## STUDI PERBANDINGAN ANTARA PEMBERIAN CIPROFLOXACIN DOSIS TUNGGAL DENGAN CIPROFLOXACIN DOSIS TERBAGI TERHADAP TIMBULNYA RESISTENSI PADA PENGOBATAN GONORRHOEA F. Y. Widodo

## Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
ABSTRAK Akhir-akhir  ini  dijumpai  adanya  resistensi  pada  penggunaan  ciprofloxacin  dosis  tunggal  sebagai  terapi gonorrhoea,  sehingga  perlu  dipikirkan  penggunaan  obat  yang  lain  sebagai  alternatif.  Penelitian  ini  bertujuan    ingin mengetahui  efektifitas  penggunaan  obat ciprofloxacin  dosis  terbagi  (2  X  500  mg.  selama  5  hari)  untuk  mencegah terjadinya resistensi penyakit gonorrhoea. Dari hasil penelitian ini dapat dilihat, bahwa pemberian terapi Ciprofloxacin dosis  terbagi  (2  X  500  mg  per  hari  sd  5  hari)    untuk  penderita urethriris  gonorhoea,  ternyata  secara  signifikan menunjukkan hasil yang lebih baik apabila dibandingkan dengan pemberian dosis tunggal sebesar 1500 mg.
Keywords: CIPROFLOXACIN, GONORRHOEA, DOSIS TERBAGI.

## COMPARATIVE STUDY BETWEEN GIVING CIPROFLOXACIN SINGLE DOSE WITH DIVIDED DOSES CIPROFLOXACIN ON THE TREATMENT GONORRHOEA EMERGENCE OF RESISTANCE F. Y. Widodo
Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya
ABSTRACT Recently encountered the resistance to the use of single-dose ciprofloxacin as therapy gonorrhea, so it must consider the use of other drugs as an alternative. This study aims to find out the effectiveness of the drug ciprofloxacin divided doses (2 X 500 mg. for five days) to prevent gonorrhea disease resistance. From the results of this study can be seen, that the administration  of Ciprofloxacin therapy divided doses (2 X 500 mg per day up to 5 days) for patients urethriris gonorhoea, it shows significantly better results when compared with single dose of 1500 mg.
Keywords: CIPROFLOXACIN, GONORRHOEA, DIVIDED DOSES.
I.     PENDAHULUAN I. 1. Latar Belakang. Akhir-akhir ini, jumlah penderita penyakit menular  seksual  di  berbagai tempat  meningkat dengan  pesat.  Di  Indonesia,  data-data  terinci mengenai  insiden  penyakit-penyakit  kelamin khususnya, dan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual pada umumnya, masih sulit diperoleh, kecuali data-data yang berasal dari klinik-klinik  umum.  Disamping  itu,  data-data yang telah dilaporkan tidak menggambarkan data yang  sesungguhnya.  Hal  tersebut  disebabkan antara lain oleh karena (1,2) : - Banyak  kasus  yang  tidak  dilaporkan, karena  belum  ada  undang-undang yang  mengharuskan  melaporkan setiap  kasus  baru  penyakit  menular seksual  yang ditemukan.
- Bila  ada  laporan,  sistem  pelaporan yang berlaku belum seragam.
- Fasilitas  diagnostik  yang  ada sekarang  ini  kurang  sempurna sehingga  seringkali  terjadi  kesalahan diagnostik serta penanganannya.
- Banyak  kasus  yang  asimtomatik (tanpa  gejala  yang  khas,  atau  tidak terasa  mengidap  penyakit),  terutama pada penderita wanita.
- Pemantauan terhadap penyakit menular  seksual  ini  belum  berjalan dengan  baik,  seperti  apa  yang diharapkan.
Secara  keseluruhan  dapat dilihat  bahwa banyak faktor dapat mempengaruhi meningkatnya  insiden  penyakit  menular  seksual ini, antara lain (1,2):
- Perubahan  demografik  secara  luar biasa:
a. Peledakan jumlah penduduk.
b. Pergerakan
(mobilitas) masyarakat  yang  bertambah,
dengan berbagai alasan, misalnya karena pekerjaan, liburan, pariwisata, rapat/konggres, seminar dan lain-lain. c. Kemajuan sosial ekonomi, terutama  dalam  bidang  industri, menyebabkan lebih banyak kebebasan  sosial  dan  lebih banyak waktu yang terluang.
- Perubahan  sikap  dan  tindakan akibat perubahan  demografik  ini,  terutama perubahan  pengertian  dalam  bidang agama dan moral.
- Kelalaian  beberapa  negara  dalam pemberian  pendidikan  kesehatan  dan pendidikan seks khususnya.
- Fasilitas  kesehatan  yang  kurang memadai, terutama fasilitas laboratorium  dan  klinik  pengobatan penyakit menular seksual.
Peningkatan  prevalensi  dari  penyakit  ini juga  akan  berdampak  pada  perilaku  hidup  sehat dari masyarakat, dimana akan terjadi peningkatan penggunaan antibiotika
secara  luas,  serta  pemakaian  antibiotika  yang irrasional. Akibat pemakaian obat-obat antibiotika tanpa petunjuk yang sebenarnya, maka bisa timbul “resistensi”  kuman  terhadap  beberapa  macam antibiotika (1,2).
Disamping  itu,  juga  akan  terjadi peningkatan  penyalahgunaan  pemakaian  alat-alat kontrasepsi, karena  pada  diri  penderita  akan timbul  suatu  perasaan  yang  aman  dengan pemakaian  alat  kontrasepsi  tersebut,  dimana  alat kontrasepsi  dipakai  sebagai  alat  untuk  mencegah penularan  dari  penyakit  menular  seksual  (1,3). Dari  data  yang  diambil  dari  para  konsumen pekerja  seks  komersial,  ternyata  hampir  100  % menyatakan  bahwa  mereka  mengetahui  alat kontrasepsi  kondom  dapat  digunakan  untuk mencegah  penularan  penyakit  menular  seksual (3). Menurut hasil pengamatan para ahli, tidak dapat  dipungkiri  bahwa  gonorrhoea  merupakan penyakit  menular  seksual  yang  menduduki peringkat urutan teratas dengan insiden terbanyak, dibandingkan dengan penyakit yang lain (2, 4, 5).
