## LAPORAN KASUS

## ERAS  pada  Bedah  Jantung  Koreksi  Katup  Mitral:  Laporan Kasus

## ERAS in Mitral Valves Repair Surgery: Case Report
Antonius Budi Santoso  , Yudi Hadinata
SMF Anestesi dan Perawatan Intensif Pascabedah, Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: antonius100185@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Enhanced recovery after cardiac surgery (ERAS-CS) is a multidisciplinary and multifactorial perioperative management of cardiac surgery which aim to accelerate recovery  and  mobilization,  minimize  mechanical  ventilator  side  effects,  postoperative nausea vomiting and pain, as well as reduce the length of intensive care and hospital costs. Fast track anesthesia is an integral part of ERAS-CS.
Case: A  woman,  16  years  old,  with  severe  mitral  valve  regurgitation  and  moderate tricuspid valve, underwent  mitral  heart  surgery with annuloplasty.  Informed consent, fasting six hours, and giving sweet water two hours before surgery were carried out as pre-anesthesia preparations. Induction, intubation, installation of central venous access and invasive hemodynamic monitoring, and parasternal intercostal block were performed before  skin  incision.  The  surgery  lasted  180  minutes  with  a  cardiopulmonary  bypass (CPB) time of 61 minutes and aortic cross clamping time of 35 minutes. Hemodynamic state  was  stable  with  the  fentanyl  2  mcg/kgBW  at  induction  and  morphine  20 mcg/kgBW/hr  during  surgery.  Transesophageal  echocardiography  (TEE)  examination showed good contractility without post-correction residuals Extubation was performed after closure of the surgical wound. Full awareness and free mobilization with a visual analogue scale (VAS) 0-1 were obtained within the first two hours of intensive care. Discussion: ERAS-CS consists of preoperative, surgical, and postoperative management. Education  during  preanesthesia  evaluation  was  carried  out  to  reduce  anxiety  and increase pain threshold. Restriction of fasting and administration of clear, sweet liquids two  hours  before  surgery  were  performed  to  reduce  the  risk  of  starvation,  insulin resistance, and hyperglycemia. The intercostal peripheral nerve block technique is useful in reducing the need for opioids. Guided ultra fast-track extubation was performed to reduce the risk of complication and enhance mobilization after surgery. Rapid recovery of  consciousness  without  postoperative  pain  and  nausea  and  vomiting  (PONV)  was achieved during intensive care.
Conclusion: Appropriate application of ERAS-CS in cardiac surgery can provide fast recovery, also reduce complications and length of postoperative intensive care.
Keywords : cardiac  surgery;  ERAS-CS;  fast  track  anesthesia;  mitral  regurgitation; perioperative

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Enhanced  recovery  after  cardiac  surgery (ERAS-CS)  merupakan manajemen  perioperatif  pada  bedah  jantung  dengan  pendekatan  multidisiplin  dan multifaktorial  yang  bertujuan  mempercepat  pemulihan  dan  mobilisasi,  meminimalkan efek samping ventilator mekanik, mual muntah dan nyeri pascabedah, serta mengurangi lama  rawat  intensif  dan  biaya  perawatan  rumah  sakit.  Anestesi fast  track merupakan bagian tidak terpisahkan dari ERAS-CS.
Kasus: Wanita,  16  tahun,  dengan  regurgitasi  katup  mitral  berat  dan  katup  trikuspid sedang, dilakukan bedah jantung mitral dengan annuloplasty . Informed consent , puasa enam  jam,  dan  pemberian  air  putih  manis  dua  jam  sebelum  pembedahan  dilakukan sebagai  persiapan  anestesia.  Induksi,  intubasi,  pemasangan  akses  vena  sentral  dan monitor hemodinamik invasif, serta blok interkostal parasternal dilakukan sebelum insisi kulit. Pembedahan berlangsung selama 180 menit dengan waktu cardiopulmonary bypass (CPB)  61  menit  dan  waktu  klem  silang  aorta  35  menit.  Hemodinamik  stabil  dengan analgetik  fentanyl  2  mcg/kgBB  saat  induksi  dan  morfin  20  mcg/kgBB/jam  selama pembedahan.  Pemeriksaan transesophageal  echocardiography (TEE)  menunjukkan kontraktilitas  baik  tanpa  disertai  residual  pascakoreksi.  Ekstubasi  dilakukan  setelah penutupan luka operasi. Kesadaran penuh dan mobilisasi bebas dengan visual analogue scale (VAS) 0-1 didapatkan dalam dua jam pertama perawatan intensif.
Pembahasan: Tatalaksana  ERAS-CS  terdiri  dari  manajemen  prabedah,  pembedahan, dan  pascabedah.  Edukasi  saat  evaluasi  praanestesi  dilakukan  untuk  mengurangi kecemasan  dan  peningkatan  ambang  nyeri.  Pembatasan  puasa  dan  pemberian  cairan jernih manis dua jam sebelum pembedahan dilakukan untuk mengurangsi risiko starvasi, resistensi insulin, dan hiperglikemik. Teknik blok saraf tepi interkostal dapat bermanfaat dalam mengurangi kebutuhan opioid. Ekstubasi ultra fast-track dilakukan secara terarah untuk  mengurangsi  risiko  komplikasi  dan  mempercepat  mobilisasi  pascabedah. Pemulihan  kesadaran  secara  cepat  tanpa  nyeri  dan  mual  muntah  pascabedah  (PONV) didapatkan selama perawatan intensif.
