KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG MENGGUNAKAN KUISIONER EORTC QLQ-C30
Marwin *1) , Dyah Aryani Perwitasari 1) , Susan Fitri Candradewi 1) , Bayu Prio Septiantoro 2) , Fredrick Dermawan Purba 3)
1 Fakultas Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta
2 Bagian instalasi Onkologi Terpadu, RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Jawa Tengah
3 Fakultas Psikologi, Universitas Padjajaran, Jawa Barat *E-mail: 27marwin@gmail.com

## INTISARI
Kanker  payudara  merupakan  kanker  yang  paling  umum  dijumpai  pada  wanita  dan  merupakan kanker  yang  dominan  di  Indonesia.  Pengobatan  kanker  seperti kemoterapi  dapat berdampak  pada kualitas hidup pasien baik fisik, psikologis, maupun sosial. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengukur  kualitas  hidup  pasien  kanker  payudara.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  dengan desain cross  sectional  study .  Kualitas  hidup  pasien  diukur  menggunaan  kuisioner  EORTC  QLQ- C30.  Sampel  penelitian  ini  adalah  pasien  kanker  payudara  di  RSUP  Dr  Kariadi  Semarang  yang telah  memenuhi  kriteria  inklusi.  Skor  domain  fungsi  kognitif,  fungsi  sosial,  fungsi  emosional, fungsi peran, dan fungsi fisik masing-masing adalah 86,15 ± 17,82; 84,10 ± 21,13; 82,56 ± 17,72; 77,95 ± 29,77; 76,72 ± 22,95. Pada skala gejala skor domain nyeri, kelelahan, insomnia, kehilangan nafsu  makan,  kesulitan  keuangan,  mual  dan  muntah,  konstipasi,  sesak  nafas  dan  diare  masing- masing adalah 32,82 ± 30,33; 32,65 ± 21,14; 31,79 ± 34,58;  31,79 ± 32,51; 30,77 ± 32,44; 23,59 ± 25,67;  17,95  ±  30,9;  4,62  ±  14,28;  4,10  ±  13,83.  Untuk  status  kesehatan  global/kualitas  hidup diperoleh  72,18  ±  18,94.  Skor  tertinggi  pada  skala  fungsional  adalah  domain  fungsi  kognitif  dan skor  terendah  adalah  fungsi  fisik.  Pada  skala  gejala  domain  yang  memiliki  skor  tertinggi  adalah domain nyeri dan skor terendah adalah domain diare.
Kata kunci: kualitas hidup, kanker payudara, EORTC QLQ-C30

## ABSTRACT
Breast  cancer  is  the  most  common  cancer  found  in  women  and  is  the  dominant  cancer  in Indonesia.  Cancer  treatments  such  as  chemotherapy  can  affect  the  quality  of  life  of  patients including physical, psychological, and social. The purpose of this study is to measure the quality of life of breast cancer patients. This research used cross sectional study design. The patient quality of  life  was  measured  using  the  EORTC  QLQ-C30  questionnaire.  The  subjects  of  this  study  were breast cancer patients in RSUP Dr. Kariadi Semarang meeting the inclusion criteria. The cognitive function  domain,  social  function,  emotional  function,  role  function,  and  physical  function  were 86,15 ± 17,82; 84,10 ± 21,13; 82,56 ± 17,72; 77,95 ± 29,77; 76,72 ± 22,95, respectively. Whereas in  symptom  scale  group  from  pain,  fatigue,  insomnia,  appetite  loss,  financial  difficulties,  nausea and  vomiting,  constipation,  dyspnea  and  diarrhea  were  32,82  ±  30,33;  32,65  ±  21,14;  31,79  ± 34,58;  31,79  ±  32,51;  30,77  ±  32,44;  23,59  ±  25,67;  17,95  ±  30,9;  4,62  ±  14,28;  4,10  ±  13,83, respectively. For global health status / quality of life obtained 72.18 ± 18.94. The highest score on the functional scale is the cognitive function domain and the lowest score is the physical function.
On the scale of symptom the domain that has the highest score is the pain domain and the lowest score is the diarrhea domain.
Keywords: quality of life, breast cancer, EORTC QLQ-C30
*Corresponding author: Marwin Program Studi Magister Farmasi Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Jalan Prof. Dr. Soepomo, S.H. Janturan Yogyakarta 55164 Email: 27marwin@gmail.com

## PENDAHULUAN
Salah  satu  penyebab  kematian  utama  di  seluruh  dunia  adalah  kanker.  Kanker  yang  paling sering  didiagnosis  yaitu  kanker  paru,  kanker  kolorektal  dan  kanker  payudara  yang  merupakan penyebab terbesar kematian akibat kanker. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker yang paling  umum  dijumpai  pada  wanita  dan  merupakan  jenis  kanker  yang  paling  dominan  terjadi  di Indonesia  (Kemenkes  RI,  2016).  Terdapat  58.256  kasus  baru  dan  22.692  kematian  akibat  kanker payudara  pada  tahun  2018  di  Indonesia  berdasarkan  estimasi GLOBOCAN 2018  yang  dilakukan oleh International Agency for Research on Cancer (Bray dkk., 2018).
Terapi  seperti  pembedahan,  radiasi,  dan  terapi  farmakologi  yang  termasuk  kemoterapi, terapi  tertarget,  terapi  hormon  dan  imonuterapi  merupakan  perawatan  yang  diberikan  untuk meningkatkan  tingkat  kelangsungan  hidup  pasien  kanker  payudara  (Hassen  dkk.,  2019).  Di  sisi lain,  terapi  kanker  payudara  memiliki  efek  samping  yang  secara  langsung  mempengaruhi  pasien dan  dapat  menurunkan  kualitas  hidup  (Shafaie  dkk.,  2019).  Perubahan  fisik,  psikologis  (seperti depresi  dan  kecemasan),  fungsi  sosial,  seksual  serta  gangguan  aktivitas  sehari-hari  merupakan dampak  yang  diterima  pasien  kanker  payudara  yang  menjalani  kemoterapi.  Hal  ini  akan berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien (Afifah dan Sarwoko, 2020).
Kontruksi multidimensi yang mencakup penilaian subjektif seseorang terhadap fungsi fisik, emosi sosial dan kognitif merupakan definisi dari kualitas hidup terkait kesehatan / health related quality  of  life (HRQoL)  (Pergolotti  dkk.,  2017).  Penilaian  kualitas  hidup  memiliki  potensi  untuk meningkatkan  kualitas  perawatan  yang  diterima  pasien  dan  meningkatkan  status  kesehatan. Kualitas  hidup  merupakan  salah  satu  bagian  penting  dalam  keberhasilan  terapi  pada  penyakit kanker (Haidari dkk., 2020). Pengukuran  kualitas hidup banyak digunakan dalam uji klinis, studi farmakoekonomi dan menjadi alat ukur untuk studi penilaian teknologi kesehatan (Wan Puteh dkk., 2019).
Kuisioner  kualitas  hidup  yang  paling  banyak  digunakan  dalam  penelitian  kanker  adalah EORTC  QLQ-C30  ( European  Organization  for  Research  and  Treatment  Quality  of  Life Questionnaire  C30) (Chen  dkk.,  2018).  EORTC  QLQ-C30  merupakan  kuisioner  spesifik  yang digunakan  pada  pasien  kanker.  Kuisioner  ini  terdiri  dari  30  item  yang  menilai  skala  spesifik berbagai  aspek  kualitas  hidup  yang  terdiri  dari  lima  skala  fungsional  (fungsi  fisik,  peran, emosional, kognitif, dan sosial), tiga skala gejala (kelelahan, mual/muntah, dan nyeri), enam skala tunggal  (sesak  napas,  kesulitan  tidur,  kehilangan  nafsu  makan,  konstipasi,  diare  dan  masalah keuangan)  dan  satu  skala  kualitas  hidup  secara  global  (Kim  dkk.,  2012).  Kuisioner  ini  telah diterjemahkan  ke  dalam  Bahasa  Indonesia  dan  divalidasi  serta  dapat  digunakan  pada  populasi Indonesia (Perwitasari dkk., 2011).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengukur kualitas hidup pasien kanker payudara di RSUP  Dr.  Kariadi.  Pengukuran  kualitas  hidup  pada  pasien  kanker  payudara  penting  untuk dilakukan  karena  dapat  mempengaruhi  pengambilan  keputusan  dalam  terapi  sampai  dengan kepatuhan pasien dalam menjalani terapi.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  selama  periode bulan  April  –  Juni  2020 di  Instalasi  Kasuari  RSUP Dr.  Kariadi  dan  merupakan  penelitian  deksriptif  dengan  desain cross  sectional  study .  Metode pengambilan  sampel  menggunakan  metode purposive  sampling yang  telah  disesuaikan  dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi meliputi pasien kanker payudara di Instalasi Kasuari RSUP Dr. Kariadi Semarang yang sedang menjalani kemoterapi, pasien berusia minimal 18 tahun, serta bersedia menjadi subjek dalam penelitian dengan mengisi informed consent . Kriteria eksklusi meliputi pasien yang tidak menjalani kemoterapi dan pasien yang tidak bersedia mengisi informed consent .
Kualitas hidup pasien kanker payudara dinilai dengan menggunakan kuisioner EORTC QLQ- C30.  Pasien  diminta  persetujuan  terlebih  dahulu  untuk  menjadi  responden.  Pasien  yang  bersedia diberikan  penjelasan  tentang  cara  mengisi  kuisioner  selanjutnya  pasien  diberikan  kuisioner  untuk diisi dan didampingi oleh peneliti.
Untuk  menghitung  skor  kualitas  hidup  dengan  menggunakan  kuisioner  EORTC  QLQ-C30 terdiri  dari  dua  tahap,  tahap  pertama  yaitu  menghitung raw  score dan  yang  kedua  transformasi linear. Tahap menghitung raw score menggunakan rumus berikut:
Raw Score = RS = (I 1 + I 2 + I 3 + ….I n )/n dengan I = nilai untuk tiap item pertanyaan dan n = jumlah item pertanyaan. Tahap  kedua  yaitu  tahap  transformasi  linear  dilakukan  standarisasi  terhadap raw  score sehingga rentang skor menjadi 0-100. Terdapat tiga persamaan yang digunakan pada masing-masing  skala yang tercantum pada Tabel I.

## Tabel I. Rumus transformasi linear untuk memperoleh skor (Fayer dkk., 2001)

## Transformasi Linear
Fungsional
Gejala Status Kesehatan Umum Keterangan: S = Skor, RS = raw score

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  setelah  mendapat  persetujuan  dari  Komite  Etik  Penelitian Kesehatan (KEPK) RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan nomor surat 401/EC/KEPK-RSDK/2019. Data  hasil  penelitian  ini  terdiri  atas  karakteristik  pasien  kanker  payudara  dan  data  penelitian. Karakteristik  responden  terdiri  dari  umur,  stadium  kanker,  pendidikan,  pekerjaan,  status pernikahan,  dan  pendapatan  per  bulan.  Data  penelitian  merupakan  item  pertanyaan  mengenai
kualitas hidup pasien kanker payudara yang terdiri dari skala fungsi, skala gejala, dan skala status kesehatan global dari kuisioner EORTC QLQ-C30.

## Karakteristik Pasien Kanker Payudara
Dari  hasil  penelitian  didapatkan  65  orang  pasien  yang  memenuhi  kriteria  inklusi. Karakteristik pasien kanker payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang dapat dilihat pada Tabel  II. Data  pada  Tabel  II  menunjukkan  jumlah  responden  terbanyak  adalah  berusia  ≤60  tahun  yaitu sebanyak  61  orang  (93,85%)  dan  responden  berumur  >  60  tahun  sebanyak  4  orang  (6,15%). Penyakit kanker payudara biasanya dapat terdiagnosis pada wanita berusia lebih dari 20 tahun dan pada  saat  remaja,  perkembangan  risiko  kanker  payudara  mulai  meningkat  setelah  usia  25  tahun dan meningkat pada wanita usia 35-50 tahun (Juwita dkk., 2018).
Tabel II. Karakteristik pasien kanker payudara Karakteristik Jumlah (n) Persentase (%) Usia (tahun) Dewasa (≤60) 61 93,85 Lansia (>60) 4 6,15 Stadium Kanker Stadium awal (1-2) 34 52,31 Stadium akhir (3-4) 31 47,69 Tingkat Pendidikan Tidak Sekolah 3 4,62 SD 10 15,38 SMP 13 20 SMA/SMK 22 33,85 Perguruan Tinggi 17 26,15 Pekerjaan Bekerja 35 53,85 Tidak Bekerja 30 46,15 Status Pernikahan Menikah 52 80 Tidak Menikah 13 20 Pendapatan per bulan <Rp2.500.000 41 63,08 >Rp2.500.000 24 36,92
Stadium  kanker  pada  penelitian  ini  terdiri  dari  2  kategori  yaitu  stadium  awal  (1-2)  dan stadium  akhir  (3-4).  Stadium  awal  pada  penelitian  ini  sebanyak  34  responden  (52,31%)  dan stadium akhir sebanyak 31 responden (47,69%). Pendidikan pasien kanker payudara yang menjadi responden penelitian yang terbanyak adalah lulusan SMA/SMK sebanyak 22 responden (33,85%) diikuti lulusan perguruan tinggi 17 orang (26,15%), SMP 13 orang (20%), SD 10 orang (15,38%) dan paling sedikit tidak sekolah 3 orang (4,61%).
Berdasarkan  status  pekerjaan  penelitian  ini  dibagi  ke  dalam  kategori  bekerja  dan  tidak bekerja.  Dari  data  yang  didapatkan  responden  dengan  kategori  bekerja  lebih  banyak  yaitu  35 responden  (53,85%)  dan  responden  yang  tidak  bekerja  sebanyak  30  responden  (46,15%).  Status pernikahan  responden  dengan  jumlah  responden  terbanyak  adalah  berstatus  menikah  yaitu sebanyak 52 responden (80%) dan responden yang tidak menikah yaitu sebanyak 13 orang (20%). Pendapatan responden per bulan mayoritas < Rp 2.500.000 sebanyak 41 responden (63,08%) dan pendapatan > Rp 2.500.000 sebanyak 14 responden (36,92%).
Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara
Pada  penelitian  ini  digunakan  kuisioner  EORTC  QLQ-C30  yang  sudah  divalidasi  dan diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia sehingga dapat diperoleh gambaran skor kualitas hidup pasien  kanker  payudara  berdasarkan  penilaian  dari  jawaban  kuisioner  EORTC  QLQ-C30  yang diadopsi  dari  dari  EORTC  QLQ-C30 Scoring  Manual  version  3.0 .  Nilai  kualitas  hidup  pasien kanker payudara dapat dilihat pada Tabel III.
Tabel III. Nilai rata-rata kualitas hidup pasien kanker payudara
Domain Rata-rata ± SD Skala Fungsional 1. Fungsi fisik 76,72 ± 22,95 2. Fungsi peran 77,95 ± 29,77 3. Fungsi emosional 82,56 ± 17,72 4. Fungsi kognitif 86,15 ± 17,82 5. Fungsi sosial 84,10 ± 21,13 Rata-rata 81,50 ± 4,03 Skala Gejala 1. Kelelahan 32,65 ± 21,14 2. Mual dan muntah 23,59 ± 25,67 3. Nyeri 32,82 ± 30,33 4. Sesak nafas 4,62 ± 14,28 5. Insomnia 31,79 ± 34,58 6. Kehilangan nafsu makan 31,79 ± 32,51 7. Konstipasi 17, 95 ± 30,09 8. Diare 4,10 ± 13,83 9. Hambatan keuangan 30,77 ± 32,44 Rata-rata 23,34 ± 11,86 Skala Status Kesehatan Global 1. Kualitas hidup 72,18 ± 18,94 Rata-rata 72,18 ± 18,94
Pada  domain  fungsional  semakin  tinggi  skor  menunjukkan  tingkatan  respon  yang  lebih baik,  sehingga  nilai  atau  skor  yang  tinggi  pada  skala  fungsional  menunjukkan  fungsi  kesehatan yang  tinggi  pula.  Pada  skala  gejala  skor  yang  tinggi  menunjukkan  tingkatan  respon  yang  lebih buruk  (Du  Toit  dan  Kidd,  2015).  Penilaian  kualitas  hidup  dapat  digunakan  sebagai  informasi tambahan dalam mengevaluasi hasil dari pengobatan (Meraner dkk., 2012).
Pada  skala  fungsional  diperoleh  nilai  skor  rata-rata  yaitu  81,50  ±  4,03.  Domain  yang memiliki nilai rata rata tertinggi adalah fungsi kognitif (86,15 ± 17,82) diikuti fungsi sosial (84,10 ± 21,13), fungsi emosional (82,56 ± 17,72), fungsi peran (77,95 ± 29,77) dan nilai rata-rata yang terendah  adalah  fungsi  fisik  (76,72  ±  22,95).  Pertanyaan  terkait  fungsi  kognitif  terdiri  atas pertanyaan  tentang  kemampuan  mengingat  dan  kemampuan  berkonsentrasi.  Beberapa  penelitian salah  satunya  Chean  dkk.  (2016)  menunjukkan  kemampuan  mengingat  dan  berkonsentrasi  dalam hal  ini  fungsi  kognitif  pada  pasien  kanker  payudara  masih  baik  atau  tidak  mengalami  perubahan setelah menjalani kemoterapi (Chean dkk., 2016).
Pada penelitian ini skor pada skala fungsional yang terendah adalah fungsi fisik dengan skor 76,72  ±  22,95.  Fungsi  fisik  merupakan  salah  satu  domain  fungsi  yang  penting.  Mayoritas  pasien kanker  payudara  memiliki  masalah  pada  fungsi  fisik  yang  ringan  sampai  sedang  karena  efek samping dari  kemoterapi. Hal  ini  dapat  mempengaruhi  kualitas  hidup  pada  pasien.  Pasien kanker payudara  yang  menerima  kemoterapi  adjuvan  cenderung  mengalami  gejala  fisik  yang  menetap (Shin dkk., 2017). Pasien kanker yang memiliki fungsi fisik yang baik memiliki kualitas hidup 1,6 kali  lebih  baik  dibandingkan  dengan  pasien  yang  memilik  fungsi  fisik  yang  buruk  (Hassen  dkk, 2019). Pada penelitian ini fungsi fisik masih dalam kategori baik.
Pada skala gejala domain yang memiliki nilai atau skor tertinggi adalah nyeri 32,82 ± 30,33 kelelahan  ( fatigue) 32,65  ±  21,14,  insomnia  31,79  ±  34,58  dan  kehilangan  nafsu  makan  31,79  ± 32,5. Pasien kanker payudara sering kali merasakan nyeri. Sekitar 20% hingga 50 % pasien kanker payudara  mengeluhkan  rasa  nyeri  dan  meningkat  hingga  90%  pada  pasien  kanker  payudara  yang mengalami metastasis atau stadium akhir  (Costa dkk., 2017). Kemoterapi juga dapat memberikan efek  samping  nyeri  pada  pasien  kanker  payudara.  Beberapa  obat  kemoterapi  yang  dapat menyebabkan  rasa  nyeri  diantaranya  siklofosfamid,  karboplatin  dan  golongan  taxane.  Obat golongan  taxane  dapat  menginduksi  nyeri  neuropati  yang  biasanya  ditunjukkan  dengan  mati  rasa atau seperti tertusuk jarum (Andersen dkk., 2012). Rasa nyeri dapat memberikan efek yang negatif pada pasien kanker sehingga akan mempengaruhi nilai kualitas hidup pasien. Nyeri yang dirasakan pada penelitian ini masih tergolong ringan.
Fatigue merupakan  salah  satu  gejala  yang  sering  terjadi  pada  pasien  kanker. Fatigue digambarkan  sebagai  kelelahan  fisik  dan  emosional  yang  parah  terkait  dengan  penyakit  kanker maupun  dengan  pengobatan  kanker.  Pemberian  regimen  kemoterapi  dapat  menyebabkan fatigue (Kecke dkk., 2017). Diperkirakan prevalensi pasien kanker yang mengalami fatigue berkisar 25% hingga  99%  tergantung  pada  populasi  pasien  dan  jenis  perawatan  yang  diterima.  Sekitar  30-60% pasien melaporkan fatigue sedang hingga berat selama pengobatan. Fatigue meningkat pada tahun pertama  setelah  pengobatan  selesai. Fatigue dapat  bertahan  hingga  5  tahun  setelah  pengobatan bahkan lebih lama. Fatigue memiliki dampak negatif pada pekerjaan, hubungan sosial, suasana hati dan  aktivitas  sehari-hari  yang  dapat  menyebabkan  menurunnya  kualitas  hidup  pasien  kanker (Bower, 2014). Pada penelitian ini fatigue termasuk dalam kategori ringan.
Insomnia  juga  merupakan  salah  satu  gejala  yang  dirasakan  pasien  kanker  payudara. Diperkirakan prevalensi gejala insomnia pada pasien kanker payudara menjadi tiga kali lebih tinggi dibandingkan  populasi  pada  umumnya  (Sanford  dkk.,  2013).  Pasien  kanker  payudara  yang menjalani  kemoterapi  cenderung  memiliki  tingkat  insomnia  lebih  tinggi.  Insomnia  dapat memberikan  dampak  yang  negatif  pada  fungsi  fisik  dan  psikologis,  termasuk  imun  tubuh, gangguan kognitif, depresi dan kelelahan (Costa dkk., 2014).
Kehilangan  nafsu  makan  dapat  berdampak  buruk  pada  kualitas  hidup  karena  berhubungan dengan  asupan  nutrisi  yang  kurang,  penurunan  berat  badan  dan  kekurangan  gizi  (Boltong  dkk., 2014).  Kemoterapi  dapat  menghambat  nafsu  makan  pasien  melalui  kemoreseptor  pada  otak sehingga menimbulkan anoreksia (Tunas dkk., 2016).
Berdasarkan status kesehatan global skor rata-rata kualitas hidup pasien kanker payudara di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  adalah  72  ±  18.  Status  kesehatan  global  terdiri  dari  dua  pertanyaan terkait dengan penilaian responden terhadap kondisi kesehatannya secara keseluruhan dan kualitas hidupnya.  Dilihat dari skor kualitas hidup pasien kanker payudara di RSUP Dr. Karidai Semarang dikategorikan baik.

## KESIMPULAN
Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  pasien  kanker  payudara  di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  mempunyai  kualitas  hidup  pada  skala  kesehatan  global  dan  skala fungsional yang tinggi tetapi untuk skala gejala masih tergolong rendah. Domain yang berpengaruh
besar terhadap tingginya kualitas hidup pasien adalah skala fungsional yang terdiri dari fungsi fisik, peran, emosional, kognitif, dan sosial. Domain yang berpengaruh pada menurunnya kualitas hidup pasien ada pada skala gejala yaitu fatigue , nyeri, insomnia dan kehilangan nafsu makan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terimakasih kepada seluruh staff RSUP Dr. Kariadi Semarang yang terlibat dan yang membantu selama proses penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Afifah,  V.  A.  dan  Sarwoko.,  2020,  Faktor-faktor  yang  mempengaruhi  Kualitas  Hidup  Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi, Jurnal Komunikasi Kesehatan , 10 (1), 29–37.
Andersen,  K.  G.,  Jensen,  M.  B.,  Kehlet,  H.,  Gärtner,  R.,  Eckhoff,  L.,  dan  Kroman,  N.,  2012, Persistent pain, sensory disturbances and functional impairment after adjuvant chemotherapy for  breast  cancer:  Cyclophosphamide,  epirubicin  and  fluorouracil  compared  with  docetaxel epirubicin and cyclophosphamide, Acta Oncologica , 51 (8), 1036–1044.
Boltong, A., Aranda, S., Keast, R., Wynne, R., Francis, P. A., Chirgwin, J., dan Gough, K., 2014, A prospective  cohort  study  of  the  effects  of  adjuvant  breast  cancer  chemotherapy  on  taste function, food liking, appetite and associated nutritional outcomes, PLoS ONE , 9 (7), 1–9.
Bower,  J.  E.,  2014,  Cancer-related  fatigue--mechanisms,  risk  factors,  and  treatments., Nature reviews. Clinical oncology , 11 (10), 597–609.
Bray,  F.,  Ferlay,  J.,  Soerjomataram,  I.,  Siegel,  R.  L.,  Torre,  L.  A.,  dan  Jemal,  A.,  2018,  Global Cancer Statistics 2018 : GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries, CA: A Cancer Journal for Clinician , 394–424.
Chean,  D.  C.,  Zang,  W.  K.,  Lim,  M.,  dan  Zulkefle,  N.,  2016,  Health  Related  Quality  of  Life (HRQoL)  among  breast  cancer  patients  receiving  chemotherapy  in  hospital  Melaka:  Single centre experience, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention , 17 (12), 6021–6026.
Chen,  Q.,  Li,  S.,  Wang,  M.,  Liu,  L.,  dan  Chen,  G.,  2018,  Health-Related  Quality  of  Life  among Women Breast Cancer Patients in Eastern China, BioMed Research International , 2018.
Costa, A. R., Fontes, F., Pereira, S., Gonçalves, M., Azevedo, A., dan  Lunet, N., 2014, Impact of breast cancer treatments on sleep disturbances - A systematic review, Breast , 23 (6), 697–709.
Costa, W. A., Monteiro, M. N., Queiroz, J. F., dan Gonçalves, A. K., 2017, Pain and quality of life in breast cancer patients, Clinics , 72 (12), 758–763.
Fayer, P., Aaronson, N. K., Bjordal, K., Groenvold, M., Curran, D., dan Bottomley, A., 2001, The EORTC  QLQ-C30  Scoring  Manual  3rd  Edition, European  Organisation  for  Research  and Treatment of Cancer .
Haidari,  R.  El,  Abbas,  L.  A.,  Nerich,  V.,  dan  Anota,  A.,  2020,  Factors  associated  with  health- related quality of life in women with breast cancer in the middle east: A systematic review, Cancers MDPI , 12 (3), 1–19.
Hassen,  A.  M.,  Taye,  G.,  Gizaw,  M.,  dan  Hussien,  F.  M.,  2019,  Quality  of  life  and  associated factors among patients with breast cancer under chemotherapy at Tikur Anbessa specialized hospital, Addis Ababa, Ethiopia, PLoS ONE , 14 (9), 1–13.
Juwita,  D.  A.,  Almahdy,  dan  Afdila,  R.,  2018,  Pengaruh  Karatkeristik  Pasien  Terhadap  Kualitas Hidup  Terkait  Kesehatan  Pada  Pasien  Kanker  Payudara  di  RSUP  Dr.M.  Djamil  Padang,
Indonesia, Jurnal Sains Farmasi & Klinis , 5 (2), 126–133.
Kecke,  S.,  Ernst,  J.,  Einenkel,  J.,  Singer,  S.,  dan  Hinz,  A.,  2017,  Psychometric  Properties  of  the Fatigue Questionnaire EORTC QLQ-FA12 in a Sample of Female Cancer Patients, Journal of Pain and Symptom Management , 54 (6), 922–928.
Kemenkes  RI,  2016,  InfoDatin  Bulan  Peduli  Kanker  Payudara, Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia .
Kim, S. H., Jo, M., Kim, H., dan Ahn, J., 2012, Mapping EORTC QLQ-C30 onto EQ-5D for the assessment of cancer patients, Health and Quality of Life Outcomes , 1–6.
Meraner, V., Gamper, E. M., Grahmann, A., Giesinger, J. M., Wiesbauer, P., Sztankay, M., Zeimet, A. G., Sperner-Unterweger, B., dan Holzner, B., 2012, Monitoring physical and psychosocial symptom trajectories in ovarian cancer patients receiving chemotherapy, BMC Cancer , 12.
Pergolotti, M., Deal, A. M., Williams, G. R., Bryant, A. L., Bensen, J. T., Muss, H. B., dan Reeve, B. B., 2017, Activities, function, and health-related quality of life (HRQOL) of older adults with cancer, Journal of Geriatric Oncology , 8 (4), 249–254.
Perwitasari, D. A., Atthobari, J., Dwiprahasto, I., Hakimi, M., Gelderblom, H., Putter, H., Nortier, J.  W.  R.,  Guchelaar,  H.,  dan  Kaptein,  A.  A.,  2011,  Translation  and  Validation  of  EORTC QLQ-C30  into  Indonesian  Version  for  Cancer  Patients  in  Indonesia, Japanese  Journal  of Clinical Oncology , 41 (January), 519–529.
Sanford,  S.  D.,  Wagner,  L.  I.,  Beaumont,  J.  L.,  Butt,  Z.,  Sweet,  J.  J.,  dan  Cella,  D.,  2013, Longitudinal  prospective  assessment  of  sleep  quality:  Before,  during,  and  after  adjuvant chemotherapy for breast cancer, Supportive Care in Cancer , 21 (4), 959–967.
Shafaie,  F.  S.,  Mirghadourvand,  M.,  dan  Amirzehni,  J.,  2019,  Effect  of  Aerobic  Exercise  on Cancer-related Fatigue, Indian Journal of Palliative Care , 25 (1), 73–8.
Shin, W. kyoung, Song, S., Jung, S. Y., Lee, E., Kim, Z., Moon, H. G., Noh, D. Y., dan Lee, J. E., 2017,  The  association  between  physical  activity  and  health-related  quality  of  life  among breast cancer survivors, Health and Quality of Life Outcomes , 15 (1), 1–9.
Du  Toit,  G.  C.  dan  Kidd,  M.,  2015,  Prospective  Quality  of  Life  Study  of  South  African  Women Undergoing  Treatment  for  Advanced-stage  Cervical  Cancer, Clinical  Therapeutics ,  37  (10), 2324–2331.
Tunas,  I.  K.,  Yowani,  S.  C.,  Indrayathi,  P.  A.,  Noviyani,  R.,  dan  Budiana,  I.  N.  G.,  2016,  The Assessment  Quality  of  Life  For  Patients  with  Cervical  Cancer  Using  Chemotherapy Paclitaxel-Carboplatin in Sanglah, Indonesian Journal of Clinical Pharmacy , 5 (1), 35–46.
Wan Puteh, S. E., Siwar, C., Zaidi, M. A. S., dan Abdul Kadir, H., 2019, Health related quality of life  (HRQOL)  among  low  socioeconomic  population  in  Malaysia, BMC  Public  Health ,  19 (Suppl 4), 4–11.