## FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DIFTERI PADA ANAK DI INDONESIA
Factors Causing the Outbreaks of Diphfteria in Children in Indonesia
Noer Endah Pracoyo 1
1 Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Email: nepracoyo@yahoo.com
Diterima: 31 Oktober 2020; Direvisi: 18 November 2020; Disetujui: 31 Desember 2020

## ABSTRACT
The  diphtheria  is  pathogen  re-emerging  diseases  caused  by  Corynebacterium  diphtheriae.  In  1920  that were  pandemic  outbreak  that  caused  of  the  death  a  thousand  of  children  and  there  still  was  found fluctuated  cases  until  2018.  The  diphtheria  could  be  prevented  by  immunization  but  still  to  be  causing disease  as  an  outbreak  (KLB).    The  article  is  a  review  of  several  articles  that  aim  to  analyze  the  factors causing  diphtheria  in  Indonesia.  The  number  of  selected  articles  were  25  with  diphtheria  incidence variables and risk factors for diphtheria causes. The result shown that the risk factors which was caused of the  diphtheria  outbreak  i.e;  children  not  to  get  immunization  properly,  incomplete basic  immunization  in children under 5 years old, the lack of parents knowledge about the importance of vaccinations in children and  and  environmental  conditions  that  are  less  hygiene  sanitation  in  residential areas. From  the  results was concluded that immunization is very important in the prevention of diphtheria Education is needed to public about the importance of vaccination, and the importance of maintaining healthy environment.

## Keywords: Diphtheria, immunization, outbreaks

## ABSTRAK
Difteri adalah  penyakit  pathogen re-emerging yang  disebabkan  oleh Corynebacterium  diphtheriae .    Pada tahun 1920 terjadi pandemic yang menyebabkan kematian pada ribuan anak-anak dan sampai dengan tahun 2018 masih ditemukan kasus yang berfluktuatif. Penyakit difteri ini dapat dicegah dengan imunisasi namun masih  dapat  menyebabkan  Kejadian  Luar  Biasa  (KLB).  Artikel  ini  merupakan  review  dari  penelusuran beberapa  artikel  yang  bertujuan  untuk  melakukan  analisis  faktor  penyebab  kejadian  difteri  di  Indonesia. Jumlah  artikel  terpilih  sebanyak  25  artikrl  dengan  variabel  kejadian  difteri  dan  faktor  risiko  penyebab difteri. Hasil analisa menunjukkan bahwa beberapa faktor risiko yang dapat menimbulkan kejadian difteri antara  lain  pada  anak-anak  yang  tidak  mendapatkan  imunisasi,  pemberian  imunisasi  dasar  pada  anak  di bawah  lima  tahun  yang  tidak  lengkap,  kurangnya  pengetahuan  orang  tua  tentang  pentingnya  melakukan imunisasi  dan  kondisi  lingkungan  tempat  tinggal  yang  kurang  bersih  pada  pemukiman  padat  penduduk. Dari  hasil  tersebut  dapat  disimpulkan  bahwa  pemberian  imunisasi  merupakan  hal  yang  sangat  penting dalam pencegahan penyakit difteri. Diperlukan edukasi pada masyarakat tentang pentingnya vaksinasi dan pentingnya menjaga kebersihan lingkungan.
Kata kunci : Difteri, imunisasi, Kejadian Luar Biasa (KLB)

## PENDAHULUAN
Corynebacterium  diphtheria adalah bakteri  patogen  penyebab  penyakit  difteri. Penyakit  ini  merupakan  penyakit  yang dahulu  pernah  terjadi  namun  sekarang muncul  kembali  ( re-emerging  diseases ). Pada  tahun  1920  terjadi  pandemi  penyakit difteri    yang  menyebabkan  kematian  pada
ribuan  anak-anak    (Ramamurthy  et  al., 2018a) . Penyakit d ifteri merupakan salah satu penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi,  penyakit  ini  pada  umumnya menyerang  tonsil,  faring,  laring,  hidung. Gejala  spesifik  difteri  adalah  timbulnya membran asimetris keabu-abuan yang dikelilingi  oleh  radang  kemerahan  pada tenggorokan  dan  pembesaran  kelenjar  getah
bening.  Adakalanya  menyerang  selaput lendir  atau  radang  konjungtiva  atau  vagina, bisa  berlanjut  ke  sistem  syaraf  jantung, ginjal,  sistem  saraf  pusat  sehingga  berakibat sukar  menelan,  kelemahan  otot,  sesak  nafas, bahkan  gagal  jantung yang berakibat kematian mendadak.
Penyakit
difteri ditularkan melalui udara, percikan ludah saat berbicara  dan  kontak  langsung  dengan penderita difteri.
Penyakit  difteri  tersebar  di  seluruh dunia,  angka  kejadian  menurun  secara  nyata setelah  Perang  Dunia  ke  II.    Di  Uni  Soviet kasus  difteri  terjadi  sejak  tahun  1965, kemudian terjadi penurunan dan peningkatan kembali pada tahun 1981 sampai tahun 1995. Pada tahun 1994 Kejadian Luar Biasa (KLB) terjadi  di  bagian  Negara  Uni  Soviet  dengan jumlah penderita sebanyak 47.802 orang dan 1.746  meninggal  dunia,  usia  penderita  dari berbagai  umur  dari  anak-anak    sampai dewasa. Menurut laporan WHO kasus difteri yang terjadi pada tahun 2008 berturut turut di negara-negara  regional  Afrika  sebanyak  72 kasus,  di  Amerika  102  kasus,  di Eastern Mediteran  133  kasus,  di Western Pacific Region 95  kasus  dan  di South  East  Asia Region 6.502  kasus  . Wabah  difteri meningkat  di  tahun  2009,  jumlah  kasus difteri  di South  East  Asia  Region ,  kasus terjadi  di  Bangladesh  berjumlah  23  kasus, Myanmar 19 kasus, Thailand 14 kasus dan di Indonesia 124 kasus. Pada tahun 2010 terjadi lagi  wabah  di South  East  Asia  Region yakni di  Banglades  13  kasus,  Myanmar  4  kasus, Thailand  9  kasus.  Di  Indonesia  kasus  difteri ditemukan  sejak  tahun  2010  sampai  dengan 2017  yakni  sebagai  berikut,  tahun  2010 sebanyak  36  kasus  difteri  dan  8  diantaranya meninggal  dunia,  tahun  2011  sebanyak  816 kasus,    tahun  2012  sebanyak  1.192  kasus, pada  tahun  2013  sebanyak  775  kasus  dan pada tahun 2015 terdapat  590 kasus   dengan kasus    kematian    sebanyak  6%.    Pada  tahun 2016  terdapat      581  kasus,  dengan  jumlah kematian 24 (CFR 3,13 %) . Pada tahun 2017
penyebaran wabah KLB difteri terjadi di 146 Kabupaten/Kota  dan  di  28  provinsi.  Jumlah kasus tahun 2017 sebanyak 954 dengan kasus kematian  sebanyak  44  orang  (CFR  4,61%), usia kasus bergeser dari usia balita ke usia 12 tahun  ke  atas. Tujuan  kajian  pustaka  ini adalah melakukan analisis faktor-faktor yang menjadi  penyebab  difteri  di  Indonesia, dengan melakukan penelusuran artikel.

