## PEMANFAATAN MINUMAN KEFIR SEBAGAI BAGIAN UPAYA PREVENTIF TERHADAP INFEKSI PNEUMONIA

## Muhammad Luthfi Adnan
Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Islam Indonesia,

## Abstrak
Pendahuluan: Pneumonia merupakan infeksi jaringan paru-paru yang  bersifat akut dan dapat  disebabkan  oleh  bakteri,  virus,  jamur,  pajanan  bahan  kimia  atau  pengaruh  dari infeksi  lainnya.  Pneumonia    menjadi  salah  satu  infeksi  penyebab  kematian  terbanyak  di dunia  setelah  penyakit  diare.  Penyakit  pneumonia  disebabkan  oleh  beberapa mikroorganisme  antara  lain  yaitu Haemophilus  influenza tipe  B  (HiB), Streptococcus pneumoniae ,  virus  influenza  dan respiratory  syncytial  virus (RSV).  Pengunaan  antibiotik saat  ini  menjadi  salah  satu  penatalaksanaan  yang  penting  untuk  penanganan  penyakit pneumonia. Namun, dengan adanya ancaman resistensi antimikroba sehingga diperlukan terapi  untuk  mengeradikasi  patogen  dan  mencegah  resistensi.  Salah  satu  minuman probiotik  yang  memiliki  potensi  dalam  terapi  pneumonia  adalah  kefir.  Kefir  merupakan minuman  fermentasi  dari  susu  sapi  atau  kambing  yang  mengandung  banyak  probiotik. Kefir saat ini populer karena memiliki banyak manfat kesehatan bagi tubuh. Perkembangan ilmu  pengetahuan  saat  ini  menunjukkan  adanya  potensi  minuman  probiotik  kefir  untuk mencegah infeksi pneumonia.
Metode: Metode  yang  digunakan  dalam  penyusunan  tinjauan  pustaka  adalah  dengan pencarian literatur dengan menggunakan kombinasi kata kunci “kefir”, “pneumonia”, dan “probiotik”.
Pembahasan: Studi literatur ini menunjukkan bahwa minuman probiotik kefir memiliki efek antibakterial  untuk  mencegah  infeksi  pneumonia.  Kandungan  bakteri  probiotiknya  yang kompleks  antara  bakteri asam  laktat spesifik,  bakteri  penghasil  asam  asetat  dan  bakteri fermentasi  laktosa  dan  non-laktosa  yang  saling  bersimbiosis  menstimulus  sistem  imun untuk  mencegah  patogen  infeksi  pneumonia.  Komponen  bakteri  probiotik  dalam  kefir mampu  menurunkan  tingkat  konsumsi  antibiotik  dan  menurunkan  risiko  resistensi antimikroba yang dapat menyulitkan terapi infeksi penumonia.
Kesimpulan: Minuman probiotik dari kefir yang memiliki kandungan bakteri probiotik yang tinggi dapat menurunkan risiko infeksi pneumonia.
Kata kunci: kefir, pneumonia, probiotik

## THE UTILIZATION OF KEFIR BEVERAGES FOR PREVENTIVE ACTION AGAINST PNEUMONIA INFECTION

## ABSTRACT
Introduction: Pneumonia is an acute infection of the lungs and can be caused by bacteria, viruses, fungi, chemical exposure or the influence of other infections. Pneumonia is one of the diseases that cause the most deaths in the world after diarrhoea. Pneumonia caused by  several  microorganisms  includes  Haemophilus  influenza  type  B  (HiB),  Streptococcus pneumonia, influenza virus and respiratory syncytial virus (RSV). The use of antibiotics is now one of the important treatments for the management of pneumonia. However, with the challenge  of  antimicrobial  resistance,  therapy  is  needed  to  eradicate  pathogens  and prevent resistance. One probiotic drink that has potential in the treatment of pneumonia is kefir. Kefir is a fermented beverage from cow or goat milk which contains a lot of probiotics. Kefir  is  currently  popular  because  it  has  many  health  benefits  for  the  body.  The

## Tinjauan Pustaka
development  of  science  now  shows  the  potential  of  kefir  probiotic  drinks  to  prevent pneumonia infection.
Method: The method used in the preparation of literature review is to search literature by using a combination of the keywords "kefir", "pneumonia", and "probiotic". Discussion: This literature study proves that probiotic drinks have an antibacterial effect to prevent pneumonia infection. The complex content of probiotic bacteria between specific lactic acid bacteria, acetic acid-producing bacteria and lactose and non-lactose fermenting bacteria  that  symbiotic  with  each  other  stimulates  the  immune  system  to  be  used  for pathogens of pneumonia infection. The component of probiotic bacteria in kefir can reduce the level of antibiotic and antimicrobial consumption which can complicate the treatment of pneumonia infections.
Conclusion: Probiotic drinks from kefir which have a high content of probiotic bacteria can reduce the risk of pneumonia infection. Keywords: kefir, pneumonia, probiotics

## 1. PENDAHULUAN
Penyakit pneumonia telah menjadi salah  satu  infeksi  saluran  pernafasan bawah akut atau Acute Lower
Respiratory Infection (ALRI) yang paling sering  terjadi  di  dunia  saat  ini.  Setiap tahunnya, kasus pneumonia telah mencapai 120-156 juta kasus yang mana 2,38  juta  diantaranya  menyebabkan kematian. Pada anak-anak yang berusia kurang dari 5 tahun, pneumonia menyebabkan  kematian  hingga  1  juta kematian yang merupakan 15% dari total kematian  pada  anak-anak.  90-95%  dari kematian  pada  anak-anak  terjadi  di negara-negara berkembang. [1] Di Indonesia, pneumonia merupakan  penyebab  kematian  kedua pada balita setelah diare dan merupakan penyakit  respiratori  utama  penyebab kematian  pada  balita.  Berdasarkan  data dari Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)  2013,  angka  kejadian pneumonia  meningkat  dari  2,1%  pada tahun  2007  menjadi  2,7%  pada  tahun 2013.  Kematian  bayi  akibat  pneumonia cukup  tinggi,  yang  mana  pada  tahun 2007  15,5%  kematian  bayi  di  Indonesia diakibatkan oleh infeksi pneumonia. [2] Selain pada anak-anak usia dibawah  5  tahun,  pneumonia  juga merupakan salah satu infeksi yang sering terjadi pada lansia. Pneumonia merupakan penyebab kematian keenam pada  penduduk  usia  >65  tahun.  Di Amerika Serikat, pneumonia dan influenza merupakan
penyebab
kematian kedelapan pada segala kelompok  usia. [3] Di  Jepang,  kasus pneumonia  setiap  tahunnya  mencapai 1,9  juta  kasus  dan  70%  dari  seluruh
kasus  terjadi  pada  penduduk  usia  >65 tahun dan merupakan penyebab kematian ketiga pada lansia di Jepang. [4] Insidensi pneumonia
dapat menyebabkan  kerugian  ekonomi  yang cukup tinggi. Berdasarkan data penelitian yang dilakukan oleh Zhang et al (2016), setiap kasus pneumonia pada anak-anak mengakibatkan kerugian ekonomi mencapai US$ 242,7 atau setara dengan lebih  dari  3,53  juta  rupiah.  Pada  usia produktif, infeksi pneumonia dapat menyebabkan  kerugian  ekonomi  akibat kehilangan  produktifitas  kerja  dan  biaya pengobatan hingga mencapai US$ 2.145 atau  setara  dengan  lebih  dari  30  juta pada setiap pasien. [3]
