Volume 5, Nomor 2, Juli-Desember 2023 e-ISSN  : 2684-8988 p-ISSN  : 2684-8996 DOI : https://doi.org/10.31539/joting.v5i2.5875

## OPTIMALISASI PENEGAKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN SESUAI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT X
Mu’minah 1 , Tuti Afriani 2 , Krisna Yetti 3 , Dudi Mashudi 4 , Khairul Nasri 5
Universitas Indonesia 1,2,3
Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati 4,5
muminahms@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  penegakan  diagnosis  keperawatan  sesuai dengan  Standar  Asuhan  Keperawatan  RS  X  Jakarta.  Metode  penelitian  menggunakan pendekatan  studi  kasus  dengan  wawancara,  telaah  dokumen  dan  observasi,  serta melakukan  analisis  masalah  menggunakan  analisis fishbone .  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  penegakan  diagnosis  keperawatan  sesuai  dengan  Standar  Asuhan Keperawatan  belum  optimal,  sehingga  berdampak  pada  mutu  asuhan  dan dokumentasinya.  Diagnosis  keperawatan  yang  sesuai  dengan  Standar  Asuhan Keperawatan sebesar 48,6%. Kurangnya supervisi dari manajer, penilaian menggunakan asumsi  pribadi  dan  belum  terfasilitasinya  standar  penulisan  diagnosis  dalam  Sistem Informasi  Rumah  Sakit  (SIRS)  setempat.  Melalui  penguatan  fungsi directing dengan inovasi  media  SAK  terjadi  peningkatan  dalam  penulisan  diagnosis  keperawatan  sesuai SAK  menjadi  62.3%.  Simpulan,  optimalisasi  penegakan  diagnosis  keperawatan  sesuai Standar  Asuhan  Keperawatan  dapat  terlaksana  dengan  inovasi  media  SAK  ( Softfile dalam Platform Google Form dan lembar balik) yang diberikan pada perawat pelaksana di RS X.
Kata  Kunci:  Diagnosis,  Dokumentasi  Keperawatan,  Mutu,  Standar  Asuhan Keperawatan

## ABSTRACT
This  study  aims  to  analyze  the  enforcement  of  nursing  diagnoses  according  to  the Nursing Care Standards of X Hospital Jakarta. The research method uses a case study approach with  interviews,  document  review  and  observation,  and  performs  problem analysis  using  fishbone  analysis.  The  results  showed  that  the  enforcement  of  nursing diagnoses in accordance with the Standards of Nursing Care was not optimal, so that it had an impact on the quality of care and its documentation. Nursing diagnoses that are in  accordance  with  Nursing  Care  Standards  are  48.6%.  Lack  of  supervision  from managers,  assessments  using  personal  assumptions  and  the  standard  of  writing diagnoses  in  the  local  Hospital  Information  System  (SIRS)  has  not  been  facilitated. Through strengthening the directing function with SAK media innovation, there was an increase  in  writing  nursing  diagnoses  according  to  SAK  to  62.3%.  In  conclusion, optimizing  the  enforcement  of  nursing  diagnoses  in  accordance  with  Nursing  Care Standards  can  be  implemented  with  SAK  media  innovations  (Softfiles  on  the  Google Form Platform and flipcharts) which are given to implementing nurses at X Hospital.
Keywords:  Diagnosis, Nursing Documentation,  Quality,  Nursing  Care  Standards

## PENDAHULUAN
Asuhan  Keperawatan  adalah  rangkaian  interaksi  Perawat  dengan  Klien  dan lingkungannya  untuk  mencapai  tujuan  pemenuhan  kebutuhan  dan  kemandirian  Klien dalam merawat dirinya (UU Nomor 38 Tahun 2014). Tertera pada pasal 37 menyatakan Perawat  dalam  melaksanakan  Praktik  Keperawatan  berkewajiban  memberikan Pelayanan  Keperawatan  sesuai  dengan  kode  etik,  standar  Pelayanan  Keperawatan, standar  profesi,  standar  prosedur  operasional,  dan  ketentuan  Peraturan  Perundang- undangan  yang  berlaku  serta mendokumentasikan Asuhan  Keperawatan  sesuai  dengan standar.  Doumentasi  asuhan  keperawatan  merupakan  hal  sangat  penting  bagi  seorang perawat.  Kemampuan  memberikan  pelayanan  yang  baik  serta  kemudian  dapat  secara efektif  mengkomunikasikan  tentang perawatan pasien  tergantung  pada  seberapa  baik kualitas  informasi  yang  diberikan  serta  dokumentasi  yang  disediakan  (Häyrinen  et  al., 2010).  Profesionalisme  perawat  berpengaruh  positif  terhadap  kualitas  pelayanan keperawatan  (Banunaek  et  al.,  2021).  Dokumentasi  harus  dengan  jelas, mengkomunikasikan  penilaian  dan  evaluasi  perawat  terhadap  status  pasien. Kemampuan  perawat  untuk  membuat  perubahan  dalam  hasil  yang  didapat  harus ditunjukan dalam praktik dan dalam pencatatan.
Standar  praktik  keperawatan  profesional  merupakan  pedoman  perawat  dalam melaksanakan  asuhan  dengan  pendekatan  proses  keperawatan.  Penegakan  diagnosis keperawatan merupakan amanat dari Undang-Undang Nomor 38 Tentang Keperawatan Tahun  2014  bahwa  sebagai  pemberi  asuhan  perawat berwenang menetapkan  diagnosis keperawatan.  Akuntabilitas  perawat  sebagai  profesi  diantaranya  adalah  kompetensi dalam  mendokumentasikan  diagnosis  keperawatan  sesuai  Standar  Diagnosis Keperawatan  Indonesia  (SDKI).  Kompetensi  ini  dibutuhkan  dalam  rangka  menjamin kualitas asuhan keperawatan kepada masyarakat (Suryono & Nugroho, 2020).
Mutu  dalam  dokumentasi  keperawatan  menjanjikan  peningkatan  keselamatan pasien  dan  mutu  asuhan.  Sementara  dokumentasi  keperawatan  berkualitas  tinggi menyiratkan  dokumentasi  proses  keperawatan  yang  komprehensif  (Moldskred  et  al., 2021).  Permasalahan  yang  sering  muncul  diantaranya  tidak  memiliki  waktu  untuk melakukan  proses  dokumentasi  asuhan  keperawatannya,  beban  kerja  dengan  semakin banyaknya  pasien  meningkatkan  beban  kerja  perawat,  masih  banyak  perawat  yang belum mengetahui  standar nursing language  Berbasis SDKI, SLKI dan SIKI dan tidak pernah mempelajarinya  (Pranatha & Nugraha, 2023; Washilah et al., 2023).
Berdasarkan  analisis  data  audit  keperawatan  pada  semester  pertama  tahun  2022 penulisan  diagnosis  keperawatan  belum  sesuai  dengan  standar  asuhan  keperawatan  di RS X. Dari 420 sampel catatan keperawatan rekam medik pasien, 51,4 % belum sesuai Standar  Diagnosis  Keperawatan  Indonesia.  Fenomena  ini  menjadi  daya  tarik  dan tantangan  bagi  peneliti  untuk  menganalisa  lebih  lanjut  melalui  penelitian  terhadap optimalisasi  penegakan  diagnosis  keperawatan  dalam  pendokumentasian  asuhan pelayanan  keperawatan  di  RS  X.  Hal  ini  menjadi  menjdai  penitng  untuk  dianalisis terkait  pentingnya  penegakan  diagnosis  keperawatan  sesuai  standar  dalam mempertahankan mutu dan keselamatan pasien. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis  optimalisasi  penegakan  diagnosis  dengan  melakukan  inovasi  media  SAK ( Softfile dalam Platform  Google  Form dan  lembar  balik)  yang  diberikan  pada  perawat pelaksana di RS X.

## METODE  PENELITIAN
Studi  ini  menggunakan  metode  studi  kasus  dengan  pengambilan  data  melalui
wawancara, telaah dokumen audit dan rekam medik, observasi dan survey.  Wawancara dilakukan  terhadap  kepala  ruangan,  ketua  komite  keperawatan,  Koordinator  bidang pelayanan, sub koordinator pelayanan keperawatan di RS X. Observasi dilakukan terhadap dokumen  rekam  medik  secara  acak,  staf perawat dalam  bekerja,  metode  asuhan  yang digunakan  dan  survey  menggunakan  instrumen Nursing  Proces  Documentations quotionare (The  NPDQ)    Langkah  awal  dengan  melakukan  tinjauan  literatur, identifikasi  masalah  serta  melakukan  analisis  menggunakan fishbone .  Diagram Fishbone digunakan untuk mengidentifikasi hasil analisis data dalam penentuan masalah utama.  Pengelolaan  perubahan  masalah  tersebut  menggunakan  Teori  perubahan  Kurt Lewin  ( Unfreezing,  Movement,  Refreezing )  dengan  menggunakan  pendekatan  fungsi manajemen  POSAC  ( Planning,  Organizing,  Staffing,  Actuating dan Controlling) .  Metode yang  dikembangkan  menggunakan  inovasi  media  SAK  dalam  bentuk Softfile dalam Platform Google Form dan lembar balik yang diberikan pada perawat pelaksana di RS X

## HASIL PENELITIAN
Asesmen dilakukan pada tanggal 29 Agustus sampai 12 September 2022. Wawancara terhadap  kepala  ruangan,  ketua  komite  keperawatan,  Koordinator  bidang  pelayanan,  sub koordinator pelayanan keperawatan di unit perawatan RS X. Observasi dilakukan terhadap dokumen,  staf perawat dalam  bekerja,  metode  asuhan  yang  digunakan  dan  survey menggunakan  instrumen Nursing  Proces  Documentations  quotionare (The  NPDQ) disimpulkan  bahwa  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  perlu  dioptimalkan  dengan menerapkan  Standar  Asuhan  Keperawatan  (SAK)  yang  telah  disusun  oleh  Komite Keperawatan  Rumah  Sakit  X.  Data  hasil  asesmen  dilakukan  analisis  dengan  diagram Ishikawa dari sisi Man, Method, Machine, Material, Money Dan Environtment/Informasi .
Analisis Methode pelayanan  keperawatan  menggunakan  metode  asuhan  keperawatan professional  dimana  PPJA  (Perawat  Penanggung  Jawab  Asuhan)  sebagai  penanggungjawab asuhan keperawatan dengan perawat asosiate dibawahnya. Rasio antara perawat dengan pasien kelolaan antara 4 sampai 6 orang. Supervisi pendokumentasian asuhan belum dijalankan dengan optimal  oleh  PPJA  sebagai  penanggung  jawab  asuhan  dan  dari  hasil  pengisian  kuesioner  75% menyatakan  yang  berkewajiban  membuat  diagnosis  adalah  ners  atau  ners  spesialis.  Analisis Man didapatkan 64,3% menyatakan menggunakan penilaian pribadi dalam pendokumentasian pasien  yang  dikelola  tidak  sepenuhnya  menggunakan  Standar  Asuhan  Keperawatan  yang telah  dibuat  ataupun  menggunakan  Standar  3S  (SDKI,  SLKI  dan  SIKI)  sebanyak  58,9% menyatakan  sering  kekurangan  waktu  dalam  melakukan  pendokumentasian  dan  setelah pekerjaan selesai  baru dapat  mendokumentasikan dan  17,9% menyatakan pendokumentasian pasien yang dikelola masih dilakukan oleh orang lain.
Analisis  aspek Machine sudah  tersedia Electronic  Medical  Record (EMR)  namun  masih dalam  masa  transisi,  saat  pengkajian  penggunaan  EMR masih  tahap  uji  coba  dari  rekam  medik paper-based berganti menjadi EMR. Perawat masih harus mengerjakan di kertas dan EMR. EMR masih sebatas CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) yang dapat diisi belum didukung oleh daftar diagnosis dan pilihan intervensi yang dapat digunakan.
Analisis Material , material pendukung dalam peningkatan dokumentasi keperawatan adalah adanya  Standar  Prosdeur  Operasional  (SPO)  Pendokumentasian  Asuhan  Keperawatan  di  lembar CPPT  dan  Standar  Asuhan  Keperawatan  baik  dalam  bentuk  fisik  maupun softfile  PDF dalam Komputer setiap unit namun belum terintegrasi dalam EMR. Penomoran Rekam Medik pada SAK belum  dilakukan.  Analisis  segi  keuangan  atau  money , alokasi  dana  terbatas  dan  belum  spesifik diarahkan pada peningkatan pendokumentasian asuhan keperawatan.
Analisis  lingkungan/informasi , terkait  pendokumentasian  pernah  diangkat  menjadi focus project pada residensi sebelumnya namun berfokus pada unit HCU. Berdasar Standar Akreditasi Starkes Kementerian Kesehatan khususnya AKP (Alur Kontinuitas Pelayanan) ke 3 di era Patient Centered  Care dan  kesinambungan  asuhan  sangat  penting  dan  menjadi  penilaian  akreditasi. Namun  beban  kerja  perawat  masih  tinggi,  perawat  masih  banyak  menggerjakan  tugas nonkeperawatan,  tindakan  kolaboratif  dan  kegiatan  administratif  lainnya  sehingga  waktu  dan intensitas interaksi perawat dan pasien kelolaan berkurang.
Berdasar teori perubahan Kurt Lewin pada tahapan unfreezing merupakan tahap persiapan dengan membuat planning, organizing dan staffing untuk melakukan perubahan. Planning dengan melakukan  identifikasi  diagnosis  keperawatan  terbanyak  di  empat  ruangan  melalui  wawancara dan  telusur  rekam  medik  tertulis.  Hasil  telusur  rekam  medik  tertulis  dieksklusikan  karena inkonsisten dalam pendokumentasian di status rekam medik tertulis. Data dikuatkan dengan hasil Analisis Audit Asuhan Keperawatan semester pertama tahun 2022 dalam menentukan diagnosis keperawatan.
Tabel 1. Analisis Audit Keperawatan Semester 1 Tahun 2022 n=Jumlah status RM Jumlah diagnosis Kesesuaian Standar Jumlah (%) 420 891 sesuai Standar 433 48.6 tidak sesuai standar 458 51.4 Pada  kegiatan organizing dan staffing berkoordinasi  dengan  bidang  keperwatan,  komite keperawatan serta kepala ruangan untuk menguatkan inovasi dan masukan yang bermanfaat untuk memfasilitasi  perawat  dalam  melakukan  dokumentasi  keperawatan  yang  sesuai  dengan  Standar Asuhan Keperawatan dan regulasi terkait pendokumentasian di rumah sakit setempat. Mengadopsi
dari SPO pendokumentasian di rekam medik dan disesuaikan dengan prototype yang dibuat. Tahapan  kedua  Lewin  adalah  tahap movement dimana  proses actuating dan controlling dilaksanakan. Pada tahap actuating atau pengarahan dilakukan sosialisasi produk inovasi Prototype SAK  baik softfile maupun  lembar  balik  serta  tata  cara  pendokumentasian  berdasar  SPO  pada kepala ruangan, PPJA dan staf perawat selama 3 hari pada tanggal 25 sampai dengan 27 September 2022  di  empat  ruangan  yang  menjadi  target  perubahan.  Selain  sosialisasi  juga  dilakukan pendampingan dan supervisi pada saat pendokumentasian asuhan dalam rekam medik elektronik.
Kegiatan controlling pada  tahap  ini  dilakukan  penilaian  dokumentasi  asuhan  keperawatan dengan mengambil sampel dokumentasi rekam medik pada format CPPT dari tanggal 28 sampai dengan 30 September 2022 dengan besaran sampel sejumlah 55 rekam medik pasien dan evaluasi dari utility atau  kemanfaatan  produk  inovasi prototype SAK  ( softfile dan  lembar  balik)  yang disediakan. Berdasarkan data dari 16 responden 81,3% pernah menggunakan media inovasi yang telah  disosialisasikan,  100%  menyatakan  membantu  mempermudah  dalam  melakukan  asuhan, menentukan  diagnosis  dan  pendokumentasian,  50%  menyatakan  masih  merasa  kesulitan  dalam menuliskan intervensi keperawatan menggunakan media yang dibuat dan 93,8% menyatakan akan menggunakan media sebelum semua tersedia dalam EMR.
Tabel 2. Analisis Audit Keperawatan Pasca Implementasi n=Jumlah status RM Jumlah diagnosis Kesesuaian Standar Jumlah (%) 55 122 sesuai Standar 76 62.30 tidak sesuai standar 46 37.70 Tahapan ketiga Lewin adalah refreezing dimana keadaan yang diharapkan berubah sudah  tercapai  sesuai  target  dan menjadi permanen.  Perubahan  pendokumentasian  yang sudah terjadi perlu dipertahankan dan menjadi budaya keperawatan untuk meningkatkan mutu  dokumentasi  dan  pelayanan  keperawatan.  Sehubungan  dengan  keterbatasan waktu, tahapan ini tidak dapat dilaksanakan oleh penulis.

## PEMBAHASAN
Menurut Zulkarnain, (2019) fungsi pengarahan merupakan fase kerja manajemen dalam  upaya  memberikan  motivasi,  membina  komunikasi,  menangani  konflik,  kerja sama  dan  negosiasi.  Supervisi  terhadap  dokumentasi asuhan keperawatan  dilakukan secara  berkala  oleh  Komite  keperawatan.  Apabila  terdapat  kesenjangan  dalam dokumentasi  keperawatan  di  CPPT,  maka  langsung  ditindaklanjuti  dengan menghubungi  perawat  yang  mendokumentasikan.  Perawat  tersebut  akan  mendapat asupan  perbaikan  dokumentasi  dan  motivasi  untuk  meningkatkan  dokumentasi  yang sesuai dengan standar  yang sudah dibuat.  Kepala ruangan memberikan motivasi  untuk meningkatkan  asuhan  perawat  yang  sesuai  dengan  standar  asuhan  keperawatan  yang telah  dibuat  oleh  Komite  Keperawatan  dan  dilakukan  penilaian  kinerja  individu  yang tertuang  dalam  Indeks  Kinerja  Individu  (IKI)  yang  meliputi  kuantitas  dan  kualitas asuhan. Directing atau fungsi pengarahan dari kepala ruangan berhubungan erat dengan kualitas dokumentasi keperawatan, peningkatan pelayanan yang bermutu (Mongi, 2021; Panjaitan  et  al.,  2022).  Menurut  Sudaryati  et  al.,  (2022)  menyatakan  bahwa  Diskusi Refleksi  Kasus  (DRK) sangat  efisien dalam meningkatkan kemampuan perawat  dalam melakukan dokumentasi keperawatan sesuai standar 3S (SDKI, SLKI, SIKI).
Upaya untuk meningkatkan kualitas dokumentasi diagnosis dan intervensi berupa pemanfaatan Google form dan media lembar balik mendapat respon positif dari perawat
pengguna,  merupakan  inovasi  yang  dianggap  memudahkan  perawat  dalam  mengakses secara  spesifik  diagnosis  yang  sering  digunakan  di  ruangan.  Fungsi  perawat  manajer dalam  hal decisional yaitu enterpreuneurship yaitu  dengan  menciptakan  ide-ide  baru sesuai  dengan  perkembangan  atau  perubahan.  Berdasarkan  penelitan  Atmanto  et  al., (2020)  menyatakan  bahwa  upaya  peningkatan  kualitas  dokumentasi  asuhan  dengan menggunakan  pedoman  dokumentasi  diagnosa  dan  intervensi  keperawatan  berbasis android efektif  dalam  meningkatkan  mutu  dokumentasi  diagnosa  dan  intervensi keperawatan.
Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No RI Nomor
HK.01.07/MENKES/425/2020  tentang  Standar  Profesi  Perawat  mengamanahkan  bahwa dokumentasi berdasar dari standar diagnosis Keperawatan Indonesia dan Standar Intervensi keperawatan  Indonesia  yang  telah  diterbitkan  oleh  Organisasi  PPNI.  Dokumentasi keperawatan  merupakan  indikator  penting  dari  kualitas  pemberian  asuhan  pasien  baik berbasis  kertas  maupun  elektronik.  Dokumentasi  keperawatan  harus  dilengkapi  dengan standar  tertinggi,  untuk  memastikan  keamanan  dan  kualitas  layanan  Kesehatan  (Akhu‐ Zaheya et al., 2018) . Dokumentasi keperawatan yang berkualitas mendorong komunikasi yang  efektif  antara  pemberi  perawatan,  yang  memfasilitasi  kontinuitas  dan  integritas perawatan (Wang et al., 2011)
Manajer keperawatan menurut Mintzberg (1995) dalam (Robbins & Judge, 2019) memiliki peran Interpersonal, Decisional Dan Informational . Dengan demikian kepala ruangan dan PPJA harus memiliki kemampuan untuk mengoptimalisasi pendokumentasian  asuhan  keperawatan  yang  baik  guna  menjaga  mutu  pelayanan asuhan  keperawatan  khususnya  di  unit  yang  dipimpinnya.  Terdapat  hubungan  antara peran  dan  kepemimpinan  dengan  kinerja  perawat  pelaksana  dalam  pendokumentasian asuhan  keperawatan,  (Panjaitan  et  al.,  2022)  Manajer  keperawatan  agar  dapat meningkatkan  sumber  daya  keperawatan  melalui  pelatihan  dan  seminar,  juga meningkatkan  pengawasan  sehingga  diperoleh  pendokumentasian  secara  menyeluruh (Meidianta  &  Milkhatun,  2020;  N  Widodo  et  al.,  2016).  Pengkayaan  tentang  semua komponen  kompetensi  dalam  mendokumentasikan  diagnosa  keperawatan,  perlu  untuk meningkatkan  kompetensi  perawat  lebih  baik  lagi  terutama  dalam  hal  komponen  dari etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan, (Suryono & Nugroho, 2020).
Selama  masa transisi dokumentasi  asuhan  menggunakan  kertas  dan  elektronik. Berdasar  penelitian  (Slyngstad  &  Helgheim,  2022)  menggunakan  sistem Electronic Health  Care menggunakan  lebih  sedikit  waktu  untuk  dokumentasi  dan  pelaporan dibandingkan  dokumentasai  berbasis  kertas  dan  mengurangi  beban  kerja  yang  dirasakan perawat komunitas (de Groot et al., 2022). Berdasarkan penelitian di China, penggunaan Intensive  care  information  systems (ICIS)  atau  system  informasi  khusus  Dokumentasi keperawatan sudah lengkap digital dan ditingkatkan secara signifikan dalam kualitas dan efisiensi.  Data  yang  salah,  item  data  yang  hilang  dan  kesalahan  perhitungan  berkurang secara  signifikan.  Perawat  menghabiskan  lebih  banyak  waktu  untuk  perawatan  pasien langsung  setelah  pengenalan  dari  ICIS.  Keakuratan  dan  efisiensi  pemberian  obat  juga ditingkatkan.  Hasilnya  adalah  peningkatan  kinerja  keperawatan  bangsal  yang  diukur dengan  manajemen  bangsal,  praktik  keperawatan  rutin,  desinfeksi  dan  isolasi,  tingkat infeksi dan tingkat kematian (Qin et al., 2017).

## SIMPULAN
Pada masa transisi dimana terjadi peralihan dokumentasi dari berbasis kertas menuju elektronik  sangat  membutuhkan  peran  dari  manajer  untuk  menjaga  mutu  asuhan  dan dokuemntasinya. Inovasi dalam keperawatan sangat diperlukan untuk perawat supaya dapat bekerja dengan baik dan mudah. Dengan disediakannya inovasi media SAK ( Softfile dalam
Platform  Google  Form dan  lembar  balik)  berpengaruh  terhadap  peningkatan  kualitas diagnosis  dan  intervensi  yang  dilakukan.  Diharapkan  dengan kualitas diagnosis  dan ketepatan Intervensi akan berperngaruh terhadap mutu layanan terutama rawat inap menjadi lebih  baik  lagi.  Melalui  fungsi directing dengan  kegiatan  supervisi,  motivasi,  bimbingan, pelatihan,  seminar  ataupun  DRK  dapat  dilakukan  oleh  manajer  keperawatan  dapat membantu  meningkatkan  kompetensi  dari  segi  pengetahuan,  sikap  dan  perilaku  dalam kewenangannya menegakkan diagnosis keperawatan.

## SARAN
Institusi  rumah  sakit  untuk  memberikan  pelayanan,  pendidikan  dan  penelitian  yang berfokus  pada  pasien,  berkualitas  dan  berintegritas  melalui  asuhan  dan  dokumentasi keperawatan  yang berkualitas, konsisten melakukan audit keperawatan. Untuk menunjang produktivitas kinerja, keperawatan memerlukan inovasi yang menunjang pekerjaan perawat menjadi  mudah,  efektif  dan  efisien.  Dengan  mengakomodir  asuhan  dan  dokumentasi keperawatan  pada Elektronik  Medical  Records diharapkan  dapat  mengurangi  waktu pendokumentasian  asuhan  sehingga  perawat  dapat  bekerja  sesuai  dengan  waktunya  dan tidak  menambah  beban  rumah  sakit.  Penyelenggaraan  tata  Kelola  klinis  dan  manajemen yang baik  sangat penting  untuk  menunjang kinerja  yaitu dengan  meningkatkan peran dan fungsi kepala ruangan, PPJA dan staff sesuai dengan fungsi dan posisi di RS X.

## DAFTAR PUSTAKA
Akhu‐Zaheya,  L.,  Al‐Maaitah,  R.,  &  Bany  Hani,  S.  (2018).  Quality  of  Nursing Documentation:  Paper‐Based  Health  Records  Versus  Electronic‐Based  Health Records. Journal Of Clinical Nursing , 27 (3–4). https://doi.org/10.1111/Jocn.14097 Atmanto,  A.  P.,  Aggorowati,  A.,  &  Rofii,  M.  (2020).  Efektifitas  Pedoman Pendokumentasian  Diagnosa  dan  Intervensi  Keperawatan  Berbasis  Android tgerhadap  Peningkatan  Mutu  Dokumentasi  Keperawatan  di  Ruang  Rawat  Inap. Jurnal  Keperawatan  dan  Kesehatan  Masyarakat  Cendekia  Utama , 9 (1),  83. https://doi.org/10.31596/Jcu.V9i1.517
Banunaek,  C.  D.,  Dewi,  Y.  E.  P.,  &  Andadari,  R.  K.  (2021).  Dilema  Etik  pada Profesionalisme  Perawat  terhadap  Kualitas  Pelayanan  Keperawatan. Jurnal Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan , 4 (2), 110–120.
Https://doi.org/10.32584/Jkmk.V4i2.1143
De Groot, K., De Veer, A. J. E., Munster, A. M., Francke, A. L., & Paans, W. (2022). Nursing Documentation and its Relationship with Perceived Nursing Workload: A Mixed-Methods  Study  Among  Community  Nurses. BMC  Nursing , 21 (1),  34. https://doi.org/10.1186/S12912-022-00811-7
Häyrinen,  K.,  Lammintakanen,  J.,  &  Saranto,  K.  (2010).  Evaluation  of  Electronic Nursing Documentation—Nursing Process Model and Standardized Terminologies as  Keys  to  Visible  and  Transparent  Nursing. International  Journal  Of  Medical Informatics , 79 (8), 554–564. https://doi.org/10.1016/J.Ijmedinf.2010.05.002
Meidianta,  A.  C.,  &  Milkhatun,  M.  (2020).  Hubungan  Antara  Pelatihan  Proses Keperawatan dengan Pengetahuan Perawat  gtentang Penerapan Standar Diagnosis Keperawatan  Indonesia  di  RSUD  Samarinda. Borneo  Studies  and  Research , 1 (2), 647-651. https://journals.umkt.ac.id/index.php/bsr/article/view/1020/377
Moldskred,  P.  S.,  Snibsøer,  A.  K.,  &  Espehaug,  B.  (2021).  Improving  the  Quality  of Nursing  Documentation  at  A  Residential  Care  Home:  A  Clinical  Audit. BMC Nursing , 20 (1), 103. https://doi.org/10.1186/S12912-021-00629-9 Mongi,  T.  O.  (2021).  Hubungan  Fungsi  Pengarahan  Kepala  Ruangan  dengan Pelaksanaan  Dokumentasi  Asuahan  Keperawatan. Jurnal  Ilmiah  Kesehatan
Diagnosis, 16 (4), 173-179 .
