Pengaruh Adenotonsilektomi Terhadap Tekanan Telinga Tengah, Timpanogram dan Kualitas Hidup Anak Adenotonsilitis Kronik dengan Disfungsi Tuba

## Suprihati, Muyassaroh, Fahmi Novel
Latar  belakang  : Adenotonsilitis  kronik  (ATK)  pada  anak  dapat menimbulkan  berbagai komplikasi antara lain disfungsi tuba dan penurunan  kualitas  hidup.  Disfungsi  tuba  dapat  menyebabkan penurunan  tekanan  telinga  telinga  (MEP)  dan  timpanogran a b n o r m a l ,   y a n g   d a p a t   b e r l a n j u t   m e n j a d i   O M E . Adenotonsilektomi  (ATE)  pada  anak  dengan  ATK  diharapkan dapat menghilangkan disfungsi tuba dan meningkatkan kualitas hidup anak. Tujuan : Membuktikan bahwa ATE dapat memperbaiki fungsi  tuba  dan  meningkatkan  kualitas  hidup  anak  ATK  dengan disfungsi tuba.
Metode : Penelitian intervensi dengan subyek penelitian anak ATK usia 3 – 14 tahun dengan timpanogram abnormal. Pemeriksaan timpanometri  dan  pengukuran  skor  kualitas  hidup  dilakukan sebelum  dan  4  minggu  sesudah  ATE  dibandingkan  terapi antibiotik.  Analisis  data  dilakukan  dengan  statistik  non parametrik.
Hasil  : Tiga  puluh  anak  ATK  dengan  disfungsi  tuba,  15  anak dilakukan  ATE  dan  15  anak  diberi  terapi  antibiotic  selama  2 minggu. Usia terbanyak antara 7   7,5 tahun dengan rerata ± SD = 8,6 ± 2,5 tahun. Pada kelompok ATE, perbaikan MEP   lebih besar dibanding kelompok terapi antibiotic (p=0,08). Perbaikan fungsi tuba menjadi normal pada kelompok ATE lebih banyak dibanding kelompok  terapi  antibiotik  ( p =0,02).  Kualitas  hidup  pada kelompok  ATE  mengalami  perbaikan  bermakna  dibanding kelompok terapi antibiotik ( p =0,00). Simpulan  : ATE  dapat  memperbaiki  fungsi  tuba  eustachii    dan meningkatkan  kualitas  hidup  anak    ATK  yang  disertai  disfungsi tuba.
Kata kunci : Adenotonsilitis kronik, disfungsi tuba, ATE, kualitas hidup

## Bagian IK THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang

## Abstrak
Background  : Chronic  adenotonsilitis    in  children  can  cause  a various  complications including Eustachian tube  dysfunction and decreased  quality  of  life.  Tube  dysfunction  might  result  in decreased midle ear pressure (MEP) and abnormal tympanogram which  could  progress  to  OME.  Adenotonsilektomi  (ATE)  might improved    Eustachian  tube    dysfunction  and  quality  of  life  of chronic adenotonsilitis children   with   abnormal tympanogram. The  objectives  of  this  study  was  to  determine  the  effects  of adenotonsilectomy on improvement tubal dysfunction and quality of  life  of  chronic  adenotonsilitis  children  with  Eustachian  tube dysfunction.
Methods: A  non  randomized  controlled    trial  of    chronic adenotonsilitis  children  3-14  years  old,  with  abnormal tympanogram were treated   by   either ATE or two weeks   oral antibiotics.      Tympanometry  and    quality  of  life  measurement were   done before and 4 weeks after either antibiotic therapy or ATE. Data analysis were done  with  non-parametric  statistik. Results  : Thirty  chronic  adenotonsilitis  children  with  abnormal tympanogram, 15   children were asigned to ATE and another 15 children  received  2  weeks  antibiotic  therapy.  Improvement  of MEP, Eustachian tube dysfunction and quality of life were greater in ATE group with  p=0.08, p=0.02 and p=0.00 respectively. Conclusion  : Adenotonsilectomy  significantly  improved Eustachian  tube  dysfunction  and  quality  of  life  of  chronic adenotonsilitis  children with tubal dysfunction.
Keywords  : Chronic  adenotonsilitis,  tubal  dysfunction, adenotonsilectomy, quality of life

