## ORIGINAL ARTICLE
Hubungan antara ekspresi vascular endothelial growth factor (VEGF) jaringan dengan respon kemoradiasi pada pasien kanker serviks
Atut Cicih Mayasari1, Raditya Wratsangka1

## ABSTRAK

## LATAR BELAKANG
Kanker serviks masih merupakan masalah keganasan utama yang dihadapi wanita seluruh dunia. Tidak adanya gejala pada penderita kanker serviks stadium  awal,  sering  menyebabkan  keterlambatan  dalam  diagnosis. Vascular endothelial growth factor (VEGF) merupakan salah satu faktor yang berperan penting dalam proses angiogenesis dan merupakan sinyal yang digunakan oleh sel kekurangan oksigen untuk memicu pertumbuhan pembuluh darah. Penelitian ini bertujuan membandingkan respon klinik kemoradiasi pada pasien kanker serviks yang mempunyai ekspresi VEGF tinggi, sedang dan rendah.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  studi  kasus  kontrol  untuk mencari  hubungan  antara  ekspresi  VEGF  dengan  respon  kemoradiasi pada penderita kanker serviks. Sebagai kelompok kasus adalah pasien dengan respon terapi parsial dan kelompok kontrol adalah pasien dengan respon terapi komplit. Empat puluh lima pasien, masing-masing terdiri dari 15 pasien kelompok kasus dan 30 pasien kelompok kontrol. Data sekunder diambil dari rekam medis RS Cipto Mangunkusumo Jakarta. Dilakukan  penelusuran  blok  parafin  ke  bagian  Patologi  Anatomi  RS Cipto Mangunkusumo Jakarta. Pemeriksaan ekspresi VEGF dilakukan terhadap jaringan biopsi kanker serviks sebelum kemoterapi.

## HASIL
Pada  faktor  risiko  umur,  didapatkan  nilai  p=0.18  dan  OR  0.37.  Maka tidak  ada  hubungan  yang  bermakna  secara  statistik,  namun  secara klinik mempunyai nilai protektif lemah. Pada analisa lebih lanjut hanya didapatkan 2 pasien usia ≥ 50 tahun yang mempunyai ekspresi VEGF kuat. Pada faktor risiko stadium, diferensiasi sel, dan body mass index (BMI) berturut-turut mempunyai nilai p 1; 0.46 dan 1, sedangkan nilai OR 1; 2 dan 1, maka tidak bermakana secara statistik dan klinik. Jenis histologi  nilai p 0.19 dan OR 3.27 secara statistik tidak bermakna namun secara klinik bermakna. Ekspresi VEGF mempunyai nilai p 0.03 dan OR 0.45 jadi secara statistik dan klinik bermakna. Setelah dilakukan analisis multi variat maka yang mempunyai hubungan paling bermakna secara statistik dan klinik dengan respon terapi adalah ekspresi VEGF.

## KESIMPULAN
Ekspresi VEGF yang kuat akan memberikan respon terapi/outcome yang buruk.
Kata kunci : kanker serviks, ekspresi VEGF, respon kemoradiasi
1 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Indonesia
Korespondensi: Atut Cicih Mayasari Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Indonesia, Jalan Kyai Tapa Kampus B, Grogol, Jakarta Barat 11440 Email: atutcicihmayasari@trisakti.ac.id; atutcicihmayasari@yahoo.co.id
J Biomedika Kesehat 2020;3(2):63-69 DOI: 10.18051/JBiomedKes.2020. v3.63-
pISSN: 2621-539X / eISSN: 2621-5470 Artikel akses terbuka ( open access ) ini didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Attribution  4.0  International (CC-BY 4.0)

## The relationship between the expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) tissue with the chemoradiation response in cervical cancer patients

## BACKGROUND
Cervical cancer is still a major malignancy problem faced by women all over the world. The absence of symptoms in patients with early-stage cervical cancer often causes late diagnosis. VEGF is one of the factors that play an important role in the process of angiogenesis and is a signal used by oxygen-deficient cells to trigger the growth of blood vessels. This research aimed at comparing the clinical response to chemoradiation in patients with cervical cancer who have high, moderate and low VEGF expressions.

