## Efektivitas Agen Pendeplesi GSH pada Sitotoksisitas Cisplatin terhadap Sel Kanker: Systematic Literature Review

## Effectivity of GSH Depletion Agent for Cytotoxicity of Cisplatin on Cancer Cell: Systematic Literature Review
Elisa Tri Oktaviyana, Wahyu Utami* Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Jl. Ahmad Yani, Pabelan, Surakarta 57162, Indonesia *E-mail: Wahyu.Utami@ums.ac.id
Received: 10 November 2021; Accepted: 19 Desember 2021; Published: 31 Desember 2021

## Abstrak
Cisplatin adalah salah satu agen kemoterapi untuk terapi kanker paru-paru, kanker ovarium, kanker saluran pencernaan, kanker payudara, dan kanker kepala dan leher. Namun, peranan cisplatin ternyata tidak selalu memberikan efek optimal dikarenakan sering munculnya fenomena resistensi sel kanker terhadap cisplatin. Kondisi resistensi terjadi salah satunya karena terbentuknya metabolit inaktif dari reaksi konjugasi antara cisplatin dengan GSH. Dengan demikian, glutation (GSH) memiliki peranan penting dalam pengendalian resistensi cisplatin. Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji penggunaan kombinasi cisplatin dengan agen pendeplesi glutation (GSH) sebagai penunjang aktivitas sitotoksik cisplatin di beberapa  jenis  sel kanker  secara  in  vitro.  Penelitian  ini disusun  menggunakan  metode systematic literature review. Penelusuran pustaka dilakukan pada dua database jurnal internasional terakreditasi yaitu PubMed dan Science Direct dengan interval tahun publikasi 2011-2020. Dari 10 jurnal  yang  terpilih,  menunjukkan  bahwa  penggunaan  agen  pendeplesi  GSH  (BSO,  DPP-23, hederagenin,  α- hederin, micheliolide, phenylethyl isothiocyanate (PEITC), artesunate, dan ekstrak fucoidan) mampu meningkatkan efek sitotoksik pada cisplatin. Hal ini dianalisis berdasarkan data jumlah GSH sel terukur dan jumlah sel hidup (% viabilitas sel) yang memberikan hasil penurunan signifikan. Hasil dari penelitian ini diharapkan mampu memberikan informasi untuk pengembangan agen terapi pada cisplatin sebagai kemoterapi.
Kata Kunci : Kanker, in vitro, cisplatin, agen pendeplesi GSH.

## Abstract
Cisplatin  is  one  of  chemotherapy  agent  for  lung,  ovarian,  gastric,  breast,  and  head-neck  cancer. However, in the fact, the role of cisplatin does not always provide an optimal effect because it often appears cancer cell become resistance to cisplatin. This resistance condition occurs partly due to the inactive  metabolite  cause  of  conjugation  reaction  between  cisplatin  and  GSH  in  cancer  cells. Therefore, gluthathione (GSH) has an important role in controlling cisplatin resistance. This study aims to analyze some combination of cisplatin and the depletion agent of gluthathione (GSH) as a support for cisplatin activity in several types of  cancer cells within in vitro scope. This study was prepared  using  systematic  literature  review  method.  Library  search  were  carried  out  on  two accredited international journals databases, namely PubMed and Science Direct with interval years of publication in 2011-2020. From 10 selected journals, it was shown that the use of GSH depletion agents  (BSO,  DPP-23,  hederagenin,  α-hederin,  micheliolide,  phenylethyl  isotyocianate  (PEITC), artesunate, and fucoidan extract) could enhance the cytotoxic effect of cisplatin. This was analyzed based on data of the number measured GSH cells and the number of living cells (% cell viability) which  gave  a  significant  decrease.  The  result  of  research  are  expected  to  be  able  to  provide information for the development of therapeutic agents on cisplatin as chemotherapy agent.
Keywords: Cancer, in vitro, cisplatin, GSH depletion agent.

## PENDAHULUAN
Cisplatin, cis-diammichloroplatinum (II), adalah  senyawa  segi  empat  planar  platinum yang  merupakan  salah  satu  agen  kemoterapi potensial  dalam  terapi  antikanker.  Secara klinis,  aktivitas  antikanker  pada  cisplatin bekerja pada berbagai jenis kanker antara lain kanker  paru-paru,  kanker  ovarium,  kanker karsinoma, kanker payudara, dan kanker otak. Ada  beberapa  jalur  mekanisme  molekul cisplatin  dalam  mencapai  efek  terapi  yaitu melalui  induksi oxidative  stress ,  modulasi sinyal Ca, induksi sel apoptosis, protein kinase C, mitogen-activated protein kinase (MAPK), Jun  amino-  terminal  kinase (JNK),  p38 mitogen-activated  protein  kinase (MAPK), AKT  (serin/treonin  kinase),  perusakan  sinyal DNA,  dan  kerusakan  DNA  p53  (Dasari  and Bernard Tchounwou, 2014). Cisplatin memiliki  bentuk  stereoisomer  geometri  yaitu transplatin. Berbeda dengan cisplatin, transplatin justru tidak memiliki aktivitas yang baik  dalam  menghambat  sel  kanker.  Hal  ini disebabkan  adanya  hambatan  sterik  yang berfrekuensi  tinggi  pada  untaian  DNA  lokal menyebabkan transplatin tidak mampu membentuk ikatan 1,2 intrastrand , sebagaimana pada cisplatin, sehingga aktivitas antikanker  yang  baik  lebih  dimiliki  oleh cisplatin (Komeda, 2019).
