Volume 1 Nomor 1, Januari 2021
Hubungan Intensitas Nyeri Kepala, Stres Psikologis, dan Kadar Kortisol Serum pada Penderita Tension Type Headache
Dion Andriawan Wisnujono *, Moh. Hasan Machfoed* *  Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran,  UniversitasAirlangga; RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia
Penulis Korespondensi: Dion Andriawan Wisnujono (diozone@gmail.com )

## ABSTRAK
Pendahuluan: Tension Type Headache (TTH) dapat dipengaruhi banyak faktor, beberapa di antaranya adalah stres dan    kadar  hormon  kortisol.  Beberapa  penelitian  telah  menganalisa  hubungan  nyeri  kepala  terhadap  kortisol, dan   stres. Namun, jarang ada penelitian yang menghubungkan ketiganya.  Tujuan:  Membuktikan  adanya  hubungan antara  intensitas  nyeri kepala, stres psikologis dan kadar kortisol serum pada penderita TTH. Metode: Jenis penelitian adalah  analitik    observasional  dengan  rancangan  cross  sectional  dengan  uji  korelasi.  Hasil:  Pada    penelitian    ini didapatkan    42    subyek    penelitian.  Dari  pengolahan  data,  didapatkan  p=  0,594.  Yang  berarti    tidak    ada    korelasi signifikan  antara  intensitas  nyeri kepala dengan stres psikologis. Sementara itu, pada intentistas nyeri kepala dengan kadar  kortisol  didapatkan  korelasi  signifikan  dengan  p=  0,04.  Pada  stres  dan  kadar  kortisol  tidak  ditemukan  korelasi signifikan  dengan  p=  0,154.  Kesimpulan:  Ada  hubungan  yang  signifikan  antara  intensitas  nyeri  kepala  dengan  kadar kortisol  serum.  Sebaliknya,    pada  intensitas  nyeri  kepala  dengan  stres  psikologis  dan  stres  psikologis  dengan  kadar kortisol serum, tidak memiliki hubungan yang signifikan.

## Kata kunci: intensitas nyeri kepala, kadar kortisol serum, stres psikologis, tension type headache

## ABSTRACT
Stress, Tension Type Introduction: Tension Type Headache (TTH) can be influenced by many factors, some of which are stress and cortisol   hormone levels. Several studies have analyzed the relationship of headache to cortisol, and stress. However,  there  is  rarely    research  that  connects  of  them.  Objective:  To  prove  the    relationship  between  headache intensity, psychological stress and serum cortisol levels in patients  with  TTH.   Method:  This  type  of  research  was observational  analytic  with  cross  sectional design with correlation test. Results: In this study there were 42 subjects. From data processing, p  =  0.594  was obtained. Which means there was no significant correlation between headache intensity  and  psychological  stress.Meanwhile,  the  headache  intentions  with  cortisol  levels  obtained  a  significant correlation  with  p  =    0.04.  In    stress  and  cortisol  levels,  no  significant    correlation    was    found  with    p=  0.154. Conclusion:  There is a  significant  relationship  between headache intensity and serum cortisol levels. Conversely, the intensity  of  headache  with  psychological  stress  and  psychological  stress  with  serum  cortisol  levels,  do  not  have  a significant relationship.

## Keywords: headache intensity, serum cortisol level, psychological headache, tension type headache

## PENDAHULUAN
Nyeri kepala (NK) adalah sesuatu ungkapan perasaan seperti yang apa yang dikatakan oleh penderita, apa yang digambarkan  penderita  dan  bukan  apa  yang  dianggap oleh orang lain sebagai seharusnya unsur NK sebagai
berikut:  Sesuatu  yang  dirasakan  ( perceived )  tidak  enak bersifat  subyektif,  bisa  berupa  pengalaman  sensorik maupun emosional, tempatnya dikepala atau leher bagian atas,  akibat  proses  yang  merusak  atau  dapat  merusak jaringan,  baik  aktual  maupun  potensial,  yang  dikatakan dan digambarkan sepenuhnya oleh penderita. 1
Tension  Type Headache (TTH)  atau  adalah  jenis  NK yang paling banyak  ditemukan,  yang  merupakan hampir 90%  dari  seluruh  NK 2 ,  dan  sering  dihubungkan  dengan jangka  waktu  dan  peningkatan  stress 3 .  TTH  memiliki karakteristik  bersifat  bilateral,  ada  rasa  seperti  menekan atau mengikat, intensitas ringan sampai sedang,,nyeri tidak bertambah pada aktivitas ﬁsik rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia. 3
Stres  bisa  berasal  dari  lingkungan  (eksternal),  dan dari  dalam  tubuh  sendiri  (internal).  Stres  internal  karena gangguan  persepsi,  dapat  menyebabkan  emosi  negatif, kecemasan,  rasa  tertekan,  dan  rasa  tidak  nyaman 4 Stres dapat  menyebabkan  nyeri  kepala  pada  penderita  migren dan TTH 5,6,7,8 . Stres yang tidak normal dan berkepanjangan dapat  menyebabkan  nyeri  kronik 9,10 ,  dan  proses  nyeri terjadi secara tidak normal pada TTH 11,12 .
Kortisol adalah hormon steroid. Dalam terapi dikenal sebagai hydrocortisone .  Zat  ini  dihasilkan  oleh  glandula kortek adrenal, yang dilepaskan sebagai respons terhadap stres atau kalau kadar gula turun. Fungsinya meningkatkan kadar  gula  serum  melalui  gluconeogenesis,  menekan sistim  imun  dan  membantu metabolisme  lemak,  protein, dan  karbohidrat.  Perubahan  pola  kadar  kortisol  serum berkaitan dengan kadar ACTH yang abnormal, gangguan mood ,  seperti major  depressive  disorder ,  kecemasan, stres  psikologis,  penyakit,  panas,  trauma,  pembedahan, ketakutan, operasi, nyeri, dan lainnya.

## TUJUAN
Membuktikan  adanya  hubungan  antara  intensitas  nyeri kepala,  stres  psikologis  dan  kadar  kortisol  serum  pada penderita Tension Type Headache (TTH).

## METODE

## Jenis dan Rancangan Penelitian
Jenis  penelitian  adalah  analitik  observational  dengan rancangan cross  sectional  design ,  dengan  uji  korelasi. Uji  korelasi  digunakan  untuk  membuktikan adanya hubungan  antara  intensitas  nyeri  kepala  dengan  stres psikologis  dan  kadar  kortisol  serum  pada  penderita TTH.

## Populasi Target
Populasi  target  dalam  penelitian  ini  adalah  semua penderita  nyeri  kepala  primer  jenis Tension  Type Headache (TTH)  yang  datang  ke  poli  saraf Instalasi Rawat  Jalan  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  saat  periode penelitian. Sampel  penelitian  ini  adalah  semua  penderita nyeri kepala primer jenis Tension  Type  Headache (TTH), yang datang ke poli saraf Instalasi Rawat Jalan RSUD Dr. Soetomo  Surabaya  saat  periode  penelitian,  yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria Inklusi
1. Penderita nyeri kepala primer jenis TTH.
2. Usia antara 18-70 tahun
3. Bersedia mengikuti penelitian (menandatangani informed consent )

## Kriteria eksklusi
1. Terbukti  memiliki  kelainan/riwayat  medis  yang menjadi  penyebab  munculnya  nyeri  kepala,  seperti stroke,  infeksi  otak,  tumor  otak,  trauma kepala, epilepsi,  penggunaan  obat-obatan,  dan  lainnya,  atau terbukti menderita nyeri kepala sekunder.
2. Tidak  sedang  menderita  panas,  trauma,  dan operasi.
3. Mengundurkan diri dari penelitian

