## Indeks Cadangan Oksigen
I Made Agus Kresna Sucandra, 1 Tinni T. Maskoen 2 1 Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit Sanglah Bali
2 Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Pulse oximetry (PO) telah dipergunakan secara luas untuk pemantauan oksigenasi pada pasien terutama pasien dengan sakit kritis. Dengan memberikan peringatan lebih awal kepada klinisi terhadap hipoksemia, PO memberikan kesempatan tata laksana lebih cepat terhadap hipoksemia yang berat dan kemungkinan komplikasi yang menyertai. Perkembangan terbaru dari analisis signal dan teknologi reflektan meningkatkan kinerja PO pada keadaan adanya artefak gerakan dan perfusi yang rendah. Oximeter dengan panjang gelombang multipel juga terbukti berguna dalam mendeteksi dishemoglobinemia. Keuntungan lain dari oximeter panjang gelombang multipel ini adalah adanya fitur oxygen reserve index (ORI). ORI merupakan indikator relatif dari PaO 2 pada rentang 100–200 mmHg. Penambahan pemantauan ini pada PO membuka peluang baru untuk pemantauan status oksigenasi yang kontinu dan non-invasif pada pasien yang mendapatkan terapi oksigen. ORI berpotensi memberikan kontrol yang lebih baik pada saat dilakukan preoksigenasi, memberikan peringatan terjadinya penurunan oksigenasi sebelum terjadi penurunan SpO 2 ,  memungkinkan  titrasi  oksigen  yang  lebih  akurat,  mengidentifikasi  terjadinya  hiperoksia  dan memberikan informasi terhadap perubahan status oksigen pada rentang PaO 2 100–200. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk melihat potensi fungsi lebih luas dari ORI untuk tatalaksana pasien sakit kritis yang memerlukan suplementasi oksigen.
Kata kunci: Multiple wavelength, oxygen reserve index, pulse oximetry

## Oxygen Reserve Index

## Abstract
Pulse oximetry (PO) is ubiquitously used for monitoring oxygenation in the critical care setting. By forewarning the clinicians about the presence of hypoxemia, pulse oximeters may lead to a quicker treatment of serious hypoxemia and possibly circumvent serious complications. Recent advances in signal analysis and reflectance technology improved the performance of pulse oximetry under conditions of motion artifact and low perfusion. Multiple wavelength oximetry may prove to be useful in detecting dyshemoglobinemia. Another benefitial value of this newer multiwavelength oximetry is the feature of oxygen reserve index (ORI). The ORI is a relative indicator of the PaO 2 in the range of 100–200mmHg. Its addition to conventional pulse oximetry opens new opportunities in the continuous, non-invasive monitoring of the oxygenation status of patients who receiving oxygen. The ORI may potentially allow better control of pre-oxygenation, provide an alarm of decreasing oxygenation, before any decrease in SpO2, allow a more adequate titration of oxygen therapy, identify unintended hyperoxia, and provide information about changes in the oxygenation status in the PaO 2 range of 100–200mmHg. Further studies are needed to determine the potential role of the ORI in the management of acutely ill patients who are in need of oxygen supplementation.
Key words: Multiple wavelength, oxygen reserve index, pulse oximetry

## TINJAUAN PUSTAKA
Korespondensi: I Made Agus Kresna Sucandradr., SpAn, Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar Bali, E-mail kresnasucandra@yahoo.com

## Pendahuluan
Hipoksemia merupakan salah satu kondisi yang sering dijumpai pada pasien sakit kritis dimana prinsip dasar dalam pengelolaannya adalah deteksi dini dan diikuti dengan intervensi yang cepat dan tepat. Proses ini sangat dibantu oleh penggunaan pulse oximetry (PO) dimana saat ini sudah menjadi alat pantau standar dalam bidang anestesi dan terapi intensif. Salah satu kelemahan dari PO adalah alat ini tidak dapat menunjukkan status oksigenasi diatas nilai maksimal saturasi oksigen, dimana pada titik ini kurva disosiasi oksigen menjadi mendatar. Keterbatasan ini terlihat  secara  signifikan  pada  pasien  yang mendapatkan suplementasi oksigen, dimana pada pasien ini sering terjadi hiperoksia yang tidak terdeteksi akibat fraksi oksigen (FiO 2 ) yang diberikan melebihi kebutuhan pasien.
Oxygen reserve index (ORI) merupakan fitur baru dari (PO) yang menggunakan panjang gelombang multipel yang dapat menunjukkan status oksigenasi pada rentang hiperoksia sedang (PaO 2 100–200 mmHg) secara kontinu dan real time . Parameter baru ini dapat menjadikan proses preoksigenasi lebih akurat, memberikan alarm lebih awal pada saat terjadi penurunan oksigenasi sebelum dideteksi oleh penurunan SpO 2 , mempermudah titrasi FiO 2 , mencegah hiperoksia yang tidak diinginkan, menunjukkan respon segera terhadap pemberian positive end- expiratory pressure (PEEP) dan recruitment maneuver , serta menunjukkan adanya perbaikan spontan dari acute respiratory distress syndrome (ARDS). 1 Karena pemantauan ORI ini merupakan tambahan dari pemantauan saturasi oksigen perifer (SpO 2 ) standar maka kita perlu memahami pemantauan pulse oximetry terlebih dahulu secara lebih mendalam.

## Pembahasan
Pulse oximetry (PO) sudah menjadi modalitas pemantauan wajib di bidang anestesi dan terapi intensif. Hal ini didukung oleh teknologi dari pulse oximety ini yang non-invasif dan dapat dipergunakan dengan mudah, serta sangat bermanfaat dalam pemantauan pasien-pasien kritis. 2 Oleh karena itu, pemantauan SpO 2 sangat
membantu dalam pelaksanaan patient safety di rumah sakit yang dibuktikan oleh penurunan proporsi klaim malpraktik akibat kejadian yang tidak diinginkan (KTD) yang berkaitan dengan masalah pernapasan selama tindakan anestesi. 3 Pulse oximetry konvensional mengukur saturasi oksigen (SpO 2 ) menggunakan prinsip spektrofotometri dengan penyinaran kulit dan menilai perubahan penyerapan cahaya dari darah yang teroksigenasi ( oxyhemoglobin ) dan darah yang terdeoksigenasi ( reduced hemoglobin ) menggunakan dua panjang gelombang cahaya, yaitu 660 nm (merah) dan 940 nm (inframerah) (Gambar 1). Rasio dari penyerapan panjang gelombang cahaya ini dikalkulasi dan dikalibarasi menggunakan pengukuran langsung dari saturasi oksigen arteri (SaO 2 ) untuk memastikan keakuratan hasil pengukuran dari pulse oximetry (SpO 2 ). Bentuk gelombang yang terlihat pada sebagian besar pulse oximeter membantu klinisi untuk membantu membedakan antara sinyal yang benar dengan artefak (Gambar 2). 4 Di intensive care unit (ICU),  PO  sering dipergunakan untuk melakukan titrasi FiO 2 dan menjaga nilai SpO 2 di atas 92% yang dipertimbangkan cukup untuk menjamin oksigenasi pada pasien yang diberikan ventilasi mekanik. 4 Pada pasien pediatri, SpO 2 juga dapat dipakai dalam menentukan kriteria ARDS apabila pemeriksaan PaO 2 tidak selalu tersedia. 5 Pada kondisi dimana analisa gas darah (AGD) dan toraks foto tidak dapat dikerjakan, PO, dan ultrasonografi  paru  dikatakan  sangat  berguna untuk penilaian gangguan oksigenasi atau kelainan paru yang berkaitan dengan ARDS. 6 Penelitian dari Salsona dkk. 7 menunjukkan bahwa pemantauan dengan PO dapat menurunkan jumlah pengambilan sampel analisa gas darah di ICU dan di unit gawat darurat.
Penggunaan dari PO ini perlahan-lahan mulai meluas ke ruang perawatan untuk memantau pasien yang memiliki risiko terjadi gangguan pernapasan. Perubahan pola napas dan penurunan SpO 2 merupakan indikator klinis yang paling sering ditemukan pada pasien yang mengalami perburukan sistem pernapasan dan merupakan indikator yang paling banyak untuk mengaktifkan early warning system (EWS) atau rapid-response team (RRT). 8 Penelitian baru-baru
Indeks Cadangan Oksigen
ini menunjukkan pemakaian PO dan laju napas untuk pemantauan pasien memalui wireless pager di ruang perawatan ortopedi secara signifikan  menurunkan  jumlah  kasus  pasien yang memerlukan penanganan kedaruratan dan konsultasi  ICU. 9 Penelitian lain menunjukkan sekitar 4,2% pasien mengalami gagal napas pascaoperasi dengan tingkat mortalitas 10,3%. 10 Pasien-pasien operasi yang berisiko tinggi mendapatkan manfaat yang besar dari deteksi dini terjadinya gagal napas pascaoperasi sehingga perlu dipertimbangkan untuk dipantau dengan PO. 1 Keterbatasan dari pemantauan PO antara lain error dalam pembacaan seperti tidak dapat mendeteksi hipoksemia pada pasien dengan tekanan parsial oksigen (PaO 2 ) yang
tinggi, gangguan akurasi pada keadaan dyshemoglobinemia yaitu peningkatan carboxyhemoglobin (COHb) dan methemoglobin (MetHb), pemakaian kontras intravena, pada keadaan perfusi yang rendah (misalnya curah jantung yang rendah, vasokonstriksi, dan hipotermia), pigmentasi kulit,serta anemia sickle cell . Karena PO konvensional menggunakan dua panjang gelombang (660 dan 940 nm) yang juga dapat dihasilkan oleh sumber cahaya lain maka bila ada sumber cahaya disekitar yang menghasilkan panjang gelombang cahaya tersebut akan membuat pembacaan SpO 2 juga menjadi keliru. Kekurangan lain adalah pemakaian cat kuku, artefak karena gerakan, serta kurangnya pemahaman tentang cara kerja PO itu sendiri. 4
1 Carboxyhemoglobin Panjang gelombang, nm Extinction Coefficient Infrared (940 nm) Red (660 nm) 1.000 900 Methemoglobin 800 Reduced hemoglobin Oxyhemoglobin 700 600 .01 .1 10
Gambar 1 Penyerapan transmisi gelombang cahaya dari empat jenis ikatan hemoglobin: oxyhemoglobin , reduced hemoglobin, carboxyhemoglobin , dan methemoglobin Dikutip dari: Jubran 4
Tabel 1 Keterbatasan pulse oxymetry (PO) Bentuk kurva disosiasi oksigen
Dyshemoglobin Carboxyhemoglobin Methemoglobin Kontras/pengecatan Perfusi yang rendah Pigmentasi kulit Anemia Cat kuku Artefak gerakan Keterbatasan pengetahuan mengenai teknik penggunaan
Dikutip dari: Jubran 4
I Made Agus Kresna Sucandra, 1 Tinni T. Maskoen 2
Selain keterbatasan pemakaian PO seperti yang disebutkan sebelumnya, keterbatasan lain yang cukup bermakna secara klinis adalah ketidakmampuannya dalam menunjukkan status oksigenasi (PaO 2 ) pada saat hemoglobin sudah tersaturasi secara jenuh yang sering terjadi pada pasien yang mendapatkan suplementasi oksigen. 1
Sebagai akibatnya, penilaian PO ini menjadi kurang akurat dan bisa memberikan interpretasi yang salah dalam penilaian kelainan ventilasi pada pasien yang mendapatkan suplementasi oksigen. Sebagai contoh, apabila terjadi hipoventilasi berat pada pasien yang mendapatkan FiO 2 30%, tekanan  parsial  CO 2 (PaCO 2 ) dan O 2 (PaO 2 ) masing-masing bisa mencapai 100 mmHg pada SpO 2 yang mendekati 100%. 11 Keterbatasan ini berakibat pada konsekuensi klinis dari pasien yang menjalani pemulihan dari anestesi, menjalani prosedur sedasi atau mendapatkan terapi opioid poten.  Pada  suatu  studi  terhadap  357  klaim  di database anesthesia closed claims project 92 kasus melibatkan kejadian depresi pernapasan akibat opioid. Sebagian besar kejadian tersebut terjadi dalam 24 jam pascaoperasi, menyebabkan kematian atau kerusakan otak berat, dan dinilai
sebagai suatu hal yang seharusnya bisa dicegah dengan pemantauan dan respons yang lebih baik. Tiga puluh tiga persen dari pasien tersebut sudah dipantau menggunakan pulse oximetry dan 15% mendapatkan suplementasi oksigen. 12 Terlihat dengan jelas bahwa alat yang lebih baik dalam memantau fungsi ventilasi seperti kapnografi atau laju respirasi, sebaiknya lebih sering dilakukan pada semua pasien yang memiliki risiko untuk terjadinya depresi pernapasan, terutama bila pasien tersebut diberikan suplemetasi oksigen. 1,13 Ketidakmampuan PO untuk menunjukkan oksigenasi pada saat kurva disosiasi mulai mendatar (PaO 2 >100 mmHg) menunjukkan keterbatasan yang bermakna dalam pemantauan status oksigenasi pada pasien yang mendapatkan ventilasi mekanik. Pada keadaan ini hanya pemantauan PaO 2 yang bisa menilai oksigenasi pada rentang hiperoksia. Akan tetapi, pemeriksaan PaO 2 melalui analisa gas darah juga biasanya dilakukan secara berkala, sering terlambat dan diperlukan pengambilan sampel darah arteri dengan penusukan langsung atau melalui kanulasi arteri. Pada saat dimana SpO 2 tidak informatif maka dapat terjadi hiperoksia
Gelombang Pulse Oximeter Sinyal Normal Perfusi Lemah Artefak Noise Artefak Gerakan
Gambar 2 Sinyal pulsasi pulse oxymeter yang sering dijumpai dikutip dari : Jubran 4 Gambar 3 Oxygen reserve index (ORI) mencerminkan hiperoksia moderat
(PaO 2 >100 dan ≤200) yang didefinisikan dengan oxygen reserve dari pasien.
Dikutip dari: Perel 3 Oxygen Reserve Hyperoxia Moderate Hyperoxia Normoxia Hypoxia Oxygenation state ( in PaO 2 mmHg) SaO 2 /SpO 2 ORI w/SaO 2 /SpO 2 PaO 2

## Indeks Cadangan Oksigen
yang tidak diharapkan diantara rentang waktu pemeriksaan analis gas darah. Pemantaian ORI dalam hal ini dapat dimanfaatkan untuk mengisi kekurangan pemantauan hiperoksia tersebut. 1
ORI merupakan fitur baru dari PO yang dapat memberikan penilaian status oksigenasi secara kontinu dan real time pada rentang hiperoksemia moderat (PaO 2 100–200  mmHg)  (Gambar  3). Pengukuran  dengan  ORI  dengan  lebih  dari  7 panjang gelombang yang berbeda pada sensor generasi baru (Rainbow® sensor, Masimo, Irvine, CA,  USA).  Penggunaan  panjang  gelombang multipel untuk sensor PO ini memungkinkan pemantauan data penyerapan sinar konstituen darah yang multipel, termasuk perubahan pada saturasi oksigen vena (SvO 2 ) pada saat PaO 2 dalam rentang 100 mmHg dan mendekati 200 mmHg. Namun,  sayangnya  tidak  dapat  menilai  diatas angka tersebut. Menggunakan informasi ini, alat akan menilai hubungan yang proporsional antara SvO 2 dan PaO 2 melalui kombinasi ekuasi Fick dan oxygen content (CaO 2 ) sehinga didapatkan nilai ORI, yang merupakan indikator relatif dari PaO 2 dan bukan merupakan skala ukur, sehingga dipresentasikan sebagai parameter ‘ index’ dengan skala 0,0 dan 1,0. 1,4 Penelitian validasi internal awal menunjukkan bahwa nilai ORI 0,3 memiliki sensitivitas >85% dan spesifisitas >80% untuk PaO 2 >150 mmHg. Suatu  penelitian  dari  103  pasien  dewasa  yang teranestesi, ORI dapat menilai sampai 91,5% dari waktu pemantauan, dan berkorelasi positif dengan nilai PaO2 ≤ 240 mmHg tapi tidak untuk nilai PaO2 ≥ 240 mmHg. Nilai PaO 2 ≥ 150 mmHg pada 96,5% ORI > 0,54 dan PaO 2 ≥ 100 mmHg pada ORI>0,24. 14 Oleh karena itu terlihat bahwa pada saat ORI dipakai sebagai tambahan pemantauan SpO 2 dapat meningkatkan penilaian status oksigenasi pada rentang nilai yang sebelumnya tidak dapat dinilai secara terus menerus. ORI memungkinkan preoksigenasi bisa dilihat secara kualitatif, dapat memberikan peringatan awal dimana oksigenasi dapat merugikan (Gambar 4), dapat menfasilitasi pengaturan FiO2 yang lebih tepat dan mencegah terjadinya hiperoksemia yang tidak diinginkan. 1 Melakukan pemantauan dengan ORI selama preoksigenasi dapat memberikan peluang untuk memastikan proses ini berjalan baik dimana
peningkatan PaO 2 diatas 100 mmHg masih dapat terlihat pada saat nilai SpO 2 sudah maksimal 100%. Penilaian ORI pada keadaan ini sangat penting pada keadaan adanya faktor risiko preoksigenasi yang tidak adekuat, dan pada pasien dimana durasi apneu tanpa desaturasi memendek misalnya pada pasien obese, wanita hamil, dan pasien dengan hiperkatabolik. 15 Kondisi klinis lain dimana ORI dapat bermanfaat untuk menjamin preoksigenasi yang adekuat seperti suctioning pasien hipoksemia, 16 emergency rapid sequence induction (RSI), 17 selama intubasi pasien yang dirawat  di  ICU, 18 dan pada pasien hipoksemia yang memerlukan non-invasive ventilation (NIV) sebelum dilakukan intubasi. 19 Oksigen merupakan salah satu terapi life saving dalam perawatan pasien kritis karena oksigen membantu meminimalkan hipoksia seluler. Ini adalah alasan yang menyebabkan oksigen menjadi salah satu ‘obat’ yang paling banyak dipergunakan dalam praktik anestesia, perawatan intensif maupun perawatan pasien secara umum di rumah sakit. Akan tetapi apabila diberikan dalam jumlah yang berlebihan, oksigen juga memiliki dampak buruk melalui terbentuknya reactive oxygen species (ROS), yang juga dikenal dengan istilah radikal bebas oksigen di dalam mitokondria. Akibat lain dari hiperoksia adalah efek pada mekanisme vaskular seperti vasokonstriksi koroner, penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan vaskular sistemik. 20 Pada suatu penelitian perawatan pasien di ruang terapi intensif setelah resusitasi akibat  henti  jantung  (ROSC),  diketahui  bahwa hiperoksia arteri merupakan faktor risiko independen terjadinya peningkatan mortalitas selama perawatan di rumah sakit dibanding dengan hipoksia atau normoksemia. 21 Dalam upaya meminimalkan efek buruk yang mungkin terjadi akibat hiperoksemia, guideline saat ini merekomendasikan penggunaan FiO 2 serendah mungkin dan mempertimbangkan nilai SpO 2 92% sebagai target yang rasional untuk menjamin oksigenasi yang adekuat. 4 Belakangan ini dilakukan pendekatan yang lebih restriktif yang dikenal dengan istilah precise control of arterial oxygenation (PCAO)  dan permissive hypoxemia (PH) yang direkomendasikan dalam mencapai pengendalian status oksigenasi darah
I Made Agus Kresna Sucandra, 1 Tinni T. Maskoen 2
yang lebih ketat. 20 Mikkelsen merekomendasikan bahwa  target  rentang  oksigenasi  arteri  85–110 mmHg sebagai strategi untuk meningkatkan outcome jangka panjang pada pasien ARDS. 22 Disaat perdebatan tentang FiO 2 optimal terus berlanjut, sepertinya pasien-pasien lebih sering mendapatkan fraksi oksigen yang berlebihan dibanding dengan yang dibutuhkan untuk mencapai target oksigenasi arteri. Klinisi biasanya lebih cepat memberikan respons terhadap penurunan P a O 2 atau SpO 2 dibawah rentang target, tetapi responsnya menjadi lambat ketika menemukan oksigenasi arteri melebihi dari rentang target. Hal ini kemungkinan karena kurangnya pemahaman tentang toksisitas oksigen pada manusia dan kebiasaan untuk tidak memperhatikan kontrol yang lebih presisi terhadap rentang yang ingin dicapai. 23 Proses yang mungkin yang lebih sering terjadi adalah klinisi lebih fokus dalam mencegah terjadinya hipoksemia dan oleh karena itu merasa tidak nyaman membiarkan pasien pada nilai yang terlalu dekat dengan ambang penurunan SpO 2 eksponensial yang terjadi pada titik 90% ( the ‘Desaturation Cliff’ ). Hiperoksia yang tidak diketahui juga tampaknya sering terjadi. Suatu penelitian besar di Belanda pada 126.778 sampel  analisa  gas  darah  (AGD)  dari  5.498 pasien yang mendapatkan ventilasi mekanik, hiperoksia (PaO2>120 mmHg) ditemukan pada 22% dari sampel tetapi FiO 2 -nya diturunkan hanya  pada  25%  kasus,  menunjukkan  bahwa hiperoksia dibiarkan tanpa melakukan perubahan dari pengaturan ventilator saat FiO 2 40% atau kurang. 24

## Simpulan
Dengan semua pertimbangan di atas, dapat dilihat bahwa ORI memfasilitasi pengedalian yang lebih akurat dari FiO 2 pada pasien yang mendapatkan terapi oksigen dimana ORI ini bisa mengidentifikasi  dan  membantu  menghindari hipoksia yang tidak disadari atau tidak diketahui. Lebih jauh, ORI juga dapat mencerminkan efek segera dari peningkatan PEEP atau recruitment maneuver dan apabila terjadi peningkatan oksigenasi yang spontan dapat disimpulkan bahwa hal tersebut merupakan tanda awal terjadinya perbaikan fungsi paru pada pasien
dengan gagal napas.
ORI merupakan indikator relatif dari PaO 2 pada rentang 100–200 mmH. Penambahan pemantauan ini pada PO membuka peluang baru untuk pemantauan status oksigenasi yang kontinu dan non-invasif pada pasien yang mendapatkan terapi oksigen. ORI berpotensi memberikan kontrol yang lebih baik pada saat dilakukan preoksigenasi, memberikan peringatan terjadinya penurunan oksigenasi sebelum terjadi penurunan SpO 2 , memungkinkan titrasi oksigen yang lebih akurat, mengidentifikasi terjadinya hiperoksia dan memberikan informasi terhadap perubahan status oksigen pada rentang P a O 2 100–200. Diperlukan penelitian yang lebih lanjut untuk melihat potensi fungsi yang lebih luas dari ORI untuk tatalaksana pasien sakit kritis yang memerlukan suplementasi oksigen terutama pasien kritis di ICU.

## Daftar Pustaka
1.  Perel A. The potential value of monitoring the oxygen reserve index in Patients Receiving Oxygen.  Dalam:  Vincent  J-L,  penyunting. Annual  Update  in  Intensive  Care  and Emergency Medicine. Switzerland:Springer International Publishing AG. 2016. Hlm.271– 8.
2.  Shah A, Shelley KH. Is pulse oximetry an essential tool or just another distraction? The role of the pulse oximeter in modern anesthesia  care.  J  Clin  Monit  Comput 2013;27:235–42.
3. Lee LA, Domino KB. The closed claims project. Has it influenced anesthetic practice and  outcome?  Anesthesiol  Clin  North America 2002;485–50.
4. Jubran  A.  Pulse  oximetry.  Crit  Care. 2015;19:272.
5. Khemani RG, Rubin S, Belani S, Leung D, Erickson, Smith LS, dkk. Pulse oximetry vs. PaO2 metrics in mechanically ventilated children:  Berlin  definition  of  ARDS  and mortality  risk.  Intensi  Care  Med  2015; 41:94–102.
6. Bass CM, Sajed DR, Adedipe AA, West TE. Pulmonary ultrasound and pulse oximetry versus chest radiography and arterial blood gas analysis for the diagnosis of acute
Indeks Cadangan Oksigen
respiratory distress syndrome: a pilot study. Crit Care. 2015;19:282.
7.  Solsona JF, Marrugat J, Vazquez A, Masdeu G, Alvarez F, Nolla J. Effect of pulse oximetry on clinical practice in the intensive care unit. Lancet. 1993;342:311–2.
8.  Douw G, Schoonhoven L, Holwerda T, Huisman-de Waal G,van Zanten AR, van Achterberg T, dkk. Nurses’ worry or concern and early recognition of deteriorating patients on general wards in acute care hospitals: a systematic review. Crit Care. 2015; 19:230. 9.  Taenzer AH, Pyke JB, McGrath SP, Blike GT. Impact of pulse oximetry surveillance on rescue events and intensive care unit transfers: a before-and-after concurrence study. Anesthesiology. 2010;112:282–7.
10. Canet  J,  Sabate  S,  Mazo  V,  Gallart,  de Abreu MG, Belda J, dkk. Development and validation of a score to predict post-operative respiratory failure in a multicentre European cohort: A prospective, observational study. Eur J Anaesthesiol.2015;32:458–70.
11.  Fu ES, Downs JB, Schweiger JW, Miguel RV,  Smith  RA.  Supplemental  oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest 2004;126:1552–8.
12. Lee  LA,  Caplan  RA,  Stephens  LS  et  al. Postoperative opioid-induced respiratory depression: a closed claims analysis. Anesthesiology 2015;122:659–665.
13. Kelley SD, Ramsay MA.  Respiratory rate monitoring: characterizing performance for emerging technologies. Anesth Analg. 2014;119:1246–8.
14.  Applegate R, Dorotta I, Applegate P, Andrews G, Olson M, Um MH. Relationship between oxygen reserve index and arterial partial pressure of oxygen during surgery. Anesth Analg. 2015;120(suppl 1):S–377 (abst).
15. Tanoubi I, Drolet P, Donati F. Optimizing preoxygenation  in  adults.  Can  J  Anaesth.
2009; 56:449–66.
16.  Day T, Farnell S, Wilson-Barnett J. Suctioning: a review of current research recommendations.  Intens  Crit  Care  Nurs. 2002;18:79–89.
17. Gebremedhn EG, Mesele D, Aemero D, Alemu E. The incidence of oxygen desaturation during rapid sequence induction and intubation. World J Emerg Med. 2014;5:279–85.
18.  Lapinsky SE. Endotracheal intubation in the ICU. Crit Care. 2015;19:258.
19. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, dkk. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:171–7.
20.  Martin DS, Grocott MP. Oxygen therapy in anaesthesia: the yin and yang of O2. Br J Anaesth. 2013;111:867–71.
21. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, dkk. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in- hospital  mortality.  JAMA.2010;303:2165– 71.
22. Mikkelsen  ME,  Anderson  B,  Christie  JD, Hopkins RO, Lanken PN. Can we optimize long-term outcomes in acute respiratory distress syndrome by targeting normoxemia?
Ann Am Thorac Soc. 2014;11:613–8.
23.  Aggarwal  NR,  Brower  RG.  Targeting normoxemia in acute respiratory distress syndrome may cause worse short-term outcomes because of oxygen toxicity. Ann Am Thorac Soc.2014;11:1449–53.
24.  de Graaff AE, Dongelmans DA, Binnekade JM,  de  Jonge  E.  Clinicians’  response  to hyperoxia in ventilated patients in a Dutch ICU  depends  on  the  level  of  FiO2.  Intens Care Med. 2011; 37:46–51.
I Made Agus Kresna Sucandra, 1 Tinni T. Maskoen 2