## Benjamin Margono

## KEPUSTAKAAN
Cunha,  B.  A.  2001.  Nosocomial pneumonia:  Diagnostic  and Theraputic Considerations.
Med.Clin .N.A. 85, pp. 79-114. Fiel,  S.  2001.  Guidelines  and  Critical Pathways  for  Severe  Hospital- Acquired  Pneumonia. Chest .
119, pp. 412S-418S.
Hernandez, G., Rico, P., Diaz, E., Rello J.  2004):  Nosocomial  lung infections in adult intensive care units. Microbes and infection . 6,
pp.1004-1014.
Lynch  III.J.P (2001): Hospital-acquired
Pneumonia: Risk factors,
Microbiology  and  Treatment.
Chest . 119, pp. 373S-384S.
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)

## Tinjauan Pustaka
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI (PREVENTION OF MOTHER TO CHILD HIV TRANSMISSION/ PMTCT )
Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Unud RSUP Sanglah Denpasar

## Pendahuluan
Pelayanan prevention  of  mother to  child HIV transmission (PMTCT ) sangat  penting  karena  epidemi human immunodeficiency  virus (HIV) dan aquired  immune  deficiency  syndrome (AIDS)  meningkat  dengan  cepat.  Di Indonesia  jumlah  kasus  AIDS  pada Desember 2009 sebanyak 17,699 kasus dan HIV sejumlah 6.668 kasus. Seiring dengan  bergesernya  epidemi  dari kelompok  berisiko  ke  kelompok masyarakat umum, HIV dan AIDS pada perempuan  usia  reproduktif  dan  anak- anak  juga  meningkat.  Walaupun prevalensi  HIV  pada  perempuan  di Indonesia  hanya  16%,  tetapi  karena mayoritas  (92,54%)  orang  dengan HIV/AIDS (ODHA) berusia reproduksi aktif (15-49 tahun) diperkirakan jumlah kehamilan  dengan  HIV  positif  akan meningkat (1,2). Di negara berkembang
tercatat sebesar 40% penularan dari ibu ke bayi. Masa penularan ialah pada saat dalam  kandungan  (intra  uterine)  25- 35%,  intrapartum  (labor  and  delivery) 70-75%  atau  postpartum  (breast- feeding) 14% (6). Di Uganda prevalensi penularan  dari  ibu  ke  bayi  tanpa PMTCT  sebesar  1,53%,  akan  tetapi setelah  pelayanan  dan  jangkauan  oleh PMTCT  ditingkatkan  hingga  80% (dengan  pemberian  nevirapin  48%) dapat  mencegah  sejumlah  13.000 infeksi  selama 2005-2010, menurunkan prevalensi  HIV  pada  neonatal  menjadi 1,19% hingga 2010 (3).

## Penularan HIV dari ibu ke bayi
Dibedakan  menjadi  dua  faktor yang  berperan  dalam  penularan  infeksi HIV  dari  ibu  ke  bayi  yaitu  faktor maternal  termasuk  didalamnya  ialah imunitas maternal, infeksi primer, kadar
HIV-1 ribonucleid acid (RNA), jumlah
CD4,  ko-infeksi  yang  ada,  pemakaian obat-obatan,  perokok,  penjaja  seks komersial,  defisiensi  vitamin  A, keadaan  anemia,  lamanya  pemberian ASI, pencegahan antenatal/intranatal/postnatal. Kedua yaitu  faktor  obstetrik  yang  kami  bahas hanya  secara  ringkas  pada  tinjauan pustaka ini (6).

## Faktor maternal Imunitas selama kehamilan terhadap HIV
Respon  imun  wanita  dengan kehamilan  dibanding  yang  tidak  hamil berbeda  respon  terhadap  infeksi  HIV.
Terdapat  peranan  dari  sel  dendritik (DCs),  sel  T  pada  desidual,  trofoblas, makrofag,  sel natural  killer (NK)  dan major  histocompatibility  complexes (MCH).  NK  dan  sel  trofoblas  tidak dapat mencapai vaskular pada endometrium  diakhir  kehamilan.  Dua produk  utama  sel  dendritik  ialah myeloid  sel  dendritik  dan  plasmasitoid sel  dendritik.  Pada  masa  akhir kehamilan  terutama  trimester  ke-3 terjadi penurunan sedikit dari plasmacytoid DCs  seiring  menurunnya pengambilan  reseptor  dendritik  dari human  leucocyte  antigen  (HLA - DR),
dan  terjadi  peningkatan  CD80,  CD86, CD40,  CD83.  DCs  selama  kehamilan meningkatkan  faktor  inflamasi  dan regulasi  sitokin  proinflamatori tumor necrotic factor (TNF)- α dan interleukin (IL).  Peningkatan  faktor  inflamasi menyebabkan  ikatan  antigen  dengan peptida  MCH  dan  berinteraksi  dengan limfosit,  menstimulasi  signal  yang memproduksi  banyak  sitokin,  sitokin inilah yang memegang peranan penting pada  respon  adaptasi  polarisasi  dan regulasi  selama  kehamilan  terhadap berbagai antigen (7). Sebagai tambahan dikatakan  heterozigot  HLA-A,  HLA-B, HLA-C berhubungan dengan perkembangan  yang  lambat  menjadi AIDS.  Homozigot  pada  satu  atau beberapa  loci  dikatakan  terkait perkembangan  yang  cepat  (8).  Unit selular dari trofoblas dapat mengidentifikasi  mikroorganisme  dan memiliki respon imun serta memproduksi  protein  (peptida)  anti- mikroba  yang  secara  aktif  merupakan sistem  pertahanan  terhadap  patogen. Terbukti  dengan  adanya  ekspresi  dari human  beta  defensins 1  dan  3  oleh  sel trofoblas  dan secretory  leukocyte protease  inhibitor (SLPI).  SLPI bersama interferon beta (IFN- β ) sangat poten  menghambat  infeksi  HIV  dan
Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
menyebabkan  lisis  dari  bakteri. Terdapat  peranan toll-like  receptor (TLR)-3  yaitu  memproduksi  dan menghasilkan  SLPI  dan  IFN- β pada awal  trimester  kehamilan  (9). Stromal cell-derived factor (SDF)-1 yang tinggi merupakan  kemokin  mayor  yang berinteraksi dengan ko-reseptor CXCR4 HIV-1, sebagai pertahanan plasenta dari penyebaran X4 HIV-1.  Tingginya sekresi  LIF,  IL-16,  SDF-1  dan regulated upon activation normal T cell expressed and secreted (RANTES) dan rendahnya kadar TNF- α,  IL -8,  ekspresi mRNA  pada  wanita  yang  mendapat ARV. Pemberian ZDV dapat meningkatkan  kadar  reaktif  oksigen, menekan  proliferasi  sel  merangsang kematian sel dan disfungsi mitokondria plasenta  mengakibatkan  tingginya ekspresi  beberapa  sitokin  mayor  pada plasenta.  Usia  dan  kebiasaan  merokok berhubungan  dengan  rendahnya  CD4 (10).

## Kondisi  infeksi  dan  penularan transplasenta
Plasenta manusia relatif resisten terhadap  HIV,  akan  tetapi  komplikasi yang  berhubungan  dengan  proses inflamasi  termasuk  korioamnionitis, infeksi  dari  cairan  ketuban  merupakan
penyebab  tersering  masuknya  bakteri, mikoplasma,  jamur,  ditandai  dengan infiltrasi  dari  polimorfonuklear  lekosit pada  desidua  (desiduoitis),  korion (korionitis), membran amnion (amnionitis)  dan  umbilikal  cord (funisitis)  (11).  Pada  kondisi  infeksi, plasenta mengeluarkan produksi sitokin inflamatori  seperti  TNF- α,  TNF - ɤ ,  IL- 12  dan  IL-6  yang  tinggi  dan mengaktivasi  sistem  imun  serta menyebabkan kerusakan plasenta sehingga memudahkan terjadinya abortus  sebelum  persalinan.  Mediator proinflamatori TNF- α menjadi perantara transmisi  untuk  melewati  membran endotel.  Sel  vili  trofoblas  yang terinfeksi  akan  terus  meningkat  oleh peripheral  blood  mononuclear  cell (PBMC)  yang  terinfeksi  HIV-1. HIV-1 dari  PBMC  ini  akan  melewati  selapis membran melalui transitosis, dan TNF-
α  mengambil  transitosis HIV-1  ini melewati  lapisan  trofoblas  tanpa mengganggu viabilitas. Inhibitor terhadap  TNF- α  dan  obat  antiinflamasi secara  bermakna  menurunkan  laju proses  transitosis.  Vili  trofoblas  itu sendiri ada yang resisten terhadap HIV- 1  sel  bebas  sekitar  5-10%.  Mekanisme replikasi infeksi HIV pada sel trofoblas masih  belum  jelas.  Terdapat  dua

## Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
HIV-1 ribonucleid acid (RNA), jumlah CD4,  ko-infeksi  yang  ada,  pemakaian obat-obatan,  perokok,  penjaja  seks komersial,  defisiensi  vitamin  A, keadaan  anemia,  lamanya  pemberian
ASI,
pencegahan antenatal/intranatal/postnatal. Kedua yaitu  faktor  obstetrik  yang  kami  bahas hanya  secara  ringkas  pada  tinjauan pustaka ini (6).

## Faktor maternal

## Imunitas selama kehamilan terhadap HIV
Respon  imun  wanita  dengan kehamilan  dibanding  yang  tidak  hamil berbeda  respon  terhadap  infeksi  HIV.
Terdapat  peranan  dari  sel  dendritik (DCs),  sel  T  pada  desidual,  trofoblas, makrofag,  sel natural  killer (NK)  dan major  histocompatibility  complexes (MCH).  NK  dan  sel  trofoblas  tidak dapat mencapai vaskular pada endometrium  diakhir  kehamilan.  Dua produk  utama  sel  dendritik  ialah myeloid  sel  dendritik  dan  plasmasitoid sel  dendritik.  Pada  masa  akhir kehamilan  terutama  trimester  ke-3 terjadi penurunan sedikit dari plasmacytoid DCs  seiring  menurunnya pengambilan  reseptor  dendritik  dari human  leucocyte  antigen  (HLA - DR),
dan  terjadi  peningkatan  CD80,  CD86,
CD40,  CD83.  DCs  selama  kehamilan meningkatkan  faktor  inflamasi  dan regulasi  sitokin  proinflamatori tumor necrotic factor (TNF)- α dan interleukin (IL).  Peningkatan  faktor  inflamasi menyebabkan  ikatan  antigen  dengan peptida  MCH  dan  berinteraksi  dengan limfosit,  menstimulasi  signal  yang memproduksi  banyak  sitokin,  sitokin inilah yang memegang peranan penting pada  respon  adaptasi  polarisasi  dan regulasi  selama  kehamilan  terhadap berbagai antigen (7). Sebagai tambahan dikatakan  heterozigot  HLA-A,  HLA-B,
HLA-C berhubungan dengan perkembangan  yang  lambat  menjadi AIDS.  Homozigot  pada  satu  atau beberapa  loci  dikatakan  terkait perkembangan  yang  cepat  (8).  Unit selular dari trofoblas dapat
mengidentifikasi  mikroorganisme  dan memiliki
respon imun serta memproduksi  protein  (peptida)  anti- mikroba  yang  secara  aktif  merupakan sistem  pertahanan  terhadap  patogen.
Terbukti  dengan  adanya  ekspresi  dari human  beta  defensins 1  dan  3  oleh  sel trofoblas  dan secretory  leukocyte protease  inhibitor (SLPI).  SLPI bersama interferon beta (IFN- β ) sangat poten  menghambat  infeksi  HIV  dan
Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
menyebabkan  lisis  dari  bakteri. Terdapat  peranan toll-like  receptor (TLR)-3  yaitu  memproduksi  dan menghasilkan  SLPI  dan  IFN- β pada awal  trimester  kehamilan  (9). Stromal cell-derived factor (SDF)-1 yang tinggi merupakan  kemokin  mayor  yang berinteraksi dengan ko-reseptor CXCR4 HIV-1, sebagai pertahanan plasenta dari penyebaran X4 HIV-1.  Tingginya
sekresi  LIF,  IL-16,  SDF-1  dan regulated upon activation normal T cell expressed and secreted (RANTES) dan rendahnya kadar TNF- α,  IL -8,  ekspresi
mRNA  pada  wanita  yang  mendapat ARV. Pemberian ZDV dapat
meningkatkan  kadar  reaktif  oksigen, menekan  proliferasi  sel  merangsang kematian sel dan disfungsi mitokondria plasenta  mengakibatkan  tingginya ekspresi  beberapa  sitokin  mayor  pada plasenta.  Usia  dan  kebiasaan  merokok berhubungan  dengan  rendahnya  CD4 (10).

## Kondisi  infeksi  dan  penularan transplasenta
Plasenta manusia relatif resisten terhadap  HIV,  akan  tetapi  komplikasi yang  berhubungan  dengan  proses inflamasi  termasuk  korioamnionitis, infeksi  dari  cairan  ketuban  merupakan
penyebab  tersering  masuknya  bakteri, mikoplasma,  jamur,  ditandai  dengan infiltrasi  dari  polimorfonuklear  lekosit pada  desidua  (desiduoitis),  korion (korionitis), membran amnion (amnionitis)  dan  umbilikal  cord
(funisitis)  (11).  Pada  kondisi  infeksi, plasenta mengeluarkan produksi sitokin inflamatori  seperti  TNF- α,  TNF - ɤ ,  IL- 12  dan  IL-6  yang  tinggi  dan mengaktivasi  sistem  imun  serta menyebabkan kerusakan plasenta
sehingga memudahkan terjadinya abortus  sebelum  persalinan.  Mediator proinflamatori TNF- α menjadi perantara transmisi  untuk  melewati  membran endotel.  Sel  vili  trofoblas  yang terinfeksi  akan  terus  meningkat  oleh peripheral  blood  mononuclear  cell (PBMC)  yang  terinfeksi  HIV-1. HIV-1 dari  PBMC  ini  akan  melewati  selapis membran melalui transitosis, dan TNF- α  mengambil  transitosis HIV-1  ini melewati  lapisan  trofoblas  tanpa mengganggu viabilitas. Inhibitor terhadap  TNF- α  dan  obat  antiinflamasi secara  bermakna  menurunkan  laju proses  transitosis.  Vili  trofoblas  itu sendiri ada yang resisten terhadap HIV- 1  sel  bebas  sekitar  5-10%.  Mekanisme replikasi infeksi HIV pada sel trofoblas masih  belum  jelas.  Terdapat  dua
hipotesis;  pertama  virus  itu  sendiri berintegrasi dan menjadi laten dan atau virus dalam sitoplasma seakan mengekspresikan  konsentrasi  yang rendah  sehingga  mencetus  ransangan dari luar untuk mendeteksi ekspresi gen tersebut sehingga meningkatkan produksi TNF- α , meningkatkan aktifitas luitenizing  trofoblas  receptor (LTR) HIV-1  oleh  sitokin  melalui NF- қB (12,13). Pada plasenta terdapat ekspresi transporter ATP-Binding Cassette (ABC)  yang  merupakan  reseptor distribusi  obat  pada  plasenta  manusia berbeda  pada  tiap  individu.  Aktifitas ekspresi transporter ABC pada plasenta manusia mempengaruhi masuknya obat transplasenta, buruknya transfer obatkedalam plasenta akan mempengaruhi transfer obat antiretroviral selama kehamilan. Pemberian HAART terbukti menurunkan  angka  kejadian  penularan infeksi HIV dari ibu ke bayi, akan tetapi meningkatnya  efek  toksik  dan  efek jangka panjang bagi ibu dan bayi (14).

## Status nutrisi dan defisiensi vitamin A
Beberapa  studi  memaparkan tentang  hubungan  defisiensi  vitamin  A dengan  tingginya  resiko  transmisi secara  vertikal.  Pemberian  tunggal
masing  masing  vitamin  A,  besi  dan selenium  tidak  menghambat  perjalanan infeksi  HIV  dari  wanita  yang  belum mendapat  ARV  tetapi  meningkatkan ketahanan hidup janin dan menurunkan angka  kematian  oleh  sebab  diare  pada maternal.  Tidak  terdapat  keuntungan yang  bermakna  apabila  kombinasi suplemen mikronutrian diberikan bersamaan  dengan  ARV  Studi  di Malawi membuktikan rendahnya konsentrasi  serum  retinol  pada  ibu hamil dengan HIV positif dibanding ibu hamil  dengan  HIV  negatif.  Status
nutrisi  pada  ibu  hamil  dengan  HIV sangat  kuat  hubungannya  dalam menekan  transmisi  ke  bayi  dengan meningkatkan  kemampuan  imunitas, menurunkan  gejala  klinis,  menekan virologi  virus,  menurunkan  viral  load pada  genitalia,  dan  air  susu, menurunkan  resiko  kelahiran  prematur dan  berat  badan  bayi  rendah,  serta mencegah  kondisi  anemia  pada kehamilan. Defisiensi vitamin A sendiri dipengaruhi  oleh  infeksi  intestinal helminths, kurang mengkonsumsi sayuran hijau, dan berhubungan dengan kondisi  hipoalbumin  dan  pemberian
ARV jangka panjang (15,16,17).
Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
Pengaruh  pemberian  air  susu  ibu (ASI) Pada  ASI,  HIV-1  dapat ditemukan  dalam  tiga  bentukan  yang berbeda  dan  beresiko  terjadi  transmisi. Pertama  bentukan  bebas  virion  HIV-1 RNA,  kedua  HIV-1 dioxyribonucleid acid (DNA), dan ketiga adalah bentukan sel  aktif  yang  mengandung  siklus replikasi  virus  disebut  cell-associated HIV-1 RNA.  Tingginya  kadar  HIV-1 RNA  bebas  pada  plasma  dan  ASI berhubungan  dengan  tingginya  angka penularan  transmisi  melalui  ASI (18,19).  ASI  mengandung  banyak antibodi dan pemberian ARV merangsang  respon  adaptasi  imunitas humoral.  Glikoprotein env merupakan antibodi  yang  terdeteksi  pada  ASI  dan berfungsi  melawan  HIV,  akan  tetapi tidak ditemukan perbedaan pada wanita yang  menularkan  dengan  yang  tidak menularkan.  Respon  plasma  dan mukosal HIV env-spesifik IgA antibodi secara langsung melawan gp 140 dan gp 41,  terdeteksi  mayoritas  selama  infeksi
HIV  akut.  Sekresi  IgA  dapat menghambat  proses  transitosis.  Tanpa
ARV  ditemukan  <  10%  penularan  ibu ke  bayi  setelah  6  bulan,  terpapar  ASI (20). Penelitian oleh Kevin dan teman- teman  dikatakan  mastitis  berhubungan
kuat  dengan  transmisi  postnatal  hanya pada  ibu  dengan  viral  load  HIV  tinggi (>3,7  log 10 copi/ml).  Pemberian  ASI pada  beberapa  jam  setelah  melahirkan berhubungan  dengan  ASI  eksklusif. Disimpulkan dari studi ini ASI eksklusif berhubungan  dengan  rendahnya  resiko transmisi  postnatal,  akan  tetapi  apabila tidak  didapati  kondisi  mastitis  atapun viral load yang tinggi (21).

## Jumlah virus dan CD4
Beberapa studi berdasarkan data bayi  yang  terinfeksi  dari  ibu menunjukkan  tingginya  jumlah  virus ( viral  load )  berhubungan  dengan tingginya penularan. Peningkatan penularan  wanita  dengan  HIV  primer muncul  ketika  plasma  jumlah  virus yang  aktif  berada  pada  titik  tertinggi ( peak ).  Sedikitnya  penularan  terjadi pada  plasma  HIV  dengan viral  load <
1000  copi/mL,  tanpa  memperhatikan apakah  ibu  tersebut  sedang  atau  belum mendapat  ARV.  Pada  kondisi  tanpa ARV,  Gracia  dan  teman-teman melaporkan  kejadian  penularan  sebesar 21%  pada  ibu  dengan viral  load < 100.000  copi/mL  dan  63  %  pada  ibu dengan viral  load >  100.000  copi/mL,
akan tetapi sulit untuk menentukan pada titik terendah berapa tidak dapat terjadi 89

## Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
hipotesis;  pertama  virus  itu  sendiri berintegrasi dan menjadi laten dan atau
virus dalam sitoplasma seakan
mengekspresikan  konsentrasi  yang rendah  sehingga  mencetus  ransangan dari luar untuk mendeteksi ekspresi gen tersebut sehingga meningkatkan
produksi TNF- α , meningkatkan aktifitas luitenizing  trofoblas  receptor (LTR)
HIV-1  oleh  sitokin  melalui NF- қB
(12,13). Pada plasenta terdapat ekspresi transporter ATP-Binding Cassette
(ABC)  yang  merupakan  reseptor distribusi  obat  pada  plasenta  manusia berbeda  pada  tiap  individu.  Aktifitas ekspresi transporter ABC pada plasenta manusia mempengaruhi masuknya obat
transplasenta, buruknya transfer obatkedalam plasenta akan mempengaruhi transfer obat antiretroviral selama kehamilan. Pemberian HAART terbukti
menurunkan  angka  kejadian  penularan infeksi HIV dari ibu ke bayi, akan tetapi meningkatnya  efek  toksik  dan  efek jangka panjang bagi ibu dan bayi (14).

## Status nutrisi dan defisiensi vitamin A
Beberapa  studi  memaparkan tentang  hubungan  defisiensi  vitamin  A dengan  tingginya  resiko  transmisi secara  vertikal.  Pemberian  tunggal
masing  masing  vitamin  A,  besi  dan selenium  tidak  menghambat  perjalanan infeksi  HIV  dari  wanita  yang  belum mendapat  ARV  tetapi  meningkatkan ketahanan hidup janin dan menurunkan angka  kematian  oleh  sebab  diare  pada maternal.  Tidak  terdapat  keuntungan yang  bermakna  apabila  kombinasi suplemen mikronutrian diberikan bersamaan  dengan  ARV  Studi  di Malawi
membuktikan rendahnya konsentrasi  serum  retinol  pada  ibu hamil dengan HIV positif dibanding ibu hamil  dengan  HIV  negatif.  Status nutrisi  pada  ibu  hamil  dengan  HIV sangat  kuat  hubungannya  dalam menekan  transmisi  ke  bayi  dengan meningkatkan  kemampuan  imunitas, menurunkan  gejala  klinis,  menekan virologi  virus,  menurunkan  viral  load pada  genitalia,  dan  air  susu, menurunkan  resiko  kelahiran  prematur dan  berat  badan  bayi  rendah,  serta mencegah  kondisi  anemia  pada kehamilan. Defisiensi vitamin A sendiri dipengaruhi  oleh  infeksi  intestinal helminths, kurang mengkonsumsi
sayuran hijau, dan berhubungan dengan kondisi  hipoalbumin  dan  pemberian ARV jangka panjang (15,16,17).
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)

## Pengaruh  pemberian  air  susu  ibu
(ASI)
Pada  ASI,  HIV-1  dapat ditemukan  dalam  tiga  bentukan  yang berbeda  dan  beresiko  terjadi  transmisi. Pertama  bentukan  bebas  virion  HIV-1 RNA,  kedua  HIV-1 dioxyribonucleid acid (DNA), dan ketiga adalah bentukan sel  aktif  yang  mengandung  siklus replikasi  virus  disebut  cell-associated HIV-1 RNA.  Tingginya  kadar  HIV-1
RNA  bebas  pada  plasma  dan  ASI berhubungan  dengan  tingginya  angka penularan  transmisi  melalui  ASI (18,19).  ASI  mengandung  banyak antibodi dan pemberian ARV
merangsang  respon  adaptasi  imunitas humoral.  Glikoprotein env merupakan antibodi  yang  terdeteksi  pada  ASI  dan berfungsi  melawan  HIV,  akan  tetapi tidak ditemukan perbedaan pada wanita yang  menularkan  dengan  yang  tidak menularkan.  Respon  plasma  dan mukosal HIV env-spesifik IgA antibodi secara langsung melawan gp 140 dan gp 41,  terdeteksi  mayoritas  selama  infeksi HIV  akut.  Sekresi  IgA  dapat menghambat  proses  transitosis.  Tanpa ARV  ditemukan  <  10%  penularan  ibu ke  bayi  setelah  6  bulan,  terpapar  ASI (20). Penelitian oleh Kevin dan teman- teman  dikatakan  mastitis  berhubungan
kuat  dengan  transmisi  postnatal  hanya pada  ibu  dengan  viral  load  HIV  tinggi (>3,7  log 10 copi/ml).  Pemberian  ASI pada  beberapa  jam  setelah  melahirkan berhubungan  dengan  ASI  eksklusif. Disimpulkan dari studi ini ASI eksklusif berhubungan  dengan  rendahnya  resiko transmisi  postnatal,  akan  tetapi  apabila tidak  didapati  kondisi  mastitis  atapun viral load yang tinggi (21).

## Jumlah virus dan CD4
Beberapa studi berdasarkan data bayi  yang  terinfeksi  dari  ibu menunjukkan  tingginya  jumlah  virus ( viral  load )  berhubungan  dengan tingginya penularan. Peningkatan penularan  wanita  dengan  HIV  primer muncul  ketika  plasma  jumlah  virus yang  aktif  berada  pada  titik  tertinggi ( peak ).  Sedikitnya  penularan  terjadi pada  plasma  HIV  dengan viral  load < 1000  copi/mL,  tanpa  memperhatikan apakah  ibu  tersebut  sedang  atau  belum mendapat  ARV.  Pada  kondisi  tanpa ARV,  Gracia  dan  teman-teman melaporkan  kejadian  penularan  sebesar 21%  pada  ibu  dengan viral  load < 100.000  copi/mL  dan  63  %  pada  ibu dengan viral  load >  100.000  copi/mL, akan tetapi sulit untuk menentukan pada titik terendah berapa tidak dapat terjadi
penularan.  Secara  kuantitatif  kadar HIV-1  RNA  berhubungan  dengan penularan  angka  sebesar  75%  dari  20 orang  ibu  hamil  yang  memiliki  kadar HIV-1  RNA  >  50.000  copi/mL  di Universitas  California,  LA.  Suatu  studi kohort  menunjukkan  hanya  5  %  yang tidak  terjadi  penularan.  Rendahnya jumlah CD4, peningkatan neopterin dan beta-mikroglobulin serta derajat keparahan  infeksi  HIV  (terkait  dengan syncytium-inducing virus ) juga mempengaruhi  penularan  dari  ibu  ke bayinya (22,23).

## Netralisasi Antibodi
Penelitian  oleh  Ruth  Dickover tahun 2005 membuktikan bahwa aNAB ibu  memiliki  sifat  pertahanan  dan  efek selektif  pada  uterus    terutama  pada  18 minggu  pertama  masa  kehamilan  dan intrapartum,  serta  kedepan  dapat menjadi  kerangka  pikiran  untuk pembuatan  vaksin  HIV  dengan mengevaluasi  antibody-mediator  imun. Pada  penelitian  ini  membandingkan genetik  ibu  dan  bayi  terhadap  amplop gp120  HIV-1,  akan  tetapi  kurang melihat  faktor  selektif  lain  seperti CD8+. aNAB ini  akan  bertahan  pada bayi  hingga  usia  18  bulan.  Penularan antar sel dapat terjadi walaupun terdapat
aNAB pada ibu. Penjelasan lebih lanjut dimana  varian aNAB sensitive  lebih cepat muncul untuk terjadi mutasi lepas yang menyebabkan penekan virus pada plasenta.  Beberapa  penelitian  masih terbatas  untuk  membuktikan  oleh karena  keterbatasan  data,  sampel  kecil, tidak  konsistensi  dalam  mengambil contoh virus, perbedaan gen, perbedaan
waktu penularan, dll (24,25). Fenotipe dan genotipe virus Perbedaan biologi dari retrovirus menghantar perbedaan pada kemungkinan  terjadinya  penularan. Human  Immunodeficiency  virus  type  2 (HIV-2) jarang menyebabkan penularan dari ibu ke bayinya, lebih sering HIV-1.
Pada  studi  kecil  dikatakan  wanita dengan  multi  patner  lebih  dari  3 kecenderungan  untuk  menularkan  ke bayinya  selam  masa  kehamilan  lebih besar  dibanding  wanita  yang  dengan satu pasangan terinfeksi HIV, ini terkait dengan  potensi  tertular  oleh  karena peningkatan viral load pada vagina atau potensial  jenis  viral  fetotropik  dapatan, hal  tersebut  merupakan  informasi  yang sangat sempit (26).
Resistensi  oleh  karena  mutasi primer  dari  virus  HIV  dan  analisa genetic terhadap HIV-1 secara sekuensi
Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
termasuk gag p, envelope/env V3, reverse  transcriptase, gag NC , tat , rev , vif , vpr , vpu dan nef merupakan konservasi  tinggi  dari  fungsi  domain gen  dan  berhubungan  erat  antara epidemiologi  jalur  penularan  ibu  dan bayinya. Analisa dari  HIV-1 regio env , vif , vpr dan gag p17  gagal menularkan dari ibu ke bayinya pada kondisi tanpa terapi ARV. Region lain dari virus HIV- 1  yaitu produk  gen gp41  yang terdapat pada ikatan non-konvalen dari permukaan  HIV-1  terhadap  gp  120, bertanggung  jawab  terhadap  fusi  dari amplop  virus  pada  membrane  plasma dari sel host, terhadap masuknya HIV-1 dan  replikasi.  Penelitan  kohort  oleh
Clement  dan  teman-teman  didapatkan resistensi  mutasi  HIV  pada  bayi  antara 2  minggu  hingga  6  bulan  post  partum,
dikatakan genotipe M184V dan K103N resisten  terhadap  lamivudine  dan nevirapine (27,28).

## Virologi HIV
Varian gen env dari HIV sangat bervariasi.  Glikoprotein env yang mencerminkan  tropism  selular  dan sitopasisitas  serupa  epitops  dari  respon imun  host.  Seleksi  dari  respon  imun menghantar tingginya evolusi variabilitas.  Seseorang  yang  terinfeksi
HIV-1  yang  dengan  rantai  heterogen multiple  memiliki  sel  divergen  atau jaringan  tropism  dan  patogenitas.  Oleh karena  isolasi  dari  rantai  tertentu memerlukan kultur, predominan isolated  strain  tidak  mencerminkan patogenitasnya. Ada satu studi mendemonstrasikan  derajat  yang  sama pada variabilitas dari V1 dan V2. Studi lain menyatakan bahwa varian V3 lebih sering  ditemukan  pada  bayi  yang terinfeksi  dari  Ibunya.  Faktor  varian dari ibu memiliki mekanisme dibanding imun  dari  ibu  yang  mengalami kehamilan (29).

## Faktor Obstetrik
Komplikasi  selama  kehamilan  dan proses persalinan terhadap transmisi HIV ibu ke bayi
Komplikasi  selama  kehamilan dapat  terjadi  termasuk  perdarahan sebelum  persalinan  dikatakan  sebesar 9,6%.  Pada  cairan  amnion  dapat terkandung  sekitar  2,5%  darah  ibu. Beberapa  keadaan  seperti  pecahnya ketuban  secara  dini  dan  bayi  tidak dilahirkan  secara  cepat  yaitu  lebih  dari empat  jam  memiliki  resiko  penularan ibu  ke  bayi,  dengan  prevalensi  26,9% kasus. Hal-hal lain adalah pemanjangan kala 2 hingga 10-12 jam meningkatkan

## Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
penularan.  Secara  kuantitatif  kadar HIV-1  RNA  berhubungan  dengan penularan  angka  sebesar  75%  dari  20 orang  ibu  hamil  yang  memiliki  kadar HIV-1  RNA  >  50.000  copi/mL  di Universitas  California,  LA.  Suatu  studi kohort  menunjukkan  hanya  5  %  yang tidak  terjadi  penularan.  Rendahnya jumlah CD4, peningkatan neopterin dan
beta-mikroglobulin serta derajat keparahan  infeksi  HIV  (terkait  dengan syncytium-inducing virus ) juga mempengaruhi  penularan  dari  ibu  ke bayinya (22,23).

## Netralisasi Antibodi
Penelitian  oleh  Ruth  Dickover tahun 2005 membuktikan bahwa aNAB ibu  memiliki  sifat  pertahanan  dan  efek selektif  pada  uterus    terutama  pada  18 minggu  pertama  masa  kehamilan  dan intrapartum,  serta  kedepan  dapat menjadi  kerangka  pikiran  untuk pembuatan  vaksin  HIV  dengan mengevaluasi  antibody-mediator  imun.
Pada  penelitian  ini  membandingkan genetik  ibu  dan  bayi  terhadap  amplop gp120  HIV-1,  akan  tetapi  kurang melihat  faktor  selektif  lain  seperti CD8+. aNAB ini  akan  bertahan  pada bayi  hingga  usia  18  bulan.  Penularan antar sel dapat terjadi walaupun terdapat
aNAB pada ibu. Penjelasan lebih lanjut dimana  varian aNAB sensitive  lebih cepat muncul untuk terjadi mutasi lepas yang menyebabkan penekan virus pada plasenta.  Beberapa  penelitian  masih terbatas  untuk  membuktikan  oleh karena  keterbatasan  data,  sampel  kecil, tidak  konsistensi  dalam  mengambil contoh virus, perbedaan gen, perbedaan waktu penularan, dll (24,25).

## Fenotipe dan genotipe virus
Perbedaan biologi dari retrovirus menghantar
perbedaan
pada
kemungkinan  terjadinya  penularan.
Human  Immunodeficiency  virus  type  2 (HIV-2) jarang menyebabkan penularan dari ibu ke bayinya, lebih sering HIV-1.
Pada  studi  kecil  dikatakan  wanita dengan  multi  patner  lebih  dari  3 kecenderungan  untuk  menularkan  ke bayinya  selam  masa  kehamilan  lebih besar  dibanding  wanita  yang  dengan satu pasangan terinfeksi HIV, ini terkait dengan  potensi  tertular  oleh  karena peningkatan viral load pada vagina atau potensial  jenis  viral  fetotropik  dapatan, hal  tersebut  merupakan  informasi  yang sangat sempit (26).
Resistensi  oleh  karena  mutasi primer  dari  virus  HIV  dan  analisa genetic terhadap HIV-1 secara sekuensi
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
termasuk gag p, envelope/env V3, reverse  transcriptase, gag NC , tat , rev , vif , vpr , vpu dan nef merupakan konservasi  tinggi  dari  fungsi  domain gen  dan  berhubungan  erat  antara epidemiologi  jalur  penularan  ibu  dan bayinya. Analisa dari  HIV-1 regio env , vif , vpr dan gag p17  gagal menularkan dari ibu ke bayinya pada kondisi tanpa terapi ARV. Region lain dari virus HIV- 1  yaitu produk  gen gp41  yang terdapat pada ikatan non-konvalen dari permukaan  HIV-1  terhadap  gp  120, bertanggung  jawab  terhadap  fusi  dari amplop  virus  pada  membrane  plasma dari sel host, terhadap masuknya HIV-1 dan  replikasi.  Penelitan  kohort  oleh Clement  dan  teman-teman  didapatkan resistensi  mutasi  HIV  pada  bayi  antara 2  minggu  hingga  6  bulan  post  partum, dikatakan genotipe M184V dan K103N resisten  terhadap  lamivudine  dan nevirapine (27,28).

## Virologi HIV
Varian gen env dari HIV sangat bervariasi.  Glikoprotein env yang mencerminkan  tropism  selular  dan sitopasisitas  serupa  epitops  dari  respon imun  host.  Seleksi  dari  respon  imun menghantar tingginya
evolusi variabilitas.  Seseorang  yang  terinfeksi
HIV-1  yang  dengan  rantai  heterogen multiple  memiliki  sel  divergen  atau jaringan  tropism  dan  patogenitas.  Oleh karena  isolasi  dari  rantai  tertentu memerlukan kultur, predominan
isolated  strain  tidak  mencerminkan patogenitasnya. Ada satu studi mendemonstrasikan  derajat  yang  sama pada variabilitas dari V1 dan V2. Studi lain menyatakan bahwa varian V3 lebih sering  ditemukan  pada  bayi  yang terinfeksi  dari  Ibunya.  Faktor  varian dari ibu memiliki mekanisme dibanding imun  dari  ibu  yang  mengalami kehamilan (29).

## Faktor Obstetrik
Komplikasi  selama  kehamilan  dan proses persalinan terhadap transmisi HIV ibu ke bayi
Komplikasi  selama  kehamilan dapat  terjadi  termasuk  perdarahan sebelum  persalinan  dikatakan  sebesar 9,6%.  Pada  cairan  amnion  dapat terkandung  sekitar  2,5%  darah  ibu. Beberapa  keadaan  seperti  pecahnya ketuban  secara  dini  dan  bayi  tidak dilahirkan  secara  cepat  yaitu  lebih  dari empat  jam  memiliki  resiko  penularan ibu  ke  bayi,  dengan  prevalensi  26,9% kasus. Hal-hal lain adalah pemanjangan kala 2 hingga 10-12 jam meningkatkan
resiko penularan. Perdarahan intrapartum  oleh  sebab  plasenta abrupsion dan plasenta previa merupakan  resiko  terjadi  penularan. Adanya korioamnionitis, monitor invasif  fetal,  prosedur  obstetrik  turut serta meningkatkan penularan HIV dari ibu ke bayi (30). Permukaan  lapisan  sel  epitel mukosa  genital  memproduksi  beberapa faktor biologi seperti defensin , lactoferin dan SLP  yang memiliki sifat anti HIV-1. Lapisan epitel sel squamosa pada  vagina  dan ectocervix membuat pertahanan subtantial melawan infiltrasi HIV-1.  Kerusakan  atau  gangguan  dari lapisan  epitel  menyebabkan  inflamasi atau  trauma  yang  meningkatkan kemampuan  HIV-1  untuk  melakukan penetrasi  melewati  pertahanan  epitel mukosa.  Sebuah  random  kontrol  trial dari beberapa studi menyimpulkan tidak adanya efek mikrobisid terhadap resiko penularan  dan  kematian  janin,  yang terpenting  adalah  pemberian  ARV. Persalinan  dengan  seksio  sesarea berencana  sebelum  saat  persalinan  tiba merupakan  pilihan  pada  ODHA.  Pada saat  persalinan  pervaginam,  bayi terpapar  darah  dan  lendir  ibu  di  jalan lahir.  Bayi  mungkin  juga  terinfeksi karena  menelan  darah  atau  lendir  jalan
lahir tersebut (secara tidak sengaja pada saat  resusitasi)  (38).  Beberapa  hasil penelitian  menyimpulkan  bahwa  seksio sesarea  akan  mengurangi  risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar
50-66%.  Apabila  seksio  sesarea  tidak bisa  dilaksanakan,  dianjurkan  untuk tidak  melakukan  tindakan  invasif  yang memungkinkan  perlukaan  pada  bayi
(pemakaian elektrode pada kepala janin, ekstraksi forseps, ekstraksi vakum) dan perlukaan  pada  ibu  (episiotomi).  Pada intinya  untuk  meminimalkan  paparan janin dan bayi terhadap cairan tubuh ibu
(31,32,33). Dampak Infeksi HIV terhadap janin Beberapa  pusat  penelitian  telah memaparkan tentang hubungan prematuritas  terhadap  infeksi  HIV. Status  HIV  maternal  menjembatani prematuritas  kehamilan  sebesar  13% pada  wanita  HIV  dan  3%  pada kelompok  control.  Prematuritas  sangat berhubungan  dengan  defisiensi  imun termasuk  defek  sel-T  dan  cepatnya perjalanan penyakit virus. Terlepas dari status infeksi HIV, nutrisi prenatal yang buruk menyebabkan retardasi pertumbuhan  janin  dalam  rahim  atau intrauterine growth retandation (IUGR)
dengan  pertumbuhan  yang  tidak  sesuai
Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
dengan  umur  kehamilan.  Semua  akan menyebabkan  menurunnya  imunitas selular  dengan  jumlah  sel  T  yang rendah,  respon  proliferatif  yang  buruk,
pertumbuhan  thymus  yang  terganggu, meningkatkan  kecenderungan  terserang infeksi,  dan  menetap  selama  5  tahun masa  pertumbuhan.  Dalam  tumbuh kembang  akan  mengalami  disfungsi organ  yang  akan  memperburuk  sistim kekebalan  tubuh  terutama  dalam melawan  virus  HIV  dan  infeksi oportunistik  yang  didapat.  Perlu pemberian asupan nutrisi serta tambahan  vitamin  seperti  nukleotida, selenium, besi (34). Fungsi pencernaan pada neonates  memegang  peranan  penting oleh  karena  terpapar  darah  yang terinfeksi, sekresi vagina, cairan amnion dan  air  susu  ibu.  Pada  system pencernaan  bayi  memiliki  keasaman lambung  yang rendah, aktifitas enzyme pencernaan  yang  rendah,  produksi cairan mukosa  yang rendah dan sedikit sekresi  dari  IgA  yang  merupakan system  kekebalan  pada  pencernaan untuk  melawan  kuman  yang  masuk. Pada  saat  neonates  sistem  kekebalan tubuh tidak matang, menyebabkan sel T tidak  berfungsi  dnegan  baik  terutama terhadap  infeksi  HIV,  peranan  antibodi
dan  sistem  makrofag  rendah.  Sistem antibodi  pada  janin  bersifat  dorman, digantikan oleh sistem kekebalan tubuh dari  IgG  ibu  melalui  transplasenta  dan sekresi  IgA  dari  air  susu  ibu.
Rendahnya kadar IgG dan IgA dari ibu dengan kehamilan cenderung melahirkan  premature  dan  juga  jumlah netralisasi antibodi rendah Pada infeksi sekunder akan terjadi diare, pertumbuhan  yang  terganggu,  dan menunjukkan prekembangan perjalanan penyakitnya (35). Prevention mother to child transmission (PMTCT) Kecenderungan  Infeksi  HIV
pada  perempuan  dan  anak  meningkat oleh  karenanya  diperlukan  berbagai upaya  untuk  mencegah  infeksi  HIV pada  perempuan,  serta  mencegah penularan  HIV  dari  ibu  hamil  ke  bayi yaitu dengan PMTCT (33,36).
Program  PMTCT  bertujuan untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke  bayi dengan  pemikiran  sebagian besar infeksi HIV pada bayi disebabkan penularan  dari  ibu.  Infeksi  yang ditularkan  dari  ibu  ini  kelak  akan mengganggu kesehatan anak. Diperlukan  upaya  intervensi  dini  yang baik,  mudah  dan  mampu  laksana  guna 93

## Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
resiko penularan. Perdarahan intrapartum  oleh  sebab  plasenta abrupsion dan plasenta previa merupakan  resiko  terjadi  penularan. Adanya korioamnionitis, monitor invasif  fetal,  prosedur  obstetrik  turut
serta meningkatkan penularan HIV dari ibu ke bayi (30).
Permukaan  lapisan  sel  epitel mukosa  genital  memproduksi  beberapa faktor biologi seperti defensin , lactoferin dan SLP  yang memiliki sifat anti HIV-1. Lapisan epitel sel squamosa pada  vagina  dan ectocervix membuat pertahanan subtantial melawan infiltrasi HIV-1.  Kerusakan  atau  gangguan  dari lapisan  epitel  menyebabkan  inflamasi atau  trauma  yang  meningkatkan kemampuan  HIV-1  untuk  melakukan penetrasi  melewati  pertahanan  epitel mukosa.  Sebuah  random  kontrol  trial dari beberapa studi menyimpulkan tidak adanya efek mikrobisid terhadap resiko penularan  dan  kematian  janin,  yang terpenting  adalah  pemberian  ARV.
Persalinan  dengan  seksio  sesarea berencana  sebelum  saat  persalinan  tiba merupakan  pilihan  pada  ODHA.  Pada saat  persalinan  pervaginam,  bayi terpapar  darah  dan  lendir  ibu  di  jalan lahir.  Bayi  mungkin  juga  terinfeksi karena  menelan  darah  atau  lendir  jalan
lahir tersebut (secara tidak sengaja pada saat  resusitasi)  (38).  Beberapa  hasil penelitian  menyimpulkan  bahwa  seksio sesarea  akan  mengurangi  risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66%.  Apabila  seksio  sesarea  tidak bisa  dilaksanakan,  dianjurkan  untuk tidak  melakukan  tindakan  invasif  yang memungkinkan  perlukaan  pada  bayi (pemakaian elektrode pada kepala janin, ekstraksi forseps, ekstraksi vakum) dan perlukaan  pada  ibu  (episiotomi).  Pada intinya  untuk  meminimalkan  paparan janin dan bayi terhadap cairan tubuh ibu (31,32,33).

