## PENENTUAN GRADING TUMOR GANAS ORAL SQUAMOUS

## CELL CARCINOMA BERDASARKAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI

## ( DETERMINATION OF GRADING MALIGNANT TUMOR ORAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA BASED ON HISTOPATOLOGICAL VIEW )
Theresia Indah Bhudy 1 Bambang Soemaryono 2 Urfa Aprillia 3
Departemen Patologi Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga Suabaya – Indonesia
E -mail: urfaaaprillia@gmail.com.

## ABSTRACT
Background: Approximately 95% of malignant tumors are histologically classified as Oral Squamous Cell Carcinoma (OSCC). Microscopically OSCC is classified based on methods that take into account subjective assessments, rates of keratinization, pleomorphic nucleus and cellular, and mitotic activity. These levels include well differentiated (grade I- II), moderately differentiated (grade III), and poorly differentiated (grade IV). Well and moderately differentiated can be classified as low grade while poorly differentiated tumor as high grade. The best standards for diagnosing OSCC are histopathological examination and tissue biopsy of the lesion. Purpose: This study aims to determine the grading of OSCC  malignant  tumors  based  on  histopathologic  features Methods: The  sample  consisted  of  6  types  of  OSCC  then performed preparation of malignant OSCC tumor tissue into paraffin block and stained using hematoxyin eosin (HE). The  histopathological  features  of  the  six  samples  were  observed  under  a  light  microscope  with  100x  and  400x magnification. Result: From  6  cases,  one  of  them  is  diagnosed  as  well  differentiated  (stage  I),  two  cases  are  well- differentiated (stage II), two cases were diagnosed moderately differentiated (stage III), and poorly differentiated (stage IV). Conclusion: The  OSCC  is  classified  by  histopathology  into  well  differentiated  (stage  I-II),  moderately differentiated (stage III), and poorly differentiated (stage IV) Key words : OSCC, well differentiated, moderately differentiated, poorly differentiated
Latar  Belakang :  Sekitar  95%  dari  tumor  ganas  diklasifikassikan  secara  histologis  sebagai  Oral  Squamous  Cell Carcinoma  (OSCC).  Secara  mikroskopis  OSCC  diklasifikasikan  berdasarkan  pada  metode  yang  mempehitungkan penilaian  subjektif,  tingkat  keratinisasi,  pleomorfik  nukleus  dan  seluler,  dan  aktivitas  mitosis.  Tingkatan  tersebut meliputi well differentiated ( grade I-II ), moderately differentiated ( grade III), dan poorly differentiated ( grade IV ). Well dan moderately differentiated dapat dikelompokkan  sebagai low grade sedangkan poorly differentiated tumor  sebagai high grade . Standar yang paling baik untuk menegakkan diagnosis OSCC adalah pemeriksaan histopatologis dan biopsi jaringan  lesi  tersebut. Tujuan :  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menentukan  grading  tumor  ganas  OSCC  berdasarkan gambaran  histopatologi. Metode :  Sampel  terdiri  dari  6  jenis  OSCC  kemudian  dilakukan  pembuatan  sediaan  jaringan tumor ganas OSCC kedalam blok paraffin dan dilakukan pengecatan menggunakan hematoxilin eosin (HE). Gambaran histopatologi dari keenam sampel diamati dibawah mikroskop cahaya dengan pembesaran 100x dan 400x. Hasil: Dari 6  kasus  yang  ditemukan  satu  terdiagnosa  sebagai well  differentiated  (stage  I), dua  kasus  terdiagnosa well differentiated(sstage  II), dua  kasus  terdiagnosa moderately  differentiated ( stage  III), dan poorly  differentiated  (stage IV). Kesimpulan: OSCC diklasifikasikan berdasarkan gambaran histopatologi kedalam well differentiated (stage I-II), moderately differentiated (stage III), dan poorly differentiated (stage IV) Kata Kunci : OSCC, well differentiated, moderately differentiated, poorly differentiated

