Indonesian of Health Information Management Journal

## Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Padang
Yuli Mardi
Akademi Perekam dan Informasi Kesehatan (APIKES) Iris Padang Jl. Gajah Mada No. 23 Gunung Panggilun Padang, Sumatera Barat, Indonesia Korespondensi E-mail: adimardi@gmail.com
Submitted: 26 November 2019 , Revised: 9 Desember 2019, Accepted: 27 Desember 2019

## Abstract
Medical records are very important documents in health care, because the contents contained therein illustrate the patient's disease history, actions, treatment and so on ranging from patients coming to health facilities until patients go home. According to the law, complete medical records must be completed before 24 hours after the completion of outpatient services. To avoid the incompleteness of the contents of the outpatient medical record form, a comprehensive study of the medical record form is carried out. This research was conducted at Aisyiyah Padang General Hospital using a descriptive statistical approach. The object of study was the outpatient medical record form in semester one of 2019. The number of samples studied was 99 forms taken at random from a total of 14,958 forms recorded during the semester. From the results of the research conducted, there were 42 forms or 42.4% incomplete forms. The most incompleteness is found in the signature of the doctor handling the patient, which is 38 forms. From these results, it is expected that later the incompleteness of filling out medical records forms for outpatients in Padang Aisyiyah General Hospital can be minimized.
Keyword: medical record, outpatient, descriptive statistics

## Abstrak
Rekam  medis  merupakan  dokumen  yang  sangat  penting  dalam  asuhan  kesehatan,  karena  isi  yang  terdapat didalamnya menggambarkan riwayat penyakit pasien, tindakan, pengobatan dan lainnya mulai dari pasien datang ke fasilitas kesehatan hingga pasien pulang.  Menurut undang-undang, rekam medis yang lengkap harus selesai diisi sebelum 24 jam sesudah selesainya pelayanan rawat jalan. Untuk menghindari ketidaklengkapan isi formulir rekam medis  rawat  jalan,  dilakukan  kajian  secara  konprehensif  terhadap  formulir  rekam  medis  tersebut.  Penelitian  ini dilakukan di rumah sakit umum Aisyiyah Padang dengan menggunakan pendekatan statistik deskriptif. Objek yang diteliti adalah formulir rekam medis rawat jalan pada semester satu tahun 2019. Jumlah sampel yang diteliti sebanyak 99 formulir yang diambil secara acak dari total 14.958  formulir yang tercatat  pada semester tersebut. Dari hasil penelitian  yang  dilakukan,  terdapat  sebanyak  42  formulir  atau  sebesar  42,4%  formulir  yang  tidak  lengkap. Ketidaklengkapan paling banyak terdapat pada bagian tanda tangan dokter yang menangani pasien, yaitu sebanyak 38 formulir. Dari hasil tersebut, diharapkan nantinya ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis pasien rawat jalan di rumah sakit umum Aisyiyah Padang dapat diminimalisir.
Kata Kunci : rekam medis, rawat jalan, statistik deskriptif
Pendahuluan Masing-masing rumah sakit dengan segala karakteristik dan organisasinya tidak akan sama antara satu  rumah  sakit  dengan  rumah  sakit  lainya.  Semakin  besar  rumah  sakit  maka  kompleksitasnya  juga semakin banyak, tenaga dan keahlian serta disiplin keilmuan sumber daya manusianya juga akan semakin beragam.  Pesatnya  perkembangan  ilmu  pengetahuan  dan  teknologi  sejalan  dengan  peningkatan  ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang kedokteran dan kesehatan. Dengan demikian, tenaga kesehatan juga dituntut untuk  dapat beradaptasi  dengan perkembangan tersebut agar  bisa  menjadi  tenaga  kesehatan yang  profesional.  Rumah  sakit  sebagai  fasilitas  kesehatan  yang  melayani  konsultasi,  pengobatan, penyembuhan  ataupun  pemulihan  yang  bermutu  memiliki  makna  tanggung  jawab  yang  sangat  besar dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat [1].
Peningkatan mutu rumah sakit salah satunya dapat dilihat dari pelayanan rekam medis rumah sakit tersebut. Rekam medis yang bermutu harus dapat memberikan informasi yang lengkap, cepat dan tepat  bagi  pihak  yang  membutuhkan.  Rekam  medis yang  bermutu  mencerminkan kualitas pelayanan kesehatan yang baik pada rumah sakit tersebut [2]. Diantara indikator rekam medis yang baik adalah
pendistribusian  berkas  yang  cepat,  tepat  dan  efisien.  Berkas  rekam  medis  yang  tersedia  harus  dapat meningkatakan pelayanan kesehatan, terutama dibagian rawat jalan. Agar berkas rekam medis rawat jalan dapat berjalan dengan baik maka lokasi penyimpanan haruslah memadai [3].
Rekam medis merupakan kumpulan formulir yang didalamnya berisi catatan tentang identitas dan dokumen yang dibutuhkan tentang pasien, segala pemeriksaan terhadap pasien, obat yang diberikan kepada pasien, tindakan serta pelayanan lain yang sudah dilakukan terhadap pasien. Rekam medis dapat dibuat secara tertulis atau dapat juga dibuat secara elektronik tetapi intinya rekam medis harus jelas dan dapat dibaca. Dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktek kedokteran diwajibkan membuat rekam medis yang lengkap setelah pasien menerima pelayanan. Tanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis berada pada dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu [4].
Berdasarkan Permenkes Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008, rekam medis rawat jalan setidaknya memuat data-data sebagai berikut:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Pada  dasarnya  rekam  medis  adalah  sebuah  informasi,  dalam  hal  ini  informasi  yang  terdapat dalam berkas rekam medis merupakan dasar dari sistem pelaksanaan asuhan kesehatan baik itu rekam medis yang dibuat secara manual atau juga yang dibuat secara elektronik. Rekam medis berfungsi sebagai penyambung  komunikasi  para  petugas  medis  yang  memberikan  layanan,  rekam  medis  juga  berguna untuk kepentingan hukum, klaim terhadap pembiayaan. Rekam medis juga menyediakan data untuk riset dibidang kedokteran, kesehatan maupun bidang lainnya. Rekam medis yang baik mencerminkan mutu yang baik pada fasilitas kesehatan [5].
Latar belakang penelitian ini adalah berdasarkan beberapa kasus yang pernah terjadi di Indonesia yang berkaitan dengan rekam medis, diantaranya seperti yang diberitakan Riaukontras pada tanggal 06 Mei 2017 [6] dimana ada staff humas RSUD Langsa yang membocorkan rekam medis pasien. Pada 23 April  2018  [7]  Kompas  juga  memberitakan  tentang  penguasaan  rekam  medis  oleh  pihak  yang  tidak semestinya. Kemudian Kompasiana pada tanggal 14 Maret 2019 [8] memberitakan tentang peran rekam medis dalam kasus Ratna Sarumpaet. Dari beberapa kasus tersebut sangat jelas betapa pentingnya rekam medis pada fasilitas kesehatan. Kelengkapan isi rekam medis berfungsi untuk bahan evaluasi bagi rumah, selain itu juga bahan antisipasi jika terjadi kasus malpraktek yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Sebgai contoh, jika  rekam  medis  tidak diisi dengan lengkap dan terjadi  malpraktek, maka  sangat sulit untuk mencari pihak yang bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
Dari 820 berkas rekam medis yang diteliti, hanya 177 berkas yang isinya lengkap atau sebesar 22% dan yang tidak lengkap sebesar 643 atau sebesar 78% [2]. Sementara itu, dari hasil laporan praktek lapangan [9], didapatkan bahwa dari 50 berkas rekam medis rawat inap yang diteliti pada periode 25 Juli 2017 sampai dengan 03 Agustus 2017, tidak satupun berkas tersebut yang terisi lengkap atau dengan kata lain 100% berkas rekam medis nya tidak lengkap dan hanya 21 berkas yang lengkap atau sekitar 42%. Permasalahan ini menunjukkan bahwa, aturan yang tertuang pada Permenkes nomor 269 tahun 2008 tidak dijalankan dengan baik.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan identifikasi dan mengklasifikasi bagian-bagian mana dari formulir rekam medis rawat jalan yang tidak lengkap, sehingga pihak manajemen rumah sakit mendapatkan gambaran untuk membuat kebijakan kedepannya dan apa yang harus dilakukan terhadap petugas kesehatan yang tidak melengkapi berkas rekam medis. Metode yang digunakan dalam penelitian ini  adalah  metode  statistik  deskriptif.  Leni  Marlina  dalam  jurnalnya  mengemukakan  bahwa  statistik deskriptif  menurut  Hasan  merupakan  bagian  dari  statistik  yang  mempelajari  bagaimana  cara mengumpulkan dan menyajikan data agar mudah dipahami. Statistik deskriptif hanya menguraikan atau memberikan keterangan-keterangan mengenai suatu data maupun keadaan atau dengan kata lain statistik
deskriptif fungsinya adalah menerangkan keadaan, gejala, ataupun persoalan. Statistik deskriptif dapat disajikan dalam bentuk tabel, diagram, frekwensi dan lain sebagainya [10].

## Metode Penelitian
Proses  pengumpulan  data  serta  pengambilan  sampel  [11]  sampai  dengan  menghasilkan informasi yang diharapkan, dilakukan sesuai dengan tahapan-tahapan seperti yang terlihat pada Gambar 1.  Dimulai  dari  studi  literatur,  menentukan  populasi  dan  sampel,  tahap  pengambilan  data, penyederhanaan data, serta tahap penyajian data.
Studi literatur dilakukan untuk melihat sejauh mana data dapat dimanfaatkan dan metode apa yang dapat digunakan untuk menghasilkan informasi dari data yang ada. Setelah studi literatur dilakukan, kemudian ditetapkan tempat penelitan yang dilakukan di salah satu rumah sakit swasta yang ada di kota Padang, yaitu rumah sakit umum Aisyiyah.
Gambar 1. Metode Penelitian

## Hasil dan Pembahasan
Dari  14.958  data  populasi  [12]  yang  ada  pada  semester  satu  tahun  2019,  dilakukan  proses pengambilan sampel menggunakan rumus Slovin [13]  dengan tingkat kepercayaan 90% dan margin of error sebanyak 10% sehingga total sampel adalah 99 data formulir berkas rekam medis rawat jalan yang akan dijadikan objek penelititan. Sebanyak 99 data tersebut diambil dari bulan yang berbeda menggunakan teknik simple  random  sampling yaitu  teknik  pengambilan  sampel  yang  memberikan  peluang  yang  sama kepada  setiap  anggota  populasi  untuk  menjadi  sampel  [14].  Dengan  metode simple  random  sampling , didapatkan  jumlah  sampel  yang  proporsional  sesuai  dengan  persentase  populasi  dan  sebaran  data perbulan. Pengambilan sampel dilakukan karena data bersifat homogen atau memiliki karakteristik yang sama. Selain itu untuk karena keterbatasan waktu dan biaya, semua data tidak diteliti karena data terlalu banyak sehingga dilakukan pengambilan sampel. Berdasarkan metode simple random sampling , didapatkan sebaran dari sampel data penelitian seperti Tabel 1.
Tabel 1. Jumlah Sampel Penelitian dan Distribusi Perbulan
Bulan Jumlah Dokumen Ukuran Sampel Pembulatan Januari 2925 19,42489042 19 Februari 2575 17,10054456 17 Maret 2619 17,39274804 17 April 2466 16,37667685 16 Mei 2312 15,35396467 15 Juni 2061 13,68707664 14 Total Populasi 14958 99,33590118 99
Adapun hasil dari pengambilan data sampel yang dilakukan di rumah sakit umum Aisyiyah Padang dapat dilihat pada Tabel 2.
Studi Literatur Menentukan Populasi dan Sampel
Pengambilan Data
Penyederhanaan Data
Penyajian Data

## Tabel 2. Pengisian Formulir Rawat Jalan Berkas Rekam Medis Rumah Sakit Aisyiyah Padang
Periode Januari - Juni 2019 No  No. RM Identitas Tanggal Kunjungan Ananmnesis  Diagnosis Therapy/ Tindakan Tanda Tangan Status 1 05.81.56 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap 2 05.24.03 Lengkap Lengkap Tidak Lengkap Lengkap Lengkap Tidak Lengkap 3 05.73.94 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Tidak Tidak Lengkap 4 04.27.01 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap 5 04.89.74 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap 6 01.99.85 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 99 05.53.35 Lengkap Lengkap Lengkap Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap
Penyederhanaan data dilakukan sejalan dengan proses pengambilan data dilakukan, dimana data yang akan dijadikan data penelitian adalah data yang dapat dibaca dan dapat dipahami oleh peneliti. Selain itu,  data  juga  harus  dapat  dipertanggung  jawabkan  dengan  memeriksa  nomor  rekam  medis  berkas formulir rawat jalan tersebut. Beberapa data yang terdapat pada berkas formulir rekam medis rawat jalan tersebut ada yang tulisannya tidak bisa dimengerti dan tidak dipahami oleh peneliti, sehingga data tersebut tidak dapat dijadikan sebagai sampel dalam penelitian ini. Setelah dilakukan proses peyederhanaan data, kemudian  dilakukan  analisis  dan  pencatatan  pada  formulir  yang  sudah  disiapkan,  yaitu  sebanyak  99 sampel yang akan diteliti. Hasil penyederhanaan data dapat dilihat pada Tabel 3.
Tabel 3. Ketidaklengkapan Isian Formulir Rawat Jalan Berkas Rekam Medis Rumah Sakit Aisyiyah Padang Periode Januari - Juni 2019
No Ananmnesis Diagnosis Therapy/ Tindakan Tanda Tangan Status 1 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap 2 Tidak Lengkap Lengkap Lengkap Tidak Lengkap 3 Lengkap Lengkap Lengkap Tidak Tidak Lengkap 4 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap 5 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap 6 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 99 Lengkap Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap

## Deskripsi Statistik
Data  yang  sudah  disederhanakan  kemudian  dikumpulkan  dan  diolah  untuk  mendapatkan distribusi frekuensi dari masing-masing bagian yang terdapat pada formulir rekam medis rawat jalan yang tidak lengkap isinya. Data Tabel 3 dapat diketahui bahwa tidak semua variabel yang ada akan diolah, No. RM hanya digunakan untuk validitas data. Identitas dan Tanggal Kunjungan tidak akan dihitung distribusi frekuensinya, karena dari hasil analisis yang sudah dilakukan, kedua atribut tersebut terisi dengan lengkap. Hasil pengolahan data yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 4 sampai Tabel 8.

## a. Anamnesis
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Anamnesis Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Lengkap 97 98,0 98,0 98,0 Tidak 2 2,0 2,0 100,0 Total 99 100,0 100,0
Dari Tabel 4 dapat dijelaskan bahwa dari total 99 dokumen yang diteliti, 97 (98,0%) anamnesis pasien rawat jalan teridentifikasi lengkap dan 2 (2,0%) dokumen tidak lengkap.

## b. Diagnosis
Tabel 5. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Diagnosis
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Lengkap 96 97,0 97,0 97,0 Tidak 3 3,0 3,0 100,0 Total 99 100,0 100,0
Dari Tabel 5 dapat diketahui bahwa dari total 99 dokumen rekam medis rawat jalan yang diteliti, frekuensi kelengkapan diagnosis yang terisi lengkap adalah sebanyak 96 (97,0%) dan 3 (3,05) isinya tidak lengkap.

## c. Therapy/Tindakan
Tabel 6. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Therapy/Tindakan
Frequency % Lengkap 97 98 Tidak 2 2 Total 99 100,0
Selanjutnya sesuai dengan Tabel 6 frekuensi kelengkapan Therapy /Tindakan yang terisi lengkap adalah sebanyak 97 (98%) dan yang tidak terisi lengkap adalah sebanyak 2 (2%) dari 99 dokumen.
d. Tanda Tangan
Tabel 7. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Tanda Tangan
Frequency Percent Lengkap 61 61,6 Tidak 38 38,4 Total 99 100,0
Tabel 7 dapat dijelaskan bahwa dari 99 dokumen sabanyak 61 (61,6%) tanda tangan tidak diisi dengan lengkap dan hanya 38 (38,4%) dari rekam medis pasien yang ada tanda tangan dokter.

## e. Status
Tabel 8. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Status Frequency Percent Valid Lengkap 57 57,6 Tidak Leng 42 42,4 Total 99 100,0
Secara  keseluruhan,  distribusi  frekuensi  kelengkapan  status  rekam  medis  pasien  rawat  jalan adalah seperti yang terlihat pada Tabel 8. Dimana dari 99 berkas rekam medis yang diteliti, 57 (57,6%) terisi dengan lengkap dan 42 (42,2%) tidak terisi dengan lengkap.

## Kesimpulan
Dari hasil penelitian yang dilakukan dapat diidentifikasi bahwa beberapa bagian dari formulir rekam medis tidak diisi dengan lengkap. Ketidaklengkapan itu yang paling banyak terdapat pada tanda tangan/nama dokter yang menangani pasien. Dari 99 formulir yang diteliti, sebanyak 42 formulir isinya tidak lengkap. Dari 42 formulir yang tidak lengkap, 38 formulir terdapat pada bagian tanda tangan/nama doker. Kemudian 2 formulir tidak lengkap pada bagian diagnosis dan 2 formulir pada bagian anamnesis. Jika dilihat dari bagian yang tidak lengkap, sebagian besar terdapat pada bagian formulir yang harusnya diisi oleh dokter yang menangani pasien. Untuk meminimalisir ketidaklengkapan formulir rekam medis di  rumah  sakit  umum  Aisyiyah  Padang,  sebaiknya  pihak  manajemen  melakukan  sosialisasi  tentang pentingnya melengkapi rekam medis pasien terhadap petugas kesehatan yang tidak mengisi formumulir rekam  medis  dengan  lengkap,  khususnya  dokter  yang  bertanggung  yang  melakukan  tindakan  kepada pasien.  Kedepannya,  penelitian  ini  dapat  juga  dilanjutkan  untuk  mengidentifikasi  dokter-dokter  yang tidak menandatangai berkas dengan lengkap sehingga rekam medis dapat dipertanggung jawabkan.

## Ucapan Terimakasih
Ucapan  terimakasih  kami  sampaikan  kepada  institusi  tempat  kami  bekerja  yaitu  Akademi Perekam  dan  Informasi  Kesehatan  (APIKES)  Iris  Padang,  yang  sudah  membantu  dan  mendanai penelitian  ini.  Kemudian  juga  kami  ucapkan  terimakasih  kepada  pihak  rumah  sakit  umum  Aisyiyah Padang yang sudah memberikan izin dan menyiapkan data-data rekam medis yang kami butuhkan selama penelitian  dilaksanakan.  Terimakasih  juga  kepada  semua  pihak  yang  tidak  dapat  kami  sebutkan  satu persatu yang sudah ikut membantu dalam menyelesaikan penelitian ini.

## Daftar Pustaka
[1] R. Afriany. N dan B. Purnama, “Analisis dan Perancangan Sistem Informasi Rekam Medis di Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi,” Jurnal Manajemen Sistem Informasi, vol. 1, no. 2, p. 147, 2016.
[2]   D. Mawarni dan R. D. Wulandari, “Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan,” Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia, vol. 1, no. 2, p. 192, 2013.
[3]   Sucipto dan F. Purnama, “Analisis Faktor Penyediaan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam RSU Kota Tangerang Selatan,” Indonesia of Health Information Management Journal (INOHIM), vol. 7, no. 1, p. 23, 2019.
[4]   Permenkes RI. No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2008.
[5]   Erkadius, Diktat Penuntun Perkuliahan Manajemen Informasi Kesehatan I. Di adaptasi oleh dr. Erkadius, Msc dari Health Management Huffman's, Padang: Apikes Iris, 2011.
[6]   M. Abubakar, “http://riaukontras.com,” 06 Mei 2017. [Online]. Available: http://riaukontras.com/read- 3-3426-pakar-hukum-staf-humas-rsud-langsa-tidak-kapasitas-bocorkan-rekam-medis-pasien.html.
[7]   A. Gabrillin, “https://nasional.kompas.com,” 23 April 2018. [Online]. Available: https://nasional.kompas.com/read/2018/04/23/13321771/rekam-medis-novanto-seharusnya-tak-boleh- dikuasai-fredrich-yunadi.
[8]   A. Junarto, “https://www.kompasiana.com,” 14 Maret 2019. [Online]. Available: https://www.kompasiana.com/andrajunarto/5c89b6af3ba7f7473c49b0b2/peran-rekam-medis-dalam- kasus-ratna-sarumpaet.
[9]   F. M. Putra dan G. Auliya, “Laporan Praktek Lapangan III dan IV Tentang Kelengkapan Rekam Medis di RSUD dr. Rasidin Padang,” Putaka Apikes Iris, Padang, 2017.
[10]  A. Sholikhah, “Statistik Deskriptif dalam Penelitian Kualitatif,” Komunika, vol. 10, no. 2, 2016.
[11]  L. S. Musianto, “Perbedaan Pendekatan Kuantitatif dengan Pendekatan Kualitatif,” Jurusan Ekonomi Manajemen, Fakultas Ekonomi – Universitas Kristen Petra, vol. 4, no. 2, p. 129, 2002.
[12]  R. Susilana, “http://www.upi.edu,” 14 Agustus 2015. [Online]. Available: http://file.upi.edu/Direktori/DUAL-MODES/PENELITIAN_PENDIDIKAN/BBM_6.pdf. [Diakses 01 Agustus 2019].
[13]  W. Suprianto dan R. Iswandiri, “Kecenderungan Sivitas Akademika Dalam Memilih Sumber Referensi Untuk Penyusunan Karya Tulis Ilmiah Di Perguruan Tinggi,” Berkala Ilmu Perpustakaan dan Informasi, vol. 13, no. 1, p. 82, 2017.
[14]  Hendry, “https://teorionline.wordpress.com,” 24 Januari 2010. [Online]. Available: https://teorionline.wordpress.com/2010/01/24/populasi-dan-sampel/. [Diakses 01 Agustus 2019].