## PENDAHULUAN

## Kista radikuler besar yang melibatkan dasar cavum nasalis

## ABSTRACT

## LAPORAN  KASUS
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: This  case  will  present  a  radicular  cyst and  its  expansion  effect,  seen  from  cone  beam  CT (CBCT) 3D radiograph.
Case  Report: A  32 - year - old  patient  complained about discoloration of her upper anterior teeth and swollen gums. Periapical radiograph for preliminary examination revealed a large radiolucent area with well - defined  cortical    border  in  periapical  21.  In coronal  view,  the  lesion  extends  to  22  also  causes
the destruction of the nasal cavity floor and palatal cortical  bone.  Endodontic,  cyst  enucleation,  and bone  graft  was  performed  to  the  patient.  After endodontic  treatment,  CBCT  examination  was performed to determine the extent of cyst lesions.
Conclusion: Large  lesion  needs  an  adequate radiographic  technique  to  examine  anatomical structure  involvement.  In  large  cysts,  CBCT examination is matter to consider.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Desember 2019, Volume 3, Nomor 3: 9-12 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Silviana Farrah Diba 1 * , Lusi Epsilawati 2 , Rike Kapriani 1
Keywords: Radicular cyst, cone beam CT, nasal cavity Cite  this  article: Diba SF, Epsilawati L, Kapriani R. Kista radikuler besar yang melibatkan dasar cavum na- salis. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2019;3(3)9 - 12. https://doi.org/10.32793/jrdi.v3i3.439
Salah satu kista odontogenik yang paling sering ditemukan  pada  rahang  adalah  kista  radikuler. Penelitian  retrospektif  pada  beberapa  negara menunjukan  prevalensi  kista  radikuler  yang  cukup tinggi,  yaitu  negara  Turki  (54.7%),  Mexico  (54.1%), dan India (33.59%). 1 – 3 Kista radikuler memiliki gejala asimptomatik dan biasanya ditemukan secara tidak sengaja saat pemeriksaan radiografi periapikal pada apeks gigi nonvital. 4
Secara  umum,  kista  merupakan  rongga patologis  dibatasi  oleh  dinding  jaringan  ikat  dan epitel.  Bentuk  kista  cenderung  bulat  karena  berisi cairan  hasil  ekskresi  dari  sel - sel  di  sekitarnya.
Gambaran  radiografis  kista  radikuler  mempunyai struktur  internal  radiolusen  dengan  margin sklerotik.  Kista  yang  membesar  dapat  melibatkan sinus  maxillaris  sedangkan  pada  mandibula, ekspansi  kista  menyebabkan  migrasi  kanalis mandibularis ke inferior. 5 Radiografi dental sebagai pemeriksaan penunjang  dapat  membantu  penegakkan  diagnosis dan  rencana  perawatan,  sebagai  contoh  pada evaluasi  morfologi  dental,  saluran  akar,  adanya karies  dan  fraktur  akar.  Penggunaan  film  maupun sensor  pada  radiografi  periapikal  masih  dapat diandalkan  walaupun  masih  terdapat  beberapa keterbatasan  yaitu  superimposisi  antar  struktur anatomi. 6 Hal  ini  tidak  terelakkan  karena  teknik radiografi  konvensional  menampilkan  gambar  dua dimensi dari suatu objek tiga dimensi. 5
Pemanfaatan  radiografi  Cone  Beam  Computed Tomography  (CBCT)  pada  regio  dentomaksilofasial
semakin  meningkat  belakangan  ini  dikarenakan beberapa kelebihan pada alat ini. CBCT menawarkan  hasil  tampilan  gambar  volume  tiga dimensi  sehingga  suatu  gambar  dapat  diamati  dari tiga  lapang  pandang  yang  berbeda  yaitu  dari  sisi koronal, sagittal, dan axial. Dosis yang didapat oleh pasien  lebih  rendah  dibandingkan  radiografi computed  tomography (CT) scan konvensional, walupun  tetap  sedikit  lebih  tinggi  daripada  dosis radiografi  dental  konvensional. 7 Laporan  kasus  kali ini  akan  mendeskripsikan  tentang  ekspansi  kista radikuler  diamati  dari  radiograf  CBCT  sebagai pertimbangan  dalam  menentukan  diagnosis  dan rencana perawatan lebih lanjut.

## LAPORAN KASUS
Seorang  laki - laki  berusia  32  tahun  datang  ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran dengan  keluhan  gigi  depan  rahang  atas  yang berubah  warna  sehingga  mengganggu  estetik disertai  pembengkakan  dan  sekresi  pus  pada  gusi (Gambar  1).  Sekitar  15  tahun  yang  lalu  pasien pernah jatuh dan tidak diperiksakan ke dokter gigi. Pembengkakan  dirasakan  semakin  besar  dan muncul  rasa  nyeri  terutama  bila  pasien  sedang kelelahan.  Diskolorasi  warna  gigi  tampak  pada pemeriksaan  klinis  dan  adanya  benjolan  di  sisi palatal gigi 21 berkonsistensi keras dan nonmobile. Gigi  21  goyah  dengan  mobilitas  derajat  1  dan  tes vitalitas  menunjukkan  hasil  negatif.  Radiografi
* Correspondence to:
Silviana Farrah Diba
✉ silviana.farrahdiba@ugm.ac.id
Received on: October 2019 Revised on: December 2019 Accepted on: January 2020
1 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Gadjah  Mada,  Yogyakarta,  Indo- nesia, 55281
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
periapikal  dilakukan  sebagai  pemeriksaan  awal, menunjukkan  area  radiolusen  berbatas  tegas radiopak  pada  apikal  akar  21  yang  meluas  hingga akar  gigi  22.  Perawatan  yang  telah  dilakukan selanjutnya  adalah  endodontik.  Setelah  perawatan endodontik, dilakukan pemeriksaan radiografi CBCT ( Picasso - Trio  E - Woo )  untuk  menentukan  batas ekstensi  lesi.  Diagnosis  kista  radikuler  ditegakkan berdasarkan evaluasi klinis dan radiografis.
Langkah  selanjutnya  adalah  perawatan  kista, diawali  apikoektomi,  enukleasi  kista,  aplikasi  bone graft,  dan  pemutihan  gigi  untuk  menunjang  estetik pasien.  Hasil  pemeriksaan  histopathologis  kista ditemukan  jaringan  ikat  fibrokolagen,  sel  limfosit raksasa,  sel  polimorfonuklear  (PMN),  sel  histiosit spongiosa  disertai  dilatasi  pembuluh  darah  dan area nekrotik.
Gambar 1. Diskolarisasi pada gigi 21, tampak warna gigi lebih gelap dibandingkan gigi di sebelahnya

## DISKUSI
Kista radikuler biasanya ditemukan pada apeks gigi  nonvital  dengan  faktor  predileksi  laki - laki berusia  sekitar  30 - 40  tahun  dan  sering ditemukan  di  regio  maxilla  anterior. 8 Lesi  ini tumbuh lambat dan dapat meluas hingga ke area sinus maxillaris, kavum nasal, vestibulum, atau ke regio  palatum. 9 Regio  maxilla  anterior  lebih rentan  terhadap  trauma  dan  nekrosis  pulpa sehingga  dapat  menjelaskan  penyebab  tingginya prevalensi  kista  radikuler  pada  laki - laki  di  regio tersebut. 10
Pertama  kali  CBCT  ditemukan  di  Italia  (1977) terutama bertujuan untuk pemeriksaan dentomaxillofacial  dengan  luas  pandang  ( field  of view /  FOV)  tertentu.  Ukuran  FOV  dapat  diatur sesuai  luas  area  yang  ingin  diperiksa. 7,11 Proses pembentukan  gambar  diawali  dengan  paparan sinar - X menuju sensor film selanjutnya komputer merekonstruksi gambar  dan menampilkan pandangan multi - planar pada layar monitor. Gigi dan jaringan keras dapat ditampilkan lebih detail pada CBCT dibandingkan medical CT. 7
CBCT  dapat  menampilkan  anatomi  jaringan keras  secara  3D  dari  tiga  pandangan,  yaitu koronal, sagittal, dan axial. Teknik tomografik ini memungkinkan  untuk  melihat  struktur  anatomi di setiap irisan gambar. Setiap irisan gambar yang sedang diamati dapat diatur sudut
pengamatannya. 12 Aksis  koronal  diarahkan sejajar dengan gigi, sehingga aksis aksial menjadi tegak  lurus.  Struktur  anatomi  divisualkan  dari
Gambar 2. Rangkaian radiograf periapikal, (A) Tampak area radiolusen dengan tepi sklerotik pada ujung apikal gigi 21 (panah putih) dan tampak area radiolusen kedua yang superimposisi dan berukuran lebih kecil (panah hitam); (B) radio- pasitas muncul setelah perawatan endodontik, menyerupai material sealer yang berpenetrasi ke rongga kista; (C) 3 bulan kemudian, batas margin sklerotik mulai menghilang dan batas tepi berubah menjadi ill - defined
Gambar 3 . Gambaran rekonstruksi CBCT 3D view , (A) Anterior view, tampak destruksi tulang kortikal labil; (B) Superior view, tampak destruksi dasar kavum nasal sinistra; (C) Inferior view , tampak destruksi tulang kortikal palatal
tiga  pandangan  yang  berbeda  sehingga  tidak terjadi  distorsi  maupun  superimposisi. 13 Evaluasi ukuran  dan  perluasan  kista  dilakukan  setelah aksis  pada  gambar  tomografi  diatur.  Pada  kasus ini,  pemeriksaan  CBCT  dilakukan  sebelum tindakan  bedah  apikoektomi  dan  enukleasi  kista untuk  evaluasi  ukuran,  ekspansi,  dan  efek  kista terhadap struktur anatomi yang terlibat.
Gambaran  radiografis  kista  radikuler  berupa area dengan struktur internal radiolusen, bentuk membulat  dengan  batas  perifer  radiopak. Radiografi  periapikal  pre - operasi  (Gambar  2A) menunjukkan  bahwa  terdapat  area  radiolusen yang  superimposisi  (panah  hitam),  dicurigai adanya suspek perforasi lesi ke palatal dan telah dikonfirmasi  pada  radiograf  CBCT.  Gambar rekonstruksi  3D  menunjukkan  lesi  osteolitik  dari incisivus kiri maxilla yang meluas ke dasar kavum nasal  serta  kortikal  bukal  dan  palatal  (Gambar  3 dan 4). Perforasi dasar kavum nasal terkonfirmasi dari  gambar  pandangan  koronal  sedangkan perforasi  tulang  kortikal  labial  dan  palatal terkonfirmasi  dari  gambar  pandangan  axial. Dimensi  paling  luas  dari  lesi  didapatkan  dari pandangan sagittal yaitu sebesar 17.9 x 14.3 mm. Garis  lengkung  dengan  radiopasitas  tinggi tampak pada gambar 4 menyerupai bahan sealer dari  saluran  akar  yang  berpenetrasi  ke  celah  di antara folikel kista dengan jaringan di sekitarnya. Bahan  sealer  mempunyai  tingkat  radiopasitas tinggi sehingga dapat dibedakan dengan gigi dan tulang. 14 Pemeriksaan  CBCT  harus  dilakukan  sesuai dengan indikasi klinis dengan mempertimbangkan  risiko  dan  manfaat  yang akan  diterima.  Hal  ini  berhubungan  dengan faktor  biaya  dan  dosis  radiasi  kepada  pasien. Dalam laporan kasus ini, CBCT digunakan di awal untuk  menentukan  perencanaan  perawatan, sedangkan  evaluasi  pasca  operasi  cukup dilakukan dengan radiografi periapikal. Radiografi periapikal  (Gambar  3)  tiga  bulan  pasca perawatan  menunjukkan  batas  sklerotik  kista mulai  memudar  kemudian  berubah  menjadi difus.  Pembentukan tulang  baru  setelah perawatan  dimulai  dari  dinding  kista  sisi  perifer menuju pusat. 5
Diagnosis diferensial kista radikuler pada kasus ini  adalah  odontogenik  keratocyst  (OKC)  karena mempunyai  gambaran  yang  mirip  yaitu  area radiolusen  dengan  batas  radiopak  tipis.  Lokasi OKC biasanya muncul pada mandibula posterior, ekspansi  minimal  dan  gigi  di  sekitar  lesi  masih vital. 9 Pada  laporan  kasus  ini,  kista  muncul  di apeks  gigi  nonvital  dengan  ekspansi  ke  arah palatal.  OKC  tidak  berbentuk  bulat  seperti  kista radikuler,  namun  mempunyai  batas  berbentuk scallop dengan ekspansi kortikal yang minimal. 5