Cisplatin sering dikombinasikan dengan agen kemoterapi,  radioterapi,  dan  immunoterapi untuk  menunjang  aksi  terapinya  (Ghosh, 2019). Namun dalam  ketercapaian efek terapi, ternyata  cisplatin  sering  memberikan  hasil yang  tidak  sepenuhnya  optimal,  sebab ditemukan fenomena resistensi intrinsik yang sering terjadi dalam pengobatan.
Resistensi ini menjadi salah satu permasalahan utama ketika sel kanker tidak merespon terapi dari  cisplatin,  sehingga  akan  menyebabkan terjadinya kegagalan kemoterapi. Mekanisme intraselular  yang  terlibat  dalam  kasus resistensi  sel  kanker  terhadap  cisplatin disebabkan  oleh  peningkatan  detoksifikasi obat oleh gluthathione (GSH) atau metallothionein (makromoleul  sulfur  yang terlibat  dalam  detoksifikasi  ion  logam  berat)
yang kemudian memicu menurunnya akumulasi  cisplatin  di  dalam  tubuh  dan mengakibatkan penurunan  apoptosis  pada sel kanker  (Florea  and  Büsselberg,  2011).  Pada reaksi  detoksifikasi,  konjugat  yang  terbentuk dari  ikatan  konjugasi  platinum-GSH  akan membentuk  suatu  metabolit  inaktif  yang membuat  struktur  obat  menjadi  lebih  polar. Oleh  karena  itu,  cisplatin  akan  lebih  mudah diekskresikan  melalui  ginjal  dan  akibatnya kadar cisplatin di dalam tubuh akan  menurun (Chan et al. , 2019).
Keterlibatan peranan GSH yang menyebabkan terjadinya reaksi detoksifikasi tersebut, menjadikan penggunaan agen pendeplesi GSH menjadi  salah  satu  pendekatan  yang  dapat digunakan  untuk  mengurangi  resistensi  sel kanker  terhadap  cisplatin,  yaitu  dengan menurunkan  kadar  GSH  intraseluler  pada  sel kanker.  Menurut  penelitian  yang  dilakukan Sato et  al (2004),  agen  pendeplesi  GSH menginisiasi pembentukan apoptosom. Selain itu,  agen  pendeplesi  GSH  juga  memodulasi pori transisi permeabilitas yang memicu pada kematian sel (Tewari-Singh et al. , 2011). Agen pendeplesi  GSH  terbukti  mampu  menjadi alternatif dalam mencegah terjadinya resistensi  sel  kanker  terhadap  cisplatin.  Oleh karena  itu,  penelitian  ini  dilakukan  untuk mengkaji  penggunaan  agen  pendeplesi  GSH dalam aktivitas  sitotoksik  cisplatin  di beberapa jenis sel kanker secara in vitro .

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan studi kepustakaan berupa Systematic  Literature  Review yang dilakukan  dengan  menggunakan  ketersediaan literatur yang ada dan masih relevan. Strategi pencarian  pustaka  dilakukan  menggunakan dua  jenis  database  internasional  bereputasi yaitu PubMed dan Science  Direct .  Teknik pencarian  yang  digunakan  ialah Boolean search  engine menggunakan  12  kata  kunci (Gambar  1) .  Pustaka  yang  dicari  adalah kategori  jurnal  yang  dipublikasikan  dalam interval  tahun  2011-2020  berbahasa  Inggris yang  tersedia  dalam  bentuk free  full  text dan open access .
