## JEKK
Faktor-Faktor Risiko Kejadian Kaki Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 (Studi Kasus Kontrol di RSUP dr. M. Djamil Padang)
Rina * , Henry Setyawan ** , Heri Nugroho *** , Suharyo Hadisaputro **** , Tjokorda Gde Dalem Pemayun ***** * Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung, ** Fakultas Kesehatan Masyarakat Undip, *** Fakultas Kedokteran Undip, **** Politeknik Kesehatan Semarang, ***** RSUP Dr. Kariadi Semarang

## ABSTRACT
Background : Diabetic foot is one of the chronic complications of diabetes mellitus and are the most feared by people who suffer of  diabetes mellitus as it can lead to disability or even death.  This  more  specific  research  on  risk  factors  of  the  ethnic  communities  of  the Minangkabau  society.  The  purpose  of  this  research  is  to  prove  the  factors  related  to  the incidence of diabetic foot in people with type 2 diabetes mellitus.
Methods  : The  research  applied  with  mix  method  were  quantitative  as  the  main  approach (case  control  design)  and  qualitative  as  support  (indepth  interview).  Target  population  is  all people  with  a  diagnosis  of  type  2  diabetes  mellitus  in  Padang City, West  Sumatera  Province there were 172 respondent involved, consisting of 86 cases and 86 controls with concequtive sampling  technique.  Data  analysis  included  univariat  and  bivariat  analysis  using  the  chi square test and mu ltivariate analysis using multiple logistic regression test.
Results : Factors proven to correlate with the incidence of diabetic foot in patients with type 2 diabetes  mellitus  are  deformities  in  legs  (p=<0,001),  habit  of  smoking  (p=<0,001),  age  ≥45 years   (p=<0,001;   OR=27,6;   95%CI=3,96-193,23),   a   series   of   ulceration   on   the   legs (p=0,001;), and hypertension (p=0,001), with the probability of 95,88%. Protective factors on the incidence of diabetic foot in patients with type 2 diabetes mellitus is a gender (p=0,002). Conclusion : Risk factors to the incidence of diabetic foot are related of the deformities in the foot, smoking, age, leg ulceration and hypertension
Keywords: Type 2 diabetes mellitus; incidence of diabetic foot; risk factors
Penulis korespondensi : rsdriena@gmail.com
Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 1 (2), 2016, 4 8 -60
Pendahuluan
Kaki diabetik adalah infeksi, ulserasi,  dan  atau  destruksi  jaringan  ikat dalam yang berhubungan dengan  neuropati dan  penyakit  vaskuler  perifer  pada  tungkai bawah. 1 Kaki  diabetik  adalah  spektrum penyakit  yang  melibatkan  seluruh  kompo- nen  kaki  penderita  diabetes  mellitus meliputi  kulit,  jaringan  lunak  dan  struktur tulang  kaki  dengan  manifestasi  berupa selulitis, ulkus, neuropati   dan gangren. 2
Kelainan  pada  kaki  ini  disebabkan adanya  gangguan  pembuluh  darah  (angio- pati), gangguan persyarafan (neuropati) dan infeksi. 3-6 Kaki diabetik bukan hanya meru- pakan  problema  medik,  tetapi  juga  pro- blema  ekonomi  bagi  penderita  maupun rumah sakit. 7-10
Penderita  diabetes  melitus  dengan kaki  diabetik  memerlukan  biaya  cukup tinggi  untuk  perawatan  dan  pengobatan. Amerika  Serikat  memperkirakan  bahwa biaya    perawa-tan  dan  pengobatan  antara US$ 20.000 sampai  dengan  US$25.000 per tahun  untuk  seorang  penderita,  sedangkan Indonesia memerlukan biaya sebesar Rp.1,3 juta sampai  dengan  Rp.  1,6   juta perbulan dan  Rp.  43,5  juta  per  tahun  untuk  seorang penderita. 11-14
Prevalensi  penderita  diabetes  meli- tus dengan kaki diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko amputasi 15-46 kali lebih tinggi  dibandingkan dengan  penderita non  diabetes  melitus.  Prevalensi  penderita diabetes  melitus  dengan  kaki  diabetik  di negara  berkembang  didapatkan  jauh  lebih besar  dibandingkan  dengan  negara  maju, yaitu  antara  20-40%,  sedangkan  prevalensi penderita  diabetes  melitus  dengan  kaki diabetik  di  Indonesia  sekitar  15%  dengan angka  mortalitas  32%  dan  kaki  diabetik merupakan  sebab  perawatan  rumah  sakit yang terbanyak sebesar 80%. 14, 15
Data  kunjungan  rawat  jalan  pada profil  RSUP  dr.  M.  Djamil  Padang  pada tahun  2013,  menjelaskan  bahwa  penyakit diabetes  melitus  merupakan  salah  satu  dari 10  besar  penyakit  dengan  kunjungan terbanyak   yaitu   7.994   kasus,   menempati urutan    kedua  kunjungan  terbanyak. Instalasi   Rekam   Medis   RSUP   dr.   M. Djamil  Padang  melaporkan  bahwa  kaki diabetik  masih  merupakan  masalah  besar. Hal  ini  berdasarkan  data  laporan  indeks penyakit  instalasi  rawat  jalan  dan  rawat inap  bahwa  sebagian  besar  perawatan  dan
Penderita  kaki  diabetik  yang  tidak terkontrol  kondisinya  akan  mudah  meng- alami kecacatan bahkan kematian, sehingga sampai  saat  ini  di  Indonesia  kaki  diabetik masih    merupakan    masalah    yang  rumit dan  tidak  terkelola  dengan  maksimal.  Hal ini  dikarenakan  sedikit  sekali  yang  ber- minat  menggeluti  kaki  diabetik  dan  juga belum ada pendidikan khusus    untuk me- ngelola  kaki  diabetik.  Ketidaktahuan  ma- syarakat  mengenai  kaki  diabetik  masih sangat  mencolok,  terutama  adanya  per- masalahan  biaya  pengelolaan  yang  besar dan  tidak  terjangkau  oleh  masyarakat  pada umumnya  sehingga  menambah  peliknya masalah kaki diabetik. 16
Penderita   kaki   diabetik   yang tidak terkontrol  kondisinya,  mudah  mengalami kecacatan  bahkan  kematian.  Hingga   saat ini,  di  Indonesia  kaki  diabetik  masih merupakan  masalah  yang  rumit  dan  tidak terkelola  dengan  maksimal  karena  sedikit sekali  yang  berminat  menggeluti  kaki diabetik  dan  juga  belum  ada  pendidikan khusus  untuk  mengelola  kaki  diabetik. Ketidaktahuan  masyarakat  mengenai  kaki diabetik  masih  sangat  mencolok,  terutama adanya  permasalahan  biaya  pengelolaan yang  besar  dan  tidak  terjangkau  oleh masyarakat pada umumnya sehingga menambah   peliknya   masalah   kaki   dia- betik. 10,17
Faktor-faktor yang berhubungan dengan  kejadian  kaki  diabetik  dibuktikan melalui  penelitian case  control pada penderita diabetes melitus tipe 2 di RSUP dr. M.  Djamil  Padang  sebagai  rumah  sakit rujukan   untuk   wilayah   Sumatera   Barat, terkait  dengan  berbagai  faktor  risiko  dari kaki diabetik diantaranya usia, jenis kelamin,  lama  menderita  diabetes  melitus, kontrol  glikemik,  dislipidemia,  obesitas, hipertensi,  kebiasaan  merokok,  deformitas pada  kaki,  riwayat  ulserasi  pada  kaki, riwayat  trauma  pada  kaki  dan  riwayat amputasi pada kaki.

