## ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA TERAPI ANTIDIABETES PASIEN NEFROPATI DIABETES DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT (RSUP) FATMAWATI
Ema Nillafita Putri Kusuma *
Program Studi Farmasi, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Universitas Pakuan,
Jalan Pakuan, Tegallega, Bogor.
*Email: nillafita.mfarm@gmail.com
Received: 18/02/2023 , Revised: 19/08/2023 , Accepted: 21/08/2023, Published: 31/08/2023

## ABSTRAK
Diabetes Mellitus (DM) merupakan gangguan kesehatan yang menjadi salah satu penyebab kondisi darurat  kesehatan  global  dengan  progresitas  penyakit  yang  sangat  cepat  di  abad  21.  Prevalensi diabetes melitus diprediksi akan terus meningkat setiap tahunnya, hingga mencapai 643 juta orang pada  tahun  2030.  Kondisi  DM  akan  memunculkan  sebuah  risiko  komplikasi  baik  komplikasi mikrovaskular  ataupun  makrovaskular,  serta  akan  berdampak  pada  besaran  biaya  yang  diperlukan untuk  sebuah  proses  terapi  medis  yang  berkelanjutan.  Pertimbangan  kondisi  komplikasi  pasien, efektivitas,  risiko  efek  samping,  dan  harga  obat  akan  sangat  menentukan  pilihan  terapi  dan keberhasilan proses terapi pasien. Tujuan dari penelitian ini adalah menentukan terapi antidiabetika yang  lebih cost  effective untuk  pasien  nefropati  diabetik.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif non eksperimental dengan menggunakan data rekam medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati dalam jangka waktu 1 (satu) tahun. Berdasarkan perhitungan secara ACER penggunaan  Glimepiride  lebih  cost  effective,  namun  secara ICER penggunaan  Gliquidone lebih cost effective dibandingkan dengan pilihan terapi yang lain.
Kata kunci : Analisis Efektivitas Biaya; Nefropati Diabetik; Antidiabetika Oral

## ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) is a medical problem that become one of the fastest global health emerging in the 21 st century. The prediction of the DM prevalence will be increased yearly and will achieve around  643  million  people  in  2030.  The  DM  condition  will  induce  the  risk  of  microvascular  or macrovascular complications and also will give impact the amount of cost required for continuous therapy.  Patient  comorbid,  drug  effectiveness,  adverse  drug  reaction  risk,  and  drug  price  will determine the choice of therapy and the successfulness of the therapy.  The aim of this study was to determine which antidiabetic therapy is more cost-effective for diabetic nephropathy patients. This is  a  descriptive  non-experimental  research  that  used  the  medical  record  data  of  outpatients  at Fatmawati Central General Hospital within 1 (one) year period. Based on ACER analysis the cost- effective therapy was Glimepiride, however Gliquidone was the most cost effective based on ICER analysis.
Keywords : Cost Effective Analysis, Diabetic Nephropathy, Antidiabetic Oral.
Kusuma./Pharmacoscript, Volume 6, No, 2, Agustus 2023, 233-243
Safitri.,et al./Pharmacoscript, Volume 1, No. 2, Februari 2019, 1-12

## PENDAHULUAN
Diabetes Melitus (DM) atau yang biasa dikenal dengan diabetes, merupakan kelompok  gangguan  metabolisme  yang dikarakterisasi dengan munculnya hipergklikemia  apabila  tidak  dilakukan terapi  (WHO,  2020).  Diabetes  melitus merupakan  salah  satu  ancaman  untuk kesehatan  global.  Hal  ini  didukung  oleh berbagai  hasil  penelitian  epidemiologi  yang menunjukan adanya kecenderungan peningkatan  angka  kejadian  dan  prevalensi DM di berbagai negara (Perkeni, 2021).
World  Health  Organization  (WHO) memprediksi bahwa akan terjadi peningkatan  jumlah  pasien  DM  tipe  2  yang cukup  besar  pada  tahun  -  tahun  yang  akan datang (Perkeni, 2021). International Diabetes  Federation  (IDF )  menyebutkan bahwa  pada  tahun  2021,  Indonesia  masuk dalam  peringkat  5  negara  dengan  jumlah orang dengan diabetes sebesar 19,5 juta dan diprediksikan  pada  tahun  2045  akan meningkat menjadi 28,6 juta (IDF, 2021).
