DOI: 10.2473/amnt.v3i4.2019. 225-231
©2019. Purwandari, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019.225-231, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Pengaruh Konsumsi Buah jeruk ( Citrus reticulata ) dan Suplementasi Zinc terhadap Kadar Glukosa Darah Puasa pada Wanita Diabetes Melitus Tipe 2

## Effect of Oranges (Citrus Reticulata) and Zinc Supplements Consumption on Fasting Blood Glucose in Women with Diabetes Mellitus Type 2
Amalia Purwandari 1* , JB Suparyatmo 1 , Sugiarto 1

## ABSTRAK
Latar  Belakang  : Pasien  Diabetes  Melitus  (DM)  Tipe  2  beresiko  kehilangan  zat  gizi  mikro  terkait  metabolik  penyakitnya, salah satunya adalah zinc . Zinc berperan penting karena mempengaruhi fungsi sel β pankreas, aktifitas insulin, homeostasis glukosa  dan  patogenesis DM.  Kadar zinc yang rendah terkait dengan komplikasi DM yang lebih tinggi.  Salah satu zat gizi yang membantu penyerapan zinc adalah asam organik seperti asam sitrat dan asam askorbat yang terkandung dalam buah jeruk.
Tujuan  : Menganalisis  pengaruh  konsumsi  buah  jeruk  ( Citrus  reticulata )  dan  suplementasi zinc terhadap  kadar  glukosa darah puasa wanita DM tipe 2.
Metode : Penelitian eksperimental dengan metode pretest and posttest with control group . Jumlah subjek 30 orang wanita DM tipe 2 anggota klub Prolanis di 3 Puskesmas di Kota Surabaya yang dipilih secara consecutive sampling , terbagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan yang mengkonsumsi 200 gram jeruk dan suplementasi zinc 20 mg/hari serta kelompok kontrol  hanya  mengkonsumsi zinc 20  mg/hari.  Buah  jeruk  dan  suplemen  zinc  dikonsumsi  setiap  hari  selama  4  minggu. Glukosa darah puasa dianalisa menggunakan automatic chemistry analizer . Analisis data meliputi univariat dengan Shapiro- Wilk , analisa bivariat meliputi Independent t-test dan Mann-Whitney serta Paired t-test. Hasil : Kadar glukosa darah puasa pada subjek yang mengkonsumsi buah jeruk dan suplementasi zinc turun sebesar 16,67 mg/dl  (dari  155,87  mg/dl  menjadi  139,20  mg/dl)(p=0,121),  sedangkan  pada  kelompok  yang  mengkonsumsi zinc turun sebesar 9,85 mg/dl (dari 140,93 mg/dl menjadi 131,13 mg/dl) (p=0,095). Penurunan kadar glukosa darah puasa pada kedua kelompok tersebut tidak signifikan secara statistik.
Kesimpulan  : Konsumsi  buah  jeruk  dan  suplementasi zinc tidak  signifikan  menurunkan  glukosa  darah  puasa  wanita  DM Tipe  2.  Diperlukan  penelitian  lanjutan  dengan  jangka  waktu  intervensi  yang  lebih  lama,  agar  lebih  menggambarkan perubahan metabolisme zinc terkait kontrol glukosa darah.
Kata Kunci : diabetes melitus, jeruk, suplementasi zinc.

## ABSTRACT
Background: Patients with Diabetes Mellitus (DM) Type 2 are at risk of micronutrient loss related to metabolic diseases, one of  them  is  zinc.  It  plays  an  important  role  since  it  affects  the  function  of  pancreatic  cell  β,  insulin  activities,  glucose homeostasis and pathogenesis of DM. Low zinc levels are associated with higher complications of DM. One of the nutrients that helps absorbing zinc is organic acids such as citric acid and ascorbic acid contained in citrus fruits.
Objective: to  analyze  the  effect  of  citrus  fruits  (Citrus  reticulata)  and  zinc  supplements  consumption  on  fasting  blood glucose in women with DM Type 2.
Method: This study was an experimental study using pretest and posttest method with control group. The subjects were 30 people with DM Type 2 in Prolanis club in three Puskesmas in Surabaya who had been selected using consecutive sampling, and divided into 2 groups, namely the treatment group that consumed 200 g of orange and 20 mg of zinc supplement per day and the control group that consumed only 20 mg zinc per day. Citrus fruits and zinc supplements were consumed daily for four weeks. Fasting blood glucose was analyzed using automatic chemistry analyzer. Data analysis included univariate analysis with Shapiro-Wilk and bivariate analysis with Independent t-test, Mann-Whitney and Paired t-test Results: Fasting blood glucose in the subjects consuming citrus fruits and zinc supplements was decreased by 16.67 mg/dl (from  155.87  mg/dl  to  139.20  mg/dl)  (p  =  0.121),  while  the  group  with  zinc  consumption  was  decreased  by  9.85  mg/dl (from 140.93 mg/dl to 131.13 mg/dl) (p = 0.095). The decrease in fasting blood glucose in both groups was not statistically significant.

## RESEARCH STUDY
Open Access
DOI: 10.2473/amnt.v3i4.2019. 225-231
©2019. Purwandari, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019.225-231, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Conclusion: Consumption of citrus fruits and zinc supplements did not significantly reduce fasting blood glucose in women with  DM  Type  2.  Further  research  is  needed  with  a  longer  period  of  intervention  to  better  reflect  the  changes  in  zinc metabolism related to blood glucose control.
