## KEJADIAN SARIAWAN PADA PEROKOK AKTIF DAN PASIF
BERBASIS DATA IFLS 5
(Recurrent Aphthous Stomatitis among Active and Passive Smoker from Indonesian Family Life Survey 5)
Danny Kusuma Aerosta 1 , Rico Januar Sitorus 2 , Rostika Flora 3
1 Mahasiswa Program Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sriwijaya, Jalan Padang Selaso No 524 Bukit Besar Palembang, 30139, Email : dannyaerosta28@gmail.com 2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sriwijaya, Jalan Padang Selaso No 524 Bukit Besar Palembang, 30139, Email : ricojanuarsitorus@gmail.com
3 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sriwijaya, Jalan Padang Selaso No 524 Bukit Besar Palembang, 30139, Email : rostikaflora@gmail.com

## Abstrak
Sariawan  tercatat  sebagai  penyakit  yang  dikeluhkan  seperlima  populasi  dunia.  Dan  beberapa  studi mengungkapkan tidak adanya pengaruh antara kebiasaan merokok dengan kejadian sariawan. Namun penelitan  sebelumnya  memiliki  jumlah  sampel  yang  tidak  besar.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menguraikan  prevalensi  dan  distribusi  sariawan  dengan  kebiasaan  merokok  pada  perokok  aktif  dan pasif.  Metode  penelitian  yang  dipergunakan  adalah  cross-sectional  dengan  mempergunakan  data Indonesia  Family  Life  Survey (IFLS)  5  sebagai  data  induk  untuk  menganalisis  hubungan  antara kebiasaan  merokok  dan  kejadian  sariawan.  Prevalensi  sariawan  didapatkan  dari  keterangan  lisan partisipan  terhadap  keluhan  sariawan  dalam  sebulan  terakhir.  Kebiasaan  merokok  adalah  kategori paparan rokok antara perokok aktif dan pasif. Distribusi paparan didasarkan atas usia, jenis kelamin, pendidikan,  gejala  depresi,  riwayat  hipertensi  dan  diabetes,  dan  jenis  makanan  yang  dikonsumsi dalam  sepekan  terakhir.    Peluang  kejadian  dari  faktor  pajanan  dominan  dihitung  dengan  analisis multivariat regresi logistik. Hasil dari penelitian ini mengungkapkan angka kejadian sariawan sebesar 17,89%. Dan hasil analisis bivariat menunjukkan adanya hubungan antara kebiasaan merokok dengan kejadian  sariawan.  Peluang  kejadian  sariawan  dari  faktor  resiko  dominan,  antara  lain  kebiasaan merokok, usia, gejala depresi, riwayat diabetes melitus, konsumsi mie instan, minuman berkarbonasi, makanan  pedas  dan  gorengan  sebesar  55,40%.  Dari  penelitian  tersebut  didapatkan  kesimpulan terdapat hubungan antara kebiasaan merokok dengan kejadian sariawan dengan pvalue>0,0001.
Kata kunci : tembakau, sariawan, IFLS

## Pendahuluan
Sariawan  merupakan  keluhan  ulserasi rongga  mulut  yang  paling  sering  terjadi. Berbeda dengan kasus  gigi berlubang maupun penyakit  jaringan  penyangga  gigi,  keluhan  ini tidak  dapat  dilakukan  pencegahan.  Sariawan merupakan  keluhan  berulang  yang  terjadi tanpa  kaitan  dengan  penyakit  sistemik  dengan ulserasi  tunggal  maupun  jamak (17) .  Pada  studi yang telah dilakukan keluhan sariawan dialami sekitar  2,5  miliar  (20%)  populasi  dunia,  yang menggambarkan  tingkat  morbiditas  yang
signifikan dan menekan tingkat kualitas hidup penderitanya (7,26) .  Umumnya  sariawan  terjadi pada  mukosa  labial  dan  bukal  serta  lidah,  dan kengkinannya  sangat  kecil  terjadi  pada mukosa berkeratin seperti palatum dan gusi (2) .
