## AB BSTR RACT
In contrast to other diseases, cancer management needs a special approach. The initial management is a key factor to the patient’s prognosis. A mistake in the first approach can have irreversible implications. In addition, cancer treatment is expensive and the patients are in need of a human touch in their treatment due to the psychological implications of their disease. Therefore, high quality of service in cancer management (correct diagnosis, accurate intervention, appropriate choice of technology) is very important. To ensure this quality, appropriate management and solid team work among the medical team are quintessential. In a country as large as Indonesia with many geographical challenges, an alternative model of effective and efficient cancer management is needed to provide high quality care even to patients in more remote areas. To provide this special approach, RS Onkologi Surabaya with its “Boutique Hospital” approach, was set up in 1995. It is a slim organization, adjusted to the requirements of cancer management and patients’ need for access to high quality care. This paper provides a scientific report on quality control and cost control in breast cancer management as implemented at RS Onkologi Surabaya.
Keey w wo ord ds:  Boutique hospital, quality control, cost control, breast cancer

## ABSTRAK
Berbeda dengan penyakit lain, penanganan kanker membutuhkan kekhususan. Penanganan awal adalah kunci paling menentukan prognosis selanjutnya. Dengan demikian, kualitas pelayanan, dalam hal ini -diagnostik yang tepat, tindakan akurat, pemilihan teknologi yang tepat- adalah hal yang tak dapat ditawar. Kesalahan tindakan pertama berakibat irreversible. Untuk itu, diperlukan tata laksana yang tepat dan kerja sama tim dokter yang solid. Penderita kanker memerlukan pendekatan yang lebih humanistik karena problem psikisnya berbeda. Biaya pengobatan penyakit kanker tergolong mahal. Kesadaran akan kendali biaya harus selalu ada dalam setiap pengambilan keputusan medik. Pada 20 April 1995, RS Onkologi Surabaya hadir membawa konsep Boutique Hospital. Rumah sakit ramping yang sesuai dengan kebutuhan penanganan penyakit kanker dan kondisi masyarakat pengakses. Tulisan ini adalah laporan ilmiah mengenai bagaimana RS Onkologi Surabaya melakukan kendali mutu dan kendali biaya dalam penanganan kanker payudara.
Kata kkunci: Boutique hospital, kendali mutu, kendali biaya, kanker payudara

## LATAR BELAKANG
S aat ini, penyakit kanker menjadi problem kesehatan utama di dunia, terutama di negara berkembang. 2 Dalam pelayanan penderita kanker di Indonesia, di samping kualitas, akses geografis, biaya, dan budaya menjadi pertimbangan. Sentralisasi pelayanan bukan jawaban
KORESPONDENSI:
Dr. A Ario D Djatmiko, S SpB Onk,
Ahli Bedah Onkologi RS Onkologi Surabaya Araya Galaxy Bumi Permai Blok A2/7 Jl. Arief Rahman Hakim 182 Surabaya 60111 Hp. 0817582244

## Konsep Boutique Hospital, Sebuah Pilihan dalam Penanganan Kanker di Indonesia
(Tata Laksana Penanganan Kanker Payudara Terpadu di Rumah Sakit Ongkologi Surabaya, Sebuah Ilustrasi)
SRI REDJEKI A 1 , LIES MARDIYANA 1 , ANGGRAHENY 1 , SINDRAWATI 2 , AMI ASHARIATI 3 ,  M SARIYANTO 4 , AGUS SETYANA 4 , ISKANDAR ALI 5 , WIWIEN RISTANTO 5 , ARIO DJATMIKO 5
(Tim Medik RSOS: 1 Ahli Radiologi, 2 Ahli Pathologi, 3 Ahli Hematologi- Onkologi, 4 Ahli Anaesthesi, 5 Ahli Bedah), RS Onkologi Surabaya
yang tepat untuk negara sebesar Indonesia. Pemahaman bahwa penanganan semua penyakit kanker harus dilakukan di rumah sakit besar ( Tertiary Care), tidak benar. Sebagian besar penyakit kanker justru dapat ditangani di Secondary Care atau RS Type C. Bila semua jenis kanker harus ditangani di Tertiary Care, pelayanan menjadi tidak efisien dan berbiaya tinggi. Membangun sistem rujukan yang kuat akan membuat distribusi pelayanan menjadi efisien dan terjangkau. Kuncinya adalah setiap level pelayanan harus dioptimalkan fungsinya. Di negara maju, beberapa jenis kanker misalnya, kanker payudara, Thyroid, Colon, kanker kulit, dan lain-lain ditangani di Secondary Care (RS Type C). Selanjutnya, bila memang ada kasus yang benar-benar memerlukan pemeriksaan alat canggih, pasien dirujuk.
Pada 20 April 1995, RS Onkologi Surabaya lahir dengan membawa konsep baru, Boutique Hospital. Konsep rumah sakit yang ramping, ideal untuk negara besar seperti Indonesia. Dengan organisasi yang ramping dan fleksibel, pelayanan yang fokus, efisien, dan efektif dapat dicapai secara optimal.

## IDE DASAR
Beberapa penyakit, termasuk kanker, membutuhkan kekhususan dalam penanganannya. Khusus dalam keilmuan, teknologi, ketrampilan, sistem, networking, dan juga dalam sentuhannya. Kekhususan ini mungkin mutlak untuk satu penyakit, tapi tidak dibutuhkan oleh penyakit lain. Dengan demikian, perlu adanya sistem kerja yang didesain khusus untuk dapat memberi layanan dan sentuhan spesifik.
Boutique Hospital adalah rumah sakit yang didesain untuk memproduksi layanan khusus yang membutuhkah spesialisasi kerja dengan presisi tinggi. 11 Kekhususan produk layanan itu dihasilkan oleh kerja tim medik (terdiri dari beberapa spesialis) yang bekerja secara fokus dan terstruktur, didukung oleh ” delivery system” yang efisien. Konsep Boutique Hospital identik dengan ”Carve Out Organization”. 4 Yaitu, sistem pelayanan yang berjalan otonomi dan spesifik. Otonomi artinya organisasi pelayanan mempunyai keleluasaan mengembangkan diri sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Carve Out Organization dapat merupakan wing dari rumah sakit atau dapat berupa unit yang berdiri sendiri. Rumah sakit yang ramping memudahkan terjadinya komunikasi internal dan eksternal sehingga kualitas produk layanan yang sampai ke tangan pasien dapat dimonitor dengan optimal. Dengan dukungan sistem informasi yang tepat, Surveilence Cancer Control dapat dilaksanakan dengan baik. Dari sisi pasien, rumah sakit yang ramping membuat pelayanan menjadi transparan dan akuntabel. Artinya, pasien jelas mengetahui seluruh prosedur, waktu, dan
biaya  yang akan dibebankan.

## SISTEM PELAYANAN
Saat ini, tata cara pelayanan medik mengalami perubahan secara fundamental. Pelayanan berdasarkan Opinion Base Medicine telah ditinggalkan, diganti dengan Evidence Base Medicine. 2,5
Lima langkah dalam mengambil keputusan berdasarkan Evidence Base Medicine 5 :
1. Kebutuhan informasi untuk menjawab keluhan pasien.
2. Proses mendapatkan bukti untuk menjawab keluhan pasien.
3. Evaluasi kritis pada bukti yang didapatkan. Akurasi data menjadi dasar pengambilan keputusan.
4. Evaluasi yang kritis dan terintegrasi terhadap keahlian serta pengetahuan tim medik yang terlibat.
5. Evaluasi kritis yang ditujukan untuk menjamin efektivitas dan efisiensi pelayanan.
Konsep Boutique Hospital RS Ongkologi Surabaya
(RSOS)
1. Pelayanan yang komprehensif. Seluruh pelayanan, deteksi dini, proses diagnostik, sampai dengan tindakan pengobatan (kecuali radioterap) dan follow up dikerjakan dalam satu kontrol sistem.
2. Pendekatan multidisiplin. Komunikasi tim medik yang intens dilakukan untuk mendapatkan keputusan ter- baik pada setiap pasien.
3. Pelayanan yang terintegrasi. Artinya, alur pelayanan ( delivery) mengikuti prinsip ”Patient Focus Care”. Irama kerja dikoordinasi oleh ” customer care” di mana respons time, ketepatan jadwal, dan asuhan psikis pasien dapat dimonitor dengan baik.

## Program Deteksi Dini
RSOS tidak melakukan program skrining massa ( Mass Screening Program). Deteksi dini dilaksanakan dengan melakukan Case Finding Program. Melalui penyuluhan, masyarakat diberikan pengertian mengenai pentingnya deteksi dini. Case Finding Program mengikuti tata cara skrining: SADARI, pemeriksaan dokter setiap 6 bulan, bila perlu dilakukan USG dan mammografi sesuai dengan usia. Program ini dilakukan pada pasien yang datang di RSOS tanpa keluhan.

## Program Diagnostik dan Terapi
Untuk pasien yang datang dengan keluhan, ahli bedah dan ahli radiodiagnostik yang menjadi terdepan. Selanjutnya mengikuti diagram seperti  dapat dilihat pada gambar 2. Bila proses diagnostik memerlukan alat-alat canggih (MRI, PET scan), RSOS bekerja sama dengan rumah sakit rujukan. Prosedur terapi pembedahan,
Konsep Boutique Hospital, Sebuah Pilihan dalam Penanganan Kanker di Indonesia  (Tata Laksana Penanganan Kanker Payudara  Terpadu di Rumah Sakit Ongkologi Surabaya, Sebuah Ilustrasi) .  7 79 9 √√ 8 84 4
kemoterapi, dan hormonal terapi dilakukan di RSOS. Radioterapi dirujuk ke RS Tertiary.
Sistem berkerja sesuai dengan persyaratan Breast Unit 1 :
1. Tersedianya tim medik dengan reputasi yang baik dan bekerja dengan penuh dedikasi.
2. Tersedianya fasilitas standard yang telah tertera (kalibrasi) kualitasnya.
3.  Prosedur baku ( International guideline).
4. Tersedianya rekam medik yang sesuai dengan stan- dard sistem informasi.
KENDALI  M MUTU Tim Medik RSOS pada dasarnya adalah Tim Audit Medik Internal. Tim Medik bertanggung jawab mengukur performa setiap dokter yang bekerja di RSOS. Di samping itu, bertanggung jawab untuk menjaga konsistensi keputusan medik agar sesuai dengan guideline dan perkembangan ilmiah. Setiap pelayanan yang menggunakan teknologi, manusia ( man), peralatan ( machine), dan tata cara (methodology) harus sepenuhnya terukur. Tata cara pengukuran dilakukan menurut metode pengukuran akademis yang baku.
Dengan desain RS yang ramping, komunikasi yang intens dan sistem informasi yang jelas, Total Quality Management otomatis terjadi. Diskusi tim medik pada setiap pasien akan menghasilkan pilihan yang terbaik untuk pasien. Di samping itu, pengetahuan dan
keterampilan dokter anggota Tim Medik akan terus berkembang.
Untuk menjamin keahlian dokter yang terlibat pada kegiatan diagnostik, Validity Test dilakukan secara kontinyu setiap 6 bulan. Akurasi pemeriksaan diagnostik (USG, mammografi, dan FNA) untuk massa payudara yang teraba di RSOS 96-100%. Untuk massa payudara yang tidak teraba, akurasi pemeriksaan diagnostik di RSOS
SRI REDJEKI A, LIES MARDIYANA, ANGGRAHENY, SINDRAWATI, AMI ASHARIATI,  M SARIYANTO, AGUS SETYANA, ISKANDAR ALI, WIWIEN RISTANTO, ARIO DJATMIKO. 79 9 √ 84
Gambar 1 1: Cliniccal P Pathwayy adalah sskema ddasar uuntuk m mengukur kkendali m mutu d dan kkendali b biaya Gambar 2 2: T Tata llaksana p pada kkeluhan p payudara
89,5% -92%*. Untuk menjamin keselamatan dan kontrol biaya pada tindakan bedah, standar performa ahli bedah harus dipenuhi (gambar 7). Setiap keputusan medik dipantau oleh tim medik agar tidak menyimpang dari guideline dan kesepakatan rapat tim.
Pertemuan bulanan dilakukan Tim Medik bersama ” customer care” dan direktur RSOS untuk melakukan evaluasi serta perbaikan menyeluruh. Pertemuan ilmiah dilakukan setiap 3 bulan  untuk melakukan perbandingan dan mengikuti perkembangan ilmu. Pertemuan dihadiri seluruh staf direksi dan Tim Medik untuk menentukah rencana pengembangan ilmiah RSOS.
KENDALI B BIAYA Pembiayaan adalah masalah utama pada penanganan penyakit kanker. 5 Oleh karena itu, setiap dokter yang terlibat penanganan kanker harus sadar biaya.
Usaha kendali biaya di RS Onkologi Surabaya:
1. Setiap kesalahan medik akan membawa risiko biaya sehingga kendali biaya harus diawali dengan kendali mutu. Dengan total pengendalian mutu (TQM) yang optimal, kesalahan medik dapat dihindari.
2. Dengan kemajuan teknologi dan dengan pemeriksaan yang teliti, perjalanan pengobatan lebih dapat diperhitungkan. Dengan demikian, perkiraan biaya dapat dilakukan sebelum prosedur (diagnostik dan terapi) dikerjakan. Sejak 1995, RS Onkologi Surabaya menetapkan sistem pembayaran DrG (pembayaran sistem paket). DrG hanya dapat dilakukan bila setiap tahapan dan tindakan medik jelas. Artinya, sesuai guideline, transparan dan akuntabel. Secara etika, DrG lebih bertanggung jawab. Karena, bila ada tambahan biaya yang terjadi akibat kesalahan dokter atau RS, seharusnya tidak menjadi beban pasien. Akibat posi- tifnya, dokter dan RS akan bekerja lebih berhati-hati.
3. Memperpendek masa tinggal di RS. Dalam hal ini, RSOS merawat pasien, berbasis rawat jalan. Misalnya Overnight Stay untuk operasi mastektomi, pasien dipersiapkan secara poliklinis dan hanya menginap 1 malam pascaoperasi.
4. Honorarium dokter lebih rasional dan terkontrol.
5. Setiap penggunaan obat-obatan harus sesuai guideline.
Dengan kejelasan tentang prosedur, manfaat, risiko, dan pembiayaannya, pelayanan lebih dapat dipertang- gungjawabkan.

## KINERJA PELAYANAN
Tren kunjungan pasien selalu naik:
a. Tingkat kenaikan kunjungan untuk pasien baru selama tahun 2007 sampai dengan tahun 2008 sebesar 12%.
b. Sedangkan untuk pasien lama (kunjungan ulang) sebesar 22%.
Konsep Boutique Hospital, Sebuah Pilihan dalam Penanganan Kanker di Indonesia  (Tata Laksana Penanganan Kanker Payudara  Terpadu di Rumah Sakit Ongkologi Surabaya, Sebuah Ilustrasi) .  7 79 9 √√ 8 84 4
Gambar 3 3: P Pasien rrawat jjalan d di R RSOS ttahun 2 2006 ssampai 2 2008
Gambar 4 4: T Trend jjumlah p pasien kkanker p payudara d di R RSOS
Gambar 5 5: D Distribusi kkanker p payudara d di R RSOS  b berdasarkan uumur, 2 2008
Kelompok umur:  1 = < 20 tahun,  2 = 21 - 25 tahun,  3 = 26 - 30 tahun 4 = 31 - 35 tahun,  5 = 36 - 40 tahun,  6 = 41 - 45 tahun,  7 = 46 - 50 tahun,   8 = 51 - 55 tahun,  9 = 56 - 60 tahun,  10 = 61 √ 65 tahun 11 = > 65 tahun
Secara umum, tren jumlah pasien kanker payudara di RSOS fluktuatif.
Catatan: Tahun 2006 RSOS menempati gedung baru.
Pasien kanker payudara sebagian besar berada pada kelompok usia produktif (26 – 55 tahun) 68,5%. Usia termuda 20 tahun.
Stadium 0 ( nonpalpable breast cancer): 8 kasus didapat dari Case Finding Program. Dari 9 kasus lokalisasi prosedur, ditemukan  8 kasus Ca.
Dengan berkembangnya pemeriksaan Immunohisto- chemistry  di lab PA RSOS, pemberian terapi kombinasi ( tailoring treatment) dapat mengikuti international guideline.

## DISKUSI
Dalam memasuki abad ke-21, ledakan teknologi dan dorongan industrialisasi membuat pilihan pelayanan medik meningkat tajam. Sejalan dengan itu, biaya kesehatan terus meningkat. Hal ini akan membebani individu dan juga beban negara. Diperlukan pengawasan
ketat untuk menjaga kepentingan pasien. Dengan demikian, dapat dipastikan pelayanan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Dalam skala lebih besar, Sistem Kesehatan Nasional harus lebih antisipatif dan strategis menghadapai problema penyakit kanker di masa datang. Pengalaman 14 tahun mencatat pola penyakit kanker payudara, karakteristik, dan informasi lain yang berguna untuk menyusun strategi ke depan. Kualitas, efisiensi, efektivitas, distribusi, dan keterjangkauan pelayanan kanker di Indonesia harus menjadi agenda utama Sistem Kesehatan Nasional.

## KESIMPULAN DAN SARAN
1. Konsep Boutique Hospital dapat dipertimbangkan sebagai alternatif pelayanan kanker di Indonesia.
2. Banyak jenis penyakit kanker yang dapat dikerjakan di rumah sakit sekelas Boutique Hospital.
3. Pendirian rumah sakit sekelas Boutique Hospital tidak memerlukan biaya tinggi sehingga distribusi layanan dapat menjangkau jauh ke perifer.
4. Dengan terukurnya setiap tahap dan tindakan medik, sistem pembayaran DrG dapat dilakukan.
5. Akses geografis dan biaya lebih terjangkau masyarakat.
6. Dengan organisasi pelayanan yang ramping, pelayanan menjadi lebih transparan dan akuntabel.
7. Dengan komunikasi tim medik yang intens, pengembangan ketrampilan dan keilmuan dokter di RSOS terjaga. <

## DAFTAR PUSTAKA
1. Donabedian. The Quality of Care: How can it be assessed. JAMA 1988; 260: 1734-8.
2. Chang AE, Patricia A. Ganz, Daniel F.Hayes. ONCOLOGY An Evidence Based Approach. New York: Springer; 2006.
3. World Health Organization. National CANCER CONTROL Programs.
Policies and managerial guidelines.Geneva: WHO publication; 2002.
4. Shortell MS, Arnold D. Kluzny. Health Care Management
SRI REDJEKI A, LIES MARDIYANA, ANGGRAHENY, SINDRAWATI, AMI ASHARIATI,  M SARIYANTO, AGUS SETYANA, ISKANDAR ALI, WIWIEN RISTANTO, ARIO DJATMIKO. 79 9 √ 84
Gambar 6 6: D Distribusi kkanker p payudara b berdasarkan sstadium, 2 2008
Keterangan:
TRAM: tindakan rekonstruksi setelah MRM menggunakan Trans Rectus Abdominis Muscle Flap.
BCT + LD Flap. Breast Conserving Treatment dengan rekonstruksi meng- gunakan Latisimus Dorsi Flap.
Tindakan operasi di RSOS harus mengikuti standar performa yang telah ditentukan, kecuali terdapat hal yang luar biasa pada pasien, misalnya adanya penyakit penyerta.
Tabel 1 1: S Standar p performa ttindakan b bedah
Gambar 7 7: K Kemoterapi d di R RSOS 2 2008
Organization Design and Behavior. 4th edition. New York:: Delmar; 2000.
5. Gray Muir AJ. Evidence-based: Health Care. How to make Policy and Management Decision. Second edition. New York: Churchill Livingstone; 2001.
6. Soeroso Santoso. Manajemen Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit: Suatu Pendekatan Sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002.
7. Djatmiko Ario, dkk. Penanganan Keluhan Payudara. Buku Breast Physician Course. Dalam: Pelatihan Khusus Keterampilan Pemeriksaan Payudara untuk Dokter Umum: 30 Agustus 2003,  Klinik Onkologi Surabaya. 2003.
8. Michael Dixon. ABC of Breast Diseases. London: BMJ Books; 2000.
9. Roses DF. Breast Cancer. Second edition. Philadelphia: Churchill Livingstone;2005.
10. DeVita VT, Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg. CANCER Principles & Practices of Oncology. 6th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins;2001.
11. Merriam-Webster’s Collegiate Dictionary 11th edition. Massachusetts: Springfield; 2005.
*  Laporan angka Validitas Diagnostik di RSOS dilaporkan dalam makalah ilmiah tersendiri
Konsep Boutique Hospital, Sebuah Pilihan dalam Penanganan Kanker di Indonesia  (Tata Laksana Penanganan Kanker Payudara  Terpadu di Rumah Sakit Ongkologi Surabaya, Sebuah Ilustrasi) .  7 79 9 √√ 8 84 4