Volume 6, Nomor 1, Januari-Juni 2024 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v6i1.9692

## FAKTOR – FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KENYAMANAN, BEBAN GEJALA, DAN DEPRESI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA
Mustafidz 1 , Tuti Nuraini 2 , Giur Hargiana 3 , Dewi Gayatri 4
Universitas Indonesia 1,2,3,4 mustafidz21@ui.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan kenyamanan,  beban  gejala,  dan  depresi  pada  pasien  kanker  payudara.  Metode  yang digunakan  adalah  tinjauan  sistematis  dengan  mengikuti  pedoman  PRISMA,  dengan pencarian  di PubMed , Embase ,  dan ScienceDirect hingga  Maret  2024  menggunakan istilah “ breast cancer ”, “ comfort ”, “ symptom burden ”, dan “ depression ”. Hasil penelitian dari  9  artikel  menunjukkan  bahwa  faktor  demografi,  faktor  klinis,  dan  faktor  psikologis berdampak  pada  kenyamanan  pasien.  Beban  gejala  dipengaruhi  oleh  ras,  usia,  status pekerjaan,  dan  tempat  tinggal,  sementara  pengobatan  bifosfonat,  metastasis, komorbiditas,  stadium  penyakit,  kemoterapi,  terapi  hormon,  dan  aktivitas  fisik berkontribusi  pada  variasi  beban  gejala.  Depresi,  yang  diukur  juga  dianalisis  dalam kaitannya  dengan  faktor-faktor  tersebut.  Simpulan,  kenyamanan,  beban  gejala,  dan depresi pada pasien kanker payudara dipengaruhi oleh berbagai faktor demografi, klinis, dan psikologis.
Kata Kunci: Beban Gejala, Depresi, Kanker Payudara, Kenyamanan

## ABSTRACT
This  study  aims  to  evaluate  factors  associated  with  comfort,  symptom  burden,  and depression in breast cancer patients. The method used was a systematic review following PRISMA  guidelines,  with  searches  in  PubMed,  Embase,  and  ScienceDirect  until  March 2024  using  the  terms  "breast  cancer,"  "comfort," "symptom  burden,"  and  "depression." Research  results  from  9  articles  show  that  demographic  factors,  clinical  factors,  and psychological  factors  have  an  impact  on  patient  comfort.  Symptom  burden  was influenced  by  race,  age,  employment  status,  and  place  of  residence.  At  the  same  time, bisphosphonate  treatment,  metastasis,  comorbidities,  disease  stage,  chemotherapy, hormone  therapy,  and  physical  activity  contributed  to  variation  in  symptom  burden. Depression,  as  measured,  was  also  analyzed,  as  well  as  these  factors.  In  conclusion, comfort,  symptom  burden,  and  depression  in  breast  cancer  patients  are  influenced  by various demographic, clinical, and psychological factors.
Keywords: Symptom Burden, Depression, Breast Cancer, Comfort

## PENDAHULUAN
Kenyamanan  bagi  pasien  kanker  payudara  meliputi  banyak  aspek,  meliputi manajemen nyeri, dukungan psikologis, dan pengurangan efek samping pengobatan (Lin et  al.,  2023).  Strategi  koping  memainkan  peran  penting.  Strategi  yang  konstruktif
berkaitan  dengan  kualitas  hidup  yang  lebih  baik  dan  strategi  yang  destruktif  berkaitan dengan  kualitas  hidup  yang  lebih  buruk  (Ośmiałowska  et  al.,  2021).  Kebutuhan perawatan suportif meningkat akibat gangguan fisik dan sosial, masalah citra tubuh, dan kurangnya  dukungan  sosial  (Biparva  et  al.,  2023).  Kenyamanan  merupakan  komponen penting  dalam  pengobatan  pasien  kanker  payudara  (Nuraini  et  al.,  2019).  Kenyamanan dalam  konteks  kanker  payudara  merupakan  konsep  multifaset  yang  mencakup kesejahteraan fisik, emosional, dan psikologis (Nuraini et al., 2018).
Secara global, prevalensi depresi pada  Perempuan dengan kanker payudara adalah sekitar  30,2%  (Biparva  et  al.,  2023).  Pasien  kanker  payudara  memiliki  kejadian  depresi lebih  tinggi  dibandingkan  pasien  tumor  ganas  lainnya  (Zhu  et  al.,  2020).  Hal  ini  dapat disebabkan  oleh  stres  saat  diagnosis,  tantangan  pengobatan,  dan  ketakutan  akan  masa depan  (Biparva  et  al.,  2023).  Namun,  peningkatan  gejala  kanker  payudara  tidak  hanya dikarenakan  oleh  efek  samping  terapi  melainkan  faktor  –  faktor  lain  yang  saling berkaitan.
Studi  terbaru  tentang  analisis  sistematis  faktor-faktor  yang  berkaitan  dengan kenyamanan,  beban  gejala,  dan  depresi  pada  pasien  kanker  payudara  sangatlah  penting karena  menyoroti  interaksi  yang  rumit  antara  gejala  fisik  dan  kesejahteraan  psikologis. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor – faktor yang berhubungan dengan kenyamanan,  beban  gejala,  dan  depresi  pada  pasien  kanker  payudara.  Penelitian  terkait faktor – faktor yang mempengaruhi kenyamanan, beban gejala, dan depresi pasien kanker payudara  masih  terbatas.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian systematic  review yang merangkum  berbagai  studi  terbaru  tentang  faktor  yang  mempengaruhi  kenyamanan, beban gejala, dan depresi pada pasien kanker payudara.  Penelitian ini diharapkan dapat memberikan  informasi  kepada  tenaga  kesehatan  khususnya  perawat  tentang  faktor  – faktor kenyamanan, beban gejala, dan depresi pada pasien kanker payudara.

## METODE PENELITIAN
Kami melakukan tinjauan sistematis sesuai dengan pedoman Preferred Reporting Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta-Analyses  (PRISMA) .  Pencarian  komprehensif terhadap database berikut ini dilakukan: PubMed, Embase, dan ScienceDirect. Pencarian dilakukan dari awal hingga Maret 2024. Istilah pencarian yang digunakan adalah " breast cancer ", " comfort ", " symptom burden ", and " depression ".
Penelitian  dimasukkan  jika  memenuhi  kriteria  berikut:  (1)  artikel  penelitian  asli yang  diterbitkan  dalam  bahasa  Inggris;  (2)  penelitian  yang  menilai  faktor-faktor  yang memengaruhi kenyamanan, beban gejala, dan depresi pada pasien kanker payudara; (3) penelitian  yang  menggunakan  alat  ukur  yang  telah  divalidasi  untuk  menilai kenyamanan,  beban  gejala,  dan  depresi;  (4)  studi  yang  dikecualikan  adalah  laporan kasus, abstrak konferensi, editorial, atau ulasan.
Data  berikut  diekstrak  dari  studi  yang  disertakan:  penulis  pertama,  tahun publikasi,  negara,  desain  studi,  ukuran  sampel,  karakteristik  pasien  (usia,  stadium kanker),  temuan  utama  yang  terkait  dengan  faktor-faktor  yang  memengaruhi kenyamanan,  beban  gejala,  dan  depresi,  serta  kategorik  faktor.  Sebuah  sintesis  naratif dari temuan-temuan dari studi yang diikutsertakan dilakukan, disusun berdasarkan jenis faktor (misalnya, demografi, klinis, psikologis), kenyamanan, beban gejala, dan depresi.
Jumlah artikel diidentifikasi dari database (n = 2324) PubMed (n = 1260) Scopus (n = 558) ScienceDirect (n = 506)
Dihapus sebelum skrining:
Teridentifkasi ada duplikasi (n = 1032) Skrining judul (n =1292) Judul yang tidak relevan (n = 560)
Skrining abstrak (n = 732)
Dihapus setelah penyaringan abstrak (n = 708) Skrining lanjutan untuk full-text (n = 24) Dihapus karena tidak memenuhi kriteria inklusi (n = 15)
Tidak berbahasa inggris (n =
4)
Data tidak lengkap (n = 7)
Desain studi review (n = 4)
Artikel yang layak untuk direview (n = 9) Identifikasi studi melalui database Ident if ik a s i S k ri n ing H a s il a k h ir Gambar. 1

