Volume 12, Nomor 4, Tahun 2023, Halaman 277-286 Submitted: 23 Maret 2023 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/ Accepted: 1 November 2023

## DIET RENDAH PROTEIN TERHADAP STATUS KESEHATAN PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS (PGK): KAJIAN PUSTAKA
Andayu Nareswari 1,2* Nabila Ainul Haq 1 , Inggita Kusumastuty 1
1 Profesi Dietisien Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Brawijaya
2 Persada Hospital, Malang Korespondensi: Email : andayunareswari14@gmail.com

## ABSTRAK
Latar belakang: Peningkatan jumlah penderita penyakit ginjal kronis (PGK) yang disebabkan oleh beberapa faktor risiko. Untuk mengurangi kerja ginjal biasanya pasien diberikan beberapa pembatasan zat gizi yang dapat menyebabkan pasien dengan penyakit ginjal kronis mengalami malnutrisi energi dan protein yang jika dibiarkan justru membuat harapan hidup pasien menurun.
Tujuan: Tujuan  dari  kajian  pustaka  ini  adalah  untuk  menganalisis  diet  rendah  protein  yang  digunakan  pada  pasien penyakit ginjal kronis memberikan efek yang baik dan kontraindikasi dari pemberian diet rendah protein, sehingga dapat memperbaiki status kesehatan pasien Metode : Penelitian menggunakan sistematik review dari 19 jurnal dan dipilih 5 jurnal berdasarkan kriteria inklusi dan esklusi terkait dengan penyakit gagal ginjal kronis.
Hasil : Beberapa artikel telah membahas terkait diet rendah protein yang diberikan pada pasien, namun perlu ada penilaian status  gizi  pasien  dan  kecukupan  energi  yang  dikonsumsi  pasien  yang  akan  diberikan  pembatasan  protein.  Adanya beberapa zat gizi juga seperti kalium dan jenis protein yang berasal dari sumber hewani dan nabati yang berpengaruh alam pengaturan pola makan pasien PGK karena adanya risiko malnutrisi hingga kematian Kesimpulan: Pemberian diet rendah protein pada pasien PGK sebaiknya juga mempertimbangkan beberapa hal sesuai dengan kondisi pasien serta pemilihan bahan makanan yang disesuaikan dengan kebutuhan. Faktor pemenuhan zat gizi untuk pasien PGK dapat menentukan status kesehatan pasien
Kata kunci: diet rendah protein, PGK, status Kesehatan

## ABSTRACT
Introduction: The prevalence of chronic kidney disease has increased as a result of various risk factors, and nutritional therapy,  such  as  a  low  protein  diet,  is  commonly  used  to  maintain  glomerulus  advancement,  which  can  lead  to malnutrition and shorten the patient's life span.
Aim: The goal of this literature review is to determine whether a low protein diet used in patients with chronic kidney failure has a good effect and whether there are any contraindications to delivering a low protein diet to enhance the patient's health.
Methode: 5 journals  were  chosen  for  the  study  from  a  systematic  assessment  of  19  journals  based  on  inclusion  and exclusion criteria for chronic renal failure.
Result: A nutritional assessment of the patient's nutritional condition and the appropriateness of energy intake in patients who will be given protein restriction has been explored in several studies. Because of the risk of starvation and death, various minerals, such as potassium and other types of protein, have an impact on the diet of CKD patients. Conclusions: A low protein diet must take into account a number of factors, including the patient's health and the food elements they require. Patients' nutritional state might be used to determine their health status.
Keywords: Low protein diet. Chronic kidney disease, health status

## PENDAHULUAN
Penyakit  Ginjal  Kronis  (PGK)  adalah  kondisi peningkatan eksresi urin albumin secara terus menerus (≥ 30  mg/g  [3  mg/mmol]  kreatinin),  atau  penurunan estimated  glomerular  filtration  rate (eGFR)  <  60 ml/menit  per  1,73  m 2 ,  atau  kedua  kondisi  tersebut  dan terjadi  selama  lebih  dari  3  bulan 1 .  Prevalensi  global penyakit  PGK  diestimasi  mencapi  13,4%  (11,7-15,1%) dan pasien dengan end-stage kidney disease (ESKD) yang membutuhkan  transplatasi  ginjal  diestimasikan  sebesar 4.902 dan 7.083 juta pasien 2 . Jika dibandingkan dengan
data Riskesdas tahun 2013, prevalensi PGK di Indonesia mengalami  peningkatan  dari  0,2%  menjadi  0,38%. Penyakit  PGK  dapat  timbul  dengan  didasari  oleh  tiga penyakit  lainnya,  yaitu  hipertensi  (34,1%),  obesitas (21,8%), dan diabetes melitus (8,5%) 3 .
