## PARAPARESE FLACCID

## ECAUSA FRAKTUR KOMPRESI MEDULLA SPINALIS ONSET KRONIK
Andi Weri Sompa * , Ahmad Zaki**, Rauly Rahmadhani***
* Staf Pengajar  Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar
** Residen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar *** Staf Pengajar Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan  Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar

## ABSTRAK
Trauma  medulla  spinalis  adalah  trauma  tulang  belakang  yang  menyebabkan  lesi  di  medulla  spinalis sehingga  menimbulkan  gangguan  neurologis  yang  dapat  menyebabkan  kecacatan  menetap  atau  kematian.  Hal ini  disebabkan  oleh  trauma  langsung  maupun  tidak  langsung  yang  mengenai  medula  spinalis  dan  merupakan keadaan  darurat  neurologi  yang  memerlukan  tindakan  cepat,  tepat  dan  cermat  untuk  mengurangi  angka kecacatan dan kematian.
Penatalaksanaan kasus trauma medulla spinalis memerlukan perhatian khusus, mulai dari tempat kejadian sampai perawatan di rumah sakit, dimana kasus yang ditangani dengan cepat dapat memberikan prognosis yang baik.  Pada  kasus  ini,  paraparese  flaksid  dialami  sejak  6  bulan  setelah  pasien  jatuh  dari  ketinggian  3  meter, dimana  hasil  MRI  Thoracolumbal  ditemukan  gambaran  stenosis  totalis  kanalis  spinalis  Th12-L1.  Pada  kasus trauma  medulla  spinalis  dengan  onset  kronik,  fokus  tatalaksana  lebih  dititikberatkan  pada  pencegahan komplikasi,  rehabilitasi,  dan  edukasi.  Pada  kasus  ini  dengan  klasifikasi  ASIA/IMSOP  grade  A  dimana kebanyakan  pasien  dengan  prognosis malam dan  komplikasi  yang  buruk,  namun  pada  kasus  ini  komplikasi dapat dicegah dengan luaran klinis peningkatan kualitas hidup pasien dengan skala nyeri yang berkurang serta penerimaan pasien dan keluarga terhadap disabilitas.

## Kata Kunci :
Trauma medulla spinalis,  stenosis totalis kanalis spinalis, paraparese flaksid, onset kronik

## LATAR BELAKANG
Trauma  medulla  spinalis  adalah kasus  yang  sangat  banyak  ditemukan. Insiden trauma medulla spinalis diperkirakan  30-40  kasus  per  1  juta penduduk  per  tahun.  Di  Amerika,  trauma medulla spinalis terjadi pada 10.000 pasien setiap  tahun. 1 Umumnya  terjadi  pada remaja  dan  dewasa  muda.  Penyebab tersering  adalah  kecelakaan  lalu  lintas (50%), jatuh (25%), cedera yang berhubungan  dengan  olahraga  misalnya berkuda  (10%).  Sisanya  akibat  kekerasan dan kecelakaan kerja. Faktor risiko cedera
spinalis  25%  karena  pengguna  alkohol, dan  kejadian  pada  laki-laki  berkisar  80- 85%, dan wanita antara 15-20%.
Tingginya  angka  kejadian  kasus  ini memerlukan perhatian khusus dan penanganan  yang  tepat  dan  cepat  karena pada  dasarnya  prognosis  kasus  ini  adalah baik  bila  ditangani  dengan  segera.  Namun seringkali  pasien  datang  dengan  onset yang  telah  kronik  dengan  berbagai komplikasi. Komplikasi yang paling sering dan  fatal  salah  satunya  adalah  thrombosis vena dalam. Dalam kasus ini dititikberatkan pada pencegahan
komplikasi tersebut, disamping rehabilitasi dan edukasi.

## KELUHAN  UTAMA  DAN  KELUHAN PENYERTA
Pada  kasus  ini  seorang  perempuan,  38 tahun  dengan  paraparese  dialami  sejak  6 bulan  sebelum  masuk  rumah  sakit,  secara tiba-tiba  setelah  pasien  jatuh  dari  tangga rumah  dengan  ketinggian  3  meter.  Pasien jatuh  terbaring  dan  tiba-tiba  tidak  dapat merasakan  separuh  tubuhnya  mulai  dari panggul  ke  bawah.  Ada  keluhan  nyeri punggung  bawah,  tertusuk-tusuk  menjalar pada  kedua  tungkai  lebih  berat  kanan, dengan skala nyeri (NPRS : 7-8), frekuensi dan  durasi  terus-menerus.  Pasien  tidak dapat  merasakan  sensasi  untuk  BAK  dan BAB.  Ada  rasa  baal  pada  kedua  tungkai (lebih  berat  kanan).  Sejak  saat  itu  pasien tidak  dapat  berjalan  mandiri.  Tidak  ada riwayat  demam.  Riwayat  batuk  lama  dan penurunan  berat  badan  tidak  ada.  Selama enam  bulan  pasien  hanya  dirawat  di rumah.
DIAGNOSIS

## DAN PENILAIAN
PENTING a.Langkah diagnosis Untuk menegakkan diagnosis dilakukan  anamnesis,  pemeriksaan  fisis neurologis, pemeriksaan laboratorium, dan
pemeriksaan
radiologi MRI Thorakolumbal.
b. Temuan diagnosis
Dari  anamnesis  didapatkan  keluhan utama  lemah  kedua  tungkai  yang  dialami sejak  enam  bulan,  pasien  tidak  merasakan separuh  tubunya  mulai  dari  panggul  ke bawah.  Pasien  tidak  dapat  merasakan sensasi  untuk  buang  air  besar  dan  buang air  kecil.  Riwayat  jatuh  dengan  posisi berbaring.  Selama  enam  bulan  tersebut pasien hanya dirawat di rumah.
Pada  pemeriksaan  fisis  didapatkan hipesthesia  dari  akral  sampai  setinggi dermatom lumbar 1 (L1) medulla spinalis, sehingga  diperkirakan  lesi  yang  terjadi setinggi  area  lumbar  1.  Selain  itu  terdapat inkontinensia uri dan alvi yang menandakan adanya gangguan pada sistem saraf  otonom.  Hasil  pemeriksaan  darah rutin  didapatkan  peningkatan  leukosit 10.550,  dan  kadar  hemoglobin  yang menurun  yaitu  11,6.  Peningkatan  leukosit dan penurunan kadar hemoglobin menunjukkan adanya proses infeksi kronik.  Selain  itu  terdapat  luka  dekubitus grade II-III yang menandakan pasien telah tirah  baring  dalam  waktu  yang  cukup lama.
Dari  pemeriksaan  penunjang  MRI
Thorakolumbal didapatkan: Kompresi
fraktur  L1  dengan  penekanan  ke  posterior
disertai  bulging  discus  pada  level  Th12  – L1 yang menekan dural sac dan menyempitkan nerve  root bilateral  serta menyebabkan  stenosis  totalis  canalis spinalis pada level tersebut. Bulging discus pada  level  L4  –  5  yang  menekan  ringan dural  sac ,  tidak  menyempitkan nerve  root bilateral dan tidak tampak stenosis canalis spinalis  pada  level  tersebut.  Penyempitan discus  intervertebralis  Th12  –  L1  dengan degenerative disc disease pada Th12 – L1,
L4 – 5, L5 – S1. MR Myeolgrafi : tampak stenosis  totalis  canalis  spinalis  pada  level Th12 – L1.

## TATALAKSANA:
Kasus  ini  tergolong  kasus  dengan onset  kronik  sehingga  tatalaksana  lebih fokus pada pencegahan perburukan, pengurangan  komplikasi,  dan  edukasi mengenai keadaan pasien. Untuk penatalaksanaan  nyeri  diberikan  injeksi ketorolac  30  mg  per  12  jam  secara intravena.  Selain  itu  diberikan  antibiotik pantoprazole  40mg  per  24  jam  secara intravena, metronidazole 500mg per 8 jam secara  intravena,  dan  ceftriaxone  1  gr  per 12  jam  secara  drips  intravena.  Pemberian antibiotik  atas  dasar  temuan  klinis  adanya ulkus dekubitus dengan peningkatan leukosit. Selain tatalaksana medikamentosa  juga  dilakukan  edukasi mengenai  keadaan  dan  prognosis  pasien
sehingga  pasien  lebih  dapat  menerima keadaaan disabilitas yang dialaminya.

## FOLLOW UP DAN OUTCOME
Pasien  dirawat  selama  tujuh  hari, meskipun  tidak  ada  perbaikan  motorik yang  bermakna  namun  secara  umum kualitas  hidup  pasien  membaik  dengan nyeri  yang  berkurang  dan  luka  dekubitus yang  membaik.  Skala  nyeri  pada  saat masuk  adalah    4  dengan  menggunakan penilaian visual  analoque  scale (VAS), pada  hari  ke-tujuh  perawatan  skala  nyeri berkurang menjadi nilai 2 dengan penilaian VAS.

## DISKUSI KASUS
Klasifikasi  cedera  medulla  spinalis menurut American Spinal Injury
Association (ASIA)  dan the  International Medical  Society  of  Paraplegia (IMSOP) didasarkan  pada  keutuhan  fungsi  motorik, sensorik, dan sfingter. Pemeriksaan motorik  dilakukan  dengan  menggunakan 10 Key  Muscles. Kekuatan  motorik ditentukan  berdasarkan  MRC Grading System (skor  1-5).  Total  skor  fungsi motorik adalah 100. Pemeriksaan sensorik dilakukan pada 28 dermatom pada tiap sisi tubuh,  meliputi  pemeriksaan  raba  halus dan pin  prick  test .  Total  skor  untuk  raba halus  dan pin  prick  test masing-masing adalah  112.  Level  sensorik  dan  motorik diidentifikasi sebagai segmen paling
kaudal  dari  medulla  spinalis  yang  masih memiliki  fungsi  sensorik  dan  motorik normal. 2
Pada  kasus  ini  menurut  klasifikasi ASIA  dan  IMSOP  merupakan  kasus dengan  level  grade  A,  yaitu  lesi  komplit dimana  tidak  ada  fungsi  motorik  dan sensorik  yang  masih  baik  pada  segmen setinggi S4-S5.
Tatalaksana  pada  kasus  cedera medulla  spinalis  bertujuan  untuk  (1) memulihkan  defisit  neurologis  secara maksimal,  (2)  stabilisasi  medulla  spinalis, (3)  mobilisasi,  dan  (4)  rehabilitasi.  Selain itu, untuk beberapa kelainan akibat cedera medulla  spinalis  terapi  hanya  bertujuan untuk  mencegah  perburukan,  mengurangi komplikasi, dan mengedukasi pasien untuk dapat menerima disabilitas yang dialaminya. 1 Pada  kasus  ini  dimana  onset kejadian telah lebih dari enam bulan, maka yang  dapat  dilakukan  adalah  fokus  pada pencegahan perburukan, mengurangi komplikasi, dan edukasi agar pasien dapat menerima disabilitas yang dialami.
Dengan demikian diharapkan dapat memperbaiki  kulaitas  hidup  pasien.  Pada kasus  ini  juga  demikian,  dimana  setelah perawatan  hari  ke  tujuh  telah  terdapat penurunan  skala  nyei  yang  bermakna  dari nilai VAS 4 ke VAS 2, disamping itu telah dilakukan  edukasi  baik  kepada  pasien maupun  keluarga  sehingga  pasien  dan
keluarga dapat   menerima disabilitas yang dialami pasien. 3,4
Tatalaksana medikamentosa untuk  cedera  medulla  spinalis  didasarkan pada  rekomendasi National  Acute  Spinal Cord  Injury  Studies  III (NASCIS  III). Berdasarkan  NASCIS  II  dan  NASCIS  III, pasien  dengan  trauma  medulla  spinalis akut  diberikan  terapi  metilprednisolon dalam  8  jam  pertama  setelah  terjadinya trauma. 5 Jika  pasien  datang  kurang  dari  3 jam  pertama  setelah  terjadinya  trauma, pasien diberikan dosis metilprednisolon 30 mg/kgBB  bolus  salama  15  menit.  Berikan jeda 45 menit sebelum dilanjutkan dengan dosis  5,4  mg/kgBB/jam  dalam  infus selama  23  jam  berikutnya.  Jika  pasien datang  dalam  rentang  waktu  3  –  8  jam pasca  trauma,  maka  metilprednisolon diberikan dengan dosis 30 mg/kgBB bolus selama  15  menit,  kemudian  dilanjutkan dengan  dosis  5,4  mg/kgBB/jam  dalam infus selama 48 jam berikutnya. Pemberian metilprednisolon 8 jam pasca trauma tidak dianjurkan karena memberikan hasil pengobatan yang lebih buruk dibandingkan  plasebo.  Metilprednisolon dosis tinggi memiliki efek samping berupa perdarahan  gastrointestinal,  pneumonia, sepsis,  ulkus  peptik,  dan  hiperglikemia. 1
Pada  pasien  ini,  tidak  dilakukan pemberian metilprednisolon disebabkan karena  onset  yang  sudah  lebih  dari  8
jam. Tatalaksana  medikamentosa  lebih berfokus  pada  tatalaksana  nyeri  dan infeksi.  Pemberian  antibiotic  ceftriaxone dan metronidazole adalah untuk tatalaksana  pengobatan  ulkus  dekubitus, disamping  itu  mobilisasi  kiri-terlentang- kanan  tiap  dua  jam.  Pemberian  ketorolac sebagai  agen  NSAID  diberikan  sebagai analgetik pada pasien.
Rehabilitasi pada  cedera  medulla spinalis  ditujukan  untuk  mengurangi spastisitas,  kelemahan  otot  dan  kegagalan koordinasi  motorik.  Terapi  fisik  dan strategi  rehabilitasi  yang  lain  juga  penting untuk  mempertahankan  fleksibilitas  dan kekuatan  otot  dan  untuk  reorganisasi fungsi saraf. Penting juga memaksimalkan penggunaan serat saraf yang tidak rusak. 1
Tindakan  operatif paling  baik dilakukan  dalam  jangka  waktu  24  jam sampai dengan 3 minggu setelah terjadinya trauma. Indikasi tindakan operatif adalah : terdapat  fraktur  dan  pecahan  tulang  yang menekan  medulla  spinalis,  gambaran defisit neurologis yang progresif memburuk,  fraktur  atau  dislokasi  yang tidak  stabil,  dan  terjadi  herniasi  diskus intervertebralis  yang  menekan  medulla spinalis.  Untuk  tindakan  operatif  tidak dapat  dilakukan  terhadap  pasien  karena berdasarkan  onset  kejadian  dan  waktu pasien  berobat  sudah  tergolong  dalam kategori  yang inoperable .  Waktu  yang paling baik untuk tindakan operasi trauma
medulla  spinalis  yaitu  antara  24  jam hingga 3 minggu post trauma 5
Perawatan  Umum lainnya  yang dapat  dilakukan  sebagai  terapi  suportif pada  kasus  kronik  adalah  perawatan kandung kemih, perawatan rectum , perawatan kulit , nutrisi , kontrol nyeri , dan perawatan psikiatri 2
Prognosis  lebih  baik  pada  cedera medulla  spinalis  yang  tidak  komplit. Sembilan  puluh  persen  pasien  cedera medulla spinalis dapat membaik dan hidup mandiri.  Kurang  dari  5%  pasien  dengan cedera  medulla  spinalis  yang  komplit dapat  sembuh.  Jika  paralisis  komplit bertahan  sampai  72  jam  setelah  cedera, kemungkinan  pulih  adalah  0%.  Perbaikan fungsi motorik, sensorik dan otonom dapat kembali  dalam  1  minggu  sampai  6  bulan paska  cedera.  Kemungkinan  pemulihan spontan menurun setelah 6 bulan. 1,4
Pada  umumnya  prognosis  pada kasus  cedera  medulla  spinalias  klasifikasi ASIA grade A adalah malam . Pada kasus- kasus sebelumnya kemungkinan komplikasi  fatal  yang  dapat  timbul  antara lain  adalah deep  vein  thrombosis (DVT)/ thrombosis  vena  dalam  akibat  luka  dan mobilisasi  yang  minim.  Pada  kasus  ini dapat  dilihat  bahwa  prognosis ad  vitam adalah bonam ,  dengan  pertimbangan bahwa  trauma  yang  dialami  pasien  tidak mengancam  kelangsungan  hidup  pasien. Prognosis ad  functionam  adalah  malam ,
dengan  pertimbangan  hasil  anamnesis  dan pemeriksaan  fisik  didapatkan  berupa kelemahan  kedua  tungkai  yang  dialami sejak  5  bulan  terakhir  post  trauma  akibat terjatuh  dari  tangga  rumah,  tanpa  dibawa ke  rumah  sakit,  sehingga  keadaan  pasien semakin  lama  semakin  menurun,  pada akhirnya  kejadian  trauma  tersebut  akan mengganggu fungsi organ pasien.
Prognosis  a d  sanationam  adalah  malam , dengan  pertimbangan  bahwa  trauma  yang dialami  pasien  akan  sulit  untuk  kembali pulih  seperti  sedia  kala.  Pada  kasus  ini meskipun  prognosis  yang  buruk  pada perkembangan  motorik  pasien  namun komplikasi  fatal  DVT  yang  mengancam nyawa dapat dihindari dengan penanganan ulkus  dekubitus  yang  tepat  dan  mobilisasi bertahap  setelah  nyeri  berkurang,  dan  hal tersebut menjadi titik berat penatalaksanaan  pasien  dengan  kasus kronik  sehingga  komplikasi  yang  fatal dapat dihindari.

## KESIMPULAN

## Kasus  ini  terklasifikasi  dalam  tipe
Trauma medulla spinalis komplit (ASIA/IMSOP  Grade  A), dengan  lokasi fraktur pada CV L1, dimana posisi tersebut terletak  pada  level  yang  sama  dengan medulla  spinalis  segmen  S3-Coc.  Pada umumnya  kasus  dengan  klasifikasi  grade A  memiliki  prognosis  yang  buruk  dan kemungkinan komplikasi yang lebih
serius.    Pada  kasus  ini  dimana  onset kejadian  kronik,  maka  fokus  tatalaksana lebih  dititikberatkan  pada  pencegahan komplikasi  yang  lebih  berat,  rehabilitasi, dan edukasi pasien serta keluarga. Dengan adanya  pengetahuan  yang  cukup  dan kesiapan  mental  keluarga  dan  pasien terhadap  disabilitas  yang  disandang  dapat memberikan  support  yang  baik  bagi kualitas hidup pasien.
Pada  kasus  ini  telah  dilakukan informed  consent pada  pasien.  Kasus  ini telah disetujui oleh pasien untuk dipublikasi

## DAFTAR PUSTAKA
1. Yetty  Ramli  et  all.  2015.  Neurotrauma.
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, hal 55-69. 2. Manfaluthy  Hakim,  et  all.  2004. Updates in Neuroemergencies II.
Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Saraf Indonesia (PERDOSSI), Panitia Lulusan Dokter FKUI 04-05.
3. Dutch  Foundation  for  Post  Graduate Courses  in  Indonesia . 1998. Neurologic
Emergencies. FK UNAIR, Surabaya.
4. Brust,  John.  2008. Lange’s  Current Diagnosis  &  Treatment  Neurology, International  Edition, P:  195.  New
York.
5. Konsensus Nasional Penanganan
Trauma  Kapitis  dan  Trauma  Spinal. 2006.  Perhimpunan  Dokter  Spesialis Saraf  Indonesia  (PERDOSSI),  hal  19- 29.
Gambar 1 : MRI Thoracolumbal Potongan Sagital tampak kompresi fraktur L1 dengan penekanan ke posterior
G ambar 2 : MR myelografi, tampak stenosis totalis canalis spinalis level Th12-L1