## ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KISTA ENDOMETRIOSIS MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI COMFORT DAN  LOSS & GRIEF
Oleh: Marlinda 1 , Yati Afiyati 2 , Tri Budiati 3
STIKes Muhammadiyah pringsewu Lampung¹, Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia²ˈ³ Email: elin_1978@yahoo.com

## ABSTRAK
Kista  endometriosis  atau chocolate  cyst adalah  tumor  jinak  yang  sering  terjadi  pada  sistem  reproduksi perempuan  saat  ini.  Perempuan  dengan  masalah  ini  akan  mengalami  gangguan  pada    kualitas    hidup seorang  perempuan  baik  secara  fisik,  psikospiritual,  lingkungan  maupun  sosiokultural.  Resiko  lainnya adalah timbulnya keganasan pada sistem reproduksi. Tujuan dari laporan ini adalah memberikan gambaran tentang  pelaksanaan  praktik  penelitisi  ners  spesialis  yaitu  pengelolaan  kasus  klien  kista  endometriosis dengan pendekatan studi  kasus  yang menerapkan teori comfort dan loss  & grief. Asuhan diberikan  untuk mengatasi  ketidaknyamanan  yang  dialami  klien  baik  secara  fisik,  psikospiritual,  lingkungan  dan sosiokultural,  pada  saat  penatalaksanaan  pembedahan  dilakukan  pada  klien.  Pemilihan  konsep  teori keperawatan comfort yang dielaborasi dengan teori loss  & grief dapat saling melengkapi sehingga asuhan yang diberikan dapat lebih maksimal.
Kata kunci: comfort , kista endometriosis, Loss & Grief, nyeri.

## ABSTRACT
Endometriosis  cysts  or  chocolate  cyst  is  a  benign  tumor  that  often  occurs  in  the  female  reproductive system  at  this  time.  Women  with  this  problem  would  be  impaired  on  a  woman's  quality  of  life  both physically, psychospiritual, environment, and socio-cultural. Another risk is the incidence of malignancies of the reproductive system. The purpose of this report is to provide an overview of the implementation of the practice peneliticy specialist nurses are managing client cases cysts of endometriosis with a case study approach  to  apply  the  theory  of  comfort  and  loss  and  grief.  Care  given  to  overcome  the  discomfort experienced  by  clients  both  physically,  psychospiritual,  environmental  and  socio-cultural,  management during surgery is done on the client. Selection of comfort nursing theory concepts elaborated the theory of loss and grief can be complementary so that the care provided can be maximized.
Keywords: comfort, endometriosis cysts, loss & grief, pain

## PENDAHULUAN
Kista endometriosis atau kista coklat merupakan suatu lesi yang berada di ovarium (Yamashita & Toyokuni,  2012).  Kista  endometriosis  sebanyak 5-10%  dapat  ditemukan  pada  perempuan  usia reproduksi  (Kim,  Chae,  Kim  &  Kang,  2013; Harzif,  2014;  Murray  &  McKinney,  2007; Iafrate,  et.al.  2012).  Kejadian  endometriosis diperkirakan  terjadi  pada  7-10%  perempuan pada  populasi  umum,  dan  2-50%  terjadi  pada perempuan  infertil  serta  71-87%  perempuan akan mengalami nyeri kronik (Ozawa, Murakami  &  Terada,  2006;  Ozkan  &  Arici, 2009). Kista endometriosis tidak hanya mengakibatkan nyeri pada saat haid atau di luar siklus haid, namun kondisi ini dapat mengganggu  ovulasi,  mengganggu    kondisi organ  reproduksi  bagian  dalam  sehingga interaksi  sel  telur  dan  sperma  terganggu  dan mengganggu  implantasi  (Harzif,  2014;  Ricci  & Kyle, 2009).
Ozkan  dan  Arici  (2009)  menegaskan  dalam ulasannya bahwa akibat dari kista endometriosis yaitu nyeri dan infertil yang dapat menghancurkan  dan  berpengaruh  terhadap kondisi  fisik,  mental  dan  kehidupan  sosial seorang  perempuan  serta  kualitas  hidupnya secara keseluruhan, dan resikonya menjadi tujuh kali  lebih  besar  jika  ibu  atau  saudara perempuannya  mempunyai  riwayat  penyakit yang  sama  atau  penyakit  keganasan  yang lainnya  (Matalliotakis,  2010;  Yamashita,  & Toyokuni,   2012).   Sebagian   besar   perempuan
masih  meyakini  bahwa  bila  seorang  perempuan mengalami  kista  pada  saluran  reproduksinya kemandulan  akan  menghantui  kehidupan  rumah tangganya  kelak  (Solomon,  2014).  Perawat maternitas  sebagai  salah  satu  tenaga  kesehatan berperan penting dalam penatalaksanaan masalah  kesehatan  perempuan  khususnya  pada kasus klien dengan kista endometriosis.
Tindakan  pembedahan  menjadi    alternatif terakhir  dari  masalah  klien  dengan  kista endometriosis  walaupun  tindakan  ini  dapat menimbulkan  efek  samping  atau  komplikasi baik secara fisik, psikologis dan sosial ekonomi. Ketidaknyamanan-ketidaknyamanan secara fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosiokultural  akan  dirasakan  oleh  klien  selama menjalani perawatan perioperatif untuk mengangkat jaringan kista ( cystectomy ), pengangkatan rahim ( hysterectomy ), tuba faloppii ( salfingectomy ) dan ovarium ( oophorectomy ).
Hal ini bila tidak ditatalaksana dengan baik akan membuat  klien  mengalami  masalah  lain  yang lebih  kompleks  seperti  cemas  sampai  dengan takut,  nyeri  hebat,  infeksi,  kehilangan  yang kronis,  ketidakmampuan  perempuan  memiliki keturunan, permasalahan rumah tangga (hubungan  suami  istri)  dan  kekambuhan  dari penyakit.
Konsep  Teori  Comfort  dengan  melihat  pada empat  konteks  kenyamanan  yang  dapat  terjadi
pada  klien,  meliputi  kenyamanan  secara  fisik, psikospiritual,  lingkungan  dan  sosiokultural (Kolcaba,  K.,  Tilton,  C.  &  Drouin,  C.,  2006) dapat  diterapkan  dalam  memberikan  asuhan pada  klien  perioperatif  dengan  penyakit  kista endometriosis. Teori Comfort secara komprehensif  dan  melihat  manusia  secara  utuh digunakan untuk memfasilitasi klien mendapatkan kenyamanan-kenyamanan atas ketidaknyamanan  yang  dapat  terjadi  selama proses asuhan keperawatan perioperatif diberikan. Pendekatan Teori Comfort di kembangkan  dalam  ilmu  keperawatan  yang diperkenalkan  oleh  Katharine  Kolcaba  (Tomey & Alligood, 2010; Peterson & Bredow, 2004).
Ketidaknyamanan  secara  psikospiritual  yang dialami oleh klien selama perawatan perioperatif  dielaborasikan  dengan  konsep Loss dan  Grief dari  Kubler-Ross.  Klien  dengan  kista endometriosis yang harus dilakukan pembedahan  untuk  pengangkatan  kista  atau jaringan  dan  organ  dimana  kista  berada,  akan menimbulkan  respon  psikologis  yang  berbeda- beda.  Tahapan  respon  psikologis  terhadap kehilangan terutama organ tubuh yang dianggap sebagai  organ  vital  bagi  seorang  perempuan perlu  diperhatikan  seorang  perawat  maternitas. Karena respon maladaptif secara psikologis dari klien terhadap proses kehilangan akan mempengaruhi  kondisi  fisik,  lingkungan,  dan sosiokultural.  Setelah  diberikan  perawatan secara  komprehensif  diharapkan  klien  dapat menerima  kondisinya  saat  ini  dan  melanjutkan
kehidupannya  di  masa    datang    bersama pasangan  dan  keluarga  dengan  lebih  baik  dari sebelum dilakukan pembedahan.

## METODOLOGI
Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan menggunakan pendekatan case study . Penelitian ini  melibatkan  dua  partisipan  dengan  kista endometriosis  yang  dirawat  di  ruang  rawat Rumah  Sakit  Ciptomangunkusumo  Jakarta. Tujuan penelitian ini adalah untuk menggambarkan  klien  dengan focus  of  interest teori  keperawatan Comfort Kolcaba  dan Loss- Grief Kubler-Ross  dalam  memberikan  asuhan keperawatan pada klien dengan kista endometriosis

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Teori  keperawatan Comfort Kolcaba  dan  Loss & Grief Kubler-Ross diterapkan pada dua kasus klien  kelolaan  kista  endometriosis  dengan masalah  utama  nyeri  dan  distress.  Asuhan keperawatan  dilakukan  menggunakan    lima tahap  proses  keperawatan  yaitu  pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi dan evaluasi.  Berikut  ini  gambaran  pelaksanaan aplikasi  teori  pada  kasus  kelolaan.  Kasus kelolaan  dengan  penerapan  konsep  dan  teori tersebut sebagaimana berikut di bawah ini:

## Gambaran kasus 1
Ny.  R.U.  44  tahun,  P2  A2.  Muslim,  ibu  rumah tangga    (IRT),    Post    operasi    Histerektomi,
Salfingektomi, Oophorektomi sinistra (HT SOS) atas indikasi adenomiosis dan kista endometriosis  sinistra,  hari  pertama.  Klien mengeluh  nyeri  pada  ulu  hati  dan  luka  operasi, perut   kembung,   mual,   dan   banyak   keringat. Pemeriksaan  fisik  TD:  150/90  mmHg,  N:  83 x.menit,  S:  36 o C,  RR:  24x/menit,  VAS  6.
Abdomen  terdapat  luka  operasi  secara  vertical, panjang  sekitar  15  cm,  luka  tertutup  perban, perut  kembung,  bising  usus  positif,  dan  nyeri tekan  positif.  Terpasang  dower  chateter,  infus, tranfusi  PRC  kolf  kedua  paska  operasi.  Klien menangis  karena  merasa  sedih  rahimnya  sudah tidak  ada  lagi  merasa  ketakutan.  Klien  belum dapat  mobilisasi  bertahap  miring  kanan  miring kiri karena merasakan nyeri hebat saat bergerak.
Klien punya riwayat pembedahan seksio sesarea pada persalinan kedua tahun 2002.

## Gambaran kasus 2
Ny.  E.P.  38  tahun,  P0  A0.  Muslim,  ibu  rumah tangga (IRT), Laparoskopy Histerektomy Salfingektomy  +  Oophorectomy  sinistra  atas indikasi  adenomiosis  dan  kista  endometriosis ovarium  sinistra.  Klien  mengeluh  nyeri  pada perut  bagian  kiri  bawah  terutama  saat  datang bulan  (haid),  skala  nyeri  6,  nyeri  akan bertambah  ketika  klien  naik  motor    dan kelelahan  dan  akan  berkurang  setelah  minum obat.  Teraba  massa  di  kuadran  kiri  bawah sebesar  telur  ayam.  Klien  mengatakan  cemas untuk  menjalani  tindakan  operasi,  dan  bertanya apakah  ada  alernatif  lain  untuk  masalahnya  ini selain  operasi,  karena  klien  belum  punya  anak.
Sedangkan operasi ini dilakukan untuk mengangkat  rahim  dan  sumber  penyakit  yang selama  ini  saya  rasakan.  Pernikahan  sekarang baru  berjalan  5  bulan,  sebelumnya  pernah menikah  selama  3  tahun  namun  akhirnya  cerai karena KDRT. Klien bertanya apakah penyakitnya ini karena ditularkan oleh suaminya karena  klien  merasakan  masalah  ini  setelah menikah  dengan  suami  kedua.  Ada  perasaan tampak sedih saat cerita tentang kondisinya saat ini  dan  kesal  terhadap  suaminya  sekarang. iniPemeriksaan  fisik TD:  110/70  mmHg,  N: 80x/mnt, S: 36,4 o C, RR: 20x/mnt , VAS 4-5.  Klien punya  riwayat  pembedahan  appendectomy  saat SMA.

## Pengkajian Kasus

## Riwayat kesehatan
Ny.  R.U  mempunyai  keluhan  utama  nyeri  pada ulu hati yang disertai kembung, mual, dan nyeri pada  luka  operasi  serta  banyak  keringat.  Saat pengkajian  klien  mengeluh  nyeri  yang  sangat pada ulu hati hingga susah untuk menarik nafas, perut  kembung  dan  klien  gelisah.  Nyeri  seperti ada  yang  menekan  dadanya  dari  bagian  bawah yang terasa tajam dan sakit sekali sehingga klien tidak  dapat  beraktifitas.  VAS:  6,  nyeri  semakin terasa  ketika  klien  makan  dan  minum  dan berkurang  bila  klien  istirahat.  Klien  pernah menjalani  pembedahan  seksio  sesaraea  tahun 2002,  tapi  tidak  pernah  merasakan  hal  seperti ini.  Klien  tidak  ada  alergi  makanan  dan  obat- obatan.  Ny.  E.P  mengeluh  nyeri  pada  perut bagian  kiri  bawah  terutama  saat  datang  bulan
(haid),  skala  nyeri  4-5, nyeri  akan  bertambah ketika  klien  naik  motor  dan  kelelahan  dan  akan berkurang setelah minum obat. Teraba massa di kuadran  kiri  bawah  sebesar  telur  ayam.  Klien mengatakan  cemas  untuk  menjalani  tindakan operasi,  dan  bertanya  apakah  ada  alernatif  lain untuk  masalahnya  ini  selain  operasi,  karena klien belum punya anak.

## Riwayat Obstetri
Ny. R.U P2A2, P1 lahir spontan, G2 keguguran dan  tidak  dikuret,  didapat  klien  mengalami mioma  tapi  tidak  dianjurkan  untuk  diangkat hanya  dengan  terapi  medis,  P2  partus  dengan seksio  sesarea  karena  letak  lintang  klien menikah  satu  kali,  tahun  2003  klien  keguguran kehamilan  ke  4  dan  tidak  dikuret.  Tidak  ada perdarahan melalui kemaluan di luar siklus haid. HPHT:  14  Desember  2014.  Sedangkan  Ny.  E.P P0A0,  HPHT  01  Januari  2014,  saat  haid  atau diluar  siklus  haid  beberapa  bulan  belakang  ini klien  mengeluh  nyeri  yang  hebat  pada  daerah perut bagian kiri bawah.

## Riwayat Intra operatif
Ny.  R.U  dengan  tindakan  operasi  Histerektomi, Salfingektomi, Oophorektomi sinistra (HT SOS) dilaksanakan  selama  empat  jam.  Setelah dilakukan  adhesiolisis  karena  adanya  perlekatan endometriosis  ke  organ  sekitarnya.  Organ  yang diangkat pada saat pembedahan uterus, tuba dan ovarium  sebelah  kiri,  dan  hidrosalfing  sebelah kanan.  Begitupula  pada  Ny.  E.P  dengan tindakan Laparoskopy Histerektomy Salfingektomy     +     Oophorectomy     sinistra.
Berdasarkan  laporan  intraoperatif  sudah  terjadi perlekatan antara uterus bagian korpus belakang dengan rectum. Ovarium kanan tetap dipertahankan  karena  kondisi  dalam  batas normal.  Bilamana  kista  tidak  segera    diangkat lesi  dapat  menyebar  dan  merusak  jaringan sekitarnya  dan  kemudian  klien  akan  beresiko mengalami  kanker  ovarium  epitel  (Worley, Welch, Berkowitz & Shu-Wing, 2013)
Kebutuhan Kenyamanan ( Comfort )

## Fisik
Relief: Klien  pada  kasus  1  (post  operasi) mengeluh  nyeri  pada  ulu  hati,  perut  terasa penuh,  dan  nyeri  pada  luka  operasi,  ekspresi wajah  tampak  tegang,  menahan  nyeri,  klien gelisah,  klien  tampak  memegangi    perutnya, klien  berkeringat,  bising  usus  positif,  perut kembung,  belum  platus,  terdapat  nyeri  tekan, klien  tidak  nafsu  makan  sejak  masuk  RS,  TD: 160/110  mmHg,  N:  84x/mnt,  S:  36 o C,  RR: 30x/mnt, saturasi O2 98, VAS:  6, CRT: < 3dtk, klien berulang kali menyeka keringatnya dengan handuk, baju klien basah, akral dingin dan klien pucat,  fokus  klien  menyempit,  klien  tidak  bisa tidur  tadi  malam,  mata  tampak  sayu,  terdapat luka  vertikal  di  perut,  panjang  15  cm,  klien masih  terpasang  cateter.  Klien  satu  hari  post operasi  HT  SOS  (lama  operasi  4  jam)  karena adanya  perlekatan.  Leukosit:  10.67  ribu. Ease: Klien  menggunakan  minyak  kayu  putih  yang dioleskan  ke  perut  kecuali  daerah  luka,  klien menyeka  keringatnya  dengan  handuk    kecil, klien berusaha untuk makan dan minum sedikit
walaupun  perut  terasa  bertambah    nyerinya, klien dapat bersendawa beberapa kali. Transendence: Ingin  masalah klien  dapat diselesaikan  apapun  caranya.  Masalah:  Nyeri akut,  intoleransi  aktifitas,  resiko  tinggi  infeksi, Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

## Psikospiritual
Relief: Klien  cemas  dengan  kondisinya  seperti ini,  pembedahan  sebelumnya  tidak  seperti  ini masalah  yang  muncul,  klien  cemas  dan  takut suaminya  menikah  lagi,  klien  merasa  tidak sempurna  lagi  sebagai  seorang  istri  bagi suaminya karena sudah tidak punya rahim, klien sedih  dan  menangis  saat  ceritakan  perasaannya, klien menyesali keadaannya saat ini  yang sudah berat penyakitnya sehingga rahim harus diangkat, klien mengungkapkan perasaan penyesalan kenapa tidak mengikuti terapi medis sejak  dulu  sebelum  penyakitnya    bertambah berat  seperti  sekarang  ini.  Klien  mengatakan cukup  lama  berada  di  ruang  operasi. Ease; Klien  memegang  erat  tangan  perawat,  klien yakin  akan  kesembuhannya. Transendence: Ingin  adanya  campur  tangan  Alloh  atas kesembuhan penyakitnya. Masalah keperawatan: cemas, berduka

## Lingkungan
Relief: Ruangan ber AC,  namun tidak berfungsi dengan  baik  sehingga  suhu  lingkungan  kamar agak  panas,  kebutuhan  klien  terpenuhi  seperti makan  dan  minum,  pakaian  dan  dapat terjangkau  dengan  mudah,  kamar  mandi  tidak
licin,  tempat  tidur  terdapat handrail, alat  tenun dan  selimut  tersedia  dan  bersih. Ease; Klien  di rawat  di  kelas  III. Transendence; Klien  ingin lingkungan  ruang  rawat  nyaman  bagi  diriya sampai  klien  pulang.  Masalah:  Gangguan  rasa nyaman.

## Sosiokultural
Relief: Support  keluarga  cukup  menurut  klien, klien  seorang  ibu  rumah  tangga  saat  ini, sebelumnya  klien  bekerja  sebagai  karyawan, klien tidak  boleh ditemani oleh  keluarga karena peraturan  di  ruangan,  klien  hanya  boleh dikunjungi  pada  saat  jam  besuk  dan  bila diperlukan  oleh  ruangan,  klien  saat  pengkajian hanya  terbaring  di  atas  tempat  tidur,  menurut budaya  pasien  post  operasi  tidak  boleh  makan sembarangan, pengetahuan klien tentang penyakitnya  kurang. Ease; Suami  dan  keluarga secara  bergantian  menemani  klien  hanya  pada saat  jam  besuk  dan  bila  diperlukan,  teman  dan saudara  datang  berkunjung  saat  jam  besuk. Transendence: Klien  ingin  segera  pulang  ke rumah  karena  yakin  dirinya  akan  lebih  baik ketika  dirumah,  sembuh  dan  menjalankan fungsinya sebagai ibu dan istri.

## Kehilangan dan Berduka
Proses  kehilangan  yang  sedang  dialami  oleh klien  karena  adanya  stimulus  eksternal  dan internal  menyebabkan  klien  masih  menyangkal dan  tidak  percaya  dengan  kehilangan  yang dialaminya  saat  ini.  Sifat  kehilangan  dapat diramalkan karena sudah diberitahu oleh dokter
sebelumnya.  Klien  kehilangan  anggota  badan yaitu  rahim,  kedua  saluran  telur  dan  ovarium sebelah  kiri.  Kategori  kehilangan  yang  dialami oleh  klien  termasuk  kehilangan  aspek  diri, dimana  ada  bagian  dari  tubuh  klien  yang dianggap sangat berarti sebagai seorang perempuan dan istri yaitu kehilangan rahim.
Respon  dan  perilaku  klien  pada  fase-fase kehilangan:  1)  fase denial :  Klien  mengatakan apakah  benar  rahimnya  telah  diangkat,  klien gelisah  dan  cemas,  2)  fase anger :  klien  marah pada  dirinya  sendiri  karena  semua  ini  terjadi akibat  dirinya  tidak  mengikuti saran  dari  dokter untuk  pengobatan  dari  sejak  awal,  3)  fase bargaining: klien  mengungkapkan  pernyataan “kalau  boleh  memilih  klien  ingin  kembali    ke saat  dimana  dia  harus  menjalani  pengobatan tanpa  harus  operasi  pengangkatan  rahim”,  4) fase depresi: klien  sedih  dan  menangis  saat bercerita,  merasa  tidak  ada  harganya  lagi sebagai seorang perempuan, klien takut suaminya menikah lagi karena klien sudah tidak bisa melayani lagi, dan 5) fase acceptance : klien belum  dapat  menerima  kenyataan  saat  ini  baik secara  verbal  dan  nonverbal.  Stress  psikologis klien  mempengaruhi  kondisi  fisik  klien  seperti gelisah,  berkeringat  banyak,  tekanan  darah meningkat,  nyeri  semakin  hebat  walau  sudah dilakukan  intervensi.  Masalah  keperawatan: berduka, gangguan body image.

## Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri   akut   b.d   iritasi   saluran   pencernaan; kembung dan adanya luka insisi pembedahan
2. Berduka  b.d  kehilangan  anggota  tubuh, histerektomi
3. Resiko tinggi infeksi b.d adanya trauma insisi pembedahan
4. Resti   manajemen   terapeutik   inefektif b.d kurangnya pengetahuan
5. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
6. Resiko  gangguan  pemenuhan  kebutuhan nutrisi b.d tidak nafsu makan
7. Cemas b.d kurangnya informasi,
8. Gangguan body image b.d diangkatnya rahim

## Implementasi
Rencana  tindakan  keperawatan  yang  diberikan sesuai  keadaan here  and  now yang  terjadi  pada klien  saat  asuhan  diberikan,  dengan  tujuan untuk  mengatasi  ketidaknyamanan  pada  klien baik  secara  fisik yaitu  adanya  nyeri  pada  ulu hati  dan  luka  operasi;  psikospiritual  yaitu kehilangan  rahim  dan  cemas  dengan  respon suaminya  nanti  karena  klien  merasa  tidak sempurna  lagi  sebagai  seorang  perempuan  dan istri;  lingkungan  yaitu  suhu  kamar  agak  panas sehingga  klien  kegerahan;  sosiokultural  yaitu klien  tidak  boleh  ditemani  atau  ditunggui  oleh keluarga  saat  dirawat.  Prinsip  tindakan  adalah memfasilitasi klien untuk mendapatkan kenyamanan  pada  seluruh  aspek  dan  membuat klien  dapat  menerima  kehilangan  yang  terjadi dan  menunjukkan  perilaku  yang  adaptif  pada setiap fase kehilangan.

## Evaluasi
Hasil evaluasi menunjukkan pencapaian kenyamanan  ( enhanced  comfort )  sehingga  klien dapat  menunjukkan  perilaku  mencari  kesehatan ( Health Seeking Behavior ) yang lebih positif.

## Pembahasan
Berdasarkan  hasil  kelolaan  dua  kasus  klien dengan  kista  endometriosis.  Peneliti  dapat menerapkan  konsep  teori comfort dan loss & grief secara  bersamaan  dan  saling  memperkuat satu  dengan  yang  lainnya.  Kasus  pertama  pada klien Ny. R.U, usia 44 tahun belum menopause, peneliti  hanya  dapat  memberikan  asuhan keperawatan pada waktu postoperatif sedangkan pada  kasus  kedua  pada  klien  Ny.  E.P,  usia  38 tahun, siklus menstruasi normal setiap bulan dan belum  memiliki  keturunan  peneliti  memberikan asuhan keperawatan sejak perawatan preoperative sampai dengan post operatif. Klien  Ny.  R.U  dilakukan  tindakan  operasi laparotomi  histerektomi  radikal,  salfingektomi bilateral  dan  oophorektomi  sinistra,  sedangkan pada  klien  Ny.  E.P  tindakan  pembedahan  yang dijalani yaitu laparoskopi histerektomi, salfingektomi  bilateral  dan    oophorektom sinistra.  Usia  klien  pada  kedua  kasus  berada pada  rentang  perempuan  usia  subur,  seperti beberapa  literatur  mengatakan  bahwa  kejadian kista endometriosis terjadi pada perempuan usia subur.
Dysmenarche atau  nyeri  pada  saat  haid  atau diluar  siklus  haid  pada  perempuan  usia  subur harus    diwaspadai    dengan    cermat,    karena
merupakan  gejala  yang  sangat  signifikan  dan selalu  dilaporkan  oleh  klien  yang  mengalami endometriosis  (Harzif,  2014;  Ricci  &  Kyle, 2009;  Ozkan  &  Arici,  2009).  Walaupun  respon nyeri  masing-masing  individu  sangat  bervariasi karena  tergantung  ambang  nyeri  yang  dimiliki. Semua  kasus  kelolaan  yang  dilaporkan  dan kasus  sama  yang  ada  di  rumah  sakit, peneliti menemukan  nyeri  menjadi  masalah  utama  bagi klien  dan  terus  menerus  dialami  oleh  klien  dan terberat  dirasakan  oleh  klien  saat  siklus menstruasi datang setiap bulan sebelum tindakan  operasi  dilakukan.  Bahkan  hampir semua klien mengatakan  saat nyeri datang klien mengalami  gangguan  saat  melakukan  aktifitas bahkan sampai mual muntah.
Nyeri bersifat subyektif dan sering dipersepsikan klien sebagai suatu tanda penurunan  kondisi  kesehatan  klien  sehingga sering  menjadi  alasan  klien  menjadi  tidak berdaya  dan  terlalu  bergantung  pada  orang  lain untuk  membantu  memenuhi  kebutuhannya  baik pada  tahap  pre  operasi  maupun  tahap  post operasi.  Sehingga  memicu  ketakutan  dan kecemasan  klien  yang  akhirnya  dapat  memacu epinefrin  diproduksi  berlebihan  dan  akhirnya respon  nyeri  semakin  bertambah  berat.  Oleh karena  itu,  membantu  klien  mengatasi  nyeri dengan teori comfort diharapkan dapat membuat klien  dapat  beradaptasi  dengan  menunjukkan perilaku  adaptif  dan  memberi  respon  dan perilaku yang menunjukkan peningkatan kenyamanan.
Masalah  medis  kista  sering  terjadi  pada perempuan  usia  subur  dan  sering  dikaitkan dengan  perihal  kesuburan  seorang  wanita (Matalliotakis,  et  al.  2010).  Masalah  infertil primer  dan  sekunder  peneliti  temukan  pada kedua  klien  kelolaan.  Nyeri  dan infertil yang terjadi  pada  klien  dengan  kista  endometrium dapat menghancurkan dan berpengaruh terhadap kondisi  fisik,  mental  dan  kehidupan  sosial seorang  perempuan  serta  kualitas  hidupnya secara keseluruhan (Ozkan & Arici , 2009).
Kasus  kista  endometriosis  juga  dapat  dialami oleh perempuan usia subur yang belum menikah karena  penyakit  kista  endometriosis  terjadi dengan  penyebab  yang  belum  jelas  namun  dari beberapa literatur diperoleh informasi penyebabnya  kemungkinan  terjadi  menstuasi retrograde melalui tuba akhirnya sel endometrium  keluar  dan  tumbuh  di  luar  kavum uteri  dan  berasal  dari  keadaan  endometritis kronik (Bernardi & Pavone, 2013; Takebayashi, 2014).  Namun  berdasarkan  hasil  pengkajian peneliti  tidak  menemukan  riwayat  penyakit endometritis  yang  ditegakkan  pada  klien,  hal ini  kemungkinan  karena  tidak  adanya  gejala yang  mengganggu  klien  seperti  nyeri  pada panggul, perdarahan, keputihan dan dyspareunia (Takebayashi,  2014)  atau  karena  klien  selama ini menganggap nyeri pada saat haid  yang tidak sangat  menggangu  adalah  biasa  terjadi  pada perempuan.
Kedua  kasus  kelolaan  semua  klien  sudah menikah,  namun  aplikasi  asuhan  pada  kasus  1 peneliti  belum  maksimal  melibatkan  keluarga terutama  suami  klien  karena  suaminya  tetap harus  bekerja  dan  datang  ke  rumah  sakit  pada malam  hari.  Kasus  kedua  klien  baru  menikah lima  bulan  yang  lalu,  pernikahan  kedua, menurut  klien  pernikahan  sebelumnya  hanya bertahan  3  minggu  karena  suami  main  tangan, klien  cerai.  Kedua  klien  sebelumnya  adalah perempuan  pekerja,  namun  karena penyakit  dan menjalani  pengobatannya  semua  klien  keluar dari  tempat  kerjanya.  Klien  merasakan  nyeri yang hebat pada saat haid maupun di luar siklus haid  terutama  pada  klien  Ny.  E.P.  sehingga mengganggu  klien  saat  bekerja  dan  akhirnya klien keluar dari pekerjaannya.
Masalah keperawatan  yang muncul dari kasus 1 (Ny. R.U) nyeri akut berhubungan dengan iritasi saluran  pencernaan;  kembung  dan  adanya  insisi pembedahan,  berduka  berhubungan  dengan kehilangan  anggota  tubuh;  histerektomi,  resiko tinggi  infeksi  b.d  adanya  trauma  insisi pembedahan, resti manajemen terapeutik inefektif b.d kurangnya pengetahuan, intoleransi  aktifitas  b.d  kelemahan,  resiko gangguan  pemenuhan  kebutuhan  nutrisi    b.d tidak  nafsu  makan,  cemas  b.d  kurangnya informasi, gangguan body image b.d diangkatnya  rahim.  Sedangkan  pada  kasus  2 (Ny.  E.P)  masalah  preoperatif:  cemas  b.d tindakan  pembedahan;  histerektomi,  masalah postoperatif:   nyeri   akut   b.d   adanya   trauma
jaringan  akibat  insisi  pembedahan,  berduka  b.d kehilangan  anggota  tubuh;  histerektomi,  resiko tinggi infeksi b.d adanya luka insisi pembedahan,  dan  intoleransi  aktifitas  b.d kelemahan.
Diagnosa  keperawatan  nyeri  ditegakkan  pada semua  kasus  kelolaan  baik  pada  lima  kasus sebelumnya  dan  dua  kasus  yang  menerapkan teori  keperawatan comfort  dan  loss  &  grief . Karena  adanya  lesi kista  saat  sebelum pembedahan  akan  menyebabkan  nyeri  ringan hingga berat pada klien terutama pada saat klien haid. Setelah pembedahan, dengan adanya insisi dan  kemungkinan  munculnya  komplikasi  paska pembedahan akan menimbulkan ketidak nyamanan tersendiri  bagi klien.
Masalah  berduka  dan  cemas  menjadi  masalah prioritas  kedua  karena  pada  semua  klien  yang mengalami  kista  endometriosis  sudah  berada pada  tahap  endometriosis  berat,  dimana  tidak cukup  dengan  tindakan  terapi  pengobatan  saja tapi  harus  ditatalaksana  dengan  pembedahan untuk  pengangkatan  kista  atau  organ  saluran reproduksi dimana kista tumbuh dan berkembang.  Kehilangan  organ  reproduksi sebagian  atau  keseluruhan  sehingga  tidak  dapat berfungsi  lagi  setelah  pembedahan  dapat menimbulkan  masalah  berduka  sebagai  respon emosional terhadap kehilangan (Keliat, 2009).
Selain  itu  masalah  resiko  tinggi  terjadi  infeksi penulis  tegakkan  pada  kedua  kasus  karena dengan  adanya  luka,  terpasangnya  alat-alt kesehatan  dan  ketidaktahuan  klien  tentang perawatan  luka.  Tujuan  diberikan  perawatan pada  masalah  ini  adalah  salah  satu  komplikasi pembedahan  yaitu  terjadinya  infeksi  pada  klien setelah tindakan pembedahan tidak dialami oleh klien, karena masalah ini hanya akan menambah masalah  baru  bagi  klien  yang  akhirnya  akan menimbulkan ketidaknyamanan yang lain.
Intervensi  dan  implementasi  keperawatan  yang dilakukan  berdasarkan  diagnosa  keperawatan yang  muncul  pada  klien.  Menggunakan  teori comfort ,  peneliti  memberikan  tindakan  yang memfasilitasi  klien  untuk  mengatasi  masalah yang  dialami  selama  proses  keperawatan perioperatif  dengan  melihat  bahwa  individu adalah  mahluk  yang  unik  dan  memiliki  respon yang  berbeda  (Perry  &  Poter,  2005).  Intervensi yang  dirumuskan  untuk  mengatasi  klien  antara lain  manajemen  nyeri  efektif,  pemenuhan kebutuhan  sehari-hari  untuk  meningkatkan  rasa nyaman  klien,  ciptakan  lingkungan  yang kondusif  bagi  klien,  menggunakan  komunikasi terapeutik untuk mengeksplorasi perasaan kehilangan  dan  dapat  menunjukkan  koping yang efektif pada setiap tahap berduka, motivasi klien  untuk  kehidupannya  di  masa  depan dan melibatkan support  system yang  dimiliki. Mengatasi nyeri  yang menjadi masalah prioritas pada     seluruh     kasus     klien     dengan     kista
endometriosis  (Ozawa,  Murakami  &  Terada, 2006;  Ozkan  dan  Arici,  2009)  dengan  teori C omfor, tindakan  yang dilakukan  menggunakan konsep standar  comfort,  coaching dan comfort food dan  intervensi  untuk  menghadapi  proses berdukanya  karena  kehilangan  rahim  dengan maenggunakan  konsep  intervensi  sesuai Loss- Grief.
Seorang  individu  yang  kehilangan  mengalami fase-fase berduka  yang dikemukan oleh Kubler- Ross  pada  tahun  1996,  yaitu:  1)  fase denial (tidak  percaya  atau  menolak  kenyataan),  2) anger (perasaan yang meningkat dan diproyeksikan pada orang lain atau diri sendiri), 3) bargaining (tawar  menawar  dengan  kondisi yang dialami saat ini, individu senang berandai- andai,  4) depression (bersedih  yang  mendalam, cenderung menarik diri dan terkadang mengungkapkan  keputusasaan  serta  perasaan tidak  berharga,  dan  5) acceptance (menerima kenyataan  kehilangan  dengan  perilaku  lebih adaptif)  (Perry  &  Poter,  2005).  Disetiap  fase berduka  itu  perawat  mendampingi  klien  agar dapat  melewati  fase  berduka  dan  menerima kehilangan yang dialami

## KESIMPULAN
Permasalahan  klien  dengan  kista  endometritis yang  ditatalaksana  dengan  pembedahan  identik dengan  rasa  ketidaknyamanan  yang  terjadi  baik secara  fisik,  psikospiritaul,  lingkungan  dan sosiokultural  pada  tahap  pre  operatif,  intra operatif  dan  post  operatif.  Kemudian  tindakan
pembedahan  sendiri  memiliki  komplikasi  yang dapat  terjadi  pada  klien  setelah  pembedahan. Akibat  efek  samping  pembedahan  seperti perdarahan,  gangguan  pencernaan,  infeksi  dan lainya,  serta  efek  jangka  panjang  yaitu kehilangan  organ  tubuh  yang  penting  bagi seorang  perempuan  karena  kondisi  kista endometriosis yang berat.
Pemberian  asuhan  keperawatan  pada  seluruh kasus  pasien  yang  ditemukan  harus  secara holistik, karena manusia adalah mahluk holistik. Penerapan  teori  keperawatan  pada  asuhan keperawatan  klien  dapat  diterapkan  bersamaan dengan  teori  lain  agar  asuhan  yang  diberikan lebih  intensif  dan  komprehensif.  Pelayanan asuhan  keperawatan  khususnya  pada  klien  kista endometriosis  ditatanan  klinik  sebaiknya  tidak hanya  memperhatikan  segi  atau  aspek  fisik  dan hanya bersifat rutinitas saja, karena klien adalah mahluk  yang  unik  dan  berbeda  satu  dengan yang  lain  walaupun  diagnosa  medis  mereka sama.

## SARAN
Penggunaan  teori comfort dan loss  &  grief sudah  dapat  maksimal  mengatasi  masalah  klien saat  asuhan  diberikan,  namun  kualitas  hidup klien  sesudah  perawatan,  ketika  klien  kembali ke  tengah  keluarga  dengan  segala  keterbatasan yang diyakini dan dimiliki oleh klien yaitu tidak memiliki  rahim  lagi  peneliti  menyarankan  teori keperawatan Health-related quality of live dapat diaplikasikan      pada     kondisi      klien      yang
kemungkinan mengalami komplikasi penyakit  atau  komplikasi  paska  operasi, serta  teori self-  efficacy pada  pasangan yang  belum  memiliki  keturunan  setelah penatalaksanaan kista endometriosis maksimal  dilakukan  untuk  perencanaan memiliki anak.

## KEPUSTAKAAN
Bernardi, L.A., & Pavone, M.E. (2013).  Endometriosis:  an  update on  management. Women  Health , 2013.  9(3). 233-250.
Daniels, R., Grendell, R.N., & Wilkins,  F.R.  (2010). Nursing fundamentals,  caring  &  clinical decision  making .  second  edition.
USA: Delmar Cencage Learning
Harzif,  A.K.  (2014).  Apakah  kista ovarium  ganggu  kesuburan. Halo Cipto,  Media informasi dan edukasi  RSCM .  Edisi  November,
2014.   Hal   7,   ISSN   1411-
1784
Iafrate,  F.,  Ciolina,  M.,  Lanitti,  M.,
Baldassari,  P.,  Pichi,  A.,  Rengo, M.,  De  Cecco,  C.N.,  &  Laghi,
A. (2012). Gallbladder and muscular endometriosis: case report. Abdomen  Imaging ,  2013 38:120-124. Doi: 10.1007/s00261-012-9879-1
Keliat,  Budi  Anna.  (2009).  Proses
Keperawatan  Jiwa. Jakarta: ECG.
Kim,  S.H.,  Chae,  H.D.,  Kim,  C.  &
Kang,  B.M.  (2013).  Update  on treatment  of  endometriosis. Clin
Exp Reprod Med (CERM) 2013;40(2). 55-59 Kolcaba,  K.,  Tilton,  C.  &  Drouin,  C.
(2006).  Comfort  theory;  Unifying framework to enhance the practice environment. JONA. Vol. 36. 11. 538-544
Matalliotakis, I.M., et al. (2010)
Endometriosis  related  to  family history  of  malignancies  in  the
Yale  series. Surgical  Oncology (2010). 19, 33-37. Doi:  10.1016/j.suronc.2009.02.012 Murray, S.M. & McKinney, E.S. (2007). Foundation  of  maternal- Newborn  nursing .  4 th edition. Singapore: Elsevier
Ozawa,  Y.,  Murakami,  T.,  Terada,  Y.,  et
al.  (2006).        Management        of the     pain associated  with  endometriosis:
an update of the painful problems.  Tokoku. J.  Exp.  Med . 210: 175-188.
Ozkan, S. & Arici, A. (2009).
Advances  in  treatment  options of  endometriosis. Gynecology and Obstetric Investigation . 2009;67: 81-91. Doi: 10.1159/000163071 Potter,  P.A,  &  Perry,  A.G.  (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan:  Konsep,  Proses, Dan  Praktik.Edisi  4.Volume  1.
Alih Bahasa : Yasmin Asih, dkk. Jakarta
: EGC.
Perry & Poter (2005). Fundamental of nursing .
Philadelphia: Lippincott William
&  Wilkins.
Ricci, S.S. & Kyle, T. (2009). Maternity and  pediatric nursing . Leesburg, Florida:  Wolter Kluwer, Lippincott William  Wilkins Solomon, N. (2014). Mengenal kista endometrium. Diakses di http://kewanitaan.net/kista- endometrium/2012/05. tanggal 12  Desember 2014
Takebayashi,  A.,  et  al.  (2014).  The
association between
endometriosis and chronic endometriosis. Plos  One ,  Vol  9.
Issue 2.  E88354
Tomey,  A.M.  & Alligood, M.R.  (2010).
Nursing theorist and their work .  6 th edition.  St.  Louis;
Mosby/Elsivier Worley,  M.J.,  Welch,  W.R.,  Berkowitz,
R.S.,  &  Ng,  S.W.  (2013). Endometriosis- associated ovarian  cancer:  a  review  of pathogenesis. International
Journal  Melecular      Sciences . 2013,    14,5367- 5379; doi: 10.3390/ijms 14035367 Yamashita,  Y.  &  Toyokuni,  S.  (2012).
Endometriosis-associated ovarian  cancer,  The  role  of oxidative  stress .  ISBN: 978-953- 51-0524-4.