Komplikasi jangka panjang yang spesifik  pada  kondisi  diabetes  meliputi retinopati,  nefropati,  dan  neuropati  (WHO, 2020). Salah satu komplikasi mikrovaskular pada  DM  adalah  nefropati  atau  gangguan ginjal  kronik  (GGK).  Gangguan  Ginjal Kronik (GGK) menjadi salah satu penyebab
utama  morbiditas  dan  mortalitas  di  dunia. Kondisi  GGK  berkaitan  erat  dengan meningkatnya  risiko  perawatan  rumah  sakit dan penurunan kualitas hidup pasien (Naser, et.al.,  2021).  Diabetes  dapat  memberikan beban  ekonomi  yang  sangat  besar  bagi negara,  sistem  kesehatan,  pasien  dan keluarga. International Diabetes Foundation (IDF) mengestimasikan besaran pengeluaran kesehatan terkait dengan diabetes  mulai  dari  tahun  2006  mengalami peningkatan  dari  232  miliar  Dolar  Amerika (USD) pada tahun 2007 menjadi 966 miliar USD  pada  tahun  2021.  Hal  ini  terjadi peningkatan  sekita  316%  selama  lebih  dari 15 tahun (IDF, 2021). Berdasarkan  Laporan Kinerja  Pusat  Pembiayaan  dan  Jaminan Kesehatan Tahun 2017, pembiayaan Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  tahun 2015-2016  untuk  insulin  meningkat  3  kali lipat  dibandingkan  pada  tahun  2014.  Pada tahun  2016  pembiayaan  insulin  analog mencapai  243  milyar  sedangkan  insulin human  hanya  1,1  milyar  (Kementerian Kesehatan, 2017).
Berdasarkan  data  –  data  tersebut  terapi DM  secara  umum  akan  menjadi  sebuah beban  finansial  yang  signifikan  secara individual maupun masyarakat dan perekomonian  nasional.  Besaran  biaya terapi  juga  akan  meningkat  seiiring  dengan
adanya  komplikasi  mikrovaskular  atau makrovaskular. Terapi DM dengan komplikasi  gangguan  ginjal  kronik  akan memerlukan  periode  terapi  yang  panjang dan berkelanjutan.  Bila harga obat ataupun pembiayaan  akan  menjadi  pertimbangan utama  dalam  pemilihan  terapi  pasien sehingga  dianggap  perlu  untuk  melakukan studi farmakoekonomi yang dapat membantu  pemilihan  terapi  yang  efektif, aman dengan efektivitas biaya yang terbaik.
Studi farmakoekonomi terkait pembiayaan  dan  penggunaan  antidiabetika yang  pernah  dilakukan  adalah  analisis terhadap  kombinasi  antidiabetika  pada pasien  jaminan  kesehatan  nasional  yang sedang menjalani rawat inap dengan kondisi yang  dilakukan  pada  periode  2018  di  salah satu Rumah Sakit Swasta di kota Yogyakarta yang bertujuan untuk memberikan  gambaran  terapi, outcome terapi,  dan  besaran  biaya  yang  diperlukan (Ramadan,  Indy  N.A.,  2020).  Analisis efektivitas  biaya  terapi  antidiabetika  oral kombinasi pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang dilakukan di Rumah Sakit Pemerintah Daerah bertujuan untuk mengetahui  kombinasi  antidiabetika  oral yang  paling cost-effective berdasarkan  nilai ACER  dan  ICER.  Hasil  dari  penelitian tersebut,  didapatkan  bahwa  kombinasi
metformin  dan  glimepiride  lebih  cost effective  dengan  nilai  ACER  sebesar  Rp. 47.702,- dibandingkan kombinasi metformin dan acarbose (Wuryandari, Hikmah, 2021).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif non eksperimental dengan menggunakan  data  rekam  medis  pasien rawat  jalan  di  Rumah  Sakit  Umum  Pusat Fatmawati  dalam  jangka  waktu  1  (satu) tahun.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan  etik  dari  Komisi  Etik  Unit Penelitian  Rumah  Sakit  Umum  Pusat Fatmawati dengan nomor Surat Rekomendasi  Etik  No.  140/KPP/IX/2020. Berdasarkan data rekam medis pasien, akan diperoleh  data  identitas  pasien,  pilihan terapi, hasil laboratorium dan catatan medis lainnya yang mendukung untuk menentukan hasil  terapi,  sedangkan  untuk  informasi biaya  pasien  didapatkan  dari  sumber informasi tagihan pasien.
