## HUBUNGAN USIA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN KEJADIAN IVA POSITIF  PADA WANITA YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI MENGGUNAKAN METODE INSPEKSI VISUAL
DENGAN ASAM ASETAT (IVA)  DI WILAYAH KERJA

## LAYANAN KESEHATAN CUMA-CUMA (LKC) DOMPET DHUAFA
* Uswatun Hasanah, **Ratna Djuwita Program Studi S1 Keperawatan, STIKes Widya Dharma Husada Tangerang Jalan Pajajaran No1, Pamulang Tangerang Selatan Banten
uswatunhasanah@wdh.ac.id

## ABSTRAK
Kanker  leher  rahim  merupakan  kanker  nomer  dua  terbanyak  diderita  oleh  perempuan  di  seluruh  dunia  dan penyebab kematian akibat kanker yang paling utama, khususnya bagi perempuan di negara-negara berkembang (WHO,  2002).  prevalensi  kanker  leher  rahim  di  wilayah  DKI  Jakarta  sebesar  1,2    dari  5.919  wanita  yang melakukan skrining dan Provinsi Jawa Barat sebesar 0,7  dari 15.635 wanita. Sebelum terjadinya kanker leher rahim akan didahului dengan keadaan yang disebut lesi prakanker. Prevalansi lesi prakanker leher rahim tahun 2012 sebesar 4,5%.  Salah satu faktor resiko  lesi  prakanker  leher rahim  yaitu usia pertama kali  berhubungan seksual < 17 tahun yang saat ini masih tinggi di masyarakat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan usia pertama kali berhubungan seksual dengan kajadian lesi prakanker leher rahim pada wanita yang melakukan skrining dengan metode Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) di Wilayah kerja Layanan Kesehatan Cuma-Cuma Dompet  Dhuafa  pada  tahun.  Penelitian  dilakukan  dengan  desain  kasus  kontrol,  menggunakan  data  sekunder rekam medis pemeriksaan kanker leher rahim dan kanker payudara pada tahun 2016 dengan jumlah sampel 230 yang terdiri dari 46 kasus dan 184 kontrol. Subjek penelitian adalah penerima manfaat yang kurang mampu di 2 wilayah kerja Layanan Kesehatan Cuma-Cuma (LKC) Dompet Dhuafa yaitu Depok dan Jakarta Utara. Hasil penelitian  menunjukkkan bahwa usia pertama kali berhubungan seksual < 17 tahun memiliki hubungan yang signifikan dengan nilai OR: 4,092, 95% CI (CI,1,769-9,464) artinya wainta yang memulai  hubungan seksual < 17 tahun memiliki resiko 4,092 kali untuk mengalami kejadian lesi prakanker leher rahim dibandingkan pada wainta yang memulai hubungan seksual ≥ 17 tahun setelah dikontrol variabel paritas dan KB Hormonal > 5 tahun.    Oleh  karenanya  peningkatan  pengetahuan  dan  pemahaman  tentang  faktor   resiko  kanker  leher  rahim melalui edukasi,  pendewasaan usia pernikahan serta  deteksi dini  melalui pemeriksaan rutin akan  membantu mengurangi kasus lesi prakanker leher rahim.
Kata Kunci: Kanker Leher Rahim, Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Positif

## ABSTRACT
Cervical cancer is second most common worldwide cancer afflict to women and leading cause of cancer deaths, particularly for women in developing countries (WHO, 2002). The prevalence of  cervical cancer in women who has been screening in Jakarta around 1,2 from 5,919 and around 0.7 out of 15,635 in West Java. The diagnosis of cervical cancer will be preceded by a condition called pre-cancerous lesions. Prevalence of pre-cancerous cervical lesions in 2012 is 4.5%. One of the risk factors of pre-cancerous cervical lesions is age less than <17 years of first  sexual  intercourse  which is still high in society.This study explained relationship between first- time sexual intercourse with the occurrence of cervical pre-cancer lesions in female beneficiaries doing early detection  using  Visual  Acetic Acid  Inspection  (IVA)  at  Layanan  Kesehatan  Cuma-Cuma  Dompet  Dhuafa  on 2016. The study was conducted with case control  design, using secondary data of medical record of cervical cancer and breast cancer in 2016 with 230 total sample consisting of 46 cases and 184 controls. Subjects of this study were poor beneficiaries in Depok and North Jakarta 2 areas of Layanan Kesehatan Cuma-Cuma (LKC) Dompet Dhuafa. Results evidence first age of intercourse less than <17 years increased risk of pre-cancerous cervical lesions OR 4,092 (CI, 1,769-9,464), is mean women who had first intercourse less than <17 years had a  risk  of  4,092  times  for  the  incidence  of  pre-cancerous  lesions  Cervix  compared  to  women  who  had  first intercourse more than ≥ 17 years and also after controlled parity variables and hormonal contraception more than  >  5  years.  According  to  this  study  increased  knowledge  and  understanding  of  risk factors  for  cervical cancer through education, control of marriage age and early detection with periodically checkup will reduce cases of pre-cancerous cervical lesions.
Keywords: Cervical Cancerous, Positive  Visual Inspection With Acetic Acid

## PENDAHULUAN
Kanker  leher  rahim  merupakan kanker  nomer  dua  tersering  diderita  oleh perempuan di seluruh dunia dan penyebab kematian akibat kanker yang paling utama, khususnya  bagi  perempuan  di  Negara- negara  berkembang.  Berdasarkan  data global cencer burden rises (GLOBOCAN) diketahui bahwa pada  tahun 2012 terdapat 14.067.894 kasus baru kanker dan 8.201.575  kematian  akibat  kanker  di seluruh dunia, dengan 70% kematian akibat kanker  berada  di  negara  miskin  dan berkembang dengan insiden kanker meningkat dari 12,7 juta kasus tahun 2008 menjadi 14,1 juta kasus tahun 2012, dengan jumlah  kematian  meningkat  dari  7,6  juta orang  tahun  2008  menjadi  8,2  juta  pada tahun 2012. 1
Berdasarkan Pusat Data dan Informasi prevalensi kanker leher rahim di wilayah DKI Jakarta sebesar 1,2  dari 5.919 wanita  yang  melakukan  skrining  dan provinsi Jawa barat sebesar 0,7  dari 15.635 wanita. 2 Kanker  leher  rahim    99,7% disebabkan  oleh  human  papiloma  virus (HVP)  onkogenik,  yang  menyerang  leher rahim.  Sebelum  terjadinya  kanker  leher rahim akan didahului dengan keadaan yang disebut  lesi  prakanker. 3 Menurut    Badan Pusat  Statistik  (BPS)  pada  tahun  2010 menunjukkan  jumlah  wanita  Indonesia
yang  berusia  30-50  sampai  dengan  tahun 2012  dari  575.503  orang  telah  melakukan skrining inspeksi visual asam asetat (IVA), terdapat  25.805  orang  dengan  hasil  IVA positif  atau  sekitar  4,5%  mengalami  IVA positif. 4
Inspeksi  visual  asam  asetat  (IVA) merupakan salah satu cara skrining  kanker leher  rahim  yang  mudah  dilakukan  dan memberikan hasil yang segara kepada ibu. Tujuan  tes  IVA  untuk  melihat  adanya  sel yang  mengalami  displasia    sebagai  salah satu metode skrining kanker mulut rahim. 5
Pada dasarnya faktor  risiko lesi pra kanker dan kanker leher rahim adalah sama. 13 Ada beberapa faktor yang menyebabkan lesi  prakanker  dengan  cepat  menimbulkan kanker  yaitu  faktor  individu,  faktor  risiko dan    faktor  pasangan.  Faktor  individu seperti  HPV,  etiologi,  herpes  simpleks, merokok,  usia,  paritas,  menikah  dan    usia muda.  Faktor  risiko  yaitu  status  gizi, gangguan sistem kekebalan, pengunaan pil KB, ras, polusi udara, pemakian Dietilstilbesterol (DES) dan status ekonomi. Faktor pasangan yaitu hubungan seks pada usia muda dan pasangan seksual lebih  dari  satu  (Multipatner  Seksual). 6
Diantara beberapa faktor yang menimbulkan kanker leher rahim ada faktor utama  yang  bisa  mempercepat  terjadinya infeksi HPV dan lesi prakanker leher rahim
yaitu  aktivitas  seksual  usia  dini. 7
Berdasarkan penelitian sebelumnya menyatakan  bahwa  wanita  yang  memulai hubungan  seksual  pada  usia  <17  tahun memiliki  risiko  2,539  kali  terkena  lesi prakanker  dibandingkan  mereka  yang memulai hubungan seksual ≥17 tahun. 8
