## Pilihan Terapi Hiperpigmentasi Pascainflamasi pada Kulit Berwarna

## (Treatment Options for Postinflammatory Hyperpigmentation in Color Skin)

## Putri Hendria Wardhani, Rahmadewi
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar Belakang: Hiperpigmentasi pascainflamasi (HPI) adalah suatu hipermelanosis reaktif karena adanya peradangan. HPI dapat  menurunkan  kualitas  hidup,  khususnya  pada  pasien  berkulit  gelap.  HPI  bisa  mengenai  semua  tipe  kulit,  namun individu  dengan  kulit  berwarna  lebih  rentan. Tujuan: Menelaah  pilihan  terapi  HPI  pada  kulit  berwarna. Telaah Kepustakaan: Kulit berwarna digambarkan sebagai individu dengan peningkatan jumlah pigmen epidermal dan kulit yang lebih  gelap.  Kelompok  pasien  ini  memiliki  perhatian  yang  unik  dan  prosedur  yang  khusus  terhadap  kosmetik. HPI  dapat muncul  lebih  sering,  lebih  parah,  dan  lebih  jelas  pada  kulit  berwarna. Simpulan: Pengobatan  terhadap  dermatosis  yang mendasari  dan  penggunaan  tabir  surya  merupakan  terapi  yang  efektif.  Terapi  topikal  diberikan  pada  pengobatan  HPI epidermal  saja.  Hidrokuinon  kombinasi dengan  steroid  topikal,  retinoid,  asam  glikolat,  asam  laktat,  asam  kojik,  arbutin, asam  askorbat, soy ,  dan  niasinamid  merupakan  beberapa  macam  terapi  topikal. Chemical  peeling asam  salisilat  dan  asam glikolat, begitu juga laser quality-switched (QS) neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd: YAG) , QS Ruby, 1550 nm erbium fiber fractional thermolysis , dan 1927 nm fractional thulium fiber menunjukkan efikasi yang baik untuk pengobatan hiperpigmentasi wajah.
Kata kunci: hiperpigmentasi, inflamasi, kulit berwarna.

## ABSTRACT
Background: Post inflammatory hyperpigmentation (PIH) is a reactive hypermelanosis after inflammation. PIH can have a negative  impact  on  a  patient’s  quality  of  life,  particularly  for  darker-skinned  patient.  Although PIH  can  occur  in  any  skin type, but this type of hypermelanosis is more common in color skin patients. Purpose: Review treatment options for HPI in color  skin. Review: Skin  of  color  describes  individuals  with  increased  epidermal  pigment  and  darker  skin.  This  subset  of patients  has  unique  cosmetic  concerns  and  often  requires  special  consideration  for  cosmetic  procedures.  PIH  is  more frequent, more severe dan more evident in color skin. Conclusion: Treatment for the underlying dermatosis and sunscreens are an effective treatment. Topical treatment is effective for PIH epidermal only. Hydroquinone in combination with topical steroid, retinoid, glycolic acid, lactic acid as well as kojic acid, arbutin, ascorbic acid, soy, and niacinamide. Salicylic acid and glycolic acid chemical peeling as well as quality-switched (QS) neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd: YAG) laser, QS Ruby, 1550 nm erbium fiber fractional thermolysis, and 1927 nm fractional thulium fiber shows a good efficacy for facial hyperpigmentation treatment.
Key words: hyperpigmentation, inflammation, color skin.
Putri  Hendria  Wardhani,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Fakultas  Kedokteran Universitas  Airlangga/Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Soetomo,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No  6-8  Surabaya  60131, Indonesia. Telepon: +62315501609, e-mail: putri_h_w@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Hiperpigmentasi  pascainflamasi  (HPI)  adalah suatu hipermelanosis reaktif dan suatu keadaan akibat dari  peradangan.  HPI  dapat  menurunkan  kualitas hidup, khususnya pada pasien berkulit gelap. HPI bisa mengenai  semua  tipe  kulit,  namun  individu  dengan kulit  berwarna  lebih  rentan,  termasuk  orang  Asia, kulit  hitam,  orang  Latin,  dan  India  Amerika. Diskromia  merupakan  keluhan  HPI  yang  tersering pada  seorang  etnik  berkulit  gelap  yang  berobat  ke dokter spesialis kulit. 1,2
HPI  yang  terjadi  pada  daerah  wajah,  leher,  atau tangan  dapat  menyebabkan  gangguan  psikologik. 3 Efek  negatif  HPI  dapat  memengaruhi  kesehatan emosional  pasien  (menyebabkan  cemas  dan  depresi), interaksi  sosial,  harga  diri,  kepercayaan  diri,  dan kesempatan bekerja. 4
Etnik  kulit  berwarna  dilaporkan  lebih  dari  30% populasi  di  Amerika  Serikat,  oleh  karena  itu, pengenalan  penyakit  kulit  yang  sering  mengenai pasien dengan kulit berwarna dan pilihan pengobatannya penting diketahui untuk praktik dokter
spesialis  kulit. 3 Pada  penelitian  dari  1412  pasien menunjukkan  diskromia  adalah  diagnosis  terbanyak kedua  pada  pasien  kulit  hitam  (19,9%).  Temuan serupa juga dilaporkan diantara pasien orang Hispanik (6-7,5%). 1
HPI adalah penyakit yang membuat  stres karena sulit  untuk  diobati. Pada  makalah  ini  akan  menelaah tentang  strategi  pengobatan  dan  pencegahan  HPI. Pengobatan  penyebab  peradangan  dan  penggunaan tabir  surya  merupakan  terapi  yang  efektif.  HPI biasanya diberikan terapi topikal, tapi tidak untuk HPI dermal.  Hidrokuinon  kombinasi  dengan  steroid topikal,  retinoid,  asam  glikolat,  asam  laktat,  asam kojik,  arbutin,  asam  askorbat, soy ,  dan  niasinamid merupakan  beberapa  terapi  topikal. Chemical  peeling asam  salisilat  dan  asam  glikolat,  begitu  juga  laser quality-switched  (QS)  neodymium-doped  yttrium aluminum  garnet  (Nd:  YAG),  QS  Ruby,  1550  nm erbium  fiber  fractional  thermolysis ,  dan  1927  nm fractional  thulium  fiber menunjukkan  efikasi  yang baik untuk pengobatan hiperpigmentasi wajah. 5

## TELAAH KEPUSTAKAAN
Kulit  berwarna  digambarkan  sebagai  individu dengan  peningkatan  jumlah  pigmen  epidermal  dan kulit yang lebih gelap. Kelompok pasien ini memiliki perhatian  yang  unik  dan  prosedur  yang  khusus terhadap  kosmetik.  Pengobatan  kulit  berwarna berbeda  dengan  kulit  lainnya.  Kulit  berwarna  tampak pada  orang  Afrika,  Hispanik,  Asia,  dan  keturunan Asia Tenggara. 6
Klasifikasi  tipe  kulit  Fitzpatrick  saat  ini menyatakan enam tipe kulit berbeda, warna kulit, dan reaksi  terhadap  paparan  matahari  yaitu  sangat  terang (tipe  kulit  I)  hingga  sangat  gelap  (tipe  kulit  VI).  Dua faktor  utama  yang  memengaruhi  tipe  kulit  adalah, disposisi  genetik,  dan  reaksi  kulit  menjadi  cokelat terhadap  paparan  matahari. 7 Kulit  berwarna  paling sering ditentukan sebagai fototipe kulit Fitzpatrick IV hingga VI. Tipe kulit tersebut mudah kecokelatan dan jarang  atau  tidak  pernah  terbakar.  Sistem  penentuan tipe kulit ini telah berkembang untuk menggambarkan warna kulit pasien. 6
Kulit  berwarna  merupakan  hasil  dari  spektrum cahaya  yang  diabsorpsi  dan  direfleksi  oleh  kromofor di  kulit.  Keadaan  itu  sangat  ditentukan  oleh  jumlah melanin,  tipe  (rasio  eumelanin  hitam/  cokelat  hingga feomelanin merah/ kuning), distribusi intraseluler, dan lokasi  dalam  lapisan  kulit.  Jumlah  melanosit  di  kulit sama  diantara  semua  individu.  Pigmen  vaskuler oksihemoglobin  dan  deoksihemoglonin  juga  berperan bersama  aliran  darah  kapiler,  pigmen  makanan karoten,  likopen,  kolagen,  spektrum  cahaya,  refleksi, refraksi, absorpsi cahaya oleh kulit, ketebalan stratum
korneum,  dan  epidermis.  Faktor  endokrin,  inflamasi, neural,  dan  farmakologik  juga  berpengaruh  pada warna kulit. 8
Ukuran  dan  distribusi  melanosom  bervariasi pada  kulit  dengan  warna  yang  berbeda  (Gambar  1). Pada individu keturunan Afrika, melanosom biasanya besar dan tersebar merata di keratinosit. Pada individu kulit  putih,  melanosom  lebih  kecil  dan  berkelompok dalam  membran.  Pada  kulit  orang  Asia  ditemukan kombinasi  melanosom  individual  dan  berkelompok. Melanin  juga  dapat  didegradasi  lebih  pelan  di  kulit berwarna. Peningkatan melanin menyebabkan fotoproteksi natural yang lebih tinggi, disebabkan oleh absorpsi yang lebih besar dari foton UV. Peningkatan melanin  tersebut  meningkatkan  risiko  kelainan pigmen termasuk hipopigmentasi atau hiperpigmentasi  sebagai  hasil  dari  respons  fisiologik dari trauma atau inflamasi. 8
Gambar 1. Variasi melanosom di keratinosit kulit dalam membedakan warna. Kulit putih (C) menunjukkan melanosom sferikal berkelompok dalam membran, kulit hitam memiliki melanosom besar elips tersebar satu persatu (A), dan kulit orang Asia memiliki kombinasi keduanya (B). 8
Sel  melanosit  (sel  dendritik  khusus  berlokasi  di dermal-epidermal junction ) mengubah tirosin menjadi melanin  melalui  enzim  tirosinase  pada  kulit  normal. Proses  tersebut  terjadi  di  dalam  vesikel  intraseluler khusus  yang  disebut  melanosom,  kemudian  melanin ditransfer  ke  keratinosit,  dan  dikirim  ke  permukaan epidermal.  Jumlah  melanin  dan  distribusi  melanosom menentukan warna kulit manusia. Kelainan hiperpigmentasi  merupakan  hasil  dari  peningkatan produksi  melanin  dan  jarang  karena  peningkatan jumlah melanosit aktif. 4
