## Persiapan Energi Kontraksi Miometrium Kala I Persalinan Melalui Aktivitas Protein Kinase C
Farida Ariyani¹*, Joserizal Serudji 1 , Rauza Sukma Rita 1
¹Program Studi Magister Kebidanan Universitas Andalas *Telp. 081374144408, E-mail: dzakwan.sayang@gmail.com

## Abstrak
Pendahuluan: Kontraksi dan relaksasi miometrium merupakan dua kegiatan yang membutuhkan dan menghasilkan  energi.  Pengaturan  proses  kontraksi  dan  relaksasi  miometrium  dipengaruhi  oleh aktivitas Protein Kinase C (PKC).
Tujuan: Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  menggambarkan  peningkatan  dan  penurunan  aktifitas PKC tersebut untuk persiapan energi dan kontraksi uterus.
Metode: Desain  penelitian  adalah deskriptive analityc terhadap  25  ibu  bersalin  normal.  Sampel diambil  dengan  teknik consecutive  sampling .  Darah  intravena  sampel,  disentrifuge,  dan  diukur dengan metode ELISA. Uji normalitas data dengan S hapiro Wilk, uji t-berpasangan untuk beda rerata. Hasil: Hasil penelitian didpatkan rerata aktifitas Protein Kinase C pada fase laten adalah mean ±sd (4452,04±728,69),  sedangkan  pada  fase  aktif  adalah mean ±SD  (4558,50±903,63).  Uji  t-test berpasangan didapatkan ( p>0,05 ), maka tidak terdapat perbedaan bermakna aktivitas Protein Kinase C pada fase laten dan fase aktif.
Simpulan: Aktifitas protein kinase C merupakan pendukung mekanisme kontraksi dan relaksasi serta persiapan energi kontraksi selanjutnya.
Kata kunci: Fase Aktif, Fase Laten, PKC

## Protein Kinase C Activity In Miometrium First Stage Labour

## ABSTRACT
Background:  Uterine  contractions  in  the  first  stage  of  labor,  the  latent  phase  and  the  active  phase  have different strengths and frequencies. Regulation of myometrial contraction and relaxation is influenced by the activity of Kinase C Protein (PKC).
Objective: The purpose of this study was to determine the differences of PKC activity in the first stage of labor of latent phase and active phase.
Methods:  The  study  design  was  comparative  to  25  normal  delivery.  Samples  were  taken  by  consecutive sampling  technique.  Intravenous  blood  sample,  centrifuge,  and  measured  by  ELISA  method.  Test  data normality with Shapiro Wilk, paired t-test for average difference.
Results: The result showed that the activity of Protein Kinase C in latent phase was mean ±  SD (4452,04 ± 728,69), while in active phase was mean ± sd (4558,50 ± 903,63). Paired t-test test obtained (p> 0,05), hence there is no significant difference of Kinase C Protein activity in latent phase and active phase.
Conclusion: The activity of protein kinase c is a supportive mechanism of contraction and relaxation as well as preparation of further contraction energy.

## Keywords: Active Phase, Laten Phase, PKC

## Pendahuluan
Proses persalinan dimulai dengan
kontraksi uterus yang teratur dan
menimbulkan pembukaan serviks yang progresif  sampai  plasenta  lahir  (Cunningham et al., 2014). Banyak ahli berpendapat bahwa kematangan  janin  yang  menjadi  pemicu dimulainya  persalinan  (McGoldrick  et  al., 2016). Kematangan janin mengaktifkan sinyal produksi  hormon  yang  berperan  untuk kontraksi  uterus  (Arthur,  2007).  Kontraksi uterus  yang  reguler  dan  semakin  meningkat akan  mendorong  pembukaan  dan  penipisan serviks (Physiol et al., 2016; Young & Officer,
2016).  Seiring  dengan  pembukaan  dan penipisan serviks, janin juga semakin menuju dasar panggul. Penekanan bagian bawah janin pada panggul menimbulkan efek nyeri. Serviks akan  mengalami  perubahan  dari  panjang  3-5 cm menjadi lebih tipis bahkan sampai setebal lembar  flanel  (Savona-Ventura,  2011).  Lama proses  persalinan  berkaitan  dengan  kontraksi uterus,  keadaan  jalan  lahir  dan  kondisi  janin
(Cheng,  Shaffer,  Bryant,  &  Caughey,  2010).
Kontraksi  uterus  merupakan  indikator  utama dalam penentuan proses persalinan. Kontraksi
uterus  tersebut  dapat  diklasifikasikan  dalam dua  fase,  yakni  fase  laten  dan  fase  aktif (Sekhavat,  Karbasi,  Fallah,  &  Mirowliai,
2012).  Kontraksi  otot  uterus  pada  fase  laten kadang  berhenti  dan  kadang  terjadi  dengan durasi  30-40  menit.  Kontraksinya  tidak  lama dan  tidak  bertambah  (Loi  et  al.,  2012).  Sifat kontraksi  fase  aktif  adalah  semakin  lama semakin  kuat.  Durasi  kontraksi  otot  uterus menjadi  >40  detik.  Peisner  dan  Rosen menemukan 90% wanita yang bersalin normal melewati fase aktif  dengan kecepatan pembukaan  serviks  1  cm/jam  (Savona  - Ventura, 2011).
Indikator  utama  persalinan  ditentukan oleh kontraksi uterus yang progresif (Terzidou, 2009).  Pada  awal  kala  I  persalinan  intensitas kontraksi uterus adalah sekitar 25 mmHg, dan akan meningkat secara progresif mencapai 55- 80  mmHg  pada  akhir  kala  I.  Frekuensi kontraksi  juga  meningkat  3-5  kali  dalam  10 menit (Necochea et al., 2015;  Cunningham et al., 2014).
Para  ahli  mengemukakan  dua  faktor besar  yang  mempengaruhi  kontraksi  uterus
yakni  perubahan  hormonal  progresif  yang meningkatkan eksitabilitas otot-otot uterus dan
perubahan mekanik yang progresif
(McGoldrick  et  al.,  2016).  Perubahan hormonal  dan  mekanik  pada  uterus  akan
menimbulkan aktivasi miometrium
(Cunningham  et  al.,  2014).  Miometrium berkontraksi  akibat  hormon  oksitosin  melalui mekanisme  kalsium  dependen  dan  kalsium independen (Kota et al., 2013).
Berbagai  penelitian  telah  dilakukan untuk mengamati aktifitas uterus sebagai efek dari  oksitosin  (Hillhouse,  2016).  Kontraksi miometrium  sebagai  pengaruh  oksitosin melibatkan  protein  kontraksi  dan  enzim sebagai pengantar sinyal kontraksi (Macintyre et  al.,  2015).  Perubahan  pada  uterus  meliputi perubahan kepadatan dan aktifitas saluran ion dan gap junctions (Kota et al., 2013). Oksitosin
berikatan dengan reseptornya yakni protein G yang kemudian berikatan dengan phospolipase
C (PLC) yang akan menghidrolisis phospoinositide-biphospat ( ). Phospoinositide-biphospat ( )
yang
dihidrolisis menghasilkan inositol-triphospat ( )  dan  diasilgliserol  (DAG).  Diasilgliserol
(DAG) mengaktifkan Protein Kinase C (PKC) dan  mengontrol  perpindahan  kalsium
dari ekstrasel ke intrasel (Arrowsmith & Wray,
2014). Protein Kinase C dikenal sebagai PKC adalah keluarga dari protein enzim kinase yang terlibat dalam mengendalikan kontraksi miometrium  (Xiao  et  al.,  2016).  Enzim  PKC pada  gilirannya  diaktifkan  oleh  sinyal peningkatan  konsentrasi  diasilgliserol  (DAG)
atau ion kalsium (Kathleen M. Eyster,
Fernando  Teixeira,  Tamas  Zakar,  2015)
(Otaibi,  2014).  Protein  Kinase  C  merupakan mediator  transduksi  sinyal.  Jika  jumlah  PKC tidak bertambah atau tidak terjadi peningkatan kemungkinan aktivitas PKC didalam sel tidak dapat terjadi (Li, Zhang, & Zhou, 2012).
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  apakah  ada  perbedaan  kadar Protein  Kinase  C  pada  Kala  I  fase  laten  dan fase aktif persalinan.

