Munjari  (2021)  Ketidakpatuhan  Dokter  Spesialis  Obsgin  dalam  Melaksanakan  Clinical  Pathway, Syntax Idea 3 (4). http://dx.doi.org/ 10.36418/syntax-idea.1141 E-ISSN: 2684-883X Published by: Ridwan Institute
Syntax Idea, p–ISSN: 2684-6853 e-ISSN: 2684-883X
Vol. 3, No. 4, April 2021
KETIDAKPATUHAN DOKTER SPESIALIS

## OBSGIN
DALAM

## MELAKSANAKAN CLINICAL PATHWAY

## Munjari
Universitas Jenderal Soedirman Purwekorto Jawa Tengah,Indonesia Email: munjari74@gmail.com

## Abstract
The purpose of this study is to data who obsgin specialists do not comply in clinical pathways  in  every  way  sectio  caesaria  medical  education  services.  Qualitative research  type  by  way  of  interview  indepth  how  it  works.  The  results  of  the  study idawan  each  informant  already  understand  the  purpose  and  purpose  of  clinical pathways but has not been informed with four reasons, namely not in, the request of doctors, management of the word, and the unclear existence of the order. What this does  leads  to  changes  in  quality  and  cost  and  patient  safety  so  that  hospital performance is patient.
Keywords: noncompliance; obstetrics and gynecology; clinical pathway

## Abstrak
Tujuan  penelian  ini  adalah  untuk  memperoleh  data  mengapa  dokter  spesialis Obsgin  tidak  patuh  dalam  menggunakan  clinical  pathway  dalam  setiap  tindakan pelayanan  asuhan  medis  sectio  caesaria.  Jenis  penelitian  kualitatif  dengan  metode pendekatan  kasus  indepth  interview.  Hasil  penelitian  menemukan  setiap  informan sudah  memahami  maksud  dan  tujuan  clinical  pathway  tetapi  belum melaksanakannya  dengan  empat  alasan,  yaitu  tidak  dilibatkan,  permintaan  pasien, kebijakan  manajemen,  dan  tidak  jelas  adanya  perintah.  Ketidakpatuhan  ini membawa implikasi terhadap peningkatan mutu dan biaya serta keselamatan pasien sehingga mengancam kelangsungan performa rumah sakit.
Kata Kunci: ketidakpatuhan; dokter spesialis obsgin; clinical pathway

## Pendahuluan
Dunia  perumahsakitan  adalah  dunia  yang  paling  dinamis  dan  sensitif  terhadap perubahan.  Isu mikro dan makro dalam organisasi rumah sakit tidak saja terkait dalam kontek lokal melainkan sampai pada kontek global.  Semakin banyak aktor lintas negara yang  terlibat  dalam  pengelolaan  rumah  sakit  di  Indonesia.  Saat  ini  disadari  bahwa, perubahan terjadi begitu cepat dalam dunia usaha rumah sakit, kerumitan masalah terus bertambah.
Rumah  sakit  merupakan  institusi  pemberi  layanan  jasa  yang  memiliki  peran penting  bagi  kehidupan  masyarakat.  Dewasa  ini  rumah  sakit  di  seluruh  dunia menghadapi  suatu  fase  strategis  pembaharuan  untuk  berubah  menjadi  suatu  organisasi yang fleksibel yang dapat menawarkan layanan dengan kualitas tinggi dan dengan biaya
yang rendah atau terjangkau. Rumah sakit-rumah sakit ini menghadapi suatu tantangan manajerial  yang  penting  untuk  mengubah  strategi  peningkatan  pelayanan  jangka panjang  dengan  tetap  mempertahankan  mutu  dan  kualitas  pada  pelayanan  saat  ini (David, 2010).
Dalam  mempertahankan  dan  meningkatkan  mutu  dan  kualitas  pelayanan kesehatan tentu saja diperlukan suatu kemampuan manajerial yang memadai. Sementara proses  manajemen  sendiri    adalah  sebuah  proses  perencanaan,  pengorganisasian, pengarahan,  dan  pengawasan  usaha-usaha  para  anggota  organisasi  dan  menggunakan sumber daya dan sumber daya manusia yang terorganisasi  agar dapat  mencapai  tujuan organisasi  yang  telah  ditetapkan  (Stoner  &  Freeman,  2006).  Untuk  menjaga  mutu terutama  dalam  pelayanan  kesehatan (quality  assurance) memerlukan  suatu  rangkaian kegiatan  pelayanan  kesehata=mn  berdasarkan  standar  dan  prosedur  medis  yang semestinya  agar  mutu  pelayanan  kesehatan  tetap  terjaga,  ditinjau  dari  pandangan pemberi  pelayanan  kesehatan  maupun  kepuasan  pasien  (Sutoto,  Wibowo,  Daniel.  B, 2013).
Mutu pelayanan kesehatan dapat ditunjukkan dengan memberikan pelayanan yang memuaskan  bagi  setiap  pemakai  jasa  dan  sesuai  dengan  standar  pelayanan  (Azwar, 2006).  Upaya  peningkatan  mutu  sebaiknya  dilaksanakan  secara  terpimpin,  terarah, terpadu,  menyeluruh,  dan  berkelanjutan  (DeSantis  et  al.,  2006).  Perbaikan  dan peningkatan  mutu  pelayanan  kesehatan  dilakukan  secara  periodik.  Untuk  dapat memberikan pelayanan berstandar mutu tersebut, setiap rumah sakit berkewajiban untuk mengikuti Akreditasi (Permenkes, 2011).
Akreditasi  adalah  pengakuan  terhadap  rumah  sakit  yang  diberikan  oleh  lembaga independen  penyelenggara  akreditasi  baik  akreditasi  nasional  maupun  akreditasi internasional yang ditetapkan oleh Menteri (Permenkes, 2011). Standar akreditasi yang wajib  diikuti  oleh  seluruh  rumah  sakit  di  Indonesia  adalah  Akreditasi  Nasional  yang dikomandoi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS, 2016).
Menurut  KARS  versi  2012  bahwa  rumah  sakit  yang  akan  dilakukan  penilaian akreditasi  harus  menerapkan  standar  pelayanan  yang  berfokus  pada  pasien  sehingga pengendalian mutu dapat ditingkatkan.  Bahkan Peraturan Presiden R.I Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44 menyatakan bahwa dalam proses pemberian pelayanan harus dilakukan dengan memperhatikan kendali mutu dan kendali biaya.
Salah  satu  standar  pelayanan  yang  berfokus  pada  pasien  yang  dapat mengendalikan mutu,  biaya dan mendorong keselamatan pasien adalah penerapan  alur pelayanan  pasien.    Bentuk  alur  pelayanan  pasien  yang  dapat  mengendalikan  mutu  dan biaya menurut KARS versi 2012 adalah clinical pathway. Clinical Pathway (CP) adalah suatu  konsep  perencanaan  pelayanan  terpadu  yang  merangkum  setiap  langkah  yang diberikan  kepada  pasien  berdasarkan  standar  pelayanan  kedokteran  dan  asuhan keperawatan  yang  berbasis  bukti  dengan  hasil  yang  terukur  dan  dalam  jangka  waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda, 2016).
