## Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## KARAKTERISTIK BALITA PENDERITA MALARIA DI DAERAH HIPOENDEMIS
(CHARACTERISTICS OF MALARIA IN TODDLER IN HYPOENDEMIC AREAS)
Lambok Siahaan 1
1 Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan,
Sumatera Utara, Indonesia
Email korespondensi: lamboksiahaan_fkusu@yahoo.com

## ABSTRAK
Malaria masih menjadi masalah kesehatan  masyarakat di Indonesia. Balita adalah salah satu kelompok  yang  berisiko  mengalami  infeksi  penyakit  ini.  Pengenalan  karakteristik  penderita malaria dapat membantu memutus rantai penularan penyakit malaria. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik balita penderita malaria di daerah hipoendemis.  Penelitian ini merupakan penelitian longitudinal dimana setiap sampel  penelitian diamati selama dua bulan. Penelitian dilakukan pada masyarakat yang telah tinggal menetap di wilayah penelitian  yang memiliki  beberapa  faktor  risiko  malaria.  Diagnosis  malaria  ditentukan  dengan  pemeriksaan mikroskopis  secara  serial.  Hasil  penelitian  terdapat  balita  penderita malaria  dengan  proporsi tertinggi  adalah  penderita  malaria  klinis.  Penyebab  malaria  tersering  adalah Plasmodium vivax . Ditemukan adanya perbedaan yang signifikan kadar hemoglobin pada balita penderita malaria  dengan  non-penderita  malaria.  Pada  penelitian  tidak  ditemukan  perbedaan  yang signifikan  pada  parameter  perlindungan  diri  dan  perilaku.  Diagnosis  malaria  pada  anak  di bawah  lima  tahun  tidak  dapat  ditentukan  hanya  berdasarkan  gejala  klinis  demam  dan  tanda klinis anemia, tetapi harus dilakukan pemeriksaan mikroskopis secara serial.
Kata kunci : balita, demam, kadar hemoglobin, pemeriksaan malaria serial

## ABSTRACT
Malaria is still a public health problem in Indonesia. Toddlers are one of the groups at risk for infection with this disease. Recognizing the characteristics of malaria sufferers can help break the chain of transmission of malaria. This study aims to determine the characteristics of children under five with malaria in hypoendemic areas. This study is a longitudinal study in which each study sample was observed for two months. The  study was conducted on people who have lived permanently in the study area that have several risk factors for malaria. The diagnosis  of  malaria  is  determined  by  serial  microscopic  examination.  The  results  showed that  there  were  children  under  five  with  malaria  with  the  highest  proportion  being  clinical malaria sufferers. The most common cause of malaria is Plasmodium vivax. It was found that there  was  a  significant  difference  in  hemoglobin  levels  in  children  under  five  with  malaria and  non-malaria  sufferers.  In  this  study,  no  significant  differences  were  found  in  the
DOI DOI

## ARTIKEL PENELITIAN
parameters  of  self-protection  and  behavior.  The  diagnosis  of  malaria  in children under  five years cannot be determined solely on the basis of clinical signs of fever and clinical signs of anemia, but serial microscopic examinations must be carried out.
