Vol. 6, No. 2 April 2023, Hal. 274 – 286 p-ISSN: 2622 – 6014; e-ISSN: 2745 – 8644

## JURNAL PROMOTIF PREVENTIF
Manajemen Green Tobacco Sickness pada Petani Tembakau: Kajian Literatur
Management of Green Tobacco Sickness in Tobacco Farmer: Literature Review
Intan Rahmawati, Nurfika Asmaningrum , Alfid Tri Afandi Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember
Article Info ABSTRACT / ABSTRAK Article History Received: 25 Jan 2023 Revised: 27 Feb 2023
Accepted: 17 Mar 2023 Green  Tobacco  Sickness  (GTS)  is  an  occupational  disease  in  tobacco  farmers  in  the form  of  acute  nicotine  poisoning,  which  is  not  handled  correctly  because  the symptoms are relatively short and farmers' knowledge is lacking. This study aims to determine the management of GTS. The research design is a literature review of 12 articles containing 3 themes, including risk factors, prevention, and management of GTS symptoms. Results: risk factors for GTS are the duration of work, work period, use of PPE, use of wet clothes, sun exposure, socio-environmental factors, complaints of dermatosis,  and  nutritional  status.  GTS  prevention  includes  wearing  adequate  PPE, maintaining  personal  hygiene,  increasing  GTS  knowledge,  and  managing  work duration. GTS cases were declared after measuring cotinine and a history of nicotine exposure.  GTS  treatment  behavior  varies  according  to  farmers'  perceptions  of  the disease,  where  most  buy  drugs  at  pharmacies  rather  than  visiting  health  services. Management  of  GTS  can  be  done  by  identifying  risk  factors  that  influence  the incidence of  GTS  and  promoting  the prevention  and  treatment  of  GTS symptoms  to tobacco farmers facilitated by occupational health nurses, the government, or those who employ farmers.
Keywords: management, green tobacco sickness, tobacco farmer, literature review Green  Tobacco  Sickness (GTS)  merupakan  penyakit  akibat  kerja  pada  petani tembakau  berupa  keracunan  nikotin  akut,  dimana  tidak  cukup  tertangani  karena gejala  singkat  dan  pengetahuan  petani  kurang.  Tujuan  penelitian  mengetahui manajemen GTS. Desain penelitian kajian literatur pada 12 artikel yang memuat 3 tema yaitu faktor risiko, pencegahan dan pengelolaan tanda gejala GTS. Hasil studi menunjukkan faktor risiko GTS meliputi durasi kerja, masa kerja, penggunaan APD, pemakaian  baju  basah,  paparan  sinar matahari,  faktor  sosial  lingkungan,  keluhan dermatosis, dan status gizi. Pencegahan GTS termasuk memakai APD secara efektif, menjaga personal  hygiene ,  meningkatkan  pengetahuan  GTS,  dan  mengatur  durasi kerja.  Kasus  GTS  dinyatakan  setelah  pengukuran  kotinin  dan  riwayat  paparan nikotin.  Perilaku  pengobatan  GTS  bervariasi  sesuai  dengan  persepsi  petani terhadap  penyakitnya,  dimana  mayoritas  membeli  obat  di  apotek  daripada mengunjungi  layanan  kesehatan.  Manajemen  GTS  dapat  dilakukan  dengan mengidentifikasi  faktor  risiko  yang  berpengaruh  dalam  kejadian  GTS,  melakukan promosi  pencegahan  dan  penanganan  tanda  gejala  GTS  kepada  petani  tembakau yang  difasilitasi  oleh  perawat  kesehatan  kerja,  pemerintah  atau  pihak  yang mempekerjakan petani.
Kata kunci: manajemen, green tobacco sickness, petani tembakau , kajian literatur Coresponding Author :
Name
: Nurfika Asmaningrum
Afiliate : Fakultas Keperawatan, Universitas Jember Address  : Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegalboto, Jember Email : nurfika_asmaningrum@unej.ac.id

## PENDAHULUAN
Salah satu komoditas pertanian yang berkontribusi bagi sistem ekonomi negara adalah tembakau. Seringnya kontak langsung petani dengan daun tembakau basah berisiko terhadap penyakit akibat kerja yang dikenal sebagai Green Tobacco Sickness (GTS). GTS ditandai gejala keracunan nikotin dengan keluhan sekitar 3-17 jam sesudah kontak dengan daun tembakau (Kemenkes  RI,  2018).  Gejala  GTS  relatif  singkat,  jika  parah  perlu  perawatan  medis.  Namun, selama ini risiko GTS menjadi realita yang terabaikan. Petani yang sudah terjangkit gejala GTS pun  tidak  menyadari.  Gejala  GTS  seringkali  disamakan  dengan  keracunan  pestisida, memungkinkan  kesalahan  diagnosis  oleh  praktisi  kesehatan  yang  tidak  familiar  dengan kondisi GTS.
Studi di Brazil oleh Silva, dkk. (2018) mendapati 56,9% dari 167 sampel kasus dengan gejala  GTS  seperti  sakit  kepala,  pusing,  lemas,  mual,  muntah  dan  kelemahan.  Kasus  GTS  di Korea Selatan 37,5% (Park dkk., 2018). Di Indonesia, Temanggung, Jawa Tengah, persentase GTS  sebesar  63,7%.  Data  tersebut  memperlihatkan  kenaikan  jumlah  pasien  di  Puskesmas Bansari selama musim panen tembakau (Permatasari dkk., 2020).
GTS menjadi masalah kesehatan utama di negara penghasil tembakau, tapi kasus yang dilaporkan dengan baik oleh petani masih sedikit (Acharya & Lee, 2018). Banyak dari mereka tidak  dapat  menafsirkan  penyebab  penyakit  yang  dialami.  Penelitian  Rokhmah  (2014) menunjukkan  pengetahuan  petani  tentang  GTS  dikategorikan  rendah  (96,6%),  sikap  petani dalam  mencegah  GTS  negatif  (98,9%),  serta  perilaku  pencegahan  GTS  petani  tergolong kurang baik (86,5%). Petani tembakau memiliki pengetahuan kurang baik dalam memahami perilaku  kerja  aman  selama  di  lahan  pertanian  (Puspitasari  dkk.,  2019).  Oleh  karena  itu, kebutuhan  pendidikan  kesehatan  pada  petani  tembakau  terkait  manfaat  penggunaan  alat pelindung  diri  dan  beberapa  strategi  pencegahan  GTS  dapat  dilakukan  oleh  perawat kesehatan kerja (Rahmawati & Wantiyah, 2016).
Terdapat risiko penyakit akibat kerja pada petani tembakau dengan kejadian GTS yang membutuhkan upaya manajemen. Sudah ada riset-riset terdahulu yang meneliti terkait topik pencegahan dan pengelolaan kejadian GTS pada petani sehingga perlu dilakukan suatu kajian lebih  lanjut  untuk  meningkatkan  pengetahuan  pada  petani  dan  menekankan  kesadaran  diri terkait manajemen GTS. Hal ini penting dilakukan seiring dengan produksi tembakau untuk meningkatkan  produktivitas  dan  menjaga  kesehatan  petani  dari  risiko  GTS.  Oleh  sebab  itu, penelitian  ini  dilakukan  dengan  merangkum  literatur  yang  bertujuan  mereview  beberapa artikel untuk manajemen yang digunakan dalam menangani kejadian GTS.

