Vol. 7, No. 1 Februari 2024, Hal. 84 – 89
p-ISSN: 2622 – 6014; e-ISSN: 2745 – 8644

## JURNAL PROMOTIF PREVENTIF
Studi Kasus Penerapan Teknik Distraksi Untuk Mengurangi Kecemasan Saat Dilakukan Tindakan Nebulizer Pada Anak Dengan Bronkopneumoni

## Case Study of the Application of Distraction Techniques to Reduce Anxiety During
Nebulizer Action in Children With Bronchopneumony

## Elfrida Damanita Ona, Yosefina Nelista
Program Studi Profesi Ners, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Nusa Nipa
Article Info
ABSTRACT / ABSTRAK Article History Received: 24 Jan 2024 Revised: 05 Feb 2024 Accepted: 12 Feb 2024 Bronchopneumonia  is  a  disease  that  attacks  the  respiratory  tract  with  varying  clinical manifestations ranging from coughing, colds accompanied by fever and shortness of breath. The  nursing  problem  in  children  with  bronchopneumonia  is  ineffective  airway  clearance. Treatment can be done with bronchodilator inhalation therapy, but there are obstacles found in providing therapy, namely children feel uncomfortable and cry when receiving inhalation therapy using a nebulizer, thus disrupting the process of providing therapy. This case study aims to determine the application of distraction techniques to reduce anxiety during nebulizer procedures in children with bronchopneumonia. This research is descriptive research with a case  study  approach.  The  subjects  in  this  study  were  two  toddlers  suffering  from bronchopneumonia with the main complaint of anxiety when nebulizer therapy was carried out in the Melati room at RSUD dr. T.C. Hillers Maumere. Purposive sampling technique for taking participants. The instruments used in this research were the pediatric nursing care assessment format and the Facial Image Scale anxiety level questionnaire. The distraction technique was implemented 3 times for 5-10 minutes. The anxiety scale data was analyzed descriptively by analyzing changes in the anxiety scale before and after implementation. The results of the study showed that after implementing the distraction technique, it was able to reduce the anxiety scale by 3 scales. Conclusion: Distraction techniques can reduce children's anxiety.
Keywords: Bronchopneumonia, nebulizer, anxiety, distraction techniques.
Bronkopneumonia merupakan  salah  satu  penyakit  yang  menyerang  saluran  pernapasan dengan manifestasi klinis bervariasi mulai dari batuk, pilek yang disertai dengan panas dan sesak nafas. Masalah keperawatan pada anak dengan bronkopneumonia adalah bersihan jalan  napas  tidak  efektif.  Pengobatan  yang  dapat  dilakukan  dengan  terapi  inhalasi bronkodilator, namun ada hambatan yang ditemukan dalam pemberian terapi adalah anak merasa  tidak  nyaman  dan  menangis  ketika  mendapatkan  terapi  inhalasi  menggunakan nebulizer,  sehingga  mengganggu  proses  pemberian  terapi.  Studi  kasus  ini  bertujuan mengetahui  penerapan  teknik  distraksi  untuk  mengurangi  kecemasan  saat  dilakukan tindakan  nebulizer  pada  anak  dengan  bronkopneumoni.  Penelitian  ini  merupakan penelitian  deskriptif  dengan pendekatan  studi kasus.  Subjek dalam studi  ini  adalah  dua orang balita penderita bronkopneumoni dengan keluhan utama kecemasan saat dilakukan tindakan  terapi  nebulizer  di  ruang  Melati  RSUD  dr.  T.C.  Hillers  Maumere.  Teknik pengambilan partisipan purposive sampling . Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah format pengkajian asuhan keperawatan anak dan kuesioner tingkat kecemasan Facial Image Scale . Implementasi teknik distraksi dilakukan 3 kali selama 5-10 menit. Data skala  kecemasan  ditelaah  secara  deskriptif  dengan  menganalisis  perubahan  skala kecemasan sebelum dan sesudah implementasi. Hasil studi menunjukkan bahwa setelah dilakukan implementasi teknik distraksi mampu menurunkan skala kecemasan sebanyak 3 skala. Kesimpulan teknik distraksi dapat menurunkan kecemasan anak.
