Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Handari, S. D., Rahmasari, M., & Adhela, Y. D. . Correlation between Diabetes Mellitus Type 2, Cholesterol with Calcium Score in Patient with Hypertension and Obesity: Hubungan Diabetes Melitus, Kolesterol dengan Skor Kalsium pada Pasien Hipertensi dengan Status Gizi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(1), 7 – 13.

## PENDAHULUAN
Obesitas  merupakan  masalah  gizi  lebih  yang menjadi salah satu masalah gizi ganda yang harus diatasi. Seseorang  apabila  mempunyai  IMT  ≥27,0  kg/m 2 dikategorikan mempunyai status gizi obesitas 1 . Obesitas menjadi  masalah  penting  di  Indonesia  mengingat prevalensi  obesitas  di  orang  dewasa  (>18  tahun)  cukup tinggi,  yaitu  21,8%  yang  pada  umumnya  terjadi  pada perempuan  (29,3%)  dan  kelompok  usia  40-44  tahun (29,6%) 2 .  Hal  ini  menjadi  perhatian  penting  karena seseorang dengan obesitas cenderung mempunyai risiko
yang lebih besar untuk mengalami penyakit hipertensi 3 . Hal tersebut dikarenakan lemak-lemak yang menumpuk pada  seseorang  yang  mengalami  obesitas  akan menyebabkan adanya sumbatan di pembuluh darah yang dapat  menyebabkan  naiknya  tekanan  darah.  Seseorang dengan obesitas memiliki risiko 3,8 kali lebih besar dalam mengalami  kejadian  hipertensi  dibandingkan  dengan orang yang tidak obesitas 4 . Hipertensi menjadi salah satu penyakit  penting  di  Indonesia  dikarenakan  revalensinya yang  cukup  tinggi  yaitu  34,11%.  Hipertensi  pada umumnya terjadi pada perempuan (36,85%) dengan usia

## Hubungan Diabetes Melitus, Kolesterol dengan Skor Kalsium pada Pasien Hipertensi dengan Status Gizi Obesitas
Correlation between Diabetes Mellitus Type 2, Cholesterol with Calcium Score in Patient with Hypertension and Obesity
Saskia Dyah Handari 1,2,3 *, Mirna Rahmasari 4 , Yurike Dhika Adhela 5
1 Departemen Kardiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang, Indonesia
2 Fakultas Kedokteran, Universitas Ciputra, Surabaya, Indonesia
3 Rumah Sakit Siloam Hospital Surabaya, Surabaya, Indonesia
4 Department of Community Nutrition, Faculty of Human Ecology, IPB University, Bogor, Indonesia
5 Departemen Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
RESEARCH STUDY Versi Bahasa
OPEN ACCESS
ARTICLE INFO
Received : 22-03-2022
Accepted: 03-06-2022 Published online: 03-03-2023
*Koresponden: Saskia Dyah Handari Saskia_dr@yahoo.com
DOI: 10.20473/amnt.v7i1.2023.7-13
Tersedia secara online: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Kata kunci: Diabetes melitus, Hipertensi, Kolesterol, Obesitas, Skor kalsium

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Obesitas  merupakan  masalah  gizi  lebih  yang  menjadi  salah  satu masalah  gizi  ganda  yang  harus  diatasi.  Seseorang  dengan  obesitas  cenderung mempunyai risiko lebih besar untuk mengalami penyakit hipertensi, diabetes melitus dan  kemungkinan  mengalami  serangan  jantung  yang  dapat  ditunjukkan  dengan  skor kalsium pada jantung.
Tujuan: Tujuan  dari  dilakukannya  penelitian  ini  untuk  menganalisis  hubungan  serta melihat perbedaan kejadian diabetes melitus tipe 2, kolesterol, dan skor kalsium pada pasien yang menderita hipertensi disertai obesitas.
Metode: Desain  penelitian  pada  penelitian  ini  adalah  studi cross-sectional dengan metode  pendekatan  kuantitatif.  Tempat  pengambilan  data  dilakukan  di  RS  Siloam Surabaya  (2018-2021).  Penentuan  sampel  diambil  menyesuaikan  kriteria  yang  telah ditetapkan oleh peneliti. Penarikan sampel menggunakan purposive sampling method . Jumlah  sampel  yakni  59    laki-laki  dan  59  perempuan  dengan  instrument  penelitian berupa kuesioner, wawancara, pengukuran data antropometri, data Riwayat tekanan darah dan Riwayat kolesterol.
Hasil: Sebagian  besar  subjek  adalah  lansia  akhir  (38,1%).Terdapat  perbedaan  pada riwayat kolesterol subjek perempuan dan laki-laki (p=0,002). Tidak terdapat perbedaan yang nyata pada riwayat DM Tipe 2 pada subjek (p=0.092). Tidak ada perbedaan yang nyata  pada  skor  kalsium  pada  subjek  (p=0,062).  Sebagian  besar  subjek    selain penyandang DM tipe 2 juga mempunyai riwayat kolesterol yang tinggi (73,3%). Tidak ditemukan adanya korelasi yang nyata diantara Riwayat kolesterol yang tinggi dengan DM tipe 2 pada subjek (p=0.006). Sebagian besar subjek yang mempunyai riwayat DM tipe 2 berada pada skor kalsium yang bermakna (26,6%).  Tidak ditemukan hubungan antara diabetes melitus tipe 2 dengan skor kalsium pada subjek (p=0.102) Kesimpulan: Tidak ditemukan hubungan diantara kejadian DM tipe 2 dengan kolesterol serta kejadian DM tipe 2 dengan skor kalsium pada subjek. Terdapat perbedaan yang nyata pada kejadian kolesterol pada subjek. Tidak ditemukan perbedaan kejadian DM tipe 2 dan skor kalsium pada subjek yang merupakan pasien dengan riwayat hipertensi disertai obesitas.
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Handari, S. D., Rahmasari, M., & Adhela, Y. D. . Correlation between Diabetes Mellitus Type 2, Cholesterol with Calcium Score in Patient with Hypertension and Obesity: Hubungan Diabetes Melitus, Kolesterol dengan Skor Kalsium pada Pasien Hipertensi dengan Status Gizi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(1), 7 – 13.
diatas 75 tahun (69,53%) 5 . Seseorang dapat diklasifikasikan  mempunyai  kondisi  hipertensi  ketika orang tersebut mempunyai tekanan darah diastolik ≥90 mmHg dan/atau sistolik ≥140 mmHg 6 .
