How to cite: Annisa Dhiya Zafirah1, Purnawan Junadi2 (2022) Studi Kasus: Pengaruh Penyimpanan dan Penandaan Obat High Alert dan LASA terhadap Resiko terjadinya Human Error di Rumah Sakit Khusus Mata Mencirim Tujuh Tujuh Medan, (7) 09. Doi: 10.36418/syntax-literate.v7i9.14050
E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 09, September 2022

## STUDI KASUS: PENGARUH PENYIMPANAN DAN PENANDAAN OBAT HIGH ALERT  DAN  LASA  TERHADAP  RESIKO  TERJADINYA  HUMAN  ERROR  DI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MENCIRIM TUJUH TUJUH MEDAN
Annisa Dhiya Zafirah 1 , Purnawan Junadi 2 1*2 Faculty of Public Health, University Indonesia, Indonesia Email: annisadzafira24@gmail.com

## Abstrak
Obat High Alert dan LASA merupakan kategori obat yang memerlukan perhatian khusus  karena  dapat  menyebabkan medication  error sehingga  diperlukan pengelolaan secara khusus agar tidak terjadi human error . Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  penyebab terjadinya human  error dalam pemberian obat  pada pasien terhadap pengaruh penyimpanan dan penandaan obat high alert dan LASA. Penelitian ini merupakan penelitian kualititaif deskriptif dengan metode observasi dan  wawancara  mendalam.  Berdasarkan  hasil  yang  telah  diperoleh  penyebab terjadinya KTD kesalahan dalam pemberian obat ialah kelalaian petugas, kebijakan rumah sakit dalam penyimpanan dan penandaan obat high alert dan LASA belum menggunakan metode Tallman Lettering, komunikasi yang buruk.
Kata Kunci: High Alert, LASA, Penandaan dan Penyimpanan

## Abstract
High  Alert  and  LASA  drugs  are  categories  of  medication  that  require  special attention  because  they  can  cause  medication  errors,  so  special  management  is needed to avoid human error. This study aims to determine the causes of human error  in  administering  medication  to  patients  on  the  influence  of  storage  and labeling  of  high  alert  and  LASA  medications.  This  research  is  descriptive qualitative research using observation and in-depth interview methods. Based on the  results  that  have  been  obtained,  the  causes  of  accidental  accidents  in administering drugs are staff negligence, hospital policies in storing and marking high  alert  drugs  and  LASA  not  using  the  Tallman  Lettering  method,  poor communication.
Key words: High Alert, LASA¸ Labeling and Storage

## Latar Belakang
Pada  dunia  kesehatan  penyimpanan  dan  penadaan  obat-obatan  sangat  penting dilakukan  untuk  menghindari  terjadinya human error  yang  mengakibatkan medication error. Medication error ialah sebuah peristiwa yang menyebabkan atau mengarah pada penggunaan obat yang tidak tepat atau membahayakan bagi pasien saat dalam penaganan tenaga kesehatan. Menurut Rodziewicz t al (2022), Medication error menjadi masalah kesehatan  yang  serius  dan  dapat  menyebabkan  kematian  yang  menimbulkan  ancaman besar terhadap keselamatan pasien.
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Chalasani  (2018),  ada  beberapa faktor  yang  menyebabkan Medication  error pada  layanan  kesehatan  diantaranya pelatihan  terapi  resep,  pengetahuan  dan  pengalaman  tenaga  kefarmasian,  pengetahuan pasien, beban kerja yang tinggi dan persepsi resiko. Keterlibatan petugas farmasi dalam sistem  keamanan  pengobatan  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  dapat  meminimalkan terjadinya human error (Shepel dkk, 2019). Hal ini sejalan dengan pendapat Sutema & Maharjana  (2021)  dan American  and  Society  of  Health-System  Pharmacist (2019) rekonsiliasi farmasi dirasa dapat mencegah terjadinya medication error yang disebabkan oleh human error dengan berperan aktif dalam pemanatauan dan evaluasi penggunaan obat dengan memastikan proses pengobatan pada pasien berlangsung dengan aman.
Salah satunya dengan meningkatkan pengetahuan dan sikap untuk menurunkan angka kejadia medication error dengan proses pembelajaran dan pelatihan. Sepertinya penyimpanan obat yang kurang tepat seperti pada golongan obat High Alert dan LASA ( Look Alike Sound Alike ). High Alert adalah obat yang harus diwaspadai karena sering menyeybabkan  terjadinya  kesalahan  dan  kesalahan  serius  ( sentinel  event )  dan  obat dengan resiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD). Obat High Alert sering menyebabkan medication error . Menurut penelitian Silvia, dkk (2011) terdapat lebih dari satu kesalahan peresepan dengan total 1.632 kesalahan yang ditemukan pada obat High Alert .
Look Alike Sound Alike (LASA) merupakan obat yang secara visual serupa dalam penampilan fisik atau pengemasan dan nama obat atau memiliki ejaan yang sama. Obat yang  memiliki  penampilan  fisik,  dan  nama  dan  pengejaannya  obat  yang  hampir  sama dapat membuat petugas salah memberi obat kepada pasien. Untuk mencegah terjadinya medication error pada pasien yang disebabkan human error perlu adanya peningkatan pengetahuan dan sikap pada farmasis (Wardhana et al, 2022).  Menurut Bayang (2013) dalam Amrullah (2022) penyimpanan obat yang tepat, khususnya pada obat LASA dan High Alert dapat menurunkan angka terjadinya medication error yang disebabkan oleh human error . Tujuan penelitian ini ialah untuk mengetahui penyebab terjadinya kesalahan pemberian obat human error terhadap penyimpanan dan penandaan obat High Alert dan LASA pada unit farmasi Rumah Sakit Khusus Mata Mencirim Tujuh Tujuh.

## Metode Penelitian
Metode  penelitian  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  ialah  metode  kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus.  Pengumpulan  data  dalam  penelitian  ini  melalui
Studi Kasus: Pengaruh Penyimpanan dan Penandaan Obat High Alert dan LASA terhadap Resiko terjadinya Human Error di Rumah Sakit Khusus Mata Mencirim Tujuh Tujuh Medan
wawancara  mendalam,  telaah  dokumen  dan  observasi.  Informan  dalam  penelitian  ini ialah  Kepala  Unit  Farmasi,  apoteker,  asisten  apoteker  dan  petugas  yang  ada  di  unit farmasi. Selain itu metode  yang digunakan dalam  penulisan artikel  ini  yaitu literature review .  Proses  pengumpulan  data  dilakukan  dengan  menggunakan data  base Google Scholar  dengan  kata  kunci  “penyimpanan  dan  penandaan  obat”,  “ High  Alert ”  dan “LASA”.  Adapun  kriteria  inkluasi  pada  pencarian  artikel  ini  yaitu  artikel  dengan penelitian yang dilakukan di Indonesia, di terbitkan 5 tahun terakhir mulai dari tahun 2018 sampai dengan tahun 2023, berbentuk original article , artikel tersedia dalam bentuk full text dan free  access ,  serta  artikel  yang  menjelaskan  pengaruh  penyimpanan  dan penandaan  obat high  alert dan  lasa  terhadap  resiko  terjadinya human  error di  Rumah Sakit.

## Gambar 1. Tahapan Pengumpulan Data
Dari 35 artikel  yang ditemukan tentang pengaruh penyimpanan dan penandaan obat High Alert dan LASA terhadap resiko terjadinya Human Error di Rumah Sakit, 20 artikel lainnya tidak sesuai, dan 15 topik yang disaring. Dari 15 topik yang telah disaring, terdapat 10 artikel yang tidak masuk dengan kriteria inklusi. Sehingga hasil akhir terdapat 5 artikel yang masuk di dalam inkusli.

## Hasil dan Pembahasan
Berdasarkan  hasil  artikel  yang  telah  dikumpulkan  dan  dianalisa  oleh  penulis didapatkan  bahwa  pengaruh  penyimpanan  dan  penandaan  obat High Alert dan  LASA terhadap resiko terjadinya human errror di rumah sakit.
Tabel 1

## Ringkasan Temuan Artikel
Peneliti Tempat Penelitian Tujuan Metode Temuan Hafizh Amrullah, 2022 Puskesmas Kabupaten Ogan Komering Ilir Untuk mengetahui pengaruh pelatihan terhadap kesesuaian penyimpanan obat LASA Quasi- experimental design 1. Adanya  peningkatan pengetahuan dan sikap tentang penyimpanan obat LASA setelah dilakukannya pelatihan pada petugas  farmasi  di seluruh  Puskesmas Kabupaten Ogan Komering Ilir 2. Adanya  penurunan kejadian medication error di seluruh Puskesmas Kabupaten Ogan Komering Ilir Neng Rika  dan Wempi Eka Rusmana, 2021 Rumah Sakit Swasta Kota Bandung Untuk mengetahui pengaruh yang signifikan  antara penyimpanan  dan penandaan  obat High  Alert dan LASA  terhadap resiko  terjadinya human errror Korelasional dengan pendekatan secara kuantitatif 1. Adanya pengaruh penyimpanan obat High Alert dan LASA terhadap resiko terjadinya human error Wahyuni dkk, 2021 Rumah Sakit  TK. IV Guntung Payung Banjarbaru Untuk mengetahui persentase kesesuaian penyimpanan High Alert Medication berdasarkan  SPO di  Rumah  Sakit Tk.  IV  Guntung Kualitatif 1. Pada  penyimpanan obat High Alert ,
terdapat beberapa
obat tidak diberi
label.
2. Untuk obat narkotika dan psikotropika
belum memenuhi syarat  penyimpanan obat
Studi Kasus: Pengaruh Penyimpanan dan Penandaan Obat High Alert dan LASA terhadap Resiko terjadinya Human Error di Rumah Sakit Khusus Mata Mencirim Tujuh
Tujuh Medan
Payung Banjarbaru 3. Penyimpanan obat pada kategori LASA disimpan secara berdekatan dan tidak diselingi  obat  lain serta  tidak  terdapat stiker  “LASA”  pada penyimpanannya. Hidayati dkk, 2021 Instalasi Farmasi Rawat  Inap Rumah Sakit  Mitra Plumbon Untuk mengetahui kesesuaian tata letak penyimpanan pada pelabelan obat high  alet di Instalasi  Farmasi Rawat  Inap  RS Mitra Plumbon Cross- sectional 1. Adanya ketidaksesuaian pada kategori LASA yang letaknya masih berdekatan dan tidak diberikan sama sekali penandaan berupa stiker LASA 2. Adanya ketidaksesuaian pada  kategori High Alert karena  tidak adanya  penandaan stiker High Alert Saputera dkk, 2019 Instalasi Farmasi RSD Idaman Banjarbaru Untuk mengetahui persentase kesesuaian penyimpanan masing-masing obat High  Alert berdasarkan standar  prosedur operasional  RSD Idaman Deskriptif 1. Obat dengan kategori LASA yang letaknya masih  bersebelahan dan  tidak  diberikan sama sekali penandaan  berupa stiker bertuliskan LASA  pada  kotak obat atu wadah penyimpanannya
Salah  satu  bagian  penting  dalam  pengelolaan  obat  ialah  tahap  penyimpanan. Tahap  penyimpanan  adalah  bagian  dari  pengelolaan  obat  yang  sangat  penting  dalam memelihara  mutu  obat-obatan,  menjaga  kelangsungan  persediaan,  memudahkan pencarian  dan  pengawasan,  memberikan  informasi  kebutuhan  obat  yang  akan  datang, serta  dapat  mengurangi  resiko  kerusakan  dan  kesalahan  pemberian  obat  ( medication error ).  Berdasarkan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  No.  58  Tahun 2014,  penyimpanan  obat  LASA  harus  diberi  penandaan  khusus  dan  antar  obat  LASA harus diberi jarak dalam penyimpanannya.
Berdsarkan  hasil  penelitiaan  yang  diperoleh  dengan  menggunakan system literature  review ,  beberap  rumah  sakit  menerapkan  strategi  dalam  penyimpanan  obat LASA  dengan  ditempat  secara  terpisah  untuk  meminimalisir  kesalahan  dalam pengambilan  obat  LASA.  Di  beberapa  rumah  sakit  yang  menempatkan  obat  LASA bersebelahan  atau  tidak  diberikan  jarak,  sehingga  dapat  membahayakan  keselamatan pasien.  Sistem  penyimpanan  obat  LASA  yang  berada  dalam  satu  rak  sangat memungkinkan  untuk  terjadinya human  error yang  menyebabkan medication  error . Menurut Rika dan Rusmana (2021), adanya pengaruh dalam penandaan obat High Alert dan  LASA  terhadap  resiko human  error di  rumah  sakit.  Ini  menggambarkan  bahwa semakin  baik  penandaan  pada  obat High Alert dan  LASA,  semakin  rendah  terjadinya resiko human error .
Penelitian  yanng  dilakukan  oleh  Saputera  dkk  (2019),  ditemukan  sebanyak 69,10%  tidak  sesuai  pada  kategori  LASA,  yang  disebabkan  karena  tata  letak penyimpanan obat masih bersebelahan dan tidak diberikan sama sekali penandaan berupa sticker  “LASA”.    Pada  penelitian  lain  juga  diperoleh  masih  banyak  instalasi  farmasi rumah  sakit  yang  tidak  memberikan  sticker  LASA  pada  obat  yang  disimpan  secara berdekatan  dikarenakan  tempat  penyimpanan  yang  sempit  (Wahyuni,  2021)  dan penandaan berupa High Alert (Hidayati, 2021). Untuk itu diperlukan suatu strategi dalam penyususnan  obat  LASA  untuk  meminimalisirkan  kesalahan  dalam  penyimpanannya. Strategi penyimpinan yang dapat dilakukan yaitu dengan melakukan penandaan pada obat LASA  untuk  lebih  menegaskan  bahwa  dalam  deretan  rak  obat  tersebut  terdapat  obat LASA dengan menempelkan sticker “LASA”. Selain penandaan obat pada kategori obat High Alert dan  LASA, perlu dilakukannya pelatihan kepada petugas kefarmasian agar tidak terjadi human error dalam pemberian obat kepada pasien. Hal ini sejalan dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh Amrullah  (2022),  bahwa  adanya  penurunan  terjadinya human error pada petugas kefarmasian di seluruh Puskesmas Kabupaten Ogan Komering Ilir.
Obat kewaspadaan tinggi (High Alert) dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Obat kewaspadaan tinggi berdasarkan kelas terapi
2. Obat kewaspadaan tinggi berdasarkan tulisan dan pelafalan mirip ( LASA-Sound Alike)
3. Obat kewaspadaan tinggi berdasarkan kemasan mirip ( LASA_Look Alike)
4. Obat kewaspadaan tinggi berdasarkan dosis bertingkat
Berdasarkan  hasil  observasi  yang  dilakukan  pada  unit  farmasi  Rumah  Sakit Khusus Mata Mencirim Tujuh Tujuh di dapatkan jenis-jenis dan golongan obat High Alert dan LASA, sebagai berikut.
1. Obat kewaspadaan tinggi berdasarkan kelas terapi
Obat yang masuk dalam kategori ini adalah obat yang jika terjadi kesalahan dalam  pemberiannya  kepada  pasien  sangat  beresiko  membahayakan  keselamatan pasien. Obat-obat yang masuk dalam kategori ini diantaranya.
a. Elektrolit konsentrat pekat
b. Cairan lebih pekat dari Nacl 0.9%
Studi Kasus: Pengaruh Penyimpanan dan Penandaan Obat High Alert dan LASA terhadap Resiko terjadinya Human Error di Rumah Sakit Khusus Mata Mencirim Tujuh Tujuh Medan
c. Antitrombosit
d. Antidiabetes
e. Adrenergic agonis
f. Anti aritmik
g. Cairan parenteral
h. Dextrose hipertonik
2. Obat Kewaspadaan Tinggi Berdasarkan Tulisan dan Pelafalan Mirip (LASA- Sound Alike)
Obat yang masuk dalam kategori ini adalah obat yang komposisi nama obat mirip  yang  memungkinkan  kesalahan  pembacaaan  resep  dan  ketika  dilafalkan memungkinkan terjadinya interpretasi.
3. Obat Kewaspadaan Tinggi Berdasarkan Kemasan Mirip (LASA-Look Alike) Obat yang masuk dalam kategori ini adalah obat yang kemasan mirip mulai dari warna bentuk dan ukuran sehingga memungkinkan terjadinya kesalahan dalam penyiapan dan penyerahan obat.
4. Obat Kewaspadaan Tinggi Berdasarkan Dosis Bertingkat
Obat yang masuk kategori ini adalah satu jenis obat dengan kekuatan sediaan lebih dari satu. Sebagai contoh amlodipine 5 mg dan amlodipine 10 mg . Manajemen menganalisa dan menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi sesuai kategori pada lampiran  pedoman  ini.  Evaluasi  dan  pembaharuan  dilakukan  pada  daftar  obat kewaspadaan tinggi secara berkala.
Tabel 2 Obat Kewaspadaan Tinggi Berdasarkan Kelas Terapi No  Kelas Terapi Nama Obat Nama Dagang 1 Adenergik Agonis Ephineprine Ephineprine Norephineprine Vascon Ephedrine Hcl Ephedrine Hcl 2 Anti Aritmik Lidocain Lidocain Lidocain + Ephineprine Pehacain 3 Anastesi Umum Sevofluran Sevodex Propopol Recofol 4 Antikolinesterase Prostigmin Prostigmin 5 Anti Inflamasi Keterolac Keterolac Atropine Sulfat Atropine Sulfat 6 Analgetik Opioid Atracurium Besilate Tramus Fentanyl Fentanyl 7 Hipnotik Dan Sedatif Midazolam Midazolam Diazepam Diazepam 8 Cairan parenteral Manitol Manitol 20% 9 Dextrose hipertonik Dextropse 40% Otsu D40
Tabel 3 Obat kewaspadaan tinggi berdasarkan tulisan dan pelafalan mirip (LASA-Sound Alike) No Nama Obat Nama Obat Mirip 1 Amlodipine Amlodipine 5 Mg Amlodipine 10 Mg 2 Asam Mefenamat Asam Traneksamat 3 Ephedrine Ephineprine 4 Cylowam Tetes Cylowam Tablet 5 Metyl Prednisolone Metyl Prednisolone 4 Mg Metyl Prednisolone 8 Mg Metyl Prednisolone 16 Mg 6 Cendo xitrol Optixitrol 7 Cendo timol 0.25% Cendo timol 0.5% 8 Cendo tropin Cendo homatropin 9 Cendo conver 2% Cendo conver 4% 10 Cendo eyefresh Cendo eyefresh plus 110 Erlamycetin tetes Erlamycetyin salep Tabel 4 Obat kewaspadaan tinggi berdasarkan kemasan mirip (LASA-Look Alike) No  Nama Obat Nama Obat Mirip 1 cendo tobro cendo floxa 2 Cendo timol Cendo tonor 3 Cendo giflox Cendo lfx 4 Cendo p- pred Cendo xitrol 5 Cendo conver 2% Cendo hyalub 6 cylowam Optixitrol 7 flamar Tim-opthal 8 polidemisin Sanbe tears 9 Cendo asthenof Cendo augentonic 10 Cendo carpine Cendo glaupen 11 molcin moxifloxacin 12 opthalent Tim-opthal 13 Cendo polydex Cendo xitrol
Studi Kasus: Pengaruh Penyimpanan dan Penandaan Obat High Alert dan LASA terhadap Resiko terjadinya Human Error di Rumah Sakit Khusus Mata Mencirim Tujuh Tujuh Medan
Tabel 5
Data Kesalahan Pemberian Obat di Rumah Sakit
Bulan: Desember 2022 No  Tanggal  Jlh  seluruh obat yg diresepkan Jlh  obat  yg sesuai dengan  yg diresepkan Jlh  obat  yg tidak  sesuai dengan  yg diresepkan Nama obat  yg tidak sesuai dengan resep Jenis kesalahan pemberian obat Keterangan 1  02/12/2022  5 4 1 Cendo Tropin Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Seharusnya Cendo lfx,dikasih cendo tropin Tabel 6 Bulan: Januari 2023 No  Tanggal Jlh seluruh obat yg diresepkan Jlh obat yg sesuai dengan  yg diresepkan Jlh obat yg tidak sesuai dengan  yg diresepkan Nama obat  yg tidak sesuai dengan resep Jenis kesalahan pemberian obat Keterangan 1  14/01/2023 5 4 1 Cendo Noncort Kejadian Tidak Cidera (KTC) Seharusnya cendo  tonor, dikasih cendo noncort
Berdasarkan  informasi  yang  di  dapatkan  dari  informan,  rumah  sakit  pernah mendapatkan  Kejadian  Tidak  Diharapkan  (KTD)  akibat  dari  kelalaian  petugas  dalam memberikan obat kepada pasien. KTD tersebut terjadi pada bulan Desember 2022 dan Januari 2023, dimana petugas farmasi salah dalam pemberian obat kepada pasien yang seharusnya diberi obat Cendo lfx tetapi diberi Cendo Tropin pada bulan Desember 2022 dan memberi Cendo Tonor, tetapi diberi Cendo Noncort pada Januari 2023. Pemicu KTD di  rumah  sakit  dapat  disebabkan  dari  berbagai  faktor  yaitu  kebijakan,  lingkungan, individu, metode dan faktor-faktor lainnya.
Berdasarkan hasil wawancara dari informan, di dapatkan bahwa petugas asisten apoteker  tersebut  telah  2  kali  melakukan  kesalahan.  Rumah  sakit  membuat  kebijakan dalam penyimpanan obat High Alert dan LASA berdasarkan observasi yang dilakukan di Unit  Farmasi  Rumah  Sakit  Khusus  Mata  Mencirim  Tujuh  Tujuh,  di  dapatkan  bahwa penyimpanan obat High Alert di rumah sakit telah sesuai, namun untuk penyimpanan obat LASA  belum  sesuai.  Berdasarkan  informasi  yang  didapatkan  bahwasanya  cara
penyimpanan obat LASA di rumah sakit sesuai dengan sediaan obat, disusun berdasarkan alfabetis, diberi jarak pada setiap obat dan menempelkan stiker LASA di setiap kemasan obat.  Penyimpanan  obat  LASA  pada  unit  farmasi  belum  menerapkan  sistem Tallman Lettering . Menurut WHO (2007), penulisan nama obat  menggunakan  metode Tallman Lettering dapat mengurangi kejadian kesalahan dalam pengambilan obat.
Selain kebijakan dalam penyimpanan obat rumah sakit juga melakukan formulasi dalam sistem layanan obat yang akan diberikan. Seperti yang dijelaskan oleh kepala unit farmasi bahwa setelah kejadian KTD kemarin, rumah sakit kami melakukan reformulasi dalam  penyimpanan  obat-obatan,  khususnya  pada  obat High  Alert dan  Obat  LASA. Melakukan  reformulasi  sistem  guna  memudahkan  petugas  farmasi  dalam  memberi layanan kepada pasien. Kesalahan dalam penyimpanan dan penandaan obat High Alert dan  obat  LASA  dapat  mempengaruhi  resiko  terjadinya human  error di  rumah  sakit, seperti penelitian yang dilakukan oleh Rika dan Rusmana (2021) pada salah satu rumah sakit  swasta  di  kota  Bandung. Adanya  reformulasi  sistem  yang  di  terapkan  membuat prosedur kerja menjadi sedikit lebih lama dalam pengerjaan. Hal ini dikarenakan tenaga kefarmasian  membutuhkan  serangkaian  sosialisasi,  pelatihan  dan  evaluasi  dalam penerapannya.
Serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mendukung sistem yang baru, dapat menurunkan  insiden  keselamatan  pasien  dan  meningkatkan  penerapan  budaya keselamatan  di  rumah  sakit.  Menurut  pitoyo  (2016),  Pelatihan  dan  sosialisasi  penting untuk  keberhasilan  solusi,    karena  prosedur    baru    ini    membutuhkan    penyesuaian- penyesuaian  berupa  kesiapan  SDM  dan  umpan  balik  dari mereka. Hal ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan Amrullah (2022), adanya peningkatan pengetahuan dan sikap  tentang  penyimpanan  obat  LASA,  serta  penurunan  kejadian medication  error setelah  dilakukannya  pelatihan  pada  petugas  farmasi  diseluruh  Puskesmas  Kabupaten OKI.
Semua  hal  ini  dicatat dalam  formulir  dan  ditanda-tangani, guna mencegah terjadinya KTD, hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Solanki and Shah (2013),  semua  hal  penting  dalam  telaah  obat  di  catat    untuk  mencegah    komplikasi, kematian,  pengobatan  yang rasional,  meningkatkan  kepatuhan  dan  mencegah  biaya yang  tidak  perlu  bagi   pihak  lain.  Berdasarkan penelitian yang dilakukan Nilasari, dkk petugas farmasi tidak boleh mempunyai asumsi terhadap tulisan resep dokter pada tahap penyiapan obat LASA saat petugas mengerjakan resep lebih dari satu lembar dalam waktu yang bersamaan.
Komunikasi yang tidak efektif antara pekerja di rumah sakit dapat menyebabkan insiden  keselamatan  pasien.  Selain  komunikasi  yang  buruk  faktor  yang  paling  sering menyebabkan terjadinya KTD ialah kelalaian individu. Menurut Rockville (2003) dalam Farida (2019), salah satu penyebab terjadinya insiden keselamatan ialah masalah dalam komunikasi.
Kelalaian  individu  umumnya  dikarenakan  ingin  bekerja  secara  cepat  saja  dan kelelahan bekerja. Menurut informan asisten apoteker yang bertugas saat itu mengalami
Studi Kasus: Pengaruh Penyimpanan dan Penandaan Obat High Alert dan LASA terhadap Resiko terjadinya Human Error di Rumah Sakit Khusus Mata Mencirim Tujuh Tujuh Medan
kelelahan. Sejalan dengan pendapat Donsu, dkk (2016) beban kerja dan SDM yang tidak seimbang menyebabkan terjadinya medication error.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  pembahasan  di  atas  terjadinya human  error dalam penyimpanan  dan  penandaan  obat high  alert dan  LASA  disebabkan  kelalaian  petugas dalam melakukan stock opname terburu-buru sehingga obat yang disimpan tidak sesuai pada wadahnya. Dalam penyimpanan dan penandaan obat LASA, belum menggunakan metode Tallman  Lettering dalam  penyimpanan  untuk  mengurangi  kesalahan  dalam pengambilan obat.  Komunikasi  yang buruk dalam  melakukan  konfirmasi ulang terkait obat yang diberikan kepada pasien.

## BIBLIOGRAFI
American Pharmacists Association, n.d. Pharmacists’ Impact on Patient Safety [WWW Document].  URL  https://www.pharmacist.com/pharmacists-impact-patient-safety (accessed 3.20.20 American, Society of Health-System Pharmacists. (2018). ASHP guidelines on preventin medication errors in hospitals. Am J Health-Syst Pharm 75, 1493–1517.
Amrullah,  H.  (2022).  Pengaruh  Pelatihan  Terhadap  Penyimpanan  Lasa  (Look  Alike Sound Alike): Studi Kuasi Eksperimental. Babul Ilmi Jurnal Ilmiah Multi Science Kesehatan , 14 (2).
Chalasani, S. H., Ramesh, M., & Gurumurthy, P. (2018). Pharmacist-Initiated Medication Error-Reporting  and  Monitoring  Programme  in  a  Developing  Country Scenario. Pharmacy , 6 (4), 133.
Donsu,  Y.  C.  (2016).  Faktor  penyebab  medication  error  pada  pelayanan  kefarmasian rawat inap bangsal anak RSUP Prof. Dr. RD Kandou Manado. Pharmacon , 5 (3).
Farida B, F. B. (2019). Gambaran kejadian medication error di rumah sakit dr. Tadjuddin chalid makassar (Doctoral dissertation, Universitas Hasanuddin).
Hidayati, N. R. (2022). Evaluasi Kesesuaian Penyimpanan Obat High Alert di Instalasi
Farmasi Rawat Inap Rumah Sakit Mitra Plumbon. Journal of Pharmacopolium , 4 (3).
Rika, N., & Rusmana, W. E. (2021). Pengaruh Penyimpanan dan Penandaan Obat High Alert  dan  LASA  (Look Alike  Sound Alike)  Terhadap  Risiko  Terjadinya  Human Error  Di  Salah  Satu  Rumah  Sakit  Swasta  Kota  Bandung. Journal  of  Science, Technology and Entrepreneur , 3 (1), 48-54.
Rodziewicz, T. L., Houseman, B., & Hipskind, J. E. (2018). Medical error reduction and prevention.
Schepel,  L., Aronpuro,  K., Kvarnström, K., Holmström, A. R.,  Lehtonen,  L.,  Lapatto- Reiniluoto, O., ... & Airaksinen, M. (2019). Strategies for improving medication safety in hospitals: evolution of clinical pharmacy services. Research in Social and Administrative Pharmacy , 15 (7), 873-882.
Silva, M. D. D. G., Rosa, M. B., Franklin, B. D., Reis, A. M. M., Anchieta, L. M., & Mota, J. A. C. (2011). Concomitant prescribing and dispensing errors at a Brazilian hospital: a descriptive study. Clinics , 66 (10), 1691-1697.
Solanki, N. D., & Shah, C. (2013). Root cause analysis of medication errors at a multi- specialty hospital in Western India. Int J Basic Clin Pharmacol , 2 (6), 819-23.
Studi Kasus: Pengaruh Penyimpanan dan Penandaan Obat High Alert dan LASA terhadap Resiko terjadinya Human Error di Rumah Sakit Khusus Mata Mencirim Tujuh Tujuh Medan
Sutema,  I. A.  M.  P.,  &  Maharjana,  I.  B.  N.  (2021).  Pharmacist’s  Role  In  Medication
Reconciliation  To  Prevent  The  Risk  Of  Medication  Error  At  Bali  Mandara Hospital. Journal of Pharmaceutical Science and Application , 3 (1), 50-56.
Wahyuni, A., Negara, A. R. P., & Nurmiati, N. (2021). Evaluasi Penyimpanan Obat High Alert di Rumah Sakit TK. IV Guntung Payung Banjarbaru. Jurnal Insan Farmasi Indonesia , 4 (2), 284-292.
Wardhana,  M.F.,  Hadibrata,  E.,  Suharmanto,  (2022).  Pengetahuan  dan  Sikap Berhubungan  dengan  Pencegahan  Medication  Error.  Jurnal  Penelitian  Perawat Profesional 4, 10.

## Copyright holder:
Annisa Dhiya Zafirah, Purnawan Junadi (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: