## Jurnal Kesehatan
https://jurkes.polije.ac.id
Vol. 10 No. 1 April 2022  Hal 49-57

## Analisis Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap Dengan Metode PDCA di Rs Jember Klinik
Atma Deharja 1 , Ayu Imelda Rosita 2 , Rossalina Adi Wijayanti 3 , Maya Weka Santi 4 Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember, Indonesia 1,2,3,4 E-mail: atma_deharja@polije.ac.id

## Abstract
Health  financing  is  one  of  the  important  things  in  the  implementation  of  the  National Health  Insurance,  which is  held in  hospitals  by  the  Health  Social  Security  Administering Body  through  the  submission  of  claims.  The  file  submitted  was  not  fully  confirmed, resulting  in  the  return  of  the  claim  file.  This  happened  at  the  Jember  Clinic  Hospital, inpatient claimed files pending for 3 months an average of 8%. The purpose of this study analyzes the return of inpatient claim files by social security administrator health verifiers with  the  (Plan,  Do,  Check,  Action)  approached  at  Clinic  Hospital  Jember.  The  type  of research was qualitative. Data collection through interviews, observations, questionnaires, documentation  and  brainstorming  conducted  to  four  informants.  The  results  of  the identification  of  the  factors  causing  the  return  of  inpatient  claim  files  were  caused  by several things, one was the patient administrative discrepancy. The planning carried out in this research was making checklist sheet for completeness of claim files, makimg Standard Operating  Procedures  for  completeness of  claim  files  and  making  a  request form  for  the completeness  of  the  claim  files. Based  on  the  results  of the  planning implementation  that had been carried out, the return of the claim file was still quite high because it was not in accordance with the target set by the researcher. Recommendations from this study was to minimize the return of claim files, namely to include training for related officers, making Standard  Operating  Procedures  related  to  claim  process  systematically  and  carried  out computer maintenance regularly.
Keywords: claim file, return, inpatient, PDCA

## Jurnal Kesehatan
Author(s) : Atma Deharja, Ayu Imelda Rosita, Rossalina Adi Wijayanti, Maya Weka

## Santi

## 1. Pendahuluan
Menurut  Undang-Undang  Nomor  44 (2009)  menjelaskan  bahwa  Rumah  Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat jalan,  dan  gawat  darurat.  Pelayanan  di  rumah sakit  menetapkan  adanya  program  JKN  yang telah  ditetapkan  pada  awal  tahun  2014.  JKN merupakan bagian dari  Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan melalui  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial (BPJS).
Menurut  Undang-  Undang  RI  Nomor  24 (2011)  menjelaskan  BPJS  bertujuan  untuk memenuhi  kebutuhan  dasar  hidup  yang  layak bagi  setiap  peserta  atau  anggota  keluarga sebagai  pengelola  menanggung  pembayaran pelayanan  kesehatan  kepada  rumah  sakit. Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan  melakukan  pembayaran  dengan sistem  kapitasi  untuk  fasilitas  kesehatan tingkat  pertama  dan  sistem Indonesia  Case Base Groups untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (Kemenkes RI, 2014). Rumah sakit  harus  mendapatkan  pembayaran  klaim terhadap  pelayanan  yang  telah  diberikan kepada  pasien  BPJS  Kesehatan  dan  BPJS Kesehatan berkewajiban melakukan pembayaran klaim terhadap rumah sakit (Putri dkk, 2019).
Klaim  BPJS  merupakan  pengajuan  biaya perawatan pasien kepada pihak BPJS Kesehatan yang dilakukan secara kolektif dan ditagihkan  kepada  pihak  BPJS  Kesehatan setiap bulannya  (Ardhitya dalam Nuraini, dkk 2019).  Proses  klaim  sangat  penting  untuk memberikan  imbalan  atas  layanan  yang diberikan  (Artanto,  2018).  Proses  klaim dilakukan  verifikasi  oleh  BPJS  terhadap persyaratan  pengajuan  klaim  (Gifari  dan Ariyanti, 2019). Persyaratan berkas pengajuan klaim  harus  lengkap  sesuai  dengan  standar yang  telah  ditetapkan,  apabila  terdapat  berkas persyaratan  yang  tidak  lengkap  maka  terjadi pengembalian  berkas  klaim  oleh  verifikator BPJS  kepada  rumah  sakit  sehingga  dapat merugikan rumah sakit (Nuraini dkk, 2019).
RS  Jember  Klinik  yang  merupakan  rumah sakit  tipe  C.  Kunjungan  pasien  BPJS  rawat
jalan  dan  rawat  inap  selalu  mengalami kenaikan  setiap  tahunnya.  Rumah  Sakit Jember  Klinik  merupakan  salah  satu  rumah sakit rujukan yang telah bekerja sama dengan pihak BPJS Kesehatan.
Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang  telah dilakukan  di  RS  Jember  Klinik  pada  tanggal 29  Januari  2020,  peneliti  mendapatkan laporan  bahwa  sejak  diberlakukan  Sistem Jaminan Kesehatan BPJS di RS Jember Klinik masih  mengalami  hambatan  dan  kendala terkait  pengembalian  klaim.  Berikut  data pengembalian  berkas  klaim  BPJS  rawat  jalan dan rawat inap dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel  1  Data  Pengembalian  Berkas  Klaim  Rekam Medis  Pasien  Rawat  Jalan  dan Rawat  Inap  di  RS  Jember  Klinik Tahun 2019
No Bulan ∑ Pengem- balian Klaim Rawat Jalan ∑Klaim % ∑ Pengem- balian Klaim Rawat Inap ∑Klaim % 1 Juli 399 11.033  3,61 63 729 8,64 2  Agustus 48 10.192  0,47 48 737 6,51 3  September 214 10.183  2,1 68 772 8,8 4  Jumlah 6,18 24 5  Rata - rata 2,06 8
Sumber:  Data  laporan  bulanan  pengembalian berkas  klaim  rawat  inap  dan  rawat  jalan  di  RS Jember Klinik, 2019.
Tabel 1 menyatakan bahwa hasil rata-rata persentase bulan Juli sampai dengan September,  pengembalian  klaim  BPJS  rawat inap  lebih  tinggi daripada  rata-rata  persentase klaim BPJS rawat jalan. Pengembalian berkas klaim  BPJS  mengakibatkan  tidak  terbayarnya jasa pelayanan kesehatan, menurunnya pemasukan  rumah  sakit  dan cashflow RS menjadi  menurun  karena  hampir  90%  pasien rumah  sakit  adalah  pasien  BPJS  Kesehatan (Artanto, 2018).
Pengembalian berkas klaim mempengaruhi  pengelolaan  keuangan  rumah sakit,  karena  klaim  BPJS  yang  tidak  disetujui mengakibatkan cashflow biaya operasional RS terhambat (Ariyanti dan Gifari, 2019). Sejalan dengan  hasil  penelitian  PERSI (2016) menjelaskan  bahwa  aliran  kas  terganggu akibat permasalahan dalam pembayaran klaim di  rumah  sakit.  Oleh  sebab  itu,  upaya  terkait pencegahan pengembalian berkas klaim BPJS sangat  diperlukan  supaya  proses  pembayaran

## Jurnal Kesehatan
Author(s) : Atma Deharja, Ayu Imelda Rosita, Rossalina Adi Wijayanti, Maya Weka Santi
klaim  tidak  terhambat  dan  pelayanan  rumah sakit berjalan secara optimal.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang telah dilakukan peneliti memilih tema analisis pengembalian klaim BPJS rawat inap. Peneliti akan menggunakan metode ( Plan, Do, Check, Action) (PDCA)  untuk  upaya  perbaikan terkait permasalahan tersebut. Menurut Bustami  (2011)  PDCA  merupakan  salah  satu cara  yang  sistematis  dan  berkesinambungan untuk  memecahkan  masalah  dalam  rangka perbaikan  mutu  pelayanan  secara  kontinu. Peneliti  tertarik  untuk  mengambil  judul “Analisis  Pengembalian  Klaim  BPJS  Rawat Inap  Oleh  Verifikator  BPJS  Kesehatan Dengan Pendekatan PDCA ( Plan, Do, Check, Action ) di RS Jember Klinik”.
2. Metode Jenis metode yang digunakan oleh peneliti yaitu  metode  kualitatif  dengan  pendekatan PDCA ( plan, do, check, action ).

## 2.1 Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data yang digunakan  oleh  peneliti  yaitu  wawancara, observasi,  dokumentasi  dan brainstorming yang bertujuan untuk memperoleh keterangan atau  data  terkait  pengembalian  klaim  BPJS rawat inap di RS Jember Klinik.