Obesitas  tidak  hanya  mempunyai  kaitan  erat dengan hipertensi, namun juga dengan penyakit DM tipe 2  dan  adanya  serangan  jantung  sebagai  bagian  dari penyakit jantung koroner (PJK). Penyakit ini disebabkan karena adanya timbunan lemak pada arteri jantung juga tingginya  kolesterol.  Pada  seseorang  yang  obesitas, terdapat  kecenderungan  mempunyai  kolesterol  yang tinggi.  Obesitas,  hipertensi,  DM  tipe  2,  serta  PJK  saling berkaitan.  Seseorang  yang  memiliki  status  gizi  obesitas memilki  simpanan  lemak  yang  berlebih  (sel  adiposit mengalami  hipertrofi),  sehingga  menyebabkan  adanya respon sel β -pancreas pada kenaikan glukosa berkurang dan reseptor hormon insulin yang mengalami penurunan sensifitas,  sehingga  terjadi  resistensi  insulin  yang menyebabkan  berkurangnya  kemampuan  pengambilan glukosa dan otot yang merupakan pemicu terjadinya DM tipe 2. Selain itu, akibat adanya penumpukan lemak pada sel  adiposit  menyebabkan  adanya  peningkatan  sistem renin angiotensin sehingga volume darah meningkat dan memicu tingginya tekanan dalam pembuluh darah kapiler dan  terjadi  risiko  disfungsi  endotel  serta  disfungsi vaskuler yang menyebabkan terjadinya hipertensi hingga menjadi  risiko  untuk  membuat  kerja  jantung  semakin berat.   Dalam hal ini, terdapat hubungan positif antara terjadinya PJK pada pasien DM tipe 2) dengan hipertensi dan obesitas 7 .
Kejadian serangan jantung pada penderita PJK seringkali terjadi selain gejala lainnya seperti sesak nafas dan  nyeri  pada  dada.  Besarnya  peluang  terjadinya serangan  jantung  dapat  dilihat  dari  skor  kalsium  pada pembuluh  darah  arteri  yang  merupakan  suatu  penanda dari  kejadian  kardiovaskular.  Adanya  skor  kalsium  total pada  jantung  dapat  menunjukkan  bahwa  juga  terdapat suatu penyakit arteri koroner 8 . Penyakit arteri koroner ini berkaitan  erat  dengan  adanya  kolesterol,  obesitas, hipertensi,  dan  diabetes  melitus  (DM)    tipe  2.  Hal  ini dikarenakan,  pada  pembuluh  darah  arteri  terdapat sebagian  kalsium  yang  tertinggal  didalam  darah  yang memiliki  kecenderungan  menghasilkan  timbunan  lemak atau  kolesterol  yang  menyebabkan  plak  pada  arteri coronaria. Dengan adanya kalsium pada arteri koronaria, maka  plak  akan  mengeras  yang  dapat  menghambat proses peredaran darah oleh jantung yang bekerja lebih berat.  Selain  itu,  jantung  yang  bekerja  lebih  berat  akan menimbulkan  risiko  kerusakan  pada  pembuluh  darah arteri  dan  menyebabkan  penggumpalan  darah  atau thrombosis. Kejadian ini menjadi awal untuk deteksi dini dengan melakukan CT Scan Calsium (pemindaian kalsium coroner)  untuk  memeriksa  adanya  timbunan  kalsium pada  dinding  arteri  yang  memicu  penyakit  jantung. Sehingga  dari  penelitian  ini  didapatkan  hasil  terdapat hubungan  yang  bermakna  diantara  kolesterol,  obesitas, hipertensi dan DM tipe 2 pada laki-laki dan perempuan. Namun, riset yang membahas korelasi antara DM tipe 2 dengan  skor  kalsium  sebagai  penanda  kejadian kardiovaskular  pada  pasien  yang  berfokus  pada hipertensi disertai obesitas masih perlu dilakukan.
Penelitian  yang  dilakukan  bertujuan  untuk menganalisis  apakah  didapatkan  hubungan  dari  riwayat
DM  tipe  2  dengan  kolesterol  dan  skor  kalsium  pada pasien yang menderita hipertensi disertai obesitas. Selain itu,  juga    melihat  ada  maupun  tidaknya  perbedaan kejadian  kolesterol,  diabetes  melitus  (DM)  tipe  2,  dan skor  kalsium  pada  pasien  laki-laki  dan  perempuan  yang mempunyai  riwayat  hipertensi  disertai  obesitas.  Dari hasil  penelitian  ini,  dapat  memberikan  gambaran  ada tidaknya  korelasi  diantara  penyakit  DM  tipe  2  dengan skor  kalsium  yang  secara  tidak  langsung  skor  kalsium dapat  menggambarkan  tingkat  risiko  serangan  jantung khususnya  pada  pasien  dengan  hipertensi  disertai obesitas  sehingga  dapat  menjadi  bahan  evaluasi  dan pembelajaran  bahwa  hipertensi  disertai  obesitas merupakan  penyakit  serta  masalah  gizi  yang  harus dituntaskan.

## METODE
Cross-sectional  study merupakan  desain  studi dari penelitian ini. Jenis penelitiannya yaitu observasional analitik  dengan  pendekatan  kuantitatif.  Tempat pengambilan  data  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Siloam Hospital  Surabaya  dengan  alasan  pemilihan  tempat karena  cukup  banyak  pasien  yang  mempunyai  risiko penyakit  jantung  yang  melakukan  pengobatan  di  RS tersebut.  Data  menunjukkan  bahwa  dari  1.764  pasien yang melakukan pengobatan di Poli Jantung Rumah Sakit Siloam  Hospital,  536  diantaranya  mempunyai  risiko penyakit jantung yang tinggi. Pengambilan data dilakukan pada tahun 2018-2021 berdasarkan  data primer pasien Poli  Jantung  di  Rumah  Sakit  Siloam  Hospital  Surabaya. Penelitian yang dilakukan telah dan dinyatakan laik etik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Siloam Hospital dengan nomor 103/DIR-SHSB/III/2018.
