Journal Well Being Volume 7 No.2, 2022, Halaman 106-112 ISSN 24772704 (print) eISSN 26157519

## HUBUNGAN  TINGKAT  DEPRESI  DENGAN  KUALITAS  HIDUP  PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2

## THE RELATIONSHIP OF DEPRESSION LEVEL WITH QUALITY OF LIFE TYPE 2 DIABETES MELLITUS PATIENTS
Rahmad Wahyudi 1 , Nisfil Mufidah 2 , Achmad Wahdi 3 , R. Muchlas Abraham 4
1,2,4 STIKes Ngudia Husada Madura, 3 STIKes Bahrul Ulum Jombang. e-mail: *rahmadwahyudinhm@gmail.com

## ABSTRAK
Penyakit  Diabetes  mellitus  mengakibatkan  terjadinya  perubahan  fisik,  psikologis maupun  sosial.  Salah  satu  perubahan  psikologis  yang  paling  sering  terjadi  adalah  kejadian depresi  pada  pasien  Diabetes  Mellitus  yang  berdampak  pada  Kualitas  Hidup  yang  akan semakin  memperburuk  kondisi  penyakit.  Tujuan  dari  penelitian  ini  untuk  menganalisis hubungan  depresi  dengan  kualitas  hidup  pasien  diabetes  melitus  tipe  2.  Penelitian menggunakan  desain  analitik  korelasi  dengan  pendekatan  Cross  Sectional.  Variabel independen  depresi  dan  variabel  dependen  kualitas  hidup.  Penelitian  dilakukan  di  poli penyakit  dalam  RSU  Anna  Medika  Madura  dengan  sampel  41  pasien  diabetes  mellitus menggunakan  metode  purposive  sampling  dengan  instrument  Depression  Anxiety  Stress Scales (DASS) dan instrument kualitas hidup WHOQOL-BREF. Analisa data menggunakan Uji  statistic  Spearman  Rank.  Hasil  analisis menunjukkan   hasil  p  value =  0,000 < α = 0,05. Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  ada  hubungan  depresi  dengan  kualitas  hidup  pasien diabetes melitus tipe 2. depresi membuat perawatan diri dan kesadaran diri dan kurangnya kontrol  terhadap  kesehatan  diri  mengakibatkan  kesehatan  menurun  sehingga  berpengaruh pada  aktifitas  sehari-  hari  kualitas  hidup.  Pentingnya  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien diabetes melitus tipe 2 Mekanisme koping depresi yang adaftif dapat menghasilkan kualitas hidup yang lebih baik dan menghasilkan suatu tindakan yang positif.
Kata kunci : Depresi, Kualitas Hidup, Diabetes mellitus.

## ABSTRACT
Diabetes  mellitus  causes  physical,  psychological  and  social  changes.  One  of  the most  frequent  psychological  changes  is  the  incidence  of  depression  in  Diabetes  Mellitus patients which has an impact on the Quality of Life which will further aggravate the condition of the disease. The purpose of this study was to analyze the relationship of depression with the  quality  of  life  of  patients  with  type  2  diabetes  mellitus.  The  study  used  correlation analytical  design  with  Cross  Sectional  approach.  Independent  variables  of  depression  and dependent variables of quality of life. The study was conducted in internal medicine at Anna Medika Madura Hospital with a sample of 41 diabetes mellitus patients using the purposive sampling  method  with  the  Depression  Anxiety  Stress  Scales  (DASS)  instrument  and  the WHOQOL-BFEF quality of life instrument. Data analysis using the Spearman Rank statistical test.  The  results  of  the  analysis  show  the  result  p  value =  0.000  <  α  =  0.05.  So  it  can  be concluded  that  there  is  a  relationship  between  depression  and  the  quality  of  life  of  type  2 diabetes  mellitus  patients.  Depression  makes  self-care  and  self-awareness  and  lack  of control  over  self-health  result  in  decreased  health,  which  affects  daily  activities  of  quality  of life.  The  importance  of  improving the  quality  of  life  of  patients with type 2  diabetes  mellitus The  coping  mechanisms  of  existing  depression  can  result  in  a  better  quality  of  life  and produce a positive action.
Keywords : Depression, Quality of Life, Diabetes mellitus.

## PENDAHULUAN
Diabetes Melitus (DM)
merupakan  penyakit  yang  disebabkan oleh    gangguan  metabolisme      yang ditandai  dengan  meningkatnya  kadar glukosa    dalam    darah    atau hiperglikemia  akibat  kekurangan  atau resistensi    insulin.  (American  Diabetes Association,  2018)  dalam  (Serli  Wulan Safitri,  Yani  Sofiani,  2021).  Komplikasi yang  mengiringi  penyakit  DM  telah memberikan kontribusi terjadinya perubahan  fisik,  psikologis  maupun sosial. Salah satu perubahan psikologis yang  paling  sering  terjadi  adalah kejadian  depresi  pada  pasien  DM. (Shunmugam, 2017).
Apabila  pasien  sudah  depresi, dapat  menyebabkan  pasien  menjadi tidak  patuh  terhadap  instruksi  dokter, tidak  melaksanakan  perintah  dokter, tidak  melakukan  aturan  diet  akibatnya kadar  gula  darah  tidak  terkontrol.  Jika kadar  gula  darah  tidak  terkontrol  akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi.  Kalau  terjadi  kadar  gula darah  tidak  terkontrol  dan  komplikasi, ini akan mempengaruh kualitas hidupnya.  (  Alfian et  al. ,  2021).  Pasien yang  menderita  penyakit  DM  yang menjalani  terapi  pengobatan  dapat mempengaruhi  kapasitas  fungsional, psikologis  dan  kesehatan  sosial  serta mempengaruhi  kesejahteraannya  yang didefinisikan  sebagai  kualitas  hidup atau quality of life (Shunmugam, 2017).
Penurunan kualitas hidup memiliki  hubungan  yang  signifikan dengan angka kesakitan dan kematian, serta  sangat  berpengaruh  pada  usia harapan hidup pasien diabetes melitus. Kualitas hidup yang buruk akan semakin  memperburuk  kondisi  suatu penyakit,  begitu  pula  sebaliknya,  suatu penyakit dapat menyebabkan terjadinya penurunan  kualitas  hidup  seseorang, terutama  penyakit-penyakit  kronis  yang sangat sulit disembuhkan salah satunya  seperti  DM (Aminah,  Alfirda
Abbas and Kesehatan Kemenkes Makassar, 2019). International Diabetes
Federation  (IDF)  penderita  diabetes melitus  mencapai  537  juta  orang  pada tahun  2021  dan  di  prediksi  akan mencapai  643  juta  pada  tahun  2030, dan 783 pada tahun 2045. Di Indonesia,  angka  kejadian  Diabetes Melitus tahun 2021 sebanyak 19,5 juta. Angka  ini  meningkat  37%  sejak  10 tahun  terakhir  dan  mayoritas  tentang usia  20-79  tahun,  sehingga  Indonesia menempati  urutan  kedua    setelah  Cina di  wilayah Western  Pacific (Federation, 2021).  Provinsi  Jawa  Timur  prevalensi penderita  Diabetes  Melitus  kategori semua  umur  pada  tahun  2018  sebesar 2,0%  dan  menjadi  provinsi  urutan  ke-4 (Kamrul-Hasan et al. , 2022). Prevalensi penderita  DM  di  Kabupaten  Bangkalan pada  tahun  2018  sebesar  1,28%  ( Kamrul-Hasan et  al. ,  2022)  .  Dalam sebuah  studi  di  Indonesia  Kualitas hidup  pasien  DM  bervariasi  yaitu kualitas  hidup  pasien  yang  buruk sebanyak 75.4 % dan sebanyak 24.6 % dengan  kualitas  hidup  baik  (Ulfani, Safruddin and Sudarman, 2021).
Studi pendahuluan penderita diabetes  melitus  tipe  2  pada  bulan Februari –  Maret  2022  di Poli  Penyakit Dalam  RSU  Anna  Medika  Madura sebanyak 184 pasien. Dari 10 pasien di dapatkan pernyataan domain psikologis masalah  yang  paling  tinggi  dengan p ernyataan,  ‘saya  sering  merasakan kesepian, cemas bahkan kadang depresi’,  ‘saya  sudah  sulit  untuk berkonsentrasi’,  dan  ‘saya  menikmati hidup  ini  sudah  berkurang  karena lamanya menderita penyakit ini’. pernyataan  ini  menjadi  hal  yang  paling mempengaruhi terjadinya kualitas hidup yang  buruk  pada  pasien  diabetes melitus  tipe  2  di  Poli  Penyakit  Dalam RSU Anna Medika Madura.
Penurunan kualitas hidup penderita  DM  tipe  2  dapat  mengalami gangguan  akibat  penyakitnya  baik  dari segi  fisik,  sosial,  psikis  yang  dapat
menyebabkan timbulnya beban ekonomi  yang  berat.  Dari  segi  sosial, penderita  DM  tipe  2  dapat  mengalami berbagai  gangguan  seperti  aktivitas fisik  yang  terbatas  serta  pembatasan yang ketat terhadap diet. Selain itu, dari segi  ekonomi  penderita  juga  akan mengalami beban seperti biaya terhadap perawatan untuk jangka panjang  dan  rutin  terhadap  penyakit DM  tipe  2  ini.  Masalah  lainnya  seperti produktivitas kerja yang menurun diakibatkan karna penyakit DM tipe 2 ini juga menambah beban terhadap penderita. (Fira, 2021).
Pentingnya  kebutuhan  pasien DM  untuk  meningkatkan    kualitas hidup  tidak  hanya  pada  pemenuhan atau  pengobatan  gejala  fisik,  namun juga  pentingnya  dukungan  terhadap kebutuhan psikologis, sosial, dan spiritual  sebagai  dorongan  positif  yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan. (Pradana, 2012) dalam  (Dewi, Anugrah and Permana, 2017).

## METODE
Penelitian dilakukan di Poli Penyakit  dalam  RSU  Anna  Medika Madura Bulan Mei- Juni 2022.
penelitian  ini  menggunakan  analitik korelasi  dengan  pendekatan cross sectional. Dengan variabel independent adalah  tingkat  depresi dan variabel dependent adalah kualitas hidup. Sampel  penelitian  41  pasien  diabetes mellitus
menggunakan metode purposive  sampling  dengan  kriteria inklusi  1.  Tercatat  di  register  poli penyakit  dalam  RSU  Anna  medika madura, 2. Diagnosa medis DM Type 2, 3.  Usia  lebih  dari  20  tahun,  Instrument pengumpulan  data  dalam  penelitian  ini menggunakan  kuisioner  DASS  42 ( Depression  Anxiety  Stress  Scales ) untuk mengukur
tingkat depresi sebanyak 42 pertanyaan dan Kuisioner kualitas hidup WHOQOL-BREF
sebanyak  26  pertanyaan.  Uji  statistik pada penelitian ini
peneliti menggunakan  uji  korelasi spearmank
rank dengan  nilai  kesalahan  =  0,05.
Penelitian  sudah  melalui  Uji  layak  etik Dewan  ETIK  KEPK  STIKES  NHM dengan No Reg: 1244.1/KEPK/STIKES-NHM/EC/V/2022

## HASIL
Tabel 1. Karakteristik responden

## Data Primer, Juni 2022
Berdasarakan jenis kelamin responden  sebagian  besar  perempuan sejumlah 25 responden (61.0%).
berdasarkan  usia  hampir  setengahnya dari  responden  di  umur  >65  tahun sejumlah 13 responden (31.7%).
Jenis pendidikan terakhir sebagian  kecil  dari  responden  SD  dan Perguran tinggi sejumlah 10 responden (24,4%).  lama  menderita  penyakit sebagian besar dari responden yaitu 4- 10 tahun dengan 23 responden (56.1%).
Karakteristik Responden n % Jenis Kelamin Laki-laki 21 61,0 Perempuan 15 39,0 Total 41 100 Usia 36-45 tahun 5 12,2 46-55  tahun 12 29,3 56-65  tahun 11 26,8 >65  tahun 13 31,7 Total 41 100 Pendidikan Tidak Sekolah 9 22,0 SD 10 24,4 SMP 6 14,6 SMA 6 14,6 Sarjana 10 24,4 Total 41 100 Lama menderita penyakit < 3 tahun 16 39,0 4-10 tahun 23 56,1 >10 tahun 2 4,9 Total 41 100
Tabel 2. Distribusi frekuensi dan persentase depresi
Depresi Frekuensi Persentase (%) Normal Ringan Sedang Parah 9 12 14 6 22.0 29.3 34.1 14.6 Total 41 100
Menunjukkan depresi hampir dari  setengahnya  responden  dengan depresi
sedang sebanyak
14
responden (34.1%).
Tabel 3. Distribusi frekuensi dan persentase kualitas hidup Kualitas hidup Frekuensi Persentase (%) Baik Cukup Buruk 2 21 18 4.9 51.2 43.9 Total 41 100 Menunjukkan kualitas hidup sebagian besar dari  responden dengan kualitas hidup cukup yaitu 21 responden (51.2%).
Tabel 4. Hasil Uji Statistik Spearman Rank Kualitas hidup Total Baik Cukup Buruk F % F % F % F % Depresi Normal 2 4,9 7 17.1 0 4.9 9 22.0 Ringan 0 0,0 11 26.8 1 2.4 12 29.3 Sedang 0 0.0 2 4.9 12 29.3 14 34.1 Parah 0 0.0 0 0.0 6 14.6 6 14.6 Total 2 4.9 21 51.2 18 43.9 41 100 Uji Statistic Spearman Rank α = 0.05
p = 0.000 r = 0.829
Pasien  diabetes  melitus  di  poli  penyakit  dalam  RSU  Anna  Medika  Madura yang mengalami depresi normal dengan kualitas hidup sebagian kecil dari tingkatan kualitas hidup cukup sejumlah 7 (17.1%), pasien dengan depresi ringan hampir dari setengahnya  pada  tingkatan  kualitas  hidup  cukup  sejumlah  11  (26.8%),  pasien dengan  depresi  sedang  hampir  setengahnya  pada  tingkatan  kualitas  hidup  buruk sejumlah 12 (29.3%), dan pasien dengan depresi parah sebagian kecil dari tingkatan kualitas hidup buruk sejumlah 6 (14.6%).
Dari  hasil  uji  statistik Spearman  Rank diperoleh  nilai p  Value =  0.000  berarti nilai p Value < α (0.05). Dengan nilai koefesien korelasi sebesar 0.829 sehingga H 1 diterima. Hal ini menunjukkan bahwa ada hubungan tingkat depresi dengan kualitas hidup  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  di  Poli  Penyakit  Dalam  RSU  Anna  Medika Madura dengan interpretasi sempurna

## PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan  hampir  dari  setengahnya depresi  responden  berada  di  tingkat sedang.  Depresi  tingkat  sedang  di dapatkan pada kuisioner DASS dengan pernyataan  “sulit  untuk  meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu”.
Menurut  analisis  peneliti  tingkat depresi ringan dan sedang yang terjadi pada  responden  dipengaruhi  oleh
faktor  usia,  faktor  lama  penyakit,  dan jenis  kelamin.  Terjadi  pada  usia  >65 tahun  hal  ini  akibat  perubahan  mood dan  gangguan  kesehatan  mental  yang dapat
memengaruhi depresi cenderung  tidak  semangat  dalam menjalani  hidup,  merasa  sedih  terus menerus,  dan putus asa.
Hal ini sejalan dengan penelitian (Isniyah,  2018)  menjelaskan  bahwa untuk menentukan bagaimana seseorang, merasa berpikir,
memotivasi  diri  sendiri  dan berperilaku perlu yang namanya efikasi diri. Efikasi diri menjadi penting pada
kelangsungan  manajemen  diabetes melitus  dikarenakan  semakin  tinggi nilai  efikasi  diri  seseorang,  maka  akan mampu mengendalikan gejala, pengobatan, perawatan diri, perubahan fisik, psikososial serta gaya hidup  sehingga  mampu  melakukan aktifitas dengan kondisinya.
Hal ini sejalan dengan penelitian (Aminah,  2019)  bahwa  suatu  tahap proses menua yang dengan bertambahnya  umur  melalui  tahapan- tahapan  yang  sangat  sulit  untuk dilewati. Lansia yang sukses melewatinya,  maka  lansia  akan  dapat beradaptasi dengan perubahan tersebut.  Kebanyakan  lansia  tidak dapa melewatinya, apabila lansia akan dapat  beradaptasi  dengan  perubahan tersebut.
Sejalan dengan penelitian Niroomand,  M. et  al. (2021)  Durasi penyakit  diabetes  merupakan  salah satu faktor yang mempengaruhi kualitas hidup.
Semakin lama seseorang menderita penyakit diabetes meningkatkan risiko terjadinya berbagai komplikasi Diabetes  melitus  salah  satunya  ulkus diabetik yang dapat menurunkan kualitas hidup penderita. Pasien dengan lama menderita penyakit dapat mempengaruhi  kapasitas  fungsional, psikologis  dan  kesehatan  sosial  serta mempengaruhi kesejahteraannya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan  kualitas  hidup  sebagian besar  dari  responden  dengan  kualitas hidup  cukup.  Kualitas  hidup  cukup  di dapatkan  pada  kuisioner  WHOQOL- BREF  dengan  domain  tertinggi  yaitu domain lingkungan dengan pernyataan “tidak  memiliki  kesempatan  untuk bersenang- senang/berlibur”  .  Menurut analisis peneliti seseorang yang hanya berada  dirumah  tanpa  melakukan sesuatu hal, seringkali seseorang yang memiliki  kualitas  hidup  yang  cukup mereka  kurang  berinteraksi  dengan
lingkungan  sekitar,  mereka  cenderung lebih  memilih  berdiam  diri  di  dalam rumah  dari  pada  keluar  untuk  sekedar menyapa  dan  melihat  alam  sekitar karena  memang  dari  kondisi  tubuhnya yang  sudah  menurun  yang  biasanya mampu  dalam  bekerja  dan  lebih produktivitas dan kini terbatas sehingga responden tidak ada kemauan  untuk  melakukan  aktivitas kembali  yang  mana  hal  ini  responden tidak  memiliki  kesempatan  dalam bersenang-senang atau berlibur.
Hal ini sejalan dengan penelitian
Summers-Gibson (2021)) Kualitas hidup  rendah  dapat  ditandai  dengan individu  merasa  terganggu  fisiknya akibat  penyakit  dan  kesehatannya, sering merasa stress dan tidak adanya kesempatan  berjalan-jalan  sehingga individu tidak dapat menikmati kehidupannya,.  Kualitas  hidup  rendah juga ditandai dengan memiliki lingkungan  dan  tempat  tinggal  yang tidak sehat juga dapat menjadi penghambat dalam kesehatan maupun beraktivitas.  Individu  dengan  kualitas hidup rendah juga dapat diperoleh dari kurangnya  dana  untuk  mencukupi kebutuhan  sehari-hari  hingga  tidak adanya waktu untuk rekreasi.
Hal ini sejalan dengan penelitian
(Chrisniati,  Marchira  and  Kusnanto, 2017) menjelaskan bahwa Pertambahan umur berpengaruh
terhadap penurunan kemampuan perawatan  diri  dan  penurunan  fungsi tubuh  sehingga  berdampak  terhadap penurunan  tata  laksana  manajemen diabetes  mellitus  tipe  2  dan  akan mempengaruhi kualitas hidup.
Hasil penelitian melalui uji statistik Spearman Rank
menunjukkann  bahwa  ada  hubungan tingkat  depresi  dengan  kualitas  hidup pasien  diabetes  melitus  tipe  2  di  Poli Penyakit  Dalam  RSU  Anna  Medika Madura,  Menurut  analisis  peneliti terdapat  hubungan  antara  tingkat depresi  dengan  kualitas  hidup  karena dipengaruhi  oleh  faktor  psikologis  dan lingkungan. Responden
yang
mengalami depresi ini dapat digambarkan bahwa beban yang dirasakan  pada  penderita  Diabetes melitus  menjadikan  segala  aktivitas dalam  kehidupannya  menjadi  terbatas seperti halnya memanajemen kesehatannya. Hal ini sejalan dengan penelitian (Shunmugam, 2017)
menyatakan bahwa  depresi  sangat  berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien Diabetes  melitus.    Responden  dengan depresi  dapat  menjadikan  perubahan pada  cara  berpikir  bagaimana  harus merawat  DM.  Salah  satu  akibat  dari depresi yaitu rendah kesehatan, perawatan  diri  dan  kesadaran  diri  dan kurangnya  kontrol  terhadap  kesehatan diri.    Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian (Seligman et  al. ,  2018)  menyatakan bahwa  penderita  Diabetes  melitus disarankan  agar  dapat  beraktifitas seperti  biasa,  rutin  konsumsi  obat  dan kontrol gula darah serta ikut
melakukan senam diabetes.

## KESIMPULAN
Hampir dari setengahnya pasien diabetes  melitus  menunjukkan  depresi sedang  .  Sebagian  besar  pasien diabetes  melitus  menunjukkan  kualitas hidup  cukup.  Ada  hubungan  tingkat depresi dengan  kualitas  hidup  pada pasien diabetes melitus di Poli Penyakit Dalam RSU ANNA MEDIKA MADURA

## SARAN
Penelitian ini diharapkan mampu menjadi  salah  satu  acuan  untuk meningkatkan  asuhan  keperawatan pada  pasien  diabetes  melitus  dengan melihat aspek Biologis,Psikologis,
Sosio, dan spiritual selain itu diharapkan mampu meningkatkan kualitas  hidup  yang  lebih  baik  pada pasien diabetes

## DAFTAR PUSTAKA
1. Alfian, S.D. et al. (2021) ‘Prevalence of  diabetes  distress  and  associated
factors among patients with diabetes using  antihypertensive  medications in  community  health  centres  in Bandung City, Indonesia’, Pharmaciana , 11(2), p. 195. Available at: https://doi.org/10.12928/pharmacian a.v11i2.20094. 2. American Diabetes Association
(2018) Standards of  Medical Care in Diabetes-2018 M. Matthew C. Riddle, ed., Available at:
https://diabetesed.net/wp-
content/uploads/2017/12/2018-ADA-
Standards-of-Care.pdf . 3. Amelia, R. (2018) ‘Hubungan
Perilaku  Perawatan  Kaki  dengan Terjadinya  Komplikasi  Luka  Kaki Diabetes  pada  Pasien  Diabetes
Melitus Tipe 2 di Puskesmas Tuntungan  Kota  Medan’, Talenta Conference Series: Tropical Medicine  (TM) ,  1(1),  pp.  124 –131.
doi: 10.32734/tm.v1i1.56.
4. Chrisniati,  E.,  Marchira,  C.  R.  and Kusnanto,  H.  (2017)  ‘Depresi  dan kualitas hidup pasien diabetes mellitus  tipe  2’, Berita  Kedokteran Masyarakat ,  33(3),  p.  141.  doi:
10.22146/bkm.12608 5. Isniyah, F. (2018) ‘Hubungan
Depresi  Dengan  Efikasi  Diri  Pada Pasien Diabetes Mellitus (DM) Tipe 2 Di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Puger Kabupaten
Jember’, Universitas Jember , p. 153. Available at:
https://repository.unej.ac.id/handle/1 23456789/87201 . 6. Kamrul-Hasan,  A.B.M. et  al. (2022)
‘Prevalence and predictors of diabetes  distress  among  adults  with type  2  diabetes  mellitus:  a  facility- based cross-sectional study of
Bangladesh’, BMC Endocrine
Disorders ,  22(1),  p.  28.  Available  at: https://doi.org/10.1186/s12902-022- 00938-3.
7. Novi  Asafitri,  R.,  Aini,  F.  and  Galih, Y.  (2019)  ‘Hubungan  Mekanisme Koping Dengan Kualitas Hidup Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di Rs  Roemani  Semarang’  , Journal  of
Holistics  and  Health  Science ,  1(1),
pp. 45 –51.
doi: 10.35473/jhhs.v1i1.11.
8. Seligman, H.K. et al. (2018) ‘Comprehensive
diabetes self-
management  support  from  food banks: A randomized controlled trial’,
American  Journal  of  Public  Health ,
108(9),  pp.  1227 –1234. Available at:
https://doi.org/10.2105/AJPH.2018.3 0452 9. Serli  Wulan  Safitri,  Yani  Sofiani,  B. (2021) ‘Mekanisme Koping Berhubungan Dengan Tingkat Depresi Pada Pasien DM’. 10. Shunmugam  (2017)  ‘Hubungan dukungan  keluarga  dengan  kualitas
hidup  pasien  diabetes  melitus  tipe  2 di puskesmas amplas medan skripsi’, p. 82.
11. Summers- Gibson, L. (2021) ‘The
Relationships Between Diabetes Self-Care, Diabetes Time Management,  and  Diabetes  Distress in  Women  With  Type  2  Diabetes
Mellitus’, Science  of  Diabetes  Self- Management  and  Care ,  47(4),  pp. 245 –254. Available
at:
https://doi.org/10.1177/26350106211 014438 .
12. Niroomand,  M. et  al. (2021)
‘Distress  and  depression  among patients with diabetes mellitus:
prevalence and associated factors: a cross ‐ sectional  study’, Journal  of Diabetes  and  Metabolic  Disorders , 20(1),  pp.  141 –151.  Available  at:
https://doi.org/10.1007/s40200-020- 00721-y.