Jurnal Keperawatan Silampari Volume 2, Nomor 1, Desember 2018 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v2i1.311

## HUBUNGAN ANTARA RELIABILITY DAN RESPONSIVENESS DENGAN LOYALITAS PASIEN DI RUANG RAWAT INAP
Liza Wati
Program Studi Ners, STIKES Hang Tuah Tanjung Pinang Liza_chintin@yahoo.com

## ABSTRAK
Tujuan  penelitian  untuk  mengetahui  hubungan reliability dan responsiveness keperawatan  dengan  loyalitas  pasien  diruang  rawat  inap  RSUD  Kota  Tanjungpinang. Desain  penelitian  dengan  pendekatan  studi  korelasional.  Hasil  penelitian  diketahui bahwa  lebih  separuh  responden  berasal  dari  kelompok  umur  dewasa  awal  yaitu sebanyak  38  orang  (57,6  %),  jenis  kelamin  perempuan  (51,5%),  berpendidikan  tinggi (50 %), dan bekerja  (77,3 %). Berdasarkan jarak tempat tinggal responden didapatkan lebih  separuh  responden  tinggal  jauh  dari  rumah  sakit  (57,6%),  pada  umumnya responden menggunakan asuransi (83,3 %). Berdasarkan pengalaman rawatan diketahui bahwa lebih separuh pasien belum pernah dirawat di RSUD Kota Tanjung Pinang  (57,6 %).  Hasil  penelitian  menunjukkan  persepsi reliability  (p =  0,008 ), dan  persepsi responsiveness  (p  = 0,002 ) .  Simpulan,  terdapat  korelasi  secara  signifikan  dengan loyalitas  pasien,  kekuatan  hubungan  cukup  dan  arah  positif.  Variabel  yang  paling dominan adalan responsiveness.
Kata Kunci: Loyalitas Pasien, Pelayanan Keperawatan, Reliability, Responsiveness

## ABSTRACT
The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the  relationship  of  reliability  and responsiveness  of  nursing  with  patient  loyalty  in  the  inpatient  room  of  Tanjungpinang City Hospital. Research design with a correlational study approach. The results showed that more than half of the respondents came from the early adult age group of 38 people (57.6%), female  sex  (51.5%),  highly  educated  (50%),  and  working  (77.3%). Based  on the  distance  of  the  respondent's  residence,  it  is  found  that  more  than  half  of  the respondents  live  far  from  the  hospital  (57.6%),  in  general  respondents  use  insurance (83.3%).  Based  on  treatment  experience,  it  is  known  that  more  than  half  of  patients have  never  been  treated  at  Tanjungpinang  City  Hospital  (57.6%).  The  results  showed the perception of reliability (p = 0.008), and perception of responsiveness (p = 0.002). Conclusion,  there  is  a  significant  correlation  with  patient  loyalty,  strength  of relationship and positive direction. The most dominant variable is responsiveness.
Keywords: Patient Loyalty, Nursing Services, Reliability, Responsiveness

## PENDAHULUAN
Menurut  WHO  (2010)  rumah  sakit  merupakan  suatu  tempat  yang  menyediakan produk  berupa  pelayanan  jasa  terutama  jasa  kesehatan  mulai  dari  preventif  dampai kuratif  (Ahira,  2012).  Investasi    pada  rumah  sakit  dalam  beberapa  tahun  terakhir  ini banyak  diminati.  Pertumbuhan  rumah  sakit  sejak  tahun  2008-2010  cenderung meningkat dengan rata-rata pertumbuhan per tahun sekitar 1,14%.
Pertumbuhan  dan  perubahan  eksternal  rumah  sakit  meningkatkan  persaingan dengan  memberikan  pelayanan  berkualitas.  Adanya  perubahan  persepsi  masyarakat tentang  kesehatan,  meningkatkan  pengetahuan  tentang  penyakit  dan  pengobatannya menjadikan tingginya kebutuhan terhadap kesehatan. Tingginya kualitas pelayanan dan pengobatan  dirumah  sakit  luar  negeri  menjadikan  masyarakat  lebih  tertarik  untuk berobat keluar negeri. Tuntutan inilah yang mendorong  manajemen  rumah sakit untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan keperawatan  dirasakan  sebagai  suatu  fenomena  yang  harus  direspon  oleh  perawat (Nursalam, 2014).
Masyarakat  yang  kritis  dalam  mencari  pelayanan  kesehatan  mereka  tidak  hanya mencari  kesembuhan  atau  kesehatan  yang  merupakan core  product dari  rumah  sakit, tetapi  juga kenyamanan  dan kemudahan sebagai  atribut produk dalam  berbagai  bentuk seperti  proses  pendaftaran  yang  cepat  termasuk  kemudahan  dalam  cara  pembayaran, perawat  dan  staf  rumah  sakit  yang  cepat  tanggap  terhadap  kebutuhan  mereka, mendapatkan  informasi  yang  jelas  atas  pertanyaan  mereka,  dan  sebagainya.  Tuntutan atau  harapan  dari  calon  pasien  inilah  yang  mendorong  manajemen  rumah  sakit  untuk meningkatkan  kualitas  pelayanannya  sehingga  pasien  puas  dan  loyal  terhadap  produk jasa yang telah diberikan (Rahmani, 2018).
Ada  dua  pendekatan  dasar  loyalitas  yaitu  yang  didasari  oleh  sikap  dan  perilaku. Pendekatan  loyalitas  didasari  sikap  adalah  adanya  komitmen  atau    ikatan  emosional terhadap  suatu  perusahaan  sedangkan  pendekatan  loyalitas  yang  didasari  perilaku adalah dibuktikan oleh konsistensi pelanggan dalam pembelian  berulang-ulang. A da 5 (lima)  dimensi  loyalitas  sebagai  indikator  pengukuran  loyalitas  yaitu  kepercayaan, komitmen  psikologi,  perubahan  biaya,  perilaku  publishing  dan  kerjasama.  Jadi kelangsungan  hidup  rumah  sakit  akan  dipengaruhi  oleh  pasien  yang  loyal,  sehingga mempertahankan pasien menjadi hal yang paling penting (Kotler, Kettler, 2016)
Menurut  Lele  dan  Sheth,  upaya  untuk  menarik  pelanggan  yang  baru  rata-rata perusahaan  menghabiskan  waktu  enam  kali  lebih  banyak  daripada  waktu  yang  dipakainya untuk  mempertahankan  pelanggan  lama.  Padahal  dalam  sebagian  besar  kasus,  loyalitas pelanggan mempunyai nilai 10 kali lebih besar daripada uang yang dibelanjakannya dalam satu  kali  pembelian  untuk  mendapatkan  pelanggan  baru  diperlukan  enam  kali  lipat  biaya yang  dibutuhkan  dibandingkan  dengan  mempertahankan  pelanggan  lama  (Hasan,  2008) . Kemudian  menurut  Kotler,  Keller  (2016)  banyak  perusahaan  kehilangan  25  %  langganan mereka  setiap  tahun,  dengan  perkiraan  biaya  mencapai  $2  hingga  $4  miliar  dan mengakuisisi pelanggan baru dapat menelan biaya lima kali lipat lebih besar dibandingkan memuaskan dan mempertahankan pelanggan lama.
Bloomer  menyatakan  usaha  yang  dilakukan  untuk  mempertahankan  para pelanggan  salah  satunya  adalah  meningkatkan  kualitas  layanan  perusahaan.  Menurut Leboeuf,  penurunan  jumlah  kunjungan  pelanggan  lama  disebabkan;  3%  karena  pindah tempat tinggal, 5% karena menemukan persahabatan baru di perusahaan lain, 9% karena bujukan  pesaing,  14%  karena  merasa  tidak  puas,  dan  68%  karena  sikap  yang  tidak perhatian  yang  diperlihatkan  oleh  pemilik,  manajer  atau  petugas  ( Kotler, Keller, 2016) . Kualitas merupakan perbandingan persepsi dengan ekspektasi pelanggan terhadap suatu
produk.  Parasuraman,  Zeithmal  dan  Berry dalam Lupiyoadi  (2013)  menyimpulkan terdapat  lima  dimensi  kualitas  pelayanan  yang  disebut  dengan  SERVQUAL  yaitu  ;  1) Bukti  fisik  ( tangible ),  2)  Keandalan  ( reliability ), 3)  Daya  tanggap  ( responsiveness ),  4) Jaminan ( assurance ), 5) Empati ( emphaty ).
Berdasarkan penelitian Jane et al, (2011) didapatkan bahwa keandalan dan empati mempengaruhi niat perilaku pasien. Penelitian Baroroh (2010) tentang hubungan antara persepsi  terhadap  kualitas  pelayanan  dancitra  rumah  sakit  dengan  loyalitas  pasien  di rumah  sakit  Roemani  Muhammadiyah  Semarang  juga  didapatkan  persepsi  kualitas pelayanan memiliki hubungan yang paling kuat dengan loyalitas. Jadi kualitas memiliki hubungan  yang  erat  dengan  loyalitas  pasien,  dimana  kualitas  memberikan  dorongan kepada pasien untuk menjalin ikatan hubungan yang lebih kuat dengan rumah sakit.
Pada  saat  ini  semakinbaiknya  tingkat  sosial  ekonomi  dan  semakin  tingginya tingkat  pendidikan  masyarakat,  perkembangan  pola  penyakit,  perkembangan  teknologi kedokteran dan kesehatan serta perkembangan harapan  masyarakat terhadap pelayanan rumah  sakit  maka  semakin  kritis  pula  pasien  menilai  kualitas  pelayanan  yang diperolehnyaapakah  sesuai  dengan  harapan  mereka,  dibandingkan  dengan  nilai  rupiah yang  dikeluarkan.  Fenomena  berdasarkan Medical  Excellence  Japan  Seminar: Indonesia-  Japan  Medical  Collaboration menyebutkan,  ada  600.000  warga  Indonesia berobat  ke  luar  negeri  pada  2012.  Biaya  yang  mereka  keluarkan  mencapai  1,4  miliar dollar Amerika Serikat atau setara Rp I3,5 triliun. Jumlah ini menunjukkan peningkatan berarti  dibandingkan  dengan  tahun  2006.  Saat  itu  ada  315.000  orang  berobat  ke  luar negeri  dengan  total  pembelanjaan  mencapai  500  juta  dollarAS  (setara  Rp  4,8  triliun dengan  nilai tukar saat ini). Singapura dan Malaysia  masih  menjadi tujuan utama turis kesehatan Indonesia (M. Zid, 2013).
Pada tahun 2010 pasien Indonesia yang berobat di sejumlah rumah sakit Parkway Health Singapura  mencapai  60  persen  dari  total  pasien  asing.  Jumlah  pasien  asing  di grup  rumah  sakit  swasta  ini  30  persen  dari  jumlah  total  pasien  yang  dilayani  sebagian besar  atau  hampir  70%  (dua  pertiga  dari  total  pasien)  orang  Indonesia  yang  secara finansial  mampu.  Sebanyak  60  %  persen  di  antaranya  adalah  etnis  Tionghoa,  yang berusia 31-50 tahun. Hal ini disebabkankan minimnya komunikasi efektif antara tenaga kesehatan atau managemen di rumah sakit dengan pasien (M. Zid, 2013).
Sejumlah  negara  lain  kini  juga  mulai  melirik  calon  pasien  dari  Indonesia  seperti Thailand, China, India, atau Jepang. Pasien asing berasal dari sejumlah negara termasuk Indonesia.Selain  berobat  atas  inisiatif  sendiri,  sebagian  pasien  dirujuk  dokter  di Indonesia.Provinsi  Kepulauan  Riau  berbatasan  dengan  negara  tetangga  Singapura  dan Malaysia  dimana  merupakan  kawasan  Segitiga  Pengembangan  SIJORI  (Singapura, Johor,  dan  Riau).  Adanya  trend  masyarakat  untuk  mencari  pengobatan  ke  luar  negeri didukung  transportasi  antar  pulau  cukup  lancar  merupakan  ancaman  bagi  rumah  sakit yang ada di Kepulauan Riau untuk mempertahankan pasiennya (M.Zid, 2013).
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (RSUD)  Kota  Tanjungpinang  adalah  salah  satu rumah sakit pemerintah di  Kepulauan  Riau dan sudah  menerapkan  sistem PPK-BLUD sejak  tahun  2010  serta  menjadi  rujukan  di  daerah  Tanjungpinang  dan  sekitarnya. Adapun  visinya  yaitu  menjadi  rumah  sakit  unggulan  di  bidang  pelayanan  penyakit dalam  dengan  menerapkan patient  safety pada  Tahun  2015.  Agar  Visi  Rumah  RSUD dapat  tercapai  secara  efektif  dan  efisien  maka  dalam  melaksanakan  misinya,  RSUD membuat  suatu  perencanaan  strategik  yang  berorientasi  kepada  pemenuhan  kebutuhan dan  keinginan  masyarakat  ( customer ),  peningkatan  efisiensi,  efektifitas  dan produktifitas  serta  disesuaikan  dengan  perkembangan  dan  kemampuan  daerah.  Salah
satu  strategi  RSUD  Kota  Tanjungpinang  adalah  meningkatkan  jumlah  dan  mutu pelayanan pada Ruang Perawatan.
Strategi rumah sakit untuk meningkatkan jumlah dan mutu pelayanan pada ruang perawatan  perlu  ditingkatkan  lagi  untuk  tahun  2014  karena  berdasarkan  laporan  rawat jalan RSUD Kota Tanjungpinang Tahun 2012 terjadi penurunan kunjungan terdiri dari; penurunan kunjungan pasien baru sebesar 6%, dan penurunan pasien lama sebesar 19%, sedangkan  pada  tahun  2013  terjadi  peningkatan  kunjungan  sebesar  7,2%.  Peningkatan terutama pada pasien kunjungan ulang sebesar 28,6%, sedangkan pasien baru berkurang sebesar 27,9%. Berdasarkan kinerja rawat inapdari tahun 2008  – 2013 yaitu BOR rata- rata 66,5 % (cendrung menurun) dan belum sesuai dengan standar nasional yaitu 70 - 80 %, rata-rata lama rawat seorang pasien ALOS rata-rata 4,168  (6-9 ), tempat tidur tidak terisi (TOI) rata-rata 3,736 (1-3), dan NDR rata-rata 20,63 (41-65).
Masih kurangnya kualitas pelayanan di ruang rawat inap juga bisa dilihat dari Bed Ocupation  Rate (BOR) terbesar  dari  tahun  2013  adalah  ruang  S.VIP  sebesar  58,77  %, ruang VIP sebesar 81,87%, kemudian Kelas-1 sebesar 66,81%, Kelas-2 sebesar 43,63% serta  Kelas-3  sebesar  71,99%.  Dengan  besarnya  minat  masyarakat  terhadap  pelayanan di  ruang  kelas  VIP  sementara  jumlah  tempat tidur  di  ruang  VIP  sangat  terbatas,  maka perlu  dianalisis  tentang  bagaimana  kualitas  pelayanan  di  ruang  rawat  inap  sehingga rumah  sakit  bisa  membuat  perencanaan  strategis  untuk  meningkatkan  kualitas pelayanan khususnya di ruang kelas 1 – 3.
Kecendrungan  penurunan  BOR  di  RSUD  Kota  Tanjungpinang  dari  tahun  2009- 2013  juga  diikuti  dengan  penurunan  kinerja  pelayanan  kesehatan  untuk  tahun  2012 sebagai-berikut; 1) Pasien pulang sembuh  menurun sebesar 6,8%, 2) pasien pindah RS /dirujuk  sebanyak  910  orang,  meningkat  sebesar  0,6%  dari  tahun  sebelumnya.  Pada tahun  2013  juga  terjadi  penurunan  kinerja  sebagai-berikut;  1)  Pasien  pulang  sembuh menurun  sebesar  7,1%,  2)  Pasien  yang  pindah  atau  dirujuk  ke  Rumah  Sakit  lain sebanyak  833  orang  pasien.  Penurunan  kinerja  ini  diperkirakan  karena  beberapa  hal seperti  dioperasikannya  RSU  Propinsi  Kepulauan  Riau  di  KM.8  Tanjungpinang  tahun 2012,  adanya  strategi  RSAL  Dr.  Midiyato.S  mulai  meningkatkan  kualitas  pelayanan kesehatan dengan pembangunan ruangan trauma  center dan akan  menaikkan status RS menjadi  Tipe  B  dimana  RSAL  ini  berada  tepat  didepan  RSUD  Kota  Tanjungpinang, serta adanya trend masyarakat Kepulauan Riau untuk berobat keluar negeri.
Berdasarkan  laporan  tahunan  RSUD  Kota  Tanjungpinang  tahun  2013  penurunan kinerja  juga  dipengaruhi  adanya  kerusakan  peralatan  penunjang  kesehatan  seperti peralatan  rehabilitasi  medik  dimana  alat  dalam  keadaan  rusak  dan  kurang  lengkap, diruang radiologi tidak ada dokter spesialis radiologi, alat banyak  yang rusak terutama CT  Scan,  dan  belum  ada  perawatan  secara  berkala.  Selain  itu  adanya  kerusakan prasarana  gedung  yang  perlu  diperbaiki  yang  sangat  berpengaruh  terhadap  penurunan cakupan pelayanan seperti sarana gedung ruang ICU, kamar operasi, ruang rawat  inap, rawat jalan, instalasi gizi, laundry, radiologi, laboratorium dan IGD yang dinilai dalam keadaan  kurang  baik.  Sedangkan  untuk  gudang  farmasi  dan  rumah  karyawan  dalam keadaan rusak berat.
