Hubungan Kepatuhan Konsumsi Obat Antidiabetes dengan Kesehatan Jaringan Periodontal pada Pasien Prolanis Diabetes Melitus Tipe II: Studi Kasus di Puskesmas Mranggen III
Compliance Relation of Antidiabetic Drug Consumption with Periodontal Network Health in Type II Diabetes Mellitus Prolanis Patients: Case Study at Puskesmas Mranggen III
Hesti Widyawati, 1 Sudibyo, 1 Hayyu Failasufa 2
1 Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Muhammadiyah Semarang.
2 Program Studi Magister Epidemiologi, Pascasarjana Universitas Diponegoro
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Muhammadiyah Semarang. Jl. Kedungmundu Raya No.22 Semarang, Email : hesti.widyawati@gmail.com

## Abstrak
Latar  belakang  : Penyakit  periodontal  adalah  keadaan  patologis  yang  mengenai  jaringan  periodontal. Faktor  penyebab  penyakit  periodontal  dapat  dikelompokkan  menjadi  dua,  yaitu  faktor  lokal  dan  faktor sistemik.  Diabetes  dan  periodontitis  adalah  penyakit  yang  saling  berhubungan  dan  termasuk  dalam penyakit kronis yang kompleks. Bukti bahwa kadar gula dalam darah yang tinggi pada penderita diabetes melitus dikaitkan dengan kesehatan jaringan periodontal yang buruk. Pencegahan komplikasi dengan cara menjaga kestabilan gula darah dengan pengobatan secara rutin seumur hidup. Hal tersebut karena diabetes melitus merupakan penyakit seumur hidup yang tidak bisa disembuhkan secara permanen sehingga banyak pasien  yang  jenuh  dan  tidak  patuh  dalam  pengobatan.  Ketidakpatuhan  pasien  dalam  konsumsi  obat antidiabetes meningkatkan resiko komplikasi dan bertambah parahnya penyakit yang diderita. Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  kepatuhan  konsumsi  obat  antidiabetes  dengan  kesehatan jaringan  periodontal  pada  pasien  Prolanis DM  tipe  II  di  Puskesmas  Mranggen  III.  Penelitian  ini memeriksa  kesehatan  jaringan  periodontal  dengan  indeks  CPITN  dan  indeks  gingiva  serta  menilai kepatuhan konsumsi obat antidiabetes dengan kuisioner Modified Morisky Scale.
Metode: Metode penelitian  adalah  observasi analytic dengan  desain cross-sectional .  Pengambilan  sampel menggunakan metode accidental sampling . Uji analisis data dengan uji korelasi Spearman Rho (ρ).
Hasil : Jumlah sampel yang diperoleh 36 orang, dengan 86,2 % pasien patuh dan 13,8 % pasien tidak patuh dalam konsumsi obat antidiabetes. Pasien  yang memiliki kesehatan periodontal yang sehat 33,3 %, sedang 52,8%, dan buruk 13,9 %. Terdapat korelasi antara kepatuhan konsumsi obat antidiabetes dengan kesehatan jaringan periodontal (nilai p=0,000; p<0,050).
Simpulan : Terdapat hubungan antara kepatuhan konsumsi obat antidiabetes dengan kesehatan jaringan periodontal.
Kata Kunci : Kepatuhan konsumsi obat antidiabetes, kesehatan jaringan periodontal, pasien PROLANIS DM

## Abstract
Background : Periodontal disease is a pathologic condition on the periodontal tissue. Generally, the cause of this disease can be divided into two factors: local factor and systemic factor. Diabetes and periodontal are  connected  each  other  and  are  included  as  chronic and  complex diseases. The evidence  of  the  high sugar amount in the diabetics blood is related to the poor health condition of the periodontal tissue. The prevention of the complication can be done by keeping the stability of the blood sugar through routine medical  treatment.  This  is needed  because  diabetes mellitus(DM) is  a  lifelong disease which  cannot  be cured permanently. Many patients are tired and not obedient towards the treatment. Disobedience of the patient in consuming antidiabetic medicine increases the risk of complications and the disease severity. The  objective  of  this  research was to  know  the  relation  between  the obedience  of  antidiabetic medicineconsumption and  the  health  of  periodontal  tissue  of Prolanis DM  patients  type  II  in a community  health  center  called  Pusat  Kesehatan  Masyarakat  (Puskesmas)Mranggen  III.  This  research examines the health of periodontal tissue using CPITN index and gingiva index and status ofobedience in consuming antidiabetic medicine using Modified Morisky Scale questionnaire.
