The Complitness Analysis Quantitative Of Medical Resume Form On The Inpatient In 2015 At RSUD R.A Kartini Jepara

## Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Medis Pasien
Rawat Inap Tahun 2015 Di RSUD R.A Kartini Jepara
Sugiyanto Widodo
Warijan
Rizka Isnaeni
Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Semarang Jl. Tirto Agung, Pedalangan,  Banyumanik, Semarang E-mail : rmik@poltekkes-smg.ac.id

## Abstract
The  medical  resume  form  is  a  form  of  brief  explanation  or  summarizes  any  important information  about  the  disease,  the  examination  and  its  treatment.  In  the  filling  of  medical resume at RSUD R.A Kartini Jepara still found incompleteness on the  patient's social identity, important  reports  and  the  blanks.  The  purpose  of  this  study  was  to  identify  patient identification  reviews,  reviews  of  important  reports,  review  authentication  and  review  the correct recording or documentation. The method used is descriptive method and data collection using observation and documentation study. Based on the results of research and discussion of the  average  completeness  of  each  review,  the  average  completeness  is  the  highest  in  the identification of the patient is 82.3%, while for the lowest average is on the review of important reports  that  is  25.35%.  Review  the  percentage  authentication  of  54.7%  while  for  the  correct recording  or  document  review  reaches  65%.  From  this  study  it  can  be  concluded  that  the hospital needs to make improvements to fill the form, especially on medical resume so that the function of medical resume can be held well.
Keywords : Medical Resume, Completeness, Quantitative Analysis.

## Abstrak
Formulir resume medis adalah formulir yang berupa penjelasan singkat atau merangkum segala  informasi  penting  manyangkut  tentang  penyakit,  pemeriksaan  yang  dilakukan  dan pengobatannya. Dalam pengisian resume medis di RSUD R.A Kartini Jepara masih ditemukan ketidaklengkapan  pada  identitas  sosial  pasien,  laporan  penting  dan  adanya  bagian  yang kosong.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengidentifikasi  review  identifikasi  pasien, review  laporan  penting,  review  autentifikasi  dan  review  pencatatan  atau  pendokumentasian yang  benar.  Metode  yang  digunakan  adalah  metode  deskriptif  dan  pengumpulan  data menggunakan observasi dan studi dokumentasi. Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan rata-rata  kelengkapan  dari  masing-masing  review,  rata-rata  kelengkapan  tertinggi  ada  pada review identifikasi pasien yaitu mencapai 82,3%, sedangkan untuk rata-rata terendah ada pada review laporan penting yaitu 25,35%. Review autentikasi persentase sebesar 54,7% sedangkan ntuk review pencatatan atau pendokumentasian yang benar mencapai 65%. Dari penelitian ini dapat  disimpulkan  bahwa  rumah  sakit  perlu  melakukan  perbaikan  pengisian  formulir khususnya pada resume medis agar fungsi dari resume medis dapat terselenggara dengan baik.
Kata Kunci : Resume Medis ; Kelengkapan ; Analisis Kuantitatif

## 1. Pendahuluan
Era modern saat ini, peningkatan mutu dibidang  kesehatan  sangatlah  penting  bila dikaitkan  dengan  peningkatan  derajat kesehatan  masyarakat  di  Indonesia. Dengan demikian masyarakat membutuhkan  penyedia  sarana  pelayanan kesehatan sebagai fasilitatornya. Salah satu fasilitator  pemberi  layanan  kesehatan adalah  rumah  sakit.  Menurut  undang- undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit  menyebutkan  bahwa  rumah  sakit adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan perorangan  secara  paripurna  meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitative
dengan menyediakan pelayanan  rawat  jalan,  rawat  inap,  dan gawat  darurat.  Pelayanan  terhadap  pasien di rumah sakit terbagi kedalam dua bentuk pelayanan, yaitu pelayanan medis dan non medis.  Salah  satu  bentuk  pelayanan  non medis  di  rumah  sakit  adalah  pelayanan rekam medis.
Berdasarkan  Undang-Undang  Praktik Kedokteran  No.  29  Tahun  2004  pasal  46 ayat  (1)  dijelaskan  bahwa  “Setiap  dokter atau  dokter  gigi  dalam  menjalankan praktek  wajib  membuat  rekam  medis”. Pengertian rekam medis didalam
PermenkesNo.269/Menkes/Per/III/2008
adalah  berkas  yang  berisi  catatan  dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan pelayanan  lain  yang  telah  diberikan kepada pasien.
Dalam  rekam  medis  semua  formulir seharusnya  diisi  dengan  lengkap  seperti pada  formulir  resume  medis.  Formulir resume medis adalah formulir yang berupa penjelasan singkat atau merangkum segala informasi  penting  manyangkut  tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.  Sesuai  dengan  Permenkes No.  269/MENKES/PER/III/2008,  “Bahwa rekam  medis  rawat  inap  harus  dibuatkan resume  medis  pada  saat  pasien  telah dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat dan dibuatkan segera kurang dari 48  jam”.  Formulir  resume  memiliki
kegunaan  seperti  menjamin  pelayanan medis, sebagai bahan penilaian staf medis, memenuhi  permintaan  dari  badan-badan resmi  salah  satunya  asuransi,  sebagai informasi  untuk  pasien  rujukan.  Resume medis  haruslah  diisi  dengan  lengkap  oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab agar dapat mengoptimalkan kegunaan dari resume medis sendiri. Mengingat pentingnya  resume  medis  untuk  rumah sakit,  maka  rumah  sakit  perlu  melakukan pengendalian  terhadap  pengisian    resume medis.
Pengendalian  isi  rekam  medis  dapat dilakukan  dengan  cara  mengevaluasi kelengkapan  pengisian  rekam  medis melalui analisis kuantitatif. Dalam Pedoman  Penyelenggaraan  dan  Prosedur Rekam  Medis  Departemen  Kesehatan  RI Tahun  2006  analisis  kuantitatif  adalah analisis  yang  ditujukan  kepada  jumlah lembaran-lembaran  rekam  medis  sesuai dengan  lamanya  perawatan  meliputi kelengkapan  lembaran  medis,  paramedis dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan.  Tujuan  dalam  melakukan analisis  adalah  untuk  mengetahui  hal-hal yang  perlu  dilengkapi  didalam  rekam medis  dan  untuk  segera  dilengkapi  pada lembaran-lembaran  rekam  medis  yang belum lengkap.
Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang peneliti  lakukan  ,  dengan  observasi  pada tanggal  19  Februari  2016  di  RSUD  R.A Kartini Jepara dari 10 rekam medis pasien rawat  inap  ditemukan  ketidaklengkapan pengisian  pada  formulir  resume  medis pasien rawat inap tahun 2015 untuk review identifikasi  pasien  sebesar  10%,  review laporan  penting  sebesar  84,4%,  review autentikasi  sebesar  86,7%  dan  33,3% pencatatan sudah dilakukan dengan benar. Agar rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai  dengan  kewenangan  pengisian rekam  medis,  maka  petugas  rekam  medis dapat  melakukan  analisis  kuantitatif terhadap  rekam  medis  agar  rekam  medis dapat  terisi  dengan  tepat  dan  lengkap. Namun,  di  RSUD  R.A  Kartini  Jepara petugas  rekam  medis  belum  pernah
melakukan  analisis  kuantitatif  terhadap rekam medis.
Berdasarkan  uraian  diatas  maka,  peneliti tertarik  untuk  melakukan  penelitian dengan judul “Analisis
Kuantitatif Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Resume Medis  Pasien  Rawat  Inap  Tahun  2015  di RSUD R.A Kartini Jepara”.

## 2. Metode
Jenis  penelitian  yang  digunakan adalah penelitian deskriptifdengan melihat gambaran lengkap atau tidaknya pengisian lembar  formulir  resume  medis  pasien rawat inap.Variabel dalam penelitian yang akan  diamati  adalah  review  identifikasi, review laporan penting, review autentikasi, dan  review pendokumentasian  dan pencatatan.Teknik  pengambilan  sampel pada  penelitian  ini  menggunakan  Simple Random Samplingdan jumlah sampel yang diambil dihitung berdasarkanrumus slovindengan  besar  sampel  100  rekam medis  pasien  rawat  inap  khususnya  pada formulir resume medis.

