## EXTERNAL BEAM RADIATION THERAPY PADA KANKER PARU
Lia Dwikuntari 1 , Ana Rima Setijadi 1 , Hendrik 2 1 SMF Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
2 Instalasi Radioterapi, SMF Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
Korespondensi: erick_marx2005@yahoo.com

## ABSTRAK
Kanker paru merupakan salah satu penyebab utama kematian karena kanker di seluruh dunia melebihi angka kematian karena kanker payudara, prostat, dan usus besar. Angka kejadian kasus baru kanker paru di Amerika Serikat diperkirakan sekitar dua ratus tiga puluh sembilan ribu (239.320) orang dengan angka kematiannya sekitar seratus enam puluh satu ribu (161.250) orang pada tahun 2010. Sekitar 85% kasus kanker paru adalah jenis KPKBSK yang penyebarannya ke bagian tubuh lainnya lebih lambat dengan angka kesintasan selama 5 tahun lebih tinggi daripada kanker paru jenis lainnya yakni KPKSK.
Radioterapi merupakan salah satu modalitas untuk terapi kanker paru (khususnya jenis KPKBSK) yang pada umumnya diberikan dalam bentuk EBRT baik dalam bentuk terapi tunggal atau sebagai bagian dari modalitas terapi lainnya, dan dapat bersifat kuratif atau paliatif. Sementara itu pemberian EBRT pada kanker paru jenis KPKSK juga dapat dilakukan untuk tujuan profilaksis terhadap terjadinya metastasis ke otak. Pemberian EBRT pada kanker paru tentunya harus melalui beberapa tahapan prosedur pemberiannya untuk menghasilkan efek radioterapi pada kanker paru yang maksimal.
Kata Kunci: Kanker paru, external beam radiation therapy .

## EXTERNAL BEAM RADIATION THERAPY IN LUNG CANCER
Lia Dwikuntari 1 , Ana Rima Setijadi 1 , Hendrik 2 1 Pulmonology and Respiratory Medicine Department of Medical Faculty of Sebelas Maret University Surakarta
2 Radiotherapy Installation, Radiology Departement of Department of Medical Faculty of Sebelas Maret University Surakarta
Corespondence: erick_marx2005@yahoo.com

## ABSTRACT
Lung cancer was one of the main causes of the death by cancer in the world beyond the death by breast, prostate, and bowel cancer. The insidence of new cases of the lung cancer in the USA was predicted up to two hundred and thirty nine thousand (239.320) people with its mortality achieving one hundred and sixty one thousand (161.250) people in 2010. About 85% of the lung cancer was non-small cell lung cancer (NSCLC) which spread slower to other parts of the body and had 5- year overall survival higher than SCLC. Radiotherapy was one of the modalities for lung cancer treatment (especially for NSCLC one) which usually delivered in external beam radiation therapy (EBRT), either as a single therapy or as a combination with other modalities, for curative or palliative purpose. Mean while, the delivery of EBRT in SCLC was also aimed to prophylactic brain enlargement. The delivery of EBRT in the lung cancer indeed had to pass through some steps of the delivery procedures to get radiotherapy effect on the lung cancer maximally.
Keywords: Lung cancer, external beam radiation therapy.

## PENDAHULUAN
Kanker paru merupakan penyebab utama kematian karena kanker di Amerika Serikat dan seluruh dunia, melebihi angka kematian karena kanker payudara, prostat, dan usus besar. 1,2,3 Insidensi kasus baru kanker paru di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 239.320 orang, sedangkan angka kematian dilaporkan sebesar 161.250 orang pada tahun 2010. 1 Data epidemiologi kanker paru di Indonesia sampai saat ini masih belum ada. 4 Kanker paru didefinisikan sebagai tumor ganas yang berasal dari lapisan epitel bronkus. Tipe histologis kanker paru dibagi menjadi dua yaitu kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) dan kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK). 4 Sekitar 85% kasus kanker paru adalah jenis karsinoma bukan sel kecil yang penyebarannya ke bagian tubuh lain lebih lambat dibandingkan karsinoma sel kecil. Pasien dengan KPKBSK memiliki angka ketahanan hidup lima tahun sebesar 17,3% dan 6,2% pada KPKSK. 5 Prinsip terapi kanker paru merupakan terapi multi modalitas meliputi pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi target, imuno- terapi, dan terapi gen. 4,6 Radioterapi merupakan salah satu modalitas terapi kanker dengan menggunakan sinar radiasi pengion berenergi tinggi, yang juga dapat digunakan secara luas untuk pengobatan kanker paru baik kuratif atau paliatif. 4,7 Jenis- jenis radioterapi secara garis besar dibedakan menjadi tiga yaitu external beam radiation therapy (EBRT), brakiterapi, dan internal radiation therapy (IRT). Khusus mengenai EBRT sumber radiasinya berasal dari pesawat radioterapi yang ditempatkan pada jarak tertentu terhadap organ target, yang dihasilkan baik dalam bentuk foton/
gelombang elektromagnetik (sinar-X atau sinar- J ) atau radiasi partikel (elektron/sinar- E , proton, atau heavy ion ). 8,9,10 External beam radiation therapy yang banyak digunakan dalam pengobatan kanker paru dapat digunakan secara tunggal atau sebagai bagian dari regimen yang meliputi kemoterapi, pembedahan, atau keduanya. 6,11
Prinsip Radiobiologi Radiobiologi merupakan istilah untuk menjelaskan efek radiasi pengion terhadap sel dan jaringan, baik sel normal maupun sel kanker. Konsep dan model radiobiologi yang ada saat ini banyak berasal dari penelitian sel normal dan kanker dari hewan dan kultur jaringan. 12 Pertumbuhan sel kanker dan sel normal dipengaruhi oleh jumlah sel yang berada dalam siklus sel. Siklus sel terdiri dari empat fase yaitu fase presintesis pertumbuhan (G 1 ), sintesis DNA (S), premitosis pertumbuhan (G 2 ), dan mitosis (M) seperti yang terlihat pada Gambar 1. Sel yang tidak membelah dapat menetap pada fase G 1 atau masuk ke dalam fase sel tidak mampu membelah/ steril (G 0 ). 12,13 Jumlah sel dalam fase proliferasi, istirahat, atau fase steril berpengaruh terhadap radio- sensitivitas. Fase paling sensitif pada sel normal maupun sel kanker terhadap paparan radiasi pengion berenergi tinggi adalah fase G 2 -M dan paling resisten adalah fase S (S- phase ). Walaupun faktanya me- nunjukkan bahwa durasi siklus sel yang tidak banyak berbeda antara sel normal dengan sel kanker me- nyebabkan pemberian radiasi dapat menghambat pembelahan sel baik sel normal maupun sel kanker, namun demikian tidak adanya kontrol normal dari proses pembelahan pada sel-sel kanker menjadikannya meng- alami proses proliferasi (per- tumbuhan) sel yang abnormal
sehingga sel-sel kanker lebih mudah dihancurkan dibanding sel-sel normal. 12 Sementara itu terjadinya kerusakan sel normal akibat paparan sinar radiasi dapat dihambat dengan pemberian teknik fraksinasi (pem- bagian) dosis radiasi karena di samping sel normal memiliki waktu yang cukup untuk melakukan perbaikan kondisinya, sel normal juga memiliki kemampuan pemulih-
an sel yang lebih baik dibandingkan sel kanker. 12 Teknik fraksinasi dosis radiasi tersebut memanfaatkan perbedaan respons antara sel tumor/ kanker dan sel normal terhadap paparan radiasi, yang ditentukan oleh lima faktor ( the five R of radiobiology ) yaitu repair of cellular damage , redistribution , repopulation , reoxygenation , dan radio- sensitivity . 12,14
Gambar 1. Siklus sel. 13 G 1 : fase presintesis pertumbuhan, S: sintesis DNA, G 2 : premitosis pertumbuhan, M: mitosis, G 0 : fase steril.
Efek penyinaran radiasi pada tingkat molekuler dapat bersifat langsung dan tidak langsung. Efek langsung berupa terjadinya proses ionisasi atom-atom pada DNA kromosom di dalam nukleus (inti) sel akibat paparan sinar radiasi secara langsung pada sel sehingga terjadi pemutusan rantai double helix DNA- nya secara parsial ( single strain break ) atau total ( double strain
breaks ). Sementara itu efek tidak langsung berupa pemutusan rantai double helix DNA secara tidak langsung melalui peningkatan aktivitas pemutusan rantai DNA oleh radikal-radikal bebas (seperti H 3 0 + , HO, OH - ) yang dihasilkan cairan sitoplasma saat terpapar sinar radiasi. 12 Efek radiasi pada tingkat molekuler dijelaskan pada Gambar 2.

## Gambar 2. Efek radiasi pada tingkat molekuler
12 Keterangan: H 2 O: molekul air, H + : ion hidrogen, OH - : ion hidroksil, e - : elektron, p + : proton.
Sejarah External Beam Radiation Therapy (Ebrt)
Penggunaan EBRT dimulai sejak pertengahan tahun 1950-an yaitu dengan menggunakan teknik two-dimensional external radiation therapy (2D-ERT) yang menggunakan pesawat radioterapi dua dimensi, dengan perencanaan ( planning ) pem- berian hantaran sinar radiasi yang akan diberikan didasarkan pada pencitraan ( imaging ) simulasi fluroskopi 2 dimensi (konvensional).
15,16 Volume masa kanker dilokalisir secara relatif pada medan anatomis terfiksir untuk selanjutnya diberikan pancaran sinar radiasi konvensional dengan dosis 1,8-2 Gray (Gy) tiap fraksi. Dosis radiasi maksimal didapat sesaat setelah pancaran sinar radiasi memasuki permukaan tubuh pasien yang kemudian deposisi energi radiasinya akan mengalami penyusutan seiring dengan kedalaman penetrasinya. 17 Semua proses dikerjakan secara manual sehingga terjadi banyak kesalahan seperti penentuan volume target masa kanker yang kurang akurat, kekurangakuratan perhitungan distribusi dosis radiasi terhadap volume target masa kanker,
kegagalan penghantaran dosis radiasi yang adekuat, ketidaktepatan pengukuran dengan mesin atau data pasien, kesalahan pemberian volume sewaktu terapi, kesalahan peng- hitungan manual atau transkripsi tabel, kesalahan posisi sewaktu terapi, dan buruknya pemeliharaan alat. Komputerisasi modern dibutuhkan untuk mengurangi kesalahan dalam transkripsi manual dan penghitungan. 18 Teknik three-dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) dan intensity-modulated radiation therapy (IMRT) mulai diperkenalkan sejak berkembangnya penggunaan computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI) yang memungkinkan untuk di- lakukan simulasi dengan CT dan computer-intensive treatment plan- ning systems sehingga dapat secara tepat memvisualisasikan bentuk tumor yang sebenarnya untuk pemberian radioterapi dosis tinggi dengan memperbaiki jaraknya terhadap jaringan normal. 11,17,19 Teknik 3D-CRT memperbaiki berbagai macam kelemahan teknik 2D-ERT. Keuntungan teknik 3D-CRT ini adalah dapat memberikan dosis
hantaran sinar radiasi tepat dan akurat pada volume target masa kanker dengan paparan radiasi yang relatif rendah pada jaringan normal di sekitar masa kankernya. 16 Namun demikian teknik 3D-CRT ini memerlukan interpretasi pencitraan yang baik, imobilisasi pasien, serta keakuratan perencanaan pada saat eskalasi pemberian dosis pe- nyinarannya. 11 Sementara itu teknik IMRT sebagai lanjutan dari teknik 3D-CRT memiliki keunggulan yang lebih baik. Keuntungan dari penggunaan teknik IMRT adalah kemampuannya mem- berikan hantaran dosis radiasi yang lebih besar dan tepat pada volume target masa kanker dibandingkan teknik radiasi lainnya, sehingga memiliki efek lebih besar dalam membunuh sel kanker dibandingkan dengan efek toksik yang berpotensi menimbulkan cedera jaringan pada organ-organ sehat yang ada di sekitar massa kankernya ( organ at risk ). 16 Dua hal yang menjadikan pemberian radioterapi dengan teknik IMRT kurang optimal adalah gerakan pasien dan gerakan dari target masa kanker itu sendiri akibat proses fisiologis tubuh (seperti respirasi dan denyut jantung).
18 Teknik Stereotactic Radio Therapy (SRT) sebagai paradigma baru dalam teknik radioterapi yang juga merupakan bagian dari teknik
3D-CRT dan Intensity Modulated
Radiation Therapy (IMRT), dengan hantaran sinar radiasi dengan dosis tinggi dan ketepatan ( presisi ) yang sangat baik dapat diberikan dalam jangka waktu yang relatif singkat dengan jumlah fraksinasi yang rendah. Sejumlah kecil fraksi (satu sampai lima fraksi) menghantarkan dosis tinggi tiap fraksi (misalnya 3x20 Gy atau 1x24 Gy) dengan ketepatan ( presisi ) yang sangat baik terhadap volume target masa tumornya. 18 Selanjutnya secara umum pemberian radioterapi dalam teknik apapun harus dilakukan dalam be- berapa sesi terapi yakni berupa fraksinasi (pembagian) dosis radiasi. Penentuan fraksinasi dosis radiasi akan memungkinkan tercapainya dosis radiasi efektif untuk mem- bunuh sel kanker dan me- mungkinkan sel-sel normal untuk mengalami pemulihan. Fraksinasi dosis radiasi ini harus disesuaikan pada pemanfaatan perbedaan respons 5 faktor ( the five factors of radiobiology ) terhadap paparan radiasi antara sel kanker dan sel normal untuk mendapatkan hasil pengobatan terapi radiasi ( therapeutic ratio ) yang maksimal. 15 Jadwal fraksinasi secara empirik (berdasarkan properti radiobiologis yang berbeda dari masa kanker dan jaringan normal) dan berbagai modalitas EBRT dan dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2. Tabel 1. Jadwal fraksinasi radioterapi 15 Fraksi *Ukuran Gy  */hari  Minggu Konvensional *****oo*****oo*****oo*****o o*****oo*****oo** 2 1 6-7 Split course *****oo*****ooooooooooooo oooooo*****oo***** >2 1 >5 Hipofraksionasi *****oo*****oo*****oo***** >2 1 <5 Hiperfraksionasi *****oo*****oo*****oo*****o o*****oo***** *****oo*****oo*****oo*****o o*****oo***** 1-1,3 2 6
Fraksi *Ukuran Gy  */hari  Minggu CHART ************* ************* ************* 1,5 3 2 HART *****oo*****oo*** *****oo*****oo*** *****oo*****oo*** 1,6 3 2,5 Keterangan: CHART = continous hyperfractionated accelerated radiation therapy HART = hyperfractionated accelerated radiation therapy *Fraksi radioterapi o Tidak dilakukan radioterapi
Tabel 2. Modalitas EBRT 10 Modalitas Deskripsi Indikasi Pemberian Three- dimensional conformal radiation therapy (3D- CRT) CT atau MRI digunakan pada tumor target untuk meminimalisir paparan radiasi terhadap jaringan sehat Sebagian besar tumor padat Diberikan tiap hari pada pasien rawat jalan (1-2 menit), hari Senin sampai Jum’at selama 2- 7 minggu Diberikan tanda berupa tinta berwarna atau bintik tato pada bagian kulit yang akan diradiasi, masker wajah yang berlubang atau papan penyangga digunakan untuk imobilisasi pasien Four- dimensional radiation therapy (4D- CRT) Pencitraan CT dari target yang bergerak menggunakan alur bantuan komputer Tumor yang rentan terhadap pergerakan, seperti di paru, hepar, pankreas, atau payudara Serupa 3D-CRT, pasien diminta menahan napas sewaktu pancaran radiasi diaktifkan Intensity- modulated radiation therapy (IMRT) Pancaran radiasi terbagi menjadi komponen- komponen sehingga memungkinkan tidak terkenanya jaringan sehat Tumor yang berada di sekeliling atau berdekatan dengan struktur kritis normal, seperti kepala dan leher atau prostat Serupa 3D-CRT, tiap terapi dapat berlangsung selama lebih dari 30 menit Stereotactic radiosurgery (misal Gamma knife) Pancaran radiasi multipel terkumpul pada tumor target, menghantarkan Lesi intrakranial seperti metastasis ke otak, Terapi tunggal Untuk memastikan ketepatan posisi pasien sekaligus imobillisasi,
dipasang bingkai
Modalitas Deskripsi Indikasi Pemberian radiasi dosis tinggi pada tumor dan hanya sedikit pada jaringan sekitarnya meningioma, neuroma akustika, malformasi arteri vena, dan neuralgia trigeminal pengaman pada kepala untuk selanjutnya didekatkan pada sumber radiasi Terapi berlangsung sekitar 45-60 menit Stereotactic radiotherapy atau Stereotactic body radiation therapy (misal Cyberknife) Radiasi dosis tinggi dihantarkan menggunakan tuntunan robot Terapi tumor tulang belakang, kanker paru terlokalisir, dan tumor lain pada pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan Sebagian besar diberikan dalam 3-5 fraksi Selama terapi, robot berbentuk lengan yang berisi sumber radiasi (linacs) mengelilingi pasien untuk menghantarkan radiasi dari berbagai posisi Tiap terapi berlangsung lebih dari 2 jam EXTERNAL BEAM RADIATION THERAPY PADA KANKER PARU
JENIS KARSINOMA BUKAN SEL KECIL (KPKBSK)
Radioterapi pada KPKBSK bisa diberikan sebagai terapi tunggal, bersamaan dengan kemoterapi (kemoradiasi) atau sebagai terapi ajuvant dan neoajuvant pada pembedahan. Radioterapi diberikan pada pasien stadium I dan II yang tidak bisa mentoleransi operasi atau tumor yang diderita termasuk golongan unresectable (stadium III dan IV), terapi profilaksis (misalnya pada ancaman terjadinya sindroma vena kava superior), atau terapi paliatif (misalnya untuk nyeri atau pencegahan fraktur patologis pada metastasis ke tulang). Dosis radiasi standar yang diberikan adalah sebesar 50-65 Gy selama lima sampai enam minggu pada pasien KPKBSK. 20,21

## 1. KPKBSK stadium I dan II
Penderita KPKBSK stadium I dan II dengan status tampilan >2 dan fungsi paru buruk, usia tua, dan menolak operasi dapat diberikan radioterapi dengan tujuan kuratif. 33 Radioterapi diberikan sebagai terapi
tunggal tanpa tambahan pemberian kemoterapi. Kemoterapi sebagai tambahan pada pemberian radioterapi tidak menunjukkan pe- ningkatan ketahanan hidup (kesintasan) dan hasil terapi juga lebih buruk. Penderita dengan fungsi paru buruk memerlukan perencana- an radioterapi yang tepat. Batas terluar volume tumor yang akan diradiasi hanya menggunakan batas minimal yaitu sekitar 5 mm dari volume tumor. Dosis radioterapi dan volume area radiasi tergantung jaringan paru normal di sekitar tumor. 20 Wisnivesky dkk. pada tahun 2005 meneliti manfaat radioterapi terhadap pasien KPKBSK stadium I dan II yang menolak pembedahan atau tidak dapat menjalani pem- bedahan karena komorbid tertentu. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka ketahanan hidup pasien KPKBSK yang mendapatkan radio- terapi secara signifikan lebih baik bila dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan radioterapi, dengan nilai tengah pada stadium I adalah 21 bulan dibandingkan 14 bulan. Nilai tengah ketahanan hidup pada pasien KPKBSK stadium II yang
mendapatkan dan tidak men- dapatkan radioterapi adalah 14 bulan berbanding sembilan bulan. 22 Penelitian selanjutnya oleh Rineer dkk. pada tahun 2010 terhadap 5908 pasien KPKBSK stadium I pasca reseksi sublobar yang 493 di antaranya diberikan EBRT didapatkan hasil bahwa pemberian EBRT secara signifikan memperburuk nilai tengah ke- tahanan terhadap penyakit bila dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan terapi lokoregional. 2 Baba dkk. pada tahun 2010 meneliti 124 pasien KPKBSK stadium I yang menjalani SBRT dengan dosis 44 Gy, 48 Gy, dan 52 Gy dalam empat fraksi pada tumor berdiameter <1,5 cm, 1,5-3 cm, dan lebih dari 3 cm. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan kontrol lokal antara stadium IA dengan IB walaupun dengan ukuran tumor berbeda- beda. 23 Radioterapi pada KPKBSK stadium I dan II meliputi dosis total sebesar 6000-7000 cGy, dengan dosis sekitar 180-200 cGy setiap hari selama tujuh minggu. Keterlibatan limfonodi mediastinal tidak di- dapatkan pada KPKBSK stadium I dan II, sehingga hanya Gross Tumor Volume (GTV) dan limfonodi berdekatan yang mendapatkan radiasi.
24

## 2. KPKBSK stadium III
Lebih dari 33% pasien KPKBSK
telah mengalami perluasan lokal atau mencapai stadium III pada saat terdiagnosis. 25 Terapi yang di- rekomendasikan oleh National Comprehensive Cancer Network (NCCN) meliputi kemoterapi konkuren dan radioterapi (kemoradiasi). Dosis pertama dari kemoterapi dan radioterapi diberikan pada hari yang sama. Berdasarkan pemilihan obatnya, kemoterapi diberikan pada interval bervariasi, sedangkan radioterapi diberikan
setiap hari. Dosis radioterapi yang diberikan apabila bersamaan dengan kemoterapi adalah sebesar 6000- 6300 cGy dalam fraksi 180-200 cGy selama tujuh minggu. 24 Penelitian Govaert dkk. pada tahun 2012 bertujuan untuk menilai hasil terapi dan efek samping berupa toksisitas akut paru dan esofagus pada 68 pasien KPKBSK stadium III yang mendapatkan IMRT dengan ataupun tanpa kombinasi kemo- terapi (sekuensial atau konkuren kemoterapi). Hasil penelitian me- nyebutkan bahwa IMRT merupakan teknik yang efektif dengan toksisitas akut masih dapat ditolerir, juga pada saat dikombinasikan dengan kemo- terapi secara sekuensial ataupun ber-samaan. 26

## 3. KPKBSK stadium IV
Pada KPKBSK stadium IV telah terjadi penyebaran ke paru kontralateral , metastasis ke organ lain (hepar, otak, atau tulang), atau memproduksi cairan berisi sel kanker di dalam rongga pleura (efusi pleura ganas). Terapi utama KPKBSK stadium IV adalah kemoterapi, sementara pemberian radioterapi tidak akan menambah harapan hidup sehingga tidak digunakan secara rutin. 24 Radioterapi definitif tidak dapat diberikan pada pasien dengan efusi pleura ganas dan metastasis jauh. Gejala lokal yang ditimbulkan oleh KPKBSK primer maupun metastasis dapat dikurangi melalui pemberian EBRT dengan dosis dan fraksinasi bervariasi. 27 Pasien KPKBSK stadium IV dengan massa paru besar yang menyebabkan nyeri dada hebat dan sesak napas dapat diberikan radioterapi dengan dosis mulai dari 3000 cGy (diberikan sebanyak sepuluh kali terapi dengan fraksi 300 cGy selama dua minggu) sampai dengan 5000 cGy (diberikan sebanyak 20 kali terapi dengan fraksi 250 cGy selama empat minggu). 24
Metastasis ke otak didapatkan pada sepertiga pasien KPKBSK stadium IV. External beam radiation therapy dipilih pada metastasis otak cukup luas untuk memperkecil ukuran tumor dan mencegah makin meluasnya metastasis.
27 Penelitian Casanova dkk. pada tahun 2010 yang bertujuan menilai hasil akhir dari pemberian booster EBRT setelah pemberian whole brain radiotherapy (WBRT) pada pasien kanker paru dengan metastasis ke otak menunjukkan bahwa sebagian besar pasien tersebut mengalami progresivitas ekstrakranial. 28 Dosis radioterapi yang umum digunakan adalah 3000 cGy (sepuluh kali terapi dengan fraksi 300 cGy selama dua minggu). Pasien yang memiliki tiga buah lesi metastasis atau kurang, dengan diameter ≤ 3 cm, dapat dilakukan pembedahan untuk pengangkatan metastasis dan diikuti dengan radiasi seluruh otak atau pasien dapat menjalani SRS ( stereotactic radiosurgery ). Ke- untungan dari SRS adalah dapat meminimalisir area otak yang terkena radiasi, tetapi dapat diikuti dengan munculnya metastasis otak baru di area yang tidak terkena radiasi. 24

## EXTERNAL BEAM RADIATION THERAPY PADA KANKER PARU JENIS KARSINOMA SEL KECIL
(KPKSK)
Kanker paru jenis karsinoma sel kecil meliputi 15-20% dari seluruh kasus kanker paru yang baru terdiagnosis, diperkirakan terdapat sekitar 33.380 kasus baru dan 23.600 kematian pada tahun 2010. Kanker paru jenis ini lebih agresif apabila dibandingkan dengan KPKBSK karena mampu ber- proliferasi lebih cepat, dengan angka ketahanan rata-rata lima tahun sebesar 5-6%. 29 Kanker paru jenis karsinoma sel kecil secara umum diklasifikasi-
kan menjadi limited stage dan extensive stage yang semuanya membutuhkan kemoterapi sistemik.
30 Hanya sejumlah 30% pasien limited stage dengan kelainan terbatas pada hemitoraks ipsilateral yang toleran terhadap radiasi. Terapi standar pada stadium ini menggunakan kemo- terapi dan inisiasi dini dari radioterapi toraks untuk menurun- kan progresivitas penyakit, diikuti dengan Prophylactic Cranial
Irradiation (PCI) untuk pasien dengan respons baik. Pasien dengan extensive stage kelainannya melebihi dari hemitoraks ipsilateral , mediastinum, dan fossa supra- klavikular ipsilateral yang dapat mencakup adanya efusi pleura ganas atau efusi perikard atau metastasis paru kontralateral maupun ekstra- toraks. 30,31 Radioterapi pada limited stage paling baik diberikan konkuren dengan kemoterapi, sesegera mungkin setelah dimulainya terapi, dengan angka ketahanan hidup lima tahun sebesar 20% pada stadium ini. Dosis dan fraksinasi yang direkomendasi-kan adalah sebesar 45 Gy yang diberikan dua kali sehari dengan fraksi 1,5 Gy selama tiga minggu (hiperfraksinasi terakselerasi). 30 Radioterapi toraks dapat memperbaiki ketahanan hidup pasien dengan limited stage . Sebuah metaanalisis terhadap 2000 pasien menunjukkan bahwa radioterapi ini dapat mengurangi angka kegagalan terapi sebanyak 25-30%, dan didapatkan perbaikan pada angka ketahanan hidup dua tahun sebanyak 5-7% apabila dibandingkan dengan kemoterapi tanpa disertai radioterapi. Pemberian radioterapi toraks membutuhkan penilaian terhadap beberapa faktor yang meliputi waktu pemberian kemo- terapi dan radioterapi ( konkuren atau sekuensial ), waktu pemberian radio- terapi (awal atau akhir), volume dari sisi yang diradiasi (volume tumor
yang asli dibandingkan dengan penyusutannya), dosis radiasi, dan fraksinasi radioterapi. 30 Kemoradiasi konkuren yang diberikan secara dini direkomendasi- kan pada pasien KPKSK limited stage berdasarkan penelitian randomisasi. National Comprehensive Cancer Network merekomendasikan pem- berian radioterapi secara konkuren dengan kemoterapi, dan radioterapi sebaiknya dimulai dalam satu atau dua siklus (kategori 1) pada dosis 1,5 Gy dua kali sehari sampai tercapai dosis total 45 Gy (kategori 1), atau 2
Gy sekali sehari sampai tercapai dosis total 60-70 Gy. Radiasi dengan 3D-CRT lebih disukai penggunaan- nya apabila tersedia, adapun IMRT dapat dipertimbangkan pada pasien- pasien tertentu. 31 Sekitar 10-14% pasien KPKSK didapatkan adanya metastasis ke otak pada saat terdiagnosis pertama kali yang akan mempengaruhi angka ketahanan hidup.
32 Prophylactic
cranial irradiation terbukti efektif menurunkan kejadian metastasis ke otak, meskipun belum terbukti dapat meningkatkan angka ketahanan hidup. 30 Sekuel neurologis dapat muncul setelah dilakukan PCI,
terutama yang menggunakan fraksi lebih besar dari 3 Gy dan/ atau pemberian PCI konkuren dengan kemoterapi sehingga PCI tidak di- rekomendasikan pada pasien dengan tampilan status yang buruk (3-4) atau gangguan fungsi mental. Jaringan saraf pusat tidak cukup sensitif terhadap efek kemoterapi karena adanya sawar darah-otak sehingga PCI telah lama digunakan untuk mengontrol metastasis mikroskopis ke otak pada terapi KPKSK. Sejumlah penelitian meta- analisis menunjukkan bahwa PCI juga memperbaiki angka ketahanan hidup pada pasien dengan remisi
komplit secara klinis setelah terapi inisial, dengan dosis yang di- rekomendasikan adalah sebesar 25- 30 Gy dalam 10-15 fraksi. 30 Prophylactic cranial irradiation direkomendasikan untuk pasien limited stage maupun extensive stage yang mencapai respons komplit atau parsial, dengan dosis total 25 Gy dalam sepuluh fraksi (2,5 Gy tiap fraksi) atau dosis total 30 Gy dalam 15 fraksi. Radioterapi ini sebaiknya tidak diberikan secara konkuren dengan kemoterapi sistemik karena peningkatan risiko neurotoksisitas. Fatigue , nyeri kepala, dan mual muntah merupakan efek toksik akut yang paling sering terjadi setelah PCI. 31

## PROSEDUR
Pengaruh radioterapi didasar- kan pada ketepatan penghantaran radiasi dosis tinggi pada lokasi tumor tanpa merusak jaringan sehat di sekitarnya, sehingga penempatan posisi pasien, pembatasan volume target dan penentuan area radiasi merupakan langkah-langkah penting dalam perencanaan proses radio- terapi. 33
Simulasi Simulasi merupakan suatu prosedur dimana seorang ahli onkologi radiasi dan teknisi simulasi (biasanya adalah seorang teknisi radioterapi/ RTT) memposisikan pasien dengan tepat selama terapi sehingga radiasi dipastikan tepat sasaran secara konsisten. Terdapat dua macam metode simulasi yaitu konvensional dan virtual yang akan melokalisasikan volume target dalam cara berbeda seperti terlihat pada Tabel 3. 34 Salah sat u kemajuan teknologi radioterapi dalam 20 tahun terakhir adalah penggunaan CT atau stimulator virtual dengan alur kerja seperti terlihat pada Gambar 3. 33

## Tabel 3. Perbandingan lokalisasi tumor antara simulasi konvensional dengan
virtual 34 Simulasi Konvensional Simulasi Virtual Penempatan pasien Ruang berlaser Ruang berlaser Titik acuan Penanda pada kulit Penanda pada kulit Lokalisasi Fluoroskopi CT scan Isosentrik Berasal dari skala simulator atau film Digitally reconstructed radiograph (DRR) dari CT Penentuan area radiasi Berasal dari skala simulator atau film Virtual Sim Outline pasien Manual/optikal/potongan tunggal pada CT simulator Potongan aksial Isosentrik dibandingkan titik acuan Pergeseran pengukuran pada film Penghitungan dari data Virtual Sim Verifikasi terapi Film polos Digitally reconstructed radiographs (DRRs) Gambar 3. Alur kerja EBRT 33
Pasien berbaring terlentang, biasanya dengan kedua lengan diletakkan di atas kepala sambil berpegangan pada alat khusus. Sebuah bantalan dapat diletakkan untuk membantu pasien berbaring pada posisi yang sama selama terapi. Penanda pada kulit yang dapat dicuci dan tato permanen berbentuk titik yang tidak lebih besar dari tahi lalat dibuat dan digaris menggunakan pointer laser untuk memastikan
pasien dapat berbaring pada posisi yang sama tiap harinya. 24 Pergerakan tumor dibatasi dengan cara menahan napas atau melalui gating radiotherapy . Penurunan volume tumor secara signifikan pada pemberian dosis melebihi 20 Gy dan dosis paru rata-rata telah dilaporkan pada pasien yang menahan napas saat inspirasi dalam selama sekitar 23 menit yang mungkin terlalu
singkat untuk mendapatkan pen- citraan yang tepat. 35 Computed tomography scan leher dan toraks pada posisi terapi disertai seluruh alat yang tidak bergerak. Pemeriksaan ini akan menghasilkan gambar tiga dimensi digital virtual model yang ter- komputerisasi dari toraks dan organ dalam pasien. 24

## Rencana Terapi
Rencana terapi berbasis CT scan atau tiga dimensi paling banyak digunakan akhir-akhir ini, dibuat
setelah selesai dilakukan simulasi yang pencitraan CT scan -nya dikirim secara elektronik ke komputer yang sudah dilengkapi dengan perangkat lunak perencanaan terapi. 24,36 Potongan gambar CT scan diperlihat- kan ulang, dan struktur anatomis (paru, jantung, dan korda spinalis) diberikan garis pembatas dengan warna berbeda. Gabungan dari potongan-potongan gambar dengan garis pembatas tersebut akan membentuk volume struktur anatomis seperti pada Gambar 4.
Gambar 4. Kontur organ normal dan GTV 24
Ahli onkologi radiasi selanjut- nya akan menggambarkan bentuk asli tumor dan limfonodi yang terlibat. Volume bentuk tumor yang asli disebut sebagai GTV, biasanya diberikan tanda berupa garis merah. Ahli dosimetri dan radiasi onkologi selanjutnya merancang pembatas atau area meliputi GTV dan keterlibatan limfonodi mediastinal setelah gambar tumor terlihat lebih jelas seperti pada Gambar 5.
Gambar 5. Rencana terapi berbasis tiga dimensi menggunakan perangkat lunak Plan UNC pada pasien KPKBSK lobus kanan bawah. 36
Keterangan gambar: GTV = gross tumor volume , CTV = clinical target volume Metode untuk terapi kanker paru melibatkan dua area, yaitu area menghadap ke dada depan pasien (anteroposterior/ AP) dan area menghadap ke punggung pasien (posteroanterior/ PA). Pasien menjalani prosedur verifikasi dengan ditempatkan pada mesin linacs pada posisi sama seperti saat simulasi setelah rencana terapi selesai dibuat. Gambar radiografi diambil dan dilihat ulang untuk memastikan apakah gambar sesuai dengan pencitraan pada CT scan perencanaan dan konsisten dengan rencana terapi berbasis CT. 24
Terapi Radioterapi biasanya dimulai sehari setelah verifikasi. Umumnya, radioterapi untuk pasien kanker paru diberikan setiap hari dari hari Senin sampai Jumat, tidak diberikan pada akhir pekan, selama sekitar tujuh minggu. Radioterapi diberikan dengan durasi lima sampai tujuh menit. Dosis radiasi yang diberikan untuk sebagian besar kanker paru berkisar antara 6000-7000 cGy, tergantung pada stadium dan diberikan atau tidak kemoterapi. Dosis yang dapat ditoleransi dengan
baik oleh pasien sekitar 180-200 cGy tiap terapi. Evaluasi dilakukan seminggu sekali untuk menilai ada tidaknya efek samping, sedangkan penilaian ketepatan target terapi dilakukan dengan pengambilan radiografi dan CT scan setiap lima kali terapi. 24
Efek Samping Terapi radiasi dapat me- nimbulkan toksisitas dan efek samping terhadap organ target maupun organ di sekelilingnya. Toksisitas timbul pengaruh radio- biologi dan efek radiasi terhadap sel dan jaringan normal, dapat berupa efek akut atau lanjut. 37 Efek samping akut terjadi pada pasien radioterapi paru dengan atau tanpa kemoterapi yang meliputi beberapa gejala sebagai berikut: 24
1. Kemerahan dan iritasi pada kulit yang terkena radiasi.
2. Inflamasi esofagus (esofagitis) yang menyebabkan heartburn
atau rasa tak nyaman di tenggorokan.
3. Iritasi paru yang menyebabkan batuk kering.
4. Perikarditis.
5. Sensasi seperti tersetrum di punggung bawah atau tungkai saat menekuk leher ( Lhermitte sign ).
6. Kelemahan umum.
Efek samping tersebut biasa- nya akan mengalami perbaikan dalam dua minggu setelah menyelesaikan radioterapi. 24 Efek samping sub akut terjadi dalam satu sampai enam bulan setelah menyelesaikan radioterapi, meliputi pneumonitis radiasi yang menimbulkan gejala berupa nyeri dada, demam, sesak, dan batuk nonproduktif. 24,38 Pneumonitis radiasi jarang terjadi, terutama bila V20 (volume kedua paru yang menerima radiasi ≥ 2000 cGy) masih kurang dari 35%. 24 Efek samping ini timbul pada 5-30% pasien kanker paru yang diterapi radiasi. Gambaran radiologis pada fase awal adalah ground glass opacity atau konsolidasi pada daerah radiasi. 19,38 Gambaran radiologis dari pneumonitis radiasi juga dapat berbentuk opasitas konsolidatif fokal atau noduler. 34 Pemeriksaan CT scan lebih sensitif untuk mendeteksi pneumonitis pada fase awal.
19 Penatalaksanaan pneumonitis radiasi dengan mem- berikan kortikosteroid seperti prednison atau deksametason. 24 Efusi perikard atau tamponade merupakan efek samping sub akut lainnya yang dapat menyebabkan penekanan pada jantung, distensi vena leher, sesak napas, dan takikardi. Efusi perikard dapat mengalami perbaikan spontan, tetapi pada beberapa kasus membutuhkan tindakan evakuasi cairan atau diuretik. 24 Efek samping radiasi jangka panjang meliputi fibrosis paru, fibrosis dan striktur esofagus, perikarditis konstriktif, serta ke- rusakan otot jantung dan pembuluh darah yang meningkatkan risiko gagal jantung dan serangan
jantung. 24 Faktor yang mem- pengaruhi derajat kerusakan paru antara lain adalah usia pasien, kemoterapi, teknik radiasi, luas area radiasi, dosis radiasi, dan fraksinasi dosis. Kerusakan paru jarang timbul pada dosis di bawah 20 Gy dan mulai sering timbul jika dosis yang diberikan melebihi 40 Gy. Kemoterapi seperti adriamisin dan bleomisin juga dapat memperberat fibrosis paru. 34 Efek samping ini jarang terjadi karena teknik radioterapi modern dapat memisahkan antara jaringan tumor dengan jaringan ataupun organ normal, selain itu sebagian besar pasien kanker paru meninggal sebelum didapatkan efek samping radioterapi jangka panjang. 24

## KESIMPULAN
1. Radioterapi digunakan secara luas pada kanker paru, dapat bersifat kuratif atau paliatif tergantung pada derajat kanker paru.
2. External Beam Radiation Therapy merupakan jenis radioterapi yang paling sering digunakan pada kanker paru dengan sumber radiasi berasal dari mesin linacs dan difokuskan pada lokasi kanker.
3. External Beam Radiation Therapy pada KPKBSK bisa diberikan sebagai terapi tunggal, bersamaan dengan kemoterapi atau sebagai terapi ajuvant dan neoajuvant pada pembedahan.
4. Prophylactic Cranial Irradiation terbukti efektif menurunkan kejadian metastasis ke otak pada KPKSK.
5. Prosedur EBRT meliputi simulasi, perencanaan terapi, verifikasi, dan pemberian terapi radiasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dela Cruz CS, Tanoue LT, Matthay RA . Lung cancer:
epidemiology, etiology, and prevention . Clin Chest Med.
2011;32:605-44.
2. Rineer J, Schreiher D, Katsoulakis E, Nabhani T, Han P, Lange C, et al. Survival following sublobar resection for early-stage non-small cell lung cancer with or without adjuvant external beam radiation therapy . Chest. 2010;137(2):362-8.
3. Vrdoljak E, Wojtukiewicz MZ, Pienkowski T, Bodoky G, Berzinec P, Finek J, et al. Cancer epidemiology in central and south eastern european countries . Croat
Med J. 2011;52:478-87.
4. Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.
Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011.
5. American Lung Association. Lung cancer. [cited 2013 March 18]. Available from: http://www. lungusa.org.
6. National Comprehensive Cancer
Network . NCCN clinical practice guidelines in oncology: non-small cell lung cancer version 2.2013. National Comprehensive Cancer
Network, Inc; 2013. p.39-47.
7. Tyng CJ, Chojniak R, Pinto PNV, Borba MA, Bitencourt AGV, Fogaroli RC, et al. Conformal radiotherapy for lung cancer: interobservers’ variability in the definition of gross tumor volume between radiologist and radiotherapists. Radiation
Oncology. 2009;4(28):1-8.
8. Rath GK. Radiation therapy in the management of cancer . [cited 2013 August 16]. Available from: http://www.mohfw.nic.in/pg96t o104.pdf.
9. American Cancer Society.
External beam radiation . [cited 2013 March 16]. Available from: http://www.cancer.org.
10. Gerber DE, Chan TA. Recent advances in radiation therapy .
American Family Physicians. 2008;78:1254-62.
11. Logan PM. Thoracic manifestations of external beam radiotherapy . American Journal of Roentgenology. 1998;171:569- 77.
12. Bomford CK, Kunkler IH, Sherriff SB, Miller H. Principles of radiobiology. In: Bomford CK, Kunkler IH, Sherriff SB, Miller H, editors. Walter and Miller’s Textbook of radiotherapy . 5 th ed. New York: Churchill Livingstone; 1993. p. 253-64.
13. National Council of Educational Research and Training. Cell cycle and cell division . [cited 2013 October 20]. Available from: http:/www.ncert.nic.in/html/lea rning_basket/biology/cc%26cd.p df.
14. Steel GG. The biological basis of radiotherapy . [cited 2013 October 20]. Available from: http://www.oup.co.uk/pdf/0- 19262926-3_4-2.pdf.
15. National Collaborating Centre for Cancer. The diagnosis and treatment of lung cancer (update) . Wales: NCCC; 2011.
16. Effective Health Care Program. Evidence-based practice center systematic review protocol: Local therapies for the treatment of stage I non-small cell lung cancer and endobronchial obstruction due to advanced lung tumors . [cited 2013 April 15]. Available from: http://www.effectivehealth care.ahrq.gov.
17. Agency for Healthcare Research and Quality. Technical brief no.1: Particle beam radiation therapies for cancer . [cited 2013 April 20]. Available from: http://www. effectivehealthcare.ahrq.gov/repo rts/final.cfm.
18. Yorke E, Gelblum D, Ford E. Patient safety in external beam

## radiation therapy. American
Journal of Roentgenology .
2011;196(4):766-72.
19. Fernando S, Kong FM. 3-D conformal radiation therapy for lung cancer: potential side effects and management . [cited 2013 February 10]. Available from: http://www.cancernews.com/da ta/article/268.asp.
20. Komaki R. Non surgical treatment of early stage and locally advanced non small cell lung cancer . In: Rosella FV, Komaki R,
Putnam JB, editors. Lung cancer.
1 st ed. New York: Springer; 2003. p. 142-55.
21. Tyson LB. Non-small cell lung cancer . [cited 2013 May 9]. Available from: http://www. cinjweb.umdnj.edu.
22. Wisnivesky JP, Bonomi M, Henschke C, Iannuzzi M, McGinn T. Radiation therapy for treatment of unresected stage I-II non-small cell lung cancer . Chest. 2005;128:1461-7.
23. Baba F, Shibamoto Y, Ogino H, Murata R, Sugie C, Iwata H, et al.
Clinical outcomes of stereotactic body radiotherapy for stage I non- small cell lung cancer using different doses depending on tumor size . Radiation Oncology. 2010;5(81):1-7.
24. Luh JY, Thomas CR. Radiation therapy for non-small cell lung cancer . In: Trepman E, Sandt L, Langhorne C, editors. Lung cancer choices. Caring Ambassadors Program; 2012. p.
45-58.
25. Gautschi O, Goldberg Z, Calhoun R, Gandara DR. Multimodality therapy for stage III NSCLC: controversies, advances, and evolving approaches . Adv Stud Med. 2006;6(48):265-75.
26. Govaert SLA, Troost EGC, Schuurbiers OCJ, de Geus-Oei
LF, Termeer A, Span PN, et al.
Treatment outcome and toxicity of
intensity-modulated (chemo) radiotherapy in stage III non-small cell lung cancer patients . Radiation Oncology. 2012;7 (150):1-7.
27. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, Sause W, Smith TJ, Baker S, et al. American society of clinical oncology treatment of unresectable non-small cell lung cancer guideline: update 2003 .
Journal of Clinical Oncology. 2004;22(2):330-51.
28. Casanova N, Mazouni Z, Bieri S, Combuscure C, Pica A, Weber DC. Whole brain radiotherapy with a conformational external beam radiation boost for lung cancer patients with 1-3 brain metastasis: a multi institutional study . Radiation Oncology.
2010;5(13):1-8.
29. American College of Radiology. Radiation therapy for small-cell lung cancer . [cited 2013 May 9].
Available from: http:// www.acr.org.
30. Hayakawa K. Radiation therapy in the treatment of lung cancer . JMAJ. 2003;46(12):537-41.
31. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: small cell lung cancer version 1.2014 .
National Comprehensive Cancer Network, Inc; 2013.
32. Topkan E, Parlak C. Radiation therapy in management of small- cell lung cancer . [cited 2013 May 9]. Available from: http://www. intechopen.com.
33. Zimeras S. Virtual simulation for radiatiotherapy treatment using
CT medical data . [cited 2013 August 21]. Available from: http://www.mariecurie.org/ann als/volume3/zimeras.pdf.
34. Baker GR. Localization: conventional and CT simulation . The British Journal of Radiology.
2006;79:36-49.
35. Price A. Lung cancer: state of the art radiotherapy for lung cancer . Thorax. 2003;58:447-52.
36. Marks LB, Sibley G. The rationale use of three-dimensional radiation treatment planning for lung cancer . Chest. 1999;116:539-45.
37. Jeremic B. Radiation therapy. Hematology Oncology Clinics of North America . 2004;18:1-12.
38. Choi YW, Munden RF, Erasmus JJ, Park KJ, Chung WK, Jeon SC, et al. Effects of radiation therapy on the lung: radiologic appearances and differential diagnosis . Radiographics RSNA.
2004;24:985-96.