KADAR 2,3-DINOR-6-KETO-PROSTAGLANDIN-F1  DALAM URIN WANITA PASCAMENOPAUSE ALAMI DAN PRAMENOPAUSE YANG MINUM ASPIRIN 100 MG
Zita Arieselia * , Arini Setiawati ** , Rianto Setiabudy ** , Ali Baziad ***

## ARTIKEL PENELITIAN
* Departemen  Farmakologi  dan Terapi,  Fakultas  Kedokteran  Unika Atma Jaya, Jakarta, email: zitaarieselia@yahoo.com
** Departemen  Farmakologi  dan Terapi,  Fakultas  Kedokteran Universitas  Indonesia,  Jakarta.
*** Departemen  Ilmu  Kebidanan  dan Kandungan,  Fakultas  Kedokteran Universitas  Indonesia,  Jakarta.

## ABSTRACT
Background: The prevalence of cardiovascular diseases in women increases sharply  after  menopause.  In  postmenopausal  women,  thromboxane  produc- tion  increases while prostacyclin production decreases. Low dose aspirin (75 - 150 mg) has long been known as an antiplatelet aggregator. Aspirin reduces the production of both thromboxane (potent thrombocyte aggregator and vaso- constrictor) and prostacyclin (anti thrombocyte aggregator and potent vasodi- lator).
Methods:  The  present  study  was  an  open-label  clinical  trial  with  2  parallel groups. One group consisted of 15 premenopausal women (age > 40 years) while the other group 15 postmenopausal women (for 3 - 5 years). Twenty-four hours urine was collected from each subject before and after aspirin 100 mg daily for 7 days. The concentration of prostacyclin was measured as its me- tabolite (2,3-dinor-6-keto-prostaglandin-F1  ) in urine using EIA (Enzyme Im- munoassay).  Thromboxane  as  its  urinary  metabolites  (11-dehidro- tromboksan-B2)  was  also  measured  in  these  same  urine  samples  in  the previous  study.
Results: Previous study showed that aspirin significantly reduced  thrombox- ane  in  both  groups,  with  significantly  larger  percentage  reduction  in  post- menopausal  women  compared  to  premenopausal  women.  Results  of  the present  study  showed  that  aspirin  reduced  prostacyclin  significantly  in  both premenopausal women (mean difference = 78.44 ng/g creatinine; p = 0.001) and  postmenopausal  women  (mean  difference  =  35.71  ng/g  creatinine;  p  < 0.001), but the percentage reduction between the groups was not significantly different (46,26% vs. 40,94%; p = 0,574). The decrease in thromboxane and prostacyclin should be compared (as the decrease in the ratio of 11-dehidro- tromboksan-B2  /  2,3-dinor-6-keto-prostaglandin-F1  )  to  assess  aspirin  effi- cacy as an antithrombotic. Calculation of the ratio of 11-dehidro-tromboksan- B2 / 2,3-dinor-6-keto-prostaglandin-F1  before aspirin consumption was much higher in postmenopausal women compared to that in premenopausal women (4.09 vs. 1.13; p = 0.001). The decrease in 11-dehidro-tromboksan-B2 / 2,3- dinor-6-keto-prostaglandin-F1? ratio by aspirin was found much larger in post- menopausal  women  compared  to  that  in  premenopausal  women  (1.91  vs. 0.17; p = 0.022).
Conclusions: It was concluded that aspirin reduced prostacyclin significantly in  each group  with  nonsignificant percentage  reduction  between groups,  but reduced  the    11-dehidro-tromboksan-B2/2,3-dinor-6-keto-prostaglandin-F1? ratio  much  larger  in  post-menopausal  women  compared  to  that  in  premeno- pausal  women.
Key words: 2,3-dinor-6-keto-prostaglandin-F1  , low dose aspirin, postmeno- pausal  women,  thromboxane/prostacyclin  ratio.

## PENDAHULUAN
Pada  wanita  pascamenopause  angka  kejadian  pe- nyakit kardiovaskular meningkat dengan curam. Satu dari 9 wanita usia 45 tahun - 64 tahun akan mengalami penyakit kardiovaskular, sedangkan 1 dari 3 wanita usia
65 tahun atau lebih akan mengalami penyakit kardio- vaskular. 1
Perkembangan penyakit kardiovaskular pada wanita mengalami keterlambatan sekitar 10 tahun dibanding- kan pada pria. Menurut Framingham Point Score , risiko
penyakit kardiovaskular pada wanita mulai meningkat saat usia 40 tahun. 2 Pada wanita pasca menopause terjadi ketidakseimbangan antara produksi tromboksan dan prostasiklin. 3 Prostasiklin yang disintesis oleh en- zim siklooksigenase (COX) pada endotelium merupa- kan vasodilator poten dan inhibitor agregasi trombosit. Sedangkan tromboksan A2 yang disintesis oleh COX- 1 pada trombosit merupakan penyebab vasokonstriksi dan stimulus poten untuk agregasi trombosit. 3
Aspirin dosis rendah (75 mg – 150 mg) telah lama di- kenal  sebagai  penghambat  agregasi  trombosit. 4 Mekanisme penghambatan agregasi trombosit oleh aspirin adalah melalui asetilasi enzim COX trombosit secara ireversibel. Proses asetilasi mengakibatkan ter- jadinya  gangguan  interaksi  enzim  COX-1  dengan substrat asam arakidonat.
Women's  Health  Study yang  dilakukan  pada  tahun 2005 mencoba mencari rasionalisasi penggunaan as- pirin untuk pencegahan primer terhadap penyakit kar- diovaskular pada wanita >45 tahun dengan endpoint klinis. Penelitian ini melibatkan 39.876 wanita sehat dengan intervensi aspirin 100 mg setiap 2 hari selama 10 tahun dengan pembanding plasebo. Hasilnya me- nunjukkan penurunan risiko stroke iskemik bermakna pada kelompok dengan intervensi aspirin 100 mg diban- dingkan  kelompok  plasebo,  sedangkan  penurunan risiko infark miokard tidak bermakna dan peningkatan stroke hemoragik juga tidak bermakna. 5
Penelitian ini merupakan penelitian lanjutan dari pene- litian sebelumnya yang mengukur kadar 11-dehidro- tromboksan-B 2 (11-dTxB 2 )  dalam  sampel  urin  pada subyek penelitian yang sama. Pengukuran prostasiklin dalam penelitian ini menggunakan metabolitnya, yaitu 2,3-dinor 6-keto PGF-1  dari urin subyek. Penelitian ini  ingin  mengetahui  kadar  2,3-dinor-6-keto-PGF 1  dengan metode EIA sebelum dan setelah penggunaan aspirin pada wanita pramenopause berusia >40 tahun dan wanita pascamenopause alami yang sehat (telah henti haid 3 - 5 tahun) sebagai rasionalisasi penggunaan aspirin untuk pencegahan primer bagi subyek tersebut. Karena penggunaan aspirin akan menurunkan kadar tromboksan dan prostasiklin, maka perlu dibandingkan penurunan keduanya sehingga diketahui apakah aspi- rin efektif untuk pencegahan primer penyakit kardiovas- kular pada wanita pramenopause >40 tahun dan pasca- menopause alami. Perbandingan ini dilaporkan dalam bentuk rasio kadar 11-dehidro-tromboksan-B 2 /kadar 2,3-di-nor-6-keto-PGF 1  .

## METODE
Penelitian ini merupakan uji klinik dengan desain paralel dan tidak tersamar. Subyek penelitian terdiri dari 2 ke- lompok yaitu wanita pramenopause dan wanita pasca- menopause. Kedua kelompok diintervensi dengan mi- num aspirin salut enterik 100 mg selama 7 hari berturut- turut setelah makan pagi. Sampel urin 24 jam untuk pengukuran kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  diambil se- belum dan setelah subyek minum aspirin selama 7 hari. Pengukuran kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  dilaku- kan  dengan  metode  Enzyme  Immunoassay  (EIA). Pengukuran terhadap kadar 11-dTxB2 telah dilakukan dalam sampel urin yang sama dari subyek yang sama.
Semua subyek penelitian yang terlibat harus memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi  meliputi wanita pramenopause atau pascamenopause (henti haid 3-5 tahun) sehat, usia >40 tahun, LDL <160 mg/ dL, tekanan darah <140/90 mmHg, BMI ( Body Mass Index ) <27,5 kg/m 2 , dan menandatangani formulir in- formed consent . Kriteria eksklusi meliputi minum as- pirin atau obat antiinflamasi nonsteroid dalam 14 hari sebelum  penelitian,  memiliki  riwayat  gangguan perdarahan, perdarahan gastrointestinal, stroke hemo- ragik, alergi aspirin, minum kontrasepsi hormonal dalam 2 minggu terakhir, menggunakan kontrasepsi hormonal dalam bentuk depo, minum HRT, terlibat uji klinik lain dalam 3 bulan terakhir, riwayat ketergantungan obat atau alkohol, merokok, DM tipe 1 atau 2, trombosito- penia (<150.000/ µ L), anemia (Hb <10 g/dL), gagal ginjal atau hati.
Sampel urin yang digunakan dalam penelitian ini adalah urin  24  jam  yang  dikumpulkan  oleh  sukarelawan sebelum dan sesudah minum aspirin 100 mg selama 7 hari berturut-turut. Urin 24 jam dikumpulkan dalam wadah pendingin tanpa pengawet yang telah diberikan kepada  subyek  penelitian.  Urin  diukur  volumenya, kemudian dikocok dan diambil 8 mL untuk di-simpan pada suhu -80°C hingga analisis pengukuran kadar 2,3- dinor-6-keto-PGF 1  dilakukan.
Analisis sampel urin setelah urin dicairkan dari freezer , kemudian dipurifikasi dan dilakukan assay mengguna- kan kit EIA 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  (Cayman Chemi- cal, Ann Arbor, Michigan).

## Analisis statistik
Kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  sebelum dan sesudah pemberian  aspirin  pada  masing-masing  kelompok wanita pascamenopause dan wanita pramenopause dibandingkan  dengan  uji  t  berpasangan  atau  uji Wilcoxon (tergantung distribusi datanya).
Kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  awal (sebelum minum aspirin) pada wanita pramenopause dan pada wanita pascamenopause dibandingkan dengan uji t tidak ber- pasangan atau uji Mann-Whitney (tergantung distribusi datanya).
Selisih kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  sebelum dan se- sudah pemberian aspirin dibandingkan antara wanita pascamenopause dan wanita pramenopause dengan uji t tidak berpasangan atau uji Mann-Whitney (tergan- tung distribusi datanya).
Demikian juga dengan data rasio kadar 11-dehidrotrom- boksan-B2 / kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  .
Analisis  statistik  terhadap  rasio  kadar  11-dehidro- tromboksan-B2/kadar  2,3-dinor-6-keto-PGF 1  awal pada wanita pramenopause dibandingkan dengan rasio kadar 11-dehidro-tromboksan-B2/kadar 2,3-dinor-6- keto-PGF 1  pada wanita pascamenopause dilakukan dengan menggunakan uji t tidak berpasangan atau uji Mann-Whitney (tergantung distribusi datanya).
Analisis statistik terhadap persentase penurunan kadar 11-dehidro-tromboksan-B2  dan  kadar 2,3-dinor-6-keto- PGF 1  akhir pada masing-masing kelompok wanita
pramenopause dan wanita pascamenopause dilakukan menggunakan  uji  t  berpasangan  atau  uji  Wilcoxon (tergantung distribusi datanya).

## HASIL
Karakteristik awal pada kedua kelompok yang diban- dingkan dapat dilihat pada Tabel 1. Hasil analisis statis- tik penurunan kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  dapat dili- hat pada Gambar 1. Hasil analisis statistik penurunan rasio kadar 11-dehidro-tromboksan-B2 / 2,3-dinor-6- keto-PGF 1  dapat dilihat pada Gambar 2. Hasil analisis statistik yang membandingkan persentase penurunan 11-dehidro-tromboksan-B2 dan 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  pada  wanita  pramenopause  dan  pascamenopause dapat dilihat pada Gambar 3.
Analisis statistik yang membandingkan rasio kadar 11- dehidro-tromboksan-B2/2,3-dinor-6-keto-PGF 1  awal wanita pramenopause dengan rasio kadar 11-dehidro- tromboksan-B2/2,3-dinor-6-keto-PGF 1  akhir wanita pascamenopause dengan uji t tidak berpasangan pada data hasil transformasi logaritmiknya menunjukkan bah- wa tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok tersebut (p = 0,08; 1,13 vs. 2,18).
Karakteristik A B Total (n = 15) (n = 15) (n = 30) Usia (tahun) Rerata (SD) 54 (6) 44 (10) 49 (12) Waktu setelah menopause (tahun) Rerata (SD) 3,95 (2,05) BMI 24,07 (2,05) Rerata (SD) 23,91 (3,09) Tekanan darah sistolik (n) < 120 mmHg 120 - 129 mmHg 4 8 12 130 - 139 mmHg 3 3 6 Kolesterol LDL (n) 8 4 12 < 100 mm/dL 4 8 12 100 - 129 mg/dL 3 3 6 130 - 159 mg/dL 8 4 12
Tabel 1. Karakteristik awal wanita pascamenopause (A) dan pramenopause (B)
Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Pramenopause Pascamenopause
rasio awal pra. vs. pasca, p = 0,001
rasio pra. awal vs. pasca. akhir p = 0,08
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 K a d a r 11 -d T -x B 2 /2 ,3 -d in o r- 6 -k e to -P G F 1  4,50 1,13 0,96 4,09 2,18 p = 0,012
Gambar 1. Diagram balok penurunan kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  oleh aspirin pada wanita pramenopause dan wanita pascamenopause.
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 0,100 0,120 0,140 0,160 K a d a r 2 ,3 -d in o r- 6 -k e to -P G F 1 
Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Pramenopause Pascamenopause K adar awal pra. vs. pasca, p = 0,02
p = 0,001 72,54 79,90 44,19 p<0,001
Gambar 2. Diagram balok  penurunan rasio kadar 11-dehidro-tromboksan-B2 / 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  sebelum dan sesudah pemberian aspirin 100 mg pada wanita pramenopause dan pascamenopause.

## DISKUSI
Penelitian ini dilakukan untuk memberikan dasar pemi- kiran dan bahan pertimbangan dalam pemberian aspi- rin dosis rendah pada wanita pascamenopause, dengan membandingkan penurunan tromboksan dan prostasik- lin pada wanita pascamenopause dan pramenopause.
Dalam penelitian ini didapatkan bahwa kadar awal 2,3- dinor-6-keto-PGF 1  pada wanita pascamenopause (80 ng/g kreatinin) lebih rendah secara bermakna dibanding- kan wanita pramenopause (151 ng/g kreatinin). Hasil ini  sejalan  dengan  beberapa  penelitian  yang  telah dilakukan sebelumnya. Fischer dkk mengukur kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  dalam urin beberapa kelompok subjek, yaitu kelompok wanita pramenopause (155 ± 23 ng/g kreatinin), pascamenopause (97 ± 24 ng/g kre- atinin), wanita hamil trimester pertama (230 ± 50 ng/g kreatinin) dan wanita hamil trimester ke-3 (522 ± 53 ng/g kreatinin). 5
Kadar prostasiklin yang berbeda pada wanita prameno- pause, wanita hamil dan wanita pascamenopause ini dikaitkan dengan kadar hormon seks, yaitu estradiol. 6 Kemudian diketahui bahwa penurunan kadar 2,3-dinor- 6-keto-PGF 1  pada wanita pascamenopause terkait dengan reseptor estrogen  . Sellers dkk meneliti peran reseptor estrogen terhadap produksi prostasiklin pada tikus. Penelitian dilakukan terhadap tikus hipertensi
yang dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu kelom- pok dengan ovarium yang utuh dan yang telah dibuang. Pemberian estrogen selektif reseptor alpha pada tikus yang  telah  diovariektomi  menghasilkan  produksi prostasiklin yang lebih tinggi dibandingkan tikus dengan ovarium yang intak ataupun tikus yang telah diovariek- tomi yang diberikan estrogen selektif reseptor beta. Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa ER  (resep- tor estrogen alpha) meningkatkan produksi prostasiklin dibandingkan dengan ER  (reseptor estrogen beta). 7 Terkait dengan penelitian ini, maka penurunan produksi estrogen  akan  dapat  menurunkan  ikatan  estrogen dengan ER  , sehingga produksi prostasiklin juga akan menurun. Demikian pula menjelaskan bahwa pada ke- hamilan  akan  terdapat  peningkatan  produksi  pros- tasiklin sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan karena adanya peningkatan estrogen.
Terdapat hubungan yang kuat antara estrogen, pros- tasiklin dan aterosklerosis. Penelitian lain menjelaskan bahwa vasodilatasi akibat pemberian estradiol pada wanita  pascamenopause  dimediasi  oleh  enzim siklooksigenase 2 (COX-2). 8-9 Jadi estrogen yang beker- ja pada reseptor estrogen alpha akan meningkatkan produksi prostasiklin dengan cara mengaktivasi COX- 2. 9 Penurunan kadar prostasiklin pada wanita pasca- menopause menyebabkan peningkatan aterogenesis yang dapat meningkatkan risiko infark miokard, stroke
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,140 0,160 Pen u ru n an kad ar (1% seb el u m) PGI-M Tx-M PGI-M Tx-M Pramenopause Pascamenopause p = 0,049 46,26 61,12 40,94 p<0,001 73,32
Gambar 3. Diagram balok persentase penurunan kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  (PGI) dan 11-dehidro- tromboksan-B2 (Tx) pada masing-masing kelompok wanita pramenopause dan wanita pascamenopause.
nonhemoragik  dan  kematian  akibat  gangguan kardiovaskular, seperti kematian akibat infark miokard, stroke, gagal jantung, aritmia, emboli paru atau pecah- nya aneurisma aorta. 10
Tromboksan merupakan proagregasi trombosit dan va- sokonstriktor yang poten, sedangkan prostasiklin se- baliknya. Pemberian aspirin dosis 100 mg akan meng- hambat kerja enzim siklooksigenase 1 dan 2 secara nonspesifik, akibatnya terjadi penurunan produksi trom- boksan dan prostasiklin. Untuk mengetahui dan menilai efek  antitrombotik  pemberian  aspirin  dosis  rendah, maka perlu dilakukan evaluasi terhadap kedua prosta- noid ini. Dalam sebuah penelitian, rasio kadar trombok- san  dan  prostasiklin  dikatakan  mewakili  tonus  vas- kular. 11
Pada penelitian ini tromboksan dan prostasiklin diukur dari metabolitnya dalam urin yaitu 11-dehidro-trombok- san-B2 dan 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  . Wanita prameno- pause memiliki risiko penyakit kardiovaskular yang ren- dah dibandingkan wanita pascamenopause. 9 Sesuai dengan pernyataan tersebut, dalam penelitian ini di- dapatkan bahwa rasio kadar 11-dehidro-tromboksan- B2/2,3-dinor-6-keto-PGF 1  awal (sebelum minum as- pirin 100 mg) pada wanita pascamenopause lebih tinggi secara bermakna dibandingkan pramenopause.  Hal ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Jendryczko dan Tomala yang mengatakan bahwa ter- jadi ketidakseimbangan ekskresi metabolit tromboksan dan prostasiklin dalam urin wanita pascamenopause. 4
Setelah diberikan aspirin 100 mg selama 7 hari, maka terjadi penurunan rasio kadar 11-dehidro-trom-boksan- B2/2,3-dinor-6-keto-PGF 1  pada kedua kelompok. Pe- nurunan rasio 11-dehidro-tromboksan-B2 / 2,3-dinor-6- keto-PGF 1  berbeda bermakna antara kelompok wanita pramenopause dan pascamenopause (0,17 vs. 1,91; p=0,022).
Rasio kadar 11-dehidro-tromboksan-B2 / 2,3-dinor-6- keto-PGF 1  awal pada wanita pramenopause (1,13) ti- dak berbeda bermakna (p = 0,08) dengan rasio kadar 11-dehidro-tromboksan-B2 / 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  akhir pada wanita pascamenopause (2,18). Hal ini da- pat diasosiasikan bahwa wanita pascamenopause yang minum aspirin 100 mg memiliki faktor proteksi terhadap aterogenesis dan gangguan vaskular yang sama de- ngan wanita pramenopause yang tidak mengkonsumsi aspirin 100 mg.
Persentase penurunan kadar 11-dehidro-tromboksan- B2 akibat pemberian aspirin 100 mg lebih besar diban- dingkan penurunan kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  pada
subyek yang sama. Adapun kedua prostanoid ini me- miliki jalur yang sama, yaitu jalur siklooksigenase dan dihambat oleh aspirin dengan cara yang sama. Ada beberapa hal yang dapat digunakan untuk menjelaskan fenomena ini, yaitu:
Pertama, aspirin dosis rendah sebagian besar bekerja pada trombosit di vena porta dan hanya sebagian kecil yang dapat lolos ke sirkulasi sistemik untuk bekerja pada sel endotel. Hal ini menyebabkan penurunan ka- dar tromboksan (yang dihasilkan oleh trombosit) akan lebih besar dibandingkan penurunan kadar prostasiklin (yang dihasilkan oleh endotel). 13
Kedua, karena banyaknya sel yang memproduksi pros- tasiklin lebih besar dibandingkan sel yang memproduksi tromboksan. Sel endotel terdapat dalam jumlah yang besar pada dinding pembuluh darah di seluruh tubuh, sehingga sedikit aspirin dosis rendah yang lolos ke sirkulasi sistemik tidak cukup untuk mempengaruhinya, tetapi dapat mempengaruhi sebagian besar trombosit di  vena  porta  (yang  jumlahnya  jauh  lebih  sedikit dibandingkan endotel). 14
Ketiga, recovery prostasiklin yang lebih cepat dibanding- kan  trombosit.  Hal  ini  disebabkan  karena  aspirin memblok enzim siklooksigenase secara ireversibel. Karena trombosit tidak memiliki inti sel, maka ia tidak dapat memsintesis enzim siklooksigenase yang baru, sehingga trombosit tersebut tidak dapat membentuk tromboksan sepanjang usianya, sedangkan sel endotel mampu  menghasilkan  enzim  siklooksigenase  yang baru, sehingga prostasiklin dapat dihasilkan kembali. 15

## KESIMPULAN
Persentase penurunan kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  tidak berbeda antara wanita pramenopause dan wanita pascamenopause.
Penurunan  rasio  kadar  11-dehidro-tromboksan-B2/ kadar 2,3-dinor-6-keto-PGF 1  lebih besar secara ber- makna pada wanita pascameno-pause dibandingkan pada wanita pramenopause.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rosenfield LE. Women and heart  disease. In: Zaret BL, Moser M, Cohen LS, Morrow W, editors. Yale Uni- versity School of Medicine Heart Book. Connecticut: Reed  Business  Information;  1992.  p.  237-  43.
2. Wilson  PWF, D'Agostino  RB, Levy  D, Belanger AM, Silbershatz  H,  Kannel  WB.  Prediction  of  coronary heart  disease  using  risk  factor  categories.  Circula- tion.  1998;97:  1837-47.
3. Jendryczko A, Tomala J. An imbalance between the excretion  of  thromboxane  and  prostacyclin  metabo- lites  in  women  after  the  menopause.  Zentralbl Gynakol.1993; 115(4): 163-66.
4. Antithrombotic Trialists' Collabora-tion. Collaborative meta-analysis  of  randomised  trials  of  antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ.2002; 324: 71- 86.
5. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. A randomized trial of low-dose as- pirin in the primary prevention of cardiovascular dis- ease  in  women.  New  Engl  J  Med.2005;  352  (13): 1293-304.
6. Fischer S, Bernutz C, Meier H, Weber PC. Formation of  prostacyclin  and  thromboxane  in  man  as  mea- sured by the main urinary metabolites. PubMed. 1986; 876(2):  194-9.
7. Farker K, Schweer H, Vollandt R, Massr N, Nagel U, Seyberth  HW,  et  al.  Measurements  of  urinary  pros- taglandins in young ovulatory women during the men- strual cycle ang in postmenopausal women. Science Direct. 1997; 54(3): 655-64.
8. Sellers M, Xu F, Stallone. Selective estrogen receptor agonists enhance blood pressure, thromboxane and prostacyclin  in  aortic  coarctation-induced  hyperten- sive  female  rats.  Federation  of American  Societies for Experimental Biology Journal. 2008; 22: 14.
9. Egan  KM,  Lawson  JA,  Fries  S,  Koller  B,  Rader  DJ, Smyth EM, et al. COX-2 derived prostacyclin confers atheroprotection  on  female  mice. The American As- sociation for the Advancement of Science. 2004; 306
(5703):  1954-7.
10. Calkin  AC,  Sudhir  K,  Honisett  S,  Williams  MRI, Dawood T, Komesaroff PA. Rapid potentiation of en- dothelium-dependent  vasodilation  by  estradiol  in postmenopausal  women  is  mediated  via cyclooxygenase  2.  The  Journal  of  Clinical  Endocri- nology & Metabolism. 2002; 87(11): 5072-5.
11. Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Qilong Y, Yusuf S. Aspirin resistant thrombosane biosynthe- sis  and  the  risk  of  myocardial  infarction,  strike,  car- diovascular death in patients at high risk for cardio- vascular events. Circulation. 2002: 1650-5.
12. Kataoka M, Nagaya N, Satoh T, Itoh T, Murakami S, Iwase T, et al. A long-acting prostacyclin agonist with thromboxane inhibitory activity for pulmonary hyper- tension. American  Journal  of  Respiratory  and  Criti- cal Care Medicine. 2005; 172: 1575-80.
13. Pedersen  AK.  Dose-related  kinetics  of  aspirin: presystemic  acetylation  of  platelet  cyclooxygenase. New Engl J Med. 1984; 311(19): 1206-11.
14. Walsh  SW.  Low-dose  aspirin:  treatment  for  the  im- balance  of  increased  thromboxane  and  decreased prostacyclin  in  preeclampsia.  Am  J  Perinatol. 1989;6(2):  124-32.
15. Al-Meshari A, Aleem MA. Story of low-dose aspirin:  its potential use  in obstetrics by way of influencing throm- boxane and prostacyclin. Annals of Saudi Medicine. 1995; 15(2): 103-6.