## HIPERGLIKEMIA PADA ANAK
Diah  Hermayanti 1 ,  Erlin  Nursiloningrum 2
1 Patologi  klinik  di  Fak.  Kedokteran,  Univ.  Muhammadiyah  Malang;  RSI  Aisyiah  Malang 2 Patologi  klinik  di  RSI  Aisyiah  Malang
Email  :  diahhermayanti_umm@yahoo.com

## ABSTRAK

## Pendahuluan
Diabetes mellitus (DM) merupakan penyakit metabolik ditandai oleh hiperglikemia yang disebabkan berkurangnya produksi atau kerja insulin. DM dapat menyerang anak-anak. Kami melaporkan kasus hiperglikemia pada anak berusia 9 tahun dengan kadar C-peptida dalam batas normal.

## Kasus
Anak  perempuanberusia  9  tahun,  dibawa  ke  rumah  sakit  dikeluhkan  lemah  badan  selama  satu  minggu.  Pasien  juga dikeluhkan sering kencing terutama di malam hari selama sebulan dan bekas kencing dirubung oleh semut. Pemeriksaan fisik dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  laboratorium  hari  pertama  :  hemoglobin  14,8  g/dl,  leukosit  9.860  sel/ul,  trombosit 297.000 sel/ul, gula darah acak 328 mg/dl. Pemeriksaan hari kedua : gula darah puasa 274 mg/dl, gula darah 2 jam post prandial  370 mg/dl, dan  glukosuria.  Pemeriksaan  C-Peptida 2,74 ng/ml (normal  1,1 – 4,4 ng/ml)

## Pembahasan
Pada pasien anak ini ditemukan gejala khas diabetes yaitu fatigue dan poliuri. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperglikemia. Sesuai dengan pedoman dari PERKENI pasien ini didiagnosis sebagai DM, yaitu tipe-1, dengan diferential diagnosis Maturity onset diabetes of  the young (MODY) mengingat kadar C-peptida dalam batas normal.  DM tipe 1 disebabkan oleh karena kerusakan  sel beta pankreas akibat adanya autoantibodi terhadap pankreas. Sedangkan MODY disebabkan oleh mutasi  genetik  pada sel â  pankreas  sehingga terjadi  inefektifitas produksi  atau gangguan pelepasan  insulin.  Pemeriksaan tambahan  seperti deteksi antibodi sel  islet disarankan untuk menetapkan diagnosis DM tipe  1, dan pemeriksaan genetik untuk mendeteksi terjadinya mutasi sel â pankreas.

## Simpulan
Diagnosis  Type -1  Diabetes  mellitu ,  dengan  diagnosis  banding Maturity  onset  diabetes  of   the  young (MODY)
Kata Kunci : hiperglikemia anak, C-peptida, Diabetes mellitus tipe-1, MODY

## 26 VOLUME 13 NOMOR 1 JUNI 2017

## ABSTRACT

## Introduction
Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia resulting from reduced insulin production, insulin action, or both. DM can attack children.  This case reports a nine years old girlwith hyperglycemia and normal levels of  C-peptide.

## Case
A 9-year-old girl presented to the hospital with fatigue for one week. She also complained of frequent urination, especially at night for a month and the former urine were meshed by ants. Physical examination were within normal limits. First day laboratory  examination  data: haemoglobin  14,8 g/dl,  leukocytes 9.860  cells/ul,  platelets  297.000 cells/ul, random blood glucose 328 mg/dl. Second day examination: fasting blood glucose 274 mg/dl, blood glucose 2 hours post prandial 370 mg/dl,  and  glucosuria.  Examination  of  C-Peptide  was  2,74  ng/ml  (normal  1,1  -  4,4  ng/ml)

## Discussion
We  found  typical  symptoms  of   diabetes  in  this  patient  which  are  fatigue  and  polyuria.  Laboratory  examination  found hyperglycemia.  In  accordance  with the  guidelines  of  PERKENI,  she  can  be  diagnosed  as  a  type-1  DMwith  differential diagnostic was Maturity onset diabetes of  the young (MODY), considering the levels of  C-peptide within normal limits.The pathophysiology in diabetes type 1 is a destruction of beta cells in the pancreas by autoantibodies. MODY is caused by a genetic mutation in pancreatic â cells resulting in production ineffectiveness or release impairment of insulin. Additional examination such as detection of  islet cell antibodies is suggested to  diagnose type 1 DM, and genetic testing to determine the occurrence of pancreatic â cell mutations.

## Conclussion
The patient was diagnosedasType-1 Diabetes mellitus, with the differential diagnosis was Maturity onset diabetes of  the young  (MODY).
Keywords :  hyperglycemia in children, C-peptide, Type-1 Diabetes mellitus MODY

## PENDAHULUAN
Diabetes mellitus (DM) merupakan penyakit metabolik  ditandai  oleh  hiperglikemia  yang disebabkan  berkurangnya  produksi  atau  kerja insulin 1 .  DM  dapat  menyerang  anak-anak.  Pada anak-anak  yang  tersering  adalah  DM  -1  ( insulin- dependent ),  dan Maturity  onset  diabetes  of  the  young (MODY)  ( noninsulin-dependent ) (Gardner  DSL,  2012) . DM  tipe  1  mewakili  sekitar  10%  dari semua  kasus  diabetes,  menyerang  sekitar  20  juta orang  di  seluruh  dunia.  Meskipun  DM  tipe  1 menyerang    semua  kelompok  umur,  mayoritas individu  didiagnosis  di  sekitar  usia  4  sampai  5 tahun, atau di usia remaja dan dewasa awal. Insiden diabetes tipe 1 meningkat. Di seluruh Eropa, rata- rata  peningkatan  tahunan  dalam  kejadian  anak  di bawah  15  tahun  adalah  3,4%,  dan  kejadian  paling
tinggi pada anak   di  bawah usia 5 tahun (Ozougwu JC,2013) . DM tipe 1  disebabkan karena  hilangnya kemampuan  mensekresi  insulin  akibat  kerusakan autoimun selektif  terhadap sel beta pankreas. Tipe ini  merupakan  tipe  diabetes  poligenik  yang berhubungan dengan banyak gen. Antibodi terhadap plasma  sitokrom  sel  islet,  dekarboksilase  asam glutamat, dan tirosin fosfatase-seperti protein (IA- 2  atau IA-2  b),  yang  muncul  sebelum  onset  klinis diabetes,  merupakan  penanda  yang  baik  adanya proses  autoimun (Imagawa  A,  2000).
Pada  kasus  yang  sangat  jarang,  diabetes dapat  terjadi  karena  mutasi  hanya  dari  satu  jenis gen,  disebut  diabetes  monogenik.  Diabetes monogenik  dapat  diwariskan  secara  dominan ataupun resesif, atau muncul spontan akibat mutasi
HIPERGLIKEMIA PADA ANAK 27 de  novo .  Pada  anak-anak,  mutasi  biasanya  terjadi pada gen yang meregulasi fungsi sel beta pankreas; pada kasus jarang, mutasi juga dapat menyebabkan resistensi  insulin  berat.  Hingga  saat  ini,  sudah ditemukan  40  jenis  subtipe  diabetes  monogenik, masing-masing memiliki fenotipe tersendiri dengan pola  pewarisan  spesifik.  Prevalensi  diabetes monogenik anak adalah 1 – 4% dari seluruh kasus diabetes  pediatrik (Tengguna  L,  2012) .  Diabetes familial disebut juga sebagai maturity onset diabetes of the  young (MODY) (Tengguna  L,  2012) .

## KASUS
Seorang anak  perempuan berusia 9 tahun Keluhan  Utama  :
Badan  lemah Anamnesis :
Keluhan lemah badan selama satu minggu. Pasien juga sering kencing terutama di malam hari
selama sebulan terakhir dan bekas kencing dirubung oleh semut. Sebelum ke RS ini, periksa di puskesmas dan  cek  gula  darah  acak  hasilnya  500  mg/dl
Riwayat  Penyakit  Dahulu DM  (-),  kejang  (-),  alergi  (-),  asma  (-)
Riwayat  Penyakit  Keluarga Kakek  :  DM  (+),  orang  tua  :  DM  disangkal Pemeriksaan Fisik Kesadaran compos mentis , tampak lemah, HR: 100x/ mnt , RR 20x/mnt, suhu: 36,5°C, akral hangat, TB :  124  cm,  BB:  26  kg.
K/L  :  anemia  -/-,  ikterik  -/-,  pupil  bulat  isokor, pembesaran  KGB  (-)
Thorax : Pulmo simetris, rh -/-, wh -/-, Cor S1S2 tunggal
Abdomen  :  BU  (+)  normal,  soefl,  nyeri  tekan  (-) Ekstremitas  :  anemia  -/-,  oedema  -/-
Pemeriksaan Penunjang Tabel  1.  Pemeriksaan  Laboratorium Parameter 18/8/2017 19/8/2017 21/8/2017 Nilai rujukan HEMATOLOG I Hemoglobin 14,8 10,8-15,6 gr/dL Lekosit 9.860 4.500-13.500/uL Trombosit 297.000 184.000-488.000/uL Hematokrit 42,2 33-45% LED 19 <25 mm/1jam Hitung jenis 2/0/0/37/51/ 10 1-5/0-1/3-6/ 25-60/25-50/1-6 % KIMIA KLINIK GDA 328 60-100 mg/dL GDP 274 60-100 mg/dL GD2Jpp 370

## 28 VOLUME 13 NOMOR 1 JUNI 2017

## Diagnosa  Klinis
Diabetes  melitus  tipe-1,  DD. Maturity  onset  diabetes of   the  young (MODY)

## Penatalaksanaan
Pada  pasien  diberikan  terapi  :
- IVFD  NaCl  0,9%
- Inj.  S.C  Noverapid  4-4-3-0 - Inj.  S.C  Lovemir  0-0-0-3
Diit  DM  1900  kcal

## PEMBAHASAN
Diabetes  mellitus (DM)  tipe-1  adalah  DM akibat insulin tidak cukup diproduksi oleh sel beta pankreas,  sehingga  terjadi  hiperglikemia (WHO,

## IMUNOLOGI
C-Peptide
URINALISIS Warna Kejernihan Ph Berat Jenis Lekosit Nitrit Urobilin Protein Eritrosit Keton Bilirubin Glukosa Silinder Lekosit Eumorfik Dismorfik Bakteri Kristal Epitel Kuning Jernih 6,0 1,025 Negatif Negatif Negatif Negatif Trace +1 Negatif +3 Negatif 3-6 100% 0% +1, batang Negatif +1 gepeng 2,74 1,1-4,4 ng/mL
Kuning Jernih
5-6,5 1,015-1,025 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0-3 lbp % % Negatif Negatif
Negatif
2017) .  Tipe  -1  ini  ditandai  dengan  berkurangnya sel beta pankreas yang diperantarai oleh imun atau antibodi,  sehinga  sepanjang  hidup  penderita  ini tergantung pada insulin  eksogen (Chiang JL, 2014) . Gejala  klinik  khas  yang  dapat  ditemukan  sebagai akibat  kurangnya  insulin  :  poliuri,  polidipsi, berkurangnya berat badan, dan hiperglikemia yang tidak  berespons terhadap  obat  diabetik  oral. Pada anak-anak,  sering  kali  ditemukan  gejala  yang  akut dan    berat  dari  poliuri,  polidipsi,  dan  ketonemi. Sedangkan pada dewasa tipe-1 berjalan lebih lama dan perlahan dengan presentasi klinis pada awalnya menyerupai  DM  tipe-2 (Chiang  JL,  2014) .
Marker  sistem  imun  pada  destruksi  sel beta ini terdiri dari autoantibodi sel pulau langerhans, autoantibodi    insulin,  autoantibodi  GAD65  serta autoantibodi tirosin posfatase IA-2 dan IA-2 beta. Satu atau lebih dari autoantibodi tersebut ditemukan pada  85-90%  saat  kondisi  hiperglikemia  puasa terdeteksi.  DM  tipe  1  juga  berkaitan  erat  dengan HLA  yang  tersambung  dengan  gen  DQA  dan DQB .dan juga dipengaruhi oleh gen DRB  (ADA, 2012).   Pada DM tipe 1 proses destruksi sel beta bervariasi, dapat timbul  cepat(saat anak-anak dan remaja)  yang  merupakan  paling  umum  terjadi, namun  juga  dapat  terjadi  lambat  (saat  dewasa) (Khan  SA,  2017) .
Pemeriksaan  laboratorium  yang  sensitif dapat mendeteksi 98 % pasien dengan autoantibodi saat  diagnosis.  Namun  demikian  banyak laboratorium  komersial  yang  tidak  mempunyai sensitifitas  dan  spesifitas  yang  baik  untuk pemeriksaan  kelima  autoantibodi  :  GADA,  islat cell antibodies (ICA), insulin autoantibodies (IAA), protein  tyrosine  phosphat  antibodies,  dan  zinc transporter  protein.  Sehingga  kurang  tepat  bila melaporkan  pasien  dengan  antibodi  negatif. Kemungkinan  negatif  palsu  lainnya  adalah  kadar autoantibodi  yang  rendah.  Disamping  itu  pada etnis  tertentu  seperti  Asian,  sering  kali autoantibodinya  negatif (Chiang  JL,  2014) .