Pemilihan sampel diambil berdasarkan kriteria inklusi sampel, yaitu : (1) Pasien laki-laki dan perempuan yang  berobat  di  Rumah  Sakit  Siloam  Hospital  Surabaya,
(2) Pasien mempunyai riwayat hipertensi, (3) Mempunyai status  gizi  obesitas  (IMT  ≥  2 5  kg/m 2 ),  dan  (4)  Telah melakukan  tes score  calcium di  Rumah  Sakit  Siloam Hospital  Surabaya.  Cara  penarikan  sampel  penelitian yakni  dengan purposive  sampling .  Total  jumlah  sampel yang  didapatkan  59  subjek  laki-laki  dan  59  subjek perempuan.
Data dalam riset ini menggunakan data primer meliputi:  (1)  Karakteristik  subjek  berdasarkan  jenis kelamin, usia, tinggi badan, beserta berat badan, (2) Ada tidaknya  riwayat  DM  tipe  2,  (3)  Ada  tidaknya  riwayat kadar kolesterol total, (4) Riwayat hipertensi, dan (5) Skor kalsium pada pasien.
Data  jenis  kelamin  dan  usia  dilakukan  dengan wawancara  kepada  subjek.  Jenis  kelamin  dibedakan menjadi  laki-laki  dan  perempuan.  Pembagian  kategori usia  subjek  berdasarkan  pada  Departemen  Kesehatan Republik  Indonesia  yaitu  remaja  akhir  (17-25  tahun), dewasa awal (26-35 tahun), dewasa akhir  (36-45 tahun), lansia awal (46-55 tahun), lansia akhir (56-65 tahun), dan manula  (>65  tahun).  Pengambilan  data  tinggi  badan diukur memakai mikrotoa merk OneMed dengan tingkat ketelitian  0,1  cm.  Pengambilan  data  BB  subjek menggunakan  timbangan  berat  badan  merk  OneMed (tingkat ketelitian 0,1 kg). Data berat badan (BB) beserta tinggi badan (TB) diolah untuk mendapatkan nilai Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu dengan membagi berat badan
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Handari, S. D., Rahmasari, M., & Adhela, Y. D. . Correlation between Diabetes Mellitus Type 2, Cholesterol with Calcium Score in Patient with Hypertension and Obesity: Hubungan Diabetes Melitus, Kolesterol dengan Skor Kalsium pada Pasien Hipertensi dengan Status Gizi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(1), 7 – 13.
(kg) dengan kuadrat tinggi badan (m). IMT subjek  yang ditetapkan  dalam  penelitian  ini  adalah  subjek  yang mempunyai IMT ≥27 kg/m 2 yang menunjukkan status gizi obesitas.
Pengambilan data riwayat penyakit DM tipe 2 dan kolesterol diambil menggunakan wawancara dengan menjawab ada atau tidak riwayat penyakit DM tipe 2 dan kolesterol  dalam  kurun  waktu  5-10  tahun  terakhir. Pengambilan  data  riwayat  hipertensi  dilakukan  dengan melakukan  pemeriksaan  tekanan  darah  oleh  dokter secara  berkala  setiap  kali  subjek  berobat  dengan menggunakan sfigmomanometer merk  Omron  HEM- 8712. Pengkategorian hipertensi pada subjek jika tekanan darah diastolik ≥90 mmHg dan / atau sistolik ≥140 mmHg . Pengambilan  skor  kalsium  pada  subjek  menggunakan electron-beam dan multi detector computed tomography scan (CT-Scan) dan menggunakan panduan dari American Heart  Association (AHA).  Klasifikasi  skor  kalsium  dibagi menjadi lima yaitu zero (nol) apabila skor kalsiumnya 0, minimal (sangat  ringan)  apabila  skor  kalsiumnya  1-10, mild (ringan) apabila skor kalsiumnya 11-100, moderate (sedang)  apabila  skor  kalsiumnya  101-400,  dan dikategorikan sebagai significant (bermakna) apabila skor kalsiumnya 401 ke atas.
Data yang diperoleh berasal dari data sekunder kunjungan  pasien  Spesialis  Kardiologi  dan  data  rekam medis (medical  record) ,  kemudian  diolah  dan  dianalisis.
Selain itu, dalam pengambilan data kualitatif (wawancara pada  pasien)  tertera  penjelasan  form  persetujuan (informed consent) untuk pasien yang bersedia mengikuti proses  pengambilan  data  oleh  peneliti.  Proses pengambilan  data  dilakukan  dengan  melibatkan  tenaga Kesehatan  yang  ada  dalam  RS  Siloam  Hospital  meliputi staf  rekam  medis,  perawat,  radiographer  dan  dokter Spesialis Kardiologi ( auto anamneses) . Proses pengambilan data dimulai dengan melakukan wawancara pada  pasien  dengan  kuesioner,  melihat  anamnesa  data rekam medis.
Data  yang  telah  didapatkan  lalu  diolah  dan dianalisis.  Proses  dari  data  yang  diolah,  dimulai  dari beberapa  tahapan  yaitu  proses editing,  coding,  entry,
cleaning ,  dan  analisis.  Perangkat  yang  digunakan  yaitu Microsoft  Excel 2019  dan  aplikasi  SPSS  versi  ke  16.0. Penelitian  ini  menggunakan  analisa  antara  lain  analisis deskriptif  yang  digunakan  untuk  menggambarkan variabel  yang  diteliti  dan  analisis  inferensia  yang menggunakan uji kausalistik dan uji korelasi. Penentuan normalitas  dari  data  hasil  penelitian  menggunakan  Uji Kolmogorov-smirnov. Uji Mann-Whitney dilakukan untuk menganalisis  perbedaan  riwayat  diabetes  melitus  (DM) tipe 2, riwayat kolesterol, dan skor kalsium pada pasien hipertensi  dengan  status  gizi  obesitas  laki-laki  dan perempuan. Uji Chi-square dilakukan untuk menganalisis korelasi  DM  tipe  2  dan  kolesterol  dengan  skor  kalsium pada subjek hipertensi dengan status gizi obesitas.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Responden  atau  subjek  pada  riset  ini merupakan pasien rawat jalan (pasien rajal) yang berobat di  Rumah  Sakit  Siloam  Hospital  Surabaya.  Total  subjek yakni  118  orang.  Diantaranya  yaitu  59  subjek  laki-laki (50%)  dan  59  subjek  perempuan  (50%).  Sebaran  usia subjek  yaitu  23-78  tahun.  Sebagian  besar  subjek  dalam kategori  lansia  akhir  (38,1%).  Sebaran  kategori  usia subjek  dapat  dilihat  pada  Tabel  1.  Pembagian  kategori usia  subjek  berdasarkan  pada  Departemen  Kesehatan Republik  Indonesia  yaitu  remaja  akhir  kategori  usianya (17-25  tahun),  dewasa  awal  kategori  usianya  26-35 tahun,  dewasa  akhir    kategori  usia  36-45  tahun,  lansia awal kategori usia 46-55 tahun, lansia akhir kategori usia 56-65 tahun, dan manula kategori usia >65 tahun 9 . Subjek yang  berobat  di  Rumah  Sakit  Siloam  Hospital  Surabaya pada  umumnya  adalah  lansia,  dikarenakan  salah  satu penyakit yang diderita oleh lansia pada umumnya adalah hipertensi,  yaitu  sebesar  57,6% 10 .  Lansia  rentan mengalami penyakit degeneratif karena fungsi fisiologisnya  yang  mengalami  penurunan  akibat  proses penuaan seiring bertambahnya usia. Selain itu, lansia juga rentan  mengalami  infeksi  penyakit  menular  karena turunnya  daya  tahan  tubuh  seiring  penuaan  yang dialami 11 .
Tabel 1. Pembagian klasifikasi umur subjek
Kategori Usia n % Remaja Akhir (17-25 tahun) 1 0,8 Dewasa Awal (26- 35 tahun) 2 1,7 Dewasa Akhir (36-45 tahun) 11 9,3 Lansia Awal (46-55 tahun) 33 28,0 Lansia Akhir (56-65 tahun) 45 38,1 Manual (>65 tahun) 26 22,0 Total 118 100,0
Didapatkan  hasil  riset  yakni  sebagian  besar subjek  laki-laki  dengan  riwayat  hipertensi  disertai obesitas tidak mempunyai riwayat kolesterol yang tinggi (62,7%),  sedangkan  pada  subjek  perempuan  sebagian besar mempunyai riwayat kolesterol yang tinggi (66,1%) (Tabel 2). Kadar kolesterol total di dalam darah menjadi satu indikator yang dapat digunakan untuk menetapkan adanya  risiko  penyakit  kardiovaskuler  (KDV),  khususnya penyakit  jantung  dan  stroke.  Orang  dengan  berat  lebih atau  obesitas  pada  umumnya  mempunyai  kadar kolesterol  darah  yang  lebih  tinggi  daripada  seseorang
dengan berat badan yang normal. Kadar kolesterol darah memiliki  kecenderungan  peningkatan  di  seseorang dengan  obesitas,  perokok,  dan  kurang  berolahraga 12 . Selain  berhubungan  dengan  obesitas,  kadar  kolesterol dalam  darah  juga  berpengaruh  pada  tekanan  darah. Tekanan darah yang tinggi apabila terjadi secara berulang dapat  digolongkan  sebagai  penyakit  hipertensi. Didapatkan asosiasi yang relevan dan bermakna diantara kadar  kolesterol  total  darah  dengan  tekanan  darah sistolik maupun diastolik pada subjek riset terdahulu 13 .
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Handari, S. D., Rahmasari, M., & Adhela, Y. D. . Correlation between Diabetes Mellitus Type 2, Cholesterol with Calcium Score in Patient with Hypertension and Obesity: Hubungan Diabetes Melitus, Kolesterol dengan Skor Kalsium pada Pasien Hipertensi dengan Status Gizi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(1), 7 – 13.
Tabel 2. Sebaran data riwayat kolesterol dan diabetes melitus (DM) tipe 2 pada subjek
Riwayat Penyakit Jenis Kelamin Mann- Whitney Test Laki-laki Perempuan n % n % Mempunyai Riwayat Kolesterol Total >200 mg/dL Ya 22 37,3 39 66,1 0,002 Tidak 37 62,7 20 33,9 Mempunyai Riwayat Diabetes Melitus Tipe 2 Ya 11 18,6 19 32,2 0,092 Tidak 48 81,4 40 67,8
Hasil  uji  beda Mann-Whitney dalam  riset, mendapatkan  hasil  bahwa  terdapat  beda  yang  nyata pada  riwayat  kolesterol  pada  subjek  laki-laki  dan perempuan  (p=0,002).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa dengan kondisi tertentu yaitu adanya riwayat hipertensi dan obesitas pada subjek dapat dijadikan salah satu dari faktor yang menyebabkan adanya riwayat kolesterol yang tinggi  baik  pada  subjek  laki-laki  ataupun  perempuan. Selain  itu,  adanya  riwayat  kolesterol  yang  tinggi  pada subjek  penelitian  ini  terjadi  pada  subjek  lansia  awal, lansia  akhir,  dan  manula.  Pengaruh  dari  usia  relevan dengan hasil riset dari tahun sebelumnya yakni semakin bertambahnya  umur  maka  semakin  bertambah  juga kadar  kolesterol  darah  pada  tubuh  seseorang.  Namun, penelitian  yang  sama  juga  menunjukkan  bahwa  jenis kelamin  tidak  menunjukkan  adanya  hubungan  dengan kadar kolesterol, tetapi terdapat hubungan dengan IMT. Yaitu,  semakin  bertambahnya  nilai  IMT,  maka  semakin meningkat kadar kolesterol darah di dalam darah 14 . Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  subjek dengan  kondisi  mempunyai  riwayat  hipertensi  disertai obesitas  sebagian  besar  tidak  memiliki  DM  tipe  2,  baik pada subjek laki-laki (81,4%) maupun subjek perempuan (67,8%)  (Tabel  2).  Sehingga,  sejalan  dengan  riset  yang sebelumnya  dilakukan  dengan  membedakan  subjek dengan obesitas, subjek yang tidak obesitas, subjek yang mempunyai  riwayat diabetes melitus tipe 2,  dan subjek yang  tidak  mempunyai  Riwayat  DM  tipe  2.  Hasilnya menunjukkan bahwa sebagian besar subjek yang obesitas tidak  mempunyai  riwayat  DM  tipe  2  (77,1%).  Namun, hasil  penelitian  yang  sama  juga  menunjukkan  bahwa terdapat hubungan antara obesitas dengan DM tipe 2 15 . Sedangkan penelitian lainnya menunjukkan bahwa orang dengan  diabetes  pada  umumnya  juga  diikuti  dengan adanya kejadian hipertensi 16 . Namun, pada penelitian ini tidak menunjukkan hal tersebut.
