Journal of Telenursing (JOTING) Volume 3, Nomor 1, Juni 2021 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI: https://doi.org/10.31539/joting.v3i1.2263

## PENGEMBANGAN TOOLS UNTUK MENGATASI KEPADATAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Kusumawardhani 1 , Hanny Handiyani 2 , Nurdiana 3
Universitas Indonesia 1,2 Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo 3 kusumawardhani.dwip@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengembangkan tools dalam menyelesaikan masalah alur pelayanan  dan  kepadatan  pasien  di  IGD  dan  mengembangkan  solusi  pemecahannya. Metode  yang  digunakan  adalah  analisis  hasil  dan  gap  implementasi  menggunakan kajian  literatur.  Permasalahan  dianalisis  menggunakan fishbone dan  diselesaikan menggunakan tools PDCA.  Data  dianalisis  secara  deskriptif  dengan  melihat  distribusi frekuensi  persepsi  staf  mengenai  kepadatan  pasien  di  IGD.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa 98% staf mengatakan aktivasi  IGD Penuh Sesak  ≥ 1x dalam satu shift , 46,9% mengatakan respon time setelah sistem IGD Penuh Sesak diaktivasi adalah lebih  dari  6  jam,  64%  mengatakan  waktu  yang  diperlukan  pasien  di  IGD  untuk mendapatkan  ruang  rawat  inap  adalah  sekitar  24-72  jam  dan  85,7%  mengatakan penggunaan sistem IGD Penuh Sesak belum optimal dalam mengatasi kepadatan pasien di  IGD.  Simpulan,  pengelolaan  dalam  mengatasi  masalah  IGD  Penuh  Sesak  oleh perawat  manajer  belum  optimal  dalam  hal  tindak  lanjut  setelah  sistem  diaktivasi. Keterlibatan  perawat  manajer  di  bagian  rawat  inap  sangat  diperlukan  dalam  masalah kepadatan pasien di IGD.
Kata Kunci: Fungsi Manajemen, IGD Penuh Sesak, Perawat Manajer

## ABSTRACT
This  study  aims  to  develop  tools  in  solving  the  problem  of  service  flow  and  patient density in the ER and develop solutions to solve them. The method used is the analysis of  results and implementation  gaps using  a literature review. Problems were analyzed using fishbone and solved using PDCA tools. The data  were analyzed descriptively by looking  at  the  frequency  distribution  of  staff  perceptions  regarding  the  density  of patients in the ER. The results showed that 98% of the staff said the activation of the ER full of crowds was 1x in one shift, 46.9% said the response time after the full ER system was  activated  was  more  than  6  hours,  64%  said  the  time  required  for  patients  in  the emergency room to get an outpatient Hospitalization is around 24-72 hours and 85.7% said the use of the crowded emergency room system was not optimal in overcoming the density  of  patients  in  the  emergency  room.  In  conclusion,  the  management  in overcoming the problem of overcrowded ER by nurse managers is not optimal in terms of  follow-up  after  the  system  is  activated.  The  involvement  of  nurse  managers  in  the inpatient department is needed in the problem of patient density in the ER.
Keywords: Management Function, Overcrowded Emergency Room, Nurse Manager

## PENDAHULUAN
Salah  satu  hak  asasi  manusia  adalah  mendapatkan  pelayanan  kegawatdaruratan. Pelayanan  kegawatdaruratan  meliputi  pelayanan  kegawatdaruratan  pada  bencana  dan pelayanan  kegawatdaruratan  sehari-hari.  Pelayanan  Kegawatdaruratan  ini  harus ditingkatkan  secara  terus-menerus  untuk  memenuhi  harapan  masyarakat  yang  selalu menginginkan  kualitas  pelayanan  yang  bermutu  tinggi.  Gawat  darurat  adalah  keadaan klinis  yang  membutuhkan  tindakan  medis  segera  untuk  penyelamatan  nyawa  dan pencegahan  kecacatan.  Pelayanan  kegawatdaruratan  adalah  tindakan  medis  yang dibutuhkan oleh pasien gawat darurat dalam waktu segera untuk menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan (KARS, 2019).
Upaya  untuk  meningkatkan  pelayanan  pasien  gawat  darurat  menuntut  seluruh komponen  rumah  sakit  bersama  pimpinan/manajer  rumah  sakit  untuk  selalu meningkatkan  mutu  pelayanan.  Perkembangan  pengetahuan  terkait  pelayanan  gawat darurat  harus  selalu  diikuti  oleh  seorang  manajer.  Pentingnya  peran  manajer  perawat dalam  peningkatan  dan  penjaminan  mutu  asuhan  keperawatan  pada  pelayanan  gawat darurat  dibuktikan  dalam  sebuah  studi  kualitatif  mengenai  perspektif  pasien  dan manajemen  tentang  mutu  pelayanan  di  Unit  Gawat  Darurat  (UGD),  hasil  studi menunjukkan  dari  perspektif  pasien,  pra  pelayanan  sesuai  SOP,  proses  pelayanan tindakan  penerimaan  dokter  dan  farmasi  baik,  tetapi  pelayanan  perawat  dan  fasilitas IGD  kurang  memuaskan,  kerjasama  perawat  sudah  bagus,  namun  kompetensi  dan kualitas perawat masih kurang (Fachriza et al., 2019).
