## Multipel dural Arteriovenous Fistula (dAVF)

## sebagai Komplikasi Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST)
1 2 2
Vivi Kristiani , Yovita Andhitara , Rahmi Ardhini
Latar belakang : Cerebral venous sinus thrombosis (CVST) adalah penyakit  yang  jarang  dikenali  sehingga terlambat ditangani  dan 1,2 mengakibatkan komplikasi. Dural arteriovenous fistula (DAVF) adalah fistula yang menghubungkan cabang arteri dural dengan vena dural. DAVF salah satu komplikasi pada kasus CVST kronis, yang jarang ditemukan dan memiliki resiko tinggi terjadinya defisit
3 neurologis  maupun  kematian. Digital  Subtraction  Angiography 3,4 (DSA)  merupakan gold  standard diagnosis  fistula.   Tujuan  dari studi kasus ini untuk mengetahui komplikasi CVST dan penegakkan diagnosis dengan DSA.
Kasus : Seorang wanita, usia 39 tahun dengan keluhan nyeri kepala kronis, pandangan mata kabur dan tinnitus telinga kiri selama 6 bulan. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penggunaan KB hormonal  (pil  esterogen).  Pasien  sadar  penuh,  disfungsi  N  II bilateral,  motorik  dan  sensorik  dalam  batas  normal.  Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan atrofi papil N II bilateral. Hasil Magnetic Resonance Imaging (MRI) didapatkan gambaran empty sella  tursica ,  tak  tampak  infark,  perdarahan  maupun Space Occupying  Lession (SOL)  intrakranial.  Hasil  DSA  menunjukkan trombus yang menyebabkan oklusi parsial pada sepertiga anterior Sinus Sagitalis Superior, Sinus Cavernosus kanan kiri, trombus yang menyebabkan  oklusi  total  Sinus  Sigmoideus  kiri,  dengan  dAVF intrakranial multipel, Cognard tipe I dan IIa. Pasien diterapi dengan antikoagulan (Class  IIa;  Level  of  Evidence  B) dan  diprogramkan embolisasi dAVF.
Simpulan : Cephalgia kronis, tinnitus dan disfungsi N II bilateral merupakan gejala klinis dari CVST. DAVF sebagai komplikasi CVST kronis  ditegakkan  melalui  pemeriksaan  DSA,  yang  harus  segera ditindaklanjuti untuk mencegah perburukan klinis.
Kata kunci : cerebral venous sinus thrombosis, dural arteriovenous fistula, digital subtraction angiography
1 Residen PPDS I SMF Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang 2 Staf  Pengajar SMF Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Cerebral venous sinus thrombosis (CVST) is a rare disease,  difficult  to  recognized  and  late  to  be  treated  become
1,2 complications.  Dural arteriovenous fistula (dAVF) is a fistula that connects the dural artery branch to the dural vein. DAVF is one of the complications in chronic CVST cases, which are rarely found
3 and high risk for deficit neurologic and death.  Digital Subtraction
3,4 Angiography (DSA) is the gold standard diagnosis of fistulas.  The purpose of this case study is to find out complication of CVST and the diagnosis with DSA.
Case  : A  woman,  aged  39  years  with  complaints  of  chronic headache, blurred vision and tinnitus for 6 months. Patients have a history of hypertension and hormonal family planning (estrogenic pills).  The  patient  is  fully  conscious,bilateral  N  II  dysfunction, motoric and sensoric within normal limits. Magnetic Resonance Imaging (MRI)  results  show  an  empty  sella  tursica,  no  visible infarction, bleeding or Intracranial Space Occupying Lession (SOL). DSA results show thrombus which causes partial occlusion of the anterior  third  of  Superior  Sagitalis  Sinus,  right  left  Cavernous Sinus,  thrombus  which  causes  total  left  Sigmoideus  Sinus occlusion, with Multiple dAVF Intracranial Fistula, Cognard type I and IIa. Patients were treated with anticoagulants (Class IIa; Level of Evidence B) and programmed embolization dAVF.
Conclusion  : Chronic  cephalgia,  tinnitus  and  disfunction  of  N  II bilateral  are  clinical  symptoms  of  CVST.DAVF  as  a  chronic  CVST complication is established through DSA examination, and should be treated immediately.
Keywords : cerebral venous sinus thrombosis, dural arteriovenous fistula, digital subtraction angiography

## Abstract
Multiple dural Arteriovenous Fistula (dAVF)
as a complication of Cerebral Venous
Sinus Thrombosis (CVST)

## Case Report
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 216–220

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Cerebral  venous  sinus  thrombosis (CVST)  atau  trombosis v e n a   s e r e b r a l   m e r u p a k a n   k a s u s   p e n y a k i t serebrovaskuler yang jarang terjadi dengan gejala klinis dan  gambaran  radiologis  yang  bervariasi  serta  sangat sulit  untuk  didiagnosis.  CVST  terjadi  sebanyak 5/1.000.000  orang  per  tahun.  Penyebab  CVST  dapat disebabkan  oleh  berbagai  macam  faktor  diantaranya infeksi, kelainan pada faktor darah, kehamilan atau post partum ,  dll.  Dalam  penegakan  diagnosis,  terkadang sangat sulit untuk ditegakkan termasuk gejala klinis dan gambaran  radiologisnya,  dimana  letak  lesi  dapat 1–3 menimbulkan misdiagnosis dengan penyakit lainnya.
Dural  Arteriovenous  Fistula (dAVF)  intrakranial merupakan  hubungan  arteriovena  yang  abnormal dimana arteri dural memiliki drainase ke sinus venosus dural atau vena leptomeningeal. Kejadiannya sekitar 10 sampai 15 % seluruh arteriovenous malformation (AVM) intrakranial.  DAVF  dapat  terjadi  pada  berbagai  lokasi pada dura, tetapi paling banyak ditemukan pada dekat sinus  transversus,  sigmoid  dan  kavernosus.  Diagnosis
4–6 definitif  ditegakkan  dengan  DSA.   Penatalaksanaan dAVF  tergantung  pada  beratnya  gejala,  karakteristik angiografi,  dan  resiko  untuk  terjadinya  perdarahan intrakranial. DAVF asimptomatik resiko rendah (Cognard Grade  1) dapat  diterapi  secara  konservatif,  kecuali terdapat gejala tinnitus pulsatil yang cukup mengganggu pasien.  DAVFs  resiko  tinggi  ( Cognard  Grade II  atau  III) harus  diterapi  karena  memiliki  resiko  tinggi  terjadinya perdarahan  intrakranial.  Strategi  terapi  untuk  DAVF
bermacam-macam,  meliputi  pembedahan,  embolisasi
3,4 transarterial atau transvena dan radiosurgery.  Tujuan dari studi kasus ini untuk mengetahui komplikasi CVST dan penegakkan diagnosis dengan DSA.

## LAPORAN KASUS
Pasien seorang perempuan, usia 39 tahun datang dengan keluhan sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit nyeri kepala cekot-cekot terutama di bagian belakang kepala, pandangan mata kabur dan kadang-kadang mendengar suara mendengung pada telinga. Pasien tidak memiliki keluhan  demam,  mual,  muntah,  pandangan  dobel, kejang  maupun  lemah  anggota  gerak.  Pasien  memiliki riwayat  hipertensi  namun  tidak  berobat  teratur.Pasien tidak  memiliki  riwayat  sakit  kepala  seperti  ini sebelumnya, riwayat stroke, dislipidemia, DM, riwayat tumor  disangkal,  dan  riwayat  penurunan  berat  badan drastis disangkal. Riwayat penggunaan KB hormonal (pil esterogen)  selama  4  tahun.  Pasien  mulai  merasakan kepala belakang semakin berat, mata kanan sudah tidak dapat melihat sama sekali, pandangan mata sebelah kiri semakin kabur dan suara mendengung pada telinga kiri.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan umum  pasien  tampak  sakit  sedang  dengan kesadaran komposmentis,  didapatkan  disfungsi  N  II  bilateral. Pemeriksaan  Laboratorium  didapatkan  thrombositosis (408.000/uL).  CT  Scan  kepala  dengan  kontras didapatkan  kesan  edema  serebri.  Pasien  didiagnosis dengan sefalgia kronis, gangguan visus, tinnitus dengan diagnosis  banding  Idiopatik  Intrakranial  Hipertensi
Gambar 1. CT Scan Kepala Kontras
Tidak didapatkan lesi hipodens ataupun hiperdens, sulci tampak dangkal, sistem ventrikel dan fissura silvii sempit, tidak ada midline shifting . Kesan : edema cerebri
Multipel dural Arteriovenous Fistula (dAVF) sebagai Komplikasi Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) : Laporan Kasus
(IIH), Cerebral  Venous  Sinus  Thrombosis (CVST). Dilakukan pemeriksaan MRI dengan kontras didapatkan kesan tak tampak struktur jaringan hipofisis pada sella tursicca dengan positive infundibular sign , gambaran empty sella  tursica .  Pada  pemeriksaan Visual  Evoked  Potential (VEP)  Gelombang  P100  muncul  dengan  latensi memanjang dan amplitudo sangat rendah pada stimulasi kiri  dan  kanan,  lebih  berat  pada  sisi  kiri,  mendukung gambaran lesi N. II bilateral. Hasil makroskopis lumbal punksi;  warna  jernih, nonne  pandy (-),  tekanan Liquor Cerebro Spinalis (LCS) dalam batas normal. Pemeriksaan funduskopi didapatkan atrofi papil N II kanan dan kiri. Kemudian  dilakukan Digital  Subtraction  Angiography dengan hasil menunjukkan trombus yang menyebabkan oklusi  parsial  pada  sepertiga  anterior  sinus  sagitalis superior, sinus cavernosus kanan kiri. Tampak trombus yang  menyebabkan  oklusi  total  sinus  sigmoideus  kiri.
Tampak multipel dural AV fistula intracranial, Cognard tipe I dan IIa. Therapi yang diberikan Inj. Dexametason 10mg/8jam,  Inj  Ranitidin  50mg/12jam,  Acetazolamid 500mg/8jam,  Amlodipin  5mg/24jam,  Warfarin 2mg/24jam.

## DISKUSI
CVST merupakan kasus yang jarang terjadi, namun suatu kegawatan  neurologis  yang  dapat  menyebabkan
7 kematian 10–15%.  Diperkirakan insiden CVST sebanyak 5 1,32/100.000  penduduk  per  tahun  di  Eropa  barat   dan terjadi  pada  3–7  orang  per  1  juta  penduduk  per  tahun
2 didunia.   Mekanisme  terjadinya  CVST  sangat  berbeda dengan infark pada arterial, dimana pada CVST sangat berkaitan dengan trias Virchow yaitu adanya statis aliran darah,  cedera  pada  dinding  pembuluh  darah  dan
Gambar 2. MRI Cerebral
(a) potongan axial (b) potongan axial (c) potongan sagital. Tak tampak struktur jaringan hipofisis pada sella tursica dengan positive infundibular sign  gambaran empty sella tursica . Tak tampak infark, perdarahan maupun SOL intrakranial. Tak tampak peningkatan tekanan intracranial.
Gambar 3. DSA Cerebral
(a) Dural AV fistula Feeder AICA (Cabang Meningeal) kiri drainage akhir ke Sinus Transversus kiri
(b) Dural AV fistula Feeder Posterior Meningeal Arteri kanan, drainage akhir ke distal Sinus Sigmoideus kanan
(c) Tampak trombus yang menyebabkan oklusi parsial, Sinus Cavernosus kanan kiri
(d) Tampak trombus yang menyebabkan oklusi parsial pada sepertiga anterior Sinus Sagitalis Superior. Kesan ; dAVF intrakranial multipel, Cognard tipe I dan IIa
(a) (b) (c)

## Medica Hospitalia
| Vol. 4, No. 3, November 2017
1,6 perubahan komposisi darah, hiperkoaguabilitas.
Terdapat  dua  mekanisme  pada  CVST  yaitu trombosis yang terjadi umumnya menyebabkan edema lokal dan infark vena. Edema ini umumnya diakibatkan karena  edema  vasogenik  dan  bisa  juga  karena  edema sitotoksik.  Edema  sitotoksik  diakibatkan  karena peningkatan  tekanan  intravena  menghasilkan  kongesti vena,  meningkatnya  tekanan  intravaskuler,  dan menurunnya  tekanan  perfusi  serebral.  Dimana  kondisi itu semuanya menyebabkan aliran darah serebral dapat turun dibawah level aliran darah pada daerah penumbra atau  area  infark,  yang  pada  akhirnya  menyebabkan kegagalan energi, kehilangan aktifitas pompa Na+, K+, ATPase  dan  pemasukan  intraselluler  air,  dengan konsekuensi terjadi edema sitotoksik. Akibat trombosis ini juga mengakibatkan terjadinya hipertensi intrakranial yang  menyebabkan  terjadinya  peningkatan  tekanan vena, penurunan absorbsi Liquor Cerebro Spinal (LCS) dan 1,5,8 akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Empty  sella mengacu  pada  gambaran  radiologis dengan  pembesaran  atau  deformitas  sella  tursica  yang terisi dengan LCS secara sebagian atau bahkan penuh, hal ini diakibatkan peningkatan tekanan LCS. Istilah empty sella sebenarnya  tidak  terlalu  tepat  karena  sella  tidak sepenuhnya kosong, namun pituitary selalu terlibat baik secara  anatomis  ataupun  fungsional,  meskipun seringkali pituitary terdorong  ke  bawah  atau  tertekan oleh  tekanan  LCS.  Dengan  mengabaikan  ukuran,  sella 9 tursica secara sebagian atau penuh terisi LCS.
Otak  manusia  diselubungi  oleh  tiga  lapisan membran (meningens) Lapisan terluar adalah membran yang  paling  kuat  yang  disebut  dengan  duramater. Duramater ini menyediakan perlindungan yang penting untuk  otak  kita.  Pada  duramater  didapatkan  beberapa vena utama yang disebut dengan sinus dural. Sinus dural berfungsi  untuk  mengumpulkan  darah  dari  vena-vena otak.  Jika  terbentuk  hubungan  abnormal  antara  arteri dan  sinus  dural,  ini  disebut  dengan dural  arteriovenous fistula (dAVF)  / dural  arteriovenous  malformation / dural fistula .  Secara  teori  dAVF  ini  dapat  timbul  di  berbagai
tempat pada duramater. Sebagian besar dAVF  terbentuk karena adanya dural sinus thrombosis (clotting and blockage of  the  dural  sinuses) .  DAVF  disebabkan  oleh  faktor angiogenik yang dilepaskan dari pembentukan trombus yang  mendorong  invasi  arteri  dural  yang  kecil  dan 3,4,10 membentuk shunt arterivena dural yang kecil.
Teori lain menyatakan bahwa dAVF berkembang secara natural yang terjadi karena saluran yang 'dorman' antara arteri dan sinus duramater, yang terbuka ketika terjadi  oklusi  sinus  dan  tekanan  vena  meningkat. Hipertensi  vena  mungkin  juga  meningkatkan  aktivitas angiogenesis atau mencetuskan hipoksia jaringan lokal yang  mengawali  neoangiogenesis  dan  proliferasi endotelial, dengan demikian mendorong pembentukan dAVF.Klasifikasi  dAVF  dilakukan  berdasarkan  pola drainase  vena  yang  ditentukan  dengan  angiografi. Terdapat beberapa sistem klasifikasi yang berbeda, tetapi sistem  klasifikasi  menurut  Cognard  dan  Borden merupakan yang paling banyak digunakan secara luas. Kedua  sistem  mengindikasikan  bahwa  refluks  vena kortikal  (CVR)  memiliki  hubungan  kuat  dengan perjalanan  klinis  yang  agresif.  Pola  drainase  vena merupakan  prediktor  penting  pada  gejala  klinis,  dan dAVF  dengan  refluks  vena  kortikal  (CVR)  memiliki insidensi  jauh  lebih  tinggi  terjadinya  perdarahan  atau infark.  Rata-rata  kematian  dalam  setahun  untuk  dAVF
11 dengan CVR mungkin setinggi 10,4 %.
Berdasarkan  uraian  diatas,  diketahui  CVST sebagai  faktor  pemicu  terjadinya  dAVF,  maka  dalam memperbaiki  gejala  klinis  yang  dipicu  peningkatan tekanan  intrakranial  (TIK)  oleh  edema  cerebri  yang terjadi  akibat  thrombosis  vena  tersebut,  dilakukan pemberian  therapi  acetazolamid  dan  antikoagulan. Pasien  CVST  dengan  peningkatan  tekanan  intrakranial dapat  menyebabkan  gangguan  penglihatan  yang progresif,  sehingga  harus  ditatalaksana  segera (Class  I; Level  of  Evidence  C) .  Pada  pasien  dengan  peningkatan tekanan  intrakranial  diberikan  terapi  awal  dengan acetazolamid,  therapi  lainnya  dengan  pungsi  lumbal ataupun shunting (Class  IIa,  Level  of  Evidence  C) .  Pasien

## TABEL 1
Klasifikasi dAVF menurut Cognard
Definisi Tipe Lesi I Drainase ke dalam sinus vena dural dengan aliran antegrade IIa IIb IIa + b III IV
V

## Drainase ke dalam sinus vena dural dengan aliran retrograde
Drainase ke dalam sinus vena dural dengan aliran antegrade + Cortical Venous Drainage
Drainase ke dalam sinus vena dural dengan aliran retrograde + Cortical Venous Drainage
Drainase secara langsung ke vena subararchnoid (hanya CVD)
Drainse secara langsung ke dalam vena subarachnoid dengan ektasis  pada vena drainase Drainase secara langsung ke dalam vena perimedularis spinal
Multipel dural Arteriovenous Fistula (dAVF) sebagai Komplikasi Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) : Laporan Kasus
dengan CVST diberikan antikoagulan UFH atau LMWH, yang kemudian diikuti pemberian antagonis vitamin K (warfarin),  terlepas  dari  ada  atau  tidaknya  perdarahan Intrakranial (Class  IIa;  Level  of  Evidence  B) ,  pemberian steroid  tidak  direkomendasikan  kecuali  terdapat penyakit  penyebab  dasar  lainnya (Class  III;  Level  of 1 Evidence B) .
Penatalaksanaan dAVF tergantung pada beratnya gejala,  karakteristik  angiografi,  dan  resiko  untuk terjadinya perdarahan intrakranial. DAVF asimptomatik resiko  rendah  (Cognard  tipe  I  dan  IIa)  dapat  diterapi secara  konservatif,  kecuali  terdapat  gejala  tinnitus pulsatil  yang  cukup  mengganggu  pasien.  Sedangkan Cognard tipe IIb, IIa+b, III da IV memiliki refluks direk ataupun  indirek  ke  vena  kortikal,  menyebabkan presentasi klinis yang lebih sering, termasuk perdarahan dan defisit neurologis. DAVFs Cognard tipe V memiliki drainase  ke  vena  perimeduler  spinal.DAVFdengan resiko  tinggi  perdarahan  intrakranial  harus  diterapi dengan  embolisasi.  Embolisasi  transarterial  dengan Onyx  merupakan  metode  terapi  utama  dari  beberapa dAVF. DAVF Cognard tipe III dengan NBCA konsentrasi rendah  juga  terbukti  masih  aman  dan  opsi  terapi  yang efektif. Embolisasi dengan koil transvena mungkin lebih disukai pada dAVF dengan feeder kecil yang berasal dari ICA atau VA, dan pada banyak dAVF sinus kavernosus 3,4 indirek.
Pada  fistula  tipe  yang  jinak  (Borden  tipe  I) dilaporkan  oleh  Satomi  dkk  dari  Toronto  group,  tidak ada  kematian  yang  dilaporkan  selama  rata-rata  waktu follow up 27,9 bulan. Pada kebanyakan studi, mortalitas pasien dengan dAVF dan cortical venous drainage (CVD) utamanya  berhubungan  dengan  perdarahan  dan penurunan  neurologis  yang  progresif.  Pada  studi perjalanan  penyakit  DAVFs  oleh  Brown  dkk,  tingkat kematian tahunan sekitar 2,3% terdeteksi selama follow 11 up dal waktu rata-rata 6,6 tahun.

## SIMPULAN
CVST  kronis  menyebabkan  dAVF,  berdasarkan pengalaman  dan  literatur  penegakkan  diagnosis  harus dengan  modalitas  memadai  yaitu  DSA,  diikuti  dengan modalitas non-invasive . Pemberian terapi awal yang tepat pada  CVST  dan  dAVF,  akan  mencegah  perburukan komplikasi dan memperbaiki gejala klinis pada pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, et al . Diagnosis and management of cerebral  venous  thrombosis:  A  statement  for  healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158–92.
2. Chen J gang, Li Z xing, Zhang D feng, Wang J yu, Hou L jun. Cerebral  venous  sinus  thrombosis  complicated  with  acute development of dural arteriovenous fistula: A case report. J Clin Neurosci  [Internet].  2017;44:225–6.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2017.06.011
4. R.Reynolds  M,  Lanzino  G,  Zipfel  GJ.  Intracranial  dural arteriovenous fistulas. Interv Neuroradiol. 2017;151–68.
6. Micieli JA, Derkatch S, Pereira VM, Margolin EA. Development of  dural  arteriovenous  fistulas  after  cerebral  venous  sinus thrombosis. J Neuro-Ophthalmology. 2016;36(1):53–7.
7. Nie Q, Guo P, Ge J, Qiu Y. Cerebral venous sinus thrombosis with  cerebral  hemorrhage  during  early  pregnancy. 2015;20(1):48–51.
8. Ferro  JM,  Canhão  P.  Cerebral  Venous  Sinus  Thrombosis: Update  on  Diagnosis  and  Management.  Curr  Cardiol  Rep. 2014;16(9).
9. Siddiqui  FM,  Kamal  AK.  Complications  associated  with c e r e b r a l   v e n o u s   t h r o m b o s i s .   J   P a k   M e d   A s s o c . 2006;56(11):547–51.
10.  Filippidis A, Kapsalaki E, Patramani G, Fountas KN. Cerebral venous  sinus  thrombosis:  review  of  the  demographics, pathophysiology, current diagnosis, and treatment. Neurosurg F o c u s   [ I n t e r n e t ] .   2 0 0 9 ; 2 7 ( 5 ) : E 3 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://thejns.org/doi/10.3171/2009.8.FOCUS09167
11.  Satomi J, Willinsky RA, van Dijk JMC, Terbrugge KG, Wallace MC.  Benign  cranial  dural  arteriovenous  fistulas:  outcome  of conservative management based on the natural history of the lesion. J Neurosurg. 2009;97:767–70.
3. Ferro  JM,  Bousser  MG,  Canhão  P,  Coutinho  JM,  Crassard  I, Dentali F, et al . European Stroke Organization guideline for the diagnosis  and  treatment  of  cerebral  venous  thrombosis  – endorsed  by  the  European  Academy  of  Neurology.  Eur  J Neurol. 2017;24(10):1203–13.
5. Gupta  A,  Periakaruppan  A.  Intracranial  dural  arteriovenous fistulas:  A  Review.  Indian  J  Radiol  Imaging  [Internet]. 2009;19(1):43.  Available  from:  http://www.ijri.org/ text.asp?2009/19/1/43/45344