## Diagnosis dan Tatalaksana Ruptur Uretra

## Christopher Kusumajaya
Departemen Ilmu Bedah,
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Ruptur uretra merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan urologi karena adanya trauma lain yang lebih mengancam nyawa. Pemeriksaan radiologi  memiliki  peran  penting  dalam  diagnosis.  Penatalaksanaan  yang  terlambat  dan  tidak  tepat  akan  mengurangi  kualitas  hidup  dan meningkatkan mortalitas.
Kata kunci: Kateterisasi, ruptur uretra, trauma, trauma urogenital

## ABSTRACT
enitourinary trauma is often overlooked in the setting of acute trauma; other more life-threatening injuries often take precedence for immediate management. Radiology imaging plays a key role in diagnosis. Rapid diagnosis and appropriate management is crucial in limiting mortality and morbidity. Christopher Kusumajaya. Diagnosis and Management of Urethral Rupture.
Keywords: Catheterization, genitourinary trauma, trauma, urethral rupture

## EPIDEMIOLOGI
Cedera  saluran  kemih  memiliki  proporsi  10% dari  seluruh  kasus  trauma. 1 Trauma  uretra mencakup  4%  dari  seluruh  trauma  saluran kemih,  terutama  disebabkan  fraktur  pelvis pada  kecelakaan  lalu  lintas  dan  kasus  jatuh dari  ketinggian.  Lebih  panjangnya  uretra pada  laki-laki,  menyebabkan  kasus  trauma uretra  lebih  sering  pada  laki-laki.  Sejumlah 65%  kasus  merupakan  ruptur  komplit  dan 35%  inkomplit. 1,2 Trauma  saluran  kemih bawah  dapat  membahayakan  jiwa  ataupun berdampak pada kualitas hidup. 1 Pemeriksaan yang efektif dan efisien, serta penatalaksanaan yang  cepat  dan  tepat  penting  untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas.

## ETIOLOGI
Trauma  uretra  dapat  disebabkan  trauma tumpul, trauma tajam, atau trauma iatrogenik. 3 Pada  20%  kasus  fraktur  penis  juga  dapat ditemukan  ruptur  uretra,  terutama  uretra bagian  pendulosa. 4,5 Trauma  tajam  paling sering  disebabkan  oleh  luka  tembak  dan luka  tusuk.  Tercatat  75%  kasus  fraktur  pelvis disertai  ruptur  uretra. 5 Trauma  iatrogenik tersering  pada  instrumentasi  endoskopi  dan pemasangan kateter uretra. Penyebab trauma uretra lainnya adalah perilaku seksual, fraktur penis, dan stimulasi intralumen uretra. 2,4

## KLASIFIKASI
Klasifikasi  sesuai  dengan  anatomi  dan derajatnya.  Secara  anatomi  uretra  dibagi menjadi  2  bagian,  yaitu  uretra  posterior  dan anterior.  Disebut  trauma  uretra  posterior  jika terjadi proksimal dari membran perineal pada uretra  prostatika  atau  uretra  membranasea, sedangkan trauma uretra anterior melingkupi uretra  bulbar  dan  pendulosa  sampai  ke  fosa navikularis. 1
Menurut  derajatnya,  ruptur  uretra  dibagi menjadi ruptur inkomplit dan ruptur komplit.
Klasifikasi
oldman digunakan untuk menentukan derajat trauma uretra. 3

## PATOFISIOLOGI
Trauma  dengan  fraktur  pelvis  sebagian besar disertai trauma uretra posterior. 5,6 Pada kasus  trauma  uretra  posterior,  uretra  pars membranasea atau pars prostatika merupakan bagian  prostat  yang  ruptur.  Fraktur  pelvis menembus lantai pelvis dan sfingter volunter, dan  robekan  ligamen  puboprostatik  akan merobek  uretra  membranosa  dari  apeks prostat. 6 Kemudian akan terbentuk hematoma di retropubis dan perivesika. 1
Pada  kasus straddle injury terjadi  trauma tumpul  daerah  perineum,  bagian  uretra yang  ruptur  adalah  uretra  pars  bulbosa, 7 karena tekanan objek dari luar menyebabkan
Tabel. Klasifikasi trauma uretra menurut  oldman 2 Tipe Deskripsi Temuan pada Uretrografi Retrograd 1 Uretra posterior teregang, masih intak Elongasi uretra posterior tanpa ekstravasasi
2 Uretra  posterior  ruptur  parsial  atau  komplit,  di  atas diafragma urogenital
Ekstravasasi kontras pada uretra posterior tidak sampai leher buli atau diafragma urogenital 3 Ruptur  parsial  atau  komplit  dari  uretra  melewati diafragma  urogenital,  uretra  posterior  dan  anterior terkena (jenis tersering, >2/3 kasus) Ekstravasasi  kontras  pada  uretra  membranosa  sampai atas dan bawah diafragma urogenital, leher buli intak 4 Cedera  leher  buli  dengan  ekstensi  hingga  uretra proksimal Ekstravasasi  kontras  ekstraperitoneal  dari  uretra proksimal  dan  leher  buli.  Kontras  mencapai fascial planes ekstraperitoneal di pelvis dan perineum 4a Ruptur basal buli tanpa uretra posterior
Ekstravasasi  kontras  dari  dasar  buli  sampai  di  bawah uretra posterior, menyerupai cedera uretra 5 Uretra anterior ruptur parsial atau komplit
Ekstravasasi  kontras  dari  uretra  anterior  di  bawah diafragma urogenital
kompresi  uretra  bulbosa  dengan  simfisis pubis  sehingga  terjadi  kontusio  atau  laserasi dinding uretra. 6,8

## DIAGNOSIS
Evaluasi  lanjutan  untuk  mencari  cedera uretra dianjurkan pada semua pasien trauma multipel,  terutama  yang  jika  ada  darah  di meatus,  hematom/ekimosis  penis/perineal, retensi  urin,  distensi  kandung  kemih,  dan riwayat trauma ( straddle injury ). 6,9 Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan adalah pemeriksaan colok dubur; selain untuk menemukan prostat letak tinggi yang menandakan adanya ruptur uretra,  juga  dapat  menyingkirkan  cedera rektal. 9,10
Pemeriksaan  radiologis  uretrografi  retrograd (RU )  direkomendasikan  karena  dapat menunjukkan derajat ruptur uretra, parsial atau komplit, serta lokasinya, baik anterior maupun posterior, sehingga dapat menentukan pilihan tatalaksana  akut  drainase  kandung  kemih. 5,11 Pemeriksaan  RU   merupakan  pemeriksaan awal,  dilakukan  dengan  injeksi  20-30  mL materi  kontras  sambil  menahan  meatus tetap  tertutup,  kemudian  balon  kateter dikembangkan  pada  fosa  navikularis. 6 RU dapat  mengidentifikasi  lokasi  cedera.  Ruptur inkomplit  ditandai  ekstravasasi  uretra  saat buli  terisi  penuh,  sedangkan  ruptur  komplit ditandai  ekstravasasi  masif  tanpa  pengisian buli. 9 Ekstravasasi  dapat  terlihat  hanya  di badan korpus jika fasia Buck s masih intak, dan akan  terlihat  hingga  ke  skrotum,  perineum, dan  abdomen  anterior  jika  fasia  Buck s  telah robek. 6 Uretroskopi  juga  dapat  menjadi pilihan yang baik karena berfungsi diagnostik ataupun  terapeutik  pada  cedera  uretra  akut. Uretroskopi  menjadi  pilihan  pemeriksaan pertama  pada  kasus  fraktur  penis  dan  pada pasien perempuan. 5

## TATALAKSANA
Tatalaksana awal kegawatdaruratan bertujuan untuk  menstabilkan  kondisi  pasien  dari keadaan  syok  karena  perdarahan;  dapat berupa  resusitasi  cairan  dan  balut  tekan pada  lokasi  perdarahan. 5 Pemantauan  harus dilakukan  pada  hidrasi  agresif.  Selanjutnya, drainase  urin  harus  segera  dilakukan karena ketidakmampuan
berkemih. 11 Pemantauan  status  volume  serta  drainase urin  membutuhkan  pemasangan  kateter uretra,  namun  pemasangan  kateter  uretra masih  kontoversial  mengingat  risiko  ruptur inkomplit  menjadi  komplit  karena  prosedur pemasangannya.  Diversi  dengan  kateter suprapubik lebih disarankan. 6
Gambar 2. (a) Ruptur uretra posterior dan (b) Ruptur uretra anterior 6

## Trauma Uretra Anterior Laki-Laki Trauma Tumpul
Pada  kasus  trauma  tumpul,  penatalaksanaan akut  hanya  dengan  sistostomi  suprapubik atau  kateterisasi  uretra  untuk  diversi  urin. 12 Uretroplasti segera tidak diindikasikan, karena pada  kasus  trauma  tumpul  uretra  anterior sering  disertai  kontusio  spongiosal  yang menyulitkan  debridemen  dan  penilaian anatomi jaringan sekitar. 5 Tindakan uretroplasti dapat dilakukan setelah 3-6 bulan. 1

## Trauma Tajam
Trauma  tajam  uretra  anterior  ditatalaksana dengan  tindakan  operasi  secepatnya  berupa eksplorasi dan rekonstruksi. 11 Eksplorasi segera dilakukan  pada  pasien  yang  stabil,  laserasi, atau luka tusuk kecil yang hanya memerlukan penutupan  uretra  sederhana.  Defek  sebesar 2-3  cm  di  bulbar  uretra  atau  sampai  1,5  cm pada  uretra  pendulosa  ditatalaksana  dengan anastomosis.  Pada  defek  yang  besar  atau yang  disertai  dengan  infeksi  (luka  gigitan), tatalaksana  berupa  marsupialisasi  dilanjutkan dengan  rekonstruksi  dengan graft atau flap setelah  3  bulan.  Semua  pasien  dilakukan kateter suprapubik. 5

## Trauma Uretra Posterior Laki-Laki Trauma Tumpul
Pada kasus trauma uretra posterior pada laki- laki,  tidak  dilakukan  tindakan  eksplorasi  dan rekonstruksi  dengan  anastomosis  karena tingginya  angka  striktur,  inkontinensia, dan  impotensi  setelah  tindakan.  Pada cedera  uretra  posterior,  penting  dibedakan antara  ruptur  komplit  dan  inkomplit  untuk menentukan  penatalaksanaan  berikutnya. Pada  ruptur  inkomplit,  pemasangan  kateter suprapubik  atau  uretra  merupakan  pilihan, cedera  dapat  sembuh  sendiri  tanpa  jaringan parut  yang  signifikan.  Pada  ruptur  komplit penatalaksanaan berupa realignment , eksplorasi,  rekonstruksi,  dan  pemasangan kateter  suprapubik.  Jangka  waktu  3-6  bulan dianggap  cukup  untuk  menunda  operasi sambil  menunggu  terbentuknya  jaringan parut yang stabil dan penyembuhan luka. 1
Tindakan berdasarkan saatnya dibagi menjadi  Segera   <48 jam setelah trauma
 Primer ditunda   2 hari- 2 minggu setelah trauma
 Ditunda   >3 bulan setelah trauma. 5 Trauma Tajam Eksplorasi segera melalui retropubis dilanjutkan  dengan  perbaikan  primer  atau realignment endoskopik  dilakukan  setelah pasien  dalam  kondisi  stabil,  dan  pada  ruptur komplit  yang  disertai  cedera  leher  buli atau  rektal. 12 Stenosis  uretra  anterior  dapat terbentuk  walaupun realignment endoskopik berhasil. 13
Pada  pasien  tidak  stabil  atau  gagal  operasi, EAU  dan  AUA  merekomendasikan  diversi suprapubik  dilanjutkan  dengan  tindakan

## TINJAUAN PUSTAKA
uretroplasti. 6 Uretroplasti dilakukan tidak lebih dari 14 hari setelah trauma untuk mencegah diversi  suprapubik  yang  terlalu  lama. Uretroplasti dapat dilakukan dalam 2 minggu setelah trauma, jika defek pendek dan pasien dapat diposisikan litotomi. 13

## Trauma Uretra Perempuan
Pada  pasien  perempuan  dengan  ruptur uretra,  penatalaksanaan  setelah  keadaan stabil.  Operasi  rekonstruksi  retropubis  untuk uretra, buli, dan lantai pelvis jika cedera leher buli  atau  uretra  proksimal.  Jika  cedera  pada uretra bagian distal, operasi penjahitan dapat dilakukan transvaginal. 5,9

## PROGNOSIS
Ruptur  uretra  parsial  dapat  ditatalaksana secara  konservatif  dengan  pemasangan kateter  uretra  atau  suprapubik  dan  memiliki risiko striktur lebih rendah. Sebaliknya, ruptur uretra komplit ditatalaksana dengan tindakan operatif berupa realignment endoskopik atau uretroplasti, dan memiliki risiko tinggi striktur uretra. 3 Jika  terbentuk  striktur  uretra,  harus dilakukan uretrotomi atau dilatasi uretra. 12

## SIMPULAN
Ruptur uretra merupakan kasus
kegawatdaruratan  urologi  yang  sering terlewatkan pada kasus-kasus trauma multipel
di Unit  awat Daurat. Diagnosis cepat dengan mengingat trias gejala darah di meatus uretra, retensi  urin  akut,  dan  ketidakmampuan berkemih menjadi pedoman untuk pemeriksaan  lebih  lanjut.  Pemeriksaan radiologis terpilih berupa RU . Penting untuk menentukan klasifikasi trauma uretra anterior atau  posterior  dan  derajat  komplit  atau inkomplit. Tatalaksana akut drainase kandung kemih harus segera dilakukan dengan pilihan terbaik  suprapubik  sistostomi  karena  dapat mencegah perluasan trauma dan risiko striktur uretra.

## DAFTAR PUSTAKA
1. aid U , Bayne DB, Harris CR, Alwaal A, McAninch J , Breyer BN. Penetrating trauma to the ureter, bladder, and urethra. Curr Trauma Rep. 2015;1 119-24.
2.  Lehnert BE, Sadro C, Monroe E, Moshiri M. Lower male genitourinary trauma  A pictorial review. Emerg Radiol. 2014;21(1) 67-74. doi  10.1007/s10140-013-1159-z.
3.  Elgammal MA. Straddle injuries to the bulbar urethra  Management and outcome in 53 patients. International Braz J Urol. 2009;35(4) 450-8.
4.  Chiu HC, Chang CH, Hsieh PF. Isolated urethral rupture related to sexual intercourse in male and literature review. 2015;12(6) 2462-4.
5.  Lumen N, Kuehhas FE, Djakovic N, Kitrey ND, Serafetinidis E, Sharma DM, et al. Review of the current management of lower urinary tract injuries by the EAU trauma guidelines panel. Eururo. 2015;6023 1-5.
6.  Bent C, Iyngkaran T, Power N, Matson M, Hajdinjak T, Buchholz N, et al. Urological injuries following trauma. Clinical Radiology 2008;63 1361-71.
7.  Srinivasa RN, Akbar SA, Howells  A.  enitourinary trauma  A pictorial essay. Emerg Radiol. 2009;16 21-33.
8.  Alwaal A,  aid UB, Blaschko SD, Harris CR,  aither T , McAninch J , et al. The incidence, causes, mechanism, risk factors, classification, and diagnosis of pelvic fracture urethral injury. Arab Journal of Urology. 2015;13 2-6.
9.  Bryk DJ,  hao LC.  uidline of guidelines  A review of urological trauma guidelines. BJU Int. 2016;117 226-34.
10.  Morey AF, Brandes S, Dugi DD, Armstrong JH, Breyer BN, Broghammer JA, et al. Urotrauma  AUA guideline. Jurology 2014;192 1-9.
11.  Ramchandani P, Buckler PM. Imaging of genitourinary trauma. AJR. 2009;192 1514-23.
12.  Summerton DJ, Djakovic N, Kitrey ND, Kuehhas FE, Lumen N, Serafetinidas E, et al.  uidelines on urological trauma. Eur Urol. 2012;62(4) 628-39.
13.  Mundy AR, Andrich DE. Urethral trauma. BJUI. 2011;108 630-50.