Telaah Potensi Interaksi Obat Resep Polifarmasi Klinik Jantung pada Salah Satu Rumah Sakit di Bandung
Alfi Nurul Islamiyah 1
1 Fakultas Farmasi, Universitas Jenderal Achmad Yani, Cimahi, Indonesia
Corresponding author email: alfi.nurul.islamiyah@gmail.com

## Abstrak
Reaksi  obat  yang  tidak  dikehendaki  (ROM)  termasuk  salah  satu  penyebab  utama kecacatan  dan  kematian  di  seluruh  dunia.  Sekitar  sepertiga  kasus  ROM  yang  dapat dicegah  merupakan  interaksi  obat.  Obat  kardiovaskular  yang  diresepkan  secara  tidak tepat bertanggung jawab atas hampir 25% dari semua ROM yang dapat dicegah, Saat ini, polifarmasi  adalah  hal  biasa  dijumpai  dalam  praktik  kefarmasian.  Studi  observasional retrospektif dilakukan pada  pasien rawat  jalan klinik  jantung salah satu  rumah sakit di Bandung. DIlakukan identifikasi potensi interaksi obat pada resep dengan tujuh atau lebih obat  (polifarmasi),  untuk  memberikan  gambaran  terkait  frekuensi  interaksi  obat,  obat yang terlibat dalam interaksi, dan tingkat keparahan interaksi obat.  Terdapat 41 potensi interaksi  obat  dengan  keparahan  berat  yang  penting  secara  klinis,  yang  teridentifikasi pada  30  (22,06%)  resep  polifarmasi  di  klinik  jantung.  Sebanyak  8  (26,67%)  resep diantaranya memiliki 2 potensi interaksi obat yang penting secara klinis, dan 1 (3,33%) resep  memiliki  4  potensi  interaksi  obat  yang  penting  secara  klinis.  Selain  itu teridentifikasi pula 8 (19,51%) interaksi obat dengan indeks terapi sempit yaitu warfarin [5  (12,19%)]  dan  digoksin  [3  (7,32%)].  Apoteker  di  rumah  sakit  harus  berperan  aktif dalam  mengidentifikasi  interaksi  obat  dan  memberikan  informasi  terkait  interaksi  obat beserta rekomendasi manajemen terapi yang terbukti secara klinis.
Kata kunci: interaksi obat, polifarmasi, jantung

## Potential Drug Interaction with Polypharmacy on Ambulatory Cardiac Patients at a Hospital in Bandung

## Abstract
Adverse Drug Reactions (ADRs) were one of the main causes of morbidity and mortality in  the  worldwide.  About  one  third  of  preventable  ADRs  were  drug  interactions. Cardiovascular drugs that were prescribed incorrectly were responsible for almost 25% of  all  ADRs  that  can  be  prevented.  Currently,  polypharmacy  was  common  in pharmaceutical  practices.  A  retrospective  observational  study  was  conducted  on outpatients at a cardiac department in a hospital in Bandung. Identification of potential drug interactions on prescriptions with seven or more drugs (polypharmacy) was carried out, to provide an overview of the frequency of drug interactions, the drugs involved in the  interactions,  and  the  severity  of  drug  interactions  at  a  cardiac  department  setting. There were 41 potential mayor drug interactions that were clinically important, which
were identified in 30 (22.06%) polypharmacy prescriptions at cardiac department. A total of 8 (26.67%) prescriptions had 2 clinically important drug interactions, and 1 (3.33%) prescriptions  had  4  clinically  important  drug  interactions.  In  addition,  there  were  8 (19.51%) drug interactions with a narrow therapeutic index drugs, warfarin [5 (12.19%)] and digoxin [3 (7.32%)]. Pharmacists in hospitals must play an active role in identifying drug  interactions  and  providing  information  related  to  drug  interactions  along  with clinically proven therapeutic management recommendations.
Keyword: drug interactions, polypharmacy, cardiovascular

## Pendahuluan
Terapi  obat  yang  semakin  kompleks menyebabkan  keputusan  yang  tepat mengenai terapi obat semakin
menantang. Pengkajian resep merupakan bagian  dari  kegiatan  penyiapan  obat ( dispensing ). Pengkajian resep dilakukan dengan  tujuan  untuk  mengidentifikasi potensi masalah terkait obat dan menyelesaikannya sebelum obat disampaikan  kepada  pasien.  Dalam pengkajian resep apoteker
berkewenangan penuh dalam aspek klinis terapi  pasien,  yang  meliputi  ketepatan indikasi,  ketepatan  pemilihan  obat, ketepatan  dosis,  ketepatan  waktu/jam penggunaan  obat,  duplikasi  pengobatan, alergi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD),  kontraindikasi,  dan  interaksi obat  (Kemenkes  RI,  2019).  Reaksi  obat yang tidak dikehendaki (ROM) termasuk salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian  di  seluruh  dunia  (Hakkarainen et  al. ,  2012).  Lebih  dari  400.000  ROM yang  dapat  dicegah  terjadi  setiap  tahun, dengan lebih dari 30% kasus diantaranya merupakan  interaksi  obat  (Iyer et  al. , 2013). Obat kardiovaskular yang diresepkan secara tidak tepat bertanggung jawab atas hampir 25% dari semua ROM yang dapat dicegah.
Saat  ini,  polifarmasi  adalah  hal  biasa dijumpai  dalam  praktik  kefarmasian. Lebih dari 80% pasien usia lanjut minum setidaknya  1  obat  yang  diresepkan,  dan lebih  dari  setengah  populasi  pasien  usia lanjut  mengonsumsi  5  atau  lebih  obat resep  secara  bersamaan  (Dunn,  Holmes dan Moliterno, 2012). Seiring pertambahan populasi, jumlah ini
semakin  meningkat.  Salah  satu  studi menemukan  bahwa  54%  pasien  usia lanjut  memakai  lebih  dari  5  obat  pada tahun 1998 vs 67% pada tahun 2003, dan 19%  mengonsumsi  lebih  dari  10  obat pada tahun 1998 vs 28% pada tahun 2003 (Zukkoor  dan  Thohan,  2018).  Semakin tinggi  jumlah  pasien  yang  mengonsumsi banyak  obat  (polifarmasi)  atau  rejimen yang  kompleks,  maka  berisiko  lebih tinggi  dan  sangat  rentan  terhadap interaksi  obat.  Interaksi  obat  pada populasi ini dapat menjadi maslah utama, karena  dapat  menyebabkan  peningkatan risiko  rawat  inap  dan  biaya  perawatan kesehatan yang lebih tinggi.
Meskipun  banyak  kombinasi  obat yang aman digunakan bersama, diperkirakan risiko paparan interaksi obat yang  bermakna  secara  klinis  ditemukan lebih  dari  6%  per  tahun  (Solberg et  al. , 2004).  Beberapa  studi telah  menemukan bahwa sekitar 11% pasien mengalami
DOI: 10.26874/kjif.v8i1.283
gejala yang terkait dengan interaksi obat dan interaksi obat bertanggung jawab atas 2,8%  dari  kunjungan  pasien  di  rumah sakit  (Mateti et  al. ,  2011).  Studi  lain menyatakan, 1% dari semua kunjungan di rumah  sakit  disebabkan  oleh  interaksi obat,  serta  0,05%  kunjungan  gawat darurat,  dan  0,1%  dari  rawat  inap  kedua disebabkan  oleh  reaksi  obat  yang merugikan akibat interaksi obat (Pirmohamed et  al. ,  2004).  Obat-obat dengan  indeks  terapi  sempit  (misalnya fenitoin) dan obat-obat yang memerlukan kontrol  dosis  yang  ketat  (antikoagulan, antihipertensi  dan  antidiabetes)  adalah obat-obat  yang  paling  sering  terlibat dalam interaksi (Pionas BPOM, 2020).
Insiden penyakit kardiovaskular
meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Penyakit kardiovaskular
merupakan  salah  satu  penyebab  utama kematian di dunia, termasuk di Indonesia. Pasien  dengan  penyakit  kardiovaskular sangat  rentan  terhadap  interaksi  obat karena  usia  lanjut,  polifarmasi,  dan pengaruh penyakit jantung pada metabolisme obat.  Potensi  interaksi  obat lebih  tinggi  pada  obat-obat  jantung. Potensi interaksi untuk obat kardiovaskular tertentu
bervariasi
bergantung pada individu pasien,
penyakit  yang  sedang  diderita,  dan tingkat paparan obat lain. Sebanyak 52% obat  yang  terlibat  dalam  interaksi  obat adalah obat-obat untuk penyakit
kardiovaskular (Rama, et al ., 2012). Pelayanan kefarmasian yang dilakukan  oleh  apoteker  di  rumah  sakit berperan  penting  dalam  optimalisasi terapi  pasien,  serta  bertujuan  untuk melindungi pasien dari penggunaan obat yang  tidak  rasional  dalam  rangka
menjamin keselamatan pasien (Kemenkes RI, 2019). Identifikasi pasien yang  berpotensi  memiliki  risiko  lebih tinggi  untuk  mengalami  interaksi  obat yang  bermakna  secara  klinis  atau  yang akan  membutuhkan  penyesuaian  dosis, merupakan  salah  satu  peran  apoteker  di rumah  sakit.  Pendekatan  rasional  dan informasi terkait interaksi obat, berdasarkan  pengetahuan  ilmiah,  dapat mengurangi kemungkinan efek samping, meningkatkan hasil terapi dan mencegah kejadian  berbahaya  pada  pasien.  Hal  ini akan  sangat  membantu,  khusunya  pada penyakit-penyakit  yang  sifatnya  kronis, progresif  dan  membutuhkan  pengobatan sepanjang hidup (Lenander et al. , 2014).
