## Pengaruh Exergaming terhadap Keseimbangan pada Pasien
Parkinson: Literature Review
1 Muhamad Elfitra Salam
1 Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417 Fax. (0271) 715448 Surakarta 57162 Email : elfitrasalam2@gmail.com Tanggal Submisi: 20 Maret 2022 ; Tanggal Penerimaan: 6 April 2022

## ABSTRAK
Parkinson’s  Disease (PD) merupakan  penyakit  neurodegeneratif  progresif  yang  dapat  menimbulkan masalah  pada  fungsi  motorik  dan  non  motorik,  salah  satunya  gangguan  keseimbangan. Exergaming sebagai metode rehabilitasi pasien PD dapat berpengaruh terhadap keseimbangan. Tujuan dari penelitian ini  adalah  mengetahui  pengaruh exergaming terhadap  keseimbangan  pada  pasien  PD  melalui literature review . Metode  yang  digunakan  adalah  pencarian artikel melalui  sumber  data Google  Scholar,  PubMed, Sage  Publication  dan  PEDro  dengan  menggabungkan  kata  kunci Exergaming , Parkinson , Parkinson’s Disease , Balance .  Dari  68  artikel  yang  ditemukan,  4  artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  untuk dilakukan tinjauan. Berdasarkan 4 artikel yang telah dilakukan tinjauan literatur, program rehabilitasi oleh fisioterapi menggunakan exergaming berpengaruh terhadap keseimbangan pada pasien PD.
Kata kunci: Parkinson, PD, Exergaming, Keseimbangan.

## ABSTRACT
Parkinson's  Disease  (PD)  is  a  progressive  neurodegenerative  disease  that  cause  problems  in  motor  and non-motor  function,  one  of  which  is  balance  disorders.  Exergaming  as  a  rehabilitation  method  for  PD patients can affect balance. The purpose of this study was to determine the effect exergaming on balance in PD patients through a literature review. The method used is article search through data sources such as Google Scholar, PubMed, Sage Publication and PEDro by combining the keywords chosen, which  were Exergaming,  Parkinson,  Parkinson's  Disease,  Balance.  Out  of  68  the  articles  found,  4  articles  met  the inclusion  criteria  and  were  reviewed.  Based  on  the  articles  that  have  been  reviewed,  rehabilitation program by physiotherapy using exergaming have an effect on balance in PD patients.
Keywords: Parkinson, PD, Exergaming, Balance.
ISSN 2722 – 9610 E –ISSN 2722 – 9629

## PENDAHULUAN
Penyakit  Parkinson  atau Parkinson’s
Disease (PD)  merupakan  patologi  neurologis yang  bersifat  progresif  dan  ditandai  dengan adanya gangguan pada fungsi motorik dan non motorik. Gejala motorik yang muncul meliputi tremor,  rigiditas,  bradikinesia,  instabilitas
postural,  hipomimia  atau  penurunan  ekspresi dan  mimik  wajah, shuffling  gait ,  disartria, distonia, skoliosis, perlambatan saat melakukan  aktivitas  sehari-hari  serta  adanya gangguan  keseimbangan.  Sedangkan  gejala non  motorik  berupa  disfungsi  otonom, kelainan kognitif, depresi, apatis atau sikap tak acuh  dengan  lingkungan  sekitar,  demensia,
gangguan  tidur  atau  insomnia,  anosmia, disfungsi  seksual  dan  nyeri  yang  umumnya pada bahu dan punggung (Jankovic, 2008).
Gangguan keseimbangan menjadi salah satu  masalah  yang  sering  muncul  dan dirasakan pada pasien PD. Umumnya gangguan  keseimbangan  dan  pola  berjalan timbul  kemudian  setelah  penyakit  bertambah parah,  namun  suatu  studi  menyatakan  pasien PD sudah mengalami kesulitan dan perlambatan  berbelok  saat  kecepatan  berjalan normal.  Hal  ini  menjadi  pertanda  bahwa gangguan  keseimbangan  pasien  PD  sudah dapat  muncul  pada  fase  awal  munculnya penyakit (Horak et al., 2019).
