## Original Research

## Hubungan Umur, Jenis Kelamin, dan Pendidikan Formal dengan Klaster Gejala pada Pasien Kanker Kepala dan Leher: Penelitian Observasional
Correlation  between  Age,  Gender,  and  Formal Education  with  Symptom  Clusters  in  Head  and Neck Cancer Patients: An Observational Study
Sari, Wyssie Ika; Purwanza, Sena Wahyu
Wyssie Ika Sari wyssieikasari@gmail.com Program Studi Profesi Ners, Institut Teknologi Kesehatan Malang Widya Cipta Husada, Indonesia
Sena Wahyu Purwanza Program Studi Profesi Ners, Institut Teknologi Kesehatan Malang Widya Cipta Husada, Indonesia

## Health Information: Jurnal Penelitian
Poltekkes Kemenkes Kendari, Indonesia ISSN: 2085-0840 ISSN-e: 2622-5905 Periodicity: Bianual vol. 14, no. 2, 2022 jurnaldanhakcipta@poltekkes-kdi.ac.id
Received: 07 April 2022 Accepted: 08 November 2022
URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/504/5043682005/
DOI: https://doi.org/10.36990/hijp.v14i2.494 Corresponding author: wyssieikasari@gmail.com Authors retain copyright and grant the journal right of ﬁrst publication with the work simultaneously licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License that allows others to share the work with an acknowledgment of the works authorship and initial publication in this journal and able to enter into separate, additional contractual arrangements for the non- exclusive distribution of the journals published version of the work (e.g., post it to an institutional repository or publish it in a book).
is work is licensed under Creative Commons Attribution- ShareAlike 4.0 International.
Ringkasan: Persamaan  gejala  umum  dialami  oleh  pasien kanker,  namun  prevalensi  dan  tingkat  keparahannya  dapat berbeda.  Prevalensi  dan  tingkat  keparahan  gejala  dalam  klaster mempengaruhi  semakin  baik  atau  memperburuk  keseluruhan pengalaman tanda dan gejalanya. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis  hubungan  umur,  jenis  kelamin,  dan  pendidikan formal  terhadap  klasterisasi  gejala  pada  pasien  kanker  kepala dan leher. Metode studi ini adalah observasional analitik dengan pendekatan  cross-sectional.  Pemilihan  sampel  menggunakan kriteria  inklusi  didiagnosis  kanker  kepala  dan  leher  tanpa metastasis ke otak, rentan umur 18-70 tahun, mampu kooperatif dan  baik  dalam  berkomunikasi,  dan  sampling  menggunakan metode  consecutive  sampling  pada  111  pasien  yang  dirawat di  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Dr.  Kariadi  Semarang.  Analisis data statistik menggunakan metode Spearman Rho. Hasil studi memperlihatkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna dari variabel  jenis  kelamin  terhadap  klaster  gejala  gastrointestinal dengan signiﬁkansi p<0,05. Umur dan pendidikan formal tidak berhubungan dengan klasterisasi gejala kanker kepala dan leher. Sedangkan  tingkat  keparahan  dari  gejala  yang  dialami  berbeda berdasarkan jenis kelami, perempuan lebih mengalami keparahan dibandingkan laki-laki. Identiﬁkasi yang baik tentang umur, jenis kelamin,  dan  tingkat  pendidikan  dapat  membantu  perawatan gejala kanker kepala dan leher yang lebih baik.
Kata  kunci: Klasterisasi  gejala,  Kanker  kepala  dan  leher,  Jenis kelamin, Umur, Pendidikan formal.
Abstract: Cancer patients experience the same general symptoms, but the prevalence and severity can be diﬀerent. e prevalence and  severity  of  symptoms  within  a  cluster  inﬂuence  the  better or  worse  the  overall  experience  of  signs  and  symptoms.  is study aims to analyze the relationship between age, gender, and formal education on symptom clustering in head and neck cancer patients. e method of this study is analytic observational with a cross-sectional approach. Sample selection used inclusion criteria diagnosed with head and neck cancer without metastases to the brain,  aged  18-70  years,  able  to  cooperate  and  communicate well,  and  sampling  used  the  consecutive  sampling  method  on
111  patients  treated  at  Dr.  Central  General  Hospital.  Kariadi Semarang.  Statistical  data  analysis  using  the  Spearman  Rho method.  e  results  of  the  study  showed  that  there  was  a signiﬁcant  relationship  between  the  gender  variable  and  the cluster of gastrointestinal symptoms with a signiﬁcance p<0.05. Age and formal education are not related to clustering of head and neck cancer symptoms. While the severity of the symptoms experienced  diﬀers  based  on  gender,  women  experience  more severity than men. Good identiﬁcation of age, gender, and level of education can help treat head and neck cancer symptoms better.
Keywords: Symptom  clusters,  Head  and  neck  cancer,  Gender, Age, Formal education.

## PENDAHULUAN
Kanker kepala dan leher masih menjadi penyakit yang banyak ditemukan dalam komunitas, dan seringnya berakhir pada kematian. Setidaknya, 450.000 kasus kematian  setiap  tahun  di  seluruh  dunia  (Bray  et  al.,  2018).  Pasien  dengan kanker  kepala  dan  leher  mengalami  banyak  perubahan  baik  pada  ﬁsik  dan psikologisnya,  yang  awalnya  hanyalah  gejala  tunggal  berubah  menjadi  gejala kelompok  yang  dapat  diklasterisasi  (Mathew  et  al.,  2021),  sehingga  strategi perawatan yang dijalani oleh pasien menjadi perawatan mandiri, atau perawatan melalui keluarga, dan tenaga kesehatan (Dodd et al., 2001; Hwang et al., 2016).
Gejala kelompok merupakan kombinasi atas gelaja tunggal yang dapat terjadi secara bersamaan, saling berhubungan, dan sifatnya berbeda dari gejala tunggal lainnya (Dodd et al., 2001; Stapleton et al., 2016). Klasterisasi gejala ini dapat meliputi nyeri, kelelahan, gangguan mood, gangguan tidur dan insomnia (Cheng &  Lee,  2011;  Ho  et  al.,  2015;  Kirkova  et  al.,  2011;  Stapleton  et  al.,  2016). Gejala tunggal yang kemudian membentuk gejala kelompok/klusterisasi gejala keparahan dan prevalensinya akan berbeda pada tiap gejala (Barsevick, 2016). Prevalensi  dan  tingkat  keparahan  gejala  dalam  klaster  mempengaruhi perbaikan atau memperburuk keseluruhan gelaja, karena prevalensi dan tingkat keparahan  gejala  dalam  klaster  dipengaruhi  oleh  karakteristik  pasien  (Dodd et  al.,  2001).  Oleh  karena  itu,  klaster  gejala  yang  ada  perlu  diidentiﬁkasi  dan dipahami dengan baik karena pengaruhnya secara panjang terhadap perawatan pasien  kanker  kepala  dan  leher  (Dodd  et  al.,  2001).  Sebuah  kajian  mengenai klaster gejala kanker gastrointestinal menunjukkan bahwa terdapat malnutrisi, gangguan  psikologis,  dan  kelelahan,  dan  kelompok  gejala  ini  memiliki  efek negatif pada seluruh aspek kualitas hidup (Fu et al., 2022).

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  oberservasi  analitik  yang  dilakukan  di  Rumah Sakit  Umum  Pusat  Dr.  Kariadi  Semarang  pada  tahun  2018.  Seluruh pasien  yang  mendapatkan  diagnosis  kanker  kepala  dan  leher  masuk  ke dalam  populasi  penelitian,  dengan  penentuan  sampel  menggunakan  metode consecutive  sampling ,  dan  besar  sampel  dihitung  menggunakan  tabel Isaac &  Michael dengan  taraf  kesalahan  5%  dengan  menggunakan  besar  sampel
Wyssie Ika Sari, et al. Hubungan Umur, Jenis Kelamin, dan Pendidikan Formal dengan Klaster Gejala pada Pasien Kanker Kepala dan Leher: Penel...
dari  penelitian  sebelumnya  yaitu  140  pasien,  ditetapkan  jumlah  sampel sebanyak  111  responden.  Pemilihan  sampel  didasarkan  pada  kriteria  inklusi pasien mendapatkan diagnosis kanker kepala dan leher tanpa metastasis otak, rentang umur 18-70 tahun, mampu kooperatif dan baik dalam berkomunikasi. Sedangkan  kriteria  eksklusi  yang  diitetapkan  yaitu  tidak  menyelesaikan pengisian  kuesioner,  kondisi  kritis,  meninggal,  kelainan  jiwa,  dan  pasien dipulangkan ke rumah.

## Pengumpulan, Pengolahan dan Analisis Data
Digunakan kuesioner deskriptif untuk mengumpulkan data umur, jenis kelamin, dan  pendidikan  formal.  Masing-masing  data  terbagi  dalam  berbagai  kategori, jenis kelamin terdiri atas pilihan perempuan dan laki-laki, umur dalam rentang 18-40 tahun (dewasa awal), 41-60 tahun (dewasa madya), dan >61 tahun (lanjut usia), dan pendidikan formal terdiri atas tingkat pendidikan tinggi (D1, D2, D3, S1, S2, S3), tingkat pendidikan menengah (SMA/SMK/sederajat), dan tingkat pendidikan dasar (SD-SMP/MTs/sederajat).
Data  klaster  gejala  digunakan  kuesioner Edmonton  Symptom  Assessment System Revised (ESAS-r) (Watanabe et al., 2012). Instrumen ini mengevaluasi prevalensi dan tingkat keparahan gejala pada 1 minggu sebelumnya, dan teridi atas sembilan gejala ﬁsik dan psikologis yaitu, nyeri, kelelahan, mual, kecemasan, depresi,mengantuk,  nafsu  makan  berkurang,  kesejahteraan  umum,  dan  sesak napas. Skala penilaian 0-10, 0 adalah tidak ada gejala, dan 10 adalah intensitas gejala yang paling buruk. Prevalensi ditunjukkan dengan persentase ada tidaknya gejala yang muncul, sedangkan tingkat keparahan dinyatakan dalam skor rerata masing-masing gejala.
Analisis  statistik  untuk  mendeskripsikan  umur,  jenis  kelamin,  pendidikan formal, dan variabel klaster gejala yang disajikan dengan standar deviasi, median, mean, nilai maksimal dan minimal. Untuk mengetahui huubngan antara umur, jenis  kelamin,  dan  pendidikan  formal  dengan  klaster  gejala  yang  ditemukan, digunakan uji statistik Spearman Rho .

## Aspek Etik
Protokol  penelitian  mendapatkan  persetujuan  etik  dari  institusi  dengan nomor keputusan 76/EC/FK-RSDK/II2018. Sebelum pengabilan data, peneliti memberikan  penjelasan  tentang  detail  tujuan,  manfaat,  kemungkinan  risiko atas  ketidaknyaman,  prosedur  penelitian,  serta  jaminan  anonimitas  dan kerahasiaan identitas/informasi. Responden berhak mengundurkan diri kapan saja  dan  tidak  ada  konsekuensi  apapun  terkait  pengunduran  diri  tersebut. Selama  pengumpulan  data,  peneliti  menggunakan  prinsip  keadilan  yaitu dengan menjamin bahwa semua subyek penelitian memperoleh perlakuan dan keuntungan yang sama, tanpa membedakan jenis kelamin, usia, dan pendidikan.

## HASIL

## Tabel 1 Distribusi karakteristik responden
DOI: https://doi.org/10.36990/hijp.v14i2.494.g584
Mayoritas  responden  berusia  dewasa  madya  (52,3%)  diantara  usia  41-60 tahun, dengan jenis kelamin perempuan (52,3%), dan rerata tingkat pendidikan adalah  pada  jenjang  pendidikan  dasar  (SD-SMP/  MTs/  sederajat)  (55,9%) (Tabel 1).

## Tabel 2
Distribusi kluster gejala
DOI: https://doi.org/10.36990/hijp.v14i2.494.g585
Rerata  tingkat  keparahan  klaster  gejala  yang  paling  tinggi  adalah  klaster sickness dengan  standar  deviasi  3,06  dan  nilai  terendah  1  dan  tertinggi  9, kemudian diikuti dengan klaster emotional , standar deviasi 1,78 nilai terendah 1 dan tertinggi 8,5 (Tabel 2).

## Tabel 3
Uji statistik Spearman Rho korelasi antara umur, jenis kelamin, dan pendidikan formal dengan klaster gejala
Uji spearman rho, p = nilai korelasi , r = koeﬁsien korelasi (kekuatan hubungan dan arah hubungan), α = 5% DOI: https://doi.org/10.36990/hijp.v14i2.494.g586
Secara  statistik  terdapat  hubungan  yang  signiﬁkan  antara  variabel  jenis kelamin  dengan  klaster  gastrointestinal  (p  <  0,05),  kekuatan  korelasi  yang
Wyssie Ika Sari, et al. Hubungan Umur, Jenis Kelamin, dan Pendidikan Formal dengan Klaster Gejala pada Pasien Kanker Kepala dan Leher: Penel...
lemah  dengan  arah  hubungan  negatif  bahwa  perbedaan  jenis  kelamin  akan mempengaruhi perbedaan gejala dalam klaster yang sama (Tabel 3).