Kebiasaan  menghisap  rokok  tembakau sebagai  faktor  pajanan  utama  telah  diungkap dalam  beberapa  penelitian  terdahulu  namun menunjukkan  hubungan  negatif  terhadap angka  kejadian  sariawan,  dikarenakan  rokok mampu  mengkeratinasi  permukaan  mukosa
rongga mulut (20,11). Namun kebanyak dari studi mengenai topik yang sama dilakukan terhadap jumlah  responden  yang  relatif  terbatas  dan kecil, dan ruang lingkupnya mendasarkan pada ada tidaknya kebiasaan merokok, bukan antara perokok  pasif  dan  aktif.  Di  sisi  yang  lain, Indonesia  tercatat  sebagai  populasi  perokok aktif  terbesar  mencapai  53,7  juta  di  tahun 2015 (14) .
Indonesian  Family  life  Survey (IFLS) merupakan  studi  longitudinal  yang  dilakukan kali  pertama  di  tahun  1993.  Pada  tahun  2014 merupakan  gelombang  kelima  dari  IFLS dengan  jumlah  obseravasi  lebih  dari  52.000
individu,  15.921  rumah  tangga  di  13  dari  27 provinsi dan mewakili 83% populasi Indonesia (23) . Data kejadian sariawan diperoleh dari  keterangan  responden  secara  lisan  terkait keluhan tersebut dalam sebulan terakhir dalam kuesioner  IFLS  5.  Dan  secara  simultan  juga tersedia data mengenai penggunaan tembakau, status terkini dan data demografi lainnya, yang memungkinkan  untuk  pendalaman  informasi berkaitan  dengan  kategori  perokok  aktif  dan pasif  (tidak  memliki  kebiasaan  merokok  dan tinggal  dirumah  tangga  yang  sama  dengan perokok aktif).

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan kuatitatif  dengan  desain cross-sectional dari data  IFLS  5.  Sedangkan  IFLS  merupakan survei  longitudinal  yang  dilaksanakan  kali pertama  di  tahun  1993,  berlanjut  di  tahun 1997-1998 pada gelombang kedua, tahun 2000 untuk  gelombang  ketiga  dan  2007  untuk gelombang  keempat.    Dan  IFLS  5  yang dilangsungkan  antara  bulan  Oktober  2014 hingga  April  2015  merupakan  edisi  terbaru dari  rangkaian  survei  IFLS  hingga  saat  ini. Data  IFLS  5  dirangkum  dari  hasil  wawancara yang  dilakukan  terhadap  lebih  dari  52.000 individu,  15.921  rumah  tangga  di  13  dari  27 Provinsi  yang  ada  di  Indonesia (23) .  Lokasi pengambilan  data  IFLS,  antara  lain:  Aceh, Sumatera Utara,  Sumatera Barat, Riau, Jambi, Sumatera Selatan, Lampung, Kepulauan Bangka  Belitung,  Kepulauan  Riau,  DKI
Jakarta,  Jawa  Barat,  Jawa  Tengah,  D  I
Yogyakarta,  Jawa  Timur,  Banten,  Bali,  Nusa
Tenggara
Barat, Kalimantan
Barat,
Kalimantan  Tengah,  Kalimantan  Selatan,
Kalimantan Timur, Sulawesi Selatan, Sulawesi
Barat,  dan  Papua  Barat.  Pengambilan  sampel dilakukan secara stratifikasi acak dan penelitian  ini  mengambil  seluruh  sampel  dari IFLS 5.
Manajemen,  pengolahan  dan  analisis data dilakukan dengan menggunakan perangkat  lunak  Stata  (STATA;  Stata  Corp LLC). Deskripsi karakteristik partisipan
dijabarkan  melalui  analisis  univariat.  Analisis bivariat  menggunakan  uji  chi-square  untuk data  kategorik  kebiasaan  merokok  sebagai pajanan  utama  dan  pemungkin  (umur,  jenis kelamin, tingkat pendidikan, depresi, hipertensi,  diabetes  dan  makanan)  terhadap variabel  dampak  (sariawan).  Analisis  bivariat tersebut    untuk  memperkirakan odds  ratio (OR)  dan  interval  kepercayaan  sebesar  95% (95%  CI).    Dan  signifikansi  hubungan  antar variabel  dibuktikan  dengan Pvalue<0,05. Sedangkan  analisis  multivariat  regresi  logistik dipergunakan untuk membuat prediksi peluang kejadian sariawan dari faktor resiko dominan.

