## EFEKTIVITAS LATIHAN AKTIVITAS FISIK TERHADAP PENURUNAN KADAR GLUKOSA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2: KAJIAN LITERATUR

## THE EFFECTIVENESS OF PHYSICAL ACTIVITY EXERCISE TOWARDS REDUCING BLOOD GLUCOSE LEVELS IN PATIENTS WITH
TYPE 2 DIABETES MELLITUS: LITERATURE REVIEW
Indriana Noor Istiqomah, *Nur Yuliyani Prodi D3 Keperawatan, FakultasKeperawatan, Universitas Jember *Corresponding Author: Nur Yuliyani ( nuryulianilmj01@gmail.com )

## Article History
Submitted: 15 August 2021 Received in Revised: 15 October 2021 Accepted: 14 January 2022

## ABSTRAK
Pendahuluan: Pasien  Diabetes  Melitus  (DM)  seringkali  mengalami  masalah Ketidakstabilan  kadar  gula  darah.  Untuk  itu  diperlukan  upaya  pengendalian  melalui pengelolaan  penyakit  DM.  Terdapat  4  (empat)  pilar  pengelolaan  DM,  salah  satunya adalah dengan melakukan aktivitas fisik . Metode: Metode penelitian yang digunakan yaitu kajian Pustaka. Penyeleksian studi menggunakan  protokol  dan  evaluasi  PRISMA  Checklist  yang  disesuaikan  dengan tujuan  disusunnya literature  review ini  dengan database elektronik  yang  digunakan yaitu Pubmed, Springer Link, dan Google Scholar. Hasil: Hasil uji statistik pada 10 (sepuluh) literatur menunjukkan latihan aktivitas fisik berpengaruh  pada  penurunan  kadar  gula  darah  atau  nilai  HbA1c  pasien  DM  tipe  2, dengan distribusi penurunan sebesar 25.36-76 mg/dl, 0.3-0.4 mmol/L dan 0.02-0.9%. Jenis  latihan  fisik  yang  dilakukan  meliputi  latihan  aerobik  (40%),  senam  diabetes (20%), jalan di Treadmill (20%), dan jalan cepat (20%). Latihan dilakukan 3-6 sesi per minggu,  selama  30-60  menit  per  sesi  pada  7  (tujuh)  literatur,  dan  pada  2  literatur dilakukan 7 sesi per minggu selama 15-45 menit.
Kesimpulan: Latihan  aktivitas  fisik  berpengaruh  dalam  menurunkan  kadar  glukosa darah atau nilai HbA1c pada pasien DM tipe 2.
Kata kunci: Diabetes Melitus Tipe 2; Latihan Aktivitas Fisik; Kadar Glukosa Darah

## ABSTRACT
Introduction: Instability of blood sugar levels is a problem often experienced by Diabetes Mellitus (DM) patients. For this reason, it is necessary to control efforts through the management of DM disease. One of the 4 (four) pillars of DM management is physical activity.
Methods:  This  research  use  literature  review  method.  The  selection  of  the  study  using  the  PRISMA Checklist  protocol  and  evaluation  that  is  tailored  to  the  purpose  of  this  literature  review  with  the electronic database used, namely Pubmed, Springer Link, and Google Scholar.
Results: The results of statistical tests on 10 (ten) literatures showed that there was an effect of physical activity on decreasing blood glucose levels or HbA1c values  in type 2 DM patients, with a distribution of a decrease of 25.36-76 mg/dl, 0.3-0.4 mmol. /L and 0.02-0.9%. The types of physical exercise performed were aerobic exercise (40%), diabetes exercise (20%), walking on a  Treadmill (20%), and brisk walking (20%).  Exercises  were  carried  out  3-6  sessions  per  week,  for  30-60  minutes  per  session  in  7  (seven) literatur, and in 2 kinds of  literatures were carried out 7 sessions per week for 15-45 minutes.
Conclusion:  Physical  activity  exercise  has  an  effect  on  reducing  blood  glucose  levels  or  the  value  of HbA1c in patients with type 2 diabetes.
Keywords: Diabetes Mellitus Type 2; Physical Activity Exercises; Blood Glucose Level
REVIEW ARTICLE

## PENDAHULUAN
Diabetes  Melitus  (DM)  merupakan  salah satu prioritas dari 4 (empat) penyakit tidak menular yang menjadi perhatian penting di dunia dan dapat mengurangi  usia  harapan  hidup  sekitar  5-10 tahun. 1,2 Pengurangan  usia  harapan  hidup  pada pasien DM terjadi karena kualitas hidup pasien DM menurun  akibat  adanya  komplikasi  yang  terjadi. Hal  ini  secara  signifikan  akan  berdampak  pada peningkatan angka kematian. 3
Angka kematian akibat penyakit DM di dunia masih  cukup  tinggi.  Tahun  2012,  penyakit  DM menyumbang total kematian sebanyak 3,7 juta jiwa yang  terkait  dengan  kadar  glukosa  darah  di seluruh  dunia.  Sebanyak  1,5  juta  jiwa  meninggal akibat  DM  dan  2,2  juta  jiwa  meninggal  akibat komplikasi hiperglikemi berupa penyakit kardiovaskular, gagal ginjal kronis, dan tuberculosis. 4
Tahun  2017,  total  pasien  DM  di  Indonesia sebanyak  10,3  juta  dengan  rentang  usia  20-79 tahun,  dan  ini  menempatkan  Indonesia  dalam urutan  ke-6  di  dunia  menurut International Diabetes  Federation. 5 Sedangkan  berdasarkan data  Riskesdas  2018,  prevelensi  DM  di  Indonesia sebesar  8,5%  atau  sekitar  20,4  juta  orang Indonesia menderita DM. 6 Data-data ini menunjukkan  bahwa  jumlah  penyandang  penyakit DM masih cukup tinggi baik di tingkat internasional maupun nasional.
Diabetes adalah penyakit kronis serius yang terjadi  ketika  pankreas  tidak  menghasilkan  cukup insulin  (hormon    yang  mengatur  glukosa  darah) atau ketika tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang  diproduksi  secara  efektif. 7 Penyakit  DM memiliki ciri utama yaitu tingginya kadar gula darah (hiperglikemia).  Hiperglikemia  yang  terjadi  akibat produksi insulin  yang tidak memadai dan ketidakmampuan  tubuh  dalam  merespon  insulin atau  biasanya  disebut  dengan  resistensi  insulin yang  merupakan  penyebab  penyakit  DM  tipe  2. 6 Penyebab  penyakit  DM  tipe  2  bervariasi  mulai yang  dominan  adanya  resistensi  insulin  disertai defisiensi  insulin,  juga  karena  dominannya  defek sekresi  insulin  disertai  resistensi  insulin. 6 Selain itu,  faktor  resiko  terjadi  DM  tipe  2  ditentukan  oleh interaksi  antara  faktor  genetik  dan  metabolik. Faktor  etnisitas,  riwayat  DM  pada  keluarga,  dan riwayat  Gestasional  Diabetes  Melitus  (GDM) ditambah  dengan  usia  yang  lebih  tua,  kelebihan berat  badan  (BB)  dan  obesitas,  pola  makan  tidak sehat,  kurang  aktivitas  fisik,  dan  merokok  dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  DM  tipe  2. 4 Dari semua  kasus  DM,  DM  tipe  2  merupakan  kasus yang  paling  sering  terjadi  dengan  persentase  90- 95%. 7 Kejadian  hiperglikemia  memiliki  gejala  khas yaitu  poliuria,  polidipsia,  dan  polifagia.  Apabila hiperglikemia dibiarkan dalam jangka panjang
dapat  menyebabkan  komplikasi  bagi  pasiennya. 6 Risiko terjadinya komplikasi dapat dicegah dengan melakukan  pengendalian  kadar  glukosa  darah. Selain itu, pengendalian kadar glukosa darah juga dapat  memperbaiki  kualitas  hidup  pasien  penyakit DM,  mencegah  dan  menghambat  progresivitas penyulit  mikroangiopati  dan  makroangiopati,  serta turunnya morbiditas dan mortalitas penyakit DM 6 .
Aktivitas  fisik  merupakan  salah  satu  dari  4
(empat) pilar pengelolaan DM untuk mengendalikan  kadar  glukosa  darah,  selain edukasi,  terapi  nutrisi,  dan  terapi  farmakologis. 7 DM tipe 2 merupakan jenis penyakit DM yang tidak tergantung  insulin  atau non  insulin-dependent diabetes ,  sehingga  dari  4  (empat)  pilar  tersebut, bagi  pasien  DM  tipe  2,  terapi  farmakologis  tidak menempati posisi pertama sebagaimana DM tipe 1 yang  tergantung  pada  insulin.  Dengan  demikian, pada  pasien  DM  tipe  2,  lebih  mendahulukan  3 (tiga)  pilar  yang  lain  dalam  mengendalikan  kadar glukosa  darah  di  antaranya  latihan  aktivitas  fisik (Physical Activity).
Contoh  latihan  aktivitas  fisik  yang  bersifat aerobik  adalah  senam  diabetes.  Hasil  penelitian yang dilakukan oleh  Kurdanti  &  Khasana 8 ada 24 (dua  puluh  empat)  penyandang  DM  tipe  2 menggunakan  metode quasi  eksperimen dengan pretest-posttest  design ,  didapatkan  bahwa  senam diabetes dengan durasi 30 menit selama 6 minggu yang  dilakukan  sebanyak  3  kali  per  minggu  dapat menurunkan kadar glukosa darah (HbA1c) sebanyak  -2,5  ±  0,96%  sedangkan  kelompok dengan  durasi  senam  60  menit  mengalami peningkatan kadar glukosa darah (HbA1c) sebesar  0,02±0,29%.  Pada  penelitian  lainnya dengan    intervensi  yang  berbeda,  namun  masih tergolong  latihan  aktivitas  fisik  yang  bersifat aerobik  adalah  penelitian  yang  dilakukan  oleh Johansen  dkk.,  dengan metode  Randomized, assessor-blinded, single-center di wilayah Selandia dan  Ibu  Kota  Denmark  dari  bulan  April  2015 hingga Agustus 2016 terhadap 98 (Sembilan puluh delapan)  penyandang  DM  tipe  2  yang  tidak tergantung  insulin.  Partisipan  dalam  penelitian tersebut  terbagi  menjadi  2  kelompok  yaitu kelompok  intervensi  gaya  hidup  (n=64)  dan kelompok  perawatan  standar  (n=34).  Intervensi yang  di  lakukan  pada  2  kelompok  partisipan berbeda  selama  12  bulan,  dimana  semua  peserta mendapat  perawatan  standar  yaitu  konseling individu  dan  terapi  medis  standar  serta  pada kelompok  intervensi  gaya  hidup  mendapatkan  5-6 sesi  latihan  aerobik  perminggu  dengan  durasi  30- 60 menit dan 2-3 sesi digabungkan dengan latihan kekuatan otot. Hasilnya dari awal hingga 12 bulan, rata-rata  HbA1c  pada  kelompok  gaya  hidup menurun  dari  6,65%  menjadi  6,34%  sedangkan pada  kelompok  perawatan  standar  menurun  dari
6,74%  menjadi  6,66%. 9 Kedua  penelitian  tersebut menunjukkan  bahwa  latihan  aktivitas  fisik  dapat menurunkan  kadar  glukosa  darah  atau  HbA1c pasien  DM  tipe  2.  Hasil  penelitian  tersebut  juga menunjukkan  bahwa  latihan  aktivitas  fisik  jenis senam  diabetes  dapat  menurunkan  kadar  HbA1c lebih banyak dibandingkan dengan  latihan  aerobik yang digabung dengan latihan kekuatan otot.
Berkaitan  dengan  hal  tersebut  perlu  telaah lebih lanjut tentang Efektivitas Latihan aktivitas fisik terhadap  penurunan  kadar  glukosa  darah  pada pasien DM tipe 2.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini disusun dalam bentuk literature review. Adapun database elektronik yang digunakan dalam mencari sumber literature review ini  meliputi Pubmed,  Springer  Link,  Google Schoolar dengan  artikel  jurnal  yang  diperoleh merupakan artikel jurnal yang sesuai dengan topik yang sudah di tentukan sebelumnya.
Pada  tahap  pencarian  awal  artikel  jurnal  di temukan  sejumlah  321  artikel  jurnal  dengan  hasil Pubmed =  118, Springer  link =  111  dan Google Schoolar =  92  yang  sudah  disaring  berdasarkan tahun  yaitu  tahun  2016-2021,  berdasarkan  area studi, dan berdasarkan bahasa yaitu menggunakan Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia.  Dari  seluruh  artikel  yang  ditemukan terdapat  296  artikel  jurnal  yang  tidak  relevan dengan  judul  dan  abstrak.  Setelah  itu  menyeleksi artikel berdasarkan kriteria inklusi, yaitu Population :  DM  tipe  2, Intervention :  latihan aktivitas  fisik, Comparation :  tidak  ada  komparasi, Outcome : perubahan kadar glukosa darah dan/atau  HbA1c, Study  design :  RCT, prospective longitudinal  study,  quasi  eksperimental ,  dan Publication  year :  post  2016.  Total  artikel  jurnal yang dapat direview berjumlah 10 artikel jurnal.

## HASIL
Adapun  10  artikel  yang  di review disajikan dalam  Tabel  1.  Hasil  analisis  artikel  jurnal  yang berkaitan  dengan  latihan  aktivitas  fisik  terhadap penurunan  kadar  glukosa  darah  pada  pasien  DM tipe 2 disajikan dalam 7 (tujuh) Tabel di bawah ini.

## 1.  Jenis Kelamin
Distribusi  partisipan  penelitian  berdasarkan jenis  kelamin  ditunjukan  pada  Tabel  2.  Data  dari 10  artikel  menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin  laki- laki lebih banyak dibandingkan dengan perempuan yaitu  38.8%  laki-laki  dan  23.4%  perempuan,  akan tetapi  pada literature  review ini  terdapat  37.7% yang  tidak  diketahui  perbandingan  jenis  kelamin laki-laki dan perempuan.
Tabel  2 Distribusi  Partisipan  Penelitian  Berdasarkan Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin Frekuensi Persentase (%) 1 Laki-laki 111 38.8 2 Perempuan 67 23.4 3 Tidak Diketahui 108 37.7 Jumlah 286 100

## 2.  Umur
Distribusi  partisipan  penelitian  berdasarkan umur adalah sebagai berikut:
Tabel 3 Distribusi Partisipan Penelitian Berdasarkan Umur No Author Frekuensi Umur (mean) 1 Savikj dkk., 2019 11 60 2 Karstoft dkk., 2017 14 65.3 3 Chiang dkk., 2019 20 48.5 4 Johansen dkk., 2017 64 53.6 5 Li dkk., 2018 29 51 6 Suntornlohanakul dkk., 2020 14 56.93 7 Cassidy dkk., 2019 11 60 8 Pahra dkk., 2017 32 32 49 50.7 9 Rehmaita dkk., 2017 44 Tidak diketahui 10 Salindeho dkk., 2016 15 56.33 Rata-rata umur (tahun) 53.49 Keterangan:
*Penelitian  Rehmaita  dkk., 17 tidak  menyebutkan  rentang umur atau rata-rata umur
Data  dari  10  artikel  menunjukkan  bahwa partisipan  penelitian  ini  memiliki  umur  rata-rata 53.49 tahun.

## 3.  Jenis Latihan Aktivitas Fisik
Distribusi  pelaksanaan  latihan  aktivitas  fisik berdasarkan jenis latihan adalah sebagai berikut:
Tabel 4 Distribusi Jenis Latihan Aktivitas Fisik
No Jenis Latihan Aktivitas Fisik Frekuensi Persentase (%) 1 Latihan aerobik dan penguatan otot 1 10 2 Latihan aerobik intensitas sedang 1 10 3 Latihan aerobik intensitas berat 2 20 4 Jalan di Treadmill 2 20 5 Jalan Cepat 2 20 6 Senam Diabetes dan jalan kaki 1 10 7 Senam Diabetes 1 10 Jumlah 10 100
Hasil  penelitian  dari  10  artikel  pada  Tabel  4 menunjukkan bahwa latihan aktivitas fisik dilakukan dalam 7 (tujuh) jenis latihan dan ketujuh jenis  latihan  ini  sesuai  dengan  rekomendasi  WHO untuk pasien dengan DM tipe 2.

## 4.  Lama Latihan Aktivitas Fisik
Distribusi pelaksanaan Latihan  aktivitas fisik berdasarkan  lama  pelaksanaan  ditunjukan  pada Tabel - 5.
Tabel 1 Artikel yang di review No Author Judul Desain & Sampel Intervensi Hasil 1 Savikj dkk., 2019 10 Jurnal : Diabetologia Indeks : Q1 DOI: 10.1007/s00125- 018-4767-z PMID : 30426166 Afternoon Exercise Is More Efficacious Than Morning Exercise At Improving Blood Glucose Levels in Individuals with Type 2 Diabetes: A Randomised Crossover Trial Desain: Randomised crossover trial Sampel: Sebelas laki- laki DM tipe2 diabetes berumur 45 – 68 tahun dengan BMI 23 - 33 kg/m2. Partisipan melakukan latihan interval intensitas tinggi ( High- intensity interval training /HIIT) selama 2 minggu pagi atau sore (tiga sesi/minggu), diikuti dengan periode wash-out 2 minggu dan periode berikutnya dari rejimen latihan yang berlawanan, dan dilakukan monitor kadar glukosa terus menerus ( Continuous glucose monitor /CGM).
Selama minggu 1 latihan,
HIIT pagi: 6,9 ± 0,4 mmol/l;
HIIT Siang : 6.2 ± 0.3 mmol/l.
Kadar glukosa berbasis
CGM setelah latihan menurun pada HIIT sore,
dan HIIT sore lebih cenderung menurunkan kadar gula darah dari pada HIIT pagi. 2 Karstoft dkk., 2017 11 Jurnal : Diabetologia Indeks : Q1 DOI : 10.1007/s00125- 017-4406-0 Glucose Effectiveness, But Not Insulin Sensitivity, Is Improved After
Short- Erm Interval Training in Individuals With Type 2 Diabetes Mellitus : A
Controlled, Randomised, Crossover Trial
Desain: A controlled, randomised, crossover trial
Sampel: Empat belas pasien DM tipe2  dalam pengaturan rawat inap. Setiap partisipan menjalani tiga intervensi (IWT/ interval walking training , CWT/ continuous walking training , dan tanpa latihan). Uji coba dilakukan secara acak ( computerised ), baik peserta maupun peneliti tidak mengetahui intervensi penelitian. IWT dan CWT terdiri dari sepuluh sesi berjalan di Treadmill yang diawasi, masing-masing 60 menit, selama 2 minggu. Setiap sesi IWT terdiri dari 3 menit berjalan lambat dan 3 menit berjalan cepat (bertujuan untuk 54% dan 89% dari V ⋅ O2peak, yang diukur selama menit terakhir dari setiap interval).
Sedangkan CWT dengan kecepatan berjalan sedang (73% dari V ⋅ O2 peak). Sebelum dan sesudah setiap percobaan, dilakukan klem hiperglikemik dua langkah (pankreas dan hiperinsulinemia).
IWT meningkatkan SG (p
<0,05) tetapi tidak meningkatkan SI (p > 0,05), sedangkan CWT tidak meningkatkan SG maupun SI (keduanya p > 0,05). Perubahan SG, dikaitkan dengan perubahan mean (β = -0,62 ± 0,23, r 2 = 0,17, p <0,01) dan maksimum (β = 1,18 ± 0,52, r 2 = 0,12, p <0,05) kadar glukosa selama 24 jam pemantauan glukosa terus menerus. Peningkatan SG kemungkinan merupakan mekanisme penting dimana pelatihan meningkatkan control glikemik pada individu dengan DM tipe 2.
SG = Glucose Effectiveness SI = Insulin Sensitivity
3 Chiang dkk., 2019 12 Jurnal : Medicine Wolters Kluwer
Health
DOI: 10.1097/md.000 0000000016860 Effects Of A 12- Week Moderate- Intensity Exercise Training on Blood Glucose Response in Patients With Type 2 Diabetes: A Prospective
Longitudinal
Study Desain : Prospective longitudinal study Sampel : 20 partisipan DM Tipe 2 yang direkrut dari klinik rawat jalan di pusat medis Taiwan utara, dan memenuhi syarat untuk mengikuti latihan olahraga intensitas sedang selama 12 minggu.
Berumur 40 - 60 tahun, dan hanya
menggunakan obat diabet
oral.
Peserta secara acak melakukan olah raga yang diawasi pada 1 dari 3 waktu latihan (pagi, siang, atau malam) selama 12 minggu. Glukosa darah diukur sebelum dan sesudah latihan. Respon glukosa yang diinduksi olahraga ( exercise-induced glucose response / EIGR) dihitung dengan mengurangkan gula darahsetelahlatihan ( post-exercise blood glucose /PEBG) dari glukosa darah sebelum latihan ( before- exercise blood glucose /BEBG).
EIGR = BEBG – PEBG
BEBG menurun secara progresif (β = 1.69, P <.001); sedangkan PEBG (β = 0,18, P = 0,08) tetap stabil dari waktu kewaktu selama latihan aktivitas 12 minggu. Semakin tinggi BEBG diprediksi semakin tinggi PEBG(β = 0,53, p< .001). Penyerapan oksigen maksimum awal yang lebih tinggi (VO2max) berkontribusi pada besarnya EIGR yang lebih besar; HbA1c dan BEBG yang lebih tinggi memprediksi EIGR yang lebih tinggi (β = 0.27, p = .02; = 0.45, p< .001); latihan sore atau malam hari diprediksi mengurangi EIGR dibandingkan latihan pagi (β
= 13.2, P = .04; = 5.96, P = .005). 4 Johansen dkk., 2017 9 Effect of an Intensive Lifestyle Desain : Randomized, assessor- Kelompok perawatan standar menerima perawatan standar dengan konseling individu dan Rerata HbA1c berubah dari 6,65% menjadi 6,34% pada kelompok gaya  hidup dan dari
Jurnal : JAMA Network Indeks : Q1 DOI : 10.1001/jama.20 17.10169 Intervention on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial blinded. Sampel : 98 peserta dewasa dengan DM tipe 2 yang didiagnosis kurang dari 10 tahun. Peserta secara acak (2:1; dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin) ke kelompok gaya hidup (n = 64) atau kelompok perawatan
standar (n = 34).
terapi medis standar, blinded, dan digerakkan oleh target. Kelompok gaya hidup melakukan 5 –6 sesi latihan aerobic mingguan (durasi 30-60 menit), dimana 2 sampai 3 sesi digabungkan dengan latihan ketahanan. Kelompok gaya hidup menerima rencana diet untuk indeks massa tubuh 25 atau kurang. Peserta ditindaklanjuti selama 12 bulan. 6,74% menjadi 6,66% pada kelompok perawatan standar. Pengurangan obat penurun glukosa terjadi pada 47
peserta (73,5%) pada kelompok gaya hidup, dan 9 peserta (26,4%) pada kelompok perawatan standar. Ada 32 efek samping (paling sering nyeri muskuloskeletal/ ketidak-nyamanan dan hipoglikemia ringan) pada kelompok gaya hidup, dan 5
pada kelompok perawatan standar. 5  Li dkk., 2018 13
Jurnal : Medical Science Monitor
Indeks : Q2
DOI: 10.12659/ms m.910827 Twenty Minute Moderate- Intensity Post- Dinner Exercise Reduces the Postprandial Glucose Response in Chinese Patients with Type 2 Diabetes Desain : Randomized crossover self- controlled pilot study Sampel : 29 pasien DM tipe 2.
Peserta berjalan di atas Treadmill selama 20 menit setelah makan malam, dengan denyut jantung cadangan 40%. Tingkat glukosa interstitial dipantau menggunakan sistem pemantauan glukosa terus menerus (CGM), dengan diet standar dan obat-obatan. Untuk hari-hari kontrol non-olahraga,
partisipan melakukan aktivitas normal sehari-hari tetapi menahan diri dari aktivitas fisik berat yang tidak biasa. Latihan intensitas sedang setelah makan malam mengurangi lonjakan glukosa 2 jam setelah makan. Standar deviasi glukosa darah 12 jam dan variasi koefisien glukosa secara signifikan lebih rendah pada hari latihan dibandingkan dengan hari kontrol, meskipun rata-rata amplitude fluktuasi glikemik 12 jam tidak
mencapai signifikan sistatistik. Tidak ada hipoglikemia nokturnal yang terjadi pada hari latihan. 6  Suntornlohanakul dkk., 2020 14
Jurnal : Plos One
Indeks : Q1 DOI: 10.1371/journal.po ne. 0230554 Glycemic Effect of Post-Meal Walking Compared To One Prandial Insulin Injection in Type2 Diabetic Patients Treated With Basal Insulin : A Randomized Controlled Cross-Over Study Desain : A randomized controlledcros s- overstudy Sampel : 14 pasien DM tipe 2,berusia 35-70 tahun, dirawat dengan setidaknya satu OHO dan insulin basal (NPH atau Determir atau Glargine atau Degludec) direkrut dari klinik rawat jalan di rumah sakit Ramathibodi. Pasien yang memiliki GDP< 150 mg/dl dan
kadar HbA1c antara 7-9%.
Partisipan dibagi menjadi 2 kelompok. Pada kelompok jalan kaki setelah makan, pasien berjalan setelah makan selama 15 –20 menit setidaknya satu kali makan sehari setiap hari selama 6 minggu. Kecepatan berjalan harus “berjalan secepat mungkin”. Pada kelompok insulin prandial (basal plus), satu insulin prandial disuntikkan sebelum sarapan atau makan utama dengan insulin kerja cepat.
Dengan analisis intention-to-
treat , HbA1c berkurang sebesar -0,05 (kisaran:-1,08 hingga 0,74) pada kelompok jalan kaki setelah makan, dan -0,19 (kisaran:-0,8 hingga 0,56)% pada kelompok basal plus. Dengan analisis per- protokol, kelompok berjalan setelah makan menurunkan HbA1c sebesar 0,13 (kisaran: -0,74 hingga 1,08), dan kelompok basal plus menurunkan HbA1c 0,2 (kisaran: -0,56 hingga 0,8)%. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pengurangan
HbA1c pada setiap kelompok dan antar kelompok.
7  Cassidy dkk., 2019 15 Jurrnal : Diabetes and Vascular Disease Research Unsupervised High-Intensity Interval Training Improves
Glycaemic Control
But Not Cardiovascular Desain : A randomised controlled trial Sampel : 22 pasien DM tipe 2 Partisipan secara acak dibagi menjadi 2 kelompok yang dilakukan oleh anggota tim peneliti yang tidak bertanggung
jawab atas pendaftaran pasien. Kelompok intervensi melakukan latihan interval intensitas tinggi
HbA1c diukur pada awal dan setelah 12 minggu HIIT, dalam 48-72 jam dari sesi HIIT terakhir.
Setelah 12 minggu,terdapat perubahan signifikan dalam HbA1c (%) antara kelompok
Index : Q2 DOI: 10.1177/14791641 18816223 Autonomic Function in Type 2 Diabetes Patients: A Randomised Controlled Trial (terkontrol dengan diet dan/atau metformin minimal 6 bulan), berusia 60 ± 2 tahun, 17 laki-laki. (HIIT) selama 12 minggu (3 sesi per minggu).
Kelompok kontrol diminta untuk mempertahankan rutinitas normal mereka dan tidak mengubah pengobatan, aktivitas fisik, diet atau berat badan. (latihan interval intensitas tinggi: 7,13 ± 0,31 hingga 6,87 ± 0,29 vs Kontrol: 7,18 ± 0,17 hingga 7,36 ± 0,21, p = 0,03), dan disimpulkan latihan interval intensitas tinggi meningkatkan control glikemik 8  Pahra dkk., 2017 16

## Jurnal :
Diabetology and Metabolic Syndrome
Index : Q2
DOI :
10.1186/s13098-
017-0263-8
Impact Of  Post- Meal and One- Time Daily
Exercise In Patient with Type 2 Diabetes Mellitus:
A Randomized Crossover Study Desain : A randomized crossover study Sampel: 64 pasien DM tipe 2 Partisipan diacak ke dalam desain
crossover . Pada kelompok A,
partisipan melakukan jalan cepat intensitas sedang setelah makan selama 15 menit meliputi 1500- 1600 langkah yang telah ditentukan sebelumnya dengan setiap langkah kira-kira 80 cm dengan kecepatan 4,8 km/jam, 15 menit setiap selesai makan setiap hari, dari hari ke-1 sampai h60. Dilanjutkan dengan olahraga satu kali setiap hari, sebelum sarapan pagi, jalan cepat dengan intensitas sedang selama 45 menit dengan kecepatan yang sama meliputi 4.500 –4.800 langkah dari H61 hingga H120; sedangkan di grup B, dilakukan dengan urutan sebaliknya. Gelang kebugaran ( Eazy Step Fitness Band , India) digunakan untuk menghitung langkah guna memastikan efektivitas program latihan. Kontrol glikemik diukur dengan self-monitoring blood glucose (SMBG) menggunakan glukometer pada jam 4 pagi, glukosa plasma puasa, 2 jam setelah sarapan, 2 jam setelah makan siang. dan 2 jam setelah makan malam pada h1, h30, h60, h90, dan h120. HbA1c diukur dengan high performance liquid chromatography (HPLC) pada h1, h60 dan h120.
Partisipan kelompok A menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam glukosa darah lima poin dan HbA1c setelah melakukan latihan post prandial (p<0,001), penurunan virulensi setelah beralih kelatihan sekali sehari (p<0,001). Sedangkan partisipan kelompok B menunjukkan peningkatan glukosa darah dan profil HbA1c (p <0,001) setelah melakukan latihan post prandial , dibandingkan dengan latihan sekali sehari. Dalam meta-analisis ( post prandial vs kelompok latihan harian tunggal), efek menguntung kan dari latihan postprandial pada profilglikemik dan HbA1c konsisten dibandingkan dengan kelompok latihan. Dilakukan sekali per hari dan signifikansi bertahan ketika membandingkan kedua kelompok. 9  Rehmaita dkk., 2017 17 Jurnal : Jurnal Ilmu
Keperawatan
ISSN (Print): 2338
– 6371 ISSN (Online): 2550 – 018X Pengaruh Senam Diabetes Dan Jalan Kaki Terhadap Penurunan Kadar Gula Darah Pada Pasien DMTipe II Di Puskesmas Krueng Barona Jaya Aceh Besar Desain : Quasi experiment dengan pre- dan post-test with two group design . Sampel: 44 penderita DM tipe 2. Partisipan dikelompokkan kedalam kelompok senam diabetes dan kelompok jalan kaki. Kegiatan senam diabetes dilakukan 6 kali dengan durasi  30  menit/sesi.
Sedangkan kegiatan    jalan    kaki dilakukan sebanyak 6 kali dalam waktu 2 minggu dengan durasi 30 menit/sesi.
Ada pengaruh yang signifikan dari kegiatan senam diabetes (p value = 0.002) dan jalan kaki (p value = 0.001) terhadap penurunan nilai KGD pada Penderita DM Tipe II. Hasil uji beda menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai mean kadar gula darah pada kelompok senam diabetes dan kelompok jalan kaki (p
value=0.68)pada Penderita DM Tipe II. 10 Salindeho dkk., 2016 18 Jurnal : e-journal Keperawatan (e- Kp) Pengaruh Senam Diabetes Mellitus Terhadap Kadar Gula Darah
Penderita
Diabetes Melitus Tipe 2 di Sanggar Senam Persadia Kabupaten Gorontalo Desain : Quasi Eksperimen Sampel :
30 orang penderita DM
tipe2, berumur   44- 70   tahun.
Partisipan dibagi ke dalam 2 (dua) kelompok yaitu kelompok intervensi (senam diabetes) dan kelompok kontrol. Senam DM dilakukan selama 2 minggu (3 kali/minggu)
Rerata   kadar   gula   darah pada kelompok intervensi adalah 243,80 mg/dl pretest, dan   217,40   mg/dl posttest, sedangkan   pada kelompok control nilai pretest   283,53 mg/dl, postest   279,73   mg/dl. Hasil tersebut menunjukkan penurunan kadar gula darah pada kelompok intervensi
(26,40 mg/dl)  lebih besar dari pada kelompok kontrol (3,8 mg/dl). Hasil uji t menunjukkan senam DM berpengaruh terhadap penurunan kadar gula darah penderita DM tipe 2.
Tabel  5  menunjukkan  bahwa  partisipan pada  6  dari  10  artikel  jurnal  yang  ditelaah melaksanakan  aktivitas  fisik  selama  30-60  menit per  sesi  latihan,  dengan  40%  melaksanakan  3 kali  sesi  latihan  per  minggu,  30%  melaksanakan 5-6 kali sesi latihan per minggu, 20% melaksanakan 7 kali sesi latihan per minggu, dan 10%  responden  tidak  diketahui  jumlah  sesi Latihan  per  minggu.  Adapun  lama  pelaksanaan aktivitas  fisik  dengan  persentase  terbesar melaksanakan  latihan  aktivitas  fisik  selama  2 minggu.

## 5.  Penurunan Kadar Glukosa Darah/HbA1c
Penurunan  KGD  atau  nilai  HbA1c  setelah latihan aktivitas fisik dapat dilihat pada Tabel 6.
Tabel 5 Distribusi Lama Pelaksanaan Latihan Aktivitas Fisik
Lama Latihan Aktivitas Fisik Jumlah artikel Persentase Menit Per Sesi < 30 menit/sesi 2 20 30-60 menit/sesi 6 60 Tidak diketahui 2 20 Total 10 100 Sesi Per Minggu 3 kali 4 40 5-6 kali 3 30 7 kali 2 20 Tidak diketahui 1 10 Total 10 100 Jumlah Minggu 2 minggu 4 40 6 minggu 1 10 12 minggu 2 20 48 minggu 1 10 Tidak diketahui 2 20 Total 10 100 Tabel 6 Distribusi Perubahan KGD atau HbA1c Sebelum dan Sesudah Latihan Aktivitas Fisik No KGD Sebelum (Mean) Sesudah (Mean) Penurunan Jumlah Artikel 1  KGD (mg/dl)  170.2 – 243.80 106.3 – 217.40 25.36-76 9 2  KGD (mmol/L) 7.2 –7.4 6.9 –8.2 0.3-0.4 3  HbA1c (%)  6.6 –7.53  6.3–7.51 0.02-0.9 4  Tidak diketahui - - - 1
Data  pada  Tabel  6  didapatkan  hasil  9  dari 10  artikel  menunjukkan  adanya  penurunan  nilai KGD  atau  HbA1c.  Hasil  ini  menunjukkan  bahwa latihan aktivitas fisik yang dilakukan oleh partisipan memiliki  manfaat  yang  baik  yaitu  menurunkan kadar glukosa darah.

## 6.  Efektivitas  Latihan  Aktivitas  Fisik  dalam Penurunan  Kadar  Glukosa  Darah  pada Pasien DM Tipe 2
Distribusi  efektivitas  latihan  aktivitas  fisik terhadap  nilai  KGD  atau  HbA1c  berdasarkan  hasil uji  statistik  dari  seluruh  artikel  adalah  sebagai berikut:
Tabel  7 Hasil  Uji  Statistik  Efektivitas  Latihan  Aktivitas  Fisik Terhadap Nilai KGD Atau HbA1c
No Hasil Uji Statistik Frekuensi Persentase (%) 1  Ada pengaruh 10 100 2  Tidak ada pengaruh 0 0 Jumlah 10 100 Tabel 7 menunjukkan bahwa latihan aktivitas  fisik  berpengaruh  terhadap  penurunan kadar glukosa darah pada pasien DM tipe 2.

## PEMBAHASAN

## 1.  Umur
Kejadian  penyakit  DM  disebabkan  faktor risiko yang tidak bisa diubah salah satunya adalah faktor  umur ≥  40  tahun. 19 Hal  ini  terjadi  karena adanya  intoleransi  glukosa  dan  proses  penuaan sehingga    menyebabkan    penurunan  kemampuan sel  beta pankreas  dalam  memproduksi  insulin. 20 Hal  tersebut  sejalan  dengan  9  (sembilan)  hasil penelitian  dimana  partisipan  merupakan  pasien DM tipe 2 dan berumur ≥40 tahun dengan rata-rata umur  partisipan  adalah  53.49  tahun.  Namun, meskipun  rata-rata  umur  partisipan ≥40  tahun, penyakit DM tipe 2 juga bisa terjadi pada umur ≤40 tahun  karena  adanya  faktor-faktor  lain  yang memengaruhi terjadinya DM tipe 2 pada umur ≤40 tahun,  seperti  meningkatnya  angka  obesitas, aktivitas  fisik,  dan  pola  makan  yang  buruk  di kalangan remaja hingga dewasa muda.

## 2.  Jenis Kelamin
penyakit  DM  pada  perempuan  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  laki-laki  karena  adanya perbedaan  dalam  komposisi  tubuh  dan  kadar hormon  seksual  yang  menyebabkan  resistensi insulin. Komposisi tubuh perempuan memiliki lebih banyak  jaringan  adiposa  yaitu  berkisar  20-25% dari  berat  badan,  dan  pada  laki-laki  yaitu  berkisar 15-20%  dari  berat  badan.  Pada  telaah  literatur ditemukan  bahwa  persentase  jenis  kelamin  laki- laki  lebih  besar  dibandingkan  dengan  perempuan yaitu  38.8%  laki-laki  dan  23.4%  perempuan,  akan tetapi  terdapat  37.7%  yang  tidak  diketahui perbandingan jenis kelamin laki-laki dan perempuan  sehingga  tidak  dapat  dibandingkan terkait  jenis  kelamin  yang  lebih  dominan  pada penyakit DM tipe 2 dalam literature review ini.

## 3.  Jenis dan Lama Latihan Aktivitas Fisik
Dalam  melakukan  latihan  aktivitas  fisik harus  disesuaikan  dengan  rekomendasi  latihan aktivitas  fisik  untuk  pasien  dengan  DM  tipe  2  baik jenis dan waktu pelaksanaannya. Hal ini bertujuan untuk  mengontrol  kadar  glukosa  darah,  karena penyakit DM tipe 2 merupakan penyakit yang tidak bergantung  pada  insulin  sehingga  salah  satu  cara untuk  mengontrol  kadar  glukosa  darah  di  dalam tubuh yaitu dengan melakukan latihan aktivitas.
Menurut  WHO 22 ,  rekomendasi  latihan aktivitas fisik untuk pasien DM yaitu latihan aerobik dengan  intensitas  sedang  atau  berat,  latihan penguatan  otot,  dan  latihan  aktivitas  fisik  untuk usia  dewasa  tua ≥65  tahun. Latihan  aerobik intensitas  sedang  yang  direkomendasikan  WHO seperti  jalan  cepat,  mengepel  dengan  tangan, bermain  bulu  tangkis,  bersepeda,  dan  renang. 22 Latihan  dengan  jenis  jalan  cepat  dilakukan  pada penelitian  Suntornlohanakul dkk., 14 dan penelitian Pahra  dkk. 16 ,  sedangkan  jenis  latihan  aerobik intensitas  sedang  pada  6  (enam)  artikel  dilakukan berbeda  dengan  rekomendasi  WHO  di  atas, meliputi jalan di Treadmill , 11,13 senam diabetes dan jalan kaki 17 , senam diabetes 18 , latihan aerobik dan penguatan  otot  yang  tidak  diketahui  bentuk latihannya, 9 serta latihan aerobik intensitas sedang yang tidak diketahui jenis latihannya. 12
Latihan  aerobik  intensitas  berat  yang direkomendasikan  WHO 22 meliputi  jogging/lari, sepak  bola,  seni  bela  diri,  bermain  basket/tenis, menggali  dengan  sekop.  Sedangkan,  latihan aerobik  intensitas  berat  pada  2  (dua)  artikel dilakukan  dalam  bentuk  bersepeda  disertai  beban minimal 10 dan bersepeda disertai face pull . 15
Pasien  DM  tipe  2  direkomendasikan  untuk melakukan aktivitas fisik sesuai rekomendasi WHO baik latihan aerobic dengan intensitas sedang atau berat  dan  latihan  aktivitas  fisik  untuk  usia  dewasa tua ≥65  tahun  untuk  mengontrol  kadar  glukosa darah.
Menurut WHO 22 , rekomendasi lama pelaksanaan latihan aktivitas fisik untuk pasien DM adalah minimal 150 menit per minggu atau minimal 30  menit  per  hari  selama  5  hari  per  minggu  untuk latihan aerobik intensitas sedang. Rekomendasi ini sesuai  dengan  4  (empat)  artikel  yang  melakukan latihan  aerobik  intensitas  sedang  yaitu  dalam rentang  30-60  menit  per  sesi  yang  dilakukan  3-7 sesi  per  minggu  dengan  periode  istirahat  tidak lebih  dari  2  hari.  Latihan  aerobik  intensitas  berat berdasarkan  rekomendasi  dari  WHO 22 yaitu minimal 75 menit per minggu.

## 4.  Penurunan Kadar Glukosa Darah/HbA1c
Hampir seluruh  artikel menunjukkan adanya penurunan  nilai  KGD  atau  HbA1c,  dengan distribusi  penurunan  setelah  melakukan  latihan aktivitas fisik yaitu 25.36-76 mg/dl, 0.3-0.4  mmol/L dan  0.02-0.9%.  Sehingga,  hal  ini  menunjukkan adanya  penurunan  KGD/HbA1c  setelah  dilakukan latihan  aktivitas  fisik  baik  jenis  latihan  aerobik intensitas sedang maupun berat. Akan tetapi pada penelitian  Li,  dkk. 13 tidak  diketahui  apakah  terjadi penurunan  KGD  dari  sebelum  dan  sesudah dilakukannya  jalan  di Treadmill setelah  makan malam  selama  20  menit.  Namun,  hasil  penelitian ini  menunjukkan  perbedaan  lonjakan  antara kelompok  kontrol  dan  intervensi,  dimana  KGD  2 jam  setelah  makan  pada  kelompok  kontrol menunjukkan  8.9  (mmol/L)  sedangkan    kelompok intervensi 8.2 (mmol/L). 12
5.  Efektivitas  Latihan  Aktivitas  Fisik  Terhadap Penurunan  Kadar  Glukosa  Darah  pada
Pasien DM Tipe 2
Hasil  uji  statistik  pada  10  artikel  jurnal menunjukkan pengaruh positif dari latihan aktivitas fisik  terhadap  penurunan  KGD/HbA1c  yakni dengan p value <0.05.  Latihan aktivitas fisik yang sesuai  dengan  rekomendasi  WHO,  yaitu  latihan aerobik  intensitas  sedang  minimal  30  menit  per hari  atau  minimal  150  menit  per  minggu,  akan memberikan  dampak  yang  baik  untuk  mengontrol KGD  atau  HbA1c.  Salah  satu  bukti  efektifnya latihan aktivitas fisik terhadap penurunan KGD/HbA1c dibuktikan pada penelitian Pahra dkk., 16 yang  melakukan  jalan  cepat  selama  15  (lima belas)  menit  setiap  satu  kali  makan  dengan  total sehari  45  menit  untuk  3  (tiga)  kali  makan  (setelah sarapan,  setelah  makan  siang  dan  setelah  makan malam) yang dilakukan setiap hari dan menunjukkan  penurunan  HbA1c  dalam  kisaran 0.4-0.94%. 16 Penurunan KGD pada pasien DM tipe 2  setelah  melakukan  aktivitas  fisik  terjadi  karena terdapat  mekanisme  yang  berkontribusi  dalam meningkatkan  kontrol  glikemik.  Saat  melakukan aktivitas fisik, otot-otot akan berkontraksi sehingga memicu meningkatnya pengeluaran GLUT-4 (transporter glukosa)  untuk mengambil glukosa di
otot  dengan  tidak  tergantung  oleh  insulin  untuk dibawa  ke  sel. 16 Selain  itu,  otot-otot  yang berkontraksi  saat  melakukan  aktivitas  fisik  akan terjadi peningkatan aliran darah sehingga pembuluh  darah  kapiler  akan  lebih  banyak terbuka. Saat pembuluh darah kapiler lebih banyak terbuka  dapat  memicu  banyaknya  reseptor  insulin dan  reseptor  menjadi  lebih  aktif  oleh  karena  itu kadar  glukosa  darah  akan  menurun  dengan sendirinya. 17

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil telaah dari 10 artikel yang di review menunjukkan  adanya  dampak  positif  dari latihan  aktivitas  fisik  yang  dilakukan  pada  pasien dengan DM tipe 2 untuk mengontrol kadar glukosa darah dengan catatan jenis dan lama pelaksanaan latihan  aktivitas  fisik  sesuai  dengan  rekomendasi dari WHO.

## SARAN
Hasil literature  review ini  dapat  digunakan sebagai  bukti  bahwa  latihan  aktivitas  fisik  efektif dalam  menurunkan  KGD/HbA1c  pada  pasien  DM tipe  2,  sehingga  dapat  diaplikasikan  perawat komunitas  dan  keluarga  atau  sebagai  bahan dalam  memberikan edukasi terkait aktivitas fisik di tatanan  klinis  (rumah  sakit/klinik)  bagi  pasien  DM tipe 2 dengan masalah keperawatan ketidakstabilan  kadar  glukosa  darah,  serta  dapat digunakan  sebagai  pedoman    bagi  pasien  untuk melakukan latihan aktivitas fisik. Untuk mendapatkan  manfaat  terhadap  kontrol  glukosa darah,  pasien  DM  tipe  2  harus  melakukan  latihan aktivitas  fisik  sesuai  dengan  rekomendasi  WHO yakni  latihan  aerobik  intensitas  sedang  minimal 150  menit  per  minggu  dengan  minimal  30  menit per sesi yang dilakukan minimal 5 hari per minggu atau  latihan  aerobik  intensitas  berat  minimal  75 menit per minggu.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Rochmawati,  Hayuningsih  S,  Pembayun  EL, Fary  V,  Kusmintarti  A,  Elfaristo  L,  et  al. Pelayanan Kepada Masyarakat Melalui Pemeriksaan  Gula  Darah  Pada  Lansia  Di Praktik Bidan Bersama Citra Lestari Kecamatan  Bojonggede  Kabupaten  Bogor. JPM (Jurnal Perak Malahayati). 2021;3(2):107 –15.
2.   Istianah,  Hapipah,  Rusiana  HP.  Edukasi Pengaturan Diet Diabetes Mellitus (DM) Pada Penyandang  DM  Selama  Menjalani  Puasa Ramadhan.  Selaparang    J  Pengabdi  Masy Berkemajuan. 2021;4(3):645.
3.   Rahman  HF,  Yulia,  Sukmarini  L.  Efikasi  Diri, Kepatuhan,  dan  Kualitas  Hidup  Pasien Diabetes  Melitus  Tipe  2  (Self  Efficacy, Adherence, and Quality of Life of Patients with
Type  2  Diabetes).  e-Jurnal  Pustaka  Kesehat [Internet]. 2017 [cited 2021 Mar 19]; Available from:
https://jurnal.unej.ac.id/index.php/JPK/article/v iew/4059/3172
4.   WHO.  Global  Report  on  Diabetes  [Internet].
France; 2016. Available from: http://www.who.int/about/licensing/copyright_f orm/index.html 5.   Nurdin  F.  Persepsi  Penyakit  dan  Perawatan Diri  dengan  Kualitas  Hidup  Diabetes  Mellitus Type 2. J Keperawatan Silampari. 2021;4(2):566 –75.
6.   Soelistijo  SA,  Lindarto D,  Decroli  E,  Permana H,  Sucipto  KW,  Kusnadi  Y,  et  al.  Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 Dewasa Di Indonesia. Jakarta: PB Perkeni; 2019.
7.   Erniantin D, Martini, Udiyono A, Saraswati LD. Gambaran Kualitas Hidup  Penderita Diabetes Melitus  pada  Anggota  Dan  Non  Anggota Komunitas Diabetes Di Puskesmas Ngrambe.
J Kesehat Masy. 2018;6(1):215 –24.
8.   Kurdanti  W,  Khasana  TM.  Pengaruh  durasi senam diabetes pada glukosa darah penderita  diabetes  mellitus  tipe  II.  J  Gizi  Klin Indones  [Internet].  2018;  Available  from: https://jurnal.ugm.ac.id/jgki
9.   Johansen  MY,  Macdonald  CS,  Hansen  KB, Karstoft  K,  Christensen  R,  Pedersen M, et al. Effect  of  an  intensive  lifestyle  intervention  on glycemic  control  in  patients  with  type  2 diabetes: A randomized clinical trial. JAMA - J Am Med Assoc. 2017 Aug 15;318(7):637 –46. 10.   Savikj  M,  Gabriel  BM,  Alm  PS,  Smith  J, Caidahl  K,  Björnholm  M,  et  al.  Afternoon exercise  is  more  efficacious  than  morning exercise  at  improving  blood  glucose  levels  in individuals with type 2 diabetes: a randomised crossover  trial.  Diabetologia.  2019  Feb 13;62(2).
11.   Karstoft  K,  Clark  MA,  Jakobsen  I,  Knudsen SH,  van  Hall  G,  Pedersen  BK,  et  al.  Glucose effectiveness,  but  not  insulin  sensitivity,  is improved  after  short-term  interval  training  in individuals  with  type  2  diabetes  mellitus:  a controlled, randomised, crossover trial. Diabetologia. 2017 Dec 25;60(12).
12.   Chiang  SL, Heitkemper  MM, Hung  YJ,  Tzeng WC,  Lee  MS,  Lin  CH.  Effects  of  a  12-week moderate-intensity  exercise  training  on  blood glucose  response  in  patients  with  type  2 diabetes. Medicine (Baltimore). 2019 Sep;98(36).
13.   Li Z, Hu  Y,  Yan  R, Li H, Zhang D, Li F,  et al. Twenty Minute Moderate-Intensity Post- Dinner  Exercise  Reduces  the  Postprandial Glucose  Response  in  Chinese  Patients  with Type  2  Diabetes.  Med  Sci  Monit.  2018  Oct 8;24.
14.   Suntornlohanakul  O,  Areevut  C,  Saetung  S,
Ingsathit  A,  Rattarasarn  C.  Glycemic  effect  of post-meal  walking  compared  to  one  prandial insulin  injection  in  type  2  diabetic  patients treated  with  basal  insulin:  A  randomized controlled  cross-over  study.  PLoS  One.  2020 Apr 1;15(4).
15.   Cassidy  S,  Vaidya  V,  Houghton  D,  Zalewski P,  Seferovic  JP,  Hallsworth  K,  et  al. Unsupervised  high-intensity  interval  training improves glycaemic control but not cardiovascular  autonomic  function  in  type  2 diabetes  patients:  A  randomised  controlled trial.  Diabetes  Vasc  Dis  Res.  2019  Jan 12;16(1).
16.   Pahra  D,  Sharma  N,  Ghai  S,  Hajela  A, Bhansali  S,  Bhansali  A.  Impact  of  post-meal and  one-time  daily  exercise  in  patient  with type  2  diabetes  mellitus:  a  randomized crossover  study.  Diabetol  Metab  Syndr.  2017 Dec 31;9(1).
17.   Rehmaita,  Mudatsir,  Tahlil  T.  Pengaruh Senam  Diabetes  Dan  Jalan  Kaki  Terhadap Penurunan  Kadar  Gula  Darah  Pada  Pasien Dm  Tipe  II  The  Influence  Of  DOIng Gymnastics  And  Walking  On  Decreased
Sugar  Blood  Levels  Of  Patients  With  Type  2 Diabetes  Mellitus  In  Public  Health  Center
(Puskesmas) O. 2017;5(2).
18.   Salindeho  A,  Julia  M,  Program  R,  Ilmu  S, Fakultas  K,  Universitas  K,  et  al.  Pengaruh Senam  Diabetes  Melitus  Terhadap  Kadar Gula Darah Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di  Sanggar  Senam  Persadia  Kabupaten Gorontalo. Vol. 4. 2016.
19.   Febriyantika  R,  Handayani  RN,  Adriani  P. Karakteristik  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2 di Prolanis Puskesmas 1 Kemranjen
Kabupaten  Benyumas.  Semin  Nas  Penelit dan Pengabdi Kpd Masy. 2021;1(1):1345 –50.
20.   Rahmasari I, Wahyuni ES. Efektivitas Memordoca Carantia (Pare) Terhadap Penurunan  Kadar  Glukosa  Darah.  J  Ilm Rekam Medis dan Inform Kesehat. 2019;9(1):57.
21.   Prasetyani  D,  Sodikin.  Analisis  Faktor  Yang Mempengaruhi  Kejadian  Diabetes  Melitus (DM)  Tipe  2.  Jurnal  Kesehatan  Al  Irsyad (JKA). 2017.
22.   WHO.  Physical  activity    for  patients  with diabetes  [Internet].  Korea:  WPRO  IRIS;  2017 [cited 2021 Mar 17]. Available from: https://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/1066 5.1/13561/9789290618089-diab-mod5- eng.pdf