## INSIDENSI TB PARU KASUS BARU PADA PASIEN DENGAN DM TIPE 2 DI SALAH SATU RUMAH SAKIT SWASTA CIKAMPEK
Himyatul Hidayah*, Surya Amal
Fakultas Farmasi, Universitas Buana Perjuangan Karawang * himyatul.hidayah@ubpkarawang.ac.id Surya.amal@ubpkarawang.ac.id

## Abstrak
Penyakit  tuberkulosis  (TB)  merupakan  penyakit  menular  yang  disebabkan  oleh Mycobacterium tuberculosis ,  menjadi  penyakit  infeksi  penyebab  kematian  kedua  di  dunia  setelah  HIV-AIDS. Prevalensi  kejadian  TB  di  Indonesia  menempati  urutan  ketiga  setelah  India  dan  China.  Diabetes mellitus  diperkirakan  penyebab  15%  kasus  tuberkulosis  saat  ini,  karena  penyakit  diabetes  mellitus dapat merusak pertahanan host. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui insidensi TB paru kasus baru dengan DM tipe 2 di salah satu rumah sakit  swasta Cikampek. Instrumen penelitian yang digunakan adalah  data  sekunder  rekam  medik  pasien  TB  paru  kasus  baru  yang  menjalani  rawat  jalan  selama bulan April – September 2017 di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta Cikampek. Hasil penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  dari  83  pasien  TB  paru  kasus  baru  terdapat  26  pasien  TB  paru kasus baru dengan DM Tipe 2.  Frekuensi TB paru kasus baru dengan DM tipe 2 lebih banyak pada kelompok  jenis  kelamin  perempuan  (53,85%),  usia  >54  tahun  (65,39%),  hasil  pemeriksaan  BTA sputum  negatif  (61,50%),  lamanya  pengobatan  yang  dianjurkan  >8  bulan  (53,85%).    Disimpulkan bahwa insidensi tuberkulosis paru  kasus baru dengan DM tipe 2 rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah  satu  rumah  sakit  swasta  Cikampek  selama  bulan  April  –  September  2017  adalah  sebesar 31,33%.
Kata Kunci: Insidensi, Tuberkulosis paru, Diabetes mellitus tipe 2

## Abstract
Tuberculosis  (TB)  is  an  infectious  disease  caused  by  mycobacterium  tuberculosis,  it  became  the second  leading  cause  of  death  in  the  world  after  HIV-AIDS.  The  prevalence  of  incidence  of  TB  in Indonesia  ranked  third  after  India  and  China.  Diabetes  mellitus  thought  to  be  the  cause  15  %  the case  of  tuberculosis  at  the  present  time,  due  to  disease  of  diabetes  mellitus  can  be  damaging  to defense host. The purpose of this study was to know the incidence of new cases of pulmonary TB with type  2  diabetes  mellitus  in  one of  the private  hospital  Cikampek.  The  research  instrument  used  was secondary data from the medical records of new TB pulmonary outpatients during April  - September 2017 in the polyclinic internal medicine in one of the private hospital Cikampek. The result of study indicate  that  of  the  83  new  cases  of  pulmonary  tuberculosis  patients  there  were  26  new  cases  of pulmonary  tuberculosis  patients  with  type  2  diabetes  mellitus.  The  frequency  of  pulmonary tuberculosis a new case with type 2 DM be greater among a group of the female sex (53,85 %), the age  of  >54  years  (65,39%),  results  smear  sputum  negative  (61,50%),  length  of  treatment recommended >8 months (53,85%). It  was concluded that the incidence of new cases of  pulmonary TB with type 2 diabetes mellitus outpatients care in one of the private hospital Cikampek during the month of April – September2017 was recorded at 31,33 %.
Keywords: Incidence, Pulmonary tuberculosis, Type 2 diabetes mellitus

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  adalah  salah  satu  penyebab  utama  kematian  diantara  penyakit menular  di  seluruh  dunia.  Pada  tahun  2012  sekitar  8,6  juta  orang  mengembangkan  TB  dan 1,3  juta  meninggal  karenanya.  Perlu  dikemukakan  bahwa  2  miliar  orang  terinfeksi Mycobacterium  tuberculosis merupakan  deposit  patogen  yang  substansial.  Oleh  karena  itu ada beberapa tantangan bagi pemegang otoritas untuk menghilangkan TB sampai tahun 2050. Studi menunjukkan bahwa faktor budaya, lingkungan, dan sosio-politik merupakan penentu dalam  proses  ini  (Moreira  de  Freitas,  I et  al ,  2015).  Sejak  tahun  1993,  WHO  menyatakan bahwa  tuberkulosis  (TB)  merupakan  kedaruratan  global  bagi  kemanusiaan.  Walaupun strategi DOTS telah terbukti sangat efektif untuk pengendalian TB, tetapi beban penyakit TB di  masyarakat  masih  sangat  tinggi.  Dengan  berbagai  kemajuan  yang  dicapai  sejak  tahun 2003, diperkirakan masih terdapat sekitar 9,5 juta kasus baru TB, dan sekitar 0,5 juta orang meninggal  akibat  TB  di  seluruh  dunia  (WHO,  2009).  Sementara  data  penderita  TB  di Indonesia  menunjukkan  bahwa  penyakit  tuberkulosis  (TB)  masih  merupakan  masalah kesehatan  yang  serius  dan  menunjukkan  adanya  peningkatan  kasus  dari  tahun  ke  tahun (Kementerian Keseharan RI, 2014).
Kejadian TB paru aktif diperkirakan sekitar 8 (delapan) juta kasus baru per tahun di seluruh dunia dan penyebab kematian sekitar 2 juta per tahun (Banu et al , 2006). Pada tahun 2009,  ada  9,4  juta  kasus  insiden TB  global  yang  setara  dengan  137  kasus  per  100.000 penduduk.  Sebagian  besar  jumlah  kasus  pada  tahun  2009  terjadi  di  Asia  (55%)  dan  Afrika (30%);    proporsi  kasus  yang  lebih  kecil  terjadi  di  Mediterania  Timur  (7%),  wilayah  Eropa (4%)  dan  Amerika  (3%)  (WHO,  2010).  Di  Indonesia  penyakit  tuberkulosis  (TB)  masih merupakan masalah kesehatan yang serius dan menunjukkan adanya peningkatan kasus dari tahun ke tahun (Kementerian Keseharan RI, 2014). Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Kementerian Kesehatan RI 2013 bahwa prevalensi penduduk Indonesia yang didiagnosis  TB  paru  oleh  tenaga  kesehatan  tahun  2013  adalah  0.4  persen,  tidak  berbeda dengan  2007.  Lima  provinsi  dengan  TB  paru  tertinggi  adalah  Jawa  Barat  (0.7%),  Papua (0.6%),  DKI  Jakarta  (0.6%),  Gorontalo  (0.5%),  Banten  (0.4%)  dan  Papua  Barat  (0.4%). Profil  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Barat  Tahun  2012  menunjukkan  data  penderita  TB  di
Kabupaten Karawang dengan jumlah kasus baru 2.821, kasus lama 42 dengan prevalensi 129 kasus per 100.000 penduduk (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
Survei  nasional  tentang  prevalensi  penyakit  TB  di  Indonesia  telah  berhasil dilaksanakan  pada  tahun  2013/2014  di  bawah  kepemimpinan  Program  TB  Nasional  dan Institut  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Nasional.  Tujuan  utama  survei  ini  adalah untuk memperkirakan prevalensi TB paru diantara populasi umum berusia ≥15 tahun. Dari survey  tersebut  menunjukkan  bahwa  beban  penyakit  TB  di  Indonesia  jauh  lebih  tinggi  dari perkiraan  sebelumnya.  Angka  yang  direvisi  untuk  tahun  2013  adalah  perkiraan  tingkat kejadian TB 403 (kisaran, 278-550) per 100.000 penduduk dan perkiraan prevalensi (semua jenis  TB,  dan  termasuk  anak-anak  dan  orang  dewasa)  660  (kisaran,  523-813)  per  100.000 penduduk  (WHO,  2015).  Pola  kebiasaan  yang  dihubungkan  dengan  kejadiaan  TB  seperti yang  telah  dipaparkan  di  atas,  juga  terdapat  penyakit  penyerta  terkait  gaya  hidup  yang  kini banyak  mendapat  perhatian  peneliti  yakni  DM . Sementara  komplikasi  TB  dengan  penyakit DM  juga  menunjukkan  perhatian  sebagaimana  penelitian  Kottarath,  M.D et  al (2015)  yang melaporkan  19,6%  penderita  TB  komplikasi  DM.  Menurut  Girardi et  al. (2017)  diabetes melitus  (DM)  adalah  penyakit  epidemi  global  yang  memengaruhi  negara  maju  maupun negara berkembang, dan sekitar 15% pasien TB memiliki komorbiditas dengan diabetes.