## Persetujuan etik
Data  IFLS  5  dikelola  oleh  RAND  Corp dan  dapat  diakses  publik  secara  terbuka. Protokol  dan  kelayakan  etik  survei  IFLS ditinjau dan disetujui lembaga peninjau etik di RAND  Corporation  di  Amerika  Serikat  dan Universitas  Gadjah  Mada  di  Indonesia.  Dan studi ini ditinjau dan disetujui oleh komite etik kesehatan  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas  Sriwijaya  dengan  persetujuan  etik nomor: 151/UN9.1.10/KKE/2020.

## Hasil
Sariawan  sebagai  variabel  terikat  dan kebiasaan  merokok  sebagai  pajanan  utama. Kejadian sariawan diukur berdasarkan pernyataan  lisan  responden  saat  diwawancarai dengan  parameter  penilaian  riwayat  sariawan dalam  sebulan  terakhir.  Variabel  merokok dikategorikan  sebagai perokok  aktif dan pasif. Perokok  aktif  adalah  mereka  yang  memiliki kebiasaan  menghisap  rokok  ataupun  cerutu dan masih berlangsung pada hari pengambilan data  di  lapangan.  Sedangkan  perokok  pasif adalah  mereka  yang  tidak  memiliki  riwayat penggunaan  tembakau  dalam  bentuk  apapun dan  tinggal  dengan  perokok  aktif,  yang teridentifikasi  dengan  identitas  rumah  tangga yang sama dalam set data induknya.
Data  tentang  faktor  pemungkin dalam penelitian ini sudah jamak diungkapkan dalam beberapa  penelitian  sebelumnya,  antara  lain: usia,  jenis  kelamin,  tingkat  pendidikan,  gejala depresi, hipertensi, diabetes dan jenis makanan tertentu (20,1,15,21) .  Variabel  usia  dikategorikan dalam  usia  produktif  (15-64  tahun)  dan  usia non-produktif  (>64  tahun),  sedangkan  jenis kelamin  terbagi  atas  perempuan  dan  laki-laki. Tingkat pendidikan dikategorikan berdasarkan lama  pendidikan  dalam  tahun,  tinggi  (>12 tahun) dan rendah (≤12 tahun).
Sedangkan  gejala  depresi  didasarkan dari  refrensi  versi  singkat  skala  pengukuran Center  for  Epidemiologic  Studies  Depression (CES-D) (2) .  Kategori  ada  atau  tidaknya  dibuat berdasarkan  skor  perhitungan  yang  dilakukan penyesuaian  terhadap  pertanyaan  kelima  dan kedelapan  dari  seksi  kesehatan  mental  IFLS 5 (23) .  Komorbiditas  hipertensi  dan  diabetes ditanyakan  berdasarkan  hasil  pemeriksaan dokter  maupun  tenaga  paramedis  yang diutarakan  secara  lisan  oleh  responden. Variabel  makanan  merupakan  jenis  makanan atau  minuman  yang  dikonsumsi  dalam sepekan  terakhir  dan  merupakan  faktor  yang berpotensi  menjadi  pemungkin  dari  kejadian sariawan (4) .
