## LAPORAN PENELITIAN
Korespondensi: Dita Aditianingsih,  dr.,  SpAn,  Departemen Anestesi  dan  Terapi  Intensif  Fakultas  Kedokteran  Universitas Indonesia/Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Nasional  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta,  Jl.  Pejaten  Barat  No.  45  B  Rt.  008/008 Jakarta Selatan, Mobile 081518119244, Email dita105@yahoo.com
Efek Perbedaan Volume Tidal Intraoperatif terhadap Rasio Pao 2 /Fio 2 Pascaoperasi Abdominal Mayor

## Dita Aditianingsih, Jefferson, Michael Mandagi
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Jakarta

## Abstrak
Komplikasi  paru  pascaoperasi  merupakan  salah  satu  penyebab  penting  morbiditas  dan  mortalitas  pascaoperasi yang berkaitan dengan anestesia dan pembedahan. Studi ini membandingkan volume tidal 6 mL/kgBB dan 10 mL/ kgBB dengan menggunakan PEEP dan pengaruhnya terhadap komplikasi paru. Setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI/RSCM, dilakukan uji klinis acak terhadap 52 pasien operasi abdominal mayor elektif di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada bulan November 2014–April 2015 . Subjek diacak dalam 2 kelompok, yaitu kelompok dengan volume tidal 6 mL/kg dengan PEEP 6 cmH 2 O dan volume tidal 10 mL/kg dengan PEEP 6 cmH 2 O. Keluaran primer adalah pemeriksaan fungsi paru menggunakan rasio PaO 2 /FiO 2 . Keluaran sekunder  adalah  komplikasi  paru  (pneumonia,  atelektasis, ARDS,  gagal  napas),  komplikasi  ekstraparu  (SIRS, sepsis, sepsis berat), dan mortalitas dalam 28 hari pascaoperatif. Tidak ditemukan perbedaan yang bermakna rasio PaO 2 /FiO 2 antara kelompok VT-6 mL/kg dengan VT-10 mL/kg (p>0,05), baik pada awal operasi, akhir operasi, hari  pertama  pascaoperasi,  dan  hari  kedua  pascaoperasi. Tidak  ada  perbedaan  bermakna  pada  semua  keluaran sekunder diantara kedua kelompok. Simpulan, volume tidal 6 hingga 10 mL/kg dengan PEEP 6 cmH2O aman untuk dipakai pada pasien yang menjalani operasi abdominal mayor.
Kata kunci: Operasi abdominal mayor, pemeriksaan fungsi paru, ventilasi mekanis, volume tidal
The Effect of Intraoperative Tidal Volume Difference against Postoperative PaO 2 /FiO 2 Ratio for Patients undergoing Major Abdominal Surgery

## Abstract
Postoperative pulmonary complications are closely related to postoperative morbidity and mortality associated with anesthesia and surgery. Mechanical ventilation setting affects postoperative pulmonary complications. This study aimed to compare the effect between tidal volume of 6 mL/kgBW and 10 mL/kgBW with PEEP and its effect on pulmonary complications. After approval from Ethics Committee Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Cipto Mangunkusumo (RSCM) Hospital, a randomized clinical trial was done on 52 elective major abdominal surgery patients at RSCM Hospital from November 2014 to April 2015. Subjects were randomized into two groups: the group receiving tidal volume 6 mL/kgBW with PEEP 6 cmH 2 O (VT-6 group) and the group receiving tidal volume of 10 mL/kgBW with PEEP 6 cmH 2 O (VT-10 group). The primary output was the assessment of pulmonary function using the ratio of PaO 2 /FiO 2 . Secondary outputs were pulmonary complications (pneumonia, atelectasis, ARDS, respiratory failure), extrapulmonary complications (SIRS, sepsis, severe sepsis), and mortality within 28 days. Both groups showed similar baseline characteristics. There was no significant PaO 2 /FiO 2 ratio differences between both groups (p>0,05) at the beginning of surgery, at the end of surgery, at the first postoperative day,and the second postoperative day. There was no significant difference in all secondary outcomes between both groups. The use of tidal volume of 6 to 10 mL/kg with PEEP 6 cmH 2 O was considered safe for patients undergoing major abdominal surgery.