Menurut  (Moon,  Park,  Kim,  &  Yang,  2003)  Clinical  pathway  adalah  standar pengukuran  yang  telah  direncanakan  berdasarkan  waktu/  jadual  terhadap  prosedur pelayanan  terhadap  pasien.  Masing-masing  tahapan  dari  pasien  masuk  sampai  pulang telah  distandarisasikan.  Standarisasi  CP  menjamin  mutu,  mengurangi  resiko, meningkatkan  efisiensi  dan  mengendalikan  biaya  (De  Bleser  et  al.,  2006).  Sedangkan clinical  pathway  menurut  Dep.Kes.,  2008  adalah  suatu  konsep  perencanaan  terpadu, pelayanan  kepada  pasien  mulai  dari  masuk  sampai  keluar  rumah  sakit  berdasarkan standar  pelayanan  medis,  standar  asuhan  keperawatan,  dan  standar  pelayanan  tenaga kesehatan  lain  yang  berdasarkan  bukti  yang  diberikan  pada  pada  pasien.    Pengertian keempat  definisi  CP  tersebut  dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  CP  adalah    salah  satu instrumen  pemberian  pelayanan  kepada  pasien  rawat  inap  yang  terstandarisasi  dari pasien  masuk  sampai  pulang  yang  berfokus  pada  manajemen  pengendali  mutu  dan biaya.
Penelitian  CP  sebagai  salah  satu  instrumen  yang  terstandarisasi  yang  digunakan dalam  manajemen  pengendali  mutu  dan  biaya  adalah  penelitian  yang  dilakukan  oleh (He  &  Yang,  2015)  tentang  evaluasi  penerapan  CP  di  rumah  sakit  umum  China diperoleh  hasil  penelitian  sasaran  utama  untuk  menstandarisasi  prosedur  dengan mengurangi  lama  rawat  inap/  length  of  stay  (LoS)  dan  mengendalikan  biaya  belum sepenuhnya tercapai karena pihak manajemen belum memahami bahwa CP merupakan instrumen  yang  efektif  untuk  menggerakkan  dan  mengendalikan  biaya  guna mendapatkan  pendapatan  yang  signifikan,  dokter  masih  berorienasi  pada  pendapatan yang  diperoleh.    Sedangkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Moon  et  al.,  2003)  yang melakukan penelitian tentang pengaruh CP dalam tindakan operasi Hernia Inguinalis di rumah  sakit  Soul  menemukan  bahwa  dari  100  pasien  sebagai  sampel  terdiri  dari  60 pasien  dijadikan  kelompok  eksperimen  dan  40  pasien  sebagai  kelompok  kontrol. Ditemukan bahwa pasien yang diberlakukan CP lebih efisien biaya, pasien lebih puas, informasi lebih terarah dan leng of stay lebih sedikit dibandigkan dengan pasien hernia yang  dijadikan  kontrol.    Menurut  (Resnick,  2014)  dalam  kajian  Harvard  Business Review menyatakan bahwa pada pasien rawat inap banyaknya variasi pelayanan sebagai akibat  dari  tidak  adanya  standarisasi  akan  menyebabkan  kejadian  tidak  diharapkan ( adverse event ) dan lamanya rawat inap.
Clinical  Pathway  yang  merupakan  salah  satu  instrumen  yang  cukup  baik  untuk pengendalian  mutu  dan  biaya  tersebut  pada  kenyataannya  belum  diterapkan  secara maksimal  di  seluruh  rumah  sakit  di  Indonesia  termasuk  di  rumah  sakit  di  wilayah Banyumas,  Purbalingga,  Banjarnegara,  Cilacap,  Kebumen  (Barlingmascakeb).    Data menunjukkan  bahwa  terdapat  53  rumah  sakit  di  Jawa  Tengah,  10  diantaranya  adalah rumah sakit milik pemerintah, dan 43 lainnya adalah rumah sakit milik swasta. Rumah sakit yang tersedia mulai dari rumah sakit yang belum ditetapkan kelasnya berjumlah 8 rumah sakit, rumah sakit tipe D terdiri dari 15  rumah sakit, rumah sakit type C terdiri dari 26 rumah sakit, dan rumah sakit type B terdiri dari 3 rumah sakit, dan satu rumah sakit  tingkat  III  (KeMenKes,  2016).  Rumah  sakit  yang  telah  terakreditasi  KARS  versi 2012  di  Wilayah  Kabupaten  Barlingmascakeb  adalah  Rumah  Sakit  Emmanunel
Banjarnegara dengan status Terakreditasi Paripurna, Rumah Sakit Nirmala Purbalingga dengan  status  Terakreditasi  Tingkat  Dasar,  Rumah  Sakit  Dadi  Keluarga  dengan  status Terakreditasi  Tingkat  Dasar,    Rumah  Sakit  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto dengan status Terakreditasi Paripurna, Rumah Sakit Tk. III Wijaya Kusuma Banyumas dengan  status  Terakreditasi  Paripurna,  dan  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Banyumas dengan status Terakreditasi Tingkat Utama  (KARS, 2016).
Salah  satu  Kabupaten  di  wilayah  Barlingmascakeb  yang  rumah  sakitnya  belum terakreditasi  KARS  versi  2012  adalah  semua  rumah  sakit  yang  berada  di  Kabupaten Cilacap.    Rumah  sakit  di  Kabupaten  Cilacap  ada  6  rumah  sakit,  yaitu  Rumah  Sakit Umum Daerah Cilacap sebagai rumah sakit tipe B, untuk Rumah Sakit C adalah Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap, Untuk Rumah Sakit Tipe D adalah Rumah Sakit Aprilia, Rumah  Sakit  Santa  Maria,  Rumah  Sakit  Afdila  dan  Rumah  Sakit  Pertamina.  Semua rumah  sakit  di  Kabupaten  Cilacap  tersebut  belum  dilakukan  akreditasi  KARS  versi 2012 (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia data online, diperoleh 2 Mei 2016).
Data  dari  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  tersebut  menunjukkan bahwa mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien di semua rumah sakit Kabupaten Cilacap  masih  dipertanyakan,  karena  rumah  sakit  yang  baik  dan  bermutu  ditunjukkan jika  rumah  sakit  tersebut  telah  melaksanakan  akreditasi  KARS  versi  12  dengan  lulus paripurna.

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kualitatif  deskriptif,  yaitu  berupa  penelitian dengan  metode  atau  pendekatan  studi  kasus (Case  Study) .  Menurut  Sutedi  A,  2009 bahwa  studi  kasus  termasuk  dalam  penelitian  analisis  deskriptif,  yaitu  penelitian  yang dilakukan terfokus pada suatu kasus tertentu untuk diamati dan dianalisis secara cermat sampai tuntas. Kasus yang dimaksud bisa berupa tunggal atau jamak, misalnya berupa individu atau kelompok. Di sini perlu dilakukan analisis secara tajam terhadap berbagai faktor yang terkait dengan kasus tersebut sehingga akhirnya akan diperoleh kesimpulan yang  akurat.    Penelitian  ini  memusatkan  diri  secara  intensif  pada  satu  obyek  tertentu yang  mempelajarinya  sebagai  suatu  kasus,  yaitu  kasus  ketidakpatuhan  dokter  spesialis obsgin  dalam  melaksanakan  clinical  pathway.  Data  studi  kasus  dapat  diperoleh  dari semua pihak yang bersangkutan, dengan kata lain data dalam studi ini dikumpulkan dari berbagai sumber (Nawawi & Hadari, 2003). Sebagai sebuah studi kasus maka data yang dikumpulkan berasal  dari  berbagai  sumber dan hasil penelitian ini hanya  berlaku pada kasus  yang  diselidiki.  Lebih  lanjut  (Arikunto,  2006)  mengemukakan  bahwa  metode studi  kasus  sebagai  salah  satu  jenis  pendekatan  deskriptif,  adalah  penelitian  yang dilakukan secara intensif, terperinci dan mendalam terhadap suatu organisme (individu), lembaga atau gejala tertentu dengan daerah atau subjek yang sempit.