## Cara Pengambilan Data
1. Penderita  nyeri  kepala  primer  jenis  TTH,  adalah penderita  TTH  yang  diagnosis  sesuai  dengan The International  Classification  of  Headache  Disorders, 3rd edition (beta version), tahun 2013.
2. Intensitas  nyeri  kepala  diukur  dengan  menggunakan Visual  Analog  Scale (VAS). Peneliti meminta subyek menunjukkan  seberapa  berat  nyeri  yang dirasakan. Skala  dimulai  dari  angka  0  yang  artinya  tidak  nyeri sampai  dengan  10  yang  artinya  nyeri  paling  hebat yang dirasakan
3. Stres  psikologis  dinilai  dengan  menggunakan The Holmes  and  Rahe  Stress  Scale ,  yang  nilainya bervariasi  mulai  yang  tertinggi,  yaitu meninggal nya  pasangan  hidup  (suami  atau  istri)  dengan nilai 100,  sampai  yang  terendah  yaitu  pelanggaran  ringan hukum dengan nilai 10.
4. Kadar  kortisol  serum,  dinilai  dengan  menggunakan metode  pemeriksaan Enzyme  Linked  Immunosorbent Assay (Eliza).

## HASIL
Data  demografi  subyek  penelitian  meliputi jenis kelamin  dan  usia.  Pada  penelitian  ini  didapatkan  42 subyek  penelitian  yang  terdiri  dari  15  (35,7%)  orang laki-  laki  dan  27  (64,3%)  orang  perempuan. Usia minimum  yaitu  20  tahun  dan  maksimum  yaitu 61 tahun.  Rerata  usia  adalah  38,02  tahun  dengan  simpang deviasi lebih kurang 13,02 tahun.
Hubungan  antara  Intensitas  Nyeri  Kepala (VAS) dengan  Stres  Psikologis.  Hasil  uji  korelasi  antara  antara intensitas  nyeri  kepala  (VAS)  dengan  stres  psikologis menunjukan hal berikut. Pada tabel di atas didapatkan 29 orang dengan stres rendah. Diantaranya terdapat 10 orang dengan nilai VAS rendah, 17 orang sedang dan  2 orang VAS tinggi. 11 orang dengan stres sedang,  terdiri atas 2  VAS  rendah,  7  sedang  dan  2  tinggi.2  orang  dengan stres tinggi, mereka terdiri dari 1 orang VAS rendah dan 1 lainnya VAS tinggi. P didapatkan
0,594  yang  artinya  P  >  0,05  berarti  tidak  ada  korelasi signifikan  antara  intensitas  nyeri  kepala  dengan  stres psikologi.
Hubungan  antara  Intensitas  Nyeri  Kepala  dengan Kadar Kortisol Serum. Hasil uji korelasi antara intensitas nyeri  kepala  dengan  kadar  kortisol  serum menunjukan hal-hal  berikut.  Pada  tabel  di  atas  didapatkan  13  orang dengan  VAS  rendah,  yang  terdiri  atas  1 memiliki kadar kortisol rendah, 8 sedang dan 4 orang tinggi.  25 orang dengan VAS sedang, terdiri atas 17 orang  kadar kortisol sedang, 8 orang tinggi tidak ada yang  memiliki kortisol rendah. 4 orang dengan VAS tinggi, terdiri dari 4 orang  dengan  kortisol  tinggi,  tanpa  kortisol  rendah  dan sedang. P didapatkan 0,04 yang artinya P <  0,05  berarti  ada  korelasi  signifikan  antara intensitas nyeri kepala dengan kadar kortisol serum.
Hubungan  antara  stres  psikologis  dengan  dengan kadar  kortisol  serum.  Hasil  uji  korelasi  stres  psikologis dengan  kadar  kortisol.  Pada  tabel  di  atas  didapatkan  29 orang  dengan  stres  rendah,  satu  di  antaranya  dengan kadar  kortisol  yang  juga  rendah.  19  orang dengan kadar  kortisol  sedang  dan  9  orang  dengan  kadar kortisol tinggi. 11 orang dengan stres sedang, tidak ada yang memiliki kortisol rendah, lima orang dengan  kadar kortisol sedang dan enam orang dengan kadar  kortisol tinggi.  dua  orang  dengan  stres  berat,  tidak  ada  yang memiliki  kortisol  rendah,  satu  orang  dengan  kadar kortisol  sedang,  dan  satu  orang  dengan kadar  kortisol tinggi. P didapatkan 0.154 yang artinya P > 0,05 berarti tidak  ada  korelasi  signifikan  antara  stres  psikologis dengan kadar kortisol.

