Majalah Farmaseutik Vol. 18 No. 3 : 343-350 ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Hubungan  antara  Kesesuaian  Terapi  dengan  Luaran  Klinik  Pasien  Demam Berdarah Dengue di RSUD dr. TC. Hillers Kabupaten Sikka, Provinsi NTT
The  relationship  between  the  appropriateness  of  therapy  with  clinical  outcomes  for  patients  with dengue hemorrhagic fever at dr. TC. Hillers Hospital, Sikka Regency, East Nusa Tenggara Province
Maria E.D.O Hurek Making 1 , Nanang Munif Yasin 2* , Ika Puspitasari 2
1 Magister Farmasi Klinik, Universitas Gadjah Mada,Yogyakarta
2 Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Corresponding author: Nanang Munif Yasin; Email: nanangy@yahoo.com
Submitted: 06-01-2022 Revised: 27-05-2022 Accepted: 27-05-2022
ABSTRAK Kabupaten Sikka di Provinsi NTT memiliki  kasus DBD tertinggi diawal tahun 2020. Adanya evaluasi  hubungan  kesesuaian  terapi  dengan  luaran  klinis  pasien  berdasarkan  panduan  praktik klinis  di  rumah  sakit  diharapkan  dapat  menekan  angka  kesakitan  dan  kematian  pasien  demam berdarah  khususnya  pada  RSUD  dr.TC.  Hillers  yang  menjadi  rumah  sakit  rujukan  pasien  DBD  di kabupaten  Sikka.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  antara  kesesuaian  terapi dengan  luaran  klinik  pasien  demam  berdarah  dengue  di  RSUD  dr.TC.Hillers  Kabupaten  Sikka, Provinsi NTT. Penelitian ini dilakukan dengan cara studi observasional dengan rancangan penelitian cross sectional . Subjek penelitian adalah pasien anak usia ≤ 18 tahun yang dirawat di RSUD dr.TC. Hillers pada periode Januari-Maret 2020 dengan diagnosis akhir DBD grade I,II,dan dengue shock syndrome ( grade III dan IV). Luaran yang dinilai adalah keadaan klinis pasien, tanda vital berupa tekanan darah dan nadi, data laboratorium yaitu hematokrit dan trombosit serta lama perawatan. Penilaian  kesesuaian  dilakukan  pada  80  pasien  yang  masuk  dalam  kriteria  inklusi  dengan membandingkan  rekam  medik  pasien  dengan  panduan  praktik  klinik  (PPK)  rumah  sakit  tempat penelitian dan panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama edisi I tahun 2017. Selanjutnya data kesesuaian dianalisa terhadap luaran klinik menurut kriteria membaik dan tidak membaik. Analisis hubungan antara kesesuaian terapi dengan luaran klinik menggunakan uji Chi-Square atau Fisher’s Exact sedangkan  untuk  mengontrol  pengaruh  variabel  pengganggu terhadap luaran klinik digunakan analisis multivariate regresi logistic . Hasil penelitian menunjukkan terdapat hubungan antara kesesuaian terapi dengan luaran klinik pasien DBD dengan Fisher's Exact Test , p-value < 0,05= signifikan (0.002). Hasil analisis multivariate menunjukkan variabel perancu usia, jenis kelamin, derajat penyakit dan penyakit penyerta tidak memiliki pengaruh terhadap luaran klinik.  Tata  laksana  terapi  yang  sesuai  dengan  panduan  praktik  klinik  dapat  mempengaruhi perbaikan  pada  luaran  klinik  pasien  sebesar  93,8%  pada  kejadian  luar  biasa  demam  berdarah dengue.
