Submitted : 10 Feb 2021      Revised : 12 Mar 2021       Accepted : 31 May 2021
Published : 31 May 2021
Peran Edukasi Gizi terhadap Asupan Energi-Protein dan Indeks Massa Tubuh Pasien Gagal Ginjal Kronis dengan Terapi Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
The Role of Nutrition Education on Energy-Protein Intake and Body Mass Index in Patients with Chronic Renal Failure Undergoing Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
Yudhi Adrianto 1 Diah Mulyawati Utari 2 Fitri Hudayani 1 Triyani Kresnawan 2
1 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia 2 Instalasi Gizi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, FKUI
Corresponding author: Yudhi Adrianto Email: yudhiadrianto.gizi@gmail.com

## ABSTRAK
Latar Belakang: Gizi merupakan faktor esensial dalam menjaga berat badan, indeks massa tubuh dan asupan makan pada pasien CAPD. Dialisis dapat meningkatkan kehilangan zat gizi dan perlu digantikan dengan asupan adekuat.  Edukasi  gizi diperlukan dalam meningkatkan pengetahuan pasien, asupan makan dan indeks massa tubuh Tujuan : Menggambarkan  peran edukasi gizi terhadap asupan energi-protein dan indeks  massa tubuh pada pasien CAPD.
Metode: Desain studi penelitian adalah cross-sectional. Subjek penelitian ini adalah pasien CAPD rawat jalan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo sebanyak 30 orang. Teknik  pengambilan  sample  menggunakan total sampling . Data asupan energi dan protein dengan food record selama 3 hari (2 hari biasa dan 1 hari libur), status gizi menggunakan BMI dengan berat badan kering. Analisis statistic menggunakan Independen T-test Hasil: Subjek rata-rata adalah laki-laki berusia 22-55 tahun (76.7%) dengan hipertensi (83.3%). Mayoritas telah menjalani CAPD lebih dari satu tahun (67%), 50% IMT normal, asupan energi cukup (>80%), protein kurang (<80%). Tidak ada perbedaan antara asupan energi protein, status gizi dan indeks massa tubuh. Kesimpulan : Tidak ada perbedaan antara asupan energi, protein dan status gizi dengan frekuensi edukasi gizi. Edukasi gizi direkomendasikan untuk menjaga indeks massa tubuh normal.
Kata Kunci: edukasi gizi; status gizi; energi-protein intake, peritoneal dialysis

## ABSTRACT
Background : Nutrition are the essential factor to maintain body weight, body mass index and food intake in CAPD  patients.  Dialysis  could increase  nutrients  lost and had  to  be replaced  by  adequate  intake.  Nutrition education should be needed to increase patient’s knowledge, food intake and body mass index. Objectives: To determine the role of nutrition education towards energy-protein intake and body mass index in patient with continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) Method: A cross-sectional study design with total sampling technique to obtains thirthy CAPD outpatient at RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Energy and protein intake were assessed by 3-days-food records (weekday and  weekend).  Nutritional  status  were obtained with  BMI  by  dry body weight.  Data were analyzed with independent t-test.
Results: Most of subject are male outpatients, 25 – 55 years old (76.7%), had hypertension (83.3%) and normal BMI (50%). Most of subject had been undergoing peritoneal dialysis more than a year (67%), and had less than two times  education per year.  Energy  intake  were categorized as  sufficient (>80%)  but protein intake were categorized as insufficient. There were no differences between frequency of nutrition education with energy- protein intake and nutritional status (p>0.05)

## Jurnal Riset Gizi
p-ISSN : 2338-154X e-ISSN : 2657-1145
Conclusion : There are no differences between energy-protein intake and nutritional status with the frequency of nutrition education. Nutritional education by nutritionist and/or dietitian according to the recommendations help to maintain normal body mass index.
Keywords : nutrition education; nutritional status; energy-protein intake; peritoneal dialysis
Introduction ( Pendahuluan)
Penyakit ginjal  kronis (PGK) merupakan gangguan fungsi ginjal secara progresif dan irreversible atau tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh tidak dapat memelihara keseimbangan cairan, elektrolit dan ureum  sisa metabolisme 1,2,3 .  Di Indonesia prevalensi penyakit ginjal kronis meningkat dari 0.2% pada tahun 2013 menjadi 0.38% pada tahun 2018 dengan prevalensi tertinggi di Kalimantan Utara sebesar 6.4% dan terkecil 1.8% di Sulawesi Barat 4 . Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) atau Peritoneal Dialysis (PD) adalah salah satu terapi pengganti ginjal selain hemodialisis yang direkomendasikan kepada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir, terapi  dialisis ini menggunakan membrane peritoneum yang bersifat semipermeable. Cairan dialisat dimasukan kedalam rongga peritoneum tetap berada dalam abdomen untuk waktu tertentu dan kemudian dikeluarkan dengan gravitasi atau dengan mesin. Proses ini dilakukan  3-4 kali sehari untuk menarik sisa racun hasil metabolism dan air dengan konsentrasi cairan dialisat yang dimasukkan mengandung energi dari dekstrosa 1.5%, 2.5% atau 4.25% yang diperhitungkan sebagai asupan 25 . Kondisi PGK yang progresif merupakan penyebab utama mobiditas dan motalitas, terutama pada stadium lanjut 6 . Kondisi  hiperkatabolik pada PGK dengan dialisis menyebabkan tingginya kehilangan asam amino dan albumin yang berdampak terhadap malnutrisi 7 . Prevalensi malnutrisi pada pasien dialisis yang  tinggi yaitu  sebesar 30-50% dan sarcopenia 30% mengakibatkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas pasien 8,9,10,11,12 . Tingginya risiko malnutrisi dan sarcopenia merupakan akibat dari kurangnya pengetahuan terkait gizi, asupan gizi yang inadekuat, ketidakpatuhan terhadap  terapi dan medikasi selama menjalani dialisis 13 . Kondisi katabolic yang diikuti  munculnya gejala seperti anoreksia, mual dan muntah dengan kurangnya asupan energi dan protein secara kronis mengakibatkan terjadinya protein-energy wasting (PEW)  yang memperberat penyakit 11,14 . Hal ini merupakan penyebab terjadinya penurunan massa otot, status gizi, peningkatan morbiditas dan mortalitas 15,16 . Pasien CAPD membutuhkan asupan energi dan protein  yang tinggi untuk menunjang proses fisioliogis,  mempertahankan status gizi optimal, mencegah penimbunan sisa metabolisme berlebih, mengatur keseimbangan air dan elektrolit, menggantikan asam amino yang hilang  dan mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa 1,14,17,18 .
Proses asuhan gizi terstandar sebagai salah satu tindakan primer yang harus dilakukan  secara multidisiplin terutama oleh  Nutrisionis dan Dietisien pada pasien gagal ginjal  kronis sangat dibutuhkan dalam menangani permasalahan gizi sehingga dapat memberikan asuhan gizi yang aman, efektif dan berkualitas 13,19 . Edukasi gizi memiliki peran penting dalam mencegah dan manajemen  terapi  penyakit ginjal kronis dan komplikasinya. Hasil penelitian Asuhan gizi dan intervensi gizi oleh Nutritionist dan Dietisien yang optimal dan berkelanjutan  serta pemberian edukasi berupa penjelasan diet yang perlu diimplementasikan oleh pasien  CAPD dan keluarga pasien memiliki peran penting dalam meningkatkan pengetahuan gizi, meningkatkan  asupan makan  dan mempertahankan status gizi optimal 13192021 .  Sehingga dari uraian diatas peneliti ingin melihat pengaruh edukasi gizi terhadap asupan makan dan status gizi pasien CAPD. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui peran edukasi gizi terhadap asupan energi-protein dan indeks massa tubuh pada pasien gagal ginjal kronis dengan terapi continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).
Methods ( Metode Penelitian)
Desain  penelitian ini adalah cross-sectional . Penelitian dilakukan di Poli CAPD RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada bulan Januari 2019. Subjek  penelitian  adalah  pasien rawat jalan CAPD pada bulan Desember 2018 yang  rutin kontrol sekali sebulan,  dibagi 2 kelompok  yaitu kelompok yang mendapatkan edukasi gizi ≤2 kali  (kurang)  dan kelompok yang mendapatkan edukasi gizi >2 kali (cukup).  Cara pengambilan sampel melakukan total sampling . Pasien direkrut melalui wawancara dengan kriteria  inklusi  adalah pasien bersedia untuk mengikuti  penelitian setelah penjelasan,  pasien yang kontrol CAPD di RSCM  dan  bersedia  mengisi informed consent , sedangkan untuk kriteria eksklusi adalah pasien CAPD yang sedang dalam perawatan intensif dan tidak bersedia menjadi sampel.
