## CASE REPORT

## CEPHALIC TETANUS
A RARE LOCAL TETANUS
Iin Novita NM 1 , Doni Priambodo 2
1 Internal Medicine Department Faculty of Medicine Muhammadiyah University of Surakarta
2 Tropical Medicine-Internal Medicine Department Faculty of Medicine Gadjah Mada University Correspondence to: Iin Novita NM Email: iinnovitanm@gmail.com

## ABSTRAK
Wanita, berusia 68 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan trismus dan disfagia. Keadaan umum pasien cukup baik, dengan pemeriksaan vital sign, pemeriksaan fi sik general dan laboratorium dalam batas normal. Dokter spesialis saraf menemukan beberapa parese saraf kranial (V, VII, IX, X, XI). Setelah pemeriksaan lebih lanjut termasuk tes elektromedik dan ct scan kepala dengan kontras, teman sejawat bagian saraf tidak menemukan kelainan  yang  dapat  menjelaskan  gejala  trismus  dan  disfagia  tersebut.  Pasien  kemudian  dikonsultasikan  ke bagian penyakit dalam dengan kecurigaan infeksi tetanus lokal dengan sumber infeksi karies gigi nya. Pasien kemudian  diobati  dengan  antibiotik,  anti  kejang,  juga  diberikan  immunoglobulin  tetanus.  Selama  perawatan, gejala membaik. Tidak ada komplikasi berat lain yang terjadi. Pasien kembali ke rumah pada hari kesembilan perawatan dan direncanakan untuk pembersihan karies gigi.
Kata Kunci: Trismus, dysphagia, parese,  tetanus, imunoglobulin tetanus

## ABSTRACT
Woman,  68  years  old  came  to  hospital  with  chief  complain  trismus  and  dysphagia.  She  was  in  a  good condition  with  physical  examination  and  standard  laboratory  test  reveal  normal  value.  The  neurologist  found multiple parese of cranial nerve (V, VII, IX, X, XI). After further examination include electromedic test and head ct scan with contrast the neurologist did not fi nd any abnormality that may explain her symptoms. The patient then consulted to the internist with suspect of local tetanus infection because of focal infection in her dental caries. The patient is then treated with antibiotics, convultion inhibitor agent, also given tetanus immunoglobulin. During the treatment, her symptoms improved. There were no other severe complication. Patient was returning home on the ninth day of hospitalisation and ready for her dentist appointment.
Keywords : Trismus, dysphagia, parese, tetanus, tetanus imunoglobulin

## PENDAHULUAN
Tetanus  adalah  penyakit  infeksi  sporadis yang  melibatkan  sistem  saraf  disebabkan  oleh eksotoksin,  tetanospasmin  yang  diproduksi oleh Clostridium  tetani .  Karakteristik  penyakit ini  adalah  peningkatan  tonus  dan  spasme  otot pada  individu  yang  tidak  memiliki  kekebalan tubuh  terhadap  tetanus.  Terkadang  infeksi juga  menyerang  individu  yang  sudah  memiliki imunitas tetapi gagal mempertahankan daya imun tubuh yang adekuat. Sehingga meskipun penyakit ini  dapat  dicegah  dengan  imunisasi,  akan  tetapi
insidensinya  di  masyarakat  masih  cukup  tinggi (Gautam et al ., 2009)
Ada  tiga  manifestasi  klinis  dari  infeksi tetanus  yaitu  tetanus  generalisata  adalah bentuk  tetanus  yang  paling  umum  ditandai dengan    peningkatan  tonus  otot  dan  spasme  otot generalisata.  Tetanus  neonatorum  adalah  jenis tetanus  yang  generalisata  dan  berakibat  fatal apabila tidak ditangani dengan adekuat. Sedangkan tipe  tetanus  lokal  adalah  infeksi  tetanus  dimana manifestasi klinisnya terbatas pada otot-otot dekat luka yang menjadi sumber inokulasi kuman. Salah
satu  tipe  tetanus  lokal  adalah  cephalic  tetanus (Gautam et al ., 2009).
Cephalic  tetanus  adalah  bentuk  tetanus lokal yang lebih jarang terjadi dengan manifestasi klinis  adalah  trismus  dan  disfungsi  satu  atau lebih nervus cranialis dengan yang paling sering terlibat adalah nervus cranialis ke tujuh (facialis). Insidensi nya adalah berkisar 6 %. Sebagian besar kasus  fokus  inokulasi  bakterinya  adalah  luka tusuk atau infeksi kulit pada regio wajah dan leher serta  infeksi  telinga.  Dapat  pula  berhubungan dengan karies gigi, tindakan ekstraksi gigi, abses periodontal, serta laserasi lidah. Penyakit tetanus jenis  ini  biasanya  memiliki  masa  inkubasi  yang lebih pendek (1-2 hari) dan angka mortalitas tinggi (Yanagi et al ., 1996).

## ILUSTRASI KASUS
Seorang  wanita,  Ny.  SP,  68  tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, bertempat tinggal di Sleman  Yogyakarta.  Penderita  datang  ke  rumah sakit dengan keluhan pasien adalah sulit membuka mulut  dan  sulit  menelan  yang  memberat  sejak lima hari yang lalu.
Pasien  tidak  bisa  makan,  buka  mulut hanya  1  jari  saja,  minum  dengan  sedotan,  tidak demam,  ada  kekakuan  leher,  tidak  ada  kejang, tidak ada kekakuan punggung, tidak pelo ataupun perot,  tidak  ada  kelemahan  sesisi,  tidak  mual, tidak muntah, buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.
Pemeriksaan fi sik saat masuk rumah sakit keadaan  umum  baik,  kompos  mentis,  kesan  gizi cukup (berat badan 50 kg, tinggi badan 155 cm, relative  body  weight (RBW)  90  %.  Pemeriksaan tanda  vital  :  tekanan  darah  140/80  mmHg,  nadi 84x/menit  regular,  frekuensi  nafas  20x/menit, temperatur 36,4 0 C. Pada pemeriksaan kepala leher didapatkan  kelainan  kaku  kuduk,  trismus  (buka mulut 1 jari), parese N cranialis V, VII, IX, X dan XI. Pemeriksaan dada, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal.
Hasil pemeriksaan laboratorium : 1) Darah : Hb 14.4 gr/dl, AL 10.320 ribu/mmk, s 79.1 %, l 15 %, m 3.4 %, e 1.3 %, b 0.1 %. AT  283 ribu/ mmk, AE  4.77 juta/mmk, HMT 44 %,  MCV 92.2 fL, MCH  30.2 pg, Alb 3.26 , BUN   26.1 mg/dl, kreatinin  0.65  mg/dl,  urat    5.4  mg/dl,  SGOT  17 IU/L, SGPT 13 IU/L, natrium 144 meq/L, kalium 3.3  meq/L,    klorida  108  meq/L,  calcium  2.12,
magnesium 2.29, GDS 71 mg/dl,  HBsAg negatif, Chol total 188 mg/dl, HDL 64.8 mg/dl, LDL 118 mg/dl, trigliserid 44 mg/dl, PPT 11.7 (14.8), INR 0.80, APTT 24.9 (29.3).
Pasien  dirawat  oleh  rekan  sejawat  bagian saraf dengan diagnosis klinis Disfagia e.c vascular dd infeksi, trismus dengan parese nervus V,VII, IX, X dan XI, Hipertensi stage I. Os mendapat terapi : Diit cair per NGT, infus NaCl 0,9 % 16 tpm, inj. Ranitidine  1  Amp/12  jam,  Inj.  Dexamethasone 1  A/6  jam,  Inj.  Methylcobalamin  1A/12  jam, Amlodipin 1x5 mg. Pemeriksaan penunjang yang direncanakan  adalah Computed  Tomography Scanning (CT)  Kepala  dengan  kontras  dan
Brainstem Evokad Response Audiometry (BERA)  serta Elektroneuromiography (ENMG)
Hasil  pemeriksaan  laboratorium  evaluasi  (hari perawatan ketiga) : 1) Darah : Hb 14.1 gr/dl, AL 11.260 ribu/mmk, s 92.8 %, l 5.3 %, m 1.2 %, e 0.3 %, b 0.1 %. AT  289 ribu/mmk, AE  4.70 juta/ mmk,  HMT  43.5  %  2)  kultur  sensitivitas  darah negatif.
Dengan  hasil  pemeriksaan  penunjang  : 1)  elektromedik  :  tidak  ditemukan  abnormalitas elektrodiagnostik  brainstem  bilateral,  2)  multi slice head ct-scan dengan kontras : atropi cerebri terutama di lobus parietalis bilateral.
Pasien  kemudian  dikonsulkan  ke  bagian UPD juga dikonsulkan ke bagian RM (Rehabilitasi Medik)  untuk  latihan  menelan.  Dikonsulkan  ke UPD  setelah  ada  bukti  bahwa  kelainan  parese nervus cranialis multiple tersebut tidak disebabkan kelainan di batang otak maupun proses intracranial, sehingga bagian syaraf memikirkan diagnosis lain yaitu infeksi tetanus.
Terapi ditambahkan diazepam 3x2 mg dan Inj.  Ceftriaxone  1  gr/12  jam,  Inj.  Dexametasone ditappering 1 Amp/8 jam.
Diagnosis  klinis  dari  bagian  penyakit dalam adalah Tetanus Cephalic Grade I (skore 7), dengan advice terapi tambahan antibiotika selain Ceftriaxone  adalah  Azithromycin  1x500  mg  (3 hari), Tetagam 3000 iu (1 hari) atau ATS 20 ribu ui/24 jam (5 hari), pelacakan fokal infeksi (konsul gilut).
Hasil pemeriksaan penunjang lain : 1) OPG : caries 1.6, sis radix 3.7, 3.8, multiple missing, 2) EKG : Sinus rhythm, HR 76x/menit.
Advice  dari  teman  sejawat  gigi  dan  mulut adalah optimalisasi terapi tetanus setelah trismus dan  pembukaan  rahang  membaik  baru  dapat
dilakukan pembersihan fokal infeksi gigi.
Injeksi dexametasone dihentikan perawatan hari ke-7, perawatan hari ke-9 antibiotika diganti oral  Ce fi xime  2x100  mg.  Pasien  diperbolehkan pulang hari perawatan hari ke-9. Pasien sudah bisa membuka mulut 3 jari dan mulai diet lunak.

