## CRYOTHERAPY MENGGUNAKAN ES BATU TANPA RASA
DIBANDINGKAN DENGAN ES
BATU ANEKA RASA UNTUK MENCEGAH ORAL MUCOSITIS

## PADA PASIEN KANKER DENGAN KEMOTERAPI

## Jurnal Keperawatan dan Pemikiran
Ilmiah Khasanah, F (2016). Cryotherapy Menggunakan Es Batu Tanpa Rasa Dibandingkan Dengan Es Batu Aneka Rasa Untuk Mencegah Oral Mucositis Pada Pasien Kanker Dengan Kemoterapi. Nurscope. Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah. 2 (7). 1-7
Furaida Khasanah 1
Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Islam Sultan Agung Semarang

## ABSTRAK
Latar  belakang :  Kemoterapi  sering  menjadi  salah  satu  pilihan  metode  terapi  yang  efektif  pada    kanker  stadium  lanjut . Mucositis oral  (OM)  adalah  komplikasi  yang  umum  terjadi  pada  terapi  kanker.  Sebuah  penelitian  Randomized  control  trials  dilakukan  pada pasien  rawat jalan  dengan kemoterapi  sebuah rumah  sakit  pendidikan perawatan  akut  di Perth, Western Australia. Pasien  secara acak menerima masing-masing dari tiga intervensi ditiga siklus kemoterapi yaitu : perawatan standar saja sesuai dengan prosedur dari rumah sakit; perawatan standar ditambah es tanpa rasa ; dan perawatan standar ditambah es rasa. Tujuan: Membandingkan penggunaan  es  tanpa  rasa,  es  dengan  rasa  dan  perawatan  standar,  untuk  mengevaluasi  efek  pada  mucositis  dan  untuk menentukan  persepsi  pasien  dari  dua  bentuk  cryotherapy  oral. Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif, menggunakan  quasy  experimental  design  dengan  pendekatan  rancangan  pre  test  and  post  test  control  group. Hasil :  Dari  67 responden mengungkapkan bahwa ketika peserta menggunakan perawatan standar perawatan saja, secara signifikan melaporkan masih mengalami gejala mucositis daripada responden yang diberikan  cryotherapy baik dengan menggunakan es  tanpa rasa atau es  aneka  rasa.  Odds  rasio  menunjukkan  tiga  kali  lipat  lebih  tinggi  untuk  perawatan  standar.  Perhatian  utama  yang  kedua  adalah dilaporkan es aneka rasa dan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan intervensi cryotherapy oral . Efek samping seperti mual, sensitivitas dan  sakit kepala dilaporkan  lebih  sering  untuk es  aneka rasa (n  = 11) dibandingkan dengan es  tanpa rasa (n = 5) dan perawatan standar (n = 1). Kesimpulan : Kedua bentuk cryotherapy oral efektif dalam mengurangi tingkat keparahan mucositis oral setelah kemoterapi dan lebih efektif daripada perawatan standar saja. Es aneka rasa dikaitkan dengan frekuensi tertinggi dari efek samping.
Kata Kunci : kemoterapi, muscositis, cryotherapy oral

## CRYOTHERAPY  USING  ICE  CUBES  WITHOUT  TASTE  COMPARED  TO  VARIOUS TASTES  TO  PREVENT  ORAL  MUCOSITIS  IN  PATIENTS  WITH  CANCER CHEMOTHERAPY

