## Kakeksia Kardiak: Implikasi Klinis, Prevensi, dan Tatalaksana
Sidhi Laksono 1,2* , Reynaldo Halomoan 3
1 Kepala Laboratorium Katerisasi Kardiak, Departemen Kardiologi dan Vaskular, RSUD Pasar Rebo, Jakarta Timur
2 Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Prof. DR. Hamka, Tangerang, Indonesia
3 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia. sidhilaksono@uhamka.ac.id*

## ABSTRACT
Patients  with  cardiovascular  diseases  such  as  chronic  heart  failure  may  develop cardiac  cachexia.  This  occurs  due  to  various  mechanisms  associated  with  pathological processes in the heart. The incidence of cardiac cachexia is also a marker of poor prognosis in  patients.  This  condition  is  characterized  by  weight  loss  in  patients  and  a  decrease  in muscle mass. We conducted a manual search method to find the topic-related article. A total of 30 relevant works of literature were studied. We aimed to understand the role of cardiac cachexia on the physiological function and its proper management. From our study, it was found that systemic inflammation had a role in the development of cardiac cachexia. The presence of  cardiac cachexia is associated with the disruption in several systems such as cardiovascular, gastrointestinal, and also the immune system. Strategies for prevention and appropriate management will reduce the incidence of this event. The treatment given can be pharmacological  and  non-pharmacological.  In  conclusion,  cardiac  cachexia  impairs  the functional  capacity  of  the  patient.  Proper  management  can  reduce    the  mortality  and morbidity in patients with cardiac cachexia.
Keywords: Cardiac cachexia, physiological function, preventive and management

## PENDAHULUAN
Kakeksia kardiak merupakan salah satu  komplikasi  yang  dapat  dialami  oleh pasien  dengan  penyakit  kardiovaskular seperti  gagal  jantung  kronis.  Kejadian kakeksia kardiak dikaitkan dengan prognosis  yang  kurang  baik  pada  pasien terlepas dari fungsi sistolik serta kapasitas fungsional. Kakeksia kardiak dialami oleh sebanyak  8-42%  pasien  pada  beberapa studi  tentang  gagal  jantung  dan  tingkat
mortalitas  tahunan  pada  pasien  dengan kakeksia kardiak dapat mencapai 20-30% (von  Haehling  and  Anker,  2010;  Von Haehling  and  Anker,  2015).  Kakeksia kardiak ditandai dengan adanya penurunan berat badan pada pasien.
Perkembangan  kakeksia  kardiak dihubungkan  dengan  proses  remodeling pada  jantung.  Gangguan  pada  fungsi  dan struktur  jantung  akan  memicu  terjadinya remodeling melalui aktivasi proses
http://jurnal.unimus.ac.id
inflamasi (Riehle and Bauersachs, 2019). Keadaan  inflamasi  kronis  hadir  dan berkaitan  dengan  malnutrisi  pada  pasien karena  adanya  gangguan  absorbs  nutrien sehingga  mengganggu  status  nutrisi pasien.  Kakeksia  kardiak  menjadi  hal yang  penting  untuk  diperhatikan  karena dapat  mengurangi  tingkat  kesintasan pasien terlepas dari usia, derajat keparahan gagal jantung, ejeksi fraksi, dan kemampuan fisik (Rossignol et al., 2015). Artikel  ini  bertujuan  untuk  memahami kakeksia  kardiak  mulai  dari  definisi, mekanisme,  implikasi  klinis,  hingga strategi manajemen. Hal ini akan membantu  klinisi  dalam  memberikan pelayanan yang baik pada pasien kakeksia kardiak.

## DEFINISI
Secara umum,kakeksia merupakan penurunan berat badan > 5% tanpa edema dan tidak disengaja dalam kurun waktu 12 bulan terakhir (atau indeks massa tubuh < 20 kg/m 2 ) pada seseorang dengan penyakit kronik  dan  terdapat  setidaknya  3  kriteria klinis  atau  laboratorium  seperti  adanya penurunan  kekuatan  otot,  kelelahan, anoreksia, infeks massa bebas lemak yang rendah, dan adanya peningkatan penanda inflamasi (interleukin-6, C-reactive protein), anemia, dan serum albumin yang rendah  (Evans  et  al.,  2008). Pada  sistem
kardiovaskular,  proses  patologis  yang berkaitan  dengan  terjadinya  inflamasi dapat  menyebabkan  terjadinya  kakeksia. Sedikit  berbeda  dalam  hal  durasi  dengan definisi kakeksia secara umum, Pocock et al.  mendefinisikan  kakeksia  kardiak sebagai penurunan berat badan >5 % tanpa adanya edema dan tidak disengaja selama periode  ≥  6  bulan  (Pocock  et  al.,  2008). Kakeksia kardiak tidak hanya mempengaruhi  massa  bebas  lemak, namun  juga  mempengaruhi  massa  tulang dan  massa  lemak  (Anker,  Steinborn, Strassburg, 2004)

## MEKANISME KAKEKSIA KARDIAK
Proses terjadinya kakeksia kardiak merupakan sebuah proses yang kompleks. Beberapa  mekanisme  terkait  dengan perkembangan  terjadinya  keadaan  ini (Freeman, 2009)

## Peningkatan kebutuhan energi
Pasien  dengan  gagal  jantung kronik  memiliki  kebutuhan  energi  yang tinggi terkait adanya inflamasi, takikardia, aktivasi  simpatetik,  dan  peningkatan usaha  napas.  Gagal  jantung  kronik merupakan  sebuah  proses  katabolikdan ketidakseimbangan dengan proses anabolic berperan dalam mekanisme ini.

## Penurunan absorpsi nutrisi
Gangguan penyerapan nutrisi disebabkan  karena  adanya  peningkatan kolagen  dan  penebalan  dinding  usus sehingga  meperpanjang  jarak  antara dinding kapiler dengan membrane enterosit  sehingga  mengganggu  perfusi dan  absorpsi,  Selain  itu,  hal-hal  tersebut dapat menyebabkan translokasi endotoksin  dari  usus  melalui  mukosa  ke sistemik  sehingga  dapat  menyebabkan inflamasi  sistemik. (Arutyunov  et  al., 2008; Sundaram and Fang, 2016).

## Penurunan asupan energi
Penurunan  asupan  ini  berkaitan dengan  sistem  neurohormonal  yang berkaitan  dengan  faktor  neurohormonal. Ghrelin  adalah  salah  satu  faktor  yang berperan  dalam  proses  asupan  makanan. Pada keadaan kakeksia, terdapat perubahan  pada  hormon  yang  mengatur napsu  makan.  Ghrelin  yang  meningkat akan meningkatkan napsu makan, namun terdapat  peningkatan  dari  hormon  yang mengatur  rasa  kenyang  seperti  insulin sehingga terjadi ketidakseimbangan hormonal  (Laviano  et  al.,  2008).  Pada pasien  gagal  jantung kronik,  peningkatan kadar  ghrelin  yang  diikuti  dengan penurunan asupan makanan dapat menyebabkan  resistensi  ghrelin.  Hal  ini
juga  berkontribusi  dengan  terjadinya kakeksia (Lund et al., 2009).

## Aktivasi inflamasi
Translokasi endotoksin yang menyebabkan  inflamasi  sistemik  akan meningkatkan aktivasi sitokin proinflamasi. TNF-α dan IL-1 merupakan faktor  yang  terlibat  dalam  terjadinya kakeksia karena menyebabkan  anoreksia, peningkatan  metabolisme,  meningkatkan laju penurunan massa tubuh tanpa lemak, dan  menurunkan  regenerasi  sel  otot (Freeman, 2009; Moresi et al., 2008)

