Pengaruh Pemberian Teknik Mulligan terhadap Nyeri dan Kemampuan Fungsional pada Low Back Pain Miogenik : Narrative Review
Effect of Mulligan Technique on Pain and Functional Ability in Myogenic Low Back Pain : Narrative Review
Riska Risty Wardhani 1 , Hasyim As’ari Muslim 2
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
riskaristy@unisayogya.ac.id 1 , muslimkhasyim@gmail.com 2
Diterima : 13 September 2022 . Disetujui : 17 November 2022 . Dipublikasikan : 25 November 2022

## ABSTRAK
Low  Back  pain merupakan  gangguan musculoskeletal dengan  tanda  rasa  nyeri  di  area sekitar  punggung  bawah, Insidensi  banyak  terjadi  pada low  back  pain miogenik,  ini  meningkat  sesuai  dengan  bertambahnya  usia.  intervensi fisioterapi yang digunakan untuk mengurangi nyeri dengan teknik mulligan SNAGS. Untuk mengetahui pengaruh teknik mulligan SNAGS terhadap penurunan  nyeri dan kemampuan fungsional pada pasien low back pain. Narrative Review dengan metode PICO, yaitu P ( Patient, Problem, Population ), I ( Intervention ), C ( Comparison ), dan O ( Outcome ) serta memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Pencarian  artikel  dilakukan  di  beberapa  database  yaitu Pubmed,  DOAJ,  dan Science  Direct. Berdasarkan  hasil  review  dari  10  artikel,  terdapat  8  artikel  yang  menyatakan  bahwa  teknik mulligan terbukti  efektif  dalam  menurunkan  nyeri  pada Low  Back  Pain ,  sedangkan  2  artikel  lainnya  menyatakan  bahwa  teknik terapi manual serta stabilisasi tulang belakang terbukti lebih unggul daripada teknik mulligan. Teknik mulligan terbukti efektif  untuk  mengurangi  nyeri  dan  meningkatkan  kemampuan  fungsional,serta  menjadi  terapi  latihan  kombinasi pengobatan pada  kasus Low  Back Pain myogenic dengan dosis 3 set 6  kali pengulangan dan setiap  set  nya 10 repitisi selama 3 minggu.
Kata kunci : Teknik Mulligan, Kemampuan Fungsional , Low Back Pain

## ABSTRACT
Low back pain is a musculoskeletal disorder with signs of pain in the area around the lower back. The incidence is mostly in myogenic low back pain, this increases with age. physiotherapy intervention used to reduce pain with the SNAGS mulligan technique. To determine the effect of the SNAGS mulligan technique on reducing pain and functional ability in patients  with  low  back  pain.  Narrative  Review  with  PICO  method,  namely  P  (Patient,  Problem,  Population),  I (Intervention), C (Comparison), and O (Outcome) and meet the inclusion and exclusion criteria. Article searches were conducted in several databases, namely Pubmed, DOAJ, and Science Direct. Based on the results of a review of 10 articles, there were 8 articles stating that the mulligan technique was proven to be effective in reducing pain in low back pain, while the other 2 articles stated that manual therapy techniques and spinal stabilization were proven to be superior to the mulligan technique. The mulligan technique has been proven to be effective in reducing pain and improving functional ability, as well as being a combination exercise therapy for myogenic Low Back Pain with a dose of 3 sets of 6 repetitions and each set of 10 repetitions for 3 weeks.
Keywords: Mulligan Technique, Functional Ability, Low Back Pain

## PENDAHULUAN
Gangguan muskuloskeletal adalah suatu kondisi yang mengganggu fungsi sendi, ligamen, otot, saraf dan tendon, serta tulang belakang. Sistem muskuloskeletal diantaranya melibatkan struktur yang mendukung anggota badan, leher dan punggung. Adapun masalah musculoskleletal di antaranya yaitu low back pain , neck pain , carpal tunnel syndrome ,tendinitis dll. Low Back pain atau nyeri punggung bawah termasuk pada gangguan musculoskeletal yang terjadi karena adanya  gangguan psikologis dan
akibat dari mobilisasi yang kurang tepat. Low back pain biasanya timbul rasa nyeri pada area sekitar punggung bawah dan kasus Low back pain bawah ini dialami dikarenakan punggung menerima beban berlebihan ketika sedang duduk atau berdiri melawan gravitasi yang cukup lama. Kebiasaaan ini dapat mengakibatkan adanya spasme pada otot sehingga penderita merasakan nyeri stabilitas otot perut dan punggung  bawah  mengalami  penurunan, mobilitas  lumbal juga  akan  terbatas  dan  mengalami perubahan postur.