Pneumonia  merupakan  infeksi jaringan paru-paru yang bersifat akut dan dapat  disebabkan  oleh  bakteri,  virus, jamur,  pajanan  bahan  kimia  atau pengaruh  dari  infeksi  lainnya.  Beberapa tanda  infeksi  pneumonia  antara  lain gejala  batuk,  kesulitan  nafas  seperti nafas  dalam  dan  cepat  serta  tarikan dinding  dada  bagian  bawah  ke  dalam. Transmisi  dari  mikrooranisme  penyebab infeksi  pneumonia  dapat  melalui  udara lewat droplet penderita  baik  secara langsung ataupun tidak langsung. [2] Pneumonia dapat ditimbulkan oleh beberapa  mikroorganisme.  Beberapa mikroorganisme
yang dapat
menyebabkan  infeksi  pneumonia  yang cukup  parah  antara  lain Haemophilus influenza tipe  B  (HiB), Streptococcus pneumoniae , virus influenza dan respiratory  syncytial  virus (RSV).  Infeksi Streptococcus  pneumoniae merupakan penyebab kematian tertinggi pada kasus pneumonia  yang  mencapai  1,18  juta
kematian  dan  penyebab  paling  umum terjadi dan diikuti dengan RSV. Sedangkan  virus  influenza  dan  infeksi
HiB tidak banyak menimbulkan kematian namun  memiliki  angka  insidensi  yang cukup tinggi. [5] Beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan terjadinya infeksi pneumonia antara lain frekuensi pemberian  ASI  pada  anak  yang kurang, aktivitas  merokok  oleh  orang  terdekat, dan  gizi  buruk  pada  pneumonia  anak- anak. [6] Sementara faktor risiko terjadinya infeksi  pneumonia  pada  dewasa  antara lain ventilasi di rumah, kondisi lingkungan kerja  dan  kondisi  imunosupresi  pada pasien kanker dan penderita HIV/AIDS. [4]
Penanganan  infeksi  pneumonia saat  ini  dengan  menggunakan  terapi antibiotik.  Beberapa  antibiotik  yang umumnya diberikan antara lain azitromisin, klaritromisin maupun
antibiotik  betalaktam  seperti  amoksisilin sering diberikan pada pasien pneumonia baik  pada  pasien  rawat  inap  maupun pasien  rawat  jalan.  Beberapa  antibiotik floroquinolon  juga  dapat  diberikan  pada pasien  rawat  inap  dengan  risiko  infeksi
Pseudomonas serta pemberian makrolida. [7] Pada penanganan pneumonia virus, dapat digunakan antiviral oseltamivir yang dapat menurunkan demam lebih cepat dibandingkan tanpa penggunaan oseltamivir. [8]
Saat  ini,  permasalahan  resistensi antimikroba telah menjadi permasalahan dalam penatalaksanaan pneumonia. Diperlukan
diagnosis yang rinci berdasarkan tes DNA untuk menurunkan risiko  kejadian  dari  resistensi  mikroba oleh  patogen  penyebab  pneumonia. [9] Perkembangan penelitian untuk mencegah  resistensi  salah  satunya adalah  dengan  menggunakan  bakteri pada  minuman  probiotik  sebagai  terapi kuratif  yang  memiliki  potensi  untuk mengeradikasi  patogen  dan  mencegah resitensi.  Salah  satu  minuman  probiotik yang  memiliki  potensi  dalam  terapi pneumonia adalah kefir.

## 2. METODE
Pencarian  sumber  pustaka  yang digunakan untuk literature review secara komprehensif  dilakukan  pada  Januari-
Maret 2020 dengan menggunakan mesin pencarian Google Scholar , Pubmed , dan Science  Direct .  Pencarian  literature menggunakan  kombinasi  kata  kunci “kefir”,  ”pneumonia”,  dan  ”probiotik”. Referensi yang digunakan berupa fulltext berbahasa Inggris dan Indonesia dengan publikasi  antara  tahun  2010-2020  dan menyertakan  salah  satu  dari  kata  kunci berupa “kefir”, ”pneumonia”, dan ”probiotik”.

