## Editorial 1

## PENATALAKSANAAN PAPILLOMA LARING PADA PENDERITA DEWASA

## Christin Rony Nayoan
Departemen Ilmu Kesehatan THT – KL, Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako
Email : ch.nayoan@yahoo.com

## ABSTRAK
Papilloma  laring  adalah  perkembangan  dari  lesi  epitelial  yang  eksofitik  bersifat  jinak  dan  sering rekuren. Insidensi papilloma laring pada dewasa adalah 0,54 per 100.000 / tahun,  sering terjadi pada pria dibanding wanita. Penatalaksaan papilloma laring berupa terapi operatif dengan berbagai tehnik seperti mikrolaringoskopi-ekstirpasi, reseksi dengan laser CO 2 , bedah beku, mikrodebrider dan terapi adjuvan  seperti  injeksi  cidofovir  dan  beberapa  terapi  lainnya  yang  masih  dikembangkan  Uuntuk menambah  pengetahuan  mengenai  penatalaksaan  papilloma  laring  pada  penderita  dewasa.  Seorang wanita,  39  tahun,  dengan  diagnosis  papilloma  laring  dan  menjalani  operasi  ekstirpasi  dan  terapi adjuvan untuk mencegah rekurensi. Selama evaluasi 2 bulan paska tindakan belum didapatkan tanda rekurensi. Penatalaksanaan papilloma laring adalah dengan pembedahan bertujuan untuk mengambil seluruh  papilloma  dan  memelihara  struktur  normal  sehingga  membebaskan  obstruksi  jalan  nafas, memperbaiki kualitas suara, mengembalikan ke fungsi senormal mungkin. Namun karena rekurensi penyakit ini sangat tinggi maka tindakan pembedahan dikombinasi dengan terapi adjuvan.

## Kata Kunci : Papilloma Laring,  Bedah, Terapi Adjuvan

## ABSTRACT
Laryngeal  papilloma  is  a  development  of  an  exophytic  epithelial  lesion  that  is  benign  and  often recurrent. The incidence of laryngeal papilloma in adults is 0.54 per 100,000 / year, often occurring in men compared to women. Management of laryngeal papilloma in the form of operative therapy with various  techniques  such  as  microlaryngoscopy-extirpation,  CO2  laser  resection,  frozen  surgery, microdebrider and adjuvant therapy such as cidofovir injection and several other therapies that are still being developed. to increase knowledge about the management of laryngeal papilloma in adult patients. a woman, 39 years old, with a diagnosis of laryngeal papilloma and undergoing extirpation surgery and adjuvant therapy to prevent recurrence. During the evaluation 2 months after surgery has not been found for recurrence marks. The management of laryngeal papilloma is by surgery that aimed to taking all papillomas and maintaining normal structures so as to free airway obstruction, improve sound quality, return  to normal  function as possible. Recurrence of  this disease is  very high  better prognostic with adjuvant therapy.
Keywords : Laryngeal Papilloma, Surgery, Adjuvant Therapy

## PENDAHULUAN
Papilloma  laring  adalah  perkembangan dari  lesi  epitelial  yang  eksofitik  bersifat  jinak dan sering rekuren. 1, 2 Nama lainnya Recurrent Respiratory  Papillomatosis (RRP).  Penyebab dari tumor ini adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV)  subtipe  6  dan  11. 3,  4,  5 Papiloma laring  merupakan  neoplasma  jinak  dilaring yang paling sering terjadi terutama pada anak – anak  tetapi  dapat  juga  terjadi  pada  orang dewasa.    Terdapat  2  bimodal  distribusi  usia berdasarkan  onset  terjadinya  yaitu Juvenile Recurrent  Respiratory  Papillomatosis (JRRP) onset saat umur 2-4 tahun / < 5 tahun  dan Adult Recurrent Respiratory Papillomatosis (ARRP) onset saat umur 20-40 tahun. 1, 3, 5, 6
Insidensi  papilloma  laring  pada  dewasa adalah 0,54 per 100.000 /  tahun,  berdasarkan penelitian terbaru dan lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita (3:2). 3, 6 Beban ekonomi karena  penyakit  ini  diperkirakan  sebesar    123 juta  dollar  pertahun,  dikarenakan  angka kekambuhan  yang  tinggi  dan  banyaknya tindakan  yang  harus  dilakukan  baik  dalam pemeriksaan, penatalaksanaan dan rehabilitasi. Penyakit  ini  seringkali  dihubungkan  dengan penyakit menular seksual dan kejadian kanker orofaringeal. 1, 7
Diagnosis papilloma laring dapat ditegakkan  berdasarkan  anamnesis,  pemerik- saan  fisik  THT  khususnya  pemeriksaan laringoskopi  baik  indirek  dengan  kaca  laring atau serat optik maupun direk untuk ekstirpasi dan  pemeriksaan  histopatologi. 1,  2 Penata- laksaan papilloma laring berupa terapi operatif dengan  berbagai tehnik seperti  mikro- laringoskopi-ekstirpasi,  reseksi  dengan  laser CO 2 ,  bedah  beku,  mikrodebrider  dan  terapi adjuvan seperti injeksi cidofovir dan beberapa terapi  lainnya  yang  masih  dikembangkan. 3
Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  menambah pengetahuan mengenai penatalaksaan papilloma laring pada penderita dewasa.

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita, 39 tahun datang ke klinik RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  dengan  keluhan utama sesak nafas. 2 minggu sebelum dirawat pasien  mengeluh  sesak  nafas,  hilang  timbul, muncul terutama setelah beraktivitas atau batuk ngekel,  hilang  dengan  beristirahat,  batuk berdahak,  warna  dahak  bening  encer  kadang putih  kental,  makan  minum  biasa,  tidak  ada penurunan  berat  badan.  Pasien  kemudian periksa ke dokter THT dikatakan kemungkinan ada  benjolan  di  jalan  nafas  kemudian  pasien lalu dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi.
1  tahun  pasien  mengeluh  suara  serak hilang  timbul  disertai  batuk  berdahak,  dahak putih  encer  kadang  kental,  tidak  ada  keluhan batuk berdarah. Suara serak makin lama makin sering  muncul  dan  menetap  dalam  6  bulan terakhir.  Pasien  hanya  mengkonsumsi  obat warung  dan  istirahat.  Keluhan  benjolan  leher, keluhan  dari  daerah  hidung  dan  telinga  tidak didapatkan.  Pasien  mengaku  menggunakan suara  secara  berlebihan  karena  pasien  bekerja sebagai penjual makanan keliling sejak 3 tahun. Pasien  juga  mengaku  sering  terpapar  asap makanan yang dibakar dan asap rokok. Riwayat merokok  dan  minum  minuman  keras  diakui saat  masih  muda.  Pasien  sudah  menikah  dan memiliki anak. Pasien mengaku sudah menikah 2  kali,  dengan  riwayat  berganti  pasangan sebelumnya  dan  seksual  aktif  sejak  masih muda. Pasien bekerja sebagai penjual makanan keliling,  biaya  pengobatan  ditanggung  oleh JKN PBI, kesan sosial ekonomi kurang.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan  umum  baik,  sadar  compos  mentis, sedikit  sesak    tidak  sianosis,  terdengar  suara stridor  inspirasi  pada  auskultasi  daerah  leher dan terlihat  retraksi  suprasternal.  Pemeriksaan fisik,  tekanan  darah  110/80  mmhg,    RR  24 x/menit, nadi  80 x/menit dan suhu 36,5 derajat celcius.  Status  generalis  dalam  batas  normal. Pada  status  lokalis,  pemeriksaan  telinga  dan hidung  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan
tenggorok  tidak  didapatkan  kelainan  dan dilanjutkan dengan laringoskopi indirek didapatkan  mukosa  tidak  hiperemis,  valekula tidak  hiperemis,  epiglotis  kesan  tidak  udem, tidak hiperemis gerakan terbatas, tampak massa menutupi  2/3  bagian  supraglotis,  massa kemerahan  dengan  permukaan  tidak  rata, daerah plika vokalis sulit dinilai, discaj mukoid (+).
Pasien  didiagnosis  massa  supraglotis  dan dyspneu    jackson  I.  Pasien  dirawat  inap  dan diprogramkan  untuk  LD+biopsi  massa  dan trakeotomi.  Pasien  menjalani  pemeriksaan EKG dan darah rutin untuk persiapan operasi. Hasil  pemeriksaan  EKG  kesan normosinus rythm dan  hasil  darah  rutin    kesan  lekositosis (12.400/uL). Pada pasien diberikan terapi infus RL 20 tpm, injeksi cefotaxim 1 gram/12 jam IV (skin test),  injeksi dexamethasone 5 mg/8 jam. Penderita  diawasi  bila  sumbatan  jalan    nafas meningkat  dengan  perasat  jackson  dan diberikan  oksigenasi  adekuat  melalui  nasal kanul 2 liter per menit.
Tanggal  19  Januari  2014  dilakukan tindakan  trakeotomi,  laringoskopi  direk  dan biopsi massa. Gambaran massa saat laringoskopi direk didapatkan massa menutupi 2/3  supraglotis,  menganggu  gerakan  epiglotis dan  kesan  perluasan  dari  daerah  glotis,  gerak plika  vokalis  sulit  dinilai,  massa  permukaan tidak  rata,  warna  kemerahan,  pada  beberapa bagian massa ada yang rapuh ada yang kenyal, massa  mudah  berdarah.  Dilakukan  biopsi dibeberapa  tempat  dan  spesimen  jaringan diperiksa ke laboratorium patologi anatomi.
Pasien  dirawat  selama  3  hari  setelah tindakan, dipulangkan dengan keadaan terpasang  kanul  trakea,  telah  diedukasi  cara perawatan kanul dan luka insisi serta diberikan terapi per oral yaitu cefadroksil 500 mg/12 jam, asam mefenamat 500 mg/8 jam dan ambroksol 1  tab/8  jam.  Pasien  disarankan  kontrol  1 minggu  kemudian  untuk  mengetahui  hasil biopsi dan tatalaksana selanjutnya. Tanggal 22
januari  2014  hasil  PA  menyatakan  massa tersebut  adalah  papilloma  laring  disertai gambaran  displasia  ringan  sampai  sedang. Pasien kontrol kembali tanggal 3 Februari 2014 dan  dipersiapkan  untuk  ekstirpasi  papilloma laring    dalam  GA.  Pada  saat  kontrol  pasien mengeluh  batuk  berdahak  yang  ngekel  dan kadang  masih  terasa  sesak  walaupun  sudah dibersihkan  kanul  trakeanya,  sehingga  pasien dikonsulkan ke departemen penyakit dalam dan anestesi.
Hasil konsul dari penyakit dalam menyatakan kemungkinan infiltrat paru dengan diagnosis  banding  pneumonia,  disarankan untuk  pengecatan,  kultur  dan  sensitivitas sputum  serta x  – foto thoraks. Hasilnya untuk pengecatan didapatkan kuman gram positif dan negatif,  hasil  kultur  didapatkan  kuman Pseudomonas  aeruginosa yang  sensitif  pada piperazine, ceftazidime, cefepime, meropenem, amikacin,  gentamicin  dan  resisten  terhadap ciprofloksasin, levofloksasin, ampicillin, ampicillin  sulbactam,  ceftriaxone,  cefazolin dan  cefimetazole.  Hasil  X-foto  thoraks  kesan tidak  didapatkan  tanda  infiltrat  maupun peradangan.
Tanggal  10  Februari  2014  dilakukan operasi mikrolaringoskopi-ekstirpasi papilloma dalam  GA.  Setelah  pasien  tersedasi  dilakukan pemasangan  laringoskop  Kleinsasser,  dengan ujung laringoskop diposisikan sampai mengidentifikasi  seluruh  massa  papilloma, dievaluasi  tampak  massa  papil  kemerahan, memenuhi  2/3  anterior  daerah  glotis  lebih banyak  dari  sisi  kiri.  Massa  bertangkai  dan bergerombol,  melekat  dengan  sturktur  plika vokalis  terutama  plika  vokalis  kiri.  Dilakukan ekstirpasi dengan forsep sampai terbuka akses ke  daerah  subglotis  dan  trakea,  dievaluasi massa  kesan  meluas  ke  subglotis  tapi  belum sampai daerah trakea. Evaluasi perdarahan dan rawat  perdarahan  dengan  kassa  ephedrin  dan albothyl. Perdarahan bisa teratasi.
Tampak plika vokalis kiri laserasi pada daerah perlekatan massa.
A. B. C. D. E. F. G.

## Gambar 1. A-G
Gambar 1. Temuan saat operasi ; A. Evaluasi; tampak  massa  papilloma  berwarna  putih memenuhi 2/3 daerah glotis, massa cenderung banyak  dari  sisi  kiri.  B.  Dilakukan  ekstirpasi dengan forsep.  C-D. Setelah  hampir sebagian besar massa terambil dievaluai daerah subglotis dan trakea.E-F Evaluasi perdarahan dan setelah rawat  perdarahan  tampak  laserasi  pada  plika vokalis  yang  diakibatkan  perlekatan  massa papilloma.  G.  Hasil  massa  papilloma  yang diektirpasi.
Diagnosis  setelah  operasi  tetap  yaitu papilloma laring. Pasien dirawat 2 hari setelah operasi dan diberikan terapi injeksi ceftazidime 1500  mg/8  jam  IV,  injeksi  deksamethasone  5
mg/8 jam IV, injeksi kalnex 500 mg/8 jam IV dan injeksi ketorolac 30 mg/8 jam IV dan OBH sirup 15 mL/8 jam peroral. Pasien diawasi jika terjadi  perdarahan  dan  sumbatan  di  kanul trakeanya. Pada hari ketiga pasien dipulangkan dengan  terapi  peroral;  Cefixime  100  mg/12 jam, asam mefenamat 500 mg/8 jam, vitamin C 200  mg/8  jam,  OBH  sirup  15  mL/8  jam  dan acyclovir 800 mg/24 jam. Pasien diminta untuk istirahat  berbicara  dulu,  tidak  makan  yang pedas,  asam  dan  berminyak.  Pasien  diminta kontrol 2 minggu paska operasi untuk evaluasi awal.
Tanggal  12  Maret  2014  pasien  kontrol untuk evaluasi dan mengeluhkan masih sering
batuk  berdahak  putih  encer,  kadang  terasa sesak nafas terutama setelah beraktivitas. Suara sudah terdengar kuat tetapi masih kasar/serak. Evaluasi  1  bulan  post  operasi  dengan menggunakan  laringoskopi  fleksibel  dan hasilnya  didapatkan  udem  difus  didaerah vestibulum  laring  –  plika  vestibularis,  plika vokalis  terlihat,  gerak  plika  dalam  batas normal.  Tidak  terlihat  pertumbuhan  jaringan papilloma baru.

