## ORIGINAL ARTICLE

## GAMBARAN KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RSUD X
Zahra Nur Afifah 1* ,Syaikul Wahab 2 1 Politeknik Piksi Ganesha 2 Politeknik Piksi Ganesha
Corresponding author: Zahra Nur Afifah Politeknik Piksi Ganesha Email: zahranurafifah19@gmail.com
Article Info: Dikirim: 19 Juli 2021 Ditinjau: 05 September 2021 Diterima: 08 November 2021
DOI: https://doi.org/10.33475/jikmh.v7i2.21

## Abstract
This  journal aims to  make  a  description  or  description  of  a  situation  objectively. Preliminary: A medical  resume  is  a  summary  of  medical  service  activities  provided  by  health  workers,  especially doctors during the treatment period until the patient is discharged either in good health or in death. Incomplete  filling  of  medical  resumes  can  be  caused  by  negligence  of  officers  or  lack  of understanding of the importance of completing patient data. This research is a descriptive research with a qualitative approach. In this study there were 4 medical recorder and 50 medical resume form. Method: The sampling technique used is a total sample consisting of 50 medical resume samples. The data  analysis  used  is  descriptive  data  analysis. Results: Based  on  the  results  of  the  study,  the incomplete medical resume form for inpatients in 2021 with a sample of 50 medical resume forms, the average  percentage  of  medical  resume  completeness  was  66.7%,  while  the  incomplete  medical resume  was  33.3%  of  the  50  samples  of  medical  resume  forms.  The  highest  percentage  of incompleteness  is  the  doctor's  signature  (52%).  And  the  highest  percentage  of  completeness  is  no medical  record  (76%).  The  problem  that  usually  arises  is  that  there  are  still  many  incomplete components  of  a  medical  resume. Conclusion: The  main  cause  of  incomplete  filling  of  medical resume  is  due  to  Human  Resources  (HR)  factor.  The  completeness  of  medical  resumes  in  Regional General Hospital X has not been optimally said because there is still a medical resume that has not been filled by doctors or other authorized medical personnel.Of the overall incomplete filling out of inpatient resume forms was 33.3% of the 50 forms and the completed fill out of filling out inpatient forms was 66.7% of the 50 forms.
Keywords : Incompleteness; inpatien; Medical Resume.

## Abstrak
Jurnal ini bertujuan untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif. Pendahuluan: Resume medis merupakan ringkasan kegiatan pelayanan medis yang di berikan tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan sehat maupun  meninggal.  Pengisian  resume  medis  yang  tidak  lengkap  bisa  disebabkan  karena  kelalaian petugas atau kurang mengertinya terhadap pentingnya kelengkapan pengisian data pasien. Penelitian ini  merupakan  penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan  kualitatif.  Dalam  penelitian  ini  ada  4  orang petugas perekam medis dan 50 formulir resume medis. Metode: Teknik pengambilan sampel yang di gunakan adalah total sampel yang terdiri dari 50 sample resume medis. Anaisis data yang digunakan adalah  analisis  data  deskriptif. Hasil: Berdasarkan  hasil  penelitian  ketidak  lengkapan  pengisisan formulir  resume  medis  pasien  rawat  inap  tahun  2021  dengan  sampel  50  formulir  resume  medis presentase  rata-rata  kelengkapan  resume  medis  sebesar  66,7%,  sedangkan  untuk  ketidak  lengkapan resume  medis  sebesar  33,3%  dari  50  sampel  formulir  resume  medis.  Untuk  presentasee  ketidak lengkaapan  tertinggi  yaitu  tanda  tangan  dokter  sebesar  (52%).  Dan  untuk  presentase  kelengkapan tertinggi  yaitu  no  rekam  medis  sebesar  (76%). Kesimpulan: Faktor  yang  menjadi  penyebab  utama ketidak  lengkapan  pengisian  resume  medis  yaitu  karena  faktor  Sumber  Daya  Manusia (SDM).Kelengkapan  resume  medis  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  X  belum  dikataan  optimal dikarenakan masih adanya resume medis yang belum di isi oleh dokter ataupun petugas medis yang berwenang lainnya. Dari keseluruhan ketidak lengkapan pengisian formulir resume rawat inap adalah 33,3% dari 50 formulir dan yang terisi lengkap dari pengisian formulir rawat inap adalah 66,7% dari 50 formulir.

