## Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Ganesha Di Kota Gianyar tahun 2019
Completeness Analysis of Inpatien Ganesha Hospital Medical Records in Gianyar City in 2019
Ni Luh Putu Devhy 1)
Anak Agung Gede Oka Widana 2)
1,2) Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKes Wira Medika Bali Dengan alamat Jl. Kecak No. 9A, Gatot Subroto Timur E-mail : deevhy@gmail.com

## Abstrack
Hospital is an organization engaged in services, therefore it is obliged to hold a medical record  for  the  achievement  of  good  administration.  Registration,  data  filling,  processing  and analysis as well as documentation, this is the process of organizing medical records. Filling in the  medical  record  is  said  to  be  good  if  each  item  on  the  medical  record  sheet  is  filled  with complete data. A complete medical record is a quality image of a hospital. Based on the above background, the researcher wants to find out the percentage of completeness of medical record filling  in  the  inpatients  of  Ganesa  hospital  in  the  city  of  Gianyar.  This  type  of  research  is  a descriptive  study  with  a  cross-sectional  design.  The  sample  in  this  study  was  95  inpatient medical  record  files.  Percentage  of  completeness  for  RM  Patient  identity  is  100%,  doctor's identity  is  96.8%,  nurse's  identity  is  85.3%,  informed  consent  is  95.8%,  anesthesia  is  43.2%, resume is 100%, diagnosis is 100%, abbreviations of 66.3%, readability of 76.8%, rectification of 23.2% and structuring of 100%. The incompleteness in filling the inpatient medical record at the Ganesha Gianyar Hospital was highest in the correction item.
Keywords: Inpatient Medical Record; Completeness; Hospital

## Abstrak
Rumah  Sakit  merupakan  suatu  organisasi  yang  bergerak  dibidang  pelayanan,  oleh karena  itu  wajib  menyelenggarakan  rekam  medis  demi  tercapainya  administrasi  yang  baik. Pendaftaran,  pengisian  data,  pengolahan  dan  analisis  serta  pendokumentasian,  hal  tersebut merupakan proses dari penyelenggaraan rekam medis. Pengisian rekam medis dikatakan baik jika setiap item-item pada lembar rekam medis diisi dengan data yang lengkap. Rekam medis yang lengkap merupakan citra mutu dari sebuah rumah sakit tersebut.
Berdasarkan  latar  belakang  diatas  peneliti  ingin  mengetahui  persentase  angka  kelengkapan pengisian    rekam  medis  pada  pasien  rawat  inap  rumah  sakit  Ganesa  di  kota  Gianyar.  Jenis penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  deskriptif  dengan  rancangan cross-sectional . Sampel    pada  penelitian    ini  adalah  berkas  rekam  medis  rawat  inap  sebanyak  95  rekam medis.  Persentase  kelengkapan  untuk  RM  Identitas  pasien  sebesar  100%,  identitas  dokter sebesar 96,8%, identitas perawat sebesar 85,3%, informed consent sebesar 95,8%, anestesi sebesar 43,2%,  resume  100%,  diagnosa  sebesar  100%,  singkatan  sebesar  66,3%,  keterbacaan  sebesar 76,8%,  pembetulan  sebesar  23,2%  dan  penataan  sebesar  100%.  Ketidakengkapan  pada pengisian  rekam  medis  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Ganesa  Gianyar  yang  paling  tinggi  pada item pembetulan.
Kata kunci: Rekam Medis Rawat Inap; Kelengkapan; Rumah Sakit