## PEMBAHASAN
Jenis  penelitian  adalah  analitik  observational  dengan rancangan cross  sectional  design dengan  uji  korelasi. Metode  ini  dipilih  karena  sesuai  dengan  tujuan penelitian.  Uji  korelasi  digunakan  untuk  membuktikan adanya  hubungan  antara  intensitas  nyeri  kepala  dengan stres psikologis dan kadar kortisol serum, pada penderita TTH.  Metode  pengambilan  sampel  penelitian  dilakukan menurut  kasus  yang  datang  berurutan ( consecutive admission  sampling ) sampai tercapai besar sampel yang telah ditetapkan. Uji statistik yang dilakukan antara lain uji chi square, uji korelasi Pearson dan Spearman .
Data  demografi  subyek  penelitian  meliputi jenis kelamin  dan  usia.  Pada  penelitian  ini  didapatkan  42 subyek  penelitian  yang  terdiri  dari  15  (36%)  orang laki-  laki  dan  27  (64%)  orang  perempuan. Jumlah subyek perempuan hampir 2 kali lipat laki-laki. Hasil  ini sesuai  dengan  berbagai  literatur  yang  menyebutkan bahwa  wanita  lebih  banyak  menderita  nyeri kepala dibandingkan  laki-laki.  Machfoed  dalam  penelitiannya menemukan  perbandingan  antara  perempuan  dan  laki- laki adalah 25:5 (kasus nyeri kepala tipe tegang kronis); 21:4 (kasus nyeri kepala tipe tegang akut); dan 21:4
(kasus  kontrol).  Pengambilan  sampel  tersebut  dilakukan secara consecutive  sampling 1. Waldie dkk. menyebutkan rasio  antara  perempuan  dengan  laki-laki  berkisar  1:1 sampai  3:1.  Migraine  lebih  banyak  ditemukan pada perempuan,  yang  lebih  sering  mencari  bantuan  medis dibandingkan  dengan  laki-laki.  Data  dari the  Global Burden  of  Disease  Study 2015,  menunjukan  bahwa terjadinya  migraine  adalah  dua  sampai  tiga  kali  lebih sering  pada  perempuan  dewasa  dibandingkan  dengan laki-laki14.
Selain  migrain,  perbedaan  jenis  kelamin  signifikan dimana  perempuan  lebih  banyak  dari  laki-laki,  terdapat juga  pada  nyeri  kepala.  Telah  diajukan  beberapa hipotesis  untuk  menerangkan  hal  tersebut. Beberapa diantaranya  adalah  perbedaan  gender,  adanya fluktuasi hormon  seks,  ikatan  reseptor,  faktor  genetik,  perbedaan dalam  paparan  stressor  lingkungan,  perbedaan  perilaku, kepribadian dan psikologis. Selain itu terdapat perbedaan respon  terhadap  stres  dan  persepsi  nyeri  yang  secara signifikan lebih tinggi pada perempuan15.
Usia minimum pada penelitian ini adalah 20 tahun dan maksimum  adalah  61  tahun.  Rerata  usia  adalah  38,02 tahun, yang berarti sebagian besar subyek berada pada usia produktif.  Hasil  ini  sesuai  dengan  beberapa  penelitian. Waldie  dkk  menyebutkan  usia  puncak  (atau  usia terbanyak) penderita nyeri kepala tipe tegang adalah  30-39 tahun13.  Nyeri  kepala  tipe  tegang  (NKTT)  adalah  satu jenis  nyeri  kepala  yang  banyak  ditemui  dalam populasi.  