## BUERGER  ALLEN  EXERCISE  REVIEW  ON  PERIPHERAL CIRCULATION IN DIABETES MELLITUS PATIENTS: A LITERATURE REVIEW
1| La Ode Agustino Saputra, 2| Muh. Anwar Hafid, 3| Ani Auli Ilmi, 4| Hasnah Email Korespondensi : laodeagustinosaputra@gmail.com
ABSTRACT

## ARTICLE INFO

## Pendahuluan
Data  global  yang  dikeluarkan  oleh World  Health  Organization (WHO)  menunjukan  diabetes melitus menjadi penyebab kematian nomor tujuh di dunia di tahun 2016 dan diprediksi sekitar 1,6 juta jiwa akan mengalami kematian akibat penyakit ini sebelum umur 70 tahun  (1). Setiap tujuh  detik,  seorang  individu  meninggal  dunia  dalam  kisaran  4  juta  orang  per  tahun  dibawah umur  60  tahun  di  seluruh  dunia  (2). International  Diabetes  Federation (IDF)  mencatat peningkatan  penderita  penyakit  meningkat  menjadi  463  juta  jiwa  dengan  prevalensi  9,3% sampai pada tahun 2019. IDF memprediksi akan terjadi peningkatan prevalensi menuju angka 10,2% atau sebanyak 578 juta jiwa masyarakat dunia akan menderita diabetes pada tahun 2030 (3).  Menurut  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  yang  berasal  dari  Riset  Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018 menyatakan bahwa penyakit diabetes melitus ini menjadi salah satu Penyakit Tidak Menular (PTM) penyebab kematian nomor empat di Indonesia.
Diabetes  melitus  merupakan  gangguan  metabolisme  dengan  ciri  berupa  peningkatan  glukosa darah,  akibat  gangguan  produksi  insulin  atau  resistensi  tubuh  terhadap  hormon  tersebut. Apabila  penyakit  ini  tidak  ditangani  secara  lebih  lanjut,  maka  dapat  berakibat  pada  penyakit infark  miokard,  stroke,  dan  penyakit  arteri  perifer.  Penyakit  arteri  perifer  ini  akan menyebabkan  beberapa  komplikasi  yang  serius,  seperti  ulkus,  gangren,  gangguan  perfusi perifer ekstremitas bawah dan proses penyembuhan luka dalam waktu yang lambat jika pasien telah  mengalami  perlukaan,  amputasi,  dan  sampai  kematian.  Proses  melambatnya penyembuhan  luka  ini  disebabkan  oleh  gangguan  maupun  sumbatan  aliran  darah  sirkulasi perifer pada ekstremitas bawah yang berfungsi dalam pemenuhan suplai darah (4). Gangguan sirkulasi  perifer  dapat  diderita  oleh  penderita  diabetes  melitus  dengan  kemungkinan  15% untuk  mengalami  risiko  ulkus  sepanjang  hidupnya  (5).  Ada  beberapa  tindakan  dalam pengelolaan  kaki  diabetik,  yakni  dengan  tindakan  pencegahan  (preventif)  dan  tindakan rehabilitatif (6).
Tindakan  yang  dapat  dilakukan  dalam  penanganan  kaki  diabetik  ini  adalah  dengan  evaluasi pada  tukak,  kontrol  metabolik,  debrimen  pada  luka,  penggunaan  antibiotik  yang  tepat, pembiakan kuman, dan tindakan bedah. Sedangkan tindakan pencegahan yang dapat dilakukan
Introduction:  Diabetes  mellitus  is  metabolic  dysfunction  that  increasing  the  number  of  blood  glucose  with enhancement incidences. Increasing blood glucose levels for a long time causes chronic microvascular and neuropathic complications, and impaired peripheral circulation of the lower extremities. The actions that can be done in form of leg exercise, such as Buerger Allen exercise. Objectives: the study aim is to find out the effect of the Buerger Allen exercise on peripheral circulation of the lower extremity in patients with diabetes mellitus.  Method: descriptive qualitative  design  with  a  literature  review  approach.  The databases  used  are PubMed,  Pro-Quest,  DOAJ,  and  Google  Scholar.  Result:  86  articles  were  found.  After  the  identification, screening, and eligibility process, 12 articles were obtained. The indicators are ABI values (9 articles), HbO2 and  HbT  concentrations  (2  articles),  and  capillary  refill  time  (1  article).  Conclusion:  Buerger  Allen  exercise significantly  increases  the  level  of  peripheral  perfusion  pressure  due  to  postural  changes,  modulation  of gravity,  and  the  application  of  muscle  pump  that  increases  the  ABI  values,  increases  HbO2  and  HbT concentrations, and decreases the capillary refill time. Further study can examine the frequency and duration that is most appropriate in providing intervention, comparing Buerger Allen exercise with other foot exercise methods, and using a randomized control trial research method.
Keywords: Buerger Allen Exercise; Sirkulasi Perifer; Diabetes Melitus DOI: 10.24252/kesehatan.v13i1.14441
La  Ode  Agustino  Saputra,  Muh.  Anwar  Hafid,  Ani  Auli  Ilmi,  Hasnah. Buerger  Allen  Exercise  Review  On  Peripheral  Circulation  In Diabetes Mellitus Patients: A Literature Review. Vol 13 (1) 2020
dengan  salah  satu  tujuannya  ialah  untuk  memperlancar  sirkulasi  perifer  esktremitas  bawah pasien diabetes  melitus,  meliputi  penyuluhan  kesehatan  tentang  perawatan  kaki,  penggunaan sepatu kaki diabetes, senam kaki diabetik, latihan mobilitas kaki, dan buerger allen exercise (6). Buerger allen exercise (BAE) adalah suatu terapi modalitas yang ditandai dengan variasi gerakan postural  aktif  area  plantar  dengan  menerapkan  gaya  gravitasi  secara  teratur  (7).  Melalui buerger allen exercise yang meliputi latihan dengan perubahan posisi, kontraksi otot, dan latihan postural, maka dapat menjamin dalam meningkatkan sirkulasi dan oksigenasi pembuluh darah vena  dan  sirkulasi  perifer  ektremitas  bawah.  Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Patidar  (2018), buerger  allen  exercise sangat  efektif  memperbaiki  sirkulasi  perifer  pasien diabetes melitus.