Method  : The  method  of  this  research was analytic  observation  by  using  cross-sectional design.  The samples were taken by using accidental sampling method. The test of the data analysis was done by using correlation test Spearman Rho (ρ).
Result : The total of sample was 36; the percentage of obedient patient  86.2 % and non-obedient patient 13.8  %.  Patients  having  healthy  periodontal was33.3 %, moderate  52.8 %,  and poor 13.9  %. The correlation  between  the obedience  of  antidiabetic  medicineconsumption and  the  health  of  periodontal tissue (p=0,000; p<0,050)
Conclusion : There was relationship between the obedience of antidiabetic medicineconsumption and the health of periodontal tissue.
Keywords :  The obedience  of  antidiabetic  medicineconsumption,  The  health  of  periodontal  tissue, Prolanis DM patient

## PENDAHULUAN
Penyakit  periodontal  adalah  suatu  keadaan patologis  yang  mengenai  jaringan  periodontal. Anatomi  dari  jaringan  periodontal  terdiri  dari gingiva,  ligamen  periodontal,  sementum  dan tulang  alveolar.  Faktor  penyebab penyakit periodontal secara garis besar dapat dikelompokkan  menjadi  dua,  yaitu  faktor  lokal dan  faktor  sistemik.  Faktor  lokal  penyebab penyakit periodontal yaitu plak dan non plak 1 .
Periodontitis  adalah  penyakit  jaringan periodontaldengan  peradangan  pada  jaringan tersebut  yang  ditandai  oleh  epitel  jungsional migrasi  ke  apikal,  sehingga  menyebabkan hilangnya  perlekatan  dan  menurunnya  puncak tulang  alveolar  serta  terjadi  perdarahan  saat probing pada daerah tersebut 2 .
Gambaran  jaringan  periodontal  secara histologi, memperlihatkan adanya infeksi karena kolonisasi  bakteri  pada  poket  periodontal. Karakteristik inflamasi jaringan periodontal yaitu terjadi  kerusakan  jaringan  pendukung  gigi, termasuk  tulang  alveolar  dan  ligamen periodontal.  Produk  dari  mikroba  memicu pelepasan proinflamatory  cytokines dan  enzim  dari ligamen periodontal tersebut 3 .
Mikroorganisme yang melekat pada jaringan periodontal  dapat  di  identifikasi  di  daerah interseluler  epithelium .  Contoh  mikroorganisme patogen tersebut adalah P.Gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans,  Fusobacterium  nucleatum dll .
Bakteri  yang  telah  melekat  pada  daerah subgingival,  akan  memberikan  respon  inflamasi berupa  kerusakan  gingiva  dan  jaringan periodontal.  Struktur  protein  pada  jaringan periodontal seperti kolagen, elastin dan fibronectin tersebutakan  dirusak  oleh  mikroorganisme
sehingga terjadi kerusakan pada struktur protein jaringan periodontal 3 .
Diabetes  melitus  (DM)  dan  penyakit periodontal  merupakan  penyakit  dengan gangguan inflamasi kronis yang berdampak besar pada kesehatan dan kesejahteraan jutaan orang di seluruh  dunia 4 . Diabetes Melitus dan periodontitis  adalah  penyakit  yang  saling berhubungan  dan  termasuk  dalam  penyakit kronis  yang  kompleks.  Bukti  bahwa  kadar  gula dalam  darah  yang  tinggi  pada  penderita  DM dikaitkan dengan kesehatan jaringan periodontal yang  buruk 4 .  Periodontitis  biasanya  terjadi  pada penderita  DM  yang  parah  atau  DM  tidak terkontrol. Hasil klinis menunjukkan bahwa DM dan  periodontitis  memiliki  pengaruh  pada keduanya 6 .
Pasien yang memiliki riwayat penyakit DM akan memiliki manifestasi pada rongga mulutnya. Manifestasi  yang  cukup  serius  di  bidang kedokteran gigi adalah oral diabetic , yang meliputi mulut  kering,  gusi  mudah  berdarah (gingivitis), kalkulus, resorbsi tulang alveolaris, periodontitis dan  lain  sebagainya.  Penyakit  periodontal  yang sering dijumpai pada pasien DM adalah gingivitis dan  periodontitis 7 .  Periodontitis  merupakan komplikasi  yang  paling  sering  terjadi  pada penderita  DM  dengan  tingkat  prevalensi  yang tinggi hingga mencapai angka 75% 7 . Pencegahan komplikasi  dilakukan  dengan  cara  menjaga kestabilan gula darah dengan pengobatan secara rutin  seumur  hidup  karena  DM  merupakan penyakit  seumur  hidup  yang  tidak  bisa disembuhkan  secara  permanen.  Keadaan tersebut menyebabkan banyak pasien yang jenuh dan tidak patuh dalam pengobatan 8 .