Keywords: diabetes mellitus, orange, zinc supplementation _______________________ *Koresponden: amalia.purwandari@gmail.com Amalia Purwandari 1 Universitas Sebelas Maret, Surakarta

## PENDAHULUAN
IDF ( International
Diabetes
Federation ) memperkirakan  bahwa  penyandang  Diabetes  Melitus (DM) di seluruh dunia mengalami kenaikan dari 424 juta (tahun  2017)  menjadi  sekitar  628,6  juta  jiwa  (tahun 2045)  dan  Indonesia  berada  diurutan  ke  6  dengan jumlah  pasien  DM  10,3  juta  pada  tahun  2017 1 . Data Riset  Kesehatan  Dasar  menunjukkan  penyandang diabetes  usia  >  15  tahun  di  Jawa  Timur  masih  diatas angka  nasional 2 .  Sebagian  besar  penyandang  DM merupakan DM tipe 2 3 , atau disebut juga NIDDM ( non- insulin-dependent DM)  disebabkan  karena  penggunaan insulin  yang  kurang  efektif  dalam  tubuh  (resistensi insulin) terjadi pada 90 – 95 % dari kasus diabetes 4 . Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa zinc mempunyai  pengaruh  yang  menguntungkan  pada diabetes  tipe  1  dan  2. Zinc memainkan  peran  penting pada fungsi sel β, aksi insulin, homeostasis glukosa dan patogenesis diabetes dan komplikasinya 5 . Peran spesifik zinc pada  sel  β  pankreas  melalui  sintesis,  penyimpanan dan  sekresi  insulin.  Homeostasis  intraseluler zinc dikendalikan secara ketat oleh zinc transporters ( ZnT dan Zip  families )  dan metallothioniens (MT)  yang  mengatur pengambilan, penyimpanan dan  distribusi zinc . Peranan transporter zinc yang  lain  pada  fungsi  sel  β memungkinkan konstribusinya pada tatalaksana hiperglikemi  pada  pasien  diabetes 6 .  Konsentrasi zinc secara  signifikan  lebih  rendah  pada  pasien  diabetes dibanding  dengan  non  diabetes 7 .  Pasien  DM  Tipe2 memiliki kadar zinc yang lebih rendah dan hal ini terkait dengan tingginya komplikasi mikrovaskular diabetes 8 . Faktor  faktor  yang  mempengaruhi  penyerapan zinc pada jaringan tubuh adalah jumlah dan bentuk zinc yang  dikonsumsi,  promotor  diet  seperti  protein  hewani dan  senyawa  organik  dengan  berat  molekul  rendah serta  inhibitor  makanan  seperti  fitat,  suplemen  kalsium dan Fe serta kondisi patologis khusus seperti hamil dan menyusui 9 . Menurut Silva dan Bracarense, penghambatan  penyerapan  logam  di  usus  dapat dinetralkan  oleh  banyak  senyawa  dalam  makanan seperti  asam  organik,  asam  askorbat,  ligan  kompleks, dan  produk  makanan  fermentasi  yang  bersaing  dengan fitat  dalam  mengikat  mineral  dan trace  elemen. 10 Beberapa  upaya  untuk  meningkatkan  penyerapan zinc dari  makanan  yaitu  memasukkan  berbagai  bentuk tambahan  pada zinc .  Penambahan  ligan  makanan  yang meningkatkan  kelarutan zinc dapat  meminimalkan interaksi  antara zinc dan  zat  besi.  Campuran  fortifikasi
zinc metionin, asam askorbat, asam sitrat tanpa kalsium fosfat dapat meningkatkan penyerapan zinc dan zat besi dari produk makanan 11 .
Jeruk  merupakan  sumber  alami  asam  sitrat 12 . Buah  jeruk  merupakan  buah  yang  banyak  dikonsumsi setelah  mangga,  tomat  dan  pisang.  Buah  jeruk mengandung  vitamin  (antara  lain  vitamin  C/asam askorbat), mineral, serat makanan dan pektin. Selain itu juga  mengandung  zat  bioaktif  seperti  fenolik  (flavanon, flavones,  flavonol  dan  asam  fenolik).  Flavanon  pada jeruk adalah hisperedin, eriocitrin naringin 13 . Hisperedin terbukti  dapat  menurunkan  gula  darah,  serta meningkatkan  plasma  insulin  dan  glikogen  tikus  yang diinduksi  streptozotozin 14 .  Pektin  pada  jeruk  dapat mempengaruhi  glukosa  darah  puasa,  mengurangi resistensi  insulin,  meningkatkan  toleransi  glukosa  dan kadar glikogen hati pada tikus DM 15 . Fortifikasi  atau  suplementasi zinc diperlukan  jika rasio  fitat  dan zinc tidak  dapat  dikurangi  dengan modifikasi  diet,  seperti  penambahan  sumber zinc hewani,  pengurangan  fitat  dengan  fermentasi  atau keduanya 16 .  Efisiensi  penyerapan zinc dari  suplemen jauh  lebih  tinggi  daripada  dari  makanan,  bahkan  tanpa adanya inhibitor penyerapan zinc dalam makanan 17 .
Penelitian bertujuan untuk menganalisis pengaruh konsumsi jeruk ( Citrus reticulata ) dan suplementasi zinc terhadap  glukosa  darah  puasa  wanita  Diabetes  Melitus tipe  2.  Jeruk  merupakan  buah  yang  banyak  dikonsumsi masyarakat,  mudah  didapat  dan  harganya  terjangkau, buah jeruk juga mengandung asam organik (asam sitrat) yang lebih tinggi dibandingkan dengan buah lain. Penulis berharap hasil penelitian akan menambah pengetahuan masyarakat,  khususnya  penyandang  DM  tipe  2  tentang manfaat  mengkonsumsi  buah  jeruk  yang  merupakan sumber  asam  sitrat  untuk  membantu  penyerapan zinc dari  makanan  dan  suplemen  sehingga  kadar  glukosa darah  dapat  dikendalikan,  dan  dapat  mencegah komplikasi lebih lanjut.