## Kata Kunci : Ketidak lengkapan; Rawat inap; Resume medis.
© 2021 The Author(s). This  is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License. which  permits  unrestricted  non-commercial use, distribution, and   reproduction  in  any   medium,  provided   the original  work  is properly cited.
ISSN: 2655-4917 (online) ISSN: 2252-9101 (cetak)

## PENDAHULUAN
Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan yang paling mendasar bagi manusia untuk menjadi produktif  sehingga  mendapat  kehidupan  yang layak.  Seseorang  yang  sehat  bukan  hanya  sehat fisik  saja,  namun  juga  harus  di  tinjau  dari  hal  hal yang  lainnya.  Menurut  Undang  Undang  Republik Indonesia  No.36  Tahun  2009  pasal  1  ayat  (1) menyatakan  bahwa  kesehatan  adalah  keadaan sehat,  baik  secara  fisik,  mental,  spritual  maupun sosial  yang  memungkinkan  setiap  orang  untuk hidup  produktif  secara  sosial  dan  ekonomis. Namun  menurut  Undang  Undang  No.44  Tahun 2009 tentang rumah sakit, menyatakan bahwasanya rumah  sakit  merupakan  suatu  institusi  pelayanan kesehatan  bagi  masyarakat  dengan  karakteristik tersendiri  yang  dimana  di  pengaruhi  oleh perkembangan  ilmu  kesehatan.  Rumah  sakit mengadakan  pelayanan  kesehatan  secara  palipurna yang  dimana  tiap  rumah  sakit  diharuskan menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat  jalan maupun unit gawat darurat.
Untuk  mewujudkan  kesehatan  rumah  sakit, rumah  sakit  menyelenggarakan  rawat  inap,  rawat inap  yaitu  suatu  institusi  yang  fungsi  utamanya adalah memberikan pelayanan kepada pasien untuk diagnostic  dan  terapeutik  serta  berbagai  penyakit dan  masalah  Kesehatan,  baik  yang  bersifat  bedah ataupun  non  bedah  (Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008).
Rekam medis mempunyai tujuan untuk memelihara dan  juga  menyediakan  sebuah  informasi  untuk semua pihak yang terlibat dalam memberikan suatu pelayanan  kesehatan  kepada  semua  pasien.  Rekam medis  pun  harus  berisikan  sebuah  informasi  yang memadai mengenai pasien, menurut data
penegakan  diagnosis  dan  juga  pengobatan  cedera atau luka. Rekam medis adalah berkas yang dimana berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas setiap  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  serta tindakan  dan  pelayanan  yang  telah  diberikan kepada pasien tersebut (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/III/2008).
Rekam medis yang lengkap dan akurat bisa di  pertanggung  jawabkan  menjadi  suatu  landasan yang  sangat  efektif  dimana  dalam  halnya mengurangi  tingkat  resiko  terjadinya  kesalahan. Karena  rekam  medis  ini  merupakan  sumber informasi  yang  sangat  penting  bagi  pasien, dikarenakan  di  dalam  rekam  medis  dapat  melihat pelayanan yang di berikan sudah sesuai atau belum dengan pelayanan Kesehatannya (Sarwanti,2014) Menurut  Undang-Undang  Praktik  Kedokteran  No. 29  tahun  2004  Pasal  46  ayat  (1)  dijelaskan  bahwa setiap  dokter  atau  dokter  gigi  dalam  menjalankan praktik  kedokteran  wajib  membuat  rekam  medis. Pengisian dokumen rekam medis tersebut dilakukan pada saat pasien datang ke tempat hingga pasien  pulang.  Salah  satu  yang  wajib  diisi  oleh dokter adalah diagnosis. Dalam pengisian diagnosis tersebut  dokter  wajib  mengisinya  dengan  lengkap dan  jelas,  dan  tepat.  Sehingga  dalam  penetapan diagnosis  harus  sesuai  dengan  arahan  yang  ada pada buku ICD-10 (WHO, 2002).
Kualitas rekam medis itu sendiri dapat dilihat pada kelengkapannya, kesesuaian, serta kevalidan dalam isinya,  dapat  juga  dapat  dilihat  dengan  terlindungi atau tidaknya kerahasiaan informasi yang terkandung  di  dalam  rekam  medis  itu  sendiri. Rekam  medis  disebut  lengkap  dengan  adanya catatan  medis  tersebut  yang  telah  berisi  seluruh informasi  tentang  pasien,  sesuai  dengan  formulir
yang  disediakan,  isi  harus  lengkap  dan  benar, khususnya  resume  medis  dan  resume  keperawatan termasuk  seluruh  isi  dari  hasil  pemeriksaan penunjang lainnya(Depkes RI. 1997).
Menurut  Hatta  (2011),  resume  medis  yaitu ringkasan  selama  masa  perawatan  dan  pengobatan yang  dilakukan  oleh  para  tenaga  medis  kepada pasien,  yang  berisi  informasi  tentang  jenis perawatan  kepada    pasien  tersebut,  reaksi  tubuh terhadap  pengobatan  itu  sendiri,  kondisi  pasien pada  saat  pulang  dan  tindakan  lanjut  pengobatan setelah pasien itu pulang dari rs.
Resume  medis  merupakan  salah  satu  catatan  yang dimana  mencerminkan  segala  sesuatu  informasi penting  yang  menyangkut  pasien  dan  juga merupakan dasar untuk menentukan tindakan yang lebih lanjut dalam upaya pelayanan medis. (Depkes RI, 2008)
Dari  latar  belakang  diatas,  maka  penulis  akan melakukan  penelitian  yang  berjudul  “Ketidak lengkapan pengisian formulir resume medis pasien rawat  inap  di  rsud  x”  karena  banyak  ditemukan ketidak  lengkapan  pengisian  resume  medis  oleh dokter.

