## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol.6 No.2, Agustus 2021, pp. 108-118 ISSN: 2597-7156 (Online),2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
 108
Tinjauan Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis Menurut Standart Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Pangakalan Berandan Tahun 2020
Esraida Simanjuntak 1 , Fajar Insani 2
1,2 Program Studi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan
Article Info ABSTRACT Article history: Received July 03, 2021 Revised July 16, 2021 Accepted July 19, 2021 Puskesmas  are required to  maintain medical records  containing  data and  information  on  patient  care.  Implementation  according  to accreditation  standards, namely  criteria  3.2  Registration  Process  and 3.8  Administration  of  medical  records  which  are  divided  into  3.8.1
Coding,  3.8.2  Medical  Record  Access  Rights  3.8.3  Clinical Information Filling and 3.8.4 Storage. The purpose of the study  was to  find  out  the  implementation  medical  record  management  system according to the Puskesmas accreditation standards at the Pangkalan Berandan  Health  Center  in  2020.  This  type  of  research  was qualitative  with  a  Phenomenology  approach.  The  place  of  research was  conducted  at  the  Pangkalan  Berandan  Health  Center.  Time  of study in July 2020. Research population is all medical record officers at  the  Pangkalan  Berandan  Health Center. The research  sample  is  5 officers. The research instrument was interview guide and check list sheet  for  observation.  The  results  of  the  study  revealed  that  the outpatient  registration  process  had  been  carried  out  according  to criteria 3.2 but there was no inpatient numbering of medical records. Coding  was  not  carried  out  according  to  criteria  3.8.1,  namely  the absence  of  coding  SOPs  carried  out  by  doctors  using  ICD  10, Medical Record Access Rights were carried out according to criteria 3.8.  2  but  the  implementation  is  not  fully  carried  out  in  accordance with  the  SOP,  the  lending  process  is  not  recorded  in  the  expedition book,  Assembling  is  in  accordance  with  criteria  3.8.3  but  recording corrections are  carried  out  using  stip-ex and  the  storage process  has been carried out according to criteria 3.8.4 but retention is not carried out  according  to  the  guidelines  legislation.  It  is  recommended  for registration  to  give  medical  record  numbers  to  inpatients,  coding  to make  SOPs  and  given  coding  training,  access  rights  to  medical records  to record  loans in  expedition  books,  assembling  to be  given socialization in terms  of correcting recording of medical record files and  storing  tracers  as  well  as  in  the  retention  process.  given socialization about the implementation of retention.

## Keywords:

## Organizing Medical Records
Puskesmas
Accreditation Standards
This is an open access article under the CC BY-SA license.
Corresponding Author:
Esraida Simanjuntak, Program Studi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan,
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur,  Medan - Sumatera Utara. Email: esraida.borjun@gmail.com
109

## 1. PENDAHULUAN
Menurut Permenkes Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 [1], Puskesmas adalah fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  upaya  kesehatan  masyarakat  dan kesehatan    perseorangan  tingkat  pertama  melalui  upaya  promosi  dan  pencegahan  yang diprioritaskan  untuk  mencapai  derajat  kesehatan  masyarakat  yang  setinggi-tingginya  di wilayah tempatnya bekerja. Dalam  melaksanakan fungsi penyelenggaran upaya kesehatan perseorangan tingkat awal di wilayah kerjanya Puskesmas berwenang untuk melaksanakan penyelenggaraan rekam medis.
Dalam Standar Akreditas Puskesmas penyelenggaraan rekam medis diatur berdasarkan Peraturan  Menteri  Kesehatan  pada  Lampiran  I tentang  Standart  dan  Instrumen  Akreditasi Puskesmas Edisi Kedua, versi tahun 2019 [2] yang terdiri dari lima (5) bagian pelayanan di Pusat  Kesehatan  Masyarakat.  Salah  satu  kriteria  yang  memuat  penilaian  tentang penyelenggaran  rekam  medis  terdapat  pada  kriteria  3.2  yaitu  Proses  pendaftaran  dan  3.8 yaitu  Penyelenggaraan  rekam  medis.  Puskesmas  wajib  menyelenggarakan  rekam  medis yang  berisi  informasi  data  pasien  yang  dibutuhkan  untuk  pelayanan  pasien,  dan  dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan manajemen, dan pihak di luar organisasi yang  diberi  hak  akses  terhadap  rekam  medis  untuk  kepentingan  pasien,  asuransi,  sesuai peraturan  perundang-undangan  serta  adanya  jaminan  ketersediaan  informasi  melalui terselenggaranya sistem menajemen data dan informasi di Puskesmas.
Dipuskesmas  yang  menyelenggarakan  rekam  medis,  terdapat  proses  pendaftaran pasien  yang  dilakukan  dengan  mempertimbangkan  kebutuhan  dan  keamaan  pelanggan, serta didukung oleh  fasilitas dan  lingkungan  yang  memadai. Kode klasifikasi diagnostik, kode  program,  simbol,  dan  istilah  yang  digunakan  semuanya  distandarisasi.  Setiap  kader dapat  mengakses  informasi  sesuai  dengan  kebutuhan  dan  tanggung  jawab  pekerjaannya, memiliki  pengisian  rekam  medis  yang  lengkap  dan  jelas  dalam  sistem  informasi  klinis, serta memiliki sistem untuk memandu penyimpanan dan pengolahan rekam medis.
Berdasarkan hasil survei awal yang telah dilakukan di Puskesmas Pangkalan Berandan diketahui  bahwa  Puskesmas  sudah  terakreditasi  dengan  status  pelayanan  kesehatan  dasar pada  tahun  2018  akan  tetapi  dalam  hal  penyelenggaraan  rekam  medis  masih  ditemukan tidak adanya penomoran rekam  medis pada  berkas rawat inap  sangat tidak  sesuai dengan kriteria  3.2.1  yang  terdapat  pada  proses  pendaftaran  dalam  hal  keselamatan  pasien  yang harus diperhatikan sejak awal pasien kontak langsung dengan pusat kesehatan masyarakat., terutama  dalam  hal  identifikasi  pasien  dengan  minimal  2  identitas  yang  relatif  tidak berubah yaitu nama lengkap pasien, tanggal lahir atau nomor rekam medis.
Selain itu, tidak terdapat juga panduan pada proses pelaksanaan pengkodingan hal ini berarti tidak sesuai dengan eleman penilaian yang terdapat pada kriteria 3.8.1 yaitu adanya kode klasifikasi diagnostik, kode program, simbol, dan istilah yang digunakan. Tidak dapat diselenggarakannya  rekam  medis  yang  tidak  sesuai  dengan  prosedur  dan  pedoman akreditasi  puskesmas  maka  akan  dapat  mengakibatkan  ketidaksinambungan  terhadap sistem  manajemen  dan  sistem  pelayanan  serta  program  yang  terdapat  di  Puskesmas. Berdasarkan  hal  tersebut  penulis  tertarik  untuk  melakukan  penelitian  dengan  topik “Tinjauan Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis Menurut Standart Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Pangakalan Berandan Tahun 2020”.