Ketidakpatuhan pasien meningkatkan risiko komplikasi  dan  bertambah  parahnya penyakit DM  yang  diderita 8 .  Hasil  laporan  WHO  tahun 2003,  rata-rata  kepatuhan  pasien  terapi  jangka panjang  pada  penyakit  kronis  di  negara  maju mencapai 50%, sedangkan di negara berkembang lebih  rendah.  Keberhasilan  terapi  DM  sangat dipengaruhi  oleh  kepatuhan  pasien  dalam menjalankan  pengobatan 9 . Keparahan penyakit DM dapat dicegah dengan konsumsi obat antidiabetes 10 . Keberhasilan terapi dapat dilihat dari penurunan kadar gula darah puasa menjadi antara 70-130 mg/dL 11 .
PROLANIS  singkatan  dari  program penggelolaan  penyakit  kronis  yang  merupakan sistem  pelayanan  kesehatan  dan  pendekatan proaktif  yang  dilaksanakan  secara  terintegrasi yang  melibatkan  peserta,  fasilitas  kesehatan  dan BPJS  Kesehatan  dalam  rangka  pemeliharaan kesehatan  bagi  peserta  BPJS  Kesehatan  yang menderita  penyakit  kronis (DM  dan  hipertensi) untuk  mencapai  kualitas  hidup  yang  optimal dengan  biaya  pelayanan  kesehatan  yang  efektif dan efisien 12 .

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah observasi analitik dengan  desain cross-sectional .  Populasi  penelitian sebanyak  53  orang  peserta  PROLANIS  DM. Pengambilan 36 sampel dilakukan
secara nonprobability  sampling dengan  teknik accidental  sampling. Penelitian  ini  telah mendapatkan  Ethical  Clearance dari  KEPK FKG  Unissula  No.  008/B.1-KEPK/SA- FKG/III/2017. Tempat penelitian di Puskesmas Mranggen III, Kabupaten Demak. Pengambilan data pada bulan Maret - April 2017.
Analisis data  yang  digunakan  yaitu  analisis bivariat,  untuk  mengetahui  hubungan  antara variabel – variabel  kepatuhan  konsumsi  obat antidiabetes dengan kesehatan jaringan periodontal.  Kedua  data  tersebut  di  uji  dengan menggunakan  program  SPSS  dengan  analisis data  korelasi Spearman  Rho  (ρ), yaitu  digunakan untuk  dua  variabel  dengan  skala  data  ordinal. Data  primer  yang  digunakan  berupa  data  yang diperoleh  dengan  pengamatan  secaralangsung yaitu indeks CPITN dan indeks gigiva.
Alat  dan  bahan  yang  digunakan  adalah diagnostic  set (kaca  mulut,  pinset,  sonde, eskavator), sarung tangan, masker, probe dengan ball  tip 0,5  mm  (WHO), povidone  iodine,  a lkohol 70%,  dan  kapas.  Penelitian  dimulai  dengan memberikan inform  consent ke  pasien  kemudian melihat rekam medis pasien PROLANIS untuk mengetahui  identitas,  dan  kontrol  glikemiknya. Setelah  itu,  melakukan  wawancara  mengenai kepatuhan  konsumsi  obat  antidabetes  dengan menggunakan  kuisoner Modified  Morisky  Scale (MMS). Selanjutnya  pemeriksaan  untuk  melihat dan  mengukur  jaringan  periodontal  dengan menggunakan probe periodontal untukmelihatindeks  CPITN  dan  indeks  gingiva. Kepatuhan  konsumsiobat  dihubungkan  dengan kesehatan  jaringan  periodontal  tiap  pasien dengan uji korelasi Spearman Rho (ρ).