Hasil  uji  beda  Mann-Whitney  pada  penelitian menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  yang nyata pada riwayat DM tipe 2 diantara subjek laki-laki dan perempuan  (p=0.092).  Sehingga  riset  ini  menunjukkan bahwa  jenis  kelamin  subjek  dengan  kondisi  tertentu, yaitu  obesitas  disertai  hipertensi,  tidak  mempengaruhi pada ada tidaknya riwayat DM tipe 2 pada subjek laki-laki dan subjek perempuan. Hasil ini tidak sesuai dengan hasil riset  lainnya,  dengan  hasil  yakni  seseorang  yang mempunyai  hipertensi  dan  DM  tipe  2  pada  umumnya dialami  oleh  perempuan 16 .  Hasil  yang  berbeda  dengan penelitian  yang  sudah  ada  sebelumnya  dikarenakan jumlah subjek yang mempunyai riwayat DM tipe 2 dalam riset  ini  rendah  dibandingkan  dengan  subjek  yang  tidak mempunyai  Riwayat  DM  tipe  2,  yakni  pada  subjek  laki-
laki maupun subjek perempuan.
Faktor usia pun juga tidak menunjukkan adanya pengaruh  dalam  hasil  penelitian  ini.  Sebagian  besar subjek  yang  tidak  memiliki  riwayat  DM  tipe  2  adalah subjek dengan kategori usia lansia awal, lansia akhir, dan manula.  Dengan  kata  lain,  usia  subjek  yang  tidak mempunyai riwayat DM tipe 2 dimulai dari usia 46 tahun ke  atas.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan  hasil  penelitian sebelumnya  bahwa  seseorang  yang  berusia ≥45  tahun akan  lebih  banyak  mengalami  DM  tipe  2  dibandingkan dengan  seseorang  yang  usianya  <45  tahun.  Seseorang yang  berusia  ≥45  tahun  akan  mempunyai  risiko  8  kali lebih besar untuk terjangkit penyakit DM Tipe 2 daripada seseorang yang berusia <45 tahun 17 . Adanya keterbatasan  yang  dilakukan  pada  riset  ini  adalah  salah satu  faktor  yang  menjadi  pengaruh.  Riwayat  diabetes melitus  tipe  2  pada  subjek  hanya  ditanyakan  melalui wawancara  saja  tidak  dilakukan  pengukuran  gula  darah secara langsung, baik gula darah normal, gula darah 2 jam postprandial,  maupun  gula  darah  puasa.  Wawancara yang dilakukan kepada subjek hanya menanyakan apakah subjek  mempunyai  riwayat  penyakit  DM  tipe  2  pada kurun  waktu  5-10  tahun  terakhir  atau  tidak.  Tanpa adanya  pengukuran  kadar  gula  darah  secara  langsung, tidak  dapat  dilihat  apakah  ada  perkembangan  yang signifikan pada riwayat penyakit diabetes melitus tipe 2 pada  subjek.  Sehingga  wawancara  saja  dapat  menjadi keterbatasan  karena  mengandalkan  ingatan  subjek dalam kurun waktu 5-10 tahun terakhir.
Didapat hasil riset bahwa sebagian besar subjek laki-laki  berada  pada  klasifikasi  skor  kalsium  pada kategori  ringan  (23,7%),  sedangkan  pada  subjek perempuan  berada  pada  klasifikasi  skor  kalsium  nol (40,7%). Klasifikasi skor kalsium dibagi menjadi lima yaitu zero (nol)  apabila  skor  kalsiumnya  0, minimal (sangat ringan)  apabila  skor  kalsiumnya  1-10, mild (ringan) apabila  skor  kalsiumnya  11-100, moderate (sedang) apabila  skor  kalsiumnya  101-400,  dan  dikategorikan sebagai significant (bermakna)  apabila  skor  kalsiumnya 401 ke atas 18 . Sebaran klasifikasi skor kalsium pada subjek dapat dilihat pada Tabel 3. Subjek laki-laki tersebar pada setiap  klasifikasi  skor  kalsium  mulai  dari  kategori  nol hingga bermakna. Hasil yang sama juga ditunjukkan oleh penelitian  sebelumnya  yaitu  sebaran  skor  klasifikasi kalsium  arteri  koroner  pada  subjek  penelitian  laki-laki yang  tersebar  hampir  secara  merata  pada  semua klasifikasi.  Sedangkan pada  subjek perempuan sebagian besar pada klasifikasi nol 19 . Namun, perbedaannya, pada riset ini subjek yang diteliti adalah subjek dengan riwayat hipertensi  dan  obesitas,  sedangkan  pada  penelitian terdahulu menggunakan populasi yang sehat.
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Handari, S. D., Rahmasari, M., & Adhela, Y. D. . Correlation between Diabetes Mellitus Type 2, Cholesterol with Calcium Score in Patient with Hypertension and Obesity: Hubungan Diabetes Melitus, Kolesterol dengan Skor Kalsium pada Pasien Hipertensi dengan Status Gizi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(1), 7 – 13.

## Tabel 3. Sebaran data klasifikasi skor kalsium pada subjek
Klasifikasi Skor Kalsium Jenis Kelamin Mann- Whitney Test Laki-laki Perempuan n % n % Nol (skor kalsium 0) 11 18,6 24 40,7 0,062 Sangat Ringan (skor kalsium 1-10) 9 15,3 3 5,1 Ringan (skor kalsium 11-100) 14 23,7 11 18,6 Sedang (skor kalsium 101-400) 12 20,3 14 23,7 Bermakna (skor kalsium >400) 13 22,1 7 11,9 Total 59 100,0 59 100,0
Hasil  uji  beda  Mann-Whitney  pada  riset  ini didapatkan bahwa tidak ditemukan beda yang signifikan pada  skor  kalsium  diantara  subjek  laki-laki  dan perempuan yang mempunyai riwayat hipertensi dengan status gizi obesitas (p=0,062). Hal ini kemungkinan besar disebabkan  karena  sebaran  subjek  laki-laki  pada penelitian  ini  berada  pada  semua  kategori,  berbeda dengan  subjek  perempuan  yang  sebagian  besar  pada kategori  nol.  Hasil  yang  didapatkan  sama  dengan  hasil dari  riset  sebelumnya  dengan  hasil  yakni  menunjukkan bahwa skor kalsium nol yang ditemukan secara dominan pada subjek perempuan pada penelitian tersebut dengan kelompok usia yang lebih muda 19 .
Selain  faktor  jenis  kelamin,  usia  juga mempengaruhi  skor  kalsium  pada  subjek  penelitian. Sebagian  besar  subjek  yang  diteliti  ini  yang  memmiliki skor kalsium nol pada kategori lansia awal (42,9%), skor kalsium  sangat  ringan  pada  kategori  lansia  awal  (50%), skor  kalsium  ringan  pada  kateogori  lansia  akhir  (44%), skor kalsium sedang pada kategori manula (42,3%), dan skor kalsium bermakna pada kategori lansia akhir (55%).
Terdapat  hubungan  positif  antara  usia  dengan  skor kalsium  arteri  koroner  pada  kedua  jenis  kelamin. Distribusi  klasifikasi  skor  kalsium  arteri  koroner  sangat dipengaruhi  oleh  usia  dan  jenis  kelamin.  Seiring bertambahnya  usia  seiring  dengan  peningkatan  skor kalsium arteri koroner 19 . Hasil  riset  menyatakan  bahwa  sebagian  besar subjek dengan adanya riwayat penyakit diabetes melitus (DM) tipe 2 juga mempunyai riwayat kolesterol (73,3%). Sementara  itu,  subjek  yang  tidak  memiliki  riwayat diabetes  melitus  DM  tipe  2  sebagian  besar  juga  tidak mempunyai  riwayat  kolesterol  (55,7%)  (Tabel  4).  Hasil penelitian ini sesuai dengan riset tahun sebelumnya yang berkaitan  dengan  kondisi  subjek  penelitian  ini  yang mempunyai  riwayat  hipertensi.  Penelitian  tersebut menyebutkan  bahwa  ada  beda  yang  relevan  atau signifikan  di  kadar  Kolesterol-LDL  dengan  subjek  yang mempunyai  penyakit  DM  tipe  2  dengan  hipertensi dibandingkan  dengan  subjek  dengan  diabetes  melitus (DM) tipe 2 tanpa hipertensi 20 .
Tabel 4 . Sebaran data riwayat diabetes melitus tipe 2 dan kolesterol pada subjek
Riwayat Kolesterol Chi-Square Test Ya Tidak n % n % Diabetes melitus tipe 2 Ya 22 73,3 8 26,7 0,006 Tidak 39 44,3 49 55,7
Hasil uji hubungan
Chi-Square Test memperlihatkan  tidak  terdapatnya  korelasi  yang  nyata diantara kolesterol dengan DM tipe 2 pada subjek disertai kondisi hipertensi dan obesitas (p=0.006). Sehingga, tidak sesuai  dengan  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menyebutkan bahwa terdapat hubungan yang nyata atau signifikan  antara  peningkatan  kadar  kolesterol-LDL dengan hipertensi pada subjek dengan diabetes melitus (DM)  tipe  2 20 .  Penelitian  lainnya  pada  subjek  dengan diabetes  melitus  (DM)  tipe  2  tidak  dijumpai  hubungan yang  nyata  antara  IMT  dengan  kadar  kolesterol  total 21 . Hal yang mungkin menjadi faktor yang berpengaruh dan menjadi kekurangan dalam penelitian ini adalah riwayat diabetes  melitus  (DM)  tipe  2  dan  kolesterol  hanya ditanyakan  melalui  pertanyaan  terbuka  tanpa  diadakan pengukuran secara berkala. Pertanyaan terbuka tersebut hanya  menanyakan  apakah  subjek  mempunyai  riwayat diabetes melitus  tipe 2  dan  kolesterol atau tidak dalam kurun waktu 5-10 tahun terakhir. Namun, tidak dilakukan pengukuran kadar gula darah serta kadar kolesterol total
secara berkala untuk melihat apakah ada perkembangan atau tidak.
Riset  ini  membuktikan  yakni,  sebagian  besar subjek  yang  mempunyai  riwayat  diabetes  melitus  (DM) tipe  2  dengan  adanya  riwayat  hipertensi  disertai  status gizi  obesitas  berada  dalam  klasifikasi  skor  kalsium  yang bermakna  (26,6%).  Sedangkan  yang  tidak  memiliki riwayat DM tipe 2  berada di  klasifikasi  skor kalsium  nol (Tabel  5).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  subjek  dengan kondisi  obesitas,  hipertensi,  dan  diabetes  melitus  (DM) tipe  2  pada  umumnya  mempunyai  risiko  terkena serangan  jantung  dan  penyakit  kardiovaskular  lainnya yang ditunjukkan oleh tingginya skor kalsium yang masuk pada  klasifikasi  bermakna  (skor  kalsium  >401).  Studi secara patologi menunjukkan hubungan yang nyata dan bermakna  antara  adanya  skor  kalsium  koroner  dengan penyakit arteri koroner. Skor arteri kalsium dan usia juga mempunyai  hubungan  dengan  adanya  insiden  kejadian penyakit  jantung  koroner  dan  dapat  dengan  sederhana memprediksi kejadian stroke 22 .
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Handari, S. D., Rahmasari, M., & Adhela, Y. D. . Correlation between Diabetes Mellitus Type 2, Cholesterol with Calcium Score in Patient with Hypertension and Obesity: Hubungan Diabetes Melitus, Kolesterol dengan Skor Kalsium pada Pasien Hipertensi dengan Status Gizi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(1), 7 – 13.
Tabel 5. Sebaran data riwayat diabetes melitus tipe 2 dan klasifikasi skor kalsium pada subjek
Riwayat Klasifikasi Skor Kalsium Chi-Square Test Nol Sangat Ringan Ringan Sedang Bermakna Diabetes  melitus tipe 2 Ya 5 (16,7 %) 2 (6,7 %) 5 (16,7 %) 10 (33,3 %) 8 (26,6 %) 0,102 Tidak 30 (34,1 %) 10 (11,4 %) 20 (22,7%) 16 (18,2 %) 12 (13,6 %)
Hasil  uji  hubungan  Chi-Square  Test  pada penelitian membuktikan bahwa tidak ditemukan asosiasi yang nyata atau signifikan antara diabetes melitus (DM) tipe  2  dengan  skor  kalsium  pada  subjek  dengan  kondisi hipertensi disertai obesitas (p=0,102). Hal ini tidak sesuai karena obesitas, hipertensi, dan adanya penyakit DM tipe 2 merupakan beberapa faktor risiko yang menyebabkan adanya  serangan  jantung  dan  penyakit  kardiovaskuler yang ditunjukkan dari tingginya skor kalsium. Hasil studi systematic  review dan  meta-analisis  mendapatkan kesimpulan  bahwa  skor  kalsium  arteri  koroner  dapat memprediksi  semua  penyebab  kematian  bersama dengan  kejadian  kardiovaskuler  juga  memprediksi kejadian  kardiovaskuler  itu  sendiri  pada  subjek  dengan DM  tipe  2.  Orang  yang  mempunyai  skor  kalsium  arteri koroner yang <10 mempunyai risiko 6,8 kali lebih rendah untuk  mempunyai  kejadian  kardiovaskuler 23 .  Namun, penelitian lain menyebutkan bahwa adanya obesitas dan diabetes  melitus  tipe  2  serta  akibatnya  dengan komplikasi mikro dan makrovaskular masih memerlukan beberapa  pendekatan.  Skor  kalsium  arteri  koroner  juga mengidentifikasi  sub  kelompok  pasien  dengan  diabetes yang  berisiko  rendah  untuk  kematian  dengan  penyakit kardiovaskuler 24 .
Hipertensi dan obesitas menjadi permasalahan di  bidang  gizi  dan  juga  kesehatan  yang  penting  untuk diperhatikan  pada  masyarakat  khususnya  pada  lansia hingga  manula.  Walaupun  tidak  ditemukan  hubungan antara kolesterol dengan DM tipe 2 serta antara DM tipe 2  dengan  skor  kalsium,  penting  untuk  memperhatikan skor  kalsium  yang  merupakan  penanda  risiko  serangan jantung  dan  penyakit  kardiovaskuler.  Kelebihan  dari penelitian ini adalah berfokus pada subjek dengan kondisi tertentu  yaitu  adanya  riwayat  hipertensi  yang mempunyai  status  gizi  obesitas.  Sedangkan  kekurangan dari  penelitian  ini  yaitu  masih  diperlukannya  data  yang lebih  lengkap  dan  berkala  seperti  kadar  kolesterol  total dalam  darah  dan  kadar  gula  darah  pada  subjek  selama waktu penelitian yaitu pada tahun 2018-2021.

## KESIMPULAN
Tidak  didapatkan  korelasi  yang  nyata  baik diantara  kejadian  DM  tipe  2  dengan  kolesterol  dan kejadian DM tipe 2 dengan skor kalsium pada pasien yang mempunyai  riwayat  hipertensi  dengan  status  gizi obesitas. Terdapat perbedaan yang nyata pada kejadian kolesterol  subjek  perempuan  dan  laki-laki.  Selain  itu, tidak  ditemukan  perbedaan  yang  nyata  untuk  kejadian DM  tipe  2  dan  skor  kalsium  pada  subjek  laki-laki  yang merupakan  pasien  dengan  riwayat  hipertensi  disertai obesitas. Penelitian lanjutan dan lebih mendalam terkait pentingnya  mempertimbangkan  pengambilan  kadar kolesterol  dan  kadar  gula  darah  secara  berkala  dapat dilakukan  untuk  memperoleh  data  yang  lebih  relevan, serta  mendalam.  Selain  itu,  dalam  penelitian  kedepan dalam  menilai  risiko  terjadinya  penyakit  jantung  dapat dilakukan metode pengukuran data konsumsi makanan,
tingkat  aktivitas  fisik,  pengukuran  tekanan  darah, kolesterol  lengkap  (LDL    HDL  dan    Trigliserida),  beserta metode  pengukuran  penilaian  skor  kalsium  yang  lebih spesifik  seperti  EKG,  X-Ray,  Angiogram  Koroner,  Scan Nuklir  perfusi  dan  lainya  yang  dapat  memperkuat penegakan  diagnose  seseorang  berisiko  menderita penyakit jantung untuk memperbaiki kekurangan dalam penelitian ini.

## ACKNOWLEDGEMENT
Seluruh  peneliti  dalam  studi  ini  memberikan apresiasi  serta  berterima  kasih  terhadap  seluruh  pihak yang telah berperan serta terlibat di dalam pengumpulan data  untuk  penelitian,  yang  meliputi  pengambilan  data riwayat diabetes melitus (DM) tipe 2 dan kolesterol, data hipertensi,  skor  kalsium,  dan  status  gizi  pada  pasien rawat jalan yang berobat di Rumah Sakit Siloam Hospital Surabaya.  Sehingga  gambaran  tentang  ada  tidaknya hubungan  serta  perbedaan  terkait  variabel  penelitian dapat dituangkan secara tertulis  dan menjadi ilmu baru yang dapat dibagikan kepada masyarakat di Indonesia.

## Konflik Kepentingan dan Sumber Pendanaan
Semua penulis dalam penelitian ini tidak memiliki conflict  of  interest terhadap  artikel  ini.  Penelitian  ini sepenuhnya didanai oleh sumber dana pribadi.

## REFERENSI
1 . Kemenkes  RI,  K. Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  41  Tahun  2014 . Pedoman Gizi Seimbang vol. 3 (2014).
2. Kemenkes  RI. Laporan  Nasional Riskesdas  2018 . Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  2018  FINAL http://labdata.litbang.kemkes.go.id/images/dow nload/laporan/RKD/2018/Laporan_Nasional_RK D2018_FINAL.pdf. (2018).
3. Tiara,  U.  I.  Hubungan  Obesitas  dengan  Kejadian Hipertensi. J.  Heal.  Sci.  Physiother. 2 ,  167 – 171 (2020).
4. Korneliani,  K.  &  Meida,  D.  Obesitas  dan  Stress Dengan Kejadian Hipertensi. J. Kesehat. Masy. 7 , 117 – 121 (2012).
5. National Heart, L. and B. I. A review of the Sixth Report  of  the  Joint  National  Committee  on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of  High  Blood  Pressure . National  High  Blood Pressure Education Program (2004).
6. Yuliani,  F.,  Oenzil,  F.  &  Iryani,  D.  Hubungan Berbagai  Faktor  Risiko  terhadap  Kejadian Penyakit  Jantung  Koroner  pada  Penderita Diabetes  Melitus  Tipe  2. J.  Kesehat.  Andalas 3 ,
37 – 40 (2014).
7. Muliawan, E. et al. Korelasi Plak, CIMT, dan Skor Kalsium  dengan  Derajat  Arteri  Koroner  pada Pasien  Dislipidemia. Maj.  Kedokt.  Andalas 42 ,  1 (2019).
8. Hakim,  L.  N.  Urgensi  Revisi  Undang-Undang
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Handari, S. D., Rahmasari, M., & Adhela, Y. D. . Correlation between Diabetes Mellitus Type 2, Cholesterol with Calcium Score in Patient with Hypertension and Obesity: Hubungan Diabetes Melitus, Kolesterol dengan Skor Kalsium pada Pasien Hipertensi dengan Status Gizi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(1), 7 – 13.
tentang  Kesejahteraan  Lanjut  Usia. Aspir.  J. Masal. Sos. 11 , 43 – 55 (2020).
9. Kemenkes RI. Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar  2013 . Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas) 2013 http://labdata.litbang.kemkes.go.id/images/dow nload/laporan/RKD/2013/Laporan_riskesdas_20 13_final.pdf.  (2013).
10. Hastuty, Y. D. Perbedaan Kadar Kolesterol Orang yang Obesitas dengan Orang Yang Non Obesitas. AVERROUS J. Kedokt. dan Kesehat. Malikussaleh 1 , 47 (2018).
11. Kemenkes  RI. Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  25  Tahun  2016 Tentang Rencana Aksi Nasional Kesehatan Lanjut Usia  Tahun  2016-2019 . Peraturan  Menteri
Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  25  Tahun 2016 Tentang Rencana Aksi Nasional Kesehatan Lanjut Usia Tahun 2016-2019 http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_huk um/PMK_No._25_ttg_Rencana_Aksi_Nasional_K esehatan_Lanjut_Usia_Tahun_2016-2019_.pdf. (2016).
12. Margarita,  Y. et  al. Kadar  Kolesterol  Total  dan Tekanan Darah Orang Dewasa Indonesia. Kesmas Natl. Public Heal. J. 8 , 79 (2013).
13. Sugiarti, L. & Latifah, L. Hubungan Obesitas, Umur dan  Jenis  Kelamin  terhadap  Kadar  Kolesterol Darah. J. Sains Nat. 1 , 84 (2017).
14. Dafriani, P. Hubungan Obesitas dan Umur dengan Kejadian Diabetes Mellitus Tipe II. J. Med. Saintika 8 , 17 – 24 (2017).
15. Saragih, H., Nugrahalia, M. & Sartini, S. Hubungan antara Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Hipertensi pada Pralansia dan Lansia di Puskesmas Rambung Kota  Tebing  Tinggi. J.  Ilm.  Biol.  UMA 1 ,  64 – 71 (2019).
16. Kekenusa,  J.  S.,  Ratag,  B.  T.  &  Wuwungan,  G. Analisis  Hubungan  antara  Umur  dan  Riwayat Keluarga  Menderita  DM  dengan  Kejadian Penyakit  DM  Tipe  2  pada  Pasien  Rawat  Jalan  di Poliklinik  Penyakit  dalam  Blu  Rsup  Prof.  Dr.  R.D Kandou Manado. J. Kesmas Univ. Sam Ratulangi Manad. 2 , 1 – 6 (2013).
17. Siregar,  R.  A.  C.  Cegah  Jantung  Koroner  dengan Calcium Score. https://bethsaidahospitals.com/cegah-jantung- koroner-dengan-calcium-score/#:~:text=Apabila skor  kalsiumnya  11-100,dikategorikan  sebagai significant (bermakna).
18. Santoso,  A.  H. et  al. Distribution  of  Coronary Artery Calcium Score Based on Age and Gender in Healthy  Population. Damianus  J.  Med. 20 ,  1 – 8 (2021).
19. Caroline  K  Kramer,  Bernard  Zinman,  Jorge  L Gross, Luis H Canani, Ticiana C Rodrigues, Mirela J  Azevedo,  R.  R.  Coronary  Artery  Calcium  Score Prediction of All Cause Mortality and Cardiovascular  Events  in  People  With  Type  2 Diabetes: Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ Online 3 , 1 – 13 (2013).
20. Noviyanti,  F.,  Decroli,  E.  &  Sastri,  S.  Perbedaan Kadar  LDL-kolesterol  pada  Pasien  Diabetes Melitus Tipe 2 dengan dan tanpa Hipertensi di RS Dr.  M.  Djamil  Padang  Tahun  2011. J.  Kesehat. Andalas 4 , 545 – 550 (2015).
21. Koampa, P. H., Pandelaki, K. & Wongkar, M. C. P. Hubungan  Indeks  Massa  Tubuh  dengan  Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. e-CliniC 4 , (2016).
22. Greenland, P., Blaha, M. J., Budoff, M. J., Erbel, R. &  Watson,  K.  E.  Coronary  Calcium  Score  and Cardiovascular Risk. J. Am. Coll. Cardiol. 72 , 434 – 447 (2018).