## Perbedaan Tingkat Depresi Pasien Kanker Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Pertama
Muhamad Zulfatul A’la 1* , P. Arini 2 , Wantiyah 3 , B. Setioputro 4 , A. Z. Ridla 5 1,2,3,4,5 Fakultas Keperawatan, Universitas Jember, Indonesia *E-mail: m.zulfatul@unej.ac.id

## Abstrak
Kanker adalah salah satu penyebab utama kematian di dunia. Perawatan kanker yang paling umum adalah kemoterapi. Kemoterapi dalam implementasinya memiliki dampak fisik dan psikologis pada pasien kanker. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan depresi pada pasien kanker sebelum dan sesudah kemoterapi pertama di rumah sakit Baladhika Husada, Jember. Ini adalah studi longitudinal dengan desain komparatif. Sebanyak 39 responden direkrut dengan menggunakan purposive sampling. Responden sebelum kemoterapi adalah 39 pasien dan sesudah kemoterapi ada 39 pasien. Beck Depression Inventory II dengan 21 item pernyataan digunakan sebagai alat ukur untuk melihat tingkat depresi. Data dianalisis menggunakan uji wilcoxon dengan tingkat signifikansi <0,05. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 3 pasien mengalami penurunan, 5 pasien tidak berubah, dan 31 pasien mengalami peningkatan depresi sesudah 7 hari pasca kemoterapi pertama. Uji Wilcoxon menunjukkan ada perbedaan dalam depresi pada pasien kanker sebelum dan sesudah kemoterapi pertama (p = < 0,01; Z = -4,574). Kesimpulan dari penelitian ini menunjukkan bahwa ada perbedaan depresi pada pasien kanker sebelum dan tujuh hari sesudah kemoterapi pertama di Rumah Sakit Baladhika Husada Jember. Perbedaan ini dipengaruhi oleh efek samping kemoterapi yang menyebabkan depresi pada pasien kanker Penelitian  selanjutnya merekomendasikan untuk melihat faktor-faktor yang mempengaruhi depresi pasca kemoterapi pertama maupun kemoterapi selanjutnya.
Kata Kunci: Depresi, Pasien kanker, kemoterapi pertama ,

## Abstract
Cancer is one of the main causes of death in the world. The most common cancer treatment is chemotherapy. Chemotherapy in its implementation has a physical and psychological impact on cancer patients. This study aims to determine the differences in depression in cancer patients before and after the first chemotherapy at Baladhika Husada Hospital, Jember. It was a longitudinal study with a comparative design. A total of 39 respondents were recruited using purposive sampling. Respondents before chemotherapy were 39 patients and after chemotherapy there were 39 patients. Beck Depression Inventory II with 21 statement items is utilized as a measuring tool to see the level of depression. Data were analyzed using the Wilcoxon test with a significance level <0.05. The results showed that 3 patients experienced a decrease, 5 patients did not change, and 31 patients experienced an increase in depression after 7 days of first chemotherapy. The Wilcoxon test showed no difference in depression in cancer patients before and after the first chemotherapy (p = 0.000; Z = -4.574). The conclusion of this study showed that there were differences in depression in cancer patients before and seven days after the first chemotherapy at Baladhika Husada Hospital, Jember. This difference is influenced by the side effects of chemotherapy that cause depression in cancer patients. Further research recommends exploring at the factors that influence depression after the first chemotherapy and subsequent chemotherapy.
Keyword : cancer patients, depression, first chemotherapy

## Pendahuluan
Penyakit kanker adalah salah satu jenis penyakit yang menyebabkan kematian terbesar seluruh dunia dan menempati peringkat ke enam penyebab kematian  (Kemenkes  RI, 2015; World Health Organization 2020). Hal tersebut sesuai dengan data dari (WHO, 2018)  bahwa diperkirakan beban kanker secara global meningkat menjadi 18,1 juta kasus baru dan 9,6 juta kematian ditahun 2018. Tahun 2012, penyakit kanker menyebabkan kematian kurang lebih 8,2 juta jiwa. Penyebab kematian terbesar dari penyakit kanker adalah kanker payudara, kanker paru, kolorektal, hati, dan perut. Peningkatan kasus kanker di Eropa menyumbang 23,4 %  dari  kasus kanker dan 20,3 % dari kematian akibat kanker, sedangkan di Amerika menyumbang 21,0 % kasus baru dan 14,5 % kematian (WHO, 2018). Pada tahun 2013, prevalensi penyakit kanker di Indonesia pada seluruh kelompok usia berjumlah 347.792 orang atau sekitar 1,4 % dari penduduk Indonesia  (Kemenkes, 2018). Perkiraan jumlah kanker terbanyak di Indonesia berada di provinsi Jawa Tengah dan provinsi Jawa Timur dengan estimasi sebanyak 68.638 dan 61.230 orang (Kemenkes, 2018). Kanker merupakan proses penyakit yang terjadi ketika DNA sel abnormal  mengalami kesalahan dalam mutasi genetik, memproduksi sel klon, dan berproliferasi dengan cepat tanpa memperhatikan pertumbuhan sel normal (Hurst, 2015). Penyakit kanker dapat diobati
salah satunya dengan kemoterapi. Kemoterapi adalah terapi obat yang digunakan untuk membunuh sel kanker dengan menganggu fungsi dan reproduksi sel (Lemone et al., 2015).
