## Penerapan Telemedicine untuk Program Rujuk Balik Jaminan Kesehatan Nasional di Masa Pandemi Covid-19
Tri Priyo Anggoro 1 , Atik Nurwahyuni 2
1 Yayasan Kesehatan Telkom, 2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia Email: piyo@telkom.co.id

## Abstrak
Pandemi  Covid-19  menyebabkan  terhambatnya  pasien  Program  Rujuk  Balik  (PRB)  untuk  melakukan kunjungan  ke  pelayanan  kesehatan.  Salah  satu  solusi  pelayanan  kesehatan  untuk  pasien  PRB  dalam  situasi pandemi  Covid-19  adalah  dengan  mengadopsi  layanan telemedicine .  Namun,  sebagian  besar  peserta  PRB merupakan pasien berusia lanjut dan tidak terlalu mahir dalam menggunakan perangkat elektronik. Sehingga, apakah  memungkinkan  layanan telemedicine dapat dikembangkan untuk pasien PRB? Tujuan dari  penelitian ini adalah untuk memetakan permasalahan dan kebutuhan pengembangan telemedicine bagi peserta PRB dan menyusun prototype telemedicine untuk  peserta  PRB.  Desain  penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif berupa telaah regulasi dan wawancara mendalam dengan pasien PRB, dokter Spesialis Penyakit Dalam, dokter puskesmas,  Kementerian  Kesehatan,  Kementerian  Komunikasi  dan  Informatika  serta  BPJS  Kesehatan  yang dilanjutkan  penggunaan Design  Thinking untuk  pembuatan  model prototype layanan telemedicine . Kesimpulan  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa telemedicine untuk  pasien  PRB  dapat  dikembangkan  untuk menghindari penularan Covid-19 pada pasien kronis  yang  berisiko tinggi. Pelayanan telemedicine berpotensi untuk  dapat  terus  dimanfaatkan  setelah  pandemi  berakhir  karena  penggunaan telemedicine akan  sangat membantu bagi pasien yang jauh dari fasilitas kesehatan atau pasien yang memiliki keterbatasan waktu untuk mengakses fasilitas kesehatan.
Kata kunci : Telemedicine; Program Rujuk Balik; Penyakit Kronis; Covid-19

## Abstract
The Covid-19 pandemic hampered Program Rujuk Balik (PRB) or Refer Back Program patients from making visits  to  health  services.  One  of  the  health  care  solutions  for  PRB  patients  in  a  Covid-19  pandemic  era  is telemedicine  services.  However,  most  of  the  PRB  patients  were  elderly  and  were  not  very  adept  at  using electronic devices. So, is it possible for telemedicine services to be developed for PRB patients? The purpose of this research is to map the problems and needs of developing telemedicine for PRB patients and to compile a  telemedicine  prototype  for  PRB  patients.  This  research  method  is  qualitative  research  in  the  form  of regulations  review  and  in-depth  interviews.  This  study  shows  that  telemedicine  for  PRB  patients  can  be developed to avoid transmission of Covid-19 in high-risk chronic patients and that telemedicine services can continue to be utilized after the pandemic ends because the use of telemedicine will be very helpful for patients who are far from health facilities or patients who have limitations. time to access health facilities.
Keywords: Telemedicine; Program Rujuk Balik; Chronic Diseases; Covid-19

## Pendahuluan
Saat  ini  dunia  tengah  dilanda  oleh  wabah  Covid-19  termasuk  di  Indonesia.  Dikarenakan penyebaran  Covid-19  sangat  cepat  dan  meluas  maka  Indonesia  memberlakukan kebijakan Pembatasan  Sosial  Berskala  Besar  (PSBB)  untuk  menekan  penyebaran  virus  Covid-19. (Peraturan Pemenrintah  Republik  Indonesia  Nomor  21  Tahun  2020  Tentang  Pembatasan  Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid- 19), 2020) Dalam kebijakan PSBB ini, maka masyarakat dibatasi untuk beraktivitas di luar rumah. Pembatasan  aktivitas  di  luar  rumah  dan  ketakutan  masyarakat  menyebabkan  terhambatnya  pasien untuk  mengunjungi  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP).  Hal  ini  tentu  saja  berisiko membahayakan  kesehatan  pasien  terutama  pasien  Program  Rujuk  Balik  (PRB)  yang  menderita penyakit  kronis,  dikarenakan  kondisi  kesehatan  yang  tidak  terpantau  dan  pengobatan  rutin  yang harus dijalani tidak berjalan sebagaimana mestinya (Maulana & Pahria, 2021) .
Dalam  situasi  pandemi  Covid-19  adopsi  penggunaan  teknologi  informasi  meningkat  pesat terutama pemanfaatan telemedicine (Jordan & Ph, 2020). Untuk menanggapi Pandemi  COVID-19 maka  Menteri  Kesehatan  telah  mengeluarkan  Surat  Edaran  Nomor  HK.02.01/MENKES/303/2020 yang  menyebutkan  bahwa  sebagai  upaya  untuk  mencegah  penularan  dan  membatasi  penyebaran virus  Covid-19,  dilakukan  layanan telemedicine sebagai  bentuk  pemanfaatan  teknologi  informasi dan  komunikasi  yang  bertujuan  untuk  membatasi  pelayanan  kesehatan  secara  tatap  muka  bagi tenaga  kesehatan.  Selama  masa  pandemi  covid-19,  BPJS  Kesehatan  juga  mengeluarkan  regulasi pemberian  obat  dari  yang  awalnya  hanya  30  hari  menjadi  2  bulan  dan  menghimbau  FKTP  untuk memanfaatkan layanan telemedicine di Mobile JKN berbasis chat (BPJS Kesehatan, 2020). Namun, pemanfaatan telemedicine belum  sepenuhnya  dimanfaatkan  oleh  seluruh  FKTP  yang  bekerja  sama dengan BPJS Kesehatan sehingga layanan telemedicine belum secara luas dapat di manfaatkan oleh masyarakat  Indonesia.  Kendala  selanjutnya  adalah  sebagian  pasien  penyakit  kronis  merupakan pasien berusia lanjut dan tidak terlalu mahir dalam menggunakan teknologi dan perangkat elektronik maupun  telepon  pintar.  Sehingga  perlu  dibuat  suatu  layanan  khusus  yang  mudah  digunakan  dan dapat  memberikan  pendampingan  perawatan  rutin  terhadap  penyakit  kronis  yang  mereka  derita sesuai dengan tatalaksana perawatan di Faskes Tingkat Pertama.
Hal  ini  menimbulkan  pertanyaan  apakah  memungkinkan  untuk  disediakan  satu  layanan Telemedicine yang  mudah  dipakai  oleh  pasien  berusia  lanjut  penderita  penyakit  kronis  yang mengakomodasi  Program  Rujuk  Balik,  sehingga  pasien  bisa  tetap  mendapatkan  pengobatan  rutin dan  terpantau  kondisinya  tanpa  harus  mendatangi  secara  fisik  Faskes  Tingkat  Pertama  sehingga sekaligus juga mengurangi risiko untuk terpapar COVID-19.  Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengembangkan  desain  sistem Telemedicine untuk  mendukung  Program  Rujuk  Balik  Jaminan Kesehatan  Nasional  di  Faskes  Tingkat  Pertama.  Penelitian  ini  diharapkan  dapat  menjadi  masukan
bagi  BPJS  Kesehatan  untuk  dapat  menyediakan  layanan Telemedicine untuk  mendukung  Program Rujuk  Balik  Jaminan  Kesehatan  Nasional  di  Faskes  Tingkat  Pertama  terutama  saat  masa  pandemi COVID-19 sehingga dapat mengurangi risiko pasien penyakit kronis terpapar COVID-19.

## Metode
Rancangan  penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif  berupa  telaah  peraturan  dan wawancara  mendalam (indepth  inteview )  yang  dilanjutkan  penggunaan  Design  Thinking  untuk pembuatan model prototype layanan telemedicine pasien penyakit kronis (DM dan hipertensi) dalam Program  Rujukan  Balik  Faskes  Tingkat  Pertama.  Penelitian  diawali  dengan  studi  tahap  pertama yang  dilaksanakan  pada  Bulan  Juni-  November  Tahun  2020  dan  dilanjutkan  dengan  studi  tahap kedua pada bulan Desember 2020 di DKI Jakarta. Subjek penelitian terbagi menjadi dua, yaitu studi tahap pertama untuk pengumpulan data membangun prototype telemedicine dan tahapan studi kedua untuk mendapatkan pendapat dari user utama terhadap prototype telemedicine yang telah dibangun.
Subjek  penelitian  terdiri  dari  Kementerian  Kesehatan,  BPJS  Kesehatan,  Kementerian  Komunikasi dan Informatika, dokter spesialis, dokter umum Puskesmas, dan peserta Program Rujuk Balik.

## Hasil Dan Pembahasan
Berdasarkan hasil telaah regulasi dan wawancara mendalam dengan pihak terkait, dilakukan analisis  dengan  menggunakan  metode design  thinking untuk  membuat  model prototype layanan telemedicine pasien  penyakit  kronis  dalam  PRB.  Dalam  proses design  thinking untuk  menyusun desain prototype telemedicine pasien  PRB,  terdapat  5  proses  yang  harus  dilalui  yaitu  : empathize, define, ideate, prototype dan testing .

## 1. Empathize
Hasil diuraikan ke dalam 5 aspek yaitu aspek regulasi; teknologi, sarana dan prasarana; tenaga kesehatan; aspek sosial dan lingkungan dan aspek finansial.
a. Aspek Regulasi
Regulasi  terkait  dengan  pelayanan telemedicine telah  dikembangkan  oleh  Kementerian Kesehatan  sebelum  terjadinya  pandemi  Covid-19  melalui  Permenkes  No.  20  tahun  2019 tentang  Penyelenggaraan  Pelayanan Telemedicine Antar  Fasilitas  Pelayanan  Kesehatan. Namun,  layanan telemedicine antara  dokter  atau  fasilitas  pelayanan  kesehatan  kepada  pasien yang  lebih  banyak  dimanfaatkan  oleh  masyarakat  saat  ini,  belum  terdapat  peraturan  yang mengatur pelayanan tersebut. Dikarenakan urgensi mengurangi penyebaran virus Covid-19 dan untuk menghindari konsultasi tatap muka, Kementerian Kesehatan mengeluarkan Surat Edaran
No.  HK.02.01/MENKES/303/2020  untuk  penyelenggaraan  pelayanan telemedicine selama masa pandemi Covid-19.
Konsil Kedokteran Indonesia mengeluarkan peraturan No. 74 Tahun 2020 yang mengatur kewenangan klinis dan praktik kedokteran melalui telemedicine pada masa Pandemi Covid-19 untuk mendukung Surat Edaran Kemenkes. Selama masa pandemi Covid-19, BPJS Kesehatan telah mengeluarkan regulasi untuk pemantauan dan pencegahan perburukkan kesehatan pasien kronis.  Ketentuan  pemberian  obat  telah  diubah  dari  yang  awalnya  hanya  30  hari  menjadi  2 bulan. (BPJS Kesehatan, 2020) .

## b. Aspek Teknologi, Sarana dan Prasarana
Dari segi teknologi hambatan pemanfaatan teknologi di Indonesia adalah tingkat bandwidth yang rendah dan akses internet yang masih belum merata di seluruh Indonesia. Sehingga, ketika mengakses  pelayanan telemedicine ,  baik  dokter  dan  pasien  tidak  dapat  berkomunikasi  secara lancar  karena  keterbatasan  jaringan.  Dari  sisi  sarana  prasarana  saat  ini  belum  ada  platform telemedicine secara  komprehensif  yang  dapat  mengintegrasikan  data  pasien  jika  berpindah fasilitas  kesehatan.  Saat  ini  platform  yang  digunakan  oleh  fasilitas  kesehatan  masih  berbeda- beda  ada  yang  menggunakan zoom ,  telefon  dan chat  online .  Hambatan  selanjutnya  adalah infrastruktur di Indonesia yang belum siap untuk penggunaan pelayanan digital berbasis video.

## c. Aspek Tenaga Kesehatan
Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) Pusat Ikatan Dokter Indonesia mengeluarkan surat  keputusan  dalam  rangka  mengurangi  penularan  Covid-19  di  tenaga  kesehatan  dengan menghimbau  rumah  sakit,  klinik  dan  praktik  mandiri  untuk  mengurangi  hingga  meniadakan sementara  kegiatan  yang bersifat tidak  gawat darurat seperti medical  check up atau  konsultasi spesialis  lain  dengan  kategori  tidak  mendesak,  operasi  elektif  dan  tindakan  estetik.  Di  dalam surat  edaran  tersebut  juga  menghimbau  untuk  tenaga  kesehatan  lansia  dan  yang  sedang  hamil untuk tidak melayani pasien Covid-19.
Penggunaan telemedicine dinilai tidak hanya berfungsi untuk mengurangi penularan virus Covid-19  dari  pasien  ke  tenaga  kesehatan.  Penggunaan telemedicine dinilai  sangat menguntungkan  bagi  pasien  yang  membutuhkan  pelayanan  kesehatan,  namun  takut  untuk  ke pelayanan  kesehatan.  Namun,  pada  pelaksanaannya,  penggunaan telemedicine memiliki hambatan  dan  kekurangan  dari  pelayanan  konsultasi  secara  langsung.  Dokter  kesulitan  untuk mendiagnosis  dikarenakan  pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  tidak  bisa  dilakukan,  dan  dokter tidak berani untuk menegakkan diagnosa dari gejala yang diutarakan oleh pasien.

## d. Aspek Sosial dan Lingkungan
Pasien  dan  dokter  merasakan  hilangnya  aspek  humanis  dan  sentuhan  manusia  dalam pelayanan telemedicine .  Dikarenakan  pelayanan telemedicine yang  dikembangkan  saat  ini adalah  menggunakan vitur  chat  online ,  sehingga  pasien  tidak  dapat  secara  leluasa mengutarakan keluhan kepada dokter. Hubungan emosional antara pasien dan dokter pun sulit terbangun  dan  dokter  juga  tidak  dapat  mendalami  reaksi  emosional  pasien  saat  konsultasi. Faktor  tersebutlah  yang  menyebabkan  pelayanan telemedicine belum  dapat  sepenuhnya menggantikan pelayanan konsultasi secara langsung.

## e. Aspek Finansial
Aspek  finansial  merupakan  salah  satu  kendala  terbesar  dalam  implementasi telemedicine pada  program  Jaminan  Kesehatan  Nasional.  Hal  tersebut  dikarenakan  tarif  pelayanan telemedicine yang belum diakomodir oleh Permenkes No. 6 Tahun 2018. Sejak pandemi Covid- 19  banyak  fasilitas  kesehatan  yang  mengembangkan  layanan telemedicine untuk  tetap  dapat memberikan  pelayanan  kesehatan  kepada  pelanggannya,  namun  dengan  pembiayaan  mandiri oleh  pasien.  Untuk  pelayanan  pasien  PRB  sebenarnya  tidak  memiliki  kendala  pada  regulasi tarif,  dikarenakan  pelayanan  pasien  PRB  diberikan  di  FKTP  yang  menggunakan  sistem pembayaran  kapitasi.  Hal  ini  menjadi  peluang  untuk  mempercepat  penggunaan  layanan telemedicine bagi Peserta PRB yang telah diatur untuk mendapatkan pelayanan di FKTP.

## 2. Define
Selama  tahap define ,  informasi  yang  telah  diuraikan  pada  tahap  empati  dianalisis  untuk mendapatkan masalah yang dihadapi oleh pengguna dan kebutuhan pengguna pada pelayanan PRB dan  pelayanan telemedicine .  Identifikasi  permasalahan  dan  kebutuhan  dipetakan  dari  dua  sisi pengguna utama, yaitu dokter sebagai pemberi layanan dan pasien sebagai penerima layanan.

## a. Dokter
Tabel 1. Permasalahan dan Kebutuhan Dokter dalam Pelayanan Telemedicine PRB No Permasalahan Informan Cuplikan Wawancara 1. Permasalahan 1) Kurang akuratnya pemeriksaan fisik pasien melalui chat online DK “….telemedicine  ini  kita sebagai dokter yang biasanya di poliklinik bisa  periksa  pasiennya langsung  kita  ngga  bisa pegang  pasiennya,  kita gabisa denger suara napas  pasiennya,  ngga bisa denger suara jantung  pasiennya,  ngga
bisa  megang  masalah yang  ada  benjolan  atau ada  yang  nyeri  kita  ngga bisa konfirmasi....” 2) Memastikan validasi data pasien dari awal konsultasi hingga pemberian obat DK “…validasi  data  sangat penting  baik  pasien  dan dokter..  apakah  benar yang konsultasi itu pasiennya sampai ke pengambilan obat…” 3) Permasalahan pencatatan medical record secara online KK “….masyarakat bisa mengakses  telemedicine langsung  ke  dokter  yang selama  ini  belum  kita atur, jadi sifatnya silahkan selama dia melakukannya dengan aman dan bermutu, makanya kita selalu mengingatkan basisnya adalah fasilitas kesehatan. Contoh startup  yang  menyimpan data Kesehatan itu malah menyimpang dari peraturan  rekam  medis kita,  rekam  medis  itu  di regulasi  kita  basisnya fasilitas  kesehatan,  pasti nanti  banyak  dinamika terkait dengan rekam medis,  keamanan  data, persyaratan  sdm  nya,  itu pasti  nanti  akan  kita perbincangkan…” 4) Monitoring kondisi pasien kronis dan memastikan bahwa pasien yang tidak datang konsultasi, berarti tidak memiliki permasalahan kesehatan DR “…sangat membantu ada fitur  monitoring  kondisi pasien  selama  di  rumah, jadi  pasien  yang  punya alat bisa cek mandiri dan update datanya di telemedicine,  jadi  dokter tinggal  memantau.  Dan memastikan  juga  bahwa mereka tidak control karna  memang  tidak  ada maslaah …” 5) Mekanisme penjelasan obat secara detail kepada pasien DK “..Perlu  ada  sistem  yang bisa  menjelaskan  secara detail konsumsi obat, sehingga pasien mengonsumsi obat secara tepat..”
2. Kebutuhan
6) Fitur monitoring dalam pelayanan telemedicine yang bisa membantu dokter memantau kondisi perkembangan pasien saat di rumah. DR “…sangat membantu ada fitur  monitoring  kondisi pasien  selama  di  rumah, jadi  pasien  yang  punya alat bisa cek mandiri dan update datanya di telemedicine,  jadi  dokter tinggal  memantau.  Dan memastikan  juga  bahwa mereka tidak control karna  memang  tidak  ada masalah…” 7) Sistem dapat memvalidasi data pasien dengan mudah dan akurat DK “…validasi  data  sangat penting  baik  pasien  dan dokter..  apakah  benar yang konsultasi itu pasiennya sampai ke pengambilan obat…” 8) Sistem yang memastikan dokter mendapatkan data pemeriksaan fisik yang tepat DR “…  kalau  misalnya  tidak punya  alatnya  ya  bener bener  kita  tidak  bisa memantau  apakah  pasien
itu tekanan darahnya terkontrol atau ngga, sehingga diperlukan system untuk bisa mendapatkan data pemeriksaan  fisik  yang tepat” 9) Perlu adanya sistem report dari hasil konsultasi dari pasien ke apotek atau laboratorium agar tidak terjadi kesalahan informasi DK “…  kalau  bisa  ada system  yang  terintegrasi ke apotek dan laboratorium, jadi informasinya  akurat  dari hulu ke hilir…” 10) Sistem feedback dengan pasien untuk mendapatkan masukan pengembangan layanan telemedicine DK “… belum semua sebenarnya  punya  mobile JKN,  bisa  ditambahkan juga feedback dari pasien supaya lebih banyak yang menggunakan layanan konsultasi online…”

## b. Pasien
Tabel 2. Permasalahan dan Kebutuhan Pasien dalam Pelayanan Telemedicine PRB No Permasalahan Informan Cuplikan Wawancara 1. Permasalahan 1) Pasien lansia yang tidak familiar dengan teknologi terkini DK “….Tidak terlalu banyak pak, Pake sosmed  pake  wa  masih lumayan banyak..” 2) Belum adanya mekanisme pemberian obat sehingga pasien tidak perlu datang ke faskes PA “.. Harapannya aplikasi ini  tidak  hanya  Ketika covid-19  saja  tapi  terus berlanjut  dan  ada  fitur pengantaran  obat  jadi kita  tidak  perlu  datang ke klinik, cukup konsultasi lewat aplikasi trus obat diantar..” 3) Merasakan hilangnya aspek humanis dan sentuhan manusia dalam pelayanan telemedicine . DR “….Ketika nanti teknologi bisa menggantikan dokter atau  AI  sudah  banyak, bisa banget sih, telemedicine  jadi  lagi, saat ini sepertinya beberapa ahli juga udah  berpendapat  yang sama  bahwa  interaksi antara dokter dan pasien  di  poliklinik  dan sentuhan  sentuhan  itu saat  ini  belum  bisa diganti…” 2. Kebutuhan
4) Desain yang mudah digunakan oleh lansia AD “..  Karna  PRB  ini Sebagian  besar  lansia, jadi  butuh  fitur  yang mudah digunakan karna lansia  sebagian  besar gagap teknologi..” 5) Obat dapat dikirimkan ke rumah pasien PA “.. Harapannya aplikasi ini  tidak  hanya  Ketika covid-19  saja  tapi  terus berlanjut  dan  ada  fitur pengantaran  obat  jadi kita  tidak  perlu  datang ke klinik, cukup konsultasi lewat aplikasi trus obat diantar..” 6) Fitur Voice dan Video Call DR “..  Terdapat  fitur  yang dapat membangun interaksi  antara  dokter

## 3. Ideate
Pada  tahap Ideate ,  peneliti  merangkum  solusi  berdasarkan  poin-poin  permasalahan  yang teridentifikasi pada tahap define baik dari sisi dokter dan sisi pasien. Pemetaan masalah dan  solusi tersebut  menjadi  dasar  untuk  merancang  platform  pelayanan telemedicine pasien  PRB.  Dalam pengembangan telemedicine untuk  pasien  PRB,  teridentifikasi  7  permasalahan  utama  yang  akan dijabarkan  solusi-solusi  yang  tersedia  untuk  permasalahan  tersebut  dan  dapat  dimasukkan  dalam desain telemedicine yang akan dikembangkan.
Tabel 3. Solusi desain telemedicine atas Permasalahan Utama Pada Telemedicine PRB No Masalah Solusi 1) Pelaksanaan pemeriksaan fisik dan penunjang serta memastikan hasil pemeriksaan akurat  Menambahkan  fitur  voice  &  video call  untuk  mempermudah  dokter melakukan  pemeriksaan  fisik  secara virtual  disertakan  dengan  petunjuk pemeriksaan fisik secara virtual.  Pasien  juga  bisa  memasukkan  data pemeriksaan  fisik  di    aplikasi  saat pendaftaran  apabila  alatnya  tersedia baik  milik  sendiri  maupun  milik bersama  di  komunitas  /  Posyandu  / klub2 kesehatan 2) Validasi data dokter dan pasien Proses  validasi  data  dokter  dan  pasien saat mengakses layanan telemedicine dan menampilkan  STR  &  SIP  dokter  dalam aplikasi telemedicine yang  dilengkapi dengan  link  validasi  data  di  Konsil Kedokteran Indonesia.
3) Pencatatan  rekam  medis  secara  online  dan penyimpanan data yang aman Sistem telemedicine yang  berbasis  pada fasilitas  kesehatan,  sehingga  data  rekam medis pasien tersimpan di faskes.
4) Mekanisme  penjelasan  obat  secara  detail  ke pasien dan pengantaran obat Resep obat dilengkapi dengan penjelasan cara penggunaan obat dan fitur pengantaran  obat  ke  rumah  dengan bekerjasama dengan jasa penagntaran.
5) Monitoring  kondisi  pasien  kronis  secara berkala
 Histori  data  pemeriksaan  pasien tercatat di medical record online.
dan  pasien,kalau  saat ini  kan  lewat  chat online  kita  tidak  tahu emosi pasien bagaimana ..” 7) Integrasi sistem antar faskes sehingga dapat mengakomodir rujukan melalui telemedicine . PA “..  Kalau  bisa  semua sistem  terintegrasi,  jadi kita  gak  perlu  mondar- mandir  kef  askes  untuk rujukan  dan  lain-lain, semua tersistem ..”
No Masalah Solusi  Pasien  juga  bisa  memasukkan  data- data  pemeriksaan  fisik  di    aplikasi saat  pendaftaran  apabila  alatnya tersedia  baik  milik  sendiri  maupun milik  bersama  di  komunitas  / Posyandu / klub2 kesehatan  Menambahkan fitur monitoring kondisi pasien secara berkala 6) Pasien  lansia  yang  tidak  familiar  dengan teknologi terkini  Menyederhanakan fitur –fitur telemedicine dengan langkah- langkah  yang  mudah  dipahami  dan mengadakan  admin  asistensi  untuk mengarahkan pasien lansia.  Proses  telemedicine  dilakukan  pada tahap ke dua setelah pasien melakukan kunjungan ke TPKK dan mendapat penjelasan tatacara penggunaan telemedicine dari dokter/tenaga medis 7) Merasakan  hilangnya  aspek  humanis  dan sentuhan manusia dalam pelayanan telemedicine . Menambahkan  fitur  voice  &  video  call dalam telemedicine disertai  dengan  SOP
bagi  dokter  untuk  memastikan  aspek humanisme menjadi sentral dalam pelayanan telemedicine .

## 4. Prototype
Tahap prototype berisi  poin-poin  solusi  yang  telah  diberikan  pada  tahap  ideate.  Solusi  berupa perancangan prototype aplikasi mobile yang dirancang menggunakan Adobe XD.
a. Journey Aplikasi Telemedicine Pasien
Gambar 1. Journey Aplikasi Telemedicine Pasien
b. Journey Aplikasi Telemedicine Dokter
Gambar 2. Journey Aplikasi Telemedicine Dokter
c. Tampilan Aplikasi Telemedicine Pasien
Gambar 3. Tampilan plikasi Telemedicine Pasien
d. Tampilan Aplikasi Telemedicine Dokter

## 5. Testing
Tahapan testing merupakan uji coba kelayakan aplikasi kepada user utama yaitu dokter dan pasien untuk mendapatkan masukan perbaikan terhadap aplikasi yang telah dikembangkan dan juga kepada  pemangku  kebijakan.  Uji  coba  kelayakan  aplikasi telemedicine pasien  PRB  dilakukan kepada 10 (lima) dokter dan 10 (lima) pasien. Hasil uji kelayakan aplikasi sebagai berikut:
Gambar 5. Hasil Uji Kelayakan Aplikasi Telemedicine PRB
Berdasarkan hasil rekapitulasi hasil uji coba kelayakan aplikasi telemedicine diatas diperoleh bahwa  tanggapan  user  pasien  terhadap  desain telemedicine PRB dinilai  menarik,  yang  ditunjukkan dari  hasil  penilaian  mencapai  80%  setuju  dengan  desain  yang  ada  di  aplikasi telemedicine . Berdasarkan  kemudahan  untuk  diingat,  90%  menilai  aplikasi telemedicine mudah  untuk  diingat. Berdasarkan  kemudahan,  user  pasien  menganggap  bahwa  aplikasi  mudah  untuk  dioperasikan dengan penilaian 100% setuju terhadap kemudahan aplikasi. Pasien juga berpendapat bahwa mereka dapat menghindari kesalahan dalam penggunaan telemedicine dan aplikasi telemedicine aman untuk digunakan.  Dari  segi  efisiensi  penggunaan,  user  pasien  menganggap  bahwa  aplikasi telemedicine efisien  dan  mempermudah  pasien  untuk  mendapatkan  pelayanan  kesehatan  dengan  penilaian  80%. Terdapat 90% pasien yang menyatakan puas dengan aplikasi telemedicine .
Tidak jauh berbeda dengan hasil uji coba kelayakan aplikasi telemedicine kepada pasien, hasil uji coba kelayakan kepada dokter didapatkan bahwa 100% user tertarik dengan desain telemedicine . User menganggap bahwa fungsi dalam aplikasi telemedicine mudah untuk diingat dengan penilaian 90%.  100%  user  menanggap  cukup  mudah  untuk  mengoperasikan  aplikasi  dan  80%  menganggap dapat  menghindari  kesalahan  dan  aplikasi  aman  untuk  digunakan.  80%  user  menganggap  aplikasi telemedicine efisien  untuk  memberikan  pelayanan  kesehatan  kepada  pasien.  90%  user  dokter menganggap  puas  dalam  menggunakan  aplikasi telemedicine .  Berdasarkan  rekapitulasi  tersebut, dapat disimpulkan bahwa aplikasi telemedicine dapat diterima dengan baik oleh pasien dan dokter. Terdapat  saran  perbaikan  terhadap  aplikasi telemedicine yaitu  :  Opsi  alergi  dan  pengobatan  yang belum berfungsi dengan baik, integrasi data rujukan dengan rumah sakit.

## a. Fisibilitas Telemedicine untuk Pasien PRB
Wabah virus COVID-19 yang melanda seluruh dunia termasuk di Indonesia sangat mempengaruhi  semua  aspek  kehidupan,  seluruh  aktivitas  keseharian  masyarakat  terpaksa dibatasi  baik  melalui  beberapa  aturan  yang  diterapkan  pemerintah  seperti  karantina  wilayah atau  kebijakan  Pembatasan  Sosial  berskala  Besar  maupun  karena  rasa  khawatir  dari  seluruh masyarakat  akan  tertular  COVID-19.  Dampak  pandemi  COVID-19  juga  dirasakan  oleh pelayanan  kesehatan.  Kunjungan  pasien  di  rumah  sakit  menurun  hingga  40-50%  akibat pandemi  COVID-19 (PERHUMASRI,  2020) .  Dari  sisi  masyarakat  yang  membutuhkan pelayanan  kesehatan,  jika  pandemi  Covid-9  ini  terus  berlanjut,  maka  akan  membahayakan kesehatan pasien karena kondisi kesehatan tidak terpantau dan pengobatan rutin tidak berjalan sebagaimana mestinya.
Populasi pasien yang paling terdampak dengan pembatasan aktivitas akibat pandemi Covid-19  adalah  pasien  penyakit  kronis.  Populasi  pasien  ini  sangat  bergantung  kepada pemantauan dan pemberian obat secara rutin. Hasil survei yang dilakukan oleh WHO kepada 155  negara  menunjukkan  bahwa  53%  negara  mengalami  penghambatan  layanan  hipertensi, 49% layanan diabetes, 43 % layanan kanker dan 42% layanan jantung selama pandemi Covid- 19.  Pusat  rehabilitasi  tidak  dapat  berjalan  pada  2/3  negara  yang  disurvei.  Tenaga  kesehatan yang  bertugas  pada  pelayanan  penyakit  kronis  sebagian  besar  dialihkan  untuk  pelayanan pasien  Covid-19  di  94%  negara  yang  telah  disurvei (Mikkelsen,  B.,  Riley,  L.,  Cowan, 2020) .
Dampak  pandemi  Covid-19  yang  menyebabkan  perburukkan  kesehatan  pasien penyakit  kronis  antara  lain  adalah  :  1)  akses  ke  pelayanan  kesehatan  karena  regulasi pembatasan aktivitas atau fasilitas  kesehatan  yang berubah untuk ke pelayanan Covid-19, 2) ketakutan pasien untuk ke pelayanan kesehatan, 3) Keterlambatan pengobatan rutin, 4) Tidak terkontrolnya  kondisi  pasien  selama  pandemi  Covid-19,  5) Memburuknya  kondisi  kesehatan mental pasien akibat isolasi di rumah.
Berdasarkan  penelitian 5 yang  melakukan  survei  secara  global  kepada  tenaga kesehatan  untuk  mengetahui  dampak  pandemi  Covid-19  terhadap  pasien  penyakit  kronis, menemukan  bahwa  Covid-19  memberikan  efek  moderat  terhadap  kesehatan  pasien  akibat pembatasan  konsultasi  tatap  muka  dan  keterlambatan  konsumsi  obat.  Serta  80%  tenaga kesehatan  menyatakan  pandemi  Covid-19  memperburuk  kesehatan  mental  pasien  mereka. Dampak  pandemi  Covid-19  terhadap  pasien  kronis  juga  terlihat  dari  meningkatnya  angka mortalitas  penyakit  kronis  dari  tahun  sebelumnya.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  BBC menunjukkan bahwa data kematian di 27 negara secara keseluruhan lebih tinggi dari sebelum adanya pandemi di  luar  kematian akibat Covid-19. Data di DKI Jakarta menunjukkan  angka kematian lebih tinggi 55% dibandingkan  rata-rata kematian pada periode 1 Maret sampai  31
Mei  tahun  lalu  yang  sebagian  besar  merupakan  pasien  penyakit  kronis (Dale  &  Stylianou, 2020) .
Melihat  dampak  yang  begitu  besar  dari  pandemi  Covid-19  terhadap  pelayanan kesehatan  pasien  kronis,  Kepala  Badan  Kesehatan  Dunia  (WHO),  Tedros  Adhanom Ghebreyesus,  menghimbau  pentingnya  untuk  setiap  negara  menemukan  langkah  inovatif untuk  menjamin  pelayanan  esensial  bagi  pasien  penyakit  kronis  di  masa  pandemi  Covid-19 (World  Health  Organization  (WHO),  2020) .  Inovasi  yang  telah  banyak  dilakukan  oleh berbagai  negara  di  seluruh  dunia  adalah  dengan  penggunaan telemedicine .  Di  Amerika Serikat,  sebagai  bagian  dari  upaya  untuk  menjaga  kesehatan  lansia  di  masa  pandemi  Covid- 19,  pemerintah  AS  telah  mengumumkan  perluasan  pelayanan  ke telemedicine di Medicare tanpa biaya tambahan. Di Spanyol, telah menerapkan pelayanan telemedicine pada pelayanan primer  untuk  monitor  kesehatan  masyarakat  menggunakan  layanan  telefon (Vidal-Alaball dkk., 2020) .
Di  Indonesia,  untuk  mengurangi  perburukkan  kesehatan  pasien  kronis,  BPJS Kesehatan mengeluarkan regulasi pemberian obat dari yang awalnya hanya 30 hari menjadi 2 bulan dan menghimbau FKTP untuk memanfaatkan layanan konsultasi online di Mobile JKN (BPJS  Kesehatan,  2020) .  Namun,  pemanfaatan telemedicine belum  sepenuhnya dimanfaatkan  oleh  seluruh  FKTP  yang  bekerja  sama  dengan  BPJS  Kesehatan  sehingga layanan telemedicine belum  secara  luas  dapat  di  manfaatkan  oleh  masyarakat  Indonesia. Layanan telemedicine juga belum memiliki fitur pengantaran obat sehingga peserta JKN tetap harus  ke  klinik/puskesmas  untuk  mendapatkan  obat  atau  mengeluarkan  biaya  tambahan  ( out of  pocket )  untuk  membeli  obat  di  apotek  terdekat.  Walaupun  pelayanan telemedicine untuk pasien  program  JKN  belum  banyak  dimanfaatkan  oleh  masyarakat,  BPJS  Kesehatan  perlu untuk  terus  mengembangkan  pelayanan telemedicine ini,  terutama  untuk  pasien  kronis  yang membutuhkan  pemantauan  kesehatan  secara  berkala.  Pelayanan telemedicine untuk  pasien PRB  sangat  mungkin  untuk  dilaksanakan  mengingat  pelayanan  diberikan  di  tingkat  FKTP yang tidak terdapat hambatan terkait regulasi tarif.