## 3. Hasil dan Pembahasan
Hasil  analisis  kuantitatif  pada formulir  resume  medis  pasien  rawat  inap tahun    2015  di  RSUD  R.A  Kartini  Jepara untuk  review  identifikasi  pasien  kategori lengkap
mencapai
82,3%.
Ketidaklengkapan  identifikasi  pasien  ada pada  item  nama,  tanggal  lahir,  umur,  dan jenis  kelamin.  Selanjutnya,  untuk  review laporan  penting  kategori  lengkap  hanya mencapai  25,5%.  Pada  review  laporan penting,  item  yang  sudah  100%  hanya pada  item  diagnosa  akhir.  Untuk  review autentikasi  kategori  lengkap  mencapai 54,7%. Ketidaklengkapan review autentikasi  ada  pada  semua  item  yaitu nama  dokter,  tanda  tangan  dokter  dan tanggal pengisian. Pada review pencatatan yang  Benar  kategori  ada  mencapai  35%. Ada  nya  bagian  kosong  merupakan  item dengan  ketidaklengkapan  tertinggi  pada review pencatatan yang benar. Berdasarkan  hasil  analisis  kuantitatif formulir  resume  medis  rawat  inap  tahun
2015  di  RSUD  R.A  Kartini  Jepara  review identifikasi  pasien  belum  sesuai  dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008  Pasal  4 Ayat  (2)  isi  ringkasan  pulang atau  resume medis  sekurang-kurangnya  memuat  salah satunya adalah identitas pasien. Sedangkan untuk review laporan penting belum sesuai dengan PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008  Pasal  4 Ayat  (2)  isi  ringkasan  pulang atau  resume medis  memuat  catatan  yang  penting diantaranya  diagnosa  masuk  dan  indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa akhir,  pengobatan  dan  tindak  lanjut.  Pada review  autentikasi  formulir  resume  medis belum sesuai
dengan PERMENKESNo:269/MENKES/PER/III/2 008 pasal 5 yang menyatakan bahwa setiap pencatatan  ke  dalam  rekam  medis  harus dibubuhi  nama  dan  tanda  tangan  petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan masih. Sedangkan pada review pencatatan yang  benar  belum  sesuai  dengan  teori menjelaskan  bahwa  pada  kelasahan penulisan  tidak  dibolehkan  melakukan penghapusan  atau  penyetipan  termasuk tipp-ex (Hatta, 2013) namun, pada formulir resume medis di RSUD R.A Kartini Jepara masih ditemukan.

## 4. Simpulan dan Saran
Hasil  analisis  kuantitatif  pada formulir  resume  medis  pasien  rawat  inap tahun    2015  di  RSUD  R.A  Kartini  Jepara pada  4  (empat)  review  yaitu  review identifikasi pasien, review laporan penting, review autentikasi, review pencatatan yang benar  masih  belum  sesuai  dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008.  Rumah sakit  perlu  memperbaiki  kelengkapan formulir  resume  medis  rawat  inap  yaitu untuk  review  identifikasi  pasien  perlu adanya  surat  keputusan  yang  sah mengenai  identifikasi  minimal  yang  harus ada  pada  suatu  formulir  agar  terdapat keseragaman  aturan  pengisian  identitas. Untuk laporan penting perlunya penulisan
yang  lengkap  pada  laporan  penting, sedangkan  untuk  autentikasi  perlunya pengisian  yang  lengkap  pada  seluruh autentikasi  karena  autentikasi  merupakan bukti  melakukan  perawatan  terhadap pasien, selanjutnya untuk pencatatan yang benar  perlunya  perbaikan  pada  cara pembetulan yang benar.

## 5. Daftar Pustaka
Departemen  Kesehatan.  (2006). Pedoman Penyelenggaraan  &  Prosedur  Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI.
Hanafiah, Jusuf. M, dan  Amri Amir (2008).
Etika  Kedokteran  &  Hukum  Kesehatan . Jakarta: EGC. Hatta,  Gemala  R.  (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI.
Kurniawati, Dewi dan Sugiarti, Ida. (2012). Tinjauan Pengisian Resume Keluar Rawat Inap Ruang Teratai Triwulan IV di RSUD Kabupaten Ciamis Tahun 2012
Notoatmodjo,  Soekijdo.  (2012). Metodologi Penelitian  Kesehatan .  Jakarta:  Rineka Cipta. Notoatmodjo,  Soekijdo.  (2005). Metodologi Penelitian  Kesehatan .  Jakarta:  Rineka Cipta. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Riyanto,  Agus.  (2011). Aplikasi  Metodologi Penelitian  Kesehatan. Bandung:  Nuha Medika.
Rustiyanto,  Ery.  (2010). Statistik  Rumah Sakit  Untuk  Pengambilan  Keputusan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sugiyono.  (2010).  Metode  Penelitian Kuantitatif  dan  Kualitatif  dan  R&D. Bandung: Alfabeta.
Undang-Undang  No.  29    Tahun  2004 tentang Praktik Kedokteran.