## GAMBARAN KESINTASAN PASIEN KO-INFEKSI TB-HIV BERDASARKAN LOKASI ANATOMI TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI PROF. DR. SULIANTI SAROSO TAHUN 2010-2013
Nor Efendi 1 , Helda 1 ,Tri Yunis Miko Wahyono 1 , Titi Sundari 2
1 Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia
2 SMF Paru Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Sarosos Jakarta
Abstrak : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kesintasan 2 tahun setelah diagnosis pasien ko- infeksi  TB-HIV  berdasarkan  lokasi  anatomi  Tuberkulosis  (TB).  Penelitian  ini  menggunakan  desain kohort restrospektif dinamik menggunakan 177 rekam medik pasien ko-infeksi TB-HIV di RSPI Prof. Dr Sulianti Saroso Jakarta  yang  terdaftar  tahun  2010-2013,  diambil  secara simple  random  sampling Kesintasan  pasien ko-infeksi TB-HIV  2  tahun  setelah  diagnosa  dengan  lokasi  anatomi  TB  di  ekstra  paru  sebesar  86%,  lebih  rendah dibandingkan dengan lokasi anatomi TB di paru sebesar 98%. Lokasi anatomi TB di ekstra paru beresiko lebih cepat  mengalami  kematian  pada  pasien  ko-infeksi  TB-HIV  (HR  1,47,  95%  CI  :  0,55-3,90).  Infeksi  HIV mengakibatkan  kerusakan  sistem  imunitas  tubuh  yang  luas  sehingga  infeksi  dan  penyebaran  kuman  TB  juga akan meluas seperti ke kelenjar getah bening, pleura dan organ lainnya. TB ekstra paru memiliki beban bakteri TB  yang  lebih  tinggi  dan  menunjukkan progresifitas perjalanan  penyakit  semakin  parah  yang  mengakibatkan probabilitas ketahanan  hidup  (kesintasan)  penderitanya  semakin  menurun. Perlu  dilakukan screening lebih intensif  terhadap  pasien ko-infeksi TB-HIV  untuk  menemukan  kemungkinan  TB  di  ekstra  paru  sedini  mungkin agar dapat diberikan penatalaksanaan yang tepat dalam rangka meningkatkan kualitas hidup penderitanya.
Kata Kunci : Lokasi Anatomi TB; Kesintasan; Ko-infeksi TB-HIV

## THE SURVIVAL OVERVIEW OF TB-HIV CO-INFECTION PATIENS BASED ON THE ANATOMICAL SITE OF TUBERCULOSIS IN INFECTIOUS DISEASE HOSPITAL PROF DR SULIANTI SAROSO (2010-2013)
Abstract : The study aims to describe the overview of survival for 2 years after diagnosed of patients co-infection with  TB-HIV  based  on  the  anatomical  site  of  Tuberculosis  (TB).  The  design  of  this  study  was  dynamic retrospective cohort  with  177 medical  records of  TB-HIV  co-infection  patients  in  the  Center  of  infection  hospital Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta, from 2010 to 2013, taken by simple random sampling technique. The survival of  TB-HIV  co-infection  for  2  years  after  it  was  diagnosed  in  patients  with  anatomical  site  of  TB  in  the extrapulmonary was 86% and it was lower compared to patient with the anatomical site in the pulmonary which was  98%.  Anatomical  site  of  TB  in  the  extrapulmonary  had  risk  of  death  faster  toward  TB-HIV  co-infection patients (HR 1,47, 95% CI : 0,55-3,90). HIV infection cause the widespreading damage in the immunity system therefor  the  infection  of  TB  microbe  also  spreading  to  other  organ  such  as  lymph  nodes  and  pleura. Extrapulmonary  TB  has  much  more  TB  microbe  that  worsen  the  progressivity of  the  disease  and  decrease  the probability of the patient’s survival. Intensive screening are needed for TB/HIV co-infection patients to diagnosed the  possibility  of  TB  infection  in  the  extrapulmonary  as  early  as  possible  to  increase  the  quality  of  life  of  its patients by finding the proper treatment.
Keywords : TB anatomical site; survival; TB-HIV co-infection
Korespondensi : Nor Efendi Departemen Epidemiologi, Gd.A Lt.1, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, HP : 082250206161 Email : nanang_bjm2001@yahoo.co.id

## PENDAHULUAN
Infeksi  HIV  dikaitkan  tidak  hanya dengan  peningkatan  kejadian  TB,  tetapi juga  dengan  perubahan  manifestasi  klinis terutama pada tahap lanjut dimana terjadi penyebarluasan  kuman  TB.  Pada  orang
dengan  infeksi  TB laten akan  lebih berisiko  untuk  berkembang  menjadi  TB aktif ketika mereka terinfeksi HIV 17 .
Ketika  HIV  berkembang  maka  jumlah dan  fungsi  limfosit-T  CD4  menurun.  Sel- sel  ini  mempunyai  peran  yang  penting untuk  melawan  kuman  TB.  Dengan demikian, sistem kekebalan tubuh menjadi kurang mampu untuk mencegah perkembangan  dan  penyebaran  lokal kuman  ini.  TB  ekstraparu  dan diseminata (meluas)  menjadi  lebih  lazim  ditemukan. TB ekstraparu yang paling sering ditemukan adalah efusi pleura, limpadenopati, penyakit perikardium, milier,  meningitis,  TB  diseminata dengan mikobakteriemia 4 .
Banyaknya  kematian  pada  pasien  HIV positif  dengan  TB  Paru  BTA  negatif mungkin  berhubungan  dengan  beberapa faktor, terutama penurunan imunitas terkait rendahnya CD4. Sedangkan kematian  pada  pasien  TB  ekstra  paru terkait  dengan  kurangnya  sumber  daya sehingga menyebabkan tingginya kesalahan  diagnostik  yang  menyebabkan meningkatnya  morbiditas  dan  mortalitas. Hal ini juga dihubungkan dengan kekeliruan  menempatkan  semua  pasien TB  paru  sebagai  stadium  3  berdasarkan kriteria WHO,  sehingga  menyebabkan  TB paru  BTA  negatif  yang  sebenarnya memiliki  prognosis  yang  jauh  lebih  buruk dan  seharusnya  dimasukkan  sebagai stadium  4  bersama  dengan  TB  ekstra paru  agar  mendapat  penanganan  yang lebih  intensif  dari  pada  TB  paru  BTA positif 12 .
TB  merupakan  infeksi oportunistik terbanyak  pada  ODHA.  Infeksi  HIV mengakibatkan penurunan imunitas tubuh yang  progresif,  sehingga  infeksi  TB  laten akan  cenderung  berkembang  menjadi  TB aktif  serta  penyebaran  kuman  TB  yang meluas  tidak  mampu  dicegah  oleh  sistem imunitas  tubuh.  TB  ekstraparu  dan diseminata (meluas)  menjadi  lebih  lazim terjadi  serta  membuat  prognosis  menjadi lebih buruk.
World  Health  Organization (WHO) pada  tahun  2013  memperkirakan  dari  9 juta  orang  yang  terinfeksi  Tuberkulosis (TB),  1.1  juta  (13%)  diantaranya  juga terinfeksi Human Immunodeficiency
Virus 1 .  Tingkat ko-infeksi TB-HIV  dari orang-orang dengan hasil tes HIV positif di 41  negara  dengan  beban  TB  dan  HIV tinggi berada dikisaran 18-20%. Persentasi  tertinggi  berada  di  wilayah Afrika  sekitar  41%,  sedangkan  di  Asia Tenggara sekitar 6%. Indonesia menempati  peringkat  terendah  dalam  hal cakupan  pasien  TB  dengan  hasil  tes  HIV diketahui,  yaitu  hanya  sekitar  2% 2 . Perkiraan WHO tentang jumlah pasien TB dengan  status  HIV  positif  di  Indonesia pada  tahun  2013  sekitar  7,5%  yang meningkat  cukup  signifikan  dibandingkan tahun 2012 yang hanya 3,3% (3). TB masih dilaporkan sebagai sebagai infeksi oportunistik (IO)  terbanyak  pada  ODHA yaitu  sebesar  49%  pada  tahun  2010 4 , meskipun  persentasinya  sedikit  menurun pada  tahun  2013  menjadi  39,48%  dari seluruh ko-infeksi dan  pada  tahun  2014 (sampai akhir September) sebanyak
28,04% 5 . TB juga merupakan penyebab kematian  utama  pada  ODHA.  termasuk pada  mereka  yang  telah  mendapat Anti Retroviral  Terapi  (ART). Jumlah  kematian TB  yang  terkait  HIV  meskipun  telah menurun sejak tahun 2004 yang diperkirakan  sekitar  540.000,  namun secara  global  masih  tercatat  sekitar 360.000  pada  akhir  tahun  2013,  setara 25% dari seluruh kematian TB dan sekitar 25%  dari  perkiraan  1,5  juta  kematian akibat HIV/AIDS 2 . TB merupakan penyebab  kematian  pada  39.3%  pasien ko-infeksi
TB-HV yang menjalani pengobatan  di  Thailand 6 .  Penelitian  di Tanzania membuktikan bahwa pada kelompok  pengidap  HIV  dengan  TB  akan 4.7  kali  (95%  CI  :  1.63-13.05)  lebih  cepat untuk  mengalami  kematian  di  bandingkan dengan  kelompok  pengidap  HIV  tanpa TB (7) ,  sedangkan  penelitian  di  Indonesia mendapatkan hazard ratio yang lebih kecil dimana  pasien  HIV/AIDS  dengan  TB hanya  1.6  kali  (95%  CI  :  0.96-2.67)  lebih cepat untuk mengalami kematian dibandingkan pasien HIV/AIDS tanpa TB 8 . Kematian  penderita  TB  pada  ODHA sekitar  40-50%  terutama  pada  TB  paru dengan  hasil  pemeriksaan Bakteri  Tahan Asam (BTA) negatif dan  TB ekstra  paru yang  kemungkinan  disebabkan  karena
