Tatalaksana Laringomalasia Kongenital Derajat Sedang pada Bayi
Muyassaroh, Rery Budiarti
Latar  belakang  : Laringomalasia  merupakan  kelainan  laring kongenital yang paling sering. Gejala khas laringomalasia adalah stridor  inspirasi.  Penatalaksanaan  laringomalasia  dengan  non medikamentosa, medikamentosa dan operatif. Tujuan penulisan kasus  ini  adalah  melaporkan  tatalaksana  laringomalasia kongenital  derajat  sedang  pada  bayi  dengan  aspirasi  rekuren, sehingga angka morbiditas dan mortalitas menurun.
Laporan  kasus  : Bayi  perempuan,  usia  2  bulan,  konsulan  dari bangsal  anak  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  dirawat  dengan assesment bronkopneumonia riwayat aspirasi rekuren, gizi buruk perawakan  normal,  dan  anemia  mikrositik  normokromik. Diagnosis  Bagian  THT  adalah  laringmalasia  kongenital  derajat sedang  disertai  pneumonia  aspirasi.  Tatalaksanan  dengan  diit lewat  NGT,  medikamentosa,  fisioterpi,  stimulus  oromotor. Evaluasi  1minggu  mengalami  perbaikan,  dipulangkan  terpasang NGT,  diberi  obat,  edukasi,  fisioterapi  dan  latihan  stimulus oromotor  Bayi.  usia  6  bulan  NGT  di  lepas.  Evaluasi  saat  pasien berusia 8 bulan, tidak sesak nafas, minum susu dengan dot dan tidak tersedak.
Pembahasan  : Laringomalasia  dibagi  menjadi  derajat  ringan, sedang dan berat. Laringomalasia derajat sedang perlu perbaikan gejala dengan memasang NGT untuk diit dan cegah aspirasi. 70% bayi mengalami perbaikan setelah 12 bulan. 28% laringomalasia derajat sedang dapat menjadi laringomalasia derajat berat. Bayi dengan laringomalasia derajat sedang dan saturasi oksigen rata- rata ≤ 91% memerlukan terapi operatif (supraglottoplasti). Kasus ini  terdiagnosis  laringomalasia  derajat  sedang  dengan  terapi konservatif  membaik  dan  tidak  ada  indikasi  untuk  dilakukan tindakan operatif.
Simpulan : Bayi perempuan 2 bulan terdiagnosis laringomalasia derajat sedang disertai aspirasi pneumonia. Diberikan tatalaksana konservatif mengalami perbaikan klinis. Usia 8 bulan tidak sesak, dapat minum dengan baik.
Kata kunci : Derajat laringomalasia, stridor, tatalaksana
Bagian IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / KSM KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Laryngomalacia  is  the  most  common  congenital laryngeal  disorder.  The  typical  symptom  of  laryngomalacia  is inspiratory stridor. Management of laryngomalacia is done with non-medication,  medication,  and  operative  management.  The aim of writing this case is to report the management of moderate- grade  congenital  laryngomalacia  in  infants  with  recurrent aspiration,  so  that  the  morbidity  and  mortality  rates  would  be decreased.
Case report : 2 months old infant girl, consulted from the pediatric ward  of  Kariadi  General  Hospital,  Semarang,  assessed  with bronchopneumonia,  having  history  of  recurrent  aspiration, normal  stature  malnutrition,  and  microcytic  normochromic anemia. Diagnosis from ENT department is moderate degree of congenital laryngmalacia accompanied by aspiration pneumonia. Treatment  of  the  patient  is  dietary  intake  through  NGT, medication, physiotherapy, and oromotor stimulation. After 1 week of evaluation, patient underwent improvement, and then, sent back home with NGT kept being inserted. Patient was given medication, education, physiotherapy and oromotor stimulation training. At the age of 6 months, NGT was released. Evaluation was done when the patient was 8 months old, and found no shortness of  breath,  patient  could  drink  milk  with  a  pacifier  and  did  not choke.
Discussion : Laryngomalacia is divided into mild, moderate and severe  degrees.  Moderate  degree  of  laryngomalacia  needs management  to  improve  symptoms  by  installing  NGT  for  diet intake and preventing aspiration. 70% of infants get improvement after  12  months.  28%  of  moderate  laryngomalacia  can  lead  to severe degrees of laryngomalacia. Infants with moderate degrees of laryngomalacia and oxygen saturation on average ≤91% require operative therapy (supraglottoplasty). This patient was diagnosed with  moderate  grade  of  laryngomalasia  improved  after conservative  therapy  and  there  was  no  indication  for  operative surgery.

