## PERANAN HEART RATE TERHADAP KUALITAS CITRA PADA PEMERIKSAAN CT ANGIOGRAPHY CARDIAC
Titin Susanti 1 , Arinawati 2 , Nanang Sulaksono 3
1, Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru
2 Bapelkes Semarang
, 3 Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Corresponding author: Titin Susanti Email: titinsusanti070281@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Cardiac angiography CT examination is a non-invasive measure to evaluate coronary blood vessels. Multislice  CT  with  a  high  level  of  sensitivity  and  specificity  is  required  to  be  able  to  reconstruct  data  from  a constantly moving heart, resulting in diagnostic and informative image quality. Heart movement or heart rate plays a role in the occurrence of motion artifacts so that a stable heart rate is required at the time of data acquisition. The purpose of this paper is to see the role of the heart rate in cardiac CT Angiography examination and to determine the value of the heart rate to obtain the best image quality.
Methods: The  research  method  uses  a  literature  study  approach  by  describing  the  article.  Article  searches  use Science Direct, Radiopedia, American Journal Radiography, and Google Search to find articles that match inclusion and exclusion criteria so that 4 articles are obtained and then they are reviewed.
Results: : The study results show that the heart rate plays a very important role in producing image quality from CT examination. Cardiac angiography, a stable heart rate will minimize the occurrence of artifacts, which is one of the points in the image quality parameter. A stable heart rate to get the best image quality is at ≤60 BPM when data acquisition with low heart rate variability
Conclusion: .Nilai heart rate untuk mendapatkan kualitas citra yang informatif dan diagnostik pada nilai heart rate 60 bpm, sehingga kualitas citra akan baik.
Keyword: Cardiac CT Angiography; Heart Rate; Image Quality; Artifacts

## Pendahuluan
Jantung merupakan organ muskular berongga yang bentuknya  mirip  piramida  dan  terletak  di  dalam pericardium dalam mediastinum atau  rongga  dada. Jantung terbagi dalam empat ruang yaitu atrium dextra, atrium  sinistra , ventrikel  dextra dan ventrikel  sinistra (Snell, 2012), jantung merupakan organ utama sirkulasi darah,  serangkaian  perubahan  yang  terjadi  didalam jantung  pada  saat  pengisian  dan  pengosongan  darah disebut  siklus  jantung.  Siklus  jantung  terdiri  atas  dua jenis  yaitu  kontraksi  ( systole )  dan  relaksasi  ( diastole ) (Pearce, 2009). Siklus jantung digerakkan oleh otot-otot yang  mendapat  suplai  darah  dari  arteri  koronaria (Marieb, N, 2008).
Ada  beberapa  kelainan  yang  terjadi  pada  fungsi jantung, diantaranya : Coronary Artery Desease (CAD), heart  failure , congenital  heart  desease , atrial  and
ventricular  fibrillation (Marieb,  N,  2008).  Hasil  riset kesehatan  dasar  tahun  2018  penyakit  pada  jantung masih merupakan penyebab kematian terbanyak setelah kanker.  CAD  yang  diartikan  penyakit  jantung  koroner terjadi  karena  adanya  penebalan  dinding  pembuluh darah  jantung  (pembuluh  darah  koroner),  yang terakumulasi  dari  lemak  seperti  kolesterol,  trigiserida dibawah  lapisan endothelium pada  arteri  koroner. Penebalan  ini  bisa  terjadi  di  semua  pembuluh  arteri jantung  dan  menyebabkan  terjadinya stenosis atau obstruks i.  Sehingga  pasokan  darah  yang  dialirkan  ke otot  jantung  terhalang,  bila  ini  terjadi  secara  terus menerus  maka  jantung  akan  mati  karena  kekurangan suplai  darah  dan  oksigen.  Faktor  resiko  dari  semakin banyaknya penderita jantung koroner adalah dislipedemia,  kolesterol  tinggi, diabetes , hipertensi , obesitas ,  merokok,  stress  psikososial,  inaktivitas  fisik,

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
keturunan, proses penuaan, diet yang buruk (Zahrawardani dkk, 2013) .
