Volume 6, Nomor 2, Desember 2020                Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Luka ...

## FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN LUKA DEKUBITUS AKIBAT PENGGUNAAN ALAT MEDIS DI RUANG PICU
Rini Angriani 1,3  , Saldy Yusuf 2 , Kadek Ayu Erika 2 , Maryunis 3
1 Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar
2 Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar
3 RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
ARTICLE INFO

## ABSTRACT
Article history Submitted : 2019-08-05 Revised : 2020-12-06
Accepted : 2020-12-28

## Keywords:

## MDRPI Pressure injury
Critical conditions Level of awareness The  use  of  medical  devices  in  patients  treated  at  the  Pediatric  Intensive  Care  Unit (PICU)  is  very  high.  Patients  who  are  treated  in  intensive  care  are  also  at  risk  for medical  device-related  pressure  injury  (MDRPI).  This  study  aimed  to  determine  the factors  associated  with  the  incidence  of  MRDPI  in  the  Pediatric  Intensive  Care  Unit (PICU) RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar. This study used an observational analytic  method  with  a  prospective  cohort  approach.  The  sampling  method  used  a simple random sampling of 76 people. This research was conducted on 8 May - 6 July 2019.  The  data  collection  technique  used  an  observation  sheet  with  the  research instrument used in the form of the Pediatric Early Warning Scoring System (PEWSS) to assess  critical  conditions,  the  level  of  awareness  was  fully  used  Full  Outline  of UnResponsiveness score (FOUR Score). The data were analyzed by using the statistical test chi-square with a confidence level of 95%. All data were analyzed using the SPSS version  21.0  program  (SPSS,  Inc.  Chicago,  IL).  Factors  associated  with  the  MDRPI incidence include critical conditions based on PEWSS (p = 0.002), level of awareness based  on  the  FOUR  Score  (p  =  0.025),  number  of  devices  installed  (p  =  0.015),  and fixation techniques (p = 0.025). As for peripheral tissue perfusion (p = 0.268), albumin (p  =  0.309),  skin  moisture  (p  =  0.888)  were  not  related.  Factors  associated  with  the incidence of MDRPI include critical condition, level of awareness, number of devices installed, and fixation techniques. It’s recommended to make preventive efforts. Kata Kunci: MDRPI Luka dekubitus Kondisi kritis Tingkat kesadaran Penggunaan  alat kesehatan pada pasien  yang dirawat  di Pediatric  Intensive  Care Unit
(PICU)  sangat  tinggi.  Pasien  yang  dirawat  dalam  perawatan  intensif  juga  sangat berisiko  mengalami  cedera  tekanan  terkait  perangkat  medis  (MDRPI).  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  kejadian  MRDPI di Pediatric Intensive Care Unit (PICU) RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Penelitian  ini  menggunakan  metode  analitik  observasional  dengan  pendekatan  kohort prospektif.  Pengambilan  sampel  dengan simple  random  sampling sebanyak  76  orang. Penelitian ini dilaksanakan pada tanggal 8 Mei – 6 Juli 2019. Teknik pengumpulan data menggunakan  lembar  observasi  dengan  instrumen  penelitian  yang  digunakan  berupa Pediatric Early Warning Scoring System (PEWSS) untuk menilai kondisi kritis, tingkat kesadaran  digunakan  secara  penuh.  Full  Outline  of  UnResponsiveness  score  (FOUR Score).  Data  diuji  dengan  uji  statistik chi  square dengan  tingkat  kepercayaan  95%. Semua data dianalisis menggunakan program spss versi 21.0 (SPSS, Inc. Chicago, IL). Faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  kejadian  MDRPI  antara  lain  kondisi  kritis berdasarkan  PEWSS  (p=0.002),  level  kesadaran  berdasarkan  FOUR  Score  (p=0.025), jumlah  alat yang dipasang  (p=0.015), dan  fiksasi teknik  (p=0.025).  Sedangkan perfusi jaringan  perifer  (p=0.268),  albumin  (p=0.309),  kelembaban  kulit  (p=0.888)  tidak berhubungan.  Faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  kejadian  MDRPI  meliputi kondisi  kritis,  tingkat  kesadaran,  jumlah  perangkat  yang  dipasang,  dan  teknik  fiksasi. Dianjurkan untuk melakukan upaya preventif..
 Corresponding Author:
Rini Angriani Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar Telp. 082194084287 Email: rinimo_ners@yahoo.co.id

## PENDAHULUAN
Setiap  tahun  di  Amerika  Serikat,  lebih dari 250.000 anak dirawat di Pediatric Intensive
Care  Unit (PICU)  (Randolph,  Gonzales, Cortellini,  &  Yeh,  2004).  Sedangkan  di Indonesia  salah  satu  rumah  sakit  di  Palembang

## Jurnal Kesehatan Manarang
Volume 6, Nomor 2, Desember 2020, pp. 101 – 111 ISSN 2528-5602 (Online), ISSN 2443-3861 (Print) Journal homepage: http://jurnal.poltekkesmamuju.ac.id/index.php/m
sebanyak  219  anak  masuk  ruang  PICU  dalam kurun  waktu  Januari-Juni  2013  (Sari,  Iriani,  & Tjekyan, 2013).  Sedangkan  di  RS Dr.  Wahidin Sudirohusodo Makassar sebanyak 599 pasien di rawat  di  Picu  selama  Januari-Desember  2017, dan  sebanyak  318  pasien  dalam  kurun  waktu Januari-Juni  2018,  dengan  rata-rata  LOS ( Length  Of  Stay )  7  hari.  Dapat  dilihat  bahwa jumlah  pasien  yang  di  rawat  di  ruang  PICU semakin meningkat.
PICU  merupakan  tempat  khusus  untuk manajemen  anak-anak  dengan  penyakit  serius dan  berat  (Ghaffari,  Abbaskhanian,  &  Nazari, 2014).  Penyakit  kritis  menyiratkan  perlunya perangkat  medis  baik  invasif  maupun  non- invasif  yang  memerlukan  monitoring  dan perawatan  yang  lebih  intens  (Kudchadkar, Beers,  Ascenzi,  Jastaniah,  &  Punjabi,  2016). Sehingga  penggunaan  berbagai  alat/  perangkat medis di ruang PICU sangat dibutuhkan.
Medical Devices /perangkat medis ditempatkan  untuk berbagai  indikasi  mulai  dari pencegahan (misalnya, sequential compression ) untuk  pengobatan  atau  terapeutik  (misalnya, tubing,  drain  bedah, enteral  feeding  tubes , endotracheal  intubation  tubes )  dan  untuk diagnostik  (misalnya  tensimeter,  termometer) (Makic,  2015).  Kekakuan  dan  inelastisitas perangkat  medis  ditambah  dengan  kesulitan dalam  menyesuaikan  dan  mengamankannya menempatkan kulit di bawah perangkat berisiko terkena iritasi, tekanan, dan kerusakan. Kelembapan  dari  sekresi,  drainase,  dan/atau diaforesis  di  dekat  perangkat  dapat  membuat kulit  lebih  rentan  terhadap  cedera  (Black, Cuddigan,  Walko,  Didier,  Lander,  &  Kelpe, 2010).Maka penggunaan perangkat medis dapat juga  menyebabkan  cedera  kulit  dan  jaringan seperti luka dekubitus.
Cedera kulit dan jaringan yang diakibatkan  oleh  penggunaan  alat  medis  yang dikenal  dengan  istilah Medical  Device  Related Pressure  Injury (MDRPI)  (Black  &  Kalowes, Medical  device-related  pressure  ulcers,  2016). National  Pressure  Ulcer  Advisory  Panel (NPUAP)  mendefinisikan  MDRPI  sebagai ulkus tekanan yang diakibatkan oleh penggunaan  perangkat/alat  yang  dirancang  dan diterapkan  untuk  keperluan  diagnostik  atau terapeutik (NPUAP, 2013). Tekanan ulkus yang dihasilkan  umumnya  sesuai  dengan  pola  atau bentuk perangkat. Luka yang terjadi bukan pada area seperti pada luka dekubitus umumnya. Hal ini  bisa  terjadi  pada  uretra,  telinga,  punggung,
leher  dan  lutut,  tergantung  alat  medis  yang digunakan  (Fletcher  J.  ,  2012).  Maka    kejadian MDRPI  bisa  terjadi  pada  setiap  pasien  yang menggunakan  alat  medis  secara  terus-menerus dan dalam jangka waktu yang lama.
Prevalensi  kejadian  MDRPI  relatif masih  terbatas.  Dalam  penelitian  sebelumnya melaporkan sebanyak 1.631 (9,1%) dari 86.932 pasien  yang  menderita  dekubitus  (Kayser, VanGilder,  Ayello,  &  Lachenbruch,  2018). Lokasi yang paling umum adalah telinga (20%), diikuti  oleh  daerah  sakral/tulang  ekor,  tumit, dan  bokong.    Pada  tahun  2010,  Black  dkk. melakukan  analisis  sekunder  terhadap  delapan kejadian  triwulanan  dan  studi  prevalensi  pada 2.079 pasien pusat medis akademis Midwestern.  Insiden  luka  dekubitus  secara keseluruhan  adalah  5,4%,  dengan  MDRPI terjadi  di  14  area  tubuh,  didominasi  di  telinga (35%)  dan  kaki  bagian  bawah  (11%)  dan  juga melaporkan  bahwa  pasien  dengan  alat  medis 2,4  kali  lebih  mungkin  untuk  mengalami  luka dekubitus  (Black,  Cuddigan,  Walko,  Didier, Lander, & Kelpe, 2010).
Penelitian  lain  melaporkan  prevalensi MDRPI  dalam  perawatan  akut  jangka  panjang pada  304  fasilitas  yang  diperoleh  luka dekubitus;  44%  berasal  dari  alat  kesehatan.  Di antaranya,  14%  ulkus  terjadi  pada  stadium  1, 50%  adalah  tahap  2,  dan  36%  adalah  tahap  3 pressure  ulcer (Long,  Ayer,  &  Borchert,  2017). Apold  dan  Rydrych  menganalisis  255  pasien pressure  injury ( Stage  3,  Stage  4, atau unstageable ),  melaporkan  bahwa  hanya  di bawah  sepertiga  (29%)  dari pressure  injur y terkait dengan perangkat medis. Jenis perangkat yang  terkait  dengan  pengembangan  MDRPI adalah cervical collar (22%), jenis immobilizer (17%),  tabung  oksigen  (13%),  stoking  atau sepatu  bot  (12%),  dan  nasogastrik  tube  (  8%) (Apold & Rydrych, 2012). Sehingga disimpulkan  bahwa  prevalensi  MDRPI  masih cukup tinggi.
Kejadian  MDRPI  terjadi  lebih  cepat pada  anak-anak  dan  neonatal  karena  kulitnya lebih  intoleran  dan  belum  matang  secara fisiologis.  Selain  itu,  semua  bayi,  anak-anak dan  remaja  yang  sakit  akut  dan  mengalami imobilitas    berisiko  mengalami  luka  dekubitus (Schober-Flores, 2012). Tingkat prevalensi luka dekubitus  yang  dilaporkan  pada  bayi,  anak- anak  dan  remaja  di  perawatan  akut  berkisar antara  7%  sampai  17%  yang  meningkat menjadi 27% untuk yang mengalami sakit kritis
dan  mendapatkan  perawatan  intensif.  Selain kerusakan  jaringan  terkait  dengan  imobilitas, sekitar  50%  luka  dekubitus  pada  bayi,  anak- anak dan remaja berhubungan dengan penggunaan  perangkat  medis  yang  menekan atau  menggosok  pada  kulit  mereka  (Murray, Noonan, Quigley, & Curley, 2013).  Pada tahun 2003,  Curley  et  al  menerbitkan  data  prospektif pertama  pada  MDR  pada  anak-anak  berusia antara  21  hari  dan  8  tahun.  Kejadian  dekubitus keseluruhan  adalah  27%,  dengan  8%  anak mengalami  dekubitus  akibat  penggunaan  alat medis.  Alat  oksigenasi  seperti  masker  tekanan udara, endotrakheal  tube (ETT)  dan  saturasi oksigen  merupakan  alat  yang  paling  sering mengakibatkan MDRPI yaitu sekitar 74%(Black  & Kalowes,  Medical  device-related pressure  ulcers,  2016).  Di  Indonesia  kejadian MDRPI  dilaporkan  oleh  Widiati  (2018)  pada anak  usia  1  hari  hingga  18  tahun  pada  50 responden,  alat  yang  menyebabkan  cedera adalah  OGT  (42%),  Saturasi  O2  (6,67%),  dan ETT (6,67%). Jadi luka akibat penggunaan alat medis  sangat  mungkin  terjadi  terutama  pada anak terutama yang dirawat di ruang intensif.
Kejadian  luka  tekan  akibat penggunaan alat medis (MDRPI) di ruang PICU bisa terjadi dengan berbagai penyebab antara lain: karakteristik  bahan,  kesulitan  untuk  fiksasi  ke tubuh pasien, tekanan dalam jangka waktu lama di  tempat  yang  sama,  dan  tekanan  yang menyebabkan  udem  lokal  (Apold  &  Rydrych, 2012).  Selain  karena  kekuatan  mekanik  alat medis yang bisa menyebabkan perlukaan belum diketahui,  fiksasi  untuk  merekatkan  alat  ke tubuh  pasien  juga  menimbulkan  tekanan  dan menyebabkan udem, ditambah dengan perubahan  iklim  mikro  kulit  sekitar  akibat keringat merupakan faktor lain yang menyebabkan  terjadinya  perlukaan  pada  kulit dan  jaringan  (Black,  et  al.,  2015).  Kulit  bayi berbeda  dari  kulit  dewasa  untuk  bayi  berusia  1 tahun.  Perbedaan  ini  dalam  predisposisi  kulit bayi  berisiko  tinggi  mengalami  cedera  kulit karena kekurangan penghalang kulit yang sehat dan  matang  (Schober-Flores,  2012).  Salah  satu perbedaan  struktural  pada  kulit  bayi  adalah  sel kulit  lebih  kecil  dan  lebih  tipis  dari  kulit  orang dewasa,  yang  bisa  berakibat  penghalang  bagi lingkungan  menjadi  lemah.  Kulit  bayi  juga memiliki  tingkat  penyerapan  dan  reabsorpsi yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  kulit orang  dewasa.  Perbedaan  ini  dalam  tingkat penyerapan juga membuat bayi menjadi kering,
terkelupas,  dan  mengalami  gangguan  kulit (Blume-Peytavi,  et  al.,  2016).  Sehingga  faktor risiko  terjadinya  MDRPI  pada  anak  lebih besar terjadi.
Terjadinya  perlukaan  pada  kulit  tentu mempunyai dampak buruk, terutama pada anak. Hal  yang  bisa  dialami  pasien  yang  mengalami MDRPI di antaranya nyeri, kehilangan fungsi/kecacatan, dan memungkinkan terjadinya  infeksi,  sehingga  memperpanjang hari rawat dan biaya rumah sakit pun meningkat (Pittman  et.al,  2015).  Visscher  dkk.  (2013) menjelaskan  bahwa  pasien  anak  merupakan kelompok  yang  berisiko  mengalami  luka dekubitus  dan  mengakibatkan  nyeri,  risiko infeksi  dan  perawatan  rumah  sakit  lebih  lama. Adanya  luka  dekubitus  yang  tidak  ditangani dengan  baik  dapat  mengakibatkan  masa perawatan pasien menjadi panjang dan peningkatan  biaya  rumah  sakit  sehingga membebani  ekonomi  pasien,  lembaga  dan masyarakat  secara  umum  terutama  pasien  yang dirawat  di  ruang  intensif  yang  memerlukan biaya  yang  sangat  besar(Black,  Cuddigan, Walko,  Didier,  Lander,  &  Kelpe,  2010). Sehingga  perlu  ada  upaya  untuk  mencegah terjadinya MDRPI di ruang intensif.
Perawatan  di Pediatric  Intensive  Care Unit (PICU)  adalah  ruang  khusus  untuk merawat pasien kritis khusus anak umur 1 bulan hingga  18  tahun.  Pasien  yang  dirawat merupakan  pasien  dengan  penyakit  kritis  yang menggunakan berbagai macam alat medis untuk medikasi dan terapi pasien, yang memungkinkan  terjadinya  luka  dekubitus  atau MDRPI  (Kayser,  VanGilder,  Ayello,  & Lachenbruch,  2018).  Di  RSUP  DR.  Wahidin Sudirohusodo sendiri tersedia ruang PICU yang terdiri  dari  12  tempat  tidur,  dimana  pasien berisiko mengalami MDRPI karena menggunakan  berbagai  macam  alat  medis. Selama  ini  kejadian  luka  akibat  penggunaan alat  medis  ini  sering  terjadi,  namun  masih sering  luput  dari  perhatian.  Sebagai  data  awal peneliti  melakukan  studi  kasus  selama  7  hari, dan  didapatkan  2  kejadian  MDRPI  dari  11 responden.  Ini  menunjukkan  bahwa  MDRPI memang  terjadi  pada  pasien  PICU  dengan presentasi    kejadian  sebanyak  18%.  Proses terjadinya  luka  dekubitus  ini  tentu  dipengaruhi oleh banyak hal, dan akibatnya bisa menyebabkan  nyeri,  infeksi  bahkan  kecacatan pada  pasien.  Oleh  karena  itu  peneliti  tertarik untuk meneliti faktor yang berhubungan dengan
kejadian  dekubitus  akibat  penggunaan  alat medis  (MDRPI)  di  Ruang  PICU  RSUP  Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

## METODE PENELITIAN Jenis Penelitian
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah analitik  observasional  dengan  menggunakan pendekatan Cohort
Prospective. Subjek penelitian  di  observasi  setiap  hari  tentang kondisi  pasien  dan  alat  yang  digunakan.  Setiap 3  hari  atau  pada  saat  penggantian  fiksasi, dilakukan  observasi  kulit  sekitar  alat  dengan mengecek  kelembapan  dan  suhu,  serta  melihat adanya luka dekubitus.
Observasi dilakukan pada subjek dengan perawatan minimal 3 hari dan maksimal 15  hari  perawatan.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  faktor  risiko  kejadian  luka dekubitus  akibat  penggunaan  alat  medis  di ruang  PICU  RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo Makassar .

## Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  di  Ruang  PICU  RSUP Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  dari tanggal 8 Mei – 6 Juli 2019.

## Populasi dan Sampel
Populasi  penelitian  ini  adalah  seluruh pasien  yang  dirawat  di  ruang  PICU  RSUP  Dr. Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  dengan  rata- rata  per  bulan  50  orang  dengan  jumlah  pasien baru  rata-rata  sebanyak  45  orang.  Maka perkiraan  besarnya  populasi  yang  akan  diteliti selama observasi 2 bulan adalah 90 orang.
Pengambilan sampel menggunakan teknik probability sampling dengan pendekatan simple  random  sampling (Sugiyono,  2013). Dengan  menggunakan  rumus  slovin,  jumlah sampel  yang  dibutuhkan  sebanyak  74  orang (n=73,47).  Namun  selama  2  bulan  penelitian didapatkan sampel sebanyak 76 orang.

## Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  akan  dilakukan dengan  menggunakan  lembar  observasi,  alat tulis  dan  kamera  digital,  kamera  infra  merah dan alat moisture checker untuk mengumpulkan data  tentang  faktor  risiko  kejadian  luka dekubitus  akibat  penggunaan  alat  medis  di PICU  RSUP  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar. Untuk  menilai kondisi kritis digunakan Pediatric  Early  Warning  Scoring  System
(PEWSS), tingkat  kesadaran  di  gunakan Full Outline  of  UnResponsiveness  score (FOUR score ) dan evaluasi risiko kami akan menggunakan  Braden  QD  scale  (Curley,  et  al., 2018.
Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan  etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Universitas Hasanuddin Makassar.

## Pengolahan dan Analisis Data
Data  diuji  dengan  uji  statistik Chi  Square  Test dengan  tingkat  kepercayaan  95%.  Semua  data dianalisis  dengan  program  SPSS  versi  21,0 (SPSS, Inc Chicago, IL).

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan Tabel 1 tentang
karakteristik  responden  di  Ruang  PICU  RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar menunjukkan  bahwa  dari  76  orang  responden ditemukan responden berjenis kelamin laki-laki lebih  banyak  dari  perempuan  dengan  usia  rata- rata  2,11  tahun.  Sedangkan  diagnosa  utama terbanyak  adalah  pasien  dengan  post  operasi dan disertai 1 diagnosa sekunder.
Tabel  1.  Karakteristik  Responden  Ruang
PICU RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Karakteristik n % Mean±SD Umur (Tahun) 76 100 2.11±1.04 Lama rawat 76 100 5.17±4.09 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 42 34 55.3 44.7 Diagnosa Utama Post operasi Encepalopaty CAP/PJB AKI Sepsis Tumor DBD Diagnosa Sekunder 76 25 22 13 6 5 3 2 76 100 32.9 28.9 17.1 7.9 6.6 3.9 2.6 100
Tabel  2  tentang  variabel  penelitian  di Ruang PICU RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar  menunjukkan  gambaran  responden sebagian  besar  berisiko  tinggi  mengalami dekubitus,  dengan    kriteria  kondisi  kritis berdasarkan PEWSS berada pada kode hijau/kuning, serta mengalami penurunan tingkat  kesadaran  berdasarkan  FOUR  Score.
Namun  dari  segi  perfusi  jaringan,  kadar hemoglobin,  tekanan  darah,  pengisian  kapiler, Saturasi O 2 , serta kadar albumin sebagian besar masih dalam batas normal. Sedangkan kelembapan kulit, responden cenderung mengalami  kulit  kering.  Responden  juga menggunakan  alat  medis  yang  banyak  (lebih dari  5  alat)  disertai  dengan  teknik  fiksasi  yang kurang tepat.
Tab el 2.   Gambaran  Hasil  Pemeriksaan
Responden berdasarkan Variabel  Penelitian  di  Ruang PICU  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo Makassar Variabel n % Risiko Dekubitus Berisiko (≥13) Tidak berisiko (<13) 40 36 52.6 47.4 Kondisi Kritis (PEWSS) Hijau/Kuning Oranye/Merah 47 29 68,1 38,2 Kesadaran (FOUR Score) Ada Tidak Ada 42 34 55,3 44,7 Perfusi Jaringan Adekuat Tidak Adekuat 40 36 52,6 47,4 Kadar Hemoglobin Normal Rendah 45 31 59,2 40,8 Tekanan Darah Normal Rendah 70 6 92,1 7,9 Pengisian Kapiler Normal Rendah 64 12 84,2 15,8 Saturasi O2 Normal Rendah 73 3 96,1 3,9 Kadar Albumin Normal Kurang 48 28 63,2 36,8 Kelembapan Kulit Kering Normal Lembap 49 26 1 64,5 34,2 1,3 Jumlah Alat Terpasang Sedikit (< 5) Banyak (≥5) 20 56 26,3 73,7 Teknik Fiksasi Tepat Tidak Tepat 34 42 44,7 55,3
Tabel  3  tentang  Kejadian  Dekubitus MDRPI  di  Ruang  PICU  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo  Makassar  menunjukkan    bahwa responden  yang  mengalami  MDRPI  sebanyak 14  orang  (18,4%)  dengan  waktu  kejadian terbanyak  di  hari  ke-3,  serta  mengalami  luka dekubitus  tertinggi  adalah  derajat  1.  Adapun alat medis yang menyebabkan MDRPI meliputi Endotracheal  Tube (ETT), Non-Rebreathing Mask (NRM), dan Saturasi O 2.
Tabel 3. Gambaran Hasil Pemeriksaan
Responden berdasarkan Kejadian  MDRPI  di  Ruang PICU  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo Makassar MRDPI n % Kejadian Tidak Ya 62 14 81,6 18,4 Waktu Kejadian Tidak Hari ke-1 Hari ke-3 Hari ke-6 Hari ke-9 Hari ke-12 Hari ke-15 62 3 7 4 0 0 0 81,6 3,9 9,2 5,3 0 0 0 Derajat Tidak Derajat 1 Derajat 2 62 12 2 81,6 15,8 2,6 Penyebab Tidak ETT NRM Saturasi O2 62 9 3 2 81,6 11,8 3,9 2,6
Tabel  4  tentang  faktor  risiko  kejadian luka  dekubitus  akibat  penggunaan  alat  medis menunjukkan    bahwa  risiko  dikubitus,  kondisi kritis (p=0,002), penurunan kesadaran berdasarkan  FOUR score (p=0,025),  jumlah alat terpasang (p=0,015), dan  teknik fiksasi alat (p=0,025) berhubungan dengan kejadian dekubitus  MDRPI    di  Ruang  PICU  RSUP  Dr. Wahidin  Sudirohusodo  Makassar.  Adapun perfusi  jaringan,  kadar  hemoglobin,  tekanan darah, CRT/ pengisian kapiler, saturasi oksigen (SpO 2) ,  kadar  albumin,  dan  kelembapan  kulit tidak  berhubungan  dengan  kejadian  dekubitus MDRPI (p> 0,05).
Tabel  4.  Faktor  Risiko  Kejadian  Luka  Dekubitus  Akibat  Penggunaan Alat  Medis  (MDRPI)  di  Ruang  PICU  RSUP  Dr.  Wahidin
Sudirohusodo Makassar Variabel MRDPI p Tidak Ya n % n % Risiko Dekubitus ≥13 <13 27 35 65,7 97,2 13 1 32,5 2,8 0,002 Kondisi Kritis Hijau/Kuning Oranye/Merah 44 18 93,6 62,1 3 11 6,4 37,9 0,002 Kesadaran Ada Tidak Ada 30 32 71,4 94,1 12 2 28,6 5,9 0,025 Perfusi Jaringan Adekuat Tidak Adekuat 35 27 87,5 75,0 5 9 12,5 25,0 0,268 Kadar Hemoglobin Normal Rendah 37 25 82,2 80,6 8 6 17,8 19,4 1,000 Tekanan Darah Normal Rendah 57 5 81,4 83,3 13 1 18,6 16,7 1,000 Pengisian Kapiler Normal Rendah 53 9 82,8 75,0 11 3 17,2 25,0 0,685 Saturasi O2 Normal Rendah 60 2 82,2 88,7 13 1 17,8 33,3 0,462 Kadar Albumin Normal Kurang 37 25 77,1 89,3 11 3 22,9 10,7 0,309 Kelembapan Kering Normal Lembap 40 21 1 81,6 80,8 100 9 5 0 18,4 19,2 0 0,888 Jumlah Alat Sedikit (< 5) Banyak (≥5) 20 42 100 75,0 0 14 0 25,0 0,015 Teknik Fiksasi Tepat Tidak Tepat 32 30 94,1 71,4 2 12 5,9 28,6 0,025
*Chi Square Test
PEMBAHASAN Hubungan  antara  kondisi  kritis  pasien dengan  kejadian  luka  dekubitus  akibat penggunaan alat medis
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  kondisi kritis berdasarkan PEWSS berhubungan dengan kejadian  MDRPI  di  Ruang  PICU  RSUP  Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar. Kondisi kritis pasien yang ditentukan dengan PEWSS dengan mengelompokkan  skoring  menjadi  4  warna, yaitu  hijau,  kuning,  oranye,  dan  merah.  Semua pasien  yang  mengalami  luka  dekubitus  berada di kelompok oranye atau merah, dimana pasien memerlukan penanganan khusus untuk
penanganan  kondisi  agar  tidak  semakin memburuk.  Karena  petugas  berfokus  pada perbaikan  kondisi  pasien,  maka  upaya  untuk mencegah  dekubitus  dikesampingkan  sampai kondisi  kritis  teratasi.  Sehingga  jika  pasien tidak  mengalami  perbaikan  kondisi,  sangat berisiko  mengalami  luka  dekubitus  baik MDRPI maupun non-MDRPI.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian Schober-Flores (2012), yang menemukan  bahwa  luka  dekubitus  yang dilaporkan  pada  bayi,  anak-anak  dan  remaja  di perawatan  akut  akan  meningkat  menjadi  pada yang  mengalami  sakit  kritis  dan  mendapatkan perawatan intensif. Pasien dengan kondisi kritis memerlukan beberapa peralatan medis, meningkatkan risiko mereka mengalami MDRPI. Selain itu, mereka mendapat obat bius dan  tidak  dapat  merasakan  tekanan  dari peralatan yang digunakan atau untuk memberitahukan  tentang  ketidaknyamanannya. Pasien  yang  sakit  kritis  mungkin  juga  terlalu lemah untuk memosisikan diri untuk menghindari  tekanan  dari  alat  medis  (Lerner, 2014).
Disimpulkan  bahwa  pasien  dengan kondisi  kritis  berdasarkan  PEWSS  kategori oranye  atau  merah  lebih  berisiko  mengalami dekubitus  MDRPI  dibandingkan dengan pasien yang PEWSS-nya kategori hijau atau kuning.
Hubungan  antara  penurunan  kesadaran pada  pasien dengan kejadian luka dekubitus akibat penggunaan alat medis
Hasil penelitian ini didapatkan kesadaran berdasarkan FOUR score berhubungan dengan kejadian dekubitus MDRPI  di  Ruang  PICU  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dalam penelitian ini di dapatkan  semua  pasien  yang  mengalami  luka dekubitus  mengalami  penurunan  kesadaran. Penurunan  kesadaran  dinilai  dari  respon  mata, respon motorik, refleks brainstem, dan pernapasan.  Beberapa  pasien  dengan  diagnosa gangguan  neurologi  adalah  yang  banyak mengalami penurunan kesadaran, bisa berlangsung  sesaat  ataupun  sampai  beberapa hari.  Selain  itu  pasien  dengan  gangguan pernapasan  menyebabkan  pasien  gelisah,  dan apabila  anoksia  berlangsung  lama  dapat menyebabkan  penurunan  kesadaran.  Ada  pun pasien  yang  terintubasi  baik  post  operasi maupun karena indikasi gagal napas,
kesadarannya juga menurun karena mendapatkan sedasi.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Black  J  (2013)  menemukan  bahwa risiko tertinggi kejadian MDRPI yang dilaporkan  adalah  pasien  dengan  gangguan persepsi sensori, seperti neuropati, dan terganggunya kemampuan pasien untuk mengungkapkan  ketidaknyamanannya,  seperti pasien  dengan  intubasi  oral,  kendala  bahasa, pasien  tidak  sadar.  Adanya  penurunan  persepsi sensori  menyebabkan  pasien  tidak  mampu mendeteksi  adanya  nyeri  atau  tekanan  pada bagian tubuhnya. Setiap pasien yang tidak dapat merasakan  tekanan  misalnya  pasien  yang dibius,  tersedasi,  lumpuh,  atau  mengalami disfungsi  sistem  motorik  dan  sensorik  paling berisiko.  Tanpa  kewaspadaan  perawat  tekanan alat  medis  dapat  menyebabkan  kerusakan jaringan.  Ini  dapat  terjadi  dengan  cepat  dan menjadi parah, terutama jika alat medis terletak di  atas  tulang  atau  daerah  tulang  rawan  seperti hidung, telinga, atau mata kaki.
Disimpulkan  bahwa  pasien  dengan kesadaran  berdasarkan  FOUR Score yang rendah  lebih  berisiko  mengalami  dekubitus MDRPI  dan non-MDRPI dibandingkan  dengan pasien yang FOUR Score -nya tinggi.
Hubungan  antara  perfusi  jaringan  perifer dengan  kejadian  luka  dekubitus  akibat penggunaan alat medis
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  perfusi jaringan  perifer  termasuk  hemoglobin,  tekanan darah  sistole,  tekanan  darah  diastole,  CRT  dan SpO 2 tidak  berhubungan  dengan  kejadian dekubitus  MDRPI  di  Ruang  PICU  RSUP  Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Ketika keadaan  kulit  yang  sudah  berisiko  mengalami luka  dekubitus,  ditambah  adanya  tekanan  pada kulit  dengan  perfusi  jaringan  subkutan  yang tidak  adekuat,  luka  dekubitus  dapat  mulai terbentuk  hanya  dalam  2  jam  (Lyder  dan Ayello, 2012). Dan akan meningkatkan risiko 2 hingga  4  kali  dengan  penggunaan  alat  medis (Black,  2013).  Sebagian  besar  responden  yang mengalami  MDRPI  mengalami  gangguan perfusi  jaringan  perifer.  Namun  ada  pula  yang tidak  mengalami  gangguan  perfusi  jaringan namun  tetap  mengalami  luka  dekubitus,  ini dikarenakan  mereka  mengalami  penurunan kesadaran  atau  pun  responden  yang  sadar namun  masih  bayi  yang  tidak  mampu
mengungkapkan  ketidak-nyamanannya  secara langsung.
Selain  itu,  gangguan  perfusi  jaringan perifer  cenderung  lebih  mudah  diatasi  dengan terapi  yang  cepat  dan  tepat.  Seperti  ketika pasien mengalami penurunan tekanan darah dan pengisian  kapiler  memanjang  (CRT>3  detik), serta penurunan kadar hemoglobin, maka segera diberikan  terapi  cairan,  transfusi  darah  atau obat-obatan  vasopresor.  Secara  umum  akan mengalami  perbaikan  segera  dalam  beberapa menit  atau  beberapa  jam  kemudian  setelah terapi diberikan. Namun ada beberapa responden  yang  perfusi  jaringan  perifernya tidak  adekuat  hingga  beberapa  hari,  sehingga meningkatkan risiko terjadinya MDRPI.
Meskipun secara statistik tidak ditemukan  hubungan  yang  bermakna  antara perfusi  jaringan  perifer  dengan  kejadian dekubitus  MDRPI,  tetapi  dari  segi  persentase didapatkan  pasien  yang  mengalami  dekubitus lebih  banyak  yang  perfusi  jaringannya  tidak adekuat  dibandingkan  dengan  yang  adekuat. Hal  ini  menunjukkan  adanya  kecenderungan pasien  yang  perfusi  jaringannya  tidak  adekuat lebih  berisiko  mengalami  dekubitus  MDRPI dibandingkan  dengan  pasien  yang  perfusi jaringannya adekuat.

## Hubungan  antara  kadar  albumin  dengan kejadian  luka  dekubitus  akibat  penggunaan alat medis
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  kadar albumin  tidak  berhubungan  dengan  kejadian dekubitus  MDRPI  di  Ruang  PICU  RSUP  Dr. Wahidin  Sudirohusodo  Makassar.  Karena kekurangan  kadar  albumin  dapat  dikoreksi segera  dengan  melakukan  transfusi  albumin. Selain  itu  juga  dilakukan  upaya  lain  untuk memperbaiki  status  nutrisi  responden  yaitu dengan  memberikan  asupan  nutrisi  secara enteral  maupun  parenteral.  Untuk    mencegah terjadinya  mallnutrisi  yang  masif.  Sehingga dapat  mengurangi  risiko  terjadinya  luka dekubitus.
Menurut  penelitian  Hansen  &  Fossum (2016)  hipoalbuminemia,  kehilangan  berat badan,  dan  malnutrisi  umumnya  diidentifikasi sebagai  faktor  predisposisi  untuk  terjadinya luka  dekubitus.  Pasien  dengan  sakit  kronis biasanya  asupan  nutrisinya  juga  tidak  adekuat. Diperkirakan  15%  hingga  20%  pasien  yang dirawat di PICU mengalami malnutrisi (Baharestani & Ratliff, 2007). Didapatkan anak
yang  dirawat  di  rumah  sakit  dengan  luka dekubitus, tidak ada yang ditemukan menerima nutrisi  yang  adekuat.  Efek  sistemik  dan imunologis  malnutrisi  pada  anak  dengan  sakit kronis  semakin  membatasi  toleransi  jaringan mereka  terhadap  tekanan,  gaya  gesekan,  dan shear , terutama karena mengalami hipoalbuminemia.
Meskipun  dalam  penelitian  ini  tidak ditemukan  hubungan  antara  kadar  albumin dengan  kejadian  MDRPI.  Upaya  pemenuhan nutrisi pasien kritis tetap perlu dilakukan untuk mencegah  semakin  memberatnya  penyakit dasar maupun komplikasinya.
Hubungan  antara  kelembapan  kulit  dengan kejadian  luka  dekubitus  akibat  penggunaan alat medis
Hasil penelitian ini didapatkan kelembapan  kulit  tidak  berhubungan  dengan kejadian  dekubitus  MDRPI  di  Ruang  PICU RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar. Sebagian besar responden memiliki kulit kering yang  diukur  dengan  menggunakan Moisture Checker .  Adanya  perbedaan  karakteristik  kulit dan suhu lingkungan mempengaruhi kelembapan kulit responden. Namun hasil yang didapatkan  merupakan  hasil  rata-rata  tingkat kelembapan  kulit  di  sekitar  pemasangan  alat. Sehingga  ada  tempat  yang  terlalu  lembap seperti  bibir,  namun  tidak  terdata.  Sudut  bibir merupakan  lokasi  terjadinya  MDRPI  terbanyak akibat  penggunaan  ETT.  Kelembapan  kulit karena  keringat  atau  sekresi  di  bawah  alat medis  dapat  membuat  kulit  menjadi  maserasi, membuatnya rentan terhadap pembentukan luka dekubitus.  Kelembapan  mungkin  merupakan kofaktor  untuk  perkembangan  luka,  membuat kulit kurang kenyal dengan adanya sekresi atau penyebab  kelembapan  lainnya  (Black,  et  al., 2015).
Lokasi  terjadinya  MDRPI  banyak terjadi di daerah yang lembap seperti bibir, dan kulit  yang  sangat  kering.  Selain  itu  bahan  dari alat yang digunakan sebagian besar terbuat dari karet  yang  menyebabkan  kulit  dibawahnya menyekresi  keringat  akibatnya  kulit  menjadi lembap.
Hubungan antara jumlah alat yang digunakan  pasien  dengan  kejadian  luka dekubitus akibat penggunaan alat medis
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  jumlah alat  terpasang  berhubungan  dengan  kejadian
dekubitus  MDRPI  di  Ruang  PICU  RSUP  Dr. Wahidin  Sudirohusodo  Makassar.  Didapatkan responden  yang  mengalami  MDRPI  adalah yang  menggunakan  alat  medis  yang  banyak yaitu  lebih  dari  5  alat  yang  berbeda.  Masing- masing  alat  tersebut  mempunyai  fungsi  yang berbeda  pula  yang  digunakan  untuk  keperluan diagnostik  maupun  terapeutik.  Alat  untuk keperluan diagnostik meliputi elektroda, saturasi  O2,  tensimeter,  suhu  monitor.  Adapun alat yang digunakan untuk keperluan terapeutik yang paling banyak digunakan adalah Endotracheal Tube , O2 Non Rebreathing Mask , O2  sungkup,  O2  binasal  kanul, oropharingeal tube , Nasogastric Tube (NGT), serta Intra Vena (IV) Catheter .  Alat  yang  paling  banyak digunakan  adalah  alat  oksigenasi  merupakan alat yang sangat penting untuk mengatasi gagal napas.  Selain  itu  responden  juga  semua menggunakan  IV  kateter  untuk  terapi  obat  dan cairan.  Serta  penggunaan  NGT/OGT  untuk intake  nutrisi.  Banyaknya  alat  yang  terpasang membuat  gerakan  pasien  menjadi  terbatas,  dan tidak mampu untuk mengidentifikasi ketidaknyamanannya (Curley et al, 2017).
Disimpulkan  bahwa  pasien  dengan jumlah  alat  yang  terpasang  banyak  lebih berisiko mengalami dekubitus MDRPI dibandingkan  dengan  pasien  yang  jumlah  alat yang terpasang sedikit.
Hubungan  antara  teknik  fiksasi  alat  dengan kejadian  luka  dekubitus  akibat  penggunaan alat medis
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  teknik fiksasi  alat  berhubungan  dengan  kejadian dekubitus  MDRPI  di  Ruang  PICU  RSUP  Dr. Wahidin Sudirohusodo  Makassar.  Teknik fiksasi  yang  ideal  yaitu  tidak  menyebabkan kulit  keriput  atau  terjepit,  tidak  pada  tonjolan tulang,  serta  mudah  direposisi.  Namun  tidak semua alat yang digunakan tidak dapat difiksasi dengan  baik.  Pemasangan  plaster  fiksasi  yang tidak  hati-hati  bisa  menyebabkan kulit  berkerut dan  terjepit,  yang  bisa  menyebabkan  aliran darah  ke  daerah  tersebut  terhambat.  Selain  itu, ada  beberapa  alat  yang  tidak  mudah  untuk direposisi,  seperti endotracheal  tube (ETT) karena  bisa  tercabut,  serta  rata-rata  pemakaian dalam  jangka  waktu  lama  dan  penekanan  di area tersebut secara
terus-menerus menyebabkan terjadinya MDRPI.
Fiksasi diperlukan untuk mengamankan peralatan  medis  untuk  mencegah  pergeseran.
Namun, bagaimanapun juga, ini harus dilakukan tanpa menciptakan tekanan tambahan pada  jaringan  sekitarnya.  Tabung  nasogastrik dan  endotrakeal  sering  dikaitkan  dengan kerusakan  sebagai  akibat  dari  teknik  fiksasinya (McNichol,  Lund,  Rosen,  &  Gray,  2013). Meskipun  perekat  ini  efektif  dalam  memfiksasi alat, penerapannya dapat menyebabkan ketegangan  pada  jaringan  di  sekitarnya, meningkatkan  gesekan  dan  menyebabkan tekanan dari peralatan ke kulit yang berdekatan (Mohammed  &  Hassan,  2015).  Teknik  fiksasi yang  tepat  diharapkan  mampu  mengamankan alat  medis  namun  tidak  menimbulkan  tekanan pada kulit. Hal ini sangat sulit dilakukan,
Disimpulkan  bahwa  pasien  dengan teknik  fiksasi  alat  yang  tidak  sesuai  lebih berisiko mengalami dekubitus MDRPI dibandingkan dengan pasien yang teknik fiksasi alatnya sesuai.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Pasien  anak  yang  dirawat  di  ruang intensif  berisiko  tinggi  mengalami  dekubitus akibat penggunaan alat medis (MDRPI). Faktor yang berhubungan  adalah  adanya  kondisi  kritis berdasarkan  PEWSS,  penurunan  kesadaran berdasarkan  FOUR Score ,  jumlah  alat  yang terpasang,  serta  teknik  fiksasi  alat  yang digunakan.  Adapun  faktor  lain  yaitu  perfusi jaringan  perifer  (meliputi  kadar  hemoglobin, tekanan  darah,  dan  pengisian  kapiler),  kadar albumin serta kelembapan kulit tidak memberikan pengaruh secara signifikan terhadap kejadian MDRPI.
Diharapkan  kepada    pihak  rumah  sakit agar  memberikan  perhatian  yang  lebih  terkait dengan  luka  dekubitus  akibat  penggunaan  alat medis  dengan  memasukkannya  sebagai  salah satu indikator mutu rumah sakit sehingga dapat dinilai secara berkelanjutan. Diharapkan kepada perawat  untuk  memperhatikan  faktor  risiko yang lebih terkait dengan luka dekubitus akibat penggunaan  alat  medis  sehingga  kejadian MDRPI dapat diminimalisir. Diharapkan kepada  peneliti  selanjutnya  untuk  melakukan penelitian  dengan  menilai  hubungan  dekubitus akibat  penggunaan  alat  medis  dengan  lama perawatan dan outcome pasien.
Pasien anak yang dirawat di ruang intensif beresiko tinggi mengalami dekubitus akibat penggunaan alat medis (MDRPI). Faktor yang berhubungan adalah adanya kondisi kritis berdasarkan PEWSS, penurunan kesadaran berdasarkan Four Score , jumlah alat

## DAFTAR PUSTAKA
Apold,  J.,  &  Rydrych,  D.  (2012).  Preventing Device-Related  Pressure  Ulcers  Using
Data  to  Guide  Statewide  Change. J  Nurs Care Qual , Vol. 27, No. 1, pp. 28–34.
Baharestani,  M.  M.,  &  Ratliff,  C.  R.  (2007).
Pressure Ulcers in Neonates and Children:  An  NPUAP  White  Paper.
Advances  in  Skin  &  Wound  Care , 20(4):208-220.
Black,  J.  M.,  &  Kalowes,  P.  (2016).  Medical device-related  pressure  ulcers. Chronic Wound Care Management and Research , 3 91–99.
Black,  J.  M.,  Cuddigan,  J.  E.,  Walko,  M.  A., Didier, L. A., Lander, M. J., & Kelpe, M. R.  (2010).  Medical  device  related pressure  ulcers  in  hospitalized  patients.
Int Wound J , 7:358–365. doi: 10.1111/j.1742-481X.2010.00699.x.
Black,  J.,  Alves,  P.,  Brindle,  C.  T., Dealey,  C., Santamaria,  N.,  Call,  E.,  et  al.  (2015). Use  of  wound  dressings  to  enhance prevention  of  pressure  ulcers  caused  by medical devices. Int Wound J. , Jun;12(3):322-7. doi: 10.1111/iwj.12111.
Blume-Peytavi,  U.,  Lavender,  T.,  Jenerowicz,
D.,  Ryumina,  I.,  Stalder,  J.  F.,  Torrelo, A., et al. (2016). Recommendations from a  European  Roundtable  Meeting  on  Best Practice  Healthy  Infant  Skin  Care. Pediatric  Dermatology ,  Vol.  33  No.  3 311–321.
Curley,  M. A.,  Hasbani,  N.  R., Quigley, S. M., Stellar, J. J., Pasek, T. A., Shelley, S. S., et  al.  (2018).  Predicting  Pressure  Injury Risk  in  Pediatric  Patients:  The  Braden QD  Scale. J  Pediatr ,  192:189-95. doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.09.045. Fletcher,  J.  (2012).  Device  related  pressure ulcers made easy. Wounds uk , 8(2):1-4. Ghaffari,  J.,  Abbaskhanian,  A.,  &  Nazari,  Z. (2014).  Mortality  Rate  in  Pediatric Intensive  Care  Unit  (PICU):  A  Local Center Experience. International Journal of  Pediatrics ,  Volume  2,  Issue  3.2, August, Page 81-88. doi: 10.22038/IJP.2014.2956.
Hansen,  R. ‐ L.,  &  Fossum,  M.  (2016).  Nursing documentation  of  pressure  ulcers  in nursing  homes:  comparison  of  record content and patient examinations.
Nursing Open , 3(3), 159–167. https://doi.org/10.1002/nop2.47.
Kayser, S. A., VanGilder, C. A., Ayello, E. A.,
&  Lachenbruch,  C.  (2018).  Prevalence and  Analysis  of  Medical  Device-Related
Pressure  Injuries:  Results  from  the International  Pressure  Ulcer  Prevalence Survey. Adv  Skin  Wound  Care ,  31:276- 85.
Kudchadkar, S. R., Beers, M. C., Ascenzi, J. A., Jastaniah,  E.,  &  Punjabi,  N.  M.  (2016). Nurses' Perceptions of Pediatric Intensive Care  Unit  Environment  and  Work Experience  After  Transition  to  Single- Patient  Rooms. AJCC ,  25(5):  e98-e107. 10.4037/ajcc2016463.
Lerner, J. C. (2014). Medical Devices ’ Role in Causing  Pressure  Ulcers. https://www. ecri.org/components/PSOCore/Pages/PS ONav0814.aspx: ECRI Institute.
Long, M. A., Ayer, M., & Borchert, K. (2017). Medical Device-Related Pressure Injuries in  Long-term  Acute  Care  Hospital Setting. J  Wound  Ostomy  Continence Nurs , Jul/Aug;44(4):325-330. doi:
10.1097/WON.0000000000000347.
Makic,  M.  B.  (2015).  Medical  Device–Related Pressure  Ulcers  and  Intensive  Care Patients. Journal  of  PeriAnesthesia Nursing , Vol 30, No 4 (August): pp 336- 337.
McNichol,  L.,  Lund,  C.,  Rosen,  &  Gray,  M. (2013).  Medical  Adhesives  and  Patient Safety:  State  of  the  science.  Consensus statements for the assessment, prevention and  treatment  of  adhesive-related  skin injuries. J  Wound  Ostomy  Continence Nurs , 40(4): 365-80. doi: 10.1097/NOR.0b013e3182a39caf.
Mohammed,  H.  M.,  &  Hassan,  M.  S.  (2015).
Endotracheal tube
securements:
Effectiveness  of  three  techniques  among orally intubated patients. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis , 64(1), 183–196.
https://doi.org/10.1016/j.ejcdt.2014.09.00 6.
Murray,  J.  S.,  Noonan,  C.,  Quigley,  S.,  & Curley,  M.  A.  (2013).  Medical  device- related  hospital-acquired  pressure  ulcers in  children:  an  integrative  review. J Pediatr  Nurs ,  Nov-Dec;28(6):585-95. doi: 10.1016/j.pedn.2013.05.004.
National  Pressure  Ulcer  Advisory  Panel,
European  Pressure  Ulcer  Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.
(2014). Prevention  and  Treatment  of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Perth, Australia: Cambridge Media.
NPUAP.  (2013). Best  Practices  for  Prevention of  Medical  Device-Related  Pressure Ulcers  in  Pediatric  Population .  Dipetik Juli  30,  2018, dari  www.npuap.org:  http: //www.npuap.  org/wp-content/  uploads/ 2013/04/BestPractices-Pediatric1.pdf.
Randolph,  A.  G.,  Gonzales,  C.  A.,  Cortellini,
L.,  &  Yeh,  T.  S.  (2004).  Growth  of pediatric  intensive  care  units  in  the United  States  from  1995  to  2001. J Pediatr. , Jun;144(6):792-8.
doi:
https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2004.03.0 19.
Schober-Flores,  C.  (2012).  Pressure  ulcers  in the  pediatric  population. Journal  of  the Dermatology  Nurses’  Association ,  4(5),
295–306.  https://doi.org/  10.1097/JDN. 0b013e31826af5c6.
Sugiyono.
(2013). Metode penelitian
kuantitatif,  kualitatif,  dan  R  &  D. Bandung: Alfabeta.