## EFEKTIVITAS EDUKASI VIDEO UNTUK KELENGKAPAN PENJELASAN CARA PENGGUNAAN INHALER OLEH MAHASISWA APOTEKER
Submitted : 27 Maret 2020
Edited : 22 Desember 2020 Accepted : 29 Desember 2020
Amelia Lorensia 1 , Rifaatul Laila Mahmudah 2 , Ema Arifatul Masruroh 1 , Navaul Setiya Ningrum 1
1 Departement of Community and Clinical Pharmacy, Pharmacy Faculty, University of Surabaya, Jl. Raya Kalirungkut, Surabaya, Jawa Timur 60293 Indonesia
2 Departement of Public Health, Stikes Majapahit, Jl. Raya Gayaman No.Km. 02, Mojokerto, Jawa Timur 61364 Indonesia
Email : amelia.lorensia@gmail.com; amelia.lorensia@staff.ubaya.ac.id

## ABSTRACT
Pharmacists  are  one  of  the  health  workers  who  play  a  role  in  providing  information related to explanations of how to use inhaler preparations to asthma patients. This study aims to  determine  the  effectiveness  of  providing  educational  videos  on  how  to  use  several  types  of inhalers (MDI, MDI with spacers, Diskus®, and Bodyaler® given to pharmacist students. This research is a pre-post design (experimental) study. Sampling was conducted using the method non  random  sampling  using  purposive  technique,  normality  test  using  Shapiro-Wilk  and continued.From the results of the data obtained, each assessment verbally (as explained by the subject)  and  motoric  assessment  (as  demonstrated  by  the  subject)  is  seen  from  the  pre- and post-intervention  Comparing  the  completeness  of  explanations  both  verbally  and  motorically, showing significant differences compared to before education, with P values for MDI (P (0,000) ≤0.05),  MDI  with  spacers  (P  (0,000)  ≤0.05)  Diskus®  (P  (0,000)  ≤0.05),  and  Turbuhaler®  (P (0,000)  ,00.05),  therefore  video  education  has  proven  to  be  effective  in  increasing  student proficiency. self-pharmacist to explain how to use inhalers.

## Keywords: inhaler technique, asthma, pharmacist students, educational videos

## PENDAHULUAN
Asma  merupakan  penyakit  heterogen yang  ditandai  peradangan  kronis  pada saluran  nafas,  berupa  munculnya  gejala mengi, sesak nafas, dan batuk (1) . Berdasarkan  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar (RISKESDAS)  tahun  2018 (2) , menyatakan jumlah  proporsi  kekambuhan  asma  di Indonesia  dalam  12  bulan  terakhir  sebesar 57,5%  dan  di  provinsi  Jawa  Timur  sebesar 58%.  Pencapaian  kontrol  gejala  yang  baik dan  minimalnya  resiko  serangan  asma merupakan  tujuan  jangka  panjang  dari
pengobatan  asma.  Serangan  asma  ditandai dengan  penurunan  arus  nafas  dan  dapat mengakibatkan  kematian.  Asma  tidak  dapat disembuhkan, namun gejala dan perburukannya  dapat  dikontrol  sehingga tidak  mengganggu  aktivitas  sehari-hari. Salah  satu  upaya  untuk  menjaga  supaya gejala asma tetap terkontrol yaitu diperlukan pengobatan optimal dengan cara penggunaan  obat  yang  benar (1) ,  dengan menggunakan  obat  sesuai  langkah-langkah yang tepat tanpa melakukan kesalahan kritis sehingga pengobatan menjadi efektif (3) .
Bentuk  sediaan  untuk  terapi  asma paling  ideal  adalah  melalui  rute  inhalasi yaitu  dengan  alat  yang  disebut  inhaler. Keuntungan pada terapi  inhalasi yaitu obat dihantarkan langsung ke dalam saluran pernapasan dan langsung masuk ke  dalam paru-paru, kemudian
menghasilkan konsentrasi  lokal yang lebih tinggi dan memiliki risiko efek samping sistemik yang lebih rendah.  Pada  rute  inhalasi  obat tidak mengalami  metabolisme lintas pertama sehingga  memiliki  onset  brokodilator  yang cepat (1,4,5) . Pemilihan perangkat inhaler yang tepat  bisa  menjadi  langkah  awal  menuju pengobatan  optimal.  Oleh  karena  itu, pertimbangan  yang  cermat  harus diberikan dalam memilih  perangkat  inhaler  karena perangkat  yang  berbeda memiliki teknik penggunaan yang berbeda (4,6,7) .  Terapi inhalasi  pada  pasien  asma  dapat  diberikan menggunakan nebulizer, Dry Powder Inhaler (DPI),  dan Metered  Dose  Inhaler (MDI) (4,8) .
MDI  merupakan  alat  inhaler  yang sudah  lama  digunakan,  tetapi  sering  kali menimbulkan masalah karena kurang koordinasi antara penekanan canister
dengan  inspirasi  napas,  sehingga  banyak obat  yang  terdeposit  di  dalam  mulut  dan dapat menyebabkan candidiasis orofaringeal (1,9,10) . Penelitian yang dilakukan  oleh  Al-Jahdali et  al.  (2013) (11)
pada  203  pasien  asma,  menunjukkan  bahwa sebanyak  189  pasien  (93%)  menggunakan MDI dengan tidak tepat. Sedangkan penelitian lain yang dilakukan oleh Arora et al. (2014) (12) pada 300 pasien, menunjukkan 94% melakukan kesalahan dalam menggunakan  MDI.  Dampak  yang  terjadi dari kesalahan koordinasi dalam penggunaan MDI  yaitu  dapat  menyebabkan  obat  yang sampai  di  paru-paru  menjadi  tidak  optimal sehingga  mengakibatkan  kegagalan  terapi pada  pasien  yang  kemudian  menyebabkan produktivitas  menjadi  rendah  dan  biaya perawatan  kesehatan  menjadi  lebih  mahal
(13,14) .  Sehingga  mulai  ada  sediaan  inhaler baru  yang  bisa  menggantikan  kelemahan dari  MDI  yaitu  DPI.  Walaupun  penggunaan DPI  masih  belum sebanyak  MDI  karena harganya  yang  relatif  lebih  mahal  dan memiliki  keterbatasan  dalam  laju  kecepatan obat ke  target organ karena masih
tergantung  kekuatan  inspirasi  pasien  sendiri (4,15) . Pengobatan asma merupakan pengobatan jangka panjang yang harus tetap dikontrol penggunaannya oleh apoteker (16,17) . Penelitian terdahulu oleh Osman et al.