## METODE

## Jenis Penelitian
Jenis penelitian adalah penelitian eksperimental dan  metode pretest  and  posttest dan dengan  grup  kontrol.  Subjek  penelitian  diambil  dari populasi  pasien  Diabetes  Melitus  tipe  2  dan  tergabung dalam  klub  Prolanis  (Pengelolaan  Penyakit  Kronis)  pada 3  Puskesmas  di  Kota  Surabaya  yaitu  Puskesmas Kalijudan, Rangkah dan Pacarkeling.
DOI: 10.2473/amnt.v3i4.2019. 225-231
©2019. Purwandari, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019.225-231, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## Sampel dan Subjek penelitian
Sampel  penelitian  ditentukan  dengan  cara consequtive  sampling yaitu  berdasarkan  kriteria  inklusi dan kriterian eksklusi. Inklusi meliputi, wanita usia 40-60 tahun,  menggunakan  terapi  oral  diabetes,  tidak merokok,  tidak  mengkonsumsi  suplementasi  besi, kalsium  dan  vitamin  C.  Eksklusi  jika  subjek  hamil, mendapat  terapi  insulin  serta  mempunyai  komplikasi penyakit  ginjal,  jantung,  hepar  dan  stroke.  Penelitian menggunakan  2  kelompok  sampel  yaitu  suplementasi zinc+jeruk  dan  kelompok  zinc.  Perhitungan  sampel menggunakan  perhitungan  sampel  untuk  uji  beda  rata rata  antar  2  kelompok  independen  dengan  cara penomoran  yaitu  subjek  yang  mendapat  nomor  ganjil masuk kedalam kelompok intervensi dan subjek dengan nomor  genap  masuk  dalam  kelompok  kontrol  dan didapatkan  besar  sampel  perkelompok  17  orang, sehingga jumlah sampel seluruhnya sebanyak 34 subjek. Sebelum  dilakukan  intervensi  subjek  diberi  penjelasan tentang  penelitian  yang  kan  dilakukan  dan  diminta menandatangani informed  consent /lembar  persetujuan menjadi subjek penelitian.

## Variabel penelitian
Variabel  penelitian  terdiri  dari  konsumsi jeruk+suplementasi zinc , dan kadar glukosa darah puasa. Kelompok  Perlakuan  adalah  wanita  DM  tipe  2  yang mendapat  suplementasi zinc  sulfat 20  mg/hari  dalam bentuk  sirup  dan  jeruk  keprok  200  gram/hari  yang terbagi  dalam  2  x  konsumsi  yaitu  1  buah  jeruk  keprok dan 10 mg zinc pada saat selingan sore pukul 16.00 dan 1  buah  jeruk  keprok  dan  10  mg zinc sebelum  tidur malam, sedangkan kelompok kontrol adalah wanita DM tipe  2  yang  mendapat  suplementasi zinc  sulfat 20 mg/hari,  dikonsumsi  2  x  10  mg  pada  pukul  16.00  dan malam  sebelum  tidur.  Pemilihan  jeruk  keprok didasarkan  pada  kandungan asam  organik  (asam  sitrat) yang  terdapat  pada  jeruk  keprok  yang  berfungsi  untuk membantu  penyerapan  zinc  dan  jeruk  keprok merupakan  jenis  jeruk  yang  paling  banyak  dikonsumsi masyarakat.  Zinc  yang  digunakan  berasal  dari perusahaan  suplemen  zinc  di  Sidoarjo. Jeruk  Keprok berasal  dari  Kebon  Percontohan  pada  Balijestro  (Balai Penelitian Tanaman Jeruk dan Buah Subtropika) Junrejo Batu  Malang.  Suplementasi  dikonsumsi  setiap  hari selama  4  minggu.  Pemeriksaan  glukosa  darah  puasa dilakukan  oleh  petugas  Balai  Besar  Laboratorium Kesehatan  Surabaya.  Pengambilan  sampel  darah  untuk pemeriksaan kadar glukosa  darah dilakukan sebanyak 2 x  selama  penelitian  yaitu  pada  awal  sebelum  dilakukan intervensi  dan  pada  minggu  ke  4  setelah  intervensi selesai. Kadar glukosa darah puasa diukur menggunakan serum darah vena yang diambil sebanyak 1 ml pada saat pagi hari sesudah puasa pada malam harinya minimal 8 jam. Dianalisis dengan alat automatic chemistry analizer tipe  Prestige  24i  menggunakan  metode  Tes  UV enzimatik  dengan  heksokinase.  Hasil  pengukuran dinyatakan dalam mg/dl.
Variabel  perancu  yang  dikendalikan  adalah umur  dan  jenis  obat  (obat  yang  dikonsumsi  jenisnya sama serta  dicatat kepatuhannya). Variabel asupan  dan aktifitas fisik dikendalikan dengan pemberian edukasi.

