## GAMBARAN SISTEM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN TAHUN 2018
¹ . Zulham Andi Ritonga, ² . Sri Rusanti ¹ . Dosen APIKES Imelda, Jalan Bilal Nomor 52 Medan;  ² . Alumni APIKES Imelda
E-mail: 1. zulhamandi63@yahoo.com

## ABSTRAK
Dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit harus tersedianya sistem penyelenggaraan rekam medis yang baik. Tercapainya tujuan penyelenggaraan rekam  medis  berhubungan  dengan  bagaimana  rekam  medis  tersebut  diselenggarakan.  Penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui gambaran sistem penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Bunda  Thamrin.Jenis penelitian  adalah  survei   yang  bersifat   deskriptif.  Pengambilan  data  dilakukan bulan Juni 2018. Data primer diperoleh dengan cara pengamatan langsung terhadap proses pelaksanaan rekam medis, wawancara, serta observasi berkas rekam medis untuk melihat kelengkapan rekam medis. Data sekunder diperoleh dari telaah dokumen yang ada di Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin. Hasil penelitian   mengenai   proses   pengelolaan   rekam   medis   adalah   penerimaan   pasien,   sistem   penamaan, pengambilan kembali rekam medis dan perencanaan rekam medis yang tidak aktif di Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin sudah sesuai dengan Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis dan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Yang belum sesuai yaitu jumlah tenaga yang masih kurang dan terutama yang latar belakang pendidikannya rekam medis, fasilitas ruangan yang kecil dan sempit, ruangan penyimpanan yang jauh dari tempat penerimaan pasien, jumlah rak penyimpanan berkas rekam medis yang kurang dan pengisian formulir yang belum lengkap. Disarankan untuk menambah beberapa orang tenaga rekam medis yang berlatar belakang pendidikan dari rekam medis, meningkatkan keterampilan/keahlian dari tenaga rekam medis terutama dalam pengolahan data medis,   menambah   ruangan   untuk   penyimpanan   berkas   rekam   medis,   menambah   jumlah   rak penyimpanan,   mengisi   formulir   rekam   medis   dengan   lengkap   sehingga   dapat   lebih   meningkatkan efisiensi sistem penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin.
Kata Kunci: Rekam Medis, Sistem Penyelenggaraan

## PENDAHULUAN
Rumah   sakit   merupakan   bagian penting dari sistem kesehatan. Rumah sakit menyediakan upaya pelayanan komprehensi f,   meliputi   kuratif,   rehabilitatif,   promotif dan preventif dengan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Rumah sakit harus   senantiasa   meningkatkan   mutu pelayanan sesuai dengan harapan pelanggan untuk   meningkatkan   kepuasan   pemakai jasa. Menurut UU Nomor 44 Tahun 2009, menyebutkan   bahwa   rumah   sakit   wajib memberikan   pelayanan   kesehatan   yang aman,   bermutu,   anti   diskriminasi   dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien   sesuai   dengan   standar   pelayanan minimal rumah sakit. Pelayanan kesehatan yang   berkualitas   dilihat   dari penyelenggaraan   rekam   medis   yang   baik sesuai dengan standar prosedur yang ada.
Menurut   SK   Menteri   Kesehatan   RI No.   983   Tahun   1992,   tugas   rumah   sakit adalah   melaksanakan   upaya   kesehatan
berdaya guna dan berhasil guna, serasi dan terpadu   dengan   upaya   peningkatan   dan pencegahan   serta   melaksanakan   upaya rujukan.   Fungsi   rumah   sakit   itu   sendiri adalah tempat menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan penunjang, pelayanan keperawat an,   pelayanan   rehabilitasi,   dan   pelayanan pencegahan   penyakit.   Dengan   demikian rumah sakit merupakan institusi yang multi produk,   padat   modal,   padat   karya,   dan padat   teknologi,   sehingga   memerlukan manajemen   yang   baik   dalam pengelolaannya (Hatta, 2013).
Pelayanan yang bermutu bukan hanya pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada penyelenggaraan   rekam   medis   yang menjadi   salah   satu   indikator   mutu pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui melalui   kelengkapan   pengisian   rekam medis.   Rekam   medis   merupakan   berkas yang   berisikan   catatan   dan   dokumen tentang   identitas   pasien,   pemeriksaan, pengobatan,   tindakan   dan   pelayanan   lain
yang   telah   diberikan   kepada   pasien. Pemanfaatan rekam medis
dapat dipakai sebagai pemeliharaan kesehat an dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses   penegakan   hukum,   keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan ( Depkes, 2008 ).
Pengertian singkat rekam medis hanya merupakan   catatan   dan   dokumen   tentang keadaan pasien. Akan tetapi lebih jauh lagi rekam medis mempunyai  makna lebih dari pada   hanya   catatan   biasa   karena   dalam catatan   tersebut   sudah   tercermin   segala informasi didalamnya menemukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan   medis   lainnya,   yang   diberikan kepada   seorang   pasien   yang   datang   ke pelayanan kesehatan.
Rekam   medis   merupakan   salah   satu bagian dari manajemen yang dilaksanakan di   rumah   sakit   dalam   rangka   menunjang keberhasilan   tertib   administrasi   untuk peningkatan   pelayanan   kesehatan.   Rekam medis   merupakan   dokumen   hukum permanen yang harus berisi informasi yang cukup   untuk   mengidentifikasi   pasien, membenarkan   diagnosis   dan   pengobatan dan mencatat hasilnya.
Rekam   medis   bertujuan   untuk menunjang   tercapainya   tertib   administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit, yang mana tanpa adanya dukungan suatu sistem pengelolaan rekam   medis   yang   baik   dan   benar,   maka tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil   sebagaimana   yang   diharapkan. Sedangkan   tertib   administrasi   merupakan salah   satu  faktor   yang   menentukan  upaya pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit.
Sistem penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit yaitu dari penerimaan pasien baik   rawat   jalan,   rawat   inap   dan   gawat darurat. Analisa data secara kuantitatif dan kualitatif, pengolahan data yaitu pemberian kode   penyakit   dan   tindakan   dengan menginput   pada   shoftware   INA-CBGs. Memberikan   indeks   yang   telah   dilakukan pengkodingan,   membuat   pelaporan   data dalam   Sistem   Informasi   Rumah   sakit (SIRS)   baik   internal   maupun   eksternal. Berkas rekam medis yang sudah dilaporkan selanjutnya   akan   disimpan   di   rak penyimpanan   dan   juga   komputer   dimana jika   pasien   berobat   kembali   akan mempermudah   petugas   dalam   penyediaan berkas.
Rumah   Sakit   Umum   Bunda   Thamrin (RSU Bunda Thamrin) merupakan Rumah Sakit   Tipe   C   mendapat   tingkat   akreditasi
paripurna pada tahun 2017. Nilai indikator efisiensi   rumah   sakit   yaitu   BOR   ( Bed Occupation   Rate )   adalah   50   %   ,   ALOS ( Average   Length   of   Stay )   =   4   hari,   TOI ( Turn Over Interval )  4 hari dan  BTO (Bed Turn   Over) =   50   kali     (RSU   Bunda Thamrin, 2017). Dimana untuk peningkatan akreditasi   rumah   sakit   ini   perlu   didukung oleh  administrasi   yang  baik  terutama   dari segi penyelenggaraan rekam medis.
Berdasarkan data statistik RSU Bunda Thamrin,   diketahui   bahwa   jumlah kunjungan   pasien   dari   tahun   2017 mengalami   peningkatan   pada   tahun   2018, yaitu   dari   326.796   kunjungan   pada   tahun 2017   menjadi   410.529   kunjungan   pada tahun   2018,   yang   berarti   mengalami peningkatan   sebanyak   83.733   kunjungan. Meningkatnya   jumlah   kunjungan   di   suatu rumah   sakit,   akan   menimbulkan   berbagai permasalahan   terutama   di   bagian   rekam medis, antara lain pendaftaran pasien yang lama, tingginya beban kerja tenaga rekam medis, keterlambatan dalam pendistribusian dokumen   rekam   medis   dan   permasalahan lainnya yang dapat terjadi.
Berdasarkan   wawancara   dengan petugas   rekam   medis,   diketahui   bahwa petugas   yang   bekerja   di   instalasi   rekam medis   berjumlah   13   orang.   Adapun kualifikasi   pendidikan   petugas   rekam medis,   yaitu   D3   perbankan   1   orang,   D3 keperawatan 1, D3 rekam medis 10, SLTA 1 orang.     Permasalahan   di   instalasi   rekam medis   RSU   Bunda   Thamrin,   antara   lain kurangnya SDM yang berpendidikan rekam medis. Pada bagian pendaftaran terdapatnya beban   kerja   yang   tinggi   menyebabkan kesalahan dalam mencatat identitas pasien. Diketahui juga bahwa sarana dan prasarana terutama   ruangan   penyimpanan   masih kurang   memadai.   Sistem   penyimpanan yaitu desentralisasi dan lokasinya jauh dari tempat   penerimaan   pasien.   Hal   ini menyebabkan   kesalahan   pengambilan berkas   dan   lamanya   penyediaan   berkas rekam   medis   serta   terjadi   duplikasi penomoran   dimana   pada   bulan   Juni   2018 dari   30   berkas   rekam   medis   rawat   inap terdapat 2 berkas atau sebesar 7%.
Berdasarkan   observasi   di   lapangan, penyelenggaraan rekam medis belum sesuai SOP   yang   ada.   Dijelaskan   juga   bahwa pengisian rekam medis belum lengkap dan akurat. Dari 30 berkas rekam medis rawat inap terdapat 24 atau 80% lengkap dan 6 atau   20%   tidak   lengkap.   Diketahui   juga bahwa   pengkodean   pasien   BPJS   tidak dilakukan   oleh   petugas   rekam   medis,
terjadinya kesalahan dalam assembling dan pelaporan yang sering terlambat.
Penelitian yang dilakukan oleh Asmuni (2009)   di   RSUD   DR   Pirngadi   Medan, diketahui bahwa waktu tunggu pasien untuk mendapatkan   berkas   rekam   medis   terlalu lama.   ruangan   yang   sudah   tidak   lagi memadai   mengakibatkan   penumpukan berkas-berkas   rekam   medis.   Petugas kesehatan sulit melakukan pencarian berkas sehingga pelayanan yang di berikan kepada pasien terhambat.
Penelitian oleh Audia (2016) di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang, didapatkan bahwa   tenaga   rekam   medis   sudah mencukupi,   namun   permasalahannya   pada pengorganisasian   dan   tanggung   jawab tenaga   yang   ada.   Dana   rekam   medis   dari rumah sakit belum mencukupi sepenuhnya. Sudah ada SOP dalam penyelenggaraannya, namun   belum   berjalan   sesuai   yang diharapkan.   Alat   dan   bahannya   belum cukup   memadai.   Sarana   dan   prasarana belum   memadai.   Pendaftaran   pasien terkendala data pasien yang tidak lengkap. Pengisian rekam medis belum lengkap dan jelas.   Penataan   rekam   medis   belum maksimal.   Analisis   dan   pelaporan   sudah berjalan,   namun   terkendala   waktu   dan tenaga dalam pembuataannya. Pengarsipan rekam medis sudah sesuai SOP.
Berdasarkan   uraian   latar   belakang   di atas,   maka   peneliti   tertarik   untuk malakukan   penelitian   tentang   “Gambaran Sistem   Penyelenggaraan   rekam   medis   di Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin tahun 2018”.

