PENDAHULUAN

## Nilai ketebalan kortikal mandibula pada anak dan remaja terinfeksi HIV

## ABSTRACT

## LAPORAN PENELITIAN
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: The aim of this study was to obtain the value  of  mandibular  cortical  thickness  in  HIV - infected  children  and  adolescents  based  on panoramic radiographs.
Material  and  Methods: This  descriptive  and  cross - sectional  study  was  carried  out  on  43  panoramic radiographs of HIV - infected children and adolescents.  The  value  of  mandibular  cortical thickness were measured by three indices regarded as  mental  index  (MI),  gonial  index  (GI),  and antegonial  index  (AGI)  using  a  digital  calipers directly  on  the  panoramic  radiographs  which  had been taken previously.
Results: Among  43  panoramic  radiographs,  18 (41,86%)  were  boys  and  25  (58,14%)  were  girls. Based on age range, there are 30 samples (69,77%) were  categorized  as  children  with  age  range  5 - 11 years  and 13 samples (30,23%) were categorized as adolescents  with age  range  12 - 16  years.  The  lower value of mandibular cortical thickness based on MI, AGI,  and  AGI  was  seen  in  girls  compared  to  boys. The adolescents have a higher value of mandibular cortical thickness compared with the children.
Conclusion: There  are  different  values  of mandibular  cortical  thickness  in  HIV - infected children and adolescents based on sex and age.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Desember 2019, Volume 3, Nomor 3: 1-4 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Fadhlil Ulum Abdul Rahman 1 * , Alongsyah Zulkarnaen Ramadhan 1 , Farina Pramanik 2 , Ria Noerianingsih Firman 2
Keywords: Antegonial index, gonial index, HIV, mandibular cortical index, mental index Cite this article: Rahman FUA, Ramadhan AZ, Pramanik F, Firman RN. Nilai ketebalan kortikal mandibula pada anak dan remaja  terinfeksi  HIV. Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2019;3(3)1 - 4. https://doi.org/10.32793/ jrdi.v3i3.437
Pada tahun 2017 sebanyak 180.000 anak berusia 0 - 14  tahun  menjadi  penderita  baru  di  antara  1,8 juta anak - anak dengan infeksi HIV di seluruh dunia. Secara  global,  peningkatan  penderita  baru  infeksi HIV  juga  terlihat  pada  remaja  usia  10 - 19  tahun dengan peningkatan 30%  mencapai angka 2,1 juta dari tahun 2005 hingga tahun 2016. 1,2 Data tersebut menunjukkan peningkatan signifikan jumlah penderita infeksi HIV pada anak - anak dan remaja. HIV adalah virus yang bereplikasi pada limofsit T CD4+  dan  monosit/makrofag  yang  menginduksi terjadi  penurunan  yang  ekstrim  pada  sistem imunitas  tubuh  manusia.  Lebih  lanjut,  infeksi  HIV dapat  memengaruhi  jaringan,  organ,  dan  sistem organ  lainnya  seperti  ginjal,  hepar,  sistem  saraf pusat,  jantung,  bahkan  tulang  dengan  karakteristik patogenesis yang kompleks. 3
Perubahan  pada  tulang  telah  banyak  diamati pada  perjalanan  penyakit  infeksi  HIV  sejak  hampir dua  decade  terakhir.  Secara  umum,  nilai bone mineral  density (BMD)  merupakan  lesi  tulang  yang paling sering ditemukan pada pasien dengan infeksi HIV.  Sejumlah  penelitian cross - sectional telah mendokumentasikan  nilai  BMD  yang  lebih  rendah pada orang - orang yang terinfeksi HIV dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  yang  tidak  terinfeksi. 4 Adapun  pathogenesis  penurunan  nilai  BMD  pada pasien  terinfeksi  HIV  sangat  mungkin  bersifat multifaktorial. 5
Pada  beberapa  penelitian  terbaru,  osteoporosis disebutkan telah tampak sebagai pemicu comorbidity atau  kecacatan  yang  signifikan  pada pasien  terinfeksi  HIV.  Nilai  BMD  yang  rendah  pada pasien  terinfeksi  HIV  menjadi  potensi  terbesar peningkatan  risiko  fraktur  pada  tulang.  Menurut Compston  pada  tahun  2015,  selain  faktor  risiko klasik  fraktur  tulang,  faktor  spesifik  yang  terkait dengan infeksi HIV juga mungkin dapat berkontribusi  termasuk  penggunaan  obat - obatan dalam  terapi  antiretrovirus.  Peningkatan  risiko osteoporosis  dan  fraktur  pada  orang  dewasa  yang terinfeksi  HIV  telah  dilaporkan  dalam  banyak literatur. Pada anak - anak dan remaja dengan infeksi HIV,  kondisi  kesehatan  tulang  secara  umum  juga tampak  terganggu,  namun  konsekuensi  jangka panjangnya  sebagian  besar  tidak  jelas  dan  belum banyak dilaporkan. 6
Nilai bone mineral density (BMD) adalah jumlah jaringan  tulang  dalam  suatu  volume  tulang tertentu. 7 Metode pengukuran nilai BMD yang telah dijadikan golden standard adalah dengan menggunakan  pemeriksaan Dual  Energy  X - Ray Absorption (DXA/DEXA).  Metode  ini  mengukur kepadatan  tulang  langsung  pada  jaringan  tulang seperti  tulang  vertebra,  femur,  dan  tulang  lengan bawah  dengan  akurasi  yang  tinggi. 8,9 Walaupun metode  DXA  adalah  suatu  pemeriksaan  yang terstandardisasi  dan  ideal  untuk  memperoleh  nilai
* Correspondence to: Fadhlil Ulum A. Rahman ✉ fadhlil18001@mail.unpad.ac.id
Received on: October 2019 Revised on: December 2019 Accepted on: January 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia, 40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132

## This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0
BMD  pada  pasien,  metode  ini  juga  memiliki beberapa kelamahan seperti membutuhkan peralatan dan operasional yang mahal, membutuhkan  teknisi  yang  terlatih,  tidak  bersifat portable ,  dan  kurang  praktis  dalam  penggunaan rutin  sehari - hari. 10 Kemudian  pada  tahun  1993, penilaian  BMD  pada  tulang  rahang  diperkenalkan. Penilaian  BMD  rahang  dapat  dianggap  berguna, bahkan  sangat  perlu,  dalam  beberapa  situasi  klinis seperti  keterlibatan  penyakit  mulut  dan/atau penyakit  sistemik  lainnya,  perencanaan  perawatan seperti implant berikut evaluasi terapi dan tindakan tindak  lanjutnya. 7 Nilai  BMD  pada  rahang  dapat menggambarkan kuantitas dan kualitas tulang pada rahang  yang  terkait  dengan  beberapa  kondisi tertentu.
Radiograf  panoramik  memiliki  riwayat  yang panjang  dan  telah  sangat  luas  digunkan  untuk memeriksa  keseluruhan  kondisi  gigi  geligi,  sendi temporomandibula,  tulang  rahang,  serta  jaringan sekitarnya. Berdasarkan penelitian terkini, teknik ini juga dilaporkan memiliki peran yang sangat penting bagi  dokter  gigi  dalam  identifikasi  dan  evaluasi pasien  dengan  kecenderungan  osteoporosis  atau yang memiliki nilai densitas tulang yang rendah. 11,12
Penggunaan  radiograf  panoramik  sebagai  alat atau  metode screening dipertimbangkan  untuk menilai bone  mineral  density karena  bersifat cost - effective dan  tersedia  secara  rutin,  walapun idealnya  memerlukan  konfirmasi  lebih  lanjut dengan  DXA  dan marker biomekanik. 13 Sama dengan  metode  DXA,  radiograf  panoramik  dapat digunakan untuk menganalisis rendahnya nilai BMD pada rahang yang terkait dengan beberapa kondisi, termasuk  kondisi  infeksi  HIV.  Beberapa  indeks pengukuran yang sering digunakan untuk memprediksi  nilai  BMD  yang  rendah  pada  pasien dengan kondisi tertentu seperti mandibular cortical index (MCI), panoramic  mandibular  index (PMI), mentale  index (MI), antegonial  index (AGI),  dan gonial  index (GI). 14 Indeks  tersebut  telah reliable dalam  pengukuran  dan  penilaian  kualitas  tulang pada  mandibula  terkait  prediksi  nilai  BMD  yang rendah.
Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh nilai ketebalan kortikal mandibula pada anak dan remaja terinfeksi  HIV  berdasarkan  radiograf  panoramik sebagai screening  tools menggunakan  tiga  indeks yaitu MI, AGI, dan GI.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif cross - sectional dengan  menggunakan  43  radiograf panoramik  pasien  anak  dan  remaja  terinfeksi  HIV dengan kisaran usia antara 5 sampai 16 tahun dari salah  satu  pusat  laboratorium  diagnostik  swasta  di Bandung,  Jawa  Barat.  Pemeriksaan  radiografi panoramik  dilakukan  berdasarkan  rujukan  dari Departemen Ilmu Penyakit  Mulut Rumah Sakit  Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran Bandung sebagai data  pendukung  untuk  melengkapi  catatan  rekam medis  pasien  anak  dan  remaja  terinfeksi  HIV tersebut.  Nilai  ketebalan  kortikal  mandibula  diukur
dengan tiga indeks yang dipilih yaitu MI, AGI, dan GI menggunakan  kaliper  digital  langsung  pada radiograf panoramik yang telah diperoleh sebelumnya. Mental  Index (MI)  (Gambar  1)  adalah pengukuran  ketebalan  kortikal  mandibula  yang dinilai  menggunakan  teknik  yang  diperkenalkan oleh  Ledgerton et  al. ,  dengan  cara  suatu  garis diproyeksikan melewati secara tegak lurus terhadap garis  singgung  ke  batas  bawah  mandibula  tepat  di tengah  foramen  mentalis.  Secara  umum  nilai normal dari MI adalah lebih besar dari 3,1 mm. 14,15
Gambar 1. Mental Index (MI) ; hasil pengukuran MI dalam satuan millimeter (mm)
Gonial Index (GI) (Gambar 2) adalah pengukuran  ketebalan  kortikal  mandibula  pada sudut  bisektris  antara  garis  singgung  yang  dibuat pada  batas  posterior  ramus  mandibula  dan  batas paling  inferior  mandibula.  Nilai  normal  dari  GI adalah lebih besar dari 1,2 mm. 14
Gambar 2. Gonial Index (GI) ; hasil pengukuran GI dalam satuan millimeter (mm)
Antegonial  Index (AGI)  (Gambar  3)  adalah pengukuran  ketebalan  kortikal  mandibula  yang diukur  pada  garis  tegak  lurus  terhadap  kortikal mandibula  pada  persimpangan  dengan  garis singgung  yang  dibuat  ke  batas  anterior  ramus mandibula. Nilai normal dari AGI adalah lebih besar dari 3,2 mm. 14
Gambar 3. Antegonial Index (AGI) ; hasil pengukuran AGI dalam satuan millimeter (mm)
Nilai  ketebalan  mandibula  kortikal  dalam  tiga indeks ini diukur pada sisi kanan dan kiri mandibula
karena  di  sisi  yang  berbeda  mungkin  dipengaruhi oleh kekuatan oklusal yang berbeda, lalu kemudian dirata - ratakan.

## HASIL
Di  antara  43  radiografi  panoramik,  18  (41,86%) diantaranya adalah laki - laki dan 25 (58,14%) adalah perempuan. Berdasarkan rentang usia, terdapat 30 sampel  (69,77%)  yang  dikategorikan  sebagai  anak - anak  dengan  rentang  usia  5 - 11  tahun  dan  13 sampel  (30,23%)  dikategorikan  sebagai  remaja dengan rentang usia 12 - 16 tahun. Kategori umur ini dikeluarkan oleh WHO.
Skor  MI  yang  lebih  rendah  diamati  pada  anak perempuan (9,52 ± 2,10 pada mandibula kiri, 9,57 ± 2,32 pada mandibula kanan) dibandingkan anak laki - laki (11,24 ± 3,52 pada mandibula kiri, 11,26 ± 3,04 pada  mandibula  kanan/tabel  1).  Untuk  kelompok umur,  skor  MI  lebih  rendah  pada  anak - anak dibandingkan  pada  umur  remaja  (8,95  ±  1,72  pada mandibula  kiri,  9,02  ±  1,81  pada  mandibula  kanan (tabel 2).
Nilai  pengukuran  GI  pada  anak  perempuan menunjukkan skor yang lebih rendah (1,24 ± 0,53 di mandibula  kiri,  1,34  ±  0,53  di  mandibula  kanan) dibandingkan  pada  anak  laki - laki  (1,44  ±  0,51  di
mandibula  kiri,  1,46  ±  0,41).  Untuk  kelompok  usia, skor  GI  pada  anak - anak  umumnya  lebih  rendah daripada kelompok remaja (tabel 3 dan 4)
Nilai  pengukuran  indeks  AGI  pada  anak perempuan  menunjukkan  skor  yang  lebih  rendah (2,58  ±  0,80  di  mandibula  kiri,  2,48  ±  0,67  di mandibula kanan) dibandingkan  pada anak laki - laki (2,79  ±  0,56  di  mandibula  kiri,  2,82  ±  0,71).  Untuk kelompok usia, skor AGI pada anak - anak umumnya lebih  rendah  daripada  kelompok  remaja  (tabel  5 dan 6).

## DISKUSI
Menurut  Giovani et  al. (2017),  nilai  BMD  yang rendah  dan  penurunan  massa  tulang  telah dilaporkan  pada  pria  dan  wanita  yang  terinfeksi HIV,  serta  pada  anak - anak  dan  remaja. 16 Pengukuran  ketebalan  kortikal  mandibula  dalam penelitian  ini  menggambarkan  kondisi  kortikal mandibula  pada  pasien  anak  dan  remaja  terinfeksi HIV berdasarkan tiga indeks yang dapat menggambarkan prediksi nilai BMD.
Nayyar et al. (2017) menyatakan bahwa korteks mandibula adalah suatu area luas yang dipengaruhi oleh berbagai perubahan pada masa perkembangan,  patologis,  fisiologis,  dan  dapat

## LAPORAN PENELITIAN
N MI Min
Max Mean SD Perempuan 25 Kiri Kanan 4.16 4.34 14.46 15.15 9.52 9.57 2.10 2.32 Laki - Laki 18 Kiri Kanan 6.47 6.53 21.61 19.36 11.24 11.26 3.52 3.04 N MI Min Max Mean SD Anak - anak (5 - 11 tahun) 30 Kiri Kanan 4.16 4.34 12.90 11.77 9.16 9.41 1.72 1.81 Remaja  (12 - 16 tahun) 13 Kiri Kanan 10.41 10.85 21.61 19.36 13.20 13.17 2.85 2.31 N MI Min Max Mean SD Perempuan 25 Kiri Kanan 0.05 0.15 2.36 2.40 1.24 1.34 0.53 0.53 Laki - Laki 18 Kiri Kanan 0.67 0.85 2.31 2.12 1.44 1.46 0.51 0.41 N MI Min
Max
Mean SD Anak - anak (5 - 11 tahun) 30 Kiri Kanan 0.05 0.15 2.36 2.40 1.20 1.28 2.10 2.32 Remaja  (12 - 16 tahun) 13 Kiri Kanan 1.19 1.06 2.31 2.12 1.62 1.63 3.52 3.04 N MI Min Max Mean SD Perempuan 25 Kiri Kanan 0.37 0.26 4.11 3.61 2.58 2.48 0.80 0.67 Laki - Laki 18 Kiri Kanan 2.12 1.68
4.04 4.33
2.79 2.82 0.56
0.71
N
MI Min Max Mean SD Perempuan 25 Kiri Kanan 0.37 0.26 4.11 3.61 2.58 2.48 0.80 0.67 Laki - Laki 18 Kiri Kanan 2.12 1.68 4.04 4.33 2.79 2.82 0.56 0.71 Tabel 1. Hasil pengukuran
ketebalan kortikal mandibula dengan indeks MI pada sampel laki - laki dan perempuan
Tabel 2. Hasil pengukuran ketebalan kortikal mandibula dengan indeks MI pada sampel laki - laki dan perempuan
Tabel 3. Hasil pengukuran ketebalan kortikal mandibula dengan indeks GI pada sampel laki - laki dan perempuan
Tabel 4. Hasil pengukuran ketebalan kortikal mandibula dengan indeks GI pada sampel rentang usia anak dan remaja
Tabel 5. Hasil pengukuran ketebalan kortikal mandibula dengan indeks AGI pada sampel laki - laki dan perempuan
Tabel 6. Hasil pengukuran ketebalan kortikal mandibula dengan indeks AGI pada sampel rentang usia anak dan remaja
terkait  usia. 17 Penyebab  rendahnya  nilai  BMD  dan peningkatan  risiko  fraktur  pada  pasien  terinfeksi HIV  tampaknya  multifaktorial,  termasuk  pada  anak dan  remaja.  Adanya  interaksi  yang  rumit  antara dampak  infeksi  HIV  itu  sendiri,  faktor  risiko  klasik dari osteoporosis yang diperburuk oleh konsekuensi logis  dari  adanya  keadaan  kronis  seperti kekurangan  gizi  atau  berat  badan  rendah,  kadar vitamin  D  rendah,  dan  faktor  terkait  terapi antiretrovirus. 18
Secara  umum,  hasil  pengukuran  kepadatan tulang mandibula melalui indeks ketebalan kortikal menunjukkan  ketebalan  kortikal  mandibula  yang rendah  pada  anak - anak  daripada  remaja  terutama pada  anak  perempuan.  Perbedaan  nilai  ketebalan kortikal  mandibula  pada  anak  dan  remaja  yang terinfeksi  HIV  berdasarkan  jenis  kelamin  sejalan dengan  penelitian  sebelumnya  dari  Pal  dan Amrutesh  yang  menyatakan  bahwa mental  index (MI)  dipengaruhi  oleh  jenis  kelamin.  Laki - laki menunjukkan  nilai  MI  yang  jauh  lebih  tinggi daripada  wanita. 19 Sedangkan  nilai  ketebalan kortikal mandibula lebih tinggi pada remaja sejalan dengan  hasil  penelitian  Gomez  dan  De  Lima  pada tahun 2008 bahwa tingkat pertumbuhan mandibula terbesar  terjadi  pada  remaja  pada  puncaknya  di masa  pubertas. 20 Pernyataan  ini  perlu  dibuktikan lebih lanjut melalui dengan lebih banyak sampel.
Dalam  penelitian  ini,  nilai  ketebalan  kortikal mandibula  pada  anak - anak  dan  remaja  dengan infeksi  HIV  menunjukkan  nilai  yang  berbeda  di  tiga indeks  yang  digunakan.  Ada  nilai  normal  yang terkait  dengan  MI,  GI,  dan  AGI  yang  banyak digunakan  untuk  perbandingan  radiomorfometrik. Namun dalam penelitian ini, sampelnya adalah anak - anak  dan  remaja,  nilai  normal  itu  tidak  dapat digunakan  sebagai perbandingan dengan  nilai yang diperoleh  sebab  terkait  masa  perkembangan mandibula.  Selain  itu  belum  pernah  ada  patokan nilai  normal  untuk  indeks  MI,  GI,  dan  AGI  yang secara  khusus  menggambarkan  keadaan  normal dari  ketebalan  kortikal  mandibula  pada  usia  anak - anak dan remaja.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  bahwa  tidak ada  kelompok  kontrol  untuk  membandingkan  nilai ketebalan  kortikal  mandibula  pada  anak - anak  yang terinfeksi  HIV  dan  remaja  dengan  anak - anak  dan remaja tanpa infeksi HIV.

## SIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  ini  disimpulkan  bahwa terdapat  perbedaan  nilai  ketebalan  tulang  kortikal mandibula  pada  anak - anak  dan  remaja  terinfeksi HIV  berdasarkan  jenis  kelamin  dan  usia.  Sebagai saran,  penelitian  lebih  lanjut  tentang  hal  ini menggunakan sampel lebih banyak dan menggunakan  kelompok  kontrol  sehingga  dapat diperoleh  perbandingan  nilai  normal  yang  dapat digunakan secara luas.

## DAFTAR PUSTAKA
1. UNAGIDS  DATA  2018.  (online)  available  at  https:// www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/unaids - data -
2018_en.pdf.  Diakses pada tanggal 23 Agustus 2019
2. Slogrove  AL,  Schomaker  M,  Davies  MA,  Williams  P,  Balkan  S, Ben - Farhat J, et.al. The epidemiology of adolescents living with perinatally acquired HIV: A cross - region global cohort analysis.
PLoS Medicine 2018; 15 (3).
3. Levy JA. HIV pathogenesis: 25 years of progress and persistent challenges. AGIDS 2009; 23:147 – 160.
4. Compston  J.  HIV  infection  and  osteoporosis.  Bonekey  Rep
2015; 4:636 5. Borderi M, Gibellini D, Vescini F, De Crignis E, Cimatti L, Biagetti C, et.al. Metabolic bone  disease  in HIV  infection. AGIDS 2009,
23 (11): 1297 - 1310.
6. Eckard  AR,  Mora  S.  Bone  health  in  HIV - infected  children  and adolescents. Curr Opin HIV AGIDS. 2016; 11(3): 294 – 300. 7. Gulsahi A, Paksoy CS,  Ozden S, Kucuk NO, Cebeci ARI, Genc Y. Assesment  of  bone  mineral  density  in  the  jaws  and  its relationship  to  radiomorphometric  indices.  Dentomaxillofacial Radiol 2010; 39 (5): 284 - 289.
8. Yeler DY, Koraltan M, Hocaoglu P, Arslan C, Erselcan T, Yeler H. Bone  quality  and  quantity  measurement  techniques  in dentistry. Cumhuriyet Dental Journal
9. Colon CJP, Vicenty ILM, Rodriguez MF, GA Alejandra, Rivera BP, Gerardo  CV, et  al .  Muscle  and  bone  mass  loss  in  the  elderly population:  advances  in  diagnosis  and  treatment.  Journal  of Biomedicine 2018; 3: 40 - 49
10. Nana  A,  Slater  GJ,  Stewart  AD,  Burke  LM.  Methodology Review:  using  dual - energy  x - ray  absorptiometry  (DXA)  for  the assessment  of  body  composition  in  athletes  and  actives people.  International  Journal  of  sport  nutrition  and  exercise metabolism 2014.
11. Dagistan S, Bilge OM. Comparison of antegonial index, mental index,  panoramic  mandibular  index  and  mandibular  cortical index  values  in  the  panoramic  radiographs  of  normal  males and male patients with osteoprorsis. Dentomaxillofacial Radiol 2010; 39 (5):290 - 294. 12. Hardanti S, Azhari, Oscandar F. Description of mandibular bone quality  based  on  measurements  of  cortical  thickness  using Mental  Index  of  male  and  female  patients  between  40 - 60 years old. Imaging Sci Dent 2011; 41 (4): 151
13. Balto KA, Gomaa MM, Feteih RM, AlAmoudi NM, Elsamanoudy AZ,  Hassanien  MA,  M  Ardawi  MS.  Dental  panoramic radiographic  indices  as  a  predictor  of  osteoporosis  in postmenopausal Saudi Women. J Bone Metab 2018: 25 (3):165
- 173
14. Bajoria AA, ML Asha, Kamath G, Babshet M, Patil P, Sukhija P. Evaluation  of  radiomorphometric  indices  in  Panoramic Radiograph - a screening tool. The open dentistry journal 2015;
9 (Suppl2:M9): 303 - 310.
15. Govindraju  P,  Kumar  TSM,  Chandra  P,  Balaji  P,  Showbhagya MB. ‘ Panoramic  radiomorphometric  indices  of  mandible: biomarker  for  Osteoporosis ’, in  VR  Preedy  (ed)  Biomarkers  in Bone  Disease,  Biomarkers  in  Disease:  Methods,  Discoveries and Application. Dordrecht: Springer, pp.1 - 10.
16. Giovani EM, Santos CC, Georgevich NR, Noro - Filho GA, Caputo BV.  Diagnosis  of  Bone  Changes  in  Mandibles  of  Aids  Patients Who  Had  Administered  Haart  and  Developed  Lipodistrophic Syndrome. Res J Med Med Sci 2017; 4 (5)
17. Nayyar  AS,  Naphade  UM,  Naphade  MV,  Qureshi  AQ,  Siddiqui FI.  Osteoporosis:  Current  State  and  need  for  screening -
Possible  role  of  oral  physicians.  Indian  Journal  of Multidisciplinary Dentistry 2016; 6 (2)
18. McComsey  GA,  Tebas  P,  Shane  E,  Yin  MT,  Overton  ET,  Huang JS, et al. Bone  disease in HIV  infection: a  practical review and recommendations for HIV care providers. Clin Infect Dis 2010; 51 (8): 937 - 946. 19. Pal S, Amrutesh S. Evaluation of panoramic radiomorphometric indices  in  Indian  population.  Cumhuriyet  Dent  J  2013;  16  (4): 273 - 281.
20. Gomes  AS,  De  Lima  EM.  Mandibular  growth  during adolescence. The Angle Orthodontist 2006; 76 (5): 786 - 790.