Data  WHO  menunjukkan  bahwa  DM  akan  meningkatkan  risiko  infeksi tuberkulosis  (TB)  tiga  kali  lebih  besar  dibandingkan  populasi  normal  dan  meningkatkan risiko  reaktivasi  TB  pada  TB  laten.  Penderita  TB  dengan  diabetes  juga  lebih  sering  gagal dalam  pengobatan  dan  lebih  sering  kambuh  dibandingkan  penderita  TB  tanpa  diabetes sehingga meningkatkan risiko untuk terjadinya multi drug resistance (MDR)TB (Suyono S, 2011).  Penelitian  yang  dilakukan  Alisjahbana  dkk  di  Indonesia  menunjukkan  bahwa prevalensi  DM  pada  penderita  TB  adalah  14,8%  dibandingkan  3,2%  pada  populasi  normal. TB  paru  aktif  akan  lebih  sering  muncul  pada  pasien  DM  yang  tergantung  insulin  ( insulin dependent  diabetes  mellitus /IDDM)  dibandingkan  dengan  pasien  DM  tidak  tergantung insulin  ( non  insulin  dependent  diabetes mellitus /NIDDM).  Pasien  TB  paru  dengan  diabetes mengalami  hasil  pengobatan  TB  yang  lebih  buruk,  tingkat  kekambuhan  yang  lebih  tinggi setelah pengobatan tuberkulosis, dan risiko kematian yang lebih tinggi dari TB dibandingkan dengan  pasien  tuberkulosis  saja.  Diabetes  dan  tuberkulosis  sering  terjadi  secara  bersamaan
dan saling menyulitkan untuk pengobatan di berbagai tingkatan. Suatu penelitian melaporkan bahwa prevalensi pasien DM yang mengalami TB di Indonesia adalah sebesar 12,8% – 42% (Sanusi  H,  2006).  Angka  kejadian  DM  di  Indonesia  semakin  meningkat,  demikian  juga angka  kejadian  TB  paru  di  Indonesia  juga  masih  sangat  tinggi.  Penurunan  imunitas  pada pasien DM dapat meningkatkan risiko infeksi TB paru. Berdasarkan hal tersebut, maka perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui insidensi TB paru kasus baru pada pasien DM tipe 2 di  Poli  Penyakit  Dalam  salah  satu  rumah  sakit  swasta  Cikampek  Kabupaten  Karawang  dan distribusi frekuensinya berdasarkan jenis kelamin, usia,  hasil pemeriksaan BTA sputum dan lamanya pengobatan yang dianjurkan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta Cikampek Kabupaten Karawang terhadap pasien TB paru kasus baru yang menjalani rawat jalan selama bulan  April  –  September  2017.  Instrumen  penelitian  yang  digunakan  adalah  data  sekunder rekam medik pasien TB paru kasus baru. Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien yang didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis paru kasus baru yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam di salah satu rumah sakit swasta Cikampek selama bulan April – September 2017.    Kasus  baru  pada  penelitian  ini  adalah  semua  pasien  yang  baru  terdiagnosa  TB  paru dan menjalani terapi maksimal 1 bulan.
Sampel  penelitian  ini  adalah  pasien  TB  paru  kasus  baru  dengan  DM  tipe  2  yang memenuhi  kriteria  inklusi . Analisis  dilakukan  terhadap  distribusi  frekuensinya  berdasarkan jenis  kelamin,  usia,  hasil  pemeriksaan  BTA  sputum  dan  lamanya  pengobatan  yang dianjurkan. Distribusi frekuensi serta insidensi TB paru kasus baru dengan DM tipe 2  pada penelitian ini dinyatakan dengan persentasi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil Penelitian
Penelitian  yang  dilakukan  di  Poli  Penyakit  Dalam  di  salah  satu  rumah  sakit  swasta Cikampek  didapatkan  83  pasien  TB  paru  kasus  baru  berdasarkan  rekam  medik  selama periode penelitian.
Tabel 1. Distribusi pasien TB paru kasus baru yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta Cikampek selama April – September 2017 dengan DM tipe 2 dan tanpa DM tipe 2
DM Tipe 2 TB Paru Kasus Baru (n=83) n % (+) 26 31,33 (-) 57 68,67 Total 83 100
Tabel  1  memperlihatkan  gambaran  distribusi  pasien  tuberkulosis  paru  kasus  baru dengan DM tipe 2 dan tanpa DM tipe 2.  Berdasarkan data yang diperoleh, terdapat 83 pasien tuberkulosis  paru  kasus  baru  yang  menjalani  rawat  jalan  di  Poli  Penyakit  Dalam  salah  satu rumah  sakit  swasta  Cikampek selama  bulan  April  -  September  2017.  Dari  jumlah  tersebut terdapat 26 pasien tuberkulosis paru kasus baru yang juga didiagnosis menderita DM tipe 2. Distribusi pasien tuberkulosis paru kasus baru pada pasien DM tipe 2 adalah 31,33%.
Tabel 2. Distribusi frekuensi pasien tuberkulosis paru kasus baru dengan DM tipe 2 yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta Cikampek selama April – September 2017 menurut jenis kelamin
Jenis Kelamin n % Laki-laki 12 46,15 Perempuan 14 53,85 Total 26 100
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  pasien  tuberkulosis  paru  kasus  baru dengan DM tipe 2 yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta  Cikampek  selama  April  –  September  2017  berjenis  kelamin  perempuan  14  orang (53,85%),  sedangkan  pasien  tuberkulosis  paru  kasus  baru  dengan  DM  tipe  2  yang  berjenis kelamin laki-laki berjumlah 12 orang (46,15%).
Tabel 3. Distribusi frekuensi pasien tuberkulosis paru kasus baru dengan DM tipe 2 yang menjalani  rawat  jalan  di  Poli  Penyakit  Dalam  salah  satu  rumah  sakit  swasta Cikampek selama April – September 2017 menurut usia
Usia (tahun) n % 36-54 9 34,61 >54 17 65,39 Total 26 100
Data  dari  Tabel  3  memperlihatkan  bahwa  tuberkulosis  paru  kasus  baru  dengan  DM tipe  2  yang  menjalani  rawat  jalan  di  Poli  Penyakit  Dalam  salah  satu  rumah  sakit  swasta Cikampek selama April – September 2017  terbanyak berasal dari kelompok usia >54 tahun yaitu 17 orang (65,39%).
Tabel 4. Distribusi frekuensi tuberkulosis paru kasus baru dengan DM tipe 2 yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta Cikampek selama April – September 2017 menurut hasil pemeriksaan Basil Tahan Asam (BTA) sputum
Hasil Pemeriksaan BTA Sputum n % BTA (+) 10 38,46 BTA (-) 16 61,54 Total 26 100
Pada  Tabel  4  dapat  dilihat  bahwa  sebagian  besar  pasien  tuberkulosis  kasus  baru dengan DM tipe 2 yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta Cikampek selama April – September 2017 memiliki hasil pemeriksaan BTA sputum negatif yaitu sebanyak 16 pasien (61,54%). Pasien tuberkulosis paru kasus baru dengan DM Tipe 2 BTA sputum positif 10 (38,46%).
Tabel 5. Distribusi frekuensi pasien tuberkulosis paru kasus baru dengan DM tipe 2 yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta Cikampek selama April – September 2017 berdasarkan lamanya pengobatan yang dianjurkan
Lama (bulan) n % <8 12 46,15 >8 14 53,85 Total 26 100
Pada  Tabel  5  memperlihatkan  bahwa  insidensi  tuberkulosis  paru  kasus  baru  dengan DM tipe 2 yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta Cikampek sejak April  –  September 2017 berdasarkan lamanya pengobatan  yang dianjurkan terbanyak selama >8 bulan yaitu 14 orang (53,85%).

## Pembahasan
Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  pasien  TB  dapat  rentan  terkena  DM. Begitupun  sebaliknya  penderita  DM  juga  rentan  terkena  TB.  Distribusi  pasien  tuberkulosis paru kasus baru dengan DM tipe 2 yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu  rumah  sakit  swasta  Cikampek  sejak  April  –  September  2017sebanyak  26  pasien (31,33%). Kemungkinan penyebab meningkatnya kejadian tuberkulosis paru pada penderita diabetes  bisa  jadi  cacat  pada  pertahanan  inang  dan  fungsi  sel  kekebalan  tubuh.  Kelainan kekebalan  tubuh  terutama  melibatkan  sel  yang  dimediasi  oleh  sel  dari  sistem  kekebalan tubuh.  Tingkat  hiperglikemia  juga  telah  ditemukan  memiliki  pengaruh  yang  berbeda  pada fungsi  mikrobisida  makrofag,  bahkan  dengan  paparan  singkat  pada  kadar  gula  darah  200 mg% secara signifikan menekan semburan pernapasan sel-sel ini (Guptan and Syah, 2000).
Namun,  terdapat  perbedaan  antara  DM  tipe  1  dan  DM  tipe  2  hubungannya  dengan penyakit  tuberkulosis.  Sebuah  penelitian  menunjukkan  bahwa  DM  tipe  2  lebih  rentan terhadap  komplikasi  dengan  penyakit  tuberkulosis.  Penelitian  yang  dilakukan  di Shanghai Pulmonary Hospital Cina selama 2 (dua) tahun (2008-2009) mencatat dari 2.141 pasien yang
didiagnosis  TB  paru  tardapat  203  pasien  DM  yang  terdiri  dari  196(96,6%)  DM  tipe  2  dan hanya 7(3,4%) DM tipe 1 (Xiao and Sugawara, 2009).
Beberapa  penilitian  juga  menunjukkan  bahwa  pada  penderita  diabetes  yang  kurang terkontrol dengan kadar hemoglobin terglikasi tinggi dapat lebih memperburuk tuberkulosis. Beberapa  kelainan  fisiologis  paru  juga  telah  diamati  pada  penderita  diabetes  yang berkontribusi terhadap pembersihan dan penyebaran infeksi yang tertunda pada host. Infeksi dengan  basil  TB  menyebabkan  perubahan  lebih  lanjut  pada  sitokin,  monosit-makrofag  dan populasi sel CD4 / CD8. Keseimbangan  T  limfosit subset CD4 dan CD8 memainkan peran sentral  dalam  memodulasi  pertahanan  host  terhadap  mikobakteri  dan  memiliki  pengaruh mendalam pada tingkat regresi TB paru aktif (Guptan and Syah, 2000).
Pada  penelitian  ini  ditemukan  lebih  banyak  pasien  tuberkulosis  paru  kasus  baru dengan DM tipe 2 yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta  Cikampek    sejak  April  –  September  2017  dengan  jenis  kelamin  perempuan    14 (57,69%) dibandingkan dengan laki-laki 12 (42,31%).  Secara kontradiksi berbagai penelitian menunjukkan  bahwa  rasio  penderita  berdasarkan  gender  (jenis  kelamin)  dapat  berbeda berdasarkan latar belakang sosio-demografi, sosio-ekonomi dan waktu penelitian. Penelitian yang dilakukan Kusumawardhani (2015) di Rumah Sakit Paru Sidawangi Jawa Barat Periode Januari-Juni 2015 menunjukkan jenis kelamin perempuan lebih banyak. Dari total 126 pasien sebagian besar pasien memiliki jenis kelamin perempuan sebanyak 71 pasien (56%) dan 55 pasien  (44%)  laki-laki.  Hal  yang  berbeda  pada  evaluasi  penggunaan  obat  tuberkulosis  pada pasien rawat inap di Ruang Perawatan Kelas III di salah satu Rumah Sakit di Bandung oleh Sukandar,  Hartini,  Hasna  (2012)  menunjukkan  jumlah  laki-laki  54  (62,79%)  lebih  banyak dari wanita 32 (37,21%).
Data Tabel 3 pada hasil penelitian ini ditemukan kasus tuberkulosis  paru kasus baru dengan  DM  tipe  2  paling  banyak  terjadi pada  usia  lebih  dari  54  tahun  sebanyak    17  pasien (65,39%),  usia   dimana  mendekati    60   tahun  tersebut   menandakan  adanya  kecenderungan peningkatan  insidensi  TB  paru  pada  DM  seiring  dengan  meningkatnya  usia.  Hal  ini  sesuai dengan  hasil  penelitian  sebelumnya  yang  menyatakan  bahwa  risiko  terjadinya  tuberkulosis pada pasien DM lebih besar pada usia yang lebih tua (Sanusi, 2006). Pada penelitian Guptan &  Shah  (2000)  disebutkan  bahwa  pasien  yang  paling  banyak  menderita  DM  tipe  2  dengan
TB paru adalah pasien dengan kisaran umur di atas 40 tahunan. Hal ini terutama disebabkan karena dengan bertambahnya umur, fungsi sel pankreas dan sekresi insulin berkurang. Selain itu,  kondisi  hiperglikemia  yang  tidak  terkontrol  merupakan  faktor  predisposisi  untuk timbulnya infeksi karena berkurangnya fungsi monosit makrofag (Soetedjo, F.A, 2009).
Demikian  pula  pada  pasien  usia  lanjut  lebih  rentan  untuk  terkena  infeksi M. tuberculosis . Hal ini disebabkan oleh ada perubahan biologis yang terjadi pada tubuh pasien, terutama  pada  jaringan  paru,  terkait  dengan  penuaan.  Perubahan  tersebut  dapat  merusak sistem  barier  dan  mekanisme  klirens  mikrobial  pada  sistem  pernafasan.  Pasien  usia  lanjut juga  lebih  rentan  mengalami  malnutrisi.  Hal  tersebut  berkontribusi  dalam  menurunnya respon  imun  seluler  terhadap M.  tuberculosis. Hiperglikemia  yang  semakin  tidak  terkontrol akibat  fungsi  sel  beta  yang  lebih  terganggu  dan  faktor  kontrol  yang  tidak  teratur  pada  usia lanjut  dapat  semakin  mengganggu  sistem  imunitas  tubuh  sehingga  juga  menjadi  penyebab tingginya prevalensi TB paru pada pasien DM usia lanjut (Sanusi, 2006).
Hasil  penelitian  sebagaimana  pada  Tabel  4  memperlihatkan  bahwa  sebagian  besar pasien  tuberkulosis  paru  kasus  baru  dengan  DM  tipe  2    memiliki  hasil  pemeriksaan  BTA sputum negatif 16 pasien (61,54%). Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya yang menyatakan  bahwa  70%  pasien  DM  dengan  TB  paru  memiliki  hasil  pemeriksaan  BTA sputum negatif, dan hanya 38,46% yang hasil pemeriksaan BTA sputumnya positif (Kirani et al .,  1998).  Penelitian  lain  melaporkan  bahwa  dari  100  orang  pasien  DM  di  India,  27% didiagnosis  TB  paru  dengan  BTA  negatif  dan  hanya  6%  yang  didiagnosis  TB  paru  dengan BTA  positif.  Ada  penelitian  lain  yang  melaporkan  hasil  yang  berbeda,  yaitu  65,9%  pasien DM  dengan  TB  paru  di  RSUP  H.  Adam  Malik  Medan  memiliki  hasil  positif  pada pemeriksaan  bakteriologi  BTA  sputumnya.  Sedikitnya  pasien  yang  hasil  pemeriksaan  BTA sputumnya  positif  pada  penelitian  ini  dapat  disebabkan  karena  sulitnya  mendapatkan spesimen sputum pasien akibat pasien yang tidak dapat mengeluarkan dahak secara spontan (Soetedjo,  F.A,  2009).  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena  tingginya  keterlibatan  lobus  paru bawah pada pasien TB paru dengan DM sehingga proses ekspektorasi menjadi kurang efisien (Sanusi,  H,  2006;  Nasution,  2007;  Berger  and  Granada,  1974).  Penelitian  Tadar et  al menemukan bahwa 37,2% pasien TB paru dengan DM memiliki gambaran radiologis atipikal yang melibatkan lobus tengah dan bawah paru, keterlibatan lobus paru bawah tersebut sering
disebabkan oleh perforasi transbronkial nodus limfe hilus paru sehingga infeksi menyebar ke jaringan paru di sekitarnya. Penelitian lainnya menyebutkan bahwa hal ini lebih disebabkan oleh  peningkatan  tekanan  oksigen  alveolar  di  lobus  bawah  paru  akibat  perubahan  stuktur histologis dan fungsional jaringan paru yang sering terjadi pada pasien DM (Perez-Guzman et al ., 2000).
Deteksi  TB  paru  pada  pasien  DM  dilakukan  masih  dengan  metode  standar  yang dianjurkan  untuk  diagnosis  TB  yaitu  dengan  pemeriksaan  sputum  BTA  ditambah pemeriksaan foto toraks. Deteksi TB pada pasien DM dengan mengandalkan klinis memiliki sensitifitas  yang  rendah.  Pemeriksaan  foto  toraks  memberikan  hasil  yang  lebih  baik  akan tetapi  memerlukan  biaya  yang  lebih  tinggi.  Masih  diperlukan  penelitian  untuk  menentukan uji diagnosis yang tepat sekaligus biaya yang murah untuk skrening dua arah TB dan DM.
Lamanya  pengobatan  yang  dianjurkan  (lihat  tabel  5),  dimana hingga  saat  ini  belum ada rekomendasi khusus pengobatan TB paru pada penderita DM. Regimen yang sama sesuai standar pengobatan TB paru tetap digunakan pada penderita TB paru disertai DM, tetapi akan lebih sulit dan bisa lebih lama hingga 12 bulan karena interaksi antara OAT (rifampisin) dan obat  antidiabetes  (sulfonilurea  dan  TZD),  efek  samping  obat,  dan  jumlah  bakteri  lebih banyak.  Insulin  dapat  digunakan  untuk  mengontrol  kadar  gula  darah  karena  tidak  terdapat interaksi  dengan  Obat  Anti  Tuberkulosis.  Hal  terpenting  dan  utama  dalam  keberhasilan pengobatan TB paru pada penderita DM adalah kontrol gula darah yang baik dan keteraturan minum Obat Anti Tuberkulosis (Wijaya, 2015).
Terkait hal tersebut di atas, belum ada rekomendasi kuat untuk memberikan panduan Obat  Anti  Tuberkulosis  yang  berbeda  antara  TB  -  DM  dengan  TB  tanpa  DM.    Pasien  TB dengan  DM  mendapatkan  terapi  standar  sesuai  dengan  pasien  TB  lain  yang  hal  ini  sesuai dengan  rekomendasi  WHO.  Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia  (PDPI)  pada  panduan tentang  TB-DM  menyarankan  hal  yang  sama  dengan  WHO  dengan  syarat  gula  darah terkontrol.  Apabila  kadar  gula  darah  tidak  terkontrol  maka  lama  pengobatan  dapat diperpanjang  sampai  dengan  9  bulan.  Rifampisin  sebagai  OAT  utama  harus  diperhatikan penggunaannya pada pasien TB dengan DM karena akan mengurangi efektifitas sulfonil urea dan biguanides sehingga dosisnya perlu ditingkatkan. Biasanya efek ini akan terlihat setelah
dilakukannya  terapi  selama  1  minggu  dan  efeknya  akan  berkurang  sampai  menghilang setelah penghentian Rifampisin dalam waktu 2 minggu.
Penggunaan  etambutol  harus  diawasi  ketat  terutama  efek  sampingnya  pada  mata, karena  di  sisi  lain  pasien  dengan  DM  lebih  sering  mengalami  komplikasi  pada  mata. Penggunaan INH juga harus dipantau oleh karena efek sampingnya yang akan menimbulkan neuropati perifer yang memungkinkan memberatnya keluhan neuropati yang telah ada pada pasien  DM.  Yang  harus  diperhatikan  adalah  bahwa  seringkali  hiperglikemia  lebih  sulit dikontrol  selama  TB  masih  aktif  sehingga  diperlukan  penggunaan  insulin  untuk  mengatasi hal  ini.  Penyebab  pasti  hal  ini  belum  dapat  dipastikan  akan  tetapi  diduga  sitokin  inflamasi yang  diproduksi  seperti  IL6  dan  TNFα  akibat  infeksi  TB  akan  meningkatkan  resistensi insulin  dan  berkurangnya  produksi  insulin  sehingga  pada  akhirnya  akan  mengakibatkan terjadinya hiperglikemia (Sanusi H, 2006; Niazi and Kalra, 2012; Baghei et al ., 2015).
Tuberkulosis sering memperburuk kontrol gula darah dan membuat diabetes menjadi sulit  untuk  dikontrol.  Penatalaksanaan  DM  pada  pasien  TB  dengan  DM  harus  dilakukan secara agresif. Tercapainya kontrol gula  darah akan memberikan hasil akhir  yang  baik. Hal ini  dapat  dicapai  melalui  pemberian  obat  antidiabetes  oral  atapun  insulin.  Hal  ini  biasanya diawali  dengan  pemberian terapi  insulin dengan  insulin  secara  bolus atau  insulin premixed . American Association of  Clinical Endocrinologist merekomendasikan  penggunaan  insulin modern atau insulin analoque . Kebutuhan insulin dimulai dengan peningkatan dosis insulin dan  kemudian  secara  perlahan  diturunkan  setelah  gula  darah  terkontrol  dalam  beberapa minggu.  Dosis  insulin  akan  ditingkatkan  kembali  seiring  dengan  perbaikan  nafsu  makan menuju normal dan peningkatan asupan kalori.
Kadar  gula  yang  diharapkan  pada  pasien  TB  dengan  DM  berkisar  120-150mg/dl. Kadar  gula  darah  yang  terkontrol  membuat  kerja  Obat  Anti  Tuberkulosis  menjadi  lebih efektif dan perbaikan klinis serta radiologis yang lebih cepat pula. Untuk mencegah semakin memberatnya  kedua  penyakit  maka  deteksi  dini  terdapatnya  DM  pada  pasien  TB  paru  dan deteksi  TB  paru  pada  pasien  DM  merupakan  cara  yang  dianjurkan  WHO  untuk  kelompok yang  berisiko  untuk  timbulnya  TB.  Pada  penderita  DM  skrining  TB  menunjukkan  tingkat kepositifan  1,7-37%  tergantung  pada  angka  pevalensi  TB  dan  beratnya  DM.  Sedangkan skrening DM pada penderita TB kepostifan berkisar 1,9-35%. Diabetes mellitus secara klinis
sulit  dikenali  pada  pasien  TB  untuk  itu  perlu  dilakukan  pemeriksaan  gula  darah  baik  kadar gula darah sewaktu diikuti pemeriksasaan kadar gula darah puasa. Penelitian yang dilakukan di China dan India dengan melakukan pemeriksaan ini berhasil dideteksi DM pada 12-13% pasien  TB.  Pemeriksaan  kadar  gula  darah  ini  sebaiknya  dilakukan  setelah  penderita mendapatkan terapi Obat Anti Tuberkulosis (Soetedja, FA, 2009; Baghei et al ., 2015).

## KESIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa frekuensi DM Tipe 2 dengan TB paru kasus baru yang menjalani rawat jalan di Poli Penyakit Dalam salah satu rumah sakit swasta Cikampek selama  April  –  September  2017  lebih  banyak  pada  kelompok  jenis  kelamin  perempuan (53,85%),  usia  >  54  tahun  (65,39%),  pemeriksaan  BTA  sputum  negatif  (61,50%)  dan lamanya pengobatan yang dianjurkan >8 bulan (53,85%).  Insidensi Tuberkulosis paru kasus baru  pada  pasien  DM  tipe  2  rawat  jalan  di  Poli  Penyakit  Dalam  di  salah  satu  rumah  sakit swasta Cikampek Kabupaten Karawang adalah sebesar 31,33%.

## DAFTAR PUSTAKA
Alisjahbana,  B.,  van  Crevel,  R.,  Sahiratmadja,  E.,  den  Heijer  M.,  and  Maya,  A., et  al . 2006. Diabetes mellitus is strongly associated with tuberkulosis in indonesia. Int J Tuberc Lung Dis . 10(6), 696-700.
Baghei, P.T., Moniri,  A.M.M., and Velayati,  A.A. 2015.  Impact of diabetes mellitus on tuberculosis  drug  resistance  in  new  case  tuberculosis. International  Journal  of Mycobacteriology , 4, 128.
Banu et  al .  2006.  Side  effects  due  to  primary  antituberculosis  drugs  during  the  initial phase  of  therapy  in  1149  hospitalized  patients  for  tuberculosis. Journal  Respiratory Medicine , 100, 1834-1842.
Berger, H.W., and Granada, M.G. 1974. Lower lung field tuberculosis. Chest, 65, 5.
Dale, D.C. 2003. Infectious Disease: The Clinician's Guide to Diagnosis, Treatment and Prevention. In. New York: WebMD Inc.
Ezung, T., Devi, N.T.,  Singh, N.T., and  Singh, T.B. 2002. Pulmonary Tuberculosis and Diabetes Mellitus – a study. J Indian Med Assoc , 100, 376-9.
Faurholt-Jepsen, M. 2011. Diabetes is risk factor for pulmonary tuberculosis: A case control study from Mwanza, Tanzania. Plos ONE , 6-8.
Girardi et  al .  2017.  The  global  dynamics  of  diabetes  and  tuberculosis:  the  impact  of migration and policy implications; Review. International Journal of Infectious Diseases 56, 45–53.
Guptan and Syah. 2000. Tuberculosis and Diabetes: An Appraisal. Ind. J. Tub , 47, 3.
Kementerian  Keseharan  RI.  2014.  Pedoman  Nasional  Pengendalian  Tuberkulosis Direktorat  Jenderal  Pengendalian  Penyakit  dan  Penyehatan  Lingkungan.Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kirani  K.R.L.S.,  Kumari,  V.S.,  and  Kumari  RL.  1998.  Co-existence  of  pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus: some observations. Ind J Tub . 45-47.
Kottarath,  M.D .  et  al .  2015.  Prevalence  of  diabetes  mellitus  in  tuberculosis  patients:  a hospital based study. Int J Res Med Sci , 3(10), 2810-2814.
Kusumawardhani.  2015. Evaluasi  Penggunaan  Obat  Anti  Tuberkulosis  pada  Pasein Rawat  Jalan  di  Rumah  Sakit  Paru  Sidawangi  Jawa  Barat  Periode  Januari-Juni  2015. Naskah  Publikasi  Karya  Tulis  Ilmiah.  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan Universitas Mummadiyah Yogyakarta.
Moreira de Freitas, et al . 2015. Factors associated with knowledge about tuberculosis and attitudes  of  relatives  of  patients  with  the  disease  in  Ribeirão  Preto,  São  Paulo,  Brazil. Rev. Bras Epidemiol , 18(2), 326-340.
Nasution,  E.J.S.  2007.  Profil  penderita  tuberkulosis  paru  dengan  diabetes  melitus dihubungkan  dengan  kadar  gula  darah  puasa. Tesis .  Fakultas  Kedokteran  Universitas Sumatera Utara. Medan.
Nazulis,  R.A.  2011.  Drug  related  problems  pada  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dengan tuberkulosis paru di bangsal penyakit dalam dan poliklinik RSUP. Dr. M. Djamil Padang. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Padang, 7.
Niazi,  A.K.,  and  Kalra,  S.  2012.  Diabetes  and  tuberculosis:  a  review  of  the  role  of optimal gycemic control. Journal of Diabetes and Metabolic Disorder , 11, 28-32.
Ottmani,  S.E.,  Murray,  M.B.,  Jeon,  C.Y.,  Baker,  M.A.,  Kapur,  A.,  Lonroth,  K.,  and Harries,  A.D. 2010. Consultation meeting on tuberculosis and diabetes mellitus meeting summary and recomendation. Int J Tuberc Lung Dis . 14(12), 1513-7.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2011. Tuberkulosis. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta. Indah Offset Citra Grafika. 39-40.
Perez-Guzman,  C.,  Torres-Cruz,  A.,  Villarreal-Velarde,  H.,  and  Vargas  MH.  2000. Progressive  age-related  changes  in  pulmonary  tuberculosis  images  and  the  effect  of diabetes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine , 162.
Sanusi, H. 2006. Diabetes melitus dan tuberkulosis paru. Jurnal Medika Nusantara, 25(1).
Soetedjo,  F.A.  2009.  Perbandingan  kepekaan  pemeriksaan  kuman  BTA  dari  dahak spontan dengan dahak induksi salin 0,9% pada akhir terapi fase intensif DOTS.
Suyono,  S.  2011.  Kecenderungan  peningkatan  jumlah  penyandang  diabetes. Penatalaksanaan  diabetes melitus terpadu. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbitan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 6–22.
Tadar,  D.,  Senol,  G.,  Alptekin,  S.,  Karakurum,  C.,  Aydin,  M.,  and  Coskunol,  I.  2009. Tuberculosis in diabetics: features in an endemic area. Jpn. J. Infect. Dis , 62, 423-7.
Wang,  J.,  and  Shen,  H.  2009.  Review  of  cigarette  smocking  and  tuberculosis  in  China: intervention is needed for smocking cessation among tuberculosis patients. BMC Public Health , 9, 292.
World Health Organization. 2012. Gender and tuberculosis .
Xiao, Z and Sugawara. 2009. Tuberculosis Complicated by Diabetes Mellitus at Shanghai Pulmonary China, Jpn. J. Infect. Dis , 62, 390-391.