## Pengumpulan dan Pengolahan data
Data  karakteristik  subjek  meliputi  :  umur, pendidikan,  pekerjaan,  aktifitas  fisik  yang  diperoleh melalui wawancara, data indeks massa tubuh  dilakukan dengan mengukur berat badan (menggunakan timbangan  injak  digital  dengan  kapasitas  150  kg  dan tingkat  ketelitian  0,1  kg),  tinggi  badan  (menggunakan microtoa  dengan  ketelitian  0,1  cm),  serta  asupan makanan  menggunakan  recall  3  x  24  jam  dengan formulir food  recall yaitu  pada  awal,  pertengahan  dan akhir  penelitian  yang  terdiri  dari  2  kali  pada  waktu  hari kerja  dan  1  kali  pada  waktu  hari  libur.  Data  asupan dianalisis  menggunakan software  nutrisurvey 2007. Tehnik  analisis  data  meliputi  analisis  univariat  untuk mengetahui  gambaran  deskriftif  dari  karakteristik masing  masing  variabel,  analisis  bivariat  untuk  melihat perbedaan  kadar  glukosa  darah  awal,  akhir  dan perubahan  glukosa  darah  puasa  pada  2  kelompok menggunakan uji independent t-test . Sedangkan analisis perubahan  kadar  glukosa  darah  puasa  pada  masing masing  kelompok  menggunakan  uji Paired  t-test .  Data data tersebut diolah menggunakan software statistik.
Ijin  penelitian  diperoleh  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  Fakultas  kedokteran  Universitas Sebelas Maret Surakarta dengan nomer 427/UN27.6/KEPK/2019  serta  dari  Kantor  Kesatuan Bangsa,  Politik,  dan  Perlindungan  Masyarakat  Kota Surabaya dengan nomer 070/0445/436.8.5/2019.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan kriteria yang ditentukan, diperoleh  subjek  penelitian  sebanyak  34  orang.  Selama penelitian  berlangsung,  ada  4  orang  subjek  penelitian yang drop  out ,  terdiri  dari  2  subjek  pada  kelompok perlakuan  (jeruk)  karena  tidak  melanjutkan  konsumsi suplemen  dan  2  orang  dari  kelompok  kontrol  (1  sakit dan  dirawat  di  RS  dan  1  tidak  bisa  datang  pada  waktu jadwal pengambilan darah post intervensi karena sakit). Karakteristik  subjek  penelitian  meliputi  usia  , tingkat  pendidikan,  pekerjaan,  IMT  dan  akifitas  fisik. Sebagian  besar  subjek  penelitian  berusia  40-60  tahun (67%), pendidikan terbanyak SD dan SMA, pekerjaan Ibu Rumah  Tangga  (53%)  dengan  aktifitas  tergolong  ringan (80%) dan status gizi obesitas (40%) seperti terlihat pada tabel 1. Usia subjek  penelitian sebagian besar  diatas 50 tahun (60%), dimana resiko untuk terjadinya intoleransi glukosa  darah  meningkat  seiring  dengan  meningkatnya usia 18 .  Status  gizi  subjek  penelitian  berdasarkan  IMT sebagian  besar  obesitas.  Menurut  Manna et  al 19 ,  pada kondisi  obesitas,  kadar  glukosa  darah  yang  tinggi  dan asam lemak bebas yang bersirkulasi dapat meningkatkan produksi ROS  (Reactive  Oxygen  Species) yang  terbukti mengurangi  ekspresi  gen  insulin  dan  sekresi  insulin. Aktifitas  fisik  pada  subjek  penelitian  sebagian  besar tergolong  ringan  (80%).  Menurut  Ngaisah,  terdapat hubungan  antara  kurangnya  aktifitas  olahraga  sebagai faktor  resiko  diabetes  melitus.  Durasi  olahraga  adalah yang  paling  erat  hubungannnya  dengan  kadar  glukosa darah,  diikuti  oleh  aspek  rutinitas  dan  frekuensi olahraga 20 .
DOI: 10.2473/amnt.v3i4.2019. 225-231
©2019. Purwandari, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019.225-231, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Tabel 1. Distribusi karakteristik subjek antara kelompok zinc+jeruk dan zinc
Karakteristik Jeruk + Zinc (n=15) Zinc (n=15) Total Jumlah % Jumlah % Jumlah % Usia 43 - 60 tahun 15 100 15 100 30 100 Pendidikan Tidak sekolah SD SMP SMA PT 1 5 3 5 1 7 33 20 33 7 2 5 3 5 - 14 33 20 33 - 3 10 6 10 1 10 33 20 33 3 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Pedagang Penjahit Buruh Lain-lain 7 5 1 2 0 47 33 7 13 0 9 3 2 1 0 60 20 13 7 0 16 8 3 3 0 53 27 10 10 0 Status Gizi (IMT) Kurang Normal Overweight Obesitas - 3 3 9 - 20 20 60 1 5 6 3 7 33 40 20 1 8 9 12 3 27 30 40 Aktifitas Fisik Ringan Sedang Berat 11 4 0 73 27 0 13 2 0 87 13 0 24 6 0 80 20 0
Aktifitas  rendah  dimungkinkan  karena  sebagian  besar subjek  adalah  Ibu  Rumah  Tangga  (53%)  dengan  usia diatas  50  tahun  (67%),  dimana  aktifitas  yang  banyak dilakukan  sehari-hari  tergolong  rendah,  sedangkan aktifitas  olahraga  berupa  senam  pada  klub  Prolanis hanya dilakukan seminggu sekali.
Berdasarkan  tabel  2  diketahui  bahwa  asupan zat gizi antar kedua kelompok juga tidak ada perbedaan kecuali pada asupan serat (p=0,034), dimana perbedaan ini  bisa  mempengaruhi  terhadap  hasil  variabel  terikat yaitu glukosa darah puasa.