a. Karakteristik responden
Setelah melakukan penapisan berdasarkan kriteria inklusi penelitian (Gambar 1), yaitu berusia ≥15 tahun, memiliki kebiasaan  aktif  merokok,  tidak  memiliki kebiasaan  merokok  dan  tinggal  Bersama perokok  aktif  sehingga  didapatkan  20.852 sampel.  (Tabel  1)  Menunjukkan  10.271 (49,2626%)  adalah  perempuan  dan  10.581 (50,74%) laki-laki, dengan prevalensi sariawan  pada  perempuan  sebesar  2.008 (19,55%) lebih banyak dibandingkan responden  laki-laki  sebesar  1.722  (16,27%). Hubungan signifikan antara sariawan dan jenis kelamin  ditunjukkan  dengan pvalue >0,05 ( pvalue >0,0001).  Signifikansi  hubungan  antar variabel  juga  terjadi  antara  sariawan  dan  usia ( pvalue >0,0001), namun tidak demikian dengan  hubungan  terhadap  tingkat  pendidikan ( pvalue =0,4079).
b. Faktor predisposisi Hubungan  antara  prevalensi  sariawan dan  kebiasaan  merokok  disajikan  pada  (Tabel 1),  dengan  perokok  aktif  sejumlah  1.547 (14,03%)  dan  perokok  pasif  2.183  (22,22%), sehingga disimpulakan hubungan yang signifikan ( pvalue >0,0001). Hubungan
signifikan  terjadi    antara  prevalensi  sariawan dengan  gejala  depresi    ( pvalue >0,0001), dengan angka kejadian sebesar 1.215 (23,99%) pada  partisipan  yang  menunjukkan  gejala depresi dan 2.515 (15.93%) pada yang tidak.
c. Faktor enabling
Hubungan signifikan
antara komorbiditas kronis terhadap prevalensi sariawan, hanya terjadi pada partisipan dengan diabetes  ( pvalue =0,0208),  dengan  angka kejadian  sebesar  13  (36,11%)  pada  penderita diabetes dan 3.717 (17,86%) pada yang bukan. Sedangkan hipertensi ( pvalue =0,3062), dengan kejadian  pada  kelompok  hipertensi  sebesar  36 (21,82%)  dan  kelompok  tanpa  riwayat hipertensi sebesar 3.694 (17,86%).
Makanan  dan  minuman  yang  memiliki kemungkinan  sebagai  faktor  predesposisi
sariawan menunjukkan hubungan yang signifikan seluruhnya. Angka kejadian sariawan pada kelompok yang mengkonsumsi mie  instan  sebesar  2.716  (13,05%)  dan
yang  tidak  mengkonsumsi  1.014  (14,84%)
dengan pvalue> 0,0001. Angka kejadian sariawan  pada  kelompok  yang  mengkonsumsi minuman  berkarbonasi  sebesar  958  (22,46%) dan yang tidak mengkonsumsi 2.722 (16,71%) dengan pvalue> 0,0001.
Gambar 1. Diagram Alur Penentuan Partisipan Studi
Tabel 1. Analisis Bivariat Antara Kebiasaan Merokok Dan Faktor pemungkin Dengan Kejadian Sariawan
Variabel Total Prevalensi n % a n % a P value b Jenis kelamin Perempuan 10.271 49,26 2.008 19,55 0,0000 Laki-laki 10.581 50,74 1.722 16,27 Umur Produktif 19.945 95,65 3.622 18,16 0,0000 Non-produktif 907 4,35 108 11,91 Pendidikan Tinggi 1.881 9,02 347 18,45 0,4079 Rendah 18.971 90,08 3.383 17,83 Kebiasaan merokok Pasif 9.823 47,11 2.183 22,22 0,0000 Aktif 11.029 52,89 1.547 14,03 Depresi Ada 5.064 9,96 1.215 23,99 0,0000 Tidak 15.788 90,04 2.515 15,93 Komorbid kronis Hipertensi Ada 165 0,79 36 21,82 0,3062 Tidak 20.687 99,21 3.694 17,86 Diabetes Ada 36 0,17 13 36,11 0,0208 Tidak 20.816 99,83 3.717 17,86 Makanan Mie instan Ya 14.018 67,23 2.716 13,05 0,0000 Tidak 6.834 32,77 1.014 14,84 Miinuman berkarbonasi Ya 4.266 20,46 958 22,46 0,0000 Tidak 16.586 79,54 2.772 16,71 Makanan cepat saji Ya 2.109 10,11 477 22,62 0,0000 Tidak 18.743 89,89 3.253 17,36 Makanan pedas Ya 17.048 81,76 3.156 18,51 0,0006
Tidak 3.804 18,24 574 15,09 Gorengan Ya 13.592 65,18 2.626 19,32 0,0000 Tidak 7.260 34,82 1.104 15,21 Notes: a Prosentase kotor; b Uji chi-square.
Angka kejadian sariawan pada kelompok yang mengkonsumsi makanan cepat saji  sebesar  477  (22,63%)  dan  yang  tidak mengkonsumsi 3.253 (17,36%) dengan pvalue> 0,0001. Angka kejadian sariawan pada kelompok  yang  mengkonsumsi  makanan pedas  sebesar  3.156  (18,51%)  dan  yang  tidak mengkonsumsi 574 (15,09%) dengan pvalue= 0,0006. Angka kejadian sariawan pada kelompok  yang  mengkonsumsi  gorengan seperti,  tahu,  tempe  goreng  atau  bakwan sebesar  2.626  (19,32%)  dan  yang  tidak mengkonsumsi 1.104 (15,21%) dengan pvalue> 0,0000.
Hasil analisis multivariat regresi logistik menunjukkan  (Tabel  2)  adanya  hubungan signifikan  antara  kebiasaan  merokok  dengan kejadian  sariawan  beserta  faktor  pemungkin yang  lainnya.  Signifikansi  hubungan  tetap nampak  antara  variabel  perokok  aktif/pasif dengan  kejadian  sariawan  bahkan  setelah penyesuaian  hingga  permodelan  akhir  regresi logistik.  Peluang  terjadinya  sariawan  menurut permodelan  akhir  pada  setiap  variabelnya, sebagai  berikut:  menurut  usia  produktif
(OR[95%CI]
= 1,30917[1,043047–
1,643192]), perokok pasif (OR[95%CI]
1,415121[1,305247– 1,534243]), gejala
depresi    (OR[95%CI]  =  1,676977[1,538692  - 1,82769]), riwayat diabetes melitus (OR[95%CI]=2,163119[1,023842-4,570123]). Dan  kemungkinan  terjadinya  sariawan  dari pola  konsumsi  sepekan  terakhir:  mie  instan (OR[95%CI]=1,290804[1,180598- 1,411298]), minuman berkarbonasi (OR[95%CI] =
1,429529[1,299582  -  1,57247]),  makanan pedas  (OR[95%CI]=  1,141265[1,025863  -
1,26965]) dan gorengan
(OR[95%CI]=1.206922[1.106635- 1.316299]).
Dari persamaan regersi logistik didapatkan    kemungkinan  sebesar  55,40%. Dalam  hal  ini  bila  seseorang  yang  merupakan perokok pasif, di usia produktif, dengan gejala depresi,  memiliki  riwayat  diabetes  melitus, dan  mengkonsumsi  mie  instan,  minuman berkarbonasi,  makanan  pedas  dan  gorengan dalam  sepekan  terakhir  akan  memiliki kemungkinan  mengalami  sariawan  sebesar 55,40%.  Dan  dalam  kondisi  yang  bertolak belakang  kemungkinan  kejadiannya  sebesar 6,78%.
Tabel 2. Permodelan Akhir Analisis Multivariat Regresi Logistik Prevalensi Sariawan Variabel Odds Ratio Koef. 95% CI p value Umur 1,30917 0,2693933 1,043047 - 1,643192 0,020 Kebiasaan merokok 1,415121 0,3472147 1,305247 - 1,534243 0,000 Depresi 1,676977 0,516993 1,538692 - 1,82769 0,000 Diabetes 2,163119 0,7715513 1,023842 - 4,570123 0,043 Mie instan 1,290804 0,2552655 1,180598 - 1,411298 0,000 Minuman berkarbonasi 1,429529 0,3573449 1,299582 - 1,57247 0,000 Makanan pedas 1,141265 0,1321376 1,025863 - 1,26965 0,015 Gorengan 1,206922 0,1880737 1,106635 - 1,316299 0,000

## Pembahasan
a. Kejadian sariawan
Temuan  prevalensi  keluhan  sariawan dalam  sebulan  terakhir  pada  studi  ini didapatkan  sebesar  17,89%.  Angka  kejadian ini  lebih  tinggi  bila  dibandingkan  dengan laporan nasional riset kesehatan dasar di tahun
2018 yang dilaporkan sebesar 8% (16) . Kejadian sariawan  banyak  dipengaruhi  pH  rongga mulut,  jumlah  saliva  dan  respon  immunologi (2,12,22) .  Pengobatan  berbasis  β blockers, immunosuppresan, antibiotik, NSAIDs, antiretroviral dan antihipertensi (6) .
Prevalensi sariawan berdasarkan karakteristik
responden menunjukkan hubungan  pada  jenis  kelamin  dan  usia. Perempuan  memiliki  risiko  lebih  tinggi mengalami  sariawan  dikarenakan  perubahan hormonal  selama  siklus  menstruasi,  dan  tidak terjadi selama masa pre-menstruasi, kehamilan dan  menopause (12,8) .  Usia  produktif  lebih berisiko  mengalami  sariawan  dibandingkan usia  non-produktif,  dikarenakan  tingkat  stress dan depresi yang dialami (13) .
b.  Hubungan  kebiasaan  merokok  dengan kejadian sariawan
Kebiasaan  merokok  pada  perokok  aktif menjadi  efek  penghambat  terhadap  kejadian sariawan (20,11,21,13) . Hal tersebut terjadi dikarenakan  proses  keratinasi  permukaan mukosa rongga mulut dan kenaikan IgA dalam saliva yang menimbulkan efek
antimikroba (2,25) .  Dan  penurunan  IgA  terjadi saat  seseorang  berhenti  dari kebiasaan merokok,  hal  itu  menyebabkan  meningkatnya risiko sariawan dalam kondisi tersebut.
c.  Hubungan  gejala  depresi  dengan  kejadian sariawan
Gejala  depresi  memiliki  keterkaitan dengan prevalensi sariawan dikarenakan stress maupun depresi memicu abnormalitas mekanisme stomatognatik, sehingga menyebabkan trauma pada permukaan mukosa rongga  mulut  dan  menimbulkan  ulserasi (5) .
Namun dalam sebuah penelitian yang meneliti
hubungan  antara  kejadian  sariawan  dan keadaan  psikologis  mengungkapkan  bahwa depresi  dan  gangguan  psikologis  yang  lain merupakan dampak dari sariawan (19) .
d.  Hubungan  riwayat  diabetes  melitus  dengan kejadian sariawan
Diabetes  melitus  termasukkomorbiditas medis  yang  dikaitkan  dengan  prevalensi sariawan (21,8) .    Keadaan  hiperglikemia  yang dialami penderita diabetes melitus menyebabkan  kondisi xerostomia, sehingga dapat  memicu  risiko  sariawan (18) .  Selain  itu terdapat  kecenderungan  untuk  mengubah glukosa  menjadi  enzim sorbitol  byaldose reductase yang  menyebabkan kerusakan jaringan;  dan  penumpukan atheroma pada membran  basal  dan  lumen  yang  menurunkan kemampuan  difusi  oksigen  dinding  kapiler sehingga rentan infeksi bakteri anaerob (10) .
e. Hubungan konsumsi makanan dan minuman dengan kejadian sariawan
Asosiasi  prevalensi  bahan  makanan  dan minuman  (mie  instan,  minuman  berkarbonasi, makanan  cepat  saji,  makanan  pedas,  dan gorengan)  yang  dikonsumsi  terhadap  kejadian sariawan  sesuai  dengan  ulasan  studi  terhadap pola makan mahasiswa kedokteran di Universitas  Beijing (4) .  Makanan  manis  dan berminyak dapat menekan produksi saliva dan menurunkan kelembaban rongga mulut sehingga  permukaan  mukosa  lebih  beresiko mengalami ulserasi (24) .

## Kesimpulan
Studi  ini  menunjukkan  terdapat  11.029 (52,89%)  perokok  pasif  dan  9.823  (47,11%) perokok  pasif  dari  20.852  sampel  penelitian. Dengan  perokok  pasif  yang  mengalami sariawan sebanyak 2.183(11,79%) dan perokok aktif sebanyak 1.547(15,75%) dengan pvalue> 0,0001
(OR[95%CI]:1,345 [1,243-
1,455]). Variabel  pajanan  di  penelitian  ini dapat memperhitungkan 55,40% kemungkinan kejadian sariawan, sehingga diperlukan penambahan faktor resiko lain untuk mendapatkan  permodelan  yang  mendekati ketepatan yang lebih akurat.

## Referensi
[1]. Abdullah  MJ.  Prevalence  of  recurrent aphthous ulceration experience in patients attending piramird dental speciality  in  sulaimani  city.  J  Clin  Exp Dent. 2013;5(2):2–7.
[2]. Akintoye,  Sunday  O  and  Greenberg MS.  Recurrent  aphthous  stomatitis. Phyther  Approaches  Oral  Ulcers  Treat. 2016;58(2):1–25.
[3]. Andresen  EM,  Malmgren  JA,  Carter WB, Patrick DL. Screening for depression in well older adults:
Evaluation  of  a  short  form  of  the  CES- D. Am J Prev Med. 1994;10(2):77–84.
[4]. Du  Q,  Ni  S,  Fu  Y,  Liu  S.  Analysis  of Dietary  Related  Factors  of  Recurrent Aphthous  Stomatitis  among  College Students.  Evidence-based  Complement Altern Med. 2018;2018.
[5]. Hariyani  N,  Bramantoro  T,  Nair  R, Singh  A,  Sengupta  K.  Depression symptoms and recurrent aphthous
stomatitis—Evidence from a population-based  study  in  Indonesia. Oral Dis [Internet]. 2020 Jul 1;26(5):948–54. Available from: https://doi.org/10.1111/odi.13303
[6]. Jinbu  Y,  Demitsu  T.  Oral  ulcerations due  to  drug  medications.  Jpn  Dent  Sci Rev [Internet].
2014;50(2):40–6. Available from: http://dx.doi.org/10.101 6/j.jdsr.2013.12.001
[7]. Lalla  R  V.,  Choquette  LE,  Feinn  RS, Zawistowski H, Latortue MC, Kelly ET, et al. Multivitamin therapy for recurrent aphthous  stomatitis:  A  randomized, double-masked, placebo-controlled trial. J Am Dent Assoc. 2012;143(4):370–6.
[8]. Lin  KC,  Tsai  LL,  KO  EC,  Sheng-Po Yuan  K,  Wu  SY.  Comorbidity  profiles among  patients  with  recurrent  aphthous stomatitis:  A  case–control  study.  J
Formos Med Assoc [Internet].
2019;118(3):664–70.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jfma.2018.10.0 02
[9]. Maheswaran T, Yamunadevi A,
Ilayaraja V, Dineshshankar J,
Yoithapprabhunath  T,  Ganapathy  N. Correlation between the menstrual cycle and  the  onset  of  recurrent  aphthous stomatitis.  J  Indian  Acad  Dent  Spec Res. 2015;2(1):25.
[10]. Mauri-Obradors  E,  Estrugo-Devesa  A, Jané-Salas  E,  Viñas  M,  López-López  J. Oral manifestations of diabetes mellitus. A  systematic  review.  Med  Oral  Patol Oral Cir Bucal. 2017;22(5):e586–94.
[11]. Mohamed  S,  Janakiram  C.  Recurrent aphthous  ulcers  among  tobacco  users- hospital  based  study.  J  Clin  Diagnostic Res. 2014;8(11):ZC64–6.
