## PEMANTAUAN PENDERITA DIABETES MELLITUS
F. Y. Widodo
Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Email : fywidodo@gmail.com

## Abstrak
Diabetes mellitus adalah penyakit yang ditandai dengan adanya hiperglikemia, yang disebabkan oleh  karena  gangguan  sekresi  insulin,  gangguan  kerja  insulin,  atau  keduanya.  Hiperglikemia yang kronis akan mengakibatkan  disfungsi dan kerusakan berbagai organ, misalnya  pada mata, ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah.
Tulisan  ini  membahas tentang pemantauan penderita diabetes  mellitus  berdasakan pemeriksaan laboratorium,  untuk  mengetahui  kapan  hasil  terapi  telah  mencapai  titik  optimum  serta  upaya pencegahan terhadap komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi.
Kata Kunci : Diabetes mellitus, pemeriksaan laboratorium, komplikasi

## MONITORING OF PATIENT WITH DIABETES MELLITUS

## Abstract
Diabetes  mellitus  is  a  disease  characterized  by  hyperglycemia,  which  is  caused  by  impaired insulin  secretion,  impaired  insulin  action,  or  both.  Chronic  hyperglycemia  will  lead  to dysfunction and damage to various organs, such  as the eyes, kidneys, nerves, heart, and blood vessels.
This  paper  discusses  the  monitoring  of  patients  with  diabetes  mellitus  according  to  the laboratory tests, to know when the results of therapy has reached the optimum point as  well as the prevention of complications that can occur.

## Keywords : Diabetes mellitus, laboratory tests, complications

## PENDAHULUAN
Diabetes  Melitus   merupakan  suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik  hiperglikemia  karena  kelainan sekresi  insulin,  kerja  insulin  atau  kedua- duanya.  Etiologi  penyakit  ini  dapat    berasal
dari  kombinasi  faktor  genetik  dan  faktor pengaruh lingkungan 1,2 .
Pada tahun 2000, diperkirakan sekitar  150  juta  orang  di  dunia  mengidap diabetes  mellitus.  Jumlah  ini  diperkirakan
akan  meningkat  menjadi dua kali  lipat pada tahun 2005, dan sebagian besar peningkatan itu  akan  terjadi  di  negara  yang  sedang berkembang  seperti  Indonesia.  Populasi penderita diabetes di Indonesia diperkirakan berkisar  antara  1,5  sampai  2,5%  kecuali  di Manado  sebesar  6%.  Dengan  jumlah penduduk sekitar 200 juta jiwa, berarti lebih kurang  3-5 juta  penduduk  Indonesia menderita diabetes 3 .
Hingga  tahun  2012,  diseluruh  dunia penderita  diabetes  mellitus  mencapai  371 juta  jiwa.  Populasi  penderita  diabetes mellitus  di Indonesia pada tahun  yang  sama mencapai  7,6  juta  jiwa.  Ini  merupakan urutan ke 7 terbanyak dari  jumlah penderita diabetes mellitus di seluruh dunia, dan yang terdeteksi  hanya  sekitar  3  juta  jiwa  atau hanya sekitar 39% saja. Dari jumlah itu yang meninggal  dunia  akibat  diabetes  mellitus  di Indonesia mencapai  lebih dari 150.000 jiwa per  tahun,  dan  lebih  dari  separuhnya meninggal  dibawah  usia  60  tahun 4 .
Kebanyakan  pasien  tersebut  meninggal akibat  komplikasi  dari  penyakit  diabetes mellitus.  Komplikasi  ini  timbul  tergantung dari  lamanya  penyakit  ini  diderita  atau  dari keparahan  penyakit  itu  sendiri.  Komplikasi yang  dimaksud  disini  adalah  komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler.
Komplikasi makrovaskuler dapat menyebabkan  timbulnya  penyakit  jantung koroner, penyakit pembuluh darah otak, dan penyakit pembuluh darah perifer. Komplikasi  mikrovaskuler  terjadi  akibat hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang terglikasi (termasuk HbA1c), yang mendorong timbulnya retinopati, nefropati dan neuropati 1,2 .
Tujuan  dari  tulisan  ini  bukan  untuk menjelaskan secara rinci tentang patofisiologi dan terapi diabetes  yang sudah banyak dibicarakan, namun untuk mengetahui  cara  pencegahan  timbulnya komplikasi  hingga  menimbulkan  kematian, yaitu dengan cara  mengetahui target sampai seberapa  penurunan  kadar  gula  darah penderita yang harus dicapai, serta melakukan  pemeriksaan    penunjang  yang lain,  dengan  tujuan  mewaspadai  timbulnya komplikasi.

## GLUKOSA DARAH
Kadar  glukosa  darah  pada  keadaan pos-absorbsi  berkisar  antara  4,5  –  5,5 mmol/l  (80  –  100  mg/dl).  Setelah  makan makanan yang mengandung tinggi karbohidrat,  akan  naik  menjadi  6,5  –  7,2 mmol/l (120 – 130 mg/dl). Saat puasa, kadar
glukosa darah turun hingga 3,3 – 3,9 mmol/l (60  –  70  mg/dl)  .  Penurunan  kadar  yang mendadak  dapat  menyebabkan  kejang- kejang,  akibat  ketergantungan  otak  akan pasokan glukosa 5 .

## A. Sumber Glukosa Darah
Sebagian  besar  karbohidrat  yang berasal  dari  makanan  akan  membentuk glukosa,  galaktosa  atau  fruktosa,  yang kemudian  akan  diangkut  ke  hati  lewat  vena porta. Galaktosa dan fruktosa akan dikonversi  menjadi  glukosa.  Glukosa  dapat diperoleh dari senyawa-senyawa glukogenik (misalnya  asam  amino,  asam  laktat  dan gliserol)  yang  mengalami  glukoneogenesis. Sumber glukosa darah yang lain bisa berasal dari proses glikogenolisis di hati 5 .

## B. Pengendalian Enzimatis
Sel  hati  memiliki  permeabilitas terhadap glukosa  yang lebih tinggi daripada sel-sel  lain.  Impermeabilitas  sel  ekstra- hepatik  disebabkan  oleh  membran  sel  yang menghalangi  masuknya  glukosa  kedalam sel.  Glukosa  yang  telah  masuk,  akan  segera mengalami  fosforilasi  oleh  enzim  hekso- kinase.  Kecepatan  pengambilan  glukosa dalam  hati  maupun  jaringan  ekstrahepatik tergantung  pada  kadar  glukosa  darah.
Apabila konsentrasi glukosa darah meningkat,  maka  glukosa  akan  dibawa  ke hati melalui  vena porta. Pada kadar glukosa yang  normal,  hati  merupakan  satu-satunya penghasil  glukosa.  Tetapi,  bila  kadar glukosa  meningkat,  pengeluaran  glukosa dari hati akan terhenti 5 .

## C. Pengendalian oleh Hormon
Hormon  pengendali  kadar  glukosa darah  yang  utama  adalah  insulin.  Insulin akan  menyebabkan  pengambilan  glukosa oleh otot dan jaringan lemak. Hal ini karena adanya peningkatan transport glukosa melalui  membran  sel.  Insulin  disekresi kedalam  sirkulasi  darah  sebagai  respon langsung  keadaan  hiperglikemia.  Asam amino,  asam  lemak  bebas,  keton,  glukagon, sekretin dan tolbutamida, dapat merangsang pengeluaran insulin 5 .
Hormon-hormon lain seperti glukagon,  GH,  ACTH,  glukokortikoid, hormon  tiroid,  dan  epinefrin,  bertindak sebagai  hormon-hormon  diabetogenik,  yang masing-masing memiliki kekhususan bekerja  dengan  mekanisme  yang  berbeda- beda untuk mempengaruhi pelepasan insulin,  serta  menyebabkan  glikogenolisis dalam hati dan otot dengan cara merangsang fosforilase 5 .

## D. Pengendalian oleh Ginjal
Secara  terus  menerus,  glukosa  akan difiltrasi  oleh  glomeruli.  Karena  adanya sistem  reabsorbsi  dari  tubulus  ginjal,  maka glukosa  akan  kembali  masuk  kedalam sirkulasi  darah.  kapasitas  sistem  tubuler untuk  mereabsorbsi  glukosa  memiliki  batas ambang.  Bila  kadar  glukosa  meningkat, sebagian  glukosa  akan  terbuang  melalui urine. Glukosuria akan terjadi apabila  kadar glukosa  darah  vena  melebihi  10,0  mmol/l, atau setara dengan 180 mg/dl 5 .

## E. Toleransi Glukosa
Menurunnya toleransi glukosa adalah  sebagai  akibat  menurunnya  sekresi insulin. Manifestasi dari hal tersebut, berupa naiknya kadar glukosa darah (hiperglikemia) dan  glukosuria.  Toleransi  glukosa  juga  bisa menurun karena adanya obesitas. Penurunan toleransi  glukosa    juga  bisa  terjadi  pada kerusakan  hepar, beberapa penyakit  infeksi, obat-obatan,  hiperaktifitas  kelenjar  hipofisa dan  korteks  adreanal  yang  menghasilkan hormon-hormon antagonis insulin 5 .
Pemberian  suntikan  insulin  akan menurunkan  kadar  glukosa  darah,  dimana penggunaan  serta  penyimpanan  glukosa sebagai  glikogen  dalam  otot  dan  hati  akan ditingkatkan.  Kelebihan dosis insulin dapat
menyebabkan  hipoglikemia,  yang  akan menyebabkan  kejang-kejang,  dan  bahkan kematian.  Peningkatan  toleransi  glukosa juga  nampak  pada  insufisiensi  kelenjar hipofisa  atau  korteks  adrenal,  dimana  akan terjadi  penurunan  kadar  hormon-hormon yang  bekerja  secara  antagonis  dengan insulin 5 .

## DIABETES MELLITUS
Penyakit diabetes  mellitus atau  yang dikenal  dengan  sebutan  kencing  manis adalah  suatu  penyakit  gangguan  metabo- lisme kronis yang ditandai dengan peningkatan  kadar  gula  disertai  dengan gangguan  metabolisme  karbohidrat,  lipid dan  protein,  sebagai  akibat  oleh  defisiensi produksi  insulin  oleh  pankreas,  atau  sel-sel tubuh  kurang  responsif  terhadap  insulin, atau bisa kedua-duanya 1,2 .

## Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus berdasarkan  etiologinya  adalah  sebagai berikut 6,1,2 :
1. Diabetes  Mellitus  Tipe  1  :  defisiensi insulin absolut akibat destruksi sel beta
2. Diabetes  Mellitus  Tipe  2  :  bervariasi mulai  dari  resistensi  insulin  predominan disertai  defisiensi  insulin  relatif,  sampai
defek sekresi insulin predominan disertai resistensi insulin
3. Diabetes  Tipe  Lain  :  akibat  defek genetik  fungsi  sel  beta,  defek  genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, obat/bahan kimia,  infeksi,  imunologi,  dan  sindroma genetik lain.
4. Diabetes Gestasional : pada kehamilan
5. Pra-diabates  : IFG  (Impaired  Fasting
Glucose)  dan  IGT  (Impaired  Glucose Tolerance)

## DIAGNOSIS
Dari  anamnesis  sering  didapatkan keluhan  khas  diabetes  berupa  poliuria, polidipsi,  polifagia  dan  penurunan  berat badan  yang  tidak  jelas  penyebabnya., Keluhan  lain  yang  sering  disampaikan adalah lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur,  disfungsi  ereksi  dan  pruritus  vulvae 1,2 .
Diagnosis ditegakkan dengan
pemeriksaan  kadar  gula  darah  sebagai berikut 6,1,2 :
1. Gula darah puasa  >  126 mg/dl; atau
2. Gula darah 2 jam >  200 mg/dl; atau
3. Gula darah acak  >  200 mg/dl.
Acuan  ini  berlaku  diseluruh  dunia,  dan di Indonesia Departemen Kesehatan RI juga
menyarankan untuk mengacu pada ketentuan diatas 3 .  Cara diagnosis  yang  lain adalah dengan mengukur HbA1c  >  6,5% 6 . Pra-diabetes  adalah  penderita  dengan kadar glukosa darah puasa antara 100 mg/dl sampai dengan 125 mg/dl ( IFG ); atau 2 jam puasa  antara  140  mg/dl  sampai  dengan  199 mg/dl  ( IGT ),  atau  kadar  A1C  antara  5,7– 6,4% 6,7 .

## KOMPLIKASI

## 1. Hipoglikemia
Serangan hipoglikemia ditandai dengan  perasaan  pusing,  lemas,  gemetar, mata berkunang-kunang,  keringat dingin, detak  jantung  meningkat,  sampai  hilang kesadaran. Hipoglikemnia biasanya timbul  bila  kadar  glukosa  darah  <  50 mg/dl,  dan  ini  terjadi  apabila  dosis  obat anti  diabetes  atau  insulin  terlalu  tinggi, makan  terlalu  sedikit,  olahraga  terlalu berat, minum alkohol atau depresi 8,1,2 .

## 2. Hiperglikemia
Hiperglikemia  yang  dimaksud  disini adalah  suatu  keadaan  dimana  kadar  gula darah tiba-tiba melonjak. Hal ini disebabkan antara lain oleh stress, infeksi, dan konsumsi obat-obatan tertentu. Hiperglikemia  ditandai  dengan  poliuria,
polidipsia,  polifagia,  kelelahan  yang parah, dan pandangan kabur. Hipergikemia dapat memperburuk gangguan-gangguan  kesehatan  seperti gastroparesis, disfungsi ereksi, dan infeksi jamur pada vagina. Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat berkembang menjadi keadaan metabolisme  yang  berbahaya  antara  lain ketoasidosis diabetik ( Diabetic Ketoacidosis ),  yang  dapat  berakibat  fatal dan  membawa  kematian.  Hiperglikemia dapat  dicegah  dengan  kontrol  kadar  gula darah yang ketat 1,2 .

## 3. Komplikasi Makrovaskuler
Komplikasi makrovaskular yang umum berkembang pada penderita diabetes adalah penyakit jantung koroner, penyakit  pembuluh  darah  otak,  dan penyakit  pembuluh  darah  perifer 1,2 .
Komplikasi  makrovaskular  lebih  sering timbul  pada  DM  tipe  2,  yang  umumnya menderita  hipertensi,  dislipidemia  dan atau  kegemukan,    walaupun  komplikasi makrovaskular  dapat  juga  terjadi  pada DM  tipe  1.  Kombinasi  dari  penyakit- penyakit  tersebut dikenal dengan sebutan Sindroma Metabolik 9,10 .
Penyakit jantung  sangat  besar  risikonya  pada
penderita  diabetes,  maka  pencegahan komplikasi  terhadap jantung  sangat penting dilakukan, termasuk pengendalian tekanan darah, kadar kolesterol  dan  lipid  darah.  Penderita diabetes sebaiknya selalu menjaga tekanan  darahnya  tidak  lebih  dari  130/80 mm  Hg 11 .  Penderita  harus  dengan  sadar mengatur gaya hidupnya, termasuk mengupayakan  berat  badan  ideal,  diet dengan  gizi  seimbang,  berolah  raga secara  teratur,  tidak  merokok,  dan mengurangi stress 12 .

## 4. Komplikasi Mikrovaskuler
Komplikasi  ini terutama terjadi pada penderita  diabetes  tipe  1.  Komplikasi mikrovaskuler  yang  timbul  antara  lain retinopati, nefropati, dan neuropati. Disamping  karena  kondisi  hiperglikemia, ketiga  komplikasi  ini  juga  dipengaruhi oleh  faktor  genetik.  Untuk  berkembang kearah komplikasi mikrovaskular, tergantung  lamanya  (durasi)  sakit  dan tingkat  keparahan  diabetes.  Satu-satunya cara untuk mencegah atau memperlambat jalan perkembangan komplikasi mikrovaskular adalah dengan
pengendalian  kadar  gula  darah  yang ketat.  Pengendalian  yang  paling  intensif
ialah  dengan  menggunakan  suntikan insulin 13,1 .

## Penatalaksanaan
Penatalaksanaan  diabetes  bertujuan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas,  yang  secara  spesifik  ditujukan untuk  mencapai  2  target  utama,  yaitu menjaga  agar  kadar  glukosa  plasma  berada dalam  kisaran  normal,  dan  mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi 13,3 .
Ada dua pendekatan dalam
penatalaksanaan  diabetes,  pertama  adalah pendekatan  tanpa  obat  dan  yang  kedua adalah pendekatan dengan obat.
Penatalaksanaan  tanpa  obat  berupa  edukasi, terapi  gizi  dan  latihan  jasmani.  Apabila dengan langkah pertama ini tujuan penatalaksanaan  belum  tercapai,  dapat dikombinasikan dengan langkah
farmakologis berupa terapi obat
hipoglikemik  oral,  terapi  insulin,  atau kombinasi keduanya 13,14 . Obat hipoglikemik  yang  dipakai  pada  intervensi farmakologis adalah 14,8,15 :
1. Sulfonilurea: Glibenkalmid, Glipizid,
Gliklazid, Glimepirid, dll.
2. Meglitinid: Repaglinid, Nateglinid
3. Biguanid: Metformin
4. Penghambat glukosidase: Acarbose, Miglitol
5. Tiazolidindion: Rosiglifazon, Pioglitazon
6. Incretin  /  DPP-4  inhibitor:  Sitagliptin, Saxogliptin, Vildagliptin.
7. Injeksi GLP-1 reseptor agonis: Exenatide,
Liraglutide.
Obat  yang  sering  kali  dipakai  sebagai awal  terapi  adalah  Metformin 8 .  Namun, apabila kadar glukosa darah belum mencapai target terapi, diperlukan kombinasi dengan obat jenis lain 16,17 .
Indikasi pemakaian  insulin  sebagai terapi adalah 14,2 :
1. Diabetes mellitus tipe 1
2. Diabetes  mellitus  tipe  2,  apabila  terapi obat  hipoglikemik  oral  saja  tidak  bisa memenuhi target terapi.
3. Keadaan  stres  berat,  seperti  pada  infeksi berat,  tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke
4. Penderita  diabetes  yang  hamil  apabila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
5. Gangguan  fungsi  ginjal  atau  hati  yang berat
6. Kontra  indikasi  atau  alergi  terhadap  obat hipogligemik oral
7. Ketoasidosis diabetik, Hiperglikemia hiperosmolar  non  ketotik,  Hiperglikemia dengan asidosis laktat KONTROL GLIKEMIK DAN PENCEGAHAN TERHADAP

## KOMPLIKASI
Setelah  pasien  didiagnosis  dengan diabetes, disarankan pasien tersebut memeriksakan  diri  ke  dokter  paling  tidak sebulan  sekali.  Pada  saat  kontrol,  dipantau tentang  cara  minum  obat,  diet  dan  latihan jasmani. Yang lebih penting, pasien disarankan  untuk  melakukan  monitor  kadar glukosa darah secara mandiri ( self- monitoring of blood glucose = SMBG ). Hal ini akan sangat membantu pasien untuk bisa mengetahui  kadar  gula  darahnya  setiap waktu,  sehingga  pasien  mengetahui  naik- turunnya  kadar  gula  darah,  termasuk mengetahui  apabila  timbul  komplikasi hipoglikemik  secara  dini.  Frekuensi  SMBG tergantung  dari  masing-masing  individu, tergantung  tipe  diabetes, tipe  terapi,  kontrol glikemik yang adekuat, kewaspadaan terhadap  keadaan  hipoglikemik,  kesibukan pekerjaan pasien, dan penyakit akut 13,18 .
Disarankan  untuk  pasien  diabetes baik  tipe  1  maupun  tipe  2  yang  menggu- nakan  terapi  MDI  ( multi-dose  insulin) atau
pompa insulin,  harus memeriksa kadar gula darah  3  kali  atau  lebih  dalam    sehari,  yaitu setiap  selesai  makan  (makanan  utama  dan kudapan), mau tidur, saat latihan fisik, serta saat  hendak  melakukan  kegiatan  tertentu seperti  misalnya  mengemudikan  kendaraan. Sedangkan  untuk  penderita  diabetes  tipe  2, baik  yang  menggunakan  obat  maupun  yang tidak,  tergantung  dari  kebutuhan  masing- masing  individu.  Telah  terbukti  bahwa kontrol  glukosa  darah  lebih  baik  pada penderita  yang  mengaplikasikan  SMBG daripada yang tidak. 13,18 .
Untuk memantau timbulnya komplikasi, perlu ditanyakan adanya gangguan penglihatan, keadaan kaki, adanya infeksi,  timbul  rasa  nyeri,  kesemutan  atau penurunan  sensasi  raba,  serta  disfungsi seksual  pada  pria.  Pada  pemeriksaan  fisik perlu  diperiksa vital  sign ,    termasuk  nadi, tekanan  darah,  suhu,  dan respiratory  rate . Perlu  juga  diperiksa  ketajaman  penglihatan, detak  jantung,  keadaan  kulit,  keadaan  kaki, pemeriksaan saraf, dan berat badan 13 .

## Pemantauan Kadar Gula Darah
Target  glikemik  harus  tergantung pada keadaan individu penderita, berdasarkan usia, lama sakit diabetes, resiko hipoglikemia berat, adanya pernyakit
kardiovaskuler, serta life expectancy . Target yang  diharapkan  ialah,  untuk  glukosa  darah puasa  antara  72  –  125  mg/dl,  dan  2  jam setelah makan antara 90 – 180 mg/dL 13,7 . Selain  pemeriksaan  kadar  glukosa darah,  para  ahli  juga  menyarankan  untuk melakukan  pemeriksaan  kadar  HbA1c  / A1C.  Targetnya  adalah    <  7,0%,  dimana faktor resiko mikrovaskuler dan makrovaskuler  dapat  ditekan.  Lebih  jauh, untuk  menurunkan  resiko  nefropati  dan retinopati  pada  penderita  diabetes  tipe  2, A1C  disarankan  <  6,5%.  Untuk  penderita diabetes  tipe  2  dengan  keadaan  yang  sudah parah,  serta  terdapat  komplikasi-komplikasi antara  lain  penyakit  arteri  koroner,  pernah hipoglikemia  berat  dan  keadaan  berat  yang lain, target A1C adalah 7,1% - 8,5% 6,7,19 .
Pemeriksaan  kadar  A1C  ini  bisa memperkirakan kadar glukosa darah  selama 3  –  4  bulan.  Perlu  dilakukan  pemeriksaan setiap 3 bulan sekali guna melihat efektifitas terapi 18 .

## Pemantauan Tekanan Darah
Penyakit  kardiovaskuler  merupakan komplikasi yang sering timbul pada penderita  diabetes,  dan  hipertensi  seringkali dijumpai  pula  pada  penderita  diabetes,  dan menjadi  faktor  resiko  terjadinya  komplikasi
penyakit  kardiovaskuler  dan  mikrovaskuler. Disarankan,  tekanan  darah  harus  selalu dikontrol  secara  lebih  ketat  pada  penderita diabetes.  Didalam  populasi  pada  umumnya untuk  penderita  hipertensi,  tekanan  darah sistol  harus  dijaga  selalu  dibawah  140 mmHg,  atau  dibawah  130  mmHg  pada pasien  yang  lebih  muda  (atau  bisa  dicapai tanpa  pengobatan  yang  berat),  dengan tekanan  diastol  dibawah  90  mmHg.    Untuk penderita  diabetes,  tekanan  sistol  harus selalu  dibawah  130  mmHg,  dan  diastol dibawah 80 mmHg 6,11 .
Apabila  tekanan  darah  melebihi ketentuan,  maka  harus  diterapi,  baik  secara non-farmakologis  terlebih  dahulu  maupun terapi    farmakologis.  Penderita  harus  selalu menjaga  berat  badan  ideal,  makan  makanan sehat,  melakukan  aktifitas  fisik,  dan  tidak merokok.  Jenis  obat  yang  disarankan  untuk dipakai  adalah ACE  inhibitor atau  ARB ( angiotensin  receptor  blocker ),  kadang- kadang  perlu  terapi  kombinasi  dengan diuretik.  Disini  fungsi  ginjal  harus  selalu dimonitor.  Obat-obatan  antiplatelet  tidak selalu  dipakai  untuk  pencegahan  penyakit kardiovaskuler pada penderita diabetes, obat ini hanya dipakai pada penderita yang sudah menderita  penyakit  kardiovaskuler  saja,
karena  ditakutkan  malah  bisa  menimbulkan perdarahan gastrointestinal 13,20 .

## Pemantauan Profil Lipid
Penderita diabetes (khususnya tipe 2) menunjukkan peningkatan prevalensi abnormalitas dari profil lipid, yang selanjutnya  berperan  pada  resiko  terjadinya penyakit  kardiovaskuler,  dimana  resiko tersebut  2  sampai  4  kali  lipat  lebih  besar apabila  dibandingkan  dengan  yang  tidak terkena  diabetes.  Sehingga,  perlu  suatu penatalaksanaan  yang  agresif  terhadap faktor-faktor resiko penyakit kardiovaskuler, termasuk penatalaksanaan dislipidemia pada penderita diabetes 13,21 .
Yang  paling  sering  terjadi  pada penderita diabetes tipe 2 adalah hipertrigliseridemia,  penurunan  Kolesterol HDL,  sedangkan  kolesterol  LDL  biasanya normal  atau  sedikit  meningkat.  Disarankan, saat  pasien  didiagnosis  diabetes,  harus diperiksa pula profil lipid, dan diulang setiap tahun.  Apabila  ada  kelainan  dan  diobati, untuk  memantau  hasil  pengobatan,  maka perlu dilakukan pemeriksaan setiap 3 sampai 6  bulan.  Target  yang  diinginkan  adalah kadar  kolesterol  LDL  <  100  mg/dL, kolesterol HDL > 40 mg/dL pada pria dan > 50  mg/dL  pada  wanita,  dan  trigliserida  <
150 mg/dL. Apabila  ada  komplikasi penyakit  kardiovaskuler,  kadar  kolesterol LDL harus < 70 mg/dL 13,21 .
Terapi non farmakologis yang disarankan  adalah  mengurangi  makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol, meningkatkan  konsumsi  makanan  berserat, mengandung  lemak  tak  jenuh,  pengurangan berat  badan,  dan  latihan  fisik.  Obat  yang disarankan disamping perubahan gaya hidup adalah  statin,  yang  diberikan  kepada  yang telah  terdiagnosis  penyakit  kardiovaskuler, atau tidak menderita penyakit kardiovaskuler  namun  berumur  >  40  tahun, dan  memiliki  faktor  resiko  kardiovaskuler. Penderita  dengan  kadar  trigliserida  >  10,0 mmol/l  (180  mg/dl)  perlu  diterapi  dengan golongan  fibrat,  untuk  mengurangi  resiko pankreatitis 6,21 .

## Pemantauan Nefropati Diabetes
Pada penderita diabetes, harus dilakukan  pemantauan  terhadap  penyakit ginjal  kronis  ( Chronic  Kidney  Disease = CKD).  Albumin  urin  dan  Kreatinin  serum perlu  diperiksa.  Berikutnya  ditentukan besaran  Ratio  Albumin  Kreatinin  ( Albumin to  Creatinin    Ratio =  ACR)  serta  hasil pemeriksaan  kreatinin  serum  dikonversi
menjadi  eGFR  untuk  menentukan  derajat penyakit ginjal kronik (apabila terjadi). Pada penderita diabetes tipe 2, pemeriksaan harus segera dilakukan begitu diagnosis ditegakkan, sedangkan pada penderita diabetes  tipe  1  dilakukan  5  tahun  kemudian setelah  diagnosis  ditegakkan.  Pemeriksaan kemudian diulang setiap tahun. 13,22 .
Diagnosis  penyakit  ginjal  kronik (CKD)  ditegakkan  apabila  ACR    >  2,0 mg/mmol  (30  ug/mg  kreatinin),  atau  eGFR <  60  ml/min.,  yang  dilakukan  2  –  3  kali pemeriksaan  dalam  waktu  3  bulan.  Pasien diabetes  dengan  CKD  harus  memperoleh berbagai  cara  penanganan  yang  kompre- hensif  untuk  mencegah  resiko  penyakit kardiovaskuler.  Terapi  yang  dianjurkan untuk  penderita  diabetes  dengan  CKD dimana terdapat hipertensi  atau albuminuria ialah  diberikan  ACE  inhibitor  atau  ARB untuk  menghambat  progresifitas  CKD, namun juga dianjurkan untuk selalu memantau  kadar  kreatinin  serum  dan  kadar kalium  dalam  1-2  minggu  awal  terapi  dan saat serangan akut 6,22 .

## Pemantauan Retinopati
Untuk  mencegah  retinopati,  perlu dilakukan  pemantauan  kadar  glukosa  darah dan  tekanan  darah  yang  optimal.  Pada
penderta  diabetes  tipe  1  diatas  umur  10 tahun,  pemeriksaan  mata  harus  dilakukan dalam  waktu  5  tahun  setelah  diketahui penyakitnya.  Sedangkan  penderita  diabetes tipe  2  harus  diperiksa  oleh  dokter  spesialis mata  segera  setelah  diagnosis  ditegakkan. Sebaiknya  dilakukan  pemeriksaan  ulang setiap  tahun,  atau  apabila  pemeriksaan terdahulu tidak ditemukan kelainan retinopati,  pemeriksaan  bisa  diulang  setelah setiap  2-3  tahun.  Pemeriksaan  ulang dilakukan  lebih  singkat  bila  ditemukan kelainan 13,23 .

## Pemantauan Neuropati
Salah  satu  faktor  resiko  timbulnya gangguan  neuropati  adalah  peningkatan kadar gula darah. Selain itu, adanya pening- katan  trigliserida,  obesitas,  merokok  dan hipertensi  juga  merupakan  faktor  resiko penting.  Kontrol  kadar  gula  darah  yang intensif  merupakan  cara  yang  efektif  untuk mencegah  neuropati  pada  diabetes  tipe  1. Pada  penderita  diabetes  tipe  2,  penurunan kadar  gula  darah  berhubungan  dengan penurunan  frekuensi  timbulnya  neuropati. Pada  penderita  diabetes  tipe  2,  pemantauan neuropati perifer harus dimulai saat diagnosis  ditegakkan,  dan  perlu  diulang setiap tahun. Pada penderita diabetes tipe 1,
pemeriksaan  tiap  tahun  dilakukan  setelah  5 tahun. Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan  yang  canggih,  hanya  perlu pemeriksaan  klinik  sederhana  saja,  seperti misalnya  tes  persepsi  monofilament  dan vibrasi untuk neuropati. Sebaiknya pemeriksaan  ini  dilakukan  oleh  dokter Spesialis Saraf. Pemeriksaan ini selain dapat mengidentifikasi  timbulnya  neuropati,  juga bisa  meramalkan  gangguan  yang  bakal terjadi dimasa yang akan datang 13,24 .

## Pemantauan Ulkus
Komplikasi ulkus pada kaki  menjadi masalah  morbiditas  yang  besar  pada  para penderita  diabetes,  dapat  menambah  beban biaya pengobatan, bahkan beberapa penderita  perlu  dilakukan  amputasi,  serta meningkatkan  mortilitas.  Pengelolaan  ulkus pada kaki memerlukan pendekatan interdispliner,  yang  antara  lain  harus dilakukan pemantauan kadar gula, pemantauan  infeksi,  pemantauan  keadaan vaskularisasi  tungkai  bawah,  dan  perawatan luka. Terapi dengan menggunakan antibiotika  tidak  terlalu  diperlukan  pada ulkus  neuropati  yang  tidak  menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi 25 .
Pemantauan  harus  dilakukan  setiap tahun, dan lebih sering pada penderita resiko
tinggi.  Yang  dilakukan  adalah  memeriksa keadaan  dan  temperatur  kulit,  abnormalitas struktural  (misalnya  ruang  gerak  sendi pergelangan  kaki  dan  jari-jari, callus , deformitas tulang), neuropati, penyakit arteri perifer,  luka  dan  infeksi.  Penderita  resiko tinggi  perlu  mendapatkan  edukasi  untuk selalu  menghindari  trauma,      memakai  alas kaki  yang  nyaman,  dan  segera  berobat apabila  terjadi  luka  di  kaki.  Hal  ini  perlu dilakukan guna mencegah terjadinya komplikasi  lebih  lanjut  sampai  harus dilakukan  amputasi  kaki.  Prinsip  umum penanganannya meliputi pemberian kompres basah, debridement jaringan  yang  rusak, serta  mengurangi  beban  pada  daerah  yang mengalami tekanan 13,25 .

## Disfungsi Ereksi
Angka kejadian disfungsi ereksi pada pria  penderita  diabetes  adalah  antara  34% sampai dengan 45%. Hal ini telah menunjukkan efek yang buruk pada kualitas hidup  penderita  diantara  semua  usia,  dan mungkin  merupakan  tanda  awal  dari penyakit kardiovaskuler. Untuk menghindari hal  tersebut,  semua  pria  dewasa  yang menderita  diabetes  harus  secara  berkala dipantau  fungsi  seksualnya  dan  apakah terjadi  hipogonadisme.  Sebagai  terapi  lini
awal  ( first-line  therapy )  biasanya  diberikan Phosphodiesterase-5 inhibitor (PDE5 inhibitor),  apabila  tidak  ditemukan  adanya kontraindikasi. Pengawasan dan pengobatan harus  dilakukan  oleh  dokter  yang  ahli dibidang ini 13,26 .

## Perlemakan Hati
Peningkatan kadar transaminase hati, seringkali terkait dengan peningkatan insulin puasa,  disamping  peningkatan  trigliserida, obesitas,  dan  penurunan  kolesterol  HDL. Pada wanita, peningkatan kadar transaminase  terkait  dengan  diabetes  tipe  2 dan  hipertensi.  Diabetes  secara  nyata  juga terkait  dengan  terjadinya  insiden  penyakit liver  kronis  non-alkoholik  ( nonalcoholic chronic liver disease ) 6 .

## KESIMPULAN
Dari uraian diatas, dapat disimpulkan tujuan dari pengobatan (baik non- farmakologis  maupun  farmakologis)  dan peman-tauan  terus  menerus  pada  pendertia diabetes adalah:
1. Meningkatkan  harapan  hidup  penderita dengan  kualitas  hidup  yang  optimal, sehingga  penderita  tetap  produktif,  serta dapat berfungsi dan berperan aktif dalam masyarakat.
2. Menekan  komplikasi  yang  mungkin timbul.
3. Menekan biaya perawatan.
Pemantauan  yang  harus  dilakukan terhadap penderita diabetes adalah:
1. Target untuk glukosa darah puasa antara 72 – 125 mg/dl, dan 2 jam setelah makan antara 90 – 180 mg/dl
2. Kadar HbA1c / A1C  <  6,5%
3. Tekanan darah <130/80mmHg
4. Kadar  kolesterol  LDL  <  100  mg/dl, kolesterol  HDL  >  40  mg/dl  pada  pria dan  >  50  mg/dl  pada  wanita,  dan Trigliserida < 150 mg/dl.
5. Albumin  Kreatinin  Ratio  <  30  ug/mg kreatinin;  eGFR > 60 ml/min.
6. Transaminase  hati  harus  dalam  batas normal
7. Pemeriksaan mata dan neurologis berkala.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Masharani, U. Diabetes Mellitus and Hypoglicemia. on  Current  Medical Diagnosis & Treatment.  15 th ed. The McGraw-Hill Companies, Inc.  2011. p. 1140 – 76.
2. Powers,  A.  C.  Diabetes  Mellitus,  on Harrison’s  Principles  of    Internal Medicine. Vol II, 17th ed.  McGraw- Hill  Medical,  New  York.  2008.  p. 2275 – 2304.
3. Direktorat  Bina  Farmasi  Komunitas dan  Klinik.  Pharmaceutical  Care untuk  Penyakit  Diabetes  Melitus, Departemen  Kesehatan  RI.  2005.  on www.binfar.depkes.go. id.
4. IDF.  IDF  Diabetes  Atlas;  5 th ed. International  Diabetes  Federation.
2012.
5. Bender, D.A. Gluconeogenesis & the Control  of  Blood  Glucose;  on Harper’s  Illustrated  Biochemistry; 28th  ed.  McGraw-Hill.  2009.  p.  165 – 173.
6. ADA.  Diagnosis  and  Classification of  Diabetes  Mellitus.  Diabetes  Care. 2013. 36, Supp 1 : S67 – 74
7. Imran,  A.;  et  al;  2013;  Targets  for Glycemic  Control;  Can  J  Diabetes; vol. 37; supp. 1; p. S31 – S34.
8. Inzucchi, S. E., R.M. Bergenstal, J.B. Buse, M. Diamant, E. Ferrannini, M. Nauck, et  al. Management  of Hyperglycemia  in  Type  2  Diabetes:
A Patient-Centered Approach.
Diabetes  Care.  2012.  35(6)  :  1364-
1379.
9. Ceska,  R.  Clinical  Implications  of Metabolic  Syndrome:  Diab.  &  Vasc Dis Res. 207. Vol. 4; Supp 2.
10. IDF. The IDF Consensus Worldwide Definition of The Metabolic
Syndrome. IDF Communication.
2006.
11. Arguedas.  J.A.,  M.I.  Perez,  J.M. Wright.  Blood  Pressure  Targets  for Hypertension in People with Diabetes  Mellitus.    Cochrane  Datab
Syst Rev. 2013. No. 10.
12. Schulze, M.B.  and  F.B. Hu.  Primary Prevention  of  Diabetes:  What  Can Be  Done  and  How  Much  Can  Be Prevented?. Annu Rev Public Health.
2005. 26 : 445-467.
13. ADA.  Standards  of  Medical  Care  in Diabetes  –  2013.  Diabates  Care. 2013. 36, Supp 1: S11 – 66
14. Eko,  V.  Terapi  Diabetes  Mellitus. CDK. 2011. edisi 182 : 13 – 20.
15. Kennedy, M.N. Pancreatic Hormones  &  Antidiabetic  Drugs.  on Katzung Basic and Clinical Pharmacology. 12 th ed. The McGraw-Hill  Med.    2011.  p.  743-
768.
16. Bosi,  D.  F.  Dotta,  Y.  Jia,  M. Goodman. Vildagliptin plus metformin combination therapy
provides  superior  glycaemic  control to individual monotherapy in treatment-naive  patients  with  type  2 diabetes  mellitus.  Diabetes  Obes Metab. 2009. 11(5) : 506-515.
17. Ji, L.N., C.Y. Pan, J.M. Lu, H. Li, Q. Li,  Q.F.  Li,  Y.D.  Peng et  al., Efficacy  and  safety  of  combination therapy with vildagliptin and metformin  versus  metformin  up- titration  in  Chinese  patients  with type  2  diabetes  mellitus:  study design  and  rationale  of  the  vision study.  Cardiovascular  Diabetology.
2013. 12 (118).
18. Berard, L.D., I. Blumer, R. Houlden, D.  Miller,  V.  Woo.  Monitoring Glycemic  Control.  Can  J  Diabetes.
2013. 37, Supp. 1: S35 – S39.
19. Lu,  Z.X.,  K.Z.  Walker,  K.  O’Dea,
K.A.  Sikaris,  J.E.  Shaw.  A1C  for Screening  and  Diagnosis  of  Type  2 Diabetes in Routine Clinical Practice:  Diabetes  Care.  2010.  33(4)
: 817-819.
20. Stone, J.A., D. Fitchett, S. Grover, R. Lewanczuk, P. Lin. Vascular Protection  in  People  with  Diabetes. Can  J  Diabetes.  2013.  37,  supp.  1  :
S100 – S104.
21. Mancini,  G.B.J.;  Dyslipidemia.  Can J Diabetes.  2013.  37,  supp. 1  :  S110
– S116.
22. McFarlane,  P.,  R.E.  Gilbert,  L. MacCallum,  P.  Senior.  Chronic Kidney  Disease  in  Diabetes.  Can  J Diabetes. 2013.  37, supp. 1 :  S129 –
S136.
23. Boyd, S.R., A. Advani, F. Altomare, F.  Stockl.  Retinopathy.  Can  J Diabetes. 2013. 37, supp. 1 : S137 –
S141.
24. Bril,  V.B.,  B.  Perkins,  C.  Toth. Neuropathy.  Can  J  Diabetes.  2013. 37, supp. 1 : S142 – S144.
25. Bowering,  K. and J.M. Embil .  Foot Care.  Can  J  Diabetes.  2013.  37, supp. 1 : S145 – S149.
26. Brock,  G.  and  W.  Harper.  Erectile Dysfunction.  Can  J  Diabetes.  2013. 37, supp. 1 : S150 – S152.