Penelitian yang telah dilakukan oleh Chang, et al., (2016) menyebutkan bahwasannya buerger allen exercise sangat signifikan meningkatkan level tekanan perfusi perifer pada pasien diabetes melitus  yang  mengalami  iskemia  pada  pembuluh  darah  ekstremitas  yang  menyebabkan gangguan pada sirkulasi perifer ekstremitas bawah, baik pada pasien yang mengalami luka kaki diabetik  maupun  yang  tidak  mengalami  luka  kaki  diabetik.  Hal  ini  sejalan  dengan  teori  yang disebutkan oleh Aruna & Thenmozi (2015), menyatakan bahwa buerger allen s adalah salah satu intervensi yang dapat diberikan oleh perawat kepada pasien diabetes yang memiliki gangguan ataupun komplikasi pada sirkulasi perifer ekstremitas bawah.
Berdasarkan dari berbagai data yang telah dipaparkan, maka penulis tertarik untuk melakukan studi  literatur  mengenai  tinjauan buerger  allen  exercise terhadap  sirkulasi  perifer  ektremitas bawah  sebagai  usaha  pencegahan  dan  penanganan  masalah  diabetes  melitus.  Di  samping  itu, studi  literatur  mengenai buerger  allen  exercise juga  masih  terbatas  dilakukan  dan  intervensi jenis  ini  belum  populer  di  masyarakat.  Adapun  tujuan  utama  dari  penelitian  adalah  untuk mengetahui  pengaruh buerger  allen  exercise terhadap  sirkulasi  perifer  ekstremitas  bawah pasien diabetes  melitus  dan  untuk  mengetahui  gambaran  sirkulasi  perifer  ekstremitas  bawah sebelum dan sesudah pemberian buerger allen exercise pada pasien diabetes melitus.

## Metode Penelitian
Desain  penelitian  ini  adalah  deskriptif  kualitatif  dengan  menggunakan  pendekatan literature review ,  yakni  penelaahan  tehadap  artikel-artikel  ilmiah  yang  terkait  dengan  topik  penelitian (10).  Teknik  pengumpulan  data  dengan  cara  penggunaan  kata  kunci  yang  relevan  dan  istilah dalam  bahasa  Inggris  dan  bahasa  Indonesia.  Sumber database yang  dipakai  dalam  penelitian pustaka  ini  adalah PubMed,  Pro-Quest,  DOAJ ,  dan Google  Scholar dalam  rentang  tahun  2015- 2020, disertai dengan penetapan kriteria inklusi dan eksklusi dengan menggunakan pertanyaan PICOS (P = population , I = intervention , C = comparators , O = outcomes , S = study tipe ).
Kriteria inklusi meliputi pasien penderita diabetes melitus baik yang mengalami luka kaki atau belum  mengalami  luka  kaki  diabetik, buerger  allen  exercise, tidak  ada  komparasi  penelitian, artikel yang diperoleh menjelaskan tentang pengaruh buerger allen exercise terhadap sirkulasi ekstremitas  bawah  yang  dapat  mencakup Ankle  Brachial  Index (ABI)  dan  kadar  oksigenasi perifer  ekstremitas  bawah,  dan  semua  artikel  dengan  desain  dan  jenis  penelitian  yang memenuhi persyaratan, terpublikasi secara nasional dan internasional serta full text. Sedangkan kriteria  eksklusi  berupa  pasien  yang  tidak  menderita  diabetes  melitus,  latihan  kaki  selain buerger allen exercise, terdapat komparasi intervensi lain, artikel menjelaskan tentang sensifitas kaki  dan  bukan  mengenai  sirkulasi  perifer  ekstremitas  bawah,  dan  publikasi  yang  berbentuk skripsi,  tesis,  disertasi,  tidak  terpublikasi,  dan  tidak  dalam  bentuk  artikel full  text atau  masih berbentuk manuskrip.
Pencarian artikel yang terdapat database PubMed dilakukan dengan cara memasukan kata kunci pertama buerger  allen  exercise “OR” leg  exercise diperoleh  4  artikel,  kata  kunci  yang  kedua dengan  memasukan  kata  kunci lower  limb  peripherial  circulation  "OR"  ankle  brachial  index
La  Ode  Agustino  Saputra,  Muh.  Anwar  Hafid,  Ani  Auli  Ilmi,  Hasnah. Buerger  Allen  Exercise  Review  On  Peripheral  Circulation  In Diabetes Mellitus Patients: A Literature Review. Vol 13 (1) 2020
ditemukan  6  artikel,  dan  kata  kunci diabetes  melitus  “OR”  diabetic  ulcer ditemukan 19  artikel. Penggabungan  antara  kata  kunci  pertama,  kedua,  dan  ketiga  dengan  proses penyaringan  dari tahun 2015-2020, full text , ditemukan 4 artikel dan artikel yang sesuai dengan tujuan penelitian adalah 4 artikel.