Key words: Major abdominal surgery, mechanical ventilation, pulmonary function tests, tidal volume

## Pendahuluan
Komplikasi  paru  pascaoperasi  merupakan  salah satu penyebab penting morbiditas dan mortalitas pascaoperasi  yang  berkaitan  dengan  anestesia dan  pembedahan.  Insidens  komplikasi  paru pascaoperasi berkisar antara 2%–21% bergantung pada populasi pasien dan kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis komplikasi paru. 1 Penelitian oleh  Thompson,  dkk. 2 terhadap  1.021  pasien yang  menjalani  operasi  abdominal  menemukan komplikasi  paru  adalah  komplikasi  yang  paling sering  terjadi. Pada  beberapa  penelitian  lain, komplikasi paru memiliki insiden sama besarnya dengan komplikasi jantung pascaoperasi. 3,4
Komplikasi paru pascaoperasi dapat berakibat pada terjadinya gagal napas pascaoperasi. Pasien membutuhkan alat bantu ventilator lebih dari 48 jam  pascaoperasi  dan  memerlukan  perawatan intensif.  Selain  itu,  jika  dibanding  dengan komplikasi  lain  yang  terjadi  pascaoperasi, penanganan terhadap komplikasi paru memerlukan  biaya  yang  lebih  besar  dan  waktu yang lebih lama. 5
Komplikasi  paru  pascaoperasi  dipengaruhi oleh  berbagai  faktor  dan  dapat  berlangsung selama beberapa hari. Secara garis besar, faktor tersebut  adalah  faktor  yang  berkaitan  dengan pasien,  berkaitan  dengan  operasi,  dan  berkaitan dengan anestesia. 6 Faktor yang berkaitan dengan anestesia  adalah  terjadinya  atelektasis  setelah pembiusan. Atelektasis  terjadi  pada  90%  pasien yang  menjalani  operasi.  Atelektasis  dapat mengakibatkan  penurunan compliance paru, hambatan  oksigenasi,  peningkatan  resistensi vaskular  paru,  dan  mengakibatkan  kerusakan jaringan paru. 7 Pemeriksaan PaO 2 /FiO 2 merupakan salah satu pemeriksaan  yang  dapat  dipakai  untuk  menilai fungsi  paru  secara  menyeluruh.  Nilainya  lebih rendah  pada  keadaan  paru  yang  lebih  buruk. Pemeriksaan  ini  adalah  mudah  dilakukan,  cepat untuk mendapatkan sampelnya, dan dapat dipakai untuk  menilai  perkembangan  fungsi  paru  saat terdapat gangguan. Kekurangan dari pemeriksaan ini  sendiri  adalah  hasil  yang  tidak  sensitif  pada beberapa keadaan. 8
Operasi  pada  daerah  abdominal  merupakan salah  satu  faktor  yang  meningkatkan  risiko
terjadinya komplikasi paru pascaoperasi. Operasi pada  daerah  abdominal  terutama  pada  daerah abdominal atas memiliki pengaruh terhadap otot pernapasan.  Kelemahan  diafragma  yang  terjadi pascaoperasi  dapat  berlangsung  sampai  48  jam pascaoperasi. Gangguan ini dapat menyebabkan atelektasis dan pneumonia pascaoperasi. 9
Pengaturan  ventilasi  mekanis  saat  operasi  di seluruh  dunia  sangat  beragam.  Pengaturannya mulai  dari  pemakaian  volume  tidal  rendah sampai tinggi dan dengan atau tanpa positive end- expiratory pressure (PEEP). Kecenderungan saat ini adalah pemakaian volume tidal rendah dengan PEEP.  Beberapa  penelitian  telah  menemukan bukti  keunggulan  penggunaan  volume  tidal rendah dengan PEEP.
Berdasarkan  latar  belakang  di  atas,  peneliti ingin meneliti volume tidal yang masih dianggap aman  yaitu  kurang  dari  12  mL/kgBB  dengan menggunakan  PEEP  dan  pengaruhnya  terhadap komplikasi  paru. 10 Sampai  saat  ini,  di  RSCM masih dipakai volume tidal 6–10 mL/kgBB tanpa PEEP sebagai bagian dari protokol rutin RSCM. Alasan tidak dipakainya PEEP di RSCM adalah karena sebagian besar mesin ventilasi di RSCM tidak mampu menghasilkan PEEP.

## Subjek dan Metode
Penelitian ini merupakan uji klinis acak, tersamar tunggal,  prospektif  terhadap  pasien  berusia 18–60  tahun  yang  menjalani  operasi  abdominal mayor  laparotomi  dengan  durasi  >4  jam  dan menandatangani  lembar  persetujuan  penelitian. Penelitian  dilakukan  di  instalasi  bedah  pusat (IBP), intensive  care  unit (ICU),  dan high  care unit (HCU) RSUPN  Cipto  Mangunkusumo pada  periode  November  2014  sampai  dengan April  2015  setelah  mendapat  persetujuan  dari Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI/RSCM. Kriteria  penolakan  adalah  menjalani  operasi emergensi, riwayat pemakaian ventilasi mekanis dalam 2 minggu terakhir sebelum operasi, indeks massa  tubuh  ≥35  kg/m 2 ,  memiliki  penyakit paru  (pneumonia,  pneumotoraks, ARDS)  dalam 2  minggu  sebelum  operasi,  memiliki  riwayat PPOK,  riwayat  sepsis  atau  syok  sepsis  dalam 2  minggu  sebelum  operasi,  memiliki  penyakit neuromuskular  progresif,  sedang  hamil,  nilai

## Dita Aditianingsih, Jefferson, Michael Mandagi
Hb  ≤10  g/dL  sebelum  operasi,  dan  SpO 2 <96%. Kriteria  pengleuaran  adalah  durasi  operasi<4 jam,  terjadi  komplikasi  tindakan  pemasangan CVC  yaitu  pneumotoraks,  hidropneumotoraks, hematopneumotoraks, terjadi komplikasi tindakan pemasangan  epidural  yaitu  pneumotoraks,  dan kejadian henti jantung selama operasi.
Sampel  didapatkan  secara consecutive sampling .  Besar  sampel  dihitung  berdasarkan uji hipotesis terhadap rata-ata dua populasi tidak berpasangan,  yang  menghasilkan  52  subjek. Variabel bebas yang dinilai dalam penelitian ini adalah  volume  tidal  6  mL/kgBB  dan  volume tidal  10  mL/kgBB.  Variabel  terikatnya  adalah rasio  PaO 2 /FiO 2 ,  komplikasi  paru  pascaoperasi (atelektasis,  pneumonia,  ARDS,  dan  gagal napas),  komplikasi  ekstraparu  pascaoperasi (SIRS, sepsis, syok sepsis), dan mortalitas dalam 28 hari pertama pascaoperasi.