Subjek  yang  terlibat  pada  penelitian  ini harus masuk dalam kriteria inklusi dan tidak masuk  dalam  kriteria  eksklusi.  Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah (1). Pasien yang  terdiagnosis  DM  dengan  komplikasi gangguan  ginjal  kronik,  (2). Pasien  yang mendapatkan  terapi  DM  menggunakan antidiabetika  oral  bersama  dengan  terapi
gangguan  gagal  ginjal,  dan  (3).  Hasil pemeriksaan  pendukung  uintuk  nilai  serum creatinine (SCr)  melebihi  1,2  mg/dl.
Kriteria  eksklusi  yang  diterapkan  pada penelitian ini adalah (1). Pasien dengan usia ≤18 tahun, (2). Terdiagnosis gangguan atau penurunan  fungsi  ginjal  karena  usia  atau genetic,  dan  (3).  Data  rekam  medis  tidak lengkap. Jumlah  subjek  yang  terlibat  dalam penelitian ini merupakan jumlah keseluruhan  pasien  yang  sedang  menjalani terapi  di  Rumah  Sakit  Umum  Pusat Fatmawati.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Karakteristik Pasien
Berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang digunakan pada penelitian ini, total  jumlah  pasien  yang  terlibat  adalah sebanyak  40  orang.  Jumlah  ini  merupakan populasi  subjek  penelitian.  Penelitian  ini dilakukan  di  RSUP  Fatmawati  dengan durasi  data  rekam  medis  1  (satu)  tahun. Berdasarkan  jumlah  populasi  tersebut, 62,5%  berjenis  kelamin  laki  –  laki  dan 37,5% berjenis kelamin perempuan.
Karakteristik  pasien  DM  dengan  gangguan ginjal  kronik  yang  terlibat  dalam  penelitian ini tergambar pada tabel 1.
Prevalensi  DM  tipe  2  biasanya  juga dikarakterisasi  oleh  adanya  perbedaan
gender.  Secara  keseluruhan,  prevalensi  DM secara  global  akan  lebih  tinggi  pada  pria, namun  ada  pada  DM  tipe  2  prevalensinya akan  lebih  tinggi  terjadi  pada  perempuan dibandingkan laki-laki (Campesi, I.; Franconi,  F.;  Seghieri,  G.;  Meloni,  M., 2017).  Prevalensi  kerusakan  pembuluh darah  dan  ginjal  pada  perempuan  biasa terlihat pada pasien yang mengalami kondisi insulin  resistensi,  dengan  peningkatan  yang signifikan  pada  ketebalan  intima-media, banyaknya  jumlah  plak  pada  pembuluh darah  dan  penurunan  laju  aliran  jantung pada  tingkat  arteri  afferent.  Meskipun demikian,  laki-laki  akan  menunjukkan perkembangan  kondisi  nefropati  diabetik dan  lebih  sering  menjalani  terapi  dialisis (Ciarambino, Tiziana, et.al., 2022).
Tabel  1. Karakteristik  Pasien  Diabetes Melitus  dengan  Gangguan  Ginjal Kronik
Karakteristik subyek Jumlah Presentase (%) J enis Kelamin Laki-Laki 25 62,5 Perempuan 15 37,5 Usia 30-59 25 62,5 >60 15 37,5
Pada  tabel  1  terlihat  bahwa  62,5% pasien  DM  dengan  gangguan  ginjal  kronik berada  dalam  rentang  usia  30  –  59  tahun. Prevalensi  diabetes  melitus  menunjukkan peningkatan  seiring  dengan  bertambahnya
usia  penderita,  yang  mencapai  puncaknya pada  usia  55  –  64  tahun  dan  menurun setelah  melewati  rentang  usia  tersebut. Prevalensi  mengalami  peningkatan  dari tahun 2013-2018 terjadi pada kelompok usia 45-54  tahun,  55-64  tahun,  65-74  tahun,  dan ≥ 75  tahun  (Kementerian  Kesehatan  RI, 2020).
