## Penggunaan Albumin Oral dan Albumin Injeksi pada Pasien  Sirosis  Hati  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono Soekarjo Purwokerto
The  Application  of  Oral  Albumin  and  Injection  Albumin  in  Liver  Cirrhosis Patients in RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Daina Yulianda, Laksmi Maharani, Masita Wulandari Suryoputri*
Department of Pharmacy, Faculty of Health Sciences, Universitas Jenderal Soedirman. Jalan Dr. Soeparno Karangwakal, Purwokerto, Indonesia 53122
*E-mail: masitawulandarisuryoputri@gmail.com

## Abstrak
Hipoalbuminemia  karena  sirosis  dapat  diterapi  menggunakan  albumin  injeksi  maupun albumin oral.  Penelitian ini bertujuan melihat  persentase penggunaan albumin  oral dan albumin  injeksi,  serta  membandingkan  efektivitasnya  dalam  meningkatkan  kadar albumin.  Metode  pengambilan  sampel  adalah  simple  random  sampling  pada  pasien sirosis  hati  yang  mengalami  hipoalbuminemia  dan  menerima  terapi  albumin  di  RSUD Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto  pada  periode  Januari-Desember  2018.  Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari  68 pasien  sirosis hati sebanyak  25 pasien (36,8%) menggunakan terapi albumin oral dan sebanyak 43 pasien (63,2%) menggunakan terapi albumin  injeksi.  Peningkatan kadar  albumin pasien  yang menggunakan albumin  injeksi lebih tinggi yaitu 0,18±0,079 g/dL dibanding dengan albumin oral yaitu 0,07±0,032 g/dL (p<0,05).  Terapi  albumin injeksi  lebih  efektif dalam  meningkatkan kadar albumin  darah pasien sirosis hati dan lebih banyak digunakan dibanding dengan albumin oral.
Kata kunci: sirosis, kadar albumin, albumin injeksi, albumin oral

## Abstract
Cirrhosis-induced hypoalbuminemia is treated using injection or oral albumin. The study aims  to  evaluate  application  percentage  of  oral  albumin  and  albumin  injection,  and  to compare  their  effectiveness  in  increasing  albumin  levels.  The  sampling  method  is simple random sampling in patients with liver cirrhosis who have hypoalbuminemia and receive  albumin  therapy  at  Prof.  Hospital  Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerrto  in  the January-December  2018 period.  The  results  showed  that  of 68  liver  cirrhosis patients, 25 patients (36.8%) used oral albumin therapy, while 43 patients (63.2%) used injection albumin therapy. Difference in the increase in albumin levels of patients using injection albumin  was  higher  at  0.18  ±  0.079  g/dL  compared  with  oral  albumin  at  0.07  ±  0.032 g/dL (p  <0.05).  Injection  albumin therapy  is more  effective  in increasing blood  albumin levels in patients with liver cirrhosis and is more widely used compared to oral albumin.
Keywords: cirrhosis, albumin level, injection albumin, oral albumin
Artikel Penelitian

## PENDAHULUAN
Prevalensi sirosis hati di Indonesia berkisar 3,6-8,4% di Pulau Jawa dan Sumatera. Rata-rata  kasus  sirosis  hati  dilaporkan  sebanyak  3,5%  dari  kasus  rawat  inap penyakit dalam dan 72,7% dari kasus penyakit hati (Mondrowinduro et al., 2018). Wiegand  dan  Thomas  (2013)  menyatakan  bahwa  pasien  sirosis  hati  biasanya mengalami  penurunan  kadar  albumin  dalam  darah  (<3,5  g/dL)  atau hipoalbuminemia karena penurunan sintesis hati akibat nekrosis sel parenkim hati. Hipoalbuminemia  pada  pasien  sirosis  hati  dapat  terjadi  karena  hati  mengalami redistribusi  dan  peningkatan  katabolisme  serta  penurunan  sintesis  hati  (Maulidah, 2015).
