Uterine Bleeding di Rumah Sakit Sumber Waras

## GAMBARAN KLINIS DAN HISTOPATOLOGI
KASUS-KASUS ABNORMAL UTERINE BLEEDING

## DI RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
Andriana Kumala Dewi 1 , Sony Sugiharto 2 , Anthony Paulo Sunjaya 3 dan Angela Felicia Sunjaya 4
1 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara – RS Sumber Waras Email: andrianad@fk.untar.ac.id
2 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara Email: marias@fk.untar.ac.id
3 Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara Email: anthonysjy@yahoo.com
4 Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara
Email: angelafelicia.s@gmail.com

## ABSTRACT
Abnormal Bleeding Uterine Problems (AUB) is the most common disorder found in daily gynecological practice. AUB can occur at any age between menarche and menopause, but this disorder is more often found during the beginning and the end of ovarian function. Two thirds of women who are hospitalized with abnormal uterine bleeding are over 40  years  old.  The  causes  of  AUB  are  broadly  divided  into  2  namely  structural  and  non-structural  abnormalities. Diagnosis and management of abnormal uterine bleeding is currently a challenge in the field of gynecology because complaints of vaginal bleeding are the most common complaints that bring patients to health facilities. This study aims to find any histopathological features that are often found in patients with a diagnosis of AUB. This research method is cross sectional retrospective. Obtained 87 patients diagnosed with abnormal AUB who performed operative management during the period January to December 2018 from the Sumber Waras Hospital Polyclinic. The results of laboratory tests before the treatment showed that the majority of patients (59.8%) had anemia with an average hemoglobin of 10.79 (± 2.40) mg / dL. In the majority of patients with AUB (66.9%) the procedure was performed in the form of a biopsy / curette of the endometrial tissue for anatomical pathology. Meanwhile, based on the results obtained by the histopathological picture, found in the majority of patients found a picture of structural pathology (PALM) that is 86.2%
Keywords: abnormal uterine bleeding; PALM COEIN; leiomyoma, adenomyosis; ovulation dysfunction

## ABSTRAK
Masalah  Abnormal Uterine Bleeding (AUB)  merupakan  kelainan  yang  paling  sering ditemukan  dalam  praktik ginekologi  sehari-hari. AUB dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause, tetapi kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium. Dua pertiga dari  perempuan yang dirawat di rumah sakit dengan keluhan perdarahan uterus abnormal berumur diatas 40 tahun. Penyebab AUB secara garis besar dibagi menjadi 2 yaitu kelainan struktural dan non struktural. Diagnosis dan manajemen dari perdarahan uterus abnormal saat ini menjadi suatu tantangan dalam bidang ginekologi karena keluhan perdarahan per vaginal adalah  keluhan  tersering  yang  membawa  pasien  datan  ke  fasilitas  kesehatan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menemukan gambaran histopatologis apa saja yang sering ditemukan pada pasien dengan diagnosis AUB. Metode penelitian ini adalah cross sectional retrospective. Diperoleh 87 pasien yang didiagnosis menderita abnormal AUB yang dilakukan tatalaksana secara operatif selama periode Januari sampai Desember 2018 dari Poliklinik RS Sumber Waras. Hasil pemeriksaan laboratorium sebelum tindakan menunjukkan bahwa mayoritas pasien (59.8%) menderita anemia dengan rerata hemoglobin 10.79 (±2.40) mg/dL Pada sebagian besar pasien dengan AUB (66.9%) tindakan yang dilakukan berupa biopsi/kuret jaringan endometrium untuk pemeriksaan patologi anatomi. Sedangkan, berdasar hasil  gambaran  histopatologis  yang  didapat,  ditemukan  pada  mayoritas  pasien  ditemukan  gambaran  patologi struktural (PALM) yaitu 86,2%.
Kata kunci : abnormal uterine bleeding, PALM COEIN, leiomyoma, adenomysosis, disfungsi ovulasi