Tingginya insiden penyakit kardiovaskular menjadi  salah satu  faktor risiko  meningkatkan  kebutuhan  akan penggunaan beberapa obat secara bersamaan  yang  mungkin  beberapa  obat diantaranya  saling  berinteraksi  dan berpotensi  menimbulkan  dampak  yang penting  secara  klinis.  Penelitian  ini dirancang  untuk  menilai  kejadian  dan pola  interaksi  obat  pada  pasien  rawat jalan  klinik  jantung  di  salah  satu  rumah sakit,  dengan  penilaian  karakteristik meliputi  frekuensi  interaksi  obat,  obat yang terlibat dalam interaksi, dan tingkat keparahan  interaksi  obat.  Identifikasi interaksi obat pada pasien klinik jantung diharapkan dapat berkontribusi mengurangi paparan pasien terhadap efek samping  obat,  yang  dapat  mengurangi morbiditas,  mortalitas,  dan  biaya  terapi obat.

## Metode
Studi observasional retrospektif dilakukan pada bulan Februari 2017 pada salah  satu  rumah  sakit  di  Bandung. Populasi  penelitian  terdiri  dari  semua pasien yang melakukan kunjungan rawat jalan  pada  klinik  jantung  di  rumah  sakit pada  bulan  Februari  2017.  Pasien  yang menerima  resep  dengan  tujuh  atau  lebih obat  (polifarmasi)  pada  saat  kunjungan, adalah  subjek  yang  diikutsertakan  untuk penelitian ini. Pasien yang dirujuk ke unit pelayanan  rawat  inap  dan  pasien  yang tidak menerima resep polifarmasi dikeluarkan  dari  penelitian.  Informasi demografis  (usia  dan  jenis  kelamin)  dan jumlah obat yang diminum diperoleh dari resep pasien.
Semua  resep  yang  masuk  dalam kriteria  inklusi  penelitian  dikaji  untuk mengidentifikasi  potensi  interaksi  obat dengan  menggunakan  literatur.  Interaksi obat  yang teridentifikasi  diklasifikasikan menjadi  ringan,  sedang,  dan  berat menurut  tingkat  keparahan  dan  potensi efek  yang  tidak  diinginkan.  Data keparahan  diperoleh  dari  data  pustaka tersier dan aplikasi interaksi obat daring. Jumlah temuan dengan persentase digunakan  untuk  memberikan  gambaran terkait  jenis  kelamin,  jumlah  obat  yang diresepkan, frekuensi interaksi obat, obat yang terlibat dalam interaksi, dan tingkat keparahan  interaksi  obat.  Pembahasan difokuskan  pada  interaksi  obat  dengan keparahan  beray  yang  penting  secara klinis.