Manajemen  didefinisikan  sebagai  koordinasi  dan  integrasi  sumber  daya  melalui perencanaan,  pengorganisasian,  koordinasi,  pengarahan  dan  pengendalian  untuk mencapai  tujuan  dan  sasaran  kelembagaan  tertentu  (Huber,  2017).  Sementara kepemimpinan  menurut  Huber  adalah  aktivitas  keterlibatan  manusia  dan  pengalaman hubungan  yang  dibangun  dalam  kepercayaan,  komunikasi,  inspirasi,  tindakan  dan pelayanan.  Fungsi  manajer  perawat  tidak  terlepas  dari  proses  manajemen  dan kepemimpinan  untuk  terus  meningkatkan  mutu  dan  asuhan  keperawatan  di  berbagai bidang pelayanan termasuk pelayanan gawat darurat (Ahmad, 2020).
Kunjungan pasien di instalasi gawat darurat (IGD) terus bertambah tiap tahunnya. Peningkatan  jumlah  kunjungan  rumah  sakit  berbanding  lurus  dengan  peningkatan jumlah pasien  yang masuk ke ruang kegawatdaruratan. Jumlah pasien  yang meningkat mengakibatkan  adanya  penumpukan  pasien  di  IGD  terutama  di  zona  kuning  dan menyebabkan  waktu  tunggu  setelah  keputusan  rawat  inap  diputuskan  semakin  lama. Sebuah  penelitian  mengenai  analisis  faktor  waktu  tunggu  pasien  di  IGD  sejak diputuskan  rawat  inap  menunjukkan  hasil  ada  hubungan  antara  persiapan  ruangan  dan perbandingan  jumlah  perawat  dan  pasien  terhadap  waktu  tunggu  pasien  di  IGD (Deviantony et al., 2017).
Kepadatan  di  IGD  merupakan  situasi  akibat  dari  ketidakseimbangan  antara permintaan perawatan darurat dan kapasitas fisik atau staf IGD (Ortíz-Barrios & Alfaro- Saíz, 2020). Kepadatan di IGD dilaporkan sebagai masalah internasional, yang terjadi di Amerika,  Eropa,  Asia,  Afrika  dan  Australia.  Kepadatan  ini  dapat  mengakibatkan masalah  keselamatan  pasien  oleh  karena  waktu  tunggu  yang  lama,  penundaan perawatan,  bahkan  hingga  penundaan  triase  dan  pengobatan.  Untuk  mengurangi kepadatan  dan  risiko  yang  dapat  terjadi  telah  banyak  inisiatif  yang  dilakukan. Joint Commission  Accreditation (JCI)  menyatakan  bahwa  rumah  sakit  harus  mengelola  alur pelayanan  untuk  mengurangi  kepadatan  dan  penumpukan  pasien  yang  ada  di  IGD. Beberapa  tindakan  mengurangi  kepadatan  diterapkan  dengan  mengevaluasi  proses
pelayanan IGD, mengukur tingkat kepadatan dan melakukan perampingan proses (Van der Linden et al., 2019).
Penanganan  untuk  mengatasi  kepadatan  pasien  di  IGD  pada  umumnya  telah dilakukan di berbagai rumah sakit termasuk salah satu Rumah Sakit Umum Pemerintah di  Jakarta.  Rumah  sakit  ini  memiliki  jumlah  kunjungan  di  IGD  >50.000  pasien  per tahun.  Jumlah  pasien  yang  sangat  tinggi  tersebut  memerlukan  kekuatan  sumber  daya manusia  (SDM)  dan  proses  administrasi  yang  handal  untuk  melaksanakan  pelayanan gawat darurat. Jumlah tenaga di  IGD sejumlah 74 perawat dan 13 porter. Rumah sakit ini  meraih  akreditasi  internasional  dari  Joint  Commission  International  (JCI)  dan melakukan re-akreditasi setiap 3 tahun sekali. Rumah sakit telah memiliki sistem untuk menguraikan  kepadatan  pasien  dengan  mengaktivasi  sistem  dengan  parameter  jumlah pasien >51 dan seluruh brankar telah terisi.
Hasil  wawancara  dengan  kepala  ruangan  dan  penanggung  jawab  IGD  RS Pemerintah di Jakarta menyatakan bahwa kepadatan pasien di IGD disebabkan oleh tiga hal  yaitu delay  decision , delay  transfer dan access  block .  Delay  decision  diakibatkan oleh  lamanya  keputusan  DPJP,  delay  transfer  terjadi  karena  ketidaktersediaan  rumah sakit  rujukan  dan access  block terjadi  oleh  karena  waktu  tunggu  pasien  mendapatkan ruang  rawat  inap.  Proses  aktivasi  kepadatan  di  IGD  dilakukan  dengan  mengirimkan pesan  melalui text  messaging oleh Emergency  Medical  Officer atau  EMMan  setelah mendapatkan informasi kepadatan pasien di IGD oleh kepala ruangan maupun perawat primer,  untuk  selanjutnya  diinformasikan  kepada  seluruh  kepala  departemen.  Hasil survey terhadap 49 perawat di IGD, 64% menyatakan rata-rata waktu  yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan ruang rawat inap adalah >24 jam, sedangkan 56,1% perawat menyatakan  kepadatan  pasien  di  IGD  diaktivasi  >1x  per shift dan  63,2%  perawat menyatakan respon time terhadap aktivasi kepadatan pasien di IGD memerlukan waktu >4 jam.
Rumah Sakit Pemerintah di Jakarta dalam pengelolaan terhadap kepadatan pasien di  IGD  telah  melakukan  upaya  perbaikan  berkelanjutan.  Penumpukan  pasien  di  IGD diuraikan menggunakan aktivasi sistem IGD Penuh Sesak, akan tetapi kepadatan pasien masih terjadi. Permasalahan kepadatan terutama yang diakibatkan oleh acces block juga telah  dilakukan  berbagai  upaya,  namun  belum  optimal  menyelesaikan  masalah. Kepadatan  yang  terjadi  karena access  block melibatkan  fungsi  manajer  dalam melakukan koordinasi dengan berbagai pihak terutama ruang rawat inap.
Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengidentifikasi dan menganalisis masalah terkait  kepadatan  pasien  di  IGD  dan  mengembangkan  solusi  pemecahan  masalah dengan  mengembangkan tools menggunakan  pendekatan  proses  5  (lima)  fungsi manajemen  yaitu  perencanaan,  pengorganisasian,  ketenagaan,  pengarahan  dan pengendalian. Penelitian mengenai kepadatan pasien di  IGD telah banyak dilakukan di luar  negeri,  namun  di  Indonesia  masih  sangat  jarang  dan  masih  sedikit  RS  yang menggunakan tools untuk mengurangi kepadatan pasien di IGD.

## METODE PENELITIAN
Metode  yang  digunakan adalah  mini project analisis  hasil  dan  gap  implementasi dengan  pembahasan  berdasarkan  kajian  literatur.  Kegiatan  dimulai  dengan  identifikasi masalah,  kemudian  dilanjutkan  dengan  analisis  masalah,  penetapan  prioritas  masalah, penyusunan plan  of  action ,  implementasi  serta  evaluasi  struktur,  proses  dan  hasil. Ruang  IGD RS  Pemerintah  di  Jakarta  yang  digunakan  adalah  IGD  lantai  1  dengan kapasitas bed dewasa sebanyak 40 dan bed anak 15. Dasar pemilihan ruang IGD lantai 1
adalah  karena  jumlah  kunjungan  pasien  mewakili  kondisi  kepadatan  yang  terjadi  di IGD.  Pengambilan  data  dilakukan  melalui  wawancara  terstruktur  dan  survei  melalui kuesioner.  Observasi  lapangan  tidak  dilakukan  oleh  karena  keterbatasan  dalam  situasi pandemi  COVID-19 . Masalah  yang  ditemukan  dari  hasil  asesmen  dianalisis menggunakan  diagram fishbone yang  merupakan  analisis  masalah  dengan  pendekatan analisis sebab akibat.

## HASIL PENELITIAN
Hasil  survei  fungsi  manajemen  kepala  ruangan  terkait  pengelolaan  pelayanan gawat darurat menunjukkan bahwa 90% perawat memahami dengan baik alur pelayanan pasien  IGD  mulai  dari  penerimaan  pasien  hingga  pasien  ditransfer  ke  rawat  inap. Adapun  persepsi  perawat  terhadap  fungsi  ketenagaan  kepala  ruang  menunjukkan  hasil yang baik (78,1%). RS telah memiliki sistem untuk mengaktivasi kondisi kepadatan di IGD, namun masih belum optimal menurut para perawat. Hal ini didukung dengan hasil survei  persepsi  perawat  yang  menunjukkan  bahwa  85,7%  perawat  mengatakan  sistem IGD Penuh Sesak belum optimal untuk mengurangi kepadatan pasien.