## Abstract
The effect of adenotonsillectomy on middle ear pressure, tympanogram and quality of life of chronic adenotonsillitis children with tubal dysfunction

## Original Article

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Adenotonsilitis  kronik  (ATK)  di  Indonesia  sering dijumpai pada anak. Berdasarkan survey penyakit THT dari 7 provinsi di Indonesia  (1994–1996), prevalensi ATK
1 didapatkan sebesar 3,8%.   Di SMF IK THT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang selama 3 tahun (2005 – 2007) dilakukan 146  operasi  adenotonsilektomi  pada  anak  yang menderita ATK.
Berbagai  komplikasi  dapat  terjadi  akibat  ATK, antara  lain  sebagai  fokus  infeksi,  sumbatan  jalan  nafas dan/atau  makan  serta  disfungsi  tuba  eustakius. Disfungsi tuba eustacheus  yang berlangsung lama dapat mengakibatkan  otitis  media  dengan  efusi  (OME)  yang akhirnya dapat mengakibatkan gangguan pendengaran. Disfungsi  tuba  terjadi  akibat  penutupan  ostium faringeum  tuba  secara  langsung  oleh  pembesaran adenoid  (adenoiditis  kronik  hipertrofi)  atau  akibat penekanan  pada  lumen  tuba  oleh  jaringan  limfe 2,3 perituba.  Penelitian sebelumnya (2009) di SMF K THT- KL RSUP Dr. Kariadi Semarang dilaporkan bahwa dari 50  anak  ATK  ternyata  40%  di  antaranya  mengalami disfungsi  tuba  dan  perubahan  tekanan  dalam  telinga
4 tengah (timpanogram tipe B atau C).
Disfungsi  tuba  dapat    diketahui  secara  obyektif dengan  pemeriksaan  timpanometri  yaitu  dengan mengukur  tekanan  telinga  tengah/ middle  ear  pressure ( M E P )   d a n   d i d a p a t k a n   t i m p a n o g r a m   y a n g menggambarkan  keadaan/tekanan  dalam  telinga 5 tengah.
Gejala klinik ATK hipertrofi merupakan gabungan dari gejala klinik akibat infeksi kronik dan pembesaran/ hipertopi  adenoid  dan  tonsil  yang  dapat  menurunkan kualitas  hidup  penderita,  yang  dapat  diukur  memakai Pediatric  Quality  of  Life  Inventory (PedsQL)  baik  model generik  maupun  spesifik  yang  mempunyai  reliabilitas dan  validitas  yang  baik  dan  telah  diadaptasi  secara 6,7 internasional.
Penelitian  ini  untuk  membuktikan  bahwa tindakan  ATE  sebagai  terapi  pilihan  ATK  dengan disfungsi tuba selain menghilangkan fokus infeksi, gejala sumbatan  jalan napas/makan  juga memperbaiki fungsi tuba sehingga   meperbaiki   tekanan telinga tengah   dan tympanogramnya  dan  secara  keseluruhan  dapat meningkatkan kualitas hidup anak.

## METODE
Penelitian  ini  dengan  disain  studi non  randomized controlled trial pada anak yang menderita   ATK   dengan gambaran  timpanogram  abnormal  (tipe  B/C)  yang usianya   3–14 tahun di SMF   THT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang  tahun  2009.  Pengambilan  sampel  dengan metode consecutive  sampling pada  penderita  yang memenuhi kriteria penelitian.  Semua subyek  penelitian dijelaskan    tentang    pengobatan  yang  akan  dilakukan
dan diminta persetujuannya untuk ikut dalam penelitian. Penelitian  ini  dilakukan  setelah  mendapat  peretujuan dari  Komisi  Etik Penelitian Kesehatan FK Undip-RS Dr. Kariadi.  Semua  subyek  yang  memenuhi  kriteria penelitian  akan  mengalami  pemeriksaan  timpanometri dan  pengukuran  kualitas  hidup  sebelum  dan  sesudah mengalami ATE (4 minggu pasca operasi) dibandingkan dengan yang  non ATE (terapi antibiotika amoksisilin 50– 100 mg/kg BB selama 2 minggu karena menolak operasi). Pengukuran kualitas hidup dilakukan dengan skor gejala klinik dari   kwesioner Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL).  Anak  dengan  gejala  klinis  otitis  media akut/kronik,  membran  timpani  yang  perforasi,  ada gejala  sinusitis  dan  tumor  nasofaring  dieksklusikan. Obesitas  dengan  BMI  >19,6  dan    kelainan  kongenital palatum/palatoskisis  juga  tidak  diikutkan  dalam penelitian.  Pada  setiap  subyek  penelitian  dilakukan pemeriksaan alergi dengan metode skin prick test ( SPT) untuk  mengetahui  adanya  dasar  rinitis  alergi  sebagai faktor  perancu.  Sampel  masing  masing  kelompok ditentukan  sebanyak  15  dengan  tingkat  kemaknaan/ p <0,05  dan power penelitian  sebesar  90%.  Analisis  data digunakan  uji Wilcoxon  Signed  Ranks  Test sebelum  dan sesudah  perlakuan  dan  uji  beda  antar  kelompok menggunakan Mann-Whitney Test dengan program SPSS.