## BAHAN DAN CARA
Artikel  yang  dipilih  adalah  artikel tentang kejadian difteri dan faktor risiko yang menjadi  penyebab  terjadinya  wabah  difteri. Review  artikel  dilakukan  secara  sistematik terhadap  artikel-artikel  yang  berhubungan dengan  faktor  risiko  yang  menyebabkan terjadinya  KLB  difteri  di  Indonesia  yang diterbitkan antara tahun 2015 sampai dengan 2020.  Penelusuran  artikel  dilakukan  melalui internet, Pubmed , Google  Scholar ( Google
Search ) dan Portal garuda dengan menggunakan  kata  kunci  faktor  risiko terjadinya  KLB  difteri.  Kriteria  artikel  yang dipilih  adalah  artikel  hasil  penelitian,  hasil infestigasi,  hasil  penelitian  epidemiologi, analisis review dan  laporan.  Artikel  yang digunakan  dengan  menggunakan  bahasa inggris  dan  bahasa  Indonesia  dan    diakses secara full teks maupun melalui abstrak.
Jumlah  artikel  yang  dikumpulkan sampai  dengan  tanggal  26  Oktober  2020 sebanyak  39  artikel.  Sebagian  artikel membahas  tentang  faktor  risiko  kejadian KLB,  penelusuran  secara  epidemiologi  dan hal-  hal  yang  berhubungan  dengan  evaluasi terjadinya  KLB  serta  imunisasi.  Selanjutnya artikel  yang  memenuhi  kriteria  dilakukan ekstraksi  informasi  dan  deduksi  isi  sesuai dengan  tujuan  evaluasi.  Informasi  yang terkumpul kemudian dikelompokkan menurut kejadian, daerah kejadian, kemudian dilakukan  sintesis  untuk  mendapatkan  solusi yang digunakan dalam penanggulangan KLB difteri.
Gambar 1. Proses seleksi, ekstraksi, dan review artikel
Gambar  diatas  merupakan  gambaran proses seleksi dan penyaringan artikel secara sistematik  yang  disesuaikan  dengan  tujuan evaluasi  penulisan  artikel.  Artikel  yang terpilih  dan  memenuhi  kriteria  sesuai  tujuan penulisan  kemudian  dilakukan  penyaringan kembali  dan  dikelompokkan  sesuai  dengan hasil yang diperoleh dari artikel yang terpilih antara lain.
1. Terjadinya KLB di suatu daerah.
2. Penelitian/Penyelidikan  epidemiologi,
3. Penelusuran  data  dan  analisa  data kejadian KLB disuatu daerah.
4. Faktor penyebab terjadinya KLB
5. Solusi masalah yang disarankan
6. Imunisasi

## HASIL
Hasil evaluasi  faktor  risiko  Kejadian Luar Biasa (KLB) dan beberapa artikel yang terkait  difteri  yang  memenuhi  syarat  dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 1. Judul artikel, penulis, Jenis/disain penelitian, sumber artikel terkait dengan  kejadian difteri dan pencegahan
No Judul dan Penulis Jenis/Disain penelitian Nama Jurnal dan Tahun Hasil/ Kesimpulan 1. Diphtheriae: A Re- Emerging Public Health Challenge (Musthapa Y, Abubakar, Jamila lawal, 2020) Laporan kasus International journal of Otorhinolaryngology and Head Neck Surgery, 2020, Jan 6.(1) 191-193 Laporan 9 kasus yang muncul dalam waktu 6 bulan, semua kasus menderita sakit tenggorokan, demam,
membrane di urofaring dan bullnek, semuanya tdk diimunisasi difteri, semua kasus mengalami komplikasi dan 8 kasus diantaranya meninggal dunia. 2. Epidemiology Characteristics and Immunization Status of Diphtheria Patients in East Java Province 2018
(Wighardita, 2019)
Cross sectional
Journal of Epidemiology. (Jurnal Berkala Epidemiologi) Vol 7.
Issue 2 (103) tahun 2019
Difteri sering menyerang anak anak, pada tahun 2018 difteri menyerang orang dewasa.
Kebanyakan pasien difteri disebabkan pemberian imunisasi yang tidak lengkap, dan pasien tidak diimunisasi. 3. Determinant Factor for Cross sectional BKM Journal of
Pendidikan orang tua
No Judul dan Penulis Jenis/Disain penelitian Nama Jurnal dan Tahun Hasil/ Kesimpulan Giving the Diphtheria, Pertussis and Tetanus Immunization in West Jawa Province 2017 (Nur Hairunisa, Besral, 2019) Community Medicine and Public Health. Vol 35. No 2 Tahun 2019. Berhubungan dengan pemberian DPT–HB / Imunisasi pentavalen pada anak anak. Pendididkan yang baik akan berdampak positip dan berpengaruh peningkatan serta perubahan perilaku dalam mencegah penyakit, seperti pemberian imumisasi pada anak. 4 Gambaran Kasus Difteri Tahun 2009 sampai Agustus 2019 di Kabupaten Bojonegoro (Kiki Famalasari, 2019) Penelitian deskriptif dengan data sekundair Media Gizi Kesmas, Vol 8, No. 2, Desember 2019; hal 67-76 Kasus difteri di Bojonegoro pada tahun 2009 sampai 2019 cenderung fluktuatif. Tahun 2009 sampai 2012 mengalami peningkatan kasus, kemudian tahun 2013 sampai 2014 kasus difteri mengalami penurunan. Tahun 2015 kasus difteri mengalami peningkatan kembali dan kasus terbanyak pada tahun 2018. Usia penedrita difteri  paling banyak pada usia 5-9 tahun.
Beberpa penderita mempunyai riwayat imunisasi yang tidak lengkap atau tidak diimunisasi. 5. Diphtheria Patiens in East Java in 2018  (Dwi Rismayanti, 2019) Media Penelitian Kesehatan,Vol 5, No 3, 2015 Status kelengkapan imunisasi difteri di Provinsi Jawa Timur sangat berperan terhadap kejadian kasus tahun 2018,
khususnya penderita yang tidak mempunyai riwayat imunisasi lengkap dan tidak pernah mendapatkan imunisasi. 6. Diphtheria an Emerging Disease  ( Ranamurthy dkk, 2018) Mini review Journal Clinical Infectious Disease Practice Vol 3 (1) 121. 2018 Difteri disebabkan oleh toksigenik Corynebacterium diphtheria (Cd) yang menyebabkan epidemic ditahun 1920an dan menyebabkan kematian pada ribuan anak. Ada 4 biotipe utama C. diphyheriae yakni
Cd tipe Gravis, Cd.mitis,
Cd.belfanti dan Cd . intermedius .  Tipe intermedius paling sering memproduksi eksotoksin. 7. Determinan Kejadian Difteri di Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang ( Fauzia A.2018) Kasus control Jurnal Formil ( Forum Ilmiah) Kesmas-Respati Vol 3 No 2. 2018 Kesimpulan: Variabel yang dominan terhadap kejadian difteri adalah kelengkapan imunisasi Pentabio 3 8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Out break Respon Immunization Deskriptif kualitatif Jurnal Kesehatan Masyarakat ( e- Journal). Vol. 6  No 5. 2018 Pelaksanaan ORI dapat menekan angka penularan dan kematian akibat difteri ,
No Judul dan Penulis Jenis/Disain penelitian Nama Jurnal dan Tahun Hasil/ Kesimpulan (ORI) difteri di Puskesmas Mijen Kota Semarang Tahun 2018 (Suci Aull Radian, 2018) dibuktikan dengan tidak ada penambahan kasus baru di Kecamatan Mijen 9. Hubungan Pengetahuan Tentang Imunisasi dengan Cakupan Imunisasi Anak di Puskesman Lampaseh. (Lubis 2018). cross sectional Jurnal Aceh Merdeka. Vol. 2 No 1. 2018 . Ada hubungan yang bermakna antara imunisasi dengan cakupan imunisasi pada anak 10. Difteri in England, 2018. Laporan kesehatan Health Protection Report, Vol. 13 No 10; 2019. Tahun 2018 diperoleh 123 isolat untuk diperiksa toxsigenik bakteri. Dari 123 isolat ditemukan 21 orang penderita difteri 2 diantaranya adalah toksigenik difteri dan satu teridenfikasi sebagai NTTB ( Non Toxigenik Tuberculosis Bakteri ), dan sisanya 18 orang teridentifikasi non toksigenik bakteri difteri 11. Gambaran Riwayat Imunisasi Difteri pada Penderita Difteri Di Kota Surabaya Tahun 2017 (Ayu Fitriansah, 2018) Cross sectional Jurnal Berkala Epidemiologi, Vol. 6, No 2 , Tahun 2018 :103-111 Mayoritas penderita difteri di Surabaya berusia 18-84 bulan, mempunyai riwayat imunisasi tidak lengkap, mayoritas penderita difteri tidak mendapatkan imunisasi ulang (booster) baik DPT HB-Hbi,
DT maupun TD. Kelengkapan imunisasi difteri 7 dosis penting dalam penanggulangan kejadian difteri. 12..  Review Implentasi Imunisasi Dasar Lengkap yang Dilaksanakan Bidan di Kabupaten Bangkalan Tahun 2015 (Mugeni, 2017) Deskriptif cross sectional Jurnal Kesehatan Reproduksi Vol.8, No 2. 2017 Cakupan imunisasi dasar lengkap di Kabupaten Bangkalan masih rendah, dan masih terjadi penyakit menular defteri dan tetanus yang menyebabkan kematian bayi . Penyuluhan belum dilakukan oleh tokoh masyarakat 13. Moleculer Characterization of Corynebacterium diphtheria Out Break, in Afrika Selatan, Maret-
Juni 2015 (Migon 2017)
Laporan kasus Pub Med. Emergency Infectious Diseases. Agustus; 23 (8). 2017. (1308-11315). Dua garis keturunan baru yang di identifikasi jenis urutan Toksigenik (ST) ST378 dan ST 395. ST ini hanya endemic di Afrika Selatan. difteri. Difteri kulit, wabah, urutan genum. 14. Diphtery Out break in Indonesia in 2017 (Asri hendrawati, 2017) Laporan Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia 9 (1):3-4 tahun 2017. Difteri masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia  pada akhir tahun 2017 ada 95
kabupaten / Kota dari 20 provinsi pernah melaporkan kasus difteri. Pemerintah menghimbau masyarakat untuk memeriksa status
No Judul dan Penulis Jenis/Disain penelitian Nama Jurnal dan Tahun Hasil/ Kesimpulan imunisasi anak anak mereka. 15. Faktor yang Berhubungan Dengan Kasus Difteri Anak di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016 (Isnaniyanti Fajrin dkk , 2017) Studi kasus kontrol Jurnal Berkala Epidemiologi, Vol 6, No 1 , Jan 2017, h. 26-30 Hasil analisis data penelitian menunjukkan bahwa tingkat pendidikan, status imunisasi DPT berhubungan dengan kejadian difteri pada anak .