Peneliti  melakukan  kunjungan  pra-anestesia satu  hari  sebelum  operasi  dan  mencatat  data demografik  sampel,  yaitu  nama,  nomor  rekam medis, tanggal lahir, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, diagnosis, status fisik pasien yang dinilai  dengan  ASA,  rencana  tindakan  medis, dan faktor perancu yang dimiliki pasien. Faktor perancu adalah ketergantungan dalam melakukan aktivitas  sehari-hari,  riwayat  penurunan  berat badan,  gangguan  keasadaran,  riwayat  penyakit serebrovaskular,  riwayat  transfuse  sel  darah merah  >4  kantong  sebelum  operasi,  riwayat penggunaan  steroid,  riwayat  merokok  1  tahun terakhir,  dan  riwayat  minum  alkohol  dalam  2 minggu terakhir.
Saat  pasien  tiba  di  kamar  bedah,  dilakukan pemasangan  monitor  standar  dan  kateter  vena perifer.  Pasien  dipasang  selang  epidural  oleh PPDS anestesiologi stase magang menggunakan anestesia  lokal.  Setelah  selang  epidural terpasang, dimulai pembiusan umum oleh  PPDS anestesiologi stase mandiri dengan menggunakan midazolam  1–2  mg  iv,  fentanil  3–4  mcg/kgBB iv,  propofol  1–2  mg/kgBB  iv,  dan  vekuronium 0,1  mg/kgBB  iv.  Dilakukan  intubasi  dengan ETT  oleh  PPDS  anestesiologi  stase  magang sesuai  dengan  kondisi  pasien  dan  dilakukan pemasangan  NGT.  Dilakukan  pemasangan monitor ETCO 2. Pasien akan mendapat ventilasi mekanis  dengan  menggunakan  mesin  anestesia
Datex-Ohmeda Aestiva/5 ® (Madison, WI, USA) dengan ventilator dan monitor volume tipe 7900 SmartVent ® .  Pengaturan  dilakukan  oleh  PPDS anestesiologi  stase  mandiri.  Mode  ventilasi mekanis adalah Volume-Controlled (VC) dengan volume  tidal  inspirasi  sesuai  dengan  hasil randomisasi  (6  mL/kgBB  atau  10  mL/kgBB). Berat  badan  yang  dipakai  adalah  berat  badan prediksi  yang  akan  diperhitungkan  dengan menggunakan Devine formula : 50+0,91 x (tinggi badan (TB) dalam sentimeter -152,4) untuk laki- laki dan 45,5 +0,91 x (tinggi badan (TB) dalam sentimeter  -152,4)  untuk  perempuan.  Aliran gas  segar  ( fresh  gas  flow/ FGF)  1–2  L/menit dengan FiO 2 40%–50% dengan campuran O 2 dan compressed air dengan target saturasi O 2 (SpO 2 ) ≥95%. Rasio waktu inspirasi:ekspirasi (rasio I:E) 1:2  dengan  frekuensi  napas  disesuaikan  untuk mencapai  target  PaCO 2 35–45  mmHg.  PEEP  6 cmH 2 O. Positive inspiratory pressure (PIP) dipertahankan
≤30 cmH 2 O. Dilakukan pengambilan analisa gas darah (AGD) oleh PPDS anestesiologi  stase  magang.  Monitor  terhadap kadar CO 2 selama operasi dilakukan menggunakan ETCO 2 (Respironics  LoFlo ® atau  Philps) yang  sudah  dikalibrasi  dengan  menggunakan hasil  PaCO 2 dari  AGD.  Rumatan  anestesia dilakukan dengan inhalasi gas isoflurane 1 MAC, vekuronium  0,06–0,08  mg/kgBB/jam,  anestesia lokal  melalui  epidural  (pemberian  disesuaikan dengan  keadaan  pasien),  dan  fentanil  1  mcg/ kgBB  jika  diperlukan  penambahan  analgetik. Pemasangan CVC dinilai oleh anestesiologis yang bertugas  dan  dipasang  oleh  PPDS  anestesiologi stase  magang.  Jika  terjadi  penurunan  SpO 2 <92%, maka FiO 2 akan dinaikkan dan dilakukan manuver rekruitmen untuk mencapai target SpO 2 ≥95%.  Manuver  rekruitmen  dilakukan  dengan cara mengubah mode ventilasi menjadi pressure support (PS),  FGF  dibuat  menjadi  maksimal, dan  PEEP  diatur  30  cmH 2 O  selama  30  detik. 36 Hipotensi  akan  ditatalaksana  dengan  pemberian cairan  sebesar  10–30  mL/kgBB,  efedrine  5 mg  i.v.,  fenilefrin  100  mcg  i.v.  atau  pemberian vasopresor  melalui  vena  sentral.  Normotermia (36–38 o C) dicapai dengan pemberian alas hangat dan  di  monitor  dengan  pengukuran  suhu  aksial setiap  1  jam.  Rumatan  cairan  dilakukan  dengan
Efek Perbedaan Volume Tidal Intraoperatif terhadap Rasio Pao 2 /Fio 2 Pascaoperasi Abdominal Mayor
pemberian  cairan  kristaloid  sebesar  1  mL/ kgBB/jam.  Jika  terjadi  perdarahan,  pemberian cairan dan produk darah dinilai sesuai kebijakan anestesiologis  yang  bertugas.  Pascaoperasi pasien  dapat  masuk  ke  ICU  atau  HCU.  Jika pasien masuk ke ICU dalam keadaan terintubasi, mode  ventilasi  yang  digunakan  adalah  VC  atau synchronized intermittent mandatory ventilation- volume  controlled (SIMV-VC) dengan  volume tidal sesuai kelompok penelitian.
Penyapihan  disesuaikan  dengan  penilaian dokter yang merawat di ICU. Terapi lain sesuai dengan  intensivis  di  ICU.  Jika  pasien  masuk ke  ICU  atau  HCU  dalam  keadaan  terekstubasi, pasien mendapat terapi sesuai dengan intensivis yang merawat di ICU dan dokter bedah digestif yang  merawat  di  HCU.  Nyeri  ditatalaksana oleh  tim acute  pain  service (APS) RSCM.
Pengambilan sampel AGD pascaoperasi dilakukan pada hari pertama (24 jam) dan kedua (48 jam) pascaoperasi.
Pengambilan  rontgen  toraks  dilakukan  pada saat pasien masuk ke ICU atau HCU. Dilakukan observasi komplikasi paru dan ekstraparu selama perawatan  sampai  hari  ketujuh  pascaoperasi. Kejadian  mortalitas  didapatkan  melalui  telepon ke  keluarga  atau  rekam  medis  pasien  pada  hari ke-28  pascaoperasi.  Analisis  statistik  dilakukan dengan  menggunakan statistical  product  and service solution (SPSS) versi 17. Analisis untuk karakteristik  pasien  dan  prosedur  intraoperatif dilakukan sesuai jenis variabelnya. Data dengan sebaran  normal  ditampilkan  dalam  bentuk rata-rata±simpang  baku  dan  diuji  dengan  uji  T tidak  berpasangan.  Data  dengan  sebaran  tidak normal  ditampilkan  dalam  bentuk  median,  nilai

## Tabel 1 Karakteristik Dasar Pasien
Karakteristik VT-6 (n=26) VT-10 (n=26) Nilai p Usia (tahun)-rata-rata (SB) 48,7 (7,3) 48,5 (7,3) 0,942 Jenis kelamin Laki-laki-n (%) 8 (30,8) 7 (26,9) 0,76 Perempuan-n (%) 18 (69,2) 19 (73) 0,76 Tinggi badan (cm) rata-rata (SB) 158,9 (6,3) 157,3 (8,1) 0,427 Berat badan (kg) rata-rata (SB) 59,1 (10,5) 60,3 (11,4) 0,699 Indeks massa tubuh (kg/m 2 ) median (min.–maks.) 22,6  (18,3–34,7) 23,2 (19–33,8) 0,37 Kondisi perancu-n (%) Merokok 3 7 0,159 Konsumsi alkohol 0 1 Ketergantungan fungsional 2 2 1 Penurunan berat badan >10% Gangguan kesadaran Gangguan serebrovaskular Transfusi PRC >4 unit
Sebelum operasi
Steroid 1 bulan sebelum Operasi 8 0
0 1 0 10 0 0
2 0 0,56 0,552 Tipe pembedahan-n (%) Tumor 26 (50%) 26 (50%) 1 Lain-lain 0 0 Status Fisik – n (%) 0,164 ASA-1 1 (3,8) 2 (7,7%) 0,552 ASA-2 15 (57,7%) 20 (76,9%) 0,139 ASA-3 10 (38,5%) 4 (15,4%) 0,061
Dita Aditianingsih, Jefferson, Michael Mandagi
minimum, nilai maksimum, dan diuji dengan uji Mann-Whitney.  Data  kategorikal  ditampilkan dalam bentuk persentase dan diuji dengan uji chi- square dan alternatifnya.

## Hasil
Pemilihan sampel didasarkan atas skema seleksi subjek penelitian menurut algoritma consolidated standards  of  reporting  trials (CONSORT)  pada Gambar  1.  Tidak  ada  perbedaan  bermakna secara  statistik  dari  karakteristik  dasar  pasien dalam  penelitian.  Tabel  2  menunjukkan  Data intraoperatif  yang  diambil  pada  penelitian  ini. Terdapat  perbedaan  bermakna  secara  statistik pada  variabel  laju  napas,  volume  tidal,  dan ventilasi  semenit  diantara  kedua  kelompok (p<0,01).
Nyeri  dinilai  menggunakan  skala visual
analog scale yang dilakukan pada akhir operasi, hari  pertama  pascaoperasi,  dan  hari  kedua pascaoperasi  (tabel  3).  tidak  ditemukan  adanya perbedaan bermakna pada tingkat nyeri diantara kedua  kelompok.  Lama  intubasi  pasien  dimulai dari saat pasien pertama kali diintubasi di kamar operasi  sampai  dilakukan  ekstubasi.  tidak ditemukan  adanya  perbedaan  bermakna  lama intubasi diantara kedua kelompok.