Pada  tabel  3  terlihat  bahwa  kadar  glukosa darah puasa mengalami penurunan setelah suplementasi  baik  pada  kelompok  jeruk  + zinc maupun kelompok zinc .  Hasil  Uji Paired  t-te st  untuk  mengkaji
perubahan  kadar  glukosa  darah  puasa  menunjukkan bahwa  perubahan  kadar  glukosa  darah  puasa  pada kelompok  jeruk+zinc  tidak  menunjukkan  perubahan yang signifikan (p=0,121), demikian juga pada kelompok zinc  tidak  menunjukkan  perubahan  yang  signifikan (p=0,095).
Berdasarkan  hasil  Uji  independent  t-test diketahui  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  yang  nyata pada  perubahan  kadar  glukosa  darah  puasa  antara subjek  yang  mendapat  jeruk+ zinc maupun  subjek  yang mendapat  zinc  saja  (p=0,555),  sehingga  dapat  diambil kesimpulan  bahwa  penambahan  jeruk  200  gram/hari pada  suplementasi zinc kurang  berpengaruh  terhadap perubahan glukosa darah puasa pada pasien wanita DM tipe 2.
Tabel 2. Analisis perbedaan asupan zat gizi pada subjek penelitian
Karakteristik Rerata P value Jeruk+zinc(n=15) Zinc (n=15) Asupan energi ( kalori) 1129,41±192,51 1159,26±289,57 0,742 a Asupan protein (gram) 39,27±9,19 38,60±11,69 0,864 a Asupan Lemak (gram) 45,09±15,22 43,05±15,51 0,719 a Asupan Karbohidrat (gram) 147,15±33,39 158,49±55,61 0,504 a Asupan Serat (mg) 7,2 (4,5-15) 5,4 (2,7-9) 0,033 b * Asupan Zinc (mg) 4,15±1,78 4,06±1,33 0,842 a Asupan Fe (mg) 8,6 (3,2-19) 5,9 (1,8-16,4) 0,744 b Asupan Kalsium (mg) 232,75±105,62 206,97±110,21 0,518 a Asupan Vitamin C (mg) 35 (1-138,4) 29,6 (3,7-74,4) 0,775 b
a Uji Independent t-test, b Uji Mann-Whitney, * signifikan (p<0,05)
DOI: 10.2473/amnt.v3i4.2019. 225-231
©2019. Purwandari, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019.225-231, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Tabel 3. Rerata kadar glukosa darah puasa awal, akhir dan perubahan kadar glukosa darah puasa pada 2 kelompok.
Variabel Kelompok P value 1 Jeruk + Zinc (n=15) Zinc (n=15) Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) : Awal 155,87±69,68 140,93±42,27 0,484 Akhir 139,20±54,61 131,13±45,75 0,664 Perubahan glukosa darah puasa -16,67±39,11 -9,85±21,19 0,555 P value 2 0,121 0,095
1 Uji Independent  samples test, 2 uji paired test, signifikan (p<0,05)
Pada  kelompok  suplementasi zinc ,  rerata penurunan  kadar  glukosa  darah  puasa  9,85  mg/dl  dan tidak bermakna secara statistik. Suplementasi zinc pada pasien  DM  tipe  2  terbukti  dapat  mempertahankan kendali glikemik, meskipun kemungkinan juga tergantung  pada  status zinc individu 21 .  Sistematik review  dan  meta-analisis  yang  dilakukan  oleh Jayawardena et al menyatakan bahwa suplementasi zinc berpengaruh  terhadap  kontrol  glikemik  dan  parameter lipid pada pasien diabetes. Terdapat 22 penelitian pada pasien DM Tipe 2 dengan durasi suplementasi 3 minggu sampai  5  tahun.  Salah  satunya  menyebutkan  bahwa dosis  fisiologis  suplementasi zinc (20  mg/hari)  selama  2 bulan  menghasilkan  efek  yang  menguntungkan  pada status  gizi  dan  status  kekebalan 22 .  Studi  suplementasi zinc pada  tikus  winstar  yang  diinduksi  streptozotozin menunjukkan bahwa pemberian suplementasi zinc sulfat selama 30 hari dengan 2 dosis yaitu 3 mg per kgBB dan 5 mg  per  kgBB  berpengaruh  pada  penurunan  kadar glukosa darah dan peningkatan kadar SOD ( Superoksida Dismutase )/enzim  yang  mampu  menangkal  radikal bebas dalam tubuh 23 . Penelitian Gunasekara menunjukkan bahwa pemberian zinc sulfat (22 mg/hari) dan  multivitamin/mineral  selama  4  bulan  pada  pasien DM  dewasa,  secara  bermakna  dapat  menurunkan glukosa  darah  puasa    0,33±0,21  mmol/L  (p=0,05) 24 .
Perbedaan hasil penelitian dimungkinkan karena durasi, subjek  dan  dosis  yang  berbeda  sehingga  hasil  yang didapat  berbeda.  Penelitian  yang  telah  dilakukan, sebagian besar berlangsung 3 sampai 6 bulan, sehingga penelitian  jangka  panjang  memang  perlu  dilakukan mengingat  karakteristik  DM  tipe  2  yang  merupakan penyakit kronis.
