## Analisis Biaya dan Nilai Utilitas pada Pasien Hemodialisis yang Diberikan Terapi Erythropoiesis di Rumah Sakit
Madania 1 , Teti Sutriyati Tuloli 2* ,Nur Rasdianah 3 1,2,3 Jurusan Farmasi, Fakultas Olahraga dan Kesehatan, Universitas Negeri Gorontalo, Gorontalo * E-mail: tetisutriyati@gmail.com
Article Info: Received: 10 Juli 2021 in revised form: 18 Juli 2021 Accepted: 29 Agustus 2021
Available Online: 29 Agustus 2021

## ABSTRACT
Chronic kidney failure is a condition where there is a gradual decline in  kidney  function.  Chronic  kidney  disease  is  often  followed  by complications of anemia. The use of erythropoietin therapy in chronic renal  failure  patients  undergoing  hemodialysis  requires  no  small amount of money. This affects the quality of life (utility). The purpose of this study is to measure costs and utility values using the EQ-5D- 5L  (EuroQol-Five  Dimensions)  instrument,  VAS  (Visual  Analog Scale), and costs based on the patient's perspective at Prof.Aloei Saboe Hospital. This study is a prospective cross-sectional approach. Data was collected using the EQ-5D-5L and EQ-VAS questionnaires. The subjects of the study were hemodialysis patients as many as 45 met the inclusion criteria. The results showed that the most widely used Erythropoietin  therapy  was  single  Hemapo.  The  results  of  the calculation of the estimated cost of each hemodialysis patient from the perspective of a patient for one month of therapy are Rp. 7,112,000. The average expenditure of patient transportation costs is Rp. 50,111. The  average  cost  of  food  for  the  patient  is  Rp.  25,000.Utility  value based  on  average  Indonesian  set  value  0.673  (sufficiently  feeling well)and VAS score 71.4 (health status is quite healthy).
Keywords :
Chronic Kidney Disease (CKD) Hemodialysis Anemia Erythropoietin Utilitias EQ-5D VAS
Corresponding Author: Teti Sutriayati Tuloli Jurusan Farmasi Fakultas Olahraga dan Kesehatan Universitas Negeri Gorontalo E-mail: tetisutriyati@gmail.com
Copyright © 2021  IJPE-UNG
This open access article is distributed under a Creative Commons Attribution (CC-BY-NC-SA) 4.0 International license.
How to cite (APA 6 th Style): Madania, Tuloli.T.S. Nur Rasdianah,  (2021). Analisis Biaya dan Nilai Utilitas Pasien Hemodialysis yang diberikan Terapi Erythropoietin Di Rumah Sakit Prof.Aloei Saboe Kota Gorontalo. Indonesian Journal of Pharmaceutical  (e-Journal),1( 3), 190-202.
Indonesian Journal of Pharmaceutical Education (e-Journal) 2021; 1 (3): 190 – 202 ISSN : 2775-3670 (electronic) Journal Homepage: http://ejurnal.ung.ac.id/index.php/ijpe/index DOI: 10.37311/ijpe.v1i3.11360

## ABSTRAK
Penyakit gagal ginjal kronik adalah keadaan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang cukup berat  secara  perlahan.  Penyakit  ginjal  kronis sering  diikuti  komplikasi  anemia.  Ginjal  tidak dapat  memproduksi  hormon  erythropoietin  maka  terjadi  penurunan  eritrosit  yang mempengaruhi  sumsum  tulang  untuk  membentuk  sel  darah.  Penggunaan  terapi Erythropoietin pada pasien gagal ginjal kronik yang melakukan hemodialisis membutuhkan biaya  yang  tidak  sedikit.  Hal  ini  mempengaruhi  kualitas  hidup  (utilitas).  Tujuan  dari penelitian ini yaitu mengukuran biaya dan nilai utilitas menggunakan instrument EQ-5D-5L ( EuroQol-Five Dimensions ), VAS ( Visual Analog Scale ), serta biaya berdasarkan perspektif pasien di RSUD Prof.Aloei Saboe. Penelitian ini adalah prospektif dengan pendekatan cross-sectional. Pengumpulan  data  dilakukan  menggunakan  kuisioner  EQ-5D-5L  dan  EQ-VAS.  Subyek penelitian adalah pasien hemodialisis diberikan terapi erythropoietin sebanyak 45 memenuhi kriteria inklusi. Hasil penelitian menunjukkan terapi Eritropoietin paling banyak digunakan adalah Hemapo tunggal yang memiliki efektivitas lebih baik dengan biaya lebih murah. Hasil perhitungan estimasi biaya tiap pasien hemodialisa perspektif pasien selama satu bulan terapi yaitu Rp Rp.7.112.000. Rata-rata pengeluaran biaya transportasi pasien yaitu Rp. 50,111. Biaya makan rata-rata pasien Rp. 25,000. Nilai utilitas berdasarkan set value Indonesia rata-rata 0,673 (cukup merasa sehat) dan skor VAS 71,4 (status kesehatan cukup sehat).
Kata Kunci: GGK, Hemodialisa, Anemia, Erythropoietin, Utilitas, EQ-5D, VAS

## 1. Pendahuluan
Penyakit  ginjal  kronik  merupakan  keadaan  terjadinya  penurunan  fungsi  ginjal  yang cukup berat secara perlahan-lahan disebabkan oleh berbagai penyakit ginjal. Penyakit ini bersifat berkembang  kedampak  yang  buruk dan  umumnya  tidak  dapat  pulih  kembali (irreversible )[1]. Penyakit  ginjal  kronis  sering  diikuti  dengan  komplikasi  anemia  dengan  prevalensi  kejadian anemia  pada  penyakit  ginjal  kronis  sekitar  73,8  %.  Insiden  anemia  pada  gagal  ginjal  kronik stadium 1 dan 2 adalah kurang dari 10%, pada stadium 3 adalah 50%, pada stadium 4 mencapai 60% dan 70% pasien PGK stadium 5 mengalami anemia sedangkan pada pasien yang menjalani hemodialisis didapatkan 100% pasien mengalami anemia[2].
Penyakit  gagal  ginjal  kronis  yang  sudah  mencapai  stadium  akhir  dan  ginjal  tidak berfungsi  lagi,  diperlukan  cara  untuk  membuang  zat-zat  racun  dari  tubuh  dengan  terapi pengganti  ginjal.  Terapi  pengganti  yang  paling  banyak  digunakan  di  Indonesia  adalah hemodialisis.  Hemodialisis  adalah  salah  satu  terapi  pengganti  ginjal  yang  menggunakan  alat khusus dengan tujuan mengeluarkan toksin uremik dan mengatur cairan akibat penurunan laju filtrasi glomerulus dengan mengambil alih fungsi ginjal yang menurun[3].
Pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  mengalami  penurunan  kadar  erythropoietin  dapat diatasi  dengan  pemberian recombinant  Human  Erythropoietin (rHuEPO),  tetapi  harga  rHuEPO yang mahal menjadi kendala di Indonesia. Penggunaan terapi Erythropoietin pada pasien gagal ginjal  kronik  yang  sedang  melakukan  hemodialisis  membutuhkan  biaya  yang  tidak  sedikit. Terapi  rHuEPO  pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  telah  terbukti  bermakna  secara  klinik  dapat menghilangkan gejala maupun mengurangi komplikasi akibat anemia pada pasien gagal ginjal kronik.  Selain  itu  terapi  rHuEPO  dapat  mengurangi  kebutuhan  transfusi  darah,  mengurangi komplikasi  transfusi,  mengurangi  efek  sekunder  anemia  terhadap  sistem  kardiovaskuler[17]. Menurut National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Intitiative (NKF-K/DOQI) di Amerika merekomendasikan pemberian eritropoietin pada semua tingkatan stadium gagal ginjal kronik baik yang belum atau telah menjalani terapi hemodialisis. Kualitas hidup pasien penyakit ginjal  kronis  yang  menerima  tindakan  hemodialisis  menjadi  masalah  dan  menarik  perhatian.
Tindakan hemodialisis yang dilakukan pasiean bertujuan untuk mempertahankan hidup pasien gagal  ginjal  kronik  stadium  5,  namun  menjadi  persoalan  penting  sebagai  dampak  dari hemodialisis  untuk  mencapai  kualitas  hidup  yang  baik  perlu  perubahan  pola  pikir  dan  cara pandang pasien terhadap penyakit ginjal kronis itu sendiri[4].
Dari  data  yang  ada  menunjukkan  bahwa  terapi  pasien  hemodialysis  dengan erythropoiesis-stimulating agent dapat meningkatkan kualitas hidup. Dimana banyak pasien HD menerima EPO untuk anemia sebagai bagian dari terapi rutin untuk mencapai target Hb. Karena EPO adalah terapi yang mahal, hal itu telah menimbulkan beban ekonomi pada sistem perawatan kesehatan  di  setiap  negara  termasuk  negara  berkembang  seperti  Indonesia.  Pasien  yang mendapat terapi eritropoetin (EPO) harus menanggung  konsekuensi biaya yag mahal. Hal ini dikarenakan  penggunaan  EPO  dapat  mencapai  target  Hb  yang  sesuai  semakin  meningkat. Kualitas hidup seorang pasien tergantung pada biaya pengobatan yang diberikan.
Penelitian  ini  terlebih  dahulu  dilakukan  survei  pendahuluan  terhadap  masalah  yang ada di RSUD Prof. Aloei Saboe, dimana besarnya jumlah penggunaan terapi eritropoietin pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis yang dapat menyebabkan bertambahnya beban  biaya  oleh  pihak  pemberi  jaminan  asuransi  kesehatan  (BPJS  Kesehatan)  dalam mempertahankan hidup dan membiayai perawatan pasien. Sehingga peneliti terdorong untuk melakukan  penelitian  mengenai  biaya  dan  kualitas  hidup  pasien  hemodialisis  rawat  jalan dengan penggunaan eritropoietin di RSUD Prof. Aloei Saboe guna untuk mengetahui analisis biaya dan nilai utilitas dari terapi eritropoietin yang diberikan.

## 2.  Metode
Desain Penelitian
Penelitian  ini  adalah  penelitian  prospektif  dengan  pendekatan cross-sectional .  Survei dilakukan berbasis komunitas terhadap sejumlah responden yang merupakan pasien penyakit ginjal kronik yang sedang menjalankan hemodialisa yang mendapatkan terapi erythropoiesis di RSUD  Prof.  Aloei  Saboe  Kota  Gorontalo  dengan  melakukan  wawancara  langsung  kepada responden. Wawancara dilakukan kepada responden, dimana wawancara akan sesuai dengan daftar pertanyaan yang ada pada lembar kelengkapan informasi responden serta pertanyaan tiap item yang ada pada kuesioner EQ-5D-5L ( EuroQol-Five Dimensions ), VAS ( Visual Analog Scale). Populasi, Sampel dan Cara Pengambilan Sampel
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien yang sedang menjalankan hemodialisa yang mendapatkan terapi erythropoiesis selama bulan April sampai dengan Mei tahun 2021, dengan jumlah sampel yang ada yaitu 45 pasien.
Penentuan  besar  sampel  apabila  jumlah  populasi  (N)  diketahui  maka  teknik pengambilan sampel menggunakan rumus Slovin :
n = N 1+N.α 2 Keterangan: n = jumlah sampel N = jumlah populasi d 2 = batas toleransi kesalahan ( error tolerance ) Sehingganya didapatkan hasil yaitu:
N    = N
1+N.α 2
n      =
50
1+(50 x 0, 05 x 0,05)
n   = 50 1+ 0, 125
n   = 42 1,125
n    = 44,45 → 45 pasien
Pengambilan sampel pada penelitian yaitu teknik purposive sampling dengan menetapkan pertimbangan atau kriteria inklusi dan ekslusi yaitu inklusi: pasien dengan hemodialisis rutin rawat jalan di rumah sakit, pasien hemodialisis yang diberikan terapi erythropoiesis. Eksklusi: pasien  hemodialisis  yang  memiliki  Hb  <  8,  pasien  dengan  data  rekam  medisnya  yang  tidak lengkap,  pasien  yang  tidak  mengisi  kuesioner  dengan  lengkap  dan  tidak  bisa  berkomunikasi dengan baik.

