INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 4 Nomor 2 Tahun 2024 Page 6025-6036 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Prosedur Pemeriksaan Magnetic Resonance Lymphography Pada Ekstremitas Atas Pada Kasus Lymphedema
Maharani Affanka Putri 1 ✉ , Fani Susanto 2
Universitas Muhammadiyah Purwokerto
Email: fanisusanto@ump.ac.id 1 ✉

## Abstrak
Visualisasi sistem limfatik diperlukan untuk diagnosis dini serta untuk perencanaan dan tindak lanjut pengobatan. Berbagai metode pencitraan Lymphography telah digunakan untuk menilai lymphedema dan  memvisualisasikan  pembuluh  limfatik  dengan  hasil  kurang  memadai.  Magnetic  Resonance Lymphography  (MRL)  memiliki  keunggulan  dibandingkan  lainnya,  dalam  mencitrakan  anatomi  dan fisiologi limfatik secara optimal. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis prosedur pemeriksaan dan mengetahui  peran  teknik  akuisisi  dengan  rekonstruksi Maximum  Intensity  Projection  (MIP)  dan multiphase contrast enhancement pada MRL pada ekstremitas atas pada kasus lymphedema. Penelitian ini menggunakan penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus pada bulan Desember 2023 di salah  satu  rumah  sakit  Jakarta  Selatan  menggunakan  pesawat Magnetic  Resonance  Imaging  (MRI) General Electric (GE) 3 Tesla. Penelitian dilakukan pada 3 pasien MR Lymphography Ekstremitas Atas pada  kasus  lymphedema.  Data  diperoleh  dengan  observasi,  dokumentasi,  dan  wawancara  dengan radiografer  dan  dokter  radiologi  serta  diolah  dan  dianalisis  secara  deskriptif  kemudian  diambil kesimpulan  dan  saran.  Artikel  ini  memberikan  informasi  mengenai  prosedur  pemeriksaan  MRL Ekstremitas atas pada kasus lymphedema dilakukan tanpa adanya persiapan khusus dan protokol yang digunakan  yaitu  3-Plane Location,  Axial  T1,  Axial  T2,  3  Dimensi  T1  Liver  Acquisition  with  Volume Acceleration Flex, 3D T2 Short Tau Inversion Recovery, 3D Heavily T2, Pre Contrast 3D Dynamic Dual Echo T1 Differential Subsampling with Cartesian Ordering Gradient Echo, Contrast Timing 3D Dyn Dual Echo T1 DISCO GRE; akuisisi dilakukan pada menit ke 5, 10, 15, 20, 25, dan 30  setelah injeksi untuk memvisualisasikan sistem limfatik dengan baik. Prosedur pemeriksaan MRL Ekstremitas atas pada kasus lymphedema dilakukan dengan protokol pre kontras dan post kontras multiphase dengan penambahan rekonstruksi MIP.
Kata Kunci: Lymphedema, MR Lymphography, MRL Ekstremitas Atas, Sistem Limfatik, Teknik Akuisisi, Teknik Pemeriksaan

## Abstract
Visualisation of the lymphatic system is necessary for early diagnosis as well as for treatment planning and follow-up. Various Lymphography imaging methods have been used to assess lymphedema and visualise  lymphatic  vessels  with  inadequate  results.  Magnetic  resonance  lymphography  (MRL)  has advantages over others, in imaging the lymphatic anatomy and physiology optimally. This study aims to analyse the examination procedure and determine the role of acquisition techniques with Maximum Intensity Projection (MIP) reconstruction and multiphase contrast enhancement in MRL of the upper extremities in lymphedema cases. This study used qualitative research with a case study approach in December 2023 at one of the South Jakarta hospitals using a 3 Tesla General Electric (GE) Magnetic Resonance Imaging (MRI) aircraft. The study was conducted on 3 Upper Extremity MR Lymphography patients in cases of lymphedema. Data were obtained by observation, documentation, and interviews with radiographers and radiology doctors and processed and analysed descriptively then conclusions and suggestions were drawn. This article provides information about upper extremity MRL examination procedures in lymphedema cases performed without any special preparation and the protocols used are 3-Plane Location, Axial T1, Axial T2, 3D T1 Liver Acquisition with Volume Acceleration Flex, 3D T2 Short  Tau  Inversion  Recovery,  3D  Heavily  T2,  Pre  Contrast  3D  Dynamic  Dual  Echo  T1  Differential Subsampling with Cartesian Ordering Gradient Echo, Contrast Timing 3D Dyn Dual Echo T1 DISCO GRE; acquisitions were performed at 5, 10, 15, 20, 25, and 30 minutes after injection to visualise the lymphatic system well. Upper extremity MRL examination procedures in lymphedema cases were performed with multiphase pre contrast and post contrast protocols with the addition of MIP reconstruction.
Keywords: Lymphedema,  MR  Lymphography,  Upper  Extremity  MRL,  Lymphatic  System,  Acquisition Technique, Examination Technique

## PENDAHULUAN
Sistem  limfatik  merupakan  suatu  komponen  dari  sistem  peredaran  darah  yang memiliki peran penting dalam fungsi menjaga kekebalan tubuh dan keseimbangan cairan di seluruh tubuh (Leong et al., 2022). Kelainan maupun kerusakan pada sistem limfatik dapat memberikan  dampak  yang  signifikan  pada  kesehatan.  Sistem  limfatik  yang  mengalami malformasi, akan menyebabkan penumpukkan getah bening yang berlebih sehingga terjadi pembengkakkan  pada jaringan (Sudarmanta & Azzahra, 2019). Kerusakan sistem limfatik juga  dapat  membuat  kulit  rentan  terhadap  infeksi  jamur  dan  bakteri,  yang  dapat menyebabkan komplikasi serius jika tidak ditangani dengan tepat (Iverson & Dervan, 2021). Oleh karena itu, diperlukan visualisasi sistem limfatik untuk diagnosis dini serta perencanaan dan tindak lanjut pengobatan. Namun belum ada ketentuan mengenai teknik pencitraan yang  optimal.  Modalitas  yang  memungkinkan  untuk  pemeriksaan  sistem  limfatik  adalah Magnetic Resonance Imaging (MRI) (Miseré et al., 2020) .
Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan pemeriksaan diagnostik non invasif yang  memanfaatkan  kekuatan  medan  magnet  untuk  menghasilkan  suatu  citra  (Nova Setiyanto & Nur Mayani, 2020). MRI relatif aman dan nyaman serta non radiasi (Utami et al., 2022).  MRI  Lymphography  atau  Magnetic  Resonance  Lymphography  (MRL)  memiliki resolusi spasial tinggi yang menggabungkan informasi morfologi dan fungsional dalam satu pemeriksaan,  sehingga  dapat  digunakan  untuk  merepresentasikan  anatomi  pembuluh limfatik serta pola drainase limfatik tanpa efek samping (M iseré et al., 2020). MRL berguna dalam mengevaluasi perubahan sirkulasi limfatik pasca operasi atau jika terjadi komplikasi bedah, juga untuk mengevaluasi pasien dengan penyakit sistem limfatik yang tidak normal, seperti  lymphedema,  limfangiektasis,  dan  limfangioleiomiomatosis,  atau  setelah  cedera pembuluh limfatik selama operasi (Arrivé et al., 2007; Mazzei et al., 2017) .
Sistem limfatik ekstremitas atas (superior) memiliki peran penting dalam mengangkut limfe daerah kepala, leher, dan bagian lengan ke sistem sirkulasi. Aliran limfe dari daerah- daerah tersebut akan mengalir ke duktus limfatikus kanan atau kiri, yang akan mengalirkan limfe ke sistem sirkulasi melalui vena subklavia kanan atau kiri. Sistem limfatik ekstremitas atas juga memiliki fungsi untuk mengangkut cairan jaringan, protein, lemak, garam mineral, dan  zat-zat  lain  ke  seluruh  tubuh  (Leong  et  al.,  2022).  Dalam  memvisualisasikan  sistem limfatik ekstremitas dengan resolusi spasial yang tinggi, persyaratan minimum protokol MRL harus terdiri dari sekuens Gradient Echo (GRE) T1 yang disempurnakan dengan kontras T2, dengan  waktu  akuisisi  minimal  30  menit  setelah  injeksi  kontras  (Miseré  et  al.,  2020). Pemindaian  MRL  ekstremitas  menggunakan  rangkaian  pembobotan  T2w  dan  T1  post kontras.  Akuisisi  pencitraan  dilakukan  pada  interval  5  atau  10  menit  setelah  pemberian kontras. Limfatik dapat dilihat  sekitar  7  sampai 15 menit setelah  injeksi kontras. Namun, kontras pada limfatik cenderung menunjukkan peningkatan lebih baik pada fase 35 sampai 55 menit setelah injeksi (Calderwood et al., 2021).
Mitsumori  (2015),  pemeriksaan  MRL  menggunakan  sekuens  T2  weighted  (T2w)  3 Dimensi  (3D)  Turbo  Spin  Echo  (TSE)  dengan  Spectral  Presaturation  Inversion  Recovery (SPIR).  Selain  itu,  protokol  MRL  yang  dpat  digunakan  yaitu  T2w,  3D  T1-Weighted  High- Resolution  Isotropic  Volume  Examination  (THRIVE)  tanpa  pemberian  injeksi  kontras gadolinium  sub  kutan.  Pada  MRL  dinamik  yang  menggunakan  kontras,  diambil pengambilan sekuens 3D T1 weighted (T1w) GRE dengan supresi lemak pada menit ke 15, 30,  dan  45  menit  setelah  pemberian  kontras,  untuk  visualisasi  pergerakan  kontras  yang masuk ke dalam saluran limfatik (Mitsumori et al., 2015). Pada penelitian lain juga dikatakan sekuens yang dapat digunakan adalah 3D steady-state free procession (SSFP) supresi lemak yang  dikerjakan  dengan  panduan  elektrokardiogram  (EKG)  sebagai  trigger  pengambilan
sekuens. Sekuens ini dipilih dengan tujuan mendapatkan visualisasi yang baik dari kedua sistem vena dan distribusi lymphedema dalam sekuens dan waktu yang sama (Sudarmanta & Azzahra, 2019).
Akuisisi pencitraan dilakukan pada interval 5 menit atau 10 menit setelah pemberian kontras.  Saluran  limfatik  dapat  dilihat  sekitar  7  sampai  15  menit  setelah  injeksi  kontras. Namun, akuisisi pencitraan tersebut cenderung menunjukkan peningkatan yang lebih baik pada fase selanjutnya (35-55 menit setelah injeksi) (Calderwood et al., 2021). Pendapat lain menyatakan bahwa waktu akuisisi dilakukan pada menit ke 5, 15, 25, 35, 45, dan 55 setelah aplikasi  kontras  sub  kutan.  Dalam  upaya  untuk  menekan  struktur  yang  mengandung gadolinium,  gambar  polos  dikurangi  sebelum  dilakukan  rekonstruksi  Maximum  Intensity Projection  (MIP) 3D (Lohrmann et al., 2006).
Saat ini, di Indonesia, pencitraan MRL masih terbatas dan kurang berkembang dengan baik  dibandingkan  dengan  pencitraan  pembuluh  darah  (MR  Angiography).  Pemeriksaan limfatik  dengan  MRI  dapat  menghasilkan  pengujian  yang  lebih  akurat  dalam mengidentifikasi kelainan kelenjar limfe (Laksmi K. Wardhani, 2015). Namun, pemeriksaan MRL memerlukan biaya yang tinggi, waktu yang lama, serta memerlukan peralatan khusus dan keahlian radiologi yang terampil untuk melakukan prosedur dengan benar (Laksmi K. Wardhani, 2015). Seperti halnya pemeriksaan MRL yang baru dibuka pada salah satu rumah sakit swasta di Jakarta Selatan, pemeriksaan dilakukan menggunakan sekuens Pre Contrast 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE dan Contrast Timing 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE yang sudah ditetapkan dengan teknik akuisisi pada menit ke 5, 10, 15, 20, 25, dan 30. Hanya 1 dari 16 radiografer yang dapat melakukan pemeriksaan MRL. Keterbatasan kemampuan untuk memvisualisasikan anatomi dan fungsi sistem limfatik ini dapat menghambat jalannya pemeriksaan di rumah sakit ini.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis  prosedur  pemeriksaan  dan mengetahui  peran  teknik  akuisisi  dengan  rekonstruksi  MIP  dan  multiphase  contrast enhancement pada MRL pada ekstremitas atas pada kasus lymphedema.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus. Waktu  pelaksanaan  penelitian  berlangsung  pada  bulan  Desember  2023,  menggunakan pesawat MRI GE 3 Tesla. Populasi penelitian terdiri dari semua pasien yang menjalani MR Lymphography. Sampel yang  dipilih adalah tiga  pasien  yang dilakukan pemeriksaan MR Lymphography  Ekstremitas  Atas  dengan  kasus  lymphedema  di  salah  satu  Rumah  Sakit Jakarta Selatan.
Data  diperoleh  dengan  melakukan  observasi,  wawancara  dengan  radiografer  dan dokter  radiologi,  serta  dokumentasi.  Setelah  data  terkumpul,  dilakukan  deskripsi  analisis berdasarkan hasil observasi dan wawancara tersebut. Hasil analisis ini kemudian digunakan untuk menarik kesimpulan dan memberikan saran.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Profil Kasus
Tabel 1. Profil Kasus MRL Ekstremitas Atas pada Kasus Lymphedema Kategori/Pasien Pasien I Pasien II Pasien III Nama Ny. I.S Tn. Y.P Ny. K.A Usia 59 tahun 53 tahun 57 tahun Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan Riwayat Pasien Bengkak lengan kanan Nyeri lengan kiri, sulit digerakkan Bengkak dan nyeri lengan kanan Indikasi Klinis Lymphedema Lymphedema Lymphedema Permintaan MR Lymphography MR Lymphography MR Lymphography

## Persiapan Pasien
MR  Lymphography  ekstremitas  atas  pada  kasus  lymphedema  tidak  memerlukan persiapan  khusus,  dikarenakan  kontras  diinjeksikan  secara  sub  kutan,  sehingga  tidak memberikan efek samping terhadap tubuh. Pasien datang ke Instalasi Radiologi dengan membawa surat permintaan pemeriksaan MR Lymphography, kemudian dilakukan inform consent,  screening  yang  berisi  checklist  seperti  riwayat  tindakan  operasi  yang  pernah dilakukan, fobia terhadap ruang sempit ( claustrophobia), logam yang tertanam seperti plat tulang dan pacemaker, penggunaan gigi palsu dan sebagainya.