## 3. PEMBAHASAN

## 3.1 Patogenesis Infeksi Pneumonia
Infeksi pneumonia
dapat menimbulkan  manifestasi  klnis  akibat beberapa  mekanisme  pertahanan  tubuh di saluran pernafasan. Beberapa mekanisme  pertahanan  pada  saluran pernafasan antara lain ekskalator mukosiliar, protein surfaktan dan peptida antimikroba paru. Ketika patogen
mencapai  dasar  alveolus,  makrofag alveolus akan mengidentifikasi ancaman dari patogen dan memfagositosis patogen dan memodulasi sistem imun. [10] Terdapat  beberapa  perbedaan antara  virus  dan  bakteri  dalam  induksi pertahanan tubuh untuk melawan infeksi. Pada  virus  seperti  influenza,  aktivitas virus  yang  menyerang  sel  epitelial  pada paru-paru  dan  menginduksi  sekresi mukus pada saluran pernafasan bawah. Sementara aktivitas bakteri dapat melalui toksin yang dihasilkan ataupun komponen  struktural  dari  bakteri  seperti kapsul  polisakarida,  DNA  bakteri,  dan protein  bakteri  seperti  pneumolisin  dan bakteriosin dapat menginduksi peradangan  dan  cedera  pada  paru- paru. [8]
Sistem  imun  yang  berperan  pada perlindungan  paru  adalah  neutrofil  dan monosit yang bekerja
dengan memfagosit virus dan bakteri secara utuh serta debris nekrotik. [8] Neutrofil merupakan  komponen  utama  dalam sistem  imunitas  paru.  Neutrofil  memiliki masa  hidup  yang  pendek,  berkisar hingga  8  jam  dan  memiliki  kemampuan untuk  melepaskan  enzim  antimikroba, oksigen  reaktif  dan  spesies  nitrogen untuk membunuh patogen  namun dapat merusak jaringan paru hingga menimbulkan  manifestasi  klinis  pada pneumonia. [10]
3.2  Potensi  Terapeutik  dari  Minuman Probiotik Kefir
Minuman  kefir  telah  ada  sejak 2000  SM  dan  berasal  dari  Pegunungan Kaukasus, Tibet dan Mongolia. Kata kefir diambil  dari  bahasa  Slavia  “ keif ”  yang berarti  “hidup  sehat”  dan  “sejahtera” karena efek menyehatkan dari konsumsi kefir. Kefir berbeda dari produk fermentasi  lainnya  karena  kandungan bakteri  probiotiknya  yang  kompleks antara  bakteri  asam  laktat  spesifik, bakteri  penghasil  asam  asetat  dan bakteri  fermentasi  laktosa  dan  non- laktosa yang saling bersimbiosis. [11] Kefir  dapat  diproduksi  dari  bahan dasar  berupa  susu  sapi,  unta,  kambing atau  kerbau  yang  difermentasikan  pada suhu  8-2 5̊  C  selama  10-40  jam. Starter kefir yang terdiri dari 300 mikroorganisme yang  terdiri  dari Lactobacilli , Lactococci , Streptococci ,  bakteri  asam  asetat  dan bakteri lainnya. Setelah fermentasi, kefir disaring untuk memisahkan starter sehingga  kefir  siap  dikonsumsi.  Starter kefir dapat bertambah 2% sejak fermentasi  untuk  membentuk  biomassa baru  sehingga  memungkinkan  untuk fermentasi terus-menerus. [11]
Kefir  memiliki  efek  antibakteri terhadap  banyak  patogen  penyebab infeksi karena pembentukan asam organik, hidrogen peroksida, asetaldehida,  dan  bakteriosin.  Aktivitas antimikroba  dari  kefir  memiliki  aktivitas yang  sama  efektifnya  dengan  antibiotik ampisilin dan gentamisin. Selain itu, kefir juga memiliki sifat protektif dari kerusakan oleh bakteri patogen tingginya aktivitas dehidrogenase mitokondria terhadap patogen seperti Staphylococcus  aureus dan Bacillus cereus . [12] Kefir juga memiliki efek imunomodulator pada bagian gastrointestinal  dan  sistemik.  Hal  ini dikarenakan kandungan bakteri probiotik pada  kefir  yang  dapat  memodulasi sistem  imun  tubuh  melalui  aktivasi  sel natural  killer ,  sel  dendritik,  sel  limfosit intraepitelial dan makrofag yang memiliki peran penting pada sistem imun bawaan. Bakteri probiotik pada kefir yang berperan  sebagai  imunomodulator  yaitu dari famili Lactobacilli seperti L. reuteri, L.
sakei , L.  rhamnosus dan L.  plantarum . Bakteri probiotik tersebut bekerja dengan berikatan  dengan  mengaktivasi  reseptor aril  hidrokarbon  pada  makrofag  dan  sel dendritik, sehingga akan terjadi stimulus pelepasan  sitokin  proinflamasi  TNF- α dari  sel  epitel  dan  meningkatkan  sistem imun dalam melawan invasi patogen. [13] Selain  sebaga  imunomodulator pada  sistem  imun  bawaan,  kefir  juga memiliki  potensi  antiinflamasi  melalui senyawa peptida bioaktif. Senyawa yang dihasilkan  dari  bakteri  probiotik  tersebut memiliki kemampuan untuk
mengembalikan permeabilitias usus. Selain  itu,  aktivitas  probiotik  dengan menekan  aktivitas  sel  Th2  dalam memproduksi  IgE,  interleukin-4  (IL-4) dan  IL-13  sehingga  mampu  mencegah asma  dan  reaksi  alergi. [11,14] Selain  itu, aktivitas  antiinflamasi  kefir  berperan pada  penurunan  peradangan  paru-paru seperti penurunan kadar sitokin proinflamasi  serta C-reactive  protein (CRP). [15]

## 3.3  Potensi  Probiotik  Kefir  Terhadap Infeksi Pneumonia
Kefir memiliki sifat imunomodulasi yang dapat memodulasi sistem imun dari saluran nafas melalui hubungan gut-lung axis dari  saluran  cerna. Gut-lung  axis merupakan  poros  hubungan  sistem limfatik yang  dipengaruhi antara saluran cerna  dengan  paru-paru.  Penelitian mengenai gut-lung  axis yang  dilakukan Chen et  al (2011)  menunjukkan  bahwa pemberian
antibiotik pneumonia menurunkan  aktivitas  makrofag  alveolar sehingga  meningkatkan  risiko  mortalitas sebesar 30%. Penelitian dari Gorman et al (2013)  juga  menunjukkan  aktivitas induksi keparahan asma melalui pemberian  vitamin  D yang  dapat memproduksi  granulosit  pada  cairan bronchoalveolar lavage (BAL). [16]
Efek probiotik kefir sebagai imunomodulator pada kesehatan saluran respiratori  memiliki  kemampuan  untuk meningkatkan sistem imun bawaan pada pasien  pneumonia  melalui  peningkatan kesehatan  dari  saluran  gastrointestinal. Beberapa mekanisme telah diteliti mengenai  kerja  bakteri  probiotik  dalam memengaruhi kesehatan paru-paru antara  lain  melalui  aktivasi Toll  Like
Receptor (TLR) dan aktivitasi limfosit dari sel T dan sel B. [17] Kandungan  metabolit  dari  bakteri probiotik  dari  kefir,  yaitu  berupa short chain  fatty  acid (SCFA)  yang  dihasilkan dari bakteri lactobacilli memengaruhi sel epitel  dan sel  imun  melalui aktivasi TLR dan  sel  dendritik  ( dendritic  cells /DCs).
Pada  aktivasi  TLR  akan  menimbulkan ekspresi  dari  pensinyalan nuclear  factor кβ (NF- кβ)  sehingga  mengekspresikan sitokin  proinflamasi  seperti  IL-6,  TNF- α, dan  IFN- γ.[18]  Aktivasi  melalui  DC berefek  pada  aktivasi  sel  T  pada mesenteric  lymph  node (MLN)  dan mempromosikan  sel  Treg,  sel  Th1,  sel Th17  dan  sel  CD4+  oleh  sel  B  serta mengekspresikan  ligan C-C  chemokine receptor  type  4 (CCR4)  dan C-C chemokine receptor type 4 (CCR6). Hasil dari ekspresi oleh TLR dan sel T dan sel B  tersebut  akan  masuk  ke  sistem sirkulasi limfatik sehingga meningkatkan tingkat imunitas pada paru-paru (Gambar 1). [17] Beberapa penelitian saat ini menunjukkan adanya kegunaan dari kefir dalam  melawan  infeksi  dari  patogen penyebab pneumonia. Studi yang dilakukan  oleh  Cook et  al (2016)
menunjukkan  tingkat  risiko  yang  rendah dari
penggunaan
probiotik
dari Lactobacillus rhamnosus yang
merupakan  salah  satu  dari  kefir.  Hasil yang ditunjukkan pada uji coba pada 14 pusat kesehatan di Amerika Serikat dan