Pengobatan kemoterapi dalam pelaksanaannya memiliki dampak diantaranya adalah dampak fisik dan psikologis. Dampak fisik yang dirasakan oleh pasien yang menerima kemoterapi adalah mual dan muntah, konstipasi, neuropati perifer, toksisitas kulit, alopecia (kerontokan rambut), penurunan berat badan, kelelahan (fatigue), penurunan nafsu makan, perubahan rasa, dan nyeri (Ambarwati & Wardani, 2014) . Dampak psikologis yang terjadi akibat pengobatan kemoterapi adalah perasaan depresi, perasaan takut mengalami sakit fisik dan penyakit, kesulitan mengungkapkan emosi, kesulitan menghadapi ketidakpastian masa depan (Effendy et al., 2015). Puncak efek samping kemoterapi seperti mual muntah, kelelahan, kehilangan berat badan, gangguan tidur dialami oleh pasien kanker terjadi dalam interval 24 jam hingga 1 sampai 7 hari pasca kemoterapi (Elsea et al., 2015; Rapoport, 2017). Efek samping tersebut menimbulkan masalah psikologis seperti penurunan kualitas hidup, depresi, dan kecemasan (Periasamy et al., 2017). Kemoterapi berkaitan dengan peningkatan kadar sitokinin proinflamasi seperti TNF α dan IL 6 (Janelsins et al., 2012; Vyas et al.,
2014). Hasil penelitian menunjukkan bahwa sitokinin proinflamasi mempengaruhi perubahan perilaku dan suasana hati yang cukup parah sehingga hal tersebut menyebabkan
depresi pada pasien kanker (Miranda et al., 2014). Sitokinin proinflamasi seperti TNF α dan IL 6 menginduksi resistensi glukokortikoid dan merangsang deplesi triptofan (zat yang menghambat pembentukan serotonin) sehingga menurunkan kadar serotonin (Apriansyah et al.,
2016). Penurunan kadar serotonin dapat menyebabkan gangguan suasana hati yang merupakan gejala dari depresi. Penurunan kadar serotonin  yang berangsur lama akan menyebabkan jatuh pada kondisi depresi kronis (Jenkins et al., 2016). Penelitian tentang depresi pada pasien kanker dengan kemoterapi telah dilakukan oleh Jim et al., (2011) dan Baraki et al., (2020). Jim et al., (2011)  melakukan penelitian di Amerika Serikat dengan melihat perbedaan depresi, fatigue dan kualitas tidur sesudah kemoterapi pada wanita dengan kanker ginekologi. sedangkan (Baraki et al., 2020)  melakukan studi depresi pada kanker di Ethiopia dengan melihat gambaran depresi pada kemoterapi, namun tidak dijelaskan dengan detail waktu kemoterapi pasien. Kemoterapi pertama adalah salah satu moment yang mungkin dapat meningkatkan depresi karena factor fisik maupun psikologis. Dan juga, hasil penelusuran literature, tidak ada penelitian yang spesifik melihat perbedaan depresi pasien kanker sebelum dan sesudah kemoterapi pertama. Sehingga, penelitian ini bertujuan untuk melihat perbedaan depresi pasien kanker sebelum dan sesudah kemoterapi pertama di
Rumah Sakit Baladhika Husada, Jember.
Metode Desain penelitian yang digunakan yaitu deskriptif komparatif dengan pendekatan longitudinal studi. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Baladhika Husada, Jember  pada 24 Mei 2019-21 Juni 2019. Teknik pengambilan sampel menggunakan non probability sampling dengan cara purposive sampling. Kriteria inklusi responden adalah 1) Pasien berusia ≥18  tahun;  2)  Pasien  kanker  yang akan menjalani kemoterapi pertama di RS Baladhika Husada Jember; 3) Pasien dengan semua jenis kanker dengan stadium 2 ke atas; 4) Pasien kanker yang dapat memahami bahasa Indonesia. Perhitungan sampel menggunakan program G*Power diperoleh jumlah sebanyak 41 responden. Sebanyak 2 responden dinyatakan drop out karena menolak untuk melanjutkan penelitian sehingga jumlah responden yang diambil sebanyak 39 responden.