HPI  dihasilkan  dari  produksi  berlebih  melanin atau  penyebaran  pigmen  yang  tidak  teratur  setelah inflamasi  kulit.  Peningkatan  produksi  dan  transfer melanin ke keratinosit terdapat pada HPI di epidermis. Walaupun mekanisme pasti belum diketahui, peningkatan  aktivitas  melanosit  distimulasi  oleh prostanoid,  sitokin,  kemokin,  dan  mediator  inflamasi lainnya seperti spesies oksigen reaktif yang dikeluarkan  selama  proses  inflamasi.  Beberapa penelitian  menunjukan  properti  yang  menstimulasi
melanosit dari leukotrien (LT), seperti LT-C4, LT-D4, prostaglandin  E2,  prostaglandin  D2,  thromboxane-2, interleukin (IL)-I, IL-6, tumor necrosis factor (TNF)-  , epidermal  growth  factor ,  dan  spesies  oksigen reaktif seperti nitric oxide . 1,2
HPI  di  dermis  dihasilkan  dari  kerusakan  yang diinduksi  oleh  inflamasi  pada  keratinosit  basal, sehingga  menyebabkan  produksi  melanin  dalam jumlah  besar.  Pigmen  bebas  kemudian  difagosit  oleh makrofag yang disebut melanofag pada dermis bagian atas  dan  menghasilkan  tampilan  warna  biru-abu  pada lokasi yang terjadi memar. 2
HPI  muncul  sebagai  makula  atau  bercak asimtomatik  yang  dapat  simetris  atau  asimetris, terbatas  atau  difus,  tergantung  dari  distribusi dermatosis inflamasi sebelumnya (Gambar 2). Lokasi kelebihan pigmen dalam lapisan kulit akan menentukan  warna  HPI.  Kulit  tampak  berwarna kecokelatan,  cokelat,  atau  cokelat  tua  jika  kelebihan pigmen  di  dalam  epidermis.  Hipermelanosis  dermal akan  memiliki  tampilan  abu-abu  tua  atau  biru- keabuan. 1
HPI  adalah  hipermelanosis  reaktif  dapatan  yang muncul setelah inflamasi atau cedera kulit yang dapat terjadi  pada  semua  tipe  kulit,  namun  lebih  sering mengenai  pasien  kulit  berwarna,  termasuk  orang Afrika  Amerika,  Hispanik/  Latin,  Asia,  Amerika pribumi,  Kepulauan  Pasifik,  dan  keturunan  Timur Tengah.  HPI  dapat  memiliki  efek  psikososial  yang signifikan  pada  pasien  kulit  berwarna  (tipe  kulit Fitzpatrick  III-VI).  Perubahan  pigmentasi  juga  dapat muncul  lebih  sering,  lebih  parah  dan  lebih  jelas  pada kulit berwarna. 1,2,3,9
Berbagai tipe dermatosis inflamasi atau kerusakan  kulit  dapat  menyebabkan  perubahan pigmentasi.  HPI  bisa  disebabkan  oleh  infeksi  seperti dermatofitosis  atau  eksantema  virus,  reaksi  alergi seperti  gigitan  serangga  atau  dermatitis  kontak, penyakit  papuloskuamous  seperti  psoriasis  atau  liken planus,  pengobatan  yang  menyebabkan  reaksi hipersensitivitas,  atau  kerusakan  kulit  dari  bahan- bahan  iritan,  terbakar,  atau  prosedur  kosmetik  radiasi non-ionisasi,  reaksi  fototoksik,  prosedur  laser,  dan
chemical  peeling .  Penyebab  HPI  yang  paling  umum pada  kulit  berwarna  adalah  akne  vulgaris,  dermatitis atopik,  dan  impetigo.  HPI  yang  paling  sering  adalah bekas  akne  pada  pasien  kulit  berwarna. Inflamasi jangka panjang,  atau berulang, dan iradiasi UV dapat memperburuk  HPI. 1,2 Pengobatan  seperti  minosiklin, agen  infeksius,  dan  kerusakan  kulit  juga  dapat memperberat HPI. 5
Akne  vulgaris  adalah  satu  dari  keadaan  yang paling  umum  dari  semua  pasien,  termasuk  dengan kulit  berwarna  (tipe  kulit  Fitzpatrick  IV-VI).  Akne vulgaris yang terjadi pada kulit berwarna, yang paling mengganggu  bukan  lesi  aktifnya,  namun  HPI  akibat dari akne itu sendiri atau karena kerusakan kulit  yang disebabkan  oleh  pengobatan  yang  terlalu  agresif. 4,10
Awitan  terjadinya  HPI  dapat  beberapa  hari  setelah eritema  membaik. 4 HPI  diperparah  oleh  dermatitis iritan karena aplikasi topikal, manipulasi lesi, paparan matahari, dan kosmetik. 11
Langkah  awal  yang  paling  penting  untuk diagnosis  dan  merencanakan  rejimen  pengobatan adalah  melakukan  anamnesis  secara  menyeluruh. Apabila  penyebab  teridentifikasi  secara  jelas  dan kemudian dijelaskan kepada pasien, maka diharapkan kepatuhan  pasien  terhadap  terapi  akan  meningkat. Ketika didapatkan bercak atau makula hiperpigmentasi  di  sekitar  adanya  inflamasi,  maka diagnosais  HPI  dapat  ditegakkan.  Pemeriksaan tambahan  kadang  diperlukan  apabila  faktor  pencetus HPI berhubungan dengan fitodermatitis dari buah atau pewangi, fixed drug eruption , atau pengobatan dingin, atau  panas,  atau  susah  untuk  diidentifikasi.  Hal  yang menarik  yaitu  HPI  dapat  menjadi  petunjuk  untuk diagnosis  morfea  ketika  tidak  ada  eritema,  namun hiperpigmentasi  berhubungan  dengan  atrofi  kulit. Pemeriksaan klinis dimulai dengan menentukan batas, uniformitas, kedalaman pigmentasi, difasilitasi dengan penggunaan dermatoskopi, atau lampu Wood. Pemeriksaan lampu Wood menunjukkan lesi epidermal memiliki batas tegas, sedangkan lesi dermal kurang tegas. Lesi campuran yang memiliki kedua lesi pigmentasi  epidermal  dan  dermal  menunjukkan  batas tegas pada sebagian lesi. 9
Gambar 2. Manifestasi HPI. A. HPI sekunder dari akne vulgaris. B. HPI sekunder dari dermatosis inflamasi, tinea korporis. C. Pasien yang mengalami HPI setelah melakukan chemical peeling di dada. 1
HPI akan membaik dengan seiringnya waktu dan tidak  membutuhkan  terapi.  HPI  epidermal  akan menghilang  dalam  6  hingga  12  bulan  jika  tidak diobati.  Pigmen  yang  lebih  dalam  akan  menghilang dalam  tahunan. 1,12 Lamanya  penyembuhan  dan perlunya  kesabaran  seharusnya  dimasukkan  dalam konseling pasien saat penatalaksanaan HPI. 12
Identifikasi dan pengobatan dermatosis penyebab  HPI  adalah  yang  paling  penting. 13
Pengobatan  HPI  lebih  dini  dapat  membantu mempercepat perbaikannya dan mencegah penggelapan  lebih  lanjut.  Namun,  penting  untuk selalu berhati-hati bahwa pengobatan itu sendiri dapat menyebabkan  dan  mengeksaserbasi  HPI  melalui proses iritasi. 2
Lokasi deposit pigmen penting untuk dipertimbangkan dalam pengobatan HPI. Peningkatan melanin  epidermal  sering  membaik  dengan  terapi topikal  yang  mengurangi  stimulasi  melanogenetik, aktivitas  tirosinase,  atau  transfer  melanin  ke keratinosit,  namun  terapi  topikal  menghasilkan perbaikan yang  pelan  dan  halus.  Ekspektasi pengobatan tersebut harus didiskusikan dengan pasien terlebih  dahulu.  Pigmentasi  dermal  tertahan  di  dalam melanofag  dan  sangat  resisten  terhadap  semua modalitas pengobatan. 8
Pasien  harus  menggunakan  tabir  surya,  dipilih yang  mengandung  barier  fisik  seperti  titanium dioksida  atau  zink  oksida,  pada  semua  kulit  yang terpapar  matahari  sehari-hari.  Tabir  surya  kimiawi, dianggap sangat efektif, jarang menyebabkan dermatitis kontak iritan atau kontak alergi pada pasien dengan  kulit  berwarna. 13 Fotoproteksi  sebaiknya jangan  diremehkan  pada  pengobatan  dan  pencegahan HPI,  dan  pasien  juga  sebaiknya  diedukasi  untuk menghindari  matahari  dan  menggunakan  topi  atau pakaian protektif. 1,2,13
Vitamin D penting untuk individu berkulit gelap yang  berisiko  kekurangan  vitamin  D  dikarenakan konsentrasi  melanin  yang  lebih  tinggi  di  kulit. The American  Academy  of  Dermatology mengatakan bahwa  kelompok  yang  berisiko  kekurangan  vitamin D,  termasuk  individu  berkulit  gelap,  membutuhkan dosis total harian vitamin D 1000IU, melalui diet dan suplementasi.  Oleh  karena  itu, asupan  makanan  kaya vitamin D, seperti salmon, minyak hati ikan, makanan yang  kaya  vitamin  D,  dan  suplementasi  vitamin  D dapat diberikan. 2
Hidrokuinon  (HQ)  adalah  krim  pemutih  kulit yang  merupakan  baku  emas  untuk  pengobatan  HPI, diindikasikan  untuk  pasien  berumur  13  tahun  atau lebih. 4 HQ  biasanya  digunakan  pada  konsentrasi  2 hingga  4%. 2 HQ  bekerja  dengan  menghambat  enzim tirosinase sehingga menghalangi pengubahan
dihydroxyphenylalanine ke  melanin.  Monoterapi  HQ dapat  mengobati  HPI  secara  efektif,  namun  yang terbaru  HQ  dapat  diformulasikan  dengan  agen  lain, seperti  retinoid,  antioksidan,  asam  glikolat,  tabir surya,  dan  kortikosteroid  untuk  meningkatkan efikasi. 1,2,4 Pasien  pada  penelitian  label  terbuka  yang diobati dua kali sehari dengan mikroenkapsulisasi HQ 4%, retinol 0,15%, dan antioksidan selama 12 minggu menunjukkan  perbaikan  diskromia. 3 Penelitian  yang sama  dengan  mayoritas  pasien  kulit  berwarna  diobati dengan  mikroenkapsul  HQ  4%/  retinol  0,15%  dan tabir  surya  juga  aman  dan  efektif  untuk  HPI  dan melasma. Reaksi  iritan  dapat  disebabkan  oleh penggunaan  jangka  panjang  HQ  4%  atau  HQ  yang lebih  tinggi,  terutama  ketika  dikombinasikan  dengan agen  lain  yang  dapat  mengiritasi  seperti  retinoid. Penggunaan konkomitan dengan kortikosteroid topikal dapat mengurangi iritasi dan dapat menurunkan  risiko  hiperpigmentasi  lebih  lanjut. Formula  Kligman  yang  mengandung  HQ  5%, tretinoin  0,1%,  dan  deksametason  0,1%  adalah  salah satu  kombinasi  yang  efektif,  namun  problematik karena  penggunaan  tretinoin  konsentrasi  tinggi  dan steroid fluorinated poten. 2 Efek samping HQ termasuk okronosis  eksogen,  dermatitis  kontak,  perubahan warna  kuku,  leukoderma  permanen,  dan  efek  halo. Retinoid, tazarotene , adapalene , azelaic acid , dan N- acetylglucosamine atau kombinasi
N- acetylglucosamine / niasinamid juga telah menunjukkan perbaikan HPI. 3
Mequinol  atau 4-hydroxyanisole adalah  derivat dan  alternatif  HQ.  Mequinol  2%  lebih  tidak  iritatif daripada  HQ.  Mequinol  dapat  diformulasi  dengan tretinoin  0,01%  dan  asam  retinoid.  Mekanisme  kerja mequinol menyebabkan depigmentasi dengan inhibisi kompetitif tirosinase. Satu penelitian membandingkan mequinol 2%/ tretinoin 0,01% dan krim HQ 4% pada 61  pasien  kulit  berwarna  dengan  HPI  wajah  ringan hingga sedang. Mequinol/ tretinoin topikal menunjukkan lebih tidak inferior daripada HQ 4%. 1,2
Retinoid adalah analog struktural dan fungsional vitamin  A.  Pengobatan  yang  efektif  untuk  HPI  pada kulit berwarna baik digunakan sendiri atau kombinasi dengan  agen  lain.  Retinoid  memiliki  beberapa  efek biologis  yang  menghasilkan  pencerahan  kulit  yaitu modulasi  proliferasi,  diferensiasi,  kekohesifan  sel, induksi apoptosis, dan antiinflamasi. Tretinoin topikal adalah metabolit retinol yang muncul secara alami dan merupakan  generasi  pertama  retinoid.  Konsentrasi berkisar  antara  0,01  hingga  0,1%  dan  dapat  berupa krim,  gel,  dan  gel  mikrosfer.  Tretinoin  secara signifikan  efektif  untuk  pencerahan  lesi  HPI,  efek samping dapat berupa dermatitis retinoid. Penggunaan tretinoin dimulai dengan konsentrasi lebih rendah dan
menggunakan  formulasi  yang  lebih  dapat  ditoleransi seperti krim. 9
Generasi  ketiga  retinoid  yaitu adapalene dan tazarotene adalah  agen  topikal  sintetik  yang  efektif untuk  mengobati  HPI. Adapalene diformulasikan dalam  bentuk  krim  atau  gel  pada  konsentrasi  0,1 hingga  0,3%.  Formulasi tazarotene adalah  krim  atau gel  0,05  dan  0,1%. Pada  penelitian  klinis  kedua  agen tersebut telah menunjukkan keamanan dan keefektifan untuk  mengobati  HPI,  terutama  HPI  yang  diinduksi akne  pada  individu  kulit  berwarna. 2 Efek  samping yang  dapat  muncul  adalah  eritema,  rasa  terbakar, terkelupas, atau kering ringan. 9
Azelaic  acid (AA)  muncul  secara  alami  sebagai isolat dicarboxylic  acid dari  organisme  penyebab pitiriasis versikolor. AA juga efektif untuk mengobati HPI. AA memiliki beberapa mekanisme depigmentasi kulit  yaitu  inhibisi  tirosinase,  sitotoksik  selektif,  dan efek  antiproliferatif  terhadap  melanosit  abnormal melalui inhibisi sintesis DNA dan enzim mitokondrial.  Formulasi  yang  digunakan  adalah  krim 20%  untuk  akne  vulgaris,  melisma,  dan  juga  HPI. Efek samping ringan dan sementara . 1,2
Asam kojik (AK) adalah metabolit spesies jamur Acetobacter,
Aspergillus , dan Penicillium . Kemampuan  depigmentasinya  berasal  dari  inhibisi poten  terhadap  tirosinase  oleh  tembaga  pengikat  di daerah  aktif  enzim.  AK  tersedia  pada  konsentrasi  1 hingga  4%  dan  dapat  diformulasikan  dengan  agen pencerah  lain  seperti  asam  glikolat  dan  HQ  untuk meningkatkan  efikasi.  Efek  samping  yang  sering terjadi adalah dermatitis kontak. 5
Arbutin  diekstraksi  dari  daun  kering  tanaman bearberry atau  pir,  kranberi,  atau  bluberi.  Arbutin menyebabkan  depigmentasi  dengan  menginhibisi tidak  hanya  aktivitas  tirosinase  tapi  juga  maturasi melanosom.  Bentuk  sintetik  arbutin  adalah  alfa- arbutin  dan  deoksiarbutin  menunjukkan  kemampuan menginhibisi  tirosinase  lebih  besar  daripada  bentuk alaminya. Penelitian klinis dilakukan oleh Boissy dan kawan-kawan  menunjukkan  deoksiarbutin  3%  efektif untuk  mengobati  solar  lentigines  pada  pasien  kulit putih, namun tidak ada respons klinis yang signifikan pada kelompok pasien berkulit gelap. 2,5
Niasinamid  adalah  derivat  vitamin  B3  yang secara fisiologis aktif. Penelitian in vitro menunjukkan  bahwa  niasinamid  secara  signifikan menurunkan  transfer  melanosom  ke  keratinosit  tanpa menghambat  aktivitas  tirosinase  atau  proliferasi  sel, dan  niasinamid  juga  dapat  mengganggu  jalur pengiriman sinyal sel antara keratinosit dan melanosit. Keamanan  dan  keefektifan  niasinamid  untuk  HPI pada  individu  berkulit  gelap  belum  pernah  diteliti, namun  niasinamid topikal 2  hingga 5% efektif  ketika
digunakan  sendiri  atau  dikombinasi  dengan N-acetyl glucosamine untuk mengobati melasma dan hiperpigmentasi  yang  diinduksi  UV  pada  pasien berkulit putih dan orang Asia. 2
N-acetyl glucosamine (NAG) adalah gula amino yang  merupakan  prekursor  asam  hialuronat  dan ditemukan di alam dan jaringan manusia. Kemampuan depigmentasinya  berasal  dari  inhibisi  glikosilasi tirosinase. NAG biasanya digunakan pada konsentrasi 2%  sebagai  monoterapi  atau  kombinasi  dengan niasinamid.  Beberapa  penelitian  klinis  terkontrol menunjukkan  kemananan  dan  keefektifan  NAG sendiri atau terapi kombinasi NAG/ niasinamid untuk mencerahkan  hiperpigmentasi  sekunder  dari  radiasi solar  pada  pasien  Kaukasia  dan  Jepang.  NAG ditoleransi  baik,  hanya  sedikit  pasien  mengalami iritasi kulit ringan hingga sedang. 1,2,5
L-ascorbic  acid (AA)  atau  vitamin  C  adalah antioksidan  yang  muncul  secara  alami  didapat  dari beberapa  buah  dan  sayur.  AA  menyebabkan pencerahan kulit dengan cara berinteraksi dengan ion tembaga  pada  daerah  aktif  tirosinase  dan  dengan mengurangi dopaquinone teroksidasi.  AA  juga memiliki efek antiinflamasi dan properti fotoprotektif. AA  biasanya  digunakan  pada  konsentrasi  5  hingga 10%  dan  dapat  diformulasikan  dengan  agen depigmentasi  lain.  AA  dan  derivatnya  aman  dan efektif  untuk  pasien  Latin  dan  Asia,  namun  beberapa penelitian  hanya  melibatkan  pengobatan  untuk melasma, tidak untuk HPI. 1
Ekstrak  akar licorice ( Glycyrrhiza  glabra, Glycyrrhiza  uralensis )  dapat  menghambat  tirosinase, memiliki  efek  antiinflamasi,  dan  menyebabkan depigmentasi  dengan  dispersi  dan  pemindahan pigmen.  Penelitian  dilakukan  pada  20  wanita  Mesir menunjukkan  bahwa  krim  ekstrak  akar licorice topikal (1 g/  hari) selama 4  minggu aman dan efektif untuk  pengobatan  melasma  dengan  efek  samping minimal. 2,5
Protein soy ,  seperti soybean  trypsin  inhibitor (STI) dan Bowman-Birk inhibitor (BBI), menghambat aktivasi  reseptor  sel protease-activated  receptor  2 (PAR  2)  yang  ditemukan  di  keratinosit  yang memediasi  transfer  melanosom  dari  melanosit  ke keratinosit  sekitar  dan  sebagai  hasilnya,  fagositosis melanosom  ke  keratinosit  berkurang  mengakibatkan depigmentasi  menetap.  Saat  ini soy diformulasikan sendiri atau kombinasi dengan agen lain seperti retinol dan  tabir  surya,  utamanya  dengan  pelembap,  untuk membantu  mengurangi  tanda  kerusakan  kulit  karena cahaya  dan  HPI  pada  semua  jenis  kulit.  Produk  yang mengandung soy ditoleransi dengan baik. 1,2
Chemical  peels dan  pengobatan  topikal  bekerja secara sinergis. Chemical peels tidak hanya
mencerahkan  kulit,  namun  juga  memungkinkan  agen topikal  untuk  berpenetrasi  lebih  baik.  Pasien disarankan  untuk  menggunakan  tretinoin  dan  HQ sebelum  melakukan chemical  peeling . 9 Fitur  penting agen chemical  peels ditentukan  oleh  aksinya  pada kedalaman  dermis  superfisial  hingga  medium.  Profil inflamasi  agen chemical  peels yang  lebih  sedikit, kekuatan  agen chemical  peels harus  kekuatan  rendah ke  sedang  dan  perlu  dilakukan  berulang  rata-rata  3-5 sesi. 11 Efek samping yang paling sering terjadi adalah eritema,  rasa  terbakar,  HPI,  reaktivasi  HSV, deskuamasi  superfisial,  dan  vesikulasi.  Komplikasi lain  yaitu hipopigmentasi, bekas luka hipertrofik, dan pembentukan keloid. 2
Pilihan  standar  adalah  asam  glikolat  (AG)  20- 70%,  asam salisilat (AS) 20-30%,  asam trikloroasetat (TCA)  10-25%,  atau  solusio  Jessner.  HQ  4%  dapat diberikan  sebelum  pengobatan  untuk  memperbaiki hasil akhir. Semua pasien yang menggunakan retinoid topikal sebaiknya menghentikan penggunaannya tujuh hari  sebelum  melakukan peeling .  Pelembap  dengan faktor proteksi  matahari  nonkomedogenik dapat terus digunakan. 3,13
Asam  glikolat yang  terdapat di  tebu,  adalah alpha-hydroxy acid (AHA) yang muncul secara alami yang  menginduksi  epidermolisis,  menghancurkan melanin  lapisan  basal,  dan  meningkatkan  sintesis kolagen  dermal.  Konsentrasi  AG  berkisar  dari  20 hingga  70%,  dan  dibutuhkan  netralisasi  dengan  air atau  sodium  bikarbonat  untuk  menghilangkan peel tersebut. 2,13 Burns  dan  kawan-kawan  melakukan penelitian klinis selama 22 minggu pada pasien orang Afrika-Amerika  dengan  tipe  kulit  Fitzpatrick  IV-VI dan  HPI  wajah.  Pasien  dirandomisasi  ke  kelompok kontrol  yang  menerima  HQ  2%/  gel  AG  10%  dan tretinoin  0,05%  atau  kelompok peel yang  menerima rejimen  topikal  yang  sama  ditambah  enam peels AG (50-68%)  dengan  interval  tiga  minggu.  Tampak perbaikan klinis yang signifikan pada kelompok peel . 5 Asam  salisilat  berasal  dari  kulit  pohon willow , adalah beta-hydroxy acid yang menginduksi keratolisis  dengan  mengganggu  keterkaitan  lipid interseluler  antara  sel  epiteloid. Peel AS  superfisial digunakan dengan konsentrasi berkisar dari 20 hingga 30%  tanpa  membutuhkan  netralisasi.  Penelitian  pada 24  pasien  orang  Korea  dengan  HPI  diinduksi  akne dengan peels AS  30%  setiap  dua  minggu  untuk  tiga bulan.  Keamanan  dan  keefektifan peels AS  pada pengobatan  HPI  juga  ditunjukkan  pada  fototipe  kulit lebih tinggi V dan VI. 2,3,13