Kanada menunjukkan adanya penurunan risiko infeksi pneumonia pada ventilasi mekanik hingga mencapai 19% dibandingkan dengan penggunaan antibiotik.  Selain  itu,  efek  samping  yang ditimbulkan juga rendah sedangkan pada pemberian antibiotik dapat menimbulkan insidensi diare akibat antibiotik. [19]
Studi yang dilakukan oleh
Rongrungruang et  al (2015)  juga menunjukkan  bahwa  salah  satu  bakteri probiotik  dalam  kefir,  yaitu Lactobacillus casei juga  menunjukkan  ada penurunan risiko  infeksi  pneumonia  pada  pasien dengan  bantuan  ventilasi  mekanik. Selain  itu,  pemberian  bakteri  probiotik dengan  dosis  80  mL  yang  mengandung 8x10 9 colony-forming  units (CFU) juga dapat  mencegah  kolonisasi  bakteri patogen  pada  orofaring  dan  bakteremia pada pasien. [20]
Berdasarkan studi yang dilakukan oleh  Shin et  al (2015),  beberapa penelitian  mengenai  probiotik  pada  kefir memiliki efek menurunkan risiko terjadinya  pneumonia  akibat  ventilasi mekanik  dan  angka  mortalitas  akibat infeksi  pneumonia.  Pemberian  probiotik yang  terdapat  pada  kefir  juga  memiliki
efek  samping  yang  minimal  dan  risiko rekuren yang lebih rendah, salah satunya pada anak-anak dan pasien lansia yang memiliki risiko
mortalitas akibat pneumonia. Selain itu, pemberian probiotik  juga  mampu  menurunkan konsumsi  antibiotik  sehingga  dapat mencegah risiko resistensi antimikroba. [21]

## 4. KESIMPULAN
Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan yang paling  sering  terjadi  sampai  saat  ini.
Tatalaksana dalam
penanganan pneumonia  sampai  saat  ini  berupa pemberian  antibiotik  seperti  azitromisin dan  amoksisilin.  Saat  ini,  pemanfaatan minuman  probiotik  dari  kefir  memiliki potensi untuk mencegah infeksi pneumonia.  Bakteri  probiotik  pada  kefir diketahui  memiliki  efek  imunomodulator yang  dapat  meningkatkan  sistem  imun pada  tubuh  untuk  mencegah  infeksi pneumonia. Beberapa penelitian menunjukkan  efek  samping  pemberian kefir  yang  lebih  rendah  dibandingkan dengan antibiotik serta dapat
menurunkan  risiko  terjadinya  resistensi antimikroba. Tantangan potensi dari kefir dalam  pencegahan  infeksi  pneumonia untuk  saat  ini  adalah  belum  diketahui dosis  efektif  dalam  penanganan  infeksi pneumonia.  Selain  itu,  studi  yang dilakukan  masih  terbatas  sehingga diperlukan  studi  lebih  lanjut  pada populasi yang lebih luas.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  DeAntonio  R,  Yarzabal  JP,  Cruz  JP, Schmidt JE, Kleijnen J. Epidemiology of  community-acquired  pneumonia and  implications  for  vaccination  of children  living  in  developing  and newly  industrialized  countries:  A systematic  literature  review. Hum Vaccines Immunother 2016;12(9):2422 –40. 2.  Anwar  A,  Dharmayanti  I.  Pneumonia Among Children Under Five Years of Age  in  Indonesia. J  Kesehat  Masy Indones. 2014;8(8):359 –65.
3.  Broulette J, Yu H, Pyenson B, Iwasaki K,  Sato  R.  The  incidence  rate  and
economic  burden  of  community- acquired pneumonia in a working-age population. Am  Heal  Drug  Benefits . 2013;6(8):494 –503.
4.  Konomura  K,  Nagai  H,  Akazawa  M. Economic  burden  of  community- acquired  pneumonia  among  elderly patients:  a  Japanese  perspective. Pneumonia . 2017;9(1):19.
5.  Troeger  C,  Blacker  B,  Khalil  IA,  Rao PC,  Cao  J,  Zimsen  SRM,  et  al. Estimates of the global, regional, and national  morbidity,  mortality,  and aetiologies of lower respiratory infections  in  195  countries,  1990 – 2016:  a  systematic  analysis  for  the Global  Burden  of  Disease  Study 2016. Lancet Infect Dis . 2018;18(11):1191 –210.
