## GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN BERDASARKAN KARAKTERISTIK DAN FREKUENSI MENJALANI HEMODIALISA PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DI RSUD CIBABAT CIMAHI
Susy Puspasari, Ahmad Sholehudin

## ABSTRAK
Latar  belakang :  Pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisa tidak hanya mengalami aspek medis saja, tetapi juga menyangkut aspek psikologis, sosial,  spiritual,  biologi.  Lamanya  pasien  yang  menjalani  hemodialisa kemungkinan dapat beradaptasi dengan keadaan kecemasannya. Namun demikian faktor  karakteristik  dan  frekuensi  menjalani  terapi  hemodialisa  bisa  membuat pasien  menerima  kenyataan  atau  sebaliknya  terjadi  kecemasan  yang berkepanjangan. Tujuan :  untuk  mengidentifikasi  gambaran  tingkat  kecemasan berdasarkan frekuensi  dan  karakteristik  menjalani  hemodialisa pada pasien  gagal ginjal  kronik  di  RSUD  Cibabat  Cimahi.  . Metode :  Penelitian  deskriptif  dengan sampel    sebanyak  37  responden  yang  diambil  dengan  cara consecutive  sampling sesuai  kriteria  inklusi.  Analisis  data  menggunakan  distribusi  frekuensi. Hasil : tingkat kecemasan berdasarkan usia 56-70 tahun hampir setengah responden (32,4 %) tidak mengalami kecemasan atau normal, namun pada rentan usia 36-55 tahun sebagian kecil mengalami kecemasan ringan-sedang (8,1 %) dan pada rentan usia 56-77  tahun  sebagian  kecil  responden  (10,8  %)    mengalami  kecemasan  ringan  – sedang. Berdasarkan jenis kelamin sebagian kecil responden mengalami kecemasan ringan-sedang  (13,5    %)  berjenis  kelamin  perempuan.  Kecemasan  ringan-sedang lebih banyak dialami responden berjenis kelamin perempuan dibandingkan berjenis kelamin laki-laki yang sebagian kecil mengalami kecemasan ringan-sedang (8,1 %) .  Berdasarkan  tingkat  pendidikan  sebagian  kecil  responden  (16,2  %)  mengalami kecemasan  ringan-sedang  dengan  pendidikan  terakhir  sekolah. Simpulan :  Pada frekuensi  responden  yang  menjalani  hemodialisa  1-12    sebagian  kecil  (10,8  %) mengalami  kecemasan  ringan-sedang,  dan  pada  frekuensi  responden  menjalani hemodialisa >38 kali sebagian kecil (8,1 %) mengalami kecemasan ringan-sedang. Saran :  Bagi  perawat  di  ruang  hemodialisa  RSUD  Cibabat  Cimahi  dalam memberikan  asuhan  keperawatan  agar  memperhatikan  segi  psikologis  pasien dengan  memberi  dukungan  secara  moril  melalui  komunikasi  terapeutik  seperti tehknik mendengarkan, sikap tubuh saat berbicara, sentuhan dan teknik lainnya. Kata kunci: Kecemasan, Hemodialisa

## ABSTRACT
Background : In most cases, post operative patients experiencing in various pain. One  of  the  optional  non  pharmacological  treatments  is  diaphragmatic  breathing which are aimed at  relaxation effect resulting in the reduction of pain impulse. The prevalence  regarding  the  occurrence  of  postoperative  patients  with  extremity fractures  in  Halmahera  Siaga  Surgical  Hospital  has  been  estimated  as  equally  as 282  patients  in  the  last  3  months  of  2014  and  75%  of  the  nurses  only  initiate collaboration  treatments  with  analgesic  medicine. Purpose :  this  study  was conducted to provide scientific explanation on how diaphragmatic breathing affects pain intensity of post operative patients with extremity fractures in Halmahera Siaga Surgical  Hospital. Method :  this  research  is quasy  experiment with one  group
pretest  and posttest design,  and it  involved  24  respondents  that  were  included in accordance  to  established  criteria  ( purposive  sampling  design ).  The  respondents who participated in this study were given diaphragmatic breathing twice within 5 minutes  in  a  period  of  2  days.  Obtained  data  was  analyzed  by  non-parametric Wilcoxon test. Result : this study shows distinctive difference in pain intensity, with an average value of 5.71 (moderate pain) before diaphragmatic breathing and pain intensity after the treatment was initiated which was presented by an average value of 3. 29 (mild pain). This significant changes were emphasized by Wilcoxon Signed Rank  Test with p  value of  0,000  ( p <α  0,05). Conclusion :  The  giving  of diaphragmatic breathing  is  capable  of  decreasing pain intensity  of post  operative patients  with  extremity  fractures  in  ward  of  Halmahera  Siaga  Surgical  Hospital.
Suggestion : diaphragmatic breathing is applicable for nurses and health care givers to reduce post operative pain in term of non-pharmacological pain management. Keyword : extremity fracture post operation, pain intensity, non pharmacological treatments, diaphragmatic breathing.

