## Penggunaan Trans Cranial Doppler sebagai Modalitas Pencarian Etiologi Pada Kasus Tinitus Subyektif Akut
Christin Rony Nayoan, Zulfikar Naftali, Muyassaroh
Latar  belakang  : Tinitus  subyektif  adalah  persepsi  suara  tanpa stimulus  akustik  yang  hanya  dapat didengar  oleh  penderitanya. Berdasarkan durasi tinitus dibagi menjadi akut dan kronik. Tinitus merupakan  gejala  beberapa  penyakit  /  kelainan  salah  satu etiologinya gangguan dikoklea. Etiologi tinitus penting diketahui untuk dapat memberikan tatalaksana yang tepat dan sesuai. Trans Cranial  Doppler  (TCD)  merupakan  salah  satu  modalitas  untuk memeriksa peredaran darah di otak termasuk di koklea. Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  penggunaan  TCD  pada  kasus tinitus.
Kasus : Dilaporkan 2 kasus wanita berusia 53 dan 54 tahun dengan keluhan  tinitus  yang  berlangsung  kurang  1  bulan.  Hasil pemeriksaan  TCD  diketahui  adanya  atherosclerosis  pada pembuluh darah diotak.
Penatalaksanaan : Pasien diberikan penatalaksanaan vasodilator dan penyebab mendasarinya yaitu dislipidemia selama 1 bulan, keluhan tinitus tersebut bekurang dan menghilang.
Simpulan : TCD dapat digunakan sebagai modalitas untuk mencari etiologi tinitus subyektif akut.
Kata kunci : Tinitus, Trans Cranial Doppler (TCD), Koklea
Departemen IKTHT-KL FK UNDIP/ SMF KTHT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Subjective  tinnitus  is  sound  perception  without acoustical stimulus that only heard by patient itself. According to duration,  tinnitus  divided  acute  and  chronic.  Tinnitus  is  a symptoms of some disease/disorder on cochlea. Knowing tinnitus etiology  is  important.  Trans  cranial  doppler  (TCD)  is  one  of modality  toexamine  blood  brain  circulation  including  cochlea. Subjective : To give information about TCD usage on tinnitus. Case: We reported 2 cases, female 53 and 54 y.o. with chief complain of tinnitus  last  for  less  than  1  month,  after  examined  using  TCD showed atherosclerosis on blood brain vessels.
Treatment : After used vasodilator and dislipidemia medicationfor one month, the complain reduced and even gone.
Conclusion : TCD can be used to search etiology of acute subjective tinnitus.
Keywords : Tinnitus, Trans Cranial Doppler (TCD), Cochlea

## Abstract
Trans cranial doppler as modality to searching the etology of acute subjective tinnitus
Med Hosp 2016; vol 4 (1) : 62–67

