Motivation, persuasive communication, and obstetric risk management training to improve midwives professionalism in preventing maternal death
Ai N. Zannah, 1 Ruswana Anwar, 2 Farid Husin 3
1 Student of Midwifery Master, Faculty of Medicine, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia ainzsoleha@gmail.com
2 Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia ruswana_anwar@yahoo.com
3 Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia farid_husin@yahoo.com

## ABSTRACT
Obstetric  complication  is  the  direct  cause  of  maternal  mortality  which  could  be  prevented  by improving the professionalism of midwives manifested through competence and ethical training. This study  aimed  to  analyze  the  effect  of  motivational  training,  persuasive  communication,  and  obstetric risk management to midwives' professionalism in order to prevent maternal mortality. The approach of quasi-experiment pre-posttest design with control groups were administered in this study. A total of 60  midwives  from  health  service  centers  in  Tasikmalaya  Regency  area  were  chosen  as  subjects  by consecutive  sampling,  and  divided  into  treatment  and  control  groups.  Professionalism  consisting  of ethics  and  competence  was  measured  by  using  a  questionnaire  and  checklists.  Data  analysis  was conducted  by  Simple  Linear  Regression  Test,  Fisher’s  Exact,  and  T-Test.  The  findings  of this  study showed  the  increase  in  professionalism  (ethics  and  competence)  midwives  after  training,  with  an increase  of  28.6%  (17.57%;  32.84%;  p<0,001).  The  effect  of  training  on professionalism  was  65%, and the trained midwives were 2.89 times more likely to have higher professionalism than those who did not attend the training. The training on motivation, persuasive communication, and obstetrics risk management  can  be  an  intervention  to  improve  the  professionalism  of  midwives  that  will  impact  on efforts to prevent maternal deaths.
Keywords  : midwife  professionalism,  motivation,  obstetrics  risk  management,  persuasive communication, training .

## ABSTRAK
Komplikasi  obstetri  merupakan  penyebab  langsung  kematian  ibu  yang  sebagian  besar  dapat  dicegah dengan  meningkatkan  profesionalisme  bidan  yang  diwujudkan  melalui  pelatihan  etika  dan kompetensi.  Etika  dirubah  dengan  penguatan  motivasi,  sedangkan  kompetensi  ditingkatkan  melalui komunikasi persuasif dan penanganan risiko obstetri, supaya bidan dapat mendeteksi secara dini ibu yang  berisiko,  serta  ibu  dapat  cepat  dan  tepat  mengambil  keputusan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis  pengaruh  pelatihan  motivasi,  komunikasi  persuasif,  dan  penanganan  risiko  obstetri terhadap  peningkatan  profesionalisme  bidan  dalam  upaya  mencegah  kematian  ibu.  Penelitian  ini menggunakan  quasi-experiment  pre-posttest  design  with  control  groups.  Subjek  penelitian  dipilih secara consecutive sampling berjumlah 60 bidan di wilayah puskesmas Kabupaten Tasikmalaya, dan dibagi  dalam  kelompok  perlakuan  serta  kontrol.  Profesionalisme  yang  terdiri  dari  etika  dan kompetensi  diukur  menggunakan  kuesioner  dan  daftar  tilik.  Analisis  data  dilakukan  dengan menggunakan  Uji  Regresi  Linear  Sederhana,  Fisher’s  Exact,  dan  T-Test.  Hasil  penelitian menunjukkan  terdapat  peningkatan  profesionalisme  (etika  dan  kompetensi)  bidan  sesudah  pelatihan, dengan  peningkatan  skor  persentase  28,6  (17,57;  32,84,  p<0,001).  Pengaruh  pelatihan  terhadap profesionalisme  sebesar  65%  (p<0,001),  dan  bidan  yang  mengikuti  pelatihan  berpeluang  2,89  kali memiliki  profesionalisme  tinggi  dibandingkan  yang  tidak  pelatihan.  Pelatihan  motivasi,  komunikasi persuasif,  dan  penanganan  risiko  obstetri  menjadi  intervensi  untuk  meningkatkan  profesionalisme bidan yang akan berdampak pada upaya mencegah kematian ibu.
Keywords  : profesionalisme  bidan,  motivasi,  manajemen  risiko  kebidanan,  komunikasi  persuasif, pelatihan.

## Pendahuluan:
Angka  kematian  ibu  (AKI)  di Indonesia  tahun  2015  adalah  305/100.000 Kelahiran  Hidup  (KH),  masih  jauh  dari target Millennium  Development  Goals (MDGs)  102/100.000  KH  ataupun  target Sustainable  Development  Goals (SDGs)
tahun 2030 (70/100.000 KH). 1, 2
Ketidakberhasilan  dalam  penurunan  AKI disebabkan  oleh  faktor  yang  sangat kompleks,  dan  sebagian  besar  dapat dicegah (90%) seperti faktor yang berkaitan dengan tenaga kesehatan (66,7%). 1,3 Berdasarkan  analisis  faktor penyebab kematian ibu di beberapa daerah provinsi  Jawa  Barat  termasuk  Kabupaten Tasikmalaya  pada  tahun  2015,  didapatkan 90%  kematian  maternal  terjadi  akibat keterlambatan  rujukan  dari  pelayanan kesehatan  di  tingkat  dasar  salah  satunya oleh bidan, sehingga ibu terlambat menda- patkan  penanganan  yang  tepat  dan memadai di tingkat pelayanan selanjutnya. 4,5
Keterlambatan rujukan terjadi
karena  profesionalisme  bidan  dianggap masih  belum  optimal  terutama  dalam asuhan obstetri, dengan sering ditemukannya  keterlambatan  penanganan dan  deteksi  dini  risiko  obstetri  pada  ibu (52,6%),  melakukan  tindakan  tidak  sesuai kewenangannya  (45,7%),  serta  keter- lambatan  ibu  maupun  keluarga  dalam mencari  pelayanan  atau  memutuskan persetujuan  tindakan  pada  saat  terjadi risiko  bahkan  komplikasi/kegawatdaru- ratan  (67%)  yang  diasumsikan  karena  ku- rangnya kesadaran ibu dan keluarga akibat kurang meyakinkan dan kurang efektifnya komunikasi kesehatan yang dilakukan oleh tenaga  kesehatan  dalam  penyampaian informasi  tentang  risiko  dan  komplikasi obstetri. 6-8
Profesionalisme bidan dalam kesehatan  ibu  ditunjukkan  melalui  etika, pengetahuan  dan  keterampilan  yang  dapat dipertanggungjawabkan untuk memastikan ibu  mencapai  status  kesehatan  dan kesejahteraan  optimal.  Untuk  dapat  me- ningkatkan profesionalisme bidan,
diperlukan  intervensi  yang  terorganisir, salah satunya dengan pelatihan komprehensif,  yaitu  etika  dirubah  dengan penguatan motivasi, yang nanti diharapkan dalam  diri  bidan  ada  kemauan  untuk bekerja keras dan antusias dalam melakukan asuhan sesuai kewenangannya. Keterampilan  komunikasi  secara  persuasif dan penanganan risiko obstetri ditingkatkan, supaya bidan dapat mendeteksi  secara  dini  ibu  yang  berisiko, dan  ibu  dapat  cepat  dan  tepat  mengambil keputusan, sehingga tidak terjadi keterlambatan penanganan maupun rujukan. 9-13
Dengan  begitu,  pelatihan  motivasi, komunikasi  persuasif,  dan  penanganan risiko  obstetri  untuk  bidan  yang  bekerja sama  dengan  para  ahli  diharapkan  dapat meningkatkan  profesionalisme,  sehingga bidan  dapat  mempertanggungjawabkan tugas  profesinya  untuk  mencapai  status kesehatan ibu yang optimal dan mencegah kesakitan bahkan kematian ibu.

## Metode:
Penelitian  ini  menggunakan  desain quasy experiment pre-posttest with control group .  Subjek  penelitian terdiri  dari  bidan praktik  mandiri,  bidan  desa,  dan  bidan Puskesmas  di  8  Puskesmas  wilayah Kabupaten  Tasikmalaya  yang  memenuhi kriteria  inklusi,  yaitu  memiliki  gelar sarjana minimal DIII Kebidanan, memiliki Izin  Praktek  Bidan  yang  masih  berlaku, memiliki  setidaknya  pengalaman  kerja  3 tahun, dan menolong  setidaknya 5 persalinan  tiap  bulan.  Seluruh  subjek  ber- jumlah  60  bidan,  terdiri  dari  30  bidan kelompok perlakuan (diberikan modul dan pelatihan) serta 30 bidan kelompok kontrol (membaca  buku  pelatihan  yang  pernah didapat) yang diambil melalui teknik con- secutive sampling . Subjek diberi penjelasan prosedur penelitian dan meminta  persetujuan  dengan  menanda- tangani lembar informed consent .
Analisis  data  dari  data  primer dengan  pengisian  kuesioner  etika  dan pengeta-huan  serta  observasi  menggu-
nakan ceklis keterampilan komunikasi dan ceklis  manajemen  risiko  obstetri  oleh bidan.  Kuesioner  dan  ceklis  telah  di  uji validitas  dan  reliabilitasnya  kepada  bidan di kota Bandung, serta oleh ahli psikologi, komunikasi,  dan  dokter  spesialis  obgin. Data  dianalisis  dengan  uji  regresi  linier sederhana,  Fisher's  Exact,  dan  T-Test. Penelitian  ini  dilakukan  selama  4  minggu dari 21 Desember 2017 sampai 20 Januari 2018.

## Hasil:
Subjek penelitian yang
dikelompokkan  menjadi  perlakuan  dan kontrol,  masing-masing  berjumlah  30
bidan,  mempunyai  karakteristik  sebagian besar  berusia  ≥35  tahun  (63,3%)  dan pengalaman  kerja  ≥10  tahun  (70%). Sedangkan  tingkat  pendidikan  cukup merata  antara  DIII  dan  DIV  (50%).  Hasil analisis  uji  chi-square  menunjukkan  tidak ada perbedaan (p> 0,05) pada karakteristik usia,  pendidikan,  dan  pengalaman  kerja antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol, sehingga layak untuk dibandingkan.
Begitu  pun  tingkat  profesionalisme  bidan sebelum  intervensi  berdasarkan  tabel  1 dengan uji-T tidak berpasangan
menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan (p> 0,05).

## Tabel 1 Perubahan Profesionalisme (Etika  dan  Kompetensi) Bidan  dalam Penanganan
Risiko Obstetri Sebelum dan Sesudah Pelatihan
Ket*uji t berpasangan **uji t tidak berpasangan
Tabel  1  di  atas  menunjukkan bahwa  nilai  rata-rata  profesionalisme bidan  setelah  perlakuan  lebih  tinggi daripada sebelum perlakuan dengan peningkatan  28,6%,  yang  terdiri  dari peningkatan etika 17,57% dan kompetensi
37,24%.  Hasil  uji  statistik  menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam profesionalisme  bidan  antara  sebelum  dan sesudah  pelatihan  motivasi,  komunikasi persuasif, dan penanganan risiko obstetri..