Mekanisme  autoimun  pada  DM  tipe  1 dapat  dipicu  oleh  adanya  infeksi  atau  stimulus lingkungan  lain  seperti  yang  telah  dipaparkan sebelumnya.  Sel  beta  dapat  mulai  berkurang jumlahnya  dan  sekresi  insulin  menurun  secara progresif  meskipun  kadar  gula  darah  masih  dapat dipertahankan.  Hal  ini  terjadi  karena  gambaran diabetes  tidak  akan  terlihat  sampai  80%  sel  beta rusak.  Namun,  pada  saat  kebutuhan  insulin
meningkat  (masa  pubertas  dan  infeksi),  proses destruksi  yang  terus-menerus  berlanjut mengakibatkan jumlah  insulin semakin sedikit dan tidak  cukup untuk memenuhi kebutuhan sehingga gejala  DM    terlihat (Powers  CA,  2017) .
Kerusakan  sel  beta  yang  progresif merupakan  petanda  penting  pada  tipe-1,  namun residual  C-peptida  dapat  terdeteksi  lebih  dari  40 tahun  setelah  diagnosis,  baik  diagnosis  awal ditemukan  saat  masa  kanak-kanak,  maupun  saat dewasa  (Davis  et  al,  2015).  Davis  melaporkan pada penderita DM Tipe-1 terdapat 29% terdeteksi non-fasting  C-Peptide  yang  akan  menurun  saat terdiagnosis (Davis  AS, 2012) .
DM  tipe  1  di  atas  bersifat  poligenik. Terdapat  tipe  lain  yang  bersifat  monogenik  dan jarang terjadi yaitu Maturity onset diabetes of the young (MODY).  MODY  adalah  kelompok  Diabetes mellitus    (DM)  keturunan  yang  berbeda  dari  DM tipe-1  (insulin-dependent)  dan  tipe-2  (noninsulin- dependent). MODY lebih bersifat familial noninsilin dependent  diabetes ,  dan  lebih  sering    terdiagnosis sebelum  usia  25  tahun.  Patofisiologi  DM  tipe  ini adalah mutasi genetik yang menyebabkan disfungsi sel  beta  pankreas.  Manifestasi  klinik  pada  pasien MODY  sangat  heterogen  tergantung  dari  etiologi genetiknya (Gardner  DSL,  2012) .
MODY  ditegakkan  dengan  pemeriksaan diagnosis  molekuler.  Hingga  saat  ini,  sudah ditemukan  40  jenis  subtipe  diabetes  monogenik, masing-masing memiliki fenotipe tersendiri dengan pola pewarisan spesifik. 6 Mutasi yang tersering adalah mutasi  pada glucokinase (GCK)  (MODY  2)  dan hepatocyte nuclear factor (HNF)1A/4A (MODY 3 and MODY  1).  Mutasi  GCK  menyebabkan hiperglikemia  yang  ringan,  asimptomatik,  dan hiperglikemia  puasa  yang  stabil,  sehingga  tidak membutuhkan terapi spesifik. Namun, mutasi  pada HNF1A  and  HNF4A  menyebabkan  disfungsi  sel beta  pankreas  yang  progresif  dan  hiperglikemia, yang dapat mengakibatkan komplikasi mikrovaskule (Anik  A,  2015) .
Pasien MODY sering kali mempunyai satu atau  lebih  manifestasi  berikut  :  riwayat  keluarga dengan  semua  tipe  DM,  tidak  tergantung  insulin, tidak  mempunyai  autoantibodi  terhadap  antigen pankreas,    dan  terdapat  produksi  insulin  endogen (terdeteksi  C-peptide,  hanya  perlu  sedikit  insulin),

## 30 VOLUME 13 NOMOR 1 JUNI 2017
dan  jarang  mengalami  ketoasidosis (Gardner  DSL, 2012) .
Pada pasien anak ini, terdapat keluhan khas diabetik yaitu poliurin yang disertai kelemahan badan. Riwat  penyakit  keluarga,  ditemukan  bahwa  kakek pasien  menderita  DM.  Berat  badan  anak  dalam batas normal. Glukosa darah selalu tinggi, dan saat diperiksa  di  laboratorium  rumah  sakit  juga menunjukkan hiperglikemia acak, puasa, dan 2 jam post prandial. Pada awalnya pasien diduga menderita DM-tipe  1,  oleh  karena  pada  anak  tipe  tersering adalah tipe-1. Kemudian dilakukan pemeriksaan C- peptida dengan hasil masih  dalam rentang  normal yaitu  2,74 ng/ml. Pada DM tipe  1 tersering kadar C peptide sangat rendah oleh akibat sel beta pankreas yang  rusak  tidak  mampu  untuk  memproduksi insulin.  Davis  melaporkan  terdapat  29%  pasien DM  tipe  1  yang  masih  terdeteksi  kadar  C-peptida nya  saat  terdiagnosis,  yang  dalam  perjalanan penyakitnya akan menurun. 9 Namun demikian oleh karena  kadar  C-peptida  nya  yang  normal  tersebut perlu  dipertimbangkan  diagnosis  banding  lainnya yaitu  MODY.  Pada  pasien  MODY  sering  kali kadar  Cpeptida  masih  normal.  pada  DM  tipe  1 maupun  MODY  hubungan  familial  sangat  kuat. Pada pasien ini kakeknya menderita DM. Penetapan diagnosis pasti yang disarankanpada pada pasien ini adalah  pemeriksaan  :  autoantibodi  pankreas,  dan pemeriksaan genetik.

## SIMPULAN
Telah dilaporkan seorang anak perempuan berusia 9 tahun dengan hiperglikemia dan kadar C peptida yang normal, didiagnosis Diabetes melitus tipe-1,  diferential  dignosis Maturity  onset  diabetes  of the young (MODY).Penegakkan diagnosis pasti yang disarankanpada pada pasien ini adalah pemeriksaan :  autoantibodi  pankreas,  dan  pemeriksaan  genetik.

## DAFTAR  PUSTAKA
Anik  A,  Catli  G,  Abaci  A,  et  al,  Maturity-onset diabetes of  the young (MODY): an update, J.pediatr  Endocrinol  Metab,  2015,  28  ;  3-4 Chiang JL, Kirkman MS,  Laffel LMB, et al, Type 1 Diabetes  Through  the  Life  Span:  A  Position Statement  of  the  American  Diabetes
Association, 2014, http:// care.diabetesjournals.org/content/37/7/2034 Davis  AS,  Dubose  SN,  Haller  MJ,  Prevalence  of
Detectable  C-Peptide  According  to  Age  at Diagnosis  and  Duration  of  Type  1  Diabetes, 2012; http://care.diabetesjournals.org/ content/38/3/476
Gardner  DSL,  Tai  ES,  Clinical  features  and treatment of  maturity onset  diabetes  of the young  (MODY),  Diabetes  Metab  Syndr Obes.  2012;  5:  101–108
Imagawa A, Hanafusa T, Miyagawa JI, Matsuzawa Y.  A  Novel  subtype  of   type  1  diabetes mellitus  characterized  by  a  rapid  onset  and an absence of  diabetes-related antibodies. N Engl  J  Med,    2000;342(5):301-7
Khan  SA.  Guidelines-What’s  New.  Classiûcation and  Diagnosis  of   Diabetes.  ADA 2017;39(Suppl.1):S13–S22
Ozougwu  JC,  Obimba  KC,  Belonwu  CD, Unakalamba  CB.  The  pathogenesis  and pathophysiology  of   type  1  and  type  2 diabetes  mellitus.  Akademic  Journal  2013; 4(4):  46-57
Powers  CA.  Diabetes  Mellitus  in  Horrison’s Principles  Of  Internal  Medicine.  Chapter 344;1;18 ed .  Available  from http:// a c c e s s m e d i c i n e . m h m e d i c a l . c o m / content.aspx?bookid=331&sectionid=40727149 (Cited  on  Jan1 st 2017)
Tengguna  L.  Diabetes  Monogenik  pada  Anak. CDK-248/vol.44  no1,  2017
WHO, Diabtes mellitus, Media Centre, 2017, http:/ /www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs312/en/