LKC  Dompet  Dhuafa  merupakan NGO (Non  Governmental  Organization ) yang  salah  satu    untuk  mengurangi permasalahan  dibidang kesehatan melalui program  ungguan  kesehatan  reproduksi dengan  sasaran  masarakat  yang  kurang mampu. Berbagai karakteristik masyarakat dan permasalahan kesehatan pada masyarakat  di  wilayah  kerja  LKC  dompet Dhuafa salah satunya tentang lesi prkanker leher rahim.Temuan kasus kematian  salah satu ibu akibat kanker leher rahim dengan stadium    akhir,  usia  menikah  <  20  tahun masih  tinggi,  pendidakan,  status  ekonomi yang  rendah  dan    kurangnya  informasi khususnya  tentang  faktor  risiko  kanker leher  rahim  melatarbelakangi    kejadian  di atas.
Adanya  temuan  kasus  kematian akibat  kanker  leher  rahim,  karakteristik panerima  manfaat  yang  kurang  mampu dengan  faktor  resiko  usia  menikah  dini yang  masih  tinggi,  maka  peneliti  tertarik menggambarkan  faktor  yang  berhubungan dengan kejadian lesi prakanker leher rahim yaitu  usia  pertama  kali  berhubungan
seksual  pada  penerima  manfaat  yang melakukan  skrining  kanker  leher  rahim dengan  metode  IVA  di  wilayah  kerja Dompet Dhuafa tahun 2016.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  data sekunder  yang  diambil  dari  rekam  medis hasil  pemeriksaan kanker leher rahim dan kanker  payudara  dengan  metode  Inspeksi visual Asam Asetat (IVA) di wilayah kerja Layanan  Kesehatan  Cuma-Cuma  Dompet Dhuafa  dari  buan  Mei  s/d  Oktober  2016. Studi  ini  menggunakan  pendekatan  kasus kontrol    yang  merupakan  rancangan  yang mempelajari  hubungan  antara  paparan (faktor  penelitian)  dan  penyakit,  dengan cara membandingkan kelompok kasus dan kelompok  kontrol  berdasarkan  status paparannya. 9 Populasi penelitian ini  adalah penerima  manfaat  LKC  Dompet  Dhuafa yang  melakukan  pemriksaan  kanker  leher rahim dengan metode IVA sebesar 550 dan bisa  dilakukan  analisis.  Terdapat  data missing  sebanyak  17  dan  terdapat  96 penrima  manfaat    sudah  menopus  >  50 tahun.
Penghitungan  besar  sampel  dalam penelitian ini, menggunakan rumus uji dua proporsi.    Dari  perhitungan    didapatkan jumlah sampel minimal kasus sebanyak 86
orang. Dengan perbandingan
1:1 didapatkan    86  kasus  dan  86  kontrol. Jumlah kasus IVA positif di wilayah kerja LKC  Dompet  Dhuafa  tahun  2016  sebesar 46.  Untuk  mencukupi  hal tersebut  peneliti meningkatkan  kontrol  sebesar  4  kali dengan    perbandingan    kasus  1:4.    Jadi kelompok kasus diambil 46 dan kelompok kontrol adalah  sebanyak 184 sehingga total sampel yang diambil sebanyak 230 sampel.
Variabel  yang  akan  dilihat  adalah kejadian  lesi  prakanker  leher  rahim (dependen) dan usia pertama kali berhubungan seksual  (independen), selain itu diteliti pula variabel yang lain (kovariat) meliputi  variabel  umur,  paritas,  riwayat kanker  keluarga,  tahun,  jumlah  pasangan, terpapar asapa rokok > 1 jam sehari,  status
gizi dan kontasepsi hormonal > 5). Analisis yang digunakan
adalah analisis regresi logistik.Penelitian ini menggunakan ukuran asosiasi OR karena kejadian Lesi prakanker leher  rahim    merupakan  kejadian  yang masih jarang (prevalensi <10%).
Penelitian  ini  dilaksanakan  atas dasar persetujuan dari Komite Etik Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.  Data  yang  diambil  sudah  atas izin  dari  Direktur  LKC  Dompet  Dhuafa. Semua  data  yang  dikumpulkan  dalam penelitian  ini  hanya  digunakan  untuk keperluan ilmiah. Kode dan identitas subjek penelitian,  sangat  dirahasiakan  untuk umum.

## HASIL
1. Wilayah  Kejadian  Lesi  Prakanker
Leher Rahim
Penerima manfaat dari Depok yang mengalami  IVA  postif  sebanyak  32 orang  dan  IVA  negatif    sebanyak  116 sedangkan  di  wilayah  Jakarta  utara yang mengalami IVA postif  sebanyak 14 orang dan IVA negatif 68 orang.
Tabel 1.Distribusi Kasus Kontrol Berdasarkan  Wilayah  Kerja  dengan Kajadian  Lesi  Prakanker  Leher  Rahim Pada  Penerima  Manfaat  LKC  Dompet Dhuafa Tahun 2016 Wilayah Kasus Kontrol n % N % Depok 32 69,6 116 63 Jakarta Utara 14 30,4 68 37
2. Proporsi  Kejadian  Lesi  Prakanker Leher  Rahim  Menurut  Variabel  Usia Pertama  Kali  Berhubungan  Seksual.
Proporsi  penerima  manfaat  yang melakukan  hubungan  seksual    <17 tahun  yang  mengalami  kejadian  IVA positif  sebesar  39,1%  dan  yang  hasil IVA negatif  sebesar 10,3%.
Tabel.2  Distribusi  Kasus  Dan  Kontrol Berdasarkan Usia Pertama Kali Berhubungan  Seksual  <  17  tahun  Pada Penerima  Manfaat LKC Dompet Dhuafa Tahun 2016 Usia Kasus Kontrol N % n % <17 tahun 18 39,1 19 10,3 ≥17 tahun 28 60,9 165 89,7

## 3. Proporsi    Kejadian  Lesi  Prakanker
Leher  Rahim  Menurut  Variabel
Lain Proporsi kejadian lesi prakanker leher rahim lebih banyak pada  kelompok  kasus  yaitu    pada usia  >  35  tahun  sebesar  76,1% dibandingkan  kelompok    kontrol
sebesar  66,8%. Penerima  manfaat ditemukan  memiliki paritas ≥4 lebih besar  pada  kelompok  kasus    sebesar 43,8%    dan  kelompok  kontrol  sebesar 12,5%.      Penerima    manfaat  dengan Jumlah  perkawinan    >  1  pada kelompok  kasus  ditemukan    sebesar 13% sedangkan pada kelompok kontrol sebesar  6,5%.  Status  gizi    dengan kategori berisiko pada kelompok kasus ditemukan    sebesar  56,2%  dan keompok kontrol sebesar 31%. Terpapar  asap  rokok  >  1  jam  sehari ditemukan  pada  kelompok  kasus sebesar  65,2%  dan  kelompok  kontrol sebesar  62,5%.    Riwayat  kanker keluarga pada kelompok kasus ditemukan    sebesar  6,5%  sedangkan kelompok kontrol  sebesar  2,2%.
Penggunaan  KB  hormonal  >  5  tahun ditemukan pada kelompok kasus lebih besar dibandingkan kelompok kontrol, kelompok  kasus  sebesar  56,5%  dan kelompok kontrol sebesar 19,5%
Tabel 3. Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim Berdasarkan variabel lain Pada Penerima Manfaat  LKC Dompet Dhuafa Tahun 2016
Variabel Covariat Lesi Prakanker Leher Rahim kasus Kontrol N % N % Usia ≤35 tahun 11 23,9 61 33,2 >35 Tahun 35 76,1 123 66,8 Paritas ≥4 16 43,8 23 12,5 < 4 30 65,2 161 87,5 Jumlah Perkawinan 1 40 87 172 95,3 >1 6 13 12 6,5 Status Gizi ≤24,5 (beresiko) 26 56,5 57 31 >24,5 (tdk beresiko) 20 43,5 127 69 Terpapar asap rokok > 1 jam sehari Ya 30 65,2 115 62,5 Tidak 16 34,8 69 37,5 Riwayat kanker Keluarga Ya 3 6,5 4 2,2 Tidak 43 93,5 180 97,8 Pengunaan KB Hormonal >5 th 26 56,5 36 19,6 Tidak 20 43,5 148 80.4
4. Hubungan  usia  pertama  kali  berhubungan seksual  dengan  kejadian  lesi  prakanker leher  rahim
Berdasarkan analisis bivariat menunjukkan bahwa hubungan usia pertama  kali  berhubungan  seksual  <  17 tahum dengan kejadian lesi prakanker leher rahim  pada CI 95% dan nilai P value 0,000 secara  signifikan  menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara usia pertama kali berhubungan seksual < 17 tahun dengan kejadian lesi prakanker leher rahim  pada  penerima  manfaat  LKC Dompet Dhuafa, dimana penerima manfaat yang  melakukan  hubungan  seksual  <  17 tahun  memiliki  resiko  5,583  untuk
mengalami  kejadian  lesi  prakanker  leher rahim dengan 95% CI (1.263 - 11,925). Sedangkan berdasarkan analisis multivariat dengan  menggunakan  regresi  logistik  , didapatkankan OR adjust antara hubungan usia  pertama  kali  berhubungan  seksual dengan kejadian lesi prakanker leher rahim yaitu  sebesar  4,092  (CI  1,769-9,464) artinya  penerima  manfaat  dengan  usia pertama  kali  berhubungan  seksual    <17 tahun    memiliki  resiko  4,092    kali  untuk terjadi lesi prakanker lehe rahim dibandingkan    penerima  manfaat  dengan usia pertama kali berhubungan seksual >17 setelah  dikontrol  variabel  paritas  dan  KB hormonal.  (lihat tabel 4)
Tabel 4. Hubungan Usia usia pertama kali berhubungan seksual dengan kejadian lesi prakanker leher  rahim Pada Penerima  Manfaat LKC Dompet Dhuafa  Tahun 2016
Variabel Covariat Lesi Prakanker Leher Rahim kasus Kontrol N % N % Usia ≤35 tahun 11 23,9 61 33,2 >35 Tahun 35 76,1 123 66,8 Paritas ≥4 16 43,8 23 12,5 < 4 30 65,2 161 87,5 Jumlah Perkawinan 1 40 87 172 95,3 >1 6 13 12 6,5 Status Gizi ≤24,5 (beresiko) 26 56,5 57 31 >24,5 (tdk beresiko) 20 43,5 127 69 Terpapar asap rokok > 1 jam sehari Ya 30 65,2 115 62,5 Tidak 16 34,8 69 37,5 Riwayat kanker Keluarga Ya 3 6,5 4 2,2 Tidak 43 93,5 180 97,8 Pengunaan KB Hormonal >5 th 26 56,5 36 19,6 Tidak 20 43,5 148 80.4 * Setelah dikontrol dengan variabel paritas dan KB hormonal

## PEMBAHASAN
Seperti dijelaskan sebelumnya, penelitian  ini  merupakan  analisis  data sekunder,  tidak  semua  variabel  kovariat diteliti, walaupun sudah dilakukan pengontrolan dengan menggunakan analisis  multivariat,  kemungkinan  masih kurang dapat menjelaskan secara menyeluruh tentang faktor risiko lain yang terkait dengan hubungan usia pertama kali berhubungan  seksual  dengan  kejadian  lesi prakanker  leher    rahim.      Berdasarkan penelitian sebelumnya, menyebutkan adanya  hubungan  yang  bermakna  usia
pertama  kali  berhubungan  seksual  <  17 tahun dengan kejadian  lesi prakanker leher rahim  dengan    OR    2,539.      Selain  faktor usia  berhubungan  seksual,  faktor  sosial ekonomi  rendah  memiliki  resiko  dengan kejadian  lesi  prakanker  leher  rahim. 11
Penelitian yang dilakukan di India dengan melihat  faktor  resiko  yang  berhubungan dengan  kejadian  kanker  leher  rahim ditemukan  bahwa  faktor  resiko  usia menikah  <  18  tahun  memiliki  resiko  dan status  ekonomi  rendah  memiliki  resiko kejadian  kanker  leher  rahim  dengan masing-masing  OR  usia  menikah  <  18
tahun sebesar 1,93 (1,271-2,798) dan status ekonomi rendah  dengan OR 1,39 CI 1,031- 1,762). Dapat  disimpulkan  bahwa  usia pertama  kali  berhubungan  seksual  <  17 tahun  dan status ekonomi rendah memiliki resiko  terjadinya  lesi  prakanker  leher rahim.
Semakin  muda  usia  melakukan hubungan seksual pertama kali mempengaruhi besarnya resiko lesi  kanker leher  rahim.  Sel-sel  mukosa  baru  matang setelah  wanita  berusia  20  tahun  ke  atas. Jadi,  seorang  wanita  yang  menjalin hubungan  seks  pada  usia  remaja,  paling rawan  bila  dilakukan  di  bawah  usia  17 tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan  sel-sel  mukosa  pada  serviks. Pada  usia  muda,  sel-sel  mukosa  pada serviks  belum  matang.  Artinya,  masih rentan terhadap rangsangan. Sehingga tidak siap  menerima  rangsangan  dari  luar. Termasuk  zat-zat  kimia  yang  dibawa sperma.  Karena  masih  rentan,  sel-sel mukosa bisa berubah sifat menjadi kanker. Sifat  sel  kanker  selalu  berubah  setiap  saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan adanya rangsangan,  sel  bisa  tumbuh  lebih  banyak dari sel yang mati, sehingga perubahannya tidak  seimbang  lagi.  Kelebihan  sel  ini akhirnya  bisa  berubah  sifat  menjadi  sel kanker. 10
Kejadian lesi prakanker tidak luput dari  faktor  prilaku.  Prilaku    sehat  dapat
terbentuk karena adanya berbagai pengaruh atau rangsangan  yang berupa pengalaman, keyakinan,  sosial,  budaya  dan  saran  fisik. Pengaruh rangsangan bisa bersifat internal dan  ekternal  dan  dikasifikasikan  menjadi faktor  predisposisi,  faktor  pemungkin  dan faktor  pendorong.  Faktor  pendorong  salah satunya kurangnya pemahaman masyarakat tentang kanker leher rahim karena minimnya  gejala  yang  ditimbulkan  oleh kanker  leher  rahim    maka  penanganan terhadap  penyakit  sering  kali  terlambat yang mengakibatkan kematian.
Berdasarkan temuan kasus kematian  salah satu ibu akibat kanker leher rahim di  salah satu wilayah sasaran LKC Dompet Dhuafa tepatnya di wilayah Depok yang di temukan sudah  dengan  stadium    akhir.  Hal  ini membuktikan  bahwa  masyarakat  masih kurang  memahami    baik  faktor  resiko maupun  tanda  dan  gejala  tantang  kanker leher  rahim.    hal  lain  yang  turut mempengaruhi kejadian kanker leher rahim adalah skrining kesehatan. Skrining kesehatan  seperti IVA dan Papsmear masih belum dianggap suatu kebutuhan oleh para wanita sehingga cakupan skrining hanya 5 %.
Faktor pemungkin yang berhubungan dengan kejadian lesi prakanker  leher  rahim  yaitu  kesadaran wanita  dalam  melakukan  IVA  atau Papsmear  maupun  vaksinasi  virus Human
Papiloma  Virus (HPV)  disebabkan  karena berbagai    faktor  sosial  ekonomi  rendah. Kemiskinan mengakibatkan ketidakmampuan  mereka  untuk  mendapat pelayanan  kesehatan  yang  baik  dan  tidak dapat membayar biaya-biaya tes kesehatan yang cukup mahal. 12
Salah  satu  faktor  pemungkin kejadian  lesi  prkanker  leher  rahim  salah satunya  adalah  faktor  budaya.  Budaya masih  berperan  penting  seperti  salah  satu budaya  sebagai  contoh  upacara  adat  di papua yang menghendaki adanya hubungan seksual  secara  berramai-ramai.  Hal-hal berkenan dengan sosial budaya masyarakat merupakan hal yang paling sulit diubah.
Faktor  pendorong  yang  berkaitan dengan kejadian lesi prakanker leher rahim yaitu faktor  yang bersifat pelayanan untuk masyarakat seperti kesiapan tenaga kesehatan  yang  berkecimpung  dalam program penapisan  kanker leher rahim dan peralatan  yang  ada  di  instansi  tersebut. Selain faktor- faktor yang bersifat pelayanan sikap dan prilaku wanita seperti asupan makanan, aktivitas seksual, penggunaan  KB  hormonal  jangka  panjang yang  merupakan  faktor  resiko  terjadinya lesi prakanker leher rahim.
Hasil  yang  didapatkan  dalam penelitian  tersebut,  kemungkinan  masih dipengaruhi  oleh  adanya  bias  seleksi apabila  dilihat  dari  aspek  diantaranya
proses  pemilihan  populasi  penelitian, penggunaan  desain kasus  kontrol dan adanya  missing  data  (data  sekunder). pengambilan  data  berasal  dari  penerima manfaat ynag dengan suka rela memeriksakan  diri  untuk  melakukan skrining dengan metode IVA   hal tersebut dapat menjadikan bias sukarelawan ( volunteer bias) yaitu bias yang disebabkan kesukarelawan responden untuk berpartisipasi,  kesukarelaannya  tersebut berhubungan  dengan  status  penyakit  dan status paparan sehingga dapat memperbesar ( overestimate) atau memperkecil (underustimet) hubungan  paparan  dan penyakit yang sesungguhnya.
Selain  dipengaruhi  adanya  bias seleksi, penelitian ini juga masih dipengaruhi  adanya  bias  informasi.  Bias recall dapat  terjadi  pada  penelitian  ini karena  daya  ingat  penerima  manfaat  yang berbeda satu sama lain terkait faktor resiko yang  berhubungan  dengan  kajadian  lesi prakanker  leher  rahim  seperti  penggunaan KB hormonal dan terapapar asap rokok > 1 jam  sehari    yang  ada  dikuesioner.    Bias informasi  juga dapat terjadi pada variabel usia pertama kali berhubungan seksual dan jumlah  pasangan.  Keakuratan  data  data sangat  tergantung  kejujuran  penerima manfaat dalam menjawab pertanyaan yang ada  di  kuesioner.  Bias  misklasifikasi  non diferensial    dapat  terjadi    terkait    dengan
metode  skrining  kanker  leher  rahim  yang digunakan    dengan  menggunakan  metode IVA. Sensitifitas IVA hamipr sama dengan tes Papsmear  namun  spesipisitasnya lebih rendah  daripada  test  papsmear  sehingga nilai  predikitif  negatif  lebih  tinggi  pada orang  yang  melakukan  IVA  dibandingkan dengan melakukan tes Papsmear. Misklasifikasi nondiferensial dapat menyababkan besar asosiasi yang diperoleh menjadi underestimate /mendekati null value .
Pada penelitian ini dapat digeralisasikan  hanya  ke  populasi  studi dengan alasan bahwa sampel yang diambil dilakukan  dengan  cara  rendom  sampling sehingga  mewakili  populasi  studi  yakni Penerima manfaat  dan atau telah menikah diwilayah  kerja  LKC  Dompet  Dhuafa. Penelitian  ini  juga  dapat  digeralisasi  ke populasi  target  yakni  peneriama  manfaat yang  telah  menikah  dengan  karakteristik yang sama dengan sampel.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang telah diuraikan, proporsi penerima  manfaat.  Proporsi  penerima manfaat yang melakukan hubungan seksual <17  tahun  yang  mengalami  kejadian  IVA positif  sebesar  39,1%  dan  yang  yang mengalami  hasil  IVA  negatif    sebesar 10,3%. Didapatkan hasil adanya hubungan
yang bermakna hubungan usia pertama kali berhubungan  seksual  <  17  tahun  dengan kejadian lesi prakanker leher rahim   setelah dilakukan kontrol nilai P value 0,001  dan OR  4,092  (CI,1,769-9,464)  yang  berati bahwa    risiko  terkena  lesi  praprakanker leher  rahim  pada  penerima  manfaat  yang memulai  hubungan  seksual  <17  tahun adalah  4,092    kali  lebih  tinggi  dibanding mereka    yang  memulai  hubungan  seksual >17  tahun.  Setelah  dilakukan  kontrol terhadap  variabel  kovariat  terbukti  tidak ada interaksi namun ada konfounding yaitu variabel  paritas  dan  KB  hormonal. Mengingat  besarnya  faktor  resiko  dengan kejadian  lesi  prakanker  diperukan  upaya peningkatan karenanya peningkatan pengetahuan  dan  pemahaman  tentang faktor    resiko  kanker  leher  rahim  melalui edukasi,    pendewasaan  usia  pernikahan serta deteksi dini melalui pemeriksaan rutin akan  membantu  mengurangi  kasus  lesi prakanker leher rahim.
Selain  itu  perlunya  penambahan    pada instrumen pengukuran (kuesioner). Karena ada  beberapa  faktor  risiko  yang  tidak diukur  dengan  ukuran  standar  diantaranya pendidikan. Oleh karena itu, perlu dilaksanakan  penelitian  lanjutan  dengan desain  yang  lebih  baik,  sampel  yang  lebih besar  dan  mengunakan  alat  ukur  atau ukuran yang standar serta perlu
penambahan  variabel  penelitian  yang belum diteliti.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization.  (2013).
Cervical Cancer Screening In
Developing  Countries  :  Report  Of  A WHO Consultation. Geneva: WHO.
2. Pusdatin,  2013,  Situasi  Penyakit
Kanker.  Diunduh    Dari  Http://Www. Depkes.Go.Id/Resources/Download/P usdatin/Infodatin/Infodatin- Kanker.Pdf  Diakes  Pada  Tanggal  16 Juni 2017
3. Andi  DP,  Endy  MM,  2006.  Lesi prakanker    serviks  .Yayasan  Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Jakarta
4. Depkes, 2012,  Skrining Kanker Leher Rahim Dengan Metode Inspeksi Visual Dengan  Asam  Asetat  (IVA),Dirjen PTM, Jakarta
5. Depkes RI. 2009. Deteksi Dini Kanker leher  Rahim  dan  kanker  payudara, Ditjen PP &PL, Jakarta
6. Diananda,  R.,  2009.  Kanker  Serviks:
Sebuah  Peringatan  Buat  Wanita.  In:
Diananda,  R.  Mengenal  Seluk-Beluk
Kanker, Katahari, Yogyakarta
7. Shinta.  2010,  Kanker  Servix  Dan
Infeksi Human Papiloma Virus (HPV),
Javamedika Network, Jakarta.
8. Indi,  2010,  Hubungan  Peratama  Kali Berhubungan  Seksual  Dan  Jumlah Pasangan  Seksual  Dengan  Kejadian Lesi  Pra  Kanker  Leher  Rahim  Pada Wanita Yang Melakukan Deteksi Dini Menggunakan Metode IVA Di Puskesmas Cikampek, Pedes Dan Kota Baru  Kabupaten  Kerawang    Tahun 2009-2010. Thesis Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
9. Murti  Bhisma.  1997,  Prinsip  Dan Metode  Riset  Epidemiologi,  Gajah Mada University Press.
10. Irianto Koes. 2015, Kesehatan
Reproduksi  (Reproductive  Health) Teori dan Praktikum, Alfabeta, Bandung.
11. Sukaca, S. 2009, Cara Cerdas Menghadapi Kanker Servik.
Yogyakarta:Genius Printika
12. Nurwijaya,  H.,  Et  Al.,  2010.  Cegah Dan  Deteksi  Kanker  Serviks,    PT.
Gramedia, Jakarta.
13. Andrijono,  2013,  Sinopsis  Kanker Ginekologi.  Pustaka Spirit, Jakarta.