Alamat Korespondensi email:

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP
rikokuntaadjie@gmail.com

## Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Septic Arthritis

## Riko Febrian Kunta Adjie
RSUD dr. Ben Mboi Kabupaten Manggarai, Ruteng, Nusa Tenggara Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Septic arthritis yang disebabkan infeksi bakteri memerlukan kecepatan dan ketepatan diagnosis untuk mengurangi prognosis buruk. Diagnosis pasti tergantung isolasi patogen dari cairan sendi. Tujuan utama tatalaksana adalah sterilisasi sendi, dekompresi sendi, dan melindungi fungsi sendi. Sterilisasi dengan antibiotik intravena minimal 2 minggu, dilanjutkan sesuai hasil kultur. Dekompresi sendi dapat dicapai dengan beberapa metode termasuk aspirasi jarum, arthrotomy , dan arthroscopy .
Kata kunci: Infeksi sendi, septic arthritis

## ABSTRACT
Septic arthritis caused by bacterial infection re uired diagnostic speed and accuracy to improve prognosis. Final diagnosis rests on isolation of pathogen from joint fluid. The main management objectives are joint decompression, joint sterilization, and to reserve joint function. Sterilization with empirical intravenous antibiotic for at least 2 weeks, then adjusted based on bacterial culture result. Joint decompression can be achieved by various methods including closed-needle aspiration, tidal irrigation, arthroscopy, and arthrotomy. Riko Febrian Kunta Adjie. Approach to Adult Septic Arthritis and Treatment
Keywords: Joint infection, septic arthritis

## PENDAHULUAN
Insidens septic arthritis bervariasi  antara  4-29 kasus per 100.000 orang per tahun; meningkat pada rheumatoid arthritis menjadi 28-38 kasus per  100.000  per  tahun,  pada  prostesis  sendi sebesar  40-68  kasus/100.000/tahun.  Puncak insidens  pada  anak-anak  usia  kurang  dari 5  tahun  (5  per  100.000/tahun)  dan  dewasa usia  lebih  dari  64  tahun  (8,4  kasus/100.000 penduduk/tahun). 1,2,3 Pada  usia  di  atas  64 tahun  dikaitkan  dengan  penyakit  komorbid dan  meningkatnya  penggunaan  sendi protesis. 4

## DIAGNOSIS
Anamnesis Keluhan septic arthritis berupa  keluhan  lokal dan sistemik.  ejala klasik adalah demam dan nyeri lokal pada sendi yang terinfeksi. Demam merupakan  gejala  sistemik  paling  sering pada 60-80% kasus, biasanya ringan; demam
tinggi  lebih  dari  39 0 C  pada  30-40%  kasus. 5 Nyeri  pada septic arthritis berupa  nyeri  berat terus-menerus saat istirahat ataupun gerakan aktif.  Nyeri  lokal  sendi  disertai  tanda-tanda peradangan (tumor, kalor, dolor, rubor, functio laesa ). 5,6
Evaluasi  teliti  meliputi  anamnesis  detail mencakup  faktor  risiko  ( Tabel 1 ), 7 faktor predisposisi,  mencari  sumber  bakteremia transien  ataupun  menetap  (infeksi  kulit, pneumonia,  infeksi  saluran  kemih,  tindakan invasif, pemakai obat suntik, dll) atau trauma sendi 1,2 mengingat  patogenesis  penyakit  ini dapat  melalui  penyebaran  lokal,  inokulasi langsung, ataupun hematogen. 6,7

## PEMERIKSAAN FISIK
Secara  umum  pasien  akan  tampak  malaise dan demam. 5,6
Tabel 1. Faktor risiko septic arthritis 7
Penyebaran lokal Infeksi kulit
Ulkus
Osteomielitis
Inokulasi langsung Riwayat injeksi intraartikular
Trauma terbuka sekitar sendi
Sendi protesa Riwayat operasi sendi P e n y e b a r a n hematogen Sumber  infeksi  lain  (pneumonia, infeksi saluran kemih) Diabetes melitus Infeksi HI
Obat-obatan immunosupresif Penyalahgunaan obat intravena
Osteoartritis Rheumatoid arthritis Aktivitas seksual (khusus Gonococcal Arthritis ) Faktor lain
Usia lebih tua dari 80 tahun

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Pemeriksaan fisik lokal harus bisa membedakan inflamasi yang disebabkan struktur intraartikular  atau  periartikular  (seperti  bursa atau  kulit).  Secara  umum,  kerusakan  struktur intraartikular  menyebabkan  keterbatasan gerak aktif ataupun pasif yang berat. Bengkak ditemukan  lebih  luas  atau diffuse dan  sendi sering  dalam  posisi  ruang  intraartikular terluas  ( position of maximal intraarticular space ); misalnya lutut diposisikan dalam posisi ekstensi  maksimal.  Sendi  lutut  yang  paling sering  terkena  (45-56%  kasus)  diikuti  sendi panggul  (16-38%). Septic arthritis poliartikular yang  melibatkan  dua  atau  tiga  sendi  pada 10-20%  kasus  dan  sering  dihubungkan dengan rheumatoid arthritis . 5 Diagnosis selalu didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sistematis dan detail.

## PEMERIKSAAN PENUNJANG

## Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan hitung leukosit, laju endap darah, dan C-reactive protein (CRP)  berguna  untuk mendeteksi  proses  infeksi  atau  inflamasi, namun  tidak  spesifik.  Jika  meningkat, penanda-penanda tersebut dapat digunakan untuk memantau respon terapi. Kultur darah dapat positif pada 25-50% kasus. 3,7,8

## Analisis Cairan Sendi
Aspirasi cairan sendi merupakan gold standard penegakan  diagnosis  dan  harus  dilakukan segera  bila  diduga septic arthritis ( Tabel 2 ). 9- 12 Untuk  daerah  yang  sulit  dijangkau  seperti sendi panggul dan bahu dapat digunakan alat pemandu ultrasound.
Cairan  sendi  dengan  hitung  leukosit  lebih dari  50.000/mm 3 dan  sel  PMN  lebih  dari 90%  dikorelasikan  dengan arthritis infeksius.
Analisis cairan sendi menggunakan mikroskop cahaya  terpolarisasi  dapat  menyingkirkan penyakit  sendi  akibat  deposit  kristal,  tetapi ditemukannya  kristal  pada  cairan  sendi  tidak menyingkirkan  kemungkinan septic arthritis yang bisa terjadi bersamaan. Analisis glukosa
dan  protein  pada  cairan  sendi  tidak  sensitif ataupun spesifik pada septic arthritis . 13,14
Pengecatan ram  cairan  sinovial  positif Staphylococcus pada  75%  kasus  dan  positif basil  gram  negatif  pada  50%  kasus arthritis . Hasil  ini  dapat  menuntun  terapi  antibiotik awal sebelum hasil kultur dan tes sensitivitas. 14
Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) bakteri  dapat  mendeteksi  adanya  asam nukleat  bakteri  dalam  jumlah  kecil  dengan sensitivitas  dan  spesifisitas  hampir  100%. Beberapa  keuntungan  PCR  antara  lain   1. mendeteksi  bakteri  dengan  cepat,  2.  dapat mendeteksi  bakteri  yang  tumbuh  lambat,  3. mendeteksi bakteri yang tidak dapat dikultur, 4.  mendeteksi  bakteri  pada  pasien  yang sedang  mendapat  terapi,  5.  mengidentifikasi bakteri  baru  sebagai  penyebab.  Kelemahan PCR  adalah  hasil  positif  palsu  bila  bahan ataupun  reagen  terkontaminasi  selama proses  pemeriksaan.  PCR  dapat  membantu mengisolasi  beberapa  organisme  seperti spesies Borrelia ,  namun  hanya  dilakukan  bila dicurigai. 5,13,15

## Radiologi
Ultrasonografi sensitif untuk mendeteksi efusi sendi  (1-2  mL),  pelebaran  lebih  dari  2  mm antara  kapsul  sendi  dan  tulang  merupakan penanda  efusi,  bisa echo-free (mungkin transient synovitis )  atau  hiperekoik  (lebih mungkin septic arthritis ). 6,16
Foto x-ray polos biasanya dalam batas normal. Beberapa hal yang dapat dievaluasi dari foto polos  berupa  pembengkakan  jaringan  lunak, pelebaran celah sendi, dan subluksasi ringan (akibat  cairan  sendi).  Kadang  infeksi E.coli menghasilkan gas dalam sendi. Penyempitan dan  ireguleritas  celah  sendi  merupakan gambaran  lanjut  artritis  septik.  MRI  dan radionuklir dapat membantu diagnosis artritis di tempat-tempat sulit seperti sendi sakroiliaka dan sternoklavikular. 6

## DIAGNOSIS BANDING
Penyakit  ini  paling  sering  diderita  oleh  anak- anak  dan  lanjut  usia,  namun  dewasa  muda juga  dapat  terkena.  Diagnosis  banding pada  anak-anak  dengan limping atau pseudoparalysis dan  keluhan  sistemik  mirip ostoemielitis  hematogen  akut;  sedangkan pada  orang  dewasa  jarang  sekali  terjadi osteomielitis  hematogen  akut,  sehingga dipikirkan diagnosis banding lain. 6
Osteomielitis  hematogen  akut  yang  sering terjadi pada daerah metaphysis tulang panjang dapat menjadi diagnosis banding mengingat lokasinya dekat sendi. Pada anak-anak, physis menjadi barrier antara metaphysis dan  ruang intraartikular ( Gambar 1 ). 6
Gambar 1. ambar ini (kanan) menunjukkan physis sebagai barrier infeksi  dari metaphysis pada  anak- anak, berbeda pada pasien bayi ataupun dewasa. 6
Pada  dewasa,  sejumlah  kelainan  sendi lain  yang  perlu  dipertimbangkan  sebagai diagnosis banding septic arthritis adalah crystal deposit arthritis , reactive arthritis , traumatic arthritis , dan infeksi lain. 6,13
Gout dan pseudogout menyerupai  gejala dan  tanda  artritis  septik;  cairan  sendi harus  diperiksa  menggunakan  mikroskop cahaya  polarisasi  untuk  melihat  adanya kristal  birefringen  negatif  (asam  urat)  atau birefringen positif (kalsium pirofosfat dihidrat) untuk  menyingkirkan  penyakit  kristal  pada sendi.  Ada  laporan  kejadian  bersamaan artritis  septik  dengan  penyakit  sendi  karena kristal.  Respons  inflamasi  sendi  terhadap proses  infeksi  bakteri  di  luar  sendi  dikenal dengan  artritis  reaktif;  sering  dikaitkan
Tabel 2. Analisis cairan sendi 9-12
Diagnosis Warna Transparansi Viskositas Hitung Leukosit (per mm 2 ) Hitung Jenis PMN (%) Pewarnaan Gram Normal Jernih Transparan Tinggi <200 <25 Negatif Non-inflamasi Translusen Tinggi 200-2.000 <25 Negatif Inflamasi; kristal Kuning Keruh Rendah 2.000-100.000 >50 Negatif Inflamasi; non-kristal Kuning Keruh Rendah 2.000-100.000 >50 Negatif Infeksi; Lyme disease Kuning Keruh Rendah 3.000-100.000 ( mean 25.000) >50 Negatif Infeksi  gonokokal Kuning Keruh-opak Rendah 34.000-68.000 >75 ariasi (<50%) Infeksi; non-gonokokal Kuning-kehijauan Opak Sangat rendah >50.000 (>100.000 lebih spesifik) >75 Positif (60-80%)

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
dengan  infeksi  gastrointestinal  (contoh Shigella spp., Salmonella spp., Campilobacter spp., atau Yersinia spp .),  genitourinaria (contoh Chlamydia dan Mycoplasma ),  dan respirasi  (contoh Streptococcus pyogenes ).
Sendi  dalam  keadaan  inflamasi  tetapi  steril. Pada  pemeriksaan  PCR  terdeteksi  antigen mikroba  di  dalam  sendi,  mencerminkan respons penyaringan alami sinovium; antigen ini  akan  menstimulasi  inflamasi.  Sering disertai entesopati atau uveitis, lesi kulit atau membran mukosa. 13
Sinovitis  traumatik  atau  hamartrosis  memiliki gambaran  klinis  nyeri  akut  dan  bengkak; riwayat trauma tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi. 6
Pada lanjut usia, protesa menjadi faktor risiko infeksi tersendiri ( periprosthetic joint infection ). 4

## TATALAKSANA

## Farmakologi
Tatalaksana  utama  berupa  antibiotik  dan evakuasi  pus.  Belum  ditemukan  penelitian randomised controlled trial untuk  pemilihan dan durasi antibiotik. Sebuah systematic review dan meta-analysis menunjukkan  tidak  ada perbedaan efek klinis dan bakteriologis antara satu regimen antibiotik dan yang lainnya. 17
Pemilihan  antibiotik  empiris  tergantung gambaran  klinik,  faktor  risiko  penderita, dan  pola  prevalensi  kuman.  Pada  penderita risiko  tinggi  penyakit  menular  seksual  dan pewarnaan  aspirat  sendi  menunjukkan ram  negatif,  dapat  diberi ceftriaxone dikombinasikan  dengan azithromycin atau doxycycline untuk eradikasi infeksi Gonococcus dan Chlamydia .  Jika  pasien  tidak  jelas risiko  tinggi  penyakit  menular  seksual  atau ram  negatif,  dapat  diberikan ceftriaxone
dikombinasi dengan vancomycin. Pada pasien lansia, immunocompromised , dan sebelumnya telah  dirawat  di  rumah  sakit,  pilihan empiris vancomycin dikombinasi  dengan cephalosporin generasi  I   ( cefepime )  agar cakupan  kuman  gram  negatifnya  lebih  luas. Jika  terdapat  dugaan  infeksi  ESBL (extended spectrum beta lactamase) ,  dapat  digunakan karbapenem,  kuinolon,  atau cefepime .  Pada pengguna  jarum  suntik  ( injection drug user ),  pemberian  antibiotik  harus  dimulai dengan vancomycin dikombinasi  dengan antipseudomonal  betalaktam  yang  aktif melawan  MRSA  dan  basil  gram  negatif. 18,19 Vancomycin merupakan  antibiotik  empiris yang  tepat  untuk  pasien  berisiko  infeksi MRSA  (seperti  hemodialisis,  diabetes,  rawat inap  jangka  lama). 5,20 Linezolid, daptomycin, quinupristin-dalfopristin, dan ceftaroline dapat  menjadi  alternatif  untuk  mengatasi MRSA  bila  terdapat  kontraindikasi  terhadap vancomycin . 21
Septic arthritis disebabkan gonococcus biasanya diberi ceftriaxone selama 1-14 hari ditambah 1 g azithromycin per  oral  atau doxycycline 100 mg  per  oral  dua  kali  per  hari  selama  7  hari untuk  potensi  ko-infeksi Chlamydia .  Artritis bakterial non-gonococcus secara  umum membutuhkan  antibiotik  parenteral  selama 2-4  minggu; guideline UK 21 menganjurkan terapi  parenteral  selama  2  minggu  diikuti terapi oral selama 4 minggu. Infeksi S. aureus dan ram  negatif  membutuhkan  terapi antibiotik parenteral selama 4 minggu. 5,21

## Non-farmakologi
Pada  fase  akut,  pasien  disarankan  untuk mengistirahatkan  sendi  yang  terkena. Rehabilitasi  penting  untuk  menjaga  fungsi sendi  dan  mengurangi  morbiditas septic arthritis .  Rehabilitasi  seharusnya  sudah
dilakukan  saat  muncul arthritis untuk mengurangi kehilangan fungsi. Pada fase akut, pasien  cenderung  mempertahankan  posisi sendi  yang  dapat  memudahkan  komplikasi kontraktur  sendi.  Bidai  kadang  perlu  untuk mempertahankan  posisi  dengan  fungsi optimal;  sendi  lutut  dengan  posisi  ekstensi, sendi  panggul  seimbang  posisi  ekstensi  dan rotasi  netral,  siku  fleksi  90 0 ,  dan  pergelangan tangan  posisi  netral  sampai  sedikit  ekstensi. Pada fase akut, latihan kontraksi otot isotonik harus segera dilakukan untuk mencegah atrofi otot. Pergerakan sendi baik aktif maupun pasif harus segera dilakukan dalam 24 jam setelah keluhan membaik. 5,20

## Drainase
Pengeluaran  pus  dari  sendi  esensial  pada manajemen septic arthritis .  Aspirasi  jarum dapat digunakan pada kasus sendi-sendi kecil dan  distal.  Metode  aspirasi  tidak  invasif  dan proses  penyembuhan  lebih  cepat;  namun tidak berkaitan dengan lama perawatan atau penurunan  mortalitas.  Kelemahan  aspirasi adalah  tidak  dapat  mengangkat  adhesi ataupun gumpalan infeksi. 22,23
Metode pembedahan membandingkan arthroscopy dengan open arthrotomy ;  tidak terdapat bukti salah satu metode lebih unggul daripada  yang  lainnya.  Secara  umum,  untuk infeksi sendi panggul digunakan metode open arthrotomy karena  letak  anatominya  yang dalam dan risiko osteonekrosis atau dislokasi. Metode arthroscopy terbaru  menghasilkan irigasi  pus  yang  aman  dan  sama  efektifnya dengan  drainase  terbuka. Open arthrotomy direkomendasikan pada situasi spesifik seperti pada  infeksi  sendi  disertai  osteomielitis. 22,23 Di  Amerika  Serikat,  65%  ahli  bedah  dan  76% rheumatologis  menyarankan  drainase  secara arthroscopy pada setiap infeksi sendi; 27% ahli bedah dan 22% rheumatologis menyarankan serial  aspirasi  sendi;  8%  ahli  bedah  dan 12%  rheumatologis  menyarankan open arthrotomy . 24
Tatalaksana  kasus  PJI  ( periprosthetic joint infection )  berbeda  dari septic arthritis .  Selain harus dilakukan debridement , dapat dilakukan implant retention atau  mungkin  revisi arthroplasty . 4

## PROGNOSIS
Prognosis septic arthritis tergantung  pada faktor host ,  virulensi  agen  infeksi,  dan
Tabel 3. Terapi antibiotik empiris pada septic arthritis 5,20 Pengecatan Gram Pilihan Antibiotik Empiris (dosis disesuaikan dengan fungsi renal) Kokkus  ram positif Vancomycin 15-20 mg/kg (BB aktual) intravena tiap 8-12 jam
Kokkus  ram negatif (curiga Neisseria ) Ceftriaxone 1 g I  tiap 24 jam azithromycin 1 g PO tiap 24 jam (atau doxycycline
100 mg PO tiap 12 jam selama 7 hari)
Basil  ram negatif
Ceftazidime 2 g I  tiap 8 jam, cefepime 2 g I  tiap 8-12 jam, piperacillin/tazobactam 4,5 g I  tiap 6 jam, atau carbapenem ( imipenem 500 mg I  tiap 6 jam, meropenem 1 g I  tiap 8 jam, doripenem 500 mg I  tiap 8 jam). Bila alergi terhadap beta-lactam Aztreonam 2 g I  tiap 8 jam atau fluoroquinolone ( ciprofloxacin 400 mg I  tiap 12 jam atau levofloxacin 750 mg I  tiap 24 jam)
ram negatif
Curiga STD ceftriaxone 1 g I  tiap 24 jam azithromycin 1 g PO x 1 hari (atau doxycycline 100 mg PO tiap 12 jam selama 7 hari). Tanpa risiko STD Vancomycin 15-20 mg/kg I  tiap 8-12 jam cefepime 2 g I  tiap 8-12 jam (untuk lansia, immunocompromised, infeksi nosokomial)

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
kecepatan  terapi  yang  adekuat.  Morbiditas utama  adalah  penurunan  fungsi  sendi  yang signifikan  walau  diterapi  secara  tepat;  50% dewasa  menunjukkan  sekuele  penurunan ROM  atau  nyeri  kronik.  Pada  studi  Kaandorp, dkk.  didapatkan  33%  kasus  dengan outcome sendi  buruk,  yaitu  amputasi,  arthrodesis, bedah  prostetik,  atau  perburukan  fungsional berat,  mortalitas  2-14%.  Prediktor outcome
buruk ialah  (1) usia >60 tahun, (2) infeksi sendi panggul  atau  bahu,  (3)  disertai rheumatoid arthritis , (4) kultur aspirasi sendi masih positif setelah pemberian antibotik adekuat selama 7 hari, (5) penundaan terapi selama 7 hari atau lebih. 25

## SIMPULAN
Septic arthritis merupakan salah satu diagnosis
kasus arthritis akut  monoartikuler.  Kegagalan memberikan  terapi  antibiotik  yang  tepat dalam 24 sampai 48 jam dapat menyebabkan kerusakan  tulang  subkondral  dan  disfungsi sendi menetap.
Diagnosis disertai penanganan  dini  yang  tepat  diharapkan dapat  menurunkan  kehilangan  fungsi  sendi yang permanen.

## DAFTAR PUSTAKA :
1.  Mathews CJ,  eston  C, Jones A, Field M, Coakley  . Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375(9717) 846-55.
2. upta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. J Rheumatol. 2001;40 24-30.
3.  Kaandorp CJE, Dinant HJ, van de Laar MAFJ, Moens HJB, Prins APA, Dijkmans BAC. Incidence and source of native and prosthetic joint infection  A community based prospective survey. Ann Rheum Dis. 1997;56 470-5.
4. okoe DS, Avery TR, Platt R, Huang SS. Reporting surgical site infections following total hip and knee arthroplasty  Impact of limiting surveillance to the operative hospital. Clin Infect Dis . 2013;57(9) 1282-8.
5.  Kaandorp CJ,  an Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, van de Laar MA. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease. A prospective study.
Arthritis Rheum. 1995;38(12) 1819-25.
6. eston  C, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 1982-1991. Ann Rheum Dis. 1999;58(4) 214-9.
7.  Bockenstedt LK. Infectious disorders  Lyme disease. In  Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ,  hite PH, editors. Primer on the rheumatic diseases. 13 th ed. New  ork, N Springer; 2008 .p. 282-9.
8. oldenberg DL. Bacterial arthritis. In  Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Kelley  N, editors. Kelley s textbook of rheumatology. 6 th ed. Philadelphia, Pa.  Saunders; 2001 .p. 1469-83.
9.  Schumacher HR Jr. Synovial fluid analysis and synovial biopsy. In  Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Kelley  N, editors. Kelley s textbook of rheumatology . 6 th ed.
Philadelphia, Pa.  Saunders; 2001 .p. 605-19.
10.  Mathews CJ, Kingsley  , Field M, Jones A,  eston  C, Phillips M, et al. Management of septic arthritis  A systematic review. Ann Rheum Dis. 2007;66(4) 440-5.
11.  Liebling MR, Arkfeld D , Michelini  A, Nishio MJ, Eng BJ, Jin T, et al. Identification of Neisseria gonorrhoeae in synovial fluid using the polymerase chain reaction.
Arthritis Rheum. 1994;37(5) 702-9.
12.  Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clinical microbiology reviews 2002 15;527-44.
13.  McCutchan HJ, Fisher RC AU. Synovial leukocytosis in infectious arthritis. Clin Orthop Relat Res. 1990;257 226-30.
14.  ang S, Ramachandran P, Hardick A, Hsieh  ,  uianzon S, Kuroki M, et al. Rapid PCR-based diagnosis of septic arthritis by early gram-type classification and pathogen identification. J Clin Microbiol. 2008;46(4) 1386-90.
15.  Burreu NJ, Cheem RK, Cardinal E. Musculoskeletal infections  US manifestations. Radiographics 1999;211(2) 1585-92.
16.  Salomon L,  arwick D, Nayagam S. Apley s system of orthopaedics and fractures. 9 th ed. London  Hodder Arnold; 2010.
17.  Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Ekkernkamp A, Porzsolt F. Systematic review and meta-analysis of antibiotic therapy for bone and joint infections. Lancet Infect Dis. 2001;1 175 88.
18.  Allison  DC,  Holtom  PD,  Patzakis  MJ,  alavras  C .  Microbiology  of  bone  and  joint  infections  in  injecting  drug  abusers.  A  retrospective  review  describing  the microbiology of bone and joint infections in 215 patients with a history of I DU from the years 1998 to 2005. S. aureus remained the predominant organism with an increased proportion of MRSA infections over the study period. Clin Orthop Relat Res. 2010;468 2107 12.
19.  Twilla JD,  elfand MS, Cleveland KO, Usery JB. Telavancin for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus osteomyelitis. J Antimicrob Chemother. 2011;66 2675 7.
20.  Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19 799 817.
21.  Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK,  orwitz RJ,  et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children  Executive summary. Clin Infect Dis. 2011;52 285 92. Evidence-based guidelines for the management of MRSA infection.
22.  Ravindran  , Logan I, Bourke BE. Medical vs surgical treatment for the native joint in septic arthritis  A 6-year, single UK academic centre experience. Rheumatol (Oxford). 2009;48 1320 2.
23.  Sammer DM, Shin A . Comparison of arthroscopic and open treatment of septic arthritis of the wrist. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 1387 93
24.  Butt U, Amissah-Arthur M, Khattak F, et al.  hat are we doing about septic arthritis  A survey of UK-based rheumatologists and orthopedic surgeons. Clin Rheumatol. 2011;30 707 10.
25.  Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, Habbema JD, van Schaardenburg D. The outcome of bacterial arthritis  A prospective community-based study. Arthritis Rheum . 1997;40(5) 884-92