## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## PENELITIAN
Perbandingan  Antara  Ropivacaine-Dexmedetomidine  versus Ropivacaine-Sufentanil  untuk  Analgesia  Persalinan  Normal: Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis Uji Acak Terkontrol
Comparison Between Ropivacaine-Dexmedetomidine versus Ropivacaine- Sufentanyl for Normal Labor Analgesia: A Systematic Review and Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials
Jonathan  Vincent  Lee  * ,  Erwin  Vinsky * ,  Riona  Sutanto * ,  Mohammad  Zuhriansyah  Sabran * , Jonathan Bryan Lee ** , Monika Widiastuti ***
* Fakultas Kedokteran, Universitas Pelita Harapan, Tangerang, Indonesia
** Fakultas Kedokteran, Universitas Katolik Atma Jaya, Jakarta, Indonesia
*** Departemen  Anestesiologi,  Universitas  Pelita  Harapan/Siloam  Hospital  Lippo  Village, Tangerang, Banten, Indonesia
 Korespondensi: jonathanvincentlee@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Labor is often associated with intense pain that is considered to be the most severe pain experienced by many women during their lifetime. The common drugs used in combination with local anesthetics for neuraxial block in labor were opioids, but there were  some  concerns  about  their  unwanted  side  effects.  Dexmedetomidine  could  be  an alternative with minimal side effects.
Objective:  To  compare  the  analgesia  profile,  labor  characteristics,  and  side  effects  of dexmedetomidine versus sufentanyl when combined with ropivacaine in normal labor. Methods: Based on preferred reporting items for systematic review and meta -analysis (PRISMA)  Protocol  2015,  studies  extracted  from  PubMed,  Science  Direct,  PubMed Central  (2018-21  July  2023)  with  medical  subject  headings (MeSH) keywords “dexmedetomidine” and “labor”. The inclusion criteria were studies that compares the combination  of  ropivacaine-dexmedetomidine  and  ropivacaine-sufentanyl  as  analgesic for normal delivery. We excluded studies other than Randomized Controlled Trial.  We measure risk of bias with RoB 2.0 tools and Cochrane Review Manager 5.4 were used to analyse the data. Mean differences (MD) were measured for numeric outcomes and odds ratio (OR) for categoric outcomes.
Result:  Six  randomized  controlled  trials  (543  subjects)  fulfilled  the  inclusion  criteria. There were no significant differences in analgesia profile, neonatal outcomes, and labor duration between two groups. Dexmedetomidine group had lower incidence of pruritus and shivering compared with sufentanyl group (OR = 0.11, 95% CI = 0.02 – 0.60, p = 0.01),  (OR =  0.23,  95%  CI=  0.06  –  0.96,  p  =  0.04)  respectively. On  the contrary,  we found there were no differences in nausea and vomiting between them. All studies were considered low risk of bias and funnel plots showed symmetric distribution.

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Conclusion: Ropivacaine-dexmedetomidine and ropivacaine-sufentanyl yielded similar outcomes for analgesia profile and labor characteristics, but dexmedetomidine showed fewer side effects, especially in pruritus and shivering.
Keywords: analgesia; dexmedetomidine; normal labor; ropivacaine; sufentanyl

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Persalinan  seringkali  berhubungan  dengan  nyeri  yang  dikatakan menjadi rasa nyeri paling hebat yang dialami oleh banyak perempuan semasa hidupnya. Obat  yang  umum  digunakan  bersama  anestesi  lokal  untuk  blok  neuroaksial  pada persalinan adalah opioid, namun diperlukan perhatian mengingat efek samping yang tidak diinginkan. Dexmedetomidine dapat menjadi salah satu alternatif dengan efek samping minimal.
Tujuan: Untuk  membandingkan  profil  analgesia,  karakteristik  persalinan,  dan  efek samping dari dexmedetomidine versus sufentanil sebagai kombinasi dengan ropivacaine pada persalinan normal.
Metode: Berdasarkan protokol preferred reporting items for systematic review and meta- analysis (PRISMA) 2015,  penelitian  diambil  dari PubMed,  Science  Direct,  PubMed Central (2018-21 Juli 2023) menggunakan kata kunci medical subject headings (MeSH) “dexmedetomidine” dan “labor”. Kriteria inklusi yaitu penelitian yang membandingkan kombinasi  ropivacaine-dexmedetomidine  dan  ropivacaine-sufentanil  sebagai  obat analgesik  untuk  persalinan  normal.  Kami  mengeksklusi  penelitian  selain  uji  acak terkontrol.  Kami  mengukur  risiko  bias  menggunakan RoB  2.0 dan Cochrane  Review Manager  5.4 untuk  menganalisis  data. Mean  differences (MD)  digunakan  untuk  hasil numerik dan odds ratio (OR) untuk hasil kategorik. Hasil: Enam  uji  acak  terkontrol  (543  subjek)  memenuhi  kriteria  inklusi.  Tidak  ada perbedaan  signifikan  pada  profil  analgesia,  keluaran  neonatus,  dan  durasi  persalinan antara  dua  kelompok.  Grup  dexmedetomidine  mempunyai  peluang  pruritus  dan menggigil lebih rendah dibanding grup sufentanil (OR = 0,11, 95% IK = 0,02 - 0,60, p = 0,01), (OR = 0,23, 95% IK = 0,06 - 0,96, p = 0,04). Di sisi lain, kami menemukan tidak adanya perbedaan pada mual dan muntah antara keduanya. Semua studi memiliki risiko bias rendah dan funnel plot yang menunjukkan distribusi yang simetris.
Kesimpulan: Ropivacaine-dexmedetomidine dan ropivacaine-sufentanil memiliki hasil yang serupa untuk profil analgesia dan karakteristik persalinan, namun dexmedetomidine memiliki efek samping yang lebih sedikit, terutama untuk pruritus dan menggigil.
Kata Kunci : analgesia; dexmedetomidine; persalinan normal; ropivacaine; sufentanil