## BAHAN DAN METODE
Kajian literatur ini menggunakan narrative literature review dengan mengelompokkan dan  menganalisis  data  dari  literatur  yang  tersedia  untuk  mendapatkan  jawaban  dari  topik tertentu (Gregory & Denniss, 2018). Database pencarian online yang digunakan yaitu PubMed, ScienceDirect,  ProQuest,  Google  Scholar, dan  Garuda.  Kata  kunci  untuk  literatur  berbahasa inggris  yang  dimasukan boolean  operator yaitu (“preventive” OR “disease  management” OR “risk  factor”) AND (“green  tobacco  sickness OR GTS”) AND (“tobacco  farmer” OR  “ tobacco farming”). Sementara literatur berbahasa Indonesia, menggunakan kata kunci (“pencegahan”
OR “manajemen penyakit” OR “faktor risiko”) AND (“green tobacco sickness” OR “GTS”) AND (“petani tembakau” OR “pertanian tembakau”).
Pemilihan artikel disesuaikan kriteria inklusi dan eksklusi. Inklusi artikel yang dipilih menggunakan  bahasa  Indonesia  atau  Inggris;  jenis  penelitian  yang  diambil  termasuk cross- sectional, case control , kohort, dan mix method study ; topik yang meneliti tentang faktor risiko, pencegahan  GTS,  pengelolaan  tanda  gejala  GTS  pada  petani  tembakau;  tahun  terbit  2016- 2020,  tidak  ada  pembatasan  tempat  penelitian; full-text gratis.  Kelayakan  artikel  dinilai berdasar The  Joanna  Briggs  Institute Critical  Appraisal  Tools (JBI)  pada  metode  penelitian cross-sectional,  case  control, kohort,  dan Mixed  Methods  Appraisal  Tool (MMAT)  versi  2018. Empat tahap seleksi artikel digunakan peneliti sesuai PRISMA Flowchart (Gambar 1).
Sc ree ni ng

## Inc luded

## El igi bilit y
Id entif ic at io n Eksklusi (n=280) • Judul artikel tidak relevan dengan topik GTS (n=267) • Artikel dengan judul dan penulis sama dihapus salah satunya (n=13)
Artikel sesuai kriteria kelayakan ilibatkan dalam penilaian kritis bersama pihak validator (n =12)
Jumlah akhir artikel yang dilibatkan dalam proses narrative literature review (n=12)
Artikel lolos seleksi tahun publikasi 2016-2020 dan teks lengkap (n=315)
Jumlah literatur yang didapat dari hasil pencarian database (n=882) -Pubmed (n=23) - ProQuest (n=123) -ScienceDirect (n=428) - Google Scholar (n=301) -Garuda (n=7)
Eksklusi (n=9)
1. Populasi bukan  petani  tembakau (n=2)
2. Hasil penelitian tidak menyinggung faktor  risiko,  pencegahan  atau pengelolaan  tanda  gejala  GTS petani tembakau (n=7)
Artikel dengan judul teridentifikasi (n=35)
Artikel lolos seleksi abstrak (n=26)
Eksklusi (n=14)
• Tidak merepresentasikan rumusan masalah penelitian/tidak memenuhi inklusi (n=9)
• Bukan artikel orisinil (n=5)
Hasil penilaian kritis artikel memenuhi syarat untuk tahap analisis data (n=12)