Peran  penting zinc antara  lain  dalam  aksi insulin,  pengatur  stress  oksidatif,  proses  peradangan dan apoptosi s.  Penelitian  pada  hewan  menunjukkan potensi  tentang  manfaat  ketersediaan zinc  intraseluler pada  sel β pankreas  dan  jaringan  target  insulin 25 . Pengaruh zinc pada  jalur  sinyal  insulin  adalah zinc menyebabkan  fosforilasi  tirosin  pada  sub  unit  β  dari reseptor  insulin  dan  penghambatan protein  tyrosine phosphatase  1B (PTP1B)  yang  difosforilasi  reseptor insulin,  sehingga  meningkatkan  fosforilasi  reseptor.  Akt ( protein  kinase  B )  yang  diaktifkan  oleh zinc bergantung pada  enzim phosphatidylinositol  3-kinase (PI3K). Zinc juga  menghambat glicogen  sintase  kinase  3 (GSK3)  , sama seperti insulin. Selain itu zinc juga berperan dalam transportasi  glukosa  karena  merupakan  bagian insulin- reglukosated  amino  peptidase (IRAP)  yaitu  suatu molekul  yang  diperlukan  untuk  mempertahankan  kadar normal glucose  transporter (GLUT) 26 .  Peran zinc dalam homeostasis insulin sudah jelas. Suplementasi zinc pada
pasien  DM  tipe  2  dapat  memperbaiki  kontrol  glikemik. Hal  tersebut  merupakan  efek  positif  dari zinc serum yang  adekuat  terhadap  kontrol  glikemik  (baik  melalui diet atau suplemen) 27 .
Pada kelompok perlakuan (konsumsi jeruk dan suplementasi zinc ),  menghasilkan  penurunan  glukosa darah puasa yang lebih besar daripada kelompok kontrol (suplementasi zinc )  yaitu  16,67  mg/dl.  Namun perubahan  tersebut  tidak  signifikan  secara  statistik. Berdasarkan  penelitian  Mendoza et  al 11 ,  tentang  efek fortifikasi  makanan  dengan  komposisi  10  mg  Fe,10  mg zinc  sulfat,  100  mg  asam  askorbat  serta  1  gram  asam sitrat  bisa  meningkatkan  penyerapan zinc dan  zat  besi dari  makanan.  Pemilihan  buah  jeruk  sebagai  bahan makanan yang membantu penyerapan zinc pada pasien DM dengan mempertimbangkan kandungan zat gizi dan antioksidan.  Hasil  uji  terhadap  sampel  buah  jeruk  yang digunakan  untuk  penelitian  dilakukan  di  Universitas Brawijaya Malang  yaitu di Laboratorium THP (Teknologi Hasil  Pertanian)  Fakultas  Teknologi  Pertanian.  Hasilnya menunjukkan  bahwa  per  100  gram  jeruk  keprok  batu mengandung energi 33 kalori, protein 0,51 gram, lemak 0,07 gram, Karbohidrat 7,6 gram, vitamin c 27,61 gram, kadar  air  91,56  gram,  total  glukosa  4,95  gram,  serat kasar 0,2 gram dan total asam 1,08 gram. Laporan  hasil uji kadar asam sitrat pada jeruk keprok yang dilakukan di laboratorium  Baristand  Industri  Surabaya  menunjukan kandungan  asam  sitrat  pada  jeruk  keprok  yang digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  0,53%.  Jeruk merupakan sumber alami asam sitrat 12 . Asam sitrat yang merupakan asam organik (ion berberat molekul rendah) mempunyai  dampak  positif  terhadap  penyerapan zinc serta  telah  dipakai  untuk  suplemen 28 . Selain  itu  juga mengandung  zat  bioaktif  seperti  fenolik  (flavanon, flavones,  flavonol  dan  asam  fenolik).  Flavonon  pada jeruk adalah hisperedin, eriocitrin naringin 13 . Hisperedin terbukti  dapat  menurunkan  kadar  glukosa  darah,  serta meningkatkan  plasma  insulin  dan  glikogen  pada  tikus yang diinduksi streptozotozin 14 . Pektin pada jeruk dapat mempengaruhi  kadar  glukosa  darah  puasa,  mengurangi resistensi  insulin,  meningkatkan  toleransi  glukosa  dan kadar glikogen hati pada tikus DM 15 .
Berdasarkan  analisis  asupan  makanan  pada subjek penelitian diketahui bahwa asupan zat gizi energi, karbohidrat,  protein,  lemak, zinc ,  zat  besi,  kalsium  dan vitamin  c  pada  kedua  kelompok  tidak  berbeda  secara statistik. Perbedaan asupan terletak pada asupan serat. Meskipun  secara  umum  asupan  serat  dari  subjek penelitian  tergolong  rendah,  tetapi  pada  kelompok jeruk+zinc,  rerata  asupan  seratnya  lebih  tinggi  karena pada  kelompok    jeruk+zinc  terdapat  subjek  yang mempunyai  kebiasaan  mengkonsumsi  makanan  tinggi
DOI: 10.2473/amnt.v3i4.2019. 225-231
©2019. Purwandari, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019.225-231, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
serat setiap hari (2 kali per hari) yaitu buah seperti apel, pepaya  dan  jambu.    Perbedaan  asupan  serat  ini menyebabkan penurunan  kadar  glukosa  darah  puasa pada  kelompok  jeruk+zinc  lebih  besar  dibandingkan dengan kelompok zinc. Penurunan glukosa darah puasa pada kelompok jeruk+zinc yaitu 16,67 mg/dl sedangkan pada  kelompok  zinc  9,85  mg/dl.  Namun  penurunan kadar glukosa darah puasa tersebut secara statistik tidak berbeda nyata pada kedua kelompok.