## Dampak Infeksi HIV terhadap janin
Beberapa  pusat  penelitian  telah memaparkan tentang hubungan prematuritas  terhadap  infeksi  HIV.
Status  HIV  maternal  menjembatani prematuritas  kehamilan  sebesar  13% pada  wanita  HIV  dan  3%  pada kelompok  control.  Prematuritas  sangat berhubungan  dengan  defisiensi  imun termasuk  defek  sel-T  dan  cepatnya perjalanan penyakit virus. Terlepas dari status infeksi HIV, nutrisi prenatal yang buruk menyebabkan retardasi pertumbuhan  janin  dalam  rahim  atau intrauterine growth retandation (IUGR) dengan  pertumbuhan  yang  tidak  sesuai
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
dengan  umur  kehamilan.  Semua  akan menyebabkan  menurunnya  imunitas selular  dengan  jumlah  sel  T  yang rendah,  respon  proliferatif  yang  buruk, pertumbuhan  thymus  yang  terganggu, meningkatkan  kecenderungan  terserang infeksi,  dan  menetap  selama  5  tahun masa  pertumbuhan.  Dalam  tumbuh kembang  akan  mengalami  disfungsi organ  yang  akan  memperburuk  sistim kekebalan  tubuh  terutama  dalam melawan  virus  HIV  dan  infeksi oportunistik  yang  didapat.  Perlu pemberian asupan nutrisi serta tambahan  vitamin  seperti  nukleotida, selenium, besi (34).
Fungsi pencernaan
pada neonates  memegang  peranan  penting oleh  karena  terpapar  darah  yang terinfeksi, sekresi vagina, cairan amnion dan  air  susu  ibu.  Pada  system pencernaan  bayi  memiliki  keasaman lambung  yang rendah, aktifitas enzyme pencernaan  yang  rendah,  produksi cairan mukosa  yang rendah dan sedikit sekresi  dari  IgA  yang  merupakan system  kekebalan  pada  pencernaan untuk  melawan  kuman  yang  masuk. Pada  saat  neonates  sistem  kekebalan tubuh tidak matang, menyebabkan sel T tidak  berfungsi  dnegan  baik  terutama terhadap  infeksi  HIV,  peranan  antibodi
dan  sistem  makrofag  rendah.  Sistem antibodi  pada  janin  bersifat  dorman, digantikan oleh sistem kekebalan tubuh dari  IgG  ibu  melalui  transplasenta  dan sekresi  IgA  dari  air  susu  ibu. Rendahnya kadar IgG dan IgA dari ibu dengan kehamilan cenderung
melahirkan  premature  dan  juga  jumlah netralisasi antibodi rendah Pada infeksi sekunder akan terjadi diare, pertumbuhan  yang  terganggu,  dan menunjukkan prekembangan perjalanan penyakitnya (35).
Prevention mother to child transmission (PMTCT)
Kecenderungan  Infeksi  HIV pada  perempuan  dan  anak  meningkat oleh  karenanya  diperlukan  berbagai upaya  untuk  mencegah  infeksi  HIV pada  perempuan,  serta  mencegah penularan  HIV  dari  ibu  hamil  ke  bayi yaitu dengan PMTCT (33,36).
Program  PMTCT  bertujuan untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke  bayi dengan  pemikiran  sebagian besar infeksi HIV pada bayi disebabkan penularan  dari  ibu.  Infeksi  yang ditularkan  dari  ibu  ini  kelak  akan mengganggu kesehatan anak.
Diperlukan  upaya  intervensi  dini  yang baik,  mudah  dan  mampu  laksana  guna
menekan  proses  penularan  tersebut. Tujuan lain adalah mengurangi dampak epidemi  HIV  terhadap  ibu  dan  bayi. Dampak akhir dari epidemi HIV berupa berkurangnya kemampuan produksi dan peningkatan  beban  biaya  hidup  yang harus  ditanggung  oleh  ODHA  dan masyarakat Indonesia di masa mendatang  karena  morbiditas  dan mortalitas  terhadap  Ibu  dan  Bayi.
Epidemi HIV terutama terhadap ibu dan bayi  tesebut  perlu  diperhatikan, dipikirkan  dan  diantisipasi  sejak  dini untuk  menghindari  terjadinya  dampak akhir  tersebut.  Guna  mencapai  tujuan tersebut  diatas  PMTCT  mempunyai sasaran program, yaitu; (1) peningkatan kemampuan  manajemen  pengelola program PMTCT, (2) peningkatan akses informasi  mengenai  PMTCT,  (3) peningkatan  akses  intervensi  PMTCT pada  ibu  hamil,  bersalin  dan  nifas  dan (4)  peningkatan  akses  pelayanan dukungan  perawatan  dan  pengobatan ( Care, Support dan Treatment ) bagi ibu dan bayi (36,37,38).
Di  Zimbabwe  program  PMTCT mengikutsertakan  “peer”  (orang  yang menderita  hal  yang  serupa)  sebagai konselor.  Paket  dasar  pelayanan PMTCT  di  Zimbabwe  ialah:  pelatihan tenaga  kesehatan  PMTCT,  pelayanan
VCT  pada  semua  ibu  hamil  dengan menggunakan tes cepat HIV, pemberian
nevirapine (NVP) dasar sesuai regimen studi  HIVNET  012,  konseling  dan dukungan pemilihan makanan pengganti  ASI  sesuai  pedoman  WHO, pembentukan  sekelompok  orang  yang menjadi  komunitas  dengan  tujuan memberikan  dukungan  psikososial, memonitor  ibu  dan  bayi  hingga  18 bulan  setelah  persalinan  dan  dilakukan pemeriksaan  ulang  serta  konseling keluarga.  Disamping  itu  melakukan pemberian  kotrimoksazole  profilaksis kepada  ibu  dengan  gejala  dan  semua bayi  yang  terpapar  dari  usia  6  minggu hingga  18  bulan,  mengaktifkan mobilitas  kominitas,  informasi,  edukasi dan aktivitas komunitas (39).
Di  provinsi  Nyanza,  Kenya menggunakan Family  AIDS  Care  and
Education  Services (FACES)  sebagai program  kerja  dari  menteri  kesehatan guna  menjangkau  orang  yang  belum terdeteksi  HIV  dan  yang  belum mendapat  terapi  ARV,  serta  untuk mengetahui  kebutuhan  psikososial  dan afek  individu  dari  ODHA.  Apabila salah  satu  dari  keluarga  sudah terjangkau  untuk  mau  melakukan  tes HIV,  merupakan  kesempatan  untuk segera masuk dalam program pelayanan
Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
HIV. Pasien yang secara dini terdeteksi sebelum  munculnya  berbagai  gejala memiliki  prognosis  yang  jauh  lebih baik.  Apabila  salah  satu  dari  anggota keluarga terkena HIV, seluruh keluarga turut  memiliki  pengaruh  dalam menanggulangi  secara  fisik,  emosional, sosial  dan  konsekuensi  ekonomi  yang dibutuhkan. Sebuah keluarga merupakan  sumber  penyemangat  bagi ODHA. Strategi target pada program ini adalah mencakup keluarga dengan HIV positif,  keluarga  yang  beresiko  seperti pasangan  yang  beresiko  (pernah  multi patner),  juga  mencegah  penularan  dari ibu dan bayi, serta anak muda sekitar 15 tahun  yang  tertular  HIV.  Memfasilitasi diskusi untuk saling terbuka, meningkatkan dukungan sosial, mendorong kedekatan dengan pasangan, meningkatkan  cakupan  sasaran  untuk dilakukan  tes  HIV,  meningkatkan kepatuhan  dan  retensi  dalam  berobat serta  menurunkan  penularan  kepada pasangannya  (40). Prinsip tuntunan PMTCT berkembang  secara  internasional  dan menjadi  rekomendasi  dengan  enam prinsip  yang  menjadi  dasar  pemikiran oleh  WHO,  yaitu;  (1)  pelayanan kesehatan masyarakat untuk meningkatkan akses PMTCT dan terapi
HIV,  pelayanan,  pemeliharaan  dan pelayanan  pencegahan,  (2)  strategi secara menyeluruh terhadap pencegahan infeksi  HIV  pada  bayi  dan  anak-anak termasuk  kesehatan  maternal  dan pelayanan kesehatan anak, (3) melanjutkan  pencegahan  HIV  dan pelayanan  post  partum  dan  anak,  (4) pemeriksaan  CD4  segera  setelah terdiagnosis  HIV,  (5)  pemberian  ARV segera  pada  semua  ibu  hamil  yang terinfeksi  HIV  dan  ibu  menyusui,  (6) memakai prinsip yang ringkas dan dapat diaplikasikan  pada  berbagai  kondisi  di tiap negara yang berbeda-beda (33,36,37,38). Menurut  WHO  terdapat  4 (empat)  prong  yang  perlu  diupayakan untuk  mencegah  terjadinya  penularan HIV dari ibu ke bayi, meliputi: (36,37)
1. Mencegah terjadinya penularan HIV
pada perempuan usia reproduksi 2. Mencegah  kehamilan  yang  tidak direncanakan  pada  ibu  dengan  HIV
positif
3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari  ibu  hamil  dengan  HIV  positif ke bayi yang dikandungnya. Bentuk intervensi berupa:
 Pelayanan  kesehatan  ibu  dan anak yang komprehensif
94

## Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
menekan  proses  penularan  tersebut.
Tujuan lain adalah mengurangi dampak epidemi  HIV  terhadap  ibu  dan  bayi.
Dampak akhir dari epidemi HIV berupa berkurangnya kemampuan produksi dan peningkatan  beban  biaya  hidup  yang harus  ditanggung  oleh  ODHA  dan
masyarakat Indonesia di masa mendatang  karena  morbiditas  dan mortalitas  terhadap  Ibu  dan  Bayi.
Epidemi HIV terutama terhadap ibu dan bayi  tesebut  perlu  diperhatikan, dipikirkan  dan  diantisipasi  sejak  dini untuk  menghindari  terjadinya  dampak akhir  tersebut.  Guna  mencapai  tujuan tersebut  diatas  PMTCT  mempunyai sasaran program, yaitu; (1) peningkatan kemampuan  manajemen  pengelola program PMTCT, (2) peningkatan akses informasi  mengenai  PMTCT,  (3) peningkatan  akses  intervensi  PMTCT pada  ibu  hamil,  bersalin  dan  nifas  dan (4)  peningkatan  akses  pelayanan dukungan  perawatan  dan  pengobatan ( Care, Support dan Treatment ) bagi ibu dan bayi (36,37,38).
Di  Zimbabwe  program  PMTCT mengikutsertakan  “peer”  (orang  yang menderita  hal  yang  serupa)  sebagai konselor.  Paket  dasar  pelayanan PMTCT  di  Zimbabwe  ialah:  pelatihan tenaga  kesehatan  PMTCT,  pelayanan
VCT  pada  semua  ibu  hamil  dengan menggunakan tes cepat HIV, pemberian nevirapine (NVP) dasar sesuai regimen studi  HIVNET  012,  konseling  dan dukungan pemilihan makanan pengganti  ASI  sesuai  pedoman  WHO, pembentukan  sekelompok  orang  yang menjadi  komunitas  dengan  tujuan memberikan  dukungan  psikososial, memonitor  ibu  dan  bayi  hingga  18 bulan  setelah  persalinan  dan  dilakukan pemeriksaan  ulang  serta  konseling keluarga.  Disamping  itu  melakukan pemberian  kotrimoksazole  profilaksis kepada  ibu  dengan  gejala  dan  semua bayi  yang  terpapar  dari  usia  6  minggu hingga  18  bulan,  mengaktifkan mobilitas  kominitas,  informasi,  edukasi dan aktivitas komunitas (39).
Di  provinsi  Nyanza,  Kenya menggunakan Family  AIDS  Care  and Education  Services (FACES)  sebagai program  kerja  dari  menteri  kesehatan guna  menjangkau  orang  yang  belum terdeteksi  HIV  dan  yang  belum mendapat  terapi  ARV,  serta  untuk mengetahui  kebutuhan  psikososial  dan afek  individu  dari  ODHA.  Apabila salah  satu  dari  keluarga  sudah terjangkau  untuk  mau  melakukan  tes HIV,  merupakan  kesempatan  untuk segera masuk dalam program pelayanan
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
HIV. Pasien yang secara dini terdeteksi sebelum  munculnya  berbagai  gejala memiliki  prognosis  yang  jauh  lebih baik.  Apabila  salah  satu  dari  anggota keluarga terkena HIV, seluruh keluarga turut  memiliki  pengaruh  dalam menanggulangi  secara  fisik,  emosional,
sosial  dan  konsekuensi  ekonomi  yang dibutuhkan. Sebuah keluarga
merupakan  sumber  penyemangat  bagi ODHA. Strategi target pada program ini adalah mencakup keluarga dengan HIV positif,  keluarga  yang  beresiko  seperti pasangan  yang  beresiko  (pernah  multi patner),  juga  mencegah  penularan  dari ibu dan bayi, serta anak muda sekitar 15 tahun  yang  tertular  HIV.  Memfasilitasi
diskusi untuk saling terbuka, meningkatkan dukungan sosial,
mendorong kedekatan dengan pasangan, meningkatkan  cakupan  sasaran  untuk dilakukan  tes  HIV,  meningkatkan kepatuhan  dan  retensi  dalam  berobat serta  menurunkan  penularan  kepada pasangannya  (40).
Prinsip tuntunan PMTCT
berkembang  secara  internasional  dan menjadi  rekomendasi  dengan  enam prinsip  yang  menjadi  dasar  pemikiran oleh  WHO,  yaitu;  (1)  pelayanan
kesehatan
masyarakat
untuk meningkatkan akses PMTCT dan terapi
HIV,  pelayanan,  pemeliharaan  dan pelayanan  pencegahan,  (2)  strategi secara menyeluruh terhadap pencegahan infeksi  HIV  pada  bayi  dan  anak-anak termasuk  kesehatan  maternal  dan pelayanan kesehatan anak, (3) melanjutkan  pencegahan  HIV  dan pelayanan  post  partum  dan  anak,  (4) pemeriksaan  CD4  segera  setelah terdiagnosis  HIV,  (5)  pemberian  ARV segera  pada  semua  ibu  hamil  yang terinfeksi  HIV  dan  ibu  menyusui,  (6) memakai prinsip yang ringkas dan dapat diaplikasikan  pada  berbagai  kondisi  di tiap negara yang berbeda-beda (33,36,37,38).
Menurut  WHO  terdapat  4 (empat)  prong  yang  perlu  diupayakan untuk  mencegah  terjadinya  penularan HIV dari ibu ke bayi, meliputi: (36,37)
1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduksi
2. Mencegah  kehamilan  yang  tidak direncanakan  pada  ibu  dengan  HIV positif
3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari  ibu  hamil  dengan  HIV  positif ke bayi yang dikandungnya. Bentuk intervensi berupa:
 Pelayanan  kesehatan  ibu  dan anak yang komprehensif
94
 Layanan  konseling  dan  tes  HIV secara sukarela (VCT)
 Pemberian  obat  antiretrovirus (ARV)
 Konseling  tentang  HIV  dan makanan  bayi,  serta  pemberian makanan bayi
 Persalinan yang aman.
4. Memberikan  dukungan  psikologis, sosial  dan  perawatan  kepada  ibu dengan HIV positif beserta bayi dan keluarganya. Terdapat beberapa bentuk intervensi  guna  mensukseskan  program PMTCT.  Intervensi  tersebut  meliputi 4 konsep  dasar,  yaitu:  (1)  Mengurangi jumlah  ibu  hamil  dengan  HIV  positif,
(2)  Menurunkan  viral  load  serendah- rendahnya,  (3)  Meminimalkan  paparan janin/bayi  terhadap  darah  dan  cairan tubuh  ibu  HIV  positif  dan  (4)
Mengoptimalkan  kesehatan  ibu  dengan HIV positif (33,36,37,38). 1. Mengurangi  jumlah  ibu  hamil dengan  HIV  positif. Pada  dasarnya perempuan dengan HIV positif tidak dianjurkan  untuk  hamil  namun dengan  alasan  hak  asasi  manusia maka  perempuan  ODHA  dapat memiliki  keputusan  untuk  hamil setelah  melalui  proses  konseling, pengobatan dan pemantauan. Pertimbangan  untuk  mengijinkan ODHA  hamil  antara  lain:  apabila daya  tahan  tubuh  cukup  baik  (CD4
di  atas  500),  jumlah  virus  ( viral load )  minimal/  tidak  terdeteksi (kurang  dari  1.000  kopi/ml),  dan menggunakan ARV secara teratur. 2. Menurunkan  viral  load/  kadar  virus serendah-rendahnya: ARV merupakan  pilihan  utama  dalam upaya  pengendalian  penyakit  guna menurunkan kadar virus. 3. Meminimalkan  paparan  janin  dan bayi  terhadap  cairan  tubuh  ibu. Persalinan  dengan  seksio  sesarea berencana  sebelum  saat  persalinan tiba  merupakan  pilihan  pada
ODHA.  Pada  saat  persalinan pervaginam, bayi terpapar darah dan lendir  ibu  di  jalan  lahir.  Bayi mungkin  juga  terinfeksi  karena menelan darah atau lendir jalan lahir tersebut  (secara  tidak  sengaja  pada saat  resusitasi).  Disamping  itu  Ibu hamil  dengan  HIV  positif  perlu mendapat  konseling  sehubungan dengan keputusan untuk menggunakan susu formula ataupun ASI  eksklusif.  Untuk  mengurangi risiko  penularan,  ibu  HIV  positif bisa  memberikan  susu  formula kepada  bayinya.  Pemberian  susu
Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
formula  harus  memenuhi  5 persyaratan  AFASS  dari  WHO ( Acceptable =  mudah  diterima, Feasible = mudah dilakukan, Affordable = harga terjangkau, Sustainable =  berkelanjutan, Safe = aman penggunaannya). Pada daerah tertentu  dimana  pemberian  susu formula tidak memenuhi persyaratan  AFASS  maka  ibu  HIV positif dianjurkan untuk memberikan  ASI  eksklusif  hingga maksimal 3 bulan, atau lebih pendek jika  susu  formula  memenuhi persyaratan  AFASS  sebelum  3 bulan  tersebut.  Setelah  usai pemberian  ASI  eksklusif,  bayi hanya  diberikan  susu  formula  dan menghentikan  pemberian  ASI. Sangat  tidak  dianjurkan  pemberian makanan campuran ( mixed feeding ), yaitu  ASI  bersamaan  dengan  susu formula/  pendamping  ASI  (PASI) lainnya.  Mukosa  usus  bayi  pasca pemberian susu formula/ PASI akan mengalami proses inflamasi. Apabila  pada  mukosa  yang inflamasi  tersebut  diberikan  ASI yang  mengandung  HIV  maka memberikan  kesempatan  untuk transmisi  melalui  mukosa  usus.
Risiko  penularan  HIV  melalui
pemberian  ASI  akan  bertambah apabila  terdapat  permasalahan  pada payudara (mastitis, abses, lecet/luka putting  susu).  Oleh  sebab  itu  ibu menyusui  dengan  HIV  perlu mendapat  konseling  tentang  cara menyusui yang baik. 4. Mengoptimalkan  kesehatan  ibu dengan  HIV  positif.  Melalui pemeriksaan antenatal  care (ANC) secara teratur dilakukan pemantauan kehamilan  dan  keadaan  janin. Roboransia diberikan untuk suplemen  peningkatan  kebutuhan mikronutrien.  Pola  hidup  sehat antara  lain:  cukup  nutrisi,  cukup istirahat,  cukup  olah  raga,  tidak merokok, tidak minum alkohol juga perlu diterapkan. Penggunaan kondom  tetap  diwajibkan  untuk menghindari kemungkinan superinfeksi  bila  pasangan  juga ODHA,  atau  mencegah  penularan bila pasangan bukan ODHA.

