PERBEDAAN  TINGKAT  KECEMASAN  PADA PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN NEUROPATI PERIFER YANG DIBERIKAN INTERVENSI  TENS  DAN  INTERVENSI  NAFAS DALAM  SAAT  DILAKUKAN  PERAWATAN
ULKUS  KAKI  DIABETIK  DI  RSUD  KOTA YOGYAKARTA

## NURSCOPE
Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah Pranata, S (2017). Perbedaan Tingkat Kecemasan Pada Pasien Diabetes Melitus Dengan Neuropati Perifer Yang Diberikan Intervensi TENS Dan
Intervensi Nafas Dalam Saat Dilakukan Perawatan Ulkus Kaki Diabetik Di RSUD Kota Yogyakarta. Nurscope. Jurnal Keperawatan dan
Pemikiran Ilmiah. 3 (2). 11-19
Satriya Pranata 1 1 Program Pendidikan S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Semarang, Jl Kedung Mundu Raya No. 18, Semarang 50273

## ABSTRAK
Pendahuluan:  Intervensi  yang  rutin  dilakukan  pada  ulkus  kaki  diabetik  adalah  perawatan  luka.  Saat  seorang perawat  melakukan  perawatan  luka  pasien  sering  mengeluhkan  nyeri,  bila  nyeri  tidak  teratasi  akan mengakibatkan munculnya  perasaan ansietas. Selama  ini intervensi yang rutin dilakukan adalah nafas dalam, itupun  hanya  untuk  menurunkan  nyeri  karena  diharapkan  dengan  penurunan  nyeri  akan  diikuti  juga  oleh penurunan ansietas. Intervensi nafas dalam belum mampu menurunkan nyeri secara cepat pada skala sedang apalagi  skala  tinggi  sehingga  perlu  dipikirkan  alternatif  intervensi  lainnya.  Intervensi  pembanding  yang ditawarkan  adalah  TENS.    Penelitian  ini  ingin  melihat  perbedaan  intervensi  TENS  dan  nafas  dalam  terhadap tingkat  ansietas  pada  pasien  DM  dengan  Neuropati  Perifer  yang  dilakukan  perawatan  ulkus  kaki  diabetik. Metodologi  :  Penelitian  ini  menggunakan  metode  RCT  pada  28  responden  yang  dibagi  menjadi  14  kelompok intervensi  dan  14  kelompok  kontrol . Ansietas  responden  dikaji  menggunakan tools  Hamilton  rating  Scale  of Anxiety sebelum  dan  sesudah  dilakukan  intervensi  TENS  dan  nafas  dalam.  TENS  diberikan  selama  15  menit dengan frekuensi 100 Hz dan nafas dalam diberikan sampai intervensi perawatan luka selesai dilakukan. Hasil : ada beda rata-rata yang signifikan tingkat ansietas antara yang menggunakan TENS dengan nafas  dalam pada kelompok  intervensi dan kelompok  kontrol dengan nilai P < 0.05. TENS mampu menurunkan tingkat ansietas dengan  nilai  P  0.000,  nafas  dalam  mampu  menurunkan  tingkat  ansietas  dengan  nilai  P  0.006.      Diskusi  : Responden mengaku sulit mengalami relaksasi maksimal ketika dilakukan perawatan luka, kondisi ini berkaitan dengan posisi nyaman responden. Saat dilakukan perawatan luka, responden tidak bisa relaks secara maksimal karena sering kali kaki yang mengalami ulkus harus di ganjal dengan bantal untuk memaksimalkan perawatan. Pemberian  TENS  dengan  frekuensi  100  Hz  sesuai  dengan  bioelektrik  tubuh.  pasien  yang  mendapatkan intervensi  TENS  dapat  menjadi  lebih  relaks  dengan  penegeluaran  hormone  endorphin  dan  penurunan  nyeri karena listrik yang dihasilkan memblok impuls nyeri pada serabut saraf.
Kata kunci : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation , Ansietas, Nafas Dalam, Diabetes Melitus

## DIFFERENT PAIN LEVEL OF DIABETES MELLITUS PATIENTS WITH PERIPHERAL NEUROPATHY WHO HAVE BEEN GIVEN TENS AND DEEP BREATHING INTERVENTIONS IN DIABETIC FOOT ULCER TREATMENT IN YOGYAKARTA GENERAL HOSPITAL

## ABSTRACT
Introduction : Regular intervention of diabetic  foot ulcers is wound care. Patients often complain of pain when nurse performs wound care.  If the pain is not  resolved it will result in anxiety feeling.  A routine intervention conducted so far is intra-breath in intervention to reduce pain, as it is expected by reducing the pain it will be followed by a decrease of patients’ anxiety. Intra-breath intervention has not been able to reduce pain quickly on  a  moderate  scale,  especially  high-scale  so  it  is  necessary  to  find  out  other  alternative  interventions.  The available comparative intervention is TENS. The purpose of this study is to know the difference between intra- breath and TENS intervention in the level of anxiety in diabetic patients with peripheral neuropathy in diabetic foot  ulcer  treatment.  Method  :  This  study  used  RCT  method  on  28  respondents  divided  into  14  intervention groups and 14 control groups. The anxiety of respondents was assessed using Hamilton Scale of Anxiety tools before and after conductin TENS intervention and intra-breath. TENS intervention was given for 15 minutes at a frequency of 100 Hz and intra-breath was given until the wound care intervention was completed. Result : The results  showed  that  there  was  significant  average  difference  of  anxiety  level  between  the  use  of  TENS intervention and the use of intra-breath intervention in intervention group and the control group with value of P <0.05. TENS can reduce the level of anxiety with the value of P 0.000, while intra -breath is able to lower the level of anxiety with the value of P 0.006. Discussion : The respondents admitted the difficulty of experience maximum  relaxation  when  wound  care  is  done,  this  condition  is  related  to  the  comfortable  position  of respondents.  When  wound  care  is  done,  the  respondents  can  not  relax  maximaly  because  many  of  the  foot that has ulcers should be padded with a pillow to maximize the treatment. Provision of TENS with a frecuency of 100 Hz is corresponding to the body’s bioelectricity, the patients that receive TENS intervention may become more  rrelaxed  with  endorphine  hormone  release  and  decreasing  of  pain  because  the  electricity  blocks  pain implans in the neural tube.
Keywords : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Anxiety, Deep Breathing, Diabetes Mellitus
Corresponding Author :
Satriya  Pranata 1 ,  Nursing  Undergraduate  Program,  Faculty  of  Health  and  Nursing,  Muhammadiyah Semarang  University,  Kedungmundu  Raya  Street  No.  18  Semarang  50273.  E-mail  : satriyapranatapranata@yahoo.co.id

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  (DM)  adalah  suatu  keadaan  peningkatan  kadar  glukosa  darah  yang  disertai  oleh kelainan  metabolik  akibat  gangguan  hormonal  yang  menimbulkan  komplikasi  menahun  pada berbagai  organ  target  (Soegondo,  2009).  Data International  Diabetes  Federation  (IDF) tahun  2014 menunjukkan bahwa 1 dari 12 orang di dunia menderita DM. Total penderita DM di seluruh dunia berjumlah 387 juta jiwa (8,3%),  jumlah penderita DM yang meninggal di tahun 2014 mencapai angka 4,9 juta  jiwa  (IDF, 2014)  . Jumlah penderita DM di Indonesia pada tahun 2014 adalah 9,1 juta jiwa (5,81%). DM yang tidak terdiagnosis berjumlah 4,8 juta (5,27%), penderita yang meninggal akibat DM berjumlah  175.836  jiwa  (1.9%),  diperkirakan  jumlah  penduduk  Indonesia  yang  menderita  DM  di tahun 2035 mencapai angka 14,1 juta (IDF, 2014) .