6.  Efni Y, Machmud R, Pertiwi D. Faktor Risiko  yang  Berhubungan  dengan Kejadian  Pneumonia  pada  Balita  di Kelurahan Air Tawar Barat Padang. J Kesehat Andalas. 2016;5(2):365 –70.
7.  Mantero  M,  Tarsia  P,  Gramegna  A,
Henchi  S,  Vanoni  N,  Di  Pasquale  M. Antibiotic therapy, supportive treatment and management of immunomodulation-inflammation response  in  community  acquired pneumonia: Review of recommendations. Multidiscip  Respir
Med . 2017;12(1):1 –9.
8.  Lee KY. Pneumonia, acute respiratory distress syndrome, and early immune-modulator  therapy. Int  J  Mol
Sci . 2017;18(2).
9.  Sudoyo  A,  Setiyohadi  B,  Alwi  I, Simadibrata  M. Buku  Ajar  Ilmu Penyakit  Dalam. Edisi  VI.  Jakarta:
InternaPublishing; 2014.
10.   Pechous  RD.  With  Friends  Like These:  The  Complex  Role  of Neutrophils  in  the  Progression  of Severe Pneumonia. Front Cell Infect Microbiol . 2017;7(May).
11. Rosa DD, Dias MMS, Grześkowiak ŁM, Reis SA, Conceição LL, Peluzio MDCG. Milk kefir: Nutritional, microbiological  and  health  benefits. Nutr Res Rev . 2017;30(1):82 –96.
12.   Guzel-Seydim  ZB,  Kok-Tas  T, Greene  AK,  Seydim  AC.  Review: Functional  properties  of  kefir. Crit Rev Food Sci Nutr . 2011;51(3):261 – 8.
13.   Lukic J, Chen V, Strahinic I, Begovic J,  Lev-Tov  H,  Davis  SC,  et  al. Probiotics or pro-healers: the role of beneficial  bacteria  in  tissue  repair. Wound Repair Regen . 2017;25(6):912 –22.
14.   Oeser  K,  Maxeiner  J,  Symowski  C, Stassen M, Voehringer D. T cells are the  critical  source  of  IL-4/IL-13  in  a mouse  model  of  allergic  asthma. Allergy . 2015;70(11):1440 –1449. 15.   Li  B,  Zheng  J,  Zhang  X,  Hong  S. Probiotic Lactobacillus casei Shirota improves  efficacy  of  amoxicillin- sulbactam  against  childhood  fast breathing pneumonia in a randomized placebo-controlled double  blind  clinical  study. J  Clin
Biochem Nutr . 2018;63(3):233 –7. 16.   He Y, Wen Q, Yao F, Xu D, Huang Y,  Wang  J.  Gut –lung  axis:  The microbial  contributions  and  clinical implications. Crit  Rev  Microbiol . 2017;43(1):81 –95.
17.   Samuelson  DR,  Welsh  DA,  Shellito
JE. Regulation of lung immunity and
host  defense  by  the  intestinal microbiota. Front Microbiol . 2015;6(OCT):1 –14. 18.   Zolnikova O, Komkova I, Potskherashvili  N,  Trukhmanov  A, Ivashkin V. Application of probiotics for acute respiratory tract infections. Ital J Med . 2018;12(1):32 –8. 19.   Cook DJ, Johnstone J, Marshall JC,
Lauzier  F,  Thabane  L,  Mehta  S,  et al. Probiotics: Prevention of Severe
Pneumonia and Endotracheal Colonization  Trial-PROSPECT:  A pilot trial. Trials . 2016;17(1):1 –10.
20.   Rongrungruang  Y,  Krajangwittaya
D, Pholtawornkulchai K, Tiengrim S, Thamlikitkul V. Randomized controlled study of probiotics containing Lactobacillus casei
(Shirota  strain)  for  prevention  of ventilator-associated  pneumonia. J Med Assoc Thail . 2015;98(3):253 –9.
21.   Shin  Y,  Kim  T,  Kim  K.  Probiotics used  for  respiratory  diseases. J Bacteriol Virol . 2015;45(2):79 –92.