Gambaran Candida albicans dalam Urine Pasien Diabetes Melitus Perempuan di Puskesmas 1 Denpasar Timur
Ayu Trisnawati 1 , Ni Wayan Desi Bintari 2* , Nyoman Sudarma 3
1) Program Studi Teknologi Laboratorium Medis STIKes Wira Medika Bali, ayutrisnaayutrisna@gmail.com 2) Program Studi Teknologi Laboratorium Medis (D3) STIKes Wira Medika Bali, desibintari@gmail.com 3) Program Studi Teknologi Laboratorium Medis STIKes Wira Medika Bali, sudarma842@gmail.com

## ABSTRAK
Kandidiasis  adalah  infeksi  jamur  yang  disebabkan  oleh  jamur  Candida sp .  salah  satunya  yaitu  jamur  Candida albicans. Diabetes melitus menjadi salah satu faktor predisposisi terjadinya infeksi jamur C. albicans. Resiko infeksi meningkat pada perempuan dimana pada pasien dengan hiperglikemia kadar gula darah di dalam dinding vagina dapat  meningkat  sehingga  menyediakan  tempat  ideal  untuk  pertumbuhan  jamur.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  gambaran  jamur  C.  albicans  pada  urin  perempuan  pasien  diabetes  melitus di  Puskesmas I  Denpasar Timur.  Teknik  pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini  menggunakan  purposive  sampling  dengan  jumlah  sampel sebanyak  30  urin perempuan pasien  diabetes melitus di  Puskesmas  I  Denpasar  Timur dengan  menggunakan  data pada bulan Desember 2021. Metode pemeriksaan menggunakan teknik kultur urine pada media Sabouraud Dextrose Agar, pewarnaan Gram dan uji germ tube. Berdasarkan hasil pemeriksaan sampel positif menunjukkan karakteristik koloni  yang  tumbuh  pada  media  SDA  terlihat  halus  licin,  sedikit  timbul  di  permukaan,  dan  berwarna  putih kekuningan, serta berbau ragi. Pada pewarnaan Gram hasil terlihat adanya blastopora yang berbentuk oval, serta berwarna  ungu  dan  pada  uji  germ  tube  terlihat  blastopora  yang  membentuk  kecambah.  Pada  penelitian  ini didapatkan hasil positif C. albicans sebanyak 2 sampel (7%) dan hasil negatif C. albicans sebanyak 28 sampel (93%) dari  30  sampel  urin  yang  diperoleh.  Berdasarkan  hasil  penelitian,  diharapkan  pasien  untuk  selalu  menjaga kebersihan (hygiene) di daerah genetalia serta menjaga imunitas tubuh untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi jamur.
Kata kunci: germ tube, kandiduria, kultur urine,

## ABSTRACT
Candidiasis is fungal infection caused by the Candida sp. generally by Candida albicans. Diabetes mellitus is one of the  predisposing  factors  for  C.  albicans  fungal  infection.  The  risk  of  infection  is  increased  in  women  with hyperglycemia  which  cause  high  blood  sugar  level  in  vaginal.  This  condition  providing  an  ideal  place  for  fungal growth. This study aims to determine the description of the C. albicans in the urine of women with diabetes mellitus at Public Health Centre (I) East Denpasar. The sampling technique in this study used purposive sampling with a total sample of 30 urine of women with diabetes mellitus at Public Health Centre (I) East Denpasar in December 2021. The examination method used urine culture techniques on Sabouraud Dextrose Agar media, Gram stain and germ tube test. Based on the results of the examination of positive samples, the characteristics of colonies growing on SDA media were smooth, slightly raised on the surface, yellowish white in color, and smelled of yeast. On Gram staining, the results show the presence of oval-shaped blastopores, and purple in color and the germ tube test shows blastopores that form sprouts. In this study, 2 samples (7%) were positive for C. albicans and 28 samples (93%) were negative for C. albicans. Based on the results of the study, patients are expected to always maintain cleanliness (hygiene) in the genital area and maintain body immunity to reduce the risk of fungal infections.
Keywords: candiduria, germ tube test, urine culture
* Korespondensi Author : Ni Wayan Desi Bintari, STIKes Wira Medika Bali, desibintari@gmail.com (085737449337)

## I. PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  merupakan  penyakit kelainan  metabolisme  yang  ditandai  dengan kadar  gula  darah  melebihi  batas  normal (hiperglikemia).  Kondisi  ini  disebabkan  oleh kerusakan  produksi  dan  fungsi  hormon  insulin tubuh. 1 Dalam  kondisi  yang  tidak  terkontrol, diabetes akan menimbulkan komplikasi akut dan kronis.  Komplikasi  diabetes  dapat  terjadi  pada
berbagai  organ  tubuh  seperti  mata,  jantung, ginjal, pembuluh darah dan saraf. 2 Kontrol glikemik yang buruk
berhubungan  dengan  peningkatan  komplikasi diabetes. Penderita dengan hiperglikemia memiliki resiko terdapatnya  ekskresi  glukosa  di dalam urine atau disebut glukosuria. Kondisi ini terjadi  apabila  konsentrasi  glukosa  serum melebihi  ambang  batas  reabsorbsi  ginjal  (>  180 mg/dL). 3 Kondisi glukosuria dapat meningkatkan
resiko  invasi  mikroorganisme  salah  satunya jamur penyebab infeksi. 4
Kandidiasis  vaginalis  merupakan  salah satu  infeksi  jamur  yang  beresiko  paling  tinggi terjadi  pada pasien diabetes  melitus perempuan. Sebanyak  80-90%  infeksi  kandidiasis  vaginalis disebabkan  oleh Candida  albicans yang menyebabkan  gatal  dan  keputihan  akibat pertumbuhan jamur yang tidak terkontrol. 4 Pada tubuh,  genus  Candida  merupakan  flora  normal yang  dapat  ditemukan  pada  kulit,  membrane mukosa, saluran pernafasan, saluran pencernaan dan  vagina  wanita.  Adanya  faktor  predisposisi menyebabkan jamur tersebut berkembang dengan  pesat dan berpotensi menjadi patogen. 5
Pada  perempuan  penderita  diabetes melitus  resiko  peningkatan  pertumbuhan C. albicans menjadi lebih tinggi. Hal ini disebabkan karena  pada  kondisi  kadar  glukosa  yang  tidak terkontrol kadar gula dalam dinding vagina dapat meningkat  sehingga  menyediakan  tempat  ideal untuk  pertumbuhan  jamur. 6 Selain  itu  diabetes melitus  juga  dapat  mempengaruhi  pH  urin menjadi  lebih  asam  sehingga  mempermudah pertumbuhan jamur. 7
Pasien  diabetes  melitus  juga  dilaporkan memiliki  penurunan  terhadap  sistem  imunitas terutama  sel  makrofag  dan  limfosit.  Perubahan tersebut berpengaruh terhadap fungsi kemotaksis, fagositosis, serta terganggunya antigen presenting  sel  sehingga  membuat  pasien  rentan terhadap infeksi mikroorganisme. 8 Pada perempuan  resiko  infeksi  juga  meningkat khususnya  pada  masa  menopause.  Pada  masa menopause  terjadi  defisiensi  estrogen  yang mempengaruhi  pH  vagina.  Kondisi  tersebut menyebabkan perubahan mikrobioma urogenital yang menyebabkan penurunan terhadap mekanisme  pertahanan  alami  terhadap  infeksi saluran kemih. 9
Observasi  awal  yang  telah  dilakukan  di Puskesmas  I  Denpasar  Timur  diketahui  jumlah pasien penderita diabetes melitus yang melakukan  pemeriksaan  setiap  bulannya  cukup tinggi. Pada tahun 2021 setiap bulannya terdapat rata-rata  146  pasien  diabetes  melitus  yang melakukan pemeriksaan. Adapun rata-rata pasien diabetes  melitus  perempuan  setiap  bulannya
sebanyak  69  orang.  Cukup  tingginya  jumlah pasien  dengan  diabetes  melitus  di  Puskesmas  I Denpasar  Timur  mendorong  peneliti  untuk melakukan pemeriksaan terkait ada atau tidaknya pertumbuhan jamur C. albicans pada urin. Tujuan dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui gambaran  jamur C.  albicans pada  urin  pasien diabetes  melitus  perempuan  di  Puskesmas  I Denpasar Timur.

## II. METODOLOGI

## Jenis dan lokasi penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  deskriptif untuk  mengetahui  gambaran  jamur C.  albicans pada  urine  perempuan  diabetes  melitus  di Puskesmas  I  Denpasar  Timur.  Penelitian dilakukan  pada  bulan  Maret  –  Mei  2022. Pengambilan  sampel  dilakukan  di  rumah responden  yang  merupakan  pasien  penderita diabetes melitus yang melakukan pemeriksaan di Puskesmas  I  Denpasar  Timur.  Pemeriksaan laboratorium dilakukan di Laboratorium Parasitologi dan Mikologi STIKes Wira Medika Bali  yang  beralamat  di  Jl.  Kecak  No.9A  Tonja, Kecamatan Denpasar Utara, Kota Denpasar Bali.

## Populasi dan sampel
Populasi  pada  penelitian  adalah  pasien perempuan  dengan  diabetes  melitus  yang melakukan pemeriksaan di  Puskesmas I Denpasar  Timur  pada  bulan  Desember  2021 berjumlah  69  orang  berdasarkan  data  rekam medis.  Responden  yang  digunakan  sebagai sampel dipilih tengan teknik purposive sampling yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Kriteria  inklusi  yaitu  :    1)  Pasien  penderita diabetes  melitus  tipe  2  berdasarkan  data  rekam medis  bulan  Desember  2021;  2)  Bersedia mengikuti  penelitian  yang  dinyatakan  dengan informed  consent .  Kriteria ekslusi  meliputi  :  1).
Pasien diabetes melitus dengan data rekam medik tidak lengkap; 2). Pasien dalam kondisi hamil; 3) Pasien  yang  sedang  melakukan  pengobatan terkait  infeksi  saluran  kemih  (ISK).  Jumlah sampel  yang  digunakan  adalah  sebanyak  30 orang berdasarkan pada besaran sampel deskriptif oleh Sugiono 8 . Prosedur pemeriksaan
Spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan  laboratorium  adalah  spesimen  urin pagi  dengan  teknik  pengambilan midstream clean-catch. Sebelum  pengumpulan  responden dijelaskan prosedur pengambilan spesimen urine dengan  baik  dan  benar.  Spesimen  yang  telah ditampung  pada  pot  urine  dilengkapi  dengan identitas  responden  kemudian  segera  dibawa  ke laboratorium untuk pemeriksaan.
Pemeriksaan
laboratorium
untuk identifikasi ada tidaknya C. albicans pada urine dilakukan  melalui  pemeriksaan  kultur  urine  dan dilanjutkan  dengan  uji germ  tube .  Pemeriksaan
kultur urine dilakukan dengan menginokulasikan 1 µl urin pada media Sabouraud Dextrose  Agar
(SDA).  Selanjutnya  diinkubasi  pada  suhu  37ºC selama  48  jam.  Setelah  masa  inkubasi  selesai dilakukan pengamatan terhadap makroskopis dan
mikroskopis koloni yeast yang tumbuh.
Pengamatan  makroskopis  meliputi  pencatatan bentuk dan ukuran koloni, konsistensi koloni dan warna koloni. Pengamatan mikroskopis dilakukan  dengan  melakukan  pengecatan  Gram dan diamati ada tidaknya struktur blastospora dan pseudohifa.
Identifikasi terhadap spesies C. albicans dilakukan melalui uji induksi germ tube. Pada uji ini  koloni  yeast  yang  dicurigai  sebagai C. albicans diinokulasikan  pada  media  cair  serum dan  diinkubasi  selama  1,5  –  2  jam  pada  suhu 37ºC.  Selanjutnya  dilakukan  pengamatan  secara mikroskopis untuk mengamati ada atau tidaknya bentuk sel yang berkecambah seperti raket.

## Analisis data
Data pada penelitian ini dianalisis secara deskriptif  dan  disajikan  dalam  bentuk  tabel  dan gambar.

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil Responden pada
penelitian
ini
merupakan  pasien  diabetes  melitus  yang melakukan pemeriksaan berdasarkan data rekam medis  pada  bulan  Desember  2021  sebayak  30 orang.  Berdasarkan  kelompok  usia  menurut Departemen  Kesehatan  RI,  responden  dapat dikategorikan  ke  dalam  kelompok  dewasa sebanyak  3,3%,  lansia  awal  sebanyak  36,7%,
lansia  akhir  sebanyak  46,7%  dan  manula sebanyak 13,3% (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia No. Usia Responden Jumlah Responden Persentase 1. Kanak-kanak (6-11 tahun) 0 orang 0 % 2. Remaja (12- 25 tahun) 0 orang 0 % 3. Dewasa (26- 45 tahun) 1 orang 3,3 % 4. Lansia awal (46-55 tahun) 11 orang 36,7 % 5. Lansia akhir (56-65 tahun) 14 orang 46,7 % 6. Manula (66 – atas) 4 orang 13,3 % Jumlah 30 orang 100 %
Berdasarkan  data  pemeriksaan  kadar gula  darah  sewaktu,  diketahui  pada  saat pengambilan  sampel  sebanyak  14  responden (46,7%)  memiliki  kadar  gula  darah  terkontrol. Sementara  itu  sebanyak  16  orang  (53,5%) memiliki  kadar  gula  darah  tinggi  (Tabel  2). Sebanyak  46,7%  memiliki  kadar  gula  darah terkontrol  yang  menunjukkan  bahwa  pasien tersebut memiliki pengendalian gula darah yang baik  dimana  hasilnya  mendekati  normal. Berdasarkan  data  tersebut  dapat  disimpulkan responden  dengan  kadar  gula  darah  tidak terkontrol  lebih  banyak  dibandingkan  dengan responden dengan kadar gula terkontrol.
Tabel 2. Karakteristik Responden Berdasarkan
Kadar Gula Darah No. Kadar Gula Darah Jumlah Responden Persentase 1. Terkontrol 14 orang 46,7 % 2. Tidak terkontrol 16 orang 53,3 % Jumlah 30 orang 100 % Hasil dari pemeriksaan kultur urine pada media SDA berdasarkan pemeriksaan makroskopis,  mikroskopis  dan germ  tube diketahui terdapat 2 sampel positif pertumbuhan C.  albicans (Tabel  3.)  Pada  media  SDA  pada sampel 07 dan sampel 12 teramati pertumbuhan koloni  yeast  dengan  ciri  koloni  halus  dan  licin, permukaan  timbul,  berwarna  putih  kekuningan
serta berbau khas ragi. Sedangkan sampel lainnya tidak  menunjukkan  adanya  pertumbuhan  jamur yang dicurigai C. albicans .
Tabel 3. Hasil Pemeriksaan C. albicans No. Hasil Pemeriksaan Jumlah Responden Persentase 1. Positif C. albicans 2 orang 7 % 2. Negatif C. albicans 28 orang 93 % Jumlah 30 orang 100 %
Berdasarkan  hasil  pengecatan  Gram, C.
albicans pada  sampel  07  dan  12  bersifat  Gram positif.  Sel ragi atau blastospora berbentuk oval dan terwarnai ungu (Gambar 1.A). Pada uji germ tube kedua  isolat  menunjukkan  hasil  positif dengan  teramatinya  sel  ragi  yang  membentuk kecambah ( germ tube ) (Gambar 1.B).

## Gambar 1. Karakteristik mikroskopis
Blastospora C. albicans
Gambar 2. Karakteristik mikroskopis Germ tube C. albicans .

## Pembahasan
Hasil  penelitian  ini  dari  30  pasien diabetes melitus yang melakukan pemeriksaan di
Puskesmas  1  Denpasar  Timur  sebanyak  2 responden (7%) dengan hasil positif terindentifikasi C.  albicans pada  spesimen urinnya.  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  kadar gula  darah,  pada  kedua  sampel  yang  positif diketahui  memiliki  kadar  gula  darah  tidak terkontrol yaitu 231 mg/dL (sampel 07) dan 256 mg/dL (sampel 12).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  oleh  Karwiti et  al 4 yang  melakukan pemeriksaan C.  albicans pada  urine  penderita diabetes melitus di RS Bhayangkara Palembang.
Hasil  penelitiannya  menunjukkan  sebanyak 26,1% penderita diabetes melitus tidak terkontrol positif C.  albicans .    Penelitian  oleh  Indrayati 9 juga  melaporkan  dapat  mengisolasi C.  albicans dari urine penderita diabetes melitus di RSUD dr. Rasidin  Padang.  Dari  22  sampel  urine  yang diperiksa sebanyak 3 sampel (13,64%)
teridentifikasi positif C. albicans . Kelompok Candida merupakan  genus jamur  patogen opportunistic yang  paling  sering dilaporkan  menginfeksi  saluran  kemih  dan genital.  Adanya  jamur  tersebut  pada  urine  atau dikenal dengan kandiduria umumnya disebabkan oleh spesies C. albicans . Namun beberapa spesies juga  dilaporkan  dapat  menyebabkan  kandiduria diantaranya C.  glabrata , C.  krusei , S.  tropicalis dan C.  kefyr . 10 Penelitian  oleh  Yismaw et  al 11 menyatakan  berdasarkan  hasil  pemeriksaan Candida pada  urine  pasien  diabetes  melitus  di Rumah  Sakit  Universitas  Gondar  teridentifikasi spesies  penyebab  meliputi C.  albicans (42,0%), C. glabrata (34,2%) dan C. tropicalis (15,8%). Candida  albicans dan C.  non  albicans spesies  merupakan  bagian  dari  mikroorganisme normal  pada  manusia.  Spesies Candida secara normal  terdapat  pada  rongga  mulut,  saluran pencernaan  dan  vagina  pada  orang  sehat.  Pada wanita  khususnya  pada  masa  premenopause Candida dapat mengalami predisposisi khususnya  pada  saluran  urogenital  yang menyebabkan  berubahnya  spesies  tersebut menjadi  patogen  oppurtunistik.  Pada  kondisi tersebut kolonisasi Candida dapat menyebabkan infeksi saluran kemih. 12
Kejadian kandiduria menurut Falahati et al meningkat pada pasien dengan
A B A
imunodefisiensi salah satunya diabetes melitus. 10 Pada pasien dengan kandiduria terjadi pertumbuhan Candida pada  saluran  kemih
khususnya bagian bawah. Infeksi yang disebabkan  dikenal  dengan  kandidiasis  saluran kemih.  Resiko  kandidiasis  saluran  kemih dilaporkan  berhubungan  dengan  kondisi  kontrol gula  darah  pasien.  Kondisi  hiperglikemia (HbA1c tinggi) dan tingginya kadar glukosa pada mukosa saluran kemih dan darah memiliki resiko infeksi  kandidiasis  saluran  kemih  yang  lebih tinggi. 13 Selain  itu  menurut  Yismaw et  al 11 dan Abishek et  al. 12 faktor  jenis  kelamin  juga berpengaruh terhadap infeksi. Perempuan dilaporkan lebih berisiko terinfeksi dibandingkan laki-laki.
Selain  beresiko  terhadap  kandidiasis saluran kemih, pasien diabetes melitus perempuan juga beresiko mengalami kandidiasis vulvovaginal. Pada pasien dengan hiperglikemia, terjadi  peningkatan  kadar  glukosa  pada  serum menyebabkan  gangguan  fungsi  dari  monosit, granulosit, neutrophil dan penurunan kemotaksik serta fagositosis patogen. Selain itu sekresi urine yang  mengandung  glukosa  memberikan  nutrisi yang baik bagi pertumbuhan yeast. Peningkatan kadar  glikogen  juga  berpengaruh  terhadap kolonisasi Candida sp.  Pada  kondisi  tersebut terjadi  penurunan  pH  vagina  yang  mendukung perkembangan kandidiasis vulvovaginal. 14,15
Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya Yismaw et al . 11 , Indrayati et al . 9 dan Abishek et al . 12 infeksi  oleh  jamur Candida lebih  berisiko pada penderita diabetes perempuan dibandingkan laki-laki. Sehingga penderita perempuan diharapkan selain melakukan kontrol gula darah yang  baik  juga  memperhatikan  kondisi  hygiene dan sanitasi khususnya pada area genital. 9
Pada  penelitian  ini  sebanyak  28  orang (93%)  menunjukkan  hasil  negatif  pertumbuhan C.  albicans pada  spesimen  urinenya.  Hasil negatif  pada  pemeriksaan  diduga  karena sebanyak  46,7%  responden  yang  dilakukan pemeriksaan  memiliki  kadar  gula  darah  yang terkontrol.  Pasien  dengan  gula  darah  terkontrol diketahui mengkonsumsi obat-obatan atau terapi insulin secara teratur dan melakukan gaya hidup sehat.  Selain  itu  menurut  penelitian  Rani  dan
Wantini 6 kondisi hygiene sanitasi genetalia yang baik  pada  penderita  diabetes  melitus  juga mengurangi resiko kolonisasi C. albicans . Hasil negatif yang tinggi pada penelitian ini juga dapat dipengaruhi  oleh  kondisi  spesimen.  Terdapat kemungkinan  jamur  yang  akan  dilakukan pemeriksaan  tidak  terbawa  dengan  urine sehingga  menyebabkan  hasil  negatif  palsu. Sehingga pemeriksaan terhadap C. albicans juga disarankan  dilakukan  dengan  menggunakan spesimen secret vagina.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  tidak menggunakan  spesimen  secret  vagina  untuk pemeriksaan  laboratorium.  Pemeriksaan C. albicans hanya  dilakukan  melalui  pemeriksaan laboratorium  spesimen  urine.  Selain  itu  pada penelitian  ini  belum  dilakukan  analisa  terhadap faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kejadian kandiduria  pada  pasien  perempuan  dengan diabetes melitus.

## IV. SIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Hasil  pemeriksaan  terhadap  spesimen urine  pada  pasien  penderita  diabetes  melitus  di Puskesmas 1 Denpasar Timur menunjukkan dari 30  orang  pasien  terdapat  2  pasien  (7%)  positif terdapat  pertumbuhan C.  albicans berdasarkan pemeriksaan kultur urine, pengecatan Gram dan uji germ tube .

## Saran
Bagi  peneliti  selanjutnya  disarankan untuk  melakukan  pemeriksaan C.  albicans dengan menggunakan spesimen urine dan sekret vagina  untuk  meminimalisir  hasil  pemeriksaan negatif palsu.

## IV. UCAPAN TERIMA KASIH
Terimakasih kepada Puskesmas 1 Denpasar Timur yang telah membantu menfasilitasi  data  dan  pengambilan  spesimen untuk penelitian ini.

## REFERENSI
1. Hardianto,  D.  (2021).  Telaah  Komprehensif Diabetes Melitus: Klasifikasi, Gejala, Diagnosis,
Pencegahan, Dan Pengobatan. Jurnal Bioteknologi & Biosains Indonesia (JBBI) , 7 (2), 304–317.
https://doi.org/10.29122/jbbi.v7i2.4209
2. Fatimah, R. N. (2015). Diabetes Melitus Tipe 2.
J MAJORITY , 4 (5), 93–101.
3. Lindo, C. J. B., Rompis, J., & Pateda, V. (2015). Perbandingan  Glukosuri  Pada  Remaja  Obes Dengan Yang Tidak Obes. E-CliniC , 3 (1), 253– 261. https://doi.org/10.35790/ecl.3.1.2015.6826
4. Karwiti, W., Garini, A., & Akbar, B. M. (2022). Keberadaan  Candida  albicans  Pada  Urin Penderita  Diabetes  Mellitus  Di  Rumah  Sakit Bhayangkara  Palembang. Jambura  Journal , 4 , 99–105.
5. Wijaya,  C.  A.  W.  (2017). Perbedaan  Efek
Antifungi Minyak Atsiri Kayu Manis (Cinnamomun  burmannii),  Lengkuas  (Alpinia galanga  L.)  dan  Kombinasinya  Terhadap
Candida  albicans  Secara  In  Vitro .  Universitas Sebelas Maret.
6. Rani,  T.  S.,  &  Wantini,  S.  (2016).  Gambaran Jamur Candida  albicans  Dalam  Urine Penderita Diabetes Mellitus Di RSUD Jendral Ahmad Yani Kota Metro. Jurnal Analis Kesehatan , 5 (1), 561–
565.
7. Az-zahro, F., Kristinawati, E., & Fikri, Z. (2021). Hubungan Antara Kandidiasis Pada urine Wanita Penderita  Diabetes  Mellitus  Dengan  Nilai
Positivitas  Glukosuria  Di  Wilayah  Kerja Puskesmas  Narmada. Jurnal  Analis  Medika Biosains (JAMBS) , 8 (2), 92–98.
https://doi.org/10.32807/jambs.v8i2.239
8. Solá, E., Rivera, C., Mangual, M., Martinez, J.,
Rivera,  K.,  &  Fernandez,  R.  (2016).  Diabetes mellitus: An important risk factor for reactivation of  tuberculosis. Endocrinology,  Diabetes  and
Metabolism  Case  Reports , 2016 (July),  1–4. https://doi.org/10.1530/EDM-16-0035
9. Jung,  C.,  &  Brubaker,  L.  (2019).  The  etiology and  management  of  recurrent  urinary  tract infections in postmenopausal women.
Climacteric , 22 (3), 242–249.
https://doi.org/10.1080/13697137.2018.1551871
10. Sugiyono,  2012. Metode  Penelitian  Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta.
11. Indrayati, S., Suraini,  S.,  & Afriani,  M. (2018). Gambaran  Jamur  Candida  sp.  Dalam  Urine
Pasien  Diabetes  Mellitus  di  RSUP  dr.  Rasidin Padang. JURNAL  KESEHATAN  PERINTIS (Perintis’s  Health  Journal) , 5 (1),  46–50. https://doi.org/10.33653/jkp.v5i1.93
12. Falahati,  M.,  Farahyar,  S.,  Akhlaghi,  L., Mahmoudi,  S.,  Sabzian,  K.,  Yarahmadi,  M.,  & Aslani, R. (2016). Characterization and identification  of  candiduria  due  to  Candida species  in  diabetic  patients. Current  Medical
Mycology , 2 (3), 10–14.
https://doi.org/10.18869/acadpub.cmm.2.3.10
13. Yismaw,  G.,  Asrat,  D.,  Woldeamanuel,  Y.,  & Unakal,  C.  (2013).  Prevalence  of  candiduria  in diabetic  patients  attending  Gondar  University Hospital,  Gondar,  Ethiopia. Iranian  Journal  of Kidney Diseases , 7 (2), 102–107.
14. Abishek,  V.  C.,  Mohanram,  K.,  &  Preethy,  R.
(2019). Prevalence of Candiduria and Characterisation  of  Candida Species in Tertiary
Care  Center. Saudi  Journal  of  Pathology  and Microbiology , 4 (7), 573–576. https://doi.org/10.21276/sjpm.2019.4.7.18
15. Rodrigues, C. F., Rodrigues, M. E., & Henriques, M.  (2019).  Candida  sp.  Infections  in  patients with  diabetes  mellitus. Journal  of  Clinical Medicine , 8 (1), 1–40. https://doi.org/10.3390/jcm8010076
16. Bassyouni, R. H., Wegdan, A. A., Abdelmoneim, A.,  Said,  W.,  &  Aboelnaga,  F.  (2015). Phospholipase and aspartyl proteinase  activities of  candida  species  causing  vulvovaginal candidiasis  in  patients  with  type  2  diabetes mellitus. Journal of Microbiology and Biotechnology , 25 (10), 1734–1741. https://doi.org/10.4014/jmb.1504.04009
17. Yokoyama,  H.,  Nagao,  A.,  Watanabe,  S.,  & Honjo,  J.  (2019).  Incidence  and  risk  of  vaginal candidiasis  associated  with  sodium–glucose cotransporter 2  inhibitors  in  real-world  practice for  women  with  type  2  diabetes. Journal  of
Diabetes Investigation , 10 (2), 439–445. https://doi.org/10.1111/jdi.12912