Tabel 1. Distribusi pola penyakit menular seksual selama 5 tahun di Rumah Sakit dr. Kariadi, Semarang. No. Jenis Penyakit Wanita Pria Jumlah % 1. Uretritis non spesifik 267 262 529 21.03 2. Gonorrhoea 74 403 477 18.97 3. Kandidiasis 416 19 435 17.28 4. Kond. Akuminata 150 93 243 9.66 5. V. bakterial 154 - 154 6.12 6. Trikomoniasis 88 - 88 3.50 7. Herpes genitalis 30 36 66 2.62 8. Sifilis 32 31 64 2.50 9. Bartolinitis 48 - 48 1.91 10. Ulkus molle 10 13 23 0.91 11. M. kontagiosum 7 - 7 0.28 12. Lain-lain 283 100 383 15.22 (tabel dikutip dari kepustakaan 6) Sebegitu  jauh,  penicillin  dan  derivat- derivatnya  masih  merupakan  antibiotika  pilihan dalam pengobatan gonorrhoea. Namun, penggunaan obat ini dibatasi oleh berbagai faktor. Telah  dilaporkan  oleh  beberapa  pengamat terjadinya  berbagai  kasus  alergi  obat,  sampai dengan berakibat timbulnya syok anafilaktik yang bahkan dapat menjadi fatal. Dari tahun ke tahun, kasus-kasus  tersebut  semakin  meningkat  saja. Peningkatan  terjadinya  insiden  komplikasi semacam  itu  mungkin  disebabkan  oleh berkembangnya  metode  pemeriksaan  yang  lebih peka  dalam  menemukan  penderita  yang  alergi, mungkin  juga  karena  semakin  banyaknya
masyarakat  umum  yang  mengalami  kontak dengan  penicillin  atau  derivatnya-derivatnya  (4,
5). Dipihak
lain, dilaporkan juga peningkatan  jumlah  strain  kuman  gonococcus yang  kurang  sensitif  terhadap  penicillin. Desensitifitas  tersebut  timbul  akibat  penggunaan antibiotika  ini  yang  tidak  mengikuti  aturan pemakaian  yang  ada,  sehingga  banyak  kuman gonococcus  yang  dapat  bertahan  hidup  dengan cara  memproduksi  enzim  beta-laktamase  yang mampu  untuk  menghancurkan  penicillin  tersebut (1, 4) Kenyataan-kenyataan  tersebut  diatas
memaksa  para  ilmuwan  untuk  terus  menerus mencari  bahan-bahan  antibiotika  dan  kemoterapi alternatif sebagai pengganti penicillin. Ciprofloxacin  adalah  salah  satu  alternatif  yang cukup  bisa  diandalkan,  dan  telah  terbukti  secara klinis  maupun  laboratoris  merupakan  antibiotika yang  cukup  efektif  dan  dapat  diterima  sebagai pengganti  penicillin.  Keuntungan  lain  dari ciprofloxacin  adalah  pemberiannya  yang  hanya sekali  saja  (“single  dose”)  dengan  dosis  yang relatif  rendah  (250 – 500  mg.),  maka  efek samping  obat  terhadap  tubuh  dapat  ditekan seminimal mungkin (5, 7).
I. 2. Permasalahan. Telah diketahui bahwa ciprofloxacin dosis tunggal  250 – 500  mg.  dapat  dipakai  sebagai terapi yang efektif untuk menyembuhkan penyakit gonorrhoea.  Selain  itu  juga  diketahui  bahwa ciprofloxacin memiliki efek samping yang sangat minimal.  Namun,  sehubungan  dengan  hal-hal tersebut  diatas,  timbul  permasalahan  sebagai beikut:
- Akhir  akhir  ini  dijumpai  adanya resistensi pada penggunaan ciprofloxacin  dosis  tunggal  sebagai terapi  gonorrhoea,  sehinggan  perlu dipikirkan penggunaan obat yang lain sebagai alternatif (8). - Penggunaan  ciprofloxacin  ternyata masih  tetap  disukai  oleh  para  klinisi, karena  obat  tersebut  telah  terbukti memiliki efek  samping  yang  rendah apabila  dibandingkan  dengan  obat- obat  antibiotika  yang  lain.  Oleh karena  itu,  perlu  dicoba  suatu  cara yang lain, yaitu dengan mempergunakan dosis terbagi selama beberapa  hari  untuk  mengatasi permasalahan  timbulnya  resistensi penyakit gonorrhoea tersebut
II. TUJUAN DAN MANFAAT PENELITIAN II. 1. Tujuan Penelitian. Tujuan  penelitian  ini  adalah  ingin mengetahui efektifitas penggunaan obat ciprofloxacin dosis terbagi (2 X 500 mg. selama 5 hari)  untuk  mencegah  terjadinya  resistensi penyakit  gonorrhoea,  dibandingkan  dengan penggunaan  ciprofloxacin  dosis  tunggal  (1  X 1500 mg.)
II. 2. Manfaat Penelitian. Dari hasil penelitian ini, diharapkan dapat diketahui pengaruh pemberian ciprofloxacin dosis terbagi  terhadap  timbulnya  resistensi  penyakit gonorrhoea  dibandingkan  dengan  penggunaan
dosis  tunggal,  sehingga  dapat  dipakai  untuk memberikan pertimbangan pemanfaatan ciproloxacin  dosis  terbagi  untuk  mengelola penderita gonorhoea. III. TINJAUAN PUSTAKA DAN HIPOTESIS III. 1. Tinjauan Pustaka. III. 1. 1. Gonorrhoea. III. 1. 1. 1. Pendahuluan. Gonorrhoea  merupakan  penyakit  yang mempunyai insidens yang tinggi diantara penyakit menular seksual. Pada pengobatannya terjadi pula perubahan  karena  sebagian  disebabkan  kuman Neisseria gonorrhoea yang telah resisten terhadap penicillin,  dan  disebut  Penicillinase  Producing Neiserria  Gonorrhoea  (PPNG).  Kuman  ini meningkat  baik  kualitas  maupun  kuantitasnya  di banyak negara, termasuk Indonesia (5).
Pada  umumnya,  penularannya  melalui hubungan  kelamin,  yaitu  secara  genito-genital, oro-genital  dan  ano-genital. Tetapi  disamping  itu juga  bisa  terjadi  secara  manual  melalui  alat-alat, pakaian,  handuk,  termometer,  dan  sebagainya. Oleh  karena  itu,  secara  garis  besar  dikenal gonorrhoea genital dan gonorrhoea ekstra genital (4, 5).
III. 1. 1. 2. Definisi. Gonorrhoea  adalah  penyakit  kelamin, yang  pada  pria  permulaannya  keluar  nanah  dari orifisium  urethrae  eksterna,  dan  pada  wanita biasanya  tanpa  gejala,  hanya  kadang-kadang nanah  keluar  dari  introitus  vagina  (D). Gonorrhoea  dalam  arti  luas  mencakup  semua penyakit yang disebabkan oleh kuman Neisserria gonorrhoea (4, 5).
III. 1. 1. 3. Etiologi. Penyebab  gonorrhoea  adalah  kuman gonokokus  yang  ditemukan  oleh  Neisser  pada tahun  1879  dan  baru  diumumkan  pada  tahun 1882.  Kuman  tersebut  termasuk  dalam  grup Neisserria  dan  dikenal  ada  4  spesies,  yaitu  N. gonorrhoea  dan  N.  meningitidis  yang  bersifat patogen, dan N. catarrhalis dan N. pharyngis sicca yang bersifat komensal. Keempat spesies ini sukar dibedakan kecuali dengan tes fermentasi (4, 5).
Gonokokus termasuk golongan diplokokus  berbentuk  seperti  biji  kopi  berukuran lebar 0.8 u dan panjang 1.6 u, bersifat tahan asam (3,9).  Adapun  ciri-ciri  yang  lain  secara mikrobiologis dari kuman ini ialah (4, 5):
- Pada  sediaan  langsung  dengan pewarnaan  Gram  bersifat  “Gram negatif”.
- Pada  sediaan  tersebut  kuman  terlihat di dalam maupun di luar lekosit.
- Tidak tahan lama di udara bebas.
- Cepat mati dalam keadaan kering. - Tidak tahan suhu diatas 39 o C. - Tidak tahan terhadap zat desinfektan. Secara morfologik, kuman gonoccocus ini terdiri dar 4 tipe. Tipe 1 dan 2 memiliki fili dan bersifat  “virulen”,  sedangkan  tipe  3  dan  4  tidak memiliki  fili  dan  bersifat  “non-virulen”.  Fili tersebut akan melekat pada mukosa epitel saluran urogenital,  dan  akan  menimbulkan  reaksi  radang (4, 5). Daerah  yang  paling  mudah  terinfeksi adalah  daerah  yang  memiliki  struktur  mukosa epitel “kuboid” atau “lapis  gepeng”,  yang  belum berkembang  (immature),  yakni  pada  vagina seorang wanita sebelum pubertas (4, 5).
III. 1. 1. 4. Gejala Klinis. Masa  inkubasi  dari  kuman  ini  sangat singkat.  Pada  pria  pada  umumnya  bervariasi antara  2  hari  sampai  dengan  5  hari, kadang- kadang dapat lebih lama lagi. Hal ini disebabkan karena penderita telah mengobati dirinya sendiri, tetapi  dengan  dosis  yang  tidak  mencukupi.  Hal lain  ialah  tidak  adanya  gejala  yang  jelas  atau sangat  samar,  sehingga  tidak  diperhatikan  oleh penderita. Pada wanita, masa inkubasi sangat sulit ditentukan,  karena  pada  wanita  sering  kali penyakit  ini  tidak  menunjukkan  gejala  apapun (asimptomatik) (4, 5, 9). Gambaran klinis dan komplikasi gonnorhoea  sangat  erat  hubungannya  dengan susunan  anatomi  dan  faal  genitalia.  Oleh  karena itu,  perlu  pengetahuan  susunan  anatomi  genitalia pria  dan  wanita  (4,  5).  Disamping  itu,  kelainan yang  timbul  bisa  saja  tergantung  cara  penderita melakukan hubungan kelamin. Apabila penularan terjadi  bila  berhubungan  kelamin  secara  genito- genital,  maka  akan  terjadi  penyakit  pada  organ- organ  seksual.  Apabila  hubungan  kelamin dilakukan  dengan  cara  genito-anal  atau  genito- oral,  maka  penyakit  ini  juga  bisa  menyerang daerah yang bersangkutan, yaitu berupa proktitis, orofaringitis atau konjungtivitis (5). Pada penderita pria, setelah masa inkubasi tercapai,  akan  timbul  gejala  radang  pada  urethra (urethritis).  Mula-mula  penyakit  ini  akan menimbulkan  rasa  gatal  pada  orifisium  urethrae eksterna  dan  sepanjang  urethra.    Kemudian selanjutnya  akan  timbul  keluhan-keluhan subyektif sebagai berikut (4, 5, 9):
- Rasa  panas  di  bagian  distal  urethra dan orifisium urethrae eksterna.
- Disuria (kencing terasa sakit). - Polakisuria.
- Keluar  “sekret  mukopurulen”  dari ujung  orifisium  urethrae  eksterna
(ecoulement),  kadang-kadang  disertai keluarnya darah. - Perasaan  nyeri  saat  ereksi  dan “disparenia” (nyeri saat bersanggama). Pada pemeriksaan klinis, dengan inspeksi akan  nampak  orifisium  urethrae  eksternum mengalami pembengkakan dan bersarna kemerahan  (eritematosa).  Hal  ini disebut ektropion  urethrae.  Selain  itu  nampak  pula keluarnya  sekret  yang  bersifat  mukopurulen (lendir  yang  mengandung  nanah),  yang  disebut “ecoulement”.  Pada  beberapa  kasus  dapat  terjadi pembesaran  kelenjar  getah  bening  inguinal,  baik unilateral atau bilateral (4, 5, 9) Gambar 1. Ecoulement
(gambar diambil dari kepustakaan 5) Apabila penyakit urethritis gonorrhoea ini tidak  diobati,  maka  akan  timbul  komplikasi- komplikasi  secara  kontinuitatum  (berurutan) sesuai dengan anatomi dari traktus urogenital (9).
Pada  wanita,  seperti  telah  diuraikan diatas,  biasanya  penyakit  ini  jarang  sekali menunjukkan  gejala,  baik  secara  subyektif  (yang dirasakan  oleh  penderita)  atau  secara  obyektif (tidak  tampak  saat  diperiksa  oleh  tenaga  medis). Kadang-kadang,  penyakit  ini  bisa  saja  dijumpai saat penderita memeriksakan kehamilan, atau saat melakukan  pemerik-saan  Keluarga  Berencana. Hal ini karena secara anatomis dan fisiologis alat kelamin  wanita  berbeda  dengan  pria.  Apabila terdapat  gejala,  maka  mula-mula  penderita  akan mengalami  radang  pada  serviks  uteri  (servisitis), dari  vagina  akan  tampak  mengalir  keluar  cairan yang bersifat mukopurulen (gejala keputihan) dan mengandung  banyak  kuman  gonococcus.  Pada pemeriksaan,  serviks  uteri tampak  merah  dengan erosi dan sekret mukopurulen. Sekret mukopurulen  akan  tampak  lebih  banyak  apabila disertai  dengan  vaginitis  akibat  infeksi Trikomonas vaginalis (5).
III. 1. 1. 5. Komplikasi. Seperti  telah  diuraikan  diatas,  penyakit ini,  khususnya  pada  pria  akan menunjuk-kan gejala  awal  sebagai  penyakit  uretritis  anterior. Apabila penyakit ini berlanjut, akan menunjukkan komplikasi-komplikasi sebagai berikut:
A. Tysonitis. Kelenjar  Tyson  adalah  kelenjar  yang menghasilkan  smegma.  Infeksi  biasanya  terjadi pada  penderita  dengan  preputium  yang  sangat panjang (tidak circumsisi) dan kebersihan kurang baik. Diagnosis dibuat berdasarkan ditemukannya butiran  pus  atau  pembengkakan  pada  daerah frenulum  yang  nyeri  tekan.  Bila  duktus  tertutup akan timbul abses dan merupakan sumber infeksi laten (4, 5, 9).
B. Paraureteritis. Sering  ditemukan  pada  penderita  dengan orifisium  uretra  eksternum  terbuka,  atau  pada hipospadia.  Infeksi  pada  duktus  ditandai  dengan butir pus pada kedua muara parauretra (4, 5, 9).
C. Littritis. Tidak ada gejala khusus, hanya pada urine ditemukan  benang-benang  atau  butir-butir.  Bila salah  satu  saluran  tersumbat,  dapat  terjadi  abses folikular.
Diagnosis ditegakkan dengan uretroskopi (4, 5, 9).
D. Cowperitis. Bila hanya duktus yang terkena, biasanya tanpa  gejala.  Kalau  infeksi  terjadi  pada  kelenjar Cowper, dapat terjadi abses. Keluhan berupa nyeri dan  adanya  benjolan  pada  daerah  perineum disertai  rasa  penuh  dan  panas,  nyeri  pada  waktu defekasi,  dan  disuria.  Jika  tidak  diobati,  abses akan  pecah  melalui  kulit  perineum,  uretra,  atau rektum, dan mengakibatkan proktitis (4, 5, 9).
E. Prostatitis. Gejala Prostatitis akut adalah adanya rasa sakit  pada  daerah  perineum  dan  supra  pubis, disertai  malese,  demam,  disuri,  hematuri  dan bahkan  obstipasi.  Pada  pemeriksaan  teraba pembesaran  kelenjar  Prostat  dengan  konsistensin kenyal,  disertai  rasa  nyeri  tekan,  dan  akan didapatkan  fluktuasi  bila  timbul  abses.  Abses ini bila tidak diobati dapat menimbulkan proktitis (4, 5, 9).
F. Vesikulitis Radang  bisa  meluas  sampai  Vesika seminalis  dan  Duktus  ejakulatoris.  Gejal  mirip dengan  Prostatitis.  Pada  pemeriksaan  melalui Rektum,  dapat  diraba  pembengkakan  Vesika seminalis memanjang diatas Prostat (4, 5, 9).
G. Epididimitis Biasanya  terjadi  unilateral,  disertai Deferenitis, timbul akibat trauma Uretra posterior akibat  salah  penanganan  atau  akibat  kesalahan penderita  sendiri.  Epididimis  dan  Testis
membengkak dan teraba panas, pada pemeriksaan akan didapatkan adanya nyeri tekan. Epididimitis bilateral bisa mengakibatkan sterilitas (4, 5, 9).
III. 1. 1. 6.  Diagnosis. Diagnosis  dapat  ditegakkan  atas  dasar Anamnesis, Pemeriksaan Klinis, dan Pemeriksaan Pembantu sebagai berikut (4, 5, 9):
A. Sediaan Langsung
Pada  sediaan  langsung  dengan pewarnaan  Gram  dapat  ditemukan Gonokokus Gram Negatif, intraseluler dan ekstraseluler. B. Kultur Dua macamn media yang dipakai:
1.  Media  transport,  misalnya  Media Stuart dan Media Transgrow
2. Media Pertumbuhan, misalnya Mc Leod’s Chocolate Agar  dan Media
Thayer Martin.
C. Tes Definitif, terdiri dari Tes Oksidasi dan Tes Fermentasi D. Tes Beta-Laktamase E. Tes Thompson
III. 1. 1. 7. Pengobatan Prinsip terapi Penyakit Gonore ialah dengan dosis besar dan diberikan secara single-dose
Pilihan pengobatan perlu memperhatikan (4, 5, 7, 9): - efektifitas - harga - efek toksik minimal
Macam-macam  obat  yang  bisa  dapat  dipakai adalah (4, 5, 9):
1. Penisilin Yang  efektif    ialah  Penisilin  G  Prokain Akua. Dosis 4,8 juta unit ditambah 1 g Probenecid.  Kontraindikasinya  ialah  alergi Penisilin. 2. Ampisilin dan Amoksisilin
Dosis  Ampisilin  ialah  3,5  g  ditambah  1  g Probenicid,  dan  Amoksisilin  adalah  3  g ditambah  1  g  Probenecid.  Untuk  daerah endemis  Neisseria  Gonorrhoeae  Penghasil Penisilinase, obat ini tidak dianjurkan.
3.  Sefalosporin. Sefriakson  (generasi  ke  3)  cukup  efektif dengan  dosis  250  mg  i.m.  Sefoperazon dengan  dosis  0.50  g  sampai  1  g  juga  cukup efektif.
4.  Spektinomisin Dosisnya ialah 2 g i.m. Baik untuk yang alergi Penisilin,  dan  yang  mengalami  kegagalan dengan terapi Penisilin.
5.  Kanamisin Dosisnya  2  g  i.m.  Baik  untuk  yang  alergi Penisilin  dan  yang  mengalami  kegagalan dengan terapi Penisilin.
6.  Tiamfenikol Dosisnya  3,5  g  diberikan  secara  per-oral. Angka kesembuhan mencapai 97 %.
7.   Kuinolon Keuntungan dari obat ini ialah dapat diberikan per-oral  dengan  dosis  yang  relatif  rendah, sehingga jarang timbul efek samping (7). Dari  golongan  Kuinolon,  obat  yang  menjadi pilihan adalah:
- Ofloksasin 400 mg single-dose - Siprofloksasin  250  mg - 500  mg single-dose
- Norfloksasin 800 mg single-dose
Obat  dosis  tunggal  yang  tidak  efektif  lagi  ialah Tetrasiklin, Spiramisin dan Streptomisin Ciprofloxacin  adalah  antibiotika  yang  termasuk dalam golongan Kuinolon, yang merupakan suatu preparat  sintetik.  Obat  ini  memiliki  spectrum antimikrobial yang  luas  sekali,  serta  memiliki aktifitas  yang  tinggi  pada  pemberian  per  oral untuk  mengobati  berbagai  macam  penyakit infeksi.  Disamping  itu,  Ciproflocaxin  memiliki efek  samping  yang  relatif  sangat  ringan,  serta sedikit  sekali  menjadi  resisten  terhadap  kuman (7). Ciprofloxacin  diabsorbsi  sangat  baik setelah  pemberian  per  oral,  dan  secara  luas didistribusikan  ke  seluruh  tubuh,  kemudian diekskresikan  melalui  urine  dalam  jumlah tertentu.  Obat  ini  mengalami  metabolisme  di dalam hepar (7).
Efek samping penggunaan obat ini sangat jarang, namun bisa bertinteraksi dengan Theofilin, yaitu dengan menghambat metabolisme Theofilin, serta dapat meningkatkan konsentrasi Methilxanthine (7).
Ciprofloxacin  tersedia  dalam  bentuk tablet 250 mg., 500 mg., dan 750 mg. Dosis yang lazim  untuk  berbagai  macam  infeksi  adalah  250 mg - 500 mg setiap kali minum, sebanyak 2 kali dalam  sehari.  Untuk  Gonorrhoea,  dosis  yang dianjurkan adalah 250 mg sampai dengan 500 mg sebagai dosis tunggal (4, 5, 7)
III. 2. HIPOTESIS Sebelum menginjak pada hipotesis, perlu kiranya  terlebih  dahulu  ditetapkan  definisi operasional sebagai berikut:
- Dosis tunggal, adalah cara pemberian obat sekali minum saja.
- Dosis terbagi,  adalah cara pemberian obat dengan beberapa kali minum per hari, selama beberapa hari.
- Resistensi,  adalah  penderita  tidak sembuh, penyakitnya masih tetap ada setelah  pengobatan,  kemudian  dibuat diagnosa kembali saat control.
- Sembuh:  penderita  dinyatakan  telah sembuh  apabila  pada  saat  control kembali telah terbukti sembuh secara klinis,  tidak  terdapat  lagi  tanda  dan gejala gonore.
Berdasarkan  definisi  operasional  dan  landasan teori yang telah diuraikan diatas, serta mengingat tujuan  penelitian,  maka  dapat  dirumuskan hipotesis kerja sebagai berikut:
“Terdapat  perbedaan  efektifitas  antara pemberian Ciprofloxacin dosis tunggal dengan pemberian Ciproloxacin dosis terbagi terhadap resistensi pada pengobatan gonore”
IV.         BAHAN DAN METODE PENELITIAN IV. 1.     BAHAN PENELITIAN IV. 1. 1. Orang Coba Orang coba adalah penderita yang dating ke tempat praktek dengan criteria: Jenis kelamin: Pria Umur : 18 – 45 tahun Diagnosa  gonorrhoea  ditegakkan  secara klinis dan laboratoris. Diagnosis klinis:
Anamnesis: - keluhan  kencing  sakit, kencing perih, kencing panas dsb.
- keluar  cairan  kental (nanah) dari saluran kencing - melakukan  hubungan  seks dengan pekerja seks komersial atau wanita lain 3 hari sampai dengan 2 minggu sebelum sakit.
Pemeriksaan Klinis:
- Orifisium  urethrae  externum  oedem dan hyperemia.
- Sekret  mukopurulen  keluar  dari orificium urethrae externa
Pemeriksaan  laboratoris  yang  dikerjakan adalah  dengan  pengambilan  sampel  dari  sekret yang  keluar  dari  orifisium  urethrae  externum, dibuat  preparat  direk,  selanjutnya  dicat  memakai metode  Gram,  kemudian  kuman  dilihat  dengan mikroskop.  Disamping  itu  kuman  ditanam  pada media  Thayer-Martin.  Diagnosis  ditegakkan  bila nampak  kuman  diplococcus  Gram  negatif, ekstraseluler/intraseluler, dan kuman bisa tumbuh pada media Thayer-Martin.
Perlakuan  diberikan  dengan  membagi orang coba menjadi 2 kelompok:
1. Kelompok  perlakuan    I  :  diberi Ciprofloxacin dosis tunggal 1500 mg
2. Kelompok  perlakuan  II  :  diberi Ciprofloxacin  dosis  terbagi  2  X  500 mg  5 hari
IV. 1. 2. Obat Ciprofloxacin  yang  dipakai  adalah  merk “B”  yang  diproduksi  oleh  pabrik  farmasi  “S”. Sediaan yang dipakai adalah tablet 500 mg, baik untuk perlakuan I maupun perlakuan II
IV. 1. 3. Pemeriksaan Resistensi Orang  coba  diberi  terapi  perlakuan  yang telah  ditetapkan,  kemudian  diminta  untuk  datang kembali  (kontrol)  pada  hari  ke  3  setelah
pengobatan. Penderita saat itu dinyatakan sembuh atau  tidak  sembuh.  Apabila  penderita  tidak sembuh,  maka  diperiksa  ulang  secara  klinis  dan laboratoris.  Bila  telah  sembuh,  penderita  diminta datang kembali 7 hari kemudian untuk konfirmasi, saat  itu  dilakukan  pemeriksaan  ulang  secara klinis.
IV. 2. Metode Penelitian Metode  penelitian  yang  dipakai  adalah Metode  Eksperimental.  Rancangan  penelitian yang  dipakai  adalah The Post-Test  Only  Control Group  Design  (10).  Rancangan  penelitian  dapat digambarkan sebagai berikut P 1
O 1 R P 2 O 2 R : Cara pengambilan sample secara random
P 1 , P 2 : Kelompok Perlakuan I dan II O 1 , O 2 : Pemeriksaan Kelompok Perlakuan I dan II
Sampel  ditentukan  dengan  cara  Simple  Random Sampling  (11),  dan  besarnya  sample  untuk  tiap kelompok adalah sebanyak 16 orang (8).
IV. 2. 1.  Prosedur Penelitian. Orang  coba  (penderita/pasien)  yang dating  dilakukan diagnosa  secara  klinis,  apabila dicurigai  menderita  gonorrhoea,  maka  dilakukan uji  laboratories  dengan  pengambilan  secret  dari orificium urethane eksterna dengan menggunakan lidi-kapas  steril.  Kemudian  dibuat  preparat  direk untuk  diwarnai  dengan  pengecatan Gram,  serta ditanam pada media Thayer-Martin.
Penderita  dikelompokkan  menjadi  2 kelompok secara random, kelompok I diberi terapi
Ciprofloxacin 1500 mg dosis tunggal,  kelompok II diberi terapi Ciprofloxacin 2 X 500 mg selama 5  hari.  Apabila  pada  pemeriksaan  laboratorium ternyata  tidak  ditemukan  adanya  kuman  Nisseria gonorrhoea,  terapi  tetap  dilanjutkan,  tetapi penderita  tersebut  tidak  dimasukkan  sebagai sample penelitian.
Penderita  diminta  untuk  segera  datang kontrol  kembali  setelah  3  hari  apabila  masih belum sembuh, kemudian dilakukan pemeriksaan secara  klinis  dan  laboratoris  kembali  seperti diatas.  Untuk  penderita  yang  telah  sembuh diminta untuk datang kontrol setelah 3 hari dan 7 hari  untuk  konfirmasi,  saat  itu  dilakukan pemeriksaan klinis saja.
Bagan rancangan penelitian dapat digambarkan seperti berikut:
Orang Coba yang Datang di Tempat Praktek
Diagnosa Klinis Gonorrhoea Kelompok Perlakuan I Kelompok Perlakuan II Ciprofloxacin 1500 mg dosis tunggal Ciprofloxacin 2 X 500 mg (5 hari) Hasil lab (+) Gonorhhoea Hasil lab (+) Gonorrhoea Kontrol 3 hari kemudian Kontrol 7 hari kemudian
IV. 2. 2. Analisis Statistik. Data yang diperoleh pada akhir penelitian ini,  akan  diolah  secara  statistik  dengan  Uji  Chi Square Test, dengan derajat kemaknaan 5% (11).
V. HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN V. 1. Hasil Pengamatan V. 1. 1. Hasil Pemeriksaan Klinis dan Laboratoris
Hasil Pemeriksaan Klinis  dan laboratoris terhadap  orang  coba  sebelum  dan  sesudah pemberian terapi dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 5. 1.  Perlakuan I (Terapi Ciprofloxacin dosis tunggal 1500 mg)
Nama Keluhan dan Tanda Sebelum Perlakuan Pemeriksaan Klinis      Pemeriksaan Lab Keluhan dan Tanda Setelah Perlakuan Pemeriksaan Klinis       Pemeriksaan Lab Sd +                                   + - - Smn + + - - Smj +                                   + - - Dm +                                   + - - Mm + + - - Rtn +                                   + - - Mtl +                                   + - - Why + + - - Stn +                                   + - - AW +                                   + - - Krn +                                   + + + Td +                                   + +                                   + Tf +                                   + +                                   + Im +                                   + + + J +                                   + +                                   + Spm +                                   + +                                   +
Tabel 5. 2. Perlakuan II (Pemberian Ciprofloxacin dosis terbagi 2 X 500 mg selama 5 hari)
Nama Keluhan dan Tanda Sebelum Perlakuan Pemeriksaan Klinis     Pemeriksaan Lab Keluhan dan Tanda Setelah Perlakuan Pemeriksaan Klinis      Pemeriksaan Lab Jl +                                + - - Sp +                                + - - Ms +                                + - - Spy +                                + - - Yh + + - - BS +                                + - - Tw +                                + - - Sf +                                + - - Yy +                                + - - Sdn +                                + - - HS +                                + - - Bg + + - - DW +                                + - - Sjw +                                + - - Ks +                                + - - Smd +                                + + +
Pada  perlakuan  I  (terapi  dengan  Ciprofloxacin dosis  tunggal  1500  mg)  dari  16  orang  coba, ternyata  terdapat  6  orang  coba  yang  mengalami resestensi  (37.50  %).  Namun,  pada  perlakuan  II (pemberian  Ciprofloxacin  dosis  terbagi  2  X  500 mg  per  hari  selama  5  hari)  dari  16  orang  coba, hanya  didapatkan  1  orang  coba  yang  mengalami resistensi (6.25 %).
V. 1. 2. Perhitungan Statistik Jumlah sample (orang coba) total: 16 orang + 16 orang = 32 orang Resistensi: Jumlah  sample  yang  mengalami resistensi:  6 orang + 1 orang = 7 orang Proporsi resistensi : 7/32 X 100% = 21.88 % Nilai Ekspekstensi untuk sample perlakuan I ( E 1 )  : 21.88 % X 16 = 3.50 Nilai Ekspekstensi untuk sample perlakuan II ( E 2 )  : 21.88 % X 16 = 3.50 Nilai Obyektif untuk sample perlakuan I (O 1 ) : 6 Nilai Obyektif untuk sample perlakuan II (O 2 ) : 1 Perbedaan pada perlakuan I (D 1 ) : 6 – 3.50 = + 2.50 Perbedaan pada perlakuan II (D 2 ): 1 – 3.50 = - 2.50 Non Resistensi (sembuh): Nilai Ekspekstensi untuk sample perlakuan I (E 3 ) : 16 – 3.50 = 12.50 Nilai Ekspekstensi untuk sample perlakuan II (E 4 ) : 16 – 3.50 = 12.50
Nilai Obyektif untuk sample perlakuan I (O 3 ) : 16 – 6 = 10 Nilai Obyektif untuk sample perlakuan II (O 4 ) : 16 – 1 = 15 Perbedaan pada perlakuan I  (D 3 ): 12.50 – 10 = 2.50 Perbedaan pada perlakuan II (D 4 ):  12.50 – 15 = - 2.50
Tabel  V. 3. Lajur Tegak
Resistensi Non Resistensi Jumlah Perlakuan I O 1 : 6 O 3 : 10
16 E 1 : 3.50 E 3 : 12.50 D 1 : + 2.50 D 3 :  2.50
Perlakuan II O 2 : 1 O 4 : 15 16 E 2 : 3.50 E 4 : 12.50 D 2 : - 2.50 D 4 : - 2.50
Rumus Chi Square Test (X 2 Test) (11):
D 1 2 D 2 2 D 3 2 D n 2 X 2 = +              +               + - - - - E 1 E 2 E 3 E n
 = (C – 1)(R – 1)
Keterangan: C : Jumlah kolom R : Jumlah lajur
Perhitungan: 6.25      6.25
6.25     6.25 X 2 = + + + =
3.50       3.50 12.50    12.50
1.7857 + 1.7857 + 0.5 + 0.5 = 4.5714
 = (2 – 1)(2 – 1) = 1
Harga  batas  X 2 untuk  confidence  level 95% dan harga  = 1 adalah: 3.84 Jadi,  dapat  disimpulkan  bahwa  menurut perhitungan  statistik,  hipotesis  dapat  diterima, berarti  terdapat  perbedaan efektifitas  antara pemberian  Ciprofloxacin  dosis  tunggal  dengan pemberian  Ciprofloxacin  dosis  terbagi  terhadap resistensi pada pengobatan gonorrhoea.
V. 2. Pembahasan. Ciprofloxacin  merupakan  salah  satu  obat terpilih  untuk  pengobatan  uretritis  yang disebabkan oleh kuman  gonorrhoea. Hal tersebut karena Ciprofloxacin merupakan suatu antibiotika yang  sangat  poten,  dan  memiliki  efek  samping yang relative minimal, serta cara pemakaian yang relatif mudah (7, 8).
Hal  tersebut  menarik  perhatian  penulis untuk melakukan penelitian tentang obat tersebut. Dari  hasil  penelitian  ini  ternyata  didapatkan adanya  perbedaan  efektifitas  obat,  pada pemakaian secara dosis tunggal  (1500 mg sekali minum) dengan cara pemakaian dosis terbagi (2 X 500 mg sehari selama 5 hari), dimana pemakaian dosis tunggal menunjukkan kegagalan yang secara signifikan  lebih  besar  daripada  pemakaian  dosis terbagi.  Walaupun,  kegagalan  itu  hanya  6  orang dari  16  orang  coba  (37.50  %),    dibandingkan dengan  kegagalan  pada  pemakaian  secara  dosis terbagi, yaitu 1 orang dari 16 orang (6.25 %). Perbedaan  tersebut  kemungkinan  besar disebabkan  oleh  adanya  beberapa  hal  sebagai berikut: 1. Adanya resistensi kuman N. gonorrhoea terhadap obat Ciprofloxacin. 2. Perubahan “susceptibility” obat terhadap kuman N. gonorrhoea
3. Perbedaan waktu metabolisme obat. Dari  hasil  laporan  yang  ada,  ternyata ditemukan beberapa penderita uretritis gonorrhoea yang gagal diobati dengan Ciprofloxacin. Agusni dan  kawan-kawan  pada  tahun  1999  melakukan penelitian  di  kota  Bandung,  melaporkan  bahwa telah  terjadi  resistensi  kuman  N.  gonorrhoea terhadap  Ciprofloxacin.  Demikian  pula  laporan yang  didapat  dari  luar  negeri,  di  Sydney,
Australia,  dan  di  Cleveland,  Amerika  Serikat, ternyata juga terjadi hal yang sama (8).
Adanya penurunan “susceptibility” kuman N. gonnorhoea terhadap obat Ciprofloxacin  telah  dilaporkan  oleh  para  peneliti di Amerika Serikat. Di Hong Kong, Filipina dan Thailand,  juga  pernah  dilaporkan  terjadinya penurunan  “susceptibility”  kuman  N.  gonorrhoea terhadap obat Ciprofloxacin ini (8).
Cara  pemberian  obat  Ciprofloxacin  yang dianjurkan  adalah  2  (dua) kali  dalam  sehari,  dan diminum  selama  5  (lima)  hari.  Hal  ini berhubungan  dengan  metabolisme  obat,  dimana dengan  cara  minum  obat  demikian  ini,    akan menjamin  obat  akan  tetap  beredar  dalam  tubuh penderita  dan  bekerja  untuk  membunuh  kuman selama  kurang-lebih  24  jam.  Pada  pemberian dosis  tunggal,  obat  hanya  berada  dalam  tubuh selama  kurang-lebih  12  jam  sampai  dengan  18 jam.  Disamping  itu,  obat  juga  akan  mengalami metabolisme  di  dalam  tubuh, misalnya  sebagian akan  berikatan  dengan  protein  yang  berasal  dari makanan,  sehingga  sebagian  obat  yang  berikatan dengan protein tersebut tidak akan berfungsi dan akan dibuang bersama kotoran.
Penderita (orang coba) yang tidak sembuh baik pada perlakuan I maupun pada perlakuan II, dapat  pula  disebabkan  karena  adanya  penularan kembali  atau  terkena  infeksi  baru. Jadi, sebenarnya  bisa  saja  mereka    sebenarnya  sudah sembuh,  kemudian  melakukan  hubungan  seksual dengan  wanita  yang  menderita  gonnorhoea,  dan tertular  kembali,  sehingga  seakan-akan  penyakit yang  diderita  mengalami  kekambuhan.  Hal  ini mengingat  masa  inkubasi  kuman  N.  Gonorrhoea yaitu selama 3 hari sampai dengan 2 minggu (4, 5). Untuk  penderita  yang  tidak  sembuh  baik pada  perlakuan  I  maupun  perlakuan  II,  diterapi dengan injeksi Kanamycin 2g. dosis tunggal.
Hasil penelitian ini belum menggambarkan  perbedaan  yang  sesungguhnya dalam populasi secara keseluruhan, karena sample yang  diambil  hanya  berasal  dari  populasi  yang sangat  terbatas  (pasien  dari  praktek  pribadi). Disamping  itu,  jumlah  sample  yang  sangat  kecil juga belum mewakili populasi secara keseluruhan
VI. KESIMPULAN DAN SARAN VI. 1.  Kesimpulan Dari  hasil  penelitian  ini  dapat  dilihat, bahwa  pemberian  terapi  Ciprofloxacin  dosis terbagi  (2  X  500  mg per  hari  sd  5  hari)    untuk penderita  urethriris  gonorhoea,  ternyata  secara signifikan  menunjukkan  hasil  yang  lebih  baik apabila  dibandingkan  dengan  pemberian  dosis tunggal sebesar 1500 mg.
VI. 2. Saran Untuk  penelitian  berikutnya,  perlu kiranya dipikirkan beberapa hal sebagai berikut: 1. Penggunaan  jumlah  sample  yang lebih besar
2. Melakukan  penelitian  efektifitas
Ciproloxacin  untuk  terapi  urethritis gonorrhoea  dengan  berbagai  dosis dan cara pemberian.
3. Membandingkan efektifitas Cirpofloxacin dengan obat yang lain.
4. Penjaringan  sample  yang  lebih homogen,  misalnya  tentang  umur orang  coba,  diet,  berat  badan,  dan faktor sosial ekonomi.
5. Penggunaan  Ciprofloxacin  untuk penyakit menular seksual yang lain.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjaiful Fahmi Daili; 1999; Tinjauan Penyakit
Menular  Seksual  (PMS);  Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi 3, Fakultas Kedokteran Universitas  Indonesia,  hal.  337 -
9.
2. Harahap, A; 1984; Penyakit Menular Seksual;
PT Gramedia Jakarta; halaman 1-7.
3.  Budi  Utomo,  et  al;  Baseline  STD/HIV  Risk Behavioral  Surveillance  Survey 1996:  Result  from  the  Cities  of North  Jakarta,  Surabaya,  and Manado; 1998; USAID.
4. King, A. & Nicol, C.; 1980; Veneral Disease,
3 rd edition, Bellire Tindal London, p. 233 – 350
5.  Sjaiful  Fahmi  Daili;  1999;  Gonore;  Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi 3, Fakultas Kedokteran Universitas  Indonesia,  halaman 343 – 54.
6.  Eka,  D.;  et  al;  1999;  Sifilis  di  RSUP  Dr. Kariadi Semarang; Perkembangan Penyakit  Kulit  dan  Kelamin  di Indonesia  Menjelang  Abad  21, Airlangga  University  Press; halaman 231 – 233.
7.  Mendell,  G.  L.  &  Sande,  M.  A.;  1992; Antimicrobial  Agents;  Goodman &  Gilman  The  Pharmacological Basis of Theurapeutics volume 2,
8 th edition;  Mc  Graw – Hill Incorporation; page 1057 – 64.
8.  Agusni,  J.  H.;  et  al;  1999;  Resistensi  N. Gonore  Terhadap  Siprofloksasin di  Bandung;  Perkembangan Penyakit  Kulit  dan  Kelamin  di
Indonesia  Menjelang  Abad  21;
Airlangga  University  Press; halaman 234-5.
9.  Utama,  N.;  1984;  Gonore;  Penyakit  Menular Seksual;  PT  Gramedia  Jakarta, halaman 54 – 61.
10.  Zainudin,  M.;  1989;  Metodologi  Penelitian; halaman 75 – 6.
11.  Fuad  Amsjari;  1981;  Prinsip  dan  Dasar Statistik  Dalam  Perencanaan Kesehatan;  Ghalia  Indonesia; halaman 154 – 8.