## HASIL
Tabel 1. Hasil Studi Literatur Penulis, tahun Tujuan Desain/Sampel Ringkasan Hasil Elida  Campos dkk., 2020 Mengevaluasi  kejadian  GTS dan  faktor  terkait  pada  petani tembakau yang tinggal di Dom Feliciano, Brazil Cross- sectional/354 Faktor  risiko:  paparan  sinar matahari ≥7 jam/hari, paparan pestisida sebelumnya, status kesehatan buruk Pengelolaan  tanda  gejala: pengukuran  kotinin  dalam urin  sebagai  penanda  biologi kasus GTS Thanusin Saleeon  dkk., 2016 Membuat karakterisasi hubungan  antara  GTS  dan penggunaan  APD  pada  petani tembakau tradisional Thailand di Provinsi Nan Cross- sectional/473 Faktor risiko: kebiasaan mengenakan  pakaian  basah selama bekerja Pencegahan: penggunaan APD, mengganti pakaian basah Akmal Dwiyana  Kau dan Hari Kusnanto, 2017 Mengetahui  prevalensi  kasus GTS pada petani tembakau dan faktor risiko yang berhubungan  dengan  kejadian GTS desa Selopamioro, Bantul Cross- sectional/10 Faktor  risiko:  durasi  kerja  >5 jam/hari, masa kerja >5 tahun Dewi Rokhmah dkk., 2020 Menganalisa korelasi hubungan  antara  faktor  yang terkait dengan status GTS dan literasi kesehatan Cross- sectional/30 Faktor  risiko:  masa  kerja  >10 tahun,  kurang  pengetahuan tentang  GTS, personal  hygiene kurang Pencegahan: peningkatan literasi kesehatan Vita Permatasari dkk., 2020 Menganalisa faktor yang berhubungan  dengan  perilaku pencarian  pengobatan  gejala GTS  di  Kecamatan  Bansari, Temanggung Cross- sectional/100 Pengelolaan  tanda  gejala: perilaku pencarian pengobatan GTS dengan variabel yang signifikan (pengetahuan, persepsi manfaat, efikasi diri, dukungan keluarga/teman) Marcia Casarildos Santos Cargnin dkk., 2019 Menentukan  adanya  faktor risiko  sosial-lingkungan  untuk terjadinya  GTS  pada  petani tembakau di Burley Case control /111 Faktor risiko: pemetikan daun tembakau  di  pagi hari,  jumlah panen  tembakau  berlebih  per hari, pengikatan daun tembakau yang basah, penggunaan kaos kaki memicu keringat untuk absorbsi nikotin Anita Dewi Prahastuti Sujoso dkk., 2020 Mengukur faktor yang berhubungan  dengan  GTS petani tembakau Jember, untuk  berkontribusi  dalam pencegahan GTS Case control /142 Faktor  risiko:  jenis  kelamin laki-laki, status gizi abnormal Anita Dewi Prahastuti Sujoso dkk., 2020 Melakukan  identifikasi  faktor- faktor  yang  berkontribusi pada GTS petani tembakau Case control /155 Faktor  risiko :  masa  kerja  ≥15 tahun, perokok, keluhan dermatosis, status gizi abnormal,  usia  <45  tahun, jenis  kelamin  perempuan, penggunaan APD buruk
Sung-Jun  Park dkk., 2018 Mengetahui prevalensi, kejadian, dan faktor risiko GTS pada pemanen tembakau Korea Kohort/40 Pengelolaan  tanda  gejala: pengukuran kotinin urin petani tembakau Thanusin Saleeon  dkk., 2016 Mengetahui  hubungan  GTS yang diakibatkan dari produksi  tembakau  kering tradisional Thailand dan kadar kotinin pada saliva Kohort prospektif/40 Pencegahan: penggunaan APD Pengelolaan  tanda  gejala: alternatif  pengukuran  kotinin dari saliva Dewi Rokhmah dkk., 2019 Menemukan insiden dan faktor  terkait  GTS  di  kalangan petani  tembakau  serta  upaya pencegahan melalui pemanfaatan  media  sosial  di Indonesia Mixed method /322 Pencegahan: peningkatan pengetahuan petani tembakau terkait  GTS  yang  difasilitasi petugas kesehatan Khoiron  dkk., 2016 Menganalisa perilaku pencarian  pengobatan  GTS pada  petani  tembakau  di Jember Cross- sectional /120 Pengelolaan  tanda  gejala: perilaku pencarian pengobatan GTS ke pelayanan kesehatan, pengobatan tradisional, pengobatan sendiri dari leluhur
Hasil  studi  ini  menemukan  12  artikel  teridentifikasi  dengan  distribusi  tahun  terbit 2016-2020 sebagaimana tertulis pada Tabel 1. Artikel yang dipilih berasal dari empat negara sentra  penghasil  tembakau  yaitu  Brazil,  Thailand,  Korea,  dan  Indonesia  serta  mayoritas berdesain cross  sectional (50%),  sisanya case  control, kohort,  dan mixed  method. Total responden  dalam  artikel  yang  dianalisis  1.798  petani  tembakau,  rata-rata  berjenis  kelamin laki-laki dengan rentang usia 24-78 tahun.

## PEMBAHASAN
Manajemen  suatu  penyakit  dilakukan  untuk  mencegah  serta  mengelola  populasi berisiko dari kondisi serius dengan tujuan mempromosikan manajemen diri dan keefektifan dari  pengobatan  (Peytremann-Bridevaux  and  Burnand,  2009).  Manajemen  disini  lebih menekankan  pada  kemampuan  petani  tembakau  yang  erat  hubungannya  dengan  kejadian green  tobacco  sickness (GTS)  dan  peran  dari  pihak  terlibat.  Hasil  analisis  kajian  literatur terkait  manajemen  GTS  pada  petani  tembakau  meliputi  faktor  risiko,  pencegahan,  dan pengelolaan  tanda  gejala  GTS  akan  dibahas  untuk  mengidentifikasi  hal-hal  yang  dapat diperhatikan dalam kejadian GTS.

## A. Faktor Risiko GTS
Hasil  analisis  artikel  pada  penelitian  ini  membuktikan  delapan  faktor  risiko  yang berkaitan  erat  dengan  kejadian  GTS  pada  petani  tembakau. Menurut  WHO  (2017)  faktor risiko dari sudut pandang epidemiologi adalah variabel yang berkaitan dengan peningkatan risiko kejadian suatu penyakit atau infeksi (Dovjak and Kukec, 2019).

## 1. Durasi Kerja dan Masa Kerja
Tiga artikel mengulas durasi kerja serta masa kerja sebagai faktor risiko GTS (Kau & Kusnanto  dkk.,  2017;  Rokhmah  dkk.,  2020;  Sujoso dkk.,  2020b).  Durasi  kerja  petani  >5  jam
tiap  harinya  berisiko  mengalami  GTS  (Kau  &  Kusnanto,  2017).  Petani  tembakau  yang  baru bekerja <5 tahun lebih berisiko terpapar GTS (Kau & Kusnanto, 2017). Hasil berbeda terkait masa kerja >10 tahun juga berisiko GTS (Rokhmah dkk., 2020; Sujoso dkk., 2020b).
Menurut  Tulus  (1992) durasi  kerja  yang  panjang  dapat  memunculkan  kebiasaan buruk.  Padahal  petani  disarankan  untuk  memanfaatkan  waktu  istirahat  secara  berkala  dan mengonsumsi air cukup agar terhindar dari dehidrasi dan potensi bahaya nikotin (OSHA and NIOSH, 2015). Pengalaman menangani tembakau memiliki relevansi untuk menghindari GTS (Silva  dkk.,  2018).  Pekerja  baru  memiliki  pengetahuan  kurang  tentang  GTS  untuk pencegahannya  (Rokhmah  dkk.,  2020).  Sedangkan  pada  lamanya  masa  kerja  berkaitan dengan banyak paparan nikotin yang diterima (Sunwook dkk., 2016). Jadi, durasi kerja yang terlalu lama >5 jam/hari mempengaruhi produktivitas petani sehingga mampu menjadi faktor risiko dari kejadian GTS, sedangkan pengalaman petani dengan masa kerja <5 tahun kurang untuk  mengatasi  GTS  dan  masa  kerja  >15  juga  menjadi  faktor  risiko  terkena  paparan  GTS lebih lama.

## 2. Kebiasan Penggunaan APD
Terdapat  satu  artikel  membahas  kebiasaan  petani  dalam  penggunaan  APD  buruk berisiko  GTS  dibandingkan  petani  yang  secara  teratur  menggunakan  APD  (Sujoso  dkk., 2020b). Menurut Campos dkk. (2020) hanya 13% petani tembakau dilaporkan menggunakan APD  lengkap  ketika  bekerja.  Bila  dibandingkan  dengan  menggunakan  APD,  petani  merasa bahwa  mereka  harus  mendahulukan  untuk  rasa  nyaman  saat  bekerja  di  lingkungan  panas (Arcury  dkk . ,  2003).  Padahal  penggunaan  APD  disoroti  sebagai  elemen  kunci  dalam pencegahan primer penyerapan nikotin pada petani tembakau.

## 3. Pemakaian Baju Basah Saat Kerja
Peneliti  menemukan  dalam  Saleeon  dkk.  (2016a)  bahwa  pemakaian  terus  menerus pakaian basah saat bekerja berkaitan dengan kejadian GTS. Mayoritas petani tembakau tidak mengganti  pakaian  basah  mereka  setelah bekerja.  Peneliti juga  menemukan  studi  Rokhmah dkk.  (2020)  yang  membahas  tentang personal  hygiene yang  berkaitan  dengan  kejadian  GTS. Hampir seluruh petani tembakau dalam studi tersebut menunjukkan tidak mencuci pakaian setelah  bekerja.  Jika  petani  tembakau  bekerja  di  kondisi  lingkungan  yang  basah,  pakaian basah mereka dapat menambah luas penyerapan nikotin melalui kulit karena nikotin terlarut dalam air (Arcury, Quandt and Preisser, 2001).

## 4. Paparan Sinar Matahari
Peneliti menganalisis satu artikel tentang penggunaan kaos kaki ketika bekerja dapat meningkatkan risiko terkena GTS (Cargnin dkk., 2019). Hasil penelitian tersebut ditinjau dari periode  panen  tembakau  ketika  suhu  tinggi,  berhubungan  dengan  penanganan  daun tembakau  dan  penggunaan  sepatu  boots  serta  kaos  kaki  akan  meningkatkan  keringat  yang dapat  membantu  penyerapan  nikotin  melalui  kulit  (Fassa  dkk.,  2014;  Fotedar  &  Fotedar, 2017).  Artikel  lain  yang  juga  dianalisis  dengan  konsep  serupa  menunjukkan  paparan  sinar matahari  menjadi  faktor  risiko  lain  dari  kejadian  GTS  (Campos  dkk.,  2020).  Paparan  sinar matahari  dalam  jangka  waktu  ≥7  jam  berhubungan  positif  dengan  kejadian  GTS,  menjadi sugesti dari efek dosis-respon penelitian.
Hasil  ini  ditinjau  dari  karakteristik  nikotin  yang  larut  dalam  air  dan  lemak,  dimana penyerapan nikotin  melalui kulit ini mampu difasilitasi oleh kelembaban dan mungkin juga
diperberat  pada  lingkungan  panas  karena  keluaran  keringat  yang  berlebih  (Arcury  dkk., 2008).  Jadi,  beberapa  gejala  GTS  yang  khas  dapat  disebabkan  oleh  kondisi  panas  sinar matahari menyebabkan keringat berlebih sebagai jalan masuk terjadinya GTS.

## 5. Faktor Sosio-Lingkungan
Satu  artikel  mengulas  karakteristik  lain  dari  pertanian  tembakau  seperti  pemetikan daun pagi hari, jumlah panen berlebih dan pengikatan daun basah menjadi faktor risiko GTS (Cargnin  dkk.,  2019).  Menurut  Gehlbach  dkk.  (1974) pemanenan  daun  tembakau  sebaiknya tidak dilakukan selagi hujan atau pagi hari, artinya ketika daun tembakau masih basah nikotin yang terlarut mudah diserap oleh tubuh melalui transdermal. Kegiatan panen tembakau lebih baik dimulai setelah daun tidak basah atau embun pada daun telah menguap. Kegiatan panen ketika daun tembakau basah diperkirakan dapat menyerap nikotin yang terkandung dalam 50 batang  rokok  (Kulik  dkk.,  2017).  Tinjauan  tersebut  memperlihatkan  risiko  GTS  yang berhubungan dengan faktor sosio-lingkungan pertanian tembakau.

## 6. Keluhan Dermatosis
Peneliti menganalisis satu artikel Sujoso dkk. (2020b) tentang faktor risiko GTS yang berkaitan  dengan  keluhan  dermatosis.  Petani  yang  mengeluhkan  penyakit  kulit  memiliki risiko 3 kali terkena GTS. Hasil penelitian sebelumnya di North Carolina melaporkan keluhan subjektif  dermatosis  berisiko  mengalami  GTS  (Arcury  dkk.,  2008).  Petani  tembakau  lebih sering  menerapkan  metode  panen  manual  dengan  tangan  dibanding  memanfaatkan  mesin. Kegiatan  menarik,  memutar  dan  memetik  daun  tembakau  supaya  lepas  dari  tanaman  saat panen  berpotensi  membuat  luka  pada  kulit  tangan.  Akibat  dari  lapisan  kulit  yang  terbuka inilah akan memudahkan masuknya nikotin ke aliran darah sehingga berisiko mengalami GTS (Saleeon dkk., 2015).

