## HUBUNGAN KEBIASAAN PARAFUNGSIONAL DENGAN GANGGUAN SENDI TEMPOROMANDIBULA PADA MAHASISWA FKG USU

## CORRELATION BETWEEN PARAFUNCTIONAL HABITS AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS FKG USU STUDENTS

## Saragih, TSM. Chairunnisa R
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Corresponding Author: try091996@gmail.com

## Abstrak
Sistem  stomatognasi  terdiri  dari  sendi  temporomandibula,  otot  dan  gigi.  Fungsi  sistem  stomatognasi meliputi  fungsi  pengunyahan,  penelanan,  fonasi,  pernapasan,  dan  ekspresi  wajah  ketika  berbicara. Bila fungsi normal dipengaruhi oleh masalah lokal atau sistemik yang melampaui toleransi fisiologis, respon  patologi  memicu  berbagai  macam  tanda  dan  gejala  yang  menandai  gangguan  sendi temporomandibula.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  kebiasaan parafungsional  dengan  gangguan  sendi  temporomandibula  pada  mahasiswa  FKG  USU.  Jenis penelitian  ini  adalah cross-sectional dengan  rancangan analitik  deskriptif.  Subjek  pada  penelitian  ini berjumlah  115  orang.  Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  menggunakan  bantuan  kuesioner  dan Helkimo’s Index . Data dianalisis  dengan  menggunakan uji Chi-square dan Fisher’s Exact. Hasil dari penelitian  ini  yaitu  terdapat  hubungan  kebiasaan  parafungsional  dengan  gangguan  sendi temporomandibula pada mahasiswa FKG USU (p=0.0001).  Masing-masing kebiasaan parafungsional (clenching,  grinding,  menggigit  kuku,  mengunyah  permen  karet  dan  menopang  dagu)  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  gangguan  sendi  temporomandibula.  Dari  penelitian  ini  dapat disimpulkan bahwa kebiasaan parafungsional mempengaruhi kesehatan sendi temporomandibula.
Kata Kunci: Kebiasaan parafungsional, Gangguan Sendi Temporomandibula

## Abstract
The stomatognation system consists of temporomandibular joints, muscles and teeth. Stomatognation system  function  helps  the  functions  of  mastication,  swallowing,  phonation,  breathing,  and  facial expressions when speaking. If normal function is affected by a local or systemic problem that exceeds physiological tolerance, the pathological response triggers a variety of signs and symptoms that signal temporomandibular  joint  disorders.  The  aim    of  this  study  was  to  determine  the  relationship  of parafunctional  habits  with  temporomandibular  joint  disorders  in  FKG  USU  students.  This  type  of research is cross-sectional with descriptive analytic design. The sample in this study amounted to 115 people.  Data  collection  using  a  questionnaire  and  Helkimo’s  Index.  Data  were  analyzed  using  Chi- square  test  and  Fisher's  Exact  test.  There  was  a  relationship  of  parafunctional  habits  with temporomandibular  joint  disorders  in  FKG  USU  students  (p  =  0.0001).  It  can  be  concluded  that parafunctional habits affect the temporomandibular joint health.
Keyword: Parafunctional Habit, Temporomandibula Joint Disorders

## PENDAHULUAN
Sistem  stomatognasi  terdiri  dari  banyak struktur
anatomi seperti sendi
temporomandibula,  otot  dan  gigi.  Sistem stomatognasi  memiliki  interaksi  yang  sangat kompleks  untuk  mengoptimalkan  kinerja sistem ketika berfungsi. Fungsi sistem stomatognasi  meliputi  fungsi  pengunyahan, penelanan,  fonasi,  pernapasan,  dan  ekspresi wajah  ketika  berbicara.  Karena  komponen anatomi  sistem  stomatognasi  berhubungan secara  fungsional  antara  satu  sama  lain, perubahan  atau  disfungsi  pada  satu  atau beberapa elemen dapat menyebabkan ketidakseimbangan  keseluruhan  sistem.  Bila fungsi  normal  dipengaruhi  oleh  masalah  lokal atau  sistemik  yang  melampaui  toleransi fisiologis,  respon  patologi  memicu  berbagai macam  tanda  dan  gejala  yang  menandai sindrom  disfungsi  sistem  stomatognasi  atau gangguan sendi temporomandibula. 1 Gangguan sendi temporomandibula (STM)  mencakup  sejumlah  perubahan  dan kelainan  pada  STM  dan/atau  otot  mastikatori dan  struktur  terkait. 2,3 Gangguan  STM  adalah gangguan  patologi  yang  multifaktorial  dengan tanda  dan  gejala  pada  artikular,  auditif, kranial, nasofaring, neurologis, dan psikologis. 4 Semua faktor yang mempengaruhi kelainan  ini  dikategorikan  menjadi  faktor predisposisi,  inisiasi  dan aggravation .  Faktor predisposisi umumnya terbagi menjadi kelainan  anatomi,  metabolik  dan  gangguan psikologis.  Faktor  inisiasi  seperti  trauma  baik mikrotrauma maupun makrotrauma, dan beban kunyah  yang  besar.  Faktor aggravation atau faktor yang memperparah proses perkembangan gangguan STM termasuk keadaan  hormonal,  psikososial  dan  kebiasaan parafungsional. 5
Kebiasaan  adalah  pola  belajar  alamiah yang  sangat  kompleks. Kebiasaan  terbentuk sebagai kondisi
refleks
selama pertumbuhan dan  pematangan  suatu  subjek dan  diperoleh  melalui pengulangan  tindakan sama atau serupa yang menciptakan kecenderungan  yang  naluriah.  Kebiasaan terbagi menjadi kebiasaan fungsional atau parafungsional. Kebiasaan
fungsional terjadi  jika  mengulangi  suatu  fungsi  normal sedangkan  kebiasaan  parafungsional  diperoleh dengan berlatih gerakan non-fungsional.
Kebiasaan
parafungsional mampu mempengaruhi keadaan rongga mulut
seseorang  dengan  mengganggu  pertumbuhan normal  rahang,  perkembangan  oklusi  gigi permanen dan dapat menyebabkan maloklusi. 6 Kebiasaan clenching sangat  terkait dengan  tingkat  nyeri  pada  rahang  dan  wajah. Kebiasaan clenching
mengakibatkan kerusakan  regangan  berulang  pada  otot  yang menyebabkan rasa sakit pada otot pengunyahan  karena  induksi  iskemia  jaringan lokal  dan/atau  pelepasan  zat  algogenik  seperti serotonin  atau  glutamat  untuk  merangsang saraf  nosiseptor. 4,7 Kebiasaan  menggigit  kuku juga  menyebabkan  rasa  sakit  pada  otot pengunyahan  dan  disfungsi  STM  yang disebabkan  hiperaktif  otot.  Rasa  nyeri  pada otot miofasial dan disfungsi STM juga disertai terjadinya subluksasi meniskus STM. 8 Kebiasaan  menopang  dagu  menyebabkan timbulnya  disharmoni  pada  otot-otot  sekitar kepala  dan  leher  termasuk  otot  pengunyahan. Keadaan ini mempengaruhi harmonisasi sistem stomatognasi dan mengganggu komponen lainnya. Kebiasaan menopang dagu juga mengakibatkan ketidakseimbangan mandibular yang akan mengakibatkan deformasi  kepala  kondilus  bahkan  perubahan kapsul  sehingga  mengakibatkan  keterbatasan fungsi  mulut  dan  perasaan  mendengung disekitar telinga. Sedangkan kebiasaan mengunyah  permen  karet  diketahui  sebagai penyebab utama stres mekanik yang berlebihan  pada  STM.  Stres  mekanik  tersebut terjadi  pada  diskus  yang  berfungsi  sebagai penyerap  tegangan  dan  distributor  tegangan otot.  Peningkatan  tegangan  otot  menyebabkan peningkatan  tekanan  intraartikular  STM  dan perubahan  pada  biomekanika  normal  yang mengakibatkan  kerusakan  mikrotrauma  pada kapsul sendi dan perlekatan diskus. 9 Kebiasaan grinding mengakibatkan  mikrotrauma  pada sistem stomatognasi yang diakibatkan kekuatan kunyah yang meningkat dan hipertropi  otot  pengunyahan  akibat  dari aktivitas  otot  yang  berlebihan  dan  perubahan perpindahan  diskus  dan  kondilus  bahkan kerusakan eminensia aurikular. 10,11
Prevalensi kebiasaan parafungsional sangat  bervariasi  bergantung  pada  intensitas dan  durasinya.  Prevalensi  yang  paling  rendah (kurang  dari  5%)  telah  dilaporkan  untuk populasi  penelitian  tertentu  sedangkan  jauh lebih  tinggi  (lebih  dari  50%)  untuk  populasi lain.  Namun  demikian,  perilaku  ini  bisa berubah  antara  kelompok  populasi  menurut
negara  asalnya. 12 Oliviera  CB  dkk  dalam penelitiannya  pada  129  orang  siswa  Sekolah Menengah  Atas  pada  usia  16  sampai  19 menunjukkan bahwa 84,5% dari siswa Sekolah Menengah  Atas  yang  mengalami  gangguan STM  dan  memiliki  kebiasaan  parafungsional, dimana  kebiasaan  parafungsional  yang  paling banyak  dilakukan  oleh  penderita  gangguan STM  adalah  kebiasaan  mengunyah  permen karet. 3 Studi  sebelumnya  juga  dilakukan  oleh Saheeb  di  kota  Benin  pada  29  subjek  yang berusia  antara  17  sampai  70  tahun,  dimana terdiri  dari  48,3%  laki-laki  dan  51,7% perempuan ditemukan bahwa kebiasaan mengunyah  sebelah  sisi  memiliki  persentase yang  paling  besar  sekitar  65,5%  diikuti kebiasaan  menopang  dagu  dengan  58,6%  dan kebiasaan clenching sekitar  17,2%. 8 Penelitian yang  dilakukan  oleh  Fabiane  Maria  Ferreira dkk  pada  201  orang  mahasiswa  dengan  usia rata-rata  20,5  tahun  menunjukkan  bahwa kebiasaan clenching dilakukan  oleh  42,3% peserta dan kebiasaan grinding dilakukan oleh 12,9%  perserta. 5 Kriti  Agarwal,  Sabyasachi Saha  dan  Pooja  Sinha  melakukan  melakukan penelitian  pada  407  subjek  berusia  15  sampai 17  di  India  dan  diperoleh  hasil  91  (22,4%) subjek  mengalami  gangguan  STM.  Dimana kebiasaan  menggigit  kuku  (88,3%)  adalah kebiasaan  yang  paling  banyak,  diikuti  dengan clenching atau grinding (68.4%)  dan  bernafas melalui mulut (53,4%). 14
Penelitian  yang dilakukan  oleh  Agarwal dkk  yang  menunjukkan  bahwa  kebiasaan parafungsional  merupakan  faktor  risiko  dari gangguan  STM.  Kebiasaan  parafungsional juga  dianggap  sebagai  faktor  risiko  gangguan STM  karena  bertindak  sebagai  pemicu munculnya gangguan STM karena pengaruhnya  terhadap  sistem  stomatognatik. 14
Penelitian ini didukung juga oleh Oliviera dkk yang  juga  menunjukkan  bahwa  kebiasaan parafungsional  sangat  umum  terjadi  pada  usia remaja.  Kebiasaan  parafungsional  sebagai faktor  pemicu  terjadinya  gangguan  STM melalui  munculnya  tanda  dan  gejala  dari gangguan  STM.  Menurut  penelitian  tersebut kebiasaan  parafungsional  menyebabkan  rasa nyeri pada gangguan STM, kebiasaan parafungsional  juga  menyebabkan  tekanan pada otot pengunyahan dan akibatnya memperburuk gangguan STM. 3

## BAHAN DAN METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah cross- sectional dengan rancangan analitik deskriptif. Populasi pada penelitian ini adalah  mahasiswa FKG  USU  angkatan  2014-2017.  Pengambilan subjek  dilakukan  dengan  teknik probability sampling dengan simple  random  sampling . Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah mahasiswa  aktif  FKG  USU  berusia  17-22 tahun,  bersedia  menjadi  subjek  penelitian  dan memiliki  gigi  asli  yang  lengkap  sampai  gigi molar  kedua.  Sedangkan  kriteria  eksklusi dalam  penelitian  ini  adalah mahasiswa memiliki  gigi  yang  telah  hilang,  pernah  atau sedang  dalam  perawatan  ortodonti,  pernah mengalami  trauma  pada  kepala,  wajah  dan dagu, memiliki karies yang besar dan memiliki overjet dan overbite yang tidak normal.
Subjek  pada  penelitian  ini  berjumlah 115 orang. Penelitian ini dilakukan pada bulan April  –  Mei  2018  dan  dilakukan  di  Ruang Kuliah FKG USU untuk melakukan wawancara  dan  pengisian  kuesioner  dan Departemen  Prostodonsia  untuk  melakukan pemeriksaan  klinis.  Sebuah Informed  Consent telah  didapatkan  dari  seluruh  subjek.  Semua subjek  telah  diperiksa  dan  tidak  ada  subjek yang drop out .

## Pemeriksaan Kebiasaan Parafungsional
Peneliti mewawancarai subjek menggunakan kuesioner
kebiasaan parafungsional  yang  terdiri  dari  5  pertanyaan telah  dilakukan  uji  validitas  sebelumnya. Subjek  penelitian  diminta  untuk  memilih kebiasaan parafungsional yang paling dominan mereka  miliki.  Subjek  penelitian  digolongkan berdasarkan  kebiasaan  parafungsional  yang mereka  miliki,  yaitu:  kebiasaan clenching, grinding, menggigit kuku,  mengunyah permen karet  dan  menopang  dagu.  Peneliti  melihat kondisi gigi geligi pada permukaan oklusi dan daerah  gigi  yang  terkena  kerusakan  untuk melihat  tanda  kebiasaan clenching dan grinding. 10
Pemeriksaan Gangguan Sendi Temporomandibula Pengumpulan  data  dilakukan  dengan menggunakan metode wawancara dan pemeriksaan  klinis.  Wawancara  dilakukan mengunakan Helkimo’s  Anamnestic  Index. Helkimo’s  Anamnestic  Index terdiri  dari  10 pertanyaan  mengenai  sulit  atau  tidaknya
membuka  dan  menggerakkan  mulut,  nyeri pada  otot  saat  mengunyah,  frekuensi  sakit kepala,  nyeri  pada  leher  atau  bahu,  nyeri  pada area  telinga,  bunyi  pada  daerah  sendi, mengunyah  pada  satu  sisi  dan  nyeri  pada wajah di pagi hari. Setiap pertanyaan memiliki 3 pilihan jawaban yaitu tidak (skor 0), kadang- kadang  (skor  1)  dan  ya  (skor  2).  Penegakan diagnosa  subjekyang  mengalami  gangguan STM  berdasarkan  total  skor  dari  semua pertanyaan  dan  digolongkan  menjadi  tidak mengalami gangguan (skor 0-3) dan mengalami gangguan (skor 4-23).
Pemeriksaan  klinis  dilakukan  sesuai  dengan prosedur  pemeriksaan Helkimo’s  Dysfunction Index . Helkimo’s  Dysfunction  Index terdiri dari  5  pemeriksaan  yaitu    pemeriksaan pembukaan  mulut  secara  maksimal,  gangguan fungsi STM, otot dan sendi dengan palpasi dan nyeri pada saat pergerakan. 19
Pemeriksaan pembukaan mulut maksimal  dilakukan  dengan  mengukur  jarak dari  permukaan  insisal  gigi  anterior  lengkung maksila  dan  mandibula  dengan  menggunakan kaliper  digital.  Pemeriksaan  gangguan  fungsi STM  dilakukan  dengan  mendengar  adanya bunyi  pada  daerah  persendian  yang  dievaluasi dengan cara auskultasi menggunakan stetoskop dan melihat adanya deviasi mandibula  ketika  gerakan  membuka  dan menutup  mulut.  Pemeriksaan  otot  dengan palpasi  dilakukan  pada  beberapa  daerah  otot mastikatori, meliputi otot temporalis posterior, temporalis  medial,  temporalis  anterior,  origo maseter, body  maseter, insersi  maseter, daerah submandibula  dan  daerah  pteriogoid  lateral. Pemeriksaan  sendi  dengan  palpasi  dilakukan di  daerah  lateral  dan  posterior  dari  kapsul STM,  dengan  menggunakan  jari  tengah  dan dua jari lainnya sebagai pendukung. Pemeriksaan nyeri ketika pergerakan mandibula dilakukan dengan mempalpasi pada daerah persendian kemudian menginstruksikan subjek untuk membuka mulut secara maksimal dan  menggerakkan  mandibula  ke  arah  lateral dan  memprotrusikannya.  Penegakan  diagnose subjek  yang  mengalami  gangguan  sendi tempromandibula  berdasarkan  total  skor  dari semua  pemeriksaan  dan  digolongkan  menjadi tidak  mengalami  gangguan  (skor  0)  dan mengalami gangguan (skor 1-25). 19

## Analisa Data
Data akan diolah menggunakan program komputerisasi.  Data  yang  bersifat  deskriptif akan  disajikan  dalam  bentuk  tabel  frekuensi deskriptif.  Untuk  data  yang  bersifat  analitik, yaitu  mencari  hubungan  antara  kebiasaan parafungsional dengan gangguan STM dianalisis dengan menggunakan uji Chi-square dan Fischer’s Exact dengan interval kepercayaan  95%  dan  tingkat  signifikansi  5% (p<0,05).

## HASIL
Subjek  pada  penelitian  ini  berjumlah 115  orang,  berusia  diantara  17-22  tahun. Terdapat  29  (25,2%)  orang  laki-laki  dan  86 (74,8%) orang perempuan.
Berdasarkan  pemeriksaan  klinis  dan kuesioner,  dari  115  orang  subjek  diketahui terdapat  22  (19,1%)  orang  subjek  tidak memiliki  kebiasaan  parafungsional,  sementara 93 (80,9%) orang memiliki kebiasaan parafungsional.
Tabel 1 menunjukkan prevalensi kebiasaan  parafungsional  yang  dimiliki  oleh subjek  penelitian,  kebiasaan  yang  paling banyak  dimiliki  oleh  subjek  penelitian  adalah kebiasaan  menopang  dagu  sebanyak  32 (27,8%)  orang  dan  kebiasaan  yang  paling sedikit  dimiliki  adalah  grinding  sebanyak  5 (4,3%) orang.
Tabel 1: Prevalensi Kebiasaan Parafungsional
Kebiasaan Parafungsional n % Clenching 12 10,4 Grinding 5 4,2 Menggigit Kuku 19 16,5 Mengunyah Permen Karet 25 21,7 Menopang Dagu 32 27,8 Tidak Ada Kebiasaan 22 19,1 Jumlah 115 100 Tabel 2 menunjukkan prevalensi gangguan  STM  berdasarkan  wawancara  dan pemeriksaan klinis. Berdasarkan hasil wawancara
menggunakan
Helkimo’s Anamnestic  Index diketahui  sebanyak  41 (35,7%) orang mengalami gangguan STM dan 74  (66%)  orang  tidak  mengalami  gangguan STM.  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  klinis dengan  menggunakan Helkimo’s  Clinical Dysfunction  Index, diketahui  sebanyak  96 (83,4%)  subjek  mengalami  gangguan  STM dan  19  (16,6%)  subjek  tidak  mengalami gangguan STM.
Tabel 2: Prevalensi Gangguan Sendi Temporomandibula  Berdasarkan  Wawancara  dan Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan Gangguan Sendi Temporomandibula Jumlah Ada Tidak Ada N % n % n % Wawancara 74 64,3 41 35,7 115 100 Pemeriksaan Klinis 96 83,5 19 16,5 115 100
Tabel 3 menunjukkan prevalensi gangguan  STM  berdasarkan  wawancara  dan pemeriksaan klinis pada subjek yang  memiliki kebiasaan parafungsional. Berdasarkan wawancara  terhadap  22  orang  yang  tidak memiliki kebiasaan parafungsional, 13
(59,1%)  orang  tidak  mengalami  gangguan
STM  dan  9  (40,9%)  orang  mengalami gangguan STM. Dari 93 subjek yang memiliki kebiasaan  parafungsional,  28  (30,1%)  orang tidak  mengalami  gangguan  STM  dan  65 (69,9%)  orang  mengalami  gangguan  STM. Sedangkan  hasil  pemeriksaan  klinis  terhadap subjek yang tidak memiliki kebiasaan parafungsional,  16  (72,7%)  orang  tidak mengalami  gangguan  STM  dan  6  (27,3%) orang  mengalami gangguan STM. Dari subjek yang  memiliki  kebiasaan  parafungsional,  90 (96,8%) orang mengalami gangguan STM dan 3  (3,2%)  orang  tidak  mengalami  gangguan STM.
Tabel 4 menunjukkan prevalensi gangguan  STM  terhadap    masing-masing kebiasaan  parafungsional.  Subjek  penelitian diminta untuk memilih kebiasaan
parafungsional yang paling dominan.
Tabel 3: Prevalensi Gangguan Sendi Temporomandibula Berdasarkan Wawancara dan Pemeriksaan Klinis Pada Kebiasaan Parafungsional
Kebiasaan Parafungsional Gangguan Sendi Temporomandibula Wawancara Jumlah Pemeriksaan Klinis Jumlah Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada n % n %
n % N % n % n % Ada 65 69,9 28 30,1 93 100 90 96,8 3 3,2 93 100 Tidak Ada 9 40,9 13 59,1 22 100 6 27,3 16 72,3 22 100
Tabel 4. Prevalensi Gangguan STM Berdasarkan Wawancara Pada Masing-Masing Kebiasaan Parafungsional
Gangguan Sendi Temporomandi bula Kebiasaan Parafungsional Clenching Grinding Menggigit Kuku Mengunyah Permen Karet Menopang Dagu n % n %
n
% n % n % Ada 11 91,7 80 11 57,9 16 64 23 71,9 Tidak Ada 1 8,3 1 20 8 42,1 9 36 9 28,1 Jumlah 12 100 5 100 19 100 25 100 32 100
Tabel  5.    Prevalensi  Gangguan  Sendi  Temporomandibula  dengan  Pemeriksaan  Klinis  Berdasarkan  Kebiasaan Parafungsional Pada Mahasiswa FKG USU
Gangguan Sendi Temporomandi bula Kebiasaan Parafungsional Clenching Grinding Menggigit Kuku Mengunyah Permen Karet Menopang Dagu n % n %
n
% n % n % Ada 12 100 5 100 18 94,7 25 100 30 93,8 Tidak Ada 0 0 0 0 1 5,3 0 0 2 6,2 Jumlah 12 100 5 100 19 100 25 100 32 100
Tabel 6. Prevalensi  Tanda Gangguan  STM Berdasarkan Pemeriksaan Klinis Pada Mahasiswa  FKG USU  yang Memiliki Kebiasaan Parafungsional
Tabel  7  menunjukkan  hubungan  antara kebiasaan  parafungsional  dengan  gangguan STM  berdasarkan  pemeriksaan  klinis  pada mahasiswa  FKG  USU.  Hasil  uji chi-square menunjukkan adanya hubungan yang signifikan  antara  kebiasaan  parafungsional dengan gangguan STM (p=0.0001).
Tabel 7. Hubungan Antara Kebiasaan Parafungsional dengan Gangguan Sendi Temporomandibula Berdasarkan Pemeriksaan Klinis pada Mahasiswa FKG USU Gangguan Sendi Temporo- mandibula Kebiasaan Parafungsional p Ada Tidak Ada n % n % Ada 90  78,2 6 5,2 0,0001* Tidak Ada 3 2,6 16 13,9
* : Hubungan signifikan
Tabel  8  menunjukkan  hubungan  antara masing-masing kebiasaan parafungsional dengan gangguan STM berdasarkan pemeriksaan  klinis  pada  mahasiswa  FKG USU. Berdasarkan hasil uji chi-square diperoleh  hasil  berupa  adanya hubungan  yang  signifikan  antara  kebiasaan clenching (p=0.0001), grinding (p=0.003), menggigit kuku (p=0.0001), mengunyah permen  karet  (p=0.0001)  dan  menopang  dagu (p=0.0001) dengan gangguan STM.
Tabel  8.  Hubungan  Antara  Masing-Masing Kebiasaan  Parafungsional  dengan  Gangguan  Sendi Temproomandibula Berdasarkan Pemeriksaan Klinis pada Mahasiswa FKG USU Kebiasaan Gangguan STM p Ada Tidak Ada Clenching 12 0 0.0001* Grinding 5 0 0.003* Menggigit Kuku 18 1 0.0001* Mengunyah Permen Karet 25 0 0.0001* Menopang Dagu 30 2 0.0001* * : Hubungan signifikan

## PEMBAHASAN
Berdasarkan wawancara dan
pemeriksaan klinis diperoleh prevalensi mahasiswa yang memiliki kebiasaan parafungsional  sebesar  80,9%  sedangkan prevalensi  mahasiswa  yang  tidak  memiliki kebiasaan parafungsional sebesar 19,1%. Hasil penelitian ini sesuai dengan Oliviera dkk  yang mengatakan bahwa prevalensi kebiasaan parafungsional  pada  remaja  adalah  78,3%. 3
Winocur  dkk  mengatakan  bahwa  kebiasaan parafungsional  sangat  umum  terjadi  pada remaja dan dewasa. 15
Hasil penelitian menunjukkan 32 (27,8%)  subjek  yang  memiliki  kebiasaan menopang  dagu.  Prevalensi  ini  lebih  rendah
Tanda Kebiasaan Parafungsi Jumlah (n=93) Clenching Grinding Menggigit Kuku Mengunyah Permen Karet Menopang Dagu n % n %
n %
n % n % n % Penurunan jarak pergerakan 5 41,6 1 20 6 31,5 11 44 7 21,8 30 32,2 Gangguan Fungsi STM 10 83,3 5 100 14 73,6 22 88 25 78,1 76 81,7 Nyeri pada Otot 5 41,6 2 40 2 10,5 4 16 5 15,6 18 19,5 Nyeri pada STM 0 0 1 20 0 0 1 4 0 0 2 21,5 Nyeri pada Pergerakan Mandibula 3 25 0 0 3 15,7 3 12 2 6,2 11 11,8
jika  dibandingkan  dengan  penelitian  yang telah dilakukan Saheeb dan Oliviera dkk  yang mendapatkan  prevalensi  kebiasaan  menopang dagu antara 46,6% sampai 58,6%. 3,8
Kebiasaan  menopang  dagu  merupakan kebiasaan  yang  paling  banyak  dialami  oleh subjek penelitian. Tingginya prevalensi tersebut  didukung  oleh  penelitian  Winocur dkk.  penelitian  tersebut  menunjukkan  bahwa kebiasaan  menopang  dagu  banyak  dilakukan remaja dan dewasa. Kebiasaan menopang dagu yang tinggi disebabkan karena faktor psikologis. 15 Menurut  penelitian  Ryalat  dkk, mahasiswa  di  fakultas  kesehatan  memiliki beban  studi  yang  lebih  besar,  sehingga mengakibatkan  tekanan  psikologi  yang  lebih besar dan mengalami kecemasan. 18
Pada  penelitian  ini  diperoleh  perbedaan prevalensi  subjek  yang  mengalami  gangguan STM  berdasarkan  hasil  wawancara  dan pemeriksaan klinis. Berdasarkan hasil wawancara  diperoleh  prevalensi  subjek  yang mengalami  gangguan  STM  sebesar  64,3% sedangkan  berdasarkan  hasil  pemeriksaan klinis  diperoleh  prevalensi  subjek  yang mengalami  gangguan  STM  sebesar  83,5%. Hasil  penelitian  ini  lebih  tingi  dibanding penelitian  yang  dilakukan  oleh  Roben  di  FKG USU,  dimana  pada  hasil  penelitian  tersebut ditemukan sebanyak 44% subjek yang mengalami  gangguan  STM  berdasarkan  hasil wawancara dan sebanyak 74% subjek mengalami  gangguan  STM  berdasarkan  hasil pemeriksaan klinis. 19
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Fabianne  dkk yang  menunjukkan  bahwa  gangguan  STM umumnya  terjadi  pada  populasi  yang  berusia diantara  17  sampai  34  tahun. 5 Hasil  penelitian Fernandes  dkk  menunjukkan  bahwa  gangguan STM  lebih  tinggi  pada  remaja  dan  dewasa karena  faktor  puberitas  yang  dialami,  dimana faktor  hormon  juga  mempunyai  peran  penting dalam  etiologi  dari  gangguan  STM. 2 Jumlah subjek yang berjenis kelamin perempuan yang lebih  banyak  pada  penelitian  ini  juga mengakibatkan  prevalensi  gangguan  STM lebih  tinggi.  Menurut  Okeson,  pada  masa menstruasi  terjadi  peningkatan  aktivitas  EMG yang  menimbulkan  peningkatan  sensitivitas nyeri sehingga masa premenstruasi berhubungan dengan terjadinya gejala gangguan  STM.  Selain  itu  adanya  keberadaan hormon  esterogen  yang  tinggi  pada  wanita
merupakan  hal  yang  penting  dalam  gangguan STM.  Hormon  esterogen  merupakan  faktor penting  dalam  patogenesis  nyeri  karena perubahan  jumlah  hormon  esterogen  dapat mengubah transmisi nosiseptif. 21
Jika dibandingkan data hasil pemeriksaan menggunakan wawancara dengan pemeriksaan  klinis  terlihat  data  dari  hasil pemeriksaan  klinis  menunjukkan  prevalensi gangguan  STM  yang  lebih  besar.  Perbedaan hasil ini disebabkan karena pasien sering tidak menyadari  adanya  tanda  dan  gejala  gangguan STM  seperti  bunyi  kliking,  krepitasi  dan  juga deviasi  mandibula.  Dari  hasil  penelitian  yang dilakukan  Manfredini  pada  populasi  di  Asia dan  Kaukasoid  dengan  cara  wawancara diperoleh  data  subjek  yang  mengakui  dan sadar adanya bunyi pada STM sebesar 6-30%, adanya nyeri pada daerah rahang 3-33% dan 4- 10%  melaporkan  adanya  kesulitan  membuka rahang. 22 Hasil  ini  menunjukkan bahwa teknik diagnosa  menggunakan  wawancara  kurang efisien.  Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Gaphor  dan  Hameed  menunjukkan  bahwa pasien  yang  sering  malu  untuk  mengakui adanya  keluhan  yang  mereka  alami  pada  saat dilakukan  wawancara sehingga  membuat hasil anamnesa  menjadi  tidak  akurat. 23 Maka pemeriksaan  klinis  dianggap  sebagai  cara mendiagnosa  gangguan  STM  yang  lebih objekif  dan  akurat  sehingga  hasil  pemeriksaan klinis  digunakan  sebagai  sumber  data  untuk melakukan uji statistik.
Hasil  penelitian  tersebut  relatif  lebih rendah  jika  dibandingkan  dengan  penelitian yang  menggunakan  metode  yang  sama  oleh Agarwal dkk dan Oliviera dkk. Pada penelitian tersebut  menunjukkan prevalensi  subjek  yang memiliki  kebiasaan clenching dan  mengalami gangguan  STM  sebanyak  93,3%  dan  96,7%. Prevalensi  subjek  yang  memiliki  kebiasaan grinding dan  mengalami  gangguan  STM sebanyak  86,9%.  Prevalensi  subjek  yang memiliki  kebiasaan  menggigit  kuku  dan mengalami  gangguan  STM  sebanyak  89,2% dan  73,68%.  Prevalensi  subjek  yang  memiliki kebiasaan  mengunyah  permen  karet  dan mengalami  gangguan  STM  adalah  84,7%. Sedangkan  prevalensi  subjek  yang  memiliki kebiasaan  menopang  dagu  dan  mengalami gangguan STM sebanyak 83,3%. 3,14
Hasil  penelitian  ini  lebih  besar  jika dibandingkan  penelitian  sebelumnya  dengan metode  pemeriksaan  klinis.  Pada  penelitian
oleh  Fabianne  dkk  menunjukkan  prevalensi subjek yang memiliki kebiasaan clenching dan mengalami  gangguan  STM  sebanyak  45,8%. 5 Pada penelitian oleh Castelo dkk menunjukkan bahwa  prevalensi  subjek  yang  memiliki kebiasaan grinding dan  mengalami  gangguan STM  sebanyak  40,6%. 25 Penelitian  oleh  Shet dkk  dan  Castelo  dkk  menunjukkan  prevalensi subjek  yang  memiliki  kebiasaan  menggigit kuku dan mengalami gangguan STM sebanyak 29,7%  dan  44,4%. 25,26 Penelitian  oleh  Nathan dkk  menunjukkan  bahwa  prevalensi  subjek yang  memiliki  kebiasaan  mengunyah  permen karet  dan  mengalami  gangguan  STM  adalah 33,3%. 24 Penelitian  oleh  Saheeb  menunjukkan prevalensi  subjek  yang  memiliki  kebiasaan menopang  dagu  dan  mengalami  gangguan STM sebanyak 37,9%. 8 Pada  penelitian  ini  diperoleh  prevalensi tanda gangguan STM berdasarkan pemeriksaan klinis pada mahasiswa FKG USU yang  memiliki  kebiasaan  parafungsional. Berdasarkan  seluruh  kebiasaan  parafungsional terlihat  tanda  yang  paling  banyak  ditemukan adalah gangguan fungsi STM yaitu 83,3%.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa tanda  yang  paling  banyak  ditemukan  adalah gangguan  fungsi  STM.  Besarnya  prevalensi tanda  gangguan  fungsi  STM  disebabkan karena  pasien  sering  tidak  menyadari  adanya tanda dan gejala gangguan fungsi STM berupa bunyi  kliking,  krepitasi  dan  juga  deviasi mandibula. 27 Dari  hasil  penelitian  yang dilakukan  Manfredini  pada  populasi  di  Asia dan  Kaukasoid  dengan  cara  wawancara diperoleh  data  subjek  yang  mengakui  dan sadar adanya bunyi pada STM sebesar 6-30%, adanya nyeri pada daerah rahang 3-33% dan 4- 10%  melaporkan  adanya  kesulitan  membuka rahang. 22 Besarnya  prevalensi  tanda  gangguan fungsi  STM  seperti  bunyi  kliking  sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Barbosa  dkk,  Saheeb,  Debora  dkk,  Soukaina dkk  dan  Fernandes  dkk.  Menurut  Marina  dkk mengatakan  bahwa  subjek  yang  berusia  muda memiliki  kemampuan  adaptasi  otot  orofasial yang  sangat  baik,  sehingga  meminimalkan prevalensi  tanda  gangguan  berupa  nyeri  otot dan  meningkatkan  prevalensi  tanda  gangguan fungsi STM. 2 Menurut Barbosa dkk, prevalensi tanda  gangguan  fungsi  STM  berupa  bunyi kliking  cenderung  meningkat  pada  saat pertumbuhan gigi permanen. Hal itu disebabkan  karena  terjadinya  ketegangan  otot
yang  lama  pada  saat  proses  erupsi  gigi permanen  yang  menyebabkan  perubahan intrakapsular  dan  mengakibatkan  bunyi  pada STM. 28 Menurut penelitian Soukaina dkk yang menyatakan  bahwa  mahasiswa  di  Fakultas Kesehatan  1,86  kali  lebih  beresiko  untuk memiliki  tanda  gangguan  fungsi  STM  berupa bunyi  kliking  dibanding  dengan  mahasiswa  di fakultas lain. Hal tersebut karena mahasiswa di Fakultas  Kesehatan  lebih  sadar  akan  masalah kesehatan  sehingga  mereka  akan  mencari pengobatan  dini  untuk  tanda  gangguan  STM lainnya  seperti  trismus,  rasa  sakit  ketika mengunyah  dan  rasa  sakit  di  sekitar  telinga. 18 Bahkan penelitian dari Debora dkk mengatakan  bahwa  bunyi  kliking  dapat digunakan  sebagai  prediktor  yang  baik  dari perkembangan  gangguan  dan  nyeri  STM. 27
Saheeb  juga  mengatakan  bahwa  delapan  dari sepuluh subjek yang  memiliki tanda gangguan fungsi  STM  berupa  kliking  tidak  merasakan nyeri  penyerta  sehingga  subjek  pun  tidak khawatir dengan tanda bunyi kliking tersebut. 8
Pada  penelitian  ini  diperoleh  hubungan yang signifikan antara kebiasaan parafungsional dengan gangguan STM berdasarkan  pemeriksaan    klinis  dengan p=0.0001,  juga  hubungan  yang  signifikan antara kebiasaan clenching (p=0.0001), grinding (p=0.003), menggigit kuku (p=0.0001), mengunyah permen karet
(p=0.0001)  dan  menopang  dagu  (p=0.0001) dengan gangguan STM berdasarkan pemeriksaan klinis (p<0.05).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Agarwal  dkk yang menunjukkan bahwa kebiasaan parafungsional  merupakan  faktor  risiko  dari gangguan  STM.  Kebiasaan  parafungsional juga  dianggap  sebagai  faktor  risiko  gangguan STM  karena  bertindak  sebagai  pemicu munculnya gangguan STM karena pengaruhnya  terhadap  sistem  stomatognatik. 14
Penelitian ini didukung juga oleh Oliviera dkk yang  juga  menunjukkan  bahwa  kebiasaan parafungsional  sangat  umum  terjadi  pada  usia remaja.  Kebiasaan  parafungsional  merupakan faktor  pemicu  terjadinya  gangguan  STM dengan  munculnya  tanda  dan  gejala  gangguan STM.  Menurut  penelitian  tersebut  kebiasaan parafungsional  menyebabkan  perkembangan rasa  nyeri  pada  gangguan  STM,  kebiasaan parafungsional  juga  menyebabkan  tekanan pada otot pengunyahan dan akibatnya
memperburuk gangguan STM. 3 Bahkan kebiasaan  parafungsional  juga  berkontribusi pada  osteoarthritis  STM  karena  kebiasaan parafungsional  memberikan  tekanan  yang tidak  normal  pada  STM  yang  merupakan faktor penyebab utama dalam degradasi tulang rawan  dan  senyawa  biokimia  penyusun sendi. 29
Kebiasaan parafungsional seperti
clenching , grinding , menggigit kuku, mengunyah  permen  karet  dan  menopang  dagu akan  menyebabkan  tekanan  yang  berlebihan pada  STM  dan  juga  pada  otot  pengunyahan yang  diikuti  dengan  keadaaan  otot  yang mengalami kelelahan. Tekanan yang berlebihan  ini  akan  mengganggu  fungsi  STM sehingga  subjek  penelitian  dengan  kebiasaan parafungsional  memiliki  resiko  yang  tinggi untuk  mengalami  gangguan  STM. 19 Penelitian ini juga didukung oleh penelitian Agarwal dkk dan Carolline dkk juga menunjukkan hubungan  yang  signifikan  antara  kebiasaan clenching dengan gangguan STM. 3,4,14,15
Kebiasaan clenching merupakan faktor penting dalam  etiologi  gangguan  STM. 4 Kebiasaan
clenching menyebabkan terjadinya mikrotrauma  yang  terus  menerus  pada  sistem stomatognasi, sehingga menyebabkan perubahan  pada  sistem  tersebut. 27 Kebiasaan clenching juga  menyebabkan  atrisi  gigi  pada satu  bagian  rahang  sehingga  mengakibatkan kontak  oklusal  gigi  geligi  menjadi  tidak  stabil dan  menyebabkan  disharmoni  dari  komponen stomatognati. 4,28
Berdasarkan penelitian Georgios dkk, kebiasaan clenching menyebabkan  pengurangan  ruang  sendi  dan menekan  diskus  sehingga  mengakibatkan terjadinya gangguan STM. 11 Kebiasaan clenching juga  meningkatkan  hiperaktifitas otot  pterygoid  superior  sehingga  meniskus mengalami tekanan terus menerus dan mengakibatkan  kerusakan  degeneratif  baik pada meniskus maupun otot pterygoid superior sehingga menyebabkan gangguan STM. 8
Pada  penelitian  sebelumnya  dikatakan bahwa  kebiasaan grinding memiliki  hubungan yang signifikan dengan gangguan STM. 5,11,16,28
Menurut  penelitian  Fabianne  dkk,  kebiasaan grinding mengakibatkan  perubahan  morfologi oklusal  gigi  geligi,  sehingga  terjadi  perubahan keseimbangan posisi interkuspasi dan memengaruhi sistem stomatognati. 4,5
Berdasarkan  penelitian  Georgios,  kebiasaan grinding mengakibatkan  pengurangan  ruang
sendi  dan  menekan  diskus sehingga terjadinya gangguan  STM. 11 Kebiasaan grinding juga meningkatkan  hiperaktifitas  otot  pterygoid superior sehingga meniskus mengalami tekanan secara terus menerus dan mengakibatkan  kerusakan  degeneratif  baik pada meniskus maupun otot pterygoid superior dan menyebabkan gangguan STM. 8
Penelitian  ini  juga  didukung  oleh Hamad dkk dan Agarwal dkk yang mengatakan  bahwa  kebiasaan  menggigit  kuku memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan gangguan  STM. 14,20 Pada  penelitian  yang dilakukan  Ephraim  dkk  bahkan  mengatakan bahwa  kebiasaan  menggigit  kuku  memiliki hubungan  dengan  salah  satu  tanda  gangguan STM  yaitu  nyeri  otot  ketika  dipalpasi. 15 Kebiasaan  mengigit  kuku  menyebabkan  rasa sakit  dan  gangguan  STM  seperti  yang  terjadi pada subjek yang memiliki kebiasaan grinding dan clenching . 8 Kebiasaan  menggigit  kuku biasanya tidak menyebabkan dampak permanen pada sistem stomatognasi, tetapi jika beban  melebihi  batas  toleransi,  kebiasaan menggigit kuku dapat menyebabkan gangguan STM. 20
Pada  penelitian  Ephraim  dkk  didapati bahwa kebiasaan mengunyah permen memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  tanda gangguan  STM  dengan  p<0.0001.  Tanda gangguan STM yang paling sering pada subjek yang  memiliki  kebiasaan  mengunyah  permen karet  adalah  rasa  nyeri  ketika  dipalpasi. 15 Nathan  dkk  mengatakan  bahwa  kebiasaan mengunyah  permen  karet  memberikan  beban mekanis  pada  sistem  stomatognasi  sehingga mengakibatkan gangguan pada STM. 24 Sedangkan menurut Saheeb mengatakan bahwa  patogenesis  terjadinya  gangguan  STM pada subjek yang memiliki kebiasaan mengunyah permen karet hampir sama dengan patogenesis  gangguan  STM  yang  terjadi  pada subjek  yang  memiliki  kebisaan clenching dan grinding . 8
Penelitian Ephraim dkk juga mengatakan  bahwa  kebiasaan  menopang  dagu bisa  mengakibatkan  gangguan  STM  dengan p<0.05.  Pada  penelitian  tersebut  dikatakan bahwa  kebiasaan  menopang  dagu  memiliki hubungan dengan gangguan sendi dan ketidaknyamanan otot pengunyahan. 15
Kebiasaan  menopang  dagu  mengakibatkan ketidakseimbangan mandibular sehingga terjadi  deformasi  kepala  kondilus  yang
menyebabkan  keterbatasan  fungsi  mulut  dan serasa mendengung disekitar telinga. 9

## KESIMPULAN
Berdasarkan penelitian dapat
disimpulkan  bahwa  kebiasan  parafungsional menyebabkan  gangguan  STM  pada  mahasiwa FKG  USU.  Kebiasaan clenching , grinding , menggigit kuku, mengunyah permen karet dan menopang dagu dapat menyebabkan gangguan STM.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Cruz  FLG,  Marinho  CC,  Leite  FPP.
Relationship between abnormal horizontal or vertical dental overlap and temporomandibular disorders. Rev Odonto Cienc 2009;24(3):254-57.
2. Fernandes  de  sena  M,  dkk.  Prevalence of  temporomandibular  dysfunction  in children  and  adolescents.  Rev  Paul Pediatr 2013;31(4):538-45.
3. Oliviera  CBD,  Lima  JAS,  Silva  PLP, Forte  FDS,  Bonan  PRF,  Batista  AUD. Temporomandibular  disorders  and  oral habits  in  high-school  adolescents  :  a public  health  issue?.  Rev  Gauch Odontol 2016;64(1):08-16.
4. Bhat  S.  Etiology  of  temporomandibular disorders:  the  journey  so  far.  Int Dentistry SA 2010;12(4):88-96.
5. Ferreira FM, Simamoto-Junior PC, dkk. Correlation between temporomandibular disorders,  occlusal  factors  and  oral parafunction  in  undergraduate  students. Braz J Oral Sci 2014:13(4):281-87.
6. Murrieta  JF,  Hernandez  DK,  Linares  C, Gonzalez MB, Juarez LA, Montano VA. Parafunctional  oral  habits  and  its relationship  with  family  structure  in  a Mexican  preschoolers  group,  2013.  J Oral Res 2014;3(1):29-35.
7. Robin  O.  Tooth  Clenching  as  a  risk factor for temporomandibular disorder. J Stomat Occ Med 2011; 4 (2): 1-9.
8. Saheeb  BDO.  Prevalence  of  oral  and parafunctional habits in Nigerian patients  suffering  temporomandibular joint  pain  and  dysfunction.  A  Peer- Review J Biomedical Sciences 2005;4(1):59-64.
9. Winarti  TM,  Rikmasari  R.  Kebiasaan postur tubuh yang buruk yang
mengganggu
kesehatan sendi
temporomandibula.  Dentofasial  2011;
10(3): 196-201. 10. Shita,  ADP.  Bruxism  Pada  Anak-anak dan perawatannya. Stomayognatic (JKG
Unej) 2010; 7 (1): 17-21. 11. Chatzopoulos  GS, Sanchez  M, Cisneros
A, Wolff LF. Prevalence of temporomandibular symptoms and parafunctional  habits  in  a  university dental  clinic  and  association  with genser,  age,  and  missing  teeth.  J Craniomandibular  and  Sleep  Practice 2019; 37 (3): 159-167.
12. Farooq AS, Batra M, Sudeep CB, Gupra M,  Kadam  BB,  Kumar  R.  Oral  habits and  their  implications.  Annals  Medicus 2014;1(4):179-186.
13. AlZarea BK. Prevalence
of temporomandibular dysfunction in
edentulous  patients  of  Saudi  Arabia.  J Int Oral Health 2017;9:1-5.
14. Agarwal K, Saha S, Sinha P. Prevalence of  temporomandibular  disorders  and  its association  with  parafunctional  habits among senior-secondary school children of  Lucknow,  India.  J  Indian  Assoc Public Health Dent 2016;14:139-43.
15. Winocur  E,  Littner  D,  Adams  I,  Gavish A.  Oral  Habits  and  their  association with signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents:  a  gender  comparison.  Oral
Surg  Oral  Med  Oral  Pathol  Oral  Radiol Endod 2006; 102:482-7.
16. Seraj  B,  Ahmadi  R,  Mirkarimi  M,
Ghadimi S, Beheshti M.
Temporomandibular disorders and
parafunctional  habits  in  children  and adolescence:  A  Review.  J  Dentistry 2009;6(1):37-45.
17. Ghanizadeh  A.  Nail  Biting;  Etiology, Consequences  and  Management.  Iran  J Med Sci, 2011; 36 (2): 73-79.
18. Ryalat  S,  Baqain  ZH,  Amin  WM, Sawair  F,  Samara  O,  Badran  DH. Prevalence  of  temporomandibular  joint disorders among students of the University  of  Jordan.  J  CLin  Med  Res 2009;1(3):158-64.
19. Pasaribu  RS.  Hubungan  Maloklusi, Kebiasaan  Buruk,  Maloklusi  Disertai
Kebiasaan  Buruk  dan  Jenis  Kelamin Dengan Gangguan Sendi Temporomandibula  Pada  Mahasiswa
FKG  USU.  Skripsi.  Medan:  Program Studi  Sarjana  Kedokteran  Gigi  FKG USU, 2016: 46-52.
20. Albagieh  HN,  Alwakeel  AA,  Albedairi FM,  Alegayel  SM.  Correlation  between Nails  Biting  and  Temporomandibula
Joint  Disorders  and  Emotional  Status
among  Teenagers  in  Riyadh:  A  Cross Sectional study. Intermational Journal of
Medical Science and Clinical Inventions
2017; 4(1): 2599-2603. 21. Okeson JP. Management of Temporomandibula Disorders and Occlusion.  6  ed.,  St.  Louis:  Mosby,
2008.
22. Manfredini  D.  Current  Concepts  on Temporomandibular  Disorders.  London
: Quintessence Pub., 2010.
23. Shet  RGK,  Rao  S,  Patel  R,  Sadar  LR,
Yadav RD. Prevalence of Temporomandibular  Joint  Dysfunction and  Its  Signs  among  the  Partially Edentulous  Patients  in  a  Village  of
North  Gujarat.  J  Contemp  Dent  Pract, November-December  2013;  14  (6)  : 1151-1155.
24. Watemberg  N,  dkk.  The  Influence  of
Excessive  Chewing  Gum  Use  on
Headche Frequency and Severity Among  Adolescents.  Pediatr  Neurol
2013: 1-4.
25. Castelo  PM.  Relationship  between  oral parafunctional/nutritive  sucking  habits and temporomandibular
joint dysfunction  in  primary  dentition.  Int  J
Paediatr Dent 2005; 15: 29-36.
26. Chairunnisa  R,  Kurnikasari  E.  Tinjauan tentang  splin  oklusal  untuk  terapi gangguan sendi temporomandibula.
Dentofasial 2013; 12(1): 38-42.
27. Grossi  D,  dkk.  Anamnestic  Index Severity  and  Sign  and  Symptoms  of TMD. J Craniomand Pract. 2006; 24(2):
1-7.