## LAPORAN KASUS
102 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
Alamat Korespondensi email:
Efektivitas Citicoline terhadap Perbaikan Status Fungsional dan Gangguan Neurologis pada Pasien dengan Stroke Perdarahan Intraserebral Supratentorial Akut

## Laporan Kasus Berbasis Bukti

## Ariel Valentino Soetedjo
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Perdarahan intraserebral supratentorial merupakan jenis stroke terbanyak kedua dan berpotensi memiliki prognosis buruk. Citicoline banyak diteliti untuk stroke iskemik, namun belum banyak buktinya untuk stroke perdarahan. Studi ini bertujuan untuk menelaah kritis bukti ilmiah terkait efektivitas citicoline untuk perbaikan status fungsional dan gangguan neurologis pasien stroke perdarahan supratentorial. Penelusuran artikel menggunakan 5 basis data: PubMed, Embase, Cochrane, Scopus, dan EBSCOHost. Dari 802 studi yang diidentifikasi awal, 5 studi diseleksi untuk telaah kritis. Studi Zang menunjukkan bahwa citicoline memberikan perbaikan skor NIHSS (p=0,015) dan indeks Barthel (p=0,001) secara signifikan. Studi Mousavi menunjukkan perbedaan signifikan perbaikan indeks Barthel (p=0,008) antara citicoline dan kontrol, namun tidak ada perbedaan dibandingkan sebelum terapi pada kedua kelompok. Studi Iranmanesh menunjukkan perbaikan kekuatan motorik setelah pemberian citicoline (p=0,019). Studi Chua menunjukkan perbaikan indeks Barthel pada evaluasi 3 bulan setelah pemberian citicoline (p<0,05), namun tidak ada perbaikan signifikan pada skala mRS dan skor NIHSS. Studi Secades menunjukkan perbaikan signifikan pada skor NIHSS setelah pemberian citicoline (p<0,001), namun tidak memiliki perbedaan yang bermakna dibandingkan kontrol. Citicoline memiliki potensi meningkatkan mobilitas pasien pada stroke perdarahan intraserebral supratentorial, namun dalam hal perbaikan status fungsional dan gangguan neurologis memerlukan penelitian lebih lanjut.
Kata Kunci: Citicoline , perdarahan intraserebral, supratentorial

## ABSTRACT
Supratentorial intracerebral hemorrhage (ICH) is the second most common stroke and can potentially have poor outcomes. Citicoline has been researched extensively for ischemic stroke yet has little evidence for hemorrhagic stroke. This study aims to critically appraise evidence regarding efficacy of citicoline in improving functional status and neurological deficit in supratentorial ICH. The literature search utilized 5 databases: PubMed, Embase, Cochrane, Scopus, EBSCOHost. From 802 studies identified at the start of the search, 5 articles were selected for critical appraisal. A study by Zang demonstrated improvement in the NIHSS score (p=0.015) and Barthel index (p=0.001). A study by Mousavi showed improvement in the Barthel index (p=0.008) when compared to the control, but no difference when compared to the baseline in both groups. A study by Iranmanesh demonstrated improvement in the motoric strength (p=0.019). A study by Chua demonstrated improvement in the Barthel index at 3 months follow-up (p<0.05). However, there are no differences in the modified Rankin scale and NIHSS score. A study by Secades demonstrated improvement in the NIHSS score (p<0.001) when compared to baseline, but no difference when compared to the control. Citicoline has the potential to improve patient mobility in supratentorial intracerebral hemorrhage stroke, but in terms of improvement in functional status and neurological impairment requires further research. Ariel Valentino Soetedjo. The Effectiveness of Citicoline towards Improvements of Functional Status and Neurological Deficit in Acute Supratentorial Intracerebral Hemorrhage.
Keywords: Citicoline, intracerebral hemorrhage, supratentorial

## PENDAHULUAN
Stroke atau cerebrovascular accident (CVA) merupakan penyebab kedua terbanyak kematian sekaligus penyebab ketiga terbanyak kematian dan disabilitas secara global. Menurut World Stroke Organization (WSO), secara global terjadi 12,2 juta kasus baru stroke setiap tahun. 1
Pada tahun 2019, sekitar 67% kasus stroke
terjadi pada usia <70 tahun, sehingga dapat dikatakan bahwa stroke bukan lagi merupakan penyakit pada populasi lanjut usia. 1
Di Asia Tenggara, tren insiden stroke makin tinotvs18@gmail.com

## LAPORAN KASUS
103 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
limits. No abnormalities were found on physical examination; global or focal neurological deficits were not found. EEG showed no abnormalities. Laboratory examinations and head imaging were not indicated. A combination of paracetamol and ibuprofen, and amitriptyline gave an improvement on day 3 (NPRS 2-3/10). The patient fits post- traumatic headache according to ICHD-3 criteria. A secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) is coded when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck.

