DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v6i10.3845
Pengaruh Unsur Budaya Terhadap Perilaku Pencarian Pengobatan Pada Pasien Stroke: Literature Review
The Influence of Cultural Elements on Health Seeking Behavior in Stroke Patients:

## Literature Review
Dewi Gemilang Sari 1 *, Dian Ayubi 2 , Mirnawaty 3 , Ari Purwohandoyo 4 1,2 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia
3,4 Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono Jakarta, Indonesia *Korespondensi Penulis : dgemilangsari@gmail.com

## Abstrak
Latar belakang: Unsur budaya sangat mempengaruhi perilaku pencarian pengobatan pasien stroke. Ketepatan pencarian pengobatan  pada pasien stroke menjadi penting karena stroke merupakan penyakit kegawatdaruratan yang butuh penanganan segera untuk mencegah kecacatan dan kematian.
Tujuan: Penelitian bertujuan mengetahui pengaruh unsur budaya terhadap perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke.
Metode: Penelitian  menggunakan  metode systematic  review dengan  menggunakan  PRISMA  ( Preferred  Reporting  Items  for  Systematic Reviews and Meta-Analysis ). Penelitian ini menggunakan empat mesin pencari dalam pengumpulan artikel, yaitu ProQuest , ScienceDirect , Scopus ,  dan EBSCO .  Kata  kunci  pencarian  artikel  adalah  “ Culture ”,  “ Health  Seeking  Behavior ”,  dan  “ Stroke  Patients ”.  Artikel  yang didapatkan sebanyak 353 artikel dan 5 artikel di review dalam penelitian ini. Hasil: Unsur  budaya  berpengaruh  terhadap  perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke.  Terdapat  beberapa  unsur  budaya  yang berpengaruh pada perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke.
Kesimpulan: Terdapat  pengaruh  antara  unsur  budaya  terhadap  perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke.  Dibutuhkan  strategi pendekatan melalui unsur budaya untuk meningkatkan ketepatan perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke sehingga kegawatdaruratan stroke dapat ditangani segera.
Kata Kunci: Pasien Stroke; Perilaku Pencarian Pengobatan; Unsur Budaya

## Abstract
Introduction:  Cultural  elements greatly  influence  the health  seeking behavior of  stroke  patients.  The  accuracy of health  seeking  in  stroke patients is important because stroke is an emergency disease that requires immediate treatment.
Objective: The study aims to determine the influence of cultural elements on health seeking behavior in stroke patients. Methods: The study used a systematic review method using PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis). Researchers used four search engines in collecting articles, namely ProQuest, ScienceDirect, Scopus, and EBSCO. The keywords for searching articles are "Culture", "Health Seeking Behavior", and "Stroke Patients". The articles obtained were 353 articles and 5 articles were reviewed in this study.
Results: Cultural elements have a effect on health seeking behavior in stroke patients. There are several cultural elements that influence health seeking behavior in stroke patients.
Conclusion: There is a influence between cultural elements on health seeking behavior in stroke patients. It takes a strategic approach through cultural elements to improve the accuracy of health seeking behavior in stroke patients so that stroke emergencies can be treated immediately.
Keywords: Culture Elements; Health Seeking Behavior; Stroke Patients

## ISSN 2597 – 6052

## MPPKI
Research Articles
Open Access

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
The Indonesian Journal of Health Promotion

## MPPKI (Oktober, 2023) Vol. 6 No. 10

## PENDAHULUAN
Budaya merupakan hasil karya, rasa, dan cipta manusia berupa tatanan cara hidup yang kompleks. Budaya mengandung unsur pengetahuan, kepercayaan, kesenian, moral, hukum adat, segala kemampuan dan kebiasaan lain yang diperoleh manusia sebagai seorang anggota masyarakat (1). Budaya masyarakat sangat mempengaruhi health seeking behavior (perilaku pencarian pengobatan) walaupun ilmu kesehatan dan kedokteran sudah semakin maju (2). Perilaku berperan dalam hampir 60 persen faktor yang mempengaruhi kesehatan selain faktor lingkungan. Perilaku sangat erat kaitannya dengan faktor budaya masyarakat (3).
Health seeking behavior atau perilaku pencarian pengobatan adalah tindakan yang dilakukan seseorang yang menyadari  bahwa  mereka  memiliki  masalah  kesehatan  dalam  upaya  mencari  pengobatan  (4). Health  seeking behavior pada pasien stroke dapat berupa pasien stroke langsung dibawa ke rumah sakit atau pasien stroke dibawa ke  rumah  sakit  setelah  dibawa  ke  petugas  kesehatan  atau  non  kesehatan  (5).  Memperoleh  pemahaman  tentang perilaku  mencari  pengobatan  merupakan  langkah  penting  membangun  intervensi  yang  efektif.  Dalam  konteks Indonesia,  perilaku  mencari  pengobatan  menjadi  lebih  kompleks  karena  Indonesia  merupakan  negara  yang multikultural yang terdiri dari beragam etnis dan memiliki beragam penyedia layanan kesehatan (6).
Stroke merupakan penyebab utama kematian kedua dan kecacatan ketiga. Satu dari empat orang terancam terkena  stroke  selama  hidupnya.  Diperkirakan  70%  stroke  terjadi  di  negara-negara  berpenghasilan  rendah  dan menengah, yang menyebabkan 87% kematian akibat stroke (7). Stroke disebabkan oleh banyak faktor, faktor perilaku merupakan faktor utama penyebab sekitar 80% penyakit jantung koroner dan penyakit serebrovaskular (termasuk stroke) (8). Pencarian pengobatan dini selama stroke atau serangan jantung sangat penting untuk mencegah kematian dan kecacatan (9).
Penelitian  Safira  dkk  (2023)  menyatakan  faktor  yang  paling  signifikan  berhubungan  dengan  perilaku pencarian pengobatan pasien stroke yaitu pengetahuan mengenai faktor risiko stroke. Ketepatan perilaku pencarian pengobatan  pada  pasien  stroke  menjadi  penting  karena  stroke  merupakan  penyakit  kegawatdaruratan  yang  butuh penanganan segera (10). Penelitian yang dilakukan oleh Gaghauna dkk (2020) menemukan bahwa persepsi keluarga tentang kondisi pada pasien stroke merupakan alasan keluarga untuk membawa pasien ke rumah sakit untuk mencari pengobatan (11).
Hasil penelitian Hariyanti dkk (2015) menegaskan health seeking behavior pasien stroke dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor demografi dan geografi, sosio-budaya, klinis, persepsi, dan pengetahuan (5). Penelitian Muraleedharan and Alaka  (2022)  juga  menjelaskan berbagai  aspek  individu  dan  sosiokultural  biasanya mempengaruhi health seeking behavior . Penelitian ini juga menjelaskan health seeking behavior pasien stroke berupa penundaan  berobat  yang  disebabkan  oleh  kurangnya  kesadaran  (9).  Penelitian  Halim  R  dkk  (2022)  menjelaskan pengetahuan, sikap, dan tindakan keluarga mempengaruhi perilaku pencarian pengobatan pada pasien paskastroke di masa COVID-19 (12). Lebih lanjut penelitian Nab et al (2021) menjelaskan pasien cenderung menunda mencari pengobatan di masa awal COVID-19 karena adanya instruksi untuk tetap di rumah (13). Tujuan tinjauan sistematis ini adalah mengetahui pengaruh unsur budaya terhadap perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode systematic  review dengan  PRISMA  ( Preferred  Reporting  Items  for Systematic  Reviews  and Meta-Analysi s)  dan  analisis artikel  dengan  analisis tematik.  Kata  kunci  pencarian artikel yaitu “ Culture ”, “ Health Seeking Behavior ”, dan “ Stroke Patients ”. Pencarian menggunakan empat mesin pencari yaitu ProQuest , ScienceDirect , Scopus, dan EBSCO yang di akses melalui laman https://remote-lib.ui.ac.id /. Hasil yang  didapatkan  sebanyak  353  artikel  yang  terdiri  dari  224  artikel  didapatkan  dari ProQuest ,  39  artikel  dari ScienceDirect , 79 artikel dari Scopus, dan 11 artikel dari EBSCO .
Kriteria inklusi dalam pencarian adalah artikel yang sesuai dengan kata kunci. Artikel yang berhubungan dengan unsur budaya - baik yang mengandung unsur pengetahuan, kepercayaan, kesenian, moral, hukum adat, segala kemampuan dan kebiasaan – serta perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke. Fase pencarian literatur dapat dilihat dalam Prisma Flow Diagram pada Gambar 1.
Gambar 1 . Prisma Flow Diagram

## HASIL
Pencarian  awal  didapatkan  sebanyak  353  artikel.    Selanjutnya  dua  artikel  dihapus  karena  ganda.  Hasil penyaringan  pertama  didapatkan  351  artikel.  Dari  351  artikel  ini,  sebanyak  308  artikel  dikeluarkan  karena  tidak sesuai dengan judul dan isi penelitian serta tidak dapat diakses secara lengkap. Penyaringan kelayakan dilakukan pada 43 artikel tersisa. Penyaringan terakhir didapatkan 5 artikel dinilai layak untuk dilakukan peninjauan.
Penelitian yang ditinjau secara sistematis memiliki desain penelitian beragam. Semua penelitian menjelaskan faktor  yang  mempengaruhi  perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke. Penelitian  dilakukan  di  Srilanka, Denmark, Korea, China, dan Thailand pada rentang waktu tahun 2020 - 2023. Ringkasan artikel yang menjadi sumber penelitian dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Daftar Artikel yang dilakukan Tinjauan Sistematis
PENELITI JUDUL TAHUN PUBLIKASI TEMPAT STUDI DESAIN PENELITIAN Ranawaka et al Stroke  Awareness  in  Patients  with Incident  Stroke  Compared  to Patients without Stroke or Ischemic Heart Disease 2020 Srilanka Cohort studies dengan responden sebanyak 164  pasien  stroke  dan  membandingkan dengan  164  pasien  bukan  stroke  selama  2 tahun (2015-2017).
Amtoft et al A  Qualitative  Inquiry  Into  Patient Reported  Factors  That  Influence Time  From  Stroke  Symptom  Onset to Hospitalization. 2021 Denmark Penelitian kualitatif dengan jumlah informan sebanyak 8 pasien stroke.
Jeong et al Changes in Stroke Patient  'Health - s eeking Behavior by COVID- 19 Epidemic Regions: Data from the Korean Stroke Registry 2022 Korea Penelitian kuantitatif dengan menggunakan data  sekunder dari Korean  Stroke  Registry (KSR)  dengan  jumlah  sampel  sebanyak 1.792  orang  pada  tahun  2019  (sebelum
Hasil pencarian (n = 353)
ProQuest (n = 224); ScienceDirect (n = 39); Scopus (n = 79); EBSCO (n = 11)
Hasil setelah menghilangkan artikel ganda dan dilakukan penyaringan awal (n = 351) Screening kelayakan (n = 43) Artikel yang dikeluarkan (n = 308)
Artikel yang layak/ eligible (n = 5) Artikel yang dikeluarkan (n = 38)

## MPPKI (Oktober, 2023) Vol. 6 No. 10
periode  COVID-19)  dan 1.555  orang  pada tahun 2020 (selama periode COVID-19) Zhang et al Influencing  factors  for  decision- making  delay  in  seeking  medical care  among  acute  ischemic  stroke patients in rural areas 2023 China Penelitian  ini  merupakan cross-sectional and retrospective  study dengan  responden sebanyak 260 pasien stroke iskemik akut.
Potisopha et al Decision  Delay  Is  a  Significant Contributor  to  Prehospital  Delay for Stroke Symptoms 2023 Thailand Penelitian  deskriptif  dengan  desain cross sectional study . Jumlah responden sebanyak 170 orang pasien stroke akut.
Dalam penelitian Ranawaka et al (2020) menunjukkan pengetahuan mengenai stroke akan meningkatkan kesadaran terhadap stroke pada pasien. Kesadaran secara positif mempengaruhi perilaku pencarian pengobatan dan perilaku yang mengarah pada pencegahan stroke primer dan sekunder (14). Amtoft et al (2021) menjelaskan faktor- faktor yang mempengaruhi kecepatan tindakan perilaku pencarian pengobatan  pada pasien stroke adalah persepsi bahwa gejala tersebut mengindikasikan penyakit yang serius atau respon emosi yang kuat (15).
Sementara penelitian Jeong et al (2022) menjelaskan isolasi sosial mempengaruhi perubahan dalam perilaku pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke  di  masa  COVID-19.  Terjadi  perubahan  gaya  hidup  karena  COVID-19 dimana  pasien  harus  tinggal  di  rumah  dan  menjaga  jarak  (16).  Zhang et  al (2023)  menjelaskan  di  antara  260 responden, sebanyak 74 orang (28,5%) memiliki waktu pengambilan keputusan kurang dari satu jam dan 186 orang (71,5%) memiliki waktu pengambilan keputusan lebih dari satu jam. Hal ini disebabkan oleh beberapa variabel yaitu tingkat pendidikan, persepsi terhadap tingkat keparahan penyakit, pendapatan bulanan, keyakinan kesehatan, sikap, dukungan  sosial,  dan  dinamika  keluarga.  Variabel-variabel  tersebut  mempengaruhi  penundaan  pengambilan keputusan dalam perilaku pencarian pengobatan pasien stroke iskemik akut di pedesaan (17).
Hasil  penelitian  oleh  Potisopha et  al (2023)  menjelaskan  bahwa  persepsi  pasien  stroke  mengenai  tingkat keparahan gejala, pengetahuan sebelumnya tentang stroke, adanya fibrilasi atrium, saran dari orang  yang melihat untuk  mencari  pengobatan,  dan  faktor  kognitif  mempengaruhi  perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke akut.  Lebih  lanjut  penelitian  ini  menyebutkan  beberapa  perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke  yaitu sebanyak  41  pasien  stroke  (24%)  menghubungi Emergency  Medical  Services (EMS),  22  %  (n=38)  pasien  stroke menghubungkan gejala mereka dengan stroke, 41% menganggap gejala mereka cukup parah. Sebanyak 85% pasien stroke percaya mereka tidak memiliki kendali atas gejala-gejala yang mereka alami. 87% pasien stroke sadar akan pentingnya mencari pengobatan untuk gejala stroke. Pasien stroke yang memiliki tingkat kecemasan rendah sebanyak 55%.  Sebanyak  51%  pasien  stroke  akan  mencari  dukungan  dari  orang  yang  melihat  dan  34%  pasien  stroke menggunakan pengobatan rumahan, obat yang dijual bebas, berdoa, atau ragu-ragu untuk mencari pengobatan (18).

## PEMBAHASAN
Menurut  Potisopha et  al (2023)  beberapa  perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke  yaitu  berupa menghubungi Emergency  Medical  Services (EMS),  mencari  dukungan  dari  orang  yang  melihat,  menggunakan pengobatan rumahan, obat yang dijual bebas, berdoa, atau ragu-ragu untuk mencari pengobatan (18). Berbeda dengan Zhang et  al (2023)  perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien stroke  berupa menunda  dalam mencari  perawatan medis  (17).  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Muraleedharan and Alaka  (2022)  dimana  pasien  stroke  menunda mencari  pengobatan  karena  kurangnya  kesadaran  akan  stroke.  Perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Perilaku Pencarian Pengobatan pada Pasien Stroke PERILAKU PENCARIAN PENGOBATAN PADA PASIEN STROKE
Menghubungi Emergency Medical Services (EMS) Mencari dukungan dari orang yang melihat Menggunakan pengobatan rumahan Menggunakan obat yang dijual bebas Berdoa Menunda pengobatan Ragu-ragu untuk mencari pengobatan
Pengetahuan  merupakan  faktor  paling  utama  yang  mempengaruhi  perilaku  pencarian  pengobatan  pada pasien stroke. Hal ini sesuai dengan penelitian Safira dkk (2023), Hariyanti dkk (2015), dan Halim R dkk (2022) yang menyimpulkan pengetahuan merupakan unsur budaya yang mempengaruhi perilaku pencarian pengobatan pada

## MPPKI (Oktober, 2023) Vol. 6 No. 10
pasien  stroke  (5)  (10)  (12).  Ranawaka et  al (2020)  dan  Potisopha et  al (2023)  menjelaskan  bahwa  pengetahuan sebelumnya  tentang  stroke  dan  pentingnya  pengobatan  dini  stroke  akan  menimbulkan  kesadaran  pasien  untuk mencari pengobatan yang sesuai (14) (18). Ranawaka et al (2020) juga menjelaskan faktor kesadaran akan stroke secara positif mempengaruhi perilaku pencarian pengobatan serta perilaku pencegahan stroke primer dan sekunder (14).  Ini  sejalan  dengan  penelitian  Muraleedharan and Alaka  (2022)  dimana  pasien  stroke  menunda  mencari pengobatan karena kurangnya kesadaran (9).
Penelitian  Zhang et  al (2023)  dan  Potisopha et  al (2023)  menyatakan  unsur  budaya  lainnya  yang mempengaruhi  perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke  adalah  persepsi  (17)  (18).  Ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Gaghauna  dkk  (2020)  dan  Hariyanti  dkk  (2015).  Selanjutnya  Zhang et  al (2023) menyebutkan variabel budaya yang mempengaruhi perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke yaitu persepsi, keyakinan kesehatan, sikap, dan dukungan sosial, dimana masyarakat pedesaan cenderung menunda dalam mencari perawatan  medis  (17).  Unsur  sikap  sejalan  dengan  penelitian  Halim  R  dkk  (2022)  dimana  sikap  mempengaruhi perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  paskastroke  (12). Zhang et  al (2023)  juga  menjelaskan  pentingnya dukungan sosial terhadap perilaku pencarian pengobatan pada pasien (17). Menurut  penelitian  Jeong et  al (2022)  isolasi  sosial  mempengaruhi  perubahan  dalam  perilaku  pencarian pengobatan pada pasien stroke di masa COVID-19 dimana masyarakat diminta untuk tetap berada di rumah (15). Ini sesuai dengan penelitian Nab et al (2021) dimana pasien cenderung menunda berobat di masa awal COVID-19 karena adanya instruksi untuk tetap berada di rumah (13).
Berdasarkan  peninjauan  lima artikel secara  sistematis  dapat disimpulkan bahwa  terdapat pengaruh  antara unsur  budaya  terhadap  perilaku  pencarian  pengobatan  pada  pasien  stroke.  Beberapa  unsur  budaya  yang mempengaruhi perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke antara lain pengetahuan sebelumnya tentang stroke dan pentingnya pengobatan dini stroke, kesadaran akan stroke, persepsi, keyakinan kesehatan, isolasi sosial, sikap, dan dukungan sosial.

## KESIMPULAN
Perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke dapat berupa menghubungi Emergency Medical Services (EMS),  mencari  dukungan  dari  orang  yang  melihat,  menggunakan  pengobatan  rumahan,  obat  yang  dijual  bebas, berdoa,  menunda  dalam  mencari  perawatan  medis,  dan  ragu-ragu  untuk  mencari  pengobatan.  Perilaku  pencarian pengobatan ini dipengaruhi oleh unsur budaya antara lain pengetahuan, kesadaran, persepsi, keyakinan, isolasi sosial, sikap, dan dukungan sosial. Penelitian ini menyimpulkan terdapat pengaruh antara unsur budaya terhadap perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke. Dibutuhkan strategi pendekatan melalui unsur budaya untuk meningkatkan ketepatan perilaku pencarian pengobatan pada pasien stroke sehingga kegawatdaruratan stroke dapat ditangani segera untuk mencegah kecacatan dan kematian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Syakhrani  AW,  Kamil  ML.  BUDAYA  DAN  KEBUDAYAAN:  TINJAUAN  DARI  BERBAGAI  PAKAR, WUJUD-WUJUD KEBUDAYAAN, 7 UNSUR KEBUDAYAAN YANG BERSIFAT UNIVERSAL.
2. Martiyana  C,  Handayani  L.  Health  Seeking  Behaviour  of  Non  Communicable  Disease  in  Sulaho  Village, Lasusua Sub District, North Kolaka Regency. Bul Penelit Sist Kesehat. 2016 Feb 2;18(4):377–86.
3. Utami, Murti. Menkes Soroti Faktor Perilaku, Lingkungan dan Budaya dalam Pecahkan Masalah Kesehatan. 2018  Mar  9;  Available  from:  https://sehatnegeriku.kemkes.go.id/baca/umum/20180307/3525162/menkes- soroti-faktor-perilaku-lingkungan-budaya/
4. Abraham SA, Agyare DF, Yeboa NK, Owusu-Sarpong AA, Banulanzeki ES, Doku DT, et al. The Influence of COVID-19 Pandemic on the Health Seeking Behaviors of Adults Living With Chronic Conditions: A View Through the Health Belief Model. J Prim Care Community Health. 2023 Jan;14:215013192311594.
5. Hariyanti T, Harsono H, Prabandari YS. Health Seeking Behaviour pada Pasien Stroke. J Kedokt Brawijaya. 2015 Feb 13;28(3):242–6.
6. Widayanti AW, Green JA, Heydon S, Norris P. Health-Seeking Behavior of People in Indonesia: A Narrative Review: J Epidemiol Glob Health. 2020;10(1):6.
7. Singh, Poonam
Khetrapal. World Stroke Day. In 2021. Available from:
https://www.who.int/southeastasia/news/detail/28-10-2021-world-stroke-day
8. Chikafu H, Mutero I, Chimbari M. “If I Were to Suffer a Stroke Right Now, the First Place That I Should Be Taken to Is the Traditional Healer”: Community Beliefs and Health-Seeking Practices for Noncommunicable Diseases in  Rural  KwaZulu-Natal,  South  Africa.  Qual  Rep [Internet]. 2022 [cited  2023 Jun  30];  Available from: https://nsuworks.nova.edu/tqr/vol27/iss1/17/

## MPPKI (Oktober, 2023) Vol. 6 No. 10
9. Muraleedharan M, Chandak AO. Treatment-Seeking Behavior of the Public During an Acute Stroke or Cardiac Event—Health-Care Expert’s Perspective From Kerala, India. J Stroke Med. 2022 Jun;5(1):26–31.
10. Safira  dkk.  Faktor-Faktor  yang  Berhubungan  dengan  Perilaku  Pencarian  Pelayanan  Kesehatan  ke  Instalasi Gawat Darurat pada Pasien Stroke Selama Pandemi Covid-19 [Internet]. [Jogjakarta, Indonesia]: Universitas Gadjah Mada; 2023. Available from: http://etd.repository.ugm.ac.id/
11. Gaghauna EEM, Santoso BR, Alfian M. Pengaruh Family Health Seek Behavior Terhadap Outcome Pasien Stroke Dengan Menggunakan National Institute Of Health Stroke Scale (NIHSS) di Ruang IGD. Din Kesehat J KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN. 2020;11(2):593–604.
12. Halim  R,  Ariqah,  Maulang  I,  Irianto  I.  Gambaran  Perilaku  Keluarga  Pasien  Pascastroke  dalam  Mencari Pengobatan pada Masa Covid-19 di Provinsi Sulawesi Selatan. J Fisioter Dan Rehabil. 2023 Feb 1;7(1):118– 29.
13. Nab  M,  Van  Vehmendahl  R,  Somers  I,  Schoon  Y,  Hesselink  G.  Delayed  emergency  healthcare  seeking behaviour  by  Dutch  emergency  department  visitors  during  the  first  COVID-19  wave:  a  mixed  methods retrospective observational study. BMC Emerg Med. 2021 Dec;21(1):56.
14. Ranawaka U, Mettananda C, Thilakarathna C, Peiris A, Kasturiratna A, Tilakaratna Y. Stroke Awareness in Patients  with  Incident  Stroke  Compared  to  Patients  without  Stroke  or  Ischemic  Heart  Disease.  J  Stroke Cerebrovasc  Dis  [Internet].  2020;29(6).  Available  from:  https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2- s2.0- 85083018339&doi=10.1016%2fj.jstrokecerebrovasdis.2020.104790&partnerID=40&md5=bba7f45078a2de 150695aff1813b3c03
15. Amtoft  AC,  Danielsen  AK,  Hornnes  N,  Kruuse  C.  A  qualitative  inquiry  into  patient  reported  factors  that influence time from stroke symptom onset to hospitalization. J Neurosci Nurs. 2021;53(1):5–10.
16. Jeong HY, Lee EJ, Kang MK, Nam KW, Bae J, Jeon K, et al. Changes in Stroke Patients’ Health-Seeking Behavior by COVID-19 Epidemic Regions: Data from the Korean Stroke Registry. Cerebrovasc Dis Basel Switz. 2022;51(2):169–77.
17. Zhang B, Sun Q, Lv Y, Sun T, Zhao W, Yan R, et al. Influencing factors for decision-making delay in seeking medical care among acute ischemic stroke patients in rural areas. Patient Educ Couns [Internet]. 2023;108.
Available from: https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0- 85145735651&doi=10.1016%2fj.pec.2022.107614&partnerID=40&md5=ecd22280159ca007a11f7a0ebb416
938
18. Potisopha W, Vuckovic KM, DeVon HA, Park CG, Phutthikhamin N, Hershberger PE. Decision Delay Is a Significant Contributor to Prehospital Delay for Stroke Symptoms. West J Nurs Res. 2023;45(1):55–66.