## METHODS
This research uses a case-control study design to determine the correlation between VEGF expression and response of chemoradiation in cervical cancer patients. The case group was patients with partial therapeutic response and the control group was patients with complete therapeutic response. Forty-five patients were divided into two groups, i.e 15 patients in case group and 30 patients in control group. Secondary data were collected from the medical records of Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta. Paraffin blocks were traced to the Anatomical Pathology section of Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta. VEGF expressions were examined on the cervical cancer biopsy tissues before chemotherapy.

## RESULTS
For age risk factors, p value was 0.18 and OR value was 0.37. Therefore, there was no statistically significant correlation, but it clinically had a weak protective value. In further analysis, only 2 patients aged ≥ 50 years old had strong VEGF expression. At staging risk factors, cell differentiation and the Body Mass Index (BMI) had p 1 value of 0.46 and 1 consecutively, while the OR value was 1; 2 and 1 so that it was not statistically and clinically significant. The type of histology with p value of 0.19 and OR value of 3.27 was not statistically significant but clinically significant. VEGF expression had a p value of 0.03 and OR value of 0.45 so that it was statistically and clinically significant. After multivariate analysis, the VEGF expression had the most statistically and clinically significant correlation with therapeutic response.

## CONCLUSION
A strong VEGF expression will give a poor therapeutic response/outcome.
Keywords : cervical cancer, VEGF expression, response to chemoradiation

