E-ISSN:
2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e- ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 3, Maret 2022

## SIRIRAJ STROKE SCORE TO DETECTED CEREBROVASCULAR DISEASE HEMORRHAGIC – NON HEMORRHAGIC

## Janwar olang, Eko Winarto, Yunani
Universitas Karya Husada Semarang, Jawa Tengah, Indonesia Email: Janwar.olang@gmail.com

## Abstrak
Stroke  merupakan  keadaan  dimana  pasien  menunjukkan  gejala  klinis  yang berkembang  dengan  cepat  berupa  defisit  neurologis  fokal  dan  global,  yang  dapat memberat  dan  berlangsung  lama  selama  24  jam  atau  lebih  dan  atau  dapat menyebabkan  kematian,  akibat  pecahnya  atau  tersumbatnya  pembuluh  darah diotak.  Penegakan  diagnosis  dengan  alat  penunjang  CT  (Computerized Tomography)  scan  kepala  atau  MRI  (Magnetic  Resonance  Imaging)  merupakan pemeriksaan  standar  baku  emas  yang  dapat  mendeteksi  dan  membedakan  antara stroke  Hemorrhagic  dan  Non  Hemorragicsecara  definitive.  Siriraj  Stroke  Score (SSS)  merupakan  alat  pengkajian  sederhana  dengan  menggunakan  sistem  skoring yang bertujuan untuk mendeteksi dan membedakan antara stroke Hemorrhagic dan stroke  Non  Hemorragic.  SSS.  Keunggulan  SSS  adalah  dapat  dipakai  untuk mengkaji  jenis  stroke  oleh  petugas  kesehatan  dengan  fasilitas  CT-Scan  terbatas. Untuk  menjawab  pertanyaan  apakah  manfaat  dan  efektifitas  instrument  siriraj stroke  score  dalam  membedakan  antara  stroke  iskemik  dan  stroke  hemoragik. Laporan ini merupakan suatu literature review, di dalamnya terdapat 10 jurnal dari tahun  2012-2020  yang  membahas  tentang  instrument  siriraj  stroke  score  dalam membedakan  antara  stroke  iskemik  dan  stroke  hemoragik.  Jurnal  yang  dipakai didapatkan  melalui  3  database  yakni  pubmed,  proquest  dan  google  scholar.  Pada database  Pubmed  didapatkan  39  jurnal  sejak  tahun  2012-2020  sesuai  kata  kunci “Siriraj  stroke  score”,  dan  dilakukan  screening  sesuai  kriteria  inklusi  maka didapatkan  5  jurnal.  Pada  database  google  scholar  didapatkan  1650  jurnal  dan setelah  dilakukan  screening  sesuai  kriteria  inklusi  maka  didapatkan  4  jurnal.  Pada database  Proquest  didapatkan  587  jurnal  dan  setelah  dilakukan  screening  sesuai kriteria inklusi maka didapatkan 1 jurnal. Siriraj stroke score merupakan Instrumen yang  dipakai  untuk  mendeteksi  dan  membedakan  Cerebrovascular  Disease Hemorrhagic  – Non Hemoragic sudah memiliki tingkat validitas dan akurasi yang cukup  baik  untuk  membantu  perawat  dalam  mendeteksi  serta  mengprediksi perubahan  status  neurologi  pasien  stroke.  Masing-masing  penelitian  mampu menunjukkan  nilai  sensitivitas,  nilai  spesifitas,  dan  akurasi  yang  baik  dan  di  atas rata-rata sehingga nilai kesesuaian dengan hasil CT - Scan kepala juga baik. Dalam perkembangan selanjutnya, SSS merupakan penilaian awal untuk mendeteksi jenis stroke  yang  terjadi  pada  pasien  saat  CT-Scan  belum  dapat  dilakukan  sehingga penanganan awal  pun dapat segera dilakukan. Hasil literature review menunjukkan nilai  sensitivitas  SSS  dalam  membedakan  antara  stroke  hiskemik  dan  hemoragik adalah  71,4%-95,24%,  nilai  spesifitas  53,4%-95,24%,  dengan  akurasi  prediksi
stroke 61,5%-93%, sehingga SSS bisa dipakai ditatanan klinis tetapi bukan sebagai pemeriksaan diagnostic utama stroke.
Kata Kunci : siriraj stroke score; stroke iskemik; stroke hemoragik

## Abstract
Stroke is a disorder in which patients experience quick onset of clinical symptoms in  the  form  of  localized  and  global  neurological  impairments  that  can  be  severe, linger for 24 hours or more, and/or result in death owing to the rupture or rupture of  blood  arteries  in  the  brain.  The  gold  standard  test  for  detecting  and distinguishing between stroke Hemorrhagic Hemorrhagic and Non-definitively is a CT  (Computerized  Tomography)  scan  brain  or  MRI  (Magnetic  Resonance Imaging)  brain  scan.  The  Siriraj  Stroke  Score  (SSS)  is  a  simple  evaluation instrument  that  uses  a  scoring  system  to  detect  and  distinguish  between hemorrhagic  and  non-hemorrhagic  strokes.  The  benefit  of  SSS  is  that  it  may  be utilized by health personnel with limited CT-Scan capabilities to assess the kind of stroke.  To  answer  the  question  of  whether  the  benefits  and  effectiveness  of  the Siriraj  stroke  score  instrument  in  differentiating  between  ischemic  stroke  and hemorrhagic  stroke.  This  study  is  a literature  review  of  ten  publications, that  has published between 2012 until 2020, discuss about siriraj stroke score in determinin difference  between  ischemic  and  hemorrhagic  stroke.  The  journals  used  were obtained  through  3  databases,  namely  Pubmed,  Proquest  and  Google  Scholar.  In the Pubmed database, 39 journals were obtained from 2012-2020 according to the keyword  "Siriraj  stroke  score",  and  screening  was  carried  out  according  to  the inclusion  criteria,  so  5  journals  were  obtained.  In  the  Google  Scholar  database, 1650  journals  were  obtained  and  after  screening  according  to  the  inclusion criteria,  4  journals  were  obtained.  In  the  Proquest  database,  587  journals  were obtained  and  after  screening  according  to  the  inclusion  criteria,  1  journal  was obtained. Siriraj stroke score is an instrument that used to detect and differentiate Cerebrovascular  Disease  Hemorrhagic  –  Non  Hemorrhagic  already  has  a  fairly good  level  of  validity  and  accuracy  to  assist  nurses  in  detecting  and  predicting changes in the neurological status of stroke patients. Each study was able to show the value of sensitivity, specificity, and accuracy were good and above average so that the value of conformity with the results of CT-Scan of the head was also good. In subsequent developments, SSS is an initial assessment to detect the type of stroke that  occurs  in  patients  when  a  CT-Scan  cannot  be  performed  so  that  early treatment can be carried out immediately. The results of the literature review show that  the  sensitivity  value  of  SSS  in  differentiating  between  hischemic  and hemorrhagic  stroke  is  71.4%-95.24%,  specificity  value  is  53.4%-95.24%,  with stroke  prediction  accuracy  of  61.5%-  93%,  so  that  SSS  can  be  used  in  clinical settings but not as a primary diagnostic test for stroke.

## Keywords: siriraj stroke score; ischemic stroke; hemorrhagic stroke
Received: 2022-02-20; Accepted: 2022-02-05; Published: 2022-03-10

