## LAMA RAWATAN DAN DIRECT COST PASIEN KAKI DIABETIK TERAMPUTASIDI RS DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH : PRE- ELIMINARY STUDY

## Hendra Zufry 1
1 Divisi Endokrinologi, Metabolik dan Diabetes – Pusat Pelayanan Tiroid Terpadu Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
RSUD dr. Zainal Abidin Banda Aceh
*Corresponding Author : hendra.zufry@gmail.com

## Abstrak
Kaki  Diabetik  adalah  salah  satu  komplikasi  Diabetes  Mellitus  (DM)  yang  sangat  umum terjadi  dan  dapat  menyebabkan  infeksi,  amputasi  bahkan  kematian.  Amputasi  sendiri menghabiskan  banyak  kerugian  sehingga  menjadi  beban  dalam  pelayanan  kesehatan. Tujuan Penelitian ini bertujuan melihat gambaran lama rawatan dan direct cost pasien kaki diabetik teramputasi di RS Dr.Zainoel Abidin Banda Aceh. Metode Penelitian : Penelitian ini merupakan suatu pre-eliminary study yang bersifat deskriptif. Data pasien diambil dari rekam medis pasien. Setiap pasien akan dinilai tipe luka , masa rawatan dan biaya yang dihabiskan selama rawatan.
Hasil  : Dari 37 pasien yang menjalani amputasi , didapatkan rerata  rawatan selama 15 hari dengan  rerata    biaya  yang  dihabiskan  sebesar  45,5  juta  rupiah.  Dari  keseluruhan,  5  orang (14%) memiliki tipe luka  neuropati, 20 orang (54 %)  tipe vaskulopati dan 12 orang (32%) tipe infeksi. Dari 5 orang pasien dengan luka neuropati, lama  rawatan adalah 11 ± 7,19 hari dan rerata biaya yang dihabiskan sebesar 42,3 juta rupiah . Pada 20 pasien dluka vaskulopati, lama  rawatan  adalah  14    ±  6,95hari serta rerata  biaya  yang  dikeluarkan  adalah  41,1  juta rupiah. Sedangkan 12 pasien luka infeksi, didapatkan rerata lama rawatan adalah 17 ± 8,13 hari dengan  rerata    biaya  sebesar  54  juta  rupiah Kesimpulan    : Hasil penelitian  ini memperlihatkan    bahwa  rerata    masa    rawatan  dan  rerata  biaya  rawatan  pasien  ulkus diabetikum yang menjalani amputasi di RS dr.Zainoel Abidin pada tahun 2017  cukup tinggi. Akan tetapi untuk masing – masing tipe luka, lama masa rawatan dan biaya yang dikeluarkan tidak terlalu jauh berbeda.
Kata Kunci: Kaki diabetik; lama rawatan; direct cost
The duration of care and direct cost of amputate diabetic foot patient in RS Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh : pre-eliminary study

## Abstract
Diabetic foot is the most common complications of Diabetes Mellitus (DM) and may lead to infection, amputation, death and it becomes a burden in health services. Objective To observe the  duration  of  care  and  direct  cost  of  amputate  diabetic  leg  patients  in  Dr.Zainoel  Abidin Hospital Banda Aceh. Method : This research is a descriptive pre-eliminary study. Patient data was taken from the patient's medical records. Each patient will be assessed for the type of injury, lifetime and expenses incurred during the treatment. Result  : Thirty seven patients who underwent amputation and complete data with the average treatment was obtained for 15 days with average cost of 45.5 million rupiah. Five patients (14%) had neuropathic wound type,  20  people  (54%)  of  vasculopathy  type  and  12  people  (32%)  of  infection  type.  Five patients with neuropathic injury, the duration of treatment was 11 ± 7.19 days and the mean cost was 42.3 million rupiah. In 20 patients with vasculopathy, treatment duration was 14 ± 6.95 days  and mean cost was 41.1 million rupiah. While 12 patients categorized in wound infection,  obtained  the  average  length  of  stay  17  ±  8.13  days  with  the  average  cost  of  54 million rupiah Conclusion  : The results of this study show that the average of treatment and average  cost  of  treatment  of  diabetic  ulcer  patients  who  underwent  amputation  at  RS dr.Zainoel Abidin in 2017 is quite high. However, for each type of wound, the duration of care and expenses are not too different.

## Key words: Diabetic foot; duration of care; direct cost

## Pendahuluan
Diabetes Mellitus (DM) adalah salah satu masalah utama dalam sistem kesehatan dan merupakan ancaman kesehatan pada masyarakat global . Penyakit  ini telah meningkat secara dramatis selama 2 dekade terakhir. 1,2 Menurut penelitian epidemiologi, jumlah pasien dengan DM meningkat dari sekitar 30 juta kasus pada tahun 1985, 177 juta di tahun 2000, 285 juta di tahun 2010, dan diperkirakan jika situasinya terus berlanjut, lebih dari 360 juta orang pada tahun  2030  akan  menderita DM. 3,4 Pasien  dengan  DM  rentan  terhadap  banyak  komplikasi seperti Diabetic Foot Ulcer (DFU) atau kaki diabetik. Kaki diabetik adalah komplikasi DM yang secara patofosiologi dapat terjadi akibat keadaan neuropati, vasculopaty ataupun infeksi. Kaki diabetik telah menunjukkan angka yang semakin meningkat dari dekade sebelumnya . 5,6,7 Secara  total,  diperkirakan  15% pasien  diabetes akan  menderita  kaki  diabetik selama seumur hidup mereka. 8
Meski angka yang akurat dalam mendapatkan prevalensi kaki diabetik sulit, komplikasi ini berkisar antara 4% -27% . Sampai saat ini, kaki diabetik dianggap sebagai sumber utama morbiditas dan penyebab utama rawat inap pada pasien dengan diabetes. Diperkirakan kira- kira 20% penerimaan rumah sakit pada pasien DM adalah akibat kaki diabetik. Kaki diabetik sendiri bisa  menyebabkan  infeksi, gangren,  amputasi,  dan  bahkan  kematian  jika fasilitas perawatan yang  diperlukan  tidak  tersedia.  Di  sisi  lain, disaat sarana perawatan untuk  kaki diabetik disediakan,  maka akan beresiko  untuk terjadi  peningkatan rawatan yang  akhirnya meningkatkan resiko untuk amputasi. 9
Secara  keseluruhan,  tarif amputasi  anggota  badan  bagian  bawah  pada  pasien  DM adalah 15 kali lebih tinggi dibanding pasien tanpa diabetes Diperkirakan juga sekitar 50% - 70%  dari  semua  amputasi  anggota  badan  bagian  bawah adalah  karena  kaki  diabetik. 8,9 . Selanjutnya, kaki  diabetik juga menjadi  penyebab terhadap  perubahan  emosi dan  kesulitan fisik  serta  produktivitas  dan kerugian keuangan  yang  menurunkan  kualitas  hidup. Literatur sebelumnya menunjukkan bahwa penyembuhan biaya ulkus tunggal sekitar $ 17500 ( Dolar Amerika Serikat). Dalam kasus di mana diperlukan amputasi ekstremitas bawah, perawatan kesehatan bahkan lebih mahal  bisa mencapai  $ 30000-33500 (Dolar amerika Serikat). Biaya ini  tidak  mewakili  total  beban  ekonomi, karena indirect  cost terkait dengan  kerugian produktivitas, upaya preventif, rehabilitasi, dan perawatan di rumah harus dipertimbangkan. Bila semua ini dipertimbangkan, 7% -20% dari total pengeluaran untuk diabetes di Amerika Utara dan Eropa mungkin disebabkan oleh kaki diabetik.
Biaya rawatan sendiri terdiri dari direct cost, indirect cost dan intangible cost . Dalam Cost  of  Illness (COI) study ,  ketiga  komponen  biaya tersebut  harus  diperhitungkan. Direct Cost merupakan biaya  dari  semua  jenis  sumber  daya  yang  digunakan  untuk mengobati penyakit. Direct cost termasuk biaya rawat inap rumah sakit, biaya dokter, biaya rawat jalan, dokter  rawat  inap, kunjungan  ke unit gawat  darurat, dan unit kesehatan  lainnya seperti perawatan profesional,  tes  diagnostik, resep obat dan pengobatan  medis. Indirect  cost mencakup kerugian produktivitas yang terkait dengan morbiditas dan mortalitas. Kehilangan produktivitas meliputi penurunan produktivitas terdahulu ( selama rawatan) atau penurunan produktivitas  bagi  mereka  yang  terus bekerja  meski  menderita  diabetes. Indirect  Cost bagi sebagian Cost  of  Illness  study merupakan  bagian  biaya  yang  paling  besar. Intangible  cost mengacu pada nyeri psikologis pasien, ketidak nyamanan, kecemasan dan kesusahan terkait penyakit tersebut . 13,23
Banyak  penelitian  yang  melihat  besarnya  kerugian  yang  ditimbulkan  oleh  komplikasi akibat  DM terutama  kaki  diabetik,  terutama  pada  negara – negara  berkembang. 18,20,21,22 Beberapa Rumah sakit di Indonesia juga sudah melakukan penelitian direct cost yang sama. Penelitian ini bertujuan untuk melihat lama rawatan dan besarnya direct cost pada pasien kaki diabetik yang menjalani amputasi di RS dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pada tahun 2017.

## Metode Penelitian

## Rancangan penelitian
Penelitian  ini  merupakan Real  World  Evidence  Study yang  bersifat  deskriptif dan berbasis rekam medis. Penelitian ini melihat gambaran masa rawatan dan direct cost pasien kaki  diabetik  yang  menjalani  amputasi  di  RS  dr.Zainoel  Abidin,  Banda  Aceh  pada  tahun 2017. Kami mencatat jumlah awal sebanyak 65 pasien  dengan kaki diabetik yang mengalami operasi amputasi pada tahun 2017. 28 orang pasien  kami ekslusikan karena data yang tidak lengkap. Pada penelitian ini kami juga memisahkan pasien berdasarkan tipe luka yang dialami berdasarkan  patofisiologinya. Kami  menilai lamanya  masa  rawatan  dan  biaya  yang dihabiskan selama rawatan. Baik secara keseluruhan atau pada masing – masing tipe luka.

## Waktu dan tempat penelitian
Pengambilan  sampel  dilakukan  di  instalasi  Rekam  medis  RS  dr.  Zainoel  Abidin, Banda Aceh mulai tanggal 1 februari 2017 sampai dengan 12 Februari 2018

## Populasi dan sampel penelitian
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  dengan  kaki  diabetik  yang menjalani amputasi pada tahun 2017. Sampel penelitian adalah pasien dengan kaki diabetik yang menjalani amputasi pada tahun 2017 dengan data rekam medik yang lengkap
Gambar 1. Alur pengambilan sampel

## Definisi operasional
Dalam  penelitian  ini, kami  mengambil  sampel  pasien  DM  dengan  komplikasi  kaki diabetik. Dalam hal ini kaki diabetik adalah komplikasi pada kaki yang dialami pasien DM. Kami membagi jenis kaki diabetik berdasarkan patofisiologinya yaitu neuropati, vasculopati dan infeksi. Masa rawatan adalah jumlah hari dimana pasien dirawat saat dilakukan amputasi. Jumlah hari dihitung dari pasien masuk sampai meninggalkan rumah sakit. Sementara direct cost adalah semua  biaya  yang  dikeluarkan  selama  rawatan yang  berhubungan  dengan pelayanan kesehatan.

## Analisa Data Penelitian
Data yang didapat  dari rekam  medis  pasien lalu  dikumpulkan,  ditabulasi,  dan dikalkulasi rata – rata hari rawatan dan biaya rawatannya baik secara keseluruhan ataupun pada masing – masing  tipe  luka.  Analisa  statistik  dilakukan  secara  univariat    dengan menampilkan  data dalam  bentuk  tabel.  Data  deskriptif rerata lama  rawatan  dan  besarnya biaya selama rawatan akan disajikan dalam tabel dan grafik.

## Hasil Penelitian
Telah  dilakukan  suatu pre-eliminary  study pada  pasien kaki  diabetik yang  menjalani operasi amputasi pada tahun 2017. Berdasarkan jenis kelamin (22 laki-laki, 15 perempuan) dengan usia 57 ± 9,4 tahun dengan rerata masa rawatan 15 ± 7,5 hari, rerata lama luka 185 ± 103 hari, rerata lama diabetes 8  ± 4,1 tahun, dan rerata waktu menunggu amputasi selama

## Pasien dengan kaki diabetik yang
menjalani amputasi ( n : 65)
Pasien  yang dijadikan sampel penelitian ( n : 37) Di eksklusikan karena data tidak lengkap ( n : 28 )
masa rawatan 180 ± 102,4 jam serta outcome 35 (95%) pasien perbaikan dan 2 (5%) orang meninggal.

