## EVALUASI PENYIMPANAN DAN PENDISTRIBUSIAN VAKSIN DARI DINAS KESEHATAN KOTA MANADO KE PUSKESMAS TUMINTING, PUSKESMAS PANIKI BAWAH DAN PUSKESMAS WENANG
1) Gebbie Prisiliya Lumentut 1) , Nancy C. Pelealu 1) , A. C. Wullur 2)
2) Program Studi Farmasi FMIPA UNSRAT Manado, 95115
3) POLTEKES Manado, 95115

## ABSTRACT
The  vaccine  was  a  biological  product  which  made  from  bacteria  and  have  been weaekened,  shut  useful  to  stimulate  immunity.  The  study  states  75%  of  the  vaccine  in Indonesia exposed to freezing temperatures during distribution so that the vaccine cannot be  used  anymore.  Health  Departement  was  responsible  for  the  implementation  of  the storage and distribution of vaccines on a regular and timely to the basic health care units. This study aimed to evaluate the storage and distribution of vaccines from Manado City Health  Departement  to  the  District  Health  Center  of  Tuminting,  Paniki  Bawah  and Wenang using the descriptive observational methods and evaluation of the data collected prospectively.  The  results  showed  that  the  Health  Departement  of  Manado  City, Tuminting  health  center,  Paniki  Bawah  health  center  and  Wenang  health  center  not  in accordance  with  the  guidenlines  in  the  management  of  cold  chain  storage  and distribution of vaccines that can be seen from the absence of temperature gauges, freeze tag,  does  not  have  a  generator,  do  not  have  indicators  freezers  and  cold  boxes  lack  of liquid in a cool box for distribution.
Keywords: Storage, Distribution, Vaccines, District Health Center

## ABSTRAK
Vaksin  adalah  suatu  produk  biologi  yang  terbuat  dari  kuman  dan  telah dilemahkan,  dimatikan  berguna  untuk  merangsang  kekebalan  tubuh.  Studi  menyatakan 75%  vaksin  di  Indonesia  terpapar  suhu  beku  selama  pendistribusian  sehingga  vaksin tidak  bisa  digunakan  lagi.  Dinas  Kesehatan  bertanggung  jawab  terhadap  terlaksananya penyimpanan  dan  pendistribusian    vaksin  yang  teratur  dan  tepat  waktu  sampai  kepada unit pelayanan kesehatan dasar. Penelitian ini bertujuan untuk mengevalusi penyimpanan dan pendistribusian vaksin dari Dinas Kesehatan Kota Manado ke Puskesmas Tuminting, Puskesmas  Paniki  Bawah  dan  Puskesmas  Wenang  dengan  menggunakan  metode observasional  yang  bersifat  deskriptif    dan  evaluasi  dengan  teknik  pengumpulan  data secara prospektif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa Dinas Kesehatan Kota Manado, Puskesmas  Tuminting,  Puskesmas  Paniki  Bawah  dan  Puskesmas  Wenang  belum  sesuai dengan  pedoman  pengelolaan cold  chain dalam  hal  penyimpanan  dan  pendistribusian vaksin  yang  terlihat  dari  tidak  adanya  alat  pengukur  suhu, freeze  tag ,  tidak  memiliki genset, tidak memiliki indikator pembeku dan terbatasnya kotak dingin cair dalam kotak dingin selama pendistribusian.
Kata kunci : Penyimpanan, Pendistribusian, Vaksin, Puskesmas

## PENDAHULUAN
Pemberian  imunisasi  dilakukan dengan  menggunakan  vaksin  sebagai komponen  utama  dapat  meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit menular tertentu, untuk itu ketersediaannya  harus  terjamin  hingga  ke sasaran  dan  masih  layak  digunakan (Maulana, 2009).
Vaksin  sangat  rentan  terhadap kerusakan,  sehingga  pengelolaan  vaksin memerlukan  penanganan  khusus.  Untuk dapat  mempertahankan  mutu    vaksin, maka penyimpanan dan pendistribusiannya harus dalam suhu  yang sesuai  dari  sejak    dibuat  hingga  akan digunakan.  Jika  tidak  ditangani  dengan sebaik-baiknya maka dapat mengakibatkan kerusakan  vaksin,  menyebabkan  potensi vaksin dapat berkurang bahkan hilang dan tidak  dapat  diperbaiki  lagi  sehingga  dapat mengakibatkan kerugian yang cukup besar (Nossal 2003).
Pemantauan  suhu  penyimpanan vaksin  sangat  penting  dalam  menetapkan secara  cepat  apakah  vaksin  masih  layak digunakan  atau  tidak,  dengan  cara  selalu memperhatikan vaccine  vial  monitor (VVM)  yang  ada  pada  setiap  masing- masing  vaksin  untuk  mengetahui  apakah vaksin masih layak untuk digunakan. Studi oleh Program  Appropiate  Technology  in
Health (PATH) dan Departemen Kesehatan RI tahun 2001-2003
menyatakan bahwa 75% vaksin di Indonesia telah terpapar suhu beku selama distribusi.  Suhu  beku  dijumpai  selama transportasi  dari  provinsi  ke  kabupaten (30%), penyimpanan di lemari es kabupaten  (40%)  dan  penyimpanan  di lemari  es  puskesmas  (30%)  (Depkes RI,2003).
Dinas  Kesehatan  Kota  secara umum bertanggung jawab terhadap
terlaksananya penyimpanan dan pendistribusian  vaksin  yang  merata  dan teratur  secara  tepat  waktu  sampai  kepada unit  pelayanan  kesehatan  dasar,  yang sangat  rentan  terhadap  berbagai  masalah dan  kendala.  Untuk  mempertahankan kualitas  vaksin  maka  diperlukan  dorongan dalam  melakukan  pengelolaan  vaksin yakni  penyimpanan  dan  pendistribusian yang  efektif  dan  efisien  sehingga  dapat mencegah terjadinya penyimpangan dalam penyimpanan maupun pendistribusian vaksin  agar  potensi  vaksin  tetap  terjaga hingga saat akan digunakan.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengevalusi
penyimpanan dan pendistribusian vaksin dari Dinas
Kesehatan  Kota  Manado  ke  Puskesmas Tuminting,  Puskesmas  Paniki  Bawah  dan
Puskesmas Wenang sesuai dengan pedoman yang ada.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode observasional yang bersifat deskriptif    dan  evaluasi  dimana  dilakukan pemantauan    kegiatan    yang  sedang berjalan. Secara deskriptif karena penelitian ini dilakukan untuk menggambarkan  serta  menjelaskan    suatu proses  dan  secara  evaluasi  karena  untuk menilai suatu proses  yang sedang berjalan apakah sesuai dengan pedoman.
Dengan  teknik  pengumpulan  data yang  dilakukan  secara  prospektif  dengan observasi,  wawancara  dan  dokumentasi pada  Dinas  Kesehatan  Kota  Manado, Puskesmas  Tuminting,  Puskesmas  Paniki Bawah dan Puskesmas Wenang dari bulan Maret 2015 sampai bulan Mei 2015.

## HASIL PENELITIAN
Vaksin  yang  diambil  dari  Dinas Kesehatan  Provinsi  selanjutnya  disimpan
di ruang penyimpanan vaksin,  yang terdiri dari vaksin HB Uniject, BCG, Polio, DPT- HB,  Campak,  DPT-HB-Hib,  TT,  DT  dan Td  yang  disimpan  pada    lemari  es  dan
frezeer sedangkan pelarut  dan dropper
(pipet) disimpan pada rak tersendiri. Pada ketiga  Puskesmas  vaksin  yang  telah diambil  dari  Dinas  Kesehatan  Kota,
sebelum  diberikan  kepada  pasien  terlebih dahulu  disimpan  pada freezer serta  lemari besi  sebagai  tempat  penyimpanan  pelarut dan dropper (pipet).  Vaksin  tersebut  ialah HB  Uniject,  BCG,  Polio,  DPT-HB, Campak, TT dan Hib.
Tabel  1.  Hasil  Observasi  Penyimpanan  Vaksin  Berdasarkan  Pedoman  Pengelolaan Cold Chain diDinas Kesehatan Kota Manado beserta Ketiga Puskesmas
No Pedoman Pengelolaan cold chain Realisasi Dinkes Kota PKM Tuminting PKM Paniki Bawah PKM Wenang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jarak  minimal  antara  lemari  es/ freezer dengan dinding  belakang  adalah  ±  10-15cm  atau  sampai pintu lemari es/freezer dapat dibuka.