## PENDAHULUAN
Neoplasma adalah kumpulan massa abnormal yang  terbentuk  oleh  sel  yang  tumbuh  terus menerus secara tidak terbatas, tidak berkoordinasi dengan  jaringan  di  sekitarnya  dan  tidak  berguna bagi  tubuh.  Neoplasma  disebut  juga  tumor. 1 Neoplasma  di  rongga  mulut  dapat  bersifat  jinak, praganas,  ataupun  ganas  yang  dapat  berasal  dari sel  odontogen  atau  non-odontogen.  Berasarkan sifatnya,  terdapat  dua  tipe  neoplasma,  yakni neoplasma jinak ( benign neoplasm ) dan neoplasia ganas  ( malignant  neoplasm ).  Neoplasia  ganas adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltratif  ke jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ- organ lainnya (metastasis). 2
Pertumbuhan  neeoplasma  dapat  dinamakan dan diklasifikasikan berdasarkan beberapa sistem. Sebagian  besar  tumor  –  tumor  diklasifikasikan berdasarkan asal jaringan. Semua neoplasma jinak diberi  akhiran  –oma.  Neoplasia  ganas  yang berasal  dari  jaringan  epitel  disebut  karsinoma, sedangkan yang berasal dari jaringan mesenkimal disebut dengan sarcoma. 3
Oral  Cancer (OC)/Kanker mulut  menduduki peringkat  6  sampai  8  dari  seluruh  jenis  kanker yang  paling  sering  terjadi  di  seluruh  dunia, dengan  angka  kejadian  300.000  setiap  tahunnya. 4 Sekitar 95% dari kasus kanker mulut diklasifikasikan  secara  histologis  sebagai oral squamous  cell  carcinoma (OSCC),  sisanya  5% termasuk  varian  histologis  seperti oral  verrucous carcinoma,  adeno  squamous  carcinoma,  adenoid squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, dan basaloid squamous cell carcinoma. 5 Oral squamous cell carcinoma adalah neoplasma  maligna  yang  berasal  dari  keratinosit superbasal  epidermis.  Neoplasma  ini  merupakan jenis  neoplasma non  melanoma  terbanyak  kedua setelah karsinoma sel basal. 6
Manajemen  yang  tepat  untuk  pasien  dengan lesi  mulut  ganas  atau  pra  ganas  dimulai  dengan diagnosis  yang  akurat.  Standar  yang  paling  baik saat  ini  untuk  menegakkan  diagnosis  adalah pemeriksaan  histopatologis  dari  biopsi  jaringan lesi yang dicurigai. Diagnosis histopatologis yang akurat  bergantung  pada  klinisi/dokter  yang melakukan  biopsi  dengan  tepat  dan  dapat memberikan  informasi  klinis  yang  memadai,  dan juga  bergantung  pada  ahli  patologi  yang  dapat menafsirkan dengan benar hasil dari biopsi. 7

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif dengan jumlah  sampel  sebanyak  6  kasus.  Sampel penelitian  diambil  dari  data  sekunder  penderita oral  squamous  cell  carcinoma yang  sudah dilakukan pembuatan sediaan histopatologi. Sediaan dicat menggunakan pengecatn Hematoxilin  Eosin  (HE). Kemudian  Masing- masing  sampel  dilakukan  pengamatan  dibawah mikroskop  cahaya  dengan  pembesaran  100x  dan 400x.  Variabel  penelitian  yang  diamati  adalah prosentase  sel  atipik,  jumlah  sel  mitosiss, keratin pearl, dan angiogenesis.

## HASIL
Hasil  penelitian  menunjukkan  adanya gambaran keratin  pearl pada  beeberapa  sampel yang  teridagnosa  sebagau well  differentiated ( stage I-II) sedangkan pada mioderately differentiated  dan  poorly  differentiated sudah tidak lagi ditemukan adanya keratin pearl. Selain bentukan keratin  pearl, gambaran  sel  atipia,  sel mitosis,  dan  angiogenesis juga  tampak  pada gambaran histopatologi OSCC.
Pada  kasus  pertama  menunjukkan  adanya gambaran keratin  pearl, angiogenesis,  sel-sel yang  mengalami  mitosis,  dan  sel  atipik.  Pada kasus  1  ditemukan  gambaran keratin  pearl pada satu  lapang  pandang,  jumlah  sel-sel  yang mengalami mitosis sebanyak 6 dan prosentase sel atipik sebesar 60%.
Gambar 1. Gambaran keratin pearl, sel atipik, dan sel mitosis pada sampel pertama.
a b c
© (2015) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
Keterangan : (a)  menunjukkan  adanya  gambaran keratin  pearl (  )  dan angiogenesis  (  )pada  satu  lapang  pandang,pembesaran  10x (b) menunjukkan gambaran sel yang mengalami mitosis (  ) dan  sel  atipik  (  ),  pembesaran  40x  (c)  menunjukkan gambaran prosentase sel atipik sebesar 60% pada satu lapang pandang, pembesaran 10x.
Gambar  1  menunjukkan  adanya  gambaran keratin pearl, angiogenesis, sel-sel yang mengalami  mitosis,  dan  sel  atipik.  Pada  kasus  1 ditemukan  gambaran keratin  pearl pada  satu lapang  pandang,  jumlah  sel-sel  yang  mengalami mitosis  sebanyak  6  dan  prosentase  sel  atipik sebesar 60%.
Pada  kasus  yang  kedua  ditemukan  adanya gambaran  angiogenesis,  sel-sel  yang  mengalami mitosis,  dan  sel  atipik.  Pada  kasus  2  tidak ditemukan  gambaran keratin  pearl pada  lima lapang  pandang,  jumlah  sel-sel  yang  mengalami mitosis  sebanyak  9  sel  dan  prosentase  sel  atipik sebesar 90%.
Gambar 2. Gambaran angiogenesis , sel atipik, dan sel mitosis pada sampel kedua.
Keterangan : (a) menunjukkan gambaran sel yang mengalami mitosis (  ) dan  sel-sel  atipik  (  ),  pembesaran  40x    (b)  menunjukkan gambaran  angiogenesis,  pembesaran  10x  (c)  menunjukkan gambaran prosentase sel atipik sebesar 90%, pembesaran 10x
Pada  kasus  tiga  gambaran keratin  pearl pada dua lapang  pandang  dan  sel-sel atipik.  Pada kasus  3  ditemukan  gambaran keratin  pearl pada dua  lapang  pandang,  jumlah  sel-sel  yang mengalami mitosis sebanyak 2 sel dan prosentase sel atipik sebesar 20%.
Gambar 3. Gambaran keratin pearl, sel atipik, dan sel mitosis pada sampel ketiga. Keterangan :
( a)  menunjukkan  gambaran keratin  pearl yang  pada  lapang pandang  1,  pembesaran  10x  (b)  menunjukkan  gambaran keratin  pearl pada  lapang  pandang  4,  pembesaran  10x  (c) menunjukkan  gambaran  sel-sel  atipik  dengan  prosentase 20%, pembesaran 40x
Pengamaatan  mikroskopis  pada  kasus keempat  menunjukkan  adanya  gambaran keratin pearl pada satu lapang pandang dan sel-sel atipik. Pada  kasus  4  ditemukan  gambaran keratin  pearl pada  lapang  pandang  3,  jumlah  sel-sel  yang mengalami mitosis sebanyak 3 dan prosentase sel atipik sebesar 30%.
Gambar 4. Gambaran keratin pearl, sel atipik, dan sel mitosis pada sampel keempat.
a b a c a a b c a b c
Keterangan : (a)  menunjukkan  gambaran keratin  pearl yang  pada  lapang pandang  3,  pembesaran  40x  (b)  menunjukkan  gambaran  sel atipik  (  )  dan  sel  mitosis  (  ),  pembesaran  10x  (c) menunjukkan  gambaran  sel-sel  atipik  dengan  prosentase 30%, pembesaran 10x
Pada  kasus  kelima  ditemukan  adanya gambaran  angiogenesis,  sel  mitosis,  dan  sel-sel atipik.  Tetapi  pada  kasus  5  tidak  ditemukan gambaran keratin pearl pada lima lapang pandang yang  diamati,  jumlah  sel-sel  yang  mengalami mitosis  sebanyak  6    dan  prosentase  sel  atipik sebesar 70%.
Gambar 5. Gambaran angiogenesis , sel atipik, dan sel mitosis pada sampel kelima.
Keterangan :
(a)  menunjukkan  gambaran  sel  mitosis,  pembesarn  40x  (b) menunjukkan  gambaran  angiogenesis,  pembesaran  10x  (c) menunjukkan  gambaran  sel-sel  atipik  dengan  prosentase 70%, pembesaran 10x
Pada kasus keenam ditemukan adanya gambaran keratin pearl  dan  sel-sel  atipik  pada  2 lapang  pandang.  Pada  kasus  6  ditemukan gambaran keratin  pearl pada  lapang  pandang  2 dan  4,  jumlah  sel-sel  yang  mengalami  mitosis sebanyak 4 dan  prosentase sel atipik sebesar 40%
Gambar 6. Gambaran keratin pearl, sel atipik, dan sel mitosis pada sampel keenam. Keterangan : (a)  menunjukkan  gambaran keratin  pearl yang  letaknya berdekatan yang pada lapang pandang 2, pembesaran 10x (b) menunjukkan  gambaran  sel-sel  atipik  dengan  prossentase 40%,  pembesaran  10x  (c)  menunjukkan  gambaran keratin pearl pada lapang pandang 5, pembesaran 40x

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, model penelitian menggunakan gross jaringan  OSCC . Jaringan tersebut  diambil  dari  pasien  OSCC  RSUD  Dr. Soetomo  yang  telah  melakukan  operasi.  Dari keenam  sampel  yang  telah  didapatkan,  tiga sampel  terdiagnosa  sebagai well  differentiated, dua  sampel  terdiagnosa  sebagai moderately differentiated, dan satu sampel terdiagnosa poorly differentiated.
