## Profil Interferon-γ dan Skar BCG sebagai Gambaran Respons Imun pada Pasien Kusta Anak

## (The  Profile  of  Interferon-ɣ  and  BCG  Scar  as  an  Immune  Response Reflection in Children with Leprosy)

## Renata Mayangsari, Iskandar Zulkarnain, Trisniartami Setyaningrum
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit  dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Penyakit  kusta  pada  anak  masih  banyak  ditemukan  di  Madura,  Indonesia.  Vaksinasi Bacillus  Calmette- Guerin (BCG)  dilaporkan  dapat  meningkatkan  respons  imunologis  pada  pasien  kusta  yang  ditandai  dengan  peningkatan kadar interferon-γ (IFN-γ). Tujuan: Mengevaluasi kadar IFN-γ dan skar BCG pada pasien kusta anak. Metode: Penelitian deskriptif observasional dengan subjek pasien kusta anak di Bangkalan, Madura, dikumpulkan secara consecutive sampling , selanjutnya  skar  BCG  diobservasi  dan  dilakukan  pengambilan  darah  vena  untuk  pemeriksaan  kadar  IFN-γ. Hasil: Kadar IFN-γ pada hampir seluruh subjek berada di bawah normal, dengan rerata  kadar IFN-γ pada pasien dengan skar BCG (10,07 pg/ml)  lebih  tinggi  dari  pasien  tanpa  skar  (6,9  pg/ml).  Berdasarkan  prosentasi  skar  BCG  terhadap  tipe  kusta,  70%  pasien tanpa  skar  BCG  cenderung  menjadi  tipe  MB. Simpulan: Status  imunitas  sebagai  hasil  vaksinasi  BCG  yang  dipastikan dengan  kadar  IFN-γ  mempunyai  banyak  faktor  perancu.  Vaksinasi  BCG  diduga  berperan  penting  pada  tingkat  keparahan penyakit kusta. Pasien dengan skar BCG cenderung memiliki gejala klinis kusta tipe PB.
Kata kunci: IFN-γ, skar BCG, kusta pada anak.

## ABSTRACT
Background: Leprosy in children are commonly found in Madura, Indonesia. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccination and interferon--γ (IFN-γ) level associated with severity of leprosy . Purpose: To evaluate IFN-γ level and BCG scar due to leprosy  in  child. Methods: A  descriptive  observational  cross  sectional  research,  with  leprosy  in  patients  in  Bangkalan, Madura  as  subjects.  Subjects  has  been  collected  through  consecutive  sampling,  then  BCG  scars  were  observed  and  blood vein samples were taken to measure IFN-γ level. Results: IFN-γ level were below normal range in almost all subjects. Mean level in patients with BCG scar (10,07 pg/ml) were higher than patients with non-scar (6,9 pg/ml). Seventy percents patients without BCG scar tend to be MB type based on percentage BCG scar due to type of leprosy. Conclusion: Immunity status as a result of BCG vaccination measured from IFN-γ level has  many confounding factor. BCG vaccination seems to have an important role in severity of leprosy. Patients with BCG scar tend to be PB type. BCG vaccination can be benefits to make milder symptoms of leprosy.
Key words : IFN-γ, BCG scar, leprosy in child.
Alamat korespondensi: Renata Mayangsari, Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga/Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Soetomo,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No.  6-8  Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: (031) 5501609, email: vote4re@gmail.com

## PENDAHULUAN
Kusta  atau  Morbus  Hansen  adalah  penyakit infeksi  kronis  yang  disebabkan  oleh Mycobacterium leprae .  Penyakit  ini  menempati  peringkat  kedua akibat  infeksi Mycobacterial yang  paling  patogen setelah  Tuberkulosis  (TB). 1,2 Manifestasi  klinis  dari penyakit  ini  tergantung  dari  spektrum  dan  respons kekebalan tubuh, berupa tipe tuberkuloid (TT) sampai dengan  tipe  lepromatosa  (LL)  atau  pausibasiler  (PB) dan multibasiler (MB). 1
Secara  epidemiologi  hingga  saat  ini  Indonesia berada  di  peringkat  ketiga  dunia  dengan  angka prevalensi  kusta  tertinggi  setelah  India  dan  Brazil. Diperkirakan  terdapat  17.310  pasien  kusta  baru  di Indonesia  pada  tahu  2010,  yang  terdiri  dari  3.033 kasus kusta tipe PB dan 14.277 kasus tipe MB. Tahun 2011  meningkat  menjadi  20.023  kasus  baru,  tahun 2012  sebanyak  18.994  kasus  baru  dan  tahun  2013 sebanyak 16.856 kasus baru dengan 11,2% diantaranya  adalah  anak-anak ,  sedangkan WHO
menargetkan  prevalensi  penyakit  kusta  anak tidak lebih dari 5%. 3
Anak  dari  pasien  kusta  mempunyai  risiko  yang tinggi,  dengan  demikian  dapat  dipahami  bahwa penyakit  kusta  pada  anak  perlu  mendapat  perhatian yang  lebih  serius.  Tindakan  pencegahan  perlu dilakukan terutama pada anak-anak di daerah endemis kusta atau anak-anak dengan riwayat kontak serumah. Salah  satu tindakan pencegahan atau profilaksis  yang sedang  banyak  diteliti  adalah  dengan  vaksinasi Baccilus  Calmette-Guerin (BCG). 4 BCG  dapat digunakan dengan tujuan imunoterapi atau imunoprofilaksis.  BCG  meningkatkan  respons  imun Th-1  dan  produksi  IFN-γ.  Hal  itu  berguna  untuk mengontrol infeksi Mycobacterium . IFN-γ berhubungan dengan aktivasi sel makrofag, meningkatkan Cell  Mediated  Immunity (CMI)  dan menghancurkan M.leprae .