## 2.2 Metode Analisis Data
Metode  analisis  data  yang  digunakan yaitu  metode  kualitatif.  Data  pada  penelitian ini  dianalisis  dengan  memaparkan  hasil penelitian  pada  kejadian  pengembalian  klaim BPJS  rawat  inap  oleh  verifikator  BPJS Kesehatan  di  RS  Jember  Klinik  dengan menggunakan  metode  PDCA  ( Plan,  Do, Check, Action ).
3. Hasil dan Pembahasan 3.1 Plan (perencanaan)
Pengembalian Klaim  BPJS  Rawat  Inap  di  Rumah
Sakit Jember Klinik
Tahapan plan (perencanaan) dalam penelitian  ini  adalah  perbaikan  terkait pengembalian  klaim  BPJS  rawat  inap  oleh pihak verifikator BPJS Kesehatan. Perencanaan  merupakan  suatu  proses  yang digunakan  untuk  mengantisipasi  peristiwa dimasa  mendatang  serta  menentukan  strategi atau  cara  untuk  mencapai  suatu  tujuan
organisasi dimasa yang akan datang, perencanaan  meliputi  tahapan  analisis  situasi, penyusunan  rencana  usulan  kegiatan  dan rencana pelaksanaan kegiatan (Supriyanto dan Damayanti, 2007).

## 3.1.1 Analisis Situasi
Analisis  situasi  dalam  penelitian  ini yaitu  penetapan  siapa  yang  akan  melakukan perencanaan yaitu petugas rekam medis dan 2 petugas  verifikator  internal  BPJS.  Penetapan tujuan perencanaan yaitu menganalisis pengembalian  klaim  BPJS  rawat  inap  oleh verifikator BPJS Kesehatan
untuk meminimalkan  angka  pengembalian  klaim. Data  dan  informasi  yang  diperlukan  dalam penelitian  ini  yaitu  data  pengembalian  klaim rawat inap oleh verifikator BPJS Kesehatan.
3.1.2 Analisis Berdasarkan Faktor 5M
(Man, Money, Method, Material, Machine) 1. Unsur Man
Unsur man dalam penelitian ini yaitu sumber  daya  manusia  yang  terlibat  secara langsung terkait kegiatan proses klaim. Dalam penelitian ini unsur man yang digunakan oleh peneliti  yaitu  pengetahuan,  masa  kerja  dan pelatihan  petugas  terkait  pengembalian  klaim BPJS  rawat  inap  oleh  verifikator  BPJS Kesehatan.  Variabel  pengetahuan  bahwa tingkat  pengetahuan  petugas  masih  dalam kategori  kurang  hal  tersebut  dapat  dilihat berdasarkan  hasil  kuesioner  bahwa  petugas belum  mendapatkan  skor  100%  dan  hasil wawancara  yang  menyatakan  bahwa  petugas belum  memahami  jumlah  rangkap  kwitansi pembayaran pasien.
Variabel pelatihan menjelaskan bahwa  petugas  terkait  proses  klaim  belum pernah  diikut  sertakan  pelatihan  dan  seminar. Hal  tersebut  dapat  menjadi  salah  satu penyebab  berkas  klaim  yang  pending,  karena dengan  adanya  pelatihan  petugas  akan mendapatkan  ilmu  yang  baru  yang  nantinya dapat membantu dalam proses bekerja.
Variabel  masa  kerja  petugas  bahwa masa  kerja  petugas  sudah  dapat  dikatakan relatif  lama  dikarenakan  masing-masing petugas  memiliki  masa  kerja  kurang  lebih  3 tahun,  namun  dalam  masa  kerja  3  tahun tersebut  petugas  belum  menemukan  proses

## Jurnal Kesehatan
Author(s) : Atma Deharja, Ayu Imelda Rosita, Rossalina Adi Wijayanti, Maya Weka Santi
klaim  yang  lebih  mudah.  Hal  ini  dapat dikatakan  bukan  salah  satu  penyebab  dari berkas klaim yang pending. Dikarenakan yang mempengaruhi  adalah  belum  adanya  proses klaim  yang  lebih  mudah  untuk  membantu petugas dalam bekerja . 2. Unsur Money
Dalam  penelitian  ini  unsur Money yang digunakan  oleh  peneliti  yaitu  anggaran pendanaan  untuk checklist .  Berdasarkan  hasil wawancara dengan petugas terkait menyatakan  bahwa  tidak  adanya  anggaran terkait checklist dan  belum  ada  lembar checklist kelengkapan  berkas  klaim.  Hal tersebut  disebabkan  karena  belum  adanya anggaran terkait checklist kelengkapan berkas klaim.  Hal  ini  menjadi  salah  satu  penyebab pengembalian  klaim  BPJS  karena  tidak adanya  lembar checklist kelengkapan  berkas klaim.
3. Unsur Method Dalam  penelitian  ini  unsur Method yang  digunakan  peneliti  yaitu  SPO  ( Standar Prosedur  Operasional ).  Adanya  SPO  akan mempermudah pimpinan
memberikan petunjuk  kepada  petugas,  apabila  SPO  tidak ada  maka  akan  mempengaruhi  jalannya komunikasi  efektif  (Nuraini,  dkk  2018). Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  petugas terkait klaim menyatakan bahwa tidak adanya SPO  yang  terstruktur  melainkan  bekerjanya fleksibel  dan  salah  satu  petugas  juga menyatakan  bahwa  tidak pernah  melihat  SOP terkait  proses  klaim.  Hal  tersebut  dapat menjadi  salah  satu  penyebab  pengembalian berkas klaim BPJS rawat inap.
4. Unsur Material
Dalam  penelitian  ini  unsur Material yang digunakan  oleh  peneliti  yaitu  kelengkapan berkas  klaim  rawat  inap.  Berdasarkan  hasil wawancara dengan petugas klaim menyatakan bahwa
yang sering
mengalami ketidaklengkapan  yaitu  berkas  penunjang yang  terlewat,  kesalahan  dalam  nomor  SEP dan  kesalahan  dalam  input  status  pasien pulang.  Menurut  hasil  penelitian  Kusairi (2013) dalam Herman, dkk (2020)
menjelaskan  bahwa  penyebab  berkas  klaim peserta  JKN  yang pending disebabkan karena masalah  administrasi  berkas  pasien  dan  tidak
adanya  hasil  pemeriksaan  penunjang  atau berkas pendukung lainnya.
5. Unsur Machine
Dalam  penelitian  ini  unsur machine yang digunakan  peneliti  berupa  kualitas  komputer. Kualitas komputer dalam penelitian ini berupa alat  bantu  yang  digunakan  untuk  memenuhi kebutuhan  dalam  proses  klaim  BPJS  rawat inap  seperti  proses  penginputan  data  pasien dalam aplikasi INA CBG’s. Berdasarkan hasil wawancara yang telah dilakukan oleh peneliti, komputer  yang trouble dikarenakan  loading lama  dan  juga  terkadang maintenance dari pihak BPJS.
3.1.3 Rencana Usulan Kegiatan
Perencanaan usulan kegiatan
didasarkan atas hasil dari identifikasi masalah yang  selanjutnya  dilakukan brainstorming dengan petugas terkait proses klaim. Pada saat brainstorming dilakukan peneliti memaparkan beberapa  Rencana  Usulan  Kegiatan  (RUK) dapat dilihat dalam tabel 3 dibawah ini.
Tabel 3. 1Rencana Usulan Kegiatan No Variabel Masalah RUK 1. Man Petugas kurang memahami seluruh kelengkapan berkas  klaim, petugas belum mendapatkan pelatihan dari RS terkait proses klaim. Mengikut sertakan petugas klaim dalam pelatihan sehingga menunjan g untuk menambah pengetahu an petugas. 2. Money Belum tersedia lembar checklist dan belum tersedianya anggaran terkait checklist. Membuat lembar checklist kelengkap an  berkas klaim dengan ukuran kecil. 3. Methods Belum adanya  SPO yang sistematis terkait  proses klaim. Membuat SPO kelengkap an  berkas klaim rawat inap

