## Pengaruh Malaria Pada Ibu Hamil Terhadap Defisiensi Makronutrien Pada Balita

## Cri Sajjana Prajna Wekadigunawan
Program Studi Kesehatan Masyarakat, Universitas Esa Unggul, Jakarta, Indonesia Jalan Arjuna Utara No. 9 Kebon Jeruk weka.gunawan@esaunggul.ac.id

## Abstract
The incidence of Malaria in Indonesia until April 2018 shows a total of 10.7 million people living in medium and high endemic areas of malaria. These areas are the provinces of Papua, West Papua and East Nusa Tenggara. At present, the Indonesian government through the  Ministry  of  Health  has  stated  that  it  is  aggressively  undertaking  efforts  to  eliminate  malaria  in  2030.  Women  in  pregnancy  are considered vulnerable to suffer from malaria in these endemic areas. Malaria due to Plasmodium falciparum and or Plasmodium vivax during  pregnancy  is  88.2  million  (70%)  of  125.2  million  pregnancies  in  the  world.  54.4  million  those  pregnancy  women  came  from Malaria endemic areas in Asia Pasific. This paper is a literature review by reporting the results of exploration of articles with keywords: pregnancy,  malaria  and  macronutrients  deficiency.  Macronutrient  deficiency  in  the  presence  of  maternal  malaria  infection  causes  fetal growth and could affect both immune-competence and long-term health. Joint efforts by public health professional with interest in nutrition and parasitologist (Malaria experts) are needed to determine the burden and to find its solution.
Keywords: malaria, nutrition, infants

## Abstrak
Kejadian Penyakit Malaria di Indonesia, hingga April 2018 menunjukkan  sebesar 10,7 juta penduduk yang tinggal di daerah  endemis  menengah  dan  tinggi  Malaria.  Daerah  tersebut  adalah  provinsi  Papua,  Papua  Barat  dan  Nusa Tenggara  Timur.  Saat  ini  pemerintah  Indonesia  melalui  Kementerian  Kesehatan  (Kemenkes)  menyatakan  sedang gencar melakukan upaya-upaya eliminasi Malaria pada tahun 2030. Ibu hamil dianggap rentan menderita Malaria di daerah-daerah  endemis  tersebut.  Kejadian  Malaria  akibat Plasmodium  falciparum dan  atau Plasmodium  vivax selama kehamilan  sebanyak  88,2  juta  (70%)  dari  125.200.000  kehamilan  di  dunia.  54.4  juta  jiwa  ibu  hamil  yang  terjangkit berasal dari kawasan endemik Malaria di Asia-Pasifik. Tulisan ini merupakan kajian pustaka dengan melaporkan hasil eksplorasi  artikel-artikel  dengan  kata  kunci: pregnancy (kehamilan),  Malaria  dan deficiency  macronutrient (kekurangan makronutrien).  Keadaan kekurangan makronutrien dan adanya infeksi maternal malaria menyebabkan pertumbuhan dan  perkembangan  bayi  terhambat,  meningkatkan  resiko  terkena  infeksi  dan  kematian  pada  bayi  dan  balita,  juga kesehatannya di masa yang akan datang. Perlunya kerjasama ahli-ahli parasitologi dan kesehatan masyarakat dengan spesialisasi nutrisi untuk menentukan besarnya masalah dan merancang solusinya.
Kata Kunci: malaria, nutrisi, bayi