Secara patofisiologis, gangguan keseimbangan  pada  pasien  PD  muncul  akibat hilangnya  efek  modulasi  dopamin  pada ganglia basalis yang menyebabkan pengurangan  aktivasi  “jalur  langsung  ( direct pathway )”  sehingga  kontrol  gerakan  volunter akan  menurun.  Selain  itu,  modulasi  dopamin mengakibatkan penghambatan globulus pallidus  eksterna  (GPe)  dan  peningkatan inhibisi  GPi  di  talamus  pada  “jalur  tidak langsung ( indirect pathway )”.  Sehingga muncul gejala tipikal pada pasien PD termasuk adanya gangguan keseimbangan  (Horak et  al., 2019).
Di  lain  hal,  instabilitas  postural  pada pasien  PD  menginisiasi  adanya  gangguan keseimbangan  dan  menambah  risiko  jatuh. Instabilitas postural pada pasien PD disebabkan oleh tiga faktor utama yaitu fungsi sensorik  (meliputi  visual,  vestibular  dan somatosensori),  reaksi  dan  respon  postural, serta  tonus  otot  abnormal  (Rinalduzzi  et  al., 2015).  Salah  satu  studi  menyebutkan  bahwa berbagai  gangguan  visual  muncul  pada  pasien PD  selama  perjalanan  penyakitnya.  Gangguan visual  tersebut  meliputi  penurunan  ketajaman
visual, sensitivitas kontras, diskriminasi warna,  gerakan  mata,  persepsi  gerak  dan kecepatan  pemrosesan  visual  yang  lebih lambat  (Rinalduzzi  et  al.,  2015).  Selain  itu, ketika  pasien  PD  diminta  untuk  menunjuk target dalam posisi tegak dengan mata terbuka dan tertutup secara bergantian, hasil menyatakan  bahwa  adanya  penurunan  akurasi dalam  menunjuk  target  yang  diminta  dengan mata  tertutup.  Hal  ini  memperjelas  bahwa adanya  gangguan  pada  sistem  somatosensori yang  dikaji  berdasarkan  fungsi  kinestetik (Tagliabue et al., 2009).
Fisioterapis  sebagai  salah  satu  tenaga kesehatan berperan penting untuk memperbaiki  dan  mempertahankan  komponen gerak  dan  fungsi  pada  pasien  PD,  termasuk keseimbangan,  melalui  latihan,  seperti  latihan keseimbangan konvensional, latihan penguatan,  latihan  peregangan  dan  latihan melalui virtual  reality ,  misalnya exergaming . Exergaming melibatkan  kemampuan  fisik  dan kognitif  dalam  menyelesaikan  permainan menantang.  Selain  itu, exergaming dapat meningkatkan  keterlibatan  pasien  dengan aktivitas fisik karena dilakukan secara menyenangkan dan tanpa tekanan (Ribas et al., 2017).
Tujuan dari literature review ini adalah mensintesis  bukti  yang  menyatakan  pengaruh intervensi exergaming terhadap  keseimbangan pada pasien PD.

## METODE PENELITIAN
Penelitian dilakukan dengan melakukan  penelusuran  kepustakaan  melalui beberapa  sumber  data  seperti  Google  Scholar, PubMed,  Sage  Publication  dan  PEDro  dari berbagai  tahun  yang  muncul.  Pencarian dimulai  pada  bulan  Maret  2022  dengan  kata
kunci  yang  digunakan  adalah Exergaming , Parkinson , Parkinson’s Disease dan Balance .
Setelah  dilakukan  pencarian  sumber data, jurnal disaring kembali dengan menganalisis beberapa hal meliputi judul yang sesuai,  tujuan  penelitian  untuk  mengetahui pengaruh exergaming terhadap  keseimbangan pasien  PD  serta  intervensi  yang  diberikan berupa exergaming .  Kriteria  inklusi  dalam pencarian  artikel  adalah  artikel full  text dalam bahasa  Inggris,  studi  yang  dilakukan  pada manusia  dengan  diagnosis  medis  Parkinson, kata  kunci  terdapat  pada  judul  dan  abstrak serta  jenis  penelitian  berupa  studi  kasus  ( case study )  dan  uji  klinis  randomisasi  ( randomized clinical trials ). Sedangkan kriteria eksklusinya yaitu topik penelitian tidak sesuai, artikel tidak full  text ,  artikel  berbahasa  selain  bahasa Inggris. Skema 1. menjelaskan proses
pencarian  artikel  yang  sesuai  dalam  bentuk flowchart .

## HASIL
Dari  hasil  pencarian  didapat  68  artikel yang  membahas  pasien  PD.  Artikel  tersebut kemudian disaring berdasarkan kriteria inklusi dan  kriteria  eksklusi  yang  sudah  ditentukan, screening judul dan abstrak serta mengeluarkan  duplikasi  artikel  dari  berbagai sumber  data.  Artikel  yang  telah  didapat, kemudian  dilakukan  peninjauan  lanjut  untuk mengelompokkan beberapa hal penting meliputi  judul  penelitian,  penulis,  tahun  terbit artikel, karakteristik subjek penelitian, instrumen penelitian yang digunakan, intervensi  serta  hasil  yang  didapat.  Tabel  1 memuat poin-poin tersebut.
Exergaming AND Parkinson OR Parkinson’s Disease AND Balance PubMed 26 Sage Publication 31 PEDro 11
Kriteria Inklusi :
- Artikel full text dalam bahasa Inggris
- Studi yang dilakukan pada manusia dengan diagnosis medis Parkinson
- Kata kunci terdapat pada judul dan abstrak
- Jenis  penelitian  berupa  studi  kasus  ( case  study )  dan  uji  klinis  randomisasi
( randomized clinical trials )
Kriteria Eksklusi :
- Topik penelitian tidak sesuai - Artikel tidak full text
- Artikel  berbahasa  selain  bahasa Inggris
Screening judul dan abstrak Pubmed 6 Sage Publication
1
PEDro 3
Membaca artikel full teks & Mengeluarkan jurnal duplikasi
Pubmed 4 Sage Publication 0
PEDro 0
Skema 1. Flowchart Metode Penelitian

## DISKUSI
Rehabilitasi  menjadi  salah  satu  metode  intervensi,  selain farmakologis  dan  operatif,  dalam  penanganan  pada  pasien  PD untuk  memaksimalkan  kemampuan  fungsional,  meminimalisir progresitivitas  penyakit  dan  mencegah  komplikasi  sekunder.
Rehabilitasi  pasien  PD  menggunakan  prinsip  berupa  kegiatan harus  mengarah  terhadap  peningkatan  performa  (misalnya  gait, postur,  keseimbangan)  (Abbruzzese  et  al.,  2016).  Prinsip rehabilitasi  lain  untuk  pasien  PD  adalah task-specific ,  bersifat progresif, bervariasi dalam gerakannya serta menantang sehingga tujuan terapi yang diharapkan dapat tercapai (Shih et al., 2016).
Tabel 1. Karateristik Penelitian No Judul Penelitian Penulis Subjek Penelitian Instrumen Penelitian Intervensi Hasil 1. The  effects  of  exergaming  and  treadmill training on gait, balance, and cognition in a person with Parkinson’s disease: A case study Vallabhajosula S, McMillion AK, Freund JE. (2017) Laki-laki berusia 69 tahun  dengan  diagnosis PD  sejak  7  tahun  yang lalu.  De-rajat  keparahan tingkat  III  berda-sarkan Modified Hoehn and Yahr Scale . Mampu berjalan  mandiri  dengan bantuan tongkat atau walker sesekali. The Mini-Balance Evaluation  Sys-tems  Test ( Mini  BESTest )  seba-nyak 1 kali seminggu fase sebelum  inter-vensi,  2  kali seminggu  fase  intervensi, dan  1  kali  seminggu  fase setelah intervensi. - Intervensi  dibagi  menjadi  sesi  dengan fisioterapis  dan home  program dalam  8 minggu. - Sesi dengan fisioterapis dilakukan sebanyak 1 kali seminggu selama 1 jam.