Untuk  mengurangi  resiko  kematian  karena  penyakit jantung    disebabkan stenosis dan arterosklerosis dapat dilakukan  pemeriksaan non  invasive seperti  rontgen thorax,  elektrokardiography  (EKG),  ultrasonography cardiac (echocardiography), treadmill, Computed Tomography  (CT)  cardiac  dan  Magnetic  Resonance Imaging  (MRI)  cardiac  (Ohnesorge,  M,  2007). Pemeriksaan  CT  cardiac  semakin  baik  mengikuti perkembangan  teknologi,  yang  berdampak  positif  pada CT Angiography cardiac. Penggunaan 64-slice MSCT/MDCT  atau  lebih  untuk  pemeriksaan  CT Angiography  cardiac  didukung  oleh  kecepatan  rotasi yang  berperan  untuk  meningkatkan resolusi  temporal , slice  collimation yang  menurun  untuk  meningkatkan resolusi spasial , multi  detector yang  dikombinasikan dengan rekontruksi  algoritma untuk  mengurangi noise dan artefak (Achenbach  dkk,  2012).  CT  Angiography cardiac  merupakan  prosedur  pemeriksaan  pembuluh darah  arteri  koronaria,  yang  menggunakan  media kontras positif untuk menghasilkan gambaran pembuluh darah  arteri  koronaria.  Pemeriksaaan  ini  memberikan informasi yang komprehensif mengenai lokasi, keparahan,  dan  karakteristik  terutama  karena stenosis dan arterosklerosis (Sun Z, 2012).
Rekonstruksi algoritma adalah prosedur matematis ( algoritma )  yang  digunakan  dalam  merekontruksi gambar.  Setelah  detektor  mendapatkan  transmisi  yang cukup,  data  dikirim  ke  komputer  untuk  proses selanjutnya.  Setelah  komputer  melakukan  proses rekonstruksi,  gambar  akan  ditampilkan  dan  disimpan untuk nantinya dapat dianalisis ulang oleh monitor yang terhubung dengan konsul kontrol. Rekonstruksi algoritma  yang  dipilih  semakin  tajam,  maka  resolusi citranya pun akan menjadi tinggi. Hal ini terjadi karena kemampuan  filter  dalam  merekonstruksi pixel  –  pixel yang  berdekatan  akan  semakin  jelas  perbedaanya sehingga    gambaran  tulang, soft  tissue dan  jaringan  – jaringan  lainnya  dapat    dengan  jelas  dibedakan  pada layar monitor (Seeram, 2016).
EKG  merupakan  alat  untuk  menilai heart  rate atau denyut jantung  yang merupakan  jumlah  denyut  jantung per  satuan  waktu  yang  dipresentasikan  pada  bpm  (beat per minute). Heart rate bisa cepat, bisa juga melambat, variasi  yang  berbeda  tergantung  dari  aktifitas  yang dilakukan dan setiap manusia tidak sama, ukuran normal dari heart  rate 60-100  bpm. Heart  rate merupakan faktor  penting  dalam  pemeriksaan  CT  Angiography cardiac,  yang  dapat  menimbulkan artefak  motion bila nilai heart rate tidak stabil .
Artefak  merupakan  salah  satu  point  dari  parameter kualitas  citra  selain noise , spatial  resolusi dan contrast resolusi . Artefak yang ditimbulkan akan mempengaruhi kualitas  citra  yang  dihasilkan,  terutama artefak  motion yang  terjadi  karena  pergerakan  jantung  dan pernafasan. Untuk  meminimalisir  terjadinya artefak  motion pada hasil  CT  Angiography  cardiac  diperlukan  penggunaan EKG  yang  dikorelasikan  dengan  akuisisi  scanning, bertujuan  untuk  mendapatkan  hasil  citra  dari  CT Angiography  cardiac  dengan  optimal  (Seeram,  2013). Kombinasi ECG  Gating secara retrospektif dapat merekontruksi slice thickness sehingga dapat menghasilkan citra yang menilai arteri koronaria dengan baik (Sun, 2012, Fei & Li, 2008).
Pada  pemeriksaan  CT  Angiography  cardiac  sangat penting  nilai  heart  rate  yang  stabil  pada  pasien,  nilai heart  rate yang  terlalu  tinggi  dapat  menunda dilakukannya  pemeriksaan  CT  Angiography  cardiac karena dapat menurunkan kualitas citra yang dihasilkan (Horiguchi  dkk,  2011). Heart  rate merupakan  tanda vital  dari  jumlah  denyut  jantung  permenit.  Menurut American  Heart  Ascotiation  (AHA)  nilai heart  rate normal  60-100  bpm.  Nilai heart  rate optimal  untuk pemeriksaan  CT  Angiography  cardiac  di  rentang  60-65 bpm  pada  saat  akuisisi  data.  Untuk  beberapa  pasien diperlukan  pemberian β-Blocker sebelum  dilakukan CT Angiography cardiac, terutama pada pasien dengan nilai heart rate diatas 65 bpm atau pasien dengan heart rate aritmia .  Pemberian  β-Blocker  bertujuan  untuk menurunkan  nilai heart  rate sehingga  meminimalisir motion artefak untuk mendapatkan hasil yang informatif (Science dkk, 2006).
Studi literatur ini akan mengevaluasi heart rate pada pemeriksaan  CT  Angiography  Cardiac,  variasi  nilai heart  rate dan  variabilitas  nya  selama  dilakukan pemindaian,  nilai heart  rate yang  digunakan  untuk mendapatkan  kualitas  image  terbaik  dari  pemeriksaan CT Angiography Cardiac.
Berdasar  latar  belakang  beberapa  jurnal    yang penulis  baca  tersebut  di  atas,  penulis  tertarik  untuk membuat kajian lebih lanjut dalam bentuk studi literatur dengan  judul  “Peranan Heart  Rate Terhadap  Kualitas Citra Pada pemeriksaan CT Angiography Cardiac

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kualitatif dengan  pendekatan  deskriptif  menggunakan  studi literatur  secara  komprehensif  untuk  menilai  peranan heart rate terhadap  kualitas  citra  pada  pemeriksaan  CT Angiography  Cardiac.  Penelitian  studi  literatur  ini
dilaksanakan dalam rentang waktu April sampai dengan Juni 2020.
Pengambilan  data  pada  studi  literatur  ini  dengan mencari  jurnal  -  jurnal  yang  berkaitan  dengan  tema. Setelah  mendapatkan  jurnal  kemudian  menarik  benang merah  sehingga  mendapatkan  rumusan  masalah.  Studi literatur dilakukan  melalui  penelusuran  dengan  mesin pencari jurnal menggunakan kata kunci CT Angiography  Cardiac, Heart  Rate ,  Kualitas  Citra,  dan Artefak.
Setelah  data  didapatkan  dibuat  ringkasan  dengan tabulasi.  Kemudian  dilakukan  analisis  data  secara deskriptif  komprehensif  yang  berisi  kajian  tentang persamaan,  perbedaan  dan  melakukan  kritisi  berdasar pandangan penulis serta menyampaikan saran yang bisa diberikan.

## Hasil dan Pembahasan
Pemeriksaan  CT  Angiography  cardiac  sangat dipengaruhi oleh nilai heart rate pasien selama akuisisi data berlangsung, bila nilai heart rate pasien tidak stabil akan  menimbulkan motion  artefak dan  slap  yang mempengaruhi  kualitas  citra  yang  dihasilkan  serta informasi anatomi dari CT Angiography cardiac. Untuk meminimalisir  terjadi  nya motion  artefak dan  slap karena  nilai heart  rate yang  tinggi  atau  tidak  stabil sebelum  dilakukan  pemeriksaan  pasien  akan  diberikan premedikasi  berupa  obat β-Blocker yang  tujuannya untuk menurunkan nilai heart rate pasien.
Rekontruksi  image  dari  alat  CT  scan  juga mempengaruhi  hasil,  karena  tidak  semua  generasi  alat CT  scan  bisa  digunakan  untuk  melakukan  pemeriksaan CT  Angiography  cardiac,  dibutuhkan  CT  scan  dengan spesifik  kemampuan  yaitu  kecepatan  rotasi  detector yang  berperan  untuk  meningkatkan resolusi  temporal , slice  collimation untuk  meningkatkan  resolusi spasial , multi detector yang dikombinasikan dengan rekontruksi algoritma untuk mengurangi noise dan artefak.