(2012) (18) tentang  pengukuran  kemampuan farmasis terhadap teknik penggunaan inhaler menunjukkan  kemampuan  apoteker  yang kurang dalam menjelaskan cara penggunaan inhaler.  Di  Surabaya  sendiri  penelitian serupa  juga  dilakukan  terhadap  apoteker dalam  menjelaskan  alat  inhaler  jenis  DPI (19,20) ,  MDI (21) ,  dan  MDI  dengan spacer (22) , dan semua hasil penelitian tersebut tidak ada apoteker yang dapat menjelaskan alat inhaler tersebut secara optimal.
Edukasi kepada apoteker dalam meningkatkan pengetahuan farmasis
mengenai  cara  penggunaan  inhaler  di  kota Surabaya  telah  dilakukan  oleh  Lorensia et al.  (2017) (23) ,  namun  diketahui  bahwa apoteker memiliki motivasi yang rendah dan hanya  2,9%  saja  apoteker  yang  bersedia sedangkan  sebagian  besar  alasan  apoteker tidak  bersedia  karena  kesibukan  pekerjaan masing-masing dan kesulitan untuk mengatur  jadwal  bertemu.  Oleh  arena  itu, pada penelitian ini edukasi diberikan kepada calon  apoteker yaitu  mahasiswa  program studi  apoteker,  seperti  yang  dilakukan  oleh Basheti et  al.  (2015) (24) yang  meneliti efektifitas  modul  pendidikan  standar  pada mahasiswa  farmasi  tentang  keterampilan teknik demonstrasi
inhaler, dan
menunjukkan bahwa sebagian besar mahasiswa (78%) meyakini bahwa kurangnya praktek menggunakan alat
inhaler  adalah  penghalang  utama  untuk
memperbaiki  penggunaan  inhaler.  Hal  ini untuk menunjang kompetensi lulusan apoteker  dalam  melaksanakan  salah  satu perannya  menurut  PERMENKES  RI  No.73
tahun  2016 (25) ,  yaitu  apoteker  harus memberikan  konseling  mengenai  sediaan farmasi dalam menunjang pengobatan sehingga memperbaiki kualitas hidup pasien, terhindar  dari  bahaya  penyalahgunaan  atau penggunaan obat yang salah.
Penelitian  ini  menggunakan  media video  karena  terdapat  unsur  audio  dan visual,  yang  melibatkan  pendengaran  dan penglihatan sekaligus dalam satu proses atau kegiatan.  Pesan  dan  informasi  yang  dapat disalurkan  melalui  media  ini  dapat  berupa pesan verbal dan nonverbal yang mengandalkan penglihatan maupun pendengaran. Keunggulan edukasi menggunakan  video  yaitu  lebih  cepat  dan lebih  efektif  dalam  menyampaikan  pesan dibandingkan  media  teks  dan  mampu menunjukkan  secara  jelas  prosedur  dari suatu  langkah-langkah (26,27) .  Audio  berisi petujuk  penjelasan  penggunaan  alat  inhaler yang  benar  dan  visual  berisi  langkah- langkah  gerakan  penggunaan  alat  inhaler yang  benar.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  efektivitas  edukasi  video  untuk kelengkapan  penjelasan  cara  penggunaan inhaler oleh mahasiswa apoteker.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dikategorikan  sebagai jenis  eksperimental  dengan pre-post  design. Variabel  pada  penelitian  ini  adalah  edukasi video  mengenai  cara  penggunaan  inhaler yang  terdiri  dari  MDI,  MDI  dengan  spacer, Diskus®,  dan  Turbuhaler®  (variabel  bebas) dan  kelengkapan  penjelasan  cara  pengguan inhaler tersebut (variabel tergantung).
Penelitian dilaksanakan pada bulan Februari sampai dengan bulan Juni 2019.
Edukasi yang diberikan kepada sampel  (subjek)  penelitian  berupa  edukasi dalam  bentuk  video.  Edukasi  dalam  bentuk
video  tersebut  berisi  penjelasan  langkah- langkah  cara  penggunaan  inhaler (4,17) . Penilaian  kelengkapan  cara  penggunaan inhaler  dibagi  menjadi  2,  yaitu  penilaian secara  verbal  (penjelasan  secara  lisan)  dan penilaian secara motorik (penjelasan dengan memperagakan).
Populasi  terjangkau  pada  penelitian ini  adalah  mahasiswa  profesi  apoteker,  baik pada  saat  pendidikan  Strata-1  maupun profesi  apoteker,  keduanya harus  ditempuh di  satu  universitas  yang  sama  di  daerah Surabaya Selatan.  Subjek  dalam  penelitian ini  bagian  dari  populasi  yang  bersedia terlibat  dalam  penelitian  dan tidak pernah menggunakan  inhaler  untuk  pengobatan dirinya  sendiri.  Jumlah  subjek  penelitian dapat dihitung menggunakan rumus
binomunal proportions karena jumlah populasi penelitian diketahui, dengan perhitungan: Keterangan: Z21- α/2 = 1,962 p = jumlah sampel yang diberikan intervensi yaitu sebanyak 45 orang 1-p = jumlah  sampel  yang  tidak diberikan intervensi yaitu sebanyak 45 orang N = besar populasi yaitu mahasiswa  profesi  apoteker  yaitu  sebanyak 402 orang d = derajat ketepatan yang diinginkan yaitu 0,05
Dari  hasil  perhitungan  rumus  diatas maka diketahui jumlah subjek minimal pada penelitian ini adalah sebanyak 114
mahasiswa  profesi  apoteker  di  Fakultas
Farmasi Universitas Surabaya.
Instrumen  yang  digunakan  pada penelitian  ini  terdiri  atas  lima  macam  yaitu inhaler (MDI, spacer, Diskus® dan Turbuhaler®)  sebagai  alat  peraga,  media visual  berupa  video  yang  berisi  materi
edukasi,  serta  lembar checklist. Video
disusun  berdasarkan  langkah-langkah  yang terdapat  dalam  lembar checklist yang nantinya  akan  digunakan  sebagai  lembar penilaian.  Dalam  lembar checklist tersebut. Video yang digunakan dalam penelitian: a. Video edukasi MDI (https://youtu.be/lu51vkkRWos)
b. Video edukasi MDI dengan spacer (https://youtu.be/MnVilAz8IeE)
c. Video edukasi Diskus® (https://youtu.be/Cq-OLAKgyF4) d. Video edukasi Turbuhaler® (https://youtu.be/7afjC9azyvQ)
Tahapan Cara Penggunaan MDI (4,18) :
1. Buka  dan  lepaskan  penutup  pada mouthpiece MDI (ujung inhaler)
2. Kocok  inhaler  segera  setiap  kali sebelum  digunakan  (posisi  inhaler inhaler  tegak,  kocok  pelan  keatas  dan kebawah)
3. Buang napas penuh melalui mulut
4. Pegang inhaler dengan posisi mouthpiece di  bawah  (posisi  inhaler tegak)
5. Duduk tegak & bernafas normal
6. Tekan  bagian  tabung  atas  (canister), bersama  dengan  itu  hirup  secara perlahan & mendalam melalui mulut
7. Tahan napas selama maksimal 10 detik
8. Kumur  mulut  dengan  air  dan  buang (jangan ditelan)
Tahapan  Cara  Penggunaan MDI dengan
Spacer (4,18) :
1. Buka  dan  lepaskan  penutup  pada mouthpiece MDI (ujung inhaler)
2. Kocok  inhaler  segera  setiap  kali sebelum  digunakan  (posisi  inhaler inhaler  tegak,  kocok  pelan  keatas  dan kebawah
3. Buang napas penuh melalui mulut
4. Pegang inhaler dengan posisi mouthpiece di  bawah (posisi  inhaler tegak) 5. Pasang spacer pada inhaler
6. Tempatkan corong spacer
7. Duduk tegak & bernafas normal
8. Tekan  bagian  tabung  atas  (canister), bersama  dengan  itu  hirup  secara perlahan & mendalam melalui mulut
9. Tahan napas selama 10 detik, kemudian hembuskan  secara  perlahan  melalui mulut
10. Lepas spacer &  tutup  kembali  bagian ujung inhaler (mouthpiece)
11. Kumur  mulut  dengan  air  dan  buang (jangan ditelan)
Tahapan Cara Penggunaan Diskus® (4,18) :
1. Tempatkan ibu jari pada thumbgrip dan geser ke kanan sampai bunyi klik
2. Tempatkan ibu jari pada tuas dan geser ke kanan sampai bunyi klik
3. Memegang  Diskus® dengan  posisi horizontal
4. Tariklah nafas dan hembuskan jauh dari mouthpiece Diskus®
5. Tempatkan  Diskus®  di  mulut  antara gigi dan bibir dengan benar
6. Tarik  nafas  secara  mendalam melalui mulut
7. Lepaskan mouthpiece Diskus®  dari mulut  dan  tahan  nafas  yang  dalam selama 5-10 detik
8. Hembuskan  dan  bernapas  perlahan- lahan
9. Tempatkan ibu jari pada thumbgrip dan geser  kembali  ke  arah  kiri  sampai terdengar bunyi klik
Tahapan Cara Penggunaan Turbuhaler®
(4,18) :
1. Buka dan lepaskan penutup Turbuhaler®
2. Tegakkan Turbuhaler®
3. Putar  grip  ke  arah  berlawanan  sampai terdengar bunyi klik
4. Buang napas penuh melalui mulut
5. Pada  saat  menghembuskan  napas, jauhkan Turbuhaler®
6. Letakkan mouthpiece diantara  mulut dan katupkan bibir
7. Bernapaslah dengan kuat dan dalam
8. Tahan napas 5-10 detik 9. Hembuskan napas dan jauhkan Turbuhaler® dari mulut 10. Kumur-kumur  dengan  air  bersih  dan jangan ditelan Uji validitas digunakan untuk mengukur valid atau tidaknya suatu kuesioner.  Validasi checklist dilakukan untuk  menyamakan  persepsi  antar  peneliti dengan satu orang teman yang menilai pada saat  subjek  penelitian  memperagakan  cara penggunaan  inhaler.  Sebelumnya  telah dilakukan uji validitas dengan menggunakan pearson yang  mengkorelasikan  antara  skor masing-masing  item  dengan  skor  total  yang diperoleh  dalam  penelitian.  Jika  ada  item yang  tidak  memenuhi  syarat  maka  item tersebut  tidak  dianalisa  lebih  lanjut.  Nilai pearson  correlation (rtabel=  0,244)  lebih besar dari r-tabel, sehingga dinyatakan valid. Selanjutnya pengisian form checklist dilakukan oleh tim penilai (minimal 2 orang) dengan  cara  mengamati  langsung  pada  saat subjek menjelaskan penggunaan alat inhaler.
Penilaian dilakukan dengan
memberikan  alat  inhaler  kepada  subjek sebelum (pre-) dan sesudah (post-)
pemberan  edukasi  video.  Data  yang  telah diperoleh  kemudian  dievaluasi  berdasarkan dengan “ nilai  setiap  tahapan ” dan  “ total score ”  yang  telah  diisi  oleh tim  penilai (minimal  2  orang).  Masing-masing  nilai benar untuk satu tahapan sesuai dengan yang dijelaskan  dan  diperagakan  oleh  subjek adalah  1,  sehingga  jika  ditotal  dan  dihitung rata-ratanya  didapatkan  hasil  penilaian secara  verbal  dan  motoriknya  masing- masing  adalah  1.  Jika  yang  dijelaskan  dan yang  diperagakan  subjek  tidak  tepat  sesuai dengan checklist,  masing-masing  nilainya adalah  0,5.  Sedangkan  apabila  subjek  tidak menjelaskan  atau  tidak  memperagakan apapun, masing-masing nilainya adalah 0.
Dari  hasil data  yang  diperoleh, masing-masing  penilaian  secara  verbal
(yang  dijelaskan  oleh  subjek)  dan  penilaian secara  motorik  (yang  diperagakan  oleh subjek) dilihat dari pre- dan post-intervensi. Edukasi  cara  penggunaan  inhaler  dalam bentuk  video  efektif  apabila pre- dan post- intervensi dari  masing-masing  penilaian secara  verbal  dan  motorik  menunjukkan hasil  berbeda  bermakna  dan  subjek  dapat menjelaskan  serta  memperagakan  semua tahapan  cara  penggunaan  inhaler  dengan benar. Uji statistika normalitas menggunakan Shapiro-Wilk,  apabila  nilai p>0,05  maka  data  terdistribusi  normal sehingga dapat dilakukan uji t-test. Sedangkan  apabila  nilai  p<0,05  maka  data tidak  terdistribusi  normal,  sehingga  dapat dilakukan uji non parametrik Mann-Whitney.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  dilaksanakan  di  wilayah Surabaya. Jumlah subjek pada penelitian ini adalah  180  orang,  terdiri  dari  subjek kelompok Diskus® dan Turbuhaler®.
Jumlah subjek penelitian pada kelompok uji Diskus®  sebanyak  45  orang  dan  kelompok uji Turbuhaler® sebanyak 45 orang. Jumlah subjek penelitian pada kelompok pembanding  Diskus®  sebanyak  45  orang dan  kelompok  pembanding  Turbuhaler® sebanyak 45 orang.

## Uji Reabilitas
Uji  reliabilitas  pada  penelitian  ini menggunakan Cohen’s Kappa. Uji ini digunakan untuk mengukur konsistensi pengukuran  yang  dilakukan  dua  orang  penilai. Reliabilitas menunjukkan konsistensi suatu alat pengukur di dalam pengukur gejala yang sama. Instrument  dinyatakan  reliabel  jika  nilai Cohen’s Kappa > 0,6 (Tabel 1).

## Kelengkapan  Informasi  yang  Diberikan Subjek Penelitian
Data kelengkapan informasi cara penggunaan inhaler dapat dilihat pada Tabel 2,
yang  ditampilkan  dalam  dua  penilaian  yaitu verbal dan motorik.
Berdasarkan  uji  normalitas  di Tabel  3, data  tidak  terditribusi  normal  sehingga dilakukan analisis non-parametrik menggunakan  uji  non-parametrik Mann- Whitney Test yang bertujuan untuk mengetahui
pengaruh  antara  variabel  bebas  dan  variabel
terikat. Tabel  4 adalah  hasil  uji  beda  dari masing-masing  inhaler  dan  dapat disimpulkan bahwa  edukasi  video  inhaler  jenis  MDI,  MDI dengan spacer, Diskus® dan Turbuhaler efektif memberikan  perubahan  yang  signifikan  (nilai P ≤0,05) baik pada penjelasan secara verbal dan motorik.

## Tabel 1. Uji Reabilitas Checklist Inhaler
Alat inhaler Nilai Cohen’s Kappa Jumlah tahapan penggunaan Kesimpulan MDI 0,615 8 Reliabel MDI dengan spacer 0,777 11 Reliabel Diskus ® 0,615 9 Reliabel Turbuhaler ® 0,793 10 Reliabel Tabel 2. Distribusi Frekuensi  Kelengkapan  Informasi  Cara  Penggunaan masing- masing Inhaler
Nilai : 0 Nilai: 0,5 Nilai : 1 Rata- rata S D Nilai: 0 Nilai: 0,5 Nilai: 1 Rata- rata S D 1 4 25 16 0,6 0,3 2 5 38 0,9 0,3 2 16 15 14 0,5 0,4 16 13 16 0,5 0,4 3 8 16 21 0,6 0,4 8 15 22 0,7 0,4 4 19 9 17 0,5 0,5 14 11 20 0,6 0,4 5 32 9 4 0,2 0,3 31 9 5 0,2 0,3 6 5 11 29 0,8 0,3 6 14 25 0,7 0,4 7 2 16 27 0,8 0,3 4 19 22 0,7 0,3 8 16 9 19 0,5 0,4 16 13 16 0,5 0,4 1 0 5 40 0,9 0,2 0 0 45 1,0 0 2 0 3 42 1,0 0,1 1 2 42 1,0 0,2 3 1 3 41 0,9 0,2 2 2 41 0,9 0,2 4 10 10 25 0,7 0,4 4 5 36 0,9 0,3 5 11 13 21 0,6 0,4 9 12 24 0,7 0,4 6 1 6 38 0,9 0,2 0 6 39 0,9 0,2 7 0 4 41 1,0 0,1 0 3 42 1,0 0,1 8 0 7 38 0,9 0,2 0 13 32 0,9 0,2 1 4 19 22 0,7 0,3 1 4 40 0,9 0,2 2 15 22 8 0,4 0,3 15 20 10 0,4 0,4 3 16 25 4 0,4 0,3 16 23 6 0,4 0,3 4 25 10 10 0,3 0,4 19 11 15 0,5 0,4 5 3 5 37 0,9 0,3 2 9 34 0,9 0,3 6 10 13 22 0,6 0,4 8 16 21 0,6 0,4 7 24 5 16 0,4 0,5 28 7 9 0,3 0,4 M DI (n: 45)
M DI dengan Spacer (n: 45) Tahapan Pre- Pre- Post- Alat Inhaler: Jumlah S ubjek Penelitian
Penilaian Verbal
Penilaian Motorik
Nilai : 0 Nilai: 0,5 Nilai : 1 Rata- rata S D Nilai: 0 Nilai: 0,5 Nilai: 1 Rata- rata S D 8 4 20 21 0,7 0,3 4 22 18 0,7 0,3 9 11 12 22 0,6 0,4 11 14 20 0,6 0,4 10 2 23 20 0,7 0,3 3 22 20 0,7 0,3 11 25 8 12 0,4 0,4 29 6 10 0,3 0,4 1 0 2 43 1,0 0,1 0 0 45 1,0 0 2 1 8 36 0,9 0,2 1 6 38 0,9 0,2 3 1 18 26 0,8 0,3 1 13 31 0,8 0,3 4 8 9 28 0,7 0,4 9 6 30 0,7 0,4 5 1 2 42 1,0 0,2 1 1 43 1,0 0,2 6 3 6 36 0,9 0,3 4 7 34 0,8 0,3 7 7 4 34 0,8 0,4 6 7 32 0,8 0,4 8 0 6 39 0,9 0,2 0 4 41 1,0 0,1 9 1 6 38 0,9 0,2 1 5 39 0,9 0,2 10 1 3 41 0,9 0,2 0 3 42 1,0 0,1 11 2 9 34 0,9 0,3 2 10 33 0,8 0,3 1 4 28 13 0,6 0,3 1 8 36 0,9 0,2 2 6 25 14 0,6 0,3 6 12 27 0,7 0,4 3 37 6 2 0,1 0,3 36 6 3 0,1 0,3 4 18 18 9 0,4 0,4 18 20 7 0,4 0,4 5 11 28 6 0,4 0,3 14 26 5 0,4 0,3 6 0 26 19 0,7 0,3 3 33 9 0,6 0,3 7 10 11 24 0,7 0,4 15 25 5 0,4 0,3 8 9 29 7 0,5 0,3 11 28 6 0,4 0,3 9 1 34 10 0,6 0,2 2 8 35 0,9 0,3 1 0 1 44 1,0 0,1 0 0 45 1,0 0,0 2 0 0 45 1,0 0,0 0 0 45 1,0 0,0 3 20 1 24 0,5 0,5 18 1 26 0,6 0,5 4 0 7 38 0,9 0,2 0 11 34 0,9 0,2 5 1 14 30 0,8 0,3 1 20 24 0,8 0,3 6 0 3 42 1,0 0,1 0 9 36 0,9 0,2 7 0 1 44 1,0 0,1 0 19 26 0,8 0,3 8 0 11 34 0,9 0,2 0 9 36 0,9 0,2 9 0 2 43 1,0 0,1 0 0 45 1,0 0,0 1 0 31 14 0,7 0,2 0 0 45 1,0 0,0 2 38 0 7 0,2 0,4 37 0 8 0,2 0,4 3 6 19 20 0,7 0,4 7 18 20 0,6 0,4 4 15 24 6 0,4 0,3 20 21 4 0,3 0,3 5 27 15 3 0,2 0,3 28 12 5 0,2 0,3 Turbuhaler ® (n: 45) Pre- Diskus ® (n: 45) Post- Pre- Post- Tahapan Alat Inhaler: Jumlah S ubjek Penelitian