## Metode
Pada  penelitian  ini  menggunakan mix  method, dengan  pendekatan  utamanya
pengobatan pada penyandang diabetes meli- tus selalu menyangkut kaki diabetik dan ter- jadi peningkatan jumlah kasu s setiap tahun- nya. 15
adalah kuantitatif dan pendekatan pendukung nya adalah kualitatif. Pendekatan kuantitatif menggunakan desain  c ase  control ,  sesuai  dengan  tujuan penelitian yaitu untuk membuktikan hubungan  dengan  meng-  analisis  dan mengukur  besarnya  faktor  risiko  yang berhubungan dengan kejadian kaki diabetik  pada  penderita  diabetes  melitus tipe 2.
Pendekatan  kualitatif  menggunakan metode  wawancara  mendalam  ( indepth interview) ,  dimana  peneliti  dapat  menggali data lebih luas dan mengarah pada masalah tertentu  yang  lebih  detail. 18 Populasi  studi kelompok  kasus  pada penelitian  ini  adalah semua  pasien  dengan  diagnosis  diabetes melitus tipe 2 yang menderita  kaki  diabetik di  RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang  periode April  2015  sampai  bulan  September  2015. Populasi studi kontrol kontrol pada penelitian  ini  adalah  semua  pasien  dengan diagnosis diabetes melitus tipe 2 yang tidak menderita  kaki  diabetik  di  RSUP  Dr.  M. Djamil  Padang  periode  April  2015  sampai dengan bulan September 2015.
Pengambilan sampel dalam peneliti- an  ini  menggunakan  metode probability sampling dengan    cara concecutive sampling yaitu  pengambilan  sampel  pada setiap  kasus  dan  kontrol  didasarkan  pada kriteria  inklusi  dan  ekslusi  pada  data sekunder.  Sampel  penelitian  ini  adalah pasien    RSUP    dr.    M.    Djamil    padang sebanyak 86 kasus dan 86 kontrol. 19

## Hasil

## Analisis Univariat
Hasil  analisis  univariat  menun- jukkan  bahwa rerata usia responden adalah 56,   ≥10,6 tahun dan rerata lama menderita diabetes  melitus  adalah  13,8  ±  6,9  tahun. Sebagian  besar  usia  responden  ≥45  tahun (52,3%), sebagian  besar  responden  berjenis kelamin  laki-laki  (50,6%),  pekerjaan  ter- banyak  adalah  pedagang  (47,7%),  pen- didikan terakhir  responden  sebagian  besar
adalah  tamat  SMA  (68%),  sebagian    besar responden  memiliki  lama  menderita  dia- betes  mellitus  <10  tahun  (75%),  sebagian besar  responden  memiliki  kontrol  glikemik yang  terkontrol   (58,7%),   sebagian   besar responden   tidak   dislipidemia (69,8%),   se- bagian  besar  responden  (61,6%)  tidak hipertensi,  sebagian  besar  responden  tidak merokok  (79,7%),  sebagian  besar  respon- den   tidak   memiliki   deformitas   pada kaki (81,6%),  sebagian  besar  responden  tidak memiliki riwayat trauma pada kaki (51,2%),   sebagian   besar   responden   tidak memiliki    riwayat    ulserasi    pada    kaki (62,2%)   dan   sebagian   besar   responden tidak  memiliki  riwayat  amputasi  pada  kaki (95,9%).  Secara  lengkap  analisis  univariat disajikan pada Tabel 1.

## Analisis Bivariat
Analisis  bivariate  dilakukan  untuk melihat  adanya  hubungan  antara  variabel bebas dengan variabel terikat menggunakan statistik dengan  uji  chi-square (x 2 ) dengan memperhatikan    nilai    p<0,05    yang menunjukkan  signifikansi  variabel.    Besar- nya  nilai odds ratio (OR>1) dengan  CI95% untuk  mengetahui  apakah  variabel  bebas yang diuji merupakan faktor yang berhubungan  atau  bukan  faktor  yang berhubungan dengan kejadian  kaki  diabetic pada penderita diabetes melitus tipe 2.
Pada  Tabel    2  disajikan  rangkuman hasil    analisis    bivariate  dan  yang  dicetak tebal  merupakan  variabel-variabel  penting yang    dipilih    untuk  dilanjutkan  ke  analisis multivariat.
Berdasarkan  analisis  bivariat    ter- dapat  sepuluh  variabel  yang  terpilih  untuk dilanjutkan  dalam  uji  multivariate  dengan memperhatikan  nilai  p<0,25  yaitu  usia, jenis  kelamin,  kontrol  glikemik,  dislipid- emia,  obesitas,  hipertensi,  kebiasaan  mero- kok,  deformasi  pada    kaki,    riwayar  ulse- rasi dan riwayat trauma pada kaki.
Tabel 1. Hasil analisis bivariat No Variabel f % 1 Usia ≥45 tahun 90 52,3 <45 tahun 82 47,7
5 1 2 Jenis kelamin Laki-laki 87 50,6 Perempuan 85 49,4 3 Pekerjaan Tidak bekerja 6         3,5 IRT 16 9,3 Buruh 8 4,7 Petani 38 22,1 Pedagang 82 47,7 Pensiunan 11 6,4 Swasta 6 3,5 PNS 5 2,9 4 Pendidikan Tidak Sekolah 4 2,3 Tamat SD 24 14,0 Tamat SMP 20 11,6 Tamat SMA 117 68,0 Tamat PT 7 4,1 5 Lama diabetes melitus ≥ 10 tahun 129 75,0 <10 tahun 43 25,0 6 Kontrol glikemik Tidak terkontrol 71 41,3 Terkontrol 101 58,7 7 Dislipidemia Dislipidemia 52 30,2 Tidak Dislipidemia 120 69,8 8 Obesitas Obesitas 60 34,9 Tidak Obesitas 112 65,1 9 Hipertensi Hipertensi 66 38,4 Tidak hipertensi 106 61,6 10 Kebiasaan merokok Merokok 35 20,3 Tidak merokok 137 79,7 11 Deformitas pada kaki Ada 35 20,3 Tidak ada 137 79,7 12 Riwayat trauma pada kaki Ada 88 51,2 Tidak ada 84 48,8 13 Riwayat ulserasi pada kaki Ada 65 37,8 Tidak ada 107 62,2 14 Riwayat amputasi pada kaki Ada 7 4,1 Tidak ada 165 95,9
Tabel 2. Rangkuman hasil analisis bivariat No                           Variabel OR 95%CI        Nilai p 1 Usia ≥ 45 tahun 32,2 13,89-74,98 <0,001 2 Jenis kelamin laki-laki 0,657 0,36-1,19 0,170 3 Lama menderita diabetes melitus >10 tahun 0,940 0,47-1,87 0,860 4 Kontrol glikemik yang tidak terkontrol 3,4 1,82-6,55 <0,001 5 Dislipidemia 3,1 1,57-6,29 0,001 6 Obesitas 1,8 0,98-3,51 0,055 7 Hipertensi 3,04 1,60-5,79 0,001 8 Kebiasaan merokok 3,9 2,07-7,40 <0,001 9 Deformitas pada kaki 3,7 1,61-8,50 0,001 10 Riwayat ulserasi pada kaki 3,2 1,69-6,20 <0,001 11 Riwayat trauma pada kaki 3,1 1,69-5,87 <0,001 12 Riwayat amputasi pada kaki 1,3 0,29-6,21 0,700 Keterangan : * p <0,25 dilanjutkan ke analisis multivariat

## Analisis Multivariat
Analisis  multivariat  dilakukan  untuk mengetahui  hubungan  beberapa  variabel bebas dengan kejadian kaki diabetik pada penderita diabetes melitus tipe 2. Analisis dilakukan  dengan  menggunakan  uji regresi  logistik  ganda.  Tahapan-tahapan yang  dilakukan  yaitu  tahap        pemilihan variable  penting,  penentuan    variabel untuk    model    dan  model  akhir  regresi logistik ganda.
Kriteria  penilaian  dalam  pemilih- an  variabel  penting  yang  dipakai  untuk memasukkan  variabel  bebas  kedalam analisis  multivariat  dengan  memban- dingan  nilai p pada  hasil  uji  bivariat dengan  nilai p <0,25.  Variabel  yang  me- menuhi  kriteria  sebanyak  sepuluh  varia- bel,  yaitu  usia  ≥  45  tahun,  jenis  kelamin laki-laki,  kontrol  glikemik  yang  tidak terkontrol,  dislipidemia,  obesitas,  hiper- tensi,  memiliki  kebiasaan  merokok,
memiliki  deformitas  pada  kaki,  memiliki riwayat  ulserasi  pada  kaki  dan  memiliki riwayat trauma pada kaki.
Sepuluh variabel penting yang telah terpilih  dimasukkan  ke  dalam  model untuk  uji  multivariat  tersebut  dianalisis secara bersama-sama.Variabel  dinyatakan berhubungan  jika  nilai p <0,05.  Hasil analisis multivariat terdapat enam variabel yang  terbukti  berhubungan dengan  kejadian  kaki  diabetik  pada penderita  diabetes  melitus  tipe  2,  yaitu usia  ≥45  tahun,  jenis  kelamin  laki-laki, hipertensi,  memiliki  kebiasaan  merokok, memiliki  defor  mitas  pada  kaki  dan memiliki  riwayat  ulserasi  pada  kaki. Variabel  dengan nilai p >0,05 dikeluarkan dari  model  yaitu  kontrol  glikemik  yang tidak  terkontrol,  dislipidemia,  obesitas dan  riwayat  trauma pada kaki. Hasilnya dapat  dilihat  pada  Tabel  3  berikut:
Tabel 3. Variabel untuk model akhir pada analisis multivariat dengan uji regresi logistik
ganda No Variabel B Wald Nilai p aOR 95%CI 6,71-263,74 1,99-198,73 3,44-259,63 5,63-176,87 3,99-201,65 1 Deformitas pada kaki 3,740  15,957 <0,001 42,09 6,71-263,74 2 Kebiasaan merokok 3,638  16,765 <0,001 38,01 1,99-198,73 3 Usia ≥ 45 tahun 5,623  32,161 <0,001 27,6 3,44-259,63 4 Riwayat ulserasi pada kaki 2,649  12,108 0,001 14,1 5,63-176,87 5      Hipertensi 2,620 11,554      0,001       13,7 3,99-201,65 Konstanta -29,327
Hasil  perhitungan  menunjukkan bahwa  penderita  diabetes  melitus  tipe  2 yang  memiliki  deformitas  pada  kaki, memiliki  kebiasaan  merokok,  berusia ≥45  tahun,  memiliki  riwayat  ulserasi pada  kaki  sebelumnya,  dan  menderita hipertensi,  memiliki  probabilitas  atau risiko  untuk  mengalami  kejadian  kaki diabetik sebesar 95,88%.

## Pembahasan Deformitas Pada Kaki
Variabel  deformitas  pada  kaki terbukti memiliki hubungan yang bermakna terhadap kejadian kaki
diabetik  ( p=< 0,001)  dan  merupakan faktor  risiko  terjadinya  kaki  diabetik pada  penderita  diabetes  melitus  tipe  2 (aOR=42,09;95%CI=6,71-263,74),  arti- nya  penderita  diabetes  melitus  tipe  2 yang  memiliki  deformitas  pada  kakinya terjadi  kaki  diabetik  42,09  kali  lebih besar  dibandingkan  dengan  penderita diabetes  melitus  tipe  2  yang  tidak deformitas pada kaki.
Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  di  Singapura yang  menyatakan  bahwa  deformitas merupakan  risiko  yang  berhubungan dengan
kejadian kaki diabetik
( p =0,001). 20 Penelitian
lainnya mengemukakan   bahwa   kaki   diabetik paling  sering  terjadi  karena  adanya deformitas  pada  kaki  berupa claw  toe (46,4%)  dan charchot (12,5%).  Sejalan dengan  penelitian  yang  mengemukakan deformitas  pada  kaki  berupa  sendi charcot terjadi  pada  0,1-0,4%  pasien diabetes melitus.
Rata-rata  terjadi  pada  pasien dengan  lama    diabetes    lebih    dari    15 tahun.    Deformitas    adalah    kelainan bentuk  pada  kaki  yang  ditandai  dengan adanya hammer  toe,  claw  toe,  hallus valgus (small bunion, large bunion), pes planus,  pes  clavus, dan  perubahan destruktif    yang    terjadi    pada    kaki Charcot .  Deformitas  kaki  seperti  kaki
charcot dan  kaki claw juga  merupakan factor risiko terhadap kaki diabetik. 20-23
Perubahan destruktif  yang terjadi pada  kaki Charcot menyebabkan  keru- sakan arkus longitudinal medius, dimana akan  menimbulkan  gait  biomekanik. Perubahan  pada calcane  pitch menye- babkan  regangan  ligamen  pada  meta- tarsal, cuneiform,  navicular dan  tulang kecil  lainnya  dimana  akan  menambah panjang  lengkung  pada  kaki.  Perubahan degeneratif  ini  nantinya  akan  merubah cara  berjalan  (gait),  mengakibatkan kelainan  tekanan  tumpuan  beban  yang menyebabkan kolaps pada kaki.