## SIMPULAN
Kista  radikuler  merupakan  lesi  yang  tumbuh lambat dan biasanya pasien menyadari keberadaannya apabila lesi telah membesar atau ditemukan  di  pemeriksaan  radiografi  rutin. Perforasi lesi ke struktur anatomi terdekat dapat terjadi  pada  kista  berukuran  besar,  oleh  karena itu  pemeriksaan  radiografi  yang  adekuat diperlukan untuk menentukan efek lesi terhadap jaringan  sekitar,  penegakkan  diagnosis  dan rencana bedah. CBCT sebagai  modalitas radiografi  yang  lebih  canggih,  menawarkan banyak  kelebihan  terutama  dalam  hal  visualisasi gambar  tiga  dimensi  dibandingkan  radiografi konvensional.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Açikgöz  A,  Uzun - Bulut  E,  Özden  B,  Gündüz  K.  Prevalence  and distribution  of  odontogenik  and  nonodontogenik  cysts  in  a Turkish population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17(1):0
- 7. doi:10.4317/medoral.17088
2. Villasis - Sarmiento L, Portilla - Robertson J, Melendez - Ocampo A, Gaitan - Cepeda  LA,  Leyva - Huerta  ER.  Prevalence  and distribution  of  odontogenik  cysts  in  a  Mexican  sample.  A  753 cases  study.  J  Clin  Exp  Dent.  2017;9(4):e531 - e538. doi:10.4317/jced.53627
3. Shekar P, Prasad S, Kumar  K, et al. Prevalence of odontogenik cysts and tumors: A retrospective clinico - pathological study of 204 cases. SRM J Res Dent Sci. 2014;5(3):170. doi:10.4103/0976 - 433x.138727 4. Mahesh BS, Shastry SP, Murthy PS, Jyotsna TR. Role of CBCT in Evaluation of Radicular Cyst mimicking Dentigerous Cyst in a 7 - year - old.  Child  Int  J  Clin  Pediatr  Dent.  2017;10(2):213 - 216. doi:10.5005/jp - journals - 10005 - 1438
5. White  SC,  Pharoah  MJ.  Oral  Radiology  Principles  and Interpretation. Seventh. Missouri: Elsevier Mosby; 2014.
6. Chordia TD, Choudhary AB, Chaudhary MB, et al. Radicular Cyst

## LAPORAN KASUS
Gambar 4. Radiograf CBCT 3D (A) Coronal view menunjukkan perluasan kista berukuran 14.9 x 14.5 mm, mencapai foramen incisivum dan dasar kavum nasal sinistra (panah biru); (B) Sagittal view ; dan (C) Axial view , tampak lesi melibatkan perforasi pada tulang kortikal labial dan palatal (panah biru)
in  Maxillary  Anterior  Tooth  Region  with  CBCT  &  Histologic Features.  IOSR  J  Dent  Med  Sci.  2017;16(12):78 - 83. doi:10.9790/0853 - 1612127883 7. Whaites  E,  Drage  N.  Essentials  of  Dental  Radiography  and Radiology. Fifth. Edinburg: Churchill Livingstone; 2013.
8. Pratyusha  M  V,  Nadig  P,  Jayalakshmi  KB,  Math  S.  CBCT assessment  of  healing  of  a  large  radicular  cyst  treated  with enucleation followed by PRF and osseograft placement : A case report.  Saudi  J  Oral  Dent  Res.  2017;2(3):72 - 75.  doi:10.21276/ sjodr.2017.2.3.4
9. Canger  E,  Cubukcu  G,  Akgun  H,  Kose  E,  Sisman  Y,  Yildirim
Canakci  F.  Giant  radicular  cyst  with  bilateral  maxillary  sinus involvement.  J  Oral  Maxillofac  Radiol.  2014;2(2):52 - 55.
doi:10.4103/2321 - 3841.138639
10. Nilesh,  Kumar.  Dadhich,  Anuj.  Chandrappa  P.  Unusually  Large
Radicular  Cysts  of  Maxilla :  Steps  in  Diagnosis  &  Review  of Management. JBioInnov. 2015;4(1):1 - 11.
11. González - García  R,  Monje  F.  The  reliability  of  cone - beam computed  tomography  to  assess  bone  density  at  dental implant recipient sites: A histomorphometric analysis by micro - CT.  Clin  Oral  Implants  Res.  2013;24(8):871 - 879.  doi:10.1111/ j.1600 - 0501.2011.02390.x
12. Pai  S,  Kamath  AT,  Bhagania  M,  Shenoy  N,  Saraswathi  MV. Assessment  of  Healing  of  a  Large  Radicular  Cyst  using  Cone Beam  Computed  Tomography :  Two  Years  Follow - up.  World  J Dent. 2016;7(1):47 - 50. doi:10.5005/jp - journals - 10015 - 1362
13. Kowsky  D,  Naganath  M,  Kumari  A.  Endodontic  applications  of cone  beam  computed  tomography:  A  series  of  case  reports.  J
Interdiscip Dent. 2016;6(2):80. doi:10.4103/2229 - 5194.197690
14. Tanomaru  JMG,  Cezare  L,  Gonçalves  M,  Tanomaru  Filho  M. Evaluation  of  the  radiopacity  of  root  canal  sealers  by digitization  of  radiographic  images.  J  Appl  Oral  Sci.  2005;12
(4):355 - 357. doi:10.1590/s1678 - 77572004000400019