## HASIL
Subyek yang memenuhi kriteria penelitian sebanyak 30 anak   dapat terkumpul dalam waktu tiga (3) bulan, 15 anak orang tuanya setuju dilakukan adenotonsilektomi (ATE), dan 15 anak diberikan terapi simptomatik dengan antibiotika  sebagai  kelompok  non  ATE.  Usia  paling banyak pada rentang 7-7,5 tahun, dengan rerata ± SD= 8,6±2,5  tahun.  Usia  termuda  4  tahun  dan  tertua  12,5 tahun,  sedangkan  nilai median usia  sampel  adalah  7,8 tahun. Proporsi jenis kelamin antara kelompok ATE dan non  ATE    tidak    berbeda  ( p =0,46)  atau  sebanding. Proporsi  semua  subyek  dengan skin  prick  test positif dibanding  negatif  adalah  16,7%  :  83,3%  atau  1  :  5. Penderita ATK dengan skin prick test positif pada kedua kelompok tidak berbeda ( p =0,33).
Deskripsi  dari  subyek  penelitian  sebelum  perlakuan dapat dilihat pada tabel 1.
Dari  tabel  satu  tampak  bahwa  karakteristik subyek pada kedua kelompok sebelum perlakuan tidak berbeda /sebanding ( p >0,05 ).
Tekanan telinga tengah (MEP) sebelum perlakuan distribusinya tidak normal pada kelompok ATE maupun terapi  antibiotik,  sehingga  uji  statistik  yang  digunakan adalah  statistik non parametrik.
Gambaran  perubahan  tekanan  telinga  tengah (MEP)  sebelum  dan  sesudah  ATE  dan  pemberian antibiotik dapat dilihat pada  tabel 2.
Dari tabel 2. tampak bahwa semua subyek yang mendapat  terapi  antibiotik  selama  2  minggu  maupun
Pengaruh Adenotonsilektomi Terhadap Tekanan Telinga Tengah, Timpanogram dan Kualitas Hidup Anak Adenotonsilitis Kronik dengan Disfungsi Tuba
yang  mengalami  ATE  setelah  4  minggu  mengalami perubahan  tekanan  telinga  tengah  yang  bermakna ( Wilcoxon  Sign  Rank  Test sebelum  dan  sesudah  terapi pada kedua kelompok ( p =0,001), sedangkan perbedaan perubahan  (delta) pada  kedua kelompok  tidak berbeda ( Mann Whitney test , p = 0,083 ).
Keadaan atau gambaran tekanan  di dalam telinga tengah  dapat  dilihat  dari  gambaran/tipe  timpanogram yang  secara  garis  besar  dibedakan  atas  timpanogram Normal  atau  tipe  A  dan    timpanogram  Tidak  Normal atau tipe B dan tipe C. Perubahan timpanogram sesudah terapi (ATE dan AB) dapat dilihat pada  tabel 3.
Tindakan  ATE  maupun  terapi  antibiotika  dapat merubah timpanogram abnormal menjadi normal, tetapi timpanogram yang menjadi normal pada kelompok  ATE didapatkan  lebih  banyak  dibanding  non  ATE/AB ( p =0,02).
Data perubahan skor kualitas hidup dapat dilihat pada  tabel  4.  Hasil  dari  tabel  4  menunjukkan  bahwa kualitas hidup meningkat  secara bermakna sesudah ATE maupun  sesudah  pemberian  antibiotika,  tetapi penurunan   sekor   kualitas hidup   pada kelompok ATE lebih   besar .dibanding terapi antibiotic ( Mann–Whitney, test p = 0,00).

