Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Vol 10,  No, 2, Desember 2019, pp; 109-114 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: DOI 10.35816/jiskh.v10i2.124

## LITERATURE REVIEW

## Olahraga Dan Depresi Pada Wanita Hamil
Exercise and Depression in Pregnant Women

## Nabila Ayuningtyas
Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung Artikel info
Artikel history:
Received; 30 November 2019
Revised; 03 Desember 2019 Accepted;07Desember 2019
Abstract. Pregnancy  is  a  time  of  social,  psychological, behavioral and biological change this, it has been identified as a  factor  that  contributes  to  the  decline  in  sports  behavior among  women.  Inactivity  during  pregnancy  has  a  devastating effect  on  both  women  and  the  fetus,  in  the  prenatal  phase women  who  do  not  exercise  neglect  many  health  benefits. Health behavior carried out by pregnant women in the form of exercise. Sports activities are a form of behavior carried out by pregnant  women  in  maintaining  and  improving  the  health  of their  pregnancies  as  well  as  preventive  measures  for  labor diseases  or  complications.  For  example,  exercise  during pregnancy  is  associated  with  a  reduced  risk  of  preeclampsia, depression  and  gestational  diabetes.  Research  conducted concluded that exercise has the effect o reducing depression in pregnant  women.    Adequate  exercise  is  very  important  for pregnant women, because it has proven beneficial for the health of  the  mother  and  fetus.  Therefore,  the  implementation  of interventions  aimed  at  increasing  the  level  of  physical  activity is  highly  recommended.  Physical  activity  interventions,  useful for weight loss during pregnancy, and reduction in pregnancy- related  symptoms,  such  as  depression  and  pregnancy-  related pain. Exercise  has  the  potential  to  help  overcome  obstacles  to increasing the level of physical activity among pregnant women.
Abstrak . Kehamilan  adalah  masa  perubahan  sosial,  psikologis, perilaku   dan   biologis   dengan   demikian,   telah   diidentifikasi sebagai  faktor  yang  berkontribusi  terhadap  penurunan  perilaku olahraga  di  kalangan  wanita.  Ketidakaktifan  selama  kehamilan memiliki dampak buruk baik terhadap wanita maupun janin, pada fase prenatal wanita yang tidak melakukan olahraga mengabaikan banyak  manfaat  kesehatan.    Perilaku  kesehatan    yang    dilakukan ibu  hamil  yaitu  berupa  olahraga.  Kegiatan  olahraga  merupakan salah  satu  bentuk  perilaku  yang  dilakukan  ibu  hamil  dalam memelihara  dan  meningkatkan  kesehatan  kehamilannya  serta tindakan  pencegahan  penyakit  atau  penyulit  persalinan.  Sebagai contoh,  olahraga  selama  kehamilan  dikaitkan  dengan  penurunan risiko  preeklampsia,  depresi  dan  diabetes  gestasional.  Penelitian yang  dilakukan  menyimpulkan  bahwa  olahraga  memiliki  efek
mengurangi  depresi  pada  ibu  hamil.  Olahraga  yang  memadai sangat  penting  bagi  wanita  hamil,  karena  telah  terbukti bermanfaat  bagi  kesehatan  ibu  dan  janin.  Oleh  karena  itu, implementasi  intervensi  yang  bertujuan  untuk  meningkatkan tingkat  aktivitas  fisik  sangat  dianjurkan  intervensi  aktivitas  fisik, berguna  untuk  penurunan  berat  badan  saat  kehamilan,  dan pengurangan  gejala  yang  berhubungan  dengan  kehamilan,  seperti depresi  dan  nyeri  terkait  kehamilan.  Olahraga  berpotensi membantu  mengatasi  hambatan  untuk  meningkatkan  tingkat aktivitas fisik di antara wanita hamil.
Keywords: Depresi;
Olahraga; Wanita Hamil;
Coresponden author:
Email: nabilaiueoo@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0

## PENDAHULUAN
Kehamilan  adalah  masa  perubahan  sosial,  psikologis,  perilaku dan  biologis  (Kazemi,  Nahidi,  & Kariman,  2017)  dengan  demikian,  telah  diidentifikasi  sebagai  faktor  yang  berkontribusi terhadap  penurunan  perilaku  olahraga  di  kalangan  wanita.  Ketidakaktifan  selama  kehamilan memiliki  dampak  buruk  baik  terhadap wanita  maupun  janin,  pada fase prenatal  wanita    yang tidak  melakukan  olahraga  mengabaikan  banyak  manfaat  kesehatan.  Sebagai  contoh,  olahraga selama  kehamilan  dikaitkan  dengan  penurunan  risiko  preeklampsia  dan  diabetes  gestasional (Spracklen, Ryckman, Triche, & Saftlas, 2016). Gejala depresi merupakan hal yang lazim selama kehamilan.  Sekitar  13%  wanita  hamil  akan  mengalami  episode  depresi  berat,  yang  berarti bahwa  sekitar  setengah  juta  wanita  di  Amerika  Serikat  dimungkinkan  terkena  depresi  (Kim, O’Reardon, & Epperson, 2010). Depresi pada kehamilan  dapat  menyebabkan  hasil  kehamilan yang  buruk,  seperti  pre-eklampsia, penambahan  berat  badan  yang  tidak  mencukupi,  dan persalinan  premature  yang  dapat berlanjut ke depresi pasca persalinan sehingga menimbulkan risiko untuk ikatan ibu-bayi dan perkembangan sosial-anak pada tingkat lebih lanjut (Handayani & Fourianalistyawati, 2018).
Konsekuensi dari depresi selama kehamilan termasuk kesulitan melakukan kegiatan sehari-hari dan  kegagalan  untuk  melakukan  pemeriksaan  kesehatan  prenatal;  diet  yang  tidak  memadai; penggunaan tembakau, alkohol, dan zat berbahaya lainnya; dan risiko melukai diri sendiri atau bunuh  diri.  Depresi  dapat  memengaruhi  pertumbuhan  janin  serta  temperamen  bayi  dan perilaku  selanjutnya  dalam  masa  kecil  (Wood  &  Knight,  2015).  Wanita  lebih  rentan  terhadap masalah  kesehatan  mental  selama  kehamilan  karena  perubahan  psikologis  dan  biologis  yang terjadi selama periode ini (Wood & Knight, 2015). Penelitian yang dilakukan Lilliecreutz et al. pada tahun 2016 menyatakan bahwa di antara wanita yang mengalami  stres  selama  kehamilan 54%  melahirkan  prematur  dengan  stres  sebagai  faktor risiko yang timbul (Lilliecreutz, Larén, Sydsjö, & Josefsson, 2016). Data WHO yang dikeluarkan pada tahun 2019 yaitu sebanyak 7000 Bayi baru lahir di dunia meninggal  setiap  harinya,  di  Indonesia  berjumlah  185  perhari.  Tiga- perempat  kematian neonatal terjadi pada minggu pertama, dan 40% meninggal dalam 24 jam pertama.  Kematian  neonatal  berkaitan  erat  dengan  kualitas  pelayanan  persalinan,  dan penanganan  bayi  baru  lahir  yang  kurang  optimal  ketika  beberapa  hari  pertama  setelah  lahir. Penyebab utama kematian bayi pada tahun 2016 salah satunya adalah prematur (World Health Organization,  2019).  Perilaku  kesehatan  (health  behavior)  yang  dilakukan  ibu  hamil  yaitu
berupa olahraga. Kegiatan olahraga merupakan salah satu bentuk perilaku yang dilakukan ibu hamil  dalam  memelihara  dan  meningkatkan  kesehatan  kehamilannya  serta  tindakan pencegahan penyakit atau penyulit persalinan (Nasriyani, Ernawati, & Masnina, 2015).

## Metode
Metode yang digunakan adalah menggunakan studi literatur dari berbagai jurnal internasional maupun  nasional,  metode  ini  berupaya  untuk  meringkas  kondisi  pemahaman  terkini  tentang suatu  topik.  Studi  literatur  menyajikan  ulang  materi  yang  diterbitkan  sebelumnya,  dan melaporkan  fakta  atau  analisis  baru  dan  tinjauan  literatur  memberikan  ringkasan  berupa publikasi  terbaik  dan  paling  relevan  kemudian  membandingkan  hasil  yang  disajikan  dalam artikel.

## Hasil Dan Pembahasan
Banyak perubahan fisik serta gangguan emosional terjadi selama kehamilan. Selain perubahan fisik  eksternal,  beberapa masalah  kesehatan  mental  seperti  depresi  dan psikosis  meningkat secara signifikan selama kehamilan dan dalam periode segera setelah kelahiran. Perubahan yang dialami  oleh  wanita  hamil  dapat  mengubah  kemampuan  mereka  untuk  menjalankan  peran normal  dan  dapat  memengaruhi  kualitas  hidup,  bahkan  jika  kehamilannya  normal  (Kirby, Kilsby,  &  Walker,  2019).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Biratun  pada  393  wanita  hamil  yang menghadiri layanan perawatan antenatal di pusat kesehatan publik Addis Ababa, Ethiopia dari 12-26  April  2012.  Postnatal  Depression  Scale  (EPDS)  digunakan  untuk  mendeteksi  gejala depresi  didapatkan  hasil  prevalensi  depresi  antenatal  adalah  24,94%  (Biratu  &  Haile,  2015). Depresi  merupakan  masalah  kesehatan  psikologis  yang  biasa  dilihat  di  seluruh  dunia, menurunkan fungsi, kreativitas, kebahagiaan, dan kepuasan individu, mengurangi kualitas hidup dan  menyebabkan  kerugian  dalam  pekerjaan    (Ng,  How,  &  Ng,  2016).    Kehamilan,  salah  satu proses penting pada wanita adalah peristiwa alami dan juga periode di mana banyak perubahan biologis  dan  psikososial  dialami.  Banyak  faktor  yang  dapat  menyebabkan  depresi  meningkat karena  stres  dan  kecemasan.  Selain  itu,  perubahan  neuroendokrinologis  dan  psikososial  pada kehamilan merupakan perubahan yang radikal dibandingkan dengan periode kehidupan lainnya (Shagana, Dhanraj, Jain, & Nirosa, 2018).
Kadar  norepinefrin  dan  kortisol  yang  tinggi  menurunkan  aliran  darah  ke  dalam  rahim  dan dengan demikian menyebabkan masalah obstetri dan neonatal bagi wanita hamil dan janin(15). Masalah-masalah   ini   dapat   menyebabkan   gangguan   seperti   aborsi   spontan,   perdarahan antenatal,  peningkatan  resistensi  arteri  uterin,  preeklampsia,  eklampsia,  kematian  janin,  skor Apgar  rendah,  bayi  baru  lahir  dengan  berat  lahir  rendah  dan  kadar  kortisol  tinggi,  retardasi pertumbuhan neonatal, dan bayi yang memerlukan neonatal perawatan intensif (Field, Diego, & Hernandez-Reif,  2010).  Setiap  trimester  pada  kehamilan  memiliki  risiko  gangguan  psikologis masing-masing.  Antenatal  care  berperanan  sangat  penting  bagi  keselamatan  ibu  dan  janin, meminimalkan  risiko-risiko  kehamilan,  dan  menekan  angka  kematian  pasca  persalinan. Hendaknya  pelayanan  keperawatan  antenatal  harus  berjalan  sesuai  dengan  standar  minimal agar  ibu  hamil  memperoleh  proses  persalinan  yang  aman  dan  memuaskan  (Kurniawan  et  al., 2013).
Menurut PPDGJ-III, depresi merupakan salah satu gangguan mood yang ditandai dengan gejala utama berupa afek depresif, kehilangan minat maupun anhedonia, dan kehilangan energi yang ditandai  dengan  cepat  lelah,  dan  dengan  gejala  tambahan  lainnya  seperti,  konsentrasi  atau perhatian yang berkurang, harga  diri maupun kepercayaan diri yang berkurang, rasa bersalah
atau rasa tidak berguna, memiliki pandangan tentang masa depan yang suram serta pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, dan nafsu makan terganggu  (Rusdi,  2013).  Pada  trimester  pertama  kehamilan,  transformasi  cepat  dari  sistem hormonal mulai terjadi (peningkatan jumlah reseptor estrogen dan progesteron). Estradiol dan progesteron  mempengaruhi  sistem  neurotransmitter  serotonin,  dopamin,  dan  norepinefrin, menyebabkan  gangguan  emosi.  Selain  itu,  wanita  takut  mengalami  keguguran.  Pada  trimester kedua  biasanya  ada  stabilisasi  emosi.  Trimester  terakhir  kehamilan  ditandai  dengan peningkatan baru dalam tingkat   kecemasan   dan   ketidakpastian   karena   persalinan   yang semakin   dekat.   Karena perubahan penampilan luar, penampilan fisik wanita menurun, yang juga mempengaruhi perkembangan depresi (Kołomańska, Zarawski, & Mazur-Bialy, 2019).
Untuk  depresi  ringan  hingga  sedang,  psikoterapi direkomendasikan  sebagai  pengobatan  lini pertama. Olahraga telah terbukti mengurangi gejala yang terkait dengan gangguan depresi dan memiliki  potensi  untuk  mengurangi  ketergantungan  pada  psikofarmakologi.  Dokter merekomendasikan untuk berolahraga setidaknya 30 menit akumulasi aktivitas fisik intensitas sedang seperti berjalan cepat dalam seminggu (Carek, Laibstain, & Carek, 2011).  Di masa lalu, sebagian  besar  wanita  hamil  khawatir  aktif  secara  fisik  atau  berolahraga  selama  kehamilan untuk mencapai kondisi kehamilan yang aman bagi pertumbuhan  janin. Proporsi wanita hamil dengan kelebihan berat badan atau obesitas meningkat dengan cepat di seluruh dunia. Masalah yang  sangat  serius  ketika  kelebihan  berat  badan  dan  obesitas  meningkat  pada  ibu  dan  dapat menimbulkan  risiko  komplikasi  serius  selama  kehamilan  dan  persalinan  (Stubert,Reister, Hartmann, & Janni, 2018).
Olahraga  yang  memadai  sangat  penting  bagi  wanita  hamil,  karena  telah  terbukti  bermanfaat bagi  kesehatan  ibu  dan  janin.  Oleh  karena  itu,  implementasi  intervensi  yang  bertujuan  untuk meningkatkan  tingkat  aktivitas  fisik  sangat  dianjurkan.  Ulasan  yang dilakukan  oleh  Chan  et  al menunjukkan  bahwa  intervensi  aktivitas  fisik,  berguna  untuk  penurunan  berat  badan  saat kehamilan,  dan  pengurangan  gejala  yang berhubungan  dengan  kehamilan, seperti depresi dan nyeri  terkait  kehamilan.  Olahraga  berpotensi  membantu  mengatasi  hambatan  untuk meningkatkan  tingkat  aktivitas  fisik  di  antara  wanita  hamil  (Chan,  Au  Yeung,  &  Law,  2019). Semua wanita hamil tanpa kontraindikasi obstetri dan medis harus didorong untuk mengikuti pedoman olahraga yang sama dengan orang dewasa yang tidak hamil yaitu, melakukan latihan aerobik  dan  kekuatan  pada  intensitas  sedang  setidaknya  20  hingga  30  menit  per  hari    pada sebagian  besar  hari  dalam  seminggu.  Wanita  harus  berolahraga  di  lingkungan  yang  nyaman, menjaga hidrasi, mencegah paparan kelembaban dan kondisi panas, dan mencegah puasa atau hipoglikemia. Latihan harus dihentikan jika seorang wanita hamil mengalami tanda-tanda atau gejala  peringatan  (perdarahan  vagina,  kontraksi  yang  teratur  atau  menyakitkan,  kebocoran cairan ketuban, dispnea sebelum aktivitas, pusing, sakit kepala, sakit dada, nyeri otot, kelemahan otot  yang  memengaruhi  keseimbangan,  nyeri  betis,  atau  pembengkakan)  Barakat,  Perales, Garatachea, Ruiz, & Lucia, 2015).
Peneltian  yang  dilakukan  Rusmita  tentang  manfaat  latihan  yoga  bagi  ibu  hamil,  bersalin  dan nifas yaitu dapat meringankan edema dan kram yang sering terjadi pada bulan-bulan terakhir kehamilan, membantu posisi bayi dan pergerakan, meningkatkan sistem pencernaan dan nafsu makan,  meningkatkan energi dan  memperlambat metabolisme  untuk memulihkan  ketenangan dan fokus, mengurangi rasa mual, morning sickness dan suasana hati, meredakan ketegangan di sekitar leher rahim dan jalan lahir, yang berfokus pada membuka pelvis untuk mempermudah persalinan (Rusmita, 2015). Terdapat 80 nulipara yang diteliti oleh Robledo et al, pada wanita hamil  yang  menghadiri  perawatan  pranatal  di  salah  satu  dari  tiga  rumah  sakit  tersier  di  Cali,
Kolombia. Sebanyak 74 wanita  menyelesaikan  studi.  Setelah  intervensi  3  bulan,  kelompok eksperimen  mengurangi gejala depresi mereka pada kuesioner CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) sebanyak 4 poin lebih banyak daripada kelompok control (Robledo- Colonia, Sandoval-Restrepo, Mosquera-Valderrama, Escobar-Hurtado, & Ramírez-Vélez, 2012).
Penelitian  yang  dilakukan  Parales  et  al      pada  167  wanita  hamil  yang  dianalisis;  90  wanita dialokasikan untuk kelompok yang melakukan olahraga dan 77 wanita untuk kelompok kontrol. Hasil menunjukan bahwa persentase wanita hamil yang mengalami depresi adalah 12.2% pada kelompok  yang  berolahraga  sedangkan  pada  kelompok  kontrol  sebesar  24,7%.  Hasil  ini menunjukkan bahwa olahraga yang diawasi selama kehamilan mengurangi tingkat depresi dan kejadiannya pada wanita hamil (Perales, Refoyo, Coteron, Bacchi, & Barakat, 2015). Penelitian yang  dilakukan  EL-Rafie  et  al  pada  tahun  2015  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol, kelompok  yang  melakukan  olahraga  menunjukkan  perbaikan  gejala  depresi  secara  signifikan sebagaimana diukur dengan CES-D setelah intervensi 12 minggu (P = 0,001). Dalam kelompok olahraga  menunjukkan  perbaikan  yang  signifikan  dari  gejala  depresi  dari  awal  hingga penyelesaian intervensi, sementara kelompok kontrol tidak menunjukkan perubahan signifikan dari waktu ke waktu (El-Rafie, Khafagy, & Gamal, 2016).

## Simpulan Dan Saran
Kehamilan adalah masa perubahan sosial, psikologis, perilaku dan biologis. Telah diidentifikasi sebagai  faktor  yang  berkontribusi  terhadap  penurunan perilaku  olahraga  di  kalangan  wanita. Ketidakaktifan selama kehamilan memiliki dampak buruk baik terhadap wanita maupun janin, pada  fase  prenatal  wanita  yang  tidak  melakukan  olahraga  mengabaikan  banyak  manfaat kesehatan.  Perilaku  kesehatan  (health  behavior)  yang  dilakukan  ibu  hamil  yaitu  berupa olahraga.  Kegiatan  olahraga  merupakan  salah  satu  bentuk  perilaku  yang  dilakukan  ibu  hamil dalam  memelihara  dan  meningkatkan  kesehatan  kehamilannya  serta  tindakan  pencegahan penyakit atau penyulit persalinan.

## Daftar Rujukan
Barakat, R., Perales, M., Garatachea, N., Ruiz, J. R., & Lucia, A. (2015). Exercise during pregnancy.
A  narrative  review  asking:  What  do  we  know?  British  Journal  of  Sports  Medicine. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094756
Biratu, A., & Haile, D. (2015). Prevalence of antenatal depression and associated factors among pregnant  women  in  Addis  Ababa,  Ethiopia:  A  cross-sectional  study.  Reproductive Health, 12(1). https://doi.org/10.1186/s12978-015-0092-x
Carek, P. J., Laibstain, S. E., & Carek, S. M. (2011). Exercise for the treatment of depression and anxiety.  International  Journal  of  Psychiatry  in  Medicine,  41(1),  15–28. https://doi.org/10.2190/PM.41.1.c
Chan,  C.  W.  H.,  Au  Yeung,  E.,  &  Law,  B.  M.  H.  (2019).  Effectiveness  of  Physical  Activity Interventions on Pregnancy-Related Outcomes among Pregnant Women: A Systematic Review.  International  Journal  of  Environmental  Research  and  Public  Health,  Vol.  16. https://doi.org/10.3390/ijerph16101840
Coussons-Read, M. E. (2013). Effects of prenatal stress on pregnancy and human development: Mechanisms and pathways. Obstetric Medicine. https://doi.org/10.1177/1753495X12473751
El-Rafie, M. M., Khafagy, G. M., & Gamal, M. G. (2016). Effect of aerobic exercise during pregnancy on  antenatal  depression.  International  Journal  of  Women’s  Health,  8,  53–57. https://doi.org/10.2147/IJWH.S94112
Field, T., Diego, M., & Hernandez-Reif, M. (2010). Prenatal depression effects and interventions:
A review. Infant Behavior and Development. https://doi.org/10.1016/j.infbeh.2010.04.005
Handayani, F. P., & Fourianalistyawati, E. (2018). Depresi dan Kesejahteraan Spiritual pada Ibu Hamil  Risiko  Tinggi  Depression  and  Spiritual  Well-Being  Among  High-Risk  Pregnant Women  Fitrias    Putri    Handayani,    Endang    Fourianalistyawati    Fakultas    Psikologi Universitas  YARSI, Jakarta. Psikologis Teori Dan Terapan, 8(2), 145–153.
Kazemi, F., Nahidi, F., & Kariman, N. (2017). Exploring factors behind pregnant women’s quality of life in Iran: a qualitative study. Electronic Physician. https://doi.org/10.19082/5991 Kim,  D.  R.,  O’Reardon,  J.  P.,  &  Epperson,  C.  N.  (2010).  Guidelines  for  the  management  of depression  during  pregnancy.  Current  Psychiatry  Reports,  12(4),  279–281. https://doi.org/10.1007/s11920-010-0114-x
Kirby,  N.,  Kilsby,  A.,  &  Walker,  R.  (2019).  Assessing  low  mood  during  pregnancy.  BMJ,  l4584. https://doi.org/10.1136/bmj.l4584
Kołomańska,  D.,  Zarawski,  M.,  &  Mazur-Bialy,  A.  (2019).  Physical  activity  and  depressive disorders  in  pregnant  women-a  systematic  review.  Medicina  (Lithuania),  55(5). https://doi.org/10.3390/medicina55050212
Kurniawan,  E.  S.,  Ratep,  N.,  Bagian,  W.  W.,  Smf,  /,  Fakultas,  P.,  Universitas,  K.,  …  Denpasar,  S.
(2013).  Faktor  Penyebab  Depresi  Pada  Ibu  Hamil  Selama  Asuhan  Antenatal  Setiap Trimester.  E-  Jurnal  Medika  Udayana,  (perinatal  Depressive),  1–13.  Retrieved  from http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/viewFile/4936/3726#page=3&zoom=au to,-12,508
Lilliecreutz,  C.,  Larén,  J.,  Sydsjö,  G.,  &  Josefsson,  A.  (2016).  Effect  of  maternal  stress  during pregnancy  on  the  risk  for  preterm  birth.  BMC  Pregnancy  and  Childbirth,  16(1). https://doi.org/10.1186/s12884-015-0775-x
Nascimento,  S.  L.,  Surita,  F.  G.,  Godoy,  A.  C.,  Kasawara,  K.  T.,  &  Morais,  S.  S.  (2015).  Physical activity  patterns  and  factors  related  to  exercise  during  pregnancy:  A  cross  sectional study. PLoS ONE. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0128953 Nasriyani,  N.,  Ernawati,  R.,  &  Masnina,  R.  (2015).  Faktor-Faktor  yang  Behubungan  dengan Motivasi  Ibu  Melakukan  Senam  Hamil  di  Rumah  Sakit  Bersalin  Assyifa  Sangatta Kabupaten Kutai Timur. Retrieved October 30, 2019, from https://dspace.umkt.ac.id/handle/463.2017/1162 Ng,  C.  W.  M.,  How,  C.  H.,  &  Ng,  Y.  P.  (2016).  Major  depression  in  primary  care:  Making  the diagnosis. Singapore Medical Journal, 57(11), 591–597.
https://doi.org/10.11622/smedj.2016174
Perales,  M.,  Refoyo,  I.,  Coteron,  J.,  Bacchi,  M.,  &  Barakat,  R.  (2015).  Exercise  During  Pregnancy Attenuates  Prenatal  Depression:  A  Randomized  Controlled  Trial.  Evaluation  and  the Health Professions, 38(1), 59–72. https://doi.org/10.1177/0163278714533566
Robledo-Colonia, A. F., Sandoval-Restrepo, N., Mosquera-Valderrama, Y. F., Escobar-Hurtado, C.,& Ramírez-Vélez,    R.    (2012).    Aerobic    exercise    training    during    pregnancy  reduces depressive  symptoms    in    nulliparous    women:  A    randomised  trial.    Journal    of Physiotherapy,  58(1), 9–15. https://doi.org/10.1016/S1836-9553(12)70067-X
Rusdi, M. (2013). Diagnosis gangguan jiwa, rujukan ringkas dari PPDGJ - III. Jakarta: Bagian Ilmu kedokteran Jiwa FK Unka Atma Jaya.
Rusmita, E. (2015). Pengaruh Senam Hamil Yoga Terhadap Persalinan Di Rsia Limijati Bandung. Jurnal Ilmu Keperawatan, III(2), 80–86.
Shagana, J.  A., Dhanraj, M., Jain,  A. R., & Nirosa, T. (2018). Physiological changes in pregnancy. Drug Invention Today, 10(8), 1594–1597. https://doi.org/10.5830/CVJA-2016-021 Spracklen,  C.  N.,  Ryckman,  K.  K.,  Triche,  E.  W.,  &  Saftlas,  A.  F.  (2016).  Physical  Activity  During Pregnancy and Subsequent Risk of Preeclampsia and Gestational Hypertension: A Case Control  Study.  Maternal  and  Child  Health  Journal,  20(6),  1193–1202. https://doi.org/10.1007/s10995-016-1919-y