Gambar 1. Evaluasi heart rate dengan siklus jantung (Achenbach, dkk,  2012)
Artefak  adalah  kesalahan  gambar  yang  tidak  ada hubungannya  dengan  objek  yang  diperiksa.  Artefak yang  dapat  timbul  pada  pemeriksaan  CT  ngiography cardiac disebabkan karena pergerakan pasien, pergerakan  jantung  (heart  rate)  dan  pernafasan.  Jika tidak  dikoreksi  akan  menurunkan  kualitas  citra  dan interpretasi  image.  Artefak  yang  disebabkan  oleh pergerakan pasien yang dapat muncul berupa garis garis, data  tumpang  tindih  dapat  diminimalkan  dengan pemberian  edukasi  pada  pasien  selama  pemindaian untuk  tetap  tenang.  Gerak  yang  ditimbulkan  oleh pernafasan  dapat  diminimalkan  dengan  mengurangi waktu  pemindaian  dan  tahan  nafas  selama  pemindaian. Artefak  yang  ditimbulkan  berupa  bayangan  ganda  dari arteri koroner. Menggunakan metode helical merupakan cara efektif untuk mengurangi artefak karena pernafasan.  Artefak  logam  yang  disebabkan  karena stent/ring koroner, alat pacu jantung, inplan kardioverter dan  klip  bedah  menimbulkan  artefak  undersampling diperlukan peningkatan resolusi spatial untuk mengoreksinya.  Dan  artefak  karena  pergerakan  jantung atau heart rate. Heart rate merupakan denyutan jantung persatuan  waktu.  Heart  rate  yang  rendah  dan  lambat sangat  penting  untuk  mendapatkan  kualitas  yang baik.heart  rate  yang  tinggi  akan  menimbulkan kekaburan  dan  efeknya  kan  diperparah  bila  iramanya tidak teratur atau aritmia.
Berdasarkan  kajian  jurnal,  kualitas  citra  yang dihasilkan  berkaitan  erat  dengan  peranan  heart rate dan nilai dari variabilitas heart selam pemindaian berlangsung.
1. Peranan Heart Rate Terhadap Kualitas Citra Peranan heart  rate terhadap  kualitas  image menunjukkan  korelasi  yang  signifikan, terutama  variasi heart  rate pada  saat  pemindaian  atau  akuisisi  data. Meskipun  penyakit  yang  mendasari  adalah  faktor penting  yang  mempengaruhi heart  rate dan  variabilitas heart rate , ada beberapa faktor lain yang mempengaruhinya. Seperti tahan nafas saat pemindaian, injeksi media kontras positip, pemberian β-Blocker atau nitrogliserin ,  dan  demografi  pasien  yang  meliputi  jenis kelamin,  berat  badan,  usia. Menggunakan  EKG  digital yang sinkron dengan modalitas memudahkan pemantauan  variasi heart  rate selama  pemindaian. Dengan pemberian β-Blocker secara oral 1 jam sebelum pemeriksaan CT bertujuan menurunkan heart rate untuk meminimalkan  terjadinya  artefak  karena  variasi heart rate kecuali pada pasien dengan kontra indikasi. Upaya tahan nafas selama pemindaian dapat menurunkan heart rate .
Menurut  Leschka  (2008)  keteraturan heart  rate selama akusisi data mempunyai korelasi yang signifikan dengan kualitas citra dan informasi diagnostic. Kualitas citra  dan  informasi  diagnostic  yang  optimal  ditentukan oleh  keteraturan  dari  denyut  jantung.  Penilaian  kualitas citra  dengan  mengkatagorikan  dalam  beberapa  poin yaitu  :  1.  Sangat  baik  (  tidak  ada  artefak  dan  evaluasi tidak  terbatas);  2.  Baik  (artefak  minor,  kualitas diagnostic  baik);  3.  Memadai  (  artefak  sedang  tetapi masih dapat diterima dan diagnostic); 4. Tidak evaluatif ( artefak berat yang merusak evaluasi yang akurat). Dari penelitian  yang  Leschka,  dkk  lakukan  diperoleh  hasil 45,9%  untuk  skor  1,  37,8%  untuk  skor  2,  14,7%  untuk skor 3 dan 1,6% untuk skor 4. Heart rate dan variasinya akan  dievaluasi  pada baseline (  pernafasan  normal), hiperventilasi (intruksi  tarik  nafas  dalam)  dan  akuisisi data  (tahan  nafas).  Pemberian β-Blocker sebagai  upaya untuk  menurunkan heart  rate ≥70  bpm  pada  evaluasi baseline sehingga  fase diastole lebih  panjang,  gerakan jantung  lebih  minimal  dan  meminimalisir  artefak.  Dari evaluasi  tersebut  akan  diperoleh heart  rate pasien  dan variabilitasnya  masuk  dalam  katagori heart  rate ≥65 bpm  dan heart  rate ≤65  bpm,  sehingga  dapat dikomparatifkan,  kemudian  akan  diperoleh  nilai  yang memberikan  kualitas  yang  optimal  dan  diagnostic  dari pemeriksaan CT Angiography cardiac. Dengan rekontruksi  setiap  segmen  arteri  koroner  untuk mendapatkan  kualitas  citra  yang  baik,  secara  signifikan
diperoleh  pada  pasien  dengan heart  rate 60  bpm  atau kurang .
Gambar 2. hasil non invasive (Leschka dkk, 2008)
Gambar 3. hasil  invasive (Leschka dkk, 2008)
Data yang dianalisis  akan  diberikan  penilaian berdasarkan  artefak  yang  timbul  dari  hasil  rekontruksi data dan image dalam tiga katagori, yaitu :
1. Tidak artefak karena pergerakan.
2. Minimal  artefak  tetapi  lumen  arteri  masih tervisualisasi jelas.
3. Kabur  atau  artefak  yang  membuat  rancu visualisasi lumen atau stenosis.
Evaluasi pada semua pasien yang dikelompokkan sesuai heart  rate  dengan  siklus  jantung  pada  fase  sistolik  dan diastolic.
Pada  penelitian  ini  pasien  dengan heart  rate diatas 60 bpm diberi Blocker 1 jam sebelum pemeriksaan, dan bila heart rate tetap diatas 65 bpm selama akuisisi scan dikatagorikan heart  rate tinggi.  Kualitas  image  yang dihasilkan dinilai dengan tiga point skala skor yaitu :
b. Skor  1  didefenisikan  kualitas  sangat  baik  dan diagnostik.
c. Skor  2  didefenisikan  kualitas  suboptimal  tapi masih diagnostik.
d. Skor  3  didefenisikan  kualitas  rendah  dan  non diagnostik.
Rekontruksi  multisegment  dari  data  yang  dihasilkan pemindaian  memperbaiki  kualitas  image,  artefak  yang ditimbulkan  oleh  pergerakan  jantung  menjadi  minimal pada heart rate diatas 65 bpm. Hasil skor penilaian pada point  suboptimal  dan  masih  diagnostik.  Kualitas  image yang  dihasilkan  seperti  pada  gambar  4.6  yang ditunjukkan  pada  gambar  a  merupakan  pria  usia  67 tahun  dengan  heart  rate  60  bpm  menggunakan  metode EKG  resrospektif  skor  penilaian  adalah  1.  Dan  pada gambar  b  pria  69  tahun  dengan  heart  rate  70  bpm  skor penilaian adalah 2.

## Gambar 4. Kualitas image yang dihasilkan  (Lee dkk, 2011)
Heart  rate mempunyai  peranan  yang  sangat  penting untuk  mendapatkan  hasil  pemeriksaan  yang  berkualitas diagnostik  dan  informatif. Heart  rate merupakan  nilai dari  denyut  jantung  yang  terus  bergerak  mengikuti siklus  jantung,  dan  pergerakan  ini  perlu  disinkronkan dengan  modalitas  CT  scan  untuk  mendapatkan  hasil yang optimal. Heart rate yang stabil akan meminimalisir munculnya artefak pada hasil rekontruksi data  scan.  CT  Angiography  cardiac  rentan  terhadap artefak,  artefak    mengaburkan  kondisi  patologis, kegagalan  mengenali  artefak  dapat  menyebabkan underdiagnosis dan overtreatment ,  keduanya  terkait dengan morbiditas dan mortalitas pasien.
Menurut  penulis  artefak  dalam  pemeriksaan  CT Angiography  cardiac  karena  pergerakan  terutama pergerakan jantung yang terekam dalam nilai heart rate dapat  diminimalisir  karena  artefak  yang  banyak  akan mengurangi  kualitas  image  yang  dihasilkan  dan berakibat hasil pemeriksaan tidak diagnostif / informatif sehingga mengakibatkan  kerancuan  pada  dokter  klinisi. Evaluasi heart  rate sangat  penting  dilakukan  karena heart rate mempunyai peranan utama dalam menentukan kuaitas  citra  yang  dihasilkan,  sehingga  image  yang dihasilkan optimal, diagnostik dan informatif.
2. Nilai Heart Rate Pada Pemeriksaan CT Angiography Cardiac
Berdasarkan  Leschka,  dkk  (2008)  dan  Achenbach, dkk  (2012)  kualitas  image  terbaik  akan  diperoleh  pada heart  rate 60  bpm  atau  kurang.  Pemberian β-Blocker untuk menurunkan heart rate menjadi kurang dari 65  – 70  bpm.  Dengan  tujuan  untuk  menurunkan heart  rate , memperpanjang fase diastole sehingga gerakan koroner menjadi minimal. Untuk heart rate rendah fase diastolic lebih  memberikan  hasil  kualitas  citra  yang  diagnostic. Menurut  Huriguchi,  dkk  (2011)  niai heart  rate 50  -60 bpm.  Untuk  pasien  dengan  heart  rate  ≥  60  bpm diberikan  oral  β-Blocker.  Kecuali  pada  pasien  dengan kontra indikasi, dan pemberian semprotan nitrogliserin 5
menit sebelum pemeriksaan CT Angiography dilakukan dengan  tujuan  untuk  melebarkan  diameter  arteri koroner. Heart  rate selama  pemindaian  65  bpm  atau kurang dan pada pasien heart rate ≥60 bpm diberikan β- Blocker sebelum  dilakukan  CT  Angiography  kecuali pada pasien kontra indikasi. Pasien yang gagal mencapai heart  rate  kurang  dari  atau  sama  dengan  65  bpm dimasukkan  dalam  kelompok  termasuk  kedalam kelompok heart rate tinggi.
Dalam  literature  “ Multi-Slice  CT  in  Cardiac Imaging ”  oleh  (Ohnesorge,  M,  2007)  nilai  heart  rate pada  saat  akuisisi  data  yaitu  <65  bpm,  pasien  tahan napas  dan  pengatuan  Pitch  1,5  pada satu siklus  jantung untuk  mendapatkan  kuaitas  terbaik.  Menurut  penulis nilai heart rate yang efektif untuk mendapatkan kualitas citra  yang  terbaik  pada  pemeriksaan  CT  Angiography cardiac yaitu ≤ 60 bpm dengan variabilitas yang rendah.

## Simpulan
Dapat diambil suatu kesimpulan dari penjabaran diatas, bahwa :
1. Peranan h eart rate pada pemeriksaan CT Angiography cardiac sangat penting untuk menghasilkan  kualitas  citra  yang  baik.  Heart  rate sangat  berpengaruh    terhadap  timbulnya  artefak, artefak  yang  ditimbulkan  oleh  heart  rate  akan menimbulkan under interpretasi sehingga mempengaruhi  kualitas  citra  yang  dihasilkan  pada pemeriksaan CT Angiography cardiac.
2. Nilai heart  rate untuk  mendapatkan  kualitas  citra yang  informatif  dan  diagnostik  pada  nilai  heart  rate 60  bpm  atau  kurang  dengan  tujuan  yaitu  untuk mendapatkan  segmen terbaik  dari arteri  koroner  dan kualitas  citra  rata  rata  terbaik  pada  nilai  tersebut. Pada  nilai  50-  60  bpm  dengan  tujuan  untuk memperoleh  rekontruksi  arteri  koroner  di  mid diastole, pada  rentang  ini  diharapkan  dapat memperoleh kualitas citra terbaik. Nilai heart rate 65 bpm  atau  kurang  pada  saat  akuisisi  data  dengan tujuan bebas dari efek artefak gerak.

## Daftar Pustaka
Achenbach,  S.,  Manolopoulos,  M.,  Schuhbäck,  A.,  Ropers, D., Rixe, J., Schneider, C., Krombach, G. A., Uder, M., Hamm, C., Daniel, W. G., & Lell, M. (2012). Influence of  heart  rate  and  phase  of  the  cardiac  cycle  on  the occurrence  of  motion  artifact  in  dual-source  CT angiography  of  the  coronary  arteries. Journal  of Cardiovascular  Computed  Tomography , 6 (2),  91–98.
https://doi.org/10.1016/j.jcct.2011.11.006 Fei, X., & Li, K. (2008). Vascular Attenuation on Detection . July , 43–49. https://doi.org/10.2214/AJR.07.2653 Horiguchi, J., Yamamoto, H., Arie, R., Kiguchi, M., Fujioka, C.,  Ohtaki,  M.,  Kihara,  Y.,  &  Awai,  K.  (2011). Is  It Possible  to  Predict  Heart  Rate  and  Range  during Enhanced  Cardiac  CT  Scan  from  Previous  Non- enhanced Cardiac
CT? 24 (4), 688–693.
https://doi.org/10.1007/s10278-010-9333-2 Lee, A. B., Nandurkar, D., Schneider-Kolsky, M. E., Crossett,
M., Seneviratne, S. K., Cameron, J. D., & Troupis, J. M.
(2011).  Coronary  image  quality  of  320-MDCT  in patients  with  heart  rates  above  65  beats  per  minute: Preliminary experience. American
Journal of Roentgenology , 196 (6),
729–736.
https://doi.org/10.2214/AJR.10.5252 Leschka,  S.,  Scheffel,  H.,  Husmann,  L.,  Gämperli,  O., Marincek, B., Kaufmann,  P. A., & Alkadhi, H. (2008). Effect  of  decrease  in  heart  rate  variability  on  the diagnostic accuracy of 64-MDCT coronary angiography. American  Journal  of  Roentgenology , 190 (6),
1583–1590. https://doi.org/10.2214/AJR.07.2000
Marieb,  N,  E.  (2008).  Human  Anatomy.  In  S.  Beauparlant (Ed.), Human Anatomy (Eighth). Pearson.
https://doi.org/10.1016/c2009-0-35979-6 Ohnesorge, M, B. (2007). Multi-slice and Dual-Source CT in Cardiac Imaging (Second). Springer. Pearce,    evelyn  c.  (2009). Anatomi  dan  Fisiologi  untuk Paramedis . Science,  R.,  Hopkins,  J.,  &  Institutions,  M.  (2006). β  - Blockers  for  Cardiac  CT :  A  Primer . June . https://doi.org/10.2214/AJR.04.1944 Seeram,  E.  (2013).  CT  Physical  Principles,  Clinical Applications,  and  Qulity  Control.  In Journal  of Chemical  Information  and  Modeling (Third,  Vol.  53, Issue 9). Saunder Elsevier.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004 Snell,  richard s. (2012). Clinical Anatomy by Regions, Ninth Edition (Ninth). http://thepoint.lww.com/snell9e Sun,  Z.  (2012). Coronary  CT  angiography  with  prospective ECG-triggering :  an  effective  alternative  to  invasive coronary
angiography . 2 (11),
28–37. https://doi.org/10.3978/j.issn.2223-3652.2012.02.04 Sun  Z,  N.  K.  (2012). Multislice  CT  angiography  in  cardiac imaging  .  Part  II :  clinical  applications  in  coronary artery disease . 51 (4), 282–289.
Zahrawardani,  D.,  Herlambang,  K.  S.,  &  Anggraheny,  H.  D. (2013). Analisis  Faktor  Risiko  Kejadian  Penyakit Jantung  Koroner  di  RSUP  Dr  Kariadi  Semarang TheAnalysis  of  Risk  Factors  of  The  Case  of  Coronary Heart  Disease  at  RSUP  Dr Kariadi  Semarang Korespondensi : 1 (2), 13–20.