## Hasil dan Pembahsan
Sejumlah  601  resep  pasien  klinik jantung diperiksa, dan ditemukan sebanyak  136  (26,57%)  resep  yang masuk  dalam  kriteria  inklusi,  dengan rata-rata  8 jenis obat dalam setiap resep. Polifarmasi  dapat  didefinisikan  sebagai penggunaan  bersamaan  beberapa  obat atau  pemberian  obat  melebihi  indikasi klinisnya. Polifarmasi umum dan banyak ditemukan  pada  kelompok  pasien  usia lanjut (Charlesworth et al. , 2015). Survei membuktikan bahwa usia lanjut rata-rata mengonsumsi  2  sampai  10  obat  resep maupun  obat  tanpa  resep  setiap  harinya. Polifarmasi  terbukti  terkait  erat  dengan timbulnya  reaksi  obat  yang  tidak diinginkan,  risiko  sindrom  geriatri, ketidakpatuhan, penurunan status
fungsiona, dan peningkatan biaya perawatan  kesehatan  (Maher,  Hanlon, dan Hajjar, 2014)
Umumnya  pasien  yang  menerima resep  polifarmasi  (≥7  jenis  obat)  adalah pasien  dengan  usia  lanjut,  dengan  rata- rata  usia  65,14  tahun.  Sebanyak  40% pasien berusia antara 65 sampai 74 tahun, sebanyak  17,65%  pasien  berusia  ≥75 tahun,  dan  sebanyak  15,29%    pasien berusia  antara  55-64  tahun.  Data  ini sejalan  dengan  publikasi  riskesdas  pada tahun  2018  yang  menyatakan  bahwa sebagian besar kasus penyakit kardiovaskular  terjadi  pada  pasien  usia lanjut (≥65 tahun). Hasil riskesdas tahun 2018 menyatakan bahwa penyakit jantung  di  Indonesia  sebagian  besar terjadi  pada  pasien  usia  lanjut,  23,98% pada  usia  ≥75  tahun,  23,47%  pada  usia 65-74 tahun, dan 19,90% pada usia 55-64 tahun (Riskesdas, 2018). Penyakit kronis
DOI: 10.26874/kjif.v8i1.283
seperti  penyakit  jantung,  stroke,  dan diabetes, adalah penyebab utama kecacatan  pada  usia  lanjut.  Sekitar  dua dari  tiga orang  lansia memiliki beberapa kondisi  penyakit  kronis.  Usia  lanjut mendapatkan  pelayanan  kesehatan  yang lebih tinggi dibandingkan kelompok usia lain,  termasuk  di  dalamnya  adalah penggunaan  obat  resep.  Usia  lanjut mengalami  penurunan  curah  jantung, peningkatan  resistensi  perifer,  hilangnya elastisitas  arteri  dan  disfungsi  sitem kardiovaskular,  serta  penurunan  detak jantung,  yang  meningkatkan  risiko kejadian  penyakit  kardiovaskular  pada kelompok pasien ini (Dipiro et al. , 2017).
Terdapat 12 golongan obat kardiovaskular  yang  diresepkan  pada pasien.  Golongan  obat  tersebut  meliputi obat golongan inotropik positif
(digoksin), antiaritmia (amiodaron), antagonis kalsium (amlodipine, diltiazem),  vasodilator  (beraprost),  beta bloker (bisoprolol,
karvedilol), penghambat  ACE  (imidarpil,  kaptopril, lisinopril, perindropil), antagonis reseptor angiotensin  II  (candesartan,  losartan, telmisartan, valsartan),
diuretik
(furosemid, hidroklortiazid,
spironolakton), antiangina (gliseril
trinitrat, isosorbid, trimetazidin),
antikoagulan (warfarin), antiplatelet (aspirin,  klopidogrel,  silostazol),  dan hipolipidemik (atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin).
Dua  atau  lebih  obat  yang  dikonsumsi pada  waktu  yang  bersamaan  atau berdekatan  dapat  saling  mempengaruhi efek  masing-masing  obat  atau  saling berinteraksi.  Interaksi  tersebut  dapat bersifat  potensiasi  atau  antagonis,  serta terkadang dapat menimbulkan efek yang
lain  yang  tidak  diharapkan.  Sebagian interaksi  obat  yang  terjadi  umumnya tidak berbahaya, namun sebagian lainnya berpotensi  menimbulkan  efek  yang berbahaya.  Selain  itu,  derajat  keparahan suatu  interaksi  dapat  bervariasi  antara satu pasien dengan pasien lainnya (Pionas BPOM, 2020).
Terdapat  41  potensi  interaksi  obat dengan  keparahan  berat  ( serious )  yang penting secara klinis, yang teridentifikasi pada  30  (22,06%)  resep  polifarmasi  di klinik  jantung.  Sebanyak  8  (26,67%) resep  diantaranya  memiliki  2  potensi interaksi obat yang penting secara klinis, dan  1  (3,33%)  resep  memiliki  4  potensi interaksi obat yang penting secara klinis. Sebuah  penelitian  terhadap  600  pasien jantung  rawat  inap  di  India  ditemukan bahwa  88  (14,66%)  pasien  mengalami setidaknya  satu  interaksi  obat  (Mateti et al. ,  2011).  Studi  lain  pada  pasien  gagal jantung  di  salah  satu  rumah  sakit  di Indonesia  ditemukan  potensi  interaksi obat  yang  penting  secara  klinis  pada  20 (20,20%)  pasien  (Fajriansyah, Tahir  and Kombong,  2016).  Interaksi  obat  dengan keparahan  berat  yang  penting  secara klinis  di  antara  obat  yang  diresepkan dapat dilihat dalam Tabel 1.
Dari  seluruh  potensi  interaksi  obat dengan keparahan berat yang teridentifikasi, sebagian besar [20
(48,78%)] penggunaan kedua obat secara bersamaan  sebaiknya  dihindari,  18 (43,90%)  interaksi  obat  diperlukan penyesuaian  dosis,  dan  7  (17,07%) interaksi  obat  diperlukan  pemantauan secara ketat. Hiperkalemia adalah konsekuensi  klinis  potensial  yang paling umum  [12  (29,27%)].  Golongan  obat yang  paling  umum  terlibat  dalam interaksi  obat  adalah  hipolipidemik  [16 (39,02%)], antiaritmia [10 (24,39%)], dan
diuretik  [10  (24,39%)].  Simvastatin, amiodaron,  dan  spironolakton  adalah obat  yang  paling  umum  ditemukan berpotensi berinteraksi. Selain itu teridentifikasi  pula  8  (19,51%)  interaksi obat  dengan  indeks  terapi  sempit  yaitu warfarin  [5  (12,19%)]  dan  digoksin  [3 (7,32%)].  Studi  serupa  menyatakan bahwa interaksi obat dengan indeks terapi sempit ditemukan pula pada pasien gagal jantung  yang  disertai  dengan  gangguan fungsi  ginjal,  yaitu  sebanyak  2  kasus interaksi  obat  amiodaron  dan  warfarin, serta  4  kasus  interaksi  obat  amiodaron
dan digoksin (Sulistiyowatiningsih, Nurul  Hidayati,  dan  Febrianti,  2016). Studi  lain  (Fajriansyah,  Tahir  and Kombong,  2016)  menyampaikan  bahwa interaksi  obat  antara  spironolakton  dan kalium  serta  amiodaron  dan  warfarin ditemukan pula pada pasien gagal jantung kongestif di salah satu rumah sakit bagian timur  Indonesia.  Sebuah  penelitian  di salah satu rumah sakit tersier menunjukkan bahwa insiden penggunaan bersamaan amlodipin dan simvastatin (40 mg/hari) mencapai 30 (5%) kasus (Zhou et al. , 2014).
Tabel 1. Interaksi Obat yang Penting Secara Klinis Obat 1 Obat 2 (n; %) Rekomendasi Konsekuensi Klinis Spironolakton  Kalium (10; 24,39%) Hindari, gunakan alternative Hiperkalemia berat dan bahkan mengancam jiwa Amiodaron Warfarin (4; 9,76%) Pemantauan ketat, penyesuaian dosis Perdarahan Simvastatin (3; 7,32%) Penyesuaian dosis Miopati, rhabdomiolisis Digoksin (3; 7,32%) Penyesuaian dosis Toksisitas digoksin ↑ Warfarin Gemfibrozil (1; 2,44%)  Pemantauan ketat Perdarahan Amlodipin Simvastatin (6; 14,64%) Penyesuaian dosis Miopati Diltiazem Simvastatin (1; 2,44%) Penyesuaian dosis Miopati Klopidogrel Omeprazol (5; 12,19%)  Hindari, gunakan alternative ↓ efek klopidogrel Kaptopril Valsartan (1; 2,44%) Hindari, gunakan alternative Hipotensi, kerusakan ginjal, hiperkalemia Perindropil Valsartan (1; 2,44%) Hindari, gunakan alternative Hipotensi, kerusakan ginjal, hiperkalemia Silostazol Omeprazol (1; 2,44%) Penyesuaian dosis ↑ efek silostazol Gemfibrozil Atorvastatin (1; 2,44%)  Hindari, gunakan alternative Rhabdomiolisis Rosuvastatin (2; 4,88%) Hindari, gunakan alternative Rhabdomiolisis Rosuvastatin Kolkisin (2; 4,88%) Pemantauan ketat ↑ Rhabdomiolisis
(Stockley, 2010); https://www.drugs.com/drug_interactions.html ; https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker
DOI: 10.26874/kjif.v8i1.283
Interaksi obat dapat bersifat farmakokinetik atau farmadinamik. Gambar  1  mendeskripsikan  interaksi obat  berdasarkan  sifat  interaksinya, sebagian  besar  obat  [23  (56,10%)] berinteraksi  pada  tahap  metabolisme obat.
Gambar 1. Sifat Interaksi Obat yang
Teridentifikasi
Interaksi farmakodinamik adalah interaksi  antara  obat  yang mempunyai efek  farmakologi  atau  efek  samping yang  serupa  atau  yang  berlawanan. Interaksi  ini  dapat  disebabkan  karena kompetisi pada reseptor yang sama, atau terjadi  antara  obat-obat  yang  bekerja pada  sistem  fisiologik  yang  sama.