Pemeriksaan MRL Ekstremitas Atas pada kasus Lymphedema di salah satu Rumah Sakit Jakarta  Selatan  dilakukan  tanpa  adanya  persiapan  pasien.  Berdasarkan  hasil  wawancara dengan radiografer, pemeriksaan tidak ada persiapan khusus seperti puasa, karena kontras diinjeksikan secara sub kutan (bukan intra vena). Tujuan puasa pada kasus injeksi kontras intra vena adalah untuk shock anafilatik, sedangkan pada jaringan limfatik tidak terdapat kontra indikasi. Kunci utama dalam pemeriksaan ini adalah pasien harus dalam keadaan tenang  sebelum,  saat,  dan  sesudah  pemeriksaan  agar  proses  berjalan  lancar  serta mendapatkan hasil yang baik dan optimal.
Posisi Pasien
Prosedur  pemerikaan  MRL  ekstremitas  atas  pada  kasus  lymphedema,  pasien diposisikan terlentang (supine) di atas meja pemeriksaan, tangan berada di samping tubuh sesuai  posisi  anatomi  tubuh  dengan  sedikit  diabduksikan  agar  tidak  menempel  dengan tubuh.  Tangan  yang  akan  diperiksa  ditempatkan  pada  pertengahan  meja  pemeriksaan untuk meminimalisir terjadinya signal lost, sehingga posisi tubuh bergeser menyesuaikan posisi tangan. Pasien terlentang dengan posisi kepala dekat dengan gantry ( head first).
Pemeriksaan  MRL  pada  kasus  Lymphedema  dilakukan  dengan  terlebih  dahulu mengatur  posisi  pasien.  Posisi  pasien  pada  pemeriksaan  MRL  disesuaikan  dengan pemeriksaan yang dilakukan. Pada pemeriksaan MRL ekstremitas atas, pasien diposisikan terlentang  dengan  posisi  kepala  di  dekat  gantry  (head  first),  tangan  disamping  tubuh. Sedangkan pada ekstremitas bawah, posisi pasien terlentang dan kaki di dekat gantry (feet first) (Mitsumori et al., 2015). Adapun pendapat lain, bahwa pemeriksaan MRL ekstremitas atas ditempatkan pada posisi tengkurap dengan lengan direntangkan ke samping di atas kepala dan telapak tangan menghadap ke bawah atau posisi terlentang dengan lengan di samping  tubuh.  Selain  itu,  untuk  ekstremitas  bawah,  pasien  diposisikan  supine  dengan kondisi feet first, kedua kaki menggunakan ganjalan di bawah lutut agar ekstremitas bawah berada di posisi paralel terhadap area yang diperiksa (Mills et al., 2021).
Prosedur Pemeriksaan
(a)
(b) (c) (d) (e)
(f)
Gambar 1.1 (Ny. IS/53 tahun) Citra MRL ekstremitas atas kasus lymphedema pre kontras lengan kiri dengan sekuens (a)Ax T1, (b)Ax T2, (c)3D T1 LAVA Flex, (d)3D T2
STIR, (e)3D Heavily T2, (f)Pre Contrast 3D Dyn Dual Echo
Protokol pemeriksaan MRL  ekstremitas atas pada kasus  lymphedema di salah satu rumah sakit Jakarta Selatan menggunakan urutan sekuens yang digunakan yaitu : 3-Plane Loc, Ax T1, Ax T2, 3D T1 LAVA Flex, 3D T2 STIR, 3D Heavily T2, Pre Contrast 3D Dyn Dual Echo  T1w  DISCO  GRE.  Kemudian  dilanjut  dengan  prosedur  pemasukkan  media  kontras menggunakan campuran kontras dotarem 10cc dan lidokain 2,5cc, sehingga memiliki total volume 12,5cc dan diinjeksikan secara sub kutan pada 6 titik kelenjar limfe lengan kiri, yaitu 4 titik di antara sela jari tangan dan 2 titik di anterior pergelangan tangan. Volume yang diinjeksikan sebanyak 2cc di setiap titik, menggunakan jarum suntik 1cc. Proses injeksi media kontras dilakukan oleh Radiolog. Kemudian dilanjutkan dengan sekuens Contrast Timing 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE multiphase pada menit ke 5, 10, 15, 20, 25, dan 30 terhitung setelah injeksi pada titik ke-3. Jika pada proses akuisisi dicurigai patologi, maka ditambah sekuens Contrast 3D T1 LAVA Flex di akhir urutan sekuens.