## 3.   Hasil dan Pembahasan

## Hasil Gambaran Subjek Penelitian Jenis Kelamin
Tabel 1 Data demografi subyek penelitian jenis kelamin Jenis Kelamin                      Jumlah                          Persentase Laki-Laki                                 25                                     56%
Perempuan                             20                                     44% Total (n)                                  45                                     100%
Sumber: Data primer yang diperoleh 2021 Tabel 1 menunjukkan hasil bahwa jumlah pasien hemodialisis di RSUD Prof. Aloei Saboe didapat  sebanyak  45  pasien.  Pasien  laki-laki  sebanyak  56% (25  orang)  dan  pasien  perempuan sebanyak  44%  (20  orang).  Berdasarkan  data  yang  diperoleh  di  RSUD  Prof.  Aloei  Saboe  jenis kelamin  laki-laki  lebih  banyak  melakukan  hemodialisis  dibanding  jenis  kelamin  perempuan. Salah satu alasan bahwa terdapat hubungan antara jenis kelamin dimana secara klinik laki-laki mempunyai risiko mengalami penyakit ginjal kronik 2 kali lebih besar dari pada perempuan. Hal ini dimungkinkan karena perempuan lebih memperhatikan kesehatan dan menjaga pola hidup sehat  dibandingkan  laki-laki,  sehingga  laki-laki  lebih  mudah  terkena  penyakit  ginjal  kronik dibandingkan perempuan [5].

## Data Demografi Subyek Penelitian Berdasarkan Usia
Tabel 2 Data demografi subyek penelitian berdasarkan usia
Usia Jumlah Presentase (%) <  45 tahun 11 24 % > 45 tahun 34 76 % Total (n) 45 100 %
Sumber: Data primer yang diperoleh 2021 Tabel  2  menunjukkan  hasil  karakteristik  usia  yang  diperoleh  yaitu  jumlah  pasien hemodialisis di RSUD Prof. Aloei Saboe dibagi menjadi dua kelompok usia yaitu: kelompok  usia <  45  tahun  dan  usia  >  45  tahun.  Kelompok  usia  >  45  tahun  dengan ranges usia  yaitu  45-75 memiliki jumlah lebih besar dibanding kelompok usia < 45 tahun (19-45) dengan perbandingan sebanyak  76%  (34  pasien)  untuk  >  45  tahun  dan  24%  (11  pasien)  untuk  usia  <  45  tahun. Berdasarkan data demografi usia pasien yang diperoleh pada kelompok usia > 45 tahun (45-75), lebih tinggi dibanding kelompok usia < 45 tahun (19-45).
Salah  satu  faktor  risiko  yang  menyebabkan  terjadinya  penyakit  PGK  adalah  penuaan, dikarenakan  LFG  menurun  seiring  bertambahnya  usia  dan  diperkirakan  sebanyak  70.000 penderika PGK di Indonesia mengalaminya. Penurun LFG menyebabkan semakin sedikit neuron yang  berfungsi,  termasuk  fungsi  dalam  produksi  hormon  eritropoietin  yang  berakibat  pada terjadinya anemia, walaupun penyebab anemia pada PGK sendiri multifactorial [ ].

## Data Demografi Subyek Penelitian Berdasarkan Pendidikan Terakhir
Tabel  3  Data demografi subjek penelitian berdasarkan pendidikan terakhir
Pendidikan Terakhir Jumlah Presentase (%) SD 5 11 % SMP 8 18 % SMA 20 44 % Sarjana/Diploma 12 27 % Total (n) 45 100 %
Hasil Tabel 3 pada 45 pasien di RSUD Prof. Aloei Saboe, diperoleh hasil sebagian besar pasien penderita penyakit ginjal kronis berpendidikan SMA yaitu 44% (20 pasien). Hasil tersebut menunjukkan bahwa pasien yang menderita penyakit ginjal kronis memiliki tingkat pendidikan yang  cukup  baik.  Pasien  hemodialisis  yang  berpendidikan  SMA  jika  dikaitkan  dengan karakteristik  pekerjaan  pasien,  sebagian  besar  mempunyai  pekerjaan.    Pasien  yang  tingkat pendidikan tinggi memiliki kesadaran yang baik untuk memeriksakan kesehatannya sedangkan pendidikan  yang  rendah  kemungkinan  keterbatasan  pengetahuan,  sehinggga  mereka  takut untuk dilakukan hemodialisis.
Menurut  Hartini  (2018),  ketika  pendidikan  seseorang  semakin  tinggi  maka  semakin cepat  pula  seseorang  akan  memahami  kondisi  penyakit  yang  dideritanya  dan  mencari pengobatan  serta  perawatan  akan  masalah  kesehatan  yang  dialaminya.  Kurangnya  suatu pengetahuan  dan  kepedulian  untuk  mendeteksi  dini  dalam  memeriksakan  diri  ke  pelayanan kesehatan dapat menjadi penyebab peningkatan pasien gagal ginjal kronik[6].

## Data Demografi Subyek Penelitian Berdasarkan Pekerjaan
Tabel  4 Data Demografi Subyek Penelitian Berdasarkan Pekerjaan Status Pekerjaan Jumlah Persentase (%) Ibu rumah tangga/tidak bekerja 11 24% Petani 2 4% Pensiunan 3 7% Pekerja lepas 8 18% Wiraswasta 7 16% PNS 12 27% Mahasiswa/Pelajar 2 4% Total (n) 45 100 %
Tabel  4  menunjukkan  bahwa  jumlah  pasien  yang  berprofesi  sebagai ibu  rumah  tangga sebanyak 11 pasien atau 24%. Pasien yang bekerja sebagai PNS sebanyak 12 pasien atau 27%. Pasien  yang  bekerja sebagai wiraswasta sebanyak 7  orang (16%), pasien  yang  bekerja sebagai pekerja  lepas  sebanyak  8  orang  (18%),  pensiunan  masing-  masing  sebanyak  3  orang  (7%) sedangkan proporsi paling sedikit pada kelompok petani dan mahasiswa/pelajar yaitu sebanyak 2 orang (4%).
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  karakteristik  status  pekerjaan  lebih  banyak  pada kelompok  yang  masih  bekerja  jika  dijumlah  secara  keseluruhan.  Sebanyak  29  pasien  masih berstatus bekerja dan 11 pasien dengan status sebagai IRT/tidak bekerja, 2 pasien pensiunan dan
2 pasien mahasiswa/pelajar. Hasil ini berkaitan dengan karakteristik dari jenis kelamin. Pada jumlah tertinggi pada jenis kelamin laki-laki yang merupakan kepala keluarga sekaligus pencari nafkah.  Sehingga  mengharuskan  beberapa  pasien  untuk  tetap  bekerja.  Sehingga  hasil  dari karakteristik  status  pekerjaan  lebih  dominan  kelompok  yang  masih  bekerja.  Hasil  penelitian menjumpai bahwa sebagian besar responden yang masih aktif bekerja adalah pegawai negri sipil, wirausahawan.
Hasil penelitian ini didapatkan dari pengamatan langsung saat pengambilan data di RSUD Prof. Aloei Saboe dimana pasien hemodialisis terlihat sehat saat datang untuk melakukan terapi bahkan beberapa pasien datang tampa didampigi wali dan menggunakan kendaaran pribadi. Pasien  hemodialisi  yang  bekerja  lebih  kelihatan  sehat  dan  lebih  energy  dari  pada  pasien hemodialisis yang tidak bekerja karena dengan bekerja membuat mereka merasa lebih baik . Berbagai  jenis  pekerjaan  dapat  berpengaruh  terhadap  frekuensi  dan  distribusi  penyakit. Pekerjaan  dapat  mengakibatkan  gagal  ginjal  seperti  pekerja  yang  mengharuskan  duduk  terus menerus  sehingga  menyebabkan  terhimpitnya  saluran  ureter  pada  ginjal.  Beberapa  kondisi tertentu seperti tuntutan kerja yang tinggi menyebabkan kelelahan, dan kelelahan merupakan stressor bagi kebanyakan pekerja[7].

## Data Demografi Subyek Penelitian Berdasarkan Terapi Erytropoetin
Tabel 5 Data demografi subyek penelitian berdasarkan terapi erytropoetin Terapi Erytropoetin Jumlah Presentase (%) Erytropoetin Hemapo 24 53% Erytropoetin Epodion 21 47% Total (n) 45 100%
Hasil  tabel  5  diperoleh  bahwa  persentase  terbesar  pada  penggunaan  terapi  erytropoetin hemapo  sebanyak  53%  dengan  jumlah  pasien  24  orang.  Sedangkan  pada  penggunaan erytropoetin  epodion  sebanyak  47%  dengan  jumlah  pasien  21  orang.  Berdasarkan  data  yang diperoleh  dari  45  responden  hasil  uji  laboratorium  (kadar  hemoglobin)  menunjukkan  bahwa semua pasien penyakit ginjal kronis mengalami anemia. Hal tersebut terjadi karena anemia yang terjadi  pada  pasien  penyakit  ginjal  kronis  disebabkan  karena  kekurangan  atau  defisiensi eritropoetin.  Pemberian  terapi  erytropoetin  pada  pasien  penyakit  ginjal  kronis  di  RSUD  Prof. Aloei  Saboe  disesuaikan  dengan  keadaan  pasien.  Sebelum  diberikan  erytropoetin  dilakukan pemeriksaan laboratorium terlebih dahulu, disertai pengkajian status besi pada pasien.
Indikasi pemberian terapi anemia terutama eritropoetin pada pasien penyakit ginjal kronis dengan anemia apabila hemoglobin kurang dari 10 g/dl serta penyebab anemia yang lain sudah ditangani. Syarat pemberian eritropoetin adalah pasien tidak megalami defisiensi besi absolut (saturasi transferin < 200 ng/ml). Apabila pasien mengalami defisiensi besi absolut maka harus dilakukan koreksi terhadap status besi pasien. Apabila status besi pasien cukup atau mengalami anemia defisiensi besi fungsional serta saturasi transferin >50% ng/dl, saturasi transferin ≥20% dan feritrin serum >500 ng/dl atau saturasi transferin 800 ng/ml maka pasien di berikan terapi ESA fase koreksi[17].
Berdasarkan  jumlah  pasien  PGK  stadium  5  yang  menjalani  hemodialisis  dan  menerima terapi  eritropoietin  hemapo  lebih  banyak  dibanding  terapi  epodion  (n  =  45)  di  instalasi  unit hemodialisis RSUD Prof. Aloei Saboe. Penggunaan terapi hemapo lebih banyak dibanding terapi epodion disebabkan karena beberapa faktor yang ada. Salah satu faktor penggunaan hemapo lebih banyak pada pasien hemodialisis di RSUD Prof. Aloei Saboe karena dokter dan perawat yang bertanggung jawab dibagian hemodialisis mengikuti pendoman terapi hemodialisis terbaru di  Indonesia  yaitu  berdasarkan  standart  acuan  dan  pendoman  hemodialisis  pada  persatuan nefrologi  Indonesia  (Pernefri).  Penggunaan  hemapo  pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang mengalami  anemia  sebagian  besar  lebih  cocok  dengan  penggunaan  terapi  hemapo dibanding
epodion.  Selain  itu  menginggat  kembali  bahwa  penggunaan  terapi  eritropoietin  tidak  murah, sehingga  pemilihan  hemapo  lebih  memberikan  solusi.  Dimana  harga  hemapo  lebih  murah dibanding  harga  epodion.  Namun  terdapat  beberapa  pasien  yang  tidak  cocok  tidak  dengan penggunaan hemapo sehingganya diberikan terapi epodion. Hal ini dikarenakan setiap individu dapat memberikan respon yang berbeda terhadap obat yang sama tergantung metabolisme obat di dalam tubuh .
Hasil yang didapatkan sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Salmah (2019), yaitu berdasarkan hasil penelitian pada pasien rawat jalan PGK stadium 5 dengan hemodialisis reguler di instalasi hemodialisa RSUP H.Adam Malik Medan sebanyak 28 pasien menggunakan hemapo, Recormon dan Eprex sebanyak 1 pasien[14].
Menurut  Loughnan  (2011),  Klasifikasi  eritropoetin  didasarkan  atas  perbedaan  struktur kimia  dan  metode  pembuatannya  dimana  perbedaan  struktur  kimia  terdapat  pada  kadar oligosakarida.  Epoetin  alfa  (39%  oligosakarida),  epoetin  beta  (24%  oligosakarida)  namun demikian  tidak  terdapat  perbedaan  dalam  efikasi  dan  farmakologinya.  Berdasarkan  metode pembuatannya,  epoetin  alpha  dan  epoetin  beta  disintesis  dari ovarian  cells  of  Chinese  hamster (CHO)[19].
Data Demografi Subyek Penelitian Berdasarkan Waktu Hemodialisis
Tabel 6 Data demografi subyek penelitian berdasarkan waktu hemodialisis Lama Hemodialisis Jumlah Presentase (%) Baru (< 12 bulan) 7 16% Sedang ( 12-24) 24 53% Lama (> 24 bulan) 14 31% Total (n) 45 100%
Tabel 6 diperoleh bahwa karakteristik waktu hemodialisis pada pasien rawat jalan di RSUD Prof. Aloei Saboe sebagian besar masuk ke dalam kategori sedang yaitu 12-24 bulan sebanyak 24 pasien (53%), kategori lama yaitu lebih dari 24 bulan sebanyak 14 pasien (31%) dan yang paling sedikit yaitu kategori baru yang kurang dari 12 bulan waktu hemodialisisnya yaitu sebanyak 7 pasien (16%). Hasil penelitian menunjukkan persentase yang lebih banyak pada kategori sedang (12-24  bulan)  dimana  semua  subjek  dalam  penelitian  ini  telah  masuk  ke  dalam  gagal  ginjal stadium  akhir,  sehingga  pasien  gagal  ginjal  kronis  harus  menjalani  hemodialisis  rutin  2  kali dalam satu minggu. Pasien yang masuk ke dalam kategori sedang sebagian besar hanya bertahan ketika rutin menjalani terapi. Pasien yang bertahan dan masuk ke dalam kategori lama lebih dari 24 bulan merupakan pasien yang patuh menjalani  terapi dan biasanya pasien telah mencapai tahap  menerima  dan  merasakan  manfaat  hemodialisis.  Namun  beberapa  pasien  tidak  dapat bertahan dan menyebabkan meninggal.
Kualitas  hidup  pasien  gagal  ginjal  sangat  berkaitan  dengan  terapi  hemodialisis.  Namun, hemodialisis  bukan  merupakan  terapi  untuk  menyembuhkan  namun  hemodialisis  dilakukan untuk mempertahankan keberlangsungan fungsi kehidupan, dan pada kasus gagal ginjal kronik dimana pasien akan ketergantungan seumur hidup untuk menjalanai terapi hemodialisa. Pasien yang  menjalani  terapi  hemodialisis  secara  regular  akan  memiliki  kualitas  hidup  yang  lebih baik[8].
Menurut penelitian Meita (2020), lamanya  menjalani  HD  dapat  mempengaruhi  kualitas hidup    pasien    PGK    yang  menjalani    hemodialisis.  Hasil  menunjukan    yang    paling  banyak menjalani    HD  yaitu  >  5-10  tahun.  Hal  ini  dikarenakan  pasien  merasa  kualitas  hidupnya meningkat jika melakukan  hemodialisis  secara  rutin  dengan  menjalani  pola  makan  (diet) dan  gaya hidup  yang  baik.  Pasien  yang  sudah  lama  menjalani  terapi  HD,  kualitas  hidupnya meningkat karena pasien sudah beradaptasi terhadap terapi HD yang dijalani baik secara fisik maupun  psikologis[15].