Data sekunder  penelitian ini  adalah lama terapi CAPD,  antropometri (berat badan kering dan tinggi badan)  menggunakan alat  SECA  703  dengan ketelitian berat badan 0.01 kg dan tinggi badan 1 cm, dan asupan energi-protein pasien CAPD. Data asupan energi-protein menggunakan food record selama 3 hari terdiri dari 2 hari biasa yaitu senin dan kamis dan 1 hari libur yaitu hari minggu.  Asupan energi dan protein dibandingkan dengan rekomendasi pasien CAPD yaitu energi 30-35 Kkal/KgBBI dan protein
1.2-1.3 g/KgBBI 1,17,18 . Angka kecukupan energi dan protein dikatakan kurang apabila <80% kebutuhan dan cukup apabila asup an ≥80% kebutuhan. Data food record asupan energi dan protein dianalisis menggunakan data based Daftar Komposisi Bahan Makanan yang dianalisis menggunakan program Nutrisurvey 2005.  Status gizi berdasarkan indeks massa tubuh (IMT) dihitung menggunakan rumus BBK (Berat Badan Kering)/TB(m) 2 dengan kategori sesuai  rekomendasi  monitoring  pasien dialisis  yaitu IMT <18.5 kg/m 2 , 18.5-<20 kg/m 2 , ≥2 0-25 kg/m 2 dan >25 kg/m 2,1,18,17 . Data asupan energi, protein dan IMT yang diperoleh diuji kenormalan data dengan Kolmogorov- Smirnof dengan signifikansi p>0.05,  Uji  normalitas data menunjukan sebaran data normal (p=0.252). analisis data yang digunakan adalah analisis univariat dengan menyajikan data secara deskriptif menggunakan distribusi frekuensi dan presentase. Analisis bivariat menggunakan uji independent T-test untuk melihat perbedaan frekuensi edukasi gizi terhadap asupan energi, protein dan IMT pada pasien CAPD. Penelitian ini telah memenuhi syarat etik yang tercatat di Komisi  Etik  Penelitian RSCM-Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia
Nomor: 0968/UN2.F1/ETIK/2018.
Results ( Hasil)
Karakteristik Subjek Penelitian Status gizi subjek penelitian dinilai dengan indeks massa tubuh menggunakan  berat badan kering, dari Tabel 1 didapatkan pasien dengan underweight (malnutrisi) <18.5 Kg/m 2 (20%), status gizi sedang atau risiko rendah malnutrisi 19.5 - <20 Kg/m 2 (10%), normal 20-25  Kg/m 2 (50%) dan lebih >25 Kg/m 2 (20%).  Sebaran IMT paling rendah 14.5  Kg/m 2 dan
tertinggi 32.8  Kg/m 2 dengan rata-rata 22.4±4.3 Kg/m 2 .  Kebutuhan energi pasien rata-rata adalah 1942.7±277.1 Kkal, asupan energi yang dihitung dari 3 hari asupan  yaitu dua hari biasa dan hari libur didapatkan asupan energi terendah sebesar 921.1 Kkal dan tertinggi 1959.5 Kkal, dengan rata-rata asupan energi 1427.9±243.9 Kkal. Asupan energi yang selain dari makan juga dari cairan dialisat yang mengandung dekstrosa  1.5%, 2.5% atau 4.25% yang diperhitungkan sebagai asupan, didapatkan rata-rata asupan energi cairan dialisat sebesar 404.8±42.1 Kkal. Kecukupan energi dengan kebutuhan Energi 30-35 Kkal/KgBBI pada pasien CAPD didapatkan sebagian besar asupan energi cukup  >80% AKG sebanyak  28 pasien  (93.3%) dan  2 pasien asupan energi  kurang <80%AKG (6.7%), rata-rata kecukuoan asupan energi 93.8±13.7% AKG.
