Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## PENATALAKSANAAN PNEUMONIA HOSPITAL PADA PERDARAHAN SUBARAKNOID
(CASE REPORT: MANAGEMENT OF HOSPITAL PNEUMONIA ON
SUBARACHNOID HEMORRHAGE)
Arief Kurniawan 1 , Nur Pudyastuti Pratiwi 2
1 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani, Cimahi, Jawa Barat, Indonesia
2 Bagian Administrasi Rumah Sakit, Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani,
Cimahi, Jawa Barat, Indonesia

## E-mail korespondensi: konsultanKIC@gmail.com

## ABSTRAK
Ekstravasasi darah ke rongga subaraknoid yang menyebabkan kedaruratan neurologis disebut perdarahan subaraknoid memiliki mortalitas dan morbiditas besar. Aneurisma serebral adalah penyebab  paling  sering  perdarahan  subaraknoid  nontraumatik.  Seorang  wanita  73  tahun mengalami  penurunan  kesadaran  satu  jam  sebelum  masuk  Rumah  Sakit  Dustira  Cimahi. Pasien  didiagnosis  perdarahan  subaraknoid,  perdarahan  intraventikuler  karena  ruptur aneurisma  di  tip  basiler,  hipertensi  dalam  terapi,  epilepsi  dalam  terapi, immune thrombocytopenic  purpura, dan  hiperglikemia  reaktif  dd  diabetes  melitus  tipe  II.  Pasien menjalani operasi eksternal ventricular drainage dalam anestesi umum. Terapi yang diberikan pascabedah adalah head up 30 0 dengan dukungan ventilator, ceftriakson, parasetamol, morfin, perdipin,  manitol,  kalnex,  trileptal  dan  vitamin  K.  Pasien  berhasil  sapih  ventilator  pada  hari ke-15  dan  pindah  ke  bangsal  pada  hari  ke-16  dengan  nilai Glasgow  Coma  Scale E3M5V5. Pasien mengalami komplikasi pascabedah berupa pneumonia hospital yang memperberat kondisi pasien. Penatalaksanaan  pneumonia  hospital  meliputi  dukungan  pernapasan,  pemberian antibiotika  dan  obat-obatan  suportif  lainnya.  Tatalaksana  pneumonia  hospital  sudah  sesuai pedoman Infectious  Disease  Society  of  America 2016  dan Acute  Respiratory  Distress Syndrome Guideline 2019,  namun  k ondisi  komorbid  kronis  dan  umur  tua  turut  meningkatkan morbiditas pasien ini.
Kata  Kunci: external  ventricular  drainage,  hospital-acquired  pneumonia, perdarahan subarachnoid.

## ABSTRACT
Extravasation  of  blood  into  the  subarachnoid  cavity  that  causes  neurological  emergencies called  subarachnoid  hemorrhages  has  major  mortality  and  morbidity.  Cerebral  aneurysms are  the  most  common  cause  of  nontraumatic  subarachnoid  hemorrhage.  An  hour  before admitting  to  Dustira  Hospital  Cimahi,  the  73-year-old  patient  experienced  a  loss  of consciousness.  The  patient  was  diagnosed  with  subarachnoid  hemorrhage,  intravenous

## LAPORAN KASUS
Kurniawan, A. Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan (2022);5(2):220-232
DOI
DOI
bleeding  due  to  rupture  of  an  aneurysm  in  tip  basilar,  hypertension  in  therapy,  epilepsy  in therapy, immune thrombocytopenic purpura, and reactive hyperglycemia dd/ type II diabetes mellitus.  The  patient  undergoes  eksternal  ventricular  drainage surgery  under  general anesthesia.  Therapy  given  post-surgery  is  head  up  30 0 with  ventilator,  ceftriaxone, paracetamol,  morphine,  perdipin  (titration),  mannitol,  kalnex,  trileptal,  and  vitamin  K.  The patient managed to get a ventilator on day 15 and moved to the ward on day 16 with Glasgow Coma  Scale  E3M5V5.  Patients  experienced  post-dissection  complications  in  the  form  of hospital pneumonia that aggravate the patient's condition. Treatment of hospital pneumonia includes  respiratory  support,  antibiotic  administration,  and  other  supportive  medications. Hospital pneumonia management is in accordance with Infectious Disease Society of America 2016  and  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome  2019  Guideline,  but  chronic  comorbid conditions and old age help increase the morbidity of these patients.
Keywords:  external  ventricular  drainage,  hospital-acquired  pneumonia,  subarachnoid hemorrhage

## PENDAHULUAN
Ekstravasasi darah ke rongga subaraknoid yang menyebabkan kedaruratan  neurologis  disebut  perdarahan subaraknoid. Perdarahan subaraknoid memengaruhi  antara  21.000  dan  33.000 orang  di  Amerika  Serikat  setiap  tahun. Tingkat  kematian  pada  bulan  pertama setelah  serangan  adalah  sekitar  50%  dan mereka  yang  bertahan  kemungkinan  besar akan  memiliki  kelainan  neurologis  jangka panjang.  Perdarahan  subaraknoid  adalah bentuk  patologi  stroke  yang  paling  sering menyerang  orang-orang  di  dekade  kelima atau  keenam  kehidupan  mereka.  Insiden puncak sekitar 55 tahun untuk pria dan 60 tahun  untuk  wanita.  Insidensi  pada  laki- laki  lebih  rendah  dibandingkan  dengan perempuan dengan rasio 3:2. 1
Perdarahan
subaraknoid nontraumatik  paling  umum  disebabkan aneurisma  serebral  (sekitar  70%  sampai
80%) dan malformasi arteriovenosa (sekitar  5-10%).  Setiap  keluhan  nyeri kepala  kronis  harus  dievaluasi  lebih  hati- hati  karena  tingkat  kesalahan  diagnosis perdarahan  subaraknoid  bervariasi  mulai dari  23%  hingga  53%.  Aneurisma  dini, perdarahan kecil, dan status mental normal sering menyebabkan misdiagnosis. 2,3
Studi nonkontras
Computed Tomography (CT) adalah dukungan diagnostik  utama  untuk  lokasi  perdarahan yang  lebih  akurat.  Sensitivitas  mendekati 100%  jika  CT  dilakukan  dalam  12  jam pertama setelah onset tetapi menurun 50% dalam 1 minggu setelah onset . Pembedahan  dan manajemen intensif yang tepat  dapat  menurunkan  mortalitas  dan morbiditas perdarahan subaraknoid. 4,5
Laporan kasus ini bertujuan memaparkan tentang komplikasi perdarahan  subaraknoid  saat  perawatan  di bangsal intensif berupa pneumonia hospital
dan cara penatalaksanaannya. Penatalaksanaan pneumonia hospital meliputi  dukungan  pernapasan,  pemberian antibiotika dan obat-obatan suportif lainnya.

## LAPORAN KASUS
Seorang  wanita  73  tahun  kehilangan kesadaran  sekitar  satu  jam  sebelum perawatan  Rumah  Sakit  (RS)  Dustira Cimahi.  Pasien  mengalami  pingsan,  jatuh diikuti  benturan  di  bagian  kepala.  Pasien mengeluh  muntah,  sakit  kepala,  dan pusing.  Pasien  kemudian  didiagnosis dengan perdarahan intraserebral dan menjalani  operasi Eksternal  Ventricular Drainage (EVD)  dengan  anestesi  umum.
Pasien  memiliki  riwayat  epilepsi  4  tahun, menerima tes electroencephalography (EEG)  dan  diobati  dengan  carbazepin. Pasien  menderita  penyakit  autoimun  yang dites  positif  untuk  antibodi  antinuklear (ANA)  dan  mengalami  trombositopenia dengan terapi cellcept dan dicapai trombosit  sekitar  100.000  serta  tidak  ada riwayat  stroke,  hipertensi  atau    diabetes pada pasien tersebut.
Pada  pemeriksaan Glasgow  Coma Scale (GCS)  didapatkan  E3M5VT  dan tampak sakit berat. Berdasarkan pengukuran  tingkat  kesadaran  dengan skala GCS, E3 artinya mata pasien terbuka hanya  dengan  mendengar  suara  atau  dapat mengikuti  perintah  untuk  membuka  mata.
M5  artinya  pasien  mampu  menggerakkan tubuhnya  ketika  diberikan  rangsangan nyeri dan pasien tersebut dapat menunjukkan lokasi nyeri. VT artinya pada penilaian  respons  suara  pasien  tidak  bisa diberi poin karena terintubasi.
Hasil  pengukuran  tekanan  darah adalah  159/83  mmHg  (dengan  terapi pidipin),  nadi  110  kali/menit  (teratur), frekuensi  pernapasan  23  kali/menit  dan suhu  tubuh  37,6 0 C.  Pemeriksaan  umum kepala  sampai  perut  dalam  batas  normal. Hasil pemeriksaan neurologis menunjukkan  saraf  kranial  sulit  dinilai, intensitas  motorik  ekstremitas  kanan  4/4 dan  ekstremitas  kiri  3/3,  refleks  fisiologis +/+, refleks patologis  -/-, serta sulit dinilai pada sensitivitas.
Tes  darah  menunjukkan  hemoglobin 13,8 g/dl, hematokrit 37 %, sel darah putih 9,2  103/uL,  segmen  85%,  limfosit  8,7%, kreatinin  0,8  mg/dl,  ureum  9,9  mg/dl, trigliserida  103  mg/dl , kolesterol  total  12 mg/dl,  gula  darah  sewaktu  (GDS)  231 mg/dl, Cl 10 mmol/L, K 3 mmol/L dan Na 136 mmol/L.
Pemeriksaan elektrokardiogram menunjukkan sinus takikardi,  denyut  jantung  110  menit  dan hipertrofi  ventrikel  kiri.  Rontgen  dada menunjukkan  pembesaran  jantung  tanpa kongesti  paru  dan  tidak  ada  pneumonia. Gambaran  hasil  CT- scan menunjukkan adanya  perdarahan  subaraknoid  mengisi sulkus  dan  girus  korteks  serebri,  fisura
Sylvii bilateral, dan cerebello pontin angle
serta ditemukan hidrosefalus seperti
terlihat pada Gambar 1.
Gambar 1 CT Menunjukkan perdarahan subaraknoid.
Pasien didiagnosis
dengan perdarahan  subraknoid  intraventrikular karena  pecahnya  aneurisma  di  tip  basiler, hipertensi  dalam  terapi,  epilepsi, immune thrombocytopenic  purpura (ITP)  dan hiperglikemia  reaktif  dd  diabetes  melitus tipe  II.  Pasien  menjalani  operasi  EVD dengan  anestesi  umum.  Terapi  yang dilakukan  pascaoperasi  adalah  ventilasi mekanik  mode  PS  5  peep  5  fiO  50%, ceftriaxon  1  x  2  g,  parasetamol    4  x  1  g, perdipin  (titrasi),  manitol    4  x  50  mg, trileptal  3  x  300  mg,  dan  morfin  10 mikro/kg/jam.
Saat  perawatan  hari  ke-3,  pasien belum  mengalami  peningkatan  kesadaran
dengan  GCS  E3M5VT  dengan  defisit neurologis  masih  sama.  Penderita  masih memakai ventilasi mekanis sebab mangalami Hospital  Acquired  Pneumonia
(HAP)  saat  menjalani  perawatan.  Foto rontgen dada menunjukkan bronkopneumonia bilateral, sementara pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan  lekosit  menjadi  leukosit  17,9 10 3 /uL.  Antibiotik  ceftriakson  diganti dengan  meropenem  3  x  1  g.  Saat perawatan  hari  ke-6,  hasil  pemeriksaan sputum  didapatkan  kuman Acinetobacter baumanii yang sensitif terhadap
ampisillin/sulbaktam,
gentamisin, amikasin, ceftazidim, cefepim,
cIprofloxasin,  cotrimoksazol,  tigesiklin, meropenem (Tabel 1). Saat perawatan hari ke-12, kesadaran pasien  tetap  dan  belum  berhasil  lepas ventilator.  Mode ventilator adalah PSIMV R  10  PC  12  PEEP  7  FiO2  60%. Pemeriksaan  AGD  menunjukkan  nilai normal.    Hasil  pemeriksaan  sputum
didapatkan kuman Acinetobacter baumanii yang  sensitif  terhadap  amikacin  dan tigecycline .  Amikasin  1  x  1.500  mg diberikan sebagai terapi antibiotik definitif. Pasien  berhasil  sapih  ventilator  pada  hari ke-15  dan  pindah  bangsal  hari  ke-16 dengan GCS E3M5V5.
Tabel 1 Asesmen dan Terapi di ICU HP 1, Objektif Asesmen Terapi CNS : DPO CVS
BP : 116-67 mmHg HR : 73 kali/menit T    : 36,4 C Respiration RR: 19x/menit SpO2: 98% on venti PSIMV R 10 PC 12 PEEP 7 FiO2 60%  VT 385-460 GIT Retensi (-) distensi (-) bising usus (+) GUT UO: 70-60-60 cc Balance : +176,3 cc/ 24 jam
Post EVD a/I Akut Non communicating Hidrocephalus due to spontaneous SAB + IVH due to susp Aneurisma rupture at basilar tip  + Trombositopenia
Hb 9.9 Ht 29.9 Leu 10.330 Tr 59.000 Alb 2.00 Na 147 K 3.8 Cl 115 Ca 5.05 Mg 2.0
pH 7.386 pCO2 39.7 pO2 132.0 HCO3 24.0 BE -
0.3 SaO2 97.8 F : Diet cair 6x250ml A : Morfin 10 mcg/kg/jam iv Paracetamol 1/ 6jam iv
S : Midazolam 3mg/jam
H : Head up 30 O U : Omeprazole 40 mg/12 jam iv
Th : Ceftriaxon 2g/24jam
Perdipin (titrasi) Manitol 50ml/6jam iv Vit K 10 mg/8jam iv Asam traneksamat 500 mg/8jam iv Trileptal 300 mg/8 jam Nimotop 60 mg/4 jam ngt HP 3, Objektif Asesmen Terapi CNS : DPO CVS
BP : 116-67 mmHg HR : 73 kali/menit T    : 36,4 C Respiration RR: 19x/menit SpO2: 98% on venti PSIMV R 10 PC 12 PEEP 7 FiO2 60% à VT 385-460 GIT Retensi (-) distensi (-) bising usus (+)
Post EVD a/I Akut Non communicating Hidrocephalus due to spontaneous SAB + IVH due to susp Aneurisma rupture at basilar tip + HAP + Trombositopenia
Hb 10,1 Ht 30,9 Leu 13.290 Tr 95.000 Alb 2,0 Na 145 K 3,4 Cl 113 Ca 4,65 Mg 2,1 pH 7,462 pCO2 36,4 pO2 129,7 HCO3 25,9 BE 2,3 SaO2 98
Thorax AP Kesan : Bronkopneumonia bilateral
Kultur sputum:Acinetobacter baumanii
F : Diet cair 6x250ml A : Morfin 10 mcg/kg/jam
iv
Paracetamol 1g/ 6jam iv S : Midazolam 3mg/jam H : Head up 30O U : Omeprazole 40 mg/12
jam iv
Th : Meropenem 1g/8jam Perdipin (titrasi) Manitol 50ml/6jam iv
Vit K 10 mg/8jam iv Asam traneksamat 500
GUT UO: 70-60-60 cc Balance : +176,3 cc/ 24 jam Sensitif :  Ampicillin/Sulbactam, Gentamycin, Amikacin, Ceftazidim, Cefepim, CIprofloxacin, Cotrimixazole, Tigecyclin, Meropenem mg/8jam iv Trileptal 300 mg/8 jam Nebulizer NaCl 0,9%/6jam Nimotop 60 mg/4 jam ngt Methylprednisolon 62,5 mg/24 jam iv HP 12, Objektif Asesmen Terapi CNS : DPO CVS
BP : 116-67 mmHg HR : 73 kali/menit T    : 36,4 C Respiration RR: 19x/menit SpO2: 98% on venti PSIMV R 10 PC 12 PEEP 7 FiO2 60% à VT 385-460 GIT Retensi (-) distensi (-) bising usus (+) GUT UO: 70-60-60 cc Balance : +176,3 cc/ 24 jam
Post EVD a/I Akut Non communicating Hidrocephalus due to spontaneous SAB + IVH due to susp Aneurisma rupture at basilar tip + HAP + Trombositopenia
Hb 10,1 Ht 30,9 Leu 13.290 Tr 95.000 Alb 2,0 Na 145 K 3,4 Cl 113 Ca 4,65 Mg 2,1 pH 7.386 pCO2 39.7 pO2 132.0 HCO3 24.0 BE - 0.3 SaO2 97.8
Kultur sputum: Ainetobacter baumanii
Sensitif : Amikacin, Tigecyclin
F : Diet cair 6x250ml A : Morfin 10 mcg/kg/jam iv Paracetamol 1g/ 6jam iv
S : Midazolam 3mg/jam
H : Head up 30O
U : Omeprazole 40 mg/12 jam iv Th:
Anikasin 1500 mg/24jam Perdipin (titrasi) Manitol 50ml/6jam iv
Vit K 10 mg/8jam iv Asam traneksamat 500 mg/8jam iv Trileptal 300 mg/8 jam
Nebulizer NaCl 0,9%/6jam Nimotop 60 mg/4 jam ngt Methylprednisolon 62,5 mg/24 jam iv HP 15, Objektif Asesmen Terapi CNS : E2M3Vt CVS
BP : 113/68 mmHg (nicardipine 1 mcg/kg/mnt) HR : 115 kali/menit T    : 37,1 C Respiration RR: 28x/menit SpO2: 100% on venti PSIMV R 12 PC 18 PEEP 8 FiO2 60% à VT 226-350 GIT Retensi (-) distensi (-) bising usus (+) GUT UO: 45-90-75 cc Balance : +670 cc/
24 jam
Post VP Shunt ec Acute Communicating
Hydrocephalus + Post EVD due to spontaneous SAB + IVH due to susp Aneurisma rupture at basilar tip + HAP + Hipertensi Stg 2 + Elektrolit imbalance
Hb 8,5 Ht 26,9 Leu 28.230 Tr 116.000 Na 143 K 4,9 Cl 117 Ca 4,72 Mg 2,6 pH 7,410 pCO2 26,7 PO2 219,9 HCO3 17,1 BE - 5,8 Sat 98,4
Thorax AP
Kesan : Bronkopneumonia bilateral sedikit perbaikan
F : Diet cair 6x250ml A : Paracetamol 1g/ 6jam iv H : Head up 30O U : Omeprazole 40 mg/12 jam iv Th:
Anikasin 1500 mg/24jam
Perdipin (titrasi) Manitol 50ml/6jam iv
Vit K 10 mg/8jam iv
Asam traneksamat 500
mg/8jam iv Trileptal 300 mg/8 jam
Nebulizer NaCl 0,9%/6jam
Nimotop 60 mg/4 jam ngt Methylprednisolon 62,5 mg/24 jam iv
N-Asetilsistein 200mg/8jam pngt
HP 16, Objektif Asesmen Terapi CNS : E3M3V5

## CVS
BP : 113/68 mmHg (nicardipine 1 mcg/kg/mnt) HR : 105 kali/menit T    : 37,1 C Respiration RR: 26x/menit SpO2: 98% NRM 5 L/m GIT Retensi (-) distensi (-) bising usus (+) GUT UO: 45-90-75 cc Balance : +670 cc/
24 jam
Post VP Shunt ec Acute Communicating Hydrocephalus + Post EVD due to spontaneous SAB + IVH due to susp Aneurisma rupture at basilar tip + HAP + Hipertensi Stg 2
Hb 8,1 Ht 25,5 Leu 29.240 Tr 168.000
Na 142 K 4,9 Cl 112 Ca 4,9 Mg 2,7 Ur 111,3 Cr 1,05 pH 7,432 pCO2 32,3 PO2 260,8 HCO3 21,7 BE -
1,5 SaO299,6 F : Diet cair 6x250ml A : Paracetamol 1g/ 6jam iv H : Head up 30O
U : Omeprazole 40 mg/12
jam iv
Th: -
Anikasin 1500 mg/24jam Manitol 50ml/6jam iv Vit K 10 mg/8jam iv Asam traneksamat 500 mg/8jam iv Trileptal 300 mg/8 jam Nebulizer NaCl 0,9%/6jam Nimotop 60 mg/4 jam ngt Methylprednisolon 62,5
mg/24 jam iv N-Asetilsistein 200mg/8jam pngt
Gambar 2 Grafik Pengamatan Tanda Vital di ICU.

## PEMBAHASAN
Penatalaksanaan
umum dari
perdarahan
subaraknoid
meliputi identifikasi  sumber  penyebab  dengan kemungkinan  pembedahan  atau  tindakan endovaskular lainnya. Langkah selanjutnya
adalah  berkonsultasi  dengan  ahli  bedah saraf  untuk  tindakan  pada  aneurisma intrakranial.
Untuk
pemantauan hemodinamik,  pasien  dengan  perdarahan subaraknoid harus dirawat di unit perawatan  intensif  (ICU). 6,7 Peningkatan
tekanan intrakranial harus dihindari.
Penanganan  pasien  sebaiknya  dilakukan dengan  hati-hati,  pelan-pelan.  Obat  pereda nyeri  dapat  diberikan  dan  pasien  harus istirahat total. 8
Tindakan  yang  diperlukan  adalah mencegah  perdarahan  ulang,  mengontrol vasospasme,  mengelola komplikasi medis, dan  neurologis  lainnya.  Tekanan  darah harus  dipertahankan  dalam  batas  toleransi. Antihipertensi  intravena  nicardipine  dan labetalol dapat digunakan. Analgesik opiat diberikan berdasar indikasi. 9,10
Hiperglikemia  dan  hipertermia  harus segera  dikoreksi  karena  berhubungan dengan  prognosis  yang  buruk. 11 Setelah dilakukan penatalaksanaan aneurisma menggunakan endovascular coiling atau clipping ,  heparin  subkutan  dapat  diberikan sebagai  tromboprofilaksis  vena  dalam. 12,13
Risiko  komplikasi  iskemik  dikurangi dengan pemberian nimodipin oral. 14
Pilihan  pengobatan  utama  untuk mengatasi    pecahnya  aneurisma  adalah endovascular coiling dan clipping .  Data klinis  menegaskan  bahwa  pasien  yang menerima  pembedahan  segera  memiliki risiko  kekambuhan  lebih  rendah  dan cenderung  lebih  baik.  Pemasangan  koil intravaskular memberikan  hasil  yang  lebih baik  daripada clipping untuk  kelompok pasien  tertentu.  Pada endovascular  coiling risiko  kekambuhan  lebih  tinggi  dan  risiko kejang  lebih  rendah.  Pada clipping tingkat
oklusi  aneurisma  lebih  tinggi  berdasarkan pemantauan angiografi  serebral. 15,16 Pasien ini  tidak  dilakukan  bedah  vaskuler  karena keterbatasan  alat  untuk  prosedur coiling
atau clipping . Prosedur drainase ventrikular eksternal  (EVD)  diberikan  atas indikasi  hidrosefalus  untuk  mencegah penekanan  sistem  ventrikuler,  peningkatan tekanan  intrakranial  dan  memperbaiki fungsi otak.
Komplikasi paling umum dari perdarahan  subaraknoid  adalah  perdarahan ulang  dan  vasospasme.  Perubahan  defisit neurologis dan status mental pada hari ke-6 sampai  8  merupakan  tanda  vasospasme. Vasospasme menyebabkan iskemia serebral  yang  tertunda  yaitu  lesi  yang  luas di  tempat  berjauhan  dengan  aneurisma. Mekanisme  vasospasme  pada  perdarahan subaraknoid disebabkan oleh oksihemoglobin  yang  berasal  dari  lisisnya bekuan  darah. 17,18 Nimodipine  oral  60 miligram  setiap  4  jam  jam  selama  21  hari dimulai  sejak  12  jam  setelah  diagnosis bermanfaat  untuk  mencegah  vasospasme. Apabila  terjadi  perdarahan  ulang  maka mortalitas meningkat menjadi 70%.
Kejadian perdarahan ulang dapat dikurangi dengan    pengobatan  penyakit  utama, koreksi aneurisma, dan pengelolaan tekanan darah. Tekanan darah dipertahankan  antara  100  mmHg  sampai 160  mmHg.  Tekanan  sistolik  dapat meningkat tajam sampai 220 mmHg ketika
terjadi  vasospasme. Tekanan  darah  perlu dikontrol  dengan  nicardipin  sehingga diperoleh  tekanan  sistolik  130  sampai  150 mmHg dan tekanan diastolik 70 sampai 90 mmHg. 19,20
Pemeriksaan  ulang CT-scan kepala diperlukan pada pasien perdarahan
subaraknoid  menderita  deteriorasi  mental akut  yang  sering  disebabkan  hidrosefalus. Sekitar sepertiga pasien perdarahan subaraknoid karena aneurisma memerlukan ventricular  shunt permanen  atau  drainase ventrikuler  eksternal  sementara. 21 Risiko perdarahan  ulang  dan  vasospasme  serebral meningkat pada drainase cairan serebrospinal  yang  berlebihan.  Risiko shunt-dependent pada hidrosefalus dipengaruhi oleh jenis kelamin perempuan, usia  lanjut,  skor  Hunt  dan  Hess  rendah, volume  perdarahan  subaraknoid, perdarahan intraventrikuler,  hidrosefalus  saat  masuk, vasospasme  klinis,  terapi  endovaskuler,  dan aneurisma di sirkulasi posterior distal. 22
Pada  perdarahan  suaraknoid  dapat terjadi  hiponatremia  sekitar  30%  dikaitkan dengan kehilangan garam atau penggantian cairan yang berlebihan. Hiponatremia yang berhubungan  dengan  gangguan  hormon antidiuretik lebih tinggi dibanding gangguan  hipovolemia. 23 Gula darah perlu dikontrol  dengan  insulin  intravena  untuk menurunkan  angka  kematian. 24 Epilepsi dapat terjadi sebagai komplikasi perdarahan subaraknoid. Kejang
meningkatkan  risiko  perdarahan  ulang, meskipun  belum  terbukti  menyebabkan peningkatan  tekanan  intrakranial. 25 Pada pasien  ini  tidak  mengalami  hiponatremia maupun  hiperglikemia,  sementara  epilepsi yang  diderita  tidak  muncul  dan  selama perawatan tidak didapatkan keluhan kejang.
Komplikasi lain yang sering ditemukan  adalah  aritmia  jantung,  sepsis dan  pneumonia.  Kepala  pasien  dijaga dalam posisi 30 0 atau setengah duduk. Jika pneumonia bakterial terdeteksi pengobatan antibiotik lengkap segera diberikan. Kompresi pneumatic diberikan  untuk mengurangi  risiko  emboli  paru  dan thrombosis  vena  dalam.  Pada  awal perdarahan  sebaiknya  obat  antikoagulasi ditunda pemberiannya. 26
Perdarahan  pada  otak  pasien  telah diterapi dengan metode bedah dan medikamentosa.
Pasien mengalami komplikasi pascaoperasi berupa pneumonia  hospital  yang  memperburuk kondisi  pasien.  Kondisi  komorbid  kronis dan usia tua juga meningkatkan morbiditas pasien ini.
Demam,  hipoksia,  leukositosis,  dan peningkatan  infiltrat  paru  merupakan karakteristik  klinis  yang  digunakan  untuk mendiagnosis pneumonia. Pneumonia yang terjadi  di  komunitas  disebut Community Acquired Pneumonia (CAP) terjadi sebelum  perawatan  atau  terjangkit  di
rumah, sementara pneumonia hospital/nosokomial disebut Hospital Aqcuired Pneumonia (HAP) terjadi setelah 48  jam  terapi.  Pneumonia  yang  muncul dalam 48 jam pengobatan dapat
menyebabkan masalah mental
diklasifikasikan sebagai pneumonia aspirasi yang merupakan jenis CAP. 27
Menurut pedoman CAP 2019, pasien dengan  satu  kriteria  utama  gagal  napas yang  membutuhkan  ventilasi  mekanis  dan tiga  kriteria  minor  takipnea,  disorientasi, dan  peningkatan  bronkovaskular  dapat diklasifikasikan sebagai CAP berat.
Bantuan  pernapasan  diberikan  sesuai dengan algoritma pengobatan Acute Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS ) Guideline 2019.  Ventilator  pada  pasien  di atas  dengan mode Sincronize  Intermitten Mandatory  Ventilation (SIMV)  dengan Positive  End  Expiratory  Pressure (PEEP) >5,  volume  tidal  >350  ml,  cocok  untuk ARDS berat. 28
Pengobatan  antibiotik  berdasarkan bukti empiris dianjurkan selama rawat inap di  ICU. Infectious  Disease  Society  of America (IDSA) 2016 menyarankan  untuk aspirasi pneumonia diberi antibiotik kombinasi  sefalosporin  generasi  ketiga dengan kuinolon. Ventilasi mekanis digunakan  untuk  pasien  dini  dengan kemungkinan diagnosis pneumonia hospital.  Setelah  tiga  hari  pengobatan antibiotik,  jika  leukositosis  tetap  tinggi,
diganti  dengan  sefalosporin  generasi  IV. 29
Terapi ceftriakson diganti dengan meropenem  pada  hari  ketiga  karena kondisi  klinis  belum  membaik  dan  belum bisa weaning ventilator. Kemudian antibiotik  diganti  lagi  dengan  amikasin karena menyesuaikan dengan hasil pemeriksaan  sputum  didapatkan  kuman Acinetobacter  baumanii yang  sensitif terhadap amikasin dan tigesiklin.

## KESIMPULAN
Perdarahan  subaraknoid  merupakan kondisi akut yang berpotensi menimbulkan mortalitas  dan  morbiditas  yang  tinggi. Intervensi  dini  dapat  memberikan  hasil yang lebih baik. Perawatan ICU diperlukan untuk pengawasan hemodinamik, pemberian dukungan neurologis, penanganan perioperatif, dan komplikasinya. Pasien mengalami komplikasi  pascabedah  berupa  pneumonia hospital  yang  memperberat  kondisi  pasien. Penatalaksanaan pneumonia hospital meliputi  dukungan  pernapasan,  pemberian antibiotika dan obat-obatan suportif lainnya. Kondisi  komorbid  kronis  dan  umur tua turut meningkatkan morbiditas pasien ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Para  penulis  menyatakan  bahwa dalam  penulisan  laporan  kasus  ini  tidak terdapat konflik kepentingan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami  mengucapkan  terima  kasih kepada  pasien  dalam  laporan  kasus  ini serta para editor yang membantu perbaikan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Feigin  VL.  National  estimates  of subarachnoid  hemorrhage  burden  need to account for Within-Country variations.  Neurology.  2021;97(1):14- 5.
2. Osgood ML. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: review of the pathophysiology and management
strategies.  Current  Neurology  and Neuroscience reports. 2021;21(9):1-1.
3. Suzuki  H,  Kanamaru  H,  Kawakita  F,
Asada  R,  Fujimoto  M,  Shiba  M.
Cerebrovascular  pathophysiology  of delayed cerebral ischemia after aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage. Histol Histopathol. 2021;36(2):143-58.
4. Marcolini  E,  Hine  J.  Approach  to  the diagnosis and management of
subarachnoid  hemorrhage.  Western Journal  of  Emergency  Medicine.
2019;20(2):203.
5. Rouanet  C,  Silva  GS.  Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: current concepts  and  updates.  Arquivos  de Neuro-Psiquiatria. 2019;77:806-14.
6. Chung  DY,  Abdalkader  M,  Nguyen
TN. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurologic clinics.
2021;39(2):419-42.
7. Ravishankar  N,  Nuoman  R,  Amuluru K, El-Ghanem M, Thulasi V, Management  strategies  for  intracranial pressure crises in subarachnoid hemorrhage.  Journal  of  Intensive  Care Medicine. 2020;35(3):211-8.
8. Taran S, Trivedi V, Singh JM, English SW,  McCredie  VA.  The  use  of standardized management protocols for critically ill patients with non-traumatic subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Neurocritical Care.
2020;32(3):858-74.
9. Shahzad R, Pennig L, Goertz L, Thiele F,  Kabbasch  C,  Schlamann  M,
Krischek  B,  Maintz  D,  Perkuhn  M, Borggrefe J. Fully automated detection and segmentation of intracranial aneurysms in subarachnoid hemorrhage on CTA using deep learning. Scientific Reports. 2020;10(1):1-2.
10. Maher  M,  Schweizer  TA,  Macdonald RL. Treatment of spontaneous subarachnoid  hemorrhage:  guidelines and gaps. Stroke. 2020;51(4):1326-32.
11. Chiquete-Anaya  E,  Ruiz-Sandoval  JL,
Arauz-Góngora
A, Barinagarrementería-Aldatz F, Murillo-
Bonilla  LM,  López-Valencia  G,  et  al. Hyperglycemia is independently associated with decreased survival after aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage in  Mexican  patients.  Revista mexicana
de neurociencia. 2020;21(6):217-21.
12. Kole MJ, Wessell AP, Ugiliweneza B,
Cannarsa GJ, Fortuny E, Stokum JA , et al.  Low-dose  intravenous  heparin infusion after aneurysmal subarachnoid hemorrhage is associated with decreased  risk  of  delayed  neurological deficit and cerebral infarction.
Neurosurgery. 2021;88(3):523-30.
13. Pan  X,  Li  J,  Xu  L,  Deng  S,  Wang  Z.
Safety  of  prophylactic  heparin  in  the prevention of venous thromboembolism  after  spontaneous intracerebral  hemorrhage:  a  meta- analysis.  Journal  of  Neurological Surgery  Part  A:  Central  European Neurosurgery. 2020;81(03):253-60. 14. Carlson  AP,  Hänggi  D,  Wong  GK,
Etminan N, Mayer SA, Aldrich F, et al . Single-dose intraventricular nimodipine microparticles  versus  oral  nimodipine
for aneurysmal subarachnoid hemorrhage.  Stroke.  2020;51(4):1142- 9. 15. Sauvigny T, Nawka MT, Schweingruber N, Mader MM, Regelsberger  J,  Schmidt  NO,  et  al. Early  clinical  course  after  aneurysmal subarachnoid  hemorrhage:  comparison of  patients  treated  with  Woven EndoBridge, microsurgical clipping, or endovascular
coiling.
Acta Neurochirurgica. 2019;161(9):1763-73.
16. Ikawa  F,  Michihata  N,  Matsushige  T,
Abiko  M,  Ishii  D,  Oshita  J,  et  al . In- hospital  mortality  and  poor  outcome after surgical clipping and endovascular coiling  for  aneurysmal  subarachnoid hemorrhage using nationwide databases:  a  systematic  review  and meta-analysis.  Neurosurgical  review. 2020;43(2):655-67.
17. Rodriguez RA, Herry CL, English SW, Ramsay  T,  Seely  AJ.  Variability predictors of vasospasm in subarachnoid  hemorrhage:  a  feasibility study. Canadian Journal of Neurological Sciences. 2021;48(2):226-32. 18. Wulandari  DA,  Hunaifi  I,  Sampe  E. Subarachnoid hemorrhage (SAH).
Jurnal Kedokteran. 2021;10(1):338-46. 19. Yang  M,  Pan  X,  Liang  Z,  Huang  X, Duan  M,  Cai  H,  et  al.  Association between  blood  pressure  variability  and the short-term outcome in patients with acute spontaneous subarachnoid hemorrhage.  Hypertension  Research. 2019;42(11):1701-7.
20. Ascanio  LC,  Enriquez-Marulanda  A,
Maragkos  GA,  Salem  MM,  Alturki AY, Ravindran K, et al . Effect of blood pressure  variability  during  the  acute period  of  subarachnoid hemorrhage  on functional  outcomes.  Neurosurgery. 2020;87(4):779-87.
21. Muscas  G,  Matteuzzi  T,  Becattini  E,
Orlandini  S,  Battista  F,  Laiso  A,  et  al .
Development  of  machine  learning models to prognosticate chronic shunt- dependent hydrocephalus after aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage. Acta neurochirurgica. 2020;162(12):3093-105. 22. Rao SS, Chung DY, Wolcott Z, Sheriff
F,  Khawaja  AM,  Lee  H,  et  al .
Intermittent  CSF  drainage  and  rapid EVD weaning approach after subarachnoid  hemorrhage:  association with  fewer  VP  shunts  and  shorter length of stay. Journal of neurosurgery. 2019;132(5):1583-8. 23. Ridwan S, Zur B, Kurscheid J, Esche J,
Kristof  R,  Klingmüller  D,  Et  al.
Hyponatremia after spontaneous aneurysmal subarachnoid hemorrhage—a prospective observational study. World
Neurosurgery. 2019;129:538-44.
24. McIntyre  MK,  Halabi  M,  Li  B,  Long A,  Van  Hoof  A,  Afridi  A,  et  al.
Glycemic  indices  predict  outcomes after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage:  a  retrospective  single- center  comparative  analysis.  Scientific Reports. 2021;11(1):1-9.
25. Singh  T,  Joshi  S,  Williamson  JM,
Kapur  J.  Neocortical  injury-induced status epilepticus. Epilepsia.
2020;61(12):2811-24.
26. Qu X, Shang F, Zhao H, Qi M, Cheng W,  Xu  Y,  et  al . Targeted  temperature management  at  33  degrees  Celsius  in patients  with  high-grade  aneurysmal subarachnoid  hemorrhage:  a  protocol for a multicenter randomized controlled study. Annals of Translational Medicine. 2021;9(7):1-11.
27. Modi  AR,  Kovacs  CS.  Hospital- acquired and ventilator-associated pneumonia:  diagnosis,  management, and  prevention.  Cleveland  Clinic journal  of  medicine.  2020;87(10):633- 9.
28. Griffiths M, Fan E, Baudouin SV. New UK  guidelines  for  the  management  of adult  patients  with  ARDS.  Thorax. 2019;74(10):931-3.
29. Bostwick  AD,  Jones  BE,  Paine  R, Goetz  MB,  Samore  M,  Jones  M. Potential  impact  of  hospital-acquired pneumonia  guidelines  on  empiric antibiotics.  An  evaluation  of  113 Veterans  Affairs  medical  centers. Annals  of  the  American  Thoracic Society. 2019;16(11):1392-8.