Mandala of Health Vol.14  No.1, Juni 2021 ISSN: 0216-3098 DOI: 10.20884/1.mandala.2021.14.1.3070

## PERBANDINGAN INDEKS ASPARTATE AMINOTRANSFERASE TO PLATELET RATIO INDEX (APRI) PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS DAN KARSINOMA HEPATOSELULER

## COMPARISON OF ASPARTATE AMINOTRANSFERASE TO PLATELET RATIO INDEX (APRI) BETWEEN PATIENTS WITH HEPATIC CIRRHOSIS AND HEPATOCELLULAR CARCINOMA
Muhammad Rifqi Fauzan Nurkamal* 1 , Vitasari Indriani 2 , Ika Murti Harini 3 1 Jurusan Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman Jalan Dr. Gumbreg No. 1, Mersi Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia
2 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman Jalan Dr. Gumbreg No. 1, Mersi Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia
3 Departemen Histologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman Jalan Dr. Gumbreg No. 1, Mersi Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia

## ABSTRAK
Sirosis hepatis dianggap sebagai kondisi sebelum terjadinya karsinoma hepatoseluler. Sirosis  hepatis  dan  karsinoma  hepatoseluler  perlu  dideteksi  lebih  awal  dengan menggunakan indeks sederhana karena prognosisnya yang buruk. APRI merupakan indeks yang  dapat  membantu  diagnosis  fibrosis  dan  sirosis  secara  signifikan.  Hasil  penelitian sebelumnya  melaporkan  adanya  perbedaan  signifikan  pada  rerata  indeks  APRI  yang diambil  dari  data  rekam  medis  pasien  sirosis  hepatis  dan  karsinoma  hepatoseluler. Penelitian  ini  mengkaji  rerata  indeks  APRI  dari  hasil  pemeriksaan  laboratorium  pasien yang  baru  terdiagnosis  sirosis  hepatis  dan  karsinoma  hepatoseluler.  Untuk  mengetahui perbandingan  indeks  APRI  pada  pasien  sirosis  hepatis  dan  karsinoma  hepatoseluler. Penelitian  analitik  observasional  dengan  pendekatan  cross  sectional  dilakukan  pada  11 pasien  sirosis  hepatis  dan  11  pasien  karsinoma  hepatoseluler  yang  baru  terdiagnosis  di RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo.  Pengambilan  data  dilakukan  dengan  teknik consecutive  sampling  pada  sampel  darah  pasien  yang  kemudian  dikirim  ke  laboratorium Patologi  Klinik.  Analisis  hipotesis  menggunakan  uji  T  tidak  berpasangan.  Rerata  indeks APRI  pada  pasien  sirosis  hepatis  adalah  0,79  ±  0,60.  Rerata  indeks  APRI  pada  pasien karsinoma  hepatoseluler  adalah  7,27  ±  7,11.  Terdapat  perbedaan  bermakna  pada  indeks APRI antara pasien sirosis hepatis dan karsinoma hepatoseluler dengan nilai p = 0,00 (p < 0,05).  Terdapat  perbedaan  rerata  pada  indeks  APRI  antara  pasien  sirosis  hepatis  dan karsinoma hepatoseluler.
Kata Kunci: APRI, karsinoma hepatoseluler, sirosis hepatis

## ABSTRACT
Hepatic  cirrhosis  was  considered  as  a  condition  before  the  occurrence  of hepatocellular  carcinoma.  Hepatic  cirrhosis  and  hepatocellular  carcinoma  needed  to  be detected earlier using a simple index because of their poor prognosis. APRI was an index that  could  helped  diagnosing  fibrosis  and  cirrhosis  significantly.  The  results  of  previous studies  reported  a  significant  difference  in  the  mean  of  APRI  taken  from  the  medical record  data  of  hepatic  cirrhosis  and  hepatocellular  carcinoma  patients.  This  study investigated  the  mean  of  APRI  from  laboratory  results  of  newly  diagnosed  patients  with hepatic cirrhosis and hepatocellular carcinoma. To determine the comparison of the APRI in patients with hepatic cirrhosis and hepatocellular carcinoma. An analytic observational study  with  cross  sectional  model  was  conducted  among  11  hepatic  cirrhosis  and  11 hepatocellular  carcinoma  patients  which  newly  diagnosed  in  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo General Hospital. Data collection was performed by consecutive sampling method on the patient's  blood  sample  which  was  then  sent  to  the  laboratory  of  Clinical  Pathology. Hypothesis was analysed using independent t-test. The mean of APRI in hepatic cirrhosis patients  is  0.79 ±  0.60. The mean of APRI in  hepatocellular carcinoma patients  is  7.27 ± 7.11.  There  is  a  significant  difference  of  the  APRI  between  the  hepatic  cirrhosis  and hepatocellular  carcinoma  patients  with  a  value  of  p  =  0.00  (p  <0.05).  There  is  a  mean difference  of  the  APRI  between  the  hepatic  cirrhosis  and  hepatocellular  carcinoma patients.
