Karsinoma Ovarii Serosa pada Kehamilan dengan Komplikasi IUGR :
Laporan Kasus di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2
Anggiyasti Vidya Hapsari , Ediwibowo Ambari ,
3 4

## Julian Dewantiningrum , Ery Perdana Ushan
Karsinoma ovarium merupakan keganasan ginekologi terbanyak kedua yang terjadi pada kehamilan.  Dilaporkan  terjadi  1:10.000  sampai  1:25.000  kehamilan.  Histopatologi 1,2 karsinoma ovarium jenis epitelial lebih jarang terjadi dibandingkan germ cell tumor . Kehamilan tidak mempengaruhi prognosis karsinoma ovarium, akan tetapi komplikasi yang  mungkin  terjadi  adalah  torsi  tumor,  ruptur  dan  meningkatkan  kemungkinan
16 terjadinya  persalinan  prematur.   Tulisan  ini  melaporkan  seorang  wanita,  31  tahun, primigravida, hamil 34 minggu, dengan pembesaran abdomen melebihi usia kehamilan, peningkatan kadar Ca–125 darah dan massa solid ovarium sinistra disertai ascites pada pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan histopatologi jaringan tumor ovarium, uterus dan  omentum  menunjukkan  diagnosis low  grade serous  carcinoma  ovarii bilateral dengan  infiltrasi  hingga  tuba  dan  omentum.  Pemeriksaan  rutin  kehamilan  dengan ultrasonografi  penting  dilakukan  untuk  skrining  adanya  neoplasma  ovarium  yang menyertai kehamilan. Penatalaksanaan hamil dengan  tumor padat ovarium tergantung dari  usia  kehamilan.Menurut  algoritme  dilakukan  operasi  pengangkatan  massa  dan dilakukan frozen section (FS) untuk mengetahui sifat tumor jinak atau ganas pada usia kehamilan  18–22  minggu  dan  dilanjutkan  dengan  operasi  lanjutan  setelah  kelahiran 16 bayi.  Pada kasus ini dengan mempertimbangkan kehamilan ini merupakan kehamilan pertama  dengan  tidak  adanya  keluhan  dan  secara  prinsip  tidak  adanya  perubahan anatomi untuk dapat dilakukan operasi complete surgical staging saat bayi dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu, maka dari hasil rapat medis diambil keputusan untuk dilakukan operasi complete surgical staging bersamaan setelah sectio caesaria . Prosedur operasi ini tidak mudah dilakukan dan banyak dihindari, tetapi dengan kehati-hatian dan identifikasi struktur anatomi yang baik, maka operasi berjalan lancar.
Kata kunci : karsinoma ovarium, kehamilan
1 Program Studi Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian – KSM Obstetri & Ginekologi Sub Ginekologi-Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian – KSM Obstetri & Ginekologi Sub Fetomaternal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
4 Bagian Obstetri & Ginekologi Sub Ginekologi-Onkologi RSUD Banyumas

## Abstrak
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 108–112

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.436
Diajukan: 31 Januari 2019 Diterima: 05 Maret 2019

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Anggiyasti Vidya Hapsari Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: anggiyastivh@gmail.com

## PENDAHULUAN
Kejadian  neoplasma  ganas  yang  terjadi  pada  saat 1 kehamilan  saat  ini  cenderung  meningkat  kejadiannya. Keganasan  tersering  yang  menyertai  kehamilan diantaranya  adalah  kanker  payudara,  kanker  serviks
1 uteri, limfoma dan melanoma.  Insidensi terdiagnosisnya massa intraabdomen pada saat kehamilan juga semakin meningkat  seiring  dengan  penggunaan  ultrosonografi rutin  yang  dilakukan  saat  pemeriksaan  kehamilan, sehingga  sering  diketemukan  massa  di  ovarium  secara
2 tidak  sengaja.   Massa  intraabdomen  yang  menyertai kehamilan  dapat  berupa  neoplasma  ovarium  jinak maupun  ganas.  Kecurigaan  ganas  semakin  besar  jika 3 diketemukan adanya ascites.