## Jurnal Kesehatan
Author(s) : Atma Deharja, Ayu Imelda Rosita, Rossalina Adi Wijayanti, Maya Weka

## Santi
No Variabel Masalah RUK 4. Material Berkas penunjang yang terlewat untuk dikirim dan kesalahan dalam data administrasi pasien. Membuat formulir permintaa n kelengkap an  berkas klaim rawat inap. 5. Machine Komputer yang mengalami trouble atau eror serta loading  dan juga terjadi maintenance dari BPJS sehingga trouble. Melakuka n pemelihar aan komputer yang digunakan untuk proses klaim secara berkala. Sumber : Data Primer 3.1.4 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana pelaksanaan kegiatan
dilakukan berdasarkan hasil keputusan bersama  pada  saat  dilakukan brainstorming . Rencana  pelaksanaan  kegiatan  dipilih  dari beberapa  item  (RUK)  yang  telah  disepakati untuk  dilakukan  dalam  waktu  singkat  atau  3 bulan.  RUK  yang  dipilih  dari  permasalahan money,  machine dan material sesuai  dengan kesepakatan  hasil brainstorming dengan petugas terkait. Rencana pelaksanaan kegiatan dilakukan  pada  bulan  Oktober-Desember 2020.
Tabel 3. 2 Rencana Pelaksanaan Kegiatan
No  Nama  Usulan Kegiatan Rencana Pelaksan aan Target keberhas ilan Pelaks ana 1 . Mengimplemen tasikan  lembar checklist kelengkapan berkas klaim 3 bulan Dari jumlah klaim yang pending 4% dengan nilai  15 berkas pending setiap bulannya Petugas terkait klaim 2 . Mengimplemen tasikan SOP kelengkapan 3 bulan Dari jumlah klaim Petugas terkait klaim
berkas klaim rawat inap yang pending 4% dengan nilai  15 berkas pending setiap bulannya 3 . Mengimplemen tasikan  formulir permintaan kelengkapan berkas klaim rawat inap 3 bulan Dari jumlah klaim yang pending 4% dengan maksimal 15 berkas pending setiap bulannya Verifik ator Internal Sumber : Data Sekunder 3.2 Analisis Do (pelaksanaan) Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Jember Klinik
Menurut  Bustami  (2011)  menjelaskan bahwa, do (pelaksanaan)  harus  dilakukan sesuai  dengan  rencana  yang  telah  ditetapkan sebelumnya.  Dalam  suatu  rencana  kegiatan ada  kalanya  rencana  kegiatan  tersebut  dapat menyelesaikan  masalah  atau  tidak.  Tahapan do (pelaksanaan)  dilakukan  sesuai  dengan hasil  dari  rencana  pelaksanaan  kegiatan  yang berada di tahap plan (perecanaan) (Bustami,2011).
Perencanaan  yang  dibuat  oleh  peneliti berdasarkan keputusan bersama berupa lembar checklist kelengkapan  berkas  klaim rawat  inap,  membuat standar  prosedure operasional (SPO)  kelengkapan  berkas  klaim dan membuat formulir permintaan kelengkapan  berkas  klaim  rawat  inap. Perencanaan tersebut diimplementasikan selama  3  bulan  di  RS  Jember  Klinik  sejak bulan  Oktober  -  Desember  2020.  Peneliti melakukan  observasi  terkait  perencanaan tersebut  untuk  melakukan  pengamatan  terkait perencanaan yang telah ditetapkan sebelumnya.  Berdasarkan  hasil  pengamatan peneliti, petugas mengimplementasikan
rencana  pelaksanaan  kegiatan  (RPK)  sesuai dengan keputusan bersama
saat
brainstorming .

