ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063
Profil Luaran Klinis pada Pasien Ulkus Kornea Bakteri di RSUP  Dr. Sardjito dan RSM “Dr.YAP” Yogyakarta Berdasarkan Profil Terapi: Case Series
Clinical Outcome Profiles in Patient Bacterial Corneal Ulcer in RSUP Dr. Sardjito and RSM “Dr.YAP” Yogyakarta Based on Profile Therapy: Case Series
Maya Ramadhani Indarto 1 , Ika Puspitasari 1* , Suhardjo 2 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada 2 Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan 3 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Ika Puspitasari; Email: ika.puspitasari@gmail.com
Submitted: 21-12-2021 Revised: 10-06-2022 Accepted: 20-06-2022

## ABSTRAK
Ulkus  kornea  merupakan  kondisi  kegawatdaruratan  mata  yang  dikarakterisasi  adanya suppurative  infiltrate ,  defek,  atau  hilangnya  jaringan  kornea  yang  melibatkan  stroma,  dimana  hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya kebutaan. Penyebab yang paling sering dari ulkus kornea di negara  berkembang  adalah  adanya  trauma  mata  yang  dapat  memicu  terjadinya  infeksi  bakteri ataupun jamur. Case series ini bertujuan untuk mempelajari profil luaran klinik yang berpengaruh dalam perbaikan ulkus kornea. Penelitian ini merupakan penelitian prospektif observasional dengan parameter luaran klinik berupa ukuran defek kornea, derajat hiperemia, spasme, hipopion, dan visus. Terdapat  2  kasus  ulkus  kornea  dengan  derajat  sedang-berat.  Kasus  1  merupakan  pasien  usia  14 tahun  dengan  ulkus  kornea  bakteri  derajat  sedang,  karakteristik  defek  epitel  yang  dimiliki  luas, secara  klinis  menyerupai  ulkus  kornea  bakteri  namun  secara  gambaran  defek  epitel  menyerupai ulkus kornea akibat virus. Kasus 2 merupakan pasien usia 32 tahun dengan ulkus kornea derajat berat,  memiliki  progresivitas  penyakit  yang  cepat  (defek  meluas  hanya  dalam  1  hari).  Secara keseluruhan kedua pasien mengalami perbaikan luaran klinik dengan pemberian antibiotik empirik. Luaran  klinik  yang  mengalami  perbaikan  dengan  cepat  yaitu  penurunan  defek  epitel,  derajat blefarospasme, dan peningkatan visus.
Kata kunci: Ulkus Kornea Bakteri; Defek epitel; Hiperemia; Visus
ABSTRACT
Corneal ulcer is a sight emergency condition characterized by a suppurative infiltrate, defect, or loss of corneal tissue involving the stroma, which is can lead to blindness. The common cause of corneal ulcer in developing countries is trauma. This case series aimed to study profile of clinical outcome that affected corneal re-epithelization. This study is prospective observational study with clinical outcome parameters such as size of corneal defect, hyperemia, blepharospasm, hypopyon, and  visual acuity.  There  were 2 cases of moderate-severe corneal ulcers. Case 1 is a 14 year old patient with moderate grade bacterial corneal ulcer, characterized by extensive epithelial defects, clinically resembling a bacterial corneal ulcer but visually the epithelial defect resembling a viral corneal ulcer. Case 2 is a 32-year-old patient with a severe degree of corneal ulcer, has a rapid disease progression (defect expands in just 1 day). Overall, both patients experienced an improvement in clinical outcome with empirical antibiotics. Clinical outcomes that improved rapidly were decreased epithelial defects, degree of blepharospasm, and increased visual acuity.