## PEMBAHASAN
Cepahlic  tetanus  sendiri  adalah  bentuk tetanus lokal yang lebih jarang terjadi. Dua pertiga kasus  pada  akhirnya  menjadi  tetanus  general dengan  prognosis  yang  buruk.  Kasus-kasus yang  fatal  disebabkan  antara  lain  keterlambatan penegakan diagnosis sehingga muncul komplikasi berupa  kekakuan  otot-otot  pernafasan  yang berakibat as fi ksia dan fatal (Gautam et al., 2009). Pasien ini dengan usia 64 tahun sesuai data epidemiologi  lebih  beresiko  terserang  tetanus sejalan  dengan  melemahnya  daya  tahan  tubuh. Riwayat  imunisasi  toksoid  pada  pasien  ini  tidak dapat  dipastikan.  Sehingga  kita  simpulkan pasien  ini  tidak  memiliki  daya  tahan  yang adekuat  terhadap  tetanus.  Seharusnya  dilakukan pemeriksaan  titer  antibodi  terhadap  tetanus  pada pasien  ini.  Bila  kadar  antitetanus  imunne  globin level <0.01 UI/ml maka seseorang dikatakan tidak punya  kekebalan  terhadap  tetanus.  Sayangnya pemeriksaan tersebut tidak dapat dilakukan karena biaya.
Sedangkan  fokal  infeksi  yang  dicurigai adalah  karies  gigi  setelah  dilakukan  pelacakan lokasi kemungkinan inokulasi bakteri.
Pada  7-17  %  kasus,  sumber  infeksi  yang dicurigai  sebagai port  de  entry kadang  kala tidak  dijumpai.  Sebagian  besar  kasus,  inokulasi bakterinya adalah luka atau trauma di regio wajah (contohnya  jerawat),  dapat  pula  adanya  caries gigi, setelah tindakan ekstraksi gigi, pembersihan kanal gigi, abses periodontal, laserasi lidah serta infeksi telinga (Yanagi et al .,  1996).

## PATOFISIOLOGI
Pada  cephalic  tetanus,  tetanospasmin mencapai  nucleus  melalui  jalur  aksonal  dan mengakibatkan  gangguan  konduksi  myoneural dan gangguan axonopathy (Gautam et al ., 2009). Apabila  gangguan  yang  terjadi  adalah tipe paralisis hal ini disebabkan oleh konsentrasi lokal toksin yang tinggi di batang otak. Sementara
pada konsentrasi toksin yang lebih rendah hanya menyebabkan spasmus saja (Gautam et al ., 2009). Pada pasien ini gejala klinis menunjukkan parese  multiple  nervus  cranialis  sehingga  dapat disimpulkan konsentrasi toksin lokal pada pasien ini cukup tinggi.

