Jurnal Sains Riset (JSR) p -ISSN 2088-0952, e -ISSN 2714-531X http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR DOI. 10.47647/jsr.v10i12

## PENGARUH TINDAKAN SPINAL ANESTESI TERHADAP KADAR GULA DARAH PADA PASIEN OPERASI SECTIO CAESAREA DI RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI BANDA ACEH
Muhammad Syakir Marzuki (1) Fauziah Hayati (2)
1,2, Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Abulyatama, Aceh Besar
E-mail:syakirmarzuki@gmail.com, fauziahhayatimd@gmail.com

## ABSTRACT
The  process  of  surgery  and  anesthesia  will  actually  cause  a  stress  response.  Changes  in  body response  that  occur  due  to  anesthesia  can  cause  activation  of  the  sympatic  nervous  system, hormonal and metabolic changes thereby increasing the secretion of neuroendocrine hormones. An  increase  in  gluconeogenesis  due  to  increased  secretion  of  cortisol,  glucagon,  and catecholamines  cause  an  increase  in  blood  sugar  levels.  The  purpose  of  this  research  was  to determine effect of sinal anesthesia on blood sugar levels before and after section caesarea. This study is an analytic descriptive observational with cross sectional method by using 30 samples with  causacutive  sampling.  The  result  of research  based  on  the  wilcoxon  test  obtained  p-value 0,000 < 0,05. It shows that there is a strong relation between spinal anesthesia with blood sugar levels  in  section  caesarean  patients  at  Pertamedika  Ummi  Rosnati  Hospital,  Banda  Aceh.  The recommendation of this research are expected to be useful for future research on anesthesia and section caesarea.
Keywords: spinal anesthesia, section caesarean, blood sugar.

## ABSTRAK
Proses  pembedahan  dan  anestesi  sejatinya  akan  menimbulkan  respon  stres.  Perubahan    respon tubuh yang terjadi akibat anestesi dapat menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis, perubahan hormonal  dan  metabolik  sehingga  meningkatkan  sekresi  hormon-hormon  neuroendokrin. Terjadinya  peningkatan  glukoneogenesis  akibat  meningkatnya  sekresi  kortisol,  glukagon,  dan katekolamin menyebabkan terjadinya peningkatan kadar gula didalam darah. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh tindakan spinal anestesi terhadap kadar gula darah sebelum maupun sesudah dilakukannya operasi sectio caesarea. Sampel pada penelitian ini berjumlah 30 responden  dengan  teknik  causacutive  sampling.  Desain  penelitian  ini  adalah  observasional deskriptif  analitik  dengan  pendekatan  cross  sectional.  Hasil  penelitian  ini  berdasarkan  uji wilcoxon  diperoleh  p-value  0,000  <  0,05.  Hal ini menunjukkan  bahwa  terdapat  pengaruh  yang kuat antara tindakan spinal anestesi dengan kadar gula darah pada pasien sebelum dan sesudah operasi sectio caesarea Di Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh. Rekomendasi penelitian ini di harapkan dapat menjadi acuan bagi penelitian selanjutnya mengenai anestesi dan sectio caesarea.
Kata kunci : Spinal anestesi,sectio caesarea,gula darah
Jurnal Sains Riset (JSR) p -ISSN 2088-0952, e -ISSN 2714-531X http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR DOI. 10.47647/jsr.v10i12

## Pendahuluan
Proses  pembedahan  dan  anestesi sejatinya  akan  menimbulkan  respon  stres. Respon stres yang terjadi akan bermanifestasi pada  perubahan  sistem  fisiologis  tubuh, termasuk  peningkatan  kadar  gula  di  dalam darah.  Respon  stres  dapat  terjadi  sebagai reaksi  terhadap  kerusakan  jaringan  yang disebabkan oleh keadaan anestesi.
Perubahan  respon  tubuh  yang  terjadi akibat  anestesi  dapat  menyebabkan  aktivasi sistem  saraf  simpatis,  perubahan  hormonal dan  metabolik  sehingga  meningkatkan sekresi hormon-hormon neuroendokrin. Terjadinya  peningkatan  glukoneogenesis akibat meningkatnya sekresi kortisol, glukagon,  dan  katekolamin  menyebabkan terjadinya  peningkatan  kadar  gula  didalam darah.
