## Profil Bakteri dan Antibiogram Spesimen Sputum Sebagai Evaluasi Program Pengendalian Resistensi Antibiotik di RS Bethesda Yogyakarta
Profile of Bacteria and Antibiogram of Sputum Specimen as an Evaluation of Antibiotic Resistance Control Program at Bethesda Hospital, Yogyakarta
Glory Claudia Karundeng 1 , Nanang Munif Yasin 2* , Ika Puspita Sari 2 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Nanang Munif Yasin: Email: nanangy@yahoo.com Submitted: 27-04-2023 Revised: 25-06-2023 Accepted: 25-06-2023

## ABSTRAK
Resistensi  antibiotik  merupakan  permasalahan  kesehatan  global  yang  serius.  Kegiatan penatagunaan  antibiotik  (PGA)  oleh  tim  Program  Pengendalian  Resistensi  Antimikroba  (PPRA) diharapkan  dapat  mengurangi  tekanan  selektif  terhadap  mikroba  sehingga  dapat  menekan  laju resistensi  antimikroba.    Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  perubahan  pola  mikroba, sensitivitas dan resistensi antimikroba spesimen spuntum di RS Bethesda Yogyakarta. Penelitian ini adalah penelitian observasional dengan desain deskriptif di rumah sakit di RS Bethesda Yogyakarta. Implementasi PPRA dievaluasi secara kuantitatif menggunakan  uji statistik. Indikator mutu PPRA yang dievaluasi yaitu pola bakteri, sensitivitas dan resistensi antibiotik dengan hasil yang disajikan dalam bentuk antibiogram. Perbaikan pola sensitivitas antibiotik, penurunan resistensi antibiotik, serta penurunan mikroba multiresisten dinilai dengan membandingkan antibiogram periode Januari -  Juni  2021  dibandingkan  dengan  antibiogram  yang  tersedia  di  rumah  sakit  pada  periode terdekat.Pada  spesimen  sputum,  terdapat  788  bakteri  yang  diisolasi,  dimana  sebanyak  79,57% bakteri  gram  negatif  dan  20,43%  bakteri  gram  positif.  Bakteri  yang  dilaporkan  di  antibiogram spesimen  sputum  yaitu  sebanyak  14  bakteri  gram  negative  dan  6  bakteri  gram  positif.  Hasil  uji perbandingan  sensitivitas  antibiotik  pada  bakteri  gram  negative  spesimen  sputum  terdapat  18 antibiotik  (78,26%)  yang  mengalami  peningkatan  (2  antibiotik  mengalami  peningkatan  yang signifikan) dan terdapat penurunan sensitivitas pada 5 antibiotik (21,74%), namun tidak signifikan. Hasil uji perbandingan sensitivitas antibiotik pada bakteri gram negative spesimen sputum terdapat 4  antibiotik  (17,39%)  yang  mengalami  peningkatan  yang  tidak  signfikan,  sedangkan  terdapat penurunan  sensitivitas  pada  19  antibiotik  (82,61%),  (1  antibiotik  mengalami  penurunan  yang signifikan).