https://jurnal.stikesnh.ac.id/index.php/jikd/article/view/834
N  Widodo,  W.,  Wungow,  H.,  &  Hamel,  S.  R.  (2016).  Hubungan  Peran  Ketua  Tim dengan Kinerja Perawat Pelaksana dalam Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan   di  Irina  F  RSUP  Prof  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado. E-Journal
Keperawatan , 4 (2). https:/?doi.org/Https://Doi.Org/10.35790/Jkp.V4i2.12871 Panjaitan,  Y.,  Rahman,  L.,  Hariyati,  R.,  &  Nur,  Y.  (2022).  Optimalisasi  Supervisi Kepala  Ruangan  terhadap  Peningkatan  Pelayanan  Bermutu  di  Rumah  Sakit. Journal Of Telenursing (JOTING), 4 (1), 197-204 .
https://doi.org/10.31539/joting.v4i1.3214
Pranatha,  A.,  &  Nugraha,  Moch.  D.  (2023).  Pengaruh  Penerapan  Standar  Nursing Language  Berbasis  SDKI,  SLKI,  SIKI  terhadap  Kualitas  Pengisian  Dokumentasi Keperawatan  di  Rumah  Sakit  Juanda  Kuningan. Jurnal  Ilmu  Kesehatan  Bhakti Husada: Health Sciences Journal , 14 (01), 59–67.
https://doi.org/10.34305/Jikbh.V14i01.711
Qin, Y., Zhou, R., Wu, Q., Huang, X., Chen, X., Wang, W., Wang, X., Xu, H., Zheng,
J., Qian, S., Bai, C., & Yu, P. (2017). The Effect  of Nursing Participation In The Design  of  A  Critical  Care  Information  System:  A  Case  Study  In  A  Chinese Hospital. BMC  Medical  Informatics  And  Decision  Making , 17 (1),  165. https://doi.org/10.1186/S12911-017-0569-3
Robbins,  S.  P.,  &  Judge,  T.  A.  (2019). Organizational  Behavior (18th  Ed.).  Pearson Education.
Slyngstad,  L.,  &  Helgheim,  B.  I.  (2022).  How  Do  Different  Health  Record  Systems Affect Home Health Care? A Cross-Sectional Study Of Electronic- Versus Manual Documentation  System. International  Journal  Of  General  Medicine , 15 ,  1945– 1956. https://doi.org/10.2147/IJGM.S346366
Sudaryati,  S., Afriani,  T., Hariyati, Rr. T., Herawati, R., & Yunita, Y. (2022). Diskusi Refleksi  Kasus  (DRK)  Efektif  Meningkatkan  Kemampuan  Perawat  Dalam Melakukan  Dokumentasi  Keperawatan  Sesuai  Standar  3s  (SDKI,  SLKI,  SIKI).
Jurnal Keperawatan Silampari , 5 (2), 823–830.
https://doi.org/10.31539/Jks.V5i2.3461 Suryono,  S.,  &  Nugroho,  C.  (2020).  Kompetensi  Perawat  Mendokumentasikan Diagnosis  Keperawatan  Berdasarkan  Standar  Diagnosis  Keperawatan  Indonesia (SDKI). Jurnal ILKES(Jurnal Ilmu Kesehatan) , 11 (1), 233-238.
https://doi.org/10.35966/ilkes.v11i1.168
Undang-Undang Nomor 38 Tentang Keperawatan . (2014).
Wang,  N.,  Hailey,  D.,  &  Yu,  P.  (2011).  Quality  of  Nursing  Documentation  and Approaches  to  Its  Evaluation:  A  Mixed-Method  Systematic  Review. Journal  Of Advanced Nursing , 67 (9), 1858–1875. https://doi.org/10.1111/J.1365-
2648.2011.05634.X
Washilah, W., Suhartini, T., Hadi, W. N., Hafshawaty, S., Zainul, P., Probolinggo, H., Stikes, W. W., Pesantren, H., Hasan, Z., & Email, P. (2023). Analisis Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Dokumentasi Keperawatan. In Media Husada Journal Of Nursing Science , 4 (1). https://mhjns.widyagamahusada.ac.id
Zulkarnain,  Z.  (2019).  Analisis  Pelaksanaan  Fungsi  Manajemen  Pengarahan  Kepala Ruangan  Dengan  Kinerja  Perawat  Dalam  Menerapakan  Asuhan  Keperawatan  Di Ruang Rawat  Inap RSUD Bima. JISIP (Jurnal Ilmu Sosial dan Pendidikan) , 1 (2). http://dx.doi.org/10.58258/jisip.v1i2.356