## DISCUSSION
Post-traumatic headaches are defined by the most recent International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) as a secondary headache with onset within seven days following trauma or injury, seven days after regaining consciousness, or seven days after regaining the ability to sense and report pain. 15 However, this criteria has recently been contested, as some individuals may report symptoms between three months and one year following a shock or injury. The ICHD- 3 temporal criteria lack specific phenotypic diagnoses that would enable clinicians to treat and manage the various forms of PTHA. 4 Post-traumatic headaches are secondary headaches that develop after a traumatic brain injury. Mild to moderate symptoms like a tension-type headache may accompany a post-traumatic headache. Post-traumatic headaches may be intermittent or recurrent. If headaches remain for more than three months following a concussion, it is referred to as chronic post-traumatic headache. 13
Persistent post-traumatic headaches and migraines are related to brain anatomy changes, possibly indicating distinct underlying pathophysiology. Compared to migraine patients, persons with persistent post-traumatic headaches have differences in regional volumes, cortical thickness, brain surface area, and brain curvature. The structures of the right lateral orbitofrontal lobe, left caudal middle frontal lobe, left superior frontal lobe, left precuneus, and right supramarginal gyrus varied between groups. 12
People with tension-type CPTHA experience mild to moderate bilateral pain with pressing, tugging, and dull quality, worse by exertion,
stress, and emotional strain. People with the migraine-type of CPTHA experience severe pounding, throbbing, and stabbing unilateral pain and are made worse by physical activity. Patients may also express sensitivity to loud noises or bright lights (photophobia and phonophobia). Less than one-third of CPTHA patients experience “mixed headaches,” which are symptoms of the various forms of headaches that overlap. 4,5 It is coded as a secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck. This still applies whether the newly developed headache resembles any of the primary headache diseases listed in Section 1 of ICHD-3. 15 In this case report, the patient complains of mixed headaches for the first time related to head trauma. The patient complains of tension-type headaches and headaches resembling migraines. The patient fits the diagnosis criteria of post-traumatic headache.
Most people get daily or weekly headaches, whereas a smaller percentage experience them only once a month or less frequently. Headaches were said to steadily worsen during the episodes, reach very high intensities (VAS or NPRS = 8–10), and be painful enough to prevent activities. People with CPTHA may also experience neck pain, described as a feeling of muscular spasm and tightness in the neck, particularly in the posterior area. 2
There is still a lack of knowledge on the pathogenesis of post-traumatic headache (PTHA); several hypotheses include altered neurometabolic processes, poor descending regulation, and trigeminal sensory system activation with the probability of several overlapping pathways. 6 Schwedt et al. showed that patients with PTHA had structural variations in cortical thickness and brain volume. 14 Diffuse axonal damage after a brain injury may lead to structural remodeling of cortical and subcortical areas in the somatosensory and insular cortex, downregulating the neuromodulation of pain-modulating pathways. 2
The hypothesis for the origin of PTHA centres on abnormalities in the neurometabolic system. Damage to cells caused by physical stress results in the uncontrolled release of
ion-exchange neurotransmitters. 3 Neuronal activity-induced metabolic stress (lactate and free radicals) causes axonal damage (secondary axotomy). Cortical spreading depression (CSD) is an electrical process during the migraine aura. 7 In CSD, excessive glutamate and potassium release caused by cellular depolarization increases nerve excitability and activation of the trigeminal sensory system. CSD may contribute to PTHA by causing additional brain damage after brain injury. 7 Due to neuroinflammation, the central nervous system (CNS) can become more excitable, causing CSD and activating the trigeminal sensory system. Due to overlapping communication pathways, nociceptive signals from upper cervical afferents can activate the trigeminal system. The convergence of cervical afferent and trigeminal nerve pathways supports the discovery that therapies for cervical neck pain generators can contribute to PTHA relief. 4
Similar to other primary headaches, post- traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine imaging diagnostics are unnecessary and have limited clinical utility. A head CT scan without contrast may be performed to rule out acute cerebral hemorrhage, particularly in the elderly and patient with neurological deficit. 8 Because this case is young and has no focal or generalized neurologic deficits, imaging tests are unnecessary.
Post-traumatic headaches are managed and treated using a multimodal approach, including oral medications, musculoskeletal manipulation and treatment, interventional techniques, and behavioral therapy; a multidisciplinary approach was the most effective in treating PTHA. 9 Cognitive- behavioral therapy (CBT), biofeedback, progressive muscle relaxation therapy, acupuncture, and physical therapy were investigated. 9 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), triptans, and intravenous antiemetics are used as acute therapeutic options. 10 In preventive regimens, tricyclic antidepressants (TCAs), anticonvulsants, and gabapentin are all included. Most patients benefited from amitriptyline. 16 Cushman et al. discovered that patients taking either gabapentin or amitriptyline improved compared to those who did not receive treatment. 10
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
44

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
meningkat sejak tahun 1990, namun mortalitas akibat stroke menurun di negara- negara maju, seperti Singapura, Jepang, dan Korea, kemungkinan akibat peningkatan pelayanan dan fasilitas kesehatan, sehingga komplikasi stroke dapat dideteksi dini dan dicegah. 2
Meskipun demikian, insiden stroke masih tinggi di banyak negara lain, terutama negara berkembang dan terbelakang. 2
Selain fasilitas kesehatan yang belum optimal, hal ini disebabkan juga oleh tingginya persentase faktor risiko stroke pada negara- negara tersebut, seperti merokok, hipertensi, diabetes melitus, obesitas, kurangnya aktivitas fisik, dan penyakit metabolik lainnya. 3
Secara klinis, stroke bermanifestasi sebagai defisit neurologis akut tanpa trauma. Penyebab stroke secara umum dibagi dua, yaitu iskemia (85%) dan perdarahan (15%). Stroke iskemik disebabkan oleh hipoksia jaringan serebri, sehingga menyebabkan infark. Secara umum, stroke perdarahan memiliki morbiditas yang lebih berat dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan stroke iskemik. Stroke perdarahan akibat ruptur pembuluh darah otak, dapat diklasifikasikan
atas perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. 4
Stroke perdarahan intraserebral dapat diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan lokasinya, yaitu supratentorial dan infratentorial. Perdarahan intraserebral supratentorial lebih sering dibandingkan infratentorial, serta relatif memiliki prognosis lebih baik karena tidak berdekatan dengan struktur batang otak. 5,6
Meskipun demikian, tata laksana dini sangat esensial karena ekspansi perdarahan dapat berlangsung terus, menyebabkan perburukan defisit neurologis dan penurunan kesadaran.
Salah satu terapi umum stroke akut adalah citicoline , yaitu senyawa neuroprotektor yang dapat meningkatkan kadar neurotransmiter sistem saraf pusat. Pada stroke iskemik, citicoline sudah banyak diteliti manfaatnya.
Studi meta-analisis oleh Secades, et al , (2016), menunjukkan bahwa citicoline memiliki beberapa manfaat terhadap peningkatan luaran fungsional pasien stroke iskemik, namun manfaatnya terbatas pada pasien stroke iskemik yang mendapat terapi recombinant tissue plasminogen activator (rtPA). 7
Akan tetapi, sebuah studi tinjauan sistematis oleh Marti-Carvajal, et al . (2020) menunjukkan keterbatasan manfaat citicoline terhadap mortalitas, disabilitas, ataupun penyembuhan fungsional stroke iskemik, yaitu dengan hasil tidak bermakna dibandingkan kelompok kontrol. 8
Citicoline juga sering diberikan sebagai terapi tambahan pada stroke perdarahan. Namun, studi citicoline pada stroke perdarahan masih sangat terbatas; tidak ada studi meta-analisis khusus stroke perdarahan. Padahal, stroke perdarahan memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan stroke iskemik apabila tidak ditatalaksana dengan adekuat. 9
Beberapa kasus stroke perdarahan membutuhkan intervensi pembedahan kraniotomi, namun tidak semua rumah sakit memiliki dokter spesialis bedah saraf. Oleh karena itu, dibutuhkan tinjauan lebih lanjut apakah citicoline memiliki manfaat dalam memperbaiki prognosis stroke perdarahan dibandingkan pemberian terapi standar saja, terutama di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki dokter spesialis bedah saraf dan rujukan yang kurang terjangkau.
Laporan kasus berbasis bukti ini dibuat
Tabel 1. Formulasi PICO .
Pasien/ Problem (P) Intervensi (I) Comparison (C) Outcome (O) Pasien dewasa dengan stroke perdarahan intraserebral supratentorial dan mendapat terapi standar. Citicoline Plasebo atau tidak mendapat citicoline. Status fungsional dinilai dengan skala Rankin termodifikasi (mRS) dan indeks Barthel. Gangguan neurologis dinilai dengan skor NIHSS dan kekuatan motorik. Tipe Pertanyaan Klinis Terapi Desain Studi Meta-analisis dan tinjauan sistematis dari studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ) dan uji klinis, studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ), uji klinis.
Tabel 2. Metode penelusuran literatur.
Basis Data Strategi Penelusuran dan Kata Kunci Temuan PubMed ((((((((citicoline) OR (citicoline[MeSH Terms])) OR ("cdp choline")) OR (cdp choline[MeSH Terms])) AND ("hemorrhagic stroke") OR (hemorrhagic stroke[MeSH Terms])) OR ("intracranial hemorrhage")) OR ("cerebral hemorrhage")) OR (cerebral hemorrhage, hypertensive[MeSH Terms]))) OR (hypertensive intracranial hemorrhage[MeSH Terms])) OR (hypertensive intracerebral hemorrhages[MeSH Terms]) OR (“supratentorial hemorrhage”) 488 Embase (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”) 224 Scopus (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
52
Cochrane (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
8
EBSCO Host (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
30

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS
102 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
untuk meninjau efektivitas citicoline sebagai terapi adjuvan untuk memperbaiki status fungsional dan gangguan neurologis pasien stroke perdarahan intraserebral supratentorial.
Status fungsional pasien dinilai dengan skala Rankin termodifikasi (mRS) dan indeks Barthel, sedangkan derajat gangguan neurologis dinilai dengan skor National Institute for Health Stroke Scale (NIHSS) dan kekuatan motorik.

## SKENARIO KLINIS
Seorang wanita berusia 59 tahun datang dengan kelemahan anggota gerak sisi kiri sejak 1 jam. Pasien juga mengeluh bibir mencong ke kanan, bicara pelo, serta nyeri kepala ringan. Riwayat trauma, keluhan mual dan muntah disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dengan pengobatan amlodipine 10 mg, namun putus
obat selama 3 hari. Pasien memiliki riwayat gejala serupa tahun 2020 dan dikatakan stroke ringan.
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, compos mentis (GCS 15). Terdapat hipertensi maligna (tekanan darah 210/100 mmHg) dan takipnea (RR 22x/menit). Pupil isokor, tanda rangsang meningeal negatif, terdapat paresis nervus VII sinistra sentral, kekuatan motorik ekstremitas atas 5555/3333, dan kekuatan motorik ekstremitas bawah 5555/3333.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hipertrigliseridemia (206,1 mg/dL). Dari EKG didapatkan irama sinus takikardia. Pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras menunjukkan perdarahan intraserebral di ganglia basalis
dekstra dengan volume ~7 mL disertai edema perifokal yang sedikit menyempitkan kornu anterior ventrikel lateralis dekstra serta infark lakunar di kapsula eksterna sinistra.

## RUMUSAN MASALAH METODE

## Metode Penelusuran Literatur
Penelusuran literatur dilakukan pada 13 Juni 2023 melalui sejumlah basis data, yaitu PubMed, Embase, Scopus, Cochrane dan EBSCOHost. Kata kunci yang digunakan adalah perdarahan intraserebral, citicoline , supratentorial beserta terminologi dan sinonim yang terkait. Basis data dan kata kunci dalam studi ini dapat dilihat di Tabel 2 .

## Kriteria Eligibilitas
Kriteria Inklusi  Investigasi peran citicoline terhadap stroke perdarahan intraserebral supratentorial  Desain studi: kajian sistematis dan meta- analisis dari randomized controlled trials , uji klinis
 Populasi dewasa

## Kriteria Eksklusi
 Bahasa selain Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia
 Hasil selain penilaian derajat keparahan penyakit dan status fungsional
 Naskah lengkap tidak tersedia
 Riwayat trauma
 Keterlibatan struktur infratentorial, subarakhnoid, atau tidak disebutkan dengan jelas

## HASIL Alur Seleksi Studi Karakteristik Studi
Dari awal penelusuran literatur didapatkan 802 studi, terseleksi sebanyak 5 studi untuk proses telaah kritis. Kelima studi tersebut memiliki desain uji coba terkontrol acak . Karakteristik tiap studi dapat dilihat pada Tabel  3 . Untuk menilai tingkat bukti ilmiah tiap studi, digunakan alat telaah kritis Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Level of Evidence. 10,11

## Telaah Kritis Appraisal
Artikel yang telah terseleksi ditelaah kritis menggunakan ceklis dari Oxford Centre of Evidence-Based Medicine critical appraisal checklist . 11 Gambar. Alur seleksi studi.
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
limits. No abnormalities were found on physical examination; global or focal neurological deficits were not found. EEG showed no abnormalities. Laboratory examinations and head imaging were not indicated. A combination of paracetamol and ibuprofen, and amitriptyline gave an improvement on day 3 (NPRS 2-3/10). The patient fits post- traumatic headache according to ICHD-3 criteria. A secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) is coded when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck.