## Medica Hospitalia

## Case Report

## PENDAHULUAN
Tinitus  adalah  adanya  persepsi  suara  saat  tidak  ada stimulus  akustik.  Tinitus  dapat  berupa  suara  frekuensi tinggi, rendah, berdering, berdengung, suara klik, suara
1 deru, suitan atau seperti denyutan.  Tinitus secara umum dibedakan  menjadi  dua  jenis,  yaitu  tinitus  obyektif dimana tinitus dapat didengar oleh pemeriksa dan tinitus subyektif  dimana  tinitus  hanya  didengar  oleh  pasien. Berdasarkan durasinya dapat dibedakan menjadi tinitus 2 akut dan kronik.
Tinitus  merupakan  keluhan  yang  cukup  banyak dijumpai  dalam  praktek  sehari-hari.  Penelitian epidemologi  menunjukkan  bahwa  tinitus  temporer merupakan  gejala  yang  cukup  sering  dijumpai  hampir pada  semua  usia.  Prevalensi  dari  tinnitus  meningkat
3-5 seiring usia, terutama usia 60–69 tahun,  Angka kejadian tinitus  di  Amerika  Serikat  sekitar  14,3%.6  Insiden penderita  gangguan  pendengaran  yang  memiliki 7 penyakit mendasar berupa dislipidemia sekitar 5,1%.
Etiologi tinitus bisa berasal dari banyak gangguan atau  kelainan.  Salah  satu  gangguan  tersebut  adalah
kelainan metabolik yang berhubungan dengan kelainan pada  pembuluh  darah  salah  satunya  adalah
8 atherosclerosis.   Pencarian  etiologi  tinitus  dapat 8 menggunakan echo-doppler .   TCD  adalah  jenis pemeriksaan echo-doppler , yaitu pemeriksaan non invasif menggunakan ultrasound untuk memeriksa aliran darah p a d a   d a e r a h   s i r k u l u s   w i l l i s i   d a n   s i s t e m 9,10 vertebrobasiler. Pembuluh  darah  yang  mendarahi labirin atau telinga dalam mendapat darah arteri basilaris 11 yang ikut membentuk sirkulus willisi.
Kelainan  pembuluh  darah  yang  sering berhubungan  dengan  kelainan  metabolik  adalah atherosclerosis  yang  dapat  menyebabkan  stenosis pembuluh darah, yang bila terjadi pada pembuluh darah kekoklea  akan  menganggu  sirkulasi  koklea  dan menyebabkan  gangguan  pendengaran  seperti  tinitus. Sensitivitas dan spesifitas TCD pada kasus stenosis arteri adalah  90,6%  dan  85%  dengan  akurasi  ≥  50%  untuk mendeteksi  penyumbatan  pembuluh  darah  karena 12,13 aherosclerosis.
Tujuan  laporan  kasus  ini  adalah  untuk mengetahui  penggunaan  TCD  pada  kasus  tinitus subyektif akut.

## LAPORAN KASUS

## Pasien 1
Seorang  perempuan  54  tahun  datang  ke  RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan telinga kanan berdengung. 3  minggu  mengeluh  telinga  kanan  berdengung  seperti bunyi denyutan, awalnya muncul saat penderita sedang sakit kepala sebelah kanan, kemudian menghilang tetapi makin  lama  dengungan  tersebut  menetap,  dengung memberat jika berada di tempat sepi, tidak mengganggu tidur, tidak disertai kurang pendengaran. Pasien sudah berobat di dokter umum tapi tidak ada perubahan.
Riwayat  sakit  darah  tinggi,  kencing  manis, kolesterol dan trauma kepala disangkal. Hasil pengisian lembar  kuesioner Tinitus  Handicap  Inventory (THI) didapatkan skor 80. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan  darah  130/90  mmHg.  Pemeriksaan  fisik  dan daerah  telinga,  hidung  tenggorok  dalam  batas  normal. Pemeriksaan  artikulasio  temporomandibula  tidak ditemukan  kelainan.  Tidak  didapatkan  bising  pada pemeriksaan  auskultasi  di  sekitar  telinga  dan  leher. Pemeriksa  tidak  dapat  mendengar  denging  yang dikeluhkan penderita. Penderita merasakan dengungan itu seiring dengan denyut jantung.