Beberapa  komorbid  yang  berhubungan dengan  kondisi  medis,  seperti  hipertensi, hiperlipidemia, coronary  artery  disease , kerusakan cerebrovascular, congestive heart failure , carotid  artery  stenosis ,  aortic
aneurysm,  peripheral  artery  disease ,  gout, dan  osteoartritis  terjadi  secara  signifikan dengan jumlah yang lebih tinggi pada pasien diabetes  melitus  dengan  gangguan  ginjal dibandingkan  dengan  pasien  diabetes  tanpa gangguan  ginjal  (Roy,  Satyajeet,  et.al., 2021).  Pada tabel 2 terlihat bahwa penyakit penyerta  yang  paling  banyak  terjadi  pada pasien  diabetes  melitus  dengan  gangguan ginjal  adalah  adanya  hipertensi  dengan  atau tanpa  kondisi  anaemia  atau  kondisi  medis yang lain.

## Tabel 2. Gambaran Penyakit Penyerta Pada Pasien Nefropati Diabetik
Penyakit Penyerta Jumlah Presentasi (%) Hipertensi dan Anaemia 10 26,32 Anemia 5 13,16 Hipertensi 5 13,16 Hipertensi dan Dislipidemia 3 7,89 Hipertensi dan Pneumonia 2 5,26 Anemia, Coronary Arteri Disease 1 2,63 Hipokalemia, , Coronary Arteri Disease 1 2,63 Edema Anasarka, Dislipidemia 1 2,63 Gastritis 1 2,63 Gastritis, Hematemesis 1 2,63 Hipertensi, Hiperkalemia 1 2,63 Hipertensi, NSTEMI 1 2,63 Hipertensi, Selulitis 1 2,63 Hipertensi 1 2,63 Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) 1 2,63 Pneumonia, TB 1 2,63 Selulitis Anaemia 1 2,63 Ulkus Diabetikum 1 2,63 Jumlah Total 38

## Pharmacoscript Volume 6 No. 2 Agustus 2023
Nefropati  Diabetik  ditandai  dengan adanya kondisi hipertensi, progresif albuminuria, penurunan Glomerulus Filtration  Rate  (GFR). Hipertensi  pada pasien  diabetes  biasanya  ditandai  dengan tekanan  darah  sistolik ≥  130  mmHg  atay tekanan  darah  diastolic  ≥  80  mmHg (Van
Buren  PN,  Toto  R ,  2011).  Hal  serupa  juga disebutkan  pada  sebuah  jurnal  penelitian bahwa  hipertensi  merupakan  salah  satu penyakit  penyulit  dan  faktor  risiko  pada pasien  diabetes.  Pada  pasien  diabetes melitus  dengan  gangguan  ginjal,  penurunan Glomerulus  Filtration  Rate  (GFR) yang terjadi  berkaitan  erat  dengan  peningkatan tekanan  darah  dan  memicu  terjadinya End Stage  Renal  Disease (Giunti  S,  Barit  D, Cooper ME., 2006).
Anemia  merupakan  komplikasi  yang paling  sering  terjadi  pada  pasien  nefopati diabetik.  Informasi  terbaru  menyatakan bahwa  pada  pasien  nefropati  diabetik, kondisi  anemia  akan  terjadi  tidak  hanya muncul pada kondisi gagal ginjal preteminal, namun juga dialami oleh pasien dengan  gangguan  ginjal  ringan  (Ritz,  E,  V Haxen,  2005).    Proporsi  kejadian  anaemia akan  lebih  besar  pada  pasien  diabetes dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes. Kondisi  anaemia  mulai  muncul  meskipun nilai estimated GFR masih dalam rentang 60
-  89  mL/menit.  Anaemia  yang  terjadi  pada kondisi  diabetes  melitus  dengan  gangguan ginjal  terjadi  akibat  adanya  penurunan  atau bahkan  hilang  kadar  eritropoietin  dan hemoglobin  pada  pasien  diabetes  melitus (Spallone, et. al., 2004).

## 2. Efektivitas Terapi
Efektivitas  terapi  terhadap  penggunaan antidiabetika  oral  pada  pasien  nefropati diabetik dilihat dari hasil pemeriksaan kadar gula  darah  sewaktu  pada  bulan  pertama kedatangan  pasien  ke  rumah  sakit  untuk melakukan  konsultasi  yang  dibandingkan dengan  hasil  pemeriksaan  minimal  3  (tiga) bulan  setelah  kedatangan  sebelumnya. Sehubungan dengan cara pembiayaan pasien yang  seluruhnya  menggunakan  pembiayaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS),  maka  pemeriksaan  laboratorium yang  dijamin  dan  ditanggung  adalah pemeriksaan kadar gula darah sewaktu.
Berdasarkan  hasil  penelitian  terlihat penggunaan Gliquidone memberikan efektivitas paling tinggi. Gliquidone memiliki  efek  ekstrapankreatik  yang  dapat meningkatkan  jumlah  reseptor  insulin  pada jaringan  perifer.  Obat  ini  memiliki  sifat cepat  terabsorbsi  dan  hampir  terabsorbsi secara lengkap setelah pemberian secara per oral.  Selain  itu  gliquidone  memiliki  waktu paruh  eliminasi  yang  pendek  (sekitar  1,5
jam) dan efektif dalam mengendalikan kadar glukosa  plasma  untuk  beberapa  jam  dengan cara  meningkatkan  sekresi glucose-induced insulin.  World  Health  Organization ( WHO )
mereferensikan golongan sulfonilurea untuk penggunaan  pada  pasien  dengan  gangguan ginjal  ringan  hingga  sedang  (Malaisse, Willy J, 2006). Tabel 3. Persentase Efektivitas Terapi Pada Pasien Nefropati Diabetik Kode Obat Nama Obat Jumlah Efektivitas (%) Efektif Tidak Efektif A Metformin 10 25 0 B Gliquidone 26 65 0 C Glimepiride 1 2,5 0 D Gliclazide 2 5,0 0 E Acarbose 1 2,5 0 Jumlah 40 100 0 3. Efektivitas Biaya Terapi
Biaya terapi yang dinilai pada penelitian  ini  dihitung  berdasarkan  total harga  obat  yang  dikeluarkan  pasien  pada setiap kali menjalani terapi. Harga obat yang digunakan  didasarkan  pada  harga  obat dengan standar obat  jaminan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
Biaya  terapi  yang  dikeluarkan  pasien akan dievaluasi untuk menentukan efektivitas  biaya  dan  untuk  selanjutnya dilakukan analisis efektivitas biaya.
Beberapa  tahapan  perhitungan  yang  perlu dilakukan  adalah  (a).  Penghitungan  rasio efektivitas-biaya rerata pengobatan ( Average  Cost-Effectiveness  Ratios , ACER ) (b). Menetapkan posisi alternatif pengobatan dalam Tabel Efektivitas-Biaya atau Diagram Efektivitas-Biaya,  dan  (c).  Melakukan
perhitungan Incremental  Cost  Effectiveness Ratio  (ICER) sesuai  dengan  posisi  yang telah  ditentukan  (Kementerian  Kesehatan RI, 2012).
Pada  analisis ACER ,  jika  suatu  obat memiliki  nilai ACER yang  lebih  rendah dibandingkan dengan golongan obat lainnya maka  obat  tersebut  lebih cost  effective (Kementerian  Kesehatan  RI,  2012).  Pada penggunaan Glimepiride untuk setiap peningkatan  1%  efektivitas  dari  obat tersebut  membutuhkan  biaya  sebesar  Rp. 20.639,20.