## DISCUSSION
Post-traumatic headaches are defined by the most recent International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) as a secondary headache with onset within seven days following trauma or injury, seven days after regaining consciousness, or seven days after regaining the ability to sense and report pain. 15 However, this criteria has recently been contested, as some individuals may report symptoms between three months and one year following a shock or injury. The ICHD- 3 temporal criteria lack specific phenotypic diagnoses that would enable clinicians to treat and manage the various forms of PTHA. 4 Post-traumatic headaches are secondary headaches that develop after a traumatic brain injury. Mild to moderate symptoms like a tension-type headache may accompany a post-traumatic headache. Post-traumatic headaches may be intermittent or recurrent. If headaches remain for more than three months following a concussion, it is referred to as chronic post-traumatic headache. 13
Persistent post-traumatic headaches and migraines are related to brain anatomy changes, possibly indicating distinct underlying pathophysiology. Compared to migraine patients, persons with persistent post-traumatic headaches have differences in regional volumes, cortical thickness, brain surface area, and brain curvature. The structures of the right lateral orbitofrontal lobe, left caudal middle frontal lobe, left superior frontal lobe, left precuneus, and right supramarginal gyrus varied between groups. 12
People with tension-type CPTHA experience mild to moderate bilateral pain with pressing, tugging, and dull quality, worse by exertion,
stress, and emotional strain. People with the migraine-type of CPTHA experience severe pounding, throbbing, and stabbing unilateral pain and are made worse by physical activity. Patients may also express sensitivity to loud noises or bright lights (photophobia and phonophobia). Less than one-third of CPTHA patients experience “mixed headaches,” which are symptoms of the various forms of headaches that overlap. 4,5 It is coded as a secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck. This still applies whether the newly developed headache resembles any of the primary headache diseases listed in Section 1 of ICHD-3. 15 In this case report, the patient complains of mixed headaches for the first time related to head trauma. The patient complains of tension-type headaches and headaches resembling migraines. The patient fits the diagnosis criteria of post-traumatic headache.
Most people get daily or weekly headaches, whereas a smaller percentage experience them only once a month or less frequently. Headaches were said to steadily worsen during the episodes, reach very high intensities (VAS or NPRS = 8–10), and be painful enough to prevent activities. People with CPTHA may also experience neck pain, described as a feeling of muscular spasm and tightness in the neck, particularly in the posterior area. 2
There is still a lack of knowledge on the pathogenesis of post-traumatic headache (PTHA); several hypotheses include altered neurometabolic processes, poor descending regulation, and trigeminal sensory system activation with the probability of several overlapping pathways. 6 Schwedt et al. showed that patients with PTHA had structural variations in cortical thickness and brain volume. 14 Diffuse axonal damage after a brain injury may lead to structural remodeling of cortical and subcortical areas in the somatosensory and insular cortex, downregulating the neuromodulation of pain-modulating pathways. 2
The hypothesis for the origin of PTHA centres on abnormalities in the neurometabolic system. Damage to cells caused by physical stress results in the uncontrolled release of
ion-exchange neurotransmitters. 3 Neuronal activity-induced metabolic stress (lactate and free radicals) causes axonal damage (secondary axotomy). Cortical spreading depression (CSD) is an electrical process during the migraine aura. 7 In CSD, excessive glutamate and potassium release caused by cellular depolarization increases nerve excitability and activation of the trigeminal sensory system. CSD may contribute to PTHA by causing additional brain damage after brain injury. 7 Due to neuroinflammation, the central nervous system (CNS) can become more excitable, causing CSD and activating the trigeminal sensory system. Due to overlapping communication pathways, nociceptive signals from upper cervical afferents can activate the trigeminal system. The convergence of cervical afferent and trigeminal nerve pathways supports the discovery that therapies for cervical neck pain generators can contribute to PTHA relief. 4
Similar to other primary headaches, post- traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine imaging diagnostics are unnecessary and have limited clinical utility. A head CT scan without contrast may be performed to rule out acute cerebral hemorrhage, particularly in the elderly and patient with neurological deficit. 8 Because this case is young and has no focal or generalized neurologic deficits, imaging tests are unnecessary.
Post-traumatic headaches are managed and treated using a multimodal approach, including oral medications, musculoskeletal manipulation and treatment, interventional techniques, and behavioral therapy; a multidisciplinary approach was the most effective in treating PTHA. 9 Cognitive- behavioral therapy (CBT), biofeedback, progressive muscle relaxation therapy, acupuncture, and physical therapy were investigated. 9 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), triptans, and intravenous antiemetics are used as acute therapeutic options. 10 In preventive regimens, tricyclic antidepressants (TCAs), anticonvulsants, and gabapentin are all included. Most patients benefited from amitriptyline. 16 Cushman et al. discovered that patients taking either gabapentin or amitriptyline improved compared to those who did not receive treatment. 10 46 107

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce
e. 1. Validitas
2. Kepentingan
3. Penerapan

## PEMBAHASAN
Citicoline merupakan substansi farmakologis yang terdiri atas struktur kimiawi cytidine-5’- diphosphate dan choline ( CDP-choline ). 17
Citicoline akan mengalami hidrolisis dan defosforilasi menjadi cytidine dan choline ,
yang mampu menembus sawar darah otak dengan mudah dan kemudian mensintesis
phosphatidylcholine dan
CDP-choline di neuron. 18
Oleh karena itu, citicoline memiliki aktivitas tinggi di sistem saraf pusat.
18
Citicoline dapat meningkatkan metabolisme jaringan otak, meningkatkan perfusi serebral, dan menurunkan resistensi vaskular melalui
sawar darah otak. 19 Secara umum, citicoline memiliki laju metabolisme yang cepat dan toksisitas minimal. 19
Selama ini, citicoline banyak digunakan untuk kasus stroke akut baik iskemik maupun perdarahan karena efek neuroprotektif citicoline diharapkan dapat melindungi neuron dari cedera iskemik. 20 Tabel 4 . Telaah validitas. Pertanyaan Zang 12 (2019) Mousavi 13 (2008) Iranmanesh 14 (2008) Chua 15 (2007) Secades 16 (2006) Apakah pemberian tata laksana untuk pasien dilakukan secara acak? Ya Ya Ya Ya Ya Apakah setiap kelompok memiliki karakteristik yang sama pada awal mula uji coba? Ya Ya Ya Ya Ya Selain perbedaan tata laksana, apakah setiap kelompok diberi perlakuan yang sama? Ya Ya Ya Ya Ya Apakah semua pasien yang masuk percobaan diperhitungkan? Dan apakah mereka dianalisis dalam kelompok yang diacak? Ya Ya Ya Ya Ya Apakah uji coba objektif atau pasien dan dokter tetap "buta" terhadap pengobatan yang diterima? Ya Ya Ya Ya Ya

## ANALISIS
107
ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m.
Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI  Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain  Lebih mahal  Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
47 CDK-324/ vol. 51 no. 1 th. 2024

## LAPORAN KASUS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Alamat Korespondensi email:

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce e.

## 1. Validitas
2. Kepentingan
3. Penerapan

## PEMBAHASAN
Citicoline merupakan substansi farmakologis yang terdiri atas struktur kimiawi cytidine-5’- diphosphate dan choline ( CDP-choline ). 17
Citicoline akan mengalami hidrolisis dan defosforilasi menjadi cytidine dan choline , yang mampu menembus sawar darah otak
dengan mudah dan kemudian mensintesis phosphatidylcholine dan CDP-choline di neuron. 18
Oleh karena itu, citicoline memiliki aktivitas tinggi di sistem saraf pusat. 18
Citicoline dapat meningkatkan metabolisme jaringan otak, meningkatkan perfusi serebral, dan menurunkan resistensi vaskular melalui sawar darah otak. 19
Secara umum, citicoline memiliki laju metabolisme yang cepat dan toksisitas minimal. 19
Selama ini, citicoline banyak digunakan untuk kasus stroke akut baik iskemik maupun perdarahan karena efek neuroprotektif citicoline diharapkan dapat melindungi neuron dari cedera iskemik. 20
Di lain pihak, patofisiologi kerusakan otak akibat perdarahan intraserebral memiliki
Tabel 3. Karakteristik studi. Penulis (Tahun) Desain Studi Populasi (Rerata Usia ± SD) Intervensi Perbandingan Hasil Evaluasi ( Follow-up ) Tingkat Bukti Zang, 12 et al. (2019) Studi acak terkontrol 102 pasien perdarahan intraserebral (57,53±12,61 pada kelompok citicoline dan 57,29±11,53 pada kelompok plasebo) Citicoline intravena 500 mg/24 jam selama 4 minggu Tidak diberi citicoline Skor NIHSS, indeks Barthel 4 minggu 2 Mousavi 13 , et al. (2008) Uji coba terkontrol acak 40 pasien perdarahan intraserebral supratentorial (62,5±6,9 pada kelompok citicoline dan 65±8.6 pada kelompok plasebo) Citicoline intravena 1 gram/12 jam selama 2 minggu Plasebo Indeks Barthel 3 bulan 2 Iranmanesh, 14 et al. (2008) Studi acak terkontrol 32 pasien perdarahan intraserebral supratentorial (62,06±9,63 pada kelompok citicoline dan 60,25±9,06 pada kelompok plasebo) Citicoline intravena 250 mg/12 jam selama 14 hari Plasebo Kekuatan motorik 3 bulan 2 Chua, 15 et al. (2007) Studi acak terkontrol 182 pasien perdarahan intraserebral supratentorial (56,90±11,45 pada kelompok citicoline dan 57.61±11.83 pada kelompok plasebo) Citicoline intravena 4 gram/24 jam selama 14 hari Plasebo Indeks Barthel, skala Rankin termodifikasi (mRS), skor NIHSS 2 minggu, 4 minggu, dan 3 bulan 2 Secades, 16 et al. (2006) Studi acak terkontrol 38 pasien perdarahan intraserebral supratentorial (74,5±12,0 pada kelompok citicoline dan 67,0±13,1 pada kelompok plasebo) Citicoline intravena 1 gram/12 jam selama 14 hari Plasebo Skor NIHSS 3 bulan 2 Tabel 4 . Telaah validitas. Pertanyaan Zang 12 (2019) Mousavi 13 (2008) Iranmanesh 14 (2008) Chua 15 (2007) Secades 16 (2006) Apakah pemberian tata laksana untuk pasien dilakukan secara acak? Ya Ya Ya Ya Ya Apakah setiap kelompok memiliki karakteristik yang sama pada awal mula uji coba? Ya Ya Ya Ya Ya Selain perbedaan tata laksana, apakah setiap kelompok diberi perlakuan yang sama? Ya Ya Ya Ya Ya Apakah semua pasien yang masuk percobaan diperhitungkan? Dan apakah mereka dianalisis dalam kelompok yang diacak? Ya Ya Ya Ya Ya Apakah uji coba objektif atau pasien dan dokter tetap "buta" terhadap pengobatan yang diterima? Ya Ya Ya Ya Ya 47

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI  Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain  Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS
102 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce
e.
Di lain pihak, patofisiologi kerusakan otak akibat perdarahan intraserebral memiliki beberapa kesamaan dengan pada iskemia serebri, yang melibatkan edema sitotoksik, inflamasi, dan stres oksidatif, sehingga relatif logis secara biologis bahwa citicoline memiliki manfaat untuk stroke perdarahan. 21
Telaah kasus berbasis bukti ini menunjukkan bahwa citicoline memiliki efek positif terhadap kekuatan motorik, seperti pada studi Iranmanesh, et al, (2008), yaitu terdapat perbaikan signifikan baik pada rerata kekuatan
motorik maupun rerata peningkatan kekuatan motorik setelah terapi citicoline . 14
Temuan ini didukung oleh McGlade, et al, (2019), yang mendemonstrasikan peningkatan fungsi psikomotor secara signifikan (p=0,03) pada pemberian citicoline dibandingkan plasebo. 22
Studi Senn, et al, (2014) juga menunjukkan peran citicoline dalam memfasilitasi perbaikan hemiparesis pada stroke . 23
Mekanisme biologis yang dapat menjelaskan temuan ini adalah choline sebagai salah satu penyusun citicoline, selain memiliki efek neuroprotektif juga merupakan substrat untuk sintesis acetylcholine , yaitu neurotransmiter yang berfungsi mengaktivasi pergerakan oleh kontraksi otot rangka. 18,24
Penilaian disabilitas pasien stroke dapat menggunakan indeks Barthel atau skala Rankin termodifikasi (mRS). Hasilnya, 2 studi menunjukkan perbaikan signifikan, sedangkan
1 studi tidak menunjukkan perbaikan signifikan
Tabel 5. Telaah kepentingan. Pertanyaan Zang12 (2019) Mousavi13 (2008) Iranmanesh14 (2008) Chua15 (2007) Secades16 (2006) Seberapa besar efek pengobatan? Terdapat perbedaan signifikan perbaikan skor NIHSS kelompok citicoline (9,43 ± 1,14 vs 21,49 ±
6,44, p=0,000) maupun kelompok plasebo (14,56 ± 2,00 vs 22,10 ± 4,58, p=0.000) bila dibandingkan sebelum terapi.
Terdapat perbedaan perbaikan skor NIHSS signifikan antara kedua kelompok setelah 4 minggu (p=0,015).
Terdapat perbedaan signifikan pada perbaikan indeks Barthel kelompok citicoline (69,28 ± 4,11 vs 30,49 ± 5,10, p=0,000) ataupun kelompok plasebo (51,57 ± 3,78 vs 29,99 ± 5,10, p=0,009) bila dibandingkan sebelum terapi.
Terdapat perbedaan perbaikan indeks Barthel yang signifikan antara kedua kelompok setelah 4 minggu (p=0,001). Terdapat perbedaan signifikan (p=0,008) perbaikan indeks Barthel antara kelompok citicoline (18 ± 9.46) dan kelompok plasebo (12 ± 5,2).
Tidak ada perbedaan signifikan antara perbandingan indeks Barthel sebelum dan sesudah terapi pada kelompok
citicoline ataupun plasebo. Terdapat perbedaan signifikan rerata kekuatan otot sesudah terapi, yaitu 4 (1-5) pada kelompok citicoline
dan 3,12 (1,5-5) pada kelompok kontrol (p=0,019). Terdapat perbedaan signifikan peningkatan kekuatan otot sesudah terapi, yaitu 1,06 pada kelompok citicoline dan 0,62 pada kelompok kontrol (p=0,021). Terdapat perbedaan signifikan (p<0,05) indeks Barthel setelah 3 bulan untuk kelompok citicoline (50,8)
dibandingkan kelompok kontrol (31,9). Untuk evaluasi setelah 2 minggu dan 1 bulan tidak ada perbedaan signifikan. Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok citicoline dan kelompok kontrol untuk variabel skor mRS dan NIHSS
(p>0,05).
Terdapat perbedaan signifikan
(p<0,05) pada perbaikan skor NIHSS kelompok citicoline (5,2 ± 5,7 vs 10,6 ± 6,2)
ataupun kelompok plasebo (7,8 ± 6,8 vs 13,2 ± 6,5) bila dibandingkan dengan sebelum terapi.
Tidak ada perbedaan perbaikan signifikan skor NIHSS antara kelompok citicoline dan plasebo (p>0,05). Seberapa presisi perkiraan efek terapi? Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tabel 6. Telaah penerapan. Pertanyaan Zang 12 (2019) Mousavi 13 (2008) Iranmanesh 14 (2008) Chua 15 (2007) Secades 16 (2006) Apakah pasien saya berbeda dari pasien studi sehingga hasil studi tidak dapat diterapkan? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Dalam kondisi saya, apakah terapi yang diberikan mampu laksana? Ya Ya Ya Ya Ya Apakah keuntungan pengobatan melebihi potensi kerugian pada pasien saya ? Ya Ya Ya Ya Ya

## LAPORAN KASUS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
limits. No abnormalities were found on physical examination; global or focal neurological deficits were not found. EEG showed no abnormalities. Laboratory examinations and head imaging were not indicated. A combination of paracetamol and ibuprofen, and amitriptyline gave an improvement on day 3 (NPRS 2-3/10). The patient fits post- traumatic headache according to ICHD-3 criteria. A secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) is coded when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck.