Tingkat status periodontal dinilai dari hasil jumlah  skor  total  indeks  CPITN  dibagi  jumlah gigi  yang  diperiksa.  Ketentuan  skor  untuk kriteria  indeks  CPITN  yaitu  0  adalah  untuk periodontium  sehat,  1  adalah  terdapat perdarahan  setelah  probing,  2  adalah  terdapat kalkulus  supra  atau  subgingiva  atau  timbunan plak  di  sekeliling  margin  gingiva,  tidak  terdapat poket  dengan  kedalaman  lebih  dari  3  mm,  3
adalah Terdapat poket dengan kedalaman 4 atau 5 mm, dan 4 adalah terdapat poket lebih dari 6 mm.
Kondisi  gingiva  didapatkan  dari  jumlah skor total indeks gingiva dibagi jumlah gigi dikali jumlah  permukaan  yang  diperiksa.  Ketentuan skor untuk status gingiva yaitu 0 adalah gingiva normal,  1  adalah  peradangan  ringan  terlihat sedikit perubahan warna dan sedikit edema, dan tidak  ada  perdarahan  saat  probing,  2  adalah peradangan  sedang,  warna  gingiva  kemerahan, adanya edema, dan perdarahan saat probing, dan 3 adalah Peradangan berat, warna merah terang atau  merah  menyala,  adanya  edema,  ulserasi, kecenderungan adanya perdarahan spontan.
Kuisioner menggunakan pertanyaan yang di modifikasi  dari Modified  Morisky  Scale (MMS), dengan  total  pertanyaan  dalam  kuisioner kepatuhan konsumsi obat antidiabetes berjumlah 6 poin. Butir pertanyaan nomor 1,2, dan 6 adalah pertanyaan  mengarah  ke  motivasi  pasien  yang mengukur  kelalaian  dan  kecerobohan  yang dianggap  sebagai  indikasi  motivasi  dan  dapat mempengaruhi  dari  niat  kepatuhannya.  Butir pertanyaan nomor 3,4, dan 5 adalah pertanyaan mengarah  ke  pengetahuan  yang  mengukur  jika pasien menghentikan pengobatan dan memahami  manfaat  terapi lanjutan  jangka
panjang  yang  dianggap  sebagai  indikasi
pengetahuan dan mempengaruhi aspek
pengetahuan dari niat kepatuhannya 13 .

## HASIL
Responden  yang  patuh  konsumsi  obat antidiabetes pada pasien PROLANIS DM tipe 2 di Puskesmas Mranggen III yaitu 86,1 %. Pasien
yang  patuh  dalam  konsumsi  obat  antidiabetes yaitu 31 dari total jumlah 36 pasien.
Hasil  uji  korelasi  antara  indeks  CPITN, indeks  gingiva  dan  kepatuhan  konsumsi  obat antidiabetes  mendapatkan  P=0,000  (P<0,050); H 0 ditolak, terdapat hubungan antara kepatuhan konsumsi  obat  antidiabetes  dengan  kesehatan jaringan periodontal.
Gambar  1  menjelaskan  hasil  pemeriksaan jaringan periodontal dengan indeks CPITN pada pasien  PROLANIS  DM  menunjukkan  bahwa tingkat status periodontal terbanyak
Gambar 1. Indeks CPITN
yaitu  sedang  kemudian  sehat  dan  yang  terakhir buruk.  Tingkat  status  periodontal  sehat menunjukkan  bahwa  pasien  memiliki  skor  0, sedang 1-2, dan buruk 3-4.
33,3 % 52,8 % 13,9 % 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 sehat sedang buruk Indeks CPITN sehat sedang buruk 0 % 38,9 % 47,2 % 13, 9% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Indeks Gingiva Sehat Peradangan Ringan Peradangan Sedang Peradangan Berat
Gambar  2  menjelaskan  hasil  pemeriksaan indeks gingiva  pada  pasien  PROLANIS  DM menunjukkan  bahwa    kondisi  gingiva  terbanyak adalah peradangan sedang, kemudian peradangan ringan, peradangan berat dan sehat. Kondisi  gingiva  sehat  menunjukkan  bahwa pasien  memiliki  skor  0;  peradangan  ringan  0,1- 1,0; peradangan sedang 1,1-2,0; peradangan berat
2,1-2,0.

## Tabel 1. Kepatuhan Konsumsi Obat dengan Indeks Gingiva
Tabel 1 memperlihatkan bahwa pasien yang patuh  dalam  konsumsi  obat  memiliki  kondisi gingiva  terbanyak  yaitu  peradangan  sedang, kemudian  peradangan ringan  dan  peradangan berat. Hasil tersebut menunjukkan kecenderungan  bahwa  pasien  PROLANIS  DM memiliki kondisi gingiva yang sudah mengalami peradangan.
Tabel 2. Kepatuhan Konsumsi Obat dengan Indeks CPITN
Tabel 2 memperlihatkan bahwa pasien yang patuh dalam  konsumsi  obat  memiliki  tingkat status  periodontal  terbanyak  yaitu  sedang,  sehat
dan  buruk.  Hasil  tersebut  menunjukkan kecenderungan  bahwa  pasien  PROLANIS  DM memiliki tingkat status periodontal yang berbeda pada  pasien.  Perbedaan  dipengaruhi  oleh  patuh atau  tidaknya  pasien  dalam  konsumsi  obat antidiabetes,  selain  itu  faktor  lain  seperti pengetahuan  tentang  kesehatan  gigi  dan  mulut, tingkat  pendidikan,  usia,  jenis  kelamin  juga mempengaruhi.

## PEMBAHASAN
Kepatuhan  merupakan  suatu  istilah  yang digunakan  untuk  mengukur  perilaku  dalam konsumsi  obat.  Definisi  kepatuhan  menurut WHO tahun 2003, adalah sejauh mana perilaku seseorang dalam konsumsi obat, mengikuti diet, dan  atau  melaksanakan  perubahan  gaya  hidup, sesuai  dengan  rekomendasi  yang  disepakati  dari penyedia  pelayanan  kesehatan 13 .  Keberhasilan terapi  DM  sangat  dipengaruhi  oleh  kepatuhan pasien  dalam  menjalankan  pengobatan 9 . Ketidakpatuhan pasien  meningkatkan  resiko komplikasi  dan  bertambah  parahnya  penyakit yang diderita 8 .
Hasil  penelitian  menujukkan  adanya korelasi  antara  kepatuhan  konsumsi  obat antidiabetes dengan kesehatan jaringan periodontal. Pasien yang patuh dalam konsumsi obat  antidiabetes  memiliki  tingkat  kesehatan periodontal  sehat  sampai sedang  dengan  skor sehat  0,  dan  sedang  1-2,  sedangkan  untuk kondisi  gingiva  dalam  keadaan  sehat  sampai peradangan  sedang,  dengan  skor  sehat  0  dan peradangan  sedang  1,1 – 1,0.  Pasien  yang  tidak patuh  dalam  konsumsi  obat  antidiabetes memiliki  tingkat  kesehatan  periodontal  yang sedang  sampai  buruk,  dengan  skor  sedang  1-2 dan buruk 3-4, sedangkan untuk kondisi gingiva
pada  pasien  yang  tidak  patuh  yaitu  peradangan berat dengan skor 2,1 – 3,0.
Pada  penelitian  Wiwik  Salistraningsih (2011),  menunjukkan  bukti  bahwa  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  pasien  yang patuh  dan  tidak  patuh  dalam  konsumsi  obat hipoglikemik  oral dengan  kadar  glukosa  darah pasien  DM  tipe  2,  yaitu  pasien  yang  patuh memiliki kadar glukosa darah normal dan pasien yang  tidak  patuh  memiliki kadar  glukosa  darah tinggi 15 .
Hyperglycemia selalu
berpotensi memberikan  pengaruh  pada  poket  periodontal. Diabetes  melitus  meningkatkan  konsentrasi glukosa  darah  di    lingkungan  lokal gingival crevicular  fluid (GFC)  pada  manusia  dan menurunkan  tingkat  faktor  perkembangan epidermal  saliva. Tingginya konsentrasi kadar glukosa dapat menyebabkan kerusakan secara tidak langsung,  melalui hasil akhir dari produk glukosa  (AGE’s),  dan kerusakan sel langsung, hasil stimulasi intracellular  pathways . Advance Glycation  End  Product menyebabkan penurunan sintesis kolagen,  meningkatkan MMPs  (matrix metalloproteinase)  yang  merupakan  mediator utama dalam degredasi kolagen,  dan juga menurunkan extracellular  matrix sehingga menyebabkan gangguan pada fungsi seluler, perubahan  vascular,  peradangan  yang  semakin parah,  gangguan pada pembentukan atau perbaikan tulang dan gangguan penyembuhan luka pada jaringan  periodontal  sehingga dapat menyebabkan periodontitis 16 .
Periodontitis  biasanya  terjadi  pada penderita  DM  yang  parah  atau  diabetes  tidak terkontrol. Hasil klinis menunjukkan bahwa DM dan  periodontitis  memiliki  pengaruh  pada
keduanya 6 .  DM  dan  periodontitis  adalah penyakit yang saling berhubungan dan termasuk dalam  penyakit  kronis  yang  kompleks.  Bukti bahwa kadar gula dalam darah yang tinggi pada penderita  DM  dikaitkan  dengan  kesehatan jaringan periodontal yang buruk 4 .

## SIMPULAN
Hasil  uji  korelasi  dilakukan  dengan  Uji
Spearman  Rho  (ρ) dengan  hasil  signifikansi periodontalnya 0,000 (p<0,05) dapat disimpulkan terdapat hubungan antara kepatuhan  konsumsi  obat  antidiabetes  dengan kesehatan  jaringan  periodontal.  Kepatuhan konsumsi  obat  akan  mempengaruhi  dari  kadar gula  darah  pasien,  sehingga  akan  berefek  pada kesehatan jaringan

## DAFTAR PUSTAKA
1. Suryono. Bedah Dasar Periodonsia. 1 ed.
Yogyakarta: Deepublish; 2014. 2 hal.
2. Fedi  PF,  Vernino  AR,  Gray  JL.  Silabus Periodonti.  4  ed.  Juwono  L,  editor. Jakarta: EGC; 2004.
3. Newman  Michael  G.,  H.  TH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s Clinical Periodontology. 11 ed. Missouri:
Elsavier Saunders; 2012. 4. Sharma  M,  Jindal  R,  Siddiqui  MA, Wangnoo SK. Diabetes and Periodontitis :  A  medical  perspective.  J Int Clin Dent Res Organ. 2016;8(1).
5. Mealey BL, Oates TW. Diabetes Melitus and  Periodontal  Disease.  J  Periodontol. 2006;77(8).
6. Chee B, Park B, Bartold P. Periodontitis type  II  diabetes :  A  two - way relationship.  Int  J  Evid  Based  Heal. 2013;11(3):17–29.
7. Andersen CCP,  Flyvbjerg  A,  Buschard K,  Holmstrup  P.  Relationship  Between
Periodontitis  and  Diabetes :  Lessons from  Rodent  Studies.  J  Periodontol.
2007;78(7):1264–75.
8. Sri  Hidayati.  Analisis  faktor  yang berhubungan  dengan  tingkat  keparahan periodontitis  pada  penderita  DM  tipe  2 di  poli  diabetes  RSU  dr.  Soetomo Surabaya.  Bul  Penelit  RSU  dr  Soetomo.
2008;10(2):10–2.
9. Pratita  ND.  Hubungan  Dukungan Pasangan  dan  Health  Locus  of  Control dengan  Kepatuhan  dalam  Menjalani Proses  Pengobatan  Pada  Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2. J Ilm Mhs Univ Surabaya. 2012;1(1).
10. BPOM.  Kepatuhan  Pasien :  Faktor Penting Dalam Keberhasilan Terapi. Vol. 7.  Jakarta:  Badan  POM  Republik Indonesia; 2006.
11. Ambarwati  WN.  Konseling  Pencegahan dan  Penatalaksanaan  Pederita  Diabetes
Melitus. Publ Ilmiah, Univ Muhammadiyah Surakarta. 2012; 12. Pascal  I.,  Ofoedu  JN,  Uchenna  NP, Nkwa AA, Uchamma G. Blood Glucose
Control  and  Medication  Adherence Among Adult Type 2 DIabetic Nigerians
Attending  a  Primary  Care  CLinic  in Under-resourced Environment of Eastern  Nigeria.  North  Am  J  Med  Sci. 2012;4(7).
13. BPJS  Kesehatan.  Panduan  Praktis PROLANIS  (Program  Pengelolaan Penyakit Kronis). In 2014. hal. 1–18.
14. Case  Management  Society  of  America. Case  Management  Adherence  Guidline. 2006;71–5.
15. Tambunan EGR,
Pandelaki K,
Mintjelungan  CN.  Gambaran  Penyakit Periodontal  pada  Penderita  Diabetes Melitus  di  Rumah  Sakit  Umum  Pusat Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado.  J  e- Gigi. 2015;3(2).
16. Salistyaningsih  W,  Puspitawati  T, Nugroho  DK.  Hipoglik,  Kepatuhan Minum Obat Hipoglikemik Oral dengan Kadar  Glukosa  Darah  pada  Pasien Diabetes  Melitus  Tipe  2.  Ber  Kedokt Masy. 2011;27(4).