## PERBANDINGAN EFEK TERAPI PIRASETAM DAN SITIKOLIN TERHADAP PERBAIKAN FUNGSI KOGNITIF PASIEN STROKE ISKEMIK

## COMPARISON OF THERAPEUTIC EFFECTS PIRACETAM AND CITICOLINE TO IMPROVE COGNITIVE FUNCTION ON  ISCHEMIC STROKE PATIENTS
Munifah Wahyuddin, Arief Nurrochmad, Woro Harjaningsih Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Salah  satu  dampak  yang  ditimbulkan  stroke  berupa  gangguan  kognitif.  Neuroprotektor  seperti  pirasetam  dan  stikolin merupakan obat yang dapat mengatur fungsi serebral dengan meningkatkan kemampuan kognitif pada otak yang menurun, namun penggunaannya masih kontroversial dan menjadi perdebatan berdasarkan penelitian ilmiah. Di beberapa Rumah sakit yang ada di Makassar, penggunaan kedua neuroprotektor ini yaitu piresetam dan sitikolin banyak digunakan pada pasien stroke iskemik. Tujuan penelitian ini Untuk mengetahui efek terapi pirasetam dan sitikolin terhadap perbaikan fungsi kognitif pasien stroke iskemik dilihat dari parameter (MoCA-Ina) The Montreal Cognitive Assessment versi Indonesia.
Penelitian ini merupakan  penelitian observasional dengan rancangan studi kohort. Metode pengambilan data dilakukan secara  prospektif  dimana  pasien  dikelompokkan  dua  kelompok,  yaitu  35  pasien  kelompok  pirasetam  dan  27  pasien  kelompok sitikolin.  Pengukuran  efektivitas  pirasetam  dan  sitikolin  dilakukan  sebelum  dan  sesudah  (hari  ke-7)  pemberian  terapi  dengan menggunakan skala MoCA. Efek terapi dari pirasetam dan sitikolin ditandai dengan adanya peningkatan nilai MoCA.
Hasil  analisis  statistik  menunjukkan  bahwa  pasien  stroke  iskemik  yang  mendapat  terapi  pirasetam  selama  7  hari berdasarkan total domain menunjukkan adanya perbaikan fungsi kognitif yang bermakna 0,000 (p<0,05), tetapi tidak ada perbedaan yang  bermakna  pada  masing-masing  domain  kognitif.Pasien  stroke  iskemik  yang  mendapat  terapi  sitikolin  berdasarkan  total domain,  menunjukkan  adanya  perbaikan  fungsi  kognitif  yang  bermakna  yaitu  0,000  (p<0,05)  dan  pada  domain  orientasi  0,003 (p<0,05). Terdapat perbedaan yang bermakna pada domain pemikiran konseptual pada hari ke-7 pemberian terapi antara pirasetam 0,31±0,631 dengan sitikolin 0,04±0,192 dengan nilai signifikansi 0,033 (p<0,05), sedangkan untuk ( ∆ MoCA) tidak ada perbedaan efek  antara  pirasetam  dengan  sitikolin  dalam  perbaikan  fungsi  kognitif  pasien  stroke  iskemik  dengan  nilai  signifikansi  0,217 (p>0,05).
Kata Kunci : stroke iskemik, pirasetam, sitikolin, MoCA, fungsi kognitif

## ABSTRACT
One  of  the  impacts  a  stroke  is  cognitive  impairment.  Neuroprotector  like  pirasetam  and  stikolin  is  a  drugs  that  can regulate cerebral function by improving the cognitive ability of the brain decreases, but its use is controversial and debated based on scientific  research.  In  several  hospitals  in Makassar, both of  neuroprotective sitikolin  and  piresetam widely  used in  patients with ischemic stroke.
This  study  aims to  determine comparison  of therapeutic effects  pirasetam and  sitikolin  to  improved cognitive  function ischemic  stroke  patients  seen  from  MoCA ’s  (Montreal  Cognitive  Assessment)  instrument. This  study  uses  an  observational  with cohort  design.  Method  of  data  collection  was  done  prospectively  which  patients  were  grouped  in  two  groups:  35  patients  in  the pirasetam and 27 patients in the sitikolin. Measuring the effectiveness pirasetam and sitikolin performed before and after (day 7) therapy using a scale MoCA. Therapeutic effects  pirasetam and sitikolin characterized by an increase in the value of MoCA.
Analysis of statistic showed that ischemic stroke patients who received treatment for 7 th days pirasetam based on total domains showed significant improvement in cognitive function were 0.000 (p <0.05), but no significant difference in each domain of cognitive. Ischemic stroke patients who received sitikolin therapy based on the total domain, showed a significant improvement in cognitive function is 0.000 (p <0.05) and the domain orientation 0.003 (p <0,05). There is a significant difference in the domain of conceptual thought in the 7 th day between therapy of pirasetam 0.31±0.631 with sitikolin 0,04±0.192 with a significance value of 0.033 (p <0.05) and for Δ MoCA there is  not difference effects between pirasetam and sitikolin to improving cognitive function of patients with ischemic stroke significance value of 0.217 (p> 0,05).
