## Literature Research

## ABSES SUBMANDIBULA
Bonfilio Neltio Ariobimo 1* , Nurun Nujum 1 , Daniel Ponco Harto Saputro 2
Dokter umum, RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik, Gresik, Indonesia 1
Dokter Spesialis Bedah, RS Katholik St. Vincentius A Paulo, Surabaya, Indonesia 2

## Email Corresponding:
Neltioario@gmail.com
Page : 250-256

## ABSTRAK
Tujuan  dibuat  tinjauan  pustaka  ini  adalah  sebagai  tambahan  referensi  dalam mendiagnosis dan melakukan tatalaksana abses submandibula.  Penulisan artikel ini  didapatkan  dari  berbagai  sumber  berupa  buku,  jurnal  ilmiah  dan  pedoman bagi  institusi  terkait.  Pencarian  sumber  dilakukan  di  berbagai  portal  online seperti Medscape, NCBI Google Scholar dan website kesehatan  lainnya.  Abses submandibula  adalah  suatu  peradangan  yang  disertai  akumulasi  nanah  di  ruang potensial antara fasia leher dalam yang secara anatomis merupakan ruangan yang sangat  kompleks.  Hampir  semua  infeksi  odontogenik  yang  menyebabkan  abses disebabkan  oleh  mikroba  campuran  aerob  dan  anaerob.  Nekrosis  pulpa  gigi sebagai akibat dari karies yang dalam menjadi alur masuk untuk bakteri menuju jaringan  periapikal.  Setelah  terjadi  inokulasi  bakteri  di  periapikal,  terjadi pembentukan  infeksi  yang  akan  menyebar  ke  segala  arah,  namun  lebih  banyak pada daerah dengan daya tahan paling rendah Prioritas utama abses leher dalam adalah  menjaga  patensi  jalan  napas,  dilanjutkan  pemberian  antibiotik  intravena baru dilakukan drainase secara pembedahan.

## ABSTRACT
The purpose of this literature review is as an additional reference in diagnosing and managing submandibular abscess. The  writing of this article  was obtained from various sources in the form of books, scientific journals and guidelines for related institutions. Source searches  were carried out  on various online portals such  as  Medscape,  NCBI  Google  Scholar  and  other  health  websites. Submandibular abscess is an inflammation accompanied by accumulation of pus in  the  potential  space  between  deep  neck  fascia  which  is  an  anatomically  very complex  space.  Nearly  all  odontogenic  infections  that  cause  abscesses  are caused by a mixture of aerobic and anaerobic microbes. Necrosis of the dental pulp  as  a  result  of  deep  caries  provides  an  entry  channel  for  bacteria  into  the periapical  tissues.  After  periapical  inoculation  of  bacteria,  infection  develops which  will  spread in  all directions, but  more in  areas of lowest  resistance. The main priority for deep neck abscesses is to maintain airway patency, followed by intravenous antibiotics and then surgical drainage.
Kata Kunci : Abses, Abses Leher Dalam, Submandibula

## Keywords:
Abscess, Deep Neck Abscess, Submandibula
Published by: Tadulako University, Managed by Faculty of Medicine. Email: healthytadulako@gmail.com Phone (WA): +6285242303103 Address: Jalan Soekarno Hatta Km. 9. City of Palu, Central Sulawesi, Indonesia

## PENDAHULUAN
Abses  adalah  kumpulan  pus  yang terletak  dalam  satu  kantung  yang  terbentuk dalam  jaringan  yang  disebabkan  oleh  suatu proses  infeksi  oleh  bakteri,  parasit atau  benda asing  lainnya.  Abses  merupakan  reaksi pertahanan  yang  bertujuan  mencegah  agen- agen  infeksi  menyebar  ke  bagian  tubuh lainnya 1–3 .  Studi  karakteristik  pasien  abses submandibula  yang  dilakukan  di  RS  di  Bali didapatkan usia terbanyak pada kelompok usia
31-40 tahun (30,55%), sedangkan karakteristik paling  sedikit  didapatkan  pada  kelompok  usia diatas  60  tahun  (5,58%.).  Berdasar  jenis kelamin  didapat  hasil  lelaki  61,11%  dan perempuan  38,89% 4 .  Secara  epidemiologis penyakit ini paling sering terjadi pada usia 20 dan  60  tahun,  dengan  perbandingan  antara laki-laki dan perempuan adalah 3:1 1 .
Infeksi  ruang  leher  dalam  dan  abses leher  pada  orang  dewasa  paling  sering disebabkan  oleh  sumber  odontogenik  yaitu
sebanyak  80%  kasus 5 .  Hal  ini  kemungkinan akibat  pada  usia  muda  sebagian  besar  pasien mengabaikan  kebersihan  gigi  yang  mengarah pada infeksi gigi kronis yang dapat menyebabkan komplikasi abses 6 . Keterlambatan  dalam  diagnosis,  atau  lebih buruk lagi,  kesalahan  diagnosis, dapat mengakibatkan  terjadinya  penjalaran  abses  ke ruang  leher  dalam  lain  dan  mediastinum.  Hal ini  dapat  menyebabkan  terjadinya  komplikasi berupa  mediastinitis,  sepsis  dan  kematian akibat  dari  sumbatan  jalan  napas.  Bahkan  di era  antibiotik  modern,  telah  dilaporkan  angka kematian  mencapai  40% 1 .  Sehingga  tujuan dibuat  tinjauan  pustaka  ini  adalah  sebagai tambahan  referensi  dalam  mendiagnosis  dan melakukan tatalaksana abses submandibula.

## BAHAN DAN CARA
Studi ini merupakan penelitian kualitatif  menggunakan  tinjauan  pustaka (literature  review).  Penulisan  artikel  ini didapatkan dari berbagai sumber berupa buku, jurnal  ilmiah  dan  pedoman  bagi  institusi terkait.  Pencarian  sumber  dilakukan  di berbagai  portal  online  seperti  Medscape, NCBI  Google  Scholar  dan  website  kesehatan lainnya  dengan  kata  kunci  ―Submandibular Abscess‖,  ―Pathophysiology  of  deep  neck infection‖,  dan  ―Treatment  of  submandibular abscess‖.

## HASIL

## Anatomi
Leher  terdiri  atas  fasia  servikal superfisial  yang  terdiri  dari  jaringan  subkutan dan  profunda  yang  memisahkan  struktur menjadi  beberapa  bagian.  Fasia  servikal profundus  terdiri  dari  lapisan  superfisial, middle,  dan  dalam.  Fascia  cervical  dibentuk oleh  lapisan  jaringan  ikat  fibrous  yang membungkus  organ,  otot,  saraf  dan  pembuluh darah  yang  membagi  leher  menjadi  ruang potensial 1 . Abses leher dalam adalah akumulasi  nanah  di  ruang  potensial  antara
fasia  leher  dalam  yang  secara  anatomis merupakan ruangan yang sangat kompleks 6 .
Gambar 1. Pembagian Fascia di Leher 5 .
Abses submandibula adalah suatu peradangan  yang  disertai  pembentukan  pus  pada daerah  submandibula 7 .  Ruang  submandibular berada  di  antara  lapisan  mukosa  dasar  mulut  dan lidah  serta  fascia  leher  yang  terbagi  menjadi  2 kompartemen  oleh  otot  mylohyoid  menjadi sublingual yang berada di atas otot mylohyoid dan area  submaxillary  dan  submental  yang  berada  di bawah  otot  mylohyoid 5,8 .  Ruang  submandibula terletak  di  anterior  dari  ruang  parafaring,  sebelah inferior  berbatasan  berbatasan  dengan  lapisan superfisial  fascia  servikalis  profunda,  meluas  dari os  hyoid  sampai  ke  mandibula,  bagian  inferiornya berbatasan  dengan  korpus  mandibulla  dan  bagian superior  dengan  mukosa  dari  dasar  mulut 1 .  Otot milohioid  berperan  penting  dalam  penyebaran infeksi  yang  bersumber  dari  gigi.  Otot  ini menempel  ke  mandibula  dan,  meninggalkan  akar dari  gigi  molar  kedua  dan  ketiga  di  bawah  garis milohioid dan puncak dari molar pertama atas 1,5 .

## Etiologi dan Patofisiologi
Studi  yang  dilakukan  di  Spanyol didapatkan  hasil  kultur  abses  dengan  bakteri patogen  dari  rongga  mulut  dan  berhubungan dengan  kelainan  odontogenik  (43,80%),  tidak berhubungan  dengan  kelainan  odontogenik (21,10%),  bakteri  tidak  ditemukan  di  rongga mulut (34,20%) 9 . Penyebab lainnya antara lain
infeksi  pada  kelenjar  submandibula,  trauma pada  mukosa  mulut,  fraktur  di  tulang mandibula, dan penyebaran infeksi dari lokasi yang lebih superfisial 5,10 .
Hampir  semua  infeksi  odontogenik yang  menyebabkan  abses  disebabkan  oleh mikroba  campuran  aerob  dan  anaerob 11 . Analisis  mikrobiologis  retrospektif  secara konsisten  menunjukkan  patogen  oral  yang umum  dan  isolat  polimikroba.  Beberapa penelitian  di  masa  lalu  secara  konsisten menunjukkan  dominasi  spesies  tertentu  yang terkait  dengan  infeksi  odontogenik 6 .  Bakteri tersering penyebab infeksi odontogenik antara lain  kelompok  Streptococcus  milleri  (bagian dari Streptococcus viridans), Prevotella (Bacteroides), Peptostreptococcus, dan staphylococci 12 . Mikroba lain seperti Haemophilus influenzae, Escherichia coli, dan Pseudomonas lebih jarang ditemukan 5 .
Gambar 2. Flora Normal Rongga Mulut Penyebab Infeksi Odontogenik 12 .
Infeksi  odontogenik  dengan  asal  dari periapikal  sebagai  akibat  dari  nekrosis  pulpa adalah  yang  paling  banyak  dijumpai.  Karies gigi terbentuk akibat adanya plakat dan debris di  gigi  yang  tidak  dibersihkan  dengan  benar mengandung  karbohidrat  yang  akan  diubah oleh  bakteri  rongga  mulut  menjadi  asam laktat.  Asam  laktat  akan  merusak  email  gigi sehingga memudahkan kerusakan berlanjut ke dentin  dan  pulpa  membentuk  lubang  pada gigi. Sisa makanan yang berkumpul di lubang akan menjadi tempat tumbuh mikroorganisme yang  subur.  Semakin  lama  dibiarkan  akan terjadi  infeksi  periapikal  hingga  terbentuk
abses  periapikal.  Infeksi  semakin  memberat hingga terjadi infeksi pada jaringan penyangga  gigi  termasuk  tulang  rahang hingga  abses  dapat  pecah  ke  lapisan  leher dalam 2,3 .
Nekrosis pulpa gigi sebagai akibat dari karies  yang  dalam  menjadi  alur  masuk  untuk bakteri  menuju  jaringan  periapikal.  Setelah terjadi  inokulasi  bakteri  di  periapikal,  terjadi pembentukan  infeksi  yang  akan  menyebar  ke segala arah, namun lebih banyak pada daerah dengan daya tahan paling rendah. Infeksi akan menyebar  melalui  tulang  kanselus  sampai memasuki tulang kortikal. Bila tulang kortikal ini  tipis,  infeksi  akan  menembus  tulang  dan memasuki  jaringan  lunak  disekitarnya 2,5 . Perluasan  infeksi  ke  jaringan  sekitarnya tergantung pada gigi penyebab 7 . Infeksi pada akar  gigi  premolar  yang  berada  di  atas  otot mylohyoid  dapat  menjadi  infeksi  di  area sublingual  sedangkan  infeksi  pada  akar  gigi molar  bisa  mengakibatkan  infeksi  baik  di sublingual  maupun  submaxillary  /  submental karena  lokasi  akar  giginya  dapat  berada  di bawah  hingga  ke  atas  dari  otot  mylohyoid 5 . Infeksi  dari  submandibular  dapat  meluas  ke ruang masticator dan kemudian ke parafaring. Perluasan  infeksi  ke  parafaring  juga  dapat langsung dari ruang submandibular, selanjutnya  infeksi  dapat  meluas  ke  daerah potensial lainnya 12 .
Gambar 3. Penyebaran Infeksi Odontogenik 13 .
Diagnosis Pada anamnesis
nyeri dan pembengkakkan  di  leher  merupakan  gejala paling  sering  yang  membuat  pasien  datang  ke rumah  sakit.  Gejala  lain  seperti trismus, nyeri telan, disfagia bahkan pada kondisi yang berat dapat  terjadi  sumbatan  jalan  napas  sehingga pasien merasakan sesak dan tampak cemas 1,12 .
Gejala  sistemik  seperti  demam,  badan  lemas, nafsu  makan  menurun 14 .  Riwayat  sakit  gigi atau  prosedur  gigi  bawah  yang  baru  ini dilakukan,  diabetes  mellitus,  terapi  steroid, HIV,  pengobatan  kemoterapi,  dan  riwayat penyebab  imunokompromais  lain  juga  perlu ditanyakan  terkait  faktor  risiko  terjadinya infeksi 12,14 .
Pada  pemeriksaan  fisik  pasien  dapat ditemukan  leher  tampak  asimetris,  kulit tampak  eritema,  karies  pada  gigi  molar, benjolan  yang  teraba  keras  seperti  papan  dan nyeri,  biasanya  hanya  ada  sedikit  atau  tidak ada fluktuasi karena kecepatan proses selulitis 12,14,15 . Ketika infeksi terlokalisasi pada ruang  sublingual,  struktur  di  dasar  mulut membengkak  dan  lidah  tampak  terdorong  ke atas  dan  ke  belakang  dan  mengancam  jalan napas 5 . Bila tidak segera ditatalaksana selulitis akan  mengalami  perkembangan  cepat  hingga dapat  mengakibatkan  obstruksi  saluran  napas yang  ditandai  dengan  takipnea,  suara  napas stridor hingga kematian 12 . Meskipun diagnosis dapat  ditegakkan  dengan  anamnesis  dan pemeriksaan fisik namun pemeriksaan penunjang  laboratoris  dan  radiologis  dapat mendukung 5 .
Pemeriksaan  penunjang  laboratoris untuk  memeriksa  adanya  peningkatan  sel darah  putih,  kadar  gula  darah,  kondisi  HIV. Untuk  radiologis  foto  polos  jaringan  lunak leher  AP  dan  lateral,  foto  panoramik  (melihat sumber  infeksi  odontogenik),  foto  thorak (melihat  deviasi  trakea,  emfisema  subkutis, pelebaran mediastinum, dan pneumomediatinum), CT scan dengan kontras, MRI  dan  USG  (membantu  melihat  anatomi
lesi  secara  detil  karena  kesulitan  interpretasi dan  visualisasi) 10,12,16 .  Idealnya  kultur  darah dan  kultur  pada  aspirat  abses  perlu  dilakukan untuk  menentukan  peta  kuman  dan  antibiotik empiris  pilihan  yang  tepat  namun  60% patogen  tidak  dapat  dikultur  dengan  metode kultur biasa 12,14 .

## Tatalaksana
Prioritas  utama  abses  leher  dalam adalah menjaga patensi jalan napas, dilanjutkan  pemberian  antibiotik  intravena baru dilakukan drainase secara pembedahan 14 . Menjaga  patensi  jalan  napas  bila  terdapat obstruksi  adalah  yang  paling  utama  jika diperlukan  dapat  dilakukan  segera  di  kamar operasi dengan intubasi menggunakan fiberoptik  (intubasi  blind  baik  nasotracheal maupun  orotracheal  dengan  neuromuscular relaxan dapat mencetuskan krisis jalan napas), bila  sangat  diperlukan  dapat  dilakukan trakeostomi segera 14 .
Setiap  pasien  dengan  infeksi  leher dalam  harus  mendapat  terapi  antibiotik empiris  hingga  hasil  kultur  dan  sensitivitas jadi.  Pilihan  antibiotik  empiris  harus  efektif terhadap  mikroba  aerob  dan  anaerob  yang sering menjadi penyebab. Kombinasi antibiotik  golongan  penisilin  dengan  B- lactamase  inhibitor  (amoxicillin  dengan  asam clavulanic)  atau  golongan  B  lactamase resistant  inhibitor  (cefoxitin,  cefuroxime, imipenem  atau  meropenem)  ditambah  obat yang  sensitif  terhadap  mikroba  anaerob (clindamycin  atau  metronidazole)  efektif menangani  infeksi  campuran  dengan  angka keberhasilan lebih dari 70% 6,14 .
Gambar 4. Pilihan Antibiotik Empiris pada Abses Leher Dalam 17 .
Beberapa  kasus  khusus  derajat  ringan bisa  ditangani  hanya  dengan  pemberian antibiotik  dan  observasi  perlahan,  sambil dilakukan  terapi  untuk  faktor  komorbidnya seperti kontrol pada diabetes melitus sehingga mempercepat penyembuhan dan meningkatkan  sistem  imun  tubuh 5,14 .  Terapi simptomatis berupa analgetik/ antipiretik perlu diberikan  untuk  mengurangi  keluhan  pasien serta  kumur  betadine  sebagai  tindakan antiseptik di rongga mulut sehingga mencegah infeksi  semakin  bertambah  di  rongga  mulut 12 . Selain  itu  pasien  dengan  abses  submandibula kerap  mengalami  dehidrasi  dan  intake  yang buruk karena sulit menelan sehingga pemberian cairan dan nutrisi perlu diperhatikan  karena  bila  terjadi  malnutrisi maka prognosis akan semakin memburuk 18 .
Indikasi
dilakukan tindakan pembedahan  adalah  apabila  terjadi  obstruksi jalan  napas,  kondisi  kritis,  sepsis,  terjadi komplikasi,  infeksi  descending,  diabetes melitus,  tidak  ada  kemajuan  terapi  dengan pemberian antibiotik intravena >48 jam, abses dengan  ukuran  diameter  >3  cm,  abses  yang meliputi  2  lokasi  area  leher  dalam 14 .  Insisi dapat  dilakukan  intraoral,  ekstraoral  maupun
keduanya. Inisi intraoral dilakukan bila infeksi terlokalisir  hanya  pada  area  sublingual  secara hati-hati  agar  tidak  mengenai  nervus  lingualis atau ductus submandibula. Extraoral dilakukan bila infeksi terlokalisir pada area
submaxillary 5 Insisi  intraoral  dan  ekstraoral dapat dilakukan keduanya melalui pendekatan submandibular bila didapat keterlibatan infeksi di  ruang  sublingual  dan  submaxillary  secara bersamaan 14,19 .
Insisi  melintang  memanjang  dari  satu sudut  mandibula  ke  sudut  lainnya  (perhatikan nervus  marginal  mandibular)  dilanjutkan dengan membuka otot platysma secara diseksi tumpul menggunakan hemostat tumpul hingga didapatkan  nanah  dan  dilakukan  drainase, setelah  itu  dilakukan  pemasangan  handscoon drain  dan  dilakukan  penjahitan  sebagian  luka insisi 5,14,19 . Setelah dilakukan pencucian rongga abses dilakukan pemsangan drain yang sesuai dan/atau bungkus steril terkadang perlu dimasukkan  untuk  mencegah  penutupan  luka sebelum waktunya dan membiarkan sisa bahan yang terinfeksi mengalir keluar 5,12 .
Gambar 5. Prinsip Insisi dan Drainase Abses 20 .

## Komplikasi
Abses  submandibula  dapat  menyebar ke  jaringan  parafaringeal  dan  retrofaringeal sehingga  membentuk  abses  parafaring  dan retrofaring.  Penyebaran  infeksi  ke  ruang parafaring dapat merusak carotid sheath terdiri dari  arteri  carotis,  vena  jugularis  interna,  dan nervus  vagus.  Erosi  akibat  infeksi  pada  arteri carotis komunis dapat menyebabkan
terbentuknya  aneurisma  yang  sewaktu-waktu dapat ruptur. Pada vena jugularis interna dapat terjadi  tromboflebitis  vena  yang  disebut lemmiere  syndrome 5,14,21 .  Infeksi  juga  dapat menyebar  melalui  pembuluh  darah  ke  rongga intrakranial menyebabkan abses cerebri, meningitis,  epidural  dan  subdural  empyema, serta  ke  seluruh  tubuh  menyebabkan  kondisi sepsis 3,12,22 .  Penyebaran  infeksi  ke  daerah retrofaring dapat berlanjut turun menyebabkan obstruksi jalan napas, mediastinitis, pericarditis, dan empyema pleura 14,21 .

## KESIMPULAN DAN SARAN
Abses  submandibula  adalah  akumulasi nanah  di  ruang  potensial  antara  fasia  leher dalam  yang  secara  anatomis  merupakan ruangan  yang  sangat  kompleks.  Pengenalan dan  penatalaksanaan  yang  sesuai  terutama menjaga  patensi  jalan  napas  dan  pemberian antibiotik  merupakan  hal  yang  esensial  dalam mencegah mortalitas akibat timbulnya komplikasi  berupa  penyebaran  abses  hingga mengakibatkan  penyumbatan  jalan  napas. Edukasi  untuk  menjaga  kebersihan  gigi  dan mulut  juga  harus  dilakukan  agar  mencegah kerusakan  pada  gigi  yang  berujung  pada terbentuknya abses submandibula.
Penulis memberikan saran untuk selalu membandingkan  dan  menyesuaikan  dengan tinjauan  pustaka  terbaru  sesuai  perkembangan ilmu yang ada.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terimakasih pada semua  pihak  yang  telah  membantu  dalam penyelesaian tinjauan pustaka ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Gadre A, Gadre K. Head & Neck Surgery - Otolaryngology . 4th ed. (BJ B, JT J, SD N,  eds.).  Lippincott  Williams  &  Wilkins; 2016.
2.   Sjamsuhidajat  R,  De  Jong  W. Buku  Ajar Ilmu  Bedah  Sjamsuhidajat-De  Jong. 4th ed. EGC
3.   Holmes  CJ,  Pellecchia  R.  Antimicrobial
Therapy  in  Management  of  Odontogenic Infections in General Dentistry. Dent Clin North Am . 2016;60(2):497-507. doi:10.1016/j.cden.2015.11.013 4.   Anggreni  setiawan  PD,  Putra  IDAE. Karakteristik
penderita abses
submandibula  di  Departemen  THT-KL RSUP  Sanglah  Denpasar. Medicina  (B Aires) . 2020;51(2):153-158. doi:10.15562/medicina.v51i2.762
5.   Dhingra  P,  Dhingra  S,  Dhingra  D. Diseases of Ear, Nose and Throat & Head and  Neck  Surgery .  7th  ed.  Elsevier  Inc; 2018.
6.   Rijal  S,  Romdhoni  AC.  Bacteria  Pattern, Results of Antibiotic Sensitivity Test, and Complications  of  Deep  Neck  Abscess Patients in Dr. Soetomo General Hospital. Biomol  Heal  Sci  J .  2018;1(2):124. doi:10.20473/bhsj.v1i2.9832
7.   Wulansari  I,  Widiastuti  MG,  Rahardjo.
Studi Kasus Abses submandibula
odontogenik  pada  penderita  idiopatik trombositopeni  purpura  di  RSUP  Dr. Sardjito  Indah  Wulansari*,  Maria  Goreti
Widiastuti**, Rahardjo**. Mkgk . 2018;2(1):19-25.
8.   Litha  Y,  Gazali  M,  Lopo  C,  Nayoan  CR. Submandibular  Abscess. J  Med  Prof . 2019;1(2).
9.   Pardal-Peláez, B. Pardal-Refoyo, J. Ochoa-Sangrador,  C.  González-Serrano, J.  Montero-Martín,  J.  López-Quiles  J. Analysis of the prevalence of dental origin of deep neck infections. J Oral Maxillofac Surgery,  Med  Pathol .  2018;30(2):180-
186.
10.  Rosenberg  TL,  Brown  JJ,  Jefferson  GD.
Evaluating  the  adult  patient  with  a  neck mass. Med Clin North Am . 2010;94(5):1017-1029. doi:10.1016/j.mcna.2010.05.007 11.  Kami´nski B, Błochowiak K,
Kołoma´nski  K,  Sikora  M,  Karwan  S, Chlubek  D.  Oral  and  Maxillofacial Infections  —  A  Bacterial  and  Clinical. Published online 2022.
12.  Aynehchi  B,  Har-EI  G.  Deep  neck infection.  In:  Johnson  J,  Rosen  C,  Eds., eds. Bailey’s  Head  &  Neck  Surgery Otolaryngology . 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014:794.
13.  Rahman  S.  Naskah  Lengkap  Simposium dan  Workshop  Emergensi  di  Bidang Telinga Hidung dan Tenggorok. Emergensid Bid Telinga Hidung Tenggorok . 2015;(FEBRUARY 2013):64-
71.
14.  Goldenberg D, Goldstein B. Handbook of Otolaryngology .  2nd  ed.  Georg  Thieme Verlag; 2018.
15.  Haynes  J,  Arnold  KR,  Aguirre-Oskins  C,
Chandra  S.  Evaluation  of  neck  masses  in adults. Am Fam Physician . 2015;91(10):698-706.
16.  Dewi  IAT,  Sucipta  IW.  Abses  Ruang Submandibula  Sinistra  dengan  Perluasan ke Ruang Submental. Ent Updat  Publ Ilm Progr  Stud  THT-KL  FK  Udayana . 2017;01(1):199.
17.  Flint  P,  Haughey  B,  Lund  V,  et  al. Cummings  Otolaryngology  Head  and Neck  Surgery .  7th  ed.  (Elsevier,  ed.).; 2020.
18.  Park  MJ,  Kim  JW,  Kim  Y,  et  al.  Initial nutritional status and clinical outcomes in patients  with  deep  neck  infection. Clin Exp  Otorhinolaryngol .  2018;11(4):293- 300. doi:10.21053/ceo.2018.00108
19.  Fagan  J.  Surgical  Drainage  of  Neck Abscesses. Atlas Otolaryngol , Head Neck Oper Surg . 2008;(Figure 1):1-12. www.entdev.uct.ac.za
20.  Gaddipati R. Fascial Space Infections. In: Bonanthaya  K, Panneerselvam E, Manuel S,  Kumar  V,  Rai  A,  (eds),  eds. Oral  and Maxillofacial  Surgery  for  the  Clinician . Springer; 2021.
21.  Putra  MA,  Romolo  H,  Syafina  AB,  et  al. Descending necrotizing mediastinitis: Management and controversies. Cardiovasc Thorac Open . 2016;2:205555201667299. doi:10.1177/2055552016672997
22.  Azim  S,  Yi  J.  Submandibular  abscess.
Core  Clin  Competencies  Anesthesiol  A Case-Based  Approach .  2010;1(2):147-
152.
doi:10.1017/CBO9780511730092.033