Keywords: fever, hemoglobin level, serial malaria examination, toddler

## PENDAHULUAN
Penyakit  malaria  merupakan  salah satu  penyakit  tular-vektor  oleh  nyamuk yang  paling  umum  di  dunia.  Penyakit parasitik  ini  merupakan  ancaman  bagi masyarakat  yang  dapat  menyebabkan kematian  dan  memiliki  berbagai  faktor risiko. 1 Kabupaten  Batubara  merupakan salah satu kabupaten yang termasuk daerah hipoendemis  malaria  di  Provinsi  Sumatera Utara.  Penduduk  yang  memiliki  faktor risiko  tinggi  tertular  penyakit  ini  adalah kelompok  anak  dibawah  umur  lima  tahun (balita),  ibu  hamil,  dan  masyarakat pendatang  (pengungsi  bencana  alam, peserta transmigran dan pelancong). 2,3
Gejala  dan  tanda  klinis  malaria pada  kelompok  umur  balita  sangatlah bervariasi,  terutama  pada  balita  yang tinggal  di  daerah  endemis.  Beberapa penelitian  yang  dilakukan  di  Pulau Sumatera  menemukan  bahwa  tanda  klinis malaria  yang  sering  muncul  adalah demam, menggigil, dan sebagian penderita mengalami keluhan pusing  serta gangguan saluran  pencernaan. 4,5 Diagnosis  malaria berdasarkan  gejala  dan  tanda  klinis  saja bukanlah  suatu  hal  yang  mudah  untuk dilakukan,  terutama  pada  anak  umur
dibawah  lima  tahun  atau  bahkan  bayi dibawah  satu  tahun.  Akurasi  diagnosis malaria  yang  mengandalkan  tanda  klinis, dan  gejala  klinis  dengan  faktor  risiko lainnya, lebih rendah dibandingkan dengan pemeriksaan  mikroskopik.  Pemeriksaan mikroskopik  merupakan  standar  diagnosis malaria  yang  dapat  mengurangi  angka morbiditas dan mortalitas. 6 Salah satu cara yang dapat dilakukan pada layanan primer adalah  dengan  melakukan  pemeriksaan mikroskopik  secara  serial,  terutama  pada penderita  yang  memiliki  beberapa  faktor risiko  malaria.  Di  daerah  yang  tidak memiliki tenaga laboratorium yang handal, penggunaan rapid  diagnostic  test (RDT) sangat  disarankan  dalam  deteksi  dini penderita  malaria  untuk  menghindari perburukan  penyakit  pada  anak  penderita malaria. 7
Penelitian  ini  dilakukan  untuk mendapatkan data karakteristik anak  balita yang  menderita  malaria  berdasakan  jenis kelamin,  jenis  diagnosis  (malaria  klinis, malaria asimtomatis, dan malaria submikroskopis), penyebab penyakit (spesies),  gejala  klinis  (demam),  tanda klinis  (kadar  hemoglobin),  perlindungan diri  (penggunaan  kelambu  dan  kualitas
penggunaan kelambu), dan perilaku (pencegahan  penyakit  dan  pengobatan malaria).  Karakteristik  tersebut  diperlukan sebagai  dasar  pengembangan  deteksi  dini penderita  malaria  di  daerah  hypoendemis malaria.

## BAHAN DAN METODE

## Desain penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian longitudinal.  Setiap  sampel  penelitian diamati  selama  dua  bulan.  Penelitian dilakukan di empat puskesmas dan 25 desa di  tiga  kecamatan  di  Kabupaten  Batubara, Provinsi Sumatera Utara. Penelitian dimulai  dari  bulan  Maret  2015  hingga Desember 2015.

## Seleksi sampel
Sampel penelitian adalah penduduk lokal  di  wilayah  tempat  penelitian  yang dipilih secara acak. Pemeriksaan dilakukan setelah  sampel  mendapat  penjelasan  dan mendapatkan informed  consent yang diberikan  oleh  orang  tuanya.  Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan pemeriksaan  mikroskopis  yang  dilakukan oleh  minimal  dua  orang  pemeriksa  yang sudah  terlatih.  Pemeriksaan  mikroskopis dilakukan  secara  serial  yaitu  tiga  hari berturut-turut sejak sampel masuk. Malaria klinis  ( clinical  malaria )  adalah  penderita malaria yang memiliki gejala klinis demam dan  ditemukan  parasit  pada  pemeriksaan mikroskopis  apusan  darah  hari  pertama.
Malaria  tanpa  gejala  klinis  atau  malaria asimptomatis ( asymtomatic malaria ) didefinisikan  sebagai  penderita  malaria tanpa  gejala  klinis  demam  dan  pada pemeriksaan  mikroskopis  apusan  darah hari pertama ditemukan parasit plasmodium . Malaria submikroskopis ( submicroscopic malaria ) adalah penderita malaria  pada  pemeriksaan  hari  pertama tidak  ditemukan  adanya  parasit.  Parasit baru  ditemukan  pada  pemeriksaan  serial selanjutnya  (hari  kedua  atau  hari  ketiga). Hal  ini  disebabkan  jumlah  parasit  dalam darah  masih  sedikit  untuk  dapat  terdeteksi pada pemeriksaan mikroskopis.
Pengukuran  kadar  hemoglobin  dilakukan dengan  metode  dipstik.  Variabel  lain  yang dinilai adalah perilaku pencegahan penyakit,  perilaku  mencari  pengobatan, penggunaan kelambu, dan kualitas penggunaan  kelambu.  Semua  variabel tersebut diukur dengan melakukan wawancara  dan  observasi.  Wawancara dilakukan bersama dengan orang tua balita dan  observasi  parameter  dilakukan  secara langsung oleh peneliti.

## Analisis statistik
Semua  parameter  (karakteristik) yang  bersifat  kategorikal  disajikan  dalam bentuk  dan  proporsi  absolut  (%).  Uji  beda pada  parameter  kategorikal  dilakukan dengan  menggunakan  uji chi-square . Parameter yang bersifat numerikal
disajikan  dalam  bentuk mean dan  standar deviasi  (SD).  Uji  perbedaan  variabel numerikal  pada  lebih  dari  dua  kelompok dilakukan  dengan analysis  of  variance (ANOVA).  Setelah  dilakukan  pengecekan ulang,  data  yang  diperoleh  dianalisis dengan memakai software
SPSS
( Statistical Product and Service Solutions ) 20 for windows.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Proporsi  balita  penderita  malaria adalah  sebesar  38,5%  dengan  penderita terbanyak adalah laki-laki (55,6%). Secara umum  hasil  penelitian  ini  tidak  berbeda dengan  penelitian-penelitian  lain  yang dilakukan di daerah endemis malaria. Hasil dengan  prevalensi  tinggi  balita  penderita malaria  mencapai  63%  dari  sampel  yang diperiksa. 8 Perbedaan  prevalensi  yang
diperoleh  disebabkan  beberapa  hal,  antara lain  perbedaan  metode  deteksi,  waktu  dan musim  saat  penelitian  dilakukan  serta tingkat endemisitas daerah. 9 Hasil menunjukan penderita malaria klinis 21,3% dan penderita malaria asimptomatis sebanyak  8,6%.  Hasil  yang  sama  juga ditemukan pada berbagai penelitian malaria  di  daerah  endemis    walaupun dengan  proporsi  yang  berbeda. 10 Proporsi parasit  penyebab  malaria  yang  terbanyak ditemukan  adalah Plasmodium  vivax (68,9%). Plasmodium falciparum ditemukan sebagai infeksi tunggal sebanyak  13,3%  dan  infeksi  campuran Plasmodium  vivax sebanyak  17,8%.  Hasil ini  harus  diwaspadai  denga  kemungkinan terjadinya malaria berat pada anak penderita malaria.
Tabel 1 Karakteristik sampel
Parameter n % Jenis kelamin Laki-laki 65 55,6 Perempuan 52 44,4 Diagnosis Bukan malaria 72 61,5 Malaria klinis 25 21,3 Malaria asimptomatis 10 8,6 Malaria submikroskopis 10 8,6 Etiologi Plasmodium vivax 31 68,9 Plasmodium falciparum 6 13,3 Campuran 8 17,8
Secara  umum,  penderita  malaria
klinis dengan keluhan demam
mendominasi dibandingkan dengan malaria  jenis  lainnya.  Hasil  ini  masih sejalan  dengan  ditemukannya  perbedaan yang  signifikan  pada  gejala  klinis  demam pada  sampel  penelitian  (p=0,008).  Hal yang  berbeda  justru  ditemukan  pada beberapa faktor risiko, antara lain penggunaan  kelambu  (p=0,810),  Kualitas penggunaan kelambu (p=0,123) dan Perilaku  (p=0,060)  (Tabel  2).  Masyarakat
yang tinggal di daerah penelitian, umumnya  telah  mendapatkan  kelambu berinsektisida  yang  diberikan  secara  gratis oleh Dinas Kesehatan setempat. Permasalahannya  yang  sering  muncul adalah  kepatuhan  dalam  menggunakan kelambu  dan  perawatan  kelambu  yang tidak  benar.  Perilaku  pencegahan  infeksi malaria  secara  umum  tidak  terdapat perbedaan yang signifikan diantara kelompok  penderita  malaria  dan  bukan penderita malaria.
Tabel 2 Analisis bivariat pada parameter
Parameters Malaria (+) Malaria (-) p Tanda/Gejala Demam (+) 30 30 0,008 Demam (-) 15 42 Kelambu Menggunakan 40 65 0,810 Tidak menggunakan 5 7 Kualitas pakai kelambu Baik 18 19 0,123 Buruk 27 53 Perilaku Baik 18 17 0,060 Buruk 27 55
Pada  Tabel  3  terlihat  perbedaan kadar  hemoglobin  yang  signifikan  pada balita  penderita  malaria  dibandingkan dengan  balita  yang  bukan  penderita malaria.  Kadar  hemoglobin  terendah  pada balita  penderita  malaria    ditemukan  pada penderita malaria klinis. Kadar hemoglobin pada penderita malaria
asimptomatis tampak lebih tinggi dibandingkan dengan pasien malaria lainnya.  Pada  analisis post  hoc  LSD dengan  uji  ANOVA  satu  arah  didapatkan kadar  hemoglobin  pada  semua  kategori penderita  malaria  secara  umum  tidak berbeda  signifikan  (p=0,691).  Kepadatan parasit  ( parasitemia )  pada  pasien  malaria
berkorelasi  dengan  gejala  klinis  yang muncul  (demam)  dan  tanda  klinis  yang diperoleh (kadar hemoglobin). 9 Kepadatan parasit  juga  berkorelasi  dengan  akurasi diagnosis  malaria  sehingga  diperlukan pemeriksaan  serial  untuk  meningkatkan akurasi diagnosis.
Dari  hasil  analisis,  sebagian  besar balita penderita malaria mengalami keluhan  demam,  meskipun  proporsi  balita penderita  malaria  yang  tidak  memiliki keluhan  demam  juga  tampak  banyak
(>10%).  Hasil  yang  sama  ditemukan  dan pernah dilaporkan pada penelitian sebelumnya  di  tempat  lain  di  Provinsi Sumatera Utara. 4 Pada salah satu penelitian diperoleh  hasil  yang  tinggi  dari  penderita malaria  tanpa  gejala  ( asymptomatic )  pada anak dibawah umur satu tahun. Kondisi ini berhubungan  dengan  tingginya  angka penularan  malaria  sehingga  diperlukan upaya  yang  intensif  untuk  melakukan deteksi  penderita  malaria  pada  kelompok umur tersebut. 11
Tabel 3 Perbedaan kadar hemoglobin
Pada balita penderita malaria asimtomatis  dan  malaria  submikroskopis menunjukkan  bahwa  skrining  penderita malaria  dengan  menggunakan  tanda  dan gejala  klinis  demam  saja  tidaklah  cukup. Begitu  pula  dengan  diagnosis  malaria menggunakan  pemeriksaan  mikroskopis satu  kali  berpeluang  kegagalan  dalam menemukan pasien malaria.