Kecuali  di  minggu  pertama,  jumlah  sesi sebanyak  3  kali  untuk  memperkenalkan program intervensi. - Subjek juga disarankan untuk melakukan home program sebanyak 2 kali seminggu dalam 1 jam. - Intervensi  berupa treadmill  training (30 menit) dan exergaming dengan Xbox
Kinect games (30 menit). - Jenis  permainan  pada X  Box  Kinect meliputi Bowling,  Boxing , Table  Tennis, Light Race . Terjadi peningkatan skor
MiniBESTest yang  signfikan (Skor minggu 1-2 = 21, Skor minggu  1-8  =  24)  setelah  8 minggu  intervensi.  Namun skor  me-nurun  pada  fase setelah  intervensi  (Skor  = 20). 2. Effectiveness  of  exergaming  in  improving functional balance, fatigue, and quality  of life  in  Parkinson’s  disease:  A  pilot randomized controlled trial Ribas CG. et al. (2017) 20  pasien  PD,  12  (60%) pria dan 8 (40%) wanita, yang  memenuhi  kriteria inklusi. Berg  Balance  Scale yang diukur  saat  sebelum  di- berikan  intervensi,  setelah 12  minggu  intervensi  dan 60  hari  setelah  inter-vensi atau saat follow up . - Subjek penelitian dibagi menjadi kelompok per-lakukan (dengan intervensi exergaming ,  n=10)  dan  ke- lompok kontrol (intervensi konvensional, n=10). - Intervensi  diberikan  selama  30  menit persesi,  2  kali  se-minggu,  dalam  12 minggu sepanjang pengobatan dopaminergik  serta  di-supervisi  oleh fisioterapis. - Jenis  perangkat  yang  digunakan  untuk exer-gaming adalah Nintendo® dengan
Wii Balance Board . - Permainan  yang  diberi-kan  meliputi
Table  Tilt , Tilt  City , Penguin  Slide , Soccer  Heading , Basic  Run , Obstacle
Course , dan Basic Step . Terjadi peningkatan keseimbangan se-telah diberikan  intervensi exer- gaming selama 12 minggu ( p value =  0,033).  Namun,  hal ini  tidak  bertahan  sampai follow up ( p value = 0.001).
No Judul Penelitian Penulis Subjek Penelitian Instrumen Penelitian Intervensi Hasil 3. Effects  of  a  balance-based  exergaming intervention  using  Kinect  sensor  on posture  stability  in  individuals  with Parkinson’s  disease:  a  single-blinded randomized controlled trial Shih M. et al. (2016) 20  pasien  PD  yang memenuhi kriteria inklusi,  meliputi  ber- skala Hoehn  and  Yahr I
sampai  III,  nilai  pe- meriksaan mini  mental state lebih dari atau sama dengan 24, pasien meng- gunakan obat secara stabil,  mampu  berdiri tanpa bantuan untuk latihan. Berg  Balance  Scale dan Timed  Up  and  Go  Test yang  diukur  sebelum  dan sesudah diberikan intervensi oleh fisioterapis. - Subjek penelitian di-bagi menjadi kelompok per-lakukan (dengan intervensi exergaming , n=10) dan kelompok  kontrol  (dengan  intervensi latihan  ke-seimbangan  konvensional, n=10). - Intervensi diberikan selama 50 menit per sesi,  2  kali  seminggu,  dalam  8  minggu. Setiap  sesi  dimulai  dengan  10  menit pemanasan dan diakhiri dengan 10 menit pendinginan. - Jenis  perangkat  yang  digunakan  untuk exer-gaming adalah Kinect sensor (Microsoft  Corporation,  Redmond,  WA, USA ). - Permainan  yang  diberikan  meliputi Reaching  task  1 , Reaching  task  2 ,
Obstacle avoidance , Marching . Terjadi peningkatan keseimbangan fungsional setelah  diberikan  intervensi selama 8  minggu pada kedua kelom-pok, baik itu perlakukan (inter-vensi exergaming ) dan kontrol (inter-vensi latihan kese- imbangan konven-sional) yang diukur dengan BBS dan TUG. Selain itu, tidak terdapat per-bedaan hasil yang  signifikan  pada  kedua kelompok penelitian. 4. Effect of Nintendo Wii™-based motor and cognitive  training  on  activities  of  daily living  in  patients  with  Parkinson’s disease: A randomised clinical trial Pompeu  JE.  et  al. (2012) 32  pasien  PD  yang memenuhi kriteria inklusi meliputi ber- diagnosis  idio-patik  PD dengan  medikamentosa levodopa atau sinergisnya, ber-skala Hoehn and Yahr I dan II, ber-usia  60-85  tahun, visual  dan  auditori  yang bagus, 5-15 tahun edukasi,  tidak  menderita gangguan neuro-logis (diukur  MMSE),  tidak depresi  (diukur  GDS- 15),  serta  belum  pernah menjalani rehab. Keseimbangan dinamis diukur dengan Berg Balance  Scale .  Sementara kese-imbangan statis diukur  dengan Unipedal Stance  Test .  Pengukuran dilakukan sebelum dan sesudah inter-vensi serta 60 hari setelah intervensi (atau follow up ). - Subjek penelitian di-bagi menjadi kelompok per-lakukan (dengan intervensi exergaming dan cognitive training ,  n=16)  dan  kelompok  kontrol (dengan intervensi latihan keseim- bangan konvensional, n=16). - Intervensi diberikan selama 60 menit per sesi,  2  kali  seminggu,  dalam  7  minggu.
Setiap  sesi  diberikan global  exercise selama 30 menit, dan latihan keseimbangan selama 30 menit. - Jenis  perangkat  yang  digunakan  untuk exer-gaming adalah Nintendo Wii™ . - Permainan  yang  diberikan  meliputi
Single Leg Extension , Torso Twist , Table Tilt , Tilt  City , Soccer  Heading , Penguin Slide , Rhythm  Parade , Obstacle  Course ,
Basic Step , dan Basic Run . Terjadi peningkatan keseimbangan statis dan dinamis  setelah  diberikan intervensi  selama  7  minggu pada  kedua  kelom-pok,  baik itu  perlakukan  (inter-vensi exergaming dan cognitive train-ing ) dan kontrol (intervensi latihan keseimbangan kon- vensional) yang diukur dengan BBS dan UST dengan  uji  statistik  yaitu p value < 0,05.
Rehabilitasi  berupa  latihan  atau
exercise terbukti dapat meningkatkan kemampuan  motorik  dan  non  motorik  pada pasien  PD.  Hal  ini  terjadi  akibat  latihan dapat mempengaruhi stimulasi neurotransmiter dopaminergik dan glutamatergik sehingga terjadi hipereksitabilitas kortikal (Abbruzzese et al.,
2016).  Fisher  et  al.  (Fisher  et  al.,  2013)
menyebutkan bahwa latihan dapat mempengaruhi  neuroplastisitas  pensinyalan dopaminergik
(melalui peningkatan dopamine  D2  receptor  binding  potential ) pada  pasien  PD  tahap  awal,  mengubah materi  abu-abu  ( grey  matter )  sehingga mempengaruhi  performa  pasien.  Selain  itu, bukti lain menunjukkan bahwa latihan dapat mengurangi  stress  oksidatif  kronis  ( chronic oxidative stress ) melalui peningkatan biogenesis mitokondria. Hal tersebut behubungan  dengan  neuroplastisitas  otak (Monteiro-Junior et al., 2015).
Latihan bentuk virtual dengan bantuan permainan atau exergaming merupakan  alat  rehabilitasi  baru  untuk pasien  PD. Exergaming dapat  disesuaikan berdasarkan  protokol,  tujuan  terapi  serta minat permainan pasien, sehingga memungkinkan peningkatan koordinasi motorik  dan  keseimbangan,  namun  tidak terdapat  tekanan  pada  pasien  (Ribas  et  al., 2017).  Komponen  seperti  perpindahan  berat badan,  perubahan  langkah  kaki  yang simetris, gerakan terkontrol dan penggunaan memori saat bermain exergaming
mengakibatkan terjadinya peningkatan keseimbangan  pada  pasien  PD.  Selain  itu, exergaming dapat  menstimulasi  visual, auditori maupun somatosensorik pada pasien PD (Pompeu et al., 2012).
Hasil penelitian Vallabhajosula et  al. (Vallabhajosula  et  al.,  2017)  menyebutkan bahwa  peningkatan  keseimbangan  pada pasien  PD  terjadi  akibat  sifat  permainannya itu sendiri yang mengharuskan pasien untuk melangkah  cepat  ke  berbagai  arah  sebagai respon dari stimulus visual pada exergaming .
Motivasi  adalah  kunci  rehabilitasi untuk  mempertahankan  konsistensi  pasien PD.  Motivasi  intrinsik  berkaitan  dengan kepuasan diri, sedangkan motivasi ekstrinsik berupa  pengharagaan  dari  orang  lain.  Fitur exergaming merangsang  motivasi  intrinsik untuk meningkatkan “skor” sehingga latihan akan menyenangkan dan menantang (Pacheco  et  al.,  2020). Exergaming juga memerlukan  konsentrasi  pada  layer  dengan merangsang  keseimbangan  dan  mengurangi risiko  jatuh.  Di  lain  hal, exergaming dapat meningkatkan  pembelajaran  motorik  ( motor learning ),  meningkatkan  kemandirian  dan motivasi latihan dengan menginduksi neuroplastisitas (Ribas et al., 2017).

## KESIMPULAN
Kesimpulan dari literature review ini adalah program rehabilitasi fisioterapi menggunakan  intervensi  virtual  berupa exergaming berpengaruh terhadap keseimbangan pada pasien Parkinson.