Insidensi  kejadian  karsinoma  ovarium  pada kehamilan  berkisar  1:1000  kehamilan,  dimana  2–5% d i a n t a r a n y a   m e r u p a k a n   k a r s i n o m a   o v a r i u m
4 (1:12.500–25.000  kehamilan).   Karsinoma  ovarium  yang terjadi selama kehamilan termasuk kejadian yang jarang terjadi,  namun  merupakan  keganasan  ginekologi  pada 5 kehamilan  terbanyak  kedua  setelah  kanker  serviks. Kejadian  keganasan  ovarium  pada  kehamilan merupakan  kasus  yang  sulit,  karena  semua  agen kemoterapi  yang  digunakan  pada  terapi  keganasan memiliki  potensi  teratogenik  dan  efek  buruk  jangka 5,6 panjang bagi janin yang dikandungnya.
Kejadian karsinoma ovarium pada kehamilan di Indonesia, khususnya di Semarang, jarang dan kompleks dalam manajemen pasien sehingga mendorong penulis untuk  membuat  laporan  kasus  tentang  karsinoma ovarium pada kehamilan.

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita 31 tahun dengan G1 P0 A0 datang ke poli kebidanan dan kandungan RSUP Dr. Kariadi Semarang pada  Agustus  2018,  merupakan  rujukan  dari  RSUD Banyumas dengan hamil 14 minggu disertai tumor padat ovarium dan ascites masif. Pada awal massa kehamilan sejak usia kehamilan 8 minggu, pasien sudah merasakan gejala  pembesaran  abdomen  yang  tidak  sesuai  dengan usia kehamilannya, sehingga membuat pasien datang ke rumah sakit.
Dilakukan  pemeriksaan  ultrasonografi  pada Agustus  2018  dengan  hasil  tampak  janin  tunggal intrauterine, taksiran berat janin 215 gram sesuai dengan kehamilan 17 minggu dengan tampak massa hiperechoic pada  adnexa  ukuran  12x10x10  cm,  terdapat neovaskularisasi  dan  ascites  yang  mencurigakan keganasan.  Kemudian  dilakukan  rapat  medis  dengan direncenakan  operasi  pengangkatan  massa  tumor  dan conservative  surgical  staging .  Akan  tetapi  dengan pertimbangan  kehamilan  ini  merupakan  kehamilan pertama, dimana berisiko terjadi abortus atau persalinan prematur,  maka  diputuskan  untuk  dilakukan Sectio Caesaria saat  berat  janin  dianggap  viable  atau  usia kehamilan 34 minggu.
Kemudian  dilakukan  evaluasi  perkembangan janin dengan ultrasonografi menunjukkan adanya janin tunggal  hidup  intrauterin,  usia  kehamilan  34  minggu, dengan  taksiran  berat  janin  1900  gram  dan oligohydramnion , tidak terdapat kelainan letak janin dan tak tampak kelainan kongenital mayor pada janin, selain itu  di  adanya  massa  ovarium  solid  dextra  ukuran 16x12x10  cm,  disertai  ascites  dengan  jumlah  yang
Karsinoma Ovarii Serosa pada Kehamilan dengan Komplikasi IUGR : Laporan Kasus di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Ovarian carcinoma is the second most common gynaecological malignancy that occurs in pregnancy which occurred in 1: 10,000 to 1,2
1: 25,000 pregnancies. Histopathologically, Epithelial ovarian carcinoma is less common than germ cell tumors.  Pregnancy does not affect the prognosis of ovarian carcinoma, but its complications that may occur is tumor torsion, rupture and increase risk of preterm 16 labor.  This paper reports a woman, 31 years old, primigravida, 34 weeks pregnancy, with abdominal enlargement beyond gestational age, increased Ca-125 levels and solid mass in left ovary, accompanied by ascites on ultrasound examination.Histopathological examination of ovarian mass, uterus and omentum showed diagnosis of bilateral low-grade serous carcinoma ovarii with infiltration to fallopian tube andomentum. Routine antenatal care by ultrasonography is important to do screening for ovarian neoplasms that accompany pregnancy. Management of pregnancy with solid ovarian tumors depend on gestational age. According to the algorithm the surgery is performed for removal of the mass and frozen section (FS) to determine the malignancy at 18-22 weeks gestation and continued with subsequent surgery 16 afterbirth of a baby.  In this case, taking into account this pregnancy is the first pregnancy in the absence of complaints and there is no anatomical change to be able to do a complete surgical staging surgery when the baby is born at age 34 weeks gestation, so the decision is to do complete surgical staging surgery after cesarean section. This surgical procedure is not easy done and avoided a lot, but with caution and identification of good anatomical structures, then the surgery could be done smoothly.