Keluaran  primer  berupa  rasio  PaO 2 /FiO 2 pascaoperasi tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna  antara  kelompok  volume  tidal  6  mL/ kgBB  dengan  volume  tidal  10  mL/kgBB  baik pada awal dan akhir operasi, hari pertama dan hari kedua  pascaoperasi  (Tabel  4).  Nilai  rasio  PaO 2 / FiO 2 pada awal operasi, hari pertama, dan kedua memiliki  sebaran  yang  normal  berdasarkan  uji normalitas  Saphiro-Wilk.  Sedangkan  nilai  rasio PaO 2 /FiO 2 pada akhir operasi memiliki distribusi
Efek Perbedaan Volume Tidal Intraoperatif terhadap Rasio Pao 2 /Fio 2 Pascaoperasi Abdominal Mayor

## Tabel 2 Data Intraoperatif
Karakteristik VT-6 (N=26) VT-10 (N=26) Nilai p Laju napas (x/menit) -  median (min.–maks.) 15,5 (12–18) 12 (10–14) <0,01 Volume tidal (mL) - rata-rata (SB) 323 (48,8) 507 (100,8) <0,01 Volume semenit (mL/menit) - rata-rata (SB) 4855 (657) 6167 (1155) <0,01 Balans cairan intraoperatif  (mL) - median (min.–maks.) 1045,0 (-2364–3614) 1251 (600–3600) 0,22 Volume cairan yang diberikan (mL) Kristaloid – median (min.–maks.) 1625 (1000–3500) 2000 (500–3250) 0,17 Koloid– median (min.–maks.) 500 (0–10500) 500 (0–2000) 0,91 Transfusi intraoperative PRC – median (min.–maks.) 0 (0–1291,0) 25 (0–456,0) 0,19 FFP – median (min.–maks.) 0 (0–982,0) 0 (0–449,0) 0,59 TC 0 0 Durasi pembedahan (menit) – median (min.– maks.) 337,5 (240,0–450,0) 325,0 (240,0–770,0) 0,98 Durasi anestesia (menit) – median (min.– maks.) 450,0 (315,0–915,0) 480,0 (240,0–480,0) 0,99 Penggunaan vasopressor (%) 4 (15,4) 2 (7,6) 0,385 Perdarahan (mL) –  median (min.–maks.) 670 (60,0–13000,0) 725 (150,0–1700,0) 0,99 Kejadian desaturasi FiO 2 >0,5 0 0 PEEP >6 cmH 2 O 0 0 Manuver rekrutmen 0 0
Keterangan: data ditampilkan dalam median (min.–maks.) . Uji statistik dengan uji Mann-Whitney-U, p signifikan bila p<0,01
yang tidak normal berdasarkan Uji Saphiro-Wilk. Keluaran  sekunder  yang  diukur  pada penelitian  ini  adalah  insidens  komplikasi  paru (pneumonia,  atelektasis,  ARDS,  gagal  napas) dan ekstraparu (SIRS, sepsis, sepsis berat) pada 7  hari  pascaoperasi  dan  mortalitas  pada  28  hari pascaoperasi  (Tabel  5).  Tidak  ada  perbedaan bermakna  secara  statistik,  komplikasi  paru, ekstraparu, maupun kejadian mortalitas dalam 28 hari pascaoperasi antara kelompok volume tidal 6 mL/kgBB dengan kelompok volume tidal 10 mL/ kgBB.

## Pembahasan
Penelitian  ini  mencari  efek  perbedaan  volume tidal intraoperatif antara 6 mL/kgBB dan 10 mL/ kgBB  terhadap  rasio  PaO 2 /FiO 2 pascaoperasi abdominal  mayor.  Besar  volume  tidal  yang dipakai  berdasarkan  protokol  rutin  di  RSCM adalah  6–10  mL/kgBB.  Rasio  PaO 2 /FiO 2 merupakan  pemeriksaan  yang  dipakai  untuk menilai  fungsi  pertukaran  oksigen  di  paru. Pada  penelitian  ini  dipilih  operasi  pada  daerah abdomen. Operasi pada daerah abdomen terutama pada abdomen atas merupakan salah satu operasi
dengan risiko yang lebih tinggi terhadap kejadian komplikasi  paru  pascaoperasi  (20%–40% kejadian komplikasi paru pascaoperasi). Operasi pada  abdomen  atas  menyebabkan  kelemahan pada  otot  diafragma  yang  dapat  mengubah pola  napas  menjadi  dangkal  dan  cepat  dengan menggunakan otot interkonstalis. Gangguan pada otot  diafragma  dapat  bertahan  sampai  48  jam pascaoperasi.  Selain  itu,  penggunaan  retraktor pada  operasi  abdomen  atas  dapat  menyebabkan penekanan  paru  sehingga  dapat  menggangu oksigenasi. 9 Kelompok pasien pada penelitian ini tidak dikhususkan pada operasi daerah abdomen atas karena keterbatasan jumlah kasus.
Faktor-faktor  perancu  pada  penelitian  ini dikelompokkan menjadi tiga kategori, yaitu faktor terkait  operasi,  pasien,  dan  anestesia.  Faktor terkait  operasi  dibatasi  pada  operasi  abdominal mayor  elektif  dengan  durasi  di  atas  empat  jam yang  dihubungkan  dengan  lama  intubasi.  Tidak ada  perbedaan  bermakna  lama  intubasi  antara kedua kelompok. Faktor terkait pasien direstriksi dengan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Faktor terkait anestesia terdapat pada prosedur ventilasi mekanis  dan  nyeri  pascaoperasi.  Pengaturan ventilasi  mekanis  kecuali  volume  tidal  sebagai

## Tabel 3 Skala Nyeri Pascaoperasi dan Lama Intubasi
Karakteristik Nyeri VT-6 (n=26) VT-10 (n=26) Nilai p VAS akhir operasi 2 (2–4) 3 (2–4) 0,195 VAS hari pertama pascaoperasi 2 (1–3) 2 (1–3) 0,687 VAS hari kedua pascaoperasi 2 (1–3) 2 (1–3) 0,322 Lama intubasi (jam) 7,1 (4,5–144,5) 6,4 (4,5–280) 0,383 Keterangan : data ditampilkan dalam median (min-maks). Uji statistik dengan Uji Mann-Whitney, p signifikan bila p<0,01
Tabel 4 Rasio PaO 2 /FiO 2 Awal Operasi,  Akhir Operasi, Hari Pertama, dan Hari Kedua Pascaoperasi
Karakteristik Rasio PaO 2 / FiO 2 (mmHg)
VT-6 (n = 26) VT-10 (n = 26) Nilai p Perbedaan rata-rata IK 95% Min. Maks. Awal operasi - rata-rata (SB)* 359,0 (104,4) 319,6 (83,1) 0,14 39,4 -13,2 91,9 Akhir operasi** 489,0 (253,0–659,0) 434,5 (276,0–735,0) 0,44 Hari pertama pascaoperasi* 471,5 (87,3) 436,6 (110,8) 0,23 34,9 -23,1 92,8 Hari kedua pascaoperasi* 390,5 (161,4) 430,6 (91,5) 0,39 -40,1 -134,6 54,4
Keterangan: *Data ditampilkan dalam rata-rata±SD. Uji statistik dengan uji-t tidak berpasangan, p signifikan bila p<0,01 . **Data ditampilkan dalam median (min-maks). Uji statistik dengan Uji Mann-Whitney, p signifikan bila p<0,01.
Dita Aditianingsih, Jefferson, Michael Mandagi
variabel  yang  diteliti  diseragamkan  pada  kedua kelompok  perlakuan.  Semua  subjek  penelitian mendapat  tata  laksana  nyeri  pascaoperasi  yang adekuat  dengan  pemantauan visual  analog score (VAS).  Tidak  terdapat  perbedaan  skala nyeri  pada  kedua  kelompok  pada  semua  waktu pengukuranPada penelitian ini, faktor nyeri tidak menjadi faktor perancu.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tidak ada perbedaan bermakna rasio PaO 2 /FiO 2 antara kelompok  VT-6  dengan  VT-10,  baik  pada  awal operasi , akhir operasi, hari pertama pascaoperasi, dan  hari  kedua  pascaoperasi.  Hal  ini  berarti pemberian ventilasi mekanis dengan volume tidal rendah, yaitu 6 mL/kgBB tidak memberikan rasio PaO 2 /FiO 2 lebih tinggi dibanding dengan volume tidal  intraoperatif  10  mL/kgBB  pascaoperasi abdominal mayor.
Salah  satu  penyebab  tidak  ada  perbedaan hasil  dari  kedua  kelompok  adalah  pengaruh PEEP.  Pada  penelitian  ini  digunakan  PEEP  6 cm  H 2 O  pada  kedua  kelompok  untuk  menjaga keseimbangan antara pembukaan dan penutupan jalan  napas.  Penggunaan  PEEP  termasuk  dalam
strategi proteksi paru, bahkan pada pasien dengan kondisi paru yang sehat.  Bagian paru yang tidak mendapatkan aliran udara dapat dikurangi dengan penggunaan  PEEP,  sehingga  meningkatkan oksigenasi. 11,12 Data  eksperimental  menyatakan bahwa  penggunaan  PEEP  5–12  cmH2O  dapat meminimalkan  risiko  cedera  paru  pada  pasien dengan  cedera  paru  ringan. 13 Penggunaan  PEEP yang sama pada kedua kelompok dalam penelitian ini  dapat  menyebabkan  tidak  terdapatnya perbedaan PaO2/FiO2 yang merupakan penanda oksigenasi.
Pada  penelitian  ini,  digunakan  panduan untuk  mempertahankan  kondisi  normokapnea. Kelompok  volume  tidal  rendah,  yaitu  6  mL/ kgBB  mendapat  laju  napas  yang  lebih  tinggi untuk  mempertahankan  kondisi  normokapnea. Pada penelitian ini didapatkan median kelompok VT-6  15,5  x/menit  dan  median  kelompok  VT- 10  12  x/menit.  Pengaturan  ventilator  dengan frekuensi napas yang tinggi dapat menyebabkan menurunnya  jumlah  surfaktan  di  alveolus, yang  dapat  menurunkan  tegangan  permukaan alveolus  sehingga  menyebabkan  risiko  cedera
Efek Perbedaan Volume Tidal Intraoperatif terhadap Rasio Pao 2 /Fio 2 Pascaoperasi Abdominal Mayor
Populasi terjangkau (n=87)
Dianalisis (n=26)
diekslusi dari analisis (n=0)
Gagal follow-up (n=0)
Intervensi dihentikan (n=0) Dialokasikan untuk intervensi (n=25) mendapat intervensi (n=35) tidak mendapat intervensi (n=0) Dianalisis (n=26) diekslusi dari analisis (n=0)
Gagal follow-up (n=0) Intervensi dihentikan (n=0)
Dialokasikan untuk intervensi (n=26) mendapat intervensi (n=26) tidak mendapatkan intervensi (n=0)
Sampel penelitian (n=52) Dieksklusi (n=35)
tidak memenuhi kriteria inklusi (n=35)
menolak berpartisipasi (n=0) lain-lain (n=8)
Gambar 1 Diagram Alir CONSORT 2010
pada  alveolus.  Hal  ini  sesuai  dengan  studi Hotchkiss dkk pada hewan yang membandingkan pengaturan ventilator frekuensi napas 3 x/menit, peak pulmonary artery pressure 35 mmHg dengan frekuensi  napas  20  x/menit, peak  pulmonary artery pressure 35 mmHg menunjukan kerusakan pada paru lebih kecil pada penggunaan frekuensi napas  yang  rendah. 14 Kondisi  tersebut  mungkin merupakan salah satu faktor yang menyebabkan tidak  terdapatnya  perbedaan  yang  bermakna pada rasio PaO 2 /FiO 2 di antara kedua kelompok penelitian ini.
Pada  penelitian  ini,  pemantauan  rasio  PaO 2 / FiO 2 hanya  dilakukan  sampai  hari  kedua pascaoperasi. Studi yang membandingkan antara penggunaan  ventilator  volume  tidal  6  mL/kg dengan  PEEP  5  cmH 2 O  dan  volume  tidal  12 mL/kg  dengan  PEEP  5  cmH 2 O  mendapatkan perubahan fungsi paru yang berlangsung sampai hari  ke-5  pascaoperasi. 15 Perbedaan  rasio  PaO 2 / FiO 2 antara  kedua  kelompok  masih  mungkin terjadi setelah hari kedua pascaoperasi.
Penanganan  jalan  napas  intraoperatif  seperti peak  airway  pressure , plateau  pressure ,  laju napas,  dan  volume  tidal  dengan  pengaruhnya terhadap  komplains  paru  terkadang  tidak cukup  untuk  mengurangi  risiko  gangguan  paru pacaoperasi. Oleh karena itu, digunakan strategi proteksi paru menggunakan manuver rekruitmen untuk  melakukan  reekspansi  atelektasis,  diikuti ventilasi dengan PEEP untuk mencegah terjadinya atelektasis,  dan  volume  tidal  rendah  untuk
mencegah kerusakan akibat regangan berlebih. 11 Pada  penelitian  ini,  manuver  rekruitmen dilakukan apabila terdapat kecurigaan atelektasis yang ditandai dengan kejadian desaturasi. Tidak ada  pasien  dalam  penelitian  yang  mengalami desaturasi intraoperatif.
Pada penelitian ini, dilakukan observasi lebih jauh pengaruh volume tidal yang rutin digunakan di RSCM dengan melakukan pengamatan terhadap komplikasi paru sampai hari ketujuh pascaoperasi. Pada  tujuh  hari  pertama  pascaoperasi,  tidak ditemukan perbedaan bermakna pada komplikasi paru  antara  kelompok  VT-6  dan  kelompok  VT- 10. Pada kelompok VT-6 mL/kgBB, didapatkan 2  orang  pasien  yang  mengalami  gagal  napas. pasien  yang  gagal  napas  didefinisikan  sebagai pasien  yang  tidak  diesktubasi  dalam  waktu  48 jam.  Kedua  pasien  ini,  tidak  diekstubasi  karena menjalani  operasi  lanjutan  dalam  waktu  3  hari setelah  operasi  pertama. Paru  dianggap  sebagai bagian  penting  penyebab  gangguan  sistemik akibat  inflamasi  yang  dapat  menyebabkan kegagalan multiorgan.
Kolaps  alveolar  pada  saat  ventilasi  mekanis dapat mengakibatkan aktivasi respons inflamasi  baik  secara  lokal  maupun  sistemik, sehingga  berperan  pada  kondisi  pasien  secara keseluruhan. 16,17 Untuk  menilai  efek  tersebut, keluaran sekunder berupa komplikasi ekstraparu dan  mortalitas  juga  dinilai  dalam  penelitian  ini. Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  komplikasi ekstraparu  sampai  hari  ke-7  pascaoperasi  dan

## Tabel 5 Komplikasi Paru, Ekstraparu, dan Mortalitas Pascaoperasi
Karakteristik TV-6 (N = 26) TV-1 (N = 26) Nilai p Komplikasi paru pascaoperasi -n (%) Pneumonia 1 0 0,313 Atelektasis 0 0 ARDS 0 0 Gagal napas 2 0 0,149 Komplikasi ekstraparu pascaoperasi -n (%) SIRS 0 2 0,149 Sepsis 1 1 1 Sepsis berat 0 0 Mortalitas pada 28 hari pascaoperasi -n (%) 0 0 Keterangan: Uji statistik dengan uji chi-square , p signifikan bila p<0,01
Dita Aditianingsih, Jefferson, Michael Mandagi
mortalitas dalam 28 hari pascaoperasi pada kedua kelompok. Volume  tidal  6  mL/kgBB  sampai  10 mL/kgBB  dalam  ventilasi  mekanis  pada  pasien dengan  paru  sehat  yang  menjalani  operasi abdominal mayor masih merupakan kisaran nilai yang cukup aman.
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  adalah jumlah  sampel  terlalu  kecil  dan  jenis  operasi yang  selektif,  maka  hasil  penelitian  ini  tidak cukup  representatif  terhadap  populasi.  Karena keterbatasan modalitas, tidak digunakan pemeriksaan  faktor  inflamasi  sebagai  penanda fungsi  oksigenasi  dan  tidak  digunakan  nilai PEEP  individual.  Penilaian  terhadap  pengaruh PEEP  dapat  dilakukan  menggunakan  modalitas rontgen, computed  tomography (CT),  atau electrical  impendace  tomography (EIT).  CT dan  EIT  memberikan  hasil  yang  lebih  akurat dibanding dengan rontgen, namun CT tidak dapat dilakukan secara bedside, sedangkan EIT bisa. 18 Selain itu, tidak diambil data Peak Inspiratory Pressure untuk menilai ganguan fungsi paru pada saat pemasangan retraktor intraoperasi.

## Simpulan
Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  rasio  PaO 2 / FiO 2 antarap volume tidal intraoperatif 6 mL/kgBB dan  dan  10  mL/kgBB  maka  dapat  disimpulkan bahwa  volume  tidal  6  hingga  10  mL/kgBB dengan PEEP6 cmH2O aman untuk dipakai pada pasien yang menjalani operasi abdominal mayor. Tidak  terdapat  perbedaan  jumlah  komplikasi paru  dan  esktraparu  serta  mortalitas  yang bermakna  secara  statistik  diantara  2  kelompok. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penggunaan  volume  tidal  intraoperasi  6  sampai 10  mL/kgBB  dan  PEEP  6  cmH 2 O  pada  pasien populasi khusus seperti obesitas. Perlu dilakukan penelitian  mengenai  pengaruh  PEEP  terhadap paru  menggunakan computed  tomography atau Electrical Impedance Tomography .

## Daftar Pustaka
1.  Fisher  BW,  Majumdar  SR,  McAlister FA.  Predicting  pulmonary  complications after  nonthoracic  surgery:  a  systematic review  of  blinded  studies.  Am  j  Medic.
2002;112(3):219–25.
2.  Thompson  JS,  Baxter  BT,  Allison  JG, Johnson  FE,  Lee  KK,  Park  WY.  Temporal patterns  of  postoperative  complications. Archives  of  surgery  (Chicago,  Ill:  1960). 2003;138(6):596–602.
3.  Fleischmann  KE,  Goldman  L,  Young  B, Lee  TH.  Association  between  cardiac and  noncardiac  complications  in  patients undergoing  noncardiac  surgery:  outcomes and  effects  on  length  of  stay.  Am  j  Med.
2003;115(7):515–20.
4.  Johnson  RG,  Arozullah  AM,  Neumayer  L, Henderson  WG,  Hosokawa  P,  Khuri  SF. Multivariable  predictors  of  postoperative respiratory  failure  after  general  and vascular  surgery:  results  from  the  patient safety in surgery study. J Am College Surg. 2007;204(6):1188–98.
5.  Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG,  Khuri  SF,  Campbell  DA,  Jr.  Hospital costs associated with surgical complications: a  report  from  the  private-sector  National Surgical  Quality  Improvement  Program.  J Am College Surg. 2004;199(4):531–7.
6.  Arozullah  AM,  Khuri  SF,  Henderson  WG, Daley  J.  Development  and  validation  of a  multifactorial  risk  index  for  predicting postoperative  pneumonia  after  major noncardiac  surgery.  Annals  intern  Med. 2001;135(10):847–7.
7.  Duggan  M,  Kavanagh  BP.  Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity. Anesthesiology. 2005;102(4):838–54.
8.  Armstrong  JAM,  Guleria  A,  Girling  K. Evaluation  of  gas  exchange  deficit  in  the critically ill. Continuing Education Anaesth, Crit Care Pain. 2007;7(4):131–4.
9.  Siafakas  NM,  Mitrouska  I,  Bouros  D, Georgopoulos D. Surgery and the respiratory muscles. Thorax. 1999;54(5):458–65.
10.  Fernandez-Bustamante  A,  Wood  C,  Tran Z,  Moine  P.  Intraoperative  ventilation: incidence and risk factors for receiving large tidal  volumes  during  general  anesthesia. BMC Anesthesiol. 2011;11(1):22.
11.  Lee  PC,  Helsmoortel  CM,  Cohn  SM,  Fink MP.  Are  low  tidal  volumes  safe?.  Chest. 1990;97(2):430–4.
Efek Perbedaan Volume Tidal Intraoperatif Terhadap Rasio Pao 2 /Fio 2 Pascaoperasi Abdominal Mayor
12.  Yilmaz  M,  Keegan  MT,  Iscimen  R,  Afessa B, Buck CF, Hubmayr RD, dkk. Toward the prevention  of  acute  lung  injury:  protocol- guided  limitation  of  large  tidal  volume ventilation  and  inappropriate  transfusion. Critical  Care  Med.  2007;35(7):1660–6;quiz
7.
13.  Briel  M,  Meade  M,  Mercat A,  Brower  RG, Talmor D, Walter SD, dkk. Higher vs lower positive  end-expiratory  pressure  in  patients with acute lung injury and acute respiratory distress  syndrome:  systematic  review  and meta-analysis. Jama. 2010;303(9):865–73.
14.  Hotchkiss  JR,  Blanch  L,  Murias  G, Adams AB,  Olson  DA,  Wangensteen  OD,  dkk. Effects of decreased respiratory frequency on ventilator-induced  lung  injury. Am  J  Respir Crit Care Med. 2000;161(2 Pt 1):463–8.
15.  Dureuil  B,  Cantineau  JP,  Desmonts  JM. Effects of upper or lower abdominal surgery
on  diaphragmatic  function.  Br  J  Anaesth. 1987;59(10):1230–5.
16.  Futier  E,  Constantin  JM,  Paugam-Burtz  C, Pascal  J,  Eurin  M,  Neuschwander  A,  dkk. A  trial  of  intraoperative  low-tidal-volume ventilation  in  abdominal  surgery.  New England J Med. 2013;369(5):428–37.
17.  Hemmes SN, Severgnini P, Jaber S, Canet J, Wrigge H, Hiesmayr M, dkk. Rationale and study  design  of  PROVHILO  -  a  worldwide multicenter  randomized  controlled  trial on  protective  ventilation  during  general anesthesia  for  open  abdominal  surgery.
Trials. 2011;12:111.
18.  Hinz  J,  Neumann  P,  Dudykevych  T, Andersson LG, Wrigge H, Burchardi H, dkk. Regional ventilation by electrical impedance tomography:  a  comparison  with  ventilation scintigraphy in pigs. Chest. 2003;124(1):314– 22.
Dita Aditianingsih, Jefferson, Michael Mandagi