## TEKNIK BEDAH MINIMAL INVASIF PADA PEMBEDAHAN SENDI TEMPOROMANDIBULAR KASUS INTERNAL DERANGEMENT

## (MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TECHNIQUE FOR TEMPOROMANDIBULAR JOINT
IN CASE OF INTERNAL DERANGEMENT)

## Olivia Avriyanti Hanafiah, Dora Channel
Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl. Alumni No.2 Kampus USU Medan 20155

## Abstract
Nowadays, temporomandibular joint syndrome appears frequently in the medical field. Every temporomandibular joint diorder  is  not  same,  hence dentists  need to  identify the  symptoms  and  make  an  accurate diagnosis to decide the right treatment. Treatment for temporomandibular joint disorder is generally divided into conservative, surgical and minimally invasive  surgical  treatment.  The  purpose  of  this  paper  is  to  introduce  technological  advance  in  minimally  invasive temporomandibular  joint  surgery  such  as  arthroscopy  and  arthrocentesis  in  managing  internal  derangement.  In conclusion, both of these techniques are proven effective because they are able to reduce pain and increase joint function with minimal risk and fast recovery.
Key words : temporomandibular joint, minimally invasive,internal derangement

## Abstrak
Dewasa  ini,  sindroma  sendi  temporomandibular  sering  muncul  dalam  dunia  kedokteran.  Setiap  kelainan  sendi temporomandibular  tidaklah  sama,  oleh  sebab  itu  dokter  gigi  perlu  mengidentifikasi  gejala  dan  menegakkan  diagnosa yang akurat untuk memutuskan perawatan yang tepat. Secara umum, perawatan untuk kelainan sendi temporomandibular dibagi  menjadi  perawatan  konservatif,  bedah  dan  bedah  minimal  invasif.  Tujuan  tulisan  ini  adalah  untuk memperkenalkan  kecanggihan  teknologi  pada  bedah  minimal  invasif  sendi  temporomandibular  yaitu  artroskopi  dan artrosentesis  dalam  menangani  internal  derangement.  Kesimpulannya,  kedua  teknik  tersebut  terbukti  efektif  karena mampu mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi sendi dengan resiko minimal dan pemulihan yang cepat.
Kata kunci : sendi temporomandibular, minimal invasif, internal derangement

## PENDAHULUAN
Sistem  mastikasi  merupakan  sistem  kompleks yang  terdiri  atas  tulang,  otot,  ligamen  dan  gigi. Tanda dan  gejala  klinis  yang  terjadi pada disfungsi mastikasi dapat digolongkan berdasarkan kelompok yang  terlibat  yaitu:  (1)  otot,  (2)  sendi  temporo- mandibular  dan  (3)  gigi.    Gangguan  yang  terjadi pada sendi temporomandibular dinamakan kelainan sendi temporomandibular. 1
Dewasa  ini,  sindroma  sendi  temporomandibular merupakan  topik  yang  hangat  dibicarakan  dalam dunia  kesehatan.  Gangguan  fungsi  pada  sendi  tem- poromandibular tidaklah sama, oleh karena itu perlu
dilakukan  identifikasi  gejala  dan  penegakan  diag- nosis  yang  akurat  untuk  penanganan  yang  tepat. 1 Klasifikasi mengenai kelainan sendi temporomandi- bular  sangatlah  bervariasi.  Dalam  tulisan  ini,  klasi- fikasi kelainan sendi temporomandibular yang akan dibahas  dibagi  menjadi  dua  bagian  besar  yaitu  ke- lainan  artikulasi  dan  nonartikulasi.  Kelainan  arti- kulasi  meliputi internal  derangement ,  artropati  in- flamasi  dan  noninflamasi,  kelainan  pertumbuhan dan kelainan jaringan ikat. Sedangkan kelainan non- artikulasi  meliputi  disfungsi  miofasial,  spasme  otot dan  miositis.  Dalam  tulisan  ini  akan  dibahas  salah satu kelainan artikulasi yaitu internal derangement dan penatalaksanaannya dengan teknik bedah  mini-
mal invasif. 2

## SENDI TEMPOROMANDIBULAR
Sendi  temporomandibular  terdiri  atas  beberapa struktur  penting  yaitu  struktur  tulang,  diskus  arti- kularis, zona bilaminar, kartilago, sinovium, kapsul, ligamen, pembuluh darah, persyarafan dan sejumlah otot yang berhubungan. 2-5
Kelainan  sendi  temporomandibular  memiliki  pre- valensi  15-18%  namun  ironisnya  hanya  sekitar  3- 7%  populasi  yang  mendapatkan  perawatan  untuk rasa  sakit  dan  disfungsi  yang  dialami.  Kebanyakan pasien  biasanya  teratasi  dengan  perawatan  konser- vatif  dan  hanya  sejumlah  kecil  pasien  yang  harus dirawat  secara  bedah.  Kelainan  sendi  temporo- mandibular ini lebih sering ditemukan pada wanita. 6,7
Secara umum tanda-tanda yang menunjukkan ter- jadi  kelainan  sendi  temporomandibular  yaitu  rasa sakit  dan  disfungsi.  Rasa  sakit  terjadi  karena  per- sendian dibebani oleh ototnya. Ketika  jaringan  otot berkompromi dengan penggunaan  yang berlebihan, kontraksi  ataupun  perenggangan  maka  timbullah rasa  sakit.  Sakit  dapat  bermanifestasi  sebagai  sakit kepala,  sakit  rahang,  sakit  pada  telinga  dan  sakit pada  wajah.  Sedangkan  disfungsi  terlihat  dengan menurunnya pergerakan mandibula dan pasien tidak dapat  membuka  mulut  dengan  lebar.  Biasanya  dis- fungsi  terjadi  karena  adanya  pergeseran  pada  per- gerakan normal antara diskus dan kondilus dan me- nyebabkan  suara  pada  persendian.  Suara  yang  ter- jadi dapat berupa klik, pop dan krepitasi. 1,8

## INTERNAL  DERANGEMENT

## Etiologi
Internal  derangement didefinisikan  sebagai  suatu keadaan yaitu terjadi pergeseran diskus dari hubung- an  fungsional  yang  normal  terhadap  kondilus mandibular  dan  sisi  artikulasi  dari  tulang  temporal. Penelitian  menunjukkan  bahwa  pergeseran  diskus yang terjadi pada pasien dengan keluhan sakit sendi memiliki  prevalensi  sebesar  77-94%.  Insidens  per- geseran  diskus  yang  disertai  sakit  pada  sendi  ber- puncak  selama  usia puber  mempunyai risiko 4  kali lebih besar dibandingkan pada orang tua. 5,9,10
Sebanyak  25%  pasien  yang  mengalami internal derangement melaporkan  bahwa  mereka  memiliki riwayat trauma pada mandibula sebelum munculnya tanda-tanda  klinis,  sedangkan  43%  pasien  dengan gejala  yang  terkait dengan  kelainan  sendi  temporo- mandibular melaporkan adanya riwayat cedera pada
kepala  atau  leher.  Etiologi  utama  yang  menyebab- kan  terjadinya internal  derangement adalah trauma baik makro maupun mikrotrauma. 1,5

## Jenis Internal Derangement
1. Disc Displacement dengan Reduksi
Jika  lamina  retrodiskal  inferior  dan  ligamen  ko- lateral mengalami elongasi, diskus akan mengalami perpindahan posisi lebih ke anterior oleh otot pteri- goid  lateralis  superior.  Jika  tarikan  ke  anterior  ini konstan,  akan  terjadi  penipisan  zona  posterior  dari diskus yang memungkinkan diskus bergeser posisi- nya  lebih  ke  anterior.  Pada  saat  menutup  mulut, kondilus akan berada lebih posterior dari diskus dan saat  membuka  mulut  maka  akan  terjadi  gerakan translasi  yang  abnormal  sehingga  menimbulkan bunyi  klik  pada  saat  membuka  mulut  saja  ( single click )  maupun  pada  saat  membuka  dan  menutup mulut ( resiprocal clicking ). 1,8,10
2. Disc Displacement Tanpa Reduksi
Akibat  elongasi  ligamen  dan  hilangnya  elastisitas lamina  retrodiskal  superior  akan  menyebabkan maka akan menyebabkan diskus kembali ke tempat- nya  menjadi  lebih  sulit.  Karena  diskus  tidak  me- ngalami  reduksi  maka  pergerakan  kondilus  ke anterior akan menekan diskus untuk berada di depan kondilus.  Dalam  keadaan  ini  kondilus  tidak  dapat melewati  zona  posterior  yang  tebal  sehingga  ter- kunci  pada  posisinya  tersebut  dan  kondisi  ini  di- namakan closed lock . Batas pembukaan mulut pada keadaan  ini  berkisar  antara  25-30  mm  dan  terjadi defleksi pada sisi sendi yang terlibat. 1,8,10

## PENATALAKSANAAN INTERNAL DERANGEMENT
Dalam mengoreksi internal derangement , penata- laksanaannya  dapat  dilakukan  secara  konservatif, bedah  maupun  teknik  yang  belakangan  ini  cukup berkembang yaitu bedah minimal invasif.

## 1. Penatalaksanaan Konservatif
Terapi  secara  konservatif  yang  dapat  dilakukan dalam menangani disc displacement dengan reduksi adalah  berupa  terapi  fisik,  manipulasi,  obat-obatan dan mekanis. Literatur menunjukkan bahwa m 0 93
f n
penanganan bedah dari 74-85%. 1,4

## 2.  Penatalaksanaan Bedah
Dalam  menangani disc  displacement dengan  re- duksi,  beberapa  prosedur  bedah  yang  dapat  di- lakukan antara lain diskectomy , penggantian diskus, meniscectomy dan disk  plication .  Sedangkan  untuk menangani disc  displacement tanpa  reduksi,  pro- sedur  bedah  yang  dapat  dilakukan  adalah  reposisi diskus, kondilektomi dan kondilotomi.

## 3. Penatalaksanaan Bedah Minimal Invasif
Penggunaan  teknik  bedah  minimal  invasif  ini  di- mulai pada tahun 1975 ketika Ohnishi pertama kali- nya  memasukkan  artroskop  ke  dalam  sendi  dan mempelajarinya. 4,11

## a. Teknik Artroskopi
Kriteria yang dapat membantu dalam menentukan indikasi tindakan artroskopi adalah kombinasi antara klasifikasi  yang  dilakukan  Wilkes  mengenai  tahap- tahap  pada internal  derangement dan  gambaran artroskopi tentang internal  derangement oleh Bronstein  dan  Merrill.  Hasil  yang  diperoleh  me- nunjukkan  bahwa  teknik  artroskopi  efektif  apabila internal derangement terjadi pada  tahap  I-II.  Selain itu  teknik  ini  juga  dapat  digunakan  pada  kasus closed lock kronis. 4,9,10
Kontraindikasi  tindakan  arthroskopi antara  lain: ketidakstabilan  kesehatan  umum,  infeksi  kulit  dan telinga, ankilosis fibrous yang parah dan risiko ber- kaitan dnegan tumor ganas. 4
Peralatan  dan  hal-hal  penting  dalam  prosedur  ar- troskopi antara lain:.
1. Peralatan video monitor 4
2. Sistem irigasi 4,9,10
3. Artroskop 4,11
4. Lapangan pandang dan sudut dari arthroskop 4
5. Instrumen berupa kanula, trokar, obturator, ele- vator 4,11
6. Instrumen  khusus  seperti hooked  probe , gra- sping dan  forsep  untuk  memotong  atau  biopsi, gunting dan pisau penarik ( retrogade ). 4
7. Penggunaan laser holmium:YAG (HO:YAG) ter- bukti  efektif  pada  sendi  temporomandibular untuk  hiperplasia  sinovial  dan  vaskular  serta untuk membuang jaringan fibrosis. 4,11
8. Anastesi  dan  pertimbangan  medikasi.  Dalam prosedur artroskopi biasanya dilakukan anastesi umum  melalui  intubasi  nasal  endotrakeal.  Be- berapa medikamen yang dapat diberikan antara lain relaksan otot, metilprednisolon diinjeksikan
125  mg  pada  orang  dewasa  dan  40  mg  pada anak-anak  serta  antibiotik  sefalosporin  sebagai profilaksis. 4,12
Dalam  semua  prosedur  artroskopi  ada  beberapa hal yang secara teknik yang harus diperhatikan yaitu sendi harus tetap dalam keadaan distensi, kulit harus dipunksi  dengantrokar  tajam,  semuaprosedur  inter artikular  harus dilakukan dengan  hati-hati, diusaha- kan  untuk  mempertahankan  sinovium  yang  sehat sebanyak mungkin, rongga  sendi ahrus dijaga  tetap lapang selama instrumentasi. 4,11

## Tahapan Kerja Artroskopi

## a. Penanganan Pra Operasi
Pasien  diberi  kortikosteroid  intravena  kemudian dilanjutkan dengan  anastesi  umum melalui  intubasi nasal.  Beri  tanda  pada  kulit  terlebih  dahulu  dengan membuat  3  titik  dari  aspek  posterior  midtragus  ke kantus lateral mata. 4,12
Selanjutnya, jarum 1,5 inci 20 gauge dengan bevel pendek dimasukkan ke aspek posterior dari kompar- temen  atas.  Larutan  ringer  laktat/heparin  2000  IU dimasukkan  melalui  siringe  untuk  distensi  sendi. Kemudian  jarum  18  gauge  dengan  bevel  pendek diletakkan  pada  aspek  anterior  dari  kompartemen atas. Jarum 20 gauge, kemudian dicabut. 4
Gambar 1. Tanda anatomis punksi pada sendi temporomandibular 12
Gambar 2.  Distensi sendi temporoman- dibular 12

## b. Prosedur Operasi
Pendekatan yang biasa dilakukan adalah pendekat- an  superior  posterolateral.  Pada  aspek  inferior  dari fosa  temporomandibularis,  trokar  dimasukkan  dan diarahkan  ke  anterosuperior  melalui  lekukan  pos- terior eminensia. 4,12
Kulit diinsisi sepanjang  0,75-1 cm dengan scalpel tajam.  Trokar  tajam  ditempatkan  ke  dalam  kanula kemudian  digantikan  dengan  obturator.  Selanjut- nya,  artroskop dimasukkan  ke dalam  kanula meng- gantikan obturator. 4,12
Artroskopi  mencakup  dua  tindakan  yaitu  lisis adhesi dan lavage sendi. Kortikosteroid dan natrium hialuronat  juga  diinjeksikan  ke  dalam  sendi  untuk mengurangi  inflamasi  dan  meningkatkan  lubrikasi. Tahap  terakhir  adalah  melakukan  penjahitan  pada kulit yang diinsisi. 11
Gambar 3.  Penatalaksanaan artroskopi 12

## c. Penanganan Pasca Operasi
Setelah  tindakanartroskopi,  dilakukan  pemeriksa- an  otoskopi,  penggunaan  alat  splint  ( anterior  posi- tioning  appliance )  dan  kepala  harus  tetap  dalam keadaan elevasi pada 12-24 jam. Medikasi dapat be- rupa  NSAIDs,  relaksan  otot  sefalosporin  oral  dan suspensi kortisporin otis. Pasien juga perlu melaku- kan latihan fisik pada rahang. 4
Beberapa  komplikasi  yang  dapat  terjadi  pasca tindakan  artroskopi  yaitu  ekstravasasi  akibat  ter- tinggalnya  cairan  irigasi  dalam  sendi,  cedera persyarafan,  vaskular,  iatrogenik  dan  komplikasi otologik. 2,12

## b. Teknik Artrosentesis
Teknik artrosentesis dapat dilakukan dengan anas- tesi  lokal.  Tahapan  kerja  pada  artrosentesis  sama dengan arthroskopi  tetapi  tanpa  menggunakan sco- pe .  Sekalipun  sangat  jarang  terjadi,  beberapa  kom- plikasi  yang  pernah  dilaporkan  adalah  berupa  pen-
darahan,  reaksi  alergi  dan  meningkatnya  rasa sakit. 4,9,13
Secara umum, indikasi dilakukannya artrosentesis antara  lain  terbatasnya  pembukaan  mulut  baik  akut maupun kronis, sakit kronis dengan jarak pembuka- an  yang  baik  dan  pergeseran  diskus  ke  anterior dengan reduksi, osteoartritis degeneratif dan kondisi open  lock . 12 Sedangkan  kontraindikasi teknik  artro- sentesis  antara  lain  pasien  yang  sukses  menjalani perawatan konservatif, pasien ankilosis tulang mau- pun jaringan fibrous dan sakit di luar kapsul. 4

## PEMBAHASAN
Internal  derangement merupakan  kelainan  sendi temporomandibular yang paling umum dialami oleh masyarakat.  Penatalaksanaan internal  derangement tersebut  terdiri  atas  penatalaksanaan  secara  konser- vatif, bedah dan bedah minimal invasif.
Teknik  bedah  minimal  invasif  dilakukan  pada pasien  yang  tidak  memberikan  respons  pada  pe- rawatan  secara  konservatif  dan  farmakologis,  ri- sikonya  minimal  karena  tidak  membutuhkan  pe- mulihan  jangka  panjang  sebagaimana  yang  terjadi pada  teknik  bedah.  Ada  2  jenis  teknik  bedah  mi- nimal invasif yaitu artroskopi dan artrosentesis. Per- bedaan  yang  mendasar  pada  kedua  tindakan  ini adalah artroskopi mencakup dua tindakan yaitu lisis dan lavage sedangkan dalam prosedur  artrosentesis hanya dilakukan lavage tanpa menggunakan scope . Tujuan  tindakan  artroskopi  adalah  untuk  menge- liminasi  hambatan  pada  diskus  dan  kapsul  lateral, membersihkan debris halus yang berasal dari rusak- nya  permukaan  artikulasi,  mengirigasi  sendi  dari enzim dan prostaglandin dan menstimulasi sifat me- lumasi yang normal dari membran sinovial. Sedang- kan tujuan utama tindakan artrosentesis membersih- kan  sendi  dari  debris  jaringan,  darah  dan  mediator radang yang diyakini merupakan produk sampingan yang dihasilkan inflamasi artikulasi.
Kesimpulan, teknik bedah minimal invasif terbukti cukup  efektif  dalam  menangani  kasus internal  de- rangement. Teknik  ini  mampu  mengurangi  rasa sakit dan meningkatkan fungsi sendi sehingga dapat dijadikan  terapi  pilihan  dimana  risikonya  minimal dan pemulihannya relatif cepat.

## Daftar Pustaka
1. Okeson  JP.  Management  of  temporomandibular disorders  and  occlusion.  Missouri:  Mosby  Elsevier, 2008: 140-56, 164-96, 312-5, 405-20, 480-6.
2. Miloro  M.  Peterson’s  principles  of  oral  and maxillofacial  surgery.  Ontario:  BC  Decker,  2004: 933-42, 949-59, 963-80, 998-1010.
3. Avery  KJ,  Chiego  DJ.  Essentials of  oral  histology and  embryology.  Missouri:  Mosby  Elsevier,  2006: 167-175.
4. Coulthard P, Horner  K, Sloan  P, Theaker ED. Oral and  maxillofacial  surgery,  radiology,  pathology  and oral medicine. London, Churchill Livingstone, 2003: 229-35.
5. Manfredini D. Etiopathogenesis of disc displacement of  the  temporomandibular  joint:  A  review  of  the mechanisms. Indian J Dent Res 2009; 20(2): 212-8.
6. Psutka  JD.  Surgical  reconstruction  of  the  temporo- mandibular joint. Ontario Dentist 2007: 22-31.
7. Roda  RP,  Bagan  JV,  Fernandez  JMD,  Bazan  SH, Soriano  YJ.  Review  of  temporomandibular  joint pathology.  Part  I:  Classification,  epidemiology  and risk factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12: 292-8.
8. Costa  ALF,  D’Abreu  A,  Cendes  F.  Temporo- mandibular  joint  internal  derangement:  association with  headache,  joint   effusion,  bruxism,  and   joint pain.  Revista    Romana    De    Stomatologie   2008;
LIV(3): 193-7.
9. Barkin  S,  Weinberg  S.  Internal  derangement  of  the temporomandibular  joint:  The  role  of  arthroscopic surgery  and  arthrocentesis.  J  Canadian  DentAssoc 2000; 66(4): 199-203.
10. Byun  ES,  Ahn  SJ,  Kim  TW.  Relationship  between internal derangement of the temporomandibular joint and dentofacial morphology in women with anterior open bite. American J Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2005; 128 (1): 87-9.
11. Wolf J, Weiss A, Dym H. Technological advances in minimally  invasive  TMJ  surgery.  Dent  Clin  N  Am 2011; 55(3): 635-40.
12. Leibur  E,  Jagur  O,  Oras  UV.  Temporomandibular Joint  Arthroscopy.<  http://www.  intechopen.  com/ source/pdfs/25021/InTech-Temporomandibular  join- tarthros copy.pdf> (14 November 2011).
13. Tanaka E, Detamore MS, Mercuri LG. Degenerative disorders  of  the  temporomandibular  joint:etiology, diagnosis  and  treatment.  J  Dent  Res  2008;  87(4): 296-307.