Kata kunci: Demam berdarah dengue; kesesuaian terapi; luaran klinik

## ABSTRACT
Sikka Regency in East Nusa Tenggara Province has the highest number of dengue cases in early 2020. The evaluation of the relationship between therapy suitability and patient clinical outcomes based on clinical practice guidelines in hospitals is expected to reduce the morbidity and mortality of  dengue  haemorrhagic  fever  patients,  especially  in  RSUD  dr.  TC.  Hillers  which  is  the  referral hospital for dengue patients in Sikka district. This study aims to determine the relationship between the appropriateness of therapy with clinical outcomes of dengue hemorrhagic fever patients at dr.TC Hillers  Hospital,  Sikka  Regency,  NTT  Province.  This  research  was  conducted  by  means  of  an observational study with a cross sectional research design. The subjects of the study were pediatric patients aged 18 years who were treated at RSUD dr.TC. Hillers in the period January-March 2020 with a final diagnosis of DHF grades I, II, and dengue shock syndrome (grades III and IV). Outcomes assessed  were  the  patient's  clinical  condition,  laboratory  data  and  length  of  treatment/sickness. Conformity assessment was carried out on 80 patients who were included in the inclusion criteria by comparing the patient's medical records with the Hospital Clinical Practice Guidelines (PPK), then
Maria E.D.O Hurek Making, et al
analyzed the conditions improved and did not improve according to the 2011 WHO criteria and the Hospital PPK. Analysis of the relationship between the suitability of therapy with clinical outcomes using the Chi-Square or Fisher's Exact test, while to control the influence of confounding variables on clinical outcomes, multivariate logistic regression analysis was used. The results showed that there was  a  relationship  between  the  suitability  of  therapy  with  the  clinical  outcome  of  DHF  patients (Fisher's  Exact  Test,  p-value  =  0.002). The  results  of  the  multivariate  analysis  showed  that  the variables of age, gender, disease degree and comorbidities had no influence on outside the clinic. Therapeutic management in accordance with clinical practice guidelines can affect the improvement in the clinical outcome of patients by 93.8% in the incidence of dengue hemorrhagic fever.
Keywords : Dengue hemorrhagic fever; suitability of therapy; clinical outcome

## PENDAHULUAN
Kabupaten  Sikka  di  Provinsi  Nusa Tenggara Timur (NTT) menjadi wilayah dengan jumlah  kematian  tertinggi  akibat  demam berdarah dengue (DBD)  di  awal  tahun  2020. Menurut Dinas Kesehatan  Provinsi NTT         angka kasus  DBD  di  kabupaten  Sikka  adalah  yang paling tinggi dengan jumlah penderita sebanyak 1.715 kasus dengan kematian sebanyak 15 orang. Pada awal merebaknya  kasus DBD di Indonesia angka  kematian  ( Case  Fatality  Rate/CFR )  DBD sangat tinggi, yaitu         sebesar 41,4%, namun angka CFR  ini  kemudian  menurun  seiring  dengan semakin  meningkatnya  kewaspadaan  dini masyarakat  terhadap  DBD  (Harapan et  al ., 2019).  Menurut  Kementrian  Kesehatan,  kasus DBD di Indonesia berﬂuktuasi setiap tahunnya dan  cenderung  semakin  meningkat  angka kesakitannya  dan  sebaran  wilayah  yang terjangkit semakin luas (Kemenkes RI, 2017).
Pada  kasus  DBD,  untuk  menurunkan angka  morbiditas  dan  mortalitas,  dibutuhkan pengobatan yang optimal. Salah satu terapi yang perlu  diperhatikan  adalah  pemberian  terapi cairan  baik  dari  segi  jenis,  jumlah,  serta kecepatan  cairan  untuk  mencegah  terjadinya perembesan  plasma  yang  umumnya  terjadi pada  fase  penurunan  suhu  di  hari  ke-3 – 6 (Rahmawati et al ., 2019). Terjadinya kehilangan cairan  pada  ruang  intravaskular  dapat  diatasi dengan pemberian salah satu jenis cairan seperti kristaloid  (ringer  laktat,  ringer  asetat, cairan salin)  ataupun koloid  (WHO,  2011).  Pemberian cairan  yang  cukup  diharapkan  mampu mengatasi kebocoran plasma yang terjadi pada ruang  intravaskular.  Pada  umumnya  proses kebocoran plasma dan trombositopenia terjadi antara  hari  keempat  hingga  keenam  sejak demam  berlangsung.  Selanjutnya,  proses kebocoran  plasma  akan  berkurang  dan  cairan akan    kembali  dari  ruang  interstitial  ke intravaskular di hari ketujuh (WHO, 2011).