Prevalensi  kusta  yang  cukup  tinggi  dan  lokasi yang  terjangkau  menjadi  salah  satu  alasan  bagi peneliti  untuk  mengadakan  penelitian  di  Bangkalan, Madura.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengevaluasi profil kadar IFN-γ dan skar BCG pada kusta anak tipe PB dan MB di kabupaten Bangkalan, Madura.

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  secara  deskriptif observasional  potong  lintang.  Penelitian  dilakukan pada  bulan  Februari  2015  secara consecutive sampling .  Populasi  penelitian  ini  adalah  60  pasien anak  dengan  diagnosis  kusta  tipe  PB  dan  MB  baik yang  mempunyai  skar  BCG  maupun  tidak,  pasien didapat  dari  18  puskesmas  di  Bangkalan,  yang
kemudian  dikumpulkan  di  Aula  Dinas  Kesehatan Bangkalan. Kriteria penerimaan sampel adalah pasien kusta anak tipe PB dan MB, laki-laki dan perempuan usia  5-14  tahun,  mempunyai  skar  maupun  tidak mempunyai  skar  BCG  dan  orangtua  pasien  bersedia untuk mengikutsertakan anaknya serta menandatangani informed consent, sedangkan kriteria penolakan  sampel  adalah  pasien  sedang  reaksi, inflamasi atau infeksi, riwayat menderita tuberkulosis, penyakit autoimun (SLE) atau penyakit berat lainnya, riwayat  penggunaan  obat-obatan  imunosupresan  ≤  1 bulan.  Pemeriksaan  kadar  IFN-γ  dilakukan  sekali dengan pengambilan darah vena di lengan dan dicatat ada  tidaknya  skar  BCG  di  deltoid  kanan.  Hasil pemeriksaan  dicatat  pada  lembar  pengumpul  data, yang  selanjutnya  disusun  dalam  tabel  dan  grafik kemudian dianalisis.

## HASIL
Jumlah  pasien  kusta  anak  pada  penelitian  ini adalah  41  anak  laki-laki  (68,3%)  dan  19  anak perempuan  (31,7%).  Kelompok  umur  terbanyak adalah  10-14  tahun,  yaitu  sejumlah  45  anak  (75%). Dari  18  puskesmas  di  Bangkalan,  pasien  terbanyak berasal  dari  puskesmas  Konang  sebanyak  10  anak. Diagnosis  terbanyak  pada  penelitian  ini  adalah  kusta tipe MB sebanyak 51 anak (85%), sedangkan tipe PB hanya  9  anak  (15%)  seperti  tampak  pada  Gambar  1. Berdasarkan  kadar  IFN-  ,  hampir  seluruh  pasien (95%)  mempunyai  kadar  IFN-  yang  sangat  rendah yaitu ≤ 15,6 pg/ml,  dengan kadar terendah 3,8 pg/ml dan  tertinggi  38,4  pg/ml  seperti  ditunjukkan  Gambar 2.
Gambar 1 . Distribusi tipe kusta pada pasien kusta anak di kabupaten Bangkalan, Madura.
PB 9 (15%) MB 51 (85%) 3 (5%) 57 (95%) >15,7 pg/ml ≤ 15,6 pg/ml Kusta tipe PB Kusta tipe MB
Berdasarkan  kelompok  usia,  kelompok  usia  5-9 tahun  mempunyai  rerata  kadar  IFN-  7,28  (SD±2,57) pg/ml,  sedangkan  kelompok  usia  10-14  tahun mempunyai  rerata  lebih tinggi  yaitu  12,77 (SD±6,44) pg/ml.  Berdasarkan  jenis  kelamin,  baik  laki-laki maupun perempuan mempunyai rerata yang tidak jauh berbeda yaitu 7,70 (SD±5,63) pg/ml pada perempuan dan 8,19 (SD±6,04) pg/ml pada laki-laki.
Berdasarkan ada tidaknya riwayat kontak dengan pasien  kusta  lain,  dari  60  sampel  didapatkan  33  anak (55%)  mempunyai  riwayat  kontak,  baik  kontak serumah  maupun  kontak  dengan  tetangga  atau  teman yang  menderita  kusta.  Berdasar  kadar  IFN-  ,  23,3  % sampel yang kontak serumah, mempunyai rerata kadar IFN-  9,04  (SD±6,45)  pg/ml,  lebih  tinggi  bila dibandingkan  rerata  IFN-  pada  yang  bukan  kontak
serumah  yaitu  sebesar  6,14  (SD±1,56)  pg/ml.  Rerata IFN-  pada  sampel  yang  tidak  mempunyai  riwayat kontak  sebesar  8,24  (SD±6,76)  pg/ml.  Berdasarkan lama sakit, sebanyak 60% menderita kusta lebih dari 1 tahun.  Rerata  IFN-  pada  anak  yang  sakit  <  1  tahun adalah  7,7  (SD±4,58)  pg/ml,  sedangkan  rerata  anak yang  sakit  kusta  >  1  tahun  adalah  7,96  (SD±6,42) pg/ml.  Sebagian  besar  sampel  (51,7%)  telah menyelesaikan  pengobatan  / release  from  treatment (RFT),  dengan  rerata  kadar  IFN-  8,07  (SD±6,28) pg/ml.  Rerata  IFN-  pada  pasien  dengan  riwayat MDTL  <6  bulan  adalah  8,00  (SD±4,79)  pg/ml, sedangkan  rerata  IFN-  pada  sampel  yang  telah mendapat  MDTL  >6  bulan  adalah  7,54  (SD±5,62) pg/ml.
Tabel 1 .  Distribusi riwayat kontak, lama sakit, dan riwayat pengobatan berdasarkan kadar IFN-  pada pasien kusta anak di kabupaten Bangkalan, Madura.
Karakteristik Kadar IFN-  (%) Jumlah (%)  15,6  15,7 Riwayat Kontak Ada Keluarga 14 (23,3) 2 (3,3) 16 (26,7) Teman 9 (15,0) 0 9 (15,0) Tetangga 8 (13,3) 0 8 (13,3) Tidak ada 26 (43,3) 1 (1,7) 27 (45,0) Lama sakit < 1 tahun 23 (38,3) 1 (1,7) 24 (40,0) > 1 tahun 34 (56,7) 2 (3,3) 36 (60,0) Riwayat pengobatan MDTL <  6 bulan 11 (18,3) 1 (1,7) 12 (20,0) > 6 bulan 15 (25,0) 1 (1,7) 16 (26,7) RFT 30 (50,0) 1 (1,7) 31 (51,7) Putus obat 1 (  1,7) 0 1 (  1,7) Keterangan: MDTL ( Multidrug Therapy for Lepromatous Leprosy ); RFT ( Release From Treatment ).
Rerata  kadar  IFN-  pada  kelompok  yang mempunyai  skar  adalah  sebesar  10,07  (SD±9)  pg/ml, lebih  tinggi  bila  dibandingkan  dengan  rerata  kadar IFN-  pada  kelompok  tanpa  skar,  yaitu  6,91  (SD±2) pg/ml.  Dari  9  anak  dengan  kusta  tipe  PB,  hanya  3 anak  (5%)  yang  vaksinasinya  berhasil,  sedangkan  6
anak  (10%)  sisanya  tidak  mempunyai  skar.  Lima puluh  satu  anak  tipe  MB  yang  vaksinasinya  berhasil dan mempunyai skar hanya 15 anak (25%), sedangkan sebagian besar yaitu 36 anak (60%) tidak mempunyai skar,  dari  36  anak  tersebut  yang  pernah  mendapat vaksinasi sebanyak 13 anak.
Gambar 3 . Distribusi skar BCG berdasarkan tipe kusta.
Rerata  kadar  IFN-  tipe  PB  adalah  5,21  (SD±1) pg/ml  dan  rerata  kadar  IFN-  tipe  MB  adalah  8,32 (SD±6)  pg/ml.  Bila  digolongkan  menurut  ada  atau tidaknya  skar,  maka  rerata  kadar  IFN-  tipe  PB  yang mempunyai  skar  adalah  5,30  (SD±1,4)  pg/ml  dan tanpa  skar  adalah  5,16  (SD±1,0)  pg/ml.  Rerata  kadar IFN-  tipe  MB  yang  mempunyai  skar  adalah  11,821
(SD±10,0)  pg/ml  dan  tanpa  skar  adalah  7,202 (SD±2,8)  pg/ml.  Bila  tidak  dibedakan  menurut  tipe kusta,  rerata  IFN-  pada  anak  yang  mempunyai  skar lebih  tinggi  dari  rerata  kadar  IFN-  pada  anak  yang tidak  mempunyai  skar  BCG,  yaitu  10,07  (SD±9) pg/ml dan 6,9 (SD±2) pg/ml.
Tabel 2. Distribusi  kadar  IFN-  berdasarkan  skar  BCG  dan  tipe  kusta  pada  pasien  kusta  anak  di  kabupaten Bangkalan, Madura.
Karakteristik Kadar IFN-  (%) Jumlah (%)  15,6  15,7 Skar BCG Ada 15 (25,0) 3 (5,0) 18 (30,0) Tidak ada 47 (70,0) 0 42 (70,0) Tipe Kusta PB 9 (15,0) 0 9 (15,0) Skar (+) 3 (  5,0) 0 3 (  5,0) Skar (-) 6 (10,0) 0 6 (10,0) MB 48 (80,0) 3 (5,0) 51 (85,0) Skar (+) 12 (20,0) 3 (5,0) 15 (25,0) Skar (-) 36 (60,0) 0 36 (60,0) Keterangan: BCG ( Bacillus Calmette-Guerin ); PB ( Paucibacillary ); MB ( Multibacillary ).

## PEMBAHASAN
Insidensi  kusta  anak  terbanyak  adalah  pada kelompok umur yang lebih dewasa (diatas 13 tahun). 5 Sesuai dengan hasil pada penelitian ini (10-14 tahun). Salah  satu  faktor  penyebab  hal  tersebut  adalah menurunnya  efek  proteksi  BCG  seiring  dengan pertambahan  usia. 5 Efek  proteksi  BCG  secara  tidak langsung  berhubungan  dengan  kadar  IFN-  ,  melalui peningkatan  respons  imun  Th-1  yang  kemudian  akan melepaskan sitokin-sitokin salah  satunya adalah IFN-  . 2 Kadar IFN-  pada kelompok usia muda lebih tinggi
daripada kelompok usia yang lebih tua. 5 Bertentangan dengan umumnya hasil penelitian ini yang menunjukan  rerata  IFN-  pada  kelompok  usia  5-9 tahun  lebih  rendah  dari  kelompok  usia  10-14  tahun. Hasil  penelitian  Cunha  dan  kawan-kawan  (2004)  dan Indreswari  (2012)  mengenai  proteksi  BCG  pada neonatal  terhadap  kusta  melaporkan  bahwa  tidak  ada perubahan  yang  bermakna  berkaitan  dengan  umur. 6,7
Setia  dan  kawan-kawan  melaporkan  hasil  studi observasional  mengenai  penurunan  proteksi  BCG
3 (5%) 15 (25%) 6 (10%) 36 (60%) PB MB Tipe Kusta Scar BCG ada Scar BCG tidak ada
yang  tidak  berbeda  secara  bermakna  pada  individu yang berusia dibawah 15 tahun dan diatas 15 tahun. 8
Berdasarkan  jenis  kelamin,  rerata  kadar  IFN-  tidak  jauh  berbeda.  Hal  tersebut  sesuai  dengan penelitian  Rahfiludin  dan  kawan-kawan  (2007) 9 serta Widjaja  dan  kawan-kawan  (2010) 10 yang  melaporkan bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  pada pasien  kusta  berdasarkan  kelompok  umur  dan  jenis kelamin. Sebaliknya, Setia dan kawan-kawan melaporkan  bahwa  proteksi  BCG  lebih  besar  pada perempuan    dibandingkan  laki-laki,  walaupun perbedaan  tersebut  tidak  signifikan. 8 Sahin  (2005) melaporkan  bahwa  jenis  kelamin  memengaruhi  kadar IFN-  ,  dan  yang  berperan  penting  adalah  hormon estrogen. Hasil kultur sel pada tikus betina didapatkan bahwa  protein  IFN-  diproduksi  lebih  banyak  pada tikus  betina  dibandingkan  tikus  jantan  dalam menanggapi  rangsangan Mycobacterium .  Estrogen (17-β  estradiol)  dalam  dosis  fisiologis  memengaruhi kerja sel T dengan mengubah kadar dan respons IFN-  yang  akibatnya  akan  meningkatkan  ekspresi  Con-A dan  mengaktifkan  pelepasan  iNOS/ nitric  oxide . Beberapa  sitokin  lain  yang  ditemukan  terpengaruh oleh  estrogen  adalah  17-β  estradiol  menurunkan produksi  IL-6  dan  TNF-α,  tetapi  tidak  dengan  IL-10 dan IL-12. 11
Berdasarkan riwayat kontak, rerata IFN-  paling tinggi  adalah  kelompok household  contact (HHC), sesuai  dengan  penelitian  Indreswari  (2012)  yang menunjukkan  rerata  kadar  IFN-  pada  kelompok kontak  serumah  lebih  tinggi  sampai  dengan  5  kali lebih  besar  dibandingkan  kelompok  tanpa  riwayat kontak. 12 Duthie  dan  kawan-kawan  (2008)  mengukur kadar  IFN-  sebagai  respons  antigen  spesifik  sel  T pasien kusta pada kelompok orang sehat, pasien kusta dan HHC didapatkan hasil kadar IFN-  yang tertinggi adalah  pada  kelompok  HHC. 13 Manandhar  dan kawan-kawan  (2000)  melaporkan  hasil  penelitian mengenai deteksi paparan kusta pada kelompok HHC dan  non-kontak,  didapatkan  hasil  yang  hampir  sama yaitu  kelompok  kontak  mempunyai  respons  IFN-  paling  kuat  bila  dibandingkan  kontrol. 14 Hal  tersebut menjadi  perhatian  karena  seharusnya  paparan  secara terus menerus dengan penyakit kusta yang merupakan penyakit  infeksi  kronis  akan  mengakibatkan  respons imunitas yang matur sehingga menyebabkan penurunan  produksi  IFN-  .  Berdasarkan  penelitian tersebut,  timbul  dasar  pemikiran  yang  kedua  yaitu paparan  dengan  kusta  justru  menyebabkan  suatu kondisi  yang  menstimulasi  populasi  dari  sel  T  untuk memproduksi IFN-  . 15,16
Variabel lain yang berhubungan dengan kronisitas  adalah  kadar  IFN-  yang  dikaitkan  dengan
lama  sakit.  Penelitian  ini  menunjukkan  hasil  rerata IFN-  pada  sampel  yang  menderita  kusta  kurang  dari 1 tahun tidak jauh berbeda dengan sampel  yang telah menderita  kusta  lebih  dari  1  tahun.  Berdasarkan riwayat  pengobatan,  rerata  ketiga  kelompok  tidak terlalu  berbeda.  Setia  dan  kawan-kawan  (2006) mengemukakan  bahwa  kadar  IFN-  yang  tertinggi adalah  pada  kelompok  yang  sedang  menjalani pengobatan,  bila  dibandingkan  dengan  kelompok yang  belum  mendapat  atau  telah  menyelesaikan pengobatan. 8 Sebaliknya,  studi  Madan  dan  kawan- kawan (2011) menyatakan bahwa kadar IFN-  setelah pengobatan menurun secara signifikan bila dibandingkan  saat  sebelum  pengobatan,  pada  kasus PB  kadar  IFN-  menurun  setelah  6  bulan  MDTL, sedangkan pada kasus MB menurun setelah 1 tahun. 16
Hal  serupa  juga  dikemukakan  oleh  Moubasher  dan kawan-kawan  (1998),  bahwa  produksi  sitokin  akan menurun  saat  pengobatan,  hal  itu  disebabkan  karena sistem  imun  memproduksi  sitokin  apabila  distimulasi oleh antigen M.leprae . Jumlah yang berkurang karena pengobatan  juga  menyebabkan  penurunan  produksi sitokin.  Kemungkinan  lain  adalah  kemoterapi  dengan MDTL yang menyebabkan adanya hambatan langsung pada produksi sitokin. Lampren mempunyai efek  antiinflamasi  dan  dapat  menghambat  mitogen yang diinduksi stimulasi sel darah perifer mononuklear.  Di  sisi  lain,  dapson  mempunyai  efek antiinflamasi  tetapi  tidak  sebagai  anti-bakteri.  Efek lampren  dan  dapson  tersebut  dapat  menyebabkan penurunan produksi sitokin, terutama sitokin proinflamasi. 17
Bila  dilihat  dari  berhasil  atau  tidaknya  vaksin BCG,  dari  60  sampel  yang  diperiksa  hanya  18  anak terbentuk skar dari 31 anak dengan riwayat vaksinasi. Dari  data  tersebut  vaksinasi  BCG  yang  dinyatakan berhasil  hanya  sebesar  58%  dan  dapat  disimpulkan bahwa vaksinasi BCG belum sepenuhnya berhasil dan perlu  dilakukan  dosis  ulangan.  Ada  beberapa  faktor yang menyebabkan tidak timbul skar, dari segi vaksin dapat  disebabkan  karena  penggunaan  vaksin  yang salah,  dosis  yang  terlalu  rendah,  atau  kualitas  vaksin kurang  baik  akibat  cara  penyimpanan  yang  salah, sedangkan  dari  faktor  inang  dapat  disebabkan  karena kadar  antibodi  yang  rendah,  imunitas  anak  yang kurang  baik  salah  satunya  akibat  gizi  buruk, mengingat insidensi penyakit kusta lebih banyak pada kalangan  ekonomi  kurang  mampu,  penyakit  berat yang  menyertai  serta  aspek  genetik  juga  dapat memengaruhi efikasi dari vaksin tersebut. 18
Berdasarkan kadar IFN-  yang dikaitkan dengan keberhasilan  vaksinasi  BCG  menunjukkan  bahwa rerata  IFN-  pada  anak  yang  mempunyai  skar  lebih
tinggi  dari  rerata  kadar  IFN-  pada  anak  yang  tidak mempunyai  skar  BCG.  Hal  itu  sesuai  dengan beberapa  penelitian  mengenai  peran  BCG  pada imunitas pasien kusta yang dilihat dari kadar IFN-  . 9
Proteksi  BCG  terhadap  penyakit  kusta  sangat bervariasi  (20-80%).  Mulyil  dan  kawan-kawan melaporkan  bahwa  proteksi  BCG  yang  ditandai dengan  timbulnya  skar  setelah  dilakukan  vaksinasi, dapat  menggeser  spektrum  MB  menuju  PB  akibat adanya  pergeseran  pada  respons  CMI. 8 Hal  itu didukung  oleh  studi  kohort  yang  dilaporkan  Zenha dan kawan-kawan serta Dupre dan kawan-kawan yang mengatakan  bahwa  vaksinasi  BCG  dapat  membuat tipe  kusta  menjadi  lebih  ringan.  Sesuai  dengan  hasil penelitian  ini  (Tabel  2)  yang  menunjukkan  distribusi skar BCG terhadap tipe kusta, dari 9 anak dengan tipe PB, 3 anak mempunyai skar  dan 6 anak sisanya tidak mempunyai skar, sedangkan dari 51 anak dengan tipe MB,  15  anak  mempunyai  skar  dan  36  tidak mempunyai  skar,  bila  dilakukan  persentase  maka dapat  dilihat  bahwa  30%  tipe  PB  mempunyai  skar sedangkan pada tipe MB yang mempunyai skar hanya sebanyak  25%,  hal  itu  menunjukkan  bahwa  pada sampel  yang  mempunyai  skar  lebih  banyak  menjadi kusta  tipe  PB  dan  yang  tidak  mempunyai  skar  70% menjadi  tipe  MB,  hal  itu  sesuai  dengan  teori  yang dikemukakan  Zenha  dan  kawan-kawan,  Dupre  dan kawan-kawan serta Mulyil dan kawan-kawan diatas. 8, 19
Tidak  semua  hasil  dari  penelitian  ini  sesuai dengan dasar teori yang dijadikan acuan. Hal itu dapat disebabkan banyaknya faktor perancu yang memengaruhi  kadar  IFN-  .  Sebagai  contoh  beberapa faktor  yang  dapat  menyebabkan  penurunan  kadar IFN-  , antara lain adalah faktor inang terutama faktor genetik,  merupakan  hal  yang  sangat  menentukan apakah paparan atau infeksi bakteri akan menimbulkan  penyakit  atau  tidak.  Pengaruh  faktor genetik  ini  menurut  Maderuelo  dan  kawan-kawan serta  Etokebe  dan  kawan-kawan  berupa  kelainan polimorfisme  gen  IFN-  +874  T/A,  yaitu  gen  yang berperan  dalam  produksi  IFN-  .  Penurunan  IFN-  akan  menekan  fungsi  makrofag  sehingga M.leprae akan  terus  bermultiplikasi  dan  proses  infeksi  terus berlangsung. 10
Faktor kedua yang juga berpengaruh pada kadar IFN-  adalah  faktor  gizi.  Bila  nutrisi  seorang  anak buruk  maka  aktivitas  sistem  imun  anak  tersebut  juga akan  berkurang.  Status  nutrisi  akan  memengaruhi kerentanan  terhadap  penyakit  infeksi.  Defisiensi nutrisi  akan  mengakibatkan  penurunan  respons  imun, fungsi fagosit, produksi sitokin dan sistem komplemen.  Salah  satu  penelitian  yang  dilakukan
terhadap tikus yang sengaja diberi diet rendah protein ternyata lebih rentan terhadap infeksi dan menunjukkan  penurunan  kadar  IFN-  ,  TNF-α  dan nitric oxide . 7 Gizi buruk diduga merupakan salah satu faktor  penting  yang  berperan  pada  rendahnya  kadar IFN-  di  hampir  seluruh  sampel  pada  penelitian  ini. Penilaian mengenai status gizi dapat dilihat dari tabel berat  badan  menurut  tinggi  badan,  dari  tabel  tersebut dapat dinilai apakah anak termasuk dalam gizi kurang atau  gizi  buruk.  Sayangnya  pada  penelitian  ini  status gizi  tidak  diteliti  sehingga  tidak  dapat  disimpulkan secara  pasti  apakah  memang  status  gizi  adalah  yang paling berperan pada rendahnya kadar IFN-  .
Faktor  lain  yang  juga  perlu  diteliti  lebih  lanjut karena  memengaruhi  kadar  IFN-  adalah  adanya riwayat  reaksi,  baik  reaksi  tipe  1  maupun  ENL, dikatakan  bahwa  kadar  IFN-  pada  pasien  kusta dengan riwayat reaksi lebih tinggi dibandingkan yang nonreaksi.  Hal  ini  disebabkan  karena  adanya keterlibatan CMI dan suatu reaksi  inflamasi sehingga yang  meningkat  adalah  sitokin-sitokin  proinflamasi antara  lain  IFN-  ,  TNF-α,  IL-6,  dan  IL-10.  Telah banyak  dilakukan  studi  mengenai  peran  sitokin  pada reaksi,  salah  satunya  adalah  Iyer  dan  kawan-kawan (2007)  melaporkan  bahwa  IFN-  secara  signifikan lebih  tinggi  pada  reaksi  tipe  1  dan  ENL,  sedangkan terapi  dengan  kortikosteroid  akan  menurunkan  kadar serum  IFN-  dan  TNF-α,  menyebabkan  penurunan jumlah  sirkulasi  limfosit  serta  monosit  sehingga mengakibatan penurunan kadar IFN-  . 20,21
Berdasarkan  riwayat  reaksi,  dari  60  sampel  16 diantaranya  (26%)  pernah  mengalami  reaksi,  dari  16 anak  tersebut  hanya  didapatkan  1  anak  yang mempunyai  kadar  IFN-  dalam  rentang  normal  yaitu 22,5  mg/dL,  sedangkan  15  anak  sisanya  mempunyai kadar  IFN-  yang  rendah  atau  dibawah  15,6  mg/dL. Salah  satu  kemungkinan  dapat  disebabkan  karena anak tersebut baru pertama kali mengalami reaksi dan belum  pernah  mendapatkan  terapi  kortikosteroid sehingga kadar IFN-  masih dalam batas normal.
Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa  anak  yang menderita  kusta  dan  mempunyai  skar  BCG  memiliki kadar  IFN-  yang  lebih  tinggi  dari  yang  tidak mempunyai  skar.  Vaksinasi  BCG  diharapkan  dapat meringankan  gejala  klinis  kusta  subjek  yang mempunyai skar cenderung menjadi tipe PB.

## KEPUSTAKAAN
1. Abulafia  J,  Vignale  RA.  Leprosy:  pathogenesis updated. Int J Dermatol 1999; 38: 321-34.
2. Geluk  A.  Biomarkers  for  Leprosy:  would  you prefer T (cells). Lepr Rev 2013; 84: 3-12.
3. WHO. Weekly epidemiological record. 2014; 36 (89): 389-400.
4. Smith  WCS.  Epidemiology  of  Leprosy.  In: Makino  M,  Matsuoka  M,  Goto  M,  Hatano  K, editors.  Leprosy:  Science  Working  Towards Dignity.  1 st ed.  Kanagawa:  Tokai  University Press 2011. p.26-33.
5. Anuradha B, Santosh CM, Priya VH, Latha GS, Murthy  KJR,  Lakshmi  VV.  Age-related  waning of in vitro interferon-γ levels  against r32kDaBCG  in  BCG  vaccinated  children.  J Immune Based Ther Vaccines 2007; 5(8): 1-7.
6. Cunha  SC,  Rodrigues  LC,  Pedrosa  V,  Dourado IM,  Barreto  ML,  Pereira  SM.  Neonatal  BCG protection  against  leprosy:  a  study  in  Manaus, Brazilian Amazon. Lepr Rev 2004; 75: 357-66.
7. Indreswari  SA,  Suharyo.  Kadar  interferon gamma  pada  kontak  serumah  dengan  penderita tuberkulosis.  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat Nasional 2012; 6(5): 212-8.
8. Setia MS, Steinmaus C, Ho CS, Rutherford GW. The  role  of  BCG  in  prevention  of  leprosy:  a meta-analysis.  Lancet  Infect  Dis  2006;  6:  162- 70.
9. Rahfiludin MZ, Kartasurya MI, Purwaningsih E. The  different  levels  of  interferon  gamma capacity production on several stages of leprosy. Med J Indones 2007; 16: 224-7.
10. Widjaja JT, Jasaputra DK, Roostati RL. Analisis kadar interferon gamma pada penderita tuberkulosis  paru  dan  orang  sehat.  J  Respiro Indo 2010; 30 (2): 119-24.
11. Sahin  EK.  Estrogen  regulates  interferon-gamma (IFN-  )  and  IFN-  inducible  iNOS  gene expression:  implications  to  immunity  and autoimmunity  (dissertation).  Blackburg  (VA): Virginia  Polytechnic  Institute  and  State  Univ.: 2005 .
12. Duthie  MS,  Goto  W,  Ireton  GC,  Reece  ST, Sampaio  LH,  Grassi  AB,  et  al.  Antigen  specific T-cell  responses  of  leprosy  patients.  Clin Vaccine Immunol 2008; 15(11): 1659-65.
13. Manandhar  R,  Lemaster  JW,  Butlin  CR, Brennan  PJ,  Roche  PW.  Interferon-gamma responses to candidate leprosy skin-test reagents detect  exposure  to  leprosy  in  an  endemic population. Int J of Leprosy 1999; 68(1): 40-8.
14. Duthie  MS,  Coler  RN,  Laurance  JD,  Sampaio LH,  Oliveira  RM,  Sousa  ALM,  et  al. Protection against Mycobacterium  leprae infection  by  the ID83/GLA-SE  and  ID93/GLA-SE  vaccines developed  for  tuberculosis.  Infect  Immun  2014; 82(9): 3979-85.
15. Madan  KM,  Agarwal  K,  Chander  R.  Serum cytokine  profile  in  leprosy  and  its  correlation with  clinico-histopathological  profile.  Lepr  Rev 2011; 82: 371-82.
16. Moubasher  AA,  Kamel  NA,  Zedan  H,  Raheem DA. Cytokines in leprosy, II. Effect of treatment on serum cytokines in leprosy. Int J of Dermatol 1998; 37: 741-6.
17. National Tuberculosis Advisory Committee. The BCG  vaccine:  information  and  recommendation for use in Australia. CDI 2006; 30(1): 109-15.
18. Zenha  E,  Wambier  CG,  Novelino  AL,  Andrade T,  Ferreira  M,  Frade  M,  et  al.  Clinical  and immunology  evaluation  after  BCG-id  in  leprosy patients  in  a  5-year  follow  up  study.  Inflamm Res 2012; 5: 125-35.
19. Iyer  A, Hatta M, Usman R,  Luiten S,  Oskam  L, Faber  W,  et  al.  Serum  level  of  interferon-γ, tumour  necrosis  factor-α,  soluble  interleukin-6R and  soluble  cell  activation  markers  for monitoring  response  to  treatment  of  leprosy reactions. Clin Exp Immunol 2007; 150: 210-6.
20. Manandhar  R,  Shrestha  N,  Butlin,  Roche  PW. High  levels  of  inflammatory  cytokines  are associated  with  poor  clinical  response  to  steroid treatment  and  reccurent  episodes  of  type  1 reactions  in  leprosy.  Clin  Exp  Immunol  2002; 128: 333-8.
21. Ching  Lin  F,  Young  HA.  The  talented interferon-gamma. Adv Biosci Biotechnol 2013; 4: 6-13.