## PEMBAHASAN
Adenotonsilitis  krononik  (ATK)    pada  usia  3  sampai  8 tahun didapatkan 18 (60%) penderita dan usia 9 sampai 14 tahun didapatkan 12 (40%) penderita. Hal ini sesuai penelitian terdahulu bahwa usia  4 – 7 tahun merupakan periode tersering anak mengalami ATK dan di masa itu ukuran  adenoid  bertambah  secara  cepat  dan  mencapai 6,8,9 ukuran  maksimum. Pada  penelitian  ini  variabel

## TABEL 1 Deskripsi karakter subyek sebelum perlakuan
Variabel Usia Kelompok  Terapi 9 (30%) 9 (30%) 2 X p =0,645 Uji Statistik Antibiotik ATE 3–8 tahun 6 (30%) 6 (20%) 9–14 tahun Jenis kelamin Hasil  Tes alergi (SPT)
Timpanogram MEP sebelum perlakuan
8 (26,7%) 1 (3,3%) 9 (30%) SD 109,91 6 (20%) 4 (13,3%) 16 (53,3%) -238,67 2 X p =0,358 2 X p =0,165 2 X p =0,304 Laki-laki Positif Tes alergi (-) Kelompok  ATE : 7 (23, 3%) 14 (46,7%) 3  (10%) SD 107,69 9 (30%) 11 (36,7%) 2 (6,7%) -265,33 Perempuan Negatif Tes alergi (+) Kelompok AB    : Normal Tidak Normal

## TABEL 2 MEP sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok ATE dan non ATE
Variabel ATE p* 0,001 195 ± 104,3 0,083 -238,7 ± -109,9 Sebelum X±SD Sesudah X±SD ∆ MEP p** -47,7 ± -68,3 Non ATE 0,001 150 ± 104,3 -265,3 ± -107,7 -96,7 ± -61,7
* Wilcoxon Signed Ranks Test , p =  0,001 ** Mann-Whitney test , p = 0,083
perancu rinitis alergi tidak dieksklusikan karena cukup besarnya kejadian alergi pada anak. Hasil surve dengan kuesioner International  Study  of  Asthma  and  Allergies  in Childhood (ISAAC)  prevalensi  gejala  rinitis  alergi  pada anak sekolah usia 13–14 tahun  di Semarang didapatkan sebesar 18,6%.  Penelitian ini dilakukan tes alergi dengan metode skin prick test menggunakan alergen debu rumah, tungau  dan  kecoa  karena  pada  daerah  tropis  seperti Indonesia kejadian rinitis alergi sering sensitif terhadap 10 ketiga alergen tersebut.
Pada  penelitian  ini  penderita  ATK  yang  tes alerginya  positif  sebanyak  5  (16,7%),  sedangkan  yang negatif  adalah 25 (83,3%).  Pada kelompok dengan  hasil skin  prick  test positif  yang  semula  mempunyai  tipe timpanogram  tidak  normal  (5  subyek)  sesudah perlakuan  3  subyek  tetap  mempunyai  timpanogram tidak  normal.  Hal  ini  dikarenakan  disfungsi  tuba  yang terjadi  tidak  hanya  disebabkan  oleh  adenotonsilitis kronik  saja,  tetapi  juga  karena  faktor  alergi,  sehingga meskipun  sudah    dilakukan  ATE  ataupun    pemberian AB   masih terdapat disfungsi/ sumbatan   tuba.   