## REFERENSI
Abbruzzese, G., Marchese, R., Avanzino, L.,
& Pelosin, E. (2016). Rehabilitation for Parkinson’s  disease:  Current  outlook and  future  challenges. Parkinsonism and  Related  Disorders , 22 ,  S60–S64.
https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.201 5.09.005
Fisher, B. E., Li, Q., Nacca, A., Salem, G. J.,
Song,  J.,  Yip,  J.,  Hui,  J.  S.,  Jakowec, M.  W.,  &  Petzinger,  G.  M.  (2013). Treadmill  exercise  elevates  striatal dopamine D2 receptor binding potential in  patients  with  early  Parkinson’s disease. NeuroReport , 24 (10), 509–514. https://doi.org/10.1097/WNR.0b013e32 8361dc13
Horak, F. B., Mancini, M., & Nutt, J. (2019). Balance  Dysfunction  in  Parkinson’s Disease: Basic  Mechanisms to  Clinical Management . Academic Press.
Jankovic,  J.  (2008).  Parkinson’s  disease:
Clinical features and diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry , 79 (4), 368–376.
https://doi.org/10.1136/jnnp.2007.1310
45
Monteiro-Junior, R. S., Cevada, T., Oliveira,
B. R. R., Lattari, E., Portugal, E. M. M., Carvalho,  A.,  &  Deslandes,  A.  C. (2015).  We  need  to  move  more: Neurobiological hypotheses of physical exercise  as  a  treatment  for  Parkinson’s disease. Medical  Hypotheses , 85 (5), 537–541. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2015.07. 011
Pacheco, T. B. F., De Medeiros, C. S. P., De
Oliveira, V. H. B., Vieira, E. R., &  De Cavalcanti, F. A. C. (2020). Effectiveness of exergames for improving  mobility  and  balance  in older  adults:  A  systematic  review  and meta-analysis. Systematic Reviews ,
9 (1). https://doi.org/10.1186/s13643- 020-01421-7
Pompeu,  J.  E.,  Mendes,  F.  A.  dos  S.,  Silva,
K.  G.  da,  Lobo,  A.  M.,  Oliveira,  T.  de P.,  Zomignani,  A.  P.,  &  Piemonte,  M.
E.  P.  (2012).  Effect  of  Nintendo Wii TM Based motor and cognitive training  on  activities  of  daily  living  in patients  with  Parkinson’s  disease:  A randomised clinical trial. Physiotherapy (United  Kingdom) , 98 (3),  196–204. https://doi.org/10.1016/j.physio.2012.0 6.004
Ribas, C. G., Alves da Silva, L., Corrêa, M. R.,  Teive,  H.  G.,  &  Valderramas,  S. (2017).  Effectiveness  of  exergaming  in improving  functional  balance,  fatigue and  quality  of  life  in  Parkinson’s disease:  A  pilot  randomized  controlled trial. Parkinsonism and Related Disorders , 38 , 13–18. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.201
7.02.006
Rinalduzzi,  S.,  Trompetto,  C.,  Marinelli,  L.,
Alibardi,  A.,  Missori,  P.,  Fattapposta, F.,  Pierelli,  F.,  &  Currà,  A.  (2015).
Balance  Dysfunction  in  Parkinson’s Disease. BioMed Research International , 2015 , 1–10. https://doi.org/10.1155/2015/434683
Shih,  M.  C.,  Wang,  R.  Y.,  Cheng,  S.  J.,  &
Yang,  Y.  R.  (2016).  Effects  of  a balance-based  exergaming  intervention using  the  Kinect  sensor  on  posture stability in individuals with Parkinson’s disease:  A  single-blinded  randomized controlled trial. Journal of NeuroEngineering  and  Rehabilitation , 13 (1), 1–9. https://doi.org/10.1186/s12984-016- 0185-y
Tagliabue,  M.,  Ferrigno,  G.,  &  Horak,  F.
(2009).  Effects  of  Parkinson’s  disease on  proprioceptive  control  of  posture and reaching while standing.
Neuroscience , 158 (4), 1206–1214.
https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2 008.12.007
Vallabhajosula,  S.,  McMillion,  A.  K.,  &
Freund,  J.  E.  (2017).  The  effects  of exergaming  and  treadmill  training  on gait, balance, and cognition in a person
with Parkinson’s disease: A case study.
Physiotherapy  Theory  and  Practice , 33 (12),
920–931. https://doi.org/10.1080/09593985.2017. 1359867