## Seorang Anak Usia 6 Tahun dengan Penyakit Castleman : Kasus Jarang
1 2 Dimas Tri Anantyo , Fadhlan Rahman
Latar  belakang  : Castleman's  Disease (CD)  adalah  penyakit limfoproliferatif yang dapat terjadi secara lokal ataupun sistemik. Penegakan  diagnosis  baku  emas  dari  CD  diperoleh  dari pemeriksaan histopatologis biopsi jaringan kelenjar getah bening. Pengobatan definitive dari CD masih dalam tahap penelitian dan pengembangan. Tujuan dari laporan ini, adalah untuk melaporkan satu kasus yang terjadi di Semarang dan melakukan diskusi terkait dengan  kasus  tersebut  sehingga  penanganan  yang  tepat  dapat dimulai sesegera mungkin.
Kasus : Seorang anak lelaki berusia 6 tahun datang ke rumah sakit dengan  keluhan  utama  timbul  massa  di  daerah  inguinal  dan submandibular yang berkembang perlahan tanpa gejala.
Diskusi : Setahun sebelum terdiagnosis CD anak dikeluhkan teraba benjolan  di  selangkangan  anak,  benjolan  dirasa  membesar lambat,  nyeri  tekan,  terfiksir  dan  warna  jaringan  sama  dengan sekitarnya,  keluhan  juga  disertai  dengan  demam  yang  terjadi hilang timbul.
Simpulan : Pasien yang didiagnosis Castleman Disease (CD) pada April  2017  pada  usia  6  tahun  3  bulan  dengan  massa  di  daerah inguinal  dan  submandibular  yang  berkembang  perlahan  tanpa gejala. Perawatan dari CD masih dalam penelitian.
Kata  kunci  : penyakit  castleman,  penyakit  lymphoproliferative, massa lymph node
1 Program Studi Pendidikan Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Abstrak
Background  : Castleman's  Disease  (CD)  is  a  lymphoproliferative disease  that  can  occur  locally  or  in  general.  Enforcement  of  a standard  diagnosis  of  gold  from  a  CD  is  obtained  from histopathological features of lymph node tissue biopsy. Treatment from CD is still in the research and development stage. Aim of this report,  is  to  reports  one  case  that  occurred  in  Semarang  and conducted  a  discussion  related  to  the  case  so  that  the  proper treatment can be initiated quickly.
Case : A 6-years-old boy came to the hospital with chief complaints of  the  mass  in  the  inguinal  and  submandibular  regions  that develops slowly without symptoms.
Disscusion : A year before being diagnosed with a CD the child complained of being touched by a lump in the child's groin, a lump felt enlarged slowly, tender, fixed and the color of the tissue was the same as the surroundings, complaints were accompanied by fever, with temperature not measured, fever disappearing. Conclusion : The patients diagnosed as a Castleman Disease (CD) sufferer in April 2017 at the age of 6 years 3 months with a mass in the  inguinal  and  submandibular  regions  that  develops  slowly without symptoms. Treatment from CD is still in the research.
Keywords  : castleman  disease,  lymphoproliferative  disease, lymph node mass
Abstract
A 6-year-old boy with castleman's disease : a rare case report
Case Report
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 54–58

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Pada tahun 1954, Dr. Castleman pertama kali melaporkan pada 2 pasien yang memiliki pembesaran kelenjar getah bening mediastinum terlokalisasi yang ditandai dengan redundansi  folikel  limfoid  dengan  involusi  pusat germinal  dan  proliferasi  kapiler  yang  ditandai  dengan hiperplasia  endotel  baik  di  daerah  folikuler  maupun interfolikuler.  Kondisi  tersebut,  yang  kini  disebut
Castleman's  Disease (CD),  diketahui  terkait  dengan anemia  hipokromik,  hipergamaglobulinemia,  dan plasmacytosis  sumsum  tulang,  yang  merupakan  suatu fitur  yang  biasanya  teratasi  setelah  reseksi  bedah  dari massa soliter yang terlibat dengan CD. Pada akhir 1960- an dan awal 1970-an, deskriptor histologis yang sedang digunakan  telah  disempurnakan,  yaitu  dengan ditemukannya varian vaskular hialin, varian sel plasma, dan varian campuran. Pasien dengan varian sel plasma
tercatat lebih rentan mengalami gejala B serta anemia dan 1 hipergamaglobulinemia.
Secara  epidemiologi  penyakit  Castleman  adalah entitas yang langka, termasuk varian diantaranya adalah penyakit Castleman  Unicentric (UCD), Human Herpesvirus–8 plus penyakit Castleman (HHV–8 + MCD), dan Penyakit Castleman Multicentric Idiopatik (iMCD). UCD adalah yang paling umum dengan insidensi 16 per juta  orang–tahun  dan  terjadi  pada  setiap  usia.  Insiden HHV–8  +  MCD  sangat  bervariasi,  sebagian  besar mempengaruhi  laki-laki  yang  HIV–positif.  iMCD kemungkinan merupakan penyakit yang lebih heterogen 1,6 dengan perkiraan insiden 5 per juta orang-tahun.
Castleman's  Disease (CD)  adalah  penyakit limfoproliferatif yang dapat terjadi secara lokal ataupun sistemik.  Penegakan  diagnosis  baku  emas  dari  CD diperoleh  dari  pemeriksaan  histopatologis  biopsi jaringan kelenjar getah bening. Pengobatan definitif dari CD  masih  dalam  tahap  penelitian  dan  pengembangan. Tujuan dari laporan ini, adalah untuk melaporkan satu kasus yang terjadi di Semarang dan melakukan diskusi terkait dengan kasus tersebut sehingga penanganan yang tepat dapat dimulai sesegera mungkin.

## LAPORAN KASUS
Seorang  anak  laki-laki,  didiagnosa  sebagai  penderita Castleman Disease (CD) pada bulan april 2017 pada usia 6  tahun  3  bulan  dengan  adanya  massa  pada  regio inguinal  dan  submandibular  yang  berkembang  secara lambat  tanpa  gejala.  Setahun  sebelum  terdiagnosis  CD anak dikeluhkan teraba benjolan di selangkangan anak, benjolan dirasa membesar lambat, nyeri tekan, terfiksir dan  warna  jaringan  sama  dengan  sekitarnya,  keluhan juga disertai dengan demam, dengan suhu tidak diukur, demam  hilang  timbul.  Lalu  anak  diperiksakan  ke  RS
Banyumanik dan mendapatkan diagnosis Tuberkulosis (TB) ekstra paru kelenjar yang didapatkan dari skoring TB  anak  dengan  skor  6,  dan  diobati  sebagai  TB  klinis dengan Obat anti tuberkulosis (OAT) selama 6 bulan.
Setelah pengobatan pasien diperiksakan ke Balai Kesehatan  Masyarakat  (Balkesmas)  dan  tes  tuberkulin dengan  hasil  negatif,  namun  benjolan  bertambah jumlahnya.  Setelah  itu  pasien  diperiksakan  ke Puskesmas    Srondol  dan  dirujuk  ke  Rumah  Sakit Nasional  Diponegoro  (RSND)  dengan  indikasi pembesaran  kelenjar  getah  bening.  Di  RSND  pasien  di diagnosis sebagai limfadenopati multipel dan dirujuk ke Rumah  Sakit  Elisabeth  untuk  menjalani  biopsi  tumor. Setelah  dilakukan  biopsi  massa  dan  dilakukan pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran folikel hiperplasia, onion–skin appearance , pembuluh darah yang mengalami hialinisasi dan gambaran lollipop , serta tidak ditemukan  gambaran  keganasan  dengan  kesimpulan sesuai gambaran castleman disease.
Pasien  tidak  menunjukkan  keadaan  klinis  yang spesifik,  seperti  batuk  pilek  yang  timbul  dan  hilang sendiri tanpa pengobatan, kelelahan dan demam hilang timbul  tanpa  penyebab  yang  jelas.  Telah  dilakukan pemeriksaan  MRI  pada  pasien  dengan  hasil limfadenopati multiple regio colli dan inguinal.
Terapi  yang  diberikan  kepada  pasien  terkait dengan  diagnosa castleman  disease adalah  program pembedahan  dengan  cara  eksisi  kelenjar  getah  bening yang membesar di regio submandibular sinistra. Ukuran kelenjar getah bening yang dilakukan eksisi kurang lebih sekitar  12cm  x  4cm  x  2cm.  Paska  tindakan  eksisi  tidak dilakukan  tindakan  definitif  lain  seperti  kemoterapi maupun  radiasi  terkait  tatalaksana castleman  disease karena  belum  adanya  protokol  spesifik  tatalaksana castleman  disease .  Terapi  lain  yang  diberikan  hanya bersifat  simptomatis  untuk  mengurangi  gejala  seperti
Gambar 1. Pemeriksaan X Foto Thorax sebelum terdiagnosis Castleman Diseases
pemberian analgetik apabila pasien merasakan nyeri dan antipiretik  apabila  pasien  mengeluhkan  demam.  Tiga bulan paska eksisi pasien mengeluhkan adanya sensasi nyeri  dan  pembesaran  pada  kelenjar  getah  bening submandibula dextra dan inguinal. Pemberian analgetik dan  methyprednisolone  oral  dengan  dosis  1  mg/ kgBB/hari selama 7 hari dapat mengurangi sensasi rasa nyeri  dan  pembesaran  kelenjar  getah  bening submandibula  dan  inguinal  pada  pasien  tersebut sementara waktu.

## DISKUSI
Castleman  Disease (CD)  adalah  penyakit  yang penyebabnya belum diketahui, penyakit ini pertama kali
ditemukan  oleh  Benjamin  Castleman  pada  tahun  1956 d a n   s e k a r a n g   d i k l a s i f i k a s i k a n   m e n j a d i   d u a subkelompok,  yaitu  lokal/ unicentric (UCD)  dimana hanya  satu  kelompok  limfonodi  pada  satu  area  yang terlibat,  dan  tersebar/ multicentric (MCD)  dimana  ada dua  atau  lebih  kelompok  limfonodi.  Dan  berdasarkan gambaran  histopatologinya  CD  dibagi  menjadi  tiga subtipe, yaitu hyaline–vascular CD (HV–CD), plasma cell CD  (PC–CD)  dan  plasmablastic  varian  yang  berkaitan 1 dengan infeksi HHV–8 dan HIV. (Level of Evidence 3A) Mayoritas  pasien  dengan  HV–CD  tidak menunjukkan  gejala  klinis  ataupun  memiliki  gejala terkait  dengan  efek  dari  massa  terhadap  sekelilingnya seperti  pada  massa  mediastinal  dapat  ditemukan  nyeri dada,  batuk  atau  kesulitan  bernafas,  sedangkan  jika
Gambar 2. Hasil MRI setelah terdiagnosis Castleman Diseases
Gambar  3. Gambaran  histopatologi Hyaline–vascular  Castleman  disease dengan  pengecatan hematoksilin eosin (HE) (kiri perbesaran 40x, kanan 400x).
massa  terdapat  di  abdomen  terkadang  terdapat  juga nyeri pada perut. Namun pada beberapa kasus, demam, keringat  pada  malam  hari,  dan  berat  badan  yang  sulit naik  atau  cenderung  turun  mungkin  bisa  ditemukan. Dikatakan bahwa respon sistemik tersebut kebanyakan berkaitan  denganadanya  sel  plasma,  namun  pada HV–CD juga menunjukkan gejala-gejala tersebut. Gejala sistemik  umum  ditemukan  pada  MCD  sesuai  dengan meningkatnya kadar sitokin yang merupakan kunci dari timbulnya  gejala.  Demam,  keringat  pada  malam  hari, dan  berat  badan  yang  sulit  naik,  anemia,  kelelahan, limfadenopati  multipel  dan  hepatosplenomegali.  Pada kasus  yang  berat  juga  dapat  ditemukan  kebocoran vaskular  dimana  pada  pasien  mungkin  untuk  didapati asites,  efusi  pleura  atau  edema  perifer.  MCD  dapat d i t e m u k a n   b e r k a i t a n   d e n g a n   p o l i n e u r o p a t i , organomegali  endokrinopati,  protein  monoklonal  dan k e l a i n a n   k u l i t   a t a u   d i s e b u t   j u g a   s i n d r o m a 3,4 POEMS. (Level of Evidence 3A)
Diagnosis CD ditegakkan dari gambaran jaringan limfonodi  yang  terlibat,  menunjukkan  gambaran  khas dari  CD.  Biopsi  dengan  melakukan  eksisi  jaringan merupakan baku emas untuk melakukan diagnosis CD,
khususnya jika pasien diperkirakan memiliki UCD dapat berlaku  juga  sebagai  eksisi  terapeutik.  Pengecatan immunohistokimia  untuk Latency  Associated  Nuclear Antigen (LANA)  atau  PCR  dapat  digunakan  untuk m e n d e t e k s i   k e b e r a d a a n   H H V – 8   d i   d a e r a h 3,5 limfonodi. (Level of Evidence 5)
Karena  jarang  ditemukannya  kekambuhan  dari CD lokal setelah reseksi dilakukan, pemebedahan eksisi total  merupakan  tatalaksana  yang  lebih  dipilih  untuk kasus ini dikarenakan prognosis tanpa kekambuhannya ditemukan  hingga  20  tahun.  Jika  tidak  dimungkinkan untuk  dilakukan  pembedahan,  tindakan  debulking harus  dipertimbangkan  khususnya  jika  terdapat  gejala lokal  ataupun  risiko  kompresi  organ  vital  sekitar. Intensity–modulated  radiation  therapy (IMRT)  dinyatakan sebagai pendekatan baru radioterapi untuk CD yang sulit untuk  dilakukan  terapi  pembedahan  seperti  di  regio thoraks, dilaporkan bahwa dengan radioterapi beberapa pasien  tidak  menunjukkan  gejala  untuk  waktu  yang panjang,  ataupun  menggunakan  kemoterapi  demi mengurangi ukuran limfonodi hingga mencapai ukuran 4 dimana  selanjutnya  dapat  dilakukan. (Level  of  Evidence 3A)
Gambar 4. Gambaran histopatologi Plasma cell Castleman Disease dengan pengecatan HE (kiri perbesaran 25x, kanan 400x).
Gambar  5. Gambaran  histopatologi  Plasmablastic Castleman  Disease varian  yang  berkaitan dengan infeksi HHV–8 dan HIV  dengan pengecatan HE (kiri perbesaran 400x, kanan perbesaran 400x memperlihatkan adanya keterlibatan nodal dari Sarkoma Caposi).
Pada  sedikit  kasus  yang  dilaporkan,  dilakukan terapi  dengan  menggunakan  steroid,  penggunaan glukokortikoid  serta  obat  antiangiogenik  seperti thalidomide memperbaiki gejala dan membantu koreksi kelainan laboratorium darah, namun efek yang diberikan bersifat  sementara.  Beberapa  kasus  yang  lain melaporkan, pasien CD tanpa pengobatan apapun tidak menunjukkan  gejala  atau  menunjukkan  perbaikan bahkan  remisi  komplit.  Lokasi  limfadenopati  tidak 4 mempengaruhi hasil pengobatan. (Level of Evidence 3A) Terapi yang digunakan untuk MCD yaitu dengan menggunakan  kemoterapi.  Regimen  kemoterapi  untuk limfoma  hodkins  adalah  regimen  yang  paling  sering digunakan,  yang  juga  digunakan  pada  pasien  anak. Regimen  kemoterapi  lain  yang  lazim  digunakan  yaitu kombinasi  siklofosfamid,  doxorubicin,  vincristine  dan prednisolon (CHOP). Peran radioterapi pada MCD tidak menentu,  dikarenakan  adanya  laporan  dimana radioterapi dapat berguna sedangkan pada laporan lain tidak  menunjukkan  respon.  Pada  laporan  kasus  lain penggunaan  steroid  cukup  untuk  melakukan  remisi walaupun  terapi  waktu  terapi  harus  lebih  lama. Penggunaan  rituximab,  antibodi  monoklonal  terhadap CD20 yang biasanya diproduksi oleh plasmablastic CD, menunjukkan  aktivitas  yang  signifikan  terhadap  HIV positif  MCD  ketika  digunakan  sebagai  monoterapi 2,3,4,5 ataupun  dikombinasikan  dengan  kemoterapi. (Level of Evidence 5)
Manifestasi  klinis  yang  beragam  mempersulit diagnosis dari CD. Ini adalah salah satu alasan dari angka kejadian dan prevalensi dari penyakit ini rendah. Maka dari  itu  penting  untuk  dilakukannya  penelitian  lebih lanjut  mengenai  CD  agar  pasien  bisa  mendapatkan diagnosis dan terapi yang dini serta adekuat.

## SIMPULAN
Seorang  anak  laki-laki,  didiagnosa  sebagai  penderita Castleman Disease (CD) pada bulan april 2017 pada usia 6  tahun  3  bulan  dengan  adanya  massa  pada  regio inguinal  dan  submandibular  yang  berkembang  secara lambat  tanpa  gejala.  Diagnosis  CD  ditegakkan  dari g a m b a r a n   j a r i n g a n   l i m f o n o d i   y a n g   t e r l i b a t , menunjukkan gambaran khas dari CD. Manifestasi klinis yang beragam mempersulit diagnosis dari CD. Ini adalah salah satu alasan dari angka kejadian dan prevalensi dari penyakit ini rendah.
Meskipun Castleman  Disease merupakan  kasus yang  jarang  dijumpai,  penulis  menyarankan  sangat penting  untuk  sedini  mungkin  menegakkan  diagnosis berdasarkan temuan simptom dan gejala yang ada. Agar selanjutnya  terapi  yang  dapat  diprogramkan  bisa  lebih efektif dan adekuat untuk meningkatkan kualitas hidup pasien agar dapat menjadi lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Fetica,  B.,  Pop,  B.,  Lisencu,  C.,  Rancea,  A.  C.,  Coman,  A., Cucuianu,  A.,  Petrov,  L.  Castleman  disease.  A  report  of  six cases. Clujul Medical , 2014; 87(3), 192.
2. Soumerai, J. D., Sohani, A. R., Abramson, J. S. Diagnosis and management of Castleman disease. Cancer control , 2014;21(4), 266–278.
3. Cervantes, C. E., Correa, R. Castleman disease: A rare condition with endocrine manifestations. Cureus , 2015; 7(11).
4. Farruggia, P., Trizzino, A., Scibetta, N., Cecchetto, G., Guerrieri, P.,  D'Amore,  E.  S.,  D'Angelo,  P.  Castleman's  disease  in childhood: report of three cases and review of the literature. Italian journal of pediatrics , 2011; 37(1), 50.
5. Chan, K. L., Lade, S., Prince, H. M., & Harrison, S. J. Update and new approaches in the treatment of Castleman disease. Journal of blood medicine , 2016; 7, 145.
6. Simpson D. Epidemiology of Castleman Disease. Hematol Oncol Clin North Am , 2018; 32(2):1–10.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018