## Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia
18 (1), 2019, 34 – 41
DOI : 10.14710/jkli.18.1.34-41
Urgensi Pencegahan dan Pengendalian Risiko Infeksi Leishmaniasis atas Kontingen Garuda di Lebanon
I Dewa Ketut Kerta Widana 1* , Abimanyu Hilmawan 1
1 Universitas Pertahanan, Kompleks IPSC Sentul, Bogor * Corresponding Author: dkwidana@gmail.com
Info Artikel : Diterima Februari 2019 ; Disetujui Maret 2019 ; Publikasi April 2019

## ABSTRAK
Latar  belakang: Suriah  merupakan  wilayah  endemik Cutaneous Leishmaniasis dengan  kasus  infeksi  yang terburuk di dunia. Akibat perang saudara dan  terorisme, infeksi penyakit Cutaneous Leishmaniasis atas rakyat Suriah menjadi tidak terkendali dengan kasus sebesar 58.156 di tahun 2011, 71.996 di tahun 2013, dan 50.972 kasus di tahun 2015. Konflik berkepanjangan mendorong dislokasi rakyat Suriah ke negara-negara di sekitarnya, salah satunya Lebanon. Catatan kasus Cutaneous Leishmaniasis di Lebanon selalu baik dalam jangka tahun 2006 hingga  2015  (selalu  di  bawah  7  kasus).  Namun  akibat  dislokasi  rakyat  Suriah  ke  Lebanon,  menimbulkan peningkatan imported  case Cutaneous Leishmaniasis yang  terus  meningkat  dari  1.033  kasus  di  tahun  2013 menjadi 1.393 di tahun 2015. Sejak tahun 2006, Indonesia mengirim Kontingen Garuda untuk misi perdamaian di perbatasan Lebanon-Israel. Dengan meningkatnya risiko infeksi Cutaneous Leishmaniasis di Lebanon, belum adanya  gambaran  berapa  lama  konflik  di  Suriah  akan  berakhir,  dan  belum  jelasnya  kapan  misi  perdamaian Indonesia di Lebanon akan selesai, risiko infeksi Leishmaniasis atas prajurit TNI semakin tinggi. Tujuan paper ini adalah memberikan masukan bagaimana Kontingen Garuda di Lebanon memperkecil risiko infeksi Cutaneous Leishmaniasis . Metode: Paper ini  disusun  dengan  teknik  studi  literatur  ( literature  review )  mengenai  praktik  pencegahan  dan pengendalian  infeksi Leishmaniasis menggunakan  teknik  Miles,  Huberman  dan  Saldana  (2014)  yaitu data condensation , data display , dan conclusion drawing . Hasil: Vaksin penyakit Leishmaniasis belum ditemukan dan obat-obatan untuk penyembuhannya yang tersedia saat  ini  masih  memiliki    toksisitas  tinggi.  Mencegah  gigitan  lalat  pasir  dengan  alat  pelindung  diri,  rekayasa lingkungan untuk penurunan populasi lalat pasir dan hewan inang, serta mengkarantina dan memulihkan inang manusia adalah cara paling efektif untuk mengontrol risiko infeksi Leishmaniasis . Simpulan: Mencegah  gigitan  lalat  pasir  adalah  cara  terbaik  dalam  memperkecil  risiko  infeksi Leishmaniasis . Pemberantasan  vektor  dan  inang,  serta  penggunaan  alat  pelindung  diri  adalah  langkah  yang  perlu  diambil Kontingen Garuda untuk memperkecil risiko infeksi Leishmaniasis .
Kata kunci: Cutaneous Leishmaniasis ; Kontingen Garuda; Lebanon; pencegahan; pengendalian

## ABSTRACT
Title: The  Urgency  to  Prevent  and  Control  the  Risk  of  Leishmaniasis  Infection  on  the  Garuda  Contingent  in Lebanon Background: Syria is an endemic region of Cutaneous Leishmaniasis with the worst infection case in the world. Fueled by civil war and terrorism, Cutaneous Leishmaniasis infection ravage the country with 58.156 cases in 2011, 71.996 cases in 2013, and 50.972 cases in 2015. The prolonged conflict force the dislocations of Syrians to neighbouring countries such as Lebanon. Cutaneous Leishmaniasis case in Lebanon is relatively low but as the refugee from Syria entering the border, the imported case of Cutaneous Leishmaniasis increases. As Indonesia keep sending Garuda Contingent to Lebanon for peacekeeping mission since 2006, this caused a worry that the troops may infected with Leishmaniasis. The aim of this paper is to give inputs about how to suppress the risk of infection between Garuda Contingent in Lebanon.
Methods: literature review from journals about Leishmaniasis prevention and control using Miles, Huberman, and Saldana’s (2014) analytical technique of data condensation, data display, and conclusion drawing. Results: Vaccine for Leishmaniasis is yet to be found and the medicines for the treatment is still have high toxicity. Preventing the sandfly bites by using self protective measures/equipment, environmental engineering to reduce Leishmaniasis reservoir and vector, quarantine the infected human and curing the victim are the most effective way to control the risk of Leishmaniasis infeections.
Conclusion: Preventing sandfly bite is the best way to suppress the risk of Leishmaniasis infection. Vector and reservoir control, and the use self protective measures and equipment is necessary to lower the Leishmaniasis infection risks to Garuda Contingent.
Keywords: Cutaneous Leishmaniasis; Garuda Contingent; Lebanon; prevention; control.

## PENDAHULUAN
Leishmaniasis adalah  penyakit  infeksi  akibat parasit  protozoa  intraselular  dari genus Leishmania yang  disebarkan  oleh  gigitan  vektor  lalat  pasir ( sandfly ) betina. Secara umum Leishmaniasis memiliki 4  gejala  klinis, Visceral  Leishmaniasis (VL)  yang menimbulkan pembengkakan organ dalam, Post-Kala- Azar-Dermal Leishmaniasis (PKDL) yaitu komplikasi yang  muncul  setelah  seseorang  sembuh  dari  VL, Cutaneous  Leishmaniasis (CL)  yang  menimbulkan borok ( lesion ) di kulit, dan Mucocutaneus Leishmaniasis (ML)  yang  merusak  jaringan  mukosal. VL  merupakan  bentuk  infeksi Leishmaniasis yang terparah  karena  dapat  menimbulkan  pembengkakan organ  dalam  (hati  dan  limpa)  dan  pelemahan  daya tahan  tubuh,    sedangkan  CL  merupakan  kasus  yang lebih  sering  terjadi  di  dunia.  Penyakit  ini  tersebar  di wilayah tropis dan sub-tropis dan terkategori neglected tropical disease oleh PBB dengan wilayah penyebaran utama di sub-kontinen India, basin Mediterania (Timur Tengah,  Eropa  Selatan,  dan  Afrika  Utara),  dan Amerika  Selatan.  Per  tahun,  diperkirakan  terdapat 2.000.000  kasus  infeksi Leishmaniasis (500.000  VL dan  1.500.000  CL)  di  seluruh  dunia. Leishmaniasis juga  diperkirakan  menimbulkan  korban  kematian sebanyak  50.000  jiwa  per  tahun,  menjadikannya penyakit  infeksi  akibat  parasit  penyebab  kematian kedua terbesar setelah malaria. 1 Suriah  merupakan  wilayah  endemik  CL  dan dinyatakan PBB sebagai negara berstatus high burden . 2 Sejak  tahun  2006,  kasus  infeksi  CL  di  Suriah  sudah sangat tinggi, yaitu 18.732 kasus dan terus meningkat menjadi 29.104 kasus di tahun 2008. 2 Kasus infeksi CL di Suriah terus memburuk dengan puncaknya di tahun 2013.  Memburuknya  infeksi Leishmaniasis di  Suriah adalah akibat perang saudara dan munculnya kelompok teroris  (Daesh/ISIS)  yang  menimbulkan  rusaknya infrastruktur  dasar  dan  hilangnya  sistem  pelayanan kesehatan. 3 Perang  saudara  dan  terorisme  juga menimbulkan  dislokasi  penduduk  Suriah  ke  negara- negara  sekitarnya  seperti  Turki,  Lebanon,  dan Yordania dan menimbulkan krisis pengungsi. Terdapat hubungan  kuat  antara  keberadaan  kamp  pengungsi Suriah  dengan  munculnya  kasus  luar  biasa  CL  di negara-negara tersebut serta masuknya spesies parasit Leishmania baru  ke  wilayah  yang  sebelumnya  non- endemik. 3
Lebanon adalah salah satu negara  yang  menjadi sasaran  para  pengungsi  asal  Suriah.  Lebanon merupakan  wilayah  endemik  CL  dan  VL,  namun program  pengendalian  yang  dilakukan  pemerintah berhasil  menekan  angka  infeksinya  di  Lebanon.  Dari tahun  2006  hingga  2013,  total  kasus  CL  di  Lebanon hanya 14 kasus. Namun setelah pengungsi asal Suriah masuk,  tercatat  terdapat  1.033 imported  case CL  di Lebanon di tahun 2013. Di tahun 2015, imported case CL  meningkat  menjadi  1.393  kasus,  menunjukkan kenaikan sebesar lebih dari 30%. Lebanon merupakan salah  satu  negara  dengan  wilayah  tersempit  di  Timur Tengah,  namun  jumlah  pengungsi  Suriah  yang ditampungnya sangat besar, yaitu 948,849 orang per 31 Desember  2018, 4 membuatnya  sebagai  salah  satu negara  dengan  pengungsi  terpadat  di  Timur  Tengah. Ditambah  perubahan  iklim,  belum  selesainya  konflik antara Lebanon-Israel,  dan  stagnasi  ekonomi 5 menunjukkan  tingginya  risiko  epidemik  CL  di Lebanon. Pengungsi asal Suriah yang terjangkit CL di Lebanon berperan sebagai inang/ reservoir , sedangkan perubahan  iklim  dapat  membuat  meningkatnya populasi  lalat  pasir  dan  wilayah  persebarannya. 6 Konflik  Israel-Lebanon  yang  dapat  kembali  pecah kapan  saja,  dan  stagnasi  ekonomi  Lebanon  dapat membuat rusaknya infrastruktur yang berdampak pada menurunnya  layanan  kesehatan  dan  kesejahteraan masyarakat  Lebanon.  Upaya  pemerintah  Lebanon melakukan pengendalian inang dan vektor Leishmaniasis juga  akan  terganggunya  seperti  halnya yang terjadi di Suriah.
Sejak  tahun  2006,  Indonesia  mengirim  pasukan perdamaian Kontingen Garuda ke Lebanon untuk misi perdamaian  mengawasi  gencatan  senjata  antara Lebanon-Israel.  Setiap  tahun  Indonesia  secara  rutin mengirimkan  1.200  personil  dengan  durasi  operasi selama 1 tahun. Munculnya kasus luar biasa CL akibat kedatangan  pengungsi  asal  Suriah 7 menggambarkan adanya  peningkatan  risiko  infeksi Leishmaniasis atas prajurit  Kontingen  Garuda  dibandingkan  tahun-tahun sebelumnya.  Prajurit  yang  terinfeksi  CL  dapat menurunkan  performa  pelaksanaan  misi  termasuk mengganggu karirnya di militer karena pengobatannya memakan  waktu,  dan  lesi  yang  ditimbulkan  dapat merusak penampilan (terutama jika di wajah). Bahkan jika  yang  menginfeksi  adalah  spesies  parasit Leishmania Tropica (yang umumnya menimbulkan CL
di Suriah) prajurit yang terinfeksi berisiko mengalami VL. 8 Perlu  diketahui  bahwa  dari  total  2.420  keluarga pengungsi  Suriah  yang  didiagnosa  terinfeksi  CL  di Lebanon  (tahun  2017),  2.057  (85%)-nya  terinfeksi spesies parasit Leishamania Tropica dan sisanya oleh Leishmania Major . 9 Artinya risiko infeksi Leishmaniasis oleh parasit Leishmania Tropica cukup tinggi  di  Lebanon,  dan  ini  menandakan  prajurit  yang terinfeksi  juga  berpotensi  mengalami  VL.  Tujuan penulisan paper ini  adalah  memberikan  analisis bagaimana memberikan perlindungan yang efektif atas Kontingen  Garuda  di  Lebanon  dari  ancaman  infeksi Leishmaniasis .

## MATERI DAN METODE
Jenis paper ini  adalah  deskriptif,  untuk mengetahui  dan  menjelaskan  fenomena  peningkatan imported  case Cutaneous Leishmaniasis di  Lebanon akibat perang saudara di Suriah, pengaruhnya terhadap risiko infeksi Leishmaniasis atas Kontingen Garuda di Lebanon,  dan  bagaimana  program  pencegahan  dan pengendalian yang harus dilakukan. Dalam penelitian ini, pengambilan data primer dilakukan di Kantor Pusat Misi  Pemeliharaan  Perdamaian  TNI  (PMPP)  di Kawasan IPSC Sentul, Kantor Pusat Kesehatan Mabes TNI  di  Cilangkap,  Kantor  Kesehatan  Pelabuhan  di Bandara Soekarno-Hatta, Cengkareng, dan pengiriman pertanyaan  wawancara  secara online kepada  prajurit dan  tenaga  kesehatan  Kontingen  Garuda  di  Lebanon. Pengambilan  sampel  menggunakan  teknik purposive sampling dengan  mewawancarai  pihak-pihak  yang mengetahui, pernah bertugas, dan berkompeten terkait kondisi  kesehatan  di  lapangan  Kontingen  Garuda  di Lebanon,  dan  tenaga  kesehatan  di  Kantor  Kesehatan Pelabuhan Bandara Soekarno-Hatta untuk mengetahui kesiapan di tingkat nasional atas penyakit Leishmaniasis .  Instrumen  penelitian  menggunakan pedoman wawancara untuk menggali informasi secara mendalam,  dan  rancangan  penelitian  bersifat cross- sectional .
Penelitian  ini  juga  menggunakan  data  sekunder yang  diperoleh  dari  jurnal-jurnal  internasional  dan publikasi  dari World  Health  Organization (WHO)  di internet .  Paper  ini  me- review 14  jurnal  internasional dan  satu  publikasi  yang  berkaitan  dengan  simptom, perkembangan, pengobatan, dan cara pencegahan dan pengendalian  infeksi Leishmaniasis untuk  didapatnya pembahasan dan simpulan yang obyektif dan ilmiah.
Analisis paper ini  menggunakan  teknik  Miles, Huberman  dan  Saldana 10 yaitu data  collecting (pengumpulan  data), data  condensation (kondensasi data), data display (menampilkan data), dan conclusion drawing (mengambil  simpulan).  Pengumpulan  data dilakukan  melalui  wawancara  mendalam  dan review atas  jurnal-jurnal  internasional  dan  publikasi  WHO yang  terpilih.  Kondensasi  dan  penampilan  data dilakukan secara bersamaan dalam bentuk pemaparan di  bagian  ‘Hasil  dan  Pembahasan’  sedangkan pengambilan simpulan dilakukan di bagian ‘Kesimpulan’. Pemilihan teknik Miles, Huberman dan
Saldana  dianggap  tepat  agar  dihasilkan  pemaparan pembahasan  yang  singkat  dan  padat,  mengingat banyaknya  narasumber  dan  informan  kunci  yang diwawancarai,  dan  banyaknya  jurnal  yang  harus  di- review untuk dilakukannya konfirmasi dan penentuan solusi/saran yang tepat demi didapatkannya hasil yang obyektif dan ilmiah.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Paper  ini  menggunakan  jurnal-jurnal  dan publikasi  dengan  judul,  penulis,  penerbit,  dan  tahun terbit  seperti  pada  table  1.  Dari  hasil  wawancara mendalam,  jurnal,  dan  publikasi  tersebut,  Penulis meringkasnya ke pembahasan sebagai berikut:
Profil Gejala Penyakit Leishmaniasis dan Siklus Penularannya
Sebelumnya  dijelaskan  bahwa  gejala  klinis Leishmaniasis terbagi  menjadi  4,  yaitu Cutaneous Leishmaniasis (CL), Mucocutaneous Leishmaniasis (ML), Visceral Leishmaniasis (VL),  dan Post-Kala- Azar-Dermal Leishmaniasis (PKDL) yang diakibatkan dari parasit intraselular dari genus Leishmania . Spesies dari  parasit Leishmania adalah  penentu  apakah seseorang/inang  akan  mengalami  CL  atau  VL. Permasalahan yang timbul ketika seseorang terinfeksi Leishmaniasis adalah parasit ini justru memperbanyak diri  di  dalam macrophages (sel  darah  putih)  yang bertugas  mewujudkan  sistem  imun  tubuh.  Tingkat keparahan Leishmaniasis sangat  ditentukan  oleh imunitas si penderitanya.
Parasit Leishmania pada CL menyerang kulit dan menimbulkan  lesi  (borok)  yang  dapat  bersifat  basah atau  kering.  Lesi  yang  basah  lebih  berisiko  terkena infeksi  sekunder  akibat  bakteri  atau  jamur.  Lesi  ini biasanya tidak terasa sakit, namun jika sudah terinfeksi bakteri atau jamur dapat menimbulkan rasa sakit. Lesi biasanya  muncul  di  kulit  tempat  bekas  gigitan  lalat pasir  dan  dapat  berpindah  atau  menyebar  di  sekitar bekas  gigitan.  CL  biasanya  dapat  sembuh  dengan sendirinya  dalam  beberapa  bulan  hingga  1  tahun. Namun  jika  tidak  mendapat  perawatan  tambahan, bekasnya  dapat  sangat  mengubah  penampilan  dan risiko infeksi sekunder akan lebih tinggi. Perempuan di Timur Tengah  yang  memiliki bekas lesi  CL di  wajah akan  lebih  sulit  untuk  menikah.  Jika  penyebab  CL adalah  dari  spesies  parasit Leishmania  Tropica ,  ada risiko  parasit  dapat  menimbulkan  VL  yang  lebih berbahaya  dan  dapat  mengancam  nyawa. Cutaneous Leishmaniasis endemik  di  Benua  Lama  ( Old  World ), utamanya di Eropa bagian selatan, Afrika Utara, Timur Tengah,  Afganistan,  dan  Iran,  maupun  Benua  Baru ( New  World ),  utamanya  di  Amerika  Tengah  dan Amerika  Selatan.  CL  umumnya  diakibatkan  oleh infeksi  parasit  dari  spesies Leishmania  Tropica dan Leishmania  Major di  Benua  Lama,  dan Leishmania Braziliensis dan Leishmania Mexicana di Benua Baru.