Asupan  vitamin  C  pada  subjek  penelitian kurang  dari  kebutuhan  baik  pada  kelompok  jeruk+zinc maupun  pada  kelompok  zinc.  Menurut  Dakhale et  al 29, Vitamin  C  merupakan  antioksidan  yang  berperan penting  dalam  melindungi  kerusakan  radikal  bebas. Vitamin  C  secara  struktural  mirip  glukosa  dan  dapat menggantikannya  dalam  banyak  reaksi  kimia  sehingga efektif untuk pencegahan glikosilasi non enzimatik pada pasien DM.  Vitamin C sebagai antioksidan memiliki efek menguntungkan  pada  fungsi  sel β yaitu  mempengaruhi sensitifitas insulin dan menurunkan kadar glukosa darah melalui  penurunan  toksisitas  glukosa  dan  pencegahan penurunan massa sel β .
Penelitian  tentang  suplementasi  zinc  yang dikombinasikan dengan jeruk belum ada, sehingga untuk acuan hasil penelitian berdasarkan penelitian tentangsuplementasi zinc secara tunggal yaitu berdasarkan  sistematic  review  dan  meta-analisis  yang dilakukan oleh Jayawerdana et al terhadap 12 penelitian tentang  suplementasi  zinc  pada  pasien  DM  tipe  2 dengan  waktu  intervensi  3  minggu  sampai  4  bulan dengan  dosis  pemberian  suplementasi  zinc  10 – 660 mg/hari  menghasilkan  penurunan  pada  kadar  glukosa darah puasa sebesar 18,13 mg/dl 22 .
Penambahan konsumsi jeruk 200 gr/hari pada suplementasi zinc tidak  berpengaruh  terhadap  glukosa darah  puasa  wanita  DM  tipe  2  dimungkinkan  karena perbedaan  penyerapan zinc pada  masing  masing individu  subjek  penelitian,  dimana  penyerapan zinc tersebut  dipengaruhi  oleh  banyak  faktor  antara  lain asupan  beberapa  zat  gizi  yang  membantu  atau menghambat  penyerapan zinc . Menurut  Lonnerdal, defisiensi zinc banyak terjadi di negara berkembang. Hal tersebut  disebabkan  karena  asupan zinc yang  tidak adekuat,  serta  faktor  penyerapan zinc .  Fitat  pada
makanan  pokok  seperti  sereal,  jagung  dan  beras mempunyai  efek  negatif  yang  besar  terhadap penyerapan zinc .  Zat  besi  berpengaruh  negatif  pada penyerapan zinc jika  diberikan  dalam  bentuk  suplemen tetapi  tidak  berefek  ketika  terdapat  pada  makanan sebagai  fortifikan,  sedangkan  makanan  memiliki  efek positif  pada  penyerapan zinc adalah  protein,  terutama protein  hewani 28 .  Berdasarkan  data  asupan  makanan diketahui  bahwa  asupan  zinc  pada  subjek  penelitian kurang  dari  kebutuhan  baik  pada  kelompok  jeruk+zinc (4,15  mg  zinc/hari)  maupun  pada  kelompok  zinc  (4,06 mg  zinc/hari).  Kecukupan  zinc  berdasarkan  AKG  pada wanita  usia  30  -64  tahun  adalah  10  mg/hari.  Demikian juga  dengan  asupan  protein  hewani  yang  memiliki  efek positif  pada  penyerapan  zinc.  Subjek  penelitian  lebih banyak  mengkonsumsi  sumber  protein  nabati  berupa tahu, tempe dan kacang-kacangan dibandingkan dengan sumber protein hewani.
Keterbatasan pada penelitian ini adalah waktu intervensi  hanya  4  minggu  sehingga  belum  dapat menjamin  perubahan  metabolisme zinc yang  berkaitan dengan kontrol glukosa darah sehingga perubahan yang ada  menyebabkan  intervensi  suplementasi zinc dan jeruk  ini  tidak  significan  secara  statistik.  Meskipun terdapat  penelitian  dengan  waktu  intervensi  3  minggu, tetapi  rata  rata  penelitian  yang  telah  dilakukan  untuk suplementasi  zinc  tunggal  adalah  3 – 6  bulan.  Sehingga intervensi  penelitian  selanjutnya  dapat  dilakukan minimal dengan waktu intervensi 3 bulan.

## KESIMPULAN
Terdapat  penurunan  glukosa  darah  puasa wanita  Diabetes  Melitus  tipe  2  yang  mendapat suplementasi  zinc  (20  mg/hari)  dan  jeruk  200  g/hari selama 4 minggu namun perubahannya tidak signifikan. Perlunya  dilakukan  penelitian  lanjut  dengan  waktu intervensi yang lebih lama.

## ACKNOWLEDGEMENT
Penulis  menyampaikan  terima  kasih  kepada semua pihak yang telah membantu proses penelitian ini

## REFERENSI
1. IDF. Eighth edition 2017 . International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. http://www.diabetesatlas.org (2017). doi:http://dx.doi. org/10.1016/S0140- 6736(16)31679-8.
2. Kemenkes RI. Riskesdas 2018. Development 1 – 220 (2018).
3. Chan, M. Global report on diabetes. World Heal. Organ. 58, 1 – 88 (2014).
4. Care, M. Standards of Medical Care in Diabetes- -2008. Diabetes Care 31, S12 – S54 (2008).
5. Ranasinghe, P., Pigera, S., Galappatthy, P., Katulanda, P. & Constantine, G. R. Zinc and diabetes mellitus: Understanding molecular
mechanisms and clinical implications. DARU, J.
Pharm. Sci. 23, 1 – 13 (2015).
6.
Giacconi, R. et al. Implications of impaired zinc homeostasis in diabetic cardiomyopathy and nephropathy. BioFactors 43, 770 – 784 (2017).