Pengumpulan data dilakukan sebanyak dua kali, yaitu sesaat sebelum kemoterapi pertama di Rumah Sakit, untuk pasca kemoterapi dilakukan tujuh hari sesudah kemoterapi pertama dengan mendatangi responden. Alat ukur untuk melihat tingkat depresi yaitu menggunakan kuesioner Beck Depression Inventory II (BDI II) berbahasa Indonesia yang telah di uji validitas dan reliabilitas oleh (Ginting et al., 2013) dengan nilai reliabilitas 0,91. BDI II terdiri dari 21 pertanyaan dan memiliki pilihan jawaban 0-3. Jawaban 0 menunjukkan keadaan mental yang sehat sedangkan jawaban 3 menunjukkan keadaan mental yang buruk. Rentang skor BDI II adalah 0-
63. Semakin tinggi skor BDI II, semakin tinggi tingkat depresi responden.
Hasil normalitas data didapatkan sebelum dan sesudah kemoterapi dinyatakan tidak berdistribusi normal karena memiliki nilai p sebelum kemoterapi < 0,01 dan p sesudah kemoterapi 0,003.
Sehingga analisa data yang digunakan adalah uji Wilcoxon untuk mengetahui perbedaan antara variabel depresi sebelum dan sesudah kemoterapi pertama. Penelitian ini telah diuji etik oleh Komite Etik
Penelitian Kesehatan Fakultas Keperawatan Universitas Jember dengan nomor surat 2835/UN25.1.1/SP/2019.
Hasil
Hasil penelitian disajikan dalam bentuk narasi, grafik dan tabel.
Penelitian ini menggunakan analisis univariat berupa karakteristik responden dan analisis bivariat berupa perbedaan depresi pada pasien kanker sebelum dan sesudah kemoterapi pertama. Tabel 1.  Karakteristik Responden Pasien Kanker Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Pertama (n=39) Karakteristik Responden f (n) Persentase (%) Usia ( Mean±SD) 47,51±11,262 Jenis Kelamin Laki-Laki 7 17,9 Perempuan 32 82,1 Tingkat Pendidikan Tidak Sekolah 5 12 SD 16 41 SMP 7 17 SMA 7 17 Diploma 0 0 Sarjana 4 10 Status Perkawinan Lajang 0 0 Menikah 34 87,2 Cerai Hidup/Mati 5 12,8 Pekerjaan Tidak Bekerja/IRT 11 28,2 Bekerja 28 71,8 Pendapatan Kurang dari UMR (<1 916.983,99) 35 89,7 Lebih dari UMR (>1.916.983,99) 4 10,3 Jenis Kanker Kanker Payudara 31 79,5 Kanker Paru 3 7,7 Kanker Kepala dan Leher 0 0 Kanker Prostat 1 2,6 Limfoma 3 7,7 Kanker Saluran Cerna 1 2,6
Berdasarkan tabel 1
menunjukkan karakteristik responden berdasarkan usia rata-rata responden adalah 47,51 dengan nilai standar deviasi ±11,262. Paling banyak responden berjenis kelamin perempuan yaitu sejumlah 32 (82,1%) responden. Responden umumnya memiliki tingkat pendidikan SD sejumlah 16 (41%)
dengan sebagian besar responden telah bekerja 28 (71,8%) responden. Paling banyak responden sudah menikah yaitu sejumlah 34 (87,2%).
Responden paling banyak berpenghasilan kurang dari UMR yaitu 35 (89,7%) responden. Paling banyak jenis kanker adalah kanker payudara yaitu sejumlah 31 (79
,5%) responden.

## Gambar 1. Grafik peningkatan skor BDI II sebelum dan sesudah kemoterapi pertama pada pasien kanker
Berdasarkan gambar 1, rata- rata dan  standar deviasi tingkat depresi pasien kanker sebelum dan sesudah  kemoterapi pertama secara berurutan adalah 14,29± 9,464 dan 18,67± 10,158. Sedangkan median tingkat depresi pasien kanker sebelum dan  sesudah  kemoterapi pertama secara berurutan adalah 12 (4-46) dan 16 (7-46).