Pencarian dalam database Pro-Quest dengan memasukan kata kunci buerger allen exercise “OR” leg  exercise  “AND”  lower  limb  peripherial  circulation  “OR”  ankle  brachial  index  “AND”  diabetes melitus  “OR”  diabetic  ulcer maka  ditemukan  1  artikel  yang  sesuai  dengan  tujuan  penelitian. Pencarian  dalam  database Google  Scholar dengan  memasukan  kata  kunci  pengaruh buerger allen  exercise  "AND" sirkulasi  perifer  ekstremitas  bawah "AND" diabetes  melitus,  maka ditemukan sebanyak 51 artikel, terdapat 9 artikel yang sesuai dengan tujuan penelitian.
Berdasarkan  identifikasi  dari  keempat database pencarian  artikel,  maka  secara  keseluruhan diperoleh sebanyak 86 artikel penelitian. Setelah dilakukan identification dengan menerapkan kriteria  inklusi  dan  eksklusi,  maka  diperoleh  sebanyak  60  artikel  penelitian . Proses screening dilakukan  melalui  kriteria  yang  telah  ditetapkan , maka  diperoleh  sebanyak  25  artikel  yang sesuai  dengan  topik.  Terakhir,  dilakukan  tahapan eligibility pada  artikel  dengan  standar  yang telah  ditentukan,  dari  rentang  tahun  2015-2020,  dan full  text maka  ditemukan  artikel  yang sesuai dengan judul studi literatur adalah sebanyak 12 artikel yang memenuhi syarat (Bagan 1).

## Hasil dan Pembahasan
Berdasarkan  jumlah  keseluruhan  artikel  yang  telah  diteliti  sebanyak  86  artikel,  diperoleh  74 artikel  yang  tidak  sejalan  dengan  tujuan  penelitian  pustaka.  Penelitian  ini  menetapkan  12 artikel yang sesuai, yakni sebanyak 9 artikel membahas tentang peningkatan nilai ABI, 2 artikel tentang peningkatan konsentrasi oksihemoglobin (HbO2), hemoglobin total (HbT), dan 1 artikel tentang penurunan waktu capillary refill time (CRT) (Tabel 1).
1. Buerger allen exercise dan ankle brachial index (ABI) Latihan buerger  allen  exercise mempengaruhi  nilai  ABI  dengan  cara  menstimulasi perkembangan sirkulasi kolateral pada tungkai (11). Buerger allen exercise secara signifikan meningkatkan  level  tekanan  perfusi  perifer  dan  memperbaiki  status  iskemia  pada  pasien diabetes  melitus,  yang  dapat  dinilai  dengan    peningkatan  nilai  ABI  sebelum  dan  sesudah pemberian intervensi.
2. Buerger allen exercise dan konsentrasi hemoglobin pada sirkulasi perifer ekstremitas bawah Latihan  BAE  yang  dilakukan  secara  teratur  dapat  membantu  pemenuhan  kebutuhan oksigen pada sirkulasi perifer esktremitas bawah. Konsentrasi HbO2 dalam jaringan setelah dilakukan 5 tahapan latihan BAE mengalami perbedaan yang signifikan. Hal ini disebabkan oleh  mekanisme  pemompaan  otot  polos  di  bagian  ekstremitas  bawah,    didukung  dengan adanya perubahan postural dan gaya gravitasi.
3. Buerger allen exercise dan penurunan waktu capillary refill time (CRT) Latihan  BAE efektif  dalam  memperbaiki  perfusi  kaki  dengan  indikator  berupa penurunan waktu capillary refill time (CRT).

## Diskusi
Buerger  allen  exercise efektif  dalam  mengatasi  masalah  sirkulasi  perifer  berdasarkan  studi literatur yang telah dilakukan oleh peneliti Hasil telaah jurnal melahirkan fakta yang didukung oleh  beberapa  hasil  penelitian  yang  telah  ada.  Penelitian  Chang,  et  al.,  (2015)  menyatakan bahwa  latihan  Buerger  dapat  memperbaiki  nilai  ABI,  meningkatkan  derajat  kesehatan,  dan gejala  ketidaknyamanan  pada  ekstremitas  bawah.  Sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh Jemcy dan Rathiga, (2015) yang bertujuan untuk melihat level perfusi ekstremitas bawah pasien  diabetes  melitus  dan  pengaruh  latihan buerger  allen  exercise dalam  memperbaiki rendahnya
PubMED Pro-Quest DOAJ Google Scholar 33 1 1 51
Bagan 1: Alur pencarian literatur yang menghasilkan 12 yang memenuhi syarat berdasarkan tujuan penelitian
perfusi perifer menunjukan bahwa setelah dilakukan intevensi, kelompok intevensi mengalami perubahan yang signifikan pada nilai ABI sebelum dan setelah dilakukan latihan kaki.
Teori yang dikemukakan oleh Rosales-Velderina, et al., (2013) menyebutkan bahwa terapi yang dapat dilakukan untuk meningkatkan sirkulasi perifer pada saluran pembuluh darah vaskuler otot,  maka  latihan  kaki  dapat  dilakukan  secara  berkelanjutan  dan  berulang.Teori  yang disebutkan oleh Aruna dan Thenmozi (2015) menyatakan bahwa buerger allen exercise adalah salah satu intervensi yang dapat diberikan oleh perawat  kepada pasien diabetes yang memiliki gangguan  ataupun  komplikasi  pada  sirkulasi  perifer  ekstremitas  bawah  karena  memberikan banyak  manfaat  positif  pada  perbaikan  perfusi  perifer  di  kaki. Ainul  dan  Hamim  (2019) menjelaskan  bahwa  latihan  BAE  meningkatkan  nilai  mean  dari  skor  ABI  dari  kedua  tungkai setelah menjalani latihan. Latihan ini efektif dalam meningkatkan perfusi jaringan ekstremitas bawah  pasien  diabetes  melitus.  Hasil  penelitian  ini  tentunya  sejalan  dengan  hasil  penelitian yang telah diperoleh El-Fattah, et al., (2019) dan Ainul Yaqin Salam & Nurul Laili (2020) yang menyatakan dengan jelas bahwasannya terdapat perubahan yang sangat signifikan dan efektif dalam  meningkatkan  sirkulasi  perifer  ekstremitas  bawah  pasien  diabetes  melitus  dengan meningkatkan nilai ABI pada tungkai penderita diabetes melitus.
