## Uji  Kepekaan  In  Vitro  Flukonazol  Terhadap  Spesies  Candida  penyebab Kandidiasis Oral Pada Pasien HIV/AIDS dengan Vitek II

## (In  Vitro  Susceptibilty  Test  of  Fluconazole  to  Candida  spp  in  Patients  with Oropharyngeal Candidiasis and HIV/AIDS with Vitek II)
Novianti Rizky Reza*, Tantari SHW**, Santosa Basuki**
*Departemen/  SMF  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin,  Fakultas  Kedokteran  Universitas Airlangga/RSUD dr. Soetomo Surabaya/Rumah Sakit Universitas Airlangga, Surabaya **Lab/SMF  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya/  RSU Dr. Saiful Anwar Malang

## Abstrak
Latar Belakang: Kandidiasis oral (KO) merupakan infeksi oportunistik yang sering ditemukan pada pasien dengan Human immunodeficiency  virus (HIV )/Acquired  immune  deficiency  syndrome (AIDS).  Penggunaan  flukonazol  sebagai  terapi  dan profilaksis  KO  pada  pasien  dengan  HIV/AIDS  secara  luas  dan  tidak  adekuat  mengakibatkan  penurunan  kepekaan  obat. Penurunan  kepekaan  flukonazol  terhadap  spesies Candida ditandai  adanya  peningkatan  kadar  hambat  minimun  (KHM)  in vitro  telah  didapatkan  pada  beberapa  laporan. Tujuan :  Mengevaluasi  gambaran  hasil  uji  kepekaan  flukonazol  terhadap spesies Candida penyebab KO pada pasien dengan HIV/AIDS. Metode: Penelitian dilakukan secara deskriptif observasional potong  lintang  dan  dilakukan  selama  3  bulan  di  RSUD  dr.  Saiful  Anwar  (RSSA).  Uji  Identifikasi  dan  kepekaan  spesies Candida dilakukan  dengan  menggunakan  alat  Vitek  II. Hasil: Didapatkan  33  subjek  penelitian  dengan  36  isolat  spesies Candida . Candida  albicans  merupakan  spesies  terbanyak yaitu  sebesar  86%. C.  krusei sebesar  8%,  dan C.  glabrata 6%. Rentang KHM pada spesies C. albicans ≤ 1 mg/l – 16 mg/l, C.glabrata 4 mg/l, dan C.krusei 2 mg/l-32 mg/l. Sebanyak 83% isolat C. albicans sensitif terhadap flukonazol sedangkan isolat non-albicans didapatkan resistensi sebanyak 8%. Simpulan: Sebagian  besar  isolat C.  albicans masih  sensitif  terhadap  flukonazol  dan  resistensi  terhadap  flukonazol  ditemukan  pada isolat C. krusei.
Kata kunci : uji kepekaan, flukonazol, Candida , kandidiasis oral, HIV/AIDS.

## Abstract:
Background: Oral  candidiasis  (OC)  was  the  most  common  opportunistic  infection  in  HIV/AIDS.  Widespread  and inadequate  use  of  fluconazole  as  a  prophylaxis  and  therapy  in  OC  resulted  in  decreasing  susceptibility.  Decreased susceptibility  of  fluconazole  will  show  the  increasing  in  vitro  Minimum  Inhibitory  Concentration  (MIC)  was  reported  in some  studies. Purpose: To  determine  in  vitro  susceptibilty  of  fluconazole  to Candida  spp in patients  with  Oropharyngeal Candidiasis  and  HIV/AIDS. Methods: The  study  design  was  descriptive,  observational,  cross  sectional  study  for  three months in Saiful Anwar Hospital Malang. Species identification and fluconazole susceptibility used Vitek II. Result : Thirty three subject with 36 Candida isolates. Candida albicans was the most common species identified in 86% isolates, C. krusei 8%, and C. glabrata 6%. C. albicans had MIC between ≤ 1 mg/l – 16 mg/l, C. glabrata 4mg/l, dan C. krusei 2 mg/l - 32 mg/l. Sensitivity of C. albicans to fluconazole was demonstrated in 83% isolates and resistance of non-albicans was found in 8%  isolates. Conclution: Most  common  isolates  found  was C.  albicans which  show  sensitivity  to  fluconazole,  resistance was found in C. krusei isolates.
Keywords : susceptibility, fluconazole, candida , oral candidiasis, HIV/AIDS.
Alamat  korespondensi:  Novianti  Rizky  Reza,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional    Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga,  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Soetomo,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No.  6-8  Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: (031) 5501609, email: novianti.rizky.reza@gmail.com

## PENDAHULUAN
Kandidiasis  oral  (KO)  merupakan  manifestasi kulit  dan  mukosa  yang  paling  sering  ditemukan  pada pasien  dengan Human  immunodeficiency  virus  (HIV) infection/Acquired  immune  deficiency  syndrome
(AIDS).  Kandidiasis  oral  merupakan  infeksi  pada mukosa  yang  disebabkan  oleh  spesies Candida . Hampir  90%  pasien  dengan  HIV/AIDS  mengalami KO  sepanjang  perjalanan  penyakitnya.  Kandidiasis oral  dapat  muncul  pada  semua  stadium  penyakit,
namun  paling  sering  ditemukan  pada  pasien  dengan jumlah  sel  T  CD4  <  200/mm 3 .  Penyebab  KO  pada pasien  dengan  HIV/AIDS  yang  paling  sering ditemukan  adalah  jenis Candida  albicans (88.8%), namun  pada  beberapa  penelitian  didapatkan  juga adanya  kenaikan  penyebab  KO non-albicans seperti pada penelitian di Surabaya 2008. 1-3 Penggunaan agen antijamur merupakan kemajuan yang berarti pada penatalaksanaan KO pada pasien  dengan  HIV/AIDS.  Berdasarkan  WHO flukonazol  dan  mikonazol  merupakan  pilihan  terapi lini  pertama  pada  kasus  KO  pada  pasien  HIV/AIDS. Flukonazol  merupakan  pilihan  antijamur  yang  aman, murah,  efektif,  dan  tersedia  di  Indonesia,  selain  itu obat  topikal  seperti  nistatin  maupun  oral  seperti ketokonazol  dan  itrakonazol  juga  digunakan  sebagai pilihan terapi pada kandidiasis oral. 1 Flukonazol  pada  pasien  KO  dengan  HIV/AIDS digunakan  sebagai  terapi  jangka  panjang  dan  juga profilaksis.  Penggunaan  agen  antijamur  jangka panjang  pada  kasus  KO  dapat  mengakibatkan timbulnya  resistensi  terhadap  antijamur.  Penggunaan flukonazol  secara  luas  pada  kasus  KO  dilaporkan berhubungan  dengan  spesies  kandida dan  penurunan kepekaan in  vitro terhadap  flukonazol.  Beberapa faktor  yang  pengaruhi  penurunan  kepekaan  pada terapi  KO  antara  lain  dapat  disebabkan  oleh  2  hal yaitu:  perubahan  spesies  penyebab  dari  golongan albicans ke non-albicans yang  memiliki  resistensi intrinsik  seperti C  glabrata dan C.  krusei; serta timbulnya resistensi terhadap golongan azol. 4-6
Perubahan  spesies  penyebab  KO  merupakan salah  satu  faktor  timbulnya  resistensi.  Pada  awal tahun  1980  spesies Candida  non-albicans didapatkan hanya pada 3,4% isolat pasien dengan HIV/AIDS dan pada  tahun  1990  angkanya  didapatkan  meningkat sampai 16,8%. 7-10
Beberapa Candida  non-albicans seperti C. glabrata dan C krusei merupakan spesies yang kurang sensitif  terhadap  flukonazol  dibandingkan  dengan C. albicans . Adanya  resistensi  sekunder  terhadap flukonazol  dapat  muncul  pada C.  albicans dan C. glabrata selama  proses  terapi.  Hal  ini  dapat disebabkan  adanya  mutasi  gen  ERG11p  resistensi spesies Candida dan peningkatan drug  efflux pumps . 11-13, (15)
Penurunan  kepekaan  spesies Candida terutama golongan albicans secara in  vitro yang  ditandai dengan  adanya  peningkatan  kadar  hambat  minimal (KHM) terhadap  flukonazol  telah  dilaporkan  pada beberapa  penelitian.  Pada  penelitian  di  Jerman  1994, uji  kepekaan  pada  isolat C.  albicans dengan  metode mikrodilusi  didapatkan  KHM  25mg/L  dan  secara klinis ditandai dengan adanya KO yang non responsif
terhadap pemberian flukonazol dosis 400 mg. 14
Penurunan  kepekaan  terhadap  flukonazol  dapat dilihat berupa adanya peningkatan dosis obat maupun adanya resistensi pada KO. Resistensi pada kasus KO mulai  dilaporkan  sejak  tahun  1990. 15 Penelitian  yang dilakukan  di  berbagai  tempat  menunjukkan  resistensi spesies Candida terhadap  flukonazol  berkisar  antara 6-36%.  Lattif et  al pada  tahun  2004  di  India melaporkan  sebanyak  5%  isolat  spesies Candida resisten  terhadap  flukonazol.  Sedangkan  Nur  Fithria (2012)  di  Yogyakarta  dengan  menggunakan  metode difusi  cakram  melaporkan  resistensi C.  albicans dan C.  non-albicans pada  HIV/AIDS  terhadap  flukonazol sebesar 41,18% dan 57,14%. 16-19

## METODE
Penelitian dilakukan secara deskriptif observasional  potong  lintang  selama  3  bulan  di RSUD.  dr.  Saiful  Anwar    (RSSA)  Malang.  Seluruh pasien HIV/AIDS dengan KO yang memenuhi kriteria penerimaan  dan  penolakan  disertakan  sebagai  subjek penelitian.  Kriteria  penerimaan  pada  studi  ini  adalah berusia  15  tahun  atau  lebih  serta  bersedia  menjadi subjek  penelitian  dan  menandatangani informed consent. Sedangkan  untuk  kriteria  penolakan  adalah pasien  dengan  hasil  kultur  yang  negatif.  Pada  subjek penelitian  dilakukan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik, kemudian dilakukan pengambilan apusan dari mukosa rongga mulut. Apusan dibiakkan pada agar sabaraoud dan kemudian dilakukan uji identifikasi dan kepekaan dengan menggunakan Vitek II.

## HASIL
Penelitian  ini  menunjukkan  sebanyak  33  pasien KO  dengan  HIV/AIDS  yang  memenuhi  kriteria inklusi  sebagai  subjek  penelitian.  Pasien  laki-laki didapatkan  sebanyak  21  orang  dan  perempuan sebanyak  12  orang.  Usia  rata-rata  pada  penelitian  ini adalah  33,18  tahun.  Sebagian  besar  subjek  penelitian tidak bekerja (48%). Sebanyak 39% subjek penelitian memiliki  jenjang  pendidikan  setara  SMA  dan  55% pasien telah menyelesaikan pendidikan dasar (Tabel1).
Gambaran  klinis  KO  pada  penelitian  ini didapatkan  keluhan  utama  pada  sebagian  besar  kasus berupa  adanya  bercak  putih  pada  rongga  mulut sebanyak 32 orang (97%). Lokasi tersering KO adalah pada  lidah  yang  terdapat  pada  15  orang  (45%)  dan sebagian  besar  subjek  menderita  KO  pada  beberapa lokasi  (lidah,  mukosa,  palatum,  dan  sudut  mulut) sebanyak 52%. Subjek penelitian yang mengalami KO untuk  pertama  kali  sebanyak  26  orang  (79%). Penggunaan  obat  anti  jamur  sistemik  dan  topikal didapatkan  pada  sebanyak  1  orang  (3%)  dan  6  orang
(18%). Diagnosis KO tersering adalah tipe pseudomembran,  ditemukan  pada  29  pasien  (88%). Terapi sistemik pada kasus KO dengan menggunakan flukonazol  didapatkan  sebanyak  4  kasus  (12%)  dan
ketokonazol sebanyak 1 kasus (3%), sedangkan terapi topikal  berupa  nystatin  oral  drop  didapatkan  pada  28 kasus (85%) (Tabel 2).
Tabel  1. Karakteristik  demografis  pasien  kandidiasis  oral  dengan  HIV/AIDS  di  Rumah  Sakit  Syaiful  Anwar
Malang Variabel Jumlah (%) Jenis kelamin Laki-laki 21 64% Perempuan 12 36% Usia Remaja akhir (17-25 tahun) 8 24% Dewasa awal (26-35 tahun) 15 45% Dewasa akhir (36-45 tahun) 6 18% Usia pertengahan (46-59 tahun) 3 9% Usia lanjut (>60 tahun) 1 3% Pekerjaan Tidak bekerja 16 48% Pegawai Negeri Sipil 0 0 Pegawai swasta 8 24% Buruh 6 18% Wiraswasta 3 9% Pendidikan Tidak pernah bersekolah 1 3% Tamat pendidikan setingkat SD/SMP 18 55% Tamat pendidikan setingkat SMA 13 39% Tamat pendidikan setingkat S1/D3 1 3% Jumlah 33 100%
Tabel  2. Distribusi  gambaran  klinis  kandidiasis  oral  pada  pasien  dengan  HIV/AIDS  di  Rumah  Sakit  Syaiful Anwar Malang
Variabel Jumlah (%) Keluhan Utama Bercak putih pada rongga mulut 32 97% Bercak merah pada rongga mulut 1 3% Lokasi Mukosa 1 3% Lidah 15 45% Campuran 17 52% Frekuensi Pertama kali 26 79% Kumat-kumatan 7 21% Riwayat pengobatan Anti Jamur sistemik Ya 1 3% Tidak 32 97% Anti Jamur topikal Ya 6 18% Tidak 27 82% Diagnosis KO tipe pseudomembran 29 88% KO tipe eritematus 1 3% KO tipe campuran 3 9% Terapi Sistemik:     Flukonazole 4 12% Lain-lain 1 3% Topikal:      Nystatin oral drop 28 85%
Keterangan: KO = kandidiasis oral.
Tabel 3. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan status HIV/AIDS Variabel Jumlah (%) Jalur penularan HIV/AIDS Homoseksual 2 6% Heteroseksual 22 67% Biseksual 2 6% Jarum suntik 5 15% Lain-lain (lebih dari 1 faktor risiko, penggunaan tattoo) 2 6% Durasi HIV < 1 bulan 17 52% 1-6 bulan 9 27% > 6 bulan 7 21% Stadium HIV Stage I 0 0% Stage II 5 15% Stage III 16 48% Stage IV 12 36% ARV Ya 4 12% Tidak 29 88%
Keterangan:  HIV = Human  immunodeficiency  virus ;  AIDS = Acquired  immune  deficiency  syndrome ; ARV = Antiretroviral
Jalur  penularan  HIV/AIDS  secara  heteroseksual ditemukan pada sebanyak 22 orang (67%), sedangkan Intravena  Drug  Users dan  homoseksual  sebesar  5 orang (15%) dan 2 orang (6%). Sebagian besar subjek penelitan  berada  pada  HIV  stage  III  dan  IV  yaitu sebesar  16  orang  (48%)  dan  12  orang  (36%). Penggunaan  ART  didapatkan  pada  4  (12%)  subjek penelitian (Tabel 3).
Dari  33  subjek  penelitian  didapatkan  36  isolat spesies Candida penyebab  KO  pada  pasien  dengan HIV/AIDS karena pada 3 subjek penelitian didapatkan  adanya  lebih  dari  1  jenis  spesies Candida penyebab  KO.  Spesial C.  albicans masih  merupakan penyebab  utama  KO  pada  pasien  dengan  HIV/AIDS di  RSSA,  yaitu  ditemukan  sebanyak  31  isolat  (86%), sedangkan golongan non-albicans
ditemukan sebanyak 5 isolat (14%) (Tabel 4).
Tabel 4. Hasil identifikasi dan uji kepekaan flukonazol  pada  spesies Candida penyebab
KO  pada  pasien  dengan  HIV/AIDS  di Rumah Sakit Syaiful Anwar Malang Variabel Jumlah (%) Spesies C. albicans 31 86% C. glabrata 2 6% C. krusei 3 8% Uji Kepekaan Sensitif 32 89% Intermediet 1 3% Resisten 3 8%
Tabel 5. Rentang  KHM  untuk  spesies Candida penyebab  KO  terhadap  flukonazol  di  Rumah  Sakit  Syaiful Anwar Malang Spesies Pola Kepekaan n (%) Rentang KHM C. albicans Sensitif 30 83% 1 mg/L - 2 mg/L Intermediet 1 3% 16 mg/L Resisten 0 0 0 C. non-albicans C.glabrata Sensitif 2 6% 4 mg/L Intermediet 0 0 0 Resisten 0 0 0 C. krusei Sensitif 0 0 0 Intermediet 0 0 0 Resisten 3 8% 2-32 mg/L Keterangan: KHM = kadar hambat minimum
Uji  kepekaan,  isolat  spesies Candida penyebab KO  pada  pasien  HIV/AIDS  menunjukkan  sebagian besar  spesies Candida masih  sensitif  terhadap flukonazol  (89%).  Sebanyak  3  sampel  (8%) didapatkan resisten terhadap flukonazol (Tabel 4). Kadar  hambat  minimun  pada  kelompok  isolat C. albicans yang  sensitif  terhadap  flukonazol  berkisar antara  <1  mg/L–2  mg/L.  Sedangkan  pada  pola kepekaan  intermediet  didapatkan  KHM  16  mg/L. Untuk kelompok non-albicans didapatkan C. glabrata yang  sensitif  terhadap  flukonazol  dengan  KHM  4 mg/L dan C. krus ei yang resisten terhadap flukonazol dengan rentang KHM 2-32 mg/L (Tabel 5).

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  mendapatkan  data  demografis berupa  usia,  jenis  kelamin,  tingkat  pendidikan  dan pekerjaan.  Rentang  usia  terbanyak  ditemukan  pada kelompok  dewasa  yaitu  sebesar  63%.  Data  Ditjen PPM & PL Depkes  RI tahun  2009 didapatkan bahwa lebih  dari  50%  pasien  HIV/AIDS  adalah  kelompok dewasa  muda  dan  usia  produktif.  Hal  serupa  juga didapatkan pada berbagai penelitian KO bahwa pasien HIV/AIDS  antara  lain  di  Lagos,  Nigeria  pada  tahun 2008 didapatkan sebanyak 88.7%  subjek berada pada usia dewasa. 16,19,20
Penelitian  ini  menunjukkan  21  pasien  (64%) jenis  kelamin  laki-laki  dan  12  pasien  (36%) perempuan. Faktor hormonal tidak berperan pada KO, sehingga  secara  umum  tidak  didapatkan  adanya perbedaan  kejadian  penyakit  ini  berdasarkan  jenis kelamin.  Infeksi  HIV/AIDS  merupakan  salah  satu penyakit  yang  memiliki  dampak  sosial  yang  besar. Pada  90%  pasien  dengan  HIV/AIDS  diperkirakan akan mengalami penyakit pada rongga mulut sehingga akan memberikan efek pada kualitas hidup, dan salah satunya adalah pada  sektor pekerjaan. Pada penelitian tersebut  sebanyak  59.4%  subjek  penelitian  tidak memiliki pekerjaan. Tingkat pendidikan pada penelitian  ini  sebanyak  18  orang  (55%)  subjek  telah menyelesaikan  pendidikan  dasar  dan  13  orang  (39%) subjek  telah  menyelesaikan  pendidikan  setingkat SMA.  Pasien  HIV/AIDS  dengan  latar  belakang pendidikan  yang  rendah  dan  sosioekonomi  yang rendah  memiliki  kesehatan  oral  yang  buruk  sehingga lebih  mudah  mengalami  penyakit  pada  rongga mulut. 20-22
Jalur  penularan  HIV  pada  penelitian  ini  paling banyak  didapatkan  adalah  secara  heteroseksual  yaitu sebanyak  67%.  Hal  ini  serupa  dengan  gambaran umum  HIV/AIDS  di  Jawa  Timur  dimana  penularan utama  HIV/AIDS  terutama  melalui  heteroseksual sebanyak  69.6%  sedangkan  napza  sebanyak  21.9%. Penelitian  di  Paris  tahun  1994  menunjukkan  bahwa
KO  dan  resistensi  flukonazol  lebih  sering  ditemukan pada  kasus  HIV/AIDS  pada  pengguna  jarum  suntik. Keluhan  utama  tersering  berupa  bercak  putih  pada rongga  mulut  (97%)  dengan  diagnosis  KO  tipe pseudomembran. Hasil penelitian yang sama dilakukan  di  India  pada  tahun  2013  dimana  KO  tipe pseudomembran ditemukan sebanyak 72%. Pemberian ART  pada  pasien  HIV/AIDS  dapat  menurunkan angka  kejadian KO secara signifikan. Pada penelitian sebagian  besar  subjek  penelitian  merupakan  pasien baru HIV/AIDS yang belum menerima ART . 23-26
Penggunaan  obat  antijamur  baik  sistemik maupun  topikal  dijumpai  pada  penelitian  ini. Sebanyak  1  orang  (3%)  didapatkan  menggunakan obat antijamur sistemik yaitu flukonazol oral 150 mg. Sedangkan penggunaan anti jamur topikal didapatkan lebih  sering  yaitu  sebanyak  18%.  Sebagian  besar pasien  dengan  riwayat  terapi  antijamur  baik  sistemik maupun  topikal  masih  didapatkan  adanya  infeksi jamur.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  33  subjek penelitian dan 36 pertumbuhan spesies Candida . Pada 3 subjek penelitian didapatkan pertumbuhan lebih dari jenis  spesies Candida .    Spesies  penyebab  KO  pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS  yang paling banyak ditemukan  pada  penelitian  ini  adalah Candida albicans yaitu sebesar 86%. Sedangkan Candida non- albicans pada penelitian ini didapatkan sebanyak 14% yang  terdiri dari 2 spesies  yaitu C. glabarata dan C. krusei .  Pada  penelitian  di  Yogyakarta  pada  tahun 2012 didapatkan C. non-albicans merupakan penyebab  utama  KO  sebanyak  65.62%,  begitu  juga dengan  penelitian  di  Surabaya  pada  tahun  2007 dimana  Spesies Candida  non-albicans didapatkan sebesar 55.26%. 10,18,19,26
Identifikasi  spesies Candida dengan  Vitek  II dilakukan dengan metode spektrofotometri, sedangkan  uji  kepekaan  dilakukan  dengan  metode mikrodilusi.  Alat  ini  memiliki  kelebihan,  antara  lain waktu identifikasi dan uji kepekaan yang lebih pendek jika dibandingkan dengan metode tradisional. Penggunaan alat Vitek II sebagai alat identifikasi dan uji  kepekaan  pada  yeast  ini  telah  disetujui  oleh  FDA pada tahun 2006. 27,28
Seluruh sampel Candida dilakukan uji kepekaan terhadap  flukonazol  dengan    metode  mikrodilusi secara  otomatis  dengan  menggunakan  alat  Vitek  2. Hasil  uji  kepekaan  didapatkan  dalam  bentuk konsentrasi  hambat  minimal,  yang  dikelompokkan menjadi 3 yaitu sensitif, intemerdiet ( dose dependent ) dan resisten.  Pada penelitian ini didapatkan KHM ≤1 mg/L  terdapat  pada  sebagian  besar  sampel C. albicans .  Sedangkan  KHM  tertinggi  didapatkan sebesar  32  mg/L  pada  spesies C.  krusei .  Penelitian
serupa  yang  dilakukan  di  Itali  tahun  2010 menunjukkan  rentang  KHM C.  albicans terhadap flukonazol  dengan  metode  Vitek  II  berkisar  antara  < 1  mg/l  sampai  dengan  16  mg/l.  Sedangkan  rentang KHM C.  glabrata berkisar  antara  ≤ 1  sampai  dengan ≥64  mg/L  dan C.  krusei 8  sampai  dengan  32  mg/l. Konsentrasi  Hambat  Minimum  (KHM)  secara mikrodilusi  pada  penelitian  yang  sama  menunjukkan pada C.  albicans berkisar  antara  0.12-16  mg/l, C glabrata 0.5-128 mg/l dan C. krusei 8-128 mg/l. Pada penelitian tersebut tidak didapatkan adanya perbedaan kategori kepekaan spesies Candida berdasarkan antara Vitek  II  dan  mikrodilusi.  Adanya  perubahan  KHM secara  in  vitro  dapat  menimbulkan  kegagalan  proses pengobatan  dan  munculnya  kasus  resistensi  terhadap antijamur. 29,30
Penelitian  ini  menunjukkan  sebagian  besar C. albicans memiliki  KHM  ≤  1  mg/ml  dan  satu  sampel dengan  KHM  16  mg/L.  Berdasarkan  hasil  penelitian pada  uji  kepekaan  spesies Candida terhadap flukonazol  dengan  KHM  <  2mg/L  didapatkan  90% pasien  akan  memberikan  respon  pengobatan  yang baik secara klinis. Sedangkan pada peningkatan KHM 4mg/L  didapatkan  penurunan  perbaikan  klinis menjadi 66%. 30
Interpretasi  hasil  uji  kepekaan  spesies Candida terhadap flukonazol berdasarkan EUCAST , didapatkan  sebanyak  28  sampel  (88%)  spesies Candida albicans  sensitif  terhadap  flukonazol  dan  1 sampel (3%) memerlukan penyesuaian dosis flukonazol. Flukonazol pada saat ini merupakan terapi lini  utama  kasus  KO  pada  pasien  dengan  HIV/AIDS. Penggunaan flukonazol di kalangan pasien HIV/AIDS di  RSSA  Malang  pada  terapi  KO  hanya  didapatkan pada 12% subjek penelitian .2
Peningkatan  KHM  dan  resistensi  terhadap flukonazol  didapatkan  pada  3  sampel  (8%)  yang seluruhnya  merupakan  spesies Candida  non-albicans yaitu C.krusei.  C. krusei merupakan spesies Candida non  albicans yang  sering  ditemukan  pada  KO  pasien dengan HIV/AIDS bersama dengan C. glabrata. Pada kedua  jenis Candida terdapat  peningkatan  KHM  in vitro  yang  menyebabkan  peningkatan  dosis  secara klinis  dan  juga  resistensi  pengobatan. C.  krusei merupakan  spesies Candida dengan  resistensi intrinsik terhadap flukonazol. Hal ini dapat dilihat dari perbedaan pada KHM pada spesies C. albicans dan C. krusei . 30,31
Hasil penelitian ini ditemukan C. glabarata pada 2  sampel  (6%).  Seluruh  spesies C.  glabrata masih sensitif  terhadap  flukonazol  dengan  KHM.  Resistensi C.  glabrata dapat  muncul  segera  setelah  paparan terhadap flukonazol. Pada C. glabrata yang mengalami  peningkatan  KHM  invitro  ditemukan
adanya upregulasi pada CDR1 dan CDR  serta adanya peningkatan ekspresi ERG11. 32
Hasil  penelitian  ini  juga  mendapatkan  angka resistensi  terhadap  flukonazol  berbeda  dengan penelitian  serupa  yang    dilakukan  di  Yogyakarta, dimana  sebanyak 41.8% C.  albicans dan    57.14% C. non-albicans resisten  terhadap  flukonazol.  Perbedaan pada  kedua  penelitian  ini  disebabkan  metode pengambilan  sampel  yang  berbeda,  dimana  pada penelitian  kami  menggunakan  metode  yang  diambil pada pasien dengan apusan  mukosa  gejala klinis KO. Sedangkan  pada  penelitian  di  Yogyakarta  dilakukan bilasan orofaring baik dengan atau tanpa gejala. 18
Resistensi  terhadap  anti  jamur  flukonazol dikelompokkan  menjadi  dua  yaitu  resistensi  intrinsik dan  resistensi  ekstrinsik.  Pada  resistensi  ekstrinsik didapatkan  adanya  perubahan  pola  kepekaan  spesies Candida yang  sebelumnya  sensitif  terhadap  terapi antijamur menjadi resisten. Sedangkan pada resistensi intrinsik  spesies Candida penyebab  KO  telah  terjadi sejak  awal  terhadap  terapi  antijamur.  Pada  penelitian ini  didapatkan  adanya  resistensi  intrinsik  berupa infeksi  yang  disebabkan  oleh C.  krusei .  Resistensi infeksi  spesies C.  krusei ditemukan  pada  3  sampel (8%).    Resistensi  flukonazol  pada C.  krusei disebabkan  oleh  karena  gangguan  pada  enzim 14a- demethylase sehingga  menyebabkan  kegagalan  pada fungsi  inhibisi  flukonazol.  Penggunaan  flukonazol dalam terapi sebelumnya merupakan salah satu faktor munculnya C.  krusei pada  pasien  imunokompromais, namun pada ketiga sampel C. krusei tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan flukonazol sebelumnya. 33- 35
Resistensi
terhadap flukonazol banyak ditemukan pada pasien dengan penggunaan flukonazol  dalam  jangka  panjang,  Pada  penelitian  ini resistensi terhadap flukonazol disebabkan oleh spesies Candida penyebab  KO  yaitu  oleh C.  krusei yang memang secara  intrinsik resisten terhadap flukonazol. Hasil penelitian ini tidak menunjukkan adanya spesies C.  albicans yang  resisten  terhadap  flukonazol.  Hasil uji  kepekaan  ini  menunjukkan  hal  yang  berbeda  jika dibandingkan dengan penelitian di Yogyakarta (2012) dimana  didapatkan  jumlah  sampel Candida yang resisten  terhadap  flukonazol  lebih  rendah.  Hal  ini diakibatkan  karena pada penelitian ini sebagian besar subjek  penelitian  merupakan  pasien  HIV/AIDS  yang baru  terdiagnosis  dan  belum  pernah  mendapat  terapi profilakasis.  Pada  pasien  HIV/AIDS  lama  yang  telah menerima  terapi  ARV    didapatkan  penurunan  angka kejadian  KO.    P emberian  ART  pada  pasien  dengan HIV/AIDS  akan  menyebabkan  penurunan  angka kejadian KO secara signifikan. 18
Faktor-faktor  seperti  KO  rekuren,  riwayat
penggunaan  antijamur  sebelumnya  diduga  menjadi faktor yang menyebabkan perbedaan spesies Candida . Perbedaan  spesies Candida pada  subjek  penelitian dengan  faktor  faktor  seperti  KO  rekuren  dan  adanya penggunaan  antfungal  sebelumnya  diduga  sebagai faktor  predisposisi  perubahan  jenis  menjadi  spesies Candida non-albicans Hal ini dapat disebabkan pada pasien  dengan  KO  rekuren  pasien  akan  terpapar  juga dengan  penggunaan  antijamur  sehingga  mendukung hipotesis  sebelumnya.    Selain  itu  pada  perjalanan penyakit  HIV/AIDS  yang  lanjut  juga  ditemukan kolonisasi jamur yang luas. 16 Gabriel,  Maenza dan Andrew pada  satu penelitian melaporkan selain adanya paparan terhadap flukonazol  sebelumnya,  adanya  imunosupresi  yang lanjut  juga  merupakan  faktor  risiko  mayor  untuk terjadinya  resistensi  terhadap  flukonazol.  Pada penelitian  ini  subjek  penelitian  dengan  sampel Candida yang  resisten  terhadap  flukonazol  terdapat pada  HIV/AIDS  stadium  III  dan  stadium  IV.  Hal  ini sesuai  bahwa  pada  pasien  dengan  HIV/AIDS  dimana semakin  menurun  imunitas  pasien  dan  semakin meningkat stadium HIV/AIDS maka terjadi perubahan  spesies  penyebab  ke  golongan non- albicans dan resistensi semakin meningkat. 16
Pada  penelitian  ini  ditemukan  adanya  satu sampel  spesies C.  albicans yang  mengalami peningkatan  KHM  dan  tidak  ditemukan  adanya sampel  yang resisten terhadap flukonazol. Sedangkan pada spesies C. non-albicans ditemukan 3 isolat yang resisten  terhadap  flukonazol.  Identifikasi  dan  uji kepekaan spesies Candida penyebab  KO pada pasien dengan  HIV/AIDS  perlu  dilakukan  untuk  tatalaksana yang lebih tepat. Pada penelitian ini tidak mempelajari faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya peningkatan  KHM  dan  korelasi  klinisnya.  Sehingga dibutuhkan  penelitian  yang  lebih  lanjut  untuk mempelajari faktor-faktor tersebut.

## KEPUSTAKAAN
1. Tschachler  E,  Bergstresser,  Stingl  G.  HIV- related skin diseases. Lancet 1996; 348: 659-63.
2. Zanxanaro  PCQ,  McGrit  LY,  Mamelak  AJ, Nguyen RHN, Martiins CR. Cutaneous manifestations of HIV in the era of highly active antiretroviral  therapy:  An  institutional  urban clinic  experience.  J  Am  Acad  Dermatol  2006; 54: 581-8.
3. Wahyuli  HN,  Suyoso  S,  Prakoeswa  CRS. Manifestasi  klinis  dan  identifikasi  spesies penyebab kandidiasis oral pada pasien HIV/AIDS  di  RSUD  dr.  Soetomo  Surabaya.
Berkala  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin 2010; 22: 11-6.
4. Sobel  JD,  Akins  RA.  The  role  of  resistance  in Candida infections: Epidemiology and treatment. In Antimicrobial Drug Resistance 2017. Springer International Publishing. p. 1075-1097
5. Revankar SG, Kirkpatrick WR, McAtee RK, Dib OP,  Forthegill  AW,  Redding  SW,  et  al.  A randomized  trial  of  continuous  or  intermittten therapy  with  fluconazole  for  oropharyngeal candidiasis  in  HIV-infected  patientes:  clinical outcones  and  develompment  of  fluconazole resistance. Am J Med 1998; 105: 7-11.
6. Salari  S,  Khosravi  AR,  Mousavi  SA,  Nikbakht- Brojeni  GH.  Mechanisms  of  resistance  to fluconazole in Candida albicans clinical isolates from Iranian HIV-infected patients with oropharyngeal  candidiasis.  JMM  2016;  26(1): 35-41.
7. Barchiesi  F,  Morbiducci  V,  Ancarani  F,  Scalise G.  Emergence  of  oropharyngeal  candidiasis caused  by  non-albicans  species  of  Candida  in HIV infected patients. Eur J Epidemiol 1993; 9: 455-6.
8. Ben-Ami  R,  Giladi  M.  Fluconazole-resistant Candida: collateral damage associated with prior antibacterial exposure? Future Microbiol 2012;7(9): 1029-31.
9. Mane  A.  Panchvalli,  Bembalkar  S,  Risbud  A. Species distribution and antifungal susceptibility of  oral  Candida  colonizing  or  infecting  HIV infected  individuals.  Indian  J  Med  Res  2010; 131: 836-8.
10. Zain ME, Mahdy HM, Hemdan MA. Increasing susceptibility  of  clinical  isolates  of  candida species to azole antifungal drugs. J Appl Sci Res 2009; 5(10): 1325-34.
11. Hamza  OJM,  Matee  MIN,  Moshi  MJ,  Simon ENM,  Mugusi  F,  Mikx  FHM,  et  al.  Species distribution and in vitro antifungal susceptibility of  oral  yeast  isolates  from  Tanzanian  HIV- infected  patients  with  primary  and  recurrent oropharyngeal  candidiasis.  BMC  Microbiology 2008; 8: 135.
12. Mulu  A, Kassu  A,  Anagaw B, Moges B, Gelaw A,  Alemayehu  M,  et  al.  Frequent  detection  of ‘azole’  resistant  Candida  species  among  late presenting  AIDS  patients  in  northwest  Ethiopia. BMC infectious disease 2013; 13: 82.
13. Guo  H,  Xie  SM,  Li  SX,  Song  YJ,  Zhong  XY, Zhang  H.  Involvement  of  mitochondrial  aerobic respiratory activity in efflux-mediated resistance of Candida albicans to fluconazole. JMM 2017. 19-21.
14. Ruhnke  M,  Eigler  A,  Tennagen  I,  Geiseler  B, Engelmann  E,  Trautmann  M.  Emergence  of
fluconazole-resistant  strains  of  candida  albicans in  patients  with  recurrent  candidosis  and  human immunodeficiency  virus  infection.  J  Clin Microbiol 1994; 32 (9): 2092-8.
15. Walmsley  S,  King  S,  McGeer  A,  Ye  Y, Richardson  S.  Oropharyngeal  candidiasis  in patients  with  human  immunodeficiency  virus: correlation  of  clinical  outcome  with  in  vitro resistance, serum azole levels, and immunosuppresion. CID 2001; 32(11): 1554-61.
16. Enwuru  CA,  Ogunledun  A,  Idika  N,  Enwuru NV, Ogbonna E, Aniedobe M, et al. Fluconazole resistant  opportunistic  oro-pharyngeal  candida and  non  candida  yeast-like  isolates  from  HIV infected  patients  attending  ARV  clinics  in Lagos,  Nigeria.  J.  African  H.  Sci  2008;  8(3): 142-8.
17. Latiff AA, Banerjee U, Prasad R, Biswas A, Wig N, Mukhopadhyay G, et al.Susceptibility pattern and molecular  typing  of  species-specific Candida  in  oropharyngeal  lesion  of  Indian human immunodeficiencey virus-positive patient. J Clin Microbiol 2004; 42: 1260-2.
18. Astuti  NF.  Perbandingan  Resistensi  Candida albicans  dan  Candida  non-albicans  terhadap flukonazol  dan  nistatin  (Kajian  pada  bilasan orofaring pasien dengan
Human Immunodeficiency  Virus  di  RSUD.  Dr.  Sardjito Yogyakarta). Thesis 2012.
19. Walangare  T,  Hidayat  T,  Basuki  S.  Profil Spesies  Candida  pada  Pasien  Kandidiasis  oral dengan  infeksi  HIV  &  AIDS  Berkala  Ilmu Kesehatan Kulit Kelamin 2014; 26: 1-7.
20. Ditjen  PPM  &  PL  Depkes  RI.  Statistik  kasus HIV/AIDS di Indonesia. Jakarta; 2013. Available  from:  http://depkes.go.id.  Update  1 januari 2016.
21. Waleed  AA,  Rasheed  RH,  Karhoot  JM. Prevalence  of  candida  species  and  oral candidiasis  during  menstrual  cycle  in  a  sample of  women  in  baghdad  city.  The  iraqi postgraduate medical journal 2009; 1(1): 73-8.
22. Bajomo  AS,  Yusuf  OA,  Rudolph  MJ,  Tsotsi Norma.  Impact  of  oral  lesions  among  south african  adult  with  HIV/AIDS  on  oral  health- related quality of life. J. Dent. Sci 2013; 8: 412- 17.
23. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur.  Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2013. Available from: URL:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pr
ofil/PROFIL_KES_PROVINSI_2013/15_Prov_J atim_2013.pdf. Update 1 januari 2016.
24. Chavanet  P,  Lopez  J,  Grappin  M,  Bonnin  A, Duong  M,  Waldner  A,  et  al.  Cross-sectional study of the susceptibility of Candida isolates to antifungal  drugs  and  in  vitro-in  vivo  correlation in HIV-infected patients. AIDS 1994; 8(7): 945- 50.
25. Maurya  V,  Srivastava  A,  Mishra  J,  Gaind  R, Marak  RSK,  Tripathi  AK,  et  al.  Oropharyngeal candidiasis  and  Candida  colonization  in  HIV positive  patients  in  northern  India.  J  Infect  Dev Ctries 2013; 7(8): 608-13.
26. Patel  PK,  Erlandsen  JE,  Kirkpatrick  WR,  Berg DK  Westbrook  SD,  Louden  C,  et  al.  The changing epidemiology of oropharyngeal candidiasis in patients with HIV/AIDS in the era of  antiretroviral  therapy.  AIDS  Res  Tret  2012; 2012: 262471.
27. Graf B, Adam T, Zill E, Göbe UB. Evaluation of the  VITEK  2  system  for  rapid  identification  of yeasts  and  yeast-like  organism.  J.  Clin. Microbiol 2000; 38(5): 1782-5.
28. Meurman  O,  Koskensalo  A,  Rantakokko-Jalava K.  Evaluation  of  Vitek  2  for  identification  of yeasts  in  the  clinical  laboratory.  Clin  Microbiol Infect 2006; 12: 591–3.
29. Hamza  OJ,  Matee  IM,  Moshi  MJ,  Simon  ENM, Mugusi F, Mikx FHM, et al. Species distribution and in vitro antifungal susceptibility of oral yeast isolates  from  Tanzanian  HIV-infected  patients with  primary  and  recurrent  oropharyngeal candidiasis. BMC Microbiol 2008; 8: 135.
30. Borghi E, Iatta R, Sciota R, Biassoni C, Cuna T, Montagna  MT,  et  al.  GISIA3  study  antifungal susceptibility  of  invasive  fungal  microdilution reference  method  for  testing  susceptibility  test and  CLSI  broth  comparative  evaluation  of  the Vitek  2  yeast.  J  Clin  Microbiol  2010,  48(9): 3153-7.
31. Rodríguez-Tudela  JL,  Almirante  B,  Rodríguez- Pardo D, Laguna F, Donnelly JP, Mouton JW, et al.  Correlation  of  the  MIC  and  Dose/MIC  ratio of  fluconazole  to  the  therapeutic  response  of patients with mucosal candidiasis and candidemia.  Antimicrob  Agents  Chemother 2007; 51(10): 3599–604.
32. Redding  SW,  Kirkpatrick  WR,  Saville  S,  Coco BJ,  White  W,  Fothergill  A.  multiple  patterns  of resistance  to  fluconazole  in Candida  glabrata isolates  from  a  patient  with  oropharyngeal candidiasis  receiving  head  and  neck  radiation.  J Clin Microbiol 2003; 41(2): 619–22.
33. Pereaand  S,  Patterson  TF.  Antifungal  resistance in pathogenic fungi. Clin Infect Dis 2002; 35(9): 1073-80.
34. Shantanam  J,  Yahaya  N,  Aziz  MN.  Species distribution and antifungal susceptibility patterns of  Candida  species:  is  low  susceptibility  to itraconazole  a  trend  in  Malaysia?.  Med  J Malaysia 2013; 68(4): 343-7.
35.
Orozco  AS,  Higginbotham  LM,  Hitchcock  CA, Parkinson  T,  Falconer  D,  Ibrahim  AS,  et  al. Mechanism of fluconazole resistance in Candida krusei .  Antimicrob.  Agents  Chemother  1998; 42(10): 2645-9.