[12]. Preeti  L,  Magesh  K,  Rajkumar  K, Karthik R. Recurrent aphthous stomatitis.  J  Oral  Maxillofac  Pathol [Internet]. 2011 Sep;15(3):252–6. Available from: https://pubmed.ncbi.nl m.nih.gov/22144824
[13]. Rao  A,  Vundavalli  S,  Sirisha  N, Jayasree C, Sindhura G, Radhika D. The association between psychological stress  and  recurrent  aphthous  stomatitis among  medical  and  dental  student cohorts in an educational setup in India. J  Indian  Assoc  Public  Heal  Dent [Internet].  2015  Apr  1;13(2):133–7.
Available
from:
https://www.jiaphd.org/article.asp?issn=
2319-5932
[14]. Reitsma MB, Fullman N, Ng M, Salama JS,  Abajobir  A,  Abate  KH,  et  al.
Smoking  prevalence  and  attributable disease  burden  in  195  countries  and territories,  1990-2015:  A  systematic analysis  from  the  global  burden  of disease study 2015. Lancet.
2017;389(10082):1885–906.
[15]. Ricardo  P,  Souza  M  De,  Duquia  RP, Larangeira H, Jr DA. associated factors : a population-based study * s.
2017;92(5):626–9.
[16]. Riskesdas.  Laporan  Nasional  Riskesdas 2018  [Internet].  Jakarta:  Lembaga
Penerbit Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan; 2019. Available from: www.litbangkes.depkes
.go.id
[17]. Rivera  C.  Essentials  of  recurrent aphthous  stomatitis.  Biomed  Reports. 2019;11(2):47–50.
[18]. Rohani  B.  Oral  manifestations  in patients  with  diabetes  mellitus.  World  J
Diabetes [Internet]. 2019 Sep 15;10(9):485–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31558
983.
[19]. Sa Pakfetrat A, Delavarian Z, Rasekhi J, Seyyedi A, Salah S, Salah S.
Psychological  Assessment  of  Patients with  Oral  Aphthous  Ulcers.  Autumn  J Islam  Dent  Assoc  IRAN  Autumn. 2014;2626(44):271–7.
[20]. Sawair.  Does  smoking  really  protect from  recurrent  aphthous  stomatitis? Ther Clin Risk Manag. 2010;573.
[21]. Ślebioda  Z,  Dorocka-Bobkowska  B. Systemic and environmental risk factors for  recurrent  aphthous  stomatitis  in  a Polish  cohort  of  patients.  Postep Dermatologii  i  Alergol.  2019;  36  (2): 196–2011
[22]. Slebioda  Z,  Szponar  E,  Kowalska  A. Recurrent  aphthous  stomatitis:  Genetic aspects of etiology. Postep Dermatologii
i Alergol. 2013;30(2):96–102.
[23]. Strauss,  J.,  F.  Witoelar    and  BS.  The
Fifth Wave of the Indonesia Family Life Survey  (IFLS5):  Overview  and  Field
Report. WR-1143/1-NIA/NICHD [Internet]. 2016; Available from:
https://www.rand.org/well-being/social-
and-behavioral- policy/data/FLS/IFLS/download.html [24]. Tarakji  B,  Baroudi  K,  Kharma  Y.  The effect of  dietary habits on the development  of  the  recurrent  aphthous stomatitis. Niger Med J [Internet]. 2012 Jan;  53(1):  9–11.  Available  from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23271 837.
[25]. Ussher M, West R, Steptoe A, McEwen A.  Increase  in  common  cold  symptoms and  mouth  ulcers  following  smoking cessation.  Tob  Control.  2003;12(1):86– 8.
[26]. Willo  Wilhelmsen  NS,  Weber  R, Monteiro  F,  Kalil  J,  Dieb  Miziara  I. Correlation  between  histocompatibility antigens and recurrent aphthous stomatitis  in  the  brazilian  population. Braz  J  Otorhinolaryngol  [Internet]. 2009;75(3):426–31.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/S1808- 8694(15)30662-5