## Jurnal Kesehatan
Author(s) : Atma Deharja, Ayu Imelda Rosita, Rossalina Adi Wijayanti, Maya Weka

## Santi
3.3 Analisis Check (pemeriksaan) Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Jember Klinik Tahap check (pemeriksaan)  merupakan langkah selanjutnya dari tahap do (pelaksanaan). Menurut Bustami (2011) check (pemeriksaan)  adalah  membandingkan  hasil yang  dicapai  dengan  perencanaan  yang  telah dibuat.  Hal  ini  dilakukan  untuk  menentukan apakah kegiatan berhasil atau tidak.
Berdasarkan rencana pelaksanaan kegiatan  yang  telah  disepakati  oleh  petugas dan dilakukan selama 3 bulan  yaitu menggunakan  lembar checklist kelengkapan berkas  klaim,  membuat  SOP  kelengkapan berkas klaim dan membuat formulir permintaan kelengkapan berkas klaim. Pelaksanaan  ( do) didapatkan  angka pending yang  setiap  bulannya  masih  dapat  dikatakan cukup tinggi. Data pengembalian berkas klaim rawat  inap  dalam  3  bulan  pelaksanaan  ( do ) dapat dilihat dalam tabel di bawah ini. Tabel 3. 3 Data Pengembalian Berkas Klaim
Rawat Inap Rumah Sakit Jember Klinik 2020 No Bulan ∑ Pengembalian Klaim Rawat Inap ∑ Klaim % 1. Oktober 25 berkas 513 berkas 5% 2. November 39 berkas 351 berkas 11% 3. Desember 22 berkas 329 berkas 7%
Sumber: Data laporan bulanan pengembalian berkas klaim rawat inap di RS Jember Klinik, 2020.
Berdasarkan  tabel  diatas  dapat  dilihat pada  bulan  Oktober  jumlah  seluruh  klaim yang  dikirim  ke  verifikator  BPJS  Kesehatan sebanyak  513  berkas,  dengan  presentase pending sebanyak  5%.  Bulan  November jumlah  seluruh  klaim  yang  dikirim  ke verifikator  BPJS  Kesehatan  sebanyak  351 berkas,  dengan  presentase pending sebanyak 11%.  Bulan  Desember  jumlah  seluruh  klaim yang  dikirim  ke  verifikator  BPJS  Kesehatan sebanyak  329  berkas,  dengan  presentase pending sebanyak 7%. Hal tersebut berdampak terhadap penundaan atau
kemunduran
klaim ( claim pending/Unclaimed ).
Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan petugas  terkait,  angka  berkas  klaim  yang mengalami pending pada  bulan  kedua pelaksanaan  ( do )  sangat  tinggi.  Bulan  ketiga pelaksanaan  ( do )  lebih  tinggi  daripada  bulan pertama pelaksanaan ( do ).  Dapat disimpulkan berdasarkan  rencana  pelaksanaan  kegiatan dibandingkan dengan pelaksanaan ( do ) belum sesuai  dengan  target  yang  telah  ditentukan oleh  peneliti.  Pelaksanaan  ( do )  belum  dapat menyelesaikan  masalah  terkait  pengembalian berkas klaim di rumah sakit jember klinik.
3.4 Analisis Action (perbaikan) Rekomendasi  Terkait  Pengembalian Klaim  BPJS  Rawat  Inap  di  Rumah
Sakit Jember Klinik
Menurut  Bustami  (2011)  menjelaskan bahwa  tahap action merupakan  tahapan  yang bertujuan untuk mencegah berulangnya persoalan yang sama. Berdasarkan hasil tahap check dan wawancara yang dilakukan peneliti, pelaksanaan  perencanan  yang  telah  dilakukan belum  sesuai  target  yang  diharapkan  berikut adalah hasil dilaksanakan check :
a. SOP  Kelengkapan  Berkas  Klaim Rawat Inap
SOP  kelengkapan  berkas  klaim  bertujuan sebagai  acuan  dasar  langkah-langkah  petugas dalan  proses  bekerja.  Pembuatan  SOP diharapkan dapat memudahkan petugas terkait alur  dan  kelengkapan  berkas  klaim  serta meminimalisir  terjadinya  ketidaklengkapan berkas  klaim  rawat  inap.  SOP  kelengkapan berkas  klaim  berisikan prosedure atau  alur dalam  proses  klaim  serta  terdapat  dokumen terkait  yang  berkaitan  dengan  berkas  klaim yang  dikirim  ke  BPJS  Kesehatan.  SOP tersebut  akan  dilaksanakan  oleh  petugas terkait  proses  klaim.  Berdasarkan  hasil brainstorming SOP kelengkapan berkas klaim rawat  inap  tidak  dieliminasi  melainkan diterapkan kembali.
b. Pemberian  Penjelasan  Kepada  Petugas Terkait Lembar Berkas Klaim
Pemberian penjelasan terkait lembar berkas klaim yang bertujuan untuk menghindari terjadinya ketidaklengkapan berkas  klaim.  Petugas  klaim  akan  diberikan penjelasan  oleh  kepala  rekam  medik  yang