Peningkatan kadar gula didalam darah adalah suatu kondisi ketika glukosa didalam darah  mengalami  kenaikan.  Oleh  karena  itu perlu adanya pemantauan untuk mengetahui apakah  kadar  gula  di  dalam  darah  masih dalam  batas  normal  atau  telah  mengalami peningkatan.
Penelitian mengenai
gambaran perubahan kadar gula darah pada pasien pra pasca  bedah  dengan  anestesi  spinal  yang menggunakan  bupivacaine  didapatkan  hasil bahwa  terdapat  perubahan  kadar  gula  darah pra – pasca bedah berupa peningkatan kadar gula darah.
Hasil penelitian mengenai
perbandingan  kadar  gula  darah  pra  pasca bedah dengan pemberian anestesi umum dan anestesi  spinal  didapatkan  hasil  anestesi spinal lebih berpengaruh terhadap perubahan kadar  gula  darah  pada  pasien  bedah emergensi.
Spinal  anestesi  adalah  suatu  tindakan pembiusan  yang  dilakukan  secara  lokalisasi dengan  menginjeksi  obat  anestesi  kedalam ruang subarachnoid melalui tindakan pungsi lumbal.6 Obat anestesi yang lazim digunakan dalam  spinal  anestesi  adalah  bupivacaine. Penggunaan  obat  bupivacaine  sering  di
kolaborasikan dengan metode Sub Arachnoid Block  (SAB)  yang  digunakan  pada  kasus sectio caesarea (SC).
SC merupakan suatu pembedahan guna melahirkan  anak  lewat  insisi  pada  dinding abdomen  dan  uterus.  Persalinan  dengan pembedahan  SC  dilakukan  atas  indikasi adanya  penyulit  dalam  persalinan  dan  non indikasi  karena  keinginan  dari  individu  itu sendiri.
Hasil  data  pengkajian  awal  di  Rumah
Sakit
Pertamedika
Ummi Rosnati
menunjukkan  angka  kasus  SC  dalam sembilan  bulan  terakhir  dari  bulan  Januari 2019  sampai  dengan  September  2019 berjumlah 383 kasus.  Maka dari itu peneliti tertarik  untuk  melakukan  penelitian  ini. Penelitian  sebelumnya  belum  ada  yang menjelaskan  mengenai  pengaruh  tindakan spinal  anestesi  terhadap  kadar  gula  darah pada pasien sebelum dan sesudah SC .

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan Desember 2019 sampai bulan Maret 2020 di Rumah  Sakit  Pertamedika  Ummi  Rosnati Banda  Aceh.  Teknik  Sampling  yang digunakan  adalah  causacutive  sampling dengan jumlah 30 responden responden dan di analisa dengan menggunakan sistem SPSS versi 22.

## Hasil Dan Pembahasan
Tabel 2.
Distribusi Frekuensi
Karakteristik  Responden  Penelitian  Yang Menjalani  Spinal  Anestesi  Pada  Operasi Sectio Caesarea.