Keywords: APRI, hepatic cirrhosis, hepatocellular carcinoma
Penulis korespondesi:
Muhammad Rifqi Fauzan Nurkamal, Jurusan Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Jalan Dr. Gumbreg No. 1, Mersi Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia, Email: rifqinurkamal@gmail.com

## PENDAHULUAN
Sirosis hepatis merupakan suatu keadaan penyakit hati kronik yang menggambarkan stadium  akhir  pada  fibrosis  hati  yang  berjalan  progresif  (Elfatma et  al., 2017).  Sirosis hepatis  merupakan  penyebab  kematian  terbanyak  ke-14  pada  orang  dewasa  di  dunia, mencakup  1,3%  dari  seluruh  kematian  di  dunia  (Lovena et  al., 2017).  Prevalensi  sirosis hepatis  di  Indonesia  adalah  3,5%  dan  termasuk  ke  dalam  lima  besar  penyebab  kematian, sedangkan  di  Pulau  Jawa  dan  Sumatera  prevalensi  berkisar  antara  3,6%  –  8,4%  (WHO, 2010).  Pasien  sirosis  hepatis  mengalami  peningkatan  proliferasi  hepatoseluler  yang  dapat memicu hepatokarsinogenesis, sehingga sirosis hepatis dianggap sebagai  kondisi  sebelum terjadinya kanker pada hati atau karsinoma hepatoseluler (Ghouri et al., 2017).
Karsinoma  hepatoseluler  (KHS)  adalah  tumor  ganas  hati  primer  yang  berasal  dari hepatosit.  Penyakit  ini  menduduki  peringkat  ketiga  sebagai  penyebab  kematian  akibat keganasan di seluruh dunia dan sekitar 80% kasusnya berada di negara berkembang yang disebabkan  tingginya  prevalensi  hepatitis  viral.  Asia  Tenggara  menempati  urutan  kedua terbanyak tumor hati di dunia, serta Indonesia berada di urutan ketiga setelah Thailand dan
Vietnam.  Kejadian  KHS  di  Indonesia  berkisar  10%  -  20%  dari  total  penyakit  hepar (Nadhim et al., 2016).
Sirosis hepatis yang sudah berubah menjadi KHS mempunyai prognosis yang buruk. Sebagian  besar  pasien  yang  datang  berobat  ke  dokter  sudah  dengan  stadium  lanjut, sehingga  terapi  kuratif  hanya  bisa  dilakukan  pada  sebagian  kecil  pasien  saja.  Akibatnya, angka  harapan  hidup  pasien  KHS  pun  kecil,  dengan  1-year  survival  rate  berkisar  antara 24,1% – 29,4%, sehingga diperlukan diagnosis dini agar prognosisnya membaik (Putra et al ., 2017).
Sirosis  hepatis  dan  KHS  perlu  dideteksi  lebih  awal,  maka  diperlukan  pemeriksaan penunjang  yang  dapat  menilai  fibrosis  hati  pada  stadium  awal.  Saat  ini  biopsi  hati merupakan gold  standard untuk  diagnosis  sirosis  hepatis  dan  KHS.  Prosedur  biopsi  hati mempunyai  kekurangan,  seperti  memerlukan  waktu  yang  lama,  prosedur  invasif,  dan pengambilan  sampel  yang  terbatas.  Oleh  karena  itu,  perlu  dipertimbangkan  untuk mengembangkan  indeks  baru  untuk  memprediksi  perkembangan  fibrosis  sehingga  terapi kuratif  dapat  diberikan  tepat  waktu  (Susanto  &  Irawan,  2017).  Indeks  yang  perlu dipertimbangkan  salah  satunya  adalah  indeks  APRI  ( Aspartate  Aminotransferase  to Platelet Ratio Index ) (Lurie et al., 2015).
Aspartate  Aminotransferase  to  Platelet  Ratio  Index (APRI)  merupakan  salah  satu indeks  sederhana  yang  dapat  mendiagnosis  fibrosis  dan  sirosis  secara  signifikan  dengan akurasi  yang  dapat  diterima.  Indeks  APRI  memerlukan  pemeriksaan  laboratorium  yang mengukur  kadar  enzim aspartate  aminotransferase (AST)  dan  hitung  jumlah  platelet (Hijjah et  al., 2017).  Berdasarkan  latar  belakang  tersebut,  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui lebih lanjut tentang perbandingan indeks APRI pada pasien sirosis hepatis dan KHS di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Penelitian ini memiliki kebaruan dibanding  penelitian  sebelumnya  yaitu  data  yang  diambil  adalah  hasil  pemeriksaan laboratorium  pasien  yang  baru  terdiagnosis  sirosis  hepatis  dan  KHS  pada  bulan  Mei  – Oktober 2019.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  telah  mendapat  persetujuan  etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto dengan nomor: 1913/KEPK/IV/2019.  Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  penelitian  analitik observasional  dengan  pendekatan cross  sectional .  Populasi  target  adalah  pasien  yang terdiagnosis penyakit sirosis hepatis dan karsinoma hepatoseluler. Sampel adalah 11 pasien sirosis  hepatis  dan  11  pasien  karsinoma  hepatoseluler  yang  baru  terdiagnosis  di  RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Sampel dipilih menggunakan teknik consecutive sampling dengan beberapa kriteria inklusi dan eksklusi.

## Jalannya Penelitian
Data Indeks APRI yang digunakan adalah data primer yang diperoleh dari parameter laboratorium  subjek.  Parameter  laboratorium  diambil  dari  sampel  darah  vena  sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Sampel darah diambil dari vena kubiti sebanyak 6 cc yang dimasukkan  ke  dalam  tabung  EDTA  sebanyak  3  cc  dan  tabung  plain  (non  EDTA) sebanyak  3  cc.  Hasil  pengambilan  sampel  darah  vena  dikirim  ke  laboratorium  Patologi Klinik  untuk  dihitung  kadar  AST  serum  dan  hitung  jumlah  plateletnya.  Data  yang  sudah lengkap  kemudian  dimasukkan  ke  dalam  indeks  APRI  yang  dihitung  dengan  rumus
diukur  dengan  satuan  µg/L.  Data  pasien  sirosis  hepatis  dan karsinoma  hepatoseluler  didapatkan  dari  diagnosis  dokter  ahli  penyakit  dalam.  Diagnosis ditegakkan  berdasarkan  pemeriksaan  klinis  (anamnesis,  pemeriksaan  fisik)  dan
pemeriksaan  penunjang  (laboratoris,  USG,  dan/atau  CT-scan).  Subjek  yang  masuk  ke dalam  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  penelitian  diberi  lembar  informed  consent  untuk dilakukan pengambilan sampel darah vena.

## Analisis Data
Data yang terkumpul diproses dan dianalisis. Data dikumpulkan dan dimasukkan ke dalam  aplikasi  prosesor  statistik  SPSS  versi  15.0.  Analisis  univariat  dilakukan  setelah pengumpulan  data  dan  digunakan  untuk  memperoleh  gambaran  atau  karakteristik  dari masing-masing  variabel.  Data  diolah  dengan  menggunakan  statistik  deskriptif  yang hasilnya  dilaporkan  dalam  bentuk  distribusi  frekuensi  dan  persentase  serta  ditampilkan dengan  tabel.  Analisis  bivariat  dilakukan  untuk  melihat  perbandingan  indeks  APRI  pada pasien  sirosis  hepatis  dan  KHS.  Data  dianalisis  menggunakan  uji  t  tidak  berpasangan. Syarat  parametrik  diujikan  menggunakan  uji  Saphiro-Wilk  untuk  menguji  normalitas distribusi data, dan uji Levene untuk menguji homogenitas variansi data. Hasil analisis uji t tidak berpasangan dinyatakan bermakna dengan p <0,05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  pada  22  subjek,  terdiri  dari  11  pasien  terdiagnosis  sirosis hepatis dan 11 pasien terdiagnosis KHS.

## Kadar Aspartate Aminotransferase (AST) pada Subjek Penelitian
Tabel 1. Distribusi Kadar AST Subjek Penelitian
Kadar AST (U/L) Sirosis Hepatis KHS Jumlah (%) Jumlah (%) Normal (≤ 40) 7 63,6 0 0 Meningkat (> 40) 4 36,4 11 100 Total 11 100 11 100
Berdasarkan Tabel 1, kadar AST dikategorikan menjadi 2, yaitu normal (≤ 40) dan meningkat (> 40). Pada pasien sirosis hepatis, sebanyak 63,6% subjek memiliki kadar AST normal,  sedangkan  100%  pasien  KHS  memiliki  kadar  AST  yang  meningkat.  Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Ahmed et al. (2018), Deng et al. (2015), dan Yang et al. (2017).
Aspartate  aminotransferase merupakan  enzim  transaminase  yang  dikeluarkan  ke aliran  darah  dari  hepatosit  pada  kerusakan  hati.  Namun  tidak  seluruh  pasien  dengan penyakit hati kronis memiliki enzim transaminase yang meningkat secara persisten. Pasien yang  sedang  berada  di  fase immune-tolerant dan  menjadi  karier  inaktif  dapat  memiliki kadar  enzim  transaminase  yang  persisten  normal.  Kerusakan  secara  histologi  juga ditemukan  pada  pasien  dengan  enzim  transaminase  yang  normal.  Beberapa  penelitian membuktikan  pada  pasien  hepatitis  B  kronik  yang  inflamasinya  telah  terkontrol  dengan baik, tetap dapat terjadi progresi fibrosis sampai sirosis. Hal tersebut menyimpulkan bahwa pasien dengan enzim transaminase yang normal dapat berisiko berkembang menjadi sirosis hepatis (Jeon et al., 2018; Tan et al., 2017).
Sirosis  hepatis  merupakan  penyakit  hati  kronis  dengan  proses  kerusakan  hati  yang dicirikan  dengan  terjadinya  fibrosis.  Pada  hepatitis  akut  ditemukan  kerusakan  banyak hepatosit yang menyebabkan pengeluaran AST yang tinggi ke pembuluh darah. Sedangkan sirosis  hepatis  merupakan  tahap  akhir  fibrosis,  dengan  hepatosit  yang  sudah  berganti menjadi matriks ekstraseluler, sehingga tidak banyak AST yang dikeluarkan ke pembuluh
darah.  Hal  tersebut  menyebabkan  kadar  AST  pada  sirosis  hepatis  cenderung  normal (Nurdjanah, 2014).
Pada  tahun  2020  sirosis  hepatis  yang  disebabkan  oleh  NAFLD  diperkirakan  akan lebih  meningkat  (Li et  al., 2018).  Menurut  teori  yang  ada,  pasien  penyakit  hati  kronis memiliki kadar enzim transaminase yang meningkat. Namun pada pasien NAFLD terdapat enzim  transaminase  yang  normal  walaupun  terjadi  fibrosis.  Enzim  transaminase  yang normal  ini  disebabkan  karena  pada  NAFLD  tidak  terjadi  kerusakan  hepatoseluler  yang parah,  namun  terjadi  perlemakan  hati  yang  dapat  menyebabkan  fibrosis  sampai  sirosis. Normalnya  enzim  transaminase  ini  sering  menyebabkan underdiagnosis pada  pasien sirosis hepatis yang disebabkan NAFLD (Radcke et al., 2015; Robert et al. , 2017).
Adanya  kerusakan  pada  hati  seperti  pada  keadaan  hepatitis  viral  dan  penyakit  hati kronis  menyebabkan  peningkatan  kadar  AST  serum.  Progresifitas  kerusakan  hati  pada KHS  dapat  terjadi  lebih  cepat  dan  lebih  banyak  dibandingkan  dengan  penyakit  hati lainnya,  sehingga  peningkatan  kadar  AST  dapat  terjadi  lebih  banyak  pada  pasien  KHS. AST  normalnya  disimpan  pada  sel  hati,  jantung,  otak,  ginjal,  dan  otot.  Peningkatan  AST terjadi  karena  adanya  kerusakan  dinding  atau  perubahan  permeabilitas  sel  hati  yang mengakibatkan  AST  yang  disimpan  di  dalam  hati  keluar  menuju  aliran  darah.  Maka  dari itu,  peningkatan  AST  serum  digunakan  sebagai  penanda  adanya  gangguan  integritas  sel hati (hepatoseluler) (Ibrahim et al. , 2014; Kurniawati et al ., 2015)
Terdapat  banyak  faktor  yang  dapat  menyebabkan  peningkatan  kadar  AST  serum. Faktor tersebut dibagi menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik. Alkohol, hepatitis akut atau kronis,  steatosis,  obat/racun,  hepatitis  virus  akut,  autoimun,  dan  hemochromatosis merupakan  faktor  intrahepatik.  Sedangkan  penyakit celiac, hemolisis,  miopati, hipertiroidisme, dan latihan berat merupakan faktor ekstrahepatik (Giboney, 2005).

## Jumlah Trombosit pada Subjek Penelitian
Tabel 2. Distribusi Jumlah Trombosit Subjek Penelitian
Jumlah Trombosit (10 9 /L) Sirosis Hepatis KHS Jumlah (%) Jumlah (%) Menurun (< 150) 6 54,5 4 36,4 Normal (150 – 450) 4 36,4 7 63,6 Meningkat (> 450) 1 9,1 0 0 Total 11 100 11 100
Berdasarkan  Tabel  2,  mayoritas  pasien  sirosis  hepatis  memiliki  jumlah  trombosit yang  menurun  (<150  x  10 9 /L),  sedangkan  pasien  KHS  memiliki  jumlah  trombosit  yang normal (150 x 10 9 /L - 450 x 10 9 /L). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Paraditha et al. (2016), Hijjah et al. (2017), Yang et al. (2017), dan Carr et al. (2015).
Trombositopenia  dapat  ditemukan  pada  pasien  sirosis  hepatis.  Hal  tersebut  terjadi dikarenakan  adanya  peningkatan  sekuestrasi  trombosit  sebanyak  50%  -  90%  akibat hipertensi  porta  yang  menimbulkan  splenomegali  kongestif.  Trombositopenia  juga  dapat terjadi  karena  adanya  kerusakan  sel  hati  yang  menyebabkan  penurunan  produksi trombopoietin di hati. Produksi trombopoietin yang tidak adekuat menyebabkan terjadinya penurunan  kadar  trombosit.  Mekanisme  lain  yang  juga  berpengaruh  dalam  penurunan kadar  trombosit  adalah  inhibisi  pada  sumsum  tulang  dan  mekanisme  (Paraditha et  al ., 2016).
Pasien  trombositopenia  diasosiasikan  dengan  ukuran  tumor  yang  lebih  kecil  dan memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan pasien dengan jumlah trombosit yang  normal  atau  meningkat.  Secara  patofisiologi,  trombosit  memainkan  peran  sebagai
mediator  proinflamasi  pada  penyakit  hati  kronis.  Trombosit  yang  teraktivasi  akan menyebabkan  adanya  akumulasi  limfosit  T  sitotoksik  intrahepatik.  Trombosit  juga mengeluarkan serotonin yang mempunyai peran penting dalam regenerasi hati, namun juga dapat  mendesak  efek  perkembangan  tumor  secara  langsung  pada  sel  hepar  (Scheneier et al., 2018).
Trombosit  terbukti  secara  laboratoris  dan  klinis  mempunyai  kontribusi  yang kompleks  pada  pertumbuhan  dan  penyebaran  kanker.  Sel  kanker  dapat  menginduksi aktivasi trombosit melalui berbagai mekanisme. Sel kanker dapat memecah keseimbangan sistem koagulasi darah dengan memproduksi faktor koagulasi dalam kadar tinggi. Kelainan pada  sistem  koagulasi  tersebut  dapat  mendorong  aktivasi  trombosit  dalam  jumlah  besar. Trombosit  yang  teraktivasi  menyediakan  permukaan  pro-koagulan  untuk  memfasilitasi koagulasi.  Sel  kanker  juga  dapat  menyebabkan  overproduksi  dari growth  factor dan trombopoietin  yang  menyebabkan  jumlah  trombosit  yang  normal  atau  meningkat. Trombosit tersebut dikerahkan untuk mengelilingi dan menjaga sel tumor dari sistem imun tubuh,  serta  mendorong  pertumbuhan  dan  metastasis  tumor  (Guo et  al .,  2018;  Zanetto et al., 2018).
Skor  Aspartate  Aminotransferase  to  Platelet  Ratio  Index  (APRI)  pada  Subjek Penelitian
Tabel 3. Hasil skor APRI Subjek Penelitian (n=22)
Min Max Mean ± SD Sirosis Hepatis 0,17 2,08 0,79 ± 0,60 KHS 2,06 22,99 7,27 ± 7,11
Berdasarkan Tabel 3, pasien sirosis hepatis memiliki rerata skor APRI sebesar 0,79 ± 0,60 dengan nilai terendah 0,17 dan tertinggi 2,08. Pasien KHS memiliki rerata skor APRI 7,27  ±  7,11  dengan  nilai  terendah  2,06  dan  tertinggi  22,99.  Hasil  penelitian  ini  sesuai dengan penelitian Herlida et al. (2015), Yang et al. (2017), Zhu et al. (2019), dan Hann et al. (2015).
Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian  sebelumnya  (Wai et  al., 2003),  yang menyatakan  nilai cut-off indeks  APRI  untuk  memprediksi  sirosis  hepatis  adalah  ≥2,00, sedangkan jika nilai cut-off ≤1,00 menunjukkan tidak adanya sirosis hepatis. Hal tersebut disebabkan karena pada penelitian ini penyebab terjadinya sirosis hepatis adalah sebagian besar  bukan  karena  hepatitis  B  atau  C,  sedangkan  skor  APRI  mempunyai  tingkat  akurasi yang tinggi untuk memprediksi sirosis hepatis hanya jika disebabkan oleh hepatitis B dan C (Herlida et al., 2015).
Diperkirakan  pada  tahun  2020  sirosis  hepatis  yang  disebabkan  oleh  NAFLD  akan lebih  meningkat  (Li et  al .,  2018).  Enzim  transaminase  pada  pasien  NAFLD  cenderung dalam  kadar  normal  walaupun  terjadi  fibrosis.  Enzim  transaminase  yang  normal  ini disebabkan karena pada NAFLD tidak terjadi kerusakan hepatoseluler yang parah, namun terjadi  perlemakan  hati  yang  dapat  menyebabkan  fibrosis  sampai  sirosis.  APRI  memiliki cut-off untuk menentukan NAFLD yaitu 0,45 dengan sensitivitas 85% dan spesifisitas 87% (Kolhe et al., 2019).
Pasien KHS memiliki kerusakan fungsi hepar yang lebih buruk dan komplikasi yang signifikan  lebih  tinggi.  Hal  tersebut  mempengaruhi  parameter  laboratorium  yang bersangkutan  (kadar  AST  dan  jumlah  trombosit),  sehingga  pasien  KHS  memiliki  skor APRI yang tinggi (>9,5). Cut-off dari APRI untuk KHS masih inkonsisten pada penelitian- penelitian  yang  ada.  Hal  tersebut  dikarenakan  banyaknya  faktor  perancu  dan  perbedaan
penyebab  terjadinya  KHS  dalam  indeks  APRI  (Cheng et  al .,  2016;  Hann et  al., 2015; Zhang et al., 2019).
Perbandingan Skor Aspartate Aminotransferase to Platelet Ratio Index (APRI) antara Pasien Sirosis Hepatis dan Karsinoma Hepatoseluler
Tabel  4.  Perbandingan  Skor  Aspartate  Aminotransferase  to  Platelet  Ratio  Index  (APRI) antara Pasien Sirosis Hepatis dan Karsinoma Hepatoseluler
n Skor APRI (Mean ± SD) Perbedaan Rerata (IK95%) p Sirosis Hepatis 11 -0,22 ± 0,36 -0,93 [(-1,25)–(-0,61)] 0,00 KHS 11 0,71 ± 0,36
Berdasarkan Tabel 4, diketahui perbedaan rerata adalah sebesar -0,93, dengan selisih perbedaan  tersebut  adalah  -1,25  sampai  -0,61 . Hasil  analisis  bivariat  menggunakan  uji  t tidak  berpasangan  menunjukkan  nilai  p  =  0,00  (p  <  0,05).  Hal  tersebut  dapat  diartikan bahwa  terdapat  perbedaan  bermakna Aspartate  Aminotransferase  to  Platelet  Ratio  Index (APRI)  antara  pasien  sirosis  hepatis  dan  karsinoma  hepatoseluler.  Hasil  penelitian  ini sesuai dengan penelitian Idzni (2015) dan Ng et al. (2016).
Skor  APRI  yang  tinggi  diasosiasikan  dengan  peningkatan  risiko  serta  menurunnya tingkat  kelangsungan  hidup  pasien  penyakit  hati.  Pasien  dengan  skor  APRI  yang meningkat  memiliki  kadar AST  yang meningkat  pula. Hal  tersebut  merefleksikan adanya kerusakan  hati,  contohnya  pada  replikasi  ulang  virus  Hepatitis  B  atau  pada  fibrosis  hati yang  progresif.  Pasien  dengan  penyakit  hati  kronis  juga  memiliki  kelainan  hematologi berupa  trombositopenia.  Jumlah  trombosit  cenderung  menurun  dengan  meningkatnya kerusakan  hati.  Maka  dengan  menurunnya  jumlah  trombosit  akan  mengakibatkan peningkatan  skor  APRI  pasien.  Namun  terdapat  beberapa  faktor  yang  dapat  membuat rancu  pada  hasil  laboratorium,  seperti  kadar  AST  yang  normal  pada  NAFLD  dan  kadar trombosit  yang  normal  atau  meningkat  seiring  dengan  peningkatan  ukuran  tumor  pada KHS.  Banyaknya  faktor  perancu  tersebut  merupakan  kekurangan  dari  indeks  APRI (Herlida et al., 2015; Yang et al., 2017).
Pasien  KHS  memiliki  derajat  kerusakan  hati  yang  lebih  tinggi  dibanding  sirosis hepatis.  APRI  dapat  dijadikan  sebagai  prediktor  dalam  perkembangan  sirosis  hepatis menuju KHS karena memiliki tingkat akurasi yang tinggi dalam menilai derajat kerusakan hati  dan  fibrosis.  Namun  sampai  saat  ini  belum  ada  penelitian  yang  menyatakan  bahwa indeks  APRI  dapat  menggantikan  biopsi  hati  sebagai gold  standard diagnosis  sirosis hepatis  dan  KHS.  Dengan  pemantauan  indeks  APRI,  harapannya  indeks  tersebut  dapat menurunkan  tingkat  mortalitas  dan  morbiditas  serta  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien sirosis hepatis dan KHS (Wahyuni, 2016; Wai et al., 2003)

## KESIMPULAN
Terdapat  perbedaan  yang  bermakna  pada  indeks Aspartate  Aminotransferase  to Platelet  Ratio  Index (APRI)  antara  pasien  sirosis  hepatis  dan  karsinoma  hepatoseluler  di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada  LPPM  Universitas  Jenderal  Soedirman yang  telah  mendanai  penelitian  ini  melalui  skema  riset  peningkatan  kompetensi  sehingga penelitian ini dapat berjalan dengan baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Elfatma,  Y.,  Arnelis,  Rachmawati,  N.  2017.  Gambaran  Derajat  Varises  Esofagus Berdasarkan Beratnya Sirosis Hepatis. Jurnal Kesehatan Andalas. 6(2):457-462.
Lovena,  A.,  Miro,  S.,  Efrida.  2017.  Karakteristik  Pasien  Sirosis  Hepatis  di  RSUP  Dr.  M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. 6(1):5-12. WHO,  2010. The  World  Health  Report  2010. https://www.who.int/whr/2010/en/  diakses pada: 19 April 2019.
Ghouri, Y., Mian, I., Rowe, J. 2017. Review of Hepatocellular Carcinoma: Epidemiology, Etiology, and Carcinogenesis. Journal of Carcinogenesis . 16(1).
Nadhim,  M.,  Suharti,  C.,  Hardian.  2016.  Distribusi  Geografis  Dan  Tingkat  Keparahan Pasien  Karsinoma  Hepatoseluler  Etiologi  Virus  Hepatitis  B  Di  RS  Dr.  Kariadi. Jurnal Kedokteran Diponegoro. 5(4):1291-1302.
Putra,  A.,  Sulaiman,  A.,  Kurniawan,  J.,  Harimurti,  K.  2017.  Factors  Associated  with Surveillance  for  Early  Detection  of  Hepatocellular  Carcinoma  in  Liver  Cirrhosis Patients. The  Indonesian  Journal  Of  Gastroenterology,  Hepatology  And  Digestive Endoscopy. 18(3):153-158.
Susanto,  D.  &  Irawan,  V.  2017.  Role  of  Elastography  in  Early  Detection  of  Liver Cirrhosis. Journal of Medicine and Health. 1(5):477-485.
Lurie, Y., Webb, M., Cytter-Kuint, R., Shteingart, S., Lederkremer, G. 2015. Non-Invasive Diagnosis  of  Liver  Fibrosis  and  Cirrhosis. World  Journal  of  Gastroenterology. 21(41):11567-11583.
Hijjah,  F.,  Yaswir,  R.,  Syah,  N.  2017.  Gambaran  Jumlah  Trombosit  Berdasarkan  Berat Ringannya  Penyakit  Pada  Pasien  Sirosis  Hati  dengan  Perdarahan  di  RSUP  Dr.  M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. 6(3):609-614.
Ahmed,  Z.,  Ahmed,  U.,  Walayat,  S.,  Ren,  J.,  Martin,  D.,  Moole,  H. et  al .  2018.  Liver Function Tests In Identifying Patients With Liver Disease. Clinical and Experimental Gastroenterology. 11:301-307.
Deng, Y., Zhao, H., Ma, A., Zhou, J., Xie, S., Zhang, X. et  al. 2015. Selected Cytokines Serve  as  Potential  Biomarkers  for  Predicting  Liver  Inflammation  and  Fibrosis  in Chronic  Hepatitis  B  Patients  With  Normal  to  Mildly  Elevated  Aminotransferases. Medicine. 94(45):1-9.
Yang,  H.,  Jiang,  J.,  Yang,  Y.,  Guo,  Z.,  Li,  J.,  Liu,  X. et  al. 2017.  Stratified  Aspartate Aminotransferase-To  Platelet  Ratio  Index  Accurately  Predicts  Survival  In Hepatocellular  Carcinoma  Patients  Undergoing  Curative  Liver  Resection. Tumor Biology. 39(3):1-9.
Jeon,  M.,  Kim,  B.,  Kim,  S.  2018.  Assessment  Of  Fibrotic  Burden  Among  Chronic Hepatitis  B  Virus-Infected  Patients  With  Normal  Transaminase  Level. Clinical  and Molecular Hepatology. 24:367-369.
Tan,  Y.,  Zhou,  X.,  Ye,  Y.,  He,  C.,  Ge,  G.  2017.  Diagnostic  Value  Of  Fib-4,  Aspartate Aminotransferase-To-Platelet  Ratio  Index  And  Liver  Stiffness  Measurement  In Hepatitis B Virus-Infected Patients With Persistently Normal Alanine Aminotransferase. World Journal of Gastroenterology. 23(31):5746-5754. Nurdjanah, S. Sirosis Hati . Dalam : Setiati, S., et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. ed. 6. 2014. Jakarta: InternaPublishing.
Li, B., Zhang, C., Zhan, Y. 2018. Nonalcoholic Fatty Liver Disease Cirrhosis: A Review of Its  Epidemiology,  Risk  Factors,  Clinical  Presentation,  Diagnosis,  Management,  and Prognosis. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2018:1-8.
Radcke,  S.,  Dillon,  J.,  Murray  A.  2015.  A  Systematic  Review  Of  The  Prevalence  Of Mildly  Abnormal  Liver  Function  Tests  And  Associated  Health  Outcomes. Europe Journal of Gastroenterology and Hepatology . 27(1):1–7.
Robert, C., Thomas, R., Syed, M., Matthew, W. 2017. Mildly Elevated Liver Transaminase Levels: Causes and Evaluation. American Family Physician. 96(11):709-715. Ibrahim, B., Farouk, F., Mohammed, S., Ahmed, S., Yassin, S., Elshayeb, E., et al. 2014. Serum  Marker  For  The  Early  Detection  of  Hepatocellular  Carcinoma  In  Patients With Chronic Viral Hepatitis C Infection. Menoufia Medical Journal. 27(3):544-550. Kurniawati, I., Nurmasitoh, T., Yahya, T. 2015. Effect of Giving Ethanol Multistep Doses to Level of SGPT and SGOT in Wistar Rats ( Rattus norvegicus) . Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia. 7(1):30-35.
Giboney,  P.  T.  2005.  Mildly  Elevated  Liver  Transaminase  Levels  in  the  Asymptomatic Patient. American Family Physician . 71(6):1105-1110.