Kata kunci: Bronkopneumoni, nebulizer, kecemasan, teknik distraksi.
Corresponding Author :
Name
: Yosefina Nelista
Affiliate  : Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Nusa Nipa Address  : Jl. Kesehatan No. 3, Kelurahan Beru, Kecamatan Alok Timur Email : nelistayosefina@gmail.com

## PENDAHULUAN
Bronkopneumonia merupakan salah satu penyakit yang menyerang saluran pernapasan dengan  manifestasi  klinis  bervariasi  mulai  dari  batuk,  pilek  yang  disertai  dengan  panas, sedangkan  anak  bronkopneumonia  berat  akan  muncul  sesak  napas  yang  hebat. Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lubularis, yaitu peradangan lokal pada parenkim paru, yang biasanya mengenai bronkus dan alveoli di sekitarnya dan ditandai dengan adanya titik infiltrasi bakteri, virus, jamur, dan benda asing lainnya (Sukma et al, 2021). United Nations Children ’s Fund (UNICEF) dan World Health Organization (WHO), menyebutkan sekitar 802.000 anak balita meninggal di seluruh dunia akibat bronkopneumonia. Setengah dari kematian balita akibat  pneumonia  terjadi  di  lima  negara,  termasuk:  Nigeria  (162.000),  India  (127.000), Pakistan  (58.000),  Republik  Demokratik  Kongo  (40.000)  dan  Ethiopia  (32.000).  Pneumonia juga  menjadi  penyebab  utama  kematian  anak  balita  di  Indonesia.  Pada  tahun  2018,  sekitar 19.000 anak meninggal karena pneumonia. Profil Kesehatan Indonesia (2021), sebesar 31,41% dengan jumlah kasus sebanyak 278.261 kasus. Data jumlah pneumoni provinsi NTT di 2022 sebanyak 3.091 kasus dan kabupaten Sikka 62 kasus (Sumber : Dinas Kesehatan Provinsi NTT). Dan  data  bronkopneumoni  di  ruang  Melati  pada  tahun  2022  sebanyak  181  kasus  dan  pada tahun 2023 dari bulan Januari sampai November sebanyak 295 kasus (Sumber : Data Primer, Desember 2023).
Pengobatan  anak  penderita  bronkopneumonia  terdiri  dari  pengobatan  dasar  dan pengobatan  tambahan.  Terapi  utama  meliputi  terapi  antibiotik  dan  terapi  tambahan merupakan terapi simtomatis seperti terapi analgetik, antipiretik, terapi inhalasi bronkodilator dan  mukolitik  (Meriani,  2016).  Namun  terapi  inhalasi  lebih  efektif  pada  anak  penderita bronkopneumonia, karena tujuan terapi inhalasi adalah untuk membuat bronkodilator atau memperluas  rongga  bronkus  sehingga  memudahkan  pengeluaran  lendir  dikeluarkan, menurunkan  hiperaktifitas  bronkus  dan  dapat  mengatasi  infeksi  (Astuti,  2019).    Inhalasi nebulizer lebih disukai untuk pemberian aerosol dan memiliki keuntungan karena bertahan lebih lama dibandingkan cara lain. Semakin baik aerosol diangkut ke saluran udara, semakin baik efektif obat masuk ke dalam sistem pernapasan sehingga dapat melebarkan jalan napas. Hambatan  yang  ditemukan  dalam  pemberian  terapi  adalah  anak  merasa  tidak  nyaman  dan menangis ketika mendapatkan terapi inhalasi menggunakan nebulizer, sehingga mengganggu proses pemberian terapi inhalasi menggunakan nebulizer (Iqomh et al., 2016).
Menurut Rachmadani (2013), kecemasan anak yang menerima nebulizer diwujudkan dengan  tanda  dan  gejala  yaitu  anak  menjadi  agresif,  marah,  memberontak,  tidak  mengenal petugas dan lingkungan rumah sakit, tidak semuanya disebabkan oleh pengobatan nebulizer yang  mempengaruhi  dosis  obat  dan  proses  penyembuhan.  Pada  saat  dilakukan  observasi tanggal  12  Desember  2023  kepada  2  orang  pasien  di  ruangan  Melati  RSUD  dr.  T.C  Hillers Maumere  ketika anak dilakukan tindakan inhalasi nebulizer, anak tampak rewel, menangis, menendang, menarik selang dan masker saat dilakukan nebulizer. Hal ini menyebabkan obat yang  diberikan  menjadi  tidak  efektif  bagi  anak.  Upaya  yang  dilakukan  oleh  perawat  untuk mengatasi anak tersebut dengan membujuk dan mengajak anak untuk tenang saat dilakukan nebulizer tetapi anak masih sajah tetap rewel saat dilakukan nebulizer.