Kesesuaian  terapi  berdasarkan  panduan clinical  pathway dan  panduan  praktik  klinik telah        diteliti  oleh  (Purwaningrum,  2017)  di RSUD  Tarakan  Jakarta.  Berdasarkan  hasil penelitian tersebut diketahui bahwa pasien DBD yang  mendapat  terapi  tidak  sesuai  antara lain  karena  adanya  pemberian  obat  tanpa indikasi.  Terapi  yang  dimaksud  adalah pemakaian  obat-obat  seperti  prednisone, deksametason,  metilprednisolon,  seftriakson, ranitidine,  lansoprazole,    omeprazole  dan ondansetron  yang  diberikan  kepada  7  subjek penelitian  berjenis  kelamin  perempuan  dan  2 subjek  laki-laki.  Terapi  dianggap  tidak  sesuai karena  subjek  penelitian  tidak  mengalami infeksi sekunder maupun keluhan penyakit yang membutuhkan  terapi  obat-  obat  diatas (Purwaningrum, 2017). Penggunaan cairan suportif dalam kasus kejadian  luar  biasa  (KLB)  demam  berdarah di kabupaten Sikka terus meningkat seiring dengan peningkatan  jumlah  pasien  yang    positif terserang  virus  dengue.  Pentingnya  evaluasi kesesuaian  terapi  penggunaan  terapi  suportif dan  simptomatis  mutlak  diperlukan  dengan tujuan memaksimalkan tatalaksana terapi  DBD, meminimalkan  terjadinya  efek  samping  obat dan  menekan  angka  kesakitan  pasien  demam berdarah  khususnya  pada  RSUD  dr.TC  Hillers yang menjadi rumah sakit rujukan pasien DBD di Kabupaten Sikka.

## METODOLOGI

## Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  cara studi observasional dengan rancangan penelitian cross sectional .

## Subyek Penelitian
Subjek penelitian adalah pasien anak usia ≤ 18 tahun yang dirawat di RSUD dr.TC. Hillers pada   periode    Januari   -  Maret   2020   dengan

## Hubungan antara Kesesuaian Terapi dengan Luaran Klinik Pasien
diagnosis akhir DBD grade I,II,dan dengue shock syndrome ( grade III dan IV).

## Tahap Penelitian
Pengambilan  data  dilakukan  dengan menelusuri  data  rekam  medik  kemudian dipisahkan  data  berdasarkan  krietria  inklusi. Kesesuaian terapi dan luaran klinik kemudian di coding berdasarkan  penilaian  terhadap kritiria yang ditetapkan.
Observasi luaran klinik Terapi  dikatakan  sesuai  jika  pasien dengan  diagnosa  DHF grade I,  II  dan  DSS mendapatkan  terapi  cairan  suportif  sesuai perhitungan  cairan holiday  segar dan  terapi simptomatis  jika  terdapat  manifestasi  klinik yang  dialami  pasien,  dimana  pemberian  obat simptomatis  dianalisa  berdasarkan  pedoman pemberian  obat  yang  rasional  yang  meliputi tepat  diagnosis,  tepat  pasien,  tepat  obat,  tepat indikasi,  tepat  dosis,  tepat  rute  dan  lama pemberian, dan waspada terhadap efek samping obat yang dapat muncul. Terapi dikatakan tidak sesuai jika tidak memenuhi poin a dan minimal satu kriteria pada poin b.
Luaran  klinik  adalah  hasil  terapi  yang dialami  oleh  pasien  demam  berdarah dengue berdasarkan  panduan  praktik  klinis  dasar (2017)  dan  panduan  praktik  klinis  di  RSUD dr.  TC.  Hillers  yang  terdiri  dari  turunnya hematokrit ke nilai baseline yang diukur pada 48 jam  pertama  setelah  pasien  mendapat  terapi cairan suportif;  Turunnya nadi ke nilai normal yaitu: bayi 0-1 tahun 100-160 kali/menit; anak usia  1-10  tahun  70-120  kali/menit,  anak  usia 11-17 tahun 60-100 kali/menit dan anak usia 18 tahun 60-100x/menit.  Nadi diukur pada 48 jam pertama setelah pasien mendapat terapi cairan suportif; Normalnya tekanan darah dengan nilai sebagai berikut: anak usia 1-3 tahun 80-90/50- 70  mmHg;  anak  usia  3-6  tahun  95-110/55-70 mmHg;  anak  usia  7-12  tahun  95-110/55-70 mmHg;  13-18  tahun  100-120/60-80  mmHg. Tekanan  darah  diukur  pada  48  jam  pertama setelah pasien mendapat terapi cairan suportif;
Kenaikan  trombosit  ≥  50.000  mm 3 yang  dikur pada  hari  ke-3  hingga  hari  ke-5  perawatan pasien  di  rumah  sakit;  Lama  rawat  pasien  3-5 hari  di  rumah  sakit;  lama  rawat  ≤  5  hari dikatakan  membaik,  sedangkan  >  5  hari dikatakan  tidak  membaik;  Keadaan klinis yang membaik    berupa makan minum, tidak loyo, tidak muntah  atau  nyeri  abdomen,  tidak  demam selama 24 jam tanpa antipiretik.

