Analisis Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan di Ruang Rawat Inap Non Intensive Rumah Sakit X

## Elon Kusnadi
Program Studi Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Indonesia Jl. Bambu Apus I No. 3 Cipayung, Jakarta Timur (13890) Email : elonpengembangan@yahoo.co.id

## Abstrak
Pelayanan  keperawatan  merupakan  bagian  integral  dari  pelayanan  kesehatan  memegang  peranan  penting dalam  menentukan  mutu    pelayanan  Rumah  Sakit,    merupakan  bagian  terdepan  dalam  mencapai  tujuan pembangunan kesehatan karena pelayanan keperawatan diberikan secara berkesinambungan selama 24 jam dan berada dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Penelitian ini bertujuan menganalisis kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap non intensif  Rumah Sakit X. Penelitian ini merupakan studi  dokumentasi  dengan  jenis  penelitian  deskriptif  kualitatif.  Studi  dokumentasi  proses  asuhan keperawatan yang dilakukan pada bagian administrasi Rumah Sakit X berdasarkan kunjungan pasien di ruang rawat  inap  non  intensif  pada  bulan  juli  2012.    Hasil  penelitian  menunjukan  dokumentasi  proses  asuhan keperawatan terisi dengan lengkap  sebanyak 87.84%  dan 12.16% tidak terisi dengan lengkap. Kelengkapan dari    tahapan  proses  asuhan  keperawatan  yaitu  dokumentasi  pengkajian  keperawatan  sebesar  78.27%  , dokumentasi  diagnosis  keperawatan    sebesar  78.27%,  dokumentasi  rencana  keperawatan  sebesar  78.65%, kelengkapan  dokumentasi  tindakan  keperawatan  sebesar  97.38%  dan  kelengkapan  dokumentasi  evaluas keperawatani sebesar 91.93%. Format evaluasi berupa D.A.R tidak menggunakan S.O.A.P atau S.O.A.P.I.E.R. Kesimpulannya  sistem  dokumentasi  keperawatan  di  ruang  rawat  inap  non  intensif  rumah  sakit  Islam Sukapura  Jakarta  Utara  sebagian  besar  terisi  dengan  baik.  Saran  bagi  pihak  Rumah  Sakit  agar  selalu meningkatkan mutu keperawatan dengan memperhatikan aspek pendukung.

## Kata kunci
: Dokumentasi, Proses Keperawatan, Ruang  Rawat Inap Non Intensive

## Analysis of Nursing Documentation Completion at Non Intensive Inpatient Room
in Sukapura Islamic Hospital Nort Jakarta

## Abstract
Nursing service is an integral part of health services plays an important role in determining quality of Hospital services, as a front in achieving health development goals because nursing services are provided continuously for  24  hours  and  included  in  various  health  care  settings.  This  study  aims  to  analyze  the  completeness  of nursing care documentation in non intensive inpatient rooms of Sukapura Islamic Hospital North Jakart. This research is a documentation study with qualitative descriptive research type. A study about documentation of the nursing care process conducted at the administrative section of Sukapura Islamic Hospital Jakarta based on the patient's visit in the non intensive inpatient room in July 2012. The result of research shows that the complete  documentation  of  nursing  care  process  is  87.84%  complete  and  12.16%  is  not  filled  completely. Completeness  of  nursing  care  process  steps  are  assesment  documentation  78,27%  complete,  nursing diagnosis  documentation  is  78,27%  complete,  nursing  intervention  documentation  is  78,65%  complete, nursing implementation documentation is 97,38% complete, evaluation documentation is 91,93% complete, The DAR format of evaluation does not use SOAP or SOAPIE. Conclusion, the nursing documentation system in the non intensive  inpatient room of Sukapura Islamic Hospital North Jakarta is mostly well filled. Suggestions for the Hospital to always improve the quality of nursing by considering the supporting aspects.
Keywords : Documentation, Nursing Process, Non Intensive Inpatient Room

## PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan tempat rujukan  medis  dan  kesehatan  serta  merupakan institusi  yang  padat  ilmu,  padat  modal,  padat karya  dan  padat  teknologi,  tempat  berbagai profesi  bekerja  sama,  seyogyanya  menjadi pusat  informasi  bagi  pasien  dan  masyarakat pada umumnya, sekaligus bagi pusat kesehatan sendiri (Departemen Kesehatan RI, 1997).
Tenaga  perawat  yang  merupakan  “ The caring  profession” mempunyai  kedudukan penting dalam menghasilkan kualitas pelayanan kesehatan  di  rumah  sakit,  karena  pelayanan yang diberikannya berdasarkan pendekatan bio- psiko-sosial-spiritual merupakan pelayanan yang  unik  dilaksanakan  selama  24  jam  dan berkesinambungan merupakan kelebihan tersendiri dibanding pelayanan lainnya (Departemen Kesehatan RI, 2001).
Pelayanan  keperawatan  merupakan bagian  integral  dari  pelayanan  kesehatan memegang peranan penting dalam menentukan mutu  pelayanan Rumah Sakit, tulang punggung dalam mencapai tujuan pembangunan kesehatan  karena  pelayanan  keperawatan diberikan  secara  berkesinambungan  selama  24 jam  dan  berada  dalam  berbagai  tatanan pelayanan kesehatan. Berdasarkan hal tersebut pelayanan  keperawatan  mempunyai  kontribusi yang cukup besar untuk mewujudkan terlaksananya  program-program  yang  telah ditetapkan oleh menteri kesehatan (Departemen Kesehatan RI, 2008).
Rumah  Sakit  X  didirikan  pada  tahun 1992 yang merupakan Rumah Sakit tipe C, pada saat ini menginjak usia yang ke 20 tahun dengan kapasitas 160 tempat  tidur, jumlah ketenagaan berdasarkan tingkat  pendidikan sampai dengan bulan  April  2012  terdiri  dari  :  tenaga  dokter tetap 16 orang (4,07%),  jumlah tenaga perawat sebanyak 154 orang (39,18%) dan tenaga bidan 21  orang  (5,34%),  dengan  dukungan  fasilitas penunjang  yang  profesional.  Situasi  sumber daya  manusia  berdasarkan  tingkat  pendidikan perawat  baik  yang  terlibat  langsung  maupun tidak  langsung  dalam  pelayanan  pemberian asuhan  keperawatan  adalah  sebagai  berikut; jumlah  perawat  sebanyak  154  orang  yang terdiri  dari  139  orang  lulusan  AKPER,  delapan orang lulusan S1 dengan program Ners, Lulusan
SPK  dengan  tambahan  keahlian  sebanyak    satu orang,  D3  perawat  gigi  sebanyak  dua  orang, sekolah  perawat  gigi  sebanyak  satu  orang, sedang  menempuh  S2  Keperawatan Medical Bedah satu  orang.  Dari  sejumlah  perawat  yang ada  di  Rumah  Sakit  X  ini  terdistribusi  baik  di rawat jalan maupun rawat inap dan ruang rawat intensif maupun non intensif.
Sistem  manajemen  mutu  di  Rumah Sakit  X  mencakup  dokumentasi,  penerapan, pemeliharaan dan perbaikan yang berkesinambungan  atas  seluruh  proses  yang terkait  dengan  semua  aktivitas  Rumah  Sakit, termasuk  proses  dan  pengendalian  pelayanan yang  dilakukan  oleh  rekanan/pemasok  (Buku Pedoman  mutu  RS  Islam  Jakarta  Sukapura. Tahun 2012).
Berdasarkan  data  tersebut  di  atas mendorong  keinginan  penulis  melakukan penelitian tentang Analisis kelengkapan dokumentasi  asuhan  keperawatan  di  ruang rawat inap non intensif Rumah Sakit X

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian non  eksperimen  yaitu  dengan  penelitian deskriptif.  Penelitian  deskriptif  merupakan penelitian yang dimaksudkan untuk mengumpulkan  informasi  mengenai  status suatu  gejala  yang  ada,  yaitu  keadaan  gejala menurut  apa  adanya  pada  saat  penelitian dilakukan  (Arikunto,  Suharsimi,  2010).  Adapun yang  menjadi  unit  analisis  dalam  penelitian  ini adalah  dokumentasi  catatan  hasil  asuhan keperawatan pada pasien yang telah mendapatkan perawatan di unit rawat inap non intensif  Rumah  Sakit  X  pada  periode  Juli  2012. Dokumentasi  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  adalah  dokumentasi  yang  ada  di  unit  RMK Rumah Sakit X.
Untuk mendapatkan data yang diperlukan guna menunjang penelitian ini maka teknik  pengumpulan  data  dilakukan  dengan cara-cara Studi dokumentasi dan Studi pustaka. Data  yang  terkumpul  berdasarkan  kajian  studi dokumentasi  kemudian  akan  dianalisa  melalui proses penganalisaan data secara deskriptif baik dengan dukungan data kuantitatif ataupun data kualitatif.

## HASIL PENELITIAN
Dari  hasil  studi  dokumentasi  penilaian catatan  keperawatan  maka  didapatkan  hasil
penatalaksanaan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan sebagai berikut:
Tabel 1. Distribusi kelengkapan data tentang dokumentasi pengkajian asuhan keperawatan
Tabel 2. Frekwensi rata-rata Kelengkapan pengkajian Asuhan Keperawatan Katagori dokumentasi Jumlah Presentase (%) Tidak Lengkap 52 10,90% Lengkap 425 89,10% Jumlah 477 100%
Tabel 3. Distribusi kelengkapan data tentang dokumentasi Diagnosis keperawatan
No ASPEK YANG DINILAI Tidak Lengkap Lengkap Jumlah 1 Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan. 83 (17,40%) 394 (82,60%) 477 (100%) 2 Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES 105 (22,01%) 372 (77,99%) 477 (100%) 3 Merumuskan diagnosis keperawatan aktual / potensial 123 (25,79%) 354 (74,21%) 477 (100%) Tabel 4. Distribusi frekwensi Kelengkapan Diagnosis Keperawatan Katagori dokumentasi Jumlah Presentase (%) Tidak Lengkap 104 21,73% Lengkap 373 78,27% Jumlah 477 100% No ASPEK YANG DINILAI Tidak Lengkap Lengkap Jumlah 1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman Pengkajian 23 (4,82%) 454 (95,18%) 477 (100%) 2 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial- spiritual) 25 (5,24%) 452 (94,76%) 477 (100%) 3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang 3 (0,63%) 474 (99,37%) 477 (100%) 4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan 157 (32,91%) 320 (67,09%) 477 (100%)
Tabel 5. Distribusi kelengkapan data tentang dokumentasi perencanaan asuhan keperawatan
No ASPEK YANG DINILAI Tidak Lengkap Lengkap Jumlah 1 Berdasarkan diagnosis keperawatan 96 (20,13%) 381 (79,87) 477 (100%) 2 Disusun menurut urutan prioritas 165 (34,59%) 312 (65,41%) 477 (100%) 3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien / subyek, perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktu 109 (22,85%) 368 (77,15%) 477 (100%) 4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas 51 (10,69%) 426 (89,31%) 477 (100%) 5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/ keluarga 33 (6,92%) 444 (93,08%) 477 (100%) 6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain 157 (32,91%) 320 (67,09%) 477 (100%) Tabel 6. Distribusi frekwensi rata-rata Kelengkapan perencanaan Asuhan Keperawatan Katagori dokumentasi Jumlah Presentase (%) Tidak Lengkap 102 21,35% Lengkap 375 78,65% Jumlah 477 100% Tabel 7. Distribusi kelengkapan data tentang dokumentasi tindakan keperawatan No ASPEK YANG DINILAI Tidak Lengkap Lengkap Jumlah 1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan 17 (3,56%) 460 (96,44%) 477 (100%) 2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan 10 (2,10%) 467 (97,90%) 477 (100%) 3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi 19 (3,98%) 458 (96,02%) 477 (100%) 4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas 4 (0,84%) 473 (99,16%) 477 (100%) Tabel 8.  Distribusi frekwensi Kelengkapan tindakan Asuhan Keperawatan Katagori dokumentasi Jumlah Presentase (%) Tidak Lengkap 13 2,62% Lengkap 465 97,38% Jumlah 477 100% Tabel 9. Distribusi kelengkapan data tentang dokumentasi evaluasi asuhan keperawatan No ASPEK YANG DINILAI Tidak Lengkap Lengkap Jumlah 1 Evaluasi keperawatan mengacu pada tujuan 59 (12,37%) 418 (87,63%) 477 (100%) 2 Hasil evaluasi dicatat 18 (3,77%) 459 (96,23%) 477 (100%)
Tabel 10. Distribusi frekwensi Kelengkapan evaluasi Asuhan Keperawatan Katagori dokumentasi Jumlah Presentase (%) Tidak Lengkap 38 8,07% Lengkap 439 91,93% Jumlah 477 100% Tabel 11. Distribusi kelengkapan data tentang dokumentasi catatan asuhan keperawatan No ASPEK YANG DINILAI Tidak Lengkap Lengkap Jumlah 1 Menulis pada format yang baku 3 (0,63%) 474 (99,37) 477 (100%) 2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan 7 (1,47%) 470 (98,53%) 477 (100%) 3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar 48 (10,06%) 429 (89,94%) 477 (100%) 4 Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/ nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan 75 (15,72%) 402 (84,28%) 477 (100%) 5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2 (0,42%) 475 (99,58%) 477 (100%) Tabel 12. Distribusi frekwensi Kelengkapan catatan keperawatan Katagori dokumentasi Jumlah Presentase (%) Tidak Lengkap 27 5,66% Lengkap 450 94,34% Jumlah 477 100%

## PEMBAHASAN

## a) Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
Hasil  penelitian  studi  dokumentasi tentang  kelengkapan  pengkajian  keperawatan secara  kumulatif  didapatkan  hasil  sebagian besar  format  pengkajian  terisi  dengan  lengkap sebanyak  89.10%  dan  format  pengkajian  yang tidak  terisi  dengan  lengkap  sebanyak  10.90%. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Siti  Nurjanah  (2012)di    RSUD  Pandan  Arang didapat  hasil  format  pengkajian  yang    terisi lengkap sebanyak 57,9 %.
Dalam melakukan pengkajian keperawatan,  kegiatan  pengumpulan  data pasien di  Rumah Sakit X dilakukan sejak pasien masuk dan secara terus menerus sampai  pasien keluar  dari  ruang  perawatan.  Pengkajian  yang dilakukan menggunakan format yang dibakukan di  Rumah  Sakit  X  dengan  tehnik  wawancara, pengamatan, dan pemeriksaan fisik. Pengkajian
dilakukan  oleh  perawat  pelaksana  maupun ketua  tim  sehingga  didapatkan  data  sesuai dengan  kebutuhan  pasien  yang  dituangkan dalam format pengkajian.
Komunitas  perawat  Rumah  Sakit  X mempunyai Standar Asuhan Keperawatan yang disebut SAK    yang  merupakan  bahan  atau sumber  serta  pedoman  untuk  melaksanakan proses  asuhan  keperawatan  secara  profesional dan  bermutu.  SAK  tersebut  semestinya disosialisasikan  secara  terprogram  dalam  seri waktu tertentu, akan tetapi pada kenyataannya SAK  tersebut  disosialisasikan  pada  awal  akan diberlakukan. SAK yang di susun di Rumah Sakit X  berdasarkan  15  kasus  penyakit  yang  sering muncul  di  setiap  bagiannya,  sehingga  setelah disusun  didapatkan  ada  sekitar  75  kasus penyakit,  hal  ini  merupakan  representatif asuhan  keperawatan  di  Rumah  Sakit  X  Jakarta Utara.
Pengkajian merupakan langkah pertama dari  proses  keperawatan  dengan  kegiatan pengumpulan data, memvalidasi data pengorganisasian data dan mencatat data yang diperoleh.  Langkah  ini  merupakan  dasar  untuk perumusan diagnosis keperawatan dan mengembanggkan  rencana  keperawatan  sesuai kebutuhan pasien serta melakukan implementasi keperawatan (Abd Wahid & Imam Suprapto, 2012) dan (Potter dan Perry, 2005).
Menurut  analisis  peneliti  ada  beberapa faktor  yang  dapat  menunjang  terjadinya ketidaklengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan  adalah  :  1)  karakteristik  perawat pelaksana  didominasi  oleh  perawat  yang berumur  muda  yang  belum  lama  memiliki pengalaman  bekerja,  2)  pengkajian,  diagnosis, dan  perencanaan  keperawatan  semestinya dilakukan  oleh  ketua  Tim  yang  mempunyai kompetensi  baik  dalam  hal  proses  asuhan keperawatan  akan  tetapi  di  ruang  rawat  inap non  intensif  Rumah  Sakit  X  penkajian  sampai evaluasi  dilakukan  oleh  semua  perawat walupun perawat itu masih miskin pengalaman, 3)  Supervisi  terhadap  dokumentasi  pengkajian oleh  atasan  langsung  tidak  maksimal  dilakukan yang  ditunjukan  dengan  tidak  adanya  bukti dokumen  dimaksud  telah  disupervisi  (seperti paraf, komentar, ataupun jenis koreksi lainnya), 4)  Pelatihan  tentang  sistem  dokumentasi  ini tidak  pernah  dilakukan  dalam  lima  tahun terakhir  ini,  5)  Baik  Uraian  tugas  perawat pelaksana maupun Ketua Tim tidak menyebutkan  secara  rinci  perintah  atau petunjuk tentang bagaimana membuat dokumentasi  asuhan  keperawatan  yang  baik dan benar, 6).Audit keperawatan yang berkaitan  dengan  dokumentasi  proses  asuhan keperawatan tidak pernah dilakukan dalam dua tahun terakhir ini.
Format  pengkajian  keperawatan  yang digunakan di Rumah Sakit X tidak mencantumkan  kolom  pengelompokan  data dan  analisis  data  akan  tetapi  langsung menuliskan  masalah  sehingga  menimbulkan variasi  dalam  penulisan masalah  sesuai  dengan pengetahuan dan kemampuan perawat.