## Jurnal Kesehatan
Author(s) : Atma Deharja, Ayu Imelda Rosita, Rossalina Adi Wijayanti, Maya Weka Santi
bertujuan  agar  petugas  memahami  terkait kelengkapan  berkas  klaim.  Berdasarkan  hasil check (pemeriksaan)  salah  satu  alasan  klaim yang pending yaitu  petugas  masih  belum memahami  jumlah  pembayaran  kwitansi pasien.  Pemberian  penjelasan  kepada  petugas klaim  terkait  lembar  berkas  klaim,  akan memudahkan petugas dalam bekerja.
c. Formulir Permintaan Kelengkapan
Berkas  Klaim  Rawat  Inap  Kepada Petugas Terkait atau Dokter Terkait
Petugas  verifikator  internal  membuat formulir  permintaan  kelengkapan  berkas klaim  rawat  inap  apabila  setelah  dilakukan analisa  terdapat  berkas  klaim  yang  belum lengkap.  Petugas  verifikator  akan  menuliskan data  apa  saja  yang  belum  terisi  lengkap  atau data  apa  saja  yang  belum  terlampir  sehingga memudahkan dokter atau tenaga medis terkait untuk  segera  melengkapinya.  Berdasarkan hasil brainstorming formulir  permintaan kelengkapan  berkas  klaim  rawat  inap  tidak dilakukan  eliminasi  melainkan  diterapkan kembali.
4. Simpulan dan Saran
4.1 Simpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  di  Rumah
Sakit  Jember  Klinik  tentang  perbaikan pengembalian  berkas  klaim  rawat  inap  oleh verifikator BPJS Kesehatan
dengan menggunakan  metode  PDCA  ( Plan,  Do,
Check, Action ). Kesimpulan sebagai berikut:
a) Plan (perencanaan)  dalam  upaya perbaikan  terkait  pengembalian  berkas klaim rawat inap oleh verifikator BPJS
Kesehatan berdasarkan hasil identifikasi permasalahan
yang
diperoleh dari hasil wawancara, selanjutnya dilakukan perencanaan perbaikan  dengan  membuat  lembar checklist kelengkapan  berkas  klaim rawat inap, membuat SOP kelengkapan berkas  klaim  dan  membuat  formulir permintaan kelengkapan berkas klaim.
Identifikasi
permasalahan yang digunakan dalam plan yaitu menggunakan  5  unsur  manajemen sebagai berikut : 1) Man : Pengetahuan petugas yang kurang terkait
2) Money 3) Metods
4) Materia l
5) Machin e : : : : jumlah kwitansi pembayaran  pasien, belum adanya pelatihan terkait proses  klaim  dan petugas belum menemukan  proses klaim  yang  lebih mudah Belum tersedia anggaran berkas checklist  sehingga tidak        ada  lembar checklist kelengkapan  berkas klaim Belum  adanya  SPO yang terstruktur secara  rinci  terkait proses klaim Berkas penunjang yang  terlewat  dan resume  medis  yang kurang lengkap Terkadang terjadi komputer  yang  eror dan loading lama b) Do (pelaksanaan)  rencana  pelaksanaan perencanaan yaitu selama 3 bulan sejak bulan Oktober– Desember 2020.
c) Check (memeriksa) pelaksanaan perbaikan  pengembalian  berkas  klaim rawat inap menunjukkan bahwa rencana pelaksanaan kegiatan dibandingkan dengan pelaksanaan ( do ) belum  sesuai  dengan  target  yang ditentukan oleh peneliti.
d) Action (perbaikan) pelaksanaan perencanaan  perbaikan  pengembalian klaim rawat inap oleh verifikator BPJS
Kesehatan  berupa  mempertahankan standar dan perbaikan standar. Mempertahankan  standar  berupa  SOP kelengkapan berkas klaim dan membuat formulir permintaan
kelengkapan  berkas  klaim.  Perbaikan standar yang digunakan yaitu pemberian  penjelasan  kepada  petugas terkait lembar klaim

## Jurnal Kesehatan
Author(s) : Atma Deharja, Ayu Imelda Rosita, Rossalina Adi Wijayanti, Maya Weka

## Santi

## 4.2 Saran
a) Pihak  Rumah  Sakit  perlu  melakukan evaluasi  terkait  pengembalian  berkas klaim rawat inap secara berkala 6 bulan sekali.
b) Pihak Rumah Sakit diharapkan memberikan  waktu  dan  kesempatan untuk  mengikutsertakan  petugas  dalam pelatihan terkait proses klaim.
c) Pihak  Rumah  Sakit  perlu  adanya  SPO terkait  proses  klaim  yang  terstruktur dan  melakukan  sosialisasi  terkait  SPO proses klaim.
d) Pihak Rumah Sakit diharapkan
menyediakan  anggaran  dana  terkait lembar checklist kelengkapan  berkas klaim.
e) Pihak RS diharapkan melakukan pemeliharaan komputer secara berkala.
f) Diharapkan  kepada  peneliti  selanjutnya untuk  melaksanakan  kegiatan  yang bertujuan  untuk  meminimalkan  angka pengembalian klaim.

