Mandala of Health Vol.17, No.1, Mei 2024, Hal. 38-50 EISSN: 2615-6954 DOI: 10.20884/1.mandala.2024.17.1.11453

## HUBUNGAN KADAR TIMBAL, ARSEN, DAN AIR RAKSA DENGAN STATUS GIZI ANAK CEREBRAL PALSY DI KABUPATEN BANYUMAS

## THE RELATIONSHIP OF LEAD, ARSEN AND MERCY WATER LEVELS WITH THE NUTRITIONAL STATUS OF CEREBRAL PALSY CHILDREN IN BANYUMAS DISTRICT
Azzahra Wuri Widodo 1 , Agung Saprasetya Dwi Laksana 2* , Prasetyo Tri Kuncoro 3
1 Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Indonesia
2 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Ilmu Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Indonesia
3 Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang Salah  satu  faktor  risiko  penyebab cerebral  palsy adalah  paparan  logam berat.  Timbal  (Pb),  arsen  (As),  dan  air  raksa  (Hg)  merupakan  logam  berat  yang neurotoksik.  Pb,  Hg,  dan  As  juga  dapat  mempengaruhi  status  gizi  anak  normal  maupun anak cerebral  palsy. Tujuan penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  kadar  Pb, As,  dan  Hg  dengan  status  gizi  anak cerebral  palsy di  Kabupaten  Banyumas. Metode Rancangan penelitian ini adalah cross-sectional . Sampel ditetapkan dengan non probability sampling menggunakan  metode consecutive  sampling .  Pengumpulan  data  dilakukan dengan  mengisi  kuesioner  data  diri,  mengukur  tinggi  dan  berat  badan,  serta  memotong rambut anak untuk dilakukan pemeriksaan kadar Pb, As dan Hg dengan spektrofotometer serapan  atom  (SSA).  Data  yang  diperoleh  dianalisis  menggunakan  uji Spearman. Hasil didapatkan  sebanyak  24  anak cerebral  palsy usia  1-12  tahun.  Karakteristik  data  yang diperoleh  berdasarkan  jenis  kelamin  didapatkan  mayoritas  laki-laki  (54,2%)  dan berdasarkan  usia  paling  banyak  berusia  6-12  tahun  (70,8%).  Uji  statistik  menunjukkan kadar  Pb  (p  =  0,716)  tidak  berhubungan  dengan  status  gizi  anak cerebral  palsy di Kabupaten Banyumas. Hasil uji statistik kadar arsen (p = 0,681) tidak berhubungan dengan status gizi anak cerebral palsy di Kabupaten Banyumas. Uji statistik kadar air raksa (p = 0,453)  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  dengan  status  gizi  anak cerebral  palsy di Kabupaten Banyumas.
Kata kunci: cerebral palsy, kadar timbal, kadar arsen, kadar air raksa, status gizi

## ABSTRACT
Background One of the risk factors for cerebral palsy is exposure to heavy metals.  Lead (Pb), arsenic (As), and mercury (Hg) are heavy metals that are neurotoxic. Pb, Hg, and As can  also  affect  the  nutritional  status  of  cerebral  palsy  children. Aim This  study  aims  to analyze  the  association  between  Pb,  As,  and  Hg  levels  with  the  nutritional  status  of cerebral  palsy  children  in  Banyumas  Regency. Methods This  study  was  cross-sectional study. The sampling method was consecutive sampling. Data collection was carried out by filling  out  personal  data  questionnaires,  measuring  body  height  and  weight,  and  cutting children's  hair  for  examination  with  an  atomic  absorption  spectrophotometer  (SSA).  The result  was  analyzed  with  Spearman  test. Results 24  cerebral  palsy  children  aged  1-12 years.  The  characteristics  of  the  data  based  on  gender,  majority  were  male  (54.2%)  and based  on  age,  majority  were  6-12  years  old  (70.8%).  Statistical  tests  showed  that  lead levels  (p  =  0.716)  were  not  related to  the  nutritional  status  of  cerebral  palsy children  in Banyumas  Regency.  The  results  of  statistical  tests  of  arsenic levels  (p  =  0.681)  were  not related  to  the  nutritional  status  of  cerebral  palsy  children  in  Banyumas  Regency. Statistical test of mercury levels (p = 0.453) showed no relation with the nutritional status of cerebral palsy children in Banyumas Regency.
Keywords: cerebral palsy, lead level, arsenic level, mercury level, nutritional status
Penulis korespondesi:
Agung Saprasetya Dwi Laksana, Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Jl. Dr. Gumbreg No. 1, Mersi, Purwokerto, 53122 Email: agung.laksana@unsoed.ac.id

## PENDAHULUAN
Cerebral Palsy adalah gangguan motorik akibat lesi otak non-progresif  yang terjadi sebelum, saat, dan sesudah melahirkan sehingga mempengaruhi perkembangan anak dalam kontrol  gerakan,  kognitif,  postur,  dan  neurologis.  Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Mclntyre et  al., (2022)  menyatakan  bahwa  prevalensi Cerebral  Palsy pre-/perinatal pada  negara-negara  berpenghasilan  rendah  dan  menengah  adalah  3,4  per  1000  kelahiran hidup,  sedangkan  prevalensi Cerebral  Palsy pre-/peri-/postneonatal  pada  negara-negara berpenghasilan tinggi adalah 1,6 per 1000 kelahiran hidup. Cerebral Palsy termasuk dalam penyakit  disabilitas  fisik  yang  mempengaruhi  gerakan  dan  postur  tubuh  anak.  Proporsi disabilitas pada anak usia 5-17 tahun di Indonesia sebesar 3,3%, sedangkan di Kabupaten Banyumas  sebesar  2,12%  (Riskesdas,  2019).  Anak  dengan Cerebral  Palsy mengalami kerusakan  di  pusat  motorik  otak  sehingga  kesulitan  dalam  mengatur  gerakan  otot. Kesulitan  berbicara,  kesulitan  mendengar,  kesulitan  makan  dan  minum  diakibatkan gangguan motorik pada mulut, serta gangguan bahasa menjadi masalah utama yang sering ditemukan pada anak dengan Cerebral Palsy (Syahid, 2020). Cerebral palsy dapat disertai
dengan  komorbiditas  atau  penyakit  penyerta,  seperti  kesulitan  makan,  gizi  buruk,  dan gangguan pertumbuhan (Hollung et al., 2020). Banyak  faktor  yang  mempengaruhi cerebral  palsy di  masa  prenatal,  perinatal,  dan postnatal,  salah  satunya  berhubungan  dengan  faktor  lingkungan  (Putri et  al., 2019). Paparan logam beracun, seperti timbal (Pb), arsen (As), air raksa (Hg) berkontribusi pada gangguan  perkembangan  otak  dan  sistem  saraf,  serta  mengganggu  fungsi  motorik  anak- anak  dan  remaja  (Weyde et  al., 2023).  Timbal,  arsen,  dan  air  raksa  adalah  logam  berat yang  bersifat  neurotoksik  sehingga  dapat  menyebabkan  gangguan  pada  sistem  saraf (Ervianti et al., 2021; Lomb ó et al., 2019; Sacramento et al., 2021). Pajanan logam berat ke dalam tubuh dapat melalui makanan, minuman, tanah, dan udara yang tercemar partikel logam berat.
Selain  sebagai  salah  satu  faktor  penyebab cerebral  palsy, logam  berat  juga  dapat berpengaruh  pada  status  gizi  anak  normal  ataupun  anak cerebral  palsy .  Anak cerebral palsy rentan  mengalami  masalah  pemenuhan  gizi  sehingga  pertumbuhan  anak  jadi terlambat (Sulistyawati dan Mansur, 2019). Logam berat yang masuk ke dalam tubuh dapat menyebabkan  pertumbuhan  terhambat  dan  kerapuhan  tulang  (Agustina,  2014).  Timbal berinteraksi secara kompetitif dengan kalsium karena memiliki mekanisme transport yang sama, tetapi timbal memiliki afinitas terhadap protein transport dua kali lipat dibandingkan kalsium, sedangkan kalsium dibutuhkan untuk pembentukan mineral tulang (Oktavia et al., 2019;  Aini et  al., 2022).  Hal  ini  menyebabkan  timbal  dapat  menganggu  pertumbuhan. Paparan  arsen  secara  akut  atau  kronis  dapat  menyebabkan  gangguan  pertumbuhan (Qomariyah,  2022).  Berdasarakan  penelitian  Abuawad et  al., (2021)  menyatakan  bahwa metilisasi arsenik dapat berpengaruh pada indeks massa tubuh (IMT) wanita.  Berdasarkan penelitian Reza et al., (2016) menyatakan bahwa terdapat hungan bermakna antara merkuri dengan  indeks  massa  tubuh.  Sifat  mudah  larut  merkuri  dalam  lemak  mempengaruhi absorbsi dan ekskresi merkuri di tubuh sehingga kadar kelarutan merkuri akan meningkat dalam  jaringan  tubuh  pada  seseorang  dengan  kadar  lemak  yang  tinggi  atau  berlebihan. Hubungan  antara  berat  badan,  tinggi  badan,  pertumbuhan,  dan  komposisi  tubuh  anak dengan cerebral palsy berbeda dari anak-anak yang biasanya sedang berkembang sehingga hal ini menjadi tantangan dalam menilai status gizi anak dengan cerebral palsy (Brunner et al., 2020).
Berbagai literatur menunjukkan bahwa Pb, As dan Hg dapat menyebabkan terjadinya cerebral  palsy dan  menyebabkan  penurunan  status  gizi  anak cerebral  palsy .  Penelitian Saha et  al., (2012)  menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  antara  berat  badan  dan  tinggi badan  yang  rendah  pada  anak  perempuan  dengan  paparan  arsenik  postnatal.  Namun, penelitian  Fadhillah et  al., (2022)  menyatakan  konsumsi  minuman  yang  tercemar  timbal tidak  menyebabkan stunting pada  anak-anak  di  Indonesia,  walaupun  paparan  timbal  oleh minuman  berkontribusi lebih  besar  dibandingkan  makanan.  Benefice et  al., (2014)  dalam penelitiannya  menemukan  korelasi  positif  antara  kadar  merkuri  dengan  status  gizi  yang relatif  lebih  baik  pada  anak  usia  5  hingga  10  tahun.  Sampai  saat  ini  belum  pernah dilakukan penelitian untuk mengkaji hubungan antara kadar Pb, As dan Hg dengan status gizi  pada  anak cerebral  palsy di  Kabupaten  Banyumas.  Berdasarkan  latar  belakang tersebut, peneliti tertarik untuk meneliti hubungan kadar Pb, As, dan Hg dengan status gizi anak  dengan cerebral  palsy di  Kabupaten  Banyumas.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui hubungan kadar Pb, As, dan Hg dengan status gizi anak dengan cerebral palsy di Kabupaten Banyumas.

## METODE PENELITIAN Rancangan penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  penelitian  observasional  analitik  dengan pendekatan studi cross sectional.

## Populasi  dan Sampel
Populasi  terjangkau  pada  penelitian  ini  adalah  semua  anak  cerebal  palsy  di Kabupaten  Banyumas.  Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  non  probalility  sampling menggunakan  metode consecutive sampling .  Sampel  penelitian  ini  adalah  anak  cerebral palsy  di  Kabupaten  Banyumas,  dengan  kriteria  inklusi  berusia  1-12  tahun,  dan  orang tua/wali  anak  bersedia  mengijinkan  anaknya  menjadi    responden  yang  ditandai  dengan penandatanganan  informed consent  oleh orang  tua  atau  wali  anak  cerebral  palsy.  Kriteria eksklusi  sampel  adalah  Menyatakan  mundur  menjadi    responden  sebelum  prosedur penelitian selesai dilakukan.

## Metode pengumpulan data dan pemeriksaan sampel
Orang  tua  atau  wali  responden  yang  telah  menandatangani informed  consent diminta  mengisi  form  data  responden  dan  kuesioner.  Pengukuran  tinggi  badan  dan  berat badan dilakukan dengan timbangan berat badan dan pengukur tinggi badan. Pengambilan sampel  rambut  sebanyak  2  gram  dilakukan  dengan  memotong  rambut  responden.  Lalu, rambut  dimasukkan  ke  dalam  pot  urine  steril  ukuran  50  mL.  Sampel  rambut  yang  telah diambil  dikirim  ke  laboratorium  untuk  dilakukan  pemeriksaan  dengan  Spektrofotometri Serapan Atom (SSA).

## Analisis data
Data dianalisis dengan korelasi Spearman Rho .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  telah  mendapatkan  izin  dari  Komite  Etik  Penelitian  Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman berdasarkan surat keterangan persetujuan etik nomor  003/KEPK/PE/I/2024.  Pada  akhir  penelitian  diperoleh  24  responden  yang  telah memenuhi kriteria sebagai responden dan mengikuti proses penelitian sampai selesai.
Tabel 1 Distribusi frekuensi karakteristik responden penelitian berdasarkan usia
dan jenis kelamin. Karakteristik Responden Jumlah (n = 24 ) Persentase Usia 1-5 tahun 7 29,2% 6-12 tahun 17 70,8% Jenis Kelamin Laki-laki 13 54,2% Perempuan 11 45,8%
Data pada Tabel 1 menunjukkan karakteristik responden berdasarkan usia dan jenis kelamin.  Karakteristik  responden  berdasarkan  usia  didapatkan  mayoritas  berada  pada rentang usia 6-12 tahun, yaitu sebanyak 17 anak (70,8%). Usia minimum responden adalah 1  tahun  dan  usia  maksimum  responden  12  tahun  dengan  rata-rata  usia  7  tahun. Karakteristik  responden  berdasarkan  jenis  kelamin  didapatkan  hasil  bahwa  mayoritas responden berjenis kelamin laki-laki, yaitu sebanyak 13 anak (54,2%).
Tabel 2 Distribusi frekuensi kadar timbal (Pb), arsen (As), dan air raksa (Hg) pada rambut anak cerebral palsy usia 1-12 tahun di Kabupaten Banyumas.
Kadar Logam dalam Rambut Rerata (µg/g) Standar Deviasi Minimum (µg/g) Maksimum (µg/g) Timbal (Pb) 0,219 0,0498 0,104 0,3044 Arsen (As) 0,0007 0,0004 0,0001 0,0017 Air raksa (Hg) 0,0014 0,0006 0,0005 0,0033
Data pada Tabel 2 menunjukan bahwa rata-rata terbesar kadar logam dalam rambut anak cerebral  palsy usia  1-12  tahun  di  Kabupaten  Banyumas  adalah  timbal  (Pb)  sebesar 0,219 µg/g. Kadar minimum timbal dalam rambut responden adalah 0,104 µg/g, sedangkan kadar maksimum timbal dalam rambut responden adalah 0,3044 µg/g. Kadar timbal dalam rambut  memiliki  ambang  batas  normal  12  µg/g  (Putri et  al., 2018).  Hal  ini  menunjukan bahwa responden memiliki rata-rata timbal dalam rambut di bawah ambang batas normal. Rata-rata kadar arsen dalam rambut responden adalah 0,0007 µg/g. dengan nilai minimum 0,0001  µg/g  dan  nilai  maksimum  0,0017  µg/g.  Berdasarkan Mayo  Clinic  Laboratories (2024) nilai ambang batas normal arsen dalam rambut adalah 1 µg/g. Hal ini menunjukan bahwa rata-rata kadar arsen dalam rambut responden di bawah nilai ambang batas normal arsen dan tidak ada anak CP yang memiliki kadar arsen di atas nilai ambang batas normal. Kadar air raksa dalam rambut responden rata-rata adalah 0,0014 µg/g dengan nilai tertinggi pada  kadar  0,0033  µg/g  dan  nilai  terendah  pada  kadar  0,0005  µg/g.  Berdasarkan  WHO, batas  kadar  merkuri  pada  rambut  adalah  1-2  µg/g  (Rosmiati  &  Silvia,  2021).  Rata-rata kadar  air  raksa  dalam  rambut  responden  nilainya  di  bawah  ambang  batas  normal.  Selain itu, tidak ada responden yang memiliki kadar merkuri di atas ambang batas.
Data  pada  Tabel  3  menunjukkan  bahwa  dari  24  responden  mayoritas  memiliki status  gizi  baik,  yaitu  15  anak  (62,5%).  Responden  dengan  gizi  buruk  terdapat  2  anak (8,3%), gizi kurang 6 anak (25%), dan gizi lebih 1 anak (4,2%).
Tabel 3. Distribusi frekuensi status gizi anak cerebral palsy usia 1-12 tahun di Kabupaten Banyumas berdasarkan IMT menurut umur. Status Gizi Jumlah (n=24) Persentase Gizi buruk 2 8,3% Gizi kurang 6 25% Gizi baik Gizi lebih 15 1
62,5%
4,2%
42
Tabel 4. Hubungan kadar Pb, As, dan Hg dengan status gizi anak cerebral palsy usia 1-12 tahun di Kabupaten Banyumas Variabel P- value Kadar Pb dengan status gizi 0,716 Kadar As dengan status gizi 0,681 Kadar Hg dengan status gizi 0,453
Pada  Tabel  4.4  menunjukkan  hasil  uji  hipotesis Spearman mengenai  hubungan kadar Pb, As, dan Hg dengan status gizi anak cerebral palsy usia 1-12 tahun di Kabupaten Banyumas.  Hasil  uji  hipotesis Spearman menunjukkan tidak  ada  korelasi  yang  bermakna antara kadar Pb (timbal) dan status gizi anak CP usia 1-12 tahun di Kabupaten Banyumas dengan nilai signifikansi 0,716 (p > 0,05). Hasil uji hipotesis Spearman terhadap kadar As (arsen)  dan  status  gizi  anak  CP  usia  1-12  tahun  di  Kabupaten  Banyumas  didapat  nilai signifikansi 0,681 (p > 0,05). Dengan demikian, tidak ada korelasi yang bermakna antara kadar As (arsen) dan status gizi anak CP usia 1-12 tahun di Kabupaten Banyumas.  Selain itu,  hasil  uji  hipotesis Spearman menemukan  tidak  ada  korelasi  yang  bermakna  antara kadar  Hg  (air  raksa)  dan  status  gizi  anak  CP  usia  1-12  tahun  di  Kabupaten  Banyumas dengan  nilai  signifikansi  0,453  (p  >  0,05).  Berdasarkan  uji  hipotesis Spearman ,  dapat disimpulkan bahwa  tidak terdapat hubungan antara kadar Pb (timbal), As (arsen), dan Hg (air raksa) dengan status gizi anak cerebral palsy usia 1-12 tahun di Kabupaten Banyumas. Penelitian ini menunjukkan kejadian CP lebih banyak terjadi pada laki-laki (54,2%) daripada  perempuan  (45,8%).  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Trisnowiyonto  &  Purwanto  (2019),  yaitu  lebih  banyak  ditemukan  anak cerebral  palsy berjenis  kelamin  laki-laki  (62%)  dibandingkan  perempuan  (38%).  Kejadian  CP  lebih banyak pada laki-laki dapat disebabkan karena laki-laki memiliki kerentanan biologis yang lebih besar terkait struktur otak, peran protektif hormon, dan polimorfisme genetik, selain itu  insiden  prematuritas  sebagai  faktor  risiko  CP  lebih  sering  terjadi  pada  bayi  laki-laki (Romeo et  al., 2023).  Penelitian  lain  yang  dilakukan  Hollung et  al., (2020)  menyatakan anak  CP  berjenis  kelamin  laki-laki  atau  perempuan  memiliki  risiko  komorbiditas  yang sama, tetapi lebih besar dibandingkan dengan populasi umum.
Hasil  analisis  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  signifikan  antara  kadar  timbal dalam rambut dengan status gizi pada anak cerebral palsy.  Timbal dapat masuk ke dalam tubuh karena faktor lingkungan yang terkontaminasi melalui inhalasi, atau ingesti. Timbal dalam tubuh dapat menghambat sistem metabolisme sel dengan menggunakan energi untuk aktivitas enzim oksidase sehingga metabolisme terganggu dan menyebabkan pertumbuhan juga ikut terganggu (Khanifah, 2022). Berdasarkan hasil penelitian ini ditemukan tidak ada korelasi yang bermakna antara kadar Pb (timbal) dan status gizi anak CP usia 1-12 tahun di Kabupaten  Banyumas  dengan  nilai  signifikansi  0,716  (p  >  0,05).  Hal  ini  menunjukkan tidak  ada  hubungan  antara  dua  variabel  tersebut.  Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Daramusseng  (2019)  yang  menyatakan  tidak  ada  hubungan  antara status gizi IMT dengan kadar timbal dalam darah siswa sekolah dasar. Hasil yang berbeda ditunjukkan oleh kajian pustaka yang dilakukan Nurjazuli et al., (2021) yang menyatakan paparan  Pb  dari  lingkungan  pada  balita  berdampak  pada stunting karena  timbal menghambat  absorbsi  nutrisi  dari  makanan  dan  berhubungan  dengan  menurunnya  skor kognitif pada anak.
Timbal  yang  masuk  ke  dalam  tubuh  akan  diresorpsi,  setelahnya  sebagian  besar timbal menembus membran eritrosit dan berikatan dengan hemoglobin (80%), sedangkan sebagian  kecil  (14%)  diserap  oleh  membran  eritrosit.  Selanjutnya,  timbal  didistribusikan melalui  transportasi  darah  dan  disimpan  di  jaringan  tubuh,  seperti  otak,  ginjal,  tulang padat, gigi, dan rambut. Timbal yang terikat kuat akan sulit untuk diekstraksi dengan baik (Nurjazuli et al., 2021). Timbal memiliki mekanisme absorbsi yang sama dengan kalsium sehingga  dapat  menghambat  absorbsi  kalsium  di  dalam  darah  (Oktavia et  al., 2019). Timbal akan bersaing dengan kalsium untuk menempel pada tulang. Anak-anak menyerap timbal ke dalam tubuh 4-5 kali lebih banyak dibandingkan orang dewasa (UNICEF, 2022). Pertumbuhan  anak  dapat  diketahui  dengan  status  gizi  yang  diukur  salah  satunya menggunakan metode z-score IMT menurut umur. IMT didapat dari hasil pembagian berat badan (kg) dengan kuadrat tinggi badan (m).
Timbal  mempengaruhi  status  gizi  anak  dengan  mekanisme  yang  panjang,  salah satunya  melalui  mekanisme  stres  oksidatif.  Stres  oksidatif  menghasilkan reactive  oxygen species (ROS) yang menyebabkan ketidakseimbangan antara pro-oksidan dan antioksidan dalam  tubuh  (Gyasi,  2018).  Peningkatan  produksi  ROS  diikuti  oleh  penurunan  cadangan antioksidan.  ROS  menyebabkan  peroksidasi  lipid,  kerusakan  DNA,  dan  penurunan pertahanan antioksidan dalam sel (Wiyasihati & Wigati, 2016). Hal ini dapat menyebabkan rupturnya  membran  sel.  Kadar  timbal  yang  tinggi  menyebabkan  penghambatan  sumbu hipothalamus  dan  hipofisis  yang  berkaitan  dengan  faktor  pertumbuhan,  seperti  insulin serum  sehingga  menyebabkan  penurunan  status  gizi  berdasarkan  IMT  (Sergeyev et  al., 2017).
Pada  penelitian  ini  mayoritas  status  gizi  anak cerebral  palsy adalah  gizi  baik (62,5%). Mayoritas gizi baik pada penelitian ini mungkin terjadi karena rerata kadar timbal dalam  rambut  berada  di  bawah  nilai  ambang  batas.  Penelitian  Yang et  al., (2013) menyatakan  bahwa  kadar  timbal  tinggi  atau  di  atas  ambang  batas  dapat  menyebabkan demineralisasi  dan  kerusakan  tulang  sehingga  pertumbuhan  anak  akan  terganggu.  Selain itu, kecukupan diet, seperti mikronutrien dapat berinteraksi dengan timbal dalam beberapa bagian  di  tubuh  untuk  menurunkan  toksisitas  timbal  dalam  risiko  kesehatan  (Hernanz et al., 2019).  Mekanisme  timbal  dalam  mempengaruhi  status  gizi  melalui  proses  yang panjang. Timbal dapat menginduksi stres oksidatif yang menyebabkan ruptur membran sel dan  mempengaruhi  hormon  pertumbuhan,  tetapi  mungkin  saja  kerusakan  ini  belum mencapai titik yang dapat mempengaruhi status gizi menjadi tidak normal.
