## Volume 5 – No. 2 – Oktober 2022
P-ISSN: 2614-5057, E-ISSN: 2614-5065

## Gorontalo
Efektivitas  Pasca  Vaksinasi  Hepatitis  B  di  Kecamatan Pakal, Surabaya, Jawa Timur
Effectiveness After Hepatitis B Vaccination in Pakal District, Surabaya, East Java
William Sayogo * , Wira Widjaya Lindarto, Cempaka Harsa Sekarputri, Jemima Lewi Santoso, Stefani Nurhadi, Ferdinand Aprianto Tannus, Inez Purnomasari Prajitno
Fakultas Kedokteran Universitas Ciputra, Surabaya, Indonesia Email: william.sayogo@ciputra.ac.id

## Abstract
Hepatitis  is  an  infectious  disease  that  is  still  a  concern  today  and  is  at  risk  of becoming a chronic condition with complications of liver function failure.  Screening is  carried  out  to  determine  the  level  of  response  of  the  body's  defense  system induced  by  the  vaccine  in  the  population  of  Pakal  district,  Surabaya.  This  study assesses  the  relationship  between  antibody  status  and  protection  status  after vaccination.  The  study  involved  78  people  who  are  eligible  to  receive  the  vaccine. After  receiving  the  vaccine,  the  antibody  status  is  checked  and  the  data  obtained were  statistically  tested  and  tested  for  association  using  a  contingency  coefficient. From  78  hepatitis  B  vaccine  recipients,  69  people  (88,46%)  are  antibody  reactive and 9 people (11.54%) with non-reactive antibody status. From the Chi Square test and the contingency coefficient test, it is shown that there is a relationship between antibody  status  and  protection  status  (α<0.05;  95%  CI).  The  hepatitis  B  vaccine provides protection against the risk of hepatitis B virus infection for residents of the Pakal district of Surabaya who have a high-risk lifestyle.
Keywords; hepatitis B vaccine; antobody status; protection status

## Abstrak
Hepatitis  merupakan  penyakit  menular  yang  masih  menjadi  perhatian  sampai saat ini dan beresiko menjadi kondisi kronis dengan komplikasi kegagalan fungsi hati.  Skrining  dilakukan  untuk  mengetahui  tingkat  respon  sistem  pertahanan tubuh  yang  diinduksi  oleh  vaksin  pada  penduduk  kecamatan  Pakal  Surabaya. Penelitian ini menilai hubungan status antibodi terhadap status perlindungannya  pasca  pemberian  vaksin.  Penelitian  ini  melibatkan  78  orang yang  telah  memenuhi  syarat  menerima  vaksin.  Setelah  menerima  vaksin dilakukan  pemeriksaan  status  antibodi  dan  data  yang  diperoleh  diuji  statistik secara  kualitatif  dan  diuji  asosiasinya  menggunakan  koefisien  kontingensi.  Dari 78 penerima vaksin hepatitis B didapat 69 orang (88,46%) status antibodi reaktif dan 9 orang (11,54%) dengan status antibodi non reaktif. Dari uji Chi Square dan uji  koefisien  kontingensi  menunjukkan  adanya  hubungan  status  antibodi terhadap  status  keterlindungannya  (α<0,05;  CI  95%).  Vaksin  hepatitis  B memberikan  perlindungan  terhadap  resiko  infeksi  virus  hepatitis  B  pada penduduk  kecamatan  Pakal,  Surabaya  yang  mempunyai  gaya  hidup  yang berisiko tinggi.
Kata kunci; vaksin hepatitis B; status antibodi; status perlindungan.

## PENDAHULUAN
Hepatitis  B  merupakan  infeksi  yang  menyerang  organ  hati  dan penyebabnya  adalah  virus  hepatitis  B  (HBV  / Hepatitis  B  Virus ).    Infeksi hepatitis  B  dapat  berkembang  menjadi  kondisi  kronis.  Kondisi  infeksi  yang kronis meningkatkan resiko terjadinya gagal hati, sirosis (pembentukan jaringan parut  permanen  pada  hati)  atau  bisa  menjadi  kanker  hati.  Faktor  resiko seseorang  terinfeksi  virus  hepatitis  B  antara  lain  perilaku  seks  tidak  aman, penggunaan  narkoba  suntik  dengan  menggunakan  jarum  suntik  yang  sama, kebiasaan  mengkonsumsi  minuman  mengandung  kadar  alkohol  tinggi,  tinggal bersama  dengan  penderita  hepatitis  B,  penularan  dari  ibu  ke  bayi  (Huether 2014).
Hepatitis  B  surface  antigen (HbsAg)  menentukan  apakah  seseorang  baru atau sudah lama terinfeksi virus hepatitis B. HBV memiliki antigen spesifik pada permukaannya  yang  mampu  memicu  sistem  pertahanan  tubuh  untuk mengenali  dan  membentuk  antibodi.  Pada  umumnya  sistem  pertahanan  tubuh akan  mengeliminasi  virus  dalam  waktu  enam  bulan,  bila  gagal  akan  terjadi infeksi kronis. Infeksi kronis akan menyebabkan proses peradangan hebat pada hati dan merusak struktur organ hati (Kasper et al . 2016). Pada tahun 2015 perhimpunan Asia Pasifik ( The Coalition to Eradicate Viral Hepatitis  in  Asia  Pasific /  CEVHAP)  menyatakan  wilayah  Asia  Pasifik  menjadi penyumbang terbesar infeksi virus hepatitis B di dunia serta 74% dari kematian akibat  kanker  hati  terjadi  di Asia  (Wait  2016).    Di  Indonesia  sekitar  7,1  persen penduduknya  menderita  hepatitis  B.sedangkan  jumlah  penderita  hepatitis  B dengan  komplikasi  sirosis  hati  atau  kanker  hati  juga  semakin  meningkat (Kemenkes  2018).  Pola  hidup  penduduk  yang  buruk  memberi  kontribusi terhadap  peningkatan  kasus  hepatitis  B.  Upaya  pencegahan  terhadap  infeksi hepatitis  B  diperlukan  untuk  menekan  biaya  pengobatan  yang  tinggi. World Health  Organization (WHO)  pada  tahun  yang  sama  yaitu  tahun  2015  juga mengeluarkan  rancangan  strategi  sektor  kesehatan  dunia  terhadap  virus hepatitis  2016-21,  meminta  seluruh  negara  berjuang  untuk  mencapai  tujuan nyata yaitu eliminasi virus hepatitis (WHO 2015)
Untuk  mendukung  upaya  pemerintah  mengendalikan  virus  hepatitis  B diperlukan  peran  serta  dunia  pendidikan  kedokteran  melalui  lima  aksi  yaitu Kemenkes 2018; Haile et al. 2021)
1. Peningkatan kesadaran, kemitraan dan mobilisasi sumber daya
2. Pengembangan surveilans Hepatitis untuk mendapatkan data sebagai dasar untuk penyusunan respons penanggulangan
3. Memperkuat hukum dan peraturan
4. Upaya pencegahan secara komprehensif
5. Deteksi  dini,  dan  tindak  lanjutnya  yang  mencakup  akses  perawatan, dukungan dan pengobatan.
Upaya  pencegahan  salah  satunya  melalui  pemberian  vaksin  hepatitis  B.
Vaksinasi  memberikan  rangsangan  berupa  antigen  spesifik  pada  tubuh  untuk dikenali,  selanjutnya  akan  disajikan  kepada  sel  limfost  melalui Human Leukocyte Antigen (HLA) dan akan membentuk antibodi terhadap virus hepatitis B. Antibodi ini yang akan mengeliminasi virus (Murphy & Weaver 2017).
Data  surveilans  beberapa  kecamatan  di  kota  Surabaya  didapatkan kecamatan Pakal paling banyak warganya menderita hepatitis B. Sebagian besar warga  kecamatan  Pakal  merupakan  warga  pendatang  dengan  pekerjaan  yang memiliki  resiko  tinggi  tertular  virus  hepatitis  B.  Pola  hidup  yang  kurang  sehat tampak  pada  sebagian  besar  warga  usia  dewasa  muda  antara  lain  perokok, gemar  konsumsi  minuman  beralkohol,  dimana  pola  hidup  yang  tidak  sehat meningkatkan faktor resiko terinfeksi virus hepatitis B.
Warga  kecamatan  Pakal  yang  merupakan  warga  pendatang  didapatkan sebagian besar belum pernah mendapatkan vaksin hepatitis B baik sejak balita ataupun  saat  dewasa.  Warga  ini  belum  pernah  mendapat  vaksin  hepatitis  B dikarenakan  selama  di  daerah  asal  program  imunisasi  hepatitis  B  dari pemerintah  belum  merata  ditambah  kurangnya  pemahaman  terhadap pentingnya  vaksin.  Dari  data  puskesmas  Made  di  area  kecamatan  Pakal dilaporkan  3  orang  warga  tersebut  meninggal  akibat  infeksi  virus  hepatitis  B antara tahun 2016 sampai 2018. Kondisi inilah menjadi perhatian bagi Fakultas Kedokteran  Universitas  Ciputra  untuk  proaktif  (jemput  bola)  melakukan  upaya pencegahan  dengan  cara  memberikan  imunisasi  secara  gratis  kepada  warga kecamatan Pakal, Surabaya.
Program  imunisasi  yang  dilakukan  oleh  Fakultas  Kedokteran  Universitas Ciputra  menyasar  warga  kecamatan  Pakal  yang  berusia  di  atas  17  tahun (dewasa)  dengan  persyaratan  belum  pernah  mendapat  vaksin  hepatitis  B  baik saat  balita  maupun  dewasa,  tidak  menderita  penyakit  hepatitis  B  atau  pernah menderita  penyakit  hepatitis  B  sebelumnya  (dengan  skrining  pemeriksaan HbsAg, anti HbsAg, SGOT, dan SGPT), tidak dalam keadaan sakit lainnya, tidak ada  riwayat  alergi,  tidak  hamil,  tidak  mengkonsumsi  obat  penekan  sistem pertahanan  tubuh.  Warga  yang  memenuhi  persyaratan  ini  menjadi  penerima vaksin.  Penerima  vaksin  dilakukan  vaksinasi  menggunakan  vaksin  hepatitis  B produksi  Bio  Farma.  Vaksin  diberikan  sebanyak  3  kali  dengan  durasi  bulan  0 sebagai dosis pertama, diikuti dengan bulan ke 1 dan bulan ke 6 terhitung dari dosis pertama.
Pokok  masalah  adalah  cakupan  vaksin  hepatitis  B  di  kecamatan  Pakal untuk  usia  dewasa  muda  yang  masih rendah  di  bawah  5  %.  Pemberian  vaksin hepatitis B terhadap warga kecamatan Pakal diharapkan mampu meningkatkan perlindungan  warga  terhadap  resiko  infeksi  hepatitis  B  akibat  pola  hidup  dan pekerjaan  yang  beresiko  tinggi  tertular  virus  hepatitis  B.  Berdasarkan  masalah ini peneliti pro aktif meningkatkan cakupan vaksinasi hepatitis B di kecamatan Pakal  sekaligus  ingin  melihat  adanya  hubungan  kemampuan  perlindungan vaksin hepatitis B melalui peningkatan status antibodi terhadap virus hepatitis B  dengan  mengukur  anti  HbsAg  pada  warga  yang  telah  mendapat  vaksin hepatitis B.

## METODE
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian pre exsperiment (pre-test and  post-test  one  group  design).  Metode  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh Slow Stroke Back Massage (SSBM) terhadap penurunan depresi pada pasien pasca stroke. Sampel dalam penelitian ini berjumlah 25 responden yang akan  diberikan  Slow  Stroke  Back  Massage.  Pengambilan  data  terdiri  dari  data primer  berupa  status  depresi  yang  dikumpulkan  dengan  cara  mengukur penurunan  depresi  menggunakan  lembar  penilaian  Beck  Depression  Invetory (BDI) II. Pengukuran status depresi dilakukan sebelum diberikan SSBM. SSBM dilakukan selama 10 menit. Data sekunder diperoleh dari lembar pengumpulan data.
Analisis  univariat  pada  penelitian  ini  untuk  melihat  nilai  mean,  median, nilai  minimal  dan  maksimal  dan  standar  deviasi  serta  95%  confidence  interval (CI)  for  mean  berdasarkan  umur,  jenis  kelamin,  dan  pekerjaan    sebelum  dan sesudah  dilakukannya  slow  stroke  back  massage  bagi  pasien  pasca  stroke Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian  evaluasi  dengan  desain  penelitian deskriptif  analitik  dengan  melakukan  pengukuran  variabel  pada  suatu  waktu dan  dilakukan  satu  kali  (pendekatan cross  sectional )  (Sarmanu  2019;  Habib et al .  2014).    Penelitian  ini  untuk  menilai  adanya  keterkaitan  antara  pemberian
vaksin  hepatitis  B  terhadap  peningkatan  kadar  anti  HbsAg.  Penelitian  ini  telah menjalani uji etik dengan nomor keterangan laik etik 283/KKEPK.FKG/II/2022.
Subyek  penelitian  adalah  menggunakan  total  sampling  dimana  jumlah sampel  adalah  keseluruhan  populasi  yang  telah memenuhi  kriteria  inklusi  dan kriteria  eksklusi,  total  sampling  didapatkan  sebanyak  tujuh  puluh  delapan warga. Kriteria inklusi meliputi penerima vaksin harus berusia di atas 17 tahun, belum  pernah  mendapat  vaksin  hepatitis  B  baik  saat  balita  maupun  dewasa, tidak menderita penyakit hepatitis B atau pernah menderita penyakit hepatitis B sebelumnya. Kriteria eksklusi penelitian ini meliputi penerima vaksin menderita penyakit  gangguan  sistem  pertahanan  tubuh  baik  primer  maupun  sekunder, kondisi  hamil,  sedang  mengkonsumsi  obat  penekan  sistem  pertahanan  tubuh, mempunyai riwayat alergi terhadap vaksin lain sebelumnya.
Alur penelitian meliputi beberapa tahapan, pertama calon penerima vaksin sebelum  menerima  vaksin  di  berikan  penjelasan  syarat  bisa  menerima  vaksin hepatitis  B  serta  efek  pasca  pemberian  vaksin  yaitu  kejadian  ikutan  pasca imunisasi  yang  mungkin  timbul  akibat  pemberian  vaksin.  Setelah  menerima penjelasan  calon  penerima  vaksin  yang  bersedia  diwajibkan  menandatangani form persetujuan menerima suntikan vaksin dan juga mengisi form yang berisi riwayat penyakit dahulu (alergi, autoimun, penyakit metabolik seperti hipertensi atau  diabetes  dan  penyakit  lainnya,  riwayat  penyakit  sekarang,  riwayat menerima  vaksin  dalam  waktu  kurang  dari  3  bulan,  riwayat  konsumsi  obat, kondisi  hamil  atau  tidak.  Setelah  mengisi  form  dan  menandatangani  form persetujuan  penerimaan  vaksin,  calon  penerima  vaksin  akan  dilakukan pemeriksaan kesehatan meliputi pemeriksaan fisik (pemeriksaan tekanan darah, tekanan nadi) dan pemeriksaan laboratorium (HbsAg, anti HbsAg, SGOT, SGPT) sesuai  rekomendasi Centers  for  Disease  Control  and  Prevention (CDC)  (Abara et al . 2017).
Setelah  memenuhi  persyaratan,  penerima  vaksin  akan  menerima  vaksin hepatitis  B  secara  lengkap  3  dosis  (0-1-6)  dengan  dosis  0,5  ml  tiap  suntikan sesuai rekomendasi CDC (Weng et al . 2022). Vaksin yang diberikan merupakan vaksin  hepatitis  B  produksi  dalam  negeri.  Setelah  menerima  lengkap  3  dosis vaksin  hepatitis  B,  penerima  vaksin  akan  dilakukan  pemeriksaan  antibodi  3 bulan  setelah  pemberian  dosis  terakhir  dan  hanya  dilakukan  sekali  sesuai rekomendasi  CDC  (Bruce et  al .  2016).  Pemeriksaan  antibodi  dengan  penerima vaksin  dikumpulkan  di  laboratorium  untuk  diambil  darah  dan  dilakukan pemeriksaan anti HbsAg secara kualitatif menggunakan metode ELISA.
Data kadar anti HbsAg disajikan dalam bentuk keterangan reaktif atau non reaktif, selanjutnya dianalisis Chi Square untuk menilai goodness of fit -nya dan diuji asosiasinya menggunakan koefisien kontingensi dengan Confidence Interval 95%.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini melibatkan 78 orang yang telah menerima vaksin hepatitis B dengan tidak ada data yang hilang.
Tabel 1. Hasil Pengolahan Data
Kasus Status antibodi pasca vaksinasi * Status perlindungan Sahih Data yang hilang Total N % N % N % 78 100 0 0 78 100
Pada tabel 1 hasil pengolahan data terdapat tujuh puluh delapan data yang semuanya diproses dalam analisis (tidak ada data yang hilang, sehingga tingkat kesahihan mencapai 100%.
Tabel 2. Status Antibodi dan Status Perlindungan Pasca Vaksinasi Hepatitis B
Status antibodi pasca vaksinasi Status Perlindungan Terlindungi Tidak terlindungi Total reaktif 69 0 69 non reaktif 0 9 9 Total 69 9 78
Pada  tabel  2  memperlihatkan  terdapat  69  penerima  vaksin  Hepatitis  B yang  status  antibodi  yaitu  anti  HbsAg  nya  reaktif  sedang  9  orang  penerima vaksin  ternyata  status  antibodinya  non  reaktif.  Yang  terlindungi  dari  resiko terkena hepatitis B dari 78 orang penerima vaksin sejumlah 69 orang sedang 9 orang lainnya masih beresiko terinfeksi virus hepatitis B.
Tabel 3. Tes Chi Square
Nilai df Asymptotic Significance (2 sisi) Exact Sig ( 2 sisi ) Exact Sig ( 1 sisi ) Pearson Chi Square 78,000 1 0,000 Tabel 4. Uji Asosiasi Koefisien Kontingensi Nilai Approximate Significance 0,707 0,000
Hasil  analisis  data  menggunakan Chi  Square menunjukkan  nilai signifikansi  kurang  dari  0,05  (α=  0,0001;  CI  95%).  Hasil  uji  asosiasi menggunakan  koefisien  kontingensi  yang  menunjukkan  signifikansi  0,0001 (α<0,05).  Hasil  ini  menunjukkan  ada  hubungan  antara  peningkatan  kadar antibodi  (anti  HbsAg)  yaitu  reaktif  dengan  status  keterlindungan  penerima vaksin  hepatitis  B  pada  penduduk  Kecamatan  Pakal  Surabaya  terhadap  resiko terkena infeksi hepatitis B.
Vaksin  merupakan  salah  satu  upaya  pencegahan  dengan  memberikan perlindungan terhadap penerima vaksin. Pada penyakit yang sulit disembuhkan dan  menimbulkan  komplikasi  yang  serius  seperti  pada  infeksi  hepatitis  B. Vaksin  terdiri  dari  2  bagian  penting  yaitu  epitop  atau  antigen  dari  vaksin  dan adjuvan atau bahan yang ditambahkan untuk meningkatkan imunogenitasnya. Vaksin  yang  baik  adalah  yang  tingkat  imunogenitasnya  tinggi  yaitu  dapat memicu aktifnya sistem pertahanan baik selular dan humoral yang selanjutnya akan membentuk antibodi spesifik (Murphy & Weaver 2017; Abbas et al . 2018). Pada vaksin hepatitis B epitop merupakan protein pembungkus dari virus hepatitis B. Epitop ini akan ditangkap oleh sel penyaji antigen (bisa sel dendritik atau  sel  makrofag),  selanjutnya  diperkenalkan  ke  sel  limfosit  melalui  ikatan Human  Leukosit  Antigen  dengan  reseptor  dari  sel  limfosit.  Ikatan  ini mengaktifkan  sel  limfosit  dan  akan  membentuk  sel  Plasma  yang  akan membentuk  antibodi  spesifik  terhadap  epitop  dari  vaksin.  Selama  tidak  terjadi infeksi  sel  limfosit  akan  membentuk  sel  memori.  Sel  memori  ini  penting  untuk mengingat  bagian  protein  virus  hepatitis  B  dan  bila  ada  infeksi  maka  akan
terbentuk  jalan  pintas  pembentuk  antibodi  spesifik  untuk  mengeliminasi  virus (Smerdon 2015).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  hasil  terbentuknya  antibodi  (reaktif) penerima vaksin hepatitis B setelah menerima vaksin sebanyak 69 orang sedang 9 orang menunjukkan hasil non reaktif. Hasil uji asosiasi menunjukkan adanya hubungan  signifikan  antara  status  antibodi  dengan  status  perlindungan  dari penerima vaksin hepatitis B (α<0,05; CI 95%) Ini menunjukkan vaksin hepatitis B mampu memberikan perlindungan pada penduduk Kecamatan Pakal terhadap resiko terinfeksi virus hepatitis B.
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ocan  pada  tahun  2020,  dimana pekerja  bidang  kesehatan  di  Uganda  bagian  utara  diberikan  vaksin  hepatitis  B lalu  diukur  kadar  antibodi  dari  para  pekerja  bidang  kesehatan  tersebut.  Hasil penelitian tersebut menunjukkan ada peningkatan signifikan dari titer antibodi pada pekerja kesehatan tersebut (Ocan et al. 2022). Penelitian ini selaras dengan penelitian  yang  dilakukan  Ocan,  bahwa  pemberian  vaksin  hepatitis  B  mampu memberikan  perlindungan  oleh  sistem  imunitas  seseorang  terhadap  infeksi hepatitis B.
Penelitian ini mempunyai beberapa kelemahan yaitu pemeriksaan skrining antibodi  (anti  HbsAg)  menggunakan  metode  kualitatif  bukan  kuantitatif  yang tidak  menunjukkan  besaran  titer  antibodi  dalam  bentuk  angka.  Tidak diketahuinya besaran titer antibodi menyebabkan sulit ditentukan apakah perlu vaksinasi  ulangan  ( booster )  dan  penentuan  waktu  pemberian  vaksin  ulangan bila diperlukan. Perlunya perluasan cakupan area vaksinasi untuk memperoleh lebih  banyak  lagi  jumlah  subyek  penelitian  untuk  meningkatkan  akurasi penelitian  yang  bersifat  deskriptif  ini.  Perlunya  penelitian  lanjutan  untuk melihat jumlah sel memori pada sel limfosit yang memastikan antibodi spesifik yang terbentuk bersifat jangka panjang dan tidak memerlukan vaksin ulangan.

## PENUTUP
Hasil vaksinasi pada penduduk kecamatan Pakal, Surabaya menunjukkan terbentuknya  antibodi.  Terbentuknya  antibodi  ini  penting  untuk  memberikan respon  perlindungan  jangka  panjang  terhadap  warga  kecamatan  Pakal  yang mempunyai resiko tinggi terhadap infeksi virus hepatitis B dan menekan angka kematian  akibat  kanker  hati  yang  disebabkan  oleh  virus  hepatitis  B.  Vaksin hepatitis B menjadi suatu solusi pencegahan yang efektif untuk menekan angka kesakitan dan kematian yang disebabkan virus hepatitis B.
Perlunya pemantauan kadar antibodi kualitatif lanjutan setahun kemudian untuk melihat status antibodi atau bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan titer antibodi kuantitatif. Pemantauan ini diperlukan untuk menentukan apakah penerima  vaksin  hepatitis  B  ini  perlu  vaksin  ulangan  atau  booster  dan  juga penentuan  waktu  vaksin  ulangan  bila  diperlukan.  Menurut  CDC  bila  titer antibodi  di  bawah  10  mlU/mL,  perlu  dilakukan  vaksin  ulangan  (Bruce et  al . 2016).
Perlunya  perluasan  cakupan  vaksinasi  secara  pro  aktif  di  kecamatan  lain yang  masih  rendah  cakupan  vaksinnya  untuk  usia  dewasa  muda  yang  belum pernah  mendapatkan  vaksin  hepatitis  B  waktu  balita  maupun  usia  dewasa. Upaya  ini  untuk  membantu  pemerintah  menekan  angka  kesakitan  dan kematian akibat virus hepatitis.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada  yayasan  Elyon  yang  telah memberi  dukungan  terutama  pendukung  pendanaan  penelitian  ini.  Peneliti berterima kasih terhadap tim dari Fakultas Kedokteran Universitas Ciputra yang mengkoordinasi pelaksanan vaksinasi.

## DAFTAR PUSTAKA
Abbas, A. K., Andrew, H. and Pillai, S. 2018. Cellular and Molecular Immunology (9th ed). Philadelphia: WB Elsevier Company, pp. 87-210.
Abara WE, Qaseem A, Schillie S, et al. 2017. Hepatitis B vaccination, screening, and  linkage  to  care:  best  practice  advice  from  the  American  College  of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med .167(11):794–804.
Bruce  MG,  Bruden  D,  Hurlburt  D,  et  al.  2016.  Antibody  levels  and  protection after hepatitis B vaccine: results of a 30-year follow-up study and response to a booster dose. J Infect Dis . 214(1):16–22. Haile, K., Timerga, A., Mose, A., & Mekonnen, Z. 2021. Hepatitis B Vaccination Status  and  Associated  Factors  among  Students  of  Medicine  and  Health Sciences  in  Wolkite  University,  Southwest  Ethiopia:  A  cross-sectional study. PLOS ONE , 16 (9), e0257621. Huether,  S.  E.  2014. Disorder  of  The  Liver .  In  McCance,  K.  L.,  Huether,  S.  E. Brashers,  V.  L.  &  Rote,  N.S. Pathophysiology (7th  ed)  Missouri:  Elsevier Mosby Inc., pp. 1415-1416, 1500-1503.
Habib,  A.,  Ayman,  J.,  Mahmood,  K.,  and  Humma.  2014.  Design  and Determination  of  The  Sample  Size  In  Medical  Research. IOSR  Journal  of Dental and Medical Sciences , May, 13(5 Ver. VI), pp.21-31. Kemenkes. 2018. Hasil Utama Riskesdas tahun 2018 . Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.
Kasper,  D.  L.,  Fauci,  A.  S.,  Hauser,  S.  L.  et  al.  2016. Harrison’s  Manual  of Medicine (19th  ed).  New  York:  The  McGraw-Hill  Companies,  Inc.,  pp.  99- 104.
Murphy, K. and Weaver, C. 2017. Janeway’s immunobiology (9th ed). New York: Garland Science, Taylor & Francis Group, LLC, pp. 139-197, 749-751.
Ocan, M., Acheng, F., Otike, C., Beinomugisha, J., Katete, D., & Obua, C. 2022. Antibody levels and protection after Hepatitis B vaccine in adult vaccinated healthcare workers in northern Uganda. PLOS ONE , 17 (1), e0262126.
Sarmanu. 2019. Dasar metodologi Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan Statistika . Surabaya: Airlangga University Press.
Smerdon,  S.J.  2015. Protein  Structure  and  Function .  In  Plopper,  G.,  Sharp,  D. and  Sikorski,  E. Lewin’s  cell .  (3rd  ed).  Jones  &  Bartlett  Learning,  LLC, 2015, pp. 169-228.
Weng MK, Doshani M, Khan MA, et al. 2022. Universal Hepatitis B Vaccination in  Adults  Aged  19–59  Years:  Updated  Recommendations  of  the  Advisory Committee on Immunization Practices — United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:477–483. DOI:
http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7113a1
Wait S, Kell E, Hamid S, Muljono DH, Sollano J, Mohamed R, Shah S, Mamun- Al-Mahtab, Abbas Z, Johnston J, Tanwandee T, Wallace J. 2016. Hepatitis B  and  hepatitis  C  in  southeast  and  southern  Asia:  challenges  for governments. Lancet Gastroenterol Hepatol. 1(3):248-255. doi:
10.1016/S2468-1253(16)30031-0. Epub 2016 Oct 12. PMID: 28404097. WHO.  2015. Draft  global  health  sector  strategy  on  viral  hepatitis ,  2016-2021; Geneva: World Health Organization.