## METODE
Jenis penelitian yang digunakan adalah survei   yang   bersifat   deskriptif   bertujuan untuk   mendeskripsikan   tentang   sistem penyelenggaraan   rekam   medis   di   Rumah Sakit Umum (RSU) Bunda Thamrin tahun 2018. Lokasi penelitian adalah RSU Bunda Thamrin.  Adapun   alasan   pemilihan   lokasi penelitian,   karena   ditemukan   masalah penyelenggaraan rekam medis dan terdapat nya faktor yang memengaruhi mutu rekam medis. Penelitian ini dilakukan sejak bulan Maret   sampai   dengan   Juli   2018.  Populasi dalam penelitian ini adalah  petugas rekam medis   berjumlah   13   orang,   proses penyelenggaraan   rekam   medis   dan  berkas rekam   medis   dari   bulan   Januari   sampai dengan   Juni   2018   sebanyak   1961 berkas.Tehnik   pengambilan   sampel   adalah Simple Random Sampling . Besarnya sampel
ditentukan   dengan   rumus   (Gaspersz, 1991) :
n =
N.Z 2 P (1-P)
N.G 2 + Z 2 P (1-P)
Dimana : n = Besar sampel N = Besar populasi Z = 1,96 (dengan derajat kepercayaan 95%)
G   =   Galat   pendugaan   atau   kesalahan maksimum yang diinginkan peneliti,10% (0,1)
P   =   Proporsi   rekam   medis   yang   diisi lengkap 0,6 (hasil survei awal) Sehingga: n  = 1961 (1,962) (0,6) (1-0,6) 1961(0,12) + (1,962)(0,6)(1-0,6) = 88,05
Pengumpulan   Data   Primer   diperoleh dengan cara pengamatan langsung terhadap proses   penyelenggaraan   rekam   medis, wawancara   (berpedoman   pada   daftar pertanyaan) dengan kepala instalasi rekam medis   dan   petugas   rekam   medis,   serta observasi   berkas   rekam   medis   untuk melihat   kelengkapan   rekam   medis. Sedangkan   Data   Sekunder   yang dikumpulkan   adalah   data-data   yang berkaitan   dengan   sistem   penyelenggaraan rekam   medis   yang   diperoleh   dari   sub bagian rekam medis RSU Bunda Thamrin.

## HASIL
Prosedur kerja di bagian rekam medis telah   disusun   dalam   buku   Pedoman Penyelenggaraan   Instalasi   Rekam   Medis RSU Bunda Thamrin tahun 2017. Buku ini merupakan pedoman bagi Pimpinan Rumah Sakit,   Komite   atau   Panitia   Rekam   Medis serta   semua   petugas   yang   ada   kaitannya dengan   rekam   medis   dalam   tata   cara pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di   rumah   sakit.   Dengan   sudah diterbitkannya   buku   ini,   maka   setiap petugas kesehatan di RSU Bunda Thamrin harus   melaksanakan   penyelenggaraan rekam   medis  sesuai   dengan  pedoman  dan ketentuan-ketentuan yang tercantum pada petunjuk prosedur pelaksan aan   rekam   medis   tersebut.   Untuk   setiap prosedur   kerja   di   RSU   Bunda   Thamrin dibuat tabel SOP seperti berikut:
Prosedur tetap rekam medis yang ada di   buku   tersebut   adalah   klasifikasi penyakit,   penulisan   nama   pasien,   sistem identifikasi   dan   penomoran   rekam   medis, penyediaan   sampul   rekam   medis, peminjaman   berkas   rekam   medis,   kartu indeks   utama   pasien   (KIUP),   pengiriman rekam   medis,   penerimaan   rekam   medis
rawat   inap   dan   rawat   jalan,   penyimpanan rekam   medis,   pemisahan   rekam   medis   in aktif,   pemusnahan   rekam   medis, pengumpulan data, pengolahan data, analisa data dan pelaporan, pelaksanaan informed consent pasien   rawat   inap, informed consent tindakan   medis   invasif,   sistem penggunaan   simbol   diagnosa/   tindakan, pelepasan   informasi   rekam   medis   dan penghapusan   rekam   medis.     Untuk   setiap item dibuat dalam tabel yang berbeda.

## Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Ruang   penyimpanan   berkas   rekam medis di RSU Bunda Thamrin masih belum memadai   dan   jauh   dari   standar.   Ruang penyimpanan   menggunakan   sistem Desentralisasi   dimana   terbagi   2   (dua) tempat , yaitu penyimpanan rawat jalan dan rawat inap. Ruang penyimpanan terletak di lantai 10 dan jauh dari tempat  penerimaan pasien   dan   poliklinik.   Dilihat   dari   besar ruangan, luas penyimpanan rawat jalan 12- 16 m ²/ 1000 kunjungan pasien/ hari untuk 5   (lima)   tahun.   Sedangkan   penyimpanan rawat   inap   3-5   m²   /   petugas   (min.   9m²). Ruang administrasi rekam medis   3-5 m² / petugas   (luas   area   disesuaikan   dengan jumlah   petugas)   .   Peralatan   di   ruang penyimpanan   rekam   medis   antara   lain   : Jumlah   rak   file   besi   baut   berjumlah   29 buah, lemari 1 tempat penyimpanan rekam medis berjumlah 80 buah, AC 2 buah, meja panjang 1, kursi kerja 1, komputer 1, hekter 1, printer 1, Airphone 2, keranjang 1 dan ATK.   Terlihat   masih   banyaknya penumpukan berkas yang belum tersusun di ruangan tersebut.
Struktur   Organisasi   Instalasi   Rekam

## Medis
Instalasi rekam medis adalah salah satu unit   kerja   dalam   organisas     RSU   Bunda Thamrin yang bertugas mengatur perencana an, pelaksanaan, dan pengendalian kegiatan rekam   medis.   Instalasi   rekam   medis dipimpin   oleh   seorang   Kepala   Instalasi Rekam Medis.
Di   dalam   melaksanakan   tugasnya   Ka Instalasi     Rekam   Medis   berada   di   bawah dan   bertanggung   jawab   Kasubbid Penunjang   Medik   dan   Kabid   medik   dan keperawatan serta Direktur rumah sakit.
Bagian atau sub unit rekam medis di RSU Bunda Thamrin terdiri dari :
1. Assembling 2. Indeks koding penyakit
3. Surat keterangan medis 4. Pelaporan dan statistik
5. Penyimpanan dan pendistribusian rekam medis
Instalasi   rekam   medis   mempunyai falsafah,   tujuan   dan   motto   :   RSU   Bunda Thamrin   menyelenggarakan   sistem pencatatan   dan   pelaporan   Rekam   Medis terpadu dan berkesinambungan dengan data terpercaya.
Tujuan :
a.   Terwujudnya   peningkatan   sistem pencatatan dan loket/informasi
b.   Terwujudnya   pembuatan/pengiriman laporan tepat waktu
c. Terwujudnya sarana dan prasarana rekam medis
d.   Terjuwudnya   peningkatan   sumber   daya rekam medis
e.   Terwujudnya   kesejahteraan   staf   rekam medis
f. Terciptanya kecepatan dan ketepatan data dengan sistem informasi rumah sakit
Motto : Akurat dan Terpercaya

## Ketenagaan Instalasi Rekam Medis
Petugas   rekam   medis   RSU   Bunda Thamrin pada saat sekarang ini berjumlah 13   (tiga   belas)   orang   dengan   jenis pendidikan yang berbeda-beda,   yaitu   D3 perbankan 1 orang, D3 rekam medis 10, D3 perawat   1   dan   SLTA 1   orang.   Dan   yang sudah mengikuti pendidikan dan latihan di bidang   rekam   medis   berjumlah   7   orang, sedangkan 6 orang belum pernah. Adapun distribusi tenaga rekam medis yaitu Kepala rekam   medis   1   orang,   penanggung   jawab admission   dan   regristrasi   1,   penerimaan pasien 1, assembling 1, pelaporan 3, bagian pengolahan   4,   bagian   penyimpanan   1dan bagian pencatatan 1 orang petugas.

## Proses Penyelenggaraan Rekam Medis Penerimaan Pasien
Loket penerimaan pasien dibuka mulai jam kerja 08.00 s/d 16.00 Wib. Selain dari waktu   tersebut   setiap   pasien   yang   akan berobat   ditangani   melalui   bagian   IGD. Sarana yang ada di loket bagian penerimaan pasien   sebuah   komputer   baru   untuk menyimpan data identitas pasien.

## Penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan
Pasien   datang   ke   loket   penerimaan untuk   mendaftar   dan   diwawancarai   oleh petugas   guna   mendapatkan   data   identitas pasien akan ditulis di berkas rekam medis dan di entry pada sistem komputer rumah sakit. Pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis baru yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal yang harus   dibawa   pasien   setiap   datang
berkunjung   berikutnya   di   RSU   Bunda Thamrin   Medan,   baik   sebagai   pasien berobat   jalan   maupun   rawat   inap.   Pasien baru  dengan  berkas  rekam   medis   akan  di kirim   ke   poliklinik   sesuai   dengan   yang dikehendaki   pasien.   Setelah   mendapat pelayanan ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Pasien   diberitahu     oleh   perawat poliklinik kapan untuk datang kembali berkunjung   dan   memberitahukan   hari dan tanggal yang telah ditetapkan oleh dokter.   Kepada   pasien   yang   diminta datang   kembali   harus   dilaporkan   ke bagian registrasi/ pendaftaran.
c) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
d) Pasien harus rawatb inap.
Untuk   pasien  yang   harus   rawat   inap, dokter   yang   merujuk   membuat   surat pengantar berisi alasan pasien dirawat inap.
Penerimaan Pasien Lama Rawat Jalan a. Pasien membawa kartu berobat
Petugas   penerimaan   pasien   melihat nomor   rekam   medis   (RM)   pada   kartu berobat   yang   dibawa   pasien.   Kemudian meminta   petugas   pengambil   RM   untuk mengambil   berkas   rekam   medis   (nomor RM yang akan diambil disampaikan secara lisan)   di   ruang   penyimpanan.   Setelah diambil, berkas rekam medis diserahkan ke petugas   loket   kemudian   diberi   kepada pasien   untuk   dibawa   menuju   poliklinik yang   dimaksud.   Setelah   pasien   selesai berobat   berkas   rekam   medisnya   dibawa oleh   perawat   dari   poliklinik   yang bersangkutan ke bagian rekam medis.
b. Pasien tidak membawa kartu berobat
Untuk   pasien   yang   tidak   membawa kartu   berobatnya   petugas   penerimaan pasien mencari nomor rekam medisnya dari data   pasien   di   komputer.   Setelah   dapat nomor   rekam   medisnya,   kemudian   ia meminta   petugas   pengambil   RM   untuk mengambil   berkas   rekam   medis   (nomor RM yang akan diambil disampaikan secara lisan)   di   ruang   penyimpanan.   Setelah diambil, berkas rekam medis diserahkan ke petugas   loket   kemudian   diberi   kepada pasien   untuk   dibawa   menuju   poliklinik yang   dimaksud.   Setelah   pasien   selesai berobat   berkas   rekam   medisnya   dibawa oleh   perawat   dari   poliklinik   yang bersangkutan ke bagian rekam medis.

## Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap
a. Pasien Baru Rawat Inap dari Poliklinik Untuk   pasien   yang   akan   rawat   inap petugas   poliklinik   mengambil   berkas   RM dari bagian rekam medis dan mengantarkan nya   ke   ruang   perawatan   di   mana   pasien dirawat. Pengambilan formulir RM dicatat (tanggal   pengambilan   formulir   RM,   nama yang mengambil, dan tanda tangan) dalam buku   ekspedisi   pengambilan   berkas   RM. Petugas yang menerima pasien rawat inap mencatat   ke   dalam   buku   register penerimaan   pasien   rawat   inap   serta menyiapkan   dan   mengisi   data   identitas pasien  pada  RM  8 Ringkasan Masuk dan Keluar.
b.   Pasien   Baru   Rawat   Inap   Kiriman   / Rujukan dari Untuk   pasien   yang   akan   rawat   inap dari   rujukan,   petugas   penerimaan   pasien memeriksa   surat   rujukan   dan   mencatat identitas   pasien   yang   akan   dirawat   serta memberikan   nomor   rekam   medisnya. Kemudian   ia   meminta   petugas   pengambil RM   untuk   memberitahu   ke   bagian   rekam medis dan meminta formulir rekam medis untuk pasien rawat inap. Setelah itu petugas loket  menghubungi  perawat  ruangan  yang akan   dituju   kemudian   perawat   tersebut membawanya ke ruang perawatan di mana pasien   akan   dirawat.   Petugas   yang menerima   pasien   rawat   inap   mencatat   ke dalam   buku   register   penerimaan   pasien rawat   inap  serta   menyiapkan  dan  mengisi data identitas pasien pada RM 8 Ringkasan Masuk dan Keluar.
c. Pasien Lama Rawat Inap dari Poliklinik Untuk   pasien   lama   yang   akan   rawat inap, petugas poliklinik mengambil berkas RM   dari   bagian   rekam   medis   dan mengantarkannya   ke   ruang   perawatan   di mana   pasien   dirawat.   Berkas   RM   yang diambil   dicatat   (tanggal   pengambilan formulir RM, nama yang mengambil, dan tanda   tangan)   dalam   buku   ekspedisi pengambilan   berkas   RM.   Petugas   yang menerima   pasien   rawat   inap   mencatat   ke dalam   buku   register   penerimaan   pasien rawat   inap  serta   menyiapkan  dan  mengisi data identitas pasien pada RM 8 Ringkasan Masuk dan Keluar.
d.   Pasien   Lama   Rawat   Inap   Kiriman   / Rujukan dari
Untuk   pasien   lama   yang   akan   rawat inap   dari   rujukan,   petugas   penerimaan pasien   memeriksa   surat   rujukannya.
Kemudian   ia   meminta   petugas   pengambil RM untuk mengambil berkas rekam medis (nomor   RM   yang   akan   diambil disampaikan   secara   lisan)   di   ruang penyimpanan.   Setelah   itu   petugas   loket menghubungi   perawat   ruangan   yang   akan dituju   kemudian   perawat   tersebut membawanya ke ruang perawatan di mana pasien   akan   dirawat.   Petugas   yang menerima   pasien   rawat   inap   mencatat   ke dalam   buku   register   penerimaan   pasien rawat   inap  serta   menyiapkan  dan  mengisi data identitas pasien pada RM 8 Ringkasan Masuk dan Keluar.

## Penerimaan Pasien UGD
Pasien   datang   ke   tempat   penerimaan pasien gawat darurat. Penerimaan pasien di UGD   dibuka   selama   24   jam,   berbeda dengan   prosedur   penerimaan   rawat   jalan biasa kalau di UGD pasien ditolong terlebih dahulu  baru   penyelesaian   administrasinya. Bagian UGD memiliki  stok nomor  rekam medis   yang   dberikan   oleh   bagian penerimaan   pasien   rawat   jalan   sebanyak 100 nomor yang berurutan (misal : 00-01- 00 s/d 00-01-99). Setiap petugas jaga yang di   UGD   dan   petugas   yang   di   bagian penerimaan   pasien   rawat   jalan   saling berkoordinasi dalam hal pemberian nomor RM serta stok nomor RM yang ada.

## Sistem Identifikasi dan Penomoran Sistem Penamaan
Sistem   penamaan   rekam   medis diharapkan   penulisan   nama   dengan   huruf cetak   dan   mengikuti   ejaan   yang disempurnakan.
a) Nama   terdiri   dari   dua   suku   kata, memakai   nama   asli   pasien   walaupun bersuami yaitu tanpa memakai Ny atau Nn, contoh   :   Halimah   Hutauruk,   Murni Batubara. Memakai marga yang ditulis dibelakang   nama   pasien.   Namun terkadang   petugas   lupa   menuliskan marga pasien.
b) Sebutan   untuk   nyonya/nona   harus ditulis di belakang nama.
c) Gelar   kebangsaan   dan   keagamaan ditulis didepan nama sendiri.
d) Gelar   kesarjanaan   ditulis   dibelakang penulisan   nama   keluarga   dan diletakkan dalam tanda kurung.

## Sistem Pemberian Nomor Register
Pemberian nomor register Pada pasien di   RSU   Bunda   Thamrin   dengan menggunakan sitem Unit ( Unit Numbering System ),   dimana   setiap   pasien   hanya
mempunyai satu nomor rekam medis yang dipakai   untuk   setiap   kali   berobat,   baik rawat   jalan   maupun   rawat   inap   di   RSU Bunda Thamrin.
Adapun   prosedur   pelaksanaannya adalah :
a.   Setiap   pasien   baru   yang   pertama   kali berobat   diberikan   nomor   baru   yang terdiri   dari   6   (enam) digit ,   mulai dilaksanakan   di   RSU   Bunda   Thamrin Medan   pada   tanggal   1   januari   2010 dengan   nomor   00   00   01.   Sebagai contoh   :   00-01-00.   Pasien   baru berikutnya diberi nomor 00-  01-01 dan seterusnya.  Begitu  juga  di  bagian  IGD diberikan   stok   nomor   sebanyak   100 nomor RM yang berurutan (misal : 00- 01-00   s/d   00-01-99)   oleh   bagian penerimaan pasien rawat jalan dari loket penerimaan pasien.
b.   Pasien   baru   yang   datang   melalui   loket penerimaan   pasien   mungkin   bisa mendapatkan   nomor   RM   yang   lebih besar   dari   pasien   yang   datang   melalui IGD meskipun ia datang lebih cepat dari pasien   yang   datang   melalui   IGD tersebut, dan sebaliknya.
c.   Setiap   nomor   rekam   medis   yang digunakan   di   catat   pada   buku   register penomoran,   agar   tidak   terjadi penomoran   ganda   pada   pasien berikutnya.

## Sistem   Kartu   Indeks   Utama   Pasien (KIUP)
Sistem KIUP tidak ada di Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin karena telah diganti dalam   bentuk   file   data   pasien   baik   untuk rawat   jalan   maupun   rawat   inap   yang disimpan   di   komputer   baru   yang   ada   di bagian loket penerimaan pasien.
Jenis Indeksing yang dibuat antara lain :
1) Indeks pasien
Data   base   komputer   yang   berisi namasemua   pasien   yang   pernah berobat   di   RSU   Bunda   Thamrin Medan.   Informasi   yang   ada   didalam data  base  ini  adalah :  nama  lengkap, jenis   kelamin,   umur,   alamat,   TTL, pekerjaan,   tgl   berobat   jalan   maupun rawat inap.
2) Indeks   Penyakit   (Diagnosis)   dan Tindakan Operasi Suatu data base yang menyimpan kode diagnosis   penyakit   maupun   tindakan operasi,   terdiri   dari   :   nama   kode diagnosis   penyakit   atau   tindakan operasi, judul, bulan dan tahun, no RM pasien, Jenis kelamin, umur.
3) Indeks   Doker,   data   base   berisi   nama dokter   yang   memberikan   pelayanan medik kepada pasien.
4) Indeks Kematian.

## Pengolahan, Analisa Data dan Pelaporan
Kegiatan yang dilakukan oleh petugas pengolahan data yaitu, assembling , coding , indeksing ,   menghitung   indikator   rumah sakit   dan   menyiapkan   laporan   untuk   ke Dinas Kesehatan Kota Medan dan membuat surat   keterangan.   Petugas assembling bertugas   memeriksa   kelengkapan   dan susunan  berkas  rekam   medis  yang  masuk ke bagian rekam medis. Jika ada lembaran yang belum lengkap maka berkas tersebut di kembalikan ke ruangan untuk dilengkapi. Setelah   dilengkapi   dan   disusun,   berkas tersebut   diserahkan   ke   petugas   pembuat kode.
Petugas pembuat kode penyakit mengg unakan   buku   ICD-10   sebagai   pedoman untuk   menentukan   kode   penyakit berdasarkan   diagnosa   yang   tertulis. Kemudian  diindeks  berdasarkan  kode   dan nama penyakit dan dicatat dalam buku tulis 100 lembar. Masing-masing penyakit ditulis dalam   lembaran   yang   berbeda.   Laporan Internal, terdiri dari : (a) jumlah kunjungan pasien   poliklinik,   (b)   jumlah   kunjungan rawat darurat, (c) kunjungan pasien rawat inap   dan   rawat   jalan,   (d)   jumlah   pasien meninggal   <   48   jam   dan   >48   jam,   (e) jumlah   pasien   baru   dan   lama,   (f)   10 penyakit terbesar rawat inap dan rawat jalan dan   (g)   Indikator   mutu   pelayanan   rumah sakit   RSU   Bunda   Thamrin   (BOR,   LOS, TOI, BTO, NDR, GDR) dibuat berdasarkan dari   sensus   harian.   Pengumpulan   sensus harian   dari   ruangan   dilakukan   tiap   bulan tanggal 5 bulan berikutnya.
Laporan   Eksternal   adalah   laporan untuk   ke   Dinas   Kesehatan   Kota,   Propinsi dan   Dirjen   Yanmed   Depkes   RI.     Bentuk laporan SIRS, terdiri dari : RL 1 yaitu data dasar RS dilaporkan tahunan, RL 2 laporan ketenagaan   (tahunan),   RL   3   laporan pelayanan,   RL   4   laporan   morbiditas   dan mortalitasdan RL 5 laporan pengunjung RS.

## Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan   rekam   medis   dilakukan dengan cara desentralisasi yaitu penyimpan an   rawat   jalan   dan   rawat   inap   berbeda tempat.   Luas   ruangan   penyimpanan   rawat jalan   12-16   m²/1000   kunjungan   pasien (untuk 5 tahun).   Luas rawta inap 3-5 m²/ petugas   (min.9   m²).     Rak   berbeda   antara rawat   jalan   dan   rawat   inap   tetapi   warna sampul berkas RM untuk rawat jalan dan
rawat   inap   sama   yaitu   warna   hijau. Penyimpanan rawat jalan ada 74 lemari 1 tempat   dan   6   buah   lemari   penyimpanan. Rak   rawat   inap   yaitu   rak   file   besi   baut berjumlah 29 buah.
Berkas rekam medis di susun dengan sistem nomor langsung ( straight numerical filling   system ),   contoh   :   00-00-01 selanjutnya 00-00-02, 00-00-03 dan seterusnya.   Prosedur   penyimpanannya adalah setelah petugas ruangan rawat inap maupun rawat jalan mengembalikan berkas rekam   medis   pasien   ke   bagian   rekam medis.   Setiap   rekam   medis   yang   akan disimpan  nomor   rekam   medisnya   di   catat pada   buku   register   di   bagian   verifikasi berkas   rekam   medis.   Setelah   itu dimasukkan   ke   rak   penyimpanan   sesuai nomor rekam medisnya.

## Pengambilan Kembali Rekam Medis
Di RSU Bunda Thamrin, peminjaman berkas   rekam   medis   dicatat   dalam   buku peminjaman yang digunakan sebagai tanda petunjuk   bahwa   berkas   rekam   medis dipinjam.   Tidak   satupun   berkas   rekam medis yang boleh keluar dari ruang rekam medik   tanpa   mengisi   buku   peminjaman yang   ditandatangani   peminjam.   Petugas (baik   dari   poliklinik   maupun   loket penerimaan pasien) yang meminjam berkas RM   mencatat   nama   peminjam,   tanggal peminjaman,   nomor   RM   yang   dipinjam, nama   pasien,   tanda   tangan   dan   tanggal pengembalian   RM.   Ketika   petugas   (dari poliklinik maupun loket penerimaan pasien) mengembalikan   berkas   rekam   medis,   ia mencatat   tanggal   pemulangan   dan menandatanganinya di buku peminjaman.

## Pemisahan Rekam Medis In-Aktif
RSU   Bunda   Thamrin   menentukan   5 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif dan dimusnahkan setelah 5 tahun dari tanggal   terakhir   pasien   berobat.   Prosedur tetap   pemusnahan   berkas   rekam   medis   di RSU   Bunda   Thamrin   dilihat   dari   tanggal kunjungan   terakhir   (dalam   berkas   rekam medis   yang   telah   disisihkan   dari   rekam medis yang masih aktif) , pasien yang tidak pernah   berkunjung   ke   rumah   sakit   lebih dari   lima   tahun   secara   berturut,   rekam medisnya   dinyatakan           in-aktif, dikelompokkan   sesuai   dengan   tahun terakhir   kunjungan.   RSU   Bunda   Thamrin melakukan pemusnahan berkas pada bulan Juli 2018. Berkas rekam medis rawat inap in-aktif di RSU Bunda Thamrin yang akan dimusnahkan,   terlebih   dahulu   dilakukan
penilaian   terhadap   lembar-lembar   rekam medis.
Penilaian dilakukan oleh tim pemusna han rekam medis yang dibentuk dan diberi izin   oleh   Direktur   RSU   Bunda   Thamrin. Penilaian   dilakukan   dengan   cara   memilah antara   lembar-lembar   rekam   medis   yang masih mempunyai nilai guna untuk dipisah kan dengan lembar yang tidak mempunyai nilai   guna.   Lembar   rekam   medis   yang   di nilai   untuk   disimpan   adalah   lembar ringkasan   masuk   keluar,   lembar   laporan operasi (jika ada), lembar persetujuan (jika ada), lembar kematian, lembar identifikasi bayi. Selain le mbar-lembar tersebut   disiapkan   untuk dimusnahkan.
Setelah berkas rekam medis dilakukan penilaian, berkas rekam medis yang masih mempunyai nilai guna disimpan dalam map
biasa. Disampul map tersebut ditulis nomor RM,  nama,  dan  diagnosa  akhir. Map-map tersebut disimpan di atas rak penyimpanan rekam medis yang masih aktif. Bila pasien kembali   berobat   ke   rumah   sakit   setelah rekam   medisnya   dimusnahkan,   maka nomor   rekam   medis   yang   pernah dimilikinya dapat diaktifkan kembali.

## Kelengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis
Dari   88   berkas   rekam   medis   pasien rawat   inap   RSU   Bunda   Thamrin   bulan Maret-Juni   tahun   2018   diketahui   bahwa jumlah   pengisian   identitas     pasien, ringkasan   pada   waktu   pasien   masuk, catatan   dan   instruksi   dokter,   grafik   suhu nadi,   catatan   bidan/perawat,   ringkasan keluar   dan   dapat   dilihat   pada   tabel   di berikut ini :
Tabel 1 Pengisian Identitas Pasien Rawat Inap RSU Bunda Thamrin Maret – Juni Tahun 2018 NO Pengisian Identitas Pasien Isi Tidak Isi Jumlah n % N % 1 2 3 4 5 6 7
8 9 No Rekam medis Nama Umur Alamat Jenis kelamin Status Agama Pekerjaan Rujukan dari/ Nama Pengirim 88 88 88 83 84 59 75 48 47 100.00 100.00 100.00 94.32 95.45 67.05 85.23 54.55 53.41 - - - 5 4 29 13 40 41 - - - 5.68 4.55 32.95 14.77 45.45 46.59 88 88 88 88 88 88 88 88 88 Berdasarkan   Tabel   diatas   terlihat bahwa  identitas pasien yang banyak tidak diisi   adalah   pada   rujukan   dari   /   nama pengirim pasien sebanyak 41 (46,59 %) dan pekerjaan sebanyak 40 (45,45 %).
Tabel 2 Pengisian Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk Rawat Inap RSU Bunda Thamrin Maret – Juni Tahun 2018 NO Ringkasan pada pasien masuk Isi Tidak Isi Jum lah n % N % 1 2 3 4 5 Anamnesa Pemeriksaan Jasmani Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Rencana Pemeriksaan 87 84 60 86 68 98.8 6 95.4 5 68.1 8 97.7 3 77.2 7 1 4 28 2 20 1.14 4.55 31.8 2 2.27 22.7 3 88 88 88 88 88
Berdasarkan   Tabel   diatas   terlihat bahwa   pengisian   ringkasan   pada   waktu pasien   masuk   yang   banyak   tidak   diisi
adalah   pada   pemeriksaan   laboratorium sebanyak 28 (31,82 %). Ternyata anamnesa pasien ada yang tidak diisi 1(1,14 %).
Tabel 3 Pengisian Catatan dan Ringkasan Keluar RSU Bunda Thamrin Maret – Juni Tahun 2018
NO Pengisian catatan dan ringkasan keluar Isi Tidak Isi Jumlah n % n % 1 2 3 4 Catatan dan Instruksi Dokter Grafik Suhu Nadi Catatan Bidan/Perawat Ringkasan Keluar 72 75 42 71 81.82 85.23 47.73 80.68 16 13 46 17 18.18 14.77 52.27 19.32 88 88 88 88
Berdasarkan   Tabel   diatas   terlihat bahwa   pengisian   catatan   dan ringkasan keluar pasien yang banyak tidak diisi adalah catatan bidan/perawat 46 (52,27 %).   Meskipun   yang   lain   masih   ada   yang tidak diisi dengan persentase 13-20 %.

## PEMBAHASAN
Peraturan   penyelenggaraan   rekam medis   di   RSU   Bunda   Thamrin   disusun dalam   sebuah   buku   yang   berjudul   Buku Pedoman Penyelenggaraan Instalasi Rekam Medis (BPPRM) RSU Bunda Thamrin yang diterbitkan   tahun   2017.   Buku   pedoman tersebut dibuat berdasarkan Buku Pedoman Petunjuk   Pelaksanaan   Penyelenggaraan Rekam   Medis   di   Rumah   Sakit   yang dikeluarkan oleh Dirjen Yan Medik Depkes tahun   2006   yang   merupakan   petunjuk teknis dari Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/20 08.
Setiap   pasien   rumah   sakit   memiliki nomor   rekam   medis   yang   dipergunakan untuk   berobat   baik   rawat   jalan   maupun rawat   inap.   Tenaga   yang   berhak   mengisi rekam   medis   adalah   dokter   dan   tenaga kesehatan   lain   seperti   tenaga   paramedis perawatan (perawat, perawat gigi, anastesi) dan paramedis non perawatan (laboratorium klinik,   penata   rontgen)   yang   ikut memberikan   pelayanan   kesehatan   secara langsung pada pasien.
Untuk   dapat   memberikan   gambaran penjelasan   tentang   kesesuaian   sistem penyelenggaraan   rekan   medis   di   RSU Bunda Thamrin dengan Permenkes No. 269/Menk es/Per/III/tahun 2008 dan Petunjuk Pelaksa naan   Penyelenggaraan   Rekam   Medis   di Rumah Sakit, secara ringkas akan dibahas hasil penelitian yang telah didapat.
Ketenagaan   dan   Fasilitas   yang   Ada   di Bagian   Rekam   Medis   RSU   Bunda Thamrin
Untuk   penyelenggaraan   rekam   medis di   RSU   Bunda   Thamrin   ada   13   petugas rekam   medis.   Adapun   kualifikasi pendidikan petugas rekam medis, yaitu D3
perbankan 1 orang, D3 keperawatan 1, D3 rekam medis 10, SLTA 1 orang.
Berdasarkan   perhitungan   kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja di instalasi rekam medis RSU Bunda Thamrin adalah tempat   penerimaan   pasien   yaitu diperkirakan   jumlah   pasien   per   hari   200 orang, waktu yang dibutuhkan untuk pasien lama   dan   pasien   baru   sama     10   menit. Sedangkan lama kerja pelayanan 4 jam per hari   per   orang   maka   kebutuhan  tenaga   di loket (10 menit x 200 orang) : (4 jam x 60 menit)   =   8   orang.   Bagian assembling 2 orang, indeks dan kode penyakit 2 orang, surat   keterangan   medis   2   orang,   resume medis perusahaan 2 orang, assuransi pasien 2   orang,   pelaporan   dan   statistik   2   orang, penyimpanan   dan   pendistribusian   rekam medis   3   orang.   Jumlah   petugas   rekam medis   yang   harus   ada   di   RSU   Bunda Thamrin sebanyak 23 orang dimana saat ini hanya berjumlah 13 orang.
Dilihat  dari  jumlah  kunjungan  pasien pada bulan Juni 2018 yaitu 995 orang untuk rawat   inap,   rata-rata   per   hari   sekitar   33 orang. Sedangkan 6423 orang untuk rawat jalan, rata-rata per hari sekitar 200 orang. Bila   dibandingkan   dengan   jumlah   tenaga yang   ada   sekarang   di   bagian   loket penerimaan   pasien   yaitu   1   orang   tidaklah seimbang. Sehingga dalam melayani pasien semua petugas di bagian rekam medis harus bekerja   keras   dan   saling   membantu.   Dan masih   ada   4   petugas   yang   belum   pernah mengikuti   pendidikan   dan   latihan   tentang rekam   medis   maka   masih   dibutuhkan tenaga yang professional dalam mengelola rekam   medis   di   RSU   Bunda   Thamrin. Begitu   juga   dengan   fasilitas   yang   ada belum   memadai,   perlu   penambahan ruangan   dan   jumlah   rak   untuk   tempat penyimpanan   berkas   rekam   medis   karena ruangan yang ada terlalu kecil dan sempit untuk kegiatan pengelolaan rekam medis di bagian   penyimpanan   berkas   rekam   medis (luas   ruangan   12-16   m2)   ,   mengingat jumlah   berkas   rekam   medis   yang   selalu meningkat sehingga perlu penambahan rak satu   buah   untuk   rekam   medis   yang   tidak aktif   sebelum   dimusnahkan   supaya   tidak terjadi penumpukan berkas.

## Proses Penyelenggaraan Rekam Medis Penerimaan Pasien
Tata   cara   penerimaan   pasien   di   RSU Bunda   Thamrin   berdasarkan   prosedur pelaksanaan   yang   telah   ditetapkan   dan harus diikuti oleh setiap pasien yang akan berobat, baik itu pasien rawat jalan, rawat inap   maupun   pasien   IGD.   Tujuan penerimaan   pasien   adalah   terlaksananya kegiatan pelayanan penerimaan pasien yang merupakan   bagian   dari   pelayanan   medis terhadap   pasien   secara   umum.   Secara khusus   penerimaan   pasien   bertujuan   agar setiap  pasien  memiliki   rekam   medis  yang dapat   dipergunakan   untuk   berobat,   baik rawat jalan maupun rawat inap untuk pasien baru. Untuk pasien lama tersedianya rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan dan pasien dapat berobat atau dirawat ulang dengan   berkas   rekam   medis   yang   telah bernomor   tersebut.   Proses   penerimaan pasien rawat jalan, rawat inap baik pasien baru   maupun   yang   lama   di   RSU   Bunda Thamrin   sudah   sesuai   dengan   Petunjuk Pelaksanaan   Penyelenggaraan   Rekam Medis   di   Rumah  Sakit,   hanya   saja   masih ada   kendala   yang   dihadapi   pada   saat penerimaan pasien yaitu tenaga yang belum mencukupi   untuk   kelancaran   proses penerimaan   karena   jumlah   kunjungan pasien yang besar.

## Sistem Penamaan
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap,   huruf   cetak,   minimal   terdiri   dari dua   suku   kata.   Bentuk   penulisan   nama pasien di RSU Bunda Thamrin sudah sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggar aan   Rekam   Medis   di   Rumah   Sakit   tetapi tidak menggunakan Ny atau Nn.

## Sistem Penomoran
Penomoran   rekam   medis   di   RSU Bunda   Thamrin   menggunakan   sistem pemberian   nomor   cara   unit   ( Unit Numbering System ). Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien rawat jalan dan rawat inap. Dimana setiap pasien hanya mempunyai satu nomor rekam medis yang untuk setiap kali berobat. Hal ini   sudah   sesuai   dengan   Petunjuk Pelaksanaan   Penyelenggaraan   Rekam Medis di Rumah Sakit.
Sistem   Kartu   Indeks   Utama   Pasien (KIUP)
Sistem KIUP tidak ada di RSU Bunda Thamrin karena telah diganti dalam bentuk file data (data base) pasien baik untuk rawat
jalan maupun rawat inap yang disimpan di komputer   yang   ada   di   bagian   loket penerimaan   pasien.   Dengan   adanya komputer   di   loket   dapat   menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien yaitu mencari   nomor   rekam   medis   pada   saat pasien lupa membawa kartu berobat.

## Pengolahan Data Medis
Petugas bagian pelaporan mengerjakan pelaporan Rumah Sakit mengenai diagnosa, jumlah pasien dan lainnya dan melaporkann ya   ke   Dinas   Kesehatan   Kota Medan   dan Dinas  Kesehatan Propinsi  Sumatera  Utara dan Dirjend Yanmed Depkes RI.   Kendala yang   dihadapi   dalam   mengerjakan pelaporan   adalah   kurang   tepat   waktunya data yang diperoleh dari  ruangan maupun poliklinik untuk rawat inap dan rawat jalan, sehingga pelaporan tidak dapat diselesaikan sesuai   dengan   waktu   yang   ditetapkan. Petugas   urusan assembling memeriksa berkas rekam medis yang masuk sebelum disimpan   di   rak   penyimpanan.   Jika   ada lembaran yang belum lengkap maka berkas tersebut   di   kembalikan   ke   ruangan   yang tertulis   di   berkas   tersebut.   Setelah dilengkapi,   berkas   tersebut   diserahkan   ke petugas pembuat kode dan indeks penyakit. Petugas   pembuat   kode   penyakit menggunakan   buku   ICD-10   sebagai pedoman untuk menentukan kode penyakit yang   ada   di   status   pasien.   Indeks   dibuat berdasarkan   nama   penyakit.   Petugas   akan membuat kode dan indeks penyakit sesuai dengan   diagnosa   dokter.   Kendala   yang dihadapi oleh petugas pembuat kode adalah ketidaklengkapan diagnosa dan tulisan pada rekam medis sering dijumpai tidak jelas.

## Penyimpanan Rekam Medis
Rekam   medis   disimpan   dalam   ruang penyimpanan   dan   dapat   dengan   mudah diambil   kembali   bila   dibutuhkan   untuk berobat   ulang     atau   untuk   keperluan lainnya.   Penyimpanan   rekam   medis   yang baik   sangatlah   perlu   dilaksanakan   untuk memudahkan   dalam   pencarian   dan pengambilan   berkas   rekam   medis, penyimpanan rekam medis di RSU Bunda Thamrin   memakai   sistem   Desentralisasi yaitu   penyimpanan   terpisah   antara   rekam medis   poliklinik   dengan   rekam   medis penderita   dirawat,   hanya   saja   fasilitas penyimpanan   belum   memadai   di   RSU Bunda   Thamrin   baik   ruang   penyimpanan maupun   jumlah   rak   penyimpanannya, padahal   fasilitas   sangat   mendukung pelaksanaan   penyimpanan   rekam   medis yang baik. Kendala yang dihadapi petugas
penyimpanan   adalah   rak   penyimpanan berkas   rekam   medis   kurang   memadai sehingga penyusunan sering terkendala dan pencetakan   lembar   formulir   rekam   medis untuk pasien sering terlambat. Di sisi lain peyimpanan   rekam   medis   di   RSU   Bunda Thamrin sudah memakai petunjuk pada rak penyimpanan.   Petunjuk   ini   akan mempermudah  pengambilan  berkas  rekam medis   bila   dibutuhkan   untuk   berobat kembali   atau   untuk   keperluan   lainnya. Lokasi   ruang   penyimpanan   rekam   medis jauh   dari   tempat   pendaftaran   pasien   dan berada   di   lantai   3   (tiga)   RSU   Bunda Thamrin   sehingga   membutuhkan   waktu dalam penyediaan rekam medis bagi pasien lama yang berobat.

## Pengambilan Kembali Rekam Medis
Rekam   medis   yang   disimpan   apabila diperlukan tentu akan dikeluarkan dari rak penyimpanan, baik untuk keperluan berobat ulang,   penelitian,   pendidikan,   maupun keperluan   lainnya.   Pengeluaran   rekam medis   dari   ruangan  penyimpanan   di   RSU Bunda   Thamrin   sudah   sesuai   dengan Petunjuk   Pelaksanaan   Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit .

## Pemisahan Rekam Medis In-Aktif
Pada   umumnya   rekam   medis dinyatakan   tidak   aktif   apabila   selama   5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi, dan hal ini sesuai dengan Permenkes No.269/Menkes/Per/III/t ahun   2008   tentang   Rekam   Medis   dan Petunjuk   Pelaksanaan   Penyelenggaraan Rekam   Medis   di   Rumah   Sakit.   Berkas rekam medis di RSU Bunda Thamrin aktif dan   dimusnahkan   setelah   5   tahun   dari tanggal terakhir setelah pasien berobat.

## Kelengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis
Sebagaimana   yang   telah   ditetapkan dalam Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/t ahun   2008   tentang   Rekam   Medis   yang merupakan prinsip dasar dalam mengisi dan mencatat   identitas   serta   data   pasien, informasi   yang   diperoleh   saat   itu   harus digunakan   sebagai   dasar   perencanaan pengobatan   dan   perawatan   yang   harus diberikan  kepada   pasien.   Pengisian  rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung   pada   waktunya   serta   tidak ditunda-tunda karena mutu pelayanan yang diberikan   rumah   sakit   antara   lain   akan tercermin pada rekam medisnya.
Apabila   kita   tinjau   pada   Tabel   4.1 mengenai   pengisian   identitas   pasien   yang
ada   tidak   diisi   yaitu   pada   alamat,   jenis kelamin,   status,   agama,   pekerjaan   dan rujukan dari/nama pengirim pasien. Hal ini terjadi karena petugas lupa mengisinya.
Dalam   hal   pengisian   ringkasan   pada waktu pasien masuk pada Tabel 4.2 terlihat banyak data  yang tidak diisi. Ketidaklengk apan dalam pengisian ringkasan pada waktu pasien   masuk   disebabkan   dokter   yang bertugas   yang   merasa   telah   mengisinya padahal sebenarnya belum mereka isi dan seharusnya petugas rekam medis juga harus mengingatkan   dokter   untuk   melengkapi formulir   rekam   medis   pasien   yang dirawatnya.   Padahal   sesuai   dengan ketentuan   dokter   bertanggungjawab   atas pengisian formulir rekam medis pasien.
Ditinjau pada Tabel 4.3 menunjukkan bagian yang tidak terisi tentang pengisian catatan   dan   instruksi   dokter,   grafik   suhu nadi, catatan bidan/perawat, dan ringkasan keluar,   padahal   pengisian   sangat   perlu untuk   dapat   melihat   perkembangan penyakit dan menilai kemajuan perawatan serta pengobat an   yang   telah   diberikan   kepada   seorang pasien, dan data tersebut sangat diperlukan dalam rangka perawatan lanjutan si pasien apabila ia kembali dirawat.

## KESIMPULAN
1.  Petugas rekam medis di Instalasi Rekam Medis RSU Bunda  Thamrin berjumlah 13   orang   dan   sesuai   perhitungan kebutuhan   tenaga   berdasarkan   beban kerja dibutuhkan 10 orang petugas lagi. Kualifikasi   pendidikan   petugas   rekam medis   hanya   sebagian   rekam   medis, fasilitas ruangan yang kecil dan sempit yang   digunakan   untuk   pengelolaan rekam medis, jumlah rak penyimpanan yang masih kurang.
2.    Pelaksanaan  pengisian formulir  rekam medis rawt inap di RSU Bunda Thamrin masih     banyak   yang   tidak   diisi   yaitu pada   identitas   pasien,   ringkasan   pada waktu   pasien   masuk,   catatan bidan/perawat, grafik suhu nadi, catatan dan   instruksi   dokter,   serta   ringkasan keluar pasien.
3.  Sistem penomoran rekam medis di RSU Bunda Thamrin adalah sistem unit ( Unit Numerical   System )   dan   KIUP   sudah diganti   dalam   bentuk   data   base   pada komputer.
4.     Dalam   membuat   pelaporan   data   dari sensus   harian   yang   diperoleh   kurang tepat   waktu   dari   ruangan   rawat   inap maupun poliklinik rawat jalan, sehingga
pelaporan   tidak   dapat   diselesaikan sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
5.     Masalah   yang   dihadapi   oleh   petugas pembuat kode adalah ketidaklengkapan diagnosa dan tulisan tidak jelas.
6.     Masalah   yang   dihadapi   petugas penyimpanan   adalah   rak   penyimpanan berkas   rekam   medis   kurang   memadai sehingga   penyusunan   sering   terkendala dan pencetakan lembar  formulir rekam medis untuk pasien sering terlambat.

## DAFTAR PUSTAKA
Aditama  .(2010). Manajemen Administrasi Rumah   Sakit .   Jakarta:   Universitas Indonesia. Arikunto   S.   (2010). Prosedur   Penelitian Suatu Pendekatan Praktik, Yogyakarta: PT Rineka Cipta. Arsil   Rusli,   dkk.(2006). Manual   Rekam Medis .   Jakarta:   Konsil   Kedokteran Indonesia; 2006.
Azwar A.  (2010). Pengantar Administrasi Kebijakan   Kesehatan   Edisi   ke-3 . Jakarta: Binarupa Aksara. Bustami. (2011). Penjaminan Mutu Pelaya nan Kesehatan dan Akseptabilitasnya . Jakarta: Erlangga. Depkes RI . (2006) . Pedoman Penyelenggar aan   dan   Prosedur   Rekam   Medis Rumah Sakit Di Indonesi , Jakarta.
Depkes RI. (2008). Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan   Rekam   Medis .
Jakarta Depkes RI.  (2011). Pedoman Pengolahan Rekam   Medis   Rumah   Sakit , Dapartemen   Kesehatan   Republik
Indonesia
Giyana   F.   (2012). Analisis   Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Rumah   Sakit   Umum   Daerah   Kota Semarang .
Hariandja   MTE.(2007).
Manajemen
Sumber Daya Manusia: Pengadaan, Pengemb angan,   Pengkompensasian,   dan Peningkatan   Produktivitas   Pegawai . Jakarta: PT Grasindo. Hatta,   G.   (2011). Pedoman   Manajemen Informasi   Kesehatan   di   Sarana Pelayanan   Kesehatan. Jakarta:   UI- PRESS. Hidayat, S. (2011). Metodologi Penelitian .
Bandung: Mandar Maju
Huffman   EK.  (2004). Health   Information Management .   Erkardius   P,   editor. Padang.
Kemenkes, RI.  (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008.
Notoatmodjo,   S.   (2012). Metodologi Penelitian   Kesehatan .   Jakarta: Rineka Cipta. RSU Bunda Thamrin Tahun. (2017). Profil RSU Bunda Thamrin . Medan. Rustiyanto   E.  (2009). Etika   Profesi: Perekam   Medis   &   Informasi Kesehatan . Yogyakarta: Graha Ilmu. Shofari   B.  (2002). Pengelolaan   Rekam Medis dan Dokumentasi Rekam Medis. Semarang: PORMIKI. Siswati   S.  (2013). Etika   dan   Hukum Kesehatan dalam Perspektif Undang- Undang   Kesehatan .   Jakarta:   PT RajaGrafindo Persada. Terry, GR. (2011). Dasar-Dasar Manajemen. Cetakan Ke-11. Jakarta: PT. Bumi Aksara. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta.