## MONITORING NILAI KRITIS TEKANAN SISTOLIK DAN DIASTOLIK PADA ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIK YANG DILAKUKAN HEMODIALISIS JENIS ARTERIOVENA SHUNT CIMINO DAN AKSES FEMORAL CEPHALICA

## Martono
Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan Surakarta Jurusan Keperawatan
Abstract: Systolic Pressure, Diastolic, Hemodialysis . Renal function at a more serious stage  of  the  remnants  of  the  metabolism  could  not  be  removed  from  the  body,  besides that  however  the  kidneys  can  no  longer  changed  K  /  H  for  Na  that  resulted  in  an increase  in  the  amount  of  potassium  that  machine  that  later  can  be  triggered  the interruption the heart. Hemodialysis is one of the alternative solutions that can be done when the kidneys experiencing the inability to mengekresikan debris from the remnants of the metabolism of the body. This research aims to clarify the picture changes critical value systolic  pressure and  diastolic  pressure that  done arteriovena cimino  shunt type of hemodialysis and femoral access cephalica nursing nursery on chronic renal failure. This  is  the  explanatory  research  design  research  with  cross  sectional  approach.  A sample  of  this  research  is  to  patients  with  chronic  renal  failure  undergoing hemodialysis  which  numbered  44  samples  with  sampling  techniques  using  purposive sampling.  This  research  statistics  tests  using  diskriptif  test  with  the  level  of  the significance of 95  %. The results of the study showed that the patients who performed hemodialysis aged candidates are age ≥51 about 59 percent and the age of the youngest 29 years and oldest 77 years, which dominated gender male.57 percent patients who do good hemodialysis AV Shunt or dialysis  access Cephalica Femoral most no change in systolic pressure and diastolic pressure or settled.
Keywords: Systolic Pressure, Diastolic Pressure, Hemodialysis
Abstrak:  Tekanan  Sistolik,  Diastolik,  Hemodialisis. Gangguan  fungsi  ginjal  pada stadium  yang  lebih  berat,  sisa-sisa  metabolisme  tidak  dapat  dikeluarkan  dari  dalam tubuh,  selain  itu  tubulus  ginjal  tidak  dapat  lagi  menukar  K + /  H + untuk  Na + sehingga mengakibatkan  peningkatan  jumlah  kalium  yang  berat  yang  nantinya  dapat  memicu terjadinya  henti  jantung.  Hemodialisis  merupakan  salah  satu  solusi  alternative  yang dapat  dilakukan  bila  ginjal  mengalami  ketidakmampuan  untuk  mengekresikan  sampah dari sisa-sisa metabolisme dari dalam tubuh. Penelitian ini bertujuan untuk menjelaskan gambaran  perubahan  nilai  kritis  tekanan  sistolik  dan  diastolik  yang  dilakukan hemodialisis  jenis  arteriovena  shunt  cimino  dan  akses  femoral  cephalica  pada  asuhan keperawatan  gagal  ginjal  kronik.  Disain  penelitian  ini  adalah explanatory  research dengan  pendekatan  cross  sectional.  Penelitian  ini  dilakukan  pada  pasien  gagal  ginjal kronik  yang  mengalami  hemodialisis  yang  berjumlah  44  sampel  dengan  teknik pengambilan  sampel  menggunakan  purposive  sampling.  Uji  statistik  penelitian  ini menggunakan  uji  diskriptif  dengan  tingkat  signifikansi  95  %.  Hasil  penelitian menunjukkan bahwa pasien yang dilakukan hemodialisis rentang usia terbanyak adalah
usia ≥51 sebesar  59% dan usia termuda 29 tahun dan tertua 77 tahun, yang didominasi jenis  kelamin  laki-laki.57%    Pasien  yang  dilakukan  hemodialisis  baik  AV  Shunt maupun  akses Dialisis  Cephalica  Femoral sebagian  besar  tidak  ada  perubahan  dalam tekanan sistolik dan diastolik atau menetap.
Kata Kunci: Tekanan Sistolik, Diastolik, Hemodialisis

## PENDAHULUAN
Salah  satu  fungsi  Ginjal  adalah menjaga  keseimbangan  cairan,  elektrolit dan asam basa dalam tubuh, sehingga bila terjadi  gangguan  fungsi  ginjal  akan menyebabkan  gangguan  keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Gangguan  fungsi  ginjal  pada  stadium yang  lebih  berat,  sisa-sisa  metabolisme tidak dapat  dikeluarkan  dari  dalam tubuh, selain  itu  tubulus  ginjal  tidak  dapat  lagi menukar  K + /  H + untuk  Na + sehingga mengakibatkan peningkatan
jumlah Kalium  yang  berat  yang  nantinya  dapat memicu terjadinya henti jantung.
Perhimpunan  Nefrologi  Indonesia/ Pernefri,  2015)  melaporkan  bahwa  angka kejadian  pasien  yang  memiliki  diagnose utama  kelainan  ginjal  yang  dilakukan dialisis  pada  tahun  2015  sebagian  besar adalah  Gagal  Ginjal  Kronik  sebesar  89%, Gagal  Ginjal  Akut    sebanyak  7%,  dan pasien  Gagal  Ginjal  Akut  pada  Gagal Ginjal Kronik sebanyak 4 %. Lebih lanjut dijelaskan  bahwa  penyebab  kematian  dari 1243  pasien  yang  dilakukan  hemodialisis sebagian  besar  adalah  Kardiovaskuler sebesar  44  %,  Serebrovaskuler  8%,  tidak diketahui  penyebabnya  sebesar  23%, sepsis  sebesar  16%,  perdarahan  saluran pencernaan  seesar  3%,  dan  penyebab  lain 6%.
Hemodialisa  merupakan  salah  satu solusi  alternative  yang  dapat  dilakukan bila  ginjal  mengalami  ketidakmampuan untuk  mengekresikan  sampah  dari  sisa- sisa  metabolisme  dari  dalam  tubuh.  Salah
satu  keuntungan  tindakan  hemodialisis adalah darah yang mengandung hasil sisa- sisa metabolisme dengan konsentrasi yang tinggi di lewatkan pada membran semipermeabel yang terdapat dalam dialiser .  Sisa  metabolisme  tubuh  seperti ureum  dan  kreatinin  dapat  disaring melalui  proses  difusi,  sehingga  terpisah dari  darah  bersih  dan  kadar  ureum kreatinin akan menurun. Keadaan tersebut juga dapat mengembalikan status fisiologi fungsi  ginjal  menjadi  lebih  baik  dengan mempertahankan kemampuan fungsi ginjal  untuk  mengeksresikan  sisa  produk nitrogen,  toksin  dan  obat-obatan,  mampu untuk  menangani  beban  air  dan  elektrolit dengan  efisien,  keseimbangan  asam  basa, dan  mampu  memproduksi  eritropoetin. Kalau  mesin  ini  terganggu  maka  tubuh akan keracunan dari sampah hasil metabolisme tubuh, sehingga akan menimbulkan  bentuk  penyakit  akibat bagian-bagian tubuh terganggu oleh menumpuknya  racun  (Syamsir  &  Broto, 2007).
Monitoring nilai kritis tekanan darah merupakan indikator paling penting untuk mengetahui secara dini tanda-tanda pasien mengalami syok, hipotensi atau mengalami  hipertensi.  Setelah  dilakukan dialisis  biasanya  ditemukan  penurunan dan kenaikan yang signifikan dari tekanan darah  pasien,  rata-rata  sekitar  10-30 mmHg  dari  hasil  pengukuran  sebelum dilakukan  dialisis.  Pengukuran  tekanan darah  ini  biasanya  dilakukan  pada  awal
sebelum,  saat  proses  dan  sesudah  akhir dilakukan dialisis.
Berdasarkan  hasil  survey  yang dilakukan  terhadap  30  pasien  yang dilakukan  dialisis  dari  15  orang  yang menggunakan  akses  cimino  7  orang mengalami  kenaikan      tekanan    darah,  3 orang  tidak  ada  perubahan  tekanan  darah, 5  orang  mengalami  penurunan  tekanan darah.  Untuk  12  orang  yang  dilakukan hemodialisis menggunakan  akses femoral 4  orang  mengalami  kenaikan  tekanan darah,  2  orang  tetap,  an  6  orang mengalami penurunan. Sedangkan 3 orang yang  yang  dilakukan  hemodialisis  akses menggunakan double  lumen semuanya mengalami      penurunan      tekanan  darah. Selain  itu,  dengan  adanya  keterbatasan tenaga  kesehatan  di  Ruang  haemodialisa Rumah  Sakit  Dr  Moewardi  Surakarta pengukuran tekanan darah hanya dilakukan pada awal sebelum dialisis saja, dan  pada  akhir  dialisis  beberapa  pasien tidak  diukur  kembali  tekanan  darahnya, sehingga  tidak  diketahui  apakah  ada kenaikan/ penurunan tekanan  darah. Berdasarkan uraian diatas, perlu dilakukan kajian  yang  lebih  mendalam  tentang deteksi dini nilai kritis tekanan sistolik dan diastolik  pada  asuhan  keperawatan  gagal ginjal kronik yang dilakukan dialisis.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan dengan rancangan explanatory  research dengan pendekatan cross  sectional .  Disain  ini dilakukan  untuk  menjelaskan  gambaran tindakan dialisis yang dilakukan pemasangan  arteriovena  shunt  cimino  dan akses femoral cephalica terhadap perubahan  nilai kritis  tekanan  sistolik  dan diastolik  pada  asuhan  keperawatan  gagal ginjal  kronik  yang  dilakukan  dialisis. Populasi  penelitian  ini  adalah  semua
pasien Gagal Ginjal Kronik yang dilakukan dialisis terpasang akses vaskuler  arteriovena  shunt  cimino  dan akses  femoral  cephalica  yang  dirawat  di unit Hemodialisa Rumah  Sakit  Umum  dr. Moewardi  Surakarta  yang  berjumlah  44 sampel dengan teknik pengambilan sampel menggunakan purposive sampling. Uji  statistik  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  uji  diskriptif  dengan tingkat signifikansi yang dipahami 95 %.

## HASIL PENELITIAN
Sebaran Umur Responden Dari  44  sampel  yang  dilakukan haemodialisa  dapat  dijelaskan  bahwa sebagian  besar  mempunyai  umur  ≥51 tahun  sebesar  26  orang  (59%),  umur  41 sampai 50 tahun sebesar 9 orang (20.5%), 31  sampai  40  tahun  sebesar  8  orang (18.2%)  dan  yang  berumur  ≤  30  tahun sebanyak  1  orang  (2.3%).  Sebaran  umur dijelaskan pada gambar 1.
Sebaran Jenis Kelamin Responden Dari  44  sampel  yang  dilakukan haemodialisa  dapat  dijelaskan  bahwa sebagian  besar  jenis  kelamin  laki-laki sebesar  25  orang  (57%),  dan  perempuan sebesar  19  orang  (43%).  Sebaran  jenis kelamin dijelaskan pada gambar 2.
≤ 30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun ≥ 51 tahun 1 8 9 26 Gambar 1.
Sebaran Umur  Responden
Sebaran Tingkat Pendidikan Responden Dari  44  sampel  yang  dilakukan haemodialisa  dapat  dijelaskan  bahwa sebagian  besar  tingkat  pendidikan  SD sebesar  19  orang  (43.2%),  SMA  sebesar 15  orang  (34.1%),  SMP  sebesar  7  orang (15.9%)  dan  peguruan  tinggi  sebesar  3 orang (6.8%). Sebaran pendidikan dijelaskan pada gambar 3.
Sebaran Jenis Haemodialisa Dari  44  sampel  yang  dilakukan haemodialisa  dapat  dijelaskan  bahwa sebaran  jenis  haemodialisa  AV  Shunt maupun akses Femoral
Cephalica masing-masing sebesar 22 orang (50%).
Sebaran  klasifikasi  tekanan  sistolik  dan diastolik yang dilakukan dialisis Dari  44  sampel  yang  dibagi  menjadi
22  kelompok  sampel  yang  dilakukan dialisis  AV  Shunt  dijelaskan  bahwa sebaran tekanan sistolik sebelum dilakukan  dialisis  sebagian  besar  dengan kategori  hipertensi  parah  dan  hipertensi stadium  II  masing-masing  sebanyak  7 orang  (31.8%),  kategori  pra  hipertensi sebanyak  5  orang  (22.8%),  hipertensi stadium  I  sebanyak  2  orang  (9.1%),  dan normal  sebanyak  1  orang  (4.5%).  Lebih lanjut dijelaskan bahwa klasifikasi tekanan  diastolik  pra  dialisis  sebagian besar  dikategorikan  hipertensi  stadium  II sebanyak  12  orang  (54.5%),  normal sebanyak 5 orang (22.7%), pra hipertensi sebanyak  4  orang  (18.2%),  danrendah  1 orang (4.6%). Sedangkan tekanan sistolik setelah  dilakukan  dialisis  sebagian  besar normal  sebanyak  5  orang  (22.7%),  pra hipertensi,  hipertensi  parah  ,  hipertensi stadium  I,  dan  II  masing-masing  sebesar 4  orang  (18.2%).  Tekanan  diastolik setelah  dilakukan  dialisis  sebagian  besar normal dan pra hipertensi masing-masing sebesar  6  orang  (27.3%),  hipertensi stadim  II  sebanyak  5  orang  (22.7%), hipertensi stadium I dan rendah sebesar 2 orang  (9.1%),  dan  1  orang  (4.5%) mengalami  hipertensi  parah.  Sebaran klasifikasi  tekanan  sistolik  dan  diastolik pra dan post dialisis AV Shunt  dijelaskan pada  gambar  5.  Sedangkan  22  kelompok
laki-laki; 25; 57% perempuan; 19; 43% Gambar 2. Sebaran Jenis Kelamin Sekolah
Dasar Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Atas Perguruan Tinggi 19 7 15 3 Gambar 3. Sebaran Tingkat Pendidikan
AV Shunt; 22; 50% Akses Femoral Cephalica; 22; 50% Gambar 4. Sebaran Jenis Haemodialisa
sampel  yang  dilakukan  dialisis  akses cephalic  femoral  dapat  dijelaskan  bahwa sebagian  besar  mengalami  hipertensi parah  sebanyak  10  orang  (45.5%), hipertensi  stadium  II  sebanyak  6  orang (27.3%), hipertensi stadium I sebanyak 4 orang  (18.3%),  dan  pra  hipertensi sebanyak 2 orang (9.1%).
Lebih  lanjut  dijelaskan  tekanan sistolik setelah dilakukan dialisis cephalic femoral  sebagian  besar  hipertensi  parah sebesar  7  orang  (31.8%),  pra  hipertensi sebesar  6  orang  (27.3%),  normal  sebesar 4  orang  (18.2%),  hipertensi  stadium  II sebanyak  3  orang  (13.6%),  hipertensi stadium  I  dan  rendah  masing-masing sebesar 1 orang (4.5%). Tekanan diastolik sebelum dilakukan dialisis akses cephalic
femoral sebagian
besar mengalami pra hipertensi sebesar 7 orang (31.8%),  hipertensi  stadium  I  sebesar  6 orang  (27.3%),  hipertensi  stadium  II sebanyak  4  orang  (18.2%),  normal sebanyak 3 orang (13.6%), dan hipertensi parah sebanyak 2 orang (9.1%). Tekanan diastolik  setelah  dilakukan  dialisis  akses cephalic femoral sebagian besar hipertensi  stadium  II  dan  pra  hipertensi masing-masing  sebesar  7  orang  (31.8%), hipertensi  stadium  I  dan  normal  masing- masing sebesar 4 orang (18.2%). Sebaran klasifikasi  tekanan  sistolik  dan  diastolik pra  dan  post  dialisis cephalic  femoral dapat  dijelaskan pada gambar 6.
Gambar 5. Klasifikasi tekanan sistolik dan diastolik Dialisis AV Shunt
Gambar 6. Klasifikasi tekanan sistolik dan diastolik Dialisis Cephalica Femoral
Tekanan darah pasca Hemodialisis AV Shunt dan Cephalica Femoral
Perubahan  tekanan  sistolik  dan diastolik pada kelompok sampel berjumlah  22  orang  yang  dilakukan haemodialisis AV  Shunt sebagian  besar tekanan  sistolik  dan  diastolik  dalam kategori  menetap  dan  menurun  masing- masing  sebesar  8  orang  (36.4%),  dan meningkat  sebesar  6  orang  (27.3%).
Sedangkan  22  orang  kelompok  sampel orang  yang  dilakukan  haemodialisis Dialisis  Cephalica  Femoral sebagian besar tekanan sistolik dan diastolik dalam kategori  menetap  sebesar  25  orang
(56.8%),  kategori  meningkat  sebesar  14 orang  (31.8%),  dan  kategori  menurun sebesar  5  orang  (11.4%).  Sebaran  jenis dialisis dijelaskan pada gambar 7.

## PEMBAHASAN Umur
Sebaran  umur  pada  penelitian  ini diperoleh usia termuda 29 tahun dan tertua 77 tahun. Rentang usia terbanyak didapatkan  pada  usia  ≥51  tahun  yaitu sebesar  59%.  Hal  tersebut  sesuai  dengan karakteristik  pada  pasien dengan  penyakit gagal ginjal  yang dilakukan haemodialisis di  Indonesia,  sebagaimana  yang  telah dilaporkan Indonesia Renal Registry (IRR) tahun  2011  yaitu  sebanyak  89%  berumur 35-70  tahun  dengan  kelompok  umur terbanyak  45-54  tahun  yaitu  27%.  Hal yang  sama  juga  disampaikan  oleh  Hanie, Fadli, dan Rudy, (2014) yang menjelaskan bahwa pasien yang dilakukan hemodialisis umur  penderita  berkisar  22-75  tahun dengan  rata-rata  52,39  ±10,39  tahun  dan terbanyak umur 50-59 tahun yaitu sebesar 50,86%.  Hal  ini  serupa  dari  penelitian sebelumnya yang dilakukan Ferry, Parlindungan,  Ginova,  Hamzah,  (2014) yang  menjelaskan  bahwa  subyek  yang dilakukan  hemodialisis  sebagian  besar dengan rerata usia 54.8 tahun.
Salah satu faktor yang dapat mempengaruhi  penurunan  fungsi  ginjal seseorang  salah  satunya  adalah  faktor usia. Semakin bertambahnya umur seseorang  akan  mempengaruhi  fisiologis organ  ginjal.  Hal  ini  sesuai  dengan pendapat  (Smeltzer  &  Bare,  2002)  yang menjelaskan  bahwa,  usia  merupakan faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan seseorang. Lebih lanjut dijelaskan  bahwa  semakin  bertambahnya usia,  maka  organ  ginjal  mengalami penurunan  massa  ginjal  sebagai  akibat kehilangan  beberapa  nefron  sehingga terjadi penurunan laju filtrat glomerulus.

## Jenis Kelamin
Sebaran  karakteristik  jenis  kelamin pada penelitian ini sebagian besar laki-laki sebesar  57%,  dan  perempuan  sebesar 43%.  Karakteristik  ini  hampir  sama dengan  data  dari  IRR,  (2011)  yang malaporkan bahwa di Indonesia, dari 6951 pasien yang dilakukan hemodialisis sebagian  besar  laki-laki  sebesar  4180 orang  laki-laki  dan  sisanya  2771  orang perempuan.  Hal  ini  juga  didukung penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan Ferry, Cerelia, Eko, (2016) yang menjelaskan  bahwa  dari  71  pasien  yang dilakukan  haemodialisis  sebagian  besar didominasi  pasien  laki-laki  sebesar  61% dan  sisanya  39%  pasien  perempuan.  Dari perbandingan  diatas  dapat  disimpulkan bahwa  laki-laki  lebih  banyak  dilakukan hemodialisis dibandingkan perempuan.

## Perubahan  tekanan  sistole  dan  diastole yang dilakukan hemodialisis
Tekanan  sistolik  dan  diastolik  pada pasien  yang  dilakukan  haemodialisis AV Shunt sebagian  besar  kategori  menetap dan  menurun  masing-  masing  sebesar  8 orang  (36.4%).  Sedangkan  pasien  yang
dilakukan haemodialisis jenis akses Dialisis  Cephalica  Femoral sebagian besar  dalam  kategori  menetap  sebesar  25 orang  (56.8%).  Dari  laporan  tersebut dapat  dijelaskan  bahwa  pasien  yang  telah dilakukan  hemodialisis  baik  jenis AV Shunt maupun akses Dialisis  Cephalica
Femoral hampir sama yaitu tidak mengalami perubahan tekanan sistolik dan diastolik.
Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Tayyebi, Samanehshasti, Tadrisi, Eynollahi, Mahdi, (2012)  yang  melaporkan  bahwa  pasien yang  telah  dilakukan  haemodialisis  tidak ada  perbedaan  yang  signifikan  antara tekanan  darah  dan  indeks  kecukupan dialysis. Penelitian serupa  yang dilakukan Milad,  Hamed,  Milad and  Masoumeh, (2016) yang menjelaskan bahwa tidak ada perbedaan  signifikan  secara  statistik antara  nilai  tekanan  darah  dan  kualitas hidup pada pasien pada hemodialisis.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil penelitian menunjukkan bahwa  usia  pasien  yang  dilakukan hemodialisis adalah usia termuda 29 tahun dan  tertua  77  tahun  dan  rentang  usia terbanyak didapatkan pada usia ≥51 tahun sebesar 59%.  Sebesar 57% laki-laki lebih banyak  mengalami  gagal  ginjal  yang dilakukan hemodialisis dibandingkan jenis kelamin  perempuan  sebesar  43%.  Pasien yang  dilakukan  hemodialisis  baik  AV Shunt  maupun  akses Dialisis  Cephalica Femoral sebagian besar tidak ada perubahan  tekanan  sistolik  dan  diastolik atau  menetap.  Saran  yang  diberikan  pada hasil  penelitian  ini  adalah  sebaiknya Perawat  di  Ruang  Hemodialisa  tetap mewaspadai  perubahan  tekanan  sistolik dan diastolik pada waktu pasien dilakukan hemodialisis,  karena  faktor  penyebab
perubahan  tekanan  sistolik  dan  diastolik pada pasien dengan gagal ginjal bermacam-macam.  Selain  itu,  diperlukan penelitian  yang  lebih  komplek  tentang faktor-faktor  yang  mempengaruhi  sistolik dan  diastolic  pada  pasien  yang  dilakukan hemodialisis.

## DAFTAR RUJUKAN
Ali  Tayyebi,  Samanehshasti,  davod tadrisi,  Behzad  Eynollahi,  Mahdi Sadeghi  Sherme.  2012.    Journal. The  relationship  between  blood pressure  and  dialysis  adequacy  in dialysis patients. Iranian Journal of Critical  Care  Nursing,  Spring
2012, Volume 5, Issue 1.
Ferry, Cerelia, Eko, 2016. Jurnal Elektronik.  Profil  pasien  penyakit ginjal  kronik  yang  dirawat  di RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Jurnal  e-
Clinic  (eCl),  Volume  4,  Nomor  1,
Januari-Juni 2016. Ferry  Tigor  P.  Purba,  Parlindungan Siregar, Ginova Nainggolan, Hamzah Shatri. 2014. Jurnal. Nilai Diagnostik  Rerata  Tekanan  Darah Pre  dan  Post  Hemodialisis  pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis Kronik. Jurnall Penyakit  Dalam  Indonesia  Edisi Oktober 2014 Vol. 1, No. 2. Hannie  Qalbina  Syaiful,  Fadil  Oenzil, Rudy Afriant, 2014. Jurnal. Hubungan  Umur  dan  Lamanya Hemodialisis  dengan  Status  Gizi pada  Penderita  Penyakit  Ginjal Kronik yang menjalani Hemodialisis di RS. Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas;
3(3). http:// jurnal. fk. unand.ac.id Ommy  Agustriadi,  Ketut  Suwitra,  Gde Raka  Widiana,  Wayan  Sudhana, Jodi  Sidharta  Loekman,  Yenny
Kandarini. 2009. Jurnal. Hubungan antara  Perubahan  Volume  darah Relative dengan Episode Hipotensi Intradialitik  Selama  Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronik. Jurnal Penyakit  Dalam  Universitas Udayana.  Volume  10    Nomor  2 Mei 2009. ojs.unud.ac.id/ index.php/jim/article/download/38 88/2883
Perhimpunan  Nefrologi  Indonesia,  2015. 8th  Report  Of  Indonesian  Renal Registry  2015.  Pernefri  [internet]. 2015 [cited 2017 April 5]. Available  from:  www.pernefri- inasn.org
Perhimpunan  Nefrologi  Indonesia,  2011. 4th  Report  Of  Indonesian  Renal Registry.  Pernefri  [internet].  2011
[cited  2017  April  5].  Available from: www.pernefri-inasn.org Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G,
2002,  Buku  Ajar  Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth  (Ed.8,  Vol.  1,2),  Alih bahasa  oleh  Agung  Waluyo  (dkk),
EGC, Jakarta.
Syamsir,  A  &  Broto,  H.,  2007.    Vita Health:  Gagal  Ginjal.  Jakarta: Gramedia