## Perbandingan Keefektifan Adjuvan Inhalasi Lidokain Dengan Spray Lidokain Sebagai Obat Anestetik Lokal Pada Pasien Endoskopi Saluran Cerna Atas
Aldy Heriwardito 1* , Eddy Harijanto 1 , Tauhid Asri Utomo 1
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Teknik multimodal analgesia dengan menggunakan dua atau lebih obat analgesik yang  berkerja  pemeriksaan  endoskopi  saluran  cerna  merupakan  prosedur  untuk  mengevaluasi berbagai gejala saluran pencernaan, namun sering ditolak pasien karena menimbulkan efek samping nyeri dan rasa tidak nyaman karena gag reflex. Penggunaan adjuvan inhalasi lidokain sebagai obat anestetik lokal dapat menurunkan angka kejadian gag reflex sehingga dapat menjadi pilihan untuk sedasi pada endoskopi saluran cerna atas. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan keefektifan dari spray lidokain dan inhalasi lidokain sebagai adjuvan pada endoskopi saluran cerna atas. Metode: Penelitian ini menggunakan metode uji klinis acak tersamar tunggal pada 150 pasien yang menjalani endoskopi saluran cerna atas dengan sedasi di RSUPN Cipto Mangunkusumo. Pasien dibagi menjadi dua kelompok sama besar untuk adjuvan inhalasi yang berbeda. Sebanyak 75 orang pada kelompok pertama diberikan 0,5 mg/kgBB spray lidokain sedangkan 75 orang pada kelompok kedua diberikan  1,5  mg/kgBB  inhalasi  lidokain.  Penilaian  efek  sedasi  diukur  menggunakan  Skala  Sedasi Ramsay. Data yang terkumpul dianalisis secara statistik.
Hasil: Gag reflex terjadi sebanyak 1,3 % dari total subjek pada kelompok inhalasi lidokain dan 30,7% subjek pada kelompok spray lidokain (P < 0,001). Rerata rescue dose propofol yang didapatkan pada kelompok inhalasi lidokain adalah 0,67 ±  5,77 mg/kgBB dan pada kelompok spray lidokain adalah 11 ±  17,9 mg/kgBB (P < 0,001).
Simpulan: Inhalasi lidokain lebih efektif sebagai anestetik lokal dibandingkan spray lidokain sebagai adjuvan pada endoskopi saluran cerna atas.
Kata Kunci: Endoskopi saluran cerna atas, gag reflex, inhalasi lidokain, spray lidokain
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i1.207

## ABSTRACT
Background:  Gastrointestinal  endoscopy  is  a  procedure  to  evaluate  various  gastrointestinal symptoms, but oftenly rejected by patients because of the side effects and discomfort due to the gag reflex. The use of lidocaine inhalation adjuvan as a local anesthetic drug can reduce the incidence of gag reflex, and could be an option for sedation in upper gastrointestinal endoscopy. This study aimed to  compare  the  effectiveness  of  lidocaine  spray  and  lidocaine  inhalation  as  an  adjuvan  in  upper gastrointestinal endoscopy.
Methods : This  study  was  a  single  blind  randomized  clinical  trial  in  150  patients  who  underwent upper  gastrointestinal  endoscopy  under  sedation  at  Cipto  Mangunkusumo  National  General Hospital. Patients were randomized into two groups, lidocaine spray group and lidocaine inhalation group. Seventy-five people in the first group were given 5 mg/kgBW of lidocaine spray, seventy-five people in the second group were given 1.5 mg/kgBW of lidocaine inhalation. The sedation effect was assessed using the Ramsay Sedation Scale. Collected data were statistically analyzed.
Results: Gag reflex occurred in 1.3% subjects in lidocaine inhalation group and 30.7% subjects in lidocaine spray group (P < 0.001). Mean rescue dose of propofol in lidocaine inhalation group was 0.67 ± 5.77 mg/kgBW and in lidocaine spray group was 11 ± 17.9 mg/kgBW (P < 0.001). Conclusion: Nebulized lidocaine is more effective as local anesthetic than spray lidocaine for adjuvan in upper gastrointestinal endoscopy.
Keywords: upper gastrointestinal endoscopy, gag reflex, nebulized lidocaine, lidocaine spray
*corresponding author