## DIAGNOSIS
Diagnosis  tetanus  berdasarkan  temuan klinis  pada  pasien,  tidak  tergantung  kon fi rmasi bakteriologis.  Tidak  ada  tes  laboratorium  yang spesi fi k  untuk  menegakkan  diagnosis  tetanus. Tetanus  jarang  terjadi  jika  riwayat  imunisasi primer  lengkap  dan  mendapat  dosis  tambahan (booster) .  Kultur  luka  dilakukan  pada  kasus yang  dicurigai  tetanus. Clostridium  tetani dapat diisolasi dari luka pasien tanpa tetanus dan sering kuman tidak ditemukan pada luka pasien tetanus. Angka  lekosit  dapat  meningkat.  Pemeriksaan cairan  serebrospinal  normal.  Elektromiogram menunjukkan  unit-unit  motor  tampak  kontinyu, dan  pemendekan  atau  tidak  tampak  interval yang  hilang,  seperti  gambaran  keadaan  normal setelah  suatu  potensial  aksi.  Perubahan  non spesi fi k  mungkin  terjadi  pada  elektrokardiogram (EKG).  Kadar  enzim  otot  kadang  meningkat. Kadar antitoksin serum ≥ 0,15 u/ml menunjukkan protektif  terhadap  tetanus,  meskipun  pernah dilaporkan  kasus  tetanus  terjadi  pada  kadar antitoksin protektif (Abrutyn, 2004).
Prosedur  lain  untuk  membantu  diagnosis tetanus dengan tes spatula, tes sederhana dengan oropharynx  swab menggunakan  spatula.  Tes ini  menimbulkan gag  re fl ex ,  pasien  berusaha menggigit  spatula.  Pada  pasien  tetanus  terjadi re fl eks  spasme  otot-otot  masseter  dan  menggigit spatula.  Tes  ini  pada  400  pasien  mempunyai sensitivitas 94% dan spesi fi kasi 100%. Tidak ada laporan  efek  samping  yang  merugikan  seperti spasme laring dari prosedur ini (Dire, 2005).
Pada pasien ini kecurigaan infeksi cephalic tetanus  dari  anamnesis  dan  pemeriksaan fi sik didapatkan  trismus,  kaku  kuduk  serta  kesulitan menelan.  Kekakuan  dan  spasmus  otot  yang terdapat  lokal  di  daerah  kepala  sesuai  dengan gangguan  fungsi  nervus  cranialis  dalam  hal  ini V,  VII,  IX,  X  dan  XI.  Tidak  didapatkan  kejang, kekakuan  otot  punggung  dan  perut  (epistotonus) maupun tanda-tanda tetanus generalisata lainnya. Sehingga diagnosis pada pasien ini adalah tetanus
local tipe cephalic.
Pemeriksaan  penunjang  yang  mendukung diagnosis adalah adanya leukositosis dan dominasi segmen  dari  darah  rutin  menunjukkan  bukti adanya proses infeksi, kadar elektrolit calcium dan magnesium yang normal menyingkirkan penyebab spasmus  otot  akibat  imbalance  elektrolit,  serta pemeriksaan  elektromedik  dan  MSCT  kepala dengan  kontras  yang  menyingkirkan  diagnosis banding  berupa  kelainan  intrakranial  dan  batang otak.
Dengan fokal infeksi yang dicurigai adalah karies dentis yang dibuktikan dari pemeriksaan foto panoramic. Kultur yang dilakukan pada pasien ini adalah kultur darah dengan hasil negatif. Tetapi hal ini tidak menyingkirkan diagnosis tetanus karena sebagaimana yang disebutkan dalam literatur sulit untuk  menemukan Clostridium  tetani dari  hasil kultur.  Test  spatula  sayangnya  tidak  dilakukan pada pasien ini.

## MANIFESTASI KLINIS
Pada  cephalic  tetanus  masa  inkubasi umumnya  lebih  pendek  yaitu  1-2  hari.  Dengan manifestasi  klinis  yang  paling  sering  dijumpai adalah  parese  N  VII  (Ismanoe,  2009).  Parese nervus  cranialis  ini  bisa  dijumpai  single  nervus atau  multiple.  Pada  umumnya  N  VII,  VIII  dan IX  terlibat  sejak  awal  muncul  keluhan  penyakit. Parese  nervus  cranialis  ini  pada  42  %  kasus mendahului munculnya trismus sehingga cephalic tetanus sering disalahartikan sebagai penyakit lain (Gautam et al. , 2009). Tetanus general paling sering terjadi dengan karakteristik  adanya  peningkatan  tonus  otot  dan spasme menyeluruh. Median onset setelah luka 7 hari, 15% kasus terjadi dalam 3 hari dan 10% setelah 14  hari.  Pada  awalnya  terjadi  peningkatan  tonus otot messeter berupa trismus ( lockjaw ). Kemudian diikuti disfagia, kekakuan atau nyeri di leher, bahu dan  otot-otot  lengan  punggung,  re fl eks  spasme. Gejala lain perut mengeras, otot-otot lengan atas kaku  (Abrutyn,  2004).  Kekakuan  otot  meluas dari  dagu  dan  otot-otot  fasial,  kemudian  dalam 24  sampai  48  jam  meluas  ke  otot-otot  ekstensi lengan.  Disfagia  terjadi  pada  tetanus  derajat sedang sampai berat, disebabkan oleh spasme otot faring. Re fl eks spasme  pada sebagian besar pasien dapat dicetuskan oleh rangsang eksternal minimal
seperti cahaya, sentuhan atau bau. Spasme dalam beberapa  detik  sampai  menit  menjadi  lebih intensif dan meningkatkan progresivitas penyakit. Spasme laring dapat terjadi setiap saat yang dapat menyebabkan  as fi ksia  dan  apnea  (Dire,  2005). Kontraksi  otot  wajah  menyebabkan  ekspresi grimace atau risus sardonikus. Kontraksi otot-otot punggung  menimbulkan  opistotonus  (Abrutyn, 2004).
Menurut Attygalle (2000), beratnya penyakit dapat diklasi fi kasikan menurut gejala : 1). Derajat I (ringan) berupa trismus. 2). Derajat II (sedang) ditemukan kekakuan otot  (trismus, disfagia, risus sardonikus, leher kaku, opistotonus), kejang otot respirasi dengan episode singkat. 3) Derajat IIIA (berat)  ditemukan  adanya  kekakuan  otot  dan kejang  yang  berat.  Derajat  IIIB  (sangat  berat) ditemukan  adanya  kekakuan  otot,  kejang  yang berat dan disfungsi saraf otonom.
Skore tetanus pada pasien ini adalah : masa inkubasi < 7 hari (3), onset 4-6 hari (2), disfagia (1),  kejang  (0),  trismus  (1),  gejala  simpatis  atau cardiovascular (0), spasme laring (0) = total skore adalah  7.  Sehingga  pasien  ini  masuk  tetanus cephalic grade I (ringan).
Kejang tetanik dapat terjadi dan prognosis cenderung  jelek.  Frekuensi  dan  beratnya  kejang berhubungan  dengan  beratnya  penyakit.  Pasien biasanya tetap sadar dengan keluhan nyeri hebat. Kejang  frekuen  pada  kelompok-kelompokotot menyebabkan  opistotonus, fl eksi  dan  abduksi lengan,  dada  mencembung  dan  ekstensi ekstremitas bawah (Dire, 2005).
Gambar 1. Tampilan klinis cephalic tetanus berupa parese N VII (Sumber : Gautam et al. , 2009)

## DIAGNOSIS BANDING
Untuk  menyingkirkan  diagnosis  banding pada  pasien  ini  dilakukan  pemeriksaan  MSCT kepala  dengan  kontras  dan  elektromedik  untuk mencari  apakah  didapatkan  kelainan  intrakranial dan  batang  otak  sehubungan  dengan  ditemukan parese multiple nervus cranialis.
Hasil MSCT kepala dengan kontras adalah atro fi cerebri terutama di lobus parietalis bilateral menyingkirkan  adanya  infeksi  intrakranial, perdarahan,  infark  yang  dapat  menyebabkan parese  multiple  nervus  cranialis.  Pemeriksaan elektromedik menunjukkan tidak adanya kelainan di brainstem yang juga dapat menyebabkan parese multiple nervus cranialis.
Kemungkinan penyebab trauma, metabolik, keracunan  serta  efek  samping  obat-obatan disingkirkan  dari  anamnesis  bahwa  pasien  tidak mengkonsumsi obat apapun secara khusus, tidak ada  riwayat  trauma,  tanda-tanda  keracunan  serta metabolik  juga  tidak  didapatkan  pada  pasien sedangkan gangguan imbalance elektrolit calcium dan magnesium sudah dapat disingkirkan dengan hasil laboratorium yang normal.

## PENATALAKSANAAN UMUM
Tujuan  terapi  pada  tetanus  adalah mengeliminasi sumber toksin, menetralkan toksin yang tidak berikatan, mencegah kejang, merawat luka dan membersihkan luka sebaik-baiknya, diet cukup kalori dan protein, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, memberi dukungan terutama pada  saluran  nafas  sampai  penderita  membaik. Penderita  sebaiknya  dirawat  di  ruangan  yang tenang,  di  unit  perawatan  intensif  (ICU)  agar observasi  dan  monitor  kardiopulmoner  dapat dilakukan terus-menerus dengan stimulus minimal (Ismanoe, 2009). Kunci utama penanganan tetanus adalah  mengontrol  kejang  dan  disfungsi  saraf otonom  dengan  mempertahankan  ventilasi  dan oksigenasi  serta  menghindari  komplikasi  seperti aspirasi paru (Attygalle, 2000).
Mempertimbangkan derajat cephalic tetanus grade ringan, pasien ini dirawat di ruang perawatan biasa kelas I, tidak bersama pasien lain dengan  kondisi  ruangan  yang  tenang  meskipun tidak  begitu  gelap  karena  tidak  tertutup  gorden hitam.
Monitor kondisi umum dan vital sign tidak dapat menggunakan monitor kontinue dikarenakan keterbatasan  fasilitas  di  ruang  perawatan  biasa. Untuk  meminimalkan  rangsangan,  dilakukan motivasi dan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi  pasien  serta  hal-hal  yang  perlu  dihindari untuk mencegah perburukan kondisi pasien.
Penting  sekali  untuk  mencegah  terjadinya aspirasi pada pasien ini, sehingga pasien dipasang NGT sekaligus untuk intake nutrisi.

## Antibiotika
Terapi antibiotika diberikan untuk eradikasi sel-sel vegetatif sebagai sumber toksin meskipun e fi kasi  masih  dipertanyakan  dalam  penanganan tetanus.  Secara  teori  antibiotika  dapat  mencegah multiplikasi Clostridium tetani . Penelitian terhadap 364  pasien  tetanus  melaporkan  bahwa  tidak  ada perbedaan angka fatalitas antara pasien yang diberi antibiotika  dengan  yang  tidak  diberi  antibiotika (Dire,  2005).  Secara in  vitro  Clostridium  tetani peka  terhadap  penisilin,  sefalosporin,  imipenem, makrolide, metronidazole dan tetrasiklin. Penisilin G  merupakan drug  of  choice .  Sebagian  besar keputusan  menganjurkan  pemberian  Penisilin  G sebesar  10-12  juta  unit/hari  dalam  dosis  terbagi selama 10-14 hari (Abrutyn, 2004). Bila tidak ada Penisilin G dapat diberikan Penisilin prokain 1,2
juta Unit/hari, antibiotika ini dapat memusnahkan Clostridium  tetani tetapi  tidak  mempengaruhi proses  neurologisnya  (Hendarwanto,  2001).  Bila terdapat  infeksi  campuran  yang  disebabkan  oleh tetanus  dapat  diberikan  sefalosporin  generasi I,  II  atau  III  seperti  sefazolin,  sefuroksim  atau seftriakson  selama  7  hari  atau  sampai  tidak ada  tanda-tanda  infeksi  lokal  aktif  (Sexton  dan Westerman, 2005).
Metronidazole merupakan alternatif yang  aman  untuk  kombinasi  beta  laktam  dan sekarang  di  beberapa  negara  digunakan  sebagai terapi  lini  pertama.  Penelitian  pertama  yang membandingkan  penisilin  dan  metronidazole melaporkan penurunan mortalitas pada kelompok metronidazole  (7%  dibanding  24%).  Penelitian lain  yang  lebih  besar  melaporkan  tidak  ada perbedaan mortalitas, tetapi pasien yang mendapat metronidazole  memerlukan  obat-obatan  sedativa dan relaksan otot yang lebih sedikit . Perbedaan ini diduga  bukan  disebabkan  aktivitas  antimikrobial kedua  obat,  tetapi  kemungkinan  efek  antagonis GABA  penisilin  dan  sefalosporin  generasi  III yang menyebabkan eksitabilitas sistem saraf pusat (Sexton dan Westerman, 2005).
Metronidazole  500  mg/6  jam  atau  1 gram/12 jam selama 7-10 hari mempunyai e fi kasi yang  lebih  besar  dibanding  penisilin.  Penderita yang  alergi  terhadap  penisilin  dapat  diberikan doksisiklin  100  mg/12  jam  atau  klindamisin 150-300  mg/6  jam  intravena.  Alternatif  lain eritromisin  atau  tetrasiklin  1  gram/hari  intravena (Hendarwanto, 2001; Abrutyn, 2004; Dire, 2005).
Terapi  antibiotika  yang  diberikan  pada pasien  ini  adalah  cephalosporin  generasi  ketiga yaitu  Injeksi  Ceftriaxone  1  gram/12  jam  selama 7  hari  dikombinasi  dengan  Azithromycine 1x500  mg  selama  3  hari.  Selain  harganya  yang terjangkau,  golongan  cephalosporin  juga  tidak menginduksi  kejang  sebagaimana  golongan penisilin. Azithromycin  ditambahkan  untuk  juga mengkover  spektrum  bakteri  anaerob.  Respon yang ditunjukkan pasien baik.