Konsentrasi (%) Dosis (ml) Dosis (mg) Blok Motorik Anestesi Pembedahan Spinal / Intratekal 0,5 3 15 Sedang hingga meneluruh
Jurnal Sains Riset (JSR) p -ISSN 2088-0952, e -ISSN 2714-531X http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR DOI. 10.47647/jsr.v10i12
Umur Frekuensi Presentase (%) 17 – 21 tahun 22 – 26 tahun 27 – 31 tahun 32 – 36 tahun 1 8 15 6 3,3 26,7 50,0 20,0 Tindakan Frekunesi Presentase (%) Spinal Anestesi 30 100 Bukan Spinal Anestesi 0 0 Riwayat Penyakit  Frekuensi (n) Presentase (%) Asma Tidak Memiliki Riwayat 2 28 6,7 93,3 Terapi Yang Didapatkan Frekuensi (n) Presentase (%) Cefazolin, Bupivacaine, Oxcytosin. Tidak Mendapatkan Terapi 30
0
100 0 Dosis Terapi Frekuensi (n) Presentase (%) 5 – 8 mg 9 – 12 mg 13 – 16 mg 17 – 20 mg 0 0 30 0 0 0
100 0 Total 30 100
Berdasarkan dari hasil penelitian yang tampak  pada  tabel  1  didapatkan  hasil  umur respomden  di  dominasi  oleh  usia  27  –  31 tahun  yaitu  sebesar  15  orang  (50,0%). Selanjutnya,  Tindakan  yang  dilakukan  pada 30 orang (100%) spinal anestesi. Selanjutnya, riwayat  penyakit  yang  dimiliki  responden  2 orang  (6,7%)  memiliki  riwayat  penyakit asma.  Selanjutnya,  terapi  yang  didapatkan oleh 30 orang (100%) adalah cefazolin,oxytosin,bupivacaine.  Selanjutnya,
dosis  terapi  yang  didapatkan  oleh  30  orang (100%)  adalah  15  mg  dalam  rentang  13-16 mg.
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Kadar Gula Darah 30 Menit Sebelum Dilakukan Tindakan Spinal Anestesi Pada Pasien Operasi Sectio Caesarea.
Sumber: Data Primer
Tabel 3 Distribusi Frekuensi Kadar Gula Darah 15 Menit Sesudah Dilakukan Tindakan Spinal Anestesi Pada Pasien Operasi Sectio Caesarea.
Sumber : Data Primer
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang tampak  pada  tabel  3  didapatkan  hasil distribusi frekuensi tertinggi kadar gula darah
Kadar Gula
Darah Mg/dl Frekuensi (n) Presentase (%) 77 78 80 86 88 89 90 94 98 108 109 110 112 116 130 136 150 180 1 2 2 2 2 1 2 1 2 3 3 2 2 1 1 1 1 1 3,3% 6,7% 6,7% 6,7% 6,7% 3,3% 6,7% 3,3% 6,7% 10,0% 10,0% 6,7% 6,7% 3,3% 3,3% 3,3% 3,3% 3,3% Jumlah 30 100% Kadar Gula Darah Mg/dl Frekuensi Sebelumsentase 70 1 3,3% 74 76 77 78
81 82 85 91 92
93 94 98 99 103 109 111 123 173 1 3 1 4 1 1 1 2 3 1 1 2 2 1 2 1
1 1 3,3%
10,0%
3,3% 13,3% 3,3% 3,3% 3,3% 6,7% 10,0% 3,3% 3,3% 6,7% 6,7% 3,3% 6,7% 3,3% 3,3% 3,3% Jumlah 30 100%
Jurnal Sains Riset (JSR) p -ISSN 2088-0952, e -ISSN 2714-531X http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR DOI. 10.47647/jsr.v10i12
responden  setelah  menjalani  spinal  anestesi pada  operasi  SC  adalah  108  mg/dl  dan  109 mg/dl dengan jumlah masing-masing 3 orang (10,0%).
Tabel 4 Pengaruh Tindakan Spinal Anestesi
Terhadap Kadar Gula Darah Pada Pasien Operasi Sectio Caesarea. N Mean Std. Deviation Minim um Maxim um KGD Sebelum Tindakan SC 30 92,53 20,005 70 173 KGD Setelah Tindakan SC 30 103,57 22,921 77 180
Sumber : Data Primer
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang tampak pada tabel 4 didapatkan bahwa nilai mean,std,deviation,minimum, dan maximum dari masing-masing kelompok data sebelum dan  sesudah  terlihat  bahwa  nilai  mean sesudah  adalah  103,57  dimana  lebih  besar dari nilai mean sebelum yaitu 92,53.
N Mean Rank Sum Of Ranks KGD setelah tindakan  SC  – KGD  sebelum tindakan SC Negative Ranks Positive Ranks Ties Total 0 a 30 b 0 c 30 .00
15.50 .00 465.00 KGD  setelah  tindakan SC  –  KGD  sebelum tindakan SC Z Asymp.Sig . (2-tailed) -4.768 b .000 Sumber : Data Primer
Tindakan anestesi dapat menyebabkan terjadinya  suatu  respon  stres  pada  tubuh responden.  Respon  stres  ini  dapat  di pengaruhi  oleh  kesiapan  mental  dan pengetahuan  responden  terhadap  tindakan spinal  anestesi,  efek  metabolisme  dan prosedur  pembedahan  yang  dijalani.  Selain itu,  respon  stres  memicu  terjadinya  proses glukoneogenesis,  penekanan  sistem  imun, dan  meningkatkan  metabolisme  lemak,
protein dan karbohidrat yang bisa berdampak pada peningkatan kadar gula darah.
Pada  penelitian  ini  dari  30  responden yang  menjalani  spinal  anestesi  pada  operasi SC didapatkan nilai Z sebesar -4.786 dengan nilai  p-value  0,000  atau  secara  statistik dijelaskan p > 0,05 dengan nilai signifikansi lebih  kecil  dari  5  persen.  Hal  ini menejelaskan  bahwa  adanya  pengaruh tindakan spinal anestesi terhadap kadar gula darah.
Pada penelitian ini dapat dilihat bahwa terjadi  perubahan  kadar  gula  darah  dari sebelum  tindakan  spinal  anestesi  dan pembedaan  ke  sesudah  dilakukan  tindakan spinal anestesi, yang mana dari terlihat pada tabel.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan pernyataan Milosavljevic et al dan Lumanauw  et  al  memperoleh  hasil  yang berlawanan.  Perbedaan  kadar  gula  darah ini dapat  terjadi  karena  tingkat  kecemasan seseorang berbeda-beda, yang mana kecemasan  adalah  suatu  stresor  psikologis bagi  pasien  tersendiri.  Selain  itu  pernyataan Ramudu et al dalam penelitiannya menyatakan  bahwa  terjadi  peningkatan konsentrasi  serum  kortisol  dari  sebelum pembedahan ke 1 jam sesudah pembedahan.
Pembedahan dengan mengunakan spinal  anestesi  adalah  suatu  tindakan  yang dilakukan  dengan  cara  menyuntikan  obat anestesi lokal ke dalam cairan serebrospinal (CSF),  di  ruang  subarakhnoid.  Lokasi penyuntikan  spinal  anestesi  dilakukan  pada ruag  subarachnoid  pertengahan  bawah lumbal, biasanya melalui sela L4-L5 atau L3- L4.
Respon  stres  yang  terjadi  ketika pembedahan  merupakan  respon  terhadap kerusakan jaringan pada area yang dilakukan insisi. Secara umum, ada tiga metode utama untuk menyeimbangkan respon stres operasi yaitu blokade saraf dengan anestesi epidural atau spinal yang bisa menghambat transmisi impuls dari area trauma, pemberian analgesik opioid  kuat  dosis  tinggi  secara  intra  vena yang  memblok  fungsi  dari  kelenjar  pituitari
Jurnal Sains Riset (JSR) p -ISSN 2088-0952, e -ISSN 2714-531X http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR DOI. 10.47647/jsr.v10i12
hypothalamus,  dan  infus  hormon  anabolik seperti insulin yang menyebabkan perubahan status hormon pada responden.
Saat kortisol disekresi terjadi peningkatan  pengangkutan  asam  amino  ke hati. Hal ini akan meningkatkan ketersediaan asam  amino  yang  kemudian  akan  di  ubah menjadi  glukosa.  Selain  itu,  terjadinya peningkatan  sekresi  epinefrin  yang  dapat meningkatkan  kadar  gula  darah  dengan metode  menstimulus  pemecahan  glikogen oleh  hati,  mengurangi  penyerapan  glukosa oleh  otot,  menghambat  pelepasan  insulin oleh pankreas.
Pada penelitian ini terdapat perubahan kadar  gula  darah  pada  saat  sebelum  dan sesudah  dilakukan  tindakan  spinal  anestesi. Frekuensi  kadar  kenaikan  kadar  gula  darah terjadi antara rentang  78 mg/dL menjadi 108 mg/dL  dan  109  mg/dL.  Peningkatan  kadar gula  darah  yang  terjadi  saat  pembedahan berkaitan  dengan  sekresi  hormon  kortisol yang  meningkat  setelah  insisi  dan  akan mengalami  penurunan  setelah  pembedahan selesai.
Hal  ini  disebabkan  karena  anasthesi spinal berpengaruh langsung terhadap fungsi endokrin dan metabolik denagn menghambat secara total sinyal nosiseptif untuk mencapai sistem  saraf  pusat.  Penghambatan  pada fungsi  endokrin  dan  metabolik  terjadi  pada jalur aferen dan eferen. Jalur aferen ini akan melepaskan  kortisol  melelalui  jalur  eferen oleh ACTH (Adenocortocotropic Hormone). Blokade  saraf  pada  T4  -  S5  selama pembedahan  abdomen  bagian  bawah  dapat mencegah  respon  hormon  kortisol  terhadap efek  hiperglikemik.  Sehingga,  bisa  terjadi peningkatan  kadar  gula  darah  namun  tidak sampai menyebabkan kondisi hiperglikemi.
Dalam sebuah studi penelitian dikatakan  bahwasanya  penyebab  utama kecemasan  pada  responden  yang  dilakukan pembedahan adalah kesadaran selama pembiusan.2  Hal  ini  selaras  ketika  peneiliti melakukan  pengamatan,  saat  dilakukannya SC.,  kondisi  responden  di  bawah  pengaruh
spinal  anestesi  dalam  keadaan  sadar, sehingga stimulus akan rasa takut dan cemas akan muncul di benak responden. Hal inilah, yang  memicu  terjadinya  peningkatan  kadar gula darah pada responden.
Selain  itu  dalam  sebuah  penelitian menyatakan  bahwa  responden  perempuan memiliki tingkat kecemasan yang lebh tinggi dibandingkan  responden  laki-laki.  Hal  ini selaras  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh peneliti bahwa responden pada penelitian ini adalah perempuan. Oleh karena itu  faktor  jenis  kelamin  dan  stresor merupakan  faktor  pelengkap  yang  memicu terjadinya peningkatan kadar gula darah pada pasien sebelum dan sesudah SC.
Walaupun  responden  dalam  penelitian ini  dalam  kondisi  istirahat  yang  cukup sebelum  dilakukannya  tindakan  spinal anestesi. nilai nadi dan tekanan darah dalam batas  normal,  hidrasi  cairan  infus  yang cukup, dan secara kesiapan mental responden yang  senang  dengan  melihat  kelahiran anaknya, hal ini setidaknya bisa meminimalisir gangguan intoleransi glukosa akibat  stres  dan  hormonal.  Namun,  upaya mengenyampingkan  seluruh  faktor  stres yaitu faktor perancu seperti suasana ruangan operasi, tindakan yang akan dilakukan tidak bisa  di  hilangkan  secara  keseluruhan.  Jika objek  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini bukanlah  seorang  responden  yang  dalam kondisi  hamil,  maka  ahli  anestesi  bisa menekan rasa stres dengan pemberian sedasi dan pemberian sebelum medikasi.

## Kesimpulan
Berdasarkan dari hasil penelitian yang sudah peneliti lakukan maka dapat disimpulkankan bahwa :
1. Responden  30  menit  sebelum  dilakukan tindakan  spinal  anestesi  pada  operasi section  caesarea  didapatkan  kadar  gula darah yang stabil.
2. Responden  15  menit  setelah  dilakukan tindakan  spinal  anestesi  pada  operasi section  caesarea  didapatkan  mengalami
Jurnal Sains Riset (JSR) p -ISSN 2088-0952, e -ISSN 2714-531X http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR DOI. 10.47647/jsr.v10i12
peningkatan  kadar  gula  darah  namun tidak  sampai  menyebabkan  kondisi hiperglikemi.
3. Dari  hasil  penelitian  ini  didapatkan Pengaruh  Tindakan  Spinal  Anestesi Terhada  Kadar  Gula  Darah  Pada  Pasien Operasi  Section  Caesarea  Di  Rumah
Sakit Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh.

## Saran
1. Peneliti Selanjutnya
Untuk  peneliti  selanjutnya  diharapkan dapat mengembangkan penelitian ini sebagai awal  untuk  melakukan  penelitian  mengenai kadar gula darah, spinal anestesi dan operasi section caesarea.
2. Rumah Sakit
Bagi  rumah  sakit  diharapkan  dapat memberikan  pelayanan  secara  maksimal dalam  tindakan  spinal  anestesi  sehingga dapat memberikan pelayanan secara maksimal  dalam  tindakan  spinal  anestesi sehingga  dapat  meminimalisir  efek  yang ditimbulkan terhadap responden dengan cara berdoa  sebelum  tindakan,  menggunakan tekhnik  distraksi  ataupun  relaksi  dan berbagai macam tekhnik lainnya.

## Daftar Pustaka
Lumanauw FI, Tambajong HF, Kambey BI.
Perbandingan  Kadar  Gula  Darah
Pasca Pembedahan Dengan Anestesia
Umum  dan  Anestesia  Spinal.  e-
CliniC. 2016;4(2). doi:10.35790/ecl.4.2.2016.14484
Jessica. Perbandingan Kadar Gula Darah Pra Pasca  Bedah  dengan  Pemberian
Anestesi Umum dan Anestesi Spinal di Kamar Bedah Emergency RSUP . H  .  Repos  Insstitusi  Univ  Sumatera Utara. 2018;1(1):1-28. doi:150100105
Desborough  JP.  The  Stress  Response  To Trauma  And  Surgery.  Br  J  Anaesth.
2000;85(1):109-117. doi:10.1093/bja/85.1.109
Rau  CS,  Wu  SC,  Chen  YC,  et  al.  Stress- Induced Hyperglycemia In Diabetes: A  Cross-Sectional  Analysis  To Explore The Definition Based On The
Trauma  Registry  data.  Int  J  Environ Res Public Health. 2017;14(12):1-11. doi:10.3390/ijerph14121527
Lubis  FR,  Kumaat  LT,  Tambajong  HF.
Gambaran  Perubahan  Kadar  Gula Darah  Pada  Pasien  Pra-Pascabedah Dengan Anestesi Spinal Menggunakan  Bupivakain  Di  Ibs Rsup Prof. Dr. R.D. Kandou Periode Desember  2015  –  Januari  2016.  e- CliniC. 2016;4(1):2-6. doi:10.35790/ecl.4.1.2016.11004
Likelihood and Severity. Bupivacaine HCL - Epinephrine  Vial  Side  Effects.  Web MD. https://www.webmd.com/drugs/2/dru g-1158/bupivacaine-epinepherine- injection/details/list-sideeffects. Published 2016 .
Oxorn  H,  R  FW.  Human  Birth  and  Labor.
Yogyakarta: Yayasan Esessentia Medika; 2015.
Wasserman  DH.  Four  Grams  Of  Glucose.
Am  J  Physiol  -  Endocrinol  Metab.
2009;296(1):11-21. doi:10.1152/ajpendo.90563.2008
Kasengke  J,  Assa  YA,  Paruntu  ME.
Gambaran  Kadar  Gula  Sesaat  Pada Dewasa  Muda  Usia  20-30  Tahun Dengan  Indeks  Massa  TUBUH (IMT)  ≥  23  kg/m2.  J  e-Biomedik. 2015;3(3). doi:10.35790/ebm.3.3.2015.10320
Jurnal Sains Riset (JSR) p -ISSN 2088-0952, e -ISSN 2714-531X http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR DOI. 10.47647/jsr.v10i12
Damian  Farrow,  Joseph  Baker  Acm.  Peran
Studi  Etnofarmasi  Dalam  Pencarian
Tumbuhan  Obat  Yang  Berpotensi Dikembangkan Sebagai Antidiabetes. Pharmacy. 2015;151(01):10-17. doi:10.1145/3132847.3132886 Sari  NK.  Perbandingan  Antara  Kadar Glukosa Darah Menggunakan Plasma NaF  Segar  Dan  Plasma  NaF  Tunda Pada Pasien Diabetes Melitus. Surakarta; 2017. Agung Made S Dewi dkk. Gambaran Kadar Kalsium Total Darah Pada Ibu Hamil
Trimester  III.  J  Med  Dan  Rehabil. 2018;1(2):1-4.