Dua  belas  buah  kata  kunci  yang  digunakan menghasilkan 250 pustaka. Jurnal yang telah diperoleh  dari  kedua  database  diorganisir melalui  penyeleksian  jurnal  berdasarkan kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Penyeleksian dilakukan  dengan  beberapa  tahap  yang digambarkan pada diagram (Gambar 2). Pada
tahap  pertama,  dilakukan  proses  pengecekan duplikasi  pada  judul.  Sebanyak  159  jurnal yang lolos pengecekan, kemudian dilanjutkan skrinning  abstrak  dan  isi.  Selanjutnya diperoleh  32  jurnal  yang  termasuk  ke  dalam penelitian  lingkup in  vitro ,  penelitian sitotoksik,  dan  memuat  informasi  seputar resitensi cisplatin serta peran agen pendeplesi GSH.  Kemudian,  dilanjutkan  tahap quality assesment yang  dilakukan  dengan  tujuan untuk  menganalisis  terkait  kelengkapan  data dari masing-masing jurnal sehingga diperoleh 10 jurnal terpilih.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Terdapat  8  (delapan)  jenis  agen  pendeplesi GSH yang telah diteliti aktivitas sitotoksiknya pada  kasus  resistensi  sel  kanker  terhadap cisplatin  antara  lain buthionine  sulfoximine (BSO), α-hederin, micheliolide (MCL), DPP- 23,  hederagenin, phenylethyl  isothiocyanate (PEITC), artesunat, dan ekstrak fucoidan. Mekanisme Penurunan GSH Oleh Masing- Masing Agen Pendeplesi GSH
Beberapa  agen  pendeplesi  GSH  memiliki mekanisme yang berbeda dalam  menurunkan nilai  GSH  intraseluler  sel  kanker (Tabel  1) . Penggunaan  agen  pendeplesi  GSH  pada  sel kanker saluran empedu telah dilakukan dalam penelitian  Li,  Yin, et  al (2016)  dengan menggunakan buthionine  sulfoximine (BSO). Perhitungan total GSH sel dilakukan menggunakan  DTNB-GSSG recycling  assay dengan  waktu  inkubasi  selama  24  jam. Penelitian sebelumnya, Benedetti et al (2011) juga melakukan penelitian menggunakan BSO pada jenis sel kanker yang berbeda. Sel kanker yang  digunakan  adalah  sel  kanker  ovarium. Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan, Benedetti et al (2011) dan Li, Yin, et al (2016) menyebutkan  bahwa  BSO  bekerja  dengan menghambat enzim γ-glutamyl  cystein synthetase (GCS)  yang  kemudian  dapat memicu  apoptosis  pada  sel  kanker  saluran empedu  dan  kanker  ovarium. Enzim γ- glutamyl  cystein  synthetase (GCS)  atau disebut  juga  enzim glutamate  cysteine  ligase (GCL) merupakan katalis laju biosintesis GSH sel.
Biosintesis  GSH  diawali  dengan  ikatan  pada sistein dengan suatu peptida yang menghasilkan γ  glutamyl  cystein dengan katalis  enzim  GCL.  Sehingga  dengan  adanya penghambatan  pada  enzim  GCL,  tahap  awal biosintesis GSH akan terhambat dan menyebabkan  adanya  penurunan  produksi GSH  intraseluler  (Yuniastuti,  2010).  Pada penelitian  Li,  Yin, et  al (2016),  selisih penurunan GSH sel sebesar 85%. Li, Yin, et al ( 2016) juga menunjukkan bahwa BSO mampu menurunkan  jumlah  GSH  intraseluler  secara signifikan (p= 0,0321) serta menurunkan nilai
("GSH Depletion*" OR "Glutathione Depletion*") AND ("Cisplatin*")
("GSH Depletion*" OR "Glutathione Depletion*") AND ("Sensitivity Cisplatin*")
("GSH Depletion*" OR "Glutathione Depletion*") AND ("Resistance Cisplatin*")
("Reduced GSH” OR “Reduced Glutathione*") AND ("Cisplatin*")
("Reduced GSH” OR “Reduced Glutathione*") AND ("Sensitivity Cisplatin*")
("Reduced GSH” OR “Reduced Glutathione*") AND ("Resistance Cisplatin*")
("Buthionine Sulfoximine*”
OR“BSO*") AND ("Cisplatin*") ("Buthionine Sulfoximine*”OR “BSO*") AND ("Sensitivity Cisplatin*") ("Buthionine Sulfoximine*” OR “BSO*") AND ("Resistance
Cisplatin*")
("Diethyl Maleate*” OR “DEM*") AND ("Cisplatin*")
("Diethyl Maleate*” OR “DEM*") AND
("Sensitivity Cisplatin*")
("Diethyl Maleate*” OR “DEM*") AND
("Resistance
Cisplatin*")
Gambar 1. Keyword yang digunakan dalam search engine
rasio GSH/GSSG (glutation
tereduksi/glutation teroksidasi) yang mencerminkan  keadaan  redoks  di  dalam  sel. Semakin  kecil  nilai  rasio  GSH/GSSG,  maka jumlah GSH sel yang terbentuk akan semakin menurun  tergantung  pada  waktu  yang dibutuhkan  saat  perlakuan. Selanjutnya,  pada penelitian  Benedetti et  al (2011)  tidak dilakukan perhitungan GSH intraseluler. Penelitian terhadap sel kanker saluran empedu lebih lanjut dilakukan oleh Li, Zhan, et al (2016) menggunakan phenylethyl isothiocyanate (PEITC) sebagai agen pendeplesi GSH dengan colorimetric  microplate  assay  kit .  Perlakuan diberikan dalam waktu inkubasi selama 1 jam. Li, Zhan, et al (2016) tidak menjelaskan terkait mekanisme penurunan GSH sel.
Kim et al (2016) meneliti aktivitas DPP-23 (konjugat  polifenol)  sebagai  agen  pendeplesi GSH  dalam  meningkatkan  sensitivitas  sel kanker  kepala  dan  leher.  Total  jumlah  GSH dibaca menggunakan colometric detection kit dan  dihasilkan  penurunan  sebesar  12  %  dari kontrol GSH dalam waktu perlakuan selama 3
jam. Menurut  Kim et  al (2016),  aktivitas penurunan  GSH  intraseluler  pada  sel  kanker kepala  dan  leher  (sel  HNC)  disebabkan dikarenakan penghambatan jalur Nrf2 melalui transkripsi  ARE.  p53  yang  sebelumnya berperan  sebagai  penginduksi  ekspresi  Nrf2 sel, namun dengan adanya DPP-23, transkripsi ARE  tidak  akan  terjadi  kemudian  memicu penurunan GSH dan kenaikan GSSG intrasel. Mekanisme  yang  sama  juga  terjadi  pada penelitian Kim et al (2017)  tentang pengaruh hederagenin terhadap resistansi cisplatin pada sel  kanker  kepala  dan  leher  (sel  HNC)  dan menjelaskan bahwa hederagenin dapat memicu  apoptosis  melalui  penghambatan jalur antioksidan sel yaitu penghambatan jalur Nrf2-ARE. Penghambatan ini dilihat dari hasil immunofluoresence  staining  assay .  Nrf2 merupakan faktor transkripsi yang diekspresikan oleh Keap1 dan  berperan dalam regulasi persinyalan redoks dalam sel. Jumlah GSH  terukur  sangat  memengaruhi  jalur apoptosis.  Semakin  kecil  jumlah  GSH  sel yang  terbentuk,  maka  tingkat  ROS  akan
Gambar 2. Tahapan Seleksi Jurnal
Gambar 3. Grafik Penurunan GSH Intraseluler pada Masing-Masing Sel Kanker (diadaptasi dari Benedetti et al (2011); Deng et al (2019); Jia et al (2018); Kim et al (2016); Kim et al (2017); Li, Yin, et al (2016); Li, Zhan, et al (2016); Liu et al (2019); Roh et al
(2017); Zhang et al (2013))
Science Direct
2011-2020
(N = 113)
Cek Duplikasi Judul
(N = 159) Eksklusi:  jurnal  tidak  ada  keterkaitan dengan  Cisplatin,    sel    yang  digunakan bukan jenis sel kanker, bukan studi in vitro. Skrinning berdasarkan abstrak (N = 43 ) Skrinning berdasarkan isi (N = 32) Eksklusi: Jurnal tidak membahas tentang aksi agen pendeplesi GSH dalam meningkatkan  efek  cisplatin,  dan  jurnal bukan merupakan studi sitotoksik.
N = 10
Quality Assessment PubMed 2011-2020 (N = 137)
semakin  tinggi.  Dengan  tingkat  ROS  yang semakin  tinggi,  kemampuan  dalam  memicu apoptosis  sel  pun  akan  semakin  tinggi, sehingga  dapat  menurunkan  nilai  persentase viabilitas sel (Shelly C.Lu, 2014).
Penelitian  Deng et  al (2019),  Jia et  al (2018), Liu et al (2019), dan Roh et al (2017) menunjukkan  terjadinya  penurunan  GSH intraseluler pada sel kanker percernaan oleh α- hederin.  Namun,  belum  diteliti  lebih  lanjut mengenai mekanisme penurunannya.
Gambar  3 menunjukkan  terjadinya penurunan  kadar  GSH  intraseluler  pada beberapa  sel  yang  diberikan  cisplatin bersamaan  dengan  agen  pendeplesi  GSH . Beberapa  data  yang  diperoleh  tidak  dapat dilakukan  interpretasi  tingkat  keefektifan
agen  pendeplesi  GSH.  Hal  ini  dikarenakan data  penurunan  yang  diperoleh  dari  setiap jenis  agen  pendeplesi  GSH  dan  jenis  sel memiliki  ketidaksamaan  kondisi  perlakuan seperti  konsentrasi  ciplatin,  konsentrasi  agen
pendeplesi  GSH,  dan  waktu  perlakuan  yang berbeda.
Perlu diketahui bahwa setiap agen pendeplesi GSH  memiliki  siklus  apoptosisnya  masing- masing (Tabel 2) . Pada penelitian penggunaan α-hederin  yang  dilakukan  oleh  Deng et  al (2019) dan Liu et al (2019), kombinasi ciplatin dengan  α-hederin  memberikan  aktivitas penghambatan  proliferasi  sel  yang  sangat besar  setelah  dibandingkan  pada  pemberian cisplatin tunggal terhadap sel kanker pencernaan.  Deng et  al (2019)  memaparkan
Tabel 1. Jenis Agen Pendeplesi GSH beserta Mekanisme No Agen Pendeplesi GSH
Sel kanker Mekanisme penurunan GSH Pustaka 1. Buthionine Sulfoximine (BSO) Sel kanker saluran empedu; sel kanker ovarium Penghambatan glutamylcystein synthetase Benedetti et al, 2011; Li, Yin, et al,. 2016 2. DPP-23 Sel kanker kepala dan leher Penghambatan Nrf 2- ARE pathway Kim et al, 2016 3. Hederagenin Sel kanker kepala dan leher Penghambatan Nrf 2- ARE pathway Kim et al, 2017 4. α-Hederin Sel kanker pencernaan N/A Deng et al, 2019; Liu  et al, 2019 5. Micheliolide (MCL) Sel kanker payudara N/A Jia et al, 2018 6. Phenylethyl isothiocyanate (PEITC) Sel kanker saluran empedu N/A Li, Zhan, et al,. 2016 7. Artesunat ( malaria drug ) Sel kanker kepala dan leher N/A Roh et al, 2017 8. Ekstrak Fucoidan Sel kanker payudara N/A Zhang et al, 2013
Tabel 2. Kemampuan Sitotoksik Kombinasi Cisplatin dan Agen Pendeplesi GSH (diadaptasi dari Benedetti et al (2011); Deng et al (2019); Jia et al (2018); Kim et al (2016); Kim et al (2017); Li, Yin, et al (2016); Li, Zhan, et al (2016); Liu et al (2019); Roh et al (2017); Zhang et al (2013))
Agen pendeplesi GSH Mekanisme apoptosis Buthionine sulfoximine (BSO) Mitochondrial pathway α-hederin Mitochondrial pathway Micheliolide (MCL) Mitochondrial pathway DPP-23 Mitochondrial pathway Hederagenin Mitochondrial pathway Phenylethyl isothiocyanate (PEITC) Mitochondrial pathway Ekstrak fucoidan Extracellular Regulated Kinase pathway
penururunan  nilai  apoptosis  sel  hasil  dari kombinasi  cisplatin  diduga  karena Reactive Stress  Oxidative (ROS)  pada  sel  memainkan peran penting. ROS yang merusak mitokondria kemudian  akan  melepaskan cytochrome c  ke sitoplasma  yang  berikatan  dengan  protein faktor yaitu  apoptosis-related  faktor  1  (Apaf- 1)  pada  dATP,  yang  akan  memicu pro- caspase-9 berikatan dengan Apaf-1 membentuk  apoptosom  yang  selanjutnya dapat  mengaktifkan caspase-9 .  Lebih  lanjut, pada  penelitian  yang  dilakukan  Liu  et  al (2019), α-hederin dapat menurunkan pertumbuhan sel secara signifikan tergantung dosis  dan  waktu  perlakuan.  Mekanisme apoptosis  yang  diberikan  pada  kombinasi cisplatin  dengan  α-hederin  hampir  sama dengan  mekanisme  apoptosis  pada  penelitian Deng et al (2019).
Penelitian  pada  sel  kanker  kepala  dan leher, penurunan viabilitas sel diamati dengan penambahan  kombinasi  cisplatin  dengan DPP-23 dan hederagenin. Dengan penambahan  DPP-23,  penelitian  Kim et  al (2016)  menunjukkan  bahwa  selisih  nilai
viabilitas sel lebih sebesar 15%. Selanjutnya, penelitian  Kim et  al (2017)  menjelaskan bahwa  dengan  penggunaan  hederagenin mampu  menurunkan  persen  viabilitas  sel sebesar 70%. Penambahan konsentrasi hederagenin terbukti memberikan efek penurunan  viabilitas  sel  yang  signifikan. Kedua  penelitian ini dilatarbelakangi dengan mekanisme  apoptosis  yaitu mitchondrial pathway .  Hederagenin  meregulasi  secara langsung p53 pada sel kanker kepala dan leher serta menekan jalur transkripsi gen antioksidan sehingga Nrf-2 tidak dihasilkan. Selanjutnya, p53 akan  mengaktivasi  protein  pro  apoptosis (BAX).  Kemudian  pada  DPP-23,  memiliki mekanisme  yang  hampir  sama  dengan hederagenin,  namun  pada  DPP-23,  agen pendeplesi  GSH  akan  menekan  jalur  Nrf-2- ARE sehingga produksi ROS akan meningkat dan produksi GSH menurun. Dengan adanya kondisi  tersebut,  p53  akan  aktif  dan mengaktivasi protein pro apoptosis (BAX dan PUMA).
Selanjutnya  pada  tipe  sel  kanker payudara,  efektivitas  agen  pendeplesi  GSH
Gambar 3. Grafik Penurunan GSH Intraseluler pada Masing-Masing Sel Kanker (diadaptasi dari Benedetti et al (2011); Deng et al (2019); Jia et al (2018); Kim et al (2016); Kim et al (2017); Li, Yin, et al (2016); Li,
Zhan, et al (2016); Liu et al (2019); Roh et al (2017); Zhang et al (2013))
dilakukan dengan menggunakan micheliolide dan ekstrak fucoidan. Berdasarkan penelitian Jia et al (2012) dan Zhang et al (2012), pada penggunaan  senyawa  fucoidan,  mekanisme penurunan GSH menggunakan jalur Extracellular  Regulated  Kinase  (ERK). Fucoidan akan mengaktivasi jalur ERK yang selanjutnya  ERK  akan  beraktivitas  pada mitokondria  sel  dengan  memodulasi  protein Bcl-2 dan akan mempengaruhi siklus sel baik proses  transkripsi  maupun  translokasi  sel hingga  terjadi  apoptosis.  Kemudian  pada senyawa micheliolide juga memiliki mekanisme yang sama dengan fucoidan yaitu melalui  jalur  ERK  dan  kemudian  akan memengaruhi salah satu faktor transkripsi sel (KLF-4) sehingga dapat memicu apoptosis sel kanker payudara.
Aktivitas  Sitotoksik  Kombinasi  Cisplatin dan Agen Pendeplesi GSH beserta Mekanisme Apoptosisnya .
Telah dipaparkan data terkait kemampuan  aktivitas  sitotoksik  beserta konsentrasi  yang  digunakan  ( Tabel  3) . Studi yang dilakukan Benedetti et al (2011) terhadap sel  kanker  ovarium,  data  yang  disajikan menunjukan  peningkatan  apoptosis  sebesar 36%  dari  persentase  semula.  Penurunan  nilai apoptosis ini terlihat adanya interaksi dengan
tingkat  GSH  sel.  Penggunaan  BSO  sebagai agen  pendeplesi  GSH  berlanjut  hingga  pada penelitian  Li,  Yin,  et  al  (2016)  melakukan penelitian  terhadap  pengaruh  penggunaan BSO  pada  cisplatin  terhadap  sel  kanker saluran  empedu.  Sel  yang  digunakan  adalah sel GBC-SD. Hasil yang diperoleh menunjukkan  penurunan  viabilitas  sel  yang lebih  drastis  dari  penelitian  Benedetti  et  al (2011)  sebelumnya  yang  dilakukan  terhadap sel  kanker  ovarium,  yaitu  sebesar  31%. Mekanisme  apoptosis  yang  timbul  adalah melalui  penekanan  jalur  transkripsi  STAT  3 yang  disebabkan  peningkatan  produksi  ROS sehingga  STAT  3  akan  terglutationilasi  dan aktivitas  STAT  3  akan  menurun.  STAT  3 adalah protein yang mengatur aktivitas protein anti-apoptosis  (Bcl-2  dan  Mcl-1).  Dengan demikian, aktivitas protein anti-apoptosis akan menurun.
Selanjutnya pada penelitian Li, Zhan, et al (2016) menggunakan phenylethyl isothiocyanate (PEITC),  menyatakan  jumlah persentase  viabilitas  sel  GBC-SD  setelah dilakukan kombinasi menjadi menurun sangat drastis hingga 15 %. Mekanisme apoptosis sel diawali  dengan  menekan  angka GSH  sel  dan menurunkan  rasio  GSH/GSSG.  Selanjutnya, glutationilasi  protein  mcl-1  akan  meningkat
Tabel 3. Kemampuan Sitotoksik Kombinasi Cisplatin dan Agen Pendeplesi GSH (diadaptasi dari Benedetti et al (2011); Deng et al (2019); Jia et al (2018); Kim et al (2016); Kim et al (2017); Li,
Yin, et al (2016); Li, Zhan, et al (2016); Liu et al (2019); Roh et al (2017); Zhang et al (2013)) Jenis Sel Agen Pendeplesi GSH Konsentrasi kombinasi    Viabilitassel + cisplatin(%) Viabilitassel + kombinasi (%) Selisih Penurunan viabilitas (%) Cisplatin (µM) GSH Depletion (µM) Sel Kanker Saluran Empedu BSO 4 50 80 44 36 PEITC 4 10 70 55 15 Sel Kanker Pencernaan α-hederin 4 10 75 10 65 Sel Kanker Payudara MCL 10 5 75 55 20 Ekstrak fucoidan 5 200 67,1 47,6 19,5 Sel Kanker Ovarium BSO 10 500 86 55 31 Sel Kanker Kepala dan Leher * Hederagenin - 10 100 70 30 DPP-23 - 5 100 15 85 Artesunat - 5 100 30 70
dan  menyebabkan  proteosomal  sel  kanker menjadi  terdegradasi.  Adanya  degradasi proteosomal sel ini menyebabkan kanker akan mengalami apoptosis.
Sitotoksisitas  suatu  agen  kemoterapi dapat  didasarkan  pada  nilai  IC 50 dan  nilai persentase  viabilitas.  Semakin  rendah  nilai viabilitas  suatu  sel  kanker,  maka  senyawa dapat  dikatakan  semakin  poten. Tabel  3 menggambarkan perbandingan nilai viabilitas sel  cisplatin  tunggal  dengan  viabilitas  hasil kombinasi  cisplatin  dengan  agen  pendeplesi GSH,  potensi  masing-masing  kombinasi didasarkan  pada  besar  selisih  persentase viabilitas sel. Namun, urutan tingkat keefektifan  untuk  seluruh  sel  kanker  tidak dapat  diberikan  karena  perlakuan  yang diterima  dan  konsentrasi  yang  ditambahkan tiap  literatur  berbeda-beda.  Dengan  adanya penurunan  nilai  viabilitas  yang  signifikan  di masing-masing jenis sel kanker, resistensi sel kanker  terhadap  cisplatin  dapat  dicegah, sehingga  secara  langsung  hal  ini  juga  dapat mencegah  terjadinya  efek  samping  utama penggunaan  cisplatin,  yaitu  nefrotoksisitas (gangguan ginjal).
Pengaruh agen pendeplesi GSH terhadap nefrotoksisitas penggunaan cisplatin juga telah diteliti  pada  penelitian  sebelumnya.  Menurut Elkhoely  &  Rehab  Kamel  (2017),  pada penelitian yang menggunakan agen pendeplesi GSH  terhadap  angka  nefrotoksisitas  yang diinduksi  oleh  cisplatin  secara invivo pada
tikus, dihasilkan bahwa agen pendeplesi GSH mengurangi  adanya  nefrotoksisitas  cisplatin melalui  peningkatan  kadar  antioksidan  dan penghambatan  apoptosis  melalui  jalur  sinyal p53. Penurunan angka nefrotoksisitas didasarkan  pada  pengukuran  marker  fungsi ginjal  tikus  yang  menjelaskan  dengan penambahan agen pendeplesi dapat menurunkan  nilai  kreatinin  secara  signifikan sebesar  50,5  %  (50  mg/kg)  dan  70,2  %  (100 mg/kg) dibandingkan dengan kelompok tikus yang hanya diberi perlakuan cisplatin tunggal.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian, dapat disimpulkan  bahwa  kombinasi  cisplatin dengan agen pendeplesi GSH dapat menurunkan persentase viabilitas di beberapa jenis  sel  kanker  dibandingkan  pengobatan dengan  cisplatin  tunggal.  Adanya  penurunan nilai  viabilitas  ini  mengakibatkan  kombinasi cisplatin  dengan  agen  pendeplesi  GSH  bisa meningkatkan sitotoksisitas sel kanker secara invitro. Hal lebih lanjut berkaitan dengan efek samping  utama  juga  telah  diteliti  bahwa kombinasi cisplatin dan agen pendeplesi GSH mampu menurunkan efek samping nefrotoksik penggunaan  cisplatin.  Akan  tetapi,  urutan tingkat  keefektifan  seluruh  sel  tidak  dapat dilakukan karena perlakuan sel dan konsentrasi  yang  ditambahkan  tiap  literatur berbeda-beda

## Daftar Pustaka
Benedetti B.T., Peterson E.J., Kabolizadeh P., Martínez A., Kipping R. and Farrell N.P., 2011, Effects  of  noncovalent  platinum  drug-protein  interactions  on  drug  efficacy:  use  of fluorescent  conjugates  as probes for drug metabolism.,  Molecular pharmaceutics, 8 (3), 940–948.
Chan  S.,  Wang  R.,  Man  K.,  Nicholls  J.,  Li  H.,  Sun  H.  and  Chan  G.C.-F.,  2019,  A  Novel Synthetic Compound, Bismuth Zinc Citrate, Could Potentially Reduce Cisplatin-Induced Toxicity Without Compromising the Anticancer Effect Through Enhanced Expression of Antioxidant Protein, Translational Oncology, 12 (5), 788–799.
Dasari  S.  and  Bernard  Tchounwou  P.,  2014,  Cisplatin  in  cancer  therapy:  Molecular
Mechanisms of Action, European Journal of Pharmacology, 740, 364–378.
Deng  H.,  Ma  J.,  Liu  Y.,  He  P.  and  Dong  W.,  2019,  Combining  α-Hederin  with  cisplatin increases  the  apoptosis  of  gastric  cancer  in  vivo  and  in  vitro  via  mitochondrial  related apoptosis pathway, Biomedicine & Pharmacotherapy, 120, 109477.