Kondisi  klinis  penderita  malaria sangat  berhubungan  dengan  kepadatan parasit  yang  ditemukan  pada  pemeriksaan darah  penderita 12 Pada  saat  kepadatan parasit  yang  masih  rendah  (dan  pasien belum menunjukkan gejala klinis),
pemeriksaan mikroskopis tidak mendeteksi keberadaan  parasit  di  dalam  darah. Kegagalan diagnosis malaria yang
Mean SD p Kadar Hemoglobin Bukan malaria 13,38 0,29 0,000* Malaria 12,82 0,77 Malaria klinis 12,75 0,80 0,691* Malaria asimptomatis 13,00 0,45 Malaria submikroskopis 12,83 0,96
* One way anova. Post hoc LSD :
Malaria klinis vs Malaria asimptomatis p=0,393 Malaria klinis vs Malaria submikroskopis p=0,780
Malaria asimptomatis vs Malaria submikroskopis p=0,629
berkelanjutan berpotensi menjadi penyebab terjadinya  ledakan  kasus  malaria  pada waktu berikutnya. 13 Ketidakmampuan deteksi  dini  penderita  malaria  dapat mengakibatkan kegagalan program eliminasi  malaria.  Keadaan  lain  yang diperkirakan  dapat  menjadi  penghalang pengentasaan  malaria  adalah  kegagalan pengobatan pada penderita malaria asimtomatis  di  daerah  endemis  malaria. 12
Hal  ini  disebabkan  malaria  asimtomatis dan  malaria  submikroskopis  memiliki potensi  sebagai  sumber  penularan  parasit ( sporozoite )  dari  manusia  ke  vector nyamuk  sebesar  20-50% 14 .  Deteksi  dini malaria  yang  tepat  dapat  mempercepat putusnya  rantai  penularan  penyakit  dan eliminasi  malaria  dapat  segera  tercapai. Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa penyebab malaria terbanyak masih didominasi oleh Plasmodium vivax dengan manifestasi  klinis  yang  relatif  lebih  baik dibandingkan dengan malaria
falciparum . 15,16 Penyakit
malaria sangat
berhubungan  dengan  upaya  proteksi  diri terhadap  terjadinya  kontak  dengan  vektor nyamuk,  perilaku  pencegahan  lainnya  dan perilaku mencari pengobatan setelah menderita  malaria.  Pada  salah  satu penelitian mendapatkan hasil yang berbeda pada penderita malaria dengan yang bukan penderita  malaria.  Hasil  ini  dapat  dilihat dari aspek seperti tindakan preventif antara
lain  penggunaan  kelambu  berinsektisida, pengetahuan  tentang  penyakit  malaria  dan tindakan pencegahan penyakit lainnya. 17,18
Analisis statistik pada hasil penelitian  ini  tidak  menemukan  perbedaan yang  signifikan  pada  semua  parameter upaya proteksi diri tersebut (p>0,05). Hasil yang sama juga ditemukan pada penelitian lain  di  daerah  endemis  lainnya  di  Afrika. Hasilnya adalah tingginya tingkat pengetahuan  masyarakat  dan  perilaku pencegahan  terhadap  penyakit  malaria, namun  angka  kejadian  infeksi  belum diatasi  dengan  baik. 19 Secara  umum, banyak  warga  menggunakan  kelambu berinsektisida.  Hal  ini  sejalan  dengan program penyaluran kelambu berinsektisida  dari  pemerintah  daerah kepada  masyarakat.  Dari  aspek    tingkat penggunaan kelambu masih terlihat buruk. Hal  ini  terlihat  dari  hasil  observasi  dan pengakuan  dari  masyarakat  tidak  setiap hari  menggunakan  kelambu  atau  tidak semua  anggota  keluarga    tidur  di  dalam kelambu. Aspek lain dari buruknya tingkat penggunaan  kelambu  adalah  rasa  panas  di dalam kelambu dan buruknya pemeliharaan kelambu berinsektisida seperti  kesalahan  pada  proses  pencucian dan  penjemuran  kelambu.  Peningkatan upaya  penanganan  malaria  ini  perlu ditingkatkan  dengan  melakukan  intervensi lainnya seperti pengendalian vektor, promosi kesehatan, dan pengobatan
malaria 19 serta  melanjutkan  tindakan preventif  yang  telah  dilakukan  seperti penggunaan kelambu berinsektisida. 9
Tanda  klinis  yang  sering  muncul pada  balita  penderita  malaria  adalah penurunan  kadar  hemoglobin  (anemia). Anemia  pada  penderita  malaria  terjadi karena  banyak  faktor  antara  lain  adanya proses hyperhaemolysis pada  sel  darah merah dan penurunan proses eritropoiesis . 20 Anemia juga dapat dijadikan  sebagai  prediktor  terjadinya malaria  berat  pada  penderita  malaria. 21
Terdapat  penelitian  yang  menemukan bahwa  penderita  malaria  berat  banyak terjadi  pada  anak  usia  dibawah  5  tahun. 22
Penelitian tersebut  mengungkapkan  bahwa anemia yang berkepanjangan dapat menyebabkan malnutrisi yang memperberat  kondisi  penyakit  malaria. 23
Hasil  serupa  dalam  penelitian,  yaitu perbedaan yang signifikan kadar  Hb balita penderita  malaria  dengan  balita  yang bukan penderita malaria (p=0,000).
Penderita  malaria  pada  umumnya mengalami  tanda  klinis  anemia,  terutama pada  daerah  dengan  tingkat  endemisitas yang  tinggi.  Penelitian  yang  dilakukan  di Afrika  menunjukkan  bahwa  hampir  31% sampel  yang  diteliti  menderita  anemia. 24
Penelitian  lainnya  mendapatkan  kadar  Hb berkisar  7,8  g/dl  sampai  dengan  8  g/dl. 25
Penelitian  di  Papua  menunjukan  kadar  Hb pada  anak  umur  dibawah  lima  tahun  yang
menderita  malaria  berkisar  antara  5,1  g/dl sampai  dengan  10  g/dl. 26 Hasil  penelitian lain  menunjukan  kadar  hemoglobin  rerata pada  anak  usia  dibawah  dua  tahun penderita  malaria  adalah  berkisar  12,,6 g/dl. 27 Hasil  analisis  pada  penelitian  ini tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan pada  kadar  hemoglobin  antara  malaria klinis  dengan  kedua  jenis  malaria  lainnya. Hasil analisi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti kronisitas penyakit, kepadatan parasit dan jenis parasit penyebab penyakit. 21,22, Malaria
falciparum umumnya lebih cepat menyebabkan  terjadinya  anemia. 16 Begitu pula  dengan  kepadatan  parasit  yang  tinggi dan penyakit malaria kronis akan berkorelasi dengan anemia pada penderita.

## KESIMPULAN
Balita  penderita  malaria  tanpa gejala  klinis  (demam)  masih  ditemukan  di daerah  hypoendemis  malaria.  Penurunan kadar  hemoglobin  (anemia)  ditemukan pada  semua  kategori  penderita  malaria (malaria  klinis,  malaria  asimtomatis,  dan malaria  submikroskopis).  Pada  penderita malaria  di  daerah  hipoendemis,  keluhan klinis (demam) dan anemia saja tidak dapat dijadikan  syarat  utama  untuk  melakukan skrining  malaria.  Kondisi  klinis  penderita malaria  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor, seperti  kepadatan  parasit.  Dengan  kondisi ini, pemeriksaan malaria seharusnya
dilakukan dengan
pemeriksaan mikroskopik.  Pemeriksaan  secara  serial diperlukan  untuk  mencegah  terjadinya kesalahan  diagnosis.  Deteksi  dini  malaria pada balita perlu dilakukan untuk mencegah  terjadinya  komplikasi  penyakit serta mengurangi transmisi penyakit malaria.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis  menyatakan  bahwa  tidak ada konflik kepentingan pada semua pihak yang terkait dalam penelitian ini.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami  mengucapkan  terima  kasih kepada para petugas kesehatan di Puskesmas  di  Kabupaten  Batubara  serta kepada para pemegang program malaria di Kabupaten  Batubara,  Sumatera  Utara. Kami  juga  berterima  kasih  kepada  semua masyarakat yang ikut serta dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian  Kesehatan  RI.  Profil Kesehatan Indonesia 2019. ISBN 978- 602-416-977-0. 2020;  199-202.
2. Tsoka-Gwegweni  JM  and  Okafor  U.
Asymptomatic  Malaria  in  Refugees Living  in  a  Non-Endemic  South African City. PLOS ONE. 2014; 9(9): e107693. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0 107693
3. Siahaan  L.  Malaria  Pasca  Bencana Alam  di  Kabupaten  Nias  Selatan Majalah Kedokteran Nusantara. 2008a; 41(3): 155-160
4. Siahaan  L.  Gejala  dan  Tanda  Klinis Malaria  di  Daerah  Endemis.  Majalah Kedokteran  Indonesia.  2008b;  58(6): 211-215
5. Siahaan  L.  Malaria  Pasca  Tsunami  di Pulau  Weh  Propinsi  Nanggroe  Aceh Darussalam. Disampaikan pada Simposium  Nasional  Parasitologi  Dan Penyakit Tropis tanggal 25-26
Agustus 2007. Denpasar 2007.
6. D’Alessandro  U,  Ubben,  Hamed  K, Ceesay, Okebe, Taal M, et al . Malaria in  infants  aged  less  than  six  months  - is  it  an  area  of  unmet  medical  need? Malaria Journal 2012;11:400.
7. Odey  F, Esu E, Effa, Udoh, Oduwole, Chibuzor  M, et  al .  Management  of severe  malaria  in  children  under  5 years  of  age  in  private  and  public health  facilities  in  Cross  River  State, southeastern  Nigeria:  an  audit  of current practices. Clinical Audit 2013:5 43–48
8. Simon-Oke IA, Ogunseemi MF,
Afolabi OJ and Awosolu OB. Prevalence of Malaria Parasites among Pregnant  Women  and  Children  under Five  years  in  Ekiti  State,  Southwest Nigeria .  J.Biomed.Transl.Res. 2019;5 (1): 5-11
9. Tegegne  Y,  Worede  A,  Derso  A,  and
Ambachew  S.  The  Prevalence  of Malaria  among  Children  in  Ethiopia: A  Systematic  Review  and  Meta- Analysis.  Journal  of  Parasitology Research  2021;  Article  ID  6697294. https://doi.org/10.1155/2021/6697294 10. Botwe  AK,  Owusu-Agyei  S,  Asghar M, Hammar U, Oppong FB, Gyaase S. Profiles  of  Plasmodium  falciparum infections  detected  by  microscopy through  the  first  year  of  life  in Kintampo  a  high  transmission  area  of Ghana.  PLoS  ONE  2020;  15(10): e0240814. https://doi.org/
10.1371/journal.pone.0240814
11. Natama HM, Vallbona ER, Somé MA,
Zango SH, Sorgho H, Guetens P, et al .
Malaria  incidence  and  prevalence during the first year of life in Nanoro, Burkina  Faso:  a  birth ‑ cohort  study.
Malar J 2018; 17:163. https://doi.org/10.1186/s12936-018-
2315-4
12. Wu  L,  Hoogen  LL,  Slater  H,  Walker
PT,  Ghani  AC,  Drakeley  CJ,  et.al. Comparison  of  diagnostics  for  the
detection of
asymptomatic
Plasmodium  falciparum  infections  to inform control and elimination strategies. Nature 2015; 528(S86-S93), DOI: 10.1038/nature16039 13. Okell  LC,  Bousema  T,  Griffin  JTl.
Factors  determining  the  occurrence  of
submicroscopic malaria infections and their  relevance  for  control.  Nat Commun. 2012; 3: 1237, doi:
10.1038/ncomms2241.
14. Lindblade  KA,  Steinhardt  L,  Samuels A.    The  silent  threat:  asymptomatic parasitemia  and  malaria  transmission Expert Review of Anti-infective Therapy. 2013; 11 (6) : 623-639.
15. Tangpukdee  N,  Krudsood  S,  Kano  S. Falciparum  malaria  parasitemia  index for predicting severe malaria. Int J Lab Hematol. 2012; 34: 320–327.
16. Kotepui  M,  Piwkham  D,  PhunPhuech B. Effects of Malaria Parasite Density on Blood Cell Parameters. PLoS ONE. 2015; 10(3): e0121057.
17. Payne, Dayebga, Cedric, Nadia.
Prevalence  of  Malaria  among  School Children in Bambili-Tubah Sub
Division, Cameroon.  J Bacteriol Parasitol. 2020; S5: 001.
18. Oko  NF,  Odikamnoro  OO,  Uhuo  CA,
Okereke  CN,  Azi  SO,  Ogiji  ED. Epidemiology  of  malaria  among children  aged  1  to  15  years  in Southeast  Nigeria.  J  Public  Health Epidemiol. 2014; 6(11): 390-397
19. Imboumy ‑ Limoukou RK, Maghendji ‑ Nzondo S,
Sir ‑ Ondo ‑ Enguie  PN,  De  Carvalho JN,  Tsafack ‑ Tegomo  NP,  Buekens  J, et  al .  Malaria  in  children  and  women
of childbearing age: infection prevalence,  knowledge  and  use  of malaria  prevention  tools  in  the province  of  Nyanga,  Gabon.  Malar  J
2020; 19:387.
https://doi.org/10.1186/s12936-020- 03411-5
20. Autino  B,  Corbett  Y,  Castelli  F. Pathogenesis of Malaria in Tissues and Blood. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2012; 4(1): e2012061.
21. Cohee LM and Laufer MK. Malaria in Children.  Pediatr  Clin  North  Am.
2017; 64(4):
851–866.
doi:10.1016/j.pcl.2017.03.004
22. Ceesay  SJ,  Koivogui  L,  Nahum  A,
Taal  MA,  Okebe  J,  Affara  M,  et  al.
Malaria  Prevalence  among  Young Infants  in  Different  Transmission Settings,  Africa.  Emerging  Infectious Diseases 2015; 21(7):1114-1121.
23. Mutombo AM, Mukuku O, Tshibanda KN, Swana EK, Mukomena E, Ngwej DT, et  al .  Severe  malaria  and  death risk  factors  among  children  under  5 years  at  Jason  Sendwe  Hospital  in Democratic  Republic  of  Congo.  Pan African Medical Journal 2018; 29:184
24. Milner  EM,  Kariger  P,  Pickering  AJ,
Stewart  CP,  Byrd  K,  Lin  A,  et
al.Association between
Malaria Infection and Early Childhood
Development  Mediated  by  Anemia  in Rural  Kenya.  Int.  J.  Environ.  Res. Public Health 2020;17: 902 25. Getachew G and Tsige K. Association between  Malaria  Infection  and  Early Childhood  Development  Mediated  by Anemia  in  Rural  Kenya.  Malaria Research  and Treatment  2016;  Article
ID 1240962. http://dx.doi.org/10.1155/2016/124096 2 26. Jiero S and Pasaribu A.
Haematological  profile  of  children with  malaria  in  Sorong,  West  Papua, Indonesia  Malar  J  2021;  20:126 https://doi.org/10.1186/s12936-021- 03638-w
27. Kangoye  DT,  Nebie  I,  Yaro JB,  Debe S,  Traore  S,  Ouedraogo  O,  et  al. Plasmodium  falciparum  Malaria  in Children Aged 0-2 Years: The Role of Foetal  Haemoglobin  and  Maternal Antibodies  to  Two  Asexual  Malaria Vaccine Candidates (MSP3 and GLURP).  PLoS  ONE  2014;9(9): e107965.
doi:10.1371/journal.pone.0107965