## 1. PENDAHULUAN
Abnormal  Uterine  Bleeding (AUB)  merupakan  sebuah  keluhan  yang  sering  ditemukan  pada fasilitas  kesehatan  layanan  primer.  AUB  dapat  terjadi  pada  semua  umur  antara menarche dan menopause.  Pada  wanita  usia  subur,  prevalensi  AUB  diperkirakan  berkisar  antara  10-30%. Perdarahan  tanpa  ovulasi  sering  terjadi  terutama  pada  wanita  perimenopause  dan overweight . (Schrager, 2018; POGI, 2011; Paganelli & S, 2017)
AUB  didefinisikan  oleh  the International  Federation  for  Gynecology  and  Obstetrics (FIGO) sebagai variasi apapun dari siklus haid normal termasuk perubahan dari regularitas dan frekuensi haid, lamanya haid atau banyaknya kehilangan darah (SOGC, 2018). AUB dapat diklasifikasikan sebagai  akut  (dibawah  6  bulan)  dan  kronik  (diatas  6  bulan),  dimana  pembagian  ini  akan menentukan  apakah  diperlukan  intervensi  segera.  (Munro,  Critchley,  Broder,  Fraser,  &  FIGO Working Group on Menstrual Disorders, 2011)
Terdapat banyak kelainan patologis pada uterus yang dapat menyebabkan AUB antara lain polip, adenomyosis, leiomyoma, gangguan koagulasi, disfungsi ovulasi, penebalan endometrium hingga kanker. Walaupun rerata usia pasien dengan kanker endometrium adalah di atas 60 tahun, 5-30% dari kasus kanker tersebut dapat ditemukan pada wanita pra menopause. Oleh karenanya diagnosis penyebab  AUB  baru  dapat  dikatakan  sahih  dan  lengkap  kalau  biopsi  dan  pemeriksaan histopatologi sudah dilakukan baik pada pasien pra menopause maupun post menopause. (SOGC, 2018;  Khan,  Sherwani,  Rana,  Hakim,  &  Jairajpuri,  2016)  Akan  tetapi  saat  ini  pemeriksaan histopatologi  masih  merupakan  suatu  tindakan  yang  tidak  rutin  dilakukan  terutama  saat preoperatif. Padahal gambaran histopatologi penting untuk membantu mengarahkan rencana terapi selanjutnya.
AUB merupakan salah satu alasan rujukan utama perempuan ke bagian ginekologi dan merupakan indikasi  sekitar  25%  dari  pembedahan  di  bagian  ginekologi.  Diperkirakan  biaya  langsung  dan tidak  langsung  manajemen  AUB  adalah  USD  1  milyar  dan  USD  12  milyar  setiap  tahunnya  di Amerika Serikat. (Schrager, 2018)
Di Indonesia AUB juga merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dalam praktik sehari- hari. Dilaporkan dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk AUB berusia di atas 40 tahun, dan 3 % di bawah 20 tahun. (POGI, 2011) Ironisnya banyak wanita di Indonesia yang  mengalami  kelainan  pada  siklus  haid  nya  masih  merasa  bahwa  hal  tersebut  merupakan sesuatu yang wajar terjadi menjelang pra menopause sehingga seringkali datang ke dokter dalam keadaan terlambat.
Tindakan  operatif  merupakan  salah  satu  upaya  yang  dilakukan  pada  pasien-pasien  AUB.  Pada tahun 2016 terdapat total 229 pasien ginekologi yang dilakukan tindakan operatif di RS Sumber Waras,  Grogol,  Jakarta  Barat.  (Data  Pasien  Ginekologi  RSSW,  2016)  Oleh  karenanya,  peneliti ingin  melakukan  penelitian  tentang  gambaran  klinis  dan  histopatologi  penyebab-penyebab tersering pada pasien AUB yang ditemukan di RS Sumber Waras.

## 2. METODE
Penelitian ini memiliki desain cross sectional retrospective dengan data diambil dari rekam medis Rumah  Sakit  Sumber  Waras  Jakarta  pada  periode  Januari-Desember  2018.  Data  yang  diambil meliputi seluruh pasien dengan diagnosis masuk abnormal uterine bleeding (AUB) di Rumah Sakit Sumber Waras yang menjalani tindakan pemeriksaan histopatologi pada periode di atas.
Uterine Bleeding di Rumah Sakit Sumber Waras
Penelitian  ini  telah  memperoleh  persetujuan  dari  Universitas  Tarumanagara Human  Researh Ethics  Committee  Directorate  of  Research  and  Community  Engagement  (project  number PPZ20182026)  dan  izin  penelitian  dari  Rumah  Sakit  Sumber  Waras  dengan  nomor 246/RSSW/Dir.Ut/BK/X/2018.