Karakteristik  subjek  penelitian disajikan pada Tabel 1.  Subjek penelitian yang berpartisipasi dalam penelitian  ini  adalah pasien rawat jalan poli CAPD RSCM yang berusia  19 sampai dengan 65 tahun dengan jumlah 30 pasien. Sebaran usia subyek paling banyak terdapat pada 25  –  55 tahun (76.7%),  jenis kelamin paling banyak adalah laki-laki (60%)  dan dalam  penelitian ini laki-laki  berusia 25-55 tahun paling banyak mengalami PGK dengan terapi CAPD. Etiologi  atau penyebab penyakit  ginjal kronis pada subjek  penelitian  paling banyak adalah hipertensi (83.3%).  Pasien menjalani terapi  dialisis lebih dari satu tahun  sebanyak 66.7%. Selama menjalani terapi CAPD pasien  mendapatkan edukasi kurang dari dua kali (53%). Penilaian antropometri pada pasien CAPD berbeda dengan pasien lainnya, indeks massa tubuh pasien menggunakan BBK, Tabel 1 menunjukan berat badan kering terendah adalah 35.0 kg dan tertinggi 79.0 kg, dengan rerata 59.2±15.5 kg. Sedangkan berat badan ideal pasien terendah adalah 37.3 kg dan tertinggi 72.9 kg, dengan rerata 55.3±8.0 kg.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Variabel Distribusi n (%) Rata-Rata Edukasi Gizi Total Kurang Cukup Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 18 (60%) 12 (40%) 10 6 8 6 18 12 Usia <25 tahun 25 – 55 tahun >55 tahun 2 (6.7%) 23 (76.7%) 5 (16.7%) 43.2±11.9 2 12 2 0 11 3 2 23 5 Etiologi CAPD Hipertensi Diabetes 25 (83.3%) 5 (16.7%) 14 2 11 3 25 5 Lama CAPD ≤ 1 tahun > 1 tahun 5 (16%) 25 (83%) 2.4±0.8 3 13 2 12 5 25 IMT Underweight (<18.5 kg/m 2 ) Sedang
(18.5 - <20 kg/m 2)
Normal (20-25 kg/m 2 ) Lebih (>25 kg/m 2 ) 6 (20%) 3 (10%) 15 (50%) 6 (20%) 22.4±4.3 2 3 7 4 4 0 8 2 6 3 15 6 Asupan Energi Kurang (<80% AKG) Cukup (>80% AKG) 2 (6.7%) 28 (93.3%) 93.8±13.7 2 14 0 14 2 28 Asupan Protein Kurang (<80% AKG) Cukup (>80% AKG) 17 (56.7%) 13 (43.3%) 77.0±12.5 8 10 8 4 16 14
Peran  Edukasi  Gizi terhadap Asupan  Energi- Protein dan Indeks Massa Tubuh Kebutuhan protein pasien CAPD pada penelitian ini sebesar 48.6–87.7gram dengan rata-rata kebutuhan protein 70.7±9.7 gram. Asupan protein berkisar 36.8- 71.5 gram dengan rata-rata asupan protein 54.2±9.5 gram. Kecukupan protein dengan kebutuhan Protein pasien CAPD 1.2-1.3 gram/KgBBI didapatkan rata- rata kecukupan protein adalah 77.0±12.5 gram, dengan asupan protein kurang (<80% AKG) sebanyak 17 pasien (56.7%) dan cukup (>80%) 13 pasien (43.3%). Berdasarkan proporsi energi dan protein tampak bahwa asupan protein pasien rendah dan asupan energi yang cukup dapat berasal dari carian dialisat.  Tabel  2  menunjukkan tidak ada perbedaan edukasi gizi terhadap asupan energi dan protein serta status gizi indeks massa tubuh pasien.
Tabel 2. Edukasi gizi terhadap asupan energi, protein dan indeks massa tubuh Variabel Edukasi p-value Kurang Cukup Asupan energi (Kkal) 1469±259  1380±225 0.331 Asupan protein (gram) 55±9.7 52±9.2 0.392 IMT 22±3.5 22±4.0 0.887
Hasil Uji T menunjukan tidak ada perbedaan yang signifikan  asupan energi, protein dan IMT pasien CAPD (p>0.05)  Namun ada sedikit perbedaan rata- rata asupan energi dan protein pasien.
Discussion ( Pembahasan)
Asupan makan  merupakan salah satu faktor yang mendukung optimalisasi status gizi pada pasien dialisis termasuk CAPD 17 .  Rekomendasi asupan energi pada pasien CAPD adalah sebesar  30-35 Kkal/KgBBI dan protein 1.2-1.3 gram/KgBBI 15,17,18,22. Pasien yang  mengalami dialisis pada umumnya memiliki napsu makan dan asupan makan buruk hal ini diakibatkan kehilangan pengecapan rasa, mual, muntah, anoreksia, sehingga pasien lebih memilih mengkonsumsi makanan gurih dan tinggi lemak yang digoreng dalam minyak banyak, tinggi gula dan mengurangi konsumsi buah dan sayuran hijau 23,24,25 . Pada penelitian ini didapatkan rata-rata pasien memiliki  asupan energi yang adekuat memenuhi kebutuhan >80%, asupan energi yang adekuat dapat disumbangkan  dari energi cairan dialisat yang digunakan selama dialisis. Energi cairan berguna selain dalam osmolalitas cairan dalam menembus membran  juga dapat meningkatkan asupan, akan tetapi glukosa yang diserap dari peritoneal dialisat dapat membuat ketidakseimbangan energi dan
menghasilkan efek toksik akibat tingginya kadar gula, sehingga pada pasien dialisis direkomendasikan untuk tidak mengkonsumsi makanan tinggi energi yang berasal lemak dan gula 26,27,28,29 . Malnutrisi energi protein adalah kondisi malnutrisi dampak dari inadekuat asupan makronutrien terutama protein 26 . Asupan protein pasien penelitian >50% tidak memenuhi angka kecukupan dan rekomendasi asupan protein pada CAPD. Banyak penyebab dari kurangnya konsumsi protein pada dialisis, utamanya adalah akibat peningkatan kebutuhan, hilangnya  atau berkurangnya  nafsu  makan dan kurangnya pengetahuan gizi terkait terapi gizi CAPD 30,11,31,32 . Kehilangan asam amino dan albumin selama proses dialisis menyebabkan kondisi katabolic dan peningkatan kebutuhan protein.  Setiap kali proses dialisis tubuh akan kehilangan 4-9 gram asam amino dan 2-3 gram peptide akan terbuang dalam satu sesi dialisis 1 .  Asupan protein yang inadekuat pada pasien dialisis secara jangka panjang dan kronis mengakibatkan menurunnya simpanan massa otot, menurunnya berat badan, status gizi tidak optimal dan meningkatkan inflammasi 33,78,29,34,34 . Inadekuat  intake  energi dan zat gizi pada pasien dialisis  dapat  menurunkan berat badan secara bertahap, indeks massa tubuh  dan lama kelamaan menyebabkan gizi kurang serta  malnutrisi 35 . Penelitian menunjukan rata-rata  kecukupan protein kurang dari AKG. Pada peritoneal dialisis atau CAPD cairan dialisat yang mengandung karbohidrat dapat menyumbang asupan energi dan mempertahankan berat badan 35 , akan tetapi inadekuat intake protein berdampak terhadap menurunnya massa otot tubuh, berat badan kering dan indeks massa tubuh 30,8,15,36 . Penelitian ini menunjukan tidak ada perbedaan rata-rata antara pasien dengan edukasi gizi kurang dan cukup terhadap asupan energi, protein dan indeks massa tubuh. Hal ini dikarenakan rata-rata pasien memiliki status gizi baik dengan rata-rata frekuensi edukasi gizi lebih dari  dua kali sesuai dengan rekomendasi, sehingga edukasi gizi dapat mempertahankan status gizi optimal pada pasien CAPD >1 tahun. Pasien yang menjalani dialisis baik hemodialisis maupun peritoneal dialisis pada umumnya tidak mengetahui dan sadar akan terapi gizi sehingga perlu dilakukan edukasi gizi dan konseling gizi 3738 . Edukasi dan konseling gizi dari Nutritionis atau  Dietisien merupakan hal esensial bagi pasien dialisis dalam meningkatkan pengetahuan gizi, pentingnya konsumsi makanan sesuai kondisi penyakit, memenuhi asupan dan kebutuhan gizi, serta memilih makanan apa yang dibatasi serta dianjurkan untuk dikonsumsi 5,13,39 .

