## KEHAMILAN MOLA HIDATIDOSA DISERTAI HIPERTIROID
Ria Andriana 1 , Nurul Islamy 2
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandarlampung, Lampung, Indonesia
2 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Dr. H. Abdoel Moeloek – Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung,
Bandarlampung, Lampung, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Kehamilan mola adalah salah satu Penyakit Trofoblas Gestasional (PTG) yang disertai dengan gejala perdarahan pervaginam, keluarnya jaringan mola seperti mata ikan, disertai dengan hipertiroidisme, hiperemesis gravidarum, dan pada kasus yang jarang terdapat  preeklamsia.  Kehamilan  mola  dapat  disertai  dengan  tirotoksikosis,  yang didefinisikan  sebagai  manifestasi  klinis  kelebihan  hormon  tiroid  di  sirkulasi,  0,2%  kasus tirotoksikosis  disebabkan  oleh  mola  hidatidosa.  Patogenesis  dasar  tirotoksikosis  adalah kesamaan  subunit  hCG  dengan  TSH  yang  menghasilkan  stimulasi  hormon  tiroid  yang berlebihan.
Ilustrasi Kasus: Nyonya S, 23 tahun, G2P1A0 amenorea dengan perdarahan pervaginam yang tidak teratur, tiromegali , dan kadar hormon tiroid yang abnormal yaitu dengan kadar hormon  tiroid  FT3  3,18  ng/dl,  FT4  >308,88  µg/dl,  TSH  0,02  mlU/L.  Ultrasonografi transabdominal  didapatkan  uterus  berukuran  19,57  x  10,9  x  4  cm  dengan  gambaran honeycomb appearance . Evakuasi dengan kuretase dilakukan, sehingga kadar serum β- hCG berkurang dan kadar hormon tiroid juga berkurang. Simpulan: Mola hidatidosa dapat menyebabkan kondisi tirotoksikosis karena hormon hCG memiliki  struktur  yang  mirip  dengan  TSH.  Dokter  harus  selalu  memperkirakan kemungkinan hipertiroidisme pada kehamilan mola.
Kata Kunci : Hipertiroid, kehamilan, mola hidatidosa, tirotoksikosis.

## HYDATIDIFORM MOLE WITH HYPERTHYROID IN PREGNANCY

## ABSTRACT
Introduction:  Mola  pregnancy  is  one  of  the  Gestational  Trophoblast  Disease  (GTD) accompanied by symptoms of vaginal bleeding, mole tissue discharge such as fish eyes, accompanied  by  hyperthyroidism,  hyperemesis  gravidarum,  and  in  rare  cases preeclampsia. Mola pregnancy can be associated by thyrotoxicosis, which is defined as a clinical  manifestation  of  excess  thyroid  hormone  in  the  circulation,  0.2%  of  cases  of thyrotoxicosis  caused  by  hydatidiform  mole.  The  basic  pathogenesis  of  thyrotoxicosis  is the  similarity  of  the  hCG  subunit  with  TSH  which  results  in  excessive  thyroid  hormone stimulation.
Case  Illustration:  Mrs.  S,  23  years  old,  G2P1A0  amenorrhea  with  irregular  vaginal bleeding, thyromegaly, and abnormal thyroid hormone levels with thyroid hormone levels 3.18  ng/dl,  FT4  >308.88  µg/dl,  TSH  0.02  mlU/L.  Transabdominal  ultrasonography  was done, and the size of the uterus was 19.57 x 10.9 x 4 cm with a honeycomb appearance.

## Laporan Kasus
Evacuation  with curettage  is  done,  so  that β-hCG serum levels are reduced and thyroid hormone levels are also reduced.
Conclusion: Hydatidiform mole can cause thyrotoxicosis because the hCG hormone has a  similar  structure  to  TSH.  Doctors  should  always  estimate  the  possibility  of hyperthyroidism in molar pregnancy.
Keywords: Hydatidiform mole, hyperthyroidism, pregnancy, thyrotoxicosis.

## 1.  PENDAHULUAN
Kehamilan mola merupakan salah satu  Penyakit  Trofoblas  Gestasional (PTG)  yang  ditampilkan  sebagai  mola hidatidosa.  Penyakit  ini  didiagnosis secara  klinis  berupa  tumor  akibat proliferasi abnormal jaringan trofoblas. [1,2] Secara patologi dan genetik,  mola  hidatidosa  dibagi  menjadi dua  tipe,  yaitu  mola  hidatidosa  komplet dan parsial. [3] Insidensi tertinggi kejadian mola  hidatidosa  per  1.000  kehamilan terdapat  di  Asia  Tenggara,  di  mana angka  tertinggi  ada  di  Indonesia  13,0%, Taiwan  8,0%,  Filipina  dan  Cina  5,0%, dan  Jepang  1,9-4,9%.  Data  pendukung menunjukkan meskipun kejadiannya berada  pada  insiden  yang  tidak  sering, insidensi mola hidatidosa yang terdeteksi di  Indonesia  juga  lebih  tinggi  daripada negara-negara  lainnya,  yaitu  1  per  40 persalinan. [4,5] Beberapa karakteristik dapat mempengaruhi  sistem  reproduksi  pada pasien  dengan  mola  hidatidosa,  yaitu gambaran histopatologi
proliferasi berlebih, besar uterus ≥20 minggu, kadar β-hCG  >100.000  mlU/mL,  dan  kista lutein praevakuasi. [3]
Penderita  mola  hidatidosa  sering mengalami hipertiroid dengan jenis yang bervariasi. Kadar human chorionic gonadotrophin (hCG) yang meningkat, di mana hCG
merupakan hormon glikoprotein yang diproduksi oleh
jaringan  trofoblas,  diikuti  oleh  hormon lainnya Luteinizing Hormone (LH), Follicle Stimulating Hormone (FSH), dan Thyroid Stimulating Hormone (TSH). [6]

## 2.  ILUSTRASI KASUS
Pasien Ny. S usia 23 tahun hamil 12 minggu (Gravida 2, Para 1, Abortus 0) datang  ke  rumah  sakit  rujukan  pada tanggal  28  Februari  2020  dengan keluhan  keluar  darah  berwarna  merah kehitaman, bergumpal-gumpal, gumpalan  seperti  mata  ikan  dari  jalan lahir sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.  Pasien  juga  mengalami  keluhan
nyeri perut bagian bawah yang dirasakan muncul  sejak  5  jam  sebelum  keluhan keluar  darah  dari  jalan  lahir.  Pasien memiliki  riwayat  sering  berkeringat, mudah  lelah,  kadang-kadang  cemas, serta  jantung  sering  berdebar-debar. Pasien  tidak  memiliki  riwayat  penyakit lain pada dirinya maupun pada keluarga.
Pada  pemeriksaan  fisik  keadaan umum  pasien  tampak  merasakan  sakit sedang,  kesadaran  kompos  mentis, tekanan  darah  130/80  mmHg,  denyut nadi 110x/menit, laju pernafasan
20x/menit,  dan  suhu  tubuh  37,2 o C. Status  pemeriksaan  obstetrik  tinggi fundus  uteri  2  jari  dibawah  pusat  dan tidak  ditemukan  denyut  jantung  janin. Saat  dilakukan  pemeriksaan  dengan menggunakan spekulum didapatkan orifisium uteri eksternal terbuka, terdapat darah  dan  gumpalan  seperti  mata  ikan dari  jalan  lahir.  Dari  hasil  pemeriksaan, pasien  didiagnosis  mola  hidatidosa dengan hipertiroid.

## 3.  PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada  pemeriksaan  laboratorium tanggal  28  Februari  2020  didapatkan hasil hemoglobin 9,5 g/dL (N: 12,1-15,1), leukosit  15.000/mm 3 (N:  4.500-10.000), trombosit  156.000/mm 3 (N:  140.000- 450.000),  eritrosit  3,3  juta  (N:  3,9-5,1),
MCV  88  fL (N:  80-100),  MCH  29  pg  (N: 26-33), MCHC 32 % (N:32-36), SGOT 42 µ/l  (N:  3-45),  SGPT  65  µ/l  (N:  0-35), ureum 21 mg/dl (N: 7-20), kreatinin 0,55 mg/dl (N: 0,5-1,1), gula darah sewaktu 87 mg/dl (N: 70-130), pemeriksaan laboratorium untuk tiroid didapatkan FT3 3,18  ng/dl  (N:  2,30-6,19),  FT4  >308,88 µg/dl  (N:  70-155),  TSH  0,02  mlU/L  (N: 0,27-4,7),  dan  k adar  β-hCG  kuantitatif >225.000 U/L (N wanita hamil 25-75).
Pasien kemudian
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) uterus dan didapatkan gambaran uterus berukuran  19,57  x  10,9  x  4  cm  dengan vesikel membentuk
gambaran
honeycomb appearance . Gambar 1.
Gambar 1. Ultrasonografi (USG) Uterus 4.  DIAGNOSIS BANDING Pasien dengan perdarahan pervaginam pada trimester awal kehamilan (hamil muda) dapat dipikirkan abortus  komplet,  abortus  inkomplet, abortus  akibat  inkompetensi  serviks, atau kehamilan ektopik.

## 5.  TATALAKSANA
Pasien  menjalani  rawat  bersama dengan  departemen  penyakit  dalam, didiagnosis  tirotoksikosis  akibat  mola hidatidosa,  dan  mendapatkan  terapi propiltiourasil  dan  propranolol.  Pada bagian obgyn ,  pasien  didiagnosis  mola hidatidosa komplet dan dilakukan
tindakan  evakuasi mola  hidatidosa dengan  kuretase.  Selama  tindakan kuretase, didapatkan darah dan jaringan sebanyak  400  cc.  Pasca  kuretase, pasien diberikan tatalaksana infus Ringer Laktat  20  tetes  per  menit,  antibiotik intravena cefadroxil 500 mg/8 jam, asam mefenamat 500 mg/8 jam dan dilanjutkan terapi  tirotoksikosis  yaitu  propiltiourasil 100  mg/8  jam,  dan  propranolol  10  mg/8 jam.

## 6.  KELUARAN DAN TINDAK LANJUT
Kondisi post-operatif pasien dalam keadaan stabil dengan hasil pemeriksaan fisik pasien tampak anemis dan direncanakan untuk transfusi Whole Blood  Cell (WBC)  400  cc  dengan  Hb pasca kuretase 8,0 g/dL. Pasien dirawat selama  4  hari,  dengan  perbaikan  terus- menerus  setiap  harinya.  Pasien  pulang pada hari ke-5 dalam keadaan baik dan bebas rasa nyeri.

## 7.  PEMBAHASAN
Pasien didiagnosis kehamilan mola dengan
tirotoksikosis
(hipertiroidisme) yang diterapi dengan β-
blocker .  Penyakit  trofoblas  gestasional (PTG)  terdiri  dari  mola  hidatidosa (komplet  atau  parsial),  tumor  trofoblas plasenta, koriokarsinoma, dan neoplasia trofoblas gestasional, dengan karatkteristik:  muncul  dari  korion  fetus, memproduksi human chorionic gonadotropin (hCG),  dan  berespon  baik terhadap kemoterapi. Bentuk yang paling umum  terjadi  adalah  mola  hidatidosa, yang  juga  dikenal  sebagai  kehamilan mola. Klasifikasi kehamilan mola meliputi komplet atau parsial berdasarkan morfologi dari spesimen, fitur
histopatologis,  dan  kariotipe. [7] PTG diklasifikasikan  menjadi  metastatik  dan non-metastaik.  Gejala  klinik  PTG  antara lain: perdarahan pervaginam, pembesaran uterus, dan kista tesa lutein persisten  pada  ovarium  merupakan dugaan  PTG  pasca-mola.  Metastatis PTG  terjadi  menyebar  melalui  darah  ke paru,  vagina,  otak,  dan  hati.  Insiden kehamilan mola di Amerika Utara adalah sekitar  0,1%  dari  semua  kehamilan. Semua  insiden  di  Asia  tiga  kali  lebih tinggi. [8]
Diagnosis  mola  hidatidosa  dapat ditegakkan  pada  usia  kehamilan  kurang dari  20  minggu  melalui  anamnesis  dan pemeriksaan  fisik.  Pasien  dengan  mola hidatidosa  biasanya  akan  mengalami keluhan  keluarnya  darah  berwarna merah kehitaman atau memiliki pembesaran rahim diluar usia kehamilan.
Ultrasonografi  uterus  dapat  dilakukan untuk menegakkan
diagnosis berdasarkan  penampilan  " honey  comb appearance "  untuk  mola  lengkap  atau " multicyst  pattern "  untuk  mola  parsial diikuti  dengan  peningkatan  kadar  hCG yang  signifikan.  Namun,  standar  emas dalam
pemeriksaan
ini yaitu histopatologis dan pemeriksaan kariotipe sebagai pelengkap. [9]
Hormon  glikoprotein  hCG  adalah penanda  tumor  spesifik  untuk  penyakit trofoblas.  Analogi  dalam  struktur  antara hCG  dan  TSH  dapat  menyebabkan reaktivitas  silang  dengan  reseptornya. Telah dibuktikan bahwa homologi dalam molekul  hCG  dan  TSH,  serta  dalam reseptornya,  yang  bertanggung  jawab atas  reaktivitas  silang  hCG  dengan reseptor TSH. [10] Glinoer memperkirakan bahwa  ‘‘untuk  setiap  10.000  IU/L peningkatan serum hCG, FT4 meningkat
sebesar  0,1  ng/dL,  dan  TSH  berkurang sebesar  0,1  mIU/mL”.  Varian  molekuler hCG  yang  ditemukan  pada  kehamilan mola telah meningkatkan potensi tirotropik.  Seperti  yang  diharapkan, tirotoksikosis sembuh dengan pengobatan  PTG  dan  normalisasi  kadar hCG. Memburuknya hipertiroidisme sebagian besar dipengaruhi oleh tingkat hCG  dan  biasanya  sembuh  dengan pengobatan PTG. Pertimbangan penyebab hipertiroidisme dalam kehamilan harus didiagnosis secara dini dan ditatalaksana secara efektif sebelum dilakukan  kuretase  untuk  manajemen definitif dari mola hidatidosa.
Molekul hCG terbentuk dari subunit α dan β yang memiliki kesamaan struktur  dengan  molekul  TSH.  Karena reseptor  hCG  dan  TSH  serupa,  hCG bertindak  langsung  pada  reseptor  TSH yang  ada  di  tiroid  yang  mengakibatkan peningkatan kadar hormon tiroid T3 dan T4 serta penurunan kadar TSH. [11] Kehamilan  mola  terjadi  dengan periode  amenore  yang  berlangsung beberapa  minggu  hingga  berbulan- bulan,
diikuti oleh perdarahan pervaginam,  massa  pada  abdomen, hiperemesis,  dan  jarang  keluarnya vesikel pervaginam. Pendarahan pervaginam  merupakan  gejala  umum (84%)  yang  terjadi,  sedangkan  muntah terjadi  pada  28%  kasus  yang  dapat menjadi  refrakter  terhadap  pengobatan.
Hiperemesis gravidarum biasanya
terlihat pada kasus mola hidatidosa yang memiliki kadar hCG tinggi. [8] Diagnosis  dini  kehamilan  mola dapat  dilakukan  dengan  pemeriksaan awal prenatal dan pemeriksaan ultrasound tepat waktu. Hal ini mencegah presentasi  klinis  mola  hidatidosa  yang sangat besar, keluarnya vesikel pervaginam,  anemia  berat,  dan  bahkan menjadi  keadaan  yang  darurat.  Anemia dapat terjadi pada wanita dengan status sosial  ekonomi  rendah,  terutama  di negara-negara  tropis,  karena  adanya kekurangan  zat  besi  sekunder  yang disebabkan  infestasi  cacing. [12] Tanda dan  gejala  klinis  seperti  hiperemesis sudah lebih jarang terjadi dalam
beberapa tahun terakhir karena diagnosis  kasus  ini  sudah  lebih  baik dengan  pemeriksaan  ultrasonografi  dan tes  hCG.  Mola  hidatidosa  umumnya dikaitkan  dengan  kadar  hCG  yang meningkat  diatas  kehamilan  normal, seperti  yang  dapat  dilihat,  pasien  ini memiliki  kadar  hCG  lebih  dari  225.000 IU/L.  Sekitar  50%  pasien  dengan kehamilan  mola  memiliki  tingkat  hCG yang sudah mencapai >100.000 IU/L. [13] Pada  pasien  ini,  ditemukan  perdarahan berwarna merah kehitaman dari anamnesis, honey  comb  appearance pada  pemeriksaan ultrasound ( Gambar 1 ),  dan  diikuti  dengan  kadar  hCG  yaitu >10.000  mIU/ml,  sehingga  keadaan pasien sesuai dengan karakterisktik mola komplet. Salah satu komplikasi dari
kehamilan mola hidatidosa adalah tirotoksikosis,  walaupun  tidak  semua pasien mola dapat mengalami komplikasi tersebut.  Diagnosis  tirotoksikosis  pada kehamilan  mola  tidak  berbeda  dengan penyebab tirotoksikosis sekunder lainnya. Perhitungan keadaan hipermetabolisme  oleh  indeks  Wayne dapat dilakukan bersamaan dengan hasil hematologi laboratorium. [14]
Pasien dengan skor indeks Wayne diatas  20  dikatakan  memiliki  gejala tirotoksikosis.  Tetapi  seorang  pasien dengan tirotoksikosis pada hasil laboratorium  dapat  menghasilkan  skor Wayne  dibawah  20  poin  karena  dalam beberapa kasus, tirotoksikosis menyebabkan gejala subjektif yang tidak jelas. Jika hanya melihat hasil laboratorium  dari  peningkatan  hormon tiroid dan penurunan
hormon perangsang  tiroid  yang  terbaik  adalah dengan menegakkan diagnosis. [15] Pasien  ini  memiliki  skor  15  menurut indeks  Wayne  ( Gambar  2 ),  tetapi  dari hasil  laboratorium  ditemukan  FT3  dan FT4 meningkat secara signifikan dengan kadar  TSH  yang  sangat  rendah  yaitu <0,005 μIU/ml sehingga dugaan tirotoksikosis telah terbukti.
Gambar 2. Tabel Skoring Wayne [16]
Pada kehamilan mola, kadar hCG
yang meningkat tidak hanya terjadi pada trimester awal, tetapi juga terus meningkat  ke  tingkat  diatas  100.000 mIU/ml.  Peningkatan  hCG  kemudian akan  merangsang  kelenjar  tiroid  melalui reseptor  TSH  untuk  memproduksi  dan melepaskan T3 dan T4 secara berlebihan. [17] Keganasan trofoblas pasca-mola  didiagnosis  dengan  kriteria konsensus The  International  Federation of  Gynecology  and  Obstetrics (FIGO) tahun  2000  menetapnya  kadar  β-hCG pada  empat  kali  pengukuran  dalam periode  3  bulan  atau  lebih,  pada  hari  1, 7, 14, 21, peningkatan β-hCG 3 minggu atau lebih berturut-turut pada pengukuran  konsekutif  lebih  dari  2 minggu  (hari  1,  7  dan  14),  dan  tetap terdeteksinya β-hCG menetap selama 6 bulan  atau  lebih  setelah  evakuasi  mola, serta diagnosis histologi koriokarsinoma. [7]
Terapi  definitif  mola  hidatidosa adalah evakuasi jaringan mola. Evakuasi dan kuretase idealnya dilakukan dengan USG guide .  Evakuasi  harus  dilakukan saat hemodinamik pasien stabil.
Evakuasi  mola  dengan  tirotoksikosis tanpa menekan kadar hormon tiroid akan memicu badai tiroid. [8] Badai  tiroid  adalah  kondisi  yang paling parah dan mengancam jiwa dalam tirotoksikosis. Ada  kasus  badai  tiroid yang  terjadi  setelah  evakuasi  mola hidatidosa  ringan.  Hal  ini  disebabkan peradangan pada proses evakuasi akan menyebabkan peningkatan metabolisme sehingga memicu produksi hormon tiroid yang  lebih  banyak.  Kelebihan  hormon dalam sirkulasi akan merangsang peningkatan  aktivitas  reseptor  organ, sehingga  menyebabkan  lebih  banyak disfungsi organ. [8] Gambaran klinis krisis tiroid  ditandai  oleh  4  gambaran  utama:
demam, takikardi atau aritmia supraventrikel,  gejala  system  saraf pusat, dan gejala gastrointestinal. Gejala klinis krisis tiroid sesuai dengan dekompensasi fungsi organ yang
terkena,  tanda  dan  gejala  klasiknya seperti diajukan oleh Burch dan Wartofsky yaitu panas tinggi,
berkeringat, dekompensasi jantung, edema perifer, kongesti paru, takiaritmia, disfungsi neurologi, disfungsi hati, ikterus,  nyeri  perut,  mual  muntah,  dan diare dapat terjadi. Pada kasus, penderita datang dengan keluhan badan lemas,  rasa  berdebar,  panas  badan, batuk,  berkeringat,  sesak  napas,  dan nyeri perut. [7]
Propylthiouracil (PTU), carbimazole ,  dan methimazole atau thiamazole adalah  obat  pilihan  untuk menghambat  fungsi  tiroid  peroksidase (TPO),  serta  mengurangi  oksidasi  dan masuknya  iodida  sehingga  produksi hormon tiroid dapat dihambat. Methimazole atau thiamazole harus diberikan  20-40  mg/hari  dan  dapat digunakan  sebagai  dosis  harian  tunggal jika pasien telah mencapai atau mendekati keadaan euthyroid . Selain itu, beta  blocker seperti  propranolol  atau atenolol dapat digunakan untuk mengendalikan gejala
adrenergik, terutama  pada  tahap  awal  sambil menunggu obat antitiroid dalam perbaikan gejala. [10]
Beberapa hal yang harus diperhatikan sebagai tindakan screening penyakit  ini  antara  lain,  perdarahan uterus  pada  awal  pertama  kehamilan, hilangnya  denyut  jantung  janin  dan struktus  tubuh  fetus,  rahim  mebesar dengan  cepat,  kadar  β-hCG  lebih  tinggi dari usia kehamilan seharusnya, terdapat vesikel-vesikel, adanya kista teka lutein. [19] Kelemahan pada laporan kasus
ini  adalah,  pemeriksaan  β-hCG  pada setelah  dilakukan  tindakan  tidak  diulang dan  setelah  tindakan  evakuasi  mola pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan histopatologi.
8.  SIMPULAN Kehamilan  mola  hidatidosa  dapat menyebabkan tirotoksikosis karena hormon hCG memiliki struktur yang mirip dengan  TSH.  Hormon  hCG  berikatan dengan reseptor TSH yang menyebabkan  pelepasan  hormon  tiroid yang  berlebihan.  Tirotoksikosis  pada kehamilan mola kadang-kadang menunjukkan  gejala  yang  tidak  jelas karena durasi singkat peningkatan kadar hormon. Oleh karena itu, harus dilakukan pemeriksaan  pada  status  hormon  tiroid pasien  sebelum  evakuasi  mola.  Kadar hormon tiroid yang normal harus dicapai segera  sebelum  evakuasi  mola  untuk mencegah  efek  badai  tiroid  yang merupakan  kondisi  yang  mengancam jiwa. Seorang dokter harus mewaspadai kemungkinan hipertiroidisme jika terjadinya bersamaan kehamilan  mola.  Abnormalitas  tiroid biasanya  hilang  dengan  evakuasi  mola hidatidosa  dan  jarang  memerlukan pengobatan dengan obat antitiroid. Pada pasien  ini,  hanya  dilakukan  evakuasi kuretasi  untuk  mendapatkan  kembali euthyroidism
serta diberikan obat antitiroid.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Vanichtantikul A, Hodge KG, Somparn P, Saethang T, Triratanachat  S,  Pisitkun  T, et  al . Proteomic identification of predictive biomarkers for malignant transformation in complete hydatidiform moles . Placenta.