## Medica Hospitalia
| Vol. 4, No. 1, November 2016
Gambar 1. A.Audiogram nada murni, B.Audiogram tutur, C. Timpanogram, D. ETF
(A) (B) (C) (D)
Pemeriksaan audiometri PTA telinga kanan : 6 dB; PTA telinga kiri : 3 dB dengan hasil audiometri tutur pada telinga kanan nilai Speech Reception Treshold (SRT) 20 dB dan Speech Discrimination Score (SDS) 100%, dan telinga kiri  nilai  SRT  25  dB  dan  SDS  100%.  Pemeriksaan timpanometri telinga kanan tipe A dan telinga kiri tipe Ad. Pemeriksaan tes fungsi tuba (ETF) didapatkan kesan fungsituba  eustachius  kanan  dan  kiri  dalam  batas normal.  Pemeriksaan pitch  matching 500  Hz pulsed  type dan intensity level 50 dB serta minimal masking level 65 dB (Gambar 1.A-D).
Hasil Gula darah sewaktu  105 mg/dl, cholesterol 214  mg/dl ,  trigliserida143mg/dl,  HDL  cholesterol  36 mg/dl, LDL  cholesterol  133  mg/dl .  Kesan  hasil laboratorium  darah  adalah  hipercholesterolemia.  Hasil konsul  departemen  penyakit  dalam,  didiagnosis dislipidemia dan diberikan terapi simvastatin 10 mg/24 jam.  Hasil  konsul  departemen  saraf  pasien  didiagnosis dengan  migraine  dan  dilakukan  TCD.  Hasil  TCD didapatkan  adanya  resistensi  pembuluh  darah  yang meningkat pada arteri serebri posterior kanan dan arteri basilaris,  dicurigai  adanyaa  terosklerosis  (Gambar  2) Pasien  diberikan  terapi  tramadol  125  mg/8  jam, paracetamol 500 mg/8 jam, carbamazepine 200 mg/8 jam dan  amitriptyline  125  mg/24  jam.  Pasien  disarankan untuk istirahat agar dapat meredakan migraine bilamana kambuh.
Diagnosis pada pasien ini adalah tinitus subyektif tipe pulsatil. Penyebab tinitus dicurigai akibat gangguan vaskuler  yang  mendarahi  koklea.  Pengobatan  yang diberikan  berupa  flunarizine  1  tablet/24  jam  dan mecobalamin 1 tablet/12 jam.
Pasien kontrol 1 minggu kemudian dan mengeluh dengung  seperti  denyutan  berkurang  seiring  dengan hilangnya  nyeri  kepala  sebelah  kanan.  Pengobatan
dilanjutkan dengan diagnosis nyeri kepala tipe migraine dan  dislipidemia  yang  menimbulkan  gejala  berupa tinnitus  subyektif  akut  tipe  pulsatil.  Evaluasi  1  bulan kemudian  keluhan  dengung  dan  migraine  sudah  tidak ada, pasien disarankan periksa laboratorium darah.

## Pasien 2
Seorang  perempuan  53  tahun  datang  ke  RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan telinga kanan berdenging. 1  minggu  pasien  mengeluh  telinga  kanan  berdenging bunyi  “nging”  nada  tinggi,  awalnya  hilang  timbul kemudian  menetap,  dengung  memberat  jika  berada  di tempat  sepi.  Telinga  kanan  dirasakan  berkurang pendengarannya.  Tidak  disertai  pusing  berputar  dan nyeri  kepala  serta  kelainan  neurologis  lainnya.  Pasien sudah berobat di dokter umum tapi tidak ada perubahan. Riwayat sakit kolesterol (+) tidak kontrol teratur, kadar kolesterol terakhir 280mg/dl . Riwayat sakit darah tinggi, kencing manis, trauma kepala disangkal. Hasil pengisian lembar  kuesioner  THI  didapatkan  skor  40.  Hasil pemeriksaan  fisik  didapatkan  tekanan  darah  120/80 mmHg.  Pemeriksaan  fisik  dan    daerah  telinga,  hidung tenggorok dalam batas normal. Pemeriksaan artikulasio temporomandibula  tidak  ditemukan  kelainan. Pemeriksa  tidak  dapat  mendengar  denging  yang dikeluhkan penderita.
Pemeriksaan audiometri PTA telinga kanan : 27,5 dB; PTA telinga kiri : 15 dB dengan hasil audiometri tutur pada telinga kanan nilai SRT 30dB dan SDS 90%, pada telinga kiri nilai SRT 15 dB dan SDS 100%. Pemeriksaan timpanometri telinga kanan kiri tipe A. Pemeriksaan pitch matching 2000 Hz puretone type dan intensity level 5 dB serta minimal masking level 20 dB (Gambar 3.A-C).
Diagnosis pada pasien ini adalah tinitus subyektif akut.  Penyebab  tinitus  dicurigai  akibat  gangguan  pada
Gambar 2. Hasil TCD
Penggunaan Trans Cranial Doppler Sebagai Modalitas Pencarian Etiologi Pada Kasus Tinitus Subyektif Akut
kokleanya.  Pengobatan  yang  diberikan  berupa mecobalamin 1 tablet/12 jam dan flunarizine 10 mg/24 jam.  Pasien  dikonsulkan  kembali  ke  saraf  untuk dilakukan  TCD  karena  memiliki  riwayat hiper- cholesterolemia .  Hasil  TCD  didapatkan  adanya peningkatan resistensi pada arteri karotis interna, arteri vertebralis,  arteriserebri  posterior  dan  arteri  serebri media  yang  disebabkan  karena  aterosklerosis. Departemen  saraf  memberikan  pasien  terapi  aspilet  80 mg/24 jam dan simvastatin 10 mg/12 jam (Gambar 4).
Pasien mendapatkan pengobatan yang diberikan sebelumnya  dan  diberikan  edukasi  mengenai penyakitnya.  Pada  pasien  ditegakkan  diagnosis  tinitus subyektif  akut  yang  disebabkan  gangguan  pembuluh darah.  Evaluasi  1  bulan  kemudian  keluhan  dengung sudah berkurang dan disarankan untuk kontrol teratur terkait  hipercholesterolemia.  Penderita  disarankan periksa ke RS daerah terdekat.