Tabel 1. Publikasi yang digunakan penulis No. Judul Penulis Penerbit Tahun Terbit 1. A Review of Preventative Methods Against Human Leishmaniasis Infection Lisa Stockdale dan Robert Newton Plos  Neglected  Tropical Diseases 2013 2. Control of the Leishmaniasis - WHO 2010 3. Current Treatment of Leishmaniasis : A Review Lianet Monzote The  Open  Antimicrobial Agents Journal 2009 4. Cutaneous Leishmaniasis and Conflict in Syria Waleed S. Al- Salem, dkk Center  of  Disease  Control and Prevention (CDC) 2016
5. Guideline for Diagnosis, Treatment & Prevention of Leishmaniasis in Ethiopia - Ethiopia  Federal  Ministry of Health dan WHO 2013 6. Leishmania Tropica Infection in Golden Jackals and Red Foxes, Israel Dalit  Talmi  Frank, dkk CDC 2010 7. Leishmaniasis ( Cutaneous and Visceral ) - Center  for  Food  Security and  Public  Health  Iowa State University 2017 8. Leishmaniasis in Syria Al-Nahhas  S.  dan Altawil A. International  Journal  of Cell  Science  &  Molecular Biology 2017 9. Leishmaniasis : A Review on Parasite, Vector, and Reservoir Host Bereket Alemayehu dan Mihiretu Alemayehu iMedPub Journals 2017 10. Revisiting Leishmaniasis in the Time of War: the Syrian Conflict and the Lebanese Outbreak Ali Alawieh, dkk International  Journal  of Infectious Diseases 2014 11. Sand Flies: Significance, Surveillance, and Control in Contigeency Operations Kenneth Linthicum dan Yvonne-Marie Linton US  Armed  Force  Pest Management Board 2015 12. Vector and Reservoir Control for Preventing Leishmaniasis Gonzales U, dkk The Cochrane Collaboration 2015 13. Vector Control in Leishmaniasis K. Kishore, dkk Indian J. Med Res 123 2006 14. WHO Weekly Epidemiological Record - WHO 2017 15. An Approach to Prevention of Infectious Diseases during Military Deployments Clinton  K.  Murray dan Lynn L Horvath US Army Medical Center 2007
VL adalah  bentuk Leishmaniasis yang  paling berbahaya  karena  parasit  menyerang  organ  dalam seperti hati, limpa, tulang sumsum, dan kelenjar getah bening. VL memiliki gejala seperti hepatosplenomegaly (pembesaran/pembengkakan  hati dan/atau  limpa), pancytopenia (berkurangnya  sel-sel darah merah, putih, dan keping darah), anorexia /penurunan  berat  badan,  demam  tinggi,  sakit di bagian perut, rasa lemas, penurunan imunitas tubuh, mual,  dan  diare.  Masa  inkubasinya  antara  2  minggu hingga beberapa bulan atau tahun setelah parasit masuk ke  dalam  tubuh.  VL  dapat  mengancam    nyawa  dan gejala  penyakitnya  seringkali  sulit  didiagnosa  karena memiliki  kemiripan  dengan  penyakit  lain  seperti misalnya malaria, tifus, demam berdarah, atau kanker
darah. VL memiliki tingkat mortalitas tinggi dan tanpa perawatan  yang  segera,  penderita  VL  dapat  terancam nyawanya.  Jika  seseorang  dari  daerah  non-endemik masuk ke daerah endemik dan terinfeksi VL, ada risiko tinggi    terjadinya  kasus haemolytic  anaemia akut, kerusakan renal (ginjal)  akut,  dan  pendarahan mukosal. VL  utamanya endemik di Sub-Benua India, Afrika  Timur,  dan  Amerika  Selatan.  VL  biasanya diakibatkan  oleh  infeksi  parasit  dari  spesies Leishmania  Donovani ,  dan Leishmania  Infantum di Benua  Lama,  dan Leishmania  Infantum / Chagasi di Benua Baru.
ML adalah kondisi dimana CL terjadi di jaringan mukosal  (jaringan  lunak  di  hidung  dan  mulut).  Di kondisi  yang  parah,  penderitanya  dapat  mengalami
kerusakan di bagian hidung, laring, dan faring, bahkan kematian  akibat  tercekiknya  saluran  pernafasan  dan makanan  yang  ditimbulkan  dari  pembengkakan.  ML dapat muncul jika seseorang yang menderita CL tidak mendapat pengobatan setelah beberapa tahun (utamanya di Benua Baru).
Lesi ML di bagian laring yang sudah kronis dapat menimbulkan  kesalahan  diagnosa  penyakit  kanker. Kasus  ML  tergolong  lebih  jarang  dibandingkan  CL ataupun VL, namun kasus ML muncul lebih sering di negara-negara  Benua  Baru  seperti  Peru,  Bolivia,  dan Brazil,  walaupun  di  Benua  Lama  juga  dapat  terjadi, seperti  misalnya  di  India  atau  Sudan.  Perlu  menjadi catatan  penderita  CL  atau  VL  yang  mengalami penurunan  sistem  imun  tubuh  ( immunosuppression ), atau yang mengalami PKDL juga dapat terjangkit ML. Di Benua Baru, spesies Leishmania penyebab ML yang utama adalah Leishmania Braziliensis dan Leishmania Panamensis sedangkan  di  Benua  Lama  penyebabnya adalah Leishmania Infantum , Leishmania Mayor , dan Leishmania Tropica . Post-Kala-Azar-Dermal Leishmaniasis adalah komplikasi  yang  muncul  setelah  seseorang  sembuh dari  VL,  yaitu  ketika  parasit  VL  menyerang  kulit ( Cutaneous )  yang  ditandai  dengan  munculnya  bintil- bintil  atau  bercak  di  kulit  yang  umumnya  berada  di bagian  wajah  dan  sekitar  kemaluan.  Biasanya kemunculan  PKDL  adalah  akibat  teknik  pengobatan Leishmaniasis yang  tidak  sempurna  atau  sistem imunitas  penderita  yang  menurun.  Perlu  menjadi catatan  bahwa  penderita  PKDL  dapat  menjadi  inang dari  penyebaran  VL  dan  negara  yang  umum mengalaminya adalah India, Bangladesh, dan Sudan/Afrika  Timur. 11 Umumnya  PKDL  diakibatkan oleh parasit Leishmania Donovani , namun kasus yang diakibatkan  oleh Leishmania  Infantum dan Chagasi juga  pernah  terjadi. 12 Di  Afrika  Timur,  pasien  PKDL dapat sembuh dengan sendirinya, namun hal ini sangat jarang terjadi di India.
Siklus  penularan Leishmaniasis pada  manusia  dapat dilihat pada Gambar 1:
Gambar 1. Siklus Perkembangan Protozoa Leishmania Pada Manusia (cdc.gov)
Vektor Penyakit Leishmaniasis Infeksi Leishmaniasis disebarkan  oleh  vektor lalat  pasir  betina  ( Phlebotomus di  benua  lama  dan Lutzomyia di  benua  baru)  yang  di  dalam  tubuhnya sudah  terdapat  parasit Leishmania .  Lalat  pasir umumnya  berhabitat  di  tempat  yang  kering,  lembab, dan mengandung banyak zat organik. Lalat pasir tidak seperti nyamuk yang membutuhkan genangan air untuk bereproduksi  dan  justru  tidak  ada  jika  cuaca  terlalu basah atau terlalu dingin. Lalat pasir menyukai tempat yang  terlindungi  dan  lembab  (tidak  terlalu  basah) seperti  misalnya  di  rekahan  tembok,  sarang  rayap,  di balik batu, kulit pohon, sarang tikus, dan sarang rubah. Lalat  pasir  membutuhkan  darah  untuk  perkembangan telur-telurnya  seperti  halnya  nyamuk Anopheles dan Aedes  Aegypti .  Ukuran  lalat  pasir  sangat  kecil  yaitu sekitar 1,5 mm (lebih kecil dari nyamuk) dan suaranya saat terbang dapat tidak terdengar sama sekali  karena memiliki  banyak  bulu.  Ukuran  yang  lebih  kecil  dari nyamuk  memungkinkannya  dapat  lolos  dari  kelambu tidur  anti-nyamuk.  Lalat  pasir  bukan  penerbang  yang baik,  namun  pernah  tercatat  dapat  terbang  hingga sejauh  2  km,  dan  perpindahannya  sangat  mungkin didukung oleh angin. Spesies lalat pasir tertentu dapat bersifat oportunis dalam mencari mangsa untuk dihisap darahnya,  apakah  dari  hewan  ataupun  manusia sehingga  siklus  infeksi Leishmaniasis dapat  bersifat zoonosis maupun antroponosis.
Kemampuan adaptasi lalat pasir juga cukup baik karena dapat hidup di daerah urban dan rural dan dapat hidup di dalam rumah ( endophilic ) maupun luar rumah ( exophilic ).  Siklus  zoonosis  biasanya  melibatkan hewan inang seperti anjing, rubah merah, tikus, hyrax , kelinci  telinga  panjang  ( hare ),  serigala,  dan  lain sebagainya.  Siklus Leishmaniasis yang  bersifat zoonosis dan antroponosis membuat pemberantasannya  sangat  sulit,  terlebih  lalat  pasir  itu sendiri  memiliki  kemampuan  adaptasi  yang  tinggi akibat  perubahan  iklim,  dan  semakin  resisten  dengan obat pembunuh serangga (DDT). 13
Kontingen  Garuda  di  Lebanon  sangat  berisiko terinfeksi CL pada tingkatan yang tinggi dan VL pada tingkatan  yang  sedang.  Hal  ini  karena  tingginya kemungkinan  berjalannya  siklus  CL  yang  bersifat antroponosis, utamanya di tempat-tempat pengungsian dan  sekitarnya  akibat  cukup  tingginya  jumlah pengungsi  asal  Suriah  yang  sudah  terinfeksi.  Para pengungsi  ini  sebagian  besar  terinfeksi  CL  yang diakibatkan spesies Leishmania Tropica dan Leishmania Major . Namun ada juga risiko infeksi VL mengingat pernah adanya kasus pengungsi asal Suriah yang  menderita  VL  akibat  infeksi  dari  parasit Leishmania Infantum .
Penderita  VL  di  antara  pengungsi  Lebanon memang  tidak  tinggi,  namun  dengan  proporsi  infeksi Leishmania  Tropica yang  tinggi  di  antara  para pengungsi,  memungkinkan  adanya  kasus  CL  yang mengalami visceralization (kasus dimana CL berubah menjadi  VL  di  tubuh  penderita).  Mengingat Leishmaniasis bukan  penyakit  endemik  di  Indonesia,
menandakan  imunitas  masyarakat  Indonesia  pada umumnya  terhadap  penyakit  ini  rendah.  Artinya  jika risiko  infeksi  CL  yang  diakibatkan Leishmania Tropica cukup  tinggi  di  Lebanon,  ada  kemungkinan sangat tinggi parasit ini akan mengalami visceralization jika  berhasil  masuk  ke  tubuh  prajurit Kontingen Garuda. Kabar buruknya lagi adalah adanya tendensi terjadinya visceralization dari infeksi parasit Leishmania  Major . 14 Tidak  menutup  kemungkinan juga dapat terjadi kasus ML setelah prajurit terinfeksi CL  di  Lebanon  akibat  imunitas  prajurit  Kontingen Garuda  yang  memang  masih  belum  diketahui resistensinya  terhadap  infeksi Leishmaniasis .  Artinya persoalan Leishmaniasis di  Lebanon  adalah  masalah yang serius dan harus mendapat perhatian yang lebih. Wilayah di Lembah Bekaa adalah hotspot kasus CL di Lebanon  yang  harus  diwaspadai  Kontingen  Garuda. Hal  ini  karena  Lembah  Bekaa  merupakan  salah  satu titik  pengungsian  (asal  Suriah)  yang  besar  dan iklimnya sangat cocok untuk perkembangan lalat pasir.

## Pengobatan Leishmaniasis
Hingga saat ini belum ditemukan vaksin maupun chemoprophylaxis untuk Leishmaniasis .  Obat-obatan perawatan Leishmaniasis sudah ada, seperti Antimonial  Pentavalent , Pentamidine , Miltefosine , Paromomycin , dan Liposomal Amphotericin B , namun obat-obatan  tersebut  memiliki  tingkat  toksisitas  yang tinggi. Miltefosine , Paromomycin ,  dan Liposomal Amphotericin  B dianggap  lebih  aman  dan  sudah mendapatkan izin dari Badan Pangan dan Obat-Obatan Amerika  Serikat  ( Food  and  Drug  Administration ) untuk perawatan Leishmaniasis . Orang yang mengonsumsi  obat-obatan  tersebut  dapat  mengalami efek samping seperti rasa mual, diare bahkan anorexia , dan tidak boleh dikonsumsi orang yang sedang hamil atau  menyusui.  Tingginya  toksisitas  juga  menjadikan obat-obatan ini dapat mengakibatkan kematian. Harga obat-obatan ini juga tergolong  mahal dan pengobatan oral  yang  saat  ini  yang  dianggap  paling  efektif  dan aman adalah Miltefosine . Namun, di beberapa kondisi, parasit Leishmania mulai  memiliki  resistensi  atas obat-obatan  yang  paling  efektif  sekalipun  seperti Liposomal  Amphotericin  B , Paromomycin ,  dan Miltefosine yang  terbukti  dari  adanya  kasus relapse atau  kekambuhannya  kembali  setelah  sembuh menggunakan  obat-obatan  tersebut. 15 Penggunaan obat-obatan  yang  tidak  sesuai  dengan  resep  ahli kesehatan,  penghentian  proses  pengobatan  secara sepihak  oleh  pasien/penderita(akibat  tidak  tahan dengan  dampak  toksisitas  yang  tinggi  atau  merasa sudah  baikan  sehingga  merasa  tidak  perlu  meminum obat lagi), dan co -infeksi pasien penderita Leishmaniasis dengan  penyakit  HIV  membuat Leishmaniasis semakin sulit disembuhkan. Pengobatan Leishmaniasis ,  khususnya  yang menggunakan miltefosine dapat  memakan  waktu hingga  satu  bulan  sehingga  jika  seorang  prajurit terinfeksi,  cukup  dapat  mengganggu  kemampuannya menjalankan  operasi.  Efek  sampingnya  juga  dapat
mengganggu aktivitas bahkan membahayakan kesehatan  dan  keselamatan  (dapat  menimbulkan dehidrasi akibat mual dan diare). Pengobatan biasanya juga harus bersamaan didukung dengan bantuan nutrisi tambahan  dan  vitamin  untuk  hasil  yang  maksimal. Berdasarkan  kondisi  ini,  cara  terbaik  agar  aman  dari infeksi Leishmaniasis adalah mencegah jangan sampai digigit lalat pasir.

## Teknik Pencegahan dan Pengedalian

## Leishmaniasis
Mengingat Leishmaniasis merupakan  penyakit yang  cukup  sulit  disembuhkan  dan  belum  ada vaksinnya,  cara  terbaik  untuk  menghindarinya  adalah dengan  menghindari  gigitan  lalat  pasir  betina. Memutus  daur  hidup  parasit Leishmania juga  sangat penting  untuk  membatasi  risiko  terjadinya  epidemi, yang  intinya  adalah  dengan  mengontrol  infeksinya  di inang  hewan  dan  manusia,  serta  pemberantasan  dan “pembatasan“ vektor. Dalam mencegah dan mengendalikan  infeksi Leishmaniasis ,  beberapa  hal yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Memakai  alat  pelindung  diri.    Krim  penangkal gigitan  serangga  dan  penggunaan  pestisida  di pakaian  dan  kelambu  tidur  dapat  mengurangi risiko gigitan lalat pasir secara efektif.
2. Menjaga  kebersihan  lingkungan  dari  tumpukan sampah.  Sampah  merupakan  unsur  organik  yang disukai  lalat  pasir,  dan  juga  tikus,  anjing,  dan rubah,  inang  hewan  dari  parasit Leishmania . Dengan menjaga kebersihan lingkungan, menjauhkan sampah dari tempat tinggal penduduk dan memusnahkannya, risiko infeksi
Leishmaniasis dapat ditekan.
3. Melakukan  pemberantasan  vektor  dan  inang hewan. Pemberantasan lalat pasir dapat dilakukan dengan  penyemprotan  pestisida,  menggunakan umpan beracun, atau ditangkap menggunakan alat penangkap  serangga  seperti  sinar  yang  menarik bagi serangga. Pemberantasan inang hewan seperti tikus,  anjing,  rubah,  dan  lain  sebagainya  juga harus dilakukan khususnya di dekat tempat tinggal penduduk.  Hewan-hewan  ini  menjaga  siklus parasit Leishmania secara  zoonosis  sehingga manusia yang ada di sekitarnya berisiko terinfeksi Leishmaniasis .
4. Mengisolasi  pasien Leishmaniasis dari  gigitan lalat pasir dan mengobatinya. Penderita Leishmaniasis adalah  inang  yang  dapat  menjadi medium berkembangnya amastigot parasit Leishmania untuk kemudian terhisap kembali oleh lalat  pasir  yang  tidak  terinfeksi,  dan  kemudian lalat  pasir  ini  menginfeksi  kembali  parasit Leishmania kepada  orang  lain  yang  digigitnya. Jika untuk sementara waktu penderita diisolasi dan diobati  hingga  sembuh,  risiko  berputarnya kembali siklus parasit Leishmania dapat dikurangi.
5. Memberikan  pendidikan  kepada  masyarakat mengenai  siklus  hidup  penyakit Leishmaniasis
dan teknik pencegahannya. Pemerintah dan tenaga kesehatan  harus  aktif  menjalankan  program pengendalian inang dan vektor dengan melibatkan partisipasi aktif masyarakat sehingga program ini dapat dijalankan secara mandiri dan berkelanjutan namun tetap dapat dipertanggungjawabkan.
6. Merekayasa  lingkungan  sekitar  tempat  tinggal agar tidak cocok bagi habitat lalat pasir. Lalat pasir hidup  di  tempat  yang  kering  namun  lembab  dan terdapat banyak zat organik. Berdasarkan hal ini, lingkungan  di  sekitar  rumah  dapat  dibuat  hanya sedikit menyimpan kelembaban dengan memastikan  tidak  adanya  genangan  air  dan cekungan,  membeton  atau  mengaspal  tanah,  dan menanam tanaman penangkal serangga, khususnya yang dapat menolak lalat pasir seperti lavender atau menyebarkan kulit jeruk.
7. Membuat tempat tinggal yang “kedap” lalat pasir dan  tikus.  Tempat  tinggal  tidak  boleh  memiliki celah  yang  dapat  dimasuki  lalat  pasir  atau  cocok untuk menjadi tempat tinggal lalat pasir, misalnya dengan  membiarkan  adanya  retakan  di  tembok. Tikus  juga  menjadi  sumber  makananan  dan sarangnya dapat menjadi tempat yang “menguntungkan”  bagi  lalat  pasir  sehingga menjamin tidak adanya sarang tikus di dalam dan sekitar  rumah  adalah  wajib  untuk  menghindari siklus zoonosis di sekitar tempat tinggal.
8. Mengurangi aktivitas di luar rumah sejak matahari terbenam  hingga terbit.  Lalat  pasir adalah hewan nokturnal  (aktif  di  malam  hari)  sehingga pengurangan  aktivitas  di  malam  hari  dapat menurunkan risiko digigit lalat pasir.
9. Waspada atas peningkatan populasi lalat pasir saat menjelang  musim  dingin  (di  iklim  subtropis). Terdapat korelasi antara periode menjelang musim dingin dengan peningkatan kasus infeksi Leishmaniasis .  Artinya  di  periode  ini  program pemberantasan  vektor  harus  diutamakan  dan penggunaan alat pelindung diri wajib dilakukan.
10. Menggratiskan  obat  dan  konsultasi  kesehatan terkait penyembuhan Leishmaniasis . Obat Leishmaniasis yang  efektif  masih  relatif  mahal dan penggunaannya secara sembarangan menimbulkan parasit yang resisten terhadap obat. Dengan penggaratisan obat sekaligus konsultasinya,  penderita Leishmaniasis dapat disembuhkan  dan  yang  terpenting  tidak  lagi menjadi  inang  yang  dapat  menjaga  siklus  hidup parasit secara antroponosis.

## Strategi  Memperkecil  Risiko  Infeksi  atas  Prajurit Kontingen Garuda di Lebanon
Langkah-langkah  untuk  memperkecil  risiko infeksi  atas  prajurit  Kontingen  Garuda  di  Lebanon tidak  terlalu  berbeda  dengan  penjelasan  di  bagian sebelumnya. Secara spesifik, Kontingen Garuda harus melaksanakan langkah sebagai berikut:
1. Mendapat dukungan dari pusat (Mabes TNI) dalam bentuk kebijakan untuk pencegahan dan
pengendalian Leishmaniasis .  Peraturan  Panglima TNI  terkait  kesehatan  prajurit  harus  melingkupi penanganan penyakit Leishmaniasis . Hal ini sangat krusial  agar  terdapat  payung  hukum  yang  kuat sehingga  upaya  penanganan Leishmaniasis dapat dilakukan secara efektif.
2. Menjalankan  pendidikan  mengenai  penyakit Leishmaniasis kepada para prajurit, baik kombatan maupun non-kombatan, serta tenaga kesehatan TNI yang akan bertugas di Lebanon. Kewaspadaan atas infeksi Leishmaniasis harus  ditumbuhkan  sedini mungkin  kepada  prajurit  TNI  yang  akan melaksanakan  misi  luar  negeri  yang  endemik Leishmaniasis .  Tenaga  kesehatan  TNI  juga  harus dipastikan memiliki keahlian untuk mendiagnosa/mendeteksi,  dan  mengobati  prajurit yang terinfeksi Leishmaniasis .
3. Menyediakan  mekanisme  perlindungan  prajurit dari gigitan lalat pasir. Pakaian dan kelambu tidur prajurit  harus  diberikan permethrin dan  setiap prajurit harus diberikan krim DEET untuk menolak gigitan  serangga,  baik  saat  prajurit  beristirahat maupun melaksanakan misi. Bagi yang bertugas di malam hari, penggunaan krim DEET dan seragam ber- permethrin adalah  wajib  untuk  mengurangi risiko gigitan lalat pasir.
4. Menjalankan  program  pemberantasan  vektor  dan inang. Penyemprotan pestisida di sekitar kompon/barak  harus  dilakukan  secara  terjadwal, misalnya sebulan sekali atau ketika terjadi lonjakan populasi  serangga  di  waktu  tertentu  (misalnya menjelang  musim  dingin).  Pemberantasan  inang seperti pembongkaran dan pembasmian sarang dan populasi  tikus,  anjing  liar,  dan  rubah  di  sekitar kompon juga harus dilakukan.
5. Mencadangkan  obat  untuk  perawatan  infeksi Leishmaniasis dan obat-obatan pengurang simptom yang timbul dari infeksi Leishmaniasis seperti obat anti-mual, diare, demam, dan antibiotik untuk kulit. Suplemen nutrisi dan vitamin juga harus disiapkan untuk proses pengobatan yang lebih efektif.
6. Melakukan  rekayasa  lingkungan.  Sebagian  besar tanah  di  kompon  sebaiknya  harus  tertutup  beton atau  aspal  untuk  menjauhkan  sarang  tikus  dan mencegah  lalat  pasir  dapat  mengakses  tanah  di dalam kompon.
7. Menjaga  kebersihan  lingkungan.  Kebersihan  di kompon  harus  selalu  dijaga  agar  tidak  terdapat tumpukan  sampah  agar  tidak  mengundang  lalat pasir, anjing liar, tikus, dan rubah.
8. Menjaga kualitas gizi para prajurit. Gizi yang baik menjamin imunitas yang baik pula sehingga risiko berkembang bebasnya parasit di dalam tubuh dapat ditekan.
Perlu  diketahui  bahwa  penyakit Leishmaniasis belum menjadi topik yang mendapat perhatian “lebih” dari  pemerintah  Indonesia.  Padahal  dengan  semakin tingginya  mobilitas  masyarakat  Indonesia  ke  negara- negara endemik Leishmaniasis dan pemanasan global, membuat  penyakit  ini  berisiko  tinggi  menginfeksi
masyarakat.  Hingga  saat  ini,  belum  pernah  ada  kasus prajurit Kontingen
Garuda yang terinfeksi Leishmaniasis .  Penyemprotan  serangga,  penggunaan krim  DEET  dan  kelambu  tidur,  dan  menjaga kebersihan  lingkungan  dilakukan  secara  rutin  oleh Kontingen  Garuda,  namun  sebenarnya Leishmaniasis belum  masuk  ke  dalam  Peraturan  Panglima  TNI sebagai penyakit yang harus diperhatikan. Pemerintah Lebanon  juga  rajin  melakukan  pengendalian  vektor Leishmaniasis sehingga  mungkin  hal  ini  turut berpengaruh  pada  belum  adanya  kasus  infeksi Leishmaniasis atas  prajurit  di  Lebanon.  Artinya  TNI dan Pemerintah Indonesia harus memberikan perhatian lebih  besar  atas  penyakit Leishmaniasis .  Ketika pemerintah  Lebanon tidak  lagi  mampu  melaksanakan program pengendalian infeksi Leishmaniasis (mengingat  Lebanon  sedang  di  ambang  krisis),  tentu prajurit  Kontingen  Garuda  akan  semakin  berisiko untuk terinfeksi, selain sudah banyaknya imported case Leishmaniasis di Lebanon dari pengungsi Suriah.

## SIMPULAN
Kedatangan  pengungsi  Suriah  di  Lebanon meningkatkan  risiko  infeksi  penyakit Leishmaniasis atas prajurit Kontingen Garuda. Infeksi Leishmaniasis dapat  mengancam  kesehatan  prajurit  sehingga mengganggu kelancaran pelaksanaan misi perdamaian. Belum  adanya  vaksin  dan  toksisitas  obat  yang  masih cukup tinggi  menuntut prajurit untuk  melakukan cara terbaik  menghindari  infeksi Leishmaniasis .  Kuncinya adalah  dengan  menggunakan  alat  pelindung  diri, melakukan pemberantasan vektor dan inang, menjaga kebersihan lingkungan, menjalankan rekayasa lingkungan,  dan  mencadangkan  obat-obatan.  Agar pelaksanaannya  efektif,  TNI  melalui  Peraturan Panglima  perlu  memasukkan Leishmaniasis sebagai penyakit yang harus diwaspadai. Hal ini agar terdapat sinergi  antara  kebijakan  di  komando  pusat  dengan pelaksana di lapangan demi menjaga kesehatan prajurit Kontingen Garuda dari ancaman infeksi Leishmaniasis .

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization.  Control  of  the Leishmaniasis. Geneva: WHO; 2010.
2. World Health
Organization. Weekly Epidemiological Record 2017, 92(38): 557 – 572
3. Al-Salem W, Pigott DM, Subramaniam K, Haines LR,  Kelly-Hope  L,  Molyneux  DH,  et  al. Cutaneous  Leishmaniasis  and  conflict  in  Syria. Emerg Infect Dis 2016,  22(5): 931–933.
4. UNHCR. Registered  Syrian  Refugee  in  Lebanon
[Internet].  Situation  Syria  Regional  Refugee Response.  2018  [diakses  01  Februari  2019]. Tersedia melalui: https://data2.unhcr.org/en/ situations/syria/location/71
5. Associated  Press.  UN: Ceasefire  violations  may spark Lebanon-Israel conflict [Internet]. Ynetnews.  News;  2018  [diakses  pada  02  Januari 2019]. Tersedia melalui: https://
www.ynetnews.com/articles/0,7340,L- 5338491,00.html
6. Koch  LK,  Kochmann  J,  Klimpel  S,  Cunze  S. Modeling the climatic suitability of Leishmaniasis vector species in Europe. Scientific Reports 2017, 7(1): 1-10
7. Alawieh  A,  Musharrafieh  U,  Jaber  A,  Berry  A, Ghosn  N,  Bizri  AR.  Revisiting  Leishmaniasis  in the  time  of  war:  the  Syrian  conflict  and  the Lebanese  outbreak.  International  Journal  of Infectious Diseases 2014, 29:115–9.
8. Magill  AJ,  Grogl  M,  Gasser  RA,  Sun  W,  Oster CN.  Visceral  infection  caused  by  Leishmania tropica  in  veterans  of  Operation  Desert  Storm. New  England  Journal  of  Medicine  1993, 328(19):1383–7.
9. Hajj  RE,  Hajj  HE,  Khalifeh  I.  Fatal  Visceral Leishmaniasis  Caused  by  Leishmania  infantum, Lebanon.  Emerging  Infectious  Diseases  2018, 24(5):906–7.
10. Miles  MB,  Huberman  AM,  Saldaña  Johnny. Qualitative  data  analysis:  a  methods  sourcebook. Los Angeles: SAGE; 2014.
11. Zijlstra, E., Musa, A., Khalil, E., El Hassan, I., & El-Hassan, A. Post-kala-azar dermal Leishmaniasis.  The  Lancet  Infectious  Diseases 2003, 3(2), 87–98.
12. Das NK, Datta PK, Mukhopadhyay D, Chatterjee M.  Post  Kala-Azar  Dermal  Leishmaniasis:  An Update.  dalam  buku  Recent  Advances  in Dermatology. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers Ltd.; 2013: 154–75.
13. Dhiman  RC,  Yadav  RS.  Insecticide  resistance  in phlebotomine  sandflies  in  Southeast  Asia  with emphasis  on  the  Indian  subcontinent.  Infectious Diseases of Poverty 2016, 5(1):1-10
14. MF Soliman. The Persistence, Dissemination, and Visceralization Tendency of Leishmania Major in Syrian Hamsters. Acta Tropica 2006, 97(2): 146- 150 .
15. Lagadinou M, Dimitropoulou D, Assimakopoulos SF, Davoulos G, Marangos M. Recurrent visceral Leishmaniasis in an immunocompetent patient: a case report. Journal of Medical Case Reports 2013, 7(1): 1-4