## Analisis Data
Analisis  hubungan  antara  kesesuaian terapi  pada  pasien  demam  berdarah  (variabel bebas)  dengan  luaran  klinik  (variabel tergantung) serta analisis hubungan antara usia, jenis kelamin, grade DBD dan penyakit penyerta (variabel  perancu)  dengan  luaran  klinik (variabel  tergantung)  menggunakan  uji Chi- square atau  uji Fisher's  Exact dengan  tingkat kepercayaan 95% (α = 0,05).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik Pasien
Pada  tabel  II  dilihat  bahwa  dari karakteristik usia, pasien dengan rentang usia 6- 14  tahun  adalah  pasien  dengan  jumlah terbanyak  yang  mengalami  demam  berdarah dengue  dengan  jumlah  37  orang  dengan presentase sebesar 46,3%. Hal ini sesuai dengan data pada Kementrian Kesehatan RI tahun 2017 yang  menyatakan  bahwa  persentase  penderita terbanyak di Indonesia adalah penderita usia 5- 14  tahun  yang  berjumlah  43,44%  disusul penderita  usia  15-44  tahun  dengan  jumlah 33,25%.  Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  (Sari et  al .,  2017)  bahwa kelompok  usia       pasien  yang  terinfeksi  virus dengue  adalah  pada  usia  6-14  tahun  (65,9%). Berdasarkan  karakteristik  jenis  kelamin,  laki- laki  mengalami  kejadian  demam  berdarah dengue dengan jumlah 42 pasien tidak berbeda jumlahnya  dengan  jenis  kelamin  perempuan yaitu sebesar 38 pasien.
Menurut (Sari et al ., 2017) pada variabel jenis kelamin tidak didapatkan perbedaan yang bermakna  antara  laki-laki  dan  perempuan.
Tabel I. Rumus Perhitungan Cairan menurut Holiday Segar Berat Badan (kg) Jumlah Cairan (ml/KgBB/hari) < 10 kg 100 ml/kg/hari 11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB/hari untuk setiap kilogram berat badan diatas 10 kg >20 kg 1500 + 20 ml/kg/hari untuk setiap kilogram berat badan diatas 20 kg
Maria E.D.O Hurek Making, et al
Pada  penelitian  ini  karakteristik grade atau tingkat  keparahan  demam  berdarah  dengue yang  ditemukan  di  RSUD  dr.TC.Hillers  adalah pasien  yang  mengalami  demam  berdarah dengue grade 1  lebih  banyak  jumlahnya  yaitu sebesar  65%  disusul  dengan  grade  2  sebesar 21,3 % dan diatas grade 2 yaitu 13,8%. Pasien yang memiliki penyakit penyerta berjumlah 13 orang  sedangkan  tanpa  penyakit  penyerta berjumlah 67 orang.
Tabel  III  menunjukkan  rata-rata  suhu dari  hari  ke-3  demam  hingga  hari  ke  5.  Pada kolom  jumlah  sampel  (n),  Sebaran  jumlah sampel  (n)    per  hari  tidak  selalu  sama dikarenakan  waktu  masuk  rawat  inap  setiap pasien yang berbeda-beda. Pola rata-rata/ mean per hari demam sejak hari ke-3 hingga hari ke-5 menunjukkan penurunan suhu pasien. Pada hari ke-3 demam, rata-rata suhu pasien adalah 37,4 ˚C dengan simpangan baku 1,2 menurun hingga hari  ke-5  menjadi  36,  79  dengan  simpangan baku  0,6.  Menurut  teori,  akhir  fase  demam setelah  hari  ke-3  saat  demam  mulai  menurun perlu  diwaspadai  karena  pada  fase  ini  dapat terjadi  syok,  dimana  demam  hari  ke-3  sampai hari  ke-6  adalah  fase  kritis  terjadinya  syok (Kemenkes  RI,  2017).  Pada  penelitian  ini
pengambilan hari demam hanya pada hari ke-3 sampai  ke-5  karena  berdasarkan  lama  rawat pada PPK rumah sakit adalah 3-5 hari. Selain itu rata-rata  pasien  datang  setelah  hari  ketiga demam sehingga perhitungan hari rawat pasien dianggap telah memasuki fase syok. Adapun  ketidaksesuaian  terapi  yang ditemukan  pada  rumah  sakit  dr.  TC.  Hillers dikelompokkan pada tabel IV.
Ketidaksesuaian pada tabel IV dikelompokkan  menurut  terapi  cairan  dan simptomatis  yang  diterima  setiap  pasien  dan dinilai  berdasarkan  pemberian  obat  yang rasional. Ketidaksesuaian terapi berupa adanya obat  tanpa  indikasi  sebesar  3,75%  ditemukan pada  penggunaan  deksametason  pada  satu pasien  dan  penggunaan  furosemid  pada  2 pasien  lainnya.  Dari  jenis  indikasi  yang memerlukan  terapi  ditemukan  pada  2  pasien yang  mengalami  muntah  namun  belum mendapat antiemetik, 3 pasien dengan melena dan  epitaksis  belum  mendapat  anti  fibrinolitik dan  1  pasien    dengan  konstipasi  belum diberikan pencahar. Adanya potensi munculnya efek  samping  obat  berupa  perdarahan gastrointestinal ditemukan pada 1 pasien yang diberikan  parasetamol,  antrain  dan    asam
Tabel II. Karakteristik pasien Karakteristik Kategori Jumlah (n=80) % Usia < 1 tahun 9 11,3 1-5 tahun 19 23,8 6-14 tahun 37 46,3 15-18 tahun 15 18,8 Total 80 100% Jenis Kelamin Laki-laki 42 52,5 Perempuan 38 47,5 Total 80 100% Grade DHF Grade 1 52 65 Grade 2 17 21,3 > Grade 2 11 13,8 Total 80 100% Penyakit penyerta Ada 13 17,5 Tidak ada 67 82,5 Total 80 100% Tabel III. Karakteristik Hari Demam Subyek Penelitian Hari Demam n Mean ± SD Suhu Min(˚C) Suhu Max(˚C) Hari ke-3 9 37,4±1,2 36,0 39,4 Hari ke-4 15 37,43±0,8 36,2 38,9 Hari ke-5 33 36,79±0,6 36,0 38,8
mefenamat.   Pemberian obat yang   tidak tepat ditemukan  pada  20  pasien  yang  diberikan ondansetron dengan keluhan muntah.
Sedangkan  pada  12  pasien  yang    diterapi dengan  kristaloid    memiliki  perhitungan jumlah/volume cairan tidak tepat berdasarkan rumus holiday segar . Pemberian  terapi  tambahan  pada  kasus DBD  dapat    dipertimbangkan  jika  diberikan sesuai dengan gejala yang dialami pasien namun bukan  merupakan  elemen  dasar  tatalaksana DBD  (WHO,  2009).  Penggunaan  kortikosteroid pada  kondisi  demam  berdarah  dengue  tidak tercantum dalam panduan WHO, namun dalam prakteknya  masih  dipergunakan   pada  kasus DBD.  Pada  penelitian  ini  terdapat  pemberian deksametason  pada  pasien  dengue  syok sindrom  yang  mengalami  hipotensi  dan mengalami  encefalopati. Efek antiinflamasi dari kortikosteroid  hanya  diberikan  pada  kondisi DBD  dengan  encefalopati  namun  jika  tardapat perdarahan  pada  saluran  cerna  maka  obat  ini tidak diberikan (WHO, 2009; IDAI 2009). Alasan penggunaan  ondansetron  menurut  salah  satu narasumber di RS dr.TC. Hillers adalah sebagai terapi  mual  muntah.  Penggunaan  ondansetron pada  penelitian  ini  kurang  tepat  karena menurut  pedoman  pada  formularium  nasional (2019)  penggunaan  ondasetron  hanya  untuk mual  muntah  pada  pasien pasca kemoterapi. Meskipun demikian sebanyak 20 (25%) pasien yang  datang  dengan  manifestasi  klinis  mual muntah telah diberikan ondansetron.
Penggunaan ondansetron dalam penanganan  mual  muntah  pada  pasien  anak
dengan  demam  dengue  telah  diteliti  oleh Apryani  dkk  (2018),  dimana  sebesar  33,33% pasien  anak  di  Pontianak  telah  menerima ondansetron  dengan  dosis  2  mg  dan  4  mg dengan  rute  pemberian  pada  anak  paling banyak  melalui  injeksi  atau  intravena sedangkan menurut Wijayanti (2017) ondansetron masuk dalam drug related problem khususnya  pada  pemilihan  obat  yang  kurang tepat  pada  kasus  muntah  pasien  DBD  anak  di RSUD kota Madiun.

## Analisis  Hubungan  Kesesuaian  Terapi dengan Luaran Klinik
Sebanyak  80  pasien  yang  mendapat kristaloid,  67  diantaranya  mendapat  ringer asetat, 8 pasien mendapat ringer laktat, 4 pasien kombinasi  ringer  laktat  dan  ringer  asetat sedangkan  1 pasien menggunakan  kombinasi KAEN 3B dan ringer asetat. 80 sampel tersebut selanjutnya  dibedakan  dalam  dua  kelompok yaitu  kelompok  pasien  yang  diterapi  sesuai dengan  PPK  rumah  sakit  dan  kelompok  yang diterapi namun tidak sesuai dengan PPK rumah sakit. Berdasarkan tabel V diatas, dapat dilihat bahwa  dari  65  pasien  yang  diterapi  sesuai dengan PPK RSUD dr.TC. Hillers terdapat  93,8% atau  61  subjek  pasien  mengalami  perbaikan pada  luaran  kliniknya.  Sedangkan  pada  15 pasien  yang  diterapi  tidak  sesuai  dengan  PPK terdapat  40%  atau  6  orang  yang  tidak mengalami  perbaikan  pada  luaran  kliniknya. Analisis  statistik  bivariat Fisher’s  exact  tes t digunakan untuk mengetahui hubungan antara
Tabel IV. Jenis ketidaksesuaian terapi No. Jenis ketidaksesuaian n (%) 1. Ada obat tanpa indikasi 3 (3,75) 2. Ada indikasi yang memerlukan obat 6 (7,5) 3. Ada potensi timbulnya efek samping obat 1 (1,25) 4. Pemberian obat yang tidak tepat 20 (25) 5. Jumlah cairan suportif yang tidak tepat 12 (15)
Tabel V. Hasil analisa bivariat antara kesesuaian terapi dengan luaran klinik
KESESUAIAN TERAPI LUARAN KLINIK (%) Membaik Tidak Sesuai 61 4 93,8 Tidak Sesuai 9 6 40 p-value 0,002 a
Keterangan : a = Fisher’s exact test
Maria E.D.O Hurek Making, et al
kesesuaian  terapi  yaitu  pemberian  cairan suportif  kristaloid  dan  terapi  simptomatis dengan luaran klinik. Hasil uji hubungan antara kesesuaian  terapi  dengan  luaran  klinik menunjukkan nilai p <0,05 yang berarti terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  kesesuaian terapi  dengan  luaran  klinik  pasien  ( p =0,002). Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian (Purwaningrum,  2017)  yang  menemukan bahwa  tidak  terdapat  hubungan  bermakna antara  tata  laksana  baik  yang  sesuai  maupun tidak  sesuai  terhadap  luaran    berupa  hasil pemeriksaan laboratorium.
Membaiknya trombosit dan hematokrit pada  kelompok  pasien  yang  sesuai  terapi ini
kemungkinan dikarenakan derajat penyakit/ grade demam berdarah  yang dialami lebih  ringan  yaitu grade I.  Pada  DHF grade I tanda  dan  gejala  yang  dialami  pasien  adalah demam  yang  disertai  manifestasi  hemoragik ditunjukkan  dengan  tes tourniquet positif, dan terjadi perembesan plasma. Data laboratorium yang  mendukung  adalah  nilai    Trombosit  < 100.000 sel/mm 3 , dan peningkatan hematokrit ≥  20%.  Hilangnya  cairan  tubuh  pasien  karena perembesan  plasma  dan  dehidrasi  dapat tergantikan  dengan  cairan  rehidrasi  kristaloid yang  diberikan  yaitu  asering/ringer  asetat. (Rajapakse et  al .,  2012)  meneliti  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  bermakna  antara  pasien yang diberikan cairan kristaloid maupun koloid. Selain  itu  terdapat  terapi  suportif  yaitu pemberian trolit
yang membantu mengembalikan  cairan  tubuh  dan  elektrolit yang  hilang.  Trolit  sendiri  mengandung  salah satu bahan aktif yaitu ekstrak Psidii folium yang terbukti  dapat  meningkatkan  trombosit. Penelitian  menunjukkan  bahwa  ekstrak  daun jambu  biji  memiliki  aktivitas  meningkatkan megakariopoiesis sehingga terjadi peningkatan trombosit  (Berlian et  al .,  2017).    Hal  lain  yang mendukung kenaikan trombosit pada kelompok
pasien  yang  sesuai  dan    membaik  ini  adalah adanya  teori  yang  mengatakan  bahwa  proses kebocoran  plasma  akan  berkurang  dan  cairan akan    kembali  dari  ruang  interstitial  ke intravaskular di hari ketujuh (WHO, 2011).
