## Analisis Faktor-Faktor Penyebab Kecelakaan Proses pada Industri Kimia: Tinjauan Berdasarkan Laporan Investigasi CSB
The title is written in English with a maximum of 15 words, avoid using the word relationship/influe nce
Mahendra Duta Apriono 1* , Sjahrul Meizar Nasri 1
1 Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia *Korespondensi Penulis : dutamahendras2@gmail.com
Abstrak
Latar belakang: Keselamatan dan kesehatan kerja merupakan aspek penting dalam industri kimia untuk mencegah kecelakaan proses yang dapat membahayakan nyawa manusia dan lingkungan sekitar Tujuan: Untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab kecelakaan proses dalam industri kimia. Penelitian ini juga bertujuan untuk memahami akar masalah dan faktor yang menyebabkan insiden-insiden yang mengancam keselamatan di sektor industri kimia.
Metode: Studi ini bertujuan untuk menganalisis penyebab kecelakaan proses pada industri kimia dengan menggunakan 44 Laporan Investigasi yang dikeluarkan oleh Chemical Safety Board (CSB) selama 11 tahun terakhir, mulai dari tahun 2012 hingga 2023. Rentang waktu kejadian yang diteliti adalah dari 12 Januari 2009 hingga 29 Januari 2020. Penyebab langsung kecelakaan dikategorikan menjadi 7 kategori, termasuk kegagalan  peralatan,  ketidakpatuhan  terhadap  prosedur,  faktor  alam,  kekurangan  dalam  desain  peralatan,  kegagalan  material,  keberadaan sumber nyala, dan kurangnya identifikasi bahaya
Hasil: Hasil analisis menunjukkan bahwa kegagalan peralatan merupakan penyebab kecelakaan terbanyak dengan presentase 35%, diikuti oleh ketidakpatuhan terhadap prosedur dengan presentase 25%, dan kegagalan material 14%. Penyebab lainnya seperti kekurangan dalam desain peralatan, faktor alam, keberadaan sumber nyala, dan kurangnya identifikasi bahaya masing-masing memiliki presentase yang lebih rendah Kesimpulan: Penting  bagi  industri  untuk  meningkatkan  pemeliharaan  dan  pengawasan  terhadap  peralatan  agar  dapat  mengurangi  risiko kecelakaan. Selain itu, penegakan prosedur keselamatan yang ketat dan pemahaman terhadap factor-faktor penyebab kegagalan material juga menjadi kunci dalam mencegah insiden yang dapat membahayakan keselamatan kerja
Kata Kunci: Chemical Safety Board (CSB); Investigaasi; Kegagalan Peralatan; Kegagalan Material; Prosedur
Abstract
Introduction: Occupational safety and health are important aspects in the chemical industry to prevent process accidents that can endanger human lives and the surrounding environment
Objective: To identify the factors that cause process accidents in the chemical industry. This research also aims to understand the root causes and factors that lead to safety-threatening incidents in the chemical industry sector.
Method: To identify the factors that cause process accidents in the chemical industry. This research also aims to understand the root causes and factors that lead to safety-threatening incidents in the chemical industry sector . Result: The results of the analysis show that equipment failure is the most common cause of accidents with a percentage of 35%, followed by non-compliance with procedures with a percentage of 25%, and material failure with a percentage of 14%. Other causes such as deficiencies in equipment design, natural factors, presence of ignition sources, and lack of hazard identification each account for lower percentages Conclusion: It is important for industry to improve the maintenance and supervision of equipment to reduce the risk of accidents. In addition, enforcing  strict  safety  procedures  and  understanding  the  factors  that  cause  material  failure  is  also  key  in  preventing  incidents  that  could endanger work safety
Keywords: CSB (Chemical Safety Board); Investigation ; Equipment Failure; Material Failure; Material Failure .

## ISSN 2597– 6052
DOI: https://doi.org/10.56338/mppki.v7i5.5124

## MPPKI

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia The Indonesian Journal of Health Promotion
Research Articles
Open Access