Ada beberapa cara untuk mengurangi kecemasan pasien, salah satunya adalah distraksi. Tujuan penggunaan teknik distraksi dalam intervensi keperawatan adalah untuk mengalihkan
atau menjauhkan perhatian klien terhadap sesuatu yang sedang dihadapi, misalnya rasa tidak nyaman  (Widyastuti,  2010).  Teknik  distraksi  terdiri  dari  beberapa  yaitu  distraksi  visual, pendengaran, audiovisual pernafasan, dan intelektual. Teknik distraksi yang akan diterapkan dalam penelitian ini adalah audiovisual dengan menonton film kartun. Kelebihan dari teknik distraksi  audiovisual  menonton  film  kartun  lebih  efektif  mengalihkan  kecemasan  karena melibatkan 2 indera yaitu penglihatan dan pendengaran, mengalihkan perhatian anak terhadap stressor  dengan  menghadirkan  daya  tarik  bagi  anak  terutama  film  kartun  yang  dilengkapi dengan  suara,  dan  menonton  kartun  dapat  mengurangi  kecemasan  karena  memfokuskan pasien  anak  dengan  hal  lain  selain  rasa  tidak  nyaman  yang  dirasakan.  Selain  itu,  dengan menonton  film  kartun  memiliki  banyak  manfaat  diantaranya  sebagai  hiburan,  melatih  daya tangkap,  dan  melatih  kreatifitas  pada  anak  (Lee,  2017).  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah mengetahui penerapan teknik distraksi untuk mengurangi kecemasan saat dilakukan tindakan nebulizer pada anak dengan bronkopneumoni.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan studi kasus. Subjek dalam  studi  ini  adalah  dua  orang  balita  penderita  bronkopneumoni  dengan  keluhan  utama kecemasan  saat  dilakukan  tindakan  terapi  nebulizer.  Lokasi  studi  kasus ini  adalah  di  ruang Melati RSUD dr. T.C. Hillers Maumere. Implementasi teknik distraksi dilakukan 3 kali selama 5- 10  menit.  Pada  penelitian  ini,  subyeknya  ialah  dua  klien  anak  dengan  diagnosa  medis bronkopneumoni yang dilakukan terapi inhalasi menggunakan nebulizer. Teknik pengambilan partisipan dalam penelitian ini yaitu dengan menggunakan purposive sampling yaitu dengan mengambil  subjek  penelitian  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  adalah  anak  dengan  diagnosa medis  bronkopneumonia,  anak  dengan  masalah  keperawatan  bersihan  jalan  napas  tidak efektif, anak yang mendapatkan terapi inhalasi nebulizer, dan anak dengan usia 1-3 tahun.
Studi kasus ini terdiri dari 3 tahap. Tahap 1 : Wawancara yaitu hasil anamnesis berisi tentang  identitas  klien,  keluhan  utama,  riwayat  peyakit  sekarang-dahulu-keluarga  dan  lain- lain.  Sumber  informasi  dari  klien,  keluarga  atau  rekam  medis.  Tahap  2  :  Observasi  dan pemeriksaan  fisik  yaitu  yang  dapat  dilakukan  dari  hasil  laboratorium.  Pemeriksaan  fisik dengan menggunakan teknik : inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi pada tubuh klien. Tahap 3 : Studi dokumentasi merupakan data yang didapatkan dari pemeriksaan  diagnostik. Alat atau instrument  pengumpulan  data  menggunakan  format  pengkajian  asuhan  keperawatan  anak sesuai  yang  digunakan  oleh  literature  dan  kuesioner  tingkat  kecemasan Facial  Image  Scale (FIS). Studi kasus ini terdiri dari 4 tahapan  dalam analisis data meliputi pengumpulan data, reduksi  data,  penyajian  data  dan  kesimpulan.  Kesimpulan  diperoleh  berdasarkan  skor kecemasan Facial Image Scale (FIS) : gambar 1 adalah sangat tidak cemas ditunjukkan dengan sudut bibir terangkat keatas kearah mata dan memiliki skor 1, gambar 2 adalah tidak cemas ditunjukkan  dengan  sudut  bibir  sedikit  terangkat  keatas  kearah  mata  dan  memiliki  skor  2, gambar 3 adalah cemas ringan ditunjukkan dengan sudut bibir ditarik ke samping atau tidak bergerak dan memiliki skor 3, gambar 4 adalah cemas sedang ditunjukkan dengan sudut bibir ditarik  kearah  dagu  dan  memiliki  skor4,  dan  gambar  5  adalah  sangat  cemas  (cemas  berat) ditunjukkan dengan sudut bibir sangat ditekuk ke bawah dagu hingga menangis dan memiliki skor 5.

## HASIL
Tabel 1. Karakteristik Responden Variabel Karakteristik Responden Usia Jenis kelamin Diagnosa Medis Responden 1 1 tahun 11 bulan Perempuan Bronkopneumoni Responden 2 2 tahun 2 bulan Laki-Laki Bronkopneumoni
Sumber : Data Primer, 2024
Berdasarkan  tabel  diatas,  responden  1  berusia  1  tahun  11  bulan  berjenis  kelamin perempuan dengan diagnosa media ronkopneumonia dan responden 2 berusia 2 tahun 2 bulan dengan berjenis kelamin laki-laki dengan diagnosa medis bronkopneumoni.
Tabel 2. Skor Kecemasan Sebelum dan Sesudah Diberikan Teknik Distraksi
Responden Kecemasan Pre test Post test Responden 1 5 ( cemas berat ) 2 ( tidak cemas) Responden 2 5 ( cemas berat) 4 ( cemas sedang)
Sumber: Data Primer, 2024.
Hasil menunjukkan bahwa responden 1 pretest mengalami skor kecemasan 5 dengan alat ukur tingkat kecemasan Facial Image Scale (FIS) yaitu kecemasan berat yang dibuktikan dengan sudut bibir sangat ditekuk ke bawah dagu hingga menangis dan posttest mengalami menurunan skor kecemasan menjadi 2 yaitu tidak cemas yang dibuktikan dengan sudut bibir sedikit terangkat keatas kearah mata , responden 2 skor kecemasan dengan alat ukur tingkat kecemasan  Facial  Image  Scale  (FIS)  nilai  pretest  5  yaitu  kecemasan  berat  yang  dibuktikan dengan sudut bibir sangat ditekuk ke bawah dagu hingga menangis dan posttest nilai skor 4 yaitu kecemasan sedang yang dibuktikan dengan sudut bibir ditarik kearah dagu.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada responden 1 dan responden 2 sebelum dilakukan teknik distraksi menonton film kartun selama 5-10 menit saat tindakan nebulizer dikategorikan cemas berat yang ditandai dengan ekspresi wajah sudut bibir sangat ditekuk ke bawah  dagu  hingga  menangis,  respon  fisiologis  berkeringat,  napas  pendek,  tampak  tegang, marah,  berontak  berusaha  melepaskan  selang  dan  masker  nebulizer.  Hasil  studi  ini  sesuai dengan  laporan  studi  empiris,  bahwa  kecemasan  yang  dialami  oleh  anak  yang  diberikan nebulizer ditunjukan dengan  tanda dan gejala, yaitu anak menjadi agresif, marah, berontak, tidak  keakraban  dengan  staf  dan  lingkungan  rumah  sakit  yang  tidak  mengakibatkan terhirupnya seluruh obat nebulizer yang diberikan, sehingga mempengaruhi dosis obat dan proses penyembuhan (Rachmadani, 2013). Tingkat kecemasan yang dialami responden bisa terjadi karena anak merasa asing dengan lingkungan rumah sakit, merasa asing ketika bertemu dengan  tenaga  kesehatan  dan  adanya  ketakutan  terhadap  pengobatan  yang  dijalani.  Untuk mengurangi kecemasan pada anak perlu diberikan berbagai alternatif tindakan yang diberikan terhadap  orang  tua  pasien  untuk  memberikan  kenyamanan  kepada  pasien.  Tindakan keperawatan yang diberikan sangat penting karena dengan mengurangi kecemasan anak akan dapat meningkatkan kenyamanan pasien saat diberikan terapi sehingga terapi yang diberikan dapat maksimal terhadap proses pengobatan pasien.