## IMPLIKASI KLINIS
Kakeksia kardiak akan menyebabkan pasien mengalami beberapa gangguan  pada  tubuh  terkait  penurunan berat  badan  dan  adanya  inflamasi.  Pada kondisi  ini,  pasien  akan  mengalami pengurangan  jaringan  pada  lemak,  dan massa  yang  bebas  lemak  ( lean  tissue) . Ketidakseimbangan sintesis dan degradasi massa otot skeletal juga akan menyebabkan  atrofi  otot  sehingga  terjadi penurunan  kekuatan  pada  pasien  dan mengganggu  aktivitas  (Damatto  et  al., 2013; Martinez et al., 2010).
Kakeksia kardiak dapat menurunkan  fungsi  sistem  imun.  Hal  ini dapat berkaitan dengan peningkatan risiko infeksi pada pasien dengan gagal jantung. Protein dan energi yang tidak terdistribusi
dengan  cukup  juga  akan  mengganggu kemampuan tubuh dalam menjaga fungsi pertahanan  (Rahman  et  al.,  2016). Penurunan  berat  badan  sendiri  tanpa disertai  inflamasi  berhubungan  dengan penurunan  fungsi  organ  seperti  organ kardiovaskular,  gastrointestinal,  anemia, perubahan fungsi respirasi, penurunan laju penyembuhan  pada  jaringan.  Gangguan sistem  pernapasan  dikaitkan  dengan peningkatan katabolisme sehingga kekuatan otot respiratorius akan berkurang.
Kongesti usus dihubungkan dengan kejadian kakeksia kardiak. Hal ini akan  menyebabkan  terjadinya  translokasi bakteri intestinal dan aktivasi sistem imun. Lipopolisakarida, yang merupakan endotoksin bakterial, akan memicu ekspresi dari sitokin pro-inflamasi seperti faktor nekrosis tumor-α (TNF-α)
(Valentova et al., 2016).
Anemia defisiensi besi merupakan salah  satu  jenis  anemia  yang  sering muncul pada pasien gagal jantung dengan prevalensi  mencapai  44%  tergantung derajat  keparahan  kasus.  Defisiensi  besi dapat menyebabkan dilatasi ventrikel kiri, memicu terjadinya perubahan mitokondrial dan struktural pada jantung,
mengganggu
fungsi jantung,
menyebabkan trombositosis, dan stimulasi
sistem  saraf  simpatis  (Arora  and  Ghali, 2014; Habedank et al., 2013; Okoshi et al., 2014).

## PREVENSI dan TATALAKSANA
Penatalaksanaan  pada  kakeksia kardiak  bersifat  multifaktorial.  Strategi tatalaksana  bertujuan  untuk  memenuhi kebutuhan  nutrisi  pasien,  mengurangi translokasi bakteri usus, menambah napsu makan,  dan  mengobati  anemia  defisiensi besi.    Tatalaksana  yang  diberikan  pada pasien  meliputi  aspek  farmakologis  dan non-farmakologis.

## Pemberian nutrisi
Pemberian nutrisi diberikan dengan tujuan untuk menjaga berat badan pada tingkat dalam atau sedikit di bawah rentang  normal.  Jumlah  kalori  harian direkomendasikan  berkisar  pada  rentang 31.8 –  35  kkal/kgBB/hari  untuk meningkatkan  massa  tanpa  lemak  pada pasien gagal jantung. Tata cara pemberian nutrisi dilakukan secara perlahan dimulai dengan  porsi  kecil  dan  kemudian ditingkatkan hingga mencapai berat badan yang diinginkan.  Pemberian nutrisi tidak boleh berlebihan karena akan meningkatkan  katekolamin  dan  kadar insulin dalam plasma, sehingga menyebabkan  stress  fisiologis  (Okoshi  et al., 2017).
Studi  oleh  Pinho  et  al  membahas rekomendasi  asupan  energi  untuk  pasien dengan  kakeksia  kardiak.  Asupan  energi untuk pasien dapat diberikan sebanyak 30- 40 kalori/kgBB/hari. Asupan energi terdiri dari  karbohidrat  sebesar  50-55%  dari kebutuhan kalori total, lemak sebesar 30- 35%, dan kebutuhan protein sebanyak 1.5- 2 gram/kgBB/hari (Pinho and da Silveira, 2014). Pola  hidup  dan  diet  yang  memicu inflamasi seperti gula, lemak jenuh, lemak trans (margarin), alkohol, dan rokok harus dihindari.  Konsumsi  sodium  juga  perlu dikurangi. Sodium dapat diberikan sekitar 0.5-2 gram/hari (Okoshi et al., 2017).
Diet  yang  bersifat  anti-inflamasi seperti  suplemen  minyak  ikan,  ikan, zaitun, buah, sayuran, suplemen antioksidan  (vitamin  B,  C,  D,  dan  E), suplementasi  zink,  magnesium,  zat  besi, makanan  tinggi  protein,  dan  olahraga teratur  dapat  dianjurkan  pada  pasien. Belum  ada  rekomendasi  dosis  pemberian suplemen  vitamin  dan  mineral.  Namun, pemberiannya berkaitan dengan perbaikan fungsi  ejeksi  ventrikel  kiri  dan  kualitas hidup pasien. (Krim et al., 2013; Rozentryt et al., 2010). Suplementasi omega 3 dapat diberikan  karena  dapat  mengurangi  efek inflamasi  dan  mortalitas  pada  pasien (Nodari et al., 2011). Pada sebuah uji coba terkontrol  placebo,  secara  acak,  dan
tersamar  ganda,  pemberian  omega  3 sebanyak  1  gram  mengurangi  mortalitas sebesar 9% (Romagna, 2008).

## Olahraga
Olahraga  merupakan  salah  satu terapi  non-farmakologis  untuk  mencegah penurunan  massa  otot  dan  remodeling kardiak.  Melalui  olahraga,  akan  terjadi penurunan  stress  oksidatif,  penurunan ekspresi  sitokin  proinflamasi  pada  otot skeletal, peningkatan kapasitas fungsional, serta perbaikan fungsi ventrikel pada kegiatan aerobic  (Alves et al., 2015; Negrao et al., 2015).

## Terapi Farmakologis
Pemberian  terapi  farmakologis bervariasi dan disesuaikan dengan mekanisme terjadinya kakeksia. Beberapa obat  masih  dalam  pengujian  sehingga belum  dapat  diberikan  pada  pasien. Pemberian  stimulan  untuk  napsu  makan seperti  megestrol  asetat  dapat  diberikan pada kondisi kakeksia, namun penggunaannya  pada  kardiak  kakeksia masih  belum  disetujui.  Megestrol  dapat meningkatkan  massa  dan  kekuatan  otot skeletal.  Agen  stimulan  napsu  makan lainnya  adalah  kanabinoid  dan  ghrelin. Kanabinoid  bekerja  melalui  reseptor endorfin  dan  akan  menekan  sintesis prostaglandin. Ghrelin dapat meningkatkan  napsu  makan  dan  juga
http://jurnal.unimus.ac.id
memperbaiki fungsi ventrikel pada pasien (Loncar et al., 2016).
Inflamasi  adalah  salah  satu  faktor penting dalam terjadinya kakeksia kardiak. Pemberian agen imunomodulator dapat dipertimbangkan, antara lain seperti pentoksifilin, thalidomide, antagonis IL-1, N-asetilsistein, dan metotreksat.
Pemberian inhibitor miostatin, bortezomide,  inhibitor  lipopolisakarida, dan  penghambat  melanokortin  berperan dalam  meningkatkan  dan  menjaga  massa otot  pada  kardiak  kakeksia.  Namun, penggunaannya  sebagai  terapi  masih dalam  tahap  pengujian  (Okoshi  et  al., 2017).
Terapi  farmakologis  lain  adalah menggunakan  diuretik  untuk  mengurangi peningkatan kadar endotoksin pada pasien gagal  jantung  dengan  edema  perifer, metoklopramid untuk mengurangi terjadinya translokasi bakteri, serta inhibitor enzim pengkonversi angiotensin dan  penghambat  reseptor  angiotensin untuk  mencegah  degradasi  otot  karena angiotensin II berkaitan dengan peningkatan stress oksidatif dan pemecahan protein (Azhar and Wei, 2013; Krim et al., 2013).

## KESIMPULAN
Kakeksia  kardiak  menyebabkan berbagai gangguan pada sistem fisiologis
manusia  seperti  sistem  kardiovaskular, gastrointestinal, dan sistem imun. Hal ini akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas  pada  pasien.  Tatalaksana  yang tepat dimulai dengan memberikan asupan nutrisi  sesuai  dengan  kebutuhan  pasien dengan  kakeksia  kardiak.  Uji  terhadap agen farmakologis masih perlu dilakukan untuk menilai efikasi dan keamanan pada pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
Alves, C.R.R., da Cunha, T.F., da Paixão, N.A.,  Brum,  P.C.,  2015.  Aerobic exercise  training  as  therapy  for cardiac and cancer cachexia. Life Sci. 125, 9–14.
Anker,  S.,  Steinborn,  W.,  Strassburg,  S., 2004.  Cardiac  cachexia.  Ann.  Med. 36, 518–529.
Arora,  N.P.,  Ghali,  J.K.,  2014.  Anemia and  iron  deficiency  in  heart  failure. Heart Fail. Clin. 10, 281–294.
Arutyunov,  G.P.,  Kostyukevich,  O.I.,
Serov,  R.A.,  Rylova,  N.  V,  Bylova, N.A.,  2008.  Collagen  accumulation and dysfunctional mucosal barrier of the  small  intestine  in  patients  with chronic heart failure.  Int. J. Cardiol. 125, 240–245.
Azhar,  G.,  Wei,  J.Y.,  2013.  New approaches to treating cardiac cachexia  in  the  older  patient.  Curr. Cardiovasc. Risk Rep. 7, 480–484.
Damatto,  R.L.,  Martinez,  P.F.,  Lima,
A.R.R.,  Cezar,  M.D.M.,  Campos,
D.H.S.,  Junior,  S.A.O.,  et  al,  2013. Heart failure-induced skeletal myopathy in spontaneously hypertensive rats. Int. J. Cardiol. 167, 698–703.
Evans,  W.J.,  Morley,  J.E.,  Argilés,  J.,
Bales, C., Baracos, V., Guttridge, D., et  al,  2008.  Cachexia:  a  new
http://jurnal.unimus.ac.id
definition. Clin. Nutr. 27, 793–799.
Freeman, L.M., 2009. The pathophysiology of cardiac cachexia. Curr. Opin. Support. Palliat. Care 3,
276–281.
Habedank,  D.,  Meyer,  F.J.,  Hetzer,  R.,
Anker,  S.D.,  Ewert,  R.,  2013.
Relation of  respiratory  muscle strength,  cachexia  and  survival  in severe  chronic  heart  failure.  J. Cachexia.  Sarcopenia  Muscle  4,
277–285.
Krim,  S.R.,  Campbell,  P.,  Lavie,  C.J.,
Ventura, H., 2013. Micronutrients in chronic  heart  failure.  Curr.  Heart Fail. Rep. 10, 46–53.
Laviano,  A.,  Inui,  A.,  Marks,  D.L., Meguid,  M.M.,  Pichard,  C.,  Rossi Fanelli, F.,et al, 2008. Neural control of  the  anorexia-cachexia  syndrome. Am. J. Physiol. Metab. 295, E1000– E1008.
Loncar,  G.,  Springer,  J.,  Anker,  M.,
Doehner,  W.,  Lainscak,  M.,  2016. Cardiac  cachexia:  hic  et  nunc.  J. Cachexia.  Sarcopenia  Muscle  7, 246–260.
Lund,  L.H.,  Williams,  J.J.,  Freda,  P.,
LaManca,  J.J.,  LeJemtel,  T.H., Mancini, D.M., 2009. Ghrelin resistance  occurs  in  severe  heart failure  and  resolves  after  heart transplantation. Eur. J. Heart Fail. 11,
789–794.
Martinez,  P.F.,  Okoshi,  K.,  Zornoff, L.A.M.,  Carvalho,  R.F.,  Junior, S.A.O.,  Lima,  A.R.R.,  et  al,  2010.
Chronic heart failure-induced skeletal  muscle  atrophy,  necrosis, and changes in myogenic regulatiory factors. Med. Sci. Monit. 16, BR374– BR383.
Moresi,  V.,  Pristerà,  A.,  Scicchitano, B.M.,  Molinaro,  M.,  Teodori,  L., Sassoon,  D.,  et  al,  2008.  Tumor necrosis  factor‐α  inhibition  of skeletal  muscle  regeneration  is mediated  by  a  caspase‐dependent
stem  cell  response.  Stem  Cells  26, 997–1008.
Negrao, C.E., Middlekauff, H.R., Gomes- Santos,  I.L.,  Antunes-Correa,  L.M., 2015. Effects of exercise training on neurovascular  control  and  skeletal myopathy  in  systolic  heart  failure. Am.  J.  Physiol.  Circ.  Physiol.  308, H792–H802.
Nodari,  S.,  Triggiani,  M.,  Campia,  U., Manerba,  A.,  Milesi,  G.,  Cesana, B.M.,  et  al,  2011.  Effects  of  n-3 polyunsaturated  fatty  acids  on  left ventricular  function  and  functional capacity  in  patients  with  dilated cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 57, 870–879.
Okoshi,  M.P.,  Capalbo,  R.V.,  Romeiro, F.G.,  Okoshi,  K.,  2017.  Cardiac cachexia: perspectives for prevention and  treatment.  Arq.  Bras.  Cardiol. 108, 74–80.
Okoshi,  M.P.,  Romeiro,  F.G.,  Martinez, P.F.,  Oliveira  Junior,  S.A.  de, Polegato,  B.F.,  Okoshi,  K.,  2014. Cardiac cachexia and muscle wasting: definition, physiopathology, and  clinical  consequences.  Res. Reports Clin. Cardiol. 319–326.
Pinho,  C.P.S.,  da  Silveira,  A.C.,  2014.
Nutritional aspects in heart failure. J Nutr Heal. Sci 1, 305.
Pocock,  S.J.,  McMurray,  J.J.  V,  Dobson,
J.,  Yusuf,  S.,  Granger,  C.B., Michelson, E.L., et al, 2008. Weight loss  and  mortality  risk  in  patients with  chronic  heart  failure  in  the candesartan in heart failure: assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)
programme. Eur. Heart J. 29, 2641– 2650.
Rahman,  A.,  Jafry,  S.,  Jeejeebhoy,  K.,
Nagpal,  A.D.,  Pisani,  B.,  Agarwala, R.,  2016.  Malnutrition  and  cachexia in  heart  failure.  J.  Parenter.  Enter. Nutr. 40, 475–486.
Riehle,  C.,  Bauersachs,  J.,  2019.  Key
http://jurnal.unimus.ac.id
inflammatory
mechanisms
underlying heart failure. Herz 44, 96–
106.
Romagna,  E.,  2008.  Effect  of  n-3
polyunsaturated fatty acids in patients  with  chronic  heart  failure (the  GISSI-HF  trial):  a  randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Rossignol,  P.,  Masson,  S.,  Barlera,  S., Girerd,  N.,  Castelnovo,  A.,  Zannad, F., et al, 2015. Loss in body weight is an independent prognostic factor for mortality  in  chronic  heart  failure: insights from the GISSI‐HF and Val‐ HeFT  trials.  Eur.  J.  Heart  Fail.  17, 424–433.
Rozentryt, P., von Haehling, S., Lainscak, M.,  Nowak,  J.U.,  Kalantar-Zadeh, K.,  Polonski,  L.,  et  al,  2010.  The effects of a high-caloric  protein-rich oral nutritional supplement in patients  with  chronic  heart  failure and cachexia on quality of life, body
composition, and inflammation markers: a randomized, double-blind pilot  study.  J.  Cachexia.  Sarcopenia Muscle 1, 35–42.
Sundaram, V., Fang, J.C., 2016. Gastrointestinal  and  liver  issues  in heart failure. Circulation 133, 1696– 1703.
Valentova, M., von Haehling, S., Bauditz,
J., Doehner, W., Ebner, N., Bekfani,
T.,et  al,  2016.  Intestinal  congestion and  right  ventricular  dysfunction:  a link with appetite loss, inflammation, and cachexia in chronic heart failure. Eur. Heart J. 37, 1684–1691. von  Haehling,  S.,  Anker,  S.D.,  2010.
Cachexia  as  a  major  underestimated and  unmet  medical  need:  facts  and numbers.
Von  Haehling,  S.,  Anker,  S.D.,  2015.
Treatment  of  cachexia:  an  overview of  recent  developments.  Int.  J. Cardiol. 184, 736–742.