## Abstract
Management of congenital laryngomalacia in infant patient
Case Report Med Hosp 2018; vol 5 (2) : 137–143

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Laringomalasia  merupakan  kelainan  laring  kongenital yang paling sering (65–75%). Laringomalasia merupakan 1 – 4 penyebab  stridor  pada  bayi,  yaitu  60–75%. Laringomalasia  biasanya  bermanifestasi  saat  baru  lahir atau  usia  beberapa  minggu  kehidupan.  Gejala  khas laringomalasia  adalah  stridor  inspirasi,  dapat intermitten,  serta  memburuk  saat  makan/minum, excitement , agitasi, menangis, dan posisi supinasi (tidur terlentang). Gejala laringomalasia yang lain yaitu serak atau  afoni,  dispneu,  retraksi  saat  inspirasi  pada  sela
4,5 supraklavikula,  dan  aspirasi  rekuren.   Bayi  dengan laringomalasia  sering  dengan  gejala  yang  ringan  dan
1,2 dapat sembuh sendiri saat usia 12–24 bulan.
Laringomalasia dapat didiagnosis dari anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang antara lain laringoskopi fleksibel dan fluoroskopi saluran nafas. Penatalaksanaan laringomalasia dapat diberikan dengan 2,6 non  medikamentosa,  medikamentosa  dan  operatif. Beratnya  gejala  dan  faktor  yang  mempengaruhi keparahan penyakit perlu dilakukan tatalaksana dengan baik.  Terapi  operatif  untuk  laringomalasia  adalah 2,6 supraglottoplasti.
Tujuan  penulisan  kasus  ini  adalah  melaporkan tatalaksana  laringomalasia  kongenital  derajat  sedang pada  bayi  dengan  aspirasi  rekuren,  sehingga  angka morbiditas dan mortalitas menurun.

## LAPORAN KASUS
Bayi  perempuan,  usia  2  bulan,  konsulan  dari  bangsal anak  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  dirawat  dengan assesment bronkopneumonia  riwayat  aspirasi  rekuren curiga  fistula  trakeoesofagus,  gizi  buruk  perawakan
normal, dan anemia mikrositik normokromik.
Alloanamnesis dengan ibu, pasien sering tersedak saat minum sejak lahir, disertai sesak nafas, sesak nafas berkurang jika diposisikan miring dan tengkurap. Sesak nafas  bertambah  saat  menangis  dan  minum.  Nafas berbunyi  sejak  lahir.  Pasien  mengalami  kesulitan  saat menyusu. Pasien minum ASI sampai usia 2 minggu, lalu susu formula. Pasien dirawat inap sejak 1 hari yang lalu karena sesak nafas memberat, sudah diberi oksigen, obat suntik dan minum, sesak nafas sedikit berkurang, masih batuk, serta tidak demam.
Pasien anak pertama. Ibu berumur 28 tahun. Tidak ada  riwayat  konsumsi  obat-obatan  atau  jamu  saat kehamilan.  Tidak  terdapat  riwayat  demam.  Ibu melahirkan ditolong oleh bidan saat usia kehamilan 36 minggu. Bayi lahir spontan, langsung menangis, tidak terdapat sesak, badan biru-biru, dan kuning. Berat badan bayi saat lahir 2650 gram. Perkembangan motorik normal sesuai usia. Pasien tidak terdapat riwayat trauma kepala dan alergi, serta belum pernah mendapatkan imunisasi karena  sering  sakit.  Keluarga  tidak  terdapat  riwayat penyakit serupa dan alergi.
Pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan  umum rewel, nadi 138 x/menit, intensitas dan tekanan kuat, RR (respiratory rate) 33 x/menit, suhu 36,5°C, saturasi oksigen 97–98%,  berat  badan  3,5kg,  stridor  inspirasi,  stridor berkurang dengan posisi miring, kepala mesosefal, dada terdapat retraksi epigastrial saat pasien menangis. Pulmo simetris  statis  dinamis,  terdapat  suara  dasar  vesikuler menurun  dan  ronki  basah  kasar  pada  paru  kanan  dan kiri. Pasien tidak terdapat wheezing dan   tanda kelainan jantung,  perut,  serta  ekstremitas.  Pemeriksaan  fisik telinga,  hidung,  dan  tenggorok  dalam  batas  normal. Hidung  kanan  terpasang  NGT.  Leher  tidak  terdapat pembesaran limfonodi.