Hasil penelitian setelah dilakukan teknik distraksi menonton film kartun selama 5-10 menit saat tindakan nebulizer dikategorikan pada responden 1 mengalami penurunan tingkat cemas menjadi tidak cemas dan pada responden 2 menjadi  cemas sedang. Pemberian terapi distraksi audiovisual dengan cara menonton film kartun adalah suatu cara untuk mengalihkan fokus anak dari rasa sakit terhadap suatu tindakan yang dilakukan kepadanya pada objek visual yang menyenangkan bagi anak sehingga dapat mengurangi kecemasan yang dirasakan. Pada saat dilakukan teknik distraksi menonton film kartun selama 5-10 menit saat dilakukan terapi inhalasi menggunakan nebulizer kedua klien diminta untuk melihat atau menonton film kartun. Hal ini sejalan dengan teori (Potter & Perry, 2010) yang mengatakan bahwa dalam melakukan distraksi audiovisual dilakukan minimal 5-10 menit. Dengan cara klien diminta untuk melihat atau menonton film kartun. Pada film kartun terdapat unsur gambar, warna dan cerita sehingga dapat memberikan efek terapeutik.
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian terdahulu yang mengatakan bahwa anak menyukai  unsur-unsur  seperti  gambar,  warna  dan  cerita  pada  film  kartun  animasi.  Unsur seperti gambar, warna, cerita dan emosi (senang, sedih, seru, semangat) yang terdapat dalam film kartun merupakan unsur otak kanan dan suara yang timbul dari film tersebut merupakan unsur otak kiri. Sehingga dengan menonton film kartun animasi otak kanan dan otak kiri anak pada saat yang bersamaan digunakan dua-duanya secara seimbang dan anak fokus pada film kartun (Widia, 2020). Audiovisual merupakan media penyampaian informasi terdiri dari audio (suara) dan visual (gambar) yang mencakup dua indera sekaligus yakni indera pendengaran dan  indera  penglihatan  (Risnawati,  2018).  Pemberian  audiovisual  khususnya  kartun merupakan bentuk distraksi yang mampu mengambil kendali dengan cara menyenangkan dua jenis sensasi yaitu pada pendengaran dan visual yang pada saat bersamaan akan mengisolasi sebagian  besar  suara  disekeliling  anak  dan  mengisolasi  pemandangan  klinis  yang  tidak bersahabat bagi pasien anak (Tyagi, Gupta, Khatri, Khandelwal, & Kalra, 2018). Hasil studi ini didukung dengan penelitian yang dilakukan oleh (Habiba et al., 2021) yang mengungkapkan bahwa  ada  pengaruh  distraksi  video  film  kartun  terhadap  kecemasan  anak  dengan bronkopneumonia yang dilakukan terapi inhalasi menggunakan nebulizer.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil  studi  kasus  menunjukkan  bahwa  teknik  distraksi  menonton  film  kartun  yang dilakukan  sebanyak  3  kali  dengan  durasi  5-10  menit,  dapat  menurunkan  kecemasan  saat dilakukan tindakan nebulizer pada anak dengan bronkopneumonia. Pada hasil studi kasus ini diharapkan perawat dapat menerapkan teknik distraksi untuk mengurangi kecemasan anak saat dilakukan terapi inhalasi menggunakan nebulizer.

## DAFTAR PUSTAKA
Astuti, W. T., Marhamah, E., & Diniyah, N. (2019). Penerapan Terapi Inhalasi Nebulizer Untuk Mengatasi Bersihan Jalan Napas Pada Pasien Brokopneumonia. Jurnal Keperawatan , 5 (2), 7 – 13. http://ejournal.akperkbn.ac.id
Habiba, R. A., Triana, K. Y., & Martini, N. M. D. A. (2021). Pengaruh Distraksi Video Film Kartun Terhadap  Kecemasan  Anak  Dengan  Bronkopneumonia  yang  Dilakukan  Terapi  Inhalasi Menggunakan Nebulizer. Jurnal Media Keperawatan , 12 (1), 2087 – 2122. https://www.scribd.com/document/575019208/2051-9765-1-PB
Khandelwal, D., Kalra, N., Tyagi, R., Khatri, A., & Gupta, K. (2018). Control of anxiety in pediatric patients using “tell show do” method and audiovisual distraction. Journal of Contemporary Dental Practice , 19 (9), 1058 – 1064. https://doi.org/10.5005/JP-JOURNALS-10024-2381 Lee,  J.  (2017).  Cartoon  Distraction  Allevietas  Anxiety  in  Children  During  Induction  of Anesthenia. Anesthesia & Analgesia, 115 (5).
Iqomh,  dkk.  (2016).  “Hubungan  Caring  Perawat  Dengan  Proses  Inhalasi  Pada  Abstrak Relationship Nursing Caring With Succes Inhalation Procces In Early Childhood Abstract”. Jurnal Ilmiah Stikes Kendal, 6(1), 28 – 36.
Masturoh,  I.,  &  Anggita,  N.  (2018). No  EFEK  TERAPI  AUDIO  VISUAL  DAN  KOMUNIKASI TERAPEUTIK TERHADAP TINGKAT KECEMASAN IBU INPARTU KALA I
Meriyani,  H.,  Megawati,  F.,  &  Udayani,  N.  N.  W.  (2016).  Efektivitas  Terapi  Pneumonia  Pada Pasien Pediatrik Di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Ditinjau Dari Parameter Respiration Rate. Jurnal Ilmiah Medicamento , 2 (2), 66 – 70. https://doi.org/10.36733/medicamento.v2i2.1102
NNS, W. (2018). Perbedaan Efektifitas Terapi Musik dengan Teknik Relaksasi Progresif Terhadap Peningkatan Kualitas tidur Lansia di Banjar Peken desa Sumerta Kaja . 1 , 10 – 27.
Risnawati, I. (2018). Efek Terapi Audio Visual Dan Komunikasi Terapeutik Terhadap Tingkat Kecemasan Ibu Inpartu Kala I. 2-Trik: Tunas-Tunas Riset Kesehatan, 8(1), 6 – 10.
Smith, V., Devane, D., Begley, C. M., Clarke, M., Penelitian, B. M., Surahman, Rachmat, M., Supardi,
S.,  Saputra,  R.,  NURYADI,  TUTUT  DEWI  ASTUTI,  ENDANG  SRI  UTAMI,  MARTINUS BUDIANTARA, Sastroasmoro, S., Çelik, A., Yaman, H., Turan, S., Kara, A., Kara, F., … Hastono, S. P. (2017). PENGARUH TEKNIK DISTRAKSI VISUAL FILM KARTUN TERHADAP ANSIETAS ANAK PRE OPERASI SIRKUMSISI DI TEMPAT PRAKTEK MANDIRI PERAWAT JS NGAWI
Sukma, H.  A. (2020). Pengaruh Pelaksanaan Fisioterapi Dada (Clapping) Terhadap Bersihan Jalan Nafas Pada Anak dengan Bronkopneumonia. Journal of Nursing & Heal (JNH) , Volume 5 (Nomor 1), Halaman 9-18.
Widia, W., Sarnita, F., Fathurrahmaniah, F., & Atmaja, J. P. (2020). Penggunaan Strategi Mind Mapping  Untuk  Meningkatkan  Penguasaan  Konsep  Siswa. Jurnal  Ilmiah  Mandala Education , 6 (2), 467 – 473. https://doi.org/10.58258/jime.v6i2.1459
Widyastuti.  (2010).  “Perbedaan  Efektifitas  Terapi  Musik  Dengan  Teknik  Relaksasi  Progresif Terhadap  Peningkatan  Kualitas  Tidur  Lansian  Di  Banjar  Pencan  Desa  Sumatra  Kaja”. (Diakses dari: http:ojs.unud.ac.id/copin/article/download)