## METODE
Penelitian  ini  menggunanakan  deskriptif dengan  pendekatan  kualitatif.  Yang  dilakukan dengan  tujuan  utama  yaitu  untuk  membuat gambaran  atau  deskripsi  tentang  suatu  keadaan secara  objektif.  Cara  pengumpulan  data  yang digunakan  adalah  observasi  wawancara  dan checklist. Dengan menggunakan 50 sample resume medis  yang  tidak  lengkap.  Kegiatan  wawancara dan  checklist  dilakukan  untuk  mengetahui  ketidak lengkapan  pengisian  formulir  resume  medis  rawat inap 2021 di RSUD X.

## HASIL PENELITIAN
1. Mengidentisifikasi Pengisisan

## Formulir Resume Medis Rawat Inap Di RSUD X
Penelitian  dilaksanakan  di  RSUD  X  dengan jumlah  sampel  50  dokumen  resume  medis  pasien rawat  inap.  Berdasarkan  hasil  penelitian  ketidak lengkapan resume medis merupakan masalah yang penting karena dapat berpengaruh terhadap kualitas dari  pelayanan  suatu  rumah  sakit,  Adapun peresentase  pengisisan  formulir  resume  medis rawat inap.
Gambar 1. Diagram batang pengisian formulir resume medis pasien rawat inap pada tanggal 9 Juli 2021 di Rumah Sakit Umum Daerah X
Berdasarka gambar di atas hasil pengisian formulir resume medis pasien rawat inap tahun 2021 dengan sampel  50  formulir  resume  medis  rawat  inap  yang tertinggi  yaitu  no  rekam  medis  (76%),  tgl  masuk, riwayat  penyakit,  pemeriksaan  penunjang  (72%), anjuran  dokter  (70%),  nama  (68%),  umur,tindakan (64%),  tgl  keluar,keadaan  keluar  rs  (62%), diagnosa  utama  (50%),  tanda  tangan  dokter  (48%) dari 50 formulir resume medis rawat inap.
76%68%64%72%62% 50% 64%72%72%62%70% 48% 24%32%36%28%38% 50% 36%28%28%38%30% 52% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% TERISI TIDAK ISI
Pengisian  Formulir  Resume  Medis  Rawat Inap di RSUD X
Gambar 2. Diagram batang ketidak lengkapan pengisian formulir resume medis pasien rawat inap pada tanggal 9 juli 2021 di Rumah Sakit Umum
Daerah X
Berdasarka gambar di atas hasil pengisian formulir resume medis pasien rawat inap tahun 2021 dengan sampel  50  formulir  resume  medis  rawat  inap  yang ketidak  lengkapan  tertinggi  yaitu  tanda  tangan dokter  (52%),  diagnosa  utama  (50%),  tgl  keluar, keadaan  keluar  rs  (38%),  umur,  tindakan  (36%), nama  (32%),  anjuran  dokter  (30%),  tgl  masuk, riwayat  penyakit,  pemeriksaan  penunjang  (28%), no  rekam  medis  (24%)  dari  50  formulir  resume medis rawat inap. Rata-rata dari ketidak lengkapan resume  medis  rawat  inap  adalah  33,3%  dari  100% dan  17  formulir  yang  tidak  lengkap  dari  50 formulir resume medis.
Faktor  penyebab  dari  ketidak  lengkapan pengisian  formulir  resume  medis  rawat  inap  di RSUD X