## Pemberian  ARV  pada  wanita  hamil dengan HIV positif.
Secara  garis  besar  pemberian rejimen ARV dibagi dalam dua indikasi dengan  tujuan  yang  berbeda  sesuai kondisi  ibu  hamil  dengan  HIV  positif. Indikasi pemberian ARV  yang pertama
Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
 Layanan  konseling  dan  tes  HIV secara sukarela (VCT)
 Pemberian  obat  antiretrovirus
(ARV)
 Konseling  tentang  HIV  dan makanan  bayi,  serta  pemberian makanan bayi
 Persalinan yang aman.
4. Memberikan  dukungan  psikologis,
sosial  dan  perawatan  kepada  ibu dengan HIV positif beserta bayi dan keluarganya.
Terdapat beberapa bentuk intervensi  guna  mensukseskan  program PMTCT.  Intervensi  tersebut  meliputi 4 konsep  dasar,  yaitu:  (1)  Mengurangi jumlah  ibu  hamil  dengan  HIV  positif,
(2)  Menurunkan  viral  load  serendah- rendahnya,  (3)  Meminimalkan  paparan janin/bayi  terhadap  darah  dan  cairan tubuh  ibu  HIV  positif  dan  (4) Mengoptimalkan  kesehatan  ibu  dengan HIV positif (33,36,37,38).
1. Mengurangi  jumlah  ibu  hamil
dengan  HIV  positif. Pada  dasarnya perempuan dengan HIV positif tidak dianjurkan  untuk  hamil  namun dengan  alasan  hak  asasi  manusia maka  perempuan  ODHA  dapat memiliki  keputusan  untuk  hamil setelah  melalui  proses  konseling, pengobatan dan pemantauan.
Pertimbangan  untuk  mengijinkan ODHA  hamil  antara  lain:  apabila daya  tahan  tubuh  cukup  baik  (CD4 di  atas  500),  jumlah  virus  ( viral
load )  minimal/  tidak  terdeteksi
(kurang  dari  1.000  kopi/ml),  dan menggunakan ARV secara teratur.
2. Menurunkan  viral  load/  kadar  virus serendah-rendahnya: ARV
merupakan  pilihan  utama  dalam upaya  pengendalian  penyakit  guna
menurunkan kadar virus.
3. Meminimalkan  paparan  janin  dan bayi  terhadap  cairan  tubuh  ibu.
Persalinan  dengan  seksio  sesarea berencana  sebelum  saat  persalinan tiba  merupakan  pilihan  pada ODHA.  Pada  saat  persalinan pervaginam, bayi terpapar darah dan lendir  ibu  di  jalan  lahir.  Bayi mungkin  juga  terinfeksi  karena menelan darah atau lendir jalan lahir tersebut  (secara  tidak  sengaja  pada saat  resusitasi).  Disamping  itu  Ibu hamil  dengan  HIV  positif  perlu mendapat  konseling  sehubungan dengan keputusan untuk menggunakan susu formula ataupun ASI  eksklusif.  Untuk  mengurangi risiko  penularan,  ibu  HIV  positif bisa  memberikan  susu  formula kepada  bayinya.  Pemberian  susu
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
formula  harus  memenuhi  5 persyaratan  AFASS  dari  WHO ( Acceptable =  mudah  diterima,
Feasible = mudah dilakukan,
Affordable = harga terjangkau,
Sustainable =  berkelanjutan, Safe = aman penggunaannya). Pada daerah tertentu  dimana  pemberian  susu formula tidak memenuhi persyaratan  AFASS  maka  ibu  HIV positif dianjurkan untuk
memberikan  ASI  eksklusif  hingga maksimal 3 bulan, atau lebih pendek jika  susu  formula  memenuhi persyaratan  AFASS  sebelum  3 bulan  tersebut.  Setelah  usai pemberian  ASI  eksklusif,  bayi hanya  diberikan  susu  formula  dan menghentikan  pemberian  ASI. Sangat  tidak  dianjurkan  pemberian makanan campuran ( mixed feeding ), yaitu  ASI  bersamaan  dengan  susu formula/  pendamping  ASI  (PASI) lainnya.  Mukosa  usus  bayi  pasca pemberian susu formula/ PASI akan
mengalami
proses inflamasi.
Apabila  pada  mukosa  yang inflamasi  tersebut  diberikan  ASI yang  mengandung  HIV  maka memberikan  kesempatan  untuk transmisi  melalui  mukosa  usus. Risiko  penularan  HIV  melalui
pemberian  ASI  akan  bertambah apabila  terdapat  permasalahan  pada payudara (mastitis, abses, lecet/luka putting  susu).  Oleh  sebab  itu  ibu menyusui  dengan  HIV  perlu mendapat  konseling  tentang  cara menyusui yang baik.
4. Mengoptimalkan  kesehatan  ibu dengan  HIV  positif.  Melalui pemeriksaan antenatal  care (ANC) secara teratur dilakukan pemantauan kehamilan  dan  keadaan  janin. Roboransia diberikan untuk suplemen  peningkatan  kebutuhan mikronutrien.  Pola  hidup  sehat antara  lain:  cukup  nutrisi,  cukup istirahat,  cukup  olah  raga,  tidak merokok, tidak minum alkohol juga perlu diterapkan. Penggunaan kondom  tetap  diwajibkan  untuk menghindari kemungkinan superinfeksi  bila  pasangan  juga ODHA,  atau  mencegah  penularan bila pasangan bukan ODHA.

## Pemberian  ARV  pada  wanita  hamil dengan HIV positif.
Secara  garis  besar  pemberian rejimen ARV dibagi dalam dua indikasi dengan  tujuan  yang  berbeda  sesuai kondisi  ibu  hamil  dengan  HIV  positif. Indikasi pemberian ARV  yang pertama
direkomendasikan  pada  wanita  hamil dengan keadaan umum yang masih baik dan  tidak  terdapat  gejala  klinis  atau jumlah CD4 ibu hamil masih diatas 350
sel/mm 3 atau viral  load belum terdeteksi  dengan  tujuan  sebagai profilaksis  guna  mencegah  MTCT. Pemberian ke-2 direkomendasikan bagi wanita  hamil  dengan  HIV  positif  yang keadaan  umumnya  buruk  atau  sudah didapati gejala klinis  atau masih  dalam stadium 1 atau 2 dan jumlah CD4 < 350 sel/mm 3 dengan  kata  lain  pemberian ARV  tersebut  dengan  tujuan  untuk kesehatan  ibu  disamping  pencegahan MTCT (33,36).
Pedoman  dari  WHO  mengenai PMTCT  berpotensi  meningkatkan ketahanan  hidup  anak  dan  kesehatan ibu,  mengurangi risiko mother-to-child transmission (MTCT)  hingga  5%  atau lebih  rendah  serta  secara  jelas memberantas infeksi  HIV  pediatrik.
Pedoman  ARV  untuk  PMTCT  tahun 2006  menyarankan  pemberian  rejimen yang sederhana, baku dan efektif dalam skala  besar  di  seluruh  rangkaian.  Saat itu  menyoroti  pentingnya  ARV  seumur hidup  bagi  ibu  hamil  yang  HIV-positif untuk  kesehatan  ibu  dan  anak.  Sebagai terapi  untuk  kesehatan  sang  ibu  pada pedoman  tersebut  ARV  diberikan  pada
seluruh  wanita  hamil  dengan  gejala klinis  stadium  1  atau  2  dengan  CD4  < 200 sel/mm 3 atau semua wanita dengan gejala  klinis  stadium  4  tanpa  melihat jumlah  CD4  atau  stadium  3  dengan jumlah  CD4  <350  sel/mm 3 apabila tersedia  fasilitas  pemeriksaan  CD4, tetapi  apabila  tidak  terdapat  fasilitas pemeriksaan  CD4  maka  semua  wanita hamil stadium 3 diberikan terapi ARV. Kombinasi rejimen ARV  yang menjadi pilihan saat itu adalah AZT (zidovudine)  +  3TC  (lamivudine)  + NVP.  Pedoman  baru  menawarkan petunjuk mengenai bagaimana mengurangi  MTCT  melalui  rejimen pengobatan  dan  pencegahan  HIV  yang lebih  efektif.  Saat  ini  pemilihan kombinasi  rejimen  terapi  sama  dengan pedoman terapi ARV  pada dewasa dan remaja  sesuai  WHO  2010  yaitu kombinasi  3 jenis ARV dengan prinsip 2 NRTI dan 1 NNRTI (33,36,37).
Untuk  ARV  profilaksis  bagi wanita  hamil  sesuai  dengan  pedoman 2006 diberikan pada usia kehamilan 28 minggu, berbeda dengan pedoman baru WHO  tahun  2010  ARV  profilaksis dapat  diberikan  saat  usia  kehamilan  14 minggu. Pilihan kombinasi  ARV untuk profilaksis tahun 2006 hanya AZT, atau tunggal  NVP  saat  persalinan  dan
Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT) AZT+3TC hingga tujuh hari postpartum.  Sesuai  pedoman  2010 ditambahkan sebagai pilihan ke-2  yaitu dapat  digunakan  3  jenis  kombinasi
ARV  untuk  menggantikan  nevirapine dosis  tunggal.  Pada  pedoman  terbaru tidak memasukkan NVP sebagai pilihan kombinasi  NNRTI.  Pedoman  terbaru tersebut  itu  menjadi  tulang  punggung teknik  peningkatan  PMTCT  secara cepat,  khususnya  di  Afrika  sub-Sahara dimana  kurang  lebih  sepertiganya menerima  nevirapine  takaran  tunggal, dikatakan pengobatan pencegahan yang paling tidak efektif (33,36). Pedoman itu memberikan perubahan  yang  bermakna  pada beberapa  tindakan  di  berbagai  bidang.
Untuk  semua  ibu  hamil  yang  HIV- positif  yang  memerlukan  terapi  ARV untuk  kesehatannya  diberikan  saat jumlah  CD4  di  bawah  350  tanpa melihat  stadium  klinis  atau  semua wanita  sesuai  kriteria  WHO  stadium  3 atau  penyakit  HIV  stadium  4,  tidak menunda atau segera mulai pengobatan dengan  tulang  punggung  AZT  dan dengan  3TC  disertai  NVP/EFV (evafirens)  atau  TDF  (tenofovir disoproxil  fumarate)  dan  dengan  3TC atau  FTC  (emtricitabine)  disertai NVP/EFV. Himbauan
untuk
menyediakan  antiretroviral  profilaksis yang  lebih  lama  untuk  ibu  hamil  yang HIV-positif  yang  membutuhkan  ARV untuk kesehatan ibu (33,36).

## Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
direkomendasikan  pada  wanita  hamil dengan keadaan umum yang masih baik dan  tidak  terdapat  gejala  klinis  atau jumlah CD4 ibu hamil masih diatas 350 sel/mm 3 atau viral  load belum terdeteksi  dengan  tujuan  sebagai profilaksis  guna  mencegah  MTCT.
Pemberian ke-2 direkomendasikan bagi wanita  hamil  dengan  HIV  positif  yang keadaan  umumnya  buruk  atau  sudah didapati gejala klinis  atau masih  dalam stadium 1 atau 2 dan jumlah CD4 < 350 sel/mm 3 dengan  kata  lain  pemberian ARV  tersebut  dengan  tujuan  untuk kesehatan  ibu  disamping  pencegahan MTCT (33,36).
Pedoman  dari  WHO  mengenai
PMTCT  berpotensi  meningkatkan ketahanan  hidup  anak  dan  kesehatan ibu,  mengurangi risiko mother-to-child transmission (MTCT)  hingga  5%  atau lebih  rendah  serta  secara  jelas memberantas infeksi  HIV  pediatrik.
Pedoman  ARV  untuk  PMTCT  tahun 2006  menyarankan  pemberian  rejimen yang sederhana, baku dan efektif dalam skala  besar  di  seluruh  rangkaian.  Saat itu  menyoroti  pentingnya  ARV  seumur hidup  bagi  ibu  hamil  yang  HIV-positif untuk  kesehatan  ibu  dan  anak.  Sebagai terapi  untuk  kesehatan  sang  ibu  pada pedoman  tersebut  ARV  diberikan  pada
seluruh  wanita  hamil  dengan  gejala klinis  stadium  1  atau  2  dengan  CD4  < 200 sel/mm 3 atau semua wanita dengan gejala  klinis  stadium  4  tanpa  melihat jumlah  CD4  atau  stadium  3  dengan jumlah  CD4  <350  sel/mm 3 apabila tersedia  fasilitas  pemeriksaan  CD4, tetapi  apabila  tidak  terdapat  fasilitas pemeriksaan  CD4  maka  semua  wanita hamil stadium 3 diberikan terapi ARV.
Kombinasi rejimen ARV  yang menjadi pilihan saat itu adalah AZT
(zidovudine)  +  3TC  (lamivudine)  + NVP.  Pedoman  baru  menawarkan petunjuk mengenai bagaimana
mengurangi  MTCT  melalui  rejimen pengobatan  dan  pencegahan  HIV  yang lebih  efektif.  Saat  ini  pemilihan kombinasi  rejimen  terapi  sama  dengan pedoman terapi ARV  pada dewasa dan remaja  sesuai  WHO  2010  yaitu kombinasi  3 jenis ARV dengan prinsip 2 NRTI dan 1 NNRTI (33,36,37).
Untuk  ARV  profilaksis  bagi wanita  hamil  sesuai  dengan  pedoman 2006 diberikan pada usia kehamilan 28 minggu, berbeda dengan pedoman baru WHO  tahun  2010  ARV  profilaksis dapat  diberikan  saat  usia  kehamilan  14 minggu. Pilihan kombinasi  ARV untuk profilaksis tahun 2006 hanya AZT, atau tunggal  NVP  saat  persalinan  dan
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
AZT+3TC hingga tujuh hari
postpartum.  Sesuai  pedoman  2010 ditambahkan sebagai pilihan ke-2  yaitu dapat  digunakan  3  jenis  kombinasi ARV  untuk  menggantikan  nevirapine dosis  tunggal.  Pada  pedoman  terbaru tidak memasukkan NVP sebagai pilihan kombinasi  NNRTI.  Pedoman  terbaru tersebut  itu  menjadi  tulang  punggung teknik  peningkatan  PMTCT  secara cepat,  khususnya  di  Afrika  sub-Sahara dimana  kurang  lebih  sepertiganya menerima  nevirapine  takaran  tunggal, dikatakan pengobatan pencegahan yang paling tidak efektif (33,36).
Pedoman itu memberikan perubahan  yang  bermakna  pada beberapa  tindakan  di  berbagai  bidang. Untuk  semua  ibu  hamil  yang  HIV- positif  yang  memerlukan  terapi  ARV untuk  kesehatannya  diberikan  saat jumlah  CD4  di  bawah  350  tanpa melihat  stadium  klinis  atau  semua wanita  sesuai  kriteria  WHO  stadium  3 atau  penyakit  HIV  stadium  4,  tidak menunda atau segera mulai pengobatan dengan  tulang  punggung  AZT  dan dengan  3TC  disertai  NVP/EFV (evafirens)  atau  TDF  (tenofovir disoproxil  fumarate)  dan  dengan  3TC atau  FTC  (emtricitabine)  disertai NVP/EFV. Himbauan untuk
menyediakan  antiretroviral  profilaksis yang  lebih  lama  untuk  ibu  hamil  yang HIV-positif  yang  membutuhkan  ARV untuk kesehatan ibu (33,36).

## Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT) Pada  ibu  yang  tidak  memerlukan  ARV untuk  kesehatannya  (jumlah  CD4  di atas 350) ARV harus dimulai pada usia kehamilan  lebih  awal,  pada  usia  14 minggu  atau  segera  setelah  14  minggu dan harus dilanjutkan hingga akhir masa menyusui. Perubahan itu mencerminkan bukti  dari  uji  coba  klinis  yang menunjukkan  kemanjuran  ARV  dalam pencegahan penularan HIV kepada bayi saat  menyusui.  Terdapat  dua  pilihan (33): 1. AZT  setiap  hari  untuk  ibu  selama kehamilan,  ditambah  nevirapine dosis  tunggal  saat  sakit  kelahiran, AZT/3TC  saat  sakit  kelahiran  dan selama  tujuh  hari  pasca  kelahiran. Apabila  ibu  sudah  memakai  AZT selama paling sedikit empat minggu sebelum  melahirkan,  AZT/3TC  dan nevirapine  dosis  tunggal  dapat diabaikan. 2. Rejimen  tiga  jenis  obat  untuk  ibu yang dipakai selama kehamilan dan selama  masa  menyusui.  Rejimen yang  disarankan  adalah  AZT/3TC
ditambah  efavirenz,  abacavir  atau lopinavir/ritonavir.
Rekomendasi  dosis  ARV  pada wanita  hamil  pada  dasarnya  sama dengan  dosis  pada  pedoman  nasional tatalaksana  terapi  ARV  untuk  dewasa
dan remaja yaitu; untuk AZT, 3TC dan NVP  masing  masing  300  mg,  150  mg dan  200  mg,  ketiganya  diberikan  dua kali  sehari.  EFV  selalu  diberikan  dosis tunggal 600 mg sehari pada penggunaan bersama  AZT+3TC maupun TDF+3TC atau  FTC.  Penggunaan  3TC  kombinasi dengan  AZT+NVP  atau  TDF+NVP diberikan  dua  kali  150  mg,  kecuali pemakaian  bersama  TDF  dan  EFV diberikan  sekali  sehari  dengan  dosis tunggal 300 mg sehari. Untuk TDF dan FTC  masing-masing  300  mg  dan  200 mg diberikan dalam dosis tunggal pada pemakaian  bersama  ARV  yang  lain. Beberapa  hal  yang  perlu  menjadi perhatian  adalah  perlu  dilakukan pemeriksaan  hemoglobin  sebelum memulai  terapi  ARV  khususnya  pada penggunaan  AZT  yang  merupakan tulang  punggung  rejimen  terapi  pada kehamilan.  Hal  lain  ialah  pemantauan efek  toksik  dari  NVP  pada  12  minggu pertama  terapi,  dan  penggunaan  dosis disarankan memulai dengan dosis sekali sehari  kemudian  ditingkatkan  menjadi dua kali sehari setelah 2 minggu terapi. NVP  tidak  direkomendasikan  pada wanita  hamil  dengan  HIV  positif  yang kadar atau jumlah CD4 > 350 sel/mm 3 . Pada  kasus  ko-infeksi  TB-HIV,  EFV menjadi  pilihan  rejimen  terapi,  akan
Bagan 2 . Algoritma Rekomendasi PMTCT menurut WHO 2010 (36)

## Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
Pada  ibu  yang  tidak  memerlukan  ARV untuk  kesehatannya  (jumlah  CD4  di atas 350) ARV harus dimulai pada usia kehamilan  lebih  awal,  pada  usia  14 minggu  atau  segera  setelah  14  minggu dan harus dilanjutkan hingga akhir masa menyusui. Perubahan itu mencerminkan bukti  dari  uji  coba  klinis  yang menunjukkan  kemanjuran  ARV  dalam pencegahan penularan HIV kepada bayi saat  menyusui.  Terdapat  dua  pilihan (33):
1. AZT  setiap  hari  untuk  ibu  selama kehamilan,  ditambah  nevirapine dosis  tunggal  saat  sakit  kelahiran, AZT/3TC  saat  sakit  kelahiran  dan selama  tujuh  hari  pasca  kelahiran. Apabila  ibu  sudah  memakai  AZT selama paling sedikit empat minggu sebelum  melahirkan,  AZT/3TC  dan nevirapine  dosis  tunggal  dapat diabaikan.
2. Rejimen  tiga  jenis  obat  untuk  ibu yang dipakai selama kehamilan dan selama  masa  menyusui.  Rejimen yang  disarankan  adalah  AZT/3TC ditambah  efavirenz,  abacavir  atau lopinavir/ritonavir.
Rekomendasi  dosis  ARV  pada wanita  hamil  pada  dasarnya  sama dengan  dosis  pada  pedoman  nasional tatalaksana  terapi  ARV  untuk  dewasa
dan remaja yaitu; untuk AZT, 3TC dan NVP  masing  masing  300  mg,  150  mg dan  200  mg,  ketiganya  diberikan  dua kali  sehari.  EFV  selalu  diberikan  dosis tunggal 600 mg sehari pada penggunaan bersama  AZT+3TC maupun TDF+3TC atau  FTC.  Penggunaan  3TC  kombinasi dengan  AZT+NVP  atau  TDF+NVP diberikan  dua  kali  150  mg,  kecuali pemakaian  bersama  TDF  dan  EFV diberikan  sekali  sehari  dengan  dosis tunggal 300 mg sehari. Untuk TDF dan FTC  masing-masing  300  mg  dan  200 mg diberikan dalam dosis tunggal pada pemakaian  bersama  ARV  yang  lain. Beberapa  hal  yang  perlu  menjadi perhatian  adalah  perlu  dilakukan pemeriksaan  hemoglobin  sebelum memulai  terapi  ARV  khususnya  pada penggunaan  AZT  yang  merupakan tulang  punggung  rejimen  terapi  pada kehamilan.  Hal  lain  ialah  pemantauan efek  toksik  dari  NVP  pada  12  minggu pertama  terapi,  dan  penggunaan  dosis disarankan memulai dengan dosis sekali sehari  kemudian  ditingkatkan  menjadi dua kali sehari setelah 2 minggu terapi. NVP  tidak  direkomendasikan  pada wanita  hamil  dengan  HIV  positif  yang kadar atau jumlah CD4 > 350 sel/mm 3 . Pada  kasus  ko-infeksi  TB-HIV,  EFV menjadi  pilihan  rejimen  terapi,  akan
tetapi  hati-hati  terhadap  resiko  defek neural tube (1%) pada janin saat bulan pertama  kehamilan  atau  sebelum  6 minggu  usia  kehamilan.  Penggunaan EFV  efektif bersama  alat  kontrasepsi. Kombinasi rejimen TDF+3TC/FTC+EFV  dapat  diberikan pada saat yang bersamaan sekali sehari. Rejimen  ini  juga  direkomendasikan bagi wanita yang mendapat terapi untuk infeksi  hepatitis  B.  Pada  penggunaan TDF  perlu  mengevaluasi  fungsi  ginjal, oleh  sebab  bersifat  nefrotoksik.  Dosis ABC  600  mg  dapat  diberikan  tunggal ataupun dosis terbagi dua dalam sehari. Bagi yang naif LPV/r diberikan dengan dosis  400mg/100mg  tiap  12  jam,  bila pernah mendapat ARV digunakan dosis 600  mg/150mg  diberikan  tiap  12  jam (36,37).
Disamping    dosis  obat  perlu untuk mengetahui riwayat rejimen ARV profilaksis  dengan  tujuan  untuk dapat merencanakan pilihan rejimen selanjutnya  sebagai  terapi. Jika sebelumnya  mendapat  dosis  tunggal NVP  dengan  atau  tanpa AZT  jangka pendek tanpa penambahan NRTI selama 12 bulan terakhir dapat direkomendasikan  untuk  memulai rejimen non-NNRTI yaitu 2 NRTI + PI (lebih  dianjurkan)  atau  dapat  diberikan 3 jenis NRTI, akan tetapi jika dalam 12 bulan  terakhir  mendapat  penambahan terapi NRTI, direkomendasikan pemberian  rejimen  NNRTI,  bila viral load > 5000 copi/ml direkomendasikan untuk mengubah ke ARV lini 2 dengan PI.  Riwayat  pemberian  ARV  disertai
maupun  tanpa  penambahan  NRTI dalam jangka waktu lebih dari 12 bulan maka  direkomendasikan  pemberian rejimen NNRTI dan jika hasil viral load
dalam  6  bulan  jika  >5000  kopi/ml direkomendasikan  untuk  mendapat ARV  lini  2  dengan  PI.  Apabila sebelumnya  mendapatkan  profilaksis ARV dengan rejimen kombinasi 3 jenis obat tanpa  melihat  waktu  pemberian dapat  diberikan  golongan  NNRTI  atau apabila  kombinasi  sebelumnya  salah satunya  mengandung  NNRTI  dan diberhentikan  tanpa  penambahan  NRTI disarankan  diperiksa  terlebih  dahulu viral  load  dalam  6  bulan  dan  jika  > 5000 copi/ml direkomendasikan pemberian terapi ARV lini 2 dengan PI (33,36,37).

## Profilaksis  terhadap  neonatus  dan bayi
Bayi harus menerima profilaksis NVP  saat  setelah  lahir hingga  satu minggu setelah  lepas  ASI,  apabila Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
ibunya  menyusui,  dan  profilaksis  pada neonatus dengan NVP atau AZT selama empat hingga enam minggu apabila ibu tidak menyusui. Untuk pertama kalinya ada  cukup  bukti  bagi  WHO  untuk mendukung pemberian ARV kepada ibu atau  bayi  selama  masa  menyusui, dengan  anjuran  bahwa  menyusui  dan profilaksis  harus  dilanjutkan  hingga bayi  berusia  12  bulan  apabila  status bayi  adalah  HIV-negatif  atau  tidak diketahui  asalkan  ibunya  HIV-positif atau  bayi  sedang  diberi  ARV  selama masa  menyusui  itu.  Tergantung  pada intervensi yang tersedia untuk mencegah  penularan  HIV  melalui kehamilan  dan  kelahiran,  menyusui telah menyebabkan 30-60% infeksi HIV pada  anak.  Namun,  anak  yang  tidak disusui,  enam  kali  lebih  mungkin meninggal akibat diare, kurang gizi atau pneumonia(33,36,37).
Dosis AZT ialah 15 mg apabila berat  lahir  >  2500  g,  bila  <  2500  g digunakan  dosis10  mg  dan  diberikan dua kali sehari sejak lahir hingga usia 6 minggu,  akan  tetapi  hati-hati  efek samping anemia oleh AZT. Untuk NVP dosis  sama  dengan  AZT  akan  tetapi pemberian  hanya  satukali  sehari  dan dapat  diberikan  hingga  tujuh  hari setelah  lepas  ASI.  NVP  juga  diberikan
pada  neonatus  dari  ibu  hamil  dengan HIV-2.  Untuk  jangka  panjang  tidak dapat  disingkirkan  resiko  resistensi terhadap ARV (33,36).

## Pemberian  ASI  bagi  bayi  dari  ibu dengan HIV positif
Ibu  dengan  HIV  positif  dapat  memilih menyusui  bayinya  bila  pengganti  ASI tidak  dapat  memenuhi  syarat  AFASS, kondisi  sosial  ekonominya  tidak memungkinkan untuk mencari Ibu Susu atau memanaskan ASI perahnya sendiri, memahami teknik menyusui yang benar untuk  menghindarkan  peradangan payudara  (mastitis)  dan  lecet  pada puting  yang dapat mempertinggi resiko bayi tertular HIV (33,38). Cara Menyusui yang Dianggap Aman  ASI  eksklusif  selama  6  bulan pertama  atau  hingga  tercapainya AFASS.
 Jangka  waktu  laktasi  singkat – 6 bulan dengan penghentian cepat
 Safe  sex  practices selama  laktasi untuk  mencegah  infeksi  atau  re- infeksi
 Manajemen  laktasi  yang  baik (pelekatan  dan  posisi  menyusui yang  benar  serta  semau  bayi/tidak dijadwal)  untuk  mencegah  mastitis. Usahakan  proses  menyusui  sedini
tetapi  hati-hati  terhadap  resiko  defek neural tube (1%) pada janin saat bulan pertama  kehamilan  atau  sebelum  6 minggu  usia  kehamilan.  Penggunaan EFV  efektif bersama  alat  kontrasepsi.
Kombinasi rejimen
TDF+3TC/FTC+EFV  dapat  diberikan pada saat yang bersamaan sekali sehari.
Rejimen  ini  juga  direkomendasikan bagi wanita yang mendapat terapi untuk infeksi  hepatitis  B.  Pada  penggunaan TDF  perlu  mengevaluasi  fungsi  ginjal, oleh  sebab  bersifat  nefrotoksik.  Dosis ABC  600  mg  dapat  diberikan  tunggal ataupun dosis terbagi dua dalam sehari.
Bagi yang naif LPV/r diberikan dengan dosis  400mg/100mg  tiap  12  jam,  bila pernah mendapat ARV digunakan dosis 600  mg/150mg  diberikan  tiap  12  jam (36,37).
Disamping    dosis  obat  perlu
untuk mengetahui riwayat rejimen ARV
profilaksis  dengan  tujuan  untuk dapat merencanakan pilihan
rejimen selanjutnya  sebagai  terapi. Jika
sebelumnya  mendapat  dosis  tunggal
NVP  dengan  atau  tanpa AZT  jangka pendek tanpa penambahan NRTI selama 12 bulan terakhir dapat direkomendasikan  untuk  memulai
rejimen non-NNRTI yaitu 2 NRTI + PI (lebih  dianjurkan)  atau  dapat  diberikan
3 jenis NRTI, akan tetapi jika dalam 12
bulan  terakhir  mendapat  penambahan terapi
NRTI,
direkomendasikan pemberian  rejimen  NNRTI,  bila viral load > 5000 copi/ml direkomendasikan untuk mengubah ke ARV lini 2 dengan PI.  Riwayat  pemberian  ARV  disertai maupun  tanpa  penambahan  NRTI dalam jangka waktu lebih dari 12 bulan maka  direkomendasikan  pemberian rejimen NNRTI dan jika hasil viral load dalam  6  bulan  jika  >5000  kopi/ml direkomendasikan  untuk  mendapat ARV  lini  2  dengan  PI.  Apabila sebelumnya  mendapatkan  profilaksis ARV dengan rejimen kombinasi 3 jenis obat tanpa  melihat  waktu  pemberian dapat  diberikan  golongan  NNRTI  atau apabila  kombinasi  sebelumnya  salah satunya  mengandung  NNRTI  dan diberhentikan  tanpa  penambahan  NRTI disarankan  diperiksa  terlebih  dahulu viral  load  dalam  6  bulan  dan  jika  > 5000 copi/ml direkomendasikan pemberian terapi ARV lini 2 dengan PI (33,36,37).

## Profilaksis  terhadap  neonatus  dan bayi

## Bayi harus menerima profilaksis
NVP  saat  setelah  lahir hingga  satu minggu setelah  lepas  ASI,  apabila
Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
ibunya  menyusui,  dan  profilaksis  pada neonatus dengan NVP atau AZT selama empat hingga enam minggu apabila ibu tidak menyusui. Untuk pertama kalinya ada  cukup  bukti  bagi  WHO  untuk mendukung pemberian ARV kepada ibu atau  bayi  selama  masa  menyusui, dengan  anjuran  bahwa  menyusui  dan profilaksis  harus  dilanjutkan  hingga bayi  berusia  12  bulan  apabila  status bayi  adalah  HIV-negatif  atau  tidak diketahui  asalkan  ibunya  HIV-positif atau  bayi  sedang  diberi  ARV  selama masa  menyusui  itu.  Tergantung  pada intervensi yang tersedia untuk
mencegah  penularan  HIV  melalui kehamilan  dan  kelahiran,  menyusui telah menyebabkan 30-60% infeksi HIV pada  anak.  Namun,  anak  yang  tidak disusui,  enam  kali  lebih  mungkin meninggal akibat diare, kurang gizi atau pneumonia(33,36,37).
Dosis AZT ialah 15 mg apabila berat  lahir  >  2500  g,  bila  <  2500  g digunakan  dosis10  mg  dan  diberikan dua kali sehari sejak lahir hingga usia 6 minggu,  akan  tetapi  hati-hati  efek samping anemia oleh AZT. Untuk NVP dosis  sama  dengan  AZT  akan  tetapi pemberian  hanya  satukali  sehari  dan dapat  diberikan  hingga  tujuh  hari setelah  lepas  ASI.  NVP  juga  diberikan
pada  neonatus  dari  ibu  hamil  dengan HIV-2.  Untuk  jangka  panjang  tidak dapat  disingkirkan  resiko  resistensi terhadap ARV (33,36).