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Sebelum Kemoterapi Setelah Kemoterapi Rata-rata Standart deviasi Median
Tabel 3.  Perbedaan Depresi pada Pasien Kanker Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Pertama (n=39) Depresi Mean±SD Median (Min-max) p Z Sebelum kemoterapi 14,29±9,464 12 (4-46) < 0,01 -4,574 Sesudah kemoterapi 18,67± 10,158 16 (7-46) Berdasarkan uji beda menggunakan Wilcoxon pada tabel 3, diketahui adanya perbedaan depresi sebelum dan sesudah kemoterapi pertama menunjukkan p < 0,05 ( p value =  < 0,01) yang memiliki arti bahwa ada perbedaan depresi pada pasien kanker sebelum dan sesudah kemoterapi pertama di Ruang Flamboyan  Rumah Sakit Baladhika Husada, Jember. Berdasarkan uji Wilcoxon diketahui  terdapat 3 responden dengan hasil depresi sesudah  kemoterapi lebih rendah daripada sebelum kemoterapi pertama, 5 responden mengalami depresi tetap, dan 31 responden mengalami depresi lebih tinggi dari sebelum kemoterapi pertama.
Pembahasan Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada perbedaan antara depresi pada pasien kanker sebelum dan sesudah kemoterapi pertama di Ruang
Flamboyan  Rumah Sakit Baladhika Husada, Jember. Berdasarkan uji wilcoxon terdapat 3 responden dengan hasil depresi sesudah kemoterapi lebih rendah daripada sebelum kemoterapi pertama, 5 responden mengalami depresi tetap, dan 31 responden mengalami depresi lebih tinggi dari sebelum kemoterapi pertama ( p =< 0,01; Z=-4,574).
Pengobatan kemoterapi dalam pelaksanaannya memiliki dampak diantaranya adalah dampak fisik dan psikologis (Ambarwati & Wardani, 2014) . Dampak fisik berkaitan dengan efek samping yang ditimbulkan dari pengobatan kemoterapi. Efek samping kemoterapi berdampak pada kualitas hidup pasien kanker selama maupun sesudah kemoterapi (Ponticelli et al., 2017).  Menurut Cheng & Yeung, (2012) meyebutkan bahwa efek samping kemoterapi berhubungan dengan sitokin dan protein inflamasi yang menyebabkan gejala nyeri, gangguan kognitif, depresi, kelelahan, cachexia , dan gangguan tidur. Penelitian (Bower et al., 2015) menemukan bahwa terdapat peran TNF α yang berkontribusi dalam timbulnya kelelahan, gangguan depresi dan gangguan tidur akibat kemoterapi. Kelelahan, depresi, gangguan tidur dan gangguan aktivitas merupakan beberapa efek samping kemoterapi yang paling umum terjadi pada pasien yang menjalani kemoterapi pertama (Jim et al., 2011). Penelitian (Souza et al., 2014) menyebutkan bahwa gangguan tidur, gejala menapouse, mual, dan rasa sakit yang disebabkan oleh tingginya tingkat sitokinin proinflamasi yang terjadi karena kerusakan jaringan yang disebabkan oleh  kemoterapi.
Puncak terjadinya efek samping kemoterapi terjadi dalam interval 24 jam hingga 1 sampai 7 hari pasca kemoterapi (Elsea et al., 2015; Jim et al., 2011; Rapoport, 2017). Penelitian Jim et al. (2011) menemukan adanya efek kumulatif dari kemoterapi yaitu gangguan tidur terjadi pada malam hari  sesudah  kemoterapi, menurun pada malam kedua dan meningkat pada malam ketiga, kemudian aktivitas akan menurun sesudah kemoterapi, dan kelelahan terjadi pada hari pertama kemoterapi dan menurun
sesudah kemoterapi,
kemudian kelelahan akan memuncak lagi pada hari kedua dan kelima pasca kemoterapi. Gangguan tidur pada hari pertama pasca kemoterapi menyebabkan kelelahan dan depresi (Jim et al., 2011). Kanker dan pengobatannya dapat menyebabkan perubahan fungsi HPA dan menyebabkan perubahan endokrin, sehingga hal ini dapat menimbulkan terjadinya kelelahan (Fata, 2015).
Efek samping yang ditimbulkan dari pengobatan kemoterapi seringkali membuat pasien mengalami kondisi psikologis seperti ansietas, tegang, fobia, depresi, dan penurunan kualitas hidup  (Desen, 2012). Efek samping dari kemoterapi terhadap kesuburan, seksualitas, dan masalah kesehatan seperti osteoporosis dan penyakit kardiovaskuler dapat meningkatkan distress yang tinggi pada pasien kanker (Fann et al., 2008).
Dampak psikologis depresi dari pengobatan  kemoterapi dipengaruhi oleh kadar kortisol pada pasien kanker yang lebih tinggi dari orang normal pada umumnya. Jika kortisol tinggi, HPA axis akan berespon untuk
mengontrol pelepasan yang diakibatkan oleh keadaan stres. HPA axis mempengaruhi perkembangan sel imun dan produksi sitokinin proinflamasi sehingga keadaan tersebut mengganggu ritme kortisol diural pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi. Produksi Kortisol yang cenderung tinggi secara terus menerus berkaitan dengan inflamasi dan berefek pada peningkatan produksi sitokin proinflamasi  (Fata, 2015; Saligan et al., 2015). Peningkatan kadar sitokin proinflamasi mempengaruhi perubahan perilaku dan suasana hati yang cukup parah sehingga menyebabkan depresi pada pasien kanker (Miranda et al., 2014). Sitokin proinflamasi seperti TNF α dan IL 6 menghambat pembentukan serotonin sehingga kadar serotonin dalam tubuh menjadi rendah (Apriansyah et al., 2016).  Penurunan kadar serotonin menyebabkan gangguan suasana hati yang secara berangsur akan menyebabkan kondisi depresi (Jenkins et al., 2016).  Sebuah penelitian di Amerika oleh (Howren et al., 2009)  menemukan bahwa sitokim proinflamasi IL-6 berhubungan positif dengan kejadian depresi pada pasien kanker dengan kemoterapi (p=0,001). Respon terhadap kemoterapi berkorelasi secara signifikan dengan peningkatan status psikologis pasien dengan 70,5% pasien mengalami depresi  (Chintamani et al., 2011). Depresi meningkat secara signifikan sesudah pengobatan dan tiga minggu sesudah  pengobatan dan menurun sesudah 18 bulan pengobatan, hal ini berkaitan dengan gejala fisik akibat
penyakit dan pengobatan, sehingga hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa gejala fisik  yang terkait dengan kanker dan pengobatan cenderung meningkat begitupun dengan gejala depresi (Neilson et al., 2013). Depresi pada pasien kanker disebabkan oleh stress yang berkaitan dengan diagnosis awal dan perawatan kanker, obat-obatan, gangguan mood, adanya riwayat depresi atau percobaan bunuh diri dimasa lalu, riwayat ketergantungan alkohol dan penyalahgunaan zat lain, adanya sifat neurotik, serta pengalaman hidup yang buruk (Mishra & Dwivedi, 2015) . Kebanyakan pasien kanker dengan kemoterapi menunjukkan gejala stres fisik sebagai akibat buruk dari efek samping kemoterapi, ketidakpastian hasil pengobatan, dan masalah psikologis  (Sonia et al., 2014). Gejala-gejala yang ditimbulkan oleh efek kemoterapi seperti kelelahan, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, gangguan tidur, gangguan kesuburan, gangguan seksualitas, masalah menopause dapat menyebabkan tingkat distres yang tinggi pada pasien kanker (Yusof et al., 2016). Pasien kanker melaporkan bahwa sulit untuk menjalani hidup normal karena depresi (Kamen, 2010; Maneeton et al., 2012). Dampak psikologis pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi yaitu dapat meningkatkan rasa sakit, mual muntah, dan kualitas tidur hingga terganggunya kualitas tidur (Baqutayan, 2012). Penelitian di Cina oleh Tung et al., (2016)  menggunakan kuesioner CESD menunjukkan bahwa depresi
pada pasien yang menjalani kemoterapi yaitu 16,17±9,28 dan sesudah kemoterapi menurun menjadi 13,35±9,93. Faktor yang berpengaruh pada seseorang yang sedang mengalami masalah adalah adanya dukungan maupun motivasi dari keluarga maupun orang terdekat. Dukungan dan motivasi sangat dibutuhkan oleh pasien untuk mengatasi masalah psikologis serta memberikan semangat hidup bagi pasien. Pasien kanker yang menjalani kemoterapi dengan mendapatkan dukungan serta motivasi dari keluarga akan lebih bersemangat dalam menjalani kemoterapi, sehingga akan membantu mempercepat proses penyembuhan dan menurunkan tekanan psikologis seperti depresi pada pasien (Sari et al., 2012). Peneliti menarik kesimpulan bahwa perbedaan depresi pada pasien kanker dipengaruhi oleh adanya efek samping yang ditimbulkan pasca kemoterapi yang mempengaruhi fisik maupun psikologis pasien kanker. Oleh sebab itu, diperlukan implikasi keperawatan untuk meminimalkan gejala depresi maupun efek samping kemoterapi. Implikasi keperawatan yang dapat diberikan yaitu dengan memberikan perencanaan pulang atau discharge planning yang bertujuan untuk memperpendek jumlah hari rawatan, mencegah resiko kekambuhan, meningkatkan perkembangan kondisi kesehatan pasien dan menurunkan beban perawatan pada keluarga (Darliana, 2012). Perencanaan pulang untuk menurunkan depresi pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi adalah terapi relaksasi yang dapat
diberikan untuk mengatasi efek psikologis dari pasien yang menjalani kemoterapi melalui prosedur relaksasi otot sehingga secara sadar pasien mampu memperbaiki kondisi psikis dan emosi dalam mengatasi gejala terkait dengan kemoterapi (Syarif, 2014). Selain itu, untuk mengatasi gejala fisik yang dialami pasien yang menjalani kemoterapi salah satunya dengan memberikan manajemen nutrisi seperti memberikan obat anti mual untuk meningkatkan nafsu makan (Bulechek et al., 2016). Penelitian ini adalah penelitian yang pertama di Indonesia dalam membahas perbedaan tingkat depresi sebelum dan sesudah kemoterapi. Namun, dalam proses penelitian, perlu adanya peningkatan jumlah responden dan lebih beragam tempat penelitian atau menggunakan pendekatan multicenter sehingga hasil penelitian lebih dapat menggeneralisasi, meskipun penelitian ini telah menggunakan consecutive sampling. Factor-faktor
yang mempengaruhi depresi pada proses kemoterapi, juga perlu diuji untuk melihat factor pengganggu perubahan depresi pada pasien kanker.

## Kesimpulan
Hasil penelitian menunjukkan terdapat perbedaan depresi pada pasien kanker sebelum dan sesudah kemoterapi pertama di Ruang Flamboyan  Rumah Sakit Baladhika Husada, Jember. Perbedaan dipengaruhi oleh adanya efek samping kemoterapi yang mengganggu fisik maupun psikologis pasien kanker. Penelitian selanjutnya perlu untuk melihat faktor-faktor yang mempengaruhi depresi pada proses kemoterapi pertama dan perbedaan dengan kemoterapi selanjutnya. Kemudian, perlu juga menganalisa secara subjective, gejala depresi yang muncul pada pasien kanker pasca kemoterapi menggunakan pendekatan kualitatif
Daftar Pustaka Ambarwati, W. N., & Wardani, E. K.
(2014). Efek Samping
Kemoterapi Secara Fisik Pasien Penderita Kanker Servik. Jurnal Universitas Muhammadiyah Semarang , 97–106.
Apriansyah, M. A., Putranto, R.,
Salim, E. M., Shatri, H., Ilmu,
D., Dalam, P., Kedokteran, F., Indonesia, U., Sakit, R., &
Mangunkusumo, C. (2016). The
Correlation of Depression Level with Tumor Necrosis Factor-
Korelasi Tingkat Depresi dengan Kadar Tumor Necrosis
Factor-Alpha ( TNF- α  )  pada Penderita Asma Bronkial Tidak Terkontrol. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia , 3 (2), 74–80.
Baqutayan, S. M. S. (2012). Review Article The Effect of Anxiety on Breast Cancer Patients. Indian
Journal of Psychological
Medicine | , 34 (2), 119. https://doi.org/10.4103/0253- 7176.101774
Baraki, A. G., Tessema, G. M., &
Demeke, E. A. (2020). High burden of depression among cancer patients on chemotherapy in University of Gondar comprehensive hospital and Felege Hiwot referral hospital, Northwest Ethiopia. PLoS ONE ,
15 (8 August 2020), 1–10.
https://doi.org/10.1371/journal.p one.0237837
Bower, J. E., Ganz, P. A., Irwin, M. R., Kwan, L., Breen, E. C., &
Cole, S. W. (2015). JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
Inflammation and Behavioral Symptoms After Breast Cancer Treatment :  Do  Fatigue  , Depression , and Sleep Disturbance Share a Common U nderlying Mechanism ? Journal of Clinical Oncology , 29 (26).
https://doi.org/10.1200/JCO.201 1.36.1154
Bulechek, G. M., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC) (Edisi 6). Elsevier Ltd.
Cheng, K. K. F., & Yeung, R. M. W. (2012). Impact of mood disturbance , sleep disturbance , fatigue and pain among patients receiving cancer therapy. European Journal of Cancer
Care , 22 (1). https://doi.org/10.1111/j.1365- 2354.2012.01372.x
Chintamani, Gogne, A., Khandelwal, R., Tandon, M., Jain, S., Kumar, Y., Narayan, N., Bamal, R.,
Srivinas, S., & Saxena, S.
(2011). The correlation of anxiety and depression levels with response to neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer. Journal of the Royal Society of Medicine , 2 (3), 1–6.
Desen, W. (2012). Buku Ajar Onkologi Kinis . Balai Penerbit FKUI.
Effendy, C., Vissers, K., Osse, B. H. P., Tejawinata, S., & Ecu, P.
(2015). Comparison of Problems and Unmet Needs of Patients with Advanced Cancer in a
European Country and an Asian Country. Pain Practice , 15 (5), 433–440.
Elsea, C. R., Kneiss, J. A., & Wood,
L. J. (2015). Induction of IL-6 by
Cytotoxic Chemotherapy Is Associated With Loss of Lean Body and Fat Mass in Tumor- free Female Mice. Biological Research for Nursing , 17 (5),
549–557. https://doi.org/10.1177/1099800 414558087 Fann, J. R., H, M. P., Thomas-rich, A. M., D, M., Katon, W. J., D, M., Cowley, D., D, M., Pepping, M., Ph, D., Mcgregor, B. A., Ph, D., Gralow, J., & D, M. (2008). Major depression after breast cancer : a review of epidemiology and treatment. General Hospital Psychiatry ,
30 , 112–126. https://doi.org/10.1016/j.genhos ppsych.2007.10.008
Fata, U. H. (2015). The Correlation of
Anxiety and Depression with
Fatigue in Cancer Patient Undergoing Chemotherapy. Jurnal Ners Dan Kebidanan (Journal of Ners and
Midwifery) , 2 (1), 095–102. https://doi.org/10.26699/jnk.v2i 1.ART.p095-102 Ginting, H., Näring, G., Van Der Veld, W. M., Srisayekti, W., & Becker, E. S. (2013). Validating the Beck Depression Inventory- II in Indonesia’s general population and coronary heart disease patients. International
Journal of Clinical and Health Psychology , 13 (3), 235–242. https://doi.org/10.1016/S1697-
2600(13)70028-0
Howren, M. B., Lamkin, D. M., &
Suls, J. (2009). Associations of Depression With C-Reactive Protein, IL-1, and IL-6: A Meta- Analysis. Psycosomatic Medicine , 71 , 171–186. https://doi.org/10.1097/PSY.0b0 13e3181907c1b
Hurst, M. (2015). Belajar Mudah Keperawatan Medikal-Bedah . EGC.
Janelsins, M. C., Mustian, K. M., Palesh, O. G., Mohile, S. G.,
Katz, A. W., Williams, J. P., & Morrow, G. R. (2012).
Differential expression of cytokines in breast cancer patients receiving different chemotherapies :  implications for cognitive impairment research. Support Care Cancer ,
20 , 831–839.
https://doi.org/10.1007/s00520- 011-1158-0
Jenkins, T. A., Nguyen, J. C. D., Polglaze, K. E., & Bertrand, P.
P. (2016). Influence of
Tryptophan and Serotonin on Mood and Cognition with a Possible Role of the Gut-Brain Axis. Nutrients , 8 (56), 1–15.
https://doi.org/10.3390/nu80100 56
Jim, H. S. L., Small, B., Faul, L. A., Franzen, J., Apte, S., & Jacobsen, P. B. (2011). Fatigue , Depression , Sleep , and Activity
During  Chemotherapy :  Daily and Intraday Variation and Relationships Among Symptom Changes. The Society of
Behavioral Medicine , 42 , 321– 333.
https://doi.org/10.1007/s12160- 011-9294-9 Kamen, B. A. (2010). Clinical Aspects of Pharmacogenetics of
Pain and Co-  Morbidities of Emotional Distress. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention , 11 , 2008–2011.
Kemenkes RI. (2015). Pedoman Nasional Pelayanan Paliatif Kanker .
Kementerian Kesehatan RI Badan Penelitian dan Pengembangan. (2018). Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia , 1–100. http://www.depkes.go.id/resour ces/download/info-terkini/hasil- riskesdas-2018.pdf
Lemone, P., Burke, K. M., &
Bauldoff, G. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (5th ed.). EGC.
Maneeton, B., Maneeton, N., &
Mahathep, P. (2012). Prevalence of Depression and its Correlations :  a  Cross -sectional Study in Thai Cancer Patients. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention , 13 , 2039–2043.
Miranda, D. O., Aparecida, T., Lima, S. De, Azevedo, L. R., Feres, O., Joaquim, J., & Pereira-da-silva,
G. (2014). Proinflammatory
Cytokines Correlate with Depression and Anxiety in Colorectal Cancer Patients. BioMed Research International , 2014 (5).
Mishra, N., & Dwivedi, R. (2015).
Study of Depression in Women with Cevical and Breast Cancer. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences Scopus ,
4 (12), 1936–1943. https://doi.org/10.14260/jemds/
2015/281
Neilson, K., Pollard, A., Boonzaier, A., Corry, J., Castle, D., Smith,
D., Trauer, T., & Couper, J. (2013). A longitudinal study of distress ( depression and anxiety ) up to 18 months after radiotherapy for head and neck cancer. Psycho Onkologi , 22 (8), 1843–1848.
Periasamy, U., Sidik, S. M., Rampal,
L., Fadhilah, S. I., Akhtari- zavare, M., & Mahmud, R.
(2017). Effect of chemotherapy
counseling by pharmacists on quality of life and psychological outcomes of oncology patients in
Malaysia : a randomized control trial. Health and Quality of Life
Outcomes , 70 (3), 131–141. https://doi.org/10.1186/s12955- 017-0680-2
Ponticelli, E., Clari, M., Frigerio, S.,
De Clemente, A., Bergese, I., Scavino, E., Bernardini, A., & Sacerdote, C. (2017). Dysgeusia and health-related quality of life of cancer patients receiving chemotherapy: A cross-sectional study. European Journal of Cancer Care , 26 (2). https://doi.org/10.1111/ecc.1263 3
Rapoport, B. L. (2017). Delayed
Chemotherapy-Induced Nausea and  Vomiting :  Pathogenesis  , Incidence , and Current
Management. Frontiers in Pharmacology , 8 , 1–10. https://doi.org/10.3389/fphar.20 17.00019
Saligan, L. N., Olson, K., Filler, K., Larkin, D., Cramp, F., Sriram,
Y., Escalante, C. P., Giglio, A., Kober, K. M., Kamath, J., &
Palesh, O. (2015). The biology of cancer- related  fatigue :  a review of the literature. Support Care Cancer , 8 , 2461. https://doi.org/10.1007/s00520-
015-2763-0
Sari, M., Dewi, Y. I., & Utami, A. (2012). Hubungan Dukungan Keluarga terhadap Motivasi Pasien Kanker Payudara dalam Menjalani Kemoterapi di Ruang

## Cendrawasih I RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau. Jurnal Ners Indonesia , 2 (2).
Sonia, G., Arifin, H., & Murni, A. W.
(2014). MENGALAMI
ANSIETAS DAN DEPRESI.
MKA , 37 (1), 32–37.
Souza, B. F. De, Elisa, A., Camargo,
B. De, & Miasso, A. I. (2014). Women with breast cancer taking chemotherapy : depression symptoms and treatment adherence. Revista
Latino-Americana de Enfermagem , 22 (5), 866–873. https://doi.org/10.1590/0104- 1169.3564.2491
Tung, H., Chao, T., Lin, Y., Wu, S., Lee, H., Ching, C., Hung, K., & Lin, T. (2016). Depression , Fatigue , and QoL in Colorectal Cancer Patients During and After Treatment. Western
Journal of Nursing Research ,
162 , 1–16. https://doi.org/10.1177/0193945
916630256
Vyas, D., Laput, G., & Vyas, A. K. (2014). Chemotherapy- enhanced inflammation may
lead to the failure of therapy and metastasis. Onco Targets and Therapy , 7 , 1015–1023.
WHO. (2018). Latest Global Cancer
Data : Cancer Burden Rises to 18 . 1 Million New Nases and 9 . 6 Million Cancer Deaths in 2018
Latest  Global  Cancer  Data : Cancer Burden Rises to 18 . 1 Million New Cases and 9 . 6 Million Cancer Deaths in 2018. International Agency for Research on Cancer , 13–15.
World Health Organization (WHO).
(2020). WHO Report on Cancer . World Health Organization (WHO).
Yusof, S., Zakaria, F. N., Hashim, N.
K., & Dasiman, R. (2016). Depressive Symptoms among Cancer Patients Undergoing Chemotherapy. Procedia  - Social and Behavioral Sciences , 234 , 185–192. https://doi.org/10.1016/j.sbspro.
2016.10.233