Studi Kasus : Manajemen Nyeri pada Pasien dengan Post Operasi Low Anterior Resection (LAR) di Ruangan Irina A Bawah RSUP. Prof.Dr.R.D Kandou Manado
Imelda Sirait
Fakultas Kedokteran, Program Studi Ilmu Keperawatan, Universitas Sam Ratulangi, Manado, Indonesia.
Info Artikel _______________________
Sejarah artikel :
Diterima, Jun 06, 2023 Disetujui, Jun 29, 2023 Dipublikasikan, Jun 30, 2023 _______________________ Keywords : Pain management, Low Anterior Resection. _____________________________

## Abstrak
_________________________________________________________
Latar Belakang : Kanker rectum  merupakan salah satu  dari keganasan pada kolon  dan  rectum  yang  khusus  menyerang  bagian  rectum  yang  terjadi  akibat timbulnya di mukosa/epitel dimana lama kelamaan timbul nekrose dan ulkus. Penatalaksanaan  pada  kanker  rectum  terdiri  dari  penatalaksanaan  bedah  dan penatalaksanaan medis. Pembedahan yang dilakukan pada kanker rectum yaitu dengan  operasi low  anterior  resection (LAR). Low  anterior  resection (LAR) adalah operasi yang dilakukan untuk mengobati kanker rectum. Metode  : Penelitian  ini  merupakan  studi  kasus,  sampel  penelitian  ini  adalah pasien  dengan  penyakit  kanker  rectum  post  operasi low  anterior  resection (LAR)  di  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Prof.  Dr.  R.D  Kandou  Manado. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan wawancara, observasi, dan telaah rekam medis pasien.
Hasil : klien mengalami nyeri akut sebagai masalah keperawatan utama pada kasus  ini.  Selanjutnya  menetapkan    intervensi  keperawatan  dengan  mengacu pada  Standar  Intervensi  Keperawatan  Indonesia  (SIKI),  yaitu  :  Manajemen Nyeri  1)  Identifikasi  lokasi,  karakteristik,  durasi,  frekuensi,  kualitas,  dan intensitas  nyeri,  2)  Identifikasi  skala  nyeri,  3)  Identifikasi  respon  nyeri  non- verbal,  4)  Identifikasi  faktor  yang  memperingan  dan  memperberat  nyeri,  5) Berikan  teknik  non-farmakologis  untuk  mengurangi  rasa  nyeri,  6)  Kontrol lingkungan  yang  memperberat  rasa  nyeri,  7)  Fasilitasi  istirahat  dan  tidur,  8)
Jelaskan  strategi  meredakan  nyeri,  9)  Kolaborasi  ;  pemberian  analgetik  jika perlu.
Kesimpulan  : Teknik  relaksasi  pernapasan  dapat  mempengaruhi  intensitas nyeri  pada  pasien  pasca  operasi  karena  terdapat  perbedaan  yang  signifikan antara sebelum dan sesudah teknik relaksasi pernapasan.

## Abstract
_________________________________________________________ Background: Rectal cancer is one of the malignancies in the colon and rectum that specifically attacks the rectum that occurs due to the onset of the mucosa / epithelium  where  over  time  necrose  and  ulcers  arise.  Management  of  rectal cancer  consists  of  surgical  management  and  medical  management.  Surgery performed on rectum cancer is with low anterior resection (LAR) surgery.  Low anterior resection (LAR) is an operation performed to treat rectum cancer.
Method: This  study  is  a  case  study,  the  sample  of  this  study  is  patients  with rectum  cancer  postoperative  low  anterior  resection  (LAR)  at  the  Central
General Hospital Prof. Dr. R.D Kandou Manado. Data collection was carried out using interviews, observations, and review of patient medical records. Result: the client experienced acute pain as the main nursing problem in this case.  Furthermore,  establish  nursing  interventions  by  referring  to  the Indonesian Nursing Intervention Standards (SIKI), namely: Pain Management 1)  Identify  the  location,  characteristics,  duration,  frequency,  quality,  and intensity of pain, 2) Identify pain scales, 3) Identify non-verbal pain responses,
Elisabeth Health Journal : Jurnal Kesehatan, Vol. 8 No. 1 (Juni, 2023) : 60-64, E-ISSN 2541-4992
4)  Identify  factors  that  relieve  and  aggravate  pain,  5)  Provide  non- pharmacological  techniques  to  reduce  pain,  6)  Environmental  control  that aggravates  pain,    7)  Facilitation  of  rest  and  sleep,  8)  Explain  pain  relief strategies, 9) Collaboration ; administration of analgesics if necessary. Conclusion: Breathing relaxation techniques can affect the intensity of pain in postoperative patients because there is a significant difference between before and after breathing relaxation techniques.
