## Studi Retrospektif: Profil Pasien Melasma

## (Profile of Melasma Patients: A Retrospective Study)

## Alfrid Asditya, Hari Sukanto
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  belakang: Melasma  merupakan  keadaan  hipermelanosis  yang  sering  menyebabkan  gangguan  kosmetik  pada seseorang,  sehingga  diperlukan  penegakan  diagnosis  dan  penatalaksanaan  yang  sesuai Tujuan: Mengevaluasi  gambaran umum, penegakan diagnosis, dan penatalaksanaan pasien melasma. Metode: Penelitian retrospektif pasien baru melasma di Divisi  Kosmetik  Medik  Unit  Rawat  Jalan  (URJ)  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  periode  Januari  2012  sampai  dengan Desember 2014 Hasil: Jumlah pasien melasma yang datang ke Divisi Kosmetik Medik URJ RSUD Dr. Soetomo Surabaya selama  periode  Januari  2012  sampai  dengan  2014  (3  tahun)  sebanyak  869  pasien. Simpulan: Diperlukan  penegakan diagnosis  dan  tata  laksana  yang  sesuai  dalam  penanganan  melasma,  serta  edukasi  yang  tepat  kepada  pasien  mengingat melasma merupakan penyakit yang kronis dan sulit disembuhkan.
Kata kunci: melasma, hipermelanosis, retrospektif.

## ABSTRACT
Background: Melasma is a common hypermelanotic condition that can be frustrating to patients, thus appropriate diagnosis and  management  of  melasma  is  required. Purpose: To  evaluate  patient’s  profile,  diagnosis,  and  management  of  melasma. Methods: Retrospective  study  of  new  patient  in  Cosmetic  Division,  Dermatology  and  Venereology  Outpatient  Clinic  Dr. Soetomo  General  Hospital,  Surabaya  from  January  2011  until  December  2013. Result: Total  new  patient  of  melasma  in Cosmetic Division, Dermatology and Venereology Outpatient Clinic, Dr. Soetomo General Hospital, Surabaya from January 2011 until December 2013 (3 years) is 869 patients. Conclusion: Appropriate diagnosis, treatment, and education is needed to manage melasma because of the chronicity and progressivity of this disease.
Key words: melasma, hypermelanosis, retrospective.
Alamat  korespondensi:  Hari  Sukanto.  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga/Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Soetomo.  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No  6-8 Surabaya 60131. Indonesia. Telepon: +62315501609. e-mail: berkalakulit@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Kata  melasma  berasal  dari  bahasa  Yunani "melas"  yang  berarti  hitam.  Meskipun  dapat memengaruhi  kedua  jenis  kelamin  dan  semua  ras, lebih sering pada orang-orang asal Asia atau Hispanik yang  tinggal  di  daerah  tropis.  Hal  itu  lebih  sering terjadi pada wanita dewasa di usia subur, namun onset juga  dapat  terjadi  setelah  menopause.  Usia  onset antara  30-55  tahun  dan  pada  pria  hanya  terjadi  pada 10%  kasus.  Melasma  ini  merupakan  suatu  keadaan hipermelanosis  yang  simetris, didapat pada epidermis maupun  dermis  yang  mengenai  sekitar  wajah  dan leher.  Keadaan  tersebut  dapat  mengganggu  kosmetik seseorang sehingga dapat memberikan pengaruh yang besar  pada  penampilan  fisik  serta  kualitas  hidup seseorang. Pasien melasma sering mencari pengobatan  sendiri  dan  seringkali  pengobatan  yang dilakukan  tidak  sesuai.  Berbagai  pengobatan  untuk melasma  dapat  berupa  penggunaan  bahan-bahan
topikal,  bedah  kimiawi  ( chemical  peeling ),  dan laser. 1,2
Melasma adalah kelainan hipermelanosis kronik, simetris, dan didapat pada kulit, yang ditandai dengan bercak kecoklatan dengan tepi iregular terutama pada daerah  yang  sering  terpajan  sinar  matahari,  dan biasanya dijumpai pada wanita usia reproduksi. Sering mengenai  tipe  kulit  III  dan  IV  Fitzpatrick.  Melasma muncul  dalam  bentuk  makula  berwarna  coklat  terang sampai  gelap  dengan  pinggir  yang  iregular,  biasanya melibatkan  daerah  dahi,  pelipis,  pipi,  hidung,  di  atas bibir,  dagu,  dan  kadang-kadang  mengenai  leher. Letaknya  yang  seringkali  pada  wajah  menyebabkan pasien  kurang  percaya  diri  sehingga  berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien. 1,3
Etiologi  melasma  masih  belum  diketahui. Faktor-faktor  yang  memengaruhi  antara  lain  adalah endokrin,  genetik,  sinar  matahari,  dan  faktor-faktor lainnya.  Faktor  lain  yang  memengaruhi  terjadinya
melasma adalah kosmetika tertentu, defisiensi nutrisi, obat-obat  yang  bersifat  fototoksik,  fotosensitif,  atau fotoalergik, maupun  obat-obatan  antikonvulsan, namun  hal  yang  paling  berperan  terhadap  kejadian melasma adalah pajanan sinar matahari. 4
Salah  satu  faktor  penyebabnya  adalah  sinar matahari, sehingga terjadi peningkatan pigmentasi dan bentukan photodamaged yang  disebut  solar  elastosis, selain  itu  juga  terdapat  gen  yang  menyebabkan dowregulation metabolisme  lipid  pada  melasma. 5
Lipid  dan  jaringan  tubuh  (kulit)  yang  terpajan  sinar, terutama ultraviolet (UV)  merupakan  hal  yang paling berperan pada kejadian melasma dan dapat menyebabkan terbentuknya singlet oxygen dan radikal bebas  yang  merusak  lipid  dan  jaringan  tersebut. Radikal bebas  ini akan  menstimulasi  melanosit untuk memproduksi  melanin  yang  berlebihan.  Radiasi  sinar matahari  yang  paling  berisiko  dalam  pencapaiannya ke bumi adalah ultraviolet B (UV-B) dengan panjang gelombang  290-320  nm  dan ultraviolet  A (UV-A) dengan  panjang  gelombang  320-400  nm.  Semakin kuat  UVB  maka  akan  menimbulkan  reaksi  di epidermis  lebih  besar,  dengan  perkiraan  10%  dapat mencapai  dermis,  sementara  50%  UV-A  akan mencapai  dermis.  UV  dapat  memperburuk  produksi melanin di melanosit baik dengan langsung memengaruhi  melanosit  atau  merangsang  keratinosit untuk melepaskan molekul sinyal seperti α-melanosit- stimulating  hormone (α-MSH),  prostaglandin  E2 (PGE2),  hormon  adenokortikotropik  (ACTH),  dan endotholin-1 ,  yang  dapat  meningkatkan  mRNA tirosinase. 5,6
Sinar  UV  juga  akan  merusak  gugus  sulfhidril yang  merupakan  penghambat  tirosinase,  sehingga dengan  adanya  sinar  UV  enzim  tirosinase  bekerja secara  maksimal  dan  memicu  proses  melanogenesis. Mekanisme perlindungan alami menginduksi peningkatan melanosit dan perubahan fungsi melanosit  sehingga  timbul  proses tanning cepat  dan lambat  sebagai  respons  terhadap  radiasi  UV.  UV-A menimbulkan  reaksi  pigmentasi  cepat,  pada  reaksi pigmentasi  lambat  yang  disebabkan  oleh  UV-B, melanosit  mengalami  proliferasi,  terjadi  sintesis,  dan redistribusi  melanin  pada  keratinosit  disekitarnya. Melasma  merupakan  proses  adaptasi  melanosit terhadap pajanan sinar matahari yang kronis. Melasma terutama  terjadi  pada  daerah  wajah  karena  memiliki jumlah  melanosit  epidermal  yang  lebih  banyak dibandingkan  bagian  tubuh  lainnya  dan  merupakan daerah  yang  paling  sering  terpajan  sinar  matahari. 7-9 Genetik  dan  ras  memiliki  kontribusi  bermakna terhadap  patogenesis  melasma,  seperti  yang  diduga pada  kejadian  melasma  familial  bahwa  penyakit  ini jauh  lebih  sering  ditemukan  pada  ras  Hispanik  dan
Asia.  Tipe  kulit  III-VI  adalah  jenis  kulit  tersering yang  mengalami  melasma.  Penelitian  di  9  negara (Amerika serikat, Perancis, Jerman, Belanda, Meksiko,  Italia,  Singapura,  Korea  Selatan,  dan Hongkong)  terdapat  48%  dari  324  wanita  dengan melasma  memiliki  riwayat  keluarga  dengan  penyakit yang  sama.  Faktor  genetik  melibatkan  migrasi melanoblas  dan  perkembangan  serta  diferensiasinya pada  kulit.  Peningkatan  sintesis  dan  regulasi  melanin pada  melanosit  terkait  dengan  penanda  genetik tertentu  seperti  tirosinase  (TYR), microphthalmia- associated  transcription  factor (MITF), silver  locus protein  homolog (SILV),  dan tyrosinase  related protein 1  (TYRP1)  yang  terdapat  pada  kulit  pasien melasma.  Aktivasi  sintesis nitric  oxide pada keratinosit menunjukkan proses melanogenesis terutama setelah terpajan sinar matahari. 8-10
Pigmentasi yang ditimbulkan oleh obat mencapai 10-20% dari keseluruhan kasus hiperpigmentasi yang didapat. Patogenesis pigmentasi yang  diinduksi  oleh  obat  ini  bermacam-macam, berdasarkan pada penyebab pengobatan dan melibatkan  akumulasi  melanin,  diikuti  dengan peradangan  kutaneus  yang  nonspesifik  dan  sering diperberat  oleh  pajanan  sinar  matahari.  Obat-obat  ini akan  tertimbun  pada  lapisan  atas  dermis  bagian  atas secara  kumulatif,  dan  juga  dapat  merangsang melanogenesis. Obat yang dapat merangsang aktivitas melanosit dan meningkatkan pigmentasi kulit terutama pada daerah wajah yang sering terpajan sinar matahari yaitu, obat-obat psikotropik seperti fenotiazin  (klorpromazin),  amiodaron,  tetrasiklin, minosiklin,  klorokuin,  sitostatika,  logam  berat,  arsen inorganik,  dan  obat  antikonvulsan  seperti  hidantoin, dilantin,  fenitoin,  dan  barbiturat. 11,12 Estrogen  dan progesteron  pada  kehamilan  yang  disertai  melasma mekanismenya  juga  belum  diketahui  dengan  pasti. Beberapa pendapat menyatakan bahwa melasma tidak akan hilang setelah proses kelahiran atau penghentian penggunaan  obat  kontrasepsi.  Kelainan  ini  dapat memudar  akan  tetapi  lebih  sering  persisten  untuk jangka  waktu  yang  lama,  dan  timbul  kembali  pada kehamilan  berikutnya.  Hiperpigmentasi  pada  wanita yang  mengonsumsi  kontrasepsi  hormonal  tidak  akan hilang  sampai  obat  dihentikan. 3 Hormon  yang berperan antara lain estrogen, progesteron, dan MSH. Estrogen  dan  progesteron  meningkatkan  transkripsi gen penyusun enzim dopachrome tautomerase (DCT) dan  tirosinase  yang  berperan  pada  melanogenesis. Melanosit  mempunyai  reseptor  estrogen  yang  bila aktif  akan  membuat  melanosit  menjadi  hiperaktif. 11 MSH  terdapat  pada  keratinosit  lesi  melasma.  Secara in  vivo terbukti  bahwa  MSH  menstimulasi  aktivitas tirosinase  dan  sintesis  melanin. 13,14 Pembuluh  darah
berperan  sebagai  penyebab  melasma.  Melanosit manusia  dapat  merespons  faktor  angiogenik  karena adanya ekspresi reseptor fungsional terhadap vascular endothelial  growth  factor (VEGF).  Pada  beberapa jenis  melasma  ditemukan  eritema  telangiektasia. Peningkatan  pembuluh  darah  merupakan  salah  satu temuan  histologis  utama  dalam  melasma. Temuan ini menjelaskan efektivitas injeksi lokal asam traneksamat  plasmin  inhibitor,  dan  laser  vaskular dalam pengobatan melasma. 15
Gambaran  klinis  melasma  adalah  makula hiperpigmentasi,  iregular,  distribusi  simetris  pada wajah.  Tiga  pola  utama  distribusi  lesi  pada  melasma adalah  sentrofasial  mengenai  daerah  pipi,  dahi, hidung,  di  atas  bibir  dan  dagu,  merupakan  bentuk yang  paling  sering  ditemukan,  malar  mengenai  pipi dan  hidung,  dan  mandibular.  Jumlah  makula hiperpigmentasi  satu  hingga  multipel,  dan  distribusi lesi cenderung simetris. 13,15
Pemeriksaan  laboratorium  bukan  merupakan indikasi pada melasma, namun dapat dipertimbangkan untuk  mencari  faktor-faktor  yang  berhubungan dengan penyebab melasma terutama yang berhubungan  dengan  faktor  hormonal. 15 Gambaran histopatologis melasma dari pigmentasi yaitu epidermal, dermal, dan campuran. Pada melasma tipe epidermal, yang terlihat berwarna kecoklatan, terdapat peningkatan  melanin  di  lapisan  basal  dan  suprabasal. Peningkatan  jumlah  dan  aktivitas  melanosit  masih diamati  seiring  dengan meningkatnya  transfer melanosom  ke  keratinosit.  Tipe  epidermal  lebih responsif  terhadap  pengobatan.  Melasma  tipe  dermal, terlihat berwarna abu-abu kebiruan. 15,16
Untuk  membantu  dalam  menentukan  lokalisasi pigmen, sebelum diterapi maka pasien harus diperiksa dengan  menggunakan  lampu  Wood.  Berdasarkan pemeriksaan  lampu  Wood  dapat  diklasifikasikan menjadi  4  tipe  yaitu  tipe  epidermal,  tipe  dermal,  tipe dermal-epidermal,  tipe indeterminate .  Tipe  epidermal akan  tampak  peningkatan  kontras  warna,  pada  tipe campuran tampak peningkatan kontras pada beberapa area. 17,18
Dermoskopi dapat digunakan untuk mendiagnosis melasma, intensitas warna menunjukkan lokasi melanin. Beberapa pola dermoskopi  pada  melasma  adalah  retikuloglobular, coklat kehitaman perifolikuler, arkurata, dan honeycomb pattern . Dermoskopi juga dapat digunakan  untuk  membedakan  dengan  okronosis. Pada  okronosis  didapatkan  gambaran  coklat  hitam keabuan. 17,18
Reflectance  confocal  microscopy adalah  teknik yang  memungkinkan  pencitraan  noninvasif  pada epidermis dan papiler dermis pada resolusi histologis.
Mikroskop confocal memancarkan  secara  dekat cahaya  inframerah  dari  sumber  dioda  laser  yang terfokus  pada  target  kulit  secara  mikroskopis. Reflectance confocal microscopy tidak tersedia secara luas  dan  terutama  digunakan  dalam  pengaturan penelitian. 19
Tujuan  pengobatan  melasma  adalah  untuk menghilangkan pigmentasi yang sudah ada dan untuk menghambat  pigmentasi.  Banyak  pilihan  pengobatan yang  saat  ini  tersedia  untuk  melasma.  Pilihan pengobatan kombinasi terutama tergantung pada jenis melasma,  efektivitas  pengobatan  sebelumnya,  dan harapan  pasien.  Rejimen  baru  bertujuan  untuk mempersingkat  dan  mempermudah  dalam  perawatan. Kesulitan dalam pengobatan melasma adalah melasma sering rekalsitran terhadap pengobatan, kecenderungan untuk kambuh yang tinggi, ketidakteraturan pasien dalam berobat, dan kecenderungan mencari pengobatan sendiri. 20
Prinsip  terapi  dari  melasma  yang  utama  adalah melindungi  dari  sinar  matahari.  Pengobatan  melasma dapat  dilakukan  dengan  cara  topikal,  sistemik, maupun  tindakan  khusus.  Pengurangan  pigmen  dapat digunakan  dengan  cara  menghambat  melanogenesis yaitu  mengurangi  poliferasi  melanosit,  menghambat pembentukan  dan  sintesis  melanin,  serta  peningkatan degradasi  melanosom.  Penggunaan  bahan  topikal sering  menggunakan  bahan-bahan  pemutih  yang terdiri  dari  senyawa  fenolik  (hidrokuinon),  senyawa nonfenolik  (asam  azeleat,  tretinoin,  asam  kojik,  asam L-askorbat,  kortikosteroid,  vitamin  E),  dan  formula kombinasi  (formula  Kligman,  formula  Pathak,  dan formula  Westerhof).  Pengobatan  dengan  tindakan kimia  dapat  menggunakan  asam  glikolat  (GA),  asam trikloroasetat  (TCA),  asam  salisilat,  tretinoin  dan resorsinol. 21,22
Menurut level  and  quality  of  evidence untuk terapi  melasma  dengan  menggunakan chemical peeling termasuk  dalam level II  ataupun  III,  dan quality  of  evidence B  dan  C. 23 Chemical  peeling terbaik  adalah  menggunakan  GA  70%  atau  dengan chemical  peeling GA  20–30%  di  tambah  dengan hidroquinon  4%.  Untuk  penggunaan  terapi  dengan laser  yang  terbaik  dengan  kombinasi  laser  dengan chemical  peeling ,  dan  kombinasi  laser yang digunakan  adalah  laser Q-switched  alexandrite + chemical  peeling TCA  15–25%  +  solusio  Jessner. 24 Menurut  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ortone  dan kawan-kawan,  terapi  yang  terbaik  pada  melasma dengan  menggunakan  hidrokuinon  4%  +  tretinoin 0,05%  +  fluosinolon  asetonid  0,01%,  tetapi  tidak disebutkan tipe melasmanya. 25,26
Pengobatan  dengan  tindakan  khusus  lain  dapat dilakukan  dengan  dermabrasi, intense  pulsed  light 222
therapy (IPL),  dan  laser.  Laser  yang  dipilih  pada pengobatan  melasma  ini  adalah  laser  yang  khusus digunakan untuk kelainan kulit dengan hiperpigmentasi.  Laser  yang  digunakan dapat  bersifat selektif  maupun  nonselektif.  Laser  nonselektif, misalnya  CO 2 (10.600  nm)  dan  erbium:YAG  (2940 nm),  sedangkan  laser  yang  cukup  selektif  misalnya laser  argon,  laser  kripton  (520-530  nm),  dan copper (511  nm).  Tujuan  utama  pengobatan  laser  ini  adalah melanin sebagai target kromofor. Berbagai laser yang telah  digunakan  untuk  melasma  meliputi  berikut  ini: Green  light:  flashlamp-pumped  pulsed  dye  laser 510 nm (PDL) , frequency doubled Q switched neodymium:  Yttrium  aluminium  garnet 532  nm (QS Nd:  YAG) ,  red  light:  Q  switched  ruby (694  nm) ,  Q switched alexandrite (755 nm) , near-infrared: QS Nd: YAG (1064 nm) . 27,28
Pengobatan  sistemik  dapat  diberikan  vitamin  C (asam askorbat), mekanisme vitamin C pada melasma adalah  antioksidan  yang  akan  mencegah  produksi radikal  bebas  dan  memengaruhi  melanogenesis dengan
mengurangi
dopakuinon
menjadi dihydroxyphenylalanine (DOPA).  Bahan  lain  untuk terapi melasma adalah piknogenol, Gulati dan kawan- kawan  pada  beberapa  studi in  vitro menunjukkan bahwa  piknogenol  memiliki  kemampuan  jauh  lebih baik dibandingkan vitamin C dan vitamin E, 30 pasien wanita  dengan  melasma  yang  mendapat  piknogenol 25  mg  tiga  kali  sehari  selama  30  hari  didapatkan penurunan  nilai melasma  area  and  severity  index (MASI) yang bermakna. 24,25
Teknik  evaluasi  pengobatan  melasma  yang paling  sering  digunakan  adalah  MASI  skor  dan pertama  kali  dipakai  oleh  Kimbrough-Green  dan kawan-kawan  untuk  penilaian  melasma.  Metode  ini dipercaya  dan  valid  untuk  menilai  keparahan melasma, terutama  pada kulit orang Hispanik, Afrika, dan Asia. Derajat yang dinilai pada pemeriksaan skor MASI  adalah  area  (A),  kehitaman  pigmen  (D),  dan homogenitas (H). Skor MASI dihitung pertama sekali dengan menilai area hiperpigmentasi di wajah. Empat area  yang  dievaluasi:  dahi  (F),  pipi  kanan  (RM),  pipi kiri  (LM),  dan  dagu  (C),  yang  disesuaikan  secara berurutan  dengan  30%,  30%,  30%,  dan  10%  dari seluruh  wajah.  Melasma  dimasing-masing  keempat area  dinilai  secara  numerik:  0,  tidak  dijumpai  lesi hiperpigmentasi;  1,  <10%;  2,  10-29%;  3,  30-49%;  4, 50-69%;  5,  70-89%;  dan  6,  90-100%.  Kehitaman pigmen  dibanding  kulit  normal  (D)  dinilai  pada masing-masing area dengan skala 0 (tidak ada) sampai 4 (maksimal), homogenitas (H) juga maksimal adalah 48  dan  minimal  adalah  0.  Rumus  yang  digunakan adalah  sebagai  berikut  0,3A(f)  (D(f)  +  H(f)  +
0,3A(lm)  [D(lm)  +  H  (lm)]  +  0,3A(rm)[D(rm)  +  H (rm)]+0,1A(c)[D(c) + H (c)]. 29
Prognosis  yang  buruk  pada  pasien  melasma disebabkan  oleh  beberapa  faktor  antara  lain  adanya predisposisi  genetik  dan  keluarga,  ketidakteraturan berobat,  pengobatan  yang  lama  lebih  dari  2  tahun, penggunaan  krim  krim  yang  dibeli  sendiri  dalam jangka  waktu  yang  panjang,  okronosis  dan  melasma tipe campuran. 26

## METODE
Penelitian  dilakukan  secara  retrospektif.  Data diperoleh  dari  catatan  medik  elektronik  pasien  baru melasma di Divisi Kosmetik Medik Unit Rawat Jalan (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  periode  2  Januari  2012  sampai dengan  31  Desember  2014.  Catatan  medik  meliputi data dasar (jumlah pasien, distribusi pasien, distribusi umur,  jenis  kelamin),  anamnesis  (keluhan  pasien), serta penatalaksanaan pasien melasma.

## HASIL
Jumlah  pasien  melasma  yang  datang  ke  Divisi Kosmetik  Medik  URJ  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya selama  periode  3  tahun  (tahun  2012-2014)  sebanyak 869  pasien,  yaitu  5,0%  dari  17.525  pasien  Divisi Kosmetik  Medik  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo Surabaya atau 1,1% dari 75.765 pasien yang datang  ke  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo.  Tabel  1  menunjukkan  jumlah  pasien melasma  menurun  dari  tahun  2012  ke  2014  seiring menurunnya  jumlah  kunjungan    Divisi  Kosmetik Medik  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya,  sedangkan  pada  tahun  2014  jumlahnya sedikit  menurun  karena  jumlah  kunjungan  Divisi Kosmetik  Medik  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo Surabaya pada 2014 menurun. Tabel 3 dapat dilihat  bahwa  warna  lesi  melasma  terbanyak  adalah coklat tua (49,7%), diikuti coklat muda (41,2%), sama dengan kulit sekitar (4,3%) dan coklat biru kehitaman (3,9%).  Distribusi  ukuran  lesi  melasma  yang terbanyak  didapatkan  yaitu  0,1-2  cm  yaitu  sebanyak 398  pasien  (45,8%),  disusul  dengan  luas  lesi  2-4  cm sebanyak  324  pasien  (37,3%).  Ukuran  lesi  melasma merupakan jumlah luas seluruh lesi pada wajah.
Dari  hasil  pemeriksaan  lampu  Wood,  dari seluruh pasien didapatkan 45,6% memiliki lesi dengan batas tegas dan tidak tegas, 28,2% dengan batas tegas dan  12,0%  dengan  batas  tidak  tegas.  Pada  73  pasien (14,3%)  tidak  terdapat  data  hasil  pemeriksaan  lampu Wood. Pemeriksaan lampu Wood membantu mengidentifikasi  letak  pigmen  melanin  pada  lesi melasma. Jika dengan lampu Wood tampak lesi batas
tegas, maka pigmen melanin terdapat pada epidermis. 17,18
Tabel 1. Distribusi  pasien  baru  melasma  di  Divisi  Kosmetik  Medik  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo Surabaya Periode 2012-2014
Pasien baru Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Melasma 354 285 230 869 Divisi Kosmetik Medik 6.563 (5,4) 5.853 (4,9) 5.109 (  4,5) 17.525 (5,0) URJ Kulit dan Kelamin 25.563 (1,4) 27.156 (1,0) 23.046 (1,0) 75.765 (1,1)
Keterangan: URJ = Unit Rawat Jalan
Tabel 2. Distribusi lokasi melasma pada pasien baru melasma Divisi Kosmetik Medik URJ Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014
Lokasi lesi Tahun Jumlah (%) (n=869) 2012 (%)  (n=354) 2012%) (n=285) 2014(%) (n=230) Sentrofasial 176 (49,7) 156 (54,7) 136 (59,1) 468 (53,9) Malar 206 (58,2) 187 (65,6) 199 (86,5) 592 (58,1) Mandibular 16 (4,5) 19 (6,7) 18 (7,8) 53 (6,1)
Keterangan: URJ = Unit Rawat Jalan
Pada satu orang pasien, lokasi melasma dapat lebih dari satu.
Tabel 3. Distribusi  warna  lesi  melasma  pada  pasien  baru  melasma  Divisi  Kosmetik  Medik  URJ  Kulit  dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014
Warna lesi Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013(%) 2014(%) Sama kulit sekitar 12 (3,4) 14 (4,9) 11 (4,8) 37 (4,3) Coklat muda 154 ( 43,5) 120 (42,1) 92 (40,0) 366 (41,2) Coklat tua 175 (49,4) 141 (49,5) 116 (50,4) 432 (49,7) Coklat biru/kehitaman 13 (3,7) 10 (3,5) 11 (4,8) 34 (3,9) Jumlah 354 (100) 285 (100) 230 (100) 869 (100) Keterangan: URJ = Unit Rawat Jalan
Tabel 4. Distribusi  ukuran  lesi  melasma  pada  pada  pasien  baru  melasma  Divisi  Kosmetik  Medik  URJ  Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014
Ukuran lesi Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013(%) 2014(%) < 0,1 cm 35 (9,9) 37 (13,0) 7 (3,0) 79 (9,1) 0,1-2 cm 157 (44,4) 123 (42,3) 118 (51,3) 398 (45,8) 2-4 cm 134 (37,9) 102 (35,8) 88 (38,3) 324 (37,3) > 4 cm 28 (7,9) 23 (8,1) 21 (9,1) 72 (8,3) Jumlah 354 (100) 285 (100) 230 (100) 869 (100) Keterangan: URJ = Unit Rawat Jalan
Tabel 5. Distribusi  hasil  pemeriksaan  lampu  Wood  pada  pasien  baru  melasma  Divisi  Kosmetik  Medik  URJ Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014
Pemeriksaan lampu Wood Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Batas tegas 90 (25,4) 86 (30,2) 69 (30,0) 245 (28,2) Batas tidak tegas 43 (12,1) 34 (11,9) 27 (11,7) 104 (12,0) Batas tegas dan tidak tegas 176 (49,7) 129 (45,3) 91 (39,6) 396 (45,6) Tanpa data 45(12,7) 36 (12,6) 43 (18,7) 124 (14,3) Jumlah 354 (100) 285 (100) 230 (100) 869 (100) Keterangan: URJ = Unit Rawat Jalan
Tabel 6. Distribusi  diagnosis  melasma  pada  pasien  baru  melasma  Divisi  Kosmetik  Medik  URJ  Kulit  dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014
Tipe melasma Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Epidermal 100 (28,2) 102 (35,8) 74 (32,2) 276 (31,8) Dermal 43 (12,1) 24 (8,4) 21 (9,1) 88 (10,1) Campuran 177 (50,0) 132 (46,3) 119 (51,7) 428 (49,3) Tanpa data 34 (9,6) 27 (9,5) 16 (7,0) 77 ( 8,9) Jumlah 354 (100) 285 (100) 230 (100) 869 (100) Keterangan: URJ = Unit Rawat Jalan
Tabel 7. Distribusi  pemberian  terapi  pada  pasien  baru  melasma  Divisi  Kosmetik  Medik  URJ  Kulit  dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014
Terapi Tahun Jumlah (%) (n=869) 2012 (%) (n=354)  2013(%) (n=285)  2014(%) (n=230) Terapi oral - Vitamin C 23 (6,5) 29 (10,2) 24 (10,5) 76 (8,7) - Lain-lain 3 (0,8) 3 (1,1) 4 (1,7) 10 (1,2) Terapi topikal - AHA 143 (40,4) 123 (43,2) 128 (55,7) 394 (45,3) - Tretinoin 22 (6,2) 20 (7,0) 23 (10,0) 65 (43,2) - Formula Kligman 332 (93,8) 265 (92,9) 207 (90,0) 804 (92,5) - Tabir surya 354 (100) 285 (100) 230 (100) 869 (100) - Sabun wajah berminyak 34 (9,6) 43 (15,1) 34 (14,8) 111 (12,8) - Sabun wajah normal 102 (28,8) 97 (34,0) 92 (40,0) 291 (33,5) Pro chemical peeling 4 (1,1) 10 (3,5) 13 (5,7) 27 ( 3,1) Tanpa data 8 (2,3) 9 (3,2) 7 (3,0) 0  (2,8) Keterangan: URJ = Unit Rawat Jalan
AHA= Alpha hidroxy acid
Tipe  melasma  terbanyak  adalah  tipe  campuran 49,3%,  kemudian  tipe  epidermal  31,8%,  dan  tipe dermal sebanyak 10,1%, sedangkan pada 8,9%  pasien tidak didapatkan data mengenai tipe melasma.
Di  Divisi  Kosmetik  Medik  URJ  Kulit  dan Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya,  pada  satu orang pasien  melasma  dapat  diberikan lebih dari satu jenis  terapi.  Terapi  topikal  terbanyak  yang  diberikan
adalah  tabir  surya  pada  100%  pasien,  diikuti  formula Kligman dan tretinoin krim pada 92,5% pasien, alpha hidroxy  acid (AHA)  45,3%,  tretinoin  43,2%,  dan pembersih  kulit  normal  33,5%  pasien,  sedangkan 3,1%  dari  seluruh  pasien  direncanakan  untuk dilakukan chemical  peeling .  Pada  satu  pasien  bisa diberikan lebih dari satu terapi. 23
Penggunaan  tabir  surya  spektrum  luas  secara rutin efektif dalam mencegah melasma dan memperkuat  efek  obat  topikal  lain  pada  terapi melasma. 5 Berdasar  algoritma  terapi  melasma  oleh Rendon,  tipe  epidermal  dapat  diterapi  dengan  obat topikal kombinasi dengan chemical peeling , sedangkan  untuk  yang  tipe  dermal  terapi  topikal bukanlah  pilihan.  Melasma  tipe  dermal  diterapi
dengan  modalitas  lain  seperti chemical  peeling dan laser. 18 Chemical  peeling dapat  dilakukan  di  Divisi Kosmetik  Medik  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya.  Pada  penelitian  retrospektif  ini didapatkan  data  dari  129  pasien  dengan  tipe  dermal, hanya  19  yang  tercatat  direncanakan  untuk chemical peeling .  Hal  ini  dapat  dikarenakan  pencatatan  yang tidak lengkap atau pasien yang menolak.
Tabel 8. Distribusi  frekuensi  kunjungan  ulang (follow  up) pada  pasien  baru  melasma  di  Divisi  Kosmetik Medik URJ Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Periode 2012-2014
Frekuensi  kunjungan ulang (follow up) Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013(%) 2014(%) 1- 5 kali 189 (53,4) 175 (61,4) 152 (66,1) 516 (59,4) 6- 10 kali 15 (4,2) 17 (6,0) 11 (4,8) 43 (4,9) >10 kali 7 (2,0) 6 (2,1) 3 (1,3) 16 (1,8) Tidak kontrol 143 (40,4) 87 (30,5) 64 (27,8) 294 (33,8) Jumlah 354 (100) 285 (100) 230 (100) 869 (100) Keterangan: URJ = Unit Rawat Jalan

## PEMBAHASAN
Penelitian retrospektif ini didapatkan 869 pasien baru  melasma  yang  berkunjung  ke  Divisi  Kosmetik Medik  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya  selama  kurun  waktu  3  tahun  sejak  tahun 2012  sampai  dengan  2014,  yaitu  sebanyak  4,9%  dari seluruh  pengunjung  Divisi  Kosmetik  Medik.  Jumlah ini mengalami penurunan dibandingkan dengan tahun- tahun  sebelumnya,  namun  demikian  sama  seperti tahun-tahun  sebelumnya  pasien  baru  melasma didominasi  oleh  wanita,  yaitu  sebanyak  98,6%. Berdasarkan  anamnesis  diperoleh  faktor  yang  diduga paling berhubungan  dengan timbulnya  melasma  yaitu pajanan  matahari,  namun  anamnesis  mengenai  faktor risiko pasien terhadap pajanan matahari masih kurang tajam.  Dibutuhkan  anamnesis  yang  lebih  tajam dibutuhkan  agar  dapat  diberikan  edukasi  yang  baik untuk  menghindari  faktor  risiko  tersebut,  selain  itu dibutuhkan  pemeriksaan  lain  seperti  dokumentasi fotografi  sebelum  dan  sesudah  terapi  disertai pemeriksaan dengan menggunakan dermoskopi.
Penegakan diagnosis melasma di Divisi Kosmetik  Medik  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  dilakukan  dengan  anamnesis, pemeriksaan  fisik,  dan  lampu  Wood.  Derajat keparahan  melasma  ditentukan  dengan  skor  dari penjumlahan komponen hiperpigmentasi, pemeriksaan  fisik,  dan  lampu  Wood.  Sistem  yang selama  ini  digunakan  tampaknya  tidak  cukup didukung  bukti  yang  baik,  serta  kurang  praktis
mengingat  jumlah  kunjungan  pasien  yang  tinggi  di Divisi  Kosmetik  Medik,  sehingga  didapatkan  8,9% rekam medis tanpa data skor melasma, oleh karena itu dibutuhkan  evaluasi  terhadap  sistem  skoring  yang digunakan.
Penatalaksanaan  melasma  di  Divisi  Kosmetik Medik  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya  berupa  terapi  perlindungan  terhadap  faktor risiko pajanan sinar matahari dan terapi topikal. Tabir surya telah diberikan pada hampir semua pasien baru melasma  di  Divisi  Kosmetik  Medik  selama  tahun 2012 sampai 2014. Pemberian antioksidan oral hanya diberikan  pada  kurang  dari  10%  pasien.  Beberapa penelitian menyatakan bahwa penggunaan antioksidan topikal lebih menghasilkan efek fotoprotektif dibandingkan  dengan  penggunaannya  secara  oral. Pengobatan  topikal  pada  melasma  yang  banyak digunakan  di  Divisi  Kosmetik  Medik  adalah  formula Kligman dan tretinoin,  AHA, dan tretinoin.
Anamnesis  yang teliti  mengenai aktivitas pasien berhubungan  dengan  risiko  pajanan  sinar  matahari. Status  data  dasar  pekerjaan  lebih  diarahkan  terhadap aktivitas  di  dalam  dan  di  luar  ruangan.  Penilaian derajat  keparahan  melasma  sebaiknya  menggunakan metode  MASI  yang  sudah  terprogram  sistem skoringnya pada medical record. Pemeriksaan dengan dermoskopi  lebih  dirutinkan  penggunaannya  dan dicantumkan  hasilnya  di  status.  Terapi  topikal  yang diberikan  dipilih  yang  memiliki level  and  quality  of evidence lebih  baik  dibandingkan  formula  Kligman
seperti triple  combination  cream ,  juga  penggunaan dokumentasi fotografi sebelum dan selama pengobatan untuk menilai kemajuan terapi. Standarisasi  indikasi  serta  edukasi  yang  lebih  baik kepada  pasien  melasma  tipe  dermal  untuk  dilakukan chemical  peeling serta  pemberian  antioksidan  topikal dan  oral  sebagai  terapi  ajuvan.  Pentingnya  edukasi mengenai  prognosis,  predisposisi,  dan  kronisitas melasma  serta  pengisian  data  pada  catatan  medik disarankan untuk lebih dilengkapi untuk memudahkan evaluasi hasil terapi.

## KEPUSTAKAAN
1. Roberts  WE.  Melasma.  In:  Kelly  AP,  Taylor  SC, editors.  Dermatology  for  Skin  of  Colour.  New York: McGraw-Hill; 2009. p.332-6.
2. Lee  SJ,  Hann  SK,  Im  S.  Mixed  epidermal  and dermal  hypermelanoses  and  hyperchromias.  In:
Nordlund  JJ,  Boissy  RE,  Hearing  VJ,  King  RA, Oetting  WS,  Ortonne  JP,  editors.  The  pigmentary system:  physiology  and  pathophysiology.  2 nd ed.
Massachusetts: Blackwell Publishing; 2006. p.1020.
3. Singh U, Sharma H, Kumre K, Verma K. A Study of  various  etiological  factors  in  the  causation  of melasma.  Indian  J  of  Clinical  and  Experimental Dermatol 2015;1(1):p.28-32.
4. Pichardo R, Vallejos Q, Feldman SR, Schulz MR, Verma  A,  Quandt  SA,  et  al.  The  prevalence  of melasma and its association with quality of life in adult male Latino migrant workers. Int J Dermatol 2009;48: p.22-6.
5. Lee  DJ,  Lee  J,  Ha  J,  Park  KC,  Ortonne  JP,  Kang HY. Defective barrier function in melasma skin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26: p.1533-7.
6. Lee  AY.  An  updated  review  of  melasma pathogenesis. Derm Sinica 2014;32:p.235-237.
7. Elbuluk  N,  Godec  O,  Oluwatobi  A.  Melasma:  an up-to-date  comprehensive  review.  Dermatol  Ther 2017;7:305-318.
8. Umborowati M, Rahmadewi. Diagnosis dan terapi pasien  melasma.  Berkala  Ilmu  Kesehatan  Kulit dan Kelamin 2014;26:1-8.
9. Passeron T. Melasma pathogenesis and influencing  factors  an  overview  of  the  latest research. JEADV 2013;27(1):5-6.
10. Jimbow  K,  Quevedo  Jr  WC,  Fitzpatrick  TB, Pathak K. Biology of Melanocytes. In: Fitzpatrick TB,  Eisen  AZ,  Wolff  K,  Freedberg  IM,  Austen KF. Dermatology in General Medicine. v. 1. New York: Mcgraw-Hill; 1999. p.192-220.
11. Savin  JA.  The  Skin  and  Systemic  Disease  – Genetics  and  Skin  Disease.  In:  Buxton  PK,
editors.  ABC  Of  Dermatology.  4 th ed.  London: BMJ Books; 2003. p.76-77 (16).
12. Kang HY, Ortonne JP. What should be considered in treatment of melasma. Ann Dermatol 2010;22:373.
13. Jang WS, Lee CK, Kim BJ, Kim MN. Efficacy of 694-nm Q-switched ruby fractional laser treatment of  melasma  in  female  Korean  patients.  Dermatol Surg 2011; 37:1133.
14. Lapeere  H,  Boone  B,  De  Schepper  S,  Verhaeghe E., Gele M., Ongenae K. et al. Hypomelanoses and hypermelanoses.  In:  In:  Goldsmith  LA,  Katz  SI, Gilchrest  BA,  Paller  AS,  et  al.,  editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8 th edition. New York: McGraw-Hill; 2012. p.804-26
15. Y.T.  Jadotte,  R.  A.  Schwartz.  Melasma:  insights and  perspectives.  Acta  Dermatovenerologica Croatica 2010;18:124–9.
16. Kauh  YC,  Zachian  TF.  Melasma.  Adv  Exp  Med Biol 1999; 455:491.
17. Damevska  K.  New  aspect  of  melasma.  Serbian  J Dermatol Venereol 2014;6(1):5-18.
18. Gilchrest  BA,  Fitzpatrick  TB,  Anderson  RR, Parrish  JA.  Localization  of  melanin  pigmentation in the skin with Wood's lamp. Br J Dermatol 1977; 96:245.
19. Chatterje M, Neema S. Dermoscopic characteristic of  melasma  in  Indians:  a  cross  sectional  studies. Int J of Dermoscope 2017;1(1):6-10.
20. Khunger N, Kandhari  R. Dermoscopic criteria for differentiating exogenous ochronosis from melasma.  Indian  J  Dermatol  Venereol  Leprol 2013:76(6):819-21.
21. Bahadoran  P,  Kang  Y.  Application  of  in  vivo refrectance  confocal  microscopy  in  melasma classification. J Am Acad Dermatol 2012:67(1):157.
22. Ardigo  M,  Cameli  N,  Berardesca  E,  Gonzalez  S. Characterization  and  evaluation  of  pigment distribution  and  response  to  therapy  in  melasma using  in  vivo  reflectance  confocal  microscopy:  a preliminary  study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:1296.
23. Kang HY, Ortonne JP. What should be considered in  treatment  of  melasma.  Ann  Dermatol  2010; 22:373.
24. Pawaskar MD, Parikh P, Markowski T, McMichael  AJ,  Feldman  SR,  Balkrishnan  R. Melasma  and  its  impact  on  health-related  quality of  life  in  Hispanic  women.  J  Dermatolog  Treat 2007;18(1):5-9.
25. Rendon  M,  Berneburg  M,  Arellano  I,  Picardo  M. Treatment of melasma. J of Am Acad of Dermatol 2006; 54 (5):272–81.
26. Gupta  AK,  Gover  MD,  Nouri  K,  Taylor  S.  The treatment of melasma: a review of clinical trials. J Am Acad Dermatol 2006; 55:1048.
27. Pandya  AG,  Hynan  LS,  Bhore  R,  Riley  FC, Guevara IL, Grimes P. Reliability assessment and validation of the  melasma area and severity index (MASI)  and  a  new  modified  MASI  scoring method. J Am Acad Dermatol 2011; 64(1):78-8.
28. Mahmood  K,  Nadeem  M,  Aman  S,  Hameed  A,
Kazmi  AH.  Role  of  estrogen,  progesterone  and prolactin  in  the  etiopathogenesis  of  melasma  in females. J Pak Assoc Dermatol 2011;21:241-7.
29. Amega  Ade  A,  Miot  LD,  Bonfietti  C,  Gige  TC, Marques  ME,  Miot  HA.  Clinical  pat-  terns  and epidemiological  characteristics  of  facial  melasma in  Brazilian  women.  J  Eur  Acad  Dermatol Venereol 2013;27:151-6.