Ulserasi, infeksi, gangren dan
kehilangan   tungkai   merupakan   hasil yang  sering  didapatkan  jika  proses tersebut  tidak  dihentikan  pada  stadium awal.
Pada  pemeriksaan  fisik  akan nampak  adanya  neuropati,  terdapat adanya  tanda  erithema/kemerahan  pada kulit,  bengkak,  hiperpigmentasi  atau purpura  dan  ulkus  pada  jaringan  lunak di atas area  yang terkena ketidakstabilan dan  kelainan  bentuk.  Untuk memastikan adanya  kelainan  bentuk  kaki  diabetik seperti  sendi charcot,  claw  toe,  hammer toe , dan sebagainya diperlukan pemeriksaan  radiografis,  namun  pada penelitian ini hanya berdasarkan pengamatan  yang  disesuaikan  dengan pemahaman  peneliti  sesuai  definisi operasional  (atlas  deformitas  pada  kaki terlampir  pada  lembar  observasi)  dan kemungkinan  bisa  luput  dari  peng- amatan peneliti  apabila  dilakukan secara rontgenologis.
Data  deformitas  pada  kaki  yang ada  merupakan  data  penguat  data sekunder   yang   kadang   tidak   tersirat pada  rekam  medis.  Untuk  mendapatkan data    deformitas   pada   kaki    melalui rekam  medis,  kendala  yang  ditemukan antara  lain;  detail  deformitas  yang  tidak tertulis  secara  pasti.  Variabel  ini  ber- dasarkan  analisa  peneliti  dan  konfirmasi dengan    foto    dan    gambaran    klinis lainnya,  namun  data  deformitas  ini  tetap dicoba  dianalisa  sebagai  faktor  risiko.
Hasil  penelitian  ini  diperkuat dengan indepth interview dari responden yang  menyampaikan  pernyataan  sebagai berikut :
“kaki  nan  mode  iko  alun  lamo  ko  lai, awalnyo  kaki  ko bangkak, merah, sakik, ba  padian  se  nyo,  baraso-rasoan  sajo, lamo-lamo  tu  mode  iko  se  lai,  agak susah rasonyo dibaok bajalan, makonyo babali alat bantu ko….”
(kaki  seperti  ini  (sambil  menunjukkan kaki charcot ),  awalnya  bengkak  pada kaki,  kemerahan,  dibiarkan  dan  dirasa- kan  saja  sakitnya,  lama  kelamaan  ber- ubah  jadi  seperti  ini,  agak  susah  kalo dibawa  berjalan,  makanya  dibeli  alat bantu jalan ini….)
“kaki….ko, alah lamo juo mah, ndak tau se sababnnyo do, alah mode iko se nyo……lai indak adoh payah bajalan doh, biaso sajo, Cuma ukuran tarompa yo ndak tamuek nan biaso do, nan tabuka mode mukonyo, indak basongkok baru bisa,…ha…ha…”
(kaki  ini  (sambil  menunjukkan  kaki hallus vagus ),  sudah  lama  dan  tidak  tau sebabnya,  tapi  udah  seperti  ini  ke- adaannya……tidak   menyusahkan   un- tuk  dibawa  berjalan,  biasa  saja,  hanya ukuran  sandal  beda  dari  biasa  dan  tidak bisa  menggunakan  yang  tertutup,… (sambil tertawa)

## Kebiasaan Merokok
Variabel kebiasaan merokok
terbukti  memiliki  hubungan  yang  ber- makna  terhadap  kejadian  kaki  diabetik ( p=< 0,001)  dan  merupakan  faktor  risi- ko terjadinya kaki diabetik pada penderita  diabetes mellitus tipe 2 (aOR= 38,01;  95%CI=  6,66-216,87),  artinya penderita  diabetes  melitus  tipe  2  yang memiliki    kebiasaan    merokok  terjadi kaki  diabetik  38,01  kali  lebih  besar dibandingkan  dengan  penderita  diabetes melitus  tipe  2  yang  tidak  merokok. Sejalan  dengan  hasil  penelitian  pada pasien  diabetes  melitus  yang  merokok mempunyai  risiko  3  kali  untuk  menjadi
kaki  diabetik  dibanding  pasien  diabetes melitus  yang  tidak  merokok. 24 Penelitian lainnya
tentang pengaruh  merokok  dengan  kaki  diabetik pada  pasien  muda  tidak  ditemukan  pada pasien  lanjut  usia. 25 Penelitian  serupa juga   dilaporkan   bahwa   merokok   pada populasi  lanjut  usia  merupakan  risiko yang berhubungan dengan kaki diabetik. 26 Penelitian  lainnya  di  Singa- pura menyatakan bahwa merokok merupakan  faktor  prediktif  untuk  terja- dinya   kaki   diabetik   ( p =0,001). 27
Kesimpulannya,  merokok  meru- pakan faktor kuat menyebabkan penyakit arteri perifer yang mana sudah dibuktikan  berhubungan  dengan  kaki diabetik.  Nikotin  yang  dihasilkan  dari rokok  akan  menempel    pada    dinding pembuluh  darah  sehingga  menyebabkan insufi-  siensi    dari    aliran    pembuluh darah    ke  arah  kaki  yaitu  arteri  dorsalis pedis,  poplitea  dan  tibialis  menjadi menurun. 28
Pada  penderita  diabetes  melitus yang  merokok  ≥12  batang  per  hari mempunyai  risiko  3  kali  untuk  menjadi ulkus kaki diabetes dibandingkan dengan penderita  diabetes  melitus  yang  tidak merokok.  Kebiasaan  merokok  akibat dari  nikotin  yang  terkandung  di  dalam rokok  akan  dapat  menyebabkan  keru- sakan  endotel  kemudian  terjadi  penem- pelan  dan  agregasi  trombosit  yang selanjutnya  terjadi  kebocoran  sehingga lipoprotein  lipase  akan  memperlambat clearance lemak  darah  dan  memper- mudah  timbulnya  aterosklerosis.  Atero- sklerosis  berakibat  insufisiensi  vaskuler sehingga  aliran  darah  ke  arteri  dorsalis pedis,  poplitea,  dan  tibialis  juga  akan menurun. 73,47
Masyarakat  etnik  Minangkabau menjadikan  rokok  sebagai  bagian  dari budaya  petatah  petitih  dan  simbol keeratan  hubungan  kekeluargaan.  Arti- kulasinya  mewujud  dalam  tradisi  kesu- sastraan  yang  terdapat  dalam  dialog cerita   randai   (kesenian   dari   Minang) yang  menggunakan  idiom  rokok,  siriah dan   pinang.   Idiom   rokok,   sirih   dan
pinang  juga  digunakan  untuk  petatah petitih  mengundang  orang,  pinang meminang,  pernikahan,  bertamu,  peng- ukuhan  gelar  penghulu  dan  untuk  me- minta  izin  memulai  pembicaraan,  se- hingga  rokok  menjadi  salah  satu  tradisi budaya  komunikasi  di  Minangkabau sejak  dahulunya  sampai  dengan  seka- rang.
“Datuak  baringin  sonsang,  baduo  jo pandeka  kilek,  hisoklah  rokok  nan sabatang    supayom,    run- diangan nak nyo dapek” artinya  ketika  rokok  sudah  dibakar  dan dihisap,  maka  perundingan  atau  musya- warah  mufakat  sudah  bisa  dimulai. Rokok  dalam  hal  ini  sebagai  penanda dimulainya pertemuan adat. 31
Hasil  survey  PHBS  pada  tahun 2009  di  Kota  Padang  terlaporkan  60% penduduk  memiliki  kebiasaan  merokok dalam  rumah.  Sedangkan  laporan  hasil survey rokok  pada  tahun  2011  didapat- kan  dari  265  orang  yang  disurvey 66,2%  adalah  perokok.  Berdasarkan jenis  kelamin  terlaporkan  bahwa  laki- laki  perokok  adalah  sebesar  63,7%, dan perempuan perokok sebesar 2,5%. 31-
33
Peneliti  juga  melakukan  kombi- nasi  antara  kebiasaan  merokok  dengan usia    ≥45    tahun,    didapatkan    bahwa responden  yang  memiliki  kebiasaan merokok    dengan    usia    ≥45    tahun (26,7%)    lebih    besar    dibandingkan dengan   yang   tidak   perokok   (25,6%), sedangkan  responden  yang  memiliki kebiasaan merokok dan berjenis kelamin laki-laki  (33,7%)  lebih  besar  diban- dingkan  yang  tidak  perokok  (16,9%). Indepth  interview berikut    ini  memper- kuat  hasil  penelitian  dan  mempe- lihatkan  gambaran  kebiasaan  merokok sebagai  karakteristik  dari  etnik  Minang- kabau :
“yo,  abak  ko  parokok  dari  mudonyo, sajak taun 1975, umua 13 taun. Awalnyo acok    pai    pangajian    di surau,  kan  ado  rokok  balatakan  tuh, kami    nan    mudo-mudo    ko    sato maisoknyo,  alah  manjadi  kabiasaan di
nagari  awak  ko…..”. (ya,      bapak perokok      dari      semenjak  muda,  sejak tahun  1975,  ketika  umur  13  tahunan. Awal  mulanya  sering  pergi  pengajian  di surau,  rokok  sering  disuguhkan,  kami yang muda- muda ikutan menghisapnya, sudah menjadi kebiasaan di negri kita ini (adat)…...) “kok  rokok  nan  ditanyo, jan disabuik  lai…..marokok  sajak  ambo mudom  dulunyo  sakitar  umua  bujang- bujang  ketek  lah  mancandu,  maisaok rokok  ko  jan dikecek  lai,  labiah  lah ado 2 bungkuih sahari, rokok kretek jenisnyo mah….rokok  ko  samo  jo  lambang bakomunikasi  urang  awakko,  ka  rapek ado  rokok,  kabaralek  ado  rokok, pangajian ado rokok…….”.
(soalan  rokok  jangan  ditanya  lagi, merokok  sejak  saya  muda  dulu  sudah mencandu,  lebih  dari  2  bungkus  rokok kretek sehari……rokok merupakan lambang  komunikasi  di  nagari  Minang, mau  rapat  disediakan  rokok,  perhelatan, disediakan rokok, pengajian juga disediakan rokok……)
“amak  ko  parokok  dari  sajak  mudonyo, sakitar  umuanyo  15  tahunlah,  manuruik caritonyo nyo marokok, sahari bisa habis satu  satangah  bungkuihlah  rokok  djarum tu...”.
(ibu  ini  perokok  dari  mudanya  sekitar umur  15  tahunan,  menurut  ceritanya kalau  sehari  dia  bisa  menghabiskan  satu setengah  bungkus  rokok  djarum  (jenis kretek)……)

## Usia ≥45 Tahun
Variabel  usia  ≥45  tahun  terbukti memiliki hubungan yang bermakna terha- dap  kejadian  kaki  diabetik  ( p =<0,001 ;aOR=27,6; 95%CI=3,96-193,23), artinya penderita  diabetes  melitus  tipe  2  dengan usia  ≥45 tahun memiliki  risiko terjadinya kaki    diabetik    sebesar    27,6  kali  lebih besar  jika  dibandingkan  dengan  usia  <45 tahun.  Penelitian  ini  sejalan  dengan  hasil penelitian di Amerika  Serikat  yang mela- porkan  bahwa  persentase  kaki  diabetik paling  tinggi  pada  usia  ≥45  tahun. 26
Penelitian  pada populasi penduduk
Amerika  usia  ≥45  tahun  sebesar  14,8%, Swedia  67%,  Inggris  16,3%  dan  pada populasi  klinik  di  UK  didapatkan 28,5%. 99-102 Penelitian  yang dilakukan  di propinsi  Guangdong  pada  5000  sampel didapatkan  umur  ≥65  tahun  sebagai faktor  risiko  kaki  diabetik  (OR=1,016,
95%CI=1,008-1,024) 23 ,  penelitian  yang sama  di  China  mendapatkan  faktor  usia 61,5±10,1;  (OR=1,100;  95%CI=1,075- 1,125) 31 serta  penelitian  lainnya  juga mengung-kapkan  bahwa  sebagian  besar respon-den  pada  kelompok  kasus  ada pada rentang usia 55-59 tahun. 27
Kejadian  kaki  diabetic  pada penderita diabetes melitus tipe 2 meningkat  seiring  bertambahnya  usia. Hal    ini    terlihat    dari    hasil    penelitian yang  mengungkapkan  bahwa  prevalensi kaki  diabetik  rendah  pada  populasi  yang lebih  muda  (1,5-3,5%)  dan  tinggi  pada usia  yang  lebih  tua  (5-10%).  Kelompok usia terbanyak dalam penelitian sebelum- nya  terdapat  pada  rentang  usia 45  sam- pai  dengan  59  tahun  dan  60  sampai dengan  74  tahun  (45,5%) 33 senada  de- ngan penelitian yang menyebutkan bahwa mayoritas  pasien  dengan      kaki  diabetik berada  pada  rentang  usia  51  sampai dengan  70  tahun  dengan  rerata  umur 57,04±11,63  tahun. Hal ini menunjukkan bahwa  kejadian  kaki  diabetik  dalam penelitian  ini  tinggi pada usia  yang lebih tua. 34
Pada beberapa penelitian terhadap populasi  di  dunia  menunjukkan  adanya peningkatan  prevalensi  diabetes  melitus tipe 2 yang meningkat seiring bertambah- nya  usia,  kemudian  mengalami  penurun- an  pada  usia  yang  sangat  tua.  Prevalensi diabetes  melitus  mencapai  puncak  pada usia  70-89  tahun  dan  60-69  tahun, kemudian  mengalami  penurunan  pada usia  lebih  dari  70  tahun. 35 Penurunan prevalensi  diabetes  melitus  pada  usia yang  sangat  tua  menunjukkan  bahwa mereka  yang  berada  pada  kelompok  usia sangat  tua  memiliki  kekuatan  untuk bertahan  hidup  lebih  rendah  dibanding kelompok  usia  sebelumnya.  Hal  ini berhubungan  dengan  komplikasi  kronik
diabetes  melitus  yang  menyebabkan mening- katnya morbiditas dan mortalitas pada  usia  sangat  tua,  hal  ini  juga berkaitan  dengan  lama  menderita    diabe- tes  melitus.  Mereka  yang  mendapatkan diabetes  melitus  pada  usia  tua  memiliki kekuatan  bertahan  hidup  lebih  tinggi daripada mereka yang  menderita diabetes melitus selama bertahun-tahun. Usia  juga merupakan  factor  penting  yang  berhu- bungan  dengan  berkembangnya perip- heral  vascular  disease ,  neuropati  dan amputasi ekstremitas bawah. 36
Tubuh  mengalami  banyak  per- ubahan  terutama  pada  organ  pankreas yang  memproduksi  insulin  dalam  darah pada  usia  ≥45  tahun,  kejadian  kaki diabetik  sangat  tinggi  pada  usia  ini karena  fungsi  tubuh  secara  fisiologis menurun. 37 Penurunan  fungsi  ini  karena proses  aging  terjadi  sehingga  penurunan sekresi  atau  resistensi  insulin  dan  ke- mampuan fungsi tubuh terhadap pengen- dalian  glukosa  darah  yang tinggi kurang optimal  serta  mengakibatkan  timbulnya makroangiopati  yang  akan  mempe- ngaruhi  penurunan  sirkulasi  darah,  yang salah  satunya  pembuluh  darah  besar atau  sedang  pada  tungkai  yang  lebih mudah untuk terjadinya kaki diabetik.
Proses aging berbeda antar individu,    perbedaan    ini   dipengaruhi oleh  faktor-faktor  endogen  (genetis  dan biologis)  serta  faktor-faktor  eksogen (gaya hidup dan penyakit). Proses menua yang  berlangsung    akan  mengakibatkan perobahan  anatomis,  fisiologis dan biokimiawi  serta  mengalami  penurunan kualitas hidup sebesar 1% . 38
Peneliti  mencoba  mengkombi- nasikan  antara  usia  dengan  kontrol glikemik,  didapatkan  bahwa  responden dengan  usia  ≥45  tahun  memiliki  kontrol glikemik  yang  tidak  terkontrol  sebesar 29,1%  lebih  besar  dibandingkan  dengan responden  dengan  usia  <45  tahun (12,2%).  Responden  dengan  usia  ≥45 tahun  yang  perokok  juga  menunjukkan prevalensi  yang lebih  besar  yaitu  26,7% dibandingkan  dengan  responden  pero- kok  usia  <45  tahun.  Hal  tersebut
diperkuat dengan hasil indepth interview dari  responden  yang  berusia  ≥45  tahun yang menyampaikan pernyataan berikut: “ ambo    alah    tuo    nak,    umua    ambo alah  63  tahun,  mulai  sakik  gulo  ko  dek ambo dirawat di rumah sakik M. Djamil ko,  dek  badan  ko  sambok  jo  gata-gata, ndak tau sababnyo doh tu dibaok  se  dek anak  ka  rumah  sakik.
Disinan kan diambiaknyo darah, dipareso  katahuan  gulo  ambo  tinggi,  tu mah dirawat ado saminggu lah kironyo. Sampai  kini  gulo  ambo  naik  taruih, dianjurkan    pakai    insulin  ambo    indak namuah  do, takuik…….”.
(saya    sudah    tua    nak,  umur  saya  63 tahun,  mulai  sakit  gula  karena  dirawat di  rumah  sakit  M.  Djamil  ini,  karena badan sembab dan gatal- gatal, tidak tau sebabnya  dan  dibawa  ke  RS  oleh  anak saya.  Dilakukan  pemeriksaan  darah, ketahuan  gula  darah  tinggi  kemudian dirawat      seminggu.    Sampai  sekarang gula  darah  saya  naik  terus  dan dianjurkan untuk pakai insulin tapi saya menolak karena takut mengguna kannya….)
“kalo  umua  apak  alah  73  tahun,  yo  lah tuo    namonyo    panyakik    banyak  nan mahampia,  partamo  kali  apak  dikecean sakik  gulo  taunyo  dek  dirawat  di  rumah sakik  sabab  kecelakaan  dilantak  dek Honda  tahun  2011,  bapareso  darah, ruponyo  gulo  darah  naik,  sampai kini gulo  apak  indak  stabil  doh,  lah  pakai insulin gai tapi indak adoh aratinyo  doh, kini  yo  pasrah  se  awak  jo  panyakik  ko lai…..”.
(umur  bapak  sudah  73  tahun,  sudah  tua makanya  penyakitnya  banyak,  pertama kali  didiagnosa  gula  karena  dirawat  di rumah sakit akibat kecelakaan motor pada tahun  2011,  pada  pemeriksaan  darah ternyata  gula  darahnya  tinggi  sampai sekarang  tidak  stabil,  walau  sudah menggunakan  insulin,  tetapi  tidak  berarti dan sekarang pasrah saja dengan penyakit ini…)

## Riwayat ulserasi pada kaki
Variabel memiliki riwayat ulserasi pada    kaki  terbukti  memiliki    hubungan yang  bermakna  terhadap  kejadian  kaki diabetic ( p= 0,001) dan  merupakan faktor risiko  terjadinya  kaki  diabetik  pada penderita diabetes mellitus tipe 2 (aOR=14,1;95%CI=3,18-62,845),  artinya penderita  diabetes  melitus  tipe  2  yang memiliki    riwayat  ulserasi    pada  kaki terjadi  kaki  diabetic  14,1  kali  lebih besar dibandingkan  dengan  penderita  diabetes melitus  tipe  2  yang  tidak  menderita  kaki diabetik.  Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  meta  analisis  pada  pasien dengan  riwayat  ulserasi  pada kaki (aOR=0,467,  95%CI=0,181-0,753). 36
Beberapa  penelitian  mempunyai hasil  yang  sama  bahwa  riwayat  ulserasi pada kaki sebelumnya  mempunyai faktor risiko terhadap kaki diabetik. Ini didukung  oleh  hasil    penelitian  dimana masing-   masing   dengan   RR   1,6   dan p =0,003. 25,26 Sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  di  India  yang  menya- takan  bahwa  riwayat  ulserasi  pada  kaki sebelumnya ( p =0,0001) merupakan risiko untuk  terjadinya  kaki  diabetik. 10
Riwayat  ulserasi  yang  ditandai dengan  riwayat  luka  terbuka  pada permukaan kulit, nekrosis jaringan karena  gangguan  peredaran  darah  ke organ  perifer  ditandai  dengan  menurun- nya  pulsasi  arteri  dorsalis  pedis  dan neuropati  ditandai  dengan  menurunnya sensasi  rasa  pada  penderita  diabetes melitus    tipe  2.  Diabetes  mellitus  dapat memberikan  dampak  buruk  pada  bebe- rapa  sistem  organ  termasuk  sendi  dan tendon.  Hal  ini  biasanya  tejadi  pada tendon achiles dimana Advanced Glycosylate  Ended  Prodructs (AGEs) berhubungan  dengan  molekul  kolagen pada  tendon  sehingga  menyebabkan hilangnya  elastisitas  dan  bahkan  pemen- dekan  tendon.  Akibat  ketidakmampuan gerakan  dorsofleksi  telapak  kaki,  dengan kata  lain  arkus  dan  kaput  metatarsal mendapatkan  tekanan  tinggi  dan  lama karena adanya gangguan berjalan (gait).
Hilangnya sensasi pada  kaki akan menyebabkan  tekanan  yang  berulang, injuri   dan fraktur, kelainan struktur kaki, misalnya hammer  toes,  callus ,  kelainan metatarsal,  atau  kaki charcot ;  tekanan yang  terus  menerus  dan  pada  akhirnya terjadi  kerusakan  jaringan  lunak.  Tidak terasanya  panas  dan  dingin,  tekanan sepatu  yang  salah,  kerusakan  akibat benda tumpul atau tajam dapat menyebabkan pengelepuhan dan ulserasi. Faktor  ini  ditambah  aliran  darah  yang buruk  meningkatkan  risiko  kehilangan anggota  gerak  pada  penderita  diabetes. Hasil  ini  diperkuat  dengan indepth interview dari res- ponden yang menyampaikan pernyataan sebagai berikut :
“dulu    alah    pernah    lo    dirawat    dek kaki  ko  luko  mode  iko,  saminggu  lah lamonyo,  disabalah  kida  dulu,  klo kini disabalah suok lo lai”
(dulu  pernah  dirawat  akibat  luka  pada kaki  (ulserasi),  seminggu  lamanya,  di bagian  sebelah  kiri,  tapi  sekarang  di sebelah kanan).

## Hipertensi
Variabel  hipertensi  (TD>130/80 mmHg)  terbukti  memiliki  hubungan yang  bermakna  terhadap  kejadian  kaki diabetik  ( p= 0,001)  dan  merupakan  fak- tor  risiko  terjadinya  kaki  diabetik  pada penderita diabetes mellitus tipe 2 (aOR= 13,7;95%CI=3,03-62,18),artinya  pende- rita  diabetes  melitus  tipe  2  yang menderita  hipertensi(TD>130/80mmHg) terjadi kaki diabetik 13,7 kali lebih besar dibandingkan  dengan  penderita  diabetes melitus  tipe  2  yang  tidak  menderita hipertensi  (TD<130/80  mmHg).  Peneli- tian  ini  sejalan  dengan  penelitian  sebe- lumnya,  dimana  penderita  kaki  diabetik terbanyak  adalah  dengan  hipertensi  (38, 92%).
Penelitian studi case control di Lowa menghasilkan bahwa hipertensi memiliki risiko 4 kali lebih besar untuk terjadi- nya kaki diabetik dibandingkan tanpa hipertensi pada diabetes melitus tipe 2. Penelitian di China juga menya-
takan bahwa hipertensi berhubungan  de- ngan kaki diabetik(OR=2,159,CI= 1,343- 3,470). 31
Hipertensi  merupakan  salah  satu karakteristik  dari  etnis  Minangkabau, tergambar  dari  Riskesdas  tahun  2013 untuk  Propinsi  Sumatera  Barat  terlapor- kan prevalensi  hipertensi sebesar 22,6%, sedangkan  prevalensi  Indonesia  sebesar 25,8%. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  Su- matera  Barat  memiliki  prevalensi  hiper- tensi  yang  sangat  tinggi,  bahkan  pada laporan Riskesdas  tahun 2007 Sumatera Barat  menduduki  posisi  ke  lima  di Indonesia untuk hipertensi. 33
Hipertensi (TD>130/80mmHg) pada  penderita  diabetes  melitus  karena adanya    viskositas    darah    yang    tinggi akan  berakibat  menurunnya  aliran  darah sehingga terjadi defisiensi vaskuler, sela- in  itu  hipertensi  dengan  tekanan  darah >130/80  mmHg  dapat  merusak  atau mengakibatkan  lesi  pada  endotel  pem- buluh  darah.  Kerusakan  pada  endo-  tel akan  berpengaruh  terhadap  makro- angiopati  melalui  proses  adhesi  dan agregasi  trombosit  yang  berakibat  vas- kuler  defisiensi  sehingga  dapat  terjadi hipoksia pada jaringan  yang akan  meng- akibatkan  terjadinya  ulkus.  Hasil  ini  di- perkuat  dengan  indepth  interview  dari responden  yang  menyampaikan  pernya- taan sebagai berikut:
“tensi   tinggi   ko,   lah   panyakik ambo mah,  dek  dokter  ambo  disuruah  makan ubek  rutin  untuk  manurunan  tensi  ko  jo manjago  pola  makan,  kurangi  garam, nan  baminyak-minyak,  santan,  dagiang, gajeboh,  tunjang  nan  lamak-lamak  lah pokoknyo.....”.
(Hipertensi sudah menjadi penyakit saya, dokter  menyarankan  untuk  minum  obat rutin  menurunkan  tekanan  darah  serta menjaga pola makan seperti mengurangi garam,  makanan  yang  banyak  minyak, santai,  daging,  gulai  gajeboh,  gulai tunjang (makanan etnik Minangkabau)

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang bahwa  faktor  risiko  kejadian  kaki  dia- betik  pada  penderita  diabetes  melitus tipe  2  adalah  responden  yang  memiliki deformitas pada kaki ( p =<0,001;OR=42, 09;%CI=6,71-263,74),  memiliki  kebia- saan  merokok  ( p =<0,001;OR=38,01; 95%CI=6,66-216,87), berusia ≥45 tahun
( p =<0,001;OR=27,6;95%CI=3,96-193, 23), memiliki riwayat ulserasi pada  kaki ( p =0,001;OR=14,1;95%CI=3,18-62,84), menderita hipertensi ( p =0,001;OR= 13,7 ;95%CI=3,03-62,18),  dengan  probabili- tas sebesar 95,88%.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih  kepada  RSUP dr.  M. Djamil  Padang  beserta  staf  yang  telah memberikan  izin  mengadakan  peneliti- an.

## Daftar Pustaka
1. Boulton AJ,  Kirsner  S,  Vileykite  L. 2004. Neuropathic    Diabetic    Foot Ulcers.   Journal   Medic   N   Engl; 351.pp.48-55.
2. Soegondo,Subekti.2007.Penatalak- saanaan DM Terpadu.Jakarta: EGC.
3. Soebardi.  2006.  Buku  Ajar  Ilmu, Penyakit  Dalam: Terapi  Non Farma- kologis  Pada  Diabetes  Melitus.  Ja- karta:  Pusat  Penerbitan  Departemen Ilmu  Penyakit  Dalam  Fakultas  Ke- dokteran  Universitas  Indonesia.pp. 1864-1867.
4. Misnadiarly.  2006.  Diabetes  Meli- tus:  Gangren,  Ulcer  dan  Infeksi, Mengenal  Gejala,  Menanggulangi dan  Mencegah  Komplikasi.Jakarta: Pustaka Populer Obor.pp.37-49.
5. Permana  H.  2005.  Komplikasi  Kro- nik dan Penyakit Penyerta Pada Dia- betisi.  Bandung:  Fakultas  Kedok  te- ran Universitas Padjajaran.
6. Darmono.2007.  Pola  Hidup  Sehat Penderita  Diabetes  Mellitus.  Sema-
rang:  Badan  Penerbit  Universitas Diponegoro.pp.15-30. 7. Gardjito      W.      1997.      Jantung, Pembuluh   darah  Arteri,  Vena   dan Limfe Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.pp.578 –665.
8. Singh   N,   Armstrong   DG,   Lipsky BA.  2005.  Preventing  Foot  Ulcers in  Patient  with  Diabetes.  American Medical Association JAMA, January 12,  2005–Vol  293  No.2:293.pp,217- 228.
9. Lee  JS,  Lu  M,  Lee  VS,  Russell  D, Bahr  C,  Lee.  1993.  Incidence,  Risk Factors,  and  Mortalit  in  the  Okla- homa  Indian  Diabetes  Study;42.pp. 876-882.
12.    Kruse    I,    Edelman    S.    2 0 0 6 . Evaluation  dan  Treatment  of    Dia- betic  Foot  Ulcer.  Clinical  Diabetes Vol 24, Number 2.
13.  Frykberb    RG.   2002. Risk Factor, Pathogenesis    and    Management  of Dia-betic  Foot  Ulcers.  Lowa:  Des Moines University.
14.  William   C.   2003.   The   Diabetic Foot,  In  (Ellenberg,  Rifkin’s,  eds), Diabetes  Mellitus,  Sixth  Edition. USA.
15.  American   Diabetes   Association. 2007.Clinical  Practice  Recommen- dations: Report of the Expert Com- mite on the Diagnosis and Classifi- cations of Diabetes Mellitus Diabe- tes Care.USA.
16.  Comi  J,  Bulechek  GM.  2006.  Nur- sing Intervention Classification (NIC).  St  Louis:  Mosby  Years Book.
17. PDPERSI.  2015.  Deteksi  Diabetes dari Kelainan Kaki.
18. Gordis    L.2000.Epidemiology,  2 nd Ed.Philadelphia:WBSaunders  Com- pany.
19. Young  MJ,  Boulton  AJ,  Leod  AF.
11. Windarto. 2007. Kencing Manis
(Diabetik). Jakarta:  PT Sunda Kelapa Pustaka.
10.  Waspadji.1995. Pengelolaan      Kaki Diabetik:  Diabetes  Melitus  Penata- laksanaan  Terpadu. Jakarta:  Balai Penerbit FKUI.
1993.  A  Multicentre  Study  Of  The Prevalence  Of  Diabetic  Peripheral Neuropathy  In  The  United  King- dom  Hospital  Clinic  Population,
Diabetologis, 36. Pp. 150-154.
20. Khanolkar  MP,  Bain  SC,  Stephens JW.  2008.  The  Diabetic  Foot.  The Oxford Journal, 101.pp.685-695.
21. Merza   Z,  Tesfaye. 2003. The  Risk Factorsfor  Diabetic  Foot  Ulcera- tion. pp.125-129.
22. Tambunan,    M.    2011. Perawatan Kaki  Diabetes.  Jakarta:  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
23. Sheule B, Kong in W, Manasurakan J.2010.  Knowledge  and  Practice  of Prevention  of  Foot  Ulcer  Among Patients  with Diabetes Mellitus.
24. World  Health  Organization.  2000. Penatalaksanaan   Diabetes    Melitus di Indonesia; Jakarta: EGC.
25. Max  E,  Otiniano.  2012.  Factors
Associated  With  Poor  Glycemic Control In Older Mexican American  Diabetic  Aged  75  Years
And  Older.  Jurnal  of  Diabetes  and Its Complications.
26. Khanolkar  MP,  Bain  SC,  Stephens JW.  2008.  The  Diabetic  Foot.  The Oxford Journal, 101.pp.685-695.
27. Zahra Y. 2011. Clinical and Behavioral  Factors Associated With
Management  Outcome  In  Hospi- talized  Patients  With  Diabetic  Foot Ulcer.
28. Anandi.2004.Bacteriologiy  of  Dia- betic  Foot    Lesion.  Indian  Journal of  Medical  Microbiology.pp.175- 178.
29. Dunn PJ.1981. Stability of   Hemo-
Globin  A1c   Levels  on  Repetitive Determination  in  Diabetic  Out- Patients, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30. Duke S, Colagiuri S, Colagiuri R.
2009. Individual patient education for People with Yape 2 Diabetes mellitus. John Wiley and Sons.
32. Pujiningsih. 2012. Pengaruh    Pen- didikan  Kesehatan  tentang  Pera- watan  Kaki  Diabetik  Non  Ulkus terhadap Kemampuan Diabetis dalam Melakukan  Perawatan  Kaki di  Wilayah
Kerja  Puskesmas  Kedungwuni  II Kab.Pekalongan.  Jurnal  Media  Ko- munikasi Ilmu Kesehatan Vol 2 No
33. American  Diabetes  Association.
2010.  Cinical  Practise  Recom- mendations  Report  of  The  Expert
Committee on the Diahnosis Classification  of  Diabetes  Melitus Care. USA.
34. Katsilambros,  Dounis  N,  Tsapogas E,  Tentoulourie.  2003.  Atlas  Of Diabetic    Foot.    England:    John Wiley & Sons, Ltd.
35. Tumbridge  M.  1991.  Home  P. Late  tissue  damage  in  Diabetes mellitus.  In:  M  Diabetes  and Endocrinology in Clinical Practice. London: Edward Arnold.
31. Shaw J, Hughes CM, Lagan KM, Bell PM, Stevenson MR. 2007.An Evaluation  of  Three Wound  Mea- surement  Techniques  in  Diabetic Foot  Wounds.  Diabetes  Care. pp.2641-2642.