## 7. Status Gizi
Terdapat tiga artikel membahas hubungan status gizi dengan GTS (Sujoso dkk., 2020a; Sujoso dkk., 2020b; Campos dkk., 2020). Status gizi yang rendah membuat petani tembakau 2 kali lebih berisiko mengalami GTS (Sujoso dkk., 2020). Petani tembakau yang secara teratur melaporkan status kesehatannya buruk juga berisiko 2 kali terkena GTS (Campos dkk., 2020). Status  gizi  buruk  menjadi  faktor  kerentanan  individu  untuk  terserang  penyakit  sehingga produktivitas  terganggu  (Kahl  dkk.,  2018).  Kerentanan  lebih  tinggi  terlihat  pada  petani tembakau  yang  bekerja  dengan  kondisi  lemah  dan  menganggap  kesehatannya  buruk  dapat terpapar nikotin daun tembakau.

## B. Pencegahan GTS
Berfokus pada faktor risiko yang teridentifikasi secara kausal terkait dengan GTS maka penting  untuk  dilakukan  promosi  pencegahan  pada  petani  tembakau.  Metode  pengendalian risiko  GTS  yang  bisa  diterapkan  yakni  secara  administratif  (aturan)  dan  pemakaian  alat pelindung diri.
Terdapat  tiga  artikel  yang  mengulas  perilaku  proteksi  petani  tembakau  berupa penggunaan APD dapat menurunkan kejadian GTS (Saleeon dkk., 2016a; Saleeon dkk., 2016b; Rokhmah  dkk.,  2019).  Petani  tembakau  sering  menggunakan  APD  seperti,  baju  panjang, celana, dan masker. Studi Saleeon dkk. (2016a) menilai adanya jenis APD yang dipilih petani kurang efektif untuk memproteksi diri. Contohnya, pemakaian sarung tangan berbahan lateks
bagi  mereka  membantu  pencegahan  GTS  tetapi  faktanya  sarung  tangan  jenis  tersebut  tidak tepat  karena  panas  memicu  keringat  di  tangan  petani  sehingga  kelembaban  dari  keringat membantu penyerapan nikotin (Saleeon dkk., 2016a). Hampir semua petani pada penelitian tersebut  menggunakan  berulang  kali  sarung  tangan  lateks  sampai  robek  sehingga  nikotin dapat terabsorbsi. Namun, penelitian lain mengungkapkan hasil uji sarung tangan yang paling tahan  lama  dan  cocok  pada  semua  proses  budidaya  tembakau  yakni  berbahan  nilon  lateks (Gehlbach dkk., 1979).
Celana dan baju berlengan panjang melindungi bagian badan dan ekstremitas (NIOSH, 2015). Sarung tangan mencegah absorbsi nikotin melalui kulit tangan ketika memegang atau memetik tembakau. Sarung tangan lebih efektif digunakan ketika kering, apabila basah perlu dilakukan  penggantian.  Pakaian  tahan  air  menjaga  kulit  ketika  kontak  langsung  dengan kondisi daun yang basah akibat embun atau air hujan. Sedangkan, petani yang rentan dengan paparan  inhalasi  saat  menangani  daun  tembakau  kering  perlu  menggunakan  masker (Trikunakornwongs  dkk . ,  2009).  Oleh  karena  itu,  APD  tetap  diperlukan  sesuai  dengan aktivitas  pertanian  tembakau  untuk  menghindari  GTS  dan  dijaga  dalam  kondisi  baik  agar berguna secara maksimal.
Permasalahan  GTS  petani  tembakau  juga  dapat  dicegah  menghindari  bekerja  dengan mengenakan  pakaian  pelindung.  Pakaian  yang  basah  akibat  keringat,  embun  maupun  air hujan  perlu  diganti  dengan  pakaian  kering  beberapa  kali  menyesuaikan  kebutuhan  petani selama  bekerja  (NIOSH,  2015).  Petani  tembakau  juga  disarankan  melakukan  tindakan personal hygiene dengan cuci tangan dan mandi seusai bekerja. Mandi dengan air dan sabun mampu  mengurangi  paparan  nikotin  yang  terdapat  pada  kulit  setelah  bekerja  di  lahan tembakau hingga 96% (NIOSH, 2015).
Studi ini menemukan satu artikel yang membahas upaya proteksi GTS petani tembakau kurang  maksimal  dikarenakan  pemahaman  kurang  tepat  salah  satunya  terkait  penggunaan APD  (Saleeon  dkk.,  2016a).  Peneliti  juga  menemukan  artikel  yang  mendukung  masalah literasi  kesehatan  petani  tembakau  kurang  terkait  pengetahuan  dan  sikap  tentang pencegahan  GTS  sehingga  perlu  untuk  ditingkatkan  (Rokhmah  dkk.,  2020;  Rokhmah  dkk., 2019).  Pengetahuan dan sikap petani memiliki pengaruh terhadap penggunaan APD (Apriliya dkk., 2020). Pemberian informasi dan pelatihan kepada petani tembakau terkait pencegahan GTS  harus  dilakukan  dengan  cara  serta  bahasa  yang  mudah  dipahami  sehingga  efektif  bagi petani (Achalli dkk., 2012).
Terdapat satu artikel yang mengungkap kebutuhan petani tembakau terkait sosialisasi melalui pertemuan kelompok tani oleh petugas penyuluh kesehatan tentang risiko kesehatan dari budidaya hingga pemanenan (Khoiron dkk., 2016). Hasil FGD bersama petani tembakau pada artikel yang dianalisis Rokhmah dkk. (2019) mengharapkan peran yang difasilitasi oleh petugas lapangan instansi perkebunan untuk memberdayakan petani dalam pencegahan GTS. Simpulan  peneliti  terkait  pengendalian administratif dapat  terwujud dari  peran pemerintah atau  pihak  perkebunan  yang  mengharuskan  pemahaman  informasi  pada  petani  tembakau, pelatihan  tentang  bahaya  nikotin  dan  risiko  GTS,  penggunaan  APD  bersama  perawat kesehatan  kerja,  serta  pengaturan  durasi  kerja.  Selain  itu,  perlu  pengadaan  APD  dari pemerintah  atau  pihak  terkait  dalam  mencegah  terjadinya  GTS.  Hal  terpenting  lain, meningkatkan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  untuk  mengatasi  gejala  GTS  petani  dengan menyediakan petugas kesehatan yang berjaga di puskesmas setiap daerah.

## C. Pengelolaan Tanda Gejala GTS
Terdapat  dua  artikel  yang  dianalisis  menggunakan  pengukuran  kotinin  dari  sampel urin sebagai penanda biologis untuk menentukan kasus GTS (Campos dkk., 2020; Park dkk., 2018).  Artikel  lain  Saleeon  dkk.  (2016b)  menggunakan  alternatif  pengukuran  kotinin  dari sampel saliva NCTS. Meski gejala GTS tidak spesifik, penting untuk mempertimbangkan kadar kotinin  sejak  muncul  gejala  sebagai  salah  satu  penanda  biologis  atau  parameter  yang digunakan  dalam  penentuan  kasus  GTS  (Arcury  dkk.,  2008).    Kotinin  adalah  hasil  metabolit utama  nikotin,  rata-rata  72%  nikotin  diubah menjadi  kotinin.  Penentuan  kasus  GTS  melalui pemeriksaan  kotinin  dengan  waktu  paruh  18-24  jam  dalam  sampel  urin,  darah  ataupun saliva. Kadar kotinin petani tembakau pada studi tersebut lebih tinggi dibanding non-petani tembakau  dan  selama  masa  panen.  Pada  masa  panen  petani  lebih  banyak  kontak  dengan tembakau yang meningkatkan kemungkinan intoksikasi akut nikotin (Olivera dkk., 2010).
Studi  ini  menemukan  satu  artikel  yang  dianalisis  membahas  gejala  GTS  banyak dirasakan  petani  1-3  hari  setelah  panen  tembakau  (Campos  dkk.,  2020).  Adapun  mayoritas gejala  GTS  seperti  sakit  kepala,  pusing,  kelemahan,  mual,  sakit  perut,  dan  muntah  (Campos dkk., 2020; Rokhmah dkk., 2020; Saleeon dkk., 2016b). Gejala pusing dan mual dapat muncul 15  menit  setelah  kontak  daun  tembakau  dengan  kulit  selama  masa  panen.  Gejala  GTS memiliki  median  onset  sekitar  10  jam,  maka  biasanya  petani  merasakan  keluhan  di  rumah setelah  pulang  bekerja.  Gejala  GTS  mengganggu  pekerjaan  petani  tembakau  sehingga produktivitas menurun (Achalli dkk., 2012).
Kasus  GTS  dapat  ditegakkan  dengan  berdasar  gejala  yang  dirasakan  serta  riwayat paparan  tembakau  selama  proses  budidaya  maupun  pemanenan.  Petani  yang  mengalami gejala  GTS  seringkali  dianggap  sebagai  gejala  keracunan  pestisida  ataupun  kelelahan  akibat terpapar  panas  dalam  waktu  lama  ( heat  exhaustion ).  Namun,  terdapat  perbedaan  gejala keracunan  pestisida  organofosfat  seperti  miosis,  lakrimasi,  dan  edema  paru  yang  tidak ditemukan  pada  kasus  GTS.  Waktu  munculnya  gejala  juga  perlu  diperhatikan,  GTS  sering terjadi  pada  masa  panen  dimana  sudah  tidak  ada  penggunaan  pestisida  (Cezar-Vaz  dkk., 2016).  Selain  itu,  GTS  dapat  menyerupai  gejala  keracunan  nikotin  yang  dialami  perokok pemula.  Oleh  karena  itu,  penting  bagi  tenaga  kesehatan  untuk  terlebih  dahulu  menggali riwayat paparan nikotin petani tembakau sebelum menentukan kasus.
Gejala  GTS  bersifat self-limiting, yakni  penyakit  dengan  durasi  tidak  lama  dan  dapat mereda  dengan  atau  tanpa  pengobatan  khusus.  Namun,  ketika  gejala  menetap  perlu pengobatan.  Gejala  GTS  akan  mereda  setelah  petani  mengurangi  paparan  nikotin  tembakau (Fotedar  &  Fotedar,  2017).  Maka  saran  secara  umum  yang  dapat  dilakukan  petani  ketika merasakan  gejala  GTS  yaitu  menghindari  kontak  langsung  dengan  tembakau,  mandi, mengganti pakaian bersih, dan memberikan tubuh waktu untuk istirahat. Petani disarankan meningkatkan  konsumsi  cairan.  Apabila  gejala  makin  serius,  petugas  kesehatan  akan memberi hidrasi intravena, antiemetik, dan H1 blocker seperti dimenhydrinate (dramamine). Peneliti  menemukan  dua  artikel  yang  mengulas  tentang  perilaku  petani  tembakau terhadap  pencarian  pengobatan  gejala  GTS  (Khoiron  dkk.,  2016;  Permatasari  dkk.,  2020). Sebagian besar petani tembakau pada kedua artikel tersebut sama-sama jarang mendatangi pelayanan kesehatan untuk pengobatan gejala GTS. Rendahnya akses ke pelayanan kesehatan seperti  puskesmas  dan  rumah  sakit  diakibatkan  faktor  jarak  dan  pelayanan  yang  kurang memuaskan  (Khoiron  dkk.,  2016).  Petani  dengan  gejala  GTS  yang  percaya  dapat  sembuh
tanpa pencarian pengobatan diakibatkan oleh persepsi hambatan, harus meluangkan waktu dan biaya (Permatasari dkk., 2020).
Lain  halnya,  petani  dengan  gejala  GTS  yang  memilih  pergi  ke  pelayanan  kesehatan dapat  dipengaruhi  oleh  alasan  memiliki  pengetahuan,  persepsi  manfaat,  efikasi  diri,  dan dukungan  keluarga  serta  teman  yang  baik.  Hal  ini  sesuai  dengan  teori Health  Belief  Model dimana pengetahuan, persepsi manfaat, serta dukungan keluarga dan teman mempengaruhi individu  untuk  berperilaku  sehat  dengan  konsekuensi  melakukan  pencarian  pengobatan (Glanz  and  Rimer,  2008).  Menurut  Bandura  (1977)  efikasi  diri  diartikan  sebagai  keyakinan individu dalam melakukan perilaku tertentu, dimana dalam hal ini pencarian pengobatan.
Perilaku  pencarian  pengobatan  merupakan  upaya  individu  dalam  mengatasi  suatu gejala  penyakit,  baik  dengan  pengobatan  sendiri  maupun  melakukan  pengobatan  di  luar (Notoatmodjo,  2007).  Perilaku  pencarian  pengobatan  individu  beragam  sesuai  persepsinya terhadap suatu masalah kesehatan. Petani tembakau yang mempersepsikan gejala GTS seperti pusing dan mual bukanlah hal serius maka tidak dipertimbangkan untuk upaya pengobatan. Jadi,  petani  tembakau  cenderung  mengatasi  gejala  GTS  dengan  obat  yang  dibeli  di  apotek karena  dinilai  praktis  dan  mudah  daripada  membuat  sendiri  ramuan  tradisional  ataupun mendatangi pelayanan kesehatan.

## IMPLIKASI KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil telaah 12 artikel, dapat ditarik bahwa implikasi keperawatan dalam manajemen  GTS  dilakukan  dengan  memberikan  pendidikan  kesehatan  kepada  petani tembakau meliputi upaya preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif  dalam kejadian GTS. Pertama,  pelayanan  promotif  dapat  diberikan  secara  langsung  atau  tidak  langsung  oleh perawat  kesehatan  kerja  seperti  melalui  sosialisasi  pada  kelompok  tani  dengan  bantuan petugas penyuluh pertanian untuk memahamkan informasi tentang bahaya nikotin dan risiko GTS.  Perawat  kesehatan  kerja  harus  menjelaskan  kepada  petani  tembakau  tentang  faktor risiko apa saja terkait dengan aktivitas pertanian mereka yang dapat mempengaruhi kejadian GTS.
Kedua,  pelayanan  preventif  untuk  meminimalkan  kejadian  GTS  dapat  diberikan melalui pemahaman kepada petani tembakau tentang pentingnya pencegahan GTS termasuk pelatihan  penggunaan  APD  serta  deteksi  dini  GTS.  Perawat  kesehatan  kerja  bersama penyuluh pertanian dapat menunjuk tokoh kelompok tani yang berperan sebagai role model untuk penggunaan APD sehingga dapat diikuti oleh petani lainnya. Selain itu, deteksi dini juga dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya kasus GTS utamanya pada masa rawan terjadinya GTS yakni selama musim panen.
Ketiga,  pelayanan  kuratif  dapat  berupa  usaha  penanganan  kepada  petani  tembakau yang  mengalami  gangguan  kesehatan  GTS  serta  peningkatan  layanan  kesehatan  dengan memanfaatkan  sumberdaya  yang  ada  di  puskesmas  setiap  daerah.  Perawat  kesehatan  kerja berperan  dalam  memberikan  penanganan  utama  secara  interkolaboratif  dalam  pelayanan kesehatan agar gejala GTS tertangani dengan baik.
Keempat, pelayanan rehabilitatif dapat diberikan dengan memantau kesehatan petani dan memberikan edukasi kesehatan agar gejala GTS tidak berulang.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Manajemen GTS pada petani tembakau perlu dilakukan dengan mengidentifikasi faktor risiko dalam kejadian GTS, melakukan promosi pencegahan dan pengelolaan tanda gejala GTS. Pentingnya  mengelola  faktor  risiko  GTS  meliputi  durasi  kerja,  masa  kerja,  kebiasaan penggunaan  APD ,  pemakaian  baju  basah,  paparan  sinar  matahari  ≥7  jam,  faktor  sosio - lingkungan, keluhan dermatosis, dan status gizi rendah. Pentingnya pencegahan GTS dengan pengendalian risiko secara administratif (peraturan terkait kesehatan kerja) dan penggunaan pelindung diri. Identifikasi kejadian GTS dinyatakan setelah mengetahui kotinin dan riwayat paparan  nikotin  tembakau.  Gejala  GTS  yang  relatif  singkat  dan  dapat  mereda  dengan  atau tanpa pengobatan dapat mempengaruhi keragaman perilaku pengobatan gejala GTS. Namun, peningkatan pelayanan kesehatan juga dibutuhkan untuk mengatasi gejala GTS yang menetap. Saran  untuk  studi  selanjutnya  diharapkan  adanya  penelitian  tentang  pengukuran  insidensi GTS serta faktor penyebab yang mempengaruhi kejadian GTS pada masyarakat petani.