7. Fernández-Cao, J. C. et al. Dietary zinc intake and whole blood zinc concentration in subjects with type 2 diabetes versus healthy subjects: A systematic review, meta-analysis and meta- regression. J. Trace Elem. Med. Biol. 49, 241 – 251 (2018).
8. Luo, Y. Y. et al. Relationship between serum zinc level and microvascular complications in patients with type 2 diabetes. Chin. Med. J. (Engl). 128, 3276 – 3282 (2015).
9. Wu, H., Wang, L. & Introduction, I. and „ TiO 2 … n „ n 5 1 – 4 …. 107, 8221 – 8228 (1997).
10. Silva, E. O. & Bracarense, A. P. F. R. L. Phytic Acid: From Antinutritional to Multiple
DOI: 10.2473/amnt.v3i4.2019. 225-231
©2019. Purwandari, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019.225-231, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Protection Factor of Organic Systems. J. Food Sci. 81, R1357 – R1362 (2016).
11. C., M., J.M., P., K.H., B. & B., L. Effect of a micronutrient fortificant mixture and 2 amounts of calcium on iron and zinc absorption from a processed food supplement. Am. J. Clin.
Nutr. 79, 244 – 250 (2004).
12. Yilmaz, E., Batislam, E., Basar, M., Tuglu, D. & Erguder, I. Citrate Levels in Fresh Tomato Juice: A Possible Dietary Alternative to Traditional
Citrate Supplementation in Stone-Forming
Patients. Urology 71, 379 – 383 (2008).
13. Aruoma, O. I. et al. Functional benefits of citrus fruits in the management of diabetes. Prev. Med. (Baltim). 54, S12 – S16 (2012).
14. Jayaraman, R., Subramani, S., Sheik Abdullah, S. H. & Udaiyar, M. Antihyperglycemic effect of hesperetin, a citrus flavonoid, extenuates hyperglycemia and exploring the potential role in antioxidant and antihyperlidemic in streptozotocin-induced diabetic rats. Biomed. Pharmacother. 97, 98 – 106 (2018).
15. Liu, Y., Dong, M., Yang, Z. & Pan, S. Anti-diabetic effect of citrus pectin in diabetic rats and potential mechanism via PI3K/Akt signaling pathway. Int. J. Biol. Macromol. 89, 484 – 488 (2016).
16. JR, H., JM, B. & LK, J. Adaptation in human zinc absorption as influenced by dietary zinc and bioavailability. Am. J. Clin. Nutr. 87, 1336 – 1345 (2008).
17. Tran, C. D., Miller, L. V., Krebs, N. F., Lei, S. & Hambidge, K. M. Zinc absorption as a function of the dose of zinc sulfate in aqueous solution. Am. J. Clin. Nutr. 80, 1570 – 1573 (2004).
18. PERKENI. Pengolahan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia 2015 . (2015). doi:10.1017/CBO9781107415324.004
19. Manna, P. & Jain, S. K. Obesity, Oxidative Stress, Adipose Tissue Dysfunction, and the Associated Health Risks: Causes and Therapeutic Strategies. Metab. Syndr. Relat. Disord. 13, 423 – 444 (2015).
20. RADEN RORO DEWI NGAISYAH. Hubungan
Asupan Kromium Dengan Tingkat Gula Darah Pada Anggota Persadia Samarinda Tahun 2010 Tesis Raden Roro Dewi Ngaisyah Fakultas Kesehatan Masyarakat Depok. Fak. Kesehat. Masy. Progr. Stud. Ilmu Kesehat. Masy. (2010).
21. Accepted article. J. Subst. Abuse Treat. (2003). doi:10.1016/s0740-5472(96)90021-5
22. Jayawardena, R. et al. Effects of zinc supplementation on diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetol. Metab. Syndr. 4, (2012).
23. Kartika, N., Rachmawati, B. & Johan, A. PENGARUH PEMBERIAN Zn TERHADAP KADAR GLUKOSA DARAH DAN KADAR SUPEROKSIDA DISMUTASE PADA TIKUS WISTAR YANG DIINDUKSI STREPTOZOTOCIN. J. Kesehat. 9, 61 (2017).
24. Gunasekara, P., Hettiarachchi, M., Liyanage, C.
& Lekamwasam, S. Effects of zinc and multimineral vitamin supplementation on glycemic and lipid control in adult diabetes.
Diabetes, Metab. Syndr. Obes. Targets Ther. 4,
53 – 60 (2011).
25. Pirogov, V. A., Reizin, E. S. & Tartakovskii, B. D. Matching Layers for Electroacoustic Receiving Transducers. Sov Phys Acoust 19, 478 – 481 (1974).
26. Jansen, J., Karges, W. & Rink, L. Zinc and diabetes - clinical links and molecular mechanisms. J. Nutr. Biochem. 20, 399 – 417 (2009).
27. Pires, L. V., de Carvalho, G. B., Brandão-Lima, P. N., Maia, C. S. C. & Barbosa, K. B. F. Zinc’ s role in the glycemic control of patients with type 2 diabetes: a systematic review. BioMetals 30, 151 – 162 (2017).
28. Lo, B. Zinc and Health : Current Status and Future Directions Dietary Factors Influencing Zinc Absorption 1. 1378 – 1383 (2000).
29. Dakhale, G. N., Chaudhari, H. V & Shrivastava, M. Supplementation of Vitamin C Reduces Blood Glucose and Improves Glycosylated
Hemoglobin in Type 2 Diabetes Mellitus : A Randomized , Double-Blind Study. 2011, (2011).