## PENDAHULUAN
Gagal  ginjal  kronik  merupakan  salah  satu  penyakit  ginjal  paling  berbahaya sehingga  dapat  mengancam  jiwa  (Muhammad,  2012).  Menurut  WHO  (2002), penyakit  ginjal  dan  saluran  kemih  telah  menyebabkan  kematian  850.000  orang setiap  tahunnya,  data  tersebut  menunjukan  bahwa  penyakit  gagal  ginjal  kronik menduduki peringkat ke-12 tertinggi angka kematian, sedangkan kasus gagal ginjal kronik di Indonesia menempati urutan ke-6 penyebab kematian yaitu sebesar 2.521 (2,99%)  (Depkes  RI,  2008).  Prevelensi  Gagal  ginjal  kronik  di  Amerika  Serikat dengan  jumlah  penderita  meningkat  setiap  tahunnya,  pada  tahun  2007  jumlah penderita  gagal  ginjal  kronik  80.000  dan  tahun  2010  meningkat  660.000  (Clevo, 2012). Menurut laporan Yayasan Diatrans Ginjal Indonesia (YDGI), tahun 2008 di Indonesia  terdapat  40.000  kasus  penderita  gagal  ginjal  kronik,  sedangkan  pada tahun 2010 meningkat menjadi 70.000.
Gagal  ginjal  kronik  merupakan  gangguan  fungsi  renal  yang  progresif  dan irreversible, dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme, keseimbangan  cairan  dan  elektrolit,  sehingga  menyebabkan  uremia  atau  retensi urea. Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolik tubuh  atau  melakukan  fungsi  regulernya  (Smeltzer  &  Bare,  2002).  Beberapa treatmen  untuk  menghadapi  kasus  gagal  ginjal  kronik  saat  ini  ada  tiga  terapi modalitas pengobatan yang tersedia untuk gagal ginjal kronik yang telah mencapai derajat  V  (End  Stage  Renal  Disease)  yaitu  hemodialisa,  peritoneal  dialisis,  dan transplantasi ginjal (Corrigan, 2011).
Hemodialisa  adalah  dialisis  yang  dilakukan  di  luar  tubuh,  darah  di  keluarkan dari tubuh melalui sebuah kateter arteri, kemudian masuk ke dalam sebuah mesin besar,  dalam  mesin  tersebut  darah  di  bersihkan  kemudian  setelah  itu  darah  di kembalikan ke dalam tubuh. Hemodialisa memerlukan waktu selama 3 – 5 jam dan dilakukan  sekitar  3x  dalam  seminggu    (Corwin,  2009).  Hemodialisa  dilakukan apabila kadar kreatinin serum biasanya 6 mg/100 ml pada laki-laki atau 4 ml/100 ml  pada  wanita,  dan  GFR  (Glomerolus  Filtration  Rate)    kurang  dari  4  ml/  menit (Suharyanto  &  Madjid,  2009).  Hemodialisa  akan  mencegah  kematian  bagi
penderita gagal ginjal kronik, tetapi hemodialisa tidak dapat menyembuhkan atau memulihkan  penyakit  ginjal  dan  tidak  mampu  mengimbangi  hilangnya  aktifitas endokrin  yang  dilaksanakan  ginjal.  Gagal  ginjal  dan  terapi  dapat  berdampak terhadap  kualitas  hidup  pasien  (Smeltzer  &  Bare,  2002).  Penyakit  berat  yang mengancam  kehidupan  dapat  menimbulkan  kecemasan,  penolakan  dan  marah, salah satunya pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa dapat timbul kecemasan, penolakan, dan marah karena di hadapkan pada ketidakpastian proses penyembuhan (Marwati, 2005).
Pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa tidak hanya mengalami aspek medis saja, tetapi juga menyangkut aspek psikologis, sosial, spiritual, biologi (Kimmel, 2001). Aspek psikologi menjadi penting diperhatikan karena perjalanan penyakit  yang  kronis  dapat  membuat  pasien  putus  harapan.  Pasien  sering mengalami ketakutan, frustasi, dan timbul perasaan marah dalam dirinya (Harvey, 2007). Dua pertiga pasien yang mendapat terapi hemodialisa tidak pernah kembali pada aktifitas atau pekerjaan seperti sedia kala. Pasien akan mengalami kehilangan pekerjaan,  penghasilan,  kebebasan,  harapan,  umur  panjang  dan  fungsi  seksual sehingga  dapat  menimbulkan  kemarahan  dan  kecemasan  yang  akhirnya  timbul suatu keadaan depresi sebagai akibat dari penyakit sistemik (Asri, 2006). Salah satu gangguan psikologis pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa ialah kecemasan, depresi, stress, dan gangguan penerimaan diri (Smeltzer & Bare, 2002).
Penelitian Vytal, Grillon, Robinson (2013) kecemasan merupakan respon yang berkepanjangan  terhadap ancaman  yang  dialami, respon  yang  meliputi fisiologis, afektif,  dan  kognitif  serta  dengan  aspek  emosional  dari  gangguan  kecemasan. Pasien  yang  mengalami  kecemasan  sulit  untuk  berkonsentrasi  dan  merasakan perasaan  terganggu  yang  dapat  berdampak  negatif  terhadap  pekerjaan  serta hubungan  interpersonal  (Vytal,  Cornwell,  &  Grillon,  2013).  Kecemasan  yang dialami pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa memerlukan upaya penyesuaian  dan  penanganan  supaya  pasien  mengalami  kecemasan  yang  adaptif (Nabhani,  2013).  Selain  butuh  penyesuain  ada  bebera  faktor  yang  menyebabkan pasien  mengalami  kecemasan  diantaranya  usia,  jenis  kelamin,  tahap perkembangan, pendidikan dan mekanisme koping (Isaac, 2004).  Hardianti (2013) dalam penelitiannya tentang gambaran psikologis pasien gagal ginjal kronik dengan tindakan  hemodialisa  di  RSUD  Dr.  M.  M.  Dundo  limboto  kabupaten  Gorontalo hasilnya dari 21 responden yang diteliti pasien dengan dengan tingkat kecemasan berat  11  responden,  dengan  tingkat  depresi  sedang  12  responden,  dan  dengan tingkat  penerimaan  tidak  menerima  sebanyak  13  orang.  Setyowati  dan  Hastuti (2014)  dalam  penelitiannya  tentang  hubungan  tingkat  pengetahuan  dengan kecemasan pasien hemodialisa  di  rumah sakit  PKU  Muhammadiyyah  didapatkan hasil    ada  hubungan  negatif  antara  tingkat  pengetahuan  dengan  kecemasan  pada pasien hemodialisa, artinya semakin baik tingkat pengetahuan maka akan semakin tidak  ada  kecemasan  pada  pasien  hemodialisa  di  rumah  sakit  PKU Muhammadiyyah Surakarta.
Nadia  (2007)  dalam  penelitiannya  tentang  kecemasan  pada  penderita  gagal ginjal kronik di laboratorium dialisis RS. TNI AU Dr. Eswan antariksa, di dapatkan hasil  berdasarkan  lama  menderita  pasien  yang  menderita  1-6  bulan  mempunyai kecemasan  yang  lebih  tinggi.  Tangian,  Kandou,  Munayan  (2014)  dalam penelitiannya  tentang  hubungan  lamanya  menjalani  hemodialisa  dengan  tingkat
kecemasan pada pasangan hidup pasien yang menderita penyakit ginjal kronik di RSUP  Prof.  Dr.  R.D.  Kandou  Manado,  hasilnya  tidak  ada  hubungan  lamanya menjalani hemodialisa dengan tingkat kecemasan, dengan tingkat kecemasan berat terjadi pada 2-6 bulan pertama menjalani hemodialisa pada pasangan hidup. Taylor (2003)  menyatakan  bahwa  kecemasan  terjadi  pada  fase  awal  pasien  menderita penyakit kronik. Corwin (2009) hemodialisa memerlukan waktu selama 3 – 5 jam dan  dilakukan  sekitar  3x  dalam  seminggu.  Hemodialisa  dilakukan  tergantung banyaknya  fungsi  ginjal  yang  tersisa,  tetapi  sebagian  besar  penderita  menjalani hemodialisa sebanyak 3x dalam seminggu (Smeltzer & Bare, 2002).
Peneliti  memilih  RSUD  Cibabat  Cimahi  sebagai  tempat  penelitian,  karena ruang  hemodialisa  RSUD  Cibabat  Cimahi  berdiri  sekitar  8  bulan  yang  lalu  dan belum  banyak  penelitian  yang  dilakukan  di  ruang  hemodialisa  RSUD  Cibabat Cimahi.  Rumah  Sakit  RSUD  Cibabat  Cimahi  adalah  Rumah  sakit  umum  milik pemerintah kota cimahi yang di dalamnya terdapat ruang hemodialisa yang terletak di gedung D lantai 1, ruang tersebut baru berdiri sekitar kurang lebih 8 bulan yang lalu. Berdasarkan hasil wawancara dengan CI ruang hemodialisa, di dapatkan data pada 3 bulan terakhir yang menjalani hemodilisa adalah sebagai berikut:
Tabel 1.1 Data kunjungan pasien dalam 3 bulan terakhir yang menjalani hemodialisa No Bulan Jumlah pasien menjalani hemodialisa 1 Januari 59 orang 2 Februari 57 orang 3 Maret 58 orang Jumlah 174 orang
Ruang  hemodialisa  RSUD  Cibabat  pasien  paling  banyak  melakukan hemodialisa yaitu sebanyak 45 kali, dan biasanya pasien dapat beradaptasi terhadap terapi yang dijalani yaitu pada periode pertama atau bulan pertama.  Berdasarkan hasil  wawancara  terhadap  5  dengan  frekuensi  berbeda-beda  yang  terdiri  dari menjalani terapi ke  8,  6,  15, 45,  dan  20 kali  seluruh pasien  mengungkapkan  rasa keputusasaan,  karena  dari  pertama  kali  menjalani  hemodialisa  tidak  ada perkembangan,  bahkan  dari  setiap  terapi  ke  terapi  selanjutnya  mengalami penurunan  berat  badan  yang  cukup  drastis.  Merekapun  tidak  tahu  kapan  akan sembuh seperti sedia kala, tetapi mereka masih memiliki keyakinan dapat sembuh seperti  sedia  kala.  Berdasarkan  hasil  observasi  terhadap  5  pasien,  4  diantaranya menunjukan perilaku  saat  di  tengah  pembicaraan  seringkali  responden  melamun, dan menunduk sambil menggenggam tangannya sendiri, bahkan satu orang pasien menolak untuk di wawancara.
Pasien  yang  menjalani  terapi  jangka  panjang  individu  diharapkan  dapat beradaptasi  dengan  keadaannya  sehingga  menerima  keadaan,  namun  demikian karena berbagai faktor dari hasil terapi apakah pasien memang menerima kenyataan atau  sebaliknya  kecemasan  yang berkepanjangan,  oleh  karena  itu  tertarik dengan sebuah  judul  “gambaran  tingkat  kecemasan  berdasarkan  frekuensi  menjalani hemodialisa pada pasien gagal ginjal kronik di RSUD Cibabat Cimahi.”

## METODE
Jenis  penelitian  yang  dilakukan  oleh  peneliti  adalah  jenis  penelitian deskriptif.
