## Terapi Nutrisi pada Pasien ICU

## Ibnu, Dhany Budipratama, Tinni T. Maskoen
Malnutrisi  sering  dikaitkan  dengan  peningkatan  tingkat morbiditas  dan  mortalitas  akibat  perburukan  sistem  kekebalan tubuh,  ketergantungan  pada  ventilator,  tingginya  angka  infeksi, dan lamanya proses kesembuhan, sehingga menyebabkan lama perawatan  memanjang  dan  meningkatkan  biaya  perawatan pasien.  Klinisi  harus  mengetahui  informasi  yang  benar  tentang bagaimana  cara  mengatur  nutrisi  pada  penderita  sakit  kritis karena dapat mempengaruhi outcome pasien ICU. Tujuan terapi nutrisi pada penderita sakit kritis adalah untuk menunjang proses metabolisme,  bukan  untuk  memenuhi  kebutuhannya  saat  itu. Karena penderita sakit berat tidak pada kondisi metabolik yang dapat untuk memetabolisme jumlah kalori total untuk memenuhi kebutuhan pengeluaran energi.
Kata kunci : Terapi nutrisi, Pasien ICU
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Malnutrition is always been being associated with the increase of morbidity  and  mortality  rate  due  to  lack  of  immune  system, depending  on  ventilator,  high  rate  of  infection,  and  delayed healing  process,  so  it  will  increase  the  cost  and  length  of  stay patient.  Clinician  need  to  have  right  information  about  how  to manage nutrition for critical care ill pateint because it will influece the outcome of ICU patient. The goal in nutrition therapy in critical ill patient is to dukungan metabolisme, not to complete their need in that time. Because in critical ill patient there is no metabolic condition is able to metabolize total amount of calories to fulfill lack of energy expenses.
Keywords : Nutrition therapy, ICU patient

## Abstract
Nutritional therapy in ICU patient Review Article Med Hosp 2014; vol 2 (3) : 140-148

## Medica Hospitalia

## Medical Progress

## PENDAHULUAN
Tujuan  dasar  dari  nutrisi  adalah  menyediakan kebutuhan  sehari  -  hari  setiap  pasien.  Sesuai  dengan hukum  termodinamik,  energi  dapat  dihasilkan  dan dihancurkan, oleh karena itu, satu   satunya cara untuk menghasilkan  energi  adalah  dengan  memindahkan sumber energi yang ada di alam. Substansi alami yang memiliki  sumber  energi  disebut  dengan  bahan  bakar, sedangkan  alat  yang  dapat  melakukan  proses 1 pemindahan energi disebut dengan mesin.
Terapi  nutrisi  pada  pasien  sakit  kritis  sudah mengalami perubahan drastis selama 10 tahun terakhir meliputi  penilaian  status  nutrisi,  panduan  kebutuhan energi,  dan  nutrisi  pada  penyakit  -  penyakit  tertentu. Pemikikiran  rasional  untuk  terapi  nutrisi  berdasarkan pengetahuan dimana pada pasien sakit kritis cenderung mengalami  malnutrisi,  dan  hal  tersebut  berhubungan erat  dengan  komplikasi  serius  seperti  sepsis  atau pneumonia.
Pasien-pasien yang dirawat di ICU banyak yang mengalami kondisi malnutrisi. Kondisi ini dialami pasien pada  saat  datang  ke  ICU,  atau  merupakan  hasil  dari respons  metabolik  terhadap  kondisi  sakitnya  itu. Respons terhadap cedera juga dapat memicu terjadinya perubahan komposisi tubuh dan defisiensi nutrisi yang tampak jelas secara klinis.
Pada  kondisi  kelaparan,  tubuh  menggunakan lemak  dan  protein  sebagai  sumber  energi.  Penggunaan lemak untuk bahan bakar sangat penting sebagai respons adaptasi  untuk  bertahan  hidup,  karena  pada  saat kelaparan  glikogen  sebagai  cadangan  glukosa  hanya dapat  menyediakan  1200  kkal  pada  24  jam  pertama. Tubuh  akan  lebih  banyak  menggunakan  protein  otot daripada  protein  viseral,  karena  protein  viseral  sangat 2 dibutuhkan untuk fungsi vital dari organ tubuh.

## Penilaian Status Nutrisi
Belum diketahui berapa lama pasien dengan sakit kritis mampu  mentoleransi  kekurangan  nutrisi  tanpa
komplikasi.  Penipisan  jaringan  mulai  terjadi  hari  ke  14 pada  kondisi  kelaparan,  hal  ini  yang  menjadi  dasar rekomendasi  dimana  dukungan  nutrisi  dapat  dimulai pada  pasien  yang  tidak  bisa  makan  untuk  waktu 7–10 hari.
Kebutuhan  dukungan  nutrisi  ditentukan berdasarkan  keseimbangan  antara  cadangan  energi endogen  tubuh  dengan  besarnya  stres.  penanda  klinis terbaik  dari  stres  adalah  demam  lekositosis, hipoalbumin, dan keseimbangan nitrogen yang negatif.
Tujuan dari penilaian status nutrisi adalah untuk mengidentifikasi  tipe  dan  derajat  malnutrisi,  sehingga dapat  dilakukan  tindakan  yang  rasional.  Persentasi kehilangan  berat  badan  6  bulan  terakhir,  level  serum albumin,  dan  nilai  total  limfosit  juga  sering  digunakan untuk menilai status nutrisi.
Penurunan berat badan sebanyak 10% atau 10 lbs selama  12  bulan  merupakan  indikator  dari  malnutrisi kalori  protein,  akibat  dari  asupan  kalori  yang  tidak adekuat. Malnutrisi hipoalbuminemia atau kwashiorkor terjadi akibat stres berat atau malnutrisi berat. Albumin bukan merupakan indikator yang sensitif dari malnutrisi pada pasien di ICU karena sintesa albumin dipengaruhi oleh berbagai macam faktor selain status nutrisi seperti kehilangan protein dalam waktu yang lama, gangguan fungsi hati, dan infeksi atau inflamasi akut.
Pada  pasien  sakit  kritis  nilai  normal  konsentrasi albumin akan sulit tercukupi karena perpindahan cairan dalam  jumlah  besar  dan  sintesis  yang  tidak  adekuat untuk  memenuhi  kebutuhan.  Malnutrisi  kalori  protein dapat ditangani dengan memberikan asupan kalori yang adekuat.  Malnutrisi  hipoalbumin  efektif  dengan  terapi nutrisi dan penanganan faktor stres yang menyebabkan kondisi kataboliknya itu.
Kehilangan berat badan 10 lbs atau 10% dari berat badan merupakan tanda klinis yang penting. Kehilangan berat  badan  20–30%  menandakan  malnutrisi  kalori protein sedang, bila lebih dari 30% berarti sudah terjadi malnutrisi berat. Pengukuran antropometrik (tebal kulit trisep)  akurat  walaupun  pada  pasien  dengan  kondisi kelebihan cairan.
Pasien  dengan  berat  badan  <  85%  dari  BB  ideal 2 atau  dengan  BMI  <  18,5  kg/m   termasuk  kategori malnutrisi sedang, sedangkan malnutrisi berat bila BB <
2 75%  BB  ideal  atau  BMI  <  16  kg/m . Subjective  Global Aseesement (SGA)  adalah  suatu  metoda  untuk mengevaluasi  status  nutrisi  dengan  menggunakan parameter  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan  gejala klinis.  SGA  dapat  menentukan  apakah  ;  a.  sebab kekurangan  nutrisi  itu  karena  kurangnya  asupan, maldigesti,  atau  malabsorpsi,  b.  pengaruh  yang  terjadi dari  malnutrisi  terhadap  fungsi  organ  dan  komposisi tubuh,  c.  apakah  proses  penyakit  yang  terjadi 2 mempengaruhi kebutuhan nutisi atau tidak.
Pada  kondisi  kelaparan  (dengan  asupan  cairan yang cukup) dan tanpa disertai adanya stres metabolik,
manusia  dapat  bertahan  hidup  sekitar  6–10  minggu. Dalam  hal  kadar  nitrogen  total  dalam  tubuh,  apabila terdapat  kehilangan  sebanyak  350–500  gr  maka  akan berpotensi  menimbulkan  kematian,  Dari  segi  BMI,
2 apabila BMI < 13 kg/m  pada laki-laki dan BMI 2 <  11  kg/m   pada  wanita,  maka  pada  kondisi  tersebut 3 tubuh tidak akan bisa bertahan hidup.

## Respons Tubuh terhadap Sakit Kritis
Pada pasien kritis, tubuh mengalami berbagai perubahan metabolisme termasuk perubahan penggunaan sumber energi  tubuh.  Hal  ini  terjadi  karena  asupan  yang terganggu  dan  pada  keadaan  tersebut  terjadi  suatu hipermetabolisme  dan  hiperkatabolisme  sehingga kebutuhan  energi  tubuh  meningkat.  Tubuh  memiliki cadangan  terutama  karbohidrat  dan  lemak  yang sewaktu-waktu  dapat  dilepaskan.  Beberapa  organ  ada yang membutuhkan glukosa secara mutlak, dan ada juga yang  membutuhkan  gabungan  glukosa  dengan  lemak. Glukosa  dapat  dibentuk  dari  beberapa  asam  amino melalui  glukoneogenesis.  Selama  kelaparan,  terjadi oksidasi lemak sebagai pengganti utama sumber energi dan  kehilangan  nitrogen  akan  dikurangi  dengan mobilisasi  lemak.  Ketika  cadangan  lemak  sudah berkurang, dapat berlanjut menjadi kehilangan masa otot yang berat.
Perubahan dalam metabolisme berbagai substrat menyebabkan perubahan komposisi tubuh dan akhirnya menyebabkan  kekurangan  dari  beberapa  nutrien. Defisiensi  nutrisimengakibatkan  turunnya  sistem kekebalan tubuh, proses penyembuhan luka yang buruk, multi organ failure, memperpanjang lama perawatan di rumah sakit serta meningkatnya mortalitas. Karena itu, terapi nutrisi penting diberikan dan menjadi bagian dari terapi  klinis  pada  pasien  sakit  kritis.  Perubahan metabolisme tubuh yang terjadi pada pasien sakit kritis:

## 1. Hipermetabolisme
Pada  pasien  sakit  kritis  terjadi  respons  sistemik  akibat ketidak  seimbangan  antara  deliveri  oksigen  dengan persediaan  oksigen  pada  jaringan  yang  mengalami kerusakan.  Sepsis  menyebabkan  kondisi  hiper- metabolisme  dimana  terjadi  akselerasi  pemecahan protein untuk proses glukoneogenesis dan pembentukan asam  amino  yang  diperlukan  untuk  meningkatkan sintesa  protein.  Pada  tempat  lain  seperti  otot  skelet, hepar,  usus  dan  ginjal  kebutuhan  oksigen  meningkat. Peningkatan metabolisme ini terutama disebabkan oleh adanya  inefisiensi  penggunaan  glukosa  pada  jaringan yang rusak.

## 2. Perubahan metabolisme glukosa
Glukosa merupakan sumber energi utama pada jaringan yang  rusak,  untuk  memperbaiki  jaringan  dan  proses
imunitas.  Contohnya  adalah  aktivitas  sel  PMN  sebagai komponen sistem imun dan sel fibroblas yang berperan dalam  proses  penyembuhan,  dalam  keadaan  anaerob, menjadi sangat bergantung pada glukosa sebagai sumber energi.  Glukosa  diperoleh  dari  asupan  makanan  dan glukoneogenesis.  Sumber  utama  untuk  proses glukoneogenesis ini adalah gliserol dari lipolisis, alanin dari proteolisis dan laktat dari glikolisis anaerob.
P e n i n g k a t a n   p r o d u k s i   g l u k o s a   m e l a l u i glukoneogenesis dan adanya resistensi perifer terhadap insulin,  menyebabkan  hiperglikemia.  Kadar  insulin umumnya  meningkat  akan  tetapi  tidak  cukup  untuk mencegah  hiperglikemia.  Hiperglikemia  sendiri sebenarnya  merupakan  suatu  mekanisme  kompensasi karena tubuh menyediakan suplai glukosa yang cukup untuk dijadikan sebagai sumber energi pada sel-sel yang hanya  menggunakan  glukosa  sebagai  sumber  energi (jaringan  rusak,  leukosit  dan  sel  imunitas  lainnya). Resistensi  jaringan  terhadap  insulin  disebabkan  karena adanya gangguan pada post-reseptor. Oksidasi glukosa menghasilkan  ATP,  air  dan  CO   ;  diubah  menjadi 2 glikogen untuk disimpan di hepar dan otot ; atau diubah menjadi  lemak  (lipogenesis)  di  hepar  dan  jaringan adiposa.
Pemberian glukosa atau karbohidrat pada pasien sakit  berat  hanya  sedikit  pengaruhnya  dalam menurunkan  kecepatan  glukoneogenesis.  Walaupun terjadi  penurunan  penggunaan  glukosa,  pemberian glukosa dari luar tetap diperlukan oleh karena beberapa jaringan  hanya  dapat  menggunakan  sumber  energi berupa  glukosa  dan  pemberian  glukosa  merangsang sekresi  insulin  sebagai  hormon  anabolik  yang merangsang sintesa protein dan mencegah lipolisis.
Keadaan  hiperglikemia  membatasi  jumlah glukosa  atau  karbohidrat  yang  dapat  diberikan.  'TPN- induced  hyperglycaemia'  tergantung  dari  kecepatan
pemberian  glukosa  dan  derajat  penyakit/kerusakan. Pasien tua lebih mudah mengalami hiperglikemia.
Pemberian glukosa yang berlebihan   (> 4mg/kg per  min),  terutama  pada  saat  stres  akut  akan menyebabkan  respons  thermogenesis,  peningkatan konsentrasi gula darah dan peningkatan produksi CO . 2 Penggunaan  beberapa  karbohidrat  non  glukosa telah  diteliti  akan  tetapi  belum  ada  hasil  yang memuaskan.  Pemberian  sorbitol,  fruktosa  dan  xylitol tidak memuaskan. Gliserol memberikan hasil yang baik, akan tetapi jumlah yang dapat diberikan sangat terbatas.

## 3. Perubahan metabolisme protein
Pada  pasien  sakit  kritis,  salah  satu  ciri  dari  respons metabolik pada pasien kritis adalah katabolisme (negative nitrogen  balance) .  Pada  keadaan  ini  terjadi  proses proteolisis  dari  otot  skelet  menjadi  alanin  yang digunakan  sebagai  substrat  untuk  glukoneogenesis  di hepar.  Karena  itu  terjadi  peningkatan  urea  nitrogen dalam  urin  yang  terutama  dihasilkan  oleh  pemecahan protein  otot.  Jumlah  ekskresi  nitrogen  ini  berbanding lurus dengan derajat kerusakan jaringan.
Selain akibat pengaruh stres hormon, peningkatan pemecahan protein juga disebabkan oleh TNF-α, IL-1, IL- 6  dan  interferon-γ.  Glutamin,  alanin,  dan  asam  amino lainnya  dimobilisasi  dari  otot  skelet  ke  sel  hepar  dan mukosa usus. Beberapa komponen yang berperan dalam metabolisme protein yakni:
a. Glukokortikoid  merupakan  salah  satu  mediator respons stres dan mediator utama dalam katabolisme protein.  Glukokortikoid  mempercepat  pelepasan asam amino dari protein otot ke hepar, tempat asam amino  ini  diubah  menjadi  sumber  glukosa  (proses glukoneogenesis) serta pembentukan protein untuk pertahanan tubuh.
Gambar 1. Glukoneogenesis dalam kondisi strees
Diambil dari Nutritional in the intensive care unit, crit care med 2000
b. Alanin  yang  dihasilkan  dari  pemecahan  protein merupakan  prekursor  glukosa  utama  untuk memproduksi ATP pada keadaan hipermetabolisme.
c. Glutamin,  merupakan  salah  satu  asam  amino  yang berlimpah dalam sirkulasi juga memegang peranan penting  dalam  metabolisme  sakit  kritis,  karena menjadi sumber energi pembelahan sel dan transport nitrogen  antar  sel.  Glutamin  juga  berperan  dalam proses  pembentukan  ammonia  oleh  ginjal  untuk menetralisir  kelebihan  asam  akibat  peningkatan degradasi protein.
Saat  stres,  peningkatan  pembentukan  urea (ureagenesis)  menyebabkan  peningkatan  kehilangan nitrogen.  Kadar  Glutamin  dan  BCAA (Branched  Chain Amino  Acids  Leusin,  Isoleucin,  Valine) menurun. Sementara  itu,  terjadi  peningkatan  sintesa acute  phase proteins seperti  fibrinogen,  komplemen,  imunoglobulin and C-reactive protein. Peningkatan protein ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan tubuh untuk melawan infeksi. Pada saat yang sama terjadi penurunan sintesa dari 'protein binding' seperti albumin, prealbumin, dan transferrin.
Pemberian tambahan protein pada masa katabolik direkomendasikan  sebesar  1–1,5  g/kgBB/hari. Pemberian  tambahan  protein  yang  lebih  besar  akan meningkatkan  produksi  Blood  Urea  Nitrogen(BUN). Pada keadaan dimana protein banyak dikeluarkan dari tubuh  (luka  bakar  luas,  drain  abses),  asupan  protein harus  lebih  ditingkatkan.  Pemberian  Glukosa  / karbohidrat yang cukup harus selalu ditambahkan pada nutrisi untuk merangsang sekresi insulin endogen yang berperan  dalam  menghambat  proteolisis.  Insulin  dosis tinggi  juga  mempunyai  efek  anabolik  sehingga  dapat meningkatkan sintesa protein.
Tanpa  intervensi  terapi,  proses  penyembuhan penyakit  bergantung  dari  kemampuan  tubuh  untuk memecah  protein  otot  menjadi  glukosa  melalui glukoneogenesis.  Proses  ini  hanya  mengandalkan protein,  karena  sumber  glukosa  lainnya  (lemak  dan glikogen) kurang efektif digunakan untuk penyembuhan jaringan.  Lemak  tidak  dapat  dimetabolisme  tanpa adanya  oksigen,  sedangkan  cadangan  glikogen  terlalu sedikit  untuk  memenuhi  kebutuhan  glukosa  yang diperlukan dalam proses penyembuhan jaringan.

## 4. Perubahan metabolisme lemak
Lipolisis  terjadi  akibat  peningkatan  stimulasi  pada  β2 adrenergik  Peningkatan  konsentrasi  glukagon,  TNF-α, IL-1, dan interferon-γ juga berperan dalam merangsang lipolisis.  Peningkatan  lipolisis  ini  menyebabkan peningkatan  dari  asam  lemak  bebas  dalam  darah. Peningkatan aktivitas Siklus Asam Lemak - Trigliserida i n i   m e r u p a k a n   s a l a h   s a t u   p e n y e b a b   d a r i hipermetabolisme saat stres.
TNF,  IL-1,  IL-6  menurunkan  aktivitas  enzim
l i p o p r o t e i n   l i p a s e ,   s e h i n g g a   m e n y e b a b k a n trigliseridemia. Ketosis umumnya tidak  terjadi. Hal  ini menunjukkan  bahwa  lemak  bukanlah  sumber  energi utama saat stres.
Pada dengan kondisi sakit kritis, mengalami stres katabolik  dan  respons  inflamasi  sistemik.  Respons metabolisme  ini  mempengaruhi  morfologi  dan  fungsi saluran  gastro  Intestinal  (GI).  Hampir  60%  pasien  ICU mengalami  disfungsi  GI  karena  gangguan  motilitas, gangguan dalam mencerna, dan gangguan penyerapan. Dengan  disfungsi  GI  yang  seringkali  diikuti  dengan asupan  kalori  yang  tidak  adekuat,  akhirnya menyebabkan kekurangan energi dan penurunan masa tubuh. Status gizi yang buruk ini berhubungan dengan keadaan klinis dan hasil pasien.
Pasien-pasien  ICU  dengan  status  gizi  kurang, biasanya  mengalami  disfungsi  sistem  imun,  otot-otot pernapasan  melemah  hingga  menurunkan  kapasitas ventilasi,  dan  menurunkan  toleransi  GI.  Akibatnya pasien  dapat  mengalami  berbagai  macam  komplikasi diantaranya,  ketergantungan  ventilator,  disfungsi  GI dengan  refluks  gastroesofageal,  esofagitis,  aspirasi pulmoner,  infeksi  yang  dapat  menyebabkan  sepsis, kegagalan multi organ, hingga menyebabkan kematian. Untuk pasien-pasien ini, dukungan nutrisi sudah lama digunakan  sebagai  tambahan  perawatan,  namun seringkali  nutrisi  yang  diberikan  tidak  adekuat,  hanya makronutrien fundamental saja untuk mempertahankan 4 pasien dalam keadaan stres metabolik.

## Kebutuhan Nutrisi
Terdapat  3  bahan  bakar  yang  digunakan  pada  tubuh manusia,  yaitu  karbohidrat,  potein,  dan  lemak.  Energi yang dihasilkan dari pembakaran bahan bakar tersebut dinyatakan  dengan  produksi  panas  dalam  satuan  kilo kalori (kkal) per gram substrat.
Kebutuhan  energi  harian  tiap  individu  dapat diperkirakan  ataupun  diukur.  Pada  awal  abad  ke  20, telah  dilakukan  pengukuran  kebutuhan  energi  harian pada suatu kelompok dewasa sehat (136 laki-laki dan 103 perempuan), dari studi tersebut didapatkan hasil, yaitu suatu  rumusan  yang  bergantung  pada  jenis  kelamin, berat  badan,  tinggi  badan.  Rumus  tersebut  dikenal dengan Harris Bennedict.
Kebutuhan  energi  harian  digambarkan  sebagai kebutuhan  energi  basal  atau basal  energi  expenditure (BEE).  Untuk  memenuhi  efek  panas  dari  asupan makanan,  maka  BEE  dikalikan  dengan  1,2  dan dinamakan resting  energi  expenditure (REE),  dimana merupakan  suatu  kebutuhan  energi  pada  metabolisme basal  dalam  kondisi  istirahat  tanpa  disertai  kondisi 1 puasa.
Faktor  yang  menentukan  total  kebutuhan  kalori adalah  masa  sel  tubuh.  Kebutuhan  energi  dapat diperkirakan  atau  diukur  secara  langsung  dengan menggunakan  kalorimetri  indirek.  Dikarenakan
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 3, November 2014
penggunaan  estimasi  kebutuhan  energi  dapat memperlihatkan  hasil  yang  adekuat  pada  kebanyakan pasien,  maka  pengukuran  secara  langsung  bisasnya hanya  dilakukan  pada  pasien  yang  sulit  diperkirakan kebutuhan  energinya  atau  pada  pasien  yang  tidak respons  terhadap  terapi  nutrisi  yang  sudah  diberikan (perburukan fungsi nafas, penurunan berat badan yang terus  menerus  atau  penurunan  level  prealbumin), prealbumin  merupakan  marker  yang  lebih  sensitif dubandingkan dengan albumin).
Prinsip  utama  dari  dukungan  makronutrisi adalah  untuk  menyediakan  energi  yang  cukup  untuk menjaga  fungsi  anabolik  dan  mencegah  kalori  yang berlebihan.  Kebutuhan  kalori  yang  biasa  digunakan adalah 25   30 kkal/kgBB/hari, dan hasil tersebut cukup pada  kebanyakan  pasien.  Bila  pasien  tidak  respons dengan jumlah tersebut atau bila pasien dalam kondisi katabolik berat (luka bakar atau trauma multiple) maka pada  kondisi  tersebut  bisa  diberikan  30–40 2 kkal/kgBB/hari.
Kebutuhan  energi  harian  harus  dipenuhi  oleh kalori  yang  berasal  dari  karbohidrat  dan  lemak,  dan asupan  protein  digunakan  untuk  kebutuhan  enzim esensial dan struktur tubuh. Proporsi dari kalori harian yang  disajikan  dari  lemak  dan  karbohidrat  masih menjadi perdebatan, namun belum ada bukti yang bisa menunjukan substrat mana yang lebih superior sebagai 1 sumber kalori.

## Karbohidrat
Karbohidrat  mensuplai  sekitar  70%  kalori  nonprotein pada rata-rata asupan makanan, tubuh manusia memiliki
cadangan  karbohidrat  yang  terbatas,  sehingga  asupan karbohidrat harian sangatlah penting untuk memastikan sistes  saraf  pusat  berfungsi  dengan  baik,  hal  ini  sangat tergantung  dari  glukosa  sebagai  bahan  bakarnya. Sebaliknya, asupan yang berlebihan akan meneyebabkan kerusakan karena :
1. Karbohidrat  akan  menstimulasi  pelepasan  insulin, dan menghambat mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan  adipose.  Karena  jaringan  adipose merupakan  sumber  kalori  endogen  utama,  maka asupan  karbohidrat  yang  berlebihan  akan  merusak kemampuan  tubuh  untuk  bergantung  pada cadangan lemak endogen.
2. Metabolisme  oksidatif  dari  glukosa  akan menghasilkan  banyak  CO2.  Oleh  karena  itu kabohidrat  yang  berlebihan  dapat  menyebabkan produksi  CO2  yang  berlebihan,  sehingga  akan memicu terjadinya hiperkapnia pada pasien dengan 1 gangguan fungsi paru.
Secara umum pasien membutuhkan sekitar 25–30 kkal/kgBB/hari  untuk  memenuhi  kebutuhan  energi. Sekitar 20 kkal/kgBB/hari dari BB aktual dapat dipenuhi dari  karbohidrat.  Kadar  karbohidrat  diatas  30 k k a l / k g B B / h a r i   a k a n   m e n i n g k a t k a n   r e s i k o hiperglikemia,  hal  ini  harus  dihindari  karena berhubungan  dengan  terjadinya  adesi  granulosit, fagositosis,  dan  menyebabkan  hasil  yang  buruk. Hiperglikemia juga merupakan penyebab utama infeksi post operasi. Kadar gula > 220 g/dL pada hari ke 1 pot 2 operasi meningkatkan resiko infeksi yang serius.
Fisiologi  tubuh  untuk  batas  asupan  karbohidrat sesuai  dengan  laju  produksi  hepatik  endogen  untuk glukosa,  yaitu  sebesar  2mg/kg/menit  atau  sekitar  200 gr/24  jam,  pada  BB  70  kg,  hal  ini  merupakan  jumlah glukosa  yang  dibutuhkan  tubuh  untuk  memenuhi kebutuhan  organ  yang  tegantung  pada  glukosa  (otak,
3 ginjal, sel darah merah).

## Lemak
Asupan  lemak  menghasilkan  energi  yang  paling  tinggi bila  dibandingkan  dengan  karbohidrat  atau  protein. Cadangan lemak di jaringan adipose merupakan sumber bahan  bakar  utama  pada  pasien  dewasa  sehat. Kebanyakan  ahli  nutrisi  menggunakan  lemak  sebagai regimen  untuk  menyediakan  sekitar  30%  dari  energi
1 harian yang dibutuhkan.
9,1 4,0 3,7 0,70 0,80 1,00 2,00 0,96 0,74 TABEL 1
Metabolisme oksidatif dari bahan bakar organik
Lipid Sumber
Protein Karbohidrat
VO (L/g) 2 VCO (L/g) 2 RQ Energi (kkal/g) 1,40 0,78 0,74

## TABEL 2
Metode kebutuhan energi dengan rumus Harris Bennedict
Kebutuhan energy basal (BEE) Laki-laki (kcal/24jam) : 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB)  (6,7 x umur) Perempuan :
65 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB)  (4,7 x umur)
(BB dalam kg, tinggi dalam inches)
Resting Energy Expenditure (REE) BEE x 1,2
Pemberian  lemak  biasanya  tidak  lebih  dari  20% dari total kebutuhan kalori perhari. Poly Unsaturated Fatty Acids (PUFA) omega 6 harus diberikan dalam dosis yang cukup  untuk  mencegah  defisiensi  asam  lemak (setidaknya  7%  dari  total  pemberian  kalori). Medium Chain trigiserid (MCTs) dapat diberikan bersama dengan Long chain trigliserid (LCTs). MCTs lebih bersifat larut air dan lebih sedikit membutuhkan asam empedu untuk absorpsinya.  Sehingga  akan  lebih  mudah  diabsorpsi 2 pada pasien insufisiensi pankreas.

## Protein
Tujuan asupan protein adalah untuk proses katabolisme. A s u p a n   p r o t e i n   d a p a t   d i p e r k i r a k a n   d e n g a n menggunakan  prediksi  untuk  pasien  sehat  maupun pasien  dengan  kondisi  hiperkatabolik  (normal  0,8–1 g/KgBB/hari,  sedangkan  untuk  hiperkatabolik  1,2–1,6 g/KgBB/hari).  Untuk  menentukan  kebutuhan  asupan protein  yang  lebih  akurat  dibutuhkan  beberapa perhitungan  dari  katabolisme  protein,  yaitu  dihitung dari ekskresi nitrogen pada urin.
Dua pertiga nitrogen dihasilkan dari pemecahan protein yang kemudian diekskresikan melalui urin. Total keseimbangan  nitrogen  dapat  dirumuskan  sebagai berikut :

## N balance (g) = (protein asupan (g)/6,25)  (UUN + 4)
UUN  adalah  ekskresi  urea  melalui  urin  dalam satuan  gram  perhari.  Nilai  normal  dari  keseimbangan 1 nitrogen  adalah  positif  4–6  gram. Kebutuhan  protein berkisar antara 1,2–1,5 g/kgBB/hari untuk berat badan aktual,  sambil  di  monitor  kadar  nitrogen  untuk menyesuaikan pemberian protein, asupan dikurangi bila kadar urea nitrogen darah meningkat hingga 100 mg/dL atau  bila  kadar  ammonia  meningkat,  karena  bisa 2 menimbulkan ensefalopati uremikum.
Kebutuhan jumlah dan jenis protein pada pasien sakit  kritis  tergantung  dari  kondisi  klinisnya.  Namun demikian, ada batas maksimal dari jumlah protein yang dapat  diberikan  berdasarkan  protein  yang  digunakan saat adanya stres metabolik. Pemberian protein lebih dari 1,75  g/kg/hari  melebihi  kapasitas  tubuh  untuk menggunakan protein tersebut.
Asupan  protein  optimal  pada  pasien  sakit  kritis adalah 2 kali dari kebutuhan harian (0,8 g/kg/hari), yaitu sekitar  1,5  g/kg/hari.  Pada  pasien  dengan  gangguan fungsi ginjal, pemberian protein setidaknya 1g/kg/hari, sedangkan pemberian lebih dari itu bisa diberikan bila pasien  menjalani  dialisis.  Jenis  protein  yang  diberikan bervariasi  tegantung  dari  kondisi  dan  rute  pemberian. Untuk  dukungan  parenteral,  standar  protein  yang diberikan adalah dalam bentuk monomerik sebagai asam amino kristalin dan levoratori isomer yan meliputi asam amino esensial dan non esensial. Sediaan yang tersedia mulai dari 3–15 %.
Untuk  nutrisi  enteral,  asupan  protein  tersedia dalam  bentuk  oligomer  sebagai  protein  hidrolisa  yang mengandung peptida yang bervariasi atau dalam bentuk
3 polimer, contohnya kasein hidrolisa.

## Vitamin, Volume, dan Elektrolit
Terdapat  12  vitamin  yang  dianjurkan  dan  merupakan vitamin  esensial  untuk  asupan  harian.  dua  vitamin penting  yang  berperan  sebagai  antioksidan  endogen yaitu  vitamin  C  dan  E.  Vit  E  adalah  antioksidan  larut lemak  utama  dalam  tubuh,  sedangkan  vit  C  adalah antioksidan larut air dan merupakan antioksidan utama 1 didalam cairan ekstraseluler.
Memelihara  keseimbangan  cairan  merupakan tujuan  yang  penting  dalam  perawatan  pasien  kritis. Banyak pasien di ICU mengalami kelebihan cairan akibat pemberian  cairan  parenteral  yang  berlebihan  maupun karena adanya retensi cairan. Pada dewasa normal total body  weight (TBW)  berkisar  50–60%  dari  berat  badan. Peningkatan berat badan lebih dari 10% dalam 24–48 jam akan menunjukan proporsi peningkatan TBW dan akan mempengaruhi  kondisi  klinis.  Misalnya  kebutuhan ventilator  akan  meningkat,  terjadi  ganggun  fungsi 3 jantung, gangguan keseimbangan elektrolit.

## Kalsium
Sekitar  98%  total  kalsium  terdapat  di  tulang, konsentrasinya  di  dalam  plasma  hanya  sebagian  kecil. Kalsium  diregulasi  oleh  hormon  paratiroid.  Apabila absoprsinya  di  saluran  pencernaan  berkurang  atau terjadi  penurunan  dari  asupannya  maka  glandula paratiroid  akan  mensekresi  hormon  paratiroid  untuk memobilisasi  kalsium  dari  tulang  menuju  ke  plasma. Parenteral  Recommendation  Dietary  Allowance (pRDA) pada  dewasa  adalah  25%  dari Oral  Recommendation Dietary  Allowance (RDA)  yakni  200mg  (10meq  atau 5mmol) perhari.

## Magnesium
Magnesium merupakan kation intrasel yang memegang peranan  penting  dalam  metabolism  kalsium.  Dalam kasus  tertentu  koreksi  dari  serum  magnesium  sudah cukup untuk menormalkan hipokalemia. pRDA sekitar 33%  dari  oral  RDA  atau  120  mg  (10meq  atau  5mmol) perhari.

## Fosfor
Merupakan  elemen  esensial  yang  berfungsi  dalam mempertahankan  proses  metabolisme,  seperti  kalsium dan  magnesium.  Fosfor  paling  banyak  ditemukan  di intraseluler,  karena  absorpsi  fosfor  di  saluran pencernaan  sangat  efisien,  pRDA  untuk  fosfat  sama dengan oral RDA yaitu 1000mg (30mmol) perhari.
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 3, November 2014

## Sodium
Banyak  yang  menganjurkan  jumlah  harian  sodium antara 60–100meq pehari, namun kondisi klinis tertentu mengharuskan  pemberian  dibawah  nilai  tersebut. Misalnya pada pasien gagal jantung, gagal ginjal stadium terminal,  dan  pada  kondisi  dimana  tubuh  harus mengurangi kebutuhan cairan.

## Potasium
Sering  diberikan  dengan  jumlah  40–80  meq  perhari, kecuali  pada  kondisi  tertentu  dimana  bisa  direstriksi maupun  diberikan  dalam  jumlah  yang  besar  hingga 400meq  perhari.  Serum  potassium  harus  dimonitor secara ketat karena batas keamanannya yang sempit dan bisa  menimbulkan  komplikasi  kardiovaskuler  yang mengancam nyawa.

## Klorida
Garam  klorida  diberikan  secara  luas  untuk  menopang nutrisi,  paling  sering  bersamaan  dengan  sodium  dan potassium. Sekresi di gaster merupakan penyebab utama dari  kehilangan  klorida  yang  menyebabkan  alkalosis hipokloremik.  Klorida  eksogen  dan  gagal  ginjal m e r u p a k a n   p e n y e b a b   u t a m a   d a r i   a s i d o s i s 3 hiperkloremik.

## Rute Pemberian dan Komplikasi

## Enteral
Pada  studi  klinis  pemberian  makanan  melalui  enteral dapat mengurangi infeksi dan menjaga integritas usus, barier,  dan  fungsi  imun.  Rute  ini  lebih  disukai  untuk pemberian nutrisi karena lebih fisiologis, aman, dan lebih murah  dibandingkan  dengan  rute  parenteral.
Rekomendasi  saat  ini  menyarankan  pemberian inisiasi  nutrisi  enteral  lebih  dini  pada  pasien  dengan hemodinamik  yang  stabil.  Kontra  indikasi  rute  enteral adalah bila usus tidak berfungsi dengan baik. pemberian makan  intragastrik  membutuhkan  motilitas  yang adekuat, sehingga residu gaster harus dipantau tiap jam. Bila volume lebih dari 200cc, maka harus diganti melalui rute  parenteral  untuk  meminimalisasi  refluks  dan aspirasi.
Inisiasi pemberian enteral tidak harus menunggu adanya  bising  usus,  flatus,  maupun  defekasi.  Adanya distensi abdomen atau diare yang lebih dari 1000cc/hari membutuhkan  evaluasi  medis.  Bila  terjadi  distensi abdomen makan enteral feeding harus distop. Bila tidak ada  infeksi  pada  diare  maka  dapat  diberikan  obat  anti diare dan pemberian nutrisi diteruskan.
Secara  umum  komplikasi  yang  sering  terjadi berkaitan  dengan  penempatan  selang  makanan  atau malfungsi  dari  selang.  Posisi  dari  nasogastrik  atau nasoenterik selang harus dikonfirmasi secara endoskop atau radiografi sebelum digunakan. Selang harus sering dibilas  untuk  mencegah  terjadinya  sumbatan  dari  sisa
obat maupun makanan.
Penempatan selang melalui gastroesofagal junction atau pylorus dapat  memicu  terjadinya  gangguan spinchter,  refluks,  dan  aspirasi.  Pada  pasien  yang memiliki  resiko  tejadinya  aspirasi  atau  dengan  riwayat aspirasi  sebelumnya  disarankan  dengan  penggunaan perkutaneus. Disarankan untuk mengelevasi kepala 30° dan  melakukan  pemeriksaan  residu  gaster  untuk mencegah  peningkatan  volume  isi  gaster  yang  dapat menyebabkan refluks.
Stres  gaster ,  adalah stres  related  erosive  syndrome (SRES),  yaitu  cedera  mukosa  gastrointestinal  yang 2 diakibatkan karena penyakit sistemik yang berat.

## Parenteral
Pemberian nutrisi parenteral direkomendasikan apabila terdapat  gangguan  dari  traktus  digestif  atau  terjadi insufisiensi  dari enteral  feeding .  Nutisi  parenteral berhubungan  dengan  peningkatan  komplikasi  infeksi dan  tingginya  biaya.  Dibutuhkan  perhatian  khusus terhadap tindakan aseptik untuk bisa menurunkan angka
2 kejadian komplikasi.

## Komplikasi
Kepatuhan  terhadap  panduan  kebutuhan  energi  yang sudah dijelaskan sebelumnya akan membantu kita untuk bisa  menghindari  terjadinya overfeeding ,  karena overfeeding  dapat  memicu  berbagai  masalah  seperti kolestasis,  hiperglikemia,  peningkatan  infeksi,  dan perburukan  dari  kondisi  gagal  nafas  hiperkapnik. Respiratory Quotient (R/Q) lebih dari 1 mengindikasikan tejadinya overfeeding ,  R/Q  adalah  perbandingan  dari produksi  CO2  dalam  ml  per  konsumsi  O2  dalam  ml, Peningkatan  produksi  CO2  akan  menyebabkan peningkatan R/Q dari nilai normalnya yaitu 0,8.
Penilaian  keseimbangan  nitrogen  (perbedaan antara produksi dan eliminasinya melalui urin dan tinja) setiap  5–7  hari  dapat  membantu  untuk  menentukan 2 kebutuhan protein.
Panduan Surviving Sepsis Campaign
1. Disarankan  pemberian  makan  secara  oral  atau enteral  (bila  perlu)  sepanjang  dapat  ditoleransi, daripada  dipuasakan  atau  diberikan  glukosa intravena  48  jam  pertama  setelah  diagnosis  sepsis berat / syok septik (grade 2C).

## Alasan
Pemberian  nutrisi  enteral  dini  secara  teori  memiliki keuntungan,  diantaranya  menjaga  integritas  mukosa usus,  pencegahan  translokasi  bakteri,  dan  disfungsi organ.  Namun  perlu  juga  dipikirkan  resiko  iskemia, terutama pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil.
Penelitian belum ada yang menunjukkan adanya efek yang konsisten pada mortalitas dan tidak ditemukan bukti  bahaya  pemberian  nutrisi  enteral  dini.  Bukti
manfaat pemberian nutrisi dini antara lain berkurangnya kejadian komplikasi infeksi, mengurangi lama ventilasi mekanik, mengurangi lama rawat di ICU dan lama rawat inap di rumah sakit. Dengan tidak adanya bahaya dan adanya manfaat yang telah diketahui, maka pemberian nutrisi enteral dini dibenarkan.
2. Disarankan  untuk  menghindari  pemberian  kalori penuh pada minggu pertama, dan lebih baik diawali kalori  dosis  rendah  (misalnya,  hingga  500  kkal  per hari),  ditingkatkan  hanya  sepanjang  yang  dapat ditoleransi (grade 2B).

## Alasan
Pemberian  nutrisi  enteral  penuh  tidak  disarankan. Karena hasil beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan komplikasi infeksi, peningkatan diare dan residual  lambung,  peningkatan  kejadian  komplikasi infeksi, dan angka kematian lebih tinggi.
3. Disarankan  penggunaan  glukosa  intravena  dan nutrisi enteral daripada total parenteral nutrisi (TPN) saja,  atau  nutrisi  parenteral  ditambah  dengan makanan  enteral,  dalam  7  hari  pertama  setelah diagnosis sepsis berat / syok septik (grade 2B).

## Alasan
Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya manfaat atau suatu  yang  membahayakan  dari  pemberian  nutrisi parenteral saja pada 48 jam pertama pasien sepsis. Tidak ada  manfaat  penurunan  mortalitas  dengan  pemberian nutrisi  parenteral.  Beberapa  penelitian  menunjukkan bahwa  nutrisi  parenteral  memiliki  komplikasi  infeksi lebih tinggi dibandingkan pemberian glukosa intravena dan  nutrisi  enteral.  Ditemukan  juga  bahwa  pemberian nutrisi  parenteral  memperpanjang  waktu  rawat  di rumah sakit dan ICU, insidensi infeksi lebih tinggi, dan lebih lama dalam penggunaan alat bantu fungsi organ. Dengan  demikian,  tidak  ada  studi  yang  menunjukkan keunggulan  TPN dibandingkan nutrisi enteral. Bahkan diusulkan  bahwa  nutrisi  enteral  lebih  unggul dibandingkan  TPN  karena  kemungkinan  resiko  infeksi dan  membutuhkan  perawatan  intensif  dan  alat  bantu yang lebih lama.
4. Disarankan penggunaan nutrisi tanpa suplementasi imunomodulasi spesifik pada pasien dengan sepsis berat (grade 2C).

## Alasan
Menurut teori, suplemen nutrisi imunomodulasi spesifik seperti  pemberian  Arginine,  Glutamine,  Omega  3,  dan Omega 6 dikatakan dapat bermanfaat.
Arginin  berkurang  pada  sepsis,  yang  dapat menyebabkan  penurunan  sintesis  nitric  oxide, penurunan  mikro  sirkulasi,  meningkatkan  superoksida dan  peroxynitrite  yang  merupakan  radikal  berbahaya. Namun,  suplementasi  arginin  diketahui  dapat menyebabkan  vasodilatasi  yang  tidak  diinginkan  dan
hipotensi. Penelitian-penelitian menunjukkan tidak ada manfaat  atau  kemungkinan  berbahaya  pada  pasien septik. Temuan manfaat seperti mengurangi komplikasi infeksi  dan  mengurangi  lama  tinggal  di  RS  diragukan relevansinya  jika  terdapat  potensi  bahaya  pemberian arginin.
Glutamin  juga  berkurang  selama  keadaan  kritis. Suplementasi  glutamin  diketahui  dapat  memperbaiki atrofi  dan  permeabilitas  mukosa  usus,  dan  akhirnya menghambat  translokasi  bakteri.  Manfaat  potensial lainnya  adalah  meningkatkan  fungsi  sel  imun, p e n u r u n a n   p r o d u k s i   s i t o k i n   p r o - i n f l a m a s i , meningkatkan  glutathione,  dan  kapasitas  antioksidan. Namun,  signifikansi  klinis  temuan  ini  belum  dapat ditegakkan  dengan  jelas.  Penelitian  meta-analisis menunjukkan  adanya  penurunan  angka  kematian, namun  ada  empat  meta-analisis  lainnya  yang mengatakan tidak terdapat penurunan angka kematian. Studi terbaru yang cukup besar, tidak bisa menunjukkan adanya  pengurangan  komplikasi  infeksi  dan  disfungsi organ.  Tidak  ada  bukti  manfaat  yang  jelas  dari suplementasi glutamin, meskipun tidak ada tanda-tanda bahaya.
P e m b e r i a n   o m e g a - 3   d i h a r a p k a n   d a p a t mengurangi dampak pro-inflamasi pada respons imun. Omega-3  dalam  bentuk eicosapentaenoic  acid (EPA)  dan gamma-linolenic  acid (GLA)  merupakan  prekursor eicosanoid  yang  dapat  menghasilkan  prostaglandin, leukotrien, dan tromboksan yang akan menekan dampak pro-inflamasi.  Penelitian  yang  dilakukan  menemukan ada  penurunan  yang  signifikan  pada  angka  kematian, peningkatan jumlah hari yang bebas dari ventilator, dan mengurangi risiko disfungsi organ baru. Bagaimanapun, hanya satu penelitian yang dilakukan pada pasien sepsis, dan  penelitian  ini  menggunakan  diet  tinggi  omega-6 pada kelompok kontrol, yang bukanlah standar umum pada  perawatan  sakit  kritis.  Penelitian  dengan  minyak ikan  enteral  atau  parenteral  tidak  dapat  menunjukkan bukti temuan tersebut pada penyakit kritis yang umum.
Dengan  demikian,  tidak  ada  temuan  besar  yang menunjukkan manfaat jelas dari penggunaan suplemen 5 imunomodulasi pada sepsis.

## SIMPULAN
Pemberian  nutrisi  enteral  dan  parenteral  diberikan bukan untuk memenuhi target kebutuhan, tetapi untuk mentoleransi keadaan yang direncanakan dari tindakan atau  pengelolaan  medis  lain.  Rekomendasi  pemberian nutrisi enteral dini direkomendasikan sangat bermanfaat pada  pasien  sakit  kritis,  walaupun  pemberian  nutrisi enteral  sendiri  dapat  memungkinkan  terjadinya kekurangan  nutrisi.  Cara  pemberian  dan  kebutuhan harus  disesuaikan  dengan  kebutuhan  individu  pasien, sehingga  jika  pemberian  enteral  kurang,  sebaiknya dikombinasikan  dengan  pemberian  nutrisi  melalui
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 3, November 2014
parenteral.
Pemberian  nutrisi  pada  pasien-pasien  yang dirawat  di  rumah  sakit  seringkali  tidak  mendapat proporsi yang seharusnya   dibandingkan dengan terapi medikamentosa lainnya.
Nutrisi menjadi sangat penting pada pasien sakit berat  dimana  ancaman  terhadap  defisiensi  nutrisi kemungkinan besar terjadi. Pada keadaan inilah nutrisi menjadi bagian dari suatu terapi medikal klinis.
Dengan  berkembangnya  pengetahuan  tentang nutrisi  memungkinkan  kita  untuk  memahami  proses metabolik  yang  terjadi  selama  sakit  dan  dapat mengurangi  ataupun  mencegah  morbiditas  dan mortalitas akibat berlangsungnya proses metabolik yang terjadi selama sakit dengan berbagai komplikasinya.
Tujuan pemberian nutrisi pada pasien sakit berat adalah  untuk  mengurangi  kehilangan  depot  nutrisi tubuh,  mengurangi  kehilangan  jaringan  akibat  proses katabolisme dan memelihara serta memperbaiki fungsi organ  seperti  ginjal,  hepar,  otot  dan  fungsi  imunitas. Tujuan spesifik dari pemberian nutrisi ini adalah untuk memperbaiki  penyembuhan  luka,  mengurangi  infeksi, mempertahankan mukosa usus (mengurangi translokasi bakteri)  dan  mengurangi  morbiditas  serta  mortalitas. Semua  ini  berpengaruh  dalam  menurunkan  lama  dan biaya perawatan di rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
rd 1. Marino, The ICU book 3  ed, Metabolic Substrat Requirements , Chapter 45.  New York, 2006.
th
2. Dominic J, Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 7  ed, Nutritional  Therapy  in  the  Critically  Ill  Patient ,  Chapter  190. Lippincott William & Wilkins, 2011.
th
3. David F, Bruce R, Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 7 ed, Parenteral  and  Enteral  Nutrition  in  the  Intensive  Care  Unit , Chapter 191.  Lippincott William & Wilkins, 2011.
4. Weissman, Nutrition in the Intensive Care Unit , Crit Care Med 2000, 3:R67-R75.
5. Dellinger,  Levy,  Rhodes,  et  al  :  Surviving  Sepsis  Campaign  : International Guideline for Management of Severe Sepsis and Septic shock : 2012. Crit Care Med : 2013 : 41 : 580  637.