Volume 11 Nomor 2 (2021) 169-174

## JURNAL KEBIDANAN
p-ISSN: 2089-7669 ; e - ISSN: 2621-2870
http://dx.doi.org/10.31983/jkb.v11i2.7798
The Corellations between Anemia and Chronic Energy Deficiency with the Long of First Stage of Childbirth
Reni Widyastuti Atmoko 1*) Rizky Amelia 1 Agustin Setianingsih 1
1 Department of Midwifery, Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia Jl. Tirto Agung Pedalangan Banyumanik, Semarang, Jawa Tengah, Indonesia
Corresponding author: Reni Widyastuti Email: renibidesdanu@gmail.com
Received: October 12 th , 2021; Revised: October 26 th , 2021; Accepted: November 2 th , 2021

## ABSTRACT
Prolonged labor is a prolonged labor time due to delayed progress of labor. Anemia is one of the causes. Chronic Energy Deficiency (CED) also one of the main causes. Based on delivery data from the Kedu Health Center in 2019, it was found that from 832 deliveries, 94 deliveries (69.11%) being prolonged labor both in the first and second stages. The purpose of this study was to determine the effect of anemia and Chronic Lack of Energy on the length of the first stage of labor. The study used an analytic survey study with a cross sectional approach. The population was all pregnant women with an estimated birth from March to April 2021 with a sample of 49 people. The sampling method used accidental sampling. Data analysis using Chi Square test. The results showed that there was a relationship between Chronic Energy Deficiency status in pregnant women and the incidence of prolonged labor (p value = 0.000) and there was a relationship between anemia status and the incidence of prolonged labor (p value = 0.000). The results of this study indicate that there is a relationship between Chronic Energy Deficiency status and anemia status in pregnant women with the incidence of prolonged labor, so midwives need to improve counseling and guidance on nutrition during pregnancy and maintain food intake to avoid poor nutritional status of pregnant women  and  babies  born  and  inform  about  the  importance  of  Hb  checks  and  measurements  during pregnancy.

## Keywords: chronic energy deficiency; anemia; first stage of labor

## Pendahuluan
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  merupakan salah  satu  indikator  untuk  melihat  keberhasilan upaya kesehatan ibu, dan berdasarkan data terbaru dari  Kemenkes  RI  tahun  2019  menyatakan  bahwa tahun 2018/2019 AKI Indonesia masih tetap tinggi di 305 per 1000 kelahiran hidup[1].
Jumlah kasus kematian ibu di Provinsi Jawa Tengah  pada  tahun  2020  sebanyak  530  kasus, mengalami peningkatan dibandingkan jumlah kasus kematian ibu tahun 2019 yaitu sebanyak 416 kasus [2]. Hal ini berbanding lurus dengan keadaan yang terjadi di kabupaten Temanggung, jumlah kematian
ibu tahun 2020 sebanyak 10 kasus yang mengalami peningkatan sebanyak 1 kasus dari tahun 2019 [3].
Penyebab  kematian  ibu  terdiri  dari  2 penyebab,  yaitu  penyebab  langsung  dan  tidak langsung.  Faktor  penyebab  langsung  adalah komplikasi yang terjadi saat hamil, persalinan dan nifas salah satunya adalah persalinan lama. Faktor penyebab  tidak  langsung  adalah  kematian  yang terjadi pada ibu hamil sebagai dampak dari adanya penyakit  sebelumnya  atau  berkembang  selama kehamilan. Penyebab kematian tak langsung antara lain  terdiri  dari  faktor  status  gizi  ibu,  penyakit, antenatal care, riwayat obstetri, transportasi, status sosial  dan  ekonomi  keluarga,  pendidikan,  serta budaya. Faktor–faktor ini akan mempengaruhi
kondisi ibu hamil sehingga menyebabkan komplikasi  yang  lebih  parah,  komplikasi  tidak terdeteksi dengan baik dan penanganan yang tidak adekuat yang disebabkan karena penolong persalinan  ataupun  karena  terlambat  memperoleh pertolongan segera. Menurut Saifuddin  salah satu penyebab  dari  kematian  ibu  adalah  lamanya persalinan[4].
Persalinan lama merupakan waktu persalinan  yang  memanjang  karena  kemajuan persalinan  yang  terhambat  [5].  Beberapa  faktor penyebab  terjadinya  persalinan  lama  menurut Wiknjosastro    adalah  usia,  paritas,  ketuban  pecah dini, his yang tidak adekuat, serta masalah gizi ibu saat bersalin seperti KEK dan anemia [6].
Persalinan  Kala  I  sebagai  permulaan kontraksi  persalinan  sejati,  yang  ditandai  oleh perubahan  serviks  yang  progresif  dan  diakhiri dengan pembukaan lengkap (10cm). Hal ini dikenal sebagai  tahap  pembukaan  serviks  [7].  Persalinan Kala  I  merupakan  pembukaan  yang  berlangsung antara nol sampai pembukaan lengkap. Lama Kala I untuk primigravida sekitar 12 jam sedangkan pada multigravida berlangsung selama 8 jam. Berdasarkan  kurve  friedman  pembukaan  primi  1 cm/ jam dan multi 2cm/jam [8].
Anemia  merupakan  salah  satu  penyebab terjadinya  persalinan  lama.  Bahaya  anemia  pada saat  persalinan  dapat  terjadi  gangguan  his,  kala  I lama,  partus  terlantar,  kala  II  lama,  kala  uri  dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan postpartum  karena  atonia  uteri  [8].  Penyebab  dari anemia  pada  saat  persalinan  diantaranya  adalah anemia  sejak  dalam  kehamilan  yang  umumnya disebabkan  karena  anemia  defisiensi  besi  yang disebabkan karena beberapa faktor. Kurang  asupan zat  besi  yang  diperoleh  dari  berbagai  sumber makanan  dan  penyerapan  zat  besi  yang  kurang karena kesalahan dalam mengkonsumsi tablet besi [9].
Anemia dapat menimbulkan gangguan his, kekuatan mengejan sehingga ibu menjadi lemah dan dapat  memperlambat  persalinan  (partus  lama), selain itu juga dapat menyebabkan atonia uteri dan terjadi perdarahan post partum [8]. Di seluruh dunia frekuensi  anemia  dalam  kehamilan  cukup  tinggi, berkisar antara 10-20%. Karena defisiensi makanan pemegang  peranan  yang  sangat  penting  dalam timbulnya  anemia,  maka  dapat  dipahami  bahwa frekuensi itu lebih tinggi lagi di negara yang sedang
berkembang,  dibandingkan  dengan  negara  yang sudah  maju.  Menurut  penyelidikan  frekuensi anemia  dalam  kehamilan  setinggi  18,5%  dan pseudo anemia 57,9% [8]. Beberapa hasil penelitian sebelumnya  menunjukkan  bahwa  persalinan  lama dipengaruhi  beberapa  faktor,  salah  satunya  karena anemia. Penelitian yang pernah dilakukan Andriani menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  antara anemia ibu hamil pada saat inpartu dengan kala II lama [10].
Hasil penelitian Ariesta juga menunjukkan ada  hubungan  antara  anemia  dengan  lama  kala  II. Penelitian lain yang pernah dilakukan, menunjukkan  hasil  ada  hubungan  yang  bermakna antara  anemia  pada  ibu  bersalin  dengan  lama persalinan kala I [11]. Ibu bersalin yang mengalami anemia cenderung akan mengalami persalinan kala I yang memanjang.
Berdasarkan  data  persalinan  Puskesmas Kedu  tahun  2019  didapatkan  832  persalinan, dimana  sebanyak  136  persalinan  (16,34%) merupakan  persalinan  dengan  komplikasi,  dengan 94 persalinan (69,11%) merupakan persalinan lama baik  kala  I  maupun  kala  II.  Data  anemia  pada kehamilan  dari  838  ibu  hamil  sebanyak  326  ibu hamil (38,90%) mengalami anemia.  Anemia dapat menimbulkan  gangguan  his,  kekuatan  mengejan sehingga ibu menjadi lemah dan dapat memperlambat persalinan (persalinan lama), selain itu juga dapat menyebabkan atonia uteri dan terjadi perdarahan post partum.
Berdasarkan    fenomena    di    atas  maka penulis  tertarik  untuk  meneliti “Hubungan Anemia dan Kurang Energi Kronis dengan Lama Persalinan Kala I”

## Metode Penelitian
Penelitian  menggunakan  studi survey analitik dengan  pendekatan cross  sectional. Populasi pada penelitian ini adalah semua ibu hamil dengan  perkiraan  kelahiran  bulan  Maret  s/d  April 2021  sebanyak  95  orang.  Metode  pengambilan sampel  menggunakan  accidental  sampling  dengan jumlah sampel sebanyak 49 responden. Pengambilan data menggunakan checklist. Analisa data  menggunakan  menggunakan  uji Chi  Square. Nomor KEPK No.457/EA/KEPK/2021 dari Komisi Etik Poltekkes Kemenkes Semarang.
Hasil dan Pembahasan
Tabel 1 Distribusi Frekuensi KEK KEK Frekuensi Persentase (%) KEK 26 53,1 Tidak KEK 23 46,9 Jumlah 49 100 Tabel 2 Distribusi Frekuensi Anemia Anemia Frekuensi Persentase (%) Anemia 29 59,2 Tidak Anemia 20 40,8 Jumlah 49 100 Tabel 3 Distribusi Frekuensi Lama Persalinan Lama Persalinan Frekuensi Persentase (%) Lama 25 51 Normal 24 49 Jumlah 49 100 Tabel 4 Distribusi Frekuensi Hubungan KEK Ibu Hamil Dengan Persalinan Lama Kala I KEK Persalinan Lama Total P Value Lama Normal f % f % KEK 20 76,9 6 23,1 26 100 0,000 Tidak KEK 5 21,7 18 78,3 23 100 Jumlah 25 51 24 49 49 100 Tabel 5 Distribusi Frekuensi Hubungan Anemia Dengan Persalinan Lama Kala I Anemia Persalinan Lama Total P Value Lama Normal f % f % Anemia 24 82,8 5 17,2 29 100 0,000 Tidak Anemia 1 5 19 95 20 100 Jumlah 25 51 24 49 49 100
Berdasarkan  tabel  1  sebagian  besar  ibu bersalin  mengalami  KEK  yaitu  sebanyak  26 responden  (53,1%)  dan  tidak  mengalami  KEK sebanyak  23  responden  (46,9%).  Kurang  Energi Kronis  (KEK)  selama  masa  kehamilan  juga  dapat mengakibatkan persalinan lama, karena KEK dapat menyebabkan ibu mengalami persalinan lama, dan ibu  hamil  dengan  KEK  dapat  menyebabkan persalinan sulit dan lama.
Berdasarkan  tabel  2  sebagian  besar  ibu bersalin  mengalami  anemia  yaitu  sebanyak  29
responden  (59,2%)  dan  tidak  mengalami  anemia sebanyak 20 responden (40,8%). Rendahnya kadar hemoglobin  pada  ibu  hamil  maupun  bersalin  akan menyebabkan kurangnya oksigen yang ditransfer ke uterus. Kurangnya oksigen yang ada dalam otot-otot myometrium  akan  menyebabkan  kontraksi  uterus tidak  adekuat  sehingga  menimbulkan  atonia  uteri dan timbullah perdarahan post partum [12].
Hal ini menunjukkan bahwa anemia banyak terjadi pada responden yang mengalami persalinan lama. Anemia merupakan salah satu penyebab
terjadinya  persalinan  lama.  Bahaya  anemia  pada saat  persalinan  dapat  terjadi  gangguan  his,  kala  I lama,  partus  terlantar,  kala  II  lama,  kala  uri  dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan postpartum karena atonia uteri [8].  Penyebab dari anemia  pada  saat  persalinan  diantaranya  adalah anemia  sejak  dalam  kehamilan,  yang  menurut Widayati  dan  Afriani  anemia  disebabkan  karena kekurangan zat besi dalam tubuh, dan dampak dari anemia selama masa kehamilan dapat menyebabkan persalinan lama karena kurang daya dorong rahim [13].
Hasil  penelitian  ini  sama  dengan  hasil penelitian  Widyarni  dalam  penelitiannya  tentang hubungan  Paritas  dan  Status  Gizi  dengan  Anemia [14]. Ibu Hamil Trimester I di Puskesmas Kedu juga menunjukkan  banyak  ibu  mengalami  anemia selama masa kehamilan dan dapat berdampak pada masalah persalinan, salah satunya adalah persalinan lama.
Berdasarkan  tabel  3  menunjukkan  bahwa sebagian  besar  ibu  bersalin  mengalami  persalinan lama  yaitu  sebanyak  25  responden  (51%)  dan persalinan  normal  sebanyak  24  responden  (49%), artinya  masih  banyak  ibu  yang  mengalami persalinan lama, dimana lama persalinan merupakan  waktu  persalinan  yang  memanjang karena  kemajuan  persalinan  yang  terhambat  [5]. Beberapa  faktor  penyebab  terjadinya  persalinan lama  adalah  usia,  paritas,  ketuban  pecah  dini,  his yang  tidak  adekuat,  serta  masalah  gizi  ibu  saat bersalin seperti KEK dan anemia [15].
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  sebagian besar  responden  mengalami  persalinan  kala  I memanjang, sehingga dapat disimpulkan persalinan lama masih banyak terjadi pada ibu bersalin dengan beberapa  faktor  penyebab  diantaranya  anemia  dan KEK [16].
Berdasarkan  tabel  4  diatas  diperoleh  hasil dari 25 responden yang mengalami persalinan lama sebagian  besar  berasal  dari  ibu  yang  yang mengalami  KEK  sebanyak  20  responden  (76,9%), sedangkan  dari  24  responden  dengan  persalinan normal  semua  berasal  dari  ibu  yang  tidak mengalami  KEK  sebanyak  18  responden  (78,3%). Dengan demikian persalinan lama cenderung terjadi pada  ibu  yang  mengalami  KEK.  Hasil  uji  analisis data  dengan  uji Chi  Square dengan  hasil p  value adalah 0,000 (p < 0,05) yang artinya ada hubungan KEK  ibu  hamil  dengan  kejadian  persalinan  lama Kala I.
Berdasarkan  hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  persalinan  lama  cenderung  terjadi  pada ibu yang  mengalami  KEK,  sehingga  ada  hubungan KEK  ibu  hamil  dengan  kejadian  persalinan  lama. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  responden  yang
mengalami  KEK  sebagian  besar  mengalami persalinan lama. Kurang Energi Kronik (KEK) pada ibu  hamil  dimulai  sebelum  hamil  dari  pra  nikah (catin)  bahkan  usia  remaja  [17].  Kurang  Energi Kronis  merupakan  keadaan  dimana  ibu  menderita kekurangan  makanan  yang  berlangsung  menahun (kronis)  yang  mengakibatkan  timbulnya  gangguan kesehatan pada ibu. KEK dapat terjadi pada wanita usia  subur  (WUS)  dan  pada  ibu  hamil  (bumil). Seseorang  dikatakan  menderita  risiko  KEK bilamana  LILA  <  23,5  cm  (Supariasa,  2012). Pengaruh  KEK  terhadap  proses  persalinan  dapat mengakibatkan  persalinan  sebelum  waktunya (prematur),  persalinan  sulit  dan  lama,  pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat [12].
Hasil  penelitian  ini  sama  dengan  hasil penelitian  Ariesta  yang  juga  menunjukkan  ada hubungan  status  KEK  ibu  hamil  dengan  kejadian persalinan  lama  di  BPM  Ny.  Suhariyati  Surabaya [10],  dan  menurut  hasil  penelitian  Wulan menunjukkan  bahwa luaran  maternal  dan  neonatal pada ibu yang mengalami KEK diantaranya adalah bayi lahir mati dan asfiksia, yang disebabkan karena lamanya  proses  persalinan  sehingga  menyebabkan persalinan berlangsung lama atau tidak lancar [18]. Hal  ini  berbanding  lurus  dengan  teori  yang menyatakan bahwa hal tersebut dikarenakan dalam kandungan  nutrisi  terdiri  dari  berbagai  macam  zat yang  sangat  penting  bagi  tubuh  salah  satunya  zat besi  [19].  Kekurangan  zat  besi  pada  ibu  dapat menimbulkan  kadar  hemoglobin  dalam  darah menurun  sehingga  pengangkutan  oksigen  ke  otak menjadi menurun. Hal tersebut dapat menyebabkan produksi  ATP  otot  rahim  menurun  dan  berakibat pada  lamanya  persalinan  sehingga  meningkatkan infeksi pada bayi maka bayi dapat meninggal [20].
Kurang  Energi  Kronis  (KEK)  selama  masa kehamilan  juga  dapat  mengakibatkan  persalinan lama. Ibu  hamil dengan KEK beresiko mengalami persalinan sulit dan lama [21].
Partus  lama  juga  bisa  disebabkan  oleh kelainan  kekuatan  his  dan  mengejan.  Ibu  bersalin yang  memiliki  status  gizi  baik  akan  memiliki kekuatan  yang  cukup  untuk  melakukan  his  dan mengejan, sementara ibu bersalin yang mempunyai status gizinya kurang (KEK) akan mengalami cepat lelah  dan  kesulitan  untuk  melakukan  his  dan mengejan secara kuat sehingga akan mengakibatkan partus lama. Sebab sebab terjadinya persalinan lama ini adalah multikomplek dan tentu saja bergantung pada  pengawasan  selagi  hamil,  pertolongan persalinan yang baik dan penatalaksanaannya [22].
Berdasarkan  tabel  5  diatas  diperoleh  hasil dari 25 responden yang mengalami persalinan lama sebagian  besar  berasal  dari  ibu  yang  yang
mengalami anemia sebanyak 24 responden (82,8%), sedangkan  dari  24  responden  dengan  persalinan normal  semua  berasal  dari  ibu  yang  tidak mengalami anemia sebanyak 19 responden (95%). Dengan demikian persalinan lama cenderung terjadi pada ibu yang mengalami anemia. Hasil uji analisis data  dengan  uji Chi  Square dengan  hasil p  value adalah 0,000 (p > 0,05) yang artinya ada hubungan anemia dengan persalinan lama Kala I.
Berdasarkan  hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  persalinan  lama  cenderung  terjadi  pada ibu hamil  yang  mengalami  anemia,  sehingga  ada hubungan  anemia  ibu  hamil  dengan  kejadian persalinan  lama.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa responden yang mengalami anemia sebagian besar mengalami persalinan lama. Resiko ibu mengalami anemia  dalam  kehamilan  adalah  ibu  yang  sering melahirkan sehingga pada kehamilan berikutnya ibu kurang  memperhatikan  asupan  nutrisi  yang  baik dalam kehamilan. Hal ini disebabkan karena dalam masa kehamilan zat gizi akan terbagi untuk ibu dan janin  yang  dikandung.  Kecenderungan  bahwa semakin  banyak  jumlah  kelahiran  (paritas),  maka akan  semakin  tinggi  angka  kejadian  anemia  [20]. Salah  satu  penyebab  yang  dapat  mempercepat terjadinya  anemia  pada  ibu  hamil  adalah  jarak kelahiran  yang  terlalu  dekat,  hal  ini  dikarenakan kondisi  ibu  belum  pulih  dan  pemenuhan  zat  gizi belum  optimal  [23].  Anemia  selama  kehamilan dapat  menyebabkan  terjadinya  abortus,  persalinan prematuritas,  hambatan  tumbuh  kembang  janin dalam  rahim,  IUFD.  Saat  persalinan  dapat  terjadi seperti  kala  I  lama,  gangguan  kekuatan  mengejan, Kala III atau kala uri dapat diikuti retensio plasenta. Kala IV dapat terjadi perdarahan postpartum primer maupun skunder karena atonia uteri [4].
Hasil  penelitian  ini  sama  dengan  hasil penelitian Setyaningsih yang juga menunjukkan ada hubungan  anemia  ibu  hamil  dengan  kejadian persalinan lama di Puskesmas Larangan Utara [24].
Anemia    selama    persalinan  mengakibatkan aktivitas    yang    berat    dan  mengeluarkan    banyak tenaga.  Oksigen yang  tersimpan  akan  digunakan dengan  cepat  dan  sirkulasi  darah  normal  tidak dapat  menyuplay  oksigen  dengan  baik, sehingga kinerja    otot    akan    kehabisan    oksigen    yang menyebabkan  keletihan otot  untuk  berkontraksi. Apabila    kontraksi    uterus    lemah,    pendek,    dan jarang  maka  akan  mempengaruhi turunnya  kepala dan    pembukaan    serviks    atau  yang  disebut inkoordinasi kontraksi otot  rahim,  yang  akhirnya akan mengganggu proses persalinan.
Pada  ibu  bersalin  anemia  akan  lebih  mudah mengalami keletihan otot uterus yang mengakibatkan his menjadi terganggu. Apabila his yang  di  timbulkan  sifatnya  lemah,  pendek,  dan
jarang  maka  akan  mempengaruhi  turunnya  kepala dan  pembukaan  serviks  atau  yang  disebut inkoordinasi  kontraksi  otot  rahim,  yang  akhirnya akan  mengganggu  proses  persalinan.  His  yang  di timbulkannya  sifatnya  lemah,  pendek,  dan  jarang hal  ini  di  sebabkan  oleh  proses  terganggunya pembentukan ATP (Adenosin Trifosfat). Salah satu senyawa  terpenting  dalam  pembentukan  ATP adalah oksigen. Energi yang di hasilkan oleh ATP merupakan  salah  satu  faktor  yang  berperan  dalam terjadinya  suatu  kontraksi  otot.  Pada  Anemia jumlah sel darah merah berkurang sehingga oksigen yang  di  ikat  dalam  darah  sedikit  kemudian menghambat aliran darahmenuju otot yang sedang berkontraksi,  yang  mengakibatkan  kinerja  otot uterus tidak maksimal [23].

## Simpulan
Sebagian  besar  responden  tidak  mengalami KEK  sebanyak  26  orang  (53,1%),  mengalami anemia  sebanyak    29  orang  (59,2%).Persalinan yang  dialami  responden  sebagian  besar  persalinan lama  yaitu  sebanyak  25  responden  (51%). Sedangkan  menurut  hasil  penelitian,  terdapat hubungan  KEK  pada  ibu  hamil  dengan  persalinan lama  kala  I  ( p  value =  0,000),  dan  ada  hubungan anemia  dengan  persalinan  lama  kala  I  ( p  value = 0,000).  Sangat  disarankan  kepada  semua  wanita yang  sedang  dan  akan  hamil  untuk  dapat mempersiapkan  kehamilan  dengan  maksimal  agar tidak mengalami anemia dan KEK sehingga proses kehamilan  dan  persalinan  berjalan  lancar.  Bidan yang bertugas di Puskesmas untuk lebih meningkatkan  penyuluhan  serta  pengarahan  yang bertemakan  gizi  selama  kehamilan  kepada  ibu hamil  maupun  Wanita  Usia  Subur  (WUS)  agar terhindar  dari  anemia  maupun  Kekurangan  Energi Kronik (KEK) dan dapat menjaga asupan makanan agar  terhindar  dari  buruknya  status  gizi  ibu  hamil dan  bayi  yang  dilahirkan  serta  menginformasikan tentang pentingnya pemeriksaan Hb dan pengukuran LILA pada masa kehamilan.

## Daftar Pustaka
[1]  Kemenkes, Profil  Kesehatan  Indonesia Tahun 2019 . 2020.
[2]  Dinas  Kesehatan  Jawa  Tengah,  “PROFIL KESEHATAN  JAWA  TENGAH  TAHUN 2020,” BMC Public Health , 2020.
[3]  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Temanggung, “Profil  Kesehatan  Kabupaten  Temanggung 2018,” Profil Kesehat. Kabupaten
Temanggung , 2019.
[4]  Saifuddin, “Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan  Maternal  &  Neonatal.  Jakarta: YBP-SP,” Kesehat. Matern. , 2014.
[5]  W.  .  Oxorn,  H.,  Forte,  “Ilmu  kebidanan Patologi  dan  Fisiologi  Persalinan  Human Labor and Birth,” Jakarta Yayasan Essentia Med. Prawirohardjo. 2002. Ilmu kebidanan. Jakarta  FKUI. , 2016.
[6]  S.  Soewarto,  “Ilmu  Kebidanan  Sarworno,” Ilmu  Kebidanan  Sarwono  Prawirohardjo , 2016.
[7]   dkk Yulizawati, Buku Ajar Asuhan Kebidanan pada Persalinan . 2019. [8]  Manuaba, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB . 2014.
[9]  A.  Rizani  and  E.  Yuliastuti,  “Determinan Anemia dalam Kehamilan di Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Tabuk I Kabupaten Banjar Tahun  2019,” J.  Skala  Kesehat. ,  2020,  doi: 10.31964/jsk.v11i2.240.
[10] R.  Ariesta  and  D.  Andriani,  “Hubungan Anemia  pada  Kehamilan  Dengan  Inpartu Kala  II  Lama  di  BPM  Ny.  Suhariyati Surabaya,” J.  Heal.  Sci. ,  2018,  doi: 10.33086/jhs.v9i1.185.
[11] N.  Setiati,  Winda  and  N.  Oktaviani, “Hubungan  Kejadian  Anemia  pada  Ibu Bersalin  dengan  Lamanya  Persalinan  DI Wilayah Kerja Puskesmas Ciamis Kabupaten Ciamis  Tahun  2019,” Dies  Natalis  Unriyo Product. , 2020.
[12] A.  Fidyah,  W.  Atika,  and  L.  R.  Pratidina, “Pengaruh Kekurangan Energi Kronis (KEK) Dengan Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil,”
J. Kesehat. , 2014.
[13] W. Widayati and L. D. Afriyanii, “Faktor yang Berhubungan  dengan  Anemia  di  Wilayah Kerja  Kelurahan  Candirejo  Ungaran  Barat Kabupaten Semarang,” Indones. J. Midwifery , 2018, doi: 10.35473/ijm.v1i1.36.
[14] Jarsiah,  Netty,  and  A.  Widyarni,  “Hubungan Paritas,  Jarak  Kehamilan  Dan  Status  Gizi Dengan Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Limpasu Kabupaten Hulu  Sungai  Tengah  Tahun  2020,” J.  Univ.
Islam Kalimantan , 2020.
[15] Y. Ardhiyanti and S. Susanti, “Faktor Ibu yang Berhubungan  dengan  Kejadian  Persalinan Lama di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru,” J.
Kesehat. Komunitas , 2016,
doi: 10.25311/keskom.vol3.iss2.108.
[16] Oxron  dan  Forte,  “Persalinan  Kala  I Memanjang,” J. Chem. Inf. Model. , 2013.
[17] Kemenkes,  “Kemenkes  RI.  Profil  Kesehatan Indonesia 2017.,” J. Ilmu Kesehat. , 2018.
[18] E. Novyriana, W. Rahmadhani, and S. Zuhroh, “HUBUNGAN  LINGKAR  LENGAN  ATAS
DENGAN  KEJADIAN  ANEMIA  DALAM
KEHAMILAN
DI
PUSKESMAS
GOMBONG I,” J. Ilm. Kesehat. Keperawatan , 2016, doi: 10.26753/jikk.v12i2.157. [19] “FAKTOR – FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEKURANGAN  ENERGI  KRONIK  (KEK) IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS  ROWOSARI  SEMARANG,”
DIPONEGORO  Med.  J.  (JURNAL  Kedokt. DIPONEGORO) , 2019.
[20] R.  S.  Renjani  and  M.  Misra,  “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian
Kekurangan  Energi  Kronis  (KEK)  pada  Ibu Hamil  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Krueng Barona  Jaya  Kabupaten  Aceh  Besar,” J. Healthc. Technol. Med. , 2017, doi: 10.33143/jhtm.v3i2.416.
[21] T. Nugroho, “Patologi kebidanan,” Yogyakarta Nuha Med. , 2012.
[22] M.  Herry  Rosyati,  SST, Buku  Ajar  Asuhan Kebidanan . 2017.
[23] S.  N.  Jamil,  F.  Sukma,  and  Hamidah, Buku Ajar Asuhan Kebidanan Pada Neonatus, Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah . 2017.
[24] Y. Setyaningsih, “Faktor-Faktor Yang Berhubungan  Dengan  Kejadian  Persalinan Lama  Pada  Ibu  Bersalin  Di  Puskesmas Larangan Utara Periode September 2015-Juni 2016,” J.  Ilm.  Kesehat.  Akad.  Kebidanan Sentra Bina Yudhistira , 2017.