## 2. METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  menggunakan  metode  kualitatif  dengan  pendekatan Phenomenology yang  bertujuan  untuk  memperoleh  informasi  secara  mendalam mengenai Penyelenggaraan Rekam Medis di Pusat Kesehatan Masyarakat Pangkalan Berandan.
110

## B. Subyek Penelitian
Subyek  Penelitian  ialah  informan  yang  dijadikan  teman  ataupun  konsultan  untuk menggali  informasi  yang  dibutuhkan  peneliti  [3].  Adapun  subyek  dalam  penelitian ini adalah semua pekerja rekam medis di Puskesmas Pangkalan Berandan sebanyak 5 orang.
C. Instrumen Penelitian Instrumen  yang digunakan  ialah  melalui wawancara dan pedoman  lembar check list untuk dapat di observasi kembali oleh peneliti.
D. Cara Pengumpulan Data
1. Data Primer
Data primer yang dapaat  langsung dari petugas rekam medis melalui  wawancara dan hasil observasi.
2. Data Sekunder
Data  sekunder  yaitu  data  yang  sudah  ada  yaitu  profil  puskesmas,  kebijakan  dan SOP yang ada di Puskesmas serta penelitian sebelumnya.
E. Analisis Data
Data  yang  diperoleh  dari  wawancara  dilakukan  secara  manual  sesuai  dengan petunjuk  pengolahan  data  kualitatif  serta  sesuai  dengan  tujuan  penelitian  ini kemudian diinterprestasikan dan disajikan dalam bentuk narasi.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN

## 3.1. Hasil
Sistem  penyelenggaraan  rekam  medis  di  Puskesmas  Pangkalan  Berandan  sebagai berikut:
Tabel 1. Hasil Observasi Pendaftaran di Puskesmas Pangkalan Berandan No  Pengamatan Keterangan Ya Tidak 1 Pendaftaran Adanya  SOP  sebagai  pedoman  pada  pendaftaran rawat jalan dan rawat inap.  Terdapat  alur  untuk  pasien  yang  mendaftar  ke pendaftaran rawat jalan atau rawat inap.  Pada  saat  mendaftar  pasin  mendapatkan  informasi tentang  sarana  pelayanan  seperti  tarif,  jenis pelayanan,  alur  dan  proses  pendaftaran,  alur  dan proses pelayanan serta sistem rujukan.  Petugas  membuat  kartu  identitas  berobat  untuk pasien baru.  Petugas menyiapkan berkas rekam medis pasien.  Berkas  rekam  medis  dikirim  ke  poliklinik  oleh petugas rekam medis.  Petugas mencatat dalam buku register pasien rawat jalan/rawat inap.  Terdapat  Kartu  Indeks  Utama  Pasien  (KIUP) untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis apabila  pasien  tidak  membawa  kartu  identitas berobat. 
Hasil Observasi yang dilakukan oleh peneliti sejalan dengan hasil wawancara dengan salah satu informan. Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan:
“ SOP rawat  jalan aja  yang ada untuk rawat  inapnya nggak ada. Kami juga ngikutin dari SOPnya, untuk pasien BPJS pasiennya datang ke tempat pendaftaran lalu dikasih nomor  antrian  terus  nanti  dipanggil  sama  petugas  disini  pakai  mic,  nanti  petugas
111 minta  kartu  BPJS  terus  dilihatlah  di  komputer  apakah  BPJSnya  masih  aktif  atau engga.  kalau  masih  aktif  ya  langsung  kita  lihat  aja  dikartu  BPJS  nomor  rekam medisnya  karena  biasanya  kami  menuliskan  nomor  rekam  medisnya  di  kartu  BPJS. Kalau untuk pasien baru ya dibuat no rekam medisnya yang baru lalu dicatat di buku register  terus  ditanya  apa  keluhannya  abis  itu  diarahkanlah  pasiennya  untuk menunggu  di  poli.  yaudah  nanti  petugas  disini  yang  ngantar  berkasnya  ke  polinya” (Informan R, 41 tahun, wawancara: 27 Juli)
Sedangkan  prosedur  untuk  pendaftaran  pasien  umum,  berikut  kutipan  dari  salah  satu informan:
“ SOP rawat jalan doang yang ada rawat inapnya coba nanti tanya sama orang UGD aja,  ibu  rasa  nggak  ada  di  map  ini,  kan  kalau  pasien  umum  tinggal  minta  aja  kartu berobatnya abis itu langsung kita lihat berapa nomor rekam medisnya terus cariklah di  raknya. nanti tanyakkanlah  keluhan  pasiennya apa abis itu langsung kita arahkan aja  ke  polinya.  bedanya  sama  pasien  baru  hanya  di  pembuatan  nomor  rekam medisnya  aja  terus  kita  catat  dibuku  register  sekalianlah  buat  berkas  barunya  juga nanti  tanyakan  langsung  keluhannya  apa,  yaudah  kita  arahkan  lagi  kepoli.  Petugas disini nanti yang ngantar berkas rekam medisnya ke poli” (Informan  MR,  44 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Terdapat  juga  alur  yang  memudahkan  pasien  dalam  proses  pendaftaran  rawat  jalan dan rawat  inap di Puskesmas Pangkalan Berandan. Berikut kutipan wawancara dari  salah satu Informan :
“ Ada,  itu  alurnya  ada  di  depan  apotik.  Sebenarnya  dulu  ruangan  pendaftaran  ini apotik  cuman  dipindahkan,  diroker  gitu  karnakan  ruangan  ini  besar  jadi  bisa menampung  banyak  untuk  penyimpanan  berkasnya  tapi  masih  nampaknya  itu alurnya” (Informan JA, 53 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Tabel 2. Hasil Observasi Pendaftaran di Puskesmas Pangkalan Berandan
No  Pengamatan Keterangan Ya Tidak 1 Pendaftaran Terdapat  sistem  penomoran  berka  rekam  medis  di Puskesmas Pangkalan Berandan dengan menggunakan family folder  Pemberian  nomor  rekam  medis  pada  saat pendaftaran  dilakukan  secara unit  numbering system 
Terdapat  sistem  penamaan  pada  berkas  rekam medis menggunakan Ny, Tn, Nn dan By.
Hasil  observasi  yang  dilakukan  oleh  peneliti  juga  sejalan  dengan  hasil  wawancara dengan salah satu informan. Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan :
“ Penomorannya  disini  setiap  pasien  mendapatkan  satu  nomor  rekam  medis  bukan menggunakan  family  folder  lagi  tapi  sistem  kode  wilayahnya  masih  tetap  dipakai. Disini ada 5 kode wilayah 01 untuk kelurahan pelawi utara, 02 untuk berandan timur baru, 03 berandan timur, 04 berandan barat  dan 05 ini untuk diluar wilayah. Waktu sebelum  akreditas  kemarin  memang  masih  menggunakan  family  folder  cuman  karna berkasnya banyak yang hilang dan berusakan makanya diganti jadi setiap satu orang satu  rekam  medis  yang  digunakan  untuk  selamanya” (Informan  S,  45  tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Sedangkan  untuk  sistem  penomoran  rekam  medis  rawat  inap  masih  belum  terdapat sistem penomoran rekam medisnya. Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan :
“ Penomoran  untuk  rawat  inap  nggak  ada,  biasanya  ditulis  sama  perawatnya  itu nomor  kartu  BPJS  pasiennya.  Lagian  untuk  penyimpanan  rawat  inap  disini  masih berserakan. Namanya disini nggak ada yang bener-bener tamatan rekam medis terus
112
pas  akreditas  kemarin  semua  pada  sibuk  fokus  sama  prokjanya  masing-masinglah yang  di  ruangan  pendaftaran  juga  berkasnya  masih  banyak  yang  berhilangan  dan berserakan.  Jadi  enggak  mungkinlah  kami  tinggalkan  yang  disini  makanya  kami enggak  sempat  untuk  memperbaiki  berkas  yang  rawat  inapnya” (Informan  R,  41 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Selain  itu,  untuk  sistem  penamaan  di  Puskesmas  Pangkalan  Berandan  juga  tidak menggunakan  sistem  penamaan  dengan  menggunakan  kata  depan  Ny,  Nn,  Tn,  dan  By. Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan:
“ kan  sewaktu  mau  mendaftar  di  pendaftaran  kita  akan  minta  KTP  nya  yaudah  lihat aja  dari  KTP nya namanya terus pastikan lagi dengan menyebutkan namanya, kalau benar  yaudah  kita  tulis  aja  langsung  diberkas  rekam  medis  sama  formulirnya” (Informan HS, 44 tahun wawancara: 27 Juli 2020).

## Tabel 3. Hasil Observasi Pendaftaran di Puskesmas Pangkalan Berandan
No Pengamatan Keterangan Ya Tidak 1 Pendaftaran Pasien  dengan  kendala  atau  berkebutuhan  khusus diidentifikasi dan difasilitas agar dapat memperoleh pelayanan klinis yang optimal  Pasien  gawat  darurat  diberikan  prioritas  untuk asesmen sebagai bentuk pelaksanaan triase  Ditetapkannya  pedoman  dan  prosedur  tentang pelaksanaan  proses  triase  dalam  memprioritaskan pasien dengan kebutuhan gawat durat 
Hasil  observasi  yang  dilakukan  oleh  peneliti  sejalan  dengan  hasil  wawancara  dengan salah satu informan. Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan :
“ itu  kita  lihat-lihat  juga  pasiennya  kalau  pasiennya  memang  udah  kesakitan  kali  ya harus  kita  deluankan  dulu  walaupun  no  antriannya  paling  belakang,  abis  itu  kita bawa langsung UGD kalau nggak bisa ditangani juga langsung di rujuk” (Informan MR, 44 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Sedangkan untuk pelaksanaan proses triase pada pasien gawat darurat berikut kutipan wawancara dari salah satu informan :
“ Kalau  pelaksanaan  triase  sesuai  tingkat  kegawat  darurat  pasiennya  di  UGD  sini enggak ada. Semua pasien yang gawat ya dilayani enggak ada dibeda-bedakan kayak di  rumah  sakit,  tapi  tetap  ada  sekat-sekatnya  juga  untuk  ruang  tindakan  ada  ruang resusitasinya ada cuman tetap SOPnya itu ada, lihat aja di UGD nanti SOPnya pasti ada. Cuman pelaksanaanya enggak ada disini” (Informan JA, 53 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Tabel 4. Hasil Observasi Pengkodingan di Puskesmas Pangkalan Berandan
No  Pengamatan Keterangan Ya Tidak
2 Pengkodingan
Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi  diagnosis,  kode  klasifikasi  tindakan, terminologi  lain,  singkatan-singkatan  yang  boleh dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis  Pengkodingan  dilakukan  oleh  petugas  rekam medis.  Pengkodingan  dilakukan  menggunakan  ICD  10 dan ICD CM 9 sebagai prosedur/tindakan.  Adanya  SOP  yang  menjadi  pedoman  petugas dalam  melakukan  pengkodingan  berkas  rekam medis. 
113
Berdasarkan hasil wawancara terkait pengkodingan pada kriteria 3.8.1 yang terdapat di Puskesmas Pangkalan Berandan memperoleh informasi yaitu:
“ kalau kode penyakitnya ya pasti udah ditetapkan. Lagian dokter juga udah pasti tau itu  kalau  masalah  terminologi  penyakit  gitu.  tapi  kalau  SOPnya  emang  nggak  ada karna  kami  kurang  tau  kode-kode  penyakit  gitu” (Informan  R,  41  tahun,wawancara: 27 Juli 2020).
Berikut  kutipan  wawancara  dari  salah  satu  informan  tentang  tata  cara  pelaksanaan pengkodingan di Puskesmas Pangkalan Berandan :
“ya  biasanya  kalau  udah  diisi  statusnya  sama  perawatnya  nanti  dokter  yang  akan mengisi  kode  penyakitnya.  Udah  tau  itu  perawatnya  kalo  kode  kek  gitu  dokter  yang bahkan  ngisi.  Kalau  lagi  banyak  pasien  dokter  akan  ngisinya  diatas  jam  12.00 karnakan  disitu  udah  mulai  sedikit  pasiennya.  Biasanya  dokter  nyarik  kodenya  itu pakek  buku  tebal  kayak  kamus  gitu,  ICD  10  gitu  namanya  kalau  nggak  salah  tapi jarang  dokter  bukak  itu  karnakan  udah  hapal  dokter  kode  penyakitnya,  lagiankan  di sini itu-itu aja penyakitnya  ISPA, diaere jadi tinggal diisi langsung sama dokter tapi kalau dokter nggaktau kodenya baru dilihat dokter dari situ.  Habis diisi lengkap nanti statusnya barulah dientry sama petugasnya kedalam komputer, komputernya itu terhubung  sama  komputer  bpjs  yang  diatas  terus  ya  urusan  orang  atas  itu  nanti, dijadikan laporan terus diklaim untuk pencairan BPJS, ya pokoknya orang itulah yang tau” (Informan JA, 53 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Tabel 5. Hasil Observasi Hak Akses Rekam Medis di Puskesmas Pangkalan
Berandan No Pengamatan Keterangan Ya Tidak 3 Hak Akses Rekam Medis Adanya  SOP  yang  menjadi  pedoman  peminjaman dan pengembalian berkas rekam medis  Peminjaman  berkas  rekam  medis  menggunakan bon  peminjaman  lalu  dicatat  menggunakan  buku ekspedisi  Pengembalian  berkas  rekam  medis  dilakukan kurang dari 1 x 24 jam 
Hasil observasi yang dilakukan oleh peneliti sejalan dengan hasil wawancara dengan salah satu informan. Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan:
“ada,  setiap  ruangan  disini  memiliki  SOPnya  masing-masing,  seharusnya  memang SOPnya  ditempelkan  didinding  kayak  ruangan  lain,  cuman  karena  ruangan pendaftaran  baru  dipindahkan  ya  jadi  masih  belum  kami  lengketkan” (Informan  JA, 53 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Untuk  pelaksanaan  peminjaman  berkas  rekam  medis  tidak  menggunakn  Bon peminjaman. Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan :
“ jarang  berkas  rekam  medis  dipinjam,  paling  kalau  dipinjam  pun  sama  orang  poli karna  ada  kelupaan  mereka  ngentry  datanya  tapi  itu  sebentar  minjamnya,  misalnya pagi gitu minjamnya nanti pas mau pulang kerja ya dikembalikan lagi sama mereka. Cara minjamnya pun yaudah mereka   datang  kesini  nanti  diambil  mereka langsung statusnya dirak cuman mereka pasti bilang sama kami disini. Jadi kami tau siapa yang  minjamnya” (Informan S, 41 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
“ paling  misalnya  ada  anak  PKL  gitu  kayak  perawat  atau  bidan,    biasanya  mereka yang minjam untuk laporan askep.  Itupun  mereka  ngeliat statusnya pas diruang poli, udah sunyi pasien yang berobat ya disitu mereka lihat berkasnya. Kalaupun ada yang kurang-kurang  nanti,  baru  mereka  ngeliatnya  kesini,  itupun  langsung  mereka  catat dibuku  mereka,  jadi  nggak  dibawa  kemana-mana,  tetap  disini  juga  mereka mencatatnya” (Informan R, 41 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
114
Tabel 6. Hasil Observasi Assembling di Puskesmas Pangkalan Berandan No Pengamatan Keterangan Ya Tidak 4 Assembling Terdapat  kebijakan  dan  prosedur  dalam  pengisian rekam  medis  mencakup  dignosisis,  pengobatan, hasil pengobatan sebagai pedoman petugas. Dilakukannya assembling (Perakitan) di Puskesmas Pangkalan Berandan  Dokter,  perawat,  bidan  dan  petugas  pemberi asuhan  yang  lain  bersama-sama  menyepekati  isi rekam  medis  sesuai  dengan  kebutuhan  informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien  Rekam  medis  diisi  oleh  setiap  dokter,  dokter  gigi dan tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan  kesehatan  di  Puskesmas  Pangkalan Berandan.  Rekam  medis  segera  dicatat  lengkap  dan  jelas setelah pasien menerima pelayanan serta mencantumkan  nama  waktu  dan  tanda  tangan dokter,  dokter  gigi  dan  tenaga  kesehatan  yang memberikan  pelayanan  di  Puskesmas  Pangkalan Berandan.  Dalam  hal  terjadi  kesalahan  dalam  pencatatan rekam  medis  dokter,  dokter  gigi  dan  tenaga kesehatan  dapat  melakukan  pembetulan  dengan cara mencoret 1 garis, diparaf dan diberi tanggal. 
Hasil  observasi  yang  dilakukan  oleh  peneliti  juga  sejalan  dengan  hasil  wawancara dengan salah satu informan. Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan:
“ penyusunan  berkasnya  ya  diruangan  ini,  berkasnya  itu  biasanya  langsung  kami susun  kalo  stok  formulirnya  masuk.  Tinggal  kami  satuin  ajanya  terus  kami  hekter. biasanya  setiap  3  bulan  sekali  ada  masuk  stok  formulirnya.  Kalau  misalnya  stoknya udah mau habis, ya kami tinggal ngelapor aja kebagian gudang. Jadi kalau nanti ada pasien  yang mau berobat, tinggal kami ambil formulirnya terus berkasnya kami antar ke poli” (Informan S, 45 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Pencatatan  pengisian  berkas  rekam  medis  dilakukan  oleh  dokter,  perawat,  bidan  dan petugas pemberi asuhan yang bersangkutan setalah pasien selesai mendapatkan pelayanan. Berikut kutipan wawancara salah satu informan:
“ disetiap  poli  itu  sudah  ada  petugasnya  masing-masing,  untuk  mencatat  formulirnya ada sekaligus membantu dokter di poli, untuk mengentry kekomputer juga sudah ada. Jadi  pasti selalu diisi sama mereka  berkasnya. Habis pasiennya diperiksa langsung diisi biar nanti nggak kelupaan. gitu juga untuk rawat inap. Setiap kali dokternya visit keruangan  pasti  langsung  diisi  catatan  keperawatannya,  jadi  jarang  yang  nggak diisi” (Informan R, 41 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Formulir rawat  jalan di Puskesmas Pangkalan Berandan terdapat  2 lembar sedangkan untuk rawat inap terdapat 5 formulir. Formulir untuk pasien BPJS dan Umum dibedakan. Berikut kutipan wawancara salah satu informan:
“ formulirnya ya ini. kalau  untuk rawat  jalan cuman 2 lembar, lembar pertama untuk anamnese  pemeriksaan  fisik  terus  dibelakangnya  ini  data  rekam  medisnya  kayak catatan  keperawatan  gitu  yang  membedakan  BPJS  dan  Umum  hanya  diwarnanya saja.  Kalau  BPJS  formulir  data  rekam  medisnya  biru  kalau  Umum  putih  gini” (Informan S, 45 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
115
“ rawat  jalannya cuman dua lembar ini kalau formulir rawat  inapnya Ada 5 formulir ini, sama kek yang dibilang ibu tadi form BPJS sama Umum dibedain, rawat inap juga gitu  BPJS  ada  formulir  pernyataan  peserta,  lembar  bukti  pelayanan  rawat  inap, resume  medis,  catatan  perawat  sama  catatan  pemakaian  obat.  Kalau  umum  hampir sama  ajanya  cuman  beda  diisi  surat  pernyataannya  aja.” (Informan  MR,  44  tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Dalam  hal  kesalahan  pencatatan  berkas  rekam  medis,  pembetulan  pencatatan dilakukan dengan menggunakan stip-ex. Berikut kutipan wawancara salah satu informasi:
“ kalau misalnya salah ya tinggal dihapus aja pakek stip-ex terus dicatat  ulang lagi” (Informan S, 45 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Tabel 7. Hasil Observasi Penyimpanan di Puskesmas Pangkalan Berandan
No  Pengamatan Keterangan Ya Tidak 5 Penyimpanan Adanya  SOP  yang  memandu  dalam  pemrosesan penyimpanan rekam medis di Puskesmas Pangkalan Berandan  Sistem  penyimpanan  berkas  rekam  medis  di Puskesmas  Pangkalan  Berandan  menggunakan sistem sentralisasi.  Adanya  petunjuk  nomor  rekam  medis  di  ruang penyimpanan.  Sistem  penjajaran  pada  penyimpanan  menggunakan sistem angka langsung ( Straight numerical filing ).  Digunakannya  tracer  sebagai  alat  bantu  pengganti berkas yang diambil dari rak penyimpanan.  Dilakukannya  retensi  pada  penyimpanan  setiap  2 tahun sekali pada berkas rekam medis.  Dilakukannya pemindahan berkas rekam medis aktif ke inaktif. 
Hasil  observasi  yang  dilakukan  oleh  peneliti  juga  sejalan  dengan  hasil  wawancara dengan salah satu informan. Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan :
“ ada  SOPnya,  hanya  SOP  untuk  kode-kode  itulah  berarti  yang  enggak    ada. Selebihnya  lengkap  semua  SOPnya  ibu  lihat” (Informan  HS,  44    tahun,  wawancara: 27 Juli 2020).
Untuk  proses  penyimpanan  berkas  rekam  medis  di  Puskesmas  Pangkalan  Berandan.
Berikut kutipan wawancara dari salah satu informan:
“ nanti  kalau  udah  selesai  pelayanan  dikembalikan  lagi  sama  petugas  polinya  kesini. Yaudah  tinggal  kami  susun  sesuai  nomor  rekam  medisnya.  Kalau  untuk  rawat  inap baru  beda,  itu  disimpannya  dekat  UGD  sana  enggak  dirawat  jalan  nyimpan statusnya” (Informan JA, 53 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Pada  proses  peminjaman  di  Puskesmas  Pangkalan  Berandan  tidak  digunakan  alat bantu Tracer. Berikut kutipan wawancara dari salah satu Informan:
“ mana  ada  kami  pakai-pakai  yang  kek  begituan,  kan  kami  tau  siapa  orangnya  yang minjam. Orang disini-sini ajanya ruangannya” (Informan R, 41 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).
Sedangkan untuk proses Retensi di Puskesmas Pangkalan Berandan pernah dilakukan pada tahun 2018. Berikut kutipan wawancara :
“ untuk  berkas  yang  lama  dan  rusak  itu  kami  letakkan  di  gudang.  Sebelum  akreditas itulah  kami  memperbaiki  semuanya.  Kami  pilih-pilih  mana    berkas  yang  udah  lama terus  kami  letak  digudang  belakang.  Kalau  untuk  sekarang  ya  nggak  pernah  kami
116
pilih-pilih  lagi,  paling  nanti  tahun  depan  waktu  mau  akreditasi” (Informan  MR,  44 tahun, wawancara: 27 Juli 2020).

