Volume X, Nomor 1, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## LAPORAN KASUS

## Peran Angiografi Pada Emboli Paru

## The Role of Angiography Pulmonary Embolism
Bastian Lubis  * , Akhyar H Nasution * , Bellinda Magdalena ** , Dis Bima Purwaamidjaja **
* Anaesthesiology and Intensive Therapy Department, Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara
** RSPAD Gatot Subroto, Jakarta  Correspondence / Korespondensi : bastian.lubis@usu.ac.id

## ABSTRACT
Backgroud: Pulmonary embolism (PE) is often undetected because the symptoms are non-specific  and  unpreventable.  PE  mortality  rates  range  from  100.000  to  200.000 deaths  in  the  US.  It  could  even  increase  if  it  is  not  handled  early. It  takes  thorough anamnesis,  physical  examination  and  supporting  tools  such  as  electrocardiogram, thoracic images, D-dimer, fibrinogen, echocardiography and advance  procedure  such as  CT Angiography.
Case: This  case  are  consist  of  4  cases.  The  first,  second  and  third  cases  occur pulmonary  embolism  after  surgery.  We  use  Well  and  Geneva  scoring  to  support  the diagnosis of pulmonary embolism. While the fourth case is different, by using D-dimer, desaturation and increased of the right-heart is a sign of embolism in the lung.
Discussions: The  mortality  rate  of  pulmonary  embolism  can  be  decreased  with  early diagnosis and treatment. Proper treatment using heparin or streptokinase and even DSA are sometime required in handling massive embolism.
Keyword: Pulmonary  embolism;  anamnesis;  physical  examination;  EKG;  echo; thoracic images; D-dimer; fibrinogen and CT angio.

## ABSTRAK
Latar  belakang: Emboli  paru  sering  tidak  terdeteksi  karena  gejalanya  tidak  spesifik dan tidak dapat dicegah.  Angka kematian PE berkisar 100.000 hingga 200.000 kematian di  Amerika  Serikat.    Bahkan  angka  ini  dapat  bertambah  bila  tidak  ditangani  segera. Dibutuhkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  alat  peneunjang  seperti EKG,  foto  thorak,  D  dimer,  fibrinogen,  ekokardiografi  dan  prosedure  yang  canggih seperti CT angiografi.
Kasus: Ada 4 kasus yang dilaporkan.  Kasus pertama, kedua dan ketiga terjadi emboli paru  setelah  post  operasi.    Kami  menggunakan  skoring  Wells  dan  Geneva  untuk mendukung  diagnosis  emboli  paru.    Sedangkan  kasus  keempat  berbeda,  dengan menggunakan  D-dimer,  desaturasi  dan  peningkatan  jantung  kanan  merupakan  tanda

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
emboli di paru.
Diskusi: Angka  kecacatan  emboli  paru  dapat  menurun  dengan  diagnosis  yang  cepat dan  pengobatan  yang  baik.  Pengobatan  yang  tepat  menggunakan  heparin  atau streptokinase bahkan DSA merupakan modalitas bila terjadi emboli massive.
Kata  Kunci: Emboli  paru;  anamnesis;  pemeriksaan  fisik;  EKG;  ekokardiografi;  foto thorak; D dimer; fibrinogen dan CT angiografi

## PENDAHULUAN
Emboli  paru  sering  terjadi,  namun jarang  terdiagnosis  sehingga  laporan mengenai penyakit  ini  sulit  untuk  diten- tukan.  Penelitian lebih lanjut menunjuk- kan  bahwa  kurang dari  10%  pasien emboli paru  meninggal. 1,2 Insiden sebenarnya  dari  emboli  paru  tidak  dapat ditentukan, karena sulit membuat diagnosis klinis, tetapi emboli paru meru- pakan  penyebab  penting  morbiditas  dan mortalitas pasien-pasien  di  rumah  sakit dan  telah  dilaporkan  sebagai  penyebab dari 200.000 kematian di Amerika Serikat setiap  tahunnya. 1,2 Emboli  paru  massif adalah  salah  satu  penyebab kematian mendadak  yang  paling  sering. 3-7 Pada penanganan  yang  tidak  tepat,  kematian dapat meningkat hingga 1 sampai 3 kali. 1-
3 Oleh karenanya dibutuhkan penanganan yang  tepat  dan  identifikasi  yang  lebih cepat  seperti  penggunaan  angiografi, EKG,  ekokardiografi,  D-dimer  sebagai pemeriksaan  penunjang  untuk  emboli paru. 1-3 Bahkan sekarang dengan pemeriksaan  sistem  skoring  seperti Geneva  bisa  memiliki  nilai  diagnostik yang bagus untuk mendiagnostik emboli, sehingga kita dapat
memberikan penanganan  medis  pada  pasien  emboli paru. 1-3 Untuk mempermudah mengiden- tifikasi  terjadinya  emboli  paru  perlu
ditelusuri  faktor  risiko  seperti:  berbaring lama,  keganasan,  obesitas,  melahirkan dan  faktor  yang  lain. 1-3 Skoring  Geneva dibuat  untuk  mempermudah  diagnosis banding bagi pasien kritis dengan melihat faktor  risiko  seseorang  terkena  emboli paru. 3

## KASUS 1
Laki-laki,  68  tahun  post  operasi CABG.    Pasien  stabil  selama  6  jam pertama
dan terjadi perubahan hemodinamik  mendadak  terlihat  pada saturasi  oksigen  (SpO 2 )  90%,  takikardi 117  permenit,  pernafasan  28x  permenit. Resusitasi        dilakukan  dengan  ventilasi positif  meningkatkan  FiO2  dari  40% menjadi  70%  sehingga  meningkatkan SpO 2 pasien  kemb.ali  menjadi  96%. Tidak ada kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik dan foto dada ulang.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Kecurigaan pulmonary  embolism (PE)  meningkat  berdasarkan  tanda  klinis dan  hasil  PaO2  yang  rendah.  Pada perhitungan didapati Wells score 6 (risiko sedang  untuk  PE)  dan  Jenewa  skor  8
(kelompok risiko sedang). Hasil penunjang  lain  seperti  D-dimer  dan fibrinogen  masing-masing  adalah  1820 ng/ml dan 262 mg/dl menunjukkan angka yang tinggi. Kemudian dilakukan konsultasi  ke  radiologi  intervensi  untuk dilakukan angiogram  paru  (DSA) .  Dari hasil angiogram paru didapati penyumbatan pada
distal paru (Gambar 1).

## KASUS 2
Laki-laki, 67 tahun, dirawat di ICU pasca operasi CABG.  Pasien stabil pada rawatan hari pertama post  operasi.   Pada
hari  kedua  lima  jam  pasca  ekstubasi pasien sesak nafas 32 kali per menit  dan takikardi  121  kali  permenit  dan penurunan  SpO 2 mendadak  dari  99% menjadi  88-93%.    Didapati  Wells  skor dan  Geneva  skor  6  (risiko  sedang  untuk PE)  dan  8  (kelompok  risiko  sedang). Hasil  D-dimer  adalah  1470  ng/  ml. Berdasarkan gejala klinis, Wells skor dan Geneva  skor  pasien  dikonsultasikan  ke departemen  radiologi  intervensi  untuk angiogram  paru  (DSA) .  Didapati  hasil adanya penyumbatan pada paru (Gambar 2).
Gambar 1. Foto toraks dan Angiogram paru pasien 1
Gambar 2. Foto toraks dan Angiogram paru pasien 2

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## KASUS 3
Laki-laki, 50 tahun, dirawat di ICU pasca  operasi  ganti  katup  jantung. Kondisi  pasien  saat  masuk  ICU terintubasi  dengan  ventilator  dengan
saturasi oksigen perifer (SpO 2 ) 100% dan FiO 2 dari  80%  tanda  vital  yang  stabil. Tidak  ada  kelainan      pada  pemeriksaan fisik sedangkan hasil foto dada menunjukkan kardiomegali (Gambar3).

## Gambar 3. Foto toraks dan Angiogram paru pasien 3
Pada hari kedua pasien masih stabil
kemudian  terjadi  desatursi  dimana  SpO2
91-92% dan dilakukan peningkatan FiO2 dari  40%  sampai  80%  serta  pemberian 0,6  ml  eksonaparin  (Lovenox)  intravena. Pasien  diduga  mengalami    emboli  paru. Hal  ini  didukung  dengan  skor  Wells  4.5 (risiko sedang untuk PE) dan skor Jenewa 5 (kelompok risiko sedang). Berdasarkan data ini, pasien dikonsultasi ke departemen  radiologi  intervensi  untuk angiogram  paru  (DSA) .  Hasil angiogram paru menunjukkan  perbedaan  kontras yang menembus kedua  bronkus paru.

## KASUS 4
Wanita berusia 54 tahun  dirawat di ICU  setelah  operasi  CABG  dengan kondisi  pasien  stabil.  Setelah  tiga  hari perawatan  pasien  mengeluh  sesak  napas dengan  laju  pernafasan  30  x  /  menit, saturasi  oksigen  89-92%.  Tidak  ada perubahan  yang  ditemukan  pada  EKG dan  rontgen  dada.  Tekanan  vena  sentral adalah  17  mmHg,    D-dimer  adalah  2200 μ g/l.  Pada  ekokardiografi,  terjadi  TR ringan.  Setelah  dievaluasi,  pasien  diduga terjadi emboli paru. Dilakukan angiogram paru  (DSA) dan  ditemukan  emboli  paru (Gambar 4).
Gambar 4. Foto toraks dan Angiogram paru pasien 4

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DISKUSI
Emboli  paru  sering  terjadi,  namun jarang  terdiagnosis  sehingga  laporan mengenai penyakit  ini  sulit  untuk ditentukan. 1,2 Penelitian  lebih  lanjut menunjukkan  bahwa  kurang dari  10% pasien  emboli  paru  meninggal. 1,2 Oleh karenanya   dibutuhkan penanganan yang tepat  dan  identifikasi  yang  lebih  cepat seperti  penggunaan  angiografi,  EKG, ekokardiografi, D-dimer sebagai pemeriksaan  penunjang  untuk  emboli paru. Bahkan sekarang
dengan pemeriksaan  skoring  sistem  seperti Geneva  bisa  memiliki  nilai  diagnostik yang bagus untuk mendiagnostik emboli, sehingga kita dapat memberikan penanganan  medis  pada  pasien  emboli paru. 1-3
Hipotensi  dan  desaturasi  biasanya terjadi  pada  PE.  Hipotensi  terjadi  karena RV  afterload meningkat dan mendorong septum  interventrikuler  dari  kanan  ke kiri.  Ini  mendorong  perubahan  kurva volume tekanan ventrikel
kiri,
memperparah distensibilitas dan pengisian diastolik dan membuat volume stroke  menurun  sehingga  tekanan  darah akan  turun. 8 Desaturasi  terjadi  karena gangguan ventilasi-perfusi atau ketidakcocokan  dan  curah  jantung
rendah,  yang  menurunkan  campuran darah vena di  paru-paru, dan darah tidak punya  waktu  untuk  beroksigen. 8 Yang penting  adalah  diagnosis  dini  dan penanganan  yang  tepat  menggunakan heparin, streptokinase. 8
Anamnesa  dan  pemeriksaan  fisik menjadi  modalitas  dalam  menegakkan diagnosa  emboli  paru.  Anamnesa  dan pemerikasaan  fisik  diaplikasikan  dalam bentuk  skoring  seperti  Well  score  dan Geneva  score.  Banyak  penelitian  yang menghubungkan  terjadinya  emboli  paru dengan  Well  score  dan  Geneva  score. Semakin tinggi scoring yang ada semakin tinggi insidensi terjadi emboli paru. 1,2
D  dimer  merupakan  hasil  produk dari  fibrinolisis. Semakin tinggi kadar D dimer maka kemungkinan untuk terjadinya  emboli  paru  semakin  besar. Akan  tetapi  bila  hanya  mengandalkan  D dimer sebagai penanda untuk emboli paru sangatlah sulit.  Hal ini dikarenakan pada kehamilan, infeksi dan keganasan D-dimer  akan  meningkat.  Akan  tetapi dengan  bantuan  fibrinogen  dimana  pada keadaan  akut  akan  meningkat    dan  pada keadaan  kronik  tidak  meningkat,  maka rasio antara d dimer dan fibrinogen dapat digunakan  sebagai  penanda  emboli  paru yang lebih spesifik. 4,7
Wells' Score Geneva
Score D - dimer
(ng/ml)
Fibrinogen (mg/dL) D/F Ratio Kasus 1 6 8 1820 262 0.69 Kasus 2 6 8 1470 185 0.79 Kasus 3 4.5 5 1520 693 0.22 Kasus 4 - - 2200 - -
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Elektrokardiogram  normal  tidak menyingkirkan  diagnosis  emboli  paru, bila  ditemukan  perubahan,  seringkali bersifat sementara  berupa: Deviasi  axis ke  kanan , sinus  takikardi  atau  aritmia supraventrikuler , RBBB  komplit  atau tidak komplit , inversi gelombang T. 8
Angiografi paru merupakan standar baku  emas  (sensitifitas  90%  dan  spesifi- tas 95%) untuk memastikan emboli paru.
Pemeriksaan  ini  sifatnnya  invasif  dan mempunyai  resiko.  Gambaran  angiografi emboli paru dapat berupa filling defect. 5.6

## KESIMPULAN
Emboli  Paru  merupakan  penyakit yang  sulit  untuk  di  diagnosis.    Tetapi dengan melakukan penilaian Geneva dan Wells score kita dapat menentukan mana yang  dapat  terjadi  emboli.    Dengan pemeriksaan  D-dimer  dan  fibrinogen juga  dapat  memprediksi  kemungkinan untuk  terjadinya  emboli.  Dan  standar baku  dalam  menegakkan  emboli  paru dengan angiogram paru.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Agnelli  G,  Becattini  C.  Current concepts  acute  pulmonary  embolism. N Engl J Med. 2010; 363(3): 266-74.
2.  Fedullo  PF,  Tapson  VF.  The evaluation  of  suspected  pulmonary embolism.  N  Engl  J  Med.  2003;  349 (13): 247-56.
3.  Meyer  G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al.  Fibrinolysis  for  patients  with
intermediate - risk pulmonary embolism.  N  Engl  J  Med.  2014;  370 (15): 1402-11. 4.  Kara  H,  Basyir  A,  Degirmenci  S, Kayis  SA,  Akinci  M,  Ak  A,  et  al. D-dimer  and  d-dimer/  fibrinogen ratio in predicting pulmonary
embolism  in  patients  evaluated  in  a hospital  emergency  department.  Acta Clin Belg. 2014; 69(4): 240-5.
5.  Deng X, Li Y, Zhou L, Liu C, Liu M, Ding  N,  et  al.  Gender  differences  in the  symptoms,  signs,  disease  history, lesion position and pathophysiology in patients  with  pulmonary  embolism. Plos One. 2015: 1-9.
6.  Messa IR, Junewick J, Hoff A, Blumer A, Daro R, Linna N, et al. Incidence of pulmonary  emboli  on  chest  computed tomography              angiography  based upon  referral  patterns.  Emerg  Radiol. 2016.
7.  Kubak MP, Lauritzan PM, Borthne A, Ruud  EA,  Ashraf  H.  Elevated        d- dimer cut-off values for         computed tomography pulmonary angiography— d-dimer  correlates  with  location  of embolism. Ann Transl Med. 2016: 1-6.
8.  Kostadima E, Zakythinos E.Pulmonary Embolism:Pathophysiology, Diagnosis,      Treatment.    Hellenic  J Cardiol.  2007; 48: 94-107.