Dari  jumlah  total  1972  pasien  yang  diperiksa, puncaknya ada pada kisaran 40–49 tahun, dan sesudah itu jumlahnya  menurun  setelah  umur  49  tahun.  Secara keseluruhan disimpulkan pada penelitian ini bahwa pada NKTT  kisaran  umur  berada  diantara  18–65  tahun16. Hasil  ini  amat  mirip  dengan  penelitian  ini  dimana  umur subyek berada pada kisaran 20–61 tahun.
Hasil  uji  korelasi Pearson antara  intensitas nyeri kepala  (VAS)  dengan  stres  psikologis  menunjukan  p sebesar  0,594  yang  artinya  P  >  0,05  berarti  tidak  ada korelasi  signifikan  antara  intensitas  nyeri  kepala  dengan stres psikologis. Schramm dkk. meneliti hubungan antara intensitas  stres  dan  frekuensi  nyeri  kepala  pada  pasien tension-type  headache (TTH),  migraine  dan  migraine with  coexisting TTH (MigTTH). TTH dilaporkan terjadi pada  31%  subyek,  migraine  pada  14%,  MigTTH  pada 10.6%,  tidak  dapat  diklasifikasikan  23,6%  dan  20,8% tanpa  nyeri  kepala.  Pada  subyek  TTH,  peningkatan  10 nilai  VAS  berhubungan  dengan  peningkatan  frekuensi nyeri  kepala  sebesar  6%  (hari/bulan)17.  Memang  ada perbedaan  studi  yang  dilakukan  oleh  Schramm  dkk dengan penelitian ini. Perbedaannya terletak pada tujuan penelitian. Studi Schramm dkk menilai frekuensi sedang sedang  penelitian  ini  menilai  intensitas  atau  beratnya nyeri kepala.
Pada  model chronic  tension-type  headache (CTTH), ternyata stres memiliki kontribusi terhadap nyeri kepala, sebagian  melalui  peningkatan  hiperalgesia. Cathcart dkk. melakukan studi sensitivitas nyeri melakukan
mediasi  hubungan  antara  stres  dan  aktivitas nyeri kepala.  Hasilnya  menunjukan  bahwa  sensitivitas  nyeri secara  signifikan  melakukan  mediasi  hubungan  antara stres  dan  intensitas  nyeri  kepala.  Kesimpulan  studi  ini mendukung  fakta  bahwa  model  CTTH menunjukan bahwa  stres  berkontribusi  terhadap  nyeri  kepala  yang sebagian melalui peningkatan hiperalgesia. Ada beberapa asumsi,  mengapa  penelitian  ini  tidak  menunjukan korelasi  signifikan  antara  intensitas  nyeri  kepala  dengan stres  psikologis,  yang  berbeda  dengan  studi Cathcart yang menunjukan signifikansi.
Hasil  uji  korelasi Pearson antara  intensitas  nyeri kepala (VAS) dengan kadar kortisol serum menunjukan  p sebesar  0,04  yang  artinya  P  <  0,05  berarti  terdapat korelasi  signifikan  antara  intensitas  nyeri  kepala dengan  kadar  kortisol  serum.  Evans  dkk. meneliti hubungan  antara  kadar  kortisol,  intensitas  nyeri  dan mood  negatif  pada  pasien  nyeri  kronis.  Sampel  saliva diambil  dari  18  orang  pasien  nyeri  kronis  yang  ikut program  manajemen  nyeri.  Pengukuran  kadar  kortisol diambil  dari  saliva  yang  terkumpul.  Semua  subyek  juga menyelesaikan  pengukuran  intensitas  nyeri  dan  depresi. Hasilnya  menunjukan  adanya  perubahan  paralel dari intensitas  nyeri  dan  kadar  kortisol.  Atau  dengan  kata lain, terdapat hubungan signifikan antara intensitas nyeri kepala  dengan  kadar  kortisol  saliva20.  Hubungan yang sama  antara  nyeri  dan  kadar  kortisol  ditemukan  oleh McLean  dkk.  pada  pasien  fibromialgia.  Nyeri  sendiri atau  respon  emosi  terhadap  nyeri  dapat  membangkitkan aktivitas  Hypothalamic-Pituitary-Adrenal  axis  (HPA axis),  dan  meningkatkan  produksi  kortisol. Alternatif lainnya  adalah  respon  neuroimmune  yang  terjadi  di perifer  dapat  berhubungan  dengan  nyeri  dan dapat menstimulir pelepasan kortisol.
Kortisol  dapat  juga  mempengaruhi  intensitas  nyeri melalui  aksinya  pada  reseptor  glukokortikoid yang berinteraksi  dengan  proses  modulasi  nyeri serotonin atau  adrenergik  pada  susunan  saraf  pusat. Sesuatu kemungkinan  yang  menarik  perhatian  adalah bahwa meningkatnya  stres  terkait  kortisol  merupakan salah satu  patogenesis  dari  nyeri  kronik.  Dari  diskusi  diatas dapat disimpulkan bahwa pada penelitian ini, ditemukan adanya  korelasi  signifikan  antara  intensitas  nyeri  kepala dengan  kadar  kortisol  serum  menunjukan p  sebesar 0,154  yang  artinya  P  >  0,05  berarti  tidak  ada  korelasi signifikan  antara  stres  psikologis  dengan  dengan  kadar kortisol serum.
Jaiswal  dkk  melakukan  studi  hubungan  antara  stres psikologis  dengan  kadar  kortisol  serum  pada  pasien periodontitis  kronik  hasilnya  menunjukan   bahwa kadar  kortisol  serum  yang  tinggi  dan  stres  psikologis berkaitan  secara  positif  dengan  periodontitis  kronik, dengan korelasi signifikan P < 0,05. Kemudian studi  ini disimpulkan bahwa pemeriksaan rutin kortisol serum perlu dilakukan  untuk  menghindari  stres  dari  penyakit periodontitis. Ada beberapa asumsi, mengapa penelitian
ini  tidak  menunjukan  korelasi  signifikan  antara  stres psikologis  dengan  dengan  kadar  kortisol  serum,  yang berbeda  dengan  studi  Jaiswal  yang  menunjukan signifikansi. Uji statistik yang digunakan pada penelitian ini adalah  uji  korelasi Pearson antara  stres  psikologis dengan kadar kortisol serum. Sedang uji yang digunakan pada studi Jaiswal adalah uji komparasi T test. Fakta pada penelitian  ini  memang  menunjukan  bahwa  stres psikologis  sangat  mungkin  tidak  berhubungan  dengan kadar kortisol serum. Distribusi stres pada penelitian  ini adalah sebagai berikut: Stres rendah = 29; sedang = 11; dan tinggi = 2. Nilai rerata stres = 114. Angka  114 menunjukan nilai stres yang rendah sehingga tidak mampu menaikan kadar kortisol serum.

## KESIMPULAN
Ada hubungan yang signifikan antara intensitas nyeri kepala  dengan  kadar  kortisol  serum.  Sebaliknya,  pada intensitas  nyeri  kepala  dengan  stres  psikologis  dan  stres psikologis  dengan  kadar  kortisol  serum,  tidak  memiliki hubungan           yang signifikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Machfoed  MH.  Perubahan  tingkat  intensitas  nyeri  kepala,  stres psikologis,  depresi,  kecemasan,  dan  kadar  nitrit  serum  pada penderita  nyeri  kepala  tipe  tegang  kronis.  Penelitian  pengukuran parameter  sensitisasi  sentral  dari  trigeminal  nucleus  caudalis. Disertasi Universitas Airlangga. 2005.
2. Derry  S,  Wiffen  PJ,  Moore  RA,  et  al.  Ibuprofen  for  acute treatment  of  episodic  tension-type  headache  in  adults. The Cochrane database of systematic reviews. 7: CD011474. 2015.
3. Machfoed MH, Suharjanti I, et al. Diagnostik dan penatalaksanaan nyeri kepala. 31-39. 2013
4. Sapolsky RM. Why zebras don’t get ulcers. 175 Fifth Ave, New York,  N.Y.:  St.  Martins  Press.  pp.  37.  71,  92,  271.  ISBN  978-0- 8050-7369-0. 2004.
5. Martin  PR,  Soon  K.  The  relationship  between  perceived stress, social  support  and  chronic  headaches.  Headache.  33:307–314. 1993
6. Spierings  EL,  Ranke  AH,  Honkoop  PC.  Precipitating and aggravating  factors  of  migraine  versus  tension-type  headache. Headache. 41:554–558. 2001
7. Wacogne  C,  Lacoste  J,  Guillibert  E,  Hugues  F,  Le  Jeunne  C. Stress,  anxiety,  depression,  and  migraine.  Cephalalgia.  23:451– 455. 2003
8. Zivadinov R, Willheim K, Sepic Grahovac D, et al. Migraine and tension-type  headache  in  Croatia:  a  population-based  survey  of precipitat ing factors. Cephalalgia 23:336–343. 2003
9. Eriksen  HR,  Ursin  H.  Sensitization  and  subjective  health complaints. Scand J Psychol. 43:189–196. 2002
10. McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators.  N Engl J Med. 338:171–179. 1998
11. Jensen  R.  Pathophysiological  mechanisms  of  tension-type headache:  a  review  of  epidemiological  and  experimental  studies. Cephalalgia 19:602– 621. 1999
12. Bendtsen  L  .  Central  and  peripheral  sensitization  in  tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 7:460–465. 2003
13. Waldie K, Judith B, Bull PN, Poulton R. Tension-type headache:  A lifecourse review. Journal of Headache & Pain Management, 2015, 1 (1), pp. 1 – 9. Wallin
14. Vetvik KG, MacGregor EA. Sex differences in the epidemiology,
Tabel 2. Data  Demografi  Berdasarkan Umur clinical features, and pathophysiology of migraine. Lancet Neurol
2017;16:76-87.
15. Peterlin BL, Gupta S, Ward TN. Sex Matters: Evaluating Sex and Gender  in  Migraine  and  Headache  Research.  Headache.  2011 Jun; 51(6): 839–842. 16. Bayraktutan  OF,  Demir  R,  Ozel  L,  Ozdemir  G.  Prevalence  of Tension-Type  Headache  in  Individuals  Aged  between 18–65
Years in the Eastern Parts of Turkey. Eurasian J Med. 2014  Jun; 46(2): 78–83.
17. Schramm  SH,  Moebus  S,  Lehmann  N,  Galli  U,  Obermann  M, Bock E, Yoon MS, Diener HC, Katsarava Z. The association Variabel Rerata ± SB Kisaran Umur (Tahun) 38,02 ± 13,02 20-61 Tabel 3. Hubungan Korelasi antara Intensitas Nyeri Kepala (VAS) dengan Stres Psikologis Variabel Koefisien Korelasi P
between  stress  and  headache:  A  longitudinal population-based study. Cephalalgia. 2015 Sep;35(10):85363.
18. Do TP, Heldarskard GF, Kolding LT, Hvedstrup J, and Schytz HW. Myofascial  trigger  points  in  migraine  and  tension-type headache. J Headache Pain. 2018; 19(1): 84. VAS Vs Holmes & Rahe 0,085 0,594
19. Frey-Law  LA,  Bohr  NL,  Sluka  KA,  Herr  K,  Clark  CR.  Pain sensitivit  y  profiles  in  patients  with  advanced  knee  osteoarthritis. Pain. 2016 Sep; 157(9): 1988–1999.
20. Evans KD, Douglas W, Bruce N, and Drummond PD. An exploratory study of changes in salivary cortisol, depression, and
Tabel 4. Hubungan Korelasi Antara Intensitas Nyeri Kepala (VAS) dengan Kadar Kortisol Serum Variabel Koefisien Korelasi P pain intensity after treatment for chronic pain. Pain Medicine 2008, 9 (6). pp. 752-758. VAS Vs Kortikol Serum 0,391 0,04

## LAMPIRAN
Tabel 1. Data      Demografi  Berdasarkan Jenis Kelamin Tabel 5. Hubungan korelasi antara Stres Psikologis dengan Kadar Kortisol     Serum Variabel Koefisien Korelasi P Variabel Jumlah Persentase Holmes & Rahe Vs Kortikol Serum 0,224 0,154 Pria 15 35,7% Perempuan 27 64,3%