## ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMA WAKTU TINGGAL  PASIEN  SINDROM  KORONER  AKUT  (SKA)    DI  RUANG EMERGENCY
JANTUNG INSTALASI (PJT)

## RSUP SANGLAH DENPASAR
A.A Istri Dalem Hana Yundari 1 , Titin Andri Wihastuti 2 , Tony Suharsono 2
1. Program  Studi  Magister  Keperawatan,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Brawijaya, Malang
2. Jurusan  Ilmu  Keperawatan,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Brawijaya, Malang
Korespondensi :
A.A Istri Dalem Hana Yundari d/a Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang E-mail : hjg.hana@ymail.com

## ABSTRAK
Sindrom  Koroner  Akut  (SKA)  merupakan  suatu  keadaan  kegawatdaruratan jantung  dengan  manifestasi  klinis  berupa  keluhan  perasan  tidak  enak  atau  nyeri dada  yang  disertai  dengan  gejala  lain  akibat  dari  iskemia  miokard.  Penanganan kasus  SKA di  Instalasi Gawat  Darurat  (IGD) membutuhkan tindakan yang cepat dan  efisien  untuk  mencegah  terjadinya  perburukan  kondisi  pada  pasien  SKA. Terjadinya  pemanjangan  lama  waktu  tinggal  pasien  di  IGD  dikatakan  menjadi salah  satu  indikator  kurang  efektifnya  manajemen  pelayanan  pasien  di  IGD. Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan lama waktu  tinggal  pasien SKA di  ruang emergency jantung PJT RSUP  Sanglah Denpasar.
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  prospektif dengan  desain  penelitian observasional  analitik.  Sampel  dalam  penelitian  ini  berjumlah  40  orang  dengan teknik simple random sampling. Uji yang digunakan adalah Uji Bivariat Korelasi Pearson.
Hasil  korelasi  Pearson  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  kecepatan interpretasi  hasil  EKG    (p=0,259)    dengan  lama  waktu  tinggal  pasien  di  ruang emergency jantung  PJT  RSUP  Sanglah  Denpasar  dan  ada  hubungan  waktu keputusan persetujuan perawatan (p<0,001) dengan lama waktu tinggal pasien di ruang emergency jantung PJT RSUP Sanglah Denpasar.
Diperlukan  adanya  upaya  dari  petugas  kesehatan  dalam  meningkatkan pengetahuan  dan  pemahaman  pasien  dan  keluarga  tentang  penanganan  pasien SKA  yang  membutuhkan  waktu  cepat  serta  perawatan  yang  intensif  sehingga diharapkan  dapat  membantu  dalam  mempercepat  pemberian  keputusan kebersediaan  perawatan  pasien  SKA  dari  pihak  keluarga  maupun  pasien  itu sendiri.
Kata  kunci:  Lama  Waktu  Tinggal  Pasien,  Sindrom  Koroner  Akut  (SKA),  Ruang Emergency Jantung.

## PENDAHULUAN
Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD) adalah  area  di  dalam  sebuah  rumah sakit yang dirancang dan digunakan untuk memberikan standar perawatan  gawat  darurat  untuk pasien yang membutuhkan perawatan  akut  atau  mendesak ( Queensland Health ED , 2012). Pelayanan gawat darurat memiliki  filosofi  “ Time  Saving  is Live  Saving” artinya  keberhasilan penyelamatan  nyawa  pasien  sangat tergantung  pada  kecepatan  waktu dalam  memberikan  pertolongan. Tindakan  yang  diberikan  pada pasien dengan kondisi gawat darurat haruslah benar-benar efektif, efisien, dan  berorientasi  terhadap  waktu sehingga  ruang  lingkup  pelayanan keperawatan  bersifat  khusus  dan area  tersebut  menuntut  staf  IGD harus  berkompeten  dalam  meng- identifikasi dan mengambil keputus- an  terhadap  kondisi  pasien  dengan segera  terutama  pada  kondisi  yang mengancam nyawa (Purba, 2015).
Sindrom  Koroner  Akut  (SKA) adalah istilah umum yang digunakan untuk menjelaskan kelompok penyakit  arteri  koroner  beserta gejala  klinisnya.  Sindrom  Koroner Akut (SKA) merupakan suatu keadaan  kegawatdaruratan  jantung dengan  manifestasi  klinis  berupa keluhan  perasan  tidak  enak  atau nyeri  dada  yang  disertai  dengan gejala  lain  akibat  dari  Iskemia Miokard (Sheehy’s, 2014).
Prevalensi kasus SKA tergolong tinggi,  hal  ini  terbukti  dari  data statistik yang menyebutkan di United  State (US)  kasus  SKA memiliki  persentase  terbesar  yaitu sebesar  47,7%  dibandingkan  kasus
kelainan  vaskuler  lainnya  seperti gagal  jantung  (7,4%),  hipertensi (8,3%),  stroke  (16,4%),  penyakit arteri  (16,9%),  dan  penyakit  lainya
(3,3%) (Mozaffarian; American Heart Assosiation , 2015).
Penanganan  kasus  SKA  di Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD) membutuhkan  tindakan  yang  cepat dan efisien untuk mencegah terjadinya  perburukan  kondisi  pada pasien SKA. Terjadinya pemanjang- an  lama  waktu  tinggal  pasien  di Intalasi  Gawat  Darurat  dikatakan menjadi  salah  satu  indikator  kurang efektifnya  manajemen  pelayanan pasien di IGD.
Terjadinya  pemanjangan  waktu tinggal  pasien  SKA  di  IGD  tentu saja  berhubungan  dengan  beberapa faktor yang diungkapkan oleh beberapa  penelitian  seperti  faktor kecepatan  interpretasi  EKG  dan keputusan  persetujuan  perawatan. Penelitian  oleh  Yoon et  al .,  (2003) yang  menyatakan  bahwa  faktor- faktor  yang  dapat  mempengaruhi keterlambatan penanganan pasien di IGD  serta  terjadinya  pemanjangan lama waktu tinggal pasien di IGD.
Dampak  dari  terjadinya  peman- jangan  waktu  tinggal  pasien  di  IGD disebutkan  dalam  penelitian  oleh Jennifer et al ., (2012) yaitu
berdampak  pada  potensi  terjadinya perburukan kondisi pasien pada saat IGD  dalam  kondisi overcrowding ketika  terjadi  penumpukan  pasien ( bottleneck ), penurunan tingkat kepuasan  pasien,  dan  berkaitan terhadap  kualitas  pelayanan  di rumah sakit itu sendiri.
Overcrowding diartikan sebagai situasi  di  mana  fungsi  Intalasi
Gawat  Darurat  terhambat  terutama karena jumlah pasien yang menunggu untuk mendapatkan pemeriksaan,  menjalani  penilaian dan  pengobatan,  ataupun  menunggu untuk dipindahkan oleh staf ( Australian  College  for  Emergency
Medicine , 2014).

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini telah dilaksanakan pada  tanggal  16  April  sampai dengan  25  Mei  2016  di  RSUP Sanglah  Denpasar.  Penelitian  ini merupakan penelitian cohort dengan desain penelitian observasional analitik. Teknik sampel yang digunakan  adalah simple  random sampling dengan  jumlah  sampel yang  diperoleh  sebanyak  46  sampel dan  jumlah  sampel  yang  memenuhi kriteria  inklusi  sebanyak  40  sampel dan  sampel  yang  dieksklusi  se- banyak enam sampel. Data diperoleh  dengan  cara  observasi faktor  independen  dan  lama  waktu tingal pasien SKA di ruang emergency jantung ruang PJT RSUP Sanglah  Denpasar.  Proses  observasi dilakukan mulai pasien tiba di ruang emergency jantung  hingga  pasien meninggalkan ruang emergency jantung PJT RSUP Sanglah Denpasar.  Uji  yang  digunakan adalah Uji Bivariat Korelasi Pearson.

## HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

## Hasil
1. Karakteristik Responden Tabel  1. Karakteristik  Responden  Berdasarkan  Usia  Di  Ruang Emergency Jantung PJT RSUP Sanglah Denpasar Variabel n Mean SD Min Max Usia 40 57,48 12,33 33 81 Dari  tabel  1  dapat  dijelaskan bahwa  rata-rata  usia  responden adalah berusia 57 tahun dengan umur  terendah  33  tahun  dan
tertua  ialah  81  tahun  dengan standar  deviasi  (SD)  sebesar
12,33.
Tabel  2.  Karakteristik  Responden  Berdasarkan  Jenis  Kelamin,  jenis pembayaran,  Pendidikan,  dan  Pekerjaan  Di  Ruang Emergency Jantung PJT RSUP Sanglah Denpasar Variabel N (40) Persentase Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan
Jenis Pembayaran - JKBM
- BPJS - Umum
Pendidikan
- Tidak Sekolah
- Pendidikan dasar dan menengah
- PT
Pekerjaan
- Tidak Bekerja
- Swasta - PNS 26
14
18 19
3
2
28 10 10 14 16
65,0
35,0 45,0
47,5 7,5 5,0 70,0 25,0 25,0 35,0 45,0 Berdasarkan tabel 2 dijelaskan  bahwa  rata-rata  usia responden  adalah  berusia  57 tahun dengan umur terendah 33 tahun dan tertua ialah 81 tahun. Jenis kelamin responden sebagian besar berjenis kelamin laki-laki  yaitu  sebanyak  (65%) sedangkan perempuan sebanyak (35%). Data hasil jenis pembayaran  yang  digunakan responden sebagian besar menggunakan jenis pembayaran BPJS  (47,5%)  yang  dilaporkan dapat menjamin seluruh pengobatan  dan  tindakan  yang diperoleh  pasien  seperti  terapi fibrinolitik  dan PCI untuk pasien terdiagnosa STEMI,
untuk  jenis  pembayaran  yang menggunakan pembayaran JKBM  yaitu  sebesar  (45,5%),
dan  jenis  pembayaran  umum yaitu  sebebsar  (7,5%).  Data untuk  jenjang  pendidikan  yang dimiliki  responden  diperoleh yaitu  responden  yang  tidak sekolah sebanyak (5,0%), jenjang  pendidikan  dasar  dan menengah  sebesar  (70,0%)  dan jenjang tamatan PT yaitu sebesar  (25,0%).  Sedangkan untuk  kategori  pekerjaan  yaitu pasien yang tidak bekerja diperoleh  data  sebesar  (25,0%), swasta  sebesar  (35,0%),  dan PNS sebesar (45,0%).
Tabel 3. Faktor yang berhubungan dengan Lama Waktu Tinggal Pasien SKA
di Ruang Emergency Jantung PJT RSUP Sanglah Denpasar Variabel n R p Kecepatan Interpretasi Hasil EKG 40 -0,183 0,259 Waktu Keputusan Persetujuan Perawatan 40 0,467 <0,001
Dari tabel 3 diperoleh hasil bahwa  kecepatan  interpretasi hasil  EKG  tidak  memiliki hubungan yang bermakna dengan  lama  waktu  tinggal pasien SKA di ruang emergency PJT  RSUP  Sanglah  Denpasar dengan melihat nilai signifikansi  sebesar (0,259) dan memiliki tingkat korelasi sangat rendah  yaitu  ( r =-0,183)  dengan arah korelasi negatif. Faktor  waktu  keputusan persetujuan perawatan memiliki hubungan yang bermakna
dengan  lama  waktu  tinggal pasien SKA di ruang emergency PJT  RSUP  Sanglah  Denpasar dengan melihat nilai signifikan- si sebesar (p<0,001) dan memiliki tingkat korelasi sedang yaitu ( r = 0,467) dengan arah korelasi positif yang berarti  semakin  lama  waktu yang  dibutuhkan  pada  faktor tersebut  maka  semakin  lama pula  waktu  tinggal  pasien  SKA di  ruang emergency PJT  RSUP Sanglah Denpasar.

## Pembahasan
Hasil  penelitian  menyebutkan rata-rata  kecepatan  interpretasi  hasil EKG  adalah  11,38  menit  dengan waktu  tercepat  6  menit  dan  terlama 30  menit.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh Goluke et  al. ,  (2014)  yang  me- nunjukkan  bahwa  faktor  waktu interpretasi EKG adalah rata-rata 27 menit  dengan  rata-rata  total  lama waktu  pasien  di  IGD  adalah  265 menit.  Pemeriksaan  EKG  dikatakan merupakan  tes  yang  paling  penting untuk  diagnostik  angina  karena dapat menunjukkan perubahan selama  gejala  dan  sebagai  respon terhadap pengobatan, sehingga dapat mengkonfirmasi adanya penyakit jantung struktural sebelumnya. Hasil  interpretasi  EKG  akan mempengaruhi keputusan pen- diagnosaan  dan  tindakan  yang  akan dilakukan  oleh  tim  medis  di  IGD (Susilo, 2013).  Hal  tersebut  dikata- kan  mengalami  pemanjangan  sebab menurut  teori  perawat  dapat  ber- peran  besar  dalam  penanganan pasien  SKA  di  IGD  mulai  dari melakukan pengkajian hingga
pemberian  intervensi  diagnosa  dan berkolaborasi  dengan  memberikan intervensi  penanganan  awal  SKA hingga  melakukan  berbagai  jenis pemeriksaan  seperti  pemeriksaan
EKG (Susilo, 2013). The American Heart Assosiation (AHA)  dan American
Colledge  of  Cardiology (ACC) merekomendasikan  untuk  dilakukan pemeriksaan  EKG  12  Lead  pada pasien SKA dan segera di- interpretasikan  dalam  waktu  10 menit  setelah  kedatangan  pasien  di IGD.
Dilihat  dari  hasil  penelitian yang  menunjukkan  tidak  adanya hubungan  yang  bermakna  antara kecepatan  interpretasi  EKG  dengan lama  waktu  tinggal  pasien  SKA  di ruang emergency jantung PJT
dikarenakan  jumlah  alat  dan  tenaga untuk melakukan pemeriksaan tersebut  cukup  memadai  di  ruang tersebut sehingga proses interpretasi tidak  memakan  waktu  lama  yang berpengaruh  terhadap  lama  waktu tinggal pasien SKA.
Hasil  penelitian  seperti  pada tabel  3  menunjukan  bahwa  ke-
cepatan  waktu  persetujuan  perawat- an  pasien  SKA  baik  oleh  pasien ataupun  keluarga  pasien  rata-rata sebesar  69,75  menit  dengan  waktu tercepat  yaitu  30  menit  dan  terlama 151  menit.  Hasil  tersebut  memiliki nilai  yang  signifikan  dengan  lama waktu  tinggal  pasien  SKA  di  ruang emergency jantung  yang  berarti faktor  kecepatan  waktu  keputusan persetujuan perawatan memiliki hubungan  yang  bermakna  terhadap lama  waktu  tinggal  pasien  SKA  di ruang emergency jantung.  Hal tersebut  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya  yaitu  penelitian  oleh Karangan (2014) yang menyebutkan bahwa faktor yang dominan mempengaruhi keterlambatan waktu terapi  reperfusi  pada  pasien  STEMI ialah  faktor  kecepatan  transfer  ke ICCU  bahkan  faktor  ini  dikatakan menjadi  paling  dominan  menyum- bang  waktu  terbanyak  dari  interval waktu door-to-needle dengan alasan lamanya waktu pengambilan keputusan  pasien  dan  keluarga untuk  persetujuan  tindakan  dan perawatan lanjutan.
Hal  ini  memerlukan  upaya  dari petugas  kesehatan  untuk  mening- katkan pengetahuan dan pemahaman pasien serta keluarga pasien melalui komunikasi,  informasi  dan  edukasi tentang bagaimana penanganan serta perawatan pasien dengan SKA yang memerlukan  tindakan  cepat  dan tepat.  Selain  itu  dibutuhkan  juga pemberian  informasi  yang  jelas mengenai jenis dan proses pembiayaan  yang    digunakan  oleh pasien. Data hasil penelitian juga menunjukkan persentase jenis pembiayaan  yang  digunakan  oleh pasien  SKA.  Tabel  2  menunjukkan
bahwa sebagian besar pasien menggunakan jenis pembiayaan dengan  jaminan  yaitu  BPJS  sebesar (47,5%) dan JKBM (45,0%) sedangkan pasien yang meng-
gunakan  pembiayaan  umum  sebesar (7,5%).  Hal  ini  juga  didukung  oleh penelitian  Cahyaningsih et  al .,
(2011)  yang  menyebutkan  bahwa sebagian  besar  responden  pem- biayaannya menggunakan kartu jaminan.  Cahyaningsih et  al .,(2011) juga  menyatakan  bahwa  status penggunaan asuransi kesehatan berhubungan  dengan  pola  peng- ambilan  keputusan  seseorang  dalam mencari  bantuan  ke  pelayanan gawat  darurat.  Banyak  pasien  yang mengalami  keterlambatan  sehingga banyak pasien tanpa asuransi kesehatan  rata-rata  memiliki  risiko tinggi untuk mengalami ke- terlambatan dalam memperoleh pengobatan. Sejak awal tahun 2014, Indonesia menerapkan program BPJS. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.  Jaminan  ini berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh  manfaat  pemeliharaan kesehatan  dan  perlindungan  dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan  yang  diberikan  kepada setiap  orang  yang  telah  membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh pemerintah  (Peraturan  Presiden  RI, 2013).  Selain  BPJS,  jenis  pem- biayaan  yang  digunakan  responden adalah  melalui  Jaminan  Kesehatan Bali  Mandara  atau  yang  dikenal dengan  JKBM  adalah  program kesehatan  untuk  masyarakat  Bali.
JKBM diperuntukan kepada masyarakat Bali yang belum
tergabung  atau  memiliki  asuransi
kesehatan (Karima, 2013).

## KESIMPULAN
1. Tidak  ada  hubungan  antara faktor kecepatan interpretasi EKG dengan lama waktu tinggal pasien  Sindrom  Koroner  Akut (SKA)  di  ruang emergency jantung  PJT  RSUP  Sanglah Denpasar.
2. Ada  hubungan  antara  faktor waktu  keputusan  persetujuan perawatan  dengan  lama  waktu tinggal pasien  Sindrom  Koroner
Akut (SKA) di ruang emergency jantung  PJT  RSUP  Sanglah Denpasar

## SARAN
1. Institusi Pendidikan Dijadikan  dasar  pengetahuan dalam pembelajaran tentang penanganan dan manajemen pasien  SKA  untuk  memper- singkat  lama  waktu  tinggal pasien SKA di ruang emergency jantung.
2. Institusi Rumah Sakit
a. Diperlukan  adanya  upaya dari petugas kesehatan dalam meningkatkan pengetahuan  /  pemahaman pasien dan keluarga tentang penanganan  pasien  SKA yang  membutuhkan  waktu cepat  serta  perawatan  yang intensif  sehingga  diharap- kan dapat membantu dalam mempercepat pemberian keputusan kebersediaan perawatan pasien SKA dari pihak keluarga maupun pasien itu sendiri. b. Diperlukan pengelolaan ruangan  yang  baik  oleh pihak  manajemen  rumah sakit  terkait  ketersediaan bed di  ruang  perawatan intensif baik ICCU maupun intermediet agar tidak terjadi  penumpukan  pasien SKA  di  ruang emergency yang sangat berpotensi menimbulkan terjadinya bottleneck pasien di ruangan tersebut. 3. Penelitian Selanjutnya
Diharapkan untuk dapat meneliti lebih  jauh  terkait  dampak  dari terjadinya  pemanjangan  lama waktu  tinggal  pasien  SKA  di ruang emergency jantung terutama dampak terhadap angka mortalitas  dan  dampak  terhadap kepuasan  terhadap  pelayanan yang diberikan.

## DAFTAR PUSTAKA
ACEM. 2014. E mergency Department  Design  Guideline s, G15.  Third  Section,  Australian College For Emergency Medicine AHA. 2015. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary  Resuscitation and  Emergency  Cardiovascular Care (updated 2015)
AEM.  2014.  Reduction  of  Admit Wait  Times:  The  Effect  of.
Journal of Society for Academic
Emergency Medicine , 266-271. Ardiyani, V. M., Titin, A. W., Rinik,
E.K.  2015. Analisis  Hubungan Peran Perawat Triase Terhadap Waiting Time, Penentuan Prioritas Kegawatdaruratan  dan  Length of  Stay  Pada  Ruang  Triase  Di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit  dr.  Saiful  Anwar  Malang. Universitas Brawijaya, Peminatan Gawat Darurat. Malang: Program Studi Magister  Keperawatan  Fakultas Kedokteran. American  College  of  Cardiology/
American  Heart  Association (ACC/AHH).  2014.  Guideline for the Management  of Patients With  Non–ST-Elevation  Acute Coronary  Syndromes. Journal of  the  American  College  of Cardiology . doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017 Alberta L. 2015. Emergency Department  Length  of  Stay  for Admitted Patients. Performance Measure Definition , 1-4. Antoniades  L.,  Christodoulides  T., Georgiou., Hadjilouca.,
Christodoulou., Papasavas., Nicolaides., Panagiotakos., Pitsavos., et al. 2014. Epidemiology of Acute Coronary  Syndromes  in  the Mediterranean Island of Cyprus
(CYPACS Study, Cyprus Study of Acute Coronary Syndromes). Cardiology  Medicine,  55 ,  139-
149. Andayani, T. 2014. Farmako- ekonomi Prinsip dan Metodologi. Anderson.  2013.  2012  ACCF/AHA Focused  Update  incorporated into the
ACCF/AHA.    2007. Guidelines  for the  Management  of  Patients with  Unstable/non-st-elevation myocardial  infarction :  a  report of  the  American  College  of Cardiology Foundation/ American  Heart  Assosiation. 127 , 1-188. Andikopoulos, G., Tzeis, S., Mantas, I., Olympios, C., Kitsiou,  A.,  Kartalis,  A.  et  al. 2012. Epidemiological characteristic in-hospital management  of  acute  coronary syndrome  patient  in  Greece. Hellenic Journal of Cardiology,
53 , 33-40.
Arkun, Briggs, W., Patel, S., Datillo, Paris, A., Bove, J., Birkhahn, R .
2010.  Emergency  Department Crowding:  Factors  Influencing Flow. Western Journal of Emergency Medicine, 10 (1), 10- 15.
Arora,  A.  2012. Parallel  Patient Flow To Reduce Length Of Stay In Emergency Department . 9(1), 112-145 Biber, R.,Hermann, J. B., Cornel, S., Peter,  W.,  Michael,  C.,  Katrin, S. 2013.  Correleation  Between Age,  Emergency  Department Length  of  Stay  and  Hospital Admission  Rate  in  Emergency Department  Patient  Aged  >  70 Yeras. Gerontology, 59 , 17-22. BPJS/kesehatan, B. P. 2014. Peraturan  BPJS  No  1  Tahun 2014  tentang Penyelenggara Jaminan Kesehatan .
Chen,  L.,  Chiu,  Z,  Kung,  C.  2012. Factors  Affecting  Length  of Stay in the Pediatric Emergency
Department. Pediatrics and Neonatology 54 : 179-187. Damayanti,  D.  2015. Faktor-Faktor Yang Berisiko Terjadinya Pasien  Stagnan  Di  Instalasi Gawat  Darurat Rumah  Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito
Yogyakarta. 1-15.
Daga,  L.  C.,  Kaul,  U.,  &  Mansoor,
A. (2011). Approach to STEMI and  NSTEMI. Suplement  to
Japi. 59, 19-25 Dahlan,  M.  2013. Statistik  Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Deskriptif, bivariat, dan multivariat  dilengkapi  aplikasi menggunakan SPSS . Edisi 5. Dharma, S. (2009). Pedoman Praktis  Sistematika  Interpretasi
EKG .
Dooley, B. 2011. ACS in Perspective: The importance of Secondary Prevention. Sidney. Delitte. Edmondson,  D.,  Jonathan,  D.  N., Melinda,  J.  C.,  Peter,  W.,
Karina, W. D. 2012. Depression Is  Associated  With  Longer Emergency. BMC  Emergency Medicine , 2-6.
Eisenhauser, A. C. (2010). Prolonged  Door  to  Baloon TIme;  Is  Treatment  Delayed Always Treatment Denied; Progres in Cardiovascular
Disesase. 53 , 195-201. Elliss,  C.,  Gamble,  G.,  Devlin,  G.,
Elliot,  J.,  Hamer,  A.,  Williams,
M, et al,. 2013. The management  of  acute  coronary syndrome  patients  Across  New Zealand  in  2012:  result  of  a third Comprehensive
Nationwide Audit and Observation  of  Current  Care. Medical Journal, 126 , 36-64. Elmenyar,  A.A  &  Jassim,  A.S. 2009.  Impact  Of  Gender  In Patients  With  Acute  Coronary Syndrome (414-417) ISSN: 1477-9072 FCrea & G Liuzzo. 2013. Pathogenesis of Acute Coronary Sydromes. Journal of the American College of Cardiology, 61 , 1-11. Firdaus, I. 2012. Pharmacoinvasive
Strategy in Acute STEMI , 32,
266-271. ISSN: 0126/3773
Firman, D. 2010. Intervensi Koroner Perkutan  Primer .  Kardiologi Indonesia Thaler,  M.S.  2012. Satu-satunya Buku EKG yang Anda Perlukan (7 ed.). Jakarta: EGC Thuresson,  M.  2012.  The  Initial
Phase  of  an  Acute  Coronary
Syndrome;  Symptom,  Patient's
Response  to  Symptoms  and Opportunity  to  Reduce  Time  to Seek  Care  and  To  Increase Ambulance Use. Orebro University. www.publication.oru.se Thygesen,  D.,  Simonetti,  G.,  Gian, F.G.,  2012.  Third  Universal definition of Myocardial Infarction. JACC, 60 (10), 1-18. Voss,  J.,  Andrew,  M.,  Imogen,  C., Mildred,  L.,  Andrew,  J.  K. 2013.  How  Long  Do  Acute Coronary  Syndrome  Patients Wait  For? Journal  of  the  New Zealand  Medical  Association, 126 , 38-46