Pratiwi, et al, Gambaran pH, viskositas dan kapasitas buffer saliva pada anak Down Syndrome
Gambaran Derajat Keasaman (pH), Volume, Viskositas dan Kapasitas Buffer Saliva pada Anak Down Syndrome di Sekolah Luar Biasa Kabupaten Jember

## (Acidity (pH), Volume, Viscosity, and Buffer Capacity in Down Syndrome Children at Special Needs School Jember)
Hamy Rafika Pratiwi, Sulistiyani, Kiswaluyo Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Jember Jalan Kalimantan 37, Jember 68121 Email : hamyrafikapratiwi@gmail.com

## Abstract
Down  syndrome  is  a  congenital  disorder  which  result  in  inhibition  of  mental  and  physical developmental. People with down syndrome experience physiological changes in the flow rate of saliva and its composition. These changes will reduce the function of saliva in protecting teeth. The purpose of this study was to examine the salivary pH, volume, viscosity, and buffer capacity of children with down syndrome in Special School Jember. This study was an observasional study on 18 children from 3 Special Schools in Jember. The unstimulated saliva volume was determined  by spitting  methods, saliva viscosity using Ostwald viscocytometry and salivary buffer capacity by Erricson methods. The results were the salivary pH was normal tends to alkaline, the saliva volume was normal tends to low, the saliva viscosity was normal, and the buffer capacity of saliva was good. This will be useful to be taken into consideration for the dental and oral health program of down syndrome children.
Keywords : salivary pH, volume, viscosity, buffer capacity, down syndrome

## Abstrak
Down  syndrome merupakan  kelainan  kongenital  yang  mengakibatkan  hambatan  perkembangan mental dan fisik. Penderita down syndrome mengalami perubahan fisiologis pada laju alir saliva dan komposisinya,  Perubahan  yang  terjadi  ini  akan  mengurangi  fungsi  dari  saliva  dalam  perlindungan terhadap gigi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengkaji gambaran keadaan pH, volume, viskositas, dan kapasitas buffer saliva anak Down Syndrome di SLB Kabupaten Jember. Penelitian ini adalah penelitian  observasional  pada  18  subjek  penelitian  dari  3  Sekolah  Luar  Biasa  Kabupaten  Jember. Dilakukan  pemeriksaan  volume  saliva  tidak  terstimulasi  dengan  metode  spitting,  viskositas  saliva dengan  viskositometry  Ostwald  dan  kapasitas  buffer  saliva  menggunakan  metode  Erricson.  Hasil penelitian  ini  adalah  pH  saliva  adalah  normal  cenderung  basa,  volume  dikategorikan  normal cenderung rendah, viskositas dalam kategori normal, dan kapasitas buffer dalam kategori baik. Hal ini dapat  dijadikan  pertimbangan  dalam  Menyusun  program  kesehatan  gigi  dan  mulut  bagi  anak-anak penderita down syndrome
Kata kunci : pH, volume, viskositas, kapasitas buffer , down syndrome

## Pendahuluan
Studi  epidemiologi  RISKESDAS  t a h u n   2013 menya takan angka kecacatan down syndrome di Indonesia memiliki nilai sebesar 0.12% pada
tahun  2010  dan  terjadi  peningkatan  sebesar 0.13% pada tahun 2013 [1]. Di Indonesia, sekitar 1-2%  anak  dilahirkan  dengan  kondisi down syndrome .
Pratiwi, et al, Gambaran pH, viskositas dan kapasitas buffer saliva pada anak Down Syndrome
Berdasarkan data ini dapat disimpulkan bahwa di seluruh dunia termasuk Indonesia, tiap tahun ada anak  yang  dilahirkan  dengan  kondisi down syndrome [2]. Down syndrome berkaitan dengan retardasi mental, derajat retardasi mental berva- riasi,  mulai  dari  retardasi  mental  ringan  (IQ:50- 70)  hingga  sedang  (IQ:35-49),  dan  kadang  (ja- rang)  ditemukan  retardasi  mental  berat  (IQ:  20- 34)  [3].  Penderita down  syndrome memiliki  ting- kat  kebersihan  mulut  yang  buruk  dikarenakan keterlambatan perkembangan motorik dan ketrampilan yang menyebabkan kesulitan dalam menjaga  kesehatan  dan  kebersihan  rongga mulutnya [4].