2019;77(Des):58 –64.
2.   Azizi  AR,  Mahendra  INB,  Widiyanti ES. Profil Pasien Penyakit Trofoblastik  Gestasional  di  RSUP Sanglah Denpasar . J Med Udayana. 2019;8(7):1 –10.
3.   Harjito  VN,  Hidayat  YM,  Amelia  I. Hubungan antara Karakteristik Klinis Pasien Mola  Hidatidosa dengan Performa Reproduksi
Pascaevakuasi  di  Rumah  Sakit Hasan  Sadikin  Bandung .  J  Sist
Kesehat. 2017;3(1):25 –31.
4.   Wagey  FW,  Lengkong  RA. Profil penderita mola hidatidosa  di RSUP Prof.Dr Kandou . J e-Clinic. 2016;4(1):215 –22.
5.   Hui  P,  Buza  N,  Murphy  K,  Ronnett B. Hydatidiform  Moles:  Genetic Basis  and  Precision  Diagnosis . Annu  Rev Pathol Mech  Dis. 2017;12(1):449 –85.
6.   Natalia  N,  Soetedjo  M,  Hartini  S, Kariadi KS. Tinjau Ulang Nilai Faktor Penduga  dan  Rumus  Diskriminan untuk Mendiagnosis Hipertiroid pada Mola Hidatidosa Re-review  of Predictive  Value  and  Discriminant Formula for Diagnosis Hyperthyroid in Mole Hydatidiform . 2008;43(1):35 –41.
7.   Horn  L-C,  Einenkel  J,  Hoehn  AK. Classification  and  Morphology  of
Gestational  Trophoblastic  Disease . Curr Obstet Gynecol Rep. 2014;3(1):44 –54.
8.   Virmani S, Srinivas SB, Bhat R, Rao R, Kudva R. Transient thyrotoxicosis in molar pregnancy . J Clin Diagnostic  Res.  2017;11(7):QD01- 2. 9.   Ghassemzadeh S, Kang M. Hydatidiform  Mole .  Treasure  Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. 1 p.
10.   Nugraha  GBA,  Samodro  P. Case study:  Thyrotoxicosis  on  women with  complete  hydatidiform  molar pregnancy .  J  Kedokt  dan  Kesehat Indones. 2019;10(3):292 –7. 11.   Xiong Y, Ma Y, Wu L, Luo D, Bhat S,
Maletkovic  J. Case  Report:  A Hydatidiform  Mole  Can  Cause Severe Gestational Hyperthyroidism . Clin Thyroid. 2013;29825(8):16913 –7.
12.   Ghodeif  AO,  Jain  H. Hookworm . Treasure  Island  (FL):  StatPearls Publishing; 2019. 1 p.
13.   Lurain  JR. Hydatidiform  mole: Recognition and management . Complicat  Pregnancy,  Pregnancy Birth. 2019;64(3):1.
14.   Blick  C,  Schreyer  K. Gestational Trophoblastic Disease-induced Thyroid  Storm .  Clin  Pract  Cases
Emerg Med. 2019;3(4):409 –12. 15.   Idrose  AM. Acute  and  emergency care  for  thyrotoxicosis  and  thyroid
storm . Acute Med Surg.
2015;2(3):147 –57. 16.   Kamsyakawuni  A. Aplikasi  Sistem Pakar  untuk  Diagnosa  Penyakit Hipertiroid dengan Metode Inferensi Fuzzy Mamdani . Universitas Diponogoro; 2012. 17. Düğeroğlu H, Özgenoğlu M. Thyroid function among women with gestational  trophoblastic  diseases. A  cross-sectional  study .  Sao  Paulo Med J. 2019;137(3):278 –83.