## ACQUIRED HEMOPHILIA A PADA WANITA PENDERITA DIABETES
Diterima: 25-03-2018 ◦ Disetujui: 18-10-2018 http://dx.doi.org/10.21460/bikdw.v3i2.108
Wiwiek Probowati, Mardiah Suci Hardanti
1 Bagian  Haematologi Onkologi Medik, Bagian Penyakit Dalam Universitas Gadjah Mada, Rumah Sakit Umum Pusat Sardjito Yogyakarta
Korespondensi: wiwiekprobowati@yahoo.com

## ABSTRAK
Latar Belakang: Hemofilia dapatan adalah kondisi yang sangat jarang di mana autoantibodi  IgG diproduksi terhadap faktor VIII  atau IX.  Distribusi usia adalah bimodal. Meskipun hemofilia adalah penyakit keturunan, sekitar 20-30% pasien tidak memiliki riwayat keluarga gangguan pembekuan. 1,2
Laporan Kasus: Seorang wanita berusia 55 tahun dengan keluhan utama perdarahan gusi, memar di kedua kaki dan paha yang warnanya bervariasi. Tidak ada riwayat perdarahan sebelumnya dan tidak ada riwayat gangguan pembekuan darah  dalam  keluarga.  Ia  menderita  diabetes  melitus  selama  8  tahun  diterapi dengan  metformin  dan  kadar  glukosa  darah  terkontrol.  Hasil  laboratorium menunjukkan penurunan hemoglobin (5,7 mg/dl) dengan aPTT 129 (kontrol 28), PPT normal yaitu 17,2 s (kontrol 14,4 s) dan INR normal 1,3 serta aktivitas faktor VIII  mengalami  penurunan  dengan  hasil  1,5%  (kontrol  91,1%)  tetapi  aktivitas faktor IX masih normal 118,7% (kontrol 108%). Faktor inhibitor VIII adalah 19,52 Unit Bethesda. Berdasarkan kriteria laboratorium, pasien ini didiagnosis sebagai acquired hemofilia A (AHA).
Diskusi: Diagnosis Acqured  hemophlia A  (AHA)  harus  dipertimbangkan pada  pasien  yang  datang  dengan  perdarahan  dan  pemanjangan  aPPT.  Pola perdarahan  pada  AHA  berbeda  dari  pada  hemofilia  kongenital  A. 4,5 Perdarahan cenderung  terjadi  pada  jaringan  lunak,  otot,  ruang  retroperitoneal,  perdarahan iatrogenik  juga  sering  terjadi.  Tes  Bethesda  positif  untuk  mengetahui  titer inhibitor faktor VIII. Tes diagnostik dalam AHA adalah dengan mengukur faktor pembekuan (tingkat FVIII yang rendah terisolasi) dan kuantifikasi titer inhibitor. Penyebab  AHA  tersering  dikaitkan  dengan  gangguan  autoimun,  hepatitis  dan diabetes. Penyakit kronis atau diabetes melitus memicu terjadinya misrecognition terhadap antigen penderita. 1,4
Kesimpulan: Seorang wanita 55 tahun dengan diabetes mengalami gejala perdarahan  gusi,  terdapat  hematom  spontan  di  kedua  paha  dengan    aktivitas faktor  VIII  yang  rendah  dan  adanya  faktor  VIII  inhibitor.  Pasien  ini  didiagnosis menderita Acquired hemofilia A.
