## PERAWATAN GIGI DAN MULUT PADA ANAK DENGAN INTELLECTUAL DISABILITY RINGAN DALAM ANESTESI UMUM
(Laporan Kasus)
ORAL TREATMENT IN MILD INTELLECTUAL DISABILITY CHILDREN UNDER GENERAL ANESTHESIA
(A Case Report)
Naninda Berliana Pratidina, Arlette Suzy Puspa Pertiwi, Eriska Riyanti, Willyanti Soewondo Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran,
Bandung, Indonesia Corresponding Author: naninda.berliana@unpad.ac.id

## Abstrak
Intellectual  disability (ID)  mengacu  pada  sekelompok  gangguan  pada  fungsi  adaptif  dan  intelektual serta  terjadi  sebelum  usia  dewasa.  ID  bukan  merupakan  satu  kesatuan,  melainkan  gejala  umum  dari disfungsi sistem saraf. Laporan kasus ini bertujuan untuk memberikan informasi mengenai pentingnya perawatan  gigi  pada  anak  ID  ringan  dengan  anestesi  umum . Seorang  anak  laki-laki  berusia  9  tahun datang ke Poliklinik Kedokteran Gigi Anak RSGM Universitas Padjadjaran dengan keluhan gigi yang kotor  dan  berbau  tidak  sedap  yang  sudah  terjadi  sejak  kurang  lebih  2  tahun  yang  lalu.  Pasien didiagnosis  ID  ringan  sejak  usia  3  tahun.  Pemeriksaan  fisik,  ekstra  oral,  radiografi  toraks  dan laboratorium  menunjukkan  tidak  ada  kelainan  signifikan.  Pemeriksaan  intraoral:  pulpitis  reversibel pada gigi 55, 53, 63, 65, 75, dan 85, pulpitis ireversibel pada gigi 54, nekrosis pulpa pada gigi 64, 73, 74,  83,  dan,  84,  serta  gingivitis  marginalis  kronis  pada  rahang  atas  dan  bawah.  Perawatan  yang dilakukan adalah skeling  dan profilaksis rahang atas dan bawah, aplikasi fluor topikal serta ekstraksi gigi 54, 64, 74, 73, 83 dan 84 dalam anestesi umum. Pasien merespon baik terhadap perawatan yang dilakukan.  Perawatan  gigi  dan  mulut  dengan  anestesi  umum  untuk  penyandang  ID  dapat  dijadikan pilihan  pada  pasien  yang  tidak  kooperatif.  Dokter  gigi  anak  berperan  penting  dalam  peningkatan kesehatan gigi dan rongga mulut pada penyandang ID . Kata Kunci: Intellectual disability, Anestesi umum, Perawatan gigi khusus

## Abstract
Intellectual disability (ID) refers to a group of disorders of adaptive and intellectual function and has begun before maturity is reached. ID is not a single entity, but a general symptom of nervous system dysfunction.  This  case  report aimed  to  provide  information  on  the  importance  of  dental  treatment  in mild  ID  children  under  general  anesthesia.  A  9-year-old  boy  came  to  the  Pediatric  Dentistry Department  of  RSGM  Universitas  Padjadjaran  with  complaints  of  dirty  and  malodor  mouth,  since about  2  years  ago.  The  patient  was  diagnosed  with  mild  ID  since  3  years  old.  Physical,  chest radiographs  and  laboratory  examinations  showed  no  significant  abnormalities.  Intraoral  examination showed reversible pulpitis in 55, 53, 63, 65, 75, and 85, irreversible pulpitis in 54, pulp necrosis in 64, 73, 74, 83, and, 84, and chronic marginal gingivitis in maxilla and mandible. The treatment consisted of  scaling,  prophylaxis,  topical  fluoride  and  extraction  of  54,  64,  74,  73,  83  and  84  under  general anesthesia.  Patients  responded  well  to  the  treatment.  Oral  treatment  performed  under  general anesthesia  for  ID  patient  is  one  of  promising  option  in  treating  uncooperative  patients.  Pediatric dentist plays an important role in improving oral health in patients with ID.
Keyword: Intellectual disability, General Anesthesia, Special Care Dentistry

## PENDAHULUAN
Intellectual  disability (ID)  atau  yang sebelumnya  disebut  dengan  retardasi  mental merupakan  suatu  gangguan  fungsi  adaptif  dan intelektual  dan  terjadi  debelum  usia  dewasa. American  Association  on  Mental  Retardation (AAMR)  yang  telah  berganti  nama  menjadi American  Association  on  Intellectual  and Developmental
Disabilities
(AAIDD) menjelaskan bahwa definisi intellectual disability sama  dengan  definisi  retardasi mental.  Alasan  utama  perubahan  istilah  ini dikarenakan  istilah intellectual  disability dinilai  merendahkan  akan  tetapi  perubahan istilah  tersebut  tidak  mengubah  definisi kondisi tersebut. 1–3
Prevalensi intellectual  disability pada anak-anak  di  bawah  umur  18  tahun  di  negara maju  diperkirakan  mencapai  0,5-2,5%,  di negara berkembang berkisar 4,6%. Insidens ID di  negara  maju  berkisar  3-4  kasus  baru  per 1000  anak  dalam  20  tahun  terakhir.  Angka kejadian  anak  ID  berkisar  19  per  1000 kelahiran  hidup  dengan  prevalensi  akibat faktor genetik sebesar 17 – 47%. 3,4
Prevalensi  ID  tergantung  pada  definisi, metode  pemeriksaan,  dan  populasi.  Menurut statistik  (berdasarkan  definisi  DSM-IV-TR), 2,5%  dari  populasi  mengidap ID,  dan  85% dari  individu-individu  jatuh  di  kisaran  ringan. Pada  tahun  2005-2006,  sekitar  556,000  atau hanya  1,1%  dari  anak  usia  sekolah  menerima bantuan  untuk intellectual  disability di program  sekolah  negeri  di  Amerika  Serikat. Untuk beberapa alasan, anak-anak lebih sedikit dari  yang  diperkirakan,  diidentifikasi  sebagai memiliki cacat intelektual ringan. Karena lebih sulit  untuk  mendiagnosis  cacat  intelektual ringan  daripada  bentuk-bentuk  yang  lebih parah,  para  klinisi  dapat  menunda  diagnosis dan  memberikan  manfaat  dari  keraguan  untuk anak.  Alasan  lain  yang  berkontribusi  terhadap perbedaan tersebut adalah penggunaan instrumen yang tidak teridentifikasi pada anak- anak  dengan  ID  ringan,  beberapa  anak-anak yang didiagnosis memiliki gangguan spektrum autisme  dan  ID  mereka  tidak  ditangani,  dan keengganan  untuk  membuat  diagnosis  pada siswa miskin atau minoritas karena overdiagnosis sebelumnya. 1 Intellectual disability tidak dapat dipisahkan  dari  tumbuh  kembang  seorang anak.  Faktor  penentu  tumbuh  kembang seorang anak pada garis besarnya adalah faktor
genetik  yang  menentukan  sifat  bawaan  anak tersebut  dan  faktor  lingkungan.  Penyebab terjadinya intellectual disability juga dikelompokkan atas penyebab biologis (prenatal, perinatal, post-natal) dan psikososial. Perawatan gigi dan mulut terhadap anak  dengan  ID  tidak  terbatas  pada  hal-hal yang  darurat  saja,  namun  mereka  perlu  juga memperoleh rehabilitasi yang menyeluruh agar gigi  mereka  dapat  berfungsi  dengan  baik. Dalam  hal  ini  penting  untuk  menekankan kontrol  pola  makan  dan  pendidikan  mengenai kesehatan gigi dan mulut. Kesulitan komunikasi karena keadaan intellectual disability membuat  anak  lambat  dalam menerima  instruksi  yang  diberikan.  Oleh karena  itu,  bantuan  orang  tua  atau  pengasuh sangat  dibutuhkan,  terutama  pada  saat  anak masih sangat kecil. 5,6
Berdasarkan  data  tersebut,  peran  serta dokter  gigi  spesialis  kedokteran  gigi  anak sangat  dibutuhkan  dalam  menjaga  kesehatan rongga  mulut  pasien  ID.  Menurut  American Association  of  Pediatric  Dentistry  (AAPD), beberapa  anak  dan  individu  berkebutuhan khusus yang membutuhkan perawatan gigi dan mulut  menyeluruh,  kecemasan  akut,  perilaku yang  tidak  kooperatif  karena  umur,  kelainan fungsi kognitif atau kondisi medis membutuhkan  sedasi  dalam  atau  anestesi umum  untuk  menerima  perawatan  gigi  dalam kondisi yang aman dan manusiawi. 7
Kasus  yang  akan  dibahas  adalah mengenai  perawatan  gigi  pada  anak  laki-laki berusia  9  tahun  dengan intellectual  disability . Kajian  pada  makalah  ini  akan  membahas, paparan  kasus,  pembahasan  dan  simpulan. Laporan kasus ini bertujuan untuk memberikan  informasi  mengenai  pentingnya perawatan gigi pada anak intellectual disability ringan dengan anestesi umum.

## LAPORAN KASUS
Seorang  anak  laki-laki  usia  9  tahun datang  ke  Poliklinik  Kedokteran  Gigi  Anak RSGM  Universitas  Padjadjaran  diantar  oleh ibunya  dengan  keluhan  gigi  kotor  dan  berbau tidak  sedap,  yang  sudah  terjadi  sejak  kurang lebih  2  tahun  yang  lalu.  Pasien  dan  ibunya pernah  ke  dokter  gigi,  tetapi  tidak  dapat dilakukan  perawatan.  Berat  badan  pasien adalah  25  kg  dan  tingginya  130  cm. Pemeriksaan  ekstraoral  menunjukkan  bahwa bentuk  wajah  cembung,  analisis  proporsi
horizontal  wajah  simetris,  proporsi  vertikal wajah  simetris, lip  seal negatif,  bibir hipotonus,  postur  tubuh  normal,  dan  posisi bahu seimbang. Analisis profil memperlihatkan  bentuk  jari  kaki  dan  tangan, bentuk  dan  ukuran  kepala,  rambut,  mata  serta telinga dalam batas normal (Gambar 1).
Gambar 1. Pemeriksaan ekstra oral pasien
Pemeriksaan intraoral yang dilakukan di ruang  operasi  menunjukkan  bahwa  gigi  geligi masih  dalam  fase  geligi  campuran,  palatum tinggi, pulpitis reversibel pada gigi 55, 53, 63, 65,  75,  dan  85,  pulpitis  irreversible  pada  gigi 54, nekrosis pulpa pada gigi 64, 73, 74, 83 dan 84,  dan  gingivitis  marginalis  kronis  pada rahang atas dan rahang bawah (lihat Gambar 2 dan 3).
Indeks  plak  termasuk  dalam  kategori sangat buruk. Berdasarkan caries risk assessment yang  dilakukan,  pasien  termasuk pada  risiko  tinggi.  Pemeriksaan  radiografi yang dilakukan yaitu panoramik, menunjukkan adanya  seluruh  benih  gigi  permanen  rahang atas dan rahang bawah yang lengkap.
Gambar 2. Odontogram
Gambar  3.  Pemeriksaan  intra  oral:  (a)  oklusal rahang  atas,  (b)  tampak  depan,  (c)  oklusal rahang bawah, (d) tampak samping kiri
Gambar 4. Radiograf panoramik
Berdasarkan  riwayat  prenatal,  pada masa  kehamilan,  usia  ayah  35  tahun , ibu  35 tahun . Ibu  tidak  sedang  mengonsumsi  obat- obatan,  tidak  mengalami  gangguan  kesehatan, tidak  merokok,  dan  tidak  ada  usaha  abortus terhadap  anak  ini.  Ayah  tidak  memiliki kebiasaan  minum  minuman  keras  dan  tidak merokok  di  dekat  ibu  saat  ibu  mengandung. Berdasarkan  riwayat  prenatal  saat  kelahiran, anak  lahir  saat  usia  kandungan  40  minggu, persalinan  spontan  dengan  berat  badan  lahir 3910  gram.  Berdasarkan  riwayat  post-natal diperoleh keterangan bahwa pasien mendapatkan  ASI  eksklusif  selama  3  bulan, riwayat  kesehatan  anak  selama  satu  tahun pertama  sehat  dan  mengalami  berat  badan sesuai dengan usianya.
Melalui  anamnesis  mengenai  riwayat keterampilan  terungkap  bahwa  pasien  bisa tengkurap  pada  usia  5  bulan,  duduk  8  bulan, kontak  mata  3  bulan,  kontak  mata  dan tersenyum  5  bulan,  mengoceh  8  bulan, mengucapkan kata 16 bulan, tidak merangkak, berdiri  12  bulan,  dan  berjalan  pada  usia  16 bulan.  Pada  saat  lahir  tidak  terlihat  kelainan maupun  cacat  dan  tidak  terdapat  gangguan pertumbuhan fisik.
Saat  ini  pasien  menderita intellectual disability ringan.  Melalui  anamnesis  terhadap
ibu pasien, pada saat usia 2 tahun pasien mulai memperlihatkan gejala. Hasil tes IQ berdasarkan
skala Stanford Binnet
menunjukkan bahwa nilai IQ pasien 60. Pasien mengalami  keterlambatan  bicara  pada  usia  3 tahun,  kemudian  mulai  usia  3  tahun  pasien didiagnosis  mengalami intellectual  disability , rutin menjalani  terapi  okupasi,  wicara, perilaku, tiga kali seminggu. Riwayat pedigree tidak memperlihatkan keluarga yang mengalami penyakit yang serupa.
Pasien  bersekolah  di  SLB.  Kemampuan kognisi  dalam  mengamati  masih  belum berkembang  baik,  dapat  mengikuti  instruksi sederhana, kemampuan mengarahkan perhatian  belum  berkembang  dan  cenderung mudah  beralih.  Kemampuan  sosialisasi  dan bahasa  sudah  baik,  dan  pengucapan  kata-kata jelas. Kemandirian dalam menyelesaikan tugas sehari-hari umumnya dapat diselesaikan meskipun harus dengan dukungan.
Rencana perawatan yang akan dilakukan pada rahang atas adalah skeling dan profilaksis,  aplikasi  fluor  topikal,  pencabutan gigi 54 dan 64 dalam anestesi umum. Rencana perawatan  yang  akan  dilakukan  pada  rahang bawah  adalah  skeling  dan  profilaksis,  aplikasi fluor  topikal  ekstraksi  gigi  74,  73,  83  dan  84 dalam anestesi umum.
Gambar 5. Pedigree
Pada kunjungan awal
dilakukan perkenalan  dengan  pasien  dan  orangtua, dilanjutkan  dengan  anamnesis  pemeriksaan fisik, pemeriksaan ekstraoral, intraoral,
penilaian  plak, oral  hygiene  instruction dan foto rontgen panoramik.  Orangtua  pasien diberi penjelasan  mengenai rencana perawatan yang  akan  dilakukan  secara  bertahap  dan pilihan  anestesi  umum.  Pertama-tama  dicoba untuk  dilakukan skeling rahang bawah dengan menggunakan ultrasonic  scaler tetapi  pasien tidak menuruti arahan dari operator. Kemudian orang  tua  setuju  untuk  dilakukan  anestesi umum  yang  akan  dilakukan  di  RSUD  Al- Ihsan.
Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium,  foto  toraks,  konsultasi  dengan dokter  spesialis  anak  dan  dokter  spesialis anestesi.  Pasien  kemudian  dijadwalkan  untuk dilakukan  perawatan  gigi  dan  mulut  dalam anestesi  umum.  Perawatan  ini  dilakukan dengan  metode one  day  surgery (ODS). Perawatan  yang  dilakukan  pada  pasien  ini adalah  skeling  dan  profilaksis  rahang  atas  dan rahang  bawah,  aplikasi  topikal fluoride serta ekstraksi  gigi 54, 64, 74, 73, 83 dan 84 dalam anestesi  umum.  Pasien  merespons  baik  pada perawatan  yang  dilakukan.  Kontrol  pada  hari ketujuh  pasca  operasi  memberi  hasil  baik yaitu:  terlihat  penyembuhan  luka  pasca ekstraksi,  oedema  pada marginal  gingiva berkurang,  terjadi  penyembuhan  pada  daerah marginal  gingiva paska  skeling  dan  plak  skor menurun.  Orang  tua  pasien  telah  memberikan persetujuan  tertulis  mengenai  publikasi  kasus ini.
Gambar  6.  Profil  pasien:  (a)  tampak  samping, (b) tampak depan
Gambar 7.  Keadaan rongga mulut setelah dilakukan perawatan gigi dan mulut: (a) gambaran oklusal rahang atas, (b) rahang bawah, (c) rahang bawah tampak depan
Gambar 8. Gigi yang telah diekstraksi
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Darah
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan Hematologi Masa Perdarahan/ BT 1’00” Menit 1~3 Masa Pembekuan/CT 7’00” Menit 5~11 Darah rutin Hemoglobin 12.1 g/dL 11.5 ~ 15.5 Leukosit 6200 Sel/uL 4500 ~ 13500 Eritrosit 4.21 * Juta/uL 4.43 ~ 6.02 Hematokrit 34.4 * % 35 ~ 45 Trombosit 296000 Sel/uL 15000 ~ 440000 Kimia klinik AST (SGOT) 44 * U/L 10 ~ 31 ALT (SGPT) 33 U/L 9 ~ 36 Fungsi Ginjal Ureum 19 mg/dL 10 ~ 50 Kreatinin 0.43 * mg/dL 0.7 ~ 1.13 Gula Darah Glukosa Darah Sewaktu 103 mg/dL 70~200

## PEMBAHASAN
Intellectual  disability merupakan  suatu kelainan  dengan  efek  sosial  yang  besar  dan tidak hanya memengaruhi penderita tetapi juga keluarga  dan  masyarakat.  Jutaan  orang  di seluruh  dunia  memiliki  kelainan  tersebut dengan    prevalensi  1  sampai  3%  di  negara maju.  WHO  mendefenisikan Intellectual disability sebagai gangguan adanya perkembangan  mental  yang  ditandai  dengan keterlambatan  fungsi  secara  konkret  pada setiap tahap perkembangan serta berkontribusi terhadap  tingkat  kecerdasan  seperti  fungsi kognitif, bahasa, motorik dan sosialisasi. 3
Pada pasien dengan intellectual disability berat,  kelainan  kromosom  yang umum  terlihat  adalah  trisomy  21,  tetapi semenjak adanya pemeriksaan susunan comparative  genomic  hybridization (CGH), dapat  dijelaskan  bahwa  penyebab intellectual disability adalah delesi dan duplikasi submikroskopik  sering  terjadi.  Pencarian terhadap  defek  gen  yang  menyebabkan intellectual  disability sampai  saat  ini  berfokus pada  kromosom  X.  Lebih  dari  80  gen  terlibat dalam intellectual  disability dengan  pola penurunan X-linked .  Pada  bentuk  autosomal, baik  dikarenakan  mutase  de  novo  atau  defek gen  resesif  diasumsikan  lebih  umum  daripada bentuk X-linked dan  penjelasan  molekular mengenai  hal  tersebut  merupakan  tantangan baru  pada  penelitian  dalam  bidang  ini. 8 Riwayat pedigree memperlihatkan tidak adanya  keluarga  maupun  saudara  yang  juga mengalami intellectual disability . Pemeriksaan genetik  menyeluruh  belum  pernah  dilakukan pada pasien ini, sehingga sulit untuk  menggali defek gen penyebab dan pola penurunan.
Pemeriksaan menyeluruh mengenai kondisi  medis  pasien  dengan intellectual disability sebaiknya dilakukan sebelum perawatan  gigi  dan  mulut, agar  operator  dapat memahami  pendekatan  yang  terbaik  untuk pasien  tersebut.  Kondisi  medis  yang  sering terjadi pada anak dengan intellectual disability ,  adalah cerebral  palsy ,  kelainan kardiovaskular, gangguan konvulsif, penglihatan, pendengaran dan tuli. 9
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter  spesialis  anak,  pada  pasien  ini  tidak ditemukan kelainan tersebut dan hasil laboratorium dalam batas normal.
Saat  pemeriksaan  rongga  mulut,  pasien memiliki  keterbatasan daya tangkap, perhatian
yang  berpindah,  impulsif,  memiliki  toleransi yang  rendah  terhadap  frustasi,  dan  mudah bosan.  Pasien  memperlihatkan  kemajuan tingkah  laku  sejak  awal  kunjungan  hingga kunjungan  akhir  dalam  hal  menyikat  gigi walau  harus  dibantu  oleh  orang  tua  pasien. Secara  bertahap  pasien  dapat  menyikat  gigi anterior,  posterior  kanan  dan  kiri,  bagian dalam  menggunakan  metode  Fones.  Teknik penyikatan  gigi  yang  diajarkan  kepada  pasien melalui  metode Tell-Show-Do meningkatkan kemampuan  motorik  dan  kognitifnya.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Burbidge (2010); dari penelitian tersebut dapat disimpulkan  bahwa  perkembangan  motorik, baik  itu  motorik  kasar  maupun  halus mempunyai hubungan kuat dengan kemampuan  kognisi  dan  bicara  pada  anak dengan intellectual  disability dibandingkan dengan anak tanpa intellectual disability . 10
Pemeriksaan  plak  pada  pasien  ini dilakukan  sebanyak  tiga  kali  yaitu  waktu pemeriksaan awal, sebelum tindakan  dan pada saat  kontrol  hari  ke-7.  Hasil  yang  didapatkan dari pemeriksaan plak adalah terdapat penurunan skor plak, sehingga dapat disimpulkan  pasien  dengan  dibantu  orang  tua, mulai  memberikan  perhatian  khusus  pada kebersihan rongga mulut. Peningkatan kebersihan rongga mulut pada pasien intellectual  disability merupakan  kunci  dari tindakan  pencegahan.  Menutur  Anders  dan Davis  (2010),  individu  dengan intellectual disability memiliki  kebersihan  mulut  yang lebih  buruk,  dan  penyakit  periodontium dengan  prevalensi  dan  derajat  keparahan  yang lebih tinggi. 11
Rata-rata  karies  pada  individu  dengan intellectual  disability sama  atau  lebih  rendah daripada  populasi  umum.  Tetapi,  rata-rata karies  yang  tidak  dilakukan  perawatan  lebih tinggi  secara  konsisten  pada  individu  dengan intellectual  disability .  Dua  kelompok  yang merupakan  risiko  tinggi  untuk  memiliki masalah  pada  rongga  mulut  adalah  individu dengan  sindroma Down dan  individu  yang tidak  kooperatif  untuk  dilakukan  perawatan pada gigi dan mulut. 11
Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan risiko karies dan didapatkan hasil risiko karies tinggi. Penanggulangan untuk hal ini adalah dengan pengendalian plak, menganalisis diet pasien, memberi anjuran diet rendah  gula,  aplikasi  fluor  topikal  setiap  3
bulan,  anjuran  penggunaan  krim  CPP-ACP pada  malam  hari,  dan  kontrol  ke  dokter  gigi anak setiap 3 bulan. Menurut AAPD, protokol perawatan karies untuk anak ≥ 6 tahun dengan resiko  tinggi  dan  tidak  kooperatif  salah satunya  adalah  menggunakan  pasta  gigi dengan  kandungan  fluor  yang  lebih  tinggi. 12
Adapun  tindakan  pencegahan  tersebut  tidak dapat  dilakukan  pada  pasien  ini  karena  risiko penelanan pasta gigi berfluor yang tinggi.
Penatalaksanaan  pasien  ini  di  ruangan operasi  berjalan  dengan  baik  dan  berjalan selama  satu  jam.  Pasien  kontrol  pada  7  hari setelah  operasi  dan  merespons  dengan  baik terhadap  perawatan  yang  telah  diberikan. Pendekatan  dengan  anestesi  umum  ini  lebih dipilih  dibanding  dengan  sedasi  intravena mengingat  pada  anestesi  umum  diperoleh monitoring yang  lebih  baik  terhadap  jalan nafas pasien.

## KESIMPULAN
Perawatan  gigi  dan  mulut  dengan anestesi  umum  untuk  penyandang intellectual disability dapat  dijadikan  pilihan  pada  pasien yang  tidak  kooperatif.  Dokter  gigi  anak memegang  peran  penting  dalam  peningkatan kesehatan  gigi  dan  rongga  mulut  pada penyandang intellectual disability.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kliegman  R,  Stanton  B,  St.Geme  J, Schor  N,  Behrman  R.  Nelson  Textbook of  Pediatrics.  19th  ed.  Kliegman  R, editor. Philadelphia: Elsevier; 2011.
2. Shea  SE.  Intellectual  Disability  (Mental Retardation).
Pediatr Rev. 2012;33(3):110–21. 3. Katz  G,  Lazcano-Ponce  E.  Intellectual disability:  definition,  etiological  factors, classification,  diagnosis,  treatment  and prognosis. Salud Publica Mex [Internet].
2008;50(2):132–41.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1 8470340#
4. Sunarwati  T.  Retardasi  Mental.  Sari Pediatr. 2000;2(3):170–7.
5. Armatas.
Mental retardation: definitions,  etiology,  epidemiology  and diagnosis. J Sport
Heal Res.
2009;1(2):112–22.
6. Nowak.  Mental  Retardation.  Dentistry for  the  Handicapped  Patient.  St.  Louis, Missouri: Mosby; 1976.
7. Council  R.  Use  of  Anesthesia  Providers in  the  Administration  of  Office-based Deep  Sedation/General  Anesthesia  to the  Pediatric  Dental  Patient.  Pediatr Dent [Internet]. 2017;39(6):308–11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2 9179370 8. Ropers  HH.  Genetics  of  intellectual disability.  Curr  Opin  Genet  Dev. 2008;18(3):241–50. 9. National Institute of Dental and Craniofacial  Research.  Practical  Oral Care  for  People  with  an  Intellectual Disability.  Todays  FDA  [Internet].
2015;27(6):64–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2 6640888 10.   Burbidge C, Oliver C, Moss J, Arron K,
Berg  K,  Furniss  F,  Hill  L,  Trusler  K, Woodcock  K.  The  association  between repetitive  behaviours,  impulsivity  and hyperactivity  in  people  with  intellectual disability.  J  Intellect  Disabil  Res. 2010;54(12):1078–92.
11.   Anders  PL,  Davis  EL.  Oral  health  of patients  with  intellectual  disabilities:  A systematic  review.  Spec  Care  Dent. 2010;30(3):110–7.
12.   AAPD.  Caries-risk  Assessment  and
Management  for  Infants,  Children,  and Adolescents  AMERICAN  ACADEMY
OF PEDIATRIC DENTISTRY RECOMMENDATIONS: BEST PRACTICES  205  Review  Council Council  on  Clinical  Affairs.  2014;205– 12. Available from: https://www.aapd.org/globalassets/medi a/policies_guidelines/bp_cariesriskasses sment.pdf