## Cendekia Journal of Pharmacy
STIKES Cendekia Utama Kudus
KESESUAIAN NILAI INR ( INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO ) PASIEN KARDIOVASKULER DENGAN TERAPI WARFARIN DI
POLI SPESIALIS JANTUNG RS ROEMANI MUHAMMADIYAH

## SEMARANG
Paulina Maya Octasari 1* , Nova Silvianingsih 2 1*2 Politeknik Katolik Mangunwijaya Email: pm.octasari@gmail.com

## ABSTRAK
Penyakit kardiovaskular didefinisikan sebagai penyakit akibat adanya gangguan fungsi jantung dan vaskuler. Salah satu terapi yang digunakan untuk penyakit kardiovaskular adalah warfarin. Penggunaan warfarin pada penyakit kardiovaskular diukur dengan parameter waktu prothrombin melalui nilai INR ( International Normalized Ratio ) dengan nilai target INR 2-3. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  kesesuaian  nilai  INR  pada  pasien  kardiovaskular  dengan  terapi warfarin  di  Poli  Spesialis  Jantung  RS  Roemani  Muhammadiyah  Semarang.  Jenis  penelitian merupakan penelitian deskriptif observasional  dengan data retrospektif. Data rekam medis pasien kardiovaskular  yang  mendapatkan  terapi  warfarin  periode  bulan  Juli  sampai  Desember  2019. Kriteria inklusi pasien penyakit kardiovaskular yang mendapatkan terapi warfarin, pasien dengan usia 26-65 tahun dengan atau penyakit penyerta dan pasien yang mempunyai hasil pemeriksaan nilai  INR  selama  2  bulan  berurutan.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  jumlah  sampel sebanyak 69 pasien. Pasien dengan terapi warfarin lebih banyak pasien laki-laki, yaitu 35 pasien (50,70%),  rentang  usia  terbanyak  adalah  56-65  tahun  dan  pasien  yang  paling  banyak menggunakan  warfarin  adalah  pasien  CHF.  Warfarin  dengan  dosis  pemberian  2  mg  perhari sebanyak 27 pasien. Hasil kesesuaian nilai INR pada pasien kardiovaskular yang  sesuai dengan target nilai INR 2 – 3 pada bulan pertama sebanyak 11 pasien (15,94%) dan pada bulan kedua sebanyak 8 pasien (11,59%).
Kata Kunci : kardiovaskuler, warfarin, INR

## ABSTRACT
Cardiovascular  disease  is  a disease caused  by malfunctioning of  the heart  and  blood vessels. Warfarin is the one of the therapies used for cardiovascular disease. The use of warfarin in cardiovascular disease was measured by the prothrombin time parameter through the INR (International Normalized Ratio) value with a target value of INR 2-3. This study aims to determine the suitability of the INR value in cardiovascular patients with  warfarin  therapy  at  the  Cardiologist  Poli  Roemani  Muhammadiyah  Semarang Hospital.  This  research  is  a  descriptive  observational  study  using  retrospective  data. Medical record data of cardiovascular patients receiving warfarin therapy from July to December  2019.  Inclusion  criteria  for  cardiovascular  disease  patients  who  received
P-ISSN 2559 – 2163           E-ISSN 2599 – 2155
Vol. 6, No. 1, Mei 2022 http://cjp.jurnal.stikescendekiautamakudus.ac.id
warfarin therapy, patients aged 26-65 years with or comorbidities and patients who had an INR value for 2 consecutive months.The results showed that the sample size was 69 patients.  Patients  with  warfarin  therapy  were  mostly  male  as  many  as  35  patients (50.70%), the most age was in the range of 56-65 years and patients who used the most warfarin were CHF patients. Warfarin with a dose of 2 mg per day for 27 patients. The results of the suitability of INR values in cardiovascular patients according to the target INR value of 2 - 3 in the first month were 11 patients (15.94%) and in the second month there were 8 patients (11.59%).
Keywords: cardiovascular disease, warfarin, INR

## LATAR BELAKANG
Peningkatan  jumlah  Penyakit  Tidak  Menular  (PTM)  merupakan  dampak perubahan pola penyakit akibat perubahan gaya hidup masyarakat. Berbagai PTM telah muncul di masyarakat dan penyakit kardiovaskuler menjadi jenis PTM yang paling utama baik  di  berbagai  negara,  termasuk  di  Indonesia  (Muchid,  2006).  Jumlah  penyakit kardiovaskular pada usia kurang dari 60 tahun semakin meningkat (Rilantono, 2012).
Pada tahun 2015, Word Health Organization (WHO) menyebutkan bahwa tiap tahun terjadi kematian sebanyak lebih dari 17 juta jiwa akibat penyakit kardiovaskular. Hal  ini  menjadikan  penyakit  kardiovaskuler  sebagai  penyebab  kematian  nomor  satu dunia,  yaitu  sebesar  31%  dari  total  kematian  di  dunia.  Di  Indonesia,  penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian tertinggi,  yaitu sebesar 35%. Di negara berkembang dengan ekonomi menengah ke bawah, lebih dari 75% kematian terjadi akibat penyakit kardiovaskular. Dari seluruh kematian akibat penyakit kardiovaskular, Penyakit Jantung  Koroner  (PJK)  menyebabkan  42,3%  kematian  dan  stroke  sebesar  38,3% (Kemenkes  RI,  2017).  Di  Provinsi  Jawa  Tengah  menyebut  jumlah  Penyakit  Tidak Menular (PTM) terus meningkat tiap tahunnya dan penyakit jantung merupakan penyakit yang paling mendominasi (Dinkes Provinsi Jateng, 2019).
Penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang disebabkan karena gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah. Jantung merupakan sistem tubuh yang mempompa darah ke seluruh tubuh, sedangkan pembuluh darah berfungsi mengalirkan darah dari jantung ke seluruh  bagian  tubuh  dan  mengembalikannya  ke  jantung  (Sherwood,  2012). Penatalaksanaan  terapi  pada  penyakit  kardiovaskular  adalah  pemberian  antihipertensi, vasodilator,  antikolesterol,  dan  antikoagulan.  Pemberian  antikoagulan  berguna  untuk menurunkan  risiko  terjadinya  gumpalan  darah.  Proses  koagulasi  dapat  dihambat  oleh antikoagulan. Salah satu anti koagulan yang digunakan pada pasien kardiovaskular adalah warfarin (Gusti, dkk 2018).
Warfarin merupakan turunan kumarin yang dapat mencegah atau menghancurkan gumpalan yang ada di saluran darah. Beberapa keadaan lain yang juga diberikan warfarin adalah untuk profilaksis dan pengobatan thrombosis vena, embolisme paru dan gangguan thrombo emboli, fibrilasi atrium dengan risiko emboli dan pasien dengan katup jantung prostetik mekanik (untuk mencegah terjadinya emboli diatas katup) (Lacy, et al , 2013). Warfarin memiliki indeks terapi yang sempit dan memberikan perbedaaan respon yang besar pada pasien. Kekurangan dosis tidak dapat mencegah tromboembolisme sedangkan kelebihan  dosis  akan  meningkatkan  risiko  perdarahan.  Monitoring  terapi  dari antikoagulan  pada  pasien  diukur  dengan  parameter  waktu  protombin  dan  dinyatakan dengan International Normalized Ratio (INR) (Norisca dkk., 2012).
INR merupakan komponen penting dalam terapi koagulan karena efek samping terapi  ini  adalah  darah  sukar  membeku  ketika  terjadi  perdarahan  sehingga  jika  terjadi perdarahan sulit dihentikan. INR berfungsi sebagai kontrol agar efek antikoagulan tidak berlebihan dan mencegah efek samping tersebut (Kemenkes RI, 2019).Pemantauan nilai INR  yang  dilakukan  setiap  bulan  dengan  pengecekan  laboratorium  dapat  memberikan hasil yang lebih baik. Dosis harian warfarin disesuaikan dengan target INR, yaitu 2-3 dengan penyesuaian dosis (Kemenkes RI, 2018).
RS  Roemani  Muhammadiyah  Semarang  adalah  rumah  sakit  swasta  tipe  C  di Semarang, melayani pasien umum, asuransi, dan rujukan dari faskes pertama JKN dari Klinik  atau  Puskesmas.  Di  Poli  Spesialis  Jantung  di  RS  Roemani  Semarang  jumlah pasien,  bulan  Juli  2019  sebanyak  1.271  pasien,  bulan  Agustus  2019  sebanyak  1.173 pasien, dan pada bulan September 2019 sebanyak 1.273 pasien  sehingga rata-rata pasien
dalam  satu  bulan  pasien  sebesar  1.239  pasien.  Penggunaan  warfarin  pada  pasien kardiovaskular di RS Roemani Muhammadiyah Semarang sebesar 145 pasien tiap bulan. Penggunaan  obat  warfarin  di  RS  Roemani  yang  cukup  banyak,  maka  perlu  dilakukan penelitian tentang kesesuaian INR pada pasien kardiovaskular dengan terapi warfarin di Poli Spesialis Jantung di RS Roemani Muhammadiyah Semarang .

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian deskriptif observasional dengan menggunakan data retrospektif. Data diperoleh dari rekam medis pasien kardiovaskular yang mendapat terapi warfarin di RS. Roemani Muhammadiyah Semarang periode bulan Juli - Desember 2019. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien kardiovaskuler dengan  usia  26  –  65  tahun  dengan  atau  tanpa  penyakit  penyerta,  dan  memiliki  hasil pemeriksaan  INR  selama  2  bulan  berurutan.  Data  rekam  medis  pasien  yang  diambil adalah  nomor  rekam  medis  pasien,  jenis  kelamin,  usia,  dosis  warfarin,  jumlah  dan diagnosa  penyakit  serta  nilai  INR  selama  2  bulan  berurutan.  Data  dianalisis  secara kualitatif dengan mengelompokkan pasien berdasarkan karakteristik usia, jenis kelamin, jenis dan jumlah penyakit, dan dosis pemberian warfarin. Analisis kuantitatif dilakukan dengan  menghitung  jumlah  pasien  berdasarkan  nilai  INR  sebelum  dan  sesudah  terapi warfarin serta perhitungan persentase kesesuaian nilai INR berdasarkan target terapi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Karakteristik  Pasien  Kardiovaskuler  di  Poli  Spesialis  Jantung  RS  Roemani Muhammadiyah Semarang
a. Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin
Penyakit kardiovaskuler merupakan penyakit degeneratif, yaitu penyakit yang akan memiliki probabilitas tinggi pada rentang usia yang semakin tinggi. Karakteristik pasien ditunjukkan pada tabel 1.
Tabel 1 Karakteristik Pasien Kardiovaskuler Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin
Di Poli Spesialis Jantung RS Roemani Muhammadiyah Semarang Usia (th) Laki – laki (%) Perempuan (%) Jumlah Pasien (%) 26 – 35 0 (0) 2 (2.90) 2 (2.90) 36 – 45 8 (11.59) 3 (4.35) 11 (15.94) 46 – 55 10 (14.49) 14 (20.30) 24 (34.79) 56 – 65 17 ( 24.62) 15 (21.75) 32 (46.37) Total 35 (50.7) 34 (49.3) 69 (100)
Hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah pasien kardiovaskular pada laki  –  laki  lebih banyak dibandingkan pasien  perempuan.  Laki  -  laki  memiliki risiko  lebih  tinggi  karena perubahan  gaya  hidup  dan  kebiasaan  merokok.  Pada perempuan terdapat hormon estrogen yang berfungsi sebagai neuroprotektor pada penyakit  jantung.  Kadar  hormon  estrogen  berada  dalam  jumlah  normal  pada perempuan sebelum masa menopause dan akan menurun pada usia premenopause (Nessy,  2017).  Tingkat  risiko  penyakit  kardiovaskuler  pada  jenis  kelamin perempuan akan meningkat seiring bertambahnya usia terutama pada saat masa menopause (Qowiyatul, 2019).
