Published:11/09/2023

## Pelatihan  Senam  Kaki  Buerger  Allen  di  Puskemas Purwodiningratan
Ratih Puspita Febrinasari 1 , Nurhasan Agung Prabowo 2* , Desy Puspa Putri 2 , Sigit Setyawan 3
1. Departemen Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia 2. Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret, Sukoharjo, Indonesia
3. Departemen Parasitologi dan Mikologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret

## ABSTRAK
Pendahuluan: Prevalensi  diabetes  tipe  2  (DM)  di  Indonesia  semakin  meningkat.  Penyakit  ini  disertai dengan munculnya komplikasi dan berdampak buruk pada kualitas hidup pasien. Pengurangan komplikasi dicapai  dengan pengobatan farmakologis  dan non-farmakologis.  Salah  satu  pengobatan  non-obat  adalah edukasi dan latihan fisik, seperti senam kaki diabetik. Tujuan pengabdian ini adalah mengedukasi pasien DM Tipe 2 di Puskesmas Purwodiningrat dan mengajarkan pasien DM Tipe 2 senam kaki Buerger Allen. Metode: Langkah  pengabdian  yang  akan  dilakukan  meliputi  pengumpulan  bahan  dan  materi, perencanaan, dan kegiatan inti.  Setelah kegiatan akan dilakukan pelaporan dan evaluasi Hasil dan pembahasan: Penyuluhan dan pelatihan sebagai acara utama  telah berlangsung pada tanggal 27  Mei  2023  dengan  materi  sebagai  berikut:  mengetahui  tentang  DM  tipe  2  dan  gejalanya,  tentang pengobatan DM tipe 2, olahraga dan aktivitas fisik pada DM tipe 2 serta komplikasi DM tipe 2.. Pasien diberikan  instruksi  senam  kaki  dan  diajarkan  oleh  para  instruktur  senam  kaki.  Selain  itu  pasien mendapatkan  leaflet  dan  video  senam  kaki  diabetes  dengan  metode  Buerger  allen  agar  dipraktekkan  di rumah dan mendapatkan hasil optimal.
Kesimpulan: Pengabdian sudah terlaksana dengan baik, evaluasi pengabdian mendapatkan respon positif dari peserta pengabdian. Selain itu penderita DM tipe 2 yang menjalani pelatihan mendapatkan penurunan gejala komplikasi DM tipe 2.
Kata  Kunci:  Diabetes  Mellitus;  Pelatihan;  Puskesmas  Purwodiningratan;  Senam  Kaki  Buerger Allen.

## ABSTRACT
Introduction: In Indonesia, more and more people are developing type 2 DM. The patient's quality of life will  suffer  as  a  result  of  the  consequences  that  arise  from  this  condition.  Complications  from pharmaceutical and nonpharmaceutical interventions are mitigated. Diabetic foot exercises are one kind of  physical activity  and  education used  in  non-drug  treatment.  Patients  at  the Purwodiningratan  health facility will have access to diabetes education and Buerger Allen foot exercises instruction as part of this program.
Methods:  Gathering  resources,  making  plans,  and  performing  fundamental  actions  are  all  part  of  the commitment process. Reporting and assessment will be conducted once the event has concluded. Results  and  discussions:  The  main  event,  which  will  take  place  on  May  27,  2023,  will  be  a  day  of counseling and education on type 2 diabetes and its symptoms, medications for treating type 2 diabetes, the  role  of  sports  and  exercise  for  people  with  the  disease,  and  problems  associated  with  the  disease. Patients  are  trained  by  foot  gymnastics  instructors  how  to  do  various  exercises  using  just  their  feet. Patients  are  also  given  informational  brochures  and  videos  to  help  them  practice  the  Buerger-Allen technique of diabetic foot exercises at home.
Conclusion:  Service  has  been  carried  out  well.  People  with  type  2  diabetes  who  undergo  training  get decreased symptoms of type 2 DM complications.
Keywords:  Diabetes  Mellitus;  Training;  Purwodiningratan  Health  Center;  Buerger  Allen  Foot Exercise.