Tahap selanjutnya pada proses penentuan efektivitas biaya adalah mengitung ICER. Incremental Co st Effectiveness  Ratio  (ICER) merupakan perbandingan  dari  perbedaan  besaran  biaya yang  dikeluarkan  pada  proses  terapi

## Pharmacoscript Volume 6 No. 2 Agustus 2023
dibandingkan dengan perbedaan nilai keluaran klinis (efektivitas). Menurut Andayani  (2013)  menyatakan  bahwa  suatu terapi  lebih  efektif  dan  murah  jika ICER
memberikan nilai terendah. Dalam perhitungan ICER semakin kecil nilai ICER maka, obat tersebut semakin cost-effective.
Tabel 4. Efektivitas Biaya Dengan Analisis Average Cost Effectiveness Ratio (ACER) Kode Obat Nama Obat Total Biaya (Rp) Efektivitas (%) ACER A Metformin 1.197.181 25,0 47.887,24 B Gliquidone 3.371.185 65,0 51.864,38 C Glimepiride 51.598 2,5 20.639,20 D Gliclazide 246.124 5,0 49.224,80 E Acarbose 270.940 2,5 108.376,00 Tabel  5. Efektivitas  Biaya  Dengan  Metode
Incremental Co st Effectiveness Ratio (ICER) Kombinasi Obat △ C △ E ICER B - A 2.174.004 40,00  54.350,10 B - C 3.319.587 62,50  53.113,39 B - D 3.125.061 60,00  52.084,35 B - E 3.100.245 62,50  49.603,92 C - A -1.145.583 -22,50  50.914,80 C - B -3.319.587 -62,50  53.113,39 C - D -194.526 -2,50 77.810,40 Jika hasil perhitungan ICER
memberikan  nilai  negatif,  maka  pilihan terapi tersebut lebih efektif dan lebih murah dibandingkan alternatif terapinya.
Berdasarkan hasil perhitungan pada tabel 5, perbandingan terapi Glimepiride (C) dengan Gliclazide  (D)  memberikan  nilai ICER tertinggi sebesar Rp. 77.810,40 dengan nilai efektivitas  -2,50.  Sedangkan  perbandingan terapi  Gliquidone  (B)  dengan  Acarbose  (E) memberikan  hasil ICER terendah  sebesar
Rp. 49.603, 92 dengan nilai efektivitas tingi yaitu  62,50.  Hal  ini  menujukkan  bahwa pengobatan  diabetes  pada  pasien  nefropati diabetik  yang  menggunakan  Gliquidone merupakan  pilihan  terapi  yang  lebih cost effective dibandingkan  dengan  antidiabetika oral  yang  lain  dan  bisa  digunakan  sebagai rekomendasi pilihan terapi.
Berdasarkan  hasil  perhitungan ICER didapatkan  hasil  bahwa  diperlukan  biaya tambahan  sebesar  Rp.  49.603,  92  untuk mencapai peningkatan 1% efektivitas terhadap  penurunan  kadar  gula  darah  pada penggunaan  Acarbose  jika  dibandingkan dengan penggunaan Gliquidone.

## KESIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan bahwa  terapi  yang  lebih cost  effective pada proses  terapi  pasien  nefropati  diabetik
adalah  penggunaan  Gliquidone.  Hal  ini terlihat  dari  hasil ICER yang  menunjukkan hasil  paling  rendah  dibandingkan  dengan antidiabetika oral yang lain. Meskipun pada perhitungan ACER ,  didapatkan  bahwa penggunaan Glimepiride juga cost effective .

## DAFTAR PUSTAKA
Andayani,  TM.  (2013).  Farmakoekonomi  : Prinsip  dan  Metodologi.  Bursa  Ilmu. Yogyakarta.
Campesi  I,  Franconi  F,  Seghieri  G,  Meloni
M. (2017).
Sex-gender-related therapeutic approaches for cardiovascular complications
associated  with  diabetes .  Pharmacol
Res.  2017  May;119:195-207.  Doi:
10.1016/j.phrs.2017.01.023. Epub 2017 Feb 9. PMID: 28189784.
Ciarambino,  T.;  Crispino,  P.;  Leto,  G.;
Mastrolorenzo, E.; Para, O.; Giordano, M.  (2022). Influence  of  Gender  in
Diabetes Mellitus and Its
Complication .  Int.  J.  Mol.  Sci.  2022,
23, 8850. https://doi.org/10.3390/ ijms23168850
Giunti  S,  Barit  D,  Cooper  ME.  (2006).
Mechanisms of Diabetic Nephropathy: Role  of  Hypertension .  AHA/ASA Journal; 48:519-26.
https://doi.org/10.1161/01.HYP.00002 40331.32352.0c
International  Diabetes  Federation.  (2021).
IDF  Diabetes  Atlas  10 th Edition.  The International Diabetes Federation. www.diabetesatlas.org.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
(2012).  Pedoman  Penerapan  Kajian Farmakoekonomi.  Direktorat  Jenderal
Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan.  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2020). Tetap  Produktif,  Cegah  dan Atasi  Diabetes  Melitus .  Pusat  Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Jakarta.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
(2017). Laporan Kinerja Pusat Pembiayaan  dan  Jaminan  Kesehatan Tahun  2017.  Pusat  Pembiayaan  dan Jaminan Kesehatan Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI. Malaisse WJ. (2006). Gliquidone
Contributes to Improvement of Type 2 Diabetes  Mellitus  Management:  A Review of Pharmacokinetic and
Clinical  Trial  Data. Drugs  R  D.
2006;7(6):331-7. doi:
10.2165/00126839-200607060-00002.
PMID: 17073516.
Naser Abdallah Y., et. al. (2021). Prevalence of Chronic Kidney Diseases  in  Patients  with  Diabetes Mellitus  in  the  Middle  East:  A Systematic Review and Meta-Analysis .
Hindawi  International  Journal  of Endocrinology  Volume  2021,  Article
ID 4572743, 9 pages https://doi.org/10.1155/2021/4572743 Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.
(2021).  Pedoman  Pengelolaan  dan Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2 Dewasa  di  Indonesia.  PB  Perkeni. Jakarta.   https://pbperkeni.or.id/unduh an Ramadan, Indy N.A., (2020). Analisis Biaya
Antidiabetik  Kombinasi  Pada  Pasien
Diabetes Mellitus Rawat Inap Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Rumah  Sakit  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta . (Skripsi Sarjana, Universitas Islam Indonesia). http://dspace.uii.ac.id/123456789/238 40
Ritz  E,  Haxsen  V.  (2005). Diabetic nephropathy  and  anaemia .  Eur  J  Clin
Invest.  Dec;35  Suppl  3:66-74.  doi: 10.1111/j.1365-2362.2005.01544.x.
PMID: 16281961. . Blackwell
Roy  S,  et.  al.  (2021). Risk  Factors  and
Comorbidities Associated with
Diabetic Kidney Disease. J Prim Care Community Health . Jan- Dec;12:21501327211048556. doi: 10.1177/21501327211048556.  PMID: 34634970; PMCID: PMC8516382.
Spallone  V,.  et.al.  (2004). Does  Autonomic Neuropathy Play a Role in Erythropoietin  Regulation  in  Non- Proteinuric  Type  2  diabetic  patients?
Diabet  Med.  2004  Nov;21(11):1174- 80. doi: 10.1111/j.1464- 5491.2004.01306.x. PMID: 15498082. Van Buren PN, Toto R. (2011). Hypertension in Diabetic Nephropathy: Epidemiology, Mechanisms,  and  Management .  Adv Chronic Kidney Dis. 2011 Jan;18(1):28-41. doi: 10.1053/j.ackd.2010.10.003. PMID:
21224028; PMCID: PMC3221014. World Health Organization. (2020).
Diagnosis  and  management  of  type  2 diabetes (HEARTS-D). Geneva. (WHO/UCN/NCD/20.1).  Licence:  CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Wuryandari,  Hikmah.  (2021). Analisis Efektivitas  Biaya  Terapi  Antidiabetes Oral Kombinasi Pada Pasien Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  RSUD Kota  Madiun  Tahun  2020 .  (Skripsi Sarjana,  Stikes  Bhakti  Husada  Mulia
Madiun). http://repository.stikes- bhm.ac.id/id/eprint/1105