## DAFTAR PUSTAKA
Achalli, S., Shetty, S. R. and Babu, S. G. (2012)  'The Green Hazards: A Meta-Analysis of Green Tobacco Sickness', International Journal of Occupational Safety and Health , 2(1), pp. 11 – 14. doi: 10.3126/ijosh.v2i1.4963.
Acharya, D. and Lee, K. (2018) 'How to prevent and manage green tobacco sickness?', Indian Journal  of  Occupational  and  International  Medicine ,  22(2),  p.  115.  doi: 10.4103/ijoem.IJOEM.
Apriliya,  N.,  Soesetijo,  F.  X.  A.  and  Prayitno,  H.  (2020)  ‘Pengaruh  Pengetahuan  dan  Sikap terhadap  Perilaku  Penggunaan  APD  pada  Buruh  Tani  Tembakau  (  Studi  di  PTPN  X Kabupaten Jember )’, 3, pp. 54– 56.
Arcury, T. A. dkk . (2003) 'High levels of transdermal nicotine exposure produce green tobacco sickness in Latino farmworkers', Nicotine and Tobacco Research , 5(3), pp. 315 – 321. doi: 10.1080/1462220031000094132.
Arcury,  T.  A.  dkk . (2008)  'Green  tobacco  sickness  and  skin  integrity  among  migrant  Latino farmworkers', American  Journal  of  Industrial  Medicine ,  51(3),  pp.  195 – 203.  doi: 10.1002/ajim.20553.
Arcury, T. A., Quandt, S. A. and Preisser, J. S. (2001) 'Predictors of incidence and prevalence of green  tobacco  sickness  among  Latino  farmworkers  in  North  Carolina,  USA', Journal  of Epidemiology and Community Health , 55(11), pp. 818 – 824. doi: 10.1136/jech.55.11.818. Cezar-Vaz,  M.  R.  dkk . (2016)  'Socio-environmental  approach  in  nursing:  focusing  on  rural labor and the use of pesticides', Revista brasileira de enfermagem , 69(6), pp. 1179 – 1187. doi: 10.1590/0034-7167-2016-0364.
Dovjak, M. and Kukec, A. (2019) Creating Healthy and Sustainable Buildings An Assessment of Health Risk Factors . USA: Springer.
Fassa, A. G. dkk . (2014) 'Green tobacco sickness among tobacco farmers in southern Brazil', American Journal of Industrial Medicine , 57(6), pp. 726 – 735. doi: 10.1002/ajim.22307. Fotedar, S. and Fotedar, V. (2017) ' Green Tobacco Sickness : A Brief Review ', Indian Journal of Occupational and International Medicine , 23(1), pp. 8 – 13. doi: 10.4103/ijoem.IJOEM.
Gehlbach,  S.  H.,  Williams,  W.  A.  and  Freeman,  J.  I.  (1979)  'Protective  clothing  as  a  means  of reducing  nicotine  absorption  in  tobacco  harvesters', Archives  of  Environmental  Health , 34(2), pp. 111 – 114. doi: 10.1080/00039896.1979.10667379.
Glanz, K. and Rimer, K. (2008) Health Behavior and Health Education: Theoru, Research, and Practice . San Fransisco: Jossey-Bass.
Gregory, A. T. and Denniss, A. R. (2018) 'An Introduction to Writing Narrative and Systematic Reviews — Tasks,  Tips  and  Traps  for  Aspiring  Authors', Heart  Lung  and  Circulation . Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons (ANZSCTS) and the Cardiac  Society  of  Australia  and  New  Zealand  (CSANZ),  27(7),  pp.  893 – 898.  doi: 10.1016/j.hlc.2018.03.027.
Kahl, V. F. S. dkk . (2018) 'Occupational exposure to pesticides in tobacco fields: The integrated evaluation of nutritional intake and susceptibility on genomic and epigenetic instability', Oxidative Medicine and Cellular Longevity , 2018. doi: 10.1155/2018/7017423.
Kemenkes RI (2018) ‘Kenali dan Cegah GTS (Green Tobacco Sickness)’, in. Jakarta: Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular.
Khoiron,  K.  dkk . (2016)  'Health  Seeking  Behavior  of  Green  Tobacco  Sickness  (  GTS  )  on Tobacco  Farmer  at  Jember  Regency', Journal  of  Applied  Environmental  and  Biological Sciences , 6(10), pp. 121 – 127.
Kulik,  M.  C.  dkk . (2017)  'Tobacco  growing  and  the  sustainable  development  goals,  Malawi', Bulletin  of  the  World  Health  Organization ,  95(5),  pp.  362 – 367.  doi: 10.2471/blt.16.175596.
Da Mota E Silva, M. S. dkk . (2018) 'Green Tobacco Sickness among Brazilian farm workers and genetic  polymorphisms', BMC  Research  Notes .  BioMed  Central,  11(20),  pp.  1 – 5.  doi: 10.1186/s13104-018-3135-x.
Notoatmodjo (2007) Promosi Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta.
Olivera,  P.  P.  V.  de  dkk . (2010)  'First  reported  outbreak  of  green  tobacco  sickness  in  Brazil Primeiro relato do surto da doença da folha verde do tabaco no Brasil', Cad. Saude Pública , 26(12), pp. 2263 – 2269.
OSHA and NIOSH (2015) 'Green Tobacco Sickness', (6742), pp. 1 – 5.
Park,  S.  J.  dkk . (2018)  'Green  Tobacco  Sickness  Among  Tobacco  Harvesters  in  a  Korean Village', Safety  and  Health  at  Work .  Elsevier  Ltd,  9(1),  pp.  71 – 74.  doi: 10.1016/j.shaw.2017.06.007.
Permatasari,  V.,  Musthofa,  S.  B.  and  Prabamurti,  P.  N.  (2020)  ‘Faktor  Yang  Berhubungan Antara  Perilaku  Pencarian  Pengobatan  Gejala  Green  Tobacco  Sickness  (Gts)  Dengan Petani  Tembakau  Di  Kecamatan  Bansari  Kabupaten  Temanggung’, Jurnal  Kesehatan Masyarakat (e-Journal) , 8(2), pp. 293 – 297.
Peytremann-Bridevaux, I. and Burnand, B. (2009) 'Disease management: A proposal for a new definition', International Journal of Integrated Care , 9. doi: 10.5334/ijic.301.
Puspitasari, Y. R., BM, S. and Cahyo, K. (2019) ‘Beberapa Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Perilaku  Kerja  Aman  (Safety  Behavior)  Petani  Tembakau  Di  Kabupaten  Temanggung’, Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal) , 7(1), pp. 545 – 553.
Rahmawati,  I.  and  Wantiyah  (2016) Klinik  Kesehatan  Kelompok  Tani  (K3T)  sebagai  Upaya Penanggulangan Penyakit Akibat Kerja (PAK) .
Saleeon,  T.  dkk . (2015)  'Green  tobacco  sickness  among  thai  traditional  tobacco  farmers,
Thailand', International  Journal  of  Occupational  and  Environmental  Medicine ,  6(3),  pp. 169 – 176. doi: 10.15171/ijoem.2015.540.
Sujoso, A. D. P., Martiana, T. and Martini, S. (2020) 'Risk factors of green tobacco sickness on tobacco farmers in jember Indonesia', Indian Journal of Forensic Medicine and Toxicology , 14(3), pp. 1058 – 1063. doi: 10.37506/ijfmt.v14i3.10513.
Sunwook,  K.  dkk . (2016)  'Effects  of  lifetime  occupational  pesticide  exposure  on  postural control  among  farmworkers  and  non-farmworkers', Journal  of  Occupational  and Environmental Medicine , 58(2), pp. 133 – 139. doi: 10.1097/JOM.0000000000000655.
Trikunakornwongs,  A.  dkk . (2009)  'Assessment  of  nicotine  inhalation  exposure  and  urinary cotinine of tobacco processing workers', J Med Assoc Thai , 92(121 – 127).