## DISCUSSION
Post-traumatic headaches are defined by the most recent International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) as a secondary headache with onset within seven days following trauma or injury, seven days after regaining consciousness, or seven days after regaining the ability to sense and report pain. 15 However, this criteria has recently been contested, as some individuals may report symptoms between three months and one year following a shock or injury. The ICHD- 3 temporal criteria lack specific phenotypic diagnoses that would enable clinicians to treat and manage the various forms of PTHA. 4 Post-traumatic headaches are secondary headaches that develop after a traumatic brain injury. Mild to moderate symptoms like a tension-type headache may accompany a post-traumatic headache. Post-traumatic headaches may be intermittent or recurrent. If headaches remain for more than three months following a concussion, it is referred to as chronic post-traumatic headache. 13
Persistent post-traumatic headaches and migraines are related to brain anatomy changes, possibly indicating distinct underlying pathophysiology. Compared to migraine patients, persons with persistent post-traumatic headaches have differences in regional volumes, cortical thickness, brain surface area, and brain curvature. The structures of the right lateral orbitofrontal lobe, left caudal middle frontal lobe, left superior frontal lobe, left precuneus, and right supramarginal gyrus varied between groups. 12
People with tension-type CPTHA experience mild to moderate bilateral pain with pressing, tugging, and dull quality, worse by exertion,
stress, and emotional strain. People with the migraine-type of CPTHA experience severe pounding, throbbing, and stabbing unilateral pain and are made worse by physical activity. Patients may also express sensitivity to loud noises or bright lights (photophobia and phonophobia). Less than one-third of CPTHA patients experience “mixed headaches,” which are symptoms of the various forms of headaches that overlap. 4,5 It is coded as a secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck. This still applies whether the newly developed headache resembles any of the primary headache diseases listed in Section 1 of ICHD-3. 15 In this case report, the patient complains of mixed headaches for the first time related to head trauma. The patient complains of tension-type headaches and headaches resembling migraines. The patient fits the diagnosis criteria of post-traumatic headache.
Most people get daily or weekly headaches, whereas a smaller percentage experience them only once a month or less frequently. Headaches were said to steadily worsen during the episodes, reach very high intensities (VAS or NPRS = 8–10), and be painful enough to prevent activities. People with CPTHA may also experience neck pain, described as a feeling of muscular spasm and tightness in the neck, particularly in the posterior area. 2
There is still a lack of knowledge on the pathogenesis of post-traumatic headache (PTHA); several hypotheses include altered neurometabolic processes, poor descending regulation, and trigeminal sensory system activation with the probability of several overlapping pathways. 6 Schwedt et al. showed that patients with PTHA had structural variations in cortical thickness and brain volume. 14 Diffuse axonal damage after a brain injury may lead to structural remodeling of cortical and subcortical areas in the somatosensory and insular cortex, downregulating the neuromodulation of pain-modulating pathways. 2
The hypothesis for the origin of PTHA centres on abnormalities in the neurometabolic system. Damage to cells caused by physical stress results in the uncontrolled release of
ion-exchange neurotransmitters. 3 Neuronal activity-induced metabolic stress (lactate and free radicals) causes axonal damage (secondary axotomy). Cortical spreading depression (CSD) is an electrical process during the migraine aura. 7 In CSD, excessive glutamate and potassium release caused by cellular depolarization increases nerve excitability and activation of the trigeminal sensory system. CSD may contribute to PTHA by causing additional brain damage after brain injury. 7 Due to neuroinflammation, the central nervous system (CNS) can become more excitable, causing CSD and activating the trigeminal sensory system. Due to overlapping communication pathways, nociceptive signals from upper cervical afferents can activate the trigeminal system. The convergence of cervical afferent and trigeminal nerve pathways supports the discovery that therapies for cervical neck pain generators can contribute to PTHA relief. 4
Similar to other primary headaches, post- traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine imaging diagnostics are unnecessary and have limited clinical utility. A head CT scan without contrast may be performed to rule out acute cerebral hemorrhage, particularly in the elderly and patient with neurological deficit. 8 Because this case is young and has no focal or generalized neurologic deficits, imaging tests are unnecessary.
Post-traumatic headaches are managed and treated using a multimodal approach, including oral medications, musculoskeletal manipulation and treatment, interventional techniques, and behavioral therapy; a multidisciplinary approach was the most effective in treating PTHA. 9 Cognitive- behavioral therapy (CBT), biofeedback, progressive muscle relaxation therapy, acupuncture, and physical therapy were investigated. 9 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), triptans, and intravenous antiemetics are used as acute therapeutic options. 10 In preventive regimens, tricyclic antidepressants (TCAs), anticonvulsants, and gabapentin are all included. Most patients benefited from amitriptyline. 16 Cushman et al. discovered that patients taking either gabapentin or amitriptyline improved compared to those who did not receive treatment. 10 48 107

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce e.
dibandingkan sebelum terapi, namun terdapat perbedaan bermakna dibandingkan plasebo. Secara mayoritas, dari artikel yang ditelaah pada studi ini, citicoline berpotensi meningkatkan indeks Barthel pasien stroke perdarahan intraserebral supratentorial. 12,13,15
Pada skala mRS, tidak ditemukan perbaikan signifikan setelah terapi citicoline . 15 Perbedaan hasil kedua sistem penilaian ini dapat menjelaskan bahwa citicoline lebih berperan meningkatkan domain fisik dan mobilitas, sehingga mendukung peran positif citicoline terhadap kekuatan motorik. Hal ini karena indeks Barthel lebih banyak menilai domain fisik dan kurang menilai domain fungsional lainnya, sedangkan skala mRS mampu mendeteksi gangguan baik di domain fisik, kognitif, ataupun psikiatrik. 25,26
Studi mengenai pengaruh citicoline terhadap perbaikan skor NIHSS menemukan bahwa pada 2 studi tidak menunjukkan perbaikan skor NIHSS yang signifikan dan 1 studi menunjukkan ada perbedaan bermakna dibandingkan plasebo, namun tidak ada perbedaan dibandingkan dengan sebelum terapi. 12,15,16
Skor NIHSS memperhitungkan domain motorik, koordinasi, kesadaran, bicara, dan
atensi. Studi Cohen, et al, (2003) menunjukkan bahwa citicoline tidak memperbaiki memori, visual, bicara, bahasa, ataupun atensi (p>0,05) pada demensia vaskular. 27
Namun, studi McGlade, et al, (2019) menunjukkan bahwa citicoline mampu memperbaiki atensi, psikomotor, dan menurunkan impulsivitas pada remaja. 22
Untuk domain kesadaran, studi Shokouhi, et al. (2014) menunjukkan tidak ada perbedaan skala GCS yang bermakna antara kelompok citicoline dan plasebo pada kasus cedera kepala (p>0,05). 28
Kelebihan studi ini adalah semua artikel yang ditelaah merupakan studi randomized- controlled trial (RCT), yaitu studi yang terpilih untuk pertanyaan klinis terapi. Selain itu, kelima studi juga memiliki rute administrasi citicoline yang sama, yaitu intravena, sehingga tidak ada efek perancu dari bioavailabilitas oral.
Kelemahan studi ini adalah jumlah partisipan antar studi yang bervariasi, sehingga mungkin bisa menyebabkan hasil kurang representatif. Selain itu, beberapa studi yang ditelaah memiliki tahun publikasi yang relatif lama, sebab studi mutakhir dengan desain RCT
yang membahas peran citicoline terhadap stroke perdarahan relatif sedikit. Kelima studi juga menggunakan dosis obat, durasi terapi, dan waktu follow-up yang bervariasi, sehingga dapat memengaruhi hasil. Meski terdapat perbedaan dosis, studi dengan dosis citicoline terbesar tidak semata-mata memberikan hasil paling signifikan, sehingga pada studi ini tidak tampak hubungan dosis citicoline dengan respons klinis.