## Bahan dan Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian komparatif  dua  kelompok  berpasangan  untuk melihat  perbedaan  aktivitas  Protein  Kinase  C serum  antara  persalinan  kala  I  fase  laten dengan  kala  I  fase  aktif  pada  ibu  bersalin normal.  Sampel  penelitian  ini  adalah  ibu bersalin  dengan  kadar  gula  darah  normal,
tanda vital normal, indikasi persalinan normal,
hamil tunggal di kamar bersalin Bidan Praktik
Mandiri  Rika  Hardi,  RSU.  Tingkat  III  Dr.
Reksodiwiryo,  RSUD.  Dr.  Rasyidin,  dan
Puskesmas Lubuk Buaya Padang. Pengambilan sampel  dilakukan menggunakan
teknik consecutive sampling. Spesimen diperiksa  setelah  seluruh  sampel  terpenuhi sesuai  prosedur  ELISA.  Nilai  perbedaan aktivitas Protein Kinase C pada fase laten dan fase aktif dilakukan dengan menggunakan uji t-test  dependen t  karena  data  berdistribusi
normal.

## Hasil Dan Pembahasan
Penelitian ini melibatkan 25 orang ibu bersalin  spontan  dengan  karakteristik  sebagai berikut: ibu bersalin dengan indikasi persalinan  spontan  (pervaginam),  kehamilan
tunggal, dan  tanpa  komplikasi  kehamilan dan persalinan, umur ibu mean ±SD
(26,96±4,89455),  tinggi  badan mean ±SD
(152,24±4,71946)  cm,  kadar  gula  darah sewaktu mean ±SD  (101,68±21,3321)  mg/dl, indeks  masa  tubuh  normal  dengan mean ±SD
(27,4568±3,89416) (Gambar 1).
0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 0 .0 0 .2 0 .4 0 .6 H is t o g r a m  o f D a t a  1 T in g g i B a d a n  (c m ) B e ra t B a d a n  (K g ) U m u r (T a h u n ) K a d a r G u la  D a ra h  (m g /d l) IM T
Gambar 1. Karakteristik ibu bersalin
Tinggi  badan  ibu  bersalin  didapatkan  mean±sd (152,24±4,7  cm),  berat  badan  ibu  bersalin  didapatkan mean±sd  (63,64±9,54  kg),  umur  ibu  dengan  mean±sd (26,96±4,89  tahun),  kadar  gula  darah  ibu  mean±sd (101,68±21,33  mg/dl),  IMT  ibu  dengan  mean±sd (27,46±3,89  kg/m²).  Ibu  bersalin  merupakan  ibu  yang melahirkan normal/pervaginam.
Hasil  analisa  bivariat  didapatkan bahwa rerata kadar Protein Kinase C pada Fase laten  lebih  rendah  (4452,04±728,69)  ng/ml dari  rerata  Protein  Kinase  C  pada  fase  aktif (4558,50±903,63)  ng/ml.  Berdasarkan  uji statistik  Pengukuran  perbedaan  aktivitas Protein Kinase C pada fase laten dan fase aktif persalinan dilakukan dengan uji dependent T- test didapatkan bahwa  nilai p>0,05 (Gambar

## 2).
Gambar  2  :  Perbedaan  Aktifitas  Protein  Kinase  C. Rerata  aktifitas  Protein  Kinase  C  pada  Fase  laten (4452,04±728,69) ng/ml, rerata Protein  Kinase C pada fase aktif (4558,50±903,63) ng/ml , p >0,05
Pasien yang melahirkan normal
didapatkan  bahwa  usia  yang  berada  pada rentang  20-35  tahun  memiliki  kecendrungan peningkatan  aktivitas  protein  kinase  C  pada fase  aktif.  Perempuan  yang  berada  pada  usia reproduksi  sehat,  fisiologi  dan  aktifitas biokimia  tubuhnya  berfungsi  dengan  baik (Cunningham  et  al.,  2014).  Kematangan  usia yang  dimiliki  mendukung  sinyal  kontraksi yang  disampaikan  oleh  protein  kinase  C berjalan  dengan  baik  (Cosentino-gomes  & Rocco-machado, 2012).
Berdasarkan  tinggi  badan  seseorang dapat  diperkirakan  bentuk  panggul  orang tersebut.  Bentuk  panggul  dapat  merupakan
indikasi  persalinannya  berlangsung  spontan.
Ibu  yang  pendek  atau  tinggi  badannya  <150 merupakan  kondisi  yang  memiliki  resiko
(Rostaminia, Machiorlatti, Shobeiri, & Quiroz,
2016).  Ibu  hamil  dengan  tinggi  badan  yang kurang  dari  150  cm  cendrung  memiliki indikasi  panggul  sempit  atau  terjadinya ketidak  sesuaian  antara  ukuran  panggul dengan kepala janin yang akan melewati jalan lahir  (Vahratian,  Zhang,  Troendle,  Savitz,  &
Siega-Riz, 2004) (Merchant, Villar, & Kestler,
2001).  Keadaan  fisik  yang  dimiliki  oleh  ibu bersalin merupakan hal yang menunjang untuk proses  persalinan  normal.  Faktor  tersebut dapat diartikan bahwa merupakan pendukung fisiologi  kontraksi  untuk  persalinan.  Hal tersebut  juga  menunjang  fungsi  biokimia tubuh,  terutama  pada  uterus  akan  berfungsi dengan baik.
Kemajuan persalinan  yang dilihat dari bertambahnya pembukaan serviks uteri
merupakan efek dari peregangan uterus karena kontraksi yang terjadi pada miometrium. Pada fase  laten  durasi  relaksasi  miometrium  lebih lama  dibandingkan  kontraksinya.  Produksi oksitosin pada fase  laten  yang menghidrolisis
PLC mengaktifkan sinyal kontraksi oleh PKC dan peningkatan perpindahan kalsium
ekstrasel  ke  intrasel  (Hillhouse,  2016).  Hasil penelitian  ini  tidak  ditemukan  perbedaan bermakna antara PKC pada fase laten dengan fase aktif.
Kemajuan persalinan  yang dilihat dari bertambahnya pembukaan serviks uteri merupakan efek dari peregangan uterus karena kontraksi yang terjadi pada miometrium. Pada fase  laten  durasi  relaksasi  miometrium  lebih lama  dibandingkan  kontraksinya.  Proses relaksasi  myometrium  merupakan  persiapan energi  untuk  kontraksi  selanjutnya  yang membutuhkan  energi.  Persiapan  energi  ini bertujuan  agar  kontraksi  bisa  lebih  efektif dalam meningkatkan kekuatan kontraksi untuk mendorong  janin  semakin  maju  menuju  jalan lahir.  Persiapan  energi  pada  fase  laten merupakan  lingkaran  fungsi  aktivasi  protein kinase C (Aguilar, Tracey, Zielnik, & Mitchell, 2012;  Building  &  Street,  2007).  Energi tersebut  akan  digunakan  pada  saat  kontraksi pada  fase  aktif.  Kontraksi  myometrium  pada fase  aktif  lebih  sering  terjadi  dibandingkan relaksasi.  Proses  pemanfaatan  energi  lebih
tinggi  dibandingkan  pembentukan  energi dalam  proses  kontraksi  fase  aktif  tersebut (Szukiewicz et al., 2015).
Aktifitas  protein  kinase  c  pada  fase aktif  mengalami  peningkatan.  Namun  PKC memiliki  dua  efek  pada  myometrium, kontraksi dan relaksasi myometrium.
Kontraksi  miometrium  yang  terjadi  sebagai efek  kerja  oksitosin  juga  dipengaruhi  oleh kalsium  yang  terdapat  didalam  sel.  Kalsium memiliki  batas  maksimal  dan  batas  waktu berada  didalam  sel,  karena  sifat  kalsium transient.  Walaupun  secara  analitik  tidak berbeda dengan nyata, namun dapat didefenisikan  bahwa  Protein  Kinase  C diaktifasi  untuk  dua  fungsi  miometrium tersebut  untuk  terjadinya  pembukaan  dan kemajuan  persalinan  (Parco,  Dallot,  & Breuiller-,  2007).  Jika  peningkatan  PKC terjadi  setelah  kalsium  mengalami  penurunan didalam sel maka akan timbul relaksasi uterus, dan  sebaliknya,  jika  kontraksi  uterus  terjadi pada  saat  kalsium  intrasel  meningkat  maka akan  terjadi  kontraksi  uterus.  Kontraksi  dan relaksasi  myometrium  tersebut  memiliki manfaat yang besar untuk kemajuan persalinan
yang dinilai dari pembukaan serviks uteri.
Hal  ini  berkaitan  dengan  fungsi  PKC
dalam membantu proses kontraksi
myometrium  dan  persiapan  energi  kontraksi.
Peningkatan  aktifitas  PKC  akan  mengaktifasi protein myosin like chains (Oaks et al., 2009).
Aktifasi PKC tersebut jika bersamaan dengan peningkatan  kalsium  intrasel  maka  akan menimbulkan  fosforilasi  myosin  like  chains
(Eude-Le  Parco,  Dallot,  &  Breuiller-Fouché,
2007).  Hal  ini  mengakibatkan  aktifitas  aktin menempel  pada  kepala  myosin  sehingga terjadilah slaiding yang membuat myometrium berkontraksi (Aguilar et al., 2012).
Pada kala  I  fase aktif reseptor  oksitosin bisa  mengalami  peningkatan  50  kali  lipat.
Produksi  oksitosin  yang  meningkat  memicu peningkatan  reseptor  oksitosin  dan Gap
Junction .  Seiring  dengan  hal  tersebut  terjadi peningkatan  permeabilitas  membran  sel miometrium.  Perpindahan  kalsium  ekstrasel masuk  kedalam  sel  juga  meningkat,  sehingga kalsium  intrasel  mencapai  4,3  –  5,5  mEq/L (Wray  et  al.,  2003).  Peningkatan  kalsium intrasel yang  signifikan  akan memicu penghantaran  sinyal  kontraksi  yang  efektif
oleh  PKC  di  miometrium.  Aktifitas  PKC tersebut  meningkatkan  reaksi  kalsium  dan kalmudolin.   Ikatan  kalsium-kalmudolin akan menimbulkan  reaksi  ikatan  kuat  antara  aktin dan myosin yang memicu terjadinya kontraksi myometrium (Pehlivanoglu, Bayrak, &
Dogan, 2013). Kontraksi uterus  yang adekuat menekan  janin  dan  meningkatkan  dilatasi serviks .
Pembukaan  serviks  yang  maksimal merupakan  efek  dari  rangkaian  reaksi kontraksi miometrium yang terjadi.
Peningkatan  oksitosin  yang  berkaitan  dengan
peningkatan kalsium intrasel juga
mengaktifkan  jalur  sinyal  kontraksi  yang disampaikan  oleh  protein  kinase  C  agar mengaktifkan  myosin  like  chains.  Aktifitas myosin  like  chains  juga  di  picu  oleh peningkatan  kalsium  intrasel.  Selanjutnya,
PKC  yang  telah  mengaktifasi  myosin  like chains  akan  menimbulkan  aktifitas  sliding antara  aktin  dengan  kepala  myosin.  Hal  ini akan menimbulkan kontraksi pada
miometrium.
Aktifitas  Protein  Kinase  C  pada persalinan memiliki dua fungsi yakni kontraksi
dan  relaksasi  uterus.  Peningkatan  PKC  yang menimbulkan  efek  kontraksi  atau  relaksasi tergantung dari faktor yang mengaktifasi PKC tersebut.  Untuk  itu  perlu  dilakukan  analisis protein  kinase  C  pada  variabel  dengan karakteristik yang lebih spesifik.

## Daftar Pustaka
Aguilar,  H.  N.,  Tracey,  C.  N.,  Zielnik,  B.,  & Mitchell,  B.  F.  2012.  Rho-kinase mediates  diphosphorylation  of  myosin regulatory light chain in cultured uterine, but  not  vascular  smooth  muscle  cells. Journal  of  Cellular  and  Molecular Medicine, 16(12). 2978–2989. https://doi.org/10.1111/j.1582- 4934.2012.01625.
Arrowsmith,  S.,  Kendrick,  A.,  Hanley,  J.,
Noble, K., & Wray, S. 2014. Myometrial physiology  – time to  translate ?,  3, 495– 502. https://doi.org/10.1113/expphysiol.2013. 076216.
Arthur,  P.  2007.  Oxytocin  and  parturition:  a role  for  increased  myometrial  calcium and  calcium  sensitization?  Frontiers  in Bioscience, 12(1),
619. https://doi.org/10.2741/2087.
Building,  D.  H.,  &  Street,  W.  2007.  The regulation of uterine relaxation, 18 , 340– 347.
https://doi.org/10.1016/j.semcdb.2007.05
.002.
Cheng, Y. W., Shaffer, B. L., Bryant, A. S., & Caughey, A. B. 2010. Length of the first stage  of  labor  and  associated  perinatal outcomes in nulliparous women. Obstetrics  and  Gynecology,  116(5), 1127–1135.
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318
1f5eaf0.
Cosentino-gomes,  D.,  &  Rocco-machado,  N. 2012.  Cell  Signaling  through  Protein Kinase  C  Oxidation  and  Activation,
10697–10721.
https://doi.org/10.3390/ijms130910697.
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J., & Spong, C. Y.  2014. William  Obstetrisc (23rd  ed.).
New York: Mc Graw Hill Medical.
Eude-Le  Parco,  I.,  Dallot,  E.,  &  Breuiller-
Fouché,  M.  2007.  Protein  kinase  C  and human uterine contractility. BMC
Pregnancy  and  Childbirth , 7  Suppl 1 (Figure 1), S11. https://doi.org/10.1186/1471-2393-7-S1-
S11.
Hillhouse,  E.  W.  2016.  Activation  of  Protein Kinase  C  by  Oxytocin  Inhibits  the Biological  Activity  of  the  Human Myometrial Corticotropin-Releasing
Hormone Receptor at Term *, 140(2). Kathleen M. Eyster, Fernando Teixeira, Tamas Zakar,  D.  O.  2015.  Protein  Kinase-C Stimulatory  Activity  in  Human  Amnion Cytosol.  Clinical  Endocrinology  and Metabolisme, (November), 424–428.
Kota, S. K., Gayatri, K., Jammula, S., Kota, S. K.,  Krishna,  S.  V.  S.,  &  Meher,  L.  K. 2013.  Review  Article  Endocrinology  of parturition, 17(1), 50–59. https://doi.org/10.4103/2230-
8210.107841.
Li,  L.,  Zhang,  Y.,  &  Zhou,  C.  2012. Phosphorylation of h1 Calponin by PKC epsilon  may  contribute  to  facilitate  the contraction  of  uterine  myometrium  in mice during pregnancy and labor, 1–9.
Loi, G., Meloni, A., Melis, G. B., Deiana, S., Diaz, G., Ferrazzi, E., & Ragusa, A. 2012. How  long  is  the  latent  phase  of  labour? BJOG: An  International  Journal  of Obstetrics and Gynaecology, 119 (JUNE 2012), 12. Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=J S&PAGE=reference&D=emed10&NEW S=N&AN=70780732
Macintyre,  D.  A.,  Tyson,  E.  K.,  Read,  M.,
Smith, R., Yeo, G., Kwek, K., & Chan, E. 2015. Contraction in Human Myometrium Is Associated with Changes in  Small  Heat  Shock  Proteins,  149 (November), 245–252. https://doi.org/10.1210/en.2007-0662.
McGoldrick,  E.,  Brown,  J.,  Middleton,  P., McKinlay,  C.  J.,  Haas,  D.  M.,  & Crowther,  C.  A.  2016.  Antenatal corticosteroids  for  fetal  lung maturation:
An  overview  of  Cochrane  reviews.
Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD01 2156.
Merchant, K. M., Villar, J., & Kestler, E. 2001. Maternal height and newborn size relative to risk  of  intrapartum caesarean delivery and  perinatal  distress.  British  Journal  of Obstetrics  and  Gynaecology,  108(7), 689–696.  https://doi.org/10.1016/S0306- 5456(00)00181-9.
Necochea,  E.,  Tripathi,  V.,  Kim,  Y.,  Akram, N.,  Hyjazi,  Y.,  Vaz,  L.,  Bishanga,  D.
2015. International Journal of Gynecology and Obstetrics Implementation  of  the  Standards-Based Management  and  Recognition  approach to  quality  improvement  in  maternal  ,
newborn  ,  and  child  health  programs  in low-resource countries. International
Journal  of  Gynecology  and  Obstetrics, 130, S17–S24. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.04.00
3.
Oaks,  T.,  January,  C.,  Fomin,  V.  P., Kronbergs,  A.,  Gunst,  S.,  Tang,  D., Duncan,  R.  L.  2009.  Role  of  Protein Kinase C in Regulation of [ Ca2 + ] I and Force  in  Human  Myometrium  Role  of
Protein Kinase C a in Regulation of [ Ca 2 þ ] I and Force in Human Myometrium, (January). https://doi.org/10.1177/19337191083248 92.
Otaibi,  M.  Al.  2014.  The  physiological mechanism  of  uterine  contraction  with emphasis on calcium ion, 1(2).
Parco, I. E., Dallot, E., & Breuiller-, M. 2007.
BMC  Pregnancy  and  Childbirth  Protein kinase C and human uterine contractility, 6 (Figure 1), 1–6. https://doi.org/10.1186/1471-2393-7-S1- S11.
Pehlivanoglu,  B.,  Bayrak,  S.,  &  Dogan,  M. 2013. A close look at the contraction and relaxation of the myometrium; the role of calcium.  Journal  of  the  Turkish  German Gynecological  Association,  14(4),  230–
234.
https://doi.org/10.5152/jtgga.2013.67763
.
Physiol, A. J., Physiol, C., May, F., Liberto, G.
Di, Dallot, E., Parco, I. E., Ferre, F. 2016. A critical role for PKC ζ in endothelin-1- induced uterine contractions at the end of pregnancy  A  critical  role  for  PKC  ␨  in endothelin-1-induced uterine contractions  at  the  end  of  pregnancy, (May 2003). https://doi.org/10.1152/ajpcell.00040.20 03.
Rostaminia, G., Machiorlatti, M., Shobeiri, S. A., & Quiroz, L. H. 2016. Variability  of the  pubic  arch  architecture  and  its influence  on  the  minimal  levator  hiatus area. International Journal of Gynecology and Obstetrics. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.11.02 9. Sanborn, B. M., Yue, C., Wang, W., & Dodge,
K. L. 1998. G protein signalling pathways in  myometrium :  affecting  the  balance between contraction and relaxation, 196– 205.
Savona-Ventura,  C.  2011.  Clinical  Practice
Guidelines for the management of Labour and Delivery. Retrieved from file:///C:/Users/ACER/Desktop/CPG_int rapartum.pdf.
Sekhavat,  L.,  Karbasi,  S.  A.,  Fallah,  R.,  &
Mirowliai,  M.  2012.  Effect  of  hyoscine butylbromide  first  stage  of  labour  in multiparus  women.  African  Health Sciences, 12(4), 408–411. https://doi.org/10.4314/ahs.v12i4.1 Szukiewicz,  D.,  Bilska,  A.,  Mittal,  T.  K., Stangret,  A., Wejman, J., Szewczyk, G., Zamlynski, J. 2015. Myometrial contractility influences oxytocin receptor
( OXTR ) expression in term trophoblast cells  obtained  from  the  maternal  surface of the human placenta, 1–11. https://doi.org/10.1186/s12884-015- 0656-3.
Terzidou, V. 2009. Endocrinology of Parturition  and  Preparation  for  Labour. Fetal and Maternal Medicine Review, 20 (01), 67. https://doi.org/10.1017/S0965539509002 381.
Vahratian,  A.,  Zhang,  J.,  Troendle,  J.  F., Savitz, D. A., & Siega-Riz, A. M.  2004.
Maternal  Prepregnancy  Overweight  and Obesity  and  the  Pattern  of  Labor Progression in Term Nulliparous Women.
Obstetrics & Gynecology, 104 (5, Part 1),
943–951.
https://doi.org/10.1097/01.AOG.000014 2713.53197.91.
Wray, S., Jones, K., Kupittayanant, S., Li, Y., Matthew, A., Monir-Bishty, E., Shmygol,
A.  V.  2003.  Calcium  signaling  and uterine  contractility.  Journal  of  the Society  for  Gynecologic  Investigation, 10(5), 252–264. https://doi.org/10.1016/S1071- 5576(03)00089-3.
Xiao,  D.,  Longo,  L.  D.,  Zhang,  L.,  Xiao,  D.,
Longo, L. D., & Zhang, L. 2016. and CPI-
17  in  the  uterine  artery :  role  of  ERK  /
PKC ␣ 1 -Adrenoceptor-mediated phosphorylation  of MYPT-1 and CPI-17 in the uterine artery : role of ERK / PKC,
(January 2005). https://doi.org/10.1152/ajpheart.01189.2 004.
Young,  R.  C.,  &  Officer,  C.  M.  2016.
Mechanotransduction  mechanisms  for coordinating  uterine  contractions  in human labour, (May), 1–37.