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## PENDAHULUAN
Nyeri saat persalinan per vaginam dapat dikatakan  menjadi  nyeri  terhebat  yang pernah  dirasakan  bagi  hampir  seluruh perempuan  selama  hidupnya.  Bahkan nyeri  yang  dirasakan  oleh  perempuan nulipara  jauh  lebih  besar  dibanding perempuan multipara. Efek yang ditimbulkan  dari  nyeri  pun  cukup bervariasi  baik  bagi  ibu  maupun  janin. Nyeri  yang  dirasa  dapat  memicu peningkatan  ventilasi  per  menit  dan konsumsi  oksigen  saat  kontraksi  yang akan dikompensasi dengan hipoventilasi saat relaksasi sehingga memicu hipoksemia  pada  ibu  dan  juga  janin. Selain  itu,  nyeri  juga  meningkatkan katekolamin akibat aktivasi saraf simpatis yang berkaitan pada penurunan aliran  darah  uterus  dan  mengganggu kontraksi  uterus  yang  optimal.  Nyeri hebat  yang  tidak  diatasi  juga  dapat berperan  pada  masalah  psikologis  ibu seperti salah satunya yaitu depresi post - partum. 1
Secara fisiologis, nyeri yang terjadi saat persalinan  kala  I  sebagian  besar  akibat distensi,  regangan,  dan  robekan  pada serviks  dan  segmen  uterus  bagian bawah. Rangsang nyeri dari serviks dan segmen  uterus  bawah  dihantarkan melalui serabut saraf visceral ke segmen T10-12  dan  L1  medula  spinalis.  Saat sudah  memasuki  persalinan  kala  II, adanya  penurunan  janin  ke  jalan  lahir menghasilkan tekanan yang cukup besar pada  vagina  dan  perineum  sehingga menciptakan  nyeri  somatik  melalui segmen  S2-4  medula  spinalis  via  saraf pudendal.  Proses  terjadinya  nyeri  ini menjadi  penting  sebagai  dasar  untuk menatalaksana  nyeri  saat  persalinan secara regional dengan blok neuroaksial. 1
Banyak modalitas untuk mengatasi nyeri persalinan  baik  secara  farmakologis maupun  non  -farmakologis.  Untuk farmakologis,  juga  terdapat  banyak teknik dalam melakukan blok neuroaksial.  Teknik  blok  tersebut  dapat berupa  blok  spinal,  epidural,  maupun kaudal.  Tidak  hanya  terbatas  pada  itu, tetapi juga dapat berupa teknik kombinasi  seperti  teknik  blok  spinal- epidural.  Teknik  farmakologis  dengan blok  neuroaksial  menjadi  pilihan paling efektif  karena  mampu  memberi  efek analgesik sempurna tanpa sedasi. Angka penggunaan blok neuroaksial saat persalinan  di  salah  satu  rumah  sakit  di Amerika Serikat bahkan mencapai 90% dari  seluruh  persalinan. 1 Teknik  blok neuroaksial untuk nyeri persalinan sudah dilakukan  di  Indonesia  sejak  1977. Terdapat  beberapa  pilihan  obat  untuk melakukan blok neuroaksial dan
golongan  opioid  (fentanil,  sufentanil) cukup sering digunakan bersama dengan obat  anestesi  lokal  seperti  bupivacaine, levobupivacaine, ropivacaine. 2
Opioid  merupakan  salah  satu  golongan obat  analgetik  yang  digunakan  untuk menangani  rasa  nyeri  saat  persalinan. Penggunaan  opioid  pada  penanganan nyeri  persalinan  harus  dipertimbangkan dengan  baik  karena  sedasi  pada  pasien bersalin perlu dihindari untuk mencegah efek jangka panjang terhadap janin yang tidak  diinginkan. 3 Selain  itu,  golongan opioid  memiliki beberapa  efek  samping seperti muntah, mual, gangguan pernapasan, retensi urin. 4,5 Delirium post operatif  dari  penggunaan  opioid  untuk penanganan  nyeri  juga  menjadi  salah satu  indikasi  dibutuhkannya  alternatif strategi penanganan rasa nyeri. 6 Terdapat studi meta-analisis pada populasi  ibu  bersalin  menunjukkan terjadinya  efek  samping  opioid  seperti pruritus,  mual,  muntah  mencapai  82% pada sufentanil dan 48% pada  fentanil. 7

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Anestesi  bebas  opioid  (OFA)  menjadi pilihan  strategi  yang  dikaitkan  dengan hasil  operatif  yang  lebih  baik. 8,9 Ada beberapa alternatif opioid. Dexmedetomidine merupakan analgesik agonis alfa-2 yang dimana
penggunaannya  tidak  berkaitan  dengan gangguan  pernapasan,  mual  muntah, delirium  maupun  pruritus. 6 Stimulasi dari alfa-2 adrenoreseptor ini
menyebabkan  efek  anti-nosiseptif  pada saraf  tulang  belakang  juga  sistem  saraf pusat. 9 Dexmedetomidine juga memiliki selektivitas
tinggi, ansiolitik, simpatolitik,  dan  analgesik. 9 Proses persalinan
bebas nyeri akan mempersingkat durasi persalinan dimana hal ini terkait dengan kekuatan dorongan yang dilakukan. Dexmedetomidine merupakan  analgesik  yang  memiliki efek  analgesik  serupa  dengan  golongan opioid.  Bahkan,  sudah  ada  beberapa penelitian  pada  populasi  non-persalinan normal yang menunjukkan
dexmedetomidine  memiliki  onset  yang lebih  cepat  dan  durasi  yang  lebih  lama ketika dijadikan sebagai adjuvan. 4,10
Studi  ini  ingin  membandingkan  profil analgesia,  karakteristik  persalinan,  dan efek samping antara ropivacaine kombinasi  dexmedetomidine  dengan ropivacaine  kombinasi  sufentanil  pada populasi persalinan normal.

## METODE
Prosedur  tinjauan  pustaka  dan  meta- analisis dilakukan berdasarkan pedoman dari preferred  reporting  items  for systematic  reviews  and  meta-analyses protocol (PRISMA-P) 2015. 11

## Kriteria Eligibilitas
Tinjauan sistematis ini dilakukan dengan mengambil  studi  berdasarkan  kriteria inklusi  sebagai  berikut:  uji  acak terkontrol dengan teks lengkap dalam  5 tahun  terakhir  yang  membandingkan
antara ropivacaine-dexmedetomidine dengan  ropivacaine-sufentanil  untuk analgesia  ibu  bersalin  normal,  hasil penelitian berupa profil analgesia (onset analgesia  dan  skala  nyeri),  karakteristik persalinan  seperti  skor appearance, pulse,  grimace,  activity,  respiration (APGAR),  pH  arteri  umbilikal,  durasi persalinan,  dan  efek  samping  (pruritus, menggigil,  mual  muntah)  yang  terjadi. Kriteria eksklusi berupa studi observasional,  serial  kasus,  laporan kasus, studi eksperimental non acak.

## Sumber Data dan Strategi Pencarian
Pencarian data dilakukan oleh salah satu penulis  pada  sumber  data PubMed (2018-21  Juli  2023) ,  Science  Direct
(2018-21  Juli  2023) ,  PubMed  Central (2018-21 Juli 2023) dengan menggunakan kata kunci medical subject headings (MeSH)
“dexmedetomidine” dan “labor”.

## Keluaran Utama dan Lainnya
Keluaran utama yang diukur yaitu profil analgesia seperti onset analgesia (menit), total  pemberian  analgesik  (mL),  skor visual  analog  scale (VAS)  pada  menit ke-5,  10,  15,  30  dan  perbandingan  efek samping  (pruritus,  menggigil,  mual muntah).  Keluaran  lain  yang  diukur yaitu  durasi  persalinan  kala  I  dan  II (menit),  skor  APGAR  pada  menit  ke-1 dan 5, pH arteri umbilikal.
Ekstraksi Data dan Penilaian Bias
Dua penulis secara independen melakukan  skrining  terhadap  judul  dan abstrak  dari  studi  yang  telah  dicari. Setelah  didapat  studi  dengan  teks lengkap, lima penulis secara independen melakukan  ekstraksi  data  ke review manager dan  evaluasi  berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang sudah ditentukan.  Penulis  lain  kemudian melakukan  pengecekan  ulang  terhadap ekstraksi  data  yang  sudah  dilakukan.

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Data yang diekstrak antara lain karakteristik  dasar  dari  populasi  studi dan  data  keluaran  utama  serta  lainnya.
Penilaian  kualitas  dari  studi  dilakukan menggunakan algoritma revised cochrane risk-of-bias tool for randomized  trials (RoB  2.0)  dan dilakukan  penilaian  risiko  (rendah, sedang, tinggi) dari setiap studi berdasarkan pedoman dari The
Cochrane  Handbook  for  Systematic Reviews  of  Interventions . 12,13 Penilaian risiko  bias  dilakukan  oleh  dua  penulis. Adanya perbedaan  dari  proses  ekstraksi data  dan  penilaian  kualitas  kemudian didiskusikan  bersama  dengan  penulis lain.

## Analisis Statistik
Data yang diekstrak kemudian dilakukan analisis  oleh  dua  penulis  menggunakan Cochrane Collaboration Review Manager  version  5.4 . Mean  differences
(MD)  dihitung  untuk  variabel  numerik dan odds  ratio (OR)  untuk  variabel kategorik  bersamaan  dengan  masing- masing  95%  interval  kepercayaan  (IK). Untuk menilai heterogenitas antar studi, dilakukan  uji  heterogenitas  dengan mengukur I 2 dimana I 2 < 50% atau p uji
heterogenitas  >  0,05  dapat  dikatakan tidak  ada  variasi  yang  bermakna  dan analisis menggunakan fixed-effects model . 14 Jika  hasil  yang  didapat sebaliknya, analisis menggunakan random-effects  model .  Hasil  analisis akan disajikan dalam forest plot dan efek gabungan  dikatakan  bermakna  apabila p<0,05  dan  interval  kepercayaan  tidak menyentuh  garis  vertikal. 15 Funnel  plot disajikan  untuk  keluaran  yang  hasilnya signifikan  untuk  menilai  bias  publikasi dengan identifikasi visual adanya persebaran asimetris.

