## Hubungan Derajat Friedman Tongue Position
dengan Nilai Apnea-Hypopnea Index dan Nilai Low Oxygen Saturation
pada Pasien Obstructive Sleep Apnea 1 1 1 1 Ahmad Effendi , Willy Yusmawan , Anna Mailasari Kusuma Dewi , Zulfikar Naftali , 2 2 3 1 Muyassaroh , Dwi Antono , Herlina Suryawati , Kanti Yunika
Latar belakang : Obstructive Sleep Apnea (OSA) ditandai dengan adanya obstruksi jalan napas yang menyebabkan napas berhenti sesaat, baik secara total maupun parsial. OSA dapat menyebabkan komplikasi yang berat. Diagnostik pasti OSA dengan polisomnografi (PSG). PSG tidak banyak tersedia di fasilitas kesehatan, pemeriksaan friedman tongue position (FTP)  diharapkan  dapat  menjadi  pemeriksaan  sederhana  awal  yang  dapat dilakukan untuk mendiagnosis pasien dengan kecurigaan OSA. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara derajat FTP dengan nilai Apnea Hyponea index (AHI) dan nilai Low saturation (LSAT) pada pasien OSA di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Metode : Desain penelitian belah lintang, sampel diambil dari pasien terdiagnosis OSA dengan polisomnografi pada bulan Mei – Juli 2021. Nilai AHI dan nilai LSAT diambil dari hasil polisomnografi. FTP ditentukan dengan pemeriksaan fisik tenggorok. Analisis data dengan uji korelasi Spearman . Hasil : Didapatkan 44 subjek dengan proporsi terbanyak laki-laki (72,7%). Kelomok usia terbanyak 46–65 tahun (59,1%), usia termuda 18 tahun dan tertua 81 tahun, rerata usia 64  tahun,  hasil  FTP  terbanyak  tipe  2,  nilai  AHI  terbanyak  derajat  berat,  nilai  LSAT terbanyak  derajat  sedang.  Terdapat  hubungan  bermakna  positif  sangat  kuat  antara derajat FTP dengan nilai AHI, Tidak terdapat hubungan bermakna derajat FTP dengan nilai LSAT.
Simpulan  : Terdapat  hubungan  FTP  dengan  nilai  AHI,  tidak  terdapat  hubungan  FTP dengan nilai LSAT.
Kata kunci : Obstructive sleep apnea , friedman tongue position, Apnea-Hyponea index, Low saturation .
1 Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 KSM Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 KSM Neurologi RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 1–5
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.651
Diajukan: 04 Oktober 2021 Diterima: 20 Desember 2021

## Afiliasi Penulis:
Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Ahmad Effendi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: adeeffendi.thtkl@gmail.com
Background : Obstructive Sleep Apnea (OSA) is characterized by an airway obstruction that causes breathing to stop momentarily, either totally or partially. OSA can cause serious complications. The definitive diagnosis of OSA with polysomnography (PSG). PSG is not widely available in health facilities, Friedman tongue position (FTP) examination is expected to be an initial simple examination that can be done to diagnose patients with suspected OSA. The objectives of this study was to determine the relationship between the degree of FTP with the ApneaHyponea index (AHI) and values of Low saturation (LSAT)in OSA patients at Dr. Kariadi Semarang.
Methods : A Cross-sectional study was conducted in patients diagnosed with OSA by polysomnography in May – July 2021. AHI and LSAT values were taken from polysomnography results. FTP was determined by physical examination of the throat. Data analysis was using Spearman correlation test.
Results : A total of 44 subjects were recruited, mostly male (72.7%), aged 46–65 years (59.1%). The youngest was 18 years and the oldest was 81 years, the mean age was 64 years. The most FTP results were type 2, the most AHI values were severe degrees, the most LSAT values were moderate degrees. There was a very strong positive significant relationship between the degree of FTP and the AHI value. There was no significant relationship between the degree of FTP and the LSAT value.
Conclusion : There was a relationship between FTP and the AHI value, however, FTP was not associated with the LSAT value.
Keywords : Obstructive sleep apnea, friedman tongue position, Apnea-Hyponea index, Low saturation.

## Abstract

## Relationship of Friedman Tounge Position with Apnea-Hypopnea Index and Low Oxygen Saturation in Obstructive Sleep Apnea Patients

## PENDAHULUAN
Obstructive sleep apnea (OSA) merupakan gangguan tidur yang berkaitan dengan pernapasan berupa penyempitan (berkurang atau komplit) saluran napas bagian atas pada
1 keadaan  tidur.   Hypopnea  akan  menyebabkan berkurangnya aliran oksigen (O ) ke dalam tubuh serta 2 menghambat  pembuangan  karbondioksida  (CO2)  dari dalam tubuh. OSA yang dapat menyebabkan penurunan 2 sebesar 4% saturasi oksigen, (SpO2).
Hasil  meta  analisis  dari  17  penelitian  yang dilakukan  pada  16  negara  memperkirakan  bahwa 936  juta  orang  dewasa  berusia  30–69  tahun  mengalami gejala OSA, 10% OSA sedang 38% OSA ringan dan 52%
3 OSA  berat.   Standar  diagnosis  OSA  yang  ditetapkan American  Academy  of  Sleep  Medicine (AASM)  adalah 4,5 pemeriksaan  polisomnografi  (PSG).   PSG  menilai Apnea-Hipopnea  Indeks (AHI),  dihitung  dengan menambahkan  seluruh  episode  apnea  dan  hypopnea dibagi total waktu tidur (jam), dan menilai low saturation oksigen (LSAT),  yang  dapat  menentukan  derajat 4,5 keparahan OSA.  PSG tidak banyak tersedia di fasilitas kesehatan,  pemeriksaan friedman  tongue  position (FTP) diharapkan dapat menjadi pemeriksaan sederhana awal yang  dapat  dilakukan  untuk  mendiagnosis  pasien dengan  kecurigaan  OSA.  Pada  penelitian  ini menggunakan  PSG type  1 dengan  merek  Caldwell, dimana  hasil  dari  pemeriksaan  PSG  dibaca  oleh Neurologist.
FTP  merupakan  metode  sederhana  untuk memperkirakan  obstruksi  pada  tingkat  hipofaring sebagai  pengembangan  dari Mallampati  classification 6,7 (MC).  Pada penelitian ini, pemeriksaan FTP dilakukan oleh peneliti dan juga di dokumentasikan ke dalam foto pada setiap sampel penelitian.
OSA bukan merupakan kondisi yang mengancam jiwa,  tetapi  dapat  menyebabkan  masalah  serius.  OSA telah dihubungkan dengan peningkatan kecelakaan lalu lintas (6,3 kali lipat lebih tinggi dari non-OSA), penyakit kardiovaskular (pada penderita penyakit kardiovaskular sebesar  ≥2,75  lebih  tinggi  dibanding  yang  tidak menderita  penyakit  kardiovaskular),  stroke  (2,86  kali lipat lebih tinggi daripada non-OSA), kematian (1,72 kali lipat  lebih  tinggi  daripada  non-OSA),  kehilangan  hari kerja (1,61 kali lipat lebih tinggi daripada non-OSA), juga beban  biaya  medis  (2.720  dolar  Amerika  Serikat  atau 370 juta rupiah tiap tahunnya pada pasien penderita OSA dibandingkan dengan pasien non-OSA).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan derajat FTP dengan nilai AHI dan nilai LSAT pada pasien OSA.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian belah lintang. Data PSG diambil dari pasien OSA pada bulan Mei–Juli 2021 di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Kriteria inklusi usia pasien lebih  18  tahun  dan  setuju  untuk  diikutkan  dalam penelitian.  Eksklusi  bila  trismus  dan  gangguan kesadaran. Nilai AHI dan nilai LSAT diambil dari hasil PSG  yang  ditentukan  oleh  neurolog.  Untuk  nilai  AHI sendiri dibagi menjadi ringan dengan nilai 5–15, sedang 15–30 dan berat >30, dan untuk nilai LSAT sendiri dibagi juang menjadi ringan 86–90 %, sedang 70–85%, dan berat <70%.  Penilaian derajat FTP dilakukan pemeriksaan oral oleh  peneliti  pada  bulan  Mei  sampai  dengan  Juli  2021, alat yang digunakan menggunakan lampu kepala merek riester.  Pasien  posisi  duduk,  rilex  dan  tidak  tegang meminta  pasien  untuk  membuka  mulut  tanpa menjulurkan  lidah,  diulang  sebanyak  5  kali.  Hasil
pemeriksaan  didokumentasikan  dengan  difoto.  FTP derajat  I  :  tervisualisasi  keseluruhan  tonsil,  uvula, palatum  mole  dan  palatum  durum,  derajat  IIa: tervisualisasi bagian atas tonsil uvula, palatum mole dan palatum durum, derajat IIb : tervisualisasi seluruh bagian palatum mole, palatum durum, dan bagian ujung uvula, derajat  III  :  hanya  tervisualisasikan  setengah  bagian palatum  mole  dan  seluruh  bagian  palatum  durum,
6,7 derajat IV: hanya palatum durum yang tervisualisasi. Sampel yang ditentukan sebanyak 30 sampel penelitian.
Data diskriptif meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, nilai LSAT, nilai AHI dan derajat FTP. Dilakukan uji  univariat  dan  bivariat  untuk  mencari  variabel hubungan antara derajat FTP dengan nilai AHI dan nilai LSAT.  Analisis  data  dengan  uji Spearman ,  batas kemaknaan  dinyatakan  pada p <0,05  dengan  interval kepercayaan 95%. Ethical clearance dari komite etik RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  no.  827/EC/KEPK-RSDK/2021. Ijin  penelitian  dari  direktur  RSUP  Dr.  Kariadi  no. DP.02.01/I.II/4724/2021.

## HASIL
Subjek  penelitian  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi  sebanyak  44  orang.  Terbanyak  pada  laki-laki sebanyak  32  sampel  (72,7%).  Kelompok  usia  terbanyak 46–65 tahun 26 sampel (59,1%), usia termuda usia
18  tahun  dan  tertua  81  tahun,  dengan  rerata  usia ±64 tahun, FTP terbanyak tipe 2, AHI terbanyak derajat berat,  LSAT  terbanyak  derajat  sedang  karakteristik subyek penelitian ditunjukkan pada tabel 1.

## DISKUSI
OSA merupakan sebagai gangguan tidur yang berkaitan dengan  pernapasan  berupa  penyempitan  (berkurang atau  komplit)  saluran  napas  bagian  atas  pada  keadaan tidur. Episode ini berhubungan dengan aktivasi simpatis, perubahan  negatif  yang  berlebihan  pada  tekanan intratoraks,  desaturasi  oksihemoglobin  intermiten,
8 hiperkapnia dan gairah pada saat tidur.
Penelitian  di  Eropa  dan  Amerika  Serikat memperkirakan  bahwa  14–49%  laki-laki  paruh  baya 9,10 memiliki OSA. Studi dari National Commision on Sleep Disorder  Research memperkirakan  di  Amerika  Serikat, 11 sebanyak 7–18 juta orang mengalami OSA. Beberapa  penelitian  menyatakan  bahwa  OSA memiliki dampak negatif terhadap fungsi kognitif secara luas.  Perhatian,  kecepatan  psikomotorik,  kemampuan visuospasial,  kemampuan  konstruksional,  e xecutive function dan  kemampuan  bahasa  mempengaruhi
12 gangguan  kognitif  pada  penderita  OSA.   Beberapa penelitian  mengindikasikan  bahwa  OSA  merupakan predisposisi  gagal  jantung  yang  mungkin  disebabkan
Hubungan Derajat Friedman Tongue Position dengan Nilai Apnea-Hypopnea Index dan Nilai Low Oxygen Saturation pada Pasien Obstructive Sleep Apnea
Variabel TABEL 1 Karakteristik sampel
Usia F % 18 – 25 tahun 26 – 45 tahun 46 – 65 tahun >65 tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Ringan Sedang Berat AHI Ringan
Sedang Berat
Tingkat 1
Tingkat 2 LSAT FTP Tingkat 3 1 12
26 5 32 12 8 21 15 13 13 18
8
19 6 11 2,3
27,3 59,1 11,4
72,7 27,3 18,2 47,7 34,1 29,5 29,5 41,0 18,2 43,2 13,6 25,0 Tingkat 4
oleh  mekanisme  edema  pada  saluran  napas  atas, penderita  OSA  mengalami  peningkatan  aktivitas  saraf simpatik  sampai  dua  kali  normal  pada  fase  apnea- hipopnea.  Repetisi  dari  hipoksemia  dan  arousal  yang terjadi secara terus-menerus pada OSA diduga menjadi
13 kunci  peningkatan  tekanan  darah.   Secara  khusus, pergeseran  dari  hipoksia  intermiten  kronis  ke  hipoksia siang hari dan nokturnal dapat mewakili awal langsung 14 perkembangan hipertensi.
Hasil  penelitian  ini  terdapat  hubungan  derajat FTP  dengan  nilai  AHI  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya  oleh  Rodrigues et  al dalam  studinya melaporkan adanya korelasi yang signifikan antara FTP dan AHI dimana penderita OSA dengan kategori ringan memiliki derajat FTP yang rendah sedangkan penderita OSA  dengan  kategori  berat  memiliki  derajat  FTP  yang 1 tinggi.  Sejalan juga dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  bermakna 15 antara derajat FTP dan kejadian OSA.   FTP merupakan salah satu jenis pemeriksaan fisik yang mudah dan dapat dengan  cepat  mendeteksi  terjadinya  OSA  dan  dapat memperkirakan tingkat keparahan OSA.
Evaluasi FTP dapat digunakan sebagai salah satu alternatif  pemeriksaan  fisik  yang  mudah,  cepat,  dan hemat biaya untuk mendeteksi awal tingkat keparahan OSA,  tetapi  hasil  evaluasi  FTP  tetap  tidak  dapat
menggantikan pemeriksaan gold standar untuk diagnosis OSA yaitu pemeriksaan PSG.
Saturasi oksigen dalam darah merupakan elemen penting  dalam  manajemen  dan  pemahaman  tentang perawatan pasien. Oksigen diatur dengan ketat di dalam tubuh  karena  hipoksemia  dapat  menyebabkan  banyak efek merugikan pada sistem organ, yaitu otak, jantung, dan ginjal. Hipoksia berulang memainkan peran penting dalam  proses  penyakit  kardiovaskular  dan  mungkin mengaktifkan  spektrum  yang  luas  dari  mekanisme perantara termasuk aktivitas sistem saraf simpatis yang berlebihan,  peradangan,  stres  oksidatif,  disfungsi endotel  dan  deregulasi  metabolik  yang  melibatkan resistensi insulin pada pasien diabetes dan metabolisme lipid yang tidak teratur.
Hasil  penelitian  ini  tidak  terdapat  hubungan derajat  FTP  dengan  nilai  LSAT,  berbeda  dengan penelitian  sebelumnya  oleh  Ahn et  al ,  dalam  studinya menunjukkan  bahwa  peningkatan  ukuran  lidah  yang merupakan  salah  satu  faktor  utama  dalam  penentuan derajat  FTP  berkorelasi  signifikan  dengan  penurunan
16 saturasi  oksigen  pada  pasien  OSA.   Korelasi  tersebut bersifat negatif yang artinya semakin besar ukuran lidah maka  akan  semakin  rendah  saturasi  oksigen  pada
14 penderita OSA tersebut.  Tidak adanya korelasi antara FTP  dan  LSAT  dalam  penelitian  ini  kemungkinan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022

## FTP

## TABEL 2
Hasil uji korelasi Spearman's derajat FTP dan nilai AHI
Tingkat 1
AHI
r Tingkat 2 0,805 Tingkat 3 Tingkat 4 7 (87,5%) 6 (31,6%) 0 (0%) 0 (0%) Ringan 0 (0%) 12 (63,2%)
1 (16,7%)
0 (0%) 1 (12,5%) 1 (5,3%)
5 (83,3%)
11 (100%) Sedang
Berat p <0,001
Keterangan : p signifikan ( P <0,05)
FTP TABEL 3 Hasil uji korelasi Spearman's derajat FTP dan nilai LSAT
Tingkat 1
LSAT
r Tingkat 2 0,178 Tingkat 3 Tingkat 4 0 (0%) 5 (26,3%)
2 (33,3%) 1 (9,1%) Ringan 6 (75%)
10 (52,6%)
1 (16,7%)
4 (36,4%) 2 (25%) 4 (21,1%)
3 (50%)
5 (54,5%) Sedang
Berat p 0,249 Keterangan : p signifikan ( P <0,05)
disebabkan  oleh  faktor  komorbid  yang  tidak diperhitungkan dalam penelitian ini dan menjadi salah satu  keterbatasan  penelitian  ini.  Natsios et  al dalam penelitiannya  menunjukkan  bahwa  penderita  OSA dengan  komorbid  hipertensi  memiliki  saturasi  oksigen yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  pasien  OSA 17 tanpa hipertensi.  Selain hipertensi, kadar glukosa darah yang tinggi dapat mempengaruhi kadar saturasi oksigen dalam  darah.  Kondisi  hiperglikemia  dapat  memicu 18 terjadinya penurunan saturasi oksigen.
Keterbatasan  lain  pada  penelitian  ini  tidak menganalisis  beberapa  faktor  risiko  seperti  hipertrofi konka  dan  deviasi  septum  yang  mungkin  dapat mempengaruhi hasil.
Disimpulkan  terdapat  hubungan  derajat  FTP dengan nilai AHI, tidak terdapat hubungan derajat FTP dengan nilai LSAT.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rachmawati  EZK,  Arief  W,  Tamin  S,  Yunizaf  R,  Fardizza  F, Patogenesis  dan  diagnosis  gangguan  napas  saattidurdengan Drug Induce Sleep Endoscopy (DISE).ORLI .2017; Vol. 47 No. 2.
2. Gamaldo  C,  Buenaver  L,  Chernyshev  O,  Derose  S,  Mehra  R, Vana K, et al ; OSA Assessment tools task force of the american academy of sleep medicine. Evaluation of clinical tools to screen and  assess  for  obstructive  sleep  apnea.  J  Clin  Sleep  Med. 2018;14(7):1239–44.
3. Johnson  DA,  Guo  N,  Rueschman  M,  Wang  R,  Wilson  JG, Redline S. Prevalence and correlates of obstructive sleep apnea among  African  Americans:  the  Jackson  Heart  Sleep  Study. Sleep. 2018 Oct 1;41(10):zsy154.
4. Bahagia W, Ayu P R. Sindrom obstructive sleep apnea. Medula volume 9  Nomor 4 Januari 2020 :705
5. Rasjid HS M, Yogiarto M. Obstructive sleep apnea(OSA). Med tadulako, J IlmKedokt. 2015;2(3):9–24
6. Friedman M, Salapatas A M, BonzelaarL B, Updated friedman staging  system  for  obstructive  sleep  otorhinolaryngol.  Basel, Karger, 2017, vol 80, pp 41–48
7. Kline  LR.  Clinical  presentation  and  diagnosis  of  obstructive sleep apnea in adults. Up To Date. 2019;17
8. Virk  JS,  Kotecha  B.  Otorhinolaryngological  aspects  of  sleep- related breathing disorders. J Thorac Dis. 2018;8(2):1–11.
9. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Mary SM, Morrell MJ et al . Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis, Lancet Respir Med. 2019
10. Benerje D. Obstructive sleep apneu: medical management. In: Watkinson  JC,  Clarke  RW,  editors.  Scott-brown's otolaryngology  head  &  neck  surgery.  8th  ed.  London:  CRC Press; 2019. p. 1061–70
11. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Mary SM, Morrell MJ et al . Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis, Lancet Respir Med. 2019.
12. Kaffah S, Susanto A, Pengaruh obstructive sleep apnea (OSA) terhadap fungsi kogniti, J Respir Indo.2015; Vol. 35 No. 4.
13. Cahyono  A,  Hermani  B,  Mangunkusumo  E,  Perdana  RS, Hubungan  obstructive  sleep  apnea  dengan  penyakit  sistem kardiovaskuler, ORLI .2018;Vol. 41 No. 1
14. Natsios  G, et  al .  Age,  Daytime  and  nocturnal  hypoxia  as predictorsof  hypertension  in  patients  with  obstructive  sleep apnea. The journal of clinical hypertension.2017; Vol 18 No 2.
15. Yuniarti,  Tursina  A,  Santoso  SD,  Febianti  A,  Nissa  PAE, Friedman  tongue  position  with  the  obstructive  sleep  apnea syndrome (OSAS) correlation on patient with ischemic stroke, GMHC. 2019;7(2):87–92
16. Ahn  SH et  al .  Tongue  volume  influences  lowest  oxygen saturation but not apnea-hypopnea index in obstructive sleep apnea. PLoS One. 2017 Aug 17;10(8):e0135796.
17. Natsios G, Pastaka C, Vavougios G, et al. Age, Body mass index, and  daytime  and  nocturnal  hypoxia  as  predictorsof hypertension  in  patients  with  obstructive  sleep  apnea.  the journal of clinical hypertension.2017; Vol 18 No 2.
18. Sada K, Nishikawa T, Kukidome D, Yoshinaga T, Kajihara N, Sonoda  K, et  al .  Hyperglycemia  induces  cellular  hypoxia through  production  of  mitochondrial  ROS  followed  by Suppression of Aquaporin-1. PLoS ONE. 2018;11(7): e0158619.
Hubungan Derajat Friedman Tongue Position dengan Nilai Apnea-Hypopnea Index dan Nilai Low Oxygen Saturation pada Pasien Obstructive Sleep Apnea