## GAMBARAN PENDERITA DISFAGIA YANG MENJALANI PEMERIKSAAN FIBEROPTIC ENDOSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING DI RSUP DR.KARIADI SEMARANG PERIODE 2015 - 2016

## Christin Rony Nayoan
Departemen IK THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako / KSM RSU Tadulako Palu Email Korespondensi: ch.lapadji@gmail.com

## ABSTRAK
Disfagia  merupakan  gejala kegagalan  memindahkan bolus  makanan  dari rongga mulut  sampai ke  lambung atau proses penelanan. Disfagia dapat menyebabkan kematian karena memberikan komplikasi yang serius seperti malnutrisi, dehidrasi, pneumonia aspirasi, abses paru dan bahkan kematian. Prevalensi disfagia pada dewasa paling banyak diatas 50 tahun yakni sekitar 7  – 22 % populasi. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)  merupakan pemeriksaan standard untuk menilai  pasien dengan disfagia, terutama menilai resiko aspirasi saat intake oral dan untuk menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Untuk memberikan gambaran mengenai hasil pemeriksaan FEES pada penderita disfagia di RSUP Dr.Kariadi  Semarang selama tahun 2015 - 2016. Subyek dalam penelitian ini adalah penderita disfagia yang menjalani pemeriksaan FEES di bedah sehari RSUP dr.Kariadi Semarang periode 2015- 2016.  Penelitian  ini  adalah  deskriptif  –  retrospektif  yang  diambil  dari  data  rekam  medik  dari  penderita  disfagia  yang  menjalani pemeriksaan FEES di bedah sehari RSUP dr.Kariadi Semarang periode 2015-2016. Jumlah subyek penelitian 28 orang, laki – laki lebih  banyak  dibanding  wanita  dengan  distribusia  usia  terbanyak  adalah  lebih  dari  50  tahun  Disfagia  terbanyak  adalah  fase orofaringeal dengan etiologi disfagia terbanyak adalah gangguan neuromuskular. gambar.6).Evaluasi pre swallowing didapatkan 32 %  penderita  memberikan  kelainan  dan  79  %  penderita  memberikan  kelainan  pada  evaluasi swallowing .  Hasil  evaluasi  teraupetik didapatkan jumlah penderita yang direkomendasikan menggunakan NGT pada 13 penderita dan tetap diet per oral pada 15 penderita. Penilaian dengan FEES pada penderita dengan disfagia penting untuk dilakukan karena dapat menemukan resiko kejadian aspirasi baik sebelum proses menelan maupun saat proses menelan serta dapat merekomendasikan penggunaan NGT dan jenis konsistensi dan tehnik menelan yang tepat.
Kata Kunci : Disfagia, Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)

## ABSTRACT
Dysphagia is a symptom of failure to move the food bolus from the oral cavity to the stomach or the ingestion process. Dysphagia can cause death because it provides serious complications such as malnutrition, dehydration, aspiration pneumonia, lung abscess and even death. The prevalence of dysphagia in adults is more than 50 years around 7 - 22% of the population. Evaluation of Fiberoptic Endoscopy  for  Swallowing  (COST)  is  a  standardized  examination  to  assess  patients  with  dysphagia,  especially.  For  further management. To provide an overview of the results of FEES examination in patients with dysphagia in Dr.Kariadi General Hospital Semarang during 2015 - 2016. The subjects in this study were patients with dysphagia being examined by FEES in the day-to-day surgery of RSUP dr.Kariadi Semarang period 2015-2016. This research is descriptive - retrospective taken from medical record data from patient of dysphagia which is being examined by FEES in daily surgery RSUP dr.Kariadi Semarang period 2015-2016. Number of study subjects 28 people, men more than women with distribusia age more than 50 years Dysphagia administered is oropharyngeal phase with etiology of dysphagia not is neuromuscular disorders. Figure 6). Pretreatment of pre swallowing found 32% of patie nts gave abnormalities and 79% of patients gave abnormalities in the assessment of swallowing. The results of teraupetik evaluation of the number of patients using NGT on 13 patients and diet oral in 15 patients. assessment with FEES in patients with dysphagia is important to do because it can find the possibility of a good aspiration occurrence when the ingestion process can also use the use of NGT and the appropriate type of consistency and swallowing technique.
Keywords : Dysphagia, Endoscopic Evaluation of Fiberoptic Swallowing (COS mT)

## PENDAHULUAN
Proses  menelan  adalah  suatu aktivitas neuromuskuler yang kompleks yang meliputi koordinasi yang cepat dari struktur  –  struktur  dalam  kavum  oris, faring , laring dan esofagus. Pada waktu proses  menelan,  bolus  makanan  atau cairan  akan  berjalan  dari  mulut  ke lambung  melalui  faring  dan  esofagus. Untuk  proses  ini  dibutuhkan  sekitar  40 pasang otot dan 5 saraf kranialis. Proses menelan terdiri dari 3 fase yaitu fase oral (preparasi  –  propulsif  ),  fase  faringeal dan fase esofageal. 1
Disfagia atau gangguan menelan merupakan kelainan yang umum terjadi, disfagia  bukan  suatu  penyakit  tetapi gejala  atau  kumpulan  gejala  yang berhubungan dengan kesulitan menelan. Disfagia  merupakan  gejala  kegagalan memindahkan  bolus  makanan  dari rongga  mulut  sampai  ke  lambung  atau proses  penelanan,  dimana  proses  ini membutuhkan  aktivitas  neuromuskuler yang  kompleks  dan  koordinasi  yang cepat  dari  struktur  dalam  cavum  oris, faring,  laring  dan  esofagus. 1 Disfagia terbagi menjadi terjadi pada semua fase menelan  dimana  terjadi  gangguannya. Disfagia dapat dibagi menjadi fase oral, faringeal, orofaringeal, faringoesofageal dan esofageal. Disfagia derajatnya dapat dari ringan sampai berat. 1 Disfagia dapat menyebabkan kematian karena memberikan  komplikasi  yang  serius seperti malnutrisi, dehidrasi, pneumonia aspirasi,  abses  paru  dan  bahkan kematian 2
Prevalensi disfagia pada  dewasa paling  banyak  diatas  50  tahun  yakni sekitar                 7 – 22 % populasi. Disfagia  berhubungan  dengan  penuaan
dan  semakin  meningkatnya  umur harapan  hidup  maka  pasien  usia  tua dengan disfagia akan makin meningkat. 2
Faktor  resiko  kejadian  disfagia  sangat banyak  antara  lain  peningkatan  usia, refluks asam, stroke, kanker kepala dan leher,  trauma  kepala,  sklerosis  lateral amyotropik, palsy pseudobulbar,
penyakit  alzheimer  dan  myastenia gravis.  Etiologi  paling  banyak  adalah stroke yaitu sekitar 81 %, kanker kepala leher 45 %. 2 Berdasarkan penyebabnya, disfagia  dibagi  atas  disfagia  mekanik, motorik  dan  oleh  karena  gangguan emosi. 3 Penilaian terhadap proses menelan digunakan untuk penilaian awal dari  pasien  dengan  disfagia,  terutama menilai  resiko  aspirasi  saat  intake  oral dan  untuk  menentukan  penatalaksanaan selanjutnya. Dikenal beberapa pemeriksaan  terhadap  proses  menelan seperti Videofluoroskopi  Swallow
Studies (VFSS), Fiberoptic  Endoscopic Evaluation  of  Swallowing (FEES)  atau FEES  dengan  pemeriksaan  sensori  dan scintigraphy. 2 FEES  pertama  kali diperkenalkan  oleh  Susan  Langmore, Schatz  dan  Olson  pada  tahun  1988  dan mulai  diterapkan  sebagai  pemeriksaan standard  oleh  the American  Speech- Language-Hearing Association (ASHA) sejak  tahun  1992. 2 Tujuan  dari pemeriksaan  FEES  adalah  memberikan penilaian fungsional yang komprehensif terutama  pada  fase  faringeal  sehingga dapat  mengarah  pada  rekomendasi mengenai  kemampuan  menelan,  dan kemmapuan  makan  secara  oral  serta intervensi  yang  tepat  untuk  membantu proses menelan  lebih aman dan efisien. Pemeriksaan  ini  memberikan  data
visualisasi  langsung  daerah  faring  dan laring  sesaaat  sebelum  dan  sesudah menelan. 4
Tindakan  lanjutan  setelah  kita melakukan  pemeriksaan  FEES  adalah mengevaluasi  efek  dari  postur  tubuh, manuver,  modifikasi  bolus,  teknik kompensasi  dan  peningkatan  sensoris yang  dapat  meningkatkan  efisiensi  dan keamanan  proses  menelan.  Evaluasi tersebut dikenal dengan nama theraupetic assessment atau biofeedback . Theraupetic  assessement diberikan kepada pasien dengan
pertimbangan  tujuan,  usia,  kooperatif, dan status kognitif pasien, dan pemeriksa harus  memastikan  intervensi  tersebut dapat membantu masalah penderita. 4 Pemeriksaan FEES harus didokumentasi  dengan  baik  dan  diakhir pemeriksaan  seorang  klinisi  akan memberikan  rekomendasi  bagi  pasien dalam  hal  metode  pemberian  nutrisi (oral,  non  oral  atau  kombinasi), konsistensi  dan  volume  makanan  yang diberikan,  posisi,  manuver  dan  tehnik lain untuk memperbaiki proses menelan, perencanaan  untuk  re-evaluasi  dan perencanaan untuk rujukan ke subspesialis lain.
Tujuan  penulisan  ilmiah  ini adalah  untuk  memberikan  gambaran mengenai hasil pemeriksaan FEES pada penderita  disfagia  di  RSUP  Dr.Kariadi Semarang selama tahun 2015 - 2016.

## BAHAN DAN CARA
Subyek  dalam  penelitian  ini adalah penderita disfagia yang menjalani pemeriksaan  FEES  di  bedah  sehari RSUP  dr.Kariadi  Semarang  periode 2015-2016.  Penelitian ini  adalah deskriptif  –  retrospektif  yang  diambil
dari  data  rekam  medik  dari  penderita disfagia  yang  menjalani  pemeriksaan FEES di  bedah  sehari RSUP  dr.Kariadi Semarang periode 2015-2016.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil  Penelitian  pada  penderita disfagia  yang  menjalani  pemeriksaan
FEES di bedah sehari RSUP dr. Kariadi Semarang periode 2015-2016 didapatkan  jumlah  penderita  disfagia yang  menjalani  pemeriksaan  FEES sebanyak 28 orang sesuai dengan tabel 1.
Penderita  disfagia  yang  menjalani pemeriksaan  FEES  di  bedah  sehari RSUP  dr.Kariadi  Semarang  periode 2015-  2016  didapatkan  distribusi  jenis kelamin laki – laki (53 %) lebih banyak dibanding wanita dengan distribusia usia terbanyak adalah lebih dari 50 tahun (82 %).  Penelitian  sebelumnya  di  RSUP Dr.Kariadi  periode  tahun  2012-2013 didapatkan  7  penderita  yang  menjalani pemeriksaan FEES, 5 penderita laki-laki (71%)  dan  2  penderita  perempuan (29%), dengan rentang usia ≤ 40 tahun 0 penderita (0%), 40-60 tahun 3 penderita (43%) dan ≥ 60 tahun 4 penderita (57%). Hal  tersebut  sesuai  dengan  penelitian kohort  di  Amerika  yang  melibatkan 4.038 sampel selama 8 tahun didapatkan pada  kelompok  usia  0-60  tahun,  yang menderita disfagia sebanyak 30,7 % dan angka ini meningkat pada kelompok usia > 60 tahun yakni 37,7 %.
Peningkatan usia akan menyebabkan terjadinya  proses  degenerasi  seperti ossifikasi  kartilago  laring,  atrophi  otot- otot  instriksik  laring,    dehidrasi  pada pada  mukosa  laring,  berkurangnya elastisitas ligamen-ligamen laring, berkurangnya  gigi  –  geligi,  penurunan kemampuan sensoris didaerah faring dan
laring. 5 Untuk  distribusi  usia  penelitian tersebut  menunjukkan  kelompok  laki- laki  lebih  banyak  pada  setiap  dekade, akan tetapi wanita akan meningkat pada dekade 8 dan 9, hal tersebut dikarenakan lebih  banyak  laki-laki  yang  menderita penyakit  komorbid  dan  umur  harapan hidup  wanita  yang  lebih  panjang
dibanding  laki-laki.  Analisa  lain  adalah karena  wanita  memiliki  tahanan  otot leher yang lebih besar dan os hioid yang lebih  besar  serta  posisi  perpindahan laring  yang  lebih  baik  saat  menelan bahkan seiring peningkatan usia kekuatan  otot  tersebut  masih  tetap sama. 6, 7 Tabel.1 . Data demografis subyek penelitian Karakteristik Jumlah Persentase (%) Jumlah penderita 28 100 % Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 15
13
53  % 47  % Usia < 50 tahun ≥ 50 tahun 5
23
18  % 82  % Jenis disfagia Oral Orofaringeal Faringeal Esofageal 0 19 7 2 0  % 67  %
17 %
7 % Penyebab Neuromuskular
Massa Keganasan Radiasi Stroke
Inflamasi Tidak jelas/psikosomatis Hasil pemeriksaan FEES Kelainan Pre Swallowing Assessment Kelainan Swallowing Assessment Perubahan dengan teraupetik assessment 8 4 4 3 7 1 1 9 22 5 28  % 14 % 14 % 10 % 26 % 4  % 4  %
32  % 79 % 18  %
Gambaran  jenis  fase  disfagia  pada penderita  disfagia  yang  menjalani pemeriksaan  FEES  di  bedah  sehari RSUP  dr.Kariadi  Semarang  periode 2015-2016  terbanyak  adalah  fase orofaringeal yakni 67 % dengan etiologi disfagia  terbanyak  adalah  gangguan neuromuskular  yakni  28  %.  Penelitian sebelumnya di RSUP Dr.Kariadi periode tahun  2012-2013  didapatkan    penyebab terbanyak  adalah  stroke  non  hemoragik (6  penderita,86  %)  dan  Sindroma Guillain-Barre  (1  penderita,14%).  Pada penelitian  ini  sudah  ada  keragaman penyebab  akan  tetapi  data  mendukung
jenis  gangguan  neuromuskular  tidak didapatkan sehingga tidak dapat dianalisa lebih lanjut. Gambaran evaluasi pre – swallowing , kekuatan motorik baik pada kekuatan  oromotor,  velofaring  dan  otot faring terbanyak adalah simetris kuat.(Gambar.1)  Gambaran standing secretion didapatkan  pada  47  % penderita  dan  yang  terbanyak  adalah ringan-sedang.(Gambar.2)    Gambaran silent aspiration didapatkan pada 46 % penderita  dan  aspirasi  pada    53  % penderita (Gambar.3).
Gambar.1. Grafik kekuatan motorik,  penderita disfagia yang menjalani pemeriksaan FEES di bedah sehari RSUP dr.Kariadi Semarang periode 2015 - 2016.
Gambar.2. Grafik gambaran standing secretion pada  penderita disfagia yang menjalani pemeriksaan FEES di bedah sehari RSUP dr.Kariadi Semarang periode 2015-
2016
18 14 16 2 3 2 2 3 4 6 8 6 KEKUATAN OROMOTOR KEKUATAN VELOFARING KEKUATAN OTOT FARING

## Grafik PSA : Kekuatan Motorik
SIMETRIS LEMAH KANAN
LEMAH KIRI KEDUANYA LEMAH 53% 18% 18% 11% Grafik PSA : Standing Secretion NORMAL RINGAN SEDANG BERAT
Gambar.3. Grafik kejadian aspirasi dan silent aspirasi disfagia, penderita disfagia yang menjalani pemeriksaan FEES di bedah sehari RSUP dr.Kariadi Semarang periode 2015-2016
Gambaran  evaluasi swallowing , adanya preswallowing  leakage pada  13 penderita  (  46  %)  dan  hiposensitif hipofaring  pada  14  penderita  (50  %). (Gambar.4) Residu didapatkan
terbanyak  adalah  residu  berat    pada  8 penderita  (28,5  %).  (Gambar.5)  dengan kejadian  aspirasi  pada  17  penderita  (61 %, gambar.6). Penelitian sebelumnya di RSUP  Dr.Kariadi  periode  tahun  2012- 2013,  melaporkan  hasil  pemeriksaan FEES  pada  7  penderita  disfagia didapatkan  residu  pada  4  penderita (57%)  dan  aspirasi  pada  2  penderita (29%). Residu disebabkan oleh penelanan yang tidak sempurna dan bila terakumulasi akan menimbulkan penetrasi dan aspirasi. 5 Penelitian  kohort  pada  116 penderita  kanker  kepala  leher  yang dilakukan pemeriksaaan FEES
didapatkan  data,  4  %  yang  tidak mengalami hiposensitif di epiglotis dan 6 % yang tidak mengalami hiposensitif di basis lidah, sisanya mengalami penurunan  sensitifitas  yang  bervariasi.
Residu  di  faring  didapatkan  95  %  dan gangguan  adduksi  pita  suara  6  %. 8
Penelitian  di  Jakarta  melaporkan  pada usia  lanjut  dengan  keluhan  disfagia didapatkan 68,2 % terjadi preswallowing leakage yang  dikarenakan  penurunan fungsi lidah dan velum pada usia lanjut. Penelitian  lain  pada  penderita  stroke didapatkan  gambaran  preswallowing leakage sebanyak 94,6 % pria dan 81,8% wanita, kejadian pre swallowing leakage karena  adanya  lesi  dibatang  otak  dan otak. 9 Pada  penelitian  ini  tidak  dapat dianalisis  lebih  lanjut  gambaran  setiap kelainan  dihubungkan  dengan  etiologi karena kurangnya informasi pendukung.
0 5 10 15 20 25 30 SILENT ASPIRASI ASPIRASI Grafik PSA : Aspirasi dan Silent Aspiration ADA TIDAK ADA
Gambar. 4. Grafik gambaran preswallowing leakage dan hiposensitif hipofaring penderita disfagia yang menjalani pemeriksaan FEES di RSUP dr.Kariadi Semarang periode 2015 – 2016
Gambar.5. Grafik gambaran residu pada swallowing assesment  penderita disfagia yang menjalani pemeriksaan FEES diRSUP dr.Kariadi Semarang  periode 2015-2016
PRESWALLOWING
LEAKAGE HIPOSENSITIF HIPOFARING TIDAK ADA 15
14 ADA 13 14 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Grafik SA : Preswallowing leakage

## dan hiposensitif hipofaring
TIDAK ADA
RESIDU RESIDU RINGAN RESIDU SEDANG RESIDU BERAT Series1 6 7 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Grafik PSA : Residu selama pemeriksaan
Gambar.6 Grafik gambaran gambaran aspirasi pada swallowing assesment
penderita disfagia yang menjalani pemeriksaan FEES di bedah sehari RSUP dr.Kariadi Semarang  periode 2015 - 2016 Hasil evaluasi teraupetik didapatkan jumlah penderita yang direkomendasikan  menggunakan  NGT pada 13 penderita dan tetap diet per oral pada  15  penderita  (Gambar.7).  Sebuah penelitian  mengenai  efek  jenis  cairan,
cara  pemberian  dan  volume  bolus  pada
pemeriksaan FEES diujikan pada orang dewasa  sehat  memberikan  hasil  susu yang  lebih  kental,  volume  yang  lebih banyak,  serta  memberikan  dengan sedotan  lebih  memberikan  nilai  skor penetrasi – aspirasi yang tinggi. 10
Gambar.7. Grafik gambaran rekomendasi cara makan pada penderita disfagia yang menjalani pemeriksaan FEES di RSUP dr.Kariadi Semarang  periode 2015 -2016
39% 15% 32% 14% Grafik PSA : Gambaran Aspirasi selama pemeriksaan TIDAK ADA ADA, DIKELUARKAN
SPONTAN
ADA BERUSAHA
DIKELUARKAN TDK BERHASIL ADA NAMUN TDK ADA USAHA 15 13 0 PERORAL NGT PEG Grafik Teraupetic Assessment : cara makan
Penelitian  ini  masih  kurang  dalam menganalisa  kelaianan  yang  didapatkan dihubungkan  dengan  masing  –  masing etiologi,  dikarenakan  jumlah  penderita yang  masih  sedikit,  dokumentasi  yang kurang  seragam  dan  ketidakseragaman pemahaman  pemeriksa  (klinisi-dokter) dalam  memeriksa  dan  mengisi  lembar data pemeriksaan FEES.

## KESIMPULAN
Penelitian  ini  melaporkan mengenai  gambaran  deskriptif  hasil pemeriksaan  FEES  pada  penderita disfagia di RSUP Dr.Kariadi  Semarang selama  2015-2016.  Sesuai  dengan  data pada  laporan  ini  didapatkan  23  dari  28 penderita yang menjalani FEES berumur lebih  dari  50  tahun  dengan    jumlah penderita laki – laki lebih banyak yakni 53  %.  Pada  laporan  ini  etiologi  atau faktor resiko terbanyak adalah gangguan neuromuskular.  Gambaran  kelainan pada pemeriksaan pre swallowing pada 9
penderita dan kelainan pada swallowing assessment pada 22 penderita. Rekomendasi yang diberikan makan per oral dan pemasangan NGT.
Penilaian  dengan  FEES  pada penderita dengan disfagia penting untuk dilakukan  karena  dapat  menemukan resiko  kejadian  aspirasi  baik  sebelum proses  menelan  maupun  saat  proses menelan serta dapat  merekomendasikan penggunaan  NGT  dan  jenis  konsistensi dan tehnik menelan yang tepat.
UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih kepada pihak RSUP Dr.Kariadi
Semarang  yang  telah  membantu  dalam pengambilan data penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Smith  LJ.  Upper  digestive  tract anatomy  and  physiology.  In: Johnson  JT,  Rosen  CA,  editors. Bailey's  head    and  neck  surgery otolaryngology. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams  and  Wilkins  2014.  p. 817-24. 2. Kuhn MA, Belafsky PC. Functional assessment of swallowing  In:  Johnson  JT, Rosen CA, editors. Bailey's head and neck surgery - otolaryngology. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams  and  Wilkins  2014.  p. 825-37. 3. Soepardi  EA.  Disfagia.  In: Soepardi  EA,  Iskandar  N, Bashiruddin  J,  Restuti  RD, editors. Buku ajar ilmu kesehatan telinga  hidung  tenggorol  dan kepala  leher.  Enam  ed.  Jakarta:
Balai  penerbit  FKUI;  2010.  p.
276-83. 4. Association AS-LH. Role of the speech-language  pathologist  in the performance and interpretation  of  endoscopic evaluation of swallowing guidelines. 2004 [cited 2015 June 20]; Available from: http://www.asha.org/policy/GL2 004-00059/ . 5. Santoso  S.  Gambaran  fiberoptic endoscopic examination of swallowing  (FEES)  pada  pasien disfagia  di  RSUP  Dr.Kariadi
Semarang  periode  2012-2013. Semarang:  Departemen  IKTHT-
KL FK UNDIP-SMF KTHT-KL RSUP Dr.Kariadi, 2014. 6. Leder  SB,  Suiter  DM.  An Epidemiologic  study  on  aging and  dysphagia  in  the  acute  care hospitalized  population  :  2000  - 2007. Gerontology. 2009;55:714-8. 7. Leung MY. Quantifying swallowing  function  for  healthy adults  in  different  age  groups using  acoustic  analysis.  Boston, Massachussetts:  MGH  Institute of Health Professions; 2015.
8. Deutschmann MW, McDonough A, Dort JC, Dort E, Nakoneshny S,  Matthews  TW.  Fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing (FEES): Predictor of swallowing - related complications  in  the  head  and neck cancer population. Head an Neck 2013;10(1002):974-9. 9. Tamin S, editor. Assessment and management  of  dysphagia  with flexible endoscopic evaluation of swallowing.  Workshop  disfagia dan  refluks  laringofaring  2012; Jakarta. 10. Butler  SG,  Stuart  A,  Case  D, Rees C, Vitolins M, Kritchevsky SB.  Effects  of  liqiud  type, delivery  method  and  bolus volume on penetration aspiration scores  in  healthy  adults  during flexible endoscopic evaluation of swallowing  Annals  of  otology, rhinology and laryngology. 2011;120(5):288-95.