## Daftar Pustaka
G. A. P. N., Nuraini, N., Wijayanti, Rossalina. A.,  Putri,  F.,  Deharja,  Atma.,  &  Santi, Maya. (2018). Optimalisasi Manajemen Penanganan  Klaim  Pending  Pasien BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Citra Husada Jember. Jurnal Kesmas Indonesia, 11(1). 24-35. http://jos.unsoed.ac.id/index.php/kesma sindo/article/view/1314 .  [diakses  13 Maret 2020].
Ariyanti,  F.,  &  Gifari,  M.  T.  (2019). Analisis Persetujuan  Klaim  BPJS  Kesehatan pada  Pasien  Rawat  Inap. Jurnal  Ilmu Kesehatan Masyarakat . 8(04). 156-166. http://journals.stikim.ac.id/index.php/ji km/article/view/415 .  [diakses  10  Maret
2020] .
Artanto,  A.  (2018). Faktor-Faktor  Penyebab Klaim Tertunda BPJS Kesehatan RSUD Dr.  Kanujoso  Djatiwibowo  Periode Januari–Maret 2016 . Jurnal Administrasi  Rumah  Sakit  Indonesia . 4 (2). http://journal.fkm.ui.ac.id/arsi/article/vi ew/2564 [diakses 10 Maret 2020]
BPJS  Kesehatan.  (2016). Peraturan  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Koordinasi  Manfaat  dalam  Program Jaminan  Kesehatan  Nasional .  Jakarta: BPJS Kesehatan.
BPJS  Kesehatan.  (2014). Buku  Saku  FAQ (Frequently  Asked  Questions). Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI. http://www.depkes.go.id/pdf. [diakses 9
Maret 2020].
Bustami.  (2011). Penjamin  Mutu  Pelayanan Kesehatan  &  Askeptabilitas .  Jakarta: Erlangga.
EP,  Antonius  Artanto.  (2018). Faktor-Faktor Penyebab Klaim Tertunda BPJS Kesehatan RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo  Periode  Januari–Maret 2016. Jurnal  Administrasi  Rumah Sakit
Indonesia 4.2. http://journal.fkm.ui.ac.id/arsi/article/vi ew/2564 . [diakses 16 Juli 2020].
Herman,  LN,  Farlinda,  S.,  Ardianto,  ET,  & Abdurachman,  AS.  (2020). Tinjauan Keterlambatan  Klaim  Berkas  BPJS Rawat  Inap  di  RSUP  dr. Hasan Sadikin. J-REMI:  Jurnal  Rekam  Medik dan  Informasi  Kesehatan , 1 (4),  575-
581. https://publikasi.polije.ac.id/index. php/j      remi/article/view/2030/1474
[diakses 10 Juni 2021].
Kemenkes  RI.  (2014). Buku  Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan
Nasional  (JKN)  dalam  Sistem  Jaminan Sosial  Nasional .  Jakarta  :  Menteri Kesehatan.
Persi. (2016). Refleksi 2 Tahun JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional).
http://www.pdpersi.co.id/kegiatan/baha n_diskusi/refleksi_2thn_jkn.pdf
Peraturan Menteri Kesehatan. (2009). Undang Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44 Tahun  2009  Tentang  Rumah  Sakit. Jakarta: Pemerintah RI.

## Jurnal Kesehatan
Author(s) : Atma Deharja, Ayu Imelda Rosita, Rossalina Adi Wijayanti, Maya Weka Santi
.. (2011).
Undang  Undang  Republik  Indonesia Nomor  24  Tahun  2011  Tentang  BPJS. Jakarta: Pemerintah RI.
Putri,  Nevy  Kusumaning  Ayu,  Karjono,  & Sendy  Ayu  Uktutias.  (2019). Analisis
Faktor-Faktor Penyebab Keterlambatan  Pengajuan  Klaim  BPJS Kesehatan  Pasien  Rawat  Inap  Di RSUD  Dr.  R.  Sosodoro  Djatikoesoemo Bojonegoro. Jurnal Manajemen Kesehatan  Yayasan  RS.  Dr.  Soetomo . https://jurnal.stikes- yrsds.ac.id/index.php/JMK/article/view/ 165 . [diakses 20 Mei 2020]. Supriyanto, Stefanus, Nyoman Anita Damayanti.  (2007). Perencanaan  dan evaluasi . Surabaya: Airlangga University Press.