## JURNAL KEPERAWATAN TROPIS PAPUA
http://jurnalpoltekkesjayapura.com/index.php/jktp
VOLUME 05 NOMOR 02 DESEMBER 2022 ISSN 2654 - 5756 ARTIKEL PENELITIAN

## PENERAPAN PURSED LIP BREATHING TERHADAP PENURUNAN FATIGUE PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA
APPLICATION OF PURSED LIP BREATHING TO DECREASE FATIGUE IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS
Wiwik Suprihatin 1 , Arum Pratiwi 2* , Kusnanto 3 1 Program Studi Profesi Ners, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Sukoharjo, Indonesia, wiwiks2105@gmail.com
2 Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Sukoharjo, Indonesia, ap140@ums.ac.id
3 Ruang Hemodialisa RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo, Sukoharjo, Indonesia, kusnanto70.kk@gmail.com

## Abstrak
Salah satu dampak negatif yang paling menonjol pada pasien dengan gagal ginjal  yang  menjalani  hemodialisa  adalah  kelelahan. Pursed  lip  breathing merupakan  terapi  yang  dapat  diterapkan  untuk  mengurangi  kelelahan  pada pasien  gagal  ginjal  kronik.  Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  melaporkan penerapan pursed  lip  breathing sebagai  tindakan  keperawatan  terhadap penurunan fatigue pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani hemodialisa.  Desain  menggunakan  studi  kasus  yang  dilakukan  secara  rinci dan mendalam pada pasien di Unit Hemodialisa pada bulan September 2022. Pasien diberikan intervensi pursed lip breathing 5 siklus perhari yaitu 1 siklus saat predialisis, 3 siklus saat intradialisis dan 1 siklus saat postdialisis, setiap 1  siklus  dilakukan  selama  5  menit  dengan  jeda  istirahat  selama  15  menit. Pengukuran fatigue menggunakan  instrumen Functional  Assessment  of Chronic  Illness  Therapy (FACIT).  Hasil  studi  kasus  menunjukkan  bahwa sebelum  pemberian pursed  lip  breathing level fatigue pasien  yaitu  21 (fatigue). Setelah empat hari pemberian pursed lip breathing selama 5 siklus perhari, level fatigue pasien menjadi 33 (tidak fatigue ). Penerapan pursed lip breathing pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisa berhasil diaplikasikan untuk menurunkan tingkat fatigue .
Kata Kunci: Fatigue , gagal ginjal kronik, hemodialisa, pursed lip breathing
Corresponding author: Wiwik Suprihatin, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Sukoharjo, Indonesia, wiwiks2105@gmail.com

## Abstract
One  of  the  most  prominent  negative  impacts  on  patients  with  kidney  failure undergoing hemodialysis is fatigue. Pursed lip breathing is a therapy that can be applied to reduce fatigue in patients with chronic kidney failure. This case report  aims  to  report  the  application  of  pursed  lip  breathing  as  a  nursing measure  to  reduce  fatigue  in  chronic  kidney  failure  patients  undergoing hemodialysis. The design uses a detailed and in-depth case study on patients at  the  Hemodialysis  Unit  in  September  2022.  Patients  are  given  5  cycles  of pursed lip breathing intervention per day, namely 1 cycle during predialysis, 3 cycles  during  intradialysis  and  1  cycle  during  postdialysis,  each  1  cycle  is carried  out  during  5  minutes  with  15  minute  rest  breaks.  Fatigue measurement  uses  the  Functional  Assessment  of  Chronic  Illness  Therapy (FACIT) instrument. The results of the case study showed that before giving pursed  lip  breathing  the  patient's  fatigue  level  was  21  (fatigue).  After  four days  of  pursed  lip  breathing  for  5  cycles  per  day,  the  patient's  fatigue  level became 33 (not fatigued). The application of pursed lip breathing  in patients with  chronic  kidney  failure  undergoing  hemodialysis  has  been  successfully applied to reduce fatigue levels.