## SIMPULAN
1. Simpulan Citicoline memiliki potensi meningkatkan mobilitas pasien pada stroke perdarahan intraserebral supratentorial karena dapat memperbaiki kekuatan motorik, namun dalam hal perbaikan status fungsional dan gangguan neurologis memerlukan penelitian lebih lanjut. Pada studi ini, belum tampak hubungan dosis citicoline dengan respons klinis.

## 2. Saran
Studi lanjutan di Indonesia hendaknya dilakukan untuk mengevaluasi efek terapi citicoline terhadap populasi Indonesia. Selain itu, efektivitas citicoline sebaiknya diteliti untuk populasi pasien stroke perdarahan intraserebral infratentorial karena belum terdapat studi yang terkait.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Feigin VL, Brainin M, Norrving B, Martins S, Sacco RL, Hacke W, et al. World Stroke Organization (WSO): Global stroke fact sheet 2022. Internat J Stroke. 2022;17(1):18–29.
2.   Feigin VL, Stark BA, Johnson CO, Roth GA, Bisignano C, Abady GG, et al. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990– 2019: A systematic analysis for the global burden of disease study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795–820.
3.   Boehme AK, Esenwa C, Elkind MSV. Stroke risk factors, genetics, and prevention. Circ Res. 2017;120(3):472–95.
4.   Murphy SJX, Werring DJ. Stroke: Causes and clinical features. Medicine (Abingdon) 2020;48(9):561–6.
5.   Patel VD, Garcia RM, Swor DE, Liotta EM, Maas MB, Naidech A. Natural history of infratentorial intracerebral hemorrhages: two subgroups with distinct presentations and outcomes. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(8):104920.
6.   Kirkman MA, Smith M. Supratentorial intracerebral hemorrhage: A review of the underlying pathophysiology and its relevance for multimodality neuromonitoring in neurointensive care. J Neurosurg Anesthesiol. 2013;25(3):228.
7.   Secades JJ, Alvarez-Sabín J, Castillo J, Díez-Tejedor E, Martínez-Vila E, Rios J, et al. Citicoline for acute ischemic stroke: A systematic review and formal meta-analysis of randomized, double-blind, and placebo-controlled trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016 Aug;25(8):1984–96.
8.   Martí-Carvajal AJ, Valli C, Martí-Amarista CE, Solà I, Martí-Fàbregas J, Cosp XB. Citicoline for treating people with acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Aug 29;8(8):CD013066.
9.   Perna R, Temple J. Rehabilitation outcomes: Ischemic versus hemorrhagic strokes. Behav Neurol. 2015;2015:891651.
10.  OCEBM Levels of evidence - centre for evidence-based medicine. University of Oxford [Internet]. 2011 [cited 2022 Jun 3]. Available from: https:// www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/ocebm-levels-of-evidence.
11.  Critical appraisal tools - Centre for evidence-based medicine. University of Oxford [Internet]. [cited 2023 Jun 25]. Available from: https://www. cebm.ox.ac.uk/resources/ebm-tools/critical-appraisal-tools.
12.  Zang J, Xian LA, Qi L. The cytological mechanism and effects of hypertensive cerebral hemorrhage treatment by citicoline on serum gfap and

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya.
4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS
102 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
copeptin level. Eur J Inflamm. 2019;17:2058739219867244.
13.  Mousavi S, Zare M, Khorvash F, Nikbakht K. Evaluation of citicholine effect in acute phase of supratentorial hemorrhage: A randomized placebo- controlled clinical trial. J Cell Tissue Res. 2009;9:1773–6.
14.  Iranmanesh F, Vakilian A. Efficiency of citicoline in increasing muscular strength of patients with nontraumatic cerebral hemorrhage: A double- blind randomized clinical trial. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008;17(3):153–5.
15.  Chua RH. Role of intravenous citicoline for supratentorial hemorrhage. Cerebrovascular diseases. 2007 May 30;23(Suppl 2):1–147.
16.  Secades JJ, Ðlvarez-Sabín J, Rubio F, Lozano R, Dávalos A, Castillo J; Trial Investigators. Citicoline in intracerebral haemorrhage: A double-blind,
randomized, placebo-controlled, multi-centre pilot study. Cerebrovasc Dis. 2006;21(5–6):380–5.
17.  Grieb P. Neuroprotective properties of citicoline: Facts, doubts and unresolved issues. Cns drugs 2014;28(3):185–93.
18.  Jasielski P, Piędel F, Piwek M, Rocka A, Petit V, Rejdak K. Application of citicoline in neurological disorders: A systematic review. Nutrients 2020 Oct
12;12(10):3113. doi: 10.3390/nu12103113.
19.  Roy P, Tomassoni D, Nittari G, Traini E, Amenta F. Effects of choline containing phospholipids on the neurovascular unit: A review. Front Cell Neurosci. 2022;16:988759.
20.  Conant R, Schauss AG. Therapeutic applications of citicoline for stroke and cognitive dysfunction in the elderly: A review of the literature. Altern Med Rev. 2004;9(1):17–31.
21.  Kuriakose D, Xiao Z. Pathophysiology and treatment of stroke: present status and future perspectives. Int J Mol Sci. 2020 Oct 15;21(20):7609. doi: 10.3390/ijms21207609.
22.  McGlade E, Agoston AM, DiMuzio J, Kizaki M, Nakazaki E, Kamiya T, et al. The effect of citicoline supplementation on motor speed and attention in adolescent males. J Atten Disord. 2019;23(2):121–34.
23. Senn R, Elkind MS, Montaner J, Christ-Crain M, Katan M. Potential role of blood biomarkers in the management of nontraumatic intracerebral hemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2014;38(6):395-409. doi: 10.1159/000366470.
24.  Alvarez-Sabín J, Román GC. The role of citicoline in neuroprotection and neurorepair in ischemic stroke. Brain Sci. 2013 Sep 23;3(3):1395-414. doi: 10.3390/brainsci3031395.
25.  Liu F, Tsang RC, Zhou J, Zhou M, Zha F, Long J, et al. Relationship of barthel index and its short form with the modified rankin scale in acute stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Sep;29(9):105033. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105033.
26.  Davis AG, Nightingale S, Springer PE, Solomons R, Arenivas A, Wilkinson RJ, et al. Neurocognitive and functional impairment in adult and paediatric tuberculous meningitis. Wellcome Open Res. 2019 Nov 13;4:178. doi: 10.12688/wellcomeopenres.15516.1.
27. Cohen RA, Browndyke JN, Moser DJ, Paul RH, Gordon N, Sweet L. Long-term citicoline (cytidine diphosphate choline) use in patients with vascular dementia: Neuroimaging and neuropsychological outcomes. Cerebrovasc Dis. 2003;16(3):199-204. doi: 10.1159/000071116.
28. Shokouhi G, Haghjoo AG, Sattarnezhad N, Asghari M, Sattarnezhad A, Asghari A, et al. Effects of citicoline on level of consciousness, serum level of fetuin-a and matrix gla-protein (mgp) in trauma patients with diffuse axonal injury (dai) and gcs≤8. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2014 Nov;20(6):410-6. doi: 10.5505/tjtes.2014.05769.

