## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
Literature Review: Gambaran Pengetahuan, Kepatuhan, Teknik Cuci Tangan Dan Kejadian Infeksi Nosokomial
Dinda Rizki Dwi Maharani a , Sih Ageng Lumadi b , Diana Noor Fatmawati c
a,b Program Studi S1 Ilmu Keperawatan, STIKes Maharani, Malang, Indonesia
c Program Studi D3 Kebidanan, STIKes Maharani, Malang, Indonesia
Email korespondensi: dindarizky.maharani@gmail.com

## Abstract
Introduction:  Knowledge  is  the  result  of  remembring  information  after  someone  researched  a particular  object  such  as  hand  washing  techniques  and  the  incidence  of  nosocomial  infections.  This study  aims  to  determine  overview  of  knowledge,  compliance,  hand  washing  techniques  and  the incidence of nosocomial infections. Method: applied in this study is a literature review by applying the PICOS  framework.  Results:  search  show  that  there  were  14  journals  that  state  that  there  was  a description  of  knowledge,  compliance,  hand  washing  techniques  and  the  incidence  of  nosocomial infections taken from three article search applications, used are Science direct, ProQuest and Google Scholar  which  were  published  from  2018-2020.  Conclusions:  that  adherence  to  hand  washing techniques  is  needed  in  preventing  the  incidence  of  nosocomial  infections,  and  the  important  role  of health  workers  is  needed  to  increase  knowledge  and  health  promotion  about  preventing  and controlling the spread of infection.

## Keywords: hand washing, knowledge, nosocomial infection

## Abstrak
Pendahuluan: Pengetahuan merupakan hasil mengingat suatu data setelah seseorang meneliti suatu objek  tertentu  seperti  teknik  cuci  tangan  dan  kejadian  infeksi  nosokomial.  Penelitian  ini  bermakna untuk  memahami  suatu  gambaran  pengetahuan,  kepatuhan,  teknik  cuci  tangan  dan  kejadian  infeksi nosokomial.  Metode:  yang  diaplikasikan  dalam  penelitian  ini  yaitu  literature  review  dengan mengaplikasikan  framework  PICOS.  Hasil:  pencarian  menunjukkan  terdapat  14  jurnal  yang menyatakan  adanya  gambaran  pengetahuan,  kepatuhan,  teknik  cuci  tangan  dan  kejadian  infeksi nosokomial  yang  diambil  dari  tiga  aplikasi  pencarian  artikel  yaitu  ProQuest,  Scient  Direct  dan Google  Scholar  yang  dipublikasi  dari  tahun  2018-2020.  Kesimpulan:  bahwa  kepatuhan  teknik  cuci tangan  dibutuhkan  dalam  pencegahan  kejadian  infeksi  nosokomial,  serta  diperlukannya  peranan penting  tenaga  kesehatan  untuk  meningkatkan  pengetahuan  dan  promosi  kesehatan  tentang penanggulangan dan pengendalian penyebaran infeksi.
Kata kunci: Cuci Tangan, Infeksi Nosokomial,pengetahuan

## PENDAHULUAN
Informasi  merupakan  kata  benda  yang termasuk  suatu  aktivitas  berupa  sekumpulan data yang dikelola dan dikomunikasikan untuk mempercepat seseorang memperoleh informasi
dan  juga  mengubah  perilaku  sesuai  dengan pengetahuan  yang dimiliki. Pengetahuan merupakan  reaksi  mengingat  kembali  suatu informasi, termasuk mempertimbangkan kembali  peristiwa  yang  pernah  terjadi  secara sengaja maupun tidak sengaja setelah

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
seseorang  meneliti  suatu  objek  tertentu  seperti teknik  cuci  tangan  dan  kejadian  infeksi nosokomial  (Murti  and  Yulianti  2019). Pengetahuan  dan  penanganan  tentang kejadian infeksi nosokomial merupakan penerapan yang dapat  dilakukan  dari  luar  yang  dapat menimbulkan  respon  emosional  terhadap upaya  pelaksanaan  kepatuhan  cuci  tangan sehingga akan meningkatkan upaya pencegahan  infeksi  nosokomial  (Tangan  et  al. 2019).
Infeksi  nosokomial  berasal  dari  kata Greek (penyakit)  dan koeion (merawat). Nosokomion atau dalam bahasa latin, nosocomium yang  memiliki  arti  rumah  sakit. Infeksi  nosokomial  adalah  penyakit  yang didapat  selama  perawatan  di  pelayanan kesehatan.  Gejala  ini  umumnya  disebabkan oleh beberapa microorganisme seperti methicillin  resisten  staphylococcus  aureus (MRSA), extended  spectrum  beta  lactam (ESBL), klebseilla  pneumonia  carbapenemase (KPC)  dan pseudomonas  aeruginos .  Penyakit ini  biasanya  digambarkan  dengan  waktu berlangsungnya yaitu 48-72 jam  atau 2-3 hari sejak pasien masuk rumah sakit, kemungkinan besar  telah  terpapar  infeksi  nosokomial (Pringgayuda, Madiyanti, and Nurdianto 2020).
Penyakit  infeksi  nosokomial  yang  di peroleh dari rumah sakit berasal dari  berbagai macam    mikroba  patogen  yaitu  dari  sumber endogin ataupun  sumber eksogin (Soedarto 2016). Adapun dampak dari infeksi nosokomial  di  rumah  sakit  antara  lain penambahan waktu jumlah perawatan di rumah sakit, biaya perawatan yang semakin bertambah,  dan  penurunan  citra  rumah  sakit (Pringgayuda  et  al.  2020).  Beberapa  akibat penyakit  nosokomial  yang  mudah ditemui  dan perlu  diwaspadai,  antara  lain:  infeksi  saluran kemih  (ISK),  infeksi  aliran  darah,  pneumonia dan infeksi luka operasi (ILO). Dari gambaran kondisi  tersebut  maka  diperlukannya  suatu upaya  pencegahan  infeksi  nosokomial  yaitu dengan  memahami  gambaran  pengetahuan, kepatuhan teknik cuci tangan (Soedarto 2016) . Mencuci  tangan  yaitu  suatu  cara prosedur membersihkan tangan dengan menggunakan sabun dibawah air mengalir atau
dengan  menggunakan  cairan  berbasis  alkohol yang  bertujuan  untuk  menghilangkan  kotoran dari  kulit  secara  tepat  dan  mengurangi  jumlah kuman . Cuci tangan merupakan proporsi utama dalam upaya preventif karena lebih efektif dan ekonomis, ditafsirkan dengan menerapkan cuci tangan dapat  meminimalkan  dampak  kejadian infeksi  nosokomial  sebesar  50%.  Penerapan cuci  tangan diperlukan  karena  kurangnya kepatuhan dapat  mengakibatkan  dampak terhadap  pasien,  pengunjung,  perawat/tenaga kesehatan  dan  bagi  rumah  sakit.  Dalam mempertahankan  keselamatan  pasien,  kerabat pasien, perawat, tenaga kesehatan lainnya serta mempertahankan  kualitas  rumah  sakit,  maka sangat  dibutuhkan  peran  perawat  dalam pengendalian  infeksi  nosokomial  hal  tersebut dikarenakan perawat merupakan sumber utama terpapar  infeksi  nosokomial  (Riani  and Syafriani 2019).
Infeksi  nosokomial  pada  pelayanan kesehatan  merupakan  salah  satu  faktor  utama penyebab kematian dan meningkatnya mortalitas dan morbiditas pasien yang dilakukan  perawatan  di  rumah  sakit  (Soedarto 2016).  Hasil  dari  nilai  penyebaran  infeksi nosokomial  di  negara-negara  berkembang setiap  tahun  mengalami  kenaikan  antara  5,7- 19,1%,  sedangkan  hasil  penilaian  di  negara- negara maju berkisar antara 3,5-12%. Kajadian infeksi  nosokomial  di  negara-negara  Asia, seperti  Amerika  Latin  dan  Sub-Sahara  Afrika memasuki  golongan  hasil  nilai  yang  tinggi mencapai  lebih  dari  40%.  Sedangkan  di Indonesia  hasil  penilaian  infeksi  nosokomial sebesar  7,1%  dengan  angka  kejadian  infeksi nosokomial di rumah sakit milik pemerintah/negeri  berkisar  antara  55,1%  dari 160.417 pasien, sedangkan 35,7% untuk rumah sakit  swasta  dari  130.047  pasien.  Suatu gambaran  hasil  penilaian  meliputi  55  rumah sakit  dari  14  negara  berkembang  4  wilayah WHO  (Eropa,  Mediterania  Timur,  Asia Tenggara  dan  Pasifik  Barat)  menunjukan  nilai 8,7%  dari  pasien  558  rumah  sakit  yang terjangkit  penyebaran  infeksi  nosokomial. Sehingga  pada  setiap  jam,  terdapat  1,4  juta pasien  di  seluruh  dunia  terdampak  komplikasi penyebaran  infeksi yang di peroleh dari rumah sakit.  Pada  penelitian  penilaian  tertinggi

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
infeksi nosokomial dilaporkan dari rumah sakit di  Timur  Tengah  dan  Asia  Tenggara,  masing- masing sebesar 11,8% dan 10,0% (Rahmatilah, Asriwati, and jamaluddin 2020).
Hasil wawancara pada bulan November  2016  dengan  tim  Pencegahan  dan Pengendalian  Infeksi  Rumah  Sakit  (PPIRS), masih  terdapat  beberapa  perawat  yang  kurang patuh  dalam  pelaksanaan  mencuci  tangan sesuai  dengan  ketentutan  prosedur  yang  telah diterapkan.  Obersvasi  tim  PPIRS  diperoleh data  dari  190  terdapat  62 orang  tidak mencuci tangan sesuai SPO. Dalam penelitian membersihkan  tangan  5  momen  memperoeh data  64,41%.  Sehingga,  data  menunjukan bahwa  angkah  kepatuhan  petugas  dalam pelaksanaan  cuci  tangan  tidak mencapai  terget yakni dibawah 80%  (Pringgayuda et al. 2020). Dalam  rangka  menurunkan  angka  kejadian infeksi nosokomial rumah sakit telah melakukan berbagai peraturan terkait Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI) sebagai berikut: pengurangan jumlah pengunjung,  pembatasan  jam  berkunjung,  dan mengedukasi  serta  mempromosikan  cuci tangan  dengan handrub dan handwash kepada pengujung  di  area  rumah  sakit  untuk menghindari  penyebaran  penularan  infeksi (Romiko  2020).  Hal  ini  sesuai  dengan  tujuan dari  penelitian  yaitu  mengetahui  gambaran pengetahuan,  kepatuham,  teknik  cuci  tangan dan  kejadian  infeksi  nosokomial  dengan menggunakan metode Literature Review.

## METODE
Metode penelitian menggunakan literature  review yang  membahas  menganai gambaran pengetahuan, kepatuhan, teknik cuci tangan  dan  kejadian  infeksi  nosokomial. Protokol  dan  evaluasi  dari literature  review akan menggunakan PRISMA (Preferred
Reporting  Items  for  Systematic  Review  and Meta-analyses) yang berguna dalam
menentukan  penyeleksian  studi  yang  telah ditemukan  dan disesuaikan  dengan  tujuan  dari literature review.
Pencarian literature dilakukan  pada bulan  Januari-Februari  2021.  Data  Base  yang
didapat  dari  artikel  atau  jurnal  yang  sesuai dengan  masalah“ hand  wash  non-compliance/ ketidakpatuhan cuci  tangan  and infection nosocomiaal /  infeksi  nosokomial ” dilakukan menggunakan  database  melalui Scient  Direct, ProQuest,  dan  Google  Scholar. Kata  kunci yang  digunakan yaitu “ handwash  non- compliance/ ketidakpatuhan cuci  tangan  and infection  nosocomiaal /  infeksi  nosokomial ” yang  kemudian  dilakukan  penyeleksian  artikel penelitian dan penilaian kualitas. Adapun dapat dilihat  penjelasan  mengenai  pengumpulan jurnal  menggunakan  metode  PICOT  di  bawah ini:
Tabel  1.1  Kriteria  inklusi  dan  eksklusi  dengan format PICOT Kriteria Inklusi Eksklusi Population/ Problem Jurnal internasional dan nasional dari database yang berbeda dan berkaitan dengan variabel penelitian. Jurnal internasional dan nasional dari database yang berbeda dan tidak ada hubunganny a dengan variabel penelitian.
Intervention Kepatuhan teknik cuci tangan. Selain kepatuhan teknik  cuci tangan. Comparator Tidak ada Tidak ada Outcome Adanya  hasil gambaran pengetahuan, kepatuhan, teknik cuci tangan dan kejadian infeksi nosokomial Tidak adanya  hasil gambaran pengetahuan, kepatuhan, teknik  cuci tangan dan kejadian infeksi nosokomiall Study  design and publication type Eksperimen dan non eksperimen Literature review dan meta  analisa review Tahun terbit 2017-2021 atau  rentang Sebelum tahun  2017-

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
waktu 5 tahun 2021 Bahasa Inggris dan indonesia Selain bahasa inggris  dan indonesia 3. HASIL Literature review ini dilakukan untuk mengetahui gambaran
pengetahuan,
kepatuhan,  teknik  cuci  tangan  dan  kejadian infeksi  nosokomial.  Dengan  cara  mengambil dari tiga aplikasi yaitu Scient Direct, ProQuest, dan Google  Scholar yang  kemudian dianalisis
dan dilakukan penilaian kritis dengan menggunakan  alat  bantu  penelitian The  JBI Critical  Appraisal  Tools yang  diberikan  skor kualitas  total  delapan  sampai  sepuluh  poin pada  cheklist  dan  setidaknya  memiliki  nilai minimal  50%  agar  artikel  dapat  diterima, Sehingga  terdapat  14  jurnal  yang  diperoleh penelitian,  yaitu  5  jurnal  nasional  yang berbahasa Indonesia  dan 9  jurnal  internasional yang berbahasa Inggris dengan desain penelitian cross sectional, quasi eksperimental, a  descriptive  and  naratif  study dan kuantitatif dengan tema gambaran pengetahuan, kepatuhan,  teknik  cuci  tangan  dan  kejadian infeksi nosokomial.
Tabel 1.2 Karakteristik Responden Studi Sampling Penelitian Jumlah (n) % Total sampling Consecutive sampling Purposive sampling Stratified random sampling Convenience sampling 6 1 3 3 1 42,90% 7,15% 21,45% 21,45% 7,15% Total 14 100,10%
Dari  14  artikel  yang  dipaparkan  dalam  tabel 1.2  di  atas,  dapat  dilihat  bahwa  sampling penelitian  yang  terbanyak  yaitu  total  sampling sebanyak 6 artikel jurnal atau 42,90%.
Tabel 1.3 Analisis Penelitian
Analisis Penelitian Jumlah (n) % Uji chi-square test Uji T-test Uji wilcoxn signed rank test and kruskal wallis test
Deskriptif dan naratif
Uji paired T-test and independent t-test
Uji Shapiro-Wilk, Man-whitney test, uji kruskal-wallis, uji dunn-bonferroni, uji wilcoxon, uji hemogenitas dan dianalisis korelasi- sperman
Regresi paisson
Uji fisher freeman haltom 4 2 1 3 1 1 1 1 28,60% 14,30% 7,15% 21,45% 7,15% 7,15% 7,15% 7,15 Total 14 100,10%
Dari  14  artikel  yang  dipaparkan  dalam  tabel 1.3  di  atas,  dapat  dilihat  bahwa  analisis penelitian yang terbanyak adalah uji chi-square test sebanyak 4 artikel jurnal atau 28,60%.

## 4. PEMBAHASAN
1.1 Gambaran Pengetahuan, Kepatuhan Teknik Cuci Tangan Pengetahuan merupakan salah satu indikasi terpenting dalam menerapkan intervensi  kepatuhan  cuci  tangan,  namun  pada era  tahun  ini,  masih  terdapat  banyak  tenaga kesehatan,  khususnya  perawat  yang  tidak  tau akan pengetahuan  dan  manfaat  dari  kepatuhan teknik  cuci  tangan,  bahkan  engan  dalam mencari informasi  mengenai  pengetahuan  cuci tangan sehingga mengakibatkan

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
ketidakpatuhan dalam pelaksanaan cuci tangan yang  mengakibatkan  morbilitas  dan  mortalitas peningkatan angka terjadinya infeksi nosokomial.
Menurut  Tangan  (2019)  Pengetahuan infeksi  nosokomial  mempengaruhi  tindakan seseorang  terhadap  peningkatan  pelaksanaan universal precaution yang salah satunya adalah konsistensi  dalam  pelaksanaan  cuci  tangan, sedangkan  tindakan  yang  kurang  mendukung dalam upaya universal  precaution yang  sering ditunjukan yaitu dengan sikap tidak peduli dan sering  menyepelehkan  tindakan  mencuci tangan  sesudah  melakukan  tindakan  medis keperawatan karena menganggap tangan bersih.
Cuci  tangan (hand  hygiene) merupakan suatu prosedur tindakan membersihakan tangan  di  lima  momen  dan  6  langkah  dengan menggunakan  sabun  di  bawah  air  mengalir atau dengan menggunakan hand sanitizer yang bertujuan  untuk  menghilangkan  kotoran  dari kulit  secara  mekanis  dan  mengurangi  jumlah mikroorganisme,  selain  itu  cuci  tangan dijadikan  tindakan  paling  penting  dalam pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  karena dapat  mengurangi  dampak  terjadinya  infeksi nosokomial  sebesar  50%  (Riani  and  Syafriani 2019);  (Mera,  Andriani,  and  Gustinawati 2018); (Karaoglu and Akin 2018).
Hasil  penelitian  dari  Saitoh  (2020) mengatakan terdapat dua jenis praktik membersihan  tangan,  yaitu  mencuci  tangan dengan sabun dan mencuci tangan menggunakan handrub .  Sedangkan,  menurut hasil penelitian dari Hertina (2019) mengatakan bahwa terdapat penurunan jumlah kuman yang bermakna antara sebelum (92,1%) dan  sesudah  (10,59%)  setelah  melakukan  cuci tangan  menggunakan  bahan  dasar  alkohol (Alcohol-Based  Hand  Rub  atau  ABHR) yang ternyata  lebih  efesien  dalam  pengurangan jumlah  bakteri  pada  tangan  tenaga  kesehatan dibandingkan melakukan cuci tangan menggunakan  air  (tanpa  sabun)  yang  hanya menurunkan jumlah kuman sejumlah 23% dan melakukan  cuci  tangan  menggunakan  air  dan sabun  yang  hanya  menurunkan  angka  bakteri sebanyak 8%.
Menurut  teori  dari  Riani  &  Syafriani (2019)  menyatakan  bahwa  kepatuhan  cuci tangan dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara  lain:  faktor  dari  dalam  dan    faktor  dari luar.  Sedangkan,  menurut  hasil  penelitian  dari Aliyu (2019)  melaporkan bahwa  alasan  paling umum  penyebab  ketidakpatuhan  kebersihan tangan  antara  lain:  sikap/motivasi,  kurangnya fasilitas kebersihan tangan, adanya beban kerja berlebih  diantara  para  petugas  kesehatan, indeks  aktivitas  lebih  tinggi  (>20)  dan  adanya tuntutan  yang  berlebihan  dari  pihak  rumah sakit sehingga mengakibatkan tingkat kepatuhan lebih rendah.
Hasil penelitian dari Mera (2018)
Ketidakpatuhan  cuci  tangan  mengakibatkan beberapa  dampak  antara  lain:  (1)  Terhadap pasien,  hal  ini  beresiko  karena  dapat memperpanjang masa perawatan dan mengakibatkan  munculnya  diagnosa  penyakit baru yang disebebkan oleh adanya bakteri/virus yang didapat selama perawatan di rumah  sakit  hingga  beresiko  terjadinya kematian;  (2)  Terhadap  pengunjung,  hal  ini beresiko terhadap penularan mikroba/ penyakit yang  dibawah  dari  rumah  sakit  ke  orang sekitar; (3) Bagi perawat, tenaga kesehatan dan pegawai  rumah  sakit,  akan  menjadi  media pembawa  bakteri/virus  yang  menularkan kepada  pasiendan  orang  sekitar;  (4)  Bagi rumah  sakit,  dapat  menurunkan  penilaian kualitas pelayanan rumah sakit hingga pencabutan ijin.
Menurut  opini  peneliti,  pada  saat  ini masih  banyak  tenaga  kesehatan  maupun  non tenaga  kesehatan  yang  berada  di  pelayanan fasilitas kesehatan yang berpengetahuan kurang  tentang hand  hygiene hal  ini  justru berdampak terhadap kepatuhan dalam pelaksanaan  kebersihan  tangan  para  tenaga kesehatan  yang    bahkan  sering  lupa  dan sengaja  tidak  melakukan  cuci  tangan  dengan berbagai  alasan  seperti  kurangnya  pelatihan, edukasi,  promosi,  motivasi  dan  kurangnya komunikasi/  pengarahan  mengenai  kepatuhan cuci  tangan  setelah  pergantian  shift.  Adapun beberapa  upaya  yang  dapat  dilakukan  dalam meningkatkan  kepatuhan  pelaksanaan  cuci tangan,antara  lain:  (1)  Perubahan  sistem,  (2) Pelatihan  akan  pentingnya  pelaksanaan  cuci

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
tangan/  seminar/  workshop,  (3)  Evaluasi  dan umpan  balik  (memberikan  pujian/  teguran kepada tenaga kesehatan) dan (4) Pengingat di stase kerja (setiap pergantian shift). Pelaksanaan  cuci  tangan  menggunakan hand rub dikatakan lebih efesien dalam pengurangan jumlah  bakteri  dari  pada  menggunakan  air tanpa sabun ataupun air dengan sabun. Seperti yang  dibahas  sebelumya,  bahwa  mencuci tangan  menggunakan hand  rub memilik berbagai  manfaat  misalnya  dapat  mengurangi jumlah  bakteri  pada  tangan  sebanyak  80%, keefektifan  waktu  dikatakan  cukup  cepat  dan tidak  perlu  dibilas.  Namun  tenaga  kesehatan masih dibutuhkan untuk mengontrol, mengevaluasi dan memotivasi tenaga kesehatan untuk  menerapkan pelaksanaan  cuci tangan sesuai prosedur, dan diperlukan adanya penghargaan dari  rumah  sakit    untuk  tenaga kesehatan  yang  patuh  dan  adanya  hukuman bagi  tenaga  kesehatan  yang  tidak  patuh  untuk memacu dan meningkatan pengetahuan kepatuhan teknik cuci tangan.
1.2 Gambaran Pengetahuan Kejadian Infeksi Nosokomial
Kejadian  infeksi  nosokomial  merupakan suatu masalah yang sering ditemui pada rumah sakit/  pelayanan  kesehatan,  namun  hal  ini masih  dianggap  remeh  yang  mengakibatkan setiap  tahunnya  mengalami  peningkatan,  yang berasal  baik  dari  tenaga  kesehatan,  pasien bahkan  pengunjung  rumah  sakit  ataupun  alat kesehatan itu sendiri..
Pengetahuan  tentang  angka  kejadian penyakit  nosokomial  dan  penanggulangannya merupakan  rangsangan  sosial  dari  luar  yang dapat menimbulkan respon emosional terhadap upaya  pencegahan  umum  sehingga  akan membangun upaya pencegahan infeksi nosokomial.
Infeksi  nosokomial  adalah  infeksi  yang dapat  terjadi  atau  timbul  pada  saat  pasien dirawat  di  rumah  sakit  selama  48  jam/3  hari setelah  keluar  dari  rumah  sakit  atau  30  hari setelah  operasi.  Infeksi  nosokomial  dapat disebabkan  oleh  bakteri  gram  positif,  seperti Staphylococcus aureus yang merupakan penyebab paling dominan, hingga bakteri gram negatif  seperti: Pseudomonas dan  bakteri
Acitenobacter (Hertina  et  al.  2019)  dan  (Puto et al. 2020).
Hal  ini  sesuai  dengan  teori  dari  Soedarto (2016) menyatakan bahwa penyakit nosokomial  yang  didapat  di  rumah  sakit disebabkan  oleh  bakteri,virus,  jamur,  atau parasit yang berasal dari dalam tubuh penderita sendiri  ataupun  berasal  dari  sumber eksogin, yaitu  dari  lingkungan  (udara,  air),  dari  alat  – alat  kesehatan  (jarum  suntik,  pelarut  obat suntik),  alat  bantu  pernafasan,  kateter  vena, alat  transfusi  dan  perlengkapan  rumah  sakit lainnya  (meja,  kursi,  dan  tempat  tidur)  yang terkontaminasi.  Selain  itu,  sumber  penularan penting  lainnya  adalah  petugas  kesehatan, pasien, ataupun pengunjung dari penderita. Hal ini  disebabkan  karena  daya  tahan  tubuh  yang lemah ( compromised immune system ) memiliki resiko lebih besar terpapar infeksi nosokomial.
Infeksi  nosokomial  berdasarkan  sifatnya dapat  dikelompokkan  menjadi  dua,  yaitu: infeksi nosokomial endemik (lebih umum) dan infeksi  nosokomial epidemik .  Pada  kelompok infeksi nosokomial epidemik terjadi
peningkatan jumlah penderita yang lebih besar. Adapun  faktor-faktor  yang  mempengaruhi frekuensi/tingginya  infeksi  nosokomial  rumah sakit  adalah:  (1)  status immunocompromised pasien,  (2)  tindakan  dan  pengobatan  invasif, (3)  peralatan  dan  fasilitas  rumah  sakit  yang buruk meningkatkan penularan mikroorganisme penular penyakit, (4)
kurangnya  pengetahuan  dan  (5)  penggunaan antibiotika yang  berlebihan memicu  terjadinya resistensi terhadap antibiotika (Soedarto 2016).
Infeksi nosokomial/ Health care associated atau bisa  dikenal  dengan  istilah HALs merupakan  infeksi  yang  terjadi  pada pasien  selama  perawatan  di  rumah  sakit  dan fasilitas  pelayanan  kesehatan  lainnya,  dimana pada  saat  masuk  tidak  ada  infeksi  dan  tidak dalam  masa  inkubasi  tetapi  muncul  setelah pasien  pulang,  serta  infeksi  akibat  kerja  bagi staf  rumah  sakit  dan  tenaga  kesehatan  terkait dengan proses pelayanan kesehatan di pelayanan kesehatan (Menkes 2017).
Menurut teori dari Aliyu (2019) menyatakan  bahwa  penularan  infeksi  terkait perawatan  kesehatan  ( HALs )  paling  sering terjadi  melalui  kontak  petugas  kesehatan  yang

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
terkontaminasi. HALs juga  berdampak  pada pelayanan  kesehatan  seperti  perpanjangan masa  tinggal  pasien,  penambahan  diagnosis, terjadinya  komplikasi,  penambahan  biaya perawatan dan pengobatan, serta kematian. Hal ini  sesuai  dengan  teori  dari  Panesar  (2017) yang  menyatakan  bahwa  infeksi  nosokomial berhubungan  dengan  peningkatan  morbiditas dan mortalitas, serta peningkatan jumlah rawat inap di rumah sakit dan durasi rawat inap, dan juga  biaya  asuhan  ekstra  yang  menyertainya akibat  pemeriksaan,  obat  dan  prosedur tambahan.
Menurut  Puto  (2020)  terdapat  langkah- langkah  penting  untuk  mencegah  terjadinya infeksi terkait perawatan kesehatan, seperti: (1) penggunaan  sarung  tangan,  (2)  isolasi  pasien, (3) desinfeksi peralatan, (4) kebersihan tangan, (5)  kepatuhan  dengan  teknik  asepsis,  (6) pemilahan  limbah  yang  tepat,  (7)  penggantian pakaian kerja, dan (8)
pendidikan/pengetahuan.
Dari  teori  Dermadi  (2008)  dijelaskan bahwa  infeksi  nosokomial    memerlukan  suatu pengendalian infeksi berupa organisasi dengan tugas atau usaha pengendalian mikroorganisme patogen,  adanya  sejumlah  personel  disertai dengan  pembagian  tugas,  serta  adanya  sistem kerja yang baku,  maka dapat dikatakan  bahwa panitia  medik  pengendalian  infeksi  adalah mengelola  ( managing )  unsusr–unsur  yang menyebabkan infeksi nosokomial.
Menurut  opini  peneliti,  pada  saat  ini masih banyak pelayanan kesehatan yang masih mengalami kejadian infeksi nosokimial sehingga menyebabkan morbiditas dan mortalitas,  perpenjangan  lama  rawat  inap, penambahan diagnosis, penambahan biaya dan kematian,  hal  ini  disebabkan  adanya  suatu transmisi  baik  secara  langsung  ataupun  tidak langsung.
Seperti  yang  dijelaskan  sebelumnya, bahwa  terdapat  organisme  penyebab  infeksi nosokomial  di  rumah  sakit  antara  lain: Acinetobacter, Aspergilus, Burkholderia cepacia,  Candida  albicans,  Carbapenem
Resistant Enterobacteriaceae, Clostridium difficile dan Escherechia coli. Namun, terdapat hal-hal  yang  dapat  dilakukan  untuk  mencegah infeksi  nosokomial/  penyebaran  mikroba
seperti  :  mempunyai  kesadaran  bahwa  dirinya merupakan  sumber  penularan  atau  perantara dalam  setiap  prosedur  medis,  menambah wawasan pengetahuan dengan mencari informasi dan mengikuti seminar dan workshop  tenteng  infeksi  nosokomial,  selalu ingat  untuk  melakukan  tindakan  cuci  tangan, disinfeksi  dan  sterilisasi  sebelum  tindakan aseptik,  bertanggung  jawab  atas  menjaga kebersihan  perorangan/lingkungan,  memiliki organisme/kelompok Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi, memutus rantai penularan  dan  melaksanakan  suatu  tindakan sesuai  dengan  standar  operasional  prosedur (SOP).
1.3 Gambaran  Pengetahuan,  Kepatuhan,
Teknik  Cuci  Tangan  dan  Kejadian Infeksi Nosokomial
Pengetahuan kepatuhan teknik cuci tangan dan  kejadian  infeksi  nosokomial  merupakan satu  kesatuan  yang  tidak  dapat  dipisahkan, terdapat  banyak  tenaga  kesehatan  bahkan orang  awam  yang  mengetahui  akan  suatu kejadian  penyebaran  bakter/  virus  yang diperoleh  dari  rumah  sakit.  Namun  masih banyak  pula  yang  tidak  mengetahui  akan bahaya  terjadinya  infeksi  nosokomial,  yang salah  satunya  disebabkan  karena  kurangnya kepatuhan  dalam  pelaksanaan  cuci  tangan. Pelaksanaan kepatuhan cuci tangan merupakan salah satu hal sederhana dan murah dan mudah dalam  pengaplikasiannya,  namun  tidak  jarang hal ini di lupakan dan di anggap tidak penting.
Berdasarkan  hasil  analisis  dari  14  jurnal yang  telah  peneliti  lakukan  dengan  metode literature review menyatakan adanya gambaran  pengetahuan,  kepatuhan  teknik  cuci tangan dan kejadian infeksi nosokomial.
Pengetahuan  tentang  kejadian  infeksi nosokomial  dan  pencegahannya  merupakan rangsangan  sosial  yang  dapat  menimbulkan reaksi  emosional  terhadap  upaya  pelaksanaan kepatuhan cuci tangan sehingga akan meningkatkan  upaya pencegahan infeksi nosokomial (Tangan et al. 2019).
Infeksi  nosokomial  berasal  dari  kata Greek (penyakit)  dan koeion (merawat).
Nosokomion
(atau menurut
Latin,
nosocomium )  merupakan  arti  rumah  sakit.

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
Secara umum definisi infeksi nosokomial yaitu setiap  infeksi  yang  didapat  selama  perawatan di rumah sakit sebelumnya  (Pringgayuda et al. 2020).  Sedangkan  menurut  teori  dari  Hertina (2019)  menyatakan  bahwa  infeksi  nosokomial adalah  infeksi  yang  dapat  terjadi  atau  timbul pada saat pasien di rawat dirumah sakit selama 48  jam/3  hari  setelah  keluar  dari  rumah  sakit atau 30 hari setelah pembedahan.
Adapun beberapa akibat infeksi nosokomial  yang  sering  ditemui  dan  harus diwaspadai,  antara  lain:  infeksi  saluran  kemih, infeksi  aliran  darah,  pneumonia  dan  infeksi luka  operasi.  Salah  satu  upaya  pencegahan infeksi  nosokomial  dengan  melakukan hand hygiene (Soedarto  2016) . Cuci  tangan (hand hygiene) merupakan  suatu  prosedur  tindakan membersihakan  tangan  di  lima  momen (sebelum  kontak  dengan  pasien,  sebelum melakukan  tindakan  aseptik,  setelah  terpapar dengan  cairan  tubuh  pasien,  setelah  kontak dengan  pasien  dan  setelah  kontak  dengan lingkungan  sekitar  pasien)  dan  6  langkah menggunakan  sabun  di  bawah  air  mengalir atau  dengan  menggunakan hand  sanitizer yang  bertujuan  untuk  menghilangkan  kotoran dari  kulit  secara  mekanis  dan  mengurangi jumlah  mikroorganisme,  selain  itu  mencuci tangan  merupakan  tindakan  terpenting  dalam pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  karena dapat  mengurangi  angka  terjadinya  infeksi nosokomial  sebesar  50%  (Riani  and  Syafriani 2019);  (Mera  et  al.  2018)  dan  (Karaoglu  and Akin 2018).
Sedangkan,  menurut  hasil  penelitian  dari Hertina  (2019)  mengatakan  bahwa  terdapat penurunan  jumlah  bakteri  yang  bermakna antara sebelum (92,1%) dan sesudah (10,59%) setelah  mencuci  tangan  menggunakan  bahan dasar  alkohol (Alcohol-Based  Hand  Rub  atau ABHR) yang  ternyata  lebih  efektif  untuk mengurangi jumlah bakteri pada tangan tenaga kesehatan dibandingkan mencuci tangan menggunakan  air  (tanpa  sabun)  yang  hanya mengurangi jumlah bakteri sebanyak 23% dan mencuci  tangan  menggunakan  air  dan  sabun yang  hanya  mengurangi  jumlah  bakteri sebanyak 8%.
Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelian  dari Mera  (2018)  dan  Riani  &  Syafriani  (2019)
dengan  menggunakan  desain cross-sectional menunjukkan  nilai  yang  sama  yaitu p-value sebesar  ( p <0.05)  yang  artinya  bahwa  cuci tangan five momen dan 6 langkah berpengaruh terhadap pencegahan kejadian infeksi nosokomial  di  rumah  sakit.  Sedangkan  untuk hasil  penelitian  dari  (Hertina  et  al.  2019) menggunakan desain cross-sectional menunjukan  nilai p-value sebesar  0.000 ( p <0.05) yang artinya bahwa terdapat penurunan jumlah bakteri sebelum dan sesudah cuci tangan menggunakan handrub.
Menurut  teori  dari  Saitoh  (2020)  terdapat lima  komponen  utama  dalam  intervensi multimodal  untuk  meningkatkan  kepatuhan kebersihan  tangan  di  antara  petugas  kesehatan yang berguna untuk mengurangi HAls, adapun lima  komponen  tersebut,  antara  lain:  (1) perubahan sitem, (2) pelatihan/ pendidikan, (3) evaluasi  dan  umpan  balik,  (4)  pengingat  di tempat kerja dan (5) lembaga keselamatan/ tim pengendalian  infeksi.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian dari  Phan (2020);  Karaoglu &  Akin (2018) dan Saitoh (2020) menggunakan desain Quasi  eksperimental yang  menyatakan  bahwa intervensi  multimodal  dapat  meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan sehingga berdampak  pada  pengurangan  HALs  dan pengendalian infeksi.
Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi (PPI)  adalah  proses  mengembangkan  dan menerapkan  praktik  berbasis  bukti  yang  aman untuk meningkatkan kualitas perawatan kesehatan dan biasanya merupakan bagian dari jaminan  kualitas.  Hal  ini  dilakukan  dengan memantau  infeksi  dan  menerapkan  langkah- langkah  PPI  melalui  pendidikan  kesehatan tentang  prinsip  dan  cara  penerapan  terhadap pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  kepada pasien,  karyawan,  dan  pengunjung  (Manalu, Ginting, and Nasution 2020).
Namun,  teori  diatas  berbeda  dengan  hasil penelitian yang dilakukan oleh Romiko (2020) dan  Manalu  (2020)  dengan  menggunakan desain Qualitative yang  menyatakan  bahwa adanya kemampuan perawat dalam pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  (PPI) kurang  baik  dan  benar  sehingga  banyak hambatan  dalam  melakukan  kepatuhan  cuci

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
tangan  dan  dapat  beresiko  terjadinya  infeksi nosokomial.
Menurut  opini  peneliti,  cuci  tangan merupakan  suatu  tindakan  membersihkan tangan  dengan  menggunakan  sabun/  bahan berbasis  alkohol  yang  paling  efektif  untuk mencegah  terjadinya  transmisi  virus/  bakteri sebesar  80%.  Namun  masih  banyak  tenaga kesehatan  yang  masih  kurang  pengetahuan akan  pentingnya  melaksanakan  cuci  tangan  di lima  momen  dan  enam  langkah,  kurangnya motivasi  dan  minat  akan  menerapkan  teknik cuci tangan sehingga masih banyak yang tidak melakukan kepatuhan cuci tangan.
Pengetahuan yang kurang akan pentingnya  kepatuhan  teknik  cuci  tangan dapat  dikarenakan  kurangnya  aktif  dalam mengakses  informasi  dari  media,  kurangnya motivasi  dan  kurangnya  dalam  mengikuti kegiatan  seminar  sehingga  pemahamannya kurang baik dalam pelaksanaan kepatuhan cuci tangan  sebagai  salah  satu  pencegahan  infeksi nosokomial.
Infeksi  nosokomial  adalah  infeksi  yang didapat  di  rumah  sakit  yang  sebelumnya  tidak ada infeksi dan tidak dalam masa inkubasi tapi muncul setelah pasien pulang/ berada di rumah sakit.  Infeksi  nosokomial  disebabkan  oleh beberapa  faktor  antara  lain:  ketidakpatuhan cuci  tangan,  bersentuhan,  mikroba,  adanya droplet  nuclei (bersin,  batuk,  berbicara),  alat kesehatan,  alat  laboratorium  dan  alat  makan. Akibat  dari  infeksi  nosokomial  ini  dapat mengakibatkan (1) bagi pasien, dapat memperpanjang  hari  perawatan  ,  penambahan diagnosis, penambahan biaya, komplikasi, dan kematian,  (2)  bagi  tenaga  kesehatan/  non tenaga  kesehatan,  dapat  menjadi  pembawa kuman, (3) bagi rumah sakit, dapat menurunkan  kualitas  dan  citra  rumah  sakit hingga  pencabutan  izin.  Selain  itu,  banyak penelitian  yang  sudah  membuktikan  bahwa adanya pengaruh cuci tangan terhadap kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit.
Sehingga  perlunya  mengadakan  pelatihan dan  seminar  tentang  pencegahan  dan pengendalian infeksi nosokomial dan hand hygiene dan perlunya meningkatkan
pengetahuan  dengan  aktif  mengakses informasi melalui media dan aktif mengikuti kegiatan pelatihan, serta meningkatkan  motivasi  diri  untuk  selalu menerapkan kepatuhan teknik cuci tangan.

## 5. KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan literature  review dari  14 jurnal  penelitian,  yaitu  5  jurnal  nasional  dan 9 jurnal  internasional  yang  didapat  dari  3 database  yaitu Google  scholar,Science  Direct dan ProQuest, kemudian dianalisis menggunakan The  JBI  Critical  Appraisal Tools dan  dilakukan pengampilan  kesimpulan. Sehingga, dapat disimpulkan bahwa pengetahuan  tentang  infeksi  nosokomial  dan pengetahuan  tentang  kepatuhan  teknik  cuci tangan  merupkan  suatu  faktor  utama  yang dijadikan  suatu  landasan  yang  meningkatkan motivasi  khususnya  kepada  tenaga  kesehatan untuk  mencegah  transmisi  penyebaran  bakteri dan  virus  penyebab  infeksi  nosokomial. Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  kesimpulan yang  telah  dijelaskan  sebelumnya  maka peneliti  memiliki  saran,  yaitu:  penelitian  ini menggunakan  metode  penelitian  literature review  yang  diambil  dari  beberapa  penelitian terdahulu, sehingga disarankan kepada peneliti selanjutnya  untuk  dapat  melakukan  penelitian secara  langsung  sebagai  pembanding  antara pengetahuan  dan  tingkat  kepatuhan  dalam pelaksanaan  cuci  tangan  sebagai  landasan pencegahan infeksi nosokomial di rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
Aliyu,  Ahmad  Salisu,  Bello  Aminu  Bello, Maimuna  Yahaya  Yakasai,  and  Nuru Yakubu  Umar.  2019.  “Epidemiological Study  on  Hand  Hygiene  Practices  Among Health Care Workers at Infectious Diseases  Hospital  Kano  ,  Nigeria.” Texila International  Journal  of  Public  Health 7(2).
Dermadi. 2008. Infeksi Nosokomial Problematika Dan Pengendaliannya .

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
edited  by  A.  Novianty.  Jakarta:  Salemba Medika.
Hertina, Yesita Novia, Endang Sri Lestari, and  Rebriarina  Hapsari.  2019.  “Pengaruh Cuci  Tangan  Terhadap  Penurunan  Jumlah Bakteri  Pada  Hospital  Personnel  Di  RS Nasional  Diponegoro.” Jurnal  Kedokteran Diponegoro 8(2):841–51.
Karaoglu,  Mete  Kagan  and  Semiha  Akin. 2018.  “Effectiveness  of  Hygienic  Hand Washing  Training  on  Hand  Washing Practices and Knowledge: A Nonrandomized Quasi-Experimental Design.” Journal  of  Continuing  Education in Nursing 49(8):360–71.
Manalu, Andika Prianto, Chrismis
Novalinda  Ginting,  and  Sri  Wahyuni Nasution.  2020.  “Analysis  Of  Nursing Skills  In  Prevention  And  Control  Of Nosocomial  Infections.” Jurnal  Ilmiah Permas :  Jurnal  Ilmiah  Stikes  Kendal 10(2):257–66.
Menkes. 2017. “Peraturan Menteri
Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  27 Tahun  2017.”  Pp.  1–172  in Pedoman Pencegahan  Dan  Pengendalian  Infeksi  Di Fasilitas  Pelayanan  Kesehatan .  Jakarta: Mentri Kesehatan Republik Indonesia.
Mera,  Delima,  Yessi  Andriani,  and Gustinawati. 2018.  “Penerapan  Cuci Tangan  Five  Momen  Dengan  Angka Kejadian  Infeksi  Nosokomial.” Prosiding Seminar Kesehatan Perintis 1(2):8–16.
Murti, Aprilica Manggalaning and Jatuningsih  Yulianti.  2019.  “Gambaran Pengetahuan Bidan Tentang Infeksi Nosokomialdi Puskesmas Kabupaten Sragen.” Jurnal  Cakrawala  Kesehatan 9(1):54–59.
Panesar,  Sukhmeet  S.,  Andrew  Carson-
Stevens,  Sarah  A.  Salvilla,  and  Aziz Sheikh.  2017. At  a  Glance  Keselamatan Pasien  Dan  Peningkatan  Mutu  Pelayanan Kesehatan .  edited  by  R.  Astikawati.
Jakarta: Penerbit Erlangga.
Phan,  Hand  Thi,  Walter  Zingg,  Hang  Thi Thuy  Tran,  Anh  Pham  Phupng  Dinh,  and Didier  Pittet.  2020.  “Sustained  Effects  Of A Multimodal Campaign Aiming At Hand Hygiene  Improvement  On  Compliance And  Healthcare-Associated  Infection  In  A Large  Gynaecology  Obstetrics  Tertiary- Care  Centre  In  Vietnam.” Antimicrobial Resistance  and  Infection  Control 9(51):1– 9.
Pringgayuda,  Fitra,  Desi  Ari  Madiyanti, and Nurdianto. 2020. “Hubungan Pengetahuan Infeksi Nosokomial Terhadap Kepatuhan  Hand  Hygiene  Perawat  Bidan
Di  Ruang  Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Mitra Husada.” Jurnal Wacana Kesehatan
5(1):523–31.
Puto, Grażyna, Jadwiga Wójkowska-Mach, Marta  Wałaszek,  Iwona  Repka,  and  Anna Różańska. 2020. “Selected Aspects Of The Knowledge And Practice Concerning Hand Hygiene  Guidelines  In  The  Context  Of Infection  Control  Structures  In  Hospitals And Long-Term Care Facilities – Findings Of  A  Questionnaire  Survey.” Medycyna Pracy 71(5):531–37.
Rahmatilah,
Seally, Asriwati, and jamaluddin. 2020. “Pengaruh Perilaku Dan Kepatuhan  Perawat  Terhadap  Penggunaan Alat  Pelindung  Diri  Dalam  Pencegahan Infeksi  Nosokomial  Di  Ruang  Rawat  Inap Rsud  Dr.  R.  M  Djoelham  Binjai  Tahun 2020.” Journal  of  Healthcare  Technology and Medicine 6(2):2615–109.
Riani  and  Syafriani.  2019.  “Hubungan Antara Motivasi Dengan Kepatuhan
Perawat  Melaksanakan  Hand  Hygiene

## PROFESIONAL HEALTH JOURNAL
Special Issue, Volume 4 No. 2sp, Bulan Juni Tahun 2023 (Hal. 20-30) https://www.ojsstikesbanyuwangi.com/index.php/PHJ
Sebagai  Tindakan  Pencegahan  Infeksi Nosokomial Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit  AH  Tahun  2019.” Jurnal  Ners 3(2):49–59.
Romiko.  2020.  “Analisis  Kepatuhan
Perawat Terhadap Pencegahan Dan Pengendalian  Infeksi  Di  Rumah  Sakit Muhammadiyah Palembang.” Jurnal
Masker Medika 8(1):2654–8658.
Saitoh,  Akihiko,  Kiyomi  Sato,  Yoko Magara,  Kakuei  Osaki,  Kiyoko  Narita, Kumiko  Shioiri,  Karen  E.  Fowler,  David Ratz,  and  Sanjay  Saint.  2020.  “Improving Hand  Hygiene  Adherence  in  Healthcare Workers  Before  Patient  Contact:  A Multimodal  Intervention  in  Four  Tertiary Care  Hospitals  in  Japan.” Journal  of Hospital Medicine 15(5):262–67.
Soedarto.  2016. Infeksi  Nosokomial  Di Rumah  Sakit .  1st  ed.  Jakarta:  CV.  Sagung Seto.
Tangan, Mencuci, D. I. Igd, Rsup Prof, and R.  D.  Kandou  Manado.  2019.  “Hubungan
Pengetahuan Dan Sikap Tentang Pencegahan  Infeksi  Nosokomial  Dengan Kepatuhan Perawat Dalam Mencuci
Tangan  Di  Igd  Rsup.  Prof.  Dr.  R.D. Kandou Manado.” 2:75–83.