Berdasarkan  kinerja  mutu  pelayanan  keperawatan  klinik  tahun  2013  menurut Standar  Pelayanan  Minimum  (SPM)  diruang  rawat  inap  yaitu  pemberian  pelayanan diruang  rawat  inap  adalah  dokter  spesialis  dan  perawat  dengan  pendidikan  minimal adalah  D3  Keperawatan,  penanggungjawab  pasien  adalah  dokter,  ketersediaan pelayanan  rawat  inap  yaitu  ruang  anak,  penyakit  dalam,  kebidanan,  bedah,  dan  ICU. Jam  visite  dokter  setiap  hari  kerja,  kejadian  infeksi  luka  operasi,  infeksi  nasokomial,
dan kejadian pasien  jatuh  0 %. Angka  infeksi  jarum  infus sebanyak 2,62 % (≤ 1,5 %), angka  infeksi  transfusi  sebanyak  0,62  %  (≤  0,01  %),  angka  kematian  bayi  <  2000  gr sebanyak 14,3 % (100 %), waktu tunggu operasi > 24 jam sebanyak 2,09 % , meninggal karena sepsis sebanyak 0,64 % ( ≤ 0,2 % ), compliance rekam medic sebanyak 0,92 % (100 %), kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan rawat inap adalah 80 % ( ≥ 90% ). Berdasarkan  hasil  penilaian  persepsi  kepuasan  klien  /  keluarga  terhadap  mutu pelayanan asuhan keperawatann di RSUD  Kota Tanjungpinang tahun 2013 didapatkan kepuasan  tertinggi  diruangan  ICU  (90%)  dan  terendah  diruang  anggrek  (78%). Berdasarkan survey awal oleh peneliti terhadap 15 orang pasien didapatkan sebanyak 60 %  mengatakan  kurang  puas  dengan  fasilitas  ruang  rawat  seperti  kelengkapan  fasilitas dan  kebersihan  ruangan.  Sebanyak  46,7  %  mengatakan  kurang  puas  dengan  informasi yang diberikan perawat tentang tata tertib, administrasi, tindakan keperawatan dan hal- hal yang harus dipatuhi dalam perawatan pasien.
Berdasarkan  hasil  obervasi  tindakan  keperawatan  sesuai  standar  operasional prosedur  di  RSUD  Kota  Tanjungpinang  tahun  2013  didapatkan  dalam  pemberian oksigen  95,85%,  pemasangan  infus  95,84  %,  memberikan  tranfusi  96,52  %,  clisma 83,48 %,  memandikan  pasien  di  tempat tidur  92,23  %,  mengganti  alat tenun  86,62  %, mengukur  suhu  badan  77,94  %,  mengitung  nadi  dan  pernafasan  98,21  %,  mengganti balutan luka 87,95 %, mengukur tekanan darah 100 %, memberikan obat melalui mulut 100  %  dan  memberikan  injeksi  95,01  %.  Berdasarkan  hasil  evaluasi  rentang  kendali kepatuhan  perawat  dalam  penerapan  SAK  diruang  rawat  inap  RSUD  Kota Tanjungpinang  tahun  2013  didapatkan  rata-rata  89,26  %  (Laporan  RSUD  Kota Tanjungpinang, 2013)
Adapun tujuan penelitian ini adalah 1)  diketahui distribusi frekuensi pasien rawat inap,  2)  diketahui  hubungan  antara reliability dan responsiveness dengan  loyalitas pasien di ruang rawat inap RSUD Kota Tanjungpinang.

## METODE PENELITIAN
Rabcangan  dalam  penelitian  ini  menggunakan  rancangan  penelitian  korelasional. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara persepsi kualitas pelayanan keperawatan  dan  dimensi  kualitas  pelayanan  keperawatan  dengan  loyalitas  pasien diruang  rawat  inap  RSUD  Kota  Tanjungpinang.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah pasien  rawat  inap  RSUD  Kota Tanjungpinang.  Sampel  66  orang  pasien  dengan  teknik proporsi  random  sampling Variabel  dependen  adalah  loyalitas  pasien  total  item kuesioner  19  dan  variabel  independen  adalah  kualitas  pelayanan  keperawatan  dan  sub variabel  dimensi  kualitas  pelayanan  keperawatan reliability,  dan  responsiveness total item 11.
Data  yang  diambil  dalam  penelitian  ini  adalah  data  primer  dan  sekunder.  Data primer  didapatkan  langsung  dari  responden  dengan  mengisi  kuesioner.  Data  sekunder dari data studi kepustakaan,  dari buku - buku literatur yang berkaitan dengan penelitian, dan  dokumen  -  dokumen  penting  lainnya  seperti  laporan  tahunan  RS,  profil  RS,  dan Medical  Record di  RSUD  Kota  Tanjungpinang.  Langkah-langkah  dalam  prosedur penelitian  ini  adalah  1)  permohonan  data  ke  rumah  sakit,  2)  permohonan  izin  uji validitas dan penelitian, 3) Penjelasan penelitian, 4) Meminta persetujuan responden, 5) Pengisian kuesioner oleh responden, 6) Pengolahan data, dan 7) Analisis data.

## HASIL PENELITIAN
Analisis Univariat Karakteristik Responden
Tabel. 1 Distribusi  Frekuensi  Karakteristik  Responden (n=66) Karakteristik Responden F % Umur Dewasa Awal ( 18-40 tahun) 38 57,6 Dewasa Madya ( 41-60 tahun) 21 31,8 Dewasa Akhir ( > 60 tahun ) 7 10,6 Jenis Kelamin Laki  - laki 32 48,5 Perempuan 34 51,5 Pendidikan Rendah (SD - SMP ) 33 50,0 Tinggi ( SMA - PT ) 33 50,0 Pekerjaan Bekerja 51 77,3 Tidak bekerja 15 22,7 Jarak  tempat tinggal Dekat  ( < 5 KM ) 28 42,4 Jauh  (> 5 KM ) 38 57,6 Sumber biaya pengobatan Asuransi 55 83,3 Pribadi 11 16,7 Pengalaman rawatan Pernah Tidak pernah 28 38 42,4 57,6
Berdasarkan  tabel  1  dapat  diketahui  bahwa  lebih  separuh  responden  berasal  dari kelompok  umur  dewasa  awal  yaitu  sebanyak  38  orang  (57,6  %),  jenis  kelamin perempuan (51,5%), berpendidikan tinggi  ( 50 %), dan bekerja  (77,3 %).
Berdasarkan  jarak  tempat tinggal  responden  didapatkan  lebih  separuh  responden tinggal jauh dari rumah sakit (57,6%), pada umumnya responden menggunakan asuransi (83,3  %).  Berdasarkan  pengalaman  rawatan  diketahui  bahwa  lebih  separuh  pasien belum pernah dirawat di RSUD Kota Tanjungpinang  (57,6 %).

## Loyalitas Pasien
Tabel. 2 Distribusi Frekuensi Loyalitas Pasien (n=66) No Kategori F % 1. 2. Loyal Kurang loyal 40 26 60.6 39,4 66 100
Berdasarkan  tabel  2  Berdasarkan  tabel  didapatkan  sebagian  besar  pasien  yang cendrung loyal terhadap pelayanan keperawatan yaitu sebanyak 40 orang (60,6 %)

## Kualitas Pelayanan Keperawatan dan Dimensi Kualitas Pelayanan Keperawatan
Tabel. 3
Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Persepsi Kualitas Pelayanan Keperawatan (n=66)
Berdasarkan  tabel  didapatkan  persepsi  responden  terhadap  dimensi reliability lebih separuh baik (54,5 %) dan persepsi dimensi responsiveness sebagian baik (50,0%).

## Analisis Bivariat
Tabel. 4
Hubungan Kualitas Pelayanan Keperawatan dengan Loyalitas Pasien (n=66)
Variabel  Independen R R 2 p value Reliability 0,323 10,4 0,008 Responsivenes 0,372 13,8 0,002
Pada  tabel  4  hasil  analisis  didapatkan  untuk  mengetahui  hubungan  dimensi reliability dengan  loyalitas pasien diperoleh nilai  r =  0,323 dengan p value = 0,008< 0,05.  Kesimpulan  adalah  terdapat  korelasi  yang  signifikan  antara  persepsi  dimensi reliability dengan  loyalitas  pasien  di  RSUD  Kota  Tanjungpinang  dengan kekuatanhubungan  cukup  kuat  dan  arah  positif  yang  artinya  semakin  baik  dimensi reliability maka semakin baik sikap loyalitas pasien.
Hasil  analisis  didapatkan  untuk  mengetahui  hubungan  dimensi responsiveness dengan  loyalitas  pasien  diperoleh  nilai  r  =    0,372    dengan p  value =  0,002<  0,05. Kesimpulan  adalah  terdapat  korelasi  yang  signifikan  antara  persepsi  dimensi responsiveness dengan loyalitas pasien di RSUD Kota Tanjungpinang dengan kekuatan hubungan  cukup  kuat  dan  arah  positif  yang  artinya  semakin  baik  dimensi responsiveness maka semakin baik sikap loyalitas pasien.
Kategori
F Persentase Dimensi Reliability Baik Kurang baik 36 30 54,5 45,5 Dimensi Responsiveness Baik Kurang baik 33 33 50,0 50,0

## PEMBAHASAN Karakteristik Responden
Hasil  penelitian  dapat  diketahui  bahwa  lebih  separuh  responden  berasal  dari kelompok  umur  dewasa  awal  yaitu  sebanyak  38  orang  (57,6  %),  jenis  kelamin perempuan (51,5%), berpendidikan tinggi  (50 %), dan bekerja  (77,3 %). Berdasarkan jarak  tempat  tinggal  responden  didapatkan  lebih  separuh  responden  tinggal  jauh  dari rumah  sakit  (57,6%),  pada  umumnya  responden  menggunakan  asuransi  (83,3  %). Berdasarkan  pengalaman  rawatan  diketahui  bahwa  lebih  separuh  pasien  belum  pernah dirawat di RSUD Kota Tanjungpinang  (57,6 %).
Kotler,  Keller  (2016)  menyatakan  konsumsi  dan  selera  seseorang  dibentuk  oleh jenis  kelamin.  Supriyanto,  Ernawaty  (2010)  juga  menyatakan  ada  perbedaan  tertentu antara  wanita  dan  laki-laki,  misalnya  dalam  perbedaan  kebutuhan,  keinginan  dan harapan.  Kotler  (2016)    menambahkan,  kelompok  wanita  biasanya  menggunakan  jasa atau produk pelayanan kesehatan lebih banyak dibandingkan dengan kelompok pria.
Kotler,  Keller  (2016)  menyatakan  konsumsi  dan  selera  seseorang  dibentuk  oleh usia. Supriyanto, Ernawaty (2010) juga menyatakan kebutuhan, keinginan, dan harapan seseorang  dipengaruhi  umur  pula.  Kebutuhan  terlihat  jelas  pada  hal  tertentu.  Misalnya penyakit  degeneratif  banyak  dijumpai  pada  kelompok  umur  di  atas  50  tahun.  Kotler (2016)  menambahkan  kebutuhan,  keinginan  dan  harapan  dapat  terlihat  berbeda  pada masing-masing kelompok usia.
Kotler,  Keller  (2016)  menyatakan  pekerjaan  juga  mempengaruhi  pola  konsumsi, seseorang  yang  memiliki  pekerjaan  tertentu  akan  membeli  kebutuhan  yang  sesuai dengan  pekerjaannya.  Kotler,  Keller  (2016)  menyatakan  pilihan  produk  sangat dipengaruhi oleh keadaan ekonomi; penghasilan yang dapat dibelanjakan, tabungan dan aset,  dan  sikap  terhadap  pengeluaran  tabungan.  Supriyanto,  Ernawaty  (2010)  juga berpendapat  serupa  bahwa  pendapatan  secara  jelas  mempengaruhi  penggunaan  produk atau  jasa  pelayanan  kesehatan  dengan  memberikan  peluang  dari  kekayaan  yang dimiliki.  Bahkan,  jenis  jasa  yang  digunakan  dapat  bervariasi  karena  faktor  pendapatan ini.
Kotler, Shalowitz, & Stevens (2008) menyatakan bahwa pendidikan, terlepas dari pengetahuan mengenai kesehatan, juga merupakan faktor determinan yang penting yang mempengaruhi  penggunaan  pelayanan  kesehatan.  Laporan  riskesdas  nasional  tahun 2013  menyebutkan  waktu  tempuh  rumah  tangga  menuju  fasilitas  kesehatan  di  rumah sakit pemerintah tertinggi pada 16-30 menit (34,4%) dan terendah > 60 menit (18,5%). Pola  ini  hampir  sama  dengan  waktu  tempuh  menuju  rumah  sakit  swasta  dimana tertinggi pada 16 – 30 menit (37,3%) dan terendah >60 menit (12,4%). Sedangkan pada fasilitas  kesehatan  di  puskesmas  atau  pustu,  praktek  dokter  atau  klinik,  praktek  bidan atau rumah bersalin, poskesdes atau poskestren, polindes dan posyandu terbanyak pada waktu tempuh ≤ 15 menit.
Kotler  (20016)  menyatakan  hal  yang  termasuk  dalam  kategori  ini  adalah  status jaminan  atau  penanggung  biaya.  Survey  nasional  di  Amerika  Serikat  tahun  2003 menunjukkan  bahwa  kondisi  penyakit  kronis  lebih  banyak  ditemukan  pada  orang  dewasa yang  tidak  memiliki  asuransi  dibandingkan  yang  berasuransi.  Hasil  Riskesdas  Nasional tahun  2013  menyebutkan  bahwa  secara  nasional,  sumber  utama  pembiayaan  yang digunakan  oleh  rumah  tangga  untuk  rawat  berobat  adalah  dari  kantong sendiri  ( out  of pocket ) dengan persentase sebesar (74 %).
Selain  faktor-faktor  individu  yang  telah  dikemukakan  diatas,  beberapa  penelitian sebelumnya  seperti  Ulfa  (2012)  juga  mengatakan  bahwa  usia,  pendidikan,  pekerjaan,
jarak  tempat  tinggal  dan  penanggung  biaya  memiliki  hubungan  yang  kuat  dengan loyalitas  pelanggan.  Sedangkan  Suhanura  (2008)  dalam  penelitiannya  mengenai loyalitas pelanggan, menambahkan faktor alasan memilih RS dan frekuensi kunjungan.

## Loyalitas pasien
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  (60,6%)  responden mempunyai sikap loyal terhadap pelayanan keperawatan. Loyalitas  pasien  merupakan sikap  pasien  terhadap  pihak  rumah  sakit  yang  diwujudkan  dalam  komitmen berkesinambungan  dan  kecenderungan  untuk  menggunakan    rumah    sakit    secara konsisten  berdasarkan  pertimbangan  faktor  kognitif,  afektif  dan evaluatif (Sangadji, 2013). Penilaian sikap ini berdasarkan persepsi pasien terhadap pelayanan keperawatan yang  telah  diterimanya  selama  perawatan  di  ruang  rawat  inap  RSUD  Kota Tanjungpinang.
Griffin,  J  (2016)  menyatakan  pelanggan  tumbuh  menjadi  pelanggan  yang  loyal secara  bertahap.  Proses  itu  dilalui  dalam  jangka  waktu  tertentu,  dengan  kasih  sayang, dan  dengan  perhatian  yang  diberikan  pada  tiap-tiap  tahap  pertumbuhan.  Setiap  tahap memiliki  kebutuhan  khusus  dengan  mengenali  setiap  tahap  danmemenuhi  kebutuhan khusus  tersebut,  perusahaan  mempunyai  peluang  yang  lebih  besar  untuk  mengubah pembeli menjadi pelanggan atau klien yang loyal.
Beberapa  tahapan  klasifikasi  loyalitas  seseorang  terhadap  produk  atau  jasa menurut Kotler (2016) yaitu : 1) Tersangka ( suspect ), 2) Calon pelanggan ( Prospect ), 3) Prospek  yang  diskualifikasi,  4)  Pelanggan  pertama  kali  ( First  Time  Consumens) ,  5) Pelanggan  berulang ( Repeat  Customer) , 6) Klien  (C lient ), 7) Keanggotaan  ( Members) , 8) Penganjur ( advocate )
Sikap  loyal  pasien  ini  ditentukan  oleh  adanya  kepercayaan  pasien  terhadap pelayanan  keperawatan,  komitmen  psikologis  yang  terbentuk  selama  mendapatkan perawatan,  sikap  pasien  untuk  bertahan  terhadap  pelayanan,  sikap  pasien  untuk  mau mempromosikan,  merekomendasikan  dan  mendorong  orang  lain  untuk  menggunakan pelayanan  keperawatan  di  rumah  sakit  RSUD  Kota  Tanjungpinang  serta  sikap  pasien untuk mau bekerjasama dengan rumah sakit.
Menurut  Tjiptono  (2014)  sesungguhnya  pelanggan  yang  loyal  sangatlah  bernilai bagi  perusahaan  dan  pada  umumnya  pesaing  sulit  untuk  merebut  mereka.  Selain  itu mereka  juga  bisa  menjadi  pengiklan  perusahaan,  artinya  mereka  dapat  memberikan rekomendasi dan keuntungan yang sangat besar bagi perusahaan, karena mempengaruhi pola  pembelian  pelanggan  dan  rekomendasi  gratis  yang  diberikan  pelanggan  kepada orang  lain.  Makin  lama  seorang  pelanggan  bertahan,  makin  besar  laba  yang  diperoleh perusahaan karena melayani mereka (Setiawan, 2011).
Ada empat faktor yang mendasari pertumbuhan laba dari pelanggan yang loyal. Faktor-faktor  tersebut  adalah:  1)  Laba  yang  diperoleh  dari  peningkatan  pembelian,  2) Laba dari  biaya operasi  yang  berkurang, 3) Laba  dari referensi kepada pelanggan  lain, 4)  Laba  dari  harga  yang  tinggi.  Pengalaman  yang  bersifat  emosional  dan  kepuasan mendasari sikap yang cukup tinggi terhadap penawaran seseorang, maka selain sebagai pembeli  ulang  juga  akan  memberikan  pujian.  Merujuk  hal  tersebut  pengalaman  dan emosional  yang  baik  merupakan  suatu  persepsi  konsumen.  Persepsi  yang  baik  dapat meningkatkan  loyalitas  yang  memiliki  indikator  pada  pembelian  ulang.  Jadi  loyalitas pelanggan  akan  dipengaruhi  oleh  adanya  komitmen  yang  tinggi,  kepercayaan  dan pembelian ulang (Kotler, Keller, 2016).
Hubungan Dimensi Reliability dengan loyalitas pasien
Hasil  analisis  didapatkan  ada  korelasi  yang  signifikan  antara  persepsi  dimensi reliability  dengan  loyalitas  pasien  di  RSUD  Kota  Tanjungpinang  dengan  kekuatan hubungan  cukup  dan  arah  positif  yang  artinya  semakin  baik  dimensi reliability maka semakin baik sikap loyalitas pasien.
Reliability yaitu  kemampuan  perusahaan  untuk  memberikan  pelayanan  sesuai dengan  yang  dijanjikan  secara  akurat  dan  terpercaya.  Kinerja  harus  sesuai  dengan harapan  pelanggan  yang  berarti  ketepatan  waktu,  pelayanan  yang  sama  untuk  semua pelanggan  tanpa  kesalahan,  sikap  yang  simpatik,  dan  dengan  akurasi  yang  tinggi.  Hal ini berarti perusahaan memberikan jasanya secara tepat semenjak saat pertama ( right the first  time ).  Selain  itu  juga  berarti  bahwa  perusahaan  yang  bersangkutan  memenuhi janjinya, misalnya menyampaikan jasanya sesuai dengan jadwal yang disepakati. Dalam unsur ini, rumah sakit dituntut untuk menyediakan jasa yang handal. Jasa jangan sampai mengalami kerusakan / kegagalan. Dengan kata lain jasa tersebut harus selalu baik. Para petugas  rumah  sakit  juga  harus  jujur  dalam  menyelesaikan  masalah  sehingga  pasien tidak  merasa  ditipu.  Selain  itu,  rumah  sakit  harus  tepat  janji  bila  menjanjikan  sesuatu kepada  pasien.  Sekali  lagi  perlu  diperhatikan  bahwa  janji  bukan  sekedar  janji,  namun janji  harus  ditepati.  Oleh  karena  itu, time  schedule perlu  disusun  dengan  teliti (Lupiyoadi, 2013).
Long,  Green  (1994)  berpendapat  bahwa  perawatmemiliki  konstribusi  yang  unik terhadapkepuasan pasien dan keluarganya. Hal sama dikemukakan Lovelock, Wright (2005) yang  menyatakan  perlu  ada  kesesuaian  antara  pelayanan  yang  diberikan  dengan  apa  yang dibutuhkan dari waktu ke waktu (Hasan, 2014).
Dalam  tatanan  pelayanan  kesehatan,  perawat  menjadi  kunci  keberhasilan  dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Dari berbagai sumber menyatakan bahwa 40% tenaga  yang  ada  dirumah  sakit  adalah  tenaga  keperawatan  dan  sebanyak  90  % pelayanan  yang  ada  dirumah  sakit  adalah  pelayanan  keperawatan.  Pelayanan keperawatan  yang  berkualitas  sesuai  dengan  keinginan  pasien  menyebabkan meningkatnya  jumlah  dan  peran  perawat  pada  tingkat  layanan  kesehatan  tersebut (Asmuji,  2012).  Jadi  perkembangan  zaman  membawa  dampak  besar  bagi  profesi keperawatan.  Tuntutan  masyarakat  atas  pelayanan  keperawatan  yang  semakin meningkat membuat perawat sebagai profesi yang mempunyai andil dan tanggungjawab yang besar dalam memberikan pelayanan berkualitas.
Menurut  Sviokla.  J dalam  Lupiyoadi (2013) jika rumah sakit  memfokuskan pada kualitas  pelayanan  maka  akan  mendapatkan  dua  keuntungan  jangka  panjang  yaitu ekternal dan internal. Adapun keuntungan ekternal yang dimaksud dapat diimplikasikan dalam  proses  produksi  jasa  yaitu  dimana  kualitas  pelayanan  yang  diberikan  dapat menciptakan  suatu  persepsi  dari  pasien  terhadap  rumah  sakit  serta  menghasilkan kepuasan  dan  loyalitas  pasien.  sedangkan  keuntungan  internal  yaitu  dapat  membawa nilai positif internal rumah sakit dalam proses peningkatan pelayanan.
Berdasarkan  hasil  penilaian  5  item  kuesioner  didapatkan  sebagian  besar  menilai baik. Sebagian besar ( 54,5%) menilai item 1 baik disebabkan oleh masalah perawatan pasien  mampu  ditangani  perawat  dengan  tepat  dan  professional.  Pelayanan dipersepsikan subjektif oleh pasien sehingga pada saat penyampaian jasa, pemberi jasa berhadapan  langsung  dengan  konsumen  ( front  office ),  maka  persepsi  yang  diberikan konsumen sangat berbeda-beda, karena persepsi bersifat subjektif dan sangattergantung dari  kondisi  keadaan  yang  dirasakannya  pada  saat  melakukan  kontaklayanan.  Jadi bukan  hanya  perawat  yang  bisa  dinilai  tapi  semua  petugas  yang  melakukan  kontak
dengan pasien.  Jika dilihat dari kemampuan perawat  sesuai dengan kualifikasi perawat diruangan yang terdiri dari; 5 orang S-1 keperawatan Ners, 13 orang S1 Keperawatan, 3 orang  D4  Keperawatan  Gawat  Darurat,  4  orang  D4  keperawatan  medik  bedah,  133 orang  D3  keperawatan,  3  orang  D-3  keperawatan  anestesi,  dan  2  perawat  SPK. Kemampuan tersebut ditambah dengan kegiatan yaitu sebanyak 174 pegawai pada tahun 2013,  mengikuti  pelatihan  atau  kursus  singkat  untuk  meningkatkan  pengetahuan  dan keterampilan petugas. Sebanyak 96 orang (55,2%) mengikuti pelatihan/seminar di  luar daerah, dan 78 orang (44,8%) mengikuti pelatihan/seminar di dalam daerah.
Penilaian item 2 sebagian besar (43,9%) responden menilai baik karena informasi yang diberikan untuk kemudahan dan keselamatan pasien dalam perawatan.  Salah satu dari 7 langkah menuju keselamatan pasien adalah menintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan  mengembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah. Misalnya penggunaan bed yang benar  untuk  menghindari  pasien  jatuh.  Sebagian  besar  (50,0%)  menilai  item  3  baik artinya  perawat  sudah  mampu  menjelaskan  hal-hal  yang  harus  dipatuhi  pasien  selama perawatan  misalnya  dari  segi  makanan,  aktivitas  fisik,  perawatan  diri,  dll.  Hal  itu mengindikasikan  bahwa  pendidikan  kesehatan  kepada  pasien  sudah  masuk  kedalam perencanaan dan tindakan keperawatan (Nursalam, 2014).
Penilaian item 4 sebagian besar (56,1%) responden menilai baik karena tingginya tanggung  jawab  perawat  terhadap  keselamatan  pasien  sehingga  perawat  dalam memberikan  asuhan  keperawatan  selalu  mengingatkan  pasien  hal-hal  yang  tidak  boleh dilakukan pasien. Menurut Groner, Sorhin dalam Pohan. I (2012) 5 (lima) faktor utama yang  mempengaruhi demand terhadap  pelayanan  kesehatan  adalah:  a.)  Persepsi  sakit, b.)  Realisasi kebutuhan (harapan, kepercayaan, pengalaman  sebelumnya, adat  istiadat), c.)  Kemampuan  membayar,  d.)  Motivasi  untuk  memperoleh  pelayanan  kesehatan,  e.) Lingkungan  (tersedianya  fasilitas  pelayanan  kesehatan).  Perawat  mengetahui  bahwa program keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting dan merupakan peningkatan dari  program  mutu  yang  selama  ini  dilaksanakan  secara  konservatif.  Salah  satu  dari tujuh  langkah  menuju  keselamatan  pasien  adalah  membangun  kesadaran  akan  nilai keselamatan pasien.
Menurut  Watzlawick,  Bavelas  &  Jackson  (2011)  menjelaskan  ketika  orang berinteraksi  satu  dengan  yang  lain,  mereka  mengirim  pesan  tertentu,  sehubungan dengan proses  interpersonal ini, ada tiga dimensi yang harus diperhatikan: komunikasi, pengambilan keputusan yang berorientasi pada pasien, dan perilaku interpersonal.
Persepsi akan berpengaruh pada perilaku pasien sebagai konsumen yang akhirnya berperngaruh  pada  keputusan  membeli  (Kotler,  2016).  Persepsi  yang  positif  akan mendorong  pasien  untuk  mempercayakan  kesehatannya  pada  rumah  sakit  tersebut. Persepsi  pasien  terhadap  mutu  pelayananakan  menetukan  perilaku  pasien  di  dalam keputusan membeli produk jasa layanan kesehatan.
Penilaian  item  5  sebagian  besar  (45,5%)  responden  menilai  baik  karena  perawat menyadari  prioritas  pelayanan  keperawatan  adalah  keselamatan  pasien.  Pasien  yang membutuhkan pertolongan perawat biasanya pasien yang parsial atau total care. Perawat harus  segera  datang  saat  pasien  membutuhkan  dan  saat  pasien  merasa  puas  dengan pelayanan  yang  diberikan  ini  mengindikasikan  pelayanan  tersebut  bermutu.  Menurut Nursalam (2014) kepuasan terhadap jasa pelayanan mengacu pada beberapa faktor salah satunya  ketepatan  waktu.  Kepuasan  pasien  adalah  hal  yang  utama  yang  perlu diprioritaskan  oleh  rumah  sakit  agar  dapat  bertahan,  bersaing  dan  mempertahankan pasiennya.
Penelitian  Triwardani  (2017);  Putri,  Heru  (2014)  didapatkan  hubungan  antara komunikasi,  kehandalan  dan  daya  tanggap  perawat  dengan  kepuasan  pasien.  senada dikemukakan  Long,  Green  (1994)  berpendapat  bahwa  perawat  memiliki  konstribusi yang  unik  terhadap  kepuasan  pasien  dan  keluarganya.  Menurut  peneliti reliability adalah kemampuan rumah sakit untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan yang dijanjika secara akurat dan terpercaya.
Hal ini berarti rumah sakit memberikan pelayanan secara tepat semenjak pertama ( right the first time ) pasien masuk sampai pasien keluar dari rumah sakit. Selain itu juga harus  memberikan  pelayanan  keperawatan  seperti  yang  telah  dijanjikan  seperti disampaikan  melalui  visi  menjadi  rumah  sakit  unggulan  di  bidang  pelayanan  penyakit dalam dengan  menerapkan patient safety pada tahun  2018 sedangkan  misi pertama RSUD Kota  Tanjungpinang  yaitu  memberikan  pelayanan  kesehatan  bermutu  yang  sesuai dengan  standar  dan  terjangkau  oleh  semua  lapisan  masyarakat  dalam  rangka meningkatkan  derajat  kesehatan  masyarakat.  Menurut  Dever  dalam Muninjaya  (2012) faktor-faktor  yang  mempengaruhi  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  adalah  sosial budaya, organisasi, faktor konsumen, proses pelayanan kesehatan.
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  rumah  sakit  berjanji  akan  memberikan  pelayanan terbaik  untuk  pasiennya.  Kinerja  rumah  sakit  juga  harus  sesuai  dengan  harapan  pasien yang  berarti  ketepatan  waktu,  pelayanan  yang  sama  untuk  semua  pelanggan  tanpa kesalahan,  sikap  yang  simpatik,  dan  dengan  akurasi  yang  tinggi.  Jika  hal  itu terpenuhi sesuai  harapan  pasien  maka  pelayanan  yang  diberikan  bisa  dikatakan  berkualitas  dan pasien  yang  merasakan  selama  dirawat  akan  membentuk  perilaku  loyal  terhadap pelayanan keperawatan (Muninjaya, 2012).
Penyampaian  pesan  yang  dilakukan  oleh  perawat  terhadap  pasien,  akan  lebih berhasil  jika  pasien  dengan  senang  hati  bersedia  mengikuti  beberapa  informasi  yang disampaikan  oleh  perawat  sebagai  komunikator,  sejalan  dengan  penelitian  Putri,  Heru (2014)  didapatkan  faktor  – faktor yang  mempengaruhi komunikasi perawat dan pasien adalah  segipengalaman,  latar  belakang  budaya,  sosial  ekonomi,  pendidikan.Jadi  oleh sebab itu menurut peneliti pesan yang disampaikan perawat harus dapat diterima dengan baikdan  dapat  dimengerti  dengan  mudah  oleh  pasien.  Karena  itu  diperlukan  suatu bentuk komunikasi yang bukan sekadar sebagaikegiatan memberikan informasi belaka, namun harus berupa pemberian informasi yang mengandung nilai motivasi bagi pasien untuk dapat mengubah sikap, opini atau perilaku pasien melalui pendekatan komunikasi interpersonal.
Penelitian  yang  mendukung  yaitu  penelitian  Ulfa  (2012)  tentang  hubungan karakteristik, kualitas layanan dan hambatan pindah dengan loyalitas pasien didapatkan bahwa  responden  yang  menilai  dimensi reliability baik  akan  lebih  loyal  dibanding responden  yang  menilai dimensi reliability tidak  baik di pelayanan rawat jalan Rumah Sakit  Tugu  Ibu.  Hasil  penelitian  ini  dapat  terlihat  dari  mayoritas  responden  (73,6  %) yang  menilai  baik  terhadap  dimensi reliability juga  menyatakan  loyal  terhadap pelayanan rawat jalan Rumah Sakit Tugu Ibu. Penelitian Suharno, hihab (2010) tentang pengaruh  dimensi  reliabilitas,  dimensi  tangibel  dan  dimensi  empati  terhadap  loyalitas pasien  di  RS  MRCCC  Siloam  Semanggi  didapatkan  dimensi  reliabilitas  berpengaruh positif dan signifikan terhadap loyalitas pasien rawat jalan.
Berdasarkan  penelitian  Supartiningsih  (2017)  didapatkan  ada  hubungan  yang positif  antara reliability kepuasan  pasien  untuk  rawat  jalan.  Combs,  dkk  (2006)  dalam penelitian  mereka  mengenai  loyalitas  pasien  rawat  jalan  di  5  rumah  sakit  besar  di
Bangkok,  juga  mengindikasikan  faktor doctor  concern sebagai  salah  satu  komponen dari dimensi reliability memiliki pengaruh kuat terhadap loyalitas pelanggan.
Hubungan Dimensi Responsiveness dengan Loyalitas Pasien
Hasil  analisis  didapatkan  ada  korelasi  yang  signifikan  antara  persepsi  dimensi responsiveness dengan loyalitas pasien di RSUD Kota Tanjungpinang dengan kekuatan hubungan  yang  cukup  kuat  dan  arah  positif  yang  artinya  semakin  baik  dimensi responsiveness maka semakin baik sikap loyalitas pasien.
Responsiveness yaitu suatu kemauan untuk membantu dan memberikan pelayanan yang cepat (responsif) dan tepat kepada pelanggan dengan penyampaian informasi yang jelas.  Membiarkan  konsumen  menunggu  tanpa  adanya  alasan  yang  jelas  menyebabkan persepsi  yang  negatif  dalam  kualitas  pelayanan.  Ketanggapan  merupakan  keinginan para staf untuk  membantu para konsumen dan  memberikan pelayanan dengan tanggap (Nursalam, 2014).
Daya  tanggap  dapat  berarti  respon  atau  kesigapan  karyawan  dalam  membantu pelanggan  dan  memberikan  pelayanan  yang  cepat  dan  sigap,  yang  meliputi  kesigapan karyawan dalam melayani pelanggan, kecepatan karyawan dalam menangani transaksi, dan penanganan. Unsur lain  yang  juga penting dalam elemen cepat tanggap  ini adalah anggota perusahaan selalu siap membantu pelanggan.
Berdasarkan hasil penilaian 6 item kuesioner didapatkan sebagian besar responden menilai  baik.  Penilaian  item  6  sebanyak  62,1  %  responden  menilai  baik  disebabkan perawat  memahami  upaya  penyembuhan  dan  pemulihan  rasa  sakitnya  dan  pasien mengharapkan pelayanan  yang siap, cepat dan tanggap serta nyaman terhadap keluhan penyakitnya.  Unsur  lain  yang  juga  penting  dalam  elemen  cepat  tanggap  ini  adalah perawat selalu siap membantu pasien kapan pun pasien membutuhkan. Masyarakat yang kritis dalam mencari pelayanan kesehatan mereka tidak hanya mencari kesembuhan atau kesehatan  yang  merupakan core  product dari  rumah  sakit,  tetapi  juga  kenyamanan sebagai  atribut  produk  dalam  berbagai  bentuk  seperti  proses  pendaftaran  yang  cepat termasuk kemudahan dalam cara pembayaran, perawat dan staf rumah sakit yang cepat tanggap terhadap kebutuhan mereka, mendapatkan informasi yang jelas atas pertanyaan mereka,  dan  sebagainya.  Tuntutan  atau  harapan  dari  calon  pasien  inilah  yang mendorong  manajemen  rumah  sakit  untuk  meningkatkan  kualitas  pelayanannya sehingga  pasien  puas  dan  loyal  terhadap  produk  jasa  yang  telah  diberikan  (Nursalam, 2014).
Penilaian item 7 sebagi besar (60,6%) yang menilai baik disebabkan oleh perawat memahami  jika  membiarkan  pasien  menunggu  tanpa  adanya  alasan  yang  jelas menyebabkan persepsi yang negatif dalam kualitas pelayanan. Ketanggapan merupakan keinginan para staf untuk membantu para konsumen dan memberikan pelayanan dengan tanggap.  Berdasarkan  hasil  obervasi  tindakan  keperawatan  sesuai  standar  operasional prosedur  di  RSUD  Kota  Tanjungpinang  tahun  2013  didapatkan  dalam  pemberian oksigen  95,85%,  pemasangan  infus  95,84  %,  memberikan  tranfusi  96,52  %,  clisma 83,48 %,  memandikan  pasien  di  tempat tidur  92,23  %,  mengganti  alat tenun  86,62  %, mengukur  suhu  badan  77,94  %,  mengitung  nadi  dan  pernafasan  98,21  %,  mengganti balutan luka 87,95 %, mengukur tekanan darah 100 %, memberikan obat melalui mulut 100  %  dan  memberikan  injeksi  95,01  %.  Berdasarkan  hasil  evaluasi  rentang  kendali kepatuhan  perawat  dalam  penerapan  SAK  diruang  rawat  inap  RSUD  Kota Tanjungpinang tahun 2013 didapatkan rata-rata 89,26 %.
Ada  enam  indikator  utama  kualitas  pelayanan  kesehatan  dirumah  sakit  yaitu:  1) Keselamatan  pasien  ( patient  safety ),  yang  meliputi  angka  kejadian  infeksi  nosokomial, kejadian  pasien  jatuh/  kecelakaan,  dekubitus,  kesalahan  dalam  pemberian  obat,  2) Pengelolaan  nyeri  dan  kenyamanan,  3)  Tingkat  kepuasan  pasien  terhadap  pelayanan,  4) Perawatan diri, 5) kecemasan pasien, 6) Perilaku (pengetahuan, sikap, keterampilan ) pasien (Nursalam, 2011).
Strategi  peningkatan  mutu  pelayanan  keperawatan  antara  lain  pendidikan  berlanjut, sumber  daya  dimanfaatkan  secara  efesien  dan  efektif,  aman  bagi  pasien  dan provider , memuaskan  bagi  pasien  dan  provider,  serta  menghormati  aspek  sosial  ekonomi,  budaya, agama, etika, dan tata nilai masyarakat. Prasyarat peningkatan mutu pelayanan keperawatan antara  lain  pimpinan  yang  peduli  dan  mendukung,  sadar  mutu  bagi  seluruh  staf,  program diklat untuk meningkatkan sumber daya manusia, sarana dan lingkungan yang mendukung dan adanya standar (Depkes RI, 2015).
Penilaian  item  8  sebagian  besar  (43,9%)  yang  menilai  baik  disebabkan  oleh perawat  memahami  bahwa  peran  perawat  sebenarnya  adalah  membantu  memenuhi kebutuhan  dasar  manusia  seperti  membantu  mobilitas,  eliminasi,  ganti  posisi  dan  lain- lain.  Menurut  Wincof  dalam  Tjiptono  (2014)  kualitas  pelayanan  adalah  tingkat keunggulan  yang  diharapkan  untuk  memenuhi  keinginan  pelanggandan  pengendalian atas  tingkat  keunggulan  tersebut.Sedangkan  menurut  Kotler,  Keller  (2016)  kualitas layanan  adalah  totalitas  fitur  dan  karakteristik  produk  atau  jasa  yang  mampu memuaskan kebutuhan pelanggan yang dinyatakan atau tersirat.
Dalam  pengukuran  mutu  pelayanan,  menurut  Kotler  (2016)  harus  bermula  dari mengenali  kebutuhan  pelanggan  dan  berakhir  pada  persepsi  pelanggan.  Hal  ini  berarti bahwa  gambaran  kualitas  pelayanan  harus  mengacu  pada  pandangan  pelanggan  dan bukan pada penyedia jasa, karena pelanggan mengkonsumsi dan memakai jasa.
Penilaian  item  9  sebagian  besar  (57,6%)  yang  menilai  baik  disebabkan  oleh perawat  memahami  m edication  error dapat terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat  kepada  pasien,  mulai  dari  apotik,  dalam  peresepan,  pembacaan  resep,  peracikan, penyerahan,  dan  monitoring  pasien.  Berdasarkan  kinerja  mutu  pelayanan  keperawatan klinik  tahun  2013  menurut  Standar  Pelayanan  Minimum  (SPM)  diruang  rawat  inap yaitu  pemberian  pelayanan  diruang  rawat  inap  adalah  dokter  spesialis  dan  perawat dengan pendidikan  minimal adalah D3 Keperawatan, penanggung  jawab pasien adalah dokter, ketersediaan pelayanan rawat inap yaitu ruang anak, penyakit dalam, kebidanan, bedah,  dan  ICU.  Jam  visite  dokter  setiap  hari  kerja,  kejadian  infeksi  luka  operasi, infeksi nasokomial, dan kejadian pasien jatuh0 %. Angka infeksi jarum infus sebanyak 2,62 % (≤ 1,5 %), angka infeksi transfusi sebanyak 0,62 % (≤ 0,01 %), angka kematian bayi < 2000 gr sebanyak 14,3 % (100 %), waktu tunggu operasi > 24 jam sebanyak 2,09 %  ,  meninggal  karena  sepsis  sebanyak  0,64  %  (≤  0,2  %), compliance  rekam  medic sebanyak 0,92 % (100 %), kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan rawat inap adalah 80  %  (  ≥  90%  ).  Didalam  setiap  mata  rantai  ada  beberapa  tindakan,  setiap  tindakan mempunyai  potensi  sebagai  sumber  kesalahan.  Setiap  tenaga  kesehatan  dalam  mata rantai  pemberian  obat  dapat  memberikan  kontribusi  terhadap  kesalahan.  Perawat berkolaborasi  dengan  dokter  dalam  pemberian  obat  kepada  pasien,  dalam  memperoleh obat  perawat  harus  membantu  pasien  dengan  memberikan  petunjuk  dimana  obat  bisa diperoleh, membawa resep yang benar dan  melaporkan kepada perawat  jika obat  habis dan lain-lain (Nursalam, 2014).
Penilaian  item  10  sebagian  besar  (43,9  %)  menilai  kurang  baik  disebabkan perawat  memahami  dalam  pemberian  obat  kepada  pasien  harus  diawasi.  Dalam pemberian  obat  perawat  pun  harus  teliti  dan  selalu  berkomunikasi  dengan  pasien.
perawat  harus  cepat  tanggap  dalam  memberikan  obat  pasien  yang  paling  sering dikeluhkan  pasien  adalah  saat  cairan  infuse  habis  perawat  kurang  tanggap  sehingga keluarga pasienlah  yang  melaporkan, padahal perawat harus mempunyai  catatan kapan cairan  infuse harus  habis dan  harus diganti. Penilaian  item 11 sebagian  besar (48,5 %) menilai  baik,  ini  disebabkan  dalam  pelayanan  di  ruang  rawat  inap  biasanya  perawat mengantarkan  pasien  untuk  foto  rongen  dan  laboratoriumn.  namun  kadang-kadang perawat meminta bantuan keluarga pasien untuk meminta hasil foto rongen, mengantar atau  menjemput  hasil  labor,  sebaiknya  dirumah  sakit  ada  petugas  khusus  untuk pelayanan  medik  tersebut  seperti  petugas  labor  datang  ke  ruangan  untuk  mengambil spesiemen dan mengantar hasil pemeriksaannya ke ruangan.
Menurut  peneliti  penilaian  baik  ini  harus  dapat  dipertahankan,  karena  jika penilaian  buruk  akan  berakibat  terhadap  menurunnya  loyalitas  pasien,  seperti  yang dikemukakan  oleh  Hasan  (2014)  sistem  dan  proses  yang  buruk  sangat  mempengaruhi penilaian  pasien  meskipun  rumah  sakit  memiliki  pegawai-pegawai  yang  terampil, seperti  waktu  tunggu  yang  lama  adalah  hal  yang  dapat  menyebabkan  rumah  sakit kehilangan pelanggan.
Menurut  peneliti  r esponsiveness yaitu  suatu  kemauan  untuk  membantu  dan memberikan  pelayanan  yang  cepat  (responsif)  dan  tepat  kepada  pasien  dengan penyampaian informasi yang jelas. Membiarkan pasien menunggu tanpa adanya alasan yang  jelas  menyebabkan  persepsi  yang  negatif  dalam  kualitas  pelayanan  keperawatan. Unsur yang paling penting dalam dimensi responsiveness ini adalah perawat selalu siap membantu  pasiennya.  Apa  pun  posisi  seseorang  di  rumah  sakit  hendaknya  selalu memperhatikan  pasien.  Menurut  Watzlawick,  Bavelas  &  Jackson  (2011)  menjelaskan ketikaorang  berinteraksi  satu  dengan  yang  lain,  mereka  mengirim  pesan  tertentu, sehubungan dengan proses  interpersonal  ini, ada tiga dimensi  yang  harus diperhatikan: komunikasi,  pengambilan  keputusan  yang  berorientasi  pada  pasien,  dan  perilaku interpersonal.
Penilaian  baik  ini  harus  dapat  dipertahankan,  karena  jika  penilaian  buruk  akan berakibat  terhadap  menurunnya  loyalitas  pasien,  seperti  yang  dikemukakan  Hasan (2014)  sistem dan proses  yang buruk sangat mempengaruhi penilaian pasien  meskipun rumah sakit memiliki pegawai-pegawai yang terampil, seperti waktu tunggu yang lama adalah hal yang dapat menyebabkan rumah sakit kehilangan pelanggan.
Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh  penelitian  Ulfa  (2012)  juga  menunjukkan bahwa  responden  yang  menilai  dimensi responsiveness baik  akan  lebih  loyal.  Hasil penelitian  Supartiningsih  (2017)  juga  didapatkan  bahwa  dimensi responsiveness berpengaruh  terhadap  tingkat  loyalitas  pasien.  Ketanggapan  ( responsiveness) mempunyai  pengaruh  positif  dan  signifikan  terhadap  tingkat  loyalitas  pasien  rumah sakit  umum  di  kota  Singaraja-Bali.  Penelitian  Suharno  dan  Sihap  (2012)  juga mendukung  penelitian  ini  bahwa  terdapat  hubungan  antara  ketanggapan  dengan loyalitas pasien.

## SIMPULAN
Responden  terbanyak  berasal  dari  kelompok  umur  dewasa  awal,  jenis  kelamin perempuan,  berpendidikan  tinggi,  bekerja,  jarak  tempat  tinggal  jauh  dari  rumah  sakit, menggunakan asuransi, dan belum pernah dirawat sebelumnya. Sikap loyalitas pasien di ruang  rawat  inap  RSUD  Kota  Tanjungpinang  tergolong  sebagian  besar  baik  Persepsi responden  terhadap  kualitas  pelayanan  keperawatan  di  rawat  inap  RSUD  Kota Tanjungpinang  tergolong  baik.  Sementara  persepsi  responden  terhadap  dimensi
reliability  dan  responsiveness di  ruang  rawat  inap  RSUD  Kota  Tanjungpinang tergolong baik.
Persepsi  responden  tentang reliability dan esponsiveness berhubungan  secara signifikan dengan loyalitas pasien. Dimensi kualitas pelayanan keperawatan yang paling dominan berhubungan dengan loyalitas pasien adalah dimensi responsiveness

## SARAN
Bagi Manajemen Keperawatan di RSUD Kota Tanjungpinang
1. Untuk  menjaga  sikap  loyalitas  responden  yang  sudah  baik,  perlu  dilakukan  upaya peningkatan  kualitas  layanan  secara  terus  menerus  terutama  dalam  dimensi responsiveness terhadap  pasien  yang  dinilai  memiliki  pengaruh  paling  besar  dalam aspek kualitas layanan terhadap loyalitas pasien  dalam penelitian ini.
2. Aspek  dari  kualitas  pelayanan  keperawatan  yang  perlu  ditingkatkan  adalah pemahaman  perawat  tentang  manajemen  mutu  serta  aplikasi  dalam  manejemen ruangan  dalam  rangka  mengelola  pelayanan  keperawatan  beserta  ruang  rawat  yang berorientasi  pada  kebutuhan  pasien,  dengan  metode  penugasan  yang  efektif  maka kebutuhan pasien akan lebih terpenuhi.
3. Melakukan  evaluasi  secara  berkala  mengenai  kualitas  pelayanan  keperawatan  dan melakukan  sistem  keluhan  dan  saran  dengan customer  care secara  rutin  dengan memberikan  kesempatan  seluas  luasnya  pada  pasien  untuk  memberikan  saran, pendapat  dan  keluhan.  Media  yang  dapat  digunakan  meliputi  kotak  saran  dengan menyedikan kartu komentar yang dapat diisi langsung.
Penelitian ini digunakan sebagai dasar penelitian berikutnya dengan menggunakan variabele  lain  yang  berhubungan  dengan  loyalitas  pasien  seperti  kepuasan  pasien, hambatan pindah, citra rumah sakit dan-lain sebagainya. Pengumpulan data dapat lebih dikembangkan dengan menggunakan kuesioner dan wawancara mendalam serta dengan rancangan penelitian yang berbeda agar data atau informasi yang didapatkan dapat lebih akurat dan mendalam.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahira, A. (2012) Rumah Sakit-Sejarah dan Jenis-jenis Rumah Sakit. http://www.anneahira.com/rumah-sakit-20850.htm Asmuji .(2012). Manajeman Keperawatan: Konsep dan Aplikasi . Yogyakarta,Ar- Ruzz Media
Baroroh.  (2010).  Hubungan  antara  Persepsi  terhadap  Kualitas  Pelayanan  dan  Citra Rumah Sakit dengan Loyalitas Pasien di Rumah  Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang
Dahlan,  M.  S.  (2009). Statistik  untuk  Kedokteran  dan  Kesehatan:  Deskriptif,  Bivariat, dan  Multivariat,  Dilengkapi  dengan  Menggunakan  SPSS .  Jakarta:  Salemba Medika
Depkes  RI.  (2007). Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS)  Nasional  Tahun  2007 . http://www.litbang.depkes.go.id/
Dharma,  K.K.  (2011). Metode  Penelitian  Keperawatan:  Panduan  Melaksanakan  dan Menerapkan Hasil Penelitian . Jakarta: TIM Dharmestha, S & Hani H. (2008). Manajemen Pemasaran: Analisa Perilaku Konsumen, Edisi Pertama. Cetakan Keempat. BPFE. Yogyakarta
Griffin,  J.  (2016). Customer  Loyalty:  Menumbuhkan  &  Mempertahankan  Kesetiaan Pelanggan . Jakarta: Penerbit Erlangga
Gunawan,  K. (2009).  Kualitas Layanan dan Loyalitas Pasien (Studi pada Rumah Sakit Umum Swasta di Kota Singaraja–Bali). Jurnal ekonomi Gunawan. A. ( 2013). Komunikasi Interpersonal dan Fasilitas Kesehatan: Pengaruhnya terhadap  Kepercayaan,  Loyalitas  dan  WOM  Rumah  Sakit. Jurnal  bisnis manajemen
Haryono,  E,  Hari,  K.  &  M.  Syafril,  N.  (2006). Hubungan  Persepsi  terhadap  Kualitas Pelayanan  dengan  Minat  Pemanfaatan  Pelayanan  Rawat  Inap  Puskesmas  dan Balai Pengobatan  Swasta  di  Kabupaten Tapanuli Tengah. Working Paper Series No.4. Universitas Gadjah Mada
Hasan, A. (2014). Marketing , Cetakan Pertama. Yogyakarta: Buku Kita Imbalo, S. P. (2012). Jaminan Mutu Layanan Kesehatan. Cetakan I. Jakarta: EGC
Jane.  (2011).  How  Satisfaction  Modifies  the  Strength  of  the  Influence  of  Perceived Service Quality on Behavioral Intentions. Journal Leadership in Health Services , 24 (2), 91-105 Kotler,P., & Keller,L. (2016). Manajemen Pemasaran . Jakarta: Prenhalindo Lupiyoadi, R & Hamdani, A. (2013). Manajemen Pemasaran . Jakarta: Salemba Empat M.Zid.  (2013). Berobat  Keluar  Negeri  Tetap  Trend .  Kliping  Pusat  Komunikasi  Setjen Kementerian Kesehatan RI. Jakarta: Kompas 7 Maret 2013 edisi pagi hal : 13 Mabow. (2009). Minat Pembeli Dalam Psikologi Mardalis. A. (2015 ) . Meraih Loyalitas Pelanggan . Jakarta: Balai Pustaka Marquis,  B.L.  &  Huston,  C.J.  (2010). Kepemimpinan  dan  Manajemen  Keperawatan: Teori dan Aplikasi . Edisi Keempat. Jakarta: EGC Munijaya,  I.  G.  (  2012). Manajemen  Kesehatan .  Jakarta:  Penerbit  Buku  Kedokteran, EGC
Nursalam. (2014). Manajemen Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika Profil Rumah Sakit  Umum Daerah Kota Tanjungpinang Tahun 2013 Putri  dan  Heru  (2014).  Faktor-Faktor  yang  Berhubungan  dengan  Kepuasan  Pasien
Rawat Inap di RSAM Bukittinggi
Rahmani, A. (2018). Jurnal Faktor Kepuasan Pelanggan untuk Mengembangkan Bisnis Riset  Kesehatan  Dasar.  (2013).  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan
Kementerian RI tahun 2013., dari http:// www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf Diakses: 19 Oktober 2017
Sangadji, E. M & Sopiah. (2013). Perilaku Konsumen Pendekatan Praktis . Yogyakarta: Andi
Setiawan, S. (2011). Loyalitas Pelanggan Jasa . Bogor: IPB Press Stewart,  A.  L.  (2013).  Making  Sense  of  Entrepreneurship  Journals: Journal  Rankings and Strategy Choices
Suhanura,  A.  (2008). Analisis  Loyalitas  Pelanggan  Poli  Kebidanan  dan  Kandungan Rumah Sakit Asri, Thesis . FKM UI
Suharno.M.  &  Shihab.(2012).  Pengaruh  Dimensi  Reliabilitas,  Dimensi  Tangibel  dan Dimensi  Empati  terhadap  Loyalitas  Pasien  (Studi  Kasus:  Pasien  Rawat  Jalan  RS MRCCC Siloam Semanggi). Jurnal Manajemen dan Bisnis Sriwijaya, 10 (19) Juni 2012
Supartiningsih,  S.  (2017).  Kualitas  Pelayanan  Kepuasan  Pasien  Rumah  Sakit:  Kasus pada  Rawat  Jalan. Jurnal  Medicoeticolegal  dan  manajemen  RS,  6 (1),  9-15,  Jan 2017
Supriyanto,  S  &  Ernawaty.  (2010). Pemasaran  Industri  Jasa  Kesehatan .  Yogyakarta: Andi Tjiptono, F. (2014). Prinsip-Prinsip Total Quality Service . Yogyakarta: Andi
Trarintya, M. A. P. (2011). Pengaruh Kualitas Pelayanan terhadap Kepuasan dan  Word of  Mouth  (Studi  Kasus  Pasien  Rawat  Jalan  di  Wing  Amertarsup  Sanglah Denpasar ). TESIS Program Pasca Sarjana Universitas Udayana Denpasar. (Tidak dipublikasikan)
Tri.  W.  (2017).  Faktor-Faktor  yang  Berhubungan  dengan  Kepuasan  Pasien  BPJS  di Puskesmas Pemalang
Ulfa,  R.  (2012).  Hubungan  Karakteristik  Pasien,  Kualitas  Layanan  dan  Hambatan Pindah  dengan  Loyalitas  Pasien  di  Instalasi  Rawat  Jalan  Rumah  Sakit  Tugu  ibu Depok. (tidak dipublikasikan)
Watzlawick,  P.,  Bavelas,  J.B  &  Jackson,  D.D.  (2011).  Pragmatics  of  Human Communication:  A  study  of  Interactional  Patterns,  Pathologies,  and  Paradoxes; jurnal of W.W. Norton & Company
Wloszczak, S, Anna, M.J. Jarost & Goniewicz, M. (2013). Professional Communication Competences  of  Paramedicspractical  and  Educational  Perspectives. Annals  of Agricultural and Environmental Medicine, 2 (2), 366–372
Zolnierek,  K.B.H.  &  Dimatteo,  M.  R.  (2009).  Physician  Communication  and  Patient Adherence to Treatment: A Metaanalysis. Medical Care, 47 (8), 826-834