Pada  tabel  1  menunjukkan  bahwa  pasien  kardiovaskular  paling  banyak ditemukan  pada  rentang  usia    56  –  65  tahun  yaitu  dengan  jumlah  32  pasien (46,37%). Usia merupakan faktor risiko yang tidak dapat diubah. Peningkatan usia mengakibatkan penurunan fungsi organ sehingga kemampuan untuk melakukan homeostatis pada tubuh juga menurun ( American Heart Association , 2018).
b. Berdasarkan Jumlah Diagnosis Pasien
Pasien  yang  mendapatkan  terapi  warfarin  di  Poli  Jantung  RS  Roemani Muhammadiyah  Semarang  diklasifikasikan  berdasarkan  kelompok  diagnosa tunggal dan kombinasi. Karakteristik pasien dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2  Karakteristik Pasien Kardiovaskuler berdasarkan Jumlah Diagnosis Di Poli Spesialis Jantung RS Roemani Muhammadiyah Semarang
Kelompok Diagnosis Jumlah (n = 69) Persentase (%) Tunggal 17 24.64 Multidiagnosis 2 36 52.17 3 16 23.19
Pada  tabel  2  menunjukkan  bahwa  pasien  dengan  multidiagnosis  lebih banyak  dibandingkan  dengan  pasien  yang  memiliki  diagnosis  tunggal,  yaitu sebesar  75.36%.  Jumlah  penyakit  yang  dimiliki  oleh  pasien  berdampak  pada kemampuan  obat  dalam  mencegah  progresivitas  penyakit  maupun  munculnya komplikasi. Semakin banyak jumlah penyakit yang diderita pasien maka semakin sulit dalam mencapai outcome klinik yang diinginkan.
c. Berdasarkan Jumlah dan Jenis Penyakit
Karakteristik pasien ditunjukkan di tabel 3.
Tabel 3 Karakteristik Pasien Kardiovaskuler Berdasarkan Jumlah dan Jenis Penyakit Di Poli Spesialis Jantung RS Roemani Muhammadiyah Semarang
Pada tabel 3 menunjukkan bahwa diagnosa penyakit yang paling banyak adalah diagnosa CHF ( Congestive Heart Failure ), yaitu 44 pasien (63.77%). CHF atau  penyakit  jantung  kongensif  adalah  penyakit  jantung  karena  jantung  gagal untuk menyuplai pasokan darah yang dibutuhkan tubuh. Pasien dengan diagnosa
Jenis Penyakit Jumlah (n = 69) Persentase (%) Congestive Heart Failure 44 63.77 Atrial Fibrilation 24 34.78 Mitral Septal 13 18.84 Post Mitral Valve Repair 13 18.84 Ischemic Heart Disease 12 17.39 Mitral Regurgitation 6 8.69 Diabetes Mellitus 5 7.25 Hypertension Heart Disease 5 7.25 Valcular Heart Disease 5 7.25 Coronary Artery Disease 4 5.79 Congenital Heart Disease 1 1.45 Pulmonal Hypertension 1 1.45 Reumatic Heart Disease 1 1.45
CHF dengan IHD atau pasien jantung iskemik adalah kondisi kegagalan jantung dengan adanya penyempitan pembuluh darah arteri jantung karena berkurangnya pasokan darah pada otot jantung (PERKI, 2016). Penyempitan pembuluh darah berdampak  pada  ketidakseimbangan  antara  kebutuhan  dan  suplai    darah    ke miokardium.  Kondisi  ketidakseimbangan  menyebabkan  timbulnya  rasa    nyeri atau  tidak  nyaman  di  dada.  Rasa nyeri muncul karena tidak adanya aliran darah akibat penyempitan  atau  penyumbatan  pada  pembuluh  arteri  koroner. Warfarin digunakan untuk pasien IHD untuk mencegah terjadinya risiko iskemik berulang (Mira, 2018).
Warfarin  terbukti  dapat  menurunkan  risiko  stroke  pada  pasien  dengan atrial  fibrilasi  (AF). American  and  European  clinical  guidelines merekomendasikan  penggunaan  terapi  antikoagulan  setelah  pasien  mengalami mechanical  mitral  valve  replacement ,  karena  adanya  kejadian  yang  tinggi terhadap komplikasi tromboemboli (Whitlock dkk, 2012).
d. Berdasarkan Dosis Pemberian Warfarin
Dosis  pemberian  warfarin  berdampak  pada  keefektifan  terapi  dan  nilai INR  dari  pasien  dengan  penyakit  kardiovaskuler.  Karakteristik  pasien kardiovaskular di Poli Spesialis Jantung RS Roemani Muhammadiyah Semarang berdasarkan dosis warfarin disajikan pada Tabel 4.
Tabel 4 Karakteristik Pasien Kardiovaskuler Berdasarkan Dosis Pemberian Warfarin Di Poli Spesialis Jantung RS Roemani Muhammadiyah Semarang
Jenis Dosis Dosis Pemberian 1 kali (mg) Jumlah Pasien Persentase (%) Tunggal 1 2 2.90 2 27 39.13 3 23 33.33 4 9 13.04 6 1 1.45 7 2 2.90 Kombinasi 4/2 1 1.45 4/3 3 4.35 5/4 1 1.45 Total 69 100 Ket: 1 tablet = 2 mg
Pada tabel 4 menunjukan bahwa pada terapi lanjutan, penggunaan dosis tunggal warfarin lebih banyak dibandingkan dengan dosis kombinasi. Pemberian 1 tablet warfarin dalam penelitian ini setara dengan 2 mg dosis warfarin. Dosis tunggal  yang  paling  banyak  digunakan  adalah  dosis  2  mg  (39.13%).  Dosis kombinasi diberikan dengan metode seling, yaitu dosis yang lebih besar diberikan pada  hari  Senin  dan  Kamis.  Penggunaan  dosis  kombinasi  yang  paling  banyak digunakan  adalah  kombinasi  dosis  4  mg  dan  3  mg.  Penelitian  ini  menunjukan bahwa terapi warfarin tersebut sesuai dengan dosis anjuran pada terapi lanjutan, yaitu 2 – 10  mg/hari (Lacy, et al , 2013). Dosis pemberian warfarin disesuaikan dengan nilai INR pasien, semakin tinggi dosis pemberian warfarin mengakibatkan nilai INR yang tinggi. Hasil menunjukkan bahwa dosis harian 7 mg menunjukkan hasil INR lebih kecil dibandingkan dengan dosis harian 1 mg.
2. Evaluasi kesesuaian nilai INR
Kesesuaian  nilai  INR  pasien  dibandingkan  dengan Guidelines  for  warfarin management  in  the community  (2016)  dengan  target  INR  2-3.  Nilai  INR  dilihat  pada bulan pertama dan bulan kedua. Hasil nilai INR pasien ada di tabel 5.
Tabel 5 Nilai INR Sebelum (pada Bulan Pertama) dan Sesudah Terapi Warfarin (pada Bulan Kedua) Di RS Roemani Muhammadiyah Semarang Periode Bulan Juli – Desember
2019 Nilai I N R Jumlah Pasien Sebelum (bulan pertama) Sesudah (bulan kedua) <2 58 61 2 – 3 11 8 >3 - - Total 69 69
Pada  tabel  5  menunjukkan  bahwa  jumlah  pasien  yang  memiliki  nilai  INR  <2 paling banyak pada sebelum maupun sesudah pengamatan, dan tidak terdapat pasien yang memiliki  nilai  INR  >3.  Selain  itu,  dapat  diketahui  bahwa  terdapat  penurunan  jumlah pasien yang memiliki nilai INR pada rentang yang dianjurkan (2-3). Hal ini dapat terjadi karena  pasien  mengalami  kesulitan  dalam  meminum  obat  yang  memerlukan dosis/tambahan dosis ½ tablet (1 mg, 3 mg, 5 mg, dan 7 mg). Kesulitan aplikasi untuk meminum  obat  tersebut  dapat  berdampak  pada  dosis  terapi  yang  kurang.  Dosis  terapi yang kurang, dapat menurunkan nilai INR. Pada penelitian terjadi peningkatan jumlah pasien pada bulan kedua pengamatan yang memiliki INR <2. Dosis yang tidak sesuai akan berdampak pada hasil nilai INR 2 – 5 hari setelah adanya ketidaktepatan dosis (Jaffer dan  Bragg,  2003),  meskipun  respon  klinis  akan  muncul  setelah  16  jam  pemberian ( National Guideline Clearinghouse , 2006).
Target nilai INR pada pasien dengan terapi warfarin adalah 2 – 3. Rentang tersebut digunakan  untuk  mencegah  terjadinya  tromboembolisme  vena  dan  menurunkan  risiko terjadinya embolisme sistemik pada pasien dengan atrial fibrillation dan valvular heart disease (Kearon dkk, 2008).
Dari hasil tersebut, maka dapat diketahui jumlah kesesuaian nilai INR pada pasien dapat dilihat pada tabel 6.
Tabel 6 Evaluasi Kesesuaian  Nilai INR Sebelum dan Sesudah Terapi Warfarin Di RS Roemani Muhammadiyah Semarang Periode Bulan Juli – Desember 2019
Kesesuaian Sebelum (bulan pertama) Sesudah (bulan kedua) Jumlah pasien Persentase (%) Jumlah pasien Persentase (%) Sesuai 11 15,94 8 11,59 Tidak sesuai 58 84,06 61 88,41 Total 69 100 69 100
Berdasarkan tabel 6, kesesuaian nilai INR pada pasien mengalami penurunan pada bulan  kedua  yaitu  dari  15.94%  menjadi  11.59%.  Ketidaksesuaian  nilai  INR  akan berdampak pada risiko penyakit kardiovaskular, kekurangan dosis dapat menyebabkan
kegagalan  dalam  mencegah  tromboembolisme  sedangkan  kelebihan  dosis  akan menimbulkan risiko terjadinya perdarahan. Nilai INR digunakan untuk menentukan dosis penggunaan obat warfarin dan mengontrol koagulasi dalam darah (Nessy, 2017).
Faktor  lain  yang  dapat  mempengaruhi  keberhasilan  terapi  warfarin  yaitu kepatuhan  pasien  dalam  mengkonsumsi  obat  maupun  gaya  hidup,  adanya  interaksi dengan obat, dan adanya penyakit. Pada penggunaan warfarin perlu adanya monitoring terhadap efektivitas secara berkala untuk memastikan supaya nilai INR dapat terkontrol sesuai range target terapi 2-3. Kepatuhan pasien dalam mengonsumsi obat warfarin juga untuk menjamin keberhasilan suatu terapi dalam pengobatan. Warfarin yang dikonsumsi dengan  obat  lain  memiliki  potensi  interaksi  obat  yang  berdampak  pada  perubahan metabolism warfarin sehingga terjadi  peningkatan efek warfarin (Medscape, 2016).

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Kesesuaian  nilai  INR  pasien  kardiovaskular  dengan  terapi  warfarin  di  poli Spesialis  Jantung  RS  Roemani  Muhammadiyah  Semarang  pada  bulan  pertama pengamatan sebanyak 11 pasien (15,94%) dan pada bulan kedua pengamatan sebanyak 8 pasien  (11,59%).

## Saran
Perlu diadakan penelitian lebih lanjut terkait faktor risiko terhadap keberhasilan terapi warfarin pada pasien kardiovaskuler sehingga dapat menjadi pertimbangan dalam evaluasi terapi pasien.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penelitian  ini  dilakukan  melalui  kerjasama  antara  Politeknik  Katolik Mangunwijaya  dengan  RS  Roemani  Muhammadiyah  Semarang.  Kami  mengucapkan terima kasih atas ijin yang diberikan sehingga penelitian ini dapat dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association . (2018). Heart Disease and Stroke Statistics . AHA Statistical Update, p. 205
Dewa dkk, 2014 Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah.  (2019),  Penyakit  Jantung  Dominasi  Penyakit Jantung Tidak Menular di Jateng. https://www.jawapos.com/kesehatan/03/04/2019/penyakit-jantung-dominasi- penyakit-tidak-menular-di-jateng/, diakses tanggal 03 April 2019.
Gusti Ayu P., I Wayan A., IGAG Utara H. (2018). Profil Penggunaan Antikoagulan  pada Pasien  Kardiovaskular  yang  di  Rawat  di  Ruang  ICCU  RSUP  Sanglah  periode Januari – Juni 2016. E – Joernal Medika, Vol, 7 No. 10
Jaffer A, and Bragg L. (2003). Practical tips for warfarin dosing and monitoring. Cleve Clin J Med 2003;70:361-71.
Muchid,  dkk.  (2006). Pharmaceutical  Care  untuk  Pasien  Penyakit  Jantung  Koroner  : Fokus Sindrom Koroner Akut . Jakarta: Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik.
Rilantono,  L.  (2012).  5  Rahasia  Penyakit  Kardiovaskular  (PKV).  Jakarta:  Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. P.279-287.
Kearon  C,  Kahn  S,  Agnelli  G,  et  al.  (2008). Antithrombotic  therapy  for  venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Ed);133:454S-545S. Kementrian Kesehatan RI, (2017). Profil Penyakit Tidak Menular tahun 2016. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
Keputusan  Menteri  Kesehatan  RI  .  (2018).  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor HK.01.07/MENKES/707/2018 tentang Formularium Nasional. Lacy,  C.,  Aberg,  J.  A.,  Amstrong,  L.,  Goldman,  M.  and  Lance,  L.L.(2013), Drug Infoormation  Handbook  21 th  Edition ,  American  Pharmacist  Association  page 1309- 1312. Medscape, (2020) Drug Interaction, tersediadihttp://reference.medscape.com/druginteractionchecker,  diakses  pada tanggal 3 Mei 2020.
Mira, R, 2018., “Evaluasi Regimen Pengobatan Pada Discharge Planning Pasien Stroke Iskemik  Untuk  Pencegahan  Stroke  Sekunder  Pada  Bulan  Januari-Desember periode  2017  di  RSUD  Dr.  Moewardi”, Skripsi, Fakultas  Farmasi  Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Nessy,  RS,  (2017).”  Profil  Nilai International  Normalized  Ratio (INR)  Pada  Pasien Stroke Iskemik Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin (RSUDZA) Banda Aceh”.
Norisca A. Putri., Keri Lestari., Ajeng D., Taofik R. (2012) “Monitoring Terapi Warfarin pada Pasien Pelayanan Jantung pada Rumah Sakit di Bandung”. Jurnal Farmasi Klinik Indonesia , Vol. 1, Nomor 3. National  Guideline  Clearinghouse .  (2006).  Anticoagulation  therapy  supplement. Available from:www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9273
(Accessed Nov, 2020).
PERKI.  (2016). Panduan  Praktik  Klinik  (PPK)  dan  Clinical  Pathway  (CP)  Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah , Edisi Pertama.
Sherwood, L. (2012). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem . Edisi 6. Jakarta: EGC. Qowiyatul, M. (2019).”Gambaran Faktor Risiko Kejadian Penyakit Jantung Koroner”. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD,  Teoh KH. (2012). Antithrombotic and thrombolytic  therapy  for  valvular  disease:  Antithrombotic  Therapy  and Prevention  of  Thrombosis,  9th  ed:  American  College  of  Chest  Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 141(2 Suppl):e576S-e600S.