## ABSTRACT
Background :  Chemotherapy  is  often  one  preferred  method  of  effective  therapy  in  advanced  cancer.  Oral  mucositis  (OM)  is  a common complication in cancer therapy. A Randomized control trials study are performed on outpatients chemotherapy in an acute care teaching hospital in Perth, Western Australia. Patients were randomized to receive each of three interventions in three cycles of chemotherapy namely standard treatment course in accordance with the procedures of the hospital; standard treatment plus the ice without taste; and standard care plus ice with flavors. Objective : To compare the use of ice without taste, flavors ice and standard care, to evaluate the  effect on mucositis and to  determine the patient's perception of the  two forms  of oral cryotherapy. Methods : This  study  is  a  quantitative  research,  using  quasy  experimental  pre-test  and  post-test  control  group  design. Result :  Of  the  67 respondents  revealed  that  when  participants  used  the  standard  treatment  of  care  alone,  significantly  reported  that  they  still  got mucositis compared to those who were given cryotherapy either by  using  ice without taste or variety of flavors. Odds ratio showed three-fold  higher  for  standard  care.  The  second  major  concern  was  the  reported  ice  of  various  flavors  and  the  time  required  to complete  oral  cryotherapy  intervention.  Side  effects  such  as  nausea,  sensitivity  and  headache  were  reported  more  frequently  for flavor ice (n = 11) compared to ice without taste (n = 5) and standard care (n = 1) . Conclusion : Both forms of oral cryotherapy is effective in  reducing the  severity oral mucositis after chemotherapy and more effective than  standard care.  Ice  with  various flavors associated with the highest frequency of side effects.
Keywords: chemotherapy, mucositis, oral cryotherapy.
Corresponding Author : Furaida  Khasanah 1 ,  Fakultas  Ilmu  Keperawatan,  Universitas  Islam  Sultan  Agung  Semarang.  E-mail  : furaida@unissula.ac.id

## PENDAHULUAN
Tumor  adalah  jaringan  baru  (neoplasma)  yang  timbul  dalam  tubuh  akibat  pengaruh  berbagai  factor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya.  Tumor  dapat  dibagi  menjadi  tumor  jinak  dan  tumor  ganas  yang  mana  tumor  ganas sering kali tumbuh dengan pesat, bersifat invasive dan bermetastase. Istilah kanker menunjukkan semua tumor ganas yang sering dipakai oleh orang awam (Desen, 2011). Kanker merupakan sebuah kelompok yang  terdiri  lebih  dari  200  karakteristik  penyakit  yang  dikarenakan  tidak  terkontrolnya  dan  tidak  ada regulasi  pertumbuhan  dari  sel.  Hal  ini  merupakan  masalah  kesehatan  yang  besar  yang  terjadi  pada manusia dari semua etnis (Lewis, 2011).
Kanker  merupakan  ancaman  serius  kesehatan  masyarakat  karena  insiden  yang  terus  merayap  naik. Estimasi dewasa ini terdapat sekitar 1,6 juta penderita kanker baru setiap tahunnya di China, sedangkan meninggal  setiap  tahunnya  akibat  kanker  1,3  juta  orang.  Jumlah  penderita  kanker  di  seluruh  dunia dewasa ini sekitar 2 juta orang. Dan sekitar setiap 5 orang yang meninggal, 1 orang adalah akibat kanker. Dan perlu dikemukanakn bahwa angka kematian kanker setiap 10 tahun menunjukkan peningkatan yang nyata sesungguhnya dapat ditekan dengan terapi serta metode preventif yang efektif (Desen, 2011).
Terapi kanker yang sering digunakan pada saat ini terutama terdiri dari operasi, radioterapi, kemoterapi dan  terapi biologis serta beberapa terapi  lainnya.  Pada  kanker  stadium  lanjut  local,  kemoterapi  sering menjadi satu  – satunya pilihan metode terapi yang efektif. Namun kemoterapi ini dapat menimbulkan efek  samping  baik  efek  samping  jangka  panjang  maupun  jangka  pendek.  Diantaranya  adalah  depresi sumsum  tulang,  kardiotoksisitis,  pulmotoksisitis,  reaksi  alergi,  mucositis,  dll.  Dalam  proposal  evidence based  nursing  (EBN)  ini  kita  fokuskan  pada  penanganan  mucositis  akibat  dari  pemberian  kemoterapi yang berupa cryotherapy.
Mucositis oral (OM) adalah komplikasi yang umum terjadi pada terapi kanker. Mucositis terjadi karena kerusakan pada epitel mukosa setelah kemoterapi atau radiasi yang dirancang untuk mengobati cancer (Lilleby, 2006). Mucositis merupakan kondisi ulserasi dan inflamasi pada mukosa mulut. Yang mana hal ini sering kali terjadi sebagai salah satu akibat dari terapi kanker (Katranci, 2012). Pada kondisi normal, mukosa  mulut  dan  aktivitas  air  liur  yang  normal  adalah  dua  hal  penting  untuk  mencegah  invasi  oleh
mikroorganisme. Tetapi, karena adanya obat-obat kemoterapi aktivitas 2 hal penting tersebut menjadi terganggu.  Mucositis  oral  mengganggu  fungsi  dan  integritas  rongga  mulut,  yang  mempengaruhi fungsional  status  dan  kualitas  hidup.  Jenis  agen  kemoterapi  yang  digunakan,  dosis  tertentu,  cara pemberian,  frekuensi,  dan  apakah  kemoterapi  adalah  diberikan  sebagai  monoterapi  atau  kombinasi dengan  agen  lain  dan  modalitas  pengobatan  secara  signifikan  mempengaruhi  tingkat  injury.  Berbagai siklus  kemoterapi  dan  paparan  agen  kemoterapi  sebelumnya  dapat  meningkatkan  risiko  kejadian mucositis (Svanberg, 2010).
Obat kemoterapi seperti 5-fluorouracil (5-FU) memiliki resiko tinggi terhadap kejadian mucositis (20%  - 50%), sebagai domethotrexate (MTX) dan antimetabolites lain yang memiliki 20% -60% tingkat kejadian mucositis  saluran  pencernaan,  khususnya  oral  mucositis.  Stomatitis  merupakan  dampak  buruk  utama dari  pemberian  terapi  jenis  infus  intravena  5-fluorouracil  (5-FU)  terutama  jika  diberikan  bersamaan dengan  leucovorin.  Lesi  oral  yang  diakibatkan  dapat  membuat  pasien  nyeri  sehingga  merasa  tidak nyaman yang akhirnya berdampak pada penurunan intake nutrisi serta berefek pada penurunan kualitas hidup  pasien  juga.  Melalui  prinsip  vasokonstriksi,  cryotherapy  dirasa  efektif  dalam  mengurangi stomatitis  atau  mucositis  oral  sebagai  efek  dari  pemberian  5-fluorouracil  (5-FU)  yang  mana  menurut laporan terdapat 50 – 79 % pasien dengan 5-fluorouracil (5-FU) mengalami mucositis (Papadeas, 2010). Beberapa metode telah diusulkan untuk mencegah komplikasi kemoterapi-induksi mulut. Pedoman yang telah  direvisi  dari  Multinational  Association  of  Supportive  Care  in  Cancer,  2007  (MASCC)  memiliki rekomendasi untuk penggunaan palifermin untuk oral mucositis terkait dengan transplantasi sel induk, amifostine untuk radiasi proctitis, dan cryotherapy untuk mucositis terkait dengan melphalan (Heydari, 2012).
Cryotherapy Oral adalah aplikasi es chip atau air es dingin ke mulut. Cryotherapy Oral untuk kemoterapi- induksi,  mengharuskan  pasien  mengisap  es  chip  sebelum,  selama,  dan  setelah  diberikan  infus  obat  – obatan  kemoterapi.  Teori  yang  mendasari  mukotoksik  cryotherapy  oral  adalah  bahwa  es  dapat membatasi  pembuluh  darah  pada  selaput  rongga  mulut,  sehingga  mengurangi  paparan  dari  mukosa mulut terhadap agents kemoterapi. Cryotherapy merupakan metode preventif yang paling konvensional dan  mudah  digunakan,  setidaknya  untuk  terapi  bolus  5-FU,  dan  tampaknya  memiliki  implikasi  untuk kemoterapi lainnya juga, seperti edatrexate  dan melphalan (Knox, 2000). Cryotherapy telah digunakan disejumlah tatanan klinis untuk mengurangi efek samping dari kemoterapi. Laporan pertama kali terkait Cryotherapy    yang  merupakan  salah  satu  rekomendasi  untuk  mencegah  mucositis  adalah  pada  tahun 1991 melalui uji klinis serta dua meta analisa (Peterson, 2013). Menurut sebuah laporan dari Pedoman
ESMO Working Group, cryotherapy oral (30 menit) dianjurkan untuk pencegahan OM pada pasien yang menerima bolus 5 - Kemoterapi FU [II, A] dan 20-30 min cryotherapy oral disarankan untuk mengurangi mucositis pasien yang diobati dengan dosis bolus edatrexate [IV, B] (Heydari, 2012). Pada tahun 2005, Nikkoleti dkk melakukan penelitian untuk mengembangkan cryotherapy yaitu dengan membandingkan cryotherapy menggunakan es tanpa rasa dengan es dengan rasa. Hal ini membuat penulis tertarik untuk mengaplikasikan hasil riset yang dilakukan oleh Nikkoleti, dkk tersebut. Sampai saat ini literature terkait dengan  cryotherapy  oral  masih  terus  dikembangkan  melalui  berbagai  riset  serta  intervensi  standar keperawatan  untuk  pemeliharaan  mucositis  juga  masih  sangat  terbatas.  Melalui  EBN  ini  penulis  ingin mengetahui lebih lanjut efektifitas oral cryotherapy dengan membandingkan penggunaan es tanpa rasa dan es dengan rasa terhadap pencegahan mucositis pada pasien kanker yang mendapatkan kemoterapi..

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif,  menggunakan  quasy  experimental  design  dengan pendekatan  rancangan  pre  test  and  post  test  control  group.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah membandingkan penggunaan  es polos, rasa  es dan perawatan standar, untuk mengevaluasi efek pada mucositis dan untuk menentukan persepsi pasien dari dua bentuk cryotherapy oral.
Populasi  target  penelitian  ini  adalah  penderita  kanker  yang  mendapatkan  kemoterapi.  Jumlah  sampel pada penelitian ini adalah 67 responden dengan kriteria inklusi responden mengikuti 3 siklus kemoterapi dan mengikuti intervensi sampai selesai.

## HASIL
Hasil  dari  studi  ini  menegaskan  bahwa  kedua  bentuk    cryotherapy  oral  efektif  dalam  mengurangi keparahan  oral mucositis setelah  setiap siklus  kemoterapi.  Ketika  responden  menggunakan  perawatan standar,  mereka  secara  signifikan  lebih  beresiko  untuk  mengalami  gejala  mucositis  daripada  ketika mereka diberikan cryotherapy oral baik menggunakan es batu tanpa rasa maupun es batu dengan rasa. Secara keseluruhan, ada perbedaan yang signifikan untuk rata-rata tingkat nyeri antara tiga perawatan mulut  (Friedman  x2  =  7.92  ,  d.f.  =  2  ,  P  =  0,019  ).  Es  lebih  efektif  daripada  perawatan  standar  dalam mengurangi rata-rata melaporkan nyeri. Secara keseluruhan, pasien melaporkan relatif sedikit keluhan mucositis oral dengan pemberian cryotherapy oral, dua kekhawatiran utama adalah es dengan rasa dan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan baik bentuk cryotherapy oral.
Berdasarkan hasil diatas dapat disimpulkan bahwa intervensi cryotherapy oral baik yang menggunakan es batu tanpa rasa dengan es batu dengan rasa dapat menurunkan keluhan nyeri akibat mucositis oral pada post kemoterapi.

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, peneliti tidak menjelaskan secara detail pemberian intervensi pada masing – masing kelompok  penelitian  serta  tidak  menjelaskan  cara  pembagian  sampel  menjadi  3  kelompok  intervensi. Peneliti  tidak  menjelaskan  juga  alur  penelitian  tetapi  dijelaskan  bahwa  dari  79  responden,  hanya 67responden yang menyelesaikan pelenlitian. Peneliti hanya memaparkan bahwa pembagian masing  – masing  kelompok  intervensi  hanya  dibagi  menjadi  3  kelompok  intervensi  secara  acak  pembagiannya. Berdasarkan analisa statistic data base line pada ketiga kelompok intervensi berdistribusi tidak normal. Peneliti tidak menjelaskan variable perancu dalam penelitian tersebut. Peneliti juga memaparkan bahwa lama waktu pemberian intervensi cryotherapy baik yang menggunakan es batu polos dan es batu aneka rasa  adalah  sekitar  30  menit  yang  mana  hal  itu  diberikan  pada  responden  sebelum,  selama  serta sesudah terapi 5 FU.
Pada  kelompok  kontrol,  peneliti  memberikan  intervensi  pada  semua  kelompok  yaitu  kelompok  yang diberikan  intervensi  sesuai  dengan  standar  rumah  sakit,  kelompok  yang  diberikan  intervensi  es  batu tanpa rasa serta kelompok yang diberikan intervensi berupa es batu aneka rasa. Hal ini dilakukan oleh peneliti untuk meminimalkan kerancuan dari hasil penelitian.
Hasil  dari  studi  ini  menegaskan  bahwa  kedua  bentuk    cryotherapy  oral  efektif  dalam  mengurangi keparahan  oral mucositis setelah  setiap siklus  kemoterapi.  Ketika  responden  menggunakan  perawatan standar,  mereka  secara  signifikan  lebih  beresiko  untuk  mengalami  gejala  mucositis  daripada  ketika mereka diberikan cryotherapy oral baik menggunakan es batu tanpa rasa maupun es batu dengan rasa. Secara keseluruhan, ada perbedaan yang signifikan untuk rata-rata tingkat nyeri antara tiga perawatan mulut  (Friedman  x2  =  7.92  ,  d.f.  =  2  ,  P  =  0,019  ).  Es  lebih  efektif  daripada  perawatan  standar  dalam mengurangi rata-rata melaporkan nyeri. Secara keseluruhan, pasien melaporkan relatif sedikit keluhan mucositis  oral  dengan  pemberian  cryotherapy  oral,  dua  kekhawatiran  utama  adalah  rasa  es  rasa  dan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan baik bentuk cryotherapy oral.
Berdasarkan hasil diatas dapat disimpulkan bahwa intervensi cryotherapy oral baik yang menggunakan es batu tanpa rasa dengan es batu dengan rasa dapat menurunkan keluhan nyeri akibat mucositis oral pada post kemoterapi.

## SIMPULAN DAN IMPLIKASI PENELITIAN
Hasil dari penelitian ini dapat diterapkan penggunaannya pada program EBN, meskipun ada hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan pasien kanker. Kondisi pasien sebagai salah satu faktor bisa atau tidaknya cryotherapi ini digunakan, tetapi secara umum cryotherapi es batu tanpa rasa maupun es batu dengan aneka rasa ini bisa dimanfaatkan untuk terapi modalitas/alternatif bagi pasien kanker dalam mengurangi mucositis yang muncul sebagai salah satu efek kemoterapi.
Dalam  intervensi  yang  diberikan,  cryotherapi  harus  diberikan  sesuai  dengan  prosedur  pada penelitian.  Sehingga  apabila  EBN  ini  dikembangkan  perlu  adanya  informasi  terkait  pelaksanaan prosedur cryotherapi yang benar terutama lama waktu pemberiannya.
Penerapan cryotherapi pada pasien kanker dengan kemoterapi ini memiliki aplikabilitas yang tinggi, baik  di  rumah  maupun  di  klinik  atau  rumah  sakit  onkologi  yang  mengembangkan  terapi-terapi modalitas  dalam  menurunkan  gejala  yang  dimunculkan.  Terapi  ini  memiliki  banyak  manfaat  dan minim efek samping. Selain itu, terapi ini merupakan bentuk aplikasi mandiri seorang perawat dalam menerapkan asuhan keperawatan berbasis ilmu/EBN. Namun perlu diperhatikan keluhan mual yang terjadi pada beberapa pasien  yang diberikan  intervensi  terapi  es  batu  aneka  rasa  post  kemoterapi. Sehingga  pemilihan  jenis  terapi  yang  akan  dilakukan  dalam  penerapan  EBN  ini  perlu  diperhatikan dengan benar kondisi serta toleransi masing – masing individu.

## DAFTAR PUSTAKA
Desen, Wan. (2011). Buku ajar onkologi klinis. Edisi 2. Penerjemah : Willie Japaries. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Heydari,  Abbas  .,  Hassan  Sharifi,  Roham  Salek.  (2012).  Effect  of  Oral  Cryotherapy  on  Combination Chemotherapy-induced  Oral  Mucositis:  A  Randomized  Clinical  Trial.  Middle  East  Journal  of Cancer 2012; 3 (2 & 3): 55-64. http://search.ebscohost.com/
Katranci  Nilgun.,  Anitasha  L.V.  Puodziunas  and  Ronald  Feld.  (2012).  Evaluation  of  the  effect  of cryotherapy  in  preventing  oral  mucositis  associated  with  chemotherapy  e  A  randomized controlled trial. European Journal of  Oncology Nursing 16 (2012) 339e344. journal homepage: http://elsevier.com/locate/ejon
Knox,  Jennifer  J.,  Anitasha  L.V.  Puodziunas  and  Ronald  Feld.  (2000).  Chemotherapy-Induced  Oral Mucositis  Prevention  and  Management.  Drugs  &  Aging  2000  Oct;  17  (4):  257-267  1170- 229X/00/0010-0257/$20.00/0. http://sciencedirect.com/
Lewis, Dirksen. (2011). Medical surgical nursing. Volume 1.  Eight Edition. St. Louis, Missouri : Elsevier Mosby
Lilleby K, Garcia P, Gooley T, McDonnell P, Taber R, Holmberg L. (2006). A prospective, randomized study of cryotherapy during administration of high-dose melphalan to decrease the severity and
duration of oral mucositis in patients with multiple myeloma undergoing autologous peripheral blood  stem  cell  transplantation.  Bone  Marrow  Transplantation  2006;37(11):1031-5. http://sciencedirect.com/
Nikoletti, S; Hyde s, Shaw t, Myers h & Kristjanson LJ. (2005). Comparison of plain ice and flavoured ice  for  preventing  oral  mucositis  associated  with  the  use  of  5  fluorouracil.  Journal  of  Clinical Nursing 14, 750–753 tahun 2005. http://search.ebscohost.com/
Papadeas E, Naxakis S, Riga M, Kalofonos. C. (2010). Prevention of 5-fluorouracil- related stomatitis by  oral  cryotherapy:  A  randomized  controlled  study.  European  Journal  of  Oncology  Nursing 2007;11(1):60-5. http://search.ebscohost.com/
Peterson, Douglas E. & Kerstin Öhrn. (2013). Systematic review of oral cryotherapy for management of  oral  mucositis  caused  by  cancer  therapy.  Support  Care  Cancer  21:327–332  Springer-Verlag DOI 10.1007/s00520-012-1562-0. http://sciencedirect.com/
Svanberg A, Ohrn K, Birgegard G. (2010). Oral cryotherapy reduces mucositis and improves nutrition –  a  randomised  controlled  trial.  Journal  of  Clinical  Nursing  2010;19:2146-51. http://search.ebscohost.com/