PT. Mega Pratama Medicalindo. Autocheck. Jakarta. 2014:1-40.
Gunawan SG. Farmakologi Dan Terapi. Edisi 6.  (Setiabudy  R,  Nafrialdi,  Instiaty, eds.). Jakarta: Badan Penerbit FK UI; 2016.
Food  and  Drugs  Administration.  Marcain. 2019:1-30. https://www.accessdata.fda.gov/drug satfda_docs/label/2012/018692s015l bl.pdf .
Siddiqui KM, Ali MA, Ullah H. Comparison Of  Spinal  Anesthesia  Dosage  Based
On  Height  And  Weight  Versus Height Alone In Patients Undergoing Elective  Cesarean  Section.  Korean  J Anesthesiol. 2016;69(2):143-148. doi:10.4097/kjae.2016.69.2.143
Foster RH, Markham A. Levobupivacaine: A Review  Of  Its  Pharmacology  And Use  As  a  Local  Anaesthetic.  Drugs. 2000;59(3):551-579. doi:10.2165/00003495-200059030- 00013
Fournier R, Faust A, Chassot O, Gamulin Z. Levobupivacaine 0.5% Provides Longer Analgesia After Sciatic Nerve Block  Using  The  Labat  Approach Than The Same Dose Of Ropivacaine In  Foot  And  Ankle  Surgery.  Anesth Analg. 2010;110(5):1486-1489. doi:10.1213/ANE.0b013e3181d3e80
Panni  M,  Segal  S.  New  Local  Anesthetics:
Are They Worth The Cost? Anesthesiol  Clin  North  America. 2003;21(1):19-38. doi:10.1016/S0889-8537(02)00032-9 Guler  G,  Cakir  G,  Ulgey  A,  et  al.  A Comparison  of  Spinal  Anesthesia with Levobupivacaine and Hyperbaric Bupivacaine for Cesarean Sections: A Randomized Trial. Open J  Anesthesiol.  2012;02(03):84-89. doi:10.4236/ojanes.2012.23020 Ivani  G,  Borghi  B,  van  Oven  H. Levobupivacaine. Minerva Anestesiol.  2001;67(9  Suppl  1):20- 23. doi:10.2165/00003495- 199856030-00005
N  MR,  Elizeus  H,  Aida  RT,  et  al.
Anestesiologi  Dan  Terapi  Intensif. Pertama. (Christina A, Melati, Annemarie  Chrysantia  D,  eds.).
Jakarta:  Gramedia  Pustaka  Utama; 2019.
Suhanda  RM,  Widyastuti  Y.  Perbandingan
Antara  Durasi  Blok  Sensorik  dan Motorik pada Seksio Sesarea dengan Spinal Anestesi Kombinasi. 2015;2:19-26.
Arikunto  PDS.  Prosedur  Penelitian  Suatu Pendekatan.  Revisi  VI.  (Arikunto  S, ed.). Jakarta: Rineka Cipta.; 2016.
Jurnal Sains Riset (JSR) p -ISSN 2088-0952, e -ISSN 2714-531X http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR DOI. 10.47647/jsr.v10i12
Prof.Dr.Soekidjo  Notoatmojo,  S,  K.M. MCH. Metodologi Penelitian Kesehatan.  (Notoadmojo  S,  ed.). Jakarta: Rineka Cipta.; 2018.
Prof.Dr.Soekidjo  Motoatmodjo,  S.K.M.  M
com. . Metodologi Penelitian
Kesehatan.  Jakarta:  Rineka  Cipta.; 2010.
John E. Hall P. Medical Physiology. 11th ed. (Stingelin  L,  ed.).  Philadelphia:
Elsevier; 2011. doi:978-0-8089- 2400-5 Petan  VU,  Wahyuni  MMD,  Sir  AB.  Faktor Yang Berhubungan Dengan Ketidaklancaran  Proses  Persalinan Normal  (  Studi  di  Rumah  Sakit Umum Lewoleba Kabupaten Lembata  Tahun  2015  ).  Timorese  J Public Heal. 2019;1(1):1-9. doi:0000 Ganiswarna  SG.  Farmakologi  Dan  Terapi.
6th  ed.  (Setiabudy  R,  Suyatna  FD,
Purwantyastuti, Nafrialdi, eds.). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012.
Prof.dr.Hanifa  Wiknjosastro  D.  Ilmu  Bedah Kebidanan.  v.  (Prof.dr.Abdul  Bari Saifuddi,  DSOG  M,  dr.  Trijatmo Rachimhadhi  D,  eds.).  Jakarta: Yayasan  Bina  Pustaka  Sarwono Prawirohardjo; 2000.
Chandra  G,  Suwiyoga  K,  Negara  KS,  et  al. Hubungan  Antara  Indeks  Apoptosis Sel  Amnion  Dengan  Ketuban  Pecah Dini  Pada  Persalinan  Sebelumterm. Medicina (B Aires). 2019;50(3):462- 465. doi:10.15562/medicina.v50i3.685
Sari  NF.  Pengaruh  Anestesi  Spinal.  Univ Diponegoro  Semarang.  2007;1(1):1- 17.
https://core.ac.uk/download/pdf/1172 1382.pdf .
Gnanou  J  V.,  Caszo  BA,  Khalil  KM, Abdullah SL, Knight VF, Bidin MZ. Effects  of  Ramadan  fasting  on glucose homeostasis and adiponectin levels  in  healthy  adult  males.  J Diabetes Metab Disord. 2015;14(1):4-9.  doi:10.1186/s40200- 015-0183-9 Bener A, Yousafzai MT. Effect of Ramadan fasting  on  diabetes  mellitus.  J  Egypt Public  Health  Assoc.  2014;89(2):47-
52. doi:10.1097/01.epx.0000451852.922
52.9b
Lafin  R,  Busjra,  Azzam  R.  Pengaruh  Puasa Ramadhan  Terhadap  Kadar  Gula Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe  II.  J  Telenursing.  2019;1(1):1-
14.
doi:https://doi.org/10.31539/joting.vl il.499
Mulyani  NS.  Pengaruh  konsultasi  gizi terhadap  asupan  karbohidrat  dan kadar  gula  darah  pasien  Diabetes Mellitus  Tipe  II  di  Poliklinik Endokrin  RSUZA  Banda  Aceh.  J SAGO Gizi dan Kesehatan. 2020;1(1):54. doi:10.30867/gikes.v1i1.28
Nugroho,  Septyan  Adi;  Purwanti  OS.  Hub
Antara  Tingkat  Stres  Dengan  Kadar Gula  Darah  Pada  Pasien  Diabetes Melitus  Di  Wil  Kerja  Puskesmas Sukoharjo  I  Kabupaten  Sukoharjo.
2013;1(1):43-51. Selimuzzaman S., Begum N, Islam N, Begum S.  Comparative  Study  between Elective  and  Emergency  Surgery.  J Bangladesh Soc Physiol.
Jurnal Sains Riset (JSR) p -ISSN 2088-0952, e -ISSN 2714-531X http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR DOI. 10.47647/jsr.v10i12
2007;2(2):28-33. doi:https://doi.org/10.3329/jbsp.v2i0. 981 Milosavljevic  SB,  Pavlovic  AP,  Trpkovic  S V., Ilić AN, Sekulic AD. Influence Of Spinal  And  General  Anesthesia  On The  Metabolic,  Hormonal,  And Hemodynamic  Response  In  Elective Surgical  Patients.  Med  Sci  Monit.
2014;20:1833-1840. doi:10.12659/MSM.890981.