Keywords: Bacterial Corneal Ulcer; Epithelial defect; Hyperemia; Visus
PENDAHULUAN Ulkus  kornea  merupakan  suatu  kondisi kegawatdaruratan  pada  mata,  ditandai  dengan adanya suppurative  infiltrate ,  defek  atau hilangnya  jaringan  kornea  yang  melibatkan stroma  (Putri  dkk.,  2015).  Penyakit  ini merupakan kondisi yang berpotensi
menyebabkan  kebutaan  (Ahmed  dkk.,  2015). Infeksi  ulkus  kornea  dapat  disebabkan  oleh bakteri,  virus,  maupun  jamur,  sejauh  ini penyebab yang paling umum dan paling banyak terjadi  adalah  infeksi  yang  disebabkan  karena bakteri  (Lin  dkk.,  2019).  Di  Asia  Tenggara, diperkirakan  12  juta  kasus  keratitis  supuratif
terjadi setiap tahun dengan proporsi kasus yang tidak
diketahui berkembang
menjadi kehilangan  penglihatan  atau  kebutaan  (Ibanga dkk.,  2016).  Pada  populasi  berpenghasilan rendah,  ulkus  kornea  bertanggung  jawab sebesar  5-20%  kasus  kebutaan  yang  terjadi (Hartwig  dkk.,  2004).  Berdasarkan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Moshifar  dkk.  (2019), angka kejadian ulkus kornea bakteri di RSUP Dr. Kariadi  Semarang  periode  Januari  2009- Desember  2012  sebanyak  181  kasus,  dengan rentang  usia  penderita  5-80  tahun  dan  rasio perbandingan
penderita laki-laki
dan perempuan sebanyak 2,7:1.
Kesuksesan  dari  terapi  dan  prognosis bergantung  pada  ketepatan  diagnosis,  etiologi, dan  derajat  keparahan  ulkus  kornea  (Hartwig dkk., 2004;Riordan-Eva dan Augsburge, 2017). Mengetahui  karakteristik  pasien  dengan  ulkus kornea  bakteri  meliputi  faktor  predisposisi, etiologi  dan  keparahan  dapat  membantu penegakan  diagnosis  dan  tatalaksana  terapi yang tepat dan sesuai (Putri dkk., 2015). Selain itu,  penting  dilakukan  pemeriksaan scraping dan kultur untuk membantu dalam penegakkan diagnosis  dan  tatalaksana  terapi  (Riordan-Eva dan  Augsburge,  2017).  Namun,  berdasarkan Moshifar  dkk.  Moshirfar  dkk.,    (2019)  30-40% pemeriksaan kultur menunjukkan hasil negatif sehingga  pemeriksaan  kultur  yang  dilakukan tidak  merubah  dalam  pengambilan  keputusan medis  sehingga  kebermanfaatannya  belum dapat dipastikan.
Terapi ulkus kornea bakteri terdiri terapi farmakologi dan terapi non-farmakologi, terapi farmakologi  pada  umumnya  diberikan  pada kasus ulkus kornea sedang hingga berat. Terapi farmakologi yang umum digunakan antara lain antibiotik topikal, antibiotik sistemik, antibiotik subkonjungtiva,  analgetik,  agen  midriatikum, dan agen ajuvan lainnya. Sedangkan terapi non- farmakologi  yang  sering  dilakukan  antara  lain Corneal  cross-linking (CXL),  Transplantasi Membran  Amnion  (TMA),  dan  keratoplasti. Efektivitas  terapi  ulkus  kornea  bakteri  dinilai berdasarkan  perbaikan  luaran  klinik  atau berkurangnya  gejala  meliputi  berkurangnya ukuran  lesi  kornea,  hipopion,  nyeri,  fotofobia, mata  berair,  blefarospasme,  dan  mata  merah (Turbert, 2019).
Beberapa penelitian yang telah dilakukan mengenai  ulkus  kornea  bakteri  antara  lain Asroruddin dkk., (2015) meneliti tentang faktor predisposisi,  kultur  dan  antibiogram  terhadap
luaran  klinik  ulkus  kornea  bakteri  secara retrospektif.
Hasil
penelitian tersebut menunjukkan faktor penyebab terjadinya ulkus kornea  bakteri  adalah  trauma  mata  sebesar 45,8%  dengan  bakteri  penyebab  terbanyak adalah  gram  positif  coccus  sebesar  65,7%. Selain itu,  penelitian yang dilakukan oleh  Çaça dkk.,  (2005),  membandingkan  hasil  kultur positif  dan  negatif  terhadap  luaran  klinik  dan lama penyembuhan. Hasil penelitian menunjukkan waktu penyembuhan dan ukuran lesi kornea pada kelompok kultur negatif lebih rendah  secara  signifikan  dibandingkan  dengan kelompok kultur positif. Hal yang membedakan penelitian  ini  dengan  penelitian  terdahulu terletak  pada  desain  penelitian  dan  parameter luaran  klinik  yang  digunakan.  Pada  penelitian ini  desain  yang  digunakan  adalah  prospektif dengan parameter luaran klinik berupa ukuran defek  epitel,  blefarospasme,  hiperemia,  mata berair,  hipopion,  dan  visus.  Selain  itu  hasil luaran klinik yang terjadi dihubungkan dengan terapi yang diberikan.

## METODOLOGI
Rancangan Penelitian Penelitian  ini  merupakan  penelitian prospektif  observasional  dengan  rancangan penelitian case  series .  Pengambilan  data dilakukan  di  RS  Mata  “Dr.YAP”  dan  RSUP “Dr. Sardjito” pada bulan Agustus -Oktober 2020.
Subyek Penelitian Subyek  penelitian  merupakan  pasien ulkus kornea bakteri dengan derajat keparahan ringan  sampai  berat di  RS  Mata  “Dr.YAP”  dan RSUP  “Dr.  Sardjito”  selama  periode  bulan
Agustus-Oktober
2020. Kriteria inklusi penelitian  ini  yaitu  pasien  bersedia  ikut  serta dalam  penelitian  dengan  menandatangani informed  consent sebagai  bukti  keikutsertaan penelitian  dan  kooperatif  untuk  dilakukan corneal  scraping dan  pemeriksaan  lain  yang diperlukan dalam penelitian. Sedangkan kriteria eksklusi  penelitian  ini  adalah  pasien  ulkus kornea  yang  memperoleh  tindakan  eviserasi. Besaran  sampel  pada  penelitian  ini  adalah keseluruhan populasi yaitu seluruh pasien ulkus kornea bakteri yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  yang  digunakan  adalah lembar  pengumpul  data.  Data  yang  diambil
meliputi:  identitas  pasien,  tanggal  pengobatan, nomor  rekam  medis  (RM),  usia,  jenis  kelamin, riwayat  penyakit,  diagnosis,  durasi  penyakit, tingkat  keparahan  penyakit,  terapi  antibiotik, hasil  uji  kultur  bakteri  dan  sensitivitas antibiotik, luas defek epitel, hiperemia, spasme, hipopion, dan visus.

## Tahap Penelitian
Pasien  ulkus  kornea  bakteri  di  RS  Mata “Dr.YAP”  dan  RSUP  “Dr.  Sardjito”  selama periode  bulan  Agustus-Oktober  2020  diikuti perjalanan  penyakitnya  hingga  mencapai perbaikan klinik berdasarkan penilaian dokter. Variabel yang diukur dalam penelitian ini adalah ukuran  defek  epitel,  ada  tidaknya  hiperemia, hipopion,  dan  spasme,  serta  perbaikan  visus pasien.  Pencatatan  parameter  luaran  klinik dilakukan  pada  saat  kunjungan  pertama  dan setiap  kali  pasien  melakukan  kontrol. Pengamatan dihentikan apabila dokter penanggungjawab  menyatakan  pasien  sudah mengalami  perbaikan  secara  klinik.  Luaran klinik  yang  diamati  dan  dicatat  selama  pasien melakukan kontrol dibandingkan dengan luaran klinik  saat  pasien  melakukan  kunjungan pertama kali.
Observasi luaran klinik Kondisi  subjek  penelitian  dikatakan membaik oleh dokter penanggungjawab ketika terjadi perbaikan luaran klinik dengan minimal 2  parameter  luaran  klinik  yang  mengalami perbaikan setelah pemberian antibiotik. Pasien dikatakan  belum  membaik  apabila  tidak mengalam  perbaikan  pada  luaran  klinik ataupun  perbaikan  luaran  klinik  hanya  terjadi pada 1 parameter saja.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Kasus 1 Pasien  laki-laki  usia  14  tahun  datang dengan keluhan mengalami penurunan penglihatan  pada  mata  sebelah  kanan.  Saat dilakukan  anamnesa  pasien  mengatakan keluhan berawal sejak 2 bulan yang lalu tanpa diketahui  penyebabnya.  Pasien  didiagnosis ulkus kornea bakteri derajat sedang. Bedasarkan pemeriksaan dokter diperoleh luas ukuran defek epitel sebesar 7 x 3 mm,  derajat hiperemia  sedang,  spasme  palpebra  grade  2, tidak terdapat hipopion, dan hasil pengukuran visus menunjukkan visus pasien 1/300. Pasien mendapatkan terapi antibiotik fortified
cefazolin tiap 2 jam, moksifloksasin tetes mata tiap  2  jam  dan  ciprofloxacin  2x  500  mg. Berdasarkan  hasil  anamnesis  yang  dilakukan pasien  tidak  memiliki  penyakit  penyerta  dan tidak  terdapat  riwayat  penggunaan  obat sebelumnya.
Adanya penyakit penyerta baik penyakit sistemik  maupun  lokal  dapat  mempengaruhi fisiologi  kornea  yang  dapat  memperparah infeksi  yang  terjadi  (AAO,  2014).  Riwayat penggunaan  obat  sebelumnya  mempengaruhi pertimbangan  dalam  pemilihan  antibiotik. Prinsip  pemilihan  antibiotik  sebagai  terapi empirik sebaiknya bukan merupakan antibiotik yang pernah digunakan dalam 90 hari terakhir, hal  ini  berkaitan  dengan  resiko  adanya resistensi antibiotik.
Pasien  dilakukan  pengambilan  sampel kornea untuk dilakukan pemeriksaan kultur dan uji  sensitivitas  antibiotik.  Selama  menunggu hasil kultur dan sensitivitas sebagai pertimbangan  pemberian  terapi  antibiotik definitif, pasien mendapatkan antibiotik sebagai terapi  empirik.  Pasien  mendapatkan  terapi antibiotik  fortified  cefazolin  tiap  2  jam, moxifloxacin  tetes  mata  tiap  2  jam  dan ciprofloxacin  2x  500  mg  pada  kunjungan pertama.
Gambar  1  menunjukkan  kondisi  klinik pasien  pada  kunjungan  pertama,  dapat  dilihat bahwa  defek  epitel  yang  terlihat  seperti bercabang  pada  bagian  ujungnya  namun  pada bagian tengah meluas. Hal tersebut sesuai yang dijelaskan  oleh  Ballim  dan  ChB,  (2013) bahwasanya  defek  bercabang  ( dendritic  ulcer ) merupakan  defek  epitel  khas  yang  disebabkan oleh  virus.  Sedangkan  defek  epitel  yang disebabkan oleh bakteri atau jamur luas seperti pada  bagian  tengah.  Hal  ini  dimungkinkan adanya  infeksi  sekunder  mengingat  durasi penyakit  sudah  berlangsung  selama  2  bulan sejak  keluhan  pertama  muncul.  Seperti  yang dijelaskan  oleh  Moshirfar  dkk.,  (2019)  bahwa dimungkinkan  terjadi  superinfeksi  bakteri diatas  infeksi  virus  yang  terjadi.  Ulkus  kornea akibat  virus  dalam  beberapa  kasus  dapat diberikan terapi suportif seperti air mata buatan karena  merupakan self-limiting  disease (AAO, 2014).  Oleh  karena  itu  pada  kasus  ini  terapi yang diberikan hanya terapi antibiotik.
Tetes  mata  antibiotik  yang  digunakan adalah  cefazolin  dan  moksifloksasin,  hal tersebut telah sesuai dengan prinsip antibiotik empirik  yaitu  memiliki  spektrum  yang  luas.
Penggunaan antibiotik empirik kombinasi dapat digunakan  pada  inisiasi  terapi  jika  gambaran klinik  awal  ulkur  kornea  bakteri  berukuran besar, mengancam visus, atau atipikal. Cefazolin memiliki aktivitas terhadap bakteri gram positif, sedangkan  moksifloksasin  memiliki  aktivitas terhadap  bakteri  gram  negatif.  Moksifloksasin memiliki  penetrasi  yang  paling  baik  diantara golongan fluorokuinolon yang lain (Cantor dkk., 2017).
Follow  up dilakukan  setiap  minggu selama  periode  dua  bulan  dengan  total  tujuh kunjungan. Hasil follow up setelah pengobatan selama  dua  bulan  diperoleh  perbaikan  klinis pada  semua  parameter.  Hasil  luaran  klinik pasien dapat dilihat pada tabel I.
Berdasarkan  tabel  I  dapat  dilihat perkembangan  klinik  pasien  dalam  setiap kunjungan.  Secara  keseluruhan  luaran  klinik mengalami perbaikan dapat dilihat berdasarkan berkurangnya ukuran defek epitel, menurunnya derajat  keparahan  spasme  palpebra,  dan peningkatan pada visus. Pada kunjungan kelima terjadi  peningkatan  ukuran  defek  epitel.  Oleh karena  itu  diperlukan  evaluasi  penggunaan antibiotik  empirik  yang  telah  digunakan sebelumnya.  Menurut  Lin  dkk.,  (2019), penggunaan antibiotik empirik perlu dilakukan modifikasi  ketika  luaran  klinik  pasien  tidak membaik.  Dengan  pertimbangan  infeksi  yang berlangsung  sudah  cukup  lama  dan  riwayat pasien  keluar  masuk  rumah  sakit,  terdapat resiko terjadinya infeksi nosokomial. Penelitian yang dilakukan oleh Grünauer-Kloevekorn dkk., (2004),  menunjukkan  bahwa  ditemukannya isolate Pseudomonas  aeruginosa pada  pasien keratitis  bakteri  dengan  riwayat  suami  yang bekerja  di  rumah  sakit. Oleh  karena  itu, penggunaan  tetes  mata  cefazolin  diganti menjadi antibiotik dengan spektrum  luas yang
mengcover bakteri gram negatif yaitu tetes mata fortified amikacin setiap 2 jam.
Beberapa penelitian menjelaskan bahwa hal  yang  dapat  mempengaruhi  keberhasilan terapi antara lain kepatuhan dalam penggunaan obat, penyakit penyerta, derajat keparahan, dan jenis  patogen  penyebabnya.  Sebuah  uji  klinik menunjukkan
bahwa pasien dengan penggunaan tetes mata tunggal cenderung lebih patuh  dibandingkan  dengan  pasien  yang menggunakan tetes mata kombinasi. Dalam hal ini  kepatuhan  yang  dimaksud  adalah  terkait cara  penyimpanan,  cara  penggunaan,  dan kesesuaian  regimen  dosis  (McDonald  dkk., 2014). Perbaikan  luaran  klinik  dibuktikan  pula dengan  pemeriksaan  slit-lamp  lampu  biru menggunakan  pewarnaan  fluoresin  untuk memastikan telah
terjadi re-epitelisasi seutuhnya,  dimana  defek  epitel  menjadi leukoma (gambar 1). Hasil kultur menunjukkan tidak  ditemukannya  pertumbuhan  bakteri ataupun jamur, sehingga hasil kultur tidak dapat dijadikan dasar evaluasi penggunaan antibiotik. Berdasarkan  Giuliano  dkk.,  (2019),  salah  satu hal  yang  mempengaruhi  pertumbuhan  bakteri pada  kultur  antara  lain  waktu  pengambilan spesimen, teknik pengambilan, dan kemampuan staf dalam pengambilan spesimen.
Meskipun  hasil  kultur  menunjukkan tidak ditemukan pertumbuhan bakteri ataupun jamur,  pasien  tetap  memerlukan  antibiotik berdasarkan kondisi klinik yang muncul. Selain itu, clinical  judgment dari  tenaga  medis  dalam hal  ini  berperan  penting.  Beberapa  penelitian menjelaskan  bahwa  sebanyak  66-73%  dokter spesialis  mata  sub  spesialis  kornea  berhasil mengidentifikasi  patogen  penyebab  antara bakteri, jamur, atau amuba berdasarkan kondisi klinik  pasien  (Dahlgren,  2007;  Dalmon,  2012;
(a) (b) Gambar 1. Kondisi defek epitel pada kornea pasien kasus 1, (a). Kondisi ulkus pada kunjungan pertama; (b). Kondisi pada kunjungan ketujuh defek epitel hilang
Moshirfar,  2019).  Kultur  dan  uji  sensitivitas antibiotik  diperlukan  untuk  pasien  dengan infeksi  berat  atau  pada  pasien  yang  gagal mengalami  perbaikan  klinik  pada  penggunaan antibiotik empirik sebelumnya (Moshirfar dkk., 2019).

## Kasus 2
Pasien  laki-laki  usia  32  tahun  datang dengan keluhan mata merah, berair, nyeri yang sangat,  dan  mata  tidak  dapat  dibuka.  Keluhan dirasakan  sejak  1  hari  sebelum  masuk  rumah sakit,  hasil  anamnesa  oleh  perawat  diketahui bahwa keluhan muncul akibat terkena bunga api saat  sedang  mengelas.  Pasien  tidak  memiliki riwayat penyakit
terdahulu,
riwayat penggunaan  obat  pasien  yaitu  antibiotik  tetes mata  levofloksasin  setiap  1  jam.  Dari pemeriksaan  dokter  diperoleh  kondisi  klinik pasien  dengan  ukuran  defek  epitel  4x4  mm, hiperemia berat, spasme grade IV, mata berair, tidak  ditemukan  hipopion,  serta  visus  1/60. Sehingga  dapat  dikategorikan  dalam  derajat keparahan  ulkus  kornea  berat.  Foto  kondisi klinik pasien dapat dilihat pada gambar 3.
Pasien   mendapatkan    terapi    kombinasi tetes  mata  antibiotik  moksifloksasin  dan amikacin tiap 10 menit, sulfat atropine 1% tiap 4 jam, antibiotik per oral ciprofloksasin 750 mg tiap  12  jam,  dan  analsik  3x  1  tablet.  Selain  itu pasien  dianjurkan  untuk  rawat  inap  karena ulkus kornea derajat berat diperlukan tindakan injeksi
subkonjungtiva kombinasi moksifloksasin  dan  amikasin.  Berdasarkan
Moshirfar dkk., (2019), bentuk defek epitel yang berbentuk lingkaran tegas merupakan gambaran  khas  defek  epitel  dari  bakteri  gram negatif. Selain itu, memburuknya respon klinik pasien  dalam  satu  hari  membutuhkan  terapi yang agresif, sehingga terapi antibiotik empirik yang diberikan merupakan kombinasi antibiotik
yang  keduanya  diperuntukkan  untuk  bakteri gram negatif.
Pasien  rawat  inap  selama  empat  hari dengan  tiga  kali  injeksi  subkonjungtiva.  Pada hari pertama post injeksi subkonjungtiva dosis tetes  mata  antibiotik  diturunkan  menjadi  tiap 20 menit. Pasien tidak menunjukkan terjadinya perburukan  luaran  klinik  dan  menunjukkan perbaikan  luaran  klinik  setelah  dua  kali dilakukan  injeksi  subkonjungtiva,  sehingga dapat  dikatakan  antibiotik  empirik  yang diberikan  efektif.  Penggunaan  antibiotik empirik  tetap  dilanjutkan  dan  perlahan dilakukan tapering  off sesuai  dengan  kondisi klinik  pasien.  Luaran  klinik  pasien  disajikan pada tabel II.
Berdasarkan  tabel  II,  pada  hari  ketiga pasien mengalami perbaikan luaran klinik yang didukung  dengan  berkurangnya  ukuran  defek epitel dan menurunnya derajat keparahan dari spasme  pada  palpebra.  Hasil  kultur  dan  uji sensitivitas  antibiotik  menunjukkan  bahwa tidak  ditemukannya  pertumbuhan  bakteri ataupun jamur. Kemungkinan terbesar hal yang menyebabkan kultur tidak mengalami pertumbuhan adalah karena riwayat penggunaan  antibiotik  tetes  mata  sebelumnya. Waktu pengambilan sampel sangat menentukan hasil kultur yang tumbuh.  Waktu  pengambilan sampel yang tepat pada pasien dengan riwayat penggunaan  antibiotik  sebelumnya  adalah  12- 24 jam setelah pasien menghentikan tetes mata antibiotik (Bowling dan Kanski, 2016; Moshirfar dkk., 2019).
Pada  hari  keempat  rawat  inap,  pasien mendapatkan antibiotik doksisiklin 100 mg tiap 12 jam. Doksisiklin diketahui memiliki indikasi off-label pada kasus ulkus kornea derajat berat yang  memiliki  resiko  terjadinya  perforasi (Austin  dkk.,  2017).  Penelitian  yang  dilakukan terhadap  hewan  uji  menunjukkan  bahwa
Tabel I. Profil Luaran Klinik dalam Setiap Kunjungan
Luaran Klinik Kunjungan 1 2 3 4 5 6 7 Defek Epitel 7x3 mm 4,5x6 mm 4x4 mm 2x2 mm 4x4 mm - - Hiperemia Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Spasme Grade 2 Grade 2 Grade 1 Grade 1 Grade 1 Grade 1 Grade 1 Berair Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Hipopion Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Visus 1/300 1/300 0,5/60 0,5/60 0,5/60 3/60 1/60
penggunaan  doksisiklin  dapat  menurunkan terjadinya  ulserasi  sebesar  9-85%  dan  dapat mencegah  terjadinya  perforasi  kornea  akibat infeksi  bakteri pseudomonas  sp. Sebesar  50% (Seedor,  1987;  Levy,  1990;  Dursun,  2001). Selama fase akut berlangsung, proses inflamasi yang  terjadi  akan  menghasilkan  enzim kolagenase  dan  matriks  metalloproteinase  di epitel  kornea.  Enzim  tersebut  memicu terjadinya  degradasi  protein  dan  kolagenolisis atau  keratolisis.  Selain  itu  dapat  juga meningkatkan  ekspresi  TGF-   yang  dapat meningkatkan  produksi  faktor  migrasi  dari epitel  kornea  sehingga  proses  re-epitelisasi dapat berlangsung (Austin, 2017; Gollub, 1995; Dursun, 2001).
Pada  kunjungan  ke-enam,  pasien  telah jauh  mengalami  perbaikan  luaran  klinik.  Oleh karena  itu  ditambahkan  kortikosteroid  tetes mata.  Tujuan  pemberian  kortikosteroid  untuk mengurangi inflamasi yang terjadi ketika sudah terjadi proses re-epitelisasi kornea. Penggunaan kortikosteroid pada ulkus kornea bakteri masih diperdebatkan  (Acharya,  2009;  Cohen,  2009; Hindman, 2009). Penelitian SCUT menunjukkan bahwa   tidak  ada   perbedaan  yang    signifikan
penggunaan adjuvant kortikosteroid vs placebo dalam luaran klinik visus, ukuran leukoma, dan kejadian  perforasi  kornea  (Austin  dkk.,  2017). Luaran  klinik  pasien  dapat  dilihat  pada gambar 2.

## KESIMPULAN
Secara  keseluruhan  subjek  penelitian mengalami  perbaikan  luaran  klinik  dengan pemberian terapi antibiotik empirik, meskipun jenis  antibiotik  yang  diberikan  berbeda-beda disesuaikan  dengan  keparahan  ulkus  kornea serta  kecurigaan  terhadap  patogen  penyebab berdasarkan  etiologi  dan  bentuk  defek  epitel yang khas. Selain itu pemberian terapi adjuvant dapat membantu mencegah terjadinya perforasi kornea pada kasus-kasus tertentu. Luaran klinik yang mengalami perbaikan dengan cepat yaitu penurunan defek epitel, derajat blefarospasme, dan peningkatan visus.

## DAFTAR PUSTAKA
AAO,  2014.  Practicing  Ophthalmologists Curriculum  Cornea/External  Disease. © AAO 2014-2016 , 465. Ahmed, F., House, R.J., dan Feldman,  B.H.,  2015.
(a)
(b)
Gambar 2. Kondisi defek epitel pada kornea pasien kasus 2, (a). Kondisi ulkus pada kunjungan pertama, (b). Kondisi pada kunjungan ketujuh defek epitel telah hilang
Tabel II. Profil Luaran Klinik Dalam Setiap Kunjungan
Luaran Klinik Kunjungan 1 (RI) 2 (RI) 3 (RI) 4 (RI) 5 6 7 Defek Epitel 4x4 mm 4x4 mm 4x3,5 mm 3x3 mm - - - Hiperemi Berat Berat Berat Berat Sedang Sedang Ringan Spasme Grade 4 Grade 4 Grade 3 Grade 3 Grade 2 Grade 2 Grade 2 Berair Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Hipopion Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Visus 1/60 0,5/60 0,5/60 2/60 3/60 6/24 6/9
Corneal  Abrasions  and  Corneal  Foreign
Bodies. Primary  Care:  Clinics  in  Office Practice , 42 : 363 – 375.
Asroruddin, M., Nora, R.L.D., Edwar, L., Sjamsoe, S., dan Susiyanti, M., 2015. Various factors affecting  the  bacterial  corneal  ulcer healing:  a  4-years  study  in  referral tertiary eye hospital in Indonesia. Medical
Journal of Indonesia , 24 : 150 – 5. Austin, A., Lietman, T., dan Rose-Nussbaumer, J.,
2017.  Update  on  the  Management  of Infectious Keratitis. Ophthalmology , 124 : 1678 – 1689.
Ballim,  S.  dan  ChB,  M.,  n.d.  Corneal  ulcers:  For the general practitioner 3. Bowling,  B.  dan  Kanski,  J.J.,  2016. Kanski’s Clinical  Ophthalmology:  A  Systematic Approach ,  8.  ed.  ed,  Expert  consult.
Elsevier, s.l. Çaça, I., Ünlü, K., Ari, S., dan Sakalar, Y.B., 2005. Therapeutic  Effect  of  Culture  and Antibiogram in Bacterial Corneal  Ulcers. Annals Of Ophthalmology , 37 : 191 – 194. Cantor, L.B., Rapuano, C.J., dan Cioffi, G.A., 2017. External Disease and Cornea.
Giuliano, C., Patel, C.R., dan  Kale-Pradhan, P.B., n.d.  A  Guide  to  Bacterial  Culture Identification And Results Interpretation 9.
Grünauer-Kloevekorn,  C.,  Habermann,  A., Wilhelm,  F.,  Duncker,  G.I.,  dan  Hammer, T.,  2004.  [Contact  lens  fitting  as  a possibility  for  visual  rehabilitation  in patients  after  open  globe  injuries]. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde , 221 : 652 – 657. Hartwig,  D.,  Harloff,  S.,  Liu,  L.,  Schlenke,  P., Wedel,  T.,  dan  Geerling,  G.,  2004. Epitheliotrophic capacity of a growth
factor  preparation  produced  from platelet concentrates on corneal epithelial cells: a potential  agent for the treatment  of  ocular  surface  defects? Transfusion , 44 : 1724 – 1731.
Ibanga,  A.,  Etim,  B.,  Nkanga,  D.,  Asana,  U.,  dan Duke,  R.,  2016.  Corneal  Ulcers  at  the University  of  Calabar  Teaching  Hospital in  Nigeria  -  A  Ten  Year  Review. British Microbiology Research Journal , 14 : 1 – 10. Lin,  A.,  Rhee,  M.K.,  Akpek,  E.K.,  Amescua,  G., Farid,  M.,  Garcia-Ferrer,  F.J.,  dkk.,  2019.
Bacterial  Keratitis  Preferred  Practice
Pattern®. Ophthalmology , 126 : P1 – P55. McDonald,  E.M.,  Ram,  F.S.F.,  Patel,  D.V.,  dan McGhee,  C.N.J.,  2014.  Topical  antibiotics for the management of bacterial keratitis: an evidence-based review of high quality randomised  controlled  trials. British Journal  of  Ophthalmology , 98 :  1470 – 1477.
Moshirfar,  M.,  Hopping,  G.C.,  Vaidyanathan,  U., Liu, H., Somani, A.N., Ronquillo, Y.C., dkk., n.d.  Biological  Staining  and  Culturing  in Infectious  Keratitis:  Controversy  in Clinical Utility 7.
Putri,  A.M.,  Heryati,  S.,  dan  Nasution,  N.,  2015. Characteristics and Predisposing Factors of Bacterial Corneal Ulcer in the National Eye  Center,  Cicendo  Eye  Hospital, Bandung  from  January  to  December 2011. Althea Medical Journal , 2 : . Riordan-Eva,  P.  dan  Augsburge,  J.J.,  2017. Vaughan-Asburys-General- Ophthalmology-19th-Edition.pdf. Turbert,  D.,  2019.  What  Is  a  Corneal  Ulcer (Keratitis)_  -  American  Academy  of Ophthalmology. American  Academy  of Ophthalmology , 6.