## 3.2 Pembahasan

## 1. Pendaftaran
Proses  pendaftaran  menurut  standar  akreditas  Puskesmas  Edisi  Kedua,  versi  tahun 2019 terdapat pada standar 3.2  yang  menyatakan  Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan  memperhatikan kebutuhan pelanggan dan kesalamatan pasien,  memiliki 3 kriteria yaitu  kriteria  3.2.1  Pendaftaran  dilaksanakan  dengan  efektif  dan  efisien  sesuai  dengan kebutuhan  pelanggan,  informasi  tentang  pendaftaran  dan  fasilitas  rujukan  tersedia  pada waktu  pendaftaran;  kriteria  3.2.2  Pasien  dengan  kendala  dan  atau  berkebutuhan  khusus diidentifikasi  dan  difasilitasi  agar  dapat  memperoleh  pelayanan  klinis  yang  optimal;  dan kriteria  3.2.3  pasien  gawat  darurat  diberikan  prioritas  untuk  asesmen  sebagai  bentuk pelaksanaan triase. Proses pendaftaran di Puskesmas Pangkalan Berandan belum semuanya dilaksanakan  sesuai  dengan  elemen  penilaian  yang  terdapat  pada  Instrumen  Akreditas Puskesmas  Edisi  Kedua,  versi  tahun  2019.  Pada  proses  pendaftaran  rawat  jalan  telah ditetapkannya pedoman dan prosedur pendaftaran serta adanya bagan alur rawat jalan dan Unit  Gawat  Darurat  (UGD)  yang  dapat  memudahkan  pasien  dalam  melakukan  proses pendaftaran  sedangkan  untuk  proses  pendaftaran  rawat  inap  belum  memiliki  pedoman dalam pelaksanannya.

## 2. Pengkodingan
Pengkodingan berkas rekam medis menurut standar akreditas Puskesmas terdapat pada kriteria 3.8.1 yang menyatakan ada pembakuan kode klasifikasi diganosis, kode prosedur, simbol  dan  istilah  yang  dipakai.  Kegiatan  pelaksanaan  pengkodingan  di  Puskesmas Pangkalan Berandan masih belum dilaksanakan dengan baik karena belum adanya Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  untuk  pelaksanaanya.  Pengkodingan  tidak  dilakukan  oleh petugas rekam  medis tetapi dilakukan oleh seorang dokter dengan  menggunakan ICD 10. Hal ini tidak sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan No.377/Menkes/SK/III/2007 [4] tentang  Standar  Kompetensi  Perekam  Medis  yang  menyatakan  perekam  medis  harus mampu  menetapkan  kode  penyakit  dan  tindakan  dengan  tepat  sesuai  klasifikasi  yang diperlukan di Indonesia (ICD-10). Selain itu dokter juga belum pernah mengikuti pelatihan mengenain pengkodingan.

## 3. Hak Akses Rekam Medis
Hak Akses Rekam Medis menurut standar akreditas Puskesmas terdapat pada kriteria 3.8.3  yang  menyatakan  “Petugas  memiliki  akses  informasi  sesuai  dengan  kebutuhan  dan tanggung  jawab  pekerjaan”.  Pelaksanaan  Hak  Akses  Rekam  Medis  di  Puskesmas Pangkalan  Berandan  sudah  memiliki  pedoman  atau  Standar  Operasional  Prosedur  (SOP) dalam  pelaksanaanya.  Hal  ini  sudah  sesuai  dengan  elemen  penilaian  menurut  standar akreditas  Puskesmas  yang  menyebutkan  bahwa  “Ditetapkan  kebijakan,  prosedur  dan  hak akses petugas terhadap informasi medis dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab petugas, kerahasiaan dan keamanan informasi”. Pelaksanaan peminjaman rekam medis di Puskesmas  Pangkalan  Berandan  tidak  semuanya  dilakukan  sesuai  dengan  pedoman  yang telah  ditetapkan  yaitu  tidak  dilakukannya  pencatatan  data  peminjaman  pada  buku peminjaman  rekam  medis  hal  ini  akan  menyulitkan  petugas  dalam  melacak  keberadaan berkas  rekam    medis.  Hal  ini  sesuai  dengan  pasal  10  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  269  Tahun  2008  [5] tentang  Rekam  Medis  yang  menjelaskan bahwa  informasi  tentang  identitas,  diagnosis,  riwayat  penyakit,  riwayat  pemeriksaan  dan riwayat  pengobatan  dapat  dibuka  dalam  hal:  untuk  kepentingan  kesehatan  pasien;
117 memenuhi  permintaan  aparatur  penegak  hukum  dalam  rangka  penegakan  hukum  atas perintah  pengadilan;  permintaan  dan  atau  persetujuan  sendiri;  permintaan  institusi/ lembaga  berdasarkan  ketentuan  perundang-undangan;  untuk  kepentingan  penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

## 4. Assembling
Proses Assembling menurut  standar  akreditas  Puskesmas  terdapat  pada  kriteria  3.8.3 yang menyatakan adanya sistem pengisian informasi klinis secra lengkap dan jelas didalam rekam  medis.  Pelaksanaan assembling (perakitan)  di  Puskesmas  Pangkalan  Berandan dilakukan  pada  saat  stok  formulir  rekam  medis  masuk  ke  ruang  pendaftaran  hal  ini dilakukan  agar  memudahkan  petugas  pada  saat  pasien  mendaftar  sehingga  tidak menyebabkan  pasien  terlalu  lama  menunggu.  Dalam  hal  pengisian  informasi  klinis  di Puskesmas  Pangkalan  Berandan  untuk  rawat  jalan  dan  rawat  inap  dilakukan  oleh  dokter, dokter  gigi  dan  tenaga  kesehatan  setelah  pasien  mendapatkan  pelayanan  klinis  serta mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter pada saat memberikan pelayanan hal ini  dilakukan  agar  tidak  terjadinya  kelupaan  dan  penumpukan  berkas  rekam  medis  di ruangan  poli  sehingga  dapat  dilakukan  pengentryan  dan  pelaporan  dalam  SP2TP  di Puskesmas  Pangkalan  Berandan.  Hal  ini  sesuai  dengan  pasal  5  Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  269  Tahun  2008  [5]  Tentang  Rekam  Medis  yang menjelaskan  “Rekam  medis  harus  dibuat  segera  dan  dilengkapi  setelah  pasien  menerima pelayanan dan Setiap pencatatan ke dalam rekam  medis  harus dibubuhi  nama, waktu dan tanda  tangan  dokter,  dokter  gigi  atau  tenaga  kesehatan  tertentu  yang  memberikan pelayanan kesehatan secara langsung”.

## 5. Penyimpanan
Proses penyimpanan menurut standar akreditas Puskesmas terdapat pada kriteria 3.8.4 yang  menyatakan  “Adanya  sistem  yang  memandu  penyimpanan  dan  pemrosesan  rekam medis”.  Pelaksanaan  sistem  penyimpanan  berkas  rekam  medis  di  Puskesmas  Pangkalan Berandan  tidak  menggunakan  sistem  sentralisasi  tetapi  menggunaka  sistem  desentralisasi yaitu  sistem  penyimpanan  dengan  cara  memisahkan  formulir  rekam  medis  milik  pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan  pada  folder  (map)  yang  berbeda.  Sistem  penyimpanan  rawat  inap  disimpan dekat  dengan  ruang  UGD  hal  ini  dilakukan  agar  dapat  memudahkan  petugas  dalam mengambil dan menyimpan berkas rekam medisnya. Sistem penjajaran pada penyimpanan dilakukan menggunakan sistem angka langsung ( Straight numerical filing ). Namun sistem penjajaran  ini  sudah  tidak  banyak  digunakan.  Penelitian  yang  dilakukan  Ratna  Sari  [6] menyatakan  bahwa Terminal  Numerical  System lebih  banyak  digunakan  pada  saat  ini karena  banyak  digunakan  untuk  berkas  rekam  medis  dalam  jumlah  besar,  di  era  JKN pasien  harus  berobat  sesuai  dengan  tingkatan  yang  berjenjang  yaitu  tingkat  primer  atau pelayanan  kesehatan  dasar  fasakes  tingkat  pertama  terlebih  dahulu  yaitu  Puskesmas sehingga  hal  ini  akan  menyebabkan  banyak  pasien  yang  berobat  ke  Puskesmas,  tentu  ini akan mengakibatkan pasien bertambah banyak.

## 4. KESIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  peneliti  mengenai  Tinjauan  Sistem Penyelenggaraan  Rekam  Medis  Menurut  Standar  Akreditas  Puskesmas  di  Puskesmas Pangkalan Berandan Tahun 2020 didapatkan kesimpulan sebagai berikut :
1. Proses  pendaftaran  di  Puskesmas  Pangkalan  Berandan  belum  semuanya  dilakukan sesuai dengan elemen penilaian menurut standar akreditas Puskesmas.
2. Pengkodingan  di  Puskemas  Pangkalan  Berandan  belum  dilakukan  sesuai  dengan elemen penilaian menurut standar akreditas puskesmas pada kriteria 3.8.1.
118
3. Hak  Akses  Rekam  Medis  di  Puskesmas  Pangkalan  Berandan  telah  ditetapkan kebijakan dan pedoman dan prosedur tentang peminjaman berkas rekam medis hal ini sesuai dengan elemen penilaian menurut standar akreditas yang terdapat pada kriteria 3.8.2.
4. Assembling di  Puskesmas  Pangkalan  Berandan  belum  semuanya  mengikuti  elemen penilaian menurut standar akreditas Puskesmas yang terdapat pada kriteria 3.8.3.
5. Penyimpan  di  Puskesmas  Pangkalan  Berandan  menunjukkan  bahwa  adanya  sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis hal ini telah sesuai dengan elemen penilaian menurut standar akreditas Puskesmas pada kriteria 3.8.4.

## REFERENCES
[1] Departemen  Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  43  tahun  2019  tentang  Pusat  Kesehatan  Masyarakat .  Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2019.
[2] Departemen  Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Lampiran  I  tentang  Standar  dan  Instrumen  Akreditas  Puskesmas  Edisi Kedua, versi 2019 . Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2019.
[3] Salim and Syahrum, Metodologi Penelitian Kualitatif . Bandung: Citapustaka Media, 2012.
[4] Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia  Nomor:377/Menkes/SK/III/2007  tentang  Standar  Profesi  Perekam  Medis dan Informasi Kesehatan . Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2007.
[5] Departemen  Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  No:  269/MENKES/PER/III/2008  tentang  Rekam  Medis .  Departemen Kesehatan RI, 2008.
[6] R. A. N and S. S, “Sistem Informasi Rekam Medis di Bagian Filling di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi,” J. Manaj. Inf. Kesehat. , vol. 4, no. 1, April 2016, pp. 73–78, 2016.

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Esraida  Simanjuntak, Gelar  D-III  diperoleh  dari  Akademi  Keperawatan  Pemkab Tapanuli  Utara,  Jurusan  Keperawatan  pada  tahun  2006,  Gelar  Sarjana  diperoleh  dari Universitas  Sumatera  Utara,  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  tahun  2009,  Magister Kesehatan  diperoleh  dari  Universitas  Sumatera  Utara,  jurusan  Ilmu  Kesehatan Masyarakat  pada tahun 2017.  Saat ini  aktif  sebagai  dosen tetap  di  Prodi  D3  Perekam dan  Informasi  Kesehatan  Universitas  Imelda  Medan  dan  menjabat  sebagai  sekretaris Prodi.