## Perbedaan Efektivitas
Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test terhadap Forced Expiratory
Eko Suryantoro 1 , Atyanti Isworo 2 , Arif Setyo Upoyo 2 1 Perawat Rumah Sakit Paru Respira Yogyakarta, 2 Fakultas Ilmu Ilmu Kesehatan Universitas Jendral Soedirman Email: ekosuryantoro@ymail.com

## Abstrak
Forced  Expiratory  Volume  in  One  Second (FEV1)  pada pasien  Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease (COPD)  mengalami  penurunan. Pursed  lips  breathing mampu  meningkatkan  nilai  FEV1,  demikian  juga six  minutes  walk  test. Namun,  belum  diketahui  efektivitas  kedua  terapi  tersebut.  Tujuan  penelitian  ini  untuk membandingkan perbedaan nilai FEV1 setelah dilakukan pursed lips breathing dan six minutes walk test. Desain penelitian yang digunakan adalah quasi experiment dengan menggunakan rancangan two group pretest-postest design . Penelitian ini menggunakan teknik simple random sampling dengan jumlah sampel sebanyak 40 orang. Pursed  lips  breathing diberikan sebanyak 3 kali 10 menit/hari selama 3 hari. Six  minutes  walk  test diberikan sebanyak  1  kali/hari  selama  3  hari.  Perbedaan  efektivitas  antara pursed  lips  breathing dengan six  minutes walk  test dianalisis  dengan  uji independent  samples  t  test .  Hasil  uji independent  samples  t  test menunjukkan p  value 0,444  yang  berarti  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara  FEV1 post  pursed  lips  breathing dengan six minutes walk test, kedua intervensi sama-sama mampu meningkatkan nilai FEV1. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata FEV1 post test kelompok pursed lips breathing lebih besar daripada kelompok six minutes walk test, dengan rata-rata nilai FEV1 post test kelompok pursed lips breathing sebesar 74,71 dan nilai  FEV1 post  test kelompok six  muntes  walk  test sebesar  69,37.  Berdasarkan  hasil  analisis  tersebut,  dapat dikatakan bahwa pursed lips breathing lebih mampu meningkatkan nilai FEV1 daripada six minutes walk test.
Kata kunci: COPD, FEV1, Pursed Lips Breathing, Six Minutes Walk Test.

## Differences of Effectiveness of Pursed Lips Breathing and Six Minutes Walk Test against Forced Expiratory

## Abstract
Forced Expiratory Volume in One Second (FEV1) in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients have decreased. Pursed lips breathing can increase the value of FEV1, as well as a six-minute walk test. However, it is remain unknown of the effectiveness of both therapies. The purpose of this study is to compare the difference of FEV1 value after pursed lips breathing and six-minute walk test are applied. The research design used is quasi experiment with two group pretest-posttest design. This research uses simple random sampling technique with 40 samples. Pursed lips breathing is given 3 times 10 minutes for each / day for 3 days. Six minutes walk test is given 1 time / day for 3 days. The differences of the effectiveness  between pursed lips breathing and six minutes walk test are analyzed by independent samples t test. Independent samples t test shows that p value is 0.444 which means there is no significant difference between FEV1 post pursed lips breathing and six minutes walk test, both interventions are equally able to increase the value of FEV1. The results shows that the average FEV1 posttest of the pursed lips breathing group is greater than the group of six minutes walk test, with the average FEV1 posttest group pursed lips breathing is 74.71 and FEV1 posttest group of six muntes walk test is of 69.37. Based on the results, it can be concluded that pursed lips breathing is more useful to increase the value of FEV1 than the six minutes walk test.
Keywords: COPD, FEV1, Pursed Lips Breathing, Six Minutes Walk Test.

## Pendahuluan
Chronic  obstructive  pulmonary  disease (COPD)  merupakan  penyakit  kronik  yang menjadi  penyebab  kematian  nomor  tiga  di dunia  dan  diperkirakan  angka  kejadiannya terus  meningkat  (Terzikhan  et  al.,  2016). Chronic  obstructive  pulmonary  disease (COPD)  telah  mengakibatkan  lebih  dari 3  juta  orang  meninggal  dunia  pada  tahun 2012  atau  sebesar  6%  dari  total  kematian di dunia pada tahun tersebut (WHO, 2015). COPD merupakan penyakit paru yang terjadi dalam  kurun  waktu  lama  dan  progresif yang  dimanifestasikan  dengan  peningkatan resistensi  terhadap  aliran  udara  sebagai gambaran  patofisiologi  utamanya  (Price  & Wilson, 2005).
Kasus  COPD  stabil  di  RS  Paru  Respira Yogyakarta merupakan kasus terbanyak, baik di pelayanan rawat jalan maupun rawat inap dengan  jumlah  yang  cenderung  mengalami kenaikan tiap bulannya. Jumlah keseluruhan kasus COPD stabil di pelayanan rawat jalan pada  tahun  2015  sebanyak  1598  pasien, sedangkan  pada  rawat  inap  sebanyak  126 pasien.  Tahun  2016  sampai  dengan  bulan Oktober  pada  pelayanan  rawat  jalan  sudah mencapai  kasus  sebanyak  2495  pasien, sedangkan  pada  rawat  inap  sejumlah  246 pasien (Data RM RS Paru Respira, 2016). Merokok  masih  merupakan  penyebab COPD  terbanyak  di  dunia  (GOLD,  2016). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Terzikhan et  al. (2016),  disebutkan  bahwa insidensi  COPD  di  Rotterdam  sebesar 9/1000  orang  per  tahun  dengan  mayoritas penderitanya  adalah  laki-laki  merokok  dan menurut  WHO  (2015),  penyebab  utama COPD  adalah  merokok,  baik  perokok  aktif maupun pasif. COPD tidak hanya disebabkan karena  merokok  tetapi  juga  dipengaruhi faktor  lain,  yaitu  polusi  udara indoor , polusi  udara outdoor ,  paparan  di  tempat kerja, genetik, riwayat infeksi saluran napas berulang, gender, usia, konsumsi alkohol, dan kurang aktivitas fisik (Oemiati, 2013). Global Initiative  for  Chronic  Obstructive  Lung Disease, GOLD (2016) merumuskan faktor- faktor  yang  memengaruhi  perkembangan dan  peningkatan  COPD,  meliputi  genetik; usia  dan  jenis  kelamin;  pertumbuhan  dan perkembangan  paru;  paparan  partikel/iritan;
keadaan sosial ekonomi; asma/hiperaktivitas bronkhial;  bronkitis  kronis;  dan  infeksi saluran pernapasan.
Menurut  McPhee  &  Ganong  (2010), pasien  dengan  COPD  akan  menunjukkan tanda  dan  gejala  berupa  batuk  produktif dengan  sputum  purulen,  bunyi  napas wheezing ,  ronki  kasar  ketika  inspirasi  dan ekspirasi.  Pasien  dengan  COPD  juga  akan menunjukkan gejala penurunan berat badan, penurunan compliance paru,  dan  obstruksi jalan napas (Smeltzer & Bare, 2013). Pasien dengan  gangguan  obstruksi  jalan  napas, volume ekspirasi paksa pada 1 detik ( forced expiratory volume one second , [FEV1]) akan mengalami  penurunan  (Kumar,  Cotran,  & Robbins,  2007).  Pada  uji  fungsi  paru  akan didapatkan hasil berupa peningkatan volume residu,  kapasitas  residu  fungsional,  dan kapasitas paru total. Hal tersebut disebabkan karena  terjadi  periode  ekspirasi  yang memanjang,  obstruksi  saluran  napas,  dan terakumulasinya udara (McPhee & Ganong, 2010).  Biasanya  FEV1  adalah  sekitar  80% dari vital capacity (Sherwood, 2011). Kapasitas  vital  paru  diukur  dengan meminta  pasien  bernapas  maksimal  dan menghembuskan  dengan  penuh  melalui spirometer.  Kebanyakan  pasien  dapat menghembuskan  napas  sedikitnya  80% dari  FEV1  mereka. Aliran  udara  pulmonari abnormal  dapat  terjadi  apabila  terjadi penurunan  FEV1,  dan  apabila  FEV1 dan  FVC  mengalami  penurunan  secara proposional,  maka  dapat  menyebabkan ekspansi maksimal paru terbatas. Penurunan FEV1 yang melebihi FVC mengindikasikan terjadi obstruksi jalan napas sampai tingkatan tertentu (Smeltzer & Bare, 2010). Efek yang muncul  akibat  dari  gangguan  pemenuhan oksigenasi  dapat  berupa  nyeri  dada,  sesak, intoleransi  aktivitas  dan  meningkatkan  pula stress ataupun kecemasan yang sudah dialami sebelumnya  (Frasure-smith,  Théroux,  & Irwin, 2004 dalam Nuraeni, Mirwanti, Anna, & Prawesti, 2016). Penderita  COPD  cenderung  lebih  sulit melakukan  ekspirasi  daripada  inspirasi (Sherwood, 2011). Hal tersebut dikarenakan menutupnya  saluran  napas  yang  meningkat akibat  tekanan  ekstra  positif  dalam  dada selama ekspirasi. Sebaliknya, tekanan ekstra negatif  terjadi  pada  pleura  saat  inspirasi
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
yang menyebabkan saluran napas membuka bersamaan dengan mengembangnya alveoli. Kondisi  tersebut  menyebabkan  udara cenderung  memasuki  paru  dengan  mudah, tetapi kemudian terperangkap di dalam paru (Guyton  &  Hall,  2007).  Penatalaksanaan keperawatan  yang  diberikan  pada  pasien COPD  bertujuan  untuk  meningkatkan pertukaran  gas,  meningkatkan  kebersihan jalan  napas  yang  efektif,  meningkatkan pola  pernapasan,  meningkatkan  toleransi aktivitas,  meningkatkan  koping,  memantau dan  menangani    komplikasi  (Smeltzer  & Bare, 2010).
Pola  pernapasan  dapat  ditingkatkan dengan pursed  lips  breathing (PLB)  yakni pernapasan melalui bibir (Smeltzer & Bare, 2013). Latihan pernapasan tersebut bertujuan untuk mencegah bronkiolus-bronkiolus kecil mengalami  kolaps  dan  mengurangi  jumlah udara  yang  terakumulasi  (Price  &  Wilson, 2005). Pursed  lips  breathing merupakan breathing  control yang  dapat  memberikan perasaan  relaksasi  dan  mengurangi  dipsnea pada  penderita  COPD  (Reid  &  Chung, 2004). Pursed  lips  breathing (PLB)  adalah teknik bernapas yang dapat digunakan untuk membantu  bernapas  lebih  efektif  dan  dapat meningkatkan saturasi oksigen. PLB melatih penderita  COPD  untuk  menghembuskan napas lebih lambat, sehingga akan bernapas lebih  mudah  dan  merasa  nyaman,  baik ketika  beristirahat  maupun  beraktivitas. Teknik pernapasan ini juga dapat membantu penderita  COPD  merasa  lebih  baik  secara fisik dan mental (Petty et al., 2005).
Aini et  al .  (2007)  melakukan  penelitian yang  menyimpulkan  bahwa breathing retraining yang  salah  satunya  dengan  PLB dapat  meningkatkan  ventilasi  paru  pada penderita  COPD.  Selanjutnya  penelitian lain  dilakukan  oleh  Imania et  al. (2015) terhadap 10 orang tenaga sortasi di pabrik teh PT.  Candi  loka  Jamus  Ngawi,  disimpulkan bahwa breathing  exercise dengan pursed lips  breathing dapat  meningkatkan  volume ekspirasi  paksa  detik  pertama  (FEV1)  dan kapasitas vital paru. PLB akan menyebabkan peningkatan  tekanan  dalam  rongga  mulut, kemudian  tekanan  ini  diteruskan  melalui cabang-cabang  bronkus  sehingga  dapat mencegah air  trapping dan  kolaps  saluran napas kecil saat ekspirasi (Smeltzer & Bare,
2001).  PLB  dilakukan  dengan  cara  tarik napas  melalui  hidung,  buang  napas  lebih lambat  melalui  bibir  mengerucut  seperti bersiul (Petty et al., 2005).
Rehabilitasi paru lain yang dapat diberikan ke  penderita  COPD  adalah endurance exercise .  Menurut American  Thoracic Society (2002), six minutes walk test (6MWT) merupakan salah satu latihan endurance yang dapat  meningkatkan  kapasitas  fungsional paru.  Wibmer et  al. (2014)  melakukan penelitian  tentang  hubungan  antara  latihan 6MWT  dengan  volume  paru,  didapatkan hasil  bahwa  terjadi  peningkatan  yang signifikan terhadap FEV1 setelah dilakukan 6MWT. Menurut Arthritis Care and Research dalam Sitinjak, Hastuti, & Nurfianti (2016), olahraga  dapat  menstimulasi  meningkatnya pelepasan hormon endorfin. Hormon tersebut memiliki  dampak  psikologis  langsung yakni  membantu  memberi  perasaan  santai, mengurangi  ketegangan,  meningkatkan perasaan  senang,  membuat  seseorang menjadi  lebih  nyaman,  dan  melancarkan pengiriman oksigen ke otot (Nursalam, 2007 dalam Sitinjak, Hastuti, & Nurfianti, 2016). Hal tersebut sejalan dengan Saryono (2009), bahwa exercise akan meningkatkan kapasitas difusi  oksigen.  Menurut  Saryono  (2009), exercise akan meningkatkan kapasitas difusi oksigen. Kapasitas difusi oksigen meningkat pada  pria  dewasa  muda  sampai  maksimum kira-kira  65ml/menit/mmHg.  Peningkatan kapasitas  difusi  oksigen  berarti  jumlah oksigen  yang  dipindahkan  ke  dalam  aliran darah  meningkat  (Guyton  &  Hall,  2007). Peningkatan  kadar  oksigen  akan  membantu penderita  COPD  untuk  mengurangi  atau mengontrol  dipsneanya,  sehingga  lebih toleran  terhadap  aktivitas  sehari-harinya. Berdasarkan  pada  uraian  di  atas,  terlihat bahwa pursed  lips  breathing maupun six minutes  walk  test mampu  meningkatkan fungsi  paru  khususya  nilai  FEV1,  namun belum  dapat  teridentifikasi  apakah  kedua terapi  tersebut  memiliki  efektivitas  yang berbeda.

## Metode Penelitian
Desain  penelitian  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah quasi  experiment
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
dengan menggunakan rancangan two groups pretest-postest  design. Teknik  sampling menggunakan metode concecutive sampling dengan jumlah responden sebanyak 20 orang kelompok  PLB  dan  20  orang  kelompok 6MWT,  dengan  alasan  agar  semua  sampel mempunyai  kesempatan  yang  sama,  yaitu dengan  cara  pengambilan  nomor  yang dituliskan  pada  kertas  secara  acak  pada sejumlah sampel yang telah ditentukan. Kriteria inklusi dalam penelitian ini antara lain: Pasien rawat jalan COPD stabil di RS Paru Respira Yogyakarta, pasien COPD grade 1–3,  pasien  usia  55–65  tahun,  pasien  yang mendapat terapi bronkodilator, pasien dengan IMT<25  kg/m2,  pasien  dengan  saturasi oksigen≥85%,  pasien  dengan  nadi  antara 60–100 x/menit. Adapun kriteria ekslusinya yaitu: pasien yang tidak mengikuti program ( drop out ), pasien yang mengalami penurunan kesadaran; pasien yang mengalami gangguan fungsi  jantung  ( heart  failure,  artimia, acute  myocard  infark,  right  ventricular hiperthrophy );  serta pasien dengan tekanan darah  >  180/100  mmHg.  Instrumen  yang digunakan  berupa  tensimeter,  stetoskop, timbangan, stature meter,  oksimetri,  jam tangan.  Pengukuran  dilakukan  1x  sebelum dilakukan perlakuan.
Penelitian  dilakukan  di  RS  Paru  Respira Yogyakarta.  Penelitian  diawali  dengan mengumpulkan  data,  dilanjutkan  dengan menentukan  sampel  sesuai  kriteria  inklusi dan  eksklusi.  Kemudian  memberikan lembar  persetujuan  menjadi  responden  dan informed  consent terkait  dengan  perlakuan yang  akan  diberikan  kepada  sampel  yang terpilih,  dilanjutkan  memberikan  penjelasan terkait dengan tujuan, manfaat, dan prosedur penelitian  kepada  responden.  Selanjutnya mempersiapkan  pasien,  diawali  dengan mengukur  berat  badan,  tinggi  badan,  dan menghitung IMT. Kemudian mengukur FEV1 pada  kedua  kelompok  sebelum  perlakuan PLB  dan  6MWT  dengan  menggunakan spirometri, hasilnya dicatat di dalam lembar observasi. Spirometer yang digunakan adalah Spirometer  BTL-08.  Penelitian  ini  telah mendapatkan izin penelitian dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Universitas Padjadjaran Bandung melalui surat persetujuan etik atau ethical  approval  nomor:  1267/UN6.C1.3.2/
KEPK/PN/2016,  Badan  Penanaman  Modal Daerah  (BPMD)  Provinsi  Jawa  Tengah nomor: 070/11343/2016, Badan Kesbangpol DIY nomor: 074/2903/KESBANGPOL/2016, Biro  Administrasi  Pembangunan  Daerah Pemerintah  Daerah  Istimewa  Yogyakarta nomor: 070/Reg/V/376/11/2016 dan Rumah Sakit  Paru  Respira  Yogyakarta,  nomor: 070/2439. Langkah selanjutnya mempersiapkan alat dan bahan yang digunakan dalam perlakuan PLB  dan  6MWT  berupa  spirometri, mouth pieces ,  timbangan  badan, stature meter, tensimeter,  stetoskop,  oksimetri,  jam tangan, tisu, plester. Prosedur PLB meliputi menginstruksikan  responden  untuk  rileks dengan  melemaskan  otot-otot  leher  dan bahu, kemudian menginstruksikan responden bernapas  melalui  hidung  dalam  3  hitungan dengan  mulut  tetap  tertutup,  selanjutnya menginstruksikan  reponden  mengeluarkan napas  secara  perlahan  dalam  7  hitungan dengan  mengerucutkan  mulut  seperti meniup balon atau bersiul, menginstruksikan responden untuk melakukan PLB selama 10 menit, tiap siklus sebanyak 6 kali pernapasan dengan  jeda  antar  siklus  2  detik,  kemudian mengevaluasi  kondisi  responden  setelah perlakuan. PLB dilakukan 3 kali dalam sehari (pagi,  sore,  malam)  selama  3  hari  berturut- turut. Prosedur  6MWT  yaitu  diawali  dengan mempersiapkan responden dengan mengukur  nadi,  tekanan  darah,  frekuensi pernapasan, dan saturasi oksigen. Kemudian menginstruksikan responden berjalan bolak-balik  sepanjang  koridor  yang  sudah ditandai  setiap  1  meter  selama  6  menit. Memperkenankan  responden  yang  merasa kelelahan,  pusing  atau  sesak  napas  untuk istrahat dengan stop watch tetap dalam posisi on ,  membatalkan  responden  yang  tidak dapat  melanjutkan  tes,  dan  mengevaluasi kondisi responden setelah perlakuan. Dalam penelitian  ini  tidak  ada  responden  6MWT yang  membatalkan  tes.  Perlakuan  6MWT dilakukan 1 kali dalam sehari selama 3 hari berturut-turut.
Penelitian  ini  menggunakan  tabel distribusi  frekuensi  untuk  menyajikan data.  Variabel  bebas  (skala  data  nominal) dianalisis  dengan  frekuensi  dan  persentase,
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
sedangkan  variabel  terikat  (skala  data numerik) dianalisis dengan rerata dan standar deviasi.  Analisis  bivariat  dalam  penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaan efektivitas  antara pursed  lips  breathing dengan six minutes walk test terhadap FEV1 pada  pasien  COPD  stabil.  Berdasarkan  uji normalitas  dengan  menggunakan Shapiro- Wilk  test, diperoleh p  value sebelum  PLB sebesar  0,827  dan  sesudah  PLB  sebesar 0,724,  sedangkan p  value sebelum  6MWT sebesar  0,880  dan  sesudah  6MWT  sebesar 0,414. Hasil tersebut berarti data terdistribusi
normal,  sehingga  untuk  membandingkan perbedaan nilai FEV1 sebelum dan sesudah intervensi  menggunakan  uji paired  samples t  test dengan  derajat  kepercayaan  95%  dan α  5%.  Untuk  membandingkan  efektivitas antara  PLB  dengan  6MWT  dilakukan  uji independent samples t test.

## Hasil Penelitian
Penelitian  dilakukan  pada  tanggal  5 Desember  2016  sampai  dengan  3  Januari

## Tabel 1 Gambaran Karakteristik Responden berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, IMT, dan Status
Merokok Variabel Pursed lips breathing Six minutes walk test Frekuensi % Frekuensi % Usia 55 – 60 8 40 9 45 61 – 65 12 60 11 55 Jumlah 20 100 20 100 Jenis Kelamin Laki-laki 10 50 7 35 Perempuan 10 50 13 65 Jumlah 20 100 20 100 IMT Kurus: < 18,5 7 35 4 20 Normal: 18,5-25,0 13 65 16 80 Jumlah 20 100 20 100 Status Merokok Ya 2 10 2 10 Tidak 18 90 18 90 Jumlah 20 100 20 100
Tabel 2 Perbedaan Nilai FEV1 Sebelum dan Sesudah Pursed Lips Breathin g dan Six Minutes Walk Test Kelompok Pre Test Post Test P Value Mean SD Mean SD Pursed lips breathing 61,85 17,98 74,71 24,66 0,002 Six minutes walk test 63,28 17,93 69,37 18,57 0,009
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
2017  di  RS  Paru  Respira  Yogyakarta. Karakteristik usia responden pada penelitian ini  sebanyak  12  orang  kelompok  PLB  dan 11  orang  kelompok  6MWT  berumur  antara 61–65  tahun.  Karakteristik  jenis  kelamin responden pada kelompok PLB antara laki- laki dan perempuan masing-masing sebanyak 10 orang, sedangkan pada kelompok 6MWT mayoritas  berjenis  kelamin  perempuan, yakni  sebanyak  13  orang.  Responden  pada penelitian ini mempunyai IMT  normal baik pada  kelompok  PLB  maupun  kelompok 6MWT,  yakni  masing-masing  sebanyak 8  orang  dan  12  orang.  Selanjutnya  pada penelitian  ini  mayoritas  responden  tidak merokok baik pada kelompok PLB maupun kelompok  6MWT,  yakni  masing-masing sebanyak 18 orang.
Tabel  1  Gambaran  karakteristik  responden berdasarkan  usia,  jenis  kelamin,  IMT,  dan status merokok Tabel 2 menunjukkan bahwa hasil uji paired samples t test dengan p value pada kelompok pursed  lips  breathing sebesar  0,002  dan pada kelompok six minutes walk test sebesar 0,009  yang  berarti  pada  kedua  kelompok ada  perbedaan  nilai  FEV1  yang  signifikan antara  sebelum  dan  sesudah  intervensi. Berdasarkan  tabel  tersebut,  rata-rata  nilai FEV1 sebelum dan sesudah PLB lebih besar daripada  6MWT,  yakni  masing-masing sebesar 61,85 dan 74,71. Hal tersebut berarti nilai FEV1 sebelum dan sesudah PLB adalah 61,85%  dan  74,71%  dari  vital capacity
normal.  Menurut  Smeltzer  &  Bare  (2010), vital capacity normal  adalah  sebesar  4.600 ml,  sehingga  rata-rata  nilai  FEV1  sebelum PLB  adalah  sebesar  2.845  ml  dan  sesudah PLB  sebesar  3.436  ml.  Nilai  FEV1  normal minimal sebesar 80% dari vital capacity atau sebesar 3.680 ml (Sherwood, 2011). Tabel  4  menunjukkan  hasil  uji homogenitas nilai FEV1 sebelum dilakukan perlakuan  PLB  dan  6MWT  dengan p  value 0,802.  Hasil  tersebut  menunjukkan  bahwa nilai FEV1 antara PLB dan 6MWT tidak ada perbedaan (homogen). Tabel 5 menunjukkan bahwa  dari  hasil  uji  independent samples  t test didapatkan p  value 0,444  yang  berarti tidak  ada  perbedaan  nilai  FEV1 post  test yang  signifikan  antara  kelompok  PLB  dan 6MWT. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata  peningkatan  kelompok  PLB  lebih besar  daripada  kelompok  6MWT,  dengan rata-rata  nilai  FEV1 post  test kelompok PLB  sebesar  74,71  dengan  standar  deviasi 24,66  dan  nilai  FEV1 post  test kelompok 6MWT sebesar 69,37 dengan standar deviasi 18,57.    Berdasarkan  hasil  analisis  tersebut, dapat  dikatakan  bahwa  PLB  lebih  mampu meningkatkan nilai FEV1 daripada 6MWT.

## Pembahasan
Menurut American Thoracic Society (2013), penyakit  COPD  berkembang  secara  lambat dan jarang terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Hal tersebut sesuai yang dikemukakan oleh
Tabel 4 Uji H omogenitas Nilai FEV1 Sebelum Pursed Lips Breathing dan Six Minutes Walk Test
FEV 1 pre Independent Samples Test Levene’s Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means Sig. Sig. (2-tailed) Equal variances assumed 0,943 0,802 Equal variances not assumed 0,802 Tabel 5 Perbedaan Nilai FEV1 Post Pursed Lips Breathing dan Six Minutes Walk Test Kelompok Peningkatan P Value Mean SD Pursed lips breathing 74,71 24,66 0,444 Six minutes walk test 69,37 18,57
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
Sundoyo,  Setiyohadi,  Alwi,  Simadibrata  & Setiati (2010) yang menyatakan bahwa dengan bertambahnya  usia  akan  terjadi  penurunan fungsi  paru,  salah  satunya  penurunan  nilai FEV1.  Hasil  Riskesdas  tahun  2013  juga menyimpulkan  bahwa  prevalensi  COPD meningkat  seiring  dengan  bertambahnya usia,  dengan  prevalensi  COPD  berdasarkan karakteristik  kelompok  usia  55–64  sebesar 5,6% (Kemenkes RI, 2013). Menurut GOLD (2016),  usia  merupakan  salah  satu  faktor terjadinya  COPD.  Hal  tersebut  juga  sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Bridevaux et  al. (2010)  tentang  prevalensi COPD  di  Swiss  dengan  subyek  penelitian berjumlah 6.126 orang yang menyimpulkan bahwa terjadi peningkatan prevalensi COPD seiring  dengan  bertambahnya  usia,  yang ditunjukkan  dengan  adanya  peningkatan prevalensi antara kelompok usia 50–59 tahun (laki-laki  9,2%,  perempuan  5,4%)  dengan kelompok usia 60–69 tahun (laki-laki 15,2%, perempuan 7,4%).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa jenis  kelamin  responden  pada  kelompok pursed  lips  breathing sama  besarnya  antara laki-laki  dan  perempuan,  yakni  masing- masing sebanyak 10 orang (50%), sedangkan responden  kelompok six  minutes  walk  test mayoritas berjenis kelamin perempuan, yakni sebanyak 13 orang (65%). Hal tersebut sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Denguezli et al. (2016) pada 1.017 penderita COPD  dengan  mayoritas  berjenis  kelamin perempuan  sebanyak  386  orang  (53,83%). Penelitian  lain  dilakukan  oleh  Hagstad et al. (2012)  yang  menyatakan  bahwa  dari 770  penderita  COPD  didapatkan  sebanyak 469  orang  diantaranya  berjenis  kelamin perempuan.  Penderita  COPD  perempuan dalam perkembangannya diketahui mengalami peningkatan. Hal tersebut sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  van Germet et al . (2015) terhadap 588 penderita COPD  yang  menyatakan  bahwa  297 responden (51%) berjenis kelamin perempuan. Penelitian serupa dilakukan oleh Hagstad et al. (2013)  terhadap  2.118  penderita  COPD, hasil  penelitian  tersebut  menyatakan  bahwa dari  total  responden  didapatkan  sebanyak 1.251 orang (59,1%) adalah berjenis kelamin perempuan. Penelitian tersebut mendapatkan kesimpulan  bahwa  perokok  pasif  menjadi
salah  satu  faktor  penyebab  COPD  pada perempuan. Penelitian serupa dilakukan oleh Zhou et al. (2009) yang menyatakan bahwa dari total responden 12.471 penderita COPD didapatkan  sebanyak  10.236  orang  adalah berjenis kelamin perempuan, salah satu faktor penyebabnya  diakibatkan  karena  perokok pasif. Faktor resiko COPD pada perempuan juga dapat disebabkan karena asap biomassa yang  didapatkan  saat  memasak  (GOLD, 2016). Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Liu et al. (2007) terhadap 3.286  responden  didapatkan  sebanyak  1306 orang  (39.8%)  menggunakan  bahan  bakar biomassa untuk memasak. Penelitian serupa dilakukan  oleh  Ramirez-Venegas et  al. (2014)  terhadap  414  perempuan  penderita COPD,  didapatkan  kesimpulan  bahwa  dari total  responden  sebanyak  112  orang  (27%) disebabkan karesa asap biomasaa.
Responden  pada  penelitian  ini  mayoritas mempunyai  IMT  (Indeks  Masa  Tubuh) normal  baik  pada  kelompok pursed  lips breathing maupun kelompok six minutes walk test, yakni masing-masing sebanyak 13 orang (65%) dan 16 orang (80%). IMT merupakan salah  satu  faktor  yang  dapat  menyebabkan penurunan  fungsi  paru.  Hal  tersebut  sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Putra (2015)  terhadap  70  mahasiswa  laki-laki, didapatkan  kesimpulan  bahwa  responden dengan  IMT  >25  Kg/m2  terjadi  penurunan nilai  FEV1.  Penelitian  lain  dilakukan  oleh Pinzon  (1999)  terhadap  66  mahasiswa kedokteran UGM yang menyimpulkan bahwa kapasitas  vital  paru  seseorang  dipengaruhi indeks massa tubuh, individu dengan indeks massa tubuh yang berlebih akan mempunyai persentase kapasitas vital paru lebih rendah daripada  individu  dengan  indeks  massa tubuh  normal  atau  kurus.  Obesitas  dapat menyebabkan  kerja  pernapasan  meningkat karena  adanya  penurunan  compliance dinding  dada  dan  kekuatan  otot  pernapasan (Poulain et  al., 2006). Compliance paru merupakan  upaya  untuk  meregangkan atau  mengembangkan  paru,  semakin  kecil compliance semakin besar kerja dinding dada yang harus dilakukan untuk mengembangkan paru (Sherwood, 2011).
Merokok  masih  merupakan  penyebab utama  COPD,  baik  perokok  aktif  maupun pasif (WHO, 2015). Menurut Wahyuningsih
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
(2011) dalam Hartini (2012), pada tahun 2010 Indonesia  menempati  urutan  ke-tiga  dunia dengan  jumlah  perokok  terbanyak  setelah China 300 juta, India 120 juta, dan Indonesia 82  juta  perokok.  Halbert et  al. (2006) melakukan systematic  review dan  meta- analysis terhadap 67 artikel penelitian terkait COPD,  didapatkan  hasil  bahwa  merokok menjadi  penyebab  utama  COPD  dengan prevalensi 15,2% dari total populasi 24.122 orang. Menurut review yang dilakukan oleh Lõpez-Campos  (2016),  juga  disimpulkan bahwa merokok merupakan penyebab utama dan  faktor  risiko  yang  paling  dominan terhadap  terjadinya  COPD.  Namun,  dalam perkembangannya  penderita  COPD  tidak merokok  juga  mengalami  kenaikan.  Hal tersebut  sesuai  dengan  penelitian  ini  yang menyatakan  bahwa  mayoritas  responden tidak merokok, baik pada kelompok pursed lips breathing maupun kelompok six minutes walk  test, yakni  masing-masing  sebanyak 18 orang (90%). Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Lamprecht et al . (2011) yang menyatakan bahwa dari 10.000 subyek  penelitian  didapatkan  penderita COPD yang tidak merokok sebanyak 4.291 orang  (42,9%),  artinya  bahwa  penderita COPD  yang  tidak  merokok  pada  penelitian tersebut  jumlahnya  juga  tidak  berbeda  jauh dengan  penderita  yang  merokok.  Penelitian lain  dilakukan  oleh  Denguezli et  al. (2016) yang menyatakan bahwa dari 717 responden didapatkan  521  orang  (72,66%)  adalah responden dengan status tidak merokok. Responden dalam penelitian ini mayoritas tidak  merokok  kemungkinan  dikarenakan responden  merupakan  perokok  pasif  atau terpapar  polusi  udara,  misalnya  asap biomassa yang didapatkan dari bahan bakar memasak.  Responden  dalam  penelitian ini  mayoritas  tinggal  di  daerah  pedesaan, sehingga  kemungkinan  penggunan  bahan bahar biomassa untuk memasak masih cukup tinggi.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  hasil Riskesdas  tahun  2013  yang  menyatakan bahwa penggunaan bahan bakar biomassa di pedesaan  masih  cukup  tinggi  yaitu  sebesar 51,7% (Kemenkes RI, 2013). Menurut hasil Riskesdas  tahun  2010,  bahwa  prevalensi perokok  di  Daerah  Istimewa  Yogyakarta (DIY)  adalah  sebesar  31,6%,  dan  sebanyak
66,1% masih merokok di dalam rumah, serta persentase rumah tangga bebas asap rokok di DIY  baru  mencapai  44,6%,  sehingga  dapat disimpulkan  bahwa  angka  perokok  pasif  di DIY masih cukup tinggi (Dinkes DIY, 2013). Hasil  penelitian  ini  menyatakan  bahwa terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara sebelum dan sesudah pada kedua intervensi dengan p value < 0,05, yaitu pada kelompok pursed  lips  breathing sebesar  0,002  dan pada  kelompok six  minutes  walk  test sebesar  0,009.  Hal  tersebut  sesuai  dengan penelitian yang dilakukan oleh Dewi (2015) yang  menyimpulkan  bahwa pursed  lips breathing dapat  meningkatkan  nilai  FEV1. Penelitian  lain  dilakukan  oleh  Bhatt et  al . (2012) terhadap 14 pasien COPD stabil yang mendapatkan hasil bahwa terjadi peningkatan nilai  FEV1  setelah  dilakukan  PLB  selama 10  menit. Six  minutes  walk  test juga  dapat meningkatkan  nilai  FEV1.  Hal  tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Fujimoto et  al. (2010)  yang  menyimpulkan bahwa  6WMT  mempunyai  hubungan yang  signifikan  dengan  FEV1.  Penelitian lain  dilakukan  oleh  Wibmer et  al. (2014) terhadap  45  penderita  COPD  stabil  yang menyimpulkan  bahwa  terdapat  peningkatan nilai FEV1 yang signifikan setelah dilakukan 6MWT. Pursed  lips  breathing merupakan latihan pernapasan  dengan  merapatkan  bibir bertujuan  untuk  melambatkan  ekspirasi, mencegah  kolaps  unit  paru,  dan  membantu pasien  untuk  mengendalikan  frekuensi pernapasan  serta  kedalaman  pernapasan, sehingga  pasien  dapat  mencapai  kontrol terhadap dispnea dan perasaan panik (Smeltzer &  Bare,  2010).  Penderita  COPD  biasanya merasa  kesulitan  melakukan  ekspirasi daripada  inspirasi,  karena  kecenderungan menutupnya saluran napas sangat meningkat akibat  tekanan  ekstra  positif  dalam  dada selama  ekspirasi  (Guyton  and  Hall,  2007). Mengerucutkan bibir pernapasan membantu penderita COPD untuk mengosongkan paru- paru  dan  memperlambat  laju  pernapasan. PLB membantu untuk mengembalikan posisi diafragma yang merupakan otot pernapasan yang terletak di bawah paru-paru. Biasanya, ketika inspirasi diafragma melengkung, paru- paru  mengembang  dan  diafragma  bergerak
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
ke bawah. PLB juga menyebabkan otot perut berkontraksi  ketika  ekspirasi,  hal  ini  akan memaksa diafragma ke atas, dan membantu untuk  mengosongkan  paru-paru,  akibatnya penderita COPD akan bernapas lebih lambat dan lebih efisien (Petty, Burns & Tiep, 2005). Setelah  penderita  COPD  bernapas  lebih lambat  dan  lebih  efisien,  diharapkan  pasien dapat melakukan ekpsirasi dengan maksimal yang  ditunjukkan  dengan  peningkatan  nilai FEV1 dari hasil spirometri. FEV1 merupakan volume  di  detik  pertama  pada  ekspirasi maksimal  setelah  inspirasi  maksimal  dan merupakan ukuran dari seberapa cepat paru- paru  dapat  dikosongkan  (Reid  &  Chung, 2004).  FEV1  pada  keadaan  normal  adalah sekitar 80% dari vital capacity yang berarti dalam  keadaan  normal  80%  udara  dapat dihembuskan secara paksa dalam satu detik dari  paru  yang  telah  mengembang  secara maksimal (Sherwood, 2011).
Pursed  lips  Breathing menyebabkan peningkatan  tekanan  pada  rongga  mulut, kemudian tekanan ini akan diteruskan melalui cabang-cabang  bronkus  sehingga  dapat mencegah  air  trapping  dan  kolaps  saluran nafas  kecil  pada  waktu  ekspirasi.  Apabila terjadi  peningkatan  tekanan  pada  rongga mulut,  kemudian  tekanan  ini  diteruskan melalui cabang-cabang bronkus maka  akan meningkatkan  nilai  FEV1  (Smeltzer  & Bare,  2010).  Latihan  pernapasan  dengan teknik pursed  lips  breathing membantu meningkatkan compliance paru untuk melatih kembali  otot  pernapasan  berfungsi  dengan baik  serta  mencegah  disstres  pernapasan (Ignatavius  &  Workman,  2006). Pursed lips  breathing dapat  mencegah  atelektasis dan  meningkatkan  fungsi  ventilasi  pada paru,  serta  pemulihan  kemampuan  otot pernapasan  akan  meningkatkan compliance paru  sehingga  membantu  ventilasi  lebih adekuat dan menunjang oksigenasi jaringan (Westerdhal , 2005).
Pursed  lips  breathing merupakan latihan pernapasan  yang  menekankan  pada  proses ekspirasi dengan tujuan untuk mempermudah proses  pengeluaran  udara  yang  terjebak. Melalui  teknik  ini,  udara  yang  keluar akan  dihambat  oleh  kedua  bibir,  dan  akan menyebabkan  tekanan  dalam  rongga  mulut lebih positif (Nurbasuki, 2008). Pursed lips
breathing juga  dapat  menurunkan  sesak napas,  sehingga  pasien  dapat  toleransi terhadap  aktivitas  dan  meningkatkan kemampuan  memenuhi  kebutuhan  sehari- hari. Jika teknik ini dilakukan secara rutin dan benar, dapat mengoptimalkan fungsi mekanik paru,  membatasi  peningkatan  volume  akhir ekspirasi paru dan mencegah efek hiperinflasi (Sheadan,  2006  dalam  Ariestianti et  al, 2014). Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Pereira  de  Araujo et al. (2015)  terhadap  25  pasien  COPD  yang menyimpulkan bahwa pursed lips breathing dapat menurunkan hiperinflasi. Rehabilitasi paru dapat berupa latihan fisik dan latihan pernapasan (Kemenkes RI, 2008). Latihan  fisik  yang  dapat  dilakukan  untuk meningkatkan fungsi paru adalah six minutes walk  test, merupakan  latihan endurance (ketahanan) yang dilakukan di dalam ruangan dengan jalan yang lurus dan datar sejauh 30 meter  (American  Thoracic  Society,  2012). Latihan endurance mempunyai  keuntungan yaitu  kapasitas  paru  dapat  meningkat  dan memperkuat  otot  jantung,  sehingga  dapat meningkatkan jumlah volume darah (Herman, 2010). Latihan endurance akan menyebabkan toleransi aktivitas penderita COPD meningkat (PDPI, 2003) dan jumlah pasokan O2 di dalam aliran darah paru-paru juga akan meningkat (Suharjana,  2007). Six  minutes  walk  test merupakan  latihan endurance (ketahanan) yang  bertujuan  untuk  meningkatkan kapasitas paru dan memperkuat otot jantung, sehingga dapat meningkatkan jumlah volume darah (Herman, 2010).  Latihan fisik seperti berjalan kaki akan merangsang saraf simpatis pada  otot  termasuk  otot  pernapasan  untuk mengeluarkan  norepinefrin  dan  epinefrin untuk berikatan dengan reseptor α sehingga otot pernapasan berkontraksi (Guyton & Hall, 2007).  Ketika  otot  ekspirasi  berkontraksi (otot dinding abdomen), terjadi peningkatan tekanan  intra  abdomen  yang  menimbulkan gaya ke atas pada diafragma, mendorongnya semakin  ke  atas  ke  dalam  rongga  thoraks, ukuran  vertikal  rongga  thoraks  menjadi semakin  kecil,  sehingga  ekspirasi  menjadi aktif  (paksa)  untuk  mengosongkan  paru secara lebih tuntas (Sherwood, 2011).
Latihan jalan juga dapat memperbaiki otot pernapasan,  sehingga  daya  elastisitas  paru
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
(recoil) dapat terjaga. Kondisi tersebut dapat membuka ruang baru yang dapat digunakan alveoli dalam pertukaran gas. Proses tersebut dapat  memperbaiki  fungsi  paru-paru  dalam pemenuhan  kebutuhan  oksigen  dari  udara agar dapat digunakan oleh tubuh (Kuntaraf, 1996). Selama latihan fisik, jumlah oksigen yang  memasuki  aliran  darah  paru  akan meningkat  karena  adanya  kenaikan  jumlah oksigen yang ditambahkan pada tiap satuan darah  dan  bertambahnya  aliran  darah  paru per menit (Ganong, 2008). Kerja fisik akan menyebabkan  ventilasi  alveolus  meningkat dan memperbesar kapasitas difusi membran pernapasan,  sehingga  akan  meningkatkan oksigenasi  darah  (Guyton  &  Hall,  2007). Peningkatan  asupan  O2  pada  paru-paru akan  menyebabkan  relaksasi  otot  polos arteriol  paru  dan  dilatasi  pembuluh  darah paru,  sehingga  terjadi  penurunan  resistensi vaskular paru dan peningkatan aliran darah. Peningkatan asupan O2 juga akan membantu sel-sel otot pernapasan membentuk adenosin trifosfat (ATP) yang merupakan satu-satunya sumber  energi  kontraksi  otot,  sehingga  otot pernapasan lebih mampu berkontraksi untuk menghasilkan  ekspirasi  aktif  atau  paksa (Sherwood, 2011).
Pursed lips breathing maupun six minutes walk  test sama-sama  mampu  meningkatkan nilai  FEV1.  Namun,  tidak  ada  perbedaan peningkatan  nilai  FEV1  yang  signifikan antara  kelompok pursed  lips  breathing dengan  kelompok six  minutes  walk  test yang  ditunjukkan  dengan p  value 0,117  (p >  0,05).  Rata-rata  pada  kelompok pursed lips breathing sebesar 12,86 (standar deviasi 16,37), sedangkan pada kelompok six minutes walk test sebesar 6,09 (standar deviasi 9,37). Berdasarkan  nilai  rata-rata  tersebut, pursed lips  breathing mempunyai  kecenderungan lebih  besar  dalam  meningkatkan  nilai FEV1  daripada six  minutes  walk  test .  Hal tersebut  dikarenakan pursed  lips  breathing lebih  dapat  melatih  otot  pernapasan  untuk memperpanjang ekspirasi dan meningkatkan tahanan jalan napas ketika ekspirasi, sehingga dapat  mengurangi  resisten  jalan  napas  dan udara yang terjebak, serta sesak napas. Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa six  minutes  walk  test sebenarnya  juga
dapat  meningkatkan  nilai  FEV1,  tetapi peningkatannya  lebih  kecil  dibanding pursed lips breathing. Hal ini kemungkinan dikarenakan six  minutes  walk  test tidak secara  langsung  melatih  pernapasan  seperti pursed  lips  breathing yang  membantu penderita COPD dapat melakukan ekspirasi lebih  efisien  yang  ditunjukkan  dengan ekspirasi  yang  memanjang  (Petty et  al., 2005). Six  minutes  walk  test untuk  dapat meningkatkan FEV1 harus melalui beberapa proses  yaitu  mulai  dari  peningkatan  asupan O2 yang diperoleh dari aktivitas fisik hingga pembentukan  ATP  sebagai  bahan  kontraksi otot pernapasan untuk menghasilkan ekspirasi paksa (Sherwood, 2011).

## Simpulan
Kesimpulan  yang  dapat  diperoleh  dari penelitian  ini  adalah  terdapat  perbedaan nilai  FEV1  yang  signifikan  antara  sebelum dan  sesudah pursed  lips  breathing dan six minutes  walk  test pada  pasien  COPD  stabil di RS Paru Respira Yogyakarta. Pursed lips breathing mempunyai  kecenderungan  yang lebih besar dalam meningkatkan nilai FEV1 dibandingkan dengan six minutes walk test.

## Daftar Pustaka
Abidin,  A.,  Yunus,  F.,  Wiyono,  W. H.,  &  Ratnawati,  A.  (2009).  Manfaat rehabilitasi  paru  dalam  meningkatkan  atau mempertahankan kapasitas fungsional dan  kualitas  hidup  pasien  penyakit  paru obstruktif  kronik  di  RSUP  Persahabatan. Jurnal  Respirologi  Indonesia,  29 (2).
Aini,  F.,  Sitorus,  R.,  &  Budiharto.  (2008). Pengaruh  breathing  retraining  terhadap peningkatan  fungsi  paru  pada  asuhan keperawatan pasien PPOK. Jurnal Keperawatan Indonesia, 12 (1)29–33.
American  Thoracic  Society  (ATS).  (2002). ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk  test. American  Journal  of  Respiratory and Critical Care Medicine, 166 . Retrieved
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
from https://www.thoracic.org/copd- guidelines/for-patients/what-is-chronic- obstructive-pulmonary-disease-copd.php.
American Thoracic Society (ATS). (2013). An Official American thoracic society/European respiratory  society  statement:  Key  concepts and  advances  in  pulmonary  rehabilitation. American  Journal  of  Respiratory  and Critical Care Medicine, Volume 188 (8): 13– 64. Retrieved from https://www.thoracic.org/ statements/resources/copd/PRExecutive_ Summary2013.pdf.
Ariestianti, I.,  Pangkahila, J. A., & Purnawati, S.  (2014).  Pemberian  diaphragmatic breathing  sama  baik  dengan  pursed  lips breathing  dalam  meningkatkan  arus  puncak ekspirasi  pada  perokok  aktif  anggota  club motor  Yamaha  vixion  Bali  di  Denpasar. Majalah Ilmiah Fisioterapi Indonesia, 1( 1), Retrieved  from  http://ojs.unud.ac.id/index. php/mifi/article/view/8473/6317.
Asih,  N.G.Y.  &  Effendy,  C.  (2003). Keperawatan  medikal  bedah:  Klien  dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta: EGC. Bhatt,  S.  P.,  Arafath,  T.  K.  Luqman,  G., Arun  K.,  Mohan,  A.,  Stoltzfus,  J.  C., Dey,  T.,  Nanda,  S.,  &  Guleria,  R.  (2012). Volitional  pursed  lips  breathing  in  patients with  stable  chronic  obstructive  pulmonary disease improves exercise capacity. Chronic Respiratory Disease, 10 (1) 5–10.
Bridevaux,  P.  O.,  Probst-Hensch,  N.  M., Schindler,  C.,  Curjuric,  I.,  Dietrich  F.  D., Braendli, O., Brutsche, M., Burdet, L., Frey, M.,  Gerbase,  M.  W.,  Ackermann-Liebrich, U., Pons, M., Tschopp, J. M., Rochat, T., & Russi,  E.  W.  (2010).  Prevalence  of  airflow obstruction in smokers and never-smokers in Switzerland. European Respiratory Journal, 36( 6), pp.1259–1269.
Denguezli,  M.,  Daldoul,  H.,  Harrabi,  I. Gnatiuc,  L.,  Coton,  S.,  Burney,  P.,  &  Tabk Z.  (2016).  COPD  in  Nonsmokers:  Reports from  the  Tunisian  population-based  burden of obstructive lung disease study. PLoS One, 11 (3), Retrieved from http://search.proquest.
com/docview/1775626215?accountid =38628.
Dewi,  S.K.  (2015).  Pengaruh  pursed  lips breathing terhadap nilai FEV1 padapenderita PPOK di RS Paru DR Ario Wirawan Salatiga. Skripsi. Surakarta: Program Studi Fisioterapi Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Dinkes  DIY.  (2013).  Profil  kesehatan Daerah  Istimewa  Yogyakarta  tahun  2013. Yogyakarta:  Dinas  kesehatan  Daerah Istimewa Yogyakarta.
Fujimoto,  H.,  Asai,  K.,  Watanabe,  T., Kanazawa,  H.,  &  Hirata,  K.  (2011). Association  of  six-minute  walk  distance (6MWD) with resting pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Osaka Citi Medical Journal, 57 , 21–29.
Ganong,  W.F.  (2008).  Buku  ajar  fisiologi kedokteran,  Edisi  22,  diterjemahkan  oleh Pendit, B.U. Jakarta: EGC.
Global  Initiative  for  Chronic  Obstructive Lung  Disease  (GOLD).  (2016).  Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease  updated.  Retrieved  from  http:// goldcopd.org/gold-reports/.
Guyton, A.C & Hall, J.E. (2007). Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi 11, diterjemahkan oleh  Irawati,  Ramadhani,  D.,  Indriyani, F.,  Dany,  F.,  Nuryanto,  I.,  Rianti,  S.S.P., Resmisari, T., & Suyono, Y. Jakarta: EGC.
Hagstad,  S.,  Ekerljung,  L.,  Lindberg,  A., Backman, H., Ronmark, E., & Lundback, B. (2012). COPD among non-smokers - report from the obstructive lung disease in Northern Sweden  (OLIN)  studies, Respiratory medicine, 106 (7), pp.980–8. Retrieved from http://www.resmedjournal.com/article/ S0954611112001205/fulltext.
Hagstad,  S.,  Bjerg,  A.,  Ekerljung,  L., Backman,  H.,  Lindberg,  A.,  Rönmark,  E., &  Lundbäck,  B.  (2013).  Passive  smoking
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
exposure is associated with increased risk of COPD in never smokers. Chest. doi:10.1378/ chest.13-1349.
Halbert  R.  J.,  Natoli,  J.  L.,  Gano  A., Badamgarav, E., Buist, A. S. , & Mannino. (2006). Global burden of COPD: Systematic review  and  meta-analysis. European
Respiratory Journal, 28 (3): 523–32. doi:10 .1183/09031936.06.00124605.
Hartini,  H.  (2012).  Tipe  perilaku  merokok pada  remaja  perokok  di  SMP  NEGERI  1 Jatinangor. Students e-Journal, 1 (1), 29.
Herman.  (2010).  Pengaruh  latihan  terhadap fungsi otot dan pernapasan. ILARA, 1.
Hidayat,  A.  A.  (2009).  Metode  penelitian keperawatan dan teknik analisis data. Jakarta: Salemba Medika.
Ignatavicius  &  Workman.  (2006).  Medical surgical  nurshing  critical  thingking  for collaborative  care,  Vol.  2.  Ohia:Elsevier Sauders.
Imania, D. R., Tirtayasa, K., & Lesmana, S. I.  (2015).  Breathing  exercise  sama  baiknya dalam  meningkatkan  kapasitas  vital  (KV) dan  volume  ekspirasi  paksa  detik  pertama (VEP1) pada tenaga sortasi yang mengalami gangguan  paru  di  pabrik  teh  PT.  Candiloka Jamus Ngawi. Sport and Fitness Journal, 3, (3): 38–49.
Kemenkes RI. (2008). Pedoman pengendalian penyakit  paru  obstruktif  kronik.  Jakarta: Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 1022/Menkes/SK.XI/2008. Kemenkes RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar: Riskesdas  2013.  Jakarta:  Badan  Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
Khotimah,  S.  (2013).  Latihan  endurance meningkatkan kualitas hidup lebih baik dari pada latihan pernapasan pada pasien PPOK di  BP4  Yogyakarta. Sport  and  Fitness,  1 , pp.20 – 32.
Kumar,  V.,  Cotran,  R.S.  &  Robbins,  S.L.
(2007). Buku ajar patologi, edisi 7, volume 2,  diterjemahkan  oleh  Pendit,  B.U.  Jakarta: EGC.
Kuntaraf,  K.  L.  &  Kuntaraf,  J.  (1996). Olahraga  Sumber  Kesehatan.  Bandung: Indonesia Publishing House.
Lamprecht, B.,  McBurnie, M. A., Vollmer, W.  M.,  Gudmundsson,  G.,  Welte  T., Nizankowska-Mogilnicka, E., Studnicka, M., Bateman, E., Anto J. M., Burney, P., Mannino. D. M., & Buist, S. A. (2011). COPD in never smokers: Results from the population-based burden  of  obstructive  lung  disease  study. Chest. doi:10.1378/chest.10-1253.
Liu, S., Zhou, Y., Wang, X., Wang, D., Lu, J., Zheng, J., Zhong, N., & Ran, P. Biomass fuels are the probable risk factor for chronic obstructive pulmonary disease in rural South China. Thorax,  62 ,  889–897.  doi:10.1136/ thx.2006.061457.
Lõpez-Campos,  J.  L.,  Tan,  W.,  &  Soriano, J.  B.  (2016).  Global  burden  of  COPD. Respirology, 21 (1), pp.14–23.
McPhee,  S.  J.  &  Ganong,  W.  F.  (2010). Patofisiologi  penyakit:  Pengantar  menuju kedokteran klinis, edisi 5, diterjemahkan oleh Pendit, B.U. Jakarta: EGC.
Miller,  M.  R.,  Hankinson,  J.,  Brusasco,  V., Burgos, F., Casaburi, R., Coates, A., Crapo, R.,  Enright,  P.,  van  der  Grinten,  C.  P.  M., Gustafsson,  P.,  Jensen,  R.,  Johnson,  D.  C., MacIntyre,  N.,  McKay,  R.,  Navajas,  D., Pedersen,  O.  F.,  Pellegrino,  R.,  Viegi,  G., &  Wanger,  J.  (2005).  Standardisation  of spirometry.  European Respiratory  Journal, 26 ,(2). doi: 10.1183/09031936.05.00034805.
Nuraeni,  A.,  Mirwanti,  R.,  Anna,  A., &  Prawesti,  A.  (2016).  Faktor  yang Memengaruhi  Kualitas  Hidup  Pasien dengan  Penyakit  Jantung  Koroner. Jurnal Keperawatan Padjadjaran, 4 (2).
Nurbasuki. (2008). Handout FT
Kardiopulmonal,  Hal  34–76.  Surakarta: Akademi Fisioterapi Surakarta.
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test
Oemiati,  R.  (2013).  Kajian  epidemiologis penyakit  paru  obstruktif  kronik  (PPOK). Media Litbangkes, 23 (2), pp.82–88.
Pereira  de  Araujo,  C.  L.,  Karloh,  M., Martins  dos  Reis,  C.,  Palú,  M.,  &  Mayer A.  F.  (2015).  Pursed-lips  breathing  reduces dynamic hiperinflation induced by activities of  daily  living  test  in  patients  with  chronic obstructive pulmonary disease: a randomized cross  over  study. Journal  Rehabilitation Medical, 47 : 957–962. Retrieved from http:// www.ingentaconnect.com/content/mjl/sreh/ 2015/00000047/00000010/art00009?crawler =true&mimetype=application/pdf.
Petty, T. L., Burns, M. & Tiep, B. L. (2005). Essentials of pulmonary rehabilitation: A do it yourself guide to enjoying life with chronic lung disease. California: Lomita.
Pinzon,  R.  (1999).  Hubungan  indeks  massa tubuh  dengan  kapasitas  vital  paru-paru golongan  usia  muda.  Buletin  Penelitian Kesehatan UGM, 26 (1), 1998/1999.
Poulain,  M.,  Doucet,  M.,  Major,  G.  C., Drapeau, V., Series, F., Boulet, L., Tremblay, A., & Maltais, F. (2006). The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. Canadian Medical Association  Journal,  74, (9).  doi:10.1503/ cmaj.051299.  Retrieved  from  http://www. cmaj.ca/content/174/9/1293.long.
Price,  S.A.  &  Wilson,  L.  M.  (2005). Patofisiologi: Patofisiologi: Konsep klinis  proses-proses  penyakit,  Edisi  6, diterjemahkan oleh Pendit, B. U., Hartanto, H., Wulansari, P., & Mahanani, D. A. Jakarta: EGC.
Putra, D. H. S. (2015). Perbedaan nilai rerata VEP1 % prediksi dan VEP1/KVP % antara orang dengan indeks massa tubuh normal dan diatas normal di Universitas Muhammadiyah Surakarta.  Skripsi.  Surakarta:  Fakultas Kedokteran  Univeritas  Muhammadiyah Surakarta.
Raherison,  C.  &  Girodet,  P.  O.  (2009). Epidemiology  of  COPD.  European
Respiratory Review, 18 (114), pp.213–221.
Ramırez-Venegas,  A.,  Sansores,R.  H.,  H., Roger, Quintana-Carrillo, Vel ´azquez-Uncal, M., J., Rafael, Hernandez-Zenteno, Sanchez- Romero, C., Velazquez-Montero, A., & Flores- Trujillo, F. (2014). FEV1 Decline in patients with  chronic  obstructive  pulmonary  disease associated with biomass exposure. American Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care Medicine, 190 ,(9), 996–1002. Retrieved from http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ rccm.201404-0720OC#readcube-epdf. doi:10.1164/rccm.201404-0720OC.
Reid,  W.  D.  &  Chung,  F.  (2004).  Clinical management  notes  and  case  histrories  in cardiopulmonary  physical  therapy.  USA: SLACK Incorporated.
Rekam  medik,  RS  Paru  Respira.  (2016). Laporan  data  10  besar  penyakit  RS  Paru Respira  Yogyakarta.  Yogyakarta:  RS  Paru Respira Yogyakarta.
Riwidikdo,  H.  (2009).  Statistik  kesehatan. Yogyakarta: Mitra Cendikia Press.
Saryono.  (2009).  Metodologi  penelitian kesehatan. Yogyakarta: Mitra Cendikia Press. Saryono.  (2011).  Metodologi  penelitian keperawatan,  Purwokerto:  UPT.  Percetakan dan Penerbitan Unsoed.
Sherwood, L. (2011). Fisiologi manusia: Dari sel  ke  sistem,  Edisi  6,  diterjemahkan  oleh Pendit, B. U. Jakarta: EGC.
Sitinjak, V. M., Hastuti, M. F., & Nurfianti, A.  (2016).  Pengaruh  Senam  Rematik terhadap Perubahan Skala Nyeri pada Lanjut Usia  dengan  Osteoarthritis  Lutut. Jurnal Keperawatan Padjadjaran, 4 (2).
Smeltzer,  S.  C.  &  Bare,  B.  G.  (2010). Brunner & suddarth's Textbook of Medical- surgical  Nursing10th  edition.  Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.
Smeltzer,  S.  C.  &  Bare,  B.G.  (2013). Keperawatan  medikal-bedah  Brunner  & Suddarth, edisi, diterjemahkan oleh Yulianti,
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test

## D.& Kimin, A., Jakarta: EGC.
Suharjana.  (2007).  Latihan  endurance  dan ventilasi  paru.  Medikora,  3,(2),  149–172. Yogyakarta:  Jurusan  Pendidikan  Kesehatan dan Rekreasi FIK UNY.
Sundoyo,  A.  W.,  Setiyohadi,  B.,  Alwi,  I., Simadibrata,  K.  M.,  &  Setiati,  S.  (2010). Buku ajar ilmu penyakit dalam , Jilid I, Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
Terzikhan,  N.,  Verhamme,  K.  M.  C., Hofman,  A.,  Stricker,  B.  H.,  Brusselle,  G. G.,  &  Lahousse,  L.  (2016).  Prevalence  and incidence  of  COPD  in  smokers  and  non- smokers:  the  Rotterdam  Study.  European Journal of Epidemiology , pp.1–8.
van Gemert, F., Kirenga, B., Chavannes, N., Luzige, S. K. M., Musinguzi, P., Turyagaruka, J.,  Jones,  R.,  Tsiligianni,  I.,  Williams,  S. de  Jong,  C.,  &van  der  Molen,  T.(2015). Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated risk factors in Uganda (FRESH AIR Uganda): a prospective cross- sectional  observational  study.  T he  Lancet. Global  health,  3 (1),  pp.e44–51.  Retrieved from http://www.thelancet.com/article/
S2214109X14703377/ fulltext .
Westerdahl,  E.,  Lindmark,  B.,  Eriksson,  T., Friberg,  O.,  Hedenstierna,  G.,  &  Tenling, A.  (2005).  Deep-breathing  exercises  reduce atelectasis and improve pulmonary function after  coronary  artery  bypass  surgery. Chest, 128 (5),3482-8. Retrieved from https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16304303.
World Health Organization (WHO). (2015). Chronic  obstructive  pulmonary  disease (COPD).  Retrieved  from  http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs315/en/.
Wibmer,  T.,  Rudiger,  S.,  Sanchen,  C.  K., Stoiber, K. M., Rottbauer, W., & Schumann, C. (2014). Relation of exercise capacity with lung volumes before and after 6-minute walk test  in  subjects  with  COPD. Respiratory Care, 59 (11).
Zhou,  Y.,  Wang,  C.,  Yao,  W.,  Chen,  P., Kang,  J.,  Huang,  S.,  Chen,  B.,  Wang,  C., Ni,  D.,  Wang,  X.,  Wang,  D.,  Liu,  S.,  Lu, J.,  Zheng,  J.,  Zhong,  N.,  &  Ran,  P.  (2007). COPD  in  Chinese  nonsmokers. European Respiratory Journal, Volume 33 (3): 509–518. doi:10.1183/09031936.00084408.
Eko Suryantoro : Perbedaan Efektivitas Pursed Lips Breathing dengan Six Minutes Walk Test