Keywords: Fatigue, chronic kidney failure, hemodialysis, pursed lip breathing

## PENDAHULUAN
Secara  fisiologis  ginjal  memiliki  multi  fungsi  untuk  mengatur  keseimbangan  dalam  tubuh.  Sebagai  organ utama  proses  filtrasi,  ginjal  memiliki  efek  yang  luar  biasa,  sehingga  akan  mempertahankan  sirkulasi  tubuh  dan mengeluarkan  segala  bentuk  toksin.  Gangguan  dalam  proses  filtrasi  ini  dapat  memicu  terjadinya  gangguan  yang sistemik maupun lokal yang akan berdampak terjadinya gagal ginjal kronik (Prabowo & Pranata, 2014). Hasil Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2018  menunjukkan  prevalensi  penyakit  Gagal  Ginjal  Kronis  (GGK)  di Indonesia sebanyak 499.800 orang dengan persentase 2% (Kemenkes RI, 2018). Indonesian Renal Registry (IRR) menyatakan adanya kenaikan jumlah pasien GGK yang menjalani hemodialisa di Indonesia dari 77.892 pasien di tahun 2017 menjadi 132.142 pasien di  tahun 2018 (Indonesian Renal Registry, 2018).
Penderita  GGK,  mengalami  kondisi  dimana  ginjal  menjadi  tidak  mampu  mengeluarkan  produk  sisa  dari darah  dan  sel  tubuh  dan  mengekresikannya  ke  dalam  urine  sehingga  diperlukan  terapi  pengganti  ginjal  atau dialisis  (Wijaya  &  Putri,  2013).  Dialisis  masih  menjadi  terapi  utama  dalam  penanganan  GGK.  Hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal yang dilakukan 2-3 kali seminggu dengan lama waktu  4-5 jam, yang bertujuan untuk  mengeluarkan  sisa  metabolisme  protein  dan  mengoreksi  gangguan  keseimbangan  cairan  dan  elektrolit. Proses terapi hemodialisis umumnya akan menimbulkan stres fisik pada pasien setelah hemodialisis. Pasien akan merasakan  kelelahan,  sakit  kepala  dan  keluar  keringat  dingin  akibat  tekanan  darah  yang  menurun,  sehubungan dengan efek hemodialisis. Adanya status nutrisi yang buruk juga dapat menyebabkan penderita mengeluh malaise dan fatigue . Selain itu kadar oksigen rendah karena anemia akan menyebabkan tubuh mengalami kelelahan yang ekstrim dan akan memaksa jantung bekerja lebih keras untuk mensuplai oksigen yang dibutuhkan (Black & Hawks, 2014).
Salah  satu  masalah  yang  dihadapi  oleh  pasien  hemodialisis  adalah  terjadinya fatigue .  Terapi  yang  dapat diterapkan  untuk  mengurangi fatigue pada  pasien  GGK  adalah breathing  exercise . Breathing  exercise adalah teknik  penyembuhan  yang  alami  dan  merupakan  bagian  strategi  holistik self-care untuk  mengatasi  berbagai keluhan  seperti fatigue ,  nyeri,  gangguan  tidur,  stres  dan  kecemasan.  Salah  satu  bagian  dari breathing  exercise adalah pursed  lip  breathing .  Latihan  ini  tidak  membutuhkan  waktu  yang  lama  dan  dapat  dilakukan  sebelum, intradialisis dan juga sesudah proses hemodialisis (Fajrianti, 2019). Secara fisiologis, teknik relaksasi nafas dalam lambat  akan  menstimulasi  sistem  saraf  parasimpatik  sehingga  meningkatkan  produksi  endorpin,  menurunkan denyut  jantung,  meningkatkan  ekspansi paru  sehingga  dapat  berkembang  maksimal  dan otot-otot  menjadi  rileks. Dengan pursed lip breathing akan mempertahankan tekanan intra alveolar yang tinggi dan memungkinkan oksigen terdistribusi  ke  kapiler alveolar  sehingga  tubuh  mendapatkan input  oksigen  yang  adekuat  (Hamed  &  Aziz,  2020). Peran perawat dalam mengatasi fatigue adalah dengan melakukan pengkajian awal dan memahami tingkat fatigue pada  setiap  pasien  sampai  dengan  menyusun  intervensi  yang  tepat  bagi  pasien,  sehingga  dapat  berkurangnya keluhan fatigue pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisa.  Intervensi  yang  dapat  dilakukan  pada  pasien  yang menjalani hemodialisa dengan keluhan fatigue salah satunya dengan memberikan latihan relaksasi seperti pursed lip  breathing karena  intervensi  ini  merupakan  teknik  yang  mudah  dilakukan,  mudah  dipelajari,  tidak membahayakan bagi pasien dan tidak memerlukan biaya yang besar (Pertiwi & Prihati, 2020).
Unit Hemodialisis RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo memiliki fasilitas 30 tempat tidur dan 2 tempat tidur isolasi, pada saat ini jumlah pasien dengan  GGK yang menjalani hemodialisa sekitar 160 pasien yang terbagi menjadi 2 sesi  (pagi  dan  siang)  setiap  hari  Senin  dan  Kamis,  Selasa  dan  Jumat,  Rabu  dan  Sabtu.  Berdasarkan  hasil wawancara  rata-rata  pasien  menjalani  hemodialisa  secara  rutin,  beberapa  di  antaranya  mengeluh  tubuh  terasa lelah  setelah  maupun  saat  dialisis  dan  hanya  dibiarkan  saja.  Dampak  dari fatigue yang dirasakan  oleh  sebagian pasien  yaitu  merasa  lelah  dan  merasa  lemas,  badan  terasa  pegal-pegal,  terganggunya  fungsi  fisik  dalam melakukan  kegiatan  sehari-hari  seperti  lemas  saat  berjalan,  tidak  melakukan  tugas  di  rumah  bagi  ibu  rumah tangga. Penulis ingin mengembangkan intervensi untuk mengatasi beberapa keluhan pasien GGK yang menjalani hemodialisa,  sehingga  dapat  menjadi  suatu  alasan  yang  penting  untuk  dapat  mengaplikasikan  intervensi non farmakologis kepada pasien yang menjalani hemodialisa.
Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  memberikan  gambaran  dan  wacana  bagi  sejawat  tentang  bagaimana penerapan pursed lip breathing terhadap penurunan fatigue pada pasien GGK yang menjalani hemodialisa. Tujuan penerapan pursed  lip  breathing adalah  untuk  menurunkan  kelelahan  pada  pasien  GGK  yang  menjalani hemodialisa.

## METODE
Desain  menggunakan  studi  kasus  yaitu  suatu  serangkaian  kegiatan  ilmiah  yang  dilakukan  secara  intensif, terinci  dan  mendalam  tentang  suatu  program,  peristiwa  dan  aktivitas,  baik  pada  tingkat  perorangan,  sekelompok orang,  lembaga  atau  organisasi  untuk  memperoleh  pengetahuan  mendalam  tentang  peristiwa  tersebut.  Subyek penerapan ini berjumlah 1 orang dengan kriteria inklusi pasien  GGK yang menjalani hemodialisa 2x seminggu di Unit  Hemodialisa  RSUD  Ir.  Soekarno  Sukoharjo  pada  bulan  September  2022.  Pasien  yang  mengalami fatigue pada  1  minggu  terakhir,  kesadaran compos  mentis dan  bersedia  menjadi  responden  dengan  mengisi informed consent . Kriteria pasien adalah yang mengalami penurunan kesadaran, nilai hemoglobin <7 g/dL dan pasien yang sudah  pernah  diberikan pursed  lip  breathing .  Laporan  kasus  ini  dilaksanakan  melalui  tahap-tahap  yaitu menentukan  sampel  sesuai  kriteria,  meminta  persetujuan  pasien  untuk  dilakukan pursed  lip  breathing , menjelaskan  tujuan  dan  manfaat  studi  kasus  pada  pasien  dan  keluarga,  memberikan  sesi  edukasi  pada  pasien
dan  keluarga  mengenai pursed  lip  breathing ,  melakukan  pengkajian  awal  pada  pasien,  mengukur fatigue pasien setiap  sebelum  dan  setelah  diberikan  intervensi  untuk  melihat  ada  atau  tidak  pengaruh pursed  lip  breathing terhadap  penurunan fatigue pada  pasien.  Intervensi  relaksasi pursed  lip  breathing merupakan  tindakan  non farmakologi yang dapat diberikan kepada pasien hemodialisa yang mengalami kelelahan. Intervensi ini bertujuan untuk menurunkan tingkat kelelahan pada pasien yang dilakukan selama  menjalani hemodialisa dan juga setelah menjalani  hemodialisa  selama  setiap  sesi  pertemuan  dalam  seminggu  dan  dilanjutkan  secara  mandiri  di  rumah (Fajrianti,  2019).  Intervensi pursed  lip  breathing dilakukan  dengan  menggunakan  Standar  Operasional  Prosedur (SOP) pursed lip breathing. Menurut Srimookda et al. (2021) pursed lip breathing dilakukan dengan posisi tubuh setengah  duduk,  duduk  atau  berbaring  dengan  nyaman  kemudian  tarik  nafas  melalui  hidung,  tahan  selama  2 sampai  3  detik,  kemudian  keluarkan  lewat  mulut  secara  perlahan  dengan  posisi  bibir/mulut  mengerucut  sembari menghitung  dalam  hati  4  sampai  6  hitungan.  Penerapan pursed  lip  breathing dilakukan  5  siklus  perhari  yaitu 1 siklus saat predialisis, 3 siklus saat intradialisis dan 1 siklus saat post-dialisis , setiap 1 siklus dilakukan selama 5 menit dengan jeda istirahat selama 15 menit.