## HASIL
Seperti  pada  Gambar  1,  pencarian didapatkan total 1369 studi dari berbagai Negara dengan 4 studi duplikat. Setelah dilakukan  skrining  terhadap  judul  dan abstrak, didapatkan 10 studi teks lengkap (543  subjek)  yang  kemudian  dilakukan ekstraksi  data.  Dua  studi  dieksklusi karena obat yang diberikan bukan berupa sufentanil (remifentanil & fentanil).
Satu  artikel  hanya  berupa  protokol penelitian dan satu studi hanya mengukur  keluaran  ansietas  dan  nyeri sehingga juga dieksklusi. 16,17
Gambar 1. Diagram alur pencarian studi

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Tabel 1 . Karakteristik dari Studi Studi Populasi Grup dexmedetomidine (n) Grup sufentanil (n) Pemberian Zhang 2019 10 Nulipara, UK >37 minggu, ASA I-II, Usia 20-35 tahun, BB 55-85kg Ropivacaine 0,1% + 10 mL 0,5 µg/mL dexmedetomidine (36) Ropivacaine 0,1% + 10 mL 0,5 µg/mL sufentanil (34) Infus kontinu epidural 6 mL/jam dengan rescue bolus 6 mL jika VAS >5 Gao 2022 11 UK >38 minggu, ASA I-II, Usia 20-36 tahun, Janin tunggal, BB <100kg Ropivacaine 0,1% + 12 mL 0,4 µg/mL dexmedetomidine (40) Ropivacaine 0,1% + 12 mL 0,4 µg/mL sufentanil (51) Infus kontinu epidural 6 mL/jam menggunakan pompa PCA dengan rescue bolus 8 mL Li 2021 18 Multipara, ASA I-II, Usia 18-45 tahun, Janin tunggal Dosis inisial 5 µg Dexmedetomidine spinal diikuti PCA epidural 0,1% ropivacaine & 0,2 µg/mL sufentanil (36) Dosis inisial 5 µg Sufentanil spinal diikuti PCA epidural 0,1% ropivacaine & 0,2 µg/mL sufentanil (35) Combined Spinal Epidural (Injeksi inisial agen spinal diikuti PCA epidural 7 mL/jam dengan rescue bolus 7 mL) Fan 2022 19 Primigravida, ASA I-II, Usia >18 tahun, Janin tunggal Ropivacaine 0,1% + 10 mL 0,5 µg/mL dexmedetomidine (80) Ropivacaine 0,1% + 10 mL 0,5 µg/mL sufentanil (80) Infus kontinu epidural 6 mL/jam menggunakan pompa PCA dengan rescue bolus 6 mL jika VAS >5 Li 2020 20 UK >37 minggu, ASA I-II, Usia 20-35 tahun, Janin tunggal Dosis inisial ropivacaine 0,1% + 10 mL 0,5 µg/mL dexmedetomidine epidural (36) Dosis inisial ropivacaine 0,1% + 10 mL 0,5 µg/mL sufentanil epidural (35) Dosis inisial epidural dengan dosis pemeliharaan menggunakan pompa PCA epidural 7 mL/jam Cheng 2019 21 Primigravida, UK 38-42 minggu, ASA I- II, Usia 20-35 tahun, Janin tunggal Dosis inisial 10 mL Ropivacaine 0,125% + 0,5 µg/mL dexmedetomidine epidural dilanjutkan background infusion (40) Dosis inisial 10 mL Ropivacaine 0,125% + 0,5 µg/mL sufentanil epidural dilanjutkan background infusion (40) 10 mL dosis inisial diikuti background infusion epidural
8 mL/jam,
kemudian PCA epidural 8 mL/jam

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Tabel 1 menunjukkan karakteristik dari 6 studi  yang  dianalisis  dengan  total  543 subjek. Keenam studi tersebut dilakukan di  Cina  dan  penilaian  risiko  bias menggunakan  RoB  2.0  didapatkan semua  studi  memiliki  risiko  rendah. Lima studi menggunakan teknik analgesia  secara  epidural  dan  satu  studi menggunakan kombinasi spinal
epidural.

## Profil Analgesia
Pada Gambar 2, empat studi dengan total 372  subjek  menunjukkan  tidak  ada perbedaan  yang signifikan antara kedua grup  baik  dari  onset  analgesia  (MD  =  - 0,24 menit, 95% IK = -1,68 - 1,19, I 2 = 80%,  p  =  0,002)  maupun  total penggunaan obat analgesik (MD = -6,89 mL, 95% IK = -20,07 - 6.30, I 2 = 99%, p = 0,31). Untuk skala nyeri menggunakan VAS,  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  baik  dari  menit  ke-5  hingga ke-30.  VAS  menit  ke-5  (MD  =  -0,56, 95% IK = -1,45 - 0,32, I 2 = 0%, p = 0,37), VAS menit ke-10 (MD = -0,60, 95% IK = -2,14 - 0,95, I 2 = 76%, p = 0,04), VAS menit  ke-15  (MD  =  -0,32,  95%  IK  =  - 1,20  -  0,57,  I 2 =  97%,  p  =  <0,00001), VAS menit ke-30 (MD = -0,14, 95% IK = -0,50 - 0,23, I 2 = 0%, p = 0,99).

## Efek Samping Maternal
Perbedaan  efek  samping  antara  kedua grup  ditampilkan  pada  Gambar  3.  Tiga studi (232 subjek) menunjukkan peluang terjadinya  pruritus  lebih  rendah  pada grup  dexmedetomidine  dibanding  grup sufentanil (OR = 0,11, 95% IK = 0,02 -
0,60, I 2 = 0%, p = 0,79). Dua studi (141 subjek)  juga  menunjukkan  peluang pasien menggigil lebih rendah pada grup dexmedetomidine (OR = 0,23, 95% IK = 0,06 - 0,96, I 2 = 45%, p = 0,18). Untuk mual  muntah,  tidak  ada  perbedaan signifikan antar kedua grup (OR = 0,41, 95% IK = 0,15 - 1,12, I 2 = 0%, p = 0,99). Funnel plot dibentuk untuk pruritus dan menggigil  dan  persebaran  didapatkan simetris (Gambar 6).

## Durasi Persalinan
Gambar 4 menunjukkan bahwa dari lima studi  (452  subjek),  tidak  terdapat perbedaan signifikan antara grup dexmedetomidine  dengan  sufentanil baik  pada  kala  I  (MD  =  -17,34  menit, 95%  IK,  -40,71  -  6,03,    I 2 =  97%,  p  = <0,00001) maupun II (MD = 3,73 menit, 95%  IK,  -6,42  -  13,88,  I 2 =  97%,  p  = <0,00001) persalinan.

## Keluaran Neonatus
Tiga studi dengan 321 subjek membandingkan  skor  APGAR  pada menit  ke-1  dan  menit  ke-5  antara  grup dexmedetomidine dengan grup sufentanil. Tidak ada perbedaan signifikan pada skor APGAR menit ke-1 (MD = -0,01, 95% IK = -0,18 - 0,15, I2
= 15%, p = 0,31) dan menit ke-5 (MD = 0,01, 95% IK = -0,05 - 0,07, I2 = 0%, p = 0,72) antara kedua grup. Tiga studi lain (241  subjek)  juga  membandingkan  pH arteri  umbilikalis  antara  kedua  grup. Analisis menunjukkan tidak ada perbedaan  signifikan  (MD  =  0,01,  95%
IK = -0,01 - 0,03, I2 = 10%, p = 0,33).

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Gambar 2. Forest plot profil analgesia Keterangan:  RD,  ropivacaine-dexmedetomidine;  RS,  ropivacaine-sufentanil;  CI, confidence interval
Onset Analgesia (menit)
Total Analgesik (mL)
VAS Menit ke-5
VAS Menit ke-10
VAS Menit ke-15
VAS Menit ke-30
JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Gambar 3. Forest plot efek samping maternal Keterangan:  RD,  ropivacaine-dexmedetomidine;  RS,  ropivacaine-sufentanil;  CI, confidence interval
Gambar 4 . Forest plot durasi persalinan Keterangan:  RD,  ropivacaine-dexmedetomidine;  RS,  ropivacaine-sufentanil;  CI, confidence interval
Pruritus Menggigil Mual Muntah
Durasi Kala I (menit)
Durasi Kala II (menit)
JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Gambar 5. Forest plot keluaran neonatus Keterangan:  RD,  ropivacaine-dexmedetomidine;  RS,  ropivacaine-sufentanil;  CI, confidence interval
Pruritus
Menggigil
Gambar 6. Funnel plot pruritus dan menggigil Keterangan: SE, standard error ; OR, odds ratio
Skor APGAR Menit ke-1
Skor APGAR Menit ke-5
pH Arteri Umbilikal

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Gambar 7 . Risk of bias 2.0

## PEMBAHASAN
Dari  hasil  analisis  didapatkan  hanya pruritus  dan  menggigil  yang  memiliki perbedaan  signifikan  di  antara  grup ropivacaine-dexmedetomidine dengan ropivacaine-sufentanil.  Pada  keluaran onset analgesia dan total analgesik yang digunakan, ditemukan tidak ada perbedaan signifikan antara kedua grup.
Dexmedetomidine  dan  sufentanil  hanya berupa  obat  adjuvan  yang  masing- masing dikombinasikan dengan ropivacaine.  Obat  adjuvan  tersebut berefek  terhadap  memanjangnya  durasi analgesia,  tidak  terhadap  onset.  Hal  ini juga didukung oleh studi yang menunjukkan tidak ada perbedaan onset antara penggunaan kombinasi ropivacaine-opioid  dengan  ropivacaine sebagai obat tunggal dan hal serupa juga pada total penggunaan analgesik selama persalinan. 22,23 Analisis  perbedaan  skala
nyeri juga menunjukkan tidak ada yang signifikan.  Terdapat  meta-analisis  yang menggunakan ropivacaine, namun dikombinasi  dengan  golongan  opioid baik  fentanil,  sufentanil,  remifentanil menunjukkan hasil yang kurang konsisten  dimana  signifikansi  tidak tercapai  pada  penilaian  VAS  di  menit awal  dan  ke-60  serta  berbeda  dari  tiap studi.  Penggunaan  obat  adjuvan  yang memperpanjang durasi analgesia seharusnya  memberikan  hasil  yang konsisten di menit akhir karena perpanjangan durasi yang terjadi. Eksplorasi terutama pada keluaran skala nyeri  dapat  dilakukan  pada  penelitian yang  lebih  lanjut  dengan  subjek  yang lebih  representatif  dan  homogen  untuk mengatasi hasil yang bervariasi tersebut. 23

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Insiden terjadinya pruritus dan menggigil  lebih  rendah  pada  grup dexmedetomidine dibandingkan
sufentanil. Namun, tidak pada mual dan muntah. Efek samping dari penggunaan obat  opioid,  salah  satunya  sufentanil mempengaruhi  sistem  saraf  pusat  yang menyebabkan  terganggunya  regulasi suhu tubuh dapat menjadi alasan pasien cenderung untuk menggigil. 24
Penggunaan  sufentanil  juga  dilaporkan menyebabkan  pruritus  tanpa  adanya mekanisme  yang  pasti.  Akan  tetapi, diyakini adanya peran aktivasi pelepasan histamin. 25
Hasil  analisis  kami  menunjukkan  tidak ada perbedaan signifikan dalam hal mual dan muntah di antara kedua grup, hal ini berseberangan  dengan  teori  yang  ada yang  mengatakan  mual  dan  muntah sering menjadi salah satu efek samping. 26 Hasil berlawanan juga didapat  dalam  studi  yang  menunjukkan ada  perbedaan  signifikan kejadian mual dan  muntah  antara  kedua  grup. 27 Walaupun analisis statistik menyimpulkan  tidak  signifikan  dimana
95%  IK  melewati  garis  vertikal  (0,15- 1,12), OR yang didapat cenderung lebih mendukung  terhadap  dexmedetomidine (0,41).  Adanya  variasi  hasil  antar penelitian  ini  dapat  menjadi  salah  satu alasan  untuk  dilakukan  eksplorasi  lebih lanjut  dengan  studi  populasi  yang  lebih banyak.
Pada  studi  kami  tidak  ditemukan perbedaan  antara  kedua  grup  baik  pada durasi  kala  I  maupun  II.  Penggunaan obat adjuvan yang dikatakan memperpanjang  durasi  analgesia  tidak memiliki kaitan terhadap durasi persalinan.  Terjadinya  pemanjangan durasi persalinan juga dapat disebabkan oleh  hal-hal  lain  seperti  adanya  faktor penyulit  pada  ibu,  namun  keenam penelitian  yang  dilakukan  meta-analisis
telah  melakukan  eksklusi  terhadap  hal- hal yang dikira mampu menjadi penyulit. Studi-studi lain juga mendukung bahwa baik  dexmedetomidine  dan  sufentanil tidak  berefek  terhadap  pemanjangan durasi  persalinan  kala  I  dan  II. 28,29 Walaupun  secara  statistik  tidak  ada perbedaan signifikan. Pada penelitian ini didapat  selisih  durasi  antara  grup dexmedetomidine dan sufentanil mencapai  17  menit  pada  kala  I  dan  3 menit  pada  kala  II.  Hal  ini  masih diperdebatkan karena adanya kemungkinan  signifikansi  secara  klinis walaupun tidak secara statistik. 30 Keluaran  neonatus  baik  dari  skor APGAR  dan  pH  arteri  umbilikalis  juga tidak memberi hasil perbedaan signifikan  dimana  hal  serupa  juga didapat pada meta-analisis yang menggunakan opioid secara umum. Hal ini  menunjukkan  bahwa  kedua  obat tersebut  memiliki  keamanan  terhadap neonatus. 29
Hasil dari penelitian kami menunjukkan bahwa terdapat alternatif obat yang dapat dikombinasikan  terhadap  obat  blok neuroaksial. Walaupun golongan opioid sering  dijadikan  sebagai  pilihan  untuk kombinasi, terdapat alternatif yang salah satunya adalah dexmedetomidine.
Kombinasi  dexmedetomidine  dengan obat blok neuroaksial mampu memberikan  efek  positif  yang  serupa dengan  efek  samping  yang  lebih  kecil dibanding opioid.
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  yaitu populasi subjek keseluruhan jurnal yang didapat  berasal  dari  Cina  sehingga kurang mampu merepresentasikan populasi secara global dan juga terdapat sedikit perbedaan teknik blok neuroaksial  pada  satu  jurnal  dimana menggunakan  teknik  kombinasi  spinal epidural.  Populasi  jurnal  yang  kurang homogen  mampu  merancukan  hasil

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
dikarenakan tidak semua subjek
merupakan  nulipara.  Hal  ini  didasarkan pada  teori  bahwa  nyeri  pada  populasi nulipara lebih hebat dibanding multipara.  Selain  itu,  terdapat  sedikit perbedaan  dosis  obat  antara  studi  yang diambil.