Koresponden Penulis :
Imelda Sirait, Program Studi Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Sam Ratulangi, Manado, Indonesia, Kelurahan Bahu, Kecamatan Malalayang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95115. Email : imeldasirait@unsrat.ac.id

## 1. PENDAHULUAN
Kanker rectum adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas didalam permukaan rectum. Kanker rectum merupakan salah satu dari  keganasan  pada kolon dan rectum yang  khusus menyerang bagian rectum yang terjadi akibat timbulnya di mukosa/epitel dimana lama kelamaan timbul nekrose dan ulkus (Smeltzer, et al, 2013). Rektum merupakan 15 cm terakhir dari usus besar dan terletak di dalam rongga panggul ditengah tulang panggul. Rectum adalah bagian dari usus besar dari system pencernaan yang disebut dengan tractus gastrointestinal (Oliver, 2013). Kanker rectum adalah kanker ketiga yang banyak terjadi  di  dunia  dengan  presentasi  11,2%  atau  1.849.518  kasus  dari  jumlah  seluruh  penderita  kanker diseluruh dunia dan kanker kedua dengan jumlah kematian 9,2% atau 880.792 di tahun 2018. Dalam kurun  waktu  5  tahun  terjadi  1.021.005  kasus  di  Asia  dengan  43.324  kasus  baru  setiap  tahunnya.  Di Indonesia , kanker rectum adalah kanker yang sering terjadi baik pada pria dan wanita, prevalensi tahun 2013 sampai 2018 terjadi 32.069 kasus dengan 14.112 kasus baru di tahun 2018 (The Global Cancer Observatory, 2019).
Faktor risiko secara garis besar terbagi menjadi 2 yaitu faktor risiko yang dapat di modifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah usia, ras, jenis kelamin, dan riwayat keluarga (Rahdi, 2015). Lebih dari 30% kanker rectum di Indonesia di temukan pada pasien yang  berusia  40  tahun  atau  lebih  muda  (American  Cancer  Society,  2015).  Faktor  risiko  yang  dapat dimodifikasi  seperti  aktivitas  fisik,  diet,  merokok,  konsumsi  alcohol,  dan  diabetes.  Aktifitas  fisik regular dan diet sehat membantu menurunkan risiko kanker rectum. Merokok, konsumsi alcohol, dan diabetes memiliki hubungan terhadap peningkatan kejadian kanker rektal (Harahap, 2019).
Kanker rectum stadium dini tidak ada gejala yang jelas, namun setelah penyakit berkembang ketingkat  lanjut  akan  timbul  gejala  klinis.  Maka  dibutuhkan  penatalaksanaan  yang  tepat  untuk mengatasi  masalah  tersebut.  Penatalaksanaan  pada  kanker  rectum  terdiri  dari  penatalaksanaan  bedah dan penatalaksanaan medis. Pembedahan yang dilakukan pada kanker rectum yaitu dengan operasi low anterior resection (LAR). Low anterior resection (LAR) adalah operasi yang dilakukan untuk mengobati kanker rectum.

## 2. METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi  kasus,  sampel  penelitian  ini  adalah  pasien  dengan  penyakit kanker rectum post operasi low anterior resection (LAR) di Rumah Sakit Umum Pusat Prof. Dr. R.D Kandou Manado. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan wawancara, observasi, dan telaah rekam medis pasien.

