## UPAYA PENERAPAN METODE LEAN THINKING PADA PROSES PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN
Komang Adhi Restudana 1 , Gede Sri Darma 2
Universitas Pendidikan Nasional, Bali - Indonesia 1,2
Email : komangadhi87@gmail.com, sridarma@undiknas.ac.id

## Abstract
Pharmacy services in a hospital are an inaccessible part of the hospital services as a  whole.  The  accumulation  of  prescriptions  in  the  pharmacy  will  cause  the prescription process to be long and long, which has an impact on customer waiting times, which of course will have a major impact on customer satisfaction. From the standard time set as Quality Indicators at Bali Jimbaran Hospital, namely: drug processing at the outpatient pharmacy of Bali Jimbaran Hospital is 60 minutes of concocted drugs, 30 minutes of non-concocted drugs. The purpose of this research is  to  identify  activities  starting  from  the  input,  process  and  results  generated through the Lean approach. The method used is an observational action process research,  using  lean  methods  to  photograph  the  outpatient  pharmacy  service process flow through document review, direct interviews, interviews. The result of the  research  is  an  improvement  in  waiting  time,  it  can  be  seen  that  the  NVA activities  can  be  eliminated  by  66%  and  VA  activities  show  an  increase  of  44%. With the many activities that are VA and the elimination of NVA activities, it will accelerate  the  process  of  outpatient  pharmacy  services  at  the  Bali  Jimbaran Hospital and improve customer satisfaction, which can be seen from the decrease in customer complaints against outpatient pharmacy services by up to 50%, which was previously 80%.
Keywords : Lean, Pharmacist, Waiting time, Value Added, Non-Value Added

## 1. Pendahuluan
Sistem kesehatan dewasa ini menjadi hal yang diprioritaskan oleh suatu negara karena  derajad  kedaulatan  sebuah  bangsa  salah  satunya  dilihat  dari  kondisi kesehatan rakyatnya dan di dunia saat ini berfokus pada upaya menurunkan biaya dan  disisi  lain  juga  meningkatkan  kualitas,  meminimalisir  waktu  tunggu, memperbaiki patient safety serta berusaha untuk mengikuti perkembangan metode dan  teknologi  terbaru  berkelanjutan  dan  konsisten  (Kovacevic  et  al.,  2016).  Di Indonesia,  berdasarkan  UU  Nomor  36  tahun  2009  tentang  kesehatan,  kesehatan
Vol. 18, No. 1, Januari 2022, hlm. 101-131 ISSN 0213-2431 (Print) ISSN 2502-9525 (Online)
adalah  keadaan  sehat,  baik  secara  fisik,  mental,  spiritual  maupun  sosial  yang memungkinkan  setiap  orang  untuk  hidup  produktif  secara  sosial  dan  ekonomis. Pembangunan  kesehatan  bertujuan  untuk  meningkatkan  kesadaran,  kemauan  dan kemampuan  hidup  sehat  bagi  setiap  orang  agar  terwujud  derajat  kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai  investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis. Sesuai dengan visi dari Presiden RI (Bapak Jokowi Dodo) yaitu Nawacitta dalam mewujudkan tata kelola Negara  dan  pemerintahan  yang  transparan,  efektif,  dan  terpercaya  salah  satunya dengan  penerapan e-governance .  Dalam  proses  penerapannya  di  era  disrupsi, inovasi di bidang kesehatan dengan aplikasi e-health dapat diukur melalui beberapa aspek penting salah satunya adalah value added (Muharam, 2019).
Pelayanan farmasi di rumah sakit merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari  pelayanan  rumah  sakit  secara  keseluruhannya.  Pelayanan  farmasi  di  rumah sakit  meliputi  penerimaan  resep  sampai  penyerahan  resep  kepada  pasien.  Alur pelayanan pasien rawat jalan poliklinik, dimulai dari pendaftaran sampai pelayanan obat.  Pelayanan  farmasi  merupakan  muara  akhir,  dimana  sering  terjadi penumpukan pasien yang menunggu obat, terutama pada jam-jam praktek dokter spesialis yang ramai  (Febrianta et al., 2017). Penumpukan resep di farmasi, akan menyebabkan  proses  resep  tersebut  menjadi  panjang  dan  lama,  yang  berdampak pada waktu tunggu pelanggan yang semakin lama, yang tentunya akan berdampak besar kepada kepuasan pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap waktu tunggu resep ini, dapat memengaruhi citra pelayanan rumah sakit secara keseluruhan  (Suryana, 2018).    Faktor  kunci  yang  perlu  diperhatikan  dalam  pelayanan  farmasi  adalah: pelayanan  yang  cepat,  ramah,  disertai  jaminan  tersedianya  obat  dengan  kualitas baik,  harga  yang  kompetitif,  adanya  kerjasama  dengan  unsur  lain  di  rumah  sakit seperti dokter dan perawat, faktor lain seperti lokasi, kenyamanan dan keragaman komoditi (Aditama, 2002).
Lamanya  waktu  tunggu  farmasi  rawat  jalan,  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh  (Anggarani, 2002) didapatkan persepsi pelanggan terhadap waktu tunggu  yang  ditanggung  saat  menebus  obatnya  di  Farmasi  Rawat  Jalan  RS  Haji Jakarta masih rendah. Dimana 106 responden menyatakan pelayanan resep Farmasi
RS  Haji  Jakarta  ‘lama’  sedangkan  hanya  89  pelanggan  menyatakan  ‘cepat’  atau 45,7%  dan  38,7%.  Hal  ini  juga  diperkuat  dari  hasil  wawancara  mendalam  yang menyarankan agar waktu pelayanan lebih efisien dan lebih cepat.
RSU Bali Jimbaran, sebagai salah satu rumah sakit swasta kelas C yang ada di kabupaten  Badung  yang  berdiri  pada  tahun  2015,  menunjukkan  perkembangan yang cukup pesat. BOR rumah sakit saat ini (2019) sudah mencapai 85%, dengan kunjungan rawat jalan rata-rata 5000 kunjungan setiap bulannya. Dengan adanya peningkatan  jumlah  kunjungan  di  RSU  Bali  Jimbaran,  berdampak  terhadap lamanya  pelayanan  rawat  jalan,  terutama  pelayanan  farmasi  rawat  jalan.  Dengan meningkatnya kesadaran pasien dan masyarakat tentang pelayanan yang bermutu, sudah semestinya semua unit layanan melakukan pembenahan untuk meningkatkan mutu  layanannya.  Dari  pengamatan  awal  yang  dilakukan  peneliti,  terdapat penumpukan antrian di poliklinik rawat jalan, terutama saat pengambilan obat di farmasi.
Ada beberapa metode perbaikan yang banyak dipakai oleh organisasi di dunia, yaitu Theory of Constraints (TOC), Lean dan Six Sigma . Pada intinya, semua teori tersebut bertujuan melakukan perbaikan proses di dalam organisasi  (Nave, 2002). Lean  thinking melakukan  penggunaan  sumber  daya  yang  seefisien  mungkin, sumber  daya  dalam  bidang  pelayanan  kesehatan  sangat  berharga  dan  perlu dioptimalkan agar dapat memberikan pelayanan paling maksimal (Malik & Naeem, 2016). Dari literatur yang penulis baca, tentang Lean Hospital (Graban, 2012). Lean merupakan  alat  ( tool  set )  yang  memungkinkan  Rumah  Sakit  melakukan pengelolaan  ke  arah  yang  baik  untuk  memperbaiki  mutu  layanannya  dengan mengurangi  kesalahan  dan  waktu  tunggu,  menghilangkan  semua  hambatan  dan mendukung kegiatan dokter dan karyawan yang bertujuan meningkatkan kualitas pelayanan dan perawatan pasien. Di negara-negara barat, pendekatan pengelolaan pelayanan kesehatan sudah banyak dilakukan dengan metode Lean , Dickson et al, Ng et al dan Pester et al, semua menunjukkan keberhasilan dalam penerapan teknik Lean Manufacturing di IGD.
Penelitian  dari  Abuhejleh  (2002)  penerapan  lean  di  rumah  sakit  menunjukkan hasil  yang  sangat  baik,  yaitu  didapatkan  ketepatan  waktu  pelayanan  meningkat
tajam  dari  58%  menjadi  98%  dan  waktu  tunggu  di  farmasi  rata-rata  menurun  4 sampai 6 menit. Penerapan Lean sudah mulai masuk ke dalam sistem operasional suatu perusahaan, dan bukan hanya sebagai pengalaman saja, tetapi sudah menjadi bagian dari pengembangan bisnis.
Di  Indonesia,  ada  beberapa  Rumah  Sakit  yang  sudah  menerapkan Lean , diantaranya adalah RSUD Dr.H.M. Rabain Kabupaten Muara Enim, diperoleh cycle time diperpendek 16,4% dan eliminasi waste sebear 98% (Novantri, 2016). Rumah Sakit  RK  Charitas  Palembang  menunjukkan  adanya  perbaikan  berupa  eliminasi waste di  IGD  dari  38  kegiatan  menjadi  29  kegiatan  dan value  added  activity meningkat sebesar 17,97%. Di Rumah Sakit Hermina Depok, ditemukan Non-value added (waste) pasien sebesar 90%, sedangkan kegiatan value added nya hanya 10% (Noviani, 2017).
Dari  data  pengerjaan  resep,  lama  waktu  tunggu  untuk  obat  racikan  dan  non racikan  melebihi  waktu  yang  ditetapkan  pada  indikator  mutu  rumah  sakit,  yaitu untuk pengerjaan obat racikan melebihi 60 menit dan obat non racikan melebihi 30 menit. Dan juga data komplin pasien tahun 2019 masih tinggi tentang pelayanan obat di farmasi rawat jalan, sebesar 18%.

## 2. Tinjauan Pustaka

## 2.1. Lean
Secara  harfiah,  kata  “Lean”  diartikan  sebagai  kurus  (ramping),  Lean didefinisikan  sebagai  seperangkat  peralatan  (tools  set),  sistem  manajemen  dan metedologi  yang  dapat  mengubah  rumah  sakit  dalam  mengatur  dan  mengelola sehingga mengurangi kesalahan, mengurangi waktu tunggu, menghilangkan semua hambatan  dan  mendukung  kegiatan  dokter  dan  karyawan  yang  bertujuan meningkatkan  kualitas  pelayanan  dan  perawatan  pasien  (Graban,  2012).  Menurut Gaspersz  &  Fontana,  (2011),  definisi  Lean  adalah  suatu  pendekatan  sistemik  dan sistematik untuk mengidentifikasikan dan menghilangkan pemborosan (waste) atau aktivitas-aktivitas yang tidak bernilai tambah (Non-value adding activities) melalui peningkatan terus menerus secara radikal (radical continous improvement) dengan cara  mengalirkan  produk  (material,work-in-proses,output)  dan  informasi
menggunakan sistem tarik (pull system) dari pelanggan internal dan eksternal untuk mengejar keunggulan dan kesempurnaan.
Pada buku “Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation” yang  diterbitkan  oleh  Womack  et  al.  (1992),  dimana  kedua  penulis  memandang konsep  lean  dari  perspektif  umum  pada  semua  bidang  dan  level  fungsi  suatu perusahaan. Mereka menyatakan bahwa:
“… way to specify value, line up value creating actions in the best sequence, conduct these activities without interruption whenever someone requests them, and perform them more and more effectively.. ”
Lean dapat didefiniskan sebagai suatu upaya yang berkelanjutan dan terus- menerus untuk menghilangkan waste (pemborosan) dan meningkatkan value added (nilai  tambah)  produk  barang  maupun  jasa  agar  memberikan  customer  value (Gaspersz & Fontana, 2011). Berdasarkan definisi tersebut, maka tujuan dari Lean pada peningkatan terus menerus costumer value melalui identifikasi value added dan eliminasi  kegiatan  non-value  added  yang  tidak  memberikan  nilai  tambah  yang merupakan  pemborosan  (waste).  Akhir-akhir  ini,  konsep  lean  sudah  banyak diterapkan di perusahaan-perusahaan di seluruh dunia. Dalam seluruh perusahaan atau lean enterprise memiliki 3 tujuan, diantaranya pada level customer, mencapai highest  satisfication  of  needs,  pada  level  prosess,  mencapai  total  elimination  of waste, pada level employee, mencapai respect for human dignity.
Hal  yang  sederhana  dan  bisa  diterapkan mengenai lean yang  berasal  dari filosofi  Toyota  ada  dua  bagian  Graban  (2012)  yaitu  pertama, continous Improvement (perbaikan secara terus menerus). Perbaikan terus menerus dilakukan untuk  memperbaiki  sistem  yang  ada  dengan  meminimalisasi waste ( Total elimination  of  waste) .  Pemborosan, muda ,  atau waste merupakan  segala  aktifitas yang tidak memberikan nilai pada pasien, yang harus dihilangkan, sehingga dapat menekan  biaya.  Contoh  pemborosan  di  rumah  sakit  adalah  waktu  tunggu  pasien untuk  diperiksa  dokter,  waktu  tunggu  pasien  untuk  tahap  berikutnya,  adanya kesalahan  yang  membahayakan  pasien,  pergerakan  yang  tidak  perlu,  contohnya letak apotek dan kasir yang jauh. Kedua respect for people. Respect yang dimaksud dalam lean adalah memotivasi pegawai agar melaksanakan pekerjaan menjadi lebih
baik  dan  kontruktif. Respect  of  people bermakna  luas,  bagaimana  pimpinan berkomitmen  dan  mempercayai  pegawainya  untuk  ikut  serta  dalam  membantu menyelesaikan  masalah  dan  mengurangi  pemborosan,  memotivasi  pegawai  agar lebih peduli terhadap pasien dan lingkungan rumah sakit tanpa mereka merasa jenuh dan  terpaksa,  membangun  kerjasama  antara  pegawai  pelaksana  dan  manajemen, sehingga tidak ada anggapan manajemen mengatur system, menyelesaikan masalah, membuat keputusan, sedangkan pegawai pelaksana hanya melaksanakan instruksi saja
2.2. Penentuan nilai ( value)
Womack & Jones menyatakan value hanya dapat didefinisikan oleh pelanggan akhir. Ini menjadi alasan mengapa kita harus mengetahui siapa customer kita dan setiap masing-masing pelanggan memiliki definisi berbeda mengenai value. Value merupakan kegiatan yang memberikan nilai tambah yang merupakan pengharapan dari  pelanggan.  Di  rumah  sakit,  pelanggan  dapat  berupa  pasien,  keluarga  pasien, dokter,  pegawai  rumah  sakit,  dan  pihak  asuransi.  Namun  pelanggan  yang  paling nyata adalah pasien. Aturan yang dipenuhi oleh suatu kegiatan untuk memberikan nilai tambah karena metode lean memberikan aturan spesifik apakah suatu kegiatan menambah value atau merupakan waste Graban (2012). Aturan yang harus dipenuhi tersebut  adalah  Konsumen/pelanggan  bersedia  membayar  jasa  pelayanan  yang diberikan; Kegiatan harus mengubah produk atau jasa menjadi hal yang berarti bagi pelanggan dengan beberapa cara; Kegiatan harus dilakukan dengan tepat pada saat pertama dilakukan.
Suatu kegiatan dapat dikatakan value added atau non-value added dilihat dari berbagai perspektif, diantaranya produk, pasien, pegawai, atau pemberi pelayanan. Contoh  kegiatan  yang value  added misalnya:  dokter  bedah  melakukan  operasi kepada  pasien,  dilakukan  pemeriksaan  spesimen  pasien  di  laboratorium  untuk mendukung  diagnosa.  Sedangkan  kegiatan non-value  added dalam  dua  kegiatan tersebut  adalah  dokter  bedah  menunggu  untuk  keterlambatan  prosedur  atau melakukan  langkah  langkah  yang  tidak  perlu,  spesimen  pasien  menunggu  untuk dipindah sebagai satu batch. Apabila layanan yang diberikan tidak memenuhi ketiga kriteria  di  atas, maka  tidak  dapat  dikategorikan  sebagai value  added  activity bagi
pasien. Beberapa kegiatan yang termasuk value added (VA) dan non-value added (NVA) seperti tabel di bawah ini.
Tabel 1. Contoh Value Added (VA) dan Non Value Added (NVA) Unit Peran Aktivitas VA Aktivitas NVA Ruang Operasi  Ahli Bedah Tindakan  Melakukan Operasi Menunggu karena keterlambatan operasi Farmasi Apoteker Membuat formulasi Melakukan  proses  ulang obat  yang  dikembalikan dari ruangan Rawat Inap Perawat Memberikan obat pada pasien Mencatat laporan berkali-kali Radiologi Radiografer Melakukan pemeriksaan CT Scan dengan terampil Melakukan  pemeriksaan yang tidak perlu. Laboratorium Analis Interpretasi hasil pemeriksaan Memperbaiki  alat  yang rusak IGD Pasien Diperiksa atau diobati Menunggu diperiksa
Sumber: Graban (2012)

## 2.3. Waste
Segala kegiatan dan proses yang terjadi di rumah sakit ditemukan banyak sekali pemborosan  dan  in-efisiensi,  pegawai  rumah  sakit  lebih  banyak  menghabiskan waktunya  bukan  untuk  melakukan  kegiatan  pokok.  Graban  (2012)  menyatakan perawat  di  unit  rawat  inap  menghabiskan  25%-50%  waktunya  untuk  kegiatan pelayanan  yang  langsung  berhubungan  dengan  pasien,  seperti  mengecek  status pasien,  pemberian  obat,  menjawab  pertanyaan,  dan  memberikan  pedoman  medis, berarti  50%-75%  sisa  waktuya  banyak  digunakan  untuk  melakukan  kegiatan- kegiatan yang tidak bersifat value added atau merupakan pemborosan. Terdapat dua kategori pemborosan atau waste, yaitu type one waste dan type two waste . Type one
waste. Merupakan aktivitas kerja yang tidak menciptakan nilai tambah dalam proses transformasi  input  menjadi  output  yang  saat  ini  belum  bisa  dihilangkan  karena berbagai  alasan  atau  masih  kita  butuhkan.  Tipe  waste  ini  misalnya    inspeksi, penyortiran, dan pengawasan. Menurut lean , contoh kegiatan kegiatan tersebut tidak mendatangkan value added , namun pada saat ini dibutuhkan untuk suatu tujuan yang bersifat korektif. Dalam jangka panjang waste tipe ini harus dapat dihilangkan atau dikurangi. Type two waste. Adalah aktifitas yang tidak memberikan nilai tambah dan harus  segera  dihilangkan.  Kegiatan–kegiatan  ini  cenderung  menghasilkan  produk cacat  atau defect ,  pengerjaan  berulang  atau re-work ,  atau  dapat  pula  kegiatan tersebut sering terjadi kesalahan atau error yang dapat dihilangkan dengan segera. Tipe  ini  biasanya  disebut waste saja,  karena  bentuknya  berupa  pemborosan  yang sebenar-benarnya yang dapat diidentifikasikan dan dieliminasi secepatnya

## 2.4. Value stream mapping

## 2.5. Diagram aliran proses ( Spaghetti Chart)
Diagram  aliran  berfungsi  untuk  memudahkan  kita  dalam  melakukan perbaikan-perbaikan  terutama  terkait  dengan  tata  letak  dan  arus  aliran  aktivitas. Biasanya  berguna  untuk  mencegah  kemacetan  dan  dipakai  untuk  menemukan susunan tata ruang baru  yang paling efisien atau ekonomis jika ditinjau dari segi jarak  dan  waktu.  Menghilangkan  semua  waste  adalah  tujuan  dari  konsep  lean. Dalam  merencanakan  fasilitas  seringkali  luas  ruang  kurang  dapat  dimanfaatkan, dengan menggunakan konsep Lean waktu yang tidak efisien, seperti waktu tunggu, persediaan  tidak  efisien,  kelebihan  pasokan  dan  gerakan  tidak  efisien  seperti berjalan  berlebihan  pada  pasien ataupun pegawai.  Untuk  mengetahui  alur  proses yang  terjadi  dari  setiap  langkah  proses  dipetakan  pada  denah  daerah  tersebut. Diagram  yang  dihasilkan  terkadang  menyerupai  spaghetti,  jelas  menggambarkan gerakan  yang  sia-sia  dan  daerah  dimana  bottle  neck  (kemacetan)  terjadi,  sering disebut  diagram  spaghetti.  Penerapan  lean  dapat  mengeliminasi  pemborosan  di Rumah Sakit. Beberapa alat (tools) lean yang dapat diterapkan di rumah sakit yaitu, yang pertama yakni Visual Management. Bentuk lain dari visual manajemen adalah standarisasi  kerja,  yaitu  merupakan  seperangkat  alat  yang  dapat  membantu
memperlihatkan  masalah,  peringatan,  peraturan  dan  lainnya  dalam  waktu  yang cepat. Tujuannya adalah membuat waste, masalah dan kondisi abnormal menjadi terlihat  oleh  manajer  maupun  pegawai  sehingga  segera  dicari  solusinya. Gwendolyn Galsworth dalam Nindya menyatakan tujuan visual manajemen adalah untuk  mengurangi  defisit  informasi  di  tempat  kerja.  Kelangkaan  informasi  akan menyebabkan  orang  banyak  bertanya  sehingga  menimbulkan  banyak  pertanyaan berulang.  Bentuk  dari  visual  manajemen  dapat  berupa  segala  sesuatu  yang terdokumentasi  sehingga  siapapun  dapat  mengakses  informasi  tanpa  harus mendapat  penjelasan  dari  suatu  pihak,  bentuk  visual  manajemen  dapat  berupa petunjuk arah,  daftar  dokter,  daftar  fasilitas,  dan  lain  sebagainya.  Kedua  yakni  5 (Lima)  S.  5  S  merupakan  konsep  dasar  yang  dikembangkan  pada  manufaktur  di Jepang terutama Toyota telah berhasil menjadi sebuah sistem kerja menjadi Lean. Metodologi 5 (Lima) S merupakan konsep untuk mengurangi pemborosan melalui peningkatan  pengorganisasian  tempat  kerja  dan  visual  manajemen.  Metode  ini membuat  tempat  kerja  menjadi  sangat  teratur  sehingga  semua  barang  dapat ditemukan  dan  masalah  dapat  diselesaikan.  John  Touissant,  CEO  of  Thedacare Health  System  (Winconsin)  memperkirakan  perbaikan  dengan  menggunakan metode  5  (Lima)  S  mengurangi  jumlah  pemborosan  waktu  rata-rata  seorang perawat  yang  memiliki  shift  kerja  8  (delapan)  jam  dari  3,5  (Tiga  setengah)  jam sehari menjadi 1 (satu) jam perhari (Graban, 2012).
Ketiga adalah Kanban. Kanban merupakan metode yang dibangun berdasarkan konsep  standarisasi  kerja,  5  (Lima)  S  dan  visual  manajemen  yang  memberikan rumah  sakit  metode yang  efektif  dan  sederhana  untuk  mengelola persediaan/inventory  (Graban,  2012).  Kanban  merupakan  istilah  Jepang  yang berarti tanda atau kartu biasanya dalam bentuk tanda fisik yang menunjukkan kapan waktunya untuk memesan barang, dari siapa dan jumlah yang diperlukan, namun saat  ini  dapat  berupa  tanda  elektronik  melalui  sistem  komputer.  Keempat adalah Root Cause Analysis (RCA) dengan 5 Whys. Root Cause Analysis (RCA) adalah metode  untuk  mencari  akar  masalah  dari  ketidaksesuaian  yang  terjadi,  untuk perbaikan dan mencegah permasalahan tersebut terulang kembali. 5 Whys mengacu pada  sistem  bertanya  lima  kali,  mengapa  ketidaksesuaian  atau  kegagalan  terjadi
dengan  bertanya  lima  kali,  sampai  ditemukannya  akar  masalah  dari  kegagalan tersebut (Graban, 2012). Kelima adalah Kaizen (Continous Improvement). Kaizen merupakan suatu proses perbaikan secara terus menerus, dari proses-proses  yang kecil, untuk dapat mengurangi pemborosan  yang meliputi kegiatan PDCA (Plan- Do-Check-Act).  Ajarkan  setiap  orang  untuk  bekerja  efektif  dalam  kelompok- kelompok kecil agar bisa memecahkan masalah, kemudian mendokumentasikannya dan meningkatkan proses, mengumpulkan dan menganalisa data dan memanajemen diri sendiri. Kaizen merupakan konsep payung yang berorientasi kepada pelanggan, pengendalian  mutu,  robotic,  gugus  kendali  mutu,  otomatisasi,  sistem  saran, pemeliharaan  dan  produktivitas  kerja,  disiplin  kerja,  Kanban,  tepat  waktu,  tanpa cacat,  kooperasi  karyawan  dan  manajemen  dan  pengembangan  produk  baru. Pemahaman dan penerapan kaizen terdiri dari beberapa komponen sebagai konsep utamanya,  yaitu  :  (1)  Kaizen  dan  manajemen,  (2)  Proses  dan  hasil,  (3) PDCA/SDCA, (4) mengutamakan kualitas, (5) Berbicara dengan data, (6) Proses berikut adalah konsumen (Rother & Shook, 2003).

## 3.  Metode Penelitian
Penelitian  ini  akan  mencoba  menggali  fenomena  yang  ada  bagaimana  dan mengapa  fenomena  kesehatan  ini  terjadi,  kemudian  dilakukan  analisis  dinamika korelasinya  antara  fenomena  atau  faktor  resiko  dengan  faktor  efek  yang ditimbulkannya.  Pertama-tama  dilakukan  observasi  pendahuluan  untuk  penilaian lama waktu tunggu pada pelayanan farmasi rawat jalan di RSU Bali Jimbaran mulai dari penyerahan resep oleh pasien sampai penyerahan obat ke pasien. Selanjutnya untuk mengetahui mutu pelayanan di farmasi rawat jalan diperlukan pencarian data secara  kualitatif  sehingga  memberikan  variasi  dan  warna  pada  informasi  yang dihasilkan (Wibowo, 2014). Metode yang digunakan adalah observasional action process research , dengan menggunakan metode lean untuk memotret alur proses pelayanan  di  farmasi  rawat  jalan  melalui  pengkajian  dokumen,  pengamatan langsung,  wawancara  dengan  Direktur  Utama,  Kepala  Unit,  Apoteker,  Apoteker pendamping,  Tenaga  Teknis  Kefarmasian  di  RSU  Bali  Jimbaran.  Penelitian kualitatif  merupakan  pendekatan  jika  ingin  mengetahui  hal-hal  yang  lebih mendalam dari sebuah fenomena, kejadian atau proses (Notoatmodjo, 2012).
3.1 Current State Value Stream Mapping Pelayanan Farmasi Rawat Jalan.
Pada metode Lean , ada dua hal yang diutamakan yaitu value dan waste . Value yang dianalisa pada penelitian ini adalah alur proses farmasi rawat jalan, dimulai dari pasien keluar dari poliklinik untuk penyerahan resep ke farmasi sampai pasien mendapatkan  obat  yang  dibutuhkan.  Ada  dua  tipe waste, yaitu  yang  bersifat avoidable ( muda 2 ) dan non avoidable ( muda 1 ). Dengan mengetahui kegiatan- kegiatan mana yang termasuk waste, maka dapat diambil langkah-langkah apa saja yang  dapat  digunakan  untuk  mengeliminasi waste .  Tujuan  dari lean adalah membuat sistem lebih efektif dan efisien dengan menghilangkan waste yang tidak menambah value bagi pasien. Pasien yang sudah selesai melakukan pemeriksaan di masing-masing  poliklinik,  keluar  dari  ruang.  Disetiap  alur  proses  yang  ada, seringkali proses tersebut tertunda, oleh karena  petugas melayani permintan obat dari  petugas  IGD  yang  langsung  bisa  masuk  ke  ruang  farmasi.  Rata-rata  15  kali dalam satu shift jaga.
POLI FARMASI KASIR Mulai Pasien keluar dari ruang periksa Perawat menyerahkan resep ke pasien Pasien menyerahkan resep ke farmasi Petugas Farmasi mengambil resep Telaah Resep, Input resep dan cetak Kasir menyerahkan bukti pembayaran ke farmasi Resep dikerjakan Telaah Obat Penyerahan dan Penjelasan obat Pasien Pulang Selesai Menyerahkan blanko tindakan kekasir Kasir menginput tindakan Kasir cetak kwitansi Kasir memanggil pasien untuk pembayaran / tandatangan Menunggu Menunggu Menunggu Menunggu Menunggu
Gambar 1. Alur Proses Pelayanan Farmasi Rawat Jalan Dengan Waktu Tunggu
Sumber: Dokumen SOP Farmasi RS Bali Jimbaran (2020)
Dari  gambar  alur  di  atas,  peneliti  akan  melakukan  pengamatan  atau  observasi yang akan dilakukan terhadap 15 orang pasien rawat jalan yang mendapatkan obat di poliklinik RSU Bali Jimbaran dan diberikan keterangan apakah kegiatan tersebut bersifat  memberikan  nilai  tambah  ( value  added) atau  tidak  memberikan  nilai tambah/ waste ( non value  added ).  Dari  data  yang  dikumpulkan  melalui  observasi lapangan, didapatkan  data   kegiatan yang bersifat memberi nilai tambah kepada pasien ( value added ) dan tidak memberi nilai tambah ( non value added )  dipetakan dengan Value Stream Mapping , dimana dalam Lean tools , Value Stream Mapping (VSM) ini bertujuan untuk memetakan atau melihat keseluruhan proses yang ada di farmasi rawat jalan, secara visual  sehingga akan lebih mudah dipahami proses demi  proses  kegiatan  yang  ada  di  alur  pelayanan  farmasi  rawat  jalan.  Data  yang didapatkan dilakukan penghitungan prosentase kegiatan yang bersifat value added dan waste ( non  value  added ).  Ditampilkan  juga  diagram  aliran  proses  ( Sphageti Chart ), yang berfungsi untuk melihat tata letak ( Lay Out ) dan arus aliran aktifitas, sehingga  mendapatkan  gambaran  susunan  tata  ruang  yang  ada  sekarang.  Hasil observasi dapat disajikan dalam tabel di bawah ini.
Tabel 2 . Hasil Observasi Pasien Rawat Jalan
- Kegiatan 1 (Poliklinik), proses menunggu dimulai saat pasien selesai diperiksa dokter dan keluar dari ruangan poli. Pasien menunggu dokter selesai menulis resep diluar ruangan poli untuk diserahkan ke farmasi. Setelah resep diserahkan oleh perawat, pasien berjalan ke konter farmasi yang berjarak 15 meter.
- Kegiatan  2  (Farmasi)  ,  proses  menunggu  resep  untuk  diambil  oleh  petugas farmasi  untuk  ditelaah.  Petugas  farmasi  yang  mengambil  resep  didepan menyerahkan ke petugas yang menelaah resep di depan komputer.
No Uraian Kegiatan Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3 Pasien 4 Pasien 5 Pasien 6 Pasien 7 Pasien 8 Pasien 9 Pasien 10 Pasien 11 Pasien 12 Pasien 13 Pasien 14 Pasien 15 total rata rata a Poliklinik Menunggu (NVA) 75 300 180 70 60 240 70 50 65 70 110 60 100 250 75 1775 118.3 Waktu
penyerahan resep 420 420 240 315 360 360 420 365 360 240 420 185 180 360 457 5102 340.1 Lead time 495 720 420 385 420 600 490 415 425 310 530 245 280 610 532 6877 458.5 b Farmasi
Menunggu (NVA) 320 248 365 240 425 425 300 360 240 428 420 237 300 246 160 4714 314.3 Waktu pengambilan resep (VA) 20 15 20 16 23 10 10 15 13 8 7 14 12 6 12 201 13.4
Lead time
340 263 385 256 448 435 310 375 253 436 427 251 312 252 172 4915 327.7 c Farmasi Menunggu (NVA) 60 60 70 40 50 60 55 80 40 67 78 40 30 45 50 825 55.0
Proses telaah, penginputan resep dan cetak etiket (VA) 75 83 75 133 137 90 50 39 252 299 369 338 147 79 198 2364 157.6
Lead time
135 143 145 173 187 150 105 119 292 366 447 378 177 124 248 3189 212.6 d Farmasi
Menunggu (NVA) 20 19 14 32 64 57 54 65 51 61 227 50 43 41 46 844 56.3
Proses pengerjaan resep (VA) 203 198 108 95 496 76 62 100 83 245 118 1124 863 82 394 4247 283.1 Lead time 223 217 122 127 560 133 116 165 134 306 345 1174 906 123 440 5091 339.4 e Farmasi Menunggu (NVA) 257 486 425 456 260 468 185 250 158 250 158 245 200 360 128 4286 285.7 Proses telaah obat
(VA) 12 37 30 29 37 48 33 44 32 35 40 38 42 21 20 498 33.2
Lead time
269 523 455 485 297 516 218 294 190 285 198 283 242 381 148 4784 318.9 f Farmasi Menunggu (NVA) 120 308 60 120 127 665 75 340 968 14 433 80 54 24 150 3538 235.9 Proses penyerahan obat (VA) 120 48 25 17 163 171 35 30 24 136 51 48 43 43 60 1014 67.6 Lead time 240 356 85 137 290 836 110 370 992 150 484 128 97 67 210 4552 303.5 1702 2222 1612 1563 2202 2670 1349 1738 2286 1853 2431 2459 2014 1557 1750 29408 1960.5
28.4 37.0 26.9 26.1 36.7 44.5 22.5 29.0 38.1 30.9 40.5 41.0 33.6 26.0 29.2 490.1 32.7 (detik) Total Lama Proses
- Kegiatan  3  (Farmasi),  proses  menunggu  dimulai  dari  resep  sudah  berada  di petugas telaah resep dan masih menunggu antrian untuk ditelaah. Proses telaah dimulai dari mebaca resep dan dosis, aturan pakai dan menghitung dosis untuk resep racikan.
- Kegiatan  4  (Farmasi),  pada  proses  ini  tidak  ada  waktu  tunggu,  dikarenakan setelah  resep  ditelaah  resep  langsung  diinput.  Proses  penginputan  meliputi, input ke sistem, input etiket obat serta mencetak etiket, mengecek stok obat, konfirmasi ke dokter apabila ada penulisan resep dan dosis tidak jelas ataupun stok  obat  tidak  ada.  Konfirmasi  ke  bagian  IKS  (Ikatan  Kerjasama),  apabila budget  obat  melebihi,  dan  konfirmasi  ke pasien  apabila  ada  obat  yang  tidak ditanggung oleh bagian IKS.
- Kegiatan  5  (Farmasi),  proses  menunggu  dimulai  dari  resep  selesai  diinput sampai resep diambil untuk dikerjakan. Proses pengerjaan resep non racikan dimulai dari pengambilan obat, memasukkan obat ke klip obat dan menempel etiket  obat.  Untuk  resep  racikan,  menghitung  ulang  dosis  racikan,  proses pengambilan obat untuk racikan, proses meracik obat kemudian dimasukkan ke dalam cangkang kapsul atau kertas puyer atau ke pot salep untuk racikan salep. Kemudian dimasukkan ke klip obat dan dilakukan penempelan etiket.
- Kegiatan  6  (Farmasi),  proses  menunggu  dimulai  dari  resep  telah  selesai dikerjakan sampai obat diambil untuk ditelaah oleh petugas farmasi lainnya. Proses telaah obat yaitu pengecekan kesesuaian antara obat dan resep meliputi nama pasien, nama obat, dosis, jumlah obat,  aturan pakai.
- Kegiatan  7  (Farmasi),  proses  menunggu  dimulai  dari  obat  selesai  ditelaah sampai  obat  diserahkan  ke  pasien.  Penyerahan  obat  ke  pasien  merupakan pemberian  KIE  (Komunikasi  Informasi  dan  Edukasi)  ke  pasien  dengan menjelaskan fungsi obat, aturan pakai , tempat penyimpanan (untuk obat obat dengan syarat penyimpanan khusus,serta  cara pakai obat (untuk penggunaan obat khusus). Diproses ini juga dilakukan pengoplosan obat untuk sirup kering.
Waktu tunggu kegiatan diatas bertambah dikarenakan adanya permintaan obat dari IGD, sehingga petugas yang sedang berproses untuk pengerjaan resep harus terhenti karena melayani permintaan obat dari IGD. Total lama proses pelayanan di farmasi rawat jalan dari 15 pasien yang diamati, pasien yang diobservasi paling cepat adalah 1349 detik (22 menit 5 detik), yang paling lama adalah 2459 detik (41 menit). Jika dilihat dari rata-rata, maka pelayanan farmasi rawat jalan 1961 detik (32 menit 7 detik) mulai dari pasien keluar dari poliklinik sampai mendapatkan obat. Dari data tersebut di atas, kegiatan non value added yang paling tinggi adalah waktu tunggu proses pengambilan resep oleh tenaga farmasi, yaitu sebesar 314 detik (5 menit 2 detik).
3.2 Identifikasi Value Added (VA) dan Non Value Added (NVA).
Kegiatan value added (VA) dan non value added (NVA) dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 2. Prosentase Kegiatan Value Added (VA) dan Kegiatan Non Value Added (NVA)
Sumber: Data diolah, 2021
Pada gambar gambaran hasil value stream mapping yang di desain oleh peneliti melalui observasi yang dilakukan terhadap 15 pasien rawat jalan. Didapatkan pada Value Stream Mapping pelayanan farmasi rawat jalan, waktu proses ( Cycle Time ) yang paling cepat adalah waktu pengambilan resep di farmasi yaitu 13 detik dan waktu proses paling panjang saat penyerahan resep ke farmasi oleh pasien yaitu 340
PROSES W ak tu p en ye ra h an r es ep W ak tu p en ga mb ila n r es ep ( V A ) P ro se s te la ah , p en gi n p u ta n re se p d an c eta k eti ke t (V A ) P ro se s p en ge rj aa n r es ep ( V A ) P ro se s te la ah o b at (V A ) P ro se s p en ye ra h an o b at (V A ) tota l ( d eti k)
Total Non Value Added 1775 4714 825 844 4286 3518 15962 Total Value Added 5102 201 2364 4247 498 1014 13426 Total Lead Time 6877 4915 3189 5091 4784 4552 29408 Presentase Value Added Presentase Non Value Added 13426/29408 x 100% = 45.65 % 15962/29408 x 100 % = 54.28 %
detik ( 5 menit 6 detik).
Jika dipetakan dalam value stream mapping dapat digambarkan sebagai berikut:
3.3 Analisis Waste Pada Alur Pelayanan Farmasi Rawat Jalan.
Berdasarkan identifikasi Value Added (VA) dan Non Value Added (NVA) yang sudah  dilakukan  dengan  metode  observasi,  banyak  ditemukan  aktivitas  yang bersifat  NVA  ( waste ).  Dari  8  (delapan)  jenis waste menurut  metode lean, ditemukan  8  jenis waste di  pelayanan  farmasi  rawat  jalan  RSU  Bali  Jimbaran.
Waste terbanyak ditemukan pada waiting , yaitu sebanyak 7 waste , kemudian Defect dengan 2 waste , overproduction, transportation, inventory, motion, overprocessing dan human  potential masing-masing  ditemukan  1 waste .  Jadi  total waste yang teridentifikasi dan akan peneliti eliminasi dengan metode lean sebanyak 15 waste . Untuk lebih jelasnya, peneliti akan menjabarkan melalui tabel waste yang terdapat pada layanan farmasi rawat jalan di RSU Bali Jimbaran.
Gambar 2. Current State Value Stream Mapping Pelayanan Farmasi Rawat Jalan
3.4 Identifikasi Masalah dengan RCA 5 W.
Dari hasil observasi, wawancara yang mendalam terhadap petugas farmasi dan
HI : 457 HI : 23 HI : 369 HI : 1124 HI : 48 HI : 171
LOW : 180
LOW : 6 LOW : 39
LOW : 62
LOW : 12
LOW : 17 Ave : 340.1 Ave : 13.4
Ave : 157.6
Ave : 283.1
Ave : 33.2
Ave : 67.6 340.1 sec 13.4 sec 139.7 sec 283.1 sec 33.2 sec 67.6 sec TOTAL VA 13426 (45.65%) 118.3 sec 314.3 sec 55.0 sec 56.3 sec 285.7 sec 235.9 sec TOTAL NVA 15982 (54.28%) wait (sec) wait (sec) wait (sec) wait (sec) wait (sec) wait (sec) Hi : 300 Hi : 428 Hi : 80 Hi : 227 Hi : 486 Hi : 968 Low : 50 Low : 237 Low : 3.0 Low : 14 Low : 128 Low : 14 Ave : 118.3 Ave : 314.3 Ave : 55.0 Ave : 56.3 Ave : 285.7 Ave : 235.9 cycle time cycle time Poliklinik Farmasi penyerahan resep pengambilan resep cycle time cycle time cycle time cycle time telaah resep, penginputan resep, konfirmasi ke iks, pasien, dan ke dokter, mengecek stok obat dan cetak etiket pengerjaan resep. meracik obat,menyiapkan obat, menempel etiket.
Pemeriksaan resep. Mengecek kesesuaian nama pasien, jumlah obat, dosis obat, cara minum obat. penyerahan obat. Mengecek kembali kesesuaian obat dan resep. Memanggil pasien dan mengidentifikasi pasien dengan nama dan tgl lahir. Menjelaskan cara minum obat ke pasien Farmasi Farmasi Farmasi Farmasi
telaah dokumen yang ada, dilakukan analisis dengan metode Root Cause Analysis (RCA).  Dari  diagram  5 whys yang  disajikan  dari  pertanyaan  “mengapa  waktu tunggu pelayanan farmasi rawat jalan lama?”, peneliti memetakan beberapa pokok permasalahan  yang  muncul  sebagai  masalah  utama  dari  waktu  tunggu  pelayanan farmasi  rawat  jalan  yang  lama.  Terdapat  4  (empat)  pokok  faktor  utama  dari permasalahan  yang  ada,  yaitu:  beban  kerja  ( Heijunka ),  tertib  administrasi  yang kurang, resep lama sampai ke farmasi dan Obat lama diserahkan. Faktor-faktor ini kemudian  dikembangkan  dengan  metode  5 Whys ,  dan  seterusnya  sehingga penyebab-penyebab timbulnya masalah utama dapat diidentifikasi dan selanjutnya dilakukan eliminasi penyebab masalah dengan metode lean.
3.5 Intervensi dengan Metode Lean.
Beberapa intervensi akan dilakukan peneliti untuk memperbaiki mutu layanan di farmasi rawat jalan, yang diusulkan ke manajemen RSU Bali Jimbaran dengan metode lean . Dari manajemen menyetujui beberapa perubahan yang akan dilakukan antara  lain  memindahkan  konter  kasir,  sehingga  terpisah  dengan  konter  farmasi; Merubah lay out farmasi rawat jalan; Membuat loket antara konter farmasi dengan ruang  pengerjaan  obat;  Mengunci  pintu  ruang  farmasi  (hanya  untuk  petugas farmasi)  dan  dibuatkan  loket  untuk  pengorderan  obat  dari  IGD;  Merubah  alur pelayanan farmasi rawat jalan lebih efektif dan efisien.
3.4 Implementasi Intervensi Alur Pelayanan Farmasi Rawat Jalan.

