## PERIODONTITIS DAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR
(Tinjauan Pustaka)

## PERIODONTITIS AND CARDIOVASCULAR DISEASE
(Literature Review)
Rita Zahara Ibrahim 1 , Miftahur Rahmah 2
1 Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2 Staf Rumah Sakit Umum Daerah Cimacan, Cianjur, Jawa Barat. Corresponding Author: ritzaibrahim@gmail.com

## Abstrak
Infeksi  oral  terutama  karies  gigi  dan  penyakit  periodontal  seperti  gingivitis  dan  periodontitis merupakan  penyakit  yang  sangat  lazim  terjadi  pada  manusia  namun  sering  diabaikan.  Masyarakat umumnya  masih kurang peduli  dengan  kebersihan  dan kesehatan gigi  dan  mulut. Munculnya lubang pada  gigipun  seringkali  diabaikan  sampai  benar-benar  nyeri  saat  mengunyah  dan  mengganggu aktivitas.  Padahal  sudah  banyak  penelitian  yang  menunjukkan  bahwa  infeksi  oral  yang  tidak  segera ditangani  berisiko  menimbulkan  masalah  pada  sistem  kardiovaskular.  Sebagaimana  yang  telah diketahui,  penyakit  kardiovaskular  masih  merupakan  salah  satu  penyebab  kematian  tersebesar  di dunia. Tinjauan pustaka ini bertujuan untuk memberikan pandangan yang berkaitan dengan hubungan sebab-akibat  antara  infeksi  oral  terutama  periodontitis  dengan  risiko  penyakit  kardiovaskular  serta mekanisme yang berperan didalamnya.
Kata Kunci: Infeksi oral, periodontitis, kebersihan mulut yang buruk, penyakit kardiovaskular

## Abstract
Oral infections, especially dental caries and periodontal diseases such as gingivitis and periodontitis, are  very  common  in  humans  but  are  often  ignored.  Most  people  is  still  less  concerned  about  oral health. Dental caries is often ignored until it cause pain on mastication and disturbing activities. Even though there have been many studies reported that oral infections that are not immediately treated are at  risk  of  causing  problems  on  the  cardiovascular  system.  As  known,  cardiovascular  disease  is  still one  of  the  biggest  causes  of  death  in  the  world.  This  literature  review  aims  to  provide  an  overview about  relationship  between  oral  infections,  especially  periodontitis  and  the  risk  of  cardiovascular disease as well as the mechanisms that play a role in it.
Keyword: Oral infection, periodontitis, poor oral hygiene, cardiovascular disease

## PENDAHULUAN
Infeksi  oral  merupakan  penyakit  yang paling  umum  terjadi  pada  manusia,  terutama karies  gigi  dan  penyakit  periodontal  seperti gingivitis dan periodontitis. 1 Kurang lebih 49% populasi  menderita  periodontitis  tahap  ringan sebesar  80-90%. 2,3 Periodontitis  ringan-sedang mengenai  30%-50%  orang  dewasa  dan  bentuk yang  parah  mengenai  5%-15%  orang  dewasa di Amerika Serikat. 3
Pasien  dengan  periodontitis  seringkali tidak  menunjukkan  gejala.  Kalaupun  ada, tanda dan gejala fisiknya tidak spesifik. Hal itu termasuk  gusi  bengkak  yang  dekompresi,  gusi berubah  warna,  gusi  lunak,  gusi  berdarah (spontan  atau  setelah  menyikat  gigi  atau flossing ),  penampakan  gigi  yang  panjang (karena  gusi  menyusut),  peningkatan  jarak antar  gigi,  nanah  antara  gigi  dan  gusi,  gigi lepas, perubahan sensasi gigi ketika menggigit karena  peningkatan  mobilitas  gigi,  rasa  tidak enak,  dan  halitosis  (karena  infeksi  anaerob). Pasien  dengan  periodontitis  yang  mengalami nyeri mulut spontan atau nyeri saat mengunyah umumnya telah mengalami komplikasi  dari  periodontitis,  termasuk  abses dan  lesi  tulang  alveolar  dan  mukosa  oral lainnya. Diagnosis klinis periodontitis memerlukan  evaluasi  oleh  pemeriksa  terlatih berupa  adanya  bukti  peradangan  gingiva, hilangnya  jaringan  ikat  di  sekitar  gigi  yang diperiksa  dengan  pemeriksaan  periodontal ( periodontal  probe ),  dan  keropos  tulang  yang terdeteksi oleh radiografi. 4
Penelitian-penelitian
epidemiologis telah menyangkut-pautkan periodontitis sebagai  faktor  risiko  berkembangnya  penyakit kardiovaskular.  Namun,  tingginya  prevalensi periodontitis  dan  penyakit  kardiovaskular membuat  sulitnya  menilai  hubungan  antara kondisi-kondisi  ini  jika  terjadi  pada  individu yang  sama. 5,6 Infeksi-infeksi  persisten  seperti periodontitis  menginduksi  respons  inflamasi dan  respon  imun  yang  dapat  berkontribusi dalam  aterogenesis  koroner,  dan  bersamaan dengan faktor risiko lainnya, dapat menyebabkan penyakit jantung koroner. 6

## TINJAUAN PUSTAKA
Periodontitis merupakan penyakit radang  kronis  yang  kompleks,  terlokalisasi, ditandai  dengan  rusaknya  jaringan  ikat, ligamen  periodontal,  dan  tulang  penyokong gigi.  Kerusakan  ini  irreversibel 7 dan  secara
signifikan meningkatkan level paparan sistemik, menyebabkan bakteremia.
Penyebab umum terjadinya periodontitis adalah  karies  gigi. 8 Karies  gigi  yang  tidak segera  diobati  akan  berkembang  mencapai dental  pulp yang  mengandung  saraf  dan pembuluh darah gigi. Hal ini akan menyebabkan infeksi root canal, lalu menyebar ke struktur-struktur yang menyokongnya termasuk tulang. 1
Akumulasi  bakteri  pada  gigi  berperan sangat penting dalam berkembangnya periodontitis.  Ketika  biofilm  bakteri  pada  gigi tidak  dibersihkan  secara  teratur,  perubahan ekologis  menyebabkan  timbulnya  sekumpulan kecil  spesies  bakteri  anaerob  Gram  negatif, termasuk
Porphyromonas
gingivalis,
Treponema denticola, dan
Tannerella forsythia ( T.  forsythensis ).  Bakteri-bakteri  ini selalu dihubungkan dengan terjadinya periodontitis.  Mereka  mengaktifkan  proses- proses imunoinflamasi inang dan  mengganggu mekanisme  inang  dalam  pembersihan  bakteri. Ketika bakteri menginfeksi dental pulp, terjadi penghancuran  jaringan  lunak  yang  disebabkan teraktivasinya leukosit dan terbentuknya sitokin, eikosanoid, dan
matriks metaloproteinase yang menyebabkan kerusakan  jaringan  ikat  dan  tulang.  Sel-sel yang  memediasi  imunitas  seperti  neutrofil, memainkan  peran  utama  dalam  respons  inang terhadap invasi mikroorganisme periodontopatogenik. 4
Faktor-faktor  lingkungan  dan  genetik serta faktor risiko yang didapat seperti diabetes mellitus dan paparan tembakau juga mempercepat proses inflamasi pada periodontitis.  Meskipun  yang  mengawali periodontitis  adalah  bakteri,  faktor-faktor risiko  ini  mempengaruhi  tingkat  keparahan periodontitis. 4

## Periodontitis dan Penyakit Kardiovaskular
Peran  penyakit  periodontal  sebagai etiologi penyakit kardiovaskuler telah mendapat  perhatian  cukup  besar  selama  dua dekade  terakhir. 9 Sudah  banyak  sekali  bukti epidemiologis yang signifikan mengenai hubungan  antara  infeksi  oral    terutama periodontitis dengan kejadian penyakit kardiovaskuler aterosklerotik termasuk penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler, dan penyakit vaskuler perifer. 1,5,10
Konsep  bahwa  periodontitis  dikaitkan dengan  penyakit  kardiovaskular  aterosklerotik didukung  oleh analisis data dari NHANES I, 11 yang menunjukkan bahwa penyakit periodontal  merupakan  faktor  risiko  stroke nonhemoragik.  Dalam  sebuah  meta-analisis, Bahekar  et  al  menemukan  peningkatan insidensi  penyakit  kardiovaskular  diantara pasien  dengan  periodontitis 12 walaupun  hasil tidak  terlalu  tidak  kuat.  Dalam  meta-analisis lain  dari  studi  cross-sectional  dan  longitudinal tentang hubungan antara penyakit
kardiovaskuler dengan
periodontitis,
Humphrey et al menyimpulkan bahwa penyakit  periodontal  merupakan  faktor  risiko untuk penyakit kardiovaskular, dengan perkiraan  risiko  relatif  berkisar  antara  1,24 hingga  1,35  setelah  penyesuaian  untuk kemungkinan  faktor  perancu. 13 Meta-analisis lain menyimpulkan bahwa penyakit periodontal  dan  kesehatan  mulut  yang  buruk secara  keseluruhan  memang  berkontribusi terhadap
patogenesis penyakit kardiovaskular. 14 De  Stefano  et  al  melaporkan bahwa  orang  dengan  penyakit  periodontal memiliki  risiko  25%  lebih  tinggi  mengalami penyakit jantung  koroner dibandingkan  orang- orang  tanpa  penyakit  periodontal  setelah penyesuaian usia, jenis kelamin, ras, pendidikan, indeks kemiskinan, status perkawinan, tekanan darah sistolik, konsentrasi kolesterol total, diabetes, IMT, dan konsumsi  alkohol. 15 Selain  itu, penelitian  yang dilakukan  di  Universitas  Helsinki  melaporkan bahwa  periodontitis  apikal  meningkatkan risiko  penyakit  arteri  koroner  (CAD),  bahkan jika infeksi tersebut tidak menimbulkan gejala. Sindrom  koroner  akut  (ACS)  2.7  kali  lebih sering  terjadi  pada  pasien  dengan  infeksi  gigi yang  tidak  diobati  dengan  terapi root  canal dibandingkan  dengan  pasien  tanpa  masalah infeksi gigi. 8
Sebuah  laporan  konsensus  tahun  2009 oleh  editor American  Journal  of  Cardiology dan Journal  of  Periodontology menyatakan bahwa  bukti-bukti  yang  ada  mendukung setidaknya  dua  mekanisme  secara  biologis untuk hubungan sebab akibat antara periodontitis  dengan  penyakit  kardiovaskuler (Gambar 1). 4
Mekanisme  Yang  Berperan  Dalam  Sebab-
Akibat Antara Periodontitis Dengan

## Penyakit Kardiovaskular
Gambar  1.  Mekanisme  yang  menghubungkan periodontitis  dengan  penyakit  kardiovaskuler. Ilustrasi  ini  menunjukkan  cedera  pada  pembuluh darah  atau  infeksi  yang  menginduksi  inflamasi dinding  pembuluh  besar  yang  menginisiasi  proses aterogenik.  Kegagalan  resolusi    menyebabkan peradangan  kronis,  dengan  akumulasi  makrofag dalam  tunica  intima,  akumulasi  lipid  ( low-density lipoprotein -]LDL),  dan  pembentukan foam  cells yang    membentuk  lesi  aterosklerotik  seiring waktu. 28
Mekanisme  pertama  adalah  inflamasi gigi  yang  disebabkan  oleh  biofilm  bakteri (periodontitis)  menimbulkan  respon  sitokin lokal  dan  sistemik.  Sitokin  proinflamasi  ini menginduksi  respon  fase  akut  di  hepar  yang ditandai  dengan  peningkatan  kadar C-reactive protein dan  fibrinogen,  yang  kemudian memicu  aterogenesis.  Patogen  oral  dan mediator-mediator inflamasi (seperti
interleukin  [IL]-1  dan  tumor  necrosis  factor [TNF]-alpha) dari lesi-lesi periodontal mencapai aliran darah secara intermitenrf, lalu menginduksi reaktan-reaktan inflamasi sistemik  seperti  protein-protein  fase  akut,  dan efektor-efektor imun termasuk antibodi- antibodi  sistemik  menuju  bakteri  periodontal (Gambar 2). 6,16,17
Gambar  2.  Hubungan  antara  periodontitis  dengan penyakit kardiovaskular. 16
Respon  inflamasi  berperan  penting dalam  beberapa  penyakit  kronis,  termasuk penyakit  kardiovaskuler  aterosklerotik  dan periodontitis. 18 Inflamasi merusak fungsi endotelium,  mendorong  terbentuknya  ateroma di dalam major elastic arteries dan membahayakan integritas struktural plak arteri karena  terbentuknya  bagian  pembuluh  darah yang  terdiri  dari  plak  yang  tidak  stabil, sehingga  rentan  terhadap  kejadian  trombotik dan  emboli.  Oleh  karena  itu,  selain  peran abnormalitas  lemak  terhadap  risiko  kejadian kardiovaskuler, inflamasi sistemik juga berperan dalam patogenesis kejadian kardiovaskuler berupa menggalakkan aterogenesis  dan  instabilitas  plak.  Proses inflamasi ini dapat terlihat dengan meningkatnya  level  marker  inflamasi  seperti C-Reactive Protein (CRP). 18,19 Beberapa penelitian  menunjukkan  bahwa  periodontitis meningkatkan  level  inflamasi  sistemik  (yang merupakan  karakteristik  semua  inflamasi kronis) yang ditunjukkan dengan meningkatnya  hsCRP  dan  biomarker  lain. Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Oliveira et  al.  dilaporkan  adanya  hubungan  yang signifikan antara kebersihan mulut yang buruk (yang  diukur  dengan  frekuensi  menyikat  gigi) dengan  peningkatan  level  marker    inflamasi, C-reactive  protein dan  fibrinogen.  Penelitian ini  dilakukan  setelah  sebelumnya  dilakukan penyesuaian  faktor  perancu  berupa  usia,  jenis kelamin,  kelompok  sosial  ekonomi,  merokok, kunjungan  ke  dokter  gigi,  BMI,  riwayat keluarga  dengan  penyakit  kardiovaskular, hipertensi, diabetes, dan infeksi akut (termasuk influenza,  pneumonia,  bronkitis,  dan  infeksi saluran  pernapasan  atas  dalam  tiga  minggu sebelum penilaian). Peserta yang rajin menyikat gigi lebih jarang mengalami peningkatan konsentrasi CRP dan fibrinogen. 20
Ditemukan pula bahwa pengobatan
periodontitis  terbukti  mengurangi  inflamasi sistemik  dengan  menurunnya  kadar  CRP  dan mediator-mediator  inflamasi  sistemik, 21 dan pengobatan  periodontitis  terbukti  mengurangi inflamasi sistemik pada pasien dengan riwayat kejadian  kardiovaskular. 6 Sebagai  hasilnya, akumulasi bukti telah menghubungkan penyakit  periodontal  yang  parah  dengan peningkatan  kemungkinan  kejadian  penyakit kardiovaskular di masa depan. 21,22,13 Selain itu, keterkaitan antara
periodontitis dengan risiko penyakit kardiovaskular juga dikuatkan dengan penemuan bahwa terjadi peningkatan ketebalan  intimal-medial  arteri  karotis  pada subjek  tanpa  riwayat  penyakit  kardiovaskuler, namun mengidap periodontitis ketika diperiksa menggunakan  USG,  yang  mana  hal  tersebut dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko  infark miokard akut dan stroke. Hal ini menunjukkan bahwa  aterosklerosis  subklinis  terdapat  pada banyak pasien dengan periodontitis. 4
Mekanisme kedua, ulserasi gingiva pada periodontitis  memungkinkan  migrasi  bakteri kedalam  darah  (bakteremia)  yang  kemudian memberikan stimulus inflamasi kedua, mengarah pada pembentukan ateroma. Penelitian  terbaru  menunjukkan  bahwa  sel-sel dendritik  menfagosit  patogen  periodontal seperti P.  gingivalis dari  kantong  gigi  yang terinfeksi,  lalu  membawanya  melalui  darah sampai  menumpuk  di  pembuluh  darah. Perjalanan  sel-sel  dendritik  melalui  jaringan dibantu oleh matrix-metalloproteinase 9 (MMP-9).  Mekanisme  kedua  berasal  dari pengamatan  bahwa  pada  periodontitis  yang tidak  diobati,  108-1012  bakteri  Gram-negatif yang  ditemukan  di  kantong  periodontal  di sekitar  gigi  yang  sakit  dan  di  epitel  yang terulserasi,  juga  ditemukan  di  atheroma. 24
Selain  itu,  mekanisme  ini  juga  didukung  oleh penelitian  yang  melaporkan  bahwa  sel-sel dendritik  darah  seseorang  yang  mengidap periodontitis  kronis  terdapat  di  mukosa oralnya  dan  juga  di  plak  aterosklerotiknya. Sel-sel  dendritik  ini  memberikan  tempat perlindungan  dan  sarana  transportasi  untuk patogen tersebut. Penelitian ini juga menunjukkan  bahwa P.  gingivalis bertahan selama  24  jam  dalam  sel-sel  dendritik,  namun mati  dengan  cepat  tanpa  adanya  sel-sel dendritik. 25
Penelitian  hewan  coba  yang  dilakukan pada kelinci oleh Jain et al, 26 telah
menunjukkan  bahwa  pembentukan  ateroma meningkat  pada  hewan  dengan  periodontitis, yang  menunjukkan  peran  kausal  potensial infeksi periodontal pada penyakit kardiovaskuler. Hal ini didukung oleh serangkaian  penelitian  yang  dilakukan  sejak tahun  2000  yang  melaporkan  ditemukannya genomic  DNA  beberapa  patogen  periodontal seperti Porphyromonas gingivalis dan Actinobacillus  actinomycetemcomitans dalam plak  atherosklerotik manusia. 24,27 Bakteri periodontal  dalam  atheroma  ini  juga  dapat memberikan stimulus inflamasi yang mengarah pada pembentukan atheroma.
Patogen  periodontal  pada  lesi  aterosklerotik dapat  berkontribusi  pada  patologi  vaskular secara  langsung  melalui  sitotoksisitasnya  atau secara  tidak  langsung  dengan  menginduksi atau memperburuk inflamasi. 27

## KESIMPULAN
Penyakit  kardiovaskular  menyebabkan lebih  dari  30  persen  kematian  secara  global. 8
Penyakit ini dapat dicegah dengan pola makan sehat,  mengontrol  berat  badan,  olahraga,  dan tidak  merokok.  Selain  itu,  juga  mencegah  dan mengobati  infeksi  oral.  Infeksi  oral  sangat umum  terjadi  pada  masyarakat,  namun  sering tidak  terdeteksi  karena  terkadang  tidak menimbulkan  gejala.  Sudah  banyak  penelitian yang  melaporkan  bahwa  infeksi  oral  berkaitan dengan  peningkatan  risiko  terjadinya  penyakit kardiovaskular,  oleh  karena  itu,  meningkatkan kebersihan mulut pribadi tidak boleh diabaikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Debelian  GJ,  Olsen  I,  Tronstad  L.
Bacteremia in conjunction with endodontic therapy. Endod Dent
Traumatol 1995;11(3):142-9.
2. Eke  PI,  Dye  BA,  Wei  L,  Thornton- Evans  GO,  Genco  RJ.  Prevalence  of Periodontitis in Adults in United States : 2009  and  2010. J  Dent  Res 2012; 91(10):914-20.
3. Burt  B.  Position  paper  :  Epidemiology of  periodontal  diseases. J  Periodontol 2005;76(8):1406-19.
4. Friedewald  VE,  Konrnman  KS,  Beck JD, Genco R, Goldfine A, Libby P, et al. The  American  Journal  of  Cardiology and  Journal  of  Periodontology  Editors’
Consensus:
Periodontitis and
Atherosclerotic  Cardiovascular  Disease.
J Periodontol 2009;80(7):1021-32. 5. Dietrich T, Sharma P, Wlater C, Weston P, Beck J. The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic  cardiovascular  disease. J Periodontol 2013;84 (4 Suppl):S70-S84. 6. De  Nardin  E.  The  role  of  inflammatory and immunological mediators in periodontitis and cardiovascular
disease. Ann  Periodontol 2001;6(1):30-
40.
7. Pihlstrom BL, Michalowicz BS,
Johnson  NW. Periodontal  diseases 2005;366(9499):1809-20.
8. Liljestrand  JM,  Mantyla  P,  Paju  S, Buhlin  K,  Kopra  KAE,  Persson  GR,  et al.  Association  of  Endodontic  Lesions with  Coronary  Artery  Disease. J  Dent
Res 2016;95(12):1358-65. 9. Persson GR, Persson RE. Cardiovascular disease and
periodontitis: an update on the associations and risk. J Clin Periodontol
2008;35(8 Suppl):362-79.
10. Chen  YW,  Umeda  M,  Nagasawa  T, Takeuchi  Y,  Huang  Y,  Inoue  Y,  et  al. Periodontitis  may  increase  the  risk  of peripheral  arterial  disease. Eur  J  Vasc Endovasc Surg 2008;35(2):153-8.