## PENDAHULUAN
Pada  tahun  2010,  Indonesia  memiliki  jumlah  penduduk  terbesar  keempat  di  dunia dengan  237,6  miliar  jiwa.  Meskipun  prevalensinya  relatif  rendah  (4,8%  diabetes  termasuk diabetes  tipe  1  dan tipe  2 pada tahun  2012  di  kalangan  usia 20-79  tahun),  Indonesia memiliki jumlah  penderita  diabetes  tertinggi  di  dunia  (7,6  juta) 1 .  Studi  epidemiologis  di  perkotaan Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi diabetes telah meningkat secara signifikan selama 30 tahun  terakhir.  Prevalensi  diabetes  di  Jakarta  meningkat  dari  1,7%  pada  tahun  1982  menjadi 5,7%  pada tahun  1993  dan  kemudian meningkat  lebih  dari  dua  kali  lipat menjadi  12,8%  pada tahun  2001.  Hasil  penelitian  serupa  di  Ujung  Pandang  menunjukkan  hasil  yang  serupa. Sebaliknya,  penelitian  yang  dilakukan  di  pedesaan menunjukkan prevalensi  yang  lebih rendah secara  signifikan  sebesar  1,56  persen 1 .  Indonesia  merupakan  salah  satu  negara  Asia  Tenggara dengan  jumlah  kasus  baru  DM  tertinggi.  Menurut  laporan  Kementerian  Kesehatan  RI, prevalensi penderita DM meningkat dari 1,1% pada tahun 2007 menjadi 2,1% pada tahun 2013. Dilaporkan pula terdapat 10 juta kasus DM di Indonesia pada tahun 2015. kasus DM per kapita negara manapun di dunia. 90% penderita diabetes memiliki tipe 2, bentuk penyakit yang paling umum  (DM  tipe  2) 2 .  Persentase  orang  yang  mencapai  kontrol  glikemik  ideal  diperkirakan kurang dari 25%. Beberapa faktor berkontribusi terhadap hal ini, termasuk ketidaksukaan pasien terhadap  obat  yang  diresepkan  atau  pemberian  obat  yang  salah 3 .  Secara  nasional,  diabetes merupakan  penyebab  kematian  ketiga  setelah  hipertensi  dan  penyakit  kardiovaskular  serta  di atas penyakit paru obstruktif kronik dan kanker 4 .
Kasus DM Tipe 2 baru terdiagnosis terlihat pada kelompok usia yang lebih muda (15- 24 tahun), dan ada lebih banyak wanita daripada pria yang hidup dengan DM Tipe 2. Namun, ketika  melihat  tingkat  pendidikan,  DM  Tipe  2  tertinggi  terlihat  di  antara  mereka  yang  tidak pernah  bersekolah  (10,4%  vs  5,9%  di  antara  mereka  yang  telah  menyelesaikan  kuliah). Mengenai  status  klinis,  enam  puluh  persen  pasien  diabetes  tipe  2  di  Indonesia  memiliki setidaknya  satu  komplikasi  terkait  DM  Tipe  2,  dengan  retinopati  dan  neuropati  saraf  optik menjadi yang paling umum 5 . Diabetes tipe 2 adalah penyakit kronis yang serius dan kompleks yang  secara  signifikan  memengaruhi  kehidupan  sehari-hari  pasien,  keluarga  mereka,  dan masyarakat  dalam  hal  kematian,  nutrisi,  biaya  perawatan  kesehatan,  dan  kualitas  hidup  secara keseluruhan.  Intervensi  nutrisi  telah  terbukti  efektif  dalam  mengurangi  faktor  risiko  dan komplikasi DM tipe 2 5–7 .
Efek  ekonomi  dari  mengobati  diabetes  tipe  2  mungkin  substansial.  Diperkirakan  pada tahun  2045,  700  juta  orang  akan  menderita  diabetes,  menelan  biaya  760  juta  dollar  Amerika Serikat  untuk  sembuh  pada  tahun  2019.  Diabetes  mellitus  memiliki  dampak  ekonomi  yang signifikan pada orang dan masyarakat luas, serta sistem perawatan kesehatan 8 . Biaya perawatan kesehatan langsung di Indonesia pada tahun 2016 diperkirakan menggunakan data dari Database Asuransi  Kesehatan  Nasional  Indonesia,  atau  BPJS,  yang  mencakup  biaya  kelompok  yang terkait  dengan  diagnosis  serta  biaya  sendiri  untuk  pasien  yang  mendapatkan  perawatan  yang lebih luas. Dari lebih dari 19 juta orang yang memiliki akses ke layanan perawatan sekunder dan tersier  Jaminan  Kesehatan  Nasional,  812.204  (4%)  telah  diidentifikasi  memiliki  DM  Tipe  2, dengan  57%  dari  orang-orang  tersebut  mengalami  komplikasi.  Penyakit  jantung  sejauh  ini merupakan  sumber  komplikasi  yang  paling  umum  (24  persen).  Biaya  medis  langsung  adalah US$576  juta,  dimana  56%  dihabiskan  untuk  perawatan  rawat  inap,  38%  untuk  kunjungan spesialis rawat jalan, 4% untuk kondisi non-diabetes dan 2% untuk pengobatan glukosa darah. Sekitar 74% dari semua pembayaran digunakan untuk perawatan kasus yang kompleks. Orang
dengan  komplikasi  membayar  lebih  dari  dua  kali  lipat  orang  tanpa  komplikasi  untuk  layanan yang sama ($930-1480/orang/tahun) 9 .
Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang  signifikan  di  seluruh  dunia.  Pengobatan  untuk  diabetes  mellitus  memerlukan  perubahan pola  makan  dan  gaya  hidup,  serta  penggunaan  insulin  dan  obat  hipoglikemik  lainnya  secara teratur.  Pasien  telah  melaporkan  bahwa  mereka  mempertahankan  kualitas  hidup  yang  tinggi dengan mengendalikan gula darah mereka dan mencegah komplikasi dari diabetes. Kondisi ini adalah salah satu hasil pengobatan yang paling penting. Luaran yang dilaporkan pasien adalah variabel yang semakin penting dalam mengevaluasi dampak penyakit kronis; yang paling umum digunakan adalah beberapa konstruksi subjektif berdasarkan gejala dan persepsi pasien tentang kualitas  hidup  yang  berhubungan  dengan  kesehatan.  Kualitas  hidup  adalah  konstruksi multidimensi yang kompleks yang dinilai dengan bantuan berbagai instrumen, biasanya dalam bentuk kuesioner. Seperti kondisi kronis lainnya, minat dalam menilai kualitas hidup pada DM telah  berkembang  dalam  beberapa  tahun  terakhir  menjadi  salah  satu  aspek  yang  paling menentukan dalam mengevaluasi dampak penyakit, dengan perubahan kualitas hidup sekarang dianggap  sebagai  hasil  integral  dari  intervensi  terapeutik  pada  DM,  seperti  untuk  banyak penyakit kronis 10 .
Banyak  komplikasi  terjadi  pada  pasien  dengan  diabetes  dan  hiperglikemia  yang  tidak terkontrol, terutama penyakit pembuluh darah seperti gangguan mata, penyakit ginjal, gangguan syaraf, penyumbatan pembuluh darah dan gangguan otak. Pada penderita diabetes, produksi Age Glycosilation  Product (AGE)  yang  berlebihan,  stres  oksidatif  meningkat,  faktor  inflamasi meningkat,  dan  dislipidemia  bisa  menyebabkan  gangguan  pembuluh  darah 11 .      Komplikasi mikrovaskular  dan  penyumbatan  pembuluh  darah    dari  diabetes  menyebabkan  kerusakan  dan kompliasi pada DM tipe 2. Meskipun kadar glukosa darah yang tinggi dan lama menderita DM tipe  2  komplikasi  pada  penderita  DM  tipe  2.  Beberapa  penelitian  sebelumnya  menunjukkan durasi  diabetes  melitus  dan  kontrol  glikemik  yang  buruk  merupakan  faktor  risiko  terjadinya retinopati diabetik 12 .
Diabetes  tidak  kunjung  sembuh,  tetapi  prognosisnya  baik  jika  pasien  menjaga  diri sendiri  dan  melakukan  manajemen  kesehatan  pribadi.  Ini  termasuk  langkah-langkah memperbaiki  pola  hidup  menjadi  lebih  sehat  seperti  aktivitas  fisik  yang  kontinyu  dan berkesinambungan,  makan  makanan  sehat  dan  bergizi,  menurunkan  berat  badan  menjadi normal,  minum  obat,  tidak  merokok  dan  menghentikan  alkohol.  Ada  beberapa  cara  untuk menurunkan keluhan komplikasi syaraf pada diabetes, termasuk obat untuk menurunkan kadar gula  darah,  diet  diabetes  yang  baik,  aktifitas  fisik  teratur..  Diantaranya,  olahraga  merupakan salah satu metode pengobatan yang paling sederhana dan murah, yang membawa lebih banyak manfaat  bagi  pasien  dalam  pengobatan  pasien  diabetes.  Terutama  bila  pasien  menderita neuropati  diabetik  dan  ulkus  kaki,  olahraga  membantu  pasien  memperbaiki  pembuluh darah 13 .Latihan  Buerger  diusulkan  oleh  Leo  Buerger  dan  dimodifikasi  oleh  Arthur  Allen.  Ini terdiri dari tiga posisi berbeda; pada langkah pertama, orang tersebut mengangkat kakinya pada sudut  45-60  °  selama  2  menit.  Langkah  kedua  dilakukan  dengan  duduk  di  tepi  tempat  tidur dengan  kaki menggantung  ke  bawah; fase  ini juga  berlangsung  selama  2  menit. Pada  langkah ketiga,  pasien  berbaring  dalam  posisi  terlentang  selama  5  menit.  Harus  ada  tiga  hingga  enam siklus dalam satu sesi dan dua hingga empat sesi dalam sehari 11 . Latihan Buerger-Allen (BAE) adalah salah satu jenis latihan yang dilakukan untuk meningkatkan Perfusi Ekstremitas Bawah dimana  mempromosikan  proses  penyembuhan  luka  dan  mengurangi  Gejala  Neuropati  Perifer pada  pasien  Diabetes  Mellitus.  BAE  adalah  latihan  postural  aktif  di  mana  gravitasi  secara
alternatif  mengisi  dan  mengosongkan  pembuluh  darah  untuk  mencegah  penyakit  pembuluh darah perifer dan meningkatkan sirkulasi kolateral di ekstremitas bawah 13 .
Terapi  DM  tipe  2  yang  ada  saat  ini  tidak  bisa  menyembuhkan,  hanya  mencegah  DM tipe  2  bertambah  buruk  dan  mencegah  komplikasi  yang  lebih  serius.  Komponen  pengobatan DM  tipe  2  adalah  mengajarkan  pasien  DM  tipe  2  untuk  menormalkan  kadar  glukosa  darah, makan  teratur  dan  minum  obat  DM  secara  teratur.  Puskesmas  Purwodiningratan  merupakan salah  satu  pusat  pengobatan  pasien  DM  tipe  2.  Permasalahan  di  Puskesmas  Purwodiningarta adalah  terjadinya  komplikasi  pada  pasien  DM  tipe  2.  Pelayanan  kami  adalah  memberikan Edukasi dan Konseling Diabetes untuk meningkatkan kesadaran bagi penderita DM Tipe 2 dan pelatihan  Buerger  Exercises  Allen  Exercises  bagi  penderita  DM  Tipe  2  di  Puskesmas Purwodiningrat. Tujuan  pengabdian  kami  adalah  memberikan  pelatihan  Citizen  Allen  Leg Exercise kepada pasien DM Tipe 2 di Puskesmas Purwodiningrat.

## METODE
Langkah-langkah  layanan  yang  akan  dilakukan  meliputi  pengumpulan  material  dan material,  desain  dan  operasi  inti.  Konsultasi  dan  pelatihan  sebagai  acara  utama  akan berlangsung pada tanggal 22 April 2022 dengan materi sebagai berikut: mengetahui tentang DM tipe 2 dan gejalanya, tentang pengobatan DM tipe 2, olahraga dan aktivitas fisik pada DM tipe 2 serta  komplikasi  DM  tipe  2 .  Pelatihan  senam  kaki  Buerger  Allen  dilakukan  dengan  langkah- langkah sebagai berikut 14 :
1. Pasien berbaring terlentang (supine) dengan kaki diangkat 450 sambil ditopang selama 1-3 menit sampai terjadi blanching (kulit menjadi pucat).
2. Pasien  duduk  di  tepi  tempat  tidur  dengan  posisi  kaki  menggantung  ke  bawah. Selanjutnya  melakukan  gerakan  dorsofleksi  dan  plantarfleksi,  diikuti  dengan  gerakan kaki ke dalam (inversi) dan ke luar (eversi) selama 3 menit sampai kulit mulai muncul kemerahan.
3. Pasien berbaring terlentang dengan kaki ditutupi selimut selama 3-5 menit.
4. Seluruh  siklus ini  diulang sebanyak  3-6  kali setiap  sesinya  dan  setiap sesi  diulang  2-4 kali dalam sehari.
Pasien  diberikan  instruksi  senam  kaki  dan  diajarkan  oleh  para  instruktur  senam  kaki. Selain  itu  pasien  mendapatkan  leaflet  dan  video  senam  kaki  diabetes  dengan  metode  nuerger allen agar dipraktekkan di rumah dan mendapatkan hasil optimal.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Kegiatan  pengabdian  dilaksanakan  pada  tanggal  23  Mei  2023  di  Puskesmas Purwodiningratani  di  Posyandu  Lansia.  Konsultasi  dan  pelatihan  sebagai  acara  utama  akan berlangsung pada tanggal 23 Mei 2023 dengan materi sebagai berikut: Pelajari tentang DM tipe 2 dan gejalanya, pelajari tentang pengobatan DM tipe 2, olahraga dan aktivitas fisik pada DM tipe  2,  komplikasi  DM  tipe  2.  Selain  penyuluhan,  kegiatan  lainnya  adalah  pelatihan  kaki Buerger-Allen. Evaluasi kinerja dengan survei kepuasan kinerja. Semua responden melaporkan kepuasan  dengan  isi  materi  konseling  dan  semua  responden  mencatat  pengurangan  gejala diabetes tipe 2 responden.
Lebih  dari  65%  pasien  dengan  DMT2 meninggal karena  penyakit  kardiovaskular;  dari jumlah  tersebut,  hampir  80%  disebabkan  oleh  penyakit  jantung  koroner  (PJK).  Kerentanan individu India Asia terhadap PJK sudah diketahui dengan baik105. Dibandingkan dengan orang
kulit putih, PJK cenderung berkembang satu atau dua dekade lebih awal dan penyakit pembuluh darah  tiga  lebih  sering  terjadi;  kematian  setelah  kejadian  koroner  akut  juga  40%  lebih  tinggi pada  pasien  India  Asia.  Kehadiran  DMT2  tampaknya  memberikan  risiko  penyakit kardiovaskular 3-4 kali lebih tinggi untuk orang India Asia daripada rekan kulit putih mereka, bahkan  setelah  disesuaikan  untuk  jenis  kelamin,  usia,  status  merokok,  hipertensi  dan  obesitas. Penjelasan  yang  mungkin  termasuk  lingkungan  aterogenik  yang  dipromosikan  oleh  tingkat resistensi  insulin  yang  tinggi  dan  prevalensi  tinggi  'dislipidemia  aterogenik'  yang  ditandai dengan kadar trigliserida yang tinggi dan kolesterol LDL padat yang kecil, dan kadar kolesterol HDL yang rendah 12 .
Gambar 1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan penyuluhan
Gambar 2. Pelaksanaan kegiatan pengabdian
Ulkus  kaki  diabetik  dan  infeksi  bertanggung  jawab  atas  >30%  rawat  inap  yang berhubungan  dengan  diabetes  mellitus113.  25%  penderita  diabetes  mellitus  diperkirakan mengalami  ulkus  kaki  selama  hidupnya.  Ulkus  kaki  diabetik  juga  merupakan  komplikasi diabetes mellitus  yang mahal, baik  karena  perawatan  medis  dan  karena  kehilangan  waktu  dari pekerjaan dan hilangnya pendapatan dan kemandirian finansial. Mayoritas (>80%) ulkus kaki di
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Kepuasan pada acara Kepuasan pada pembicara Kepuasan pada sesi diskusi Kepuasan pada sesi Pelatihan Sangat Puas 45 47 46 49 Puas 5 3 4 1 Kurang 0 0 0 0 Sangat Kurang 0 0 0 0 Chart Title Sangat Puas Puas Kurang
Sangat Kurang
India timbul pada kaki neuropatik, dengan hanya sepertiga yang memiliki insufisiensi vaskular, yang,  penting,  menyiratkan  bahwa  sebagian  besar  ulkus  ini  dapat  dicegah  dengan  pendidikan pasien yang tepat tentang perawatan kaki yang tepat 12 .

## KESIMPULAN
Pengabdian kepada masyarakan dengan tema pelatihan senam kaki Buerger Allen pada pasien  DM  tipe  2  telah  berhasil  dilaksanakan  di  komunitas  sahabat  diabetes  di  Puskesmas Purwodiningratan.  Senam  kaki  Buerger  Allen  akan  menurunkan  gejala  komplikasi  DM  tipe  2 yang  dialami  pasien.  Saran  pengabdian  yang  lebih  luas  dengan  lebih  banyak  pasien  dan komunitas pasien yang lebih banyak.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Lembaga  Penelitian  dan  Pengabdian Masyarakat  di  Universitas  Sebelas  Mare  atas  ijin  dan  bantuan  dana  yang  diberikan  sehingga terlaksana kegiatan pengabdian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Soewondo P, Ferrario A, Tahapary D. Challenges in diabetes management in Indonesia: a literature review. Global Health. 2013;9(1):63.
2. Arifin B, Probandari A, Purba AKR, Perwitasari DA, Schuiling-Veninga CCM, Atthobari J, et al. ‘Diabetes is a gift from god’ a qualitative study coping with diabetes distress by Indonesian outpatients. Qual Life Res. 2020 Jan;29(1):109–25.
3. Suwita BM, Friska D, Widjaja DS, Srisawitri L. Multidiscipline Care for Type 2 Diabetes Patients: from General to Asian Population. Acta Med Indones. 2017 Jul;49(3):259–66.
4. Mihardja L, Delima  null, Manz HS, Ghani L, Soegondo S. Prevalence and determinants of  diabetes  mellitus  and  impaired  glucose  tolerance  in  Indonesia  (a  part  of  basic  health research/Riskesdas). Acta Med Indones. 2009 Oct;41(4):169–74.
5. Arifin B, Idrus LR, van Asselt ADI, Purba FD, Perwitasari DA, Thobari JA, et al. Health- related quality of life in Indonesian type 2 diabetes mellitus outpatients measured with the Bahasa version of EQ-5D. Qual Life Res. 2019 May;28(5):1179–90.
6. Prabowo NA, Ardyanto TD, Hanafi M, Kuncorowati NDA, Dyanneza F, Apriningsih H, et al.  Peningkatan Pengetahuan Diet Diabetes, Self Management diabetes dan Penurunan Tingkat  Stres  Menjalani  Diet  pada  Pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  di  Rumah  Sakit Universitas Sebelas Maret. warta. 2021 Mar 19;24(2):285–96.
7. Putri  DP,  Prabowo  NA,  Myrtha  R,  Apriningsih  H,  Hermawati  BD.  PENGELOLAAN PENYAKIT  DIABETES  MELLITUS  TIPE  2  MELALUI  PEMBERDAYAAN PENDERITA  DIABETES  MELLITUS  DI  RUMAH  SAKIT  UNS.  logista.  2021  Dec 30;5(2):224.
8. Patty  YFPP,  Mufarrihah,  Nita  Y.  Cost  of  illness  of  diabetes  mellitus  in  Indonesia:  a systematic review. Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology. 2021 Jun 25;32(4):285–95.
9. Hidayat  B,  Ramadani  RV,  Rudijanto  A,  Soewondo  P,  Suastika  K,  Siu  Ng  JY.  Direct Medical Cost of Type 2 Diabetes Mellitus and Its Associated Complications in Indonesia. Value in Health Regional Issues. 2022 Mar;28:82–9.
10.   Rodríguez-Almagro  J,  García-Manzanares  Á,  Lucendo  AJ,  Hernández-Martínez  A. Health-related quality of life in diabetes mellitus and its social, demographic and clinical determinants:  A  nationwide  cross-sectional  survey.  J  Clin  Nurs.  2018  Nov;27(21– 22):4212–23.
11.   Radhika  J,  Poomalai  G,  Nalini  S,  Revathi  R.  Effectiveness  of  buerger-allen  exercise  on lower  extremity  perfusion  and  peripheral  neuropathy  symptoms  among  patients  with diabetes mellitus. Iranian J Nursing Midwifery Res. 2020;25(4):291.
12.   Unnikrishnan R, Anjana RM, Mohan V. Diabetes mellitus and its complications in India. Nat Rev Endocrinol. 2016 Jun;12(6):357–70.
13.   Thakur A, Sharma R, Sharma SK, Thakur K, Jelly P. Effect of buerger allen exercise on foot perfusion among patient with diabetes mellitus: A systematic review & meta-analysis. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2022 Feb;16(2):102393.
14.   Chang  CF,  Chang  CC,  Hwang  SL,  Chen  MY.  Effects  of  Buerger  Exercise  Combined Health-Promoting  Program  on  Peripheral  Neurovasculopathy  Among  Community Residents  at  High  Risk  for  Diabetic  Foot  Ulceration:  Effect  of  Buerger  Exercise  on Peripheral  Neurovasculopathy.  Worldviews  on  Evidence-Based  Nursing.  2015 Jun;12(3):145–53.