Keywords : ovarian carcinoma, pregnancy

## Abstract
Serous ovarian carcinoma in pregnancy with IUGR complication: Case report in Dr. Kariadi General Hospital, Semarang
semakin  bertambah  dari  sebelumnya.  Kesan pemeriksaan  USG  janin  menunjukkan Intrauterine Growth Restriction (IUGR) dengan oligohydramnion . Pada pemeriksaan  darah  didapatkan  hasil  leukositosis (14.400 /µl), trombositosis (438.000 /µl) dan peningkatan kadar  Ca–125  (562,6  IU/ml).  Pada  pemeriksaan papsmear  didapatkan  hasil negative  for  intraepithelial lesion  or  malignancies (NILM)  dan  pemeriksaan elektrokardiografi dalam batas normal.
Setelah dilakukan konseling dan informed consent kepada  pasien  dan  keluarga,  pada  usia  kehamilan 34  minggu  dilakukan  operasi  bedah  sesar  dilanjutkan dengan  salpingooforektomi  unilateral  disertai frozen section . Durante operasi ditemukan ascites dalam jumlah banyak, dilakukan sitologi cairan ascites. Tampak uterus tertutup oleh perlengketan massa tumor dan peritoneum, sehingga dilakukan adhesiolisis dan area segmen bawah rahim  tampak  sulit  dibebaskan,  sehingga  dilakukan incisi  klasik  (pada  corpus  uteri).  Lahir  bayi  laki-laki dengan  berat  1750  gram,  panjang  lahir  30  cm,  dengan apgar score : 6-7-8 dan air ketuban jernih jumlah sedikit. Hasil  salphingoooforektomi  dextra  didapatkan  massa solid ovarium sinistr aukuran 16x12x8 cm, dengan hasil frozen section ganas (malignant epithelial tumor).
Dengan  hasil frozen  section ganas,  operasi dilanjutkan  dengan complete  surgical  staging dengan prosedur histerektomi total, omentektomi dan peritoneal
washing.  Hasil  pemeriksaan  histopatologi  didapatkan hasil low  grade  serous  carcinoma  ovarii  bilateral ,  disertai infiltrasi  sel  ganas  pada  tuba  bilateral,  omentum  dan cairan  ascites.  Pasien  ini  kemudian  didagnosis  sebagai low grade serous carcinoma ovarii bilateral , FIGO stage IIIC, dan  direncanakan  untuk  mendapatkan  kemoterapi cyclophosamide (600 mg/m2 intravena selama 6 siklus) dan carboplatin (300 mg/m2 intravena selama 6 siklus). Saat  ini  pasien  dan  bayinya  dalam  kondisi  baik.Pasien dilakukan perawatan di RS selama 14 hari (26 Desember 2018  –  09  Januari  2019).  Bayi  dilakukan  perawatan  di ruang perawatan bayi risiko tinggi (PBRT) selama 6 hari (04 – 10 Januari 2019).

## PEMBAHASAN
Insidensi keganasan ovarium pada kehamilan adalah 4 3,7 sampai  8  dalam  100.000  kehamilan.   Kebanyakan keganasan  ovarium  pada  kehamilan  adalah  jenis neoplasman  onepitelial,  yaitu germ  cell  tumor atau sex cord–stromal  tumor ,  diikuti  oleh borderline  tumor dan 4,8 karsinoma  ovarium  epitelial.   Neoplasma  ovarium ganas  lebih  sering  dilaporkan  terjadi  pada  pasien primigravida dan kebanyakan didiagnosis pada stadium 2,4,9 awal. Seperti halnya pada pasien ini juga merupakan primigravida.  Usia  pasien  karsinoma  ovari  dengan kehamilan  biasanya  lebih  tua  dibandingkan  pasien
Gambar 1. Pemeriksaan ultrasonografi. A. Menunjukkan janin hidup intrauteri tanpa kelainan letak janin B. Tampak adanya massa ovarium solid sinistra A B
Gambar 2. A. Uterus yang telah diangkat setelah complete surgical staging .
B. Operasi salpingooophorektomi unilateral, dilanjutkan histerektomi total, omentektomi dan peritoneal washing .
C. Massa ovarium solid dextra disertai cairan ascites
A
B C

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
2,4
neoplasma jinak ovari dengan kehamilan.  Hal ini sesuai dengan pasien ini yang terdiagnosis serous carcinoma dan berusia 31 tahun.
Diagnosis  biasanya  melalui  ultrasnografi  rutin 10,11 selama  kontrol  kehamilan. Adanya  ascites, peritoneal seeding , atau omental cake menunjukkan adanya stadium 5,7 lanjut.   Tumor  biasanya  merupakan  tumor  padat  dan 3,4 bilateral.   Pembedahan  merupakan  indikasi  jika  ada 6,12 risiko tinggi keganasan atau komplikasi (ruptur, torsi). Karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi untuk melihat  gambaran  morfologi  massa  abdominal, pemeriksaan ultrasonografi adalah alat diagnostik yang
optimal dalam kehamilan, dan juga dapat membedakan 6,12 antara  massa  jinak  dan  ganas. Sifat  ganas  tumor ovarium  ditunjukkan  oleh  beberapa  karakteristik sonografi  seperti  ukuran,  komponen  solid,  struktur papiler, septasi internal, batas tidak teratur, peningkatan vaskularisasi  dan  resistensi  rendah  terhadap  aliran 10,11 darah. Kadar tumor  marker yang  tinggi  juga  sangat membantu dalam membedakan antara tumor jinak dan 6,13 ganas. Karbohidrat antigen–125 (Ca–125) disekresikan oleh  80–90%  dari  tumor  ovarium  epitel,  tetapi  pada kehamilan  penanda  tumor  dapat  meningkat  secara
Massa pada Adneksa USG (16 – 18 minggu) Massa adneksa persisten
Gambaran mencurigakan :
(ukuran ≥30%, komponen solid,
peningkatan vaskularisasi, ascites)
Simptomatik Asimptomatik / tanpa kecurigaan Follow up selama kehamilan dengan USG serial, persalinan sesuai indikasi obstetric, evaluasi massa intrapartum / postpartum Laparoskopi evaluasi (18–22 minggu) Jinak Kistektomi ovarii Borderline / Ganas SOU, preservasi uterus Kemoterapi berdasarkan jenis tumor sampai usia 34–36 minggu Persalinan sesuai dengan indikasi obstetri
Terapi Post partum (kemoterapi lanjutan
/ work up metastasis / operasi lanjutan)
Gambar 3. Algoritme penatalaksanaan pasien massa ovarium dengan kehamilan
Karsinoma Ovarii Serosa pada Kehamilan dengan Komplikasi IUGR : Laporan Kasus di RSUP Dr. Kariadi Semarang
normal,  atau  dapat  mengindikasikan  komplikasi  lain, seperti  hemolisis  /  peningkatan  enzim  hati  /  jumlah trombosit yang rendah (sindrom HELLP), preeklampsia, 13,14 atau keguguran.
Algoritma manajemen pasien dengan neoplasma ovarium  pada  kehamilan  dapat  dilihat  pada 12,15,16 gambar  4. Pada  pasien  ini  didapatkan  kecurigaan keganasan  karena  pada  pemeriksaan  ultrasonografi didapatkan  adanya  massa  solid  ovarium  dan  ascites dengan  disertai  peningkatan  kadar  Ca  125.  Menurut algoritme, dilakukan Laparoskopi untuk diagnostik usia kehamilan  18–22  minggu.  Akan  tetapi  tidak  dilakukan karena  tidak  sesuai  dengan  panduan  praktek  klinik (PPK) penegakan diagnosis massa ovarium di RSUP Dr. K a r i a d i .   S e d a n g k a n   t i d a k   d i l a k u k a n salphingooforektomi unilateral dan frozen section pada usia  kehamilan 18–22 minggu dikarenakan kehamilan ini merupakan kehamilan pertama, berisiko untuk terjadi persalinan prematur.
Setelah  dilakukan  rapat  medis  dengan pertimbangan  kehamilan  pasien  ini  adalah  kehamilan pertama,  klinis  pasien  tidak  menunjukan  keluhan,  dan secara prinsip anatomi pada saat hamil trimester 3 tidak terjadi  perubahan,  sehingga  tetap  aman  dilakukan complete  surgical  staging ,  diputuskan  untuk  dilakukan sectio  caesarean  transprofundal,  setelah  bayi  lahir kemudian  dilanjutkan  salphingooophorektomi unilateral dan frozen section (FS)dan dilanjutkan dengan complete  surgical  staging (jika  hasil  FS  ganas)  pada  usia kehamilan  34  minggu.  Diputuskan  untuk  dilakukan tindakan  tersebut  pada  usia  kehamilan  34  minggu dengan  pertimbangan  bayi  sudah  cukup  viable  untuk dilahirkan dan mencegah terjadinya kondisi kegawatan seperti torsi massa ovarium. Saat dilakukan sectio caesaria , lahir  bayi  dengan  BBL:  1750  gram  yang  menunjukkan bayi  mengalami Intrauterine  Growth  Restriction (IUGR). Hal  ini  terjadi  karena  adanya  proses  keganasan  pada indung  telur  ibu  yang  mempengaruhi  perkembangan janin.  Setelah  diberikan  injeksi  dexamethason  sebagai pematangan  paru,  keluaran  janin  dengan  hamil 34 minggu ini baik yang terbukti dengan apgar score baik dan bayi dapat pulang setelah perawatan 6 hari.
Untuk  massa  pada  ovarium,  didapatkan  hasil pemeriksaan histopatologi dengan hasil low grade serous carcinoma ovarii bilateral dengan infiltrasi sel ganas hingga ke tuba, omentum dan cairan ascites (FIGO stage IIIC), sehingga pasien ini akan mendapatkan tatalaksana sesuai dengan tatalaksana pasien karsinoma ovarium epitelial stadium  lanjut  saat post  partum ,  yakni  akan  diberikan kemoterapi. Pada kasus ini dapat kita tarik kesimpulan bahwa  setiap  kasus  kehamilan  dengan  massa  ovarium m e m i l i k i   p e r t i m b a n g a n   t e r s e n d i r i   u n t u k penatalaksanaan terbaik. Kasus ini dapat menjadi contoh bahwa  pada  kehamilan  dengan  massa  ovarium  tanpa
keluhan dan bisa mencapai usia kehamilan dimana janin dianggap viable untuk  dilahirkan  maka  operasi sectio caesaria dilanjutkan dengan complete surgical staging pada hasil FS ganas adalah hal yang tidak mustahil dilakukan dan meminimalisir pasien dilakukan operasi dua kali.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Morice  P,  Uzan  C,  Gouy  S,  Verschraegen  C,  Haie-meder  C, Roussy  IG.  Malignancies  in  Pregnancy  1  :  Gynaecological cancers  in  pregnancy. Lancet .  2012;379(9815):558–569. doi:10.1016/S0140–6736(11)60829-5.
2. Nick  BAM,  Schmeler  K.  Adnexal  Masses  in  Pregnancy. Perinatology . 2010;1:13–19.
3. Barut  A,  Arikan  I,  Barut  F,  Harma  M,  Harma  MI,  Payasli  B. Ovarian cancer during pregnancy. J Pak Med Assoc . 2011;61(9):4- 6.
4. Karatayl R, Yaz F, Acar A, Çelik Ç, Çapar M. Ovarian cancer during  pregnancy. Int  J  Gynecol  Obstet .  2011;115:140–143. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.025.
5. Skrzypczyk-ostaszewicz A, Rubach M. Gynaecological cancers coexisting with pregnancy – a literature review. Contemp Oncol (Pozn) . 2016;20(3):193–198. doi:10.5114/wo.2016.61559.
6. Han SN, Verheecke M. Management of Gynecological Cancers During  Pregnancy. Curr  Oncol  Rep .  2014;16(415):1–10. doi:10.1007/s11912-014-0415-z.
7. Boussios S, Moschetta M, Tatsi K, Tsiouris AK, Pavlidis N. A review  on  pregnancy  complicated  by  ovarian  epithelial  and non–epithelial malignant tumors : Diagnostic and therapeutic p e r s p e c t i v e s . J   A d v   R e s .   2 0 1 8 ; 1 2 : 1 – 9 . doi:10.1016/j.jare.2018.02.006.
8. Roy  P,  Biswas  B,  Kumar  RM.  Epithelial  Ovarian  Cancer  in Pregnancy  :  Report  of  Two  Cases. Int  J  Sci  c  Study . 2014;2(7):258–261.
9. Hummeida ME, Hamad K, Fatah A, Gadir A, Ali AA, Medicine F.  Ovarian  cancer  during  pregnancy  :  a  case  report  and l i t e r a t u r e   r e v i e w . C l i n   P r a c t .   2 0 1 5 ; 5 ( 7 2 7 ) : 3 2 – 3 4 . doi:10.4081/cp.2015.727.
10.  Cavaco-gomes J, Moreira CJ, Rocha A, Mota R, Paiva V, Costa A.  Investigation  and  Management  of  Adnexal  Masses  in Pregnancy. Scientific . 2016:1–9. doi:10.1155/2016/3012802.
11.  Haan J De, Vandecaveye V, Han SN, Amant F. Difficulties with diagnosis  of  malignancies  in  pregnancy. Best  Pract  Res  Clin Obstet Gynaecol . 2015:1–14. doi:10.1016/j.bpobgyn.2015.10.005. 12.  Peccatori  FA,  Jr  HAA,  Orecchia  R, et  al .  clinical  practice guidelines  Cancer  ,  pregnancy  and  fertility  :  ESMO  Clinical Practice Guidelines for diagnosis , treatment and follow–up † clinical practice guidelines. Ann of Oncology . 2013;24(6):60–70. doi:10.1093/annonc/mdt199.
13.  Trends  NEW,  Clinical  IN.  Therapeutic  management  of epithelial ovarian cancer during pregnancy. Clin Transl Oncol . 2013;15:259–264. doi:10.1007/s12094-012-0963-3.
14.  County Z, Rafael S. Extremely large epithelial ovarian cancer associated  with  pregnancy  :  A  case  report. Mol  Clin  Oncol . 2018;8:103–106. doi:10.3892/mco.2017.1501.
15.  Steffensen  KD,  Lok  C,  Calsteren  K  Van,  Gziri  MM,  Kesic  V, Berveiller P. Gynecologic Cancers in Pregnancy Guidelines of a Second International Consensus Meeting. Int J Gynecol Cancer . 2014;24(3):394–403.
16. C  Disaia,  Mannel,  Mcmeekin,  Mutch.  Clincal  Gynecologic th Oncology. 9  edition. Elsevier.2018. Philadelphia