## Pendahuluan
Badan  Kesehatan  Dunia  (WHO)  menyatakan  bahwa  tujuan  pembangunan  berkelanjutan ( Sustainable  Development  Goals/SDGs )  meliputi  juga  mengakhiri  kelaparan  dan  malnutrisi;  menurunkan angka kematian ibu melahirkan, bayi dan balita dan juga menghilangkan penyakit-penyakit menular salah satunya penyakit Malaria (17) dan (18). Masa kehamilan dan 1000 hari pertama kehidupan bayi sejak dia dilahirkan  amatlah  kritikal.  Kegagalan  memberikan  yang  terbaik  bagi  ibu  hamil  dan  bayi  yang  baru dilahirkan  akan  berdampak  pada  kesehatan  bayi  kelak,  di  masa  kanak-kanaknya,  remaja  dan  dewasa. Penelitian  yang  dilakukan  Black  et  al  (2)  menyatakan  bahwa  para  ibu  yang  kurang  gizi  saat  hamil merupakan  salah  satu  penyebab  dari  800.000  kematian  bayi  baru  lahir  setiap  tahunnya,  sedangkan penelitian Walker et al di tahun 2014 dan Desai et al di tahun 2007 menyatakan bahwa penyakit Malaria diperkirakan menyebabkan sekitar 900.000 bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dan lebih dari 100.000 kasus kematian bayi setiap tahunnya.
Di negara-negara miskin dan negara-negara sedang berkembang, populasi banyak yang mengalami kurang  gizi  dan  menderita  Malaria.  Bayi-bayi  yang  mengalami  kurang  gizi  termasuk  bayi-bayi  yang terhambat pertumbuhannya ( Fetal Growth Restriction /FGR) berkontribusi pada 45% kematian pada anak- anak di bawah usia lima tahun dan membuat mereka beresiko mengalami penyakit kronis di masa dewasa (2,5). Mengakhiri epidemi Malaria dan memenuhi kebutuhan nutrisi bagi anak-anak, remaja dan ibu hamil adalah komponen kunci dari Global Strategy for Women’s Children’s

## Penyakit Malaria
Penyakit Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit protozoa Plasmodium sp , penularan penyakit ini melalui gigitan nyamuk yang di dalam tubuhnya terinfeksi parasit Plasmodium sp ini. Ada lima spesies Plasmodium yakni Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Plasmodium knowlesi, Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale. Kematian penderita Malaria biasanya disebabkan adanya infeksi Plasmodium falciparum atau kombinasi dari beberapa Plasmodium . Di Indonesia, spesies Plasmodium yang menyerang adalah: Plasmodium falciparum  57%,  Plasmodium  vivax  43%, sisanya Plasmodium  malariae,  Plasmodium  knowlesi,  Plasmodium  ovale jarang ditemukan.
Malaria  ditularkan  melalui  gigitan  nyamuk.  Nyamuk  yang  kerap  menularkan  Malaria  adalah nyamuk  dengan  genus Anopheles  sp .  Setiap  daerah  mempunyai  jenis  spesies Anopheles yang  berbeda.  Di dalam tubuh nyamuk telur Parasit Plasmodium membelah menjadi sporozoit dan bentuk sporozoit inilah yang kemudian  berkembang  di  dalam  tubuh  inangnya,  manusia  atau  hewan.  Bentuk  penularan  juga  dapat melalui alat suntik yang tidak steril (bekas), transfusi darah, dan melalui plasenta dengan bentuk trophozoi t. Saat  ini Plasmodium  falciparum dan Plasmodium vivax sudah  resisten  terhadap  antiparasit Chloroquin atau yang sering disebut awam pil Kina dan Fansidar . Obat-obatan Chemoprophylaxis yang direkomendasikan adalah: Atovaquone-proguanil, doxycycline, or mefloquine.

## Hasil dan Pembahasan

## Program Eliminasi Malaria di Indonesia
Eliminasi Malaria adalah upaya untuk menghentikan penularan Malaria setempat dalam satu atau wilayah  geografi  tertentu.  Artinya,  kemungkinan  masih  ditemukan  jenis  nyamuk Anopheles  sp di  daerah tersebut namun sudah tidak ada lagi kasus baru yang muncul.
Pemerintah  Indonesia  menargetkan  tidak  ada  lagi  daerah  endemis  tinggi  Malaria di  tahun  2020. Program  Eliminasi  Malaria  ini  mengikutsertakan  seluruh  elemen  pengambil  kebijakan  dan  masyarakat. Pada  tahun  2016  jumlah  Kabupaten/Kota  eliminasi Malaria  sebanyak  247  dari  target  245.  Tahun  2017, Kemenkes  memperluas  daerah  eliminasi  Malaria  yaitu  266  kabupaten/kota  dari  target  265.  Sementara tahun 2018 ditargetkan sebanyak 285 kabupaten/kota yang berhasil mencapai eliminasi Malaria dan 300 kabupaten/kota pada tahun 2019. Diharapkan pada tahun 2025 semua kabupaten/kota mencapai target eliminasi Malaria, dilanjutkan pada tahun 2027 semua provinsi tidak lagi ditemukan kasus baru Malaria dan pada tahun 2030 Indonesia diharapkan mencapai eliminasi Malaria secara total.
Beberapa program pemerintah dalam program eliminasi Malaria adalah dengan program: ‘Pekan Kelambu Anti Nyamuk Massal’dan memantau pemakaiannya. Jumlah kelambu yang didistribusikan secara nasional  adalah  sebanyak  27,6  juta  kelambu  sejak  2004  sampai  2017.  Banyak  penelitian  menyebutkan bahwa  mencegah  penularan  Malaria  adalah  dengan  tidur  menggunakan  kelambu,  penyemprotan  dinding rumah,  dan  menggunakan lotion anti  nyamuk (Mosquito  repellent). Manajemen  lingkungan  juga  dilakukan sebagai salah satu upaya eliminasi Malaria, seperti melakukan ternak ikan pemakan jentik-jentik nyamuk di dalam kolam-kolam penduduk seperti ikan Mujair dan ikan Cupang.
Para penyedia layanan kesehatan seperti dokter, perawat, analis (pekerja di Laboratorium) dan juga para  kader,  tenaga  surveillans,  etimolog  diberikan  pelatihan  khusus  dalam  rangka  eliminasi  Malaria  ini. Dibekali juga penyediaan alat-alat diagnostic dan obat anti Malaria yaitu artemisin based combination therapy (ACT).

## Malaria dan Kekurangan Gizi Makronutrien
Setiap  tahun,  125  juta  ibu  yang  hamil,  paling  banyak  di  dataran  benua  Afrika  dan  Asia,  yang mempunyai resiko terjangkit Malaria. Di seluruh dunia, sekitar 10% ibu hamil mengalami kekurangan gizi. Kekurangan gizi ibu hamil didefinisikan dengan Body Mass Index (BMI) kurang dari 18.5, dengan prevalensi yang tertinggi di Asia dan Afrika (2). Ibu hamil yang mengalami kurang gizi berhubungan dengan kejadian bayi yang dilahirkan beresiko dilahirkan dengan berat badan lahir rendah (BBLR). (2, 18,15).
Data  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2013  memperlihatkan  peningkatan  prevalensi malnutrisi pada anak-anak usia di bawah 5 tahun, dibandingkan tahun sebelumnya. Prevalensi anemia pada anak-anak  berusia  12  hingga  59  bulan  di  Indonesia  sebesar  28.1%  yang  artinya  dari  empat  anak  balita terdapat satu  anak yang menderita anemia. Stunting juga dialami 1 dari 3 balita di Indonesia.

## Malaria dan Ibu Hamil
Malaria  pada  ibu  yang  sedang  hamil  lebih  berbahaya  dan  berdampak  fatal  dibanding  ketika menyerang  bukan  ibu  yang  hamil.  Ibu  yang  hamil  mengalami  fluktuasi  perubahan  hormon  lebih  sering dibanding  ibu-ibu  yang  tidak  hamil.  Infeksi  Malaria  membahayakan  ibu  yang  hamil  dan  janin  yang dikandungnya. Parasit Plamodium falciparum menyukai hidup di Placenta yang merupakan perantara makanan dialirkan  kepada  janin.Parasit  ini  akan  berkembang  dan  berjumlah  banyak  di  dalam  plasenta  sehingga menyempit  atau  rusak  yang  berakibat  makanan  yang  seyogyanya  diterima  janin  menjadi  terhambat. Plasmodium  sp tersebut  juga  menjadi  penyebab  abortus  spontan,  kematian  janin  di  dalam  rahim  dan kematian ibu. Setiap tahun terjadi kehamilan sekitar 50 juta perempuan di seluruh daerah endemis Malaria, termasuk  di  Indonesia.  Sekitar  10.000  ibu  hamil  dan  200.000  bayi  baru  lahir  ( newborn )  yang  meninggal dunia akibat infeksi Malaria.
Banyak  peneliti  yang  melaporkan  bahwa  ada  hubungan  antara  letak  geografis  suatu  daerah, kondisi  sosial  ekonomi  dengan  kejadian  Malaria  yang  menyebabkan  terjadinya  kekurangan  zat-zat  gizi makronutrien.  Peta  global  distribusi  penularan  Malaria  dan  keadaan  kurang  gizi  secara  statistik  terbukti berhubungan.  Individu-individu  yang  mengalami  kurang  gizi  makronutrien,  termasuk  ibu  hamil  lebih mudah terjangkit Malaria dan kebanyakan mereka hidup di lingkungan yang buruk dan banyak terekspos dengan nyamuk Anopheles sp yang menularkan penyakit Malaria (13).
Penelitian Indrawanti pada tahun 2018 menemukan bahwa bayi dari ibu yang menderita Malaria semasa hamil, lebih banyak terinfeksi Malaria karena faktor indipenden ibu hamil terinfeksi Malaria 1 kali selama  kehamilannya;  bayi-bayi  yang  dilahirkan  oleh  ibu  yang  mengalami maternal  Malaria lebih  banyak menderita kekurangan gizi (gizi buruk) pada usia 3, 4 dan 9 bulan; mengakibatkan stunting pada usia 4 dan 9  bulan;  bayi-bayi  yang  lahir  dari  ibu  yang  menderita maternal  Malaria memiliki  skor  kognitif  dan  skor motorik  yang  lebih  rendah pada  usia  12  bulan  dibandingkan  dengan  bayi  yang  lahir  dari  ibu  yang  tidak menderita Malaria.
Badan  Kesehatan  Dunia  (WHO)  menyatakan  bahwa  pada  tahun  2007  ditemukan  imunitas (kekebalan) yang tinggi terhadap penyakit Malaria di daerah endemik tinggi. Infeksi Malaria di kawasan ini seringkali tanpa menunjukkan gejala klinis. Meski demikian dikatakan meski ibu hamil tak memperlihatkan gejala Malaria, tetapi parasit Malaria masih ditemukan di plasenta. Hal ini yang juga menyebabkan adanya bayi  yang  lahir  dengan  berat  badan  lahir  rendah  (BBLR)  dari  ibu-ibu  yang  primipara  (melahirkan  anak untuk  pertama  kalinya).  Dalam  laporan  tersebut  ibu-ibu  yang  melahirkan  pertama  kalinya,  lebih  rentan mengalami anemia ketimbang ibu-ibu yang melahirkan anak kedua dan seterusnya.
Laporan tersebut juga menyatakan bahwa ibu-ibu yang hamil di daerah endemik Malaria rendah ternyata mempunyai kadar kekebalan yang juga rendah terhadap Malaria. Sehingga para perempuan yang hamil di daerah endemik rendah ini mempunyai resiko lebih mudah terinfeksi Malaria, yang membuat ibu- ibu hamil ini menderita anemia dan dampak buruknya adalah bayi dengan BBLR, kelahiran prematur dan kematian janin (9).

## Efek Vaksin, Antibodi, Nutrisi dan Antimalaria
Gejala-gejala terjangkit Malaria pada perempuan hamil berbeda-beda sesuai dengan tingkat sosial ekonomi dan juga letak geografisnya. Di Sub-Sahara Afrika, malaria pada kehamilan terutama disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum. Di Asia – Pasifik dan Amerika Selatan yang kerap terjadi adalah infeksi Plasmodium vivax (4). Ketika Plasmodium  falciparum menginfeksi  sel  darah  merah  perempuan  hamil,  parasit  ini  akan memilih  untuk  tinggal  di  plasenta,  untuk  menghindari  sel-sel  darah  putih  (leukosit)  dan  juga  sistem kekebalan tubuh lainnya. Di Asia dan Afrika dilaporkan bahwa ibu-ibu hamil yang primipara mempunyai jumlah parasit yang sangat tinggi di dalam darah mereka dibanding ibu-ibu yang telah hamil berkali-kali (3, 11).
Kekebalan yang terbentuk saat infeksi pertama berperan dalam memperbaiki kondisi bayi dari ibu yang  terinfeksi  Malaria.  Itu  sebabnya  penelitian-penelitian  untuk  mengembangkan  vaksin  Malaria  perlu didukung sepenuhnya. Penelitian lain melaporkan bahwa antibody yang terbentuk sebagai respon terhadap infeksi  parasite Plasmodium  falciparum pada  ibu  hamil  dapat  mengurangi  risiko  kematian  pada  bayi  dan menyebabkan bayi dengan berat badan lahir rendah, meski laporan lain telah menemukan bahwa hal itu terjadi karena adanya respon antibodi yang berbeda (1, 12).

## Pertumbuhan Bayi, Balita dan Maternal Malaria
Pada  balita  yang  mengalami  kurang  gizi,  riset  mengindikasikan  bahwa  respon  kekebalan  tubuh berbeda.  Penelitian-penelitian  yang  ada  lebih  banyak  melibatkan  jumlah  subyek  yang  sedikit  dan  jarang sekali  yang  meneliti  antibodi  secara  fungsional  (14).  Sebaliknya  peneltian  mengungkapkan  bahwa  ada banyak sekali bukti yang memperlihatkan bahwa kekurangan gizi mengurangi respon imunologi terhadap vaksin (7, 5).

## Kesimpulan
Perlunya  penelitian  yang  lebih  mendalam  tentang  Malaria  dan  defisiensi  makronutrien  dengan melibatkan  subyek  ibu-ibu  yang  primigravida,  anemia,  remaja  dan  juga  yang  mengidap  penyakit HIV/AIDs  dengan  korelasinya  dengan  pemberian  suplemen  nutrisi  dan  atau  pemberian  ACT. Kekurangan  makronutrien  pada  ibu-ibu  hamil  terbukti  mempengaruhi  pertumbuhan  janin,  dan mempengaruhi  kehidupan  bayi  ketika  lahir  dan  di  masa  remaja  dan  dewasanya.  Program  Posyandu  dan edukasi  kesehatan  selayaknya  dilakukan  lebih  intens  di  pusat-pusat  pelayanan  kesehatan  primer (Puskesmas) untuk mencegah terjangkitnya Malaria pada ibu hamil di daerah endemic, mengurangi kasus anemia  dan  juga  kejadian  bayi  lahir  dengan  berat  badan  lahir  rendah.  Kerjasama  dengan  para  ahli kesehatan  masyarakat  dan  ahli  parasitologi  diperlukan  untuk  menentukan  beban  dan  besaran  masalah Malaria dalam hubungannya dengan kekurangan makronutrien di kalangan ibu hamil, dan bersama-sama merancang penyelesaian masalah.

## Daftar Pustaka
1. Atwell  JE,  Thumar B, Robinson LI  et  al.  2015. Impact of  placental  malaria  and  hypergamaglobulinemia on transplacental  transfer of respiratory syncytial  virus  antibody in Papua new guinea. Journal Infectious Diseases 2015, 213 (3) 423 – 431.
2. Black RE, Victoria CG, Walker SP, Bhutta ZA et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low income and middle income countries . Lancet. 2013, 382 (9890) 427 – 451.
3. Borgella S, Fiefer N, Huynh BT et al. Impact of pregnancy – associated malaria on infant malaria infection in southern Bernin. PloS One. 2013; 8 (11) 80624.
4. Chico  RM,  Mayaud  P  et  al. Prevalence  of  Malaria  and  sexually  transmitted  and  reproductive  tract  infection  in pregnancy in Sub Saharan Africa: A Systematic Review. JAMA. 2012; 307 (19) 2079 – 2086.
5. Christian P, Mullany LC, Hurley KM, Katz J, Black RE. Nutrition  and maternal , neonatal and child health. Prosiding Seminar Perinatalogy. 2015; 39 (5); 361 -372
6. Desai M, Mc Gready, Newman. 2007. Epidemiology and burden of Malaria in Pregnancy . Lancet. Infectious Diseases Journal. 2007 (2) 93 – 104.
7. Ferreira E, Alexandre MA, Salinas JL, et al. Association between anthropometry- based nutritional status and malaria: a systematic reviews of observational studies . Malar Journal. 2015;14 (1):346.
8. Fillol  F,  Sarr  JB,  Boulanger  D  et  al. Impact  of  child  malnutrition  on  the  specific  anti-plasmodium  falciparum antibody response . Malar Journal. 2009; 8; 116.
9. Gernand  AD,  Christian  P,  Paul  RR,  Shaikh  S  et  al.  Maternal  weight  and  body  composition  during pregnancy are associated with placental and birth weight in rural Bangladesh. Journal Nutrition 2012; 142 (1) 2010 – 6.
10. Indrawanti R. Malaria dan Ibu Hamil. Disertasi. 2018. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. Yogyakarta.
11. Kozuki N, Katz J, Lee AC, Vogel JP et al. Short maternal stature increases the risk of small-for-gestational-age and  pre-term  births  in  low-  and  middle-income  countries: individual  participant  data  meta-analysis  and  population attributable fraction. Journal Nutrition. 2015; 145 (11): 2542 – 2550.
12. Luxemburger C, McGready R, Kham A et al. Effects of malaria during pregnancy on infant mortality in an area of low malaria transmission. American Journal Epidemiology. 2001; 154(5): 459 -465.
13. Malhotra I, McKibben M, Mungai P et al. Effect of antenatal parasitic infections on anti-vaccine IgG levels in children: a prospective birth cohort study in Kenya . PLoS Neglected Tropical Diseases. 2015; 9 (1) 0003466
14. Rayco-Solon  P,  Fulford  AJ,  Prentice  AM. Differential  effects  of  seasonality  on  preterm  birth  and  intrauterine growth restriction in rural Africans. American Journal Clinical Nutrition. 2005; 81 (1): 134 – 139.
15. Unger HW, Wangnapi RA, Ome-Kaius M et al. Azithromycin containing intermittent preventive treatment in pregnancy affects gestational weight gain, an important predictor of birthweight in Papua New Guinea an exploratory analysis. Maternal Child Nutrition Journal. 2015. 16. Walker PG, Ter Kulie FO, Garske T, Menendez C, Ghani AC. Estimated Risk od Placental Infection and Low Birthweight Attributable to Plasmodium Fakiparum in Africa in 2010 : A Modelling Study . Lancet. Global Health. 2014: 7 (2) 93-104
17. World  Health  Organization. Global  Strategy  for  Women’s  Children’s  and  Adolescents’  Health 2016-2030. Geneva-WHO. 2015
18. World Health Organization. Maternal Anthropometry and Pregnancy Outcome . A WHO Collaborative Study. WHO. 1995;73: supplement 1 – 98.
19. World Health Organization. World Malaria Report. WHO. November. 2017.