keterlambatan  diagnosis  dan  terapi  TB 4 . Penelitian  di  Brazil  menyimpulkan  bahwa kombinasi  TB  paru  dan  ekstra  paru  8.2 (95% CI : 6.2-10.8) kali lebih sering terjadi pada pasien TB dengan AIDS dibandingkan  dengan  pasien  TB  tanpa AIDS ) . Penelitian lainnya yang membandingkan  kematian  pasien ko- infeksi TB-HIV berdasarkan lokasi anatomi TB menyimpulkan  bahwa  pada kombinasi TB  paru  dan  ekstra  paru  akan  1.87  kali (95%  CI  :  1.12-3.13)  lebih  berisiko mengalami kematian dibandingkan dengan  lokasi  TB  di  ekstra  paru  atau  di paru  saja (10) .  Penelitian  di  Kamerun  yang mengamati kematian pasien ko-infeksi TB- HIV  selama  masa  pengobatan  dengan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) menyimpulkan  bahwa  pada  kombinasi lokasi  TB  di  paru  dan  ekstra  paru  akan 1.74  kali  (95%  CI  :  0.47-6.84)  lebih berisiko
mengalami kematian dibandingkan  dengan  lokasi  TB  yang hanya di paru atau ekstra paru saja 11 . Penelitian-penelitian yang terkait dengan  kesintasan  pasien ko-infeksi TB- HIV  berdasarkan  lokasi  anatomi  TB  juga telah  dilakukan  di  beberapa  negara. Penelitian  di  Malawi  mendapatkan  risiko pasien ko-infeksi TB-HIV  dengan  lokasi ekstra  paru  untuk  mendapatkan  kematian setelah  tujuh  tahun  pengamatan  adalah sebesar  1.7  (95%  CI  :  1.3-2.0)  kali, sedangkan  pasien  dengan  TB  paru  BTA negatif sebesar 2.1 kali (95% CI : 1.7-2.6) terhadap kelompok referen pasien dengan TB paru BTA positif 12 . Penelitian lainnya di
Kamboja menyimpulkan  bahwa  pada  pasien ko- infeksi TB-HIV  yang  telah  mendapat Anti Retroviral  Terapi (ART)  dengan  masa pengamatan  rata-rata  selama  25  bulan menyimpulkan  bahwa  pada  kelompok pasien  dengan  TB diseminata (meluas) berisiko  2.55  kali  (95%  CI  :  1.78-3.65) lebih  cepat  untuk  mengalami  kematian, dibandingkan  dengan  kelompok  pasien dengan  TB  ekstraparu  saja  yang  hanya 1.02  kali  (95%  CI  :  0.52-2.01)  berisiko lebih cepat mengalami kematian terhadap referen kelompok  pasien  dengan TB  paru saja 13 .  Sedangkan  penelitian  di  Ukraina yang  membagi  pasien ko-infeksi TB-HIV hanya berdasarkan 2 kelompok menemukan  bahwa  pada  pasien  dengan
TB ekstra paru akan berisiko 2.4 kali (95% CI : 1.2-10.4) lebih cepat untuk mengalami kematian  dibandingkan  dengan  kelompok TB paru 14 .
Rumah  Sakit  Penyakit  Infeksi  Prof.  Dr. Sulianti  Saroso  (RSPI-SS)  adalah  salah satu RS pusat kajian dan rujukan nasional penyakit  infeksi,  termasuk  HIV/AIDS.  RS yang berlokasi di Jakarta dimana merupakan provinsi dengan kasus HIV/AIDS  terbanyak  di  Indonesia  ini  telah melayani  pasien  HIV/AIDS  sejak  tahun 1995 15 .  Jumlah  kumulatif  ODHA  yang tercatat dan dilayani di RSPI-SS cenderung  meningkat  yaitu  pada  tahun 2010  sebanyak  158  kasus,  tahun  2011 sebanyak  163  kasus  dan  tahun  2012 sebanyak  238  kasus  sedangkan  tren kematian  pada  ODHA  berfluktuasi  yaitu sebanyak  8  kasus  pada  tahun  2010,  17 kasus  pada  tahun  2011  dan  13  kasus pada tahun 2012 16 .
Informasi tentang gambaran kesintasan (ketahanan  hidup)  pasien ko-infeksi TB- HIV berdasarkan lokasi anatomi TB belum pernah dilakukan pada populasi di Indonesia. sehingga perlu dilakukan penelitian  tentang  hal  ini  untuk  menjawab pertanyaan penelitian bagaimana
gambaran  kesintasan  (ketahanan  hidup) pasien ko-infeksi TB-HIV  berdasarkan lokasi anatomi TB.

## METODE PENELITIAN
Penelitian observasional dengan desain kohort  retrospektif yang  bersifat dinamis  dimana  subyek  diidentifikasi  saat mulai  didiagnosis  sebagai  pasien  ko- infeksi  TB-HIV  kemudian  diikuti  selama  2 tahun  masa  pengamatan  untuk  melihat kesintasannya  (ketahanan  hidup).  Masa pengamatan 2 tahun ditetapkan berdasarkan feasibility data  dan  waktu penelitian.  Penelitian  ini  dilakukan  di Rumah  Sakit  Penyakit  Infeksi  Prof.  Dr. Sulianti  Saroso  Jakarta  dengan  waktu pengumpulan  data  dilaksanakan  pada bulan  April-Mei  2015.  Penelitian  ini bertujuan mengetahui gambaran kesintasan  (ketahanan  hidup)  pasien ko- infeksi TB-HIV berdasarkan lokasi anatomi TB  di  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso Jakarta,  pada  tahun  2010-2013.  Populasi penelitian adalah semua pasien ko-infeksi
TB-HIV  dengan  kriteria  inklusi  pasien dewasa  (usia  ≥  15  tahun)  yang  terdaftar bulan Januari 2010-April 2013 dan kriteria ekslusi pasien  yang  hamil  selama  masa pengamatan  atau  dengan  catatan  rekam medik  tentang  variabel  penelitian  tidak lengkap  maupun  tidak  ditemukan.  Besar sampel  minimal  yang  dibutuhkan  dengan confident  interval 95%  dan power 90% adalah  40  orang  per  kelompok 18 .  Sampel dipilih secara acak sederhana.
Sumber  data  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  berasal  dari  rekam  medik, register  ARV,  ikhtisar  ARV  pasien,  form TB.01 dan form/ software elektronik TB. 03 pasien ko-infeksi TB-HIV.  Penelusuran data  melalui  telepon  juga  dilakukan  jika diperlukan. Penelitian ini telah lolos Ethical Clearance dari  Komite  Etik  Rumah  Sakit Penyakit  Infeksi  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso Jakarta. Pengumpulan data dilakukan oleh enumerator  yang  di blind terhadap hipotesa penelitian.
Variabel  independen  adalah  lokasi anatomi TB  berdasarkan  diagnosis  dokter diklasifikasikan  sebagai  TB  paru  bila  TB
hanya  menyerang  jaringan  (parenkim) paru  saja,  tidak  termasuk  pleura  (selaput paru)  dan  TB  ekstra  paru  bila  TB menyerang  organ  tubuh  lain  selain  paru seperti  pleura,  selaput  otak,  selaput jantung  (perikardium),  kelenjar  limfe, tulang,  persendian,  kulit,  usus,  ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain atau  kombinasi  TB  yang  menyerang  paru dan  ekstra  paru  secara  bersamaan. Sedangkan  variabel  dependen  adalah waktu  yang  dihitung  sejak  didiagnosa sebagai  pasien ko-infeksi TB-HIV  sampai terjadinya event berupa  kematian  atau sensor hingga  akhir  pengamatan.  Pasien dikatakan sensor bila  masih  hidup  dalam waktu  2  tahun  masa  pengamatan  atau hilang  dari  pengamatan  (pada  tanggal kunjungan terakhir) hingga akhir penelitian 19 .
Analisis  secara  univariat  dan  bivariat menggunakan analisis
survival. Probabilitas  kesintasan  pasien  ko-infeksi
TB-HIV  ditampilkan  dalam  bentuk  kurva survival function.

## HASIL PENELITIAN :
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Subyek Berdasarkan Lokasi Anatomi TB Dan Status Event Variabel Kategori Meninggal ( Event ) Sensor Total n=18 (10,17%) n=159 (89,83%) n=177 (100%) n % n % n % Lokasi Anatomi TB Paru Ekstra Paru 12 6 9,1 13,3 120 39 90,9 86,7 132 45 74,6 25,4
Berdasarkan  tabel  distribusi  frekuensi di  atas  diketahui  bahwa  dari  177  sampel penelitian  didapatkan  sebagian  besar lokasi anatomi TB di paru yaitu 132 orang (74,6%).  Pada  kelompok  lokasi  anatomi
TB  di  ekstra  paru  lebih  banyak  yang mengalami  event    (meninggal)  sebesar 13,33%  dibandingkan  kelompok  lokasi anatomi TB di paru yang mengalami event hanya 9,09%.
Tabel 2.  Distribusi Frekuensi TB Ekstra Paru Berdasarkan Lokasi Lokasi TB Ekstra Paru n % Limfadenitis TB 41 91,11 Peritonitis TB 2 4,44 Pleuritis TB 2 4,44 Jumlah 45 100
Berdasarkan  tabel  distribusi  frekuensi di  atas  diketahui  bahwa  dari  45  orang subyek  penelitian  dengan  lokasi  anatomi
TB  di  ekstra  paru,  sebagian  besar  adalah yang  berlokasi  di limfe ( limfadenitis TB) yaitu sebanyak 41 orang (91,11%).
Tabel 3. Kesintasan Pasien Ko-infeksi TB-HIV Berdasarkan Lokasi Anatomi TB
Lokasi Anatomi TB Prob. Survival Mean Survival Log Rank HR 95% CI Nilai p Paru 0,98 686 0,440 1,47 0,55-3,90 0,444 Ekstra Paru 0,86 673
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat diketahui  bahwa probabilitas  survival 2 tahun  (730  hari)  pasien ko-infeksi TB-HIV dengan  lokasi  anatomi  di  paru  sebesar 0,98 yang artinya kesintasan atau harapan untuk survive (bertahan  hidup)  adalah sebesar  98%  dengan  lama  rata-rata adalah 686 hari. Sedangkan pada kelompok lokasi anatomi TB di ekstra paru probabilitas  survival sebesar  0,86  yang
artinya  kesintasan  atau  harapan  untuk survive (bertahan  hidup)  adalah  sebesar 86%  dengan  lama  rata-rata  adalah  673 hari.  Nilai hazard  rate didapatkan  1,47 dengan  95%  CI  :  0,55-3,90  dan  nilai p = 0,444.
Di  bawah  ini  adalah plot  probabilitas survival (kesintasan)  2  tahun  pasien ko- infeksi TB-HIV  secara  kumulatif  dan berdasarkan lokasi anatomi.
Gambar 2. Plot Survival (Kesintasan) 2 tahun Pasien Ko-infeksi TB-HIV secara kumulatif & berdasarkan lokasi anatomi TB

## PEMBAHASAN
Dalam  penelitian  ini  terdapat  beberapa keterbatasan yang mempengaruhi validitas  hasil  seperti  bias  informasi  dan jumlah  sampel.  Keterbatasan  penelitian retrospektif menggunakan data dari rekam medik  yang  diisi  oleh  pihak  lain  di  masa lalu,  kualitas  pengukurannya  tidak  dapat dikontrol oleh peneliti sehingga kemungkinan bias informasi akibat
pencatatan  kurang  lengkap  atau  akurat sesuai dengan definisi operasional penelitian bisa saja terjadi.
Status event berupa  kematian  pasien ko-infeksi TB-HIV pada penelitian ini yang hanya  berjumlah  18  (10,17%)  dari  177 sampel  merupakan  kelemahan  lainnya yang  menyebabkan  informasi median kesintasan tidak didapatkan karena jumlah subyek  yang  mengalami event tidak mencapai  50%.  Metode  pengambilan
sampel  belum  sepenuhnya  dilakukan secara acak ( random ) karena
mendahulukan  kelengkapan  data  yang dibutuhkan peneliti sebagai bahan pertimbangan  utama.  Selain  hal  tersebut, rekam  medik  pasien ko-infeksi TB-HIV yang terekslude sebagai subyek penelitian karena  tidak  ditemukan  lagi  dalam  arsip rumah sakit,  jumlahnya  cukup  besar  yaitu 75 (27,47%) dari 273, sehingga kemungkinan  juga  mempengaruhi  jumlah event yang  masuk  ke  dalam  populasi eligible penelitian.    Rekam  medis  yang tidak  ditemukan  atau  tidak  lengkap tersebut  sebagian  besar  adalah  milik pasien inaktif yang  telah  meninggal  atau pindah  ke  tempat  pelayanan  lain  yang sebenarnya akan berkontribusi meningkatkan jumlah event dalam populasi penelitian.
Lokasi  anatomi  TB  yang  merupakan variabel independen penelitian  ditetapkan berdasarkan lokasi organ tempat penyakit TB  bersarang,  diklasifikasikan  sebagai paru  dan  ekstra  paru.  Menurut  penelitian di  Brazil  menyimpulkan  bahwa  kombinasi TB paru dan ekstra paru 8.2 (95% CI : 6.2- 10.8)  kali  lebih  sering  terjadi  pada  pasien TB  dengan  AIDS  dibandingkan  dengan pasien  TB  tanpa  AIDS 20 .  Penegakkan diagnosis  TB  pada  penderita  HIV  tidak terlalu  berbeda  dengan  bukan  penderita HIV  yang  terutama  berdasarkan  hasil pemeriksaan  mikroskopis  dahak,  namun pada ODHA dengan TB seringkali diperoleh  hasil  pemeriksaan  dahak  BTA negatif. Disamping itu, pada ODHA sering dijumpai TB ekstra paru dimana diagnosis pastinya  ditegakkan  dengan  cara  yang lebih  rumit  dan  kompleks  dibandingkan dengan TB paru, yaitu selain berdasarkan pemeriksaan klinis juga dengan pemeriksaan bakteriologis dan atau histopatologi  dari  organ  tubuh  yang terkena.  Hal  ini  dapat  menyebabkan  bias informasi  dimana  bila  dengan  hasil pemeriksaan mikroskopis sederhana telah dapat  didiagnosis  TB  paru,  pemeriksaan lanjutan  untuk  mengetahui  apakah  juga terdapat  TB  ekstra  paru  (kombinasi  TB paru  dan  ekstra  paru)  kemungkinan  akan terabaikan.  Penderita  kombinasi  TB  paru dan  ekstra  paru  dalam  pencatatan  dan
pelaporan  program  TB  nasional  akan tercatat sebagai TB paru saja 21 . Kesintasan pasien ko-infeksi TB-HIV dengan lokasi anatomi di paru lebih tinggi dari pada lokasi anatomi TB di ekstra paru dimana pada kelompok lokasi anatomi TB ekstra  paru  berisiko  1,47  kali  untuk  lebih cepat  mengalami  kematian  dbandingkan kelompok  lokasi  anatomi  TB  paru,  namun hasil  ini  tidak  bermakna  secara  statistik ( p >0,005)  serta  dengan range nilai  95% confident  interval (CI)  yang  cukup  lebar dan melewati angka 1 ( null value ). Hal  ini menunjukkan  bahwa  hubungan  yang terjadi mungkin saja karena faktor kebetulan  ( chance ),  atau  karena event yang tidak sering terjadi sehingga dibutuhkan subyek yang lebih banyak dari besar  sampel  minimal  untuk  dapat mengamati event dalam  jumlah  yang cukup 22 .