Keywords : ischemic stroke, pirasetam, sitikolin, MoCA, cognitive function

## PENDAHULUAN
Stroke merupakan suatu penyakit serebrovaskuler yang terjadi secara tiba-tiba dan menyebabkan  kerusakan  neurologis.  Kerusakan neurologis  tersebut  dapat  disebabkan  oleh adanya  sumbatan  total  atau  parsial  pada  satu atau  lebih  pembuluh  darah  serebral  sehingga menghambat  aliran  darah  ke  otak  (Ikawati, 2011).  Stroke,  yang  juga  dikenal  dengan  istilah
cerebrovascular accident atau brain attack , merupakan kerusakan mendadak pada peredaran  darah    otak  dalam  satu  pembuluh darah  atau  lebih.  Serangan  stroke  akan mengganggu atau mengurangi pasokan oksigen dan  umumnya  menyebabkan  kerusakan  yang serius  atau  nekrosis  pada  jaringan  otak (Kowalak dkk., 2003).
Salah  satu  dampak  yang  ditimbulkan oleh  stroke  adalah    kecacatan.  Angka  kecacatan akibat  stroke  cenderung  meningkat.  Kecacatan yang  ditimbulkan  dapat  berupa  gangguan motorik,  otonom,  sensorik  maupun  kognitif. Gangguan kognitif seringkali kurang diperhatikan  oleh  pasien,  anggota  keluarga, maupun  tenaga  medis  yang  merawat    karena dampaknya  tidak  menonjol  atau  kurang  bisa dikenali dibandingkan dengan gangguan neurologis  yang  lainnya.  Namun,  gangguan kogntitif  secara  bermakna  dapat  mengganggu kualitas hidup pasien stroke.
Dampak gangguan kognitif pasca stroke iskemik  berkisar  antara  20-  30  %  dan  semakin meningkat  resikonya,  bahkan  hingga  2  tahun pasca  stroke.  Gangguan  kognitif  pasca  stroke termasuk  dalam  suatu  kelompok  gangguan kognitif yang disebut vascular cognitve impairment (VCI)  yang  terdiri  dari  gangguan kognitif  ringan  yang  tidak  mengganggu aktivitas sehari- hari ( vascular cognitve impairment no  dementia  ) sampai  yang  paling  berat  berupa demensia  vaskuler.  Gangguan  kognitif  dapat mengenai  satu  atau  lebih  domain  kognitif seperti  atensi,  bahasa,  memori,  visospasial,  dan fungsi eksekutif (Harms dkk . , 2004).
Neuroprotektor  merupakan  obat  yang dapat mengatur fungsi serebral dengan meningkatkan  kemampuan  kognitif  pada  otak yang menurun. Neuroprotektor ini telah banyak digunakan  di  berbagai  negara,  terutama  di Indonesia.  Obat-  obat  yang  sering  digunakan, yaitu  pirasetam  dan  sitikolin  (Keil  dkk.,  2006). Namun,  penggunaan  kedua  obat  ini  masih menjadi perdebatan mengenai efektivitasnya.
Berbagai penelitian telah banyak dilakukan  untuk  mengetahui  efektivitas  kedua obat  tersebut  terhadap  pasien  stroke.  Penelitian RCT  ( Randomized  Control  Trial )  pada  pasien stroke menunjukkan bahwa pemberian pirasetam  tidak  memberikan  efek  perbaikan neurologis  pada  pasien  stroke  (Alawneh  dkk., 2008).  Selain  itu,  hasil systematic  reviews yang telah  dilakukan  menyatakan  bahwa  bukti  yang tersedia  dari  literatur  yang  diterbitkan  tidak mendukung  penggunaan  pirasetam  dalam pengobatan  demensia  atau  gangguan  kognitif, meskipun  diperoleh  kesan  adanya  perubahan
global  tetapi  tidak  ada  perubahan  benefit  yang spesifik (Evans dan Flicker, 2001).
Sitikolin  yang  penggunaannya  sebagai neuroprotektor  juga  telah  banyak  dilakukan penelitian  terkait  efektivitasnya.  Review  dari  13 clinical  trial menyatakan  bahwa  penggunaan sitikolin  pada  stroke  iskemik  dan  gangguan CNS meningkatkan fungsi neurologis dan dapat mempercepat  penyembuhan  pasien  (Adibhatla dan Hatcher, 2005). Analysis of clinical trials yang telah dilakukan memperoleh hasil pada pengobatan dengan oral citicoline dalam 24 jam pertama  setelah  onset  serangan  pada  pasien moderat hingga stroke berat dapat meningkatkan kemungkinan pemulihan lengkap pada  3  bulan  (Davalos  dkk.,  2002).  Selain  itu, beberapa  studi  menilai  efektivitas  dan  khasiat pengobatan sitikolin dalam pencegahan penurunan kognitif pascastroke. Dari metanalysis yang  dilakukan  pada  salah  satu  domain  fungsi kognitif, yaitu memori dengan gejala mulai dari kerusakan  kognitif  vaskular  ringan,  VAD ( vascular alzheimer disease ) hingga dementia . Hasil keseluruhan  (884  pasien)  menunjukkan  bukti manfaat  dari  sitikolin  pada  memori  dan perilaku,  tetapi  tidak  pada  perhatian.  Ada peningkatan  yang  signifikan  dalam  perubahan kesan  global  dibandingkan  dengan  kelompok plasebo  (Fioravanti  dan  Ann,  2006).  Selain  itu, diperoleh  hasil  bahwa  efek  obat  kuat  untuk perbaikan  memori  dengan  terapi  yang  teratur. Hasil  evaluasi  neuropsikologi  dalam  kelompok dari  172  pasien  yang  menerima  sitikolin  selama 6  bulan  kemudian  dibandingkan  dengan kelompok kontrol. Kelompok kasus  dan kontrol diberikan  sitikolin  dalam  waktu  24  jam  dari onset stroke selama 6 minggu. Perbaikan fungsi kognitif  yang  bermakna  secara  statistik  terlihat pada  kelompok  sitikolin  yang  diterapi  pada  6 bulan  dan  1  tahun  setelah  stroke  pada  domain kognitif  perhatian,  orientasi  temporal,  dan fungsi eksekutif (Sabin dan Gustavo, 2011).
Dalam penggunaannya sebagai neuroprotektor  pada  pasien  stroke  iskemik, kebijakan  tiap  rumah  sakit  berbeda-beda.  Di beberapa  rumah  sakit  yang  ada  di  Makassar, pirasetam  merupakan  neuroprotektor  yang digunakan  pada  pasien  stroke  iskemik  yang memiliki kesadaran penuh/ GCS 15 dengan atau tanpa afasia , sedangkan sitikolin digunakan pada
pasien  stroke  iskemik/  perdarahan  yang mengalami  penurunan  kesadaran  (GCS<15), akan tetapi kadangkala juga digunakan sitikolin pada  pasien  stroke  iskemik  yang  memiliki kesadaran yang penuh/ GCS 15. Oleh karena itu, dilakukan  penelitian  ini  untuk  mengetahui neuroprotektor  yang  paling  efektif  pada  pasien stroke  iskemik  yang  memiliki  kesadaran penuh/GCS  15  terutama  yang  berhubungan dengan fungsi kognitif pasien.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  dengan  rancangan  studi  kohort. Metode  pengambilan  data  dilakukan  secara prospektif  yaitu  melakukan  pengukuran  fungsi kognitif  kepada  pasien  stroke  iskemik  sebelum dan  sesudah          (hari  ke-7)  mendapat  terapi pirasetam  atau  sitikolin  yang  dirawat  di  IGD dan  di  bangsal  rawat  inap  di  beberapa  rumah sakit yang ada di Makassar periode Januari - Juli 2013.  Efek  terapi  dari  pirasetam  dan  sitikolin diketahui berdasarkan peningkatan nilai (MoCA-Ina) The  Montreal  Cognitive  Assessment versi Indonesia.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Pasien Stroke Iskemik
Pasien stroke iskemik yang diperoleh di beberapa  rumah  sakit  yang  ada  di  wilayah Makassar  periode  Januari-April  dan  Juni-Juli 2013  sebanyak  74  sampel.  Sebanyak  62  sampel memenuhi  kriteria  inklusi  yang  terdiri  dari kelompok  pirasetam  sebanyak  35  sampel  dan kelompok sitikolin sebanyak 27 sampel, sedangkan  12  sampel  masuk  ke  dalam  kriteria esklusi.  Hal  ini  disebabkan  antara  lain  karena pasien  stroke  iskemik  dengan  afasia,  pasien stroke  iskemik  yang  berulang,  pasien  stroke iskemik  dengan  usia  >  60  tahun,  pasien  stroke iskemik yang mengalami penurunan kesadaran, dan  pasien  stroke  iskemik  yang  mendapatkan terapi switch neuroprotektor  sebelum  hari  ke-7. Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive  sampling ,  yaitu  pada  saat  pasien masuk  ke  UGD  dan  diagnosis  stroke  iskemik yang didukung dengan hasil CT-Scan dimasukkan  menjadi  sampel.  Sebanyak  20 pasien  pria  (57%)  dan  15  pasien  wanita  (42,9%) pada  kelompok  pirasetam  dan  15  pasien  pria
(55,6%)  dan  12  pasien  wanita  (44,4%)  pada kelompok  sitikolin  dengan  rentan  usia  yang bervariasi.  Pada  kelompok  pirasetam  pasien dengan  usia  >55  tahun  16  pasien  (45,7%)  dan usia  <55  tahun  19  pasien  (54,3%),  sedangkan pada kelompok sitikolin pasien dengan usia >55 tahun  12  pasien  (44,4%)  dan  usia  <55  tahun  15 pasien  (55,6%).  Pasien  stroke  iskemik  yang menjadi sampel penelitian ini memiliki komorbid  yang  bermacam-macam,  antara  lain pada  kelompok  pirasetam,  pasien  dengan hipertensi  30  pasien  (85,7%),  DM  9  pasien (25,7%) dan dislipidemia 8 pasien (22,9 %). Pada kelompok  sitikolin  komorbid  pasien  stroke iskemik  juga  bermacam-  macam,  yaitu    pasien dengan  hipertensi  25  pasien  (92,6%),  pasien dengan  DM  sebanyak  6  pasien  (22,2%)  dan pasien  dengan  dislipidemia  sebanyak  8  pasien (29,6%). Tingkat pendidikan yang paling banyak pada  kelompok  pirasetam  didominasi  pada tingkat  pendidikan  7-12  tahun,  yaitu  19  pasien (54,3%), kemudian tingkat pendidikan lebih dari 12 tahun sebanyak 10 pasien (28,6%) dan tingkat pendidikan  6  tahun  sebanyak  7  pasien  (20%). Tidak  jauh  berbeda  dengan  kelompok  sitikolin, dimana  tingkat  pendidikan  yang  paling  banyak didominasi  pada  tingkat  pendidikan  7-12  tahun sebanyak  19  pasien  (70,4%),  tingkat  pendidikan lebih  dari  12  tahun  sebanyak  5  pasien  (18,5%) dan  tingkat  pendidikan  6  tahun  sebanyak  3 pasien (11,1%) .
Efek  Pirasetam  dan  Sitikolin  Terhadap Perbaikan  Fungsi  Kognitif  Pasien  Stroke Iskemik
Stroke  dapat  menyebabkan  berbagai manifestasi  defisit  neurologi,  tergantung  pada letak  lesi,  ukuran  area  yang  perfusinya  tidak adekuat,  dan  jumlah  aliran  kollateral.  Fungsi otak  yang  rusak  tidak  akan  dapat  membaik sepenuhnya. Gejala yang terjadi sangat bervariasi,  ringan  sampai  berat,  sementara sampai permanen, makin lama makin memberat dan  gejala  menetap.  Pada  beberapa  penderita, gejala  yang  terjadi  tidak  dapat  mencerminkan letak  lesi  (Rosjidi  dan  Nurhidayat,  2008).  Pada pasien  stroke  iskemik,  sekitar  sepertiga  jumlah pasien  dapat  kembali  pulih  setelah  serangan. Secara umum, sepertiga bagian lesi bersifat fatal dan  sepertiga  sisanya  dapat  menyebabkan
kecacatan  jangka  panjang.  Akan  tetapi,  apabila pasien mendapat terapi yang tepat dalam waktu 3  jam  setelah  serangan,  33%  diantaranya diperkirakan  akan  pulih  dalam  waktu  3  bulan (Ikawati, 2011).
Bagian  tertentu  otak  mempunyai  fungsi khusus, yaitu fungsi kortikal luhur. Pada fungsi kortikal  luhur  ini,  terdapat  berbagai  komponen antara  lain;  kemampuan  berbahasa,  daya  ingat, kemampuan visuospasial, emosi atau kepribadian dan kemampuan kognisi. Terjadinya  penyumbatan  di  salah  satu  bagian lobus atau hemisfer menyebabkan terganggunya fungsi  kortikal  luhur,  misalnya,  jika  terjadi penyumbatan  di  daerah  hemisfer  kiri  dapat menyebabkan  afasia  (gangguan  berbahasa), hemisfer kanan terganggunya kemapuan visuospasial  dan  jika  penyumbatan  terjadi  di daerah  lobus  temporalis  bagian  bawah  maka akan  terjadi  penurunan  memori  (Ginsberg  dan Lionel,  2007).  Pada  tabel  I  menunjukkan  nilai MoCA  (beberapa  fungsi  kortikal  luhur)  awal pasien  stroke  iskemik  sebelum  mendapat  terapi pirasetam dan sitikolin.
Berdasarkan  tabel  I  terlihat  bahwa  nilai MoCA  awal  pada  masing-  masing  kelompok tidak  terdapat  perbedaan  yang  bermakna dengan  nilai  signifikansi    p>0,05.  Hal  tersebut dapat  diasumsikan  bahwa  kondisi  awal  kedua kelompok sama.
Penurunan fungsi kognitif terjadi seiring dengan bertambahnya usia. Hasil studi
prognostik Mild  Cognitive  Impairment (MCI) mengenai  evolusi  MCI  menyatakan  bahwa kemampuan  kognitif  pada  pasien  dengan  MCI dapat  kembali  normal  atau  stabil  untuk beberapa  waktu,  tetapi  hal  ini  dapat  menjadi penanda  suatu  transisi  antara  perubahan kognitif  pada  penuan  normal  dan  gejala  klinis awal demensia dan merupakan sindrom kognitif yang  secara  tidak  langsung  dinyatakan  sebagai proses  neurodegeneratif  predemensia  (Bullock, 2005).
Stroke merupakan salah satu  penyebab terjadinya penurunan fungsi kognitif. Penelitian yang  dilakukan  Erkinjuntti  (2007)  menyatakan bahwa  risiko  penurunan  fungsi  kognitif meningkat setelah stroke dan 20-25% dari stroke menyebabkan  demensia.  Frekuensi  demensia setelah stroke 4-6 kali lebih tinggi dibandingkan dengan  frekuensi  demensia  yang  terjadi  pada pasien  dengan  usia  yang  sama  tetapi  tanpa riwayat  stroke.  Penggunan  neuroprotektor bertujuan  untuk  menyelamatkan  jaringan  yang terkena  iskemia,  membatasi  area  infark  agar tidak  meluas,  memperlama time  window , dan mengurangi cedera reperfusi. Pada penelitian ini membandingkan efektivitas neuroprotektor yang  digunakan  yaitu  pirasetam  dan  sitikolin terhadap perbaikan fungsi kognitif pasien stroke iskemik  sebelum  dan  setelah  mendapat  terapi neuroprotektor pada hari ke-7.
Tabel I.  Nilai MoCA awal (baseline) Pasien Stroke Iskemik yang Memperoleh Pirasetam dan Sitikolin di
Beberapa Rumah Sakit di Makassar Periode Januari- Juli 2013 Keterangan Pirasetam Mean±SD Sitikolin Mean±SD P* Total MoCA Awal Fungsi Eksekutif 13,91±4,133 0,77±0,426 13,30±3,517 0,85±0,362 0,632 0,431 Kemampuan Konstruksi Visual 0,6±1,117 0,41±0,694 0,859 Perhatian dan Konsentrasi 1,91±0,781 2,04±0,940 0,441 Memori 0,26±0,701 0,33±0,679 0,462 Bahasa 3,26±1,358 3,19±1,272 0,959 Perhitungan 1,49±0,981 1,26±0,594 0,428 Pemikiran Konseptual 0,26±0,611 0,04±0,192 0,093 Orientasi 4,74±1,258 4,33±1,177 0,086
*Uji Man-Whitney
Tabel II. Nilai MoCA Pasien Stroke Iskemik Setelah Hari ke-7 Pemberian Pirasetam dan Sitikolin di Beberapa
Rumah Sakit di Makassar Periode Januari- Juli 2013 Keterangan Pirasetam Mean±SD Sitikolin Mean±SD P Total MoCA Akhir Fungsi Eksekutif 14,69±4,51 0,77±0,426 14,14±3,549 0,85±0,362 0,612 0,431 Kemampuan Konstruksi Visual 0,66±1,136 0,44±0,801 0,688 Perhatian dan Konsentrasi 2,03±0,923 2,15±0,949 0,552 Memori 0,43±0,85 0,52±0,7 0,305 Bahasa 3,34±1,327 3,26±1,163 0,699 Perhitungan 1,51±1,011 1,33±0,62 0,552 Pemikiran Konseptual 0,31±0,631 0,04±0,192 0,033* Orientasi 4,89±1,323 4,78±1,219 0,46 *Berdasarkan uji Mann-Whitney
Nilai  MoCA  yang  diperoleh  setelah pemberian  pirasetam  dan  sitikolin  tersaji  pada tabel II. Berdasarkan tabel II pada penelitian ini diketahui  perbandingan  kedua  neuroprotektor setelah  pemberian  terapi  hari  ke-7  untuk  total MoCA  akhir  tidak  menunjukkan  adanya perbedaan  yang  bermakna  antara  kelompok yang  mendapat  terapi  pirasetam  dengan kelompok  yang  mendapat  sitikolin.  Hal  ini ditunjukkan  dari  hasil  statistik  dengan  nilai signifikansi  p>0,05.  Pada  domain  pemikiran konseptual  terlihat  adanya  perbedaan  secara bermakna  antara  kelompok  pirasetam  dengan kelompok  sitikolin  dengan  nilai  signifikansi 0,033  (p<0,05).  Dalam  hal  ini  kelompok pirasetam  lebih  efektif  memperbaiki  fungsi kognitif  untuk  domain  pemikiran  konseptual dibandingkan  kelompok  sitikolin.  Hal  ini disebabkan  pada  kelompok  pirasetam,  tingkat pendidikan  lebih  dari  12  tahun  lebih  banyak dibandingkan  pada  kelompok  sitikolin.  Pada domain  pemikiran  konseptual  yaitu  berfikir abstrak  merupakan  fungsi  intelektual  tinggi yang membutuhkan pemahaman (komprehensi) dan pertimbangan (Lumbantobing, 2012).

## Efek  Pirasetam  Terhadap  Perbaikan  Fungsi Kognitif Pasien Stroke Iskemik
Penggunaan
pirasetam
sebagai
neuroprotektor  untuk  pasien  stroke  iskemik masih banyak digunakan di Indonesia. Penelitian mengenai pemberian pirasetam untuk rehabilitasi pasien afasia pasca stroke dan untuk aktivasi  aliran  darah  memperoleh  hasil  bahwa pirasetam  meningkatkan  rehabilitasi/ recovery dari  fungsi  bahasa  pasien  pasca  stroke  dan
meningkatkan  aktivasi  aliran  darah  secara signifikan  (Kessler  dkk.,  2000).  Beberapa penelitian  lain  menyatakan  bahwa  pirasetam tidak  mempengaruhi outcome jika  diberikan dalam  12  jam  dari  onset  serangan.  Pada penelitian  RCT (Randomize  Control  Trial) yang dilakukan pada pasien stroke iskemik, menunjukkan pemberian pirasetam tidak memberikan  efek  perbaikan  neurologis  pada pasien  stroke  (Alawneh  dkk.,  2008).  Penelitian yang  dilakukan  oleh  Mahapatra  dkk.  (2008) menunjukkan bahwa pirasetam diketahui mempunyai  efek  terhadap  aliran  darah  otak dengan  menurunkan  adhesi,  agregasi  dan deformabilitas  eritrosit  sehingga  memperbaiki perfusi  darah  ke  otak.  Pada  tabel  III menunjukkan nilai MoCA pasien stroke iskemik sebelum dan sesudah mendapat terapi pirasetam.
Berdasarkan tabel III terlihat untuk total nilai  MoCA  adanya  perubahan  yang  bermakna sebelum  dan  sesudah  pemberian  pirasetam dengan  nilai  signifikansi  p<0,05,  sedangkan untuk  masing-masing  domain  kognitif  sebelum dan  sesudah  pemberian  terapi  pirasetam  pada pasien  stroke  iskemik  tidak  menunjukkan adanya  perbedaan  yang  bermakna.  Hasil systematic reviews yang telah dilakukan menyatakan  bahwa, peggunaan pirasetam tidak menunjukkan  perbaikan  dalam  pengobatan demensia  atau  gangguan  kognitif  meskipun diperoleh kesan adanya perubahan global tetapi tidak  ada  perubahan  benefit  yang  spesifik (Evans  dan  Flicker,  2001).  Hasil  penelitian  RCT menunjukkan  adanya  perbaikan  neurologis pasien  stroke  iskemik  sebelum  dan  setelah
memperoleh  terapi  pirasetam  berdasarkan parameter  perbaikan  NIHSS  yaitu  11,50±3,963 menjadi  10,20±4,262  dengan  nilai  signifikansi p<0,05 (0,000) (Alhusni, 2013).
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara  kepada  pasien  stroke  iskemik, ternyata onset serangan stroke sangat berpengaruh  terhadap  proses  penyembuhan pasien. Beberapa pasien stroke iskemik kelompok pirasetam yang  onset strokenya lebih dari  24  jam,  kondisi  fisik  pasien  keluar  rumah sakit  tidak  ada  perbedaan  sebelum  pasien masuk rumah sakit. Misalnya saja pasien datang dengan  kelumpuhan  salah  satu  anggota geraknya  tetapi  onset  serangan  strokenya  telah lebih  dari  24  jam,  maka  saat  pasien  keluar rumah  sakit  kondisi  fisiknya  tetap  sama,begitu juga dengan pasien stroke iskemik dengan afasia . Berbeda  halnya  dengan  pasien  yang  datang  ke rumah  sakit  dengan  onset  seranganya  ±  1  hari, kondisi  fisik  setelah  keluar  rumah  sakit mengalami perbaikan.

## Efek  Sitikolin  Terhadap  Perbaikan  Fungsi Kognitif Pasien Stroke Iskemik
Penggunaan
sitikolin sebagai pengobatan  stroke  iskemik  akut  disetujui  di banyak  negara.  Review  dari  13  uji  klinik menyatakan  bahwa  penggunaan  sitikolin  pada stroke iskemik dan gangguan CNS meningkatkan  fungsi  neurologis  dan  dapat mempercepat  penyembuhan  pasien  (Adibhatla dan  Hatcher,  2005).  Dalam Analysis  of  Clinical Trials yang  telah  dilakukan  memperoleh  hasil pada pengobatan dengan oral sitikolin dalam 24 jam pertama setelah onset serangan pada pasien dengan  moderat  hingga  stroke  berat  dapat meningkatkan kemungkinan pemulihan lengkap pada 3 bulan (Davalos dkk., 2002).
Dalam  penelitian  ini,  efektivitas  sitikolin diketahui  dengan  cara  menilai  fungsi  kognitif pasien  sebelum  dan  sesudah  mendapat  terapi dengan  menguji  setiap  domain  fungsi  kognitif. Hasil  dari  setiap  domain  kognitif  tersaji  dalam tabel IV.
Tabel III. Nilai MoCA Pasien Stroke Iskemik Sebelum dan Sesudah Pemberian Pirasetam di Beberapa Rumah Sakit di Makassar Periode Januari- Juli 2013
Keterangan Mean±SD P Awal Akhir Total Nilai MoCA Fungsi Eksekutif 13,91±4,133 0,77±0,426 14,69±4,510 0,77±0,426 0,000* 1,000 Konstruksi Visual 0,6±1,117 0,66±1,136 0,414 Perhatian dan Konsentrasi 0,191±0,781 2,03±0,923 0,206 Memori 0,26±0,701 0,43±0,850 0,059 Bahasa 3,26±1,358 3,34±1,327 0,257 Perhitungan 1,49±0,981 1,51±1,011 0,705 Pemikiran Konseptual 0,26±0,611 0,31±0,631 0,157 Orientasi 4,74±1,358 4,89±1,323 0,132 *Bermakna berdasarkan uji t berpasangan
Tabel IV. Nilai MoCA Pasien Stroke Iskemik Sebelum dan Sesudah Mendapat Terapi Sitikolin di Beberapa Rumah Sakit di Makassar Periode Januari- Juli 2013
Keterangan Mean±SD P Awal Akhir Total Nilai MoCA Fungsi Eksekutif 13,30±3,517 0,85±0,362 14,14±3,549 0,85±0,362 0,000* 1,000 Konstruksi Visual 0,41±0,694 0,44±0,801 0,317 Perhatian dan Konsentrasi 2,04±0,94 2,15±0,949 0,083 Memori 0,33±0,679 0,52±0,700 0,059 Bahasa 3,19±1,272 3,26±1,163 0,414 Perhitungan 1,26±0,594 1,33±0,62 0,317 Pemikiran Konseptual 0,1±0,316 0,04±0,192 1,000 Orientasi 4,33±1,177 4,78±1,219 0,003* *Bermakna berdasarkan uji Wilcoxon
Berdasarkan  tabel  IV  dapat  diketahui bahwa  pasien  stroke  iskemik  sebelum  dan sesudah  pemberian  sitikolin  terdapat  perbaikan pada fungsi kortikal luhur/ kognitif dengan nilai p  <0,05  (0,000)  yang  bermakna  secara  statistik. Selain  itu,  pada  fungsi  domain  orientasi  juga terdapat  perbaikan  fungsi  kognitif  sebelum  dan sesudah pemberian sitikolin dengan nilai p<0,05 (0,003) yang juga bermakna secara statistik.
Hasil  yang  diperoleh  ini  didukung  dari penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh Sabin  dan  Gustavo  (2011)  mengenai  evaluasi neuropsikologi  dari  172  pasien  yang  menerima sitikolin  selama  6  bulan  dibandingkan  dengan kelompok kontrol. Kelompok kasus dan kontrol diberikan  sitikolin  dalam  waktu  24  jam  dari onset stroke selama 6 minggu. Perbaikan fungsi kognitif  yang  bermakna  secara  statistik  terlihat pada  kelompok  sitikolin  yang  diterapi  pada  6 bulan  dan  1  tahun  setelah  stroke  pada  domain kognitif  perhatian,  orientasi  temporal,  dan fungsi  eksekutif.  Selain  itu,  penelitian  yang dilakukan  oleh  ICTUS (International  Citicholine Trial in Acute Stroke) menyatakan bahwa sitikolin masih  memberikan  manfaat  pada  stroke  akut dengan dosis 2x1000 mg intravena selama 3 hari dan dilanjutkan dengan oral 2x1000 mg selama 3 minggu  (Misbach  dkk . ,  2011).  Selain  itu,  hasil penelitian  RCT  menunjukkan  adanya  perbaikan neurologis  pasien  stroke  iskemik  sebelum  dan setelah memperoleh terapi sitikolin berdasarkan parameter  perbaikan  NIHSS  dengan  nilai signifikansi p<0,05 (0,000) (Alhusni, 2013).
Dari  hasil  yang  diperoleh  pada  masing- masing  kelompok  pirasetam  dan  sitikolin menunjukkan adanya perubahan yang bermakna  sebelum  dan  sesudah  pemberian terapi  dimana  nilai  signifikansi  p<0,05.  Pada tabel  III  dan  IV  disajikan  suatu  perbandingan efektivitas  kedua  obat  sebelum  dan  setelah terapi pirasetam dan sitikolin (∆ MoCA).
Tabel V. Perbandingan Nilai ∆ MoCA Pasien Stroke Iskemik Setelah Mendapat Terapi Pirasetam dan Sitikolin di Beberapa Rumah Sakit di Makassar
Periode Januari- Juli 2013 Keterangan Pirasetam Sitikolin Mean±SD 0,77±0,973 0,93±0,781 P* 0,217 * Berdasarkan Uji Mann-Whitney
Berdasarkan  tabel  V  terlihat  tidak adanya  perbedaan  yang  bermakna  antara kelompok pirasetam dengan kelompok sitikolin. Hal  ini  ditunjukkan  dengan  nilai  signifikansi 0,217  (p>0,05).  Dapat  disimpulkan  bahwa  tidak ada  perbedaan  efek  antara  pirasetam  dengan sitikolin  terhadap  perbaikan  fungsi  kognitif pasien stroke iskemik. Akan tetapi, penggunaan sitikolin lebih baik diberikan pada pasien stroke iskemik dalam perbaikan fungsi kognitifnya.
Berdasarkan  tabel  V  terlihat  adanya perubahan  yang  bermakna  pada  domain orientasi  pasien  stroke  iskemik  sebelum  dan sesudah  mendapat  terapi  sitikolin,  sedangkan pirasetam  untuk  masing-masing  domain  tidak ada perubahan yang bermakna setelah pemberian  terapi.Hasil  penelitian  yang  telah dilakukan  Alhusni  (2013)  melaporkan  bahwa tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna  antara terapi pirasetam dan sitikolin pada pasien stroke iskemik  dengan  parameter  NIHSS  dengan  nilai signifikansi 0,288 (p>0,05).
Dalam  menilai  fungsi  kognitif  pasien banyak  hal  yang  dapat  mempengaruhi  hasil penelitian.  Pada  penelitian  ini,  pasien  stroke iskemik  yang  diukur  fungsi  kognitif  awalnya pada  saat  masuk  IGD,  dimana  suasana  dan kondisi  sekitar  yang  demikan  sangat  mungkin mempengaruhi hasil penelitian.Selain itu, pasien stroke  iskemik  yang  masuk  rumah  sakit  pada umumnya  melewati  24  jam  setelah  serangan stroke. Dalam penelitian ini tidak melihat lokasi dan  luas  infark  pasien  stroke  iskemik,  yang mana  lokasi  dan  luas  infark  ini  sangat berpengaruh terhadap fungsi kognitif. Pengamatan yang dilakukan juga sangat singkat karena  keterbatasan  waktu,  dan  banyaknya pasien  yang  berasal  dari  luar  kota  yang  tidak memungkinkan untuk mengikuti perkembangan kesehatan pasien.

## KESIMPULAN
Pasien  stroke  iskemik  yang  mendapat terapi pirasetam selama 7 hari berdasarkan total domain  menunjukkan  adanya  perbaikan  fungsi kognitif  berdasarkan  peningkatan    nilai  MoCA 13,91±4,133  menjadi  14,69±4,510  dengan  nilai signifikansi  0,000  (p<0,05),  tetapi  tidak  pada masing-masing  domain  kognitif.  Pasien  stroke iskemik yang mendapat terapi sitikolin selama 7
hari  berdasarkan  total  domain  menunjukkan adanya  perbaikan  fungsi  kognitif  berdasarkan peningkatan  nilai  MoCA  13,30±3,517  menjadi 14,141±3,549  dengan  nilai  signifikansi  0,000 (p<0,05)  dan  untuk  domain  orientasi  adanya perbaikan  yang  bermakna  4,33±1,177  menjadi 4,78±1,219  dengan  nilai  signifikansi  0,003 (p<0,05).  Terdapat  perbedaan  yang  signifikan
pada  domain  pemikiran  konseptual  pada  hari ke-7 pemberian terapi antara pirasetam 0,31±0,631  dengan  sitikolin  0,04±0,192  dengan nilai signifikansi 0,033 (p<0,05) sedanhkan untuk ∆  MoCA  tidak  ada  perbedaan  efek  antara pirasetam  dan  sitikolin  dalam  perbaikan  fungsi kognitif  pasien  stroke  iskemik  dengan  nilai signifikansi 0,217 (p>0,05).

## DAFTAR PUSTAKA
Adibhatla, R. M., Hatcher, J. F., 2005, Cytidine 5- Diphosphocholine (CDP-choline) in
Stroke  and  other  CNS  disorder, Journal
Neurochemistry Res., 70 : 133-139.
Alawneh, J.,Clathwrthy, P., Morris R., Warburton  E.,  2008,  Clinical  Evidence: Stroke  Management,  Neuroprotective
Agents, British Medical Journal 140 (2): 1-5. Alhusni, E. A.Y., 2013, ‘Perbandingan Efektivitas Pirasetam  Dan  Sitikolin  Pada  Pasien Stroke  Iskemik  Di  Bangsal  Rawat  Inap RSUD  Undata  Palu’, Tesis ,  M.Sc.,
Fakultas  Farmasi,  Universitas  Gadjah Mada, Yogyakarta.
Bullock,  R.,  2005, Mild  Cognitive  Impairment Medical  Progres, Oxfords  University Press, pp: 336-338.
Davalos A., J. Castillo, Jose A. S., Julio J. S., Joan
M., Sonia L., dkk. 2002, Oral Citicoline in Acute  IschemicStroke:  An  Individual
Patient  Data  Pooling  Analysis  Of Clinical  Trials, Journal  of  American  Heart Assosiation , 33 :2850–2857. Erkinjuntii T., 2007.,  Vascular Cognitive
Deterioration and Stroke., Cerebrovascular Disseassa, 24 Suppl 1 :189-94.
Evans,  G.  J.,  Flicker,  L.,  2001,  Piracetam  for dementia  or  cognitive  impairment (Review), The  Cochrane  Database  of Systematic Reviews Issue 2, John Wiley & Sons, London. UK.
Fioravanti,  M.,  Ann  E.  B.,  2006,  Citicoline (Cognizin)  in  the  treatment  of  cognitive impairment, Clinical  Interventions  in Aging, 1 (3): 247–251.
Ginsberg, Lionel, 2007. Lecture Notes
Neurology, EGC, Jakarta. hal.50-58.
Harms,  H.,  Halle,  E.,  Maisel,  A.,  2004,  Post Stroke  Infection,  Diagnosis,  Prediction, Prevention  and  Treatment  to  Improves
Patients  Outcome, Europe  Neurology Review, 63 : 40-52.
Ikawati, Z., 2011, Farmakoterapi Sistem Saraf Pusat, Bursa Ilmu, Yogyakarta, hal. 145-167.
Keil,  U.,  Scherping,  I.,  Hauptman,  S.,  Schuessel,
K.,  Eckert,  A.,  Muller,  W,  E.,  2006, Piracetam Improves Mitochondrial Dysfunction Following Oxidative Stress,
British Journal Pharmacol , 147 (2): 199-208. Kessler,  J.,  Theil,  A.,  Karbe,  H.,  Heiss,  W.,  D.,
2000,  Piracetam  Improves  Activated Blood Flow and Facilitates Rehabilitation  of  Poststroke  Aphasic
Patient, American  Heart  Association ,  31: 2112.
Kowalak,  J.  P.,  William,  W.,  Brenna,  M.,  2003, Professional  Guide  To  Pathophysiology , Diterjemahkan  dari  Bahasa  Inggris  oleh Renata Komalasari, Anastasia O. T.  dan Monica Ester, EGC, Jakarta.
Lumbantobing,  S.M.,  2012, Neurologi  Klinik Pemeriksaan  Fisik  dan  Mental, FK  UI, Jakarta, hal: 152-193.
Mahapatra, A. K., Agrawal, D., Kumar, R., 2008,
Review  Article:  Minor  Head  Injury,
Indian  Journal  of  Neurotrauma (IJNT), 5 (2): 59-62
Misbach, J., Rusdi L., Amiruddin, A.,
Basyiruddin,  A.,  Suroto,  Adelina,  Y., dkk.,  2011, PERDOSSI  Guideline  Stroke , Kelompok  Studi  Stroke  Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia,
Jakarta, hal: 81.
Rosjidi,  C.,  H.,  Nurhidayat,  S.,  2008, Buku  Ajar Perawatan  Cedera  Kepala  dan  Stroke , Ardana Meia: Yogyakarta, Hal: 143-188.
Sabin,  J.  A.,  Gustavo  C.  R.,  2011.,  Citicoline  in Vascular  Cognitive  Impairment  and Vascular Dementia After Stroke., American  Heart  Association .,  Stroke;  42.