Conclusion  : 2-months-old  infant  girl  was  diagnosed  with moderate degree of laryngomalacia with aspiration pneumonia. Conservative management showed clinical improvement. At the age of 8 months, she did not have shortness of breath and could drink well.
Keywords : Degree of laryngomalacia, stridor, management.
Tatalaksana Laringomalasia Kongenital Derajat Sedang pada Bayi
Hasil  pemeriksaan  laboratorium  darah  tanggal terdapat  anemia  (9,3g/dl)  dan  leukosit  normal. Pemeriksaan sputum tanggal dengan hasil BTA negatif dan  kultur  terdapat Klebsiella  pneumonia  ssp  pneumoniae yang  sensitif  terhadap  meropenem,  cefoperazone sulbactam,  serta  fosfomycin.  Hasil  pemeriksaan  X  foto thoraks  AP/lateral  (Gambar  2)  terdapat  gambaran bronkopneumonia dan cor tidak membesar.
B a g i a n  a n a k  m e m b e r i k a n  t e r a p i  O  n a s a l 2 2  liter/menit,  infus  D5  ½  NS  5  tetes  per  menit  mikro, injeksi ampicillin 100 mg/6 jam dan gentamisin 20 mg/ 24  jam  intravena,  asam  folat  1  mg/24  jam  dan paracetamol sirup 30 mg/4–6 jam per oral (jika suhu ≥ 38°C), nebulizer berotec 4 tetes dicampur NaCl 0,9% 2  ml  tiap  12  jam,  serta  di suction setelah  dinebulizer. Antibiotik ampicillin dan gentamisin dihentikan setelah hasil kultur jadi (7 hari), lalu diganti injeksi meropenem 50  mg/8  jam  intravena  ( skin  test dulu)  selama  7  hari. Pengawasan  keadaan  umum,  tanda  vital,  distres respirasi, acceptabilitas diet, balance cairan dan diuresis tiap  24  jam,  posisi  miring/tengkurap  jika  sesak  atau
menangis, suction rutin  tiap  6  jam  serta  sebelum  dan setelah  nebulizer,  diet  susu  F  75  8x60  ml,  esofagografi, kejar  imunisasi,  serta  konsul  departemen  Rehabilitasi Medik dan departemen Bedah Thoraks vaskuler.
Diagnosis  pasien  ini  laringomalasia  kongenital derajat sedang, gejala dan tanda fistel trakeoesofagus saat ini  belum  dapat  disingkirkan.  Hasil  konsulan Rehabilitasi Medik didapatkan hipersekresi dan retensi sputum,  refleks  menghisap  negatif,  dan  disarankan fisioterapi  (drainase  postural  dan gentle  tapotage )  serta terapi stimulasi (latihan stimulasi oromotor) setiap hari. Hasil konsulan bedah didapatkan  laringomalasia derajat sedang dengan diagnosis banding fistula trakeoesofagus, disarankan  esofagografi.  Gambaran  esofagogram ( G a m b a r   3 )   t i d a k   t a m p a k   g a m b a r a n   f i s t u l a trakeoesofagus, terdapat gambaran pneumonia.
Evaluasi 2mg, kondisi pasien membaik, diet tidak terdapat residu, balance cairan seimbang, dan sesak nafas berkurang,  kemudian  terapi  oksigen  dikurangi  secara bertahap.  Pasien  tidak  demam  selama  perawatan, dipulangkan  dengan  terpasang  NGT  no.5,  berat  badan
Gambar 2. X foto thoraks AP/lateral
Gambar 3. Hasil pemeriksaan esofagografi
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 2, November 2018
(BB)  3,5  kg,  dan  mendapat  terapi  pulang  amoxilin 2,5 ml/8 jam dan salbutamol 0,4 mg/8 jam puyer per oral, kontrol 1 minggu.
Edukasi diberikan kepada keluarga pasien, meliputi:
 Pasien jika sesak nafas maka diposisikan miring atau tengkurap.
 Diet melalui NGT dengan posisi tegak saat minum.
 Diet hanya ASI saja sampai usia 6 bulan, kalau tidak mencukupi dapat ditambah susu formula.
 Fisioterapi  dan  latihan/stimulasi  oromotor  secara teratur.
 Kontrol teratur di Bagian Anak, ganti NGT tiap 14 hari.
 Pasien jika sesak nafas memberat dan tidak membaik dengan  perubahan  posisi  maka  segera  periksa  ke IGD (Instalasi Gawat Darurat).
 Pasien  segera  diperiksakan  jika  batuk/pilek  agar tidak memperberat sesak nafas.
Pasien  kontrol  pertama  saat  berusia  4  bulan dengan kondisi perbaikan, batuk berkurang, Ronki pada lapangan paru berkurang, BB 3,7 kg, diberi terapi oleh TS Bagian  Anak  dengan  salbutamol  0,3  mg  dan  methyl prednisolone  1  mg  puyer  tiap  8  jam,  NGT  dilepas  dan diganti  yang  baru.  Reflek  menghisap  pada  pasien  ada lagi  setelah  dilakukan  terapi/latihan  oral  motor  yang dilakukan oleh terapis wicara.
Saat  kontrol  ulang  pasien  usia  6  bulan  NGT dilepas, Evaluasi saat pasien  berusia 8 bulan, tidak sesak nafas, minum susu dengan dot dan tidak tersedak.

## PEMBAHASAN
Laringomalasia  adalah  suatu  kelainan  dimana  terjadi kelemahan struktur supraglotis (epiglotis dan kartilago aritenoid)  yaitu  lembek  dan  lentur  sehingga  saluran nafas  menjadi  kolaps  menuju  ke  dalam  dan  terjadi obstruksi pada saat inspirasi serta dapat terjadi aspirasi rekuren.  Aliran  udara  melalui  saluran  nafas  yang 1–3 obstruksi menyebabkan stridor.
Holinger meneliti pada 219 pasien dengan stridor, kelainan  kongenital  pada    laring  menempati  urutan pertama  (60,3%).  Penyebab  stridor  tersering  pada  bayi ialah  laringomalasia  kongenital  (65–75%).  Aspirasi
4 rekuren terjadi pada 100 % bayi dengan laringomalasia. Kejadian  laringomalasia  pada  laki-laki  dua  kali  lebih 2,3,5 banyak dari pada perempuan.
Diagnosis  laringomalasia  dapat  ditegakkan  dari anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan  pemeriksaan penunjang  yaitu  laringoskopi  fleksibel  dan  fluoroskopi saluran  nafas.  Gejala  khas  laringomalasia  adalah terdapat  stridor  inspirasi  bernada  tinggi,  dapat intermitten,  yang  memburuk  saat  makan/minum, menangis, excitement ,  posisi  terlentang,  dan  agitasi. Gejala  laringomalasia  yang  lain  yaitu  serak,  dispneu, retraksi  saat  inspirasi  pada  sela  supraklavikula,  dan
5,6 aspirasi rekuren.  Gejala dapat dimulai sejak lahir atau
dalam  beberapa  minggu  pertama  kehidupan,  biasanya dalam  2–3  minggu  pertama  kehidupan,  mencapai puncak saat usia 6–8 bulan, dan biasanya sembuh sendiri saat usia 12–24 bulan, yaitu saat kartilago laring menjadi rigid.  Laringomalasia sering terdiagnosis saat 3-4 bulan 2,5,6 pertama kehidupan.
Kasus ini bayi usia 2 bulan dengan laringomalasia kongenital dan aspirasi rekuren, terdapat keluhan sering tersedak  saat  minum  sejak  lahir,  disertai  sesak  nafas karena  batuk-batuk  setelah  tersedak,  sesak  nafas berkurang jika diposisikan miring dan lebih berkurang lagi jika diposisikan tengkurap. Sesak nafas bertambah saat menangis dan minum. Pasien mengalami kesulitan saat  menyusu  dan  menyusu  lebih  lama.  Dari pemeriksaan  terdapat  stridor  inspirasi  yang  memberat saat  pasien  menangis,  retraksi  epigastrial  saat  pasien menangis,  serta  stridor  dan  retraksi  berkurang  saat pasien posisi tengkurap.
