## LAPORAN KASUS
Tantangan  Kompleksitas  Manajemen  Cedera  Ledakan  Bom: Pengalaman Dari Rumah Sakit Swasta Tipe B Surabaya
The Challenges in Complexity Management of Bomb Blast Injuries: An Experience from Type B Private Hospital Surabaya
A.K. Wisnu Baroto Sutrisno Putro  * , Prananda Surya Airlangga ** , Eddy Rahardjo **
* Staf Medis Kamar Bedah, RSK St. Vincentius a Paulo, Surabaya, Indonesia
** Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Airlangga, Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: dr_wisnubarata@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Background: Across  the  globe,  bombing  cases  have  been  increasing  in  number  as  a method of terrorism. Blast is the most common cause of injury to the victim. On Sunday, May 13, 2018, three bombs exploded in three churches in Surabaya. Reportedly, there were a total of 43 victims with 13 sudden deaths.
Case: Three cases of bombing victims were reported. All cases were burns of more   than 50% total body surface area. The first and the third case included inhalation injury which required intubation with ventilator support. In all cases, resuscitation based on Baxter formula and prompt burn debridement were performed. Metal debris were found on the first and third patients. The  first patient died 20 hours after the explosion. The second and third patients survived subsequent to treatment in Intensive Care Unit (ICU) for 10 and 29 days, respectively.
Discussion: Trauma due to bomb explosion has four stages of effects: primary (pressure direct  effect),  secondary  (explosion  projectiles  effect),  tertiary  (structure  collapse  and thrown  victims),  and  quaternary  (burns,  inhalation  injury,  exacerbation  of  chronic diseases).  The  management  of  burn  patients  due  to  high  order  explosive  trauma  is fundamentally  similar  to  common  burn,  which  is  based  on  the  step  of  primary  and secondary survey. If thermal trauma of the upper respiratory tract is suspected based on history, early survey and clinical appearance, airway protectionand intubation should be performed  immediately.  Fluid  management  is  needed  in  burn  cases  to  maintain  tissue perfusion in the early phase of burn shock.
Conclusion: Explosive trauma victims often have a combination of four kinds of trauma (explosive, blunt, penetrating, and thermal). By recognizing the unique features of these injuries, doctors will be able to give better and prompt treatment.
Keywords : Baxter formula; bomb  explosion trauma; burns; inhalation injury; thermal trauma

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Di seluruh dunia, kasus pengeboman meningkat dan seringkali dipakai sebagai  metode  terorisme.  Ledakan  adalah  penyebab  paling  umum  jatuhnya  korban. Minggu, 13 Mei 2018, tiga buah bom meledakkan tiga gereja di Surabaya. Dilaporkan ada 43 korban dan telah mengakibatkan 13 orang tewas saat itu juga.
Kasus: Terdapat  3  kasus  dilaporkan  sebagai  korban  ledakan  bom.  Kesemuanya kasus  dengan  luas  luka  bakar  lebih  dari  50%.  Kasus  pertama  dan  ketiga  disertai trauma  inhalasi  sehingga  perlu  intubasi  dan  ventilator.  Ketiga  kasus  diresusitasi dengan formula Baxter dan segera mendapatkan tindakan debridement luka bakar. Pada kasus pertama dan ketiga ditemukan debris logam pada bagian tubuh pasien. Kasus pertama pasien meninggal 20 jam pasca ledakan. Kasus kedua dan ketiga tetap bertahan  setelah  menjalani  perawatan  di intensive  care  unit (ICU)  masing-masing selama 10 dan 29 hari.