Tabel. 1
Persentase Persepsi Perawat IGD terhadap Efektifitas Aktivasi IGD Penuh Sesak untuk
Mengatasi Kepadatan Pasien Efektifitas Aktivasi IGD Penuh Sesak untuk Mengatasi Kepadatan Pasien N % Efektif 49 8 Tidak efektif 49 92
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  92%  perawat  dari  total  responden  menyatakan bahwa sistem aktivasi IGD Penuh Sesak tidak efektif untuk mengatasi kepadatan pasien, sementara sejumlah 8% perawat menyatakan tidak efektif.
Tabel. 2
Persentase Persepsi Perawat terhadap Rerata Waktu Tunggu Pasien Masuk ke Rawat Inap
Sejak Diputuskan Rawat Persepsi Perawat terhadap Rerata Waktu Tunggu Pasien Masuk ke Rawat Inap Sejak Diputuskan Rawat N % < 24 Jam 49 38 > 24 Jam 49 62
Tabel  2  di  atas  menunjukkan  sebanyak  62%  perawat  berasumsi  bahwa  waktu tunggu pasien IGD masuk rawat inap sejak diputuskan dirawat adalah >48 jam dan 38% menyatakan < 24 jam.
Tabel. 3 Persentase Persepsi Perawat terhadap Respon Time Menghadapi Kepadatan Pasien di IGD
Persepsi Perawat terhadap Respon Time Menghadapi Kepadatan Pasien di IGD N % < 1 jam 49 8,2 1 – 3 jam 49 28,6 3 – 6 jam 49 16,3 > 6 jam 49 46,9
Tabel  3  di  atas  menunjukkan  persepsi  perawat  terhadap  waktu  yang  dibutuhkan untuk  mengatasi  kepadatan  pasien  di  IGD  dihitung  sejak  sistem  IGD  Penuh  Sesak diaktivasi  hingga  dilakukannya  tindakan  untuk  mengatasi  kepadatan.  Sebanyak  46,9% perawat menyatakan lebih dari 6 jam dan 8,2% perawat menyatakan kurang dari 1 jam.
Tabel. 4
Persentase Persepsi Perawat terhadap Kepadatan Pasien di IGD Dinilai dan
Didokumentasikan Persepsi Perawat terhadap Kepadatan Pasien di IGD Dinilai dan Didokumentasikan N % Selalu 49 37,3 Tidak Selalu 49 62,7
Tabel 4 di atas menunjukkan bahwa 37,3% perawat menyatakan bahwa kepadatan pasien dinilai dan didokumentasikan, sementara sianya 62,7% menyatakan tidak dinilai dan didokumentasikan.
Analisis Masalah Kepadatan Pasien di IGD Menggunakan Diagram Fishbone

## METHOD
- Respon  time  setelah aktivasi IGD penuh sesak > 6 jam - Kepadatan belum optimal dinilai dan didokumentasikan
- Belum  ada  pic  untuk manage bed pasien rawat inap - Managing respon time
ENVIRONMENT - Pasien  sangat  padat, jumlah  kunjungan  > 50rb/th
- Akses blok
- Waktu  tunggu  pasien masuk  rawat  inap  >
24 jam
MAN - Input system bed management tidak dilakukan real time - Jumlah  SDM  perawat kurang
- 18,4%  SDM  perawat
adalah PK 1 MATERIAL
- Komponen parameter yang  digunakan  pada system  aktivasi  adalah jumlah pasien & jumlah brankar yang terisi - Belum  tersedia  sheet dokumen  situasi  IGD
yang  bisa  digunakan sebagai evaluasi - 18,4%  SDM  perawat adalah PK 1 Belum optimalnya pengelolaan kepadatan pasien di IGD
Hasil  analisis fishbone menjadi  dasar  dalam  menyusun  rencana  tindak  lanjut. Rencana tindak lanjut adalah penguatan fungsi manajer menggunakan kerangka POSAC yaitu  fungsi  manajemen  keperawatan  dari  mulai  perencanaan,  pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan pengendalian atau pengontrolan. Pendekatan ini diharapkan dapat  memberikan  solusi  masalah  pengelolaan  kepadatan  pasien  di  IGD  dan mengoptimalkan fungsi manajemen pada semua bagian keperawatan.
Implementasi  yang  dilakukan  pada  fungsi  perencanaan  adalah  membuat draft usulan  Panduan  Penguatan  Fungsi  Perawat  Manajer  dalam  Mengatasi  Masalah  IGD Penuh Sesak, pengembangan tools IGD Penuh Sesak dengan menambahkan parameter dalam menilai kepadatan di IGD dan SPO/ Petunjuk Teknis penggunaan tools . Panduan disusun  oleh  bagian  keperawatan  dengan  melibatkan  kepala  ruangan  dan penanggungjawab baik dari IGD maupun ruang rawat inap. Draft panduan disampaikan dan  disosialisasikan  kepada  bagian  keperawatan  dimana  pada  bagian  ini  terjadi brainstorming atau tukar pendapat antara kepala ruangan, penanggungjawab dan bagian keperawatan. Pengembangan tools menambahkan grading kepadatan berdasarkan score dari setiap parameter yang ditentukan. Tujuan dari grading score adalah agar diketahui situasi menuju kepadatan di IGD. Implementasi lainnya pada fungsi perencanaan adalah dengan  mengusulkan  penetapan  indikator  mutu  di  ruang  rawat  inap  terkait  waktu kepulangan  pasien.  Kepulangan  pasien  di  rawat  inap  yang  dilakukan  sebelum  pukul 12.00.
Implementasi  pada  fungsi  pengorganisasian  dan  ketenagaan  berupa  penguatan fungsi perawat manajer dimulai dari ketua tim/perawat primer (PP), kepala ruangan dan penanggungjawab  baik  dari  IGD  maupun  ruang  rawat  inap  yang  dituangkan  ke  dalam panduan.  Adapun  implementasi  pada  fungsi  pengendalian  dan  pengontrolan  dilakukan dengan  pembuatan sheet dokumentasi  monitoring  kepadatan  pasien  di  IGD  dan dokumentasi  aktivasi  dalam  bentuk  excel,  sehingga  memudahkan  kepala  ruangan  atau penanggungjawab dalam monitoring dan evaluasi.

## PEMBAHASAN
Proses pelaksanaan uji coba pada penelitian ini dilakukan menggunakan aplikatif teori perubahan dari Kurt Lewin yang terbagi atas tiga fase yaitu; unfreezing , movement dan refreezing . Tahap unfreezing dilakukan dengan melakukan asesmen analisa masalah melalui  penyebaran  kuesioner  dan  wawancara.  Beberapa  penyebab  yang  dapat diidentifikasi  dari  hasil  asesmen  adalah  belum  optimalnya  pengelolaan  kepadatan terutama  melibatkan  bagian  rawat  inap  dan  admisi.  Berkaitan  dengan  hal  tersebut, dalam  upaya  untuk  meningkatkan  dan  mempertahankan  sistem  yang  telah  dijalankan, diperlukan  suatu  panduan  yang  membantu  perawat  manajer  mulai  dari  ketua tim/perawat  primer,  kepala  ruangan  dan  penanggung  jawab  untuk  menjalankan fungsinya sesuai dengan fungsi perawat manajer melalui kerangka POSAC.
Pengembangan  parameter  dalam  mengukur  tingkat  kepadatan  yang  ada  di  IGD dilakukan  untuk  mengetahui  situasi  kepadatan  pasien  di  IGD,  sehingga  dilakukan grading  aktivasi  untuk  mengoptimalkan  langkah-langkah  pencegahan  sebelum  jatuh dalam  kondisi  penuh  sesak.  Pengembangan  parameter  ini  dimaksudkan  untuk menyempurnakan tools yang telah ada sehingga aktivasi IGD Penuh Sesak tidak hanya dilihat  dari  komponen  jumlah  pasien  dan  jumlah  brankar  yang  terisi  saja,  namun ditambahkan dengan komponen jumlah pasien yang menunggu di waiting room, jumlah pasien  yang  menunggu  masuk  rawat  inap  (sudah  ada  keputusan  rawat  inap),  jumlah
pasien yang menggunakan ventilator di IGD dan jumlah pasien yang memerlukan high care monitoring (Ahalt et al., 2018).
Kepadatan di IGD adalah masalah yang dilaporkan secara luas dan beberapa score crowding diusulkan  untuk  mengukur crowding menggunakan  data  rumah  sakit  dan pasien  sebagai  masukan  untuk  membantu  profesional  perawatan  kesehatan  dalam mengantisipasi masalah crowding yang akan segera terjadi (Ahalt et al., 2018). Tingkat kepadatan  di  Amerika  diukur  menggunakan  versi  NEDOCS  ( National  Emergency Department Overcroding System ). Namun demikian NEDOCS telah dikembangkan dari versi  aslinya  dan  divalidasi  digunakan  pada  jumlah  kunjungan  IGD  40.000  hingga 83.000  pasien  per  tahun.  Di  Belanda  satu  studi  validasi  NEDOCS  dilakukan  di  IGD dengan  jumlah  kunjungan  >  50.000  pasien  per  tahun.  Dalam  penelitian  tersebut NEDOCS dihitung lima kali sehari dengan menggunakan kalkulator online . Efek  yang baik  dengan  tingkat  kepadatan  yang  dirasakan  oleh  perawat  ditemukan.  Setelah  upaya validasi  dirasakan  manfaatnya,  program  komputer  dikembangkan  sebagai  sistem informasi data dengan interval pengumpulan score NEDOCS setiap 15 menit. Parameter  yang ditetapkan untuk mendapatkan modifikasi NEDOCS adalah total tempat tidur IGD, total tempat tidur rumah sakit, total pasien di IGD, waktu rawat inap terlam  dalam  beberapa  jam,  waktu  ruang  tunggu  di  IGD,  jumlah  pasien  yang menggunakan  respirator  ataupun  yang  perlu  resusitasi  dan  jumlah  pasien  dengan  total care/high  care  (Van  der  Linden  et  al.,  2018).  NEDOCS  ditemukan  berkorelasi  secara signifikan dengan angka pengalihan ambulance dan direkomendasikan untuk membuat panduan  pengalihan  ambulance  untuk  mengatasi overcrowded di emergency department .  Beberapa  rumah  sakit  juga  memberlakukan  kepulangan  sebelum  pukul 10.00  dan  telah  teridentifikasi  sebagai  intervensi  berbiaya  rendah  untuk  mengurangi boarding  di  IGD  karena  memungkinkan  pemindahan  pasien  yang  dirawat  lebih  awal (Salehi  et  al.,  2018).  Waktu  kepulangan  di  bawah  jam  12.00  tentu  saja  memerlukan koordinasi  dengan  departemen  lain.  Proses  kepulangan  dapat  dievaluasi  dan dirampingkan  melalui  simulasi  sehingga  teridentifikasi  proses  yang  perlu  diperbaiki atau dirampingkan untuk mempercepat waktu kepulangan pasien.
Hasil survey terhadap  perawat  IGD,  menunjukkan  bahwa  85,7%  perawat mengatakan  sistem  IGD  Penuh  Sesak  belum  optimal  untuk  mengurangi  kepadatan pasien. Sebuah penelitian kualitatif terhadap 40 perawat yang bekerja di IGD dilakukan dengan  tujuan  untuk  mendapatkan  pemahaman  mendalam  tentang  perspektif  perawat yang  bekerja  dalam  keadaan  emergency  yang  penuh  sesak.  Hasil  studi  menunjukkan tindakan  keperawatan  dipengaruhi  oleh  keadaan  lingkungan  IGD  yang  penuh  sesak. Perlu  direncanakan  ratio  perawat  pasien,  strategi  untuk  mengurangi  waktu  tunggu pasien  di  IGD  dan  memastikan  pasien  mendapat  perawatan  yang  sesuai  (Chen  et  al., 2018).  Penelitian  lain  menawarkan  metode  bagi  manajer  unit  gawat  darurat  untuk menggunakan  data  yang  tersedia  dari  IGD  untuk  mengidentifikasi  faktor-faktor  baru yang secara signifikan mempengaruhi kepadatan unit gawat darurat dan lama rawat inap pasien (Wachtel & Elalouf, 2020).
Standar  ACC  2.2.1  dalam  standar Joint  Commission  Accreditation edisi  6 menyatakan bahwa Rumah sakit menyusun suatu proses untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit. Mengelola alur pasien selama berada di rumah sakit penting untuk mencegah  kepadatan  pasien  di  Unit  Gawat  Darurat  (UGD)  dan  penumpukan  pasien akibat  pemberian  perawatan  sementara  di  UGD  atau  di  semua  lokasi  perawatan sementara di rumah sakit sambil menunggu ketersediaan tempat tidur di unit rawat inap. Perawatan  pasien  sementara  dan  kepadatan  pasien  di  UGD  mengganggu  ketepatan
waktu perawatan dan pada akhirnya mengurangi keselamatan pasien. Elemen Penilaian pada  standar  ini  diantaranya  adalah:  Rumah  sakit  mengembangkan  dan  menerapkan suatu proses yang mendukung alur pasien di seluruh rumah sakit.
Rumah  sakit  merencanakan  dan  menyediakan  pelayanan  bagi  pasien  yang membutuhkan  layanan  rawat  inap  dan  dirawat  sementara  di  UGD  atau  area/  lokasi perawatan  sementara  di  rumah  sakit.  Standar  lainnya  adalah  rumah  sakit mengidentifikasi  dan  menerapkan  batas  waktu  untuk  pasien  yang  dirawat  sementara sambil menunggu ketersediaan tempat tidur di bangsal rawat inap. Pada standar ini juga dikatakan bahwa individu yang mengelola proses alur pasien harus mengkaji efektivitas proses  untuk  mengidentifikasi  dan  melakukan  perbaikan  proses.  Adapun  standar terakhir  adalah  rumah  sakit  mempunyai  regulasi  sistem  pelaporan  insiden  setiap program manajemen risiko fasilitas (Joint Commission International, 2017).
Analisa  kesenjangan  dan  pembuatan  alternatif  pada  tahap movement dilakukan dengan  mencermati  strategi-strategi  untuk  berubah  atau  pemecahan  masalah  dari  hasil asesmen.  Koordinasi  menyeluruh  antara  IGD  dan  ruang  rawat  inap,  untuk  mengatasi kondisi  penuh  sesak  yang  disebabkan access  block ke  ruang  rawat  inap  memerlukan suatu  perencanaan  matang  seorang  perawat  manajer  yang  disusun  berdasarkan  analisa akar  masalah  untuk  mendapatkan  formula  terbaik  dalam  memecahkan  masalah kepadatan di IGD. Penyebab utama kepadatan berlebih adalah waktu tunggu yang lama untuk masuk rawat inap (Parker et al., 2019).
Access  block ditimbulkan  oleh  kurang  lancarnya  lalu  lintas  pasien  IGD  yang memerlukan  perawatan  sehingga  berdampak  pada  penumpukan  pasien  di  IGD.  Faktor yang  paling  dominan  menjadi  penyebab  stagnasi  pasien  adalah  ketersediaan  tempat tidur  (Damayanti  &  Sutono,  2017).  Keterlibatan  perawat  manajer  di  ruang  rawat  inap sangat  diperlukan  untuk  mengatasi  masalah  IGD  Penuh  Sesak.  Terkait  fungsi manajemen, perawat manajer baik di IGD maupun di ruang rawat inap perlu menyusun langkah-langkah mengatasi masalah IGD penuh sesak menggunakan kerangka POSAC. Perawat  manajer  menyusun  rencana  kinerja  tahunan  dengan  memasukkan  unsur peningkatan  pelayanan  di  IGD  terutama  rencana  kerja  untuk  mengatasi  masalah kepadatan,  menetapkan  indikator  mutu  pelayanan  terkait  kepuasan  pasien  terhadap pelayanan di IGD, respon time pelayanan, TAT ( Turnaround Time ) atau waktu tunggu pasien IGD hingga ke ruang rawat inap dan penetapan indikator mutu lainnya. Perawat manajer  juga  memberikan  arahan  pelaksanaan  dan  pemantauan  indikator  mutu pelayanan  di  area  IGD  terkait  alur  pelayanan,  menyusun  jadwal  supervisi  dan monitoring serta melakukan evaluasi.
Pengembangan tools IGD  penuh  sesak  merupakan  warning  system  dalam mengukur  tingkat  kepadatan  pelayanan  pasien  di  IGD  untuk  menentukan  langkah- langkah  penanganan  agar  pelayanan  di  IGD  tetap  berjalan  dengan  baik.  Penggunaan tools pengembangan  IGD  Penuh  Sesak  dimaksudkan  untuk  menguraikan  kepadatan  di IGD  dengan  menambahkan  parameter  yang  diukur  berdasarkan  jumlah  pasien  dengan beberapa  kategori  Parameter  ini  dikembangkan  berdasarkan  referensi  dari  berbagai Rumah  Sakit  yang  telah  melakukan  pemantauan  dan  evaluasi  untuk  mengurangi kepadatan  di  IGD  berdasarkan  scoring  NEDOCS.  Parameter  yang  ditambahkan  dalam mengukur tingkat kepadatan di IGD adalah Jumlah pasien yang berada di IGD, Jumlah pasien  yang  menunggu  di  waiting  room,  Jumlah  pasien  yang  menunggu  masuk  rawat inap (sudah ada keputusan rawat inap), Jumlah pasien yang menggunakan ventilator di IGD dan Jumlah pasien yang memerlukan high care monitoring (Van der Linden et al., 2018).

## SIMPULAN
Pengelolaan dalam mengatasi masalah  IGD Penuh Sesak oleh perawat  manajer belum  optimal  dalam  hal  tindak  lanjut  setelah  sistem  IGD  Penuh  Sesak  diaktivasi, terutama  pada  bagian  rawat  inap.  Keterlibatan  perawat  manajer  di  bagian  rawat  inap sangat diperlukan dalam masalah kepadatan pasien di IGD .

## SARAN
Diharapkan  Rumah  sakit  dapat  mengidentifikasi  permasalahan  melalui monitoring harian dan secara berkala  yang dilakukan manajer keperawatan  melahirkan ide-ide  baru  serta  inovasi  berkelanjutan  sebagai  bentuk  implementasi  fungsi  dari manajemen  keperawatan  dimulai  dari  ketua  tim,  kepala  ruangan,  penanggung  jawab, kepala  instalasi  hingga  kepala  bidang  pelayanan  keperawatan.  Peneliti  berharap  agar manajemen  rumah  sakit  selalu  menjalin  komunikasi  dan  memotivasi  perawat  manajer untuk melakukan inovasi dalam menjalankan fungsinya. Hal yang tak kalah pentingnya adalah  melibatkan  seluruh  staf  keperawatan  dalam  menetapkan  dan  melaksanakan perbaikan  berkelanjutan  untuk  meningkatkan  mutu  asuhan  keperawatan.  Tahap refreezing  pada  teori  perubahan  menurut  Kurt  Lewin,  diharapkan  perubahan  terhadap perbaikan distabilisasi dan mengintegrasikan perilaku dan sikap baru.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahalt, V., Argon,  N. T., Ziya, S., Strickler, J., &  Mehrotra,  A. (2018). Comparison  of Emergency  Department  Crowding  Scores:  A  Discrete-Event  Simulation
Approach. Health Care Management Science , 21 (1), 144–155. https://doi.org/10.1007/s10729-016-9385-z
Ahmad,  M.  (2020).  Manajemen  Krisis:  Kepemimpinan  dalam  Menghadapi  Situasi Krisis COVID-19. Leadership: Jurnal Mahasiswa Manajemen Pendidikan Islam , 1 (2), 223-237. https://doi.org/10.32478/leadership.v1i2.448
Chen, L. C., Lin, C. C., Han, C. Y., Hsieh, C. L., Wu, C. J. (Jo), & Liang, H. F. (2018). An Interpretative Study on Nurses’ Perspectives of Working in an Overcrowded Emergency  Department  in  Taiwan. Asian  Nursing  Research , 12 (1),  62–68. https://doi.org/10.1016/j.anr.2018.02.003
Damayanti,  P.,  &  Sutono,  S.  (2017).  Faktor-Faktor  yang  Beresiko  Terjadinya  Pasien Stagnan di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit. Jurnal Keperawatan Klinis Dan Komunitas , 1 (2), 81–89. https://jurnal.ugm.ac.id/jkkk/article/view/44257/25323 Deviantony,  F.,  Ahsan,  A.,  &  Setyoadi,  S.  (2017).  Analisis  Faktor  yang  Berhubungan dengan Waktu Tunggu Pasien setelah Keputusan Rawat Inap di Putuskan di Zona Kuning  Instalasi  Gawat  Darurat  RSUD  dr.  Iskak  Tulungagung. NurseLine Journal , 2 (2),  1–8.  https://www.coursehero.com/file/36213285/5928-481-12084-
1-10-20171129pdf/
Fachriza,  D.,  Aulia,  D.,  &  Rochadi,  K.  (2019).  Perspektif  Pasien  dan  Manajemen tentang Mutu Pelayanan IGD. Jurnal Kesehatan , 10 (1), 74-83. https://doi.org/10.26630/jk.v10i1.1195
Ortíz-Barrios,  M.  A.,  &  Alfaro-Saíz,  J.  J.  (2020).  Methodological  Approaches  to Support Process Improvement in Emergency Departments: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health , 17 (8), 1-41. https://doi.org/10.3390/ijerph17082664
Parker,  C.  A.,  Liu,  N.,  Wu,  S.  X., Shen,  Y.,  Lam,  S.  S.  W.,  &  Ong,  M.  E.  H.  (2019).
Predicting  Hospital  Admission  at  the  Emergency  Department  Triage:  A  Novel
Prediction  Model. American Journal of  Emergency Medicine , 37 (8), 1498–1504. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.10.06
Salehi,  L.,  Phalpher,  P.,  Jegatheeswaran,  V.,  Valani,  R.,  Herman,  J.,  &  Mercuri,  M. (2018).  P128:  Time  of  Transfer  of  Admitted  Patients  from  the  ED:  A  Potential Area  for  Improvement  of  Patient  Flow  in  Very  High-Volume  Emergency Departments. Canadian  Journal  of  Emergency  Medicine , 20 (1),  102. http://dx.doi.org/10.1017/cem.2018.326
Van der Linden, M. C., Loon, M. V., Gaakeer, M. I., Richards, J. R., Derlet, R. W., & Van der Linden, N. (2018). A Different Crowd, A Different Crowding Level? The Predefined  Thresholds  of  Crowding  Scales  May  Not  be  Optimal  for  All Emergency  Departments. International  Emergency  Nursing , 41 ,  25–30. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2018.05.004
Van der Linden, M. C., Van Ufford, H. M. E., Project Group Medical Specialist & Van der  Linden,  N.  (2019).  The  Impact  of  a  Multimodal  Intervention  on  Emergency Department  Crowding  and  Patient  Flow. International  Journal  of  Emergency Medicine, 12 (21), 1-11. https://doi.org/10.1186/s12245-019-0238-7
Wachtel,  G.,  &  Elalouf,  A.  (2020).  Addressing  Overcrowding  in  an  Emergency Department:  An  Approach  for  Identifying  and  Treating  Influential  Factors  and  a Real-Life  Application. Israel  Journal  of  Health  Policy  Research , 9 (1),  1–13. https://doi.org/10.1186/s13584-020-00390-5