Saliva berperan  penting  dalam  menjaga kesehatan  rongga  mulut  karena  sifatnya  yang organik  dan  komponen  anorganiknya  mampu berpengaruh terhadap keseimbangan mikrobiota oral [5]. Saliva memiliki peranan dalam terjadinya karies  melalui  pembersihan  mekanis  yang menghasilkan  akumulasi  plak  yang  lebih  sedikit dengan mengurangi kelarutan melalui kandungan  kalsium,  fosfat,  dan  fluorida  pada buffer saliva  dan  menetralkan  asam  organisme kariogenik [6].
Derajat  keasaman  (pH)  saliva  merupakan bagian  yang  penting  dalam  meningkatkan integritas  gigi  karena  dapat  meningkatkan terjadinya  remineralisasi,  dimana  penurunan  pH saliva  dapat  menyebabkan  demineralisasi  gigi. Adanya proses remineralisasi akan menurunkan kemungkinan  terjadinya  karies  [7].  Penelitian terdahulu menyatakan bahwa anak  dengan down syndrome memiliki pH yang tinggi [8]. Penderita down  syndrome mengalami perubahan  fisiologis  pada  laju  alir  saliva  dan komposisinya.  Hal  ini  berpengaruh  terhadap kolonisasi  bakteri.  Perubahan  yang  terjadi  ini akan  mengurangi  fungsi  dari  saliva  dalam perlindungan  terhadap  gigi  [9].  Volume  saliva tanpa  stimulasi  yaitu  0,3  ml  dalam  1  menit dengan  pH  yang  berkisar  antara  6,10-6,47  dan dapat  meningkat  sampai  7,8  pada  saat  volume salva mencapai volume maksimal.  Volume saliva terstimulasi  3,0  ml  dalam  1  menit  dengan  pH mencapai 7,62 [10].
Faktor  kepekatan  air  ludah  (viskositas saliva)  sebagai  bagian  dari  host  berpengaruh terhadap  kesehatan  rongga  mulut  karena viskositas  saliva  yang  lebih  tinggi  akan menurunkan laju aliran saliva yang menyebabkan penumpukan  sisa-sisa  makanan.  Saliva  yang encer  akan  memiliki  efek self  cleansing yang membantu  saliva  secara  alami  membersihkan sisa  makanan  sehingga  tidak
menempel  dengan  erat  pada  permukaan  gigi. Sebaliknya, saliva yang kental dapat mengakibatkan  perkembangan  karies.  Saliva dengan  pH  rendah  juga  dapat  menyebabkan hilangnya  ion  kalsium,  fosfat,  dan  hidroksil  dari kristal hidroksiapatit [11].
Kapasitas buffer saliva merupakan faktor primer yang penting pada saliva untuk mempertahankan  derajat keasaman  saliva berada dalam interval normal sehingga keseimbangan  (homeostatis)  mulut  terjaga. Sistem buffer yang  memberi  kontribusi  utama (85%)  pada  kapasitas  total  buffer  saliva  adalah sistem bikarbonat dan (15%) oleh fosfat, protein dan  urea.  Pembentukan  asam  oleh  bakteri didalam  plak  maka  akan  terjadi  penurunan  pH. Dengan adanya penurunan pH akan menyebabkan kadar asam menjadi tinggi didalam mulut  akibatnya  pH  saliva  menjadi  asam  [12]. Pada  penelitian  sebelumnya  didapatkan  hasil bahwa  kapasitas buffer pada  anak down syndrome cenderung  tinggi  yang  dihubungkan dengan  risiko  karies  yang  rendah.    Hal  ini didukung oleh penelitian oleh Siquera et. al yang menunjukkan bahwa kapasitas buffer saliva pada anak  down  syndrome  lebih  tinggi  dibanding dengan  kelompok  kontrol.  Namun  demikian, sampai  saat  ini  belum  ada  penelitian  yang melaporkan  gambaran  saliva  anak Down Syndrome di kabupaten Jember.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengkaji  gambaran  keadaan  pH,  volume, viskositas, dan kapasitas buffer saliva anak Down Syndrome di SLB Kabupaten Jember

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian deskriptif  dengan  pendekatan cross  sectional. Penelitian  ini  dilakukan  di  3  SLB  di  kabupaten Jember,  yaitu  SLB  Negeri  Patrang,  SLB-C  TPA Jember,  dan  SLB-C  YPA  Jember  pada  bulan November-Desember  2019.  Penelitian  ini  telah mendapat persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Fakultas  Kedokteran  Gigi  Universitas  Jember. Jumlah  responden pada penelitian ini sebanyaj 18  subjek  dengan  teknik  pengambilan  sampel menggunakan total sampling .