(a) (b) (c) (d) (e)
(f)
Gambar 1.2 (Ny. IS/53 tahun) Citra MRL ekstremitas atas kasus lymphedema post kontras injeksi sub kutan lengan kiri dengan sekuens Contrast Timing 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE secara multiphase pada (a)menit ke-5, (b)menit ke-10, (c)menit ke-15, (d)menit ke-20, (e)menit ke-25, dan (f)menit ke-30. Rekontruksi gambar menggunakan MIP multiphase, yaitu 5 menit, 10 menit, 15 menit, 20 menit, 25 menit, dan 30 menit setelah injeksi kontras intrakutan di tangan kiri. Rangkaian rekontruksi MIP ini menunjukkan peningkatan limfatik yang progresif dengan tingkat peningkatan terbesar pada menit ke-
Pemeriksaan MRL sebaiknya menggunakan media kontras dengan protokol 3D T1W GRE dengan tambahan Fat Sat setelah injeksi sub kutan. Identifikasi pembuluh limfatik pada GRE  T1  berkisar  antara  63,3%  hingga  100%.  Pembuluh  getah  bening  aferen  dan  eferen antara  bagian  luar  dan  dalam  dari  nodus  inguinalis  juga  dapat  divisualisasikan  pada beberapa bagian. Namun, ekstremitas bawah lebih mudah diidentifikasikan dibandingkan dengan  ekstremitas  atas (Miseré  et  al.,  2020) .  Pemeriksaan  MRL  baik  ekstremitas  atas maupun bawah dimulai dengan melakukan survei dan kalibrasi pada semua lokasi anatomi, diikuti dengan urutan True FISP aksial dan koronal untuk melihat volume yang akan dicakup. Kemudian menggunakan urutan dasar 3D T1w Fat Sat setelah injeksi kontras, namun urutan dapat bervariasi tergantung unit MRI yang tersedia (Guerrini et al., 2020).
Penggunaan protokol sekuens pre kontras pemeriksaan MRL ekstremitas atas pada kasus  lymphedema  memiliki  fungsi  dan  peran  masing-masing. Three  Plane  Localizer menentukan  batas  pengambilan  gambar  pada  potongan  axial,  coronal,  dan  sagittal. Localizer  potongan  coronal  digunakan  untuk  membuat  potongan  sagittal,  localizer potongan sagittal digunakan untuk membuat potongan transversal dan coronal (Science, 2006).  Pembobotan  T1  dan  T2  memberikan  kontras  pada  berbagai  jaringan.  Pada pembobotan T1, sinyal dari lemak akan lebih tinggi daripada sinyal otot, sedangkan sinyal dari cairan akan rendah, sehingga anatomi tampak lebih detail dan dapat mendetesi lesi atau perubahan patologis pada jaringan, seperti tumor atau infark (Rochmayanti et al., 2013). Pembobotan T2 , sinyal dari cairan akan lebih tinggi, sedangkan sinyal lemak akan lebih rendah,  hal  ini  berguna  untuk  mendeteksi  jaringan  lunak,  peradangan,  serta memvisualisasikan cairan (Astuti et al., 2022).
Sekuens 3D LAVA Flex menggunakan teknik 3D spoiled gradient echo pulse sequence yang dilengkapi dengan teknik pemisahan air dan lemak (water-fat separation). Teknik ini memungkinkan  penghilangan  lemak  yang  lebih  homogen  pada  seluruh  area  gambar, termasuk pada area yang sulit diambil (Li et al., 2014). Sekuens STIR menggunakan inversi pulsa  dengan  waktu  pendek  (tau)  untuk  menekan  sinyal  dari  lemak,  berguna  untuk mendeteksi  cedera  jaringan  lunak,  peradangan,  serta  memvisualisasikan  cairan (Rochmayanti et al., 2013). 3D Heavily T2 memberikan gambaran dimana cairan relatif diam atau bergerak lambat yang mengisi dalam lumen sehingga tampak hiperintens dan jaringan sekitarnya serta aliran darah intensitas sinyalnya kecil atau tampak hipointens (Mijnders et al., 2020). 3D Dyn Dual Echo memungkinkan pengambilan gambar dalam tiga dimensi (3D) dan  menggunakan  dual  echo  untuk  memperoleh  informasi  tambahan,  berguna  untuk menunjukkan  proses  dinamis,  seperti  ekesi  darah  dari  jantung  ke  aorta,  dengan menggunakan teknik pemindaian cepat dan menampilkan gambar-gambar yang dihasilkan
(Bagus YB et al., 2020). DISCO membagi k-space menjadi beberapa bagian yang diambil sampelnya secara acak. DISCO digabungkan dengan rangkaian GRE yang memungkinkan pemisahan sinyal lemak dan air (Saranathan et al., 2012).
Citra hasil akuisisi pada sekuens Contrast Timing 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE multiphase  yaitu  6  phase  (menit  ke-  5,  10,  15,  20,  25,  30)  kemudian  dilanjut  dengan rekonstruksi  citra  menggunakan  fitur  MIP  ( Maximum  Intensity  Projection)  untuk menampilkan kelenjar limfa tanpa jaringan lain. Akuisisi citra pemeriksaan MRL ekstremitas atas kasus lymphedema dilakukan pada pre dan post injeksi kontras. Pre kontras dilakukan satu kali scanning dengan sekuens Pre Contrast 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE untuk mendapatkan  gambaran  3D.  Kemudian  meja  pemeriksaan  dikeluarkan  dari  gantry,  coil dibuka  untuk  memulai  injeksi  kontras  pada  pasien.  Setelah  seluruh  kontras  masuk,  koil dipasang dan meja pemeriksaan dikembalikan pada posisi semula (dalam gantry). Akuisisi menggunakan sekuens Contrast Timing 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE dilakukan pada menit ke 5, 10, 15, 20, 25, dan 30 terhitung setelah injeksi pada titik ke-3. Berdasarkan hasil wawancara dengan dokter radiologi, bahwa proses injeksi diharapkan dikerjakan dengan waktu seminimal mungkin untuk meminimalisir berkurangnya enhancement kontras.
Akuisisi citra pada ekstremitas atas maupun bawah dilakukan pada interval 5 menit atau 10 menit setelah pemberian kontras. Limfatik dapat dilihat sekitar 7 sampai 15 menit setelah  injeksi  kontras.  namun,  aliran  limfatik  biasanya  dapat  terlihat  jelas  pada  fase  35 sampai 55 menit setelah injeksi kontras (Calderwood et al., 2021). Studi menyatakan akuisisi lebih dari 30 menit setelah injeksi kontras menunjukkan sistem limfatik pada 96,7% sampai 100% pasien. Hal ini terjadi karena zat kontras tersebar secara merata (Miseré et a l., 2020). Pada  ekstremitas  bawah,  akuisisi  dilakukan  sebanyak  3  atau  4  kali  pemeriksaan,  sesuai dengan tinggi badan pasien (Guerrini et al., 2020). Penelitian lain menyatakan pengambilan gambar menggunakan sekuens 3D T1w GRE dengan supresi lemak pada menit ke-15, 30, dan 45 setelah injeksi kontras, untuk viasualisasi pergerakan kontras yang masuk ke dalam saluran limfatik (Arrivé et al., 2018) .
Pada  pemeriksaan  MRL  ekstremitas  atas  kasus lymphedema,  setelah  mendapatkan citra post kontras multiphase 5, 10, 15, 20, 25, 30 menit post injeksi, semua citra sekuens Contrast Timing 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE tersebut dilanjutkan dengan rekonstruksi MIP.  Rangkaian  rekonstruksi  MIP  ini  menunjukkan  peningkatan  limfatik  yang  progresif dengan tingkat peningkatan terbesar pada menit ke-30. Visualisasi sistem limfatik terlihat dari menit ke-5 sampai 20 yang kemudian berkurang pada menit ke-25 sampai 30. Waktu akuisisi ini cukup untuk memvisualisasikan sistem limfatik dengan baik. Berdasarkan hasil wawancara dengan radiografer, bahwa rekonstruksi citra menggunakan fitur MIP dengan
tujuan  untuk  menampilkan  kelenjar  limfa  tanpa  jaringan  ( soft  tissue)  lain,  sehingga menghasilkan gambaran yang lebih fokus pada sistem limfatik. Pendapat lain menyebutkan jika terdapat patologi pada jaringan lain, rekonstruksi dapat dilakukan dengan tambahan citra tanpa MIP. Fitur MIP merujuk pada teknik  rekonstruksi citra yang  digunakan untuk menggambarkan struktur anatomis dengan  intensitas tertinggi pada setiap sumbu serta membantu radiolog untuk mengevaluasi suatu citra (Antropova et al., 2018).

## SIMPULAN
Pemeriksaan  MR  Lymphografi  ekstremitas  atas  kasus  lymphedema  di  salah  satu rumah  sakit  Jakarta  Selatan  dilakukan  tanpa  adanya  persiapan  khusus  pada  pasien, pemeriksaan  dilakukan  dengan  posisi  pasien  supine  head  first,  dengan  sekuens  yang digunakan yaitu 3-Plane Loc, Ax T1, Ax T2, 3D T1 LAVA Flex, 3D T2 STIR, 3D Heavily T2, Pre Contrast 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE, Contrast Timing 3D Dyn Dual Echo T1w DISCO GRE multiphase 5, 10, 15, 20, 25, dan 30 menit post injeksi sub kutan dan citra diakuisisi  terhitung  setelah  injeksi  pada  titik  ke-3.  Pada  citra  post  kontras  dilakukan rekonstruksi  citra  menggunakan  fitur  MIP  untuk  menampilkan  kelenjar  limfa  tanpa jaringan (soft tissue) lain.

## DAFTAR PUSTAKA
Antropova, N., Abe, H., & Giger, M. L. (2018). Use of clinical MRI maximum intensity projections for improved breast lesion  classification with deep convolutional neural networks. Journal of Medical Imaging (Bellingham, Wash.), 5(1), 14503. https://doi.org/10.1117/1.JMI.5.1.014503
Arrivé, L., Azizi, L., Lewin, M., H oeffel, C., Monnier-Cholley, L., Lacombe, C., & Tubiana, J. M. (2007). MR lymphography of abdominal and retroperitoneal lymphatic vessels. American Journal of Roentgenology, 189(5), 1051 – 1058. https://doi.org/10.2214/AJR.07.2047
Arrivé, L., Derhy, S., Dahan, B., El Mouhadi, S., Monnier -Cholley, L., Menu, Y., & Becker, C. (2018). Primary  lower  limb  lymphoedema:  classification  with  non-contrast  MR  lymphography.
European Radiology, 28(1), 291 – 300. https://doi.org/10.1007/s00330-017-4948-z
Astuti, W., Juliantara, P. E., & Sugiantara, W. A. (2022). Penerapan Kombinasi Inversion Pulse dan Time  Inversion  pada  MRI  Knee  Joint  Sekuen  Axial-T2  SPIR. Jurnal  Ilmiah  Multi  Disiplin Indonesia, 2(2), 329 – 338.
Bagus YB, M., Darmini, D., & Mulyati, S. (2020). Analisis Perbedaan Kualitas Citra Dan Informasi Anatomi Pada Pemeriksaan Mri Lumbal Sekuen T2Wi Fast Spin Echo (Fse) Potongan Sagital Dengan  Variasi  Nilai  Time  Repetition. JRI  (Jurnal  Radiografer  Indonesia),  3(1),  5 – 12. https://doi.org/10.55451/jri.v3i1.53
Calderwood, A., Thompson, B., Ho-Shon, K., & Suami, H. (2021a). Overview of magnetic resonance
lymphography  for  imaging  lymphoedema. Plastic  and  Aesthetic  Research,  8. https://doi.org/10.20517/2347-9264.2021.14
Calderwood, A., Thompson, B., Ho-Shon, K., & Suami, H. (2021b). Overview of magnetic resonance lymphography  for  imaging  lymphoedema. Plastic  and  Aesthetic  Research,  8,  1 – 14. https://doi.org/10.20517/2347-9264.2021.14
Fitzpatrick, B. M., & Mullins, M. E. (2016). Intravenous lidocaine for the treatment of acute pain in the emergency department. Clinical and Experimental Emergency Medicine, 3(2), 105 – 108. https://doi.org/10.15441/ceem.15.103
Guerrini, S., Gentili, F., Mazzei, F. G., Gennaro, P., Volterrani, L., & Mazzei, M. A. (2020). Magnetic resonance  lymphangiography:  With  or  without  contrast? Diagnostic  and  Interventional Radiology, 26(6), 587 – 595. https://doi.org/10.5152/dir.2020.19482
Iverson,  B.  L.,  &  Dervan,  P.  B.  (2021). Lymphatic  filariasis:  managing  morbidity  and preventing disability: an aide- mémoire for national programme managers.
Laksmi K. Wardhani, W. A. K. (2015). Aliran Limfatik Daerah Kepala dan Leher serta Aspek Klinisnya. Jurnal Ipa, 6, 33 – 51.
Leong, S. P., Pissas, A., Scarato, M., Gallon, F., Pissas, M. H., Amore, M., Wu, M., Faries, M. B., & Lund, A. W. (2022). The lymphatic  system and sentinel  lymph nodes: conduit for cancer metastasis.
Clinical and
Experimental Metastasis,
39(1), 139 – 157. https://doi.org/10.1007/s10585-021-10123-w
Li, X. H., Zhu, J., Zhang, X. M., Ji, Y. F., Chen, T. W., Huang, X. H., Yang, L., & Zeng, N. L. (2014).
Abdominal MRI at 3.0 T: LAVA-flex compared with conventional fat suppression T1-weighted images.
Journal of Magnetic Resonance Imaging, 40(1), 58 – 66. https://doi.org/10.1002/jmri.24329
Lohrmann, C., Foeldi, E., Speck, O., & Langer, M. (2006). High-resolution MR lymphangiography in patients  with  primary  and  secondary  lymphedema. American  Journal of  Roentgenology, 187(2), 556 – 561. https://doi.org/10.2214/AJR.05.1750
Mazzei,  F.  G.,  Gentili,  F.,  Guerrini,  S.,  Cioffi  Squitieri,  N.,  Guerrieri,  D.,  Gennaro,  P.,  Scialpi,  M., Volterrani, L., & Mazzei, M. A. (2017). MR Lymphangiography: A Practical Guide to Perform It and a Brief Review of the Literature from a Technical Point of View. BioMed Research International, 2017(February 2014). https://doi.org/10.1155/2017/2598358
Mijnders, L. S. P., Steup, F. W. R., Lindhout, M., van der Kleij, P. A., Brink, W. M., & van der Molen, A. J. (2020). Optimal sequences and sequence parameters for GBCA-enhanced MRI of the glymphatic  system:  a  systematic  literature  review. Acta  Radiologica,  62(10),  1324 – 1332. https://doi.org/10.1177/0284185120969950
Miseré, R. M. L., Wolfs, J. A. G. N., Lobbes, M. B. I., van der Hulst, R. R. W. J., & Qiu, S. S. (2020). A systematic  review of magnetic  resonance lymphography for the evaluation of peripheral lymphedema. Journal  of  Vascular  Surgery:  Venous  and  Lymphatic  Disorders,  8(5),  882- 892.e2. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.03.007
Mitsumori, L. M., McDonald, E. S., Wilson, G. J., Neligan, P. C., Minoshima, S., & Maki, J. H. (2015).
Mr lymphangiography: How i do it. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 42(6), 1465 –
1477. https://doi.org/10.1002/jmri.24887
Nova Setiyanto, A., & Nur Mayani, A. (2020). Aplikasi 3D Arterial Spin Labeling Sequence Pada Pemeriksaan  Brain  Mri. JRI  (Jurnal  Radiografer  Indonesia),  3(2),  56 – 58. https://doi.org/10.55451/jri.v3i2.68
Rochmayanti, D., Widodo, T. S., & Soesanti, I. (2013). Analisis Perubahan Parameter Number of Signals  Averaged  (  NSA  )  Terhadap  Peningkatan  SNR  dan  Waktu  Pencitraan  pada  MRI. Jnteti, 2(4), 37 – 45.
Saranathan,  M.,  Rettmann,  D.  W.,  Hargreaves,  B.  A.,  Clarke,  S.  E.,  &  Vasanawala,  S.  S.  (2012).
DIfferential subsampling with cartesian ordering (DISCO): A high spatio-temporal resolution dixon imaging sequence for multiphasic contrast enhanced abdominal imaging. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 35(6), 1484 – 1492. https://doi.org/10.1002/jmri.23602
Science, T. (2006). ANALISA PENGGUNAAN SEKUENS DIFFUSION WEIGHTED IMAGE PADA MRI LUMBOSACRAL DENGAN KASUS METASTASE DI INSTALASI RADIOLOGI RSUD BADUNG MANGUSADA. 3 – 6.
Sudarmanta,  S.,  &  Azzahra,  S.  F.  (2019).  Limfografi  Magnetic  Resonance  pada  Limfedema
Ekstrimitas Inferior. Jurnal Radiologi Indonesia, 3(2), 58 – 65.
https://doi.org/10.33748/jradidn.v3i2.68
Uosef, A., Subuddhi, A., Lu, A., Ubelaker, H. V., Karmonik, C., Wosik, J., Ghobrial, R. M., & Kloc, M. (2022).  7T  MRI  and  molecular  studies  of  Dotarem  (gadoterate  meglumine)  retention  in macrophages. Journal  of  Magnetic  Resonance  Open,  12 – 13(November),  100085. https://doi.org/10.1016/j.jmro.2022.100085
Utami, H. sedya, Susanto, F., & Silfina, R. O. (2022). Studi Kasus: Analisis Prosedur Pemeriksaan Mr Imaging Orbita Dengan Media Kontras Pada Kasus Retinoblastoma. Medical Imaging and Radiation Protection Research (MIROR) Journal, 2(2), 36 – 40. https://doi.org/10.54973/miror.v2i2.256.