## Literature Review :  Faktor-Faktor yang Memengaruhi Status Anemia Ibu Hamil
Pundra Dara Avindharin 1* , Diah Mulyawati Utari 2
1,2 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Depok, Indonesia
* Email: pundra_dara@yahoo.com

## Abstrak
Di Asia, prevalensi anemia pada ibu hamil yaitu sekitar 48.2% (2005) meningkat pada tahun 2010 sekitar 48% dan tahun  2016  sekitar  48.1%.  WHO  pun  telah  merekomendasikan  bahwa  pada  tahun  2025  target  pengurangan prevalensi  anemia  menjadi  50%  pada  wanita  dengan  usia  reproduktif.    Hal  ini  sejalan  dengan  target  SDGs (Sustainable Development Goals) 2030. Anemia memiliki dampak negatif bagi ibu hamil dan bayi, yaitu abortus plasenta,  preeklamsia,  Premature  Rupture  of  Membrane  (PROM),  Berat  Badan  Lahir  Rendah  (BBLR).  Hal  ini tentunya berhubungan peningkatan mortalitas dan morbiditas ibu hamil dan bayi di mana menjadi penyebab utama kedua  kematian  ibu  sekitar  12.8%  dari  kematian  ibu  karena  perdarahan  postpartum.  Metode  penelitian  yaitu literature  review  dengan  menggunakan  hasil-hasil  penelitian  yang  digunakan  sejak  tahun  2010-2021  mengenai faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  kejadian  anemia  ibu  hamil.  Tujuan  dari  penelitian  ini  yaitu  untuk menganalisis berbagai jurnal mengenai faktor-faktor yang memengaruhi status anemia ibu hamil. Berdasarkan hasil literature  review  mengenai  faktor-faktor  yang  memengaruhi  anemia  ibu  hamil  antara  lain  yaitu  umur,  usia kehamilan, frekuensi kehamilan/gravida, jumlah kelahiran/paritas, abortus, jarak kehamilan, dan status KEK. Saran dari  penelitian  yaitu  perlunya  peningkatan  edukasi  dan  kesadaran  akan  pentingnya  pencegahan  anemia  pada  ibu hamil dengan penguatan lintas program dan lintas sector.
Kata Kunci : anemia, ibu hamil, kehamilan

## Abstract
In Asia, the prevalence of anaemia in pregnant women is around 48.2% (2005) increased in 2010 to around 48% and in 2016 around 48.1%. WHO has also recommended that by 2025 the target is to reduce the prevalence of anaemia to  50%  in  women  of  reproductive  age.  This  aligns  with  the  2030 SDGs  (Sustainable  Development  Goals)  targets. Anaemia  harms  pregnant  women  and  babies,  namely  placental  abortion,  preeclampsia,  premature  rupture  of membranes (PROM), and low birth weight (LBW). This is of course related to increased mortality and morbidity of pregnant women and babies, the second leading cause of maternal death, around 12.8% of maternal deaths due to postpartum haemorrhage. The research method is a literature review using research results that have been used since 2010-2021 concerning factors related to the incidence of anaemia in pregnant women. This study aimed to analyze various journals regarding the factors that influence the anaemia status of pregnant women. Based on the results of a literature review regarding the factors that influence anaemia in pregnant women, including age, gestational age, frequency of pregnancies/gravidas, number of births/parity, abortion, the interval of pregnancies, and KEK status. Research suggests the need to increase education and awareness of the importance of preventing anaemia in pregnant women with cross- and cross-sector strengthening programs.
Keywords: anemia, pregnant mother, pregnancy

## ARTIKEL PENELITIAN
Pundra Dara Avindharin, Diah M.U

## Jurnal Ilmiah Kebidanan Indonesia

## Pendahuluan
Anemia  adalah  penurunan  konsentrasi hemoglobin  darah  akibat  defisiensi  zat  gizi mikro terutama zat besi yang paling sering terjadi secara  global  dengan  prevalensi  lebih  dari setengah  populasi  penduduk  di  dunia 1 .  Hal  ini terjadi karena tidak ada simpanan zat besi yang dapat  dimobilisasi  dan  terdapat  tanda-tanda gangguan  suplai  zat  besi  ke  jaringan,  termasuk eritron 2 .
Kehamilan  adalah  fase  kritis  yang menentukan proses pertumbuhan dan perkembangan anak di usia selanjutnya di mana gizi mempunyai peran penting. Selama kehamilan  terjadi  perubahan  fisiologis,  salah satunya yaitu volume darah. Hal ini menyebabkan terjadi peningkatan volume darah sebesar  50%  dan  massa  sel  darah  merah bertambah 20-30% 3 .
Zat  besi  merupakan  micronutrient  yang dibutuhkan selama kehamilan dalam pembuatan hemoglobin  untuk  meningkatkan  suplai  darah ibu  hamil.  Saat  usia  kehamilan  memasuki trimester akhir kebutuhan zat besi pun meningkat di  mana janin menyimpan cadangan  zat  besi di dalam tubuhnya yang akan digunakan oleh bayi pada 6 bulan pertama, karena ASI tidak bergitu kaya akan zat besi 3 .
Peningkatan volume darah selama kehamilan  diperlukan  untuk  melindungi  ibu hamil dari risiko hipotensi supine dan kehilangan darah  saat  persalinan,  serta  kebutuhan  yang meningkat untuk aliran darah ke rahim dan janin, sehingga  kebutuhan  zat  besi  meningkat  selama kehamilan 4 .  Secara  fisiologi,  volume  plasma darah  meningkat  25-80%  saat  memasuki  usia kehamilan trimester ke-2 dan ke-3 5 .
Pada  saat  kehamilan  terjadi  peningkatan kebutuhan zat besi yang mencapai 6-7 mg/hari. Peningkatan  kebutuhan  zat  besi  terjadi  2-3  kali lipat dan 10-20 kali lipat untuk asam folat. WHO dan
International
Nutritional Anemia Consultative  Group  and  the  United  Nations Children’s Fund merekomendasikan Kebutuhan zat  besi  selama  kehamilan  yaitu  sekitar  60 mg/hari dan 40 mg/hari untuk asam folat selama 6 bulan 4 . Sedangkan menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2019, penambahan kebutuhan zat besi untuk ibu hamil trimester ke- 2  dan  ke-3  yaitu  mencapai  9  mg/hari  dan  200 mcg/hari  untuk  asam  folat 6 .  Hal  ini  karena pertumbuhan  janin  meningkat  secara  stabil  dan sebagian  besar  zat  besi  terakumulasi  selama trimester  ketiga 7 .  Oleh  karena  itu  diperlukan suplementasi  zat  besi  selama  kehamilan  untuk mencegah  risiko  yang  ditimbulkan  akibat defisiensi zat besi selama kehamilan 4 .
Absorbsi  zat  besi  dipengaruhi  oleh beberapa  faktor  seperti  jumlah  zat  besi  yang dikonsumsi,  bioavaibilitas,  dan  kebutuhan fisiologis.  Absorbsi  zat  besi  yang  berasal  dari hewani ( heme )  mempunyai  2-3  kali  lebih  besar dibandingkan  yang  berasal  dari  nabati  ( non- heme ). Sumber hewani mengandung komponen organic (termasuk peptide) yang dapat membantu absorbs zat besi dengan bioavaibilitas rendah  yang  berasal  dari  non-heme.  Asam askorbat  dalam  hal  ini  dapat  membantu penyerapan  besi  non-heme,  namun  harus diperhatikan juga dari kuantitas vitamin C dalam makanan tersebut. Untuk meningkatkan bioavaibilitas  dalam  besi  non-heme  biasanya dilakukan  fermentasi  pada  sereal  dan  polong- polongan, karena terdapat kandungan pitat yang dapat menghambat penyerapan zat besi 4 .
Pencegahan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan  dengan  pemberian  edukasi  gizi antenatal  care .  Selain  itu  juga  dapat  dilakukan dengan  perencanaan  keluarga  dan  mengontrol jarak kehamilan 4 .
Klasifikasi  anemia  diukur  berdasarkan konsentrasi hemoglobin yaitu di bawah 7.0 g/dL ( severe ),  7.0-9.9  g/dL  ( moderate ),  dan  10.0-11 g/dL  ( mild ).  Sedangkan  menurut Centers Disease  Control  and  Prevention ,  anemia kehamilan  terjadi  apabila  hemoglobin  <11  g/dl (trimester 1 dan 2) dan <10.5 g/dl (trimester 3) (Gebre  and  Mulugeta,  2015).  Pendapat  lain mengatakan  bahwa  anemia  yang  terjadi  saat kehamilan  apabila  kadar  hemoglobin  <12  g/dL dan untuk pra-anemia yaitu <11 g/dL 8 . Hal ini karena disproporsi ekpansi volume darah antara plasma  dan  eritrosit  paling  besar  terjadi  saat trimester ke-2 4 . Sedangkan pada trimester ke-3, volume  darah  antara  plasma  dan  eritrosit meningkat  secara  konstan.  Sehingga  kelahiran cukup  bulan  memiliki  risiko  anemia  yang relative rendah, namun pada kelahiran premature (<37  minggu  kehamilan)  mempunya  risiko relative  tinggi  mengalami  anemia  karena  pada tahun ini ibu menglamai fase hemodilusi 9 .
Gejala ringan yang terjadi pada ibu hamil biasanya  asymptomatic  dan  biasanya  terdeteksi hanya ketika melakukan pengecekan hemoglobin  rutin  prenatal.  Sedangkan  untuk anemia sedang dan berat biasanya timbul gejala seperti kelelahan, lemas, pusing, dan mengantuk 10 .  Selain  itu  juga  menyebabkan  letih,  lesu, pingsan,  jantung  berdebar,  gejala  gagal  jantung kongestif,  kaki  bengkak,  mual  dan  muntah. Dalam  kasus  yang  parah  disertai  dengan defisiensi  vitamin  A  akan  menyebabkan kebutaan 4 .
Diperkirakan Prevalensi anemia ibu hamil
Vol. 12. No.3, September 2023
Literature Review:  Faktor-Faktor yang Memengaruhi Status Anemia Ibu Hamil
di  dunia  yaitu  sekitar  41.8% 11 dan  mayoritas (sekitar 50%) disebabkan oleh anemia defisiensi zat  besi 4 .  Di  negara  berkembang,  termasuk Indonesia  penyebab  anemia  saat  kehamilan karena  multifactor,  termasuk  defisiensi  gizi seperti  zat  besi,  folat,  dan  vitamin  B12  serta penyakit  yang  disebabkan oleh  parasite  (seperti malaria  dan  kecacingan),  dan  genetik.  Sekitar 75%  kejadian  anemia  tersebut  disebabkan  oleh defisiensi zat besi 1 .
Di Asia, prevalensi anemia pada ibu hamil yaitu  sekitar  48.2%  (2005) 12 .  Pada  tahun  2010 sekitar  48%  dan  tahun  2016  sekitar  48.1% 13 . Avancouver  stnemia  menjadi  penyebab  utama kedua kematian ibu sekitar 12.8% dari kematian ibu karena perdarahan postpartum 10 . Prevalensi anemia pada ibu hamil di Indoensia pada tahun 2016 yaitu sekitar 42% 14 dan tahun 2018 yaitu sekitar 48.9%
15
WHO pun telah merekomendasikan  bahwa  pada  tahun  2025 target  pengurangan  prevalensi  anemia  menjadi 50% pada wanita dengan usia reproduktif.  Hal ini  sejalan  dengan  target  SDGs  ( Supada stainable Development Goals ) 2030 16 .
Anemia  yang  terjadi  saat  kehamilan menjadi  penyebab  utama  morbiditas  dan mortalitas  ibu  hamil  dan  janin,  terutama  di negara  berkembang 10 .  Diperkerikan  anemia menjadi  penyebab  115.000  kematian  ibu  hamil dahasil  n  591.000  neonatus  secara  global  per tahun  dunia  (Gebre  and  Mulugeta,  2015). Anemia  juga  telah  menjadi  tantangan  terhadap public health di Asia Tenggara 16 .
Kematian  ibu  hamil  dengan  anemia disebabkan  oleh  tiga  hal.  Pertama,  akibat kehilangan darah berlebihan selama atau setelah melahirkan  sehingga  cadangan  hematologis menjadi rendah. Kedua, anemia berat menyebabkan resistensi menurun dan kerentanan infeksi meningkat. Ketiga, kadar hemoglobin <4 g/dL menyebabkan  gagal  jantung  dan  kematian setelah melahirkan atau setelahnya 10 .
Anemia  yang  telah  menjadi  masalah kesehatan  global memiliki dampak  negatif  bagi ibu  hamil  dan  bayi,  yaitu  abortus  plasenta, preeklamsia, Premature  Rupture  of  Membrane (PROM), Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 17 .
Hal ini berhubungan peningkatan mortalitas dan morbiditas ibu hamil dan bayi 18 .
Selama  kehamilan  ibu    yang  mengalami anemia  menyebabkan  sesak  nafas,  kelelahan, palpasi,  gangguan  tidur,  meningkatkan  risiko perdarahan  saat  persalinan,  preeklamsi,  dan sepsis 19 . Selain itu juga menyebabkan dampak jangka Panjang seperti gangguan perkembangan kognitif pada anak dan menurunkan produktivitas  saat  dewasa 1 .  Hal  ini  diperkuat
dengan peneltian meta-analisis yang menyebutkan  bahwa  anemia  dengan  kehamilan dini  berhubungan  signifikan  dengan  kelahiran premature  dan  Berat  Badan  Lahir  Rendah  pada bayi.  Pada  ibu  hamil  dengan severe anemia mempunyai hubungan signifikan dengan kejadian  preeklamsia  dan  eklamsia.  Di  Afrika, anemia  ibu  hamil  mempunyai  hubungan signfikan  dengan  kematian  bayi,  selain itu juga mempunyai hubungan signifikan dengan kematian postpartum dan pulmonary edema 10 .
Penyebab  anemia  yang  terjadi  di  negara dengan Low  and  Middle-Income  Countries (LMICs)  diklasifikan  menjadi  3,  yaitu  akibat defisiensi  gizi,  penyakit  infeksi,  dan  genetic. Penyebab paling sering terjadi adalah defisiensi gizi, terutama zat besi 16 .
Faktor  yang  memengaruhi  kejadian anemia ibu hamil yaitu rendahnya konsumsi zat besi,  kehilangan  darah  yang  akut,  riwayat mestruasi  yang  berat,  paritas  tinggi,  jarak kehamilan yang rendah, kurangnya pengetahuan gizi antenatal, dan multiple pregnancy , malabsorbsi  zat  besi  yang  disebabkan  oleh parasite  seperti  cacing  tambang  dan  malaria, rendahnya  asupan  makanan  yang  mempercepat penyerapan  zat  besi  seperti  asam  askorbat,  dan tingginya konsumsi makanan yang menghambat penyerapan  zat  besi  seperti  the,  kopi,  dan cokelat.  Selain  itu  juga  dipengaruhi  oleh defisiensi asam folat dan defisiensi micronutrient lainnya seperti vitamin A, B12, riboflavin, zink, dan Cu. Hal lain yang memengaruhi anemia ibu hamil  yaitu  riwayat  penyakit  kronis  seperti HIV/AIDS,  anemia  hemolitik,  thalassemia,  dan sickle cell disease 4 .
Faktor  lain  yang  memengaruhi  kejadian anemia  ibu  hamil,  yaitu  umur  kehamilan, pendidikan  ibu,  pendapatan  keluarga,  dan konsumsi Tablet Tambah Darah (TTD) 19 . Selain itu,  beberapa  peneltian  menyebutkan  bahwa prevalensi  ibu  hamil  dipengaruhi  kondisi perbedaan social ekonomi, gaya hidup, perilaku dalam  mencari  pelayanan  kesehatan,  dan perbedaan budaya 5 .
Berdasarkan  hal  tersebut,  maka  peneliti melakukan evaluasi terhadap penelitian- penelitian  sebelumnya  mengenai  faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian anemia pada ibu hamil.

## Metode
Penelitian ini menggunakan metode study literature  review.  Penelitian  dilakukan  dengan menggunakan hasil-hasil penelitian yang digunakan  sejak  tahun  2010-2021  mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian
Pundra Dara Avindharin, Diah M.U
Jurnal Ilmiah Kebidanan Indonesia
anemia ibu hamil.

## Hasil dan Pembahasan Umur
Seorang  wanita  memiliki  masa  kesiapan untuk  hamil  yaitu  umur  20-35  tahun.  Hal  ini berkaitan  dengan  kesiapan  alat  reproduksi, karena  kondisi  tubuh  dan  organ  reporduksi dalam  keadaan  baik.  Oleh  karena  itu  umur menjadi  faktor  penting  yang  perlu  diperhatikan bagi seorang wanita untuk hamil 20 .
Kehamilan  pada  remaja  sangat  rentan terhadap anemia karena memiliki kebutuhan zat besi yang terbagi dua untuk pertumbuhan remaja itu sendiri dan pertumbuhan janin, serta akses ke pelayanan  antenatal  yang  rendah.  Hal  ini  juga berhubungan  dengan  keadaan  psikologis  yang belum matang sehingga lebih mudah mengalami ketidakpastian  mental  dalam  kehamilan  yang mengakibatkan  kurangnya  pemenuhan  zat-zat gizi  yang  dibutuhkan  selama  kehamilan, sehingga  menyebabkan  risiko  terjadi  gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin, premature,  abortus,  atau  pun  pre-eklamsia 21 . Sedangkan  Kehamilan  yang  terjadi  >35  tahun menyebabkan fungsi tubuh tidak optimal karena sudah  memasuki  masa  awal  degenerative 22 . Risiko  yang  mungkin  dialami  yaitu  diabetes gestasional,  plasenta  previa,  pre-eklamsia, keguguran, dan hipertensi 22 .
Penelitian  Riskesdas  2013  menyatakan bahwa  prevalensi  anemia  ibu  hamil  <20  tahun dan  >35  tahun  lebih  tinggi  dibandingkan  ibu hamil usia 20-35 tahun 22 . Penelitian di India juga menyatakan  bahwa  anemia  lebih  banyak  pada usia  <20  tahun  menjadi  prevalensi  yang  paling tinggi pada Indian Community 23
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Kupang dengan analisis uji chi square dan regresi logistik, hasil analisis nilai p = 0.179 bahwa tidak ada hubungan signifikan antara ibu dengan umur berisiko (<20 tahun dan >35 tahun) dengan umur ibu yang tidak berisiko dengan kejadian anemia. Hasil OR = 1.321 menunjukan bawah ibu dengan kategori  umur  berisiko  memiliki  peluang  1.321 kali  mengalami  anemia  dibandingkan  dengan umur ibu tidak berisiko 24 .
Berdasarkan  penelitian  retrospektif  yang dilakukan di 21 rumah sakit di China, termasuk 15  di  Beijing,  5  di  Guangzhou,  dan  1  Chengdu dari  rekam  medis  44.002  wanita  hamil  yang melahirkan  bulan  Juni  2013  hingga  Mei  2015 bahwa umur ibu mempunyai hubungan signifikan dengan kejadian anemia 5 . Penelitisn cross sectional yang dilakukan di Department  of  Obstetrics  and  Gynaecology, Liaquat  University  of  Medical  and  Health
Sciences Jamshoro , Pakistan menyatakan bahwa terdapat  hubungan  antara  umur  ibu  dengan kejadian anemia 10 .
Penelitian  yang  dilakukan  di Maternity Clinic  of  Pravara  Rural  Hospital  (PRH), Loni, Ahmednagar,  Maharashtra,  India,  menyatakan bahwa  terdapat  hubungan  antara  umur  ibu dengan kejadian anemia 23 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Tegalrejo, Yogyakarta menunjukan bahwa umur ibu  hamil  dengan  kejadian  anemia  ibu  hamil mempunyai hubungan signifikan 25 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Bandar Jaya Lahat Kabupaten Lahat menunjukan bahwa umur ibu hamil dengan kejadian anemia ibu hamil mempunyai hubungan signifikan 26 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Mantrijeron,  Yogyakarta  menunjukan  bahwa umur  ibu  hamil  dengan  kejadian  anemia  ibu hamil mempunyai hubungan signifikan 27 .
Usia Kehamilan Usia kehamilan di mana terjadi penambahana  usia  kehamilan  menentukan kebutuhan  dan  terjadi  peningkatan  zat  gizi  ibu hamil  salah  satunya  yaitu  zat  besi.  Usia kehamilan 32 sampai 34 minggu menjadi puncak pengenceran darah (hemodilusi) dan membutuhkan  zat  besi  cukup  untuk  memenuhi kondisi tersebut 26 .
Kekurangan zat besi pada ibu hamil terjadi akibat asupan zat besi yang tidak tercukupi yang menyebabkan  dampak  pada  kesehatan  ibu  dan pertumbuhan  serta  perkembangan  janin  dalam kandungan.  Keadaan  fisiologis  ibu  hamil menentukan kebutuhan zat besi selama kehamilan,  salah  satunya  yaitu  faktor  usia kehamilan atau trimester 28 .
Selama periode kehamilan, terutama pada trimester ketiga kebutuhan terdapat penambahan zat  besi  ibu  mencapai  9  mg  per  hari 6 . Bertambahnya usia kehamilan berisiko meningkatkan  potensi  anemia  di  mana  saat kehamilan  terjadi  peningkatan  volume  plasma dan  massa  sel  darah  merah  yang  tidak proporsional  dan  menyebabkan  hemodilusi sehingga  menurunkan  kadar  hemoglobin 11 . Seiring  bertambahnya  usia  kehamilan,  maka potensi  anemia  semakin  meningkat,  sehingga saat  kehamilan  ibu  cenderung  memiliki  fisik yang  lemah  dan  jumlah  zat  besi  yang  harus dibagi dengan janin semakin meningkat sehingga dapat mengurangi kapasitas peningkatan volume darah ibu 7
Kehamilan yang terjadi pada trimester ke- 3 terjadi peningkatan kadar hemoglobin. Namun pada trimester ini juga rentan mengalami anemia
Vol. 12. No.3, September 2023
Literature Review:  Faktor-Faktor yang Memengaruhi Status Anemia Ibu Hamil
sehingga  menyebabkan  kondisi  ibu  hamil melemah dan zat besi dalam darah dibagi untuk pertumbuhan fetus di rahim dan untuk ibu yang menyebabkan  kapasitas  pengikatan  zat  besi dalam darah ibu menurun 11 .
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Kupang dengan analisis uji chi square dan regresi logistik,  hasil  analisis  nilai  p  =  0.101  untuk trimester 2 dan nilai p = 0.0001 untuk trimester 3,  bahwa  tidak  ada  hubungan  signifikan  antara usia  kehamilan  trimester  2  dengan  kejadian anemia,  namun  ada  hubungan  yang  signifikan antara  usia  kehamilan  trimester  3  dengan kejadian anemia. Hasil OR = 1.345 (trimester 2) dan OR = 2.590 (trimester 3), di mana ibu hamil dengan  usia  kehamilan  trimester  2  berpeluang 1.345  kali  mengalami  anemia  dibandingkan dengan usia kehamilan trimester 1, sedangan ibu hamil  dengan  usia  kehamilan  trimester  3 berpeluang  2.590  kali  mengalami  anemia (Apriena,  2020).  Hasil  analisis  multivariat  uji regresi logistic berdasarkan penelitian menunjukan  bahwa  usia  kehamilan  trimester  3 memiliki hubungan yang signifikan (p = 0.0001). Hasil  OR  =  2.718  yang  merupakan  hasil  OR paling  besar  dalam  penelitian  yaitu  pada  usia kehamilan trimester 3 (Apriena, 2020).
Penelitian cross sectional yang dilakukan di  Ethiopia  menunjukan  bahwa  ada  hubungan signifikan antara usia kehamilan trimester 3 dan trimester  2  dengan  kejadian  anemia  ibu  hamil (Gebre and Mulugeta, 2015).
Penelitian  yang  dilakukan  di  Sleman, Yogyakarta  menyatakan  bahwa  usia  kehamilan mempunyai nilai p = 0.014 bahwa ada hubungan antara  usia  kehamilan  dengan  kejadian  anemia ibu hamil (Prahesti, Indarto and Akhyar, 2016).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Ethiopia,  bahwa  anemia  mempunyai  hubungan signfikan dengan usia kehamilan ibu (Gebre and Mulugeta,  2015).  Hasil  OR  =  3.32  pada  ibu trimester ke-3 dan OR = 2.87 pada ibu trimester ke-2,  bahwa  pada  ibu  hamil  trimester  ke-3 mempunyai peluang 2.87 kali mengalami anemia dan  pada  ibu  hamil  trimester  ke-2  mempunyai peluang 2.87 kali mengalami anemia dibandingkan  dengan  ibu  hamil  trimester  ke-1 (Gebre and Mulugeta, 2015).
Berdasarkan  penelitian  cross  sectional yang  dilakukan  di  berbagai  rumah  sakit  di pedesaan  dan  perkotaan  oleh Department  of Obstetrics  and  Gynaecology  Unit  IV,  Liaquat University  of  Medical  and  Health  Sciences Jamshoro pada  tanggal  1  Juni  –  30  November 2015,  bahwa  kejadian  anemia  yang  dialami ibu hamil saat trimester ke-3 memiliki risiko tinggi terhadap pendarahan anterpartum. Hal ini karena
terjadi peningkatan volume plasma dan sel darah merah  yang  menyebabkan  hemodulusi  dan menurunkan kadar hemoglobin 10 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Tegalrejo, Yogyakarta menunjukan usia kehamilan  dengan  kejadian  anemia  ibu  hamil mempunyai hubungan signifikan 25 .

## Frekuensi Kehamilan Gravida
Frekuensi kehamilan yang tinggi menentukan  status  zat  besi  yang  dimiliki  ibu hamil  dan  menyebabkan  banyak  kehilangan  zat besi.  Memperhatikan  jarak  kehamilan  menjadi hal penting agar pengembalian cadangan zat besi ke tingkat normal lebih optimal. Pada tahun 2013 , proporsi ibu hamil anemia di Indonesia dengan frekuensi  hamil  >3  kali  sebesar  41.1%, sedangkan  ibu  hamil  anemia  dengan  frekuensi hamil  ≤ 3 kali yaitu sebesar 37.5% 29 . Penelitian yang dilakukan di Trinidad and Tobago, Afrika menyatakan  bahwa  ibu  dengan  kehamilan berulang merupakan suatu faktor risiko terjadinya anemia pada ibu hamil 30 .
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Kupang  dengan  analisis  uji  chi  square,  hasil analisis  nilai  p  =  0.456  bahwa  tidak  ada hubungan  signifikan  antara  ibu  hamil  dengan frekuensi  kehamilan  1-3  kali  dibandingkan dengan  yang  pernah  hamil  >3  kali  dngan kejadian anemia. Hasil OR = 0.858 menunjukan bahwa  ibu  yang  memiliki  frekuensi  kehamilan >3 kali memiliki peluang 0.858 kali mengalami anemia  dibandingkan  ibu  dengan  frekuensi kehamilan 1-3 kali 24 .
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Ethiopia,  bahwa  anemia  mempunyai  hubungan signfikan dengan gravida atau jumlah kehamilan (Gebre  and  Mulugeta,  2015).  Hasil  OR  =  1.95, bahwa  ibu  dengan  kehamilan  3-5  kali mempunyai peluang 1.95 kali mengalami anemia dibandingkan dengan kehamilan <3 kali 1 .
Berdasarkan  penelitian  cross  sectional yang  dilakukan  di  berbagai  rumah  sakit  di pedesaan  dan  perkotaan  oleh Department  of Obstetrics  and  Gynaecology  Unit  IV,  Liaquat University  of  Medical  and  Health  Sciences Jamshoro pada  tanggal  1  Juni  –  30  November 2015,  bahwa  gravida  mempunyai  hubungan signifkan  dengan  kejadian  anemia  ibu  hamil. Risiko  anemia  meningkat  pada  ibu  dengan jumlah  kehamilan  3-5  kali,  namun  juga  terjadi pada ibu dengan jumlah kehamilan <3 kali.

## Jumlah Kelahiran atau Paritas
Paritas yaitu jumlah kelahiran sebelumnya baik  yang  lahir  hidup  maupun  lahir  dengan kondisi  mati.  Paritas  dikategorikan  menjadi  4,
Pundra Dara Avindharin, Diah M.U
Jurnal Ilmiah Kebidanan Indonesia
yaitu 31 :
1. Nulipara  atau  tidak  ada  kelahiran sebelumnya
2. Primipara  atau  memiliki  1  kelahiran sebelumnya
3. Multipara  atau  memiliki  2-5  kelahiran sebelumnya
4. Grande  multipara  atau  memiliki  >5
kelahiran sebelumnya Riwayat
obstretik seperti kehamilan  yang  dialami  ibu  (gravida),  jumlah persalinan yang ibu  alami (paritas),  dan  jumlah keguguran  yang  pernah  dialami  ibu  (abortus). Ibu hamil dengan riyawat persalinan yang terlalu sering  akan  mengalami  peningkatan  volume plasma  darah  yang  lebih  besar  sehingga  pada saar  hamil  akan  mengalami  anemia.  Persalinan yang berisiko apabila memiliki jarak persalinan jaraknya 2 tahun diantara kehamilan. Penelitian menyatakan bahwa ibu hamil anemia berhubungan  dengan  angka  persalinan  yang pernah dialami (paritas) di mana prevalensi ibu hamil  anemia  yang  pernah  melahirkan ≥ 1 sebesar  53.1%,  angka  tersebut  lebih  besar dibandingkan  prevalensi  ibu  hamil  anemia dengan paritas 0 atau belum pernah sama sekali melahirkan.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Kupang  dengan  analisis  uji  chi  square,  hasil analisis  nilai  p  =  0.136  (primipara)  dan  p  = 0.1555  (multipara)  bahwa  tidak  ada  hubungan signifikan  antara  paritas  ibu  dengan  kejadian anemia. Hasil OR = 0.760 (primipara) dan OR = 0.769  (multipara),  di  mana  ibu  primipara mempunyai  peluang  0.760  kali  mengalami anemia dibandingkan dengan ibu nullipara, serta ibu  multipara  mempunyai  peluang  0.769  kali mengalami  anemia  dibandingkan  dengan  ibu nullipara 24 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Ethiopia Barat  menyatakan  bahwa  kelompok  ibu primipara mempunyai proporsi terbesar terhadap kejadian  anemia  yaitu  38.7%,  lalu  multipara 37%, dan nullipara 33%. Selain itu, hasil analisis lain  menunjukan  bahwa  tidak  ada  hubungan signifikan antara paritas dengan kejadian anemia ibu hamil. Hasil OR = 0.562 (primipara), OR = 0.498  (multipara),  di  mana  ibu  dengan  status paritas  primipara  mempunyai  peluang  sebesar 0.562 kali dan 0.498 kali untuk ibu dengan status paritas  multipara  terhadap  kejadian  anemia dibandingkan  dengan  ibu  nullipara  (Gebre  and Mulugeta, 2015).
Penelitian lain yang dilakukan di Puskesmas Mpunda Kota Bima dengan nilai p =
0.506  menunjukan  bahwa  tidak  ada  hubungan signifikan  antara  status  paritas  dengan  anemia ibu hamil 32 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Sleman, Yogyakarta variable paritas mempunyai nilai p = 0.306  bahwa  tidak  ada  hubungan  signifikan antara  status  paritas  dengan  anemia  ibu  hamil. Hasil  OR  =  1.71  bahwa  ibu  dengan  paritas ≥ 2 mempunyai peluang 1.71 kali mengalami anemia dibandingkan ibu hamil dengan paritas <2 19 .
Penelitian  retrospektif  yang  dilakukan  di 21 rumah sakit di China, termasuk 15 di Beijing, 5  di  Guangzhou,  dan  1  Chengdu  dari  rekam medis  44.002  wanita  hamil  yang  melahirkan bulan Juni 2013 hingga Mei 2015 bahwa paritas mempunyai hubungan signifikan dengan kejadian anemia 5 . Penelitisn cross sectional yang dilakukan di Department  of  Obstetrics  and  Gynaecology, Liaquat  University  of  Medical  and  Health Sciences Jamshoro , Pakistan menyatakan bahwa terdapat  hubungan  antara  paritas  dengan kejadian anemia 10 .
Penelitian  yang  dilakukan  di Maternity Clinic  of  Pravara  Rural  Hospital  (PRH), Loni, Ahmednagar,  Maharashtra,  India,  menyatakan bahwa  terdapat  hubungan  paritas  dengan kejadian anemia 23 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Tegalrejo,  Yogyakarta  menunjukan  bahwa paritas  dengan  kejadian  anemia  ibu  hamil mempunyai hubungan signifikan 25 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Bandar Jaya Lahat Kabupaten Lahat menunjukan bahwa paritas dengan kejadian anemia ibu hamil mempunyai hubungan signifikan 26 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Mantrijeron,  Yogyakarta  menunjukan  bahwa paritas  dengan  kejadian  anemia  ibu  hamil mempunyai hubungan signifikan 27 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Bandar Jaya Lahat Kabupaten Lahat menunjukan bahwa paritas dengan kejadian anemia ibu hamil mempunyai hubungan signifikan 26 .

## Riwayat Abortus
Abortus  terjadi  ketika  hasil  konsepsi keluar sebelum usia kehamilan 20 minggu yang berisiko  terhadap  kehamilan  berikutnya,  baik kemungkinan  timbulnya  penyulit  kehamilan maupun  pada  hasil  kehamilan  itu  sendiri.  Ibu yang  memiliki  Riwayat  abortus  berisiko  tinggi terhdapa persalinan premature, abortus berulang, dan BBLR 33 .
Suatu  penelitian  menyatakan  bahwa Riwayat abortus berhubungan dengan prevalensi kejadian anemia di mana terdapat korelasi yang
Vol. 12. No.3, September 2023
Literature Review:  Faktor-Faktor yang Memengaruhi Status Anemia Ibu Hamil positif antara jumlah aborsi dengan kemungkinan kejadian anemia 30 .
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Kupang  dengan  analisis  uji  chi  square menunjukan p = 0.379 bahwa terdapat tidak ada hubungan  signifikan  antara  ibu  hamil  yang memiliki Riwayat abortus ≥ 1 dibandingkan yang belum  pernah  mengalami  abortus  terhadap kejadian  anemia.  Sedangkan  nilai  OR  =  0.756 bahwa ibu yang abortus ≥ 1 kali memiliki peluang 0.756  kali  lebih  besar  mengalami  anemia dibandingkan  ibu  hamil  yang  belum  pernah mengalami abortus 24 .
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di  India, menyebutkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  Riwayat  abortus  dengan kejadian anemia ibu hamil 23 .
Berdasarkan  penelitian  retrospektif  yang dilakukan di 21 rumah sakit di China, termasuk 15  di  Beijing,  5  di  Guangzhou,  dan  1  Chengdu dari  rekam  medis  44.002  wanita  hamil  yang melahirkan  bulan  Juni  2013  hingga  Mei  2015 bahwa  paritas  ibu  hamil  mempunyai  hubungan signifikan dengan kejadian anemia 5 .
Penelitian  yang  dilakukan  di Maternity Clinic  of  Pravara  Rural  Hospital  (PRH), Loni, Ahmednagar,  Maharashtra,  India,  menyatakan bahwa terdapat hubungan riwaya abortus dengan kejadian anemia 23 .

## Jarak Kehamilan
Jarak  kehamilan  yang  terlalu  dekat meningkatkan risiko terhadap kondisi Rahim ibu untuk  Kembali  seperti  kondisi  sebelumnya, karena ibu mempunyai waktu yang singkat untuk pemulihan.  Selain  itu  juga  meningkat  risiko terjadi anemia dalam kehamilan karena berpengaruh terhadap kesiapan organ reproduksi ibu 34 .
Jarak  kehamilan  yang  terlalu  dekat  juga akan  menguras  cadangan  zat  besi  ibu,  karena terbagi  untuk  pemulihan  tubuh  dan  kebutuhan pada  kehamilan  berikutnya.  Jarak  kehamilan yang baik yaitu minimal 2 tahun, sehingga tubuh ibu  siap  untuk  menerima  janin  kembali  dan mengurangi  risiko  anemia.  Di  mana  penelitian menyatakan  bahwa  ibu  hamil  yang  mempunyai jarak  kehamilan  <2  tahun  berisiko  2.3  kali mengalami anemia 29 .
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Kupang  dengan  analisis  uji  chi  square menunjukan  p  =  0.206  (jarak  kehamilan  ≥2 tahun) dan p = 0.141 (jarak kehamilan <2 tahun) menunjukan  bahwa  tidak  ada  hubungan  antara jarak  kehamilan  dengan  kejadian  anemia  pada ibu hamil. Hasil OR = 0.780 (jarak kehamilan ≥2 tahun)  dan  OR  =  0.725  (jarak  kehamilan  <2
tahun),  bahwa  ibu  dengan  jarak  kehamilan  ≥2 tahun  mempunyai  peluang  0.780  lebih  besar dibandingkan  dengan  ibu  yang  belum  pernah hamil, serta ibu dengan jarak kehamilan <2 tahun mempunyai peluang 0.780 lebih besar dibandingkan  dengan  ibu  yang  belum  pernah hamil 24 .
Penelitian  yang  dilakukan  di  Sleman Yogyakarta, variable jarak kehamilan mempunyai >2 tahun nilai p = 0.402 bahwa tidak ada  hubungan  antara  jarak  kehamilan  dengan anemia ibu hamil 19 . Sedangkan untuk nilai OR = 0.48,  bahwa  ibu  dengan  jarak  kehamilan  >2 tahun mempunyai peluang 0.48 kali mengalami anemia dibadingkan dengan ibu yang mempunyai jarak kehamilan ≤2 19 .

## Kesimpulan
Hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan tentang pola makan fast food , lingkungan sosial dan keterpaparan media massa terdapat hubungan  yang  bermakna  terhadap  terjadinya percepatan menarche pada remaja putri.
Kandungan pada fast food menyebabkan penumpukan lemak sehingga terjadi peningkatan kadar  Leptin,  yang  akan  memberikan  sinyal sehingga  terjadi  pengeluaran  hormon  GnRH yang akan memicu FSH dan LH yang meransang pembentukkan  estrogen  sehingga menyebabkan terjadinya menarche.
Lingkungan sosial disebabkan oleh perilaku  seperti  sentuhan,  bisikan,  dapat meransang  organ  seks  untuk  menghasilkan hormon  yang  meransang  gairah  seksual,  jika pada wanita normal  hal  tersebut akan menghasilkan  progesteron  dan  estrogen  yang berpengaruh terhadap kematangan organ seksual wanita  sehingga  bisa  menyebabkan  terjadinya menarche.
Percepatan menarche yang terjadi karena keterpaparan  media  massa  disebabkan  oleh tayangan yang berbau hal-hal yang menonjolkan aspek  dewasa  melalui  media  massa  akan membangkitkan  hasrat  seksual  dan  meransang kematangan  emosi,  sehingga  terjadi  ransangan pancaindra  yang  meransang  (GnRH)  sehingga kelenjar  pituitari  menhghasilkan  FSH  dan  LH mengirimkan  sinyal  melalui  gonadotropin menuju  ovarium  untuk  menghasilkan  hormon estrogen. Ransangan estrogen yang cukup lama terhadap endometrium di dalam uterus sehingga menarche terjadi lebih awal.

## Status KEK
Status  Kurang  Energi  Kronik  (KEK) merupakan  salah  satu  indicator  yang  dapat digunakan  untuk  menentukan  status  gizi  ibu
Pundra Dara Avindharin, Diah M.U
Jurnal Ilmiah Kebidanan Indonesia
hamil. Indikator seseorang dikatakan KEK yaitu apabila  lingkar  lengan  atas  <23.5  cm  dengan mengukur  Lingkar  Lengan  Atas  (LiLa)  yang dapat menentukan status gizi jangka panjang. Di Indonesia,  berdasarkan  data  Riskesdas  2018 menyatakan  bahwa  prevalensi  ibu  hamil  yang mengalami KEK yaitu 17.3% 35 .
Keadaan  gizi  ibu  dan  janin  yang  ada  di dalam  kandungannya  dipengaruhi  oleh  status KEK  ibu,  di  mana  memiliki  risiko  melahirkan bayi  Berat  Badan  Lahir  Rendah  (BBLR)  yang akan  menyebabkan  gangguan  pertumbuhan, perkembangan, dan risiko kematian bayi 36 . Kondisi KEK yang dialami oleh ibu hamil akibat  kekurangan  makanan  yang  berlangsung selama  menahun  atau  bersifat  kronis  berisiko terhadap  gangguan  kesehatan  ibu  hamil    yang dapat  menyebabkan  kematian  ibu  hamil  secara tidak langsung. Faktor penyebab KEK pada ibu hamil, yaitu asupan zat gizi yang tidak seimbang, penyakit infeksi, dan perdarahan 37 .
Berdasarkan  Penelitian  data  Riskesdas menyatakan  bahwa  pada  tahun  2013  yang menjadi faktor risiko utama anemia ibu hamil di Indonesia  yaitu  status  gizi  yang  diukur  dengan status  KEK.  Hasil  penelitian  menunjukan  bawa ibu hamil KEK di Indonesia sebesar 24.2% dan menurun pada tahun 2018 menjadi 17.3%. Hasil analisis penelitian tersebut berhubungan signifikan  antara  status  KEK  dengan  kejadian anemia baik di perdesaan maupun perkotaan. Di perkotaan,  ibu  hamil  yang  KEK  mempunyai peluang sebesar 3.243 kali disbanding ibu hamil tidak  KEK.  Sedangkan  di  perdesaan  dan perkotaan mempunyai peluang sebesar 2.27 kali peluangnya.  Penelitian  lain  juga  menyatakan bahwa ibu hamil KEK mempunyai risiko anemia 1.975  kali  lebih  besar  dibandingkan  ibu  hamil status gizi normal.
Provinsi  Nusa  Tenggara  Timur  masih termasuk provinsi yang paling tinggi mempunyai prevalensi  KEK,  serta  berada  di  atas  angka nasional. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di  Kupang  dengan  analisis  uji  chi  square, menunjukan  bahwa  hasil  analisis  diperoleh  p  = 0.0001  bahwa  ada  perbedaan  signifikan  antara ibu hamil KEK dengan yang tidak KEK terhadap kejadian  anemia.  Sedangkan  berdasarkan  nilai OR  yaitu  2.1555  yaitu  menunjukan  bahwa  ibu hamil  KEK  lebih  berpotensi  2.155  kali  lebih besar  mengalami  anemia  dibandingkan  dengan ibu yang tidak KEK 24 .
Hasil  lain  berupa  uji  regresi  logistic berdasarkan penelitian menunjukan bahwa status KEK  memiliki  hubungan  yang  signifikan  (p  = 0.0001).  Nilai  OR  =  2.265  pada  urutan  kedua setelah usia kehamilan trimester 3, menunjukan
bawah  ibu  hamil  KEK  berpeluang  2.265  kali lebih  besar  dibandingkan  ibu  yang  tidak  KEK terhadap kejadian anemia 24 .
Hasil  analisis  penelitian  lain  yang dilakukan  di  Kupang  menunjukan  bawah sebanyak  71.3%  ibu  hamil  KEK  mengalami anemia.
Penelitian  di  Medan  (2017)  menunjukan bahwa  ada  hubungan  yang  signifikan  dengan risiko  anemia  ibu  hamil.  Ibu  hamil  yang mengalami  KEK  4  kali  lebih  berisiko  terhdapa kejadian  anemia  dibandingkan  ibu  hamil  yang tidak mengalami KEK.
Penelitian yang dilakukan di Loksemawe menunjukan  p  <  0.05  bahwa  ada  hubungan signifikan status KEK dengan anemia ibu hamil dan nilai OR = 13.82 menunjukan bahwa bahwa ibu  hamil  KEK  mempunyai  risiko  13.82  kali dibangdingkan  dengan  ibu  hamil  yang  tidak KEK.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Ethiopia,  bahwa  anemia  mempunyai  hubungan signfikan  dengan  status  gizi  ibu  dengan mengukur  Lingkar  Lengan  Atas  (LiLA)  (Gebre and  Mulugeta,  2015).  Hasil  OR  =  0.41,  bahwa ibu hamil dengan LiLA ≤23 mempunyai peluang 0.41  kali  mengalami  anemia  dibandingkan dengan ibu hamil dengan LiLA  >23 (Gebre and Mulugeta, 2015).
Penelitian  yang  dilakukan  di  Nepal menyebutkan bahwa ibu dengan ≥23.6 mempunyai  hubungan  signifikan  menurunkan risiko anemia.
Berdasarkan  penelitian  retrospektif  yang dilakukan di 21 rumah sakit di China, termasuk 15  di  Beijing,  5  di  Guangzhou,  dan  1  Chengdu dari  rekam  medis  44.002  wanita  hamil  yang melahirkan  bulan  Juni  2013  hingga  Mei  2015 bahwa  status  KEK  ibu  hamil  mempunyai hubungan signifikan dengan kejadian anemia, di mana  kejadian  anemia  paling  banyak  yang bertempat  tinggal  di  Guangzhou  38.8%, Chengdu 23.9%, dan Beijing 19.3% 5 .
Penelitian  yang  dilakukan  di Maternity Clinic  of  Pravara  Rural  Hospital  (PRH), Loni, Ahmednagar,  Maharashtra,  India,  menyatakan bahwa  terdapat  hubungan  status  KEK  dengan kejadian anemia 23 .
Penelitian cross sectional yang dilakukan di  Ethiopia  menunjukan  bahwa  ada  hubungan signifikan  antara  status  KEK  dengan  kejadian anemia ibu hamil (Gebre and Mulugeta, 2015).
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Tegalrejo, Yogyakarta menunjukan bahwa umur ibu  hamil  dengan  kejadian  anemia  ibu  hamil mempunyai hubungan signifikan 25 .
Vol. 12. No.3, September 2023

## Saran
Saran  dari  penelitian  ini  yaitu  perlu  dilakukan upaya  peningkatan  kesehatan  ibu  hamil  untuk mencegah  anemia,  baik  dari  lintas  program maupun lintas sector.

## Daftar Pustaka
1.   Gebre  A,  Mulugeta  A.  Prevalence  of  Anemia and  Associated  Factors  Among  Pregnant Women  In  North  Western  Zone  Of  Tigray, Northern  Ethiopia:  A  Cross-Sectional  Study.  J Nutr Metab. 2015;2015.
2.   World  Health  Organization.  Iron  Deficiency Anaemia (Assessment, Prevention, and Control). Br J Clin Pract. 2001;
3.   Sandra  F,  Ahmad  S,  Khaula  K.  Gizi  Ibu  dan Bayi. 2015.
4.   Ishag  A,  Addelaziem  A.  Anaemia  During Pregnancy. Intech. 2016;57(2264):1502–5.
5.   Li L, Yumei W, Weiwei Z, Chen W, Rina S, Hui F, et al. Prevalence, Risk Factors and Associated Adverse  Pregnancy  Outcomes  of  Anaemia  in Chinese  Pregnant  Women:  a  Multicentre Retrospective. Med U S. 2018;97(33):1–8.
6.   Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia  Nomor  28  Tahun  2019.  Kementrian Kesehat RI. 2019;8(5):55.
7.   Bothwell  TH.  Iron  Requirements  in  Pregnancy and Strategies To Meet Them. Am J Clin Nutr. 2000;72.
8.   Ben-Porat  T, Elazary R, Sherf-Dagan S, Weiss R,  Levin  G,  Rottenstreich  M,  et  al.  Factors Associated  with  the  Development  of  Anemia During  Pregnancy  After  Sleeve  Gastrectomy. Obes Surg. 2020;30(10):3884–90.
9.   Xiong X, Buekens P, Alexander S, Demianczuk N,  Wollast  E.  Anemia  During  Pregnancy  and Birth  Outcome:  A  Meta-Analysis.  Am  J Perinatol. 2000;17(3):137–46.
10.   Nissa KM, Shahla B, Aneela S, Sarmad B, Khan KF.  Iron  Deficiency  Anaemia  is  Still  a  Major Killer of Pregnant Women. Child Health Alert. 2016;24(3):5.
11.   Garzon S, Cacciato PM, Certelli C, Salvaggio C, Magliarditi  M,  Rizzo  G.  Iron  Deficiency Anemia in Pregnancy: Novel Approaches For an Old Problem. Oman Med J. 2020;35(5):1–9.
12.   McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, De Benoist  B.  Worldwide  Prevalence  of  Anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information  System,  1993-2005.  Public  Health Nutr. 2008;12(4):444–54.
13.   WHO.  Prevalence  of  Anaemia  in  Pregnant Women  Estimates  by  WHO  Region.  World Health Organ. 2017;
14.   WHO. Prevalence of Anemia Among Pregnant Women  (%)  -  Indonesia.  World  Health  Organ. 2016;
15.   Fitriana,  Dwi  PD.  Evaluasi  Program  Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri. 2019;853(2006):74–6.
16.   Sunuwar  DR,  Singh  DR,  Chaudhary  NK, Pradhan PMS, Rai P, Tiwari K. Prevalence and Factors  Associated  with  Anemia  Among Women  of  Reproductive  Age  in  Seven  South and  Southeast  Asian  Countries:  Evidence  from Nationally Representative Surveys. PLOS ONE. 2020;15(8 August):1–17.
17.   Azami M, Darvishi Z, Sayehmiri K. Systematic Review and Meta-Analysis of The Prevalence of Anemia among Pregnant Iranian Women (2005 - 2015). Shiraz E Med J. 2016;17(4–5).
18.   Abu-Ouf NM, Jan MM. The Impact of Maternal Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia on Child’s Health. Saudi Med J. 2015;36(2):146–9.
19.   Prahesti  R,  Indarto  D,  Akhyar  M.  Analysis  of Factors  Associated  with  Anemia  in  Pregnant Women  at  Prambanan  Community  Health Center,  Sleman,  Yogyakarta.  J  Matern  Child Health. 2016;
20.   Purnama  SI,  Yustini  A,  Any  WT.  Jurnal Kesehatan  Masyarakat  Andalas.  2016;9(1):37– 43.
21.   Nabila  AI.  Pengaruh  Kehmilan  Usia  Remaja Terhadap Kejadian Anemia dan KEK pada Ibu Hamil. Juni. 2020;11(1):554–9.
22.   Lampinen R, Vehviläinen-Julkunen K, Kankkunen  P.  A  Review  of  Pregnancy  in Women  Over  35  Years  of  Age.  Open  Nurs  J. 2009;3(February):33–8.
23.   Ahmad N, Kalakoti P, Bano R, Aarif SMM. The Prevalence of Anaemia and Associated Factors in  Pregnant  Women  in  a  Rural  Indian Community.  Australas  Med  J.  2010;1(5):276– 80.
24.   Apriena  PR.  Analisis  Faktor-Faktor  Status Anemia  Ibu  Hamil  di  Wilayah  Daerah Tertinggal  Di  Kabupaten  Kupang  Tahun  2019. 2020;
25.   Ramadhannanti KD. Faktor-Faktor yang
Memengaruhi Kejadian Anemia pada Ibu Hamil di Puskesmas Tegalrejo Tahun 2017.
2018;151(2):10–7.
26.   Tessa S, Vera F. Faktor-faktor yang
Berhubungan  dengan  Kejadian  Anemia  Pada Ibu Hamil. J Kebidanan J Med Sci Ilmu Kesehat
Akad Kebidanan Budi Mulia Plb. 2019;9(2):161–7.
27.   Ery  DC.  Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan Dengan  Kejadian  Anemia  Pada  Ibu  Hamil  Di Puskesmas Mantrijeron Yogyakarta. 2017;
28.   Susiloningtyas I. Pemberian Zat Besi (Fe). Maj Ilm Sultan Agung. 2012;50:128.
29.   Tanziha I, Rizal, Damanik, Utama LJ, Rosmiati R.  Faktor  Risiko  Anemia  Ibu  Hamil  Di Indonesia. J Gizi Dan Pangan. 2016;11(2):143– 52.
30.   Uche-Nwachi  EO,  Odekunle  A,  Jacinto  S, Burnett  M,  Clapperton  M,  David  Y,  et  al. Anaemia  in  pregnancy:  Associations  with Parity, Abortions and Child Spacing in Primary Healthcare  Clinic  Attendees  in  Trinidad  and Tobago. Afr Health Sci. 2010;10(1):66–70.
Pundra Dara Avindharin, Diah M.U

## Jurnal Ilmiah Kebidanan Indonesia
31.   Bai  J,  Wong  FWS,  Mohsin  M.  Parity  and pregnancy  outcomes.  Am  J  Obstet  Gynecol.
2002;186(2):274–8.
32.   Nurhaidah  N,  Rostinah  R.  Faktor  yang Berhubungan dengan Kejadian Anemia pada Ibu Hamil  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Mpunda Kota  Bima.  J  Manaj  Kesehat  Indones.
2021;9(2):121–9.
33.   Carla D, Valori S. Miscarriage. NCBI. 2021;
34.   Saraswati  C.  Hubungan  Jarak  Kehamilan Dengan Kejadian BBLR Di RSUD Dr. Wahidin Sudrio Husodo Kab. Mojokerto. Skripsi. 2017;
35.   Tejayanti  T.  Determinants  of  Chronic  Energy Deficiency  and  Low  Body  Mass  Index  of Pregnant  Women  in  Indonesia.  J  Kesehat Reproduksi. 2020;10(2):173–80.
36.   Woldeamanuel  GG,  Geta  TG,  Mohammed  TP, Shuba MB, Bafa TA. Effect of nutritional status of pregnant women on birth weight of newborns at Butajira Referral Hospital, Butajira, Ethiopia. SAGE Open Med. 2019;7:205031211982709.
37.   Moediarso BN, Budiono PS, Fatihuddin MF, En TTZ,  Rantam  BA,  Gunawan  AL,  et  al.
Differentiate Factors of Pregnant Women With
Chronic  Energy  Deficiency  Occurrence  in
Bajulmati Village, Wongsorejo District,
Banyuwangi Regency 2019. J Community Med Public Health Res. 2020;1(1):24.