Kata Kunci: a cquired haemophilia A , Activated Partial Thromboplastin Time (APTT), factor VIII

## ACQUIRED HEMOPHILIA A IN DIABETIC WOMAN
Received: 25-03-2018 ◦ Accepted: 18-10-2018 http://dx.doi.org/10.21460/bikdw.v3i2.108
Wiwiek Probowati, Mardiah Suci Hardanti
1 Medical Haematology-Oncology, Internal Medicine, Medical Faculty of Gadjah Mada University, dr. Sardjito Hospital Yogyakarta
Corespondence: wiwiekprobowati@yahoo.com

## ABSTRACT
Background: Acquired  hemophilia  is  a  rare  condition  in  which autoantibodies,  usually  IgG  class  are  produced  against  factor  VIII  or  IX.  Age distribution is bimodal. Although hemophilia is a hereditary disease, approximately 20-30% of patients have no family history of clotting disorders. 1,2
Case Report: A 55-year-old lady  with  major complaints of gums bleeding, bruises on the both of legs and thighs that are varying colour (multiple spontaneus haematomas).  No  previous  history  of  bleeding    and  no  history  of  blood  clotting disorders in the family. She has diabetes mellitus for 8 years and was treated with metformin  three  times  a  day.  Laboratory  findings  showed  decrease  haemoglobin (5,7 mg/dl) with prolonged aPTT  129 s (28 s control) normal PPT that is 17,2 s (14.4 s control) and the INR was 1,3 VIII activity factor got decrease with result of 1,5% (control  91,1%)  but  factor  IX  activity  still  normal  118,7%  (control  108%).    The  VIII inhibitor  factor  was  19,52  Bethesda  Unit.  After  exclusion  of  other  possible pathological  condition  and  on  the  basis  of  lab  criteria  we  diagnosed  the  case  as acquired hemophilia A.
Discussion: The  diagnosis  of  acqured  hemophlia  A  (AHA)  shoud  be considered in patient who present with bleeding and prolonged aPPT. The pattern of bleeding in AHA differs from  that  in congenital hemophilia A. 4,5 Bleeding tends to occur  in  soft  tissue,  muscle,  retroperitoneal  space,  iatrogenic  bleeding  is  also common. The diagnosis was then confirmed by a Bethesda positive assay for F VIII inhibitor titre. Diagnostic test in AHA are clotting factor measurement (isolated low F VIII level) and presence of its inhibitor. Most often the cause is idiopathic in 50% of patient  can  be  associated  with  autoimun  disorders,  hepatitis  and  diabetes. 7,8 Chronic disease or diabetes mellitus makes misrecognition tends to self antigen. 1,4 Conclusion: A 55-years-old lady with diabetes got symptoms gum bleeding, multiple spontaneuos hematomes and very low in VIII activity factor and presence of  VIII  inhibitor  factor.  It  is  concluded  that  this  patient  is  diagnosed  of  acquired hemophilia A.
Keywords: acquired  haemophilia  A,  activated  partial  thromboplastin  time  (APTT), VIII Factor

## PENDAHULUAN
Hemofilia  adalah  penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan  darah  yang  diturunkan secara sex-link recessive pada kromosom X. Penyakit ini bermanifestasi pada laki-laki dengan insidensi hemofilia A 1:10.000 orang dan  hemofilia  B  sekitar  1:25.000- 30.000  orang.  Di  Indonesia  angka kejadian  hemofilia  sebanyak  20.000 kasus dari 200 juta jiwa penduduk.1 Kasus  hemofilia  A  lebih  sering dijumpai dibandingkan dengan hemofilia  B  yakni  80-85%  dan  10- 15% tanpa memandang ras, geografi dan kondisi sosial ekonomi, meskipun hemofilia merupakan penyakit  herediter  tetapi  sekitar  20- 30%  pasien  tidak  memiliki  keluarga dengan riwayat gangguan pembekuan  darah,  sehingga  diduga terjadi mutasi spontan akibat lingkungan endogen ataupun eksogen. 1,2 Prevalensi Acquired Hemophilia A(AHA) tidak ada perbedaan  yang  signifikan  antara laki-laki  dan  perempuan.  Distribusi umur bersifat bifasik dengan puncak kecil  antara  usia  20-40  tahun  dan puncak  besar  antara  68-80  tahun. 3 Mortalitas akibat penyakit ini,
terutama  pada  usia  lanjut  cukup tinggi.  Kematian  yang  terjadi  lebih terkait  dengan  perdarahan  gastro- intestinal  atau  paru,  sedangkan kematian  yang  berlangsung  cepat biasanya dikaitkan dengan perdarahan intrakranial atau retroperitoneal. 4,5
Terapi  AHA  bertujuan  antara lain  mengontrol  perdarahan  dan imunosupresi  yang  bertujuan  untuk mengeradikasi  antibodi.  Agen  yang dapat mengeradikasi inhibitor antara lain steroid, siklofosfamid, rituximab atau agen sitotoksik selain siklofosfamid seperti inhibitor
kalsineurin, azatioprin dan vinkristin. Namun, keberhasilan terapi  AHA  sangat  bergantung  pada kondisi penyakit yang mendasari. 6,7

## LAPORAN KASUS
Pasien seorang wanita usia 55 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan perdarahan gusi, memar dan nyeri  di  kedua  kaki  dan  paha  yang warnanya  hijau  kebiruan  (multiple spontaneus  hematoma)  sejak  4  hari sebelum  masuk  rumah  sakit.  Tidak ada  riwayat  trauma  dan  tidak  ada riwayat  penggunaan  obat  sebelum- nya. Keluhan lebam tersebut semakin  lama  semakin  meluas  dan bengkak  semakin  besar  sampai tungkai  kiri  dan  pergelangan  kaki. Tidak didapatkan riwayat perdarahan pada  sendi  dan  otot  sebelumnya maupun  mimisan.  Ia  menderita diabetes  melitus  selama  8  tahun diterapi  dengan  metformin  dengan kadar  glukosa  darah  terkontrol. Pasien  tidak  memiliki  riwayat  alergi obat-obatan,  alergi  terhadap  bahan- bahan tertentu dan tidak ada riwayat operasi.
Pada keluarga tidak didapatkan riwayat penyakit ganggu- an perdarahan. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, gizi  kesan  cukup  dengan  indeks massa  tubuh  21,15.  Tekanan  darah 120/80  mmHg  saat  posisi  tidur manset di lengan kanan ukuran cuff dewasa.  Nadi  100  x/menit  dengan irama teratur, isi dan tekanan cukup. Respirasi 20 x/menit, irama teratur, tipe  pernapasan  thorakoabdominal serta  suhu  36°C,  suhu  aksila.  Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan edema  tungkai  kiri  dan  kanan  yang tampak adanya hematom dan pergerakan  lulut  yang  terbatas. Berikut  gambar  1  mengenai  lokasi lebam-lebam  di  kulit  pada  kedua tungkai pasien.
Gambar 1. Lokasi lebam kulit pasien Hasil laboratorium menunjuk- kan  penurunan  hemoglobin  (5,7 mg/dl), leukosit 12.000/mm3, trombosit  234.000/mm3  Segmen
74%, lmfosit 14%, monosit 7%, E 4%, basofil  0%.  MCV  72  MCH  22, retikulosit  2,9%.  Pada  pemeriksaan fungsi ginjal baik didapatkan BUN 12 dan  kreatinin  0,9  serta  ektrolit natrium 137, kalium 3,5 dan klorida 103. Fungsi hati dalam batas normal SGOT 18 dan SGPT 23, dengan aPTT 129  (kontrol  28),  PPT  normal  yaitu 17,2  s  (kontrol  14,4  s)  dan  INR normal  1,3,  aktivitas  faktor  VIII mengalami  penurunan  dengan  hasil 1,5%  (kontrol  91%)  tetapi  aktivitas faktor  IX  masih  normal  118,7% (kontrol  108%).  Inhibitor  faktor  VIII adalah 19,52 Unit Bethesda. Berdasarkan  kriteria  laboratorium, kami mendiagnosis kasus ini sebagai acquired hemofilia A (AHA). Pemeriksaan  morfologi  darah  tepi didapatkan  kesan  anemia  dengan kelainan  morfologi  eritrosit  dan peningkatan  respon  eritropoietik, leukositosis dengan reaktifitas neutrofil dan eosinofilia yang disimpulkan sebagai gambaran anemia defisiensi besi disertai proses
hemolitik dan proses hiper- sensitifitas. Pada pemeriksaan status besi  didapatkan  Fe  11  dengan saturasi  besai  3,85%,  TIBC  274,
UIBC 285 dan feritin 36,8. Pada  pemeriksaan  sebelum- nya didapatkan pemanjangan diatesis  perdarahan  pada  jalur intrinsik maka dilakukan pemeriksa- an  yang  mengarah  pada  kelainan hemofilia  didapatkan  adanya  pe- nurunan  faktor  VIII  yakni  1,5  %, dengan  kontrol  91%  namun  pada pemeriksaan Faktor IX masih normal 118,7 % dengan kontrol 106%.  Telah dilakukan pemeriksaan
faktor inhibitor  VIII  dengan  hasil  19,52 Bethseda Unit. Diagnosis pada pasien ini adalah Acquired Hemofilia A.