## Gambar 2 . Hasil evaluasi dengan laringoskopi fleksibel 1 bulan setelah operasi.
Pasien direncanakan untuk dekanulasi dan diberikan edukasi untuk latihan menutup kanul secara  bertahap  sampai  24  jam  tertutup,  juga diminta untuk latihan bersuara yang biasa tidak berteriak/suara  keras,  tidak  makan  yang berminyak,  pedas  atau  asam  dan  menjaga kondisi  tubuh.  Terapi  masih  dilanjutkan. Tanggal 28 Maret 2014, penderita kontrol lagi dan  sudah  siap  untuk  didekanulasi,  tetapi sebelumnya  dievaluasi  kembali  daerah  laring dengan  laringoskopi  indirek  dan  laringoskopi rigid.  Hasilnya  tidak  didapatkan  pertumbuhan jaringan  papilloma  yang  baru,  plika  vokalis bentuk dan gerakan baik.
Gambar 3 . Hasil evaluasi sebelum dilakukan dekanulasi
Pasien didekanulasi dan diawasi selama 3 jam  setelah  didekanulasi,  tidak  sesak.  Pasien dipulangkan dan diedukasi mengenai penyakitnya, perawatan luka tempat pemasangan kanul dan  menjaga kondisi tubuh dengan  makan  makanan  bergizi.  Terapi  tetap dilanjutkan pemberian per oral;  Acyclovir 800 mg/24 jam dan vitamin C 200 mg/8 jam. Pasien disarankan   untuk  kontrol  rutin sebulan sekali atau bila ada keluhan.

## DISKUSI
Papilloma laring  atau  yang sering disebut dengan Recurrent  Respiratory  Papilloma (RRP) atau recurrent laryngeal papillomatosis . 2,  3,  8 Penyebab  utama  dari penyakit  ini  adalah Human  Papilloma  Virus (HPV)    terutama  subtipe    6  dan  11  dari  80 subtipe yang telah teridentifikasi. HPV adalah DNA  virus  termasuk  dalam  golongan  papova virus ( papillomavirus-polyomavirus dan simian vacuolating virus ). 8 Klasifikasi papilloma  laring  berdasarkan  onset  terjadinya yaitu Juvenile RRP  (JRRP)  dan Adult RRP (ARRP). Tipe ARRP onset di usia 20-40 tahun, seringkali  lesi  tunggal  atau  terlokalisir,  tidak terlalu agresif dibanding tipe JRRP, dan kadang hanya membutuhkan sedikit tindakan operatif. Kedua  tipe  papilloma  laring  ini  dapat  rekuren dan  menjadi  keganasan. 5,  9 Klasifikasi  lain adalah  berdasarkan  agresivitas  penyakit. Papilloma  laring  dikategorikan  agresif  bila pasien  membutuhkan  10  atau  lebih  prosedur operasi  atau  3  atau  lebih  prosedur  dalam setahun  atau  penyakit  meluas  sampai  ke subglotis. 5 Insidensi  dari  ARRP  0,54  per 100.000  /  tahun.  Sering  terjadi  pada  laki-laki daripada  perempuan.  Usia  rata-rata  34  tahun dengan rentang usia 20-40 tahun. 6 Pasien dalam laporan  kasus  ini  adalah  seorang  perempuan berumur  39  tahun  tergolong  kedalam  tipe ARRP.
Angka  rekurensi  dari  papilloma  laring sangat  tinggi  yaitu 70 %. Universitas Andalas
melaporkan  kejadian  rekurensi  pada  penderita wanita dewasa setelah 1 bulan dari pembedahan. 10 Rekurensi  disebabkan  HPV yang  berada  di  mukosa  normal  sehingga berfungsi sebagai reservoar  dan mulai dikaitkan  dengan  faktor  imunitas. 3,  9 Pasien dalam laporan kasus ini tidak terjadi rekurensi dalam 2 bulan setelah pembedahan.
Gejala  dari  papilloma  laring  adalah  suara serak yang progresif, sesak nafas dengan stridor dan  distress  respirasi,  tenggorokan  terasa menganjal,  batuk  yang  kronis.  Tanda  dari papilloma  laring  adalah  stridor  inspirasi  dan tanda dyspnoe lainnya. Hasil pemeriksaan fisik menggunakan  pemeriksaan  fisik  THT  dan laringoskopi indirek menggunakan kaca laring akan didapatkan massa multinodular, pedunkulus,  eksofitik  didaerah  laring,  dapat berwarna  merah  muda  atau  putih. 2,  5 Pasien dalam  laporan  kasus  ini  didapatkan  adanya stridor  dan  hasil  pemeriksaan  laringoskopi indirek  tampak  massa  menutupi  2/3  bagian supraglotis, massa kemerahan dengan permukaan tidak rata (Gambar.5). Pasien pada awalnya didiagnosis dengan massa supraglotis dan  dyspnoe  jackson  I.  Pasien  diprogramkan untuk LD dan biopsi dengan trakeotomi.
Penegakkan
diagnosis dengan pemeriksaan histopatologi yang akan memberikan  gambaran  proyeksi  berbentuk seperti  jari  –  jari  atau  daun  pakis  dari  epitel skuamus  kompleks  tak  berkeratin  dengan jaringan  penyokong  berupa  fibrovaskuler, keratin  yang  abnormal  dan  basal  sel  yang hiperplasia. 5 Hasil  pemeriksaan  histopatologi dari  pasien  dalam  laporan  kasus  ini  adalah papilloma  laring  disertai  gambaran  displasia ringan sampai sedang.
A

## B
Gambar . 4.A. Contoh gambaran papilloma laring. B. Gambaran laringoskopi direk
pasien dalam laporan kasus ini
Penatalaksanaan  papilloma  laring  adalah dengan pembedahan bertujuan untuk mengambil seluruh papilloma dan memelihara struktur normal sehingga membebaskan obstruksi  jalan  nafas,  memperbaiki  kualitas suara,  mengembalikan  ke  fungsi  senormal mungkin. 8 Namun belum ada modalitas tunggal yang secara nyata dan konstan terbukti efektif untuk mengeradikasi papilloma laring. Beberapa  modalitas  pembedahan  yang  sering digunakan  untuk  papilloma  laring  adalah mikrolaringoskopi  dengan  ekstirpasi/reseksi menggunakan  forsep,  mikrodebrider  atau coblation,  laser  CO2,  laser  KTP,  laser  YAG atau  laser  flash  dye.  Komplikasi  karena tindakan  pembedahan  yang  berulang  dapat terjadi  sinekia  laring  anterior,  stenosis  glotis posterior  –  suglotis,  terbentuk  web  dan terbentuk  granuloma.  Tindakan  pembedahan yang sering akan menyebabkan kualitas vokal yang  buruk  sekalipun  sudah  tidak  ada papilloma didaerah laring. 2, 5, 7
Ekstirpasi dengan menggunakan forsep, prinsip pengambilan  massa  sama  dengan  pada  laser dan  mikrodebrider.  Menggunakan  forsep  dan alat  operasi  yang  mikro.  (Gambar.6)  Pada penelitian  terbaru  didapatkan  bila  tehnik operasi ini dikombinasikan dengan penggunaan Narrow  Band  Imaging  akan  memberi  hasil
yang lebih baik untuk melihat daerah – daerah papilloma terutama pada kasus yang rekuren ( sensitivitas  97  %  ). 11 Penatalaksanaan  pasien dalam laporan kasus ini adalah tindakan operasi mikrolaringoskopi-ekstirpasi papilloma dengan forsep.
Gambar 5. Tahapan operasi dengan menggunakan alat mikro antara lain forsep dan gunting . A, Gambaran massa sebelum operasi. B-D. Durante operasi, E.post operasi.
Terapi  adjuvan bertujuan untuk meningkatkan hasil  dari  tindakan  pembedahan,  biasanya diberikan  pada  penderita  yang  menjalani pembedahan  ≥  4  kali  dalam  setahun, papillomanya  meluas  terutama  ke  arah  distal dan  pertumbuhan  yang  sangat  cepat  sehingga sering  menutup  jalan  nafas.  Terapi  adjuvan tersebut antara lain pemberian anti viral seperti interferon,  injeksi  cidofovir,  acyclovir  dan ribavirin,  pemberian  vaksin  mumps,  vaksin HPV,  vaksin  MMR,  turunan  vaksin  BCG, indole-3  carbinol, photodinamic  therapy , metotrexate,  radioterapi,  celebrex,  antirefluks, retinoids,  terapi  gen,  EGF  reseptor  inhibitor, propanolol,  reprogram  sel,    pemberian  asam lemak  dan  terapi  alternatif  lainnya.  Namun terapi adjuvan ini masih banyak diteliti untuk
keefektifannya dan keamanannya. 2, 4, 5, 9, 12
Pasien  dalam  laporan  kasus  ini  mendapat terapi adjuvan berupa acyclovir 800 mg/24 jam sampai  6  bulan  karena  durante  operasi  massa papilloma  laring  ditemukan  sampai  ke  daerah subglotis  berarti  terdapat  perluasan  ke  distal dan  menutupi  2/3  jalan  nafas  masuk  kategori agresif  sehingga membutuhkan terapi adjuvan. Acyclovir  merupakan  pilihan  terapi  adjuvan bagi  papilloma  laring  yang  agresif  dengan minimal  efek  samping  serta  mudah  didapat diseluruh  penjuru  Indonesia.  Pasien  diedukasi untuk  mengurangi  bicara  keras  dan  menjaga kondisi tubuh dengan makan makanan bergizi. Selama  follow  up  dalam  2  bulan  post  operasi tidak didapatkan tanda kekambuhan.
A B C D E
Pasien  menjalani  dekanulasi  dan  suara membaik.

## KESIMPULAN
Papilloma  laring  adalah  perkembangan dari lesi epitelial  yang eksofitik bersifat jinak. Tumor  ini  dapat  multipel  dan  kambuhan  / rekuren.    Penyebab  dari  tumor  ini  adalah infeksi Human  Papilloma  Virus (HPV). Klasifikasi papilloma laring berdasarkan onset terjadinya  yaitu Juvenile dan Adult . Penegakkan diagnosis dari anamnesis, pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  laringoskopi dan pemeriksaan histopatologi. Penata- laksanaan  papilloma  laring  adalah  dengan pembedahan  bertujuan  untuk  mengambil seluruh  papilloma  dan  memelihara  struktur normal sehingga membebaskan obstruksi jalan nafas, memperbaiki kualitas suara, mengembalikan  ke  fungsi  senormal  mungkin. Namun  karena  rekurensi  penyakit  ini  sangat tinggi maka tindakan pembedahan dikombinasi dengan terapi adjuvan.
Laporan  kasus  ini  membahas  tentang penatalaksanaan papilloma laring pada seorang wanita, 39 tahun. Penatalaksanaan pada kasus ini adalah tindakan operasi mikrolaringoskopi- ekstirpasi  papilloma  dengan  forsep  dan  terapi adjuvan  berupa  acyclovir  800  mg/24  jam sampai  6  bulan.  Selama evaluasi  2  bulan  post operasi  tidak  didapatkan  tanda  kekambuhan dan suara sudah membaik.

## DAFTAR  PUSTAKA
1.  Wareing  MJ,  Millard  R,  Yalamanchili  S. Benign  Laryngeal  Lesions.  In:  Lalwani AK,  editor.  Current  Diagnosis  and Treatment  :  Otolaryngology  Head  and Neck  Surgery.  Third  ed.  New  York:  Mc Graw Hill Companies; 2012. p. 449-55.
2.  Derkay CS. Recurrent respiratory
papillomatosis. In: Bayley BJ, Johnson JT,
Newlands  SD,  editors.  Head  and  Neck Surgery  -  Otolaryngology:  Lippincott Williams and Wilkins; 2006. p. 1168 - 81.
3.  Barnes  L,  Everson  JW,  Reichart  P,
Sidransky  D.  Papilloma  -  Pathology  and Genetics  of  Head  and  Neck  Tumours. Lyon: World Health Organization Classification of Tumours, 2005.
4.  Bastian  RW.  Benign  vocal  fold  mucosal disorders.  In:  Cummings  CW,  Flint  PW, Haughey  BH,  Robbins  KT,  Thomas  JR, Harker LA, editors. Cummings: Otolaryngology:  Head  and Neck Surgery. Fourth  ed.  United  States  of  America: Elsevier Inc; 2005.
5.  Seedat  RY,  Combrick  CE,  Burt  FJ.  HPV associated  with  recurrent  respiratory papillomatosis.  Future  Virol.  2013;8:477- 92.
6.  Omland T, Akre H, Vardal M, Brondho K.
Epidemiological aspect of recurrent respiratory papillomatosis : A population - based study. The Laryngoscope. 2012;122(July ):1595-9.
7.  Lee  JH,  Smith  RJ.  Recurrent  respiratory papillomatosis:  pathogenesis  to  treatment Current Opinion in Otolaryngology - Head and  Neck  Surgery.  Iowa:  Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 354-9.
8.  Horhat  D,  Mocanu  R,  Poenaru  M, Cotulbea  S,  Toma  O,  Fara  L.  Laryngeal papillomatosis  management.  Fiziologia. 2009;19.2(62):31-6.
9.  Derkay  CS,  Wiatrak  B.  Recurrent respiratory papillomatosis : A review. The Laryngoscope. 2008(118):1236-47.
10.  Novialdi,  Rosalinda  R.  Diagnosis  dan penatalaksanaan papilomatosis laring pada dewasa.  Bagian  THT-KL  FK  Universitas Andalas  -  RSUP  Dr.M  Djamil  Padang, 2011.
11.  Gi  REATP,  Halmos  GB,  Hemel  BMv, Heuvel  ERvd,  M  BFA.  Narrow  band imaging  is  the  new  technique  in visualization  of  recurrent  respiratory papillomatosis. The Laryngoscope.
2012(122):1826-30. 12.  Louw  L,  Claassen  A.  HPV  induced recurrent laryngeal papillomatosis : rationale  for  adjuvant  fatty  acid  therapy. Asia Pac J Clin Nutr. 2008;17(2):187-93.