Faktor  determinan  kematian  ibu  di  Kabupaten Sintang periode Agustus 2021 – 2022 Determinant factor of maternal death in Sintang District August, 2021 – 2022
Dian Ika Pratiwi 1 *, Heru Subaris Kasjono 2 , Gunarmi 3 , R. Soerjo Hadijono 4 , Yunida Haryanti 5 , Lea Masan 6

## Abstract
Background: indicators of maternal health in a country can be seen through the high and low Maternal Mortality Rate (MMR).  Sintang  District  in  2021  will  be  the  second  highest  contributor  to  MMR  in  West  Kalimantan  Province.  The determinants of maternal mortality are inconclusive and show different results in each region according to the method of collecting maternal mortality data.
Objectives : the general objective of this research is to find out the Determinant Factors for Maternal Mortality in Sintang District for the period August 2021 – August 2022. Methods :  using  a  mix  of  quantitative  and  qualitative  methods  with  sequential  explanatory.  Quantitative  research samples totaled 16 cases and qualitative informants amounted to 40 informants with indepth interview method. . Results :  quantitative  proxy  determinant  of  maternal  death  caused  by  complications  of  childbirth  (37.5%)  6  cases, determinant  intermediate  age  >  35  years  (68.75%)  11  cases  and  ANC  examination  (68.75%)  11  cases,  contextual determinant geographical area (75%) 12 cases. The qualitative results of the proxy determinants of maternal death were cases of retained placenta bleeding, the determinant intermediate the risk factors for maternal age > 35 years, high maternal parity ≥ 3 times giving birth and incomple te ANC examinations < 6 times. The determinant is far because it is in a rural area.
Conclusion : the causes of maternal death in Sintang district are very complex and multifactor. Assistance for high-risk pregnant  women  by  health  personnel  and  monitoring  periodic  evaluations  of  the  Program  Birth  Planning  and Complication Prevention (P4K) must be carried out to reduce MMR in Sintang District.

## Keywords
Maternal death, Complication, Determinant

## Abstrak
Latar belakang: indikator kesehatan ibu dalam suatu negara dapat dilihat melalui tinggi rendahnya Angka Kematian Ibu (AKI). Kabupaten Sintang tahun 2021 menjadi penyumbang AKI tertinggi kedua di Propinsi Kalimantan Barat. Faktor determinan kematian ibu bersifat inkonklusif dan menunjukkan hasil yang berbeda di setiap wilayah sesuai dengan cara pengumpulan data kematian ibu.
Tujuan :  untuk  mengetahui  mengetahui  Faktor  Determinan  Kematian  Ibu  di  Kabupaten  Sintang  Periode  Agustus  2021 – Agustus 2022.
Metode : penelitian mix methode desain sequential explanatory. Penelitian awal kuantitatif dengan deskriptif pada 16 kasus kematian dan data rekam medis ibu, dilanjutkan penelitian kualitatif 40 informan dengan metode indepth interview. Waktu penelitian bulan Oktober-November 2022 di Kabupaten Sintang.
Hasil : kuantitatif determinan dekat kematian ibu disebabkan komplikasi persalinan (37,5%) 6 kasus, determinan antara usia > 35 tahun (68,75%) 11 kasus dan pemeriksaan ANC (68,75%) 11 kasus, determinan jauh disebabkan wilayah geografis (75%)
1 Magister Kebidanan, STIKES Guna Bangsa Yogyakarta, DI Yogyakarta, Indonesia. E-mail: dianikapratiwi90@gmail.com
2 Bagian  Kesehatan  Lingkungan,  Jurusan  Kesehatan  Lingkungan  Politeknik  Kesehatan  Kemenkes  Yogyakarta,  DI  Yogyakarta,  Indonesia.  E-mail: herusubarisk@poltekkesjogja.ac.id
3 STIKES Guna Bangsa Yogyakarta, DI Yogyakarta, Indonesia. E-mail: gunarmi.gb@gmailcom
4 STIKES Guna Bangsa Yogyakarta, DI Yogyakarta, Indonesia.E-mail: srobgyn@gmail.com
5 STIKES Kapuas Raya Sintang, Kalimantan Barat, Indonesia. E-mail: haryantiyunida@gmail.com
6 STIKES Kapuas Raya Sintang, Kalimantan Barat, Indonesia. E-mail: leasanggau@gmail.com
Penulis Koresponding:
Dian Ika Pratiwi: STIKES  Guna  Bangsa  Yogyakarta,  Jalan  Padjajaran  (Ringroad  Utara)  Condongcatur  ,  Depok,  Sleman,  DI  Yogyakarta,  55283, Indonesia. E-mail: dianikapratiwi90@gmail.com
SAGO: Gizi dan Kesehatan
2023, Vol. 4(2) 186-198
© The Author(s) 2023
DOI: http://dx.doi.org/10.30867/gikes.v4i2.1140 https://ejournal.poltekkesaceh.ac.id/index.php/ gikes Poltekkes Kemenkes Aceh
Faktor determinan kematian ibu....
12 kasus. Hasil kualitatif determinan dekat  kematian ibu adalah kasus perdarahan dengan  retensio plasenta, determinan antara disebabkan faktor risiko usia ibu > 35 tahun, paritas ibu yang tinggi ≥ 3 kali melahirkan dan pemeriksaan kunjungan ANC yang belum lengkap < 6 kali. Determinan jauh karena berada di daerah pedesaan.
Kesimpulan : penyebab kematian ibu di Kabupaten Sintang sangat kompleks dan multifaktor. Pendampingan ibu hamil risiko tinggi oleh tenaga kesehatan dan monitoring evaluasi berkala program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) harus dilakukan untuk menurunkan AKI di Kabupaten Sintang.

## Kata Kunci
Kematian Ibu, Komplikasi, Determinan

## Pendahuluan
ndikator  kesehatan  ibu  dalam  suatu  negara dapat  dilihat  melalui  tinggi  rendahnya  Angka Kematian  Ibu  (AKI).  AKI  merupakan  kematian yang  terjadi  pada  ibu  setiap  100.000  kelahiran hidup.  Ruang  lingkup  kematian  ibu  didefinisikan seluruh kematian dari masa kehamilan, persalinan, masa  nifas,  dan  tidak  termasuk  kematian dikarenakan  kecelakaan  atau  incidental.  AKI menjadi acuan dasar atau tolak ukur dalam kualitas pemberi pelayanan kesehatan, kapasitas pelayanan kesehatan  dan  hambatan  memperoleh  ketepatan akses pelayanan kesehatan (Kemenkes RI., 2021).
Penurunan AKI menjadi salah satu tujuan inti dalam Sustainable Development Goals (SDGs) yang ketiga yaitu target penurunan kematian ibu sampai 70/100.000 kelahiran hidup tahun 2030. Perkiraan World  Health  Organization  (WHO)  2017  terdapat 810  ibu  meninggal  setiap  hari  dan  295.000 kematian ibu secara global dikarenakan komplikasi selama  hamil,  proses  persalinan  dan  lingkup  nifas (WHO,  UNICEF,  UNFPA,  2019).  Komplikasi  utama kematian  ibu  sebanyak  80%  disebabkan  oleh perdarahan,  infeksi,  preeklamsia,  eklamsia  dan aborsi.  Sebagian  besar  kematian  ibu  yang  terjadi disebabkan  oleh  penyebab  langsung  dan  sebagian kecil penyebab tidak langsung (WHO, 2020). Dalam rangka menunjang visi misi penurunan AKI tersebut pemerintah melakukan inovasi gerakan bumil sehat yang  mengedepankan  serta  memaksimalkan pelayanan  antenatal  care  minimal  sesuai  dengan standar sebanyak 6 kali dan dilakukan pemeriksaan USG oleh dokter (Kemenkes RI., 2022).
Hasil  penelitian  (Garland  &  Little,  2018) menyebutkan banyak kematian ibu terjadi di negara berkembang.  Penyebab  kematian  ibu  terbagi menjadi  dua,  penyebab  kematian  langsung  dan penyebab  kematian  tidak  langsung.  Kematian langsung disebabkan oleh komplikasi obstetrik dari masa  kehamilan,  persalinan  dan  nifas.  Kematian tidak  langsung  pada  ibu  disebabkan  oleh  penyakit yang sudah ada sebelumnya dan berkembang pada masa  kehamilan  yang  bukan  disebabkan  oleh
komplikasi  obstetrik  langsung,  tetapi  diperburuk efek fisiologisnya. Teori Thaddeus dan Maine (1994) yang  dikutip  dalam  Nurrizka  (2019)  menyebutkan bahwa penyebab kematian ibu dikarenakan faktor 3 terlambat. Terlambat pertama yaitu keterlambatan dari  individu  atau  keluarga  dalam  memutuskan untuk  mencari  perawatan,  keterlambatan  kedua dikarenakan terlambat mencapai fasilitas pelayanan  kesehatan  yang  tidak  tepat  dan terlambat ketiga dikarenakan terlambat mendapatkan perawatan yang memadai (Nurrizka, 2019).
Berdasarkan  data  yang  dikeluarkan  oleh Dinas  Kesehatan  Propinsi  Kalimantan  Barat,  kasus yang  ada  sampai  bulan  Juli  tahun  2021  berjumlah 106  kasus.  Kasus  kematian  tahun  2019  berjumlah 113 kasus dan kematian ibu tahun 2020 berjumlah 115 kasus. Jumlah kasus ini mengalami peningkatan dan  tergolong  tinggi.  Penyebab  paling  tinggi kematian ibu tahun 2020 masih didominasi dengan kasus  perdarahan  sebanyak  40  kasus,  hipertensi dalam kehamilan 26 kasus, infeksi 5 kasus,gangguan sistem  peredaran  darah  5  kasus,  gangguan metabolik  8  dan  penyebab  lain-lain  ada  31  kasus. Pemerintah  setempat  terus  melakukan  upaya penurunan kasus kematian ibu dengan melakukan perbaikan  tata  kelola  manajemen,  tata  kelola pogram  dan  tata  kelola  klinis  pelayanan  di Puskesmas,  peningkatan  akses  pelayanan  bagi  ibu dan bayi, melakukan pengembangan pemberdayaan  bagi  masyarakat  setempat  dan meningkatkan pelayanan kesehatan sehingga dapat menekan  kematian  ibu  (Dinkes  Propinsi  Kalbar, 2020).
Kabupaten  Sintang  tahun  2021  menjadi penyumbang kasus kematian ibu tertinggi kedua di Propinsi Kalimantan Barat setelah Kabupaten Kubu Raya dan ditetapkan menjadi salah satu kabupaten yang  menjadi  lokasi  fokus  penurunan  angka kematian  ibu  dan  bayi  tahun  2021  dari  200 kabupaten  kota  di  Indonesia.  Data yang  diperoleh dari  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Sintang  kasus kematian Ibu terakhir ada pada bulan Agustus 2022, kasus  kematian  ibu  selama  setahun  terakhir  dari
I
Januari – Juni 2023
Agustus  2021 – Agustus  2022  sebanyak  16  kasus kematian  ibu.  Kasus  tersebut  tersebar  di  11 Puskesmas  yang  ada  di  Kabupaten  Penyebab kematian ibu di Kabupaten Sintang selama setahun kebelakang  masih  didominasi  kasus  perdarahan, disusul  dengan  kasus  infeksi,  eklamsia  dan  kasus lainnya. Kasus kematian ibu masih menjadi masalah utama  di  Kabupaten  Sintang  dan  belum  adanya evaluasi  serta  pengkajian  terbaru  selama  setahun terakhir  terkait  penyebab  kematian  ibu  (Dinkes Kabupaten Sintang, 2021).
Hasil  studi  pendahuluan  melalui  wawancara kepada Ketua IBI Kabupaten Sintang mengungkapkan  bahwa  tingginya  kasus  kematian ibu  di  Kabupaten  Sintang  dikarenakan  banyak faktor.  Faktor  yang  menyebabkan  kematian  ibu antara  lain  keterlambatan  dalam  mengambil keputusan  untuk  merujuk  ibu,  pertolongan persalinan  yang  masih  ditolong  oleh  dukun  atau tenaga  non  medis,  usia  ibu  yang  masuk  ke  dalam resiko tinggi melahirkan, kurang terampilnya bidan muda dalam menangani kegawatdaruratan di desa, sehingga  pasien  harus  dirujuk,  jarak  fasilitas kesehatan yang jauh dari tempat tinggal ibu. Letak geografis  dan  demografi  beberapa  kecamatan  di Kabupaten  Sintang  juga  menjadi  faktor  penyebab kematian  ibu  dikarenakan  harus  melewati transportasi sungai dan melewati jalan yang belum diaspal  serta  memiliki  medan  yang  cukup  berat. Kecamatan  yang  jaraknya  jauh  dari  kota  harus ditempuh  dalam  waktu  sampai  6  jam  tergantung jenis kendaraan yang digunakan untuk mencapai ke tempat  fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang memadai  dan  lengkap  dan  banyak  faktor  lainnya. Penggalian  data  dan  informasi  di  lapangan  harus dilakukan  secara  mendalam  untuk  melihat  faktor penyebab  kematian  ibu  yang  dominan  selama setahun  terakhir,  sehingga  dari  hasil  tersebut  bisa menjadi  kajian  untuk  bergerak  bersama  menekan tingginya kasus kematiani ibu di Kabupaten Sintang (Dinkes Kabupaten Sintang, 2021).
Teori  McCarthy  dan  Maine  (1992)  yang dikutip  dalam  Octaviani  dkk.  (2019)  menyatakan ada 3 faktor yang berpengaruh terhadap kematian pada  ibu  .  Faktor  pertama  yang  paling  kuat  dan dekat  dengan  kematian  pada  ibu  disebut determinan  dekat  yaitu  keadaan  hamil  itu  sendiri atau  kehamilan  dan  komplikasi  yang  dialami  ibu selama kehamilan, proses pesalinan dan masa nifas. Determinan  dekat  dipengaruhi  dan  terkait  secara langsung  oleh  faktor  kedua  yakni  determinan antara  yang  meliputi  status  kesehatan  ibu,  akses
menuju  layanan  kesehatan,  status  kesehatan reproduksi  ibu,  perilaku  pengguna  pelayanan kesehatan.  Faktor  ketiga  yang  mempengaruhi kematian ibu adalah faktor determinan jauh. Faktor determinan  jauh  yaitu  sosio  ekonomi,  status  ibu dalam  masyarakat  tempat  tinggalnya  dan  status keluarga  dalam  ruang  lingkup  masyarakat (Octaviani et al., 2019).
Hasil  penelitian  (Zalvand  et  al.,  2019) menyebutkan kematian ibu dikarenakan penyebab langsung  dan  tidak  langsung.  Penyebab  langsung kematian  ibu  yaitu  perdarahan,  gangguan hipertensi  dan  penyakit  sistem  peredaran  darah. Faktor  lainnya  antara  lain  jumlah  kehamilan,  jenis persalinan, status ekonomi, dan tempat kelahiran. Penelitian  (Octaviani  et  al.,  2019)  menemukan bahwa  kematian  ibu  disebabkan  oleh  multifaktor, yang  didominasi  oleh  faktor  pasien  dan  faktor tenaga  kesehatan.  Faktor  pasien  disebabkan  oleh karakteristik ibu yang berisiko serta adanya persepsi negatif  terhadap  fasilitas  kesehatan.  Sedangkan dari  penelitian  (Respati  et  al.,  2019)  menyatakan risiko  kematian  ibu  dikarenakan  komplikasi kehamilan,  komplikasi  persalinan  dan  komplikasi nifas itu sendiri.
Keterlambatan merujuk ke tempat pelayanan  kesehatan  juga  memiliki  pengaruh terhadap  kematian  ibu,  penelitian  menunjukkan 75%  ibu  mengalami  komplikasi  setelah  dirujuk. Status  kematian  ibu  yang  tidak  ada  atau  tidak lengkap berpengaruh dalam mengetahui penyebab kematian  ibu  dan  perlu  adanya  pengkajian  data secara  verbal  dengan  standar  wawancara  kepada kerabat dekat keluarga ataupun tenaga kesehatan untuk mengetahui lebih dalam penyebab kematian ibu sebelum meninggal (Aukes et al., 2021).
Bahwa dari hasil beberapa penelitian tentang faktor  yang  menyebabkan  kematian  ibu  di  atas masih  inkonklusif,  karena  belum  menemukan penyebab  kematian  ibu  secara  pasti  dan menunjukkan  hasil  yang  berbeda-beda  di  setiap wilayah.  Masalah  di  atas  belum  pernah  diteliti  di Kabupaten  Sintang  oleh  karena,  penelitian  ini bertujuan  untuk  menganalisis  faktor  determinan kematian ibu di Kabupaten Sintang Periode Agustus 2021 – Agustus 2022.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  mix  methods, mix  methods  menurut  (Creswell,  2019)  yaitu
Faktor determinan kematian ibu....
penelitian yang menggabungkan
atau menghubungkan  dua  metode  pendekatan  dalam penelitian, yaitu kuantitatif dan kualitatif.
Penelitian  kombinasi  dalam  penelitian  ini dengan desain model sequential explanatory yaitu kombinasi  berurutan  pembuktian  dengan  tahap pertama  penelitian  dengan  kuantitatif  secara dekriptif  dan  tahap  berikutnya  menggunakan metode  kualitatif  pendekatan  studi  kasus  untuk memperkuat  dan  melengkapi  data  yang  dilakukan dengan indepth interview (Sugiyono, 2020).
Sampel kasus kuantitatif berjumlah 16 kasus dan  sampel  kualitatif  berjumlah  40  informan meliputi keluarga pasien yang mengalami kematian, bidan  coordinator,  kepala  puskesmas,  sub coordinator kesehatan keluarga Dinkes Kabupaten Sintang dan Kadis Kabupaten Sintang. Pengumpulan data kuantitatif melalui data rekam medis dan audit maternal,  sedangkan  pengumpulan  data  kualitatif dalam bentuk wawancara mendalam menggunakan pedoman  wawancara.  Penelitian  ini  dilakukan selama  bulan  Oktober-November  2022  di  11 wilayah kerja Puskesmas yang berada di Kabupaten Sintang.

## Hasil
Hasil deskriptif (Tabel 1) distribusi frekuensi di atas menunjukkan  dari  16  kasus  kematian  ibu  di Kabupaten  Sintang  bahwa  penyebab  komplikasi utama karena perdarahan terdapat 6 kasus (37,5%), infeksi 3 kasus (18,75%), eklamsia 3 kasus (18,75%), COVID-19 terdapat 2 kasus (12,5%), Jantung 1 kasus (6,25%) dan DOA (death on arrival) 1 kasus (6,25%).
Tabel 1. Distribusi  frekuensi  faktor  determinan kematian  ibu  di  kabupaten  sintang periode Agustus 2021 – Agustus 2022 Faktor Determinan n % Komplikasi Perdarahan 6 37, 5 Infeksi 3 18,75 Eklamsia 3 18,75 COVID-19 2 12,5 Jantung 1 6,25 DOA ( death on arrival ) 1 6,25 Determinan Dekat Komplikasi kehamilan Ada 5 31,25 Tidak Ada 11 68,75 Komplikasi persalinan
Ada 6 37,5 Tidak Ada 10 62,5 Komplikasi nifas Ada 5 31,25 Tidak Ada 11 68,75 Determinan antara Riwayat penyakit Tidak ada 11 68,75 Ada 5 31,25 Usia Tidak Risiko (20-35 th) 5 31,25 Risiko (< 20 th dan > 35 th) 11 68,75 Paritas Tidak Risiko ( < 3 kali) 4 25 Risiko ( < 1 dan ≥ 3 kali) 12 75 Pemeriksaan ANC Tidak Baik (tidak pernah) 3 18,75 Kurang Baik (< 6 kali) 8 50 Baik (≥ 6 kali) 5 31,25 Keterlambatan pengambilan keputusan Tidak terlambat ( < 30 menit) 5 31,25 Terlambat ( > 30 menit) 11 68,75 Keterlambatan ke fasilitas kesehatan Tidak terlambat ( < 2 jam ) 9 56,25 Terlambat ( > 2 jam) 7 43,75 Keterlambatan mendapatkan pertolongan Tidak terlambat ( < 30 menit) 13 81,25 Terlambat ( > 30 menit) 3 18,75 Penolong persalinan Medis 9 56,25 Non medis 7 43,75 Jangkauan pelayanan < 5 kilometer 5 31,25 > 5 kilometer 11 68,75 Determinan jauh Pendidikan Menengah-tinggi (SMA-PT) 7 43,75 Rendah (SD-SMP) 9 56,25 Pekerjaan Tidak bekerja 12 75 Bekerja 4 25 Wilayah geografis Perkotaan 4 25 Pedesaan 12 75
Determinan dekat kematian ibu adalah kasus perdarahan pada masa bersalin, determinan antara disebabkan banyaknya faktor risiko usia dan paritas, persalinan  masih  ditolong  oleh  dukun  dan  non medis/keluarga,  sulitnya  akses  rujukan  ke  fasilitas kesehatan yang harus melewati sungai dan medan jalan yang berat dan, jarak fasilitas kesehatan yang
jauh  dari  tempat  tinggal  ibu.  Determinan  jauh wilayah  geografis  sebagian  besar  kematian  ibu terjadi di daerah pedesaan.

## Pembahasan

## Faktor Determinan Dekat (Komplikasi Kehamilan)
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  kematian  ibu  yang disebabkan  oleh  komplikasi  kehamilan  terdapat  5 kasus  (31,25%)  terdiri  dari  kasus  perdarahan antepartum  dengan  plasenta  previa,  infeksi  masa kehamilan , COVID-19 dan DOA (death on arrival). Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  (Respati  et  al., 2019)  tentang  ‘’Analisis  Faktor  Determinan Kematian ibu di Kabupaten Sukoharjo’’ menunjukkan  bahwa  ibu  yang  memiliki  riwayat komplikasi  kehamilan  dapat  mengalami  risiko kematian 4,2 kali lebih besar dibandingkan dengan ibu  yang  tidak  mempunyai  komplikasi  pada  masa kehamilannya.
Penyebab kematian ibu secara langsung salah satunya  adalah  komplikasi  kehamilan  perdarahan antepartum.  Penelitian  (Varouxaki  et  al.,  2018) menyebutkan  kejadian  perdarahan  antepartum merupakan kasus kegawatdaruratan obstetrik yang terjadi  3-5%  dari  seluruh  kehamilan.  Penelitian tersebut sejalan dengan teori (Prawirohardjo, 2020) yang  menyatakan  komplikasi  utama  ibu  dengan plasenta  previa  dapat  menimbulkan  perdarahan yang banyak dan fatal karena adanya pembentukan segmen  bawah  rahim  secara  ritmik  yang menyebabkan lepasnya plasenta dari implantasinya menyebabkan perdarahan yang tidak dapat dicegah sehingga  penderita  mengalami  anemia  bahkan syok.
Pada  hasil  penelitian  ini  terdapat  kasus kematian ibu  yang  disebabkan  komplikasi kehamilan perdarahan antepartum dengan plasenta  previa  yang  memiliki  faktor  risiko  usia serta faktor paritas tinggi. Hal ini dinyatakan sebagai berikut:
“Perdarahan  salah  satunya  kayak  yang  tadi ini  bu  yang  pertama  tadi  untuk  komplikasi persalinan  itu  yang  kehamilan  itu  juga  plasenta previa  salah  satunya,  usianya  juga  udah  di  atas faktor risiko karena usianya juga sudah di atas 35 tahun dan lebih dari 5 anak” (BK09).
Penyebab  kematian  ibu  lainnya  adalah komplikasi  kehamilan  karena  COVID-19.  Ibu  hamil merupakan  salah  kategori  yang  berisiko  tinggi terjadi  penularan  COVID-19,  karena  ibu  hamil
termasuk  kelompok  yang  rentan  terpapar  virus corona (Dashraath et al., 2020).
Faktor Determinan Dekat (Komplikasi Persalinan) Hasil penelitian  ini didapatkan kematian ibu yang  disebabkan  oleh  komplikasi  persalinan  ada 6 kasus  (37.5%).  Komplikasi  persalinan  yang  terjadi dan menyebakan kematian ibu adalah perdarahan dan  eklamsia.  Hasil  ini  juga  diperkuat  dengan penelitian  (Respati  et  al.,  2019)  ten tang  ‘’Analisis Faktor  Determinan  Kematian  ibu  di  Kabupaten Sukoharjo’’ menunjukkan bahwa ibu yang memiliki riwayat  komplikasi  persalinan  dapat  mengalami risiko kematian 9,533 kali lebih besar dibandingkan dengan ibu yang tidak mempunyai komplikasi pada masa persalinannya.
Penanganan dan pencegahan perlu dtingkatkan dalam mengatasi kematian ibu karena faktor komplikasi yang disebabkan oleh perdarahan postpartum. Penelitian (Jessica L. Bienstock, M.D. et al.,  2021)  di  Amerika  menyatakan  bahwa perdarahan  postpartum  secara  klinis  merupakan penyebab  utama  komplikasi  dan  kematian  ibu. Setiap  7  menit  sekali  wanita  di  dunia  meninggal diakibatkan  perdarahan  postpartum.  Penanganan kedepan  untuk  mengatasi  hal  tersebut  dapat dilakukan dengan mengidentifikasi secara cepat ibu yang  memiliki  risiko  perdarahan,  tindakan  rutin dengan dilakukan manajemen aktif kala 3, penilaian cepat kehilangan darah dan manajemen perdarahan postpartum.

## Faktor Determinan Dekat (Komplikasi Nifas)
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  kematian  ibu  yang disebabkan oleh komplikasi nifas terdapat 5 kasus (62,5%).  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  (Ien  & Fibriana,  2017)  tentang  ‘’Kejadian  Kematian Maternal di RSUD DR. Soesilo Slawi’’ menunjukkan bahwa  ibu  yang  memiliki  riwayat  komplikasi  nifas dapat mengalami risiko kematian 14,286 kali lebih besar  dibandingkan  ibu  yang  tidak  mempunyai komplikasi pada nifasnya.
Sesuai  dengan  penelitian  (Prihesti  et  al., 2019)  tentang  ‘’Tren  dan  Faktor  Risiko  Kematian Maternal  di  RSUP  Dr.Sardjito  Yogyakarta  Tahun 2012- 2017’’  menyatakan  bahwa  kejadian  kasus infeksi  memiliki  risiko  7,42  kali  lebih  besar mengalami  kematian  ibu  dibandingkan  ibu  yang tidak mengalami infeksi. Penelitian (Escobar et al., 2020)  di  Amerika  menyatakan  bahwa  Infeksi  pada masa  nifas  yang  tidak  dapat  diatasi  dan  dideteksi secara dini bisa menjadi sepsis dapat menyebabkan
Faktor determinan kematian ibu....
kematian  ibu.  Penanganan  awal  pada  satu  jam pertama  pengobatan  menjadi  penentu  paling penting  untuk  penurunan  .kematian  ibu  terkait dengan  sepsis  dan  syok  septik.  Menurut  teori (Prawirohardjo,  2020)  kejadian  infeksi  nifas berkaitan  dengan  praktik  tidak  bersih  pada  waktu nifas.  Infeksi  ini  dapat  dicegah  dengan  melakukan persalinan yang bersih, asuhan nifas yang baik dan pencegahan infeksi.
Penelitian  (Sulistyono  &  Joewono,  2020) mengungkapkan  bahwa  kematian  ibu  yang disebabkan eklamsia memiliki proporsi kasus yang tinggi,  lama  rawat  inap  <  1  hari  dan  kormobid obesitas. Keterlambatan pengenalan kasus preeklamsia  dan  eklamsia  pada  ibu  dan  adanya keterlambatan  ke  rumah  sakit  rujukan  dengan fasilitas  kesehatan  yang  memadai  merupakan faktor  yang  mempengaruhi  terjadinya  kematian ibu.  Sesuai  teori  (Prawirohardjo,  2020)  terjadinya kematian  ibu  karena  eklamsia  dapat  dicegah dengan adanya pemantauan dan asuhan antenatal yang lengkap dan dengan teknologi sederhana.

## Faktor Determinan Antara (Riwayat Penyakit)
Penyakit  utama  yang  menyebabkan  kematian  ibu secara tidak langsung salah satunya adalah penyakit jantung.  Masa  kehamilan  dapat  menimbulkan ketegangan  yang  meningkat  pada  kerja  jantung karena peningkatan laju dan volume.
Beban  kerja  jantung  sampai  28  minggu kehamilan  dan  berlanjut  sampai  masa  nifas.  Ibu hamil  yang  memiliki  penyakit  jantung  dapat mempengaruhi kesejahteraan ibu dan janin. Beban kerja  jantung  berlanut  sampai  masa  nifas  dan selama 24-48 jam pertama ibu harus diamati untuk melihat tanda terjadinya dekompensasi. Pemantauan  secara  ketat  berlanjut  sampai beberapa  hari  pertama  masa  nifas  (Oats  & Abraham, 2017).
Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  (Prihesti  et al., 2019) yang menyatakan bahwa penyakit jantung memiliki  risiko  kematian  ibu  4,02  kali  lebih  besar dibandingkan  ibu  yang  tidak  memiliki  riwayat penyakit  jantung.  Menurut  penelitian  (Ashrafi  & Curtis,  2017)  mengungkapkan  bahwa  penanganan penyakit jantung dapat dilakukan dengan pemantauan  dan  penilaian  klinis  masa  kehamilan, manajemen persalinan pervaginam yang terkontrol, perawatan  obat,  penilaian  risiko,mengidentifikasi lebih  awal  ibu  yang  memiliki  risiko  tinggi, memberikan  konseling  dan  pengetahuan  pada  ibu hamil  secara  tepat  dan  adanya  pemantauan  serta
penanganan  yang  bekerja  sama  dengan  dokter spesialis  dan  tenaga  kesehatan  lain  pada  masa hamil, bersalin dan nifas.

## Faktor Determinan Antara (Usia)
Proses  kehamilan dan persalinan yang baik antara 20-35  tahun  karena  memiliki  risiko  yang  rendah untuk ibu dan anak agar tidak terjadinya komplikasi (BKKBN,  2014).  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Octaviani et al. (2019) menyatakan bahwa usia 20- 35  tahun  merupakan  usia  reproduktif  yang  sesuai dan siap untuk hamil. Ibu yang hamil dibawah usia 20  tahun  organ  reproduksinya  belum  matang sehingga  dapat  menyebabkan  kehamilan  yang berisiko  seperti  perdarahan  abortus,  kelahiran prematur  dan  bayi  lahir  dengan  berat  badan rendah. Sedangkan ibu yang hamil di atas 35 tahun merupakan  usia  risiko  tinggi  kehamilan  karena organ  reproduksi  mulai  mengalami  penurunan sehingga  dapat  menyebabkan  komplikasi  baik kehamilan,  persalinan  maupun  nifas  seperti perdarahan, dan penyakit mudah datang (jantung, diabetes dan tekanan darah tinggi).
Hal  ini  juga  diperkuat  dengan  penelitian Londero  et  al.  (2019)  bahwa  usia  ibu  >  40  tahun merupakan  faktor  risiko  yang  mempengaruhi terjadinya kelahiran (bayi premature dengan risiko 1,36  kali  lebih  besar,  adanya  risiko  gangguan hipertensi  dalam  kehamilan  2,36  kali  lebih  besar, adanya  risiko  diabetes  mellitus  dalam  kehamilan 1,71  kali  lebih  besar  ,  adanya  kemungkinan persalinan  dengan  caesar  1,99  kali  lebih  besar, adanya  ganguan  persentasi  janin  1,29  kali  lebih besar)  dibandingkan  ibu  hamil  yang  usianya  tidak lebih  dari  40  tahun.  Adanya  risiko  pada  ibu  <  17 tahun  yang  mempengaruhi  kejadian  perdarahan intraventrikuler derajat 3 dan 4 pada neonatal 2,97 kali lebih besar dibandingkan ibu yang tidak berusia < 17 tahun.

## Faktor Determinan Antara (Paritas)
Jumlah paritas ibu yang tinggi dapat meningkatkan risiko  kematian  ibu.  Hasil  dari  penelitian  ini menujukkan  kasus  terbanyak  ibu  dengan  faktor paritas  ≥  3  memiliki  komplikasi  perdarahan sehingga menyebabkan kematian ibu. Hal ini sejalan dengan  penelitian  Nyflot  et  al.  (2017)  yang mengungkapkan  bahwa  ibu  yang  memiliki  faktor paritas  ≥  3 dapat  memungkinkan  mengalami kejadian  perdarahan  postpartum  1,47  kali  lebih besar  dibandingkan  ibu  yang  paritasnya  <  3, dikarenakan  kontraksi  otot  rahim  ibu  mulai
melemah diakibatkan persalinan yang berulang. Hal ini sesuai dengan teori Prawirohardjo (2020) bahwa faktor paritas dapat menjadi faktor risiko pada ibu untuk mengalami perdarahan postpartum.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh peneliti paritas yang tinggi dapat menyebabkan terjadinya komplikasi baik kehamilan maupun  persalinan  sehingga  dapat  meningkatkan terjadinya  kematian  pada  ibu.  Paritas  yang  tinggi dan terlalu sering dapat menurunkan kekuatan dan fungsi  organ  reproduksi  terutama  rahim,  sehingga komplikasi  perdarahan  dan  preeklamsia  dapat terjadi (Nyflot et al., 2017).
Kasus kematian ibu pada penelitian ini dengan faktor  paritas  tinggi  termasuk  kehamilan  yang  tidak diinginkan karena ibu juga memiliki usia yang sudah tua  dan  berdasarkan  pernyataan  dari  beberapa informan bahwa ada ibu yang menikah lebih dari satu kali sehingga minat ibu untuk memiliki anak lagi dari suami kedua masih tinggi, maka pendidikan kesehatan bagi  ibu  dan  keluarga  harus  dilakukan  secara berkesinambungan  dan  perencanaan  KB  perlu ditingkatkan  untuk  mengurangi  atau  menurunkan paritas  ibu  yang  tinggi  sehingga  kematian  ibu  dapat dicegah.  Petugas  kesehatan  setempat  dapat melakukan  monitoring  dan  evaluasi  pada  program Perencanaan Persalinan  dan Pencegahan Komplikasi (P4K) agar stiker dapat terpasang sesuai sasaran dan dilakukan  pemetaan  sehingga  memudahkan  dalam pemantauan ibu hamil (Kawungezi et al., 2015).

## Faktor Determinan Antara (Pemeriksaan ANC)
Pemeriksaan  Antenatal  care  yang  terbaru  sesuai dengan standar yaitu 6 kali pemeriksaan kehamilan, 4  kali  pemeriksaan  dengan  bidan  sesuai  standar yang  lama  dan  ditambah  minimal  2  kali pemeriksaan dengan dokter selama kehamilan yang dilakukan  pada  trimester  I  sebanyak  1  kali  dan trimester  III  sekali.  ANC  ke  1  pada  trimester  1 dilakukan  oleh  dokter  untuk  skrining  faktor  risiko, ANC ke 2 pada trimester 1, ANC ke 3 pada trimester 2,  ANC  ke  4  pada  trimester  2,  ANC  ke  6  pada trimester  3  oleh  bidan,  dan  ANC  ke  5  trimester  3 oleh  Dokter  skrining  faktor  risiko  persalinan (Kemenkes RI., 2020).
Penelitian ini ada 11 kasus kematian ibu yang pemeriksaan  ANC  nya  kurang  dari  6.  Hal  ini dikarenakan  banyak  faktor,  pernyataan  tersebut disampaikan sebagai berikut ini:
“…  tapi  masih  ada  10%  nya  yaitu  salah satunya ibu hamil yang berisiko tadi nih yang ada kasus  ini  termasuk  salah  satu  ibu  hamil  yang  dan
sampai  kita  yang  ke  rumah  baru  dia  periksa  usia kehamilannya susah itu sudah trimester 2 baru dia periksa ” (KPUS09).
Pemeriksaan  antenatal  yang  baik  dapat dilihat  dari  kualitas  dan  kelengkapan  ibu  dalam melakukan  pemeriksaan  ANC  sehingga  ibu  paham dengan kondisinya saat hamil dan memudahkan ibu dalam mengambil keputusan (Purba, 2020). Hal ini sejalan dengan penelitian (Kawungezi et al., 2015) menyatakan bahwa pemeriksaan dan pemanfaatan ANC  pada  ibu  hamil  adalah  langkah  awal  dalam melaksanakan deteksi dini dan persiapan ibu hamil dalam  menghadapi  masa  bersalin  dan  nifas  yang baik.
Faktor Determinan Antara (Keterlambatan pengambilan keputusan)
Penelitian  ini  juga  diperkuat  dengan  penelitian (Masturoh  et  al.,  2018)  yang  mengungkapkan bahwa keterlambatan dalam pengambilan keputusan dapat mengalami risiko 124,20 kali lebih besar kejadian kematian ibu dibandingkan dengan dengan  yang  tidak  terlambat.  Hasil  dari  penelitian ini menunjukkan bahwa keterlambatan pengambilan  keputusan  merupakan  faktor  yang menjadi penyebab kematian ibu. Hal ini dinyatakan dalam pernyataan dalam berikut:
“…yang  membuat  lama  rujukan  menjadi lama  itu  biasanya  keluarga  menunggu  keputusan dari  keluarga  lainnya,…kami  rujuk  nah  kami sampaikan  kepada  keluarga  tapi  tunggu  ya  dari orang tua lagi dari saudara Bagaimana nah ini yang kadang memakan waktu yang harusnya bisa segera dirujuk jadi satu dua jam lebih lambat ” (KP03).
Keterlambatan pengambilan keputusan juga didukung  dengan  (Mohammed  et  al.,  2020)  yang menyebutkan  bahwa  faktor  keterlambatan  dalam memutuskan  untuk  mendapatkan  perawatan menjadi  salah  satu  penyebab  terjadinya  kematian ibu 6,3% selama 10 tahun terakhir.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh peneliti pada faktor keterlambatan pengambilan  keputusan  menjadi  faktor  penyebab kematian  ibu  dalam  penelitian  ini  dikarenakan pengambilan  keputusan  dilakukan  dengan  budaya bermusyawarah  atau  berdiskusi  dengan  keluarga dan  menunggu  suami  serta  keluarga  lain  datang sehingga  kasus  komplikasi  yang  seharusnya  dapat diambil keputusan dengan cepat untuk mendapatkan penanganan segera menjadi lambat. Pengambilan  keputusan  yang  lambat  maka  akan memperlambat  rujukan  ibu  untuk  ke  fasilitas
Faktor determinan kematian ibu....
kesehatan,  sehingga  sampai  di  fasilitas  kesehatan sudah  dalam  keadaan  kesehatan  yang  buruk. Pertimbangan jarak yang cukup jauh dan biaya juga menjadi alasan sehingga memperlambat pengambilan  keputusan.  Pengetahuan  suami  dan keluarga  ibu  tentang  tanda  bahaya  komplikasi menjadi dasar pengambilan keputusan yang cepat dan tepat. Hal yang dapat dilakukan salah satunya dengan  pemberian  pendidikan  kesehatan  kepada suami  dan  keluarga  ibu  sehingga  tidak  terjadinya keterlambatan  yang  menyebabkan  kematian (Masturoh et al., 2018).

## Faktor  Determinan  Antara  (Keterlambatan  ke fasilitas kesehatan)
Hambatan  lain  yang  menyebabkan  keterlambatan ke  fasilitas  kesehatan  adalah  sulitnya  transportasi baik kendaraan darat maupun transportasi air, tidak semua  Puskesmas  memiliki  ambulans.  Kendaraan juga  harus  menggunakan  mobil  double  gardan karena jalan yang ditempuh medannya berlumpur. Transportasi  air  juga  sulit  dan  mahal,  sehingga memerlukan  biaya  yang  besar  untuk  mencapai  ke fasilitas kesehatan rujukan. Keterlambatan rujukan juga  terjadi  karena  adanya  biaya  merujuk  bagi keluarga  pasien  yang  harus  dipikirkan  dan dikeluarkan termasuk biaya makan, biaya operasional perjalanan selama menjaga keluarganya yang sakit sehingga menjadi pertimbangan dalam mempersiapkan rujukan.
Penelitian  ini  didukung  dengan  penelitian Mgawadere et al. (2017) yang menyatakan bahwa keterlambatan ke tempat fasilitas kesehatan terjadi sebanyak  59,6%  sehingga  menyebabkan  kematian ibu  karena  jarak  ke  fasilitas  kesehatan  yang  jauh mengakibatkan keterlambatan.
Faktor Determinan Antara (Keterlambatan mendapatkan pertolongan)
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Respati  et al. (2019) yang menyebutkan bahwa ada pengaruh keterlambatan pelayanan petugas dengan kematian  maternal,  hal  ini  dapat  disimpulkan bahwa  keterlambatan  mendapatkan  pertolongan menjadi salah satu penyebab kematian maternal.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh peneliti pada faktor keterlambatan mendapatkan  pertolongan  di  fasilitas  kesehatan dalam  penelitian  ini  sebagian  kecil  terjadi  karena kurang cepatnya pengambilan keputusan dari pihak keluarga  untuk  dilakukan  penanganan  segera  di Rumah Sakit, sehingga tenaga kesehatan juga masih
menunggu  keputusan  keluarga  untuk  dilakukan tindakan.  Sesuai  pernyataan  informan  pada  salah satu  kasus  di  atas  bahwa  ketika  saat  sampai  di fasilitas rujukan terkendala dengan biaya administrasi  yang  membuat  adanya  hambatan sehingga  ibu  harus  menunggu  1  jam  baru mendapatkan  penanganan.  Ada  juga  kasus  yang belum  mencapai  fasilitas  kesehatan  rujukan  dan belum  sempat  mendapatkan  pertolongan  di fasilitas  kesehatan  yang  lengkap  mengalami kematian  ibu  saat  perjalanan  dirujuk.  Sebagian besar  dari  hasil  penelitian  ini  sudah  tidak mengalami keterlambatan mendapatkan pertolongan di fasilitas kesehatan karena langsung ditangani oleh petugas kesehatan.
Pengetahuan  dan  pemahaman  tentang persiapan persalinan sangat diperlukan bagi suami dan keluarga agar dapat mempersiapkan kelengkapan persalinan dari transportasi, keikusertaan  dalam  BPJS,  biaya  persalinan  dan kemungkinan  yang  terjadi  apabila  ada  komplikasi pada  ibu,  sehingga  pengambilan  keputusan  dapat dilakukan dengan cepat (Respati et al., 2019).

## Faktor  Determinan  Antara  (Jangkauan  jarak pelayanan kesehatan)
Penelitian ini menunjukkan bahwa jangkauan jarak pelayanan menjadi penyebab kematian ibu. Hal ini dinyatakan dalam pernyataan sebagai berikut ini:
“ Daerah  terpencil  pelosok  yang  jauh jangkauannya dan tidak ada petugas ” (KP05,KP06). Terdapat beberapa wilayah kerja Puskesmas terjauh  yang  memang  memiliki  desa  terpencil sehingga  akses  ke  fasilitas  pelayanan  kesehatan menjadi sulit.
Penelitian  ini  juga  diperkuat  dengan (Cameron  et  al.,  2019)  yang  menyatakan  bahwa jarak  ke  fasilitas  layanan  kesehatan  merupakan faktor penyebab risiko terjadinya kematian ibu.
Kebanyakan  jalan  di  desa  tempat  kasus kematian ibu ini jalannya rusak, jarak antar desa ke Puskesmas  jauh  lebih  dari  5  km,  jarak  ke  Rumah Sakit  rujukan  lebih  jauh  lagi  dan  menghabiskan waktu  berjam-jam.  Berdasarkan  pernyataan  dari informan  pendukung  bahwa  yang  paling  jauh jaraknya adalah daerah Senaning yang perjalanannya  bisa  sampai  6  jam  bahkan  seharian jika akses jalan terhambat.

## Faktor Determinan Antara (Penolong Persalinan)
Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa penolong  persalinan  tenaga  non  medis  menjadi
penyebab  kematian  ibu.  Hal  ini  dinyatakan  dalam pernyataan sebagai berikut ini:
“ Masih  itu  kalau  misalnya  yang  tidak  ada petugasnya masih dengan dukun yang enggak ada petugasnya,  ya  kalau  yang  ada  petugasnya  sih mereka tetap dengan petugas kalau yang kasus ini kemarin kan karena kebetulan petugasnya juga lagi ada kegiatan di luar kan ” (BK05).
Hal ini sejalan dengan penelitian Mokoagow et al. (2020) yang menyebutkan bahwa pendidikan, umur  dan  akses  ke  fasilitas  layanan  kesehatan berpengaruh  dengan  penolong  persalinan.  Faktor pendidikan ibu yang rendah sebagian besar memilih persalinan  dengan  tenaga  non  medis  karena pengetahuan ibu masih minim tentang pertolongan persalinan  yang  baik  dengan  tenaga  kesehatan. Umur  ibu  berisiko  (>  35  tahun)  sebagian  besar memilih dukun sebagai penolong persalinan karena merasa persalinannya adalah hal yang normal dan biasa  karena  berpengalaman  pada  proses  lahiran sebelumnya.  Akses  ke  fasilitas  yang  jauh  juga menjadi  penyebab  ibu  memilih  bersalin  dengan dukun  karena  ibu  percaya  secara  turun  menurun dengan  dukun  kampung,  dukun  kampung  mudah untuk  dijemput  ke  tempat  tinggal  ibu  dan  tidak perlu jauh ke fasilitas kesehatan.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  peneliti  pada  faktor  penolong  persalinan kematian  ibu  sebagian  besar  terjadi  karena  faktor penolong  persalinan  oleh  tenaga  non  medis  di Kabupaten  Sintang  disebabkan  oleh  budaya masyarakat yang masih mempercayai dukun secara turun temurun terutama di desa-desa, pada kasus di atas menunjukkan bahwa keluarga pasien datang ke bidan dalam kondisi yang sudah buruk. Ibu sudah lebih  dahulu  ditolong  oleh  dukun  dan  ketika plasenta belum keluar dan terjadi perdarahan hebat baru keluarga pasien memanggil tenaga kesehatan. Akses  jalan  yang  jauh  dan  sulit  untuk  ke  fasilitas pelayanan  kesehatan,  masalah  biaya  ekonomi, tenaga  kesehatan  yang  masih  kosong  dan  tidak berada  di  desa  menjadi  alasan  untuk  melahirkan dengan dukun kampung.
Pentingnya penyuluhan kesehatan pada ibu hamil dan keluarga sangat diperlukan, agar dapat memberikan  pemahaman  untuk  mempersiapkan persalinan  yang  aman  di  fasilitas  kesehatan dengan  tenaga  kesehatan  (Al  Rahmad,  2019). Pendekatan  secara  emosional  antara  bidan  dan dukun  juga  harus  dilakukan  agar  dukun  bisa bekerja sama yang baik dengan bidan setempat. Kemitraan  antara  bidan  dan  dukun  harus
dibentuk,  dukun  di  desa  juga  harus  diberikan pelatihan.  Penolong  persalinan  yang  terlatih merupakan  dasar  pertolongan  persalinan  yang aman  sehingga  dapat  menurunkan  risiko kematian pada ibu (Mokoagow et al., 2020).

## Determinan jauh (Pendidikan)
Penelitian  ini  menunjukkan  sebagian  besar  kasus kematian ibu memiliki pendidikan yang rendah, ada yang  hanya  sampai  SMP  dan  ada  juga  yang  tidak sekolah.  Pendidikan  juga  secara  tidak  langsung berhubungan  dengan  status  sosial  ibu  di masyarakat  dan  pengaruhnya  dalam  pengambilan keputusan.  Ibu  yang  memiliki  pendidikan  rendah kurang  memahami  tentang  keadaan  darurat  atau bahaya  yang  terjadi  pada  masa  kehamilan  dan persalinannya (Respati et al., 2018).
Penelitian ini sejalan dengan (Bomela, 2020) yang  menyatakan  bahwa  kematian  ibu  sebagian besar  terjadi  pada  ibu  dengan  pendidikan  yang rendah (46,2%). Hal ini diperkuat dengan penelitian (Aden et al., 2019) bahwa kurangnya pengetahuan ibu  atau  pendidikan  yang  rendah  berkontribusi meningkatkan  kematian  ibu.  Salah  satu  intervensi yang  harus  dilakukan  untuk  menurunkan  kasus kematian  ibu  adalah  dengan  meningkatkan pendidikan kesehatan.

## Determinan Jauh (Pekerjaan)
Hasil  penelitian  ini  sebagian  kecil  kematian  ibu terjadi pada ibu bekerja. Sejalan dengan penelitian (Amini  Rarani  et  al.,  2021)  yang  mengungkapkan bahwa  ibu  rumah  tangga  atau  yang  tidak  bekerja memiliki  risiko  kematian  ibu  yang  rendah dibandingkan ibu bekerja.
Ibu  bekerja  bisa  mengalami  stress  karena beban  pekerjaanya,  kondisi  fisik  yang  kurang memadai  dapat  menyebabkan  ibu  mengalami kelelahan  pada  saat  hamil  dan  lebih  rentan  saat masa hamil (Al Rahmad et al., 2022). Penelitian ini diperkuat  dengan  studi  yang  dilakukan  (Feitosa- Assis  &  Santana,  2020)  menyatakan  bahwa  status pekerjaan memiliki kontribusi dalam meningkatkan risiko terjadinya kematian ibu.

## Determinan Jauh (Wilayah Tempat Ibu Tinggal)
Ibu  hamil  di  daerah  pedesaan  dengan  pendidikan yang  rendah  berakibat  pada  keterlambatan merujuk. Kematian ibu sering terjadi pada ibu yang tidak  berpendidikan,  berada  di  daerah  terpencil, miskin  dan  tidak  memiliki  kemampuan  dalam memperjuangkan kehidupan (Andriani, 2019).
Faktor determinan kematian ibu....
Sejalan dengan penelitian (Hanif et al., 2021) yang  menyatakan  bahwa  kematian  ibu  banyak terjadi di pedesaan karena kurangnya penanganan fasilitas  kesehatan,  pendidikan  yang  rendah, kemiskinan,  kekurangan  nutrisi,  kekerasan  seksual pada  wanita  di  daerah  pedesaan,  dan  faktor ekonomi yang rendah menjadi masalah utama yang berkontribusi meningkatkan kematian ibu di daerah pedesaan.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  peneliti  pada  faktor  wilayah  tempat  tinggal dapat menyebabkan risiko terjadinya kematian ibu karena  sebagian  besar  kasus  kematian  ibu  di Kabupaten  Sintang  terjadi  di  daerah  pedesaan. Wilayah  pedesaan  yang  dari  kota  dan  terpencil  di ujung  desa  mengalami  kesulitan  dalam  mencapai akses  fasilitas  kesehatan.  Komplikasi  persalinan perdarahan juga banyak terjadi di daerah pedesaan karena  terlambat  mencapai  fasilitas  rujukan. Geografis yang sulit juga menjadi hambatan, karena ada beberapa desa yang jalur aksesnya hanya bisa menggunakan  jalan  jalur  sungai.  Jalan  darat  di pedesaan  juga  rusak  sehingga  memperlambat sampai ke tempat rujukan. Masih banyak desa yang berada di kawasan hutan, sehingga pengembangan jalan  desa  juga  terhambat.  Jalan  tidak  dapat dibangun  apabila  masih  masuk  kawasan  hutan. Pemerintah  saat  ini  sedang  berusaha  untuk membebaskan  desa-desa  tersebut  dari  kawasan hutan agar kedepannya dapat dilakukan perbaikan infrastruktur jalan. Jauhnya jarak dan sulitnya akses jalan  dari  pedesaan  ke  perkotaan  saat  merujuk, sulitnya fasilitas transportasi di pedesaan dan biaya yang mahal saat merujuk merupakan kendala yang tidak dapat dihindari (Utari & Rahmad, 2022).

## Kesimpulan
Penyebab kematian ibu di Kabupaten Sintang sangat kompleks  dan  multi  faktor  terdiri  dari  faktor determinan dekat komplikasi persalinan, determinan antara  usia  dan  ANC,  determinan  jauh  wilayah geografis. Pendampingan ibu hamil risiko tinggi oleh tenaga  kesehatan  dan  monitoring  evaluasi  berkala program  Perencanaan  Persalinan  dan  Pencegahan Komplikasi (P4K) harus dilakukan untuk menurunkan AKI di Kabupaten Sintang.
Saran, yang diharapkan untuk Dinas Kabupaten Sintang agar dapat melakukan penyesuaian  pengkajian  kasus  kematian  ibu  antara data rekam medis dan  audit maternal secara tepat
dan  mendalam,  melanjutkan  dengan  evaluasi  dan monitoring  melalui  Audit  Maternal  Perinatal Survailans  dan  Respon  (AMPSR)  sehingga  dapat menentukan  solusi  yang  tepat  untuk  menurunkan AKI,  memperkuat  jejaring  rujukan,  melakukan monitoring  dan  evaluasi  program  penurunan  AKI, mengoptimalkan kerja sama lintas sektor.
Menyiapkan dan memfasilitasi alat kesehatan untuk  rujukan  di  setiap  Puskesmas  dan  Polindes serta  mengajukan  kepada  pemda  setempat  untuk peningkatan  Infrastruktur,  sarana  prasarana  dan akses  rujukan  melalui  jalan  agar  mempermudah rujukan  untuk  menunjang  penurunan  AKI  di Kabupaten Sintang.

## Deklarasi Konflik Kepentingan
Penulis menyatakan bahwa tidak ada potensi konflik kepentingan baik dari penulis maupun instansi yang sehubungan dengan penelitian, kepengarangan, dan publikasi pada artikel penelitian ini.

## Ucapan Terima Kasih
Terima  kasih  penulis  ucapkan  kepada  semua  pihak yang  turut  berkontribusi  dalam  penelitian  ini. Terutama Kepada Dinas Kabupaten Sintang.

## Daftar Rujukan
Aden,  J.  A.,  Ahmed,  H.  J.,  &  Ostergren,  P.  (2019). Causes  and  contributing  factors  of  maternal mortality  in  Bosaso  District  of  Somalia  .  A retrospective study of 30 cases using a Verbal Autopsy approach. Global Health Action , 12 (1). https://doi.org/10.1080/16549716.2019.1672 314
Al Rahmad, A. H. (2019). Pengaruh Penyuluhan 1000 Hari Pertama Kehidupan (HPK) pada Pasangan Usia Subur di Perkotaan dan Perdesaan. Jurnal Kesehatan , 10 (1), 147-152.
Al Rahmad, A. H., Khazanah, W., Erwandi, E., Novita, R.,  Iskandar,  I.,  &  Hijriah,  U.  (2022).  Media booklet  sebagai  media  edukasi  gizi  terhadap peningkatan  perilaku  ibu  dalam  penanganan bayi Berat Badan Lahir Rendah. Ghidza: Jurnal Gizi dan Kesehatan , 6 (1), 47-55.
Amini Rarani, M., Mansouri, A., & Nosratabadi, M.
(2021). Decomposing educational inequality in maternal  mortality  in  Iran  Decomposing
Januari – Juni 2023
educational inequality in maternal mortality in Iran. Women & Health Taylor & Francis , 61 (3),
244 – 253. https://doi.org/10.1080/03630242.2020.1856
294 Andriani, R. (2019). Pencegahan Kematian Ibu Saat Hamil  dan  Melahirkan  Berbasis  Komunitas (pertama). CV.Budi Utama.
Ashrafi, R., & Curtis, S. L. (2017). Heart Disease and Pregnancy. Cardiol  Ther , 6 (2),  157 – 173. https://doi.org/10.1007/s40119-017-0096-4 Aukes, A. M., Arion, K., Bone, J. N., Li, J., Vidler, M.,
Bellad, M. B., Charantimath, U., Goudar, S. S., Hoodbhoy,  Z.,  Katageri,  G.,  Macuacua,  S., Mallapur,  A.  A.,  Munguambe,  K.,  Qureshi,  R. N., Sacoor, C., Sevene, E., Sheikh, S., Valá, A., Lewis, G., … Adetoro, O. O. (2021). Causes and circumstances of maternal death: a secondary analysis of the Community-Level Interventions for  Pre-eclampsia  (CLIP)  trials  cohort. The Lancet  Global  Health , 9 (9),  e1242 – e1251. https://doi.org/10.1016/S2214- 109X(21)00263-1 BKKBN.  (2014). Buku  Panduan  Praktek  Pelayanan Kontrasepsi (Edisi 3). BKKBN.
Bomela,  N.  J.  (2020).  Maternal  mortality  by  socio- demographic  characteristics  and  cause  of death  in  South  Africa :  2007  – 2015. BMC Public Health , 1 – 20. https://doi.org/https://doi.org/10.1186/s128
89-020-8179-x
Cameron,  L.,  Suarez,  D.  C.,  &  Cornwell,  K.  (2019).
Understanding  the  determinants  of  maternal mortality :  An  observational  study  using  the Indonesian Population Census. PLoS ONE , 1 – 18. https://doi.org/https://doi.org/10.1371/journ al. pone.0217386
Creswell.  (2019). Research  Design  Pendekatan Metode  Kualitatif,  Kuantitatif  dan  Campuran (cetakan 4). PUSTAKA PELAJAR.
Dashraath,  P.,  Nielsen-Saines,  K.,  Madhi,  S.  A.,  & Baud,  D.  (2020).  COVID-19  vaccines  and neglected  pregnancy. The  Lancet  Global Health , 396 (January). https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(20)31822-5 Dinkes  Kabupaten  Sintang.  (2021). Profil  Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang . Dinkes  Propinsi  Kalbar.  (2020). Profil  Kesehatan Propinsi Kalbar .
Escobar, M. F., Echavarría, M. P., Zambrano, M. A., Ramos, I., & Kusanovic, J. P. (2020). Maternal
sepsis. American  Journal  of  Obstetrics  and
Gynecology MFM , 2 (3), 100149. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.10014 9 Feitosa-Assis,  A.  I.,  &  Santana,  V.  S.  (2020). Occupation  and  maternal  mortality  in  Brazil. Rev Saude Publica , 1 – 11. https://doi.org/10.11606/s1518-
8787.2020054001736
Garland, J., & Little, D. (2018). Maternal Death and Its Investigation. Academic Forensic Pathology , 8 (4), 894 – 911. https://doi.org/10.1177/1925362118821485
Hanif,  M.,  Khalid,  S.,  Rasul,  A.,  &  Mahmood,  K.
(2021).  Maternal  Mortality  in  Rural  Areas  of Pakistan: Challenges and Prospects.
Intechopen .
https://doi.org/10.5772/intechopen.96934
Ien,  T.  A.  H.,  &  Fibriana,  A.  I.  (2017).  Kejadian Kematian Maternal di RSUD DR.Soesilo Slawi. HIGEIA (Journal of Public Health Research and Development) , 1 (4), 36 – 48.
Jessica L. Bienstock, M.D., M. P. H., Ahizechukwu C.
Eke, M.D., P. D., & Nancy A. Hueppchen, M. D. (2021).  Postpartum  Hemorrhage. The  New England  Journal  of  Medicine ,  1635 – 1645. https://doi.org/10.1056/NEJMra1513247
Kawungezi, P. C., Akiibua, D., Aleni, C., Chitayi, M.,
Kazibwe,  A.,  Sunya,  E.,  Mumbere,  E.  W., Mutesi,  C.,  Kasangaki,  A.,  &  Nakubulwa,  S. (2015).  Attendance  and  Utilization  of Antenatal  Care  (ANC)  Services:  Multi-Center Study  in  Upcountry  Areas  of  Uganda. Open  J Prev Med. , 5 (3), 132 – 142. https://doi.org/10.4236/ojpm.2015.53016.Att endance
Kemenkes  RI.  (2020). Pedoman  pelayanan antenatal,  persalinan,  nifas,  dan  bayi  baru lahir  di  Era  Adaptasi  Kebiasaan  Baru . KEMENKES.
Kemenkes  RI.  (2021). Profil  Kesehatan  Indonesia . KemenKes RI.
Kemenkes  RI.  (2022). Juknis  Bumil  Sehat .Kementrian Kesehatan RI.
Londero, A. P., Rossetti, E., Pittini, C., Cagnacci, A., & Driul,  L.  (2019).  Maternal  age  and  the  risk  of adverse pregnancy outcomes: A retrospective cohort  study. BMC  Pregnancy  and  Childbirth , 19 (1),  1 – 10.  https://doi.org/10.1186/s12884- 019-2400-x
Masturoh,  Pamuji,  S.  E.  B.,  &  Siswati.  (2018).  Path Analisis :  Tiga  Keterlambatan  Penyebab
Faktor determinan kematian ibu....
Kematian  Maternal  di  Kabupaten  Brebes. Jurnal Kesehatan Pena Medika , 8 (1), 1 – 8.
Mgawadere, F., Unkels, R., Kazembe, A., & van den Broek,  N.  (2017).  Factors  associated  with maternal  mortality  in  Malawi:  Application  of the  three  delays  model. BMC  Pregnancy  and Childbirth , 17 (1), 1 – 9.
https://doi.org/10.1186/s12884-017-1406-5 Mohammed, M. M., Gelany, S. El, Eladwy, A. R., Ali, E. I., Gadelrab, M. T., Ibrahim, E. M., Khalifa, E. M.,  Abdelhakium,  A.  K.,  Fares,  H.,  Yousef,  A. M.,  Hassan,  H.,  Goma,  K.,  Ibrahim,  M.  H., Gamal,  A.,  Khairy,  M.,  Shaban,  A.,  Amer,  S., Abdelraheim, A. R., & Abdallah, A. A. (2020). A Ten  Year  Analysis  of  Maternal  Deaths  in  a Tertiary  Hospital  Using  The  Three  Delays Model. BMC Pregnancy and Childbirth , 7 , 1 – 8.
https://doi.org/https://doi.org/10.1186/s128
84-020-03262-7
Mokoagow,  G.  C.,  Bawiling,  N.,  &  Toar,  J.  (2020).
Faktor  Determinan  Ibu  dalam  Pemilihan Penolong  Persalinan  di  Wilayah  Kerja Puskesmas  Rawat  Inap  Adow  Bolaang Mongondow  Selatan  Tahun  2017. Epidemia Jurnal Kesehatan Masyarakat UNIMA , 01 (01). https://doi.org/https://doi.org/10.53682/ejk mu.v1i3.94 Nurrizka,  R.  H.  (2019). Kesehatan  Ibu  dan  Anak
Dalam Upaya Kesehatan Masyarakat . Rajagrafindo Persada.
Nyflot,  L.  T.,  Sandven,  I.,  Stray-pedersen,  B.,
Pettersen,  S.,  Al-zirqi,  I.,  Rosenberg,  M., Jacobsen,  A.  F.,  &  Vangen,  S.  (2017).  Risk factors for severe postpartum hemorrhage : a case-control  study. BMC  Pregnancy  and Childbirth , 1 – 9. https://doi.org/10.1186/s12884-016-1217-0
Oats,  J.,  &  Abraham,  S.  (2017). Liewenllyn-Jones
Fundamentals  of  Obstetrics  and  Gynaecology (10 th edit). Elsevier.
https://doi.org/10.1136/pgmj.62.733.1069-c Octaviani, D. A., Husin, F., Wirakusumah, F. F., Susiarno, H.,  Sukandar,  H.,  &  Susandi,  D.  (2019).  Analisis Penyebab  Kematian  Maternal  Di  Kabupaten Garut  (Studi  Epidemiologi  dalam  Upaya Menurunkan Kematian Maternal di Provinsi Jawa Barat). Jurnal Kebidanan , 9 (1), 30 – 42. https://doi.org/10.31983/jkb.v9i1.3953 Prawirohardjo,  S.  (2020). Ilmu  Kebidanan (Edisi  4).
PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Prihesti, U. S., Nurdiati, D. S., & Ganap, E. P. (2019).
Tren  dan  Faktor  Risiko  Kematian  Maternal  di RSUP  Dr  .  Sardjito. Jurnal  Kesehatan Reproduksi , 6 , 21 – 24.
https://doi.org/10.22146/jkr.46609
Purba,  N.  H.  (2020).  Analisis  dan  Pencatatan Pelaporan Kematian Maternal. HIGEIA (Journal of  Public  Health  Research  and  Development) ,
4 (3), 411 – 422.
https://doi.org/https://doi.org/10.15294/hige ia.v4i3.35591
Respati, S. H., Sulistyowati, S., & Nababan, R. (2019).
Analisis  Faktor  Determinan  Kematian  Ibu  di Kabupaten Sukoharjo Jawa Tengah Indonesia. Jurnal  Kesehatan  Reproduksi , 6 (2),  52. https://doi.org/10.22146/jkr.43463
Respati, S. H., Taufiq, A. C., & Sulistyowati, S. (2018).
Determinant Factors affecting Maternal Death in  Boyolali  District. Journal  of  South  Asian Federation  of  Obstetrics  and  Gynaecology , 10 (June),  149 – 153.  https://doi.org/10.5005/jp- journals-10006-1579
Sugiyono.  (2020). Metode  Penelitian  Kuantitatif, Kualitatif  dan  Kombinasi  (Mixed  Methods) . ALFABETA.
Sulistyono,  A.,  &  Joewono,  H.  T.  (2020).  Maternal mortality  from  eclampsia  at  tertiary  referral hospital,  Surabaya,  Indonesia. EurAsian
Journal of BioSciences , 1709 – 1713. https://repository.unair.ac.id/99829/1/mater nal-mortality-from-eclampsia-at-tertiary- referral-hospital-surabaya-indonesia-7688.pdf Utari, D., & Al Rahmad, A. H. (2022). Pengetahuan dan  sikap  ibu  hamil  dengan  pola  kepatuhan mengonsumsi  tablet  tambah  darah  di Kabupaten  Aceh  Timur. Jurnal  SAGO  Gizi  dan Kesehatan , 4 (1), 8-13.
Varouxaki,  N.,  Gnanasambanthan,  S.,  Datta,  S.,  &
Amokrane, N. (2018).
Antepartum Haemorrhage. Obstetric  Gynaecology  and Reproductive  Medicine , 28 (8),  237 – 242. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ogr
m.2018.07.001
WHO. (2020). Maternal mortality Evidence brief . 1 ,
1 – 4.
Zalvand,  R.,  Tajvar,  M.,  Pourreza,  A.,  &  Asheghi,  H.
(2019).  Determinants  and  causes  of  maternal mortality in Iran based on ICD-MM: A systematic review. Reproductive  Health , 16 (1),  1 – 15. https://doi.org/10.1186/s12978-019-0676-y