Pasien  sirosis  hati  yang  mengalami  penurunan  kadar  albumin  darah,  maka  faktor risiko  morbiditas  atau  mortalitas  semakin  tinggi,  juga  mempunyai  risiko  2,5  kali lebih tinggi terkena infeksi dan 8 kali lebih lama rawat inap di rumah sakit (Gatta, 2012).  Hipoalbuminemia  dapat  diterapi  dengan albumin  injeksi  atau  albumin  oral apabila kadar albumin dalam darah < 2,5 g/dL (Kemenkes RI, 2017; Purwoko dan Diah,  2017).  Injeksi  albumin  pada  pasien  sirosis  hati  sangat  efektif  dalam mengurangi  risiko  disfungsi  sirkulasi  post  parasintesis  dan  kejadian  asites, dibandingkan tanpa pengobatan atau dengan alternatif perawatan, serta mengurangi terjadinya hiponatremia dan mortalitas (Gatta, 2012).
Pemberian  terapi  albumin  oral  telah  terbukti  efektif  meningkatkan  kadar  albumin darah  dengan  harga  yang  lebih  terjangkau  dibandingkan  dengan  injeksi  albumin (Asfar  et  al.,  2014;  Nugroho,  2016).  Albumin  oral  merupakan  sebuah  suplemen yang  terbuat  dari  ekstrak  ikan  gabus  (Ophiocephalus  stiratus)  yang  memiliki kandungan  tinggi  albumin  yang  bermanfaat  untuk  mengembangkan  sel-sel  baru (Dwijayanti  et  al.,  2016).  Menurut  Nugroho  (2016)  pemberian  kapsul  albumin ekstrak  ikan  gabus  efektif  dalam  meningkatkan  kadar  albumin  pasien hipoalbuminemia  serta  mengurangi  lama  perawatan  dan  biaya  yang  dikeluarkan pada pasien hipoalbuminemia.
Dengan  adanya  dua  alternatif  rute  pemberian  terapi  albumin  saat  ini,  diperlukan penelitian  berbasis  pasien  untuk  mengetahui  peningkatan  kadar  albumin  pasien dengan sirosis hati. Oleh karena itu, kami mengevalusi persentase penggunaan dan kemanjuran  antara albumin oral dan albumin  injeksi di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  observasional.  Pengambilan  sampel dilakukan  secara  retrospektif  periode  Januari-Desember  2018  dengan  metode simple  random  sampling.  Dari  total  639  pasien  yang  mengalami  sirosis  hati diambil  sejumlah  68  pasien  untuk  dijadikan  sampel  sesuai  dengan  perhitungan sampel.  Kriteria  inklusi  pasien  adalah  pasien  sirosis  hati  yang  mengalami hipoalbuminemia menerima terapi albumin injeksi atau albumin oral, dan memiliki data  kadar  albumin  sebelum  dan  sesudah  menerima  terapi  dengan  albumin tersebut.  Kriteria  eksklusi  pasien  adalah  memiliki  penyakit  penyerta  sindrom hepatorenal  dan  menerima  terapi  kombinasi  terapi  albumin  injeksi  dan  albumin oral secara bersamaan.

## HASIL

## Karakteristik pasien
Tabel  1  menunjukkan distribusi  karakteristik  pasien.  Karakteristik  jenis  kelamin menunjukan bahwa pasien sirosis hati laki-laki lebih banyak dibandingkan pasien perempuan.  Karakteristik  usia  menunjukkan  bahwa  dari  68  pasien  sirosis  hati paling  banyak  berusia  lansia  (46-65  tahun).  Riwayat  penyakit  pasien  tertinggi yaitu pasien dengan riwayat penyakit asites.
Tabel 1. Distribusi karakteristik pasien
Distribusi profil penggunaan terapi albumin
Distribusi  profil  penggunan  terapi  albumin  pada  pasien  ditunjukkan  pada Tabel  2.  Penggunaan  terapi  injeksi  albumin  20%  10  mL  yaitu  sebanyak  43 pasien dan albumin oral 2x500 mg sebanyak 25 pasien. Lama penggunaan 4- 6  hari dari  albumin injeksi dan albumin  oral yaitu masing-masing sebanyak 23 pasien dan 20 pasien.
Tabel 2. Distribusi profil penggunaan terapi albumin Rute pemberian dan dosis albumin Lama Penggunaan Total 1-3 hari 4-6 hari Albumin injeksi 20% 10 mL 20 pasien 23 pasien 43 pasien Albumin oral 2x500 mg 5 pasien 20 pasien 25 pasien Total 25 pasien 43 pasien 68 pasien Karakteristik ∑ Pasien (n=68) Persentase (%) Jenis kelamin Laki-laki 40 58,8 Perempuan 28 41,2 Usia Dewasa (18-45 tahun) 13 19,1 Lansia (46-65 tahun) 40 58,9 Manula (>65tahun) 15 22 Riwayat penyakit Asites 16 23,5 Perdarahan saluran cerna bagian atas 13 19,1 Hipertensi portal 12 17,6 Diabetus Melitus 11 16,1 SBP 7 10,2 Haematemesis Melena 3 4,5 Dyspepsia 2 3,0 Ensefalopati hepatikum 2 3,0 Syok septik 2 3,0

## Penggunaan albumin berdasarkan kadar albumin
Albumin  injeksi  lebih  banyak  digunakan  yaitu  oleh  43  pasien  (63,2%) dibandingkan dengan penggunaan albumin oral yaitu 25 pasien (36,8%).

## Tabel 3. Penggunaan terapi albumin berdasarkan rute pemberian dan kadar albumin

## Perbandingan peningkatan kadar albumin
Tabel 4 menunjukkan perbandingan peningkatan kadar albumin pada penggunaan albumin  oral  dan  albumin  injeksi  pasien  sirosis  hati.  Data  rata-rata  selisih peningkatan  kadar  albumin  pasien  dilakukan  uji  normalitas  menggunakan Kolmogorov-Smirnov, kemudian dianalisis menggunakan t-test independen untuk mengetahui  perbedaan  peningkatan  kadar  albumin  antar  kelompok  pasien  yang menggunakan  albumin  oral  dengan  pasien  yang  menggunakan  albumin  injeksi. Hasil  menunjukkan  peningkatan  kadar  albumin  pada  pasien  yang  menggunakan albumin injeksi lebih tinggi yaitu 0,18±0,079 g/dL dibanding dengan albumin oral yaitu 0,07±0,032 g/dL (p<0,05).
Tabel 4. Perbandingan rata-rata peningkatan kadar albumin pada penggunaan albumin injeksi dan albumin oral pasien sirosis hati

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  jumlah  penderita  sirosis  pasien  laki-laki  lebih  banyak dibandingkan  pasien  perempuan,  albumin  injeksi  lebih  banyak  digunakan dibanding  albumin  oral,  dan  peningkatan  kadar  albumin  pada  pasien  yang menggunakan albumin injeksi lebih tinggi dibanding dengan albumin oral.
Hardigaloeh  et  al.  (2018)  menyatakan  bahwa  jumlah  pasien  laki-laki  yang menderita  sirosis  hati  lebih  banyak  dibandingkan  dengan  pasien  perempuan  yaitu masing-masing  79  pasien  dan  33  pasien.  Pada  penelitian  kami,  pasien  terbanyak
Rute pemberian Σ pasien yang menerima terapi albumin berdasarkan kadar albumin awal Total (%) >2 -2,5 g/dL <2 g/dL Albumin injeksi 20% 10 mL 4 pasien 39 pasien 43 pasien (63,2) Albumin oral 2x500 mg 24 pasien 1 pasien 25 pasien (36,8%) Total 28 pasien 40 pasien 68 pasien (100)
Jenis albumin n (68) Rata-rata ±SD peningkatan kadar albumin (g/dL) p-value Albumin injeksi 43 0,18 ± 0,079 0,002 Albumin oral 25 0,07 ± 0,032
adalah  pasien  berusia  lansia  (46-65  tahun),  ini  dengan  penelitian  Lovena  et  al. (2017)  yang  menyatakan  bahwa  pasien  lansia  (51-59  tahun)  lebih  banyak mengalami  sirosis  hati  yaitu  sebanyak  35,2%.  Patasik  et  al  (2015)  menyatakan pasien  lansia  merupakan  penderita  sirosis  hati  terbanyak  yaitu  31,4%.  Marselina dan Purnomo (2014) menyatakan juga bahwa pasien kategori lansia (51-60 tahun) merupakan  pasien  paling  banyak  menderita  sirosis  hati  yaitu  34,3%.  Penderita sirosis hati semakin banyak dijumpai seiring dengan bertambahnya usia (Simamora, 2013).  Hal  ini  disebabkan  oleh  adanya  kecenderungan  menurunnya  kapasitas fungsional  baik  pada  tingkat  seluler  maupun  pada  tingkat  organ  sejalan  dengan proses menua (Nurdjanah, 2009).
Riwayat penyakit pasien terbanyak pada penelitian ini adalah asites. Lovena et al. (2017)  juga  menyatakan  bahwa  komplikasi  atau  penyakit  penyerta  paling  banyak pada  pasien  sirosis  adalah  asites  (218  dari  601  kasus).  Menurut  D’Amico  dan Malizia  (2012),  komplikasi  yang  biasanya  muncul  pada  pasien  sirosis  hati  adalah variceal  bleeding,  asites,  ensefalopati  hepatik,  dan  ikhterus.  Komplikasi  yang terjadi  pada  pasien  sirosis  hati  disebabkan  karena  adanya  penimbunan  cairan  di rongga  peritonium  melalui  mekanisme  transudasi  yang  dapat  menyebabkan vasodilatasi  arteri,  penurunan  volume  darah,  hipernatrium,  dan  hipoalbuminemia karena penurunan fungsi hati (EASL, 2018).
Ensefalopati  hepatikum  yaitu  sindrom  neuropsikiatri  yang  terjadi  pada  pasien dengan  disfungsi  hati  yang  signifikan.  Ensefalopati  hepatik  sebagai  akibat  dari terjadinya intrahepatic portal-systemic shunts, yang dapat menyebabkan penurunan sintesis  urea  dan  glutamik  ditandai  dengan  adanya  hiperamonia,  dan  penurunan hepatic uptake (Ferederick, 2011). Pasien sirosis hati mengalami penurunan fungsi hati sehingga dapat menyebabkan penurunan metabolisme amonia di hati. Amonia di  hati  diubah  menjadi  urea  melalui  siklus  krebs  dan  glutamat  dikatalisis  oleh enzim glutamin sintetase menjadi glutamin. Penurunan metabolisme amonia di hati menyebabkan  kadar  amonia  dalam  sirkulasi  darah  meningkat.  Di  Indonesia, kejadian  ensefalopati  hepatik  yang  berkomplikasi  dari  sirosis  hepatik  hampir mencapai 50% (Prio dan Wibowo, 2017).
Pada  penelitian  ini,  terdapat  dua  pasien  yang  mengalami  haematemesis  melena. Kejadian  perdarahan  pada  saluran  cerna  disebabkan  oleh  pecahnya  varises gastroesofagus  sehingga  dapat  menyebabkan  haematemesis  melena  yaitu  keadaan pasien  muntah  darah  dan  buang  air  besar  berdarah  atau  tinja  berwarna  hitam (Amalina  dan  Rina,  2015).  Menurut  Lovena  et  al  (2017),  sebanyak  70%  pasien sirosis  hepatis  mengalami  perdarahan  lambung  bagian  atas,  sehingga  dapat menyebabkan terjadinya hematemesis melena sekitar 25% pada pasien sirosis hati.
Penggunaan  terapi  albumin  terdiri  dari  albumin  injeksi  dan  albumin  oral. Penggunaan  terapi  albumin  injeksi  lebih  banyak  digunakan,  karena  pasien  pada penelitian  ini  memiliki  kadar  albumin  <2  g/dL.  Hal  tersebut  sesuai  dengan pedoman  NHS  (2017)  dan  Italia  (Liumbruno  et  al.,  2009)  menyatakan  bahwa pasien hipoalbuminemia dapat diterapi menggunakan human albumin ketika kadar albumin  pasien  <2  g/dL.  Mekanisme  aksi  infus  albumin  adalah  meningkatkan tekanan  osmotik  koloid  dengan  mendorong  cairan  interstitial  ke  kompartemen intravaskular  dan  meningkatkan  volume  cairan  pada  sistem  sirkulasi  (Massimo, 2014).
Pada  penelitian  ini,  pasien  dengan  kadar  albumin  <2  g/dL  mendapatkan  terapi albumin injeksi dengan konsentrasi 20% 10 mL. Hal ini sejalan dengan penelitian Nugroho  (2016)  bahwa  terapi  hipoalbumin  pasien  dapat  menggunakan  human albumin  20%,  sedangkan  pasien  dengan  kadar  albumin  >2  g/dL  mendapatkan terapi  albumin  oral  berupa  VipAlbumin  kapsul  dengan  dosis  2x500  mg. VipAlbumin  merupakan  kapsul  yang  terbuat  dari  ekstrak  ikan  gabus
(Ophiocephalus  stiratus)  (Dwijayanti  et  al.,  2016).  Namun,  pada  penelitian  ini terdapat  satu  pasien  yang  memiliki  kadar  <2  g/dL  tetapi  diberikan  terapi  albumin oral. Menurut Syamsiatun dan Tri (2016), jika kadar albumin pasien <2 g/dL lebih baik  diberikan  injeksi  albumin  untuk  memperbaiki  kondisinya.  Purwoko  et  al. (2019)  menyatakan  bahwa  penggunaan  albumin  injeksi  lebih  efektif  dalam meningkatkan kadar albumin pasien dibandingkan albumin oral.
Penggunaan  terapi  albumin  berdasarkan  lama  penggunaan  terdiri  dari  lama penggunaan  1-3  hari  dan 4-6  hari.  Lama  pnggunaan  injeksi  albumin  dan albumin oral  pada  penelitian ini  paling  lama  selama  4-6  hari.  Menurut  UW  Health  (2018) pengobatan  hipoalbuminemia  pada  pasien  sirosis  dapat  dilakukan  dengan memberikan  terapi  albumin  20%  dengan  dosis  1  g/kg  pada  hari  pertama  dan  25 g/hari  (100  mL)  untuk  hari  berikutnya.  Dosis  maksimum  yang  dapat  diberikan adalah 100 g (400 mL) dengan durasi terapi albumin maksimal 7 hari dan hentikan terapi albumin jika kadar albumin plasma >3 g/dL.
Pada penelitian ini, rata-rata peningkatan kadar albumin pasien yang menggunakan terapi  albumin  injeksi  lebih  besar  dibanding  dengan  albumin  oral.  Hal  tersebut sejalan  dengan  penelitian  Purwoko  et  al.  (2019)  yang  menyatakan  bahwa peningkatan kadar albumin pasien yang menggunakan terapi human albumin 20% lebih besar dibanding VipAlbumin yang diberikan dengan dosis 2 x sehari. Hal ini juga sejalan dengan penelitian Nugroho (2016) bahwa peningkatan kadar albumin pasien  yang  menggunakan  human  albumin  20%  lebih  tinggi  dibanding  dengan peningkatan albumin pasien yang menggunakan terapi ekstrak ikan gabus.
Pada penelitian ini rute pemberian intravena lebih efektif dibandingkan dengan rute pemberian oral. Hal tersebut disebabkan karena bioavailabilitas rute intravena lebih tinggi  daripada  rute  oral.  Menurut  Bardal  et  al.  (2011)  menyatakan  bahwa bioavailabilitas  rute  pemberian  intravena  diketahui  100%  karena  rute  pemberian intravena karena obat langsung dihantarkan ke sirkulasi sistemik dan dapat dengan cepat  menghantarkan  obat  untuk  mencapai  konsentrasi  obat  yang  efektif  secara terapi,  sedangkan  obat  dengan  rute  pemberian  oral  biovailabilitasnya  dipengaruhi oleh  berbagai  faktor  yaitu waktu  pengosongan  lambung,  motilitas usus,  makanan, metabolisme dan transportasi usus serta metabolisme hati.

## KESIMPULAN
Dari 68 pasien sirosis hati yang mengalami hipoalbuminemia didapatkan 25 pasien (36,8%)  yang  menggunakan  albumin  oral  dan  43  pasien  (63,2%)  menggunakan terapi  albumin  injeksi  di  RSUD  Margono  Soekardjo  Purwokerto.  Peningkatan kadar  albumin  pasien  yang  menggunakan  albumin  injeksi  lebih  tinggi  dibanding dengan albumin oral.

## REFERENSI
Amalina.  H.  A.,  Rina.  K.,  2015,  Perdarahan  Saluran  Cerna  Bagian  Atas  Karena  Sirosis  Hepatis, Jurnal Medula Unila, 4(2): 1-6.
Asfar,  M.,  Abu  B.  T.,  Nurlailah  A.,  Meta  M.  2014,  Extraction  of  Albumin  of  Snakehead  Fish (Channa  Stiratus)  In  Producing  The  Fish  Protein  Concentrate  (FPC),  International  Journal  of Scientific & Technology Research, 3(4):85-88.
Bardal. S., Jason. W., Doug. M., 2011, Applied Pharmacotherapy, Saunders, Elsevier, China.
Dwijayanti,  D.  R.,  Muhammad  S.  D.,  Muhaimin  R.  2016,  The  Role  of  VipAlbumin  As  An Immunostimulatory  Agent  For  Controlling  Homeostasis  and  Proliferation  of  Lymphoid  Cells, Central European Journal of Immunology, 41(1):31-38. doi: 10.5114/ceji.2016.58814
D'Amico, G., Malizia G, 2012, Cirrhosis of The Liver in Text book of clinical gastroenterologi and hepatology, 2nd edition, Blackwell Publishing Etd.
EASL, 2018, EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology, 69:406-460. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024
Ferederick.  R.  T.,  2011,  Current  Concepts  in  the  Pathophysiology  and  Management  of  Hepatic Encephalopathy, Journal Of Gastroenterology & Hepatology, 7(4):222-233. pmid: 21857820
Gatta,  A.,  Alberto  V.,  Massimo  B.,  2012,  Hypoalbuminemia,  Internal  and  Emergency  Medicine, 7(3):193-199. doi: 10.1007/s11739-012-0802-0
Hardigaloeh. A. T., Rino. A. G., Irsan. H., Andri. S. S., 2018, Kekuatan genggam tangan, skor Child Pugh,  dan  massa  otot  pada  pasien  dengan  sirosis  hati,  Jurnal  Gizi  Klinik  Indoesia,  14(3):122-129. doi: 10.22146/ijcn.34302
Kemenkes  RI,  2017,  Keputusan  Mentri  Kesehatan  Nomor,  HK.01.07/  Menkes/659/2017  tentang formularium nasional, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Li.  X.,  Yuan.  J.,  Yunlong.  X.,  Pujuan.  G.,  2019,  Diabetes  Melitus  and  Risk  of  Hepatic Fibrosis/Cirrhosis, Biomed Research International, Vol 2019:1-8. 10.1155/2019/5308308
Liumbruno  G,  Bennardello  F,  Lattanzio  A,  et  al.,  2009,  Recommendations  for  the  transfusion  of plasma and platelets. Blood Transfus. 7(2):132 ‐ 150. doi: 10.2450/2009.0005-09
Lovena.  A.,  Saptino.  M.,  Efrida,  2017,  Karakteristik  Pasien  Sirosis  Hati  Di  RSUP  Dr.  M.  Djamil Padang, Jurnal Kesehatan Andalas, 6(7):5-11. doi: 10.25077/jka.v6i1.636
Marselina,  N.  M.  T.,  Purnomo,  H.D.,  2014,  Gambaran  Klinis  Pasien  Sirosis  Hati:  Studi  Kasus  di RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode 2010-2012, Jurnal Kedokteran Diponegoro, 3(1):1-15
Massimo. S., 2014, The Use Human Albumin In Italy, Farmindustria, Italy.
Maulidah,  S.  N.  2015,  Studi  Penggunaan  Albumin  Pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik,  Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Airlangga, Surabaya.
Mondrowinduro, P., Irsan, H., Idrus, A., et al., 2018, Left Ventricular Diastolic Dysfunction in Liver Cirrhotic  Patients:  Proportion,  Correlation,  and  Relationship  of  Diastolic  Parameters  with  Stage  of Liver Dysfunction, Jurnal Penyakit Dalam Indonesia, 5(1):1-10. doi: 10.7454/jpdi.v5i1.170
NHS,  2018,  Management  of  Symptom  in  End  Stage  Liver  Disease,  North  West  Coast  Strategic Clinical Network.
NHS.  2017,  Guideline  For  The  Use  Human  Albumin  Solution  (HAS),  National  Health  Service, Inggris.
Nugroho, Y. A. 2016, Perbandingan Efektivitas Terapi Albumin Eksrak Ikan Gabus Murni Dibanding dengan  Human  Albumin  20%  Terhadap  Kadar  Albumin  dan  pH  Darah  Pada  Pasien Hipoalbuminemia, Tesis, Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret, Surakarta.
Nurdjanah, S., 2009, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi V. Di dalam: Sudoyo, A.W. (ed). Jakarta: Interna Publishing.
Patasik. Y. Z., Bradley J. W., dan Frans. W., 2015, Profil Pasien Sirosis Hati Yang Di Rawat Inap Di RSUP  Dr.  R.  D.  Kandouw  Manado  Periode  Agustus  2012-  2014,  Journal  E-Clinic.  3(1):1-6.  doi: 10.35790/ecl.3.1.2015.6841
Purwoko  dan  Diah.  K.  2017,  Perbandingan  Pengaruh  Terapi  Albumin  Teknologi  Nano  dengan Albumin  Kapsul  terhadap  Peningkatan  Kadar  Albumin  dan  Lama  Perawatan,  hasil  penelitian, 44(11):767-769.
Purwoko, P., Sugeng B.  S., Septian, A. P., et  al., 2019,  Comparison of freeze- dried snakehead fish albumin extract and intravenous albumin in treating patients with hypoalbuminemia, Drug Invention Today, 11(2): 492-95. JPRS-P col-00003164
Prio.  A.  P.,  Wibowo.  A,  2017,  Ensefalopati  Hepatik  Pada  Pasien  Sirosis  Hepatik,  Jurnal  Medula Unila, 7(2):90-94.
Simamora.  C.  T  A.,  2013,  Hubungan  Komplikasi,  Skor  Child-Turcotte  dan  Usia  Lanjut  Sebagai Faktor  Resiko  Kematian  Pada  Pasien  Sirosis  Hati  Di  RSUD  Dr.  Soedarso  Pontianak  Tahun  2008- 2012, Naskah Publikasi, Universitas Tanjungpura, Pontianak.
Syamsiatun.  S.  N.,  dan  Tri.  S.,  2016, Pemberian  Ekstrak  Jus  Putih  Telur  Terhadap  Kadar  Albumin dan  pH  Pada  Penderita  Hipoalbuminemia,  Jurnal  Gizi  Klinik  Indonesia,  12(2):54-61.  doi: 10.22146/ijcn.22919
UW  Health,  2018,  Albumin-Adult-Inpatient  Clinical  Practice  Guideline,  University  of  Wisconsin Hospitals and Clinics Authority.
Wiegand J, Berg T. 2013, The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part 1 of a series on liver cirrhosis. Dtsch Arztebl Int. 110(6):85 ‐ 91. doi: 10.3238/arztebl.2013.0085

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih disampaikan kepada Dr. Vitarani Dwi Ananda Ningrum, Apt. yang telah membantu memberikan banyak masukan terhadap naskah ini.
Akses  Terbuka  Artikel  ini  dilisensikan  di  bawah  Creative  Commons  Lisensi Internasional  Attribution  4.0,  yang  memungkinkan  penggunaan,  berbagi,  adaptasi,  distribusi,  dan reproduksi  dalam  media  atau  format  apa  pun,  selama  Anda  memberikan  kredit  yang  sesuai  kepada penulis asli dan sumbernya, memberikan tautan ke lisensi Creative Commons, dan menerangkan jika perubahan telah dilakukan. Gambar atau materi pihak ketiga lainnya dalam artikel ini termasuk dalam lisensi  Creative  Commons  artikel,  kecuali  dinyatakan  sebaliknya  dalam  batas  kredit  untuk  materi tersebut.  Jika  materi  tidak  termasuk  dalam  lisensi  Creative  Commons  artikel  dan  penggunaan  yang Anda maksudkan tidak diizinkan oleh peraturan perundang-undangan atau melebihi penggunaan yang diizinkan,  Anda  harus  mendapatkan  izin  langsung  dari  pemegang  hak  cipta.  Untuk  melihat  salinan lisensi ini, kunjungi https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.id .
© The Author(s) 2020