## Pendahuluan
Cerebrovascular Disease Hemorrhagic – Non Hemoragic atau stroke merupakan salah satu masalah kesehatan terbesar didunia, yang merupakan penyakit dengan tingkat kematian  ke  dua  terbesar  setelah  penyakit  jantung  coroner.  Data World  Health Organization (WHO)  pada  tahun  2018  menunjukkan  bahwa  tingkat  kematian  akibat stroke setiap tahunnya terus meningkat, yakni lebih dari 137.000 orang per tahun. 1 dari setiap  18  kematian  disebabkan  oleh  stroke,  dengan  kata  lain  rata-ratasetiap  4  menit, seseorang  meninggal  karena  stroke.  Stroke  juga  merupakan  penyebab  kecacatan  fisik nomor satu didunia akibat serangan pasca stroke yang mengganggu hambatan mobilitas fisik kronis dan menetap.
Angka mortalitas dan morbiditas stroke secara global selalu terjadi peningkatan setiap tahunnya.  Data WHO  (2019)  menunjukkansetiap tahun  15  juta  orang  di  seluruh dunia mengalami stroke atau Sekitar lima juta menderita kelumpuhan permanen, dengan kata  lain  ada  perbandinganntya  adalah  1  dari  4  orang  mengalami  stroke  didunia,  dan angka  ini  akan  meningkat  setiap  tahunnya  akibat  pola  hidup  yang  tidak  sehat  yang memunculkan beberap penyakit faktor resiko stroke.
Data  Riskesdas  (2018)  juga  menunjukkan  bahwa  stroke  masuk  dalam  10  besar kasus terbanyak di Indonesia dan terjadi peningkatan setiap tahunnya yakni pada 2016 sebanyak  1,4  juta  kasus,  2017  sebanyak  2,1  juta  kasus  dan  2018  menjadi  2,56  juta kasus.  Badan  Peyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  pada  tahun  2018  menyebutkan bahwa  penyakit  stroke  merupakan  salah  satu  penyakit  dengan  biaya  tertinggi  dengan menghabiskan  biaya  pelayanan  kesehatan  sebesar  2,56  triliun  rupiah,  sehingga  perlu mendapat  perhatian  serius  karena  berdampak  terhadap  perkembangan  sosial  ekonomi negara.
Didalam  unit  pelayanan  kesehatan,  semua  pasien  stroke  akan  ditangani  sesuai algoritma  yang  ada  baik  dari  tingkat  puskesmas,  rumah  sakit  kota  maupun  provinsi. Penegakan  diagnosis  dengan  alat  penunjang  CT  (Computerized  Tomography)  scan kepala atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan pemeriksaan standar baku emas  yang  dapat  mendeteksi  dan  membedakan  antara  stroke  Hemorrhagic  dan  Non Hemorragicsecara definitif. CT scan kepala  juga  dapat  berguna  untuk  mengetahui lokasi  lesi  dan  menentukan  luas  atau  beratnya  sumbatan  atau  perdarahan  yang  terjadi pada  pembuluh  darah  di  otak,  tetapi  kenyataanya  tidak  semua  fasilitas  Kesehatan memiliki  alat  penunjang  demikian,  karena  alat  ini  mahal  dan  tidak  semua  daerah memiliki  fasilitas  layanan  tersebut (Widiastuti  &  Nuartha,  2015) .  Keterlambatan dilakukan  CT-scan  kepala  mengakibatkan  dampak  buruk  untuk  pasien  misalnya tertundanya terapi utama yang diberikan, tertundanya operasi untuk pasien hemorragic, dan prognosis yang lebih buruk.
Seiring  berjalannya  waktu  dan  perkembangan  ilmu  pengetahuan  dan  teknologi serta  penelitian  kesehatan,  banyak  alat  diagnostik  klinis  berupa  sistem  skoring sederhana yang bisa dipakai untuk mendiagnosis dan membedakan stroke Hemorrhagic dan stroke Non Hemorragi yakni Siriraj stroke score.
Siriraj  Stroke  Score  (SSS)  merupakan  alat  pengkajian  sederhana  dengan menggunakan sistem skoring yang bertujuan untuk mendeteksi dan membedakan antara stroke  Hemorrhagic  dan  stroke  Non  Hemorragic.  SSS  pada  mulanya  dikembangkan sekitar  tahun  1984-1985  pada  174  pasien  stroke  supratentorial  (kecuali  perdarahan subaraknoid)  yang  dirawat  di  Rumah  Sakit  Siriraj,  Universitas  Mahidol,  Bangkok, Thailand,  dan  telah  dipakai  oleh  banyak  rumah  sakit  di  Thailand.  Seiring  berjalannya waktu SSS juga banyak terjadi pengembangan dibeberapa negara seperti Nigeria, India, Nepal, Taipe, Amerika serikat dan Indonesia melalui beberapa penelitian untuk menguji validitas  dan  reliabilitas,  tingkat  keakuratan  serta  keamanan  dari  SSS (Widiastuti  & Nuartha, 2015) .
Keunggulan SSS adalah dapat dipakai untuk mengkaji jenis stroke oleh petugas kesehatan  dengan  fasilitas  CT-Scan  terbatas  yang  terdiri  dari  5  varaibel  diantaranya tingkat kesadaran, muntah, nyeri kepala, tekanan darah diastolik dan penanda atheroma seperti riwayat diabetes, angina dan penyakit kardiovaskuler (Pujiastuti, 2018) .