Hal ini karena rinitis alergi dapat menyebabkan inflamasi, yang menyebabkan oedem mukosa di nasofaring dan muara tuba sehingga   terjadi disfungsi tuba dengan gambaran 10,11 timpanogram  abnormal. Hasil  ini  dengan  seperti yang dilaporkan oleh peneliti sebelumnya yaitu bahwa tidak  tampak  perubahan    tekanan  telinga  tengah  pada anak  dengan  rinitis  alergi  sesudah  dilakukan 12 adenoidektomi dibanding anak yang tidak alergi.
Penilaian  perubahan  pada  tekanan  telinga tengah/MEP,  didasarkan  pada  penilaian  tekanan
terendah pada salah satu telinga sebelum perlakuan dan setelah perlakuan dinilai pada telinga yang sama. Nilai mean SD MEP pada kelompok ATE sebelum dan sesudah tindakan  mengalami  penurunan  bermakna  ( p =0,001), demikian juga pada kelompok non ATE  juga mengalami p e n u r u n a n   b e r m a k n a   ( p = 0 , 0 0 1 ) .   A T E   d a p a t menghilangkan secara langsung sumbatan pada ostium tuba  atau  sumbatan  nares  posterior  sehingga  dapat mencegah  tejadinya  obstruksi  mekanik  dan  fungsional tuba,  selain  juga  dapat  menghilangkan  fokus  infeksi sehingga  menghindarkan  terjadinya  limfadenitis perituba yang dapat menyebabkan disfungsi tuba akibat penekanan  pada  lumen  tuba  oleh  jaringan  limfe 3,13,14 perituba. Terapi antibiotik oral amoksisilin 50 – 100 mg/kg  BB  selama  2  minggu  dapat  memperbaiki  MEP karena dapat mengurangi ukuran adenoid   dan infeksi regional/limfadenitis  perituba.  Hal  ini  menunjukkan bahwa ATE atau terapi antibiotik selama 2 minggu sama- 8,9,15 sama  dapat  memperbaiki  MEP. Perbaikan  fungsi tuba setelah terapi atibiotik juga dilaporkan oleh peneliti
8 sebelumnya.
MEP  pada  kedua  kelompok  perlakuan mengalami penurunan yang bermakna, tetapi jika dilihat dari  delta  perubahan  MEP  ternyata  hasilnya  tidak berbeda  ( p =  0,836),    meskipun  delta/penurunan  MEP, pada  kelompok  ATE  cenderung  lebih  besar  dibanding yang  non  ATE.  Perlu  diperhatikan  bahwa  perbaikan MEP  yang  terjadi  pada  kelompok  non  ATE  (terapi antibiotika) hanya bersifat sementara, karena bila terjadi infeksi  akut  berulang  pada  adenoid  dan  tonsil  maka dapat kembali terjadi disfungsi tuba.

## TABEL 3
Tipe timpanogram setelah terapi/sesudah perlakuan ( n =30)
Kelompok 15 (50%) ATE Tipe Timpanogram ( n =30)
12 (40%) Non ATE 6 (20%) p =0,02   (CI 95% = 1,1 - 30,7) Normal (Tipe A)
Abnormal (Tipe B,C)
Total
Total 18 (60%)
3 (10%) 9 (30%) 12 (40%) 15 (50%) 30 (100%)

## TABEL 4
Perbandingan sekor kualitas hidup sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok ATE dan non ATE Variabel ATE p* 0,001 10 ± 3,8 0,000 35,5 ± 4,67 Sebelum X±SD Sesudah X±SD ∆ Kualitas Hidup p** 24,6 ± 1,54 Non ATE 0,001 3 ± 2,4 31,0 ± 4,07 28,5 ± 4,34
* Wilcoxon Signed Ranks Test , p =  0,001 ** Mann-Whitney test , p = 0,000
Pengaruh Adenotonsilektomi Terhadap Tekanan Telinga Tengah, Timpanogram dan Kualitas Hidup Anak Adenotonsilitis Kronik dengan Disfungsi Tuba
Waktu  pengukuran   pasca ATE yang digunakan pada penelitian ini antara 4 – 6 minggu, sesuai dengan penelitian Gates et al , yang meneliti efek adenoidektomi pada terapi OME 6 minggu pasca operasi, 9 sedangkan Tuohimaa et al , meneliti efek adenotonsilektomi terhadap tekanan intra timpani 3 bulan (12 minggu) pasca operasi, 12  sedangkan  Takahashi et  al meneliti  efek adenoidektomi terhadap fungsi tuba, 1 bulan ( 4 minggu)
15 pasca operasi didapatkan hasil bermakna.
Jumlah  timpanogram  normal  lebih  banyak sesudah  tindakan  ATE  dibanding  terapi    AB  (tabel  3), dengan  uji Chi-Square , p =0,02. Perbaikan bermakna yang terjadi  pada  kelompok  ATE,  karena  ATE  dapat menghilangkan  sumbatan  akibat  pembesaran  adenoid yang  berpengaruh  pada  tekanan  telinga  tengah sedangkan  terapi  antibiotik  hanya  mengurangi  ukuran 3,12,13 adenoid  saja. Sesuai  dengan  penelitian  Egeli et  al , bahwa  terapi  antibiotik  selama  3  minggu  efektif mengurangi  ukuran  adenoid  dan  memperbaiki  fungsi tuba pada pasien ATK, perubahan tekanan telinga tengah lebih besar dari 100 daPa maka  tipe timpanogram dapat berubah dari abnormal (tipe B atau C) menjadi normal 17,18
8 (tipe A). tetapi tidak efektif bila sudah terjadi OME. Kualitas hidup pada penelitian ini diukur dengan PedsQL  yang  didalamnya  terdapat  skor  gejala  klinik. Semakin  rendah  nilai  skor  menandakan  gejala  klinik semakin  membaik  sehingga  kualitas  hidup  semakin 18 meningkat.   Hal  ini  sesuai  penelitian  terdahulu  yang menunjukan bahwa terdapat hubungan bermakna antara gejala klinik dengan kualitas hidup.   Nilai rerata/ mean skor  kualitas  hidup  sesudah  ATE  dan  terapi  antibiotik tampak  mengalami  penurunan  yang  setelah  dilakukan uji  beda  sebelum  dan  sesudah  perlakuan,  didapatkan p =0,001  baik  setelah  ATE  maupun  terapi  antibiotik. Sedangkan  untuk  membandingkan  antara  kelompok ATE dan non ATE menggunakan delta penurunan skor kualitas  hidup,  yang  hasilnya  pada    kelompok  ATE penurunan skor kualitas hidup lebih besar ( p =0,00) pada kelompok  ATE  dibanding  kelompok  non  ATE.  Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  de  Serres et  al , yang  meneliti  101  penderita  ATK  usia  2  –  12  tahun dengan  OSA  ternyata  setelah  dilakukan  ATE  terdapat peningkatan  dalam  kualitas  hidupnya  secara 19 bermakna.   Penelitian  sebelumnya  di  RS  Dr.  Kariadi juga  dilaporkan bahwa tonsilektomi dapat memperbaiki gejala  klinik  dan  meningkatkan  kualitas  hidup  pada 18 penderita tonsilitis kronik.
Skor kualitas hidup didapat dari skor gejala klinik penderita  ATK  dari  kuesioner  PedsQL,  diantaranya adalah  hidung  buntu,  nafas  lewat  mulut,  ngorok  saat t i d u r ,   p i l e k ,   g a n g g u a n   p e n d e n g a r a n ,   t i d a k enak/sakit/tenggorok  terasa  mengganjal,  sulit/sakit m e n e l a n ,   p a n a s ,   s a k i t   k e p a l a ,   t i d a k   e n a k badan/lesu/lemah  dan  batuk.  Penelitian  Lang et  al , menyatakan  semakin  tinggi  sekor  gejala  penyakit  akan semakin menurunkan aktivitas anak sehari-hari. Kualitas
hidup diukur dari beberapa aspek, termasuk aspek fisik
20 yaitu aktivitas sehari-hari.

## SIMPULAN
Penelitian  ini    terbukti    bahwa    tindakan  ATE  sebagai t e r a p i   p i l i h a n   A T K   d e n g a n   d i s f u n g s i   t u b a menghilangkan  gejala  sumbatan    jalan  napas/makan juga  memperbaiki  fungsi  tuba,  meperbaiki    tekanan telinga tengah/ MEP   dan timpanogram   yang   secara keseluruhan   meningkatkan kualitas hidup.
Pada anak yang menderita ATK dengan disfungsi tuba  merupakan  indikasi  dilakukan  ATE  untuk memperbaiki fungsi tuba,  meningkatkan kualitas hidup dan  menghindari  terjadinya  OME  sehingga  dapat dicegah  terjadinya  gangguan  pendengaran  pada  anak.
ATE  dapat  memperbaiki  fungsi  tuba  dan meningkatkan kualitas hidup penderita ATK.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Suwento R. Epidemiologi penyakit THT di 7 popinsi. Kumpulan Makalah  dan  Pedoman  Kesehatan  Telinga.  Lokakarya  THT komunitas. Palembang. PIT PERHATI-KL. 2001:8-12
2. Bluestone CD, Klein JO. Otitis media atelectasis and eustachian tube dysfunction. In: Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, editors. Pediatric  Otolaryngology.  3rd  ed.  Philadelphia:  WB  Saunders; 1996:388
3. Bluestone  CD.  Controversies  in  tonsillectomy,  adenoidectomy and tympanostomy tubes. In : Bailey BJ, Pillsbury HC, Driscoll BP,  editors.  Head  and  Neck  Surgery  Otolaryngology.2nd  ed. Philadelphia : Lippincott-Raven; 1998: 873-82
4. Prasetyo A. Hubungan antara rasio adenoid nasofaring dengan timpanogram  pada  anak  dengan  adenotonsilitis  kronik.  Tesis. PPDS 1 IK THT-KL FK Undip Semarang. Undip. 2009
5. Lassman FM, Levine SC, Greenfield DG. Audiology. In: Adams GL,  Boeis  LR,  Higler  PA,  editors.  Boeis  Fundamentals  of Otolaryngology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1989; 46- 59
6. Haapaniemi  JJ.  Adenoids  in  school-aged  children.  J  Laryngol Otol 1995;109:196-202
7. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. Pediatric health-related quality of life measurement technology: A Guide for Health Care Decision Makers. JCOM 1999; 6: 33-40
8. Egeli E, Oghan F, Ozturk O, Harputluoglu U, Yazici B. Measuring the  correlation  between  adenoidal-nasopharyngeal  ratio  (AN ratio)  and  tympanogram  in  children.  Int  J  Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:229-233
9. Gates GA, Avery CA, Prihoda TJ, Cooper JC Jr. Effectiveness of adenoidectomy  and  tympanostomi  tubes  in  the  treatment  of chronic otitis media with effusion.  N Engl J Med. 1987;317:1444- 1451
10. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis snd its Impact on Asthma (ARIA 2008). European  Journal  of  Allergy  and  Clinical  Immunology  2008; Supp 86:63
11. Mabry RL. Allergic Rhinosinusitis. In: Bailey BJ, Pillsbury HC, D r i s c o l l   B P ,   e d i t o r s .   H e a d   a n d   N e c k   S u r g e r y Otolaryngology.2nd  ed.  Philadelphia  :  Lippincott-Raven; 1998:359-70.
12. Tuohimaa  P,  Palva  T.  The  effect  of  tonsilectomy  and adenoidectomy on the intra-tympanic pressure. J Laryngol Otol
1987;101:892-896.
13. Kornblut  A,  Kornblut  AD.  Tonsillectomy  and  adenoidectomy. In: Paparella MM, Shumrick DA, editors. Otolaryngology Head and Neck. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1980: 2283-301.
14. Kenna MA. Otitis media with effusion. In : Bailey BJ, Kohut RI, Vrabec JT, editors. Head and Neck Surgery Otolaryngology 2nd ed. Philadelphia : Lippincott-Raven; 1998;92:1297-1310.
15. Takahashi H, Fujita A, Honjo I. Effect of adenoidectomy on otitis media  with  effusion,  tubal  function  and  sinusitis.  Am  J Otolaryngol. 1989;10(3):208-213
16. Interpreting  a  tympanogram.  University  of  Pittsburg  Scholl  of Medicine.  Available  from:  http///www.School  of Medicine/Postgraduate Trainee, Med Student Year 4, Class of 2007/ePROM  otitis  media  curriculum-2005-2007  cited  5  May 2008.
17. Duffey  J.  Common  types  of  tympanograms.  Available  from: h t t p : / / w w w .   a u d i o l o g y o n l i n e . c o m / a s k e x p e r t / display_question.asp?question_id=451 cited 25 Sep 2008.
18. Hendradewi S. Hubungan kadar IFN-Gamma dengan kualitas hidup  penderita  tonsillitis  kronik  sebelum  dan  sesudah tonsilektomi.Tesis.  PPDS  1  IK  THT-KL    FK  Undip  Semarang. Undip. 2006
19. De Serres LM, Derkay C, Sie K, Biavati M, Jones J, Tunkel D, et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:489-496
20. Lang D, Butz AM, Duggan AK, Serwint JR. Physical activity in urban school aged children with asthma. Pediatrics 2004;113:341- 6
Pengaruh Adenotonsilektomi Terhadap Tekanan Telinga Tengah, Timpanogram dan Kualitas Hidup Anak Adenotonsilitis Kronik dengan Disfungsi Tuba