## WANITA USIA 26 TAHUN, MULTIGRAVIDA HAMIL 25 MINGGU DENGAN DIAGNOSIS INFEKSI SALURAN KEMIH
Muhammad Luthfi Adnan 1
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Islam Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang: Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri yang menyerang saluran kencing. Ibu hamil merupakan salah satu faktor risiko dari terjadinya ISK dan berisiko mengakibatkan kelahiran prematur dan berat badan Bayi Baru Lahir Rendah (BBLR).
Ilustrasi  kasus: Wanita  multigravida  dengan  G 3 P 1 A 1 Ah 1 dengan  usia  kehamilan  35 minggu kurang 2 hari datang dengan keluhan kontraksi pada perut, sering kencing pada malam hari dan nyeri pinggang belakang bagian bawah. Pasien memiliki riwayat operasi sesar pada kelahiran anak pertama dan kejadian ISK sebelum menikah.
Pemeriksaan fisik: Vital sign pasien menunjukkan tekanan darah : 102/71 mmHg dengan nadi  90  kali/menit.  Pemeriksaan  Leopold  menunjukkan  TFU  29  cm  dengan  TBJ  ±  2790 gram,  punggung  kanan,  presentasi  kepala,  sudah  masuk  Pintu  Atas  Panggul  (PAP) dengan penurunan 4/5, His tidak teraba, denyut jantung janin 135x/menit dan irama tidak teratur.
Pemeriksaan  penunjang: Pemeriksaan  laboratorium  menunjukkan  hasil  pemeriksaan hemoglobin (Hb) 12,8 g/dL dan leukosit melebihi ambang batas normal (5000-15000/mm 3 ). Penatalaksanaan: Pasien kemudian diberikan kalsium laktat, besi fumarat untuk menjaga kehamilan  dan  amoksisilin  untuk  mengobati  ISK  pada  pasien.  Edukasi  untuk  menjaga kebersihan organ genitalia untuk mencegah infeksi lebih lanjut dan menyarankan apabila hendak  memulai  rencana  Keluarga  Berencana  (KB)  pasien  dapat  menggunakan  alat kontrasepsi Intrauterine Device (IUD). Diskusi: Laporan  kasus  ini  menunjukkan  wanita  hamil  memiliki  risiko  terkena  ISK  dan terjadi rekurensi akibat adanya riwayat ISK sebelumnya. Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan  terapi  farmakologis,  edukasi mengenai  kebersihan  organ  genitalia, dan  rencana KB untuk mencegah insiden rekurensi dan komplikasi lebih lanjut yang dapat menyulitkan proses persalinan.
Kata Kunci : Infeksi Saluran Kencing, multigravida

## ABSTRACT
Background : Urinary Tract Infection (UTI) is a disease caused by bacteria that attacks the urinary tract. Pregnant women are one of the risk factors for the occurrence of UTIs and are at risk of causing premature births and the weight of Low Birth Weight.
Case  illustration :  A  multigravida  woman  with  G3P1A1Ah1  with  a  gestational  age  of  35 weeks and less than 2 days came with complaints of contractions in the abdomen, frequent urination  at  night  and  lower  back  pain  in  the  back.  Patients  have  a  history  of  cesarean section at the birth of their first child and UTI before marriage.
Physical examination : The patient's vital sign shows blood pressure: 102/71 mmHg with pulse 90 times/minute. Leopold examination showed FH 29 cm with EFW ± 2790 grams,

## Laporan Kasus
right  back,  head  presentation,  had  entered  the  upper  door  pelvis  with  4/5  decline,  His palpitations were not palpable, fetal heart rate 135x / minute and irregular rhythm. Supporting  examination: Laboratory  tests  show  the  results  of  haemoglobin  (Hb) examination 12.8 g / dL and leukocytes exceed the normal threshold (5000-15000 / mm 3 ). Management: Patients are then given calcium lactate, iron fumarate to maintain pregnancy and amoxicillin to treat UTI in patients. Education to maintain the cleanliness of the genital organs  to  prevent  further  infection  and  suggest  that  if  want  to  start  a  family  planning program patients can use Intrauterine Device (IUD) contraception.
Discussion: This case report shows a pregnant woman has a risk of developing a UTI and recurrence due to a previous UTI history. Management can be done with pharmacological therapy,  education  about  genital  organ  hygiene  and  family  plans  program  to  prevent incidents of recurrence and further complications that can complicate labour.
Keywords: Urinary Tract Infections, multigravida.

## 1. PENDAHULUAN
Infeksi saluran kemih (ISK)
merupakan  salah  satu  penyakit  infeksi bakteri  yang  paling  umum  terjadi.  Setiap tahunnya,  sebanyak  150  juta  orang terkena ISK di seluruh dunia. Di Amerika Serikat,  pada  tahun  2007  tercatat  10,5 juta pasien terdiagnosis ISK dan 2-3 juta pasien  harus  dirujuk  ke  unit  gawat darurat.  Studi  di  Swiss  menunjukkan angka insidensi ISK mencapai 1,6 per 100 populasi,  sedangkan  di  Kanada  angka insidensi  mencapai  17,5  per  1000 populasi  dan  di  Prancis  mencapai  2400 per  100.000  populasi. 1,2 Di  Indonesia, data dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2014
melaporkan  insidensi  ISK  mencapai  90- 100 kasus per 100.000 populasi. 3 Pada  ibu  hamil,  ISK  merupakan penyakit  yang  paling  sering  terjadi  pada ibu hamil setelah anemia dan merupakan infeksi yang paling sering dialami oleh ibu hamil. Jenis ISK dapat dibagi berdasarkan lokasi yaitu ISK bagian bawah (bakteriuria asimptomatik  dan  sistisis  akut)  dan  ISK bagian atas (pielonefritis). ISK juga dapat bersifat asimptomatik maupun simptomatik (pielonefritis dan sistisis akut) dan  juga  dapat  tidak  berkomplikasi maupun  berkomplikasi.  Di  Indonesia, prevalensi  ISK  asimptomatik  mencapai 7,3% dari seluruh kasus kehamilan. 4 Bakteriuria  asimptomatik  ( Asymp- tomatic bacteriuria /ASB) didefinisikan sebagai pertumbuhan bakteri pada sampel  kultur  urin  yang  mencapai  >10 5 Colony  Forming  Unit (CFU)/mL  pada sampel  tanpa  gejala  dari  saluran  kemih. ASB dapat berkembang menjadi pielonefritis akut bila tidak diobati dengan baik  sedangkan  pada  wanita  hamil  satu dari  tiga  wanita  hamil  yang  terdiagnosis
ASB  dapat  berkembang  menjadi  sistisis. Bakteri  yang  umum  mengakibatkan  ASB pada  wanita  hamil  adalah Group  B Streptococci (GBS),
khususnya Streptococcus  agalactiae yang  dapat meningkatkan  risiko  kelahrian  prematur dan infeksi nenonatal. 5 Sistisis akut dapat terjadi pada 1-4% wanita  hamil  dan  berisiko  3-4  kali  lebih tinggi  dibandingkan  wanita  yang  tidak hamil. Manifestasi klinis daris sistisis akut antara  lain  disuria,  hematuria  yang disertai dengan bakteriuria dan rasa sakit ketika  buang  air  kecil  dan  pada  perut bagian  bawah.  Pielonefritis  akut  terjadi pada  1-4%  pada  wanita  hamil  namun pada  wanita  hamil  dengan  ASB  dapat terjadi 13-40% dibandingkan wanta hamil tanpa ASB. Manifestasi klinis yang timbul antara  lain  cedera  ginjal  akut  pada pemeriksaan  perkusi  ( Goldflam’s  sign (+)), anemia, trombositopenia, hipertensi, sepsis, syok septik dan preek-lampsia. 5,6 Bakteri yang umum ditemukan pada pielonefritis  antara  lain Escherichia  coli , Klebsiella  pneumoniae , Staphylococcus aureus dan Streptococcus  agalactiae sedangkan  beberapa  bakteri    seperti
Mycoplasma
hominis , Ureaplasma parvum , Chlamydia  trachomatis dan Gardnerella
vaginalis dapat
mengakibatkan infeksi meskipun jarang. 5 Etiologi  dari  ISK  dapat  dari  bakteri gram  positif  atau  gram  negatif.  Patogen yang  paling  sering  menyebabkan  ISK yang berkomplikasi atau tidak berkomplikasi  adala Uropathogen  E.coli (UPEC).  Sedangkan  patogen  paling sering  kedua  pada  ISK  berkomplikasi yaitu Enterococcus sp, K.  Pneumoniae , Candida sp,  dan  pada  ISK  tidak berkomplikasi  yaitu K.  pneumoniae , Staphylococcus saphrophyticus ,
Enterococcus facialis dan GBS. 1 Faktor  risiko  terjadinya  ISK  pada wanita hamil dapat terjadi karena perubahan  anatomis  selama  kehamilan yang  memengaruhi  jarak  uretra  dengan vagina dan rektum. Riwayat ISK sebelum kehamilan juga dapat menjadi faktor risiko timbulnya  ISK  selama  kehamilan  yang dapat berimplikasi pada proses kelahiran. Selain  itu,  ibu  hamil  yang  mengalami diabetes  juga  dapat  meningkatkan  risiko karena  adanya  penurunan  fungsi  imun, tingginya  kadar  glukosa  pada  urin  dan kemungkinan neuropati. 2,7 Wanita  hamil  yang  mengalami  ISK dapat meningkatkan risiko  kejadian preeklampasia,  kelahiran  prematur  dan berat  badan  lahir rendah  (BBLR). Kejadian ISK pada wanita hamil berhubungan dengan
perubahan fungsional dan struktural. Hal ini dikarenakan  adanya  penurunan  tonus otot yang memperlambat peristaltik uretra dan memperlemah sfingter ureter. Selain itu, karena efek perjembangan janin yang menekan vesika urinaria sehingga mengakibatkan  refluks  vesico-ureteral dan  retensi  urin  sehingga  dapat  menjadi tempat pertumbuhan bakteri. 8 Perkembangan dari ISK berawal dari patogen yang menginvasi dan mengkolonisasi periuretra yang seterusnya  bergerak  hingga  ke  vesika urinaria dengan mengekspresikan pili dan adhesin  untuk  membantu  pergerakan bakteri.  Akibat  dari  pergerakan  bakteri tersebut  menyebabkan  migrasi  neutrofil ke  jaringan.  Beberapa  bakteri  mampu mengembangkan resistensi dengan menghasilkan biofilm maupun perubahan morfologi. Bakteri tersebut akan menghasilan zat toksik dan protease yang akan  menghancurkan  jaringan  inang untuk menggunakan nutrisi untuk pergerakan bakteri ke ginjal dan mengolonisasi  ginjal.  Bila  infeksi  bakteri tidak  segera  ditangani,  bakteri  akan merusak epitel tubular ginjal dan menyebabkan bakteremia. 1

## 2. KASUS
Ibu  K  usia  26  tahun  G 3 P 1 A 1 Ah 1 datang dengan usia kehamilan 35 minggu kurang  2  hari  datang  dengan  keluhan kontraksi pada perut, sering kencing pada malam hari dan nyeri pinggang belakang bagian  bawah.  Pasien  mengaku  telah menggunakan  minyak  kayu  putih  dan
meminum  air  putih  yang  cukup  untuk mengurangi  keluhan.  Pasien  memiliki riwayat operasi sesar pada kelahiran anak pertama  dan  kejadian  ISK  sebelum menikah.  Tekanan  darah:  102/71  mmHg dengan  nadi  90  kali/menit.  TFU  29  cm dengan  TBJ  ±  2790  gram,  punggung kanan,  presentasi  kepala,  sudah  masuk pintu  atas panggul (PAP) dengan penurunan  4/5,  His  tidak  teraba,  denyut jantung  janin  135x/menit  dan  irama  tidak teratur.

## 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil pemeriksaan
hemoglobin  (Hb)  12,8  g/dL  dan  leukosit melebihi  ambang  batas  normal  (≥5000- 15000/mm 3 ).

## 4. DIAGNOSIS
Dari  hasil  anamnesis,  pemeriksaan fisik, dan penunjang yang telah didapatkan  dari  Ibu  K  mengarah  pada diagnosa  ISK.  Jadi,  diagnosis  dari  Ibu  K adalah  G 3 P 1 A 1 Ah 1 dengan  riwayat  ISK sebelum perkawinan dan operasi sesar.

## 5. TATALAKSANA
Pada  pasien  diberikan informed consent terkait  keadaan  pasien  dan rencana  penanganan  kelahiran  berupa persiapan  operasi  sesar  karena  jarak antara kehamilan sekarang dan sebelumnya  kurang  dari  tiga  tahun,  rutin membersihkan  organ  genitalia  setelah miksi. Pasien diberikan diberikan kalsium laktat dan besi fumarat untuk dikonsumsi 1  kali  sehari  untuk  asupan  suplemen selama  kehamilan  dan  amoksisilin  3  kali sehari dengan sediaan tablet untuk terapi ISK.

## 6. OUTCOME AND FOLLOW-UP
Pada  pasien  diberikan informed consent terkait  keadaan  pasien  dan rencana  penanganan  kelahiran  berupa persiapan  operasi  sesar  karena  jarak antara kehamilan sekarang dan sebelumnya  kurang  dari  tiga  tahun. Pasien  juga  diedukasi  mengenai  kondisi pasien  untuk  menjaga  kesehatan  organ genitalia  dan  menggunakan  KB  jenis Intrauterin  Device (IUD).  Penggunaan IUD disarankan oleh dokter agar program KB  oleh  pasien  dapat  berjalan  efektif diikuti dengan konsistensi untuk menjaga kebersihan  organ  genitalia.  Edukasi
menjaga  kebersihan  organ  genitalia diberikan karena penggunaan IUD berisiko terjadinya rekurensi ISK di masa depan.

## 7. DISKUSI
Penegakkan diagnosis pasien berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetrik dan pemeriksan  penunjang.  Dari  anamnesis pada  pasien,  pada  malam  hari  pasien mengeluh sering nyeri pinggang belakang yang disertain kontraksi pada perut. Saat konsultasi  dengan  dokter  pada  malam harinya, dokter merekomendasikan operasi  sesar  karena  riwayat  penyakit sesar  yang  dimiliki  pasien.  Pasien memiliki riwayat menstruasi pertama pada kelas  5  SD,  teratur,  kuantitas  banyak, disertai
nyeri saat menstruasi. Berdasarkan  riwayat  pernikahan  pasien menikah sekali pada usia 24 tahun, umur suami  saat  menikah  37  tahun  dan  telah menikah  selama  3  tahun.  Riwayat kehamilan  sekarang  pasien  G 3 P 1 A 1 Ah 1 dengan HPM Januari 2018 dengan HPL 6 Oktober 2018. Pasien mengaku rutin ANC di daerah Gamping dan sudah diimunisasi TT sebanyak 1 kali. Pasien tidak memiliki riwayat  KB  sebelum  persalinan,  dan  dari riwayat persalinan pasien pernah
mengalami abortus pada minggu ke-10 di kehamilan pertama, sedangkan di kehamilan kedua anak pasien lahir tahun 2015  melalui  metode  persalinan  sesar dengan  indikasi  serviks  kaku,  umur kehamilan  38  minggu  dengan  BB  3100 gram dan kondisi anak sekarang sehat.Pasien  memiliki  riwayat  operasi sesar  dan  infeksi  saluran  kemih  (ISK).
Riwayat penyakit keluarga pasien diketahui ibu pasien mempunyai penyakit maag.
Pada  pemeriksaan  fisik  pasien didapatkan tekanan darah: 102/71 mmHg dengan  nadi  90  kali/menit,  berat  badan saat  ini  77  kg  dan  berat  badan  sebelum hamil  55  kg  dan  tinggi  badan  161  cm. Pada inspeksi bagian kepala tidak tampak edema pada muka, bentuk mata simetris, konjungtiva  tidak  anemis  dan  sklera warna  putih,  bibir  tampak  kemerahan dengan gusi normal, gigi bersih dan lidah merah,  tidak  ditemukan  pembesaran kelenjar  limfoid,  terdapat  bekas  luka operasi  dan  striae  gravidarum.  Pada pemeriksaan obstetrik ditemukan TFU 29
cm dengan TBJ ±  2790  gram, punggung kanan,  presentasi  kepala,  sudah  masuk pintu  atas panggul (PAP) dengan penurunan  4/5,  His  tidak  teraba,  denyut jantung  janin  135x/menit  dan  irama  tidak teratur. Pada pemeriksaanpenunjang menunjukkan hasil pemeriksaan
hemoglobin  (Hb)  12,8  g/dL  dan  leukosit melebihi  ambang  batas  normal  (5000- 15000/mm 3 ).
Dari  hasil  anamnesis,  pemeriksaan fisik, dan penunjang yang telah didapatkan  dari  Ibu  K  mengarah  pada diagnosa  ISK.  Jadi,  diagnosis  dari  Ibu  K adalah  G 3 P 1 A 1 Ah 1 dengan  riwayat  ISK sebelum perkawinan dan operasi sesar.
Pasien merupakan ibu rumah tangga yang  berusia  26  tahun  yang  memiliki riwayat  operasi  sesar  dan  riwayat  ISK sebelum  pernikahan.  ISK  dapat  bersifat recurrent (berulang) sehingga
meningkatkan  risiko  ISK  hingga  30-40% selama  kehamilan  pada  wanita  dengan pielonefritis 9 . Kejadian ISK yang berulang dapat  diakibatkan  dari  bakteri  ISK  yang masih resisten dari pengobatan sebelumnya  dan  mengalami  perubahan morfologi  yang  mengakibatkan  sistem imun  tidak  dapat  membunuh  patogen penyebab infeksi. 1
Pada kasus pasien,
dokter memberikan
tatalaksana
dengan pemberian  kalsium  laktat  dan  besi fumarat  untuk  diminum  sehari  sekali  dan amoksisilin untuk diminum tiga kali sehari. Dokter juga mengedukasi untuk meningkatkan  kebersihan  setelah  miksi dengan  cara  cuci  tangan  sebelum membersihkan organ genitalia dan membersihkan  organ  genitalia  dari  arah depan ke belakang  yang bertujuan untuk mencegah migrasi patogen ke vagina dan serviks.  Selain  itu,  dokter  menyarankan pada  pasien  apabila  hendak  memulai rencana keluarga berencana (KB) pasien dapat  menggunakan  alat  kontrasepsi Intrauterine Device (IUD).
Saran  dokter  untuk  mengubah  arah membersihkan  vagina  dari  depan  ke belakang memiliki tujuan untuk mencegah migrasi  bakteri E.coli untuk  menginvasi uretra. 10 Penggunaan  IUD  sebagai  alat kontrasepsi  pilihan  dokter  juga  bertujuan untuk  mencegah  kematian  flora  normal yang  ada  di  organ  genitalia  seperti Lactobacillus  crispatus dan Lactobacillus jensenii akibat  penggunaan  kontrasepsi yang  mengandung  spermasid  seperti
nonoxynol-9 sehingga dapat menurunkan risiko kejadian ISK akibat invasi E.coli. 11 Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan  untuk  menegakkan  diagnosis yang  merupakan gold  standard adalah dengan  cara  kultur  bakteri  dari  urin. Namun,  penggunaan  kultur  urin  memiliki beberapa kelemahan antara lain penggunaannya yang mahal, membutuhkan  waktu  24-48  jam  untuk mendapatkan  hasilnya  dan  tidak  banyak fasilitas  kesehatan  yang  menyediakan. Penegakkan diagnosis yang umum dilakukan  di  fasilitas  kesehatan  berupa dengan  tes  urin  strip  ( dipstick )  untuk mengukur  kadar  leukosit  dalam  urin. Keunggulan dari penggunaan tes Dipstick antara  lain  mudah  dilakukan,  murah  dan cepat.  Namun,  kelemahan  dari  tes tersebut  berupa  sensitifitasnya  yang rendah  karena  dapat  terjadi  kesalahan interpretasi  patogen  penyebab  infeksi seperti Neisseria  gonorrhoeae maupun Chlamydia trachomatis yang menyebabkan vaginitis. 12
Penatalaksanaan  dari  ISK  pada  ibu hamil  berupa  pemberian  antibiotik  dalam jangka  waktu  4-7  hari.  Pemberian ampisilin  250mg  4x/hari,  amoksisilin 500mg  3x/hari,  cephalosporin  250  mg 4x/hari  dan  nitrofurantoin  50-100mg 4x/hari  cukup  aman  diberikan  pada  ibu hamil. Pemberian antibiotik dosis tunggal juga dapat diberikan untuk meningkatkan kepatuhan  konsumsi  antibiotik.  Efek samping  yang  dapat  ditimbulkan  dari konsumsi  antibiotik  dapat  berupa  mual, muntah dan diare. 9,13

## 8. TAKE HOME MESSAGE
Infeksi Saluran Kemih memiliki risiko rekurensi yang besar dan pada perempuan  hamil  dapat  menyulitkan persalinan.  Perempuan  yang  sedang hamil  memiliki  risiko  terkena  Infeksi Saluran  Kemih  (ISK)  yang  lebih  besar karena  perubahan  struktur  anatomis saluran kencing yang berisiko mudahnya patogen  menginvasi  saluran  kencing. Sehingga perlu adanya edukasi mengenai risiko  infeksi  dan  perlunya  kesadaran pasien tentang kesehatan organ genitalia. Peran  tenaga  medis  sangat  diperlukan untuk  mengedukasi  pasien  agar  selalu memerhatikan kesehatan sehingga ketika persalinan  tidak  ada  penyulit  yang berisiko buruk pada ibu dan janin.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. "Urinary tract infections: Epidemiology, mechanisms of infection and treatment options." Nat
Rev  Microbiol .  13:5  (2015):269-284.
doi:10.1038/nrmicro3432 2.  Tonolini M. Imaging and Intervention in Urinary Tract Infections and Urosepsis . Springer International Publishing, 2018.
3.  Darsono  P,  Mahdiyah  D,  Sari  M. "Gambaran  Karakteristik  Ibu  Hamil yang  Mengalami Infeksi Saluran Kemih (ISK) di Wilayah Kerja Puskesmas  Pekauman  Banjarmasin." Din Kesehat . 1 (2016):162-170.
doi:10.1111/mec.13526
4.  Gusrianty  AR,  Astuti  S,  Susanti  AI. "Angka Kejadian Gejala Infeksi
Saluran Kemih pada Ibu Hamil di Desa Mekargalih  Kecamatan  Jatinangor
Kabupaten Sumedang Tahun 2014." J Sist Kesehat . 1:2 (2015):71-75. 5. Szweda  H,  Jóźwik  M.  "Urinary  Tract Infe ctions  During  Pregnancy  ͵  an Updated  Overview." Dev  Period  Med . 20:4 (2016):263-272.
6.  Kasper  D,  Braunwald  E,  Fauci  A. Harrisons Manual of Medicine 19th ed . New  York:  McGraw-Hill  Professional Publishing, 2016.
7.  Kasper  DL,  Fauci  AS,  Hauser  SL, Longo  DL,  Jameson  JL,  Loscalzo  J. Harrison’s  Principles  of  Internal Medicine . 19th ed. New York: McGraw Hill Education, 2015.
8.  Matuszkiewicz- Rowińska  J,  Małyszko J, Wieliczko M. "Urinary tract infections in pregnancy: Old and new unresolved diagnostic  and  therapeutic  problems". Arch Med Sci . 11:1.(2015):67-77.
9.  Cunningham F., Leveno K., Bloom S., et al. Williams Obstetrics . 24th ed. New York: McGraw Hill Education; 2014.
10. Epp A, Larochelle A, Lovatsis D, et al. "Recurrent  Urinary  Tract  Infection." J Obstet  Gynaecol  Canada .  32:11 (2010):1082-1090.
doi:10.1016/S1701-2163(16)34717-X
11.Stapleton  A.  "The  Vaginal  Microbiota and Urinary Tract Infection." Microbiol Spectr 4:6 (2017):129-139. doi:10.5588/ijtld.16.0716.Isoniazid
12.Demilie  T,  Beyene  G,  Melaku  S, Tsegaye  W.  "Diagnostic  accuracy  of rapid  urine  dipstick  test  to  predict urinary tract infection among pregnant

## women  in  Felege  Hiwot  Referral
Hospital,  Bahir  Dar,  North  West Ethiopia." BMC  Res  Notes .  7:1 (2014):1-5.  doi:10.1186/1756-0500-7- 481 13.Widmer M, Gülmezoglu AM, Mignini L, Roganti  A.  "Duration  of  treatment  for asymptomatic bacteriuria during pregnancy." Cochrane  Database  Syst Rev .2011;(12).doi:10.1002/14651858. CD000491.pub