## Metode Penelitian
Laporan  ini  merupakan  suatu  literature  review.  Pencarian  literature  dilakukan secara komprehensif dengan kata kunci sesuai pertanyaan dan tujuan penelitian tentang siriraj  stroke  score  dalam  untuk  membedakan  antara  stroke  iskemik  dan  stroke hemoragik mellaui sistem skoring.
Sumber data pencarian dilakukan melalui data base komputer melalui Pubmed, Proquest, dan Google Scholar. Literatur yang digunakan adalah berupa artikel penelitian asli  dan  sistematik  review  yang  dipublikasikan  dalam  5  tahun  terakhir  antara  tahun 2012-2020.  Artikel  penelitian  atau  literature  yang  digunakan  adalah  antrikel  jurnal kedokteran dan keperawatan dengan berbahasa Indonesia dan Inggris
Pada database Pubmed didapatkan 39 jurnal sejak tahun 2012-2020 sesuai kata kunci  “Siriraj  stroke  score”,  dan  dilakukan  screening  sesuai  kriteria  inklusi  maka didapatkan  5  jurnal.  Pada  database  google  scholar  didapatkan  1650  jurnal  dan  setelah dilakukan  screening  sesuai  kriteria  inklusi  maka  didapatkan  4  jurnal.  Pada  database Proquest  didapatkan  587  jurnal  dan  setelah  dilakukan  screening  sesuai  kriteria  inklusi maka didapatkan 1 jurnal.

## Hasil dan Pembahasan
Stroke  merupakan  gangguan  neurologis  klinis  yang  menyebabkan  kematian beberapa sel otak secara mendadak karena adanya penyumbatan atau pecahnya arteri di otak.  Secara  definitif,  dapat  stroke  merupakan  defisit  neurologis  akibat  adanya sumbatan atau  pecahnya  pembuluh  darah  diotak  yang  terjadi  secara mendadak  dengan perubahan  gejala  klinis  sesuatu  letak  atau  luasnya  kerusakan  pembuluh  darah  diotak yang bisa menyebabkan kematian.
Penegakan  diagnosis  dengan  alat  penunjang  Computerized  Tomography  (CT) scan kepala  atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan pemeriksaan standar baku  emas  yang  dapat  mendeteksi  dan  membedakan  antara  stroke    iskemik  dan
hemoragik secara definitif. CT scan kepala juga dapat berguna untuk mengetahui lokasi lesi  dan    menentukan  luas  atau  beratnya  sumbatan  atau  perdarahan  yang  terjadi  pada pembuluh  darah  di  otak,  tetapi  kenyataanya  tidak  semua  fasilitas  kesehatan  memiliki alat  penunjang  demikian,  karena  alat  ini  mahal  dan  tidak  semua  daerah  memiliki fasilitas layanan tersebut (Widiastuti & Nuartha, 2015) .
Ketidaktersediaan,  keterbatasan  dan  kerusakan  alat  CT-scan  pada  beberapa daerah  yang  ada  di  Indonesia  akan  berdampak  juga  terhadap  pencapaian  golden  time pada pasien stroke. Golden time pada kasus stroke merupakan waktu penanganan yang tepat  dalam  3  jam  awal  onset  serangan  sehingga  memberikan  efek  yang  positif  bagi klinis dan perubahan status neurologi pasien.
Menurut (Advani, Naess, & Kurz, 2017) , golden time pada pasien stroke adalah 3  jam  sejak  gejala  muncul  atau  dalam  masa  pre-  hospital.  Ketika  pasien  stroke  di intervensi  pada  masa  golden  time,  maka  prognosis  dan  tingkat  kesembuhan  serta kecacatan fisik akan lebih rendah dibandingkan intervensi yang diberikan setelah golden time.  Intervensi  pada  masa  golden  time,  menghasilkan  tingkat  kematian  akibat  stroke yang  rendah  hanya  2,7%  dan  tidak  menyebabkan  Intarcerebral  Hematoma  (ICH) sehingga  perawatan  pasien  pada  masa  golden  time  harus  ditingkatkan,  karena menghasilkan  hasil  yang  sangat  baik  pada  semua  pasien  tanpa  memandang  usia  dan komorbiditas yang sudah ada sebelumnya.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh (Jauch  et  al.,  2013) di Amerika  untuk  melihat  keefektifan  pemberian  terapi  recombinant  tissue-type plasminogen  activator  (rtPA)  alteplasepadamasa  golden  time.  Hasil  menunjukkan bahwa  semua  pasien  yang  diberikan  terapi  rtPA≤60  menit  menurunkan  tingkat kecacatan  fisik  dan  kematian  hingga  95%.  Namun  untuk  pemberian  rtPA  wajib dilakukan  pemeriksaaan  CT  scan  kepala  untuk  melihat  kontraindikasi  dilakukan tindakan,  sehingga  pemeriksaan  CT-Scan  kepala  harus  dilakukan  dalam  waktu  yang cepat sejak pasien tiba dirumah sakit.
Hal  ini  juga  didukung  oleh (Batubara  &  Tat,  2016) di  Indonesia  dengan  judul Hubungan  antara  penanganan  awal  dan  kerusakan  neurologis  pasien  stroke  di  RSUD Kupang, didapatkan hasil bahwa 63,3 % responden mengalami penanganan awal stroke di  rumah  yang  kurang  baik,  mengakibatkan  kerusakan  neurologis  seperti  tonus  otot yang lemah, hilangnya sensasi rasa dan kelumpuhan, sehingga penanganan awal stroke di  rumah  dapat  terus  disosialisasikan  oleh  perawat  dan  dokter  agar  dapat  mencegah komplikasi lebih lanjut.
Perkembangan  ilmu  pengetahuan  dan  teknologi  serta  penelitian  kesehatan, banyak alat diagnostik klinis berupa sistem skoring sederhana yang bisa dipakai untuk mendiagnosis  dan  membedakan  stroke  iskemik  dan  stroke  hemoragik.  Sistem  skoring itu antara lain Siriraj skor, Allen skor, Greek skor, Gadjah mada skor, dan besson skor.
Siriraj  Stroke  Score  (SSS)  merupakan  alat  pengkajian  sederhana  dengan menggunakan sistem skoring yang bertujuan untuk mendeteksi dan membedakan antara stroke  iskemik  dan  stroke  hemoragik.  SSS  pada  mulanya  dikembangkan  sekitar  tahun 1984-1985 pada 174 pasien stroke supratentorial (kecuali perdarahan subaraknoid) yang
dirawat di Rumah Sakit Siriraj, Universitas Mahidol, Bangkok, Thailand, dan dan telah dipakai  oleh  banyak  rumah  sakit  di  Thailand,  setelah  itu  SSS  juga  banyak  mengalami pengembangan di beberapa negara seperti Nigeria, India, Nepal, Taipe, Amerika serikat dan  Indonesia  melalui  beberapa  penelitian  untuk  menguji  validitas  dan  reliabilitas, tingkat keakuratan serta keamanan dari SSS (Widiastuti & Nuartha, 2015) .
Keunggulan SSS adalah dapat dipakai untuk mengkaji jenis stroke oleh petugas kesehatan  dengan  fasilitas  CT-Scan  terbatas  dengan  kesesuaian  nilai  akurasi  dengan CT-Scan  yang  baik  yaitu  70-85% (Pujiastuti,  2018) .  Siriraj  Stroke  Score  terdiri  dari  1 kosntanta yang bernilai -12 dan 5 varaibel diantaranya tingkat kesadaran, muntah, nyeri kepala,  tekanan  darah  diastolik  dan  penanda  atheroma  seperti  riwayat  diabetes,  angina dan  penyakit  kardiovaskuler.  Masing-masing  variabel  memiliki  skor  dan  nilai  indeks yang  bisa  dipakai  untuk  penentuan  skoring  akhir.  Skoring  akhir  menghasilkan intepretasi  dari  SSS  yakni  jika  skor  >1  maka  pasien  kemungkinan  mengalami  stroke hemoragik  jika  skor  ≤-1  maka  memungkinkan  pasien  mengalami  stroke  iskemik  dan jika  hasil  nilai  antara  1  dan  -1  menunjukkan  hasil  yang  belum  jelas  antara  perdarahan dan iskemik. Salah satu kelebihan dari Siriraj Stroke score adalah perawat dapat mampu melakukan pengkajian awal dengan waktu yang cepat dan hasil yang akurat dan mampu merencanakan implementasi dan melakukan intervensi dengan tepat.
Keberhasilan  penanganan  stroke  sangat  tergantung  dari  kecepatan,  kecermatan dan  ketepatan  terhadap  penanganan  awal.  Keluarga  dan  tim  medis  sangat  berperan penting  dalam  menangani  serangan  stroke.  Waktu  emas  (golden  time)  dalam penanganan  stroke  adalah  ±  3  jam,  artinya  dalam  3  jam  awal  setelah  mendapatkan serangan  stroke,  pasien  harus  segera  mendapatkan  terapi  secara  komprehensif  dan optimal. Stroke yang terlambat mendapat penanganan akan mengakibatkan kelumpuhan  luas,  gangguan  pada  kognitif  dan  komplikasi  terhadap  fungsi  organ  lain. Dengan  demikian  perlu  penanganan  yang  secepat  mungkin  untuk  menurunkan  angka kecacatan fisik akibat stroke.