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  antara  kadar  arsen  dalam rambut  dengan  status  gizi  anak  cerebral  palsy.  Paparan  arsen  dalam  bentuk  organik  dan anorganik  dapat  berasal  dari  zat  alami  maupun  kontaminasi  dari  aktivitas  manusia  dan dapat ditemukan di air, udara, makanan, dan tanah (Cahyady et al., 2021). Hasil penelitian ini menunjukkan tidak ada hubungan antara kadar As (arsen) dan status gizi anak cerebral palsy usia 1-12 tahun di Kabupaten Banyumas dengan nilai signifikansi  0,681 (p > 0,05). Hasil ini sejalan dengan penelitian Moody et al., (2020) yang menyatakan bahwa tidak ada hubungan  antara  kadar  As  dengan  kejadian  anak stunted maupun  tidak stunted .  Hal  ini dapat terjadi mungkin disebabkan oleh rerata kadar arsen dalam rambut responden berada di bawah nilai ambang batas yang ditetapkan oleh Mayo Clinic Laboratories (2024), yaitu 1 µg/g. Kadar arsen di atas ambang batas menyebabkan anak-anak rentang terhadap infeksi yang dapat membahayakan pertumbuhan karena terganggunya fungsi kekebalan tubuh (Ma et al., 2023). Selain itu, mayoritas status gizi responden pada penelitian ini adalah gizi baik
(62,5%).  Hasil  berbeda  ditunjukan  oleh  kajian  literatur  Venkatratnam et  al., (2021)  yang menyatakan bahwa status gizi dapat mempengaruhi metabolisme arsen anorganik.
Arsen  yang  masuk  ke  dalam  tubuh  melalui  makanan,  minuman,  dan  lingkungan yang  terkontaminasi  akan  diserap  utamanya  di  usus  kecil.  Arsen  akan  didistribusi  ke banyak  jaringan  dan  organ  tubuh,  setelahnya  dimetabolisme  menjadi  asam monometilarsonik  (MMA)  dan  asam  dimetilarsenik  (DMA).  Arsen  mengikat  asam  lipoat enzim  sehingga  menghambat  piruvat  dehidrogenase.  Hal  ini  menyebabkan  siklus  Krebs terblokir dan produksi ATP menurun sehingga mengakibatkan kerusakan sel (Mood et al., 2021).  Arsen  mempengaruhi  status  gizi  melalui  mekanisme  stres  oksidatif  dan  efek epigenetik  dengan  mengganggu  metilasi  DNA  yang  penting  untuk  perkembangan kesehatan  janin  pada  masa  prenatal  (Vahter,  2007).  Selain  itu,  arsen  dapat  menembus barier plasenta sehingga meningkatkan risiko BBLR (bayi berat lahir rendah).
Kadar  hormon  tiroid  (fT3  dan  fT4)  dapat  menurun  karena  pajanan  arsenik (Nadheeswari et  al., 2023).  Hormon  tiroid  adalah  salah  satu  regulator  pertumbuhan sehingga jika jumlahnya tidak memadai maka menyebabkan proses pertumbuhan menjadi terhambat (Aisy et al., 2022). Pertumbuhan yang terhambat dapat menyebabkan tinggi dan berat  badan  anak  menjadi  kurang  sehingga  berdampak  pada  indeks  massa  tubuh.  Efek toksik  kerusakan  DNA  oksidatif  dan  peroksidasi  lipid  yang  diinduksi  oleh  arsen  dapat dinetralisir  tubuh  melalui  mekanisme  pertahanan  tubuh.  Anak  dengan  CP  mengalami gangguan  pada  motorik  untuk  makan  sehingga  meningkatkan  risiko  malnutrisi.  Asupan mikronutrien yang tetap terjaga pada anak CP dapat meningkatkan sistem imunitas tubuh agar terhindar dari zat toksik (Zhu et al., 2023).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  antara  kadar  Hg  (air  raksa) dengan  status  gizi  anak cerebral usia  1-12  tahun  di  Kabupaten  Banyumas  dengan  nilai signifikansi  0,453  (p  >  0,05).  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  Marques et  al., (2012) yang menyatakan tidak ada hubungan signifikan antara status gizi dengan kadar  Hg pada rambut. Namun, penelitian Papadopoulou et al., (2021) menyatakan bahwa anak-anak yang terpapar  Hg  dengan  kadar  tinggi  cenderung  memiliki  laju  pertumbuhan  yang  berkurang. Selain itu, penelitian Cho (2021) menemukan korelasi positif antara kadar merkuri dengan peningkatan IMT. Perbedaan hasil temuan penelitian ini mungkin dapat terjadi disebabkan rerata kadar Hg dalam rambut anak CP usia 1-12 tahun di Kabupaten Banyumas di bawah ambang batas normal. Berdasarkan study literature yang dilakukan Karagas et al., (2012), bahwa hanya sedikit kejadian kadar merkuri di bawah ambang batas dapat mempengaruhi kesehatan,  sedangkan  sebagian  besar  kejadian  ada  pada  kadar  merkuri  di  atas  ambang batas menyebabkan gangguan kesehatan.
Air  raksa  atau  merkuri  elemental  masuk  ke  dalam tubuh  melalui  inhalasi,  ingesti, dan  absorpsi  kulit.  Setelah  masuk  ke  dalam  tubuh,  merkuri  elemental  akan  teroksidasi dengan  cepat  menjadi  merkuri  ionik  (Hg 2+ ),  didistribusikan  ke  sirkulasi  dan  terikat  pada gugus  sulfhidril  asam  amino  di  seluruh  sel  tubuh  dengan  target  utama  pengikatannya adalah  pada  saraf  pusat  (Ekawanti  &  Priyambodo,  2020).  Di  dalam  tubuh,  merkuri  akan bersaing  dengan  besi  untuk  berikatan  dengan  hemoglobin  (Puspita et  al., 2020).  Merkuri juga dapat menyebabkan kerusakan sumsum tulang secara laten dan irreversible (Rosita & Suharika, 2019) . Kedua hal ini menyebabkan terganggunya proses eritropoiesis dan fungsi hemoglobin  yang  seharusnya  dapat  mendistribusikan  nutrisi  ke  seluruh  jaringan  tubuh. Kurangnya nutrisi pada jaringan tubuh akan menyebabkan status gizi kurang.
