## Deteksi Mikrobiota Plasenta Menggunakan PCR 16s rRNA Pada Persalinan Preterm
Detection of Placental Microbiota Using 16s rRNA PCR in Preterm Labor
Rajia* 1 , Muh. Nasrum Massi 2 , Mardiana Ahamad 3 Sharvianty Arifuddin 4 , Upik Anderiani Miskad 5
1 Program Studi D3 Kebidanan, Institut Kesehatan dan Teknologi Buton Raya, Indonesia
2 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Indonesia
3 Departemen Kebidanan, Universitas Hasanuddin, Indonesia
4 Departemen Obstetri dan Genekologi, Universitas Hasanuddin, Indonesia
5 Departemen Patologi Anatomi, Universitas Hasanuddin, Indonesia ( r4jia10vinji@gmail.com , 085242450159)

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mendeteksi bakteri dalam plasenta yang paling sering muncul dan besar risiko terhadap kejadian persalinan preterm menggunakan PCR 16S rRNA. Desain penelitian adalah hybrid dengan  desain cross  sectional  study dan case  kontrol .  Pengambilan  sampel  dilakukan dengan teknik purposive sampling pada ibu bersalin pada Juni sampai Agustus 2019. Sampel penelitian terdiri dari 50 plasenta ibu bersalin, yang terdiri dari 25 ibu bersalin preterm (kasus) dan 25 ibu bersalin aterm  (kontrol) . Hasil  analisa nucleotide BLAS,  didapatkan  bakteri Stenotrophomonas  maltophilia (36,0%) merupakan bakteri modus tertinggi yang muncul pada plasenta preterm dan terdapat hubungan yang signifikan ( p-value =0.039) terhadap kejadian persalinan preterm dengan nilai OR = 5.905 yang berarti ibu yang terinfeksi bakteri Stenotrophomonas maltophilia mempunyai risiko 5.905 kali untuk mengalami persalinan preterm, kemudian bakteri Acinetobacter sp. (12,0%) sedangkan modus tertinggi yang muncul pada plasenta aterm adalah bakteri Pseudomonas sp (21,7%) dan Bacillus (13%). Terdapat mikrobiota  pada  plasenta  persalinan  aterm  maupun  plasenta preterm, dan  bakteri Stenotrophomonas maltophilia merupakan bakteri modus tertinggi yang muncul pada plasenta preterm dengan nilai OR = 5.905 yang berarti ibu yang terinfeksi bakteri Stenotrophomonas maltophilia mempunyai risiko 5.905 kali lipat untuk mengalami persalinan preterm.
Kata kunci : Plasenta, Mikrobiota , gen 16S rRNA, Preterm.

## ABSTRACT
This study aims to detect bacteria in the placenta that occur most frequently and are at greatest risk for the incidence of preterm delivery using 16S rRNA PCR. The research design is a hybrid with a cross sectional study and case control design. Sampling was carried out using a purposive sampling technique  on  mothers  giving  birth  from  June  to  August  2019.  The  research  sample  consisted  of  50 maternal placenta, which consisted of 25 women with preterm delivery (cases) and 25 women with term delivery (control). The results of BLAS nucleotide analysis showed that Stenotrophomonas maltophilia (36.0%) was the highest mode of bacteria that appeared in preterm placentas and there was a significant relationship (p-value = 0.039) to the incidence of preterm delivery with OR = 5.905, which means the mother is infected. Stenotrophomonas maltophilia bacteria have a 5,905 times risk for preterm delivery, then  Acinetobacter  sp.  (12.0%)  while  the  highest  mode  that  appeared  in  the  placenta  at  term  was Pseudomonas sp (21.7%) and Bacillus (13%). There are microbiota in both term and preterm placenta, and  Stenotrophomonas  maltophilia bacteria is the highest  mode  of  bacteria  that  appears in preterm placenta with OR = 5.905, which means that mothers infected with Stenotrophomonas maltophilia have a 5,905-fold risk of having preterm delivery .
Keywords: Placenta, Microbiota, 16S rRNA gene, Preterm
https://doi.org/10.33860/jik.v15i4.793
Vol.15 No.4 Februari 2022: Hal. 340-345 p-ISSN: 1907-459Xe-ISSN: 2527-7170
Poltekita: Jurnal Ilmu Kesehatan http://jurnal.poltekkespalu.ac.id/index.php/JIK
© 2022 by the authors. Submitted for possible open access publication under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY SA) license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).

## Original Article

## PENDAHULUAN
Persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan sebelum usia kehamilan 37 minggu    yang  merupakan    penyebab    utama mortalitas  dan  morbiditas  neonatal  di seluruh dunia (1–5) . World Health Organization (WHO) tahun  2013,  setiap  tahunnya,  sekitar  15  juta bayi dilahirkan secara preterm dan lebih dari 1 juta  bayi  meninggal  akibat    komplikasi persalinan  preterm.  WHO    (2013)    juga menyebutkan    bahwa    Indonesia  menduduki peringkat  ke  lima  dengan  persalinan  preterm tertinggi di dunia (6,7) .
Kelahiran preterm di Indonesia sebagai penyumbang terbesar angka kematian dan  kecacatan  pada  neonatal,  termasuk  bayi berat lahir rendah (BBLR) diikuti oleh asfiksia dan  infeksi,  serta  sebagai  penyebab  kematian kedua  pada  balita  setelah  pneumonia ( 1 , 3 , 8 ) . Persalinan preterm memberikan dampak buruk terhadap pertumbuhan dan perkembangan (5,6) . Infeksi  intrauteri  diduga  sebagai penyebab utama terhadap persalinan preterm,  hal  ini  didukung  hasil    penelitian yang    menunjukan    adanya    komunitas mikrobioma  dari  cairan    amnion,  selaput ketuban,  plasenta  dan  mekonium  bayi  dari persalinan preterm (3,9,10) . Mikrobiota  patogen diduga  masuk  kedalam  plasenta  melalui  rute vagina,  mulut,  usus (11–13) dan  membentuk kolonisasi sehingga mengakibatkan infeksi (14) . Mikroorganisme tersebut merangsang toll like imun  ibu  melepaskan  IL-1,  IL-6,  TNF  yang merangsang produksi prostaglandin dan Matrix Metalloproteinase sehingga persalinan preterm (3,5,12,15) .
Penelitian ini bertujuan untuk
mendeteksi bakteri plasenta yang
menyebabkan
persalinan
preterm menggunakan PCR 16S rRNA.

## METODE PENELITIAN
Desain penelitian adalah hybrid dengan  desain cross  sectional  study dan case kontrol . Pengambilan sampel dilakukan dengan  teknik purposive  sampling pada  ibu bersalin di Rumah Sakit Khusus Daerah Ibu dan Anak Siti Fatimah Makassar, Rumah Sakit Ibu dan Anak Siti Khadija I Makassar, dan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar pada Juni sampai  Agustus  2019  sesuai  kriteria  inklusi penelitian.    Jumlah  sampel  sebanyak  50  yang terdiri  atas  25  preterm  (Kasus)  dan  25  aterm (kontrol),  namun  yang  berhasil  dianalisa
nucleotide BLAS  adalah  48  sampel  karena sebanyak  2  sampel  tidak  terkonfirmasi  dari produk  PCR.  Kriteria  Inklusi  penelitian  ini adalah ibu yang bersalin pada usia kehamilan > 22  sampai  36  minggu  untuk  kelompok  kasus, dan  ≥  37  minggu  untuk  kelompok  kontrol sedangkan  kriteria  eklusi  adalah  Ibu  dengan hipertensi,  preeklampsia,  eklampsia,  gemeli, plasenta  previa,  solusio  plasenta,  HIV,  dan sifilis. Variabel independen pada penelitian ini, yaitu  mikrobiota  plasenta,  sedangkan  variabel dependen,  yaitu  persalinan  preterm.  Variabel kontrol pada penelitian ini, yaitu umur, paritas, IMT,  riwayat  abortus,  KPD  dan  preterm sebelumnya.