## PEMBAHASAN
Tinitus  adalah  adanya  persepsi  suara  saat  tidakada stimulus  akustik.  Tinitus  dapat  berupa  suara  frekuensi tinggi, rendah, berdering, berdengung, suara klik, suara 1,3 deru, suitan atau seperti denyutan.  Tinitus dapat dibagi menjadi  tinnitus  subyektif,  bila  suara  tersebut  hanya didengar  oleh  penderita  sendiri,  tinnitus  jenis  ini  yang paling  sering  terjadi  dan  tinnitus  objektif,  bila  suara dapat  didengar  juga  oleh  pemeriksa  atau  dengan
2 auskultasi  disekitar  telinga.   Kedua  pasien  kasus  ini mengeluhkan suara berdenging dan bunyi denyutan di telinga  kanan  tetapi  tidak  dapat  didengar  oleh pemeriksa, memenuhi definisi dari tinitus subyektif.
Tinitus subyektif merupakan tinitus yang paling banyak dikeluhkan yaitu sekitar 30–35% pada populasi
14 dewasa  di  Australia  dan  Amerika  Serikat.   Prevalensi tinitus  meningkat  seiring  usia  dengan  usia  45  tahun
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 1, November 2016
Gambar 3. A.Audiogram nada murni, B.Audiogram tutur, C. Timpanogram
Gambar 4. Hasil TCD
(A) (B) (C)
3–5
keatas,  dan  usia  puncak  sekitar  60–69  tahun.   Insiden penderita  gangguan  pendengaran  yang  memiliki
7 penyakit  mendasar  berupa  dislipidemia  sekitar  5,1%. Kedua pasien dalam laporan kasus ini berusia  53 dan 54 tahun dan keduanya adalah wanita.
Tinitus  dilaporkan  berhubungan  erat  dengan dampak  emosional  karena  dapat  menimbulkan tekanan/stres,  depresi,  kecemasan,  dan  penurunan
5 kualitas  hidup.   Kualitas  hidup  pasien  tinitus  dapat diukur  dengan  berbagai  macam  kuesioner  antara  lain Tinnitus  Severity  Scale , Tinnitus  Questionnaire , Tinnitus Handicap Questionnaire , Subjective Tinnitus Severity Scale , Tinnitus  Severity  Index dan Tinnitus  Handicap  Inventory 14,15 (THI). Nilai THI pada pasien dalam laporan kasus ini adalah 80 dan 40 yang menunjukkan adanya gangguan sedang berat bahkan sampai katastrofik  pada pasien.
Patogenesis  dan  asal  tinitus  subyektif  diduga berasal  dari  koklea  dan  sistem  auditorik  pusat.  Tinitus adalah  gejala  bukan  penyakit  sehingga  penting  untuk
5 mencari etiologi dari tinitus tersebut.  Beberapa etiologi 5 tinitus yang telah diketahui termuat dalam tabel 1.
Kelainan  serebrovaskuler  dapat  menyebabkan tinitus  baik  yang  obyektif  maupun  subyektif  melalui beberapa  mekanisme  dan  gangguannya  terhadap
8 tahapan  sistem  pendengaran.   Koklea  mendapat  darah dari  bagian  sistem  peredaran  darah  otak/serebro vaskuler.  Aliran  darah  dalam  koklea  sangat  sensitif terhadap perubahan dan bahkan gangguan perfusi yang minimal dapat menyebabkan disfungsi dari organokorti. Uji coba pada hewan membuktikan adanya negatif efek dari  hiperlipidemia  terhadap  fungsi  pendengaran. Penelitian  histokimia  pada  hewan  coba  yang hiperkolesterolemia  ditemukan    adanya  degenerasi vakuolar  dari  pembuluh  darah  kapiler  di  striae vaskularis,  stria  marginalis  sel  dan Outer  Hair  Cells (OHCs). Selain itu tingginya kolesterol dalam serum akan merusak  membran  OHCs  dan  menganggu  fleksibilitas OHCs  secara  langsung.  Hiperkolesterolemia  juga menyebabkan atherosclerosis pembuluh darah dikoklea
juga mengurangi pelepasan nitric oksida sehingga akan menganggu  mikrosirkulasi  koklea.  Teori-teori  ini membuktikan bahwa kerusakan pada sel rambut koklea dan  gangguan  pada  peredaran  darah  di  koklea  dapat
16 menjadi salah satu penyebab tinitus.
Pemeriksaan untuk pencarian etiologidari tinitus sangat penting agar dapat memberikan tatalaksana yang tepat.  Pemeriksaan  tersebut  dimulai  anamnesis  yang teliti  dan  pemeriksaan  fisik  yang  menyeluruh  meliputi telinga hidung tenggorok serta daerah sekitar leher, sendi temporomandibular  bahkan  fungsi nervus  cranialis . Pemeriksaan garpu tala pun berperan untuk mengetahui kurang  pendengaran  dan  harus  dievaluasi  secara komprehensif  menggunakan  audiotimpanometer. Pemeriksaan  audiotimpanometri  akan  membantu menentukan  gangguan  dikoklea.  Pemeriksaan penunjang lainnya disesuaikan dengan kecurigaan akan etiologinya. Pemeriksaan penunjang lainnya antara lain 1,5,8,14 MRI, BERA, OAE , CT scan serta doppler . TCD merupakan pemeriksaan untuk mengetahui kecepatan  aliran  darah  otak  (serebrovaskuler)  atau pembuluh  darah  utama  intracranial.  Pemeriksaan  ini tidak invasif, tinggi nilai akurasinya, relatif murah, tidak membutuhkan waktu yang lama serta memberikan hasil 9,10 obyektif  mengenai  gangguan  peredaran  darah  otak. Pembuluh  darah  yang  mendarahi  labirin  atau  telinga dalam  mendapat  darah  dari  arteri  auditorius  interna, cabang  dari  arteri  basilaris  yang  ikut  membentuk sirkulus willisi dan arteri stylomastoid cabang dari arteri 11 auricularis posterior (Gambar 5).
Kedua pasien dalam laporan kasus ini merupakan penderita  dislipidemia  dan  hasil  pemeriksaan  TCD menunjukkan adanya atherosclerosis pada arteri dalam serebrovaskuler  terutama  pada  arteri  basilaris,  cerebri posterior  dan  vertebralis  yang  mensuplai  darah  ke koklea.  Gangguan  suplai  darah  ini  menyebabkan gangguan pada koklea dan menimbulkan keluhan tinitus subyektif  akut.  Setelah  diberikan  tatalaksana  pada dislipidemia  dan  terapi  vasodilator  keluhan  tinitus
Penggunaan Trans Cranial Doppler Sebagai Modalitas Pencarian Etiologi Pada Kasus Tinitus Subyektif Akut
Otologik : Noise Induced Hearing Loss, presbikusis, penyakit meniere, otosklerosis
TABEL 1