## Flowchart Strategi Pencarian Literatur berdasarkan PRISMA

## Hasil pencarian
Pencarian awal menghasilkan total 2,324 artikel dari database PubMed, Scopus, dan ScienceDirect . Setelah menghilangkan duplikasi, 1,292 artikel disaring berdasarkan judul dan  diperoleh  732  untuk  skrining  abstrak.  Sebanyak  24  artikel  teks  lengkap  dinilai kelayakannya.  15  artikel  tidak  memenuhi  kriteria  inklusi  karena  tidak  berbahasa  inggris (n=4),  data  tidak  lengkapi  (n=7),  dan  artikel  review  (n=4),  dan  akhirnya,  9  studi memenuhi  kriteria  inklusi  dan  dimasukkan  dalam  tinjauan  sistematis.  Diagram  alir PRISMA dari proses seleksi studi ditunjukkan pada Gambar 1.

## Karakteristik studi
Penelitian  ini  melibatkan  6  studi  potong  lintang,  2  studi  kohort,  dan  1  studi longitudinal  yang  masing  –  masing  dilakukan  di  Turki  (n=2),  Amerika  Serikat  (n=2), Kanada (n=2), Jerman (n=1), Palestina (n=1), dan Yunani (n=1). Usia responden dengan kanker payudara berada di rentang 18 sampai 105 tahun. Rentang jumlah sampel antara 61  sampai  23,840.  Sebanyak  2  studi  mengukur  kenyamanan  menggunakan Radiation Therapy  Comfort  Questionnaire  (RTCQ), 4  studi  mengevaluasi  beban  gejala  dengan instrument the Edmonton  Symptom Assessment  System  (ESAS), the Memorial Symptoms Assessment  Scale  Short  Form  (MSAS-SF), dan  laporan  individu  pasien,  dan  3  studi mengukur  depresi  dengan the  Hospital  Anxiety  and  Depression  Scale dan The  Patient Health Questionnaire (PHQ-9). Karakteristik studi ditunjukkan pada tabel 1.

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Literatur Review Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil Penelitian Pehlivan, S., Kuzhan, A., Yildirim,  Y.,  &  Fadiloglu,  C. (2016).  Comfort  and  quality  of life  in  patients  with  breast cancer undergoing radiation therapy. Studi potong lintang Kenyamanan tidak berubah secara signifikan dengan radioterapi, secara positif berhubungan dengan  kualitas  hidup  fungsional dan  umum  tetapi  secara  negatif berhubungan dengan kualitas hidup terkait gejala. Tuncer,  G.,  &  Yucel,  S.  C. (2014).  Comfort  and  anxiety levels of women with early stage breast cancer who receive radiotherapy. Studi potong lintang Meskipun  tingkat  kenyamanan sedang  selama  radioterapi,  para wanita  berhasil  mempertahankan tingkat kecemasan yang rendah. Ecclestone, C., Chow, R., Pulenzas, N., Zhang, L., Leahey, A.,  Hamer,  J.,  DeAngelis,  C., Bedard,  G.,  McDonald,  R.,
Bhatia,  A.,  Ellis,  J.,  Rakovitch,
E.,  Vuong,  S.,  Chow,  E.,  & Verma,  S.(2016).  Quality  of  life and  symptom  burden  in  patients with metastatic breast cancer. Studi potong lintang Pengobatan bifosfonat mengurangi  gejala  pada  pasien yang hanya mengalami metastasis tulang, tetapi pengobatan sebelum diagnosis metastasis meningkatkan kelelahan, kecemasan, dan sesak napas. Mandelblatt,  J.  S.,  Zhai,  W., Ahn,  J.,  Small,  B.  J.,  Ahles,  T. A., Carroll, J. E., Denduluri, N.,
Dilawari,  A.,  Extermann,  M.,
Graham,  D.,  Hurria,  A.,  Isaacs, C.,  Jacobsen,  P.  B.,  Jim,  H.  S. L.,  Luta,  G.,  McDonald,  B.  C., Patel, S. K., Root, J. C., Saykin, A.  J.,  …  Cohen,  H.  J.  (2020). Symptom  burden  among  older breast  cancer  survivors:  The Thinking and Living With Cancer (TLC) study. Studi longitudinal Skor beban, tertinggi pada penyintas yang terpapar kemoterapi,  berkorelasi  dengan kesejahteraan,  sementara aktivitas fisik,  bukan  gaya  hidup,  secara signifikan memengaruhi hasil.
Fu,  O.  S.,  Crew,  K.  D.,
Jacobson,  J.  S.,  Greenlee,  H., Yu,  G.,  Campbell,  J.,  Ortiz,  Y., &  Hershman,  D.  L.  (2009). Ethnicity and
persistent
symptom burden in breast cancer survivors. Studi potong lintang Keletihan paling tinggi dilaporkan (76%),  mayoritas  pasien  (70%) melaporkan ≥ 6 gejala. Perempuan Hispanik dan pengangguran  melaporkan  lebih banyak  gejala  yang  berhubungan dengan kemoterapi.
Davis,  L.  E.,  Bubis,  L.  D., Mahar,  A.  L.,  Li,  Q.,  Sussman, J.,  Moody,  L.,  Barbera,  L., Holloway,  C.  M.  B.,  &  Coburn,
N.  G.  (2018).  Patient-reported symptoms  after  breast  cancer diagnosis  and  treatment:  A retrospective cohort study. Studi Kohort Kelelahan paling banyak dilaporkan (60%), 60% pasien menderita gejala sedang – berat setelah 12 bulan terdiagnosis.
Skor  gejala  mencapai  puncaknya 6 bulan setelah diagnosis.
Breidenbach,  C.,  Heidkamp,  P., Hiltrop,  K.,  Pfaff,  H.,  Enders,
A., Ernstmann, N., & Kowalski, C.(2022). Prevalence and determinants  of  anxiety  and depression  in  long-term  breast cancer survivors. Studi potong lintang 34% dan 34.9% melaporkan kecemasan dan depresi. Tingkat  depresi  lebih  tinggi  5-6 tahun setelah diagnosis dibandingkan dengan 40 minggu.
Sadaqa,  D.,  Farraj,  A.,  Naseef,
H.,  Alsaid,  H.,  Al-Shami,  N.,  & AbuKhalil,  A.  D.  (2022).  Risk of developing depression among breast cancer patients in Palestine. Studi potong lintang 35.4% menderita depresi sedang – berat.  Depresi  meningkat  pada wanita yang menderita efek samping  akibat  terapi,  wanita yang  tahu  stadium  kanker,  dan dampak negatifnya Tsaras,  K.,  Papathanasiou,  I.  V, Mitsi, D., Veneti, A., Kelesi, M., Zyga,  S.,  &  Fradelos,  E.  C. (2018). Assessment of Depression  and  Anxiety  in Breast Cancer Patients: Prevalence  and    Associated Factors. Studi Kohort 38.2%  diklasifikan  depresi  dan 32.2% cemas. Faktor yang berhubungan  adalah  usia,  status pernikahan,  tingkat  pendidikan, stadium  kanker  tempat  tinggal,
agama, dan beban gejala

## Faktor - faktor yang mempengaruhi kenyamanan, beban gejala, dan depresi Kenyamanan
Faktor  Demografi:  karakteristik  sosio  -  demografis  yang  dapat  mempengaruhi kenyamanan  pasien  kanker  payudara  yakni  usia.  Tingkat  kenyamanan  pasien  kanker payudara  menurun  seiring  bertambahnya  usia.  Faktor  Klinis  :  penurunan  fisik  yang terkait dengan penuaan, perubahan psikososial, perubahan suhu tubuh, berkolerasi negatif dengan  kenyamanan  pasien.  Faktor  Psikologis:  ketidakmampuan  untuk  mengatasi kecemasan  yang  dirasakan  karena  intervensi  pengobatan,  serta  kegagalan  untuk memprediksi ketidakpastian dapat menyebabkan banyak kondisi negatif.

## Beban Gejala
Faktor  Demografi:    tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  secara  statistik  yang dilaporkan antara dimensi fungsi dan usia, status perkawinan, tingkat pendidikan, waktu yang  telah  berlalu  sejak  diagnosis  kanker  dan  jenis  pengobatan  kanker  seperti kemoterapi,  radioterapi,  operasi  dan jenis pengobatan lainnya  dengan beban gejala pada pasien  kanker  payudara.  Faktor  Klinis:    beberapa  faktor  klinis  yang  signifikan  terhadap beban  gejala  yang  dirasakan  pasien  berupa  peningkatan  risiko  malnutrisi,  serta  durasi ketahanan  hidup  kanker.  Faktor  Psikologis:  faktor  psikologis  dan  sosial  sangat mempengaruhi beban gejala pasien kanker payudara. Dukungan sosial yang lebih rendah merupakan prediktor tekanan emosional dan beban gejala pada pasien selama dan setelah pengobatan tambahan untuk kanker payudara.

## Depresi
Faktor  Demografi:  status  pekerjaan  dan  memiliki  anak  mempengaruhi  tingkat depresi pada pasien kanker payudara.  Depresi meningkat pada pasien berusia di atas 42 tahun.  Namun,  status  pernikahan  tidak  menunjukkan  dampak  pada  depresi.  Selain  itu, pasien  dengan  pendidikan  kurang  dari  sekolah  menengah  menunjukkan  depresi.    Faktor Klinis:  usia  dan  komorbid  mempengaruhi  tingkat  depresi.  Pengetahuan  tentang  stadium kanker  dan  efek  samping  pengobatan  juga  mempengaruhi  tingkat  depresi.  Faktor Psikologis:  dampak  negatif  dari  pengetahuan  tentang  stadium  kanker  mempengaruhi
tingkat depresi pasien.

## PEMBAHASAN
Penelitian kajian sistematis ini menunjukkan bahwa kenyamanan, beban gejala, dan depresi pada pasien kanker payudara dipengaruhi oleh berbagai faktor demografi, klinis, dan  psikologis.  Faktor  demografi  seperti  status  perkawinan  dan  tingkat  pendidikan berkontribusi  pada  tingkat  kenyamanan  dan  penurunan  depresi  selama  terapi. Berdasarkan  Bozdemir  et  al.,  (2022)  beberapa  faktor  meliputi  usia,  penurunan  kondisi fisik, dan masalah psikologis mempengaruhi skor kenyamanan pasien kanker payudara.
Pasien  yang  menikah  atau  memiliki  pasangan  sering  memiliki  jaringan  dukungan emosional  dan  fisik  yang  lebih  besar  (Kim  &  Jang,  2020).  Mereka  mungkin  memiliki seseorang yang dapat membantu mereka dengan tugas sehari-hari, mendampingi mereka ke janji temu medis, dan memberikan dukungan emosional selama pengobatan (Yuan et al.,  2021).  Ini  semua  dapat  berkontribusi  pada  tingkat  kenyamanan  yang  lebih  tinggi (Nuraini et al., 2019). Sementara itu, pasien dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi mungkin memiliki pemahaman yang lebih baik tentang penyakit mereka dan pengobatan yang mereka terima, yang dapat membantu mereka merasa lebih nyaman dan mengurangi kecemasan (Dong & Qin, 2020).
Usia lanjut, komorbid, dan pengetahuan menentukan beban gejala dan depresi pada pasien kanker payudara. Pasien yang lebih tua mungkin memiliki kesehatan yang kurang baik  secara  umum  dan  lebih  rentan  terhadap  efek  samping  dari  pengobatan  kanker (Cathcart-Rake  et  al.,  2021).  Selain  itu,  pasien  yang  menderita  komorbid  juga  bisa memperburuk gejala kanker atau efek samping pengobatan, dan juga bisa membuat lebih sulit  bagi  pasien  untuk  mengatasi  stres  dan  tantangan  yang  ditimbulkan  oleh  kanker (Nyrop et al., 2021).
Pengetahuan  tentang  prognosis  yang  buruk  atau  efek  samping  pengobatan  yang berat  dapat  meningkatkan  stres  dan  kecemasan,  yang  dapat  meningkatkan  beban  gejala dan risiko depresi (Al-Mousa et al., 2020). Faktor lainnya yang perlu diperhatikan adalah keletihan,  stadium  kanker,  dan  agama.  Keletihan  adalah  gejala  umum  kanker  dan pengobatan kanker. Keletihan yang parah dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk melakukan  aktivitas  sehari-hari  dan  menikmati  kehidupan  Ruiz-Casado  et  al.,  (2021), yang dapat menurunkan kenyamanan dan meningkatkan beban gejala. Selain itu, menurut Mazanec  et  al.,  (2021)  bahwa  dukungan  sosial  yang  lebih  rendah  merupakan  prediktor tekanan  emosional  dan  beban  gejala  pada  pasien  selama  dan  setelah  pengobatan tambahan untuk kanker payudara.
Pada  pasien  dengan  stadium  kanker  lanjut  atau  paliatif,  keletihan  akan  semakin meningkat  dan  mempengaruhi  kualitas  hidup  mereka  (Sunilkumar  et  al.,  2021).  Pasien dengan stadium kanker yang lebih lanjut mungkin mengalami gejala yang lebih parah dan efek  samping  pengobatan  yang  lebih  berat,  yang  dapat  menurunkan  kenyamanan  dan meningkatkan beban gejala (Yuan et al., 2021).  Selanjutnya, kondisi psikologis, kondisi finansial,  dan  dukungan  dari  orang  sekitar  mempengaruhi  tingkat  depresi  pasien  kanker payudara (Breidenbach, 2022).
Bagi beberapa orang, agama dapat memberikan sumber dukungan dan penghiburan, yang  mempengaruhi  spiritualitas  dan  penerimaan  pasien  terhadap  kondisinya.  Pasien yang mendekatkan diri kepada Tuhan cenderung memiliki kesejahteraan emosional yang lebih baik (Nuraini et al., 2018). Oleh karena itu, perawatan paliatif menjadi pendekatan yang  penting  diberikan  sejak  awal  pasien  didiagnosa  hingga  menjelang  akhir  hayat (Gautama et al., 2023).
Secara  keseluruhan,  temuan  ini  menunjukkan  bahwa  diperlukan  pendekatan  atau intervensi untuk membantu meningkatkan kualitas hidup mereka. Berbagai program atau intervensi  dapat  dipertimbangkan  untuk  meningkatkan  kenyamanan,  mengurangi  beban gejala, dan mengatasi depresi pada pasien kanker payudara.

## SIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan,  kenyamanan,  beban  gejala,  dan depresi pada pasien kanker payudara dipengaruhi oleh berbagai faktor demografi, klinis, dan psikologis. Pendekatan yang komprehensif dan individualisasi sangat penting dalam merawat  pasien  kanker  payudara.  Dengan  mempertimbangkan  berbagai  faktor  yang mempengaruhi  kenyamanan,  beban  gejala,  dan  depresi,  perawatan  dapat  disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan unik setiap pasien.

## SARAN
Untuk penelitian selanjutnya, disarankan untuk lebih mendalami bagaimana faktor- faktor  ini  saling  berinteraksi  dan  bagaimana  mereka  dapat  digunakan  untuk  merancang intervensi  yang  lebih  efektif.  Misalnya,  penelitian  yang  mengeksplorasi  bagaimana pengetahuan  tentang  stadium  kanker  dan  efek  samping  pengobatan  dapat  digunakan untuk  membantu  pasien mengelola beban  gejala  dan depresi.  Selain itu, penelitian lebih lanjut  juga  dapat  dilakukan  untuk  mengevaluasi  efektivitas  intervensi  yang  dirancang untuk meningkatkan kenyamanan, seperti program dukungan psikososial atau manajemen gejala.

## DAFTAR PUSTAKA
Al-Mousa, D. S., Alakhras, M., Hossain, S. Z., Al-Sa’di, A. G., Al Hasan, M., Al-Hayek, Y.,  &  Brennan,  P.  C.  (2020).  Knowledge,  Attitude  and  Practice  Around  Breast Cancer  and  Mammography  Screening  Among  Jordanian  Women. Breast  Cancer: Targets and Therapy , 12 (null), 231–242. https://doi.org/10.2147/BCTT.S275445 Biparva, A. J., Raoofi, S., Rafiei,  S., Masoumi, M., Doustmehraban, M., Bagheribayati, F.,  Shahrebabak,  E.  S.  V.,  Mejareh,  Z.  N.,  Khani,  S.,  Abdollahi,  B.,  Abedi Bafrajard, Z., Beidokhti, S. S., Shojaei, S. F., Rastegar, M., Kan, F. P., Sanjabad, E. N.,  &  Ghashghaee,  A.  (2023).  Global  Depression  in  Breast  Cancer  Patients: Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One , 18 (7), e0287372. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0287372
Bozdemir,  H.,  Usta,  E.,  Yaban,  Z.  S.,  &  Aygin,  D.  (2022).  Evaluation  of  the  Factors Affecting  the  Comfort  of  Patients  who  Undergo  Surgery  for  Breast  Cancer.
International Journal of Caring Sciences , 15 (1), 1–522. www.internationaljournalofcaringsciences.org
Breidenbach,  C.,  Heidkamp,  P.,  Hiltrop,  K.,  Pfaff,  H.,  Enders,  A.,  Ernstmann,  N.,  & Kowalski,  C.  (2022).  Prevalence  and  Determinants  of  Anxiety  and  Depression  in Long-Term Breast Cancer Survivors. BMC Psychiatry , 22 (1), 101. https://doi.org/10.1186/s12888-022-03735-3
Cathcart-Rake, E. J., Ruddy, K. J., Bleyer, A., & Johnson, R. H. (2021). Breast Cancer in Adolescent  and Young Adult  Women Under the Age of 40 Years. JCO Oncology Practice , 17 (6), 305–313. https://doi.org/10.1200/OP.20.00793
Davis,  L.  E.,  Bubis,  L.  D.,  Mahar,  A.  L.,  Li,  Q.,  Sussman,  J.,  Moody,  L.,  Barbera,  L., Holloway, C. M., & Coburn, N. G. (2018). Patient-Reported Symptoms after Breast Cancer Diagnosis and Treatment: A Retrospective Cohort Study. European Journal
of Cancer , 101 (2018), 1–11. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2018.06.006
Dong, J. Y., & Qin, L. Q. (2020). Education Level and Breast Cancer Incidence: A Meta- Analysis  of  Cohort  Studies. Menopause  (New  York,  N.Y.) , 27 (1),  113–118. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001425
Gautama, M. S. N., Damayanti, A., & Khusnia, A. F. (2023). Impact of Early Palliative Care to Improve Quality of Life of Advanced Cancer  Patients: A Meta-Analysis of Randomised  Controlled  Trials. Indian  Journal  of  Palliative  Care , 29 (1),  28–35. https://doi.org/10.25259/IJPC_153_2022
Kim,  J.,  &  Jang,  M.  (2020).  Stress,  Social  Support,  and  Sexual  Adjustment  in  Married Female  Patients  with  Breast  Cancer  in  Korea. Asia-Pacific  Journal  of  Oncology Nursing , 7 (1), 28–35. https://doi.org/https://doi.org/10.4103/apjon.apjon_31_19 Lin, Y., Zhou, Y., & Chen, C. (2023). Interventions and Practices Using Comfort Theory of  Kolcaba  to  Promote  Adults’  Comfort:  An  Evidence  and  Gap  Map  Protocol  of International Effectiveness Studies. Systematic Reviews , 12 (1), 33.
https://doi.org/10.1186/s13643-023-02202-8