Chemical peels superfisial juga dapat menggunakan  asam  trikloroasetat  (TCA)  atau  solusio Jessner,  dan  kedua  agen  tersebut  telah  menunjukkan keefektifannya  untuk  mengobati  melasma,  namun
bukti  klinis  yang  mendukung  penggunaan  agen  ini untuk HPI pada kulit berwarna masih kurang. 1,2
Agen  pencerah  kulit  topikal  masih  menjadi pilihan  terapi  HPI,  laser,  dan  sumber  cahaya  dapat efektif membantu terapi atau alternatif dari kegagalan pengobatan. 2 Terapi fotodinamik, laser, dan fototermolisis  fraksional  saat  ini  banyak  digunakan untuk pengobatan HPI. 3,14 Laporan kasus HPI dengan terapi fotodinamik blue light , laser neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd: YAG), dan fototermolisis  fraksional  pada  tipe  kulit  berwarna didapatkan  keberhasilan  dalam  pengobatan.  Namun, penelitian  klinis  yang  lebih  besar  dibutuhkan  untuk mengevaluasi peran laser ini dan juga alat lain, seperti intense pulsed light untuk mengobati HPI. 2
Laser quality-switched (QS) neodymium-doped yttrium  aluminum  garnet (Nd:  YAG)  1064  nm,  QS Ruby ,  dan  laser  termolisis  fraksional Erbium  fiber 1550  nm  adalah  yang  paling  sering  diteliti.  QS Ruby memiliki  hasil  yang  buruk  pada  HPI  refrakter terhadap  terapi  topikal.  Suatu  laporan  kasus melaporkan  berhasilnya  pengobatan  HPI  dengan beberapa  sesi  fototermolisis  fraksional Erbium  fiber . Serial kasus dari 3 pasien dengan HPI diobati dengan laser QS Nd: YAG 1064 nm menunjukkan hasil yang baik  setelah  5  sesi  dengan  perbaikan  memanjang selama  2  bulan.  Laser  fraksional thulium  fiber 1927 nm  saat  ini  dilaporkan  efektif  untuk  pengobatan melasma  dan  satu  kasus  HPI  juga  sukses  diobati. Panjang  gelombang  yang  panjang  memungkinkan penetrasi  lebih  dalam  saat  menargetkan  melanin sebagai kromofor. Hal tersebut menurunkan kemungkinan permukaan terbakar dan HPI. 2,5
Kosmetik kamuflase digunakan untuk menyembunyikan  lesi  yang  tidak  mendapatkan pengobatan medikal atau surgikal. 1,15 Riasan kamuflase  yang  menyembunyikan  area  diskromia menunjukkan  hasil  yang  signifikan  pada  beberapa pasien, dan lebih murah dari pilihan lainnya. 7 Penutup kosmetik  yang  baik  harus  tampak  natural,  tidak berminyak,  opak,  tahan  air,  tahan  lama,  100%  bebas pewangi, dan mudah diaplikasikan. Kosmetik kamuflase  tersebut  dapat  diaplikasikan  ke  semua  tipe kulit,  tidak  mengiritasi,  tidak  sensitisasi,  tidak fotosensitisasi, dan tidak komedogenik. 1,15

## PEMBAHASAN
Kulit  berwarna  digambarkan  sebagai  individu dengan  peningkatan  jumlah  pigmen  epidermal  dan kulit  yang  lebih  gelap.  Kulit  berwarna  biasanya tampak  pada  orang  Afrika,  Hispanik,  Asia,  dan keturunan  Asia  Tenggara. Kulit  berwarna  paling sering ditentukan sebagai fototipe kulit Fitzpatrick IV hingga  VI.  Hiperpigmentasi  merupakan  respons  kulit
terhadap trauma atau inflamasi, keadaan hiperpigmentasi  pada  kulit  berwarna  lebih  nyata  dan lebih lama hilangnya.
Hiperpigmentasi pascainflamasi adalah hipermelanosis  reaktif  dapatan  yang  muncul  setelah inflamasi  atau  cedera  kulit  yang  dapat  terjadi  pada semua tipe kulit, namun lebih sering mengenai pasien kulit  berwarna.  HPI muncul  sebagai  makula  atau bercak  asimtomatik  yang  dapat  simetrik  atau asimetrik,  terbatas  atau  difus,  tergantung  dari distribusi dermatosis inflamasi sebelumnya.
Berbagai tipe dermatosis inflamasi atau kerusakan  kulit  yang  dapat  menyebabkan  perubahan pigmentasi.  Penyebab  HPI  termasuk  infeksi  seperti dermatofitosis  atau  eksantema  virus,  reaksi  alergi seperti  gigitan  serangga  atau  dermatitis  kontak, penyakit  papuloskuamous  seperti  psoriasis  atau  liken planus,  HPI  yang  diinduksi  oleh  pengobatan  yang menyebabkan  reaksi  hipersensitivitas,  atau  kerusakan kulit  dari  bahan-bahan  iritan,  terbakar,  atau  prosedur kosmetik seperti, radiasi non-ionisasi, reaksi fototoksik,  prosedur  laser,  dan chemical  peeling . Penyebab HPI yang paling umum pada kulit berwarna adalah akne vulgaris, dermatitis atopik, dan impetigo. HPI yang paling sering adalah bekas akne pada pasien kulit berwarna.
Hiperpigmentasi pascainflamasi yang ada biasanya akan membaik dengan seiringnya waktu dan tidak  membutuhkan  terapi.  Pertama  dan  terutama, mengidentifikasi  dan  mengobati  dermatosis  yang melatarbelakangi. Pengobatan HPI yang dimulai lebih dini  dapat  membantu  mempercepat  perbaikannya  dan mencegah penggelapan lebih lanjut.
Penggunaan  tabir  surya  dengan  faktor  proteksi matahari  30  dan  pencegahan  penggelapan  kulit hiperpigmentasi adalah penting. Pasien juga sebaiknya  diedukasi  untuk  menghindari  matahari  dan menggunakan  topi  atau  pakaian  protektif.  Asupan makanan kaya vitamin D, seperti salmon, minyak hati ikan,  dan  makanan  yang  kaya  vitamin  D,  dan suplementasi vitamin D dapat diberikan.
Hidrokuinon  masih  menjadi  baku  emas  untuk pengobatan  HPI,  pilihan  lainnya  adalah  mequinol, retinoid, azelaic acid , asam kojik, arbutin, niasinamid, N-acetyl  glucosamine ,  asam  askorbat, licorice, dan soy. Terapi  invasif  dapat  dilakukan chemical  peels, laser,  dan  terapi  berbasis  cahaya  lainnya. Chemical peels kedalaman  superfisial  dan  medium  dapat digunakan  untuk  tipe  kulit  Fitzpatrick  IV-VI. Pilihan standar  adalah  asam  glikolat  20-70%,  asam  salisilat 20-30%,  asam  trikloroasetat  (TCA)  10-25%,  atau solusio Jessner .  Terapi  fotodinamik,  laser,  dan fototermolisis  fraksional  saat  ini  juga  banyak digunakan untuk pengobatan HPI. Kosmetik
kamuflase  digunakan  untuk  menyembunyikan  lesi yang  tidak  mendapatkan  pengobatan  medikal  atau surgikal.  Riasan  kamuflase  dapat  menyembunyikan area diskromia secara signifikan pada beberapa pasien dan lebih murah dari pilihan lainnya.

## KEPUSTAKAAN
1. Callender VD, Surin-Lord SS, Davis EC, Maclin M.  Postinflammatory  hyperpigmentation.  Am  J Clin Dermatol 2011;12(2):87-99.
2. Davis  EC,  Callender  VD.  Postinflammatory hyperpigmentation.  J  Clin  Aesthet  Dermatol 2010;3(7):20-31.
3. Moioli  EK,  Bakus  AD,  Yaghmai  D,  Hernandez C.  Treatment  strategies  for  pigmentation disorders  in  skin  of  color.  Cosmet  Dermatol 2011;24:424-531.
4. Chandra M, Levitt J, Pensabene CA. Hidroquinone  therapy  for  post-inflammatory hyperpigmentation  secondary  to  acne:  not  just prescribable  by  dermatologists.  Acta  Derm Venereol 2012;92:232-5.
5. Patel  AB.  Postinflammatory  hyperpigmentation: review of pathogenesis, prevention, and treatment. Pigment Int 2014;1(2):59-69.
6. Lloyd HW. Skin of color. In: Baumann L, editor. Cosmetic  Dermatology:  Principles  and  Practice. 2 nd ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2009. p. 109-18.
7. Sachdeva S. Fitzpatrick skin typing: applications in  dermatology.  Indian  J  Dermatol  Venereol Leprol 2009;75:93-6.
8. Reddy  KK,  Lenzy  YM,  Brown  KL,  Gilchrest BA.  Racial  considerations:  skin  of  color.  In: Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA,  Paller AS,  Leffell  DJ,  Wolff  K.  editors.  Fitzpatrick’s dermatology  in  general  medicine.  8 th ed.  New York:  The  McGraw-Hill  Companies,  Inc;  2012. p. 234-52.
9. Zhu  YI.  Postinflammatory  hyperpigmentation. In:  Alam  M,  Bhatia  AC,  Kundu  RV,  Yoo  SS, Chan  HH,  editors.  Cosmetic  Dermatology  for Skin  of  Color.  New  York:  The  McGraw-Hill Companies, Inc; 2009. p. 130-5.
10. Davis  EC,  Callender  VD.  A  review  of  acne  in ethnic skin. J Clin Aesthet Dermatol 2010;3(4):24-38.
11. Shehnaz  AZ.  Chemical  peels  for  post  acne hyperpigmentation  in  skin  of  color.  Pigmentary Disorders 2015;2:162-6.
12. Kundu RV, Patterson S. Dermatologic conditions  in  skin  of  color:  part  I.  special considerations  for  common  skin  disorders.  Am Fam Physician 2013;87(12):850-6.
13. Desai SR, Alexis A. Hyperpigmentation therapy: a review. J Clin Aesthet Dermatol 2014;7(8):13- 7.
14. Carniol  PJ,  Lloyd  HW,  Zhao  AS,  Murray  K. Laser treatment for ethnic skin. Facial Plast Surg
Clin N Am 2010;18:105-10.
15. Kayama  T,  Fuji  H,  Tanioka  M,  Miyachi  Y. Camouflage  therapy  for  post-inflammatory hyperpigmentation on face caused by fixed drug eruption. JCDSA 2013;3:8-10.