Latihan  BAE  selain  mempunyai  indikator  berupa  perbaikan  dan  penigkatan  pada  nilai  ABI, pengaruh  latihan  ini  juga  dapat  dilihat  dari  indikator  peningkatan  konsentrasi  HbO2  dalam
Artikel telah terkumpul n: 86
Hasil identification n: 60 Identification Eliglibility Screening Sesuai dengan topik  studi literatur n: 25
Jumlah artikel yang terinklusi n:12 Kriteria eksklusi : artikel mengulas tentang pasien yang tidak menderita diabetes melitus, latihan kaki selain BAE, terdapat komparasi intervensi lain (n: 26) Kriteria eksklusi : artikel belum full text, manuskrip, terpublikasi di bawah tahun 2015, tidak dalam bahasa Inggris dan Indonesia (n: 13) Kriteria eksklusi : artikel menjelaskan bukan mengenai sirkulasi perifer, publikasi dalam bentuk skripsi, tesis, dan disertasi (n: 35)
La  Ode  Agustino  Saputra,  Muh.  Anwar  Hafid,  Ani  Auli  Ilmi,  Hasnah. Buerger  Allen  Exercise  Review  On  Peripheral  Circulation  In Diabetes Mellitus Patients: A Literature Review. Vol 13 (1) 2020
pembuluh darah. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh  Chen, et al., 2017 yang menyatakan bahwa setelah dilakukan penelitian pada kelompok intevensi, terukur konsentrasi HbO2 meningkat. Di samping itu, konsentrasi Hb total yang diukur juga mengalami peningkatan yang  signifikan  akibat  latihan  BAE.  Penelitian  tentang  konsentrasi  Hb  ini  juga  sejalan  dengan riset yang telah dipublikasikan oleh Lin, et al., (2017) yang mengatakan bahwa HBO2 dan HbT secara  signifikan  meningkat  setelah  dilakukan  program  pelatihan  dan  rehabilitasi  dengan melakukan  latihan  kaki  untuk  memperbaiki  sirkulasi  perifer  ekstremitas.  Luka  yang  dialami oleh pasien juga mengalami kesembuhan yang menguatkan fakta dan  teori dari pengaruh BAE tehadap perbaikan sirkulasi perifer.
Penelitian  yang  telah  dilakukan  oleh  Kumari,  et  al.,  (2019)  menyatakan  bahwa  latihan  BAE memengaruhi  nilai capillary  refill  time (CRT)  post  test  pada  kelompok  intevensi  juga menunjukan  hasil  yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  nilai  CRT  pada  pre  test.  Hal  ini terbukti bahwa, latihan BAE mempunyai pengaruh yang sangat signifikan dalam memperbaiki perfusi  perifer  ekstremitas  bawah.    Indiktor  penilaian  berupa  peningkatan  nilai  ABI  dan  juga menurunkan waktu capillary refill time pada kelompok intrevensi yang mengindikasikan bahwa terjadi  penurunan  tingkatan  iskemia  pada  diabetes  melitus.Peningkatan  aliran  darah ekstremitas bawah dipengaruhi oleh mekanisme muscle pump yakni pergerkan otot kaki yang memanfaaan gaya gravitasi kaki (19). Gerakan-gerakan tersebut mempermudah adanya aliran balik  pembuluh  darah  vena  dan  membantu  dalam  proses  pengosongan  dan  pengisian  kolom darah  secara  teratur  dan  bergantian  Efeknya  adalah  transportasi  dan  sirkulasi  darah  di  area kaki  menjadi  lancar  baik  menuju  maupun  arah  balik  vena  ke  organ  jantung,  sehingga  terjadi perbaikan sirkulasi  di pembuluh  darah  perifer  ekstremitas  bawah  (Jannaim,  Dharmajaya,  dan Asrizal,  2018).  Posisi  berdiri  (mengangkat  kaki)  menimbulkan  lancarnya  sirkulasi  darah menuju  daerah splanchnic ,  panggul dan pembuluh  darah  kaki  akibat  adanya  bantuan  gerakan gravitasi  terhadap  perubahan  postural.  Perubahan  inilah  yang  akhirnya  dapat  melancarkan sirkulasi perifer ekstremitas bawah (15).
Chang  et al.  (2016),  dalam  hasil penelitiannya  menyatakan  bahwa  tahap  pertama dari  latihan BAE,  gravitasi  menyebabkan  pengosongan  daripada  pembuluh  darah  vena  dan  meningkatkan aliran  atrium  kanan,  kemudian  menyebabkan  peningkatan cardiac  output .  Tahap  kedua, gravitasi masih memainkan peranan penting dalam meningatkan aliran darah dalam pembuluh darah arteriola. Perubahan gerakan kaki juga memperkuat sirkulasi distal akibat peningkatan kontraksi  otot.  Fleksi  pada dorsaplantar juga  membantu  pasien  untuk  melatih  bagian  tendon achilles untuk menghindari yang namanaya kontraktur atau kekakuan sendi yang menyebabkan deformitas  pada  kaki.  Dan  tahap  terakhir  dari  latihan  adalah  berbaring  dalam  posisi  supinasi yang  dapat  memperbaiki  aliran  darah  atau  reperfusi  dari  tungkai  saat  efek  gravitasi  mulai berkurang.
Peningkatan  vaskularisasi  akibat  BAE  yang  dilakukan  secara  kontinyu  terbukti  secara evidence  based  practice memperbaiki  gangguan  perfusi  perifer  pembuluh  darah ekstremitas  bawah  pasien  diabetes  melitus.  BAE  memperbaiki  adanya  gangguan  yang terdapat  pada  pembuluh  darah  atau  endotel  dengan  meningkatkan  kadar Nitric  Oxid (NO)  yang  kemudian  memperbaiki  kekakuan  pada  pembuluh  darah  (aterosklerosis)
La Ode Agustino Saputra, Muh. Anwar Hafid, Ani Auli Ilmi, Hasnah. Buerger Allen Exercise Review On Peripheral Circulation In Diabetes Mellitus Patients: A Literature Review. Vol 13 (1) 2020
No Author Judul Penelitian Tujuan Metode Penelitian Hasil Penelitian 1 Chang, et al., 2015. Effects of Buerger Exercise Combined Health-Promoting Program on Peripheral Neurovasculopathy Among Community Residents  at  High  Risk for Diabetic Foot Ulceration Menyusun prosedur terstandarisasi dari Buerger  Allen  Exercise yang dikombinasikan dengan  program  promosi kesehatan. Metode one group quasi- experimental pretest-postest design .  Populasi  sebanyak  636 orang, kemudian setelah dilakukan pengkajian, maka diproleh 66 sampel yang memenuhi persyaratan. Latihan  Buerger  yang  dipadukan  dengan program promosi kesehatan secara signifikan  memperbaiki  nilai  ABI  pada ekstremitas  bawah,  perilaku  peningkatan derajat  kesehatan,  skor  MNSI  dan  gejala ketidakyamanan pada ektremitas bawah. 2 Jemcy    dan  Rathiga, 2015 Effectiveness  of  Buerger Allen Exercise to kelomImprove the Lower Extremity Perfusion among Patients  with  Type  2 Diabetes Mellitus Melihat level perfusi ektremitas  bawah  pasien diabetes  melitus  tipe  2 dan  melihat  pengaruh buerger allen exercise. A  cross-sectional  study  with Non equivalent  pre  test  post  test control  group  design. Sampel penelitian  terdiri  atas  60  pasien dengan  diabetes  melitus  tipe  2, dibagi  menjadi  30  sampel sebagai kelompok intervensi dan 30  sampel  sebagai  kelompok kontrol. Pada kelompok intervensi terjadi perubahan yang  signifikan  antara  nilai mean  pre  test yakni  sebesar  0,922  dan  nilai  mean  pada post  test  yakni  sebesar  0,980 Buerger  allen exercise efektif memperbaiki perfusi ekstremitas pasien diabetes melitus tipe 2. 3 Chang, et al., 2016. A  quantitative  real-time assessment of Buerger exercise  on  dorsal  foot peripheral skin circulation in patients with diabetes foot Melihat  pengaruh buerger allen  exercise terhadap sirkulasi perifer ektremitas  bawah  pasien dengan luka kaki diabetik Metode kuantitatif dengan desain quasi  experiment pre  and post  test. Merekrut  sebanyak  30 sampel dengan luka kaki diabetik. Buerger  allen  exercise secara  signifikan meningkatkan  level  tekanan  perfusi  perifer lebih dari 10 mmHg (= 46, 58.3 vs 70.0 mm Hg,  P<0.001).  Secara  mayoritas,  luka  kaki diabetik  sembuh  secara  baik  setelah pemberian  intervensi  ini  (9/34=27%)  dan masih dalam proses penyembuhan (9/34=27%). 4 Chen, et al., 2017 The Application of Wireless  Near  Infrared Spectroscopy on Detecting Peripheral Circulation  in  Patients With Diabetes Foot  Ulcer  When  Doing Buerger’s Exercise Untuk memonitor sirkulasi dorsal kaki melalui teknik Spektroskopi berinframerah    (NIRS) dengan pengukuran perbedaan absorbsi antara oksihemoglobin dan deoksi-hemoglobin Metode kuantitatif dengan desain two groups quasi experiment pre  and  post  test , dikelompokkan ke dalam kelompok  A1  dengan  penyakit arteri perifer sebanyak 21 orang dan  A2  yang  tidak  mengalami penyakit  arteri  perifer  sebanyak
9  orang  berdasarkan  prosedur Duplex.  Sebanyak  15  pasien partisipans  yang  sehat  juga dilibatkan  sebagai  kelompok kontrol B. Konsentrasi  HbO2  dan  total  sirkulasi  Hb meningkat setelah intervensi diberikan pada semua  kelompok  (P¼0.006  pada  kelompok A1,  P¼0.223  pada  kelompok  A2,  P¼,  0.03 pada kelompok B). 5 Lin, et al., 2017. The assessment of Buerger’s  exercise  on dorsal foot skin circulation in patients with vasculopathic  diabetic foot  ulcer  by  using wireless Melihat  pengaruh  latihan Buerger  pada  sirkulasi kulit  kaki  bagian  dorsal dalam mengukur perbedaan penyerapan lebar  gelombang  cahaya antara oksihemoglobin (HbO2) dan deoksi- Metode penelitian menggunakan cohort  prospective study . Sampel meliputi  14 pasien yang  terbagi  menjadi  kelompok yang  pernah  tidak  mengalami percutaneous transluminal angioplasty  (PTA) (A1)  yakni  8 sampel  dan  kelompok  yang
Konsentrasi HbO2 dan HbT secara signifikan meningkat  setelah  program  pelatihan rehabilitasi.  Kebanyakan  luka  yang  dialami oleh  pasien  kemudian  sembuh  (11/14  = 78.57%)  atau  mengalami  perbaikan  dalam proses penyembuhan (3/14 = 21.43%).
La Ode Agustino Saputra, Muh. Anwar Hafid, Ani Auli Ilmi, Hasnah. Buerger Allen Exercise Review On Peripheral Circulation In Diabetes Mellitus Patients: A Literature Review. Vol 13 (1) 2020
near-infrared spectroscope:  a  cohort prospective study hemoglobin (HbR). mengalami riwayat percutaneous (A2) transluminal  angioplasty (PTA) yakni 6 sampel. 6 Jannaim, Dharmajaya, dan Asrizal, 2018. Pengaruh Buerger Allen Exercise Terhadap Sirkulasi Ektremitas Bawah  Pada  Pasien Luka Kaki Diabetik Melihat  pengaruh buerger allen  exercise tehadap peningkatan sirkulasi ektremitas  bawah  pasien dengan luka kaki diabetik. Metode penelitian Pre experiment  pretest dan posttest without  control .  Sampel  yang terlibat dalam penelitain sebanyak  43  responden  yang mengalami luka kaki diabetik. Hasil  penelitian  menyatakan  terdapat perbedaan  yang  signifikan  pada  nilai  rata- rata  ABI  sebelum  (0,84)  dan  sesudah  (0,95) pemberian intervensi buerger allen exercise. 7 Pebrianti, 2018 Buerger  Allen  Exercise dan Ankle  Brachial Index (ABI) pada Pasien Ulkus  Kaki  Diabetik  Di RSU Dr. Slamet Garut Melihat  pengaruh buerger allen  exercise terhadap skor  ABI  kepada  pasien dengan ulkus kaki diabetik. Desain  penelitian  menggunakan true eksperimental dengan metode  studi pre dan post , Randomized  Control  trial (RCT). Sampel dalam penelitian meliputi  27  responden  kontrol dan  27  responden  intervensi yang dilakukan dengan penyamaran double blind. Hasil penelitian menujukan terdapat perbedaan  nilai  ABI  antara  kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol  yang diberikan latihan. 8 Parimala  dan  Priya, 2019 Assess  the  effectiveness of buerger allen exercise to  reduce  pedal  edema among  the  adults  with varicose veins at Saveetha medical college and hospital Mengkaji efektivitas buerger  allen  exercise dalam menurunkan edema pada pasien dewasa dengan vena varises. Pendekatan penelitian kuantitatif dengan  desain pre  experimental. Sampel  pada  penelitian  ini sebanyak  60  orang  dewasa  yang memiliki  edema  pedal  dengan teknik purposive sampling.
Banyak  dari  orang  dewasa  dengan  vena varises yang mempunyai edema menunjukan hasil  yang  signifikan  dalam  menurunkan edema melalui buerger allen exercise . 9 Anju  Kumari  et  al., 2019 A  Study  to  Assess  the Effectiveness  of  Buerger Allen  Exercise  on  Foot Perfusion among Patients  with  Diabetes Mellitus  Admitted  in Selected  Hospital  of Ambala, Haryana Mengkaji efektivitas buerger  allen  exercise untuk memperbaiki perfusi kaki pasien diabetes melitus Desain Quasy Experiment dengan pendekatan pre-test and post-test control  design. Sampel  dalam penelitian ini adalah sebanyak 60 pasien dengan 30 sampel eksperimen  dan  30  sampel kontrol. Nilai CRT post test pada kelompok intervensi lebih  rendah  daripada  kelompok  kontrol. Buerger  allen  exercise efektif  dalam memperbaiki  perfusi  kaki  dengan  indikator Ankle Brachial Index (ABI) dalam menurunkan waktu capillary refill time. 10 Ainul  dan  Hamim, 2019 Efek Buerger Allen Exercise Terhadap Perubahan Nilai ABI ( Ankle Brachial  Index )  Pasien Diabetes Tipe 2 Mengetahui  efek  dari Vascular Rehabilitation Training  Program dengan buerger  allen  exercise untuk  melihat  nilai  ABI pada pasien diebetes melitus tipe 2. Desain Quasy Experiment dengan pendekatan pre-test and post-test control  design. Sampel  dalam penelitian  ini  sebanyak  20 responden  yang  dibagi  ke  dalam 2 kelompok. Terdapat  perubahan  nilai  ABI  secara signifikan sesudah pemberian intervensi dan efektif  meningkatkan  perfusi  perifer  pada kaki diabetes. 11 El-Fattah, et al., 2019 Effect of Buerger Exercises  on  Improving Peripheral  Circulation of the Lower Extremities among  Patients  with Type 2 Diabetes Mellitus at  Selected  University Hospital–Egypt Tujuan penelitian ini adalah  untuk  mengkaji efektivitas latihan Buerger dalam memperbaiki sirkulasi perifer  yang  mengalami diabetes  melitus  tipe  2 dengan menggunakan Desain penelitian ini menggunakan quasy  experiment . Sampel  dalam  penelitian  ini sebanyak  60  orang  laki-laki  (23 responden)  dan  perempuan  (37 responden)  yang  mengalami diabetes melitus tipe 2. Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa  setelah intervensi  nilai  mean  dari  skor  ABI  dari kedua  tungkai  adalah  (tungkai  kanan  = 1,097, tungkai kiri: 1,086) yang menunjukkan  nilai  signifikansi  yang  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  skor  sebelum intervensi  (tungkai  kanan  =  0,885,  tungkai kiri = 0,937).