## DISKUSI
Acquired  hemophilia  A  (AHA) merupakan suatu penyakit autoimun yang disebabkan oleh suatu antibodi yang menghambat fungsi dari faktor VIII.6  Selain  faktor  VIII,  inhibitor tersebut  juga  dapat  menghambat faktor  Von  Willebrand. 7 Insiden penyakit  ini  berkisar  antara  1,34- 1,48 kasus per 1 juta orang per tahun dan pada usia >85 tahun, insidennya
dapat meningkat menjadi 16,6 kasus per 1 juta orang per tahun.
7,8 Terdapatnya antibodi terhadap faktor  VIII  menghasilkan  berbagai tampilan klinis antara lain perdarahan  minimal,  perdarahan spontan,  ataupun  perdarahan  yang dapat mengancam nyawa. Perdarahan  sendi  seperti  yang ditemukan  pada  pasien  hemofilia kongenital,  jarang  ditemui  pada pasien  AHA.4,8  Pada  50%  kasus AHA,  adanya  autoantibodi  terhadap faktor VIII bersifat idiopatik. 3 Kondisi lain  yang  berhubungan  dengan penyakit  ini  adalah  kehamilan, penyakit autoimun, keganasan, obat-
obatan dan diabetes melitus. Tabel 1 menunjukkan beberapa kondisi yang terkait  dengan  AHA.  Penyakit  AHA perlu dipikirkan jika hanya terdapat pemanjangan activated partial thromboplastin  time  (aPTT)  tanpa adanya  riwayat  hemofilia  atau riwayat  perdarahan  pribadi  maupun keluarga.  Tes  pencampuran  antara plasma  normal  dengan  plasma  uji akan  menunjukkan  hasil  aPTT  yang tidak terkoreksi. 1,3 Temuan laboratorium  yang  digunakan  untuk menegakkan diagnosis adalah jumlah  faktor  VIII  yang  rendah dengan  bukti  keberadaan  inhibitor faktor VIII. 7,8
Tabel 1. Beberapa kondisi yang terkait dengan AHA 2,3

## Kondisi Yang Terkait dengan AHA
Kelainan Hematologi  Leukemia limfositik kronik, mieloma multipel, limfoma
non Hodgkin, mielodisplasia, mielofibrosis Tumor solid Paru,  prostat,  pankreas,  kolon,  lambung,  melanoma, kepala, leher Penyakit autoimun Lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, kolitis ulseratif, sindrom Sjogren, sklerosis multipel, miasthenia gravis, penyakit tiroid autoimun, anemia hemolitik autoimun Terkait kehamilan Jarang  ketika  hamil,  biasanya  1-4  bulan  pasca kelahiran Drug induced Antibiotik  (penisilin  dan  turunannya,  kloramfenikol), obat  sulfa,  fenitoin,  metildopa,  interferon,  fludarabin, klopidogrel Penyakit kulit Psoriasis, pemphigus Penyakit lain Hepatitis akut A dan C, penyakit paru obstruktif kronis, asma Tes  diagnostik  awal  yang dilakukan  pada  pasien  ini  adalah dengan mengetahui hasil mixed aPTT antara serum pasien dengan plasma normal. Hasil mixed aPTT yang tidak terkoreksi meningkatkan ke- mungkinan  adanya  inhibitor  faktor VIII  merupakan  yang  paling  sering pada pasien yang mengalami perdarahan). 2 Terjadi  koreksi mixed aPTT pada pasien ini. Salah satu hal yang dapat menjelaskan hal tersebut adalah kemungkinan bahwa inhibitor bekerja  dengan  kinetika  lambat
sehingga  awalnya  belum  terjadi inhibisi  yang  signifikan.  Inhibitor faktor  VIII  merupakan  autoantibodi yang  menunjukan second  order kinetic yang mana inaktivasi terhadap faktor  VIII  bersifat  non  linier. 2 Inkubasi selama 1-2 jam pada suhu 37°C  dapat  memastikan  inhibitor tersebut  sudah  benar-benar  bisa menginhibisi  faktor  VIII. 6 Berbeda dengan inhibitor faktor VIII yang lain, lupus  antikoagulan  (LA)  dapat menjadi  inhibitor  yang  sangat  cepat sehingga  mungkin  tidak  diperlukan
inkubasi  pada  tes  pencampuran.
Pasien dengan LA biasanya juga tidak muncul  perdarahan  dan  tes  spesifik
untuk  LA  akan  menunjukkan  hasil yang  normal  pada  keberadaan inhibitor faktor VIII. 2
Gambar 2. Menjelaskan alur diagnostik penegakan diagnosis AHA. 6,7
Pada  pasien  ini  gejala  awal didapatkan  adanya  lebam-lebam pada kedua paha yang semakin lama semakin  melebar  tanpa  adanya riwayat  trauma  sebelumnya,  dan lebam-lebam ini muncul baru pertama kali di usia 55 tahun tanpa ada  riwayat  perdarahan  saat  kecil dan juga tidak ada riwayat gangguan pembekuan  darah  pada  keluarga. Namun  pada  tanda-tanda  perdarah- an  lain  tidak  ditemukan  seperti bengkak pada sendi, epistaksis, gusi berdarah, buang air kecil dan buang air besar berdarah. 4
Menurut Giangrande, keluhan utama pada pasien hemofilia dapatan berbeda  dengan  dengan  hemofilia kongenital, dimana bila
pada
hemofilia kongenital manifestasi utama  perdarahan  adalah  hemar- trosis,  sedangkan  pada  hemofilia dapatan manifestasi perdarahan biasanya  dijumpai  perdarahan  kulit (purpura) atau jaringan lunak seperti yang  dijumpai  pada  pasien  ini. 3,4 Sampai  saat  ini  riwayat  keluarga masih merupakan cara terbaik untuk melakukan  tapisan  pertama  pada kasus hemofilia kongenital, meskipun  terdapat  20-30%  kasus hemofilia  terjadi  akibat  mutasi spontan kromosom X yang menyandi faktor VIII dan IX. 6,8 Pada pasien ini tidak  didapatkan  adanya  riwayat keluarga  hemofilia.  Berikut  gambar mengenai  pohon  keluarga  pasien (gambar 3).

## Gambar 3. Pohon keluarga
Pada  gambar  pohon  keluarga di  atas  tidak  didapatkan  adanya riwayat  kelainan  perdarahan  pada keluarga pasien curiga hemofilia yang terjadi merupakan dapatan. Diagnosis definitif ditegakkan dengan berkurangnya  aktivitas  faktor  VIII dan  adanya  bukti  inhibitor  faktor VIII. 3,4,5 Pada  pasien  ini  ditemukan adanya  penurunan  aktivitas  faktor
VIII yakni  1,5% (kontrol 91%) namun faktor  IX  masih  normal  118,7% (kontrol 106%). Pada pasien didapatkan  bukti  adanya  inhibitor faktor  VIII,  yaitu  19,52  Bethesda Unit.  Pasien  ini  sesuai  dengan diagnosis Acquired  hemophilia A. Pemberian  konsentrat  faktor VIII pada pasien diharapkan mampu mempercepat  eliminasi  inhibitor. 4 World  Federation  of  Haemophilia menetapkan  target  faktor  VIII  yang berbeda-beda  disesuaikan  dengan jenis  perdarahan.  Di  negara  dengan keterbatasan ketersediaan faktor VIII termasuk Indonesia, target faktor VIII yang disarankan adalah 30-50 IU/dL selama 3 hari pada fase awal dan 10- 20  IU/dL  selama  4-7  hari  pada  fase rumatan.  Dosis  tersebut  dapat diberikan 1-2 kali per hari disesuaikan  dengan  kondisi  klinis pasien. 6 Pada  pasien  ini,  terjadi
perdarahan dibawah kulit walaupun dianggap tidak berat dan ditetapkan target  faktor  VIII  40  IU/dL.  Dengan demikian,  dosis  yang  dibutuhkan adalah  20  unit  per  kg  berat  badan, sehingga dengan berat badan pasien 50  kg  maka  dibutuhkan  1.000  unit dan dosis tersebut diulang setiap 12 jam selama 7 hari. Pasien dengan AHA sebaiknya menerima terapi imunosupresif pada saat awal didiagnosis tanpa bergantung kepada tingkat
keparahan  perdarahannya. 6,7 Belum ada  data  yang  dihasilkan  dari  uji acak  yang  dapat  dijadikan  panduan untuk memilih terapi inisial, namun steroid  dan  agen  sitotoksik  sering digunakan,  baik  tunggal  maupun kombinasi. 2 Terapi  yang  dapat dipakai  antara  lain  prednison  atau metilprednisolon  (1  mg/kg  BB/hari) tunggal selama 4-6 minggu. Kombinasi  prednison  (1  mg/kg BB/hari)  dan  siklofosfamid  (1,0-2,0 mg/kg/hari  atau  50-100  mg/  hari) juga  dapat  digunakan  selama  6-8 minggu. 1,2 Namun demikian, penting untuk mempertimbangkan usia pasien  dan  komorbiditas  pasien sebelum memulai terapi eradikasi. 6,7 Pilihan  alternatif  eradikasi inhibitor  diantaranya  yaitu  peng-
gunaan  rituximab,  imuno-adsorpsi, atau agen sitotoksik selain siklofosfamid  inhibitor  kalsineurin, azatioprin  dan  vinkristin.  Terapi alternatif  ini  dapat  dipertimbangkan jika  setelah  3-6  minggu  tidak didapatkan adanya peningkatan kadar  faktor  VIII  atau  penurunan titer  inhibitor. 9 Pasien  dengan  titer inhibitor  yang  tinggi  (misalnya  >100 BU) mungkin membutuhan tiga agen sekaligus  yaitu  rituximab  atau
kombinasi dengan siklofosfamid dan atau  prednison.  Pasien  yang  tidak respons  dengan  ketiga  agen  di  atas dapat diberikan terapi plasmaparesis ekstrakorporeal. 3 Tatalaksana  penyakit  AHA memiliki  dua  tujuan  utama  yaitu tatalaksana perdarahan serta tujuan jangka  panjang  yaitu  mengeliminasi inhibitor. 2 Tabel  2  menjabarkan pilihan terapi AHA.
Tabel 2. Strategi terapi untuk acquired hemofilia A (AHA) 2 Kontrol perdarahan Eradikasi inhibitor Terapi lini pertama Strategi lini kedua aPCC atau rFVIIa Steroid ± siklofosfamid Bypassing agent Rituximab ± Bergantian Steroid Berurutan Siklofosfamid Paralel Siklosporin Protokol imunoadsorpsi Azatioprin Siklofosfamid, vinkristin, prednison Penilaian respons terapi didasarkan pada beberapa parameter klinis termasuk stabilitas hemogram,
kecenderungan  perdarahan,  ukuran hematoma  dan  derajat  nyeri  terkait perdarahan.
9 Pemantauan rutin menggunaan  hemogram,  aPTT,  titer inhibitor  dan  aktivitas  faktor  VIII harus dilakukan paling tidak dua kali seminggu  pada  pasien  yang  dirawat inap  dan  satu  kali  seminggu  untuk pasien yang dirawat jalan (minimal 6 minggu). Saat remisi komplit tercapai,  pemantauan  hemogram,
aPTT  dan  pemeriksaan  fisik  dapat dilakukan  setiap  bulan  selama  6 bulan pertama, lalu 2-3 bulan sekali selama 6 bulan kedua dan setelah itu dapat  dilakukan  setiap  6  bulan. Mengingat  angka  perdarahan  ulang yang  tinggi,  maka  sangat  penting untuk memastikan jadwal tersebut. 2,6,10 Sebagian  besar  pasien  akan mengalami respons dengan penggunaan obat tersebut walaupun tidak  jarang  ditemui  perdarahan kembali ketika obat dihentikan atau
dosisnya  dikurangi.  Di  Inggris, tingkat  rekurensi  perdarahan  yang ditemukan  adalah  sebanyak  20% dalam  median  kurun  waktu  7,5 bulan. Untuk mengantisipasi hal ini, diperlukan  terapi  steroid pulse  dose secara periodik, walaupun penggunaan  agen  imunosupresan lainnya  juga  dapat  dipertimbang kan. 6

## KESIMPULAN
Seorang  wanita  55  tahun dengan  diagnosis AH A  dan  diabetes melitus dengan keluhan utama yakni timbul lebam-lebam pada kedua kaki yang  semakin  memberat.  Sebelum- nya  tidak  ada  riwayat  sakit  yang sama saat kecil dan tidak ada riwayat gangguan  pembekuan  darah  pada keluarga.  Pasien  tegak  dengan diagnosis AHA melalui hasil pemanjangan aPTT, penurunan faktor VIII yaitu 1,5 %, (kontrol 91%) faktor  IX  masih  normal  118,7% (kontrol  108%)  dan  terdapat  bukti adanya  inhibitor  faktor  VIII  yaitu 19,52 Bethesda Unit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ma  AD,  Carrizosa  D.  Acquired Factor VIII Inhibitors: Pathophysiology  and  Treatment . American  Society  of  Hematology.
2006.
2. Antonela Tufano, Antonio Copola, Anna Guida, Acquired Hemophilia in  Elderly ,  Current  Gerontology and  Geriatric  Research  volume 2010.
3. Rotty  LWA.  Hemofilia  A  dan  B dalam Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam . Interna Publishing. Jakarta. 2014. 4. Glangrande P. Acquired hemophilia, revised edition. Oxford:  Oxford  Haemophilia  &
Thrombosis Centre; p.3-7. 2012.
5. Srivastava A, et al . Guidelines for the  Management  of  Hemophilia
2 nd edition. World  Federation  of
Hemophilia . 2012.
6. Coppola A, Di Capua M, Di Minno MND,  Cerbone  AM.  Acquired hemophilia:  an  overview  on diagnosis and treatment. Atheros
Thromb J; 2:29-32. 2009.
7. Collins P, Baudo F, Huth-Kühne A,  Ingerslev  J,  Kessler  CM, Castellano  ME,  et  al.  Consensus recommendations for the diagnosis  and  treatment  of acquired hemophilia A. BMC Res Notes; 3:161-8. 2010.
8. Sborov  DW,  Rodgers  GM.  How  I manage  patients  with  acquired haemophilia  A.  Br  J  Haematol; 161(2):157–65. 2013.
9. Coppola A, Di Capua M, Di Minno MND,  Cerbone  AM.  Acquired hemophilia:  an  overview  on diagnosis and treatment. Atheros
Thromb J; 2:29-32. 2009