Aspek  regulasi  sering  menjadi  hambatan  implementasi  pelayanan telemedicine di berbagai  negara.  Perkembangan  regulasi  terkait telemedicine dinilai  lebih  lambat dibandingkan  perkembangan  teknologi telemedicine dan  tuntutan  masyarakat (Mochamad Teguh  Kurniawan,  2016) .  Sebelum  pandemi  Covid-19,  peraturan  pemerintah  yang  jelas terkait  pemberian  layanan telemedicine tidak  ada  di  banyak  negara  berkembang.  Ketika Covid-19  menyebar,  banyak  pemerintah  memperluas  izin  peraturan  dengan  cepat,  dan beberapa  memasukkan  kebijakan  pembayaran  untuk  memfasilitasi  konsultasi telemedicine . Pada Maret 2020, Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Keluarga India merilis pedoman
praktik telemedicine nasional  untuk  penyakit  kronis,  sehingga  memungkinkan  pasien  untuk berkonsultasi  dari  rumah (Hoffer-Hawlik  dkk.,  2020) .  Begitu  juga  dengan  di  Indonesia, Pemerintah  mengeluarkan  Surat  Edaran  dari  Menteri  kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor HK.02.01/MENKES/303/2020  untuk  pelayanan telemedicine selama  masa  pandemi  Covid- 19. Melihat pentingnya penggunaan telemedicine yang tidak hanya pada saat pandemi Covid- 19,  bahkan  setelah  pandemi  Covid-19  berakhir,  pemerintah  perlu  segera  menetapkan peraturan  terkait  pelayanan telemedicine dari  fasilitas  kesehatan  ke  pasien  serta  regulasi pelayanan telemedicine dalam program JKN.
Walaupun telemedicine dinilai  sebagai  langkah  inovatif  untuk  menjaga  akses pelayanan  kesehatan  di  masa  pandemi  Covid-19,  implementasi  pelayanan telemedicine eksisting  tidak  luput  dari  beberapa  kendala.  Menurut  penelitian 10 hambatan  yang  dihadapi oleh pengguna saat pelayanan telemedicine adalah isu terkait koneksi antar dokter dan pasien yang sulit terbangun, dan potensi diagnosis yang kurang akurat dari pemeriksaan fisik secara virtual.  Serupa  dengan  hasil  penelitian  ini,  akurasi  pemeriksaan  fisik  dan  hilangnya  aspek humanis  dan  sentuhan  manusia  menjadi  kendala  utama user dalam  pelayanan telemedicine .
Sebagai  solusi  permasalahan  tersebut,  desain prototype dalam  penelitian  ini  menggunakan fitur voice/video  call dan  penggunaan  SOP  untuk  dapat  membangun  interaksi  antara  dokter dan  pasien.  Dan  penggunaan telemedicine untuk  pasien  PRB  sebaiknya  dilakukan  pada konsultasi  ke-2  dan  ke-3.  Konsultasi  pertama  tetap  dengan  konsultasi  tatap  muka  untuk mendapatkan  hasil pemeriksaan fisik awal yang  lebih akurat dan membangun interaksi yang lebih baik.
Tantangan  selanjutnya  adalah  kompetensi  dokter  dalam  memberikan  pelayanan kesehatan telemedicine .  Pelayanan telemedicine dapat  dikategorikan  sebagai  hal  baru  dalam dunia  pendidikan  kedokteran.  Para  calon  dokter  terbiasa  untuk  melakukan  konsultasi  secara tatap muka dibandingkan secara  virtual selama masa pendidikan.  Teknik dan cara  konsultasi secara  langsung  tentu  berbeda  dengan  konsultasi  secara  virtual,  sehingga  dokter  perlu  untuk mendapatkan  pelatihan  agar  konsultasi  secara  virtual  memiliki  kualitas  yang  sama  dengan konsultasi secara virtual. Asosiasi Medis Amerika (2016) telah mendorong setiap universitas untuk memasukkan kompetensi inti telemedicine dalam program sarjana dan pascasarjana. 11 Menyusun  setidaknya  tiga  kompetensi  utama  yang  harus  dilatih  kepada  dokter  untuk melakukan  pelayanan telemedicine ,  yaitu  komunikasi  dan  etika telemedicine ,  ruang  lingkup dan standar pelayanan, serta interaksi konsultasi virtual. Kompetensi ini disusun agar kualitas pelayanan telemedicine sama dengan konsultasi tatap muka.
Dalam  pelayanan  kesehatan  virtual  untuk  pasien  kronis,  peran  anggota  keluarga atau pengasuh sangat penting, mengingat sebagian besar penderita penyakit kronis merupakan lansia  (Ayu  dkk.,  2022).  Terkadang,  pengasuh  lebih  memahami  kondisi  pasien  karena
pengasuh merupakan yang bertanggung jawab atas pemantauan perubahan kondisi pasien dan memberikan  perawatan  harian  di  rumah.  Pengasuh  juga  memiliki  tugas  yang  sulit  dengan menghadapi  perilaku  pasien,  masalah  emosional  dan  harus  mengimbangi  dengan  aktivitas sehari-hari (Chiang  dkk.,  2012) .  Melihat  peran  pengasuh  yang  besar  terhadap  perawatan pasien selama di rumah, edukasi penggunaan telemedicine menjadi penting untuk memastikan telemedicine dapat berjalan maksimal.
Pelayanan  t elemedicine ternyata  juga  membantu  pengasuh  untuk  mempermudah memberikan  perawatan  kepada  pasien  selama  di  rumah.  Menurut  survei  yang  dilaksanakan oleh 2 70%  responden  berpendapat  bahwa telemedicine mempermudah  pengasuh  untuk memberikan pelayanan pasien. Pelayanan telemedicine juga menghemat uang dan waktu yang dikeluarkan  oleh  pengasuh.  Serupa  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh 13 kepada pengasuh pasien paliatif selama masa pandemi covid-19, 82% pengasuh memberikan umpan balik positif terhadap telemedicine , 64% pasien pengasuh melaporkan bahwa layanan tersebut membantu  menghilangkan  rasa  takut  dan  meyakinkan  mereka  bahwa  tenaga  kesehatan mendukung  mereka  secara  virtual,  dan  76%  pengasuh  merasa  bahwa  mereka  lebih  memilih telemedicine setelah pandemi berakhir dan siap untuk membayar.
Pelayanan telemedicine untuk  pasien  PRB  dinilai  dapat  terus  dimanfaatkan  setelah pandemi Covid-19 berakhir. Penggunaan telemedicine akan sangat berguna bagi pasien yang jauh  untuk  mengakses  fasilitas  kesehatan  atau  keterbatasan  waktu  untuk  mengakses  fasilitas kesehatan.  Pelayanan telemedicine ini  dapat  menjadi  solusi  bagi  permasalahan  kurangnya fasilitas  kesehatan  dan  tenaga  kesehatan  terutama  di  daerah  terpencil.  Namun,  pemerintah perlu untuk dapat menyediakan akses internet yang merata di seluruh daerah di Indonesia.

## Simpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan  dapat  disimpulkan  bahwa Telemedicine untuk pasien PRB dapat menjadi solusi  untuk menghindari penularan Covid-19 pada pasien kronis yang berisiko tinggi. Pelayanan telemedicine kedepannya berpotensi untuk dapat terus dimanfaatkan setelah pandemi berakhir karena penggunaan telemedicine akan sangat membantu bagi pasien yang jauh dari fasilitas kesehatan atau pasien yang memiliki keterbatasan waktu untuk mengakses fasilitas kesehatan.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  menyampaikan  rasa  hormat  dan  terima  kasih  sebesar-besarnya  kepada  Bapak Wawan  Iskandar,  dr.  Lucas  Pandjaitan,  SPPD,  Bapak  Chandra  Nurcahyo  dari  BPJS Kesehatan, Bapak  Hendra Santoso dan Bapak Rizal  Maidin dari Kementerian Komunikasi
dan  Informatika,  Bapak  Basar  Febriano  dari  Kementerian  Kesehatan,  dr.  Madinatul Munawwaroh  dari  Puskesmas  Cilincing  yang  telah  bersedia  menjadi  narasumber sehingga penelitian ini dapat terwujud.

## Daftar Pustaka
Atreya, S., Kumar, G., Samal, J., Bhattacharya, M., Banerjee, S., Mallick, P., Chakraborty, D., Gupta, S., & Sarkar, S. (2020). Patients’/Caregivers’ perspectives on telemedicine service for advanced cancer patients during the COVID-19 pandemic: An exploratory survey. Indian Journal of Palliative Care , 26 (5), S40–S44. https://doi.org/10.4103/IJPC.IJPC_145_20
Ayu, K., Achjar 1 , H., Kusumawardani, L. H., Astiti, S., & Parashita, P. (2022). Health Status of Older Adults with Hypertension after Family and Cadre Empowerment through Comprehensive Care. Media Karya Kesehatan . BPJS Kesehatan. (2020). Surat Edaran Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS No. 14 Tahun 2020 tentang Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN Selama Masa Pencegahan Covid-19 .
Chiang, L. C., Chen, W. C., Dai, Y. T., & Ho, Y. L. (2012). The effectiveness of telehealth care on caregiver burden, mastery of stress, and family function among family caregivers of heart failure patients: A quasi-experimental study. International Journal of Nursing Studies , 49 (10), 1230–1242. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2012.04.013 Dale, B., & Stylianou, N. (2020). Virus corona, penelitian BBC: Jumlah kematian di Jakarta 55% lebih tinggi pada periode Maret sampai Mei, tapi berapa kematian yang sebenarnya dari pandemi pernafasan Covid-19?
Hoffer-Hawlik, M. A., Moran, A. E., Burka, D., Kaur, P., Cai, J., Frieden, T. R., & Gupta, R. (2020). Leveraging telemedicine for chronic disease management in low- And middle-income countries during Covid-19. Global Heart , 15 (1). https://doi.org/10.5334/GH.852
Jordan, A. (2020). How Telehealth has Changed Caregiver Roles and Responsibilities in Healthcare in the Time of COVID-19 .
Maulana, S., & Pahria, T. (2021). Pendidikan Kesehatan Berbasis Daring Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis: Hipertensi dan Manajemen Non-Farmakologi di Masa Pandemi Covid-19. Media Karya Kesehatan .
Mikkelsen, B., Riley, L., Cowan, M. (2020). COVID-19 and NCDs. Who , #NextGenNC , 5. Mochamad Teguh Kurniawan. (2016). Culture and Security as Success Factors of Implement Telemedicine Technology :Case Study in Indonesia. The 1’st International Conference on Green Development .
Peraturan Pemenrintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020 Tentang Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), (2020). https://doi.org/10.1201/9781420065121
PERHUMASRI. (2020). Survei Komunikasi Krisis Rumah Sakit Saat Pandemi Covid-19 . Sharma, R., Nachum, S., Davidson, K. W., & Nochomovitz, M. (2019). It’s not just FaceTime: Core competencies for the Medical Virtualist. International Journal of Emergency Medicine , 12 (1). https://doi.org/10.1186/s12245-019-0226-y Vidal-Alaball, J., Acosta-Roja, R., Pastor Hernández, N., Sanchez Luque, U., Morrison, D., Narejos Pérez, S., Perez-Llano, J., Salvador Vèrges, A., & López Seguí, F. (2020). Telemedicine in the face of the COVID-19 pandemic. Atencion Primaria , 52 (6), 418– 422. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.04.003
World Health Organization (WHO). (2020). COVID-19 significantly impacts health services for noncommunicable diseases .