## Gangguan Tidur Pada Anak Palsi Serebral
Hendriani Selina*, Winres S. Priambodo**, M. Sakundarno***
Latar  belakang  : Gangguan  tidur  bisa  terjadi  pada  25%  anak normal.  Tetapi  pada  anak  anak  palsi  serebral  (CP)  yang  sering mengalami  keterlambatan  pada  berbagai  aspek  perkembangan, kejadian  gangguan  tidur  lebih  sering  terjadi.  Gangguan  tidur memerlukan pemeriksaan polisomnogram yang tidak selalu dapat dilakukan di setiap pusat kesehatan karena keterbatasan sarana. Sebagai alternatif dapat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Child's Sleep Habits Questionare (CSHQ) yang dikembangkan oleh Owen dari Amerika Serikat. Tujuan penelitian adalah mengetahui adanya  gangguan  tidur  serta  jenis  gangguan  tidur  pada  masing masing tipe palsi serebral.
Metode : Penelitian deskriptif dilakukan di YPAC cabang Semarang bulan Maret sampai Juli 2006 pada anak palsi serebral usia 4–12 tahun. Digunakan kuesioner CSHQ dengan cut off point > 41 sebagai tanda bahwa terdapat gangguan tidur. Kuesioner diisi oleh orang tua atau pengasuh pasien. Data dianalisis secara deskriptif. Hasil : Lima puluh anak masuk dalam kriteria inklusi, didapatkan 96%  dengan  gangguan  tidur.  Pada  41  anak  palsi  serebral  tipe spastik didapatkan gangguan tidur dominan berupa sleep onset delay (65%),  satu  anak  tipe  diskinetik  didapatkan bedtime resistance ,  dua  anak  palsi  serebral  tipe  ataksik  dengan sleep anxiety dan  enam  anak  palsi  serebral  tipe  campuran  dengan parasomnias (83%).
Simpulan : Sebagian besar (96%) anak palsi serebral menderita gangguan tidur. Berbagai tipe palsi serebral mempunyai gangguan tidur dominan yang berbeda.
Kata kunci: gangguan tidur, palsi serebral, CSHQ
*Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang, **RS Bhayangkara Semarang, ***Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Semarang

## Abstrak
Background : Sleep disorder might occur in 25% normal children, however cerebral palsy (CP) children with their special condition such as development aspects, may suffer severe sleep disorders. Diagnosis  of  sleep  disorders  need  polysomnogram  examination but unfortunately its not available readily. Instead a simple Child's Sleep Habbits Questionaire (CSHQ) as developed by Owen from USA, might be used as the alternative.
Objective  : To  determine  sleep  disorder  and  type  of  sleep disorders in cerebral palsy types.
Method : Research was done at YPAC Semarang in March until July 2006 on 4–12 years old child with cerebral palsy. We used CSHQ and filled by parents or the care giver. Data analized by analytic descriptive  method.
Results : Fifty children met the inclusion criteria and there was 96% found with sleep disorders. On forty one subjects with spastic cerebral palsy type had sleep onset delay (65%) as the dominant sleep disorders. One subject with discynetic cerebral palsy type as bedtime  resistance ,  two  subjects  with  ataxic  type  with  sleep anxiety and other six subjects with mixed type had parasomnias (83%).
Conclusion : Most of the subject with cerebral palsy suffered sleep disorders. Various of cerebral palsy type have different dominant sleep disorders.
Keywords : sleep disorder, cerebral palsy, CSHQ

## Abstract
Sleep Disorders in Child with Cerebral Palsy
Original Article

## Medica Hospitalia
Med Hosp 2012; vol 1 (2) : 108-112

## PENDAHULUAN
Tidur  adalah  irama  biologis primordial yang  sudah terbentuk  sejak  janin  di  dalam  uterus  dan  berlanjut sampai  dengan  bayi  lahir  dan  seterusnya  dalam 1 perkembangan  hidup  seseorang.   Gangguan  tidur merupakan masalah yang umum terjadi pada masa anak- anak  dan  mungkin  bersifat  sementara, intermiten atau 2 kronis  dengan  prevalensinya  0,2–10%.     Masalah  tidur merupakan  sumber  kesulitan  yang  bermakna  pada keluarga  terutama  pada  keluarga  dengan  anak  yang
memiliki penyakit kronis atau hambatan perkembangan
3 neurologik berat misalnya palsi serebral.  Palsi Serebral (Cerebral Palsy = CP) adalah suatu kelainan gerakan dan postur  yang  disebabkan  oleh  kerusakan  statis  atau  lesi 4 pada  otak  yang  belum  matang.   Angka  kejadian  palsi serebral  di  dunia  menurut  organisasi  kesehatan  dunia
5 (WHO) sekitar 2–3 per 1000 kelahiran hidup.  Belum ada data  akurat  tentang  angka  kejadian  palsi  serebral  di Indonesia, tetapi diperkirakan jumlahnya sekitar dua juta 6 orang.  Klinik tumbuh kembang RS dr. Kariadi Semarang sepanjang tahun 2005 mencatat kunjungan pasien anak

## TABEL 1

## Sebaran penderita berdasarkan jenis kelamin dengan tipe palsi serebral
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Total
Tipe palsi serebral 22
19 41 n %
n
% Diskinetik n % Ataksik n % Campuran
Spastik 84,6 79,2 82,0 0 1 1 0 4,2 2,0 0 2 2 0 8,3 4,0 4 2 6 15,4 8,3 12,0
dengan  diagnosis  palsi  serebral  sebanyak  2,16%. Beberapa anak palsi serebral mempunyai kesulitan tidur dan  irama  tidur  yang  tidak  teratur  antara  lain  berupa sering  terbangun  pada  malam  hari  yang  menyebabkan 7-8 buruknya kualitas tidur.
Sampai  saat  ini  kepustakaan  serta  sumber informasi  lain  tentang  gangguan  tidur  pada  anak  palsi serebral masih terbatas. Gangguan tidur pada anak palsi serebral perlu dipelajari, karena adanya gangguan tidur akan  terkait  langsung  dengan  kegiatan  terapi  untuk mendapatkan  hasil  yang  memuaskan.  Untuk  itu  perlu dilakukan penelitian berbagai jenis gangguan tidur pada berbagai  tipe  palsi  serebral  serta  apakah  tipe  palsi serebral berhubungan dengan gangguan tidur.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif dengan menggunakan  metode  survei  dan  pendekatan  secara belah  melintang (cross-sectional) . Kriteria  inklusi  adalah anak usia 4–12 tahun yang menderita palsi serebralis dan berobat di pusat rehabilitasi YPAC Semarang. Penelitian dilakukan  pada  bulan  Maret–Juli  2006 dan  cara pengambilan  sampel  secara consecutive  sampling . Pengumpulan  data  dilakukan  denganmenggunakan kuesioner   CSHQ yang diisi oleh pengantar (orang tua atau  pengasuh)  pasien.  Analisis  data  dengan menggunakan SPSS versi 10.0 dan dilakukan uji beda (chi square test) .

## HASIL
Jumlah penderita palsi serebral yang dikelola oleh YPAC Semarang  pada  tahun  2006  tercatat  sebanyak  170 pasien. Dari jumlah pasien yang berkunjung, diambil 50 pasien (29,4%) berusia 4–12 tahun sesuai kriteria inklusi penelitian.  Dari  karakteristik  umum  berdasarkan  jenis kelamin diperoleh data pasien palsi serebral dengan jenis kelamin  laki-laki  lebih  banyak  dibanding  perempuan yaitu sebanyak 26 anak (52%). Proporsi responden laki- laki secara umum tidak jauh berbeda dengan perempuan. Rasio antara laki-laki dan perempuan adalah 1,08 : 1.
Umur  penderita  pada  penelitian  ini  ditentukan 4–12  tahun  yang  selanjutnya  dikelompokkan  lagi menjadi  usia  prasekolah  (umur  4–5  tahun)  dan  usia sekolah  (6–12  tahun).  Dari  data  yang  diperoleh didapatkan  sebaran  penderita  berdasarkan  kelompok umur sebagian besar adalah kelompok umur sekolah 43  (86%).  Tabel  2  memperlihatkan  sebaran  penderita menurut kelompok umur.
Dari  kriteria  yang  dipakai  untuk  menentukan lama  tidur  normal  dan  abnormaluntuk  masing-masing kelompok  umur  yaitu  prasekolah  (3–5  tahun)  sebesar 11–12  jam  perhari  dan  sekolah  (6–12  tahun)  sebesar 10–11  jam  perhari,  didapatkan  hasil  bahwa  sebagian besar semua kelompok anak palsi serebral mempunyai lama tidur yang abnormal yaitu sebanyak 27 anak (54%) dengan  prosentase  yang  lebih  besar  didapatkan  pada kelompok usia sekolah 23 anak (53,4%).
Masing-masing  tipe  palsi  serebral  mempunyai gangguan  tidur  dominan  yang  berbeda.  Gambar  1 memperlihatkan pola gangguan tidur berdasarkan tipe palsi  serebral.  Pada  tipe  spastik,  frekuensi  terbesar adalah sleep  onset  delayed (81,8%),  diikuti sleep  anxiety (85,7%)  dan night  waking (69,5%)  serta  parasomnias (69,5%).  Pada  tipe  diskinetik  dijumpai  hampir  semua gangguan  tidur  kecuali sleep  disordered  breathing dan daytime  sleepiness .  Pada  tipe  ataksik  dijumpai  semua gangguan  tidur  tetapi  yang  dominan  adalah bed  time resistance (11,7%)  dan  sleep  anxiety  (7,1%).  Sedangkan pada  tipe  campuran  frekuensi  gangguan  tidur  yang dominan  adalah night  waking (21,7%)  dan  parasomnias (21,7%)  diikuti sleep  onset  delayed dan sleep  disordered breathing .
Gangguan  tidur  pada  anak  laki-laki  paling dominan  adalah sleep  onset  delayed diikuti sleep  anxiety , night  waking dan parasomnias .  Pada  anak  perempuan mempunyai  pola  yang  kurang  lebih  sama.  Sedangkan perbandingan  anak  laki-laki  dan  perempuan  hampir sama baik jumlah maupun pola gangguan tidur.
Pada  golongan  umur  anak  prasekolah  dijumpai gangguan  tidur  terbanyak  adalah sleep  disordered breathing (30,7%)  dan parasomnias (17,3%).  Gangguan tidur lainnya dengan frekuensi yang tidak jauh berbeda.
Laki-laki Perempuan 20 0 BTR SOD SD SA NW PS SDB DS 18 16 14 12
10 8 6 4 2

## TABEL 2
Sebaran penderita berdasarkan kelompok umur dengan tipe palsi serebral dan lama tidur
n

## Variabel
Tipe palsi serebral Spastik
Diskinetik
Ataksik Campuran
Lama tidur (jam)
Prasekolah
7
4 1 1 1 Minimum; maksimum Rerata (SB) Kriteria tidur Normal Abnormal 6;11 9,3 (1,98)
3
4 Sekolah
43
37 0 1 5 4;11
9,04 (1,91) 20 23
Gangguan Tidur Pada Anak Palsi Serebral
Sedangkan  pada  usia  sekolah  gangguan  tidur  yang menonjol  adalah sleep  onset  delayed (90,9%)  diikuti sleep anxiety (92,8%).
CSHQ  mempunyai cut  off  point 41,  dimana  bila dijumpai  nilai  total  skor  >41  merupakan  tanda  bahwa terdapat  gangguan  tidur  yang  perlu  penanganan  oleh konsultan ahli tidur. Pada penelitian ini didapatkan hasil 96% anak palsi serebral yang diperiksa mempunyai nilai CSHQ  >41  yang  artinya  sebagian  besar  anak  palsi serebral mengalami gangguan tidur (tabel 3).
CSHQ  mempunyai cut  off  point 41,  dimana  bila dijumpai  nilai  total  skor  >41  merupakan  tanda  bahwa terdapat  gangguan  tidur  yang  perlu  penanganan  oleh konsultan ahli tidur. Pada penelitian ini didapatkan hasil
96% anak palsi serebral yang diperiksa mempunyai nilai CSHQ  >41  yang  artinya  sebagian  besar  anak  palsi serebral  mengalami  gangguan  tidur.  Hanya  4%  yang nilai total skornya <41.

## PEMBAHASAN
Telah  diketahui  bahwa  pada  anak  palsi  serebral  sering terjadi gangguan kognitif / behavioral dalam hal belajar, retardasi  mental,  hiperaktivitas  dan  perhatian,  serta
9 gangguan  tidur.   Meskipun  demikian  belum  banyak penelitian  tentang  gangguan  tidur  pada  anak  palsi serebral.  Dari  beberapa  penelitian  lain,  jenis  kelamin pada penderita palsi serebral sebagian besar adalah laki-
Gambar 1. Sebaran pola gangguan tidur berdasarkan tipe palsi serebral. BTR bedtime resistance ; SOD sleep onset delayed ; SD sleep duration ; SA sleep anxiety ; NW night wakings ; PS parasomnias ; SDB sleep disordered breathing ; DS daytime sleepiness .
Gambar 2. Sebaran pola gangguan tidur berdasarkan jenis kelamin BTR bedtime resistance ; SOD sleep onset delayed ; SD sleep duration ; SA sleep anxiety ; NW night wakings ; PS parasomnias ; SDB sleep disordered breathing ; DS daytime sleepiness .
Gambar 3. Sebaran pola gangguan tidur berdasarkan usia BTR bedtime resistance ; SOD sleep onset delayed ; SD sleep duration ; SA sleep anxiety ; NW night wakings ; PS parasomnias ; SDB sleep disordered breathing ;
DS daytime sleepiness .
Spastik Diskinetik Ataksik Campuran 30 25 20 15 10 5 0 BTR SOD SD SA NW PS SDB DS Prasekolah Sekolah 35 30 25 20 15 10 5 0 BTR SOD SD SA NW PS SDB DS
laki. Liu dkk. di Cina (1996) mendapatkan prevalensi 1,9 per 1000 anak pada anak laki-laki dan 1,2 per 1000 anak 10 pada  anak  perempuan.     Demikian  pula  di  Amerika serikat, menurut Bhasin didapatkan anak laki-laki palsi serebral  yang  jumlahnya  lebih  banyak  dibandingkan 11 anak  perempuan,  khususnya  pada  anak  kulit  hitam. Sedangkan  di  Inggris,  penelitian  oleh  Pharoah menyatakan  rasio  anak  laki-laki  palsi  serebral dibandingkan anak perempuan palsi serebral adalah 12 1,4 : 1.  Franky (1994) seperti yang dikutip Sutjiningsih mendapatkan  hasil  penelitian  58,3%  adalah  anak  laki- 13 laki.  Sesuai dengan beberapa kepustakaan di atas, hasil penelitian  ini  juga  didapatkan  jumlah  anak  laki-laki penderita palsi serebral lebih besar (52%) dibandingkan anak perempuan (48%) dengan rasio anak laki-laki palsi serebral dibanding anak perempuan palsi serebral adalah 1,08 : 1.
Dari  4  tipe  palsi  serebral  yaitu  tipe  spastik, diskinetik,  ataksik  dan  campuran  diperoleh  hasil  tipe spastik  merupakan  jumlah  terbanyak  dengan  82%, diikuti  tipe  campuran  12%,  tipe  ataksik  4%  dan  tipe diskinetik  sebanyak  2%.  Dari  kepustakaan  diperoleh berbagai  frekuensi  tipe  palsi  serebral  yang  bervariasi. Batshaw menyebutkan angka tipe spastik sekitar 70–80%, tipe  diskinetik  atau  atetoid  sekitar  10–12%,  dan  tipe 14 ataksik  5–10%.   Demikian  pula  Pratibha  dari  India menyatakan kebanyakan tipe palsi serebral adalah tipe 15 spastik dengan frekuensi 70– 75%.    Dan dari neurology channel menyebutkan tipe spastik 50   75%, diskinetik 10 17 20%,  ataksik  5–10%  dan  tipe  campuran  10%. Dibandingkan  dengan  di  tempat  lain,  maka  frekuensi anak palsi serebral berdasarkan tipe palsi serebral tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian kami.
Dari penelitian kami diperoleh data anak laki-laki palsi serebral dengan tipe spastik dan campuran, masing- masing 84,6% dan 15,3%, tidak dijumpai tipe diskinetik dan  ataksik.  Sedangkan  pada  anak  perempuan  palsi serebral  diperoleh  hasil  tipe  spastik  terbanyak  dengan 79,1%,  tipe  campuran  dan  tipe  ataksik  8,3%  serta  tipe diskinetik  4,1%.  Dari  kepustakaan  yang  kami  peroleh tidak  disebutkan  tentang  jenis  kelamin  pada  masing- masing tipe palsi serebral.
Pada  penelitian  kami  dengan  kriteria  inklusi untuk  umur  adalah  4–12  tahun  sesuai  dengan  batasan 18 umur  untuk  kuesioner  yang  digunakan  yaitu  CSHQ.
Bila  dimasukkan  dalam  kelompok  umur,  maka  umur 4–5 tahun termasuk dalam kelompok umur prasekolah (3–5  tahun)  dan  umur  6–12  tahun  termasuk  dalam 19 kelompok umur sekolah.  Didapatkan hasil jumlah anak prasekolah  14%  dan  sekolah  86%.  Sesuai  penelitian Winter  yang  menemukan  kasus-kasus  palsi  serebral 20 pada  umur  3–10  tahun.   Sedangkan  Boyle  dkk. mendapatkan kejadian palsi serebral pada anak usia 21 10 tahun sebanyak 23 per 10.000 anak.  Palsi serebral tipe spastik  merupakan  jumlah  terbesar  baik  pada  anak prasekolah maupun sekolah, masing-masing 78,9% dan 83,8%.  Sedangkan  pada  tipe  campuran  menduduki urutan kedua dengan 10,5% dan 12,9%. Pada tipe ataksik masing-masing sebesar 5,2% dan 3,2%. Pada usia sekolah tidak  dijumpai  tipe  diskinetik.  Dari  kepustakaan  yang kami  peroleh  tidak  menyebutkan  umur  pada  masing- masing  tipe  palsi  serebral.  Secara  keseluruhan,  jumlah anak  laki-laki  lebih  besar  dibanding  anak  perempuan. Tetapi bila ditinjau menurut kelompok umur, pada anak prasekolah  terdapat  jumlah  anak  laki-laki  yang  lebih kecil dibanding anak perempuan.
Berdasarkan  kelompok  umur,  lama  tidur  pada anak dibagi menjadi 6 kelompok yaitu : bayi baru lahir (16–20 jam perhari), bayi 0–12 bulan (13–15 jam perhari), anak kecil 12–36 bulan (12 jam perhari), prasekolah 3–5  tahun  (11–12  jam  perhari),  sekolah  6–12  tahun (10–11  jam  perhari),  dan  remaja  12–18  tahun  (9  jam 19 perhari).  Pada anak normal di Cina, Liu dkk meneliti pada anak usia 2  12 tahun dan mendapatkan lama tidur per  hari  dengan  rentang  antara  11,38  jam  pada  anak berusia  2  tahun  dan  makin  menurun  menjadi  9,34  jam
22 perhari  pada  anak  berumur  12  tahun.   Belum  ada penelitian mengenai lama tidur pada anak palsi serebral. Dari  penelitian  ini  didapatkan  rerata  lama  tidur  pada anak palsi serebral 9,08 + 1,90 dengan rentang lama tidur antara 4–11 jam. Berdasarkan  jenis  kelamin,  proporsi gangguan tidur pada anak laki-laki dan perempuan tidak jauh  berbeda,  demikian  pula  pada  kelompok  umur prasekolah dan sekolah.
Pada berbagai tipe palsi serebral ternyata terdapat jenis gangguan tidur yang dominan. Pada tipe spastik, gangguan tidur yang dominan adalah sleep onset delayed , atau kelambatan dalam memulai proses tidur. Pada tipe ini  terdapat  kekakuan  pada  anggota  gerak  yang menyebabkan  posisi  tubuh  yang  sangat  tidak  nyaman, bahkan kadang tidak mampu menggerakkan tubuhnya sendiri untuk merubah posisi tubuh yang tidak nyaman tersebut.  Hal  ini  kemungkinan  sebagai  penyebab  anak 23 sulit untuk memulai tidur dengan keadaan yang santai. Pada  tipe  diskinetik,  hampir  semua  gangguan  tidur dijumpai  kecuali sleep  disordered  breathing dan day  time sleepiness .  Pada  tipe  ini  sering  disertai  gerakan involunter,  tonus  otot  yang  berfluktuasi,  koreoatetosis 16 dan keterlibatan keempat anggota gerak yang simetris. Kemungkinan  banyaknya  gejala  yang  muncul menyebabkan banyak pula gangguan tidur yang terjadi.

## TABEL 3
Sebaran penderita berdasarkan nilai total skor CSHQ
< 41 (normal) Skor CSHQ
> 41 (gangguan tidur) Jumlah
n 2 (4%)
50 (100%)
48 (96%) Medica Hospitalia | Vol. 1, No. 2, November 2012
Meskipun demikian belum kami temukan kepustakaan yang  mendukung  kemungkinan  ini,  serta  sampel penelitian  yang  terbatas  menyebabkan  hanya  1  anak yang  terdeteksi  sebagai  palsi  serebral  tipe  diskinetik. Sedangkan  pada  tipe  ataksik,  gangguan  tidur  yang dominan adalah bed time resistance dan sleep anxiety . Pada tipe  ini  terdapat  gejala  yang  menonjol  adalah kemampuan  intelektual  yang  rendah,  hipotonia, dismetria  dan  gangguan  koordinasi,  tetapi  prognosis motoriknya  relatif  bagus.  Perasaan  takut  akan p e r p i s a h a n   d a n   k e t e r g a n t u n g a n   s e r t a   r a s a ketidakmampuan  untuk  bangkit  akan  menyebabkan kecemasan  yang  menyebabkan sleep  anxiety sehingga juga mempengaruhi saat tidur anak yang mengakibatkan 23 bed  time  resistance .   Adapun  pada  tipe  campuran merupakan gabungan dari 2 atau lebih tipe palsi serebral sebelumnya. Gangguan tidur yang dominan adalah night waking dan parasomnias .  Belum  ada  penelitian sebelumnya yang menerangkan proses ini.
Berdasarkan  jenis  kelamin,  pada  anak  laki-laki yang paling menonjol adalah sleep onset delayed .  Kejadian yang  sama  dijumpai  pada  anak  perempuan.  Pada kelompok  umur  yang  berbeda,  yaitu  prasekolah  dan anak  besar  juga  dijumpai  gangguan  tidur  yang  paling dominan adalah sleep onset delayed .
Secara  keseluruhan,  terdapat  96%  anak  palsi serebral  yang  diteliti  mengalami  gangguan  tidur. Kepustakaan  tentang  gangguan  tidur  pada  anak  palsi serebral  masih  sulit  diperoleh.  Meskipun  demikian penelitian  gangguan  tidur  pada  anak  normal  dapat diketahui.  Misalnya  pada  penelitian  Liu  dkk.  di  Cina 22 mendapatkan prevalensi gangguan tidur sebesar 21,2%.

## SIMPULAN
Pada penelitian ini pada anak palsi serebral secara umum dijumpai 96% mengalami gangguan tidur, pada berbagai tipe  palsi  serebral  terdapat  gangguan  tidur  dominan yang berbeda, proporsi gangguan tidur pada anak palsi serebral laki-laki dan perempuan tidak jauh berbeda dan demikian  juga  pada  kelompok  berdasarkan  umur prasekolah dan sekolah, rerata lama tidur pada anak palsi serebral  9,08  (1,90)  dengan  rentang  lama  tidur  antara 4–11 jam.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Owens  JA.  Introduction  :  culture  and  sleep  in  children. Pediatrics 2005; 115(1):201–3.
2. Dalton R. Gangguan vegetatif. Dalam : Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak Nelson. Edisi 15. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC, 1999 : 98–101.
3. Owens JA. Sleep Problems. In : Developmental and behavioral pediatrics.  2nd  edition.  Philadelphia  :  Lippincott  Williams  & Wilkins, USA, 2005: 317–21.
4. Palmer FB, Hoon AH. Cerebral palsy. In : Developmental and nd behavioral  pediatrics.  2   edition.  Philadelphia  :  Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2005:145–50.
5. Cure research. Statistic by country for cerebral palsy. Adviware P t y   L t d .   U S A ,   2 0 0 5 .   D i u n d u h   d a r i   U R L   : http://www.cureresearch.com/index/Statistic about cerebral palsy.htm
6. Nasution A. CP tak selalu mengganggu kecerdasan. Republika o n l i n e .   J a k a r t a ,   2 0 0 4 .   D i u n d u h   d a r i   U R L   : http://republika.co.id/suplemen/default.asp
7. Solek P. Implikasi klinis pijat bayi terhadap penderita cerebral palsy. Johnson & Johnson. 2003. In press.
8. Keynes M. Cerebral palsy. Cerebral Palsy Helpline. USA, 2003. Diunduh  dari  URL  :  http://www.all4kidsuk.com/ searchresult/cerebralpalsyhelpline.htm
9. Back  SA.  Cerebral  palsy.  In  :  Developmental  behavioral rd pediatrics. 3  edition. Philadelphia : WB Saunders Company, USA, 1999 : 579–88.
10. Liu JM, Li S, Lin Q, Li Z. Prevalence of cerebral palsy in China. International  journal  of  epidemiology,  Great  Britain, 1999;28:949–54.
11. Bhasin TK, Brocksen S, Avchen RN, Braun KVN. Prevalence of four  developmental  disabilities  among  children  aged  8  years Metropolitan  Atlanta  developmental  disabilities  surveillance program, 1996 and 2000.Washington : US Department of health and human services. 2006 : 1–8.
12. Pharoah PO, Cooke T, Rosenbloom I, Cooke RW. Trends in birth prevalence of cerebral palsy. Archives of disease in childhood 1887; 62, 379–84..
13. Soetjiningsih. Palsi serebralis. Dalam : Ranuh IGNG. Tumbuh kembang anak. Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC, 1998 : 223–35.
14. Batshaw  ML,  Brookes  PH.  Children  with  disabilities th (4  edition). Baltimore : Baltimore Publishing Co, USA. 1997 : 124–8.
15. Pratibha DS. Cerebral palsy management. The Indian journal of pediatrics 2004;71:635–9.
16. Palmer FB, Hoon AH. Cerebral palsy. In : Developmental and nd behavioral  pediatrics.  2   edition.  Philadelphia  :  Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2005:145–50.
17. Neurology  channel.  Cerebral  palsy.  Last  modified  2005. Diunduh  dari  URL  :  http://www.neurologychannel.com/ cerebralpalsy/index/shtml
18. Davies J. Children's sleep habits questionaire. In : Sleep. Center f o r   a d o p t i o n   m e d i c i n e .   2 0 0 5 .   D i u n d u h   d a r i URL:http://www.thecenterofadoptionmedicine.com/ strength&difficultiesquestionnaire .htm
19. Smith SA. Sleep disorders in children. In : Pediatric neurology. nd 2  edition. Missouri : Mosby, USA, 1994 : 171–80.
20. Winter  S,  Autry  A,  Boyle  C,  Allsopp  MY.  Trends  in  the prevalence  of  cerebral  palsy  in  a  population-based  study. Pediatrics 2002; 110 (6) : 1220–5
21. Boyle  CA,  Decoufle  P,  Allsopp  MY.  Prevalence  and  health impact of developmental disabilities in US children. Pediatrics 1994; 93 : 299–403.
22. Liu X, Ma Y, Wang Y, Jiang Q. Brief report : an epidemiologic survey of the prevalence of sleep disorders among children 2 to 12 years old in Beijing, China. Pediatrics 2005; 115,1: 266–8
23. Origins of cerebral palsy. Cerebral palsy care and maintenance. U S A   :   2 0 0 3 .   D i u n d u h   d a r i   U R L   : http://www.originsofcerebralpalsy.com/sleep.htm