## PENDAHULUAN
Dalam  era  industri  modern,  keselamatan  dan  kesehatan  kerja  merupakan  dua  aspek  yang  menjadi  prioritas utama bagi perusahaan-perusahaan yang beroperasi dalam berbagai sektor, termasuk industri kimia. Meskipun telah dilakukan  berbagai  upaya  untuk  meningkatkan  standar  keselamatan,  kecelakaan  proses  masih  menjadi  perhatian serius  yang  mempengaruhi  tidak  hanya  keberlangsungan  operasional,  tetapi  juga  nyawa  manusia  dan  lingkungan sekitar.
Studi penyebab kecelakaan proses pada industri berbasis laporan investigasi CSB (Chemical Safety Board) merupakan sebuah upaya mendalam untuk memahami akar masalah dan faktor yang menyebabkan insiden-insiden yang  mengancam  keselamatan.  CSB,  sebagai  lembaga  independen  yang  bertanggung  jawab  untuk  menyelidiki kecelakaan  kimia  di  Amerika  Serikat,  menyajikan  laporan  investigasi  yang  kaya  akan  wawasan  dan  analisis mendalam terkait insiden-insiden tersebut.
Tujuan utama penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab kecelakaan proses dalam industri kimia. Selain itu, artikel ini bertujuan untuk mengeksplorasi berbagai aspek yang terkait dengan kecelakaan proses dalam industri berdasarkan laporan investigasi CSB. Dengan memperhatikan temuan dan rekomendasi yang dihasilkan  oleh  CSB,  kita  dapat  mengidentifikasi  pola-pola  umum  serta  penyebab-penyebab  khusus  di  balik kegagalan  sistem  keselamatan.  Melalui  pemahaman  yang  lebih  mendalam  terhadap  faktor-faktor  penyebab kecelakaan proses, diharapkan industri-industri kimia dapat mengambil langkah-langkah preventif yang lebih efektif dan proaktif untuk mencegah insiden-insiden serupa di masa depan.
Tulisan ini akan menjelajahi laporan investigasi CSB dalam menginformasikan praktik-praktik keselamatan industri,  menyoroti  beberapa  contoh  studi  kasus  yang  relevan,  serta  mengevaluasi  implikasi  praktis  dari  temuan- temuan tersebut bagi industri kimia secara keseluruhan. Dengan demikian, tulisan ini diharapkan dapat memberikan wawasan  yang  berharga  bagi  para  praktisi,  pengambil  kebijakan,  dan  peneliti  yang  peduli  terhadap  peningkatan keselamatan dan keamanan dalam operasi industri.
Grafik 1. Trend Kecelakaan Proses Pada Industri di amerika 2009-2021

## METODE
Sebelum memulai metode penelitian, berikut adalah alasan mengapa penulis memilih database dari CSB. CSB berdedikasi untuk menyelidiki kecelakaan kimia, dan timnya terdiri dari para ahli di berbagai bidang seperti teknik kimia,  keselamatan  proses,  faktor  manusia,  dan  sistem  manajemen  keselamatan.  Pengetahuan  dan  pengalaman khusus mereka menjadikan laporan mereka berharga untuk memahami akar penyebab kecelakaan.
CSB adalah badan federal independen yang bertugas menyelidiki kecelakaan bahan kimia industri. Berkantor pusat di Washington, DC, anggota dewan badan tersebut ditunjuk oleh Presiden dan dikonfirmasi oleh Senat. CSB melakukan  investigasi  akar  penyebab  kecelakaan  kimia  pada  fasilitas  industri.  Akar  penyebab  biasanya  adalah kekurangan dalam sistem manajemen keselamatan, namun bisa juga merupakan faktor apa pun yang dapat mencegah kecelakaan namun faktor tersebut mengalami kegagalan. Penyebab kecelakaan lainnya sering kali disebabkan oleh kegagalan peralatan (CSB). Lalu apa yang dimaskud industri kimia disini? Dalam penelitian ini Industri kimia adalah Semua industri yang didalamnya mencakup berbagai aktivitas dan proses yang melibatkan bahan kimia.

## Pengumpulan Data
Studi  ini  menggunakan  44  Completed  Investigation  Report  dari  Chemical  Safety  Board  (CSB).  Laporan investigasi  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  adalah laporan  selama  11  tahun terakhir yang  telah  dirilis  secara resmi oleh CSB dari tahun 2012 sampai 2023. Untuk waktu kejadian yang digunakan dalam penelitian ini memiliki
rentang dari kejadian tanggal 12 Januari 2009 sampai kejadian tanggal 29 Januari 2020. Pengumpulan data dilakukan dengan cara mengekstraksi laporan investigasi final maupun berita dari website Chemical Safety Board.

## Kategorisasi Penyebab
Pada  analisa  ini,  penyebab  langsung  kejadian  dikategorikan  menjadi  7  kategori  yaitu  Kegagalan  Peralatan, Kegagalan  dalam  mengikuti  prosedur  atau  tidak  terdapat  perosedur,  Faktor  alam,  Kekurangan  dalam  desain peralatan, Kegagalan material, Terdapat sumber nyala, dan Kurangnya identifikasi bahaya.
Penyebab Kecelakaan Deskripsi Contoh Kegagalan Peralatan Mengacu  pada  kegagalan  fungsi,  kerusakan,  atau ketidakmampuan  mesin,  peralatan,  atau  sistem  untuk menjalankan fungsi yang dimaksudkan. Kebocoran,  pecahnya  pipa,  Kegagalan mekanis, dan kegagalan elektrik Tidak mengikuti prosedur atau tidak terdapat prosedur Penyimpangan  dari  prosedur,  protokol,  dan  peraturan keselamatan  yang  ditetapkan  dapat  berkontribusi langsung terhadap kecelakaan Tidak  melaksanakan Pre-startup  Safety Review, Tidak melakukan pengawasan pada pekerjaan Faktor Alam Faktor eksternal seperti  kondisi cuaca, bencana alam, atau  perubahan  lingkungan  yang  tidak  terduga  dapat berdampak  langsung  pada  proses  dan  menyebabkan kecelakaan Hujan, topan, dan lain-lain Kekurangan dalam desain Kekurangan atau cacat pada desain peralatan, fasilitas, atau  proses  dapat  secara  langsung  menyebabkan kecelakaan.  Kelemahan  ini  mungkin  tidak  langsung terlihat, namun dapat terlihat pada kondisi atau pemicu stres tertentu Tidak  memasang  dust  collector,  salah  arah pembuangan safety relief valve Kegagalan Material Ketidakmampuan  suatu  material  untuk  menahan tekanan  atau  beban  yang  diberikan,  sehingga mengakibatkan  kerusakan  struktural,  deformasi,  atau pecah. Erosi,  Korosi,  Fraktur  Overload  Rapuh (Brittle Overload Fracture) Sumber Nyala Terdapat  sumber  penyulutan  yang  tidak  terkontrol seperti percikan api, nyala api, atau busur listrik yang dapat langsung memicu kebakaran atau ledakan. Percikan  dari  pengelasan,  penggunaan  heat gun yang tidak terkontrol Kurangnya Identifikasi Bahaya kegagalan  dalam  mengenali,  mengevaluasi,  atau memahami  potensi  bahaya  yang  terkait  dengan  suatu aktivitas, proses, atau lingkungan kerja Tidak  mengetahui  bahaya  dari  suatu material
Selain  itu  dalam  penelitian  ini  tipe  kecelakaan  dibagi  menjadi  5  kategori  yaitu  Kebakaran  dan  ledakan, kejadian reaktif, Kejadian yang berimbas pada masyakarat, Ledakan Debu, dan rilisnya bahan kimia, pembagian ini mengikuti Accident type yang dilakukan oleh CSB.
Tipe Kecelakaan Deskripsi Kebakaran dan Ledakan Kebakaran adalah Reaksi pembakaran yang disertai dengan evolusi panas, cahaya, dan nyala api.(CCPS) Ledakan adalah Meledaknya atau pecahnya selungkup atau wadah karena adanya tekanan internal akibat deflagrasi.(NFPA) Kecelakaan Reaktif Center for Chemical Process Safety (CCPS) mendefinisikan kecelakaan reaktif sebagai situasi dengan potensi  reaksi  kimia  yang  tidak  terkendali  yang  dapat  mengakibatkan  secara  langsung  atau  tidak langsung bahaya serius bagi manusia, properti, atau lingkungan Berimbas pada Masyarakat Pelepasan zat beracun yang tidak terkendali, yang berpotensi membahayakan kesehatan masyarakat dan lingkungan. (WHO) Ledakan Debu kejadian di mana partikel-partikel debu yang terdispersi di udara menjadi sumber energi yang meledak. Ini terjadi ketika debu yang dihasilkan dari material padat yang mudah terbakar seperti tepung, tepung kayu, bubuk logam, atau serbuk kayu, tersuspensi di udara dalam konsentrasi  yang cukup tinggi, dan kemudian terpapar dengan api, panas, atau sumber energi lainnya.(NFPA)
Rilisnya Bahan kimia
Pelepasan zat kimia beracun atau berpotensi menimbulkan kebakaran dan ledakan yang tidak terkendali.
Untuk mendukung penelitian ini maka diperlukan langkah-langkah sistematis yang dimulai dari  melakukan pengumpulan data laporan investigasi, membuat database rangkuman dari hasil investigasi, menentukan penyebab kecelakaan, mempresentasikan penyebab kecelakaan lalu menganalisa penyebab kecelakaan dengan metode tulang ikan (Fish Bone).
Ekstraksi Laporan investigasi dari
Database CSB
Membuat rangkuman dari laporan investigasi CSB: a. Waktu Kejadian b. Kronologi Kejadian c. Tipe perusahaan d. Tipe Kecelakaan 1. Memeriksa Penyebab dari setiap kecelakaan 2. Mengelompokkan penyebab kecelakaan ke dalam kategori Membuat presentase dari database yang sudah dibuat: a. Tipe kecelakaan b. Tipe perusahaan dimana kecelakaan terjadi c. Penyebab dari kecelakaan
Analisa kecelakaan dengan metode fishbone
Diskusi Penelitian Kesimpulan

## Analisa Data
Dalam  menganalisa  akar  permasalahan,  penelitian  ini  menggunakan  Fishbone  Diagram.  Metode  ini  juga dikenal sebagai Ishikawa Diagram atau Cause-and-Effect Diagram. Metode ini adalah alat  yang digunakan untuk menganalisis akar masalah dan mengidentifikasi kemungkinan penyebab dari suatu kecelakaan.
Gambar 2. Struktur Diagram Tulang Ikan (Fish Bone)

## HASIL
Insiden  keselamatan  proses  merupakan  ancaman  serius  bagi  perusahaan,  dapat  merusak  aset  dan  reputasi mereka. Meskipun industri telah menerapkan peraturan dan praktik terbaik, kebakaran, ledakan, dan kebocoran bahan kimia beracun masih terjadi. Tidak hanya pabrik petrokimia, berbagai industri lain seperti pertanian, pertambangan, baja, farmasi, makanan, dan manufaktur juga rentan terhadap insiden semacam itu.
Dalam rentang waktu 2009 hingga 2020, tercatat 44 kecelakaan yang menyebabkan 81 kematian dan 843 orang terluka,  dengan  kerugian  total  mencapai  USD  19,7  miliar.  BP  menjadi  salah  satu  yang  paling  terdampak  dengan kebakaran dan ledakan rig Deepwater Horizon, menyebabkan kerugian sebesar USD 18,7 miliar. Jumlah kerugian tersebut memiliki dampak signifikan bagi suatu negara.
Dari hasil penelitian didapatkan untuk tipe industri Oil and refining  sebesar 32%, Chemical Manufacturing sebesar 34%, sisanya sebesar 34% terdiri dari industri Chemical Distribution, Metal industry, Tank terminal, food manufacturing, packaging, Agriculutral Processing, Laboratory, dan Manufacturing

## Statistik Secara Umum
Pada  bagian  ini  akan  disajikan  detil  data  per  tahun  yang  mendeskripsikan  tipe  industri  tempat  terjadinya kecelakaan.

## Tabel 1. Tipe Perusahaan Kimia
Tabel 2. Tipe Kecelakaan
Tipe Perusahaan 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Total Chemical manufacturing 0 2 0 1 1 1 0 1 1 2 2 2 2 15 Oil and Refining 1 2 0 1 0 1 2 1 1 1 3 1 0 14 Chemical Distribution 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 3 Tank  Terminal 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 3 Pack aging Manufacturing 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 3 Food Manufacturing 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 Metal/Steel Mill 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Agricultural processing 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Laboratory 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 Manufacturing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 Subtotal 2 5 0 2 2 3 2 5 5 3 6 6 3 44 Tipe Kecelakaan 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Total Fire and Explosion 2 3 0 1 2 0 2 4 3 3 4 4 1 29 Chemical Release 0 1 0 0 0 3 0 1 0 0 2 1 2 10 Reactive Incident 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 2 Combustible Dust Explosion 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Community Impact 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Subtotal 2 5 0 2 2 3 2 5 5 3 6 6 3 44
Grafik 2. Tipe Perusahaan

## Grafik 3. Tipe Kecelakaan

## Penyebab Terjadinya Kecelakaan
Ketika menganalisis penyebab kecelakaan dalam industri kimia berbasis laporan investigasi dari CSB, data menunjukkan  bahwa  berbagai  faktor  berkontribusi  pada  terjadinya  insiden-insiden  tersebut.  Dalam  konteks  ini, ditemukan bahwa sebagian besar kecelakaan dapat dikaitkan dengan beberapa penyebab utama  yang digambarkan pada table dan grafil berikut ini
Tabel 3. Penyebab Terjadinya Kecelakaan
Tabel 4. Resume Penyebab Kecelakaan
Penyebab Kecelakaan Jumlah Equipment Failure 15 Failed to follow procedure/No Procedure 11 Material Failure 7 Deficiencies equipment design 3 Nature Factors 3 Ignition Sources 3 Hazard Evaluation 2 Total 44 Grafik 4. Diagram Lingkaran Penyebab Kecelakaan
Berdasarkan table diatas kegagalan peralatan, yang tercatat sebesar 34%, menjadi faktor utama dalam kejadian kecelakaan.  Hal  ini  mencakup  berbagai  jenis  kegagalan,  mulai  dari  kerusakan  mekanis  hingga  kebocoran  atau disfungsi sistem yang lebih kompleks. Meskipun peralatan sering kali didesain sesuai dengan  standar keselamatan yang ketat, kejadian kegagalan peralatan tetap menjadi salah satu penyebab utama kecelakaan proses pada industri.
Tidak  Mematuhi  Prosedur  Pekerjaan  berkontribusi  sebesar  25%.  Kecelakaan  sering  terjadi  karena  tidak mengikuti  prosedur  kerja  yang  telah  ditetapkan.  Hal  tersebut  bisa  disebabkan  oleh  kurangnya  kesadaran  tentang prosedur,  kurangnya  pelatihan  yang  memadai,  atau  bahkan  tindakan  sengaja  mengabaikan  prosedur  yang  telah ditetapkan.
Untuk  kegagalan  berkontribusi  sebesar  16%  penyebab  terjadinya  kecelakaan  proses.  Kegagalan  material meliputi ketidakmampuan material yang digunakan dalam proses industri, seperti kegagalan struktural, kebocoran, atau kerusakan material lainnya yang dapat memicu kejadian tidak diinginkan.
Penyebab Kecelakaan
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Subtotal Equipment Failure 0 3 0 0 0 1 0 2 1 1 2 2 3 15 Failed to follow 0 1 0 0 1 1 1 2 1 0 3 1 0 11 Environmental Factors 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 3 Deficiencies equipment 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3 Material Failure 2 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 7 Ignition Sources 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 3 Poor Hazard 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 Subtotal 2 5 0 2 2 3 2 5 5 3 6 6 3 44
25% sisanya terkait dengan desain yang kurang memadai, seperti sistem yang tidak memperhitungkan risiko potensial  atau  kebutuhan  keselamatan.  Faktor  alam  seperti  cuaca  ekstrem  atau  gempa  bumi  juga  dapat  menjadi penyebab kecelakaan. Sumber api, seperti api terbuka atau percikan listrik, juga bisa memicu kebakaran atau ledakan. Evaluasi  bahaya  yang  tidak  memadai  juga  bisa  menyebabkan  kecelakaan  karena  kurangnya  mengidentifikasi  dan mengurangi risiko dengan tepat.
Setelah  semua  penyebab  terjadinya  kecelakaan  kita  kelompokkan,  kita  dapat  mengetahui  apa  penyebab terbesar dari kecelakaan di industri dan apa penyebab – penyebab lain yang juga berkontribusi pada kecelakaan di industri.  Dalam  menganalisa akar  permasalahan,  penelitian  ini  menggunakan  Fishbone Diagram.  Metode ini juga dikenal sebagai Ishikawa Diagram atau Cause-and-Effect Diagram. Metode ini adalah alat  yang digunakan untuk menganalisis  akar  masalah  dan  mengidentifikasi  kemungkinan  penyebab  dari  suatu  kecelakaan.  Dengan  diagram tulang ikan, kita akan mencari akar permasalahan dari setiap penyebab kecelakaan proses pada indsutri sehingga bisa ditentukan tindakan pencegahan terjadinya kecelakaan proses pada indsutri.

## Gambar 3. Akar Masalah Penyebab Terjadinya Kecelakaan

## PEMBAHASAN
Permasalahan dari kegagalan peralatan, prosedur, dan kegagalan material berkontribusi sebesar 75% penyebab kecelakaan  proses  pada  industri.  Berikut  ini  adalah  ulasan  dari  beberapa  kecelakaan  proses  yang  diambil  dari beberapa laporan investigasi kecelakaan CSB terkait dengan kegagalan peralatan, kegagalan material, dan prosedur.

## Kegagalan Peralatan
Kebakaran  pada  tangki  penyimpanan  gasoline  tanggal  23  oktober  2009  di  carribean  petroleum  refining tank,alat pengukur level pada tangki diketahui mengalami kerusakan berulang dan kurangnya perawatan sehingga disaaat kejadian, pengukuran level dilakukan secara manual dan menghitung estimasi penuhnya tangki juga manual sehingga  rawan  terjadi  kesalahan  dimana  keselahan  estimasi  penuhnya  tangki  menyebabkan  tangki  mengalami overfilling dan tumpah dan terbakar.
Kegagalan  peralatan  darurat  juga  terjadi  pada  kecelakaan  pada  rig  deepwater  horizon  yang  mana  Klep pencegah ledakan (blowout preventer) gagal menutup sumur selama keadaan darurat karena adanya kegagalan pada solenoid valve yang terhubung secara salah dalam pod kuning dan kabel yang kurang baik pada pod biru dari sistem darurat AMF/deadman. Kegagalan ini seharusnya tidak lolos dalam prosedur pengujian pabrik yang dilakukan oleh manufaktur produk tersebut.
Kejadian  di  TPC  Port  Neches  juga  disebabkan  gagalnya  identifikasi  pipa  yang  mengalami  deadleg  selama lebih dari 100 hari sehingga menyebabkan pipa pecah dan menyebabkan 6000 gallon butadiene cair rilis dan meledak 2 menit kemudian saat menemukan sumber penyulut.
Insiden  di  Watson  Grinding  di  Houston,  Texas,  melibatkan  pelepasan  dan  ledakan  propilena  yang  fatal. Ledakan dahsyat melukai dua pekerja secara fatal dan menyebabkan kerusakan parah pada bangunan di sekitarnya. Salah satu penyebab utama adalah sebuah selang las karet yang terdegradasi dan terlepas dari fitting-nya di dalam sebuah booth pelapisan. Kegagalan ini menyebabkan propilen, uap hidrokarbon yang mudah terbakar, terlepas dan mengumpul di dalam bangunan. Ini menunjukkan kekurangan dalam pemeliharaan dan penggantian peralatan kerja yang penting.
Kebakaran besar di Intercontinental Terminal Company (ITC) di Deer Park, TX. Terjadi setelah pukul 10.00 pagi  ketika  produk  nafta  yang  mengandung  butana  tidak  sengaja  terakumulasi  dan  terbakar  di  sekitar  tangki penyimpanan atmosferik besar yang dikenal sebagai Tangki 80-8. Penyelidikan oleh CSB menemukan bahwa pompa sirkulasi  yang  terhubung  ke  Tangki  80-8  mengalami  kerusakan,  sehingga  mengakibatkan  keluarnya  produk  nafta yang mengandung butana dari tangki tersebut. Pompa sirkulasi Tangki 80-8 terus beroperasi, memompa produk yang bocor  selama  sekitar  30  menit  sebelum  uapnya  terbakar,  menyebabkan  kebakaran  yang  memusnahkan  manifold perpipaan Tangki 80-8. Setelah kebakaran terjadi, ITC tidak dapat menghentikan atau mengisolasi pelepasan produk tersebut.
Dari uraian diatas dapat kita ambil pelajaran bahwa penyebab langsung dari kegagalan peralatan dapat terjadi dari  kurangnya  perawatan  dan  pemeliharaan  sehingga  menimbulkan  dampak  berkelanjutan  seperti  pemantauan peralatan  yang  seharusnya  bisa  dilakukan  otomatis  namun  harus  dilakukan  secara  manual  oleh  manusia  yang memiliki potensi kesalahan dalam estimasi. Selain itu kegagalan peralatan juga bisa timbul dari kesalahan instalasi peralatan yang seharusnya telah terdeteksi dalam prosedur pengujian pabrik. Hal ini menunjukkan bahwa instalasi peralatan harus dipantau dengan lebih baik untuk mencegah kegagalan pada peralatan tersebut.

## Prosedur
Pada 13 Juni 2013, terjadi kebakaran serta ledakan di Pabrik William Olefins, Inc. di Geismar, Louisiana, yang mengakibatkan  dua  pekerja  menderita  luka  parah  dan  dilaporkan  167  cedera.  Penyelidikan  oleh  Chemical  Safety Board  (CSB)  mengungkap  beberapa  kelemahan  dalam  sistem  manajemen  keselamatan  proses  di  pabrik  tersebut. Salah satu penyebab langsung dari insiden tersebut adalah kegagalan dalam mematuhi atau melaksanakan prosedur operasional yang benar, seperti PSSR (Prestartup Safety Review), sebelum melaksanakan kegiatan operasional pada hari kejadian.
Pada 29 November 2015, seorang operator di Unit Alkilasi Kellogg Delaware City Refining Company (DCRC) menderita luka bakar tingkat dua saat melakukan kegiatan de-inventarisasi di vessel sebagai bagian dari persiapan pelepasan gulungan pipa dari proses terkait. Kejadian ini menyusul dua insiden serupa di fasilitas yang sama pada tanggal 21 Agustus dan 28 Agustus 2015. Akar penyebab insiden ini terkait dengan kurangnya prosedur standar dan perencanaan awal yang memadai untuk tugas operasional non-rutin terkait kegiatan pemeliharaan.
Pada  21  Oktober  2016,  terjadi  kebocoran  bahan  kimia  di  Pabrik  Pengolahan  MGPI  di  Atchison,  Kansas, menyebabkan  evakuasi  ribuan  penduduk  dan  minimal  120  orang  mencari  perawatan  medis.  Kebocoran  tersebut disebabkan oleh kesalahan koneksi truk pengiriman bahan kimia ke tangki yang berisi bahan tidak sesuai di dalam pabrik. Interaksi dua bahan kimia yang tidak cocok, seperti asam sulfat dan natrium hipoklorit, dapat membentuk gas klor. Pabrik tidak dilengkapi dengan sistem otomatis untuk menghentikan aliran bahan kimia, sementara operator tidak mengikuti prosedur yang benar dalam memastikan koneksi truk ke jalur yang tepat.
Selama proses pengeboran di sumur gas di Pittsburg County, Oklahoma, terjadi sebuah kejadian ledakan besar yang  menyebabkan  lima  pekerja  mengalami  cedera  fatal.  Kejadian  ini  terjadi  karena  pengebor  shift  malam mematikan  semua  alarm,  sementara  pengebor  shift  siang  hanya  menghidupkan  sistem  alarm  sebentar  sebelum mematikannya kembali. Sistem alarm pun tidak berfungsi selama 14 jam, kemungkinan disebabkan oleh gangguan teknis. Metode kritis untuk mendeteksi kebocoran gas atau cairan ke rig, yaitu flow check, tidak dilakukan sesuai prosedur yang seharusnya dilakukan sebanyak 27 kali, namun dalam kenyataannya hanya dilakukan 2 kali.
Penyebab  utama  dari  contoh  kecelakaan  diatas  adalah  pelanggaran  prosedur  keselamatan  dan  kurangnya kepatuhan terhadap prosedur operasional yang benar. Beberapa insiden disebabkan oleh kurangnya prosedur standar dan perencanaan yang memadai untuk tugas operasional non-rutin. Insiden-insiden tersebut menunjukkan pentingnya kepatuhan terhadap prosedur keselamatan, perencanaan yang matang, pemeliharaan sistem, dan pemantauan  yang ketat untuk mencegah kecelakaan kerja di lingkungan industri.

## Kegagalan Material
Sebuah  ledakan  dan  kebakaran  di  kilang  Tesoro  di  Anacortes,  Washington,  menewaskan  tujuh  karyawan karena  Heat  excangher  yang  gagal.  Gagalnya  penukar  panas  disebabkan  oleh  "serangan  hidrogen  suhu  tinggi
(HTHA)". Kurva Nelson baja karbon tidak dapat diandalkan untuk memprediksi HTHA. Inspeksi HTHA tidak selalu akurat karena kerusakan dapat bersifat mikroskopis. Mencegah HTHA lebih baik dilakukan dengan menggunakan bahan konstruksi yang lebih tahan terhadap serangan hidrogen suhu tinggi.
Kilang Silver Eagle di Woods Cross, Utah, mengalami ledakan besar dan kebakaran karena pecahnya pipa akibat korosi parah. Ledakan tersebut merusak lebih dari 100 rumah, termasuk dua rumah yang rusak parah dan satu terangkat dari fondasinya. Dewan Keamanan Kimia AS (CSB) merilis laporan yang menyimpulkan insiden tersebut.
Sebuah insiden besar terjadi di Loy-Lange Box Company di St. Louis, MO, melibatkan kegagalan pada bejana bertekanan yang disebut penerima kondensat uap (SCR). Akibat ledakan SCR, terjadi kerusakan besar pada fasilitas dan  sekitarnya,  dengan  korban  jiwa  dan  luka.  Penyebab  utama  adalah  korosi  pada  SCR  dan  kekurangan  praktik keselamatan serta perbaikan yang tidak memadai.
Ledakan dan kebakaran fatal di fasilitas produksi KMCO di Crosby disebabkan oleh kebocoran isobutilena yang terbakar dari pipa. CSB menetapkan bahwa penyebab pelepasan isobutilena adalah patahnya beban berlebih yang rapuh (Brittle Overload Fracture) pada saringan y besi tuang yang didorong oleh tekanan internal. Saringan y dipasang di bagian pipa isobutilena yang tidak terlindung dari kondisi tekanan tinggi yang terjadi di dalam peralatan ini, kemungkinan besar dari pemuaian termal cairan.
Dari  rangkaian  insiden  yang  disebutkan,  terdapat  pola  kegagalan  material  yang  mengakibatkan  kecelakaan fatal  di  kilang-kilang  dan  fasilitas  produksi.  Kegagalan  material  ini  mencakup  berbagai  faktor,  seperti  Serangan Hidrogen  Suhu  Tinggi  (HTHA),  korosi  parah  sehingga  menyebabkan  pipa  pecah,  dan  patahnya  peralatan  karena beban berlebih (Brittle Overload Fracture).

## KESIMPULAN
Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa  kegagalan  peralatan,  ketidakpatuhan  prosedur,  dan  kegagalan  material telah diidentifikasi sebagai penyebab utama kecelakaan proses dalam industri kimia. Kegagalan peralatan, dengan presentase  mencapai  34%,  menjadi  fokus  utama  untuk  peningkatan  pemeliharaan  dan  pengawasan.  Penegakan prosedur keselamatan yang ketat dan pemahaman terhadap faktor-faktor penyebab kegagalan material juga sangat penting untuk mencegah insiden yang membahayakan keselamatan kerja.
Dengan  pemahaman  yang  mendalam  tentang  penyebab  kecelakaan proses,  industri  kimia  diharapkan  dapat mengambil langkah-langkah pencegahan yang lebih efektif dan proaktif untuk meningkatkan keselamatan kerja dan mencegah insiden di masa depan. Studi ini memberikan wawasan penting bagi praktisi, pengambil kebijakan, dan peneliti untuk meningkatkan keselamatan dan keamanan dalam operasi industri kimia secara keseluruhan

## SARAN
Berdasarkan penelitian ini, berikut adalah beberapa saran untuk industri kimia terkait dengan keselamatan dan keamanan  operasional.  Pertama,  meningkatkan  pemeliharaan  dan  pengawasan  terhadap  peralatan  yaitu  Industri kimia perlu memastikan bahwa pemeliharaan rutin dan pengawasan terhadap peralatan dilakukan secara teratur untuk mengurangi risiko kecelakaan akibat kegagalan peralatan.
Kedua, Memperketat penegakan prosedur keselamatan. Penting bagi industri kimia untuk memastikan bahwa prosedur  keselamatan  yang  ketat  diterapkan  dan  dipatuhi  oleh  seluruh  personel  agar  mencegah  kecelakaan  yang disebabkan oleh ketidakpatuhan terhadap prosedur.
Ketiga,  Memahami  faktor  penyebab  kegagalan  material.  Industri  kimia  perlu  memperhatikan  faktor-faktor yang  dapat  menyebabkan  kegagalan  material  dalam  proses  operasional  mereka  dan  mengambil  langkah-langkah pencegahan yang sesuai.
Keempat,  Mengidentifikasi  dan  mengatasi  kekurangan  dalam  desain  peralatan.  Penting  untuk  melakukan evaluasi  menyeluruh  terhadap  desain  peralatan  untuk  mengidentifikasi  dan  mengatasi  kekurangan  yang  dapat menyebabkan kecelakaan.
Kelima, Melakukan pelatihan dan pendidikan keselamatan. Industri kimia harus memberikan pelatihan yang memadai  kepada  seluruh  personel  tentang  praktik  keselamatan  kerja  dan  pentingnya  memahami  faktor-faktor penyebab kecelakaan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. U.S  CHEMICAL  SAFETY  BOARD.  2024  Completed  Investigation.[Online]  Washington  D.C.:  CSB [Accessed: 24 February 2024]
2. Amyotte, P. R., MacDonald, D. K. and Khan, F. I. 2011 An analysis of CSB investigation reports concerning the hierarchy of controls. Proc. Safety Prog. 30: 261–265. doi:10.1002/prs.10461
3. Chang J.I., Lin C.C., 2005 ‘ A Study of Storage tank accidents, Journal of Loss Prevention in the Process Industries 19 (2006) 51-59
4. Jalani  J.A.,  Kidam  K.,  Shahlan  S.S.,  Kamarden  H.,  Hassan  O.  2015,  Hashim  H.,  ‘An  Analysis  of  Major
Accident in the US Chemical Safety Board (CSB) Database. Jurnal Teknologi 75:6 (2015) 53-60.
5. Wang J., Fu G., Yan M. 2020. ‘Investigation and Analysis of a Hazardous Chemical Accident in the Process Industry: Triggers, Roots, and Lessons Learned. Journal Process (2020), 8, 477
6. Kristiana L.R., Tanuwijaya A.S. 2018 Identifikasi Penyebab Kecelakaan Kerja dan Potensi Bahaya dengan Metode Failure Mode and Effect Analysis dan Fault Tree Analysis. Jurnal Telematika.
7. Haqi  D.N.  2018  Analisis  Potensi  Bahaya  dan  Risiko  Terjadinya  Kebakaran  dan  Ledakan  di  Tangki Penyimpanan LPG Pertamina Perak Surabaya. The Indonesian Journal of Occupational Safety and Health, Vol. 7, No .3 September-Desember 2018 : 321-328
8. Kuswardana. (2017). Analisis Penyebab Kecelakaan Kerja Menggunakan Metode RCA ( Fishbone Diagram Method  And  5  –  Why  Analysis  )  di  PT  .  PAL  Indonesia.  Conference  on  Safety  Engineering  and  Its Application, 141–146
9. Bastuti,  S.  dan  Estiningsih,  T.  (2021).  Analisis  Bahaya  K3  Pada  Line  Produksi  Dengan  Metode  Hazard Operability  Study  (Hazops)  Dan  Fishbone  Diagram  Di  Pt.  Silinder  Konverter  Internasional.  Jurnal  Ilmiah Teknik Industri, 9(2), 148–157.
10 Ririh,  K.  R.  (2021).  Analisis  Risiko  Kecelakaan  Kerja  Menggunakan  Metode  HIRARC  dan  Diagram Fishbone  pada  Lantai  Produksi  PT  DRA  Component  Persada.  Go-Integratif :  Jurnal  Teknik  Sistem  Dan Industri, 2(2), 135–152.
11. Uno,  K.  (2021).  Analysis  of  Safety  Culture  Weaknesses  in  Chemical  Safety  Board  Investigation  Reports. MATEC Web of Conferences, 333, 10001.
12. Amyotte, P., Irvine, Y., & Khan, F. (2018). Chemical safety board investigation reports and the hierarchy of controls: Round 2. Process Safety Progress, 37(4), 459–466
13. Wang,  Y.,  Henriksen,  T.,  Deo,  M.,  &  Mentzer,  R.  A.  (2021).  Factors  contributing  to  US  chemical  plant process safety incidents from 2010 to 2020. Journal of Loss Prevention in the Process Industries, 71.
14. Talpade, A. D., Ghanekar, P., Ezenwa, S., Joshi, R., Kravitz, S., Tunga, A., … Mentzer, R. (2021). Promoting a Safe Laboratory Environment Using the Reactive Hazard Evaluation and Analysis Compilation Tool. ACS Chemical Health and Safety, 28(2), 134–143.
15. Campari, A., Nakhal Akel, A. J., Ustolin, F., Alvaro, A., Ledda, A., Agnello, P.,  … Paltrinieri, N. (2023). Lessons learned from HIAD 2.0: Inspection and maintenance to avoid hydrogen-induced material failures. Computers and Chemical Engineering, 173
16. Liu, S., Lei, F., Zhao, D., & Liu, Q. (2023, June 1). Abnormal Situation Management in Chemical Processes: Recent Research Progress and Future Prospects. Processes. MDPI