Gambar 1. Prosedur Tahap Intervensi Pursed Lip Breathing
Pengukuran fatigue menggunakan Functional  Assessment  of  Chronic  Illness  Therapy (FACIT)  yang  telah diuji  validitas  dan  reliabilitas  oleh  (Montan  et  al.,  2018).  Hasilnya  menyatakan  bahwa  FACIT Fatigue  Scale merupakan  suatu  pengukuran  yang  ringkas  dan  valid  untuk  memonitor  gejala  penting  dan  efeknya  pada  pasien penyakit  kronis.  FACIT Fatigue  Scale merupakan  kuesioner  yang  ringkas  (terdiri  dari  13  pertanyaan)  sehingga mudah  digunakan  untuk  mengukur  tingkat  kelelahan  individu  selama  aktivitas  harian  yang  biasa  dilakukan sepanjang 1 minggu yang lalu. Tingkat kelelahan diukur pada 4 skala  yaitu 4= tidak lelah sama sekali, 3= sedikit lelah,  2=  agak  lelah,  1=  lelah  sekali,  0=  sangat  lelah  sekali.  Keterangan  hasil  akhir  0-30= fatigue ,  31-52=  tidak fatigue .

## HASIL
Berdasarkan  tabel  1,  pada  tanggal  19  September  2022  (sesi  siang)  dilakukan  pengkajian  pada  seorang perempuan berusia 51 tahun dengan diagnosa medis  GGK dan jadwal hemodialisa setiap hari Senin dan Kamis. Pasien sudah menjalani hemodialisa selama 7 bulan dengan jenis akses AVF, QD 500, QB 170, UF Goal 2,5 liter,
Pursed Lip Breathing 5 siklus perhari 19 September 2022 (sesi siang)
1 siklus saat predialisis
3 siklus saat intradialisis
1 siklus saat postdialisis
Setiap 1 siklus dilakukan selama 5 menit Jeda istirahat selama 15 menit 22 September 2022 (sesi siang)
26 September 2022 (sesi siang)
29 September 2022 (sesi siang)
Mengukur fatigue sebelum dan setelah intervensi menggunakan Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT)
pasien  mengeluh  merasa  kelelahan  saat  menjalani  hemodialisa  dan  juga  setelah  menjalani  hemodialisa  selama seminggu terakhir. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus sejak 25 tahun yang lalu, pasien tidak bekerja dan  hanya  menjadi  ibu  rumah  tangga.  Diagnosa  keperawatan  yang  ditegakkan  adalah  keletihan  berhubungan dengan GGK.
Tabel 1. Karakteristik Pasien Karakteristik Keterangan Umur 51 tahun Riwayat penyakit Diabetes melitus sejak 25 tahun yang lalu Diagnosa medis Gagal ginjal kronik Kadar hemoglobin 8,8 g/dL Lama menjalani hemodialisa 7 bulan Pekerjaan Ibu rumah tangga Tabel 2. Perbedaan Penurunan Tingkat Fatigue Sebelum dan Sesudah Diberikan Pursed Lip Breathing
Pengukuran Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Sebelum diberikan intervensi Setelah diberikan intervensi Hari pertama (19 September 2022) 21 23 Hari kedua (22 September 2022) 23 26 Hari ketiga (26 September 2022) 26 29 Hari keempat (29 September 2022) 29 33
Tabel  2  menunjukkan  sebelum  diberikan  intervensi pursed  lip  breathing level fatigue hari  pertama,  kedua dan ketiga dengan menggunakan Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) menunjukkan fatigue . Setelah diberikan intervensi pada hari keempat, pasien menyatakan lebih nyaman dan rileks, rasa lelah berkurang dengan hasil level fatigue menggunakan Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) menunjukkan tidak fatigue .  Terjadi  penurunan  tingkat  kelelahan  pada  pasien  setelah  dilakukan  intervensi pursed  lip  breathing dari pengkajian awal dengan skor 21 ( fatigue ) menjadi skor 33 (tidak fatigue ) pada evaluasi akhir.

## PEMBAHASAN
Pasien  berusia  51  tahun,  dimana  pada  usia  ini  mulai  terjadi  penurunan  fungsi  tubuh  terutama  yang berhubungan dengan fungsi fisik baik dari tingkat sel ataupun sistem organ akibat dari penuaan.  Dampak dari pola hidup  yang  tidak  sehat  pada  umur  sebelumnya,  seperti  tidak  mengonsumsi  gizi  seimbang,  kurang  beraktifitas, gaya hidup yang tidak sehat, dan lainnya juga dapat berdampak pada terjadinya gagal ginjal  (Yuda et al., 2021). Menurut  Guo  et  al.  (2020),  seseorang  dengan  usia  sesudah  40  tahun  akan  terjadi  penurunan  laju  filtrasi glomerulus secara progresif hingga usia 70 tahun sebanyak kurang lebih 50% dari normalnya. Penambahan usia mengakibatkan  berkurangnya  fungsi  organ.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Yuda  et  al.  (2021)  menunjukkan sebagian besar responden berusia >40 tahun namun ada beberapa yang berusia dewasa muda.
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus sejak 25 tahun yang lalu, hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh  Melia-Arisanti et al. (2020)  menunjukkan ada hubungan yang sangat kuat antara kadar gula darah  yang  tinggi  dengan  penyakit  ginjal  pada  pasien  diabetes  melitus  dan  kadar  gula  darah  yang  tinggi merupakan faktor risiko terjadinya penyakit ginjal sebesar 3,480 kali lebih besar dibandingkan dengan kadar gula darah yang rendah pada pasien diabetes melitus. Ginjal terdiri dari jutaan sel unit penyaring (glomerulus), setiap unit  penyaring  memiliki  membran  atau  selaput  penyaring.  Kadar  gula  darah  yang  tinggi  secara  perlahan-lahan akan merusak selaput penyaring tersebut. Kadar gula yang tinggi di dalam darah akan bereaksi dengan protein di dalam  sel  sehingga  dapat  mengubah  struktur  dan  fungsi  sel,  termasuk  membran  basal  glomerulus,  akibatnya penghalang  protein  rusak  dan  terjadi  kebocoran  protein  ke  urine  (albuminuria)  kemudian  akan  berlanjut  pada penurunan fungsi ginjal yang berujung  GGK (Hasdianah, 2012). Dukungan keluarga penting untuk dilakukan dan berperan aktif dalam aktivitas fisik pada kesejahteraan pasien. Studi pada penelitian yang dilakukan  Pratiwi et al. (2022)  menemukan  tema  terakhir  adalah  kebutuhan  akan  dukungan,  ini  berarti  pasien  memerlukan  beberapa kontribusi komponen, termasuk keuangan, fisik dan fisiologis.
Kadar  hemoglobin  pasien  8,8  g/dL,  hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Santoso  et  al. (2022)  diperoleh  data  bahwa  4  responden  mengalami  anemia  ringan  (3,1%),  71  responden  mengalami  anemia sedang  (55,5%)  dan  53  responden  mengalami  anemia  berat  (41,4%).  Sebagian  besar  pasien  GGK  mengalami anemia  karena  pasien  mengalami  peningkatan  nilai  ureum  dan  kreatinin  di  atas  normal.  Kadar  ureum  yang meningkat mengakibatkan terganggunya produksi hormon eritropoietin, akibatnya jumlah produksi sel darah merah juga ikut menurun. Ketika produksi sel darah merah  sedikit atau menurun maka akan terjadi penurunan kapasitas darah  untuk  membawa  oksigen  ke  jaringan  tubuh,  sehingga  dapat  mengakibatkan fatigue atau  kelelahan  pada pasien (Santoso et al., 2022).
Pasien sudah menjalani hemodialisa selama 7 bulan, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh  Musniati et  al.  (2020)  didapatkan  bahwa fatigue mulai  dialami  pasien  dialisis  rata-rata  enam  sampai  8 bulan  pertama  dan
fatigue meningkat  di  akhir  kunjungan  dialisis.  Kelelahan  sangat  berat  dialami  pada  8  bulan  pertama  menjalani hemodialisa. Kondisi tersebut memberikan gambaran bahwa fase awal menjalani hemodialisis pasien mengalami peningkatan fatigue artinya semakin lama menjalani hemodialisis maka akan semakin turun tingkat fatigue karena sudah mengalami fase penyesuaian (Musniati et al., 2020).
Fatigue merupakan gejala yang sering dialami pasien yang menjalani hemodialisis dan lebih dikenal dengan keletihan,  kelelahan,  lesu  dan  perasaan  kehilangan  energi. Fatigue adalah  perasaan  subjektif  yang  tidak menyenangkan  berupa  kelelahan,  kelemahan,  penurunan  energi  dan  merupakan  keluhan  utama  pasien  dengan dialisis  (Pertiwi  &  Prihati,  2020).  Intervensi  potensial  yang  dapat  dilakukan  untuk  menurunkan fatigue meliputi energi  konservasi,  manajemen  aktifitas  ( intradialytic  exercise ),  meningkatkan  kualitas  tidur,  relaksasi  otot, massage,  mengurangi  keletihan  dan  edukasi.  Upaya  untuk  mengurangi  keluhan fatigue menjadi  kunci  penting dalam  mengembalikan  kemampuan  fungsional  penderita.  Penderita  harus  dibantu  dengan  diarahkan  agar  tetap mampu  beraktifitas  sesuai  level  energi  yang  dimilikinya,  bahwa  penggunaan  energi  juga  harus  dilakukan  sesuai dengan toleransi. Salah satu terapi yang telah terbukti efektivitasnya untuk mengatasi keletihan adalah pursed lip breathing (Salamah et al., 2022).
Intervensi  mandiri  perawat  untuk  masalah  keperawatan  pada  studi  kasus  ini  adalah  dengan  penerapan pursed lip breathing pada pasien GGK yang menjalani hemodialisa untuk menurunkan fatigue . Pursed lip breathing adalah  salah  satu  terapi  nonfarmakologis,  latihan  ini  juga  tidak  membutuhkan  waktu  yang  lama  dan  dapat dilakukan  sebelum,  intradialisis  dan  juga  sesudah  proses  hemodialisis. Pursed  lip  breathing merupakan  suatu teknik  relaksasi  sederhana  dimana  paru-paru  dibiarkan  menghirup  oksigen  sebanyak  mungkin. Pursed  lip breathing berbeda  dengan  hiperventilasi  karena pursed  lip  breathing merupakan  gaya  pernapasan  yang  pada dasarnya  lambat,  dalam  dan  rileks  yang  memungkinkan  pasien  merasa  lebih  tenang  (Fajrianti,  2019).  Secara fisiologis, pursed  lip  breathing dapat  merangsang  saraf  parasimpatis  untuk  melepaskan  noradrenalin,  yang memperlambat  denyut  jantung,  memaksimalkan  ekspansi  paru-paru  dan  melemaskan  otot.  Selanjutnya, pernapasan dalam meningkatkan asupan oksigen dan membuang kelebihan karbon dioksida, meningkatkan tubuh untuk menghasilkan energi dan mengurangi tingkat kelelahan (Hamed & Aziz, 2020).
Latihan  napas  seperti pursed  lip  breathing membuat  tubuh  mendapatkan  input  oksigen  yang  adekuat, dimana  oksigen  memegang  peran  penting  dalam  sistem  respirasi  dan  sirkulasi  tubuh.  Saat  melakukan  latihan napas,  oksigen  mengalir  ke  dalam  pembuluh  darah  dan  seluruh  jaringan  tubuh,  membuang  racun  dan  sisa metabolisme  yang  tidak  terpakai,  meningkatkan  metabolisme  dan  memproduksi  energi  yang  kemudian  akan memaksimalkan jumlah oksigen yang masuk dan disuplai ke seluruh jaringan sehingga tubuh dapat memproduksi energi  dan  menurunkan  level  keletihan/ fatigue .  Sehingga  ada  pengaruh  signifikan  latihan  pernapasan  untuk mengurangi kelelahan pada pasien penyakit gangguan ginjal dengan hemodialisis (Pertiwi & Prihati, 2020). Latihan napas  menurut  Jafar  (2019)  dilakukan  selama  menjalani  hemodialisis  atau  sesudah  proses  hemodialisis. Sedangkan menurut Fajrianti (2019) latihan napas dapat dilakukan sebelum, selama, sesudah proses hemodialisis dan selama pasien dirumah.
Hal ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Putra  et  al.  (2021)  menunjukkan  bahwa  skor  tingkat keletihan  sebelum  dilakukan  penerapan latihan  napas  dalam  yang  lambat  tingkat  keletihan  pada  subjek  memiliki skor  19  ( fatigue )  dan  skor  tingkat  keletihan  setelah  dilakukan  penerapan  pada  hari  ke  3  tingkat  keletihan  pada subjek  memiliki  skor  35  ( tidak  fatigue ).  Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Indrayana  et  al.  (2018)  pada  20 responden memberikan dampak positif setelah dilakukan pursed lip breathing dengan 5 sampai 7 kali pengulangan yang menunjukkan adanya penurunan fatigue pada semua responden dengan tingkat yang bervariasi. Pursed lip breathing dapat diterapkan di unit hemodialisa karena mudah dipelajari, dapat dilakukan oleh siapa saja dan kapan saja,  serta  tidak  memerlukan  alat  dan  tempat  yang  khusus  dan  tidak  membahayakan. Breathing  exercise merupakan  intervensi  keperawatan  yang  dapat  dilakukan  untuk  mengatasi fatigue .  Latihan  yang  berkelanjutan dapat meningkatkan kesehatan, sehingga kualitas hidup pasien GGK yang menjalani hemodialisa akan meningkat (Hamed & Aziz, 2020).

## KESIMPULAN
Hasil  tindakan  mandiri  keperawatan  berupa  penerapan pursed  lip  breathing selama  2x  seminggu  selama kurun waktu 2 minggu, masalah fatigue /keletihan dapat teratasi dengan kriteria hasil tingkat keletihan pada pasien membaik yaitu dari pengkajian awal dengan skor 21 ( fatigue ) menjadi skor 33 (tidak fatigue ) pada evaluasi akhir. Penerapan pursed  lip  breathing pada  pasien  GGK  yang  menjalani  hemodialisa  berhasil  diaplikasikan  dan berpengaruh  pada  penurunan  tingkat fatigue /keletihan.  Disarankan  kepada  pelayanan  keperawatan  dapat melakukan  penerapan pursed  lip  breathing yang  digunakan  sebagai  intervensi  keperawatan  mandiri  yang  dapat diajarkan  perawat  kepada  pasien  GGK  yang  menjalani  hemodialisa  dalam  menurunkan  tingkat fatigue . Pelaksaanaan intervensi ini dapat dilakukan oleh pasien secara mandiri di rumah sakit maupun saat di rumah.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis menyampaikan apresiasi dan mengucapkan terima kasih kepada RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo dan Universitas Muhammadiyah Surakarta yang telah mendukung dan membantu dalam melaksanakan studi kasus ini.

## REFERENSI
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis Untuk Hasil Yang Diharapkan Dialih Bahasakan Oleh Nampira R. Jakarta: Salemba Emban Patria.
Fajrianti,  R.  A.  (2019).  Studi  Kasus  Menurunkan  Fatigue  Dengan  Pursed  Lips  Breathing  Exercise  Pada  Pasien Hemodialisa Di Ruang Hemodialisa RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus. Profesi Ners Keperawatan , 1 (1), 1 –7.
Guo,  L.,  Zhu,  B.,  Yuan,  H.,  &  Zhao, W.  (2020).  Evaluation  of  serum  neutrophil  gelatinase-associated  lipocalin  in older patients with chronic kidney disease. Aging Medicine , 3 (1), 35 –42. https://doi.org/10.1002/agm2.12098 Hamed,  L.  A.,  &  Aziz,  T.  M.  A.  (2020).  Effect  of  Deep  Breathing  Exercise  Training  on  Fatigue’  Level  among Maintenance  Hemodialysis  Patients:  Randomized  Quasi-experimental  Study. Egyptian  Journal  of  Health Care , 11 (4), 634 –644. https://doi.org/10.21608/ejhc.2020.169731 Hasdianah.  (2012). Mengenal  Diabetes  Mellitus  Pada  Orang  Dewasa  dan  Anak-Anak  dengan  Solusi  Herbal . Yogyakarta: Nuha Medika.
Indonesian  Renal  Registry.  (2018).  11th  Report  Of  Indonesian  Renal  Registry  2018.  Jakarta:  Perkumpulan Nefrologi Indonesia.
Indrayana, M., Armayani, & Rahmadania, W. O. (2018). Pengaruh Pursed Lip Breathing terhadap Fatigue Pasien GGK  di  Ruang  Hemodialisa  RSUD  Bahteramas. Health  Information:  Jurnal  Penelitian , 10 (2),  90 –97. http://portal.amelica.org/ameli/jatsRepo/504/5042389004/ index.html
Jafar,  S.  R.  (2019).  Penurunan  Tingkat  Kelelahan  Pasien  Gagal  Ginjal  yang  Menjalani  Hemodialisis  Melalui Promosi  Kesehatan  Teknik  Relaksasi  Nafas  Dalam. Jurnal  Keperawatan  Terpadu  (Integrated  Nursing Journal) , 1 (1), 22 –28. https://doi.org/10.32807/jkt.v1i1.20
Kemenkes  RI.  (2018).  Riset  kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  2018.  Jakarta:  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia.
Melia-Arisanti,  I  M.,  S.,  &  I  N.,  A.  (2020).  Kadar  Gula  Darah  Sebagai  Faktor  Risiko  Penyakit  Ginjal  Pada  Pasien Diabetes  Melitus  Tipe  2  Di  Poli  Dalam  Rsud  Bangli. Jurnal  Widya  Biologi , 11 (1),  60 –67. https://doi.org/10.32795/widyabiologi.v11i01.571
Montan,  I.,  Löwe,  B.,  Cella,  D.,  Mehnert,  A.,  &  Hinz,  A.  (2018).  General  Population  Norms  for  the  Functional Assessment  of  Chronic  Illness  Therapy  (FACIT)-Fatigue  Scale. Value  in  Health , 21 (11),  1313 –1321. https://doi.org/10.1016/j.jval.2018.03.013
Musniati,  Muhsinin,  S.  Z.,  &  Puspitasari,  P. (2020).  Gambaran  Fatigue  Pada  Pasien  Hemodialisa  Di  RSUP  NTB. Jurnal Keperawatan Dan Kebidanan , 1 (1), 7 –11.
Pertiwi, R. A., & Prihati, D. R. (2020). Penerapan Slow Deep Breathing Untuk Menurunkan Keletihan Pada Pasien
Gagal Ginjal Kronik. Jurnal Manajemen Asuhan Keperawatan , 4 (1), 14 –19. https://doi.org/10.33655/mak.v4i1.77
Prabowo,  E.,  &  Pranata,  A.  E.  (2014). Buku  Ajar  Asuhan  Keperawatan  Sistem  Perkemihan .  Yogyakarta:  Nuha Medika.
Pratiwi,  A.,  Hudiyawati,  D.,  Muhlisin,  A.,  Ratnawati,  &  Fitriani,  N.  (2022).  The  Psychological  Experiences  of  the Diabetes Patients in a Community Life. International Conference on Health and Well-Being (ICHWB 2021) , 49 (1), 160 –164. https://doi.org/10.2991/ahsr.k.220403.023
Putra, S. B., Hasanah, U., & Fitri, N. L. (2021). Implementation of Slow Deep Breathing To Fatigue in Patients With Chronic Kidney Disease. Jurnal Cendikia Muda , 1 (2), 151 –158.
Salamah,  N.  A.,  Hasanah,  U.,  &  Dewi,  N.  R.  (2022).  Penerapan  Pursed  Lips  Breathing  Terhadap  Fatigue  Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik. Jurnal Cendikia Muda , 2 (4), 479 –486.
Santoso,  D.,  Sawiji,  Oktantri,  H.,  &  Septiwi,  C.  (2022).  Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Fatigue  Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisa Di Rsud Dr. Soedirman Kebumen. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan , 18 (1), 60 –70. https://doi.org/10.26753/jikk.v18i1.799
Srimookda, N., Saensom, D., Mitsungnern, T., Kotruchin, P., & Ruaisungnoen, W. (2021). The effects of breathing training  on  dyspnea  and  anxiety  among  patients  with  acute  heart  failure  at  emergency  department. International Emergency Nursing , 56 (1), 1 –6. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2021.101008
Wijaya,  A.  S.,  &  Putri,  Y.  M.  (2013). KMB  2  Keperawatan  Medikal  Bedah  (Keperawatan  Dewasa) .  Yogyakarta: Nuha Medika.
Yuda, H. T., Lestari, I. A., & Nugroho, F. A. (2021). Gambaran Usia dan Kepatuhan Diet Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik di Ruang Hemodialisa RSUD dr. Soedirman Kebumen. Urecol , 1 (1), 389 –393.
http://elib.stikesmuhgombong.ac.id/id/eprint/844