## Tatalaksana Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma

## Ni Made Ary Wisma Dewi
Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar Bali, Indonesia

## ABSTRAK
Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA)  adalah  lesi  histologis  jinak  yang  jarang.  JNA  klinis  bersifat  seperti  tumor  ganas  karena  mampu mendestruksi tulang dan meluas ke jaringan sekitar. JNA umumnya tidak diketahui sampai bertahun-tahun. Pasien JNA biasanya remaja laki-laki. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis.
Kata kunci: Epistaksis, juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA), obstruksi nasal

## ABSTRACT
Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) is a histologically rare benign tumor. JNA is clinically malignant because has the ability to destruct bone  and  widely  spread  to  surrounding  tissues.  JNA  is  generally  silent  for  years.  Patients  are  typically  adolescent  male.  Diagnosis  is  based on  history  taking,  physical  examination,  and  radiologic  findings. Ni Made Ary Wisma Dewi. Management of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma.
Keywords: Epistaxis, juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA), nasal obstruction

## PENDAHULUAN
Tingkat  kejadian juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA)  adalah  0,05%  sampai 0,5%  dari  semua  tumor  kepala  dan  leher, tetapi  merupakan  tumor  yang  paling  sering di nasofaring. 1 Tumor ini digolongkan sebagai tumor vaskular jinak yang terletak di nasofaring posterior.  JNA  diketahui  menyebar  invasif lokal  dengan  pertumbuhan  progresif  yang dapat  berkontribusi  pada  morbiditas  serta dihubungkan  dengan  kelainan  intrakranial dan perdarahan masif meskipun bukan proses keganasan. 2
Predileksi  kuat  JNA  pada  remaja  laki-laki  usia 14-15  tahun,  walaupun  dilaporkan  pada rentang  usia  10-25  tahun. 2 Perjalanan  JNA pada  umumnya  lambat,  gejala  biasanya 6-12  bulan  sebelum  diagnosis  ditegakkan, diperkirakan  70%  pasien  telah  sedikitnya stadium II pada saat diagnosis. 2

## DEFINISI
Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) merupakan lesi jinak yang jarang, berasal dari fossa  pterigopalatin  dengan  epidemiologi dan pola pertumbuhan khusus. 3 JNA tampak jelas,  berlobul  ditutupi  mukosa  nasofaring.
Tumor ini terdiri dari cabang-cabang vaskular ireguler dan berproliferasi dalam suatu stroma fibrosa. Pembuluh darah tumor secara tipikal mempunyai  dinding  tipis,  tidak  memiliki lapisan elastis, lapisan otot tidak lengkap atau bahkan  tidak  ada,  sehingga  mudah  terjadi perdarahan.  Ruang  stromal  terbuat  dari  sel- sel  yang  bisa  berbentuk  seperti  poros  atau bintang  menyebabkan  tumor  dapat  sangat keras  atau  kenyal  bahkan  relatif  lembut tergantung jumlah sel-sel yang mengisi ruang stromal tumor. 4
Tumor ini secara tipikal ditemukan pada remaja laki-laki  usia  14-15  tahun. 2 Angiofibroma  di luar nasofaring sangat jarang dan cenderung pada pasien yang lebih tua dan banyak pada wanita,  tumor  kurang  bersifat  vaskular  dan kurang agresif dibandingkan JNA. 3

## ETIOLOGI
Etiologi  JNA  masih  belum  jelas.  Berbagai teori, salah satunya adalah teori jaringan asal, yaitu  pendapat  bahwa  tempat  perlekatan spesifik  angiofibroma  adalah  di  dinding posterolateral  atap  rongga  hidung. 5 Tumor ini  hampir  eksklusif  ditemukan  pada  remaja laki-laki,  memunculkan  banyak  spekulasi  dan
bukti tidak langsung pengaruh endokrin atau hormonal  pada  perkembangan  tumor  ini. 4 Keberadaan  androgen,  reseptor  estrogen, dan progesteron serta ekspresi kuat reseptor VEGF,  TGF- β ,  dan  FGF  telah  tercatat  pada pembuluh  darah  dan  stroma  tumor.  Analisis genetik  mengindikasikan  hilangnya  gen  AR pada  kromosom  Y  sebagian  atau  lengkap dan  didapatkannya  gen  AR  pada  kromosom X.  Kelainan  kromosomal  yang  paling  sering terdeteksi  adalah  gen  AR  pada  kromosom 4,  6,  8,  dan  X  serta  hilangnya  gen  AR  pada kromosom 17, 22, dan Y. 6

## HISTOPATOLOGI
Tumor  ini  merupakan  lesi  berkapsul  semu ditandai  dengan  komponen  vaskular  tidak beraturan,  terdiri  dari  sejumlah  pembuluh darah  dengan  kaliber  berbeda-beda  dengan lapisan endotel tunggal, tertanam pada stroma fibrosa  kaya  kolagen  dan  fibrosa.  Pembuluh darah  berdilatasi  dan  terorganisir  dalam kelompok  tanpa  serat  elastin  di  dindingnya, serta  lapisan  otot  tidak  lengkap  pada pembuluh darah besar dan sama sekali tidak ada pada pembuluh darah yang lebih kecil. 2,3 Kurangnya lapisan otot pada pembuluh darah menjelaskan kecenderungan terjadi epistaksis
arywismadewi@yahoo.com
pada pasien JNA.

## PATOGENESIS
Pencitraan CT dan MRI mengindikasikan JNA berasal  dari  dalam pterygo-palatine fossa pada bukaan kanal pterygoid . Melalui pterygo- palatine fossa ,  tumor  meluas  medial  ke  nasal posterior  dan  nasofaring,  secara  submukosal menyebabkan  obstruksi  nasal.  Selanjutnya tumor  menyebar  ke  arah  superior  menuju sfenoid  dan  orbita,  menyebabkan  gangguan penglihatan. Secara lateral menuju fossa infra temporal  menyebabkan  penonjolan  klasik pada pipi dan secara anterior menuju kavum nasal dan sinus. 6,7
Radiologi  mengindikasikan  erosi  basis prosesus pterygoid dan  penyebaran  tumor menuju  kanal  vidian/kanal pterygoid .  JNA intrakranial hampir selalu ekstradural dan  biasanya  pada  fossa  kranial  media. 6 Penyebaran  intrakranial  JNA  dilaporkan  pada 20% kasus. 6 Penyebaran ke fossa kranial media biasanya melalui salah satu dari tiga rute, yaitu melalui  fisura  orbital  inferior  menuju  orbita dan  penyebaran  posterior  dari  tumor  orbital melalui fisura orbital superior ke fossa kranial media, penyebaran tumor pada sinus spenoid dengan  erosi  pada  dinding  lateral,  serta penyebaran  tumor  melalui  basis pterygoid dan cancellous diploe tulang  sfenoid  yang selanjutnya  menyebabkan  erosi  superior
greater wing of sphenoid dengan penyebaran ke fossa kranial media. 6
Sistem Staging Sejak 1981 ketika sistem staging diperkenalkan pertama kali oleh Sessions, dkk., banyak sistem lain telah digunakan. Hanya usulan Andrews, dkk.  dan  Radkowski,  dkk.  yang  diadopsi secara  luas. 3 Sistem staging Andrews  (1989) adalah  yang  paling  kuat  dan  praktikal  untuk pembedahan  endoskopik.  Sistem staging lainnya  adalah  Radkowski  (1996)  yang  akhir- akhir ini paling berkembang dan paling sering digunakan  pada  sebagian  besar  literatur terbaru. 1-7

## GEJALA KLINIS
Gejala  khas  JNA  adalah  obstruksi  nasal unilateral (80%-90%) pada pasien remaja laki- laki dengan rinorea dan epistaksis (45%-60%) unilateral  berulang.  Nyeri  kepala  (25%)  dan nyeri  wajah  mungkin  muncul  apabila  terjadi sumbatan  sinus  paranasal,  atau  gangguan fungsi  tuba  Eustachius  dengan  otitis  media sekretorik  unilateral.  Penyebaran  tumor ke  kavum  sinonasal  dapat  menyebabkan rinosinusitis  kronik.  Proptosis  dan  perubahan penglihatan  mengindikasikan  keterlibatan orbita. Pembengkakan pipi, defisit neurologis, perubahan  penghidu, rhinolalia clausa ,  dan otalgia  juga  mungkin  terjadi. 1,3,4,6 Penyebaran tumor ke anterior dapat mengganggu duktus nasolakrimal mengakibatkan dakriosistitis. 2 Pemeriksaan fisik rinoskopi anterior menunjukkan  banyak  sekret  mukopurulen pada kavum nasal yang umumnya mengaburkan  tumor  dari  penglihatan pemeriksa.  Beberapa  pasien  mengalami penonjolan tumor keluar dari lubang hidung anterior.  Palatum  sering  bergeser  ke  inferior karena desakan tumor yang berwarna merah muda  atau  kemerahan  mengisi  nasofaring. 4 Palpasi  transpalatal  mencatat  konsistensi tumor kenyal, namun palpasi tidak dianjurkan mengingat risiko perdarahan sangat tinggi. 6

## DIAGNOSIS
Diagnosis  JNA  ditegakkan  berdasarkan anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan  radiologis. Biopsi  tidak  disarankan  karena  risiko perdarahan  masif.  Pemeriksaan  radiologi konfirmasi  dapat  dilakukan  dengan  CT,  MRI, serta angiografi. 1,6,7
JNA  harus  dapat  dibedakan  dari  beberapa
Tabel 1. Sistem staging Andrews, et al . 3,7
I Limited to the nasopharynx and nasal cavity. Bone destruction negligible or limited to the sphenopalatine foramen II Invading the pterygopalatine fossa or the maxillary, ethmoid, or sphenoid sinus with bone destruction
III Invading the infratemporal fossa or orbital region without intracranial involvement Invading the infratemporal fossa or orbit with intracranial extradural (parasellar) involvement IV Intracranial intradural without infiltration of the cavernous sinus, pituitary fossa or optic chiasm Intracranial intradural with infiltration of the cavernous sinus, pituitary fossa or optic chiasm
Tabel 2. Sistem staging Radkowski 2- 4,6,7
Stage I:
IA Tumour confined to posterior nares and/or nasopharyngeal vault
AB Tumour involving posterior nares and/or nasopharyngeal vault with involvement of at least one Para nasal sinus Stage II:
IIA Minimal lateral extension into the pterygo-maxillary fossa
IIB Full occupation of the pterygo-maxillary fossa with or without superior erosion of orbital bones IIC Extension into infra temporal fossa or posterior to pterygoid plate
Stage III:
IIIA Erosion of the base of skull (middle cranial fossa/ base of pterygoids)-minimal intracranial extension
IIIB Extensive intracranial extension with or without extension into the cavernous sinus.
Gambar 1. Penampakan Holman Miller sign dan erosi pada basis pterygoid. 6 CT images demonstrating posterior displacement of the pterygoid base (1A) and erosion of the pterygoid base (1B). figure 1a also displays anterior bowing of the posterior maxilary wall and expansion of the pterygopalatine fossa (Holman Miller sign), and figure 1b additionally display the erosion of the ipsilateral vidian canal.

## TINJAUAN PUSTAKA
lesi  lain  yang  sering  muncul  di  hidung dan  nasofaring.  Granuloma  piogenik  dan hemangioperisitoma dapat ditemukan di  sepanjang  nasal  dan  dihubungkan dengan  epistaksis.  Polip  nasal  adalah massa yang sering ditemukan di kavum  nasal,  dengan  risiko  perdarahan rendah.  Tumor  lain  yang  melibatkan basis  kranial  seperti craniopharyngioma , chordoma , kondrosarkoma, karsinoma nasofaring,  neuroblastoma  olfaktori,  atau rabdomiosarkoma  dapat  mirip  JNA  tingkat lanjut yang terlokalisir. 2
Karakteristik  pencitraan  JNA  adalah  tipikal
dan  diagnostik;  biopsi  atau  angiografi  untuk konfirmasi diagnosis tidak diperlukan. CT dan MRI  dapat  memberikan  informasi  lengkap. CT  tetap  merupakan  pilihan  awal  yang menggambarkan  sebagian  besar  tanda- tanda  radiologi  khas  dan  penyebaran  serta destruksi tulang dan ketepatan lokasi tumor. 7 Bertambahnya  lesi  massa  di  nasofaring  biasa terjadi,  namun  tidak  selalu  terutama  pada kasus-kasus kekambuhan.
Karakteristik temuan CT: 1,6
1.  Lengkungan  anterior  dinding  maksila posterior ( Holman-Miller sign ).
2.  Erosi dasar sinus sfenoid dan penyebaran
tumor yang berdekatan dari nasofaring ke sinus sfenoid.
3.  Erosi basis pterygoid .
4.  Distribusi tumor khas dengan lobul yang bertambah  banyak  dan  tumor  berbatas tegas  melibatkan  fossa  infra  temporal, menyebar  melalui  fisura  orbital  inferior, orbits posterior, dan fisura orbital superior.
5.  Erosi dan perluasan kanal vidian.
MRI  memberikan  gambaran  jaringan  lunak lebih  baik.  Tumor  dapat  menampilkan gambaran salt and pepper dengan komponen fibrosa tumor berwarna putih dan komponen vaskular  angiomatosa  berwarna  gelap. Gambaran penyebaran tumor akan lebih jelas dengan  kontras  gadolinium.  MRI  berguna untuk  penilaian  tumor  intrakranial  yang berbatasan  dengan  sinus  kavernosus  dan internal carotid artery (ICA) dan untuk evaluasi lanjutan tumor residual/tumor berulang. 6
Angiografi memberi informasi suplai vaskular mayor  dan  untuk  embolisasi  pre-operatif. Arterial  mayor  yang  menyuplai  tumor-tumor ini  adalah internal maxillary artery ipsilateral yang khas dengan pembuluh darah tambahan ascending pharyngeal artery dan  cabang- cabang  ICA  kavernosa  atau  sistem  karotid eksternal kontralateral. 6
Gambar 4. Gambaran  angiografi  suplai  vaskular JNA 6
Pre-embolisation angiogram with angiography catheter in the distal external carotid artery. The internal maxillary artery is seen 10 supply the tumour with an intense 'tumour blush" being noted. The middle meningeal branch of the internal maxillary art, is also noted, as is the superficial temporal artery.

## PENATALAKSANAAN
Pembedahan  merupakan  tatalaksana  utama
Gambar 2. Erosi pada dasar sinus sfenoid 6
Typical and diagnostic radiological signs of JNA include tumour enhancement with contrast, (2A), expansion of the pterygo-maxillars fissure with anterior boning of the postero-lateral maxillars wall(2A): .erosion of the sphenoid floor with direct tumour extension from the nasopharynx to the sphenoid (2B), and erosion of the vidian canal by the tumour (2B). The contra-lateral vidian canal is wel visualized (white arrow).
Gambar 3. Penampakan salt and pepper. 6
(A, B) Axial and Coronal MR scans demonstrating the "salt and pepper" appearance of JNA, and tumour extensions from the pterygopalatine fossa into the nasopharynx, nose, infratemporal fossa, and posterior orbit.
JNA. 6 Pilihan  lain  meliputi  kemoterapi,  terapi hormonal, radiasi, dan embolisasi yang saat ini hanya sebagai pengobatan pelengkap. 1
Pendekatan  bedah  ditentukan  oleh  lokasi tumor, penyebaran, dan keahlian pembedah. Teknik  harus  mempertimbangkan  efek pembedahan  pada  tulang  kraniofasial pada  pasien  laki-laki  usia  muda,  yang  masih tumbuh  sampai  usia  20  tahun.  Faktor-faktor yang  dapat  membatasi  pertumbuhan  wajah meliputi  peningkatan  jaringan  lunak  dan periosteum,  diseksi  mukoperiosteum  langit- langit,  etmoidektomi,  osteotomi  fasial,  serta penggunaan fiksasi metal. 7
Pembedahan pada JNA memerlukan perencanaan  matang,  meliputi  penyusutan tumor dengan pemberian anti-androgen dan devaskularisasi  tumor  dengan  embolisasi. 6 Anti-androgen flutamide merupakan golongan  antagonis  androgen  non-steroid; diberikan  selama  6  minggu  (10  mg/kg/ hari)  mengurangi  volume  tumor  (rata-rata pengurangan  16,5  %,  maksimum  40%). 1,4,6 Efikasi  masih  terbatas  pada  pasien  post pubertas,  tidak  efektif  pada  pasien  pre- pubertas  karena  kadar  testosteron  minimal atau bahkan tidak ada. Embolisasi pre-operatif rutin  dilakukan  karena  dapat  menurunkan
kehilangan darah intra-operatif dan meningkatkan  area  pembedahan,  sehingga eksisi tumor komplit dapat dicapai. 6
Teknik pembedahan JNA meliputi pembedahan  terbuka  dan  pembedahan endoskopik atau kombinasi. 1 Reseksi endoskopik  sangat  direkomendasikan  untuk tumor stage I-IIIA dari sistem staging Radkowski karena  rendahnya  kehilangan  darah  intra- operatif, masa rawat inap, serta kekambuhan
dibandingkan pendekatan tradisional pembedahan terbuka. 3,7
Kontraindikasi pembedahan  endoskopik  yaitu  pada  tumor residual  yang  melibatkan  area  kritis  (ICA, nervus optikus, sinus kavernosa, dura). 3
Radiasi dilaporkan efektif, namun tidak selalu tepat  untuk  populasi  remaja. 6 Komplikasi jangka  panjang  yang  potensial  seperti transformasi  maligna,  karsinoma  tiroid, sarkoma jaringan lunak dan tulang, karsinoma sel basal, hipopituarism, katarak, atrofi nervus optikum,  osteoradionekrosis,  osteomielitis basis kranial, dan retardasi pertumbuhan wajah disebabkan  radiasi  tidak  direkomendasikan. 6 Radiasi  mungkin  digunakan  sebagai  terapi primer  untuk  lesi  tingkat  lanjut  dan  tidak dapat direseksi. 3,6,7

## PROGNOSIS
Tidak terdapat perbedaan angka kekambuhan yang  signifikan  antara  pendekatan  eksternal dan  teknik  endoskopik,  tetapi  dipengaruhi oleh  perbedaan  sistem staging dan  strategi follow up . Studi Sun, dkk. mengidentifikasi tiga faktor  prediktif  yang  mungkin  meningkatkan kekambuhan,  yaitu  usia  saat  diagnosis  (di bawah 18 tahun), ukuran tumor (>4 cm), dan staging berdasarkan klasifikasi Radkowski. 3

## RINGKASAN
Juvenile nasopharingeal angiofibrioma merupakan  tumor  jinak  bersifat  destruktif terhadap  tulang-tulang  di  sekitarnya.  Tumor ini  terutama  pada  laki-laki  usia  14-15  tahun. Etiologi  JNA  masih  belum  jelas,  banyak spekulasi  dan  bukti  tidak  langsung  bahwa pengaruh endokrin atau hormonal berperan. Gejala  khas  JNA  adalah  obstruksi  nasal unilateral pada pasien remaja laki-laki dengan rinorea  dan  epistaksis  unilateral  berulang. Diagnosis  JNA  ditegakkan  berdasarkan anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan  radiologis. Konfirmasi radiologi seperti CT dan MRI dapat sangat  membantu  menegakkan  diagnosis tanpa  biopsi  yang  dapat  meningkatkan risiko  perdarahan.  Modalitas  terapi  dengan pembedahan,  endoskopi,  terapi  hormonal, dan radioterapi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Garça1 MF, Yuca SA, Yuca K. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Eur J Gen Med. 2010;7(4):419-25.
2.  Francis B, Quinn, editors. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: Evaluation and treatment: Proc. Grand Rounds Presentation, Department of Otolaryngology The University of Texas Medical Branch (UTMB Health); 2012 December 9; Texas.
3.  Nicolai P, Schreiber A, Villaret AB. Juvenile angiofibroma: Evolution of management. Internat J Pediatr. 2012;ID 412545:1-11.
4.  Gleeson M. Scott-Brown’s otorhinolaryngology: Head and neck surgery. 7 th Ed. CRC Press 2008;3:2437-44.
5.  Roezin A. Dharmabaktio S. Angiofibroma nasofaring belia. In: Soepardi AIN, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. 6 th Ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007 .p. 188-190.
6.  Thakar A, Hota A, Pookamala S. Nasopharyngeal angiofibroma. Otorhinolaryngologist 2013;6(1):25-34.
7.  Hodges JM, McDevitt AS, Ali AIE, Sebelik ME. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: Current treatment modalities and future considerations. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;62(3):236-47