Pasien PGK dengan tingkat keparahan tinggi dan tidak  menggunakan  dialisis  memiliki  risiko  kematian tinggi. Penyebab dari tingginya risiko kematian antara lain adanya penyakit penyerta, seperti diabetes dan hipertensi. Munculnya komplikasi dari PGK, seperti penyakit tulang, kelainan  elektrolit,  gangguan  keseimbangan  cairan,
kekurangan  energi  protein,  dan  status  inflamasi  yang tinggi.  Hal  tersebut  semakin  menunjukkan  betapa pentingnya manajemen gizi bagi  pasien PGK 4 . Tingkat keparahan pada PGK bervariasi, tergantung pada penyakit yg  mendasari  kejadian  PGK  tersebut  dan  tiap  individu. Nefropati  diabetik  telah  terbukti  memiliki  kecepatan penurunan GFR rata-rata sekitar 10 ml/menit/tahun.  Pada nefropati  nondiabetes,  tingkat  keparahan  biasanya  lebih cepat  pada  pasien  dengan  GN  proteinurik  kronis dibandingkan dengan level proteinuria yang lebih rendah. Pasien  dengan  ADPKD  dan  gangguan  ginjal,  CKD stadium  3b  dan  di  atasnya,  bisa  memiliki  tingkat perkembangan  yang  lebih  cepat  dibandingkan  dengan nefropati  lainnya.  Pada  pasien  dengan  nefrosklerosis hipertensi, tekanan darah yang terkontrol dengan baik dan proteinuria  yang  minimal  memiliki  tingkat  keparahan yang lebih lambat 5 .
The National Kidney Foundation’s (KDOQI) telah memperbarui pedoman manajemen gizi pada pasien PGK. Pasien PGK  stadium  3-5 yang tidak melakukan dialisis, tidak  memiliki  riwayat  diabetes  melitus,  dan  memiliki kondisi penyakit PGK stabil dianjurkan untuk membatasi protein  sebanyak  0.55  -  0.6  g/kg  BB/hari 6 .  Bagi  pasien PGK  tingkat  yang  ama  dan  memiliki  riwayat  DM, pembatasan  protein  diberikan  sebanyak  0,6  -  0,8  g/kg BB/hari 6 .  Pembatasan  protein  dinilai  efektif  untuk diterapkan  pada  kedua  jenis  pasien  dengan  dan  tanpa riwayat  DM,  mampu  menurunkan  perkembangan  PGK dan  komplikasinya 7 .  Diet  rendah  protein  mampu mengurangi sisa produk nitrogen dan mengurangi beban kerja  ginjal  dengan  cara  menurunkan  tekanan intraglomerular sehingga dapat menjaga fungsi ginjal 8 – 10 . Hubungan  yang  positif  terhadap  asupan  protein  dan penurunan proteinuria telah terbukti. Pembatasan asupan protein telah terbukti menurunkan proteinuria sebesar 20- 50% pada pasien PGK 11 . Garneata et all. dalam penelitian uji  acak  terkendali  yang  menunjukkan  bawah very  low vegetarian  protein  diet (VLPD)  sebanyak  0,3  g/kg/hari dengan  suplementasi  keto  analog,  jika  dibandingkan dengan  LPD  konvensional  (0,6  g/kg  BB/hari)  dapat mengurangi  risiko  penurunan  fungsi  ginjal  dan menurunkan  jumlah  pasien  yang  membutuhkan transplantasi ginjal 12 .
Namun,  manfaat  dari  pembatasan  asupan  protein juga diiringi dengan dampak yang cukup besar. Malnutrisi sering terjadi pada pasien PGK, disebabkan oleh anoreksi
akibat  uremia,  inflamasi,  asidosis,  gangguan  hormonal multipel, komborbiditas, dan tidak aktif beraktivitas 13,14 . Menurut Nezu et all . dalam meta-analisisnya, pasien PGK mampu  meningkatkan  fungsi  ginjalnya  dengan  diet rendah protein jika memiliki kepatuhan untuk mengikuti diet  yang  disetujui 15 .  Hal  tersebut  didukung  juga  oleh yang  menyebutkan  bahwa  program  edukasi  gizi  pada pasien PGK stadium 3 mengenai jenis makanan untuk diet ginjal  dan  contoh  resep  dapat  meningkatkan  kepatuhan pada  diet  rendah  protein 16 .  Kondisi  status  gizi  dan beberapa  indikator  hasil  laboratorium  dengan  indiktor penilaian  baik  dengan  hasil  skrining  pada  pasien  GGK dapat  dijadikan  acuan  agar  kondisi  pasien  tetap  dalam kondisi  yang  prima 17,18 .  Diet  rendah  protein  yang diberikan  kepada  pasien  PGK  memberikan  pengaruh terhadap turnover sel  dan  pembentukan  masa  otot 19 . Pemberian  diet  rendah  protein  dapat  menyebabkan beberapa  perubahan  juga  pada  komposisi  tubuh  yang justru menimbulkan efek pada pasien 20 Hasil studi mengenai hubungan status kesehatan pada  pasien  PGK  memiliki  hasil  yang  bervariasi. Berdasarkan  hasil  literatur  yang  beragam  inilah  yang menjadi  awal  dari  penyusunan  kajian  pustaka  yang diharapkan  dapat  menjadi  referensi  tambahan  mengenai hubungan diet rendah protein pada status kesehatan pada pasien PGK.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  kajian  pustaka  ( literature review )  dengan  menggunakan  metode  naratif  yang bertujuan mencari hasil-hasil penelitian terkait diet rendah protein  berhubungan  dengan  kualitas  hidup  pasien penyakit  ginjal  kronis.  Untuk  pengambilan  data digunakan jurnal  yang relevan terkait dengan topik  atau tema  yang  diambil  dan  dalam  kurun  waktu  10  tahun terakhir, antara tahun 2011 hingga 2021. Pencarian jurnal menggunakan  situs  pencarian  jurnal  Google  Scholar, Science Direct, dan PubMed. Kata kunci yang digunakan antara  lain  adalah low  protein  diet  ckd OR low  protein chronic  kidney  disease OR low  protein  diet. Hasil pencarian mendapatkan 425 artikel dari Pubmed, 465 dari Science  Direct,  dan  355  dari  Google  Scholar,  lalu dilakukan seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan.  Hasil pencarian jurnal berdasarkan kata kunci yang digunakan dirangkum pada Tabel 1.
Tabel 1. Hasil Pencarian Jurnal dan Jumlah Jurnal yang Teridentifikasi Kata Kunci Situs pencarian jurnal dan Jumlah Jurnal Teridentifikasi Pubmed Science Direct Google Scholar Low protein diet 260 338 299 Low protein ckd 98 45 35 Low protein chronic kidney disease 67 82 21
Pemilihan  jurnal  dilakukan  berdasarkan  pada kriteria inklusi, yaitu subjek adalah pasien penyakit ginjal kronis dengan atau tanpa komplikasi, dengan atau tanpa dialisis.  Penelitian  membahas  penggunaan  diet  rendah protein. Kriteria eksklusi adalah subjek merupakan hewan coba dan literature review atau systematic review . Adapun alur pemilihan artikel disajikan dalam Gambar 1. Limitasi
bahasa yang terdapat dijurnal ini adalah semua jurnal yang menggunakan  bahasa  inggris  yang  terpublikasi  secara resmi di situs pencarian jurnal.

## HASIL
Pada  penelitian  ini,  didapatkan  5  artikel  yang sesuai  dengan  kriteria  inklusi.  Kelima  artikel  memiliki
desain  studi  yang  berbeda,  yaitu  3  kohort,  1  potong lintang,  dan  1  kasus  kontrol.  Kelima  artikel  memiliki kriteria sampel yang hampir sama, yaitu pasien penyakit
ginjal  kronis  dengan  komplikasi,  tanpa  dan  dengan dialisis. Hasil penelitian dari 5 artikel ini telah dirangkum pada Tabel 2.

## PEMBAHASAN
Diet Rendah Protein dan Kecukupan Energi Pasien yang mengalami penyakit ginjal kronis baik yang berasal dari penyakit sebelumnya seperti hipertensi, glomerulonefritis, nefropati maupun  dari  berbagi  penyebab  lainnya  memiliki peluang  yang  sama  untuk  mengalami  kekurangan energi dan protein 21 . Selain malnutrisi, pasien dengan penyakit  ginjal  kronis  berisiko  mengalami hiperfosfatemia, kondisi inflamasi, penurunan serum albumin,  penurunan  fungsi  GFR,  dan  metabolik asidosis. Pasien dengan penyakit ginjal kronik yang ditandai  dengan  penurunan  GFR  disarankan  untuk melakukan  pembatasan  konsumsi  protein  jumlah protein  yang  disarankan  0.6-0.8  gram  per  kilogram berat badan 22,23 . Dengan kecukupan energi 30 hingga 35  kkal  per  kilogram  berat  badan  untuk  mencegah terjadi  kekurangan  protein  dan  energi,  mencegah perberatan  kondisi  ginjal  dan  menunda  tindakan transplantasi ginjal 23 .
Namun,  pada  hasil  penelitian  Kiuchi et  al . disampaikan  bahwa  pengurangan  protein  biasanya
disertai dengan penurunan asupan secara umum yang memicu  terjadinya  kondisi  malnutrisi  pada  pasien penyakit  ginjal  kronis.  Hal  tersebut  terlihat  pada pengukuran indeks masa tubuh, serum albumin, dan juga  komposisi  tubuh 22 .  Yang  perlu  menjadi perhatian  karena  kurangnya  asupan  energi  dan protein  biasanya  terjadi  pada  kelompok  usia  yang lebih tua dan memiliki nilai GFR yang lebih rendah 22 . Pada penelitian di Iorio et al ., Kiuchi et al ., dan C.-L. Yen et  al disampaikan  bahwa  pasien  dengan pengurangan  asupan  protein  memiliki  berat  badan dan indeks masa tubuh yang rendah juga 21 – 23 .

## Status Gizi Pasien PGK dan Malnutrisi
Hal  ini  didukung  oleh  penelitian  yang menyatakan  bahwa  responden  yang  mengonsumsi protein  <  0,8  g/kg  BB/hari  mengalami  sedikit penurunan terhadap MAMC, BCM%, FFM, dan PA dibandingkan  dengan  pasien  yang  mengonsumsi
Rekognisi artikel penelitian berbasis elektronik (n=1245) PubMed (n=425) Science Direct (n=465) Google Scholar (n=355)
Artikel terpilih dari skrining pertama berdasarkan judul (n=422) Artikel terseleksi dari abstraksi (n= 19) Artikel yang telah melewati skrining dan pertimbangan kelayakan (n=10)
Aritikel digunakan dalam penelitian (n=5)
Artikel tidak relevan dengan judul (n=873) Pasien merupakan hewan coba (n=2), metode tidak relevan (n=1), review jurnal (n=3)
Jurnal dieksklusi setelah pemeriksaan yang mendetail. Tidak ada hasil penelitian yang jelas (n=1), bukan pasien PGK (n=2), tidak mendapat diet rendah protein (n=2)
protein lebih tinggi. Pasien yang memiliki status gizi yang baik akan dapat mempertahankan status gizi dan komposisi  tubuhnya  dalam  kategori  normal  meski diberikan  diet  rendah  protein.  Namun,  jika  pasien dengan status gizi yang kurang diberikan diet rendah protein, pasien tersebut akan lebih mudah mengalami protein-energy wasting (PEW) 24 .
Menurut  penelitian  Kiuchi  et  al.,  kurang energi  dan  protein  yang  terus  berlangsung  dapat menyebabkan  kondisi  malnutrisi  yang  terlihat  dari hasil  analisis  bahwa  kandungan  cairan  ekstraseluler yang  dapat  dipengaruhi  oleh  pembatasan  konsumsi natrium dan penurunan massa sel akibat malnutrisi 22 . Malnutrisi  menyebabkan  status  kesehatan  menjadi menurun  dengan  prakiraan  harapan  hidup  dapat menurun  dan  banyak  risiko  kesehatan  yang  dapat dialami 22 .

## Pengaruh Diet dalam Status Kesehatan Pasien
Pada penelitian di Iorio et al., kondisi asidosis metabolik diberikan terapi berupa sodium bikarbonat dan  peningkatan  konsumsi  sayur  dan  buah  yang merupakan sumber mineral  yang dibutuhkan pasien gagal  ginjal 21 .  Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa pemilihan  protein  hewani  yang  dikonsumsi berpengaruh  pada  peningkatan  asam  pada  pasien gagal ginjal karena rendahnya kandungan fosfat dan sebalikanya  pada  konsumsi  sumberjustru  protein nabati  yang  dapat  memperbaiki  kondisi  yang mungkin  terjadi  pada  pasein  gagal  ginjal  kronis 21 . Dengan  kondisi  tersebut  sebaiknya  tidak  hanya menerapkan penurunan konsumsi protein, tetapi juga menitikberatkan  pada  pemilihan  terhadap  jenis protein  yang  diasup  tubuh.  Pemberian  diet  sangat rendah protein dengan komposisi konsumsi buah dan sayur  (vegetarian)  yang  tinggi  fosfat  memicu percepatan penyerapan protein. Asupan energi yang sesuai dan pengurangan protein hingga 0.3-0.4 gram per  kg  berat  badan  menunjukkan  hasil  terhadap keseimbangan  nitrogen,  dan  mencegah  kondisi malnutrisi, dan mencegah terjadi proteinuria. Namun, konsumsi  tinggi  sayur  dan  buah  sebaiknya  tetap diterapkan  dengan  batasan  pasien  masih  bisa  dapat berkemih, sehingga tidak terjadi hiperfosfatemia dan dapat  mengurangi  terjadinya  kondisi  asidosis metabolik.  Apabila  terjadi  hiperfosfatemia  dapat dilakukan pencegahan dengan konsumsi obat 21 . Konsumsi  protein  yang  rendah  bukan  hanya menurunkan  nilai  GFR,  tetapi  juga  menurunkan risiko end-stage  renal  disease (ESRD).    Hal  ini dijelaskan  oleh  Metzger et  al .  bahwa  konsumsi rendah  protein  memberikan  efek  protektif  dengan mengurangi  hiperfiltrasi  pada  ginjal.  Hiperfiltrasi dapat  memberatkan kerja nefron yang masih  tersisa di  tubuh  dan  akan  membuat  tahap  reabsorpsi  lebih sulit  karena  hasil  akhir  dari  metabolisme  protein, seperti urea, ammonia, dan asam urat dibuang melalui urin.  Namun,  tidak  ditemukannya  hubungan  antara rendahnya konsumsi protein terhadap mortalitas 25 . Beberapa  keterbatasan  yang  muncul  dalam kelima  penelitian  adalah  penggunaan  subjek
penelitian yang masih sedikit dan dibahas dalam tiap penelitian.  Seperti  dalam  keterbatasan  penelitian Kiuchi  et  al.,  jumlah  sampel  penelitian  yang  masih kecil dan pada penelitian Barril et al. adalah jumlah sampel yang hanya bisa mencukupi kebutuhan untuk penelitian potong lintang yang mungkin belum dapat temuan  baru  pada  komposisi  tubuh 24 .  Selain  itu, adanya keterbatasan dalam lamanya waktu penelitian seperti  pada  penelitian  kasus  kontrol  di  Iorio et  al . yang memerlukan waktu 1 tahun 21 .

## Keterbatasan dalam penelitian
Keterbatasan dalam sarana pengumpulan data juga  dibahas  dalam  penelitian  seperti  penggunaan penggunaan GNRI yang bukan merupakan alat untuk pengukuran  status  gizi  pada  pasien  dengan  gagal ginjal, karena dalam pengukuran status gizi biasanya digunakan  data  albumin  dan  berat  badan  serta penggunaan  sumber  data  NHIRD  )sumber  data kesehatan  di  Taiwan)  sehingga  ada  beberapa  data yang  terbatas  atau  tidak  ada  pencatatan 22,23 . Keterbatasan  penelitian  Metzger  et  al  adalah penelitian  jenis  observasi  tidak  dapat  menjelaskan bahwa  pembatasan  asupan  protein  yang  dapat menurunkan  GFR  itu  didapatkan  dari  berhasilnya pemberian  konseling  gizi  atau  karena  pembatasan asupan  protein  yang  kontinu  dan  tidak  membahas kemungkinan  rendahnya  asupan  protein  dapat menutupi  gejala  uremia,  sehingga  dapat  menunda kebutuhan memulai dialisis, walau tidak ditemukannya perkembangan signifikan pada PGK 25 . Pemberian diet pengurangan atau pembatasan protein  sebaiknya  tetap  melihat  kondisi  status  gizi pasien dengan gagal ginjal, selain mempertimbangkan  kecukupan  energi  sebelum dilakukan pembatasan atau pengurangan protein 22,23 . Selain  itu  komposisi  mineral  seperti  natrium,  fosfat yang kompleks yang berpengaruh dalam pasien juga perlu diperhatikan serta pemilihan dan jenis makanan yang  dikonsumsi  dengan  tetap  memperhatikan  obat yang dikonsumsi 21 . Pembatasan protein dan zat  gizi lainnya  terutaman  seharusnya  tidak  menjadi penyebab  konsumsi  energi  pasien  gagal  ginjal menjadi di bawah kebutuhan basal karena kecukupan energi  utamanya  harus  dipenuhi  terlebih  dahulu walaupun ada beberapa zat gizi yang perlu dikontrol dan  harus  diprioritaskan  untuk  dicukupi 22 .  Adanya manfaat dari konsumsi protein yang rendah terhadap perkembangan  PGK  menunjukkan  pentingnya konseling gizi mengenai pembatasan asupan protein yang  sesuai  dengan  kebutuhan  dan  anjuran  pada pasien PGK 25
Tabel 2. Daftar Studi yang Membahas Diet Rendah Protein pada Pasien PGK Terhadap Status Kesehatan
Penulis, tahun Desain Penelitian Subjek Penelitian Intervensi/ Pengumpulan Data Hasil Penelitian (Kiuchi et al ., 2016a) Kohort retrospektif • 175  pasien  dengan  gagal ginjal  kronis  umur  lebih dari 20 tahun dan menghadiri mengikuti konseling. Hanya  126  subjek  yang didapatkan  data  asupan recall 24 jam,  berusia 37 sampai 81 tahun
• Data  yang  dikumpulkan  adalah  data biokimia, antropometri, tekanan darah, data protein yang ada di dalam urin, fungsi ginjal, konsumsi energi, protein dan natrium
• Perhitungan Glomerular  Filtration  Rate (GFR) menggunakan formula sesuai dengan karakteristik subjek
• Pehitungan  energi  menggunakan  rumus Harris-Benedic
• Data antropometri menggunakan Bioelectrical  impedance  analysis (BIA) yang  membagi  komposisi  tubuh  menjadi  3 komponen
• Penggunaan Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) berdasarkan berat badan dan albumin Monitoring pasien membutuhkan waktu rata rata 64 bulan
• Pasien  dengan  GNRI  <  92 memiliki usia lebih tua (69.7 ±14.3 vs.  62.1  ±  16.3  years,  p=0.043), hemoglobin  lebih  rendah  dan proteinuria (1.8 ± 2.1 vs. 0.8 ± 1.3 g/g  Cr,  p  =  0.045),  indeks  masa tubuh  rendah  (65%  vs.  19%,  p  < 0.001), serum albumin rendah, dan komposisi tubuh yang lebih rendah disbanding  GNRI  ≥  92  (5.1 ±  0.9 vs. 4.4 ± 0.6, p < 0.001)
• Subjek  dengan  kurang  energi  dan kurang  protein  biasanya  lebih  tua dan  memiliki  GFR  lebih  rendah dibandingkan subjek dengan konsumsi  protein cukup (r = 0.47, p < 0.001).