Prevalensi  rata-rata low  back  pain berdasarkan  penelitian  di  Amerika  Serikat  adalah  13,47%, diikuti oleh Asia Pasifik berpenghasilan tinggi adalah 13,16%, sedangkan terendah Asia Timur adalah 3,92%. Prevalensi pada penyakit muskuloskeletal sesuai analisis  tenaga kesehatan di Jawa Tengah adalah 76,7%, dan Yogyakarta adalah 41,6% pada penjahit mengeluhkan nyeri punggung bawah, bahu dan pergelangan tangan. Penderita low back pain berdasarkan laporan sistem informasi rumah sakit di  RS  Panembahan  Senopati  Bantul  tahun  2018  tercatat  7.245  kasus  (Dinas  kesehatan  Kabupaten Bantul,  2019).  Telah  disebutkan  diatas  besarnya  angka  kejadian low  back  pain serta  gejala  yang ditimbulkan salah satunya berupa nyeri yang dapat menghambat dan mengganggu aktivitas fungsional penderitanya. Disebutkan juga beberapa intervensi fisioterapi yang bisa digunakan untuk mengurangi nyeri pada penderita Low back pain salah satunya yaitu teknik mulligan sustained natural apophyseal Glides (SNAGs). Peneliti memilih teknik mulligan snags sebagai intervensi terhadap penurunun low back  pain pada narrative  review ini  karena  pada  penelitian-penelitian  sebelumnya teknik  mulligan snags ini masih jarang digunakan  terhadap kasus ini . Namun  ada beberapa peneliti yang menyatakan bahwa efek dari teknik mulligan snags ini sangat efektif dapat mengurangi ketegangan dan nyeri pada jaringan disekitar lumbal , hal itu menyebabkan terjadinya peningkatan pada posterior pelvis rotation sehingga menghasilkan fleksi lumbal yang lebih besar yang dihasilkan oleh intervensi teknik Mulligan snags . Hal ini menimbulkan pertanyaan kompleks terkait pilihan untuk intervensi pada nyeri untuk kasus low back pain . Sesuai dengan jenis penelitian tersebut diatas maka akan  melakukan penelitian dengan  metode narrative  review mengenai  pengaruh teknik  mulligan  snags terhadap  nyeri  dan kemampuan  fungsional    pada  penderita low  back  pain .  Dalam  penelitian  ini  peneliti  akan  mencari tahu  dan  menganalisis  bagaimana  pengaruh teknik  mulligan  snags terhadap  penurunan  nyeri  pada penderita low back pain .

## METODE PENELITIAN
Pencarian  artikel  dengan Narrative  Review ini  melalui  3 database yaitu pubmed,  doaj,  dan sciencedirect dan  jurnal  atau  artikel  yang  diterbitkan  sejak  tahun  2012.  Strategi  pencarian  yaitu dengan  memasukkan  kata  kata  kunci  sebagai  berikut  : low  back  pain ,  nyeri  pada  punggung bawah,peningkatan fungsional, patient with low back pain , pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah, technique  mulligant  for  low  back  pain .  Ada  3 database yang  digunakan  dalam  pencarian literature yaitu  diantaranya  adalah pubmed,  doaj,  dan  sciencedirect. Hasil  studi  literatur  tersebut kemudian  dilakukan screening judul  menyeluruh    menggunakan  kata  kunci  teridentifikasi,  artikel yang  dianggap  penulis  dapat  memberikan  kontribusi  data  terkait  hasil  yang  ingin  dicapai  penulis. Tahap  selanjutnya  yaitu  artikel  yang  telah  dilakukan screening secara  menyeluruh  dan  kemudian dipilih dan dilakukan penyaringan data kembali   termasuk duplikasi  artikel, screening abstrak, full text dan flowchart . Kriteria tersebut berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria ekslusi, kriteria inklusi meliputi ; jurnal atau artikel yang open access , artikel yang dipublish full text , artikel berbahasa Inggris dan Indonesia, artikel yang diterbitkan 10 tahun terakhir, artikel yang membahas tentang nyeri dan peningkatan fungsional pada low back pain , teknik mulligan pada low back pain, artikel yang membahas tentang nyeri dan peningkatan  fungsional  pada low  back  pain , teknik  mulligan pada low  back  pain  non  spesifik, artikel  yang membahas  nyeri  dengan VAS dan  kemampuan  fungsional  dengan ODI pada  low  back  pain,  dan  artikel berdasarkan metode  eksperimen , RCT. Kriteria eksklusi meliputi artikel yang di publish dalam bentuk artikel
opini dan artikel yang diterbitkan dibawah tahun 2012. Berdasarkan kriteria tersebut, didaptkan 10 artikel untuk dilakukan review akhir sesuai dengan flow chart seleksi literatur.