Mazanec,  S.  R.,  Park,  S.,  Connolly,  M.  C.,  &  Rosenzweig,  M.  Q.  (2021).  Factors
Associated with Symptom Distress in Women with Breast Cancer Prior to Initiation of Chemotherapy. Applied Nursing Research , 62 , 1–16. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2021.151515 Nuraini,  T.,  Andrijono,  A.,  Irawaty,  D.,  Umar,  J.,  &  Gayatri,  D.  (2018).  Spirituality- Focused  Palliative  Care  to  Improve  Indonesian  Breast  Cancer  Patient    Comfort. Indian Journal of Palliative Care , 24 (2), 196–201. https://doi.org/10.4103/IJPC.IJPC_5_18 Nuraini,  T.,  Andrijono,  Irawaty,  D.,  Umar,  J.,  &  Gayatri,  D.  (2019).  Construct  and Criterion  Validity  of  the  Comfort  Assessment  Breast  Cancer  Instrument. Enfermería Clínica , 29 , 826–830. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.04.124 Nyrop, K. A., Damone, E. M., Deal, A. M., Carey, L. A., Lorentsen, M., Shachar, S. S.,
Williams,  G.  W.,  Brenizer,  A.  T.,  Wheless,  A.,  &  Muss,  H.  B.  (2021).  Obesity, Comorbidities,  and  Treatment  Selection  in  Black  and  White  Women  with  Early Breast Cancer. Cancer , 127 (6), 922–930. https://doi.org/10.1002/cncr.33288 Ośmiałowska,  E.,  Misiąg,  W.,  Chabowski,  M.,  &  Jankowska-Polańska,  B.  (2021). Coping Strategies, Pain, and Quality of Life in Patients with Breast Cancer. Journal of Clinical Medicine , 10 (19). https://doi.org/10.3390/jcm10194469
Ruiz-Casado,  A.,  Álvarez-Bustos,  A.,  de  Pedro,  C.  G.,  Méndez-Otero,  M.,  &  Romero-
Elías,  M.  (2021).  Cancer-Related  Fatigue  in  Breast  Cancer  Survivors:  A  Review. Clinical Breast Cancer , 21 (1), 10–25.
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.clbc.2020.07.011
Sadaqa, D., Farraj, A., Naseef, H., Alsaid, H., Al-Shami, N., & AbuKhalil, A. D. (2022). Risk  of  Developing  Depression  Among  Breast  Cancer  Patients  in  Palestine. BMC Cancer , 22 (1), 295. https://doi.org/10.1186/s12885-022-09420-8
Sunilkumar,  M.  M.,  Finni,  C.  G.,  Lijimol,  A.  S.,  &  Rajagopal,  M.  R.  (2021).  Health- Related  Suffering  and  Palliative  Care  in  Breast  Cancer. Current  Breast  Cancer Reports , 13 (4), 241–246. https://doi.org/10.1007/s12609-021-00431-1
Tsaras, K., Papathanasiou, I. V, Mitsi, D., Veneti, A., Kelesi, M., Zyga, S., & Fradelos, E. C.  (2018).  Assessment  of  Depression  and  Anxiety  in  Breast  Cancer  Patients: Prevalence and  Associated Factors. Asian  Pacific Journal of  Cancer Prevention : APJCP , 19 (6), 1661–1669. https://doi.org/10.22034/APJCP.2018.19.6.1661
Yuan,  R.,  Zhang,  C.,  Li,  Q.,  Ji,  M.,  &  He,  N.  (2021).  The  Impact  of  Marital  Status  on Stage At Diagnosis  and  Survival  of  Female Patients  with Breast  and Gynecologic
Cancers: A Meta-Analysis. Gynecologic Oncology , 162 (3), 778–787. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2021.06.008
Zhu, G., Li, J., Li, J., Wang, X., Dai, M., & Chen, J. (2020). Depression and Survival of Breast  Cancer  Patients:  A  Protocol  for  Systematic    Review  and  Meta-Analysis. Medicine , 99 (48), e23399. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000023399