Metode pengumpulan saliva yang digunakan  yaitu  metode spitting dengan  saliva tanpa  stimulasi.  Subjek  penelitian  diminta  untuk mengeluarkan  saliva  yang  telah  terkumpul  di dasar  mulut  setiap  1  menit  selama  5  menit. Kemudian saliva yang dikeluarkan ditampung
Pratiwi, et al, Gambaran pH, viskositas dan kapasitas buffer saliva pada anak Down Syndrome
dalam gelas  ukur untuk diukur  volumenya. Kemudian  dilakukan  pengukuran  pH  saliva dengan  menggunakan  pH  indikator  yang  di celupkan ke dalam saliva dan ditunggu selama 1 menit,  dan  dicatat  hasil  pengukuran  pH  saliva sesuai  dengan  petunjuk  yang  tertera  pada kemasan pH indikator.
Pengukuran  viskositas  dilakukan  dengan menggunakan viscocitometry Ostwald dan dihitung  menggunakan  rumus.  Pengukuran kapasitas buffer saliva  dengan  menggunakan metode Ericsson ,  yaitu  dengan  menambahkan 1,5  ml  larutan  HCl  5  mmol/l  pada  0,5  ml  saliva yang  telah  dikumpulkan,  dilakukan  pengadukan selama 1 menit dan didiamkan selama  10 menit, kemudian dilakukan pengukuran dengan menggunakan pH meter. Data yang diperoleh dari hasil  pengukuran  diolah  dan  analisis  data dilakukan dengan melihat rata-rata dan persentase

## Hasil
Jumlah  subjek  penelitian  dengan  metode total sampling pada 3 sekolah tersebut berjumlah 20 anak namun terdapat 2 subjek penelitian yang dikategorikan  dalam  kriteria ekslusif  sehingga jumlah  subjek  penelitian  menjadi  18  anak.  18 anak Down  Syndrome mengikuti  penelitian  ini dengan  distribusi  subjek  berdasarkan  jenis kelamin  yaitu  laki-laki  sebanyak  6  anak,  dan perempuan sebanyak 12 anak. Berdasarkan tipe down  syndromenya,  6  anak  laki-  laki  terdiri  dari tipe down syndrome ringan  sebanyak  3  anak, sedang sebanyak 2 anak, dan berat sebanyak 1 anak.  12 anak perempuan terdiri dari 7 anak tipe down syndrome ringan dan tipe sedang sebanyak 5 anak.
Hasil  penelitian  mendapatkan  bahwa  pH saliva anak down syndrome di kabupaten Jember termasuk  dalam  kategori  normal  yaitu  7,1, demikian  juga  dengan  volume  saliva,  viskositas dan kapasitas buffernya (Tabel 1).
Tabel  1.  pH,volume, viskositas,
dan kapasitas buffer saliva  anak  Down syndrome Kategori (∑) Rata- rata Std. Deviation pH 18 7,11 0,963 Volume 18 1,03 0,499 Viskositas 18 4,31 1,215 Kapasitas buffer 18 5,17 0,857
Tabel  2  pH  saliva  pada  anak down  syndrome berdasarkan jenis kelamin pH saliva Jenis Kelamin Rendah (asam) Normal Tinggi (basa) Total Laki-laki 1 3 2 6 Perempuan 1 6 5 12
Tabel 3 Distribusi hasil pengukuran pH saliva pada subjek down syndrome berdasarkan tipe down syndrome
Tipe down syndrome pH saliva Total Asam Normal Basa Ringan 1 6 3 10 Sedang 1 3 3 7 Berat 0 0 1 1
Tabel 4 Volume saliva pada anak down syndrome berdasarkan jenis kelamin Jenis Kelamin Volume Total Rendah   Normal   Tinggi Laki-laki 3 2 1 6 Perempuan 4 4 4 12
Tabel 5. Volume saliva pada anak down syndrome berdasarkan tipe down syndrome
tipe down syndrome Volume Total Rendah Normal Tinggi Ringan 7 3 0 10 Sedang 3 3 1 7 Berat 0 1 0 1
Tabel  6  Viskositas  saliva  pada  anak down syndrome berdasarkan jenis kelamin Jenis Kelamin Viskositas Total Rendah   Normal Tinggi Laki-laki 0 6 0 6 Perempuan 0 12 0 12
Tabel  7.  Viskositas  saliva  pada  anak  Down Syndrome  berdasarkan  tipe  Down Syndrome Tipe down syndrome Viskositas Total Rendah Normal Tinggi Ringan 0 10 0 10 Sedang 0 7 0 7 Berat 0 1 0 1
Tabel  8  Kapasitas  buffer saliva  pada  anak down  syndrome berdasarkan  jenis kelamin
Kapasitas buffer Jenis Kelamin Total Rendah  Normal  Tingg i Laki-laki 0 1 5 6 Perempuan 0 3 9 12
Tabel  9  Kapasitas buffer saliva  pada  anak down syndrome berdasarkan tipe down syndrome Tipe down syndrome Kapasitas buffer Total Rendah Normal Tinggi Ringan 0 4 6 10 Sedang 0 2 5 7 Berat 0 0 1 1

## Pembahasan
Saliva berperan  penting  dalam  menjaga kesehatan  rongga  mulut  karena  berpengaruh terhadap  keseimbangan  mikrobiota  di  rongga mulut  [5].  Saliva  memiliki  peranan  dalam mencegah terjadinya karies melalui pembersihan mekanis  sehingga  akumulasi  plak  menjadi  lebih sedikit  dengan  mengurangi  kelarutan  melalui kandungan  kalsium,  fosfat,  dan  fluorida  pada buffer saliva  dan  menetralkan  asam  organisme kariogenik [6].
Kadar  derajat  keasaman  (pH)  saliva  yang normal di dalam mulut berada di  angka 7 dan bila nilai pH saliva turun sampai dengan ≤ 5,5 berarti keadaannya  sudah  sangat  kritis  [13].  Data distribusi hasil pengukuran pH saliva berdasarkan jenis  kelamin  dan  tipe down  syndrome dapat
disimpulkan  bahwa  pH  dikategorikan  dalam  normal cenderung  basa  dengan  nilai  rata-rata  7,11±0,963. Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh Franco dkk [5] yang  menunjukkan   angka  rata- rata    pH        saliva      pada    anak        down  syndrome sebesar 6,7 pada subjek laki-laki dan 6,6 pada subjek perempuan  yang  dikategorikan  dalam  normal Penelitian  sebelumnya  juga  menyebutkan  bahwa tidak ada perbedaan signifikan dari hasil pengukuran pH  saliva  pada anak down  syndrome jika dibandingkan dengan kelompok normal [14].
Volume  saliva  tanpa  stimulasi  yaitu  0,3  mL dalam 1 menit dengan pH yang berkisar antara 6,10- 6,47  dan  dapat  meningkat  sampai  7,8  pada  saat volume  saiva  mencapai  volume  maksimal,  Jadi, dalam  waktu  5  menit  jumlah  volume  saliva  tanpa stimulasi  yang  dapat  terkumpul  normalnya  1,5  mL [15]. Volume saliva pada subjek down syndrome yang didapat dalam penelitian ini adalah normal cenderung rendah dengan rata-rata sebesar 1,03±0,499. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Siquiera dkk (2002)  menunjukkan  bahwa volume saliva pada anak down syndrome cenderung lebih rendah namun tidak ada perbedaan yang signifikan jika dibandingkan  dengan  kelompok  normal . Sekresi saliva pada anak down syndrome tidak jauh berbeda dibanding  dengan  anak  normal  tapi  anak down syndrome sering  mempunyai  masalah  drooling karena  mereka  mempunyai  mulut  yang  kecil  dan mereka cenderung menjulurkan lidah. Drooling pada anak down  syndrome bukan  disebabkan  karena adanya hipersalivasi, melainkan karena postur mulut yang  terbuka,  hypotonus  otot  orofasial  dan  lidah yang  protrusif  [16].  Suharsini  juga  menyebutkan bahwa drooling pada down syndrome disebabkan karena adanya hipotonus pada otot-otot fasial [17].
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lely  [18] menyatakan  untuk  viskositas  saliva  dinyatakan normal apabila berkisar antara 2,7-15,5 cP [16]. Hasil pengukuran  viskositas  saliva  dalam  penelitian  ini mendapatkan  bahwa  semua  subjek  dengan down syndrome memiliki  viskositas  saliva  yang  normal dengan  rata-rata  4,31±1,215.  Hal  ini  juga  sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa sekresi saliva juga berpengaruh terhadap viskositas saliva, dimana apabila  terjadi  peningkatan  sekresi  saliva  akan menyebabkan  terjadinya  peningkatan  volume  dan penurunan viskositas saliva [18].
Kapasitas buffer rendah ketika pH <4,0; normal dengan  pH  antara  4,0  dan  5,0;  tinggi dengan  pH antara 5,0-7,0. Hasil  pemeriksaan dan  penghitungan kapasitas buffer saliva  didapatkan  bahwa  kapasitas buffer saliva  pada  18  subjek  anak  dikategorikan dalam  normal  cenderung  tinggi  dengan  rata-rata 5,17±0,857.
Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh Raurale  dkk  [19]  yang  mendapatkan
Pratiwi, et al, Gambaran pH, viskositas dan kapasitas buffer saliva pada anak Down Syndrome
bahwa  anak  dengan down  syndrome memiliki kapasitas buffer yang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan anak normal dan ini akan menyebabkan prevalensi  karies  gigi  mereka  rendah  karena sistem buffer ini  adalah  untuk  memfasilitasi proses  netralisasi  asam yang  diproduksi  oleh bakteri  dalam  rongga  mulut ini  dikatakan  salah satu  penyebab  dapat  menurunkan  prevalensi karies gigi [19].

## Simpulan dan Saran
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah gambaran keadaan saliva (pH, volume, viskositas, dan kapasitas buffer ) pada anak Down Syndrome di SLB-C Negeri Patrang, SLB- C TPA Jember,  dan  SLB-C  Yayasan  Pendidikan dan Asuhan Bintoro yang berjumlah 18 orang adalah sebagai berikut : Rata-rata pH sebesar 7,11 dan dikategorikan  dalam  normal  cenderung  basa, Rata-rata  volume  sebesar  1,03  ml dan dikategorikan  dalam  normal  cenderung  rendah, Rata-rata  viskositas  sebesar  4,31  cP  dan dikategorikan dalam normal, Rata-rata kapasitas buffer sebesar  5,17  dan  dikategorikan  dalam baik.
Diharapkan  pada  penelitian  selanjutnya perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  mengenai faktor-faktor yang berhubungan  dengan keadaan saliva  yang  dapat  mempengaruhi  keadaan rongga  mulut  anak  dengan down  syndrome, termasuk  melakukan  perbandingan  terhadap sampel  dengan  jenis  disabilitas  yang  berbeda. Dan  juga  perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut terhadap  populasi  yang  lebih  besar  sehingga hasil yang diperoleh diharapkan dapat meningkatkan derajat kesehatan rongga mulut.

## Daftar Pustaka
[1] Wulandari,  Pitu  dan  Felicia  Lestari.  2014. pH  dan  Kapasitas  Buffer  Saliva  dalam Hubungannya terhadap Pembentukan Plak dan  Kalkulus  pada  Pasien  di  Isntalasi Periodonsia  RSGM  USU. Dentika  Dental
Journal 18 (2): 116-119 [2] Rina, Amherstia Pasca. 2016.
Meningkatkan  Life  Skill  pada  Anak  Down Syndrome dengan Teknik Modelling. Jurnal Psikologi Indonesia 5 (03): 215 – 225
[3] Kawanto,  F.H.  and  Soedjatmiko,  S., 2016. Pemantauan  Tumbuh  Kembang Anak  dengan  Sindrom  Down. Sari Pediatri , 9 (3): 185-90.
[4] Hastin, Sulistyani, Sari D.S. 2014. Tingkat Keparahan Gingivitis Pada Penderita Down Syndrome dan Retardasi Mental di SLB Bintoro dan SDLB Negeri Jember .
Skripsi. Universitas Jember.
[5] Franco,  G.,  Saab,  R.,  Variani  Pizzatto,  L., Torres, M.F., Fregoneze, A.P. and Brancher,  J.A.,  2014.  Analysis  of  salivary pH, flow rate, buffering capacity, concentrations  of  calcium,  urea  and  total proteins  in  2-8  years-old  children  with Down’s  syndrome. RSBO  Revista  Sul- Brasileira de Odontologia , 11 (1)
[6] Raurale, A., Viddyasagar, M., Dahapute, S., Joshi,  S.,  Badakar,  C.,  Mitesh,  K.  and Purohit,  V.,  2013.  Evaluation  of  oral  health status,  salivary  characteristics  and  dental caries  experience  in  Down's  syndrome children. NJIRM , 4 (6): 59-65.
[7] Surarti,  Made  Ayu,  Tince  A  Jovina,  dan Indirawati  Tjahja  N.  2017.  Pengaruh  (pH) Saliva terhadap Terjadinya Karies Gigi pada Anak  Usia  Prasekolah. Buletin  Penelitian Kesehatan 45 (4) : 241 – 248
[8] Soham  B,  Srilatha  K,  Seema  D.  2016. Salivary characteristics of  Down Syndrome children . J Oral Hyg Health 4(2): 201.
[9] Normastura,  A.R.,  Norhayani,  Z.,  Azizah, Y.  and  Khairi,  M.,  2013.  Saliva  and  dental caries  in  down  syndrome  children. Sains Malaysiana , 42 (1): 59-63.
[10]  Marasabessy, F.A., 2013. Hubungan volume  dan  pH  saliva  pada  lansia. Skripsi. Makassar:  Universitas  Hasanuddin,  pp.42- 44.
[11] Novy  B,  Young  D.  2010.  Dental  caries:  A pH-mediated disease. J of CDHA 25(1): 11- 13
[12]  Almeida,  P.D.V.,  Gregio,  A.M.,  Machado, M.A.,  De  Lima,  A.A.  and  Azevedo,  L.R., 2008.  Saliva  composition  and  functions:  a comprehensive  review. J  Contemp  Dent Pract , 9 (3): 72-80.
[13] Cogulu D, Sabah E, Kutukculer  N, Ozkinay F.  2006.  Evaluation  of  the  relationship between  caries  indices  and  salivary secretory  IgA,  salivary  pH,  buffering capacity  and  flow  rate  in  children  with Down’s syndrome. Arch Oral Biol . 51(1):23- 8
[14]  Kimura, F., Aizawa, K., Tanabe, K., Shimizu, K., Kon, M., Lee, H., Akimoto, T., Akama, T. and  Kono,  I.,  2008.  A  rat  model of  saliva secretory  immunoglobulin:  a  suppression caused  by   intense exercise. Scandinavian journal  of medicine  &  science  in  sports , 18 (3): 367-372
[15] Roletta  H.E.  2002.  Pengaruh  stimulus pengunyahan  dan  pengecapan  terhadap kecepatan  aliran dan  pH  saliva. J Kedokteran Gigi Universitas Indonesia 1(9):
Pratiwi, et al, Gambaran pH, viskositas dan kapasitas buffer saliva pada anak Down Syndrome
29-34
[16] Cheng  RHW,  Yiu  CKY,  Leung  WK. 2011.  Oral  health  in  individuals  with Down syndrome. Prenatal diagnosis and screening  for  Down  syndrome .  1(5): 6973
[17]  Suharsini  M.,  Pengaruh  faktor  genetik dan  lingkungan  terhadap  bentuk  fasial penderita sindroma Down, J. of
Dentistry 4(4): 124-128
[18]   Lely,  M.A.,  2017.  Pengaruh  (pH)  saliva terhadap  terjadinya  karies  gigi  pada  anak usia prasekolah. Buletin Penelitian
Kesehatan 45 (4): 241-248
[19] Raurale, A., Viddyasagar, M., Dahapute, S., Joshi,  S.,  Badakar,  C.,  Mitesh,  K.  and Purohit,  V.,  2013.  Evaluation  of  oral  health status,  salivary  characteristics  and  dental caries  experience  in  Down's  syndrome children. NJIRM , 4 (6):59-65