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian di Kamboja yang juga mendapatkan hazard  rate kematian  pada pasien ko-infeksi TB-HIV  dengan  lokasi anatomi di ekstra paru sebesar 1,02 (95% CI : 0,52-2.01), sedangkan diseminata TB sebesar  2,55  (95%  CI  :  1,78-2.01)  yang bermakna  signifikan  secara  statistik  pada nilai  kemaknaan  0,05  dengan  nilai p = 0,001 ( p <0,005). Penelitian tersebut melibatkan  jumlah  sampel  yang  lebih banyak yaitu 661 orang yang berasal dari 5  rumah  sakit  di  Kamboja  dengan pengamatan selama 50 minggu.
Penelitian ini  menggunakan  protokol lembaga  penelitian  internasional  yang mendanai  dan  mengawasi  dengan  ketat proses penelitian, sehingga kecil kemungkinan  hasilnya  dipengaruhi  oleh berbagai macam bias yang bisa dikendalikan 13 .
Penelitian  lain  di  Kamerun  terhadap 337  subyek  pasien ko-infeksi TB-HIV selama  masa  pengobatan  dengan  Obat Anti  Tuberkulosis  (OAT)  yang  diamati terhadap  kematian  menyimpulkan  bahwa pada kombinasi TB yang berlokasi di paru dan  ekstra  paru  akan  lebih  berisiko  1,74 kali  (95%  CI  :  0,47-6,84)  terhadap kematian.  TB  yang  berlokasi  di  ekstra paru  akan  lebih  berisiko  1,49  kali  (95% CI:0,76-2.91) terhadap kematian dibandingkan  dengan  lokasi  TB  di  paru
yang  menjadi referen .  Namun  nilai estimate ini juga tidak signifikan bermakna secara  statistik  pada  derajat  kemaknaan 0,05  dengan  nilai p masing-masing  0,407 dan 0,241. Hal ini kemungkinan disebabkan karena pengaruh bias informasi dalam dalam mengklasifikasikan kasus  TB  paru  dan  ekstra  paru  yang datanya  hanya  berasal  dari  register  TB nasional  rutin  di  negara  tersebut,  dimana disebutkan  bahwa  dalam  mendiagnosis TB  paru  menggunakan  pemeriksaan mikroskopis  namun  untuk  TB  ekstra  paru seringkali hanya berdasarkan gejala klinis tanpa pemeriksaan lanjutan karena keterbatasan fasilitas 11 .
Penelitian lain mendapatkan hasil yang berbeda  dengan  penelitian  ini,  yaitu dengan  nilai estimate yang  bermakna secara  statistik  pada  derajat  kemaknaan 0,05.  Penelitian  di  Ukraina  menyimpulkan bahwa  TB  ekstra  paru  merupakan  faktor risiko kematian pada pasien ko-infeksi TB- HIV dengan hazard rate 2,2 (95% CI : 1,1- 8,3).  Penelitian  tersebut  menggunakan subyek  penelitian  sebanyak  80  orang berasal  dari  salah  satu  pusat  perawatan AIDS  di  Ukraina  yang  diikuti  selama  60 bulan  masa  pengamatan.  Diagnosis  TB paru  ditegakkan  dengan  pemeriksaan mikroskopis  dari  sputum  atau  aspirasi bronkus  tanpa  pemeriksaan  radiologi, sedangkan  TB  ekstra  paru  berdasarkan manifestasi  klinis  yang  dibuktikan  dengan hasil  biopsi  yang  mendukung  setidaknya dari  satu  di  lokasi  ekstra  paru,  baik dengan  atau  tanpa  kombinasi  dengan  TB paru 14 .
Epidemi HIV berdampak sangat mencolok terhadap prognosis dan kematian TB. HIV merupakan faktor risiko yang  paling  kuat  bagi  yang  terinfeksi  TB untuk  menjadi  sakit  TB 10 .  Infeksi  HIV mengakibatkan kerusakan sistem imunitas tubuh  yang  luas  sehingga  jika  terjadi infeksi  penyerta  ( oportunistik )  seperti  TB akan  mengakibatkan  penyebaran  kuman TB yang meluas seperti ke kelenjar getah bening,  pleura  dan  organ  lainnya.  TB ekstraparu  sering  terjadi  pada  kondisi dimana  kekebalan  tubuh  sangat  menurun seperti pada infeksi HIV 23 .
TB  ekstra  paru  memiliki  beban  bakteri TB  yang  lebih  tinggi  dan  menunjukkan rendahnya  status  imunitas  yang  parah
(14).  Kondisi  dimana  TB  telah  menyebar dan  menyerang  organ  selain  paru,  baik berupa  TB  ekstra  paru  saja  atau kombinasi  TB  paru  dan  ekstra  paru menunjukkan progresifitas perjalanan penyakit semakin parah yang mengakibatkan probabilitas ketahanan hidup  (kesintasan)  penderitanya  semakin menurun 12 .  WHO  pada  tahun  2006 merekomendasikan  untuk  meningkatkan diagnosis  TB  BTA  negatif  dan  TB  ekstra paru  karena  pada  penderita  HIV  tingkat kematiannya  semakin  tinggi.  Pada  pasien yang  terinfeksi  HIV  mungkin  memiliki beberapa infeksi bersamaan yang menunjukkan  manifestasi  klinis  yang hampir  mirip,  sehingga  diagnosa  klinis yang  dikonfirmasi  dengan  pemeriksaan mikrobiologis  lainnya  untuk  mendiagnosa TB sangat penting dilakukan 24 .
Pada  penelitian  ini  cukup  banyak catatan rekam medik yang tidak ditemukan atau tidak lengkap dan merupakan  rekam  medik  pasien in-aktif baik  karena  telah  meninggal  atau  pindah ke  institusi  pelayanan  lain.  Rekam  medik tersebut kemungkinan adalah milik sejumlah  pasien  yang  diduga  mengalami event .  Selain  itu  data  dari  rekam  medik yang  diisi  oleh  pihak  lain  di  masa  lalu, kualitas pengukurannya tidak dapat dikontrol oleh peneliti sehingga kemungkinan  pencatatan  kurang  lengkap dan  bias  dalam  mencatat  data  serta informasi  yang  didapatkan  bisa  saja terjadi,  termasuk  dalam  penemuan  dan diagnosa TB berdasarkan lokasi anatomi.

## KESIMPULAN
Kesintasan  ( probabilitas  survival )  2 tahun  pasien ko-infeksi TB-HIV  setelah diagnosis  secara  kumulatif  (keseluruhan) di  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso  Jakarta masih  cukup  tinggi  (>80%).  Kesintasan ( probabilitas  survival )  2  tahun  pasien ko- infeksi TB-HIV  setelah  diagnosis  dengan lokasi  anatomi  TB  di  ekstra  paru  lebih rendah dibandingkan dengan lokasi anatomi TB di paru. Pasien ko-infeksi TB- HIV  dengan  lokasi  anatomi  TB  di  ekstra paru,  dalam  waktu  2 tahun  memiliki risiko kematian  1,47  kali  (95%  CI  :  0,55-3,90) dibandingkan dengan lokasi anatomi TB di
paru,  meskipun  tidak  bermakna  secara statistik.

## SARAN
Perlu dilakukan screening lebih intensif terhadap  pasien ko-infeksi TB-HIV,  untuk menemukan  kemungkinan  adanya  TB  di ekstra  paru  sedini  mungkin  secara  tepat agar  dapat  diberikan  penatalaksanaan yang  sesuai  dalam  rangka  meningkatkan kualitas hidup penderitanya.
Dari  hasil  penelitian  ini  tidak  adanya hubungan  antara  lokasi  anatomi  TB terhadap  kesintasan  2  tahun  pasien ko- infeksi TB-HIV  setelah  diagnosis.  Hal  ini mungkin  disebabkan  karena  kurangnya sampel  penelitian,  maka  perlu  dilakukan penelitian  lanjutan  dengan  jumlah  sampel lebih banyak dari beberapa lokasi penelitian ( multi center ) sehingga
diharapkan  dapat  menemukan  dampak sesungguhya dari pengaruh lokasi anatomi  TB  terhadap  kesintasan  pasien ko-infeksi TB-HIV setelah diagnosis.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   WHO.  TB  HIV  Fact  Sheets  2014 [Internet]. WHO; 2014 [cited 2014 Feb 23]. Available from: http://www. who.int/tb/challenges/hiv/tbhiv_factsh eet_2014.pdf?ua=1
2.   WHO.  Global  Tuberculosis  Report 2014. WHO; 2014.
3.   Kemenkes  RI.  Lembar  Fakta  Booklet Situasi Terkini Kemajuan Pengendalian Tuberkulosis 2014.
Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  RI; 2014.
4.   Kemenkes  RI.  Petunjuk  Teknis  Tata Laksana  Klinis  Ko-Infeksi  TB-HIV. Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  RI; 2012.
5.   Kemenkes RI. Laporan Situasi Perkembangan HIV&AIDS Di Indonesia  Tahun  2014.  Kementerian
Kesehatan RI; 2014.
6.   Kantipong  P,  Murakami K,  Moolphate S,  Aung  MN,  Yamada  N.  Causes  of mortality among tuberculosis and HIV co-infected  patients  in  Chiang  Rai, Northern  Thailand.  HIVAIDS  Auckl NZ. 2012;4:159.
7.   Kabali C, Mtei L, Brooks DR, Waddell R,  Bakari  M,  Matee  M,  et  al.
Increased  mortality  associated  with treated  active  tuberculosis  in  HIV- infected adults in Tanzania. Tuberculosis. 2013;93(4):461 –6. 8.   Meilani M. Pengaruh Koinfeksi Tuberkulosis  Terhadap  Kesintasan Tiga  Tahun  Pasien  HIV/AIDS  Yang Mendapat  Terapi  ARV  Di  Rumah Sakit  Penyakit  Infeksi  Prof.  Dr. Sulianti  Saroso.  [Depok]:  Universitas Indonesia; 2014.
9.   Prado  TN  do,  Caus  AL,  Marques  M, Maciel  EL,  Golub  JE,  Miranda  AE. Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the  state  of  Espírito  Santo,  Brazil: cross-referencing  tuberculosis  and AIDS  databases.  J  Bras  Pneumol. 2011;37(1):93 –9.
10.  Domingos  MP,  Caiaffa WT,  Colosimo EA.  Mortality,  TB/HIV  co-infection, and  treatment  dropout:  predictors  of tuberculosis  prognosis  in  Recife, Pernambuco State, Brazil. Cad Saúde Pública. 2008;24(4):887 –96.
11.  Agbor  AA,  Bigna  JJR,  Billong  SC, Tejiokem MC, Ekali GL, Plottel CS, et al.  Factors  Associated  with  Death during  Tuberculosis  Treatment  of Patients  Co-Infected  with  HIV  at  the Yaoundé Central Hospital, Cameroon:
An 8-Year Hospital-Based Retrospective  Cohort  Study  (2006 – 2013). PloS One. 2014;9(12):
e115211.
12. Kang’Ombe  CT,  Harries  AD,  Ito  K, Clark  T,  Nyirenda  TE,  Aldis  W,  et  al. Long-term outcome in patients registered with tuberculosis in Zomba, Malawi: mortality at 7 years according to initial HIV status and type of TB. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8(7):829 –36. 13.  Blanc  F-X,  Sok  T,  Laureillard  D, Borand L, Rekacewicz C, Nerrienet E, et  al.  Earlier  versus  later  start  of antiretroviral  therapy  in  HIV-infected adults  with  tuberculosis.  N  Engl  J Med. 2011;365(16):1471 –81.
14.  Andreychyn  M,  Zhyvytsia  D,  Shkilna M.  Effect  of  Antiretroviral  therapy  on survival Of HIV/TB-infected patients in Ukraine.  Our  Dermatol  OnlineNasza
Dermatol Online [Internet]. 2013 [cited 2015  Mar  3];4(2).  Available  from: http://www.odermatol.com/odermatolo gy/22013doi/ourd.20132.34.pdf
15.  Kemenkes  RI.  Rencana  Strategis Rumah  Sakit  Penyakit  Infeksi  Prof.
Dr. Sulianti Saroso Tahun 2011-2015. Kementerian Kesehatan RI; 2011.
16.  RSPI  Sulianti  Saroso.  Laporan  Pokja HIV-AIDS  (Working  Group  HIV-AIDS) Rumah  Sakit  Penyakit  Infeksi  Prof. Dr.  Sulianti  Saroso-Jakarta  tahun 2013.  Jakarta:  Rumah  Sakit  Penyakit
Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso; 2013.
17.  Swaminathan  S,  Narendran  G.  HIV and  tuberculosis  in  India.  J  Biosci. 2008;33(4):527 –37.
18.  Lemeshow  S,  Hosmer  DW,  Klar  J, Lwanga S. Adequacy Of Sample Size In  Health  Studies.  Chichester:  Jhon Wiley&Sons Ltd.; 1990.
19.  Kleinbaum  DG,  Klein  M.  Survival Analysis:  A  Self  Learning  Text.  New York: Springer; 2012.
20.  Do  Prado  TN,  Caus  AL,  Marques  M,
Maciel  EL,  Golub  JE,  Miranda  AE. Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the  state  of  Espírito  Santo,  Brazil: Cross-referencing  tuberculosis  and AIDS  databases.  J  Bras  Pneumol Publicacao  Of  Soc  Bras  Pneumol  E Tisilogia. 2011 Feb;37(1):93 –9.
21.  Kemenkes  RI.  Pedoman  Nasional
Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan RI; 2014.
22.  Elwood  M.  Critical  Appraisal  of
Epidemilogical  Studies  and  Clinical
Trials.  Oxford:  Oxford  University
Press; 2007.
23.  Albert R,
Spiro S, Jett J. Ekstrapulmonary  Tuberculosis  In : Tuberculosis And Disease Caused By Atypical  Mycobacteria.  2004;(Clinical Respiratory Medicine). 24.  Kingkaew N, Sangtong B, Amnuaiphon  W,  Jongpaibulpatana  J, Mankatittham W, Akksilp S, et al. HIV- associated extrapulmonary
tuberculosis in Thailand: epidemiology and  risk  factors  for  death.  Int  J  Infect Dis. 2009 Nov 1;13(6):722 –9.