## 3. HASIL
Klien Tn.S, usia 66 tahun, agama Kristen, Pendidikan terakhir SMP, pekerjaan petani, menikah, mempunyai anak dua orang. Datang ke rumah sakit dengan keluhan sulit BAB sejak 1 tahun yang lalu dan  telah  dilakukan  operasi  LAR  (Low  Anterior  Resection)  dengan  ukuran  16  cm.  terdapat  12  luka jahitan, tidak berbau, berwarna kemerahan, terdapat pengeluaran darah, drainasa berwarna kuning dan bening  (kuantitas  sedikit).  Keluhan  utama  nyeri  luka  post-operasi  skala  nyeri  6.  Pasien  mengatakan
pernah masuk rumah sakit sebanyak 2 kali karena ISK yang dialami. Pasien dirawat pertama kali pada tahun  2003  dan  kembali  masuk  rumah  sakit  dengan  masalah  yang  sama  pada  tahun  2007.  Pada  saat pengkajian,  didapatkan  kesadaran  compos  mentis,  orientasi  baik,  TD  121/83  mmHg,  pernafasan 20x/menit, nadi 99x/menit, suhu 36,80C, akral hangat, tinggi badan 155 cm, berat badan 60 kg, IMT 24,9.  Hasil  pemeriksaan  penunjang  CT  Scan  Abdomen  +  kontras  (07  September  2022)  :  terdapat penebalan pada dinding sigmoid distal sampai dengan rectosigmoid suspect proctosigmoiditis ditandai dengan adanya massa. Prostat sedikit membesar dan kalsifikasi dengan suspek trabeculated buli-buli, Colonoscopy  (22  November  2022)  :  Suspek  adenokarsinoma  rectum,  multiple  polip  senile  rectum, Patologi Anatomi (03 Januari 2022) : gastritis kronik dan adenocarsinoma rectum. Hasil laboratorium (20 Maret 2023) : Hemaglobin 12,9 g/dL, Leukosit 19,4 103/uL, Hematokrit 37,1 %, SGOT 36 u/L, SGPT 22 u/L, GDS 143 mg/dL. Masalah selama perawatan, klien masih mengalami nyeri pada luka operasi,  nyeri  terkadang  tidak  dapat  terkontrol,  pasien  tampak  meringis  sesekali,  lokasi  di  abdomen. Terapi yang diberikan Injeksi ketorolac 3x30 mg, ceftriaxone 2x1 gr, ranitidine 2x50 mg, IVFD kabiven 1x1 (1440 ml/24 jam), Clinimix 1000, Peptisol 5x50 – 100 cc bertahap.
Gambar 1. Luka post-operasi LAR ( Low Anterior Resection )
Berdasarkan hasil pengkajian, klien mengalami nyeri akut sebagai masalah keperawatan utama pada  kasus  ini.  Selanjutnya  menetapkan    intervensi  keperawatan  dengan  mengacu  pada  Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), yaitu : Manajemen Nyeri 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri, 2) Identifikasi skala nyeri, 3) Identifikasi respon nyeri non-verbal, 4)  Identifikasi faktor yang memperingan dan memperberat nyeri, 5) Berikan teknik non- farmakologis  untuk  mengurangi  rasa  nyeri,  6)  Kontrol  lingkungan  yang  memperberat  rasa  nyeri,  7) Fasilitasi istirahat dan tidur, 8) Jelaskan strategi meredakan nyeri, 9) Kolaborasi ; pemberian analgetik jika perlu.
Implementasi dilakukan dirawat inap adalah; 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri, nyeri karena luka pos-operasi di regio abdomen, durasi hilang timbul.  2)  mengidentifikasi  skala  nyeri,  pasien  mengatakan  skala  nyeri  6  :  nyeri  sedang.  3) Mengidentifikasi  nyeri  non  verbal,  pasien  tampak  gelisah,  meringis,  dan  nafsu  makan  menurun.  4) Mengidentifikasi faktor yang memperingan dan memperberat nyeri, nyeri akan terasa berat apabila Tn.S memberi  gerakan  pada  daerah  abdomen  dan  ringan  apabila  tidak  diberi  stimulus  gerakan.  5) Memberikan  teknik  non-farmakologis  untuk  memperingan  rasa  nyeri,  pasien  diberi  teknik  relaksasi napas  dalam.  6)  Kontrol  lingkungan  yang  memperberat  rasa  nyeri,  memberikan  posisi  yang  nyaman dan  tidak  memberikan  penekanan  pada  abdomen.  7)  Fasilitasi  istirahat  dan  tidur  pasien,  memasang sampiran  dan  mengatur  suhu  ruangan.  8)  Memberikan  penjelasan  strategi  meredakan  nyeri,  strategi meredakan  nyeri  dengan  relaksasi  napas  dalam  dan  mendengar  audio  (musik  rohani).  9)  Kolaborasi pemberian analgesik ketorolac 3x30 mg.
Intervensi ini terdiri dari edukasi tentang pentingnya manajemen nyeri. Edukasi yang diberikan kepada  Tn.S  dilakukan  pada  hari  pertama  perawatan  post  operasi  LAR  (Low  Anterior  Resection) dengan Teknik relaksasi tarik napas dalam. Edukasi dilakukan dengan bahasa yang sederhana, mudah dimengerti  sesuai  dengan  pendidikan  pasien.  Evaluasi  keperawatan  berdasarkan  respon  klien  setelah
dilakukan intervensi keperawatan, evaluasi setelah 2 jam pertama terjadi penurunan nyeri dengan skala nyeri 3 (ringan).

## 4. PEMBAHASAN
Berdasarkan  studi  kasus  yang  dilakukan,  nyeri  pasca  operasi  adalah  suatu  reaksi  kompleks tubuh terhadap kerusakan jaringan (mulai dari sayatan kulit hingga kerusakan yang ditimbulkan proses operasi),  tarikan  atau  regangan  pada  organ  dalam  tubuh  maupun  penyakitnya  seperti  kanker  rectum. Nyeri akut disebabkan oleh stimulasi noxious akibat trauma, proses suatu penyakit, atau akibat fungsi otot atau visceral  yang terganggu. Nyeri akut berkaitan dengan stress neuroendokrin yang  sebanding dengan intensitasnya. Nyeri aku akan disertai hiperaktivitas saraf otonom dan umumnya mereda dan hilang sesuai dengan laju proses penyembuhan (Loese, 2001). Penanganan nyeri yang baik dan tepat setelah pembedahan merupakan hal yang penting untuk mencegah hasil yang  buruk seperti takikardi, hipertensi,  dan  penyembuhan  luka  yang  buruk.  Eksaserbasi  dari  nyeri  akut  dapat  memicu  sensitisasi neural dan terlepasnya mediator baik secara perifer maupun sentral (Vadivelu, 2010).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Mampuk  &  Mokoagow  (2017),  mengatakan  bahwa  teknik relaksasi tarik napas dalam mempengaruhi penurunan intensitas nyeri pada pasien pasca operasi sectio secarea  di  Manado.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Asman  &  Maifita  (2019),  mengatakan  bahwa teknik  relaksasi  napas  dalam  memberikan  efek  penurunan  intensitas  nyeri  pada  pasien  post  operasi hernia. Engram (1999) dalam Goddess (2009), mengatakan bahwa respon seseorang terhadap rasa sakit dipengaruhi oleh emosi, tingkat kesadaran, latar belakang budaya, pengalaman masa lalu rasa sakit dan rasa sakit. Perbedaan pengalaman nyeri pasien adalah karena nyeri adalah sensasi yang kompleks, unik, universal  dan  individual.  Dikatakan  individual  terhadap  respon  individu  terhadap  sensasi  nyeri bervariasi dengan yang lain sehingga sensasi nyeri yang dirasakan juga bervariasi. McCaffery (1980) dalam Prasetyo (2010) melaporkan bahwa nyeri menempatkan pasien sebagai ahli dalam bidang nyeri karena hanya pasien itu sendiri yang tahu tentang nyeri yang mereka rasakan. Bahkan rasa sakit adalah sesuatu  yang  sangat  subyektif,  tidak  ada  ukuran  obyektif,  sehingga  hanya  orang  yang  merasakannya yang dapat mendefinisikan rasa sakit dengan paling akurat dan tepat.
Dalam  Potter  &  Perry  (2010),  terdapat  empat  proses  fisiologis  nyeri  nosiseptif  (saraf menghantarkan rangsangan nyeri ke otak), yaitu transduksi, transmisi, persepsi, dan modulasi. Klien yang  mengalami  rasa  sakit  tidak  dapat  membedakan  keempat  proses  tersebut.  Memahami  proses masing-masing  akan  membantu  orang  mengidentifikasi  faktor-faktor  yang  menyebabkan  rasa  sakit, gejala setelah rasa sakit, dan alasan untuk setiap tindakan yang diberikan, sehingga skala pengukuran 1-10 digunakan untuk membantu mengukur tingkat rasa sakit yang dapat dirasakan oleh setiap pasien. Menurut  Jayanthi  (2010)  dalam  Ernawati  (2010),  teknik  relaksasi  pernapasan  dapat  meningkatkan ventilasi di alveoli, menjaga pertukaran gas, mencegah atelektasis paru, batuk meningkatkan efisiensi, mengurangi stres baik fisik maupun emosional yang mengurangi intensitas nyeri dan kecemasan. Potter & Perry (2010) juga menyebutkan bahwa teknik relaksasi pernapasan dalam dapat menurunkan detak jantung, tekanan darah, dan laju pernapasan; meningkatkan kesadaran global; mengurangi kebutuhan oksigen; menjadi rasa damai; dan mengurangi ketegangan otot dan tingkat metabolisme, oleh karena itu, dapat menciptakan perasaan rileks bagi pasien.