Interaksi ini biasanya dapat diperkirakan berdasarkan sifat farmakologi  obat-obat yang berinteraksi (Pionas BPOM, 2020). Interaksi
farmakodinamik yang bersifat potensiasi terjadi  pada  obat  golongan  penghambat spironolakton  dan  kalium,  ACE  dan antagonis  reseptor  angiotensin  II,  serta rosuvastatin dan kolkisin.
Penggunaan bersamaan spironolakton dan suplemen kalium dapat menyebabkan  hiperkalemia  parah  dan bahkan mengancam jiwa, telah dilaporkan menyebabkan kematian. Penggunaan  kedua  obat  ini  secara bersamaan  tidak  dianjurkan,  kecuali terbukti  pasien  mengalami  penurunan kadar kalium, yang mana efeknya dapat dipantau  secara  ketat  (Stockley,  2010). Potensi interaksi obat ini ditemukan pada 10  (24,39%)  pasien.  Interaksi  ini ditemukan pula pada studi lain sebanyak 1 kasus  pada pasien gagal  jantung  yang disertai  dengan  gangguan  fungsi  ginjal (Sulistiyowatiningsih,  Nurul  Hidayati, dan Febrianti, 2016).
Pemberian  bersama  obat  golongan inhibitor  ACE  dan  obat  golongan antagonis  reseptor  angiotensin  II  dapat memberikan  efek  aditif  atau  sinergis pada system renin -angiotensin- aldosteron sehingga berpotensi meningkatkan risiko hiperkalemia,
hipotensi,  sinkop,  dan  kerusakan  ginjal. Blokade  ganda  dari  sistem  renin- angiotensin-aldosteron dengan kombinasi kedua golongan obat ini tidak dianjurkan, terutama pada pasien dengan diabetik nefropati. Sebagian besar pasien yang menerima kombinasi kedua golongan  obat  ini  tidak  memperoleh manfaat tambahan, dibandingkan dengan monoterapi. Namun, jika kombinasi dianggap perlu secara medis, elektrolit  darah  (terutama  kalium), tekanan  darah,  dan  fungsi  ginjal  harus dipantau  secara  ketat  (Stockley,  2010). Potensi interaksi obat ini ditemukan pada 2 (4,88%) pasien.
0 5 10 15 20 25 30 Farmakokinetik Farmakodinamik Jum lah ka sus ( n) Interaksi Obat Potensiasi Metabolisme Distribusi
Absorbsi
Interaksi farmakokinetik yaitu interaksi yang terjadi apabila suatu obat mengubah  profil  absorpsi,  distribusi, metabolisme,  atau  ekskresi  dari  obat lain. Interaksi ini
berpotensi meningkatkan  atau  menurunkan  jumlah atau  kadar  obat  yang  tersedia  di  dalam tubuh sehingga akan mempengaruhi efek farmakologi  obat  tersebut.   Interaksi farmakokinetik  yang  terjadi  pada  salah satu  obat  umumnya  belum  tentu  akan terjadi  pula  pada  obat  lain  dalam golongan  yang  sama,  kecuali  jika  obat tersebut memiliki sifat- sifat  farmakokinetik yang sangat mirip. Interaksi farmakokinetik dapat digolongkan menjadi beberapa kelompok berdasarkan tempat interaksinya, yaitu interaksi yang mempengaruhi  absorbsi,  menyebabkan perubahan pada ikatan protein, mempengaruhi
metabolisme, dan mempengaruhi  ekskresi  ginjal  (Pionas BPOM,  2020).  Interaksi  obat  yang mempengaruhi  absorbsi  terjadi  antara amiodaron  dan  digoksin.  Interaksi  obat yang  menyebabkan  perubahan  pada ikatan protein terjadi antara warfarin dan gemfibrozil. Interaksi obat yang mempengaruhi metabolisme terjadi antara  golongan  obat  statin  dan  fibrat, klopidogrel  dan  omeprazol,  silostazol dan omeprazol, amiodaron dan
simvastatin,  diltiazem  dan  simvastatin, serta amiodaron dan warfarin.
Pemberian bersama klopidogrel
dengan inhibitor pompa proton
(omeprazol)  dapat  mengurangi  efek kardioprotektif klopidogrel hingga 30%. Inhibitor  pompa  proton  hanya  boleh diberikan bersamaan dengan klopidogrel pada  pasien  berisiko  tinggi  (yang  mana
risiko  terhadap  lambung  lebih  besar daripada risiko kejadian penyakit kardiovaskular).  Jika  inhibitor  pompa proton  diperlukan,  maka  rabeprazol, pantoprazol, dekslansoprazol, atau lansoprazol  merupakan  alternatif  yang lebih  aman  (Stockley,  2010).  Potensi interaksi  obat  ini  ditemukan  pada  5 (12,19%) pasien.
Pemberian  bersama  statin  dengan gemfibrozil  dapat  secara  signifikan meningkatkan konsentrasi plasma statin. Kedua  golongan  obat  ini  diketahui menyebabkan rhabdomiolisis, dan penggunaannya  secara  bersamaan  akan meningkatkan  risiko  reaksi  yang  tidak diinginkan  ini.  Penggunaan  bersamaan statin  dan  fibrat  secara  umum  harus dihindari  kecuali  manfaat  pengontrolan kadar  lipid  diperkirakan  lebih  besar daripada  potensi  risiko  rhabdomiolisis. hanya  boleh  dilakukan  jika  manfaat perawatan lebih besar daripada risikonya.  Terapi  harus  dihentikan  jika terjadi peningkatan kadar kreatin kinase atau pasien mengalami miopati (Stockley,  2010).  Potensi  interaksi  obat ini ditemukan pada 3 (7,32%) pasien.
Keempat  pasangan  interaksi  obat  di atas sebaiknya dihindari. Jika kombinasi tersebut  dianggap  perlu  secara  medis, diperlukan  pemantauan  ketat  secara klinis  yang  ditunjang  dengan  hasil pemeriksaan laboratorium. Namun, pada pasien rawat jalan hal ini umumnya sulit untuk dikendalikan sehingga penggunaan bersamaan obat-obat tersebut  perlu  dipertimbangkan  dengan hati-hati.  Pada  penelitian  ini  teramati bahwa pasien dengan penyakit kardiovaskular cenderung membutuhkan kombinasi beberapa jenis obat, yang
DOI: 10.26874/kjif.v8i1.283
akan  meningkatkan  risiko  kombinasi obat-obat  yang  berpotensi  berbahaya sehingga membuat  kelompok pasien ini rentan  terhadap  timbulnya  reaksi  obat yang  tidak  diinginkan  akibat  interaksi obat. Peran apoteker dalam mengidentifikasi pasien yang berpotensi memiliki  risiko  lebih  tinggi  untuk mengalami interaksi obat yang bermakna secara klinis, perlu ditingkatkan dalam rangka
mengoptimalkan  hasil  terapi  pasien. Apoteker  harus  berperan  aktif  dalam memberikan  informasi  terkait  interaksi obat  beserta  rekomendasi  manajemen terapi yang terbukti secara klinis.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah tanpa  disertainya  intervensi  terhadap interaksi obat yang teridentifikasi. Studi terkontrol diperlukan untuk mengevaluasi  apakah  manajemen  klinis yang  tepat  untuk  setiap  interaksi  obat yang ditemukan, sehingga dapat mengurangi  morbiditas  atau  mortalitas penggunaan obat pada pasien.

## Kesimpulan
Terdapat  41  potensi  interaksi  obat dengan  keparahan  berat  yang  penting secara  klinis,  yang  teridentifikasi  pada 30  (22,06%) resep  polifarmasi  di  klinik jantung.  Sebanyak  8  resep  diantaranya memiliki  2  potensi  interaksi  obat  yang penting  secara  klinis,  dan  1  resep memiliki  4  potensi  interaksi  obat  yang penting  secara  klinis.  Golongan  obat yang  paling  umum  terlibat  dalam interaksi  obat  adalah  hipolipidemik (simvastatin),  antiaritmia  (amiodaron), dan  diuretik  (spironolakton).  Selain  itu
teridentifikasi pula 8 (19,51%) interaksi obat  dengan  indeks  terapi  sempit  yaitu warfarin  dan  digoksin.  Apoteker  di rumah  sakit  harus  berperan  aktif  dalam mengidentifikasi  potensi  interaksi  obat dan  memberikan  informasi  terkait interaksi  obat  beserta  rekomendasi manajemen  terapi  yang  terbukti  secara klinis.

## Daftar Pustaka
Charlesworth,  C.  J. et  al. (2015) ‘Polypharmacy among adults aged 65 years  and  older  in  the  United  States: 1988-2010’, Journals of Gerontology -  Series  A  Biological  Sciences  and Medical  Sciences ,  70(8),  pp.  989– 995. doi: 10.1093/gerona/glv013.
Dipiro, J. T. et al. (2017) Pharmacotherapy: A Pathophysiologic  Approach .  United States  of  America:  McGraw-Hill Education. Drugs  Interaction  Checker.  (2020) diakses 10 Mei 2020 dari https://www.drugs.com/drug_interact ions. html Dunn,  S.  P.,  Holmes,  D.  R.  and Moliterno,  D.  J.  (2012)  ‘Drug-drug interactions in
cardiovascular catheterizations  and  interventions’,
JACC: Cardiovascular Interventions . Elsevier  Inc.,  5(12),  pp.  1195–1208. doi: 10.1016/j.jcin.2012.10.005. Fajriansyah, Tahir, H. and Kombong, A.
(2016)  ‘Kajian  Drug  Relation Problem  (DRPs)  Kategori  Interaksi Obat, Over Dosis dan Dosis Subterapi pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUP Universitas Hasanuddin’,
Jurnal Ilmiah Farmasi , 5(1), pp. 91– 102.
Hakkarainen,  K.  M. et  al. (2012) ‘Percentage of Patients with Preventable Adverse Drug Reactions and  Preventability  of  Adverse  Drug
Reactions  –’,  7(3),  pp.  11–13.  doi: 10.1371/journal.pone.0033236.
Iyer,  S.  V et  al. (no  date)  ‘Learning
Signals of Adverse Drug-Drug
Interactions  from  the  Unstructured Text  of  Electronic  Health  Records’, 23, pp. 83–87. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.  (2019) Petunjuk  Teknis Standar  Pelayanan  Kefarmasian  di
Rumah  Sakit. Jakarta:  Kementrian Kesehatan RI.
Lenander,  C. et  al. (2014)  ‘Effects  of  a pharmacist-led structured medication review  in  primary  care  on  drug- related problems and hospital admission  rates :  a  randomized controlled  trial’,  (August  2013),  pp. 180–186. doi: 10.3109/02813432.2014.972062. Maher  Jr.,  R.  L.,  Hanlon,  J.  T.,  and Hajjar,  E.  R.  (2014)  'CLinical
Consequnces  of  Polypharmacy  in
Elderly', Expert Opinion Drug Safetty, 13(1). doi: 10.1517/14740338/2013.827660.
Mateti,  U.  V. et  al. (2011)  ‘Drug-drug interactions  in  hospitalized  cardiac patients’, Journal of Young
MPharmacists ,  3(4),  pp.  329–333. doi: 10.4103/0975-1483.90246.
Medscape  Drug  Interaction  Checker.
(2020)  diakses  10  Mei  2020  dari https://reference.medscape.com/ drug-interactionchecker
Pirmohamed, M. et  al. (2004) ‘Adverse
drug reactions as cause of admission to hospital ’:, 329(July), pp. 15–19.
Pusat  Informasi  Obat  Nasional  BPOM RI. (2020) diakses 12 April 2020 dari http://pionas.pom.go.id/ ioni/lampiran-1-interaksi-obat-0 Rama,  M. et  al .  (2012)  'Assessment  of
Drug-Drug Interactions among Renal Failure Patients of Nephrology Ward in  a  South  Indian  Tertiary  Care Hospital', Indian Journal of Pharmaceutical  Sciences, 74(1),  pp. 63-68. doi: 10.4103/0250- 474X.102545. Solberg,  L.  I. et  al. (2020)  ‘Measuring Patient  Safety  in  Ambulatory  Care : Potential  for  Identifying  Medical Group Drug " Drug Interaction Rates Using Claims Data’, 10(2004), pp. 1– 8.
Stockley, I. H. (2008) ‘Stockley ’s Drug Interactions’, Pharmaceutical  Press . doi: 10.1345/aph.1G691.
Sulistiyowatiningsih, E., Nurul Hidayati, S.  and  Febrianti,  Y.  (2016)  ‘Kajian Interaksi  Obat  Pada  Pasien  Gagal Jantung  Dengan  Gangguan  Fungsi Ginjal  Di  Instalasi  Rawat  Inap  Rsup Dr.  Sardjito  Yogyakarta  Periode 2009-2013’, Jurnal  Ilmiah  Farmasi , 12(1), pp. 35–43. doi: 10.20885/jif.vol12.iss1.art4.
Zhou, Y. T. et al. (2014) ‘Pharmacokinetic drug-drug interactions between 1,4- dihydropyridine calcium channel blockers and statins: Factors
determining  interaction  strength  and relevant  clinical  risk  management’,
Therapeutics  and  Clinical  Risk Management ,  10(1),  pp.  17–26.  doi: 10.2147/TCRM.S55512.
Zukkoor,  S.  and  Thohan,  V.  (2020) ‘Drug-Drug Interactions of Common Cardiac Medications and Chemotherapeutic Agents’, pp. 1–8.