Pertumbuhan  anak  yang  baik  dikaitkan  dengan  status  gizi  baik  (Gannika,  2023). Anak-anak  cenderung  terpapar  merkuri  lebih  besar  karena  kondisi  tubuhnya  yang  lebih rentan. Merkuri secara signifikan berhubungan secara positif dengan kadar TSH dan fT4, tetapi  berkorelasi  negatif  dengan  T4  (Hu et  al., 2021).  Perubahan  jumlah thyroid stimulating  hormone (TSH)  dan free  thyroxine (fT4)  menyebabkan  perubahan basal metabolic rate sehingga keseimbangan energi dan berat badan juga mengalami perubahan (Harfana et  al., 2021).  Apabila  jumlah  hormon  tiroid  tidak  cukup  maka  dapat menyebabkan  pertumbuhan  menjadi  terhambat.  Status  gizi  dapat  diukur  salah  satunya menggunakan z-score indeks  massa  tubuh  (IMT)  menurut  umur.  Status  gizi  berdampak pada  fungsi  kekebalan  tubuh  karena  kekurangan  gizi  dapat  meningkatkan  risiko  infeksi, tetapi  infeksi  juga  dapat  memperburuk  kehilangan  nutrisi  sehingga  status  gizi  makin berkurang  (Wyatt et  al., 2019).  Kesulitan  dalam  makan  karena  gangguan  otak  dan  saraf dapat menyebabkan anak cerebral palsy mengalami defisiensi status gizi (Mansur, 2023). Selenium,  seng,  dan  tembaga  merupakan  mikronutrien  yang  memiliki  peran  sebagai antioksidan  dan  keseimbangan  ROS  (Domingo  &  Marquès,  2021).  Pada  penelitian  ini, kadar  merkuri  tidak  berhubungan  dengan  status  gizi  anak cerebral  palsy mungkin disebabkan oleh mikronutrien yang dapat melawan zat toksik dalam tubuh.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  tidak  meneliti  faktor  lain  yang  mempengaruhi status  gizi,  seperti  asupan  mikronutrien,  keadaan  sosial  ekonomi,  akses  pelayanan kesehatan,  serta  sanitasi  dan  kebersihan  lingkungan  yang  memungkinan  terjadinya  status gizi  tidak  normal.  Selain  itu,  penelitian  ini  hanya  meneliti  status  gizi  berdasarkan  kadar mikronutrien, biokimia, dan biofisika.

## DAFTAR PUSTAKA
Abuawad,  A.,  Spratlen,  M.,  J.,  Parvez,  F.,  Slavkovich,  V.,  Ilievski,  V.,  Luu,  A.,  M.,  L.
2021.  Association  between  Body  Mass  Index  and  Arsenic  Methylation  in Three  Studies  of  Bangladeshi  Adults  and  Adolescents. Environment International. 149(1): 1-18.
Agustina,  T.  2014.  Kontaminasi  Logam  Berat  pada  Makanan  dan  Dampaknya  pada Kesehatan. Teknobuga. 1(1): 53-65.
Aini, N., Pratiwi,  A., R., Dewi,  A.,  P., & Wati, D.,  A. 2022.  Hubungan  Asupan  Kalsium dan Indeks Massa Tubuh dengan  Kepadatan Tulang pada Wanita Usia Subur. Jurnal Kesehatan . 13(2): 247-252.
Aisya, H., Rochmah, N., Susanto, H., Putera, A., M., & Lubis. Hubungan    Fungsi    Tiroid dengan    Pertumbuhan    pada    Anak Sindrom    Down    di    Poli    Endokrin Anak    RSUD    Dr.     Soetomo Surabaya. Jurnal  Ilmiah  Indonesia . 7(11): 15930-15938.
Benefice, E., Monrroy, S., J., L., & Rodriguez, R., W. 2014. A Nutritional Dilemma: Fish Consumption,  Mercury  Exposure,  and  Growth  of  Children  in  Amazonial Bolivia. International Journal of Environtmental Health Research. 18(6): 415- 427.
Brunner, M., D., L., M., R., Cieri, M., E., Marco, M., P., R., Schroeder, A., S., & Cuestas, E.  2020.  Nutritional  Status  of  Children  with  Cerebral  Palsy  Attending Rehabilitation  Centers. Developmental  Medicine  &  Child  Neurology .  62(12): 1383-1388.
Cahyady, B., Taufik, M., & Suharman. 2021. Analisis Kadar Arsen (As) pada Sayur Kubis Hijau  (Brassica  oleracea  L.)  Pasca  Erupsi  Gunung  Sinabung. Journal  of Chemistry. 9(1): 32-36.
Cho, K., Y. 2021. Association of Blood Mercury Levels with the Risks of Overweight and High  Waist-to-Height  Ratio  in  Children  and  Adolescents:  Data  from  the Korean  National  Health  and  Nutrition  Examination  Survey. Children  (Basel) . 8(12): 2-17.
Daramusseng,  A.  2019.  Hubungan  Status  Gizi  dan  Kebiasaan  Mengkonsumsi  Sayuran dengan  Konsentrasi  Timbal  dalam  Darah  pada  Siswa  Sekolah  Dasar, Kabupaten Brebes. Info Kesehatan. 9(1): 55-60.
Domingo,  J.,  L.,  &  Marquès,  M.  2021.  The  Effects  of  Some  Essential  and  Toxic Metals/Metalloids in COVID-19: A review . Food Chem Toxicol. 152(1): 1-8. Ekawanti,  A.,  &  Priyambodo,  S.  2020.  Intoksikasi  Merkuri:  Faktor  Risiko,  Patofisiologi dan  Dampaknya  Bagi  Wanita  Hamil  di  Daerah  Lingkar  Tambang. Jurnal Kedokteran. 9(2): 158-165.
Ervianti,  T.,  Ikhtiar,  M.,  Bintara,  A.,  Hasanuddin,  &  Habo,  H.  2021.  Analisis  Risiko Kesehatan  Lingkungan  Pajanan  Timbal  (Pb)  pada Pa’limbang-limbang di  Jl. Urip  Sumoharjo  Kota  Makassar. Jurnal  Sanitasi  dan  Lingkungan. 2(1):  128- 138.
Fadillah, M., Andarwulan, N., & Faridah, D., N. 2022. Consumtion of Drinking Water and Its  Contribution  to  Lead  (Pb)  Exposure  in  Toddlers  Nutritional  Status  in Indonesia. Jurnal Mutu Pangan. 9(1): 36-44.
Gannika,  L.  2023.  Hubungan  Status  Gizi  dengan  Tumbuh  Kembang  pada  Anak  Usia  1-5 Tahun: Litterature Review. Jurnal Ners . 7(1): 668-674.
Gyasi, E., O. 2018. Lead Exposure and Oxidative Stress—A Life Course Approach in U.S. Adults. Toxics . 6(3): 1-10.
Harfana, C., Rosidi, A., Ulvie, Y., N., S., & Sulistiani, R., P. 2021.  TSH dan fT$ dengan Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)  pada  Pasien  Dewasa:  Studi  Cross-Sectional  di Klinik Litbangkes Magelang. Media Gizi Mikro Indonesia . 13(1): 11-24. Hernanz, Á., M., Estecha, M., G., Blanco, M., Fuentes, M., Iriarte J., M., O., Bru, I., P., & et al. 2019. Blood Lead in Children and Associations with Trace Elements and Sociodemographic Factors. J Trace Elem Med Biol . 58(1): 1-31.
Hollung,  S.,  J.,  Bakken,  I.,  J.,  Vik,  T.,  Lydersen,  S.,  Wiik,  R.,  Aaberg,  K.,  M.,  & et  al . 2020.  Comorbidities  in  Cerebral  Palsy:  A  Patient  Registry  Study. Developmental Medicine & Child Neurology . 62(1): 97-103.
Hu Q, Han X, Dong G, Yan W, Wang X, Bigambo FM, Fang K, Xia Y, Chen T, Wang X 2021. Association  between  mercury  exposure  and  thyroid  hormones  levels:  A meta-analysis . Environmental Research 196. doi:10.1016/j.envres.2021.110928
Karagas, M. R., Choi, A. L., Oken, E., Horvat, M., Schoeny, R., Kamai, E., Cowell, W. & et  al .  2012.  Evidence  on  The  Human  Health  Effects  of  Low-Level Methylmercury  Exposure. Environmental  Health  Perspectives . 120(6):  799– 806.
Khanifah, F. 2022. Hubungan Kadar Timbal (Pb) pada Rambut dan Darah Pekerja Bengkel Motor sebagai Bioindikator di Kabupaten Jombang. Jurnal Wiyata. 9(2): 142- 148.
Lombó, C., G., Pappa, A., Panayiotidis, M., I., Gonsebatt, M., E., & Franco, R. 2019.
Arsenic-Induced Neurotoxicity: A Mechanistic Appraisal. J Biol Inorg Chem . 24(8):1305-1316.
Ma, J., Geng, S., Sun, Q., Zhang, X., Han, L., Yao, X., Zhang, B., & et al . 2023. Exposure to  Metal  Mixture  and  Young  Children’s  Growth  and  Development:  A Biomonitoring-Based Study in Eastern China. Ecotoxicology and Environtmental Safety . 268(1): 1-9.
Mansur,  A.  2023.  Enhancing  Nutritional  Status  in  Children  with  Cerebral  Palsy:  The Impact  of  Parental  Feeding  Rules  Counseling  and  Special  Spoon  Utilization. Indonesian Journal of Disability Studies. 10(2): 273-286.
Marques, R., C., Dórea, J., G., Leão, R., S., Santos V., G., D., Bueno, L., Marques, R., C., & et al. 2012. Role of Methylmercury Exposure (from  Fish Consumption) on Growth and Neurodevelopment of Children under 5 Years of Age  Living in a Transitioning (Tin-Mining) Area of the Western Amazon, Brazil. Arch Environ Contam Toxicol. 62(2):341-350.
Mayo  Clinic  Laboratories.  2024. Arsenic,  Hair (online).  Neurology  Catalog. https://neurology.testcatalog.org/show/ASHA. Diakses 30 Januari 2024.
Mclntyre, S., & el al . 2022. Global Prevalence of Cerebral Palsy: A Systematic Analysis. Developmental Medicine & Child Neurology. 64(12): 1494-1506.
Mood, M.,  B., Naseri, K., Tahergorabi, Z., Khazdair, M., R., & Sadeghi, M. 2021.  Toxic Mechanisms of Five Heavy Metals: Mercury, Lead, Chromium, Cadmium, and Arsenic. Frontiers in Pharmacology. 12(1): 1-19.
Moody,  E.,  C.,  Colicino,  E.,  Wright,  R.,  O.,  Mupere,  E.,  Jaramillo,  E.,  G.,  & Amarasiriwardena, C., et al. 2020. Environmental Exposure to Metal Mixtures and Linear Growth in Healthy Ugandan Children. Plos One . 15(5): 1-13. Nadheswari, Jayapradha, Nalla, S., V., Dubey, I., & Kushwaha, S. 2023. Arsenic-Induced Thyroid  Hormonal  Alterations  and  Their  Putative  Influence  on  Ovarian Follicles in Balb/c Mice. Biol Trace Elem Res . 10(1): 11-23. Nurjazuli,  Darundiati,  Y.,  H.,  &  Wardoyo,  S.  2021.  Paparan  Plumbum  (Pb)  sebagai Pemicu Stunting pada Balita. Jurnal Ilmu Kesehatan. 15(3): 37-43. Oktavia, S., D., Saebani, & Dhanardhono, T. 2019. Pengaruh Pemberian Kalsium terhadap Kadar  Hemoglobin  dan  Hematokrit  Mencit  Balb/C  yang  Diinduksi  Timbal. Jurnal Kedokteran Diponegoro. 8(1): 492-500.
Papadopoulou, E., Botton, J., Caspersen, I., H., Alexander, J., Eggesbø, M., Haugen, M., & et  al. 2021.  Maternal  Seafood  Intake  during  Pregnancy,  Prenatal  Mercury Exposure and Child Body Mass Index Trajectories Up to 8 Years. International Journal of Epidemiology . 50(4): 1134-1146.
Putri, S., M., A., P., Kurniawan, C., D., & Silakarma, D. 2019. Faktor Prenatal, Perinatal, dan Postnatal Kejadian Cerebral Palsy pada Anak di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Jurnal Medika Udayana. 8(8): 1-6.
Qomariyah,  A.  2022.  Analisis  Kadar  Timbal  dan  Arsen  dalam  Darah  dengan  Metode Spektroskopi Serapan Atom. Prosiding Seminar Nasional Sains dan Teknologi . 12(1): 66-71.
Reza,  Karimuna,  S.,  R.,  &  Fachlevy,  A.,  F.  2016.  Analisis  Perbedaan  Potensi  Risiko Keterpaparan Merkuri pada Masyarakat di Desa Tahi Ite Kecamatan Rarowatu
Kabupaten  Bombana  Tahun  2016. Jurnal  Ilmiah  Mahasiswa  Kesehatan Masyarakat. 1(4): 1-13.
Riskesdas.  2019.  Laporan  Provinsi  Jawa  Tengah  Riskesdas  2018.  Jakarta:  Lembaga Penerbit Badan Litbang Kesehatan.
Romeo,  D.,  M.,  Venezia,  I.,  &  Brogna,  C.  2022.  Cerebral  Palsy  and  Sex  Differences  in Children:  A  Narrative  Review  of  the  Literature.  Journal  of  Neuroscience Research . 101(5): 783-795.
Rosita, B., & Suharika, B. 2019. Analisa Logam Berat Merkuri (Hg) pada Kuku dan Kadar Hemoglobin  (Hb)  Penambang  Emas  di  Nagari  Abai  Siat  Kecamatan  Sangir Solok Selatan. 2(1): 25-30.
Sacramento, & et al. 2021. Human Neurotoxicity of Mercury in The Amazon: A Scoping Review  with  Insight  and  Critical  Considerations .  Ecotoxicology  and Environmental Safety . 208(1): 1-13.
Saha, K., K., Engstrom, A., Hamadani, J., D., Tofail, F., Rasmussen, K., M., & Vahter, M. 2012. Pre- and Postnatal Arsenic Exposure and Body Size to 2 Years of Age: A Cohort  Study  in  Rural  Bangladesh. Environ  Health  Perspect .  120(8):  1208- 1214.
Sergeyev, O., Burns, J., S., Williams, P., L., Korrick, S., A., Lee, M., M., Revich, B., & et al .  2017.  The  Association  of  Peripubertal  Serum  Concentrations  of Organochlorine  Chemicals  and  Blood  Lead  with  Growth  and  Pubertal Development  in  A  Longitudinal  Cohort  of  Boys:  A  Review  of  Published Results from the Russian Children's Study. Rev Environ Health . 32(1-2):83-92.
Sulistyawati,  N.,  &  Mansur,  A.,  R.  2019.  Identifikasi  Faktor  Penyebab  dan  Tanda Gejala Anak dengan Cerebral Palsy . Jurnal Kesehatan Karya Husada. 7(1); 77-89. Syahid,  A.  2020.  Gangguan  Berbahasa  pada  Penderita  Cerebral  Palsy  Sebuah  Kajian Linguistik Klinis. Journal on Language and Literature . 6(2): 175-186. Trisnowiyanto,  B.,  &  Purwanto,  Y.  2019.  Faktor  Risiko  Prenatal,  Perinatal  &  Postnatal pada Kejadian Cerebral Palsy. Jurnal Terpadu Ilmu Kesehatan. 8(2): 204-209. UNICEF  (United  Nations  International  Children's  Emergency  Fund).  2022. Ringkasan Kebijakan.  Mengurangi  Keracunan  Timbal  pada  Anak-Anak  di  Indonesia (online).  https://www.unicef.org/indonesia/id/laporan/mengurangi-keracunan- timbal-pada-anak-anak-di-indonesia. Diakses 3 Februari 2024.
Vahter, M., E. 2007. Interactions between Arsenic-Induced Toxicity and Nutrition in Early Life. The Journal of Nutrition . 137(12): 2798-2804.
Venkatratnam,  A.,  Marable,  C.,  A.,  Keshava,  A.,  M.,  &  Fry,  R.,  C.  2021.  Relationships among  Inorganic  Arsenic,  Nutritional  Status  CpG  Methylation  and microRNAs: A Review of the Literature. Epigenetics Insights. 14(1): 1-9. Weyde,  K., V.,  F., Winterton, A., Surén, P., Andersen,  G.,  L., Vik, T., & Biele, G. 2023. Association  between  gestational  levels  of  toxic  metals  and  essential  elements and cerebral palsy in children. Frontiers in Neurology. 17(14): 1-15. Wiyasihati, S., I., & Wigati, K., W. 2016. Potensi Bayam Merah (Amaranthus tricolor  L) sebagai  Antioksidan  pada  Toksisitas  Timbal  yang  Diinduksi  pada  Mencit. MKB. 48(2): 63-67.
Wyatt,  L.,  Permar,  S.,  R.,  Ortiz,  E.,  Berky,  A.,  Woods,  C.,  W.,  &  Amouou,  G.,  F.  2019. Mercury  Exposure  and  Poor  Nutritional  Status  Reduce  Response  to  Six Expanded  Program  on  Immunization  Vaccines  in  Children:  An  Observational
Cohort  Study  of  Communities  Affected  by  Gold  Mining  in  the  Peruvian Amazon. International Journal of Environtmental Reserch and Public Health . 16(4): 1-22.
Zhu,  H.,  Mao,  S.  &  Li,  W.  2023.  Association  between  Cu/Zn/Iron/Ca/Mg  levels  and cerebral palsy: a
pooled-analysis. Sci Rep 13, 18427.
https://doi.org/10.1038/s41598-023-45697-w.