Jarak minimal antara lemari es/ freezer dengan lemari es/ freezer lainnya adalah ± 15 cm.
Lemari es tidak terkena sinar matahari langsung. Ruangan mempunyai sirkulasi udara yang cukup. Setiap 1 unit lemari es freezer menggunakan hanya 1 stop kontak listrik.
Bagian bawah lemari es tidak untuk menyimpan vaksin.
Bagian  bawah  lemari  es  diletakkan cool  pack
sebagai penahan dingin dan kestabilan suhu.
Peletakan  dus  vaksin  mempunyai  jarak  antara minimal 1-2 cm atau satu jari tangan.
Vaksin Heat  Sensitive (BCG,  Polio,  Campak)
diletakkan  dekat  atau  menempel  pada  dinding lemari es.
Vaksin Freeze Sensitive (TT, DT, Hept B, DPT- HB,  DPT-HB-Hib,  Td,  IPV)  jangan  menempel dinding lemari es.
Karet pintu lemari es/ freezer harus tertutup rapat.
Suhu  dalam  Lemari  es  antara  +2ºC  -  +8ºC  dan  suhu freezer antara (-15ºC) – (-25ºC).
Bagian dalam lemari es dipantau dengan 1 buah alat pengukur suhu.
Setiap  lemari  es  dipantau  dengan  1  buah  alat pengukur suhu yang terpasang di luar lemari es.
4 cm 3 cm ya ya tidak ya ya <1 cm ya ya ya tidak 9 cm >15 cm ya ya tidak ya ya <1 cm tidak
tidak tidak 8 ºC 3 cm >15cm ya ya tidak ya ya <1 cm ya ya tidak 5 ºC ada 7 cm 9 cm ya ya tidak ya tidak <1 cm tidak tidak tidak tidak
13 14 15 16 17 18 Pencatatan  suhu  vaksin  dilakukan  2  kali  sehari yaitu  saat  datang  pagi  hari  dan  menjelang pulang. Suhu Vaksin tetap dicatat walaupun saat waktu libur. Pelarut dan dropper (pipet) disimpan pada suhu kamar terlindung dari sinar matahari langsung. Pencatatan setiap kondisi, perawatan, pembersihan dan perbaikan peralatan ( logbook ). tidak
tidak
tidak tidak ya tidak ada ya ya tidak ya
tidak ya ya tidak ya tidak tidak tidak
tidak tidak ya tidak Distribusi vaksin tidak
menggunakan  Surat  Bukti  Barang  Keluar (SBBK)  namun  hanya  berdasarkan  pada lembar  permintaan  vaksin  yang  dibawah oleh  petugas  Puskesmas.  Pendistribusian vaksin  terbanyak  yaitu  ke  Puskesmas Tuminting,  Paniki  Bawah  dan  Puskesmas Wenang  yang  didasarkan  pada  jumlah sasaran  imunisasi  dan  vaksin  yang  di distribusikan  memiliki  jenis  vaksin  yang sama.
Pendistribusian  dilakukan  dengan dua cara yaitu disesuaikan dengan permintaan  tiap  bulan  dan  distribusi langsung.  Sistem  pengeluaran  vaksin dilakukan  dengan  menggunakan  sistem First In First Out (FIFO) dan First Expire First  Out (FEFO).  Pengambilan  vaksin  ke Dinas  Kesehatan  Kota  Manado  dilakukan setelah  mendapatkan  persetujuan  dari Penanggung Jawab Imunisasi yang diketahui oleh Kepala Puskesmas.
Tabel  2.  Hasil  Observasi  Pendistribusian  Vaksin  Berdasarkan  Pedoman  Pengelolaan Coold Chain Pada Ketiga Puskesmas
No Pedoman Pengelolaan Cold Chain Realisasi PKM Tuminting PKM Paniki Bawah PKM Wenang 1 2
3 4
5 6
7
Setiap  pendistribusian  vaksin  harus  menggunakan  cold  box yang berisi Cool pack untuk vaksin TT, DT, Hepatitis B dan DPT-HB, DPT-HB-Hib, serta Cold pack untuk vaksin BCG, Polio dan Campak.
Apabila  pendistribusian  vaksin  dalam  jumlah  kecil,  dimana vaksin  sensitif    beku  dicampur  dengan  sensitif  panas  maka digunakan Cold  box yang  berisi  kotak  dingin  cair  ( Cool pack ).
Pengepakan  vaksin  sensititf  beku  harus  dilengkapi  dengan indikator pembekuan.
Cool pack yang akan digunakan sudah dimasukkan kedalam freezer selama 24 jam pada suhu 2 o C - 8 o C. Didalam cold box harus tersedia 4 buah Cool pack. Membersihkan Cold box sebelum dan sesudah digunakan. Cold  box jangan  ada  yang  retak  atau  pecah  serta  harus kering.
tidak ada tidak tidak satu tidak ya tidak ada
tidak tidak satu tidak ya
Tidak
ada
tidak tidak
satu tidak ya PEMBAHASAN Hasil  observasi  perlengkapan  pada ruangan di Dinas Kesehatan Kota Manado, Puskesmas Tuminting dan Wenang
ditemukan  tidak  adanya  generator  (jika terjadi  pemadaman  listrik)  dan  alat pengukur  suhu  pada  tempat  penyimpanan yang berguna untuk mencegah kelembaban dan pemanasan yang menyebabkan penyimpanannya  kurang  efektif  dan  bila tetap  diberikan  tidak  membuat  kekebalan tubuh bertambah dan kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) dapat terjadi dalam masa 1  bulan  setelah  imunisasi  (Depkes  RI, 2005).
Dinas  Kesehatan  Kota,  Puskesmas Tuminting,  Paniki  Bawah  dan  Wenang tidak  ada  yang  mematuhi  keseluruhan Pedoman  Pengelolaan Cold  Chain dalam
Penyimpanan Vaksin. Pada jarak penyimpanan vaksin untuk Dinas Kesehatan  Kota,  Puskesmas  Tuminting dan  Wenang  tidak  sesuai  dikarenakan ruangan yang kecil sehingga menyebabkan kondensor pada lemari penyimpanan cepat rusak  akibat  kurangnya  sirkulasi.  Tempat penyimpanan  di  Dinas  Kesehatan  Kota, Puskesmas  Tuminting,  Paniki  Bawah  dan Wenang  terhindar  dari  matahari  langsung &  memiliki  sirkulasi  udara  yang  cukup. Menurut  Ranuh  (2008),  Sirkulasi  udara  di ruangan  sekitar  lemari  es  juga  harus  baik, dapat  dilakukan  dengan  memberi  jarak antara  lemari  es  dengan  dinding  belakang dan antar sesama lemari es sekitar 10 – 15 cm dan lemari es tidak boleh terkena sinar matahari langsung.
Penggunaan  stop  kontak  pada masing-masing lemari penyimpanan,
Dinas Kesehatan Kota, Puskesmas
Tuminting,  Paniki  Bawah  dan  Wenang tidak mematuhi pedoman. Menurut Depkes  (2009),  usahakan  satu  lemari  es mempunyai  satu  stop  kontak  tersendiri, karena  apabila  beberapa  steker  dicolokan pada  stop  kontak  paralel  dalam  waktu bersamaan,  sangat  mungkin  menyebabkan
tenaga  listrik  menjadi  tidak  normal  atau menimbulkan percikan api.
Bagian bawah tempat penyimpanan pada  umumnya  telah  sesuai  yakni  tidak untuk menyimpan vaksin melainkan untuk meletakkan cool  pack namun  untuk Puskesmas Wenang  tidak diletakkan cool pack pada bagian bawah tempat penyimpanan  sehingga  apabila  terjadi pemadaman  listrik  suhu  dalam  lemari penyimpan dapat segera berubah sedangkan  menurut  pedoman  pada  bagian bawah  lemari  es  harus  diletakkan cool pack agar  dapat  menahan  dingin  dan menjaga  kestabilan  suhu  saat  terjadi pemadaman listrik .
Peletakan  dus  vaksin  tidak  ada yang  melakukannya  sesuai  peraturan. Menurut  Depkes  (2009),  peletakan  dus vaksin mempunyai jarak antara minimal 1- 2 cm, hal ini untuk menjaga sirkulasi suhu didalam  lemari  penyimpanan.  Peletakan vaksin  untuk  vaksin heat  sensitive dan frezee  sensitive hanya  Dinas  Kesehatan Kota  dan  Puskesmas  Paniki  Bawah  yang sesuai  sedangkan  Puskesmas  Tuminting dan  Wenang  tidak  melakukan  sesuai dengan  pedoman.  Menurut  pedoman vaksin heat sensitive diletakkan dekat atau menempel pada dinding lemari es sedangkan vaksin freeze sensitive diletakan jangan menempel dinding lemari es,  yang  jika  tidak  dilakukan  dapat mempengaruhi  kualitas  vaksin  bahkan dapat  menyebabkan  terjadinya  kerusakan vaksin.
Karet  pintu  yang  masih  baik terdapat  pada  Dinas  kesehatan  Kota sedangkan ketiga Puskesmas karet pintunya  sudah  tidak  tertutup  rapat,  yang seharusnya  menurut  pedoman karet pintu lemari  es/frezeer  harus  tertutup  rapat
untuk  mencegah udara  dingin  yang terbuang keluar yang dapat mempengaruhi suhu lemari penyimpanan.
Suhu  tempat  penyimpanan  pada Dinas  Kesehatan  Kota  dan  Wenang  tidak diketahui  karena  tidak  mempunyai  alat pengukur suhu pada bagian dalam maupun luar  yang  mengalami  kerusakan  sehingga pencatatan suhu tidak dilakukan serta tidak memiliki freeze tag . Puskesmas Tuminting dan  Puskesmas  Paniki  Bawah  mempunyai alat  pengukur  suhu  pada  bagian  dalam maupun  luar  dan  melakukan  pencatatan suhu  tapi  tidak  memiliki freeze  tag dan di waktu  libur  tidak  dilakukan  pencatatan. Jika  tidak  memiliki  alat  pengukur  suhu dapat  menyebabkan  suhu  vaksin  tidak diketahui sehingga apabila vaksin diberikan  kesasaran  maka  vaksin  itu  tidak mampu  merangsang  kekebalan  tubuh secara  optimal,  suhu  vaksin  yang  tidak normal  merupakan  salah  satu  masalah utama  dalam  penyimpanan  vaksin  (WHO, 2002).  Menurut  Pedoman  Pengelolaan Cold  Chain lemari  es/ freezer harus  selalu tersedia  termometer  dibagian  dalam  dan luar  agar  dapat  mengontrol  suhu  untuk melakukan pencatatan suhu vaksin sebanyak  2  kali  sehari  dan  pada  waktu libur. Penyimpanan  pelarut  dan dropper (Pipet), Dinas Kesehatan Kota, Puskesmas Tuminting,  Paniki  Bawah  dan  Wenang telah sesuai.
Pencatatan kondisi  dari cold chain (logbook) tidak dibuat oleh Dinas Kesehatan  Kota  Manado  dan  Ketiga Puskesmas, hal ini disebabkan karena kelalaian  dari  petugas.  Laporan

## logbook  ini  harus  dibuat  untuk mengetahui kondisi dari cold chain
Dinas  Kesehatan  Kota  Manado dalam mendistribusikan vaksin ke berbagai puskesmas  yang  tersebar  di  Kota  Manado tidak  menyertakan  Surat  Bukti  Barang Keluar  (SBBK)  namun  hanya  berdasarkan pada  lembar  permintaan  vaksin  yang dibawah  oleh  petugas.  Seharusnya  dalam setiap melakukan pengiriman vaksin harus disertai  dengan  dokumen  berupa  Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) (Depkes RI, 2013).
Stok  vaksin  dipuskesmas  sering mengalami  kerusakan  dikarenakan  saat pengambilan  vaksin  tidak  ada  kendaraan dan  waktu  tempuh  cukup  jauh,  sering mengalami kemacetan, tidak memiliki alat pemantau suhu dalam cold box , terbatasnya cool  pack dalam cold  box sehingga  tidak  dapat  mempertahankan suhu vaksin selama diperjalanan.
Hasil observasi pendistribusian vaksin  pada  Puskesmas  Tuminting,  Paniki Bawah dan Wenang. Penggunaan cold box yang  berisi cool  pack untuk  vaksin freeze sensitive serta cold pack untuk vaksin heat sensitive tidak  dilakukan  oleh  ketiga Puskesmas  disebabkan  karena  terbatasnya cool  pack dan  pendistribusian  vaksin dalam  jumlah  kecil,  dimana  vaksin freeze sensitive dicampur  dengan heat  sensitive menggunakan cold  box yang  berisi cool pack dilakukan oleh ketiga Puskesmas.
Indikator pembekuan dalam pengepakan vaksin tidak dilakukan, dikarenakan  tidak  memiliki  indikator pembekuan  dan  sementara  dilakukan pengusulan. Menurut pedoman
Pengepakan  vaksin freeze  sensitive harus dilengkapi  dengan  indikator  pembekuan agar  dapat  mengetahui  apakah  selama diperjalanan vaksin mengalami
pembekuan  atau  tidak  sehingga  dapat segera dilakukan pengujian.
Perlakuan terhadap c ool pack yang akan  digunakan  tidak  sesuai  dengan Pedoman  Pengelolaan Cold  Chain yaitu sebelum  digunakan  harus  dimasukkan kedalam freezer selama  24  jam  pada  suhu 2 o C-8 o C  .Hal  ini  dapat  merusak  mutu vaksin karena c ool pack yang dimasukkan kedalam freezer selama  24  jam  pada  suhu 2 o C-8 o C  dapat  mempertahankan  suhu vaksin selama perjalanan ke Puskesmas.
C old box harus dibersihkan sebelum  dan  sesudah  digunakan  dan berisikan  4  buah cool  pack namun  yang terlihat  di  lapangan  setiap cold  box hanya terdapat  1 cool  pack dan cold  box tidak pernah  dibersihkan  sebelum  maupun sesudah  digunakan  melainkan  langsung disimpan saja pada tempat penyimpanannya.  Hal  ini  disebabkan karena  terbatasnya  tempat  dalam cold  box dan cold  box selalu  dalam  keadaan  bersih jadi tidak perlu dibersihkan lagi.

## KESIMPULAN
Penyimpanan dan pendistribusian  vaksin  di  Dinas Kesehatan  Kota  Manado,  Puskesmas Tuminting,  Puskesmas  Paniki  Bawah dan Puskesmas Wenang belum sesuai dengan  pengelolaan cold  chain  yang merupakan  pedoman  dari  Dinas
Kesehatan  Kota  Manado,  Puskesmas Tuminting,  Puskesmas  Paniki  Bawah dan  Puskesmas  Wenang  dalam  hal pengaturan suhu, freeze tag , perawatan alat penyimpanan, perlengkapan berkas
laporan-laporan, kendaraan yang digunakan,  fasilitas  penyimpanan  vaksin sementara  yang  apabila  diikuti  pada pedoman  yang  ada  maka  akan  lebih menghemat anggaran.

## DAFTAR PUSTAKA
Departemen
Kesehatan RI.2003.
Pemantauan  Pelayanan  Imunisasi dan  Pengelolaan  Vaksin  di  Rumah Sakit  dan  Unit  Pelayanan  Swasta di DKI Jakarta . Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta Departemen Kesehatan RI.2005. Pedoman Penyelengara Imunisasi. Departemen  Kesehatan  Republik Indonesia. Jakarta
Departemen Kesehatan RI.2009. Pedoman Pengelolaan  Vaksin. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta Maulana,Mizra. 2009. Reproduksi, Kehamilan  dan  Merawat  Anak .
Tunas Publishing.Yogyakarta
Nossal. Vaccines , in: Fundamental Immunology.  5  Th  Ed.  Lippincott
Williams  &  Wilkins  Company.
Philadelphia,  USA,  2003  P:1328-
1330
Ranuh, I.G.N., H. Suyitno, S.R.S. Hadinegoro,  C.B.  Kartasasmita, Ismoedijanto,  Soedjatmiko.  2008.
Pedoman  Imunisasi  Di  Indonesia Edisi Ketiga . Badan Penerbit IDAI.
Jakarta World Health Organization. 2002.
Ensuring  Quality  of  Vaccines  at Country  Level-A  Guidelines  for Helath. Staff. WHO