Peningkatan jumlah penderita DM setiap tahun menuntut profesi perawat untuk terus meningkatkan pelayanan kesehatan dimasa mendatang (Potter, PA & Perry, 2005). Program yang sudah dijalankan oleh  pemerintah  dan  tenaga  kesehatan  di  rumah  sakit  untuk  meningkatkan  pelayanan  tersebut
adalah  dengan  membentuk  komunitas  DM,  pembuatan  poli  khusus  DM,  pengambilan  langkah promotif dan preventif melalui pengelolaan non farmakologis, perencanaan makan, penyuluhan dan kegiatan jasmani. Saat langkah promotif dan preventif belum mampu mengendalikan glukosa darah penderita  DM,    program  selanjutnya  yang  dilakukan  rumah  sakit  adalah  dengan  pengelolaan farmakologis (Soegondo, 2009; Waspadji, 2009).
Pelaksanaan program farmakologis hingga saat ini belum mampu mengatasi masalah pada penderita DM  secara  utuh.  Pasien  dengan  penyakit  DM  masih  memiliki  resiko  tinggi  mengalami  berbagai macam  komplikasi  makro  dan  mikro.  Komplikasi  makro  yang  dapat  terjadi  adalah  gagal  jantung, gagal  ginjal  dan  stroke,  sedangkan  untuk  komplikasi  mikro  seperti  retinopati  diabetik,  nefropati diabetik hingga neuropati diabetik perifer (Soegondo, 2009; Waspadji, 2009).
Neuropati  diabetik  perifer  adalah  salah  satu  komplikasi  pada  penyakit  diabetes  melitus  dimana terjadi  gangguan  fungsi  pada  sistim  saraf  tepi  dikarenakan  oleh  berbagai  faktor  seperti  metabolik, trauma,  penyakit  defisiensi,  gangguan  imunologis  dan  genetic (Soegondo,  2009;  Waspadji,  2009). Neuropati  diabetik  perifer  merupakan  kondisi  kerusakan  saraf  akibat  dari  gangguan  metabolisme pengaturan  kadar  glukosa  di  dalam  darah (Lemone,  P  &  Burke,  2008;  Lewis,  2005;  Silbernagl,  S.  & Lang, 2007; Soegondo, 2009). Data menunjukkan bahwa 60-70 % penderita DM mengalami neuropati diabetik  perifer  dan  ulkus  DM  (Lemone,  P  &  Burke,  2008).  Gangguan  neuropati  diabetik  perifer berakibat  pada hambatan signal rangsangan komunikasi dalam tubuh, akibatnya pasien mengalami gangguan sensasi dan kering pada kulit karena kelenjar keringat dibawah kulit berkurang. Gangguan sensasi akan menyebabkan transmisi nyeri ke otak untuk menyadarkan penderita adanya bahaya di kaki seperti tertusuk paku atau terkena obyek panas menjadi hilang, kondisi ini yang mengakibatkan kejadian ulkus diabetik  dibagian kaki  sulit untuk  dihindari  (Brunner and Suddarth, 2001; Soegondo, 2009).
Intervensi  yang  rutin  dilakukan  pada  ulkus  kaki  diabetik  adalah  perawatan  luka.  Saat  seorang perawat melakukan perawatan luka pasien sering mengeluhkan nyeri, bila nyeri tidak teratasi akan mengakibatkan munculnya perasaan ansietas yang dirasakan oleh pasien ketika dilakukan perawatan (Kristianto, 2010).
Ansietas  merupakan  perasaan  tidak  nyaman  yang  belum  jelas  penyebabnya  serta  tidak  didukung oleh situasi, bila ansietas tidak diatasi akan mengakibatkan meningkatkan norepinephrine diikuti pula oleh peningkatan dopamine, kortisol  serta serotonin (Videbeck, 2011). Peningkatan hormon kortisol juga  berkibat  pada  meningkatnya  konversi  asam  amino,  laktat  dan  piruvat  di  hati  menjadi  glukosa melalui proses glukoneogenesis kemudian akan diikuti oleh peningkatan glukosa darah, tentu kondisi
merupakan  kondisi  yang  tidak  diharapkan  pada  pasien  yang  mengalami  ulkus  diabetic  dengan neuropati perifer (Brunner and Suddarth, 2001).
Selama  ini  belum  ada  intervensi  khusus  yang  dilakukan  untuk  mengatasi  ansietas  di  rumah  sakit terutama untuk menurunkan ansietas saat dilakukan perawatan luka. Intervensi yang rutin dilakukan hanya  nafas  dalam,  itupun  hanya  untuk  menurunkan  nyeri  karena  diharapkan  dengan  penurunan nyeri  akan  diikuti  juga  oleh  penurunan  ansietas  pasien.  Intervensi  nafas  dalam  belum  mampu menurunkan  nyeri  secara  cepat  pada  skala  sedang  apalagi  skala  tinggi  sehingga  perlu  dipikirkan alternatif  intervensi  lainnya.  Salah  satu  intervensi  pembanding  yang  ditawarkan  adalah  intervensi TENS karena intervensi ini sudah terbukti dapat menurunkan nyeri skala ringan hingga sedang pada pasien  diabetes  mellitus  dengan  neuropati  perifer  saat  dilakukan  perawatan  luka  (Pranata,  Hs,  & Sujianto,  2016).  Dengan  berkurangnya  nyeri  pasien,  akan  diikuti  juga  oleh  penurunan  ansietas (Sharma et al., 2015).
Melihat  pentingnya  mengatasi  ansietas  serta  belum  adanya  penelitian  serupa,  maka  penelitian perbandingan intervensi TENS dan nafas dalam untuk menurunkan ansietas pada pasien DM dengan neuropati perifer perlu dilakukan. Tujuan dari penelitian ini adalah ingin melihat perbedaan tingkat kecemasan pada pasien DM dengan neuropati perifer yang mendapatkan intervensi TENS dan nafas dalam saat dilakukan perawatan luka.

## METODE
Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah Random  Control  Trial  with  single  blind. Penelitian  ini dilakukan  sejak  bulan  Mei  hingga  Juli  2016  di  RSUD  Kota  Yogyakarta.  Jumlah  responden  dalam penelitian  adalah  28  responden  dengan  14  kelompok  intervensi  dan  14  kelompok  kontrol.    Dalam penelitian ini sampel yang digunakan adalah sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan sampel yang tidak  terekslusi.  Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini  adalah:  Tidak  mengkonsumsi  obat  psikotik  saat dilakukan  penelitian,  tidak  sedang  mengalami  penurunan  kesadaran,  mengalami  ansietas  sebelum dilakukan perawatan luka, tidak  sedang mendapatkan obat anti nyeri sebelum dilakukan intervensi TENS, pasien dengan ulkus DM pada ekstremitas bawah, ulkus DM stadium 1 dan 2. Kriteria ekslusi pada penelitian ini:  Pasien DM yang memiliki penyakit lain seperti epilepsy, pasien tidak terpasang elektroda yang berhubungan dengan monitoring jantung.
Alat  penelitian  yang  digunakan  adalah  kuesioner  karakteristik  responden,  standar  operasional prosedur  nafas  dalam,  TENS  sebagai  intervensi  tambahan  saat  dilakukan  perawatan  ulkus  kaki diabetikum, Hamilton Rating Scale of anxiety untuk mengukur tingkat ansietas, dan standar prosedur perawatan luka. Nama product TENS adalah Beurer Digital TENS dengan rentang frekuensi 1-250 Hz.
Sebelum  penelitian  dilaksanakan,  peneliti  mengajukan  permohonan  tertulis  kepada  direktur  RSUD Kota  Yogyakarta.  Selanjutnya  melakukan  sosialisasi  dan  menjelaskan  tentang  maksud,  tujuan  dan prosedur penelitian pada kepala ruang, staf perawat dan dokter penanggung jawab pasien. Peneliti memilih pasien yang terdiagnosa diabetes mellitus dengan neuropati perifer berdasarkan data rekam medis  dan  penentuan  neuropati  perifer  menggunakan  tes Doulour  Neuropathi 4  (DN4).  Setelah pasien  masuk  dalam  kriteria  inklusi,  peneliti  kemudian  meminta  kesediaan  calon  responden  untuk berpartisipasi  setelah  mendapatkan  penjelasan  tentang  maksud,  tujuan,  manfaat,  prosedur penelitian,  serta  hak  dan  kewajiban  menjadi  responden.  Bagi  responden  yang  bersedia,  peneliti selanjutnya  meminta  calon  responden  menandatangani  lembar inform  concern. Selajutnya responden  di  random  untuk  menentukan  apakah  responden  masuk  kelompok  intervensi  atau kelompok kontrol.
Kelompok  intervensi  mendapatkan  intervensi  TENS  selama  15  menit  dan  Kelompok  control mendapatkan intervensi nafas kemudian diukur tingkat ansietasnya. Elektroda alat TENS diletakkan dijalur  yang  dilewati  oleh  saraf  nyeri  sekitar  luka  dengan  frekuensi  100  Hz.  Kelompok  control diberikan  intervensi  nafas  dalam  sampai  selesai  perawatan  luka  selama  15  menit.  Tingkat  ansietas responden  pada  kelompok  intervensi  atau  kelompok  kontrol  diukur  dengan tools  Hamilton  Rating Scale of anxiety . Pengukuran ansietas dilakukan pada pre dan post intervensi.

## HASIL
Tabel 1. Distribusi frekuensi tingkat ansietas responden sebelum dan setelah intervensi
TENS Nafas Dalam Pre (%) Post (%) Pre (%) Post (%) Tidak ada kecemasan Kecemasan ringan Kecemasan sedang Kecemasan berat 0 (0%) 11 (78,57%) 2 (14,28%) 1 (7,15%) 10 (71,42%) 4 (28,58%) 0 (0%) 11 (78,57%) 2 (14,28%) 1 (7,15%) 4 (16,8%) 10 (14,4%) Tabel 2. Hasil analisis uji beda tingkat ansietas pada kelompok yang mendapatkan TENS dan nafas dalam Variable Levene Test fo Equality of Variance t df  P value Tingkat  ansietas  sebelum  intervensi  pada kelompok TENS dan kelompok nafas dalam 1.000 0.000 26  1.000 Tingkat  ansietas  setelah  intervensi  pada kelompok TENS dan kelompok nafas dalam 1.000 2.419 26  0.023
Tabel 3. Hasil analisis uji pengaruh intervensi terhadap tingkat ansietas sebelum dan sesudah intervensi Variable Kelompok Mean SD N CI 95% p- value Tingkat ansietas TENS 1.00 0.39 14 0.773-1.226 0.000 Nafas Dalam 0.57 0.64 14 0.198-0.944 0.006 Tabel 6. Perhitungan Delta antara kelompok TENS dengan nafas dalam Kelompok Mean N p- value delta ansietas Gain Tingkat ansietas TENS -1.0000 14 0.034 Nafas Dalam -0.5714 14

## PEMBAHASAN
Rata-rata  tingkat  ansietas  responden  pada  kelompok  TENS  dan  kelompok  dengan  perlakuan  nafas dalam sebelum diberikan intervensi masing-masing berjumlah 11 responden cemas ringan (78,57%), 2  responden  cemas  sedang  (14,28%)  dan  1  responden  cemas  berat  (7,15%).  Homogenitas  pada kedua kelompok sebelum dilakukan intervensi sama dikarenakan ada perlakuan randomisasi dengan ketat, jenis randomisasi yang dilakukan adalah random blok. Setelah mendapatkan perlakukan TENS, tingkat kecemasan responden berubah menjadi 10 responden tidak ada kecemasan (71,42%) dan 4 responden  mengalami  kecemasan  ringan  (28,58%).  Setelah  mendapatkan  perlakuan  nafas  dalam, tingkat kecemasan responden berubah menjadi 4 responden tidak ada kecemasan (28,58%) dan 10 responden mengalami kecemasan ringan (71,42%).
Responden  mengaku  bahwa  ansietas  yang  dialami  karena  nyeri  saat  dilakukan  perawatan  luka, perawatan di rumah sakit dalam waktu yang cukup sering serta harus jauh dari keluarga dan tempat tinggalnya. Sebagian responden ada yang mengaku cemas karena akan menjalani operasi diakibatkan oleh neuropati yang dialami. Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Wirnata (2009) yang menyatakan bahwa cemas pada pasien muncul dikarenakan oleh penolakan dan penerimaan  interpersonal,  cemas  juga  berhubungan  dengan  perkembangan  trauma  seperti perpisahan  dari  lingkungan  keluarga  atau  rumah  serta  kehilangan  yang  menimbulkan  kelemahan. Hasil  penelitian  ini  juga  didukung  oleh  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Sharma  (2015)  yang menyatakan bahwa ada korelasi yang kuat antara tingkat nyeri dengan tingkat kecemasan, semakin seseorang merasakan sensasi nyeri maka kecemasan juga akan semakin meningkat.
Hasil  perhitungan  statistik  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  tingkat  ansietas  pada kelompok  TENS  dan  kelompok  nafas  dalam  sebelum  diberikan  perlakuan  dengan  nilai P 1.000  ( P value  >0.05).  Setelah  dilakukan  perlakuan  terdapat  perbedaan  tingkat  ansietas  yang  signifikan dengan nilai P 0.023 (p value <0.05). Maka dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan yang signifikan
tingkat  ansietas  setelah  diberikan  perlakuan  baik  perlakuan  berupa  TENS  atau  perlakuan  berupa nafas dalam.
Hasil perhitungan statistik menunjukkan bahwa intervensi TENS efektif menurunkan ansietas pasien dengan  nilai  P  0.000  (p value  <0.05).  Sinyal  dari TENS  ini  berfungsi  untuk  mengganggu  sinyal  nyeri yang  mempengaruhi  saraf-saraf  dan  memutus  sinyal  nyeri  tersebut  sehingga  pasien  merasakan nyerinya  berkurang.  Selain  itu,  stimulasi  listrik  saraf  dapat  membantu  tubuh  untuk  memproduksi obat  penghilang  rasa  sakit  alami  yang  disebut  endorfin,  yang  dapat  menghalangi  persepsi  nyeri. TENS menstimulasi saraf melalui listrik dimana frekuensi impuls yang dihantarkan sebanding dengan bioelectricity alami  tubuh,  dengan  cara  ini  transmisi  nyeri  oleh  serabut  saraf  terhambat  kemudian aliran  listrik  menghilangkan  rasa  sakit,  zat  endorphin  keluar  dan  aktif  selanjutnya  akan  diikuti  oleh lancarnya  aliran  darah  melalui  zona  tubuh  sehingga  relaksasi  meningkat  dan  ansietas  menurun. Intensitas listrik yang diberikan maksimal adalah 100 Hz, kondisi ini dikarenakan bila diberikan pada intensitas yang  terlalu  tinggi  akan  mengakibatkan  luka  bakar  (Pranata  et  al.,  2016).  Elektroda yang diberikan terdiri dari 4 elektroda yang membawa arus listrik ke bagian ekstremitas responden. Setiap elektroda harus ditempatkan pada jalur-jalur inervasi saraf yang tepat, akibat bila tidak ditempatkan pada jalur inervasi yang tepat maka aktifitas listrik tidak dapat bekerja dengan baik dalam memblok saraf nyeri untuk menghasilkan perasaan nyaman hingga akhirnya menurunkan tingkat ansietas. Jalur inervasi  tersebut  adalah  jalur  L4,  L5  dan  S1.  Jalur  inervasi  ini  akan  berakhir  di  plantar  kaki  dimana lokasi ulkus DM paling banyak terjadi. Berikut merupakan gambaran dari jalur inervasi tersebut:

## Gambar 1. Jalur Inervasi dan Letak Pemasangan Elektroda TENS
Ketika  responden  dilakukan  perawatan  luka  dan  diberikan  TENS,  responden  mengaku  merasakan sensasi  geli  di  bagian  kaki.  Ini  menunjukkan  bahwa  rangsangan  listrik  dapat  dirasakan  oleh  saraf dibagian  ekstremitas  meskipun  secara  klinis  responden  mengalami  neuropati  diabetic.  Tidak  ada sensasi  nyeri  ataupun  panas  yang  dilaporkan  saat  TENS  diaktifkan.  Kelebihan  intervensi  TENS  saat dilakukan  penelitian  adalah  mampu  menurunkan  skala  nyeri  hingga  skala  sedang,  kondisi  ini  dapat menjadi pertimbangan perawat dan tim tenaga kesehatan lainnya untuk mengurangi pemberian obat
S1
L5 L4
anti  nyeri  dan  digantikan  dengan  terapi  komplementer  berupa  TENS.  Besar  harapan,  dengan berkurangnya obat yang diberikan akan meringankan kerja dari ginjal dan organ-organ penting lain tubuh.  Efek  dari  penurunan  nyeri  adalah  munculnya  rasa  nyaman  sehingga  ansietas  yang  dialami responden  ikut  mengalami  penurunan.  Kekurangan  dari  alat  TENS  adalah  pada  kabel  listrik  yang cukup mengganggu saat dilakukan perawatan luka sehingga perawat harus berhati-hati dan cermat agar  pemberian  intervensi  perawatan  luka  tetap  diberikan  dengan  baik  agar  mencapai  kebersihan secara maksimal.
Hasil  perhitungan  statistik  menunjukkan  bahwa  nafas  dalam  juga  mampu  menurunkan  ansietas pasien dengan nilai p 0.006 (p value <0.05). kondisi ini terjadi dikarenakan efek relaksasi nafas dalam yang  mampu  menurunkan  kecepatan  nadi,  penurunan  ketegangan  otot,  penurunan  kecepatan metabolism,  peningkatan  kesadaran,  perasaan  damai,  sejahtera  dan  kewaspadaan  yang  santai. Kondisi inilah yang membantu pasien mengalami penurunan nyeri ketika dilakukan perawatan luka kemudian  diikuti  juga  oleh  penurunan  tingkat  ansietas.  Namun  terdapat  beberapa  kendala  saat penelitian  dilakukan.  Responden  mengaku  sulit  mengalami  relaksasi  maksimal  ketika  dilakukan perawatan  luka,  pernyataan  tersebut  dipicu  oleh  posisi  nyaman  responden.  Saat  dilakukan perawatan luka, responden tidak bisa relaks secara maksimal karena sering kali kaki yang mengalami ulkus  harus  di  ganjal  dengan  bantal  untuk  memaksimalkan  perawatan  luka,  posisi  ini  akan menggangu  posisi  nyaman  responden.  Efek  dari  posisi  yang  tidak  mendukung  ini  mengakibatkan relaksasi  nafas  dalam  tidak  bisa  maksimal  dalam  menurunkan  ansietas  khususnya  ansietas  pada pasien DM dengan neuropati perifer yang dilakukan perawatan ulkus kaki.
Kedua intervensi yaitu TENS dan nafas dalam terbukti mampu menurunkan ansietas ketika dilakukan perawatan luka. Jika dilihat dari nilai delta maka akan terlihat bahwa TENS lebih banyak menurunkan skor nyeri dibandingkan dengan nafas dalam dimana TENS rata-rata menurunkan nyeri -1.0000 dan nafas dalam rata-rata menurunkan nyeri -0.5714. Nilai p- value delta ansietas adalah 0.034 (P value < 0.05),  artinya  beda  gain  ansietas  antara  kelompok  yang  mendapatkan  intervensi  TENS  dan  nafas dalam berkorelasi positif. Nafas dalam yang diberikan tidak lebih efektif dari TENS dikarenakan nyeri yang dirasakan responden ada yang mengalami nyeri skala sedang, sementara hasil kajian literatur menunjukkan  bahwa  nafas  dalam  kurang  efektif  bila  diberikan  pada  pasien  dengan  skala  nyeri sedang  sehingga  akan  berpengaruh  juga  terhadap  efektifitas  penurunan  ansietas.  Hasil  penelitian yang dilakukan oleh Pranata (2016) menunjukkan hasil bahwa TENS efektif menurunkan nyeri skala sedang  ketika  dilakukan  perawatan  luka,  inilah  mengapa  TENS  terbukti  lebih  baik  menurunkan ansietas  dibandingkan  nafas  dalam  karena  dengan  menurunnya  nyeri,  dengan  menurunnya  nyeri ansietas juga ikut mengalami penurunan.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
TENS  dan  nafas  dalam  secara  statistik  mampu  menurunkan  tingkat  ansietas  responden  yang dilakukan perawatan luka kaki diabetic dengan neuropati perifer. Penurunan ansietas terjadi karena pengaruh dari penurunan nyeri yang dialami responden ketika dilakukan perawatan luka. Dilihat dari nilai delta, TENS lebih efektif menurunkan tingkat ansietas responden yang dilakukan perawatan luka kaki diabetic dengan neuropati perifer bila dibandingkan dengan nafas dalam.

## Saran
Diharapkan perawat dapat mengaplikasikan intervensi TENS sebagai intervensi komplementer untuk menurunkan ansietas pada pasien yang dilakukan perawatan ulkus kaki diabetik.

## KEPUSTAKAAN
Brunner and Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
IDF. (2014). Panduan Global Untuk Diabetes Tipe 2. Retrieved from www.idf.org.communication@idf.org
Kristianto,  H.  (2010).  Perbandingan  Perawatan  Luka  Tekhnik  Modern  dan  Konventional  Terhadap Transforming  Growth  Factor  Beta  1  dan  Respon  Nyeri  Pada  Luka  Diabetes  Melitus.  Tesis dipublikasikan. Jakarta: FIK Program Magister Ilmu Keperawatan, 1 . Lemone, P & Burke, K. (2008). No Title. Medical Surgical Nursing: Critical Thinking in Client Care 4 Ed. New Jersey: Pearson Education Inc . Lewis,    et  al.  (2005).  No  Title. Medical  Surgical  Nursing,  Assessment  and  Management  of  Clinical Problem. New South Wales: Mosby Inc . Potter,  PA  &  Perry,  A.  (2005).  No  Title. Fundamental  Keperawatan  Konsep,  Proses,  Dan  Praktik, Volume 2, Edisi 4, EGC, Jakarta .
Pranata,  S.,  Hs,  K.  H.  N.,  &  Sujianto,  U.  (2016).  The  Effect  Of  Transcutaneous  Electrical  Nerve Stimulation  (  Tens  )  Towards  Pain  Level  Of  Patients  With  Diabetes  Mellitus  (  Dm  )  With Peripheral  Neuropathy  In  Diabetic  Foot  Ulcer  Treatment  In  Yogyakarta  General  Hospital Indonesia Abstract :, 5 (5), 76–80. http://doi.org/10.9790/1959-0505037680
Sharma,  S.,  Majumder,  K.,  Rao,  J.  K.  D.,  Arya,  V.,  Siwach,  V.,  &  Gulia,  S.  (2015).  Assessment  of Relationship  between  Pain  and  Anxiety  Following  Dental  Extraction  —  A  Prospective  Study, (July), 23–30.
Silbernagl, S. & Lang, F. (2007). No Title. Teks Dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC .
Soegondo, S. (2009). No Title. Farmakoterapi Pada Pengendalian Glikemia Diabetes Melitus Tipe 2. Dalam : Sudoyo, A.W., Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi Ke 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia .
Videbeck, S. . (2011). No Title .
Waspadji,  S.  (2009).  No  Title. Buku  Ajar  Penyakit  Dalam:  Komplikasi  Kronik  Diabetes  Melitus, Mekanisme Terjadinya, Diagnosis Dan Strategi Pengelolaan, Jilid III, Edisi 4. Jakarta: FK UI .