Karakteristik  responden  dikumpulkan menggunakan  lembar  check  list.  Pegambilan sampel  plasenta  dilakukan  oleh  analis  Rumah Sakit  segera  setelah  persalinan,  sebanyak  1x1 cm  menggunakan  instrumen  steril,  sampel dipastikan bebas kontaminasi. Sampel plasenta di  masukkan  dalam  tabung  sampel  kemudian ditempatkan dalam suhu -80 0 C sampai ekstraksi DNA.  Ekstraksi  DNA  menggunakan  metode Genaid,  setelah  itu  sampel  di  PCR  dengan primer  16S  rRNA.  Hasil  PCR  kemudian  di elektroforesis  dan  visualisasi  gen  DNA  di Laboratorium  Hasanuddin University Medical Research  Center ( HUM-RC )  Makassar.  Hasil visualisasi  gen  DNA  selanjutnya  dilakukan sequensing  di  laboratorium  1 st Base Malaysia, kemudian hasil sequensing dianalisis nucleotide BLAST Penelitian ini disetujui oleh komisi etik penelitian  Universitas  Hasanuddin  Makassar dengan  nomor  :  458/UN4.6.4.5.31/PP36/2019 dan  mendapat  persetujuan  tertulis  dari  semua responden.
Data dianalisis dengan SPSS versi 21.0.
Data  yang  didapatkan  dari  hasil  penelitian adalah  non  parametri  sehingga  analisis dilakukan  uji  dengan Chi-Square,  Kruskal- Wallis, Mann-Whitney dan Fisher’s Exact , dan dianggap signifikan secara statistik jika p-Value < 0.05.

## HASIL
Tabel  1.  Hasil  analis  menggunakan uji Chi-Square,  Kruskal-Wallis,  Mann-Whitney dan Fisher’s Exact didapatkan tidak hubungan yang  signifikan  antara  umur  ( p-value =0.082),
IMT  ( p-value 0.479),  Riwayat  KPD  ( p-value 0.274),  Riwayat  abortus  ( p-value 0.641), Riwayat preterm ( p-value 0.077),  dengan persalinan  preterm,  namun  paritas (0,015)  dan
paparan  asap  ( p-value 0.042)  memiliki
hubungan yang signifikan
Tabel 1. Perbandingan Karakteristik
Variabel Preterm Aterm p-value n % n % Umur Risiko Tinggi Risiko Rendah 0.082 a 11 52,4 10 47,6 14 48,3 15 51,7 Paritas Primipara Multipara Grande 0.015 b 15 68,2 7 31,8 10 38,5 16 61,5 0,0 0,0 2 100,0 Pekerjaan Bekerja Tidak Bekerja 0.039 c 0,0 0,0 4 100,0 25 54,3 21 45,7 IMT Underweight Normal Overwight 0.479 b 4 66,7 2 33,3 16 48,5 17 51,5 5 45,5 6 54,5 Riwayat KPD Ada Tidak Ada 0.274 c 6 66,7 3 33,3 19 46,3 22 53,7 Riwayat Abortus Ada Tidak Ada 0.641 c 3 60,0 2 40,0 22 48,9 23 51,1 Riwayat Preterm Ada Tidak Ada 0.077 c
3
100 0 0,0 22 46,8 25 53,2 Paparan Rokok Ya Tidak 0.042 d 14 70,0 6 30,0 11 36,7 19 63,3 Tabel 2. Frekuensi Modus Bakteri Bakteri Persalinan Aterm Persalinan Preterm n=23 % n=25 % Acinetobacter sp. 0 0,0 3 12,0 Chryseobacterium sp. 0 0,0 1 4,0 Cupriavidus sp. 1 4,3 2 8,0 Enterobacter sp. 0 0,0 1 4,0 Escherichia coli 1 4,3 2 8,0 Glutamicibacter uratoxydans 1 4,3 1 4,0 Pseudomonas sp. 6 21,7 2 8,0 Pseudoxanthomonas suwonensis 1 4,3 1 4,0 Staphylococcus sp. 0 0,0 1 4,0 Stenotrophomonas maltophilia 2 13,0 9 36,0 Stenotrophomonas sp. 4 17,4 2 8,0 Bacillus sp. 3 13,0 0 0,0 Pseudoxanthomonas sp. 2 8,7 0 0,0 Shigella flexneri 2 8,7 0 0,0
Tabel.  2  Hasil  analisa nucleotide BLAST dari  plasenta preterm frekuensi modus bakteri  tertinggi  adalah Stenotrophomonas maltophilia  (36,0%),  kemudian  Acinetobacter sp,  (12,0%) sedangkan  frekuensi  modus
tertinggi  plasenta  aterm  adalah Pseudomonas sp., (21,7%) kemudian Bacillus sp. (13,3%).
Tabel 3. Hasil uji statistik menunjukan sigifikan    (p-value  =  0.039)  yang  artinya  ada hubungan antara keberadaan bakteri Stenotrophomonas  maltophilia  dalam  plasenta
terhadap  kejadian  persalinan  preterm  dengan nilai OR = 5.905 yang artinya ibu yang terpapar bakteri Stenotrophomonas maltophilia
mempunyai  risiko  5.905  kali  lipat  mengalami
kejadian  persalinan  preterm  dibandingkan dengan responden yang tidak memiliki bakteri bakteri Stenotrophomonas maltophilia.

## Tabel 3. Risiko Stenotrophomonas maltophilia terhadap kejadian persalinan preterm
Bakteri Stenotrophomonas maltophilia Usia Kehamilan p-value OR (CI 95%) Preterm Aterm Total n=25 % n=23 % N % Ya 2 13,0 9 75,0 12 100,0 0.039 5.905 (1,118-31,203) Tidak 21 56,6 16 44,4 36 100,0

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan pada 50 sampel plasenta yang terdiri 25  sampel  plasenta  persalinan  aterm  dan  25 sampel  plasenta  preterm,  terdapat  2  sampel pada  kontrol  yang  tidak  terkonfirmasi  dari produk  PCR  sehingga  yang  berhasil  dianalisis nucleotide BLAST  melalui  situ  NCBI  pada database GenBank 48  sampel.  Hasil  analisis nucleotide BLAST didapatkan bakteri patogen maupun  non  patogen  yang  bervariasi  dari plasenta aterm. Hasil penelitian ini menambah bukti bahwa lingkungan intrauterin tidak steril. Terdapat  komunitas  bakteri  yang  beragam dalam  jaringan  plasenta (3,16) . Stout  MJ, et  al (2013)  juga  menemukan  bakteri  intraseluler gram  positif  dan  gram  negatif  yang  beragam dalam  piring  bassal  plasenta  dari  54% persalinan  peretrm  dan  26%  dari  persalinan aterm (9) .
Frekuensi  modus  bakteri  tertinggi berdasarkan  hasil  analisis nucleotide BLAST pada  Tabel  2.  dari  kelompok  kontrol  adalah bakteri Pseudomonas  sp.  (21,7%), berbeda dengan  frekuensi  modus  tertinggi  plasenta preterm adalah Stenotrophomona  Maltophilia sebesar  36,0%,  bakteri  ini  juga  menunjukan hubungan  yang  signifikan  ( p-value =0.039) terhadap persalinan preterm dimana nilai OR =
5.905 yang berarti ibu yang terpapar bakteri S. Maltophilia mempunyai  risiko  5.905  kali lipat untuk  mengalami  kejadian  persalinan preterm dibandingkan  dengan  yang  tidak  memiliki bakteri S. Maltophilia. Family modus tertinggi pada
plasenta preterm adalah
Xanthomonadaceae ,  hal  ini  berbeda  dengan penelitian  sebelumnya  yang  menemukan  lebih dominan Burkholderiaceae , Actinomycetales , dan Alphaproteobacter, (16) hal  ini disebabkan perbedaan metode dan sampel yang digunakan dalam  penelitian.  Sementara  untuk  tingkat
filum,  mayoritas  yang  terdeteksi  dari  plasenta preterm  adalah Proteobakteria (88,0%)  dan kelompok  aterm  (82,6%)  sementara  filum Actinobakteria, Bacteroidates, Firmicutes hanya  ada  dalam  jumlah  yang  sedikit. Penelitian  sebelumnya menunjukkan  bahwa filum Firmicutes terdapat  di  vagina, filum Actinobacteria pada  kulit, Proteobacteria dan Firmicutes pada  di mulut, filum Bacteroidetes terdapat  pada  usus  sedangkan Proteobacteria paling banyak pada plasenta (3,11) .