Menurut (WHO, 2009) kristaloid isotonis merupakan  indikasi  utama  rehidrasi  pada semua grade penyakit DBD. Pada pasien grade 1 di  RSUD  dr.  TC  Hillers  Maumere,  pemberian cairan ringer asetat menjadi pilihan utama dan paling  banyak  dipakai  dengan  alasan  mudah didapat  dan  pertimbangan  biaya  yag  lebih murah. Pemilihan cairan ringer asetat ini sesuai dengan  rekomendasi  IDAI  yaitu  cairan  yang diindikasikan  untuk  penderita  DBD  adalah cairan  kristaloid  isotonis  dengan  rekomendasi berupa ringer laktat/asetat. (IDAI, 2009). Asetat pada  ringer  asetat  tidak  dimetabolisme  dihati sehingga  tidak  memberatkan  fungsi  liver, berbeda  dengan  ringer  laktat  dimana  laktat dimetabolisme di hati sehingga lebih memberatkan fungsi hati (Karyanti et al ., 2005). Kadar  aminotransferase  pasien  DHF  dengan syok  yang  mendapat  ringer  asetat  cenderung lebih  rendah  dibanding  pasien yang menerima ringer  laktat.  Pada  DHF  tanpa  syok  tidak  ada perbedaan signifikan antara perubahan aminotransferase  pasien  baik  yang  menerima ringer asetat maupun ringer laktat (Karyanti et al ., 2005). Perbedaan  lama  rawat  pasien  yang diterapi  sesuai  dan  yang  tidak  sesuai berdasarkan derajat penyakit dapat dilihat pada tabel  VI.  Pasien  dengan  diagnosa  DHF grade 1 yang diterapi sesuai dengan PPK memiliki lama rawat yang lebih pendek (≤ 5 hari) dibandingkan dengan  yang  tidak  sesuai.  Pada  penelitian  ini indikator  lama  rawat  pasien  dipengaruhi kondisi  pada  saat  pasien  datang  dan  riwayat febris  dimana  subjek  pada  penelitian  ini terbanyak  mengalami  DHF  grade  1  dengan tanpa  komorbid  dan  datang  ke  rumah  sakit
Tabel VI. Lama rawat pasien berdasarkan derajat penyakit
Derajat Penyakit Terapi Sesuai (n=60) Terapi Tidak Sesuai (n=20) Lama Rawat Lama Rawat ≤ 5 hari >5 hari ≤ 5 hari >5 hari Grade 1 34 9 6 3 Grade 2 9 1 7 0 >Grade 2 6 1 3 1 Total = 60 Total = 20
dengan riwayat febris setelah hari demam ke-3 sampai ke-5.
Analisis  Hubungan  Variabel  Perancu  (usia, jenis kelamin,  derajat/ grade DBD, penyakit penyerta) dengan Luaran Klinik Parameter  usia,  jenis  kelamin,  derajat penyakit  maupun  penyakit  penyerta  secara bersama-sama  tidak  memiliki  pengaruh terhadap luaran klinik dimana nilai p keduanya >  0,05.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian yang menunjukkan bahwa usia, jenis kelamin, derajat penyakit, derajat penyakit tidak menjadi variabel pengganggu
dalam penanganan demam berdarah dengue.

