KEJADIAN PNEUMONIA BALITA

## DI  MAUMERE FLORES NUSA TENGGARA TIMUR
Vivian Nanny Lia Dewi 1 , Silvia Ari Agustina 1
1 Program Studi Kebidanan, Stikes Jenderal A Yani Yogyakarta, Jl. Ring Road Barat Ambarketawang, Gamping Sleman, Yogyakarta 55294, Indonesia. Email: umivivian@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Pneumonia is  the  most  significant  disease  to  cause  death  in  children  compared  to  any  other respiratoy infections, particularly in babies and children under five years old.
Objective : This study aimed to investigate several risk factors for pneumonia in children under five years old in Maumere, Flores, NTT.
Methods :  This  sudy  employed  collaborative  qualitative-quantitative  design.  Data  on  the  occurrence  of pneumonia  were  drawn  from  the  medical  record  of TC  Hillers  Maumere hospital,  gathering  information  from January to July 2015. Research also involved direct observation to residents housing and interviews with health care providers and locals. Research population was children under five with a history of pneumonia, consisted of 152 children. Data were alayzed with a univariate method.
Results :  The  majority  of  respondents  with  pneumonia  were  male (53.3%), co-morbid  with  iron  deficiency anemia  (20.4%), aged  under 12 months (69.1%), well-nourished  (56.6%),  and  waiting  for  1-3  days  at  home before going to the hospital (47.5%). Direct observation suggested that Maumere was a dry and dusty area. The majority of housing roof was zinc, with topsoil floor, house ventilation were not properly adjusted, houses were over-populated, and residents still used wood and gasoline to cook. Residents had strong belief on supernatural powers.
Conclusion : Risk factors that increased the occurrence of pneumonia in children under five in Maumere were age, sex, nutritional status, and environment characteristics.
Keywords: pneumonia, anemia, nutrition, housing, children

## PENDAHULUAN
Pneumonia  merupakan  penyakit  paling serius  dan  paling  membahayakan  jiwa  anak- anak  dibandingkan  dengan  infeksi  saluran pernapasan  lainnya  terutama  pada  bayi  dan anak  berusia  di  bawah  lima  tahun.  Dari  tahun ke tahun pneumonia selalu menduduki peringkat  atas  dalam  hal  penyebab  kematian bayi dan anak balita Indonesia. (1)
Pneumonia  merupakan  penyebab  utama kematian  anak  di  dunia dimana diperkirakan membunuh sekitar  1,2  juta  anak berusia  di bawah  lima  tahun  (balita)  dalam  setiap tahunnya.  Hal  ini melebihi  AIDS,  malaria,  dan
TB.  Pneumonia  dapat  disebabkan oleh virus, bakteri, maupun jamur. (2)
Faktor risiko yang menyebabkan tingginya angka  mortalitas  pneumonia  pada  anak  balita di  negara  berkembang  antara  lain  adalah pneumonia yang terjadi pada masa bayi, berat badan  lahir  rendah  (BBLR),  bayi  tidak mendapatkan imunisasi,  tidak  mendapatkan asupan ASI yang adekuat, malnutrisi, tingginya prevalensi kolonisasi  bakteri  patogen  di nasofaring,  dan  tingginya  pajanan  terhadap polusi udara. (3)
Distribusi  insiden  pneumonia  balita  dari seluruh provinsi di Indonesia berdasarkan hasil
Riskesdas di  tahun 2013  yaitu  lima  propinsi yang  mempunyai  insiden  pneumonia  balita tertinggi adalah Nusa Tenggara Timur (38,5‰), Aceh  (35,6‰),  Bangka  Belitung  (34,8‰), Sulawesi  Barat  (34,8‰),  dan  Kalimantan Tengah  (32,7‰).  Insiden  tertinggi  pneumonia balita  terdapat  pada  kelompok  umur  12-23 bulan  (21,7‰).  Pneumonia  balita  lebih  banyak dialami  pada  kelompok  penduduk  dengan kuintil  indeks kepemilikan  terbawah  (27,4‰). (4)
Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas) propinsi  Nusa  Tenggara  Timur  tahun  2008 menyebutkan  bahwa prevalensi  pneumonia yang  relatif  tinggi  dijumpai  di  Kabupaten Manggarai,  Ngada,  dan  Sumba  Barat. (5) Studi ini  bertujuan  untuk  melihat  gambaran  kejadian pneumonia  pada  balita  yang  terjadi  di Maumere, Flores, NTT.

## BAHAN DAN CARA PENELITIAN
Penelitian  Kolaboratif  Kualitatif-Kuantitatif, yang  dilakukan  di  Maumere,  Flores,  NTT.  Di mana  data  Balita  pneumonia  diambil  dari  data rekam medis balita pneumonia di RS TC Hillers Maumere dari bulan Januari-Juli 2015. Populasi  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini meliputi  152  sampel  kuantitatif  yaitu  balita pneumonia  dan  3  sampel  kualitatif  yaitu  2 orang petugas  kesehatan  dan  1  orang  warga setempat. Pengambilan data dilakukan dengan pengambilan data rekam medis balita pneumonia  di  RS  TC  Hillers  dan observasi secara langsung ke daerah pemukiman warga,
wawancara  dengan  petugas  kesehatan  di  RS TC  Hillers dan warga  setempat. Teknik sampling yang digunakan adalah Total Sampling dan  analisis data  secara triangulasi dan univariat.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1 Karakteristik Responden Berdasarkan
Jenis Kelamin Jenis Kelamin F % Laki-laki 81 53.3 Perempuan 71 46.7 Tabel 2 Karakteristik Responden Berdasarkan Penyakit Penyerta Penyakit Penyerta F % Tidak ada 70 46.1 Penyakit kompleks 12 7.9 TB Paru 2 1.3 Gastro Enteritis Akut 7 4.6 Anemia Defisiensi Besi 31 20.4 Dengue Haemorhage Fever 2 1.3 Bronchiolitis 3 2.0 Malaria 1 0.7 Tetanus 2 1.3 Jantung 6 3.9 Asma 6 3.9 Penyakit Kulit 3 2.0 Sepsis 1 0.7 Down Syndrome 1 0.7 Gizi Buruk 5 3.3 Tabel 3 Karakteristik Responden Berdasarkan Umur Umur F % <12 bulan 105 69.1 12-60 bulan 47 30.9
Tabel 4 Karakteristik Responden Berdasarkan Status Gizi dan Lama Keluhan di Rumah Sakit
Karakteristik F % Status Gizi Gizi buruk 31 20.4 Gizi Kurang 33 21.7 Gizi Baik 86 56.6 Gizi Lebih 2 1.3 Lama Keluhan di Rumah 1-3 Hari 4-7  Hari 8-14  Hari 15-30  Hari >30 Hari 48 43 6 3 1 47.5
42.6 5.9 3 1
Tabel 1-4 Menunjukkan  bahwa dalam kurun  waktu 7 bulan,  kejadian  pneumonia balita  di  RS  rujukan  TC  Hillers  tercatat sebanyak 152 kasus, sebagian besar penderita pneumonia  adalah  balita  laki-laki  (53.3%), penyakit  penyerta  paling  banyak  adalah anemia  defisiensi  besi  (20.4%),  usia kurang dari 12  bulan  (69.1%),  Gizi  Baik  (56.6%), walaupun sebagian besar penderita pneumonia  mempunyai  status  gizi  yang  baik, akan tetapi prevalensi balita dengan status gizi kurang dan buruk masih tinggi yaitu 21.7% dan 20.4%.  Lama  keluhan  di  rumah  sebelum dibawa  ke  rumah  sakit  sebagian  besar adalah 1-3  hari  (47.5%),  meskipun pada beberapa kejadian,  orang  tua/keluarga  membawa  anak ke rumah sakit setelah lewat dari 14 hari.

## Gambar 1. Rumah di Daerah Pedesaan Maumere

## Gambar 2. Rumah Tradisional di Daerah Pedesaan Maumere
Berdasarkan  gambar  1  dan  2, rumah  di daerah  pedesaan  Maumere  menggunakan atap  seng  dengan  dinding  kayu  atau bilahan bambu,  beberapa  beralaskan  tanah  dan beberapa  yang  masih menggunakan  rumah tradisional  dengan  beratapkan  jerami.  Setiap rumah  sudah  diberi  ventilasi,  tetapi  belum berfungsi  maksimal  karena  selalu  tertutup  dan bahkan  tidak  bisa  dibuka  karena  ditutupi bilahan bambu.
Angka  kejadian  pneumonia  pada  balita  di Flores, NTT,  khususnya  di  Maumere  sangat tinggi. Terbukti dalam kurun waktu Januari-Juli 2015 didapatkan sejumlah 152 balita penderita pneumonia  di  rumah  sakit  TC  Hillers  sebagai salah satu rumah sakit rujukan di Flores. Hal ini tidak  terlepas  dari  faktor  risiko pencetus pneumonia  yang  sangat  kompleks,  misalnya umur, jenis kelamin, status gizi, dan karakteristik lingkungan.
Dari  data  penelusuran  rekam  medis, didapatkan  bahwa  sebagian  besar  penderita pneumonia adalah balita laki-laki (53.3%) lebih rentan  terkena  pneumonia,  sehingga  harapan hidupnya  lebih  rendah  daripada  perempuan, terbukti  dari  data  Kementerian  Kehutanan Nusa  Tenggara  Timur tahun 2011, disebutkan bahwa jumlah  penduduk  perempuan  lebih besar  daripada  penduduk  laki-laki.  Hal  ini secara  tidak  langsung menunjukkan  bahwa harapan hidup perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki.
Selain itu, sebagian besar kasus pneumonia  di  Maumere,  Flores,  selalu  disertai dengan  penyakit  yang  lain  misalnya  TB  paru, gastro  enteritis  akut,  anemia  defisiensi  besi, dengue haemorhage fever, bronchiolitis, malaria, tetanus, jantung, asma, penyakit kulit, sepsis, down  syndrome ,  dan  gizi  buruk,  dan penyakit  penyerta  paling  banyak  adalah anemia  defisiensi  besi  (20.4%).  Hal  senada juga  disampaikan  oleh  informan  MG,  bidan jaga di bangsal anak:
“ Pasien dengan pnemonia banyak penyakit penyerta seperti gizi buruk, GE, kejang demam,  anemia  dan  BP  murni  hanya  beberapa, bahkan ada yang dengan marasmus.”
Sebagian besar balita pneumonia mempunyai status gizi baik (56.6%), walaupun sebagian besar penderita pneumonia mempunyai  status  gizi  yang  baik,  akan  tetapi prevalensi balita dengan status gizi kurang dan buruk  masih  tinggi  yaitu  21.7%  dan  20.4%. Berdasarkan  hasil  Riskesdas tahun 2013, diantara  33  provinsi  di  Indonesia,  18  provinsi memiliki  prevalensi  gizi  buruk-kurang  di  atas angka prevalensi nasional yaitu berkisar antara 21,2  persen  sampai  dengan  33,1  persen. Urutan tertinggi adalah Nusa Tenggara Timur. (4) Hal  ini  tentunya  tidak  lepas  dari banyak  faktor  yang  mempengaruhi,  salah satunya  adalah  adanya  budaya  pantang makan  makanan  tertentu  yang  dilakukan  oleh beberapa  suku  di  Flores,  seperti  yang disampaikan dari informan MG:
“ Untuk budaya makanan disini tergantung  dari  sukunya,  ada  suku  yang pantang  makanan-makanan  tertentu,  seperti suku  liau  itu  mereka  berpantang  makanan  yang tinggi  protein,  jadi  untuk  telur dan daging, banyak  anak-anak  dilarang  makan.  Kadang orang  luar  yang  datang  kesini  itu  merasa  lucu, karena banyak nelayan tetapi makanannya telur, tidak ikan. ”
Hal  ini  didukung  juga  oleh  pernyataan masyakat setempat, Informan EC:
" Sebagian  besar  makan  sehari  3  kali. Masyarakat  di  sini  kebanyakan    nelayan,  tapi jarang  makan  ikan,  kalaupun  makan  ikan  pasti kepalanya  dibuang  atau  tidak  dimakan.  Ada beberapa  suku  di  tempat  kami  yang  melarang makan daging, telur, ikan dan anaknya walaupun  masih  balita  sekalipun  juga  dilarang.
Kami masak untuk keluarga kami sendiri, jarang atau bahkan tidak ada orang Maumere asli yang buka warung ."
Dan juga pernyataan Informan MB:
“ Untuk pantangan makanan, sebenarnya  didaerah-daerah  tertentu  ada,  dan sebenarnya  ada  hubungannya  juga  dengan kesehatan.  Seperti untuk mengurangi makanan- makanan  berprotein  seperti  telur,  pola  makan yang  salah.  Bayi  0-6  bulan  rata-rata  masih bagus, tetapi untuk bayi yang lebih dari 6 bulan yang  sudah  diberi  makanan  tambahan,  disitu banyak  balita  yang  berat  badannya  turun banyak .”
Kekurangan nutrisi pada anak mempunyai risiko tinggi terhadap kematian pada anak usia 0-4  tahun.  Kekurangan  nutrisi  merupakan faktor risiko terjadinya penyakit pneumonia, hal ini  disebabkan  karena  lemahnya  sistem kekebalan  tubuh  karena  asupan  protein  dan energi  berkurang,  dan  kekurangan  gizi  dapat melemahkan otot pernafasan. (5)
Kesadaran  masyarakat  untuk  segera memeriksakan  anaknya  ke  rumah  sakit  yang terlihat  pada  data  lama  keluhan  di  rumah sebelum  dibawa  ke  rumah  sakit  sebagian besar  adalah  setelah 1-3  hari  (47.5%), meskipun  beberapa  kejadian,  orang  tua/ keluarga  membawa  anak  ke  rumah  sakit setelah  lebih  dari  14  hari  bahkan  sampai  3 bulan.  Hal  ini  dipengaruhi  oleh  banyak  faktor, misalnya  geografis,  dari  data  Kementerian Kehutanan  Nusa  Tenggara  Timur,  2011, kondisi  prasarana  jalan  perhubungan  darat pada  wilayah  pesisir  di  Kabupaten  Sikka  yang belum diaspal sepanjang 237.132 km. (6)
Transportasi  darat  masih  cukup  sulit, hanya  beberapa  angkutan  pedesaan  (seperti
truk)  yang  melayani  wilayah  yang  jauh. Transportasi  alternatif  lainnya  adalah  usaha motor ojek. Hal ini membuat warga cenderung menunggu  beberapa  hari  di  rumah  sebelum dibawa  ke  rumah  sakit,  sampai  kira-kira  dapat disembuhkan  oleh  dukun,  jika  tidak  dapat sembuh,  maka  akan  dirujuk  ke  rumah  sakit, berdasarkan pernyataan informan MG:
“ Namanya masyarakat kadang kesadaran  untuk  berobat  kurang,  anak-anak kadang-kadang  dibiarkan  batuk  selama  satu minggu  lebih baru  berobat.  Budaya  orang  sini juga  masih  memegang  tradisional  seperti berobat  kedukun  dulu,  pokoknya  sebelum ditangani  di  faskes  sudah  ditangani  ke  dukun dulu .” Informan MB:
" Kesadaran  untuk  berobat  anak  dengan batuk  pilek  sebagian  besar  masih  sangat kurang,  ditunggu  lama-lama  dulu  sekitar  1 minggu  lebih  tidak  sembuh  baru  dibawa kerumah  sakit  dan rata-rata  yang  masuk  RS dengan  pnemonia  ini  diawali  dengan  batuk- batuk  sekitar  1  sampai  2  minggu  terus  sesak. Mungkin  awalnya  hanya  batuk  flu  biasa  lama- lama dibiarkan jadi pnemonia .” Karakteristik lingkungan di daerah Maumere,  Flores  juga  sangat  mendukung tingginya  angka  kejadian  pneumonia  balita, misalnya  lingkungan  fisik,  sosial,  kepadatan hunian. Ventilasi  rumah,  polusi  udara  dalam ruangan.  Pada  gambar    1  dan 2,  terlihat  jelas rumah-rumah  warga  daerah  Maumere,  Flores dan lingkungannya, dimana kondisi lingkungan sekitar  kering  dan  berdebu  dan  dan  masih beralaskan  tanah  diperkuat  oleh  pernyataan informan MB:
“Disini  itu  ada  musim-musim  tertentu seperti  kemarau  yang  panjang,  sehingga  air kurang,  daerah  yang  banyak  debu,  sehingga anak-anak rentan mengalamai pnemonia.”
Senada  dengan  informan  MB,  informan MG juga memaparkan tentang rumah-rumah di kampung yang masih banyak yang beralaskan tanah,  mereka  hanya  membentangkan  tikar, anaknya  dibiarkan  bermain,  bahkan  banyak anak  yang  dibiarkan  bermain  ditanah,  padahal lingkungan  sangat  berdebu.  Berdasarkan keterangan Informan MB:
“ Budaya  perumahan  disini  adalah  jika dikota  mungkin  sudah  sebagian  besar  tembok, akan  tetapi  yang  di  kampung  atau  diluar  kota, masih  banyak  yang  hanya  sebagian  tembok sebagian  kayu,  dan  ada  juga  yang  dari  bambu cincang  dan  bahkan  masih  ada  banyak  yang beralaskan  tanah.  Disini  gentingnya  hampir semua menggunakan seng .”
Resiko  pneumonia  meningkat  secara bermakna (nilai p < 0,05) pada kelompok balita yang  tinggal  di  rumah  dengan  jenis  lantai tanah. (7)
Rumah-rumah  sebagian  besar  masih beratapkan seng. Alasan warga menggunakan atap seng diungkapkan oleh Informan EC:
" Untuk  antisipasi  gempa  yang  sering melanda  Maumere,  dan  juga  masyarakat  sini masih  trauma  dengan  gempa  yang  diikuti tsunami hebat dulu tahun 1992. Memang sih jadi panas  banget  di  dalam  ruangan.  Apalagi  kalau siang. Matahari di sini juga lebih terik. ” Suhu  yang  panas  dapat  meningkatkan penguapan  di  dalam  ruangan  sehingga  tidak hanya kelembaban yang meningkat tetapi juga kandungan pencemar yang berasal dari bahan bangunan  rumah.  Kelembaban  yang  tinggi  (> 80%), yang berarti kandungan uap air di udara cukup  tinggi,  merupakan  kondisi  yang  baik untuk  pertumbuhan  dan  kelangsungan  hidup
sel  bakteri  (pneumococus)  sehingga  bakteri dapat tumbuh dengan cepat. (8)
Untuk  jarak  rumah  di  daerah  Maumere tidak  sepadat  di  Jawa,  jarak  rumah  normal. Rumah  ditempati  bisa  lebih  dari  1  keluarga atau  anak  yang  sudah  menikah  tinggal bersama-sama,  atau  dibuatkan  dilingkungan sekitar rumah keluarga. Banyaknya orang yang tinggal dalam satu rumah mempunyai peranan penting dalam kecepatan transmisi mikroorganisme di dalam lingkungan, sehingga kepadatan  hunian  rumah  perlu  menjadi perhatian  semua  anggota  keluarga,  terutama dikaitkan dengan penyebaran penyakit menular.
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  di Kebumen  dengan  jumlah  sampel  68  dengan menggunakan desain case control , menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  balita penderita pneumonia (83,8%) tinggal di rumah dengan  kondisi  padat. (9) Semakin  banyak penghuni  rumah  yang  berkumpul  dalam  satu ruangan,  kemungkinan  risiko  untuk  terjadinya penularan  suatu  penyakit  akan  lebih  mudah, khususnya  bagi  balita  yang  relatif  rentan terhadap penularan penyakit. (10)
Setiap  rumah  sudah  diberi  ventilasi,  tetapi belum  berfungsi  maksimal  karena  selalu tertutup  dan  bahkan  tidak  bisa  dibuka  karena ditutupi  bilahan  bambu,  hal  ini  menyebabkan sirkulasi  udara  di  dalam  ruangan  kurang  baik, dan  sinar  matahari  kurang  masuk.  Ventilasi mempunyai  fungsi  sebagai  sarana  sirkulasi
udara segar masuk ke dalam rumah dan udara kotor  ke  luar  rumah.  Rumah  yang  tidak dilengkapi sarana ventilasi akan menyebabkan suplai  udara  segar  ke  dalam  rumah  menjadi sangat minimal. Kecukupan udara segar dalam rumah  menjadi  sangat  dibutuhkan  untuk kehidupan bagi penghuninya, karena ketidakcukupan
suplai udara akan berpengaruh pada fungsi fisiologis alat pernafasan  bagi  penghuninya,  terutama  bayi dan balita. (10)
Disamping  itu  kebiasaan  masyarakat Maumere,  Flores  yang  menggunakan  kompor minyak  dan  bahan  bakar  kayu  menambah polusi  di  dalam  rumah, ditambah  lagi angka perokok di dalam rumah yang tinggi menambah besar polusi di dalam rumah. Asap dari bahan bakar kayu merupakan faktor risiko terhadap  kejadian  pneumonia pada  balita. Penelitian Yuwono (11) menunjukkan anak balita yang  tinggal  di  rumah  dengan  jenis  bahan bakar  yang  digunakan  adalah  kayu  memiliki risiko terkena pneumonia sebesar 2,8 kali lebih besar dibandingkan anak balita yang tinggal di rumah  dengan  jenis  bahan  bakar  minyak/gas. Polusi  udara  di  dalam  rumah  juga  dapat disebabkan  oleh  asap  rokok,  alat  pemanas ruangan,  dan  juga  akibat  pembakaran  yang tidak  sempurna  dari  kendaraan  bermotor.  Hal ini  juga  didukung  oleh  penelitian  Ezzati  dan Kammen (12) yang menyatakan  bahwa  pajanan terhadap  partikel  debu  dari  pembakaran
biomassa  berhubungan  dengan  terjadinya infeksi saluran pernafasan akut.

## KESIMPULAN
Hampir semua faktor risiko yang mendukung  terjadinya  pneumonia  pada  balita, yaitu umur,  jenis  kelamin,  status  gizi,  dan karakteristik  lingkungan, terdapat  di  Maumere. Flores  NTT.  Hal  ini  diperparah  dengan  masih banyaknya  balita  gizi  kurang  dan  buruk; kurangnya kesadaran masyarakat untuk segera  memeriksakan ke  petugas  kesehatan apabila anaknya  mengalami  keluhan  batuk pilek;  serta  sarana  dan  prasarana  yang  belum memadai dalam proses rujukan.

## KEPUSTAKAAN
1. Kemenkes  RI.  Modul  dan  Tatalaksana Standar  Pneumonia.  Direktorat  Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyakit
Lingkungan. Jakarta: Kemenkes RI; 2012.
2. WHO, UNICEF. Pneumonia: The Forgotten Killer  of  Children.  Geneva:  WHO  Press; 2012.
3. Said  M.  Pneumonia.  In:  Rahajoe  NN, Supriyatno  B,  Setyanto  DB,  editors.  Buku Ajar  Respirologi  Anak.  Edisi I.  Jakarta: Penerbit IDAI; 2008.
4. Kemenkes  RI. Riset  Kesehatan  Dasar . Jakarta: Kemenkes RI. 2013.
5. Kemenkes  RI.  Riset  Kesehatan  Dasar Provinsi  Nusa  Tenggara  Timur.  Jakarta: Kemenkes RI, 2008.
6. Rencana  Pengelolaan  Jangka  Panjang Taman  Wisata  Laut  Gugus  Pulau  Teluk
Maumere [Internet]. Kementerian Kehutanan Direktorat Jenderal Perlindungan  Hutan  Dan  Konservasi  Alam Balai Besar Konservasi Sumber Daya Alam Nusa  Tenggara  Timur.  2011. [cited  9 September 2015]. Available
from:
<http://bbksdantt.dephut.go.id/PDF/TWL_M aumere/REVIEW_RP_MAUMERE.pdf.>
7. Athena A, Dharmayanti I. Pneumonia pada
Anak Balita di Indonesia. Jurnal Kesehatan
Masyarakat Nasional 2014;8(8):359-65.
8. Gould  D,  Brooker  C.  Mikrobiologi  Terapan Untuk Perawat. Jakarta: EGC; 2003.
9. Nurjazuli,  Widyaningtyas  R.  Faktor  Risiko Dominan  Kejadian  Pnumonia  Pada  Balita.
Jurnal Respirologi Indonesia. 2009.
10. Kasjono  HS,  Fauziah  S.  Hubungan  Faktor Lingkungan  Fisik  Rumah  dengan  Kejadian Pneumonia  Pada  Anak  Balita  di  Wilayah Kerja  Puskesmas  Banguntapan  II  Berita
Kedokteran Masyarakat. 2005.
11. Yuwono TA. Faktor-faktor Lingkungan Fisik Rumah yang Berhubungan dengan
Kejadian  Pneumonia  pada  Anak  Balita  di
Wilayah  Kerja  Puskesmas  Kawunganten Kabupaten Cilacap. Semarang: Universitas Diponegoro; 2008.
12. Ezzati  M,  Kammen  DM.  Quantifying  the effects  of  exposure  to  indoor  air  pollution from biomass combustion on acute respiratory infections in developing countries.  Journal  of  Environmental  Health Perspectives. 2001.;109(5):481-8.