## ANALISIS
jliusen@yahoo.com

## Peran Pemeriksaan Radiologi pada Penanganan Kegawatdaruratan

## Pneumothorax Sekunder pada Pneumonia COVID-19

## Jessieca Liusen
RS Santa Maria, Pekanbaru, Riau, Indonesia

## ABSTRAK
Pneumothorax pada COVID-19 memerlukan penanganan segera untuk mencegah mortalitas dan morbiditas. Pencitraan radiologi foto polos thorax dan CT ( computed tomography) scan thorax merupakan modalitas imaging yang sering digunakan untuk deteksi dini COVID-19 beserta pneumothorax . Pemasangan chest tube menjadi pilihan untuk penanganan pneumothorax pada COVID-19. Pleurodesis dan bulektomi merupakan alternatif tindakan pembedahan definitif pada pneumothorax refrakter atau persisten.
Kata kunci: Chest tube , COVID-19, pencitraan radiologi, pneumothorax

## ABSTRACT
Pneumothorax in COVID-19 patient needed to be immediately managed. Plain thorax radiographs and CT scan thorax were the main imaging modalities for diagnosis. Chest tube insertion is the gold standard for management. Pleurodesis or bullectomy are an alternative surgery method to relieve recurrent pneumothorax or persistent pneumothorax. Jessieca Liusen. The Role of Radiology Examination in Emergency Treatment for Secondary Pneumothorax in COVID-19 Pneumonia
Keywords: Chest tube, COVID-19, radiology imaging, pneumothorax

## PENDAHULUAN
Infeksi SARS-Cov2 menimbulkan beban pada pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Pelayanan gawat darurat era pandemi COVID-19 mengalami banyak perubahan; diperlukan standar protokol pelayanan gawat darurat yang tepat untuk menjamin kelancaran dan keberhasilan pelayanan kesehatan. 1 COVID-19 dapat menyebabkan manifestasi klinis kelainan paru yang beragam, seperti lesi ground glass opacity dan opasitas lainnya. Pneumothorax merupakan komplikasi COVID-19 yang sangat jarang. 2 Diagnosis dan penanganan yang cepat dapat mencegah kematian akibat tension pneumothorax sekunder pada COVID-19. 1

## FAKTOR RISIKO
Infeksi COVID-19 dapat berkembang menjadi pneumonia berat, sehingga mengakibatkan gagal napas. Secara radiologis, perubahan pada paru berupa ground glass opacities , konsolidasi, dan pada tahap lanjut terbentuk fibrosis.
Kondisi primer kelainan paru sebelum terinfeksi COVID-19 merupakan faktor risiko utama terjadinya pneumothorax . Kondisi primer yang dimaksud adalah PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) dengan emfisema, kistik fibrosis, asma, fibrosis paru, alveolitis alergika, tuberkulosis, kanker paru, HIV dengan pneumocystis jiroveci pneumonia (PJP), dan penyakit paru kistik lainnya. 4 Perawatan COVID-19 menggunakan oksigen bertekanan tinggi dengan HFNC ( high flow nasal cannula ), non-invasive ventilator , dan ventilator mekanik dapat mengakibatkan barotrauma. 3,4 Pneumothorax spontan pada COVID-19 terjadi akibat kerusakan paru berat dan kerusakan alveoli difus. Ventilasi mekanik juga merupakan risiko terjadinya pneumothorax karena overdistensi alveoli. 3
Gambaran radiologis pneumothorax pada COVID-19 umumnya berupa GGO perifer bilateral yang mencerminkan kerusakan berat alveoli paru, sehingga dapat menjadi sangat sensitif terhadap barotrauma. Kondisi
barotrauma berat dapat juga mengakibatkan pneumomediastinum, emfisema subkutan. Terbentuknya bullae akibat COVID-19 dapat menjadi faktor risiko pneumothorax . 3 Insiden pneumothorax lebih tinggi pada pria.
Pneumothorax pada COVID-19 bukan penanda prognosis buruk apabila ditangani dengan tepat. Survival rate dalam 28 hari pada usia di atas 70 tahun sebesar 41%, pada usia di bawah 70 tahun sebesar 70%. 13

## DIAGNOSIS
Diagnosis pneumothorax ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Dari anamnesis, didapatkan kondisi pasien bertambah sesak, dapat disertai nyeri dada hebat, dan penurunan kesadaran jika terjadi tension pneumothorax . 11 Riwayat penggunaan ventilasi mekanik ataupun pemberian oksigen bertekanan tinggi lainnya bisa menjadi salah satu faktor risiko. 3 Dari pemeriksaan fisik, pada inspeksi bisa didapatkan deviasi trakea ke sisi sehat, bagian thorax lebih distensi

## ANALISIS
dibandingkan bagian sehat, didapatkan hipersonor pada pemeriksaan perkusi dan pada auskultasi tidak terdengar vesikuler pada bagian paru yang mengalami pneumothorax . 14 Dari pemeriksaan penunjang baik foto thorax maupun CT scan thorax bisa didapatkan gambaran hiperlusen avaskular pada hemithorax yang mengalami pneumothorax , disertai gambaran pleural visceral line yang menunjukkan gambaran paru yang kolaps. Selain itu, bisa ditemukan tanda-tanda tension pneumothorax berupa deviasi trakea ke sisi sehat, jantung dan mediastinum terdorong ke sisi sehat. 1
Untuk penegakan diagnosis COVID-19, foto polos thorax memiliki tingkat akurasi tinggi, yaitu sensitivitas sekitar 92% dengan spesifisitas rendah yaitu sekitar 25%. Foto polos thorax memiliki kelebihan dapat dikerjakan dengan cepat, mudah, dan biaya terjangkau. CT scan thorax memiliki akurasi lebih tinggi dibanding foto polos thorax dalam membantu diagnosis COVID-19, yaitu sekitar 98% dengan spesifisitas 97%. 15
Kerusakan alveoli difus pada COVID-19 akan membaik dalam 1-3 minggu yang akan mengakibatkan perubahan pada pencitraan radiologi. Pada stadium awal infeksi, terjadi fase eksudasi sampai hari keempat-kelima. Pada fase ini, pencitraan radiologi akan menunjukkan gambaran paru normal, karena kebocoran cairan ke interstisial alveoli masih sedikit. Fase kedua merupakan fase inflamasi; terjadi kebocoran protein dari kapiler paru, dan cairan mengakibatkan opasitas alveoli difus pada daerah perifer paru. Pada kondisi
ARDS (acute respiratory distress syndrome), aerasi paru hilang yang mengakibatkan gangguan pertukaran gas dan hipoksia; memberikan gambaran opasitas total paru, air bronchogram . Fase kedua ini merupakan fase yang rentan komplikasi pneumothorax . Tahap ketiga, merupakan fase fibro-proliferatif, yaitu fase proliferasi epitel dan fibroblas dengan deposisi kolagen. Tahap ini memberikan gambaran radiologi berupa opasitas progresif alveoli yang berubah menjadi opasitas retikuler. Pada fase kronis, akan tampak fibrosis residual atau kistik. 16
Tata laksana pneumothorax tergantung luasnya. Menurut British Thoracic Society, pneumothorax dikatakan kecil apabila ukuran lesi kurang dari 2 cm. Menurut American College of Chest Physicians, pneumothorax dikatakan kecil apabila jarak dari apeks ke kupola kurang dari 3 cm. Gold standard untuk menentukan ukuran pneumothorax adalah CT scan thorax dengan metode Rhea. Metode Rhea merupakan metode pengukuran rerata jarak interpleura dengan 3 pengukuran linear: jarak ruang interpleural di apeks, bagian tengah lobus paru superior, bagian tengah lobus inferior pada posisi foto PA. CT scan thorax memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi pneumothorax, terutama pneumothorax tersembunyi dibandingkan dengan foto thorax . 17
KLASIFIKASI BERDASARKAN ONSET Berdasarkan onset kejadian, pneumothorax pada COVID-19 dibedakan menjadi 3 kategori, yaitu: terjadi di fase akut, selama perawatan, atau yang mendapatkan bantuan napas
ventilasi mekanik invasif. 13
Martinelli, et al , menunjukkan data 9 pasien pneumothorax akut di instalasi gawat darurat, 7 pasien menjalani pemasangan chest tube , 2 orang lainnya ditatalaksana secara konservatif. Dua pasien meninggal, 1 pada hari ketujuh rawatan secara konservatif, dan 1 yang menggunakan chest tube pada hari kesepuluh. Tujuh pasien bertahan hidup dengan lama rawatan rata-rata 4,5-10 hari. 13
Dari 14 pasien yang mengalami pneumothorax dengan onset pada masa rawatan, 3 pasien diberi non-invasive continuous positive airway pressure ventilation ; 11 pasien menjalani pemasangan chest tube , 1 di antaranya menjalani lobektomi lobus kanan atas. Tiga pasien (21%) meninggal dengan rata-rata lama rawat 35 hari. 13
Pasien yang mengalami pneumothorax dengan onset setelah penggunaan ventilasi mekanik invasif memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan jika terjadi spontan. Pasien dengan ventilasi mekanik invasif yang mengalami asidosis respiratorik dengan pH < 7,35 memiliki survival rate 28 hari lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak asidosis respiratorik. 13

## MANAJEMEN
Penatalaksanaan pneumothorax pada pasien COVID-19 yang mengalami ARDS yang sudah mendapat ventilasi mekanik invasif merupakan tantangan tersendiri. 13
Pasien COVID-19 yang sudah diintubasi, dan
Tabel. Perbandingan data klinis pasien pneumothorax pada COVID-19 12 Penulis Usia/Jenis Kelamin Underlying Disease, Faktor Risiko Gambaran Radiologis Onset Rawatan Hari ke – Komplikasi Outcome Zhou, et al . 5 38 tahun, pria - Bilateral GGO dan konsolidasi lobus bawah 11 Pneumomediastinum Hidup Wang, et al . 6 36 tahun, wanita NIV Bilateral patchy GGO dan konsolidasi 12 Pneumomediastinum Meninggal Sun, et al . 7 38 tahun, pria NIV Patchy peripheral GGO, konsolidasi, dan bula 7 Emfisema mediastinum, giant bullae, pneumothorax Hidup Aiolfi, et al . 8 56 tahun, pria Ventilator Bilateral perifer GGO 2-5 Pneumothorax Hidup Liu, et al . 9 38 tahun, pria - Bilateral patchy GGO dan konsolidasi 26 Pneumothorax Hidup Shahzad MU, et al . 4 62 tahun, pria - Bilateral perifer GGO 20 Pneumothorax , pneumomediastinum, emfisema subkutan Hidup Spiro, et al . 10 47 tahun, pria HIV Bilateral perifer GGO 11 Pneumothorax Hidup Yasukawa, et al . 11 37 tahun, pria HFNC Bilateral infiltrat dengan bula lobus medial paru kanan 14 Pneumothorax Hidup Mohamed 12 83 tahun, pria - Bilateral perifer GGO Pneumothorax Meninggal
Keterangan: NIV = non-invasive ventilator ; HFNC = high flow nasal cannule ; GGO: ground glass opacity

## ANALISIS
kemudian mengalami pneumothorax , dapat mengalami pneumothorax refrakter pasca- pemasangan chest tube , sehingga memerlukan pembedahan lanjutan. Penanganan pneumothorax dengan pemasangan chest tube menjadi pilihan utama pada pasien yang mengalami tanda-tanda tension pneumothorax. Pada kasus tertentu, air leakage tetap dapat terjadi pasca-pemasangan chest tube , sehingga membutuhkan penanganan berupa bulektomi dan pleurodesis. Persistensi pneumothorax pasca-pemasangan chest tube memerlukan penanganan bedah definitif. Tindakan pembedahan akan memberikan prognosis baik. 13
Tindakan insersi chest tube dapat mencetuskan aerosol, karena SARS-CoV 2 RNA terdeteksi pada cairan pleura post mortem. Oleh sebab itu, diperlukan protokol penanganan yang tepat dengan alat pelindung diri yang memadai sesuai protokol alat pelindung diri penanganan pasien COVID-19. 13

## SIMPULAN
Pneumothorax pada COVID-19 membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat. Diperlukan pengenalan awal yang tepat pada pasien COVID-19 yang memiliki keluhan batuk, sesak napas yang tiba-tiba makin berat disertai nyeri dada, apabila didapatkan riwayat penggunaan
ventilasi invasif ataupun non-invasif. Kelainan yang mendukung pneumothorax berupa deviasi trakea ke sisi sehat, penurunan tekanan darah tiba-tiba, distress napas berat, vesikuler yang tidak terdengar pada sisi sakit, dan hipersonor pada sisi yang sakit. Gold standard diagnosis pneumothorax adalah CT scan thorax ; foto polos thorax posisi PA sangat membantu diagnosis awal. Pemasangan chest tube tidak menjamin pneumothorax tidak refrakter, karena masih ada kemungkinan air leakage. Persistensi pneumothorax tidak jarang memerlukan penanganan bedah definitif berupa pleurodesis ataupun bulektomi (bila disebabkan ruptur subpleural bula).

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Flower L, Carter JP, Lopez JR, Henry AM. Tension pneumothorax in a patient with COVID-19. BMJ Case Rep. 2020;13:1-4
2.  Vahidirad A, Jangjoo A, Ghelichli M, Nia AA, Zandbaf T. Tension pneumothorax in a patient with COVID-19 infection. Radiology Case Report 2021;16:358-60.
3.  Zantah M, Castillo ED, Townsend R, Dikengil F, Criner GJ. Pneumothorax in COVID-19 disease-incidence and clinical characteristics. Respiratory Res. 2020;21:236.
4.  Shahzad MU, Han J, Ramtoola MI, Lamprou V, Gupta U. Spontaneous tension pneumothorax as a complication of COVID-19. Hindawi Case Rep in Medicine 2021;4126861:1-4. https://doi.org/10.1155/2021/4126861
5.  Zhou C, Gao C, Xie Y, Xu M. COVID-19 with spontaneous pneumomediastinum. Lancet Infect Dis. 2020;20:510
6.  Wang J, Su X, Zhang T, Zheng C. Spontaneous pneumomediastinum: A probable unusual complication of coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia. Korean J Radiol. 2020;21:627–8.
7.  Sun R, Liu H, Wang X. Mediastinal emphysema, giant bulla, and pneumothorax developed during the course of COVID-19 pneumonia. Korean J Radiol. 2020;21:541.
8.  Aiolfi A, Biraghi T, Montisci A, Bonitta G, Micheletto G, Donatelli F, et al. Management of persistent pneumothorax with thoracoscopy and blebs resection in COVID-19 patients. Ann Thorac Surg. 2020;110(5):413-5. https:// doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.04.011.
9.  Liu K, Zeng Y,Xie P, Ye X, Xu G, Liu J, et al. COVID-19 with cystic features on computed tomography: A case report. Medicine. 2020;99:20175.
10.  Spiro JE, Sisovic S, Ockert B, Bocker W, Siebenburger G. Secondary tension pneumothorax in a COVID-19 pneumonia patient: A case report. Infection. 2020;48: 941-4
11.  Yasukawa K, Vamadevan A, Rollins R. Bullae formation and tension pneumothorax in a patient with COVID-19. Am J Trop Med Hyg. 2020;103(3):943-4
12.  Mohamed A. Tension pneumothorax complicating COVID-19 pneumonia. Clin Case Rep. 2021;9:1-2
13.  Martinelli AW, Ingle T, Newman J, Nadeem I, Jackson K, Lane ND, et al. COVID-19 and pneumothorax: A multicenter retrospective case series. European Resp J.
2020;56(5):202-69
14.  Noppen M. Spontaneous pneumothorax: Epidemiology, pathophysiology, and cause. Eur Respir Rev. 2010;19:217-9
15.  Xu B, Xing Y, Peng J, Zheng Z, Tang W, Sun Y, et al. Chest CT for detecting COVID-19: A systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Eur Radiol.
2020;15:1-8
16.  Kohli A, Hande PC, Chugh S. Role of chest radiography in the management of COVID-19 pneumonia: An overview and correlation with pathophysiologic changes. Indian J Radiol Imaging. 2021;31(Suppl 1):70-9.
17.  Silva DS, Schuh SJ, Dalcin PTR. Postero-anterior chest x-ray for the diagnosis of pneumothorax: method, usage, and resolution. Medical Imaging 2010;3:29-34.