## b) Diagnosis Keperawatan
Hasil  penelitian  studi  dokumentasi tentang  kelengkapan  diagnosis  keperawatan secara  kumulatif  didapatkan  hasil  78.27% format diagnosis terisi dengan lengkap, 21.73%
format  diagnosis  tidak  terisi  dengan  lengkap. Hal  ini  tidak  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  Siti  Nurjanah  (2012)di    RSUD  Pandan Arang  didapatkan  hasil  sebagian  besar  format diagnosis tidak  terisi lengkap 70,5 %.
Diagnosis keperawatan merupakan hasil akhir  dari  pengkajian  yang  dirumuskan  atas dasar interpretasi data yang tersedia. Diagnosis keperawatan  menggambarkan  respon  manusia pada diri pasien terhadap perubahan- perubahan  dalam  dimensi  bio-psiko-sosio- spiritual. Diagnosis keperawatan dapat mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga  kesehatan  lainnya,  dimana  perawatan yang diberikan perawat kepada pasien berfokus pada  kebutuhan  individual  pasien.  Sebuah diagnosis  keperawatan  dapat  berupa  masalah kesehatan  yang  bersifat  aktual  yang  secara klinis  jelas  atau  masalah  kesehatan  potensial dimana  faktor-faktor  resiko  dapat  mengancam kesehatan  pasien  secara  umum.  Kedua  jenis diagnosis  keperawatan  tersebut  harus  di intervensi  untuk  memecahkan  masalah  atau mengurangi atau mencegah timbulnya masalah (Sumijatun, 2009).
Diagnosis keperawatan dibuat berdasarkan  hasil  pengkajian  yang  dilakukan oleh  perawat  sesuai  dengan  apa  yang  tertuang pada format pengkajian. Diagnosis keperawatan aktual  adalah  diagnosis  keperawatan  yang menjelaskan masalah nyata yang ada pada saat pengkajian  dilakukan.  Diagnosis  keperawatan potensial  adalah  diagnosis  keperawatan  yang menjelaskan  masalah  nyata  yang  akan  terjadi jika tindakan keperawatan tidak dilakukan. Jadi masalahnya belum ada tapi penyebabnya sudah ada.  Kekurangan  dalam  melakukan  diagnosis keperawatan harus secepatnya dikoreksi karena akan  menentukan  dalam  rencana  tindakan sehingga pecapaian tujuan utama keperawatan akan  mengalami  hambatan  (Patricia  W  Ilyer. Nancy H camp, 2001).
Menurut  analisis  peneliti  bahwa  tidak lengkapnya  merumuskan  diagnosis  aktual  dan potensial  dimungkinkan  oleh  ketidaklengkapan dari bagian pengkajian terutama yang ditunjukan  pada  aspek  “ masalah  dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan  dengan  pola  fungsi  kehidupan” sebagaimana yang telah diuraikan di atas. Selain itu kemungkinan lain terjadinya ketidaklengkapan  dokumentasi  keperawatan terutama  pada  perumusan  diagnosis  yang
bersifat  aktual  dan  potensial  adalah:  Format diagnosis  keperawatan  yang  digunakan    di ruang  rawat  inap  non  intensif  Rumah  Sakit  X tidak mencantumkan atau menggunakan kolom khusus diagnosis keperawatan yang mengandung  unsur  P.E.S.  akan  tetapi  langsung disatukan/bersama dalam perencanaan keperawatan.  Sedangkan  pada  instrumen  studi dokumentasi penelitian ini ada aspek pertanyaan  yang  merupakan  bagian  tentang diagnosis keperawatan yaitu diagnosis mencerminkan PE/PES, hal ini akan menjadikan kendala  perawat  dalam  memilah  diagnosis mana yang harus dimunculkan karena formatnya  tidak  disediakan,  pelatihan  khusus tentang  cara  dan  tekhnis  pembuatan  diagnosis perawatan  dalam  lima  tahun  terakhir  ini  tidak pernah  dilakukan  di  Rumah  Sakit  X  yang ditandai  dengan  tidak  adanya  program pelatihan (program Diklat RSIJS) yang berhubungan dengan dokumentasi
keperawatan.
c) Dokumentasi Rencana Keperawatan
Hasil  penelitian  studi  dokumentasi tentang kelengkapan rencana asuhan keperawatan  secara  kumulatif  didapatkan  hasil 78.65%  format  rencana  keperawatan  terisi dengan  lengkap,  21.35%  format  rencana tindakan  keperawatan  tidak  terisi  dengan lengkap.  Hal  ini tidak  sesuai dengan penelitian yang  dilakukan  Siti  Nurjanah  (2012)di    RSUD Pandan  Arang  didapatkan  hasil  format  rencana keperawatan yang  terisi lengkap sebanyak 42,1 %.
Format  rencana  keperawatan  diruang rawat  inap  Rumah  Sakit  X  yang  digunakan terdiri  dari  diagnosis  keperawatan,  tujuan dengan  kriteria  hasil,  rencana  tindakan  dan nama jelas perawat. Format rencana keperawatan diruang rawat inap Rumah Sakit X tidak menggunakan kolom rasionalisasi.
Proses
perencanaan meliputi perumusan  tujuan  dan  menentukan  intervensi- intervensi yang tepat. Proses ini dimulai dengan membuat  daftar  semua  masalah-masalah pasien  dan  mencari  masukan  dari  pasien  atau keluarganya  tentang  penentuan  tujuan  akhir yang  dapat  diterima  dan  dapat  dicapai  secara rasional.  Pernyataan  tujuan  akhir  harus dinyatakan  dalam  bentuk  pernyataan  yang dapat diukur, yang secara obyektif menunjukann perkembangan terhadap
pemecahan  masalah  yang  ditemukan.  Bagian lain  dari  perecanaan  keperawatan  adalah menentukan intervensi yang digunakan perawat dengan  melibatkan  pasien  dan  keluarga  untuk mencapai  tujuan  yang  telah  ditetapkan (Nursalam, 2007).
Rencana  asuhan  keperawatan  dibuat secara  spesifik,  jelas,  jangka  waktu  ditentukan, dapat  diukur  baik  kognitif,  afektif,  dan psikomotor. Jenis intervensi keperawatan harus mencantumkan therapi keperawatan, pendidikan  kesehatan,  kolaborasi  dengan  Tim kesehatan lain, observasi dan monitoring.
Pada  penelitian  studi  dokumentasi perencanaan  asuhan  keperawatan  aspek  yang dinilai adalah: a) rencana tindakan Berdasarkan diagnosis  keperawatan,  b)  rencana  tindakan disusun  menurut  urutan  prioritas,  c)  Rumusan tujuan mengandung komponen pasien / subyek, perubahan,  perilaku,  kondisi  pasien  dan  atau kriteria  waktu,  d)  Rencana  tindakan  mengacu pada  tujuan  dengan  kalimat  perintah,  terinci dan jelas, e).Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan  pasien/  keluarga,  f).Rencana tindakan  menggambarkan  kerjasama  dengan tim kesehatan lain (H Zaidin Ali, 2010) .
Menurut analisa peneliti bahwa Ketidaklengkapan  dalam  dokumentasi  rencana asuhan keperawatan ini dimungkinkan oleh ha- hal  sebagai  berikut:  a)  rencana  tindakan merupakan kelanjutan dari diagnosis keperawatan  sebelumnya  yang  semestinya harus  terprioritas  secara  rinci  baik  diagnosis aktual  maupun  otensial,  b)  tidak  adanya program  pelatihan  perawat  dalam  meakukan dokumentasi  keperawatan  secara  periodik khususnya dibidang perencanaan keperawatan, c) tidak dilakukannya supervisi baik oleh atasan langsung maupun oleh komite keperawatan, d) Baik  uraian  tugas  perawat  maupun  SOP  atau petunjuk teknis pengisian dokumentasi keperawatan tidak menekankan kepada bagaimana  membuat  dokumentasi  rencana tindakan  yang  baik  dan  benar,  e)  tidak  adanya program  rutin    Audit  keperawatan  oleh  para manajer keperawatan.
d) Dokumentasi Tindakan Keperawatan
Hasil  penelitian  studi  dokumentasi tentang  kelengkapan  tindakan  keperawatan secara  kumulatif  didapatkan  hasil  97.38% format  tindakan  keperawatan  terisi  dengan lengkap,  2.62%  format  tindakan  keperawatan
tidak  terisi  dengan  lengkap.  Hal    ini  sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  Siti  Nurjanah (2012)di    RSUD  Pandan  Arang  didapatkan  hasil format  diagnosis  yang    terisi  lengkap  sebanyak 53, 7 %.
Tindakan keperawatan yang dilakukan di  ruang  rawat  inap  non  intensif  Rumah  Sakit Isllam Jakarta Sukapura pada awalnya memperhatikan  rencana  yang  telah  dibuat (Master Plan) tetapi untuk selanjutnya tindakan keperawatan  berdasarkan  data  perkembangan dengan menggunakan hasil evaluasi D.A.R.  atau berdasarkan respon pasien saat itu.
Tindakan  keperawatan  adalah  suatu tindakan perawat untuk membantu klien untuk mencapai  tujuan  perawatan  yang  telah direncanakan. Tindakan tersebut dapat berbentuk perintah keperawatan atau perintah profesi  lain  dalam  rangka  tugas  limpah (kolaborasi)  yang  telah  direncanakan  dalam perencanaan keperawatan.
Dokumentasi  tindakan  keperawatan  adalah pencatatan proses intervensi/tindakan keperawtaan yang meliputi tindakan apa, siapa yang mengerjakan, mengapa dilakukan, dimana dilakukan,  bilamana/kapan  waku  tindakan dilakukan,  dan  bagaimana  tindakan  tersebut dilakukan (Sumijatun, 2010 ).
Menurut  analisa  peneliti  kelengkapan dokumentasi  tindakan  keperawatan  hampir sempurna, hal ini dimungkinkan karena perawat selalu melakukan tindakan keperawatan berdasarkan  respon  pasien  saat  itu  dan dilakukan  secara  terus  menerus  mulai  pasien masuk  ruang  rawat  inap  sampai  pasien  keluar dari  rawat  inap.  Tindakan  keperawatan  yang dilakukan  di  Rumah  Sakit  X  yaitu  langsung diisi/dicatat pada catatan perkembangan sesuai berdasarkan  evaluasi  DAR.  Teknis  penulisan tindakan  keperawatan  berdasarkan  catatan perkembangan  dalam  hal  ini  menggunakan metode    DAR  terdapat  kelemahan  yaitu perawat  dalam  melaksanakan  tindakan  hanya berorientasi  keadaan  pasien  saat  itu  tanpa melihat  atau  memperhatikan master  plan yang sudah  dibuat  sebelumya  pada  awal  pasien masuk,  sehingga  ada  beberapa  rencana tindakan yang sudah direncanakan sebelumnya/berdasar master  plan akan terlupakan.

## e) Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Hasil  penelitian  study  dokumentasi tentang  kelengkapan  evaluasi  keperawatan yang dilakukan di Ruang rawat inap non intensif Rumah  Sakit  X  menunjukan  bahwa  91,93% terisi  dengan  lengkap,  8.07%  dokumentasi evaluasi  tidak  terisi  dengan  lengkap.Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  Siti Nurjanah  (2012)di    RSUD  Pandan  Arang didapatkan  hasil  format  diagnosis  yang    terisi lengkap 65, 3 %.
Evaluasi keperawatan dicatat
disesuaikan dengan setiap diagnosis keperawatan.  Evaluasi  untuk  setiap  diagnosis keperawatan  meliputi  data  subyektif  (S),  data obyektif (O), analisa permasalahan (A) berdasarkan  S dan O, serta perencanaan ulang (P)  berdasarkan  hasil  analisa  data  diatas. Evaluasi  ini  disebut  evaluasi  proses.  Semua  itu dicatat  pada  formulir  catatan  perkembangan (Nursalam, 2007)
Menurut  Marilyn  E  Doengoes,  bahwa evaluasi  keperawatan merupakan proses kontinu yang  penting  untuk  menjamin  kualitas dan  ketepatan  tindakan  keperawatan  yang dilakukan dan keefektifan rencana keperawatan dalam  memenuhi  kebutuhan  klien.  Ada  tiga komponen penting dalam evaluasi keperawatan, yakni pengkajian ulang, modifikasi rencana keperawatan, da penghentian pelayanan. Menurut analisis peneliti bahwa Rendahnya dokumentasi evaluasi proses asuhan keperawatan  tentang  “evaluasi  mengacu  pada tujuan”  dimungkinkan  karena  evaluasi  selama ini  hanya  dilakukan  pada  evaluasi  proses  tidak sampai  mengvaluasi  hasil  akhir.    Evaluasi  akhir adalah evaluasi yang dilakukan mengacu kepada tujuan  awal  yang  ada  pada  perencanaan, sedangkan  evaluasi  proses  tanpa  melihan tujuan  awal  tetapi  berdasarkan  kebutuhan pasien  saat  itu.Dokumentasi  evaluasi  proses asuhan  keperawatan  di  ruang  rawat  inap  non intensif  Rumah  Sakit  Isam  Jakarta  Sukapura menggunakan format D.A.R tidak menggunakan S.O.A.P  atau  S.O.A.P.I.E.R. Sistem  evaluasi yang dilakukan hanya berdasarkan kebutuhan pasien saat  itu  atau  respon  sesaat  dengan  kata  lain hanya  melakukan  evaluasi  yang  sifatnya formatif saja.

## KESIMPULAN
Pengisian  format  dokumentasi  proses asuhan  keperawatan  di  ruang  rawat  inap  non intensif  Rumah  Sakit  X  sebagian  besar  sudah terisi  dengan  lengkap  dan  hanya  sedikit  yang mengisi  format  dokumentasi  yang  tidak lengkap.

## SARAN
Bagi  pihak  Rumah  Sakit  agar  selalu meningkatkan mutu keperawatan dengan memperhatikan aspek pendukung.

## DAFTAR PUSTAKA
Abd. Wahid, Imam Suprapto. 2012, Dokumentasi Proses Keperawatan, Cetaka I, Yogjakarta: Nuha Medika
Arikunto, Suharsimi,  2006, Prosedur penelitian suatu  pendekatan  Praktek  ,  Jakarta  : Rineka Cipta Departemen  Kesehatan  RI.,  1997,  Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di  Indonnesia,  Revisi  I,  Jakarta:  Depkes
RI
H  Zaidin  Ali,  2010,  Dasar  Dasar  Dokumentasi Keperawatan, Edisi I, Jakarta: EGC Komite  Keperawatan  Rumah  Sakit  X,  2010, Statuta Komite Keperawatan, Jakarta Nursalam,  2007,  Manajemen  Keperawatan;
Aplikasi  dalam  Praktk  Keperawatan Profesional,  Edisi  2,  Jakarta;  Salemba
Medika
Patricia  W  Ilyer.  Nancy  H  Camp.,2001,
Dokumentasi Keperawatan; Suatu
Pendekatan  Proses  Keperawatan,  Edisi
3, Cetakan I, Jakarta: EGC
Potter  &  Perry,  2005,  Buku  Ajar;  Fundamental
Keperawatan, Cetakan I, Jakarta: EGC Rumah  Sakit  X,  2012,  Pedoman  Mutu,  Jakarta.
Membudayakan  Etika  dalam  Praktek
Keperawatan
Sumijatun.  2010,  Konsep  Dasar  Menuju
Keperawatan Profesional. Cetakan
pertama, Jakarta: Trans Media
Sumijatun,  2009,  Manajemen  Keperawatan;
Konsep Dasar Dan Aplikasi Pengambilan Keputusan  Klinis,.  Cetakan  pertama, Jakarta: Trans Media Tim Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
2001,  Standar  Manajemen  Pelayanan
Keperawatan  Dan  Kebidanan  Di  Sarana Kesehatan.  Cetakan  Kesatu.  Jakarta: Depkes RI
Tim Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008,    Pedoman  Uraian  Tugas  Tenaga Keperawatan  Di  Rumah  Sakit,  Cetakan- II. Jakarta : Depkes RI