Elkhoely,  A.  and  Rehab  Kamel.,  2017,  Diallyl  sulfide  alleviates  cisplatin-induced nephrotoxicity  in  Rats  via  suppressing  NF-κB  downstream  inflammatory  proteins  and p53/Puma signaling pathway, Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 38(1), 42–49
Florea A.M. and Büsselberg D., 2011, Cisplatin as an anti-tumor drug: Cellular mechanisms of activity, drug resistance and induced side effects, Cancers, 3 (1), 1351–1371.
Ghosh S., 2019, Cisplatin:  The first  metal  based  anticancer drug, Bioorganic Chemistry, 88 (2019), 102925.
Jia Y., Zhang C., Zhou L., Xu H., Shi Y. and Tong Z., 2015, Micheliolide overcomes KLF4- mediated  cisplatin  resistance  in  breast  cancer  cells  by  downregulating  glutathione., OncoTargets and therapy, 8, 2319–2327.
Komeda, S., 2019, Different Effects of Cisplatin and Transplatin on the Higher-Order Structure of DNA and Gene Expression, International Journal of Molecular Sciences, 21(34), 1-15.
Kim E.H., Baek S., Shin D., Lee J.  and Roh J.-L., 2017, Hederagenin  Induces Apoptosis in Cisplatin- Resistant Head and Neck Cancer Cells by Inhibiting the Nrf2-ARE Antioxidant Pathway., Oxidative medicine and cellular longevity, 2017, 5498908.
Kim E.H., Jang H. and Roh J.-L., 2016, A Novel Polyphenol Conjugate Sensitizes Cisplatin- Resistant Head and Neck Cancer Cells to Cisplatin via Nrf2 Inhibition., Molecular cancer therapeutics, 15 (11), 2620–2629.
Li Q., Zhan M., Chen W., Zhao B., Yang K., Yang J., Yi J., Huang Q., Mohan M., Hou Z. and Wang  J.,  2016,  Phenylethyl  isothiocyanate  reverses  cisplatin  resistance  in  biliary  tract cancer  cells  via  glutathionylation-dependent  degradation  of  Mcl-1.,  Oncotarget,  7  (9), 10271–10282.
Li  Q.,  Yin  X.,  Wang  W.,  Zhan  M.,  Zhao  B.,  Hou  Z.  and  Wang  J.,  2016,  The  effects  of buthionine  sulfoximine  on  the  proliferation  and  apoptosis  of  biliary  tract  cancer  cells induced by cisplatin and gemcitabine., Oncology letters, 11 (1), 474–480.
Liu Y., Lei H., Ma J., Deng H., He P. and Dong W., 2019, α-Hederin Increases The Apoptosis Of Cisplatin-Resistant Gastric Cancer Cells By Activating Mitochondrial Pathway In Vivo And Vitro., OncoTargets and therapy, 12, 8737–8750.
Oh Y.K., Yun J.H., Ark D.P., Oo E.Y. and Ang H.K., 2009, Apoptosis Inducing Activity of Fucoidan in HCT-15 Colon Carcinoma Cells, Biological and Pharmaceutical Bulletin, 32 (10), 1760–1764.
Roh  J.-L.,  Kim  E.H.,  Jang  H.  and  Shin  D.,  2017,  Nrf2  inhibition  reverses  the  resistance  of cisplatin-  resistant  head  and  neck  cancer  cells  to  artesunate-induced  ferroptosis,  Redox Biology, 11 (2017), 254– 262.
Sato, T. et al.,2004, Fas-Mediated Apoptosome Formation Is Dependent on Reactive Oxygen Species Derived from Mitochondrial Permeability Transition in Jurkat Cells, The Journal of Immunology, 173(1), 285–296.
Shin S.Y., Lee J.M., Lee M.S., Koh D., Jung H., Lim Y. and Lee Y.H., 2014, Targeting cancer cells  via  the  reactive  oxygen  species-mediated  unfolded  protein  response  with  a  novel synthetic polyphenol conjugate, Clinical Cancer Research, 20 (16), 4302–4313.
Shelly C.Lu, M.D., 2014, Glutathione Synthesis, NIH Public Access, 1830 (5), 3143–3153.
Tewari-Singh N., Agarwal C., Huang J., Day B.J., White C.W. and Agarwal R., 2011, Efficacy of  glutathione  in  ameliorating  sulfur  mustard  analog-induced  toxicity  in  cultured  skin epidermal  cells  and  in  SKH-1  mouse  skin  in  vivo,  Journal  of  Pharmacology  and Experimental Therapeutics, 336 (2), 450–459.
Yuniastuti, 2010, Dasar Molekuler Glutation dan Perannya Sebagai Antioksidan. Semarang: Penerbit FMIPA UNNES.
Zhang Z., Teruya K., Yoshida T., Eto H. and Shirahata S., 2013, Fucoidan extract enhances the anti-  cancer  activity  of  chemotherapeutic  agents  in  MDA-MB-231  and  MCF-7  breast cancer cells, Marine Drugs, 11 (1), 81–98.