Majalah Farmaseutik Vol. 17 No. 3 : 398-405
ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Pengaruh Readmisi Terhadap Biaya pada Pasien PPOK Eksaserbasi Akut dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhinya
The Effect of Readmission on Costs on Acute Exacerbation COPD Patients and the Factors that Affect It
Trirahmi Hardiyanti 1 , Nanang Munif Yasin 2* , Tri Murti Andayani 2
1 Magister Farmasi Klinik, Universitas Gadjah Mada,Yogyakarta
2 Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Corresponding author: Nanang Munif Yasin; Email: nanangy@yahoo.com
Submitted: 19-04-2021 Revised: 16-06-2021 Accepted: 16-06-2021

## ABSTRAK
Peningkatan beban ekonomi pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) tidak terlepas dari adanya pengaruh readmisi dan faktor-faktor yang berhubungan seperti lama rawat inap, komorbid, dan  pekerjaan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  adanya  hubungan  lama  rawat  inap, komorbid, dan pekerjaan dengan readmisi serta mengetahui pengaruh readmisi terhadap biaya pada pasien PPOK eksaserbasi akut di Rumah Sakit Paru Respira Yogyakarta. Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross sectional . Data diambil secara retrospektif melalui rekam medik dan data dari bagian keuangan yang berisi biaya perawatan pasien rawat inap PPOK eksaserbasi akut di RS Paru Respira Yogyakarta periode 1 Januari 2014 sampai 31 Desember 2019. Data readmisi diperoleh dari rekam medik, diamati dalam kurun waktu satu sampai tiga tahun setelah pasien dilakukan rawat inap. Analisis biaya dilakukan dari perspektif rumah sakit meliputi biaya  medis  langsung,  yaitu  biaya  kamar,  biaya  keperawatan,  biaya  jasa  pelayanan  medik,  biaya tindakan non medik,  biaya penunjang medik, dan  biaya obat serta barang  medik.    Analisis  faktor faktor  yang  berhubungan  dengan  readmisi  dan  seberapa  besar  pengaruh  frekuensi  readmisi terhadap biaya menggunakan uji Chis-square dan Mann-whitney . Penelitian ini terdiri dari 100 pasien dengan  74  pasien  tanpa  readmisi  dan  26  pasien  readmisi.  Karakteristik  pasien  yang  dominan meliputi berusia ≥ 66 tahun; berjenis kelamin laki-laki; memiliki lama rawat inap < 4 hari; memiliki komorbid ≥ 1; bekerja sebagai petani, buruh, dan pekerja swasta; dan anggota program BPJS kelas tiga. Sekitar 26% pasien readmisi dengan frekuensi readmisi 1-2 kali selama satu tahun. Biaya rata- rata  terapi  tiap  pasien  PPOK  rawat  inap  readmisi  dan  tanpa  readmisi  yaitu  Rp3.056.551  dan Rp2.829.114. Hasil penelitian menunjukan bahwa lama rawat inap berhubungan dengan readmisi pasien PPOK eksaserbasi akut (p = 0,004). Readmisi mempengaruhi biaya pasien PPOK eksaserbasi akut. Biaya tindakan non medis adalah biaya yang paling berpengaruh (p = 0,005).
Kata kunci : PPOK eksaserbasi akut, readmisi, biaya

## ABSTRACT
The increasing economic burden on Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) cannot be  separated  from  the  influence  of  readmission  and  related  factors  such  as  length  of  stay, comorbidities, and employment. This study aims to determine the relationship between length of stay, comorbid, and work with readmissions and to determine the effect of readmissions on costs in acute exacerbation of COPD patients at Respira Pulmonary Hospital Yogyakarta. This research is an observational  analytic  study  with  a  cross  sectional  approach.  Data  were  taken  retrospectively through medical records and data from the financial department containing the cost of treating acute exacerbation COPD inpatients at the Respira Hospital Yogyakarta for the period of January 1, 2014 to December 31, 2019. Readmission data were obtained from medical records, observed for a period of one to three years after the patient was hospitalized. Cost analysis is carried out from a hospital perspective including direct medical costs, namely room fees, nursing fees, medical service fees, non- medical treatment costs, medical support costs, and drug and medical goods costs. Analysis of factors associated with readmissions and how much influence the frequency of readmissions on costs used the  Chis-square  and  Mann-Whitney  tests.  This  study  consisted  of  100  patients  with  74  patients without readmissions and 26 patients with readmissions. Dominant patient characteristics include> 66 years old; male; has a length of sta y <4 days; has a comorbid ≥ 1; work as farmers, laborers, and private  workers;  and  a  member  of  the  third  class  BPJS  program.  About  26%  of  patients  had
readmissions 1-2 times a year. The average cost of therapy for each COPD inpatient readmission and without a readmission was Rp3,056,551 and Rp2,829,114. The results showed that length of stay was  associated  with  acute  exacerbation  of  COPD  patient  readmission  (p  =  0.004).  Readmission affects the cost of acute exacerbation of COPD patients. Non-medical treatment costs were the most influential costs (p = 0.005).
Keywords : acute exacerbation of COPD, readmission, cost

## PENDAHULUAN
Penyebab utama morbiditas dan mortalitas  kronis  di  seluruh  dunia  adalah penyakit  paru  obstruktif  kronik  (PPOK).  PPOK merupakan  penyakit  dengan  progresifitas lambat  yang  melibatkan  saluran  udara  atau parenkim paru (atau keduanya) dan menyebabkan obstruksi aliran udara. Manifestasi  PPOK  dari  dispnea,  olahraga  yang buruk, batuk kronis dengan atau tanpa produksi dahak, dan  mengi karena  gagal napas atau cor pulmonale (Qaseem, 2011) . Penyakit  paru  obstruktif  kronik  juga merupakan  salah  satu  penyakit  tidak  menular (PTM).  PTM  menyebabkan  kematian  hampir 70% di dunia. Di Indonesia, PPOK berada pada posisi  ke-6  dari  10  penyebab  kematian  paling sering  terjadi  (Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesda), 2013).
Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi  akut  diartikan  adanya  perburukan kondisi bersifat akut dengan ciri ciri sesak nafas bertambah,  produksi  sputum  meningkat  serta perubahan  warna  sputum.  Faktor  penyebab eksaserbasi  akut  yaitu  infeksi  saluran pernapasan,  polusi  udara,  dan  lingkungan. Pasien  PPOK  dengan  eksaserbasi  akut membutuhkan  terapi  dan  perawatan  yang intensif di rumah sakit (GOLD, 2019). Sebuah studi dilaporkan bahwa beberapa faktor yang mempengaruhi lama rawat inap dan tingkat  kesembuhan  pasien  PPOK  eksaserbasi akut  yaitu  umur,  jenis  kelamin,  derajat keparahan PPOK, status merokok, penggunaan oksigen di rumah, dan penyakit penyerta seperti diabetes  melitus,  hipertensi,  gagal  ginjal,  gagal jantung  kongesti,  penyakit  arteri  koroner, sirosis  hati  dan  riwayat  penggunaan  alkohol (Wong dkk., 2008).
Lama rawat inap pasien PPOK eksaserbasi akan berkaitan dengan penerimaan kembali  (readmisi)  rumah  sakit.  Readmisi pasien  PPOK  selama  30  hari  sampai  90  hari. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Harries  dkk. (2017) bahwa pasien PPOK dengan lama rawat inap  3-5 hari memiliki risiko yang lebih rendah
untuk  penerimaan  kembali  dalam  30  hari dibandingkan pasien PPOK dengan lama rawat inap    selama  2  hari  atau  kurang.  Pasien  PPOK dengan  lama  rawat  inap  lebih  dari  9  hari memiliki  risiko  lebih  besar  untuk  penerimaan kembali  dalam  90  hari  dibandingkan  dengan pasien PPOK dengan lama rawat inap selama 2 hari atau kurang. Lama rawat inap yang panjang dan  readmisi  pasien  PPOK  eksaserbasi  akut meningkatkan  beban  perawatan  PPOK.  Beban perawatan  untuk  PPOK  secara  langsung berkaitan  dengan  meningkatnya  jumlah eksaserbasi  pada  PPOK.  Suatu  penelitian ditemukan  total  biaya  PPOK  sekitar  100  juta euro  per  tahun  selama  tahun  1996-2006  dan diperkirakan  meningkat  sekitar  60%  pada tahun 2030 (Herse dkk., 2015).
Komorbid  juga  merupakan  salah  satu faktor  yang  berhubungan  dengan  kejadian readmisi. Semakin banyak komorbid maka akan mempengaruhi  kesembuhan  penyakit.  Suatu penelitian mengatakan bahwa terdapat hubungan  komorbid  dengan  readmisi  pada pasien  PPOK  )  (Wong  dkk.,  2008).  Panderita PPOK  yang  berkerja  dilingkungan  dengan paparan  yang  besar  terhadap  debu,  gas,  asap, dan zat berbahaya memiliki kemungkinan yang lebih  besar  pula  pada  eksaserbasi  dan munculnya readmisi. Terdapat hubungan antara populasi  yang  berkerja  dekat  dengan  paparan debu  biologis,  debu  mineral,  gas,  dan  asap terhadap PPOK (Mehta dkk., 2012).
PPOK eksaserbasi akut adalah peristiwa penting dalam penatalaksanaan PPOK karena berdampak negatif terhadap lama rawat inap,  penerimaan  kembali  rumah  sakit  dan biaya  pengobatan  sehingga  perlu  untuk mengetahui  faktor-faktor  yang  berhubungan dengan  hal  tersebut  demi  tercapainya  efek pengobatan yang maksimal. Berdasarkan alasan tersebut,  maka  penelitian  ini  dilakukan  untuk mengetahui adanya hubungan lama rawat inap, komorbid, dan pekerjaan dengan readmisi serta mengetahui pengaruh readmisi terhadap biaya pada  pasien  PPOK  eksaserbasi  akut  di  Rumah Sakit Paru Respira Yogyakarta.

## METODOLOGI
Desain Penelitian Desain  penelitian  yang  digunakan merupakan  penelitian  observasional  analitik dengan  pendekatan crsoss  sectional. Data  yang digunakan  dalam  penelitian  adalah  data retrospektif.  Data  terkait  analisis  faktor  yang berhubungan  dengan  readmisi  diperoleh  dari rekam  medik  pasien  dan  data  terkait  analisis biaya  diperoleh  dari  bagian  keuangan  rumah sakit.  Analisis  biaya  dilakukan  dari  perspektif provider (pemberi pelayanan atau rumah sakit).

## Bahan
Bahan penelitian ini diperoleh dari rekam medik  dan  rincian  biaya  terapi  pasien  yang berasal dari bagian keuangan rumah sakit. Biaya yang  digunakan  berupa  biaya  medik  langsung ( direct  medical  cost )  yang  terdiri  atas  biaya kamar, biaya keperawatan, biaya jasa pelayanan medik,  biaya  tindakan  non  medik,  biaya penunjang medik, biaya obat dan barang medik. Kriteria inklusi penelitian adalah pasien berusia ≥  40  tahun  dengan  manifestasi  klinik penambahan sesak napas, peningkatan produksi  sputum,  dan  perubahan  warna sputum,  serta  rekam  medik  yang  lengkap. Kriteria  eksklusi  adalah  pasien  dengan komorbid  penyakit  HIV/AIDS,  dan  TB,  serta meninggal dalam perawatan dan pulang paksa.

## Prosedur Pelaksanaan
Tahap  awal  pencarian  sampel  yaitu fasilitator  rumah  sakit  mencari  sampel  berupa pasien  rawat  inap  dengan  diagnosa  PPOK eksaserbasi  akut  dan  ditemukan  168  pasien rawat inap PPOK eksaserbasi akut periode 2016 – 2019. Lalu peneliti memilih pasien yang akan ditelusuri lebih lanjut terkait pemenuhan data – data  lain  yang  diminta.  Setelah  100  pasien dipilih oleh peneliti, didapatkan 82 pasien yang masuk  kriteria  inklusi  dan  kriteria  ekslusi. Terdapat  12  pasien  yang  harus  dieksklusi karena 11 pasien memiliki komorbid TB dan 1 pasien  keluar  rumah  sakit  secara  APS  (  atas permintaan  sendiri).  Karena  sampel  yang diperlukan  dalam  penelitian  belum  terpenuhi maka periode pengambilan sampel diperpanjang  menjadi  2014-2019  sehingga didapatkan 100 sampel yang memenuhi kriteria inklusi  dan  eksklusi.  Ada  74  pasien  tanpa readmisi  dan  26  pasien  terjadi  readmisi  (  24 pasien  frekuensi  readmisi  1  kali  dan  2  pasien
dengan frekuensi readmisi  > 1 kali ) dari total 100 sampel.

## Analisis Data
Analisis    deskriptif  dilakukan  untuk mengetahui  karakteristik  pasien.  Analisis bivariat  dilakukan  untuk  melihat  hubungan antar  variabel  yaitu  faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  readmisi  dan  melihat pengaruh  readmisi  terhadap  biaya.  Analisis bivariat  digunakan  uji  non  parametrik Chis- quare dan Mann Whitney U.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien Karakteristik  pasien  terdiri  dari  usia, jenis kelamin, lama rawat inap (LOS), pekerjaan, komorbid  dan  kelas  perawatan  yang  dapat dilihat pada Tabel I. Penderita PPOK eksaserbasi akut  terbanyak  pada  laki- laki  dan  usia  ≥ 66 tahun.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh    Yunanda  (2018)  yaitu  pasien PPOK eksaserbasi akut banyak terjadi pada usia
≥66 tahun dan p enelitian oleh Cerezo Lajas dkk. (2018) menunjukan prevalensi PPOK eksaserbasi  akut  banyak  terjadi  pada  laki-laki dibandingkan  perempuan.  Pasien  memiliki ≥ 1komorbid  dengan  lama  rawat  inap  <  4  hari. Studi obsevasional yang dilakukan Tandon dkk. (2016)  tentang  lama  rawat  inap  pasien  PPOK eksaserbasi akut dengan nilai rata-rata 9,53±3,4 hari. Lama rawat inap juga berkisar 4 sampai 11 hari  (Wang dkk., 2014).   Faktor lain yang juga mempengaruhinya adalah variasi penyakit dan terapi yang digunakan (Abdulfattah dkk., 2018). Pasien PPOK eksaserbasi akut banyak berkerja sebagai  petani,  buruh,  dan  wiraswasta  serta masuk dalam program BPJS kelas tiga.

## Pola Terapi
Pola  terapi  pasien  dapat  dilihat  pada Tabel  II.  Hampir  seluruh  Pasien  PPOK eksaserbasi  akut  pada  penelitian  ini  diberikan antibiotik,  bronkodilator,  mukolitik  dan kortikosteroid.  Terapi  PPOK  eksaserbasi  akut juga  dibutuhkan  terapi  tambahan  dan support respiratori seperti terapi oksigen dan ventilatori (GOLD, 2019).

## Gambaran Biaya
Gambaran biaya pasien rawat inap PPOK eksaserbasi  akut  dibedakan  menjadi  tidak  ada readmisi  pada  Tabel III  dan  ada readmisi pada
Tabel  IV.  Penelitian  dilakukan  dari  perspektif provider  sehingga  yang  diukur  adalah  biaya medis  langsung.  Rincian  biaya  disesuaikan dengan rincian biaya yang digunakan di rumah sakit tersebut.
Dari  100  pasien  PPOK  eksaserbasi  akut, terdapat  74  pasien  tanpa  readmisi  dan  26 pasien  dengan  readmisi.  Biaya  dengan pengeluaran  terbesar  untuk  pasien  tanpa readmisi  (74  pasien)  adalah  biaya  obat  dan
Tabel I. Karakteristik Pasien Rawat Inap PPOK Eksaserbasi Akut
No Karakteristik Pasien Jumlah (n) Persentase (%) 1 Usia (tahun) 40-49 2 2 50-65 31 31 66 – 79 41 41 80 – 99 26 26 2 Jenis Kelamin Laki – laki 65 65 Perempuan 35 35 3 Lama Rawat Inap (hari) < 4 78 78 ≥ 4 22 22 4 Pekerjaan (n=100) Tani 41 41 Buruh 23 23 Wiraswasta 14 14 Pensiunan 7 7 Swasta 5 5 Tidak Bekerja 5 5 IRT 3 3 Guru 1 1 PNS 1 1 5 Komorbid (n=100) CC1= 0 6 6 CCI ≥ 1 94 94 6 Kelas Perawatan Kelas I 1 1 Kelas II 0 0 Kelas III 90 90 Umum 9 9 Tabel II. Pola Terapi Pasien Rawat Inap PPOK Eksaserbasi Akut No  Pola Terapi Frekuensi (N=128) Persentase (%) 1 Bronkodilator 1 0,78 2 Bronkodilator + Kortikosteroid 1 0,78 3 Bronkodilator + Kortikosteroid + Mukolitik 7 5,47 4 Antibiotik + Bronkodilator + Kortikosteroid 11 8,59 5 Antibiotik + Mukolitik + Kortikosteroid 1 0,78 6 Antibiotik + Bronkodilator + Mukolitik + Kortikosteroid 107 83,59
Tabel III. Biaya Pasien Rawat Inap PPOK Eksaserbasi Akut tanpa Readmisi (n=74 Pasien)
No Jenis Biaya Total Biaya Biaya Rata-Rata SD 1 Biaya Kamar Rp.24.966.333 Rp.337.383 Rp.124.709,69 2 Biaya Keperawatan Rp.20.095.500 Rp.271.561 Rp.111.447,07 3 Jasa Pelayanan Medis Rp.12.745.500 Rp.172.236 Rp.102.150,28 4 Tindakan Non Medis Rp.14.003.900 Rp.189.242 Rp.101.186,59 5 Penunjang Rp.51.663.833 Rp.698.160 Rp.363.777,08 6 Obat dan BMHP Rp.85.879.335 Rp.1.160.532 Rp.502.147,42 Biaya total Rp209.354.401 Rp2.829.114 Rp1.093.155,52
BMHP  dengan  total  biaya  Rp.85.879.335  dan biaya  rata-rata  Rp.1.160.532 . Pengeluaran terbesar  kedua  yaitu  biaya  penunjang  dengan total  biaya  Rp.51.663.833  dan  biaya  rata-rata Rp.698.160. Hal yang sama juga pada 26 pasien dengan  readmisi  dimana  biaya  terbesar pertama  adalah  biaya  obat  dan  BMHP,  diikuti biaya  terbesar  kedua  adalah  biaya  penunjang. Total  biaya  obat  dan  BMHP  pasien  dengan readmisi  sebesar  Rp34.375.392  dengan  biaya rata-rata  Rp1.322.13.  Kemudian  total  biaya penunjang  pasien  dengan  readmisi  sebesar Rp19.012.702    dengan  biaya  rata-rata  sebesar Rp731.258.  Penelitian  tentang Cost  of  Illness pasien PPOK juga menunjukan hasil yang sama dimana biaya langsung pasien rawat inap PPOK dengan pengeluaran terbesar adalah biaya obat dan  barang  medis  diikuti  biaya  penunjang (Yunanda,  2018).  Penelitian  oleh  (Torabipour dkk., 2016) juga menunjukan bahwa biaya obat dan  BMHP  memiliki  pengeluran  terbesar  dari kompenen biaya langsung.
Berdasarkan  Tabel  III  dan  Tabel  IV ditinjau  dari  biaya  total tergambarkan  bahwa total  biaya  tanpa  readmisi  (Rp209.354.401) lebih  besar  dibandingkan  total  biaya  readmisi (Rp79.470.328).  Hal  ini  dikarenakan  jumlah sampel  yang  berbeda  pada  kedua  kelompok sehingga  berpengaruh  terhadap  hasil  analisa data.  Meskipun  demikian  yang  harus  menjadi perhatian  adalah  biaya  rata-rata  readmisi (Rp3.056.551)  tiap  pasien  lebih  besar dibandingkan  tanpa  readmisi  (Rp2.829.114) tiap  pasien.  Terdapat  selisih  biaya  antar keduanya.
Faktor yang Berhubungan dengan Readmisi Deteksi dini terhadap gejala eksaserbasi dan  pemberian  obat  yang  tepat  dapat mengurangi  kejadian  readmisi  pada  pasien PPOK  (Kong  dan  Wilkinson,  2020).  Selain  itu juga  diperlukan  pengetahuan  terhadap  faktor yang berhubungan dengan readmisi. Berdasarkan  studi  literatur  ditemukan  faktor- faktor yang mempengaruhi readmisi terdiri dari LOS,  komorbiditas,  dan  pekerjaan.  Agar  dapat dilihat  hubungan  dari  ketiga  faktor  tersebut maka  digunakan  analisis  bivariat  dan  dilihat nilai signifikansinya. Nilai signifikansi (nilai p) < 0,005  menunjukan  bahwa  faktor  tersebut berhubungan  dengan  readmisi).  Hasil  analisis tersebut tergambarkan pada Tabel V.
Lama  rawat  inap  adalah  jumlah  hari dirawat  pasien  terhitung  sejak  tanggal  pasien
dirawat  sampai  dengan  keluar.  Pasien  yang mengalami  readmisi  atau  masuk  rumah  sakit dan  dirawat  kembali,  maka  lama  rawat  inap yang  digunakan  ialah  rata-rata  lama  rawat inapnya. Pada penelitian ini didapatkan bahwa sebagian besar pasien memiliki lama rawat inap < 4 hari dengan jumlah  pasien 78  pasien yang terdiri dari 63 pasien tidak ada readmisi dan 15 pasien  ada  readmisi.  Analisis  data  yang digunakan untuk melihat hubungan lama rawat inap  terhadap  readmisi  adalah  uji Chis-quare . Nilai  signifikansi  yang  diperoleh  yaitu  0,004 artinya  p<0,05  menandakan  lama  rawat  inap berhubungan  dengan  readmisi.  Jumlah  pasien dengan lama rawat inap <  4 hari lebih  banyak dibandingkan pasien dengan lama rawat inap ≥ 4  hari  yang  nantinya  akan  meningkatkan kejadian
readmisi. Suatu penelitian menyebutkan  bahwa lama rawat inap  < 3 hari dapat  meningkatkan  kejadian  readmisi  (Rinne dkk.,  2018).  Maka  terbukti  bahwa  lama  rawat inap berhubungan dengan readmisi. . Komorbid  ialah  faktor  yang  juga berperan  dalam  kejadian  readmisi.  Komorbid adalah penyakit penyerta atau tambahan diluar penyakit  primernya  yang  dikelompokkan berdasarkan  skor  CCI  (Charlson Comorbidity Index ).  Analisis  data  yang  digunakan  adalah Chis-quare dan  didapatkan  nilai  signifikansi  1. Dari nilai signifikansi yang  diperoleh  yaitu 1 > 0,05 maka komorbid tidak berhubungan dengan readmisi.  Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan hasil penelitian oleh Wong dkk. (2008) dimana diperoleh  nilai  p  <  0,0001  yang  mengartikan bahwa  ada  hubungan  komorbid  dengan readmisi.  Pasien  PPOK  eksaserbasi  memiliki berbagai  macam  komorbid  seperti  gagal jantung, diabetes, penyakit ginjal, dan penyakit lain  yang  berkaitan  dengan  inflamasi  kronis. Oleh  karena  itu,  sangat  dibutuhkan  pula pemantauan terhadap inflamasi kronis tersebut dan  terapi  komorbidnya  (Zhang  dkk.,  2018). Tidak terdapatnya hubungan komorbid dengan readmisi  dapat  disebabkan  pasien  memiliki kepedulian  terhadap  komorbid  mereka  dan kepatuhan  pengobatan  yang  baik  sehingga menurunkan  kejadian  readmisi.  PPOK  adalah penyakit kronis dengan  penatalaksanaan yang efektif  dan  membutuhkan  kepatuhan  jangka panjang. Tingkat kepatuhan pengobatan sangat rendah  memiliki  pengaruh  negatif  pada  hasil penatalaksanaan (Rogliani dkk., 2017).
Selain  kedua  faktor  di  atas,  faktor pekerjaan tak kalah berperan dalam munculnya
readmisi  pasien  PPOK  eksaserbasi  akut. Pekerjaan dibedakan menjadi dua katagori yaitu bukan  pekerja  tani/buruh  dan  pekerja tani/buruh.  Petani  dan  buruh  dapat  dikatakan sebagai aktivitas berisiko tinggi terkena PPOK. Hal  ini  disebabkan  karena  pekerjaan  petani sangat mudah terpapar zat pestisida dan zat lain yang  membahayakan  tubuh  terutama  paru- paru.  Suatu  penelitian  didapatkan  hasil  untuk penderita PPOK terbesar bekerja sebagai petani sebesar 70% (Zulkarni dkk., 2019). Bagitu pula dengan  pekerjaan  buruh  yang  sehari-hari berada pada daerah yang dipenuhi zat beracun dan juga dapat langsung terpapar limbah pabrik. Selain  pekerja  tani/buruh  dapat  dimasukkan dalam  risiko  rendah  pada  penelitian  ini  yaitu wiraswasta,  swasta, guru, PNS, pensiunan,  dan tidak bekerja.
Penelitian  ini  menggunakan  uji Chis- square dan  diperoleh  nilai  signifikansi  0,210. Sehingga  disimpulkan  bahwa  pekerjaan  tidak berhubungan  dengan  readmisi.  Beberapa penelitian  menunjukan  hubungan  yang  tidak konsisten  antara  pekerjaan  dengan  PPOK  atau penyakit pernapasan lainnya. Terdapat hubungan antara populasi yang berkerja dekat
dengan  paparan  debu  biologis,  debu  mineral, gas,  dan  asap  terhadap  PPOK  (Mehta  dkk., 2012). Namun, berbeda dengan penelitian oleh Hansell  dkk.  (2014)  yang  menunjukan  tidak terdapat
peningkatan risiko
penyakit pernapasan terhadap paparan pekerjaan. Tidak  terdapat  hubungan  pekerjaan dengan readmisi dapat dikarenakan pasien yang bekerja  sebagai  petani/buruh  belum  tentu memiliki  kualitas  hidup  yang  kurang  baik sehingga  rentan  terkena  PPOK.  Jika  mereka menderita  PPOK  akan  berisiko  mengalami eksaserbasi dan terjadi readmisi. Petani/buruh tersebut  dapat  pula  memiliki  kualitas  hidup yang  baik  sehingga  mengurangi  risiko terjadinya  eksaserbasi  dan  readmisi.  Hal  ini dapat  dilihat  dari  persentase  pasien  yang bekerja  sebagai  petani/buruh  tanpa  readmisi lebih  besar  dibandingkan  pasien  yang  bekerja bukan  sebagai  petani/buruh  tanpa  mengalami readmisi, masing-masing 50% dan 24%. Begitu pula  sebaliknya,  yang  bekerja  bukan  sebagai petani/buruh  dapat  memiliki  kualitas  hidup yang  buruk.  Kualitas  hidup  yang  buruk  atau status kesehatan yang rendah dapat meningkatkan risiko kejadian readmisi
Tabel IV. Biaya Pasien Rawat Inap PPOK Eksaserbasi Akut dengan Readmisi (n=26 Pasien)
No Jenis Biaya Total Biaya Biaya Rata-Rata SD 1 Biaya Kamar Rp8.276.167 Rp318.314 Rp112.582,57 2 Biaya Keperawatan Rp7.359.083 Rp283.042 Rp95.168,85 3 Jasa Pelayanan Medis Rp4.166.667 Rp160.256 Rp77.455,82 4 Tindakan Non Medis Rp6.280.317 Rp241.551 Rp85.252,58 5 Penunjang Rp19.012.702 Rp731.258 Rp290.305,80 6 Obat dan BMHP Rp34.375.392 Rp1.322.130 Rp447.377,08 Biaya total Rp79.470.328 Rp3.056.551 Rp862.326,69 Tabel V. Faktor yang Berhubungan dengan Readmisi Pasien Rawat Inap PPOK Eksaserbasi Akut Faktor yang berhubungan Kejadian readmisi (n) Jumlah (n) Nilai p Tidak ada readmisi Ada readmisi Lama rawat inap < 4 Hari 63 15 78 0,004* ≥ 4 Hari 11 11 22 Komorbid Tanpa komorbid 5 1 6 1,000 Dengan komorbid 69 25 94 Pekerjaan Bukan pekerja tani/ buruh 24 12 36 0,210 Pekerja tani/buruh 50 14 64
Keterangan: *Hasil uji Chis-quare, taraf kepercayaan 95% (signifikansi p-value <0,05)
(Alqahtani  dkk.,  2020).  Oleh  karena  itu,  faktor pekerjaan  pada  penelitian  ini  dapat  dihasilkan tidak ada hubungan dengan readmisi.

## Pengaruh Readmisi Terhadap Biaya
Menurut  Herse  dkk.  (2015),  biaya  yang dihabiskan  untuk  penderita  PPOK  akan meningkat 60% pada tahun 2030. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  apakah  terdapat pengaruh  readmisi  terhadap  biaya.  Biaya  yang dikeluarkan adalah biaya medis langsung yang terdiri  atas  biaya  kamar,  biaya  keperawatan, biaya  pelayanan  medis,  biaya  tindakan  non medis, biaya penunjang, biaya obat dan BMHP. Keenam  jenis  biaya  tersebut  dicari  seberapa besar  pengaruhnya  terhadap  readmisi.  Analisi data  yang  digunakan  adalah  analisis  bivariat dengan menggunakan uji Mann Whitney. Berdasarkan  Tabel  VI  didapatkan  hasil bahwa dari jenis biaya diatas yang menunjukan pengaruh  yaitu  biaya  tindakan  non  medis dengan biaya rata-rata tanpa readmisi dan ada readmisi  masing-masing  sebesar  Rp.189.242 dan  Rp.241.551  serta  nilai  signifikansi  0,005. Tindakan  non  medis  yang  dimaksud  adalah injeksi  intravena.  Tiap  pasien  mendapatkan injeksi  intravena  berbeda-beda  sesuai  dengan tingkat  keparahan  penyakit.  Suatu  penelitian menyebutkan  bahwa  biaya  tertinggi  yang dikeluarkan  pasien  Jamkesmas  adalah    biaya laboratorium dan untuk  pasien Askes PNS dan umum  biaya  tertinggi  adalah  biaya  tindakan (Putri,  2009).  Lima  jenis  biaya  yang  lain  dan biaya  total  tidak  menunjukan  pengaruh dikarenakan ada faktor lain yang mempengaruhinya  seperti  kelas  perawatan. Berdasarkan  karakteristik  pasien,  90%  pasien yang  dirawat  adalah  pasien  kelas  III  sehingga secara  tidak  langsung    biaya  yang  dibutuhkan untuk perawatan pasien tidak jauh berbeda.

## KESIMPULAN
Lama  rawat  inap  berhubungan  dengan readmisi  pasien  PPOK  eksaserbasi  akut  di Rumah  Sakit  Paru  Respira  Yogyakarta (p=0,004). Readmisi  mempengaruhi  biaya khususnya  pada  biaya  tindakan  non  medis (p=0,005) pada pasien PPOK eksaserbasi akut di Rumah Sakit Paru Respira Yogyakarta.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdulfattah, O., Dahal, S., Alnafoosi, Z., Lixon, A., Datar,  P.  b.,  Bhattarai,  B.,  dkk.,  2018.
Acute Exacerbation of Chronic
Obstructive  Pulmonary  Disease:  Factors Influencing  Length  of  Hospital  Stay  in  a Community  Hospital,  dalam: B21. Exacerbations  and  Readmission  Issues  in Copd , American Thoracic Society International Conference Abstracts .
American  Thoracic  Society,  hal.  A2768 –
A2768.
Alqahtani,  J.S.,  Njoku,  C.M.,  Bereznicki,  B., Wimmer, B.C., Peterson, G.M., Kinsman, L., dkk.,  2020.  Risk  Factors  for  All-Cause Hospital Readmission Following Exacerbation  of  Copd:  A  Systematic Review  and  Meta-Analysis. European Respiratory Review , 29 : 1 – 16. Cerezo Lajas, A., Gutiérrez González, E., Llorente Parrado,  C.,  Puente  Maestu,  L.,  dan  de Miguel-Díez, J., 2018. Readmission Due to Exacerbation  of  COPD:  Associated Factors. Lung , 196 : 185 – 193. GOLD,  2019. Pocket  Guide  to  COPD  Diagnosis, Management,  and  Prevent  A  Guide  for Health Care Professionals . Global Initiative  for  Chronic  Obstructive  Lung Disease.
Hansell,  A.,  Ghosh,  R.E.,  Poole,  S.,  Zock,  J.-P., Weatherall, M., Vermeulen, R., dkk., 2014.
Occupational  Risk  Factors  for  Chronic Respiratory  Disease  in  a  New  Zealand Population  Using  Lifetime  Occupational History. Journal  of  Occupational  and Environmental Medicine , 56 : 270 – 280. Harries,  T.H.,  Thornton,  H.,  Crichton,  S., Schofield,  P.,  Gilkes,  A.,  dan  White,  P.T., 2017. Hospital Readmissions for COPD: a Retrospective  Longitudinal  Study. npj Primary Care Respiratory Medicine , 27 : 1 –
6.
Herse, F., Kiljander, T., dan Lehtimäki, L., 2015. Annual  Costs  of  Chronic  Obstructive Pulmonary  Disease  in  Finland  during 1996 – 2006  and  a  Prediction  Model  for 2007 – 2030. npj Primary Care Respiratory Medicine , 25 : 1 – 6. Kong,  C.W.  dan  Wilkinson,  T.M.A.,  2020. Predicting  and  Preventing  Hospital Readmission  for  Exacerbations  of  Copd. ERJ Open Research , 6 : 1 – 13. Mehta, A.J., Miedinger, D., Keidel, D., Bettschart,
R.,  Bircher,  A.,  Bridevaux,  P.-O.,  dkk., 2012.  Occupational  Exposure  to  Dusts, Gases,  and  Fumes  and  Incidence  of Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease in the Swiss Cohort Study on Air Pollution
and  Lung  and  Heart  Diseases  in  Adults. American  Journal  of  Respiratory  and Critical Care Medicine , 185 : 1292 – 1300. Putri,  F.,  2009.  'Analisis  Biaya  Penyakit  Paru Obstruksi Kronis Pasien Rawat Inap Rsud Dr.  Moewardi  Surakarta  Berdasarkan Jenis Pembiayaan Periode Tahun 2008', , Thesis ,  .  Universitas  Gadjah  Mada, Yogyakarta. Qaseem, A., 2011. Diagnosis and Management of Stable  Chronic  Obstructive  Pulmonary Disease:  a  Clinical  Practice  Guideline Update  from  the  American  College  of Physicians,  American  College  of  Chest Physicians,  American  Thoracic  Society, and  European  Respiratory  Society. Annals of Internal Medicine , 155 : 1 – 14.
Rinne,  S.T.,  Graves,  M.C.,  Bastian,  L.A.,
Lindenauer, P.K., Wong, E.S., Hebert, P.L., dkk.,  2018.  Association  Between  Length of  Stay  and  Readmission  for  Copd. American  Journal  of  Managed  Care , 23 : e253 – e258.
Riset Kesehatan Dasar (Riskesda), 2013. Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan .
Jakarta.
Rogliani, P., Ora, J., Puxeddu, E., Matera, M.G., dan
Cazzola,  M.,  2017.  Adherence  to  Copd Treatment: Myth and Reality. Respiratory
Medicine , 129 : 117 – 123. Tandon,  Dr.S.,  Budhraja,  Dr.A.,  PG  Student, Department  of  Pulmonary  Medicine, Peoples College of Medical Sciences & RC, Bhanpur, Bhopal, India, Nagdeote, Dr.S.T., Professor,  Department  of  Pulmonary Medicine,  Peoples  College  of  Medical Sciences  &  RC,  Bhanpur,  Bhopal,  India,
Sharma, Dr.K., dkk., 2016. Assessment of Length  of  Hospital  Stays  of  Patients with     Acute    Exacerbations    of    Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. International Journal of Medical Research and Review
, 4 : 97 – 103. Torabipour,  A.,  Hakim,  A.,  Ahmadi  Angali,  K., Dolatshah, M., dan Yusofzadeh, M., 2016. Cost  Analysis  of  Hospitalized  Patients with  Chronic  Obstructive  Pulmonary Disease:  a  State-Level  Cross-Sectional Study. Tanaffos , 15 : 75 – 82. Wang, Y., Stavem, K., Dahl, F., Humerfelt, S., dan Haugen, T., 2014. Factors Associated with a  Prolonged  Length  of  Stay  After  Acute Exacerbation  of  Chronic  Obstructive Pulmonary Disease (AECOPD). International Journal of Chronic Obstructive  Pulmonary  Disease , 9 :  99 – 105.
Wong,  A.W.,  Gan,  W.Q.,  Burns,  J.,  Sin,  D.D.,  dan van Eeden, S.F., 2008. Acute Exacerbation of  Chronic  Obstructive  Pulmonary Disease:  Influence  of  Social  Factors  in Determining Length of Hospital Stay and Readmission Rates. Canadian Respiratory Journal , 15 : 361 – 364.
Yunanda, E.E., 2018. 'Cost of Illness pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis di RSUP Dr.  Sardjito  Yogyakarta',  .  Fakultas Farmasi  Universitas  Gadjah  Mada, Yogyakarta.
Zhang, W., Higgins, M., Wongtrakool, C., Yang, J., dan  Sadikot,  R.,  2018.  Identifying  High Comorbidity Index in COPD Hospital Re- Admission. Medical Research Archives , 6 : 1 – 13. Zulkarni,  R.,  Nessa,  N.,  dan  Athifah,  Y.,  2019. Analisis  Ketepatan  Pemilihan  dan Penentuan  Regimen  Obat  pada  Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Jurnal Sains Farmasi & Klinis , 6 : 158 – 163.