Kesimpulan: Penerapan ERAS-CS secara tepat dapat memberikan pemulihan cepat serta mampu mengurangi komplikasi dan lama rawat intensif pascabedah.
Kata  Kunci :  anestesi fast  track ;  bedah  jantung;  ERAS-CS;  perioperatif;  regurgitasi mitral

## PENDAHULUAN
Enhanced  recovery  after  surgery
(ERAS) merupakan manajemen perioperatif yang melibatkan tatalaksana multidisiplin  dan  multifaktorial  dengan tujuan  utama  pemulihan  pascabedah yang  berlangsung  cepat,  lengkap,  dan nyaman, serta meminimalisasi gangguan fisiologis  dan  stres  respons  pasien. 1 Trauma  akibat  pembedahan  dapat menyebabkan tubuh mengalami serangkaian  gangguan  keseimbangan homeostasis  yang  kemudian  memicu respons  stres  pembedahan.  Mekanisme pertahanan tubuh tersebut berguna untuk menjaga  keseimbangan  hemodinamik dan  memenuhi  kecukupan  suplai oksigen. Respons stres secara berlebihan dan lama dapat memberi efek merugikan antara lain katabolisme protein, hiperglikemia, hipertensi, takikardi, dan imunosupresif. 2
Pada  tahun  1970-1980-an,  tindakan bedah  jantung  dilakukan  dengan  teknik hipotermia dalam dan opioid dosis tinggi yang  membutuhkan  waktu  intubasi relatif  lebih  panjang,  bahkan  dapat mencapai  lebih  dari  24  jam.  Penelitian metaanalisis  pada  kurun  waktu  tahun 1990 hingga 2000 menunjukkan tiga hal penting yang menjadi pedoman anestesi kardiak fast  track ,  yaitu  opioid  dosis rendah,  normotermia,  dan  protokol ekstubasi  awal.  Walaupun  ketiganya dapat  mengurangi  penggunaan  ventilasi mekanik dan lama rawat intensif, namun lama rawat dan biaya rumah sakit tidak berhubungan  langsung  dengan  teknik anestesi ini. 3,4 Sejak diperkenalkan pada tahun  1990-an,  prinsip  ERAS  yang awalnya  diterapkan  pada  pembedahan kolorektal  kini  telah  berkembang menjangkau banyak divisi pembedahan, salah  satunya  bedah  jantung,  dengan dikeluarkannya  pedoman  ERAS  bedah jantung (ERAS-CS) pada tahun 2019.
Anestesi  kardiak fast  track sebagai bagian  tidak  terpisahkan  dari  ERAS memiliki tujuan ekstubasi dini dalam 1-6 jam;  sedangkan  anestesi  kardiak ultra fast  track umumnya  mengacu  pada tindakan  ekstubasi  dini  dalam2  jam pertama  pascabedah  jantung. 4 Saat  ini penerapan  manajemen  anestesi  kardiak telah  bergeser  dari  konsep high  opioid anesthesia menjadi balanced anesthesia , sparing opioid , dan analgesia multimodal.  Penelitian  menunjukkan anestesi fast  track dapat  memberikan hasil  waktu  ekstubasi  lebih  cepat, penurunan  efek  samping  ventilasi mekanik,  serta  penurunan  lama  rawat intensif dan rumah sakit. 5,6
Prinsip dasar ERAS-CS adalah mengembalikan  kondisi  fisiologis  dasar pasien secepat mungkin setelah pembedahan  jantung.  Komponen  utama ERAS-CS meliputi optimalisasi prabedah,  manajemen  anestesi  dan pembedahan, serta manajemen pascabedah. Pendekatan ERAS-CS dalam  upaya  menurunkan  respons  stres pembedahan  jantung  dilakukan  melalui pemberian komunikasi
informasi edukasi  (KIE),  optimalisasi  status fungsional dan nutrisi, pembatasan puasa prabedah, goal  directed  fluid  therapy (GDFT), opioid-sparing  analgesia , pembedahan  minimal  invasif,  teknik multimodal  analgesia,  manajemen post operative nausea vomitus (PONV), serta mobilisasi dan asupan nutrisi oral secara dini.

## KASUS
Seorang  perempuan,  16  tahun,  berat badan  34  kg,  tinggi  badan  158  cm, memiliki riwayat keluhan dada berdebar disertai  kedua  kaki  bengkak  sejak  1 tahun  lalu,  disertai  mudah  capai  dan sesak  napas  saat  beraktivitas.  Saat dirawat  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah (RSUD)  Tangerang,  pasien  dikatakan ada gangguan katup jantung, selanjutnya

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dirujuk  ke  Rumah  Sakit  Jantung  dan Pembuluh Darah (RSJPD) Harapan Kita untuk  tatalaksana  bedah.  Pasien  tidak memiliki  keluhan  nyeri  dada,  biru, maupun mudah pingsan. Pasien memiliki riwayat  alergi  parasetamol  berupa  kulit kemerahan.
Saat evaluasi praanestesi, keluhan pasien telah membaik dengan terapi rawat jalan phenoxy methyl penicillin (PMP) 250 mg tiap 12 jam per oral; serta furosemid 40 mg,  bisoprolol  5  mg,  ramipril  5  mg, digoksin 0,25 mg, dan spironolakton 25 mg, masing-masing tiap 24 jam per oral.
Hasil pemeriksaan tanda vital menunjukkan  laju  nadi  92  x/menit, tekanan darah 139/90 mmHg, laju napas 18 x/menit, dan saturasi oksigen perifer 99%  oksigen  ruang.  Pemeriksaan radiologi thorax  AP  erect (24/06/22) menunjukkan cardio-thoracic  ratio (CTR) 55%, pelebaran segmen aorta dan pulmonal, batas jantung kanan melebar, pinggang  jantung  mendatar,  dan apex upward . Ekokardiografi (11/05/22)
menunjukkan  regurgitasi  katup  aorta ringan (AR PHT 361 msec), regurgitasi katup  mitral  berat  disertai  gambaran restrictive motion of PML dengan aliran balik  pulmonal,  regurgitasi  katup trikuspid (TVG 24 mmHg); kontraktilitas left  ventricular (EF  76%) dan right  ventricular (TAPSE  2,5  cm) baik.
Komunikasi,  informasi,  dan  edukasi (KIE)  serta informed  consent dilakukan pada  saat  evaluasi  praanestesi.  Puasa selama enam jam disertai pemberian air putih manis pada dua jam sebelum pasien dibawa  ke  kamar  operasi  dilakukan sebagai  persiapan  prabedah.  Saat induksi, pasien mendapatkan
pramedikasi  midazolam  5  mg  intravena (IV),  analgetik  opioid  fentanil  75  mcg
IV,  dan  agen  relaksan  otot  rokuronium 50  mg  IV.  Teknik  blok  saraf  tepi interkostal  parasternal  dengan  panduan
ultrasonografi  (USG)  menggunakan larutan  40  ml  berisi  levobupivakain 0,25% dan epinefrin 1:200.000 dilakukan  sesaat  sebelum  insisi  bedah. Selama pembedahan berlangsung, pasien mendapat analgetik morfin 20 mcg/kgBB/jam  dan  tidak  memerlukan analgetik  tambahan.  Koreksi  katup mitral dengan annuloplasty berlangsung selama  180  menit  dengan  waktu cardiopulmonary  bypass (CPB)  61 menit, waktu klem silang aorta 35 menit, dan  waktu  iskemia  30  menit. Modified ultrafiltration (MUF)  sejumlah  300  ml dilakukan  menjelang weaning CPB. Pemeriksaan transesophageal echography (TEE) menunjukkan kontraktilitas  baik  serta  tidak  ada residual  pascakoreksi.  Pasca- weaning CPB, hemodinamik pasien stabil dengan milrinon 0,375 mcg/kgBB/menit. Pasien diputuskan  untuk  dilakukan  ekstubasi segera  setelah  penutupan  luka  operasi selesai.    Observasi  2  jam  pertama  di ruang rawat intensif pediatri menunjukkan  pasien  telah  sadar, kooperatif,  serta  mampu  berkomunikasi dan menggerakkan kedua tangan dengan skor VAS 0-1. Pada pagi hari perawatan ketiga,  pasien  dipindahkan  ke  ruang intermediate dengan kondisi stabil.

## PEMBAHASAN
Enhanced recovery after cardiac surgery
(ERAS-CS) merupakan tatakelola perioperatif yang mengedepankan pendekatan multimodal dan multifaktorial pada pasien bedah jantung dengan bertumpu pada tiga pilar utama, yaitu  persiapan  prabedah,  selama pembedahan,  dan  pascabedah  (Gambar 1).  Konsep  anestesi high  opioid dan ekstubasi  lama  pada  pasien  bedah jantung  perlahan  mulai  diganti  dengan konsep  ERAS-CS  untuk  meningkatkan kualitas  pemulihan  pascabedah  agar dapat  kembali  sesuai  fisiologis  pasien serta  memiliki  efektivitas  dan  efisiensi dalam hal lama dan biaya perawatan.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 1. Komponen enhanced recovery after cardiac surgery
(sumber: Noss C, Prusinkiewicz C, Nelson G, Patel PA, Augoustides JG, Gregory AJ.
Enhanced Recovery for Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(6):2760 – 70. http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2018.01.045 )
Pemberian KIE berguna agar pasien dan orang  tua  pasien  memahami  tindakan pembedahan  yang  akan  dilakukan, sehingga  diharapkan  dapat  mengurangi tingkat  kecemasan  dan  memperbaiki ambang  nyeri.  Puasa  semalaman sebelum  pembedahan  telah  digantikan dengan  pembatasan  selama  enam  jam disertai pemberian cairan jernih pada dua jam sebelum induksi untuk menghindari dehidrasi  dan  hipotensi  pascainduksi.
Pemberian  karbohidrat  bertujuan  untuk menghindarkan pasien dari kelaparan/starvasi, resistensi insulin, dan glikolisis berlebihan yang akan menyebabkan  hiperglikemik.  Teknik induksi dengan pemberian agen anestesi kerja  cepat  serta  analgesia  multimodal bertujuan untuk menghindari penggunaan  serta  efek  samping  opioid dosis  tinggi.  Tatakelola  pascabedah meliputi ekstubasi dini terarah, mobilisasi  dan  nutrisi  oral  secara  dini, serta analgesia multimodal dan pencegahan  PONV  untuk  menjaga kenyamanan pasien. 4 Fleming et  al menunjukkan  penerapan ERAS-CS dapat menghasilkan penurunan komplikasi pascabedah berupa  infeksi  yang  didapat  saat perawatan  rumah  sakit,  cedera  ginjal akut, atrial fibrilasi, gangguan pernapasan,  gagal  jantung,  infark miokard, dan kematian; disertai peningkatan  kualitas  manajemen  nyeri pada  52  pasien  dibandingkan  53  pasien kelompok  perawatan  konvensional. 7 Sebuah  penelitian randomized  control trial (RCT)  oleh  Li et  al yang mengikutsertakan  226  pasien  bedah katup dengan konsep ERAS-CS
dibandingkan  konvensional,  didapatkan penurunan ventilasi mekanik, lama rawat intensif,  serta  lama  rawat  dan  biaya rumah sakit. 8 Zaouter et al menunjukkan penurunan  kebutuhan  opioid  dan komplikasi pascabedah serta lama rawat intensif pada 23 pasien bedah ganti katup aorta secara mini-invasif dengan ERAS- CS dibandingkan 23 pasien bedah ganti katup  aorta  secara  mini-invasif  saja. 9 Grant et  al dalam  sebuah  penelitian
single-center dan  retrospektif  pada  451 pasien bedah jantung dengan ERAS-CS menunjukkan  waktu  ekstubasi  lebih cepat  disertai  penurunan  lama  waktu rawat intensif dan rumah sakit. 10 William et  al melalui  penelitian  prospektif menunjukkan  penurunan  lama  rawat intensif dan rumah sakit pada 932 pasien yang mendapat tindakan coronary artery bypass  grafting dan valve  procedure dengan metode ERAS-CS. 11
Pada  tahun  2019, Enhanced  Recovery After  Surgery  Society meluncurkan panduan  ERAS  pada  bedah  jantung dengan  komponen  anestesi fast  track sebagai  bagian  tidak  terpisahkan  dari konsep ERAS-CS. 3,12 Panduan ini berisi 22 rekomendasi yang terbagi dalam tiga bagian,  yaitu  prabedah,  pembedahan,
dan pascabedah (Gambar 2 ). Tatalaksana prabedah meliputi
penentuan  stratifikasi  risiko  dengan pengukuran  HbA1c  dan  albumin, optimalisasi  status  nutrisi,  prehabilitasi dan konseling, serta penghentian alkohol dan  rokok  yang  tidak  berlaku  dalam kasus ini. Persiapan sebelum pembedahan  antara  lain  pemberian cairan jernih dan minuman karbohidrat. Tatalaksana selama pembedahan meliputi  manajemen  risiko  infeksi  luka operasi  (ILO),  pencegahan  hipertermia, fiksasi sternal, serta pemberian antifibrinolitik.  Tatalaksana  pascabedah meliputi pengendalian glikemik perioperatif,  manajemen  nyeri,  skrining dan  penanganan  delirium  postoperatif, pencegahan hipotermia, strategi ekstubasi dini, optimalisasi patensi drain chest tube , skrining acute kidney injury , dan  manajemen  cairan goal-directed fluid therapy . 12

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 2. Rekomendasi enhanced recovery after cardiac surgery (ERAS-CS) (sumber: Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, Perrault LP, Reddy VS, Arora RC, et al.  Guidelines  for  Perioperative  Care  in  Cardiac  Surgery:  Enhanced  Recovery  after Surgery Society Recommendations. JAMA Surg. 2019;154(8):755 – 66.)
Konsep  anestesi fast  track menerapkan penggunaan  opioid  kerja  singkat, pemeliharaan  anestesi  menggunakan agen  inhalasi  maupun  intravena,  agen pelumpuh  otot  kerja  singkat,  teknik anestesi regional, dan penerapan kriteria ekstubasi  terarah.  Opioid  kerja  singkat seperti  fentanil  (5-10  mcg/kgBB), sufentanil (1-3 mcg/kgBB), dan remifentanil  (0,5-1,0  mcg/kgBB/menit)
dapat digunakan sebagai agen analgesia saat  induksi;  sedangkan  pemeliharaan analgesia  dapat  menggunakan  fentanil (1-5  mcg/kgBB),  sufentanil  (1-1,5 mcg/kgBB),  dan  remifentanil  (0,5-1,0 mcg/kgBB/menit).  Agen  relaksan  otot rokuronium  (0,5-1  mg/kgBB)  dan vekuronium  (1-1,5  mg/kgBB)  dengan kerja  singkat  telah  menggantikan pankuronium  (0,1  mg/kgBB).  Agen hipnotik-sedatif  yang  dapat  digunakan saat induksi antara lain midazolam 0,05- 0,1  mg/kgBB  dan  propofol  0,5-1,5 mg/kgBB.  Pemeliharaan  anestesi  dapat menggunakan agen inhalasi 0,5-1 MAC atau propofol 50-100 mcg/kgBB/menit. 4,6 Agen anestesi inhalasi  sevofluran,  isofluran,  dan desfluran tidak memiliki perbedaan dan
pemilihannya disesuaikan dengan indikasi  dan  ketersediaan  pada  pusat pelayanan  kesehatan  setempat.  Pada kasus ini, induksi berjalan lancar dengan menggunakan midazolam 5 mg, fentanil 75 mcg, dan rokuronium 50 mg IV.
Teknik anestesi regional dapat digunakan  sebagai  analgesia  tambahan untuk  mengurangi  kebutuhan  opioid selama  pembedahan  dan  pascabedah. Teknik  ini  umumnya  dilakukan  melalui pemberian anestesi lokal melalui kateter epidural torakal, walaupun penerapannya  dibatasi  oleh  risiko perdarahan  akibat  penggunaan  terapi antiplatelet  dan  heparinisasi  selama maupun  pascabedah. 12 Pada  kasus  ini, kami menggunakan teknik blok saraf tepi interkostal  parasternal  dengan  panduan ultrasonografi  menggunakan  larutan  40 ml yang berisi anestesi lokal
levobupivakain  0,25%  dan  epinefrin 1:200.000  (Gambar  3).  Farina et  al . menunjukkan  levobupivakain  0,25%, epinefrin 1:200.000, dan deksametason 8 mg  dapat  memfasilitasi  kecukupan analgesi  saat  manipulasi  dinding  dada berupa insisi kulit dan sternotomi. 13
Gambar 3. Blok saraf tepi interkostal parasternal
Peran  anggota  tim  bedah  jantung,  yang terdiri  dari  ahli  anestesi,  ahli  bedah, perfusionis,  keperawatan,  hingga  ahli teknisi  kamar  operasi,  menjadi  aspek penting  dalam  penerapan  anestesi fast track .  Seorang  ahli  anestesi  kardiak harus memperhatikan ketepatan pemasangan dan pengawasan hemodinamik  secara  invasif,  pemilihan dan  titrasi  agen  anestesi,  pengawasan suhu  tubuh  selama  periode  hipotermia ringan saat dalam mesin cardiopulmonary bypass (CPB), normotermia  saat  dan  setelah weaning dari  CPB,  penggunaan  analgesia multimodal  dengan  teknik sparing opioid , optimalisasi penggunaan ekokardiografi  trans-esofageal  (TEE) dalam  memberi  keputusan  pemilihan intoropik dan evaluasi koreksi
pembedahan,  serta  pencegahan  aritmia
pasca CPB. 9 Pada kasus ini, setelah akses vena  perifer  terpasang,  dilakukan pemberian premedikasi dan pemasangan artery  line pada  arteri radialis  sinistra untuk pemantauan tekanan darah secara aktual  (Gambar  4).  Intubasi  dilakukan dengan endotracheal  tube nomor  6,5 disusul pemasangan kateter vena sentral subclavia sinistra , monitor suhu nasofaring,  serta  probe  TEE  intra  oral. Pemantauan hemodinamik secara invasif dan  non  invasif  berguna  bagi  tim anestesi,  bedah,  dan  perfusi  dalam pemberian  tindakan  baik  sebelum,  saat, penyapihan,  dan  sesudah  pelepasan CPB.  Pemeriksaan  TEE  pascakoreksi pada kasus ini menunjukkan kontraktilitas  baik  dengan  tidak  diserati residual  pada  katup  mitral  yang diperbaiki.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 4. Grafik monitor hemodinamik selama pembedahan
Ekstubasi  sebagai  bagian  penting pascabedah  koreksi  harus  dilakukan dengan evaluasi dan perhitungan cermat. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi  keberhasilan  ekstubasi dini  antara  lain  usia,  jenis  kelamin, penggunaan inotropik,
intra-aortic balloon  pump (IABP),  perdarahan, aritmia  atrial,  gagal  ginjal,  hipertensi, lama waktu CPB dan cross clamp aorta , serta nilai base excess pada hasil analisis gas  darah  (AGD). 18 Kriteria  ekstubasi yang  harus  dipenuhi  pasien  antara  lain sadar  dan  dapat  mengikuti  perintah, hemodinamik  stabil  dengan  irama elektrokardiografi  sinus  ritme  dan tekanan darah sistolik >100 mmHg serta diastolik  <90  mmHg  tanpa  topangan farmakologi  dan  mekanik,  fungsi respirasi  normal  dengan  SaO 2 >90% dengan  FiO 2 <50%,  serta  PaCO 2 <50 mmHg pada hasil AGD, perdarahan <50 ml/jam  via chest  tube s, urine  output (UOP)  >0,5  ml/kgBB/jam,  serta  suhu tubuh  normal  (normotermia). 19 Setelah penyapihan CPB, parameter hemodinamik  pasien  terpantau  stabil dengan  inodilator  milrinon  0,375
mcg/kgBB/menit,  suhu  tubuh  inti 36,6°C, hemoglobin 7,6 g/dl, PaO 2 201,8 mmHg,  PaCO 2 24,8  mmHg,  SaO 2
98,5%,  MAP  75  mmHg,  elektrolit kalium 2,58 mEq/L, kadar gula darah 75 mg/dl, UOP pasca-CPB 550 ml, dengan UOP  total  mencapai  690  ml.  Selama pembedahan  yang  berlangsung  dalam 180  menit,  keseimbangan  cairan  dijaga dengan  pemberian  cairan  kristaloid  550 ml  dan packed  red  cell (PRC)  212  ml. Pada  kasus  ini  tindakan  ekstubasi dilakukan setelah pasien memiliki usaha napas  sendiri  dengan  volume  tidal  dan volume  semenit  sesuai  dengan  berat badan  dan  usia.  Ekstubasi  dilakukan  di dalam  kamar  operasi  dengan  tetap memperhatikan tanda-tanda vital. Pasien kemudian dibawa ke ruang rawat intensif pediatri untuk pemantauan hemodinamik dengan  pemberian  terapi  oksigen non rebreathing mask 8 liter per menit.
Hingga  saat  ini  belum  ada  sistem  skor untuk  menentukan  kelayakan  ekstubasi pada  pasien  terutama  pada  tindakan on table  extubation .  Algoritma  anestesi kardiak fast  tract diperlukan  untuk memandu evaluasi perjalanan
hemodinamik  selama  pembedahan  dan penentuan  ekstubasi  dini. 20,21 Algoritma tersebut  dapat  memandu  tindakan anestesi kardiak fast track agar terhindar dari  penyulit  reintubasi  atau  readmisi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
rawat  intensif  (Gambar  5  ),  terutama pada  perawatan  ruang cardiac  recovery area (CRA)  dan post-cardiac  surgical unit (PCSU). Penelitian awal menunjukkan  penilaian  skor  risiko prabedah  seperti Euro  Score , American Society  of  Anesthesiologists (ASA)  III, New  York  Heart  Association (NHYA) class III,  serta  total  waktu  pembedahan lebih  dari  4  jam  adalah  prediktor  kuat kegagalan  anestesi  kardiak fast  track ; demikian  juga  umur  dan  gangguan fungsi  ventrikel  kiri  yang  tampaknya
lebih berperan. Namun penelitian terkini menunjukkan  usia, Euro  Score ,  gagal ginjal  yang  sudah  ada  sebelumnya, kebutuhan  inotropik,  serta  waktu  CPB dan  waktu  klem  silang  aorta,  lebih sebagai  faktor risiko kegagalan anestesi kardiak fast  track . 21 Dengan  kata  lain, keberhasilan  anestesi  kardiak fast  track lebih  mungkin  pada  pasien  usia  muda dengan  komorbiditas  minimal  dan cadangan  fisiologis  jantung  yang  lebih baik.
Gambar 5. Algoritma anestesi kardiak fast track (sumber: Patryck Lloyd‑Donald, Wen‑Shen Lee, James W. Hooper, Dong Kyu Lee, Alice Moore NC, Peter McCall, Siven Seevanayagam, George Matalanis SW and LW. Fast‑track recovery program after cardiac surgery.pdf. BMC Res Notes. 2021;14:201)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pada bulan September 2016, sekelompok ahli mengadakan pertemuan untuk mengevaluasi potensial penerapan ERAS pada populasi bedah pediatri pada 9 penelitian yang dilakukan pada tahun 2003  hingga  2014  dengan  melibatkan 1269  pasien.  Pertemuan  ini  menyetujui protokol pemberian nutrisi dan mobilisisasi  dini  pascabedah,  analgesia hemat opioid, dan pembatasan penggunaan pipa nasogastrik (NGT) dan kateter  urine.  Pada  tahun  2017, pertemuan American  Academy  of Paediatrics (AAP) menyetujui penerapan  konsep  ERAS  untuk  bedah kolorektal  pada  populasi  pediatri. 22 Walaupun  anestesi  kardiak fast  track merupakan  bagian  dari  ERAS-CS, namun  hingga  saat  ini  belum  ada panduan  ERAS  terkait  bedah  jantung pada  populasi  pediatri.  Pada  kasus  ini pasien  berusia  16  tahun  dan  masuk kriteria  pasien  anak  menurut  ketentuan yang  berlaku  di  RSJPD  Harapan  Kita Jakarta, namun secara standar perawatan pasien  dapat  dikategorikan  pasien dewasa  dengan  mempertimbangkan usia,  berat  badan,  dan  tinggi  badan; sehingga  konsep  ERAS-CS  dewasa dapat diterapkan pada pasien ini.
Perawatan  intensif  selama  24  jam pertama  memberi  arti  penting  dalam tatalaksana ERAS-CS. Saat tiba di ruang rawat intensif, pasien tampak tenang dan tidak gelisah dengan skor SAS 4. Pasien terpantau  tidur  tenang  namun  mudah dibangunkan  dengan  napas  adekuat. Pemasangan monitor elektrokardiografi, saturasi  perifer,  pemindahan  monitor tekanan  darah  invasif,  tekanan  vena sentral,  dan  suhu  badan,  dilakukan sebagai bentuk pengawasan hemodinamik  pascabedah.  Perekaman elektrokardiografi  segera  dilakukan dengan  hasil  irama  sinus.  Pemeriksaan AGD pada satu jam pertama menunjukkan  hasil  normal  dengan  pH 7,384,  PCO 2 38,2  mmHg,  PO 2 285,9 mmHg,  HCO 3 23,0  mmol/L,  SaO 2 99,5%,  Hb  10,8  g/dl,  Natrium  140,0 mmol/L, Kalium  3,41 mmol/L, glukosa 133 mg/dl. Peningkatan kadar Hb pasca- CPB pada kasus  ini dapat  berhubungan dengan tindakan modified ultrafiltration (MUF) pada akhir CPB, disertai dengan pemberian  komponen  PRC.  MUF memiliki  manfaat  pada  bedah  jantung pediatri  dengan  CPB,  antara  lain peningkatan efektivitas fisiologis hemodinamik, pulmonal, dan koagulasi, serta  dapat  menurunkan  kebutuhan transfusi  darah  disertai  penurunan  total cairan tubuh (TBW). 23 UOP pasca-CPB juga terpantau lebih dari 4 ml/kgBB yang dapat  berhubungan  dengan  pemberian furosemid  saat  on-CPB.  Pemantauan keseimbangan  cairan  yang  mendukung kecukupan  volume  intravaskular  harus diperhatikan  selama  perawatan  intensif karena  berhubungan  dengan venous return dan stroke  volume .  Pasien mendapat  terapi  analgetik  pascabedah berupa  morfin  10  mcg/kgBB/jam  dan ketorolak 15 mg tiap 12 jam IV dengan nilai VAS 0-1. Dalam dua jam pertama pasien  telah  mampu  membuka  mata sendiri, mengangkat kedua tangan sesuai perintah, dan dapat mengeluarkan lendir dengan usaha batuk sendiri. Pasien tidak ada  keluhan  PONV  selama  perawatan intensif. Pasien selanjutnya dipindahkan ke  ruang  perawatan intermediate anak pada  hari  ketiga  perawatan  intensif dengan hemodinamik stabil.

## KESIMPULAN
Tatakelola  ERAS-CS  dengan  anestesi kardiak fast  track sebagai  bagian  yang tidak  terpisahkan  merupakan  dinamika manajemen  perioperatif  yang  terus berkembang dengan pendekatan multidisiplin  dan  multifaktorial  secara komprehensif melalui optimalisasi pasien,  teknik  anestesi,  pembedahan, serta  perfusionis,  sehingga  dapat meminimalkan  efek  samping  dari

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
perawatan  intensif  yang  berujung  pada peningkatan kualitas pasien pascabedah. Kriteria  pemilihan  pasien,  evaluasi  dan optimalisasi  praanestesi,  induksi  dan anestesi,  pemantauan  hemodinamik, manajemen  cairan,  secara  bersamaan dengan  intervensi  pembedahan  koreksi, optimalisasi  manajemen  CPB,  evaluasi TEE  pascakoreksi,  diikuti  manajemen nyeri  dan  PONV,  serta  perawatan intensif  dalam  dua  puluh  empat  jam pertama memiliki peranan penting dalam keberhasilan ERAS-CS.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Manecke  GR.  Goal  Directed  Fluid Therapy,  Enhanced  Recovery,  and the Perioperative Surgical Home for Cardiac  Patients  in  Noncardiac Surgery.  In:  Kaplan  JA,  editor. Kaplan’s  Cardiac  Anesthesia  for Cardiac  and  Noncardiac  Surgery. Seventh.  Elsevier  Inc.;  2017.  p. 1536–7.
2. Brown  JK,  Singh  K,  Dumitru  R,
Chan E, Kim MP. Benefits of ERAS programs  and  their  application  in Cardiothoracic  surgery.  Methodist Debakey Cardiovasc J. 2018;14(2):77–88. 3. Lu  SY,  Lai  Y,  Dalia  AA. Implementing  a  Cardiac  Enhanced Recovery  After  Surgery  Protocol: Nuts and Bolts. J Cardiothorac Vasc Anesth [Internet]. 2020;34(11):3104–12. Available from: https://doi.org/10.1053/j.jvca.2019. 12.022 4. Martin  J.  Fast-Track  Cardiac Anesthesia  and  Early  Tracheal Extubation.  In:  Evidence-Based
Practice  in  Perioperative  Cardiac Anesthesia and Surgery.
5. Noss C, Prusinkiewicz C, Nelson G,
Patel PA, Augoustides JG, Gregory AJ. Enhanced Recovery for Cardiac Surgery.  J  Cardiothorac  Vasc Anesth [Internet]. 2018;32(6):2760– 70. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.201 8.01.045 6. Bainbridge D. Fast-Track Posoperative Cardiac Recovery and Outcomes.  In:  Kaplan  J,  editor. Kaplan’s  Cardiac  Anesthesia  for
Cardiac  and  Noncardiac  Surgery. Seventh. Philadelphia: Elsevier Inc.;
2017. p. 1314–5. 7. Fleming  IO,  Garratt  C,  Guha  R,
Desai J, Chaubey S, Wang Y, et al. Aggregation  of  Marginal  Gains  in
Cardiac  Surgery:  Feasibility  of  a Perioperative  Care  Bundle  for Enhanced  Recovery  in  Cardiac Surgical  Patients.  J  Cardiothorac Vasc Anesth [Internet]. 2016;30(3):665–70. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.201 6.01.017 8. Li  M,  Zhang  J,  Gan  TJ,  Qin  G, Wang  L,  Zhu  M,  et  al.  Enhanced recovery  after  surgery  pathway  for patients undergoing cardiac surgery: A  randomized  clinical  trial.  Eur  J Cardio-thoracic Surg. 2018;54(3):491–7. 9. Zaouter  C,  Oses  P,  Assatourian  S, Labrousse L, Rémy A, Ouattara A. Reduced Length of Hospital Stay for Cardiac Surgery—Implementing an
Optimized  Perioperative  Pathway: Prospective  Evaluation  of  an Enhanced  Recovery  After  Surgery Program  Designed  for  Mini- Invasive Aortic Valve Replacement. J  Cardiothorac  Vasc  Anesth. 2019;33(11):3010–9.
10. Grant  MC,  Isada  T,  Ruzankin  P,
Whitman G, Lawton JS, Dodd-o J, et  al.  Results  from  an  enhanced recovery  program  for  cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020;159(4):1393-1402.e7. 11. Williams  JB,  McConnell  G, Allender  JE,  Woltz  P,  Kane  K,
Smith  PK,  et  al.  One-year  results

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
from  the  first  US-based  enhanced recovery  after  cardiac  surgery (ERAS Cardiac) program. J Thorac
Cardiovasc  Surg.  2019  May 1;157(5):1881–8.
12. Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB,  Perrault  LP,  Reddy  VS,  Arora RC, et al. Guidelines for Perioperative  Care  in  Cardiac Surgery:  Enhanced  Recovery  after Surgery Society Recommendations.
JAMA Surg. 2019;154(8):755–66.
13. Fariña  G,  Erpel  H,  Portilla  M, González  M.  Ultrasound-guided parasternal  intercostal  nerve  block for  pain  management  in  cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth [Internet]. 2018;32:S29–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.201 8.08.071 14. Akhtar MI, Momeni M, Szekely A, Hamid  M,  El  Tahan  MR,  Rex  S. Multicenter International Survey on the  Clinical  Practice  of  Ultra-Fast-
Track  Anesthesia  with  On-Table Extubation  in  Pediatric  Congenital Cardiac  Surgery.  J  Cardiothorac Vasc Anesth [Internet]. 2019;33(2):406–15. Available from: https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018. 07.006 15. Xu J, Zhou G, Li Y, Li N. Benefits of  ultra-fast-track  anesthesia  for children  with  congenital  heart disease undergoing cardiac surgery.
BMC Pediatr. 2019;19(1):4–8.
16. Kim KM, Kwak JG, Shin BCH, Kim ER,  Lee  JH,  Kim  EH,  et  al.  Early experiences  with  ultra-fast-track extubation after surgery for congenital  heart  disease  at  a  single center. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;51(4):247–53. 17. Guerrero  Gómez  A,  González Jaramillo N, Castro Pérez JA. Ultra- fast-track extubation vs. conventional extubation after
cardiac  surgery  in  a  cardiovascular reference  centre  in  Colombia.  A longitudinal  study.  Rev  Española Anestesiol  y  Reanim  (English  Ed [Internet]. 2019;66(1):10–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.redare.2 018.06.007 18. Taware M, Sonkusale M, Deshpande R. Ultra-fast-tracking in cardiac anesthesia “Our Experience”  in  a  rural  setup.  Vol. 12, Journal of Datta Meghe Institute of  Medical  Sciences  University. 2017. p. 110–4. 19. Mudgalkar NN. Retrospective Analysis  of  Fast-Track  Extubation Protocol  for  Cardiac  Surgical Population in Tertiary Care Hospital: A 2 Years’ Experience. Int J Sci Study. 2016;4(5):18–21. 20. Iezzi F, di Summa M, Del Sarto P,
Munene J. Fast-Track Extubation in Pediatric Cardiothoracic Surgery in Developing  Countries.  J  Card  Crit Care TSS. 2017;01(01):021–3. 21. Patryck  Lloyd‑Donald,  Wen‑Shen Lee,  James  W.  Hooper,  Dong  Kyu Lee, Alice Moore NC, Peter McCall, Siven Seevanayagam, George Matalanis  SW  and  LW.  Fast‑track recovery  program  after  cardiac surgery.pdf.  BMC  Res  Notes.
2021;14:201.
22. Roberts K, Brindle M, McLuckie D. Enhanced recovery after surgery in paediatrics:  a  review  of  the literature.  BJA  Educ  [Internet]. 2020;20(7):235–41. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bjae.2020.
03.004 23. Ziyaeifard  M,  Alizadehasl  A, Massoumi G. Modified ultrafiltration during cardiopulmonary bypass and postoperative  course  of  pediatric cardiac  surgery.  Res  Cardiovasc Med. 2014;3(2):5