## Comparison Between Nebulized Lidocaine and Spray Lidocaine as Local Anesthetic for Adjuvan In Upper Gastrointestinal Endoscopy
Aldy Heriwardito 1 *, Eddy Harijanto 1 , Tauhid Asri Utomo 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
Nyeri  didefinisikan  sebagai  suatu  pengalaman endoskopi  saluran  cerna  atas  merupakan prosedur  untuk  mengevaluasi  berbagai  gejala saluran pencernaan dengan melakukan visualisasi  secara  langsung  kelainan  di mukosa  saluran  cerna. 1 Pemeriksaan  ini  relatif aman,  namun  sering  ditolak  pasien  karena menimbulkan efek samping nyeri dan rasa tidak nyaman yang disebabkan oleh gag reflex. 1,2
Prosedur  endoskopi  saluran  cerna  sudah  rutin dikerjakan  menggunakan  sedasi  dan  analgesia intravena.  Tujuan  dari  sedasi  dan  analgesia adalah  untuk  mengurangi  kecemasan  dan ketidaknyamanan pasien, meningkatkan kualitas dari  hasil  endoskopi,  dan  mengurangi  ingatan pasien terhadap tindakan endoskopi. 3 Pemberian anestesi topikal dan/atau sedasi juga dapat  diberikan  untuk  mengurangi  risiko gag reflex.  Tingkat sedasi harus dicapai secara titrasi agar  aman,  nyaman,  dan  tindakan  endoskopi dapat  berjalan  lancar.  Setiap  pasien  memiliki respons  berbeda  terhadap  sedasi,  sehingga memerlukan tingkat sedasi yang berbeda untuk prosedur  yang  sama  dan  tiap  pasien  dapat mencapai  tingkat  sedasi  yang  berbeda  dalam satu  prosedur. 3 Obat  yang  biasa  digunakan adalah  benzodiazepine,  seperti  midazolam dan  diazepam,  yang  dapat  diberikan  tunggal atau  dikombinasikan  dengan  golongan  opioid. Midazolam  lebih  sering  digunakan  karena onsetnya  lebih  cepat,  durasi  kerjanya  pendek, dan  adanya  efek  amnesia.  Opioid  yang  dapat digunakan adalah meperidine dan fentanyl. 3,4
Penggunaan propofol sebagai obat sedasi selama endoskopi  saluran  cerna  atas  sudah  banyak digunakan.  Sedasi  dengan  propofol  dinilai lebih efektif dan dengan masa pemulihan yang lebih  cepat  dibandingkan  sedasi  biasa  dengan midazolam  dan  opioid.  Namun  penggunaan propofol sebagai obat sedasi dapat memberikan beberapa efek samping, antara lain yang sering terjadi  saat  dilakukan  induksi  adalah  turunnya tekanan darah arteri. Pada pasien tanpa masalah jantung,  dosis  induksi  propofol  2-2,5  mg/kgBB dapat  menurunkan  tekanan  darah  sistolik 25-40%.  Pada  dosis  induksi,  propofol  dapat menyebabkan  terjadinya  apnea  pada  25-30% pasien. Untuk mencegah kejadian hipotensi pada pasien  yang  memiliki  masalah  jantung,  dapat
diberikan cairan intravena terlebih dahulu sesuai kebutuhan  pasien  dan  pemberian  propofol secara  titrasi  untuk  mencapai  tingkat  sedasi yang diinginkan. 5 Penelitian yang dilakukan oleh Hanhart  dkk.  menyatakan  bahwa  pemberian adjuvan  anestesi  lidokain  topikal  pada  pasien endoskopi saluran cerna atas sebelum dilakukan induksi  dengan  propofol  dapat  menurunkan angka kejadian gag reflex. 6 Lidokain merupakan obat  anestesi  lokal  yang  digunakan  secara luas  baik  melalui  pemberian  topikal  maupun intravena.  Lidokain  dapat  diberikan  secara topikal  sebagai  gel,  inhalasi,  maupun  dalam bentuk spray lidokain yang terdiri dari beberapa konsentrasi, diantaranya 2%, 4%, dan 10%. Obat ini  diindikasikan  untuk  menghasilkan  rasa  baal sementara  saat  dilakukan  pemeriksaan  seperti bronkoskopi  maupun  endoskopi.  Selain  itu, lidokain juga dapat menghilangkan refleks batuk dan muntah. 7-10
Inhalasi  lidokain  merupakan  pilihan  alternatif untuk anestesi lokal. Proses nebulisasinya dapat membuat  lidokain  sampai  ke  dinding  posterior faring  lebih  merata  dibandingkan  pemberian dengan  jelly  atau spray .  Cara  nebulisasi  dapat memecah partikel zat aktif menjadi ukuran yang sangat  kecil  sekitar  5  μm,  dengan  nebulizer pasien hanya bernafas biasa sambil menghirup uap nebul yang mengandung obat anestesi. 7-10 Penelitian bertujuan untuk mengetahui perbandingan  keefektifan  inhalasi  lidokain  dan spray lidokain  sebagai  adjuvan  propofol  pada pasien  yang  menjalani  prosedur  endoskopi saluran cerna bagian atas.