Bidan desa perlu meningkatkan kerja sama dengan kader sebagai educator dan conselor dalam memberikan penyuluhan pada masyarakat.yang berhubungan dengan kejadian difteri dan manfaat pemberian imunisasi dasar hingga mencapai target Universal Child Immunization (UCI) 16 Review of  The Epidemiology of Diphtheria 2000-2016. (Kristie E.N, Clarke,2017) Artikel review US Center for Disease Control and prevention 2017. Total kasus difteri dari tahun 2000-2016 sebanyak 10.919 kasus dari 33 negara. Kasus difteri terjadi pada individu yang tidak divaksinasi terutama di negara2 yang jumlah kasusnya tinggi.
Distribusi kasus mencerminkan pergeseran usia remaja ke usia dewasa.
Individu yang sudah divaksinasi, akan terjadi penurunan kekebalan terhadap difteri, seiring dengan bertambahnya usia. 17. Peran Petugas Imunisasi dalam Pemberian Vaksinasi Pentavalen (Tiani.I .dkk, 2016) Survey analitik dengan pendekatan Cross sectional Jurnal Ilmiah Keperawatan 2016. Vol 4. No.1 Terdapat hubungan antara peran petugas terhadap pencapaian cakupan imunisasi. Di Kota Banda
Aceh khususnya peran pengadaan logistik, pengelola imunisasi pemantauan dan evaluasi dengan cakupan imunisasi. 18. Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri di Kecamatan Geneng Karangjati Kabupaten Ngawi (Rachman dkk, 2016) Penyelidikan epidemiologi Jurnal Wiyata .vol 3. Issue 2. Tahun 2016. 199-213 Faktor terjadinya difteri disebabkan belum tercapainya cakupan imunisasi, Kurang tepatnya dalam pengambilan sampel swab untuk pemeriksaan difteri di laboratorium. 19. Penyelidikan Epidemiologi Difteri di Kabupaten Lebak Provinsi Banten (Kambang  dkk. 2016) Penyelidikan epidemiologi E-journal Litbangkes , Media Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,  Vol 26,
Maret 2016 hal. 37-44
Dari hasil penyelidikan terhadap 23 sampel swab tenggorok, diperiksa secara kultur, mikroskopis dan
Polymerase Chain reaction (PCR).  Hasil yang diperoleh dari 23 sampel yang diperiksa swab menunjukkan hasil
No Judul dan Penulis Jenis/Disain penelitian Nama Jurnal dan Tahun Hasil/ Kesimpulan Corenebacterium diphtheria. Tipe gravik toksigenik. 4
kasus di diagnose klinis difteri 2 diantaranya meninggal dunia. 48% anak tidak diimunisasi, tingkat pendidikan orang tua rendah, kepadatan hunian tinggi. 20. Pengaruh Penatalaksanaan Program Imunisasi oleh Bidan Desa, Kepatuhan Standar Operasional Prosedur dan
Ketersediaan Sarana
Prasarana terhadap Efikasi Imunisasi Dasar di Kabupaten Cianjur.2015 ( Diani, 2016) Cross sectional Jurnal Kebidanan” Midwifw”
Vol 2, No.1 Januari 2016
Variabel penatalaksanaan program imunisasi oleh bidan desa, Ketersediaan sarana dan prasarana.
Kepatuhan terhadap SOP berpengaruh terhadap minat masyarakat untuk mengikuti pelayanan imunisasi dasar. Sehingga setiap Unit Pelayanan Imunisasi harus mengelola vaksin dengan benar sesuai dengan SOP sebagai upaya meningkatkan mutu pelayanan imunisasi di masyarakat. 20. Global Vaccine Plan, Evaluation, Accoutability (WHO, 2016). Annual report WHO Annual Report 2016 Memastikan setiap Negara menyelenggarakan imunisasi. Adanya permintaan untuk imunisasi. Manfaat Imunisasi digunakan untuk seluruh masyarakat.
Sistem imunisasi merupakan bagian integral dari system kesehatan yang berfungsi dengan baik. Persediaan vaksin serta akses ke pemasok vaksin berkelanjutan serta kualitas vaksin terjamin baik. 22. Analisa Data Spasial penyakit Difteri di Provinsi Jawa Timur Tahun 2010 dan 2011 (Nailul Izza, Soenarnatalina), 2015 Analisis spasial Buletin Penelitian Sistem Kesehatan. Vol .18. No.2 April 2015 hal. 211-219 Distribusi penyakit difteri cenderung meningkat di tahun 2010-2011, jumlah kasus yang tinggi di Kota Surabaya,
Malang, dan Kabupaten Malang dan kawasan tapal kuda meliputi Pulau  Madura. Ada hubungan antara penyakit difteri dengan cakupan imunisasi DPT3 dan cakupan imunisasi DT. Faktor yang mendukung terjadinya penyakit difteri adalah imunisasi DPT3 dan DT. 23 Penyelidikan Epidemiologi Kejadian Luar Biasa (KLB) Difteri di Kabupaten Blitar, Tahun 2015. ( Gamasiano,2015) Penyelidikan epidemiologi. deskriptif kualitatif The Indonesian Journal of Public Health 2 (1). 2015. Hasil yang diperoleh 95,55% Kasus difteri terjadi pada kelopok umur </= 15 tahun . 91 % kasus terjadi pada anak yang tidak diimunisasi secara lengkap. Faktor penularan difteri
No Judul dan Penulis Jenis/Disain penelitian Nama Jurnal dan Tahun Hasil/ Kesimpulan disebabkan juga tingkat pengetahuan masyarakat yang rendah tentang difteri. 24 Daya Lindung Antibodi Anti Difteri pada Anak Usia 1-14 tahun ( Hasil Analisa Lanjut Riskesdas 2007 (Noer Endah dkk, 2015) Analisa lanjut Media Penelitian Kesehatan Vol 5, No3. 2015 Perlindungan kekebalan terhadap difteri menurun seiring dengan bertambahnya usia anak. 25. Hubungan Peran Orang tua dengan Risiko Penularan (Status Imunisasi, Status Gizi, dan Perilaku) Difteri pada Balita di Desa Pawoan Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo. (Sundoko dkk, 2015) Cross sectional Pustaka Kesehatan .Vol 3. No 1. (96-102) 2015. Hasil yang diperoleh ada hubungan yang bermakna antara peran orang tua, status gizi dan status imunisasi anak balita dengan risiko penularan difteri
Hasil  dari  25  artikel  yang  ditelusuri, didapatkan  3  artikel  hasil  penelitian  kasus kontrol,  10  penelitian  hasil  penelitian cross sectional ,  3  artikel  hasil  penyelidikan epidemiologi,  2  hasil  artikel  analisa  data sekunder, 2 artikel  review, 5 artikel laporan kasus.  Artikel  hasil  penelitian  tentang evaluasi  kejadian  luar  biasa  difteri  di Indonesia  berada  di  11  wilayah  kabupaten/ kota  di  Indonesia  yaitu  Jawa  Barat  (Cianjur, Tangerang),  Banten  (Lebak),  Jawa  Tengah (Semarang),  Jawa  Timur  (Bangkalan,  Blitar, Bojonegoro, Probolinggo, Malang dan Surabaya), Aceh (Lampaseh).

## PEMBAHASAN
Faktor yang berperan terhadap kejadian  luar  biasa  difteri  diantaranya pendidikan orang tua yang rendah, lingkungan perumahan yang padat, pengelolaan  vaksin  yang  kurang  baik,  peran petugas  pengelolaan  vaksin  yang  kurang baik,  tidak  lengkapnya  riwayat  imunisasi, tidak  diimunisasi  serta  turunnya  kekebalan terhadap difteri seiring dengan bertambahnya usia .
Hasil  filtrasi  artikel  tentang  kejadian wabah difteri yang sesuai dengan kriteria dan epidemi  difteri  dapat  disarikan  sebagai berikut, Corynebacterium diphtheria mempunyai  4  tipe  yaitu:  tipe gravis yakni tipe  yang  paling virulen mempunyai    waktu memperbanyak  diri  selama  60  menit;    tipe
intermedius merupakan  jenis  tipe  yang mempunyai  waktu  memperbanyak  diri  100 menit; tipe belfanti dengan waktu memperbanyak diri hampir sama dengan tipe intermedius ;  dan  tipe mitis yang  mempunyai waktu yang diperlukan untuk memperbanyak diri  selama  180  menit.  Di  samping  itu  ada beberapa genus
bakteri
yakni Corynebacterium yang  menyerupai  difteri. Secara  klinis  dapat  menyebabkan  penyakit seperti  difteri (diphtheria  like  illness) dan biasanya  bakteri  ini  ditemukan  pada  hewan piaraan seperti anjing, kucing, babi; merupakan  penyakit zoonosis (hewan  yang terinfeksi dapat menular ke manusia
(Abubakar  dkk,  2020a,  Ramamurthy et  al ., 2018a)
Penyakit  ini  sering  ditemukan  di daerah  tropik  dan  daerah  dengan  kondisi higiene kulit perorangan yang kurang bersih. Pada  musim  dingin  di  negara-negara  sub tropik  penyakit  ini  banyak  menyerang  anak- anak  yang  berusia  5  tahun  terutama  anak yang  belum  mendapat  imunisasi.  Masa inkubasi kuman 2-5 hari dan masa penularannya  selama  2  minggu. Bakteri penyebab  difteri  dapat  dilihat  di  bawah mikroskop  dengan  perbesaran  1000  kali. Bakteri tersbut merupakan jenis Gram positif jika  diwarnai  dengan  pewarnaan  safranin berbentuk  batang    dengan  ujung  membesar seperti  gada,  tidak  bergerak  dan  juga  tidak membentuk  spora,  diameter  beriksar  0,1—1 mm.  Karakteristik  bakteri  penyebab  difteri
antara lain dapat mengeluarkan toksin, tahan terhadap cahaya, pengeringan dan pembekuan,  pada  pseudomembran  dapat bertahan  hidup  pada  suhu  38 o C selama    14 hari, pada air mendidih bisa bertahan selama 1  menit,  jika  kontak  dengan  desinfektan bakteri  akan  mati.  Bakteri  dapat  bertahan hidup  dalam  lingkungan  kering  selama  7 bulan, misal pada debu, kaca, kain, tekstil.
Wabah  difteri  terjadi  pada  sekitar tahun  1920,  namun  dengan  ditemukannya vaksin  kejadian  difteri  menurun  jumlahnya. Kasus  yang  terjadi  di  Provinsi  KwaZulu- Natal di Afrika Utara menganalisis karakteristik dari 21 isolat whole genum yang diambil dari 20 pasien selama kejadian KLB di peroleh 2 varian C. diphtheria diantaranya adalah  difteri  kulit  ( C.  d.  cutaneous), yakni toxigenic sequence type (ST) ST-378 (n = 17) and  nontoxigenic  ST-395  (n  =  3),  dan  pada isolat C.d  Cutaneous adalah  ST  395  dan genetic  ST  ini  hanya  ditemukan  di  Afrika utara (du Plessis et al ., 2017). Kejadian fatal yang  disebabkan  oleh C.  diphtheria di Belgia  pada  anak  yang  berusia  3  tahun disebabkan  karena  tidak  divaksinasi  (States et  al .,  2016).  Kasus  yang  ditemukan  di Malappuram,  Kerala  Utara  India  adalah penderita difteri pada anak dan orang dewasa dengan status kekebalan yang sudah menurun (Krishnan et al ., 2018).
Orang  yang  tertular  dapat  menjadi sakit  atau  timbul  karier.  Difteri  umumnya menyerang tiga sistem organ yakni,
Difteri  hidung  menyerupai common cold dengan  gejala  pilek  ringan  tanpa  atau disertai gejala sistemik ringan, sekret hidung berangsur menjadi serosanguinu s dan kemudian mucopurulen yang  menyebabkan lecet  pada  hidung  dan  bibir  atas.  Pada beberapa  tempat  terlihat  membran  putih misalnya pada daerah septumnasi.
Difteri kulit meskipun jarang dibahas namun secara  epidemiologi  memegang peranan  cukup  penting.  Infeksi  yang  terjadi dapat  menimbulkan  efek  patologis  pada  otot jantung  dan  organ  lain  dengan  risiko kematian sebesar 10-70%.
Difteri  laring  ditandai  dengan  gejala klinis seperti nafas berbunyi, suara parau dan batuk kering. Difteri tonsolaring menunjukkan gejala serupa berupa anoreksia,
malaise,  demam  ringan  dan  nyeri  menelan. Dalam  1  sampai  2  hari  kemudian  timbul membran  yang  melekat  berwarna  putih kelabu  dan  mudah  berdarah,  dan  dapat menutup tonsil dan dinding faring, kemudian meluas  ke uvula dan palatum  molle atau  ke bawah  menuju  trakea . Bila  limfedenitis terjadi  bersama oedem maka  jaringan  lunak leher  yang luas  timbul bullneck. Bila  difteri laring terjadi perluasan maka akibat perluasan  difteri  faring  gejala  yang  tampak merupakan  campuran  antara  gejala  obstruksi dan  toksikemia.  Pada  kasus  berat  dapat terjadi palantum  molle baik  unilateral maupun  bilateral,  disertai  kesulitan  menelan dan  regurgitasi  yang  dapat  berakhir  dengan gagal  napas.    Diagnosis  difteri  ditegakkan berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan fisik. Identifikasi  kuman  difteri  yang  akurat, dengan diagnosis pemeriksaan etiologi difteri dan  biakan  kultur  menggunakan  media Loeffer,  Elleck dan  teknik PCR sebagai penanda  bahwa  ada  kuman  difteri  di  dalam tubuh,  serta  menggunakan  metode    ELISA (Clarke,  2017  dan  Ramamurthy et  al ., 2018b). Artikel  tentang  deteksi  kuman difteri  dapat  disarikan  sebagai  berikut, penyakit  difteri  disebabkan  oleh  eksotoksin yang dikeluarkan oleh kuman Corinebacterium  diphtheria. Kuman  ini terbagi  menjadi  beberapa  tipe  yakni.  tipe gravis,  mitis,  intermedius dan belfanti (Ramamurthy et al. , 2018c). Hasil penelitian Clark    (2017)  (menyatakan  bahwa  ribuan RNA  non  pengkode  panjang  ( IncRNA ), dalam penelitiannya secara komputasi mengkarakterisasi  2  bagian  yang  berbeda secara  fungsional Inc  RNA merupakan rangkaian yang beragam kelas yang mengikat dalam metode PCR .(Clarke, 2017)
Sejak  tahun  1920  banyak  kejadian difteri  yang  menimbulkan  kematian,  dengan ditemukannya vaksin dan dilakukan vaksinasi  banyak  terjadi  perubahan  untuk diagnosa, pengobatan dan vaksinasi (Ramamurthy et al. , 2018a). Kejadian difteri yang  sudah  lama  tidak  ada  dan  muncul kembali,  dianggap  sebagai  Kejadian  Luar Biasa  (KLB)  yang  harus  dilaporkan  dalam waktu  kurang  dari  24  jam,  untuk  ditindak lanjuti  dengan    penyelidikan  epidemiologi dan penanggulangan. Sesuai dengan Undang- undang  No.  4  tahun  1984  tentang  wabah penyakit menular. Artikel tentang
penanggulangan penyakit difteri dapat disarikan,  jika  ditemukan  penderita  dengan ciri-ciri  seperti  terinfeksi  difteri,  maka  perlu segera ditindaklanjuti dan diberikan antibiotic  sesuai  dengan  PERMENKES  No. 1501/MENKES/PER/X/2010.  Jika  muncul kasus  difteri, maka    perlu diwaspadai  adalah ciri ciri epidemiologi, tanda tanda dan gejala klinis  difteri,  sehingga  kasus  segera  dapat didiagnosis  dan  diobati  (Abubakar    dkk., 2020b).  Gambaran  kasus  difteri  tahun  2009 sampai  2012  terjadi  pada  kelompok  umur  5 sampai  9  tahun,  namun    pada  tahun  2013 sampai  2014  mengalami  penurunan  kasus. Pada  tahun  2015  sampai  2018  terjadi kenaikan kasus dengan usia penderita kurang dari  15  tahun  (Alfiansyah,  2015)  dan (Regency,  2019).  Penyelidikan  epidemiologi yang  dilakukan  oleh  Rahman  dkk  di Kabupaten  Ngawi  adalah  tentang  faktor risiko  utama  kejadian  difteri  karena    belum tercapainya
UCI ( Universal Child Immunization ), serta kurang tepatnya pengambilan swab untuk pemeriksaan bakteri penyebab  difteri  di  laboratorium.  (Rahman dkk., 2016).
Artikel  lain  menyebutkan  bahwa status pasien penderita difteri pada umumnya tidak  mempunyai  catatan  imunisasi  yang lengkap (Wigrhadita, 2019); (Arvicha Fauziah,  Soekidjo  Notoadmodjo,  2018, Husnah dkk., 2018,  Alfiansyah, 2015). Hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Mugeni  dkk menyebutkan bahwa adanya cakupan imunisasi  dasar  yang  rendah  menyebabkan kematian  pada  bayi.  Beberapa  artikel menyebutkan bahwa kejadian difteri disebabkan  oleh  daya  lindung  (kekebalan) terhadap difteri mulai menurun sesuai dengan bertambahnya usia penderita. (Endah Pracoyo dkk., 2015, Clarke, 2017). Penelitian analisis  spasial  tentang  difteri  di  Provinsi Jawa  Timur  menunjukkan  bahwa  ada hubungan  yang  bermakna  antara  penyakit difteri dengan cakupan imunisasi DPT 3  dan DT,  hal  tersebut  juga  ditemukan  pada penelitian  Isnaniyanti,  yakni  variabel  yang paling  dominan  dengan  terjadinya  kasus difteri  adalah  status  imunisasi  DPT  (Izza  & Soenarnatalina,  2015,  Arifin  &  Prasasti, 2017).
Penyelidikan epidemiologi yang dilakukan  di  Kabupaten  Lebak  Provinsi
Banten  bahwa  kasus  difteri  disebabkan  oleh cakupan  imunisasi  yang  tidak  memenuhi target,  tingkat  pendidikan  orang  tua  yang rendah,  kepadatan  hunian  yang  tinggi. (Kambang dkk., 2016,  Sundoko dkk., 2015). Penelitian  determinan  kejadian  difteri  di rumah  sakit  umum  Tangerang  Banten,  hasil yang  diperoleh  adalah  variabel  yang  paling dominan  terhadap  kejadian  difteri  adalah kelengkapan  vaksinasi  pentabio  (PB)  3 (Arvicha Fauziah dan Soekidjo Notoadmodjo, 2018).
Beberapa  penelitian  menyebutkan bahwa  faktor  risiko  kejadian  difteri  adalah tidak  lengkapnya  pemberian  imunisasi  dan bahkan  tidak  diimunisasi.    Untuk    itu diperlukan penyuluhan kepada tokoh masyarakat pentingnya anak untuk mendapatkan  imunisasi  dasar  agar  terhindar dari  penyakit  difteri (Sugiharto &  Budisuari, 2015).  Cakupan  imunisasi  dasar  pada  anak balita  tergantung  banyak  hal  antara  lain petugas pengelola imunisasi, tokoh masyarakat,  kesediaan  orang  tua  untuk memberikan  imunisasi  dasar  pada  balita, meskipun  sudah  diwajibkan  namun  di beberapa  daerah  yang  pernah  mengalami KLB masih belum tercapai cakupan imunsasi dasar  untuk  balita  (Izza  &  Soenarnatalina, 2015,  Wigarhadita,  2019).  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Sundoko  dkk  menyebutkan bahwa  ada  hubungan  yang  bermakna  antara peran  orang  tua,  status  gizi  anak  dan  status imunisasi anak balita dengan risiko penularan difteri  (Sundoko  dkk.,  2015),  sedangkan peran  petugas  juga  berpengaruh  bersar terhadap  keberhasilan  cakupan  imunisasi dasar  pada  balita  (Usman  dkk.,  2016,  Lubis & Syahna, 2018). Penelitian Diani
menyatakan  ada  hubungan  yang  bermakna antara peran petugas dengan capaian Imunisasi  (Usman  dkk.,  2016),  sehingga diperlukan  petugas  bidan  desa  dalam meningkatkan  edukasi  dan  monitoring  kader dalam pelaksanann imunisasi untuk mencapai target  UCI  (Universal  Child  Immunization) (Arifin & Prasasti, 2017).
WHO
menyarankan bahwa sistem imunisasi merupakan  bagian  integral  dari  system kesehatan  yang  berfungsi  dengan  baik, manfaat  imunisasi  harus  dapat  digunakan untuk  seluruh  masyarakat,  dan  persediaan vaksin  serta  akses  ke  pemasok  vaksin
berkelanjutan,  serta  kualitas  vaksin  terjamin baik (WHO annual report series, 2016).

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Faktor  risiko  kejadian  difteri  pada anak-anak, dikarenakan anak-anak yang tidak diimunisasi,  pemberian  imunisasi  dasar  pada anak  di  bawah  usia  lima  tahun  yang  tidak lengkap,  kurangnya  pengetahuan  orang  tua tentang  vaksinasi  dan  kondisi  lingkungan pemukiman padat dan kurang bersih.

## Saran
Saran yang dapat disampaikan pemberian  imunisasi  merupakan  hal  yang sangat  penting  dalam  pencegahan  penyakit difteri, perlu dilakukan edukasi pada masyarakat tentang pentingnya vaksinasi dan pentingnya menjaga kebersihan lingkungan.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Pada kesempatan ini kami sampaikan ucapan  terima  kasih kepada  Bp/Ibu reviewer yang  telah  membantu  mereview  serta memberikan masukan untuk perbaikan artikel ini,  semoga  kebaikan  Bp/Ibu  reviewer mendapat  balasan  kebaikan  dari  Allah  yang Maha Pengasih.  Aamiin .

## DAFTAR PUSTAKA
Abubakar, M. Y., Lawal, J., Dadi, H., & Grema, U. S. (2020a).  Diphtheria :  a  re-emerging  public health  challenge. International  Journal    of Otorhinolaryngolgy  and  Health  and  Neck Surgery. Vol 6(1), 2018–2019. Abubakar, M. Y., Lawal, J., Dadi, H., & Grema, U. S. (2020b).  Diphtheria :  a  re-emerging  public health  challenge. International  Journal    of Otorhinolaryngolgy  and  Health  and  Neck Surgery Vol. 6(1), 191–193.
Alfiansyah,  G.  (2015).  Penyelidikan  Epidemiologi Kejadian  Luar  Biasa  (  KLB  )  Difteri  Di Kabupaten  Blitar  Tahun  2015. Preventia  : The  Indonesia  Journal  of  Public  Health Vol.2 (1),
Arifin,  I.  F.,  &  Prasasti,  C.  I.  (2017).  Factors  That Related  With  Diptheria  Cases  of  Children  in
Bangkalan  Health  Centers  in  2016.  Jurnal Berkala Epidemiologi, 5(1),
26. https://doi.org/10.20473/jbe.v5i1.2017.26-36
Arvicha Fauziah, Soekidjo Notoadmodjo, S. M. (2018).
Determinants of the Occurrence of Diphtheria in  the  Tangerang.  Jurnal  Formil  (Forum Ilmiah)  Kesehatan  Masyarakat  Respati,  Vol. 3 No.2. 81–88.
Clarke,  K.  (2017).  Review  of  the  epidemiology  of diphtheria  2000-2016. US  Centeres  for Disease Control
and Prevention . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0044878 Du Plessis, M., Wolter, N., Allam, M., de Gouveia, L., Moosa, F., Ntshoe, G., Blumberg, L., Cohen, C.,  Smith,  M.,  Mutevedzi,  P.,  Thomas,  J., Horne,  V.,  Moodley,  P.,  Archary,  M., Mahabeer,  Y.,  Mahomed,  S.,  Kuhn,  W., Mlisana,  K.,  McCarthy,  K.,  &  von  Gottberg, A.  (2017).  Molecular  characterization  of corynebacterium diphtheriae outbreak
Isolates,  South  Africa,  March–June  2015.
Emerging  Infectious  Diseases, 23(8),  1308– 1315. https://doi.org/10.3201/eid2308.162039 Endah  Pracoyo,  N.,  Edison,  H.,  &  Rofiq,  A.  (2015).
Daya  Lindung  Antibodi  Anti  Difteri  Pada Anak  Usia  1-4  Tahun  (Hasil  Analisis  Lanjut Riskesdan  2017).  Media  Litbangkes,  25(3), 193–202.
Husnah, H., Hutauruk, S. M., Fardizza, F., Aristya, S., Eka,  M.,  Rini,  M.,  Anita,  R.,  Purwati,  A., Putri,  M.  N.,  Hartoyo,  E.,  &  Fitriansyah,  A.
(2018).  Gambaran  Riwayat  Imunisasi  Difteri
Pada  Penderita  Difteri  Di  Kota  Surabaya Tahun  2017.  Jurnal  Berkala  Epidemiologi,
6(2),
103.
https://doi.org/10.20473/jbe.v6i2.2018.
Izza,  N.,  &  Soenarnatalina,  S.  (2015).  Analysis  of
Spatial  Data  of  Diphtheria  Disease  in  East Java Province during the year 2010 and 2011. Buletin  Penelitian  Sistem  Kesehatan,  18(2),
211–219.
https://doi.org/10.22435/hsr.v18i2.4353.211- 219 Kambang, S., Sunarno, N., Pracoyo, N. E., Putranto, R. H., & Abdurrahman, N. (2016). Epidemiologi Kasus  Difteri  di  Kabupaten  Lebak  Provinsi Banten  Tahun  2014.  Media  Penelitian  dan Pengembangan  Kesehatan,  26(1),  37–44. https://doi.org/10.22435/mpk.v26i1.4902.37- 44
Krishnan,  S.,  Kizhakkekarammel,  P.,  George,  K., Johnson,  J.,  Kurukanari,  R.,  &  Raveendran, G.  (2018).  Re-emergence  of  diphtheria  in Malappuram  district,  North  Kerala,  India.
Journal  of
The  Academy  of  Clinical Microbiologists, 20(1), 37. https://doi.org/10.4103/jacm.jacm_2_18
Lubis,  S.  Y.,  &  Syahna,  F.  Z.  (2018).  Hubungan Pengetahuan  Ibu  Tentang  Imunisasi  Dengan Cakupan  Imunisasi  Anak  di  Puskesmas Lampaseh. 2(1), 31–36.
Rahman,  F.  S.,  Hargono,  A.,  &  Susilastuti,  F.  (2016). Penyelidikan  Epidemiologi  KLB  Difteri  di Kecamatan Geneng dan Karang Jati Kabupaten  Ngawi  Tahun  2015.  Jurnal Wiyata, 3(2), 199–213.
Ramamurthy,  T.,  Azim,  S.,  Ganguly,  S.,  & Bhattacharya,  S.  K.  (2018a).  Diphtheria:  An Emerging  Disease. Journal  of  Clinical
Infectious  Diseases  &  Practice ,  03(01),  1–3. https://doi.org/10.4172/2476-213x.1000121 Ramamurthy,  T.,  Azim,  S.,  Ganguly,  S.,  &
Bhattacharya,  S.  K.  (2018b).  Diphtheria:  An Emerging  Disease. Journal  of  Clinical Infectious  Diseases  &  Practice ,  03(01). https://doi.org/10.4172/2476-213x.1000121 Ramamurthy,  T.,  Azim,  S.,  Ganguly,  S.,  & Bhattacharya,  S.  K.  (2018c).  Diphtheria:  An Emerging  Disease. Journal  of  Clinical Infectious  Diseases  &  Practice, 03(01),  3–7. https://doi.org/10.4172/2476-213x.1000121 Regency,  B.  (2019).  Gambaran  Kasus  Difteri  Tahun
2009-Agustus 2019 di Kabupaten Bojonegoro  Description  of  Diphtheria  Cases from  2009  –  August  2019.  Media  Gizi  dan Kesehatan Masyarakat. Publised by Universitas Airlngga Secretariat,  A.,  &  Report,  A.  (2013).  Global  Vaccine Action Plan. Vaccine, 31, B5–B31. https://doi.org/10.1016/j. Vaccine .2013.02.015
States, E. E. A. M., Kingdom, U., States, M., & States, E.  E.  A.  M.  (2016).  Rapid  Risk  Assessment
A  fatal  case  of  diphtheria  in  Belgium  access
to  diphtheria  antitoxin  in  the  EU. European Center  for  Disease  Prevention  and  Control . April 1–10.
Sugiharto, M., & Budisuari, M. A. (2015). Studi Kasus Difteri di Kabupaten Bangkalan dan Probolinggo,  Provinsi  Jawa  Tengah,  Tahun 2015.
Sundoko,  T.  W.,  Rasni,  H.,  &  Hardiani,  R.  S.  (2015).
Hubungan  Peran  Orang  Tua  dengan  Risiko Penularan (Status Imunisasi, Status Gizi, dan Perilaku) Difteri pada Balita di Desa Paowan Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo. E-Jurnal Pustaka Kesehatan, 3(1), 96–102.
Usman,  S.,  Tiani,  I.,  &  Usman,  S.  (2016).  Peran
Petugas Imunisasi dalam Pemberian Vaksinasi Pentavalen. Jurnal Ilmu Keperawatan, 4(1). Wigrhadita, D. R. (2019). Epidemiology Characteristics  and  Immunization  Status  of Diphtheria  Patients  in  East  Java  Province  in 2018.  Jurnal  Berkala  Epidemiologi,  7(2),
103. https://doi.org/10.20473/jbe.v7i22019.103- 111