Kata Kunci: PPRA; pola bakteri; pola sensitivitas antibiotic; pola resistensi antibiotik

## ABSTRACT
Antibiotik resistance is a serious global health problem. Prudent use of antibiotics is optimized through Antimicrobial Stewardship (AMS) by the Antimicrobial Resistance Control Program (ARCP) team, which  is  expected to  decrease the selective pressure against microbes so the antimicrobial resistance can be suppressed. The objective the research to determine changes in microbial patterns, sensitivity and resistance antimicrobial spuntum specimens at Bethesda Hospital Yogyakarta. This research was an observational study with a descriptive design at Bethesda Hospital Yogyakarta. The implementation of ARCP was evaluated quantitatively  using  statistical test. The bacterial pattern, antibiotik  sensitivity  pattern,  and  resistance  pattern  were  presented  as  an  antibiogram. Improvements in the pattern of antibiotik sensitivity, decreased antibiotik resistance were assessed by  comparing  the  antibiogram  period  from  January  to  June  2021  compared  to  the  antibiogram available at Bethesda Hospital Yogyakarta in the nearest period. In the sputum specimen, there were 788  bacteria  isolated,  of  which  79.57%  were  gram  negative  bacteria  and  20.43%  gram  positive bacteria.  The  bacteria  reported  in  the  antibiogram  of  sputum  specimens  were  14  gram  negative bacteria and 6 gram positive bacteria. The results of the comparative test of antibiotic sensitivity in gram-negative bacteria in sputum specimens showed that 18 antibiotics (78.26%) experienced an increase (2 antibiotics experienced a significant increase) and there was a decrease in sensitivity to
5  antibiotics  (21.74%),  but  not  significantly.  The  results  of  the  comparative  test  of  antibiotic sensitivity  in  gram-negative  bacteria  in  sputum  specimens  found  4  antibiotics  (17.39%)  which experienced a non-significant increase, while there was a decrease in sensitivity to 19 antibiotics (82.61%), (1 antibiotic experienced a significant decrease). Keywords: PPRA; bacterial pattern; antibiotik sensitivity pattern; antibiotik resistance pattern

## PENDAHULUAN
Resistensi  antibiotik  merupakan  suatu  isu  kesehatan  global  yang  serius.  Laporan  pertama tentang  surveilans  resistensi  antimikroba  secara  global  oleh  World  Health  Organization  (WHO) (2014)  menunjukkan  bahwa  fenomena  resistensi  antibiotik  terjadi  di  berbagai  belahan  dunia.  Di Amerika Serikat, terdapat lebih dari 2,8 juta infeksi akibat resistensi antibiotik setiap tahun, dan lebih dari 35.000 orang meninggal dunia akibat infeksi tersebut (CDC, 2019)   Hal serupa juga terjadi di Eropa, dimana sekitar 33.000 orang meninggal dunia akibat resistensi antibiotik (ECDC, 2020). Kasus infeksi  akibat  bakteri  multi-resisten  juga  terjadi  di  berbagai  negara  di  Asia  Tenggara,  termasuk Indonesia  (Zellweger  dkk.,  2017).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lestari  dkk  (2008)  tentang resistensi antibiotik pada populasi Indonesia menunjukkan adanya temuan resistensi antibiotik pada isolat  komensal Escherichia  coli dan Staphylococcus  aureus .  Keberadaan  bakteri  resisten  juga dilaporkan  dalam  penelitian  oleh  Chudlori  dkk  (2012)  di  RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta,  dimana bakteri S.aureus menunjukkan  resistensi  terhadap  amoksisilin  (93,75%)  dan  tetrasiklin  (87,5%), serta  ditemukan  bakteri Acinetobacter  baumanii dengan  resistensi  yang  tinggi  (100%)  terhadap siprofloksasin,  amoksisilin,  gentamisin  dan  sefotaksim.  Selain  itu,  prevalensi methicillin-resistant Staphylococcus  aureus dilaporkan  cukup  tinggi  di  RSUD  dr.  Saiful  Anwar  Malang,  serta  terjadi perubahan pola sensitivitas terhadap beberapa antibiotik (Erikawati dkk., 2016).
Berbagai  negara  telah  melakukan  upaya  untuk  mengatasi  masalah  resistensi  antibiotik melalui  pelaksanaan Antimicrobial  Stewardship  Program (ASP)  (Howard  dkk.,  2014).  ASP  adalah serangkaian  strategi  yang  koheren  yang  ditujukan  untuk  meningkatkan  ketepatan  penggunaan antibiotik  (Dyar  dkk.,  2017).  Di  Indonesia,  implementasi  ASP  dilakukan  melalui  pelaksanaan Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) di rumah sakit,  sebagaimana diatur dalam Peraturan  Menteri  Kesehatan  no.  8  tahun  2015.  Pengendalian  resistensi  antimikroba  dilakukan dengan  dua  kegiatan  utama  yaitu  penerapan  penggunaan  antibiotik  secara  bijak  dan  penerapan prinsip  pencegahan  penyebaran  mikroba  resisten  melalui  kewaspadaan  standar  (Kemenkes  RI, 2015).
Penerapan penggunaan antibiotik secara bijak dioptimalkan melalui kegiatan penatagunaan antibiotik (PGA) atau juga disebut Antimicrobial Stewardship (AMS). Kegiatan PGA merupakan upaya dari PPRA untuk mendampingi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di ruang rawat pasien, melalui kegiatan bersama oleh tim pelayanan kesehatan dalam menentukan antimikroba yang akan diberikan  kepada  pasien.    Kegiatan  PGA  oleh  tim  PPRA  diharapkan  dapat  mengurangi  tekanan selektif terhadap mikroba sehingga dapat menekan laju resistensi antimikroba (Kemenkes RI, 2020).
Evaluasi dampak keberhasilan PPRA dapat dilakukan dengan menggunakan indikator mutu, diantaranya  yaitu  perbaikan  pola  sensitivitas  antibiotik  dan  penurunan  mikroba  multiresisten (Kemenkes  RI,  2015).  Pola  tersebut  tergambar  dalam  antibiogram,  yang  merupakan  profil keseluruhan dari uji sensitivitas dan resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik (Akualing dan Rejeki, 2016) Data dari antibiogram dianalisis dan dibandingkan secara periodik untuk mengetahui perubahan laju resistensi, mendeteksi adanya resistensi baru, serta dapat mengukur dampak dari adanya intervensi (Agarwal dkk., 2009).
Penelitian-penelitian  yang  telah  dilakukan  sebelumnya  menunjukkan  manfaat  penerapan kegiatan PGA di rumah sakit, diantaranya yaitu peningkatan kualitas penggunaan antimikroba dan penurunan  angka  kejadian  infeksi  serta  kolonisasi  mikroba  resisten  (Kemenkes  RI,  2020).  Di Indonesia, penelitian terkait PPRA — terlebih khusus dalam kegiatan PGA — masih sangat terbatas. Hal  tersebut  diduga  salah  satunya  akibat  tuntutan  penerapan  PPRA  yang  relatif  belum  lama dilakukan di Indonesia (Setiawan dkk., 2019). Penerapan PPRA baru ditetapkan sebagai salah satu komponen penilaian akreditasi oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) terhitung sejak 1 Januari 2018 (KARS, 2017).
Pertimbangan  terkait  manfaat  serta  keterbatasan  penelitian  terkait  implementasi  PPRA melatarbelakangi  penulis  untuk  melakukan  evaluasi  di  bidang  tersebut.  Rumah  sakit  yang  akan diteliti  yaitu  RS  Bethesda  Yogyakarta  dengan  pertimbangan  bahwa  rumah  sakit  tersebut  telah terakreditasi  KARS  sehingga  memungkinkan  untuk  dilakukan  evaluasi  penerapan  PPRA.  Peneliti juga  ingin  mengevaluasi  pola  bakteri  serta  sensitivitas  dan  resistensinya  terhadap  antibiotik. Mengacu pada Permenkes no. 8 tahun 2015, dampak keberhasilan PPRA dapat diukur dari adanya perbaikan  terhadap  pola  sensitivitas  antibiotik  serta  penurunan  pola  resistensi.  Dengan mengevaluasi  indikator  mutu  PPRA,  diharapkan  peneliti  dapat  memperdalam  evaluasi  terkait implementasi PPRA di RS Bethesda Yogyakarta.

## METODE
Penelitian ini adalah penelitian observasional dengan desain deskriptif. Indikator mutu PPRA yang dievaluasi yaitu pola bakteri, sensitivitas dan resistensi antibiotik dengan hasil yang disajikan dalam  bentuk  antibiogram.  Perbaikan  pola  sensitivitas  antibiotik  dan  penurunan  resistensi antibiotik  dinilai  dengan  membandingkan  antibiogram  periode  Januari  -  Juni  2021  dibandingkan dengan antibiogram yang tersedia di rumah sakit pada periode terdekat. Penelitian dilakukan di RS Bethesda  Yogyakarta  pada  bulan  Februari – Mei  2022 . Permohonan  ijin  penelitian  dilakukan  di Bethesda dengan nomor ijin 653/KC.28/2022 tanggal 07 Februari 2022.
Subyek  penelitian  pada  evaluasi  indikator  mutu  adalah  seluruh  data  hasil  uji  sensitivitas antibiotik dari pasien rawat inap dengan hasil kultur positif pada periode Januari - Juni 2021. Kriteria inklusi  yaitu  data  isolat  pertama  masing-masing  spesies  per  pasien  per  periode  analisis.  Kriteria eksklusi yaitu isolat flora normal dan bakteri kolonisasi.
Data  hasil  pengujian  kultur  dan  sensitivitas  bakteri  terhadap  antibiotik  dari  laboratorium rumah sakit, lembar penelitian catatan hasil kultur dan sensitivitas, perangkat Microsoft Excell untuk pembuatan  antibiogram,  serta  perangkat  SPSS  untuk  evaluasi  perubahan  pola  sensitivitas  dan resistensi antibiotik.
Antibiogram  yang  telah  disusun  pada  periode  Januari  -  Juni  2021  dibandingkan  dengan antibiogram yang tersedia di rumah sakit pada periode terdekat dengan menggunakan perangkat SPSS.  Pengujian  yang  digunakan  yaitu  untuk  data  yang  berdistribusi  normal  diuji  menggunakan paired T-test, sedangkan data yang tidak berdistribusi normal diuji menggunakan Wilcoxon signed ranks  test  untuk  membandingkan  dua  sampel  berpasangan  dengan  skala  ordinal  yaitu  sampel antibiogram tahun 2020 dengan sampel antibiogram periode 6 bulan (Januari - Juni 2021).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian tentang implementasi program pengendalian resistensi antimikroba dan gambaran antibiogram ini dilaksanakan di RS Bethesda Yogyakarta dengan tujuan yaitu untuk mengevaluasi pelaksanaan PPRA, dengan membandingkan profil antibiogram dan mengevaluasi perubahan pola mikroba, sensitivitas dan  resistensi antimikroba  spesimen spuntum  untuk mengetahui  perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan resistensi antibiotik.
Data pola kuman dan pola  kepekaan antibiotik diambil dari jumlah sampel   Laboratorium Mikrobiologi Klinik RS Bethesda periode Januari – Juni 2021, dengan data antibiogram yang dapat dibandingkan yaitu data antibiogram  sampel sputum.  Metode  pemeriksaan sensitivitas antibiotik memakai metoda diffusi   Kirby- Bauer dengan nilai standart dari CLSI 2016. Data antibiogram RS Bethesda yang tersedia pada periode terdekat yaitu pada periode Januari – Desember 2020 serta data antibiogram RS Bethesda yang disusun oleh peneliti yaitu pada periode Januari – Juni 2021.

## Prevalensi Sampel Sputum
Pada spesimen sputum, terdapat 788 bakteri yang diisolasi, dimana sebanyak 79,57% bakteri merupakan gram negatif dan 20,43% bakteri merupakan gram positif. Tabel 1 menunjukkan bahwa lima bakteri gram negatif terbanyak yang diisolasi dari sputum yaitu Klebsiella pneumonia (20,32%), Klebsiella  terrigena (15,97%), Acinetobacter  baumannii (11,61%), Pseudomonas  sp (8,71%),  dan Pseudomonas aeruginosa (8.06%). Adapun  bakteri gram positif  ditunjukkan pada tabel 2, dimana lima bakteri terbanyak yaitu Staphylococcus aureus (61,31%), Staphylococcus epidermidis (11,90%), MRSA (7,74%), MRSE (4,76%) dan Enterococcus sp. (4,17%).

## Profil Bakteri dan Antibiogram Spesimen Sputum Sebagai Evaluasi Program
Gambaran Antibiogram Sampel Spuntum Periode Januari – Juni 2021
Bakteri  yang  dilaporkan  di  antibiogram  spesimen  sputum  yaitu  sebanyak  14  bakteri  gram negative dan 6 bakteri gram positif. Pada gram negatif, antibiotik yang memiliki sensitivitas paling baik yaitu amikasin, meropenem dan piperasilin-tazobaktam, dimana 92,86% bakteri gram negatif sensitive  terhadap  antibiotic  tersebut,  sedangkan  pada  gram  positif,  antibiotic  yang  memiliki sensitivitas paling baik yaitu amoksisilin-klavulanat, sefoperazon, piperasilin-tazobaktam, linezolid dan vankomisin dimana 83,33% bakteri gram positif sensitive terhadap antibiotic tersebut. Adapun resistensi antibiotic yang paling tinggi pada gram negative yaitu linezolid, penisilin dan vankomisin dimana 92,86% bakteri gram negative telah resisten terhadap antibiotic tersebut, dan pada gram positif, resistensi antibiotic yang paling tinggi yaitu sefiksim, dimana 100% bakteri gram positif telah resisten terhadap antibiotic tersebut.
Tabel I. Prevalensi Bakteri Gram Negatif pada Sampel Sputum Bakteri n Persentase (%) Klebsiella pneumonia 126 20.32 Klebsiella terrigena 99 15.97 Acinetobacter baumannii 72 11.61 Pseudomonas sp 54 8.71 Pseudomonas aeruginosa 50 8.06 Serratia plymuthica 27 4.35 Klebsiella ozaenae 26 4.19 Cedecea neteri 18 2.90 Eschericia coli 17 2.74 Cedecea sp. 5 14 2.26 Enterobacter cloacae 14 2.26 Serratia marcescens 14 2.26 Serratia rubidaea 13 2.10 Leclercia adecarboxylata 10 1.61 Enterobacter aerugenes 8 1.29 Providencia alcalifacient 7 1.13 Enterobacter pyrimus 5 0.81 Klebsiella oxytoca 5 0.81 Morganella morganii 5 0.81 Aeromonas sp. 3 0.48 Cedecea davisae 3 0.48 Citrobacter farmer 3 0.48 Citrobacter freundii 3 0.48 Enteric grup 68 3 0.48 Klebsiella ornithinolitica 3 0.48 Klebsiella pneumoniae (ESBL) 3 0.48 Providencia rustigianii 3 0.48 Moraxella catarrhralis 2 0.32 Proteus mirabilis 2 0.32 Proteus vulgaris 2 0.32 Enterobacter asburiae 1 0.16 Enterobacter omnigenus grup 1 0.16 Kluyvera cryocrescens 1 0.16 Proteus penneri 1 0.16 Serratia fonticola 1 0.16 Yersinia intermedia 1 0.16 Total 620 100
Perbandingan  Sensitivitas  Antibiotik  Periode  Januari – Desember  2020  dan  Januari – Juni 2021
Perbandingan sensitivitas antibiotik pada bakteri gram negative spesimen sputum dilakukan menggunakan  uji  t-test  dan  uji  Wilcoxon.  Pada  5  antibiotik  yang  berdistribusi  normal  diuji menggunakan  paired  T-test,  sedangkan  18  antibiotik  yang  tidak  berdistribusi  normal  diuji menggunakan  Wilcoxon  signed  ranks  test.  Terdapat  18  antibiotik  (78,26%)  yang  mengalami peningkatan,  dimana  2  antibiotik  mengalami  peningkatan  yang  signifikan  dan  16  antibiotik mengalami  peningkatan  yang  tidak  signifikan.  Adapun  terdapat  penurunan  sensitivitas  pada  5 antibiotik (21,74%), dimana seluruh antibiotik tersebut mengalami penurunan yang tidak signifikan.
Tabel II. Prevalensi Bakteri Gram Positif pada Sampel Sputum Bakteri n Prevalensi (%) Staphylococcus aureus 103 61.31 Staphylococcus epidermidis 20 11.90 MRSA 13 7.74 MRSE 8 4.76 Enterococcus sp. 7 4.17 Staphylococcus haemolyticus 6 3.57 Streptococcus pyogenes 6 3.57 Streptococcus Alpha Non pneumococcus 5 2.98 Total 168 100 Tabel III. Gram Negatif No. Antibiotik Rata-rata Persentase Sensitivitas Antibiotik (%) Perubahan Sensitivitas Periode Jan – Des 2020 Periode Jan – Jun 2021 1.  Amikasin 84.18 84.63 Peningkatan **b 2.  Amoksisilin-Asam Klavulanat 66.82 63.9 Penurunan **a 3.  Ampisilin-Sulbaktam 42.21 61.7 Peningkatan *b 4.  Eritromisin 16.15 24.01 Peningkatan **b 5.  Gentamisin 63.66 58.94 Penurunan **b 6.  Kanamisin 61.89 66.84 Peningkatan **b 7.  Kloramfenikol 63.33 69.17 Peningkatan **b 8.  Levofloksasin 61.5 72.06 Peningkatan **b 9.  Linezolid 21.595 27.61 Peningkatan **b 10.  Meropenem 91.93 94.86 Peningkatan **b 11.  Penisilin 12.6 7.35 Penurunan **b 12.  Piperasilin-Tazobaktam 75.14 84.03 Peningkatan **b 13.  Sefepim 55.31 69.12 Peningkatan *b 14.  Sefiksim 29.21 29.37 Peningkatan **b 15.  Sefoksitin/Metisilin 57.59 63.28 Peningkatan **a 16.  Sefoperazon-Sulbaktam 83.84 89.52 Peningkatan **b 17.  Sefotaksim 56.66 62.81 Peningkatan **b 18.  Seftazidim 65 71.14 Peningkatan **b 19.  Seftriakson 48.25 46.18 Penurunan **a 20.  Siprofloksasin 58.71 63.87 Peningkatan **a 21.  Sulfametoksazol-Trimetoprim 46.46 49.06 Peningkatan **b 22.  Tetrasiklin 60.857 66.788 Peningkatan **a 23.  Vankomisin 7.98 3.9 Penurunan **b

## Profil Bakteri dan Antibiogram Spesimen Sputum Sebagai Evaluasi Program
Perbandingan sensitivitas antibiotik pada bakteri gram negative spesimen sputum dilakukan menggunakan  uji  t-test  dan  uji  Wilcoxon.  Pada  16  antibiotik  yang  berdistribusi  normal  diuji menggunakan  paired  T-test,  sedangkan  7  antibiotik  yang  tidak  berdistribusi  normal  diuji menggunakan  Wilcoxon  signed  ranks  test.  Terdapat  4  antibiotik  (17,39%)  yang  mengalami peningkatan  yang  tidak  signfikan,  sedangkan  terdapat  penurunan  sensitivitas  pada  19  antibiotik (82,61%), dimana 1 antibiotik mengalami penurunan yang signifikan dan 18 antibiotik mengalami penurunan yang tidak signifikan.

## KESIMPULAN
Bakteri  yang  dilaporkan  di  antibiogram  spesimen  sputum  yaitu  sebanyak  14  bakteri  gram negative dan 6 bakteri gram positif. Pada gram negatif, antibiotik yang memiliki sensitivitas paling baik  yaitu  amikasin,  meropenem  dan  piperasilin-tazobaktam,  sedangkan  pada  gram  positif, antibiotic  yang  memiliki  sensitivitas  paling  baik  yaitu  amoksisilin-klavulanat,  sefoperazon, piperasilin-tazobaktam,  linezolid  dan  vankomisin.  Adapun  resistensi  antibiotic  yang  paling  tinggi pada  gram  negative  yaitu  linezolid,  penisilin  dan  vankomisin  dan  pada  gram  positif,  resistensi antibiotic yang paling tinggi yaitu sefiksim. Pada gram negative terdapat 18 antibiotik (78,26%) yang mengalami  peningkatan  sensitivitas,  diantaranya  2  antibiotik  yang  mengalami  peningkatan signifikan dan 16 antibiotik mengalami peningkatan tidak signifikan, serta terdapat penurunan tidak signifikan  pada  5  antibiotik  (21,74%).  Pada  gram  positif,  terdapat  4  antibiotik  (17,40%)  yang mengalami  peningkatan  yang  tidak  signifikan,  serta  19  antibiotik  (82,60%)  yang  mengalami penurunan tidak signifikan. Dengan demikian berdasarkan hasil evaluasi pola bakteri, sensitivitas dan  resistensinya  terhadap  antibiotik  tersebut  menunjukkan  bahwa  telah  terjadi  peningkatan
Tabel IV. Gram Positif
No. Antibiotik Rata-rata Persentase Sensitivitas Antibiotik Perubahan Sensitivitas Periode Jan – Des 2020 Periode Jan – Jun 2021 1. Amikasin 61.97 58.86 Penurunan **a 2. Amoksisilin-Asam Klavulanat 72.38 77.09 Peningkatan **b 3. Ampisilin-Sulbaktam 61.33 70.95 Peningkatan **a 4. Eritromisin 52.78 47.39 Penurunan **a 5. Gentamisin 55.57 35.05 Penurunan **a 6. Kanamisin 25.74 19.84 Penurunan **a 7. Kloramfenikol 69.98 72.01 Peningkatan **a 8. Levofloksasin 67 51.05 Penurunan **a 9. Linezolid 94.72 85.92 Penurunan **a 10.  Meropenem 83.7 80.34 Penurunan **b 11.  Penisilin 39 38.71 Penurunan **a 12.  Piperasilin-Tazobaktam 88.33 86.15 Penurunan **b 13.  Sefepim 50.33 60.16 Peningkatan **b 14.  Sefiksim 9.38 5.48 Penurunan **a 15.  Sefoksitin/Metisilin 59.17 50.42 Penurunan **a 16.  Sefoperazon-Sulbaktam 83.68 81.05 Penurunan **b 17.  Sefotaksim 68.83 65.52 Penurunan **b 18.  Seftazidim 68.83 63.17 Penurunan **a 19.  Seftriakson 48.15 33.53 Penurunan **a 20.  Siprofloksasin 52.67 34.02 Penurunan *a 21.  Sulfametoksazol-Trimetoprim 42.98 36.34 Penurunan **a 22.  Tetrasiklin 45 39.66 Penurunan **b 23.  Vankomisin 81.17 71.29 Penurunan **a
Keterangan: * = signifikan; ** = tidak signifikan; a = paired t-test; b = wilcoxon signed ranks test
sebanyak 78,26% pada bakteri gram negatif yang menandakan adanya peningkatan Implementasi Program  Pengendalian  Resistensi  Antimikroba  di  RS  Bethesda,  sekalipun  diperlukan  adanya peningkatan implementasi agar terjadi peningkatan pada bakteri gram negatif dan positif.

## DAFTAR PUSTAKA
Agarwal, A., Kapila, K., dan Kumar, S., 2009. WHONET Software for the Surveillance of Antimicrobial Susceptibility. Medical Journal Armed Forces India , 65 : 264 – 266. Akualing,  J.S.  dan  Rejeki,  I.P.S.,  2018.  Antibiogram . Indonesian  Journal  of  Clinical  Pathology  and Medical Laboratory , 23 : 90-95.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2019. Antibiotic Resistance Threats in the United States , US Department of Health and Human Services, CDC. Atlanta, US.
Clinical  and  Laboratory  Standards  Institute  (CLSI),  2014.  M39-A4 Analysis  and  Presentation  of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data , edisi ke-4. CLSI, Pennsylvania, US.
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), 2020. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing , edisi ke-30. CLSI, Pennsylvania, US. Dyar, O.J., Huttner, B., Schouten, J. dan Pulcini, C., 2017. What is Antimicrobial Stewardship? Clinical Microbiology and Infection , 23 :793 – 798. European Centre for Disease Prevention and Control, 2020. Antimicrobial Resistance in the EU/EEA (EARS-Net) - Annual Epidemiological Report 2019 . Stockholm, UK. Erikawati, D., Santosaningsih, D. dan Santoso, S., 2016. Tingginya Prevalensi MRSA pada Isolat Klinik Periode 2010- 2014 di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang, Indonesia. Jurnal Kedokteran Brawijaya , 29 :149 – 156.
Howard,  P.,  Pulcini,  C.,  Levy  Hara,  G.,  West,  R.M.,  Gould,  I.M.  dkk  .,  2014.  An  International  Cross- sectional  Survey  of  Antimicrobial  Stewardship  Programmes  in  Hospitals. Journal  of Antimicrobial Chemotherapy , 70 : 1245 – 1255. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  (Kemenkes  RI),  2020. Panduan  Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit ., Kemenkes RI., Jakarta Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor  8  tahun  2015  tentang  Program  Pengendalian  Resistensi  Antimikroba ,  Kemenkes  RI., Jakarta Komite Akreditasi Rumah  Sakit, 2017. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit , edisi ke-1. KARS, Jakarta.
World  Health  Organization  (WHO),  2014. Antimicrobial  Resistance:  Global  Report  on  Surveillance . World Health Organization, Geneva, Switzerland. Zellweger,  M.,  Carrique-mas,  J.,  Limmathurotsakul,  D.,  Day,  N.P.J.,  Thwaites,  G.E.,  2017.  A  Current Perspective  on  Antimicrobial  Resistance  in  Southeast  Asia, Journal  of  Antimicrobial Chemotherapy . 11 :2963 – 2972.