## 1. Pendahuluan
Rumah  sakit  merupakan  suatu organisasi  yang  bergerak  di  bidang pelayanan  kesehatan  yang  setiap  hari berhubungan dengan pasien. Rumah sakit sebagai  salah  satu  sub  sistem  pelayanan kesehatan yang  memberikan  pelayanan kesehatan  mencakup  pelayanan  medik, rehabilitasi medik dan pelayanan perawatan. Pelayanan tersebut
dilaksanakan  melalui  unit  gawat  darurat, unit  rawat  jalan  dan  unit  rawat  inap (Muninjaya, 2012). Pada era globalisasi ini rumah  sakit  harus  mempersiapkan  diri, agar  siap  bersaing  dengan  yang  lain. Perkembangan  teknologi  menyebabkan permintaan  dan  tuntutan  terhadap  rumah sakit  untuk  menyediakan  pelayanan kesehatan  yang  cepat  dan  profesional terhadap  kebutuhan  informasi  medis. Melayani  pasien  adalah  salah  satu  bentuk pelayanan  rumah  sakit,  maka  dari  itu rumah  sakit  memiliki  kewajiban  untuk menjalankan rekam medis dengan baik.
Rekam medis merupakan catatan atau informasi  baik  secara  tertulis  maupun terekam  mengenai  siapa,  apa,  mengapa, bagaimana pelayanan yang diberikan pada pasien  tersebut.  Rekam  medis  yang lengkap dan benar dapat digunakan untuk berbgai  keperluan.  Keperluan  tersebut antara  lain  sebagai  bahan  bukti  untuk dipengadilan,  Pendidikan  dan  pelatihan, serta  dapat  digunakan  untuk  bahan evaluasi  mutu  pelayanan  rumah  sakit (Winarti & Supriyanto, 2013).
Ketidaklengkapan informasi dalam pengisian  rekam  medis  dapat  menjadi masalah,  karena  rekam  medis  dapat memberikan  informasi  terinci  tentang  apa yang  sudah  terjadi  kepada  pasien  selama berada  di  rumah  sakit,  hal  ini  pun berdampak pada mutu  rekam medis serta terhadap  pelayanan  yang  diberikan terhadap rumah sakit.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008,
syarat rekam medis yang bermutu adalah:
terkait  kelengkapan  isian  rekam  medis; keakuratan;  ketepatan  catatan  rekam medis;  ketepatan  waktu;  dan  pemenuhan persyaratan aspek hukum. Sedangkan jika mengacu pada pedoman standar pelayanan  minimal  (SPM)  rumah  sakit, terdapat  empat  indikator  sasaran  mutu yang  salah  satunya  ketepatan  waktu penyediaan  dokumen  rekam  medis (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008).
Dari  hasil  penelitian  yang  berjudul Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Resume Medis  Pasien  Hyperplasia  Of  Prostate Pada  Dokumen  Rekam Medis  Rawat  Inap Di  Rumah  Sakit  Mulia  Hati  Wonogiri Tahun
2013 menyebutkan bahwa kelengkapan  review  identifikasi  dokumen rekam  medis  yang  diisi  pada  item  nama sebesar 34 DRM (41%), item jenis  kelamin sebesar 35 DRM (42%), item nomor rekam medis sebesar 35 DRM (42%). Berdasarkan standar  pelayanan  minimal  menurut Depkes  RI  tahun  2006  dikatakan  lengkap itu mencapai 100%, sehingga kelengkapan DRM di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri belum lengkap (Meigian, 2014)
Berbagai  usaha  telah  dilakukan oleh  rumah  sakit  untuk  pemenuhan pengisian  rekam  medis  misalnya  seperti membuat SOP tentang review pendokumentasian  yang  benar  agar seluruh petugas rekam medis terkait dapat bekerja menurut kebijakan yang ditetapkan  di  rumah  sakit,  kemudian rumah  sakit  juga  sudah  melakukan sosialisai  keseluruh  petugas  rekam medis tentang keharusan pengisian rekam medis.
Berdasarkan uraian diatas, peneliti tertarik untuk  melakukan  penelitian  tentang “Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Rekam Medis  Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Ganesha Di Kota Gianyar Tahun 2019”.

## 2. Metode
Jenis  penelitian    ini  adalah  metode penelitian deskriptif, yaitu penelitian yang
bertujuan  untuk  melihat  gambaran  atau fenomena  yang  terjadi  didalam  populasi tertentu, dengan rancangan cross -sectional. Penelitian  ini  dilakansanakan  pada  bulan Agustus 2019. Sampel dalam penelitian ini adalah  rekam  medis  rawat  inap  Rumah Sakit  Ganesa  di  Kota  Gianyar  Tahun  2019 sebanyak 95 rekam medis.
Instrumen  penelitian  ini  berupa cheeklist observasi  digunakan  untuk mengetahui  kelengkapan    isi  rekam medis.
Tabel 1. Definisi Operasional Variabel Definisi Operasio nal Alat Ukur Hasil Ukur Skala Ukur Keleng kapan Rekam Medis untuk pasien rawat inap Pengisian dokumen rekam medis Daf tar cheek list Leng kap, tidak leng kap Nom inal

## 3. Hasil dan Pembahasan

## Hasil
Penlitian  ini  dilaksanakan  di  Rumah Sakit Ganesha Di Kota Gianyar pada bulan Agustus  2019.  Jumlah  sampel  yang digunakan  yaitu  rekam  medis  rawat  inap sebanyak 95 rekam medis.
Tabel 2. Persentase Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Gianyar di Kota Gianyar Tahun 2019
Variabel n=95 Identitas Pasien Lengkap 95 (100) Tidak lengkap Identitas dokter Lengkap 92 (96,8) Tidak lengkap 3 ( 3,2) Identitas perawat Lengkap 81 (85,3) Tidak lengkap 44 (14,7) Informed consent Lengkap 91 (95,8) Tidak lengkap 4 ( 4,2)
Anastesi Lengkap 41 (43,2) Tidak lengkap 54 (56,8) Resume Lengkap 95 (100) Tidak lengkap Diagnosa Lengkap 95 (100) Tidak lengkap Singkatan Lengkap 63 (66,3) Tidak lengkap 32 (33,7) Keterbacaan Lengkap 73 (76,8) Tidak lengkap 22 (23,2) Pembetulan Lengkap 22 (23,2) Tidak lengkap 73 (76,8) Penataan Lengkap 95 (100) Tidak lengkap Sumber data : pribadi
Berdasarkan  Tabel  2  diketahui  bahwa persentase  kelengkapan    identifikasi pasien pada RM rawat inap di rumah sakit Ganesa  sebanyak  95%  RM,  kelengkapan identitas  dokter  pada  RM  rawat  inap  di rumah  sakit  ganesa  sebanyak  96,8%  RM dan  tidak  lengkap  sebanyak  3,2%  RM sedangkan persentase kelengkpan identitas perawat  pada RM  rawat  inap  di  rumah sakit  ganesa  didapatkan  sebanyak  85,3% RM dan tidak lengkap sebanyak 14,7% RM. Persentase  kelengkapan  rekam  medis rawat inap di Rumah Sakit Ganesa di Kota Gianyar didapatkan sebesar 95,8% RM dan tidak lengkap sebesar 4,2% RM, persentase untuk  RM  anastesi  didapatkan  yang lengkap  sebesar  43,2%  RM  dan  tidak lengkap  sebesar  56,8%  RM,  kelengkapan RM anastesi sebesar 100% RM.

## Pembahasan
Berdasarkan  hasil  penelitian  tersebut masih ditemukan beberapa item yang tidak lengkap  yaitu,  identitas  dokter,  identitas perawat, inform consent, anastesi, singkatan,  keterbacaan  dan  pembetulan.
Seperti  kita  ketahui  bersama    salah satu  tujuan  dari  rekam  medis    adalah aspek  administrasi  yang  artinya  suatu
berkas rekam medis menyangkut tindakan berdsarkan  wewenang,  tanggung  jawab sebagai  tenaga  medis  dan  paramedis dalam  mencapai  tujuan  pelayanan  (Hatta, 1985)
Ketidaklengkapan pengisian
RM rawat  inap  Rumah  Sakit  Ganesa  di  Kota Gianyar  ini  dapat  menghambat  petugas RM  dalam  penginputan,  pengolahan  data dan  pembuatan  pelaporan  dalam  bentuk informasi  kegiatan  pelayanan  kesehatan yang  tidak  tepat  waktu.  Diminimalkan dengan  mencari  solusi  dari  masalah penyebab  ketidaklengkapan  pengisisan RM  rawat  inap.  Penelitian  ini  sejalan dengan  penelitian  di  Rumah  Sakit  Umum Rizki  Amalia  yang  mengatakan  bahwa kelengkapan  rekam  medis  rawat  inap belum    semua  item  mencapai  100  %.  Hal ini  terjadi  karena  sering  kali  dokter penanggung jawab pasien belum melengkapi formulir rekam medis, sehingga rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke perawat untuk dilengkapi (Herissa, 2017).
Rekam  medis  adalah  yang  berisikan catatan  dan  dokumen  tentang  identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.  Rekam  medis  harus  dibuat  secara tertulis,  lengkap  dan  jelas  atau  secara elektronik.  Isi  rekam  untuk  medis  pasien rawat  inap  dan  perawatan  satu  hari sekurang-kurangnya  (Permenkes  RI  No. 269, 2008) .

## 4. Simpulan dan Saran

## Simpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  diatas didapatkan kesimpulan : Persentase kelengkapan untuk RM
Identitas  pasien  sebesar  100%,  identitas dokter  sebesar  96,8%,  identitas  perawat sebesar  85,3%, informed  consent sebesar 95,8%,  anastesi  sebesar  43,2%,  resume 100%,  diagnose  sebesar  100%,  singkatan sebesar  66,3%,  keterbacaan  sebesar  76,8%, pembetulan  sebesar  23,2%  dan  penataan sebesar 100%.

## Saran
Bagi  petugas  rekam  medis,  perlu memiliki  kesadaran  dan  kedisiplinan kepada petugas Asembling dalam melengkapi  RM  dengan  cara  sosilisasi kepada perawat, dokter yang bersangkutan.
Bagi  dokter  dan  perawat  agar  lebih memahami  pentingnya  kegunaan  resume medis  diisi  lengkap.  Maka  dari  itu diharapkan  setiap  meja  kerja  ditempelkan kewajiban  untuk  mengisi  resume  rekam medis dengan cara yang sudah ditentukan.
Bagi  rumah  sakit  perlu  membuat  SOP tentang review pendokumentasian  yang benar  sehingga  petugas  kesehatan  bekerja sesuai dengan aturan yang telah dibuat.

## 5. Ucapan Terima Kasih
Terima  kasih  disampaikan  kepada STIKes  Wira  Medika  Bali  yang    telah mendanai  keberlangsungan  penelitian  ini. Terimakasih  juga  disampaikan  kepada Rumah  Sakit  Ganesha  yang  sudah memberikan  kesempatan  kepada  kami untuk melakukan penelitian. Terima kasih buat  enumerator  yang  sudah  membantu berjalannya  penelitian  ini,  serta  kepada pihak  yang  tidak  bisa  disebutkan  satu persatu.

## 6. Daftar Pustaka
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2008). Standart Pelayanan Minimal Rumah Dirjen Bina Pelayanan Medik . Jakarta.
Hatta,  G.  (1985). Catatan  Medik  Dalam Kedudukannya Sebagai Penunjang Sistem  Kesehatan  Nasional (13th  ed.). Jakarta: Bulletin Medical Record. Herissa,  D.  C.  (2017). Analisis  Kelengkapan Rekam  MEdis  Rawat  Inap  Di  Rumah SAkit Umum Rizki Amalia Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2017 . Retrieved from http://repository.unjaya.ac.id/2115/
2/DYAS CANDRA HERISA_1313034_pisah.pdf
Meigian, A. H. (2014). Analisis kelengkapan pengisian resume medis pasien .
Retrieved from http://eprints.ums.ac.id/32431/23/0 2. NASKAH PUBLIKASI.pdf
Muninjaya, A. (2012). Manajemen Kesehatan
(3rd ed.). Tangerang: EGC. Permenkes RI No. 269, T. 200. (2008).
Permenkes RI No. 269 Th. 2008.
Menteri Kesehatan , pp. 1–7. Winarti, & Supriyanto, S. (2013). Analisis Kelengkapan Pengisian dan Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit. Administrasi Kesehatan Indonesia , 1 (4), 345–351.