## Penyebab tinitus
Subyektif Obyektif
Vaskuler : stenosis aorta atau carotis, venous hum, arteriovenous fistula / malformasi, tumor vaskuler, anemia Neurologik : multiple sklerosis, chwanomma vestibuler (neuroma akustik) Obat ototoksik (contohnya gentamicin, furosemide) Neurologik : mioklonus palatum, spasme oto stapedius Patalous Tuba Eustachius
Metabolik : penyakit tiroid, diabetes, defisiensi zink
Mekanikal : trauma kepala leher, kelainan di sendi temporomandibular, infeksi dan impaksi serumen
subyektif akut tersebut berkurang dan menghilang.
Penelitian  mengenai  penggunaan  TCD  dalam kasus tinitus belum terpublikasi secara luas, tetapi bila menilik pada banyaknya kasus tinitus dengan penyakit mendasar  berupa  kelainan  metabolik  maka  TCD  akan mengambil  peran  penting  untuk  pembuktian  secara obyektif akan adanya gangguan aliran darah ke koklea.

## SIMPULAN
Telah dilaporkan 2 kasus tinitus subyektif akut dengan penyakit  mendasar  berupa  dislipidemia.  Pada  kedua kasus  tersebut  dilakukan  pemeriksaan  TCD  untuk membuktikan  adanya  atherosclerosis  pada  pembuluh darah yang menuju koklea dan merupakan etiologi dari tinitus subyektif akut. TCD merupakan pemeriksaan non invasif  dan  nyaman  serta  memberikan  akurasi  yang tinggi  untuk  mengetahui  gangguan  peredaran  darah otak dengan pusat perhatian pada aliran darah ke koklea.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Schleuning  AJ,  Shi  BY,  Martin  WH.  Tinnitus.  In:  Bayley  BJJ, Jonas T, Newlands, Shawn D, editors. Head an Neck Surgery - Otolaryngology:  Lippincott    Williams  and  Wilkins  2006.  p. 2238–45.
2. Moller AR. Introduction. In: Moller AR, Langguth B, Kleinjung DDT, editors. Textbook of tinnitus. New York: Springer; 2011. p. 3–8.
3. Bashiruddin J, Sosialisman. Tinitus. In: Arsyad E, Iskandar N, R R,  Bashiruddin  J,  editors.  Buku  ajar  ilmu  kesehatan  telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Keenam ed. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2010.
4. Moller AR. Epidemiology of tinnitus in adults. In: Moller AR, editor.  Textbook  of  Tinnitus.  New  York:  Springer;  2011.  p.
29–38.
5. Zimmerman E, Timboe A. Tinnitus step to take, drugs to avoid. The Journal of Family Practice. 2014;63(2):82-8.
6. Shagorodsky  J,  Curhan  G,  Farwell  W.  Prevalence  and characteristics  of  tinnitus  among  US  adults.  Am  J  Med. 2010;123:711–8.
7. Pulec  JL,  Pulec  MB,  Mendoza  I.  Progressive  sensorineural hearing loss, subjective tinnitus and vertigo caused by elevated blood lipids. Ear Nose Throat J. 1997;76(10):716–20.
8. Langguth B, Biesinger E, Bo LD, Ridder DD, Goodey R, Herraiz C,  et  al.  Algorithm  for  the  Diagnostic  and  Therapeutic Management of Tinnitus. In: Møller AR, Langguth B, Ridder DD,  Kleinjung  T,  editors.  Textbook  of  Tinnitus.  New  York: Springer; 2011. p. 381–6.
9. Panerai  RB.  Transcranial  doppler  for  evaluation  of  cerebral autoregulation. Clin Auton Res. 2009;19:197–211.
10. Medicine AIoU. Transcranial doppler ultrasound examination for adults and children. 2012.
11. Gray H. The arteries of the brain. Anatomy of the Human Body.
12. Zhao L, Barlinn K, Sharma VK, Tsivgoulis G, Cava LF, Vasdekis SN, et al. Velocity criteria for intracranial stenosis revisited: an international  multicenter  study  of  transcranial  doppler  and digital  subtraction  angiography.  A  Journal  of  cerebral circulation. 2011;42(12):3429–34.
13. Gujjar  AR,  William  R,  Jacob  PC,  Jain  R,  Al-Asmi  AR. Transcranial doppler ultrasonography in acute ischemic stroke predicts stroke subtype and clinical outcome : a study in Omani population. J Clin Monit Comput. 2011;25(2):121–8.
14. Yew  KS.  Diagnostic  approach  to  patients  with  tinnitus. Virginia: American Academy of Family Physicians; 2014 [cited 2014 6 Juni 2014].
15. Nugroho  DA.  Hubungan  frekuensi  dan  intensitas  tinitus subyektif dengan kualitas hidup pasien. 2013.
16. Canis M, Olzowy B, Welz C, Suckfull M, Stelter K. Simvastatin and ginkgo biloba in the treatment of the subacute tinnitus : a retrospective  study  of  94  patients.  American  Journal  of Otolaryngology-Head  and  Neck  Medicine  and  Surgery. 2009;32:19–23.
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 1, November 2016
Gambar 5. Diagram sirkulasi serebrovaskuler