## 3.4.1 Memindahkan konter kasir, sehingga terpisah dengan konter farmasi.
Awal proses yang dilakukan adalah pemisahan konter farmasi dengan kasir, sehingga antrian tidak berjubel, dan pasien dapat nyaman menunggu.
3.4.2 Merubah lay out farmasi rawat jalan.
Mengatur  letak  rak  obat  untuk  mengurangi  lalu  lintas  petugas  yang berlebihan (transportasi). Rak injeksi dan rak alkes diletakkan dekat dengan pintu yang  menuju  ke  IGD  sehingga  mempercepat  gerak  petugas  saat  ada  permintaan obat injeksi dan alkes dari IGD. Menempatkan 2 tenaga di konter farmasi, dengan dua perangkat computer untuk mempercepat proses penginputan obat, dimana jika resep  sudah  selesai  diinput,  salah  satu  petugas  membantu  proses  di  dalam (penyediaan obat).

## 3.4.3 Membuat loket yang menghubungkan konter dengan ruang pengerjaan obat.
Terdiri dari 2 loket, dimana loket pertama berfungsi  untuk menyerahkan resep yang sudah di input ke dalam untuk dikerjakan. Loket ke dua berfungsi mentransfer obat yang sudah siap untuk bisa diberikan ke pasien
3.4.4  Mengunci  pintu  ruang  farmasi  (hanya  untuk  petugas)  dan  dibuatkan loket untuk pengorderan obat dari IGD.
Mengunci  ruang  farmasi  hanya  untuk  petugas,  dan  jika  UGD  datang  untuk mengambil amprahan, cukup melalui loket untuk penyerahan resep, sehingga tidak mengganggu proses di farmasi, dan menghindari adanya obat yang terambil oleh perawat UGD, tapi tidak tercatat.

## 3.4.5 Merubah alur pelayanan farmasi rawat jalan lebih efektif dan efisien.
Setelah dilakukan perubahan di kasir maupun di farmasi, alur farmasi rawat jalan mulai  diimplementasikan.  Alur  sesudah  intervensi  dapat  dilihat  pada  gambar  di bawah  ini.  Dari  alur  yang  disajikan,  dapat  dilihat waiting yang  bersifat type  two waste dapat  dihilangkan,  dan type  one  waste dikurangi  dan  lama  waktu  kegiatan value  added juga  berkurang.  Untuk  memastikan  alur  tersebut  lebih  efektif  dan efisien, maka peneliti kembali melakukan observasi untuk mengetahui waktu yang diperlukan  pasien  dalam  siklus  pelayanan  farmasi  rawat  jalan.  Pengukuran  waktu dilakukan sama dengan pengukuran waktu saat current state .

## 3.6 Outcome.
Dari semua implementasi intervensi yang sudah dilakukan, dan observasi yang dilakukan  peneliti  terhadap  15  pasien  rawat  jalan  poliklinik  untuk  mengukur kembali lama waktu pelayanan pasien dan melihat VA dan NVA yang ada, dapat dilihat  pada  tabel  berikut.  Dari  tabel,  terjadi  penurunan  waktu  pelayanan  pasien sebelum dan sesudah intervensi, dimana sebelum intervensi, pasien membutuhkan waktu dalam satu siklus pelayanan rata-rata 32,7 menit, menjadi rata-rata 9,1 menit setelah implementasi intervensi.

## 3.7 Perbaikan Waktu Tunggu.
Perbaikan waktu tunggu terlihat dari semua waktu layanan, mulai awal sampai akhir  layanan  di  farmasi  rawat  jalan.  Rata-rata  waktu  yang  dibutuhkan  1  pasien untuk mendapatkan layanan selama 9,1 menit. Jika dilihat perbandingan prosentase kegiatan  VA  dan  NVA,  terjadi  peningkatan  kegiatan  VA  menjadi  81,72%,  dan penurunan kegiatan NVA menjadi 18,28%.

## 4.  Hasil Dan Pembahasan
Hasil penelitian yang didapatkan serta hasil intervensi yang dilakukan kemudian dikaitkan dengan teori-teori yang ada dan penelitian - penelitian yang sama yang sudah pernah dilakukan sebelumnya.
4.1 Current State Visual Stream Mapping Farmasi Rawat Jalan dan Implementasi Intervensi.
Menggunakan value  stream ,  akan  terlihat  pemborosan  yang  terdapat  di berbagai tahap proses produksi barang dan jasa. Proses yang mengalir disini sebagai inti  dari  organisasi lean ,  yaitu  mempersingkat  waktu  yang  diperlukan  mulai  dari awal  produksi  hingga  menjadi  suatu  produk,  memberikan  nilai  tambah  kepada konsumen,  memunculkan  kualitas  terbaik,  biaya  rendah  dan  waktu  pengiriman yang  singkat  dan  tepat  waktu.  Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  terlihat  pada gambar  4.5  mengenai current  state  value  stream  mapping farmasi  rawat  jalan, didapatkan bahwa 45,65% kegiatan bersifat value added (VA) dan 54,28% kegiatan di farmasi rawat jalan bersifat non value added (NVA), hal ini menunjukkan bahwa kegiatan pelayanan di farmasi rawat jalan saat ini belum memberikan nilai tambah bagi pasien dan belum menunjukkan mutu layanan yang ada di farmasi rawat jalan RSU  Bali  Jimbaran.  Setelah  diimplementasikan  intervensi  yang  dilakukan, didapatkan kegiatan yang bersifat Value Added sebesar 81,72% dan kegiatan yang bersifat Non  Value  Added sebesar  18,28%.  Untuk  lebih  jelasnya  seperti  tabel  di bawah.
Tabel 5. Observasi Pasien Rawat Jalan setelah Implementasi Intervensi
Sumber: Data diolah, 2021
No Uraian Kegiatan Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3 Pasien 4 Pasien 5 Pasien 6 Pasien 7 Pasien 8 Pasien 9 Pasien 10 Pasien 11 Pasien 12 Pasien 13 Pasien 14 Pasien 15 total rata rata a Poliklinik Menunggu (NVA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Waktu penyerahan resep 30 40 24 25 28 30 35 33 44 45 31 25 38 20 25 473 31.5 Lead time 30 40 24 25 28 30 35 33 44 45 31 25 38 20 25 473 31.5 b Farmasi
Menunggu (NVA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 Waktu pengambilan resep (VA) 5 7 3 2 5 6 3 4 5 5 2 3 2 3 5 60 4.0 Lead time 5 7 3 2 5 6 3 4 5 5 2 3 2 3 5 60 4.0 c Farmasi Menunggu (NVA) 10 15 19 20 23 22 21 18 15 17 20 24 23 10 13 270 18.0 Proses telaah, penginputan resep dan cetak etiket (VA) 75 93 75 113 137 90 50 41 253 316 375 462 147 79 199 2505 167.0 Lead time 85 108 94 133 160 112 71 59 268 333 395 486 170 89 212 2775 185.0 d Farmasi Menunggu (NVA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 Proses pengerjaan resep (VA) 153 135 108 95 235 76 62 100 83 245 118 139 354 82 394 2379 158.6 Lead time 153 135 108 95 235 76 62 100 83 245 118 139 354 82 394 2379 158.6 e Farmasi Menunggu (NVA) 25 30 27 33 21 15 17 28 24 23 28 16 18 13 18 336 22.4
Proses telaah obat (VA) 10 25 23 28 21 16 18 24 17 14 17 20 23 19 26 301 20.1 Lead time 35 55 50 61 42 31 35 52 41 37 45 36 41 32 44 637 42.5 f Farmasi Menunggu (NVA) 60 55 58 65 63 59 75 70 45 48 58 59 67 63 48 893 59.5 Proses penyerahan obat
(VA) 120 48 25 17 163 160 35 30 24 115 51 48 43 45 60 984 65.6 Lead time 180 103 83 82 226 219 110 100 69 163 109 107 110 108 108 1877 125.1 488 448 362 398 696 474 316 348 510 828 700 796 715 334 788 8201 546.73
8.1 7.5 6.0 6.6 11.6 7.9 5.3 5.8 8.5 13.8 11.7 13.3 11.9 5.6 13.1 136.7 9.1 (detik) Total Lama Proses
Tabel 6.. Prosentase Kegiatan VA dan NVA setelah Implementasi Intervensi
Sumber: Data diolah, 2021
Perbaikan proses layanan farmasi rawat jalan RSU Bali Jimbaran dapat dilihat pada gambar di bawah ini.
Gambar 2 . Diagram Sphagetty Aktivitas Pasien setelah Implementasi Intervensi Sumber: Data diolah, 2021
Gambar 3. Diagram Sphagetty Aktivitas Petugas setelah Implementasi Intervensi Sumber: Data diolah, 2021
PROSES Wa ktu pe ny era ha n r ese p Wa ktu pe ng amb ilan re sep (V A) Pro ses te laa h, pe ng inp uta n
res ep da n c eta k e tik et (VA ) Pro ses pe ng erj aan re sep (V A) Pro ses te laa h o ba t (V A) Pro ses pe ny era ha n o ba t (V A) tota l (d eti k)
Total Non Value Added
0 0
270 0 336 893 1499 Total Value Added 473 60 2505 2379 301 984 6702 Total Lead Time 473 60 2775 2379 637 1877 8201 Presentase Value Added Presentase Non Value Added 6702/8201 x 100% = 81.72 % 1499/8201 x 100 % = 18.28 %
4.2 Analisis Waste dan Implementasi Intervensi.
Tujuan  lean  adalah  peningkatan  terus  menerus  customer  value  melalui identifikasi value added dan non value added yang tidak memberikan nilai tambah yang  merupakan  pemborosan    ( waste ).  Kegiatan  yang  dilakukan  adalah menganalisa waste (pemborosan)  sehingga  dapat  dieliminasi.  Ada  8  tipe waste menurut  teori  Graban  (2012),  yaitu: Defect,  Overproduction,  Transportation, Waiting, Inventory, Motion, Overprocessing dan Human Potential . Pada penelitian ini,  penulis  menemukan  adanya  ke  delapan  tipe  waste  tersebut,  dimana waste terbanyak  ditemukan  pada waiting ,  yaitu  sebanyak  7 waste ,  yaitu  :  Pasien menunggu dokter selesai menulis resep di luar ruang periksa, kemudian dilakukan perbaikan  dengan  cara,  pasien  langsung  menunggu  obat  di  farmasi,  karena  resep akan  dibawakan  langsung  oleh  perawat  ke  farmasi.  Resep  menunggu  di  konter farmasi untuk diambil oleh petugas farmasi yang sedang bertugas di dalam. Metode perbaikan  yang  dilakukan  adalah  pembuatan  loket  antara  konter  farmasi  dengan tempat penyiapan obat dan mengatur tenaga farmasi untuk bertugas di luar saat-saat jam sibuk. Resep menunggu untuk diinput, Resep menunggu untuk dikerjakan dan obat  menunggu  untuk  di  telaah,  karena  petugas  IGD  langsung  masuk  ke  farmasi dan  mengambil  obat  sendiri,  menyebabkan  lalu  lintas  di  farmasi  menjadi  krodit. Hal ini tentunya akan mengganggu aktifitas petugas farmasi, terutama di jam-jam sibuk.  Perbaikan  yang  dilakukan  adalah  pintu  farmasi  dikunci,  dibuatkan  loket sehingga  petugas  IGD  tidak  bisa  lalu  lalang  ke  farmasi,  dan lay  out  penempatan obat injeksi dan alkes didekatkan ke pintu, sehungga memudahkan petugas farmasi mengambilnya. (Yang paling sering diamprah IGD adalah alkes dan obat injeksi) . Antrean  obat  untuk  diserahkan,  karena  tempat  masih  bergabung  dengan  kasir, sehingga petugas farmasi yang bisa menyerahkan hanya 1 petugas. Perbaikan yang dilakukan dengan memisahkan konter farmasi dengan kasir. Pasien menunggu obat sambil berdiri, karena kekurangan tempat duduk di depan konter farmasi dan kasir. Hal perbaikan yang dilakukan dengan memisahkan kasir dan farmasi, dan pasien menunggupun terpisah, tidak berjubel berdesakan dalam satu lokasi. Defect dengan 2 waste yaitu  pertama,  mesin  printer  etiket  obat  yang  sering  eror,  dikarenakan software printer yang tidak konek dengan program windows baru. Perbaikan yang
sudah dilakukan dengan mencari software yang sesuai. Kedua, hutang obat pasien, dimana stok obat kurang, sehingga pasien tidak membawa keseluruhan obat yang harusnya  didapat  pasien.  Setelah  obat  ada,  baru  petugas  farmasi  yang  akan membawakan  obat  tersebut  ke  rumah  pasien.  Perbaikan  yang  dilakuakan  dengan menggunakan kartu Kanban untuk manajemen stok.
Sedangkan waste  overproduction,  transportation,  inventory,  motion, overprocessing dan human potential masing-masing ditemukan 1 waste . Jadi total waste yang teridentifikasi dan akan peneliti eliminasi dengan metode lean sebanyak 15 waste .  Waste  pada  pelayanan  farmasi rawat  jalan  dapat  dilihat  pada  tabel  6.3 sampai dengan tabel 6.10. Ke lima belas waste yang ditemukan, ada yang bersifat waste tipe 1, seperti resep menuggu untuk di telaah, obat yang menunggu juga untuk di  telaah,  dimana  proses  ini  saat  ini  harus  tetap  dikerjakan  untuk  pengecekan kebenaran  obat  yang  akan  diberikan  kepada  pasien,  tetapi  waktunya  dapat dikurangi.

## 4.3 Analisis Akar Masalah.
Pada  penelitian  ini,  pada  gambar  6.11  di  identifikasi  terhadap  masalah utama yang menjadi penyebab situasi unlean , waste dan aktivitas non value added (NVA) ditemukan 4 (empat) pokok faktor utama dari permasalahan yang ada, yaitu: beban  kerja  ( Heijunka ),  tertib  administrasi  yang  kurang,  resep  lama  sampai  ke farmasi  dan  Obat  lama  diserahkan.  Analisis  lebih  lanjut  terhadap  permasalahan yang  dilakukan  melalui  proses  RCA,  menyimpulkan  belum  adanya  metode penyimpanan obat, SIM RS yang belum bisa mengadopsi bentuk resep ke bentuk elektronik  resep,  petunjuk  arah  yang  belum  ada,  konter  farmasi  yang  masih bergabung  menjadi  satu  tempat  dengan  kasir,  yang  keseluruhannya  akan ditindaklanjuti melalui intervensi  dengan penerapan metode lean .
4.4 Implementasi Intervensi dengan Menerapkan Metode Lean .
Pada penelitian ini, metode lean yang peneliti terapkan yaitu 5 S, Kanban dan Visual Management . Penerapannya dijabarkan sebagai berikut:

## 4.4.1. Implementasi 5 S.
Menciptakan  suasana  kerja  dan  lingkungan  yang  bersih,  nyaman  dan  teratur sehingga  memudahkan  petugas  dalam  melakukan  pekerjaannya,  maka  peneliti
memilih  metode  5  S  di  pelayanan  farmasi  rawat  jalan  dikarenakan  sepanjang pengamatan  peneliti  merupakan  masalah  besar  rangkaian  pelayanan  di  farmasi rawat jalan. Langkah-langkah yang dilakukan dalam penerapan 5 S berturut-turut sebagai  berikut,  pertama Seiri / Sort /Ringkas.  Menyingkirkan  barang-barang  yang sudah tidak diperlukan lagi, sehingga memudahkan dalam bekerja. Menggalakkan penggunaan resep elektronik, sehingga dapat mengurangi berkas dari resep. Kedua, Seiton / Store /Rapi. Menyusun barang-barang yang sering digunakan di tempat yang mudah  dijangkau  sehingga  memudahkan  setiap  petugas  untuk  mengambilnya. Semua  barang  yang  digunakan  diletakkan  di  tempat  yang  sudah  disediakan. Memberikan  label/tanda  tempat  penyimpanan,  sehingga  semua  petugas  tahu. Ketiga, Seiso / Shine /Resik.  Menciptakan  lingungan  kerja  yang  bersih  dan  rapi. Menghilangkan  debu  yang  menempel  pada  barang  dan  tempat  kerja,  sehingga kesehatan petugas dapat terjaga dan meningkatkan semangat kerja.
Keempat, Seiketsu / Standardize /Rawat.  Semua  kegiatan  di  layanan  farmasi rawat  jalan  terukur  dengan  baik,  sehingga  tidak  ada  lagi  kegiatan  yang  bersifat overprocessing ,  yang  nantinya  akan  mengurangi  waktu  tunggu  pasien.  Tetap meyakinkan ketiga S pertama sudah dilakukan dan menjadi budaya kerja di farmasi rawat  jalan.  Membuat  peraturan  ditempel  untuk  meletakkan  alat  kerja  di  tempat yang sudah disediakan. Kelima, Shitsuke / Sustain /Rajin. Menjadikan seluruh SPO (Standar  Prosedur  Operasional)  yang  sudah  baik  merupakan  kebiasaan  dalam bekerja, yang nantinya akan menjadi budaya kerja di farmasi rawat jalan RSU Bali Jimbaran.

## 4.5. Menerapkan Kanban.
Salah satu penyebab waktu tunggu di farmasi lama, adalah obat yang tidak ada di farmasi rawat jalan, karena keterlambatan pemesanan ke gudang atau gudang yang sedang kosong. Salah satu perubahan yang dilakukan adalah penerapan kartu Kanban , sehingga memudahkan pemantauan stok dan mengurangi defect . Dengan keterangan  yang  ada  pada  kartu Kanban tersebut,  siapapun  dapat  melakukan pemesanan berikutnya. Tidak diperlukan staf dengan keterampilan dan pengalaman khusus  tentang  pengadaan  barang.  Karena  semua  keterangan  yang  dibutuhkan sudah terdapat pada kartu itu begitu kartu Kanban itu muncul. Kemudian dibuatkan
kotak kartu Kanban pemesanan. Kotak Kanban ini berguna untuk meletakkan kartu yang muncul. Jadi setiap kartu Kanban muncul disetiap barang, maka petugas yang melihatnya  langsung  meletakkan  kartu  ini  di  kotak  Kanban.  Petugaspun  dapat langsung meletakkan karena di bawah kartu Kanban tertulis “ Letakkan Kartu Ini di  Kotak  Kanban” .  Semua  jenis  barang,  yang  sudah  terlihat  kartunya,  akan diletakkan di kotak Kanban yang akan diorder.. Kotak kartu Kanban diletakkan di atas meja, sehingga memudahkan petugas melakukan pengorderan melalui sistem informasi  Rumah  Sakit  (SIM  RS).  Setelah  melakukan  pengorderan  maka  kartu Kanban akan dipindahkan dari kotak Kanban akan diorder ke kotak Kanban sudah disorder.  Setelah  petugas  farmasi  melakukan  pengorderan  melalui  sistem,  maka petugas gudang akan menyiapkan orderan dan mengirimkannya ke farmasi rawat jalan.  Selanjutnya,  setelah  barang  yang  dipesan  datang,  dilakukan  serah  terima antara  petugas  gudang  dan  petugas  farmasi  rawat  jalan.  Barang  diletakkan  pada tempatnya  dan  kartu  Kanban  dikembalikan  ke  posisi  semula  sesuai  keterangan kartu  tersebut.  Dan  dengan  kembalinya  kartu  Kanban  ke  tempat  semula,  maka selesailah satu siklus pemesanan barang.
4.6. Visual Management.
Salah  satu  visual  management  yang  dilakukan  perbaikan  adalah memberikan tanda yang jelas pada setiap ruangan dan konter, sehingga pasien bisa menemukan  dengan  mudah  tempat  atau  lokasi  yang  dituju  pasien.  Sedangkan intervensi  SIM  RS  belum  bisa  diimplementasikan  saat  ini,  karena  biayanya dianggarkan pada budgeting periode tahun 2019, jadi program yang bersifat jangka menegah.

## 4.7 Merubah Alur Proses Pelayanan Farmasi Rawat Jalan.
Setelah dilakukan perubahan di kasir maupun di farmasi, alur farmasi rawat jalan mulai diimplementasikan. Alur sebelum dan sesudah perbaikan dapat dilihat pada gambar 4.
Dari bagan alur tersebut, dapat dijelaskan proses pelayanan farmasi rawat jalan.
1. Pasien  yang  sudah  selesai  melakukan  pemeriksaan  di  masing-masing poliklinik,  keluar  dari  ruang  pemeriksaan  menunggu  resep  yang  akan diserahkan perawat ke pasien, kemudian pasien membawa resep ke farmasi
untuk diserahkan ke konter farmasi dan menyerahkan blangko tindakan ke kasir. Konter farmasi dan kasir di satu tempat yang sama, proses menunggu dimulai  saat  pasien  selesai  diperiksa  dokter  dan  keluar  dari  ruangan  poli. Pasien  menunggu  dokter  selesai  menulis  resep  diluar  ruangan  poli  untuk diserahkan  ke  farmasi.  Setelah  resep  diserahkan  oleh  perawat,  pasien berjalan  ke  konter  farmasi  yang  berjarak  15  meter.  Pasien  sering kebingungan mencari tempat farmasi, karena penunjuk arah yang tidak jelas dan antrian yang berjubel karena untuk penyerahan resep, pengambilan obat dan  pembayaran  di  kasir.  Kemudian  alur  dirubah  menjadi  perawat membawa resep ke farmasi dan sekaligus mengantar pasien ke ruang tunggu farmasi.
2. Pasien menyerahkan resep ke petugas dan di letakkan pada wadah khusus yang  sudah  disediakan.  Proses  menunggu  disini  yaitu  menunggu  resep untuk  diambil  oleh  petugas  farmasi  untuk  ditelaah.  Petugas  farmasi  yang mengambil resep didepan menyerahkan ke petugas yang menelaah resep di depan  komputer.  Perubahan  alur  yang  dilakukan  dengan  membuat  loket antara  konter  farmasi  dan  ruang  pengolahan  obat,  sehingga  mengurangi over transportasi petugas farmasi.
3. Petugas  farmasi  mengambil  resep,  kemudian  dilakukan  telaah  terhadap resep, sekaligus menginput resep ke sistem dan cetak etiket. Jika obat sudah terinput,  pasien  dipanggil  kasir  untuk  melakukan  pembayaran,  kemudian pasien  duduk  lagi  untuk  menunggu  obat.  Proses  menunggu  yaitu  pasien menunggu  farmasi  mengerjakan  obat.  Perubahan  yang  dilakukan,  setelah farmasi menginput obat, obat langsung dikerjakan.
4. Melakukan telaah obat, kemudian di cek oleh petugas yang lain dan ditanda tangani,  sebagai  bukti  obat  sudah  di  cek  dan  benar.  Proses  menunggu dimulai  dari  resep  telah  selesai  dikerjakan  sampai  obat  diambil  untuk ditelaah oleh petugas farmasi lainnya. Proses telaah obat yaitu pengecekan kesesuaian antara obat dan resep meliputi nama pasien, nama obat, dosis, jumlah  obat,    aturan  pakai.  Inilah waste  type  one ,  yang  belum  bisa dihilangkan, tetapi sudah bisa dikurangi waktunya.
5. Petugas  farmasi  memanggil  pasien  untuk  menyerahkan  obat  dan menjelaskan aturan pakainya.
6. Setelah pasien menerima obat, pasien pulang.
POLI FARMASI KASIR Mulai Pasien keluar dari ruang periksa Pasien diantar ke ruang tunggu farmasi Perawat poli menyerahkan resep ke farmasi Telaah Resep, Input resep dan cetak etiket Resep dikerjakan Telaah Obat Penyerahan dan Penjelasan obat Pasien Pulang Selesai Menyerahkan blanko tindakan kekasir Kasir menginput tindakan Kasir cetak kwitansi Kasir memanggil pasien untuk pembayaran / tandatangan Perawat menyerahkan resep ke pasien Menunggu Pasien m enyerahkan resep ke farm asi Menunggu Petugas Farmasi mengambil resep Kasir menyerahkan bukti pembayaran ke farmasi Pasien m enyerahkan bukti pembayaran ke farmasi Menunggu Sebelum Intervensi Setelah Intervensi × × × × × × × × × × × × × × ×
Gambar 4. Alur Proes Pelayanan Farmasi Rawat Jalan Sebelum dan Sesudah Intervensi.
Sumber: Data diolah, 2021
Disetiap  alur  proses  yang  ada,  seringkali  proses  tersebut  tertunda,  oleh karena  petugas  melayani  permintan  obat  dari  petugas  IGD  yang  langsung  bisa masuk  ke  ruang  farmasi.  Rata-rata  15  kali  dalam  satu  shift jaga.  Dengan  adanya loket di pintu farmasi, hal ini sudah bisa dieliminasi.

## 4.8 Perbaikan Waktu Tunggu.
Teori  yang  terdapat  pada  Graban  (2012),  secara  definisi lean diartikan sebagai kurus (ramping),  Lean didefinisikan sebagai seperangkat peralatan (tools set), sistem manajemen dan metedologi yang dapat mengubah rumah sakit dalam mengatur  dan  mengelola  sehingga  mengurangi  kesalahan,  mengurangi  waktu tunggu,  menghilangkan  semua  hambatan  dan  mendukung  kegiatan  dokter  dan karyawan yang bertujuan meningkatkan kualitas pelayanan dan perawatan pasien. Dari hasil penelitian ini, didapatkan pada tabel 4.12, banyak kegiatan NVA yang dapat dieliminasi sebesar 66% dan kegiatan VA menunjukkan peningkatan sebesar 44%. Dengan banyaknya kegiatan yang bersifat VA dan di eliminasinya kegiatan NVA,  akan  mempercepat  proses  pelayanan  farmasi  rawat  jalan  di  RSU  Bali Jimbaran. Hal seperti ini juga sejalan dengan penelitian sebelumnya yaitu penelitian Novantri (2016) di RSUD Dr.H.M. Rabain Kabupaten Muara Enim, diperoleh cycle time diperpendek 16,4% dan eliminasi waste sebear 98%. Penelitian oleh Valentino (2017) di  Rumah Sakit RK Charitas Palembang menunjukkan adanya perbaikan berupa  eliminasi waste di  IGD  dari  38  kegiatan  menjadi  29  kegiatan  dan value added activity meningkat sebesar 17,97% dan penelitian Noviani (2017) di Rumah Sakit  Hermina  Depok,  ditemukan Non  value  added  (waste) pasien  sebesar  90%, sedangkan kegiatan value added nya hanya 10%.
4.9 Perbaikan Kepuasan Pelanggan.
Menurut teori Donabedian (1980) Mutu merupakan nilai yang dimiliki oleh suatu produk atau layanan. Sesuai dengan konsep mutu, dapat disampaikan bahwa mutu  pelayanan  kesehatan  merupakan  hsail  akhir  ( outcome )  dari  interaksi  atau hubungan antara berbagai aspek, komponen atau unsur dari organisasi pelayanan kesehatan  yang  membentuk  seuatu  sistem.  Jika  mutu  pelayanan  sudah  baik, tentunya dapat meningkatkan kepuasan pelanggan. Salah satu cara yaitu penerapan lean  thinking,  untuk  senantiasa  secara  terus  menerus  memberikan  nilai  tambah kepada  pasien.  Pada  penelitian  ini,  saat  telaah  dokumen  dari  unit  hubungan pelanggan RSU Bali Jimbaran, terjadi penurunan keluhan pelanggan sebear 50%.

## 5. Kesimpulan
Beberapa  kesimpulan  yang  didapat  pada  penelitian  ini  antara  lain  analisis terhadap current state value stream mendapatkan bahwa alur proses yang memiliki value added 45,65% dan non value added ( waste ) sebesar 54,28%. Waktu tunggu farmasi  rawat  jalan  pada current  state didapatkan  rata-rata  32,7  menit.  Terjadi bottle  neck saat  pasien  menyerahkan  resep  ke  farmasi.  Waktu    yang  dibutuhkan sampai menyerahkan resep ke farmasi merupakan waktu terlama yaitu rata-rata 5,6 menit.  Hal  ini  dikarenakan  pasien  sulit  menemukan  konter  farmasi,  dan  ketika sudah menemukan konter farmasi, pasien harus menunggu menyerahkan resep ke farmasi,  karena  antrean  yang  berjubel,  untuk  pelayanan  farmasi  dan  kasir,  oleh karena  konter  farmasi  dan  kasir  masih  dalam  satu  tempat.Analisis  terhadap  alur proses pelayanan farmasi rawat jalan, dapat diidentifikasi 8 jenis waste. Terdapat empat  permasalahan  utama  yang  menyebabkan  terjadinya  waste  pada  proses pelayanan  farmasi  rawat  jalan  yaitu  beban  kerja (Heijunka), Tertib  administrasi yang kurang, Resep lama sampai ke farmasi, Obat lama diserahkan ke pasien.
Kemudian  digali  lebih  lanjut  dengan  melakuakn Root  Cause  Analysis (RCA) yang  akan  dilakukan  intervensi  perbaikannya  adalah  belum  adanya  metode penyimpanan  dari  obat,  SIM  RS  yang  belum  bisa  mengadopsi  bentuk  resep  ke bentuk  elektronik,  petunjuk  arah  yang  belum  ada,  konter  farmasi  yang  masih menjadi  satu  tempat  dengan  konter  farmasi.  Implementasi  intervensi  yang dilakukan sesuai dengan metode lean untuk memperbaiki proses layanan di farmasi rawat  jalan  yaitu  memindahkan  konter  kasir,  sehingga  terpisah  dengan  konter farmasi; Merubah lay out farmasi rawat jalan; Membuat loket antara konter farmasi dengan ruang pengerjaan obat; Mengunci pintu ruang farmasi (hanya untuk petugas farmasi)  dan  dibuatkan  loket  untuk  pengorderan  obat  dari  IGD;  Merubah  alur pelayanan farmasi rawat jalan lebih efektif dan efisien; Penerapan nilai-nilai lean tidak semata-mata terfokus pada aspek efisiensi tetapi terpenting juga memberikan nilai berupa customer valule, yang pada penelitian ini ditemukan perbaikan waktu tunggu, dapat dilihat pada kegiatan NVA yang dapat dieliminasi sebesar 66% dan kegiatan VA menunjukkan peningkatan sebesar 44%. Dengan banyaknya kegiatan yang bersifat VA dan di eliminasinya kegiatan NVA,   akan mempercepat proses pelayanan  farmasi  rawat  jalan  di  RSU  Bali  Jimbaran.  Perbaikan  kepuasan pelanggan  yang  dapat  dilihat  dari  turunnya  keluhan  pelanggan  terhadap  layanan farmasi rawat jalan sampai 50%. Yang sebelumnya sebesar 80%.

## DAFTAR PUSTAKA
Abuhejleh,  A.  (2002). Using  Lean  management  to  leverage  innovation  in healthcare  projects:  case  study  of  a  public  hospital  in  the  UAE . http://innovations.bmj.com/content/bmjinnov/2/1/22.full.pdf
Aditama, T. Y. (2002). Manajemen Administrasi Rumah Sakit. In Jakarta Pusat Bahasa . Anggarani,  A.  (2002). Analisis  Kinerja  Siklus  Efektifitas  dikaitkan  dengan Kepuasan  Pelanggan  terhadap  Layanan  Resep  Farmasi  Rawat  Jalan  di Rumah Sakit Haji Jakarta . Universitas Indonesia.
Chase,  R.  B.  J.  F.  (2018). Operations  and  Supply  Chain  Management  15th  ed .
Mc.Graw-Hill Education International Edition. Donabedian, A. (1980). The definition of quality and approaches to its assessment .
Health Administration Press.
Febrianta, N. S., Sundari, S., & Pudjaningsih, D. (2017). Waiting Time Analysis of Pharmaceutical  Services  with  Queue  Method  In  PKU  Muhammadiyah Hospital Bantul. Int. J. Sci. Res.
Gaspersz, V., & Fontana, A. (2011). Lean six sigma for manufacturing and service industries : waste elimination and continuous cost reduction . Graban,  M.  (2012). Lean  Hospital:  Improving  Quality,  Patient  Safety  And Employee Engagement . CRP Press Taylor & Francis Group.
Hadid,  W.  (2014).  The  relationship  between lean  service  ,  activity-based  costing and business strategy and their impact on performance. In The relationship between lean service, activity-based costing and business strategy and their impact on performance .
Herzog, N. V., & Tonchia, S. (2014). An instrument for measuring the degree of lean  implementation  in  manufacturing. Strojniski  Vestnik/Journal  of Mechanical Engineering . https://doi.org/10.5545/sv-jme.2014.1873 Houshmand,  M.,  &  Jamshidnezhad,  B.  (2006).  An  extended  model  of  design process of lean production systems by means of process variables. Robotics and Computer-Integrated Manufacturing . https://doi.org/10.1016/j.rcim.2005.01.004
Howell,  G.  A.,  &  Ballard,  G.  (1998).  Implementing  Lean  Construction:
Understanding  and  Action. 6th  Annual  Conference  of  the  International Group for Lean Construction .
Jeffrey K. Liker & Michael Hoses. (2008). Toyota Culture: The Heart and Soul of the  Toyota  Way. International  Journal  of  Business  Management  & Research .
Kovacevic,  M.,  Jovicic,  M.,  Djapan,  M.,  &  Zivanovic-Macuzic,  I.  (2016).  Lean thinking  in  healthcare:  Review  of  implementation  results. International Journal for Quality Research . https://doi.org/10.18421/IJQR10.01-12
Malik,  S.  Z.,  &  Naeem,  R.  (2016).  Organizational  Virtuousness,  Perceived Organizational  Support  and  Organizational  Citizenship  Behavior:  A Mediation Framework. Journal of Behavioural Sciences , 26 (1), 113–129. Modi, D. B., & Thakkar, H. (2008). International Journal of Emerging Technology and Advanced Engineering Lean Thinking: Reduction of Waste, Lead Time, Cost through Lean Manufacturing Tools and Technique. Certified Journal . Muharam,  R.  S.  (2019).  INOVASI  PELAYANAN  PUBLIK  DALAM
MENGHADAPI ERA REVOLUSI INDUSTRI 4.0 DI KOTA BANDUNG. Decision: Jurnal Administrasi Publik . https://doi.org/10.23969/decision.v1i01.1401
Nave,  D.  (2002).  How  to  compare  six  sigma,  lean  and  the  theory  of  constraints.
Quality Progress .
Nordin, N., Deros, B., & Wahab, D. A. (2010). A Survey on Lean Manufacturing Implementation in Malaysian Automotive Industry. International Journal .
Notoatmodjo.  (2012).  Metodologi  Penelitian  Kesehatan  Cetakan  Kedua. Rineka Cipta .
Novantri, I. (2016). Penerapan Metode Lean pada Lama Waktu Tunggu Pelayanan Rekam Medis RSUD Dr H. M. Rabain Kabupaten Muara Enim . Noviani, E. D. (2017).  Penerapan  Lean Manajemen pada Pelayanan Rawat Jalan Pasien BPJS Rumah Sakit Hermina Depok Tahun 2017. Jurnal Administrasi Rumah Sakit . Ohno,  T.,  &  Bodek,  N.  (1988). Toyota  Production  System:  Beyond  Large-Scale Production (English translation edn.) . Productivity Press. Rother,  M.,  &  Shook,  J.  (2003). Learning  to  see:  Value  stream  mapping  to  add value and eliminate muda (Version 1.3. ed.) . Lean Enterprise Institute. Suryana, D. (2018). Upaya Menurunkan Waktu Tunggu Obat Pasien Rawat Jalan dengan  Analisis  Lean  Hospital  di  Instalasi  Farmasi  Rawat  Jalan  RS  Atma Jaya. Jurnal ARSI . Wibowo,  A.  (2014). Metodologi  Penelitian  Praktis  Bidang  Kesehatan .  PT.  Raja Grafindo Persada.
Womack,  J.  P.,  Jones,  D.  T.,  &  Roos,  D.  (1992).  The  machine  that  changed  the world. Business Horizons . https://doi.org/10.1016/0007-6813(92)90074-J