La Ode Agustino Saputra, Muh. Anwar Hafid, Ani Auli Ilmi, Hasnah. Buerger Allen Exercise Review On Peripheral Circulation In Diabetes Mellitus Patients: A Literature Review. Vol 13 (1) 2020
Ankle Brachial Index (ABI). 12 Ainul  Yaqin  Salam  & Nurul Laili, 2020 Efek Buerger Allen Exercise terhadap Perubahan  Nilai  ABI ( Ankle  Brachial  Index ) Pasien Diabetes Tipe II Penelitian  ini  bertujuan untuk melihat efek dari Vascular Rehabilitation Training  Program dengan menggunakan BAE terhadap terjadinya perubahan  pada  skor  ABI pasien  diabetes  melitus tipe 2. Penelitian ini menggunakan desain quasy  experiment  pre-test and  post-test  control  design. Sampel  dalam  penelitian  ini terdiri  atas  20  responden  yang dibagi  ke  dalam  2  kelompok, yakni  kelompok  kontrol  dan kelompok intevensi. Hasil penelitian menunjukan bahwa terdapat perubahan  yang  sangat  signifikan  terhadap perubahan  nlai  ABI  setelah  diberikan intervensi  ABI.  Penelitian  ini  membuktikan bahwa  BAE  efektif  untuk  meningkatkan sirkulasi perifer ekstremitas bawah.
Tabel 1: Hasil penelitian berdasarkan literature review yang berasal dari berbagai database  mengenai buerger allen exercise dan pengaruhnya terhadap sirkulasi perifer ekstremitas bawah
La Ode Agustino Saputra, Muh. Anwar Hafid, Ani Auli Ilmi, Hasnah. Buerger Allen Exercise Review On Peripheral Circulation In Diabetes Mellitus Patients: A Literature Review. Vol 13 (1) 2020
dan  memperbaiki  kemampuan  pembuluh  darah  dalam  beradaptasi  dan  melancarkan  aliran pembuluh darah, serta mencegah terjadinya aterosklerosis yang berulang (25).
Adanya  peningkatan  aliran  darah  yang  melewati  pembuluh  darah,  maka  terjadi  pula peningkatan  tekanan  pada  pembuluh  darah  perifer  ekstremitas  yang  terukur  dengan peningkatan  nilai  ABI,  peningkatan  konsentrasi  HbO2  dan  HbT,  dan  penurunan  CRT  serta mengatasi bendungan aliran pembuluh darah akibat terjadinya obstruksi.  BAE bekerja dengan merelaksasikan otot tungkai dan membuatnya berkontraksi dan menstimulasi pengeluaran NO. Senyawa  ini  berfungsi  untuk  meningkatkan  fleksibiltas  pembuluh  darah  dan  memperbaiki sirkulasi  darah  secara  optimal  untuk  membawa  oksigen  dan  nutrisi  menjadi  lancar  dalam memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan ekstremitas bawah. Akibatnya, HbO2 dan HbT juga mengalami peningkatan yang signifikan akibat transportasi oksigen dan nutrisi yang meningkat melalui peningkatan sirkulasi pembuluh darah perifer ekstremitas bawah (15).

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil literature  review yang  telah  dilakukan  mengenai buerger  allen  exercise terhadap  sirkulasi  perifer  pasien  diabetes  melitus,  maka  dapat  disimpulkan  bahwa  latihan buerger allen exercise secara signifikan meningkatkan level sirkulasi perfusi perifer ekstremitas bawah  melalui  perubahan  postural,  modulasi  gravitasi,  dan  penerapan  kontraksi  otot  dengan meningkatkan  nilai  ABI,  meningkatkan  konsentrasi  HbO2  dan  HbT,  serta  menurunkan  waktu CRT.  Pasien  yang  memiliki  gambaran  sirkulasi  perifer  yang  tidak  baik  sebelum  diberikannya intervensi, maka setelah diberikan intervensi dalam kurun waku tertentu, terbukti mengalami gambaran perbaikan sirkulasi perifer yang signifikan.

## Saran
Berdasarkan hasill literature review yang telah dilakukan, diharapkan peneliti selanjutnya dapat lebih mengkaji mengenai frekuensi dan durasi yang paling tepat dalam memberikan intervensi, melakukan penelitian dengan membandingkan bentuk intervensi buerger allen exercise dengan metode latihan kaki lainnya yang efektif dalam memperbaiki sirkulasi ekstremitas bawah dan dapat  menggunakan  metode  penelitian randomized  control  trial. Selain  itu,  diharapkan pelayanan keperawatan dapat memanfaatkan buerger allen exercise sebagai intervensi mandiri dan  murah  kepada  pasien  diabetes  melitus  yang  mengalami  gangguan  sirkulasi  perifer ekstremitas bawah.

## Daftar Pustaka
1.   World  Health  Organization.  Diabetes.  In:  Diakses  ta.  2018.  Available  from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
2.   Intenational Diabetes Federation. DF Diabetes Atlas, 8th edn. 2018;IDF Diabet.
3.   Intenational Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edn, Brussels, Belgium: 2019;
4.   Mellisha,  M.  S.  E.  S.,  &  Sc  MN.  Effectiveness  of  buerger  allen  exercise  on  lower  extremity perfusion  and  pain  among  patients  with  type  2  diabetes  mellitus  in  selected  hospitals  in chennai. Nurs J (Manila). 2016;5(7):822 – 1826.
5. Lee, C., Chang, C., Chen, C., Lai, L., Chang, F., Chen M. The Devil is in the Detail : Prevention of Diabetic Foot Ulceration in Rural Area is Possible. Open J Nurs. 2013;3(257):264.
6.   Hasnah AS. Determining Effects Of Leg Exercises To Increase Blood Circulation In The Feet Of Diabetes Mellitus Patients. Indones Contemp Nurs Journal, 1(2). 2018;1(2):53 – 61.
7.   Chang    et  al.  A  quantitative  real-time  assessment  of  Buerger  exercise  on  dorsal  foot peripheral  skin  circulation  in  patients  with  diabetes  foot.  Medicine  (Baltimore). 2016;95(46):5334.
La Ode Agustino Saputra, Muh. Anwar Hafid, Ani Auli Ilmi, Hasnah. Buerger Allen Exercise Review On Peripheral Circulation In Diabetes Mellitus Patients: A Literature Review. Vol 13 (1) 2020
8.   Vipin  Patidar.  A  study  to  assess  the  effectiveness  of  burger  allen  exercise  on  improving peripheral  circulation  among  type  2  Diabetes  Mellitus  patients  in  selected  hospitals  of Nadiad city. Clin Pr. 2018;15(6):901 – 4.
9.   Aruna  &  Thenmozi.  Effectiveness  of  Allen  Buerger  Exercise  in  Preventing  Peripheral Arterial  Disease  Among  People  with  Type  II  Diabetes  Mellitus.  Int  J  Pharma  Biosci. 2015;6(2):966 – 70.
10.   Nursalam. Konsep dan Penerapan Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika; 2017.
11.   Chang, C. F., Chang C. C., Hwang, S. L., & Chen, M. Y. Effects of buerger exercise combined health-promoting program on peripheral neurovasculopathy among community residents at high risk for diabetic foot ulceration. Worldviews Evidence-Based Nurs. 2015;12(3):145 – 53.
12. Chang,  C.,  Chang,  C.,  &  Chen  M.  Effect  of  buerger  ’s  exercises  on  improving  peripheral circulation. A Syst Rev. 2015;120 – 8.
13.   Jemcy  John  and  A.Rathiga.  Effectiveness  of  Buerger  Allen  Exercise  to  Improve  the  Lower Extremity  Perfusion  among  Patients  with  Type  2  Diabetes  Mellitus.  IntJCurrResAcaRev. 2015;3(4):58 – 366.
14.   Rosales-Velderrain, A., Padilla, M., Choe, C.H., & Hargens AR. Increased micro-vascular flow and foot sensation with mild continuous external compression. 2013.
15.   Ainul Yaqin Salam dan Nur Hamim. Efek Buerger Allen Exercise Terhadap Perubahan Nilai Abi (Ankle Brachial Index) Pasien Diabetes Tipe II. J Aiptinakes. 2019;15(1):1 – 6.
16.   El-Fattah, Garas, Hanna E. Effect of Buerger Exercises on Improving Peripheral Circulation of  the  Lower  Extremities  among  Patients  with  Type  2  Diabetes  Mellitus  at  Selected University Hospital – Egypt. Indian J Public Heal Res Dev. 2019;10(6).
17.   Ainul Yaqin Salam & Nurul Laili. Efek Buerger Allen Exercise terhadap Perubahan Nilai ABI (Ankle Brachial Index) Pasien Diabetes Tipe II. JI-KES J Ilmu Kesehat. 2020;3(2).
18.   Anju Kumari, Kanika Rai, Vinay Kumari D (Mrs) JS. A Study to Assess the Effectiveness of Buerger Allen Exercise on Foot Perfusion among Patients with Diabetes Mellitus Admitted in Selected Hospital of Ambala, Haryana. Int J Heal Sci Res. 2019;9(1):112 – 9.
19.   Sandra Pebrianti. Buerger Allen Exercise Dan Ankle Brachial Index (Abi) Pada Pasien Ulkus Kaki Diabetik Di Rsu Dr. Slamet Garut. Indones J Nurs Sci Pract. 2018;
20.   Jannaim,  Dharmajaya  A.  Pengaruh  Buerger  Allen  Exercise  Terhadap  Sirkulasi  Ektremitas Bawah Pada Pasien Luka Kaki Diabetik. J Keperawatan Indones. 2018;21 Juli 20(2):hal 101- 108.
21.   Chyong- Fang Chang, RN, MSN • Chang - Cheng Chang, MD • Su - Lun Hwang P•, Mei -Yen Chen, RN  P.  Effects  of  Buerger  Exercise  Combined  Health-Promoting  Program  on  Peripheral Neurovasculopathy Among Community Residents at High Risk for Diabetic Foot Ulceration. Worldviews Evidence-Based Nurs. 2015;12(3):145 – 143.
22.   Min-Ling Chen, Bor-Shyh Lin, Cheng-Wei Su, Yen-Bin Lin M-YC, Jen-Hsiang Shen  and C-CC. The Application of Wireless Near Infrared Spectroscopy on Detecting Peripheral Circulation in  Patients  With  Diabe tes  Foot  Ulcer  When  Doing  Buerger’s  Exercise.  Lasers  Surg  Med. 2017;2017 Wiley.
23.   Bor-Shyh Lin & Chang-Cheng Chang, & Chun-Lin Su & Jhe-Ruei Li & Min-Ling Chen & Mei- Yen Chen &Huang Y- K. The assessment of Buerger’s exercise on dorsal foot skin circulat ion in  patients  with  vasculopathic  diabetic  foot  ulcer  by  using  wireless  near-infrared spectroscope: a cohort prospective study. Lasers Med Sci. 2017;Springer-V.
24.   Parimala  dan  Priya.  Assess  the  effectiveness  of  buerger  allen  exercise  to  reduce  pedal
La Ode Agustino Saputra, Muh. Anwar Hafid, Ani Auli Ilmi, Hasnah. Buerger Allen Exercise Review On Peripheral Circulation In Diabetes Mellitus Patients: A Literature Review. Vol 13 (1) 2020
edema  among  the  adults  with  varicose  veins  at  Saveetha  medical  college  and  hospital.  J Pharm Sci Res. 2019;11(5):2022 – 3.
25.   Vijayabarathi, M., & Hemavathy V. Buerger allen exercise for type 2 diabetes mellitus foot ulcer patients. Int J Innov Res Sci Eng Technol. 2014;3(12):17972 – 17976.