## Conclusion
(Simpulan)
Tidak ada perbedaan jumlah asupan energi, protein dan status gizi terhadap frekuensi edukasi gizi pada pasien peritoneal dialisis atau CAPD. Edukasi gizi sesuai rekomendasi dapat mempertahankan indeks massa tubuh pada status gizi normal.
Recommendations ( Saran) Penelitian lebih lanjut  diperlukan untuk membuktikan pengaruh edukasi dengan berat badan, asupan energi-protein dan indeks massa tubuh pada sebelum edukasi dan sesudah edukasi dengan subjek penelitian yang lebih besar.

## References
(Daftar Pustaka)
1.   Pernefri. Pernefri -  Konsensus Nutrisi Ckd.pdf. Jakarta: PT.Kalbe Farma Tbk; 2011. 58 p.
2.   Solini A, Ferrannini E. Pathophysiology, Prevention and Management of Chronic Kidney Disease in the Hypertensive Patient With Diabetes Mellitus. J Clin Hypertens. 2011 Apr;13(4):252–7.
3.   Matovinovi ć MS. Pathophysiology and Classification of Kidney Diseases. EJIFCC. 2009 Apr;20(1):2–11.
4.   Kesehatan K, Penelitian B, Kesehatan P. Hasil Utama Riskesdas 2018. 2018;
5.   Hardinsyah. Ilmu Gizi Teori dan Aplikasi. Hardinsyah, Supriasa IDN, editors. EGC Penerbit Buku Kedokteran Jakarta; 2016.
6.   Zuyana L, Merryana Adriani  dan, Studi PS, Masyarakat K, Kesehatan Masyarakat F, Airlangga U, et al. Perbedaan Asupan Makan Dan Status Gizi Antara Pasien Hemodialisis Adekuat Dan Inadekuat Penyakit Ginjal Kronik.
7.   Ikizler TA, Flakoll PJ, Parker RA, Hakim RM. Amino  acid and albumin losses during hemodialysis. Kidney Int. 1994;46(3):830–7.
8.   Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, Fouque D, Himmelfarb J, Kalantar-Zadeh K, et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: A consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Vol. 84, Kidney International. Nature Publishing Group; 2013. p. 1096–107.
9.   Johansson L. Nutrition in older adults on peritoneal dialysis. Vol. 35, Peritoneal Dialysis International. Multimed Inc.; 2015. p. 655–8.
10.   Kim TN, Choi KM. Sarcopenia: Definition, Epidemiology, and Pathophysiology. J Bone Metab. 2013;20:1–10.
11.   Ren H, Xie J, Li X, Huang X, Zhang C, Chen N.
NUTRITIONAL ASSESSMENT OF CAPD
PATIENTS. Kidney Res Clin Pract. 2012 Jun;31(2):A68.
12.   Chung S, Koh ES, Shin SJ, Park CW. Malnutrition in patients with chronic kidney disease. Open J Intern Med. 2012;02(02):89–99.
13.   Granatino R, City K, Haytko DL.  Nutritional education of CAPD patients and media influence. EDTNA|ERCA J. 2013;29(1):45–50.
14.   Tennankore KK, Bargman JM. Nutrition and the Kidney: Recommendations for Peritoneal Dialysis. Vol. 20, Advances in Chronic Kidney Disease. Elsevier; 2013. p. 190–201.
15.   Wi JW, Kim N-H. Assessment of Malnutrition of Dialysis Patients and Comparison of Nutritional Parameters of CAPD and Hemodialysis Patients. Biomed Sci Lett. 2017 Sep;23(3):185–93.
16.   Harvinder GS, Swee WCS, Karupaiah T, Sahathevan S, Chinna K, Ahmad G, et al. Dialysis malnutrition and malnutrition inflammation scores: Screening tools for prediction of dialysis -  related protein-energy wasting in Malaysia. Asia Pac J Clin Nutr. 2016 Mar;25(1):26–33.
17.   Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3):S1–107.
18.   Kiebalo T, Holotka J, Habura I, Pawlaczyk K. Nutritional status in peritoneal dialysis: Nutritional  guidelines, adequacy and the management of malnutrition. Nutrients. 2020;12(6):1–14.
19.   Divanda DR, Idi S, Rini WA. Asuhan Gizi Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul. 2019 May;
20.   Relawati A, WidhiyaPangesti A, Febriyanti S, Tiari S. Edukasi Komprehensif dalam Meningkatkan Kepatuhan Diet Pasien Hemodialisis. Indones J Nurs Pract. 2018;2(1).
21.   Kemenkes. Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2014. 13–25 p.
22.   Nitta K, Tsuchiya K. Recent advances in the pathophysiology and management of protein- energy wasting in chronic kidney disease. Ren Replace Ther. 2016 Dec;2(1):4.
23.   Maurya NK, Arya P, Sengar NS. Dietary Intake And Nutritional Status In Hemodialysis Patients. Int Res J Pharm. 2019 May;10(4):102–5.
24.   Kumar Maurya N, Sengar N, Arya P. Impact of Hemodialysis on lipid profile among chronic renal failure patients (Regular and Non-Regular Haemodialysis). ~ 363 ~ Pharma Innov J. 2018;7(4):363–5.
25.   Maurya NK. A REVIEW : Nutrition In Chronic
Kidney Disease Patients : International Journal of Advance and Innovative Research International Journal of Advance and Innovative Research. Int J Adv Innov Res. 2018;VIII(3).
26.   Han SH, Han DS. Nutrition in patients on peritoneal dialysis. Nat Rev Nephrol. 2012;8(3):163–75.
27.   Zuo X, Ye X, Mm FS, Qian K, Mm SX, Liang W, et al. Glucose absorption in nephropathy patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis. Asia Pac J Clin Nutr. 2015;24(3):394–402.
28.   Kihm LP, Wibisono D, Müller-Krebs S, Pfisterer F, Morath C, Gross ML, et al. RAGE expression in the human peritoneal membrane. Nephrol Dial Transplant. 2008 Oct;23(10):3302–6.
29.   Wang AYM, Sea MMM, Tang N, Lam CWK, Chan IHS, Lui SF, et al. Energy intake and expenditure profile in chronic peritoneal dialysis patients complicated with circulatory congestion. Am J Clin Nutr. 2009 Nov;90(5):1179–84.
30.   Therrien M, Byham-Gray L, Beto J. A Review of Dietary Intake Studies in Maintenance Dialysis Patients. J Ren Nutr. 2015;25:329–38.
31.   Jadeja Y, Kher V. Protein energy wasting in chronic kidney disease: An update with focus on nutritional interventions to improve outcomes. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(2):246.
32.   Zha Y, Qian Q. Protein nutrition and malnutrition in CKD and ESRD. Nutrients. 2017;9(3):1–19.
33.   Don BR, Kaysen G. Serum albumin: Relationship to inflammation and nutrition. Vol. 17, Seminars in Dialysis. 2004. p. 432–7.
34.   Carrero JJ, Chmielewski M, Axelsson J, Snaedal S, Heimbürger O, Bárány P, et al. Muscle atrophy, inflammation and clinical outcome in incident and prevalent dialysis patients. Clin Nutr. 2008 Aug;27(4):557–64.
35.   Prasad N, Sinha A, Gupta A, Sharma RK, Bhadauria D, Chandra  A, et al. Effect of body mass index on outcomes of peritoneal dialysis patients in India. Perit Dial Int. 2014 Jun;34(4):399–408.
36.   Price SR, Gooch JL, Donaldson SK, Roberts- Wilson TK. Muscle Atrophy in Chronic Kidney Disease Results From Abnormalities in Insulin Signaling. J Ren Nutr. 2010 Sep;20(5):S24–8.
37.   Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL, McAllister CJ, Greenland S, Kopple JD, et al. Longitudinal Associations Between Dietary Protein Intake and Survival in Hemodialysis Patients. 2006;
38.   Simpson B, Khatri R, Ravindran D, Udalagama T. Pharmaceuticalisation and ethical review in South Asia: Issues of scope and authority for practitioners and policy makers. Soc Sci Med. 2015;131:247–54.
39.   Paes-Barreto JG, Barreto Silva MI, Qureshi AR,
Bregman R, Cervante VF, Carrero JJ, et al. Can Renal Nutrition Education Improve Adherence to a Low-Protein Diet in Patients With Stages 3 to 5 Chronic Kidney Disease? J Ren Nutr. 2013 May;23(3):164–71.