11. Wu T, Trevisan M, Genco RJ, Dorn JP, Falkner  KL,  Sempos  CT,  Periodontal disease  and  risk  of  cerebrovascular disease:  the  First  National  Health  and Nutrition  Examination  Survey  and  its follow-up  study. Arch  Intern  Med 2000;160(18):2749-55.
12. Bahekar AA, Singh S, Saha S, Molnar J, Arora  R.  The    prevalence    and incidence    of  coronary  heart  disease  is significantly  increased  in  periodontitis: a meta-analysis. Am Heart J 2007;154(5):830-7.
13. Humphrey  LL,  Fu  R,  Buckley  DI, Freeman  M,  Helfand  M.  Periodontal disease  and  coronary  heart  disease incidence:  a  systemic  review  and  meta- analysis.
J Gen Intern Med
2008;23(12):2079-86.
14. Meurman  JH,  Sanz  M,  Janket  SJ.  Oral health, atherosclerosis, and
cardiovascular  disease. Crit  Rev  Oral Biol Med 2004;15(6):403-13.
15. DeStefano  F,  Anda  RF,  Kahn  HS,
Williamson  DF,  Russell  CM.  Dental disease  and  risk  of  coronary  heart disease and
mortality. BMJ 1993;306(6879):688-91.
16. Genco  RJ,  Dyke  TV.  Reducing  the  risk of  CVD  in  patients  with  periodontitis. Nat Rev Cardiol 2010;7:479-80.
17. Boring  L,  Gosling  J,  Cleary  M,  Charo IF.  Decreased  lesion  formation  in
CCR2-/-  mice  reveals  a  role  for chemokines in the initiation of atherosclerosis. Nature 1998; 394(6696):894-7.
18. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda  S,  Eiriksdottir  G,  Rumley  A,  et  al. C-reactive  protein  and  other  circulating markers of inflammation in the prediction  of  coronary  heart  disease. N Engl J Med 2004;350(14):1387-97. 19. Hansson GK, Robertson AK, Söderberg-Nauclér C. Inflammation and atherosclerosis. Annu Rev Pathol
2006;1:297–329.
20. De  Oliveira  C,  Watt  R,  Hamer  M. Toothbrushing,  inflammation,  and  risk of  cardiovascular  disease:  results  from Scottish  Health  Survey. BMJ 2010;340: c2451.
21. Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic review and  meta-analyses on
C-Reactive  protein  in  relation  to periodontitis. J Clin Periodontol
2008;35(4): 277-90.
22. Offenbacher  S,  Beck  JD,  Moss  K, Mendoza  L, Paquette  DW,  Barrow  DA, et  al. Results  from  the  Periodontitis  and Vascular  Events  (PAVE)  Study:  a  pilot multicentered,  randomized,  controlled trial  to  study  effects  of  periodontal therapy  in  a  econdaryprevention  model of cardiovascular disease. J  Periodontol
2009;80(2): 190-20.
23. ’Aiuto  F,  Ready  D,  Tonetti  MS. Periodontal  disease  and  C-reactive protein-associated  cardiovascular  risk. J
Periodont Res 2004;39(4): 236-41.
24. Haraszthy  VI,  Zambon  JJ,  Trevisan  M, Zeid  M,  Genco  RJ.  Identification  of periodontal  pathogens  in  atheromatous plaques. J  Periodontol 2000;71(10):
1554-60.
25. Carrion J, Scisci E, Miles B, Sabino GJ,
Zeituni  AE,  Gu  Y,  et  al.  Microbial
carriage  state  of  peripheral  blood dendritic cells (DCs) in chronic periodontitis influences DC differentiation,  atherogenic  potential. J
Immunol 2012;189(6): 3178-87.
26. Jain  A,  Batista  E,  Serhan  C,  Stahl  GL,
Van  Dyke  TE.  Role  for  periodontitis  in the progression  of lipid  deposition in an animal model. Infect Immun 2003;71(10): 6012-8. 27. Kozarov  EV,  Dorn  BR,  Shelburne  CE,
William  A,  DunnJr,  Fox  AP.  Human atherosclerotic  plaque  contains  viable invasive Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas  gingivalis.  Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:e17-18. 28. Kholy  KE,  Genco  RJ,  Dyke  TV.  Oral infections  and  cardiovascular  disease.
Trends in Endocrinology and Metabolism 2015;26(6):315-21.