Gambar 1. Flow Chart

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1. Data Hasil Literature No Judul/Penulis/ Tahun Hasil 1 Comparative  Study  of SNAGS and Maitland’s  Mobilization  In  Chronic Low Back Pain / Khan et al/ 2018
Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukan  bahwa SNAG  dan  Latihan  menjadi  pengobatan  pilihan untuk  nyeri  punggung  bawah  kronis  daripada Maitland dengan Latihan..
2 Comparison  of  Mulligan  Mobilization with  Movement (MWM) and Kinesiotaping (KT) On  Pain,  Lumbar
Range  of  Motion  and  Functional Disability  in  Chronic  Low  Back  Pain Participants - A Randomized Controlled
Study/ Dhanakotti, et al / 2016
Hasil dari penelitian ini adalah Mobilization With Movement  mulligan lebih  signifikan  daripada Kinesiotapping dalam meningkatkan fungsional, ROM lumbal dan  pengurangan  nyeri  pada individu nyeri punggung bawah kronis.
3 Effect  of  Mulligan  Concept  Lumbar SNAG  on  Chronic  Nonspecific  Low Back Pain/ Hussien, et al / 2017 Hasil  dari  penelitian  ini  yaitu menambahkan
SNAG      ke program konvensional menghasilkan peningkatan yang lebih tinggi dalam hal kesalahan reposisi, rasa sakit, dan fungsi (P = .02, . 002, .008) masing-masing. .
4 Eﬀects of Mulligan Mobilization and Low-Level Laser Therapy on Physical
Disability, Pain, and Range of Motion in Patients with Chronic Low Back Pain: A Pilot Randomized Controlled Trial/ Seok, et al/ 2020 Hasil ini menunjukkan bahwa peningkatan yang signifikan  dalam  nyeri,  fungsi,  dan  ROM  dapat dicapai  dengan  kombinasi  SNAG  dan  LLLT untuk mengobati nyeri punggung bawah kronis.
5 Mulligan mobilization vs. spinal manipulation  effect  on  low  back  pain/ Fiaad, et al/ 2020
Hasil  dari  penelitian  ini  yaitu latihan  stabilisasi tulang  belakang  terbukti  lebih  unggul  daripada Mulligan  Mobilization with Movement dan latihan  stabilisasi  tulang  belakang  dalam  hal mengurangi tingkat intensitas nyeri,
meningkatkan ROM, dan meningkatkan fungsi di Non  Spesifik Low  Back  Pain .  3×2  desain campuran  MANOVA  menunjukkan  bahwa perbedaan yang signifikan (P=0,005)
6 Myofascial  release  versus  Mulligan sustained  natural  apophyseal  glides’ immediate  and  short-term  effects  on pain, function, and mobility in nonspecific  low  back  pain/  Bhat,  et  al/ 2021
Hasil dari penelitian ini adalah Nyeri dan fungsi terbatas  yang  terkait  dengan  non  spesifik Low Back  Pain dapat  ditingkatkan  menggunakan SNAG  atau  MFR,  bersama  dengan  latihan penguatan..
7 Short Term Effect of mulligan Mobiliztion  With  Movement  on  Pain, Disability, and Kinematic Spinal Movements in Patients With
Nonspecific  Low  Back  Pain  :  A
Hasil dari penelitian ini adalah SNAG memiliki efek menguntungkan jangka pendek  pada nyeri dan  peningkatan  kemampuan  fungsi  pada Low Back Pain non spesifik.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  baik  SNAG dan Maitland meningkatkan  gejala  nyeri punggung  bawah  kronis,  dimana  angka  kejadian  nyeri  punggung  bawah  itu  masih  sangat  tinggi  di Indonesia.  Insidensi  banyak  terjadi  pada low  back  pain miogenik,  ini  meningkat  sesuai  dengan bertambahnya usia. Pada penelitian sebelumnya masih terdapat pro dan kontra mengeni keefektifan teknik  mulligan.  Penelitian  yang  menyatakan  mulligan  tidak  efektif  dikarenakan  latihan  stabilisasi lebih bermanfaat dalam mengurangi tingkat intensitas nyeri, meningkatkan ROM, dan meningkatkan fungsi  nyeri  punggung  bawah  non  spesifik.  Terdapat  pula  banyak  penelitian  yang  membuktikan bahwa teknik mulligan efektif dalam mengurangi nyeri. Peningkatan yang lebih baik ditunjukkan oleh kelompok mulligan SNAG daripada kelompok Maitland . Berdasarkan hasil ini SNAG dan Latihan harus  menjadi  pengobatan  pilihan  untuk  nyeri  punggung  bawah  kronis  daripada Maitland dengan Latihan.  Studi  ini  memberikan  bukti  bahwa  menambahkan  SNAG  lumbal  ke  program  LBP konvensional yang terdiri dari penguatan peregangan dan latihan koreksi postural lebih efektif dalam pengobatan LBP kronis dalam hal RE, nyeri, dan tingkat fungsional. Peningkatan ADL pada pasien low back pain biasanya karena nyeri pada area punggung bawah berkurang dan kemampuan aktivitas fungsional meningkat. Latihan teknik muligan SNAGS ini sangat efektif dalam penurunan nyeri dan peningkatan aktivitas fungsional.
Menurut Kumar ,  et  al /  tahun  2020, Teknik mulligan dapat  meredakan  ketegangan  kapsul  sendi faset. Selain itu teknik mulligan juga dapat menghambat jalur nyeri endogen non opioid . Desensitisas i sistem saraf melalui pembiasaan dapat dicapai dengan menerapkan mobilisasi progresif. Mekanisme pembiasaan  dapat  mengurangi  rasa  sakit  dengan  menghambat  terminal  saraf presinaptik dan transmisis  impuls berbahaya.  Efek  biomekanik  dari mulligan/ SNAG  lumbal  dapat  ditingkatkan dengan arah kranial dari luncuran di sepanjang bidang sendi facet bersama dengan gerakan batang aktif. Mekanisme tindakan lain melalui koreksi kesalahan posisi dengan meningkatkan facet gliding , sehingga dapat menormalkan kekuatan pada disk dan menghilangkan rasa sakit. Desensitisas i sistem saraf  melalui  Latihan  Teknik mulligan SNAGS dapat  menjadi    pembiasaan  dengan  menerapkan mobilisasi  progresif.  Mekanisme  pembiasaan  dapat  mengurangi  rasa  sakit  sehingga  dapat meningkatkan kemampuan fungsional  dan alat ukur yang digunakan rata-rata menggunakan (ODI)
Randomized  Placebo  Controlled  Trial/ Hidalgo, et al/ 2015
8 Comparative Effect of Mulligans Mobilisation Versus Stabilisation Exercise  on  Chronic  Nonspecific  Low Back Pain: A Pilot Study/  Kumar, et al/ 2020 Hasil yang didapatkan dari kedua kelompok yaitu Latihan  stabilisasi  lebih  efektif  daripada Mulligan  dalam  menurunkan  nyeri  punggung bawah non spesifik.
9 Effectiveness  of SNAGS Mobilization  in Chronic  Mechanical  Low  Back  Pain /
Muhanna, N. A. & Khan, S./ 2018
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa kelompok SNAG dan Ultrasound memperbaiki gejala  nyeri  punggung  bawah  mekanik  kronis. Peningkatan  yang  lebih  baik  ditunjukkan  oleh kelompok SNAG daripada kelompok Ultrasound ..
10 Comparison of  Mulligan Technique and Conventional Technique in Patients with Low Back Pain/ Kotteswaran, et al/ 2019 Studi  ini  menunjukkan  peningkatan  yang  lebih baik  dalam  mengurangi  nyeri  punggung  bawah pada teknik Mulligan daripada latihan penguatan perut tradisional.
owsetry  disability  indexs dengan  metode  snags  karena  memberikan  dampak  baik  terhadap peningkatan kemampuan fungsional dan activity of daily living. Dosis      yang bervariasi di setiap artikel didapatkan  pengaruh teknik  mulligant untuk  menurunkan  nyeri  dan  meningkatkan  kemampuan fungsional    secara  fisiologis  karena  adanya  pelepasan biokimia  dari  tubuh  seperti  histamin  dan serotonin akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah yang secara mekanis melakukan penataan kembali pada struktur jaringan otot (Kumar et al. , 2020).

## SIMPULAN DAN SARAN
Teknik mulligan menjadi  pengobatan  pilihan  untuk Low  Back  Pain daripada  teknik  yang  lain seperti Low-Level  Laser  Therapy (LLLT),  latihan  stabilisasi  tulang  belakang  dan Ultrasound .  Teknik mulligan dapat  meredakan  ketegangan  kapsul  pada  sendi  faset  dan  menghambat  terminal  saraf presinaptik dari transmisi impuls berbahaya, sehingga dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kemampuan fungsional dengan dosis 3 set 6 kali pengulangan dan setiap set nya 10 repitisi selama 3 minggu serta juga dapat digunakan terapi kombinasi intervensi yang lain. Diharapkan hasil penelitian ini  dapat  menjadi  referensi  fisioterapis  untuk  menangani  nyeri  dan  meningkatkan  kemampuan fungsional  pada  pasien  dengan Low  Back  Pain serta    dapat  digunakan  untuk  melakukan  acuan penelitian  eksperimen  karena  memiliki  keunggulan  dapat  melihat  efeknya  secara  langsung  tentang teknik mulligan pada low  back  pain dibandingkan  dengan  metode  narative  review  yang mengumpulkan beberapa literatur .

## DAFTAR PUSTAKA
Dhanakotti, S., Goswami, K., Shah, K., Kannan, K. E., & Samuel, R. K. (2016). ISSN 2347-954X (Print) Comparison of Mulligan Mobilization with Movement (MWM) and Kinesiotaping (KT) On  Pain,  Lumbar  Range  of  Motion  and  Functional  Disability  in  Chronic  Low  Back  Pain Participants-A  Randomized  Controlled  Study. Scholars  Journal  of  Applied  Medical  Sciences (SJAMS , 4 (8E), 3092–3099. https://doi.org/10.21276/sjams.2016.4.8.70.
Dinas kesehatan Kabupaten Bantul. (2019). Narasi Profil Kesehatan Kabupaten Bantul Tahun 2019. Dinkes Bantul , 13 (1), 15–20.
Fiaad, M. N., Elsayed, W. H., Kamal, M., Takla, N., Zawahry, A. M. El, Dasar, I., Fisik, F. T., & Modern,  U.  (2020). Mobilisasi  Mulligan  vs  .  efek  manipulasi  tulang  belakang  pada  nyeri punggung bawah Intervensi Program latihan standar Semua peserta melakukan program latihan penguatan dan . 70–75.
Hidalgo,  B.,  Pitance,  L.,  Hall,  T.,  Detrembleur,  C.,  &  Nielens,  H.  (2015).  Short-Term  Effects  of Mulligan Mobilization with Movement on Pain, Disability, and Kinematic Spinal Movements in Patients with Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Journal of Manipulative  and  Physiological  Therapeutics , 38 (6),  365–374. https://doi.org/10.1016/j.jmpt. 2015.06.013
Hussien, H. M., Abdel-Raoof, N. A., Kattabei, O. M., & Ahmed, H. H. (2017). Effect of Mulligan Concept  Lumbar  SNAG  on  Chronic  Nonspecific  Low  Back  Pain. Journal  of  Chiropractic Medicine , 16 (2), 94–102. https://doi.org/10.1016/j.jcm.2017.01.003
Khan,  S.,  Al  Torairi,  N.,  &  Shamsi,  S.  (2018).  Comparative  Study  Of  Snags  And  Maitland’s Mobilization In Chronic Low Back Pain Efficacy of K-Tape in Chronic Mechanical Low Back
Pain View project Comparative Study Of Snags And Maitland’s Mobilization In Chronic Low Back Pain View project  European Journ. Journal of Physical Education and Sport Science , 4 , 71–84. https://doi.org/10.5281/zenodo.1471519
Kotteswaran.,  Jothilingam,  M.,  Alagesan,  J.,  &  Manikumar,  M.  (2019).  Comparison  of  Mulligan Technique and Conventional Technique in Patients with Low Back Pain. Journal of Emerging Technologies and Innovative Research , March 2020 . SIA : Jurnal Etnografi Indonesia , 1 (2), 27. https://doi.org/10.31947/etnosia.v1i2.1613
Mohan  Kumar,  G.,  Paul,  J.,  Sundaram,  M.  S.,  &  Mahendranath,  P.  (2020).  Comparative  Effect  of Mulligans Mobilisation Versus Stabilisation Exercise on Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Pilot  Study. Indian  Journal  of  Public  Health  Research  &  Development , 11 (1),  1283. https://doi.org/10.37506/v11/i1/2020 /ijphrd/194019
© 2022 Riska Risty Wardhani dibawah Lisensi Creative Commons Attribution 4.0 Internasional License