## Gambar 1. Data demografi pasien yang menjalani amputasi di rumah sakit dr. Zainoel Abidin   Banda Aceh tahun 2017.
Tabel 1. Karakteristik pasien kaki diabetik yang menjalani amputasi di Rumah Sakit dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2017
Variabel Data keseluruhan (n = 37) Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
Umur (tahun) Lama rawatan (hari) Lama menderita luka (hari) Lama menderita DM (Tahun) Waktu menunggu amputasi selama rawatan (jam) Data Laboratorium Hemoglobin (gr %)
Leukosit x 10 3 /µL 22(59%)
15(41%)
56,9 ± 9,4 14,8 ± 7,5
102,9 ± 185 7,7 ± 4,1 180 ± 102,4 9,01 ± 1,72
Trombosit 10 3 /µL
Status Saat Keluar dari RS Perbaikan (Hidup)
Perburukan (Meninggal) 20,1 ± 10,2 429,2 ± 132,4 35 (95%)
2 (5%)
Dari 37 pasien ulkus diabetikum yang mengalami amputasi didapatkan rerata  rawatan selama 15 hari dengan rerata  biaya yang dihabiskan sebesar 45,5 juta rupiah. Kami membagi pasien  kaki  diabetik  menjadi  tiga  tipe  luka  berdasarkan  patofisiologinya  yaitu  neuropati  , vasculopati dan infeksi
Tabel 2. Tabel distribusi pasien berdasarkan tipe luka
Tipe Luka Frekuensi Persen Neuropati 5 14 Vasculopati 20 54 Infeksi 12 32 Jumlah 37 100%
Tabel 2 menunjukkan bahwa dari 37 pasien  yang menjalani amputasi, 5 orang (14%) memiliki tipe luka  neuropati, 20 orang ( 54 %)  tipe vaskulopati dan 12 orang (32%) dengan tipe infeksi.

## Tabel 3. Tabel  rerata lama rawatan berdasarkan tipe luka
Tipe Luka Rerata Lama Rawatan (hari) Standar Deviasi Neuropati 11 7,19 Vasculopati 14 6,95 Infeksi 17 8,13
Dari tabel diatas (tabel 3) terlihat rerata lama rawatan untuk luka tipe neuropati adalah 11 hari ( SD : ± 7,19 ). Rerata lama rawatan luka tipe vasculopati adalah 14 hari ( SD : ± 6,95) dan rerata rawatan untuk luka infeksi adalah 17 hari (SD : ± 8,13). Gambaran rerata juga kami tampilkan dalam bentuk grafik rerata lama rawatan ( gambar 2)
Gambar 2. grafik rerata  lama rawatan
Sementara untuk gambaran rerata direct cost pasien amputasi untuk tiap tipe luka kami sajikan dalam tabel 4 Tabel 4. Rerata direct cost pasien berdasarkan tipe luka
Tipe Luka Rerata Direct Cost (juta rupiah ) Standar Deviasi Neuropati 42,3 25,3 Vasculopati 41,1 11,6 Infeksi 54 25,2
Dari ketiga tipe luka terlihat bahwa luka neuropati memiliki rerata direct cost 42,3 juta rupiah ( SD : ±25,3 ) . Luka tipe vasculopati  memiliki direct cost 41,1 juta (SD : ± 11,6) dan luka infeksi  memiliki direct cost yang sedikit lebih tinggi yaitu 54 juta rupiah  ( SD : ± 25,2 ) .  Gambaran  rerata direct  cost ini  juga  kami  tampilkan  dalam  bentuk  grafik  rerata  biaya rawatan (gambar 3).
Gambar 3. Grafik rerata biaya rawatan pada pasien amputasi

## Pembahasan
Dalam  penelitian  ini,  kami ingin  melihat  gambaran lama  rawatan  dan biaya pengobatan pasien  diabetes  dengan  ulkus  kaki  yang  menjalani  amputasi.  Seperti  yang  kita ketahui  bahwa  penyakit  diabetes  mellitus  merupakan  penyakit  yang  memiliki  komplikasi yang  cukup  banyak.  Komplikasi  yang  banyak  ini  di  beberapa  negara  bisa  menjadi  beban kesehatan.  Banyak  penelitian  yang  dilakukan  terutama  pada  negara  berkembang  untuk menilai beban biaya kesehatan . Keskek SO, dkk melakukan penelitian untuk melihat biaya rawatan  yang ditimbulkan  pasien  dengan  kaki  diabetik.  Mereka menemukan  bahwa biaya yang di keluarkan untuk rawatan pasien dengan  kaki diabetikum cukup tinggi dan menjadi beban pada pelayanan kesehatan, terutama untuk pasien yang menjalani operasi. 18
Penelitian  ini  menunjukkan  rerata lama  rawatan  dan direct  cost pasien  kaki diabetikum dengan amputasi adalah 15 hari dan 45,5 juta rupiah. Harga ini tergolong cukup tinggi. Penelitian – penelitian sebelumnya juga  menunjukkan  bahwa biaya pengobatan sebagian besar disebabkan oleh komplikasi diabetes melitus. 17,18,19,20 Dalam penelitian oleh Al-Maskari dkk, direct cost untuk diabetes di Uni Emirat Arab dilaporkan 1605 USD (20,8 juta  rupiah).  Biaya  ini  meningkat  6,4  kali  untuk  pasien  dengan komplikasi  makrovaskular. Kim dkk juga  melaporkan bahwa direct  cost tahunan  pasien  dengan komplikasi makrovaskular, mikrovaskular  dan keduanya    masing – masing 7,  1,5  dan  2,0  kali  lebih tinggi  dari  pada pasien  tanpa  komplikasi. 17 Biaya  pengobatan  yang  tinggi  disebabkan  oleh intervensi selain perawatan medis. 17,23
Rerata lama  rawatan pada tiap tipe luka tidak jauh berbeda. Untuk gambaran direct cost terlihat  tipe  luka  infeksi  sedikit  lebih  tinggi walaupun  jumlah  pasiennya  lebih  sedikit. Kim TG dkk dalam penelitiannya mendapatkan bahwa  banyak  faktor yang mempengaruhi lama rawatan pasien dengan kaki diabetik. Antara lain reaksi inflamasi, kadar gula yang tidak terkontrol, Body  Mass  Index dan  adanya  penyakit  kardiovascular.  Akan  tetapi  penelitian tersebut hanya menilai kaki diabetik infeksi tanpa tindakan amputasi. 17,20,23
Keskek  dkk  dalam  penelitiannya  juga  mengungkapkan  bahwa  banyak  hal  lain  yang membuat  panjangnya  masa  rawatan  pasien  kaki  diabetik  termasuk  penyembuhan  luka  dan adanya komplikasi lain yang berkembang. Namun untuk besarnya biaya, mereka menemukan bahwa  semua  tipe  luka  termasuk  tipe  neuropati  dan  vasculopati  juga  memiliki direct  cost yang tinggi akibat keadaan atherosclerosis atau neuropati yang berperan dalam penyembuhan luka. 18
Penelitian  ini  merupakan Real  Word  Study yang  berbasis  rekam  medik dan  bersifat deskriptif. Semua data diambil berdasarkan keadaan sebenarnya. Kekurangan dari penelitian ini antara lain adalah karena hanya melihat gambaran masa rawatan dan besarnya direct cost secara  umum,  kami  tidak  melihat  faktor – faktor yang  mempengaruhi  seperti  penggunaan jenis antibiotik, adanya penyakit penyerta, parameter laboratorium atau komplikasi lain yang timbul  setelah  dilakukan  amputasi.  Jumlah  yang  kami  jadikan  sampel  juga  tidak  terlalu banyak dari keseluruhaan populasi karena ada beberapa data yang tidak lengkap. Oleh karena itu  sangat  dibutuhkan  penelitian  lanjutan  lain  yang  lebih  menyeluruh    untuk  mendapatkan hasil yang lebih baik.

## Kesimpulan
Dari penelitian ini terlihat bahwa lama rawatan dan direct cost pada pasien kaki diabetik yang menjalani  amputasi  di  RS  dr.  Zainoel  Abidin  ,  Banda Aceh  tahun  2017  cukup  tinggi. Sememtara untuk masing – masing tipe luka , lama rawatan dan besarnya direct cost tidak terlalu jauh berbeda. Diperlukan penelitian lanjutan yang lebih lengkap untuk hasil yang lebih baik.

## Daftar Pustaka
1. Shahbazian H, Yazdanpanah L, Latifi SM. Risk assessment of patients with diabetes for  foot  ulcers  according  to  riskclassification  consensus  of  International  Working Group on Diabetic Foot (IWGDF). Pak J Med Sci 2013; 29: 730-734
2. Ramachandran  A,  Snehalatha  C,  Shetty  AS,  Nanditha  A.  Trends  in  prevalence  of diabetes  in  Asian  countries. World  J  Diabetes 2012; 3:  110-117  [PMID:  22737281 DOI: 10.4239/wjd. v3.i6.110]
3. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010  and  2030. Diabetes Res Clin  Pract 2010; 87:  4-14  [PMID:  19896746  DOI: 10.1016/ j.diabres.2009.10.007]
4. Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94: 311-321 [PMID: 22079683 DOI: 10.1016/j.diabres.2011.10.029]
5. Aalaa M, Malazy OT, Sanjari M, Peimani M, Mohajeri- Tehrani M. Nurses’ role in diabetic foot prevention and care; a review. J Diabetes Metab Disord 2012; 11: 24
6. Alavi  A,  Sibbald  RG,  Mayer  D,  Goodman  L,  Botros  M, Armstrong  DG,  Woo  K, Boeni  T,  Ayello  EA,  Kirsner  RS. Diabetic  foot  ulcers:  Part  II.  Management. J  Am Acad Dermatol 2014; 70: 21.
7. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 2005; 366: 1725-1735
8. Leone S, Pascale R, Vitale M, Esposito S. [Epidemiology of diabetic foot]. Infez Med 2012; 20 Suppl 1: 8-13
9. Bakri FG, Allan AH, Khader YS, Younes NA, Ajlouni KM. Prevalence of Diabetic Foot Ulcer and its Associated Risk Factors among Diabetic Patients in Jordan. J Med J 2012; 46:118-125
10. Vileikyte L. Diabetic foot ulcers: a quality of life issue. Diabetes Metab Res Rev 2001; 17: 246-249 [PMID: 11544609
11. Ragnarson  Tennvall  G,  Apelqvist J.  Health-economic consequences  of  diabetic  foot lesions. Clin Infect Dis 2004; 39 Suppl 2: S132-S139
12. Boulton  AJ,  Vileikyte  L,  Ragnarson-Tennvall  G,  Apelqvist J.  The  global  burden  of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366: 1719-1724
13. Byford  S,  Torgerson  DJ,  Raftery  J.  Cost  of  illness  studies.  BMJ.  2000;320(7245): 1335.
14. Yazdanpanah  Leila,  Nasiri  Morteza,  Adarvishi  Sara.  Literature  review  on  the management of diabetic foot ulcer. World J Diabetes .2015. 15; 6(1): 37-53.
15. Charmaine. Mathiass.Cost-of-illness studies of diabetes mellitus: A systematic review Diabetes research and clinical practice.2015.151-163 .
16. Alexiadou  Kleopatra,  Doupis  John.  Management  of  Diabetic  Foot  Ulcers.  Diabetes Ther 2012. 3:4.
17. Kim Tae Gyun.Moon  Sang Young . Factors Affecting Length of Hospital Stay and Mortality  in  Infected  Diabetic  Foot  Ulcers Undergoing  Surgical  Drainage  without Major Amputation. J Korean Med Sci 2016; 31: 120-124
18. Keskek  SO,  Kirim  S,  Yanmaz  N.  Estimated  costs  of  the  treatment  of  diabetic  foot ulcers in a tertiary hospital in Turkey. Pak J Med Sci 2014;30 (5):968-971 .
19. Cichero  Matthew  J,  Bower2  Virginia  M  Reducing  length  of  stay  for  acute  diabetic foot  episodes:  employing  an  extended  scope  of  practice  podiatric  high-risk  foot coordinator in an acute foundation trust hospital. Journal of Foot and Ankle Research 2013, 6:47
20. Yesudian Charles AK , Grepstad Mari , Visintin Erica  and Alessandra FerrarioThe economic  burden  of  diabetes  in  India:  a  review  of  the  literature.  Globalization  and Health 2014, 10:80
21. Alexiadou Kleopatra Alexiadou • Doupis John Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Ther .2012. 3:4
22. Toscano Cristiana M. Sugita Tatiana H. Annual Direct Medical Costs of Diabetic Foot Disease in Brazil: A Cost of Illness Study. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018, 15: 89
23. Charmaine S,Joyce, Matthias . Cost-of-illness studies of diabetes mellitus: A systematic review.
Diabetes research and clinical practice 105. 2014:151-163