Pembahasan: Trauma  ledakan  bom  mempunyai  4  tahapan  efek,  yaitu primary (efek langsung tekanan), secondary (efek proyektil ledakan), tertiary ( structure collapse dan terlemparnya korban), dan quarternary (luka bakar, trauma inhalasi, eksaserbasi penyakit kronis).  Penanganan  pasien  luka  bakar  akibat  cedera high  order  explosive pada hakekatnya sama dengan penanganan pasien luka bakar umumnya, berdasarkan tahapan primary dan secondary survey . Berdasar riwayat, penilaian awal dan penampakan klinis diduga ada trauma thermal jalan napas atas, proteksi jalan napas dengan intubasi segera dilakukan. Manajemen cairan kasus luka bakar untuk mempertahankan perfusi jaringan fase awal burn shock . Kesimpulan: Korban cedera ledakan seringkali menunjukkan kombinasi 4 jenis trauma (ledakan,  tumpul,  tembus  dan thermal ).  Dengan  mengenali  gambaran  unik  cedera ledakan, dokter akan lebih baik dan cepat menangani korban.
Kata Kunci: cedera inhalasi; formula Baxter; luka bakar; trauma ledakan bom; trauma thermal

## PENDAHULUAN
Di  seluruh  dunia,  kasus  pengeboman meningkat dan seringkali dipakai sebagai  metode  terorisme.  Ledakan adalah penyebab paling umum jatuhnya korban yang dikaitkan dengan terorisme. 1 Teroris  berusaha  untuk melukai/membunuh  sebanyak  mungkin korban.  Karena  peningkatan  risiko  dari serangan  teroris,  penyedia  pelayanan kesehatan seharusnya memahami karakter  dari  suatu  ledakan  dan  jenis trauma yang mungkin terjadi. 2
Minggu,  13  Mei  2018,  tiga  buah  bom meledak  di  tiga  gereja  dalam  wilayah
Surabaya. Dinas  Kesehatan  Provinsi Jawa  Timur  melaporkan  ada  43  korban dan  ditangani  di  rumah  sakit  tipe  A sebanyak  4  orang,  rumah  sakit  tipe  B sebanyak 37 orang, dan rumah sakit tipe C  sebanyak  2  orang.  Ledakan  yang diduga bom bunuh diri telah mengakibatkan  13  orang  tewas  saat  itu juga. 3 Penanganan dan perawatan luka bakar sampai  saat  ini  masih  merupakan tindakan  kompleks  dan  menantang karena angka morbiditas dan mortalitas yang masih tinggi.
Kematian  umumnya  terjadi  pada  luka bakar dengan luas lebih dari 50% atau

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pada  luka  bakar  yang  disertai  cedera pada  saluran  napas  dan  50%  terjadi pada  7  hari  pertama  perawatan  (data dari burn unit RSUD Dr. Soetomo).

## KASUS Kasus 1
Perempuan, Nn. T, 64 tahun, 50 kg, 155 cm  pukul  08.00  WIB  terkena  ledakan bom  di  salah  satu  gereja  di  Surabaya. Korban  dibawa  ke  rumah  sakit  swasta terdekat  dan  mengalami combustio grade II 96% TBSA. Sesak napas tidak dikeluhkan,  tetapi  suara  mulai  serak dengan respiratory rate 28-32x/mnt dan terukur SpO 2 96% dengan oksigen nasal 2  lpm.  Karena  curiga  terjadi  trauma inhalasi,  maka  pasien  segera  diintubasi dengan memperhatikan C-spine control. Hemodinamik stabil dengan nadi 90-100 x/menit  dan  tekanan  darah  150/90  mm Hg.  Dilakukan  pemasangan  CVC  dan resusitasi cairan berdasar formula Baxter . GCS sebelum intubasi E4M5V6.
Folley kateter dipasang untuk
pemantauan  produksi  urin.  Diberikan injeksi human  tetanus Ig  250  IU  i.m. Segera dilakukan debridement cuci luka dengan anestesi umum. Durante operasi ditemukan  serpihan  debris  logam  pada beberapa  bagian  tubuh  pasien.  Pasien dirawat  di  ICU support ventilator post operatif.
Screening
pemeriksaan radiologis thorax dan  ekstremitas  tidak ditemukan  adanya  kelainan  ataupun fraktur.  Pasien  mulai  dirawat  di  ICU pukul  14.00  WIB.  Mulai  pukul  15.00 WIB produksi urin turun sampai anuria pada  pukul  18.00  WIB  walau  telah diberikan injeksi furosemide 20 mg iv bolus.  Pukul  22.00  WIB  mulai  timbul ronchi  basal di  kedua  lapang  paru  dan
muncul pink frothy sputum . Irama EKG berubah  dari  sinus  menjadi AF  slow ventricular responses dan hemodinamik masih  relatif  stabil.  Pukul  04.00  WIB pasien cardiac  arrest dan  setelah diresusitasi  selama  45  menit,  pasien tidak ROSC.

## Kasus 2
Perempuan, Ny. F, 34 tahun, 60 kg, 155 cm,  pukul  08.00  WIB  terkena  ledakan bom  di  salah  satu  gereja  di  Surabaya. Korban  segera  dibawa  ke  rumah  sakit terdekat  dan  diagnosa combustio  grade II  60% TBSA.  Tidak  didapatkan  sesak napas  maupun  suara  serak  dengan respiratory  rate 24-28  x/mnt  dan  SpO 2 99%  dengan  oksigen nasal 2  lpm. Hemodinamik  stabil  (100-120  x/menit dan  tekanan  darah  130/90  mm  Hg). Segera  dipasang  CVC  dan  diresusitasi cairan  dengan  formula Baxter .  GCS E4M5V6. Folley kateter dipasang untuk pemantauan  produksi  urin.  Diberikan injeksi human  tetanus Ig  250  IU  i.m. Tindakan debridement cuci luka dengan anestesi umum segera dilakukan. Durante operasi  tidak ditemukan debris di  tubuh  pasien.  Pasien  dirawat  di  ICU post operatif. Screening pemeriksaan radiologis  tidak  ditemukan  sisa  debris, masalah  paru,  fraktur  ataupun  kelainan lain. 24 jam pasca ledakan, pasien dicoba diberikan  sonde  secara  bertahap.  Hari ke-3,  pasien  mulai  makan  minum normal.  Pemantauan  gula  darah  rutin. Analgesia menggunakan kombinasi infus paracetamol dan oxycodone .
Pasien  menjalani  perawatan  di  ICU selama  10  hari.  Tindakan debridement cuci luka rutin setiap 3 hari sekali.
Tabel 1. Hb, albumin, dan gula darah (diringkas dalam perjalanan setiap 3 hari)
Timeline H-0 H-3 H-6 H-9 Hb 16,1 12,4 9,6 8,4 Albumin 3,0 2,1 3,2 3,0 GDA 147 121 134 129

## Kasus 3
Laki-laki,  Tn.  A,  38  tahun,  80  kg,  170 cm,  pukul  08.00  WIB  terkena  ledakan bom  di  salah  satu  gereja  di  Surabaya. Korban  segera  dibawa  ke  rumah  sakit terdekat  dan  diagnosa combustio  grade II  90% TBSA.  Sesak  napas  tidak dikeluhkan,  tetapi  suara  mulai  serak dengan respiratory rate 24-28 x/mnt dan SpO 2 96% dengan oksigen nasal 2 lpm. Karena  curiga  terjadi  trauma  inhalasi, pasien segera diintubasi dengan C-spine control . Hemodinamik stabil (nadi 110- 130 x/menit dan tekanan darah 140/100 mm  Hg).  CVC  segera  dipasang  dan diresusitasi  cairan  dengan  formula Baxter . GCS sebelum intubasi E4M5V6.
Folley kateter dipasang untuk
pemantauan  produksi  urin.  Diberikan injeksi Human  Tetanus  Ig 250  IU  i.m. Tindakan debridement cuci luka dengan anestesi umum segera dilakukan.
Durante operasi  ditemukan  beberapa debris  logam  pada  tubuh  pasien. Post operatif dirawat di  ICU, tube in dengan support ventilator. Evaluasi pemeriksaan radiologis  tidak  ditemukan  adanya debris  logam,  fraktur  ataupun  kelainan lain.  24  jam  setelah  ledakan,  pasien mulai  diberi  nutrisi  enteral  per  sonde bertahap.  Memantau  gula  darah  rutin. Target kalori dihitung berdasar modifikasi rumus Harris-Benedict . Untuk sedasi diberikan dexmedetomidine selama  4  hari  dan analgesia  selama  di  ICU  menggunakan kombinasi infus paracetamol dan oxycodone . Pasien diekstubasi pada hari perawatan  ICU  ke-24  setelah  edema upper airway dipastikan sudah tidak ada dan  kondisi  paru  baik.  Masa  perawatan di ICU selama 29 hari. Debridement cuci luka rutin setiap 3 hari sekali.
Tabel 2. Setting ventilator, hb, albumin, gula darah acak dan analisa gas darah kasus 3 (diringkas dalam perjalanan setiap 4 hari) Timeline H-0 H-4 H-8 H-12 H-16 H-20 H-24 Mode PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV SPON Ekstubasi PEEP 5 8 8 6 6 5 - pH 7,32 7,42 7,39 7,44 7,43 7,38 7,45 pCO 2 32,1 47,3 45,9 42,3 39,5 41,5 42,6 pO 2 221,9 210,2 172,4 133,6 141,5 118,4 116,1 BE -8,5 -6,8 -5,9 5,3 4,2 3,3 5,0 HCO 3 16,7 18,1 20,0 30,4 26,1 24,5 29,6 SaO 2 98% 99% 99% 99% 99% 99% 99% P/f ratio 221,9 262,7 287,3 334 353,7 394,6 386 Hb 17,7 14,9 9,6 8,4 11,2 10,4 9,0 Albumin 2,2 2,1 2,4 2,7 2,8 3,0 3,1 GDA 139 137 156 139 148 132 135

## PEMBAHASAN
Ledakan menyebabkan perubahan kimia cepat  dari  padat  atau  cair  menjadi  gas bertekanan  tinggi  yang  menekan  udara sekitar. Beratnya trauma ledakan
berkaitan  dengan  tipe  dari  ledakan  dan berbanding  terbalik  dengan  jarak  dari pusat ledakan. Ledakan diklasifikasikan sebagai high  order  explosive (HE)  dan low order explosive (LE) . 4 HE menghasilkan gelombang kejut bertekanan  tinggi supersonic (misal: TNT, C-4, Semtex , nitrogycerin, triacetone  triperoxide dan  dinamit). Sebaliknya  LE  menghasilkan  ledakan subsonic tanpa  gelombang  bertekanan tinggi  (misal:  bubuk  mesiu,  bom  pipa, dan bom molotov). 2
Kapolri Jenderal Tito Karnavian menyebut  3  ledakan  gereja  di  Surabaya pada Minggu, 13 Mei 2018
menggunakan  bom  yang  sama,  yaitu berbahan peledak triacetone triperoxide (TATP)  yang  termasuk  HE. 5 Cedera akibat  HE  dikategorikan  dalam  cedera primer (akibat  gelombang  bertekanan tinggi  pada  permukaan  tubuh),  cedera sekunder  (akibat  dari  debris  atau pecahan bom), cedera tersier (terlemparnya  korban  akibat  angin ledakan),  dan  cedera  kuartener  (luka bakar,  trauma  inhalasi,  eksaserbasi  dari penyakit kronis). 6
Head to toe examination untuk evaluasi dampak  primer,  sekunder  tertier  dan kuartener ledakan dilakukan pada semua kasus.  Terjadi  trauma  inhalasi  (cedera kuartener)  pada  kasus  1  dan  2  segera diantisipasi dengan dilakukannya tindakan  intubasi.    Evaluasi  atas kemungkinan terjadinya kerusakan pulmoner , blast  lung  injury (cedera primer)  dilakukan X-ray  thorax pada semua  kasus.  Untuk  menyingkirkan kemungkinan  terjadinya mild  traumatic
brain  injury (cedera  tersier)  juga dilakukan evaluasi CT Scan kepala post operatif dengan hasil normal pada semua kasus.  Kemungkinan  adanya  cedera abdominal (perforasi, perdarahan, laserasi) yang merupakan cedera primer disingkirkan  dengan  evaluasi  klinis kondisi  pasien  didukung  analisis  USG yang semua hasilnya negatif pada semua kasus. X-ray menyeluruh dari cervical ke ekstremitas guna evaluasi adanya cedera sekunder  berupa  sisa  debris  dan  cedera tertier (fraktur) akibat ledakan dikerjakan  dengan  hasil  semua  kasus normal. Suatu ledakan bom konvensional memungkinkan  menciptakan  banyak pecahan  bom  dengan initial  velocity lebih  dari  1.500  m/detik.  Pecahan- pecahan  bom  tersebut  bermassa  dan berenergi  kinetik  tinggi  yang  dapat menyebabkan fraktur ataupun menembus  berbagai  jaringan  lunak. 7
Penyebab paling sering kematian dalam peristiwa ledakan adalah cedera sekunder  yang  dihasilkan  dari  efek pecahan  bom. 1 Pada  kasus  1  dan  3 ditemukan  banyak  pecahan  bom  di beberapa  bagian  tubuh  pasien.  Oleh karena  itu,  perlu  dan  telah  dilakukan screening mendalam untuk mengidentifikasi  lokasi,  jumlah  dan dampak dari pecahan bom tersebut pada organ-organ vital pasien untuk
menentukan  perlu  tidaknya  tindakan penanganan lebih lanjut.
Penanganan  pasien  luka  bakar  akibat cedera  HE  kuartener  pada  hakekatnya sama  dengan  penanganan  pasien  luka bakar pada umumnya, yaitu berdasarkan tahapan primary  survey dan secondary survey . 8 Pada kasus 1 dan 3, ditemukan permasalahan  nyata  yang  berpotensi mengancam jalan napas dengan terjadinya  trauma  inhalasi  sehingga perlu intubasi segera. Hilangnya airway
patency disebabkan oleh edema mukosa dan  jaringan  yang  biasanya  terjadi setelah beberapa waktu resusitasi cairan dimulai.  Berdasar  riwayat,  penilaian awal  dan  penampakan  klinis  patut diduga  adanya  trauma thermal jalan napas  atas,  proteksi  jalan  napas  dengan intubasi  seharusnya  dilakukan  sebelum terjadi  pembengkakan  mukosa  dan jaringan  yang  akan  membuat  intubasi menjadi sulit. 9
Kasus pertama meninggal setelah 20 jam dari waktu ledakan. Nampak pink frothy sputum dan adanya ronchi basal di kedua lapang paru menunjukkan terjadi pulmonary  edema yang  kemungkinan disebabkan  kerusakan  jaringan  alveoli paru  akibat  trauma  inhalasi  yang menyebabkan  nilai  ambang  edema menurun  selain  juga  dampak  dari pemberian  cairan  masif  sebagai  upaya resusitasi.
Luka bakar sendiri menyebabkan  perubahan  mikrovaskular berupa peningkatan permeabilitas vaskular  yang  menimbulkan  pergeseran cairan cairan dari intravaskular ke ruang interstitial  yang  meningkatkan  risiko edema, hipovolemia dan hemo- konsentrasi. 10 Terjadinya pulmonary edema menyebabkan  hipoksia  yang akhirnya  mengganggu  fungsi cardiac pasien  yang  nampak  dari  perubahan irama  EKG  dari  sinus  menjadi  AF. Akibat kondisi hipoksia lama dan sukar diatasi,  pasien  akhirnya  mengalami cardiac arrest .
Outcome bagus  pada  kasus  3  dan terutama  kasus  2  yang  dimungkinkan karena  kerusakan  organ  yang  terjadi lebih  ringan.  Namun  demikian  tetap diwaspadai terjadinya Blast Lung Injury (BLI)  pada  kasus  3  berupa Mild BLI berdasar  hasil  PaO 2 /FiO 2 221,9 . BLI dikenali  pada  korban  ledakan  disertai distress  napas  dengan  adanya butterfly
appearance ataupun pneumothorax pada CXR. 11 Lung  protective  ventilation merupakan acuan dalam penatalaksanaan  pasien  trauma  ledakan terintubasi.  Prinsip lung  protective berdasarkan pada protokol ARDS, yaitu low  tidal  volume (6-8  ml/kg.BB), permissive hypercapnea, pemberian PEEP, dan pembatasan plateau pressure kurang dari 30 cm H 2 O. 12
Semua kasus telah mendapatkan resusitasi  cairan ringer  lactate  ( RL)
berdasarkan formula Baxter sejak diterima  di  unit  gawat  darurat  (UGD). Tujuan resusitasi cairan pada luka bakar adalah  untuk  mempertahankan  perfusi jaringan  fase  awal burn  shock dimana hipovolemia akhirnya bisa terjadi karena ekstravasasi  cairan  dari  kompartemen intravaskular. Baxter menemukan bahwa pasien  trauma  inhalasi  membutuhkan tambahan  cairan  bila  dibandingkan dengan kasus yang lain. Sejumlah besar cairan  resusitasi  juga  berkaitan  dengan peningkatan risiko terjadinya komplikasi infeksi, acute respiratory distress syndrome ( ARDS), abdominal compartement syndrome dan kematian. 13
Nutrisi merupakan aspek kritis penatalaksanaan  pasien  luka  bakar. Metabolic  rate pasien  luka  bakar  dapat meningkat  lebih  dari  dua  kali  normal. 14 Waktu pemberian support nutrisi merupakan faktor penting pada outcome pasien  luka  bakar  berat.  Kerusakan mukosa  intestinal  dan  peningkatan translokasi  bakterial terjadi  setelah luka bakar  dan  menyebabkan  penurunan absorbsi nutrient . 15 Oleh  karena  itu, support  nutrisi  idealnya  dimulai  dalam 24  jam  setelah injury via  rute  enteral. 14
Baik  pada  kasus  2  dan  3,  berdasarkan pula pertimbangan bahwa selama observasi  hemodinamik  stabil,  maka nutrisi enteral per sonde mulai diberikan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
secara bertahap 24 jam setelah peristiwa ledakan.
Tujuan  utama  dukungan  nutrisi  pada pasien  luka  bakar  adalah  memenuhi peningkatan kebutuhan kalori disebabkan  status  hipermetabolik  dan menghindari overfeeding. Indirect Calorimetry merupakan gold  standard terkini untuk mengukur energy expenditure , tetapi seringkali keterbatasan peralatan tidak memungkinkan hal tersebut dilakukan. 16 Untuk  menghitung  kebutuhan  kalori pasien  luka  bakar  dapat  digunakan Modified Harris Benedict dengan menambahkan faktor aktivitas dan faktor stress akibat trauma. 17 Pada kasus 2 dan 3,  untuk  hari  pertama  mulai  diberikan dulu  30%  dari  target  kalori  total  dan secara  bertahap  ditingkatkan  sampai tercapai  target  kalori  sesuai  rumus Modified Harris Benedict dalam waktu 3 hari.
Anemia  pasien  luka  bakar  ada  2  tipe, yaitu acute  blood  loss  anemia dan anemia  of critical  illness .  Kehilangan darah akut berkontribusi utama terhadap kejadian anemia pada pasien luka bakar, terjadi  pada  minggu  ke-1  sampai  ke-2. Anemia  of  critical  illness bertanggung jawab  atas  penurunan  Hb  antar  periode pembedahan, selama penyembuhan luka dan pemulihan fase akut cedera disebabkan  ketidakseimbangan  antara produksi dan destruksi eritrosit. Metode paling  efektif  koreksi  anemia  adalah dengan  transfusi packed  red  blood  cell (PRC)  dengan  berbagai  kemungkinan komplikasinya. 18 Pada  kasus  2  dan  3, anemia  yang  terjadi  nampak  bertipe anemia of critical illness . Transfusi PRC yang  telah  diberikan  pada  kedua  kasus tersebut berdasarkan kebutuhan fisiologis  yang nampak didasarkan vital sign pasien, estimasi kehilangan,
evaluasi  volume  darah,  evaluasi  klinis dan laboratorium.
Hipoalbuminemia  merupakan  kondisi klinis umum pada pasien luka bakar dan berhubungan  dengan  komplikasi  yang berkaitan peningkatan cairan
ekstravaskular,  edema,  penyembuhan dan  kecurigaan  sepsis.  Pasien  dengan level  albumin  kurang  dari  2  g/dL mempunyai  risiko  mortalitas  lebih 80%. 19 Level  albumin  serum  juga  bisa digunakan  sebagai  evaluasi  beratnya luka  bakar  dan  status  nutrisi  protein. 20 Oleh karena itu, pada kasus 2 dan 3 telah dilakukan  pemeriksaan  berkala  level albumin serum dan koreksi atas kondisi hipoalbuminemia  bila  terjadi.  Kontrol glukosa  darah  salah  satu  elemen  kunci manajemen  pasien  luka  bakar.  Pada pasien luka bakar yang kurang dilakukan kontrol  glukosa  secara  signifikan  lebih tinggi  terjadi  insiden  bakteraemia/ fungaemia,  naiknya  katabolisme  dan peningkatan  mortalitas.  Rentang  kadar glukosa  antara  90  sampai  dengan  140 mg/dL  ideal  untuk  pasien  luka  bakar. 21 Kasus  2  dan  3  telah  dilakukan monitoring  glukosa  darah  acak  ketat setiap  hari.    Hiperglikemia  yang  terjadi diterapi  dengan metformin . Metformin menurunkan  kadar  glukosa  seefektif insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia. 22
Setelah  fase  awal  resusitasi,  lebih  dari 75%  kematian  pasien  luka  bakar berkaitan  dengan  infeksi.  Pencegahan infeksi,  pengenalan  bila  infeksi  terjadi dan  pengobatan  yang  tepat  merupakan hal  yang  menantang.  Infeksi  tersebut dimungkinkan karena rusaknya kulit dan mukosa,  adanya  jaringan  nekrotik  dan eksudat  serosanguinous,  terpasangnya monitor  invasif  serta  gangguan  fungsi kekebalan. Guna mencegah infeksi luka diperlukan tindakan debridement agresif dan  penggunaan  topikal  antimikrobial

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
sesuai.  Terapi  topikal  tidaklah  cukup karena  tidak  efektif  untuk  menembus jaringan  yang  rusak.  Pilihan  antibiotik tergantung  predominan  flora  yang kemudian  disesuaikan  dengan  hasil kultur dan tes sensitivitas. 23

## KESIMPULAN
Manajemen cedera ledakan bom
merupakan  hal  yang  sangat  menantang sejak frekuensinya meningkat di seluruh dunia. Korban cedera ledakan seringkali menunjukkan  kombinasi  dari  4  jenis trauma  (ledakan,  tumpul,  tembus  dan thermal ).  Dengan  mengenali  gambaran unik dari cedera ledakan ini, dokter akan lebih  baik  dan  lebih  cepat  dalam menangani  korban.  Dengan  memahami kompleksitas  manajemen  pasien  luka bakar  efek  ledakan  bom,  dokter  akan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas korban.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Halpern P, Tintinalli JT, Stapeszynski  J,  et  al.  Bomb,  blast and  crush  injuries.  Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Edition  7.  New  York:  MacGraw- Hill Education; 2011.p.38-43 2. Lemonick DM.  Bombing and Blast Injuries:  a  Primer  for  Physicians. American Journal of Clinical Medicine. 2011;8(3):12-13 3. Pramudiarja ANU. Menkes: Pemerintah Tanggung Biaya Pengobatan Korban Bom Surabaya. [internet] 2018. [cited 2019 Apr 3]. Available from : https://health.detik.com/berita- detikhealth/d-4018361/menkes- pemerintah-tanggung-biaya- pengobatan-korban-bom- surabaya
4. Explosions  and  Blast  Injuries:  A
Primer  for  Clinicians.  Centers  for
Disease  Control  and  Prevention. [internet] 2003. [cited 2019 Apr 3]. Available from : http://www.bt.ede.gov/masscausual ties/explotions.asp 5. Rinanda HM. Kapolri: Bom di Jatim
Gunakan  'The  Mother  of  Satan'
detikNews.  [internet]  2018.  [cited 2019  Apr  10].  Available  from  : https://news.detik.com/berita/40195
05/kapolri-bom-di-jatim-gunakan- the-mother-of-satan.
6. DePalma RG, Burris DG, Champion HR,  et  al.  Blast  Injuries.  New England Journal of Medicine. 2005;
352: 1335-42
7. Almoghy G, Makori A, Zamir O, et al.  Rectal  Penetrating  Injuries  from
Blast  Trauma.  The  Israel  Medical Association Journal. 2002; 4: 558 8. Rahardjo  P.  Pengelolaan  Luka Bakar dari Sudut Pandang Anestesiologi. Surabaya: Departemen Anestesiologi & Reanimasi  FK  UNAIR-RSUD  dr. Soetomo; 2013
9. Gregoretti C, Decaroli D, Stella M, et  al.  Management  of  blast  and inhalation  injury.  Breathe.  2007;
3(4): 365-73
10. Guilabert P, Usua G, Martin N, et al. Fluid  resuscitation  management  in patient  with  burns:  update.  British Journal  of  Anaesthesia.  2016;
117(3): 284-96
11. Pizov  R,  Eden  AO,  Matot  I,  et  al. Blast Lung Injury from an explosion on a civilian bus. Chest. 1999; 115: 165-172
12. Mackenzie  IMJ,  Tunnicliffe  B. Blast injuries to the lung: epidemiology  and  management. Philosophical  Transaction  of  The
Royal  Society  B.  2011;  366:  295-
299
13. Haberal  M,  Abali  AES,  Karakayali H. Fluid management in major burn

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
injuries.  Indian  Journal  of  Plastic Surgery. 2010; 43 (Suppl): S29-S36.
14. Rousseau AF,  Losser MR,  Ichai  C,
et al. ESPEN endorsed recommendations: nutritionat therapy  in  major  burn.  Clinical Nutrition. 2013; 32(4): 497-502
15. Magnotti  LJ,  Deitch  EA.  Burns, Bacterial  Translocation,  gut  barrier function,  and  failure.  Journal  of Burn Care and Rehabilitation. 2005; 26(5): 383-91
16. Clark  A,  Imran  J,  Madni  T,  et  al. Nutrition  and  metabolism  in  burn patiens.  Burns  &  Trauma.  2017;  5: 11
17. Noer MS. Penanganan Luka Bakar. Surabaya:  Airlangga  University Press; 2006. 11: p95
18. Posluszny JA, Gamelli RL. Anemia of  thermal  injury:  Combined  acut blood  loss  anemia  and  anemia  of critical illness. Journal of Burn Care and Research. 2010; 31(2): 229-242
19. Becerra OAA, et al. Serum albumin level as a risk factor for mortality in burn  patient.  Clinic;  2013.  68  (7): 940-945
20. Guisado JP, Padilla JMH, Rioja LF,
et al. Serum albumin levels in burn people  are  associated  to  the  total body surface burned and the length of  hospital  stay  but  not  to  the initiation of the oral/enteral nutrition.  International  Journal  of
Burn  and  Trauma.  2013;  3(3):159-
163
21. Kamolz LP, Pieber T, Juttner FMS, et al. Optimal blood glucose control in  severely  burned  patients:  a  long way  to  go,  but  one  step  closer.
Critical Care. 2013; 17: 1005
22. Jeschke  MG,  Abdullahi  A,  Burnett M, et al. Glucose control in severely burned patients using metformin: an interim safety and efficacy analysis of a phase II randomized controlled trial.  Annals  of  Surgery.  2016;
264(3): 518-27
23. Ansermino M, Hemsley C. ABC of Burns:  Intensive  care  management and  control  of  infection.  Clinical Review.  British  Medical  Journal. 2004; 329: 220-223