## METODOLOGI PENELITIAN

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  uji  klinis  acak tersamar  tunggal  dan  bersifat  eksperimental untuk  membandingkan  keefektifan  inhalasi lidokain  dengan spray lidokain  dan  lidokain inhalasi  sebagai  adjuvan  propofol  pada  pasien endoskopi  saluran  cerna  bagian  atas.  Besar sampel  yang  diambil  sebanyak  150  subjek  dan telah  mendapat  persetujuan  dari  Komite  Etik Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia. Sampel  kemudian  dibagi  menjadi  2  kelompok, yaitu  kelompok spray lidokain  (75  subjek)  dan inhalasi  lidokain  (75  subjek).  Penelitian  ini dilakukan pada bulan November - April 2018 di

## PENDAHULUAN
ruang Pusat Endoskopi dan Saluran Cerna (PESC) RSUPN Cipto Mangunkusumo.

## Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Pasien  yang  dijadwalkan  untuk  prosedur endoskopi  saluran  cerna  akan  dievaluasi kelayakannya  untuk  diikutsertakan  dalam penelitian.  Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah pasien berusia 18-60 tahun, indeks massa tubuh (IMT) 18,5 – 29,9, status ASA I dan II, bersedia ikut serta dalam penelitian, dan menandatangani informed consent . Kriteria eksklusi penelitian ini adalah  pasien  dengan  riwayat  alergi,  memiliki kontraindikasi  penggunaan  propofol  dan/atau lidokain,  pasien  dengan  penurunan  kesadaran, pasien dengan hemodinamik tidak stabil, pasien dengan  luka  terbuka  pada  mukosa  mulut  dan lidah,  serta  pasien  dengan  kemungkinan  sulit dilakukan ventilasi dan intubasi.

## Protokol Penelitian
Pasien  yang  dijadwalkan  untuk  prosedur endoskopi  saluran  cerna  dan  sesuai  dengan kriteria  penerimaan  dan  tidak  masuk  kriteria penolakan, dilakukan informed consent tertulis. Kemudian  dilakukan  randomisasi  secara komputerisasi. Pencatatan data pasien meliputi nama,  usia,  jenis  kelamin,  berat  badan,  tinggi badan, dan indeks massa tubuh (IMT). Dilakukan pemasangan monitor elektrokardiogram, tensimeter,  saturasi  oksigen,  dan  pemasangan kanulasi intravena 22G. Data awal hemodinamik pasien  yang  dicatat  meliputi:  tekanan  darah, saturasi oksigen, dan frekuensi nadi. Pasien yang akan menjalani prosedur endoskopi digolongkan menjadi 2 kelompok penelitian dan diberikan 2 adjuvan propofol yang berbeda yaitu kelompok inhalasi lidokain dan kelompok spray lidokain.
Pada pasien kelompok spray lidokain diberikan inhalasi  dengan  plasebo,  pemberian  spray lidokain dilakukan 3-5 menit sebelum dilakukan endoskopi. Pemberian dilakukan secara berkala pada dasar lidah, area peritonsil, dan palatum. Dosis lidokain spray yang digunakan untuk setiap pasien adalah 1,5 mg/kgBB. Hasil penghitungan dosis ini akan dilakukan pembulatan keatas jika >5 dan pembulatan ke bawah jika <5. Pasien lalu diminta  melaporkan  bila  telah  merasakan  baal pada rongga mulut.
Pada  pasien  kelompok  inhalasi  lidokain pemberian  inhalasi  dilakukan  3-5  menit sebelum dilakukan endoskopi. Masker nebulizer disambungkan  ke  sumber  oksigen  sentral  dan dialirkan  sebesar  7  lpm.  Dosis  lidokain  inhalasi yang  digunakan  untuk  setiap  pasien  adalah 1,5  mg/kgBB.  Hasil  penghitungan  dosis  ini akan dilakukan pembulatan ke atas jika >5 dan pembulatan ke bawah jika <5. Pasien lalu diminta melaporkan  bila  telah  merasakan  baal  pada rongga mulut. Pencatatan dan pengawasan akan dilakukan  oleh  residen  anestesi  yang  bertugas di  PESC  sementara  pemberian  anestesi  lokal dilakukan oleh peneliti.
Pasien lalu dipasang mouth gag dan nasal kanul 2-4 liter/menit. Pasien diberikan bolus fentanyl 1 mcg/kg, tunggu hingga 3 menit. Pasien diberikan bolus  propofol  1,5  mg/kgBB  sesuai  protokol. Untuk rumatan pasien  akan diberikan propofol intravena  kontinu  dengan syringe pump dosis sedasi 25-75 mcg/kgBB.
Tingkat  sedasi  diukur  dengan  Ramsay  sedation scale (RSS),  dengan  target  sedasi  RSS  4-5. 11 Setelah  pasien  mencapai  tingkat  sedasi  yang cukup,  operator  dipersilakan  untuk  memulai tindakan.  Dilakukan  monitor  rutin  tekanan darah,  laju  nadi,  laju  napas,  saturasi  oksigen, dan RSS tiap 5 menit. Apabila terjadi gag reflex, peningkatan  tekanan  darah,  dan/atau  laju nadi  lebih  dari  20%,  atau  RSS  <  4  maka  dapat dilakukan  bolus  propofol  0,3  mg/kgBB  titrasi setiap  1  menit  hingga  tercapai  level  RSS  4-5. Apabila  terjadi  hipotensi  dilakukan  pencatatan data dan diberikan bolus efedrin 5-15 mg IV, bila belum teratasi maka dilakukan pemasangan obat vasopresor, dan tindakan dihentikan sementara. Apabila terjadi desaturasi, dilakukan pencatatan data dan dilakukan triple airway maneuver, serta meningkatkan suplementasi oksigen. Bila belum teratasi,  dapat  dilakukan  ventilasi  tekanan positif.
Pencatatan total pemakaian propofol dan durasi tindakan dilakukan setelah prosedur endoskopi selesai  dilakukan.  Pasien  dipindahkan  ke ruang  pemulihan.  Selama  di  ruang  pemulihan, dilakukan  pemantauan  keadaan  hemodinamik serta  tingkat  kesadaran  pasien.  Pasien diperbolehkan  kembali  ke  ruang  perawatan setelah skor Aldrete 9-10.
yaitu  kelompok spray lidokain  (75  pasien)  dan inhalasi lidokain (75 pasien). Karakteristik subjek penelitian dipaparkan dalam Tabel 1.
Persentase  perbandingan  kejadian  gag  reflex pada pasien yang menjalani prosedur endoskopi saluran cerna atas dipaparkan pada Tabel 2. Persentase  perbandingan  rerata  tambahan rescue dose propofol pada pasien yang diberikan inhalasi  lidokain  dan spray lidokain  dipaparkan dalam Tabel 3.
Jumlah  kejadian  gag  reflex  pada  kelompok inhalasi  lidokain  sebesar  1  orang,  dan membutuhkan  penambahan rescue dose propofol sebanyak 3 kali, yaitu 1 mg/kgBB. Pada kelompok spray lidokain  jumlah  kejadian gag reflex  sebesar  23  orang,  dengan  angka  median 0,6 mg/kgBB (0,27-0,96).

## Analisis Statistik
Data  yang  telah  diperoleh  kemudian  dianalisis dengan  menggunakan  program  komputer Statistical  Package  for  Social  Sciences  (SPSS) versi 20. Data kategorik disajikan dalam  bentuk jumlah  dan  presentase  (n  (%)).    Data  numerik disajikan  dalam  bentuk  rerata  ±  simpang  baku bila  sebaran  data  normal  atau  dalam  bentuk median  (nilai  minimum-maksimum)  bila sebaran tidak normal.  Uji T tidak berpasangan dan  uji  Mann-Whitney  digunakan  untuk menganalisis  dua  variabel  numerik.  Hasil analisis  dianggap  bermakna  bila  nilai  p  <  0,05.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  mengikutsertakan  150  subjek penelitian  selama  bulan  November  -  April 2018.  Subjek  dibagi  menjadi  2  kelompok,
Karakteristik Inhalasi Lidokain Spray Lidokain Nilai P Usia (tahun)* 50 (18-60) 52 (23-60) 0,177+ Jenis Kelamin Laki-laki 45 (60%) 42 (33%)) 0,620 * Perempuan 30 (40%) 33 (44%) Kategori ASA ASA I 3 (4%) 42 (33%)) 0,467 * ASA II 72 (96%) 33 (44%) Berat Badan (kg) 57 (35 - 115) 56 (32 - 115) 0,876+ IMT (kg/m 2 ) 21,64 (14,76 - 38,87) 21,64 (11,75 - 40,26) 0,819+ Durasi Tindakan (menit) 8 (2 - 15) 8 (3 - 16) 0,633+ Pelaku Endoskopi Konsultan 50 (50,5%) 49 (49,5%) 0,863 * Trainee 25 (49%) 26 (51%)
*Uji Chi-square + Uji Mann-Whitney

## Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Kejadian Gag Reflex Kelompok Inhalasi Lidokain Kelompok Spray Lidokain Nilai P Ada 1 (1,3%) 23 (30,7%) <0,001* Tidak Ada 74 (98,7%) 52 (69,3%)
Total
75 (100%) 75 (100%)
* Uji Chi Square

## Tabel 2. Kejadian Gag Reflex pada Endoskopi Saluran Cerna Atas

## PEMBAHASAN
Karakteristik Subjek Subjek penelitian adalah pasien yang menjalani endoskopi saluran cerna atas di Pusat Endoskopi Saluran  Cerna  (PESC)  RSCM  yang  memenuhi kriteria  penerimaan.  Jumlah  pasien  adalah 150  orang.  Data  demografik  yang  menjadi karakteristik pasien dalam penelitian ini adalah
jenis  kelamin,  usia,  berat  badan,  indeks  masa tubuh, dan status fisik pasien menurut klasifikasi dari American Society of Anesthesiologist , serta ditambahkan  lama  tindakan  endoskopi  yang dilakukan.
Perbandingan usia kedua kelompok perlakuan ini hampir sama, 50 tahun (18-60) pada kelompok inhalasi  dan  52  tahun  (23-60)  pada  kelompok
spray. Pada usia >60 tahun membutuhkan dosis induksi yang lebih kecil (25-50%) karena volume distribusi  kecil    penurunan  kecepatan  bersihan propofol,  sedangkan  pada  anak-anak  dosis induksi  yang  dibutuhkan  lebih  besar,  karena volume  distribusi  yang  besar  dan  bersihan propofol yang cepat.
Kategori ASA adalah penilaian status fisik pasien yang  lazim  digunakan  oleh  anestesi.  Pada penelitian ini dikumpulkan pasien yang memiliki kategori  ASA  I  dan  II  untuk  meminimalkan faktor bias terkait beratnya kondisi pasien yang nantinya dapat memengaruhi dosis penggunaan propofol. 4 Lama  tindakan  dapat  memengaruhi risiko  terjadinya  gag  reflex  pada  tindakan endoskopi  terkait  lamanya  kerja obat anestetik topikal.  Pada  penelitian  ini  tidak  didapatkan perbedaan  rata-rata  waktu  tindakan,  yakni  8
menit  (2-13)  pada  kelompok  inhalasi  lidokain dan 8 menit (3-16) pada spray lidokain, sehingga lama  tindakan  dapat  disingkirkan  sebagai penyebab  gag  reflex.  Karakteristik  demografis kedua kelompok sebanding dan dapat dianalisis secara statistik.

## Endoskopi Saluran Cerna Atas
Endoskopi  saluran  cerna  atas  merupakan prosedur yang sering dikerjakan untuk diagnostik atau  terapi.  Prosedur  endoskopi  saluran  cerna atas  dilakukan  dengan  posisi  pasien  miring  ke kiri. Alat endoskopi akan masuk melalui faring, esofagus, lambung hingga ke duodenum dan akan visualisasi  langsung  apabila  terdapat  kelainan di  mukosa  saluran  cerna.  Endoskopi  saluran cerna atas dapat digunakan untuk mengevaluasi berbagai gejala saluran pencernaan seperti nyeri
Kelompok Perlakuan Rata-rata  Rescue Dose Propofol ± SB Median Rescue Dose (Min-Maks) Nilai P Inhalasi Lidokain 0,67 ± 5,77 0 (0-50) <0,001* Spray Lidokain 11 ± 17,9 0 (0-60)
* Uji Mann-Whitney Tabel 3. Rerata Rescue Dose Propofol
perut,  perdarahan,  disfagia,  odinofagia,  refluks gastroesofagus,  peradangan,  ulkus,  dan  tumor. Prosedur ini sering menimbulkan efek samping nyeri  dan  rasa  tidak  nyaman  yang  disebabkan oleh gag reflex. 1,2

## Lidokain
Lidokain  (Xylocaine/Lignocaine)  adalah  obat anestesi  lokal  yang  digunakan  secara  luas  baik melalui  pemberian  secara  topikal  sebagai  gel, spray , maupun terapi inhalasi. Lidokain memiliki awitan  yang  cepat  dan  lama  kerja  sedang, yaitu  1-2  jam.  Lidokain  dapat  menimbulkan blok  yang  reversibel  terhadap  konduksi  impuls saraf  pusat  dan  perifer  setelah  anestesi regional. Spray lidokain  terdiri  dari  beberapa konsentrasi, diantaranya 2%, 4%, dan 10%. Obat ini  diindikasikan  untuk  menghasilkan  rasa  baal sementara  saat  dilakukan  pemeriksaan  seperti bronkoskopi  maupun  endoskopi,  selain  itu lidokain juga dapat menghilangkan refleks batuk dan muntah. 8,9
Inhalasi  lidokain  merupakan  pilihan  alternatif untuk  anestesi  lokal.  Proses  nebulisasinya dapat  membuat  lidokain  sampai  ke  dinding posterior faring dan hidung secara lebih merata dibandingkan  pemberian  dengan  jelly  atau spray .  Cara  nebulisasi  dapat  memecah  partikel zat aktif menjadi ukuran yang sangat kecil sekitar 5  μm  dan  pasien  dapat  bernapas  biasa  sambil menghirup uap inhalasi yang mengandung obat anestesi.  Pemberian  lidokain  secara  inhalasi hanya  akan  memberikan  efek  topikal  pada saluran nafas. 9,10
Lidokain mempunyai efek samping yang minimal terhadap  jantung  dan  jarang  menyebabkan aritmia. Efek samping utamanya adalah gangguan terhadap  susunan  saraf  pusat  baik  eksitasi (gugup,  tremor,  tinitus,  pusing,  pandangan kabur, dan kejang), maupun depresi (penurunan kesadaran,  depresi  napas,  dan  apnea).  Apabila kadar  plasma  lidokain  dijaga  tidak  melebihi  9 mg/L,  efek  lidokain  mampu  ditoleransi  dengan baik oleh tubuh. 8
Kejadian  Gag  Reflex  dan  Rerata  Tambahan Rescue Dose Propofol Gag reflex merupakan respons normal dari tubuh sebagai  mekanisme  fisiologis,  yang  diartikan sebagai  kontraksi  yang  tidak  disadari  dari  otot
palatum atau faring yang menimbulkan muntah. Gag reflex merupakan refleks untuk melindungi jalan nafas dan mengeluarkan iritan dari orofaring bagian  posterior  dan  saluran  cerna  bagian atas.  Berdasarkan  penyebab,  gag  reflex  dapat dibedakan  menjadi  2  tipe,  yaitu  psikologis  dan somatis.  Psikologis  dapat  berhubungan  dengan kecemasan,  rasa  takut,  visual,  penciuman,  dan pendengaran.  Pada  gag  reflex  karena  somatis biasanya  dikarenakan  stimulus  lokal  pada  area tenggorokan. 2 Pelaksanaan prosedur endoskopi saluran cerna atas dapat menyebabkan stimulus lokal pada area tenggorokan yang menimbulkan gag reflex.
Lidokain  inhalasi  telah  terbukti  bermanfaat pada  beberapa  tindakan  seperti  bronkoskopi, kultur  di  area  bronkial  tanpa  komplikasi  dan tidak  menimbulkan  ketidaknyamanan  bagi pasien. 10 Walaupun  lidokain  memiliki  kadar yang  sangat  rendah  di  dalam  darah  karena nebulisasi  ini,  tetapi  secara  sistemik  dapat mengurangi  nyeri.  Nebulisasi  lidokain  dapat secara efisien menekan gag reflex, refleks batuk, dan menimbulkan anestesi pada saluran nafas. 10 Pada  penelitian  Groeben  dkk.  menyatakan bahwa  lidokain  4%  dengan  dosis  2  mg/kgBB merupakan  anestesi  topikal  yang  baik,  dapat menghasilkan pengurangan hyper-reactivity dari bronkus,  dan  menyebabkan  iritasi  jalan  nafas yang  minimal. 12 Penelitian  Soenarto  dkk.  telah membuktikan  bahwa  perubahan  hemodinamik selama tindakan laringoskopi dan intubasi lebih kecil pada pasien yang diberikan inhalasi lidokain dengan dosis 1,5 mg/kgBB. 13 Pada  kelompok spray lidokain  terdapat  23 kejadian gag reflex dari total 75 subjek, sehingga penambahan rescue dose propofol  diperlukan pada pasien ini. Pada kelompok inhalasi lidokain hanya ditemukan 1 kejadian gag reflex dari total 75  subjek.  Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena keterbatasan  dari  penggunaan spray lidokain penyebarannya  hanya  ke  daerah  lidah  dan pangkal lidah tergantung pada arah semprotan yang  dilakukan.  Semprotan  di  daerah  pangkal lidah harus merata kearah kanan, kiri, serta pita suara dan trakea bagian proksimal dibawah pita suara. 7 Nebulisasi  dapat  memecah  partikel  zat aktif  menjadi  ukuran  yang  sangat  kecil  sekitar 5  μm.  Partikel  yang  kecil  dan  proses  inhalasi selama  10  menit  dapat  membuat  penyebaran
MajAnestCriCare Vol. 39 No.1
obat lebih merata. 8,9 Pada penelitian ini  rerata rescue dose propofol lebih  rendah  pada  kelompok  inhalasi.  Jumlah rescue dose yang digunakan pada 1 kejadian gag reflex  pada  kelompok  inhalasi  lidokain  cukup besar, tetapi belum ada penjelasan lebih lanjut mengenai hal ini.
Penggunaan  inhalasi  lidokain  lebih  efektif dibandingkan  spray  lidokain,  namun  terdapat kekurangan pada pemakaiannya, yaitu biaya yang harus  ditambahkan  untuk  menyediakan  obat lidokain  dan  masker  nebulizer  yang  digunakan. Proses  nebulisasi  menambah  waktu  persiapan sebelum  tindakan  endoskopi,  karena  proses nebulisasi dapat berjalan hingga 10 menit. 14,15

## Keterbatasan Penelitian
Pada  penelitian  ini  terdapat  beberapa keterbatasan, diantaranya adalah tidak dilakukannya  penilaian  kepuasan  pasien  dan pelaku endoskopi pada kedua kelompok. Tingkat kepuasan  pasien  merupakan  salah  satu  faktor penting  dalam  prosedur  endoskopi  saluran cerna atas. Hal ini berpengaruh pada kepatuhan pasien  untuk  menjalankan  tindakan  endoskopi ulang  untuk  evaluasi.  Penelitian  ini  juga  tidak menghitung kadar lidokain di dalam darah pada kedua kelompok. Hal ini perlu dilakukan karena lidokain  inhalasi  dapat  terdeposit  di  sepanjang saluran nafas bagian atas.

## SIMPULAN
Inhalasi lidokain lebih efektif dibandingkan spray lidokain dalam mengurangi gag reflex dan rescue dose propofol  pada  pasien  endoskopi  saluran cerna  atas.  Kejadian  gag  reflex  pada  kelompok inhalasi  lidokain  lebih  sedikit  dibandingkan kelompok spray lidokain pada pasien endoskopi saluran cerna atas. Rerata rescue dose propofol pada  kelompok  inhalasi  lidokain  lebih  kecil dibandingkan  kelompok spray lidokain  pada pasien endoskopi saluran cerna atas.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Boyer J, Prat F, Abitbol V, Apiou R, Czernichow P,  Guyot  H.  Guidelines  departement.
Diagnostic
indications for upper gastrointestinal  endoscopy  in  oesophageal
and  gastroduodenal  disease  in  adults, excluding  endoscopic  ultrasonography  and enteroscopy [disitasi tanggal 18 April 2017]. Tersedia dari https://www.has-sante.fr/.
2.  Bassi  GS,  Humphris  GM,  Longman  LP.  The etiology  and  management  of  gagging:  A review  of  the  literature.  J  Prosthet  Dent. 2004; 91(5): 459-67.
3.  Lichtenstein  DR,  Jagannath  S,  Baron  TH, Anderson MA, Banerjee S, Dominitz JA, et al. Sedation  and  anesthesia  in  gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008;68(5):
4.  Chang  YT,  Tsai  TC,  Hsu  H,  Chen  YM,  Chi KP,  Peng  SY.  Sedation  for  gastrointestinal endoscopy  with  the  application  of  target- controlled  infusion.  Turk  J  Gastroenterol. 2015; 26(5): 417-22.
5.  Ghallab M, Hussien RM, Samir GM, Ibrahim DA.  Palatal  lidocaine  gel  as  an  adjuvan to  propofol  only  for  sedation  during upper  gastrointstinal  tract  endoscopy:  a comparative study. Ain-Shams J Anesthesiol. 2014; 7(4): 524-9.
6.  Çam H, Pehlivan S, Dağ MS, Yılmaz N, Demir U, Gülşen MT. Study of ideal topical pharyngeal anesthesia  in  upper  gastrointestinal  system endoscopy:  A  double-blind,  randomized, controlled  trial.  Turk  J  Gastroenterol.  2016; 27(2): 103-7
7.  Trevisani  L,  Sartori  S,  Gaudenzi  P,  Gilli
G,  Matarese  G,  Gullini  S,  et  al.  Upper gastrointestinal endoscopy: Are preparatory interventions or conscious sedation effective?  A  randomized  trial.  World  J Gastroenterol. 2004; 10(22): 3313-7.
8.  Spektor  M,  Kaplan  JL,  Kelley  J,  Dalsey  W. Nebulized or sprayed lidocaine as anesthesia for nasogastric intubation. Acad Emerg Med. 2000; 7(4): 406-8.
9.  Noitasaeng
P, Vichitvejpaisal P,
Kaosombatwattana  U,  Jaiyen  T,  Siriwongsa S.  Comparison  of  spraying  and  nebulized lidocaine  in  patients  undergoing  esophago- gastro-duodenoscopy:  A  randomized  trial.  J Med Assoc Thai. 2016; 99(5): 462-8 10. Groeben  H,  Growendt  T,  Silvanus  M,  Beste M,  Peters  J.  Lidocaine  inhalation  for  local anaesthesia  and  attenuation  of  bronchial hyper-reactivity  with  least  airway  irritation. Effect of three different dose regimens. Eur J
Anaesthesiol. 2000; 35(6): 672-9 11. Laurenza C, Mattei A, Antonelli S, Capiello D, Carassiti  M.  Evaluation  of  sedation  for  the unconscious patient: are we still far away?. J Anesth Crit Care Open Access. 2014; 1(2): 1-10.
12. Groeben  H,  Growendt  T,  Silvanus  M,  Beste M,  Peters  J.  Lidocaine  inhalation  for  local anaesthesia  and  attenuation  of  bronchial hyper-reactivity  with  least  airway  irritation. Effect of three different dose regimens. Eur J Anaesthesiol. 2000; 35(6): 672-9 13. Soenarto  RF,  Pryambodho,  Puspitasari  R. Farmakologi opioid. Buku ajar anestesiologi. Jakarta:  Departemen  Anestesiologi  dan Intensive  Care  Fakultas    Kedokteran
Universitas Indonesia/ RS
Cipto Mangunkusumo. 2012; 2(9): 149-75.
14. Sudarto,  Soeroso  NN,  Hasibuan  P,  Eyanoer PC.  Perbandingan  kenyamanan  pasien  yang menjalani  prosedur  anestesi  lokal  secara spray  dengan  nebulisasi  pada  pemeriksaan bronkoskopi serat optic lentur. J Respir Indo. 2015; 35(2): 72-7.
15. Perdana  A,  Kapuangan  C,  Adinugroho  P. Perbandingan  keefektifan  gel  lidokain 2%  dengan  spray  lidokain  10%  untuk mengurangi  dosis  propofol  pada  pasien endoskopi saluran cerna atas. Program Studi Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2015.