MPPKI (November, 2023) Vol. 6 No. 11.
Analisis Dokumentasi Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan:

## Literature Review

## Analysis of Electronic Medical Record’s Documentation In Health Care Facilities: A Literature Review
Henry Adrian 1 *, Cahya Tri Purnami 2 , Antono Suryoputro 3 1,2,3 Magister Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro *Korespondensi Penulis : hy.adrian89@gmail.com
Abstrak
Latar belakang: Penggunaan teknologi informasi menjadi hal penting dalam dokumentasi data rekam medis. Rekam medis elektronik yang interoperable dapat  memecahkan  masalah  disintegrasi  data.  Kelengkapan,  keakuratan,  dan  kecepatan  akses  rekam  medis  elektronik  dapat menjaga kesinambungan layanan kesehatan.
Tujuan: Penelitian bertujuan untuk mengetahui potensi manfaat, permasalahan, dan solusi penerapan dokumentasi rekam medis elektronik di fasilitas pelayanan kesehatan.
Metode: Literature review ini menggunakan metode PRISMA. Database yang digunakan adalah Pubmed, JSTOR, Scopus, dan Google Scholar. Kata  kunci  yang  digunakan  “ surgeon  OR  obstetrician  OR  gynecologist ”,  “ electronic  medical  records  OR  paper  medical  record ”,  dan “ documentation ”.
Hasil: Kelengkapan  dokumentasi  rekam  medis  elektronik  meningkatkan  keselamatan  pasien  dan  kesinambungan  pelayanan  kesehatan. Semakin lengkap isi rekam medis, semakin banyak waktu yang diperlukan untuk mengisi rekam medis tersebut. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui manfaat-manfaat, permasalahan, serta solusi dalam penerapan dokumentasi rekam medis elektronik. Kesimpulan: Integrasi data dan kesinambungan pelayanan dapat tercapai dengan penerapan dokumentasi rekam medis elektronik yang lengkap dan  akurat    di  seluruh  fasilitas  pelayan  kesehatan.  Solusi  –  solusi  yang  dipaparkan  perlu  dikaji  sesuai  kondisi  masing  –  masing  fasilitas pelayanan kesehatan.
Kata Kunci: Rekam Medis Elektronik; Dokumentasi; Dokter Bedah; Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan

## Abstract
Introduction: The use of information technology is important in documenting medical record data. Interoperable electronic medical records can  solve  the  problem  of  data  disintegration.  Completeness,  accuracy,  and  speed  of  access  to  electronic  medical  records  can  maintain continuity of health services.
Objective:  The  research  aims  to  determine  the  potential  benefits,  problems,  and  solutions  for  implementing  electronic  medical  records documentation in health service facilities.
Method: This literature review uses the PRISMA method. The databases used are Pubmed, JSTOR, Scopus, and Google Scholar. The keywords used were “surgeon OR obstetrician OR gynecologist”, “electronic medical records OR paper medical records”, and “documentation”. Result: Complete electronic medical record documentation improves patient safety and continyity of health services. The more complete the contents of medical record, the more time it takes to fill in the medical records. Several studies have been carried out to determine the benefits, problems, and solutions in implementing electronic medical records documentation.
Conclusion: Data integration and continuity of service can be achieved by implementing complete and accurate electronic medical records documentation in all health service facilities. The solutions presented need to be studied according to the conditions of each healthcare facility.
Keywords: Electronic Medical Records; Documentation; Surgeon; Obstetrician and Gynecologist

## ISSN 2597– 6052
DOI: https://doi.org/10.56338/mppki.v6i11.4307

## MPPKI

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia The Indonesian Journal of Health Promotion
Review Articles
Open Access

## PENDAHULUAN
Penggunaan teknologi informasi menjadi hal yang penting dalam dokumentasi data rekam medis (1). Beberapa manfaat dokumentasi rekam medis elektronik adalah meningkatkan kualitas pelayanan, data pasien tidak tersebar, meningkatkan kecepatan layanan pasien, mengurangi duplikasi yang tidak diperlukan, serta menurunkan kesalahan pengobatan (2).Tulisan dokter maupun tenaga kesehatan lainnya yang tidak terbaca dapat menimbulkan salah tafsir terhadap catatan / instruksi yang diberikan.(3) Fitur resep elektronik dalam sistem informasi rumah sakit mengurangi kesalahan pengobatan karena kesalahan membaca tulisan dokter maupun tenaga kesehatan lainnya, kesalahan dosis, serta mengetahui riwayat alergi pasien.(4) Dengan instruksi yang diketik, mengurangi waktu yang dibutuhkan tenaga farmasi untuk membaca resep sehingga waktu tunggu layanan obat di instalasi farmasi lebih singkat (2).
Selain  manfaat,  dokumentasi  rekam  medis  elektronik  juga  memiliki  beberapa  permasalahan.  Diantaranya kepatuhan pengisian dokumen rekam medis elektronik masih rendah (5), waktu yang dibutuhkan untuk mengetik lebih lama dibandingkan waktu untuk menulis di lembar rekam medis (6,7), dan kendala saat sistem informasi rumah sakit mengalami kesalahan sistem (8).
Rekam medis elektronik  adalah  dokumen yang  diselenggarakan  secara  elektronik  dan berisi  data identitas pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan,  dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien.  Tujuan pengaturan rekam medis adalah untuk meningkatkan mutu layanan kesehatan, menjamin keamanan dan kerahasiaan data  rekam medis,  serta  memberi  kepastian hukum  dalam pengelolaan rekam  medis.  Di  Indonesia, rekam medis diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 24 tahun 2022 (9).
Menurut data Kementerian Kesehatan dalam Cetak Biru Strategi Transformasi Digital Kesehatan, di Indonesia terdapat  lebih  dari  400  aplikasi  di  sektor  kesehatan  yang  tidak  terintegrasi.  Tersebarnya  data  kesehatan  tersebut menyebabkan data pasien sulit diakses oleh tenaga kesehatan, serta terjadi tumpang tindih data. Untuk mengatasi disintegrasi data kesehatan, pemerintah telah menerapkan standarisasi Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR) di platform kesehatan (10).
Gemala Hatta dalam Bambang Dwi (2019) menyampaikan bahwa ada 6 (enam) nilai rekam medis yang sering disebut ALFRED. Keenam nilai ini meliputi nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai penelitian, nilai edukasi, dan nilai dokumentasi. Suatu rekam medis memiliki nilai administratif karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam melayani pasien. Berkas rekam medis memiliki nilai hukum karena isi rekam medis menjamin kepastian, penegakan, dan pembuktian hukum. Setiap biaya  yang  timbul  dari  pemeriksaan  kesehatan,  pemeriksaan  penunjang,  penegakan  diagnostik,  serta  pengobatan merupakan  nilai  keuangan  dari  rekam  medis.  Data  dalam  rekam  medis  merupakan  bahan  penelitian  dan pengembangan  kebijakan  di  bidang  kesehatan.  Nilai  pendidikan  diraih  dari  kepatuhan  tenaga  kesehatan  dalam mengisi rekam medis tepat waktu sehingga terjadi peningkatan mutu layanan kesehatan. Dokumentasi rekam medis merupakan  sumber  memori  yang  selalu  dibutuhkan.  Pendokumentasian  rekam medis  harus  baik  dan  sesuai  agar mudah diambil jika dibutuhkan (11).
Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui  lebih  lanjut  potensi  manfaat,  permasalahan,  serta  solusi  dari penerapan dokumentasi rekam medis elektronik agar penerapan rekam medis elektronik di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia dapat berjalan baik.

## METODE
Metode yang  digunakan dalam  penelitian ini  adalah literature review dengan metode Preferred  Reporting Items for Systematic Review dan Meta Analysis (PRISMA). Database yang digunakan dalam penelitian ini berasal dari Pubmed, JSTOR, Scopus, dan Google Scholar. Kata kunci yang digunakan adalah “ surgeon OR obstetrician OR gynecologyst ”,  “ electronic medical  records OR paper  medical  records ”,  dan  “ documentation ”.  Pencarian artikel dilakukan pada bulan Mei 2023. Kriteria – kriteria inklusi yang ditetapkan meliputi artikel membahas rekam medis elektronik,  membahas  perspektif  dokter  spesialis  bedah  dan  /  atau  dokter  spesialis  kebidanan  dan  kandungan, berbahasa Inggris dan / atau Indonesia, diterbitkan tanggal 1 Januari 2020 sampai dengan 20 Mei 2023, dapat diakses full text . Sedangkan kriteria – kriteria eksklusi yang ditetapkan meliputi pengulangan artikel yang sama dari database yang  berbeda, bukan  artikel review , tidak membahas  rekam  medis  elektronik,  tidak  membahas  perspektif dokter spesialis bedan dan / atau dokter spesialis kebidanan dan kandungan, diterbitkan sebelum tanggal 1 Januari 2020.
Sebanyak 124 artikel diperoleh dari pencarian awal dengan perincian 68 artikel dari database Pubmed, 20 artikel dari database JSTOR, 14 artikel dari database Scopus, dan 22 artikel dari database Google Scholar. Peneliti melakukan seleksi artikel ganda, tidak sesuai tema, dan artikel yang diterbitkan sebelum tanggal 1 Januari 2020. Seleksi berikutnya berdasarkan kriteria eksklusi pengulangan telah menyingkirkan 9 artikel dari 124 artikel. Seleksi berikutnya berdasarkan kriteria eksklusi artikel review telah menyingkirkan 1 artikel dari 115 artikel.
Seleksi berikutnya berdasarkan kriteria inklusi membahas rekam medis elektronik, telah menyingkirkan 55 artikel dari 114 artikel. Seleksi berikutnya berdasarkan kriteria inklusi membahas perspektif dokter spesialis bedah dan  /  atau  dokter  spesialis  kebidanan  dan  kandungan,  telah  menyingkirkan  167  artikel  dari  59  artikel.  Seleksi
MPPKI (November, 2023) Vol. 6 No. 11.
berikutnya  berdasarkan  kriteria  inklusi open  access  full  text ,  telah  menyingkirkan  30  artikel  dari  42  artikel. Didapatkan hasil akhir 12 artikel yang akan dianalisis dalam studi ini.
Gambar 1. Diagram Alir Pencarian dan Pemilihan Artikel

## HASIL
Tabel 1. Karakteristik Artikel No Penulis Judul Hasil 1 Zhao J dkk (2020)(12) The  Value  of  the  Surgeon Informatician Untuk  menjawab  tantangan  di  bidang  teknologi kesehatan, seorang dokter bedah perlu meningkatkan  kemahiran  di  bidang  teknologi informasi. 2 Ball CG dkk (2021)(6) The  Impact  of  Documentation Burden  on  Patient  Care  and Surgeon Satisfaction Kewajiban  dokumentasi  yang  lengkap  dan  akurat akan  meningkatkan  beban  dokumentasi  dokter bedah,  meningkatkan  jumlah  waktu  yang dibutuhkan  dokter  bedah  untuk  melakukan dokumentasi,  dan  di  saat  yang  bersamaan  tidak menambah  durasi  waktu  interaksi  dokter  dengan pasien.  Kehadiran  juru  tulis  ( scriber )  menurunkan beban dokumentasi dokter bedah.
Artikel yang ditemukan dari 4 database adalah: Pubmed n = 68, JSTOR N = 20, Scopus n = 14, Google Scholar n = 22.
124 artikel dapat diakses judul dan abstrak
115 artikel potensial didiskusikan
114 artikel potensial didiskusikan
59 artikel potensial didikusikan
Pengulangan n = 9 Artikel review n = 1 42 artikel potensial didikusikan 12 artikel potensial didikusikan
Artikel tidak membahas rekam medis elektronik n = 55
Artikel tidak membahas perpektif dokter spesialis bedan dan / atau kebidanan n = 17
Artikel tidak open access full text n =
MPPKI (November, 2023) Vol. 6 No. 11.
3 Moy AJ dkk (2021)(7) Time  –  Motion  Examination  of Electronic Health Record Utilization and Clinician Workflows  Indicate  Frequent Task Switching and Documentation Burden. Interprofessional  Time  Motion  Study  Data merupakan  salah  satu  cara  mengukur  beban dokumentasi.
Beban dokumentasi merupakan titik kritis terjadinya disrupsi  alur  kerja.  Dengan  mengukur  beban dokumentasi pada setiap alur kerja, akan diperoleh data  beban  dokumentasi  setiap  alur.  Setelah  data beban dokumentasi setiap alur diperoleh, alur kerja dapat  dimodifikasi  /  disesuaikan  agar  pelayanan pasien tetap optimal  dan beban dokumentasi dapat didistiribusikan secara lebih merata. 4 Luan A dkk (2021)(13)
Are  We  Curing  by  Cutting?  A Call  for  Longterm  Follow  Up and  Outcomes  Research  in Global  Surgery  Interventions  – Perspective Kasus  sumbing  dan  luka  bakar  membutuhkan perawatan  bahkan  tindakan  pembedahan  yang bertahap.  Rekam  medis  berbasis  kertas  memiliki sejumlah kelemahan seperti dapat tersebar / hilang, data  tidak  bisa  diakses  secara  cepat  antar  fasilitas layanan kesehatan.
Untuk menjaga kesinambungan pelayanan kesehatan, rekam medis elektronik yang lengkap dan akurat sangat dibutuhkan. 5 Thiesset HFdkk (2020)(14) Opiod  Misuse  and  Dependence Screening  Practices  Prior  to Surgery Beberapa pasien memiliki riwayat menyalahgunakan dan ketergantungan opioid.
Hal  ini  tidak  tercatat  di  rekam  medis.  Saat  pasien membutuhkan tindakan operasi, data ini dibutuhkan untuk persiapan anestesi sebelum operasi. Maka  skrining  riwayat  penggunaan  opioid sebelumnya  perlu  dimasukkan  dalam  template rekam  medis  elektronik  sebagai  bagian  dari  upaya keselamatan pasien. 6 Dyke R dkk (2022)(15) Comparing  Shared  Decision Making  Using  A  Paper  and Digital  Consent  Process.  A Multisite, Single Centre Study in A  Trauma  And  Orthopaedic Department
Informed consent adalah persetujuan atau penolakan tindakan  yang  dilakukan  oleh  pasien  /  wali.
Informed  consent  yang  ditulis  tangan  terkadang tidak  terbaca,  sehingga  pasien  /  wali  menjadi  ragu untuk  menyetujui  /  menolak.  Informed  consent digital  memuat  lebih  banyak  informasi  dibanding informed consent manual.
Maka  penerapan  informed  consent  digital meningkatkan kualitas informed consent.
Pengalaman  pasien  yang  menyenangkan  dalam membuat keputusan setelah diskusi bersama dokter, akan memperlancar proses persetujuan tindakan. 7 Sahoo S dkk (2021)(16) Effetiveness  of  A  Web  –  Based Electronic  Prospective  Data Collection  Tool  for  Surgical Data in Shoulder Arthroplasty
Data  pada  database  pada Outcomes  Management and Evaluation (OME) lebih lengkap dibandingkan data  di  rekam  medis  elektronik.  OME  adalah  alat yang  valid  dan  efisien  untuk  mengumpulkan  data operasi secara komprehensif dan terstandar.
8 Lefchak B dkk (2023)(17) Asseing Usability and Ambulatory Clinical Staff Satisfaction with Two Electronic Health Records Sistem  rekam  medis  elektronik  yang  satu  berbeda dari yang lain dari segi fitur dan persepsi pengguna. Dalam  penerapan  rekam  medis,  perlu  dilakukan penelitian  persepsi  pengguna  secara  berkala  sesuai perkembangan  situasi.  Pada  tahap  sebelum implementasi  rekam  medis  elektronik  lokal  yang tidak interoperable ,  sebelum  migrasi  dari  rekam medis lama ke sistem rekam medis elektronik baru yang interoperable secara  nasional,  serta  pasca implementasi rekam medis elektronik. 9 Mencia MM dkk (2022)(18) Operation Notes In Orthopaedics: Beliefs and Practices  In  a  Developing Country Catatan  operasi  merupakan  dokumen  medikolegal penting  dari  layanan  operasi  pasien.  Untuk meningkatkan  kepatuhan  serta  kualitas  isi  dari laporan  operasi,  perlu  disusun  suatu  template khusus.
MPPKI (November, 2023) Vol. 6 No. 11.
10 Bidwell SS dkk (2022)(19) Motivation and Barriers Toward Implementation  of  A  Rectal Cancer Synoptic Operative Report: A Process Evaluation
Kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis sangat diperlukan. Dengan penerapan ringkasan ( synoptic ) laporan  operasi  telah  meningkatkan  kuantitas  dan kualitas  dokumen  laporan  operasi.  Namun  dokter bedah khawatir  tentang beban  pekerjaan  tambahan karena harus mengisi laporan operasi secara lengkap dan detil. 11 Schwartz J dkk (2020)(20) An Interprofesional Approach to Clinical  Workflow  Evaluation Focused  On  The  Electronic Health  Record  (EHR)  Using Time Motion Study Methods Penerapan  EHR  perlu  diikuti  pengukuran  beban dokumentasi  serta  menilai  peran  EHR  dalam  alur kerja klinisi.
Beban  dokumentasi  yang  tinggi  akan  melelahkan dokter.  Dengan  modifikasi  alur  kerja  klinis  yang tercermin dalam EHR, maka dapat mendistribusikan sebagian beban dokumentasi dari dokter ke  tenaga kesehatan lainnya. 12 Bessoff KE dkk (2020)(21) Creation and Implementation of A  Novel  Clinical  Workflow Based  On  The  AAST  Uniform Anatomic  Severity  Grading System  for  Emergency  General Surgery Conditions
Kasus pembedahan darurat sangat bervariasi. Hal ini membutuhkan  infrastruktur  yang  sesuai.  Dengan menyeragamkan  template  serta  mengintegrasikan template ke dalam alur kerja klinis, diharapkan akan meningkatkan kualitas layanan kesehatan.

## PEMBAHASAN
Rekam  medis  elektronik  adalah  rekam  medis  yang  dibuat  dengan  sistem  elektronik  untuk  mendukung penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan – kegiatan yang dilakukan terdiri dari pendaftaran pasien, pendistribusian data,  pengisian  informasi  klinis,  pengolahan  informasi,  input  data  klaim  pembiayaan,  penyimpanan,  penjaminan mutu, dan transfer isi rekam medis elektronik. Untuk mendukung kegiatan – kegiatan tersebut di atas, diperlukan manajemen rekam medis elektronik yang meliputi unsur input data, proses data, dan informasi sebagai output rekam medis. Memasukkan data ke dalam rekam medis elektronik membutuhkan pengaturan siapa yang menginput, seluas apa  hak  akses  setiap  pengguna,  pembiayaan  pengadaan  dan  pemeliharaan  sistem  informasi  rumah  sakit  yang didalamnya tercakup rekam  medis  elektronik,  kebijakan  pimpinan  rumah  sakit dan  standar  prosedur  operasional rekam medis elektronik, sosialisasi kepada pengguna mengenai manfaat rekam medis elektronik dalam mendukung pelayanan terhadap pasien, serta komputer, jaringan komunikasi data dan aplikasi rekam medis elektronik. Untuk memproses  data  menjadi  informasi,  dibutuhkan  aplikasi  rekam  medis  elektronik  yang  memenuhi  standar interoperable sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 24 tahun 2022. Di bidang pembedahan, rekam medis elektronik diharapkan menjadi alat untuk menjamin kualitas layanan medis, mulai dari dokumentasi data  pasien,  hasil  pemeriksaan,  diagnosis,  rencana  terapi  operasi,  persiapan  pra  operasi,  persiapan  pra  anestesi, laporan  operasi,  serta  pasca  operasi.  Rekam  medis  elektronik  merupakan  dokumen  medikolegal  yang  dapat digunakan sebagai bukti jika terjadi sengketa medis di pengadilan.(9)
Dokumentasi  adalah  catatan  informasi  tertulis.  Dokumentasi  klinis  adalah  kegiatan  pengumpulan  dan pencatatan informasi  klinis,  secara real time saat  pasien  hadir.(22)  Dokumentasi  klinis  terutama  bertujuan  untuk memfasilitasi  sintesis  informasi  pasien,  mengembangkan  rencana  perawatan  medis  dan  kesehatan,  serta mengkomunikasikan  informasi  pasien.  Melalui  dokumentasi,  tenaga  kesehatan  dapat  berbagi  informasi  dengan tenaga kesehatan lain, dan juga memfasilitasi komunikasi antara tenaga kesehatan dengan pasien sebagai anggota integral dari tim pelayanan pasien. Dokumentasi klinis memiliki peran penting dalam penagihan, sarana melindungi kepentingan  hukum  tenaga  kesehatan  dan  pasien,  sumber  data  penelitian,  dan  alat  pendidikan  kesehatan.(23) Penelitian  Danesh  dkk  menunjukkan  bahwa  pemanfaatan  teknologi  informasi  dalam  manajemen  dokumen  telah membuat proyek berhasil. Dokumentasi dalam suatu proyek sangat penting sebagai sarana komunikasi efektif antar kelompok,  memberikan  jawaban  kepada  klien  maupun  pemangku  kepentingan  lain  terkait  proyek  yang  sedang berlangsung, mengetahui sejarah masa lalu, masa kini, dan rencana masa depan. Manfaat dari pengelolaan dokumen adalah mengontrol aliran informasi selama seluruh tahapan proses, kerjasama tim lebih ekfektif, dapat merespon suatu peristiwa lebih cepat, dan suatu data yang diinput sekali dapat digunakan berkali – kali. Sedangkan dokumentasi proyek yang tidak tepat dapat menimbulkan permasalahan buruknya koordinasi, keterlambatan penyelesaian proyek, pembengkakan biaya proyek, kualitas proyek menjadi jelek.(24)

## Manfaat Dokumentasi Rekam Medis Elektronik
Pekerjaan dokumentasi  rutin seperti formulir, surat  menyurat, maupun catatan, baik di atas kertas maupun diketik secara digital sangat penting untuk keselamatan pasien, kesinambungan perawatan medis, serta peningkatan
MPPKI (November, 2023) Vol. 6 No. 11.
kualitas layanan kesehatan. Rekam medis elektronik meningkatkan efisiensi dalam alur pasien dan penagihan biaya dengan  mengurangi  pengulangan  serta  penundaan.(6)  Penerapan  rekam  medis  elektronik  membuka  peluang mengukur beban dokumentasi tenaga kesehatan serta menilai peran rekam medis elektronik dalam efisiensi alur kerja klinis.(20)
Skrining  riwayat  penggunaan  opioid  pra  operasi  sangat  dibutuhkan  untuk  mencegah  kemungkinan  pasien terbangun  di  tengah  operasi.(14)  Penerapan  informed  consent  digital  telah  terbukti  mengurangi  tingkat ketidaklengkapan pengisian, ketidakterbacaan tulisan, dan kelalaian pengisian informed consent, serta di saat yang bersamaan meningkatkan kualitas pengambilan keputusan medis bersama.(15)
Pada  kasus  tertentu  seperti  luka  bakar  dan  bibir  sumbing,  pasien  membutuhkan  tindakan  operasi  secara bertahap. Untuk mencapai kesinambungan pelayanan yang baik, dibutuhkan upaya terkoordinir dari tenaga medis, manajemen rumah sakit, pembuat kebijakan, badan internasional, organisasi nirlaba, pasien, dan industri. Kemitraan sektor  swasta,  pendanaan  jangka  panjang,  alih  teknologi  bidang  pembedahan  diperlukan  untuk  mencapai  tujuan tersebut.(13)
Catatan operasi merupakan dokumen medikolegal yang penting. Sebagian besar dokter bedah ortopedi sangat mementingkan laporan operasi, namun kebanyakan dokter bedah ortopedi tidak mengetahui rekomendasi pencatatan internasional.(18) Penggunaan ringkasan laporan operasi telah memberikan nilai tambah terkait akses dan ekstraksi data,  kehandalan  data,  detail  data  yang  relevan,  dan  kelengkapan  informasi.  Ringkasan  laporan  operasi  harus dimasukkan  ke  dalam  alur  kerja  klinis  seorang  dokter  bedah.(19)  Beberapa  aplikasi  serta  template  telah dikembangkan dan terbukti bermanfaat untuk menunjang pelayanan rekam medis elektronik. Diantaranya Outcomes Management  and  Evaluation  (OME),  Surgical  Risk  Preoprative  Assessment  System  (SURPAS) ,  dan  ringkasan laporan operasi (16,19,25).

## Permasalahan Terkait Dokumentasi Rekam Medis Elektronik
Rekam medis elektronik telah menggantikan sebagian besar catatan medis berbasis kertas. Institusi akademik telah  menggunakan  catatan  kesehatan  elektronik  dalam  kegiatan  sehari-hari.  Inovasi  teknologi  terkini memungkinkan akses jarak jauh. Jam kerja residen bedah yang dilaporkan mungkin tidak mencerminkan keseluruhan waktu yang dihabiskan residen tersebut dalam mengelola pasien. Pada residen bedah vascular, penggunaan rekam medis elektronik di luar jam kerja sebanyak seperlima dari jumlah total waktu yang digunakan dokter residen bedah vascular untuk mengakses rekam medis elektronik (26).
Semakin detil dan akurat isi rekam medis elektronik, akan semakin baik. Angka kepatuhan dokter penanggung jawab pasien dalam mengisi rekam medis masih kurang (5). Angka kepatuhan dapat ditingkatkan dengan kewajiban mengisi kolom tertentu serta membuat template pengisian. Namun semakin detil dan lengkap data yang diinput, semakin banyak waktu yang dibutuhkan oleh dokter untuk menginput data tersebut di sistem. Beban dokumentasi berimbas pada bertambahnya durasi total waktu yang dibutuhkan untuk melayani seorang pasien, bertambahnya total waktu kerja dokter setelah jam klinik berakhir, durasi interaksi dokter dengan pasien menurun, peningkatan beban kerja  dokter  diikuti  penurunan  kepuasan  kerja,  dan  produktifitas  menurun.  Peningkatan  beban  dokumentasi  ini terbukti  terkait  peningkatan  kesalahan  medis,  kesalahan  dokumentasi,  isu  keselamatan  pasien,  pengurangan pekerjaan, dan keputusan emosional di antara penyedia layanan kesehatan (6,16,20). Sejauh ini, cara pengukuran beban kerja belum terstandarisasi. Beberapa item yang diukur diantarannya penggunaan rekam medis elektronik dan beban kerja, dokumentasi klinis, pengerjaan rekam medis elektronik jarak jauh dan di luar jam kerja, pekerjaan  – pekerjaan administratif, perubahan alur kerja, kerumitan pekerjaan, dan interaksi dengan pasien. 40% dari studi yang diteliti menyebutkan terjadinya kelelahan pada dokter (7,27). Sedangkan Copley dkk mengukur kepuasan dengan variabel penggunaan template, efisiensi alur kerja praktik, dukungan layanan informasi, jumlah peristiwa log on , serta kecepatan sistem (28).
Penelitian Urchek dkk menemukan penggunaan template rekam medis elektronik meningkatkan kepatuhan pengisian dan kelengkapan rekam medis elektronik, namun tidak meningkatkan akurasi prognosis pasien. Beban kerja yang meningkat namun tidak disertai keunggulan akurasi prognosis menyebabkan semakin banyak dokter yang meninggalkan penggunaan template (29).
Biaya  pengembangan  rekam  medis  elektronik  yang  tidak  murah  juga  menghambat  adopsi  rekam  medis elektronik di fasilitas pelayanan kesehatan. Hasil pengukuran Scott dkk dengan metode Time Driven Activity Based Costing (TD-ABC) mendapatkan total biaya dan total waktu untuk rekam medis elektronik meningkat dibandingkan sebelum implementasi rekam medis elektronik. Total biaya meningkat karena total durasi waktu yang dibutuhkan seorang  dokter  untuk  melayani  seorang  pasien  meningkat.  Pada  bulan  keenam pasca implementasi rekam  medis elektronik, total waktu kembali seperti sebelum implementasi rekam medis elektronik. Hal ini terjadi karena total waktu  yang  dibutuhkan  untuk  melayani  pasien  menurun,  karena  dokter  telah  didampingi  asisten  saat mendokumentasikan, namun waktu interaksi dokter dengan pasien tetap menurun dibandingkan pra implementasi rekam medis elektronik. Pembuat kebijakan perlu menyadari bahwa periode adaptasi implementasi  rekam medis
elektronik  sekitar  6  (enam)  bulan.  Sedangkan  total  biaya  tenaga  kerja  meningkat  pada  2  (dua)  bulan  pasca implementasi tapi tidak ada perbedaan biaya pada bulan keenam maupun setelah 2 (dua) tahun implementasi. (30) Aldoori  dkk  menyarankan  pengukuran  efektifitas  template  dilakukan  sebanyak  5  (lima)  periode,  yaitu  pra implementasi,  seminggu  setelah  implementasi,  4  (empat)  minggu  setelah  implementasi,  3  (tiga)  minggu  reaudit setelah hasil awal disajikan dalam rapat pemerintah daerah, serta setahun pasca implementasi rekam medis elektronik (31).
Rumah  sakit  yang  sudah  menggunakan  rekam  medis  elektronik  perlu  mewaspadai  serangan  siber.  Virus ransomware yang menyerang sistem informasi rumah sakit, dapat menghambat pelayanan medis (8).

## Beberapa  Solusi  Dalam  Upaya  Mengatasi  Berbagai  Permasalahan  Yang  Muncul  Terkait  Dokumentasi Rekam Medis Elektronik
Pasien dilayani oleh tim kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat, dan profesi lainnya. 1 (satu) tim pelayanan kesehatan  terpadu  dibentuk  dengan  terlebih  dahulu  melakukan  diskusi  untuk  menentukan  taksonomi  tugas  yang menunjukkan alur kerja klinis. Dengan pertimbangan taksonomi tugas yang cermat, pembagian tugas yang rinci, dan pelatihan yang memadai yang melibatkan semua pengguan akhir sistem, akan menghasilkan pelayanan pasien yang prima. Jika diperlukan revisi aplikasi rekam medis elektronik, perlu melibatkan dokter dan perawat sebagai pengguna akhir dan organisasi profesi sebagai penentu alur kerja klinis (20). Alur kerja klinis dapat berdampak pada efisiensi kerja, dokumentasi, beban kognitif berlebih, serta keamanan rekam medis elektronik. Fragmentasi alur kerja, jenis urutan tugas, pengalihan tugas, serta pengaturan praktek perlu diidentifikasi dan diukur (7). Peningkatan kemampuan dan  kompetensi  tenaga  medis,  khususnya  dokter  bedah  telah  dilakukan  dengan  program  pelatihan  klinisi informatika.(12) Penggunaan teknologi voice assistant tools dalam rekam medis elektronik dapat membantu dokter dalam mempercepat proses dokumentasi di rekam medis elektronik (32).
Untuk meningkatkan fokus dokter dalam melayani pasien, seorang dokter dapat dibantu oleh asisten juru tulis yang bertugas menginput hasil pemeriksaan dokter ke dalam rekam medis elektronik. Penambahan tenaga juru tulis perlu  mempertimbangkan  efisiensinya  oleh  manajemen  rumah  sakit  karena  di  satu  sisi  mengurangi  beban administratif  dokter,  namun  di  sisi  lain  meningkatkan  beban  gaji  pegawai  (6,33).  Seorang  juru  tulis  hendaknya bekerja di 1 (satu) bidang spesifik, misal di bagian bedah. Seorang juru tulis harus mampu bekerja sama dengan dokter bedah. Rumah sakit perlu mengembangkan program orientasi yang mencakup terminologi khusus, praktek rekam medis elektronik, persyaratan penagihan, pengaturan kerahasiaan, dll. Seorang juru tulis dapat menjadi asisten beberapa dokter spesialis bedah, selama jadwalnya memungkinkan. Dengan keberadaan juru tulis, beban kerja dokter bedah menurun, kepuasan kerja meningkat, produktifitas meningkat, dan meningkatkan kepuasan pasien. Dokter bedah  dapat  memeriksa  2  (dua)  hingga  3  (tiga)  pasien  lebih  banyak  dibandingkan  tanpa  didampingi  juru  tulis. Analisis biaya – manfaat yang dilakukan dokter urologi menemukan gaji juru tulis dapat dipenuhi dari peningkatan jumlah pasien yang dilayani dokter spesialis (33).
Penggunaan template khusus, OME, serta ringkasan laporan operasi telah meningkatkan kualitas dokumentasi laporan operasi (16,29,31). Perlu dilakukan penelitian terhadap persepsi pengguna rekam medis elektronik setelah implementasi  rekam  medis  lokal,  sebelum  migrasi  dari  sistem  lama  ke  sistem  rekam  medis  elektronik  yang interoperable secara  nasional,  serta  pasca  implementasi  rekam  medis  elektronik  untuk  memahami  karakteristik pengguna sesuai perkembangan situasi (17).
Dalam menghadapi serangan siber, rumah sakit perlu memperkuat keamanan data, aplikasi, serta membuat perencanaan  bencana  jika  sistem  informasi  rumah  sakit  lumpuh.  Dampak  positif  dari  serangan  siber  adalah meningkatnya komunikasi tatap muka antar tenaga kesehatan, meningkatkan waktu pelayan pasien dibandingkan beban kerja administratif, serta mendorong komunikasi yang lebih eksplisit dan terencana (8).
Kelemahan studi ini adalah 12 artikel yang dikaji berdasarkan penelitian di luar negeri. Dari database yang digunakan, walaupun sudah dipilih bahasa Inggris dan Indonesia, tidak ditemukan artikel dalam bahasa Indonesia. Hasil studi di luar negeri mungkin dapat diterapkan di Indonesia, dengan mempertimbangkan karakteristik internal maupun eksternal fasilitas pelayanan kesehatan, serta kultur budaya di Indonesia. Perlu mempertimbangkan aspek etik dalam penerapan juru tulis terkait kewajiban perlindungan kerahasiaan medis.

## KESIMPULAN
Dengan kemajuan teknologi kesehatan, dokumentasi rekam medis elektronik yang tepat, lengkap, dan akurat menjadi  sesuatu  hal  yang  dapat  bahkan  wajib  dilakukan.  Dengan  dokumentasi  yang  lengkap  dan  akurat,  dapat meningkatkan  keselamatan  pasien,  kesinambungan  perawatan  medis,  mengurangi  pengulangan  yang  tidak  perlu, serta menjamin kepastian hukum bagi tenaga kesehatan dan pasien. Dalam pelaksanaan tidak selalu berjalan mulus. Terdapat permasalahan – permasalahan dokumentasi rekam medis elektronik seperti jam kerja yang memanjang, ketidaklengkapan pengisian rekam medis karena beban dokumentasi yang meningkat, kendala biaya pengembangan aplikasi  rekam  medis  elektronik,  serta  serangan  virus  yang  mengganggu  pelayanan  pasien  maupun  dokumentasi
MPPKI (November, 2023) Vol. 6 No. 11.
rekam medis elektronik. Beberapa solusi yang telah diupayakan untuk mengatasi permasalahan dokumentasi rekam medis elektronik dapat dibagi menjadi 3 bagian utama, yaitu aspek manusia, aspek organisasi dan aspek teknologi. Dari aspek manusia, diperlukan sosialisasi pentingnya dokumentasi rekam medis elektronik, pelatihan penggunaan rekam  medis  elektronik,  peningkatan  kompetensi  tenaga  kesehatan  dalam  menggunakan  teknologi  rekam  medis elektronik,  dan  melibatkan  para  pengguna  dalam  pengembangan  dan  penyempurnaan  aplikasi  rekam  medis elektronik.  Dari  aspek  organisasi,  setiap  fasilitas  pelayanan  kesehatan  perlu  membentuk  kebijakan,  membentuk standar prosedur operasional, membentuk alur kerja klinis yang melibatkan tim sehingga beban kerja dokumentasi dapat didistribusikan merata, dan evaluasi dokumentasi rekam medis elektronik secara berkala. Dari aspek teknologi, setiap pengembang aplikasi rekam medis elektronik perlu melibatkan pengguna dalam pengembangan aplikasi rekam medis  elektronik,  pengembangan  fitur voice  assistant  tools yang  membantu  dokter  dalam  mendokumentasikan tertulis apa yang diucapkan oleh dokter, menggunakan jasa scriber (juru tulis), penggunaan template khusus, serta menilai kepuasan pengguna secara berkala.

## SARAN
Setiap  fasilitas  pelayanan  kesehatan  perlu  menyesuaikan  penerapan  dokumentasi  rekam  medis  elektronik dengan kondisi lingkungan masing – masing. Promosi penggunaan rekam medis elektronik perlu dilakukan di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk mendapatkan gambaran karakteristik khas dari penerapan dokumentasi rekam medis elektronik di Indonesia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. O’Donnell  HC,  Suresh  S,  Webber  EC,  Alexander  GM,  Chung  SL,  Hamling  AM,  et  al.  Electronic Documentation in Pediatrics: The Rationale and Functionality Requirements. Pediatrics [Internet]. 2020 Jul 1;146(1):00–00.  Available  from:  https://publications.aap.org/pediatrics/article/146/1/00/37065/Electronic- Documentation-in-Pediatrics-The
2. Andriani R, Septiana Wulandari D, Siwi Margianti R, Bangun Nusantara Sukoharjo V, Moewardi Surakarta R, Soeharso Surakarta R. Rekam Medis Elektronik sebagai Pendukung Manajemen Pelayanan Pasien di RS Universitas  Gadjah  Mada.  Jurnal  Ilmiah  perekam  Dan  Informasi  Kesehatan  Imelda  [Internet]. 2022;7(1):2502–7786.
Available from: http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI  96Journalhomepage:http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPI KI
3. Jihan Swaradwibhagia J, Widjaja L, Indawati L, Muniroh M. Analisis Kualitatif Kekonsistenan Pencatatan Dan Justifikasi Pengobatan Pada Rekam Medis Kasus Demam Berdarah Dengue Di Rumah Sakit Mekar Sari Bekasi Tahun 2021. Journal of Innovation Research and Knowledge. 2022;2(4):2067–74.
4. Rijatullah R, Suroso A, Rujito L. Pengaruh Persepsi Kemanfaatan Dan Persepsi Kemudahan Penggunaan Terhadap Sikap Penggunaan Resep Elektronik. Jurnal Ekonomi, Bisnis dan Akuntansi (JEBA). 2020;22(2).
5. Fauzil  F,  Yusuf  Y,  Kasni  Astiena  A,  Andalas  U,  Perintis  Kemerdekaan  J,  Timur  P,  et  al.  ANALISIS KEPATUHAN  DPJP  DALAM  KELENGKAPAN  PENGISIAN  REKAM  MEDIS  DAN  FAKTOR- FAKTOR  YANG  MEMPENGARUHINYA  DI  RSUD  dr  RASIDIN  PADANG.  Human  Care  Journal. 2022;7(2):359–68.
6. Ball CG, McBeth PB. The impact of documentation burden on patient care and surgeon satisfaction. Vol. 64, Canadian Journal of Surgery. Canadian Medical Association; 2021. p. E457–8.
7. Moy AJ, Schwartz JM, Elias J, Imran S, Lucas E, Cato KD, et al. Time-motion examination of electronic health record utilization and clinician workflows indicate frequent task switching and documentation burden. 2020.
8. Zhao  JY,  Kessler  EG,  Guo  WA.  Interprofessional  Communication  Goes  Up  When  the  Electronic  Health Record Goes Down. J Surg Educ. 2019 Mar 1;76(2):512–8.
9. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  24 Tahun 2022 [Internet]. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 21 tahun 2020 Indonesia: https://peraturan.bpk.go.id/Home/Download/144824/Permenkes%20Nomor%2021%20Tahun%202020.pdf; 2022.
Available from:
https://peraturan.bpk.go.id/Home/Download/144824/Permenkes%20Nomor%2021%20Tahun%202020.pdf
10. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Cetak  Biru  Strategi  Transformasi  Digital  Kesehatan  2024 [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2021 [cited 2023 Oct 20]. Available from: https://www.google.com/search?q=cetak+biru+transformasi+digital+kesehatan&sca_esv=575100546&rlz= 1C1CHBD_enID1050ID1050&sxsrf=AM9HkKmOKXT4bBDAO502mrtchzNVhMCLsQ%3A1697780968 675&ei=6BQyZfLjKKCfseMPw4aRwAE&oq=ceta&gs_lp=Egxnd3Mtd2l6LXNlcnAiBGNldGEqAggAMg
cQIxiKBRgnMgoQABiKBRixAxhDMg0QABiKBRixAxiDARhDMgcQABiKBRhDMggQABiABBixAzI LEAAYgAQYsQMYgwEyCBAAGIAEGLEDMggQABiABBixAzIFEAAYgAQyCBAAGIAEGLEDSI7R H1DCsR9YssIfcAJ4AZABAJgBuAKgAa8IqgEHMC4zLjEuMbgBA8gBAPgBAagCFMICBxAjGOoCGCf CAhYQABgDGI8BGOUCGOoCGLQCGIwD2AEBwgIWEC4YAxiPARjlAhjqAhi0AhiMA9gBAcICCBA AGIoFGJECwgIOEAAYigUYsQMYgwEYkQLCAhEQLhiABBixAxiDARjHARjRA8ICCxAAGIoFGLE DGIMBwgIOEC4YigUYxwEY0QMYkQLCAggQABjLARiABMICChAAGMsBGIAEGAriAwQYACBB iAYBugYGCAEQARgL&sclient=gws-wiz-serp
11. Dwi HS B. Legal Aspect of Patient’s Medical Record. Int Conf Law Reform 2019. 2020;121:76–9.
12. Zhao  J,  Forsythe  R,  Langerman  A,  Melton  GB,  Schneider  DF,  Jackson  GP.  The  Value  of  the  Surgeon Informatician. Vol. 252, Journal of Surgical Research. Academic Press Inc.; 2020. p. 264–71.
13. Luan A, Mghase AE, Meyers N, Chang J. Are we curing by cutting? A call for long-term follow up and outcomes research in global surgery interventions - perspective. Vol. 87, International Journal of Surgery. Elsevier Ltd; 2021.
14. Thiesset  HF,  Schliep  KC,  Stokes  SM,  Valentin  VL,  Gren  LH,  Porucznik  CA,  et  al.  Opioid  Misuse  and Dependence Screening Practices Prior to Surgery. Journal of Surgical Research. 2020 Aug 1;252:200–5.
15. Dyke R, St-John E, Shah H, Walker J, Loughran D, Anakwe R, et al. Comparing shared decision making using  a  paper  and  digital  consent  process.  A  multi-site,  single  centre  study  in  a  trauma  and  orthopaedic department. Surgeon. 2023 Aug 1;21(4):235–41.
16. Sahoo S, Rodríguez JA, Serna M, Spindler KP, Derwin KA, Iannotti JP, et al. Effectiveness of a web-based electronic prospective data collection tool for surgical data in shoulder arthroplasty. Seminars in Arthroplasty JSES. 2021 Sep 1;31(3):422–9.
17. Lefchak B, Bostwick S, Rossetti S, Shen K, Ancker J, Cato K, et al. Assessing Usability and Ambulatory Clinical Staff Satisfaction with Two Electronic Health Records. Appl Clin Inform. 2023 Jan 5;14(3):494– 502.
18. Mencia MM, Persaud D, Ragbir K, Goalan R, White K. Operation notes in orthopaedics: Beliefs and practices in a developing country. Trop Doct. 2022 Jan 1;52(1):11–4.
19. Bidwell SS, Poles GC, Shelton AA, Staudenmayer K, Bereknyei Merrell S, Morris AM. Motivations and Barriers Toward Implementation of a Rectal Cancer Synoptic Operative Report: A Process Evaluation. Dis Colon Rectum. 2022 Mar 1;65(3):353–60.
20. Schwartz  J,  Elias  J,  Slater  C,  Cato  K,  Rossetti  SC.  An  Interprofessional  Approach  to  Clinical  Workflow Evaluation Focused on the Electronic Health Record Using Time Motion Study Methods. 2019.
21. Bessoff KE, Choi J, Bereknyei Merrell S, Nassar AK, Spain D, Knowlton LM. Creation and implementation of a novel clinical workflow based on the AAST uniform anatomic severity grading system for emergency general surgery conditions. Trauma Surg Acute Care Open. 2020 Sep 8;5(1).
22. The  Free  Dictionary  by  Farlex.  Medical  Dictionary  [Internet].  [cited  2023  Oct  19].  Available  from: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/
23. Ho YX, Gadd CS, Kohorst KL, Rosenbloom ST. A qualitative analysis evaluating the purposes and practices of clinical documentation. Appl Clin Inform. 2014;5(1):153–68.
24. Poriya  D,  Jigar  Shah  E,  Pitroda  J.  USE  OF  INFORMATION  TECHNOLOGY  (IT)  FOR DOCUMENTATION  IN  PROJECT  MANAGEMENT:  A  REVIEW  Our  Heritage  Use  of  Information Technology(IT)  for  Documentation  in  Project  Management:  A  Review  1.  2020;  Available  from: https://www.researchgate.net/publication/354100828
25. Henderson WG, Bronsert MR, Hammermeister KE, Lambert-Kerzner A, Meguid RA. Refining the predictive variables in the “surgical Risk Preoperative Assessment System” (SURPAS): A descriptive analysis. Patient Saf Surg. 2019 Aug 20;13(1).
26. Aziz F, Talhelm L, Keefer J, Krawiec C. Vascular surgery residents spend one fifth of their time on electronic health records after duty hours. J Vasc Surg. 2019 May 1;69(5):1574–9.
27. Moy AJ, Schwartz JM, Chen RJ, Sadri S, Lucas E, Cato KD, et al. Measurement of clinical documentation burden among physicians and nurses using electronic health records: a scoping review. Vol. 28, Journal of the American Medical Informatics Association. Oxford University Press; 2021. p. 998–1008.
28. Copley  LA,  Sharps  CH,  Gerardi  JA,  Gupta  SK,  Vanderhaave  KL,  Lovejoy  JF,  et  al.  Electronic  Medical Record Use and Satisfaction Among Pediatric Orthopaedic Surgeons. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2019 Oct 1;39(9):E722–8.
29. Urchek RJ, Morscher MA, Steiner RP, Adamczyk MJ. Orthopaedic Resident Use of an Electronic Medical Record Template Does Not Improve Documentation for Pediatric Supracondylar Humerus Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2019 Apr 15;27(8):E395–400.
MPPKI (November, 2023) Vol. 6 No. 11.
30. Scott DJ, Labro E, Penrose CT, Bolognesi MP, Wellman SS, Iii RCM. The Impact of Electronic Medical Record. 2018;1549–56.
31. Aldoori J, Drye N, Peter M, Barrie J. Introduction of an electronic patient record (EPR) improves operation note  documentation:  The  results  of  a  closed  loop  audit  and  proposal  of  a  team-based  approach  to documentation. BMJ Open Qual. 2019 Dec 2;8(4).
32. Kumah-Crystal YA, Pirtle CJ, Whyte HM, Goode ES, Anders SH, Lehmann CU. Electronic Health Record Interactions through Voice: A Review. Appl Clin Inform. 2018 Jul 1;9(3):541–52.
33. Gyimah MB,  Shah  HP,  Lee  YH.  Maximizing the effectiveness  of  scribes  in  surgical  practices.  Vol. 223, American Journal of Surgery. Elsevier Inc.; 2022. p. 208–10.