## Pemberian  ASI  bagi  bayi  dari  ibu dengan HIV positif
Ibu  dengan  HIV  positif  dapat  memilih menyusui  bayinya  bila  pengganti  ASI tidak  dapat  memenuhi  syarat  AFASS, kondisi  sosial  ekonominya  tidak memungkinkan untuk mencari Ibu Susu atau memanaskan ASI perahnya sendiri, memahami teknik menyusui yang benar untuk  menghindarkan  peradangan payudara  (mastitis)  dan  lecet  pada puting  yang dapat mempertinggi resiko bayi tertular HIV (33,38).
Cara Menyusui yang Dianggap Aman
 ASI  eksklusif  selama  6  bulan pertama  atau  hingga  tercapainya AFASS.
 Jangka  waktu  laktasi  singkat – 6 bulan dengan penghentian cepat
 Safe  sex  practices selama  laktasi untuk  mencegah  infeksi  atau  re- infeksi
 Manajemen  laktasi  yang  baik (pelekatan  dan  posisi  menyusui yang  benar  serta  semau  bayi/tidak dijadwal)  untuk  mencegah  mastitis. Usahakan  proses  menyusui  sedini
mungkin  begitu  bayi  lahir  untuk mencegah  teknik  pelekatan  yang salah sehingga puting ibu lecet.
 Hanya bagi ibu dengan hitung CD4 tinggi
 Ibu  tidak  boleh  menyusui  bila terdapat  luka/lecet  pada  puting, karena  akan  menyebabkan  HIV masuk ke tubuh bayi (33,37,38).
Ibu  harus  diajarkan  teknik  menyusui yang  benar  untuk  menghindarkan terjadinya  mastitis  dan  lecet  pada payudara.  Teknik  menyusui  terdiri  dari posisi  menyusui,  dan  cara  pelekatan bayi  pada  payudara.    Untuk menghindari  lecet  puting,  dianjurkan menggunakan pelindung putting (nipple shield). Posisi  Menyusui yaitu  kepala dan badan bayi berada dalam satu garis lurus,  wajah  bayi  harus  menghadap payudara  dengan  hidung  berhadapan dengan  puting,  ibu  harus  memeluk badan bayi dekat dengan badannya, jika bayi  baru  lahir,  ibu  harus  menyangga seluruh  badan  bayi  - bukan  hanya kepala dan bahu (33,37,38).

## Persalinan yang aman
Tujuan  persalinan  yang  aman bagi  ibu  dengan  HIV  adalah  tidak terjadi penularan HIV : ke janin/bayi, ke tim penolong (medis dan non medis), ke
pasien lainnya, kondisi ibu baik sesudah melahirkan,  efektif  dan  efisien.
Sebagian besar penularan HIV dari ibu ke  bayi  terjadi  pada  saat  persalinan akibat tekanan pada plasenta meningkat menyebabkan terjadinya sedikit percampuran antara darah ibu dan darah bayi,  lebih  sering  terjadi  jika  plasenta meradang  atau  terinfeksi,  bayi  terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir, bayi mungkin juga terinfeksi karena menelan darah ataupun lendir ibu. WHO berpendapat bahwa keberhasilan penerapan pedoman baru ini akan tergantung pada: • Tes  dan  konseling  HIV  secara sukarela  dan  universal  bagi  ibu hamil
• Ketersediaan  tes  CD4  dan  ART  di tingkat  layanan  primer  dan  klinik kandungan  yang  paling  banyak memberikan  layanan  kesehatan  ibu dan anak, dan tidak hanya di klinik khusus.
• Tindak  lanjut  yang  lebih  baik  pada ibu selama kehamilan dan bayi yang terpajan HIV setelah kelahiran
• Kemampuan  untuk  menyediakan profilaksis  untuk  ibu  atau  bayi
selama  menyusui,  serta  konseling dan  dukungan  mengenai  pemberian makanan pada bayi Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT) • Petugas  yang  terlatih  secara  khusus (33,37,38).

## Ringkasan
Infeksi  HIV  dapat  berdampak kepada ibu dan bayi. Dampak terhadap ibu antara lain: timbulnya stigma sosial, diskriminasi,  morbiditas  dan  mortalitas maternal.  Besarnya  stigma  sosial menyebabkan  ODHA  menutup  diri tentang  keberadaannya,  yang  akhirnya mempersulit  proses  pencegahan  dan pengendalian infeksi, kehilangan kesempatan  untuk  berkarya  dan memberikan  penghidupan  yang  layak pada  keluarganya.  Sedangkan  dampak infeksi  HIV  terhadap  bayi  antara  lain: gangguan  tumbuh  kembang  karena rentan  terhadap  penyakit,  peningkatan mortalitas,  stigma  sosial,  yatim  piatu lebih  dini  akibat  orang  tua  meninggal karena  AIDS,  dan  permasalahan ketaatan  minum  obat  pada  penyakit menahun seumur hidup. Dampak buruk dari  penularan  HIV  dari  ibu  ke  bayi dapat  dicegah  melalui  program PMTCT. Berhasil apabila: (1) Terdeteksi  dini,  (2)  Terkendali  (Ibu melakukan  perilaku  hidup  sehat,  Ibu mendapatkan  ARV  profilaksis  secara teratur,  Ibu  melakukan  ANC  secara teratur,  Petugas  kesehatan  menerapkan
pencegahan infeksi sesuai Kewaspadaan Standar),  (3)  Pemilihan  rute  persalinan yang  aman  (seksio  sesarea),  (4) Pemberian  PASI  (susu  formula)  yang memenuhi persyaratan, (5) Pemantauan ketat  tumbuh-kembang  bayi  &  balita dari  ibu  dengan  HIV  positif,  dan  (6) Adanya  dukungan  yang  tulus,  dan perhatian  yang  berkesinambungan kepada  ibu,  bayi  dan  keluarganya. Pelayanan  PMTCT  dapat  dilakukan  di berbagai sarana kesehatan (rumah sakit, puskesmas)  dengan  proporsi  pelayanan yang  sesuai  dengan  keadaan  sarana tersebut  dan  tersedianya  tenaga/staf yang mengerti dan mampu/berkompeten dalam menjalankan program ini.

## Daftar Pustaka
Abdel-Motal  U.  M,  Phuong,  T.  N.  S., Thomas,  H.,  Jeffery,  P.,
Deborah,  J.  A.,  Quan,  Z., Wayne, A. M. 2011 Anti-gp 120 minibody  gene  transfer  to female  genital  epithelial  cells protects  against  HIV-1  virus challenge  in  vitro. PloS  ONE, 6(10), pp. 1-9. Abhishek, G., Phillip, M. G. 2009. Role of placental ATP-binding cassette  (ABC)  transporters  in antiretroviral  therapy  during pregnancy. J  Pharm  Sci ,  98(7), pp. 2317-35. Andargechew,  M.,  Afework,  K., Kahsay,  H.,  Birhanemeskel,  T., Gashaw,  Y.,  Masayo,  N.  2011. Vitamin  A  deficiency  during pregnancy  of  HIV  infected  and 105
mungkin  begitu  bayi  lahir  untuk mencegah  teknik  pelekatan  yang salah sehingga puting ibu lecet.
 Hanya bagi ibu dengan hitung CD4 tinggi
 Ibu  tidak  boleh  menyusui  bila terdapat  luka/lecet  pada  puting,
karena  akan  menyebabkan  HIV masuk ke tubuh bayi (33,37,38).
Ibu  harus  diajarkan  teknik  menyusui yang  benar  untuk  menghindarkan terjadinya  mastitis  dan  lecet  pada payudara.  Teknik  menyusui  terdiri  dari posisi  menyusui,  dan  cara  pelekatan bayi  pada  payudara.    Untuk menghindari  lecet  puting,  dianjurkan menggunakan pelindung putting (nipple shield). Posisi  Menyusui yaitu  kepala dan badan bayi berada dalam satu garis lurus,  wajah  bayi  harus  menghadap payudara  dengan  hidung  berhadapan dengan  puting,  ibu  harus  memeluk badan bayi dekat dengan badannya, jika bayi  baru  lahir,  ibu  harus  menyangga seluruh  badan  bayi  - bukan  hanya kepala dan bahu (33,37,38).

## Persalinan yang aman
Tujuan  persalinan  yang  aman bagi  ibu  dengan  HIV  adalah  tidak terjadi penularan HIV : ke janin/bayi, ke tim penolong (medis dan non medis), ke
pasien lainnya, kondisi ibu baik sesudah melahirkan,  efektif  dan  efisien. Sebagian besar penularan HIV dari ibu ke  bayi  terjadi  pada  saat  persalinan akibat tekanan pada plasenta meningkat menyebabkan terjadinya sedikit percampuran antara darah ibu dan darah bayi,  lebih  sering  terjadi  jika  plasenta meradang  atau  terinfeksi,  bayi  terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir, bayi mungkin juga terinfeksi karena menelan darah ataupun lendir ibu.
WHO berpendapat bahwa keberhasilan penerapan pedoman baru ini akan tergantung pada:
• Tes  dan  konseling  HIV  secara sukarela  dan  universal  bagi  ibu hamil
• Ketersediaan  tes  CD4  dan  ART  di tingkat  layanan  primer  dan  klinik kandungan  yang  paling  banyak memberikan  layanan  kesehatan  ibu dan anak, dan tidak hanya di klinik khusus.
• Tindak  lanjut  yang  lebih  baik  pada ibu selama kehamilan dan bayi yang terpajan HIV setelah kelahiran
• Kemampuan  untuk  menyediakan profilaksis  untuk  ibu  atau  bayi selama  menyusui,  serta  konseling dan  dukungan  mengenai  pemberian makanan pada bayi
Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati

## (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
• Petugas  yang  terlatih  secara  khusus (33,37,38).

## Ringkasan
Infeksi  HIV  dapat  berdampak kepada ibu dan bayi. Dampak terhadap ibu antara lain: timbulnya stigma sosial, diskriminasi,  morbiditas  dan  mortalitas maternal.  Besarnya  stigma  sosial menyebabkan  ODHA  menutup  diri tentang  keberadaannya,  yang  akhirnya mempersulit  proses  pencegahan  dan pengendalian infeksi, kehilangan kesempatan  untuk  berkarya  dan memberikan  penghidupan  yang  layak pada  keluarganya.  Sedangkan  dampak infeksi  HIV  terhadap  bayi  antara  lain: gangguan  tumbuh  kembang  karena rentan  terhadap  penyakit,  peningkatan mortalitas,  stigma  sosial,  yatim  piatu lebih  dini  akibat  orang  tua  meninggal karena  AIDS,  dan  permasalahan ketaatan  minum  obat  pada  penyakit menahun seumur hidup. Dampak buruk dari  penularan  HIV  dari  ibu  ke  bayi dapat  dicegah  melalui  program
PMTCT. Berhasil apabila: (1)
Terdeteksi  dini,  (2)  Terkendali  (Ibu melakukan  perilaku  hidup  sehat,  Ibu mendapatkan  ARV  profilaksis  secara teratur,  Ibu  melakukan  ANC  secara teratur,  Petugas  kesehatan  menerapkan
pencegahan infeksi sesuai Kewaspadaan Standar),  (3)  Pemilihan  rute  persalinan yang  aman  (seksio  sesarea),  (4) Pemberian  PASI  (susu  formula)  yang memenuhi persyaratan, (5) Pemantauan ketat  tumbuh-kembang  bayi  &  balita dari  ibu  dengan  HIV  positif,  dan  (6) Adanya  dukungan  yang  tulus,  dan perhatian  yang  berkesinambungan kepada  ibu,  bayi  dan  keluarganya. Pelayanan  PMTCT  dapat  dilakukan  di berbagai sarana kesehatan (rumah sakit, puskesmas)  dengan  proporsi  pelayanan yang  sesuai  dengan  keadaan  sarana tersebut  dan  tersedianya  tenaga/staf yang mengerti dan mampu/berkompeten dalam menjalankan program ini.

## Daftar Pustaka
Abdel-Motal  U.  M,  Phuong,  T.  N.  S., Thomas,  H.,  Jeffery,  P., Deborah,  J.  A.,  Quan,  Z., Wayne, A. M. 2011 Anti-gp 120 minibody  gene  transfer  to female  genital  epithelial  cells protects  against  HIV-1  virus challenge  in  vitro. PloS  ONE,
6(10), pp. 1-9.
Abhishek, G., Phillip, M. G. 2009. Role of placental ATP-binding cassette  (ABC)  transporters  in antiretroviral  therapy  during pregnancy. J  Pharm  Sci ,  98(7), pp. 2317-35.
Andargechew,  M.,  Afework,  K., Kahsay,  H.,  Birhanemeskel,  T., Gashaw,  Y.,  Masayo,  N.  2011. Vitamin  A  deficiency  during pregnancy  of  HIV  infected  and
non-infected  women  in  tropical settings  of  Northwest  Ethiopia. MBC  Public  Health , 11(569), pp. 1-7. Anne  Esther  NN,  Chantal  SE,  Suzie Tetang NM, Gisele CN, Peter N, Sidonie  L,  et  al.  Virological profile of pregnant HIV positive women with high levels of CD4 count  in  low  income  settings: can viral load help as eligibility criteria  for  maternal  triple  ARV prophylaxis  (WHO  2010  option B)?.  Pan  African  Medical Journal 2011; 10(27): 1-4. Borges-Almeida  E.,  Milanez  Helaine M. B. P. M., Maria Marluce, S. V.,  Fernanda, G. P. C.,  Beatriz M. A., Suiellen C. Reis-Alves, et al. 2011. The impact of maternal HIV  infection  on  cord  blood lymphocyte subsets and cytokine profile  in  exposed  non-infected newborns. BMC  Infectious Diseases , 11(38), pp. 1-11. Chinkonde, J. R.,  Sundby, J., Martinson, F.  2009. The prevention  of  mother-to-child HIV transmission programme in Lilongwe: why so many women drop  out. Reprod  Health Matters , 17(33), pp. 143-51. Dandekas, S.,  George,  Baumler, A. J. 2010. Th17  cells,  HIV  and  the gut  mucosal  barrier. Curr  Opin HIV AIDS ; 5(2): 173-8. Della, B. S.,  Giannelli, S.,  Cozzi, V., Signorelli, V.,  Cappelletti, M., Cetin, I.,  Villa, M. L.  2011. Incomplete activation of peripheral  blood  dendritic  cells during healthy human pregnancy. Clinical and Experimental  Immunology ;  164, pp. 180-92. Depkes  RI.  2008. Modul  Pelatihan Pencegahan Penularan dari Ibu ke Bayi . Depkes  RI.  1993-2009. Laporan suveilans AIDS Depkes RI . Genevieve  GF,  Nicole  LY,  Justin  P, Xiaoying S, Glenn RO, Tatenda M, et al. HIV-spesifik functional antibody  responses  in  breast milk mirror those in plasma and are  primarily  mediated  by  IgG antibodies.  Journal  of  Virology 2011; 85(18): 9555-67. Gil Mor, Ingrid, C., Vikki, A., Seth, G. 2011. Inflammation and pregnancy:  the  role  of  the immune system at the implantation site. Ann N Y Acad Sci ; 1221(1), pp. 80-87. Gil  Mor,  Ingrid  Cardenas.  2010. The immune  system  in  pregnancy:  a unique complexity. Am J Reprod Immunol , 63(6), pp. 425-33. Gp  41  ini  berhubungan  terhadap penularan perinatal Rajesh Ramakrishnan, Roshni Mehta, et al.  Characterization  of  HIV-1 envelope  gp41  genetic  diversity and functional domains following perinatal transmission. Journal of Retrovirology, 2006;3:42. Hladik, W., Musinguzi, J., Kirungi, W., Opio, A.,  Stover, J.,  Kaharuza, F.,  et  al.  2008. The  estimated burden of HIV/AIDS in Uganda, 2005-2010. AIDS .  22, pp.  503- 10. Ingrid, C.,  Robert, E. Means  Paulomi, A., Kaori, K., Sabine, M. Lang, Carmen B., Alejandro, M., et al. 2010.  Viral  infection  of  the placenta leads to fetal inflammation  and  sensitization to bacterial products predisposing to preterm  labor. J Immunol , 185(2), pp. 1284-57. Joint  United  Nations  Programme  on HIV/AIDS  (UNAIDS).    Global plan  towards  the  elimination  of new  HIV  infections  among Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT) children  by  2015  and  keeping their  mothers  alive,  United States, UNAIDS; 2011-2015. Kaizad,  R.  Damania,  Parikshit,  D. Tank., Mamatha, M. Lala. 2010. Review  article:  recent  trends  in mother  to  child  transmission  of HIV  in  pregnancy. Jobstet Gynecol  India, 60(5),  pp.  395- 402. Kaizad  DR,  Parikshit  TD,  Mamatha LM.  Recentin  mother  to  child transmission of HIV in pregnancy.  J  Obstet  Gynecol India 2010; 60(5): 395-402. Kerina  D,  Fredrik  M,  Felicity  ZG, Nyaradzai  EK,  Simba  R,  Mike ZC, et al. Human immunodeficiency  virus  (HIV) types  western  blot  (WB)  band profiles  as  potential  surrogate markers  of  HIV  disease progression  and  predictors  of vertical transmission in a cohort of  infected  but  antiretroviral therapy  naive  pregnant  women in  Harare,  Zimbabwe.  BMC infectious  Disease  2011;  11(7): 1-8. Kerina  D,  Fredrik  M,  Felicity  ZG, Nyaradzai  EK,  Simba  R,  Mike ZC, et al. Human immunodeficiency  virus  (HIV) types  western  blot  (WB)  band profiles  as  potential  surrogate markers  of  HIV  disease progression  and  predictors  of vertical transmission in a cohort of  infected  but  antiretroviral therapy  naive  pregnant  women in  Harare,  Zimbabwe.  BMC infectious  Disease  2011;  11(7): 1-8. Kerina  D,  Felicity  ZG,  Knut  IK,
Nyaradzi  EK,  Munyaradzi  PM,
Simbarashe  R,  et  al.  antenatal HIV-1  RNA  load  and  timing  of mother  to  child  transmission;  a
nested  case-control  study  in  a resource  poor  setting.  Virology Journal  2010;  7(176):  1- 9.Loignon,  M.,  Brodeur,  H., Deschenes,  S.,  Phaneuf,  D., Pangala,  V.  B.,  Emil,  T.  2012. Combination antiretroviral therapy  and  chronic  HIV infection  affect  serum  retinoid concentration:  longitudinal  and cross-sectional assessments. AIDS  Research  and  Therapy, 9(3), pp.1-10. Kevin ML, Peter I, Kuda M, Robert N, Laurence  SM,  Laurence  HM, Jean  HH.  Associated  between breast  milk  viral  load,  mastitis, exclusive  breast-feeding  and postnatal  transmission  of  HIV. CID 2010; 50: 762-9. Kulzer JL, Penner JA, Marima R, Oyaro P, Oyanga AO, Shade SB, et al. Family  model  of  HIV  care  and treatment:  a  retrospective  study in  Kenya.  Journal  of  the International  AIDS  Society 2012; 15(8): 1-6. Paolo,  T.,  Felice,  A.,  Zhonghua,  T., Frederick,  S.,  Eduardo,  Z.,  Gil, M.,  et  al.  2011.  Focal  increases of  fetal  macrophages  in placentas from pregnancies with histological  chorioamnionitis: potential  role  of  fibroblast monocyte chemotactic protein-1. Am  J  Reprod  Immunol ,  65(5), pp. 470-9. Rajesh Ramakrishnan, Roshni Mehta, et al.  Characterization  of  HIV-1 envelope  gp41  genetic  diversity and functional domains following perinatal transmission. Journal of Retrovirology, 2006;3:42. Ruth E. Dickover, Eileen M., et al. Role of Maternal Autologous Neutralizing Antibody in Selective Perinatal Transmission 107
non-infected  women  in  tropical settings  of  Northwest  Ethiopia. MBC  Public  Health , 11(569), pp. 1-7. Anne  Esther  NN,  Chantal  SE,  Suzie Tetang NM, Gisele CN, Peter N, Sidonie  L,  et  al.  Virological profile of pregnant HIV positive women with high levels of CD4 count  in  low  income  settings: can viral load help as eligibility criteria  for  maternal  triple  ARV prophylaxis  (WHO  2010  option B)?.  Pan  African  Medical Journal 2011; 10(27): 1-4. Borges-Almeida  E.,  Milanez  Helaine M. B. P. M., Maria Marluce, S. V.,  Fernanda, G. P. C.,  Beatriz M. A., Suiellen C. Reis-Alves, et al. 2011. The impact of maternal HIV  infection  on  cord  blood lymphocyte subsets and cytokine profile  in  exposed  non-infected newborns.
BMC  Infectious Diseases , 11(38), pp. 1-11. Chinkonde, J. R.,  Sundby, J., Martinson, F.  2009. The prevention  of  mother-to-child HIV transmission programme in
Lilongwe: why so many women drop  out. Reprod  Health Matters , 17(33), pp. 143-51. Dandekas, S.,  George,  Baumler, A. J. 2010. Th17  cells,  HIV  and  the gut  mucosal  barrier. Curr  Opin HIV AIDS ; 5(2): 173-8. Della, B. S.,  Giannelli, S.,  Cozzi, V.,
Signorelli, V.,  Cappelletti, M.,
Cetin, I.,  Villa, M. L.  2011.
Incomplete activation of peripheral  blood  dendritic  cells during healthy human pregnancy. Clinical and
Experimental  Immunology ;  164, pp. 180-92. Depkes  RI.  2008. Modul  Pelatihan Pencegahan Penularan dari Ibu ke Bayi .
Depkes  RI.  1993-2009. Laporan suveilans AIDS Depkes RI . Genevieve  GF,  Nicole  LY,  Justin  P, Xiaoying S, Glenn RO, Tatenda M, et al. HIV-spesifik functional antibody  responses  in  breast milk mirror those in plasma and are  primarily  mediated  by  IgG antibodies.  Journal  of  Virology 2011; 85(18): 9555-67.
Gil Mor, Ingrid, C., Vikki, A., Seth, G.
2011. Inflammation and pregnancy:  the  role  of  the immune system at the
implantation site. Ann N Y Acad Sci ; 1221(1), pp. 80-87. Gil  Mor,  Ingrid  Cardenas.  2010. The immune  system  in  pregnancy:  a unique complexity. Am J Reprod Immunol , 63(6), pp. 425-33. Gp  41  ini  berhubungan  terhadap penularan perinatal Rajesh Ramakrishnan, Roshni Mehta, et al.  Characterization  of  HIV-1 envelope  gp41  genetic  diversity and functional domains following perinatal transmission. Journal of
Retrovirology,
2006;3:42. Hladik, W., Musinguzi, J., Kirungi, W.,
Opio, A.,  Stover, J.,  Kaharuza, F.,  et  al.  2008. The  estimated burden of HIV/AIDS in Uganda,
2005-2010. AIDS .  22, pp.  503-
10. Ingrid, C.,  Robert, E. Means  Paulomi,
A., Kaori, K., Sabine, M. Lang, Carmen B., Alejandro, M., et al. 2010.  Viral  infection  of  the placenta leads to fetal inflammation  and  sensitization to bacterial products predisposing to preterm  labor. J
Immunol , 185(2), pp. 1284-57. Joint  United  Nations  Programme  on HIV/AIDS  (UNAIDS).    Global plan  towards  the  elimination  of new  HIV  infections  among
Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati
(Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)
children  by  2015  and  keeping their  mothers  alive,  United
States, UNAIDS; 2011-2015. Kaizad,  R.  Damania,  Parikshit,  D. Tank., Mamatha, M. Lala. 2010. Review  article:  recent  trends  in mother  to  child  transmission  of HIV  in  pregnancy. Jobstet
Gynecol  India, 60(5),  pp.  395- 402. Kaizad  DR,  Parikshit  TD,  Mamatha LM.  Recentin  mother  to  child transmission of HIV in pregnancy.  J  Obstet  Gynecol India 2010; 60(5): 395-402. Kerina  D,  Fredrik  M,  Felicity  ZG, Nyaradzai  EK,  Simba  R,  Mike ZC, et al. Human immunodeficiency  virus  (HIV) types  western  blot  (WB)  band profiles  as  potential  surrogate markers  of  HIV  disease progression  and  predictors  of vertical transmission in a cohort of  infected  but  antiretroviral therapy  naive  pregnant  women in  Harare,  Zimbabwe.  BMC infectious  Disease  2011;  11(7): 1-8. Kerina  D,  Fredrik  M,  Felicity  ZG,
Nyaradzai  EK,  Simba  R,  Mike ZC, et al. Human immunodeficiency  virus  (HIV) types  western  blot  (WB)  band profiles  as  potential  surrogate markers  of  HIV  disease progression  and  predictors  of vertical transmission in a cohort of  infected  but  antiretroviral therapy  naive  pregnant  women in  Harare,  Zimbabwe.  BMC infectious  Disease  2011;  11(7): 1-8. Kerina  D,  Felicity  ZG,  Knut  IK, Nyaradzi  EK,  Munyaradzi  PM, Simbarashe  R,  et  al.  antenatal HIV-1  RNA  load  and  timing  of mother  to  child  transmission;  a
nested  case-control  study  in  a resource  poor  setting.  Virology Journal  2010;  7(176):  1- 9.Loignon,  M.,  Brodeur,  H., Deschenes,  S.,  Phaneuf,  D.,
Pangala,  V.  B.,  Emil,  T.  2012. Combination antiretroviral therapy  and  chronic  HIV infection  affect  serum  retinoid concentration:  longitudinal  and cross-sectional assessments. AIDS  Research  and  Therapy, 9(3), pp.1-10. Kevin ML, Peter I, Kuda M, Robert N, Laurence  SM,  Laurence  HM, Jean  HH.  Associated  between breast  milk  viral  load,  mastitis, exclusive  breast-feeding  and postnatal  transmission  of  HIV. CID 2010; 50: 762-9. Kulzer JL, Penner JA, Marima R, Oyaro P, Oyanga AO, Shade SB, et al. Family  model  of  HIV  care  and treatment:  a  retrospective  study in  Kenya.  Journal  of  the International  AIDS  Society 2012; 15(8): 1-6.
Paolo,  T.,  Felice,  A.,  Zhonghua,  T., Frederick,  S.,  Eduardo,  Z.,  Gil, M.,  et  al.  2011.  Focal  increases of  fetal  macrophages  in placentas from pregnancies with histological  chorioamnionitis: potential  role  of  fibroblast monocyte chemotactic protein-1. Am  J  Reprod  Immunol ,  65(5), pp. 470-9.
Rajesh Ramakrishnan, Roshni Mehta, et
al.  Characterization  of  HIV-1 envelope  gp41  genetic  diversity and functional domains following perinatal transmission. Journal of Retrovirology, 2006;3:42. Ruth E. Dickover, Eileen M., et al. Role of Maternal Autologous Neutralizing Antibody in Selective Perinatal Transmission 107
of  Human  Immunodeficiency Virus,  Type  1  Escape  Variants. Journal of Virologi, 2006;80(13):6525-33. Samuel, P., Jian, Z., Hideki, K., Fabian, A-V.,  Michal, A. E.  2006. Transcytosis of human immunodeficiency virus 1 across the  placenta  is enhanced  by treatment  with  tumour  necrosis factor alpha. Journal of General Virology, 87, pp. 2269-78. Shey  Wiysonge  C,  Shehu  Shey  M, Judith  S,  Eugene  JK,  Peter  B. Vaginal microbicides for preventing mother-to-child transmission  of  HIV  infection- no  evidence  of  an  effect  or evidence  of  no  effect?  S  Afr Med J 2007; 97: 530-3. Shetty  Avinash  K,  Marangwanda  C, Stranix-Chibanda L, Chandisawera  W,  Chirapa  E, Mahomva  A,  et  al.  The feasibility of preventing mother- to-child  trnasmission  of  HIV using  peer  counselors  in Zimbabwe.  AIDS  Research  and Therapy 2008; 5(17): 1-8. Siegfried, N.,  Iriam, J. H.,  Visser, M. E.,  Rollins, N. N.  2012. Micronutrient  supplementation in  pregnant  women  with  HIV infection. Cochrane  Database
Syst Rev , 14(3), pp. 1-10. Slyker JA, Chung MH, Dara AL, James
K,  John  K,  Sarah  H,  et  al. Incidence and correlates of HIV- 1  RNA  detection  in  the  breast milk  of  women  receiving HAART  for  the  prevention  of HIV-1 transmission. PloS ONE. 2012; 7(1): 1-9. Valea D, Tuaillon E, Al Tabaa Y, Rouet
F,  Pierre-Alain  R,  Nicholas  M. CD4 + T  cells  spontaneously producing human immunodeficiency  virus  type  I
in breast milk from women with or  without  antiretroviral  drugs.
Retrovirology 2011; 8(34): 1-12. Valeriane L, Didier KE, Renaud B, Ida
V, Laurence D-M, Besigin T-G, et  al.  18-month  effectiveness  of short-course antiretroviral regimens combined with alternatives  to  breastfeeding  to prevent  HIV  mother-to-child transmission.  PloS  ONE  2008; 3(2): 1-11. Xueling  Wu,  Adam  B.  Parast,  et  al. Nautralization  Escape  Variants of  Human  Imunodeficiency Virus  Type  1  Are  Transmitted from  Mother  to  Infant.  Journal of Virology, 2006;80(2):835-44. WHO:  Rapid  Advice:  use  of antiretroviral  drugs  for  treating pregnant women and preventing HIV infection in infants version 2. WHO 2009; Switzerland. WHO.  Guidelines  on  HIV  and  infant feeding  2010  principles  and recommendations  for  infant feeding  in  the  context  of  HIV and  a  summary  of  evidence. WHO,  UNAIDS,  UNFPA, UNICEF 2010 Geneva. WHO.  Antiretroviral  drugs  for  treating pregnant women and preventing
HIV  infection  in  infants; recommendations  for  a  public health  approach.  WHO  2010 Austria.
.
Tinjauan Pustaka INDIKATOR SENSITIF BAGI PENILAIAN KUALITAS HIDUP MANUSIA : TINJAUAN DARI ASPEK KESEHATAN MASYARAKAT A.L. Slamet Ryadi  Yudhiakuari Sincihu  SENSITIVE INDICATOR FOR HUMAN LIFE QUALITY ASSESSMENT :

## STUDY FROM PUBLIC HEALTH ASPECT

## ABSTRACT
Gross  National  Product  (GNP)  is  one  indicator  of  the  socio-economic development  system.  Its  influence  on  people’s  health  status,  including  quality  of  life, there are still many disputed, especially on the implementation in the region. Some of the  indicator  that  could  be  used  againts  the  public  health  impact  assessment,  among others Human Development Index  (HDI), Physical Quality of Life Index  (PQLI), and etc.  effect  of  GNP  on  health  effect,  among  others  depending  on  how  far  equitable distribution of quality among the various strata of the population. The article with the above title aims to discuss the effectiveness of GNP effect on improvement public heatlh in general.
Keyword : GNP, HDI, PQLI  Fakultas Kedokteran, Unit Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Widya Mandala
Jalan. Dinoyo 42-44 Surabaya, 60265, Telp (031)5661059, Fax. (031)5687362, Hp.
08881936090 109