Penilaian Verbal Penilaian Motorik
Nilai : 0 Nilai: 0,5 Nilai : 1 Rata- rata S D Nilai: 0 Nilai: 0,5 Nilai: 1 Rata- rata S D 6 20 23 2 0,3 0,3 18 25 2 0,3 0,3 7 3 20 22 0,7 0,3 2 27 16 0,7 0,3 8 9 15 21 0,6 0,4 13 30 2 0,4 0,3 9 3 38 4 0,5 0,2 4 34 7 0,5 0,2 10 27 14 4 0,2 0,3 30 13 2 0,2 0,3 Post- 1 0 5 40 0,9 0,2 0 0 45 1,0 0,0 2 10 6 29 0,7 0,4 7 5 33 0,8 0,4 3 0 0 45 1,0 0,0 0 3 42 1,0 0,1 4 0 13 32 0,9 0,2 0 16 29 0,8 0,2 5 0 13 32 0,9 0,2 0 9 36 0,9 0,2 6 2 14 29 0,8 0,3 2 15 28 0,8 0,3 7 0 3 42 1,0 0,1 0 4 41 1,0 0,1 8 0 2 43 1,0 0,1 0 24 21 0,7 0,3 9 0 9 36 0,9 0,2 0 7 38 0,9 0,2 10 2 15 28 0,8 0,3 3 13 29 0,8 0,3
Tahapan Alat Inhaler: Jumlah S ubjek Penelitian Penilaian Verbal Penilaian Motorik

## Keterangan:
Motorik : kemampuan subjek memperagakan step cara penggunaan inhaler Verbal : kemampuan subjek menjawab dengan step cara penggunaan inhaler Verbal & Motorik : kemampuan  subjek  dalam  memperagakan  dan  menjawab  dengan  benar step cara penggunaan inhaler
Tabel 3. Uji Normalitas Data dari Masing-masing Inhaler
Alat Inhaler Shapiro-Wilk Test Sig. Kesimpulan MDI Pre- 0,001 Tidak normal Post- 0,000 Tidak normal MDI dengan Spacer Pre- 0,001 Tidak normal Post- 0,000 Tidak normal Diskus ® Pre- 0,000 Tidak normal Post- 0,000 Tidak normal Turbuhaler ® Pre- 0,000 Tidak normal Post- 0,000 Tidak normal Tabel 4. Uji Beda dari Masing-masing Inhaler Mann-Whitney Test Penilaian Verbal Penilaian Motorik Nilai P Kesimpulan Nilai P kesimpulan MDI 0,000 H a Diterima 0,000 H a Diterima MDI dengan Spacer 0,000 H a Diterima 0,000 H a Diterima Diskus ® 0,000 H a Diterima 0,000 H a Diterima Turbuhaler ® 0,000 H a Diterima 0,000 H a Diterima
H a diterima jika nilai P ≤0,05, maka ada perbedaan sebelum dan sesudah pemberian intervensi berupa video
Menurut  PERMENKES  RI  Nomor 1023/MENKES/SK/XI/2008 (28) tentang Pedoman  Pengendalian  Penyakit  Asma bahwa  perlu  dilakukan  peningkatan  upaya pengendalian penyakit asma dengan menyusun  kebijakan  teknis,  standarisasi, bimbingan teknis, pemantauan, dan evaluasi di  bidang  penyakit  asma  sehingga  sangat diperlukan  peran  apoteker  di  dalamnya.
Seorang apoteker dalam program pengendalian asma dapat memberikan penyuluhan  (KIE),  melakukan  kemitraan, perlindungan  khusus,  upaya  peningkatan peran  serta  masyarakat  dalam  pencegahan dan penanggulangan asma, serta pemantauan dan penilaian.
Penggunaan  inhaler  dapat  tercapai dengan  baik  dan  tepat  dengan  pemberian pengetahuan  yang  diberikan  sejak  dini kepada mahasiswa apoteker karena penggunaan  inhaler  tidak  cukup  jika  hanya diberikan  secara  konsep  materi  saja  tetapi juga  diperlukan  contoh  atau  praktek  dalam pengggunaan  alat  inhaler  tersebut (24) .
Menurut  penelitian  yang  dilakukan  oleh Basheti et al. (2015) (24) menunjukkan bahwa sebagian  besar  mahasiswa  (78%)  diyakini kurangnya latihan dalam penggunaan inhaler merupakan penghalang utama dalam perbaikan penggunaan inhaler. Semua mahasiswa  (100%)  percaya  bahwa  mereka berperan  untuk  memberikan  edukasi  kepada pasien  terkait  cara  penggunaan  inhaler dengan  tepat  supaya  dapat  mencapai  hasil terapi yang optimal.
Pada  penggunaan  DPI  dapat lebih mudah dilakukan karena DPI tidak mengandung propelan
dan semua perangkatnya  memerlukan  upaya  inspirasi dari pasien untuk menghantarkan bubuk obat sehingga  tidak  memerlukan koordinasi dalam  penggunaannya  dan  mengakibatkan deposisi obat di dalam paru-paru lebih tinggi dan  lebih  konstan  dibandingkan  MDI (29,30) . Penggunaan  semua  inhaler  jenis  DPI memerlukan  teknik  pengambilan  nafas
dengan benar sehingga hanya dapat digunakan  oleh  anak  dan  orang  dewasa. Konsentrasi partikel ICS (Inhaled
Corticosteroid) yang relatif tinggi akan aktif dalam saluran udara (31) . Massa partikel obat yang  cukup  kecil  untuk  mencapai  saluran udara  selama  inhalasi  yang  disebut fine particle  fraction (FPF)  akan  mempengaruhi deposisi  obat  di  dalam  paru-paru.  Ukuran partikel  obat  <5  μ m  akan  terdeposit  dan memberikan efek yang optimal pada saluran pernafasan.  Kelebihan  lain  dari  DPI  yaitu kemasannya  kecil  sehingga  mudah  dibawa dan penggunaannya cepat (4,28) .
Price et al. (2013) (32) menyebutkan bahwa untuk mendapatkan efek yang optimal, teknik yang digunakan pada saat penggunaan DPI harus tepat dan benar. Namun,  berbagai kesalahan kritis  dilakukan pasien saat menggunakan  DPI diantaranya inhalasi yang dilakukan tidak kuat sejak awal dan inhalasi dilakukan melalui hidung. Hal ini dibuktikan oleh Lee et al. (2011) (33) yang  menyebutkan  dari  78  pasien asma berusia ≥13  tahun  di  Korea  Selatan  yang menggunakan Diskus® menunjukkan bahwa sebanyak  6,2%  pasien  pengguna  Diskus® dan sebanyak 12,8% pasien pengguna
Turbuhaler® tidak memenuhi teknik adekuat sehingga  pengobatan  asma  menjadi  tidak optimal. Jika  terjadi  kesalahan  dalam penggunaan  Diskus®  dan  Turbuhaler®, mengakibatkan  biaya  yang  dikeluarkan untuk  membeli  Diskus®  dan  Turbuhaler® menjadi lebih mahal (14) .
Total skor ini didapatkan dari penjumlahan  skor  pada  setiap step saat subyek  memperagakan  penggunaan  alat inhaler,  baik  dari  penilaian  secara  verbal (pada  saat  menjelaskan),  penilaian  motorik (pada  saat  mempegarakan),  serta  penilaian verbal (pada saat menjelaskan) dan penilaian motorik (pada saat mempegarakan).
Nantinya, nilai  rata-rata  dari total  skor  pada kelompok  pembanding  (test)  dan  kelompok uji  (pre-test)  dijadikan  kriteria  untuk
menetapkan  tingkat  kemampuan  subyek dalam  menjelaskan  (verbal),  memperagakan (motorik),  serta  menjelaskan  (verbal)  dan memperagakan  (motorik).  Nilai  tersebut digunakan  sebagai  acuan  karena  subyek telah  menyelesaikan  perkuliahan  S-1  dan telah atau masih mengambil profesi apoteker di  Universitas  Surabaya,  mengingat  bahwa di  perkuliahan  tersebut  telah  diajarkan  cara penggunaan alat inhaler khususnya Diskus® dan Turbuhaler®.
Kemampuan verbal adalah kecakapan dan kesanggupan seseorang dalam
menjelaskan  sesuatu  secara  lisan  (bukan tertulis).  Sedangkan  kemampuan  motorik adalah  proses perantara  antara  stimulus  dan respon. Sehingga dapat diartikan
kemampuan  verbal  dan  motorik  adalah kecakapan  dan  kesanggupan  seseorang dalam  menjelaskan  secara  lisan  sekaligus memperagakan/
memberikan respon terhadap  suatu  hal.  Pada  penelitian  ini, pemberian informasi terkait cara penggunaan  inhaler  dilakukan  dengan  cara dijelaskan  (verbal)  maupun  diperagakan (motorik). Oleh karena itu, untuk menunjang pengetahuan mahasiswa apoteker diperlukan media  audio  visual.  Media  audio  visual adalah  jenis  media  yang  digunakan  dalam kegiatan  pembelajaran  dengan  melibatkan pendengaran  dan  penglihatan  sekaligus dalam  satu  proses  atau  kegiatan.  Pesan  dan informasi yang disalurkan melalui media ini dapat  berupa  pesan  verbal  dan  non  verbal yang  mengandalkan  penglihatan  maupun pendengaran.  Beberapa  contoh  media  audio visual  adalah  film,  video,  program  TV  dan lain-lain.  Kemampuan  media  ini  dianggap lebih  baik  dan  lebih  menarik  dibandingkan apabila  hanya  dijelaskan  atau  diperagakan saja.  Kesulitan  dalam  penilaian  ini  yaitu, dimana  sebagian  besar  subjek  penelitian kurang  lengkap  dalam  menjelaskan  (verbal) tetapi dapat memperagakan (motorik) dengan  baik  dan  subjek  penelitian  lengkap saat  menjelaskan  (verbal),  namun  tidak
memperagakan  (motorik)  apapun.  Selain  itu pada  saat  menjelaskan,  juga  banyak  subjek penelitian yang terbalik-balik step nya (tidak urut  sesuai critical  step)  bahkan  ada  juga subjek penelitian yang menyebutkan banyak hal saat menjelaskan dan memperagakan.
Edukasi video diberikan untuk menunjang pembelajaran terkait cara
penggunaan  inhaler  dikarenakan  sebagian besar  subyek  penelitian  masih  kesulitan dalam  hal  menjelaskan  dan  memperagakan cara  penggunaan  inhaler  walaupun  sudah mendapatkan materi cara penggunaan inhaler saat perkuliahan, baik di S-1 maupun profesi apoteker. Video ini merupakan salah satu  media  pendukung  untuk  mencapai tujuan pembelajaran.
Pada  hasil  uji  beda  ini  menggunakan analisis  non-parametik  yaitu mann-whitney test, dan didapatkan hasil bahwa Ha diterima (p ≤0,05).  Hal  ini  dapat  disimpulkan  bahwa terdapat  perbedaan  sebelum  dan  sesudah pemberian  edukasi  video.  Ada  beberapa faktor yang dapat mempengaruhi hasil uji ini yaitu: (1) pada saat menjelaskan penggunaan inhaler,  ada  subyek  yang  berdiskusi  dengan subyek  lain  sehingga  dapat  mempengaruhi pengetahuan subyek yang sedang menjelaskan penggunaan inhaler, (2) subyek kurang memperhatikan
pada saat
penayangan video. Penggunaan  inhaler  yang  tidak  tepat dapat  menyebabkan  partikel  obat  yang terhirup tidak maksimal sehingga
pengobatan  yang  dilakukan  menjadi  tidak optimal dan selanjutnya dapat menyebabkan eksaserbasi  asma  yang  mengancam  jiwa. Pendidikan yang diberikan kepada
mahasiswa  farmasi  terkait  cara  penggunaan inhaler, lebih baik diberikan sedini mungkin supaya nantinya dapat menghasilkan apoteker yang kompeten di bidangnya.
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Basheti et al. (2015) (24) menunjukkan bahwa sebagian  besar  mahasiswa  (78%)  meyakini kurangnya latihan saat penggunakan
perangkat  inhaler  merupakan  penghalang utama  dalam  memperbaiki  penggunaan inhaler.  Mayoritas  mahasiswa  (95,4%) percaya  bahwa  itu  adalah  peran  mereka sebagai  apoteker  untuk  mengidentifikasi pasien  dengan  masalah  kesehatan  yang timbul  akibat  dari  kesalahan  penggunaan pengobatan.  Semua  mahasiswa  (100%) percaya  bahwa  itu  adalah  peran  mereka untuk menunjukkan kepada pasien
penggunaan  yang  benar  dari  perangkat inhaler yang sedang mereka gunakan (23) .
Pembelajaran terkait penggunaan inhaler  dilakukan  di  Universitas  Surabaya pada  saat  praktikum,  melalui  penjelasan dosen serta menggunakan alat peraga. Setiap mahasiswa farmasi yang mengikuti praktikum  dapat  melihat  dan  mencoba  cara penggunaan  masing-masing  alat  inhaler secara  bergiliran.  Selain  itu,  ada  sesi  kasus dimana  ada  seorang  mahasiswa  yang berperan  sebagai  seorang  apoteker  dan  ada mahasiswa  lagi  yang  berperan  sebagai pasien  di  suatu  apotek.  Mahasiswa  yang berperan  sebagai  apoteker  bertugas  untuk menunjukkan langkah-langkah cara penggunaan  salah  satu  alat  inhaler  pada mahasiswa yang berperan sebagai pasien.

## SIMPULAN
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui  efektivitas  pemberian  edukasi video  kepada  mahasiswa  profesi  apoteker. Berdasarkan  penelitian  ini,  menunjukkan bahwa  edukasi  video  cara  penggunaan beberapa  jenis  inhaler  (MDI,  MDI  dan spacer, Diskus®, dan Turbuhaler®) terbukti efektif meningkatkan kemampuan mahasiswa  apoteker  yang  dinilai  dari kelengkapan  penjelasan  cara  penggunaan inhaler  tersebut,  baik  secara  verbal  dan motorik.  Selain  itu,  berdasarkan  penelitian yang dilakukan terkait kelengkapan penjelasan  cara penggunaan  inhaler  pada kelompok pembanding  dan  uji pre-test, menunjukkan  bahwa tidak  ada  satu  pun
apoteker  (0%)  yang  mampu  menjelaskan semua step dengan  tepat  sesuai  dengan langkah-langkah cara penggunaan inhaler.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih kepada Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada
Masyarakat  Universitas  Surabaya  (LPPM UBAYA)  atas  dukungan  dana  dan  kepada Fakutas  Farmasi  Universitas  Surabaya  atas support fasilitas sarana-prasarana.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Global  Initiative  for  Asthma,  2018, Global Strategy for Ashtma Management and Prevention. 2. Kemenkes,  2014, Riset  Kesehatan Dasar Tahun 2018, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
3. Voshaar,  T.,  Spinola,  M.,  Linnane,  P., Campanini,  A.,  Lock,  D.,  Lafratta,  A.,
Scuri M, Ronca B, Melani, A.S., 2014, Comparing  usability  of  NEXThaler® with  other  inhaled  corticosteroid/long- acting β2 -agonist fixed combination dry powder  inhalers  in  asthma  patients, Journal  of  aerosol  medicine  and pulmonary drug delivery, 27(5):363-70.
4. Lorensia,  A.,  Suryadinata,  R.V.,  2018, Panduan Lengkap Penggunaan Macam-Macam  Alat  Inhaler  pada Gangguan Pernafasan, CV M-Brothers,
Surabaya.
5. Jahedi,  L.,  Downie,  S.R.,  Saini,  B., Chan,  H.K.,  Bosnic-Anticevich,  S., 2017,  Inhaler  Technique  in  Asthma:
How  Does  It  Relate  to  Patients' Preferences and Attitudes Toward Their Inhalers?, J  Aerosol  Med  Pulm  Drug Deliv., 30(1):42 – 52.
6. Usmani, O.S., 2019, Choosing the right inhaler  for  your  asthma  or  COPD patient, Ther Clin Risk Manag.,
15:461 – 72.
7. Chogtu,  B.,  Holla,  S.,  Magazine,  R., Kamath,  A.,  2017,  Evaluation  of
relationship  of  inhaler  technique  with asthma control and quality of life, Indian  J  Pharmacol.,  49(1):110 – 115. 8. Ditjen Binfar & alkes, 2007, Pharmaceutical  Care  Untuk  Penyakit Asma,  Departemen  Kesehatan RI, Jakarta.
9. Godara,  N.,  Godara,  R.,  Khullar,  M.,
2011,  Impact  of  inhalation  therapy  on oral health, Lung India, 28(4):272 – 275.
10. Erdoğan,  T.,  Karakaya,  G.,  Kalyoncu, A.F.,  2019,  The  Frequency  and  Risk Factors  for  Oropharyngeal  Candidiasis in Adult Asthma Patients Using Inhaled Corticosteroids, Turk Thorac J., 20(2):136 – 139.
11. Al-Jahdali,  H.,  Ahmed,  A.,  Al-Harbi,
A.,  Khan,  M.,  et  al.,  2013,  Improper inhaler  technique  is  associated  with poor  asthma  control  and  frequent emergency  department  visits, Allergy Asthma Clin Immunol., 9(8):1-7.
12. Arora, P., Kumar, L., Vohra, V., Sarin,
R., Jaiswal, A., Puri, M.M., Rathee, D., Chakraborty,  P.,  2014, Evaluating  the technique  of  using  inhalation  device  in COPD  and  Bronchial  Asthma  patients,
Respiratory Medicine, 108(7):992-8. 13. Hashmi,  A.,  Soomro,  J.,  Memon,  A.,
Soomro,  T..  2012,  Incorrect  Inhaler Technique  Compromising  Quality  of Life  of  Asthmatic  Patients, Journal  of
Medicine, 13(1):16-21.
14. Meltzer,  E.O.,  Busse,  W.W.,  Wenzel,
S.E., Belozeroff, V., Weng, H.H., Feng,
J.,  et  al.,  2011,  Use  of  the  Asthma Control  Questionnaire  to  predict  future risk  of  asthma  exacerbation, J  Allergy Clin Immunol., 127(1):167-72.
15. Price, D., Haughney, J., Sims, E., et al.,
2011, Effectiveness of inhaler types for real-world asthma
management:
retrospective  observational  study  using the GPRD, J Asthma Allergy, 4:37 – 47.
16. Abdullah, A., Andrajati, Supardi,  S., 2010, Pengetahuan, Sikap Dan Kebutuhan Pengunjung Apotek Terhadap  Informasi  Obat  Di  Kota Depok, Buletin Penelitian Sistem Kesehatan, 13(4):344-52.
17. Odili,  V.U.,  Okoribe,  C.O.,  2010, Assessment of Pharmacists’ knowledge on  correct  inhaler  technique, Research Journal  of  Pharmaceutical,  Biological and Chemical Sciences, 1(3):768-72.
18. Osman,  A.,  Hasaan,  I.S.A.,  Ibrahim, M.I.M., 2012, Are Sudanese Community  Pharmacists  Capable  to Prescribe  and  Demonstrate  Asthma Inhaler  Device  to patron A mystery study, Pharmacy Pratice Granada, 10(2):110-5.
19. Lorensia,  A.,  Queljoe,  D.D.,  Karina,
B.L., Hewu, A., 2016, Studi Kelengkapan Penjelasan Cara Penggunaan  Sediaan  Controller  Inhaler (Kombinasi Kortikosteroid Dengan Beta-2  Agonis)  Jenis  Diskus ® dan Turbuhaler ® Oleh  Apoteker  di  Apotek, Jurnal  Ilmiah  Manuntung  (JIM)  Sains Farmasi  dan  Kesehatan,  Akademi Farmasi Samarinda, 2(2):137-46.
20. Lorensia,  A.,  Queljoe,  D.D.,  Tandjung,
Y.C.W.,  2019,  Profil  Kelengkapan Informasi  oleh  Apoteker  Tentang  Cara Penggunaan  Sediaan  Handihaler ® yang Mengandung  Tiotropium  Bromida  di Apotek  Wilayah  Surabaya  Timur, Jurnal  Sains  dan  Kesehatan  (JSK), UNMUL, 2(1):25-39.
21. Lorensia,  A.,  Nathania,  J.,  2017,  Studi Kelengkapan Penjelasan Informasi Cara Penggunaan Controller Metered-Dose Inhaler (MDI)  yang  Mengandung
Kortikosteroid  sebagai  Terapi  Asma  di Apotek  Kabupaten  Tuban, Jurnal Ilmiah Manuntung (JIM) Sains Farmasi dan  Kesehatan,  Akademi  Farmasi Samarinda, 3(1):14-25.
22. Lorensia,  A.,  Queljoe,  D.D.,  Valensia, Y., 2018, Karakteristik Informasi
Terkait  Cara  Penggunaan Metered-
Dose  Inhaler dengan Spacer yang Mengandung Kombinasi Beta-2 Agonis dan  Kortikosteroid  oleh  Apoteker  di Apotek  Wilayah  Surabaya  Timur, Jurnal  Ilmiah  Manuntung  (JIM)  Sains Farmasi  dan  Kesehatan,  Akademi Farmasi Samarinda, 4(1):15-27.
23. Lorensia,  A.,  Setiawan,  B.,  Maranatha, D., Yudiarso, A., 2017, Effectiveness of Education Based Information- Motivation-Behavioral Skill (IMB) Model of Improving Knowledge, Motivation, and Performance Demonstration  Metered-Dose  Inhaler (MDI)  to  Community  Pharmacists  in
Surabaya, International  Journal  of Pharmaceutical  and  Clinical  Research (IJPCR), 9(7):485-95.
24. Basheti,  I.A.,  Natsheh,  A.I.,  Ammari, W.G., Khater, S., Qunaibi, E.A., Bosnic,
S.Z.,  2015, Education  on  Correct Inhaler Technique in Pharmacy Schools:  Barriers  and  Needs, Trop  J Pharm Res, 14(4):715-22. 25. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
73 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
26. Salina,  L.,  Ruffinengo,  C.,  Garrino,  L., 2012,  Effectiveness  of  an  educational video  as  an  instrument to  refresh  and reinforce  the  learning  of  a  nursing
technique:  a  randomized  controlled trial, Perspect Med Educ, 1(2):67 – 75. 27. Hurtubise, L., Martin, B., Gilliland, A., Mahan, J., 2013, To play or not to play: leveraging video in medical education, J  Grad  Med  Educ,  5(1):13 –
18.
28. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1023  tahun  2008  tentang  Pedoman Pengendalian Penyakit Asma.
29. Sims, M.W., 2011, Aerosol Therapy for Obstructive  Lung  Diseases, Chest, 140(3):781 – 8.
30. Berge, V.M., Hacken, N.H., Wiel, D.E., Postma,  D.S.,  2013,  Treatment  of  the bronchial  tree  from  beginning  to  end: targeting  small  airway  inflammation  in asthma, Allergy, 68(1):16 – 26.
31. Sobande,  P.O.,  Kercsmar,  C.M.,  2008, Inhaled  Corticosteroids  in  Asthma Management, Respiratory Care, 53(5):625-634.
32. Price, D., Bosnic-Anticevich, S., Briggs,
A.,  Chrystyn,  H., et  al.,  2013,  Inhaler competence in asthma: common errors, barriers  to  use  and  recommended solutions, Respiratory
medicine,
107(1):37-46. 33. Lee, S.M.,  Chang,  Y.S.,  Kim,  C.W.,
Kwon,  Y.E.,  2011. Skills  in  Handling Turbuhaler,  Diskus,  and  Pressurized
Metered-Dose Inhaler in Korean Asthmatic  Patient,  Allergy  Asthma Immunology, 3(1): 46-42.