Carr,  B.,  Lin,  C.,  Lu,  S.  2014.  Platelet-Related  Phenotypic  Patterns  In  Hepatocellular Carcinoma Patients. Seminars in Oncology. 41(3):415-421.
Paraditha,  V.,  Miro,  S.,  Yerizel,  E.  2016.  Gambaran  Kadar  Trombosit,  Besar  Limpa  dan Kadar  Albumin  Serum  pada  Pasien  Sirosis  Hati  dengan  Varises  Esofagus. Jurnal Kesehatan Andalas. 5(3):680-686.
Scheneier, B., Kirstein, M., Popp, S., Hucke, F., Bota, S., Udilova, N. 2018. Association of Platelet  Count  and  Mean  Platelet  Volume  with  Overall  Survival  in  Patients  with Cirrhosis and Unresectable Hepatocellular Carcinoma. Liver Cancer. 8:203-217. Guo, F., Zhu, X., Qin, X. 2018. Platelet Distribution Width in Hepatocellular Carcinoma. Medical Science Monitor. 24:2518-2523.
Zanetto,  A.,  Campello,  E.,  Spiezia,  L.,  Burra,  P.,  Simioni,  P.,  Russo,  F.  2018.  Cancer- Associated  Thrombosis  in  Cirrhotic  Patients  with  Hepatocellular  Carcinoma. Cancers . 10(11):1-19.
Herlida,  Mulyadi,  Y.,  Novianry,  V.  2015.  Hubungan  Skor  APRI  ( Aspartat Aminotransferase to Platelet Ratio Index ) dengan Derajat Keparahan Sirosis Hati di RSUD  Dokter  Soedarso  Pontianak. Program  Studi  Pendidikan  Dokter  Fakultas Kedokteran Untan: 1-12.
Zhu,  G.,  Wang,  K.,  Wang,  B.,  Zhou,  Y.,  Yang,  Y.,  Chen,  E., et  al. 2019.  Aspartate Aminotrasferase-to-Platelet  Ratio  Index  Predicts  Prognosis  of  Hepatocellular Carcinoma  After  Postoperative  Adjuvant  Transarterial  Chemoembolization. Cancer Management and Research. 11:63-79. Hann,  H.,  Wan,  S.,  Lai,  Y.,  Hann,  R.,  Myers,  R.,  Patel,  F., et  al. 2015.  AST  to  Platelet Ratio Index as a Prospective Predictor of Hepatocellular Carcinoma Risk In Patients With  Chronic  HBV  Infection. Journal  of  Gastroenterology  and  Hepatology. 30(1):131-138.
Wai,  C.,  Greenson,  J.,  Fontana,  R.,  Kalbfleisch,  J.,  Marrero,  J.,  Conjeevaram,  H., et  al. 2003.  A  Simple  Noninvasive  Index  Can  Predict  Both  Significant  Fibrosis  and Cirrhosis in Patients With Chronic Hepatitis C. Hepatology . 38(2):518-526. Kolhe K., Amarapurkar, A., Parikh, P., Chaubal, A., Chauhan, S., Khairnar, H., et al. 2019. Aspartate Transaminase To Platelet Ratio Index (APRI) But Not FIB-5 Or FIB-4 Is Accurate  In  Ruling  Out  Significant  Fibrosis  In  Patients  With  Non-Alcoholic  Fatty Liver  Disease  (NAFLD)  In  An  Urban  Slumdwelling  Population. BMJ  Open Gastroenterology. 6(1):1-6.
Cheng,  J.,  Zhao,  P.,  Liu,  J.,  Liu,  X.,  Wu,  X.  2016.  Preoperative  Aspartate Aminotransferase-To  Platelet  Ratio  Index  (APRI)  Is  A  Predictor  On  Postoperative Outcomes Of Hepatocellular Carcinoma. Medicine. 95(48):1-6.
Zhang,  C.,  Wu,  J.,  Xu,  J.,  Xu,  J.,  Xian,  J.,  Xue,  S.  2019.  Association  between  Aspartate Aminotransferase-to-Platelet  Ratio  Index  and  Hepatocellular  Carcinoma  Risk  in Patients with Chronic Hepatitis: A Meta-Analysis of Cohort Study. Disease Markers. 1-12.
Idzni,  N.  2015.  Perbandingan  Skor  Aspartate  Aminotransferase  (AST)  To  Platelet  Ratio Index  (APRI)  Antara  Pasien  Karsinoma  Hepatoseluler  dan  Sirosis  Hati. Skripsi. Fakultas  Kedokteran.  Universitas  Jenderal  Soedirman,  Purwokerto.  14  hal.  (Tidak dipublikasikan)
Wahyuni, R. 2016. Analisis Derajat Fibrosis Hati Dengan FibroScan, Indeks FIB4, King’s Score, dan APRI Score pada Penyakit Hepatitis Kronis. Jurnal Kesehatan Tadulako. 2(2):42-52.