## POTENSI AKTIVITAS SUPRESI RESPON IMUN SINOVIAL SEBAGAI JNK PATHWAY INHIBITOR DALAM TATALAKSANA OSTEOARTRITIS
Renti Kusumaningrum Samosir, Emeraldha Theodorus, Debby Cinthya Damiri Valentina, Theodora Agverianti
Program Profesi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

## ABSTRAK
Pendahuluan: Penyakit  osteoartritis  (OA)  adalah  penyakit  degeneratif  sendi  dengan tingkat kejadian di dunia sebanyak 10-15% pada dewasa berusia di atas 60 tahun. Angka kejadian di Indonesia pada tahun 2013 mencapai 8,1% dari seluruh populasi. Osteoartritis ditandai  dengan  erosi  komponen  kartilago  secara  progresif  yang  dapat  menyebabkan berkurangnya  aktivitas  fisik  dan  kualitas  hidup.  Penatalaksanaan  OA  yang  tepat  dapat mencegah  perburukan  penyakit  secara  langsung. Pembahasan: Kerusakan  sendi  dan tulang subkondral pada OA terjadi akibat paparan stres mekanik atau trauma. Trauma dan penggunaan sendi secara berlebihan akan menghasilkan stres oksidatif dan mengaktivasi respon  imun  sinovial  berupa  IL- 1β  dan  TNF-  α.  Aktivasi  respon  imun  tersebut mengakibatkan penurunan aggrecans , penurunan sintesis hyaluronic acid yang berfungsi menghasilkan  lubrikan  dan  mengganggu c-Jun  NH  2-terminal  Kinase (JNK) signalling pathway yang kemudian menyebabkan degenerasi  kartilago yang menimbulkan keluhan kaku dan nyeri sendi pada penderita. Potensi JNK pathway inhibitor dalam  pencegahan dan  pengobatan  OA  dinilai  dapat  menghambat  kerusakan  tulang  rawan.  Beberapa senyawa yang mampu bekerja menghambat aktivasi sitokin proinflamasi tersebut adalah melatonin, vildagliptin (DPP-4 inhibitor ), epigallocathecin -3- gallate (EGCG), dan Lycorine . Kesimpulan: Penghambatan pada JNK pathway dalam proses diferensiasi dan apoptosis setelah  paparan  stres  oksidatif  akan  mengurangi  terjadinya  degenerasi  kartilago  secara signifikan  sehingga  dapat  dijadikan  sebagai  modalitas  terapi  baru  untuk  mencegah perburukan pada penderita OA.
Kata Kunci: JNK pathway inhibitor , Osteoartritis, Sitokin, Terapi

## ABSTRACT
Introduction:  Osteoarthritis  (OA)  is  a  degenerative  joint  disease  affecting  10-15% population of adults above  60 years old.  Prevalence  rate of the disease in Indonesia  in 2013 is 8,1% among all populations. Osteoarthritis is a slow progressive erosion of cartilage components which caused decreased physical activity level and quality of life. Appropriate treatment for osteoarthritis can prevent the progressiveness of the disease. Discussion: Degradation  of  cartilage  joint  and  subchondral  bone  in  OA  patients  is  caused  by mechanical  stress  or  trauma.  Trauma  and  the  overuse  of  joints  could  release  oxidative stress and activate sinovial immune response, IL-1 and TNF- α specifically. Activation of

## Tinjauan Pustaka
immune  response  can  cause  the  decreased  of  aggrecans,  decreased  synthesis  of hyaluronic acid which produce lubricant of joints, and impairment of c-Jun NH 2-terminal Kinase  (JNK)  signalling  pathway  which  cause  cartilage  degradation  and  may  lead  to significant pain. The potency of JNK pathway inhibitor to prevent and treat OA can inhibit cartilage degradation. Several compounds which are used to inhibit those proinflammatory cytokines  activation  are  melatonine,  vildagliptin ( DPP-4  inhibitor ), epigallocathecin -3- gallate ( EGCG) , and Lycorine Conclusion: Inhibition of JNK pathway which is involved in the regulation of differentiation and apoptosis after oxidative stress exposure are supposed to  decrease  cartilage  degradation  significantly,  so  that it  could  be  developed  as  a  novel therapy modality to prevent worsening the disease of patients with OA.
Keywords: Cytokine, JNK pathway inhibitor, Osteoarthritis, Treatment
1. PENDAHULUAN
Osteoartritis (OA) merupakan salah  satu  penyakit  degeneratif  pada sendi  yang  ditandai  dengan  erosi komponen  kartilago  artikular  secara progresif,  inflamasi  sendi,  pembentukan osteofit, dan
kerusakan
tulang
subkondral. Proses-proses tersebut menyebabkan  berkurangnya  aktivitas fisik  dan  kualitas  hidup.  Osteoartritis dapat mengenai sendi-sendi lutut, bahu, panggul,  jari-jari  serta  tulang  belakang. Manifestasi  klinis  yang  muncul  berupa nyeri,  edema,  kekakuan,  berkurangnya range  of  motion (ROM),  dan  efusi. [1] Faktor  usia  memiliki  peranan  penting dalam  perkembangan  penyakit,  namun faktor-faktor lain seperti obesitas, kurangnya  aktivitas  fisik,  predisposisi genetik,  densitas  tulang,  trauma,  dan jenis  kelamin  dapat  mempengaruhi keparahan OA. [2] Menurut World Health Organization (WHO),  sekitar  10-15% dari  populasi  berusia  di  atas  60  tahun menderita  OA  simptomatik  dengan berbagai  derajat,  dengan  prevalensi pada  populasi  perempuan  lebih  tinggi dibandingkan  laki-laki. [3] Berdasarkan data National  Health  Interview  Survey (NHIS)  pada  tahun  2016,  sebanyak  14 juta populasi di Amerika Serikat memiliki OA. [4] Sementara di Indonesia, prevalensi penyakit
sendi pada
penduduk  yang  berusia  lebih  dari  15 tahun sebesar 7,3%, dan OA mengambil porsi  sebanyak  60%.  Osteoartitis  lutut adalah  jenis  OA  terbanyak  di  Indonesia dengan persentase 15,5%  pada laki-laki dan 12,7% pada perempuan. [5,6] Penatalaksanaan konvensional pada  pasien  OA  dapat  berupa  edukasi
pasien  mengenai  diet  dan  kontrol  berat badan, olahraga, perubahan gaya hidup, dan fisioterapi. Obat-obatan juga banyak digunakan,  seperti  asetaminofen,  obat anti-inflamasi  non  steroid  (OAINS), injeksi kortikosteroid, injeksi asam hialuronat,  dan glukosamin. Pada kasus OA  yang  parah  atau  pada  keadaan  di mana  terapi  konvensional  tidak  efektif, tindakan  operatif  ( joint  replacement surgery) dapat menjadi pilihan. [7,8]
Sayangnya, pengobatan konvensional memiliki kekurangan seperti
kemampuan pencegahan progresifitas OA yang terbatas. Saat ini, banyak  studi  yang  dilakukan  dengan melakukan  intervensi  pada  patofisiologi OA secara langsung, salah satunya pada c-Jun NH2-terminal kinase
(JNK) pathway ,  yang  bertujuan  mencegah perburukan penyakit OA secara langsung. [9]

## 2. PEMBAHASAN
Osteoartritis  adalah  salah  satu penyakit  degeneratif  pada  sendi  yang terus  menerus  terpapar  stres  mekanik dan  ditandai  dengan  adanya  kerusakan sendi  dan  tulang  subkondral. [3] Sekitar sepertiga populasi penduduk dunia yang berusia  lebih  dari  60  tahun  mengalami OA.  Osteoartitis  merupakan  satu  dari sepuluh penyakit tersering yang menyebabkan  disabilitas  di  negara berkembang [5]
Faktor  risiko  terjadinya  OA  terdiri dari  faktor  risiko  sistemik  dan  lokal. Faktor risiko sistemik meliputi usia, jenis kelamin, hormonal,  dan diet. Sementara yang  termasuk  ke  dalam  faktor  risiko lokal  meliputi  trauma  pada  sendi,
obesitas,  pekerjaan,  dan  aktivitas  fisik atau olahraga. [10] Berdasarkan  etiologi,  OA  dibagi menjadi  primer  atau  idiopatik  dan sekunder.  Osteoartritis  sekunder  dapat terjadi akibat adanya kelainan metabolik, kelainan anatomi, trauma serta inflamasi. Sementara  berdasarkan  lokasi  sendi yang  terkena,  dibagi  menjadi  OA  pada tangan,  lutut,  kaki,  vertebra,  panggul, tempat lainnya (glenohumeral, akromioklavikular,  tibiotalar,  sakroiliaka, temporo-mandibular),  dan  generalisata atau  sistemik  (meliputi  tiga  atau  lebih lokasi). [11]
Patogenesis yang paling berperan dalam  OA  adalah  teraktivasinya  sistem imun  ( Interleukin -1  atau  IL-1  dan Tumor Necroting  Factor- α atau  TNF- α). Seiring
bertambahnya usia akan terjadi ketidakseimbangan  antara  antioksidan dan  radikal  bebas  atau  yang  biasa disebut  stres  oksidatif.  Stres  oksidatif akan memicu teraktivasinya respon imun sinovial.  Selain  penuaan,  penurunan intake vitamin C juga akan meningkatkan kadar radikal bebas dalam kartilago yang juga akan memicu teraktivasinya respon imun sinovial. [12-14] Trauma pada sendi dan
penggunaan  sendi  yang  berkelanjutan atau  berlebihan  ( overuse )  juga  bisa mengaktivasi  respon  imun  sinovial. Kerusakan  jaringan  akibat  trauma  dan overuse akan memicu produksi damage- associated-molecular-patterns (DAMPs).
Selanjutnya DAMPs mengaktivasi intracellular  alarmin yang  nantinya  akan mengaktivasi IL-1
dan
TNF- α.
Selanjutnya,  aktivasi  IL-1  dan  TNF- α akan  memicu  aktifnya  makrofag  dan neutrofil sehingga menghasilkan reactive oxygen species (ROS). Reactive oxygen species akan menginduksi degradasi dari kolagen  dan  yang  paling  berpengaruh terhadap sendi adalah terjadinya penurunan sintesis hyaluronic acid (HA). Hyaluronic acid adalah komponen utama dalam matriks ekstraseluler yang berperan  dalam  lubrikasi.  Hal  tersebut akan  memunculkan  keluhan  kaku  dan nyeri sendi pada pasien. [13]
Selain itu, aktivasi IL-1 dan TNF- α juga  akan  mengganggu c-Jun  NH  2- terminal Kinase (JNK) signalling pathway .  Akibatnya,  JNK pathway akan
terus  teraktivasi,  terjadilah  fosforilasi  c- Jun dan penurunan sintesis proteoglikan serta peningkatan produksi matrix metalloproteinase -13 (MMP-13)  yang menyebabkan terjadinya degenerasi kartilago. [9]
Gambar 1. Patogenesis Osteoartritis [15]
Selain hal di atas, aktivasi intracellular  alarmin dan  penumpukan ROS akan berpengaruh pada aggrecans .
Aggrecans adalah proteoglikan terbanyak  yang  ada  dalam  kartilago sendi  yang  berfungsi  mendistribusikan beban  ke  seluruh  bagian  sendi  selama pergerakan, hidrasi sendi, dan menyediakan
elastisitas
kartilago.
Aggrecans diproduksi  secara  optimal sejak  masa  fetus  hingga  usia  20  tahun. Setelahnya  produksi  akan  semakin menurun seiring bertambahnya usia. [13,16] Efek yang terjadi pada aggrecans adalah  terjadi  degradasi core  protein sehingga memperparah penurunan produksinya. Lama kelamaan, aggrecans akan  hilang  dari  matriks ekstraseluler. Hal tersebut akan meningkatkan  produksi  MMP-1  dan MMP-13 yang akan mendegradasi serat- serat kolagen sehingga terjadi gangguan fungsi kartilago sendi. [16]
Diagnosis  OA  ditegakkan  melalui anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan pemeriksaan  penunjang.  Keluhan  yang sering  disampaikan  saat  anamnesis, yaitu  nyeri  yang  dirasakan  berangsur- angsur,  nyeri  sendi  saat  beraktivitas, kaku sendi di pagi hari yang berlangsung kurang  dari  30  menit  dan  bisa  disertai dengan  inflamasi  (perabaan  hangat  dan bengkak  minimal).  Sendi  yang  sering terkena  adalah  sendi  lutut,  vertebra
servikal  dan  lumbal,  panggul,  tangan
( carpometacarpal 1),
dan kaki ( metatarsophalangeal 1). [11] Pemeriksaan  fisik  yang  dapat dilakukan berupa: [11,17]
a. pengukuran indeks massa tubuh,
b. penilaian cara berjalan,
c. penilaian kelemahan atau atrofi otot, tanda inflamasi, krepitasi, deformitas,  nyeri  tekan  sendi  dan penonjolan  tulang  (nodul  Bouchard dan Heberden)
d. penilaian range  of  motion (ROM) aktif dan pasif.
Pemeriksaan penunjang yang rutin  dilakukan  adalah  foto  polos.  Hal yang  ditemukan  berupa  perubahan morfologi  klasik  OA,  yaitu  adanya focal joint  space  narrowing ,  osteofit,  kista subkondral,  dan subchondral  bone sclerosis . [18] Dari pemeriksaan foto polos tersebut  dapat  ditentukan  derajat  OA menurut Kellgren dan Lawrence sebagai berikut. [17]
a. Derajat  1  (meragukan):  tampak osteofit kecil.
b. Derajat  2  (minimal):  osteofit  jelas, celah sendi normal.
c. Derajat  3  (sedang):  osteofit  jelas, celah sendi sempit.
d. Derajat  4  (berat):  penyempitan celah  sendi  berat  dan  adanya sklerosis.
Gambar 2. Derajat Oseoartritis menurut Kellgren dan Lawrence [19] Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan  untuk  menyingkirkan  artritis lainnya  atau  menentukan  penyebab sekunder  adalah  pemeriksaan  darah, berupa  pemeriksaan  darah  rutin,  laju endap darah, C-reactive-protein dan titer rheumatoid factor . [17] Tujuan  penatalaksaan  OA  adalah untuk mengurangi
nyeri,
mempertahankan  dan meningkatkan fungsi gerak sendi, meningkatkan kemandirian, mencegah terjadinya komplikasi  dan  meningkatkan  kualitas
hidup. [11] Penatalaksanaannya dapat dibagi menjadi: [20,21] 1. Non farmakologi
a.  Awal (konservatif): program penurunan berat badan; program latihan  aerobic  ( low  impact aerobic fitness
exercises );
fisioterapi; serta alat bantu gerak sendi  ( assistive  devices  for ambulation ).
b.  Lanjut (operasi): artroskopi, osteotomi, dan j oint replacement.
2. Farmakologi a.  Awal,  dengan acetaminophen,
NSAID,  opioid,  vitamin  D,  dan lainnya.
b.  Lanjut,  berupa  injeksi  artikular menggunakan kortikosteroid, stem  cell ,  atau  viskosuplemen
( hyaluronic  acid ),  dan platelet- rich-plasma (PRP) treatment .
Penatalaksaan paling efektif adalah  dengan  memodifikasi  proses perjalanan penyakit. [11] Salah satu modalitas  terapi  yang  hingga  sekarang terus dikembangkan adalah potensi JNK pathway inhibitor dalam pencegahan dan pengobatan OA.
Tiga  gen  berbeda  JNK,  yaitu JNK1,  JNK2,  dan  JNK3,  membentuk subkelompok  penting  dari Mitogen- Activated  Protein  Kinase (MAPK)  yang dapat  distimulasi  oleh  berbagai  stres seluler  dan  sitokin  pro-inflamasi,  seperti TNF- α  dan  IL-1β.  Jalur  ini  berperan dalam  pertumbuhan  sel,  diferensiasi, transformasi,  dan  apoptosis  sel. [22] Jalur JNK  akan  diaktivasi Mitogen-Activated Protein  Kinase  Kinase Kinase (MAP3K) melalui gen MKK3 dan MMK7. JNK yang teraktivasi atau difosforilasi, akan
mengaktifkan komponen
Activator
Protein  1 (AP-1),  termasuk  protein  Jun (c-Jun).  Mekanisme  dasar  pada  JNK pathway terdapat pada Gambar 3. [9]
Gambar 3. Mekanisme JNK Pathway [9] Fosforilasi c-Jun berinteraksi dengan  faktor-faktor  transkripsi  lain seperti  Fos  dan Activating  Transcription Factor 2 (ATF-2) untuk membentuk AP-1
dan ekspresi protein Fas/FasL. [22] Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa jalur  JNK-AP-1  memiliki  peran  penting dalam  menstimulasi  ekspresi  gen  pro- apoptosis seperti FasL. [24] Proses sinyalisasi  Fas  akan  memicu  apoptosis,
seperti  yang  terlihat  pada  Gambar  4. Ekspresi Fas/FasL diikuti dengan perekrutan Fas-Associated Death Domain (FADD) dan aktivasi caspase 8, yang  dapat  dihambat  oleh  molekul  anti- apoptosis FLICE inhibitory protein (Flip).
Caspase 8 menginduksi apoptosis dengan langsung mengaktifkan caspase 3.  Caspase  3  menyebabkan  apoptosis sel  yang  khas,  termasuk  fragmentasi DNA  dan  kematian  sel  kartilago. [23] Selain  itu,  JNK  juga  menginduksi fosforilasi  dan  inaktivasi  protein  anti- apoptosis  sehingga  menekan  aktivitas anti-apoptosis. [22]
Gambar 4. Jalur Apoptosis FasL [21]
Kadar  JNK  dalam  jaringan  lebih tinggi  pada  subjek  OA  dibandingkan dengan  individu  normal.  Menghambat kerja  JNK  telah  disarankan  sebagai pendekatan terapi yang dapat menghambat  kerusakan  tulang  rawan pada pasien OA. Sehingga, penghambatan  JNK  dapat  menjadi pendekatan yang berguna untuk pengobatan OA. [22]
Salah  satu  bentuk  JNK pathway inhibitor bekerja  dengan  menghambat sitokin proinflamatori utama yang terlibat dalam proses terkait kerusakan kartilago, yaitu  IL- 1β. [8] Pemberian  melatonin memiliki efek supresi produksi TNF- α, IL- 1β,  dan  pelepasan  IL-8  yang  diinduksi oleh H 2 O 2 , sehingga pengobatan melatonin secara signifikan dapat menghambat  JNK pathway .  Melatonin juga  memiliki  efek  stimulasi  kondrosit pada  OA  di  subjek  penelitian  manusia dan  kelinci.  Pada  objek  penelitian  OA dengan  kelinci,  injeksi  melatonin  secara intraartikular mengurangi degradasi kartilago secara signifikan. [22] Penelitian yang dilakukan menunjukkan vildagliptin dapat menghambat fosforilasi JNK. Vildagliptin adalah dipeptidil  peptidase -4  (DPP-4)
inhibitor yang  digunakan  secara  klinis sebagai pengobatan baru untuk diabetes
melitus tipe II. JNK pathway dipengaruhi oleh  pelepasan  IL- 1β  sebagai  respons terhadap  stres  oksidatif.  Vildagliptin mempengaruhi  aktivasi  JNK  melalui  IL- 1β. [25]
Selanjutnya,  senyawa  polifenol dari ekstrak teh hijau,
yaitu epigallocathecin -3- gallate (EGCG),
memiliki efek inhibisi pada aktivasi JNK- MAPK pathway pada  kondrosit  OA.
Aktivasi  jalur  ini  merupakan  sebuah respon inflamasi yang diinduksi IL- 1β. [26]
Penelitian  menunjukkan  bahwa Lycorine dapat  digunakan  sebagai  obat yang  potensial  pada  terapi  OA  karena Lycorine menekan  ekspresi  MMP  yang diinduksi  IL-1 β  (MMP-3  dan  MMP-13) melalui  penghambatan  JNK pathway sehingga  ekpresi  MMP  berkurang  dan degenerasi  kartilago  dapat  dicegah. Lycorine adalah  alkaloid  alami  yang diekstrak  dari  bunga  dan  umbi  spesies Amaryllidaceae . Lycorine telah  terbukti menekan  inflamasi  yang  diinduksi  oleh lipopolisakarida  melalui  penghambatan jalur sinyalisasi MAPK. [27] Osteoartritis  menjadi  salah  satu masalah kesehatan yang belum memiliki strategi  terapi  yang  penuh  dan  tuntas. JNK pathway memiliki  peran  yang penting  dalam  patogenesis  OA,  karena jalur  sinyalisasi  tersebut  terlibat  dalam regulasi apoptosis sel kartilago, sehingga dibutuhkan  inovasi  terapi  OA  yang memfokuskan pada inhibisi jalur JNK.

## 3. KESIMPULAN
Salah  satu  penyakit  degeneratif pada  sendi  adalah  OA.  Osteoartritis terjadi  akibat  beberapa  faktor  risiko internal  dan  eksternal.  Kelainan  sendi paling  banyak  terjadi  pada  sendi  lutut, panggul,  bahu,  tulang  belakang,  serta tangan  dan  kaki.  Penatalaksanaan  OA dapat  dimulai  dengan  pengaturan  berat badan,  olahraga  hingga  fisioterapi. Terapi  dengan  obat-obatan,  seperti analgesik oral, injeksi kortikosteroid, dan viscosuplement menggunakan asam hialuronat dapat menjadi pilihan. Bahkan pada  kasus  OA  yang  parah,  tindakan operatif menjadi alternatif utama.
Patogenesis yang paling berperan adalah  aktivasi  sistem  imun  IL-1 β  dan TNF- α. Hal ini akan mengakibatkan JNK signalling  pathway teraktivasi  secara
terus menerus yang berakibat fosforilasi c-Jun dan penurunan sintesis proteoglikan  serta  peningkatan  produksi MMP-13. Proses ini nantinya menyebabkan degenerasi kartilago. Modalitas  terapi  saat  ini  telah berkembang dan berfokus pada
patogenesis OA secara langsung, sehingga pencegahan perburukan penyakit dapat tercapai. Beberapa senyawa yang dapat bekerja menghambat sitokin proinflamatori utama  tersebut,  yaitu  seperti  melatonin, vildagliptin (DPP-4 inhibitor ), EGCG, dan Lycorine .  Studi  lebih  lanjut  tentu  masih harus  dilakukan  untuk  mengembangkan modalitas terapi ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Martin AP. “Symptoms. Localizations:  knee,  hip,  hands, spine,  other  localizations.” Aten Primaria . 9: Supp 1(2014):11-7.
2. Blagojevic  M,  Jinks  C,  Jeffery  A, Jordan KP. “Risk factors for onset of osteoarthritis  of  the  knee  in  older adults:  a  systematic  review  and meta- analysis.” Osteoarthritis
Cartilage . 18:1(2010):24-33. 3. World Health Organization. Chronic rheumatic conditions . Geneva: Chronic Diseases and Health Promotion World Health Organization, 2016. 4. Deshpande  BR, et  al .  “Number  of persons  with  symptomatic  knee osteoarthritis  in  the  US:  impact  of race  and  ethnicity,  age,  sex,  and obesity”. Arthritis  Care  Res .  2016; 68:12(2016):1743 –50.
5. Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia. Riset  kesehatan  dasar tahun 2018 . Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2018. 6. Ahmad IW, Rahmawati LD, Wardhana TH. “Demographic
profile,  clinical  and  analysis  of osteoarthritis patients in Surabaya.” Biomolecular  and  Health  Science Journal . 2018; 1:1(2018):34-9.
7. Vargas  NF, et  al .  “Treatment  of patients  with  osteoarthr itis.” Aten Primaria . 46:Supp 1(2014):39-61.
8. Buttgereit F, Burmester GR, Bijlsma JWJ. “Non-surgical management of knee  osteoarthritis:  where  are  we now and where do we need to go?” RMD Open . 1:1(2015):1-4.
9. Ge  HX, et  al .  “JNK  pathway  in osteoarthritis: pathological and therapeutic  aspects.”
Journal  of
Receptors and Signal Transduction . 37:5(2017):431-6. 10.  Ashkavand Z, Malekinejad H, Vishwanath BS. “The pathophysiology  of  o steoarthritis.” Journal  of  Pharmacy  Research . 2013(2013):132-8. 11.  Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan penatalaksanaan osteoartritis .
Jakarta:  Perhimpunan  Reumatologi Indonesia, 2014.
12.  Palazzo  C, et  al .  “Risk  factors  and burden  of  osteoarthritis.” Ann  Phys Rehabil Med . 59:3(2016):134-8.
13. Sokolove  J,  Lepus  CM.  “Role  of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis:  latest  findings  and interpretations.” Theurapeutic Advances in Muskuloskeletal Disease . 5:2(2012):77-88. 14.  Destianti  NA,  Fatimah  SN,  Dewi  S. “Vitamin C intake and risk factors for knee osteoarthritis.”
AMJ . 4:2(2018):173-7.
15.  Martel-Pelletier  J,  Barr  AJ,  Cicuttini FM,  Conagham  PG,  Cooper  C, Goldring  MB, et  al .  “Osteoarthritis”. Nat Rev Dis  Primers . 13:2(2016):1- 18.
16. Roughley PJ, Mort JS. “The role of
aggrecan in normal and osteoarthritis  cartilage.” Journal  of Experimental Orthopaedics . 1:8(2014):1-11. 17.  Lespasio, et al . “Knee osteoarthritis: A primer.” Perm J . 21:16(2017):1-7. 18.  Pereira  D,  Ramos  E,  Branco  J. “Osteoarthritis.” Acta  Med  Port .
28:1(2015):99-106.
19.  Antony J, McGuinness K, Moran K, O’Connor NE. “Automatic  detection of  knee  joints  and  quantification  of knee  osteoarthritis  severity  using convolutional  neural  networks.”
Springer . 2017(2017):376-90. 20. Leung  R.  “Osteoarthritis  of  the knee.” InnovaIT . 2018(2018):1-8. 21.  Kolasinski SL, et al . “2019 American college  of  rheumatology  or  arthritis foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand,  hip  and  knee.” Arthritis  Care and Research . 72:2(2020):149-62. 22.  Hosseinzadeh, et  al .  “Apoptosis signaling  pathways  in  osteoarthritis and  possible  protective  role  of melatonin.” Journal of Pineal
Research . 61(2016):411 –25.
23.  Musumeci  G, et  al .  “Biomarkers  of chondrocyte apoptosis and autophagy  in  osteoarthritis.” Int.  J. Mol. Sci . 16(2015):20560-75. 24. Guma  M,  Firestein  GS.  “c-jun  n- terminal kinase in inflammation and rheumatic  dise ases.” The  Open Rheumatology Journal . 6(2012):220-31. 25.  Wang Z, et al . “Vildagliptin reduced extracellular  matrix  degradation  in human primary chondrocytes.” Eur J of Pharmacol . 884(2019):49-55. 26.  Akhtar N, Haqqi TM. “Epigallocatechin-3-gallate suppresses  the  global  interleukin- 1beta-induced inflammatory
response  in  human chondrocytes.”
Arthritis  Res  Ther .  13:93(2011):1-
16.
27.  Chen  S, et  al .  “Lycorine  protects
cartilage  through  suppressing  the expression of matrix metalloprotenases in rat
chondrocytes  and  in  a  mouse osteoarthritis model.” Mol Med Rep . 14:4(2016):3389-96.