Penelitian case  study atau  penelitian  lapangan (field  study) dimaksudkan  untuk mempelajari  secara  intensif  tentang  latar  belakang  masalah  keadaan  dan  posisi  suatu peristiwa  yang  sedang  berlangsung  saat  ini,  serta  interaksi  lingkungan  unit  sosial tertentu  yang  bersifat  apa  adanya  ( given ).  Subjek  penelitian  dapat  berupa  individu,
kelompok,  institusi  atau masyarakat.  Penelitian  case  study  merupakan  studi  mendalam mengenai  unit  sosial  tertentu  dan  hasil  penelitian  tersebut  memberikan  gambaran  luas serta  mendalam  mengenai  unit  sosial  tertentu.  Subjek  yang  diteliti  relatif  terbatas, namun variabel-variabel dan fokus yang diteliti sangat luas dimensinya (Danim, 2004).
Menurut  (Bogdan,  1993)  studi  kasus  merupakan  pengujian  secara  rinci  terhadap satu  latar  atau  satu  orang  subjek  atau  satu  tempat  penyimpanan  dokumen  atau  satu peristiwa tertentu . (Surachmad, 1995) membatasi pendekatan studi kasus sebagai suatu pendekatan  dengan  memusatkan  perhatian  pada  suatu  kasus  secara  intensif  dan  rinci. Sementara  (Humphrey  &  Yin,  1987)  memberikan  batasan  yang  lebih  bersifat  teknis dengan  penekanan  pada  ciri-cirinya.  (Ary,  Jacobs,  &  Razavieh,  1985)  menjelasan bahwa dalam studi kasus hendaknya peneliti berusaha menguji unit atau individu secara mendalarn. Para peneliti berusaha menernukan sernua variabel yang penting.
Berdasarkan batasan tersebut dapat dipahami bahwa batasan studi kasus meliputi: (1)  sasaran  penelitiannya  dapat  berupa  manusia,  peristiwa,  latar,  dan  dokumen;  (2) sasaran-sasaran tersebut ditelaah secara mendalam sebagai suatu totalitas sesuai dengan latar atau konteksnya masing-masing dengan maksud untuk memahami berbagai kaitan yang  ada  di  antara  variabel-variabelnya.  Fenomena  yang  menjadi  kasus  dalam penelitian  ini  adalah  ketidakpatuhan  dokter  spesialis  Obsgin  dalam  melaksanakan clinical pathway di Rumah sakit Islam Fatimah Cilacap.
Penelitian  yang  dilakukan  akan  menghasilkan  data  deskriptif  berupa  kata-kata tertulis / lisan dari orang-orang atau perilaku yang dapat diamati. Pendekatan diarahkan pada latar dan individu secara holistik. Menurut (Moleong LexyJ, 2011)  bahwa tujuan dari penelitian kualitatif adalah ingin menggambarkan realita empirik dibalik fenomena mendalam, rinci, dan tuntas.
Manfaat  penelitian  kualitatif  yang  dilakukan  sesuai  dengan  (Moleong  LexyJ, 2011) , diantaranya adalah untuk mengetahui upaya pemahaman penelitian perilaku dan penelitian  motivasional,  untuk  memahami  isu-isu  rinci  tentang  situasi  dan  kenyataan yang dihadapi  seseorang, digunakan untuk  menemukan perspektif baru tentang  hal-hal yang  subdah  banyak  diketahui,    dimanfaatkan  untuk  menelaah  suatu  latar  belakang misalnya  tentang  motivasi,  peranan,  nilai,  sikap,  persepsi,  dan  juga  digunakan  untuk meneliti dari segi proses.
Menentukan  lokasi  penelitian  menyatakan  cara  terbaik  ditempuh  dengan  jalan mempertimbangkan  teori  substantif  dan  menjajaki  lapangan  untuk  mencari  kesesuaian dengan kenyataan yang ada di lapangan. Sementara itu keterbatasan geografi dan praktis seperti waktu, biaya, tenaga perlu juga dijadikan pertimbangan dalam penentuan lokasi penelitian ((Moleong LexyJ, 2011).
Tempat  penelitian  yang  akan  digunakan  adalah  di  Rumah  Sakit  Islam  Fatimah Cilacap  sebagai  rumah  sakit  telah  menerapkan  clinical  paathway  sebagai  bentuk kebijakan  yang  harus  dilaksanakan  oleh  dokter  spesialis,  termasuk  didalamnya  adalah dokter spesialis Obsgin. Tempat dalam menggali data penelitian diatur secara fleksibel dan  menyesuaikan  kenyamanan  informan  dalam  mengatur  waktunya  sehingga
diharapkan  dapat  mendorong  informan  untuk  dapat  memberikan  data  seluas-luasnya. Penelitian akan dilaksanakan pada bulan Nopember-Desember tahun 2016.
Dari  konsep  studi  kasus  penelitian  tersebut  menunjukkan  bahwa  penelitian  itu harus memenuhi kaidah ilmiah penelitian yang dapat dipertanggungjawabkan

## Hasil dan Pembahasan
1. Pelaksanaan Clinical Pathway
Hasil  penelitian  melalui  wawancara  mendalam  yang  dilakukan  kepada  kedua informan utama tentang pengetahuan, persepsi dan pemahaman pelaksanaan clinical pathway sectio caesaria sebagai konsep dasar pengetahuan yang harus dimiliki oleh seorang  pelaksana clinical  pathway  sectio  caesaria di  Rumah  Sakit  Islam  Fatimah Cilacap menunjukkan bahwa pada prinsipnya kedua informan utama sebagai dokter spesialis  Obsgin  yang  harus  melaksanakan clinical  pathway  sectio  caesaria mempunyai pengetahuan, pemahaman dan persepsi yang sama dengan konsep teori, tujuan dan implementasi dari clinical pathway sectio caesaria tersebut.  Hal ini dapat dibuktikan  dengan  adanya  keterkaitan  antara  pernyataan  kedua  informan  utama dengan konsep clinical pathway , diantaranya sebagai berikut;
“....clinical  pathway  merupakan  standar  baku  pelayanan  medis  yang  telah distandarisasi  baik  obatnya,  pemeriksaan  penunjangnya,  berapa  hari  rawat inapnya” (IU1)
“alur  pelayanan  klinis  disebut  juga  clinical  pathway  tadi  adalah  algoritma bagaimana  merawat  pasien  dengan  jenis  penyakit  tertentu  dengan penatalaksanaan asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi yang sudah terstandarisasi. Kira-kira kaya gitu definisinya pak..?” (IU1)
“...sepengetahuan  saya  mas,  clinical  pathway  disebut  juga  alur  pelayanan klinis  namun  lebih  populer  disebut  clinical  pathway  yang  merupakan penatalaksanaan  terhadap  pasien  yang  telah  distandarisasi  baik  obat, perawatannya, termasuk jenis operasinya, lama rawat inapnya dan lainnya..” (IU2)
“.....tapi  ingat  pak,  clinical  pathway  itu  hanya  diterapkan  pada  pasien  yang mempunyai penyakit yang tanpa komorbid, yaitu tanpa komplikasi lain karena standarisasi mestinya tanpa komplikasi kan..?” (IU1)
Penjelasan  kedua  informan  pada  prinsipnya  sama  dengan  apa  yang  telah disampaikan  oleh  (Firmanda,  2016)  bahwa Clinical  Pathway (CP)  adalah  suatu konsep  perencanaan  pelayanan  terpadu  yang  merangkum  setiap  langkah  yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
Namun informan utama kesatu (IU1) yang memahami bahwa clinical pathway adalah    algoritma,  maka  merupakan  pemahaman  yang  perlu  diluruskan  karena
clinical pathway tidak sama dengan algoritma. Algoritma merupakan salah satu alat bantu  lain  dalam  melaksanakan  panduan  praktik  klinik  sehingga  dalam  isi  dan  dan tujuan clinical pathway dan algoritma berbeda. Menurut Buku Pedoman Penyusunan Standar  Pelayanan  Kedokteran  yang  diterbitkan  oleh  (Kemenkes  R.I,  2014) menyatakan  bahwa  standar  praktik  klinik  yang  berlaku  lokal  untuk  fasilitas pelayanan  kesehatan  disebut  Panduan  Praktik  Klinis  (PPK)  yang  dapat  disertai dengan  alur  klinis (clinical  pathway) ,  algoritme,  protokol,  prosedur  dan standing orders.
Dalam PPK terdapat  hal-hal  yang memerlukan rincian langkah demi langkah. Maka  sesuai  dengan  karakteristik  permasalahan  serta  kebutuhan,  dapat  dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order dengan  masing-masing  contoh  perbedaan  dalam  aplikasi  penanganan  kasus  antara clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order sebagai berikut (Kemenkes R.I, 2014).
• Dalam  PPK  disebutkan  bahwa  tatalaksana stroke non-hemoragik  harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke  hari  dengan  urutan  tertentu.  Karakteristik  penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway, CP) sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
• Dalam  PPK  disebutkan  bahwa  pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  perlu  dilakukan hemodialisis.  Uraian  rinci  tentang  hemodialisis  dimuat  dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
• Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis  tertentu  yang  harus  diberikan  oleh  perawat  bila  dokter  tidak  ada  maka diatur dalam standing order.
Penjelasan  kedua  informan  utama  tentang  tujuan  dari clinical  pathway yang merupakan  salah  satu    alat  untuk  meningkatkan  mutu,  keselamatan  pasien  dan pengendalian  biaya  pelayanan  juga  sama  dengan  konsep  teori  dan  hasil  penelitian yang  ada.    Bukti  kesamaan  tersebut  terekam  dalam  wawancara  mendalam  dengan pernyataan sebagai berikut;
“  sudah  jelas  pak,  tujuannnya  untuk  meningkatkan  mutu  dan  keselamatan pasien...eii juga dapat digunakan untuk pengendalian biaya lah..” (IU1)
“.....yang pasti juga agar asuhan yang diberikan kepada pasien tidak keluar dari standar yang telah ditentukan dalam cp”. (IU1)
“ ...nggak ada tujuan lain kecuali untuk meningkatan mutu pelayanan dan pasiene slamet dan tentu mengendalikan biaya mas...?” (IU2)
“.....tujuannya  agar  mutunya  bagus,  efisien  biaya  dan  penting  untuk keselamatan pasien”. (IU2)
Penjelasan  kedua  informan  tersebut  sejalan  dengan  konsep clinical pathway sebagai  alat  untuk  meningkatkan  mutu,  pengendalian  biaya  dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut;
1. Institute  of  Medicine  of  America (1999)  menyatakan  bahwa  pelayanan kepada pasien harus transparan dan sesuai kebutuhan pasien sehingga perlu dibuat  standarisasi  pelayanan  yang  melibatkan  multidisiplin  ilmu  dengan tujuan  meningkatkan  kualitas,  efisiensi  dan  keselamatan  pasien. Berdasarkan evident  based salah  satu  metode  dimaksud  adalah clinical pathway
2. Menurut  (KARS,  2016)  bahwa  rumah  sakit  yang  akan  dilakukan  penilaian akreditasi  harus  menerapkan  standar  pelayanan  yang  berfokus  pada  pasien sehingga  pengendalian  mutu  dapat  ditingkatkan.    Bahkan  (Peraturan Presiden R.I Nomor 12, 2013) tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44  menyatakan  bahwa  dalam  proses  pemberian  pelayanan  harus  dilakukan dengan memperhatikan  kendali mutu dan kendali  biaya. Salah satu  standar pelayanan  yang  berfokus  pada  pasien  yang  dapat  mengendalikan  mutu, biaya dan mendorong keselamatan pasien  adalah  penerapan alur pelayanan pasien.  Bentuk alur pelayanan pasien yang dapat mengendalikan mutu dan biaya menurut KARS versi 2012 adalah clinical pathway
3. Menurut  (Moon  et  al.,  2003) Clinical  pathway adalah  standar  pengukuran yang  telah  direncanakan  berdasarkan  waktu/  jadual  terhadap  prosedur pelayanan  terhadap  pasien.    Masing-masing  tahapan  dari  pasien  masuk sampai pulang telah distandarisasikan.
4. Dengan standarisasi CP menjamin mutu, mengurangi resiko, meningkatkan efisiensi dan mengendalikan biaya (De Bleser et al., 2006).
5. (Romeyke  &  Stummer,  2012)  dalam  penelitiannya  terhadap  pelaksanaan clinical  pathway pada  pasien  yang  mengalami  gangguan  nyeri menyimpulkan  dan  menyarankan  kepada  para  manajer  rumah  sakit  untuk menggunakan clinical  pathway karena clinical  pathway merepresentasikan strategi  manajemen  pengendalian  biaya  secara  terus  menerus,  mengurangi biaya  dan  menjamin  mutu  pelayanan    karena  hasil  peelitian  menunjukkan penggunaan clinical pathway lebih efisien dibandingkan tanpa menggunakan clinical pathway ( p <0.001)
6. Clinical  pathway menurut  Departemen  Kesehatan  R.I.,  2008  adalah  suatu konsep  perencanaan  terpadu,  pelayanan  kepada  pasien  mulai  dari  masuk sampai  keluar  rumah  sakit  berdasarkan  standar  pelayanan  medis,  standar asuhan  keperawatan,  dan  standar  pelayanan  tenaga  kesehatan  lain  yang berdasarkan bukti yang diberikan pada pada pasien.
Dari penjelasan yang disampaikan oleh kedua informan dan konsep teori serta penelitian  tentang clinical  pathway pada  prinsipnya  tidak  ada gap atau perbedaan.

## 1. Ketidakpatuhan Dokter Spesialis Obsgin
Hasil penelitian data primer melalui wawancara mendalam maupun data sekunder dari evaluasi pengisian lembar/ form clinical pathway sectio caesaria menunjukkan  bahwa  ketidakpatuhan  kedua  informan  utama  sebagai  dokter spesialis  Obsgin  yang  melaksanakan clinical  pathway  sectio  caesaria benar- benar  terjadi  di  Rumah  Sakit  Islam  Fatimah  Cilacap.    Bukti  bahwa  kedua informan  utama  tidak  mematuhi  dalam  melaksanakan clinical  pathway ditunjukkan pada tabel 2,  sebesar 7,1% pada bulan November 2016 sedangkan pada  bulan    Oktober  dan  Nopember  2016  sebesar  0%.  Ketidakpatuhan  kedua informan  utama  juga  diakui  oleh  kedua  informan  yang  menyatakan  dengan sepenuh  hati  belum  melaksanakan clinical  pathway  sectio  caesaria sesuai standar  yang  ditetapkan.    Penjelasan  ini  terekam  dalam interview mendalam sebagai berikut;
“..ya..walaupun  saya  menyadari  juga  bahwa  saya  selama  ini  belum sepenuhnya melaksanakan cp yang seharusnya saya laksanakan dengan berbagai  alasan  di  atas  tadi  seperti  saya  hanya  dikasih  draf  cp  suruh ngoreksi  saja,  saya  ngga  pernah  diundang  duduk  satu  meja  bersama profesi  kesehatan  lain  untuk  membahas  cp,  pasien  minta  obat  paten diluar  cp,  sisi  lain  juga  kadang  ada  kebijakan  manajemen  yang melemahkan semangat melaksanakan cp salah satunya menurunkan jasa pasien bpjs tanpa diskusikan dengan kami.” (IU1)
“..ya saya sadar betul saya pekerja masih baru lagi yang harus bekerja sebaik-baiknya di rumah sakit ini, tapi kadang sifat manusianya muncul ketika  ada  satu  kondisi  yang  kurang  sreg  tadi,  ya..jasa  dan  komunikasi tadi.  Saya  sampaikan  ya  jasa  bukan  segala-galanya  yang  penting  fair dan komunikasikan dengan baiklah..iya kan mas..? (IU2)
“mas  saya  juga  sadarlah  saya  belum  dapat  melaksanakan  kebijakan terkait  clinical  pathway  sectio  caesaria  seperti  yang  saya  sampaikan  di atas  ya  ada  faktor  yang  berpengaruh  salah  satunya  adalah  walaupun saya  tidak  dilibatkan  dalam  penyusunan  cp,  tapi  saya  tak  pernah diperintah  atau  diundang  atau  untuk  pengisian  penggunaan  cp,  jadi  ya biasa-biasa  saja,  kedua  pasien  minta  obat  paten  mas  piye...,  terus  sisi lain ada kebijakan direktur tentang penurunan jasa medis tanpa diskusi dengan  kami  dokter  obsgin  iya  kan...tiba-tiba..sk  penurunan  jasa turun...piye  re..membuat  semangat  kerjanya  jadi  kendor  ya  kan  mas .?” (IU2)
Tentang belum dilakukan audit medik clinical pathway sectio caesaria menjadi alasan  tersendiri  menjadi  salah  satu  faktor  yang  mendukung  ketidakpatuhan dokter spesialis Obsgin dengan pernyataan informan utama sebagai berikut;
“pak  kayaknya  belum  dilakukan  audit  medis  tentang  clinical  pathway ya..ya itu penting kan sudah lama dilaksakan cp nya.  Karena saya belum pernah  dipanggil  untuk  dimintai  pendapat  atau  diberitahu  hasilnya gimana..hasilnya?  karena  saya  belum  sepenuhnya  melaksanakan  cp itu.” (IU1)
“tolong  dong  komite  medik  atau  bidang  pelayanan  medik  agar  lebih greget lagi katanya mau akreditasi kok adem ayem saja.” (IU1) “mas  di  rsi  ini  kok  katanya  mau  akreditasi  audit  medik  belum dilaksnakan ya..? saya tahu dari dokter lain termasuk saya sendiri ngga pernah  diundang  atas  hasil  audit  cp  yang  penting  untuk  akreditasi..?” ya..beneran  sih  ngga  diundang,  tapi  kan  penting  diaudit  dan dikomunikasikan dengan kami dokter agar ada perbaikan.” (IP2)
Dari  pernyataan  yang  disampaikan  oleh  kedua  informan  utama  dapat diambil  kesimpulan  bahwa  ada  empat    faktor  yang  menyebabkan ketidakpatuhan informan sebagai dokter spesialis Obsgin dalam melaksanakan clinical  pathway  sectio  caesaria di  Rumah  Sakit  Islam  Fatimah  Cilacap sebagai berikut;
a. Tidak dilibatkan dalam penyusunan maupun audit medik clinical pathway sectio caesaria
Komunikasi  merupakan  hal  yang  sangat  penting  dalam  mencapai tujuan  organisasi  terutama  komunikasi  karena  menurut  (Robbin  &  Judge, 2015)  komunikasi  berperan  mengendalikan  perilaku  anggota  dalam berbagai cara karena fungsi utamanya adalah perpindahan dan pemahaman arti.
Komunikasi  yang  baik  terhadap  dokter  spesialis  Obsgin  di  Rumah Sakit  Islam  Fatimah  Cilacap  sebaiknya  lebih  efektif  menggunakan komunikasi  ke  arah  bawah  karena  posisi  dokter  spesialis  Obsgin  tersebut di  bawah  pimpinan  manajemen.  Menurut  (Robbin  &  Judge,  2015) komunikasi  ke  arah  bawah  adalah  komunikasi  yang  mengalir  dari  satu tingkat  dari sebuah kelompok atau organisasi menuju ke level yang lebih rendah. Para pemimpin dan manajer menggunakannya untuk menugaskan tujuan,  memberikan  instruksi  pekerjaan,  menjelaskan  kebijakan  dan prosedur,  menunjukkan  permasalahan  yang  memerlukan  perhatian  dan menawarkan umpan balik.
Dengan  harapan  jalinan  komunikasi  yang  baik,  keterlibatan  dokter spesialis  Obsgin  baik  dalam  penyusunan  maupun  audit  medik clinical pathway sectio caesaria dapat  memecahkan masalah pelaksanaan clinical pathway  sectio  caesaria yang  diwajibkan  akreditasi  oleh  (KARS,  2016). Komitmen  dokter  spesialis  Obsgin  dapat  ditingkatkan  jika  dibangun
komunikasi  yang  baik.    Hal  ini  sebagaimana  dikatakan  oleh  informan sebagai berikut;
“  mas  kami  dokter  obsgin  sadar  betullah  harus  patuhi  kebijakan direktur,  kami  akan  manut  siap  laksanakan  perintah  asal komunikasi  dan  bangun  sistem  yang  baik,  jangan  reaktif  tiba-tiba ada kebijakan kaya gitu.” (IU2)
b. Pasien minta obat paten diluar clinical pathway sectio caesaria
Informan  utama  sebagai  dokter  spesialis  Obsgin  yang  masih menganggap  bahwa  obat  paten  lebih  baik  atau  setidaknya  lebih  mantap menggunakannya  dibandingkan  dengan  obat  generik  tanpa  alasan  yang mendasar  merupakan  pendapat  yang  perlu  diluruskan  karena  khasiat  obat generik  maupun  obat  paten  sama  saja  kuatnya.    Menurut  (Wilson,  Regal, Papp, & Kimble, 2009) Obat paten adalah hak perusahaan terhadap nama obat  produk  baru  hasil  penelitian  produknya  original  namanya  disebut paten.  Obat  paten  rata-rata  dari  penanaman  modal  asing  (PMA).    Contoh obatnya Ponstan, Ventolin, Aspirin, dan lainnya.  Setelah masa paten habis (6-8)  tahun  pabrik  farmasi  lain  boleh  memproduksi    obat  dengan    isi  zat aktif  sama  dengan  nama  berbeda.  Obatnya  disebut mee  to atau branded . Sedangkan obat generik adalah obat yang sesuai dengan yang ditulis dalam INN  ( International  Nonpropietary  Name )  atau  dibuat  dengan  tidak  nama dagang  tetapi  dengan  nama  zat  aktifnya    sehingga  obat  generik  dan  obat paten  khasiatnya  sama  saja.  Jika  dokter  spesialis  Obsgin  cenderung menggunakan  obat-obat  paten  maka  akan  berpotensi  terhadap  tidak dilaksanakannya  CP  dengan  konsisten  artinya  dokter  spesialis  Obsgin tidak patuh terhadap perintah manajemen.
Patuh  menurut  (Ali,  1999)  adalah  suka  menurut  perintah,  taat  pada perintah  atau  aturan.  Sedangkan  kepatuhan  adalah  perilaku  sesuai  aturan dan  berdisiplin.  Kepatuhan  adalah  merupakan  suatu  perubahan  perilaku dari  perilaku  yang  tidak  mentaati  peraturan  ke  perilaku  yang  mentaati peraturan  menurut  (Notoatmodjo, 2003). Sedangkan kepatuhan (De Plaen et  al.,  1994)  adalah  tingkat  seseorang  dalam  melaksanakan  suatu  aturan dan perilaku yang disarankan.
Informan  utama  mengatakan  tidak  mempunyai  waktu  untuk menjelaskan  tentang  khasiat  obat  generik  yang  khasiatnya  sama  dengan obat  paten  kepada  pasien.  Kondisi  ini  akan  menyebabkan  kecenderungan penggunaan obat paten meningkat tidak sesuai CP sehingga pengendalian biaya obat  sulit  dilakukan karena dokter spesialis Obsgin hanya menuruti apa yang diminta pasien.  Pengendalian biaya melalui obat sangat penting karena menurut (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011) secara nasional  biaya  obat  mendominasi  sebesar  40%-50%  dari  jumlah operasional pelayanan kesehatan.
Dokter  berkewajiban  melaksanakan  kendali  mutu  dan  kendali  biaya sebagaimana diamanahkan  dalam Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 49 ayat 1 dan 2 sebagai berikut;
“setiap  dokter  atau  dokter  gigi  dalam  melaksanakan  praktik kedokteran  atau  kedokteran  gigi  wajib  menyelenggarakan  kendali mutu dan kendali biaya.”(1)
Dalam  rangka  pelaksanaan  kegiatan  sebagaimana  dimaksud  pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis.(2)
c. Kebijakan  manajemen  tentang  jasa  melemahkan  semangat  dalam melaksanakan clinical pathway sectio caesaria
Dari penjelasan yang disampaikan kedua informan sangat jelas bahwa ketika  manajemen  membuat  sebuah  kebijakan  apalagi  kebijakan  tentang penurunan  jasa  medis  dokter  spesialis  termasuk  dokter  spesialis  Obsgin maka  akan  mempengaruhi  semangat  kerja  dalam  melaksanakan  tugas manajemen  termasuk  dalam  melaksanakan clinical  pathway  sectio caesaria .  Dalam  kasus  ini  sebaiknya  pimpinan  manajemen  menjelaskan kepada  dokter  spesialis  Obsgin  alasan  mengapa  setiap  keputusan  yang diambil  terutama  keputusan  yang  sensitif  seperti  menaikkan  atau menurunkan  jasa  disampaikan  dengan  komunikatif  bahkan  bisa  berulang beberapa kali.
Alasan  mengapa  pengambilan  keputusan  oleh  manajemen  harus disampaikan  dan  bahkan  berulang  kepada  dokter  spesialis  Obsgin  karena dapat memberikan komitmen yang tinggi terhadap tugas pokok dan fungsi yang menjadi tanggung jawabnya.  Sebagaimana hasil riset yang dilakukan oleh  (Dvorak,  Haberer,  Sitzer,  &  Foerch,  2009)  menemukan  bahwa  para pekerja dua kali cenderung berkomitmen dengan perubahan ketika alasan- alasan  yang  melatarbelakangi  mereka  dijelaskan  seluruhnya.  Menurut (Leonardo,  2015)  bahwa  komunikasi  manajer  ke  bawah  harus  diulang beberapa  kali  dan  melalui  berbagai  jenis  media  berbeda  agar  menjadi sangat efektif.
Komitmen  melaksanakan  tugas  pokok  dan  fungsi  dokter  spesialis Obsgin  untuk  melaksanakan clinical  pathway  sectio  caesaria akan terwujud  jika  komunikasi  dilakukan  secara  seimbang  terhadap  setiap keputusan  yang  diambil  oleh  manajemen  sebagaimana  terekam  dalam wawancara mendalam terhadap kedua informan sebagai berikut;
“  mas  kami  dokter  obsgin  sadar  betullah  harus  patuhi  kebijakan direktur,  kami  akan  manut  siap  laksanakan  perintah  asal komunikasi  dan  bangun  sistem  yang  baik,  jangan  reaktif  tiba-tiba ada kebijakan kaya gitu.” (IU2)
“pak  kayaknya  belum  dilakukan  audit  medis  tentang  clinical pathway  ya..ya  itu  penting  kan  sudah  lama  dilaksakan  cp  nya. Karena saya belum pernah dipanggil untuk dimintai pendapat atau diberitahu  hasilnya  gimana..hasilnya?  karena  saya  belum sepenuhnya melaksanakan cp itu.” (IU1)
d. Tidak  diperintah  agar  menggunakan clinical  pathway  sectio  caesaria dengan baik
Komunikasi  menduduki  peran  yang  penting  dalam  organisasi  karena komunikasi  berperan mengedalikan perilaku anggota dalam berbagai  cara karena  fungsi  utamanya  adalah  perpindahan  dan  pemahaman  arti (Robbins S.P., Judge T.A., 2015).
Informan  yang  memberi  penjelasan  bahwa  tidak  diperintah  oleh pimpinan  manajemen  untuk  melaksanakan clinical  pathway  sectio caesaria merupakan hambatan dalam komunikasi yang kurang efektif dari pimpinan  ke  bawahan,  dari  level  manajemen  ke  pelaksana.    Kondisi  ini dibuktikan  dengan  penjelasan  informan  pendukung  kesatu  (IP1)  sebagai Ketua  Komite  Medik  bahwa  kesibukan  dokter  spesialis  Obsgin  maka penyusunan  CP  hanya  mengoreksi  draf  saja  dan  memberlakukannya dengan perintah lisan saja. Berikut penjelasannya;
“...memang  betul  pak  dpjp  (dokter  spesialis  Obstetri)  hanya  diberi draf  cp  sectio  caesaria  yang  dibuatkan  oleh  dokter  umum  yang menjadianggota  komite  medik,  begitu  juga  dengan  dpjp  yang  lain suruh  ngoreksi  aja  karena  kalau  dikumpulkan  ngga  ada  waktunya. Beliau-beliau  kan  sibuk  jadi  ya  di  buatkan  draf  suruh  ngoreksi, setelah  koreksi  kami  berlakukan  cp  itu  dengan  memintanya  secara lisan  memang  ngga  pakai  surat  resmi...wong  dokter  dah  tahu pentingnya cp itu”( IP1)
Terjadi dua persepsi yang berbeda dalam kasus tersebut diatas, dimana informan  menganggap  tidak  dilibatkan  kalau  hanya  sekedar  mengoreksi draf dan merasa tidak diperintah kalau perintahnya hanya lisan, sementara pihak pimpinan manajemen (ketua Komite Medik) menganggap informan sudah  dilibatkan  walaupun  hanya  sekedar  mengoreksi  draf  dan  sudah memerintahkan untuk melaksanakan CP sectio caesaria secara lisan. Maka perlu  ada  sistem  komunikasi  efektif  yang  dibangun  antara  pimpinan  dan pelaksana  sehingga  akan  terjadi  kesamaan  tujuan  dan  pemahaman sehingga  terjadi  saling  memberikan  kepercayaaan    walaupun  hanya perintah  lisan  atau  mengoreksi  draf  saja.    Kepercayaan  perlu  dibangun diatas  komunikasi  yang  efektif  karena  kepercayaan  akan  membawa  nilai- nilai  baru  yang  baik  sebagaimana  disampaikan  oleh (Sumohadiwidjojo,
1990)  mengatakan bahwa dalam sebuah organisasi  nilai-nilai  yang dianut
merupakan  konsep  dasar  dan  kepercayaan  yang  mendasari  organisasi mencapai kesuksesan, maka sistem nilai tersebut harus disampaikan secara terbuka  kepada  seluruh  sumber  daya  manusia  dalam  organisasi  untuk mendorong  karyawan  membentuk  sikap  dan  perilaku  yang  sesuai  untuk meraih prestasi dan hasil kinerja seperti yang ditargetkan.
Kepercayaan  adalah  pernyataan  psikologis  yang  terjadi  ketika  anda menyetujui ketika anda sendiri menjadi rentan terhadap orang lain karena anda  memiliki  ekspektasi  positif  mengenai  bagaimana  hal-hal  akan berubah  (Menon  G,  P.  Raghubir,  2005).  Kepercayaan  merupakan  atribut utama  terkait  dengan  kepemimpinan;  melanggarnya  dapat  memiliki  efek beragam  yang  serius  terhadap  kinerja  kelompok  (Cuenda  &  Rousseau, 2007).
Keempat  faktor  yang  menyebabkan  dokter  spesialis  Obsgin  tidak  patuh terhadap pelaksanaan clinical pathway sectio caesaria perlu menjadi perhatian khusus  pimpinan  manajemen  dalam  hal  ini  Direktur  Rumah  Sakit  Islam Fatimah Cilacap melalui strategi baru.  Setidaknya perlu dibangun dua strategi baru, yaitu
1. Strategi  membangun  komunikasi  yang  efektif  yaitu  komunikasi  ke  arah bawah  adalah  komunikasi  yang  mengalir  dari  satu  tingkat    dari  sebuah kelompok  atau  organisasi  menuju  ke  level  yang  lebih  rendah.  Para pemimpin  dan  manajer  menggunakannya  untuk  menugaskan  tujuan, memberikan  instruksi  pekerjaan,  menjelaskan  kebijakan  dan  prosedur, menunjukkan permasalahan yang memerlukan perhatian dan menawarkan umpan balik (Robbins S.P., Judge T.A., 2015). Komunikasi yang  disampaikan  lebih  dari  satu  kali  atau  berulang  agar  lebih  efektif sebagaimana  disampaikan  oleh  (Leonardo,  2015)  bahwa  komunikasi manajer ke bawah harus diulang beberapa kali dan melalui berbagai jenis media berbeda agar menjadi sangat efektif.  Dengan membangun strategi komunikasi  yang  efektif  diharapkan  akan  membuat  dokter  spesialis Obsgin  patuh  terhadap  perintah  pimpinan  manajemen.  Fungsi kepemimpinan dimana manajemen harus mengarahkan dan mengoordinasikan  orang-orang  dalam  organisasi.  Manajemen  terlibat untuk  memotivasi  pekerja,  mengarahkan  aktifitas  pekerja,  memilih saluran  komunikasi  yang  efektif,  dan  juga  menyelesaikan  konflik  di antara  anggota.  Sedangkan  dalam  fungsi  pengendalian,  manajemen mengawasi kinerja organisasi dan membandingkan dengan tujuan-tujuan yang  ditetapkan  sebelumnya.  Manajemen  melakukan  pengawasan, perbandingan, dan koreksi (Robbins S.P., Judge T.A., 2015).
2. Strategi kepemimpinan transformasional, yaitu kepemimpinan transformasional adalah gaya kepemimpinan yang menitikberatkan pada para  pemimpin  yang  berusaha  menginspirasi  para  pengikutnya  untuk melampaui    kepentingan  diri  mereka  sendiri  dan  yang  berkemampuan
untuk memiliki pengaruh secara mendalam dan luar biasa terhadap para pengikutnya.  Jadi  menginspirasi  para  pengikut  untuk  melampaui kepentingan  diri  mereka  sendiri  demi  kepentingan  organisasi  dengan mengutamakan keramahan individu, menstimulasi intelektual, memotivasi inspirasional (kreatifitas) dan mewujudkan ide.  Keramahan individu, menstimulasi intelektual, memotivasi inspirasional (kreatifitas) dan  mewujudkan  ide  harus  dijaga  agar  tidak  menurunkan  motivasi pelaksana karena menurut  (Sumohadiwidjojo,  1990)  mengatakan bahwa ada  delapan  penyebab  kurangnya  motivasi  karyawan  tidak  ingin melakukan  pekerjaan  yang  menjadi  sasaran  kerja  atau  tanggung jawabnya,  yaitu  pekerjaan  yang  monoton, negative  thinking ,  karyawan merasa  kurang  dihargai,  terjadi  konflik  antar  rekan  kerja,  politik  kantor yang  kurang  sehat,  manajemen  yang  otoriter,kurangnya  dukungan atasan,  tidak  ada  program  pembinaan.    Sehingga  seorang  pimpinan rumaha  sakit  harus  memahami  organisasi yang  dipimpinnya sebagaimana yang disampaikan menurut (Subanegara, 2005) menyatakan bahwa  seorang  direktur    rumah  sakit  adalah  bagaimana  ia    tahu  persis mengenai  segala  hal  yang  bersangkutan  dengan  perumahsakitan  dan harus tahu persis mengenai kehidupan organisasinya.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  uraian  pembahasan  maka  dapat  disimpulkan bahwa:  Pertama,  dokter  spesialis  Obsgin  sebagai  pelaksana  clinical  pathway  sectio caesaria  sudah  mempunyai  pengetahuan,  pemahaman  dan  persepsi  yang  baik  tentang maksud,  tujuan,  penyusunan  dan  implementasi  clinical  pathway  sectio  caesaria.    Apa yang  dijelaskan  oleh  kedua  informan  utama  sebagai  pelaksana  clinical  pathway  sectio caesaria tidak ada perbedaan yang prinsip dengan konsep maupun teori tentang clinical pathway.
Kedua,  pelaksanaan  clinical  pathway  sectio  caesaria  oleh  kedua  informan  utama sebagai  dokter  spesialis  Obsgin  di  Rumah  Sakit  Islam  Fatimah  Cilacap  belum dilaksanakan  dengan  optimal  sebagaimana  yang  ditetapkan  dalam  clinical  pathway sectio  caesaria.  Data  menunjukkan  rata-rata  selama  tiga  bulan  hanya  satu  tindakan sectio  caesaria  yang  sesuai  clinical  pathway  dari  54  (1,8%)  tindakan  sectio  caesaria yang  harus  dilakukan  sesuai  standar  yang  ditetapkan  dalam  clinical  pathway  sectio caesaria.
Ketiga,  informan  utama  akan  berkomitmen  melaksanakan  perintah  pimpinan manajemen  dengan  syarat  dibangun  komunikasi  efektif  dan  kepemimpinan  yang  baik sehingga  mempunyai  satu  tujuan  yaitu  mensukseskan  pelaksanaan  clinical  pathway sectio caesaria dalam menghadapi akreditasi KARS Versi 2012
Keempat,  setidaknya  terdapat  empat  faktor  penyebab  ketidakpatuhan  kedua informan utama sebagai dokter spesialis Obsgin di Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap belum  melaksanakan  clinical  pathway  sectio  caesaria  sebagaimana  disampaikan  oleh
kedua informan utama tersebut, yaitu tidak dilibatkan dalam penyusunan maupun audit medik clinical pathway sectio caesaria, pasien minta obat paten diluar clinical pathway sectio  caesaria,  kebijakan  manajemen  tentang  jasa  melemahkan  semangat  dalam melaksanakan clinical pathway sectio caesaria, dan tidak diperintah agar menggunakan clinical pathway sectio caesaria dengan baik
Kelima,  strategi  yang  dapat  dipertimbangkan  oleh  direktur  Rumah  Sakit  Islam Fatimah  Cilacap  adalah  strategi  membangun  komunikasi  efektif  dan  strategi kepemimpinan  transformasional  yang  memungkinkan  seluruh  kebijakan  manajemen dapat  dilaksnakan  optimal  oleh  para  pelaksana  termasuk  oleh  kedua  informan  sebagai dokter spesialis Obsgin pelaksana tugas clinical pathway sectio caesaria.
Kelima  simpulan  merupakan  hasil  analisis  penelitian,  dimana  analisis  adalah mencari  data  sedetail-detailnya  tentang  pelaksanaan  clinical  pathway  sectio  caesaria, mengolah  data  tersebut  menjadi  informasi  untuk  dapat  disimpulkan  dan  selanjutnya untuk dapat digunakan dalam pengambilan kebijakan.

## BIBLIOGRAFI
Ali, Lukman. (1999). Kamus Besar Indonesia. Balai Pustaka, Jakarta . Google Scholar
Arikunto,  Suharsimi.  (2006).  Produser  Penelitian. Suatu  Pendekatan  Praktik,  Jakarta: Rineka Cipta . Google Scholar
Ary, D., Jacobs,  L.,  &  Razavieh, A. (1985).  Introduction to  educational  research. New York . Google Scholar
Azwar.  (2006). Menjaga  Mutu  Pelayanan  Kesehatan  Aplikasi  Prinsip  Lingkaran Pemecahan Masalah . Jakarta: Pustaka Sinar Harapan. Google Scholar
Bogdan,  Robert  dan  Steven  J.  Taylor.  (1993). Dasar-dasar  Penelitian  Kualitatif .
Surabaya: Usaha Nasional.
Cuenda,  Ana,  &  Rousseau,  Simon.  (2007).  p38  MAP-kinases  pathway  regulation, function  and  role  in  human  diseases. Biochimica  et  Biophysica  Acta  (BBA)- Molecular Cell Research , 1773 (8), 1358–1375. Google Scholar
Danim, Sudarwan. (2004). Motivasi kepemimpinan dan efektivitas kelompok. Jakarta: Rineka Cipta . Google Scholar
David,  Fred  R.  (2010).  Manajemen  Strategi,  Ed  ke-10. Jakarta:  Salemba  Empat .
Google Scholar
De Bleser, Leentje, Depreitere, Roeland, Waele, Katrijn D. E., Vanhaecht, Kris, Vlayen, Joan,  &  Sermeus,  Walter.  (2006).  Defining  pathways. Journal  of  Nursing Management , 14 (7), 553–563. Google Scholar
De  Plaen,  Etienne,  Traversari,  Catia,  Gaforio,  José  J.,  Szikora,  Jean  Pierre,  De  Smet, Charles,  Brasseur,  Francis,  van  der  Bruggen,  Pierre,  Lethé,  Bernard,  Lurquin, Christophe, &  Chomez, Patrick. (1994). Structure, chromosomal localization, and expression  of  12  genes  of  the  MAGE  family. Immunogenetics , 40 (5),  360–369. Google Scholar
DeSantis,  Todd  Z.,  Hugenholtz,  Philip,  Larsen,  Neils,  Rojas,  Mark,  Brodie,  Eoin  L., Keller,  Keith,  Huber,  Thomas,  Dalevi,  Daniel,  Hu,  Ping,  &  Andersen,  Gary  L. (2006). Greengenes,  a chimera-checked 16S rRNA gene database  and  workbench compatible  with  ARB. Applied  and  Environmental  Microbiology , 72 (7),  5069– 5072. Google Scholar
Dvorak,  Florian,  Haberer,  Isabel,  Sitzer,  Matthias,  &  Foerch,  Christian.  (2009). Characterisation  of  the  diagnostic  window  of  serum  glial  fibrillary  acidic  protein for  the  differentiation  of  intracerebral  haemorrhage  and  ischaemic  stroke. Cerebrovascular Diseases , 27 (1), 37–41. Google Scholar
Firmanda, Dody. (2016). Clinical Pathways Kesehatan Anak. Sari Pediatri , 8 (3), 195– 208. Google Scholar
He,  Jingwei  Alex,  &  Yang,  Wei.  (2015).  Clinical  pathways  in  China–an  evaluation.
International Journal of Health Care Quality Assurance . Google Scholar
Humphrey,  J.  D.,  &  Yin,  F.  C.  P.  (1987). On  constitutive  relations  and  finite deformations of passive cardiac tissue: I. A pseudostrain-energy function . Google Scholar
KARS.  (2016). Daftar  Rumah  Sakit  Terakreditasi  Versi  2012 .  Retrieved  from kars.or.id/accreditation,report/report_accredited.php. Diakses tanggal 2 Mei 2016.
KeMenKes, R. I. (2016). Profil kesehatan Indonesia tahun 2015. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia . Google Scholar
Kemenkes R.I. (2014). Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran .
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2011).  Undang-undang  Republik Indonesia No.24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
Leonardo, Edrick. (2015). Pengaruh pemberian kompensasi  terhadap kinerja karyawan pada PT. Kopanitia. Agora , 3 (2), 28–31. Google Scholar
Menon  G,  P.  Raghubir,  dan  N.  Schwarz.  (2005).  Behavioral  frequency  judgments: Accessibility diagnosticity framework. The Journal Of Consumer Research , 22 (2),
212–228. Google Scholar
Moleong  LexyJ,  Prof.  Dr.  M.  (2011). Metodologi  Penelitian  Kualitatif  Edisi  Revisi . Bandung: Penerbit PT Remaja Rosdakarya. Google Scholar
Moon, In Sung, Park, Ho Ran, Kim, Nam Cho, & Yang, Soo. (2003). The effects of the critical pathway for inguinal hernia repair. Yonsei Medical Journal , 44 (1), 81–88.
Nawawi,  Hadari.  (2003). Metode  penelitian  bidang  sosial,  Gajah  Mada .  University Press, Yogyakarta. Google Scholar
Notoatmodjo,  Soekidjo.  (2003).  Pendidikan  dan  perilaku  kesehatan. Jakarta:  Rineka Cipta , 16 , 15–49. Google Scholar
Peraturan Presiden R.I Nomor 12. (2013). Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44 .
Permenkes,  R.  I.  (2011). Pedoman  Umum  Penggunaan  Antibiotik.  Peraturan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2406 . MENKES/PER/XII.
Resnick,  Leigh  A.  (2014).  Paving  Clinical  Pathways. A’s  Healthcare  Update . Google Scholar
Robbin,  S.  P.,  &  Judge,  T.  A.  (2015).  Perilaku  Organisasi  (Enam  Belas). Salemba Empat . Google Scholar
Robbins  S.P.,  Judge  T.A.  (2015). Perilaku  Organisasi.  Edisi  16. Jakarta:  Salemba Empat. Google Scholar
Romeyke,  Tobias,  &  Stummer,  Harald.  (2012).  Clinical  pathways  as  instruments  for risk  and  cost  management  in  hospitals-a  discussion  paper. Global  Journal  of Health Science , 4 (2), 50. Google Scholar
Stoner,  James  A.  F.,  &  Freeman,  R.  E.  (2006). Management.  Englewood  Cliffs,  NJ: PrenticeHall . Inc. Google Scholar
Subanegara,  Hanna  Permana.  (2005).  RESENSI:  Diamond  Head  Drill  & Kepemimpinan  dalam  Manajemen  Rumah  Sakit. Jurnal  Manajemen  Pelayanan Kesehatan , 8 (2005). Google Scholar
Sumohadiwidjojo, Muhammad Subuh. (1990). Autobiography: the history of Bapak RM Muhammad Subuh Sumohadiwidjojo, founder of the Spiritual Association of Susila Budhi Dharma, or Subud . Subud Publications International. Google Scholar
Surachmad,  Winarno.  (1995). Pengantar  Penelitian  Ilmiah;  Dasar-Dasar  Metode  dan Teknik . Bandung: Tarsito Rimbuan. Google Scholar
Sutoto,  Dr.  dr.  MKes  dan  Wibowo,  Daniel.  B,  dr.  (2013). Inovasi  PERSI  dalam  Mutu Pelayanan  Kesehatan  di  RS  dalam  Skema  Jaminan  Kesehatan  Nasional .  Jakarta: PERSI. Forum Mutu IHON.
Wilson,  Dalziel  J.,  Regal,  Cindy  A.,  Papp,  Scott  B.,  &  Kimble,  H.  J.  (2009).  Cavity optomechanics  with  stoichiometric  SiN  films. Physical  Review  Letters , 103 (20),
207204. Google Scholar
Copyright holder : Munjari (2021)
First publication right :

## Journal Syntax Idea
This article is licensed under: