ETIK, HUKUM DAN SOSIAL PADA PENANGANAN INFERTILITAS
Rajuddin 1 , Ali Baziad 2
1 Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
1 Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
2 Bagian Obstetri dan Ginekologi, Divisi Endokrinologi Reproduksi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Corresponding Author : rajud88@gmail.com

## Abstrak
Pasangan  suami  isteri  akan  menempuh  segala  cara untuk  mendapatkan  keturunan,  karena keturunan  adalah  anugerah  yang  dititipkan  tuhan  kepadanya.  Bila  pasangan  suami  isteri  sudah berusaha  tetapi  keturunan  belum  mereka  peroleh atau  disebut  infertilitas, maka  usaha  untuk memperoleh keturunan akan dilakukan mulai dari teknik sederhana sampai yang menggunakan teknologi  yang  canggih  serta  modern,  namun  tetap  saja  angka  keberhasilan  nya  masih  rendah. Dewasa ini telah diciptakan suatu metode untuk membantu para pasutri mendapatkan keturunan, yaitu  dengan  cara Assisted  Reproductive  Technology (ART),  atau  artinya  dalam  bahasa Indonesia  Teknologi  Reproduksi  Berbantu.  Salah  satu  metode  ART  adalah in  vitro  fertilization (IVF),  atau  yang  dikenal  dikalangan  dokter  maupun  orang  awam  adalah  Bayi  Tabung  . Dari semua  cara penanganan  infertilitas,  maka  ART  banyak  menimbulkan  masalah  etik,  hukum  dan sosial.
Kata kunci: infertilitas, ART, assisted reproductive technology, etika.

## ETHICS, LAW AND SOCIAL HANDLING OF INFERTILITY

## Abstract
Married couples will pursue all means to obtain children, because the descent is a gift that God entrusted  to  him. When  couples  have  tried  but  the  children  they  have  not  obtained  or  called infertility,  then  the  effort  to  get  the  children  will  be  done  from  simple  techniques  to  using sophisticated  technology  and  modern,  but  still  its  success  rate  is  still  low. Nowadays  a  method has  been  devised  to  help  couples  get  children,  by  means  of  Assisted  Reproductive  Technology (ART),  or  meaning  in  Indonesian  Reproductive  Technology. One  method  of  antiretroviral therapy is in vitro fertilization (IVF), or known among physicians as well as lay people as Baby Tubes.  Of  all  the  ways  of  handling  infertility,  then  ART  causes  many  ethical,  legal  and  social problems
Keyword : infertility, ART, assisted reproductive technology, ethics

## PENDAHULUAN
Sudah  merupakan  kenyataan,  bahwa  hampir  semua  pasutri  terutama  di  Indonesia menginginkan  keturunan.  Berbagai  cara  ditempuh  agar  cepat  mendapatkan  keturunan.  Ada diantara  pasutri  yang  cepat  mendapatkan  keturunan, namun  ada  juga  yang  sulit  mendapatkan nya,  bahkan  sudah  bertahun-tahun  berusaha  tak  kunjung  mendapatkan  keturunan.  Mungkin manusia lupa bahwa sesuatu apapun didunia ini ada yang mengatur. Sebagaimana firman Tuhan "  Sesungguhnya  keadaan  nya  apabila  Dia  menghendaki  sesuatu,hanya  lah  berkata  kepada  nya" jadilah " maka jadi lah ia ( (QS Yaa Siin 36:43)". Kepunyaan Allahlah kerajaan langit dan bumi. Dia menciptakan apa yang Dia kehendaki. , Dia memberikan anak- anak perempuan kepada siapa yang  Dia  kehendaki,  dan  Dia  memberikan  anak- anak  laki  kepada  siapa  yang  Dia  kehendaki. Atau Dia menganuhgerahkan kedua jenis laki- laki dan perempuan dan Dia jadikan mandul siapa yang Dia kehendaki.. Sesungguhnya Dia lah maha Mengetahui lagi Maha Kuasa (QSAssyura, 42:50)
Berbagai  cara  telah  dikembangkan  oleh  para  ahli  di  dunia  ini  agar  para  pasutri  bisa mendapatkan keturunan . Mulai dari yang sederhana sampai yang menggunakan teknologi yang canggih serta modern, namun tetap saja angka keberhasilan nya masih rendah. Dewasa ini telah diciptakan suatu metode untuk membantu para pasutri mendapatkan keturunan, yaitu dengan cara yang  dikenal  sebagai  istilah  Assisted  Reproductive  Technology  (ART),  atau  artinya  dalam bahasa  Indonesia  Teknologi  Reproduksi  Berbantu.  Salah  satu  metode ART  adalah  in  vitro fertilization  (IVF),  atau  yang  dikenal  dikalangan  dokter  maupun  orang  awam  adalah  Bayi Tabung . IVF telah memberikan harapan pada jutaan pasutri yang belum mendapatkan anak.sejak lahir  bayi  pertama  tahun  1978  dari  program  IVF  yang  diberi  nama  LOISE  Broun .(1) Seluruh dunia  lebih  dari  70  juta  pasutri  infertil.  (2).  Pada  tahun  2009,  3,4  juta  anak  lahir  seluruh  dunia dari metode IVF.

## Dampak Assisted Reproductive Technology
Dari semua cara penanganan infertilitas, maka ART yang banyak menimbulkan masalah etik, hukum dan sosial. The American Society For Reproductive Medicine (ASRM) memberikan beberapa  contoh  dalam  teknik  ART  yang  menimbulkan  masalah  etik,  hukum  dan  sosial, diantaranya adalah: 2
1.  Kehamilan  ganda.  Praktisi  bayi  tabung  berusaha  agar  angka  keberhasilan  meningkat.  Salah satu  cara  adalah  dengan  menstransfer  labih  dari  satu  embrio.  Di  Europa  pada  tahun  2006,  satu embrio  yang  ditransfer  sebanyak  22%,  dua  embrio  sebanyak  57%,  tiga  embrio  sebanyak  19  % dan empat embrio sebanyak 1,6 %. Bila dua atau tiga embrio  yang di transfer ternyata berhasil dibuahi dan terus tumbuh, maka biasanya bayi yang dilahirkan berat badannya rendah atau lahir prematur (OR 1.26,95% CI 1.10-1.44). dan meningkat kejadian cacat pada bayi (3) . Risiko lahir kecil untuk usia kehamilan meningkat (OR 1.26, 95% CI 1.10 -1.44) pada bayi yang lahir melalui ART. Disinilah timbul masalah etik, hukum dan sosial.Masalah etik berkaitan dengan perawatan bayi kecil yang memerlukan waktu lama dan biaya yang harus dikeluarkan untuk merawat bayi kecil cukup besar, padahal ongkos yang harus di keluarkan mengikuti proses bayi tabung bukan kecil.  Misalnya  di  USA  biaya  IVF  persiklus  USD  9,266.  Namun  biaya  yang  harus  dikeluarkan untuk  IVF  sampait  bayi  lahir  hidup  di  USA 33.000,  di  canada  USD  41.000,  di  Scandinavia, Jepang  dan  Australia  antara  USD  24.000  sampai  USD  25.000 (4,5) .  Di  Jakarta  rata - rata  biaya IVF 100.000 IDR ( bervariasi).  Bila sampai bayi kecil yang dilahirkan meninggal, pasien dapat menempuh jalur hukum. Oleh karena itu perlu diberikan imformed consern yang etis,adekuat dan jujur.  Masalah  sosial  dapat  muncul  berupa  perawatan  bayi  di  rumah  yang  lama  dan  timbulnya masalah  kesehatan  pada  bayi.  Pasutri  selain  telah  mengeluarkan  biaya  yang  besar  untuk  proses IVF,  juga  harus  mengeluarkan  biaya  perawatan  bayi  kecil.  Asuransi  di  banyak  negara  tidak menanggung penobatan infertilitas (4) . Oleh karena itu praktisi bayi tabung harus berpikir ulang untuk tidak menstranfer embrio lebih dari satu. Masalah ertik lain adalah tidak cukup tersedianya klinik atau rumah sakit tempat masyarakat mencari pertolongan masalah infertilitasnya, terutama penanganan  IVF,  sehingga  terpaksa  pergi  ke  negara  lain,  menembus  batas  sebuah  negara  yang dikenal dengan istilah" Cross- border reproductive care " (6) .
Kadang  kadang  tidak  semua  embrio  di  transfer,  sisanya  dibekukan  agar  dapat  digunakan  dilain hari.  Andaikata  sekali  transfer  berhasil,  maka  apa  yang  akan  dilakukan  dengan  sisanya,  tentu akan disimpan dengan pembekuan. Masalah etik akan muncul bila pada saat penyimpanan terjadi kerusakan  pada  embrio,  atau  bagaimana  kalau  yang  punya  embrio  meninggal  dunia,  atau bercerai,  atau  pindah  tempat  tinggal  yang  sulit  di  ketahui  alamatnya.  Hal  ini  semua  harus dijelaskan sejak awal pasien memutuskan untuk membekukan embrionya.
Apakah bayi yang lahir dari ART seperti IVF berdampak negatif di kemudian hari?. Pertanyaan ini  masih  menimbulkan  silang  pendapat  di  kalangan  ahli.  25  penelitian  yang  dilakukan  dengan
metaanalisis  menemukan  25%  meningkatkan  risiko  defek  pada  bayi- bayi  yang  lahir  dengan proses IVF, sedang metaanalisis yang lain menemukan peningkatan signifikan risiko defek pada bayi  sebanyak    30-40%    bila  di  bandingkan  dengan  bayi  lahir  tanpa  mengikuti  IVF (3,7,8,9,  10) . Davies et al pada tahun 2012 juga menemukan risiko defek pada bayi meningkat signifikan yang lahir dari proses IVF sebanyak 8,3 % ( 513/6163) dibandingkan yang lahir tanpa IVF yaitu 5,8% (  17546/302811)  OR  1.47,95%  CI  1.33-1.62,  multivariat- adjusted  OR  1.28,  95%  CI  1.16-1.41 (11) .
Ditemukan  peningkatan  beberapa  jenis  kanker  pada  bayi  yang  lahir  dari  IVF.  Ditemukan meningkatnya kelainan epigenetik pada bayi yang lahir dari proses IVF dan akibat epigenetik ini diduga menyebabkan timbulnya beberapa jenis  kanker (12,13) . Penelitian di Belanda menemukan peningkatan  kanker  retinoblastoma  pada  bayi  yang  lahir  dari  IVF  antara  tahun  1995-2002  (RR 4,9, 95%, CI 1,6-11,3) (14) . Namun penelitian di Perancis menyimpulkan tidak ada hubungannya kejadian  retinoblastoma  dengan  IVF (15) .  Penelitian  yang  dilakukan  berdasarkan  registrasi  pada 26.692  kasus  IVF  menemukan  sebanyak  42  %  meningkatnya  risiko  kanker  yang  berkaitan dengan  proses  IVF,  dan  penelitian  yang  lain  pada  2830054  kasus  melaporkan  sebanyak  18% risiko  kanker  yang  ada  kaitannya  dengan  masalah  infertilitas  maternal,  artinya  kejadian  kanker tidak semata mata karena pengaruh  IVF melainkan juga karena faktor ibu (16,  17) . Sayangnya ke dua penelitian tersebut tidak menyebutkan metodologi ART dan waktu observasinya juga pendek pasca  ART.  Penelitian  yang  lain  juga  tidak  menemukan  peningkatan  risiko  kanker  secara keseluruhan, namun meningkatkan risiko leukemia,  lymphoma hodgkin baik IVF konvensional maupun  IVF  dengan  ICSi(  intracystoplasmic  sperm  injection) (18) .  Laporan  dari  Yunani dan Swedia berdasarkan hospital based case- control study menemukan bahwa IVF berkaitan dengan meninkatnya risiko awitan dini akut lipoblastik leukemia. Risiko leukemia diamatin selama 3,8 tahun dan dibandingkan dengan kontrol (OR 2.21 95% CI 1,27-3,85) (19) .

## Masalah yang timbul dari IVF
Selain  masalah  masalah  di  atas,  ternyata  masih  ada  lagi  masalah  kesehatan  yang  dapat dijumpai pada bayi-bayi yang lahir dari proses IVF. Pada saat mencapai usia dewasa ditemukan ada  yang  terkena  penyakit  cardiovasculer (20,21) .  Anak  yang  lahir  dari  IVF  usia  8-18  tahun ditemukan  tekanan  darah  tinggi  dan  kadar  glukosa  yang  juga  tinggi  bila  dibandingkan  dengan anak  yang  lahir  bukan  dari  IVF (20,21,22) .  Penelitian  menemukan  vaskularisasi  retina  yang
abnormal  pada  anak  yang  lahir dengan  metode  intracytoplasmic  sperm  injection (20) .  Di  bidang neurologi ditemukan cerebral palsi pada anak anak yang lahir melalui IVF dibandingkan dengan anak  yang  lahir  yang  tidak  melalui  IVF (23,24,25) .  Tidak  ditemukan  gangguan  pada  pertumbuhan gonad  pada  anak  usia  8-14  tahun  prepubertal  maupun  pubertal  ,  testis  dan  penis  normal, konsentrasi Anti Mullerian Hormon (AMH) dan kadar Inhibin B juga normal (26,27) . Pada tahun 2012 analisa dari 46 penelitian menemukan peningkan risiko sistim saraf (RR 2,01), risiko sistim urogenital (RR 1,69), sistim digestif  (RR 1,66), sistim sirkulasi (RR 1,48), mata, telinga, muka dan leher (RR (1,43) (10) . Ditemukan gejala perubahan perilaku dan kecenderungan depresif (28) . Kejadian  autisme atau autisme  spektrum  disorders  (ASDS)  ditemukan  tinggi  pada  anak-anak yang lahir setelah ICSI (29) , namun sistematik analisa yang di lakukan oleh Hvidjorn dkk hasilnya inkonsisten (30) .
Setiap pasutri tentu menginginkan anak  yang dilahirkan tanpa cacat genetik, karena bila sampai terjadi maka tidak mungkin lagi dapat dilakukan apa pun pada anak tersebut.  Dewasa ini telah dapat dilakukan Prenatal Gestasional Diagnostik(PGD), artinya sebelum embrio di transfer diambil  bagian  kecil  dari  embrio  dan  dilakukan  pemeriksaan  gen.  Hanya  embrio  yang tidak ditemukan kelainan  genetik saja  yang di transfer. Timbul masalah  etik dikemananakan   embrio yang  memiliki  kelainan  genetik  tersebut?.  Di  musnahkan  atau  digunakan  untuk  riset.  Disini timbul dilema etik. UU Kesehatan no 36 tahun 2009 di iIndonesia memperbolehkan pengakhiran kehamilan  pada  keadaan  ditemukan  kelainan  bawaan  yang  berat  pada  bayi  dalam kandungan,yang oleh para ahli dinyatakan bayi tersebut kecil sekali kemungkinan hidup. Namun pendapat agama berbeda beda. Ada agama yang melarang terminasi kehamilan, bahkan melarang dilakukan  apapun  terhadap  embrio,  karena  embrio  sudah  merupakan  suatu  kehidupan  dan  telah memiliki  aspek  hukum,  berarti  melakukan  sesuatu  atau  memanipulasi  embrio  akan  berurusan dengan  hukum.Masalah  etik  lain  yang  berbahaya  adalah  memungkinkan  melakukan  seleksi tender  yang  tentu  akan  berdampak  ke  masalah  sosial,  dimana  di  suatu  negara  bisa  saja penduduknya semua laki-laki atau semua perempuan
Dengan kemajuan teknologi pasutri sudah dengan mudah mendapatkan keturunan dewasa ini.  Tidak  perlu  lagi  berobat  ke  dokter.  Cukup  membeli  embrio  yang  sudah  jadi  yang  sudah  di seleksi ada kelainan genetik atau tidak. Di Indonesia tidak dibenarkan jual beli embrio, sel telur maupun  sperma,  namun  di  beberapa  negara  maju  hal  tersebut  tidak  dilarang,  sehingga  banyak pasutri  yang  melancong  sebagai  turis  dan  pulang  telah  hamil  (  Turism  Reproduction).  Dengan
tersedianya  embrio  yang  sudah  jadi  dan  dapat  di  beli,  maka  pasangan  lesbian  maupun homoseksual memungkinkan untuk hamil.
Bagi  perempuan  yang ovariumnya  rusak  mungkin  akibat  kemoterapi  maupun  radiasi dewasa  ini  sudah  tidak  ada  masalah  lagi  untuk  mendapatkan  keturunan,  karena  telah  dapat dilakukan  transplantasi  ovarium.  Sebelum  kemoterapi  atau  radiasi  dilakukan,  diambil  jaringan ovarium dan dibekukan  untuk digunakan kemudian dengan  cara transplantasi. Pada tahun 2008 telah dapat dilahirkan bayi dari hasil transplantasi ovarium melalui proses IVF (31,32) .
Dari  semua  penjelasan  di  atas  dapat  disimpulkan  bahwa  ternyata  IVF  memberikan dampak  negatif  terhadap  anak  dikemudian  hari,  miskipun  kejadiannya  kecil  dan  masih menimbulkan  silang  pendapat,  akan  tetapi  fakta  tersebut  ada.  Kelainan  kelainan  yang ditimbulkan  akibat  proses  IVF  sedikit  sekali  ditemukan  pada  anak  yang  lahir  tanpa  mengikuti proses IVF. Para praktisi IVF sudah harus mencari jalan keluar agar anak- anak yang dilahirkan tidak  mendapatkan  kelainan  yang  akan  dialaminya  sepanjang  hidupnya.  Para  dokter  yang menggunakan teknik IVF harus memiliki kompetensi, tidak cukup hanya sekedar telah mengikuti seminar - seminar atau workschop saja. Sesuai dengan UU praktik kedokteran  no 29 tahun 2004, pasal  29  yang  berbunyi  setiap  dokter  dan  dokter  gigi  yang  melakukan  praktik  kedokteran  di Indonesia  harus  memiliki  sertifikat  kompetensi.  Sertifikat  kompetensi di  keluarkan  oleh kolegium.
Islam  mengajarkan  kita  tidak  boleh  berputus asa  dan  tetap  harus  berusaha.  Islam memperbolehkan  IVF asal sperma dan ovum berasal dari suami dan istri yang sah. Bila sperma dan ovum nya bukan dari pasutri yang sah maka hukum nya haram dan status zina. Hadits Nabi Muhammad  SAW,  tidak  halal  bagi  seseorang  yang  beriman  kepada  Allah  Dan  hari  akhir menyarankan air nya (sperma) pada tanaman orang lain ( HR Abu Daud, Thirmidzi).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Steptoe PC, Edwards G. Birth after reimplant of human embryo. Lancet 1978  vol 2 8085
2. Ombelet W, Cooke I, Dyer S, Serous G. Infertility and and the provesion of infertility and medical in developing countries. Hum Reprd 2008;14:605-21
3. Hansen  M,  Bower  C,  Milue  E,  de  Klerk  N,Kurinczuk JJ.  Assisted  reproductive technologies and the risk of brth defect: a systematic review. Hum Reprd 2005;20:328-38
4. Lediger  WL,  Anumba  D,  Mailon  N,  Thomas  CM,  Wilson  EC.  The  Cost  to  the  NAS  of multipel birts defects after IVF treatment in UK. J obstet Gynecol 2006;13: 21-25
5. Chambers  GM,  Sullivan  EA,  Ichihara  O,  Chapman  MG,  Adamson  GD.  The  economic impact  of  assisted  reproductive  technologie.  :  A  review  at  selected  developed  countries. Fertil Steril 2009;91:2281-94
6. Paul  R,  Yulian  Z.  The  etical,  legal  and  sosial  issues  impact  by  modern  assisted reproductive technologies. Obstet Gynecol Intern 2012;12:6825
7. Rimm  AA,  Katayama  AC,  Diaz  M,  Katayama  KP.  Meta-analysis  of  controlled  studies compary  mayor  malformation  rates  in  IVF  and  ICSI  infants  with  naturally  conceived children. J Assit Repro Genet 2004;12:437-43
8. Olivennes  F.  Do  children  born  after  assisted  reproductive  technology  have  a  higher incidence of berth defects?. Fertil Steril 2005;84:1325-26
9. Shieve  LA,  Rasmussen  SA,  Reefhuis  J.  Risk  of  birth  defects  among  children  conceived with  assisted  reproductive  technology:  providing  an  epidemiologic  context  to  the  data. Fertil Steril 2005;84: 1320-24
10. Wen J, Yiang J, Ding C, Dai J, Liu Y, Xia Y, Hu Z. Birth defects in children conceived by in  vitro  fertilization  and  intracystoplasmic  sperm  injection:  a  meta- Analysis.  Fertil  Steril 2012;97:1331-37
11. Davies  MJ,  Moore  VM,  Willson  KJ,  van  Essen  P,  Priest  K,  Scott  H,  Han  FA,  Chan  A. Reproductive technologies and the risk of birth defects. N Engl J Med 2012;366:1803-13
12. Tomizawa S,  Sasaki  H.  Genomic  Imprinting  and  its  relevance  to  congenital  disease, infertility, molar pregnancy and induced pluripotent stem cell. J Hum Genet 2012;57:84-91
13. Choo KB. Epigenetik in disease and cancer. Malays J Pathol 2011;33:61-70
14. Moll AC, in hoof SM, Cruysberg JR, Schouten VM, Meetersen AY, Boers M,van Leeuwen FE.  Incidence  of  retinoblastoma  in  children  born  after  in  vitro  fertilization.  Lancet 2003;36:309-10
15. Foik -L-Le  Ronic,  Gauther-Vilars  M,  Lebrune  P,  Bouyer  J  etal.  Are  children  born  after infertility treatment increased risk of retinoblastoma?. Hum Reprd 2012;27:2186-92
16. Kallen  B,  Finnstrom  O,  Lindaw  A,  Nillson  E,  Nygren  KG,  Olansson  PO.  Cancer  risk  in children and young adults conceived by in vitro fertilization. Pediatrics 2010;126:270-76
17. Hargreave M, Jensen A, Deltour I, Brinstrom LA, Andersen KK, Kyaer SK. Increased risk for  cancer  among  offspring  of  women  with  fertility  or  problems.  Int  J  Cancer 2013;137:2015-61
18. Reigstad  MM,  Larsen  IK,  Myklebust  TA  etal.  Risk  of  cancer  in  children  conceived  by assisted reproductive technology. Pediatric s 2016;137:2015-61
19. Peridou  ET,  Segentanis  TN,  Panagopoulow  P,  Moshovi  M,  Polychronopouws,  Buka  M etal. In vitro fertilization and risk of childhood leukemia in Greece and Swedia. Pediatric s Blood Cancer 2012;58:930-36
20. Ceelen  M,  van  Weissenbruch  MM,  Vermeiden  JP,  van  Leeuwen  FE,  Delemarre  van  der Waal HN. Cardiometabolic differences in children born after in vitro fertilization follow up study. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1682-88
21. Wikstrand MHZ, Niklasson A, Stromland K, Hellstrom A. Abnormal vessel morphology in born after intracystoplasmic sperm injection. Acta Pediatric 2008;97:1512-17
22. Culen M, van Weissenbruch MM, Prein J, Smitt JJ, Vermeiden JP, Spreenwenberg M, van Leeuwen FE. Growth during infancy and early childhood in relation to blood pressure and body fat measures at age 8-18 years of IVF children and spontaneously conceived controls born to subfertile parents. Hum Reprod 2009;24:2788-95
23. Stromberg B, Dahlgnist G, Ericson A, Finnstrom O, Koster M, Stjrugvist K. Neurological sequelae  in  children  born  after  in  vitro  fertilization:  a  population  based  study.  Lancet 2002;359:461-65
24. 24  KlettinR,  Swon  T,  Gissler  M,  Hemminki  E.  Health  of  children  born  as  a  result  of  in vitro fertilization. pediatrics 2006;118:1819-27
25. Kallen B, Finnstrom O, Lindan A, Nilsson E, Nygren KG, Olausson PO. Trend in delivery and neonatal outcome after in vitro fertilization in Sweden: data for 25 years. Hum Reprod 2010;25:1026-34
26. De Schepper J, Belva F, Schettecatte J, Anckaert E, Tournaye H, Bonduelle M. Testicular growth  and  tubular  function  in  prepubertal  boys  conceived  by  ICSI.  Hum  Res 2009;71:359-63
27. Belva  F,  Roelants  M,  Painter  R,  Bounduelle  M,  Devroej  P,  de  Shepper  J.  Pubertal development in ICSI children. Hum Reprod 2012;27:1156-61
28. Wagenaar  K,  van  Weisenbruch  MM,  van  Leeuwen  FE,  Kettenis  PT,  Delemarre-van  der Waal HA, Schats R. Self-reported behavior and socioemotional functioning of 11-18 years- old adolescents conceived by in vitro fertilization. Fertil Steril 2011;95:611-16
29. Knoster  M,  Helmerhorst  FM,  Vandenbrouch  JP,  Wisserlaken  IA,  Walther  FJ,  Veen  S. Perinatal  outcome,  health,  growth  and  medical  care  utilization  of  5-to-8  year  old intracystoplasmic sperm injection singletons. Fertil Steril 2008;89:133-46
30. Hividjorn  D,  Schieve  L,  Shendel  D,  Jacobsson  B,  Svaerke  C,  Thorsen  P.  Cerebralpalsy, autism  spectrum  disorders,  and  development  delay  in  children  born  after  assisted conception:a  systematic  review  and  metaanalisis.  Arc  Pediatr  Adolesc  Med  2009;163:72- 83
31. ASRM  Ethnics  Committee  Report.  Fertility  preservation  and  reproductive  in  cancer patients. Fertil Steril 2005;83:1622-28
32. Mirror  D.  Fertility  preservation  in  cancer  using  stored  ovarian  tissue  clinical  aspects. Current opinion in endocrinilogy, diabetes and obesity.2008;15:536-47