Tabel 2 Besarnya Pengaruh Pelatihan Motivasi,
Komunikasi  Persuasif,  dan  Pena- nganan  Risiko  Obstetri  terhadap Profesionalisme  Bidan  dalam  Upaya Mencegah Kematian Ibu Variabel p* R 2 R 2 Adjusted Profesionalisme Bidan <0,001 0,663 0,651

## Ket: *uji regresi linear sederhana
Besarnya pengaruh pelatihan terhadap  profesionalisme  bidan  ditunjuk- kan  pada  tabel  2,  bahwa  bidan  yang mengikuti  pelatihan  motivasi,  komunikasi persuasif,  dan  penanganan  risiko  obstetri memiliki efek 65% pada peningkatan pro- fesionalisme  bidan,  sisanya  35%  dipenga- ruhi  oleh  faktor  lainnya.  Begitu  pun dengan  tabel  3,  dimana  bidan  yang mengikuti  pelatihan  berpeluang  2,89  kali memiliki  profesionalisme  yang  tinggi dibandingkan  bidan  yang  tidak  mengikuti pelatihan.
Tabel 3. Pengaruh pelatihan motivasi, komunikasi  persuasif,  dan  penanganan  risiko obstetri  terhadap  profesionalisme  bidan  dalam Upaya Mencegah Kematian Ibu
Varia bel Profesionalisme Nilai p* RR (CI 95%) Tinggi Rendah f (%) f (%)
Kelom pok Perlakuan 26 (87) 4 (13) <0.00 1 2,89 (1,64- 5,08) Kontrol 9 (30) 21 (70)
Ket: *uji Fisher’s Exact

## Diskusi:
Profesionalisme  merupakan  faktor penting dalam memengaruhi kualitas suatu pelayanan,  dimana  baik  buruknya  suatu pelayanan ditentukan oleh profesionalisme seorang tenaga ahli. Suatu pelayanan tidak akan  mampu menunjukkan  eksistesi  tanpa adanya  profesionalisme.  Profesionalisme adalah  sebutan  yang  mengacu  kepada sikap  dalam  bentuk  komitmen  dari  para anggota  suatu  profesi  untuk  senantiasa mewujudkan  pelayanan  yang  prima  dan senantiasa  meningkatkan  kualitas  dalam pemberian pelayanan. 14,15
Bidan merupakan profesi yang dia- kui  secara  nasional  maupun  internasional oleh  sejumlah  praktisi  di  seluruh  dunia, yang  memiliki  tugas  utama  meningkatkan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana  dalam  rangka  mewujudkan kesehatan  keluarga  dan  masyarakat. 9
Kurangnya  sikap  profesionalisme  bidan akan menurunkan kualitas pelayanan  yang diberikan sehingga menyebabkan ketidakpuasan  ibu  sehingga  kesakitan  dan kematian ibu tidak terelakan. Upaya untuk meningkatkan profesionalisme bidan adalah  dengan  mengembangkan  kemam- puan,  melalui  pendidikan,  pelatihan,  dan pengalaman,  juga  motivasi  kerja.  Untuk mencapai  kinerja  yang  baik,  maka  upaya tersebut harus dilaksanakan secara terpadu dan multi disiplin serta melibatkan seluruh tenaga kesehatan yang terkait. 10
Usaha  yang  sudah  dilakukan  dan diharapkan  mampu  meningkatkan  kinerja bidan  di  Indonesia  untuk  menjadi  bidan yang  profesional  adalah  dengan  cara meningkatkan  jenjang  pendidikan  bidan, yang  dulu  hanya  lulusan  D1,  maka sekarang  bidan  harus  meneruskan  jenjang pendidikan  minimal  D3  sesuai  dengan peraturan  pemerintah  sejak  tahun  2010 mengenai batas minimal pendidikan bidan. 16 Selain  itu,  bidan  juga  wajib mengikuti berbagai pelatihan seperti pelatihan asuhan persalinan normal (APN), bidan delima, Contraceptive Tecnology Up to  date (CTU)  dan Midwifery  Update (MU).  Meskipun  upaya  professionalisme bidan  sudah  di  tingkatkan,  namun  sampai sekarang  penurunan  angka  kematian  ibu belum seperti yang diharapkan yaitu target angka  kematian  ibu  sebesar  102  per 100.000  KH  pada  tahun  2015  belum tercapai. 2
Oleh  karena  itu,  dikembangkan program  pelatihan  yang  mencakup  semua aspek  profesionalisme  khususnya  profesi bidan  dengan  pelatihan  motivasi,  komuni- kasi  persuasif,  dan  penanganan  risiko obstetri,  bekerja  sama  dengan  para  ahli  di bidangnya  agar  pelatihan  ini  dapat  benar- benar  merubah  profesionalisme  bidan
menjadi lebih baik sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan yang nantinya dapat menurunkan angka kesakitan  dan  kematian.  Pelatihan  yang baik  dapat  meningkatkan  pengetahuan, membantu  seseorang  yang  mempunyai keahlian  untuk  bekerja  dengan  teknologi dan  sosial  budaya  yang  baru,  membantu untuk  memahami  bagaimana  bekerja secara  efektif  dalam  tim,  dan  untuk memperbaiki kemampuan kerja seseorang. 17
Pemberian motivasi yang diberikan kepada  bidan  dalam  bentuk  pelatihan, dapat  memberikan  peningkatan  motivasi intrinsik,  yang  berdampak  secara  emosi- onal dan menyebabkan bidan dengan kesa- darannya  menerima  informasi,  merespon secara  aktif  ( reaction ),  melakukan  peni- laian, membentuk sistem nilai bagi dirinya berdasar  nilai-nilai  yang  diyakini  ( learn- ing ),  serta  pada  akhirnya  membentuk komitmen  kuat  atas  perilaku  etika  yang akan dilakukan ( behavior ). 18,19
Komunikasi persuasif yang dilatihkan  dalam  penelitian  ini,  bukan hanya  dapat  meningkatkan  keterampilan komunikasi/  konseling  bidan,  tetapi  juga dapat memberikan pemahaman dan kesadaran  yang  lebih  efektif  kepada  ibu, dan  keluarga  khususnya  yang  mempunyai risiko  obstetri  yang  dapat  mengancam jiwa. Hal ini sesuai dengan penelitian etika yang pernah dilakukan di Amerika Serikat, yang  menyatakan  bahwa  komunikasi persuasi sangat dibutuhkan bila pasien dan keluarga  dengan  jelas  tidak  memahami risiko  atau  membuat  keputusan  yang bertentangan dengan tujuan jangka panjang  bagi  kesehatan  dan  kesejahteraan mereka. 12
Kompetensi
bidan dalam penanganan  risiko  obstetri  adalah  bidan pelaksana  yang  kompeten,  pelaksanaan asuhan  yang  benar  dan  sesuai  prosedur, serta  hasil  pelayanan  yang  baik  yaitu  ibu dan  bayi  sehat  selamat.  Hasil  penelitian yang  menunjukkan  kompetensi  meningkat setelah pelatihan, selaras dengan penelitian sebelumnya  yang  dilakukan  oleh  Ameh
et.al di Somalia yang menunjukkan bahwa pelatihan kegawatdaruratan obstetri berdampak  pada  peningkatan  kompetensi dan kualitas pelayanan ibu. 20
Penilaian  profesionalisme  dalam penelitian  ini  diukur  dari  etika  dan kompetensi  (pengetahuan,  komunikasi, dan  keterampilan)  bidan  dalam  pena- nganan  risiko  obstetri  terutama  pada kasus-kasus  yang  menyebabkan  kematian ibu. Berdasarkan tabel 1 dan 2 profesional- isme bidan meningkat 28,6% dari sebelum pelatihan  sampai  2-4  minggu  setelah pelatihan,  dengan  besarnya  pengaruh pelatihan  terhadap  profesionalisme  adalah 66%.  Sedangkan  berdasarkan  tabel  3, dengan  mengkategorikan  profesionalisme rendah  dan  tinggi,  menyatakan  bahwa bidan yang mengikuti pelatihan berpeluang  sebesar  2,89  kali  memiliki profesionalisme tinggi dibandingkan bidan yang tidak pelatihan, dengan nilai p<0,001.
Profesionalisme bidan yang meningkat  khususnya  dalam  penanganan risiko obstetri diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan terutama pencegahan  komplikasi  obstetri  yang merupakan  penyebab  terjadinya  kematian ibu.  Selanjutnya  unsur  komunikasi  dalam profesionalisme dapat membantu memberikan  pemahaman  dan  kesadaran bagi  ibu  dan  keluarga  tentang  risiko obstetri  yang  akan  dihadapi,  atau  yang sedang dijalani dan bagaimana mencegahnya agar tidak terjadi komplikasi.  3T  (3  Terlambat  yaitu terlambat dalam mencapai fasilitas, terlambat dalam mendapatkan pertolongan yang cepat dan tepat di fasilitas pelayanan, terlambat  dalam  mengenali  tanda  bahaya kehamilan  dan  persalinan)  yang  merupa- kan  penyebab  kematian  ibu  senantiasa dapat dicegah dengan meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan
khususnya  dalam  hal  ini  adalah  bidan dengan mengikuti pelatihan yang menyuluruh  yang  mencakup  semua  aspek profesionalisme.

## Kesimpulan:
Terdapat  peningkatan  profesional- isme  bidan  setelah  pelatihan  motivasi, komunikasi  persuasif,  dan  penanganan risiko  obstetri,  dengan  nilai  peningkatan tertinggi  adalah  kompetensi  diikuti  oleh etika.  Namun,  ada  penurunan  yang signifikan juga dalam nilai-nilai profesional  bidan  dalam  waktu  4  minggu setelah pelatihan, yaitu dari variabel etika. Oleh  karena  itu,  diperlukan  pelatihan secara  berkala  untuk  mempertahankan profesionalisme  (etika  dan  kompetensi) bidan.

## Daftar pustaka:
1. Alkema  L,  Chou  D,  Hogan  D,  Zhang S,  Moller  A-B,  Gemmill  A,  et  al.
Global,  regional,  and  national  levels and  trends  in  maternal  mortality between 1990 and 2015, with scenario- based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation  Inter-Agency  Group.  The Lancet. 2016;387(10017):462  74.
2. Indonesia  KKR.  InfoDATIN:  Pusat Data  dan  Informasi  Kementerian Kesehatan RI. Kemenkes RI. 2016.
3. Merali  HS,  Lipsitz  S,  Hevelone  N, Gawande AA, Lashoher A, Agrawal P, et al. Audit-identified avoidable factors in maternal and perinatal deaths in low resource  settings:  a  systematic  review. BMC pregnancy and childbirth.
2014;14(1):280.
4. Jasmiati.  Analisis  penyebab  kematian maternal  di  Kabupaten  Karawang (Tesis). Universitas Padjadjaran Bandung. 2017.
5. Widiyanti  R.  Faktor-faktor  penyebab kematian maternal di Kabupaten Tasikmalaya  Tahun  2015  (Tesis). Universitas Padjadjaran Bandung. 2017.
6. Meilan N. Hubungan deskripsi pekerjaan,
review kinerja, pengetahuan,  dan  pelatihan  dengan kinerja  bidan  praktik  mandiri  (BPM) dalam
melaksanakan pelayanan antenatal  terpadu.  2-TRIK:  TUNAS-
TUNAS RISET
KESEHATAN.
2017;6(3). 7. Despitasari  M,  Rosita  R.  Hubungan Kompetensi Dan Pelaksanaan Wewenang  Bidan  Praktik  Mandiri  Di Kota  Bogor  Tahun  2013.  Jurnal Ekologi Kesehatan.
2015;14(2):171  80.
8. Nataria D. Analisis penyebab kematian maternal  di  Kabupaten  Cirebon  (Studi Epidemiologi dalam Upaya Menurunkan Kematian Maternal Perinatal  di  Provinsi  Jawa  Barat). Universitas Padjadjaran Bandung.
2017.
9. Nursing & Midwifery Council (NMC). Enabling  professionalism  in  nursing and midwifery. Last updated:
15/05/2017.  2017.  Diunduh  26  Juli 2017. Tersedia dari: https://www.nmc.org.uk/globalassets/s itedocuments/other-
publications/enabling- professionalism.pdf.
10. Lassi  ZS,  Musavi  NB,  Maliqi  B, Mansoor  N,  de  Francisco  A,  Toure  K, et  al.  Systematic  review  on  human resources  for  health  interventions  to improve  maternal  health  outcomes: evidence  from  low-  and  middle- income  countries.  Human  Resources for Health. 2016;14(1):10.
11. Michie  S,  Van  Stralen  MM,  West  R. The  behaviour  change  wheel:  a  new method for characterising and designing behaviour change interventions.  Implementation  science. 2011;6(1):42.
12. Dubov  A.  Ethical  persuasion:  the rhetoric  of  communication  in  critical care.  Journal  of  evaluation  in  clinical practice. 2015;21(3):496  502.
13. Moran  NF,  Naidoo  M,  Moodley  J. Reducing  maternal  mortality  on  a countrywide  scale:  The  role  of emergency  obstetric  training.  Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2015;29(8):1102-18.
14. Mueller  PS.  Teaching  and  assessing professionalism  in  medical  learners and  practicing  physicians.  Rambam Maimonides medical journal.
2015;6(2).
15. Cruess S, Cruess R. Teaching professionalism–why,  what  and  how. Facts,  views  &  vision  in  ObGyn. 2012;4(4):259.
16. Ellard  DR,  Chimwaza  W,  Davies  D, O'Hare JP, Kamwendo F, Quenby S, et al.  Can  training  in  advanced  clinical skills  in  obstetrics,  neonatal  care  and leadership,  of  non-physician  clinicians in  Malawi  impact  on  clinical  services improvements
(the ETATMBA
project):  a  process  evaluation.  BMJ open. 2014;4(8):e005751.
17. Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI. Permenkes  RI  Nomor  28  Tahun  2017 tentang  Izin  dan  Penyelenggaraan Praktik Bidan. 2017.
18. Kirkpatrick  J.  The  Kirkpatrick  four levels:  a  fresh  look  after  50  years,
1959-2009.  April  2009.  Available form: http://www cedma-europe org/news letter% 20articles/misc/The% 20Kirkpatrick%  20Four%  20Levels. 2014.
19. Suprapto  A,  Setyawati  EP,  Syaefullah A.  Pengaruh  Pengetahuan,  Sikap  Dan
Motivasi  Terhadap  Perilaku  Bidan Dalam Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan Di Sarana Pelayanan Kesehatan Primer Di Kabupaten Lampung Barat: Universitas Padjadjaran; 2014.
20. Ameh  C,  Adegoke  A,  Hofman  J, Ismail  FM,  Ahmed  FM,  Van  Den Broek  N.  The  impact  of  emergency obstetric  care  training  in  Somaliland,
Somalia.  International  Journal  of Gynecology &
Obstetrics.
2012;117(3):283  7.
21. Armstrong  M.  A  handbook  of  human resource  management  practice:  Kogan Page Publishers; 2016.
22. Ridwan LF. Pengaruh Motivasi
Intrinsik  Dan  Motivasi  Ekstrinsik
Terhadap Kinerja Perawat Suatu Kajian Literatur. Abstrak. 2013. 23. GROSSMAN, Rebecca; SALAS, Eduardo. The transfer of training: what really  matters. International  Journal  of Training and Development, 2011, 15.2: 103-120.
24. Yusof  A.  The  relationship  training transfer between training characteristic, training design and work environment. Human Resource
Management  Research.  2012;2(2):1  8