Alamat Korespondensi email:

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

## Akreditasi PP IAI–2 SKP
laurencia.ardi@kalbe.co.id

## Pemberian Nutrisi Parenteral pada Bayi dan Anak

## Laurencia Ardi
Departemen Medical PT Kalbe Farma Tbk, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Malnutrisi didefinisikan sebagai ketidakseimbangan antara asupan dan kebutuhan nutrisi. Ketidakseimbangan ini dapat disebabkan karena kebutuhan energi dan protein yang meningkat serta adanya defisiensi mikronutrien. Malnutrisi pada bayi dan anak dapat menyebabkan gangguan tumbuh kembang dan outcome lainnya. Malnutrisi pada anak lebih sering ditemukan pada rawat inap, sedangkan pada bayi lebih sering ditemukan pada bayi prematur. Malnutrisi pada bayi dan anak membutuhkan pemberian nutrisi yang adekuat. Terkadang pemberian nutrisi per oral dan enteral saja tidak cukup, sehingga perlu ditambah atau diganti dengan nutrisi parenteral.
Kata kunci: Malnutrisi, nutrisi pada bayi dan anak, parenteral

## ABSTRACT
Malnutrition is defined as an imbalance between nutritional intake and needs. This imbalance can be caused by increased energy and protein requirements and micronutrient deficiencies. Malnutrition in infants and children can lead to impaired growth and development and other outcomes. Malnutrition in children is more often found in hospitalization, while in infants it is more often found in premature infants. Malnutrition in infants and children need adequate nutrition; sometimes not adequately provided by oral and enteral nutrition. This condition needs parenteral addition or replacement. Laurencia Ardi. Parenteral Nutrition for Infants and Children.
Keywords: Infant and child nutrition, malnutrition, parenteral

## PENDAHULUAN
Malnutrisi pada bayi dan anak didefinisikan sebagai ketidakseimbangan antara asupan dan kebutuhan nutrisi. 1 Ketidakseimbangan ini dapat disebabkan karena kebutuhan energi dan protein yang meningkat serta adanya defisiensi mikronutrien. 2 Malnutrisi dapat menyebabkan gangguan tumbuh kembang dan outcome lainnya. 1
Malnutrisi pada anak lebih sering ditemukan pada rawat inap, sedangkan pada bayi lebih sering ditemukan pada bayi prematur. 1 Bayi prematur mempunyai keterbatasan simpanan energi pada saat lahir, oleh karenanya nutrisi tidak adekuat akan meningkatkan risiko terjadinya defisit nutrien atau malnutrisi. 1,2
Malnutrisi rumah sakit (MRS) merupakan keadaan akibat perhatian yang tidak optimal
terhadap status nutrisi bayi dan anak; ditandai dengan penurunan berat badan saat dirawat di rumah sakit. Kejadian MRS erat kaitannya dengan rencana dukungan nutrisi selama perawatan. 3 Insiden MRS cukup tinggi, Koen, dkk. 4 melaporkan sebesar 6,1%-40,9%, sedangkan Marino, dkk. 5 melaporkan sebesar 34%. Dikatakan pula insiden malnutrisi di negara maju berkisar 6,1%-11%, sedangkan di negara berkembang sebesar 6,9%-53%. Penelitian di RSCM mendapatkan hasil bahwa anak mengalami malnutrisi setelah 14 hari perawatan. 3
Malnutrisi rumah sakit akan memengaruhi banyak hal, yaitu lama perawatan bertambah, mortalitas meningkat, penyembuhan terlambat, dan biaya perawatan meningkat. 3 Kematian terkait malnutrisi erat kaitannya dengan infeksi, sehingga mencegah terjadinya
MRS atau mendeteksi adanya MRS secara dini dan segera mengatasinya sangat bermanfaat baik bagi pasien maupun rumah sakit. 2,3
Asupan nutrisi tidak adekuat akan menyebabkan adaptasi fisiologis yang bervariasi, seperti terhambatnya pertumbuhan, hilangnya lemak, otot dan massa viseral, menurunnya kecepatan metabolik basal, serta kebutuhan energi total. Perubahan biokimia pada malnutrisi akut melibatkan mekanisme metabolik, hormonal, dan glukoregulasi. Hormon utama yang berperan adalah tiroid, insulin, dan hormon pertumbuhan. Perubahannya meliputi penurunan kadar tri-iodothyroxine (T3), insulin, insulin-like growth factor-1 (IGF-1), dan peningkatan hormon pertumbuhan serta kortisol. Pada saat awal, kadar glukosa menurun disertai pemecahan simpanan glikogen. Pada

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
fase awal ini akan terjadi glukoneogenesis yang cepat disertai hilangnya massa otot rangka karena penggunaan asam amino, piruvat, dan laktat. Setelah masuk ke fase berikutnya, yaitu pemulihan protein, mobilisasi lemak akan memicu terjadinya lipolisis dan ketogenesis. Sedangkan perubahan elektrolit yang sering terjadi adalah retensi natrium dan hilangnya kalium intrasel. 2,6 (Gambar 1)
Pencegahan malnutrisi di rumah sakit dapat membantu menurunkan morbiditas dan mortalitas. 8 Oleh karena itu, perlu dilakukan skrining dan penilaian status nutrisi. Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan nutritional screening tools (NST) pada anak terbatas dibandingkan pada dewasa. Secker dan Jeejeebhoy menggunakan subject global assessment (SGA) untuk anak yang dirawat dan akan menjalani pembedahan mayor toraks dan abdomen. Hasilnya menunjukkan bahwa anak dengan malnutrisi mempunyai risiko tinggi terkena komplikasi dan pemanjangan perawatan. 9 Penelitian di Brazil menggunakan SGA untuk anak dengan penyakit akut menemukan adanya hubungan antara skor SGA dan pengukuran antropometri; namun tidak ditemukan hubungan dengan pemanjangan lama rawat. 8
Pada tahun 2000, Sermet-Gaudelus, dkk. 10 mempublikasikan pediatric nutritional risk score (PNRS). Faktor yang dinilai adalah asupan makanan <50%, nyeri, dan adanya kondisi
patologi. Setiap komponen diberikan skor 1 sampai 5. Di Inggris pada tahun 2004 muncul screening tool for the assessment of malnutrition in paediatrics (STAMP) dan kemudian dievaluasi lagi penggunaannya pada tahun 2007. Faktor yang dinilai pada STAMP adalah diagnosis, asupan nutrisi, berat badan, dan tinggi badan. Hasil evaluasi ketiga faktor tersebut diklasifikasikan menjadi risiko rendah, sedang, dan tinggi. 11 Tahun 2009 muncul screening tool for risk on nutritional status and growth (STRONGkids), faktor yang dinilai adalah penilaian subjektif, penyakit risiko tinggi, asupan nutrisi, dan turunnya berat badan atau berat badan tidak bertambah; masing-masing diberikan skor 0-2. Seperti halnya PYMS, STRONGkids direkomendasikan untuk intervensi nutrisi pada risiko tertentu. 12 Baru-baru ini muncul pediatric digital scaled malnutrition risk screening tool (PeDISMART) yang menggunakan sistem komputer; faktor yang dinilai adalah berat badan terhadap umur, asupan nutrisi, dampak dari penyakit, dan gejala penyakit yang berpengaruh terhadap asupan. 13 Masing-masing tools mempunyai kelebihan dan kekurangan. 7
Setelah status nutrisi diketahui, selanjutnya adalah menentukan jalur pemberian nutrisi. Jalur pemberian nutrisi dapat per oral, enteral, dan parenteral. Selama usus masih bekerja, nutrisi per oral dan enteral menjadi pilihan. Nutrisi parenteral diberikan jika nutrisi per oral dan enteral tidak cukup, tidak adekuat, atau
ada kontraindikasi, seperti pada bayi baru lahir dengan gangguan saluran cerna, failure to thrive, malabsorpsi, keganasan, dan gangguan neurologi (Gambar 2). 14
Pemberian nutrisi parenteral dapat melalui vena perifer ataupun sentral. Nutrisi parenteral dapat diberikan melalui vena perifer jika mempunyai osmolaritas 700-1000 mOsm/L dan jika >1000 mOsm/L dapat diberikan melalui vena sentral 15 (Gambar 3).
Gambar 3. Akses vena perifer dan sentral. 16

## KEBUTUHAN NUTRISI
Pemberian nutrisi pada bayi dan anak disesuaikan dengan fase respons stresnya.
Tabel 1. Jenis-jenis tools skrining nutrisi pada bayi dan anak. 6
Tools Anthropometric Evaluation Nutritional Intake Medical Condition Others Score STAMP Weight &Height measurement Nutritional Intake Pathology Medical condition Score > 4 =HNR Strong kids Reported Weight loss or no gain Nutritional and Impaired intake Pathology/ high risk disease Subjective clinical assessment (diminished fat &/or muscle mass &/ or hollow face) Score > 3 =HNR PNRS Weight loss Food Intake <50% Feeding interference medical condition Pain Score > 3 =HNR PNST Reported recent weight loss Reported feeding in the last few weeks Not fully validated Score > 4 =HNR PMST Weight & heigth, BMI Food intake Pathology medical condition Score > 4 =HNR PYMS Body mass Index (BMI)<2% percentile. (<-2 SD) on UK 1990 growth chart weight loss Change in nutritional intake Pathology medical condition Score > 2 =HNR PeDISMART WFA (z score) Nutritional intake Disease impact Computer/ Not fully validated Score > 18 =HNR

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Gambar 1. Patofisiologi malnutrisi pada bayi dan anak. 6

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Fase respons stres dibagi menjadi 3, yaitu fase akut, stabil, dan pemulihan. Fase akut dikarakteristikkan dengan kebutuhan untuk mempertahankan organ vital sampai beberapa hari ke depan. Fase stabil adalah proses stabilisasi atau menghentikan pemberian obat-obatan atau peralatan penopang organ vital. Terakhir adalah fase pemulihan saat respons stres sudah kembali normal dan mobilisasi dimulai. Perubahan metabolik di setiap fase penting diperhatikan sangat penting dalam menentukan pilihan dukungan metabolik dan nutrisi dengan enteral dan/atau parenteral. 17
Kebutuhan energi bayi dan anak dapat dihitung menggunakan formula Schofield atau European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). 18
Kebutuhan energi bayi prematur adalah minimal 45-55 kkal/kgBB/hari dan untuk bayi berat badan lahir sangat rendah minimal 90- 120 kkal/kgBB/hari. 18 Kebutuhan energi ini dapat dipenuhi dari karbohidrat, protein, dan lemak. 18

## KARBOHIDRAT
Pemberian karbohidrat atau glukosa secara parenteral harus memperhatikan hal-hal berikut: 19
1.  Keseimbangan antara kebutuhan energi dan risiko overfeeding atau kelebihan pemberian glukosa
2.  Fase penyakit (akut, stabil, pemulihan)
3.  Asupan makronutrien dapat melalui enteral dan parenteral secara bersamaan
4.  Asupan glukosa selain dari nutrisi enteral dan parenteral, seperti dari obat-obatan

## PROTEIN
Protein atau asam amino dibagi menjadi 3, yaitu asam amino esensial (asam amino yang tidak dapat dibentuk oleh tubuh), asam amino non-esensial (asam amino yang dapat dibentuk oleh tubuh), dan asam amino semi- esensial (asam amino yang dalam kondisi tertentu menjadi esensial). Berikut jenis-jenis asam amino di dalam tubuh ( Tabel 6 ). 20

## LEMAK
Kecepatan, jumlah, dan jenis emulsi lemak yang diberikan secara parenteral sangat penting karena berkaitan dengan efektivitas dan keamanannya pada bayi dan anak. 21
Tabel 2. Formula Schofield (kkal/hari). 18 Usia Laki-laki Perempuan 0-3 tahun 59,5 x berat badan (kg) - 30 58,3 x berat badan (kg) – 31 3-10 tahun 22,7 x berat badan (kg) + 504 20,3 x berat badan (kg) + 486 10-18 tahun 17,7 x berat badan (kg) + 658 13,4 x berat badan (kg) + 692 Tabel 3. ESPGHAN (kkal/kgBB/hari). 18 Usia 2005 2016 Fase Pemulihan 2016 Fase Stabil 2016 Fase Akut Prematur 110-120 90-120 45-55 0-1 tahun 90-100 75-85 60-65 45-50 1-7 tahun 75-90 65-75 55-60 40-45 7-12 tahun 60-75 55-65 40-55 30-40 12-18 tahun 30-60 30-55 25-40 20-30
Tabel 4. Rekomendasi pemberian glukosa parenteral pada bayi baru lahir. 19 Hari ke-1 Awal Hari ke-2 dan Seterusnya Peningkatan Secara Bertahap Setiap 2-3 hari Bayi Prematur 4-8 mg/kgBB/menit (5,8-11,5 g/kgBB/hari) Target 8-10 mg/kgBB/menit (11,5-14,4 g/kgBB/ hari) Minimal 4 mg/kgBB/menit (5,8 g/kgBB/hari) dan maksimal 12 mg/kgBB/menit (17,3 g/ kgBB/hari) Bayi Cukup Bulan 2,5-5 mg/kgBB/menit (3,6-7,2 g/kgBB/hari) Target 5-10 mg/kgBB/menit (7,2-14,4 g/kgBB/ hari) Minimal 2,5 mg/kgBB/menit (3,6 g/kgBB/hari) dan maksimal 12 mg/kgBB/menit (17,3 g/
kgBB/hari)
Tabel 5. Rekomendasi pemberian glukosa parenteral pada bayi dan anak. 19 Fase Akut Fase Stabil Fase Pemulihan Umur 28 hari – 10 kg 2-4 mg/kgBB/menit (2,9-5,8 g/kgBB/hari) 4-6 mg/kgBB/menit (5,8-8,6 g/kgBB/hari) 6-10 mg/kgBB/menit (8,6-14 g/kgBB/hari) 11-30 kg 1,5-2,5 mg/kgBB/menit (2,2-3,6 g/kgBB/hari) 2-4 mg/kgBB/menit (2,8-5,8 g/kgBB/hari) 3-6 mg/kgBB/menit (4,3-8,6 g/kgBB/hari) 31-45 kg 1-1,5 mg/kgBB/menit (1,4-2,2 g/kgBB/hari) 1,5-3 mg/kgBB/menit (2,2-4,3 g/kgBB/hari) 3-4 mg/kgBB/menit (4,3-5,8 g/kgBB/hari) >45 kg 0,5-1 mg/kgBB/menit (0,7-1,4 g/kgBB/hari) 1-2 mg/kgBB/menit (1,4-2,9 g/kgBB/hari) 2-3 mg/kgBB/menit (2,9-4,3 g/kgBB/hari) Tabel 6. Jenis-jenis asam amino di dalam tubuh. 20 Esensial Non-esensial Semi-esensial Histidin Alanin Arginin Isoleusin Asam aspartat Glisin Leusin Asparagin Prolin Lisin Asam glutamat Tirosin Metionin Serin Sistein Fenilalanin Glutamin Treonin Triptofan Valin

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Pemilihan emulsi lemak mempunyai beberapa pertimbangan seperti komposisi asam lemak (kandungan fitosterol, medium chain tryglyceride (MCT), dan α -tocopherol ), lama pemberian, usia, dan penyakit yang mendasari. 21
Asam lemak esensial adalah asam lemak yang tidak dapat dibentuk oleh tubuh; terdiri dari asam lemak omega-3 dan omega-6. Pada bayi dan anak direkomendasikan emulsi lemak yang mengandung asam lemak esensial, terutama omega-3. 21 Untuk mencegah terjadinya defisiensi asam lemak esensial pada bayi prematur, direkomendasikan pemberian emulsi lemak mengandung omega-6 minimal 0,25 g/kgBB/hari. Sedangkan pemberian pada bayi cukup bulan dan anak adalah 0,1 g/kgBB/ hari. Kebutuhan lemak secara umum pada bayi prematur dan cukup bulan adalah 4 g/ kgBB/hari, sedangkan pada anak sebesar 3 g/ kgBB/hari. 21
Suatu penelitian meta-analisis bertujuan mengidentifikasi efek pemberian emulsi lemak mengandung fish oil pada bayi. Sebanyak 11 penelitian RCT dengan subjek sebanyak 550 yang memenuhi kriteria inklusi diteliti. Hasilnya menunjukkan bahwa pemberian emulsi lemak mengandung fish oil dapat menurunkan kejadian PNAC ( parenteral nutrition associated cholestasis ) secara bermakna (p=0,002) dan hasil analisis subgrup menunjukkan bahwa penurunan PNAC lebih baik pada subjek yang mendapat emulsi lemak tidak lebih dari 14 hari dan pada bayi yang beratnya di bawah 1.000 gram. 22
Selain karbohidrat, protein, dan lemak yang merupakan sumber energi utama bayi dan anak, dibutuhkan juga vitamin dan mineral. Vitamin dan mineral dibutuhkan untuk mempertahankan integritas dan fungsi sistem imun bayi dan anak. Berikut kebutuhan vitamin dan mineral yang direkomendasikan pada bayi dan anak berdasarkan usia ( Tabel 9 ). 23

## SIMPULAN
Malnutrisi adalah ketidakseimbangan antara asupan makanan dan kebutuhan. Penyebab malnutrisi pada anak dapat berhubungan dan tidak berhubungan dengan penyakit. Malnutrisi pada bayi dan anak lebih sering terjadi di rumah sakit dan pada bayi prematur. Penilaian nutrisi wajib dilakukan pada semua
Tabel 7. Rekomendasi kebutuhan asam amino parenteral pada bayi dan anak secara umum.
20 Usia Kebutuhan Asam Amino Bayi Prematur Hari Pertama Kehidupan 1,5-2,5 g/kgBB/hari Hari Kedua dan Seterusnya 2,5-3,5 g/kgBB/hari Bayi Cukup Bulan 1,5-3 g/kgBB/hari 2 Bulan – 3 Tahun 2,5 g/kgBB/hari 3-18 Tahun 2 g/kgBB/hari
Tabel 8. Beberapa jenis asam amino tertentu yang kebutuhannya diatur oleh guidelines . 20 Jenis Asam Amino Kebutuhan Tirosin 74 mg/kgBB/hari Metionin dan sistein 47 mg/kgBB/hari Treonin 38 mg/kgBB/hari Lisin 105 mg/kgBB/hari
Tabel 9. Kebutuhan vitamin dan mineral yang direkomendasikan pada bayi dan anak berdasarkan usia.
Vitamin 24 Bayi Prematur Bayi Cukup Bulan – 12 bulan Anak Usia 1-18 tahun Vitamin A 700-1500 IU/kgBB/hari (227-455 mcg/kgBB/ hari) 150-300 mcg IU/kgBB/hari atau 2300 IU/hari (697 mcg/ hari) Vitamin D 200-1000 IU/hari (80- 400 IU/kgBB/hari) 400 IU/hari (40-150 IU/ kgBB/hari) 400-600 IU/hari Vitamin E 2,8-3,5 mg/kgBB/hari (2,8-3,5 IU/kgBB/hari) 2,8-3,5 mg/kgBB/hari (2,8- 3,5 IU/kgBB/hari) 11 mg/hari (11 IU/hari) Vitamin K 10 mcg/kgBB/hari 10 mcg/kgBB/hari 200 mcg/hari Vitamin C 15-25 mg/kgBB/hari 15-25 mg/kgBB/hari 80 mg/hari Thiamine 0,35-0,50 mg/kgBB/ hari 0,35-0,50 mg/kgBB/hari 1,2 mg/hari Riboflavin 0,15-0,2 mg/kgBB/hari 0,15-0,2 mg/kgBB/hari 1,4 mg/hari Pyridoxine 0,15-0,2 mg/kgBB/hari 0,15-0,2 mg/kgBB/hari 1,0 mg/kgBB/hari Niacin 4-6,8 mg/kgBB/hari 4-6,8 mg/kgBB/hari 17 mg/hari Vitamin B12 0,3 mcg/kgBB/hari 0,3 mcg/kgBB/hari 1 mcg/hari Pantothenic acid 2,5 mg/kgBB/hari 2,5 mg/kgBB/hari 5 mg/hari Biotin 5-8 mcg/kgBB/hari 5-8 mcg/kgBB/hari 20 mcg/hari Folic acid 56 mcg/kgBB/hari 56 mcg/kgBB/hari 140 mcg/hari Mineral 24 Bayi Prematur Anak Usia 3-12 bulan Anak Usia 1-18 tahun Dosis Maksimum Besi 200-250 50-100 50-100 50-100 5 mg/hari Seng 400-500 250 100 50 5 mg/hari Tembaga 40 20 20 20 0,5 mg/hari Iodine 1-10 1 1 1 Selenium 7 2-3 2-3 2-3 100 mcg/hari Mangan ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1 50 mcg/hari Molybdenum 1 0,25 0,25 0,25 5 mcg/hari Kromium - - - - 5 mcg/hari

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
bayi dan anak yang dirawat. Nutrisi parenteral dapat diberikan jika nutrisi per oral atau enteral tidak mencukupi/tidak adekuat/ kontraindikasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Gouveia MAC, Silva GA. Hospital malnutrition in pediatric patients: A review. Ann Nutr Disord & Ther. 2017;4:2.
2.  Dipasquale V, Cucinotta U, Romano C. Acute malnutrition in children: Pathophysiology, clinical effects and treatment. Nutrients 2020;12:2413.   d o i : 1 0 . 3 3 9 0 / nu12082413.
3.  Juliaty A. Malnutrisi rumah sakit pada bangsal anak rumah sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Sari Pediatri 2013;15:2.
4.   Koen FM, Jessie MH. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. Rotterdam: Lippincott Williams & Wilkins; 2008 .p. 590-5.
5.  Marino LV, Goddard E, Workman L. Determining the prevalence of malnutrition in hospitalized paediatric patients. SAMJ. Cape Town 2006;96(9):993-5.
6.   McCarthy A, Delvin E, Marcil V, Belanger V, Marchand V, Boctor D, et al. Prevalence of malnutrition in pediatric hospitals in developed and in-transition countries: The impact of hospital practices. Nutrients 2019;11:236. doi:10.3390/nu11020236.
7.  Lee YJ. Nutritional screening tools among hospitalized children: From past and to present. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2018;21(2):79-85. doi: 10.5223/ pghn.2018.21.2.79.
8.  Vermilyea S, Slicker J, El-Chammas K, Sultan M, Dasgupta M, Hoffmann RG, et al. Subjective global nutritional assessment in critically ill children. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:659-66.
9.  Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective global nutritional assessment for children. Am J Clin Nutr. 2007;85(4):1083-9. doi: 10.1093/ajcn/85.4.1083.
10.  Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon AS, Colomb V, Brusset MC, Mosser F, Berrier F, et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr. 2000;72:64-70.
11.  McCarthy H, Dixon M, Crabtree I, Eaton-Evans MJ, McNulty H. The development and evaluation of the screening tool for the assessment of malnutrition in paediatrics (STAMP©) for use by healthcare staff. J Hum Nutr Diet 2012;25:311-8.
12.  Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr. 2010;29:106-11.
13.  Karagiozoglou-Lampoudi T, Daskalou E, Lampoudis D, Apostolou A, Agakidis C. Computer-based malnutrition risk calculation may enhance the ability to identify pediatric patients at malnutrition-related risk for unfavorable outcome. JPEN J Parenter  Enteral Nutr. 2015;39:418-25.
14.  August D. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN. 2002;26(1):1-138.
15.  Mihatsch W, Braegger C, Bronsky J, Cai W, Campoy C, Carnielli V, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Guideline development process for the updated guidelines. Clinical Nurition. 2018.
16.  Naik, Vibhavari M, Mantha, Prasad SS, Rayani, Kumar B. Vascular access in children. Indian Journal of Anaesthesia. 2019;63(9):737-45.
17.  Joosten K, Verbruggen S. PN administration in critically ill children in different phases of the stress response. Nutrients 2022;14:1819. doi.org/10.3390/nu14091819.
18.  Joosten K, Embleton N, Yan W, Senterre T. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical Nutrition 2018;37:2309-14.
19. Mesotten D, Joosten K, Kempen A, Verbruggen S. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Carbohydrates. Clinical Nutrition 2018;37:2337-43.
20.  Goudoever JB, Carnielli V, Darmaun D, Pipaon MS. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino acids. Clinical Nutrition 2018;37:2315-23.
21.  Lapillonne A, Mis NF, Goulet O, Akker CHP, Wu J, Koletzko B, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids. Clinical Nutrition 2018;37:2324-36.
22.  Zhou TT, Li J, Zhu Y, Wan C, Liao Q. Fish oil-containing lipid emulsions prevention on parenteral nutrition-associated cholestasis in very low birth weight infants: A meta-analysis. World Journal Pediatrics 2022;18(7):463-71.
23.  Singh M. Role of micronutrients for physical growth and mental development. Indian   J Pediatr. 2004;71(1):59-62. doi: 10.1007/BF02725658.
24.  Domellof M, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Fluid and electrolytes. Clinical Nutrition 2018;1:10.