## Faktor Predisposisi (Sumber Daya Manusia)
Di  peroleh  dari  hasil  wawancara  dengan dokter  dan  perekam  medis  bahwa  ketidak lengkapan  pengisisan  berkas  resume  medis disebabkan oleh dokter. Kendala yang mempengaruhi  dokter  adalah  kesibukan  dokter yang  membuat  keterhambatan  pengisian  resume
medis  dan  juga  minimnya  waktu  untuk  pengisian resume  medis.  Ketidak  disiplinana  dokter  yang bertanggung  jawab  seharusnya  tidak  dijadikan alasan untuk tidak melengkapi resume medis.

## Faktor Pendukung (Sarana)
Kendala  yang  di  alami  oleh  dokter  tidak  ada hubungannya dengan sarana di rumah sakit, karena sarana  yang  di  sediakan  sudah  disesuaikan  dengan kemampuan  rumah  sakit  itu  sendiri.  Sehingga sarana  tidak  dijadikan  penyebab  utama  ketidak lengkapan pengisian lembar resume medis.

## Faktor Pendorong (Prosedur dan Kebijakan)
Menurut  dokter  dan  perekam  medis  tidak  ada kendala  dari  Standar  Operasional  Prosedur  (SOP) mengenai  resume  medis,  Standar  Operasional Prosedur  (SOP)  rumah  sakit  sudah  sesuai  dengan isi dari SOP tersebut.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian ketidak lengkapan pengisian formulir resume medis pasien rawat  inap  di  RSUD  X,  dari  wawancara  yang dilakukan  pada  dokter  dan  petugas  assembling rawat  inap  yang  terdiri  dari  4  orang.  Pengambilan rekam medis sudah dilakukan secara rutin. Apabila ada dokumen rekam medis yang tidak lengkap akan dikembalikan  oleh  petugas  assembling  kepada dokter yang bersangkutan untuk dilengkapi. Waktu pengembalian berkas yang belum lengkap ke ruang perawatan yaitu 2 x 24 jam.
Terkadang  kesibukan  itu  sendiri  yang  dijadikan alasan  utama  oleh  seorang  dokter  yang  tidak melengkapi  resume  medis,  namun  seharusnya kesibukan  itu  tidak  untuk  dijadikan  sebuah  alasan
24% 32%36%28% 38% 50% 36% 28%28% 38% 30% 52% 0% 20% 40% 60% N o R M N a m a U m u r
T g l M a su k T g l Ke lu a r D ia g n o sa … T in d a k a n
R iw a y a t… P e m e ri k sa …
Ke a d a a n … A n ju ra n … T D T D o k te r Tidak Isi
utama.  Karena  mengisi  resume  medis,  melengkapi resume medis adalah kewajiban seorang dokter itu sendiri.  Seperti  halnya  yang  dijelaskan  di  UU praktik  kedokteran  No.29  pasal  46  ayat  (1)  yang dimana  menyatakan  bahwa  setiap  dokter  atau dokter  gigi  dalam  menjalankan  praktik  kedokteran diwajibkan membuat rekam medis.

## KESIMPULAN DAN SARAN

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  saya lakukan  di  RSUD  X  dapat  di  simpulkan  sebagai berikut:
Faktor  yang  menjadi  penyebab  utama  ketidak lengkapan  pengisian  resume  medis  yaitu  karena faktor  Sumber  Daya  Manusia  (SDM).  Karena dokter  terlalu  sibuk  dan  juga  karena  minimnya waktu  pengisian  resume  medis.  dari  Faktor Pendukung  dan  juga  Faktor  Pendorong  tidak menjadikan penyebab utama dari ketidak lengkapan  resume  medis  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  X,  dikarenakan  rumah  sakit  sudah menyediakan  sarana  dan  juga  SOP  yang  di keluarkan  oleh  rs  untuk  menunjang  kelengkapan resume  medis.  Kelengkapan  resume  medis  di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  X  belum  dikataan optimal  dikarenakan  masih  adanya  resume  medis yang  belum  di  isi  oleh  dokter  ataupun  petugas medis  yang  berwenang  lainnya.  Dari  keseluruhan ketidak lengkapan pengisian formulir resume rawat inap adalah 33,3% dari 50 formulir dan yang terisi lengkap  dari  pengisian  formulir  rawat  inap  adalah 66,7% dari 50 formulir.

## SARAN
Menurut saran dari saya:
1. Diperlukan sosialisasi dan kerjasama yang lebih optimal  antara  dokter  dan  perekam  medis  agar berkas  resume  medis  dapat  terisi  dengan lengkap  dan  lebih  baik.  Dan  lebih  memahami akan pentignya kelengkapan resume medis.
2. Lebih meningkatkan pelayan kesehatan tentang kelengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis untuk  lebih  meningkatkan  mutu  pelayanan kesehatan.
3. Kepala  rekam  medis  perlu  melakukan  rapat atau pengarahan kepada unit yang bersangkutan agar  ketidak  lengkapan  resume  medis  bisa  di minimalisir, agar pengisian resume medis lebih di tingkatkan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penelitian  ini  dapat  dilaksanakan  dengan baik  berkat  bantuan  dari  berbagai  pihak,  untuk  itu peneliti  mengucapkan  banyak  terimakasih  kepada KESBANGPOL, Direktur Politeknik Piksi Ganesha,  Pihak  RSUD  yang  bersangkutan,  dan Dosen  Pembimbing  saya  yang  telah  memberikan pengarahan  dan  bimbingan  yang  baik  dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  269/Menkes/III/2008  tentang  Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor269/MENKES/III/2008  tentang  Rekam Medis, Pub.L.No.No.269/MENKES/III/2008
(2008).

## Depkes.  (2006).  Pedoman  Penyelenggaraan  Dan
Prosedur  Rekam  Medis  Rumah  Sakit  Di Indonesia. Jakarta: Depkes RI.
Hatta.G.R,  2011.  Pedoman  Manajemen  Informasi
Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Edisi  Revisi.Jakarta:  UI-Press.  Undang-Undang
Nomor  29  Tahun  2004  Tentang  Praktik
Kedokteran.
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44
Tahun 2009.
Undang-Undang  praktik  kedokteran  No.29  Tahun
2004 pasal 46 ayat (1).
Sarwanti, 2014. Analisis hubungan perilaku dokter spesialis  surgicaldalam  pengisian  kelengkapan resume  medik  paasien    rawat  inap  di  RSUP
Fatmawati tahun 2014.
Depkes  RI.  (2008).  Pedoman  Pengelolaan  Rekam
Medis  Rumah  Sakit  Di  Indonesia,  Revisi  I.
Jakarta: Departeman Kesehatan RI.
Cite this article as: Afifah, Z, N., Wahab, S. (2021). Gambaran Ketidaklengkapan  Pengisian Formulir Resume Medis Pasien Rawat Inap Di RSUD X.
Jurnal Ilmiah Media Husada. 10(2), 142-147. https://doi.org/10.33475/jikmh.v7i2.21