Perbandingan bupivacain 0,5% 15 mg dan fentanil 25 mcg dengna bupivacain 0,5% 15 mg terhadap nilai oksigenasi pada pasien dengan anestesi spinal
Comparison of bupivacaine 0,5% 15 mg and fentanil 25 mcg with bupivacaine 0,5% 15 mg on the values of oxygenation in patients under spinal anesthesia
Ahmad Ridho Lubis 1* , Rr Sinta Irina 2 , Rommy F. Nadeak 3 , Yuki Yunanda 4

## Abstract
Background: Spinal anesthesia is a safe anesthetic technique for elective and emergency surgeries. Spinal anesthesia adversely affects cerebral oxygenation, especially when fentanyl is administered as an adjuvant to spinal anesthesia. Objectives: To  determine  the  difference  in  cerebral  oxygenation  values  between  patients  undergoing  spinal anesthesia using bupivacaine 0,5% with fentanyl and bupivacaine 0,5% in patients undergoing spinal anesthesia. Methods: This  was  an analytic  post-test  experiment  with  a  cross-sectional  design.  This  study  was  conducted  at  the Haji Adam Malik Hospital Medan, with a total sample of 36 patients. The research group was divided into groups that received  bupivacaine  0,5%  15  mg  and  bupivacaine  0,5%  15  mg  plus  fentanyl  25  µg.  The  rSO2  value  was  assessed before spinal action (T0), shortly after spinal  anesthesia (T1), and 15 min after spinal anesthesia (T2). Near-infrared spectroscopy  was  used  as  the  measurement  instrument.  Data  to  be  collected  were  analyzed  with  a  bivariate, independent T-test and Mann-Whitney test with a 95% confidence interval (CI).
Results: The  average  rSO2  values  of  patients  who  received  bupivacaine  were  64,0%  on  the  right  and  65,1%  on  the right  and left  sides, respectively. The average rSO2 values of patients who received bupivacaine were 74,8% on the right  and  76,1%  on  the  left.  There  was  a  significant  difference  in  blood  pressure  and  rSO2  values  in  patients  who received 0,5% bupivacaine spinal anesthesia with 0,5% bupivacaine added to 25 µg fentanyl (p <0,05).
Conclusion: There was a significant difference in rSO2 values between patients who received 0,5% bupivacaine spinal anesthesia with 0,5% bupivacaine plus 25 µg fentanyl.

## Keywords
Blood pressure, bupivacaine, fentanyl, rSO2, spinal anesthesia

## Abstrak
Latar  belakang: Anestesi  spinal  merupakan  teknik  anestesi  yang  aman  digunakan  untuk  operasi  elektif  dan  emergensi. Anestesi spinal mempengaruhi oksigenasi serebral secara merugikan, terutama pada pemberian fentanil sebagai adjuvan dari anestesi spinal tersebut.
Tujuan: Untuk  mengetahui  perbedaan  nilai  oksigenasi  serebral  pada  penggunaan  bupivakain  0,5%  dengan  fentanil  dan Bupivakain 0,5% pada pasien yang menjalani anestesi spinal.
Metode: Penelitian merupakan analitik post test experimental, dengan cross sectional. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, dengan total sampel 36 pasien. Kelompok penelitian di bagi menjadi 2 kelompok, kelompok yang mendapat bupivakain 0,5% 15 mg dan bupivakain 0,5 % 15 mg di tambah fentanil 25 mcg. Nilai rSO2 di nilai pada sebelum tindakan spinal (T0), sesaat setelah spinal (T1), dan 15 menit setelah anestesi spinal (T2). Alat ukur yang digunakan adalah near infrared spectroscopy. Data yang akan terkumpul dianalisa dengan uji bivariat yang digunakan adalah uji T dengan CI 95%.
1 Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, Indonesia. E-mail: lubisbastian61@gmail.com
2 Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Sumatera  Utara  /  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Haji  Adam  Malik Medan, Indonesia. E-mail: sinta.irina@usu.ac.id
3 Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, Indonesia.
4 Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, Indonesia.
Penulis Koresponding:
Ahmad Ridho Lubis :  Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, Indonesia. E-mail: lubisbastian61@gmail.com
SAGO: Gizi dan Kesehatan 2023, Vol. 5(1) 65-70
© The Author(s) 2023
DOI: http://dx.doi.org/10.30867/gikes.v5i1.1286 https://ejournal.poltekkesaceh.ac.id/index.php/ gikes Poltekkes Kemenkes Aceh
Hasil: Didapatkan rata-rata nilai rSO2 pasien yang mendapatkan bupivakain di tambah fentanil adalah 64,0% pada sisi kanan dan 65,1% pada sisi kiri didapatkan rata-rata nilai rSO2 pasien yang mendapatkan bupivakain adalah 74,8% pada sisi kanan dan  76,1%  pada  sisi  kiri  dan  Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pada  tekanan  darah  dan  nilai  rSO2  pada  pasien  yang mendapatkan anestesi spinal bupivakain 0,5% dengan bupivakain 0,5% di tambah fentanil 25 mcg (p<0,05).
Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang signifikan pada nilai rSO2 pada pasien yang mendapatkan anestesi spinal bupivakain 0,5% dengan bupivakain 0,5% ditambah fentanil 25 mcg.

## Kata Kunci
Anestesi spinal, bupivakain, fentanil, rSO2, tekanan darah

## Pendahuluan
nestesi spinal merupakan teknik anestesi yang  aman  digunakan  untuk  operasi elektif  dan  emergensi.  Meskipun  tujuan utama  dari  anestesi  spinal  adalah terjadinya  blok  motorik  dan  sensorik,  denervasi simpatis  dianggap  sebagai  efek  samping  yang dapat menyebabkan terjadinya perubahan sistemik (Kusku et al., 2014).  Meskipun pengurangan  curah  jantung  yang  disebabkan  oleh anestesi spinal tidak mengganggu proses hemodinamik  dan  suplai  oksigen  sistemik  pada nilai  yang  ekstrim  atau  hingga  menunjukan  gejala klinis,  penurunan  curah  jantung  memberikan pengaruh pada aliran  darah serebral  (Bogra et  al., 2005).
Metode  pemantauan  oksigensasi  jaringan non-invasif dapat memberikan informasi bermanfaat  mengenai  kondisi  oksigenasi  jaringan dan  mikrosirkulasi.  Salah  satu  teknik  pemantauan oksigenasi jaringan yaitu near-infrared spectroscopy (NIRS), dikenal juga sebagai oksimetri serebral,  menggunakan  analisis  spektra  dengan komputer  pada  rentang  infra  merah  jarak  dekat (680-800  nm)  untuk  memperkirakan  oksigenasi otak  melalui  pengukuran  absorbsi  sinar  infra merah oleh kromofor jaringan seperti hemoglobin (Lange  &  Tachtsidis,  2019).  NIRS  dapat  menilai saturasi  oksigen  jaringan  somatik  dan  serebral melalui  sensor  yang  diletakkan  di  kepala  atau daerah  somatik  (otot  thenar,  jaringan  nefral) (Samraj  &  Nicolas,  2015).  Penelitian  menyatakan bahwa  pengukuran  saturasi  oksigen  serebral (rSO2)  menggunakan  NIRS  berkorelasi  dengan saturasi vena sentral (Denault et al., 2007; Vaskó et al., 2014).
Hipotensi  yang  terjadi  pada  pasien  dengan anestesi  spinal  merupakan    komplikasi  anestesi spinal  yang  paling  sering  ditemui  yaitu  sebanyak 33%.  Hipotensi  berhubungan  dengan  hilangnya resistensi  vaskular  sistemik  karena  blokade simpatis.  Hipotensi  yang  cukup  parah  dapat
mempengaruhi  sirkulasi  darah  di  berbagai  sistem organ.  Sejalan  dengan  temuan  ini,  berbagai penelitian  telah  dilakukan  tentang  dampak anestesi  spinal  pada  oksigenasi  serebral.  Dari penelitian-penelitian tersebut menunjukkan bahwa anestesi  spinal  mempengaruhi  oksigenasi  serebral secara  merugikan  yang  terutama  lebih  menonjol pada pasien geriatric (Habasha, 2022).
Penelitian Onur et al, 2021 membandingkan penggunaan  Bupivakain  hiperbarik  saja  dan Bupivakain  hiperbarik  +  fentanil  pada  pasien  yang hendak  melakukan  SC  elektif.  Pasien  dibagi menjadi  2  kelompok  perlakuan  secara  acak. Kelompok  pertama  menerima  7,5 – 10  mg Bupivakain  hiperbarik  0,5%  dan  kelompok  kedua menerima penambahan 20 – 25 mcg fentanil. Pada penelitian ini oksigenasi serebral dinilai menggunakan alat NIRS. Hasil penelitian menunjukkan,  terdapat  penurunan  rSO2  yang signifikan  secara  statistik  pada  kedua  kelompok perlakuan  (Mantyh  et  al.,  2002)(Shukla  et  al., 2011).
Efek  samping  penurunan  curah  jantung akibat  berkurangnya  resistensi  vaskular  sistemik dan  penurunan  frekuensi  jantung  akibat  blok simpatis  yang  terjadi  cukup  sering  serta terbatasnya  penelitian  mengenai  efek  anestesi spinal  terhadap  oksigenasi  serebral  membuat peneliti tertarik untuk meneliti mengenai perbandingan  Bupivakain  0,5%  dengan  fentanil dan Bupivakain 0,5% pada nilai oksigenasi serebral pada  pasien  yang  menjalani  anestesi  spinal  di Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Haji  Adam  Malik, Medan.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  analitik  post  test experimental, dengan metode cross sectional dengan tujuan untuk mengetahui perbandingan Nilai Saturasi Oksigen  Otak  pada  pasien  yang  menjalani  anestesi spinal dengan Bupivakain dan Bupivakain di tambah
A
Perbandingan bupivacain 0,5% 15 mg dan fentanil....
fentanil di Rumah sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dan Rumkit Tk II Putri Hijau Medan.
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  sebanyak 42 orang. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dan Rumkit Tk II Putri Hijau  Medan.  Penelitian  dilakukan  pada  bulai  Mei sampai  November  2022.  Sampel  pada  penelitian  ini adalah  seluruh  populasi  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi,  dilakukan  dengan  metode consecutive sampling.
Pasien  di  bagi  menjadi  2  grup  yang  sudah  di kelompokkan  dengan  cara  randomisasi  dengan aplikasi randomizer.org. Kelompok pertama merupakan  pasien  yang  mendapat  obat  anestesi spinal    dengan  Bupivakain  dan  kelompok  kedua pasien yang mendapat obat anestesi  spinal  dengan Bupivakain  di  tambah  adjuvan  fentanyl.  Alat  ukur yang  digunakan  untuk  mengukura  saturasi  serebral adalah near infrared spectroscopy.
Seluruh  data  yang  diperoleh  dianalisis  secara statistik.  Penengolahan  statistik  dilakukan  dengan bantuan  software  SPSS.  Analisis  data  menggunakan uji  Independent  T-test  pada  CI  95%.  Penelitian  ini telah  mendapat  izin  dari  etical  clearence  FK  USU dengan Izin penelitian 106/FKUSU/ED02/206-2022.

## Hasil
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui perbandingan  nilai  NIRS  pada  Tindakan  anestesi spinal  dengan  bupivakain  dan  bupivakain  dengan fentanil  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  H.  Adam  Malik Medan  dan  Rumkit  Tk  II  Putri  Hijau  Medan. Penelitian  ini  dilaksanakan  selama  1  bulan  yaitu pada  September  2022  di  Kamar  operasi  Rumah Sakit  Umum  Pusat  H.  Adam  Malik  Medan  dan Rumkit  Tk  II  Putri  Hijau  Medan.  Sampel  yang diperoleh pada penelitian ini berjumlah 42 orang.
Tabel 1. Karakteristik sampel Karakteristik f (%) Jenis Kelamin Laki-Laki 31 (73,8) Perempuan 11 (26,2) Adjuvan Dengan Fentanil 21 (50,0) Tanpa Fentanil 21 (50,0)
Pada  Tabel  1,  didapati  jumlah  total  sampel berjumlah  42  orang.  Sampel  bejenis  kelamin  laki-laki sebesar  73,3%,  kemudian  sampel  yang  berjenis  kelamin
perempuan  didapati  sebesar  26,2%.  Sampel  yang mendapatkan adjuvan dengan Fentanil sebesar 50% dan yang mendapatkan adjuvan tanpa Fentanil sebesar 50%.
Tindakan  Debridemen  merupakan  tindakan dengan sampel paling (23,8%), TURP menjadi tindakan dengan jumlah sampel terbanyak kedua (16,6%). Insisi biopsi,  Herniorafi,  Secondary  hecting,  Orchidopleksi, ORIF patella sinistra, Reparasi fistula vagina, Remove of implant  dan  Total  knee  replacement  merupakan tindakan-tindakan dengan jumlah sampel paling sedikit dengan masing-masing hanya sebesar 2,4%.
Tabel 2. Karakteristik sampel berdasarkan tindakan operatif Tindakan f (%) Debridemen 10 (23,8) TURP 7 (16,6) URS 4 (9,5) Apendektomi 3 (7,1) Eksisi 3 (7,1) Hemoroidektomi 3 (7,1) Fistulektomi 2 (4,8) Varikokelektomi 2 (4,8) Insisi Biopsi 1 (2,4) Herniorafi 1 (2,4) Secondary hecting 1 (2,4) Orchidopleksi 1 (2,4) ORIF patela sinistra 1 (2,4) Reparasi Fistula Vagina 1 (2,4) Remove of Implant 1 (2,4) Total Knee Replacement 1 (2,4) Tabel 3. Karakteristik demografis Rata-Rata  SD Nilai p a Usia (tahun) 41,14 17,86 0,410 Tekanan Darah Sistol (mmHg) 120,55 12,200 0,209 Tekanan Darah Diastol (mmHg) 71,05 5,552 0,323 Saturasi Oksigen Perifer (%) 98,19 1,042 0,000* (R) rSO 2 T0 (%) 75,21 3,929 0,039* (R) rSO 2 T1 (%) 75,05 3,987 0,050 (R) rSO 2 T2 (%) 75,19 4,335 0,077 (R) rSO 2 T3 (%) 74,43 4,655 0,091 (L) rSO 2 T0 (%) 74,95 4,333 0,171 (L) rSO 2 T1 (%) 76,17 3,492 0,018* (L) rSO 2 T2 (%) 76,07 3,495 0,030* (L) rSO 2 T3 (%) 75,86 3,797 0,097 Keterangan: a Hasil uji Saphiro-Wilk
* Data tidak berdistribusi normal (p < 0,05)
Hasil uji normalitas dengan menggunakan uji Saphiro-Wilk pada  data  (Tabel  3)  diketahui  bahwa terdapat  tiga  variabel  yang  datanya  tidak berdistribusi normal yaitu saturasi oksigen perifer, saturasi regional otak kanan (R-rSO2) pada daerah T0, saturasi regional otak kiri (L-rSO2) pada daerah T1  dan  daerah  T2.  Selain  itu,  semua  data  telah berdistribusi  normal  (p  >  0,05)  sebagaimana disajikan pada Tabel 3.
Selanjutnya hasil penelitian (Tabel 4) terlihat bahwa  terdapat  perbedaan  rata-rata  tekanan darah  sistol  dan  diastole  antara  yang  diberikan fentanil  dengan  tanpa  fentanil  (p  <  0,05).  Begitu juga dengan saturasi regional otak kanan (R-rSO2) pada  daerah  T2  dan  T3,  juga  menunjukkan perbedaan  signifikan  antara  yang  diberikan fentanil  dengan  tanpa  fentanil  (p  <  0,05). Selanjutnya  juga  diketahui  bahwa  terdapat perbedaan  yang  signifikan  saturasi  regional  otak kiri  (L-rSO2)  pada  daerah  T2  dan  T3  antara  yang diberikan fentanil dengan tanpa Fentanil (p < 0,05) pada  kelompok  pasien  yang  dilakukan  tindakan anestesi spinal dengan menggunakan bupivakain.
Tabel  4. Hasil  analisis  pada  tekanan  darah  dan
saturasi oksigen berdasarkan pemberian Fentanil. Rata-rata Fentanil Tanpa Fentanil Nilai p Tekanan Darah Sistol (mmHg) 129,5 112,05 0,046 b Tekanan Darah Diastol (mmHg) 70,71 71,38 0,039 b Saturasi Oksigen Perifer (%) 98,10 98,29 0,894 c * (R) rSO 2 T0 (%) 74,3 74,5 0,864 c * (R) rSO 2 T1 (%) 70,7 71,4 0,615* (R) rSO 2 T2 (%) 69,0 72,1 0,003 (R) rSO 2 T3 (%) 64,0 74,86 0,001 (L) rSO 2 T0 (%) 70,1 70,3 0,709* (L) rSO 2 T1 (%) 68,16 72,19 0,243 c * (L) rSO 2 T2 (%) 67,7 73,6 0,001 c (L) rSO 2 T3 (%) 65,1 76,1 0,003
Keterangan: b Hasil uji Independent T-Test; c Hasil uji Mann Whitney * Data tidak signifikan (p > 0,05)
Sebaliknya,  hasil  penelitian  tersebut  (Tabel 4)  juga  menunjukkan  bahwa  secara  keseluruhan tidak  terdapat  perbedaan  saturasi  oksigen  perifer antara  pasien  yang  mendapat  Fentanil  dengan yang tidak mendapatkan fentanil (p > 0,05), begitu juga dengan  saturasi regional otak kanan (R-rSO2)
serta  saturasi  regional  otak  kiri  (L-rSO2)  pada daerah  T0  dan  T1  pada  kelompok  pasien  yang dilakukan  tindakan  anestesi  spinal  dengan menggunakan  bupivakain  di  Rumah  sakit  Umum Pusat  Haji  Adam  Malik  Medan  dan  Rumkit  Tk  II Putri Hijau Medan.

## Pembahasan
Penelitian  yang  melibatkan  sebanyak  42  pasien sesuai,  berdasarkan  distribusi  jenis  kelamin  di dapatkan  11  pasien  berjenis  kelamin  perempuan dan  31  pasien  berjenis  kelamin  laki-laki.  Terbagi kedalam  2  kelompok  penelitian  yaitu  kelompok pasien  mendapatkan  tindakan  anestesi  spinal dengan  menggunakan  bupivakain  dan    kelompok pasien  yang  dilakukan  tindakan  anestesi  spinal dengan  menggunakan  bupivakain  di  tambahkan fentanyl.  Jenis  tindakan  yang  di  temukan  pada penelitian  ini  paling  banyak  adalah  tindakan operatif  yang  berhubungan  dengan  debridemen pada extermitas bawah.
Nilai  rSO2  pada  penelitian  ini  di  bagi menjadi 4 waktu yaitu T0  di  periksa sebelum di lakukan  anestesi  spinal  T1  5  menit  setelah anestesi  spinal,  T2  15  menit  setelah  anestesi spinal,  dan  T3  pemeriksaan  rSO2  30  menit setelah  anestesi  spinal.  Nilai  NIRS  pada  T0 didapatkan  75,21  ±  5,552  di  kanan  dan  74,59  ± 4,33  di  kiri  pada  penelitian  ini  T0  merupakan data  dasar  sebelum  pasien  di  berikan  anestesi spinal.  Pada  T1  tidak  ada  penurunan  rata-rata nilai  dari  rSO2  begitu  juga  pada  T2  tidak  juga adanya  penurunan  rata-rata  nilai  rSO2,  dan begitu  juga pada  T3  tidak didapatkan penurunan  rata-rata  nilai  rSO2  yang  signifikan pada pasien dalam penelitian ini.
Pada penelitian ini dibandingkan juga nilai tekanan darah pada kedua kelompok bupivakain dan kelompok bupivakain di tambah fentanyl  dan  ditemukan  tidak  ada  perbedaan yang  signifikan  antara  kedua  kelompok  untuk penilaian  hemodinamik  yang  berupa  tekanan darah  sistolik  dan  tekanan  darah  diastolik  hal ini  serupa  yang  di  sampaikan  oleh  penelitian Ebrie  et  al  pada  tahun  2022  yang  melakukan penelitian yang serupa dimana di temukan tidak ada  perbedaan  hemodinamik  antara  pasien yang  mendapatkan  hanya  bupivakain  dengan pasien  yang  mendapatkan  bupivakain  yang  di tambahkan  fentanyl  dan  di  sebutkan  di penelitian Ebrie et al bahwa bupivakain dengan
Perbandingan bupivacain 0,5% 15 mg dan fentanil....
fentanyl  juga  menambahkan  durasi  fentanyl pada  pasien  (Fonseca  et  al.,  2023;  Kalliyath  et al., 2019).
Selanjutnya  berdasarkan  nilai  rSO2    pada penelitian  ini  di  temukan  adanya  penurunan pada  rSO2  pada  T1  di  kedua  kelompok kemudian  pada  T2  di  kelompok  tanpa  fentanyl di  dapatkan  nilai  rSO2  yang  mulai  meningkat dan  meningkat  fentany  pada  T3,  pada  pasien yang  mendapatkan  anestesi  spinal  dengan bupivakain  di  tambah    fentanyl  di  dapatkan penurunan  nilai  rSO2  pada  T2  dan  T3,  hal  ini juga sama di temukan dari penelitian Cegin et al pada  tahun  2018  yang  meneliti  mengenai levobupivakain di tambah fentanyl di bandingkan  dengan  hanya  levobupivakain  dan di  nilai  nilai  rSO-2  yang  juga  menemukan  hal yang  sama  terdapat  penurunan  nilai  rSO2, didapatkan  penurunan  nilai  rSO2    ±  5  %  pada kanan  dan  kiri  hal  ini  dikarenakan  efek  dari fentanyl  intratekal  yang  dapat  menurunkan MAP  dan  CPP  sehingga  terjadi  penurunan  rSO2 (Carlson et al., 2021; Pellicer & Bravo, 2011).
Aliran  darah  serebral  sendiri  dipengaruhi oleh  dua  faktor,  yaitu  tekanan  perfusi  serebral ( Cerebral  perfusion  pressure )  dan  tahanan fentanyl  serebral  ( Cerebral  vascular  resistance ) (Kim et al., 2012; Lee et al., 2009). Nilai tekanan perfusi  serebral  didapati  dari  selisih  nilai tekanan  rerata  arteri  ( Mean  arterial  pressure ) dan  tekanan  fentanyl ial  ( Intracranial  pressure ). Fentanil  diketahui  dapat  menurunkan  tekanan rerata  arteri.  Sehingga  pemberian  fentanyl secara  tidak  langsung  dapat  mempengaruhi tekanan  perfusi  serebral.  Hal  ini  diperkuat  oleh hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Davis  dan Behm  yang  menyebutkan  bahwa  hipoksemia serebral  dapat  terjadi  akibat  dari  paparan opioid  seperti  fentanyl  (Pascual  et  al.,  2011; Son & Yazici, 2006).

## Kesimpulan
Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pada  nilai rSO2  pada  pasien  yang  mendapatkan  anestesi spinal bupivakain 0,5% dengan bupivakain 0,5% di tambah fentanil 25 mcg.  Saran, sebagai masukkan tentang  implikasi  penggunaan  obat  fentaninl sebagai adjuvan terhadap saturasi serebral selama anestesi spinal.

## Deklarasi Konflik Kepentingan
Penulis  menyatakan  bahwa  Tidak  ada  potensi konflik  kepentingan  baik  dari  penulis  maupun instansi sehubungan dengan penelitian, kepengarangan, dan/atau publikasi pada artikel ini.

## Daftar Rujukan
Bogra,  J.,  Arora,  N.,  &  Srivastava,  P.  (2005). Synergistic effect of intrathecal fentanyl and bupivacaine  in  spinal  anesthesia  for cesarean  section. BMC  Anesthesiology , 5 ,  5. https://doi.org/10.1186/1471-2253-5-5
Carlson, K. R., Driver, B. E., Satpathy, R., & Miner, J.
R.  (2021).  Cerebral  oximetry  monitoring using  near-infrared  spectroscopy  during adult  procedural  sedation:  a  preliminary study. Emergency Medicine Journal ,
emermed-2020-210802.
https://doi.org/10.1136/EMERMED-2020- 210802
Denault, A., Deschamps, A., & Murkin, J. M. (2007).
A proposed algorithm for the intraoperative use  of  cerebral  near-infrared  spectroscopy. Seminars  in  Cardiothoracic  and  Vascular Anesthesia , 11 (4), 274 – 281. https://doi.org/10.1177/1089253207311685
Fonseca, N. M., Guimarães, G. M. N., Pontes, J. P.
J., Azi, L. M. T. de  A., &  de  Ávila Oliveira, R. (2023).  Safety  and  effectiveness  of  adding fentanyl  or  sufentanil  to  spinal  anesthesia: systematic  review  and  meta-analysis  of randomized  controlled  trials. Brazilian Journal  of  Anesthesiology  (English  Edition) ,
73 (2), 198 – 216. https://doi.org/10.1016/J.BJANE.2021.10.01
0
Habasha,  Z.  F.  (2022).  Synergistic  effect  of inthrathecal  fentanyl  and  bupivacaine  in spinal  anesthesia  for  cesarean  section  in Baghdad  city. International  Journal  Of
Community  Medicine  And  Public  Health , 9 (6), 2462 – 2465.
https://doi.org/10.18203/2394- 6040.IJCMPH20221521
Kalliyath, A., Korula, S., Mathew, A., Abraham, S., & Isac,  M.  (2019).  Effect  of  preoperative education  about  spinal  anesthesia  on anxiety and postoperative pain in parturients  undergoing  elective  cesarean section:  A  randomized  controlled  trial.
Juli - Desember  2023 Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care , 9 (1), 14. https://doi.org/10.4103/joacc.joacc_35_18
Kim,  D.  J.,  Czosnyka,  Z.,  Kasprowicz,  M., Smieleweski,  P.,  Baledent,  O.,  Guerguerian, A. M., Pickard, J. D., & Czosnyka, M. (2012). Continuous  Monitoring  of  the  Monro-Kellie Doctrine:  Is  It  Possible? Journal  of Neurotrauma , 29 (7), 1354. https://doi.org/10.1089/NEU.2011.2018
Kusku,  A.,  Demir,  G.,  Cukurova,  Z.,  Eren,  G.,  &
Hergunsel,  O.  (2014).  Monitorization  of  the effects  of  spinal  anaesthesia  on  cerebral oxygen  saturation  in  elder  patients  using near-infrared spectroscopy. Brazilian Journal of  Anesthesiology  (English  Edition) , 64 (4), 241 – 246.
https://doi.org/10.1016/J.BJANE.2013.06.01
2
Lange,  F.,  &  Tachtsidis,  I.  (2019).  Clinical  Brain Monitoring  with  Time  Domain  NIRS:  A Review  and  Future  Perspectives. Applied Sciences 2019, Vol. 9, Page 1612 , 9 (8), 1612. https://doi.org/10.3390/APP9081612
Lee,  J.  K.,  Kibler,  K.  K.,  Benni,  P.  B.,  Easley,  R.  B., Czosnyka, M., Smielewski, P., Koehler, R. C., Shaffner,  D.  H.,  &  Brady,  K.  M.  (2009). Cerebrovascular  reactivity  measured  by near-infrared  spectroscopy. Stroke , 40 (5), 1820 – 1826.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.53
6094
Mantyh,  P.  W.,  Clohisy,  D.  R.,  Koltzenburg,  M.,  & Hunt, S. P. (2002). Molecular mechanisms of cancer  pain. Nature  Reviews  Cancer , 2 (3),
201 – 209.
Pascual,  J.  L.,  Georgoff,  P.,  Maloney-Wilensky,  E.,
Sims,  C.,  Sarani,  B.,  Stiefel,  M.  F., Leroux,  P.
D.,  &  Schwab,  C.  W.  (2011).  Reduced  brain tissue  oxygen  in  traumatic  brain  injury:  are most commonly used interventions successful? The  Journal  of  Trauma , 70 (3), 535 – 546.
https://doi.org/10.1097/TA.0B013E31820B5 9DE
Pellicer,  A.,  &  Bravo,  M.  del  C.  (2011).  Near- infrared  spectroscopy:  A  methodology- focused  review. Seminars  in  Fetal  and Neonatal Medicine , 16 (1), 42 – 49. https://doi.org/10.1016/J.SINY.2010.05.003
Samraj,  R.  S.,  &  Nicolas,  L.  (2015).  Near  infrared spectroscopy (NIRS) derived tissue oxygenation  in  critical  illness. Clinical  and Investigative Medicine. Medecine Clinique et
Experimentale , 38 (5), E285 – E295. https://doi.org/10.25011/CIM.V38I5.25685 Shukla, U., Malhotra, K., & Prabhakar, T. (2011). A comparative study of the effect of clonidine and  tramadol  on  post-spinal  anaesthesia shivering. Indian  Journal  of  Anaesthesia , 55 (3),  242.  https://doi.org/10.4103/0019- 5049.82666
Son, I. Y., & Yazici, B. (2006). Near infrared imaging and spectroscopy for brain activity monitoring. NATO  Security  through  Science Series  A:  Chemistry  and  Biology ,  341 – 372. https://doi.org/10.1007/1-4020-4295-7_15
Vaskó,  A.,  Siró,  P.,  László,  I.,  Szatmári,  S.,  Molnár, L.,  Fülesdi,  B.,  &  Molnár,  C.  (2014). Assessment  of  cerebral  tissue  oxygen saturation in septic patients during acetazolamide  provocation  -  a near infrared spectroscopy  study. Acta  Physiologica Hungarica , 101 (1), 32 – 39. https://doi.org/10.1556/APHYSIOL.101.2014
.1.4