## PEMBAHASAN
Hasil uji statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara umur dengan klaster gejalan manapun. Distribusi usia responden dalam kategori  dewasa  madya.  Penelitian  lainnya  oleh  Baden  et  al.  (2020)  bahwa korelasi umur dengan dengan klaster gejala secara statistik tidak berhubungan (p=0.016), penelitian Baden et al. mengobservasi 3348 responden laki-laki yang menderita  kanker  prostat,  sebagian  besar  responden  (1855)  tidak  mengalami klaster gejala, dan 537 responden hanya mengalami gejala tunggal, dan sebaran usia responden <60 tahun (n=1420), 60-<69 tahun (n=382). Persamaan yang terletak pada rentang usia responden dari hasil penelitian ini.
Klaster  gejala  berkaitan  dengan  faktor  lain,  modalitas  penanganan  dan stadium keparahan kanker, demikian juga kemungkinan perubahan atas gejala yang ada akan berubah-ubah sesuai dengan status kesehatan pasien (Barsevick, 2016; Cheng & Lee, 2011; Greenlee et al., 2017; Hwang et al., 2016; Kirkova et al., 2011; Pirri et al., 2013) sehingga tidak terdapat batasan usia saat klaster gejala muncul.
Terdapat hubungan antara jenis kelamin dengan klaster gejala pada klaster gejala  kategori gastrointestinal ,  dengan  mayoritas  responden  berjenis  kelamin perempuan  (52,3%).  Keparahan  gejala  dalam  klaster  yang  dialami,  dari  hasil penelitian lainnya lebih besar pada gejala mual dan muntah (Cheung et al., 2011; Xiao  et  al.,  2013)  dan  dapat  berhubungan  karena  tingginya  terapi  modalitas yang diterima seperti kemoterapi yang menjadi predisposisi mual dan muntah (Cheung et al., 2011). Didukung oleh penelitian lainnya, bahwa dibandingkan dengan laki-laki, terapi kemoterapi memiliki efek mual dan munah yang lebih parah pada pasien dengan jenis kelamin perempuan (Dong et al., 2014; Pirri et al., 2013). Perbedaan respons atas gejala ini karena hormon kortisol pada perempuan lebih rendah dibanding dengan laki-laki (Reschke-Hernández et al., 2017). Variabel  pendidikan  formal  tidak  berkorelasi  dengan  klaster  gejala,  dan responden yang berpendidikan tinggi hanya berjumlah 6,3% dari total sampel. Penelitian lainnya menyatakan bahwa tidak ada perbedaan yang signiﬁkan pada keparahan gejala yang dihubungkan dengan pendidikan formal (Illi et al., 2012). Pada kajian lainnya juga memperlihatkan hasil sama, kategori level pendidikan pasien  kanker  tidak  memberikan  efek  terhadap  klaster  gejala  dibandingkan responden  yang  menerima  intervensi  CBS  melaporkan  adanya  pengurangan klaster gejala sampai minggu ke-6 intervensi (Kwekkeboom et al., 2018).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Umur  dan  pendidikan  formal  tidak  berkorelasi  dengan  klaster  gejala,  satu- satunya klaster gejala yang berkorelasi adalah jenis kelamin. Penelitian lanjutan perlu  dilakukan  dengan  desain kohort  prospective untuk  dapat  memprediksi waktu  kejadian  setiap  variabel  dan  melengkapi  karakteristik  yang  lebih  luas, seperti modalitas penanganan, stadium keparahan, dan letak kanker.

## Kekurangan Penelitian
Penelitian  ini  membutuhkan  jumlah  sampel  yang  lebih  banyak  dan  perlu memperhatikan karakteristik responden terkait proporsi jenis kelamin. Jumlah sampel  yang  lebih  besar  akan  dapat  menggambarkan  dengan  baik  hubungan keseluruhan  variabel  independen  dan  dependen.  Proporsi  jenis  kelamin  juga perlu diperhatikan karena dapat berkaitan dengan munculnya klaster gejala yang berbeda.

## Mengakui
Ucapan terimakasih disampaikan kepada Program Studi S1 Ilmu Keperawatan dan  Profesi  Ners  ITKM  Widya  Cipta  Husada  sebagai  bagian  dari  studi  ini. Ucapan  terimakasih  juga  disampaikan  kepada  semua  responden  yang  secara sukarela berpartisipasi dalam studi ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Baden, M., Lu, L., Drummond, F. J., Gavin, A., & Sharp, L. (2020). Pain, fatigue and depression symptom cluster in survivors of prostate cancer. Supportive Care in Cancer:  Oﬃcial  Journal  of  the  Multinational  Association  of  Supportive  Care  in Cancer, 28 (10), 4813–4824. https://doi.org/10.1007/s00520-019-05268-0 Barsevick,  A.  (2016).  Deﬁning  the  Symptom  Cluster:  How  Far  Have  We  Come? Seminars in Oncology Nursing, 32 (4), 334–350. https://doi.org/10.1016/j.soncn .2016.08.001
Bray, F., Ferlay, J., Soerjomataram, I., Siegel, R. L., Torre, L. A., & Jemal, A. (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68 (6), 394–424. https://doi.org/10.3322/caac.21492 Cheng, K. K. F., & Lee, D. T. F. (2011). Eﬀects of pain, fatigue, insomnia, and mood disturbance on functional status and quality of life of elderly patients with cancer. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 78 (2), 127–137. https://doi.org/10.10
16/j.critrevonc.2010.03.002
Cheung, W. Y., Le, L. W., Gagliese, L., & Zimmermann, C. (2011). Age and gender diﬀerences  in  symptom  intensity  and  symptom  clusters  among  patients  with metastatic cancer. Supportive Care in Cancer: Oﬃcial Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 19 (3), 417–423. https://doi.org/10.10 07/s00520-010-0865-2 Dodd, M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J., Lee, K., Miaskowski, C., Puntillo, K., Rankin, S., & Taylor, D. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33 (5), 668–676. https://doi.org/10.1046/j.1365-2648.2001.01697.x
Dong, S. T., Butow, P. N., Costa, D. S. J., Lovell, M. R., & Agar, M. (2014). Symptom clusters in patients with advanced cancer: A systematic review of observational studies. Journal of Pain and Symptom Management, 48 (3), 411–450. https://doi .org/10.1016/j.jpainsymman.2013.10.027
Fu, L., Feng, X., Jin, Y., Lu, Z., Li, R., Xu, W., Chang, V. T., Hu, Y., & Ye, X. (2022).
Symptom  Clusters  and  Quality  of  Life  in  Gastric  Cancer  Patients  Receiving
Wyssie Ika Sari, et al. Hubungan Umur, Jenis Kelamin, dan Pendidikan Formal dengan Klaster Gejala pada Pasien Kanker Kepala dan Leher: Penel...
Chemotherapy. Journal of Pain and Symptom Management, 63 (2), 230–243. htt ps://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2021.09.003 Greenlee, H., DuPont-Reyes, M. J., Balneaves, L. G., Carlson, L. E., Cohen, M. R., Deng,
G., Johnson, J. A., Mumber, M., Seely, D., Zick, S. M., Boyce, L. M., & Tripathy, D. (2017). Clinical practice guidelines on the evidence-based use of integrative therapies  during  and  aer  breast  cancer  treatment. CA:  A  Cancer  Journal  for Clinicians, 67 (3), 194–232. https://doi.org/10.3322/caac.21397
Ho, S.-Y., Rohan, K. J., Parent, J., Tager, F. A., & McKinley, P. S. (2015). A Longitudinal Study of Depression, Fatigue, and Sleep Disturbances as a Symptom Cluster in Women with Breast Cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 49 (4), 707–715. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.09.009
Hwang, K.-H., Cho, O.-H., & Yoo, Y.-S. (2016). Symptom clusters of ovarian cancer patients undergoing chemotherapy, and their emotional status and quality of life.
European Journal of Oncology Nursing: e Oﬃcial Journal of European Oncology Nursing Society, 21 , 215–222. https://doi.org/10.1016/j.ejon.2015.10.007 Illi, J., Miaskowski, C., Cooper, B., Levine, J. D., Dunn, L., West, C., Dodd, M., Dhruva, A., Paul, S. M., Baggott, C., Cataldo, J., Langford, D., Schmidt, B., & Aouizerat, B. E. (2012). Association between pro- and anti-inﬂammatory cytokine genes and a symptom cluster of pain, fatigue, sleep disturbance, and depression. Cytokine, 58 (3), 437–447. https://doi.org/10.1016/j.cyto.2012.02.015 Kirkova, J., Aktas, A., Walsh, D., & Davis, M. P. (2011). Cancer symptom clusters:
Clinical and research methodology. Journal of Palliative Medicine, 14 (10), 1149– 1166. https://doi.org/10.1089/jpm.2010.0507
Kwekkeboom,  K.,  Zhang,  Y.,  Campbell,  T.,  Coe,  C.  L.,  Costanzo,  E.,  Serlin,  R.  C., & Ward, S. (2018). Randomized controlled trial of a brief cognitive-behavioral strategies  intervention  for  the  pain,  fatigue,  and  sleep  disturbance  symptom cluster in advanced cancer. Psycho-Oncology, 27 (12), 2761–2769. https://doi.org /10.1002/pon.4883
Mathew,  A.,  Tirkey,  A.  J.,  Li,  H.,  Steﬀen,  A.,  Lockwood,  M.  B.,  Patil,  C.  L.,  &
Doorenbos,  A.  Z.  (2021).  Symptom  Clusters  in  Head  and  Neck  Cancer:  A Systematic Review and Conceptual Model. Seminars in Oncology Nursing, 37 (5), 151215. https://doi.org/10.1016/j.soncn.2021.151215
Pirri, C., Bayliss, E., Trotter, J., Olver, I. N., Katris, P., Drummond, P., & Bennett, R. (2013). Nausea still the poor relation in antiemetic therapy? e impact on cancer patients’ quality of life and psychological adjustment of nausea, vomiting and  appetite  loss,  individually  and  concurrently  as  part  of  a  symptom  cluster.
Supportive Care in Cancer, 21 (3), 735–748. https://doi.org/10.1007/s00520-01
2-1574-9
Reschke-Hernández, A. E., Okerstrom, K. L., Edwards, A. B., & Tranel, D. (2017). Sex and stress: Men and women show diﬀerent cortisol responses to psychological stress induced by the Trier Social Stress Test and the Iowa Singing Social Stress Test. Journal of Neuroscience Research, 95 (1–2), 106–114. https://doi.org/10.10 02/jnr.23851
Stapleton, S. J., Holden, J., Epstein, J., & Wilkie, D. J. (2016). Symptom clusters in patients  with  cancer  in  the  hospice/palliative  care  setting. Supportive  Care  in Cancer, 24 (9), 3863–3871. https://doi.org/10.1007/s00520-016-3210-6
Watanabe,  S.  M.,  Nekolaichuk,  C.  L.,  &  Beaumont,  C.  (2012).  Palliative  Care Providers’  Opinions  of  the  Edmonton  Symptom  Assessment  System  Revised (ESAS-r) in Clinical Practice. Journal of Pain and Symptom Management, 44 (5), e2–e3. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2012.07.008
Xiao, C., Hanlon, A., Zhang, Q., Ang, K., Rosenthal, D. I., Nguyen-Tan, P. F., Kim, H.,
Movsas, B., & Bruner, D. W. (2013). Symptom clusters in patients with head and neck cancer receiving concurrent chemoradiotherapy. Oral Oncology, 49 (4), 360– 366. https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2012.10.004

## Catatan kaki
Editor Akademis: Najihah (Universitas Borneo Tarakan, INDONESIA).
Pernyataan Konﬂik Kepentingan: Para penulis menyatakan tidak terdapat konﬂik kepentingan dengan pihak manapun.
Kontribusi  Penulis:WIK (Konseptualisasi,  Kurasi  data,  Analisis  formal,  Akuisisi  biaya, Investigasi,  Metodologi,  Validasi); SWP (Urusan  administrasi,  Analisis  formal,  Investigasi, Visualisasi, Penyiapan naskah - dra, Penyiapan naskah - reviu & pengeditan).
Berbagi Data: Tidak terdapat data tambahan yang disajikan, selain pada bagian hasil. Permintaan data penelitian dapat menghubungi penulis koresponden.
Pernyataan  Penerbit: Poltekkes  Kemenkes  Kendari  menyatakan  tetap  netral  sehubungan dengan klaim dari perspektif atau buah pikiran yang diterbitkan.

## Author notes
wyssieikasari@gmail.com