## Gambaran Respon Dari Nilai Utilitas EQ-5D dan EQ-VAS

## Tabel 7. Daftar respon nilai utilitas eq-5d-5l dan skor EQ-Vas
1. Dimensi kemampuan berjalan
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  pada  dimensi  kemampuan  berjalan  pasien paling banyak berada dilevel 1 atau pasien tidak memiliki masalah terhadap kemampuan berjalan. Hasil respon menunjukkan level 1 (tidak ada masalah) sebanyak 82%. Di ikuti level 2 (sedikit ada masalah) dan level 5 (amat sangat ada masalah) sebanyak 7%. Sedangkan pada level  3  (cukup  ada  masalah)  dan  level  4  level  4  (sangat  ada  masalah)  sebanyak  2%. Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan pasien hemodialisis mayoritas pada level 1  sehingga  banyak  penderita  yang  melakukan  cuci  darah  tetap  memiliki  kualitas  hidup yang baik. Mereka masih bisa bekerja atau melanjutkan sekolah.
Pasien  yang  baru  menjalani  hemodialisis  memiliki  tingkat  stress  yang  tinggi, disebabkan  karena  belum  menerima  keadaan  dimana  respon  pasien  seolah-olah  tidak menerima atas kehilangan fungsi ginjalnya, marah dengan kejadian yang ada dan merasa sedih  dengan  kejadian  yang  dialami  sehingga  memerlukan  penyesuaian  diri  yang  lama terhadap lingkungan yang baru [9].
2. Dimensi perawatan diri
Hasil penelitian tertinggi didapatkan pada level 1 (tidak ada masalah) sebanyak 72%. Diikuti level 2 (sedikit ada masalah) 18%, lalu level 3 (cukup ada masalah) 4%, lalu level 5 (amat sangat ada masalah) 2%, dan terendah level 4 (sangat ada masalah) 4%. Pasien yang mengalami  kesulitan  dalam  melakukan  perawatan  diri  seperti  mandi  dan  berpakaian sebagain  besar  merupakan  pasien  yang  memiliki  kendala  pada  dimensi  kemampuan berjalan, sehingga pasien yang mengalami kesulitan dalam perawatan diri membutuhkan bantuan keluarga ketika ingin mandi atau berpakaian.
Pasien  yang  mengalami  kesulitan  dalam  melakukan  perawatan  diri  seperti  mandi dan  berpakaian  sebagain  besar  merupakan  pasien  yang  memiliki  kendala  pada  dimensi kemampuan  berjalan  sehingga  memerlukan  bantuan  pihak  keluarga.  Pada  level  4  dan  5 disebabkan  karena  pasien  komplikasi  yang  sedang  menjalani  hemodialisis  ini  rata-rata diikuti oleh pasien lansia. Sehingga untuk merawat diri seperti mandi dan berpakaian untuk beberapa pasien memerlukan bantuan[10].
3. Dimensi kegiatan yang biasa dilakukan Dimensi kegiatan yang biasa dilakukan menunjukkan hasil bahwa pasien yang tidak memiliki masalah atau level 1 sebesar 53%, pasien yang memiliki sedikit masalah (level 2) sebesar  29%,  pasien  yang  memiliki  masalah  sedang  (level  3)  sebesar  11%,  pasien  yang memiliki masalah (level 4) sebesar 4%, dan pasien yang memiliki masalah sangat berat (level 5) sebesar 2%.  Hasil penelitian tertinggi pada pasien hemodialisis  yang diberikan terapi
Dimensi Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5 Mean±SD Kemampuan berjalan n = 45 37 3 1 1 3 82% 7% 2% 2% 7% Perawatan diri n = 45 32 8 2 1 2 72% 18% 4% 2% 4% Kegiatan yang biasa dilakukan n = 45 24 13 5 2 1 53% 29% 11% 4% 2% Rasa tidak nyaman atau nyeri n = 45 10
17
14 4 0 22% 38% 31% 9% 0% Rasa cemas atau depresi (sedih) n = 45 30
10
5 0 0 67% 22% 11% 0% 0% Nilai Utilitas 0,67±0,34 Skor EQ-5D Vas 71,4±12,5
erytropoesis  ini  level  1  yaitu  tidak  ada  masalah.  Hal  ini  karena  pasien  tersebut  sedikit memiliki  masalah  baik  dari  segi  berjalan  dan  perawatan  diri  sehingga  mempengaruhi dimensi ketiga untuk kegiatan yang biasa dilakukan. Sebagian pasien hemodialisis di RSUD Prof. Aloei Saboe masih memiliki kemampuan berjalan yang baik, masih dapat melakukan perawat  diri  dan  melakukan  aktivitas  sehari-hari  akantetapi  pasien  sudah  tidak  mampu untuk melakukan kegiatan rumah tangga atau kegiatan di luar rumah.
Kualitas  hidup  pasien  yang  menjalani  hemodialisis  seringkali  menurun  karena menyebabkan pasien terpaksa mengubah kebiasaan rutin hidupnya. Terutama bagi pasien yang belum lama menjalani hemodialisis, pasien merasa belum siap untuk menerima dan beradaptasi  atas  perubahan  yang  terjadi  pada  hidupnya.  Dimana  akan  mengganggu aktifitas normal yang biasa dilakukan[11].
4. Dimensi rasa tidak nyaman atau nyeri
Pengukuran  pada  dimensi  rasa  tidak  nyaman  atau  nyeri  mendapatkan  hasil penelitian  tertinggi  pada  level  2  (sedikit  ada  masalah)  38%,  diikuti  level  3  (cukup  ada masalah) 31%, lalu level 1 (tidak ada masalah) sebesar 22% dan level 4 (sangat ada masalah) 9% dan terendah level 5 (amat sangat ada masalah) 0%. Hasil penelitian yang didapatkan pada  level  2  yaitu  sedikit  ada  masalah  tertinggi  hasil  ini  menunjukkan  bahwa  pasien penyakit  ginjal  kronis  dengan  anemia  mayoritas  mengeluhkan  mengalami  sedikit  rasa nyeri.  Nyeri  yang  dialami  oleh  pasien  penyakit  ginjal  kronis  disebabkan  karena  jarum suntik dan akses dialisis pada saat menjalani hemodialisis [12].
Mayoritas pasien  mengeluhkan nyeri yang diakibatkan kadar asam urat yang tinggi  dalam  serum  karena  kerusakan  ginjal.  Seperti  diketahui  asam  urat  merupakan kondisi  hasil  metabolisme  akhir  purin  yang  dapat  menyebabkan  gejala  nyeri  tidak tertahankan, pembengkakkan dan rasa panas di persendian. Hal tersebut membuat lansia mengalami penurunan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari[13].
5. Dimensi rasa cemas atau depresi
Hasil pengukuran pada dimensi rasa cemas atau depresi didapatkan hasil penelitian tertinggi pada level 1 (tidak ada masalah) 67%, diikuti level 2 (sedikit ada masalah) 22%, lalu level 3 (cukup ada masalah) 11%, lalu terendah level 4 (sangat ada masalah) 0% dan level 5 (amat sangat ada masalah) yaitu 0%.
Menurut  Jangkup  dkk  (2015),  Kecemasan  merupakan  salah  satu  hal  yang  sering dialami  oleh pasien  yang  menjalani  hemodialisis.  Pasien  penyakit  ginjal  kronis  memiliki pemikiran  mengenai  penderitaan  yang  akan  dialaminya  seumur  hidup  sehingga menimbulkan perasaan cemas dalam dirinya. Proses tindakan inasif juga merupakan salah satu faktor situasional yang berhubungan dengan kecemasan. Hal ini berpengaruh besar terhadap perubahan fisik dan psikologis pasien[16] .
Nilai rata-rata utilitas pasien penyakit  ginjal kronis di RSUD Prof. Aloei Saboe  Kota Gorontalo yaitu sebesar 0,673. Hasil ini menunjukkan pasien cukup merasa sehat dengan menjalani hemodialisis sebagai terapi pengganti fungsi ginjal. Dimana pengukuran utility menggunakan  skala  0  =  mati  dan  1  =  sehat.  Hasil  ini  juga  menunjukkan  pasien  paling banyak mengalami masalah pada dimensi rasa tidak nyaman atau nyeri. Sedangkan nilai utilitas rata-rata EQ-VAS sebesar 71,4. Hasil ini menunjukkan status kesehatan yang dialami pasien berada pada tingkat cukup karena mendekati kesehatan terbaik yaitu pada skor 100. EQ VAS mencatat penilaian kesehatan diri responden pada skala analog visual dari 0 hingga 100, di mana 0 menunjukkan 'kesehatan terburuk yang dapat Anda bayangkan', dan 100 'kesehatan terbaik yang dapat Anda bayangkan'.
Adapun untuk skor EQ-VAS yaitu skala 100 berarti kondisi kesehatan sempurna yang bisa  dibayangkan  responden  dan  skala  0  menyatakan  kondisi  kesehatan  terburuk.  Pada penelitian ini didapatkan skor EQ-VAS adalah 71,4±12,5. dimana 71,4 adalah hasil rata-rata nilai EQ-VAS dari 45 pasien yang mengisi kuisioner dan 12,5 adalah nilai standar deviasi dari  45  pasien.  Hal  ini  artinya  bahwa  nilai  mean  lebih  besar  dari  nilai  standar  sehingga penyimpangan data yang terjadi rendah maka penyebaran nilainya merata. Sementara itu pada penelitian lain oleh Sukawati (2019), nilai rata-rata skor EQ-VAS sebesar 74,3±10,4[[10].

## Hasil pengeluaran biaya
Tabel  8 Daftar Cost berdasarkan biaya langsung non medis dan tidak langsung
Cost (Biaya) Jumlah Rata-rata ( *) Keterangan X(Biaya langsung Non medis) Rp.27.240.000 Rp. 605,333,333 X = x x f contoh Xp1=(100+25)x8=Rp. 1.000.000 (x1) Biaya Transportasi Rp.2.255.000 Rp.50,111,111 (x2) Biaya Makan Rp.1.125.000 Rp.25,000 Y (Biaya Tidak Lngsung) Rp.59.266.000 Rp.1,317,022,22 Y = (y1+y2) x h
Yp1= (270+33) x 8 = Rp. 2.424.000
Z (biaya langsung medis (berdasarkan data tagihan RS) selama sebulan) Rp.7.112.000 (1 pasien)
Rp. 320.040.000 (Untuk 45
pasien)
Rp. 7.112.000 Z = z x f
Z= Rp. 889.000 x 8 kali /bln = Rp. 7.112.000
(Untuk setiap pasien)
Biaya Hemodialisis (BPJS)
Rp. 889,000 Untuk 1 kali Hd Rp. 7.112.000 Total Biaya HD X+Y+Z Total biaya HD = X+Y+Z
Rp. 605,333,333+ Rp.50,111,111 + Rp. 7.112.000= 662,556,44
Hasil penelitian yang didapatkan dari biaya langsung non medis yang dihitung dari biaya yang dikeluarkan pasien maupun keluarga yang menunggu pasien untuk transportasi dan biaya makan  selama  satu  tindakan  hemodialisis  tidak  memiliki  pengeluaran  yang  besar.  Rata-rata pengeluaran seluruh pasien untuk satu bulan menjalani terapi HD adalah Rp. 605,333 per pasien selama satu bulan terapi selama menjalani terapi di unit hemodialisa  RSUD Prof. Aloei Saboe Gorontalo. Rata-rata pengeluaran untuk biaya transportasi pasien yang harus dikeluarkan yaitu Rp. 50,111. Dan untuk pengeluaran biaya makan rata-rata yang harus dikeluarkan pasien yaitu Rp. 25,000.
Hasil ini didapatkan dari wawancara tiap pasien dan pendamping (keluarga) mengatakan bahwa beberapa pasien memiliki jarak yang dekat dari tempat tinggal ke rumah sakit sehingga rata-rata pengeluaran biaya makan sering tidak terjadi. Dalam hal ini masing-masing dari mereka membawa persediaan makanan dari rumah, mengingat juga lama waktu terapi HD hanya 2-3 jam tiap sesinya. Namun dari hasil wawancara beberapa pasien mengatakan bahwa jarak rumah yang ditempuh lumayan jauh sehingga memerlukan biaya yang tidak sedikit serta untuk biaya makan yang harus disesuaikan dengan kondisi.
Komponen  kedua  adalah  biaya  tidak  langsung  yaitu  pendapatan  pasien  dan  wali.  Pada komponen ini pendapatan pasien dan wali dikategorikan dalam 7 bentuk yaitu IRT/tidak bekerja sebanyak 12 orang, petani sebanyak 2 orang, Pensiunan sebanyak 3 orang, pekerja lepas 8 orang,
wiraswasta 6 orang, PNS 12 orang dan mahasiswa/pelajar 2 orang. Berdasarkan penyataan ini untuk  didapatkan  hasil  rata-rata  biaya  tidak  langsung  dari  pendapatan  pasien dan  wali  yang dikalikan  dengan  jumlah  hari  kerja  yang  hilang  dalam  sebulan  karena  hemodialisis  yaitu Rp.1,317,022.  Pendapatan  responden  yang  berbeda  dalam  penelitian  ini  merupakan  prediktor yang    signifikan    terhadap    biaya    yang    ditanggung    pasien    disaat    menjalani  hemodialisis, pasien  yang  penghasilannya  2-4  juta menghabiskan  biaya  hemodialisis lebih besar.
Jika dibandingkan dengan hasil penelitian  oleh Meita dkk (2020),  Hasil   uji     mutivariat menunjukkan    bahwa    pendapatan    pasien    HD    dengan    nominal    >    Rp    4.000.000  akan mengalami  0,2  kali  lebih  rendah  kesulitan  ekonomi  dibandingkan  dengan  pasien  yang memiliki  pendapatan  <  Rp  2.000.000dan  Rp  2.000.000  –Rp  4.000.000.  Hal    ini    menunjukkan bahwa  pendapatan    bukan    sebagai    faktor    penentu    penyebab    kesulitan    ekonomi,    tetapi sebagai faktor protektif dari kesulitan ekonomi khususnya dari pengeluaran kesehatan[15].
Kompenen terakhir yaitu biaya langsung medis yang didapatkan dari data tagihan rumah sakit selama sebulan. Hasil Rerata total biaya hemodialisis pada RSUD Prof. Aloei Saboe Kota Gorontalo yaitu Rp. 7.112.000 untuk satu pasien selama sebulan atau 8 kali hemodialisis. Biaya hemodialisis  untuk  1  kali  terapi  yaitu  sebesar  Rp.  889,000.  Hasil  wawancara  dari  45  pasien hemodialisis merupakan peserta BJPS.
Untuk penggunaan terapi eritropoietin didapatkan hasil sebanyak 24 pasien menggunakan hemapo dan 21 pasien menggunakan epodion. Harga obat eritropoietin yang digunakan dalam penelitian  ini  berdasarkan  harga  obat  di  RSUD  Prof.  Aloei  Saboe  dan  harga e-catalogue yang ditetapkan  oleh  Lembaga  Kebijakan  Pengadaan  Barang  Jasa  Pemerintah  (LKPP). E-catalogue (katalog  elektronik)  adalah  sistem  informasi  elektronik  yang  memuat  daftar,  jenis,  spesifikasi teknisa dan harga barang tertentu dari berbagai penyedia. Penggunaan terapi eritropoietin untuk pasien hemodialisis dengan harga satuan hemapo Rp. 99.000  dan harga dari epodion Rp. 106.666. Untuk  jenis hemapo 1 box hemapo berisi 10 prefilled syringe sedangkan epodion untuk 1 box berisi 6 prefilled syringe. Pemberian terapi eritropoietin hemapo tunggal lebih bagus dan sedikit biaya dibandingkan pemberian epodion pada pasien penyakit ginjal kronik stadium 5 diagnosis.
Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  Salmah  (2019),  menyatakan  bahwa  pemberian  terapi eritropoitin  pasien  penyakit  ginjal  kronik  stadium  5  dapat  meningkatkan  kadar  hemoglobin sesuai  target.  Jika  dilihat  dari  hasil  penggunaan  terapi  hemapo  lebih  banyak  dibandingkan dengan yang lain. Pemberian terapi eritropoietin hemapo tunggal lebih cost effective (efektivitas lebih baik dengan biaya lebih murah) dibandingkan pemberian kombinasi hemapo dengan eprex dan recormon pada pasien PGK stadium 5 diagnosis komplikasi[14].

## Analisis Data
Metode analisis untuk kajian farmakoekonomi dalam penelitian ini adalah analisis utilitas dan biaya pada pasien hemodialisis yang diberikan terapi eritropoietin. Analisis cost Utility merupakan salah satu cara untuk membandingkan alternative terapi yang menggabungkan pasien dengan adanya nilai kualitas hidup . Adapun data yang diambil dalam penelitin ini dimulai dari wawancara terhadap pasien langsung  yang mencakup nama, pekerjaan, usia, jenis kelamin, penggunaan terapi eritropoietin, biaya yang dikeluarkan selama hemodialisis.

## 4.  Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian tentang analisis biaya dan nilai utilitas pasien hemodialisis yang diberikan  terapi  eritropoietin  di  RSUD  Prof.  Aloei  Saboe,  maka  didapatkan:  Hasil  terapi Eritropoietin  yang  paling  banyak  digunakan  adalah  Hemapo.  Pemberian  terapi  Eritropoietin Hemapo  tunggal  memiliki  efektivitas  lebih  baik  dengan  biaya  lebih  murah.  Untuk  hasil perhitungan estimasi biaya tiap pasien hemodialisa perspektif pasien selama satu bulan terapi yaitu Rp Rp.7.112.000. Rata-rata pengeluaran untuk biaya transportasi pasien yaitu Rp. 50,111. Dan pengeluaran biaya makan rata-rata pasien yaitu Rp. 25,000. Sedangkan biaya tidak langsung yaitu Rp.1,317,022. Dan nilai rata-rata utilitas pasien penyakit ginjal kronis di RSUD Prof. Aloei Saboe Kota Gorontalo yaitu sebesar 0,673 (cukup merasa sehat). Sedangkan nilai utilitas rata-rata EQ-VAS sebesar 71,4 (status kesehatan cukup sehat).

## Referensi
[1] Aisara,  S.  Azmi,  S.  Yanni  M.  2018. Gambaran  Klinis  Penderita  Penyakit  Ginjal  Kronik  yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Dr. M. Djamil Padang . Sumatra; Jurnal Kesehatan Andalas.
[2] Wish  JB.  2014 .  Anemia  in chronic  kidney  disease.  Nephrology  Secrets. USA;  Journal  medical health 142–7. doi:10.1016/b978-1-4160-3362-2
[3] Djarwoto,  Bambang.  2018. Pelatihan  Dialisis  Perawat  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta. Yogyakarta: IP2KSDM RSUP Dr. Sardjito.
[4] Togatorop, L. (2011). Hubungan Perawat Pelaksana dengan Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Terapi Hemodialisa di RSUP Haji Adam Malik Medan. Sumatra Utara; Universitas Sumatera Utara
[5] Restu  Pranandari,  Woro  Supadmi.  2015. Faktor  Risiko  Gagal  Ginjal  Kronik  di  Unit Hemodialisis Rsud Wates Kulon Progo . Surabaya: Majalah Farmaseutik.11(2):316-320
[6] Hartini, S. 2018. Gambaran karakteristik pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di rumah sakit universitas hasanuddin . Makassar: Univerisitas Hasanuddinpp. VIII, 81–86.
[7] Rebello Diana Neves, Rejane Prevot Nascimento1 Mauro Sergio Felix Jr. 2018, Meaning and Significance  of  work:  a  review  of  articles  published  in  journals  associated  with  the  Scientific Periodicals Electronic Library . Brazil: Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).
[8] Fajar, K.A. 2017. Hello Sehat, Lima perilaku tidak sehat yang dipicu oleh stress . Jakarta: Dimensi Kesehatan.
[9] Sompie  EM,  Kaunang  TMD,  Munayang  H.  2015. Hubungan  antara  lama  menjalani hemodialisis dengan depresi pada pasien PGK di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Manado: Journal e-Clinic (eCl). 2015;3(1):1-5.
[10] Sukawati, N. 2019. Perbandingan Kuisione EQ-5D-5L dan SF-6D Untuk Mengukur Kualitas Hidup Pasien Penyakit Ginjal Kronik di RSUD Kota Yogyakarta. Surakarta: Universitas Setia Budi.
[11]   Putri Wahyuni, Saptino Miro, Eka Kurniawan. 2018. Hubungan Lama Menjalani Hemodialisis dengan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Ginjal Kronik dengan Diabetes Melitus di RSUP Dr. M Djamil  Padang .  Prodi  Kedokteran  Fakultas  Kedokteran  Universitas Andalas Padang  (FK Unand).
[12]   Nabila A. 2015. Analisis Biaya Satuan dan Kualitas Hidup Penderita Gagal Ginjal Kronik yang Menggunakan Tindakan Hemodialisis di Rumah Sakit Tebet  Tahun . Jurnal Administrasi Rumah Sakit Tebet; Universitas Indonesia
[13]   Pranata, p. B. 2013. Hubungan Kadar Asam Urat Dalam Darah Pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik Dengan Kejadian Artritis Gout Di Rsud Dr.Moewardi .  Naskah’, pp. 55–60
[14]   Salmah  Handayani  Lubis.  2019. Analisis  Efektivitas  Biaya  Penggunaan  Eritropoietin  Pasien Rawat Jalan Penyakit Ginjal Kronis Stadium 5 Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Medan; Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara.
[15]   Meita. 2020 . Biaya Pengeluaran Sendiri dan Pengaruhnya Terhadap Kesulitan Ekonomi Pasien Hemodialisis Di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Cirebon. Jakarta: Universitas Pancasila
[16]   Jangkup, J. Y. K., Elim, C. and Kandou, L. F. J. 2015 . Tingkat Kecemasan Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik (Pgk) Yang Menjalani Hemodialisis Di Blu Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado , Manado: Jurnal e-clinic, 3(April), p. 9.
[17]  Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). 2011. Konsensus Manajemen Anemia Pada Penyakit Ginjal Kronik . Jakarta; PB PERNEFRI
[18]   Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). 2018. Data Penyakit Ginjal  Kronik aspek Klinik dan Patologi Ginjal . Jakarta:  PERNEFRI.
[19] Loughnan,  A,  Ali,  CR,  Abeygunasekara,  SC.  2011 .  Comparison  of  Therapeutic  Efficacy  of Epoetin  Beta  and  Epoetin  Apha  in  Maintenance  Phase  Hemodialysis  Patients .  Graw  Hill, Companies.