## LAPORAN KASUS
limits. No abnormalities were found on physical examination; global or focal neurological deficits were not found. EEG showed no abnormalities. Laboratory examinations and head imaging were not indicated. A combination of paracetamol and ibuprofen, and amitriptyline gave an improvement on day 3 (NPRS 2-3/10). The patient fits post- traumatic headache according to ICHD-3 criteria. A secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) is coded when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck.

## DISCUSSION
Post-traumatic headaches are defined by the most recent International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) as a secondary headache with onset within seven days following trauma or injury, seven days after regaining consciousness, or seven days after regaining the ability to sense and report pain. 15 However, this criteria has recently been contested, as some individuals may report symptoms between three months and one year following a shock or injury. The ICHD- 3 temporal criteria lack specific phenotypic diagnoses that would enable clinicians to treat and manage the various forms of PTHA. 4 Post-traumatic headaches are secondary headaches that develop after a traumatic brain injury. Mild to moderate symptoms like a tension-type headache may accompany a post-traumatic headache. Post-traumatic headaches may be intermittent or recurrent. If headaches remain for more than three months following a concussion, it is referred to as chronic post-traumatic headache. 13
Persistent post-traumatic headaches and migraines are related to brain anatomy changes, possibly indicating distinct underlying pathophysiology. Compared to migraine patients, persons with persistent post-traumatic headaches have differences in regional volumes, cortical thickness, brain surface area, and brain curvature. The structures of the right lateral orbitofrontal lobe, left caudal middle frontal lobe, left superior frontal lobe, left precuneus, and right supramarginal gyrus varied between groups. 12
People with tension-type CPTHA experience mild to moderate bilateral pain with pressing, tugging, and dull quality, worse by exertion,
stress, and emotional strain. People with the migraine-type of CPTHA experience severe pounding, throbbing, and stabbing unilateral pain and are made worse by physical activity. Patients may also express sensitivity to loud noises or bright lights (photophobia and phonophobia). Less than one-third of CPTHA patients experience “mixed headaches,” which are symptoms of the various forms of headaches that overlap. 4,5 It is coded as a secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck. This still applies whether the newly developed headache resembles any of the primary headache diseases listed in Section 1 of ICHD-3. 15 In this case report, the patient complains of mixed headaches for the first time related to head trauma. The patient complains of tension-type headaches and headaches resembling migraines. The patient fits the diagnosis criteria of post-traumatic headache.
Most people get daily or weekly headaches, whereas a smaller percentage experience them only once a month or less frequently. Headaches were said to steadily worsen during the episodes, reach very high intensities (VAS or NPRS = 8–10), and be painful enough to prevent activities. People with CPTHA may also experience neck pain, described as a feeling of muscular spasm and tightness in the neck, particularly in the posterior area. 2
There is still a lack of knowledge on the pathogenesis of post-traumatic headache (PTHA); several hypotheses include altered neurometabolic processes, poor descending regulation, and trigeminal sensory system activation with the probability of several overlapping pathways. 6 Schwedt et al. showed that patients with PTHA had structural variations in cortical thickness and brain volume. 14 Diffuse axonal damage after a brain injury may lead to structural remodeling of cortical and subcortical areas in the somatosensory and insular cortex, downregulating the neuromodulation of pain-modulating pathways. 2
The hypothesis for the origin of PTHA centres on abnormalities in the neurometabolic system. Damage to cells caused by physical stress results in the uncontrolled release of
ion-exchange neurotransmitters. 3 Neuronal activity-induced metabolic stress (lactate and free radicals) causes axonal damage (secondary axotomy). Cortical spreading depression (CSD) is an electrical process during the migraine aura. 7 In CSD, excessive glutamate and potassium release caused by cellular depolarization increases nerve excitability and activation of the trigeminal sensory system. CSD may contribute to PTHA by causing additional brain damage after brain injury. 7 Due to neuroinflammation, the central nervous system (CNS) can become more excitable, causing CSD and activating the trigeminal sensory system. Due to overlapping communication pathways, nociceptive signals from upper cervical afferents can activate the trigeminal system. The convergence of cervical afferent and trigeminal nerve pathways supports the discovery that therapies for cervical neck pain generators can contribute to PTHA relief. 4
Similar to other primary headaches, post- traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine imaging diagnostics are unnecessary and have limited clinical utility. A head CT scan without contrast may be performed to rule out acute cerebral hemorrhage, particularly in the elderly and patient with neurological deficit. 8 Because this case is young and has no focal or generalized neurologic deficits, imaging tests are unnecessary.
Post-traumatic headaches are managed and treated using a multimodal approach, including oral medications, musculoskeletal manipulation and treatment, interventional techniques, and behavioral therapy; a multidisciplinary approach was the most effective in treating PTHA. 9 Cognitive- behavioral therapy (CBT), biofeedback, progressive muscle relaxation therapy, acupuncture, and physical therapy were investigated. 9 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), triptans, and intravenous antiemetics are used as acute therapeutic options. 10 In preventive regimens, tricyclic antidepressants (TCAs), anticonvulsants, and gabapentin are all included. Most patients benefited from amitriptyline. 16 Cushman et al. discovered that patients taking either gabapentin or amitriptyline improved compared to those who did not receive treatment. 10
50 107

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering