## FAKTOR-FAKTOR  PENYEBAB  KONVERSI  BAKTERI  TAHAN ASAM  NEGATIF  PADA PENGOBATAN  TUBERKULOSA
(Studi  Kasus  Konversi  BTA  Negatif  Puskesmas  Kedung  Kandang)
Diah Hermayanti*

## ABSTRAK
Latar belakang : Pengendalian  TBC  di  Indonesia,  dilaksanakan  dengan  strategi  Directly  Observed  Treatment  Short  Course  (DOTS). Prinsip pengobatan TBC strategi DOTS menggunakan obat anti tuberkulosa (OAT) yang diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis, dalam jumlah cukup, dan dosis tepat selama 6 – 8 bulan. Penderita dikategorikkan sebagai kasus konversi BTA negatif bila dalam pemeriksaan  ulangan  BTA  masih  dijumpai  kuman  BTA  positif  dalam  sputumnya.
Tujuan : mengeksplorasi lebih lanjut faktor-faktor yang diduga dapat menyebabkan terjadinya konversi BTA negatif  pada akhir masa  intensif  pengobatan  dan  pada  penderita  dengan  kategori  gagal.
Metode : Penelitian deskriptif observasional dengan pendekatan studi cross sectional, yang dilakukan di Poli Puskesmas Kedung Kandang  Malang.
Hasil penelitian : didapatkan 4 penderita yang masuk kriteria konversi BTA negatif dengan  pendidikan 75% SD dan 25% SMP; status gizi berdasarkan IMT 75% termasuk kriteria kurus; 100% taat berobat; dan pada semua pemeriksaan kultur sputum tidak dijumpai pertumbuhan  kuman.
Kesimpulan : Status  sosial  ekonomi  dan  status  gizi  penderita  TBC  dengan  konversi  BTA  negatif  adalah  rendah,  namun kepatuhannya berobat cukup tinggi. Resistensi kuman TBC terhadap OAT program jangka pendek pada penelitian tidak dapat dievaluasi oleh karena tidak ada pertumbuhan kuman  pada semua sampel sputum penderita.
Kata kunci : DOTS, OAT, BTA, Konversi negative

## ABSTRACT
Background: TB Control in Indonesia, carried out with the strategy of directly Observed Treatment Short Course (DOTS). The principle of  treatment  of  TB  using  the  DOTS  strategy  of  anti  tuberculosis  drugs  (ATDs)  are  given  in  the  form  of  a  combination  of  several  types, in  sufficient  quantities,  and  the  appropriate  dose  for  6-8  months.  Negative  conversion  patient is  cases  when  a  negative  smear  conversion  in smear  examination  were  still  found  in  sputum  smear  positive  bacteria.
Objective: To  explore  further  the  factors  that  can  cause  the  conversion  of  suspected  smear  negative  at  the  end  of  the  intensive  treatment and  in  patients  with  failing  category.
Methods: This  observational  descriptive  cross  sectional  study  approach,  which  is  conducted  in  Malang  Kedung  Kandang  Health  Center. Result: found four patients who went negative smear conversion criteria with 75% elementary education and 25% SMP; nutritional status based on BMI criteria of 75% including thin; 100% obedient treatment, and in all sputum culture examination found no bacterial growth. Conclusion: socioeconomic status and nutritional status of  TB patients with negative smear conversion was  low, but high enough medication adherence.  TB  germs  resistance  to  TB  drugs  in  short-term  program  of  research  can  not  be  evaluated  because  there  was  no  growth  of  germs on  all  sputum  samples  of  patients.
Key  words: DOTS,  anti-tuberculosis  drug  (ATDs),  negative  Conversion

## 20 Vol. 10 No. 1 Tahun 2014

## PENDAHULUAN
Laporan internasional menunjukkan bahwa Indonesia adalah negara yang menduduki peringkat ke-5 negara dengan insidens TB tertinggi di dunia. Peringkat tertinggi  yaitu India dengan insidens  2- 2,5  juta,  Cina  0,9-1,1  juta,  Afrika  selatan  0,4-0,6 juta,  Indonesia  0,4-0,5  juta,  dan  Pakistan  0,3-0,5 juta. Penanggulangan TB juga menjadi sulit dengan semakin  banyaknya  populasi  pengidap Human immunodeficiency  virus (HIV)  dan  munculnya  kasus TB Multi  resistant  drugs (MRDs)(WHO,  2012) Pengendalian  TBC  di  Indonesia,  dilaksanakan dengan  strategi Directly  Observed  Treatment  Short Course (DOTS)  yang  disarankan  oleh  WHO (Depkes  RI,  2005;  Kasper,  2005).
Prinsip  pengobatan  TBC  strategi  DOTS menggunakan  obat  anti  tuberkulosa  (OAT)  yang diberikan  dalam  bentuk  kombinasi  dari  beberapa jenis, dalam jumlah cukup, dan dosis tepat selama 6  –  8  bulan.  Pemberian  dibagi  dalam  dua  tahap yaitu  tahap  intensif   dalam  dosis  tunggal  selama dua bulan, dan tahap lanjutan dengan jumlah dan dosis  yang  lebih  sedikit  selama  4  bulan.  Apabila panduan obat yang diberikan tidak adekuat dalam dosis,  jenis,  dan  waktu  pengobatan,  kuman  TBC akan  berkembang  menjadi  kuman  kebal  obat (resisten).  Untuk  menjamin  kelangsungan pengobatan  hingga  tuntas,  maka  dilakukan pengawasan oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) (Depkes  RI,  2005).
Pemeriksaan  sputum  bakteri  tahan  asam (BTA)  dilakukan  pada  saat  awal  penderita  diduga menderita  TBC,  yang  dilakukan  dengan pememeriksaan  sputum  sewaktu-pagi-sewaktu (SPS). Diagnose ditegakkan bila dijumpai sedikitnya dua dari tiga specimen SPS BTA positif. Selanjutnya penderita akan diterapi dengan OAT jangka pendek. Pemeriksaan ulang BTA dilakukan  kembali untuk menilai kemajuan terapi, yang dilakukan pada akhir tahap  intensif  dan  sebulan  sebelum  akhir pengobatan  (Depkes  RI,  2005).
Penderita  dikategorikkan  sebagai  kasus konversi  BTA  negatif  bila  dalam  pemeriksaan ulangan BTA masih dijumpai kuman BTA positif dalam  sputumnya.  Pada pasien  dengan  kategori  1 akan  dilanjutkan  dengan  OAT  sisipan  selama  1 bulan  ke  depan  yang  selanjutnya  diberikan  terapi tahap lanjutan. Demikian pula pada penderita yang menjalani  pengobatan  ulang  BTA  positif  kategori 2.  Pada  penderita  di  akhir  masa  pengobatan  bila
BTA  masih  positif  dikategorikan  sebagai  kasus gagal terapi dan harus menjalani pengobatan ulang dengan  OAT  kategori  2  (Depkes  RI,  2005).
Pada penderita TBC dengan konversi BTA negatif perlu dilakukan studi lebih lanjut untuk mengetahui faktor-faktor  yang  berkaitan  dengan  kondisinya. Keberhasilan  terapi  pada  penyakit  infeksi dipengaruhi  baik  oleh  faktor  individu  yang  sakit ( host ) , virulensi kuman penyebab infeksi, lingkungan, maupun  oleh  ketepatan  obat  antibiotika  yang diberikan.

## Diagnosis  Tuberkulosis  Paru
Diagnosis  tuberkulosis  paru  pada  orang dewasa  dapat  ditegakkan  dengan  ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil  pemeriksaan  dinyatakan  positif  apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen  SPS BTA hasilnya positif.  Bila  hanya  1  spesimen  yang  positif  perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada  atau  pemeriksaan  dahak  SPS  diulang.  Bila hasil rontgen mendukung tuberkulosis paru, maka penderita didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis paru  BTA  positif,  tetapi  bila  hasil  rontgen  tidak mendukung  tuberkulosis  paru,  maka  pemeriksaan dahak  SPS  diulangi.
Apabila  fasilitas  memungkinkan,  maka dapat dilakukan pemeriksaan lain, misalnya biakan. Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, diberikan antibiotik  spektrum  luas  ( Kotrimoksasol atau Amoksisilin )  selama  1  –  2  minggu.  Bila  tidak  ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan tuberkulosis  paru,  ulangi  pemeriksaan  dahak  SPS. Bila hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis  paru  BTA  positif,  namun  bila  hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis tuberkulosis paru.
Bila hasil rontgen mendukung tuberkulosis paru,  didiagnosis  sebagai  penderita  tuberkulosis paru BTA negatif Rontgen positif. Bila hasil rontgen tidak  mendukung  tuberkulosis  paru,  penderita tersebut  bukan  tuberkulosis  paru.  (Depkes  RI, 2005).
Di Indonesia,  pada saat ini,  uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis tuberkulosis  paru  pada  orang  dewasa,  sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis karena tingginya prevalensi tuberkulosis paru. Suatu uji tuberkulin positif hanya
Faktor Faktor Penyebab konversi negatif bakteri 21 menunjukkan  bahwa  yang  bersangkutan  pernah terpapar  dengan Mycobacterium  tuberkulosis .  Dilain pihak,  hasil  uji  tuberkulin  dapat  negatif  meskipun orang tersebut menderita tuberkulosis paru, misalnya pada  penderita  HIV  /  AIDS,  malnutrisi  berat, TBC  milier  dan  morbili.
Untuk  memperkuat  diagnosa  sering  diperlukan pemeriksaan  penunjang  baik  pemeriksaan laboratorium,  tes  tuberkulin  maupun  pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan  laboratorium  meliputi pemeriksaan darah dan sputum. Untuk pemeriksaan darah, kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang  meragukan,  hasilnya  tidak  sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis paru baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke  kiri.  Jumlah  limfosit  masih  dibawah  normal. Laju  Endap  Darah  (LED)  mulai  meningkat.  Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali ke normal  dan  jumlah  limfosit  masih  tinggi.  LED mulai  turun  ke  arah  normal  lagi.
Hasil  pemeriksaan  darah  lain  didapatkan  juga: 1  Anemia  ringan  dengan  gambaran  normokrom normositer 2  Gama  globulin  meningkat 3  Kadar  natrium  darah  menurun Pemeriksaan  sputum  merupakan pemeriksaan  yang  sangat  penting  karena  dengan ditemukannya kuman Mycobacterium tuberculosis , maka diagnosa  tuberkulosis  paru  dapat  dipastikan. Disamping  itu  pemeriksaan  sputum  juga  dapat memberikan  evaluasi  terhadap  pengobatan  yang sudah  diberikan.
Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat  dikerjakan  di  lapangan  (Puskesmas).  Tetapi kadang-kadang  tidak  mudah  untuk  mendapatkan sputum,  terutama  pasien  yang  tidak  batuk  atau batuk  yang  non  produktif.
Sputum  yang  hendak  diperiksa  sebaiknya diambil  yang  segar.  Pemeriksaan  ini  berupa pemeriksaan  mikroskopik  dari  dahak  yang  telah diwarnai secara Ziehl Neelsen . Kriteria sputum BTA positif  adalah  bila  sekurang-kurangnya  ditemukan 3  batang  kuman  BTA  pada  satu  sediaan.  Dengan kata  lain  diperlukan  5.000  kuman  dalam  1  mL sputum.
Cara  pemeriksaan  sediaan  sputum  yang  dilakukan adalah:
1. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa.
2. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus). 3. Pemeriksaan dengan biakan (kultur). Pemeriksaan  terhadap  resistensi obat.

## Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat  dikerjakan  di  lapangan  (Puskesmas).  Tetapi kadang-kadang  tidak  mudah  untuk  mendapatkan sputum,  terutama  pasien  yang  tidak  batuk  atau batuk  yang  non  produktif.
Sputum  yang  hendak  diperiksa  sebaiknya diambil  yang  segar.  Pemeriksaan  ini  berupa pemeriksaan  mikroskopik  dari  dahak  yang  telah diwarnai secara Ziehl Neelsen . Kriteria sputum BTA positif  adalah  bila  sekurang-kurangnya  ditemukan 3  batang  kuman  BTA  pada  satu  sediaan.  Dengan kata  lain  diperlukan  5.000  kuman  dalam  1  mL sputum.
Cara  pemeriksaan  sediaan  sputum  yang  dilakukan adalah:
1 Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa.
2 Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus).
3  Pemeriksaan dengan  biakan  (kultur).
4  Pemeriksaan terhadap resistensi obat.

## Tes Tuberkulin
Pemeriksaan  ini  masih  banyak  dipakai  untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis paru terutama pada anak-anak (balita). Pada dewasa tes tuberkulin  hanya  menyatakan  apakah  seseorang individu  sedang  atau  pernah  mengalami  infeksi Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya

## 22 Vol. 10 No. 1 Tahun 2014
Gambar 1  Penyuntikan  Tes  Tuberkulin (Sumber  :  LATENT  TB:  FAQ’s  ,  2006)
Pada gambar diatas terlihat  cara menyuntikkan tes tuberkulin  0,1  cc Purified  Protein  Derivative (PPD) secara  intrakutan.  Dasar  tes  tuberkulin  ini  adalah reaksi  alergi  tipe  lambat.  Setelah  48-72  jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi  berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni  reaksi  persenyawaan  antara  antibodi  seluler dan antigen tuberkulin.
Berdasarkan  indurasinya  maka  hasil  tes  mantoux dibagi  dalam:
a. Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif
=  golongan no  sensitivity .  Disini  peran  antibodi humoral  paling  menonjol.
b. Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan normal  sensitivity. Disini  peran  antibodi  humoral masih menonjol.
c.  Indurasi  10-15  mm  :  Mantoux  positif  = golongan low  grade  sensitivity. Disini  peran  kedua antibodi  seimbang.
d.  Indurasi  lebih  dari  15  mm  :  Mantoux  positif kuat = golongan hipersensitivity. Disini peran antibodi seluler paling menonjol.
Biasanya  hampir  seluruh  pasien  tuberkulosis  paru memberikan reaksi Mantoux  yang positif (99,8%)

## Pemeriksaan Radiologi
Pada  saat  ini  pemeriksaan  radiologis  dada merupakan  cara  yang  praktis  untuk  menemukan lesi  tuberkulosis  paru.  Pemeriksaaan  ini  memang membutuhkan biaya lebih. Tetapi dalam beberapa hal pemeriksaan ini memberikan keuntungan seperti pada  kasus  tuberkulosis  paru  anak-anak  dan tuberkulosis  milier  yang  pada  pemeriksaan sputumnya hampir selalu negatif.
Lokasi  lesi  tuberkulosis  paru  umumnya  di  daerah apex paru tetapi dapat juga mengenai lobus bawah atau di daerah hilus menyerupai tumor paru. Pada awal  penyakit  saat  lesi  masih  menyerupai  sarang- sarang  pneumonia,  gambaran  radiologis  berupa bercak-bercak  seperti  awan  dan  dengan  batas- batas  yang  tidak  tegas.  Bila  lesi  sudah  diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas dan disebut tuberkuloma. Gambar 3 adalah lesi berupa kavitas, bayangannya merupakan cincin yang mula-mula berdinding tipis. Lama-lama  dinding  jadi  sklerotik  dan  terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis.
Gambar  2 Kavitas   lesi pada  foto  Rontgen  Dada (Sumber  :  www.medicastore.com)
Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak- bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang  dapat  terjadi  pada  sebagian  atau  satu  lobus maupun  pada  satu  bagian  paru.  Gambaran tuberkulosis  milier  terlihat  berupa  bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan  paru.
Pada tuberkulosis paru yang sudah lanjut, satu foto dada  sering  didapatkan  bermacam-macam bayangan  sekaligus  seperti  infiltrat,  garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas maupun atelektasis dan emfisema  (Asril  Bahar,  2001).

## Faktor Faktor Penyebab konversi negatif bakteri

## Tipe penderita tuberkulosis paru.
Tipe  penderita  tuberkulosis  paru  ditentukan berdasarkan    riwayat  pengobatan    sebelumnya. Ada  beberapa  tipe    penderita  yaitu:
1.  Kasus  baru Adalah  penderita  yang  belum  pernah diobati  dengan  Obat  Anti  Tuberkulosis  (OAT) atau  sudah  pernah  menelan  OAT  kurang  dari satu bulan  (30 dosis harian).
2. Kambuh  ( relaps )
Adalah  penderita  tuberkulosis  paru  yang sebelumnya  pernah  mendapat  pengobatan tuberkulosis  dan  telah  dinyatakan  sembuh, kemudian  kembali  lagi  berobat    dengan  hasil pemeriksaan  dahak  BTA  positif.
3. Pindahan ( transfer in )
Adalah  penderita  yang  sedang  mendapat pengobatan  di  suatu  kabupaten  lain  dan kemudian  pindah  berobat  ke  kabupaten  ini. Penderita  pindahan  tersebut  harus  membawa surat  rujukan  /  pindah  (formulir  TB  09).
4.  Setelah  lalai  (pengobatan  setelah  default  / drop out ) Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang  satu  bulan,  dan  berhenti  2  bulan  atau lebih,  kemudian  datang  kembali  berobat. Umumnya  penderita  tersebut  kembali  dengan hasil  pemeriksaan  dahak  BTA  positif.
5.  Gagal Adalah  penderita  BTA  positif  yang  masih tetap  positif  atau  kembali  menjadi  positif  pada akhir  bulan  ke  5  (satu  bulan  sebelum  akhir pengobatan)  atau  lebih.  Atau  penderita  dengan hasil BTA negatif rontgen positif menjadi BTA positif  pada  akhir  bulan  ke  2  pengobatan.
6. Kasus  kronis Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan masih  BTA  positif  setelah  selesai  pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.
7.  Tuberkulosis  resistensi  ganda  / Multi  Drug Resistance adalah  tuberkulosis  dengan menunjukkan resisten terhadap Rifampisin dan INH  dengan  atau  tanpa  OAT  lainnya  (PDPI JATIM,  1999).

## Natural  History  of  Disease
Penemuan  penderita  tuberkulosis  paru dilakukan secara pasif, artinya penjaringan tersangka penderita  dilaksanakan  pada  mereka  yang  datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara  aktif,  baik  oleh  petugas  kesehatan  maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita. Cara ini biasa dikenal dengan sebutan passive  promotive case  finding (penemuan penderita secara pasif dengan promosi yang aktif). Selain  itu,  semua  kontak  penderita  tuberkulosis paru  BTA  positif  dengan  gejala  sama,  harus diperiksa  dahaknya.  Semua  tersangka  penderita harus  diperiksa  3  spesimen  dahak  dalam  waktu  2 hari  berturut-turut,  yaitu  sewaktu-pagi-sewaktu (SPS).
Penemuan penderita tuberkulosis paru pada anak  merupakan  hal  yang  sulit.  Sebagian  besar diagnosis  tuberkulosis  paru  anak  didasarkan  atas gambaran  klinis,  gambaran  radiologis  dan  uji tuberkulin.
Tanpa  pengobatan,  setelah  lima  tahun,  50  %  dari penderita tuberkulosis paru akan meninggal, 25 % akan  sembuh  sendiri  dengan  daya    tahan  tubuh tinggi,  dan  25  %  sebagai  “  kasus  kronik”  yang tetap  menular  (WHO  1996).
Komplikasi  berikut  sering  terjadi  pada penderita stadium lanjut :
1.  Hemoptisis berat  (perdarahan  dari  saluran  nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok  hipovolemik  atau  tersumbatnya  jalan  nafas.
2.  Kolaps dari  lobus  akibat  retraksi  bronkial.
3.  Bronkiektasis (pelebaran  bronkus  setempat)  dan fibrosis (pembentukan  jaringan  ikat  pada  proses pemulihan  atau  reaktif)  pada  paru.
4.  Pneumotorak (adanya  udara  didalam  rongga pleura) spontan : kolaps spontan karena kerusakan jaringan  paru.
5.  Penyebaran  infeksi  ke  organ  lain  seperti  otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.
6.  Insufisiensi  Kardio  Pulmoner  ( Cardio  Pulmonary Insufficiency ).
Penderita  yang  mengalami  komplikasi  berat  perlu dirawat  inap  di  rumah  sakit.
Penderita  tuberkulosis  paru  dengan  kerusakan jaringan  luas  yang  telah  sembuh  (BTA  negatif) masih  bisa  mengalami  batuk  darah.  Keadaan  ini
24 Vol. 10 No. 1 Tahun 2014
seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasus  seperti  ini,  pengobatan  dengan  OAT  tidak diperlukan,  tapi  cukup  diberikan  pengobatan simptomatis. Bila perdarahan berat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.

## Prinsip  Pengobatan
Pengobatan  tuberkulosis  paru  diberikan dalam bentuk kombinasi dari berbagai jenis, dalam jumlah  yang  cukup  dan  dosis  tepat  selama  6  –  8 bulan, supaya semua kuman dapat dibunuh. Apabila panduan obat yang digunakan tidak adekuat (jenis, dosis dan jangka pengobatan) kuman tuuberkulosis akan  berkembangan  menjadi  kuman  kebal  obat (resisten).
Pengobatan  tuberkulosis  paru  diberikan dalam  2  tahap,  yaitu  tahap  intensif   dan  tahap lanjutan.  Pada  tahap  intensif  penderita  mendapat obat  setiap  hari  dan  diawasi  langsung  untuk mencegah  terjadinya  kekebalan  terhadap  semua jenis  OAT  terutama  rifampisin.  Bila  pengobatan tahap  intensif  tersebut  diberikan  secara  tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam  kurun  waktu  2  minggu.  Sebagian  besar penderita  tuberkulosis  paru  BTA  positif  menjadi BTA  negatif  pada  akhir  pengobatan  intensif. Pengawasan  ketat  dalam  tahap  ini  sangat  penting untuk  mencegah  terjadinya  resistensi  obat.  Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit tetapi dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap  ini  bertujuan  untuk  membunuh  kuman persisten  ( dormant )  sehingga  dapat  mencegah terjadinya kekambuhan.
Program  Nasional  Penanggulangan  tuberkulosis paru  di  Indonesia  menggunakan  panduan  OAT  :
Kategori  I :  2  HRZE  /  4  H3  R3 Kategori  II :  2  HRZES  /  HRZE  /  5 H3  R3  E3 Kategori III :  2  HRZ  /  4  H3  R3
Disamping  ketiga  kategori  ini,  disediakan  paduan obat sisipan (HRZE).
Panduan  OAT  kategori  di  atas  tersebut, sebagai  berikut  :
a. Kategori-1  (2  HRZE  /  4  H3  R3)
Tahap  intensif   terdiri  dari  Isoniasid  (H), Rifampisin  (R),  Pirasinamid  (Z),  dan  Ethambutol (E).  Obat-obatan  tersebut  diberikan  setiap  hari selama 2 bulan (2 HRZE). Tahap intensif silanjutkan dengan  tahap  lanjutan  yang  terdiri  dari  Isoniasid (H)  dan  Rifampisin  (R),  yang  diberikan  tiga  kali dalam  seminggu  selama  4  bulan  (4  H3  R3) Obat  ini  diberikan  kepada  :  (1)  Penderita baru  TBC  paru  BTA  positif;  (2)  Penderita  TBC paru BTA negatif rontgen positif yang sakit berat; (3)  Penderita  TBC  ekstra  paru  berat.
Satu  paket kombipak  kategori  -1  berisi  114 blister  harian  yang  terdiri  dari  60  blister  HRZE untuk tahap intensif, dan 54 blister HR untuk tahap lanjutan, masing-masing dikemas dalam dosis kecil dan  disatukan  dalam  1  dos  besar.  (Depkes  RI, 2005)
Tahap pengobatan Lamanya pengobatan Dosis per hari / kali Jumlah hari / kali menelan obat Tablet Isoniasid @  300 mg Kaplet Rifampisin @ 450 mg Tablet Pirasinamid @ 500 mg Tablet Etambutol @ 250 mg Tahap intensif (dosis harian) 2 bulan 1 1 3 3 60 Tahap lanjutan (  dosis  3x seminggu) 4 bulan 2 1 - - 54 Tabel 1 Paduan  Obat  Kategori  1
Keterangan  :  dosis  tersebut  untuk  penderita  dengan  BB  antara  33-50  kg
Faktor Faktor Penyebab konversi negatif bakteri 25
a.
Kategori-2  (2  HRZES  /  HRZE  /  5  H3
R3  E3) Tahap  intensif   diberikan  selama  3  bulan, yang  terdiri  dari  2  bulan  dengan  Isoniasid  (H), Rifampisin  (R),  Pirasinamid  (Z),  Ethambutol  (E), dan  suntikan  streptomisisn  setiap  hari  di  UPK. Dilanjutkan 1 bulan dengan Isoniasid (H), Rifampisin (R),  Pirasinamid  (Z),  dan  Ethambutol  (E)  setiap hari.  Setelah  itu  diteruskan  dengan  tahap  lanjutan
c. Kategori-3  (2  HRZ  /  4  H3  R3)
Tahap  intensif  terdiri  dari  HRZ  yang  diberikan setiap hari selama 2  bulan (2HRZ),  diteruskan dengan  tahap  lanjutan  terdiri  dari  HR  selama  4 bulan  diberikan  3  kali  seminggu  (4H3R3)
Obat  ini  diberikan  untuk  kasus :  (1) Penderita  baru  TBC  BTA  negatif  dan  rontgen
selama  5  bulan  dengan  HRE  yang  diberikan  tiga kali  dalam  seminggu.  Perlu  diperhatikan  bahwa suntikan  streptomisin  diberikan  setelah  penderita selesai  minum  obat Obat kategori -2 ini diberikan untuk kasus : (1) Penderita kambuh ( relaps ); (2) Penderita gagal ( failure ); dan (3) Penderita dengan pengobatan setelah lalai  atau  drp  out  ( after  default )
Tabel 2 Paduan  OAT  Kategori  -2 Tahap Lamanya peng- obatan Tablet Isoniasid @300 mg Kaplet Rifampisi n @450 mg Tablet Pirasinamid @500 mg Etambutol Strepto - misin injeksi Jumlah hari / kali menela n obat
Tablet @ 250 mg Tablet @ 500 mg Tahap intensif (dosis harian) 2 bulan
1 bulan
1
1 1 1 3 3 3
3 -
- 0,75 - 60 30 Tahap lanjuta n (dosis 3x seming -gu) 5 bulan 2 1 - 1 2 - 66
positif  sakit  ringan;  (2)  Penderita  TBC  ekstra paru  ringan,  yaitu  TBC  kelenjar  limfe (limfadenitis), pleuritis eksudativa unilateral, TBC kulit, TBC tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan  kelenjar  adrenal
Tabel 3   Paduan  OAT  Kategori  -3 Tahap Lamanya pengobatan Tablet Isoniasid @  300 mg Kaplet Rifampisin @ 450 mg Tablet Pirasinamid @ 500 mg Jumlah hari menelan obat Tahap intensif (dosis harian) 2 bulan 1 1 3 60 Tahap lanjutan (dosis 3x seminggu) 4 bulan 2 1 - 54 Keterangan  :  dosis  tersebut  untuk  penderita  dengan  BB  antara  33-50  kg (Depkes  RI,  2005)
Keterangan : dosis tersebut untuk penderita dengan BB antara 33-50 kg                        (Depkes RI,2005)
26 Vol. 10 No. 1 Tahun 2014
d.
OAT sisipan  (HRZE)
Bila  pada  akhir  tahap  intensif  pengobatan penderita  baru  BTA  positif  dengan  kategori-1 atau  penderita  BTA  positif  pengobatan  ulang dengan  kategori-2,  hasil  pemeriksaan  dahak masih  BTA  positif,  diberikan  obat  sisipan (HRZE) setiap hari selama 1  bulan. Tabel  4 Paduan  OAT  Sisipan Tahap pengobatan Lamanya pengobatan Tablet Isoniasid @  300 mg Kaplet Rifampisin @ 450 mg Tablet Pirasinamid @ 500 mg Tablet Etambutol @ 250 mg Jumlah hari / kali menelan obat Tahap intensif (dosis harian) 1 bulan 1 1 3 3 30

## Pemantauan Kemajuan Hasil Pengobatan TBC  Pada  Orang  Dewasa
Pemantauan  kemajuan  terapi  pada  orang dewasa  dilaksanakan  dengan  pemeriksaan  ulang dahak  secara  mikroskopis.  Pemeriksaan  dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologik dalam memantau kemajuan pengobatan.  Laju  endap  darah  tidak  dapat  dipaki unutuk  mamantau  kemajuan  pengobatan.
Pemantauan  kemajuan  twrapi  dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak du akali (sewaktu dan pagi). Haasil pemeriksaan dinyatakan  negatif bila  kedua  spesimen  tersebut  negatif.  Bila  salah satu spesimen positif, maka hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif
Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan  pengobatan  dilakukan  pada  (1)  Akhir tahap intensif, yaitu seminggu sebelum akhir bulan kedua  pengobatan  penderita  baru  BTA  positif dengan  kategori  1,  atau  seminggu  sebelum  akhir bulan  ketiga  pengobatan  ulang  penderita  BTA positif  dengan  kategori  2;  (2)  Sebulan  sebelum akhir  pengobatan,  yaitu  dilakukan  seminggu sebelum akhir bulan kelima pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1, atau seminggu sebelum  akhir  bulan  ketujuh  pengobatan  ulang penderita  BTA  positif  dengan  kategori  2;  (3) Akhir  pengobatan,  yaitu  dilakukan  seminggu sebelum  akhir  bulan  keenam  pengobatan  pada penderita  baru  BTA  positif  dengan  ketegori  1, atau  seminggu  sebelum  akhir  bulan  kedelapan pengobatan ulang BTA positif dengan kategori 2.
Penderita dinyatakan sembuh bila penderita telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, dan  pemeriksaan  ulang  dahak  paling  sedikit  dua kali  berturut-turut  hasilnya  negatif  (  yaitu  pada akhir  pengobatan dan  atau  sebulan  sebelum  akhir pengobatan,  dan  pada  satu  pemeriksaan follow  up sebelumnya.(Depkes RI, 2005)

## Efek  Samping  Obat  OAT
Pemantauan  kemungkinan  terjadinya  efek samping  sangat  penting  dilakukan  selama  masa pengobatan.  Efek  samping  OAT  ada  2  macam, yaitu efek samping berat dan efek samping ringan. a.    Efek  samping  berat  yaitu  efek  samping  yang dapat  menjadi  sakit  serius.  Dalam kasus  ini  maka  pemberian  OAT    harus dihentikan    dan    penderita  harus  segera dirujuk  ke   Unit Pelayanan  Kesehatan (UPK) spesialistik.
b.    Efek  samping  ringan  yaitu  hanya menyebabkan  sedikit  perasaan  yang  tidak enak.
Gejala-gejala ini sering ditanggulangi dengan obat-obatan simptomatik atau obat sederhana, tetapi kadang-kadang  menetap  untuk  beberapa  waktu selama pengobatan. Dalam hal ini, pemberian OAT dapat  diteruskan.
Faktor Faktor Penyebab konversi negatif bakteri 27
Efek  samping  OAT  secara  spesifik  diantaranya adalah :
1 Isoniasid (INH)
Efek  samping  isoniasid  berat  berupa hepatitis  yang  dapat  timbul  pada  kurang  lebih  0,5 % penderita. Bila terjadi ikterus, hentikan pengobatan sampai  ikterus  membaik.  Efek  samping  ringan berupa  tanda-tanda  keracunan  pada  syaraf  tepi, kesemutan,  nyeri  otot  dan  gangguan  kesadaran. Efek ini bisa dikurangi dengan pemberian piridoksin (Vitamin  B6  atau  dengan  Vitamin  B  Complex). Kelainan yang lain menyerupai defisiensi piridoksin ( syndrom pellagra )  dan  kelainan kulit yang bervariasi antara lain gatal-gatal. Bila terjadi efek samping ini pemberian  OAT  dapat  diteruskan  sesuai  dosis. 2 Rifampisin (R)
Efek  samping  rifampisin  berat  berupa sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak nafas, kadang disertai dengan kolaps atau renjatan ( syok ), purpura, anemia  hemolitik yang  akut,  gagal  ginjal. Efek  samping  ringan  dapat  berupa  gatal-gatal kemerahan  kulit,  sindrom  flu,  sindrom  perut. Rifampisin  menyebabkan  warna  kemerahan  pada air seni, air liur, keringat dan air mata. Pasien harus diberitahukan  agar  tidak  khawatir.
3  Pirazinamid  (Z)
Efek samping pirazinamid yang utama dari penggunaan  obat  ini  adalah  hepatitis,  juga  dapat terjadi  nyeri  sendi,  dan  kadang-kadang  dapat menyebabkan serangan arthritis Gout . Bisa juga terjadi reaksi  hipersensitifitas  seperti  demam,  mual  dan kemerahan.
4  Streptomisin (S)
Efek  samping  streptomisin  yang  utama dari obat ini adalah kerusakan saraf kedelapan yang berkaitan  dengan  keseimbangan  dan  pendengaran. Dapat  juga  disertai  reaksi  hipersensitifitas  berupa demam, sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Obat  ini  juga  dapat  menembus barrier plasenta sehingga  tidak  boleh  diberikan  pada  wanita  hamil sebab  dapat  merusak  saraf  pendengaran  janin.
5  Etambutol  (E)
Etambutol  dapat  menyebabkan  gangguan penglihatan  berupa  berkurangnya  ketajaman penglihatan,  buta  warna  untuk  warna  merah  dan hijau.
(Depkes  RI,  2005)

## Resistensi  OAT
Penggunaan  regimen  terapi  OAT  yang inadekuat  dan  atau  pengobatan  yang  tidak  teratur dapat  menyebabkan  peningkatan  perkembangan kuman yang resisten terhadap OAT. Resistensi ini dapat  terjadi  untuk  obat  OAT  tunggal  maupun ganda ( multidrug-resistant ). Resistensi obat dapat terjadi pada obat lini pertama maupun beberapa obat lini kedua  (Wade,  2004;  Davis,  1999;  Ratan,  1998).
Hasil penelitian oleh Triatmodjo (2002) di Jawa  Barat  menunjukkan  bahwa  terdapat  angka sebesar  40,6%  kuman  M.  Tuberculosis  yang resistensi  terhadap  6  jenis  OAT  standar.  Pola resistensi tunggal sebesar 17,2% terdiri dari resisten isoniazid  (H)  sebesar  7,8%,  rifampisin  (R)  1,6% dan  streptomisin  7,8%.  Pada  resistensi  ganda diperoleh  angka  sebesar  23,4%  .
Studi  molekuler  menunjukkan  bahwa resistensi  OAT  terkait  terutama  dengan  adanya akumulasi mutasi pada gen target obat. Mutasi ini menyebabkan  perubahan  target  ( RNA  polymerase and catalase-peroxidase pada rifampisin dan isoniasid), atau  perubahan pada  titrasi obat  (Wade 2004;  TB Research centre 2007). Studi  oleh Ohno,  dkk  (1998) menyebutkan  bahwa  mekanisme  genetik  dari resitensi  pada  M. tuberculosis oleh  isoniasid  (INH) terkait dengan mutasi dan delesi genetik pada gen catalase-peroxidase (katG),  gene inhA,  atau gene alkyl hydroperoxide reductase . Resitensi terhadap rifampisin terutama  karena    perubahan  genetik  pada  gen RNA polymerase beta  subunit  (rpoB).  Sedangkan resitensi terhadap streptomisin karena mutasi pada gen  16S  rRNA  (rrs)  dan  ribosomal  protein  S12 gene (rpsL).
Resistensi obat dicurigai atas dasar riwayat pengobatan sebelumnya ( kasus BTA positif sesudah ulangan  terapi,  kegagalan  pengobatan  katagori-2, dan  lain-lain),  dan  atau  terpajan  dengan  kasus dengan  resistensi  OAT.  Diagnosa  resistensi  obat multipel harus dikerjakan melalui pemeriksaan kultur dan  tes  kepekaan  obat  (TB Research  centre 2007).
No. Nama Pendidikan Penghasilan 1 W1 SD < Rp 750.000 2 W2 SD - 3 P1 SD < Rp 750.000 4 P2 SMP Rp 750.000 – 1.500.000

## 28 Vol. 10 No. 1 Tahun 2014

## HASIL  PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Poliklinik Puskesmas Kedung  Kandang  Malang,  terhitung  mulai  bulan Nopember  2009.  Jumlah  total  penderita tuberkulosis  yang  berobat  di  Puskesmas  Kedung Kandang    tahun    2009  sebanyak  82  penderita. Penderita  yang  termasuk  kategori  konversi  BTA negatif  sebanyak  4  orang,  2  wanita  dan  2  pria.
Tabel 5 Deskripsi Usia dan Jenis Kelamin Penderita TB  Konversi  Negatif

## (Data  primer)
Faktor  Sosial  dan  Ekonomi Responden    semuanya  berasal  dari kalangan  sosial  ekonomi  lemah.  Tiga  orang responden berpendidikan SD, dan satu orang SMP. Dua orang berpenghasilan di bawah Rp 750.000,00, satu orang berpenghasilan di antara Rp 750.000,00 –  1.500.000,00,  dan  satu  orang  tidak  bekerja.
Tabel 6 Deskripsi  Pendidikan  dan  Penghasilan Penderita TB  Konversi Negatif

## Status  Gizi
Status  gizi  responden  diukur  dengan menggunakan parameter indeks masa tubuh (IMT), yaitu  berat  badan  (kg)  dibagi  tinggi  badan  (m) kuadrat. Status gizi dikategorikan kurus bila IMT < 18,50,  normal bila  > 18,5  –  25,0,  dan  gemuk  bila >  25,0  (Depkes,  1994).
Tiga  orang  responden  mempunyai  nilai IMT dengan kategori kurus, dan satu orang dengan kategori  normal  (Tabel  7)
Kuisioner  pemantauan  berat  badan  dan  nutrisi sebagai  berikut  :  semuanya  mengalami  kenaikan berat  badan  selama  pengobatan;  frekuensi  makan 2-3 kali sehari; namun dengan komposisi gizi yang seadanya    (tabel  8)
Tabel 7 Deskripsi  Indeks  Masa  Tubuh  (IMT) Penderita    TB  Konversi  Negatif
(Data  primer) No. Nama Usia Jenis Kelamin 1 W1 56 Th wanita 2 W2 22 Th wanita 3 P1 34 Th Pria 4 P2 57 Th Pria No. Nama Berat Badan (Kg) Tinggi Badan (m) IMT Kategori 1 W1 31 1,46 14,54 Kurus 2 W2 43 1,54 18,13 Kurus 3 P1 57 1,62 21,71 Normal 4 P2 54 1,72 18,25 Kurus Tabel  8  Pemantauan  Berat  Badan  dan  Nutrisi  Penderita No Nama Berat Badan (Kg) Pola Makan Frekuen si (x/hari) Sebelum pengobata n Sesudah pengobata n Sebelum pengobatan Sesudah pengobatan 1 W1 39 46 nasi, sayur, tempe/tahu, ikan/daging (hanya kadang kala) nasi, sayur, tempe/tahu, ikan/daging (hanya kadang kala) 3 2 W2 30 32 nasi, sayur, tempe/tahu, ikan/daging (hanya kadang kala) nasi, sayur, tempe/tahu, ikan/daging (hanya kadang kala) 2 3 P1 49 51 nasi, sayur, tempe/tahu, ikan/daging (hanya kadang kala) nasi, sayur, tempe/tahu, ikan/daging (hanya kadang kala) 3 4 P2 54 55 nasi, sayur, tempe/tahu, ikan/daging (hanya kadang kala) nasi, sayur, tempe/tahu, ikan/daging (hanya kadang kala) 3

## Kepatuhan  Berobat
Kepatuhan  penderita  adalah  ketaatan penderita  dalam  pengambilan  obat  dan  minum obat. Dikatakan Taat bila secara teratur mengambil obat sesuai jadwal dan meminum obat setiap hari. Dikatakan  tidak  taat  bila  tidak  mengambil  obat sesuai jadwal dan tidak meminum obat setiap hari. Keempat penderita termasuk dalam   kriteria Taat berobat,  dimana  mereka  mengambil  obat  ke puskesmas dengan teratur.
Tabel 8 Ketaatan Berobat  Penderita TB Konversi Negatif No. Nama Ketaatan 1 W1 Taat 2 W2 Taat 3 P1 Taat 4 P2 Taat (Data  primer)

## Resistensi  OAT
Resistensi  OAT  adalah  adanya  resistensi dari  kuman  terhadap  OAT.  Dalam  penelitian  ini pada  sputum  penderita  dilakukan  kultur mikrobiologi  tuberkulosa  dan  tes  kepekaan antibiotika.  Pemeriksaan  dilakukan  pada  tanggal 21  Desember  2009.  Pengamatan  dilakukan  setiap hari  sampai  adanya  pertumbuhan  koloni  kuman M. tuberculosa. Pada pemeriksaan ini, pengamatan dilakukan  hingga  6  bulan  dari  pemeriksaan,    bila dalam  waktu  6  bulan  tidak  tumbuh  koloni  maka dianggap  tidak  ada  pertumbuhan  kuman.
Hasil  pelaporan  pemeriksaan  tanggal  15 Pebruari  2010  menyatakan  bahwa  pada  ketiga penderita  tidak  dijumpai  pertumbuhan  koloni  M. tuberculosis. Satu penderita sampai tanggal 25 Mei 2010  belum  ada  pelaporan  dari  laboratorium mikrobiologi.

## PEMBAHASAN
Deskripsi data responden dengan konversi BTA negatif  pada pengobatan dengan OAT pada penelitian ini menunjukkan bahwa semuanya berasal dari lingkungan dengan sosial dan ekonomi lemah. Lemahnya  status  ini  menyebabkan  daya  beli makanan  melemah,  sehingga  menurunkan  status gizinya.  Status  gizi  yang  rendah  berakibat menurunnya  daya  pertahanan  tubuh  terhadap penyakit infeksi, khususnya tuberkulosa.
Gizi buruk menyebabkan penurunan pada semua aspek pertahanan tubuh, baik yang spesifik maupun  non  spesifik  (Shronts  EP,  1993).  Studi pada  anak-anak  gizi  buruk,  ternyata  mengalami gangguan transition switch pada sel limfosit isoform CD45. Pada anak-anak tersebut tampak peningkatan proporsi  sel  CD4 + Ddull  (CD4 + CD45RA + / CD45RO + )  dan  penurunan  CD4 + CD45RO + (memori). Hal ini kemungkinan disebabkan karena perubahan  peralihan  dari  sel  Ddull  menjadi  sel memori  dan  atau  sel  CD45RO  mengekspresikan kembali fenotip sel Ddull (Bruggencate SJM, 2001; Najera  O,  2001).
Penekanan  sistem  imun  ini  antara  lain disebabkan  karena  :  ketidakmampuan  dari  tempat pengenalan  antigen  spesifik  pada  reseptor  sel  T (TCR);  kurangnya  nutrisi  yang  merubah  produksi dari  protein-protein  baru  untuk  sintesa  reseptor permukaan yang diperlukan untuk diferensiasi sel; atau kombinasi kedua mekanisme tersebut. (Najera O,  2001)
Salah  satu  mekanisme  penekanan  sistem imun pada malnutrisi yaitu adanya hambatan aktivasi sel  limfosit  T.  Jalur  K(V)  tertutup  sehingga menghalangi  aktivasi  aliran  K + dan  aktivasi  pada potensial  membran  sampai  20  Mv  lebih  positif, pada  tikus  yang  mengalami  gizi  berat  (Fernandez RG  ,  2005)
Pada  ketiga  penderita  terungkap  bahwa nilai  kualitas  gizi  makanan  mereka  tidak  cukup baik,  meskipun  berat  bedan  mereka  mengalami kenaikan  selama  pengobatan.  Pada  penderita tuberkulosa gizi yang seharusnya dikonsumsi adalah makanan  dengan  tinggi  kalori  dan  tinggi  protein (TKTP).
Diet TKTP dimaksudkan untuk menunjang terapi, dimana dalam fase penyembuhan diperlukan protein  tinggi  untuk  regenerasi  jaringan  dan peningkatan daya tahan tubuh baik seluler maupun humoral.
Kondisi  di  atas  ditunjang  juga  dengan pendidikan  yang  rendah,  sehingga  pengetahuan tentang hidup sehat, penyakit dan penularan penyakit diasumsikan juga rendah.
Pada  penelitian  ini,  ternyata  keempat responden kepatuhannnya untuk mengambil OAT tinggi.  Mereka  mengambil  OAT  sesuai  jadwal. Demikian  juga  dengan  kepatuhan  untuk  minum
No. Nama Berat Badan (Kg) Tinggi Badan (m) IMT Kategori 1 W1 31 1,46 14,54 Kurus 2 W2 43 1,54 18,13 Kurus 3 P1 57 1,62 21,71 Normal 4 P2 54 1,72 18,25 Kurus

## 30 Vol. 10 No. 1 Tahun 2014
OAT,  namun  demikian  kebenaran  atau  kejujuran dari  pengakuan  ini  tidak  dapat  kami  ungkap.
Pada  penderita  yang  tidak  berobat  secara teratur, akan terjadi peningkatan resiko terjadinya resistensi  terhadap  OAT.  Resistensi  OAT menyebabkan  ketidakefektifan  dan  keefisienan pengobatan,  disamping  juga  meningkatkan mortalitas.

## KESIMPULAN  DAN  SARAN
Pada penelitian ini didapatkan kesimpulan sebagai berikut :
1.  Status  sosial  ekonomi  penderita  TBC  dengan konversi  BTA  negatif  adalah  rendah
2. Status gizi penderita TBC dengan konversi BTA negatif  adalah  rendah  (75%  kategori  IMT kurus)
3.  Kepatuhan  berobat  penderita  TBC  dengan konversi BTA negatif  pada penelitian ini tinggi
4. Resistensi kuman TBC terhadap OAT program jangka  pendek  pada  penelitian  ini  tidak  dapat dievaluasi  oleh  karena  pada  ketiga  penderita tidak  dijumpai  pertumbuhan  koloni  kuman.
Hal yang dapat disarankan sbb : (1) Perlu peningkatan  komunikasi-informasi-edukasi  (KIE) kepada  penderita  dan  keluarga  tentang  penyakit, pencegahan, dan pengobatan Tuberkulosa; (2) Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengungkap peranan masing-masing  factor  penyebab  konversi  negatif BTA;(3)  Perlu  meningkatkan  keterlibatan masyarakat dari semua sektoral untuk menurunkan prevalensi penyakit tuberkulosis

## DAFTAR  PUSTAKA
Asril  Bahar.  2001. Buku  Ajar Ilmu  Penyakit  Dalam Jilid  II  Edisi  ketiga .  Jakarta:  Balai  Penerbit FKUI  :  824-8.
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.
2002. Survei  Kesehatan  Rumah  Tangga  1995 . Jakarta.
Bruggencate  SJM  et  al,  2001,  The  Proportion  of CD45RA+CD62L+  (Quiscent-
Phenotype)  T  Cells  within  the  CD8+  Subset Increases  in  Advanced  Weigth  Loss  in  the Protein  or  Energy  Deficient  Weanling
Mouse,  American  Society  for  Nutritional Sciences, http://jn.nutrition.org/cgi/reprint/ 131/12/3266,  diakses  4  Desember  2006 Davis  PDO,1999.  Multi-drug  Resistant Tuberculosis.(htpp://primary  com/c  mol/ TB  Multid.htm),  diakses  15  Maret  2007 Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2005. Pedoman  Nasional  Penanggulangan  Tuberculosis . Jakarta: Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur. Dinas  Kesehatan  Kota  Malang.  2007. Laporan Triwulan Penemuan Kasus Baru dan Kambuh, per UPK  periode  Juni  2006  –  Juli  2007.
Fernandez  RG  et al, 2005, Effect of  Malnutrition on  K+  Current  in  T Lymphocytes,  Clinical and
Vaccine  Immunology, http://cvi.asm.org/cgi/ abstract/12/7/808,  diakses  4  Desember 2006
Jawet, Milnick, Adelburg. 1996. Mikrobakteria Dalam : Mikrobiologi Kedokteran; Ed 20 (Alih Bahasa).
EGC.
Kasper et al, 2005, Harrison’s Principles of  Internal Medicine 16 th ed, McGraw-Hill  companies, USA PDPI  JATIM.  1999. Pedoman  Penatalaksanaan  TB Paru dan DOTS . Surabaya: Balai Pengobatan dan Pemberantasan Penyakit Paru.
Ohno H, Koga H, Kokno S, 1998. Mechanisms of Drug-resistance  in  Mycobacterium Tuberculosis  Genetic  Mechanism  of   Drug- resistance.  Kekkaku  Nov;  73  (11):657-63