## GAMBARAN KEHAMILAN EKTOPIK PADA MAGNETIC RESONANCE IMAGING

## MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN ECTOPIC PREGNANCY
Trifonia Pingkan Siregar 1, *, Fitriyadi Kusuma Djajasasmita 2 , Tantri Hellyanti 3 , Stefani Stascia 4
1 Departemen Radiologi, Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, Jl. Diponegoro No. 71, Jakarta 10430
2 Departemen  Obstetri  dan  Ginekologi,  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Nasional  Dr.  Cipto  Mangunkusumo,  Jl. Diponegoro No. 71, Jakarta 10430
3 Departemen  Patologi  Anatomi,  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Nasional  Dr.  Cipto  Mangunkusumo,  Jl. Diponegoro No. 71, Jakarta 10430
4 Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Katolik  Indonesia  Atma  Jaya,  Jl.  Pluit  Raya  No.  2, Jakarta 14440
* Korespondensi: trifonia_pingkan@yahoo.com

## ABSTRACT
Introduction:  Ectopic  pregnancy  (EP)  is  any  implantation  pregnancy  outside  the  endometrial  cavity. Diagnostic tools for EP include a urine pregnancy test , ultrasonography (US), β-hCG level measurement, and occasionally, curettage diagnostic. Transvaginal ultrasonography (TVU) is the imaging test of choice for EP. Therefore, it may be difficult to determine by TVU alone whether an empty uterus indicates early pregnancy or ectopic pregnancy.
Case Report: A 32-year-old woman with a history of 2 times ectopic pregnancy before and now with 2 months- late  menstrual  period. The  pregnancy  test  was  positive  with  a  β-hCG  level  of  24.411  mIU/ml.  The  patient underwent TVU and suspected to have an intra-uterine mass with no gestational sac (GS) structure was found. The  patient  was  suspected  of  gestational  trophoblastic  disease  because  of  the  laboratory  test  finding  of  a positive pregnancy test and elevation of β-hCG level, and the US didn’t show any of GS intra/extra uterine cavity. The patient underwent pelvic MR with a result suspected of a gestational sac in the left adnexa, which revealed an endometrial change that  resembled a mass lesion. The patient underwent laparotomy surgery, which  revealed  an  ectopic  pregnancy  within  the  left  Fallopian  tube  with  massive  haemoperitoneum;  this diagnosis was confirmed on the pathologic result.
Conclusion: When TVU findings are indeterminate, magnetic resonance (MR) imaging may better diagnose EP.  Knowledge  of  a  spectrum  of  clinical  and  MR  findings  of  EP  is  essential  for  establishing  an  accurate diagnosis and determining appropriate management.
Key Words: diagnostic, ectopic pregnancy, MRI, ultrasound

## ABSTRAK
Pendahuluan: Kehamilan  ektopik  (KE)  adalah  kehamilan  dengan  letak  implantasi  di  luar  kavum  uterus. Diagnosis KE ditegakkan melalui tes urin, ultrasonografi, penilaian level β-hCG, dan kuretase. Ultrasonografi transvaginal  adalah  modalitas  imejing  terpilih,  meskipun  pada  beberapa  kondisi,  sulit  menentukan  antara kehamilan awal atau KE melalui Ultrasonografi transvaginal. Pada KE dapat terjadi juga beberapa gambaran kelainan di intra-uterus/endometrium.
Kasus: Seorang  wanita  32  tahun  dengan  riwayat  kehamilan  ektopik  2  kali  sebelum  dan  sekarang  dengan periode  menstruasi  terlambat  2  bulan.  Tes  kehamilan  positif  dengan  kadar β -hCG  24,411  mIU/ml.  Pasien menjalani TVU dan dicurigai adanya massa intra uterin tanpa ditemukan struktur kantung gestasi (GS). Pasien diduga menderita gestational trophoblastic disease (GTD) karena pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil tes kehamilan positif dan peningkatan kadar β -hCG, dan USG tidak menunjukkan adanya GS intra/ekstra kavum uteri. Pasien menjalani MR pelvis dengan hasil dicurigai adanya kantung kehamilan di adneksa kiri dan menunjukkan perubahan endometrium yang menyerupai lesi massa. Pasien menjalani operasi laparotomi dan mengungkapkan  kehamilan  ektopik  di  dalam  tuba  Fallopi  kiri  dengan  hemoperitoneum  masif,  diagnosis  ini dikonfirmasi pada hasil patologis.

## ARTIKEL LAPORAN KASUS
Simpulan: Apabila  sulit  menegakkan  diagnosis  dengan  ultrasonografi  transvaginal,  maka  modalitas  MRI menjadi pilihan karena memiliki kemampuan diagnosis yang lebih baik. Pengetahuan akan gambaran klinis dan MRI pada KE sangat penting untuk menentukan diagnosis yang akurat dan penatalaksanaan yang tepat. Kata Kunci: diagnosis, kehamilan ektopik, MRI, ultrasonografi

## PENDAHULUAN
Kehamilan  ektopik  (KE)  adalah  setiap implantasi kehamilan yang terjadi di luar rong- ga rahim. 1-6 Insiden kehamilan ektopik adalah 1-2% dari seluruh kehamilan menurut Centers for  Disease  Control  and  Prevention (CDC). 1
Ruptur  KE  merupakan  salah  satu  penyebab mortalitas dalam kehamilan (6-14% mortalitas dalam  kehamilan)  dan  merupakan  penyebab utama  mortalitas  pada  trimester  pertama kehamilan. 2,5,7-11 KE paling umum terjadi pada tuba Fallopi dengan prevalensi 95% dari selu- ruh KE, terutama di bagian ampula tuba Fallo- pi  (70%  kasus). 3,4,6-8,12,13 Faktor  risiko  terjadi- nya  KE  adalah pelvic  inflammatory  disease , riwayat  kehamilan  ektopik  sebelumnya,  riwa- yat operasi ginekologi sebelumnya, faktor lain yang memengaruhi risiko KE meliputi riwayat infertilitas, kelainan uterus kongenital, riwayat merokok,  usia  ibu,  dan  endometriosis. 2-8,12,13
Gejala  klasik  kehamilan ektopik  adalah  ame- norea,  nyeri  perut  dan  perdarahan  pervagi- nam,  nyeri  perut  dapat  dimulai  seperti  kolik abdomen  atau  nyeri  pelvis  yang  terlokalisasi pada satu sisi, kemudian nyeri menjadi gene- ralisata  ketika  terjadi  ruptur  atau  hemoperi- toneum. 2-4,8,10
Alat  diagnostik  untuk  KE  meliputi  tes laboratorium,  tes  pencitraan,  dan  diagnostik kuretase;  dengan  ultrasonografi  sebagai  tes diagnostik terpilih. 4-6,10,14,15 Temuan ultrasono- grafi pada KE adalah kehamilan ekstra uterin yang  hidup, tubal  ring ,  masa  adnexa  hetero- gen, hematosalpinx, dan ring of fire pada color
Doppler. 3,5,9,10 KE  dicurigai  jika  ultrasonografi abdomen  tidak  menunjukkan  kantung  keha- milan  intrauterin  dan  kadar β-hCG  pasien >6.500 mIU/mL atau jika ultrasonografi trans- vaginal (TVU) tidak menunjukkan kantung ke- hamilan intrauterin dan β-hCG pasien levelnya adalah  1.500  mIU/mL  atau  lebih  besar. 8,14
Oleh  karena  itu,  sulit  untuk  menentukan  KE dengan  ultrasonografi  saja,  rahim  yang  ko- song  dapat  mengindikasikan  kehamilan  dini atau kehamilan ektopik. Sebuah KE mungkin menunjukkan beberapa temuan intrauterin ka- rakteristik dalam studi pencitraan.
Meskipun TVU adalah modalitas pilihan awal,  kadang-kadang  TVU  gagal  untuk  me- nunjukkan tempat implantasi, jika hal ini terjadi dapat dilakukan pemeriksaan β-hCG dan TVU serial. 2,10-12,16 Ketika temuan TVU masih tidak dapat  ditentukan, magnetic  resonance  ima- ging (MRI) dapat memberikan gambaran yang lebih baik untuk KE dan perubahan endome- trium karena kontras jaringan lunak MRI yang sangat baik, lapang pandang yang lebih luas dibandingkan  dengan  ultrasonografi,  tidak memiliki radiasi, serta kemampuan membeda- kan  darah  dibandingkan  dengan  cairan  lain- nya. 3,7,10-12,15,16 Temuan  MRI  pada  KE  terma- suk struktur seperti gestational sac (GS) yang biasanya muncul sebagai struktur seperti kan- tung kistik, sering dikaitkan dengan hematoma akut  di  sekitarnya.  Temuan  pencitraan  peru- bahan endometrium termasuk reaksi desidua, kantung kehamilan semu (20% kasus), endo- metrium  trilaminar,  kista  desidua  berdinding
tipis. 4,8,10 Pengetahuan  tentang  temuan  klinis dan MRI dari KE sangat penting untuk mene- gakkan  diagnosis  yang  akurat  dan  menen- tukan manajemen yang tepat.
Tulisan ini melaporkan 1 kasus menge- nai wanita usia 32 tahun dengan KE yang sa- lah  didiagnosis  dengan gestational  tropho- blastic  disease (GTD).  Laporan  kasus  ini bertujuan untuk membahas gambaran KE pa- da MRI dan pentingnya reevaluasi diagnosis.

## LAPORAN KASUS
Wanita, 32 tahun dengan riwayat keha- milan ektopik dua (2) kali sebelumnya, saat ini datang dengan keluhan terlambat menstruasi selama  dua  (2)  bulan.  Tes  kehamilan  positif dengan  kadar β-hCG 24,411 mIU/ml. Pasien menjalani  TVU  (Gambar  1)  dan  dicurigai adanya  massa  intra  uterin  tanpa  ditemukan struktur GS.
Gambar 1. Hasil Pemeriksaan USG Trans Vaginal (a) & Abdominal (b)
Tidak  ada  kantung  kehamilan  intra  dan  ekstra  uterin.  Pada  kavum  uteri  terdapat  lesi heterogen berukuran 5,2 x 3,4 cm, diduga sebagai massa.
Gambar 2. Hasil Pemeriksaan MR Panggul Aksial (a)  &  (b)  T2W  menunjukkan  struktur  kantung  kistik  dengan  dinding  tebal  di  adneksa  kiri dan ovarium kiri normal  di  anterior struktur kantung kistik; (c) T1W  & (d) Kontras T1 FS menunjukkan peningkatan yang kuat dalam dinding kantung; (e) DWI dengan b=1000 & (f) peta ADC tidak menunjukkan difusi restriksi pada DWI dan tidak ada intensitas sinyal yang rendah di dalam lesi pada peta ADC.
a b a b c d e f
Pasien  diduga  menderita  GTD  karena pada  pemeriksaan  laboratorium  didapatkan hasil  tes  kehamilan  positif  dengan  pening- kat an  kadar  β-hCG,  dan  hasil  USG  tidak menunjukkan  adanya  GS  intra/ekstra  kavum uteri.  Pasien  menjalani  MRI  pelvis  dengan hasil  dugaan  kantung  kehamilan  di  adneksa kiri (Gambar 2) dan menunjukkan perubahan endometrium  yang  menyerupai  lesi  massa (Gambar 3).
Pasien  mengalami  nyeri  perut  yang progresif  dalam  beberapa  hari  dan  kadar β- hCG meningkat menjadi 52,012 mIU/ml. TVU (Gambar 4) dilakukan kembali dan ditemukan kehamilan  ektopik  pada  adneksa  kiri.  Pasien menjalani operasi laparotomi (Gambar 5) dan ditemukan  kehamilan  ektopik  di  dalam  tuba Fallopi  kiri  dengan  hemoperitoneum  masif, diagnosis ini dikonfirmasi dengan hasil peme- riksaan patologi anatomi (Gambar 6).
Gambar 3. Hasil Pemeriksaan MR Panggul Sagital (a) T2W & (b) T2 FS menunjukkan penebalan fokal dan ketidakte- raturan endometrium pada korpus uteri posterior; (c) T1W  &  (d)  T1 FS  FS  menunjukkan  peningkatan  yang  sama  an-tara  peningkatan penebalan endometrium dan endometrium normal pada korpus uteri anterior.
Gambar 4. Hasil Pemeriksaan USG Transvaginal Kedua (a) pembesaran rahim dengan penebalan  dan ketidakteraturan endome- trium; (b) kantung kehamilan di adneksa kiri diameter 32 mm dengan CRL 31,9 mm dengan denyut jantung janin 183 bpm.
a b c d a b
Gambar 5. Temuan Operasi Laparotomi
(a) 500 cc darah dan bekuan darah; (b) pada eksplorasi ovarium kanan nor- mal,  tuba  Fallopi  kiri  membesar  ukuran  4  x  3  x  4  cm,  ditemukan  kantung kehamilan  yang  pecah  dengan  janin  dan  aktif  perdarahan,  dokter  spesialis bedah mengeluarkan kantung kehamilan; (c) setelah mengeluarkan kantung kehamilan,  ditemukan  bagian  ampula  tuba  Fallopi  kiri  pecah  2  x  2  cm  dan dilakukan salpingektomi kiri; (d) tampilan akhir setelah prosedur operasi.
Gambar 6. Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (a)  vili  korionik  di  lumen  tuba  dan  (b)  reaksi  desidua  di  dinding  tuba,  sesuai  dengan kehamilan ektopik di tuba Fallopi.
On explora on, right ovary wnl, right tube couldn ’ t be iden fied ~ previous salpingectomy
Le tube was enlarged size 4 x 3 x 4 cm, found gesta onal sac with fetus, ruptured with ac ve bleeding à removed GS

## CAUDAL
CRANIAL Uterus A er peritoneum was opened, found blood and blood clot 500 cc Uterus Right ovary Ruptured le tube with GS a On explora on, right ovary wnl, right tube couldn ’ t be iden fied ~ previous salpingectomy
Le tube was enlarged size 4 x 3 x 4 cm, found gesta onal sac with fetus, ruptured with ac ve bleeding à removed GS CAUDAL CRANIAL Uterus A er peritoneum was opened, found blood and blood clot 500 cc Uterus Right ovary Ruptured le tube with GS b CAUDAL CRANIAL Final view Uterus Right ovary Le ovary A er GS was removed à found ampullar part of le tube was ruptured 2x2 cm with ac ve bleeding à decided to perform le salphingectomy c CAUDAL CRANIAL Final view Uterus Right ovary Le ovary A er GS was removed à found ampullar part of le tube was ruptured 2x2 cm with ac ve bleeding à decided to perform le salphingectomy
d a b

## DISKUSI
KE merupakan penyebab utama morta- litas  pada  kehamilan  trimester  pertama,  jika tidak  didiagnosis  ataupun  ditangani  dengan cepat KE dapat ruptur dan menyebabkan syok hipovolemik  hingga  mortalitas.  Pasien  dalam kasus  ini  datang  dengan  keluhan  amenorea dengan  riwayat  kehamilan  ektopik  sebelum- nya.  Pasien  mengalami  kesalahan  diagnosis dari  KE  menjadi  GTD  karena  beberapa  hal. GTD  sendiri  merupakan  penyakit  yang  meli- batkan  pertumbuhan  abnormal  dari  jaringan trofoblastik  plasenta. 13 TVU  pertama  pada kasus  ini  tidak  menunjukkan  adanya  GS  di dalam/luar kavum uteri serta ditemukan uterus yang membesar dengan penebalan  dan keti- dakteraturan rongga uterus yang menyerupai massa di rongga uterus. Menurut temuan TVU dan  peningkatan  kadar β-hCG,  pasien  ini didiagnosis  dengan  dugaan GTD,  sesuai  de- ngan  diagnosis GTD yaitu temuan ultrasono- grafi pola echogenic campuran menggantikan plasenta  dengan  peningkatan  kadar β-hCG yang melebihi normal. 17
Pasien  ini  dirujuk  untuk  pemeriksaan MRI untuk menentukan stadium GTD. Peme- riksaan  MRI  pada  pasien  ini  menunjukkan pembesaran  rongga  uterus  dengan  lesi  se- perti massa  di  dinding  superior  yang  menye- rupai  keganasan  di  dalam  rongga  uterus. Pada adneksa kiri terdapat lesi kistik dengan dinding  tebal  dan rim-enhancement ,  sesuai dengan  gambaran  GS  ekstra  uterus  yaitu struktur  seperti  kantung  kistik  dikelilingi  din- ding  tebal. 7,10 –12,15 Temuan  intrauterin  dalam hal ini berkorelasi dengan reaksi desidua pada kehamilan, yang akan terjadi pada kehamilan
ektopik. 5 Reaksi  desidua  dikonfirmasi  dalam spesimen  histopatologi  (Gambar  6).  Reaksi desidua  terlihat  pada  awal  kehamilan  yaitu terdapat penebalan endometrium (terlihat da- lam  kasus  ini).  Reaksi  desidua  merupakan salah  satu  perubahan  endometrium  yang terjadi pada kehamilan ektopik, selain terlihat- nya pseudo-gestational  sac (reaksi  desidua yang  mengelilingi  cairan  intrauterin  yang  ter- letak di bagian tengah kanalis endometrium), endometrium  trilaminar,  atau  kista  desidua berdinding  tipis  (pada  pertemuan  endome- trium dan miometrium, terlihat pada kehamilan normal dan abnormal). 4,8,10,11
Temuan adneksa dalam kasus ini berko- relasi  dengan  GS  ektopik  pada  adneksa  kiri. Lesi  ini  muncul  sebagai  struktur  seperti  kan- tung  kistik  yang  dikelilingi  oleh  dinding  tebal, sesuai dengan GS yang ditemukan pada TVU kedua  (dilakukan  10  hari  setelahnya).  Pada pemeriksaan  MRI,  struktur  seperti  kantung biasanya menunjukkan intensitas sinyal tinggi pada  T2WI,  dengan  intensitas  sinyal  mene- ngah  atau  tinggi  pada  T1WI  (mewakili  kom- ponen  hemoragik). 7 Temuan  lainnya  adalah enhancement komponen padat seperti pohon yang mewakili jaringan fetoplasenta. 7 Awalnya semua  temuan  ini  (temuan  intra  dan  ekstra uterin)  tidak  dikenali,  sehingga  pasien  tidak segera dirawat. Sepuluh hari kemudian pasien mengalami  nyeri  perut  yang  hebat  dan ditemukan GS di adneksa kiri dengan asites di rongga  panggul  dari  TVU  kedua;  berkorelasi dengan temuan operasi kehamilan ektopik di tuba  Fallopi  kiri  dengan  500  cc  hemoperi- toneum.

## SIMPULAN
Kehamilan  tuba  adalah  tempat  yang paling  umum  dari  kehamilan  ektopik.  Pen- citraan MRI memberikan penggambaran yang lebih  baik  dari  fokus  kehamilan  ektopik  (KE) karena kontras jaringannya yang sangat baik. Bila  hasil  pencitraan  ginekologi  wanita  usia reproduksi dengan peningkatan kadar β-hCG dan hasil tes kehamilan positif, kita juga harus mempertimbangkan  KE  meskipun  GS  tidak terlihat pada TVU. Pada kasus KE, kita harus mempertimbangkan  perubahan  ekstra  dan intrauterin sebagai petunjuk diagnostik dalam pencitraan,  terutama  di  MRI.  Temuan  utama pada  MRI  dari  KE  termasuk  kantung  keha- milan  (struktur  mirip  kantung  kistik)  yang dikelilingi  dengan  dinding  tebal  yang  bertam- bah,  dan  bisa  juga  ditemukannya  jaringan fetoplasenta  di  dalam  kantung.  Selanjutnya, perubahan intrauterin juga harus diamati, ter- masuk  "endometrium  normal",  atau  peru- bahan  endometrium  seperti  reaksi  desidua, kantung pseudogestasional, endometrium tri- laminar,  atau  kista  desidua.  Pengetahuan tentang  temuan  klinis  dan  pencitraan  KE sangat  penting  untuk  menegakkan  diagnosis yang  akurat  dan  menentukan  tatalaksana yang tepat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Barnhart KT, Franasiak JM. Tubal ectopic pregnan- cy: ACOG practice bulletin Clin Manage Guidelines Obstet Gynecol. 2018 Mar;131(3):e91-103.
2. Hendriks  E,  Rosenberg  R,  Prine  L.  Ectopic pregnancy: Diagnosis and management. Am Fam Physician. 2020 May 15;101(10):599-606.
3. Durur-Karakaya  A,  Seker  M,  Durur- Subasi  İ. Diffusion-weighted  imaging  in  ectopic  pregnancy:
ring  of  restriction  sign.  Br  J  Radiol.  2018  Feb; 91(1082):20170528.
4. Petrides  A,  Dinglas  C,  Chavez  M,  Taylor  S, Mahboob  S.  Revisiting  ectopic  pregnancy:  a pictorial essay. J Clin Imaging Sci. 2014 Jul 31;4:37
5. Scibetta  EW,  Han  CS.  Ultrasound  in  early pregnancy:  Viability,  unknown  locations,  and ectopic  pregnancies.  Obstet  Gynecol  Clin  North Am. 2019 Dec;46(4):783-95.
6. Ucisik-Keser  FE,  Matta  EJ,  Fabrega  MG, Chandrasekhar  C,  Chua  SS.  The  many  faces  of ectopic pregnancies: demystifying the common and less  common  entities.  Abdom  Radiol  (NY).  2021 Mar;46(3):1104-14.
7. Kao  LY,  Scheinfeld  MH,  Chernyak  V,  Rozenblit AM,  Oh  S,  Dym  RJ.  Beyond  ultrasound:  CT  and MRI  of  ectopic  pregnancy.  American  Journal  of Roentgenology. 2014;202(4):904-11.
8. Lin  EP,  Bhatt  S,  Dogra  VS.  Diagnostic  clues  to ectopic pregnancy. Radiographics. 2008 Oct;28(6): 1661-71.
9. Mausner Geffen E, Slywotzky C, Bennett G. Pitfalls and  tips  in  the  diagnosis  of  ectopic  pregnancy. Abdom Radiol (NY). 2017 May;42(5):1524-42.
10.   Ramanathan  S,  Raghu  V,  Ladumor  SB,  Nagadi AN, Palaniappan Y, Dogra V, Schieda N. Magnetic resonance  imaging  of  common,  uncommon,  and rare  implantation  sites  in  ectopic  pregnancy. Abdom Radiol (NY). 2018 Dec;43(12):3425-35.
11.   Srisajjakul  S,  Prapaisilp  P,  Bangchokdee  S. Mag- netic resonance imaging in tubal and non-tubal ec- topic pregnancy. Eur J Radiol. 2017 Aug;93:76-89.
12.   Nishio N, Kido A, Kurata Y, Minami M, Tokunaga K, Honda  M,  et  al.  Investigation  of  clinical  utility  of contrast-enhanced MRI in the diagnosis of ectopic pregnancy.  Clinical  Radiology.  2020  Jul  1;75(7): 543-51.
13.   Phillips CH, Wortman JR, Ginsburg ES, Sodickson AD,  Doubilet  PM,  Khurana  B.  First-trimester emergencies:  a  radiologist's  perspective.  Emerg Radiol. 2018 Feb;25(1):61-72.
14.   Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and management of  ectopic  pregnancy.  Am  Fam  Physician.  2005 Nov  1;72(9):1707-14.  Erratum  in:  Am  Fam Physician. 2007 Feb 1;75(3):312.
15.   Masselli G, Derme M, Piccioni MG, Spina V, Laghi
F, Gualdi G, et al. To evaluate the feasibility of mag- netic resonance imaging in predicting unusual site ectopic  pregnancy:  A  retrospective  cohort  study.
European Radiology. 2018 Jan 18;28(6):2444-54.
16.   Io S, Hasegawa M, Koyama T. A case of ovarian
pregnancy diagnosed by MRI. Case Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:143031.
17.   Soper  JT.  Gestational  trophoblastic  disease: Current  evaluation  and  management.  Obstet Gynecol. 2021 Feb 1;137(2):355-70.