## Tinjauan Pustaka

## EVALUASI DAN MANAJEMEN INFERTILITAS PRIA
Leni Amelia, 1 Soraya Rahmanisa, 2
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandarlampung, Indonesia
2 Departemen Biokimia dan Biologi Molekuler, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandarlampung,
Indonesia

## ABSTRAK
Infertilitas adalah suatu masalah secara psikis yang memengaruhi sekitar 15% dari semua pasangan.  Kedua  pasangan  khususnya  pria  harus  dievaluasi  bersamaan,  karena  faktor pria  adalah  penyebab  utama  atau  berkontribusi  sekitar  40%  hingga  60%  pada  kasus infertilitas.  Selain  mendeteksi  kelainan  yang  dapat  diobati,  evaluasi  pria  dengan  infertil sangat penting untuk menegakkan diagnosis yang mengancam jiwa terkait dengan gejala infertilitasnya,  serta  kondisi  genetik  yang  terkait  dengan  infertilitas  pria  yang  dapat ditularkan  ke keturunan  dengan  reproduksi  yang  dibantu  alat.  Tes  diagnostik  dan  teknik bedah  baru  telah  dikembangkan  dan  disempurnakan,  menghasilkan  hasil  pengobatan pada  pasien  yang  lebih  baik.  Kemajuan  teknologi  dan  ilmu  pengetahuan  yang  meluas, teknik reproduksi seperti injeksi sperma intrasitoplasma telah menciptakan alternatif bagi pasangan  yang  sebelumnya  hanya  memiliki  sedikit  harapan  untuk  memiliki  keturunan. Praktisi  infertilitas  harus  memiliki  pemahaman  menyeluruh  tentang  kelebihan  dan keterbatasan  berbagai  tes  laboratorium  serta  indikasi,  biaya,  dan  tingkat  keberhasilan semua opsi pengobatan. Langkah pertama dalam evaluasi adalah riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik dengan inisiasi studi laboratorium dasar.
Kata Kunci: azoospermia, infertilitas, pria, tatalaksana

## ABSTRACT
Infertility is a psychological problem that affects around 15% of all couples. Both partners, especially men, must be evaluated together, because male factors are the main cause or contribute  around  40%  to  60%  in  cases  of  infertility.  In  addition  to  detecting  treatable abnormalities,  evaluation  of  men  with  infertility  is  very  important  to  establish  a  life- threatening  diagnosis  related  to  symptoms  of  infertility,  as  well  as  genetic  conditions associated  with  male  infertility  that  can  be  transmitted  to  offspring  with  assisted reproduction.  Diagnostic  tests  and  new  surgical  techniques  have  been  developed  and refined,  resulting  in  better  treatment  results  for  patients.  Widespread  technological  and scientific advances, reproductive techniques such as intracytoplasmic sperm injection have created alternatives for couples who previously had little hope of having children. Infertility practitioners  must  have  a  thorough  understanding  of  the  advantages  and  limitations  of various  laboratory  tests  as  well  as  indications,  costs,  and  success  rates  of  all  treatment options. The first step in evaluation is a thorough history and physical examination with the initiation of basic laboratory studies.
Keywords: azoospermia, infertility, men, treatment

## 1.  PENDAHULUAN
Sekitar 15% pasangan tidak dapat hamil  setelah  1  tahun  melakukan hubungan seksual rutin tanpa menggunakan  alat  kontrasepsi.  Faktor dari pria bertanggung jawab sekitar 20% pada pasangan infertil dan berkontribusi pada 30%-40% lainnya. [1] Infertilitas pria umumnya ditentukan oleh temuan analisis semen yang abnormal, meskipun faktor  lain  mungkin  berperan  dalam analisis semen yang normal. [2]
Infertilitas  pria  dapat  dikaitkan dengan  berbagai  kondisi.  Beberapa kondisi bersifat reversibel, seperti obstruksi vas deferens dan ketidakseimbangan hormon. Kondisi lain bersifat  irreversibel,  seperti  atrofi  testis bilateral sekunder akibat infeksi virus. [3] Tatalaksana pada berbagai kondisi dapat memperbaiki infertilitas pria dan  memungkinkan  untuk  pembuahan melalui  hubungan  seksual.  Bahkan  pria yang tidak memiliki sperma pada analisis semen  mereka  (azoospermia)  mungkin memiliki  produksi  sperma  pada  testis mereka. Deteksi kondisi ini sulit sehingga membuat  sebuah  pasangan  kesusahan mencoba  terapi  namun  tidak  efektif.
Dalam mengidentifikasi penyebab genetik  tertentu  dari  infertilitas  pria pasangan akan diberitahu tentang potensi  dalam  mentransmisikan  kondisi genetik yang dapat memengaruhi kesehatan  pada  keturunannya.  Oleh karena  itu,  evaluasi  komprehensif  dari pasangan  pria  menjadikan  pasangan untuk lebih memahami penyebab infertilitas mereka dan untuk mendapatkan  konseling  genetik  jika diperlukan. Infertilitas pria dapat menjadi manifestasi dari kondisi yang
mengancam  jiwa,  seperti  tumor  testis atau hipofisis. [4]
Jika  pengobatan  korektif  tidak tersedia,  teknik  reproduksi  berbantu ( assisted  reproductive  techniques ;  ART) seperti  pengambilan sperma pada testis atau  epididimis  lalu  dikombinasikan dengan  fertilisasi  in  vitro  (FIV)  /  injeksi sperma  intrasitoplasma  (ICSI)  dapat digunakan. Pilihan lain termasuk inseminasi buatan atau adopsi donor. [5,6]

## 2.  ISI Kapan Mengevaluasi Pria
Pasangan  yang  berusaha  untuk hamil  harus  melakukan  evaluasi  untuk infertilitas  jika  kehamilan  tidak  terjadi dalam  1  tahun  hubungan  seksual  rutin tanpa  alat  kontrasepsi.  Evaluasi  harus dilakukan sebelum 1 tahun jika terdapat faktor  risiko  infertilitas  pada  pria,  seperti riwayat  kriptorkismus  bilateral  (testis tidak  turun)  atau  kemoterapi. [2] Alasan lain  mungkin  termasuk  faktor  risiko infertilitas  wanita,  termasuk  usia  wanita lanjut  usia  (di  atas  35  tahun)  atau pasangan yang mempertanyakan potensi  kesuburan  pasangan  pria.  Jika seorang pria mungkin pernah mendapatkan pasangannya hamil sebelumnya, ini tidak dapat menyingkirkan kemungkinan faktor yang baru diperoleh yang mencegah kesuburan normal (infertilitas sekunder). Pria  dengan  infertilitas  sekunder  harus dievaluasi  dengan  cara  komprehensif yang  sama  dengan  pria  yang  belum pernah memulai kehamilan pada pasangannya. [7]

## Evaluasi Pria Infertil
Evaluasi pria infertil harus dilakukan oleh ahli urologi dan mencakup riwayat  reproduksi  dan  medis  lengkap, pemeriksaan  fisik,  dan  setidaknya  dua analisis  semen  idealnya  dengan  jarak setidaknya satu minggu. Riwayat reproduksi  dan  medis  yang  harus ditanyakan  mencakup  frekuensi  dan lamanya  koitus,  durasi  infertilitas  dan kesuburan  sebelumnya,  penyakit  masa kanak-kanak dan riwayat tumbuh kembang, obat-obatan, penyakit sistemik (misalnya, diabetes mellitus dan penyakit pernapasan atas)
dan operasi sebelumnya (misalnya, perbaikan hernia), riwayat seksual termasuk infeksi menular seksual, dan paparan racun dari panas,  bahan  kimia,  dan  radiasi, termasuk
merokok dan riwayat reproduksi keluarga dan alergi. [2,8]

## Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan  fisik  umum  adalah bagian  penting  dari  evaluasi  infertilitas. Selain pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan  fisik  khusus  pada  alat kelamin termasuk (1) pemeriksaan penis termasuk  lokasi  meatus  uretra  atau
adanya  plak/  lesi;  (2)  palpasi  testis  dan pengukuran  ukurannya;  (3)  keberadaan dan konsistensi vasa dan epididimida; (4) adanya  varikokel;  (5)  karakteristik  seks sekunder termasuk body habitus , distribusi  rambut,  dan  perkembangan payudara;  dan  (6)  pemeriksaan  colok dubur. [8,9]
Berdasarkan hasil evaluasi penuh, urolog dapat merekomendasikan prosedur dan tes lain untuk menentukan penyebab  infertilitas  pasien.  Tes-tes  ini dapat mencakup analisis semen tambahan,  evaluasi  hormon,  urinalisis pasca  ejakulasi,  ultrasonografi,  tes khusus semen, dan skrining genetik. [10]

## Analisis Semen
Analisis  semen  adalah  evaluasi laboratorium yang utama untuk pria yang infertil  dan  membantu  menentukan tingkat  keparahan.  Diperlukan  periode pantang  koitus  2  hingga  3  hari  sebelum air  mani  dapat  dikumpulkan  dengan masturbasi  atau  melalui  hubungan  intim menggunakan  kondom  pengumpul  air mani khusus yang tidak mengandung zat yang merusak sperma (misalnya, Pelumas  /  spermisida).  Spesimen  dapat dikumpulkan di rumah atau di laboratorium.  Spesimen  harus  disimpan pada  suhu  kamar  atau,  idealnya,  suhu tubuh selama transportasi  dan  diperiksa dalam 1 jam setelah pengumpulan. [2,10] Analisis semen memberikan
informasi  tentang  volume  semen  serta konsentrasi,  motilitas,  dan  morfologi sperma  (Tabel  1).  Nilai  yang  berada  di luar  kisaran  ini  menunjukkan  perlunya pertimbangan
evaluasi klinis / laboratorium
tambahan
pasien. [11]
Penting  untuk  dicatat  bahwa  nilai referensi  untuk  parameter  semen  tidak sama  dengan  nilai  minimum  yang
diperlukan  untuk  konsepsi  dan  bahwa pria  dengan  variabel  semen  di  luar rentang referensi mungkin subur. Dalam sebuah studi  yang membandingkan 765 pasangan  infertil  dengan  696  pasangan subur (Tabel 2), nilai ambang batas untuk konsentrasi sperma, motilitas, dan morfologi digunakan untuk mengklasifikasikan pria sebagai subfertile , indeterminate  fertility ,  atau fertile (subur). [12] Namun,  tidak  satu  pun dari hasil itu yang sepenuhnya mendiagnosis infertilitas. Bahkan, pasien dengan  nilai  dalam  rentang  referensi mungkin masih subfertil. [10]
Sperma yang tidak ada pada saat ejakulasi,  atau  disebut  azoospermia, tidak langsung dapat didiagnosis kecuali spesimen  sudah  disentrifugasi  dan surfaktannya  sudah  diperiksa.  Evaluasi morfologi  sperma  telah  sangat  berubah dari waktu ke waktu. Penilaian morfologi sperma  dengan  kriteria  Kruger  telah digunakan untuk
mengidentifikasi
pasangan yang memiliki peluang pembuahan  yang  buruk  dengan  FIV standar  atau  peluang  pembuahan  yang lebih  baik  dengan  ICSI.  Rentang  nilai normal belum ditetapkan untuk parameter semen (Gambar 1). [13]
Tabel 1. Nilai normal dari Analisis
Semen [14] Indikator Nilai Normal Volume Ejakulasi 2.0-5.0 mL pH >7.2 Konsentrasi Sperma >20 juta/mL Jumlah total sperma >40 juta/mL % Motilitas >50% Progresifitas ke depan >2 (skala 0-4) Morfologi normal >4% normal
Tabel 2. Kisaran Fertile (Subur), Indeterminate , dan Subfertile dalam pengukuran sperma dan odds ratio terkait ketidaksuburan [14] Variabel Pengukuran Semen Konsentrasi (x10 6 /mL) Motilitas (%) Morfologi (% normal) Fertile >48.0 >63 >12 Indeterminate 13.5-48.0 32-63 9-12 Odds rasio univariat terkait infertilitas (95% CI) 1.5 (1.2-1.8) 1.7 (1.5-2.2) 1.8 (1.4-2.4) Subfertile <13.5 <32 <9 Odds rasio univariat terkait infertilitas (95% CI) 5.3 (3.8-8.3) 5.6 (3.5-8.3 3.8 (3.0-5.0)
Gambar 1. Contoh-contoh morfologi sperma yang bervariasi: (a) normal; (b) cacat bagian tengah; (c) cacat ekor; (D) kepala meruncing. [14]

## Evaluasi Endokrin
Abnormalitas  hormonal  dari  aksis hipotalamus-hipofisis-testis diketahui sebagai penyebab infertilitas pria.
Pemeriksaan laboratorium endokrin
diperiksa  jika  diperoleh  hasil  analisis semen  abnormal,  gangguan  fungsi seksual, atau tanda atau gejala klinis lain yang menunjukkan adanya endokrinopati yang spesifik. [15] Evaluasi hormonal awal harus  terdiri  dari  pengukuran  hormon perangsang folikel serum (FSH), luteinizing hormone (LH),  testosteron, dan prolaktin. Hubungan testosteron, LH, FSH, dan prolaktin membantu mengidentifikasi  berbagai  kondisi  klinis, seperti disfungsi steroidogenik/ spermatogenik  primer  atau  disfungsi pada hipofisis. Kadar FSH serum normal tidak menjamin adanya spermatogenesis yang  baik.  Namun,  peningkatan  kadar FSH bahkan dalam kisaran atas "normal" merupakan indikasi kelainan pada spermatogenesis. [8,16]

## Urinalisis Pasca Ejakulasi
Ejakulasi  dengan  volume  rendah atau  bahkan  tidak  ada  menunjukkan ejakulasi retrograde (semen  masuk kembali  ke  kandung  kemih  melalui uretra),  kurangnya  emisi,  obstruksi saluran ejakulasi, hipogonadisme
(testosteron  rendah),  atau  terdapat penyakit  bawaan  seperti  tidak  adanya vas
deferens
bilateral
bawaan
( congenital  bilateral  absence  of  the  vas
deferens ;  CBAVD). [3,17] Penjelasan  lain dari  ejakulasi  dengan  volume  sedikit adalah pengumpulan yang tidak lengkap dan  periode  singkat  (<2  hari)  pantang koitus. Ejakulasi retrograde dapat terjadi pada  pria  yang  menderita  diabetes  dan mereka  yang  menderita  kanker  testis yang  telah  terjadi  diseksi  kelenjar  getah bening  yang  dapat  mengganggu  saraf simpatik. Untuk mendiagnosis kemungkinan ejakulasi retrograde , urinalisis pasca ejakulasi (analisis sampel  urin  setelah  ejakulasi)  harus dilakukan untuk setiap pria yang volume ejakulasinya  rendah  dan  yang  belum didiagnosis dengan hipogonadisme atau
CBAVD. [17] Urinalisis pasca ejakulasi dilakukan  dengan  cara  sentrifugasi spesimen  dan  memeriksa  surfaktan secara  mikroskopis.  Adanya  sperma dalam  urinalisis  pasca  ejakulasi  pada pasien dengan azoospermia menunjukkan adanya ejakulasi retrograde . Jumlah sperma yang signifikan  harus  ditemukan  dalam  urin pasien dengan oligospermia dan volume ejakulasi  rendah  untuk  di  diagnosis ejakulasi retrograde . [18,19]

## Ultrasonografi
Ultrasonografi skrotum Kebanyakan kelainan  skrotum terlihat  dan  teraba  pada  pemeriksaan fisik. Ini termasuk varikokel (urat melebar di skrotum), spermatokel (kista epididimis),  tidak  adanya  vas  deferens, indurasi  epididimis,  dan  massa  testis.
Ultrasonografi skrotum
dapat mengidentifikasi  varikokel  yang  tidak teraba.  Ultrasonografi  skrotum  mungkin berguna  untuk  mengklarifikasi  temuan yang ambigu pada pemeriksaan, seperti yang  dapat  terjadi  pada  pasien  dengan testis  yang  berada  di  atas  skrotum, kantung skrotum kecil, atau anatomi lain yang mempersulit pemeriksaan fisik. [2,20]

## Ultrasonografi Transrektal
Temuan vesikula seminalis berdilatasi,  dilatasi  saluran  ejakulasi, dan/  atau  struktur  kistik  prostat  pada transrektal
ultrasonografi (TRUS) menunjukkan  adanya  obstruksi  saluran ejakulasi  lengkap  atau  parsial.  Vesikula seminalis  yang  normal  besar  diameter anteroposterior  kurang  dari  2,0  cm. Pasien dengan obstruksi saluran
ejakulasi  komplit  menghasilkan  volume ejakulasi sedikit, fruktosa negatif, bersifat asam,  dan  azoospermia  dan  mungkin terdapat dilatasi vesikula seminalis yang dapat  diidentifikasi  oleh  ultrasonografi. Pasien  dengan  CBAVD  mungkin  juga memiliki  temuan  ini  karena  sering  tidak memiliki  vesikula  seminalis  atau  atrofi.
Pasien dengan obstruksi saluran ejakulasi  parsial  sering  datang  dengan volume ejakulasi yang rendah, konsentrasi  sperma  menurun  dan/  atau motilitas  yang  buruk.  Kista  di  saluran ejakulasi  dapat  diidentifikasi  dengan ultrasonografi dan
kadang-kadang dilakukan  tindakan  reseksi  transurethral (" unroofing "), yang dapat memungkinkan sperma dapat keluar saat ejakulasi. [21]

## Tes Klinis Khusus tentang Semen dan Sperma
Dalam  beberapa  kasus,  analisis semen gagal memprediksi secara akurat kesuburan  pria. Tes  klinis  khusus  harus dilakukan hanya untuk kasus-kasus      di mana  identifikasi  penyebab  infertilitas pria dan akan dilakukan pengobatan.

## Morfologi Sperma Yang Ketat
Implikasi klinis dari morfologi yang buruk  masih  kontroversial.  Studi  awal mengevaluasi kegunaan morfologi sperma  yang  ketat  dalam  memprediksi tingkat pembuahan selama FIV menggunakan skor lebih besar dari 14%. Namun, penelitian selanjutnya
melaporkan  tingkat  pembuahan  yang terendah  untuk  pasien  dengan  skor morfologi  kurang  dari  4%. [22] Tingkat kehamilan juga telah dilaporkan suboptimal  dengan  skor  yang  lebih rendah, tetapi beberapa penelitian baru- baru ini melaporkan tidak ada hubungan antara morfologi dan hasil FIV. Hubungan  antara  skor  morfologi  dan tingkat  kehamilan  dengan  inseminasi intrauterin  (IUI)  dan  hubungan  seksual telah  diperiksa.  Namun,  tidak  ada konsensus tentang implikasi skor
morfologi  yang  buruk.  Selanjutnya, interpretasi  morfologi  sperma  bervariasi dari laboratorium ke laboratorium. Namun,  kelainan  morfologis  tertentu yang  langka,  seperti  sperma  tanpa akrosom,  sangat  prediktif  terhadap kegagalan  membuahi  sel  telur.  Namun, dalam  banyak  kasus,  pembuahan  dan kehamilan sangat mungkin terjadi
bahkan  dengan  skor  morfologi  yang sangat rendah. [8]

## Kuantisasi Leukosit dalam Semen
Peningkatan  jumlah  leukosit  (sel darah putih) dalam semen telah dikaitkan dengan  penurunan  fungsi  dan  motilitas sperma.  Di  bawah  mikroskop,  baik leukosit  dan  sel-sel  imatur  yang  belum matang tampak serupa dan secara tepat disebut “ round cells .” Laboratorium harus memastikan  bahwa  kedua  jenis  sel tersebut  dievaluasi  untuk  membedakan antara kemungkinan infeksi dan sperma yang  belum  matang.  Berbagai  tes tersedia untuk membedakan leukosit dari sel  spermas  yang  belum  matang.  Pria dengan  piospermia  (lebih  dari  1  juta leukosit  per  mililiter)  harus  dievaluasi untuk  infeksi  atau  peradangan  saluran genital. Kultur semen juga dapat bermanfaat untuk menentukan keberadaan adanya mikroorganisme. [23]

## Tes Interaksi Sperma-Serviks Lendir
Tes postcoital adalah pemeriksaan  mikroskopis  dari  lendir serviks  yang  dilakukan  sebelum  ovulasi yang  diharapkan  dan  dalam  beberapa jam  setelah  hubungan  seksual  untuk mengidentifikasi  adanya  sperma  motil dalam  lendir.  Ini  digunakan  untuk mengidentifikasi  faktor  serviks  yang berkontribusi terhadap infertilitas. Pemeriksaan  dapat  menunjukkan  bukti nyata terdapat peradangan serviks yang selanjutnya
dapat ditatalaksana.
Meskipun  nilainya  telah  dipertanyakan secara  serius,  beberapa  dokter  masih menganggapnya  sebagai  tes  diagnostik yang  berguna  karena  dapat  membantu mengidentifikasi  teknik  koital  yang  tidak efektif atau masalah serviks [26]. [2]

## Integritas DNA
Uji  "TUNEL"  digunakan  untuk menilai  fragmentasi  DNA.  Pengujian integritas  DNA  mengacu  pada  berbagai tes yang digunakan untuk mengevaluasi tingkat fragmentasi DNA sperma. Penilaian  integritas  DNA  sperma  telah dievaluasi  dalam  korelasi  kemampuan untuk  hamil  dengan  hubungan  seksual, IUI,  FIV,  dan  FIV  menggunakan  ICSI. Studi  menunjukkan  tingkat  kehamilan yang  lebih  rendah  secara  statistik signifikan pada pasien dengan gangguan integritas DNA sperma. Meskipun
demikian,  banyak  pasangan  dengan integritas  DNA  sperma  terganggu  hamil melalui  hubungan  seksual  [16-18].  Satu penelitian  besar  menunjukkan  bahwa integritas  DNA  abnormal  dalam  sampel yang  digunakan  untuk  IUI  adalah memprediksi tingkat kehamilan. Sebagian besar penelitian telah
memeriksa  nilai  prediktif  pengujian integritas  DNA  sperma  dalam  FIV  rutin dan  FIV  menggunakan  ICSI. [24] Meta- analisis  dari  studi  yang  diterbitkan  telah menemukan efek prediksi kecil, signifikan  secara  statistik  dari  hasil integritas  DNA  pada  tingkat  kehamilan untuk FIV dengan atau tanpa ICSI. Data menunjukkan bahwa pengujian integritas
DNA mungkin bermanfaat dalam mengidentifikasi  mereka  yang  berisiko mengalami keguguran berulang. [25] Skrining Genetik Kelainan genetik dapat menyebabkan infertilitas dengan memengaruhi produksi dan/ atau transportasi  sperma.  Tiga  faktor  genetik paling  umum  yang  diketahui  terkait dengan infertilitas pria adalah mutasi gen fibrosis kistik yang berhubungan dengan CBAVD, kelainan kromosom yang mengakibatkan  gangguan  fungsi  testis, dan  mikrodelesi  kromosom  Y  (YCMD) yang
terkait dengan
gangguan
spermatogenesis. Azoospermia dan oligospermia  berat  (konsentrasi  sperma <5  juta/mL)  sering  dikaitkan  dengan kelainan genetik. Pria dengan azoospermia  non-obstruktif  (ANO)  dan oligospermia  berat  harus  diberitahu bahwa mereka mungkin memiliki kelainan kromosom atau YCMD.
Konseling genetik harus dilakukan setiap kali kelainan genetik ditemukan. [8,26] Tatalaksana untuk Infertilitas Pria Ada beberapa penyebab infertilitas yang tidak ada pengobatannya.  Misalnya,  sampai  saat ini tidak ada pengobatan untuk merangsang  produksi  sperma  ketika tubulus seminiferus rusak parah; contohnya pada kasus sindrom
Klinefelter  dan  YCMD.  Sebaliknya, beberapa  kondisi  azoospermia,  seperti pada  kasus  obstruksi,  mungkin  sperma dapat diekstraksi dari tubulus seminiferus testis secara langsung. Jika sperma yang sudah matang didapat, dapat digunakan
untuk cryopreserved atau  digunakan segera  untuk  membuahi  oosit  melalui FIV.  Bahkan  dalam  kasus  dengan kegagalan testis primer, seperti sindrom Klinefelter,  teknik  pengambilan  sperma dapat  digunakan  bersama  dengan  ICSI. Namun  ada  beberapa  konsekuensi secara genetik untuk dilakukan prosedur ini. [27]
Tatalaksana hormonal khusus tersedia  untuk  pria  yang  infertilitasnya disebabkan dari
hipogonadisme hipogonadotropik,  yaitu,  dari  kelainan hipofisis/  hipotalamus  di  mana  kelenjar hipofisis  tidak  melepaskan  hormon gonadotropik  yang  merangsang  testis mengeluarkan sperma. [28] Jika hipogonadotropik  hasil  hipogonadisme dari hiperprolaktinemia (peningkatan kadar prolaktin), hipogonadisme dapat di lakukan  pengobatan  dan  kesuburan dapat  dipulihkan  dengan  menurunkan konsentrasi prolaktin serum. Jika hiperprolaktinemia  dihasilkan  dari  suatu obat, obat itu harus dihentikan. Jika hasil hiperprolaktinemia  berasal  dari  tumor hipofisis  setelah  dilakukan  pemeriksaan pencitraan resonansi
magnetik, adenoma  dapat  diobati  dengan  agonis dopamin, seperti cabergoline atau
bromocriptine . Dimulainya kembali spermatogenesis normal biasanya terjadi selama setidaknya 3 hingga 6 bulan. [2,29] Pada  beberapa  pasien yang memiliki  tumor  hipofisis  yang  besar ( macroadenoma ), hipogonadisme hipogonadotropik nampaknya merupakan hasil dari kerusakan permanen  pada  sel  gonadotrof  oleh massa adenoma. Menurunkan konsentrasi serum prolaktin dan mengangkat  tumor  dalam  keadaan  ini mungkin tidak cukup untuk meningkatkan konsentrasi  testosteron  dan  jumlah sperma.
Jadi, jika konsentrasi
testosteron  serum  tidak  meningkat  ke normal  dalam  waktu  6  bulan  setelah konsentrasi prolaktin serum telah dikurangi  menjadi  normal,  pengobatan gonadotropin dapat dipertimbangkan. [14]

## Penghapusan Agen Gonadotoxic
Berbagai  macam  zat  kimia  dapat memengaruhi  kualitas  atau  kuantitas sperma,  termasuk  obat-obatan.  Obat- obatan  di  bawah  ini  merupakan  contoh obat-obat yang dikaitkan dengan infertilitas pria dan harus dihindari: [30]
• Steroid anabolik
•  Anti-androgen  (mis., Nilutamide , bicalutamide , flutamide ) • Antihipertensi (mis., Spironolakton) • Allopurinol • Agen kemoterapi (mis., Siklofosfamid) • Kolkisin • Siklosporin • Dilantin • Antibiotik (mis., Gentamisin, nitrofurantoin, eritromisin, tetrasiklin) • Opioid
• Anti-psikotik

## Radiasi
Testis  yang  langsung  terkena radiasi  pengion  dapat  kehilangan  sel germinal  dan  disfungsi  sel  Leydig. Kemungkinan  memiliki  keturunan  di masa  mendatang  menjadi  berkurang oleh dosis radiasi ke testis sekitar 7,5 Gy keatas. [31]
Pengobatan  dengan  Human  Chorionic Gonadotropin  dan  Human  Menopausal Gonadotropin Pria yang memiliki hipogonadisme hipogonadotropik karena penyakit hipotalamus dapat diobati dengan hormon  pelepas  gonadotropin  (GnRH). Pengobatan  dimulai  dengan human chorionic  gonadotropin (hCG),  1500 hingga  2000  IU  tiga  kali  per  minggu secara  subkutan  atau  intramuskular selama setidaknya 6 bulan. hCG memiliki aktivitas biologis pada LH. [32] Dosis hCG disesuaikan  ke  atas  sesuai  dengan gejala hipogonadisme,
konsentrasi
testosteron serum, dan parameter semen. Beberapa pasien dengan keadaan  hipogonadotropik  yang  didapat dapat distimulasi dengan hCG saja untuk menghasilkan  sperma  yang  cukup.  Jika setelah
6 bulan pasien tetap azoospermia  atau  sangat  oligospermia,
maka human  menopausal  gonadotropin atau FSH
rekombinan
dapat ditambahkan. [14]

## Pengobatan Infeksi Genital
Pria  yang  tidak  subur  jarang mengalami  gejala  atau  tanda  infeksi genital  akut  atau  prostatitis,  tetapi kadang-kadang didiagnosis memiliki infeksi saluran urogenital dengan adanya peningkatan  leukosit  dalam  air  mani.
Sayangnya, mikrorganisme spesifik
jarang  diidentifikasi.  Tidak  jelas  apakah leukospermia berperan sebagai patogen dalam infertilitas
atau bukan. Terdapatnya leukosit dapat menurunkan kapasitas  fungsional  sperma  dengan pelepasan Reactive  Oxygen  Species (ROS). Kultur semen harus dilakukan jika terdapat  lebih  dari  1  juta  leukosit  dalam semen; Namun, hasilnya biasanya buruk dan tidak terdiagnosis. [33]
Meskipun tidak ada gejala, pasien dengan  leukospermia  walaupun  hasil kultur  negatif  diobati  dengan  setidaknya 10  hari antibiotik seperti  doksisiklin atau kuinolon. Terapi kedua biasanya diberikan  jika  leukosit  bertahan  dalam semen  setelah  antibiotik.  Namun,  hasil yang  buruk  membuat  klinisi  sulit  untuk menunjukkan  hubungan  sebab-akibat antara infeksi genital dan infertilitas pada pria.  Pengecualian  terhadap  pasien dengan riwayat gonore, tuberkulosis, dan penyakit menular seksual spesifik lainnya,  yang  mengarah  ke  obstruksi saluran  genital  di  epididimis  atau vas deferens . [34]

## Pengobatan Antibodi Sperma
Terdapatnya antibodi sperma dapat dideteksi pada permukaan sperma atau  dalam  cairan  mani  dengan  tes imunobead atau reaksi campuran antiglobulin. Glukokortikoid telah digunakan pada pasien tersebut.
Prednison  dosis  tinggi  terus  menerus atau  intermiten  hingga  6  bulan  telah menunjukkan  dalam placebo-control- trials untuk  meningkatkan  kehamilan secara  signifikan.  Namun,  ada  efek samping  dari  terapi  kortikosteroid  dosis tinggi  termasuk  nekrosis  aseptik  caput femoralis.  Akibatnya,  sebagian  besar pasangan mencoba ART, seperti ICSI. [35]

## Terapi Empiris
Banyak pengobatan telah digunakan secara empiris untuk
infertilitas  pria,  termasuk  klomifen  sitrat dan  hormon  lainnya  serta  vitamin.
Namun,  ketika  uji  klinis  prospektif placebo-controlled telah dilakukan dengan  jumlah  subjek  yang  memadai dalam  uji  coba randomized  placebo- controlled  trials ,  tidak  ada  metode  ini (termasuk  klomifen  sitrat  dan  FSH rekombinan  manusia)  yang  terbukti efektif dalam oligospermia atau azoospermia  dari  etiologi  yang  tidak
diketahui.  Beberapa  data  menunjukkan bahwa aromatase inhibitor (mis., Anastrozole ) dapat meningkatkan konsentrasi  sperma  pada  pria  dengan oligospermia  atau  azoospermia  yang parah  sebelum  pengambilan  sperma untuk ICSI. [36]
Rekomendasi  lain  yang  sering dibuat  untuk  pria  infertil  adalah  untuk memakai  celana boxer tidak  seperti  joki pacuan  kuda  dan  tidak  mandi  air  panas atau  mandi.  Alasannya  adalah  bahwa peningkatan suhu skrotum dapat mengganggu  produksi  sperma.  Namun, terdapat  penelitian  yang  dilakukan  12 bulan  terhadap  pria  yang  mengenakan atribut  atletik  ketat  ditemukan  sedikit peningkatan  suhu  skrotum  tetapi  tidak ada  perubahan  dalam  kualitas  semen. Demikian  pula,  tidak  ada  perubahan dalam parameter semen yang ditemukan pada pria yang sering mandi sauna atau mandi air panas. [2]
Teknik Reproduksi Berbantuan (Assisted Reproductive Techniques; ART)
ART  umumnya  digunakan  untuk pengobatan pasangan wanita-pria dengan oligospermia berat dan azoospermia.  IUI  terdiri  dari  mencuci spesimen semen ejakulasi untuk menghilangkan prostaglandin, meningkatkan konsentrasi sperma dalam volume  kecil  pada  media  kultur,  dan menyuntikkan suspensi sperma langsung  ke  dalam  rongga  rahim menggunakan kateter kecil melalui leher rahim.  Inseminasi  ini  dilakukan  sebelum ovulasi. Pada pasangan dengan infertilitas  pria  ringan,  IUI  meningkatkan tingkat  kehamilan  bila  dibandingkan dengan  inseminasi  intraservikal  atau siklus  alami.  Namun,  dalam  kasus oligospermia  sedang  hingga  berat,  IUI jarang berhasil. [14]

## Inseminasi Buatan dengan Donor Semen
Alternatif  untuk  ART  bagi  banyak pasangan  adalah  inseminasi  buatan dengan  sperma  donor.  Metode  ini memiliki tingkat keberhasilan yang sangat  tinggi  pada  wanita  yang  normal dengan  hampir  50%  tingkat  kehamilan dalam enam siklus inseminasi. [37]

## 3.  SIMPULAN
Penting  untuk  disadari  bahwa infertilitas  seringkali  merupakan  faktor
sekunder  akibat  pria.  Di  masa  lalu,  pria dengan infertilitas memiliki pilihan pengobatan  yang  relatif  sedikit.  Namun saat  ini,  banyak  alat  dan  pemeriksaan untuk  menentukan  etiologi  subfertilitas pria  dan  memberikan  opsi  pengobatan untuk  beberapa  pasangan.  Pria  dengan parameter  semen  abnormal  atau  faktor risiko infertilitas lain yang diketahui harus menjalani evaluasi urologis.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Inhorn  MC,  Patrizio  P. Infertility around  the  globe:  new  thinking  on gender,  reproductive  technologies and  global  movements  in  the  21st century .  Hum  Reprod  Update.
2015;21(4):411 –26.
2.   Jungwirth  A,  Diemer  T,  Dohle  GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C, et al. Guidelines  on  Male  Infertility . United Kingdom: European Association  of  Urology;  2015.  1 –48 p. 3.   Pereira-ferrari  L,  Sotomaior  S, Raskin S, Foundation OC. Congenital  Bilateral  Absence of the Vas Deferens as an Atypical Form of Cystic Fibrosis: Reproductive Implications and Genetic Counseling . Andrology. 2018;6(1):127 –35.
4.   Harza M, Voinea S, Ismail G, Gagiu C,  Baston  C,  Preda  A,  et  al.
Predictive Factors for Natural Pregnancy after Microsurgical Reconstruction  in  Patients  with Primary Epididymal Obstructive
Azoospermia .  Int  J  Endocrinol.
2014;2014:1 –6.
5.   Toner  JP,  Ph  D,  Coddington  CC, Doody K, Voorhis B Van. Society for Assisted  Reproductive  Technology and assisted reproductive technology  in  the  United  Stat es :  a 2016 update . Fertil Steril.
2016;106(3):541 –6.
6. Pereira  N,  O’Neill  C,  Lu  V, Rosenwaks  Z,  Palermo  G. The safety  of  intracytoplasmic  sperm injection  and  long-term  outcomes . Reproduction. 2017;154(6):F61-70.
7.   Harris  ID,  Fronczak  C,  Roth  L, Meacham RB. Fertility and the Aging Male . Rev Urol. 2011;13(4):184 –90. 8.   Sharma A. Male Infertility;
Evidences,  Risk  Factors,  Causes, Diagnosis  and  Management  in
Causes  and Risk  Factors  of Infertility .  Ann  Clin  Lab  Res.
2017;5(3):1 –10.
9.   Vitrikas KR, Grant D, Medicine F, Air T, Base F. Evaluation and Treatment  of  Infertility .  Am  Fam Physician 309. 2015;91(5):308 –14.
10.   Khatun  A,  Rahman  S,  Pang  M. Clinical  assessment  of  the  male fertility . Obs Gynecol Sci. 2018;61(2):179 –91.
11.   Wang  C,  Swerdloff  RS. Limitations of Semen Analysis as a Test of Male Fertility and Anticipated Needs from Newer Tests . Fertil Steril. 2014;102(6):1502 –7. 12.   Patel  AS,  Yau  J,  Ramasamy  R. Prediction  of  male  infertility  by  the World Health Organization laboratory manual for assessment of semen analysis: A systematic
review . Arab J Urol. 2018;16(1):96 – 102.
13.   Kiratli  S,  Yuncu  M,  Kose  K, Ozkavukcu S. A comparative evaluation of migration sedimentation  method  for  sperm preparation .  Syst  Biol  Reprod  Med. 2018;64(2):122 –9. 14.   Gardner D, Shoham Z. The Boston IVF  Handbook  of  Infertility .  Boca Raton: CRC Press; 2018. 115 –29 p. 15.   Ring  JD,  Lwin  AA,  Köhler  TS. Current  medical  management  of endocrine ‑ related  male  infertility . Asian J Androl. 2016;18:357 –63. 16.   Katz  DJ,  Teloken  P,  Shoshany  O. Male infertility –The other side of the equation .  Aust  Fam  Physician. 2017;46(9):641 –6. 17.   Flannigan R. Genetic Diagnostics of Male Infertility in the Clinical Practic . Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;44:26 –37. 18.   Shoshany O, Abhyankar N, Elyaguov,  Niederberger  C. Efficacy of  treatment  with  pseudoephedrine in  men  with  retrograde  ejaculation . Andrology. 2017;5(4):744 –8.
19.   Sigman M. Introduction: Ejaculatory problems  and  male  infertility .  Fertil Steril. 2015;104(5):1049 –50. 20.   Capriotti  T,  Murphy  T. Ischemic Stroke . Home Healthc now. 2016;34(5):259 –66. 21.   Chen X, Wang H, Wu RP, Liang H, Mao  XP,  Mao  CQ,  et  al. The performance of transrectal
ultrasound  in  the  diagnosis  of seminal vesicle defects: a comparison with magnetic resonance imaging . Asian J Androl.
2014;16:907 –11.
22.   Kovac  JR,  Smith  RP,  Cajipe  M, Lamb  DJ,  Lipshultz  LI. Men  with  a complete absence of normal sperm morphology  exhibit  high  rates  of success without assisted reproduction . Asian J Androl. 2017;19:39 –42.
23.   Jung  JH,  Kim  MH,  Kim  J,  Baik  SK, Koh  S,  Park  HJ. Treatment  of Leukocytospermia in Male Infertility: A Systematic Review . World J Mens Heal. 2016;34(3):165 –72.
24.   Bach PV, Schlegel PN. Sperm DNA damage and its role in IVF and ICSI . Basic  Clin  Androl.  2016;26(15):1 –
10.
25. Durmaz A, Mıçılı SC, Vatansever S, Gündüz  C,  Bağrıyanık  HA,  Dikmen N. Case Report COMET ,  TUNEL , and  TEM  analysis  of  an  infertile male  with  short  tail  sperm .  J  Turk Ger Gynecol Assoc. 2015;16:54 –7.
26.   Barratt CLR, Björndahl L, Jonge CJ De, Lamb DJ, Martini FO, Mclachlan R,  et  al. The  diagnosis  of  male infertility: an analysis of the evidence to support the development of global WHO  guidance —challenges  and future  research  opportunities .  Hum Reprod Update. 2017;23(6):660 –80.
27.   Hawksworth DJ, Szafran AA, Jordan PW, Dobs AS, Herati AS. Infertility in Patients With Klinefelter Syndrome:
Optimal  Timing  for  Sperm  and Testicular  Tissue  Cryopreservation . Rev Urol. 2018;20(2):56 –62. 28.   Dabbous Z, Atkin SL. Hyperprolactinaemia in male infertility:  Clinical  case  scenarios . Arab J Urol. 2018;16(1):44 –52.
29.   Hospital  M,  Gude  D,  Finasteride- associated FM. Hyperprolactinemia: An  often  missed  cause  of  male infertility .  J  Hum  Reprod  Sci. 2011;4(2):4 –6.
30.   Zavras  N,  Siristatidis  C,  Siatelis  A, Koumarianou A. Fertility Risk Assessment  and  Preservation  in Male  and  Female  Prepubertal  and Adolescent  Cancer  Patients .  Clin Med Insights Oncol. 2016;10:49 –57.
31. Biedka M, Kuźba-kryszak T, Nowikiewicz  T. Fertility  impairment
in  radiotherapy .  Contemp  Oncol. 2016;20:199 –204.
32.   Rajkanna  J,  Tariq  S,  Oyibo  SO.
Successful  fertility  treatment  with gonadotrophin  therapy  for  male hypogonadotrophic  hypogonadism . Endocrinol  Diabetes  Metab  Case Rep. 2016;2016:150124. 33.   Schuppe  H,  Pilatz  A,  Hossain  H, Diemer T, Wagenlehner F, Weidner
W. Urogenital  Infection  as  a  Risk Factor  for  Male  Infertility .  Dtsch Arztebl Int. 2017;114(19):339 –46. 34.   Wagner H, Cheng JW, Ko EY. Role of  reactive  oxygen  species  in  male infertility:  An  updated  review  of literature . Arab
J Urol. 2018;16(1):35 –43. 35.   Yasin AL, Yasin AL, Basha WS. The Epidemiology of
Anti-Sperm Antibodies  Among  Couples  with Unexplained Infertility in North West Bank,  Palestine .  J  Clin  Diagnostic Res. 2016;10(3):QC01-3. 36.   Tadros  N,  Sabanegh  E. Empiric medical  therapy  with  hormonal agents for idiopathic male infertility .
Indian J Urol. 2017;33:194 –8. 37.   Hododjojo  E, Queljoe E De, Tendean  OS. Indikasi  inseminasi intrauterine  akibat  faktor  pria .  J
Kedokt Komunitas dan Trop.
2015;3(3):118 –27.