Penggunaan teknik relaksasi tidak menyiratkan bahwa rasa sakit itu tidak nyata, tetapi hanya membantu mengurangi rasa takut atau  kecemasan yang  terkait dengan rasa sakit  yang tidak semakin parah.  Meskipun  mampu  mengurangi  intensitas  rasa  sakit,  teknik  relaksasi  pernapasan  juga  dapat meningkatkan  ventilasi  di  paru-paru  dan  meningkatkan  oksigenasi  pada  darah.  Patasik  (2013) menyebutkan bahwa efek relaksasi dari pernapasan dalam dan citra yang dipandu membuat responden merasa  rileks  dan  tenang.  Hal  inilah  yang  menyebabkan  intensitas  nyeri  yang  dialami  pasien  pasca operasi menurun setelah teknik relaksasi pernapasan dalam dan citra terpandu. Namun, dibalik banyak manfaat dan kelebihan teknik relaksasi pernapasan, terapi ini juga memiliki beberapa kelemahan yaitu instruktur  yang  kurang  terampil  dapat  memberikan  kesan  kaku,  sehingga  proses  terapi  relaksasi pernapasan dalam pun akan tidak optimal.

## 5. KESIMPULAN
Teknik  relaksasi  pernapasan  dapat  mempengaruhi  intensitas  nyeri  pada  pasien  pasca  operasi karena  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara  sebelum  dan  sesudah  teknik  relaksasi  pernapasan.
Terapi ini sangat membantu dalam mengurangi rasa sakit pasien pasca operasi untuk menghilangkan ketegangan  mental  dan  fisik  karena  stres  dapat  meningkatkan  toleransi  terhadap  rasa  sakit  dan meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi darah. Penelitian ini diharapkan dapat berkontribusi dalam bidang  keperawatan,  khususnya  penggunaan  terapi  non-farmakologis  dalam  mengurangi  nyeri, sehingga ada banyak cara alternatif yang digunakan untuk mengurangi nyeri.

## DAFTAR PUSTAKA
Agustin,  Loese,  J.D.,  (2001).  Peripheral  Pain  Mechanism  and  Nociceptic  Plasticity,  In  Bonica’s Management of Pain, Lippicott Williams and Wilkins
Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. (2010). Recent Advances in Postoperative Pain Management. Yale Journal of Biology and Medicine, 83 pp. 11-25.
Mampuk, V.S & Mokoagow, F. (2017). Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Post Operasi Sectio Caesare di Ruangan Maria RS Pancaran Kasih GMIM Kota Manado. Journal of Community & Emergency. Vol.5 No.1 1-10
Asman, A & Maifita, Y. (2019). Effect of Deep Breathing Relaxation Techniques for Reducing Pain after  Hernia  Surgery  in  Inpatient  of  Regional  Hospital  Pariaman  West  Sumatera  Indonesia. International Journal of Research & Review. Vol.6 No.8 (444-447)
Prasetyo, S.N., (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta : Graha Ilmu Potter & Perry. (2010). Fundamental of Nursing 7th Edition. Jakarta : Salemba Medika Ernawati.  (2010).  Terapi  Relaksasi  terhadap  Nyeri  Dismenore  pada  Mahasiswi  Universitas Muhammadiyah Semarang. Jurnal Unimus
Saragih, I. S., Rupang, E. R., Tampubolon, L., Ginting, A. A. Y., & Simorangkir, L. (2022). Correlation of Pain Intensity and Pain Interference in Post Operation Patients. Indonesian Journal of Global Health Research, 4(4), 759-768.
Savitri,  E.  W.  (2021).  Sebuah  Study  Kasus  tentang  Asuhan  Keperawatan  pada  Pasien  Dengan Gangguan Sistem Persyarafan: Cedera Kepala Ringan. Elisabeth Health Jurnal, 6(2), 157-159.
Patasik,  C.K.,  (2013).  Efektivitas  Teknik  Relaksasi  Nafas  Dalam  dan  Guided  Imagery  terhadap Penurunan Nyeri pada Pasien Post Operasi Sectio Caesare di Irina D RSUP.Prof.Dr. R.D. Kandou Manado.  Ejournal  Keperawatan.  Vol.1  (1)R.  (2018). Kamus  Lengkap  Bahasa  Indonesia. Surabaya: Serba Jaya.