Laringomalasia  dibagi  menjadi  3  stadium,  yaitu ringan,  sedang,  dan  berat.  Pembagian  stadium  ini berdasarkan  gejala  yang  berhubungan  dengan makan/minum  dan  gejala  obstruktif.  Laringomalasia derajat ringan jika terdapat stridor inspirasi ringan, yang kadang-kadang  terdapat  gejala  yang  berhubungan dengan  makan/minum  yaitu  batuk,  tersedak,  dan regurgitasi. Laringomalasia derajat ringan terdapat pada 40% bayi. Laringomalasia derajat ringan terdapat stridor inspirasi  yang  kadang-kadang  terdapat  gejala  yang berhubungan  dengan  makan/minum  yaitu  batuk, tersedak,  dan  regurgitasi.  Koordinasi  menghisap, menelan, dan bernafas secara berurutan baik dan dapat makan  dengan  tenang.  Obstruksi  saluran  nafas  tidak menyebabkan terjadi hipoksia. Saturasi oksigen rata-rata 2,7 saat istirahat 98–100%.
Tujuh  puluh  persen  bayi  dengan  laringomalasia derajat ringan dapat membaik dan sembuh. Tiga puluh persen bayi dengan laringomalasia derajat ringan yang mengalami gejala refluks akan memburuk, dan menjadi laringomalasia  derajat  sedang.  Laringomalasia  derajat ringan dengan gejala yang berhubungan dengan refluks, dengan saturasi oksigen rata-rata ≤ 96% dapat menjadi 2,7 laringomalasia derajat sedang.
Laringomalasia  derajat  sedang  jika  sering t e r d a p a t   s t r i d o r   y a n g   b e r h u b u n g a n   d e n g a n makan/minum.  Empat  puluh  persen  bayi  dengan laringomalasia  merupakan  laringomalasia  derajat sedang,  dimana  terdapat  stridor  yang  khas,  bayi  rewel dan sulit makan. Sering terjadi gejala yang berhubungan dengan  makan/minum,  yaitu  batuk,  tersedak, regurgitasi,  dan  sianosis  saat  makan/minum. Laringomalasia  derajat  sedang  jika  tidak  terdiagnosis dan tidak diterapi maksimal, maka dapat terjadi aspirasi, berat  badan  menurun,  dan  sulit  makan/minum. Tindakan untuk memperbaiki gejala yang berhubungan dengan  makan/minum  antara  lain  modifikasi  tekstur makanan dengan mengkentalkan susu formula atau ASI
(air susu ibu), posisi tegak saat minum, dan memasang 2,7,8 NGT (Class IIa, Level of Evidence B) . Tujuh puluh dua persen bayi mengalami perbaikan setelah 12 bulan terapi supresi asam. Bayi dengan laringomalasia derajat sedang tidak  mengalami  hipoksia,  saturasi  oksigen  rata-rata 96–98%.  Dua  puluh  delapan  persen  laringomalasia derajat  sedang  dapat  menjadi  laringomalasia  derajat berat  walaupun  sudah  dimodifikasi  makan  dan  terapi supresi  asam,  sehingga  perlu  dipantau.  Bayi  dengan laringomalasia derajat sedang dan saturasi oksigen rata- rata  ≤  91%  lebih  memerlukan  terapi  operasi,  biasanya 2,7,8 supraglottoplasti (Class IIa, Level of Evidence B) .
Laringomalasia derajat berat jika stridor dan gejala obstruksi  yang  berhubungan  dengan  makan/minum selalu ada dan berat. Dua puluh persen bayi menderita laringomalasia  berat.  Gejala  laringomalasia  berat  yaitu terdapat sianosis yang rekuren, terdapat fase apneu, sulit makan, aspirasi, gagal tumbuh, retraksi suprasternal dan subcostal, sampai pectus excavatum . Saturasi oksigen rata- 2,7,9 rata 86%. Laringomalasia berat jika tidak terdiagnosis dan  diterapi  dengan  baik,  maka  akan  terjadi  hipoksia kronik, sehingga dapat terjadi hipertensi pulmonal dan cor  pulmonal.  Terapi  operasi  dengan  supraglottoplasti dengan mengambil jaringan kolaps yang menyebabkan obstruksi dengan menggunakan endoskopi. Trakeotomi j a r a n g   d i i n d i k a s i k a n ,   d a n   d i l a k u k a n   j i k a supraglottoplasti  gagal  dan  dengan  multipel  komorbid 2,7,8 (Class IIa, Level of Evidence B) .
Pemeriksaan  penunjang  untuk  mendiagnosis laringomalasia  antara  lain  laringoskopi  fleksibel. Jaringan  supraglotik  yang  kolaps  dan  mengalami obstruksi  selama  inspirasi  merupakan  tanda  khas
laringomalasia, hal ini terjadi karena plika ariepiglotika memendek, bagian posterior kartilago aritenoid prolaps dan  mukosa  mengarah  ke  dalam  saluran  nafas  selama inspirasi, atau   melekuknya   epiglotis ke arah posterior
2,10 (retrofleksi) atau berbentuk omega (Gambar 4).
Pasien  pada  kasus  ini  belum  dilakukan pemeriksaan  laringoskopi  fleksibel  karena  mengalami perbaikan  setelah  terapi  konservatif  dengan medikamentosa  dan  fisioterapi,  kemudian  pasien dipulangkan,  direncanakan  program  laringoskopi fleksibel  saat  kontrol  1  bulan  lagi  bila  hasil  terapi medikamentosa dan fisioterapi tidak maksimal.
Terapi operatif diindikasikan pada laringomalasia derajat  berat,  dengan  stridor,  kelainan  respiratori, kelainan saat makan/minum, dan gagal tumbuh (Class IIa,  Level  of  Evidence  A) .  Obstruksi  saluran  nafas  berat dengan retraksi berat, pectus excavatum, cor pulmonal, hipertensi  pulmonal,  dan  hipoksia  merupakan  indikasi absolut untuk dilakukan tindakan operasi (Class IIa, Level of  Evidence  A) .  Indikasi  relatif  operasi  adalah  aspirasi dengan pneumonia rekuren, berat badan menurun tanpa gagal tumbuh, dan kelainan yang berhubungan dengan makan/minum  yang  tidak  respon  terhadap  terapi supresi asam (Class IIa, Level of Evidence B) . Tujuan operasi adalah  untuk  meningkatkan  derajat  kesehatan  dan tumbuh  kembang  anak.  Supraglottoplasti  merupakan 2,11 terapi  operasi  untuk  laringomalasia. Pasien  dalam anestesi umum, saluran nafas pertama dievaluasi dengan endoskopi  rigid  ( microdirect  laryngoscopy dan bronchoscopy ) menyingkirkan lesi di subglotis dan trakea. Supraglotis  dievaluasi  saat  respirasi  spontan,  dan  jika terdapat  daerah  yang  kolaps  diperhatikan.  Laring
Gambar  4. (a)  Epiglotis  berbentuk  omega.  (b)  Epiglotis  berbentuk  tubuler sepanjang jaringan supra–aritenoid yang mengalami obstruksi selama inspirasi.
2 (c) Lokasi redundant jaringan supra–aritenoid setelah operasi.
dievaluasi  dengan  laringoskop,  kemudian  dilakukan supraglottoplasti  untuk  mengambil  mukosa  aritenoid
2 yang berlebihan.
Jenis    operasi    yang    dilakukan    pada laringomalasia adalah  supraglottoplasti  yang memiliki sinonim  epiglottoplasti  dan  ariepiglottoplasti. Berdasarkan  klasifikasi  Olney  terdapat  tiga  teknik supraglottoplasti  yang  dapat  dilakukan.  Teknik  yang
12,13 dipilih tergantung pada kelainan laringomalasianya.
Keberhasilan  operasi  supraglottoplasti  sekitar 94%, dengan komplikasi yang rendah (Class IIa, Level of Evidence  A) .  Supraglottoplasti  revisi  atau  trakeostomi dibutuhkan  pada  19–45%  bayi  dan  tergantung  pada jumlah dan tipe komorbid yang menyertai (Class IIa, Level of Evidence B) . Trakeostomi diperlukan pada pasien yang mengalami  obstruksi  saluran  nafas  yang  mengancam nyawa secara terus-menerus dan tidak membaik setelah 2 supraglottoplasti (Class IIa, Level of Evidence A) . Kartilago tiroid bayi mendatar dan overlap dengan tulang hioid (bagian atas) dan kartilago krikoid (bagian bawah), yang dengan bertambahnya usia akan semakin terpisah,  sehingga  bayi  dengan  laringomalasia  sedang atau berat yang tidak membaik dengan perubahan posisi, direkomendasikan  dipasang  intubasi  endotrakeal, k a r e n a   k a l a u   d i l a k u k a n   t r a k e o s t o m i   a t a u krikotiroidotomi  akan  kesulitan  mencari landmark 14 (Gambar 5).
Pasien ini tidak dilakukan terapi operatif karena mengalami  perbaikan  dengan  terapi  medikamentosa dengan diet melalui NGT dan fisioterapi (Class IIa, Level of Evidence B) .

## SIMPULAN
Telah  dilaporkan  bayi  perempuan  berusia  2  bulan dengan  diagnosis  laringomalasia  kongenital  derajat
sedang  dengan  aspirasi  rekuren.  Aspirasi  rekuren menyebabkan  terjadinya  bronkopneumonia.  Pasien dilakukan  penatalaksanaan  medikamentosa  dan terapi/latihan  stimulasi  oral  motor    membaik,  dengan diet  melalui  NGT.  Penatalaksanaan  laringomalasia secara  komprehensif/multidisiplin  sangat  diperlukan untuk keberhasilan terapi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lauren DH.  Congenital Anomalies of the larynx, trachea, and bronchi.   In:   Behrman   RE, Kliegman RM, Schor NF, Stanton th BF, Geme III JWS, editors. Nelson textbook of pediatrics.   19 ed,  Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. P. 1450–2.
2. Landry  AM,  Thompson  DM.  Laryngomalacia:  disease presentation,  spectrum,  and  management.  International Journal of Pediatrics. 2012:1–6.
3. Probst  R,  Grevers  G,  Iro.  Malformation  of  the  larynx  and nd trachea. In : Basic otorhinolaryngology. 2  ed. Stuttgart: Georg Thieme; 2006.P.350–3.
4. Bilan N , Behbahan AG,  Miabi Z. Diagnosis of airway malacia by  virtual  bronchoscopy.  Pakistan  Journal  of  Biological Sciences. 2008;11(14):1881–3.
5. Huntley  C,  Carr  MM.  Evaluation  of  effectiveness  of airway fluoroscopy    in    diagnosing    patients    with  laryngomalacia. Laryngoscope. 2010; 120: 1430–3.
6. Manaligod  JM.  Does  reflux  have  a  causative  role  in laryngomalacia?. Otolaryngology. 2013;3(3):1–4.
7. Thompson DM. Laryngomalacia: factors that influence disease severity  and  outcomes  of  management.  Current  Opinion  in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2010; 18:564–70.
8. Ayari,  S. et  al .  Management  of  laryngomalacia. Eur.  Ann. Otorhinolaryngol . Head Neck Dis . 130, 15–21 (2013).
9. Lusk R. Congenital anomalies of the larynx. In: SnowJB, editor. Otorhinolaryngology  head  and  neck  surgery.  Ontario:  BC Decker Inc; 2003. P. 1049–51.
10. Pinto,  J.  A.,  Wambier,  H.,  Mizoguchi,  E.  I.  &  Gomes,  L.  M. Surgical  treatment  of  severe  laryngomalacia:  a  retrospective study of 11 cases. 79, 564–568 (2013).
11. Schroeder  JW,  Bhandarkar  ND,  Holinger  LD.  Synchronous airway  lesions  and  outcomes  in  infants  with  severe
Gambar  5. Kartilago  tiroid  bayi  mendatar  dan overlap dengan  tulang  hioid 14 (bagian atas) dan kartilago krikoid (bagian bawah)
Tatalaksana Laringomalasia Kongenital Derajat Sedang pada Bayi
laryngomalacia requiring supraglottoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(7):647–651.
12. Olney  DR,  Greinwald  JH,  Smith  RJ.  Laryngomalacia  and  its treatment. Laryngoscope. 1999; 109: 1770–5.
13. Rawring  BA,  Derkay  CS,  Chu  MW.  Surgical  treatment  of laryngomalacia.   Operative   Tech   in   Otolaryngol. 2009; 20: 222–8.
14. Cunningham  MJ.  Pediatric  Otolaryngology.  In:    Bailey    BJ, Johnson   JT, editors. Head and   neck surgery-otolaryngology. th 4    ed. Vol   I. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. P.1047– 61.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 2, November 2018