## ABSTRACT

## PENDAHULUAN
Kanker  serviks  adalah  kanker  terbanyak kelima  dan  kanker  ginekologi  terbanyak  kedua pada wanita di seluruh dunia dengan rasio mortality to incidence 55%. (1,2) Di Indonesia kanker serviks merupakan  keganasan  nomor  satu  pada  wanita, dengan  insiden  17.8%.  Di  Rumah  Sakit  Cipto Mangunkusumo  (RSCM),  persentase  kanker serviks adalah 76.2% dari 1.717 kanker ginekologi dari  tahun  1989-1992  dengan  angka  survival berkisar  56.7-72%. (3) Selain  insiden  yang  tinggi, masalah  lain  adalah  kurang  efektifnya  program skrining dan deteksi dini sehingga 62-82% pasien datang  pada  stadium  lanjut  dan  mengakibatkan kurang baiknya respon pengobatan. (3,4)
Terapi  pasien  kanker  serviks  tergantung pada stadium yang diderita. Pada kanker serviks stadium  awal  dapat  dilakukan  histerektomi radikal  dan  limfadenektomi,  serta  pemberian terapi  ajuvan  berdasarkan  evaluasi  berbagai faktor prognosis. Sedangkan pada stadium lanjut dilakukan radioterapi dengan variasi kemoterapi. Faktor prognosis kanker serviks dipengaruhi oleh
faktor klinikopatologik yaitu stadium, besar lesi, jenis histologi, derajat diferensiasi, deep cervical stromal invasion ,  invasi  limfovaskuler,  dan metastase kelenjar getah bening. (5-7).
Perkembangan  tumor,  neovaskularisasi dan  metastasis  tergantung  pada  kemampuan  sel kanker untuk menginvasi jaringan yang meliputi degradasi  matrik  ekstraseluler  dan  struktur membran basal. (8) Angiogenesis merupakan suatu proses yang dibutuhkan untuk pertumbuhan tumor padat.  Pada  angiogenesis,  oksigen  dan  nutrisi akan  disalurkan  ke  tumor  padat.  Angiogenesis menghasilkan  sitokin  dan  faktor  pertumbuhan yang  mempunyai  efek  parakrin  terhadap  sel tumor, sehingga mestimulasi pertumbuhan tumor. Keberhasilan  proses  angiogenesis  dipengaruhi oleh  faktor-faktor  yang  dihasilkan  tumor,  salah satunya  adalah vascular endothelial growth factor (VEGF) . (9) VEGF  adalah  regulator  utama angiogenesis  abnormal  yang  bekerja  dengan menstimulasi  mitogenesis  dari  sel  endotel  dan meningkatkan  permeabilitas  pembuluh  darah. VEGF digunakan oleh sel yang kekurangan oksigen (oxygen-hungry cells) untuk memicu pertumbuhan
pembuluh  darah  yang  ekspresinya  menunjukkan respon  jaringan  terhadap  hipoksia  dan  aktivasi oleh  onkogen. (10,-12) VEGF  juga  disebut  sebagai Vascular Permeability Factor (VPF) termasuk dalam  keluarga supergene VEGF-platelet- derived growth factor (PDGF. VEGF bekerja pada sel-sel endotelial dengan cara menginduksi ekspresi aktivator dan menghambat plasminogen, ekspresi reseptor urokinase dan ekspresi matriks metalloproteinase ,  kolagenase  interstisial  dan gelatinase A. Pada saat yang bersamaan tersebut di atas, VEGF  juga menurunkan kadar inhibitor jaringan metalloproteinases 1 dan 2. (13-15) Hasil penelitian sebelumnya mendemonstrasikan  pengukuran  kadar  protein VEGF  intratumoral  pada  jaringan  biopsi  kanker serviks  stadium  lanjut.  Hasil  penelitian  tersebut memperlihatkan bahwa tumor dengan overekspresi VEGF  lebih  besar  dibandingkan  dengan  kanker serviks stadium awal. Lebih jauh juga dinyatakan bahwa  insiden  invasi  stroma  dalam  lebih  tinggi dibandingkan  kanker  serviks  stadium  awal. Sehingga  kadar  kemampuan  protein  VEGF intratumoral berkaitan  dengan  progresivitas tumor serta kemampuan metastasis. (16) Sebagian  besar  pasien  kanker  serviks  di Indonesia  datang  pada  stadium  lanjut  sehingga kemoradiasi  memainkan  peranan  penting  dalam tatalaksananya.  Telah  dilakukan  penelitian tentang ekspresi VEGF sebagai faktor prognostik pada  kanker  serviks  stadium  lanjut  yang dilakukan  radioterapi.  Hasil  penelitian  tersebut memperlihatkan bahwa kadar VEGF yang tinggi berhubungan  dengan  prognosis  yang  buruk. (9) Penelitian  lainnya mengukur  kadar  VEGF  dan transforming growth factor-beta 1 (TGF-beta 1)  dalam  serum  penderita  kanker  serviks  dan melaporkan bahwa kadar VEGF serum berkaitan dengan  besar  tumor.  Penelitian  tersebut  juga menyebutkan  kaitannya  dengan  radioterapi  dan menyimpulkan  bahwa  pengukuran  kadar  VEGF dalam  serum  berguna  dalam  pemantauan  hasil terapi penderita kanker serviks. Pada pasien kanker serviks penurunan kadar VEGF yang bersirkulasi setelah  menerima  radioterapi,  berhubungan dengan penurunan ukuran tumor. (17) Dari berbagai data di atas, terlihat bahwa selain  faktor  klinikopatologik,  faktor  prognosis biomolekuler  berperan  penting  di  masa  yang akan datang. Sarana dan biaya yang lebih tinggi,
merupakan salah satu kendala dalam pemeriksaan faktor  prognosis  biomolekuler,  misalnya pemeriksaan  imunohistokimia,  protein  jaringan dan polymerase chain reaction (PCR). (4,18)

## METODE
Rancangan  penelitian  ini  bersifat  kasus kontrol  untuk  melihat  hubungan  antara  ekspresi VEGF dengan respon kemoradiasi pada penderita kanker  serviks  yang  tidak  dilakukan  operasi. (19,20) Kelompok  kasus  adalah  pasien  yang  telah dilakukan kemoradiasi dengan respon parsial dan kelompok  kontrol  adalah  pasien  dengan  respon komplit.  Penelitian  dilakukan  mulai  bulan  Juli sampai  Desember  2016  di  Rumah  Sakit  Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta.
Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan menelusuri  rekam  medis  pasien  kanker  serviks yang tidak dilakukan operasi di Divisi Onkologi Ginekologi  RSCM  dan  telah  melakukan kemoradiasi  lengkap  mulai  tahun  2011-2016 serta  telah  pernah  kontrol  minimal  1  kali pascaterapi  dalam  3  bulan  untuk  menilai  respon kemoradiasinya.
Dari  hasil  penelusuran  rekam  medis yang telah memenuhi kriteria inklusi, selanjutnya ditelusuri blok parafin jaringan biopsi ke bagian Patologi Anatomi  RSCM.  Blok  parafin  jaringan biopsi dibuat 3 slide untuk menilai VEGF. Slide pertama  dengan  pewarnaan Hematoxylin Eosin (HE) untuk memastikan daerah tumor. Slide kedua untuk  pewarnaan  immunohistokimia  VEGF  dan slide ketiga untuk kontrol negatif. Sebagai kontrol positif digunakan sediaan kanker payudara. Ekspresi  VEGF  dievaluasi  secara  semi kuantitatif,  yaitu  1  untuk  pewarnaan  lemah,  2 sedang, dan 3 kuat. Pewarnaan VEGF ini secara esensial  bersifat  sitoplasmik,  namun  nukleus dapat pula terwarnai. Pada pewarnaan ini dilihat pewrnaan  VEGF  pada  sel  tumor  dan  endotel pembuluh darah tumor. Untuk homogenitas warna dilihat seluruh potongan slide dengan pembesaran 10x,  selanjutnya  dengan  pembesaran  40x dipastikan apakah yang terwarnai merupakan sel atau hanya stroma. Pewarnaan pada stroma tidak dinilai.  Pembacaan  dilakukan  secara  random, dimana  peneliti  tidak  tahu  mengenai  respon pasien  terhadap  kemoradiasi.  Untuk  mengurangi subjektifitas, pembacaan dilakukan oleh 2 orang. Bila  ada  ketidaksamaan  hasil  pembacaan  slide,
maka akan dibaca oleh orang ketiga. Analisis statistik untuk menilai hubungan antara respon kemoradiasi dengan ekspresi VEGF dilakukan  dengan  uji Chi-square .  Bila  tidak memenuhi syarat untuk dilakukan uji Chi-square (ada nilai expected pada sel yang kurang dari 5) maka diuji dengan Fisher’s exact test . (21,22)

## HASIL
Jumlah  sampel  yang  dikumpulkan  yaitu 15 untuk kelompok kasus dan 30 untuk kelompok kontrol  (menggunakan  rumus  1  kasus  untuk  2 kontrol).  Pada  penelitian  ini,  untuk  menemukan kelompok  kasus  jauh  lebih  sulit  dibandingkan kelompok kontrol.
Karakteristik demografi,
klinis,
histopatologi, BMI, ekspresi VEGF dibandingkan dengan respon kemoradiasi disajikan pada Tabel 1.
Analisis multivariat dilakukan untuk mengetahui faktor  risiko  yang  bermakna  secara  klinis  dan statistik terhadap respon kemoradiasi.
Faktor risiko yang bermakna secara klinis maupun  statistik  terhadap  respon  kemoradiasi adalah umur, ukuran lesi, jenis histologi sel dan ekspresi  VEGF.  Dilakukan  analisis  multivariat, untuk menentukan faktor risiko yang benar-benar mempengaruhi respon terapi.
Berdasarkan nilai p tidak terlihat variabel yang  secara  statistik  bermakna,  namun  secara klinis hanya ekspresi VEGF yang dapat dikatakan bermakna  kuat  sebagai  faktor  risiko.  Maka dilakukan  analisis  multivariat  dengan  sistem stepwise backward elimination . Setelah  dilakukan  analisis  multivariat terlihat  bahwa  VEGF  merupakan  faktor  yang paling berhubungan dengan respon kemoradiasi.
Tabel 1. Karakteristik demografi, klinis, histopatologi, BMI, ekspresi VEGF dibandingkan dengan respon kemoradiasi
Respon parsial n=15 Respon komplit n=30 p OR CI Umur ≥50 tahun <50 tahun
Stadium III-IV
I-II
Ukuran tumor >4cm ≤4cm Jenis histologi Adenoca
KSS Differensiasi Buruk Baik
BMI / IMT ≥25
<25
Ekspresi VEGF
Kuat Sedang-Lemah 3 12
7 8 10 5 4
11
5 10 4 11
8 7
12 18
14 16
11 19
3 27
6 24 8 22
6 24 0.18 1 0.05 0.19 0.46 1 0.03 0.37 1 3.45 3.27 2 1 4.57 0.08-1.61 0.29-3.46 1-12.74 0.63-17.09 0.49-8.08 0.246-4.062 1.18-17.68
Keterangan: Respon parsial=masih terdapat massa tumor serviks dan pap smear positif setelah diberikan sisplatin 5x,  radioterapi  eksternal  50Gy  dan  internal  17-21Gy;  Respon  komplit=tidak  ada  massa  tumor  setelah  terapi; n=jumlah sampel; p =tingkat kemaknaan; OR= Odds Ratio (asosiasi paparan dengan faktor risiko); CI= Confidence Interval (nilai range yang melalui nilai aktual)
Tabel 2. Hubungan faktor risiko yang mempunyai makna secara klinis dan statistik dengan respon kemoradiasi
Faktor Risiko p OR CI Umur Ukuran lesi Jenis histologi Ekspresi VEGF 0.586 0.727 0.440 0.089 0.63 0.80 2.04 3.48 0.126-3.220 0.245-2.670 0.332-12.636 0.828-14.667 Keterangan: p =tingkat kemaknaan; OR= Odds Ratio ; CI= Confidence Interval

## PEMBAHASAN
Pengobatan  terpilih  bagi  pasien  kanker serviks  uteri  stadium  lanjut  adalah  radioterapi lengkap yaitu berupa radiasi eksternal dilanjutkan dengan  radioterapi  intrakaviter. Terapi tambahan yang  sering  diberikan  adalah  kemoterapi.  Hasil respon klinik lengkap pada pemberian kemoradiasi stadium  lanjut  kanker  serviks  dapat  mencapai 80%, respon parsial 17%, untuk evaluasi 12 bulan.
(5) Pada sampel yang dikumpulkan, semua pasien mendapatkan kemoterapi sisplatinum sesuai dosis berdasarkan permukaan luas tubuh.
Pada  variabel  umur  didapatkan  efek protektif,  yaitu  semakin  tua  umur  maka  risiko untuk  mendapatkan  respon  parsial  pada kemoradiasi  akan  makin  rendah,  sedangkan pada  literatur  dikatakan  bahwa  usia  muda  akan memberikan  respon  terapi  yang  lebih  baik.
(23) Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan  hasil penelitian  sebelumnya  yang  menyatakan  bahwa tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada faktor  usia. (9,  24) Oleh  sebab  itu,  dicari  penyebab terjadinya  efek  protektif  pada  usia  yang  lebih tua dengan melakukan crosstab antara umur dan ekspresi  VEGF  karena  dari  hasil  perhitungan, ekspresi VEGF yang mempunyai hubungan paling
bermakna dengan respon radioterapi. Hasil perhitungan memperlihatkan bahwa pada  umur  ≥50  tahun  diperoleh  ekspresi  VEGF kuat  berjumlah  2  orang.  Sedangkan  pada  umur ˂50  tahun  ada  12  orang.  Hal  ini  menunjukkan bahwa kemungkinan sifat protektif ini berasal dari data  hanya  ada  2  orang  yang  berusia  ≥50  tahun dengan ekspresi VEGF kuat.
Hasil  penelitian  ini  memperlihatkan bahwa  stadium  kanker  I-II,  dan  III  -  IV,  bukan merupakan  faktor  risiko  terhadap  respon kemoradiasi (OR=1, p=1). Hasil yang sama juga diperoleh pada penelitian sebelumnya (9, 24)
Pada  variabel  besar  tumor  diperoleh hasil  yang  bermakna  secara  statistik  dan  klinis. Pasien  dengan  ukuran  tumor  lebih  besar  dari 4cm akan mempunyai risiko memperoleh respon terapi  parsial  sebesar  3.45  kali.  Penelitian sebelumnya  memperoleh  kadar  VEGF  pada tumor dengan ukuran lebih kecil sebanyak 118pg/ ml  dibandingkan  dengan  ukuran  lebih  dari  4cm sebanyak 1.030pg/ml, atau meningkat 9 kali lipat.
(16) Ini  menunjukkan  bahwa  walaupun  stadium klinik lebih tinggi (stadium III-IV) namun ukuran tumornya lebih kecil, maka kadar VEGF akan lebih sedikit. Sehingga ukuran tumor lebih mempunyai
Tabel 3. Metode stepwise bakcward elimination hubungan faktor risiko dengan respon kemoradiasi
p OR CI Step 1 (a) Step 2(a) Step 3 (a) Step 4 (a) Ekspresi VEGF Umur Ukuran lesi Jenis histologi Ekspresi VEGF Umur Jenis histologi Ekspresi VEGF Jenis histologi Ekspresi VEGF 0.089 0.586 0.727 0.440 0.071 0.553 0.452 0.049 0.345 0.028 3.485 0.638 0.808 2.048 3.668 0.616 2,013 4.014 2.344 4.571 0.828-14.667 0.126-3.220 0.245-2.670 0.332-12.636 0.893-15.066 0.124-3.061 0.326-12.438 1.005-16.038 0.401-13.713 1.182-17.678 Keterangan: p=tingkat kemaknaan; OR= Odds Ratio ; CI= Confidence Interval
Gambar 1. Ekspresi VEGF pada jaringan kanker serviks dengan pembesaran 10x Immunostaining pada jaringan tumor serviks menggunakan pulasan immunoperoksidase. Ekspresi lemah,sedang dan kuat tampak dari intensitas warna yang diserap oleh sitoplasma sel tumor.
makna  klinik  jika  dibandingkan  dengan  stadium klinis. Hal ini menunjukkan bahwa hipoksia yang disebabkan  massa  tumor  akan  meningkatkan angiogenesis.  Oksigen  yang  dikirim  melalui pembuluh darah akan didistribusikan ke sel yang berada dalam rentang 10mm. Massa tumor yang lebih besar dari 1mm menyebabkan sel kekurangan oksigen dan dibentuk pembuluh darah baru. (25) Untuk  jenis  histologi,  pada  kelompok kasus  terdapat  26%  jenis  adenokarsinoma  dan 74%  karsinoma  sel  skuamosa  sedangkan  pada kelompok  kontrol  10%  adenokarsinoma  dan 90%  karsinoma  sel  skuamosa. Tidak  didapatkan perbedaan bermakna dalam hal respon kemoradiasi (p=0.19).
Namun jenis adenokarsinoma mempunyai  risiko  3.27  kali  lebih  besar  untuk mendapatkan  respon  parsial  jika  dibandingkan dengan  karsinoma  sel  skuamosa.  Jenis  histologi adenokarsinoma  ini  sering  diperdebatkan  karena sering  dianggap  memberikan  prognosis  yang lebih  buruk  dibandingkan  dengan  karsinoma  sel skuamosa. Namun pada penelitian yang meliputi 703  rumah  sakit  dengan  jumlah  kasus  11.157 pasien, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, dan  adenoskuamosa  dalam  hal  respon  terapi. Pada  penelitian  tersebut  juga  mendapatkan ekspresi VEGF lebih tinggi pada adenocarsinoma dibandingkan  dengan  karsinoma  sel  skuamosa, namun tidak bermakna pada respon terapi maupun survival rate . (24) Hasil  penelitian  sebelumnya  juga memperlihatkan  bahwa  diferensiasi  sel    tidak berpengaruh terhadap respon kemoradiasi. (9) Untuk variabel ekspresi VEGF, terdapat hubungan yang bermakna  secara  statistik  antara  ekspresi  VEGF jaringan  dan  respon  kemoradiasi.  Pasien  dengan ekspresi VEGF yang rendah, memiliki respon yang baik terhadap kemoradiasi, begitu pula sebaliknya. Dengan  OR  4.57  berarti  pasien  dengan  ekspresi VEGF kuat akan mempunyai risiko 4.57 kali untuk mengalami  respon  kemoradiasi  parsial.  VEGF akan  diekspresikan  lebih  banyak  pada  jaringan tumor  yang  kekurangan  oksigen.  Pada  keadaan hipoksia, jaringan tumor akan lebih radioresisten sehingga hasil atau respon kemorasidasi juga akan kurang memuaskan.
Indeks  masa  tubuh  tidak  mempunyai hubungan  yang  bermakna  dengan  respon  terapi, baik secara klinis maupun statistik. Pada literatur
dikatakan  bahwa  kadar  VEGF  lebih  tinggi atau  ekspresi  lebih  kuat  pada  orang  gemuk  bila dibandingkan dengan yang kurus, karena banyak mengandung jaringan adiposa dan pembuluh darah harus  lebih  banyak  untuk  memasok  kebutuhan oksigen. (26) selain itu, respon kemoradiasi terhadap ekspresi VEGF memberikan hasil yang bermakna baik  secara  statistik  maupun  klinik.  Hal  ini menjawab hipotesis, bahwa ekspresi VEGF yang kuat  berhubungan  dengan  respon  atau outcome yang buruk.

## KESIMPULAN
Ekspresi  VEGF  yang  kuat,  memberikan respon  kemoradiasi  buruk  pada  kanker  serviks yang memperoleh terapi kemoradiasi. Sedangkan faktor  usia,  ukuran  tumor,  jenis  histologi  dan diferensiasi sel, tidak berhubungan dengan respon kemoradiasi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kepada Bagian Ongkologi Ginekologi dan Patologi Anatomi FKUI RSCM yang telah membantu kelancaran penelitian ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN

## Tidak ada konflik kepentingan di antara penulis

## REFERENSI
1.  Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence  and  mortality  worldwide:  Sources, methods  and  major  patterns  in  GLOBOCAN 2012.  Int  J  Cancer.  2015  Mar  1;136(5):E359-86. doi:10.1002/ijc.29210
2.  Wright  AA,  Howitt  BE,  Myers  AP,  et  al. Oncogenic mutations in cervical cancer: genomic differences  between  adenocarcinomas  and squamous  cell  carcinomas  of  the  cervix.  Cancer. 2013;119(21):3776-3783. doi:10.1002/cncr.28288 3.  Aziz MF. Faktor kliniko-patologik, molekul adhesi sel E-Kadherin, katenin A, dan enzim proteolitik matriks eksra seluler kathepsin-D sebagai predictor metastasis  kelenjar  getah  bening  dan  prognosis kanker  serviks  stadium  awal  (disertasi).  Jakarta: Universitas Indonesia; 2004.
4.  de  Freitas  AC,  Gurgel  AP,  Chagas  BS,  et  al. Susceptibility  to  cervical  cancer:  an  overview.
Gynecol Oncol. 2012;126(2):304-311. doi:10.1016/j.ygyno.2012.03.047
5.  Andrijono.  Kanker  Serviks.  3rd  ed.  Jakarta: Badan  Penerbit  Fakultas  Kedokteran  Universitas Indonesia; 2010. 126 p.
6.  Zhang  L,  Chen  Q,  Hu  J,  et  al.  Expression  of HIF-2α  and  VEGF  in  Cervical  Squamous Cell  Carcinoma  and  Its  Clinical  Significance [published  correction  appears  in  Biomed  Res Int.  2017;2017:5964107]. Biomed Res Int .
2016;2016:5631935. doi:10.1155/2016/5631935
7.  Cai  S,  Han  K.  Research  on  expression  and importance  of  p53,  p16  and  VEGF-C  in cervical  cancer. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) .  2015;44(7):639-645.  doi:10.1016/j. jgyn.2014.07.012
8.  Lu D, Qian J, Yin X, et al. Expression of PTEN and survivin  in  cervical  cancer:  promising  biological markers  for  early  diagnosis  and  prognostic evaluation. Br J Biomed Sci . 2012;69(4):143-146. doi: 10.1080/09674845.2012.12069142
9.  Loncaster JA, Cooper RA, Logue JP, et al. Vascular endothelial  growth  factor  (VEGF)  expression  is a  prognostic  factor  for  radiotherapy  outcome  in advanced  carcinoma  of  the  cervix.  Br  J  Cancer. 2000;83(5):620-625. doi:10.1054/bjoc.2000.1319 10.  Nagy VM,  Buiga  R,  Brie  I,  et  al.  Expression  of VEGF,  VEGFR,  EGFR,  COX-2  and  MVD  in Cervical Carcinoma, in relation with the response to radio-chemotherapy. Rom J Morphol Embryol 2011;52(1):53-9. PubMed PMID: 21424032
11.  Iwasaki  K,  Yabushita  H,  Ueno  T,  et  al.  Role of  hypoxia-inducible  factor-1α,  carbonic anhydrase-IX, glucose transporter-1 and vascular endothelial  growth  factor  associated  with  lymph node  metastasis  and  recurrence  in  patients  with locally  advanced  cervical  cancer.  Oncol  Lett. 2015;10(4):1970-1978. doi:10.3892/ol.2015.3524 12.  He M, Cheng Y, Li W, et al. Vascular endothelial growth  factor  C  promotes  cervical  cancer metastasis  via  up-regulation  and  activation  of RhoA/ROCK-2/moesin  cascade. BMC Cancer . 2010;10:170. doi:10.1186/1471-2407-10-170 13.  Goncharuk  IV,  Vorobjova  LI,  Lukyanova  NY,  et al.  Vascular  endothelial  growth  factor  exression in  uterine  cervical  cancer:  correlation  with clinicopathologic  characteristics  and  survival. Exp Oncol. 2009;31(3):179-181. PubMed PMID: 19783962
14.  Mandic  A,  Knezevic  SU,  Ivkovic  TK.  Tissue expression  of  VEGF  in  Cervical  intraepithelial neoplasia  and  cervical  cancer.  J  BUON 2014;19(4):958-64. PubMed PMID: 25536602
15.  Saijo Y,  Furumoto  H, Yoshida  K,  et  al.  Clinical Significance  of  Vascular  Endothelial  Growth Factor  Expression  and  Microvessel  Density  in Invasive Cervical Cancer. J Med Invest . 2015;62(3- 4):154-160. doi:10.2152/jmi.62.154
16.  Cheng  WF,  Chen  CA,  Lee  CN,  et  al. Vascular  endothelial  growth  factor  in  cervical carcinoma. Obstet Gynecol .  1999;93(5Pt1):761- 765. doi:10.1016/s0029-7844(98)00505-5
17.  Senan  S,  Smit  EF.  Design  of  clinical  trials of  radiation  combined  with  antiangiogenic therapy.
Oncologist . 2007;12(4):465-477. doi:10.1634/theoncologist.12-4-465
18.  Frumovitz  M,  Sood  AK.  Vascular  endothelial growth  factor  (VEGF)  pathway  as  a  therapeutic target  in  gynecologic  malignancies. Gynecol Oncol .  2007;104(3):768-778.  doi:10.1016/j. ygyno.2006.10.062
19.  Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, et al. Perkiraan besar sampel. In Sastroasmoro S, Ismael S.  Dasar-dasar  metodologi  penelitian  klinis.  4th ed. Jakarta: CV Sagung Seto; 2011. p. 348-82
20.  Suradi  R,  Siahaan  CM,  Boedjang  RF,  et  al. Penelitian  kasus-kontrol.  In  Sastroasmoro  S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. 4th ed. Jakarta: CV Sagung Seto; 2011. p. 146-67
21.  Dahlan  MS.  Besar  sampel  untuk  penelitian
kedokteran dan kesehatan. Jakarta: Arkans; 2005 22.  Dahlan  MS.  Statistika  untuk  Kedokteran  dan Kesehatan  Uji  Hipotesis  dengan  menggunakan SPSS. Jakarta: Arkans: 2006
23.  Randall ME, Michael H, Morken JV, et al. Uterin Cervix  In:  Principle  and  practice  of  gynecology. 4th  ed.  Philadelphia:  Lippincott  Williams  & Wilkins; 2005. p. 743-822
24.  Kang  JO,  Hong  SE.  The  prognostic  effect  of VEGF  expression  in  squamous  cell  carcinoma of  the  cervix  treated  with  radiation  therapy alone.  J  Korean  Med  Sci.  2004;19(5):693-697. doi:10.3346/jkms.2004.19.5.693
25.  Ferrara N, Gerber HP, LeCouter J. The biology of VEGF and its receptors. Nat Med. 2003;9(6):669- 676. doi:10.1038/nm0603-669
26.  Silha JV, Krsek M, Sucharda P, et al. Angiogenic factors  are  elevated  in  overweight  and  obese individuals.  Int  J  Obes.  2005;29:1308-14.  doi: 10.1038/sj.ijo.0802987