Bakteri  yang  terdeteksi  dari  plasenta aterm  dan  preterm  menunjukan  kesamaaan jenis  bakteri  yang  terdeteksi  pada  serviks  dari persalinan  preterm  dimana  bakteri  yang terisolasi  adalah Escherichia  coli  (24,2%), Staphylococci (27,2%), Enterococcus dan candida  masing-masing  (11,7%). Sampel vagina  mengandung  jenis  bakteri  tertinggi adalah Ureaplasma ,
Snearthia dan
L actobacillus ,  dan  sampel  dari  mulut  yang tertinggi  adalah Nesseria , streptococcus dan Prevotella , sedangkan sampel plasenta baik dari persalinan  pretem  maupun  aterm  bakteri  yang paling tinggi adalah Pseudomonas, Streptophyta , dan Enterobacteraceae (17) . Bakteri  yang  terdeteksi  pada  plasenta  dalam penelitian  ini  diduga  masuk  melalui  vagina, mulut,  usus dan  membentuk  kolonisasi sehingga mengakibatkan infeksi, dan menyebabkan persalinan preterm (3,5,12,15) . Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya, dengan adanya komunitas mikroba Enterobacter, Enteroccus, Lactobasilus berkorelasi  dengan  persalinan preterm  dan  bakteri  ini  terbukti  dapat menstimulasi respon inflamasi (18,19) .
Implikasi  dari  penelitian  ini  adalah dengan menggunakan metode 16S rRNA dapat didapatkan  bakteri  patogen  maupun  non patogen yang bervariasi dari plasenta persalinan
preterm dan maupun aterm. Hasil penelitian ini menambah bukti bahwa lingkungan intrauterin tidak  sepenuhnya  steril.  Hasil  penelitian  juga menunjukan  juga  bahwa  dalam  jaringan plasenta  terdapat  komunitas  bakteri  yang beragam  dan  dapat  memicu  pelepasan  sitokin inflamasi interlekuin-1 , interlekuin-6 dan Tumor  Necrosis  Faktor yang  merangsang produksi prostaglandin
dan
Matrix
Metalloproteinase  sehingga menicu terjadinya persalinan preterm.
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini adalah  sampel  tidak    menggunakan  teknik kultur  terlebih  dahulu,  sehingga  menyebabkan beberapa  bakteri  dari  lempeng  basal  plasenta dilakukan sequensing berulang-ulang dan sulit untuk  membedakan  bakteri  hasil  analisis nucleotide pada BLAST, yang  ke  dua  adalah masih  terdapat  bias    dalam  memcocokkan bakteri  dengan genbank disebabkan  rantai nukleotida  dari  beberapa  sampel  pendek  dan yang ke tiga adalah responden dalam penelitian ini  jumlahnya  sedikit,  yaitu  masing-masing kelompok  sebanyak  25  responden  dengan jumlah  keseluruhan  responden  sebanyak  50 responden, ini  disebabkan karena  keterbatasan biaya penelitian.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  mikrobiota  pada plasenta  aterm  maupun  plasenta preterm, dan bakteri Stenotrophomonas maltophilia merupakan  bakteri  modus  tertinggi  yang muncul  pada  plasenta  preterm  dengan  nilai OR=5.905  yang  berarti  ibu  yang  terinfeksi bakteri Stenotrophomonas maltophilia mempunyai risiko 5.905 kali untuk mengalami persalinan preterm.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Abaraya  M,  Seid  S,  Ibro  S.  Determinants  of preterm  birth  at  Jimma  University  Medical Center, southwest Ethiopia. Pediatr Heal Med Ther. 2018;Volume 9:101–7.
2.   Ardissone  AN,  De  La  Cruz  DM,  Davis- Richardson AG, Rechcigl KT, Li N, Drew JC, et al. Meconium microbiome analysis identifies bacteria correlated with premature birth. PLoS One. 2014;9(3):1–8.
3.   Doyle RM, Harris K, Kamiza S, Harjunmaa U, Ashorn  U,  Nkhoma  M,  et  al.  Bacterial communities  found  in  placental  tissues  are associated  with  severe  chorioamnionitis  and adverse birth outcomes. PLoS One. 2017;12(7).