## KESIMPULAN
Kesesuaian  terapi  pada  pasien  demam berdarah  dengue  berhubungan  dengan  luaran klinik  pasien  yaitu  tekanan  darah,  nadi, trombosit,  hematokrit,  dan  lama  rawat  pasien demam  berdarah  dengue  (DBD)  di  RSUD dr.TC.Hillers  Kabupaten  Sikka  Provinsi  NTT. Sedangkan  usia,  jenis  kelamin, grade DBD, komorbiditas  bukan  merupakan  variable pengganggu  bagi  luaran  klinik  pasien.  Tata laksana  terapi  yang  sesuai  dengan  panduan praktik  klinik  dapat  mempengaruhi  perbaikan pada  luaran  klinik  pasien  sebesar  93,8%  pada kejadian luar biasa demam berdarah dengue.

## DAFTAR PUSTAKA
Berlian,  G.,  Tandrasasmita,  O.  M.,  &  Tjandra- winata,  R.  R.  (2017).  Trombinol,  a bioactive  fraction  of  Psidium  guajava, stimulates thrombopoietin expression in HepG2  cells. Asian  Pacific  Journal  of Tropical Biomedicine , 7 (5), 437 – 442. Harapan, H., Michie, A., Mudatsir, M., Sasmono, R. T., & Imrie, A. (2019). Epidemiology of dengue  hemorrhagic  fever  in  Indonesia: Analysis  of  five  decades  data  from  the National  Disease  Surveillance. BMC Research Notes , 12 (1), 4 – 9.
IDAI.  (2016).  Konsensus  Kebutuhan  Air  pada Anak Sehat. Badan Penerbit IDAI , 1 – 7. Karyanti,  M.  R.,  Satari  Hindra  Irawan,  &  Sjarif Damayanti.  (2005,  March). View  of  The effec t  of  Ringer’s  acetate  versus  Ringer’s lactate  on  aminotransferase  changes  in dengue  hemorrhagic  fever .  Paediatrica Indonesiana.
Kemenkes RI. (2017). Demam Berdarah Dengue Indonesia. Pedoman  Pencegahan  Dan Pengendalian  Demam  Berdarah  Di Indonesia , 5 (7), 9.
Purwaningrum,  D.  .  (2017).  Pengaruh  tata laksana  demam  berdarah  Dengue  di RSUD Tarakan terhadap luaran dan biaya perawatan. Thesis. Gadjah Mada University . Rachim,  W.  (2019).  Faktor-faktor  yang berpengaruh  terhadap  lama  rawat  inap pasien  demam  berdarah  Dengue. Thesis, Gadjah Mada University . Rahmawati, A., Perwitasari, D. A., & Kurniawan, N.  U.  (2019).  Efektivitas  Pemberian Terapi  Cairan  Inisial  Dibandingkan Terapi  Cairan  Standar  WHO  terhadap Lama  Perawatan  pada  Pasien  Demam Berdarah  di  Bangsal  Anak  Rumah  Sakit PKU  Muhammadiyah  Bantul. Indonesian Journal of Clinical Pharmacy , 8 (2), 91. Rajapakse,  S.,  Rodrigo,  C.,  &  Rajapakse,  A.
(2012).  Treatment  of  dengue  fever. Infection and Drug Resistance , 5 (1), 103 – 112. Sari,  R.  C.,  Kahar,  H.,  &  Puspitasari,  D.  (2017). Pola  Jumlah  Trombosit  Pasien  Infeksi Virus Dengue yang  dirawat  di SMF Ilmu Kesehatan  Anak  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya. Sari Pediatri , 19 (1). WHO. (2009). Dengue Guidelines For Diagnosis, Treatment,Prevention and Control . WHO.  (2011).  Comprehensive  guidelines  for prevention  and  control  of  dengue  and dengue  haemorrhagic  fever.  In WHO Regional  Publication  SEARO (Issue  1).
Tabel VII. Hasil analisa bivariat antara variabel perancu  dengan variabel terikat . Parameter B Nilai P OR 95% CI Usia 1,157 0,162 3,179 0,629-16,061 Jenis Kelamin 0,577 0,402 1,781 0,462-6,896 Derajat Penyakit 0,079 0,920 1,082 0,233-5,015 Penyakit penyerta 0,719 0,513 2,053 0,239-17,657
Maria E.D.O Hurek Making, et al
http://scholar.google.com/scholar?hl=e n&btnG=Search&q=intitle:Comprehensiv e+Guidelines+for+Prevention+and+Cont rol+of+Dengue+and+Dengue+Haemorrh agic+Fever#1