## 3. HASIL PENELITIAN
Dari hasil penelitian diperoleh 87 pasien yang didiagnosa menderita Abnormal Uterine Bleeding (AUB) selama periode Januari sampai Desember 2018.
Pada  Tabel  1  dapat  terlihat  bahwa  mayoritas  pasien  berusia  40-59  tahun.  Sebagian  besar  dari pasien belum mengalami menopause (89,7%). Rerata berat badan dan tinggi badan pasien adalah 60,43 (±12,08) kg dan 155,54 (±4,12) cm. Sekitar 50% pasien memiliki Indeks Massa Tubuh obese dengan rerata IMT 24,93 (±4,64). Selain itu, hasil laboratorium sebelum tindakan menunjukkan bahwa mayoritas pasien (59.8%) anemis dengan rerata hemoglobin 10.79 (±2.40) mg/dL.
Tabel 1. Karakteristik Dasar Pasien AUB Variabel Persentase (%) N = 87 Rerata Umur 44,05 (±7,84) 20-39 tahun 23 (26,4) 40-59 tahun 61 (70,1) 60 tahun ≥ 3 (3,4) Menopause Ya 9 (10,3) Tidak 78 (89,7) Berat badan 60,43 (±12,08) Tinggi badan 155,54 (±4,12) Indeks Massa Tubuh* 24,93 (±4,64) Underweight 6 (6,9) Normal 26 (29,9) Overweight 12 (13,8) Obese 43 (49,4) Hemoglobin 10,79 (±2,40) Anemia Yes 52 (59,8) No 35 (40,2) *Klasifikasi IMT berdasarkan WHO Asia-Pasifik

## Deskripsi Profil Paritas dan Gejala Pada Pasien AUB
Dari hasil pemeriksaan, didapati bahwa mayoritas pasien telah hamil sebelumnya (71.6%) dengan median kehamilan 2. Di sisi lain, hanya sekitar 20% yang memiliki riwayat abortus sebelumnya. (Tabel  2)  Siklus  haid irregular (metrorrhagia)  menjadi  keluhan  tersering  pasien  saat  berobat disusul dengan perdarahan yang banyak saat haid (menorrhagia). Keluhan nyeri dan siklus haid yang memanjang juga sering ditemukan (masing-masing pada 23% pasien). Selain itu, keluhan perdarahan pascacoitus, terabanya massa atau pembesaran abdomen dan gangguan buang air besar dan kecil juga ditemukan.
Tabel 2. Profil Paritas dan Gejala pada Pasien AUB Variabel Persentase (%) N = 87 Median Parity 2 (1, 7) Nulliparous 16 (18.4) 1 11 (12.6) 2 31 (35.6) 3 21 (24.1) 4 6 (6.9) >4 2 (2.2) History of Abortion 0 (0, 3) None 71 (81.6) 1 12 (13.8) >1 4 (4.5) Gejala atau Keluhan Pasien (per pasien bisa >1) Nyeri perut 20 (23) Heavy Menstrual Bleeding (Menoragia) 30 (34.5) Prolonged Menstrual Cycle 20 (23) Post Coital Bleeding & Contact Bleeding 11 (12.6) Irregular Menstrual Cycle (Metroragia) 33 (37.8) Teraba massa abdomen 4 (4.4) Gangguan BAK/BAB 2 (2.2)

## Deskripsi Manajemen dan Diagnosis Patologi Pasien AUB
Pada sebagian besar pasien dengan AUB (66,9%) tindakan  yang dilakukan berupa biopsi/kuret daripada  jaringan  endometrium  untuk  melakukan  pemeriksaan  patologi  anatomi.  Histerektomi tanpa salphingoophorectomy menjadi tindakan pembedahan yang paling sering dilakukan (32,1%) disusul  dengan  miomektomi  atau  kistektomi  (4,4%)  dan  histerektomi  dengan bilateral salphingoophorectomy. (Tabel 3)
Tabel 3. Tatalaksana Pasien AUB Managemen Persentase (%) N = 87 Biopsi/Kuretase/Ekstirpasi 49 (66,9) Histerektomi 28 (32,1) Histerektomi dengan Bilateral Salpingoophorektomi 4 (4,4) Myomektomi/Kistektomi 6 (6,6)
Bila  penyebab  AUB  pada  pasien  diklasifikasikan  berdasar  sistem  PALM  COEIN  ( polyp; adenomyosis;  leiomyoma;  malignancy  and  hyperplasia;  coagulopathy;  ovulatory  dysfunction; endometrial;  iatrogenic; dan not  yet  classiﬁed) yang  membagi  penyebab  struktural  dengan fungsional berdasar hasil gambaran histopatologis yang didapat, ditemukan pada mayoritas pasien dapat ditemukan gambaran patologi struktural (86.2%). (Tabel 4)
Leiomyoma  menjadi  patologi  struktural  penyebab  AUB  tersering  disusul  dengan  polip (endometrial  dan  servikal),  hiperplasia  endometrium  lalu  gangguan  fungsional  endometritis (infeksi). Pada sekitar sepersepuluh pasien, didapati AUB disebabkan oleh adanya keganasan yang berupa karsinoma sel skuamosa, adenocarcinoma endometrial maupun karsinoma serviks.
Uterine Bleeding di Rumah Sakit Sumber Waras
Tabel 4. Klasifikasi dan Diagnosis Histopatologis Klasifikasi dan hasil histopatologi Persentase (%) N = 87 Klasifikasi PALM 75 (86,2) COEIN 12 (13,8) Histopathologic Diagnosis Endometrial Polyp 7 (8) Endocervical Polyp 8 (9,2) Adenomyosis Only 5 (5,7) Leiomyoma Only 27 (31) Leiomyoma with Adenomyosis 8 (9,2) Endometrial Adenocarcinoma 2 (2,3) Cervical Cancer 7 (7,9) Endometrial Hyperplasia Irregular Proliferation Endometrium 11 (12,6) 10 (11,49) Endometritis 2 (2,29)

## 4. DISKUSI
AUB merupakan salah satu presentasi tersering pada pasien ginekologi  yang datang berobat ke poliklinik. Keluhan dan gejala yang dirasakan oleh pasien sangat bervariasi mulai dari perdarahan bercak sampai dengan perdarahan per vaginal yang sangat banyak. Penelitian kami menemukan bahwa  pasien  dengan  umur  premenopause  merupakan  kelompok  dengan  presentasi  AUB  yang terbanyak. Penemuan ini sama dengan studi yang dilakukan oleh Khan dkk, tahun 2016 dimana u mur 30-39 tahun merupakan kelompok dengan kasus terbanyak yaitu 39% dan  umur 40-49 tahun sebesar 35% dengan diagnosis AUB. Gejala atau keluhan pasien pada penelitian kami terbanyak adalah irregular  menstrual  cycle (metrorrhagia)  yaitu  sebesar  37,8%  dan heavy  menstrual bleeding (menorraghia)  yaitu  34,5%.  Penelitian  yang  pernah  dilakukan  oleh  Sajjad  dkk menemukan bahwa pada kasus AUB 39% kasus adalah leiomyoma, diikuti oleh adenomyosis pada 19%  kasus.  (Sajjad,  Iltaf,  &  Qayyum,  2011)  Pemeriksaan  histopatologi  yang  dilakukan  pada penelitian kami didapatkan bahwa leiomyoma menempati urutan pertama terbanyak (31%) diikuti dengan  hyperplasia  endometrium  (12,6%).  Leiomyoma  dan  adenomyosis  merupakan  penyebab utama  penyebab  menorrhagia  pada  penelitian  yang  dilakukan  Sarfraz  dkk.  dan  Tahira  dkk. (Sarfraz  &  Tariq,  2005)  (Tahira,  Qureshi,  &  Roohi,  2007)  Sedangkan  penelitian  Sawke  dan Khreisat dkkmendapati bahwa adenomyosis merupakan penemuan histopatologi terbanyak diikuti oleh  leiomyoma  pada  kasus  histerektomi.  (Sawke,  Sawke,  &  Hanisha,  2015)  (Khreisat,  Al- Rawabdeh, Duqoum, & Al Qudah, 2011) Risiko terjadinya kanker endometrium atau hyperplasia atipik  pada  perempuan  premenopause  dengan  diagnosis  AUB  memiliki  risiko  yang  rendah. Perempuan  premenopause  dengan  keluhan  AUB  sebaiknya  menjalani  pengobatan  medis konvensional terlebih dahulu (Pennant, Mehta, Moody, & Hackett, 2016) Pada studi yang kami lakukan didapatkan bahwa dari 87 sampel, angka kejadian kanker endometrium juga rendah yaitu 2,3%. Klasifikasi PALM-COEIN memudahkan para klinisi untuk mengategorikan jenis kelainan berdasarkan  structural  atau  fungsional.  Diagnosis  ditegakkan  berdasarkan  dari  anamnesis  dan keluhan  pasien  yang  kemudian  dilanjutkan  dengan  pemeriksaan  fisik  dan  juga  pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan histopatologi merupakan kunci yang penting sebagai diagnosis akhir atau bukti dari penegakkan diagnosis.

## 5. KESIMPULAN DAN SARAN
Leiomyoma menjadi penyebab tersering pada kasus AUB diikuti oleh Hiperplasia Endometrium. Predileksi umur pada kasus AUB adalah 30-49 tahun. Pada penelitian ini tatalaksana operatif yang diambil yang paling banyak dilakukan adalah kuret/biopsi diikuti dengan histerektomi. Sedangkan keluhan atau gejala tersering pada kasus AUB dalam studi kami adalah heavy menstrual bleeding (menorrhagia) dan irregular menstrual bleeding (menorrhagia).

## Ucapan Terima Kasih
Penelitian ini didanai oleh hibah penelitian dari Direktorat Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (DPPM)  Universitas  Tarumanagara  nomor  969  Int-DIR-PPKM/UNTAR/X/2018.  Para  peneliti mengucapkan  terima  kasih  atas  dukungan  yang  diberikan  oleh  DPPM,  Fakultas  Kedokteran Universitas Tarumanagara dan Rumah Sakit Sumber Waras selama berlangsungnya penelitian ini.

## REFERENSI
Khan, R., Sherwani, R. K., Rana, S., Hakim, S., & Jairajpuri, Z. S. (2016). Clinco-Pathological Patterns in Women with Dysfunctional Uterine Bleeding. Iran J Pathol, 11 (1).
Khreisat, B., Al-Rawabdeh, S., Duqoum, W., & Al Qudah, M. (2011). Adenomyosis: Frequency of hysterectomy in histopathological specimens at two Jordanian military hospitals. JRMS , 76-9.
Munro, M. G., Critchley, H. O., Broder, M. S., Fraser, I. S., & FIGO Working Group on Menstrual Disorders. (2011). FIGO classiﬁcation system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. IJOG, 113 (2011). Paganelli, & S. (2017, May). Abnormal uterine bleeding in premenopausal women and the role of body mass index. AJOG .
POGI. (2011). Panduan Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal. Aceh: Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
Sajitha. (n.d.). AUB.
Sajjad, M., Iltaf, S., & Qayyum, S. (2011). Pathological findings in hysterectomy specimens of patients presenting with menorrhagia in different age groups. Ann Pak Inst Med Sci . Sarfraz, T., & Tariq, H. (2005). Histopathologic findings in menorrhagia: A study of 100 hysterectomy specimens . Pak J Pathol .
Sawke, N., Sawke, G., & Hanisha, J. (2015). Histopathology findings in patients presenting with menorrhagia: A study of 100 hysterectomy specime. J Midlife Health . Schrager, S. (2018). Abnormal Uterine Bleeding. In Conn's Current Therapy 2018. Elsevier. SOGC. (2018). No. 292-Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. J Obstet Gynaecol Can, 40 (5).
SOGC. (2018, May). SOGC Clinical Practice Guideline. JOGC , e406-408.
Tahira, T., Qureshi, S., & Roohi, M. (2007). Abdominal hysterectomy: performed by post- graduate trainees. Prof Med J , 685-8.