4.   Sweeney EL, Kallapur SG, Gisslen T, Lambers DS,  Chougnet  CA,  Stephenson  SA,  et  al. Placental Infection with Ureaplasma species is Associated  with  Histologic  Chorioamnionitis and Adverse Outcomes in Moderately Preterm and  Late-Preterm  Infants.  J  Infect  Dis. 2016;213(8):1340–7.
5.   Cunningham,  Leveno,  Bloom,  Hauth,  Rouse, Spong.  Obstetri  Williams.  In:  Obstetri Wiliams. 2014. p. 81–4.
6.   Wandita  S.  Nutrisi  pada  Bayi  Prematur. Kumpul Makal Pertem Ilm Tah Ilmu Kesehat Anak VIII. 2016;180–6.
7.   Global T, Report A, March of Dimes, PMNCH S the C, WHO, Eds CP Howson, MV Kinney JLWHOG.  WHO  2012  Born  too  soon.  CP Howson,  MV  Kinney,  JE  Lawn  Eds  World Heal Organ Publ Geneva. 2012;13(5):1–126.
8.   Sulistiarini D, Berliana M. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kelahiran Prematur di Indonesia: Analisis Data Riskesdas 2013. Dan Lingkung. 2016;109.
9.   Stout MJ, Conlon B, Landeau M, Lee I, Bower C, Zhao Q, et al. Identification of intracellular bacteria  in  the  basal  plate  of  the  human placenta in term and preterm gestations. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(3):226.e1-226.e7.
10.   Wang X, Buhimschi CS, Temoin S, Bhandari V,  Han  YW,  Buhimschi  IA.  Comparative Microbial  Analysis  of  Paired  Amniotic  Fluid and Cord Blood from Pregnancies Complicated by  Preterm  Birth  and  Early-Onset  Neonatal Sepsis. PLoS One. 2013;8(2).
11.   Aagaard  K,  Ma  J,  Antony  KM,  Ganu  R, Petrosino J, Versalovic J. The placenta harbors a  unique  microbiome.  Sci  Transl  Med. 2014;6(237):1–22.
12.   Pelzer  E,  Gomez-Arango  LF,  Barrett  HL, Nitert  MD.  Review:  Maternal  health  and  the placental  microbiome.  Placenta  [Internet]. Elsevier  Ltd;  2017;54:30–7.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2016.12.0 03
13.   Kuperman AA, Koren O. Antibiotic use during pregnancy:  How  bad  is  it?  BMC  Med [Internet].  BMC  Medicine;  2016;14(1):1–7.
Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12916-016-0636-0
14.   Jones  HE,  Harris  KA,  Azizia  M,  Bank  L, Carpenter  B,  Hartley  JC,  et  al.  Differing prevalence and diversity of bacterial species in fetal  membranes  from  very  preterm  and  term labor. PLoS One. 2009;4(12).
15.   Cao B, Stout J, Lee I, Mysorekar U. Placental microbiome  and  its  role  in  preterm  birth. Neoreviews. 2014;15(12):e537–45.
16.   Parnell  LA,  Briggs  CM,  Mysorekar  IU. Maternal microbiomes in preterm birth: Recent progress  and  analytical  pipelines.  Vol.  41, Seminars in Perinatology. 2017. p. 392–400.
17.   Leiby  JS,  McCormick  K,  Sherrill-Mix  S, Clarke EL, Kessler LR, Taylor LJ, et al. Lack of  detection of  a  human  placenta  microbiome in  samples  from  preterm  and  term  deliveries. Microbiome. 2018;6(1):196.
18.   Ardissone  AN,  De  La  Cruz  DM,  Davis- Richardson AG, Rechcigl KT, Li N, Drew JC, et al. Meconium microbiome analysis identifies bacteria correlated with premature birth. PLoS One. 2014;9(3).
19.   Koleva  PT,  Kim  JS,  Guttman  DS,  Sears  MR, Becker  AB,  Mandhane  PJ,  et  al.  Impact  of maternal  overweight  during  pregnancy  on  the newborn  gut  microbiome.  Birth  Defects  Res Part A - Clin Mol Teratol. 2015;103(5):378.