## KESIMPULAN
Pada  penelitian  ini,  perbandingan  yang dilakukan antara ropivacaine- dexmedetomidine  dengan  ropivacaine- sufentanil  memiliki  hasil  yang  serupa terhadap profil analgesia dan karakteristik persalinan, namun didapatkan angka kejadian efek samping lebih rendah pada grup dexmedetomidine terutama pada pruritus dan menggigil.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wong,  C.  A.  Advances  in  labor analgesia.  International  Journal  of Women’s  Health.  2009;1(1):139. https://doi.org/10.2147/ijwh.s4553 2. Mahisa,  O.,  Uyun,  Y.,  &  Suryono, B. EPIDURAL LABOUR ANALGESIA (ELA). Jurnal Komplikasi  Anestesi.  2016;4(1): 99–109. https://doi.org/10.22146/jka.v4i1.72 78 3. American  College  of  Obstetricians and  Gynecologists’  Committee  on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG  Practice  Bulletin  No.  209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstetrics  and  gynecology.  2019 Mar;133(3):e208–25. https://doi.org/10.1097/aog.000000 0000003132 4. Gao W, Wang J, Zhang Z, He H, Li H, Hou R, et al. Opioid-Free Labor Analgesia: Dexmedetomidine as an Adjuvant Combined with Ropivacaine.  J  Healthc  Eng. 2022;2022:2235025
https://doi.org/10.1155/2022/22350
25
5. Bohringer C, Astorga C, Liu H. The Benefits of Opioid Free Anesthesia and  the  Precautions  Necessary When Employing It. Transl Perioper Pain Med. 2020;7(1):152–7. https://doi.org/10.1155/2022/22350 25 6. Lirk  P,  Rathmell  JP.  Opioid-free anaesthesia:  Con:  it  is  too  early  to adopt opioid-free anaesthesia today. Eur J Anaesthesiol. 2019 Apr;36(4):250–4. https://doi.org/10.1097/eja.0000000 000000965 7. Zhi,  M.,  Diao,  Y.,  Liu,  S.,  Huang, Z., Su, X., Geng, S., Shen, L., Sun, J.,  &  Liu,  Y.  Sufentanil  versus fentanyl  for  pain  relief  in  labor involving combined spinal-epidural analgesia:  a  systematic  review  and meta-analysis of randomized controlled  trials.  European  Journal of Clinical Pharmacology. 2020;76(4):501–506. https://doi.org/10.1007/s00228- 019-02806-x 8. Olivia  Putri  Chairunnisa,  Ari Wahyuni.  Development  of  Opioid- Free  Anesthesia:  A  Literature Review. Jurnal Wawasan Kesehatan. 2022 Jul 20;1(2):22–30. https://ojs.stikara.ac.id/index.php/J WK/article/view/143 9. Patro  S.  S.,  Deshmukh  H.,  Ramani Y.  R.,  Das  G.  Evaluation  of dexmedetomidine as an adjuvant to intrathecal bupivacaine in infraumbilical  surgeries.  Journal  of Clinical  and  Diagnostic  Research:
Journal  of  Clinical  and  Diagnostic Research. 2016;10(3):UC13–UC16. https://doi.org/10.7860/jcdr/2016/1 7987.7379

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
10. Zhang,  T.,  Yu,  Y.,  Zhang,  W.,  & Zhu, J. Comparison of dexmedetomidine and sufentanil as adjuvants  to  local  anesthetic  for epidural labor analgesia: a randomized  controlled  trial.  Drug Design, Development and Therapy.
2019;13:1171. https://doi.org/10.2147/dddt.s19743
1 11. Moher,  D.,  Shamseer,  L.,  Clarke,
M.,  Ghersi,  D.,  Liberati,  A.,
Petticrew, M., Shekelle, P., Stewart, L. A., Estarli, M., Barrera, E. S. A., Martínez-Rodríguez,  R.,  Baladia, E.,  Agüero,  S.  D.,  Camacho,  S., Buhring,  K.,  Herrero-López,  A., Gil-González, D. M., Altman, D. G.,
Booth,  A.,  Whitlock,  E.  Preferred reporting  items  for  systematic review and  meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Revista  Espanola  de  Nutricion Humana  y  Dietetica.  2016;20(2): 148–160.
https://doi.org/10.1186/2046-4053- 4-1
12. RoB 2: A revised Cochrane risk-of- bias  tool  for  randomized  trials  |
Cochrane Bias. (n.d.)
13. Higgins, JPT. Thomas, J. Chandler,
J.  Cumpston,  M.  Li,  T.  Page,  MJ. Welch,  VA.  Cochrane  Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.3. Cochrane. 2022 https://doi.org/10.1002/9781119536 604 14. Higgins, J. P. T., & Thompson, S. G. Quantifying  heterogeneity  in  a meta-analysis. Statistics in Medicine.  2002;21(11):1539–1558. https://doi.org/10.1002/sim.1186 15. Dahlan,  MS.  Pengantar  meta analisis  (edisi  2).  Epidemiologi Indonesia. 2019 16. Chen,  G.,  Gong,  M.,  &  Liu,  Y.
Comparison  of  ropivacaine  plus sufentanil  and  ropivacaine  plus dexmedetomidine for labor epidural analgesia: A randomized controlled trial protocol. Medicine. 2020;99(36): E22113. https://doi.org/10.1097%2FMD.000 0000000022113 17. Abdalla,  W.,  Ammar,  M.  A.,  &
Tharwat,  A.  I.  Combination  of dexmedetomidine  and  remifentanil for  labor  analgesia:  A  double- blinded,  randomized,  controlled study. Saudi Journal of Anaesthesia. 2015;9(4):433–438. https://doi.org/10.4103/1658-
354x.159470 18. Li, G., Wang, H., Qi, X., Huang, X., & Li, Y. Intrathecal dexmedetomidine improves epidural  labor  analgesia  effects:  a randomized  controlled  trial.  The Journal  of  International  Medical Research. 2021;49(4):1–11. https://doi.org/10.1177/0300060521 999534 19. Fan,  M.,  Li,  J.,  Cao,  R.,  Hu,  L.,  & Lu,  S.  Efficacy  and  safety  of dexmedetomidine-ropivacaine versus  sufentanil-ropivacaine  for epidural labor analgesia: a randomized controlled trial. Annals of Palliative Medicine. 2022;11(4):1410–1420. https://doi.org/10.21037/apm-22- 264 20. Li, G., Xiao, Y., Qi, X., Wang, H., Wang, X., Sun, J., Li, Y., & Li, Y. Combination of sufentanil, dexmedetomidine  and  ropivacaine to improve epidural labor analgesia effect:  A  randomized  controlled trial. Experimental and Therapeutic Medicine. 2020;20(1):454. https://doi.org/10.3892%2Fetm.202 0.8730

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
21. Cheng,  Q.,  Bi,  X.,  Zhang,  W.,  Lu, Y.,  &  Tian,  H.  Dexmedetomidine versus sufentanil with high- or low- concentration  ropivacaine  for  labor epidural  analgesia:  A  randomized trial. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2019;45(11):2193–2201. https://doi.org/10.1111/jog.14104 22. Koltka, K., Uludag, E., Senturk, M.,
Yavru,  A.,  Karadeniz,  M.,  Sengul, T.,  &  Ozyalcin,  S.  Comparison  of equipotent  doses  of  ropivacaine- fentanyl  and  bupivacaine-fentanyl in  spinal  anaesthesia  for  lower abdominal surgery. Anaesthesia and Intensive  Care.  2009;37(6):923– 928. https://doi.org/10.1177/0310057X0
903700606 23. Li,  N.,  Hu,  L.,  Li,  C.,  Pan,  X.,  & Tang,  Y.  Effect  of  Epidural Dexmedetomidine as an Adjuvant to Local  Anesthetics  for  Labor Analgesia:  A  Meta-Analysis  of
Randomized  Controlled  Trials.
Evidence-Based Complementary and  Alternative  Medicine.  2021. https://doi.org/10.1155/2021/48869 70 24. Lopez,  M.  B.  Postanaesthetic shivering – from pathophysiology to prevention.  Romanian  Journal  of Anaesthesia  and  Intensive  Care. 2018;25(1): 73. https://doi.org/10.21454/rjaic.7518. 251.xum 25. Harimin,  K.,  Anestesiologi  dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Unsri,  D.,  Moh  Hoesin  Palembang Jalan Jenderal Sudirman Km, R., & Farmakologi  Fakultas  Kedokteran Unsri Jalan Jenderal Sudirman Km, B.  Efektivitas  Penambahan  2,5  µg Sufentanil pada 12,5 MG Bupivakain 0,5% Hiperbarik Terhadap  Mula  dan  Lama  Kerja Blokade Sensorik-Motorik Anestesi
Spinal  pada  Operasi  Herniorafi.
2014;46(1) 26. Porreca,  F.,  &  Ossipov,  M.  H. Nausea  and  vomiting  side  effects with  opioid  analgesics  during treatment of chronic pain: mechanisms,  implications,  and management options. Pain Medicine (Malden,  Mass.).  2009;10(4):654–
662. https://doi.org/10.1111/J.1526- 4637.2009.00583.X 27. Pang,  G.,  Zhu,  Y.,  Zhou,  Y.,  & Tong, S. The Anesthetic Effect and Safety  of  Dexmedetomidine  in Cesarean Section: A Meta-Analysis.
BioMed  Research  International. 2022.
https://doi.org/10.1155/2022/16818 03 28. Yadollahi, M., Sadegi, K., Afshari, M., & Shahraki Mojahed, B. Effect of spinal anesthesia with sufentanil on length of stages I and II of labor in  singleton  pregnant  women:  a randomized controlled trial. Universa Medicina. 2023;42(1): 94– 100.
https://doi.org/10.18051/UNIVME
D.2023.V42.94-100 29. Wangping, Z., & Ming, R. Optimal Dose of Epidural Dexmedetomidine Added to Ropivacaine for Epidural Labor  Analgesia:  A  Pilot  Study. Evidence-Based Complementary and  Alternative  Medicine,  2017. https://doi.org/10.1155/2017/79241 48 30. Grant,  E.  N.,  Tao,  W.,  Craig,  M., McIntire,  D.,  &  Leveno,  K. Neuraxial analgesia effects on labor progression: facts, fallacies, uncertainties, and the future. BJOG :  An  International  Journal  of Obstetrics and Gynaecology. 2015;122(3):288. https://doi.org/10.1111/1471- 0528.12966