Populasi  adalah  keseluruhan  objek  penelitian  atau  objek  yang  diteliti. Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  post  operasi  fraktur  ekstremitas  di Ruang Rawat Inap RSKB Halmahera dengan jumlah rata-rata pasien post operasi fraktur  ekstremitas  (operasi  sedang-berat)  selama  3  bulan  sebanyak  94  pasien. Penelitian ini menggunakan teknik sampling purposive sampling yang didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu  yang  dibuat oleh peneliti, berdasarkan ciri  atau sifat-sifat populasi yang sudah diketahui sebelumnya (Notoatmodjo, 2012). Peneliti menggunakan Rumus Besar Sampel Uji Hipotesis 2 proporsi, dengan besar sampel sebanyak 24 responden.
Instrumen penelitian adalah alat yang digunakan untuk mengumpulkan data (Notoatmodjo,  2012).  Instrumen  penelitian  dalam  penelitian  ini  adalah  lembar observasi dan prosedur kerja dari pernapasan diafragma yang dibuat oleh peneliti yang dilandasi pada teori cara melakukan pernapasan diafragma menurut Smelzer & Bare, 2013 dan Bolle, 2014.
Penelitian  ini  menggunkan  pengolahan  data,  dengan  bantuan  komputer. Oleh  karena  data  berdistribusi  tidak  normal,  uji  statistik  yang  digunakan  dalam penelitian ini menggunakan uji non-parametrik; Uji Wilcoxon .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berikut disajikan hasil analisis univariat dan bivariat mengenai perngaruh pernapasan diafragma terhadap penurunan intensitas nyeri pada pasien post operasi fraktur ekstremitas di Ruang Rawat Inap RSKB Halmahera Siaga yang bertempat di Jl. L.L.R.E Martadinata No. 28 dimulai pada tanggal 27 April s/d 17 Mei 2015. Sampel  dalam  penelitian  ini  sebanyak  24  responden  yaitu  20  responden  berjenis kelamin  laki-laki  dan  4  responden  berjenis  kelamin  perempuan  yang  sudah memenuhi kriteria inklusi. Pemberian pernapasan diafragma yang dilakukan oleh masing-masing responden sebanyak 2 kali sehari (5 menit/perlakuan) selama 2 hari dengan hasil tabel sebagai berikut:
Tabel 1 Pengaruh Pernapasan Diafragma terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada
Pasien Post Operasi Fraktur Ekstremitas di Ruang Rawat Inap RSKB Halmahera Siaga Variabel Pernapasan Diafragma n % Mean SD Min - Max p Intensitas Nyeri Sebelum Tidak nyeri (0) Nyeri ringan (1-3) Nyeri sedang (4- 6) Nyeri berat (7-10) 0 0 20 4 0 0 83,3 16,7 5,71 1.160 4-8 0.000

## Sesudah
Tidak nyeri (0) Nyeri ringan (1-3) Nyeri sedang (4- 6) Nyeri berat (7-10) Total 0 13 11 0 24 0 54,2 45,8 0 100 3,29 1.112 2-6
Tabel  diatas  menunjukkan  bahwa  hampir  seluruhnya  dari  responden (83,3%)  mengalami  tingkat  nyeri  sedang  (4-6)  sebanyak  20  responden,  setelah responden  melakukan  pernapasan  diafragma  hasil  menunjukkan  bahwa  tingkat intensitas  nyeri  responden  sebagian  besar  dari  responden  (54,2%)  berada  pada tingkat  nyeri  ringan  (1-3).  Hasil  bivariat  menunjukkan  bahwa  nilai  rata-rata responden  mengalami  nyeri  sebelum  pemberian  pernapasan  diafragma  5,71  dan terdapat  perubahan  nilai  rata-rata  sesudah  responden  melakukan  pernapasan diafragma  menjadi  3,29.  Hasil  uji  statistik  dengan Wilcoxon  Signed  Ranks  Test menunjukkan  nilai p-value =  0,000,  hasil  tersebut  menyatakan  bahwa  pengujian hipotesis  adalah  Ho  ditolak  dan  Ha  diterima,  artinya  ada  pengaruh  pernapasan diafragma  terhadap  penurunan  intensitas  nyeri  pada  pasien  post  operasi  fraktur ekstremitas  di  Ruang  Rawat  Inap  RSKB  Halmahera  Siaga.  Hasil  tersebut menunjukkan bahwa hipotesis yang diajukan dalam penelitian ini dapat dibuktikan kebenarannya.

## PEMBAHASAN
Fraktur  ekstremitas  adalah  terputusnya  kontinuitas  tulang  pada  bagian ekstremitas atas dan bawah. Tindakan bedah ortopedi pada kasus fraktur termasuk kedalam tindakan reduksi, baik reduksi terbuka atau tertutup dengan fiksasi internal atau  fiksasi  eksternal.  Walaupun  terdapat  beberapa  manifestasi  klinis  setelah dilakukannya pembedahan fraktur, nyeri merupakan manifestasi klinis yang paling sering dikeluhkan oleh pasien, dari segi pembedahan dan lokasi nyeri pasca bedah yang paling sering terjadi dan sifat nyerinya paling hebat ( severe ) adalah operasi tulang panjang dan fraktur.
Hasil  pada  tabel  1,  menunjukkan  sebagian  besar  dari  responden  (83,3%) sebelum melakukan pernapasan diafragma berada pada tingkat nyeri sedang (4-6). Hal ini dapat dilihat pada saat observasi dengan melakukan pengukuran skala nyeri Numerical  Rating  Scale ,  bahwa  responden  yang  tingkat  nyeri  sedang  walaupun merintih  kesakitan  karena  luka  post  operasi  fraktur  dengan  ORIF/OREF  pada bagian  ekstremitas  masih  dapat  mendeskripsikan  lokasi  dan  nyerinya  tersebut, sedangkan 16,7%  responden yang merasakan nyeri berat pada saat dikaji dengan skala  nyeri  sulit  mendeskripsikan  nyerinya.  Oleh  sebab  itu,  diperlukan  tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.
Salah  satu  nya  yaitu  pemberian  teknik  relaksasi  dengan  pernapasan diafragma.  Pernapasan  diafragma  merupakan    salah  satu  manajemen  nyeri  terapi non-farmakologi  yang  mudah  dan  praktis  untuk  dilakukan  oleh  pasien  yang mengalami nyeri post operasi.
Sesudah  responden  diberi  perlakuan  pernapasan  diafragma  seperti dijelaskan diatas, responden yang berada pada tingkat nyeri sedang sebagian besar berubah  menjadi  nyeri  ringan.  Hal  ini  dikarenakan  tidak  sedikit  dari  responden
sudah  mampu  membedakan  mekanisme  pernapasan  antara  pernapasan  dada  dan pernapasan  diafragma/pernapasan  perut,  saat  responden  melakukan  pernapasan diafragma  tanpa  ada  gejala  penyerta  selain  nyeri  post  operasi,  hal  tersebut memudahkan  responden  untuk  menjadi  rileks,  tetapi  terdapat  7  responden  tetap berada  pada  tingkat  nyeri  sedang.  Didasari  oleh  observasi  peneliti  dan  hasil penelitian  yang  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  dari  responden  (67%) mengalami  fraktur  dan  post  operasi  pada  bagian  ekstremitas  bawah  dan  12% responden  mengalami  fraktur multiple .  Pasien  post  operasi  ORIF/OREF  pada fraktur ekstremitas bawah berkaitan dengan kemampuan rentang gerak sendi dan kekuatan  otot pada area yang mengalami fraktur lebih sulit pada fase rehabilitasi dibanding  dengan  fraktur  ekstremitas  atas,  juga  pertimbangan  rehabilitasi  pada fraktur  ekstremitas  bawah  adalah  penggunaan  ekstremitas  atas  untuk  melakukan aktivitas.  Oleh  sebab  itu,  nyeri  yang  dirasakan  pasien  post  operasi  fraktur ekstremitas  bawah  dan/atau  fraktur multiple dapat  menghambat  kemampuan beraktifvitas  yang  memerlukan  mobilisasi  sehingga  mengakibatkan  penekanan pada area fraktur (Hoppenfeld & Murthy, 2011 dalam Ropyanto, 2013). Tindakan operasi ortopedi dapat menimbulkan beberapa gejala lain selain nyeri pada bagian luka post operasi, antara lain kelelahan pada sistem musculoskeletal, sakit kepala, dan  kelemahan  merupakan  tanda  klinis  yang  sering  terlihat  pada  kondisi  post operasi yang menyebabkan status fungsional dari area fraktur tersebut mengalami hambatan  dalam  pemenuhan  aktivitas  selama  di  rumah  sakit.  Saat  proses pengambilan  data  terdapat  responden  yang  mengalami  sakit  kepala  dan  merasa cepat  lelah.  Hal  tersebut    mengakibatkan  pernapasan  diafragma  yang  dilakukan tidak  begitu  efektif.  Oleh  karenanya,  beberapa  dari  responden  yang  sebelum diberikan perlakuan pernapasan diafragma berada pada skala 6  berubah menjadi skala  4,  dengan  keterangan  yang  sama  yaitu  nyeri  sedang.  Hasil  tersebut menunjukkan adanya penurunan angka pada skala nyeri tetapi tidak ada perubahan pada karakteristik dari nyeri tersebut.
Pengaruh  pernapasan  diafragma  terhadap  penurunan  intensitas  nyeri didasari oleh prinsip relaksasi yang terletak pada fisiologis saraf otonom, di mana saat  otak  mempersepsikan  nyeri  dengan  melepaskan  mediator  kimia  seperti bradikinin,  prostaglandin,  dan  hismtamin  saat  sampai  pada  proses  modulasi  otak juga  akan  mengeluarkan  sel-sel  inhibitor  yaitu  endogen  dalam  kornu  dorsalis medulla spinalis yang mengandung endorfin dan enkefalin di mana hormon tersebut merupakan  analgesik  (pereda  nyeri)  alami  tubuh.  Mekanisme  kerja  relaksasi dengan  pernapasan  diafragma  membantu  merelaksasikan  otot-otot  skelet  yang mengalami  spasme  karena  vasokontriksi  pembuluh  darah  yang  diakibatkan  oleh peningkatan prostaglandin, sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami spasme tersebut, dalam hal ini terjadi pada daerah luka post operasi fraktur ekstremitas. Hal tersebut membuat area  fraktur  yang  mengalami  spasme  tersebut,  dapat  menerima  oksigen  dengan baik,  sehingga  mencegah  penimbunan  asam  laktat  berlebih  karena  jaringan melakukan  metabolisme an-aerob  yang  dapat  memperberat  nyeri  dari  responden. Pernapasan diafragma merupakan sarana pelebar saluran pembuluh darah, dengan mengambil  napas  dalam-dalam  dan  beritme  membantu  paru-paru  untuk meningkatkan kejenuhan oksigen sampai 100% dari 98% serta mampu melepaskan ketegangan dengan peningkatan penyaluran sistem limfa yang mengeluarkan racun tubuh.  Pernapasan  diafragma  memberikan  manfaat  dari control  breathing yang
akan  menekan  otot  diafragma  yang  berlangsung  secara  terus  menerus  dengan frekuensi  yang  teratur  ke  arah  organ-organ  bagian  bawah  rongga  dada  seperti lambung,  usus  dan  hati,  memberikan  efek  “pijat”  yang  baik  bagi  organ-organ tersebut,  serta bermanfaat memberi efek  ketenangan fisik  dan  mental  disebabkan karena  terjadi  pergeseran  dominasi  parasimpatis  melalui  stimulasi vagal. Pernapasan  diafragma  akan  menenangkan  gelombang  otak  dan  merelaksasikan seluruh  otot  dan  jaringan  tubuh.  Hal  tersebut  memberikan  sinyal  ke  otak, merangsang  sistem  fisiologis  untuk  menyelaraskan  diri  dengan  pola  pernapasan yang rileks.
Hasil penelitian ini, manajemen nyeri terapi non-farmakologi dengan teknik pernapasan diafragma dapat dimaksimalkan oleh perawat dengan  perannya sebagai pemberi  asuhan  keperawatan  dan  pendidik,  perawat  dapat  membantu  membuat rehabilitasi  dan  hospitalisasi  pasien  sesegera  mungkin  serta  pasien  tidak  terlalu bergantung  dengan  obat-obat  analgetik  yang  memungkinkan  memunculkan  efek samping seperti mual, pusing, nyeri ulu hati karena peningkatan asam lambung, dan lain-lain.  Hal  lainnya,  teknnik  relaksasi  dengan  pernapasan  diafragma  dapat membantu  pasien  dalam  pengurangan cost pasien  dan  meningkatkan  kepuasaan pasien terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.

## KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan
1. Tingkat  intensitas  nyeri  sebelum  diberi  perlakuan  pernapasan  diafragma hampir seluruhnya dari responden (83,3%) mengalami tingkat nyeri sedang sebanyak 20 responden.
2. Terdapat  perubahan  tingkat  intensitas  nyeri  sesudah  diberi  perlakukan pernapasan  diafragma,  yaitu  dari  20  responden  yang  berada  pada  tingkat nyeri sedang, sebanyak 13 responden berubah menjadi tingkat nyeri ringan dan  7  responden  lainnya  tetap  berada  pada  nyeri  sedang,  sedangkan  4 responden yang berada pada tingkat nyeri berat seluruhnya berubah menjadi nyeri sedang.
3. Pemberian pernapasan  diafragma  dapat menurunkan  intensitas nyeri pada pasien post operasi fraktur ekstremitas dengan nilai p value 0.000 dengan perbedaan  nilai  rata-rata  antara  intensitas  nyeri  sebelum  dilakukan pernapasan  diafragma  sebesar  5,71  (nyeri  sedang)  dan  intensitas  nyeri sesudah dilakukan pernapasan diafragma menjadi 3,29 (nyeri ringan) yang berarti  ada  pengaruh  yang  signifikan  dan  bermakna  antara  pemberian pernapasan diafragma terhadap penurunan intensitas nyeri pada pasien post operasi fraktur ekstremitas di Ruang Rawat Inap RSKB Halmahera.

## Saran-saran
1. Saran untuk Akademik
Menjadi  referensi  dan  diaplikasikan  dalam  pengembangan  ilmu mengenai manajemen nyeri dengan terapi non-farmakologi melalui teknik relaksasi  pernapasan  diafragma  untuk  mengurangi  nyeri  dan  disarankan untuk  dimasukan  ke  dalam  kurikulum  pengajaran  sebagai  salah  satu kompetensi  yang  perlu  dimiliki  oleh  calon  perawat  dan  intervensi keperawatan.
2. Saran untuk Praktisi

## Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit
Semoga  bisa  lebih  disosialisasikan  kembali  sesuai  Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  Pernapasan  Diafragma  yang  sudah  ada  di Rumah Sakit kepada setiap perawat pelaksana dan diaplikasikan kepada responden  yang  telah  dilakukan  tindakan  operatif  dan  dapat  lebih termotivasi untuk menerapkan tindakan manajemen nyeri dengan  terapi non-farmakologi pada pasien post operasi fraktur ekstremitas atau pasien post operasi masalah ortopedi lainnya dengan teknik relaksasi pernapasan diafragma.

## Peneliti Selanjutnya
Semoga  dapat  mengembangkan  wawasan  dan  ide-ide  dalam melakukan penelitian yang berkaitan dengan nyeri dan post operasi yang lebih  mendalam  mengenai  terapi  non-farmakologi  lainnya  atau  faktor- faktor yang dapat mempengaruhi dari nyeri post operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
Alfajri, A. Akhmad. (2014). "Efektifitas dari Tindakan Chest Pshysiotherapy pada Individu  dengan Gangguan Faal Paru." Tesis pada Program Pasca Sarjana Fisiologi Olahraga Konsentrasi Fisioterapi: tidak diterbitkan . Ariestianti,  I,  dkk.  (2013).  "Pemberian Diaphragmatic  Breathing Sama  Baik dengan Pursed Lip Breathing dalam Meningkatkan Arus Puncak Ekspirasi pada Perokok Aktif Anggota Club Motor Yamaha Vixion Bali di Denpasar." Universitas Udayana: tidak diterbitkan . Arikunto,  S.  (2010). Prosedur  Penelitian  Suatu  Pendekatan  Praktik (Revisi  V1 ed.). Jakarta: Rineka Cipta.
Aryani,  Kadek  Agustini.  (2010).  "Pemberian  Teknik  Relaksasi  Pernafasan  pada Terapi Latihan Pasif Menurunkan Intensitas Nyeri pada Pasien Luka Bakar Derajat  II  di  RSUP  Sanglah  Denpasar." Program  Studi  Fisioterap, Universitas Udayana Denpasar : tidak diterbitkan. Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.
Astuti,  Fuji.  (2011).  "Pengaruh  Edukasi  Preoperasi  Terstruktur  (Dengan  Teori Kognitif Sosial) terhadap Self-Efficacy dan Perilaku Latihan Post Operasi pada Pasien Fraktur Ekstremitas Bawah dengan Pembedahan di Surabaya." Tesis pada Program Magister Ilmu Keperawatan : tidak diterbitkan. Ayudianingsih,  Novarizki  Galuh  dan  Arina  Maliya.  (2013).  "Pengaruh  Teknik Relaksasi  Napas  Dalam  terhadap  Penurunan  Tingkat  Nyeri  pada  Pasien Pasca  Operasi  Fraktur  Feur  di  Rumah  Sakit  Karima  Utama  Surakarta". Jurnal FIK UMS Jln. Ahmad Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura, 191- 198.
Black,  &  Hawks.  (2005). Medical  Surgical  Nursing  Clinical  Management  of Pasitives Outcomes (Ed. 7). St. Louis: Missouri Elsevier Saunders. Bolle,  Linda.  (2014).  “Diaphragmatic  Breathing: A  technique  to  Release Stress."
[Online].  Tersedia:  http://harvardvanguard.org/2014/11/diaphragmatic- breathing-a-technique-to-release-stress/ yang di rekam pada 13 November 2014 [8 Februari 2015]
Budiarto,  E.  (2002). Biostatistik  untuk  Kedokteran  dan  Kesehatan  Masyarakat. Jakarta: EGC. Cox, Felicia. (2009). Perioperative Pain Management. United Kingdom: Blackwell Publishing Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2009). Sistem  Kesehatan  Nasional. Jakarta: Depkes RI Departemen  Kesehatan  Rebublik  Indonesia.  (2013). Riset  Dasar  Kesehatan. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Depkes RI. Firdaus,  Muhammad,  dkk.  (2014).  "Efektifitas  Terapi  Musik  Mozart  terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Fraktur Ekstremitas Bawah". JOM PSIK 1, (2), 1-7. Goodman  dan  Gillman.    (2008). The  Pharmacological  Basis  and  Therapeutics . Penerjemah: Tim Alih Bahasa Sekolah Farmasi ITB. Jakarta: EGC Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2006). Fisiologi Kedokteran (Edisi Kedua). Jakarta: EGC. Helmi,  Zairin.  Noor.  (2012) .  Buku  Ajar  Gangguan  Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika.
Hidayat,  A.  A.  (2009). Metode  Penelitian  dan  Teknis  Analisa  Data. Jakarta: Salemba Medika.
Hoppenfeld, S. & Murthy, V. L. (2011). Terapi dan rehabilitasi fraktur . New York : Lippinscott Williams & Wilkins.
Irianto, K. (2012). Anatomi Fisiologi. Bandung: Alfabeta. Jasaputra,  Diana  Krisanti  dan  Slamet  Santosa.  (2008). Metodologi  Penelitian Biomedis (Edisi Kedua). Bandung: PT. Danamartha Sejahtera Utama Joseph. (2004). "The Effect of Tai Chi on Health Outcomes in Patiens With Chronic Condition". Serial on the Internet , 164 , 493-500.
Kelana,  D.  K.  (2011). Metodologi  Penelitian  Keperawatan:  Panduan Melaksanakan  dan  Menerapkan  Hasil  Penelitian. Jakarta:  Trans InfoMedia. Kennedy. (2009). " Breath Relaxation Teknik ". [Online]. Tersedia: technique.http://www.geocities.com/yosimite/rapids/1774/html yang direkan pada 17 Mei 2011. [28 Maret 2015] Koto, Rahmad Agus. (2012). “Manfaat Teknik Pernapasan Perut untuk Kesehatan”. [Online]. Tersedia: HYPERLINK
"http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2012/08/10/manfaat-teknik- pernafasan-perut-untuk-kesehatan-484820.html"
http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2012/08/10/manfaat-teknik- pernafasan-perut-untuk-kesehatan-484820.html yang  direkam  pada  10 Agustus 2012 15.27. [26 Januari 2015]. Kneale, J., & Davis, P. (Eds.). (2011). Keperawatan Ortopedik & Trauma. Jakarta:
EGC.
Kasjono,  Heru  Subaris  dan  Yasril.  (2013). Teknik  Sampling  untuk  Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu
Mansjoer,  A.  (2002). Kapita  Selekta  Kedokteran (Edisi  Ketiga).  Jakarta:  Media AeSculapius. McCaffery, M., Beebe, A., et al. (1993). Pain: Clinical manual for nursing practice . Mosby St. Louis, MO.
Miltenberger,  R.  G.  (2004). Behaviour  Modification:  Principles  and  Procedurs  . New York: Wadworth/Thomson Learning.
Mustawan,  Zulaik.  (2008).  "Hubungan  Penggunaan  Mekanisme  Koping  Dengan Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operasi Fraktur Femur di Unit Orthopedi RSU  Islam  Kustati  Surakarta." Skripsi  Fakultas  Ilmu  Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta: tidak diterbitkan. Muttaqin,  Arif.  (2013). Gangguan  Muskuloskeletal  Aplikasi  pada  Praktik  Klinik Keperawatan. Jakarta: EGC National  Safety  Council .  T.C.  Gilchrest.  (2004). Manajemen  Stres Alih  Bahasa Widyastutik. Jakarta: EGC.
Notoatmodjo, Soekidjo. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Novita,  D.  (2013).  "Pengaruh  Terapi  Musik  terhadap  Nyeri  Post  Operasi Open Reduction  and  Internal Fixation (ORIF)  di  RSUD  dr.  H.  Abdul  Moeloek Propinsi Lampung." Magister pada Jurusan Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Depok : tidak diterbitkan.
Nurdin, dkk. (2013). "Pengaruh Teknik Relaksasi Terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien  Post  Operasi  Fraktur  di Ruang  Irinina  A Blu  RSUP  Prof  Dr.  R. D Kandou Manado." Ejournal keperawatan (e-Kp) , 1 , 1-6.
Nurhayati,  E.,  dkk    (2011).  "Pengaruh  Teknik  Distraksi  Relaksasi  Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada  Pasien  Post  Operasi  Laparatomi  di  PKU Muhamadiyan Gombong." Jurmal Ilmiah Kesehatan Keperawatan , 7 (1), 35-42. Nursalam.  (2003). Konsep  dan  Penerapan  Metotologi  Penelitian  Ilmu Keperawatan. Jakarta: SalembaMedika. Purnama,  Noviani  Hendayani.  (2013). "Pengaruh  Teknik  Relaksasi Nafas  Dalam dan Terapi Musik terhadap Penurunan  Tingkat Nyeri pada Pasien Fraktur Post  Operasi  di  Ruang  Kemuning  Ortophaedi  RSUP  DR.  Hasan  Sadikin Bandung." Skripsi  Jurusan  Keperawatan  STIKep  PPNI  Jabar :  tidak diterbitkan.
Potter,  P.  A.,  &  Perry,  A.  G.  (2005). Buku  Ajar  Fundamental  Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik (Edisi Keempat, Vol. 2). Jakarta: EGC. Putra,  R.  A.  D.  (2010).  "Efektifitas  kompres  hangat  pada  area  lumbal  terhadap penurunan  nyeri  pasca  bedah  fraktur  ekstermitas  bawah." Skripsi:  tidak dipublikasikan.
Rasjad, C. (2007). Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi (Edisi Ketiga) . Jakrta: Yarsif Watampone.
Resmaniasih,  K.  (2014).  “Pengaruh  Teknik  Pernapasan  Diafragma  terhadap Kecemasan  pada  Ibu  Hamil  Trimester  III”.  Tesis  pada  Program  Studi Magister  Epidemiologi  Universitas  Diponegoro  Semarang:  tidak diterbitkan.
Ropyanto,  C.  B.,dkk  (2013).  "Analisa  Faktor-Faktor  yang  Berhubungan  dengan Status Fungsional Paska Open Reduction Internal Fixation (ORIF) Fraktur Ekstremitas." Jurnal Keperawatan Medikal Bedah , 1 (2), 81-90. Rospond, R. M. (2009). Penilaian Nyeri. (D. Lyrawati, Ed.) Setiadi. (2007). Konsep dan Penulisan Riset Keperawatan. Yogyakarta: Graha. Smelzter,  S.  C.,  &  Bare,  B.  G.  (2013). Keperawatan  Medikal  Bedah (Vol.  1). Jakarta: EGC.
Smelzter,  S.  C.,  &  Bare,  B.  G.  (2013). Keperawatan  Medikal  Bedah (Vol.  3). Jakarta: EGC.
Sufyadewi,  N.  (2014).  "Pengaruh  Aromaterapi  Lavender  terhadap  Tingkat Kecemasan  Ibu  Pre  Sectio  Cesarea  di  RSUD  Cibabat-Cimahi."  S kripsi Jurusan Keperawatan STIKep PPNI Jabar : tidak diterbitkan. Suza, D. E. (2007). :Comparison of pain experiences between Javanese and Batak”. Songkla Med J , 249 Syahputra,  Hadindra,  dkk.  (2013).  "Hubungan  Tingkat  Nyeri  dengan  Tingkat Kecemasan  pada  Pasien  Fraktur  Tulang  Panjang  di  RSUD  Arifin Achmad." Jurnal Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Riau.
Tamsuri, A. (2006). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC. Weller, S. (2005). Yoga Terapi. Jakarta: PT Rajagrafindo Persada.
Williamson, A., & Hoggart, B. (2005). Pain: A Review of Three Commonly Used Pain Rating Scale. J. Clin Nurs , 46 , 798-804.
Wrong  Diagnosis  (2011).    "Prevelence  and  Incidence  Statistic  for  Fractures.  ". [Online].  Tersedia: www.wrong  diagnosiswho.com yang  direkam  pada Desember 2011. [24 Desember 2014]
-2014. Pedoman Penyusunan Skripsi Program Studi S-1 Keperawatan. Bandung: Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan PPNI Jawa Barat.