Hasil  pengamatan  mikroskopis  didapatkan prosentase  sel  atipik  pada  sampel  pertama  dan kelima masing-masing sebesar 60% dan 70%. Hal tersebut  menunjukkan  angka  sel  yang  tidak mengalami  diferensiasi.  Menurut  klasifikasi Broders  sampel  tersebut  termasuk  kedalam stadium  III  ( moderately  differentiated) dengan jumlah  sel  yang  tidak  terdiferensiasi  sebesar  50- 75%. 8
Pada  sampel  kedua  didapatkan  prosentase  sel atipik sebesar 90%. Klasifikasi OSCC secara HPA sesuai  dengan  stadium-IV  kriteria  Broders  yang menunjukkan jumlah sel yang berdiferensiasi baik kurang  dari  25%  serta  jumlah  sel  yang  tidak berdiferensiasi lebih dari 75%, tanpa menemukan
b c a a c c b c c c c c
gambaran  keratinisasi  dan  jembatan  interseluler. Keadaan  ini  juga  sesuai  dengan  klasifikasi
neoplasma poorly  differentiated ( high  grade ) tumor. 6 Pada gambaran HPA tidak ditemukan ada keratin  pearl. Hal  tersebut  diperkuat  dengan pendapat  Koshy et  al tumor  dengan  gambaran poorlydifferentiated ditandai  dengan  pleomorfism inti  dan  sel,  tetapi  tidak  mengandung  jembatan interseluler. 9
Hasil  pengamatan  mikroskopis  pada  sampel ketiga,  keempat  dan  keenam  dari  didapatkan gambaran histopatologi berupa beberapa bentukan keratin  pearl yang  merupakan  sel-sel  yang terkeratinisasi secara abnormal, berlapis-lapis dan berupa fokus yang bulat yang dapat diproduksi di dalam  epitel  lesi.  Sehingga  sampel-sampel  ini terdiagnosa  sebagai well  differentiated  (grade  I). Hal  tersebut  sesuai  dengan  klasifikasi  WHO dimana pada well differentiated terdapat profliferasi  sel-sel  tumor  dimana  sel-sel  keratin basaloid  masih  nerdiferensiasi  dengan  baik membentuk keratin pearl . 10 Produksi keratin oleh sel-sel  adalah  simbol  dari  diferensiasi  fungsional yang  terjadi.  Oleh  karena  itu  kerattin  diketahui sebagai  salah  satu  tanda  diferensiasi  epitel  tdak hanya  pada  identifikasi    tumor  tetapi  juga  pada biologi sel, embriologi, dan patologi. 11
Selain prosentase sel atipik dilakukan perhitungan terhadap sel yang mengalami mitosis. Dari  perhitungn  sel  mitosis  didapatkan    hasil tertinggi yaitu pada sampel kedua sebanyak 9 sel. Angka tersebut menunjukkan terjadinya peningkatan  aktivitas  mitosis.  Mitosis  merupakan proses  dimana  sel  induk  membelah  menjadi  dua anak  sel.  Fase-fase  pada  tahap  mitosis  meliputi profase, metafase, anafase, dan telofase, beberapa dapat  terlihat  pada  potongan  jaringan.  Sel-sel yang  mengalami  mitosis  disebut  juga  atipik apabila  sel  tersebut  menunjukkan  distribusi kromosom  yang  abnormal  atau  benang-benang mitosis  dengan  jumlah  yang  berlebihan  dan dengan bentukan morfologis yang multipolar. 12
Inti  sel  pada  sampel  OSCC  tampak  membesar dengan  rasio  inti  dibanding  sitoplasma  mencapai 1:1.Sedangkan pada keadaan normal perbandingan inti dan sitoplasma sebesar 1 :4 atau 1:6.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  pendapat Stefanoski et  al yaitu  pada  proses  atipik intermediate  tampak  rasio  inti/stoplasma  yang tinggi dengan membran inti yang tidak teratur dan hiperkromasi. 13
Kriteria lain yang digunakan untuk mendiagnosis  suatu  kanker  selain  ditemukannya sel  atipik,  aktivitas  mitosis  yang  meningkat, perubahan  perbandingan  inti  sel  dan  sitoplasma
adalah terbentuknya angiogenesis. Pada keseluruhan  sampel  OSCC  banyak  ditemukan adanya  angiogenesis,  seperti  tampak  pada gambaran histopatologi sampel kedua dan kelima. Angiogenesis adalah proses pembentukan pembuluh  darah  baru  yang  terjadi  secara  normal dan sangat penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan.  Angiogenesis  juga  memberikan kontribusi  pada  karsinogenesis  atau  pertumbuhan sel  kanker  yang  tidak  terkendali  dan  bersifat ganas,  berkembang  menjadi  suatu  yang  bersifat patologi seperti pada keadaan inflamasi dan akibat beberapa  penyakit infeksi. Pertumbuhan  tumor akan  difasilitasi  oleh  proses  angiogenesis  dengan memberikan  oksigenasi  pada  tumor  melalui beberapa  proses  bertahap,  meliputi  proliferasi  sel endotel,  motilitas  sel  endothelial  melalui  matriks ekstraseluler,  dan  diferensiasi  kapiler.  Proses angiogenesis  sebagai  indikator  adanya  perubahan status sel kanker dari jinak menjadi ganas. 14
Dengan  demikian  dapat  disimpulkan  bahwa pada  penelitian  ini  yang  ditemukan  adalah well differentiated sebanyak  3  sampel  diikuti  oleh moderately differentiated sebanyak 2 sampel, dan poorly differentiated sebanyak 1 sampel .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hanna,  Paul.  2008. Disorders  of  cell growth  &  neoplasia .  General  pathology  I (VPM 152).
2. Syafriadi,  M.  2008. Patologi  Mulut,  Tumor Neoplastik  dan  Non  Neoplastik. Yogyakarta: Andi .
3. Robbins  S.  &  Kumar  V.  2005. Buku  Ajar Patologi 1 . Jakarta : EGC.
4. Koch FP, Kunkel M, Biesterfeld S, Wagner W. 2011.  Diagnostic  efficiency  of  differentiating small  cancerous  and  precancerous  lesions using mucosal brush smears of the oral cavity: A  prospective  and  blinded  study. Clin  Oral Investig ., vol. 15 pp. 763-9.
5. Messadi  DV.  2013.  Diagnostic  aids  for detection of oral precancerous conditions. Int J Oral Sci . Vol 5. Pp. 59-65
6. Grossman  D  &  Leffel  DJ.  2008. Squamous Cell  Carcinoma.  In:  Wolff  K,  Goldsmith  LA, Katz  SI,  Gilchrest  BA,  Leffell  ASPJ,  editors . Fitzpatrick`s Dermatology in General
Medicine. 7 ed. New York: McGraw-Hill;. Pp. 1028–36
7. Poh CS, Beream K, Williams P, Rosin M. and Zhang,  L.  2008.  Biopsy  and  Histopathologic Diagnosis Of Oral Premalignant and Malignant Lesion. Journal  Of  the  Canadian  Dental Association, vol.74, no. 3, pp. 283-288
8. Neena  DP,  Siddarth  SA,  Keyuri  PB,  Munira JF. 2011. Histological Grading of oral cancer
:    comparison  of  different  systems  and  their relation to lymph nodes metastasis.
Departement  of  Pathology,  Shree  Krishna Hospital  and  Pramukh  Swami  Medical College,  Karamsad  Gujarat  India.  Vol  2  pp. 136-142
9. Koshy  M,  Mahmod  U,  Goloubeva  O, Suntharalingan  M.  2011. Adjuvant  Radiation
Therapy  for  High-Grade  and/or  Locally Advanced  Major  Salivary  Gland  Tumors. American Medical Association
10.Sudiono  J,  Kurniadhi  B,  Hendrawan A,
Djimantoro  B.  2003.  Ilmu  Patologi. Jakarta, EGC. pp. 144-47
11. Smitha  T,  Mohan  CV,  Hemavathy  S.  2017.
Clinicopathological features of oral squamous cell carcinoma: A hospital-based retrospective study .  J  NTR  Univ  Health  Sci.  Vol.6.  Pp.  29-
34
12.Lau  CK.,  Delmar  VA.,  Chan  RC.,  Phung  Q
Bernis C, Fichtman,B, et al. 2009. Transportin regulates major mitotic assembly events: from spindle  to  nuclear  pore  assembly.  Mol.  Biol.
Cell Vol. 20 Pp. 4043–4058.
13.Stefanovski  PD,  Bidoli  E,  De  Paoli  A, Buonadonna  A,  Boz  G,  Libra  M,  et  al .
2002. Prognostic factors in soft tissue sarcomas:  a  study  of  395  patients . Eur  J  Surg OncolMar No..28 Vol.2. Pp.153-64 14. Bergers  G  &  Hanahan  D.  2008. Modes  of resistance to anti-angiogenic therapy . Nat Rev Cancer Vol.8 Pp. 592–603.