• Kurangnya  asupan  energi  (1763  ± 129  vs.1819  ±  189,  p  =  0.11)  dan protein (41 ± 15 vs. 47 ± 15 g, p = 0.09) biasanya terjadi pada subjek dengan umur yang lebih tua
• GNRI rendah dihubungkan dengan kejadian resiko kematian dan terjadinya penyakit kardiovaskular (di Iorio et al ., 2017a) Kasus Kontrol • 146 subjek yang mendapatkan terapi sodium bikarbonat • 54  subjek  yang  terpilih dari 74 subjek mengkonsumsi diet sangat rendah protein dan
• Subjek kelompok pertama dengan konsumsi protein sangat rendah, vegetarian, dan cukup energi dengan konsumsi sodium bikarbonat dan  kelompok  kontrol  menggunakan  diet bebas dan sodium bikarbonat.
• Subjek  dengan  riwayat  penyakit  diabetes melitus tidak dijadikan subjek
• Subjek  yang  memiliki  riwayat  diet rendah protein memiliki berat badan yang lebih rendah dibanding dengan kelompok  kontrol  (71.6  ±  13.1  vs. 77.8 ± 14.2 kg; p < 0.0001).
• Setelah dilakukan pengecekan kalium  pada  subjek  dengan  diet
Penulis, tahun Desain Penelitian Subjek Penelitian Intervensi/ Pengumpulan Data Hasil Penelitian 92  subjek  mendapatkan diet dan oral bikarnonat • Dilakukan  pengukuran  data  biokimia  dan pengecekan secara berkala 6 bulan sekali dan pengukuran protein menggunakan data dari hasil urin bukan data asupan makan
rendah protein menunjukkan angka yang lebih tinggi dibanding dengan kelompok kontrol (p < 0.001)
• Data asupan protein didapatkan dari data biokimia urin
• Pasien  dengan  diet  rendah  protein memiliki berat lebih ringan
• Kandungan kalium lebih tinggi pada kelompok diet protein sangat rendah
(C. Yen et al ., 2021) Kohort Subjek yang menjalani transplantasi  ginjal  pertama kali dan belum pernah menjalani  hemodialisis  antara tahun 2001 hingga 2017 yang mewakili  populasi  sebanyak 245  orang  dari  sekitar  4574 orang  yang  diidentifikasi  dari National  Health  Insurance Research Database (NHIRD)
• Subjek  dibagi  dalam  2  kelompok  yang mempunyai  riwayat  menjalankan  diet rendah protein 63 orang dan 182 orang tidak menjalani  diet  rendah  protein  dan menggunakan suplemen ketoanalog • Penggunaan  suplemen  diatur  melalui beberapa kriteria diresepkan oleh dokter dan ditambahkan dengan diet rendah protein dan dipantau secara rutin terkait makanan
• Data  didapatkan  dari  NHIRD  yang merupakan  database  yang  berisi  data  yang cukup lengkap • Kelompok  dengan  suplementasi rendah protein
membantu memperlama  keparahan  penyakit ginjal  dan  waktu  memerlukan transplantasi  ginjal  dibandingkan dengan  yang  tidak  mengkonsumsi rendah  protein  dengan  rata  rata waktu  345  hari  ibanding  220  hari dengan  kelompok  yang  tidak mengkonsumsi suplementasi rendah protein
Penulis, tahun Desain Penelitian Subjek Penelitian Intervensi/ Pengumpulan Data Hasil Penelitian (Metzger et al ., 2018) Kohort prospektif 920 pasien PGK dewasa (≥ 18 tahun) dari semua tingkat PGK
yang  mengikuti  sedikitnya  2 pengukuran  mGFR  selama masa penelitian (2000-2010)
• Jumlah  responden  yang  dikumpulkan sebanyak 1835 pasien dewasa (≥ 18 tahun) dari semua tingkat PGK
• Pasien  yang  menjalani  dialisis,  mendapat transplatasi  ginjal,  dan  wanita  hamil dikeluarkan
• Jumlah  responden  yang  dianalisis  hingga akhir sebanyak 920 responden
• Seluruh  responden  mengikuti  pemeriksaan kesehatan dan membawa rekam  medis dan hasil laboratorium ( 24-hours urine , volume urine per hari, creatinine clearance , urinary urea  concertation ,  total  protein,  dan albumin)
• Dietary  protein  intake  (DPI) diukur menggunakan  dua  metode,  yaitu  dengan rumus  Maroni  menggunakan  data 24-hour urinary  urea  excretion untuk  seluruh responden  dan 7-days  food  record pada hampir setengah responden
• mGFR  diukur  dengan  menggunakan urinary clearance of Cr-EDTA
• Tidak  adanya bias antara  dua metode  pengukuran  DPI  (mean difference  =  0,02  ±  0,40  g/kg  per hari; 95% CI = -0,05 to 0,01)
• Rendahnya  DPI  berbanding  lurus dengan  rendahnya  mGFR  yang juga  memberikan  manfaat  bagi pasien CKD. Namun, tidak ditemukannya  level  optimal  DPI yang  perlu  dikonsumsi  untuk menurunkan mGFR
• Hazard  ratio (95%  CI)  terhadap end  end-stage  renal  disease
(ESRD) lebih tinggi pada responden yang mengonsumsi DPI yang tinggi • Tidak ditemukan hubungan signifikan pada mortalitas terhadap responden yang mengonsumsi DPI <0,8 g/kg BB per hari (Barril, Nogueira, Ruperto
López, Castro, &
Sánchez- Tomero, 2018) Cross-sectional study 134 Pasien PGK dewasa (≥ 18 tahun) di tingkat 3-5 yang berada dalam keadaan stabil selama 3 bulan sebelum penelitian dilakukan • DIP  diukur  menggunakan normalized protein nitrogen appearance (nPna).
• Kelompok  terbagi  menjadi  3  bagian berdasarkan  rerata  asupan  protein  dalam sehari, yaitu G1 (nPna <0,8 g/kg/hari); G2 (nPna  0,8-1,0  g/kg/hari);  G3  (nPna  >1,0 g/kg/hari)
• Skirining gizi diambil dengan menggunakan kuisioner malnutrition-inflammation  score (MIS)
• Pengukuran  antropometri  yang  dilakukan antara lain adalah BB, BMI, standard body weight (SBW), triceps  skinfold  thickness
• nPna  memiliki  hubungan  yang signifikan  terhadap  e-GFR  (r  = 0.19; p < 0.05), BCM% (r = 0.32; p <  0.001),  MM%  (r  =  0.42;  p  < 0.001) dan s-albumin (r = 0.26; p < 0.01)
• Adanya  hubungan  bertentangan antara nPna dan exchange Na/K (r
= −0.18; p < 0.05)
• Tidak  ada  hubungan  signifikan antara nPna dan Ln s-CRP (r = 0,38; p > 0,05)
Penulis, tahun Desain Penelitian Subjek Penelitian Intervensi/ Pengumpulan Data Hasil Penelitian (TSF),  dan mid-arm  muscle  circumference
(MAMC)
• Analisis  komposisi  tubuh  menggunakan bioelectrical  impedance  analysis (BIA) dengan  menggunakan  data  usia,  jenis kelamin, BB, dan TB
• Pemeriksaan  laboratorium  yang  dilakukan ialah  sampel  darah  setelah  12  jam  puasa dengan  data  yang  digunakan  adalah  serum albumin, CRP, dan Ln s-CRP

## KESIMPULAN
Pemberian  diet  rendah  protein  dengan berbagai  kajian  literatur  memberikan  dampak  yang positif  pada  pasien  gagal  ginjal  kronis.  Pembatasan protein pada pembatasan konsumsi energi dan zat gizi lainnya pada pasien dapat menjadi perhatian khusus. Kecukupan  energi  juga  sangat  memengaruhi  status gizi dan kondisi  fisik  secara umum.  Pemberian diet rendah  protein  sebaiknya  perlu  juga  disampaikan pembatasan  protein  seberapa  banyak  dan  makanan yang  tetap  bisa  dikonsumsi  secara  bebas  agar kecukupan  energi  dapat  terpenuhi.  Selain  zat  gizi makro  seperti  protein,  peran  zat  gizi  mikro  dalam makanan seperti kalium juga turut serta dalam proses penyakit  gagal  ginjal  kronis.  Dengan  pengawasan yang ketat terkait diet untuk pasien gagal ginjal kronis diharapkan  harapan  hidup  dapat  lebih  baik  dan memperlambat  penurunan  kerja  ginjal  ke  stadium yang  lebih  tinggi.  Jika  akan  dilakukan  penelitian lanjutan perlu dilakukan analisa zat gizi mikro pada pasien  dengan  gagal  ginjal  kronis    dengan pembatasan protein.

## ACKNOWLEDGEMENT
Penulis  berterimakasih  kepada  rekan  rekan dan  pihak  yang  terlibat  yang  telah  membantu penyusunan  dan  kepada  dosen  pembimbing  serta semua pihak dari Jurusan Gizi Universitas Brawijaya sehingga literatur review dapat terselesaikan.

## REFERENSI
1. Coates,  P.  T. et  al. KDIGO  2020  Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in  Chronic  Kidney  Disease. Kidney  Int. 98 , S1 – S115 (2020).
2. Lv,  J.  C.  &  Zhang,  L.  X. Prevalence  and Disease Burden of Chronic Kidney Disease . Advances  in  Experimental  Medicine  and Biology 1165 , (Springer Singapore, 2019).
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Laporan  Nasional  Riset  Kesehatan  Dasar . Kementerian Kesehatan RI (2018).
4. Liakopoulos,  V.  &  Dounousi,  E.  Editorial: Nutrition  management  for  chronic  kidney disease. Nutrients 12 , 1 – 3 (2020).
5. Satyanarayana  R.  Vaidya;  Narothama  R. Aeddula. No  Title .  (StatPearls  Publishing, 2021).
6. Ikizler, T. A. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline  for  Nutrition  in  CKD:  2020 Update. Am.  J.  Kidney  Dis. 76 ,  S1 – S107 (2020).
7. Piccoli,  G.  B. et  al. Low-protein  diets  in diabetic  chronic  kidney  disease  (CKD) patients:  Are  they  feasible  and  worth  the effort? Nutrients 8 , 1 – 17 (2016).
8. Fontes, B. C., Anjos, J. S. Dos, Black, A. P., Moreira, N. X. & Mafra, D. Effects of Low- Protein  Diet  on  lipid  and  anthropometric profiles  of  patients  with  chronic  kidney
disease  on  conservative  management. J. Bras. Nefrol. 40 , 225 – 232 (2018).
9. Rughooputh,  M.  S.,  Zeng,  R.  &  Yao,  Y. Protein diet restriction slows chronic kidney disease  progression  in  non-diabetic  and  in type  1  diabetic  patients,  but  not  in  type  2 diabetic  patients:  A  meta-analysis  of randomized controlled trials using Glomerular  filtration  rate  as  a  surrogate. PLoS One 10 , 1 – 17 (2015).
10. Kovesdy, C. P. & Kalantar-Zadeh, K. Back to the  future:  restricted  protein  intake  for conservative  management  of  CKD,  triple goals  of  renoprotection,  uremia  mitigation, and nutritional health. Int. Urol. Nephrol. 48 ,
725 – 729 (2016).
11. Riccio,  E.,  Di,  A.  &  Pisani,  A.  Nutritional treatment  in  chronic  kidney  disease :  the concept of nephroprotection. (2014).
doi:10.1007/s10157-014-1041-7 12. Garneata,  L.,  Stancu,  A.,  Dragomir,  D., Stefan,  G.  &  Mircescu,  G.  Ketoanalogue- supplemented  vegetarian  very  low – protein diet  and  CKD  progression. J.  Am.  Soc. Nephrol. 27 , 2164 – 2176 (2016).
13. Hyun, Y. Y. et al. Nutritional status in adults with  predialysis  chronic  kidney  disease: KNOW-CKD study. J. Korean Med. Sci. 32 , 257 – 263 (2017).
14. Kalantar-Zadeh, K. et al. Why cachexia kills: Examining the causality of poor outcomes in wasting conditions. J. Cachexia. Sarcopenia Muscle 4 , 89 – 94 (2013).
15. Nezu, U. et al. Effect of low-protein diet on kidney  function  in  diabetic  nephropathy: Meta-analysis  of  randomised  controlled trials. BMJ Open 3 , 1 – 11 (2013).
16. Paes-Barreto, J. G. et al. Can Renal Nutrition Education  Improve  Adherence  to  a  Low- Protein  Diet  in  Patients  With  Stages  3  to  5 Chronic  Kidney  Disease? J.  Ren.  Nutr. 23 , 164 – 171 (2013).
17. Guerra, D. C., Angéloco, L. R. N., Furtado, W. R., Coelho, E. B. & Chiarello, P. G. Late referencia  de  los  pacientes  con  enfermedad renal  crónica:  Punto  de  vista  nutricional. Nutr. Hosp. 31 , 1286 – 1293 (2015).
18. Dai,  L. et  al. Clinical  global  assessment  of nutritional status as predictor of mortality in chronic  kidney  disease  patients. PLoS  One 12 , 1 – 17 (2017).
19. Garibotto,  G. et  al. Effects  of  Low-Protein, and Supplemented Very Low – Protein Diets, on Muscle Protein Turnover in Patients With CKD. Kidney Int. Reports 3 , 701 – 710 (2018).
20. Yan, B., Su, X., Xu, B., Qiao, X. & Wang, L. Effect  of  diet  protein  restriction  on progression  of  chronic  kidney  disease:  A systematic  review  and  meta-analysis. PLoS One 13 , 1 – 19 (2018).
21. di  Iorio,  B.  R. et  al. Very  low-protein  diet
(VLPD)  reduces  metabolic  acidosis  in subjects  with  chronic  kidney  disease:  The “Nutritional  light  signal”  of  the  renal  acid load. Nutrients 9 , (2017).
22. Kiuchi,  A. et  al. Association  between  low dietary protein intake and geriatric nutrition risk  index  in  patients  with  chronic  kidney disease: A retrospective single-center cohort study. Nutrients 8 , (2016).
23. Yen,  C. et  al. Supplemented  Low-Protein Diet  May  Delay  the  Need  for  Preemptive Kidney  Transplantation :  A  Nationwide Population-Based Cohort Study. (2021).
24. Barril, G., Nogueira, A., Ruperto López, M., Castro,  Y.  &  Sánchez-Tomero,  J.  A. Influence  of  dietary  protein  intake  on  body composition  in  chronic  kidney  disease patients  in  stages  3 – 5:  A  cross-sectional study. Nefrología 38 , 647 – 654 (2018).
25. Metzger,  M. et  al. Association  of  a  Low- Protein  Diet  With  Slower  Progression  of CKD. Kidney Int. Reports 3 , 105 – 114 (2018).