## Antitoksin
Antitoksin  diberikan  untuk  menetralkan toksin  yang  beredar  dan  toksin  pada  luka  yang tidak  berikatan.  Antitoksin  efektif  menurunkan mortalitas  tetanus. Human  Tetanus  Immuns Globulin (TIG) merupakan preparat pilihan yang harus  diberikan  segera  dengan  dosis  3.000  –
6.000 U (Unit) intramuskuler, dosis optimal tidak diketahui.  Hasil  penelitian  lain  menunjukkan bahwa  dosis  500  Unit  sama  efektifnya  dengan dosis  yang  lebih  tinggi.  Pemberian  antitoksin paling baik sebelum manipulasi luka. Pemberian suntikan di proksimal luka atau in fi ltrasi pada luka masih  belum  jelas  manfaatnya.  Dosis  tambahan tidak diperlukan karena waktu paruhnya panjang. Antibodi  tidak  dapat  penetrasi  ke  dalam  sawar darah  otak,  sehingga  pemberian  antitoksin intrarekal  masih  dipertimbangkan.  (Abrutyn, 2004; Dire , 2005; Sexton dan Westerman, 2005).
Tetanus  Immune  Globulin (TIG)  lebih dianjurkan  pemakaiannya  dibandingkan  dengan Anti  Tetanus  Serum  (ATS).  Bila  TIG  tidak  ada dapat  diberikan  imun  globulin  intravena.  Equine tetanus  antitokisn  (TAT)  atau  ATS  dapat  juga diberikan. Harga lebih murah tetapi waktu paruh pendek, pemberiannya dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas dan serum sickness . Dosis 1.500 –  3.000  U  intramuskuler  atau  intravena  dapat mencapai konsentrasi pada serum 0,1 IU/mL yang merupakan konsentrasi protektif minimal (Sexton dan Westerman, 2005).
Anti  tetanus  yang  diberikan  pada  pasien adalah injeksi ATS (anti tetanus spasmin) dengan total  dosis  100.000  ui,  diberikan  dalam  dosis terbagi  yaitu  20.000  ui/24  jam.    Respon  pasien baik dan tidak didapatkan reaksi alergi atau efek samping akibat pemberian ATS.

## Anti Kejang
Beberapa obat dapat diberikan tunggal atau kombinasi untuk terapi kejang otot pada tetanus, rasa nyeri dan gangguan ventilasi yang disebabkan oleh  spasms  laring  atau  kontraksi  otot-otot pernafasan. Obat yang ideal dapat menghilangkan spasms  tanpa  menyebabkan  oversedasi  dan hipoventilasi.  Diazepam,  suatu benzodiasepine dan agonis GABA telah banyak digunakan. Obat ini juga memiliki efek sedatif. Dosis awal 10-30 mg  intravena  dapat  juga  diberikan  sampai  dosis 120  mg/kg/BB/hari  (Sexton  dan  Westerman, 2005).
Fenobarbital juga dapat digunakan dengan dosis dewasa 1 mg/kg (im) setiap 4-6 jam, tidak melebihi  400  mg/hari.  Dosis  fenobarbital  yang relative  rendah  sehingga  obat  ini  memeliki  efek samping  depresi  pernafasan  yang  lebih  kecil daripada diazepam (Ismanoe, 2009).
Hipoventilasi  karena  oversedasi  atau
spasme  laring  diperlukan  tindakan  intubsi  atau trakeostomi dengan atau tanpa ventilasi mekanik untuk menghindari aspirasi pada penderita tetanus dengan trismus dan disfagia (Abrutyn, 2004).
Obat  antikejang  yang  diberikan  pada pasien  ini  adalah  diasepam  oral  3x5  mg. Pertimbangan  pemberian  oral  pada  pasien  ini adalah karena tidak didapatkannya kejang spontan dan kondisi umum serta vital sign stabil.

## Prognosis
Penderita  tetanus  biasanya  dapat  bertahan dan kembali ke kondisi kesehatan seperti sebelum sakit.  proses  penyembuhan  berlangsung  lambat dan  biasanya  dalam  waktu  2-4  bulan.  Beberapa penderita  terjadi  hipotonia.  Tetanus  tidak  dapat menyebabkan status imun pada penderita sehingga penderita  yang  sembuh  tetap  membutuhkan imunitas  aktif  dengan  tetanus  toksoid  untuk mencegah kekambuhan (Dire, 2005).
Penderita  cephalic  tetanus  yang  berlanjut menjadi general memiliki prognosis yang buruk. Pada pasien ini, dimana cephalic tetanus bersifat local,  tanpa  keterlibatan  sistemik  sehingga memiliki prognosis yang baik.

## SIMPULAN
Gejala  klinis  tetanus  lokal  sering  kali di  diagnosis  sebagai  kelainan  sistem  saraf  baik pusat  maupun  perifer.  Sehingga  pemberian  anti tetanus  sering  kali  terlambat  dan  mengakibatkan pemberatan  gejala  sistemik  tetanus.  Pada  kasus
ini, pemberatan gejala klinis tidak terjadi, pasien mendapat antibiotika dan anti tetanus yang cukup, sehingga prognosisnya baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Abrutyn E, 2004. Tetanus Dalam Wilson JD, Braunwald E.  Isserbacher  KJ,  Peterdorf  RG,  Marthin JB,  Fauci  A.S.  Root  RK  (ed) Harrison’s Principles  of  Internal  Medicine, 16 th 2d. McGraw-Hill, New York, pp 901-4.
Attygalle, 2000. Other Aspects of Tetanus. http:/www. geocities.com/tetanus_tetanus/general.htm .
Dire,  D.J.,  2005.  Tetanus. http://www.emedicine.com/ EMERG/topic 574.htm
Gautam, M.P., Adhikari, p., Koinka, S.R. 2009. A Case of  Cephalic  Tetanus  Refer  as  Rabies-Case Report. Post  Graduate  Medical  Journal  of NAMS Volume 9 Number 2 pp 69-72 . Nepal, Hendarwanto, 2001. Tetanus. Dalam Soeparman (eds):
Buku AjarIlmu Penyakit Dalam Jilid ed. 3 . Pp 474-6.
Ismanoe,  G.  2009.  Tetanus  dalam Buku  Ajar  Ilmu Penyakit  Dalam  Jilid  III .  Jakarta.  Interna Publishing.
Sexton,  D.J.,  and  Westerman,  E.L.,  2005.  Tetanus. UpToDate Vol. 13.1. www.uptodate.com .
Yanagi,  F.,  Sawada,  N.,  Nishi,  M.,  Nakayam,  R., Imamura,  S.,  Higashi,  K.  1996.  Cephalic Tetanus in a Non-traumatic Patient with Left Facial Palsy. The Tokyo Journal of Medical Science Volume 125 pp 573-8. Tokyo