## Kesimpulan
Siriraj  stroke  score  merupakan  Instrumen  yang  dipakai  untuk  mendeteksi  dan membedakan Cerebrovascular Disease Hemorrhagic – Non Hemoragic sudah memiliki tingkat  validitas  dan  akurasi  yang  cukup  baik  untuk  membantu  perawat  dalam mendeteksi  serta  mengprediksi  perubahan  status  neurologi  pasien  stroke.  Masing- masing  penelitian  mampu  menunjukkan  nilai  sensitivitas,  nilai  spesifitas,  dan  akurasi yang baik dan di atas rata-rata sehingga nilai kesesuaian dengan hasil CT - Scan kepala juga  baik.  Dalam  perkembangan  selanjutnya,  SSS  merupakan  penilaian  awal  untuk mendeteksi  jenis  stroke  yang  terjadi  pada  pasien  saat  CT-Scan  belum  dapat  dilakukan sehingga penanganan awal pun dapat segera dilakukan.
Hasil  literature  review  menunjukkan  nilai  sensitivitas  SSS  dalam  membedakan antara  stroke  hiskemik  dan  hemoragik  adalah  71,4%-95,24%,  nilai  spesifitas  53,4%- 95,24%,  dengan  akurasi  prediksi  stroke  61,5%-93%,  sehingga  SSS  bisa  dipakai ditatanan klinis tetapi bukan sebagai pemeriksaan diagnostic utama stroke.

## BIBLIOGRAFI
Advani,  Rajiv,  Naess,  Halvor,  &  Kurz,  Martin  W.  (2017).  The  golden  hour  of  acute ischemic  stroke. Scandinavian  Journal  of  Trauma,  Resuscitation  and  Emergency Medicine , 25 (1), 1–5. Google Scholar
Batubara,  Sakti  Oktaria,  &  Tat,  Florentianus.  (2016).  Hubungan  antara  penanganan awal  dan  luasnya  kerusakan  neurologis  pasien  stroke  di  RSUD  Kupang. Jurnal Keperawatan Soedirman , 10 (3), 143–157. Google Scholar
Jauch, Edward C., Saver, Jeffrey L., Adams Jr, Harold P., Bruno, Askiel, Connors, J. J., Demaerschalk, Bart M., Khatri, Pooja, McMullan Jr, Paul W., Qureshi, Adnan I., &  Rosenfield,  Kenneth.  (2013).  Guidelines  for  the  early  management  of  patients with  acute  ischemic  stroke:  a  guideline  for  healthcare  professionals  from  the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke , 44 (3), 870–947. Google Scholar
Pujiastuti,  Diah.  (2018). Pentingnya  Siriraj  Stroke  Score  Di  Area  keperawatan  Gawat Darurat . Google Scholar
Widiastuti,  Priska,  &  Nuartha,  Anak  Agung  Bagus  Ngurah.  (2015).  Sistem  Skoring Diagnostik  untuk  Stroke:  Skor  Siriraj. Cermin  Dunia  Kedokteran , 42 (10),  776– 779. Google Scholar

## Copyright holder:
Janwar olang, Eko Winarto, Yunani (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: