## HUBUNGAN PENGETAHUAN TERHADAP KEPATUHAN PENGOBATAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Pande Made Desy Ratnasari 1*) , Agustina Nila Yuliawati 1) , Mahadri Dhrik 2) , Kadek Duwi Cahyadi 1)
1 Program Studi Sarjana Farmasi, Sekolah Tinggi Farmasi Mahaganesha, Jalan Tukad Barito Timur, No.57, Renon, Denpasar, Bali.
2 Program Studi Diploma Tiga Farmasi, Sekolah Tinggi Farmasi Mahaganesha, Jalan Tukad Barito Timur, No.57, Renon, Denpasar, Bali. *Email: desypandemade@gmail.com

## INTISARI
Gagal ginjal kronik (GGK) membutuhkan terapi hemodialisis (HD) serta pengobatan lainnya untuk bertahan hidup. Faktor pendukung yaitu pengetahuan untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani  pengobatan  dapat  meningkatkan  keberhasilan  terapi.  Tujuan  penelitian  adalah menganalisis  hubungan  pengetahuan  dengan  kepatuhan  pengobatan  pasien  GGK.  Rancangan penelitian  berupa cross  sectional pada  salah  satu  rumah  sakit  swasta  Denpasar,  Bali.  Penelitian melibatkan  105  pasien  GGK  yang  rutin  menjalani  HD  pada  bulan  Mei  2021.  Sampel  diperoleh dengan  teknik purposive  sampling .  Kriteria  inklusi  meliputi  usia  ≥18  tahun,  data  rekam  medis lengkap  serta  bersedia  mengisi  kuesioner.  Pasien  dengan  kondisi  lemah,  hamil/menyusui  tidak dilibatkan dalam penelitian. Data dikumpulkan berdasarkan rekam medis dan pengisian kuesioner yaitu Chronic Kidney Disease Knowledge Questionnaire terkait pengetahuan dan End-Stage Renal Disease Adherence Questionnaire untuk kepatuhan. Data dianalisis menggunakan uji Kendall's Tau- b  (CI:95%).  Hasil  penelitian  menunjukkan  rata-rata  pengetahuan  dan  kepatuhan  pengobatan  pada kategori  sedang.  Tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  pengetahuan  dengan  kepatuhan pengobatan (p=0,108;r=-0,158). Pasien dengan pengetahuan  tinggi menunjukkan  kepatuhan tinggi pada dimensi pengobatan HD, pembatasan cairan dan rekomendasi diet. Dapat disimpulkan bahwa pengetahuan akan penyakit dan pengobatan pada penderita GGK sangat penting diberikan pada awal pengobatan secara berkelanjutan guna meningkatkan kepatuhan serta menunjang keberhasilan terapi sehingga kualitas hidup pasien dapat dipertahankan atau ditingkatkan.
Kata kunci : Gagal ginjal kronik, hemodialisis, kepatuhan pengobatan, pengetahuan

## ABSTRACT
End-stage  renal  disease  (ESRD)  requires  hemodialysis  (HD)  and  other  treatments  to  survive.  In order  to  ensure  the  success  of  therapy,  knowledge  is  needed  as  its  supporting  factor  to  increase medication  adherence.  This  study  was  aimed  to  analyze  the  correlation  between  knowledge  and medication  adherence  of  ESRD  patients.  This  cross  sectional  study  was  conducted  in  a  Private Hospital  Denpasar,  Bali  in  May  2021. A  total  of  150  ESRD patients  were  obtained  by  purposive sampling technique. Inclusion criteria included aged ≥ 18 years, complete medical record data and willingness to fill out a questionnaire. Patients who were debilitated, pregnant/breastfeeding were not included in the study. Data were collected based on medical records, Chronic Kidney Disease Knowledge Questionnaire and the End-Stage Renal Disease Adherence Questionnaire. Data were analyzed using Kendall's Tau-b test (CI;95%). The average of knowledge and medication adherence was moderate. There was no significant correlation between knowledge and medication adherence
(p=0.108;r=-0.158).  However,  patients  with  high  knowledge  showed  the  highest  medication adherence in HD treatment, fluid restriction and dietary recommendations dimensions. Therefore, knowledge about disease and medication is very important at the start and continuation of therapy to increase adherence and the success of therapy as well as maintain and improve quality of life.
Keywords : End-stage renal disease, hemodialysis, knowledge, medication adherence
Nama : Pande Made Desy Ratnasari Institusi : Sekolah Tinggi Farmasi Mahaganesha Alamat institusi  : Jalan Tukad Barito Timur, No.57, Renon, Denpasar, Bali E-mail : desypandemade@gmail.com

## PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronik stadium 5 atau yang lebih dikenal dengan Gagal Ginjal Kronik (GGK) hingga  saat  ini  masih  menjadi  perhatian  di  dunia  kesehatan.  Hal  ini  disebabkan  karena  terjadi penurunan  fungsi  ginjal  secara  progresif  dan irreversibel ,  sehingga  penderita  diperlukan  terapi pengganti ginjal berupa hemodialisis (HD) seumur hidup (Xie et al . , 2018). Tahun 2010, diperkirakan tingkat  mortalitas  penderita  GGK  mencapai  2,3-7,1  juta  orang  di  dunia  (Liyanage  et  al . ,  2015). Prevalensi  GGK  di  Indonesia  mengalami  peningkatan  dari  tahun  2017  ke  2018  sebesar  132.142 orang. Hal tersebut beriringan dengan penambahan jumlah  unit HD sebanyak 797 unit pada akhir tahun  2018  (PERNEFRI,  2018).  Provinsi  Bali  sendiri  menyumbang  penderita  GGK  pada  posisi kedua setelah Jakarta berkisar 12.092 jiwa (Kementerian Kesehatan, 2018).
Upaya  yang  dilakukan  untuk  mempertahankan  kondisi  penderita  adalah  dengan  mengubah gaya  hidup,  pengaturan  pola  makan,  tatalaksana  cairan,  dan  rutin  menjalani  HD.  Selain  itu dibutuhkan juga terapi untuk mengatasi komplikasi maupun penyakit penyerta yang dialami (Burns et al . , 2016). Penelitian menunjukkan rata-rata penderita GGK memperoleh lebih dari 5 jenis obat per harinya. Dibutuhkan tingkat pengetahuan yang baik mengenai penyakit dan seluruh pengobatan yang  diterima  untuk  mendukung  tercapainya  kualitas  hidup  pasien  yang  baik  (Siva  et  al . ,  2019). Manajemen  pengobatan  GGK  melibatkan  pengetahuan  pasien  yang  berperan  penting  dalam meningkatkan kepatuhan pengobatan sehingga akan menunjang keberhasilan terapi (Jimmy and Jose, 2011;  Agustiyowati,  2020).  Beberapa  penelitian  menyebutkan  bahwa  pengetahuan  menjadi  suatu prasyarat untuk mengubah perilaku, meningkatkan outcome terapi dan menurunkan angka kematian pada penderita penyakit ginjal kronis (Welch et al . , 2016). Penelitian mengungkapkan bahwa pasien GGK  yang  tidak  memiliki  pengetahuan  cukup  terkait  pengobatan  dapat  berdampak  pada ketidakpatuhan dalam mengkonsumsi obat dan pengaturan pola diet yang dianjurkan (Qobadi et al . , 2015). Sejalan dengan penelitian sebelumnya, bahwa minimnya pengetahuan  yang dimiliki pasien menyebabkan  ketidakpatuhan  pasien  GGK  sehingga  dapat  mengubah  regimen  terapi  terkait  dosis dan frekuensi penggunaan obat (Miyata et al . , 2018).
Kepatuhan terhadap pengobatan merupakan kesesuaian perilaku pasien terhadap rekomendasi penggunaan obat dari pemberi resep (Nielsen et al . , 2018). Kepatuhan menjadi  aspek  yang sangat penting dalam mencapai keberhasilan terapi (Verma et al . , 2018). Penelitian sebelumnya menemukan bahwa  sebesar  30-50%  pasien  GGK  yang  tidak  patuh  terhadap  pengobatan,  berimplikasi  pada timbulnya komplikasi, risiko menjalani rawat inap serta peningkatan mortalitas (Asher et al., 2012; Clark et al., 2014).
Pengukuran  mengenai  hubungan  tingkat  pengetahuan  dengan  kepatuhan  masih  terbatas dilakukan di  Indonesia khususnya pada provinsi Bali. Penelitian sebelumnya masih menggunakan kuesioner  yang  tidak  spesifik  dalam  mengukur  pengetahuan  dan  kepatuhan  pada  pasien  GGK (Deswita, 2018; Kartini et al . , 2020). Penelitian ini menggunakan kuesioner yang digunakan adalah Chronic  Kidney  Disease  Knowledge  Questionnaire (CKDKQ)  untuk  mengukur  pengetahuan  dan End-Stage  Renal  Disease  Adherence  Questionnaire (ESRD-AQ)  terkait  kepatuhan  pengobatan. Maka  dari  itu  penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  hubungan  antara  pengetahuan  dengan kepatuhan pengobatan pasien GGK di salah satu Rumah Sakit (RS) Swasta kota Denpasar.
Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang  dilakukan  pada  tempat  penelitian  prevalensi  penderita GGK  yang  menjalani  HD  meningkat  sejak  tiga  tahun  terakhir  (2017-2020)  sebesar  50%  dengan tingkat kematian pada tiap tahunnya sebesar 38%. Penelitian ini diharapkan dapat menjadi penelitian awal untuk meninjau keberhasilan pengobatan pasien GGK di RS tersebut.

## METODE PENELITIAN

## Desain penelitian
Desain penelitian ini menggunakan rancangan cross-sectional yang dilaksanakan pada bulan Mei 2021 di RS Swasta Kota Denpasar Bali. Penelitian telah memperoleh izin RS dan persetujuan Komite Etik Sekolah Tinggi Kesehatan Bina Usada Bali (Nomor: 040/EA/KEPK-BUB-2021).

## Sampel penelitian
P opulasi  dalam  penelitian  ini  sebesar  125  pasien  GGK.  Sampel  diperoleh  dengan  teknik purposive sampling . Sebanyak 105 pasien GGK yang menyetujui informed consent penelitian dan memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  dijadikan  sampel  penelitian.  Kriteria  inklusi  meliputi  usia ≥18 tahun, rutin melakukan HD minimal dua kali seminggu, menyetujui informed consent , mengisi kuesioner serta data rekam medis lengkap. Pasien dengan kondisi lemah dan tidak kooperatif tidak dilibatkan dalam penelitian.

## Pengumpulan dan analisis data
Pengumpulan  data  menggunakan  kuesioner  pengetahuan  dan  kepatuhan  serta  lembar pengumpul  data  terkait  profil  demografi  dari  rekam  medis.  Selanjutnya  dilakukan  penilaian  atau skoring kuesioner baik pengetahuan dan kepatuhan, kemudian dikategorikan berdasarkan nilai rata- rata kurang lebih (±) standar deviasi (SD). Apabila nilai skor di antara batas rata-rata ± SD, termasuk kategori  sedang.  Jika  di  atasnya,  maka  termasuk  tinggi  sedangkan  bila  di  bawahnya  termasuk kategori  rendah.  Analisis  hubungan  pengetahuan  terhadap  kepatuhan  menggunakan  uji  Kendall's Tau-b (CI=95%).

## Instrumen penelitian
Instrumen  penelitian  menggunakan Chronic  Kidney  Disease  Knowledge  Questionnaire (CKDKQ) terkait pengetahuan dan End-Stage Renal Disease Adherence Questionnaire (ESRD-AQ) untuk kepatuhan pengobatan. Kedua kuesioner tersebut telah diterjemahkan dari Bahasa Inggris ke Bahasa Indonesia oleh dua lembaga bahasa berbeda yaitu Universitas Sanata Dharma dan Universitas Udayana.  CKDKQ  terdiri  dari  24  item  pertanyaan  terkait  fisiologi  ginjal,  pemeriksaan  kesehatan ginjal, faktor risiko serta tanda dan gejala lanjutan penyakit yang telah memenuhi uji validitas dan reliabilitas  (nilai  Cronbach’s  α=0,88)  (Gheewala  et  al . ,  2018).  Pilihan  jawaban  untuk  setiap pertanyaan adalah ya, tidak atau tidak tahu. Jawaban benar diberi nilai satu (1), jawaban salah atau tidak tahu diberi nilai nol (0). Kuesioner ESRD-AQ terdiri dari 46 item pertanyaan yang mengukur perilaku  kepatuhan  pengobatan  dalam  empat  dimensi  yaitu  kehadiran  HD,  penggunaan  obat, pembatasan cairan, dan rekomendasi diet.
Validitas dan reliabilitas dilaporkan oleh Kim et al. (2010) dengan nilai Cronbach's α (r=0,75), koefisien  uji  korelasi  ulang  r=0,83  serta  memperoleh  nilai  cukup  tinggi  (0,99)  terkait  uji  validitas konten (Kim et al . , 2010). Penelitian ini dilakukan uji validitas ulang pada kedua kuesioner tersebut, namun  hanya  berupa  uji face  validity dengan  menggunakan  30  responden.  Tujuan  dari  uji face validity , yaitu untuk mengevaluasi setiap item pertanyaan terkait validitas dan meminimalkan adanya salah tafsir terhadap kalimat pertanyaan. Nilai persentase dari hasil uji face validity pada kuesioner pengetahuan  rata-rata  bernilai  92,80%  dan  kuesioner  kepatuhan  rata-rata  bernilai  91,59%.  Hasil tersebut menunjukkan bermakna bahwa kedua kuesioner tersebut memiliki kalimat yang jelas, tidak membingungkan  dan  dapat  dipahami  oleh  responden,  sehingga  dapat  digunakan  untuk  mengukur tingkat pengetahuan dan kepatuhan pengobatan pasien GGK dalam penelitian ini.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Profil  demografi  dalam  Tabel  I  menunjukkan  mayoritas  pasien  dengan  usia  <60  tahun (77,1%),  jenis  kelamin  pria  (66,7%),  pendidikan  SMA  (36,2%)  dan  status  tidak  bekerja  (50,5%). Hasil serupa dijumpai pada beberapa penelitian sebelumnya yaitu sebagian besar pasien GGK berusia <60 tahun (87%), berjenis kelamin pria (68%), mengenyam pendidikan SMA (41,7%) dan tidak
memiliki pekerjaan (87,5%) (Parsi, Kanni and Malhotra, 2015; Khan, Jan and Rashid, 2020; Gartika, Setiawati and Hidayat, 2021). Usia secara signifikan mempengaruhi progresivitas kerusakan ginjal baik pada struktur dan fungsinya (Glassock, Denic and Rule, 2017; Johansen et al . , 2017).
Insidensi GGK lebih jarang ditemukan pada wanita karena kadar estrogen yang dimiliki lebih tinggi  (Ahmed  dan  Ramesh,  2016).  Estrogen  berperan  sebagai  neuroprotektif untuk  menjaga homeostatis proses metabolik ginjal dengan cara menekan inflamasi dan mempercepat regenerasi sel (Fanelli et al . , 2017; Ma, Chen and Du, 2021). Pendidikan berkaitan dengan pengetahuan. Semakin tinggi tingkat pendidikan maka semakin tinggi pula pengetahuan yang dimiliki terkait penyakit yang dialami  pasien,  sehingga  dapat  mendukung  kondisi  kesehatannya  (Raghupathi  and  Raghupathi, 2020). Kasus GGK terjadi pembatasan aktivitas fisik yang merupakan dampak dari penurunan fungsi ginjal sehingga mempengaruhi kemampuan dalam bekerja (Hintistan and Deniz, 2018).
Tabel I. Demografi pasien GGK Karakteristik Kategori n (N=105) Persentase (%) Usia <60 tahun 81 77,1 ≥60 tahun 24 22,9 Jenis kelamin Pria 70 66,7 Wanita 35 33,3 Pendidikan Tidak bersekolah 7 6,7 SD 21 20,0 SMP 10 9,5 SMA 38 36,2 Perguruan tinggi 28 26,7 Status pekerjaan   Tidak bekerja 53 50,5 Bekerja 52 49,5 Durasi penyakit   <3 tahun 74 70,5 ≥3-<5 tahun 6 5,7 ≥5 tahun 13 12,4 Komplikasi Ada 80 76,2 Hipertensi 61 58,1 Asam urat 7 6,7 Gagal jantung 5 4,8 Neuropati 4 3,8 PJK 2 1,8 Anemia 1 0,9 Tidak 25 23,8 Penyakit penyerta Ada 38 36,2 DM tipe 2 35 33,3 Pneumonia 2 1,9 Hepatitis C 1 0,9 Tidak 63,8 53,33 Jumlah obat ≤5 70 66,67 yang diterima >5 35 33,33
Sebagian  besar  pasien  mengalami  GGK  dengan  durasi  <3  tahun  (70,5%),  mengalami  komplikasi (76,2%)  dan  penyakit  penyerta  (36,2%).  Durasi  penyakit  berkaitan  dengan  tenggang  waktu  dan lamanya  seseorang  terkena  penyakit.  Komplikasi  merupakan  perubahan  kondisi  kesehatan  akibat penyakit utama yang berhubungan dengan kompleksitas pengobatan serta mortalitas (Parker et al . , 2019). Komplikasi yang paling banyak ditemui pada penelitian adalah hipertensi (58,1%). Hipertensi terjadi  karena  penurunan  fungsi  ginjal  menyebabkan  retensi  cairan  dan  aktivasi  sistem  renin angiotensin aldosteron yang berujung pada peningkatan tekanan darah (Nagib et al . , 2021). Penyakit penyerta  merupakan  gangguan  klinis  lain  yang  menyertai  penyakit  utama  yang  terjadi  sebelum maupun  setelah  terjadinya  penyakit  utama  (Musthaque  and  Kannan,  2017).    Penggunaan  obat terbanyak pada penelitian ini berjumlah ≤5 obat (66,67%). Serupa dengan penelitian Sharma (2019) dan  Ahlawat  et  al.  (2016)  bahwa  >60%  pasien  GGK  di  India  memperoleh  ≤6  obat  (Ahlawat  and D’cruz,  2016;  Sharma  et  al . ,  2019).  GGK  terjadi  beberapa  komplikasi  akibat  kerusakan  progresif neuron ginjal dan kemungkinan mengalami penyakit penyerta, sehingga penderita membutuhkan >3 jenis  obat  untuk  menangani  kondisinya.  Komplikasi  tersebut  meliputi  hipertensi,  anemia,  uremia, ketidakseimbangan  elektrolit,  asidosis  metabolik,  hiperkalemia,  hiperurisemia,  gangguan metabolisme kalsium dan fosfat serta gangguan gastrointestinal (Bello et al . , 2017).
Diperoleh  rata-rata  nilai  tingkat  pengetahuan  pada  Tabel  II  sebesar  18,23±3,54  yang  termasuk kategori  sedang  (67,6%).  Sejalan  dengan  penelitian  Dewi  (2015),  yang  menemukan  sebanyak 65,67% pasien GGK di Rumah Sakit Moh.Thamrin berpengetahuan sedang (Dewi, 2015). Berbeda dengan penelitian tahun 2020 oleh Spies et al. yang menyatakan bahwa lebih banyak pasien GGK di Afrika Selatan yang memiliki pengetahuan rendah (49,4%) dibandingkan sedang (45,3%) dan tinggi (5,3%) (Spies et al., 2021). Penelitian Kartini (2020) yang mengemukakan bahwa mayoritas tingkat pengetahuan pasien GGK di RSI Jemursari Surabaya termasuk kategori tinggi (54,5%) (Kartini dkk . , 2020).
M ayoritas  pasien  GGK  memiliki  tingkat  pengetahuan  sedang  dapat  dipengaruhi  oleh  tingkat pendidikan  yaitu  SMA  (36,2%)  dan  durasi  mengidap  penyakit  <3  tahun  (70,5%).  Studi  terdahulu menjelaskan bahwa faktor yang signifikan mempengaruhi pengetahuan adalah pendidikan (Ng et al., 2016; Sharaf, 2016).  Hal ini dibuktikan pada penelitian Shih (2016) yang melibatkan pasien GGK di Taiwan, bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan, maka semakin tinggi pula tingkat pengetahuan mengenai  penyakit  yang  dialami  dan  pengobatan  yang  diperoleh  (Shih  et  al . ,  2016).  Penelitian Akukowebe et al . (2019) mengungkapkan bahwa tingkat pendidikan memiliki hubungan yang kuat dengan  pengetahuan  penyakit  ginjal  (Akokuwebe  and  Odimegwu,  2019).  Dalam  penelitian Alowayqilah  (2016)  disarankan  untuk  memberikan  edukasi  pada  pasien  yang  mengalami  GGK kurang  dari  1  tahun  mengenai  penyakit  dan  pengobatan  yang  diterima  serta  dijalaninya.  Hal  ini dikarenakan  pada  durasi  tersebut  pasien  belum  memiliki  pengetahuan  yang  memadai  tentang penyakit dan pengobatannya (Alowayqilah et al . , 2016).
Tabel II. Tingkat pengetahuan pasien GGK Kategori (skor pengetahuan) n (%) Rendah (<14,69) 12 (11,4%) Sedang (14,69-21,77) 71 (67,6%) Tinggi (>21,77) 22 (21%)
Pengetahuan adalah salah satu faktor terkait pasien yang dipengaruhi oleh intensitas perhatian dan persepsi  seseorang  terhadap  suatu  objek  dan  menjadi  faktor  penting  dalam  membentuk  perilaku (Kustimah dkk . , 2019). Hal tersebut sejalan  dengan salah satu penelitian  yang menyatakan bahwa pengetahuan  tentang  GGK  dan  faktor  risikonya  meningkatkan  kesadaran  dan  persepsi  seseorang untuk berperilaku sehat (Oluyombo et al . , 2016). Pengetahuan sangat diperlukan pada pasien GGK untuk  memahami  berbagai  kondisi  yang  dialami,  mengikuti  tatalaksana  terapi  antara  lain  rutin menjalani HD, pengaturan pola diet, serta pembatasan cairan. Harapannya pasien dapat mengontrol penyakitnya  serta  membuat  keputusan  yang  tepat  (Dewi,  2015).  Oleh  karena  itu,  penting  untuk dipahami bahwa pengetahuan adalah kunci dalam membantu pemahaman informasi kesehatan dasar,
sehingga  keputusan  perawatan  kesehatan  yang  tepat  dapat  dibuat  untuk  mengarahkan  pada  hasil kesehatan yang baik (Akokuwebe and Odimegwu, 2019).

## Tabel III. Gambaran dimensi kepatuhan pasien GGK
Dimensi kepatuhan Kategori kepatuhan (n (%)) Rendah Sedang Tinggi Pengobatan hemodialisis 12 (11,43%) 93 (88,57%) 0 Penggunaan obat 15 (14,29%) 90 (85,71%) 0 Pembatasan cairan 10 (9,53%) 95 (90,47) % 0 Rekomendasi diet 15 (14,29%) 90 (85,71) % 0
Rata-rata  nilai  tingkat  kepatuhan  pasien  adalah  (1096,44±136,19).  Nilai  tersebut menunjukkan  dalam  kategori  sedang  karena  nilai  skor  berada  antara  batas  rata-rata  ±  SD.  Secara rinci, rata-rata nilai akhir tersebut terbagi dalam dimensi kehadiran HD (581,67±52,38), penggunaan obat (174,29±41,67), pembatasan cairan (172,86±53,27) dan rekomendasi diet (167,63±52,31). Hasil tersebut  tidak  sejalan  dengan  beberapa  penelitian  terdahulu,  yang  menerangkan  bahwa  sebesar >55,5% pasien memiliki tingkat kepatuhan baik (Venkateswararao et al . , 2015; Naalweh et al . , 2017; Antony  et  al . ,  2020).  Seluruh  dimensi  terlihat  bahwa  mayoritas  pasien  (>85%)  memiliki  tingkat kepatuhan  sedang  dan  tidak  terdapat  pasien  dengan  tingkat  kepatuhan  tinggi  (Tabel  III).  Selaras dengan penelitian lainnya, yang memperoleh  hasil >50% pasien GGK memiliki tingkat kepatuhan pengobatan  baik  (Al-Khattabi,  2014).  Kepatuhan  terhadap  pengobatan  merupakan  sejauh  mana perilaku  seseorang  dalam  mengikuti  instruksi  pengobatan  yang  diberikan  oleh  tenaga  kesehatan dalam hal meminum obat, pola diet, perawatan kesehatan dan perubahan gaya hidup (Burnier et al . , 2015).
Tabel  III  tampak  bahwa  jumlah  kepatuhan  kategori  rendah  paling  banyak  pada  dimensi penggunaan  obat  dan  rekomendasi  diet  (14,29%).  Ditemukan  hasil  serupa  pada  studi  sebelumnya yaitu  sebesar  15,4-50,2%  pasien  GGK  tidak  patuh  dalam  mengkonsumsi  obat  dan  diet  yang dilakukan (2-21%) (Poveda et al . , 2016). Manajemen terapi GGK diperlukan penggunaan obat guna mengatasi  kondisi  penyakit,  komplikasi  dan  penyakit  penyerta  yang  dialami  pasien.  Selain  itu didampingi  pula  dengan  pengaturan  pola  diet  yang  bertujuan  untuk  mengurangi  kerja  ginjal, mencegah keparahan penyakit dan meningkatkan kualitas hidup (Burns et al . , 2016; Jain, Aggarwal and  Meel,  2018).  Ketidakpatuhan  terhadap  penggunaan  obat  dikaitkan  dengan  peningkatan morbiditas,  mortalitas,  insidensi  rawat  inap  dan  biaya  pengobatan  (Taslim  and  Oluwafemi,  2015; Tangkiatkumjai  et  al . ,  2017;  Verma  et  al . ,  2018).  Ketidakpatuhan  terhadap  rekomendasi  diet menyebabkan  peningkatan  berat  badan  interdialitik  dan  terjadinya  komplikasi  (Beerappa  and Chandrababu, 2019).
Terdapat  beberapa  faktor  yang  dijumpai  pada  profil  demografi  dalam  penelitian  ini  yang berkontribusi pada kepatuhan pasien GGK yang masuk dalam kategori sedang pasien yaitu, usia <60 tahun, berjenis kelamin pria, berpendidikan SMA (36,2%), mengidap penyakit penyerta (81%) dan memperoleh obat ≤5 jenis (66,67%). Dugaan tersebut diperkuat dengan  teori bahwa faktor-faktor yang  dapat  mempengaruhi  kepatuhan  terdiri  dari  karakteristik  pasien  (usia,  jenis  kelamin,  tingkat pendidikan,  kepercayaan  akan  kesehatan),  status  sosioekonomi  (pekerjaan,  pendapatan,  dukungan keluarga), durasi mengidap penyakit, kompleksitas pengobatan, mengalami penyakit penyerta, dan faktor  psikososial  (stress,  cemas,  depresi)  (Clark,  Farrington  and  Chilcot,  2014;  Chironda  and Bhengu, 2016; Usri et al . , 2018). Selain itu, beberapa faktor lainnya seperti dukungan keluarga dan kemudahan mengakses fasilitas pelayanan kesehatan juga mampu mempengaruhi kepatuhan (Izzati, 2016).  Penelitian  terdahulu  menyebutkan  bahwa  ketidakpatuhan  terhadap  pengobatan  dapat disengaja maupun tidak disengaja. Ketidakpatuhan yang disengaja terjadi ketika pasien mengabaikan rekomendasi  pengobatan  dengan  cara  menunda,  mengubah  atau  melewatkan  dosis  obat. Ketidakpatuhan  yang  tidak  disengaja  terjadi  karena  kurangnya  pemahaman  pasien  dan  lupa mengkonsumsi obat karena jumlah yang diminum >3 jenis (Gowda et al . , 2020).
Tabel IV. Hubungan tingkat pengetahuan dengan kepatuhan pengobatan Tingkat pengetahuan Tingkat kepatuhan (n (%)) Total Nilai p Nilai r Rendah Sedang Tinggi Rendah 4 (3,81) 8 (7,62) - 12 (11,43) 0,108 0,158 Sedang 11 (10,48) 60 (57,14) - 71 (67,62) Tinggi 2 (1,90) 20 (19,05) - 22 (20,95) Total 17 (16,19) 88 (83,81) - 105 (100)
Keterangan: n: jumlah kelompok, p: nilai signifikansi, r: koefisien korelasi
Analisis  hubungan  tingkat  pengetahuan  dengan  kepatuhan  pengobatan  pada  Tabel  IV menunjukkan tidak terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat pengetahuan dengan kepatuhan pengobatan  (p=0,108;  r=0,158).  Hal  tersebut  dapat  disebabkan  karena  tidak  terdapatnya  pasien dengan  kategori  kepatuhan  tinggi  sehingga  tidak  dapat  dibandingkan  dengan  kategori  kepatuhan lainnya. Didukung oleh penelitian terdahulu yang menyatakan tidak terdapat korelasi yang bermakna antara pengetahuan dengan kepatuhan pengobatan pada pasien GGK di Amerika dan Jepang (Miyata et al . , 2018). Berbeda dengan penelitian lainnya yang menyebutkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan  antara  pengetahuan  dengan  kepatuhan  (p=0,002),  semakin  tinggi  pengetahuan  yang dimiliki  maka  semakin  tinggi  pula  kepatuhan  pengobatan  pasien  GGK  (Kartini  et  al . ,  2020). Penelitian  Qobadi  (2015)  juga  menemukan  hasil  yang  sama  yaitu  pengetahuan  akan  penyakit  dan pengobatan  yang  dimiliki  pasien  GGK  di  Tehran University  of  Medical  Science Iran  berkorelasi positif dengan perilaku kepatuhan (Qobadi et al . , 2015).
Tabel V. Hubungan pengetahuan dengan kepatuhan domain
Tingkat pengetahuan Dimensi kepatuhan (rata-rata±SD) Pengobatan hemodialisa Penggunaan obat Pembatasan cairan Rekomendasi diet Rendah 587,5±43,30 175±39,89 150±60,30 150±63,96 Sedang 575±60,21 175,35±41,29 174,65±52,01 247,90±52,31 Tinggi 600±0 170,45±45,41 179,55±52,69 179,5±39,8 Nilai p 0,199 0,757 0,076 0,184 Nilai r 0,126 -0,031 0,174 0,131
Keterangan: SD: standar deviasi, n: jumlah kelompok, p: nilai signifikansi, r: koefisien korelasi
Analisis hubungan tingkat pengetahuan dengan keempat dimensi kepatuhan dipaparkan pada Tabel V. Pada dimensi pengobatan HD, diperoleh rata-rata nilai kepatuhan pada kelompok pasien dengan  pengetahuan  tinggi  (600±0)  lebih  besar  dibandingkan  kelompok  pengetahuan  sedang (575±60,21) dan rendah (587,5±43,30). Namun, secara keseluruhan tidak menunjukkan  hubungan yang  signifikan  (p=0,199;  r=0,126).  Dimensi  penggunaan  obat  diperoleh  rata-rata  nilai  kepatuhan pada  kelompok  pasien  pengetahuan  tinggi  lebih  kecil  (170,45±45,41)  dibandingkan  pengetahuan sedang (175,35±41,29) dan rendah (175±39,89). Oleh karena itu, secara keseluruhan tidak terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  keduanya  (p=0,757;  r=-0,031).  Dimensi  pembatasan  cairan  rata- rata  nilai kepatuhan pada kelompok pasien dengan pengetahuan tinggi (179,55±52,69) lebih besar dibandingkan pengetahuan sedang ( 174,65±52,01 ) dan rendah ( 150±60,30 ). Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara keduanya (p= 0,076 ; r= 0,174 ). Dimensi rekomendasi diet, rata-rata kepatuhan pada  tingkat  pengetahuan  tinggi  (179,5±39,8)  lebih  besar  dibandingkan  pengetahuan  rendah (150±63,96), namun lebih kecil bila dibandingkan dengan pengetahuan sedang (247,90±52,31). Oleh karena itu, secara keseluruhan tidak menunjukkan hubungan yang signifikan antara parameter tesebut (p=0,184; r= 0,131 ).
Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Toroitich (2020) yang menjelaskan bahwa tidak ditemukan hubungan yang signifikan (>0,05) antara pengetahuan dengan kepatuhan pengobatan pada dimensi pembatasan cairan serta dimensi rekomendasi diet pada pasien GGK di salah satu RS Kenya (Toroitich  at  al.,  2020).  Tidak  sejalan  dengan  temuan  di  Indonesia  yang  menunjukkan  adanya hubungan yang bermakna (p=0,0001) antara tingkat pengetahuan dengan domain kepatuhan
pembatasan cairan pasien GGK di Unit HD RS PMI Bogor (Deswita, 2018). Penelitian dipaparkan bahwa  pengetahuan  mengenai  penyakit  GGK  menjadi  faktor  penting  yang  berkontribusi  dalam meningkatkan kepatuhan (Ferreira et al . , 2018).  Studi lainnya menemukan bahwa rendahnya tingkat pengetahuan  yang  dimiliki  akan  penyakit  dan  pengobatan  menyebabkan  pasien  tidak  patuh  dalam menjalani  pengobatan  yang  direkomendasikan  oleh  tenaga  kesehatan,  salah  satunya  adalah  rutin menjalani  HD  (Kustimah  dkk . ,  2019).  Studi  sebelumnya  dijelaskan  bahwa  salah  satu  faktor  yang signifikan  mempengaruhi  kepatuhan  adalah  tingkat  pendidikan  karena  secara  langsung  berkaitan dengan tingkat pengetahuan pasien (Nabolsi, Wardam and Al-Halabi, 2015; Oluyombo et al . , 2016). Melalui pendidikan  seseorang  memiliki  kemampuan  untuk  mengakses  informasi  yang  lebih luas  dan  mudah  dalam  memahami  sesuatu,  sehingga  memiliki  pengetahuan  yang  lebih  baik (Asmelash  et  al . ,  2020).  Seseorang  yang  memiliki  pengetahuan  baik  akan  menunjukkan  perilaku positif dan dapat mengontrol diri dalam menghadapi masalah yang dialami (Kustimah dkk . , 2019). Pengetahuan  yang  dimiliki  pasien  GGK  menjadi  aspek  penting  yang  harus  diperhatikan  guna menghadapi terapi penyakit ginjal yang kompleks dan menjalani pengobatannya (Deif et al . , 2015). Pengetahuan dianggap dapat menumbuhkan kemampuan seseorang untuk bisa atau lebih percaya diri serta lebih patuh terhadap pengobatan yang diberikan (Hibbard and Gilburt, 2014). Dalam penelitian Aggarwal  (2018),  pengetahuan  dan  kepatuhan  terhadap  pengobatan  merupakan  intervensi  utama untuk  memperlambat  keparahan  penyakit  GGK  serta  mencegah  terjadinya  komplikasi  (Aggarwal, Jain and Meel, 2018). Keterbatasan dalam penelitian ini adalah jumlah sampel yang dilibatkan serta interaksi  yang  terbatas  karena  kondisi  pengambilan  sampel  dilakukan  pada  masa  pandemi Coronavirus  Disease -2019  (COVID-19).  Keterbatasan  juga  dialami  dikarenakan  penelitian  ini menggunakan  kuesioner  sehingga  dimungkinkan  terdapat  subjektivitas  yang  dapat  mempengaruhi hasil penelitian.

## KESIMPULAN
Hasil penelitian menunjukkan rata-rata tingkat pengetahuan dan kepatuhan pengobatan pasien termasuk  dalam  kategori  sedang.  Hasil  uji  statistik  menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  pengetahuan  dengan  kepatuhan  pengobatan  (p=0,108;  r-0,158).  Pasien  dengan pengetahuan  tinggi  menunjukkan  tingkat  kepatuhan  tinggi  pada  dimensi  pengobatan  HD, pembatasan cairan dan rekomendasi diet. Maka dari itu pengetahuan akan penyakit dan pengobatan yang  diperoleh  penderita  GGK  sangat  penting  untuk  diberikan  pada  awal  dan  berkelanjutan  guna meningkatkan kepatuhan, menunjang keberhasilan terapi yang pada akhirnya dapat mempertahankan maupun meningkatkan kualitas hidup.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti mengucapkan terimakasih kepada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi yang telah mendanai penelitian ini melalui hibah Penelitian Dosen Pemula (PDP) tahun 2020  dengan  nomor  kontrak  069/E4.1/AK.04.PT/202, 1962/LL8/KM/2021.  Peneliti  mengucapkan terimakasih kepada pihak RS, responden penelitian serta semua pihak yang terlibat dalam membantu jalannya penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Aggarwal,  H.  K.,  Jain,  D.  and  Meel,  S.  (2018)  ‘Impact  of  patient  education  and  knowledge  on medication adherence in chronic kidney disease patients’, Journal, Indian Academy of Clinical Medicine , 19(3), pp. 166–174.
Agustiyowati, T. H. R. (2020) ‘Knowledge and Attitude toward Chronic Kidney Disease among Pre- Dialysis Patients in Indonesia’, International Journal of Caring Sciences , 13(1), pp. 283–287. Available at: https://www.proquest.com/scholarly-journals/knowledge-attitude-toward- chronic-kidney-disease/docview/2410491083/se-2.
Ahlawat, R. and D’cruz, S. (2016) ‘Drug Utilization Pattern in Chronic Kidney Disease Patients at a Tertiary Care Public Teaching Hospital: Evidence from a Cross- Sectional Study’, Journal of Pharmaceutical Care & Health Systems , 03(01), pp. 1–5.
Ahmed, S. B. and Ramesh, S. (2016) ‘Sex hormones in women with kidney disease’, Nephrology Dialysis Transplantation , 31(11), pp. 1787–1795.
Akokuwebe, M. E. and Odimegwu, C. (2019) ‘Socioeconomic determinants of knowledge of kidney disease  among  residents  in  nigerian  communities  in  Lagos  State,  Nigeria’, Oman  Medical Journal , 34(5), pp. 444–455.
Al-Khattabi,  G.  (2014)  ‘Prevalence  of  treatment  adherence  among  attendance  at  hemodialysis  in Makah’, International Journal of Medical Science and Public Health , 3(5), p. 592. Alowayqilah,  K.  M. et  al. (2016)  ‘Impact  of  Counseling  in  End  Stage  Renal  Disease  Patients  of Riyadh (KSA)’, Saudi Journal of Medical and Pharmaceutical Sciences , 2(9), pp. 236–240. Antony,  E. et  al. (2020)  ‘Assessment  of  Treatment  Adherence  and  Its  Predictors  in  Maintenance Hemodialysis Patients Asian’, Research in Nephrology , 3(3), pp. 22–29.
Arora, S. et al. (2011) ‘Diabetes knowledge in predominantly Latino patients and family caregivers in an urban emergency department’, Winter , 21(1), pp. 1–6.
Asher,  D.,  Halen,  N.  and  Cukor,  D.  (2012)  ‘Depression  and  nonadherence  predict  mortality  in hemodialysis treated end-stage renal disease patients’, Hemodialysis International , 16(3), pp. 387–393.
Asmelash, D. et al. (2020) ‘Knowledge towards Prevention and Early Detection of Chronic Kidney Disease  and  Associated  Factors  among  Hypertensive  Patients  at  a  Chronic  Illness  Clinic  of Jimma Town Public Hospitals’, 2 International Journal of Hypertension , pp. 1–8. Beerappa, H. and Chandrababu, R. (2019) ‘Adherence to dietary and fluid restrictions among patients undergoing hemodialysis: An observational study’, Clinical Epidemiology and Global Health , 7(1), pp. 127–130.
Bello, A. K. et al. (2017) ‘Complications of chronic kidney disease: current state, knowledge gaps, and strategy for action’, Kidney International Supplements , 7(2), pp. 122–129. Burnier,  M. et  al. (2015)  ‘Drug  adherence  in  chronic  kidney  diseases  and  dialysis’, Nephrology Dialysis Transplantation , 30(1), pp. 39–44. Burns,  M. et  al. (2016) Pharmacotherapy  Principles  and  Practice .  Fourth, McGraw-Hill .  Fourth. New York.
Chironda,  G.  and  Bhengu,  B.  (2016)  ‘Contributing  Factors  to  Non-Adherence  among  Chronic Kidney  Disease  (CKD)  Patients:  A  Systematic  Review  of  Literature’, Medical  &  Clinical Reviews , 02(04). doi: 10.21767/2471-299x.1000038.
Clark,  S.,  Farrington,  K.  and  Chilcot,  J.  (2014)  ‘Nonadherence  in  dialysis  patients:  Prevalence, measurement, outcome, and psychological determinants’, Seminars in Dialysis , 27(1), pp. 42– 49.
Deif, H. I. A. et al. (2015) ‘Effect of an Educational Program on Adherence to Therapeutic Regimen among Chronic Kidney Disease Stage 5 (CKD5) Patients under Maintenance Hemodialysis’, Journal of Education and Practice , 6(5), pp. 21–34.
Deswita, N. (2018) ‘Hubungan Tingkat Pengetahuan Dengan Kepatuhan Dalam Pembatasan Asupan Cairan  Pada  Klien  Gagal  Ginjal  Kronik  Yang  Menjalani  Terapi  Hemodialisa  Di  Rs  Pmi Bogor’, Jurnal Kompeten , 1(1), pp. 60–72.
Dewi, N. (2015) ‘Gambaran Tingkat Pengetahuan Pasien Gagal Ginjal Kronik Terhadap Kepatuhan Menjalani Hemodialisa Di Rumah Sakit Mh Thamrin Tahun 2013’, Jurnal Ilmiah Kesehatan , 7(1), pp. 59–63.
Fanelli,  C. et  al. (2017)  ‘Gender  differences  in  the  progression  of  experimental  chronic  kidney disease induced by chronic nitric oxide inhibition’, BioMed Research International , pp. 1–10. Ferreira, J. K. de A. et al. (2018) ‘Knowledge: Disease process in patients undergoing hemodialysis’, Investigacion y Educacion en Enfermeria , 36(2), pp. 1–10.
Gartika, N., Setiawati, E. and Hidayat, Y. (2021) ‘The Relationship of Self-Efficacy with Adherence in  Restricting  Fluid  Intake  in  Middle  Adult  Hemodialysis  Patients’, Journal  of  Physics: Conference Series , 1764(1). Gheewala,  P.  A. et  al. (2018)  ‘Public  knowledge  of  chronic  kidney  disease  evaluated  using  a validated questionnaire: A cross-sectional study’, BMC Public Health , 18(1), pp. 1–12.
Glassock,  R.,  Denic,  A.  and  Rule,  A.  D.  (2017)  ‘When  kidneys  get  old:  an  essay  on  nephro- geriatrics’, Jornal brasileiro de nefrologia: ’orgao oficial de Sociedades Brasileira e Latino- Americana de Nefrologia , 39(1), pp. 59–64. Gowda,  H.  J.  R. et  al. (2020)  ‘A  study  on  assessment  of  medication  adherence  in  Hemodialysis patients’, The Pharma Innovation Journal , 9(6), pp. 253–258.
Hibbard, J. and Gilburt, H. (2014) ‘Supporting people to manage their health An introduction to’, Supporting people to manage their health 1 , pp. 1–40.
Hintistan, S. and Deniz, A. (2018) ‘Evaluation of Symptoms in Patients Undergoing Hemodialysis’, Bezmialem Science , 6(2), pp. 112–118.
Izzati,  W.  (2016)  ‘Faktor-faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Kepatuhan  Pasien  Yang  Menjalani Hemodialisis Di Ruang Hemodialisa Di RSUD dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2015’, Afiyah , 3(I), pp. 11–40.
Jain, D., Aggarwal, H. and Meel, S. (2018) ‘Assessment of Medication Adherence in Chronic Kidney Disease Patients:  A Tertiary Care Experience’, International  Journal  of  Health  Sciences  & Research , 8(11), pp. 20–30.
Jimmy, B. and Jose, J. (2011) ‘Patient Medication Adherence: Measures in Daily Practice’, Oman Medical Journal , 26(3), pp. 155–159. Johansen,  K. et  al. (2017)  ‘US  Renal  Data  System  2020  Annual  Data  Report:  Epidemiology  of Kidney Disease in the United States’, Physiology & behavior , 176(12), pp. 139–148.
Kartini,  Y. et  al. (2020)  ‘Factors  related  to  Adherence  to  Limiting  Fluid  Intake  in  Hemodialysis Patients  with  Chronic  Kidney  Disease  in  Hemodialysis  Room’, International  Journal  of Psychosocial Rehabilitation , 24(9), pp. 1032–1038.
Kementerian  Kesehatan,  R.  (2018)  ‘Laporan  Nasional  RISKESDAS  2018’.  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan, pp. 1–674.
Khan, A., Jan, F. A. and Rashid, H. (2020) ‘Socio Demographic Profile of End Stage Renal Disease Patients Attending Tertiary Care Teaching Hospital of India’, 6(12), pp. 277–280.
Kim, Y. et al. (2010) ‘The End-Stage Renal Disease Adherence Questionnaire (ESRD-AQ): testing the psychometric properties in patients receiving in center hemodialysis’, Nephrology nursing journal : journal of the American Nephrology Nurses’ Association , 37(4), pp. 377–393.
Kustimah,  K. et  al. (2019)  ‘Factors  Affecting  Non-Adherence  to  Treatment  in  End  Stage  Renal Disease  (ESRD)  Patients  Undergoing  Hemodialysis  in  Indonesia’, The  Open  Psychology Journal , 12(1), pp. 141–146.
Liyanage, T. et al. (2015) ‘Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: A systematic review’, The Lancet , 385(9981), pp. 1975–1982. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61601-9. Ma, H. Y., Chen, S. and Du, Y. (2021) ‘Estrogen and estrogen receptors in kidney diseases’, Renal Failure , 43(1), pp. 619–642.
Miyata, K. et al. (2018) ‘Patient Knowledge  and Adherence To Maintenance Hemodialysis’, Clin Exp Nephrol , 22(4), pp. 947–956.
Musthaque,  M.  and  Kannan,  K.  (2017)  ‘Comorbidities  and  Their  Management  in  Patients  With Chronic Kidney Disease in a Tertiary Hospital of Kerala’, Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare , 4(27), pp. 1595–1598.
Naalweh,  K.  S. et  al. (2017)  ‘Treatment  adherence  and  perception  in  patients  on  maintenance hemodialysis: A cross - Sectional study from Palestine’, BMC Nephrology , 18(1), pp. 1–9. Nabolsi, M. M., Wardam, L. and Al-Halabi, J. O. (2015) ‘Quality of life, depression, adherence to treatment  and  illness  perception  of  patients  on  haemodialysis’, International  Journal  of Nursing Practice , 21(1), pp. 1–10. Nagib, S. et al. (2021) ‘Chronic Kidney Disease Among Hypertensive Patients: Need for Screening Programmes’, American Journal of Biomedical Science & Research , 11(4), pp. 339–341. Ng, C. Y., Lee, Z. S. and Goh, K. S. (2016) ‘Cross-sectional study on knowledge of chronic kidney disease among medical outpatient clinic patients’, Medical Journal of Malaysia , 71(3), pp. 99– 104.
Nielsen,  T.  M. et  al. (2018)  ‘Adherence  to  medication  in  patients  with  chronic  kidney  disease:  A systematic review of qualitative research’, Clinical Kidney Journal , 11(4), pp. 513–527.
Oluyombo, R. et al. (2016) ‘Awareness, knowledge and perception of chronic kidney disease in a rural  community  of  South-West  Nigeria’, Nigerian  Journal  of  Clinical  Practice ,  19(2),  pp. 161–169.
Parker, K. et al. (2019) ‘Medication regimen complexity and medication adherence in elderly patients with chronic kidney disease’, Hemodialysis International , 23(3), pp. 333–342.
Parsi, M. M., Kanni, Y. S. and Malhotra, V. (2015) ‘Etiology and clinico-social profile of chronic kidney  disease  cases  admitted  to  a  dialysis  unit  in  a  rural  tertiary  care  hospital’, Scholars Journal of Applied Medical Sciences , 3(6A), pp. 2183–2189. PERNEFRI  (2018)  ‘11th  Report  Of  Indonesian  Renal  Registry  2018’, Perkumpulan  Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) , pp. 1–46. Poveda, V. et al. (2016) ‘End-stage renal disease adherence questionnaire: translation and validation to the portuguese language’, Renal Failure , 38(10), pp. 1633–1638. Qobadi,  M. et  al. (2015)  ‘Health  Literacy  and  Medical  Adherence  in  Hemodialysis  Patients:  The Mediating Role of Disease-Specific Knowledge’, Thrita , 4(1), pp. 1–6.
Raghupathi,  V.  and  Raghupathi,  W.  (2020)  ‘The  influence  of  education  on  health :  an  empirical assessment of OECD countries for the period 1995-2015’, Archives of Public Health , 78(20), pp. 1–18.
Sharaf, A. (2016) ‘The impact of educational interventions on hemodialysis patients’ adherence to fluid and sodium restrictions’, IOSR Journal of Nursing and Health Science , 5(3), pp. 50–60. Sharma,  A. et  al. (2019)  ‘Factors  Affecting  Quality  of  Life  in  Heamodialysis  Patients  in  Tertiary Care Hospital’, Biomedical and Pharmaceutical Sciences , 2(1), pp. 1–6. Shih, C. L. et al. (2016) ‘Development of a health literacy questionnaire for Taiwanese hemodialysis patients’, BMC Nephrology , 17(1), pp. 1–12. Siva, K. et al. (2019) ‘Assessment of knowledge and adherence to therapy  among chronic kidney disease  patients  attending  nephrology  department  of  tertiary  care  hospital,  Kurnool  city, Andhra Pradesh’, International Journal of Medical Science and Public Health , 8(3), pp. 223– 229.
Spies, H. C., Van den Berg, V. L. and Nel, M. (2021) ‘Knowledge, attitude and practices of patients receiving maintenance haemodialysis in Bloemfontein, South Africa’, South African Journal of Clinical Nutrition , 34(3), pp. 116–122.
Tangkiatkumjai, M. et al. (2017) ‘Association between medication adherence and clinical outcomes in patients with chronic kidney disease: a prospective cohort study’, Clinical and Experimental Nephrology , 21(3), pp. 504–512.
Taslim,  B.  and  Oluwafemi,  O.  (2015)  ‘Self-reported  medication  adherence  and  blood  pressure control rates in patients with chronic kidney disease’, African Journal of Medical and Health Sciences , 14(1), p. 61.
Toroitich, J. K., Oloo, A. J. and Arudo, J. (2020) ‘Determinants of Diet and Fluid Adherence Among End Stage Renal Disease Patients Undergoing Haemodialysis At Moi Teaching and Referral Hospital, Uasin Gishu County, Kenya’, Journal of Health, Medicine and Nursing , 5(4), pp. 14–27.
Usri, K. et al. (2018) ‘in hemodialysis ( hd ) patients’, Advances in Social Science, Education and Humanities Research (ASSEHR) , 127(Icaaip 2017), pp. 137–139. Venkateswararao, S. et al. (2015) ‘Evaluation and pharmacist’s intervention for improving adherence among  renal  failure  patients’, International  Journal  of  Pharmacy  and  Pharmaceutical Sciences , 7(3), pp. 82–85.
Verma,  B. et  al. (2018)  ‘Adherence  to  Medications  in  Chronic  Kidney  Disease:  Prevalence, Predictors and Outcomes’, International Journal of Current Research and Review , 10(19), pp. 14–19.
Welch, J. L. et al. (2016) ‘Knowledge and Awareness Among Patients with Chronic Kidney Disease Stage 3’, Continuing Nursing Education , 43(6), pp. 513–521. Xie, Y. et al. (2018) ‘Analysis of the Global Burden of Disease study highlights the global, regional, and  national  trends  of  chronic  kidney  disease  epidemiology  from  1990  to  2016’, Kidney International , 94(3), pp. 567–581.