## PENATALAKSANAAN RADIOTERAPI KANKER PAYUDARA TEKNIK IMRT
Ira Wulandari 1,2 Nursama Heru Apriantoro 1 Sriyatun 1 Moh Haris 3
1 Juru san Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi , Poltekkes Kemenkes Jakarta II, Indonesia
2 Instalasi Radiologi Rumah Sakit BP Batam, Indonesia
3 Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta, Indonesia
Corresponding author: Ira Wulandari Email: iraw819@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Background: Radioteraphy  is  one  of  treatment  theraphy  to  cancer.  Radiation  techniques  in  the  breast cancer at Cancer Dharmais Hospital can be done with several techniques such as 3 Dimensional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT), Volumetric Modulated Arch Therapy (VMAT) depending on the planning by the radiation oncologist based on the stage and purpose of radiation. The purpose this research is to evaluation the treatment of radiotherapy using the IMRT breast cancer at Cancer Dharmais Hospital.
Methods: The type of the research is used qualitative with a case study approarch of breast cancer using IMRT technique in a 47 years old female with IIa stage, curative therapy with fraksination 25x2 Gray (Gy). Results: The treatment of radioteraphy to breast cancer with the IMRT technique was chosen taking into account  the  low  stage  of  the  cancer,  the  location  of  the  cancer  that  is  difficult  to  reach  when  using  the 3DCRT technique, the purpose of giving radiation that is curative, and the large number of Organ At Risk (OARs) must be protected . Conclusions: The treatment of radiotherapy to breast cancer using the IMRT tecnique at Cancer Dharmais Hospital is done through in several stages, such as : consulting a Radiation Oncologist at the Radiotherapy Polyclinic,  do  a  simulation  on  the  Computer  Tomograpy  (CT)  simulator,  calculated  dose  at  Treatment Planning System (TPS), Process of geometry verification is done before the treatment and then continued with the process of treatment in the linac room.

## Keyword : Radiotherapy  ,Breast cancer, IMRT

## Pendahuluan
Kanker  merupakan  penyakit  yang  ditandai dengan adanya pertumbuhan sel yang abnormal dan memiliki kemampuan untuk menyebar ke antar sel dan  jaringan  tubuh  (Supriyono,  2019).  Di  seluruh dunia,  kanker  payudara  merupakan  kanker  yang sering  terdiagnosis  dan  penyebab  kematian  pada Wanita  (The  Global  Cancer  Observatory,  2020). Sebagian  besar  kanker  payudara  merupakan keganasan  pada  jaringan  payudara  yang  dapat berasal  dari  epitel  duktus  maupun  lobulusnya (Beyzadeoglu  et  al.,  2010)(Beyzadeoglu  et  al., 2010).
Beberapa  metode  diagnosis  dilakukan  untuk mengkonfirmasi kanker yang ditegakkan berdasarkan: anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan  radiologi,  pemeriksaan  laboratorium, pemeriksaan  endoskopi,  pemeriksaan  Patologi Anatomi  (PA)  maupun  operasi  (Ardhiansyah, 2021). Stadium kanker payudara ditentukan sesuai sistem  TNM  yang  berdasarkan American  Joint
Comittee  on    Cancer (AJCC)  yang terbaru  edisi  7 (Kementerian Kesehatan, 2019). Sistem mencakup informasi  mengenai  luasnya  kanker  dari  lokasi primer  (Tumor  atau  T),  penyebaran  ke  kelenjar getah  bening  regional  (Nodes  atau  N)  dan penyebaran  metatastasis  jauh  ke  organ  lain (Metastasis atau M) (Ashariati, 2019) . Radioterapi  adalah  pengobatan  kanker  yang menggunakan radiasi dosis tinggi untuk membunuh sel  kanker  atau  mengecilkan  tumor(Gong  et  al., 2021). Prinsip radioterapi adalah memberikan dosis radiasi  yang  mematikan  tumor  pada  daerah  yang telah ditentukan (volume target) sedangkan jaringan normal  sekitarnya  mendapat  dosis  seminimal mungkin.  Pemberian  radiasi  eksterna  pada  kanker payudara  perlu  memperhatikan  letak  kanker  atau daerah penyebaran kanker terhadap OAR (Meydiana et al., 2019).
Fasilitas  radioterapi  di  Instalasi  Radioterapi Rumah  Sakit  Kanker  Dharmais  yaitu  terdapat  : Poliklinik  Radioterapi,  Simulator,  CT  Simulator,

## JURNAJURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
Mouldroom , TPS, Pesawat Linac Elekta Versa HD, Pesawat  Linac  Trilogi,  dan  Brachiterapi.  Di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Kanker Dharmais teknik penyinaran pada kanker payudara dapat  dilakukan  dengan  beberapa  teknik  seperti, 3DCRT,  IMRT,  dan  VMAT  sesuai  perencanaan oleh  dokter  onkologi  radiasi  berdasarkan  stadium serta  tujuan  penyinaran.  Teknik  IMRT  merupakan salah satu pengembangan lebih lanjut dari 3DCRT. Teknik  IMRT  adalah  metode  pemberian  radiasi dengan  berkas  sinar  yang  tidak  homogen  ( non uniform )  yang  bertujuan  untuk  memperoleh distribusi  dosis  yang  homogen  atau  inhomogen dengan sengaja dan sesuai bentuk target radiasi(Susworo, R. Kodrat, 2017).
Rumusan  masalah  dari  penelitian  ini  yaitu, bagaimana  penatalaksanaan  radioterapi  kanker payudara  dengan  teknik  IMRT    di  Instalasi Radioterapi  Rumah  Sakit  Kanker  Dharmais. Sedangkan penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi  penatalaksanaan  radioterapi  kanker payudara  dengan  teknik  IMRT    di  Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Kanker Dharmais, selain itu  untuk  mengetahui  adakah  penggunaan  model teknik  IMRT  serta  mengetahui  keberhasilan perencanaan  terapi  radiasi  dari  hasil  TPS  dengan invers planning .

## Methods (Metode)
Penelitian  dilakukan  dengan  menggunakan metode  kualitatif  deskriptif  dengan  pendekatan studi  kasus.  Pengambilan  data  dilakukan  pada bulan Januari 2022 di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Kanker Dharmais dengan metode observasi, studi  dokumentasi,  wawancara  dengan  dokter spesialis  onkologi  radiasi,  fisikawan  medis  dan radioterapis  (RTT).  Penelitian  ini  menggunakan satu sampel dari seluruh populasi kanker payudara di  Instalasi  Radioterapi  Rumah  Sakit  Kanker Dharmais.  Data-data  dari  sampel  penelitian  ini dikumpulkan  dengan  menggunakan  cara observasi partisipatif di mana peneliti ikut serta melakukan  penatalaksanaan  dalam  observasi dan pengambilan data sampel.

## Hasil dan Pembahasan
Jenis  penelitian  ini  adalah  studi  kasus  kanker payudara.  Seorang  perempuan  ber-  nama  Ny.  L, umur 47 tahun mulanya datang ke Poliklinik Bedah Onkologi di Rumah Sakit Kanker Dharmais dengan keluhan  adanya  benjolan  yang  menimbulkan  rasa sakit  pada  payudara  sebelah  kanan  sehingga mengganggu  pergerakan  pasien  ketika  sedang bekerja. Pasien telah dilakukan beberapa
pemeriksaan seperti pemeriksaan klinis, laboratorium, pemeriksaan rontgen thorax, Ultrasonography (USG)  payudara, mamografi , biopsy dan  pemeriksaan  PA.  Berdasarkan  hasil diagnosis  yang  ditegakkan  melalui  berbagai pemeriksaan,  disimpulkan  pasien  diidentifikasi menderita kanker payudara stadium IIa dan pasien mendapatkan anjuran untuk melakukan radioterapi.
Gambar 1. Pemeriksaan foto thorax Postero Anterior ( PA)
Rontgen  thorax PA  merupakan  pemeriksaan radiologi awal  untuk mendeteksi kanker  payudara dan  melihat  kemungkinan  penyebaran/ metastase kanker (Purba, 2018). Pada Gambar 1 menunjukan hasil rontgen  thorax normal.  Sampel  merupakan pasien  penderita  kanker  payudara  dengan stadium IIa  yang  akan  melakukan  treatment  radioterapi teknik IMRT.
Gambar 2. Modalitas radioterapi A) CT Simulator,

## B) LINAC
Modalitas  pada  penyinaran  radioterapi  yang digunakan  di  Rumah  Sakit  Kanker  Dharmais ditunjukkan  pada  Gambar  2.  CT  Simulator merupakan CT Scan diagnostik untuk mendapatkan sejumlah  irisan  tubuh    dengan  meja  datar  yang digunakan  untuk  simulasi  yang  telah  disesuaikan dengan  sistem  laser  / standing  laser )  serta bore (lubang) yang lebih besar khusus untuk perencanaan radioterapi  (Symond  et  al.,  2019).  Pesawat  Linac adalah pesawat pemercepat partikel yang digunakan untuk  mematikan  sel  tumor  maupun  kanker  pada pengobatan  dengan  radioterapi  (Suharmono  et  al., 2020).  Untuk  membuat  perencanaan  terapi  radiasi agar lebih akurat dan sistemik sehingga memaksimalkan  dosis  yang  diterima  target  (sel kanker)  dan  meminimalkan  dosis  pada  jaringan

## JURNAJURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
normal  (Evans  &  M.D.C,  2005).  digunakan  pula modalitas Treatment  Planning  System (TPS) sebagaimana ditunjukkan Gambar 3. TPS merupakan  proses  dalam  membuat  perencanaan terapi radiasi dengan perhitungan algoritma (Sibtain et al., 2012).
Gambar 3. Perencanaan dosis terapi dengan modalitas TPS
Berdasarkan anjuran dokter bedah onkologi,  pasien  bersedia  melakukan  pengobatan radioterapi.  Adapun  penatalaksanaan  radioterapi kanker  payudara  dengan  teknik  IMRT  di  Rumah Sakit Kanker Dharmais dilakukan melalui beberapa tahap yaitu :
a. Poliklinik Radioterapi Pada tahap ini pasien akan berkonsultasi dengan dokter spesialis onkologi radiasi tentang penyakitnya,  dievaluasi  diagnosis  PA,  hasil pemeriksaan  penunjang  dan  stadium  kanker payudara.  Dokter  spesialis  onkologi  radiasi menuliskan  rencana  penyinaran  untuk  pengobatan dengan planning 25  x  2  Gy  dengan  teknik  IMRT pada  status  rekam  medis.  Dijelaskan  pula  tujuan radioterapi  yang  bersifat  terapi  kuratif,  analisa risikonya  serta  perincian  biaya  radioterapi.  Pasien mengisi surat persetujuan tindakan radioterapi dan kembali ke administrasi untuk mendaftarkan jadwal CT  Simulator. Administrasi  akan  meminta  jadwal penyinaran  di  ruang  linac , setelah  mendapatkan jadwal  penyinaran  maka  dibuatkan  jadwal  untuk melakukan simulasi di CT Simulator. Untuk teknik IMRT  maka  jadwal  CT  Simulator  2  minggu sebelum dari jadwal penyinaran.
b. Simulasi di CT Simulator Pasien akan datang ke CT Simulator sesuai dengan  jadwal  yang  telah  ditentukan.  RTT    akan menyiapkan  alat  imobilisasi  yaitu breast  board . Breast board merupakan alat imobilisasi payudara untuk  kenyaman  pasien.  Selain  itu  bahan  lainnya seperti:  spidol  digunakan  untuk  menggambar  titik referensi  ditubuh  pasien,  micropore  untuk  media
spidol, fiducial marker/ penanda radioopaq , papan nama yang ditulis nama dan medical record pasien, RTT akan memanggil pasien, melakukan identifikasi  serta  mendokumentasikan  pasien sebagai pengisian identitas untuk status penyinaran pasien.  Kemudian  memberikan  edukasi  mengenai prosedur,  tujuan  tindakan  dan  waktu  yang dibutuhkan  untuk  tindakan  CT  simulator.  Pasien diarahkan  mengganti  baju  dan  melepaskan  benda- benda logam dan selanjutnya RTT akan melakukan entry data pasien ke  dalam komputer.
Gambar 4. Set up pasien di CT simulator
Pada  Gambar  4  menunjukkan  pasien diposisikan  tidur  terlentang  diatas breast  board dengan    posisi head  first (kepala  yang  masuk terlebih  dahulu),  kepala  dan  tangan  diposisikan senyaman  mungkin  diatas  kepala  serta  kepala menoleh  kesebelah  kiri.  Atur  titik  referensi  pada persilangan  dari  laser midline,  lateral kanan  dan lateral kiri.  Sistem  laser  diperlukan  untuk memberikan  referensi  sebagai  tanda  pada  kulit pasien. Tiga  (3)  titik  referensi  ini  diletakkan pada  dinding  dada  yang  akan  dijadikan  titik referensi    untuk isosenter .  Pemberian  3  titik referensi  marker  harus    pada    daerah permukaan yang tidak bergerak. RTT menggambar  titik  referensi  pada  tubuh  pasien dan  mendokumentasikan  posisi  pasien  serta penggunaan  alat  imobilisasi  untuk  catatan penyinaran.
RTT akan mengatur posisi objek agar objek yang diperiksa berada diantara lampu laser dengan menekan  tombol  yang  ada  pada gantry. RTT mengatur sentrasi pada area scanning dengan batas atas basis  cranii dan  batas  bawah diafragma  pada komputer  konsul  serta  memastikan  gambaran jaringan mammae tidak  terpotong    dan  dilakukan scanning .  Setelah  selesai scanning, RTT  akan memberitahu pasien agar menjaga gambaran yang digambar  ditubuh  tidak  hilang  sampai  penyinaran pertama. Hasil data CT simulator kemudian dikirim ke komputer TPS.
c. TPS Hasil  data  dari  CT  Simulator  dikirim  melalui

## JURNAJURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
transfer image DICOM ke Virtual Simulasi Monaco pada  TPS  untuk  dilakukan  proses  perencanaan sesuai permintaan dokter spesialis onkologi radiasi. Penggunaan  citra  CT  Scan  dalam  perencanaan terapi  radiasi  dapat  mempermudah  dalam menentukan  arah  penyinaran  radiasi  dengan  cara memperhatikan sebaran dosis radiasi yang diterima kanker dan OAR. Perhitungan dosis radiasi di TPS oleh  fisikawan  medis  menggunakan  program perhitungan Monaco dengan algoritma Monte Carlo Photon .  Fisikawan  medis  terlebih  dahulu  akan melakukan import data dan mengatur titik referensi hasil  gambaran  CT  Simulator  untuk  disamakan dengan  TPS  dan  memasukkan  data  dari  struktur organ. Selanjutnya dokter spesialis onkologi radiasi akan  melakukan deliniasi atau counturing . Penggunaan teknik IMRT memerlukan piranti keras pada  pesawat  berupa Multileaf  Collimator (MLC) untuk memblok radiasi (Agustini et al., 2021). Pada perencanaan  penyinaran  ini  juga  menggunakan model teknik IMRT yaitu Step and Shoot.
Gambar 5. Counturing potongan gambaran A) axial , B) coronal dan C) sagittal.
Adapun  posisi  kanker  berada  pada payudara  sebelah  kanan  yang  ditampilkan  pada Gambar 5 dengan counturing posisi axial, coronal dan sagittal dimana tampak posisi target Planning Target  Volume (PTV)  berwarna  orange.  PTV merupakan rencana volume target yang mencakup GTV  dan  CTV  (volume  target  klinik  beserta kelenjar getah bening) (Mayles et al., 2007)
Tabel 1. Informasi dosis pada area payudara
Rx Site Prescibe to Rx Dose cGy Fraction dose cGy Breast Centre PTV 5000 200 Breast Centre PTV 5000 200
Actual Dose (cGy) 4619,1 Rescalen No user normalization applied Algoritm Monte Carlo Photon Statistical Uncertainly (%) per calculation 1,00 Delivery mode Step and Shoot IMRT
Source : TPS Instalasi radioterapi rumah sakit kanker dharmais
Pada Tabel 1 menunjukkan informasi dosis yang  diberikan  kepada  pasien  pada  area  payudara dengan 25 fraksi. Dosis yang diberikan 2 Gy setiap fraksinya sehingga total dosis yang diberikan 50 Gy.
Perencanaan radiasi teknik IMRT dilakukan secara inverse  planning (Webb,  2009) atau  secara komputerisasi  dimana  fisikawan  medis  akan memasukkan  data  dosis  yang  diberikan,  batasan dosis  jaringan  sehat,  prioritas  terhadap  tumor  dan OAR,  dan  jumlah  fraksinasi.  Kemudian  komputer akan menghitung dan menentukan arah berkas sinar, data output penyinaran, bentuk lapangan  dari blok MLC untuk setiap lapangan, intensitas berkas sinar sampai  objek  tersebut  tercapai  dan  angka pergeseran dari titik  origin/ reference ke isocenter penyinaran serta menampilkan kurva Dosis Volume Histogram (DVH).  DVH  mempresentasikan informasi  mengenai  distribusi  dosis  yang  tersebar pada anatomi tubuh pasien (Satiti, 2020).
Gambar 6. Grafik DVH
Kurva  DVH  pada  Gambar  6,  ditampilkan dengan  perbedaan  warna  yaitu  warna  hitam menunjukkan  PTV.  OAR  disekitarnya  seperti  : paru-paru  kanan ditampilkan dengan warna ungu, spinal  cord berwarna  biru  dan liver ditampilkan dengan warna hijau.
Table 2. Laporan statistik berdasarkan DVH
Struc Ture Vol cm 3 Plan Name Min dose cGy Max dose cGy Mean dose cGy Cold ref cGy Vol < cm 3 % Vol cold Ref Hot ref cGy Vol> cm 3 % Vol Hot Ref % Inside calc vol Inside study set Liver 1069.4 IMRT 59.1 4693 898.5 96.74  No
25 BREAST .1 Lung R 1174.6 70 IMRT BREAST 254.0  5234 .5 1916. 5 100.0 0 Yes PTV 1580.7 60 IMRT BREAST 2049. 9 5567 .3 5081. 8 4809. 6 1501. 722 95. 00 100.0 0 Yes Spinal Cord 32.140  IMRT BREAST 65.7 2132 .6 704.4 99.31  No Hospital : Rumah Sakit Kanker Dharmais Doc Number : Rx A   :01020220119        Monaco 5.11.03 Patient  Name : Ny. L Save Plan Date/Time : Plan modified since last save Patient ID : 27xxx Print Date/Time     : Jan 19,2022 14:54:52 Plan Name : CT1SS_CT1: IMRT BREAST Workstation ID     : MONACO01.10.10.10.158 Desskripsion : Comment : Density overrides used Monaco Calculation
Electron density are overridden on structures that may be overlapped Source : TPS Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Kanker Dharmais
Tabel 3. Informasi berkas sinar, dengan koordinat references  X:0.28 cm, Y: -0,12 cm, dan Z: 0,06 cm
Be am Descri Ption Treatment unit Moda Lity Ener gy Gantry (deg) Coll (deg) Couch (deg) Isocentre Of segs MU/ Fx X (cm) Y (cm) Z (cm) 1 G230 AGL Versa HD Photon 6MV 230,0 5,0 0,0 -7,37 -1,38 4,67 25 186,91 2 G265 AGL Versa HD Photon 6MV 265,0 355,0 0,0 -7,37 -1,38 4,67 18 126,16 3 G310 AGL Versa HD Photon 6MV 310,0 0,0 0,0 -7,37 -1,38 4,67 14 94,50 4 G350 AGL Versa HD Photon 6MV 350,0 355,0 0,0 -7,37 -1,38 4,67 21 129,30 5 G50 AGL Versa HD Photon 6MV 50,0 355,0 0,0 -7,37 -1,38 4,67 25 172,09 6 KV AP AGL Versa HD Photon 6MV 0,0 0,0 0,0 -7,37 -1,38 4,67 1 0,00 7 KV LAT AGL Versa HD Photon 6MV 270,0 0,0 0,0 -7,37 -1,38 4,67 1 0,00 8 CBCT AGL Versa HD Photon 6MV 0,0 0,0 0,0 -7,37 -1,38 4,67 1 0,00 Total 106 708,96
Berdasarkan perhitungan dosis pada TPS, Tabel 2  menunjukan  penggunaan  beberapa  sudut gantry untuk penyinaran radiasi dengan energi 6 MV dan total dosis MU yang diterima sebesar 708.96 MU/ fraksi.  Hasil  TPS  pada  Table  3  menunjukkan laporan  statistik  DVH  menunjukkan  OAR  pada liver dengan  volume  1069,425  cm3,  volume  50% dosis yang diterima <35 Gy yaitu 898,5 cGy. Paru- paru  kanan menerima  dosis  minimum  sebesar  254 cGy dengan mean dose 1916,5 cGy. Dosis ini masih berada di bawah batas dosis paru-paru dimana mean lung  dose  ≤20  Gy.  Selain  itu, Spinal  cord juga masih  berada  dibawah  batas  dosis spinal  cord dimana  dosis  maximum  yang  diterima  <45  Gy. Sedangkan  maximum  dosis  yang  diterima  pada penyinaran  radiasi  ini  sebesar  2132,6  cGy.  ICRU No. 50 merekomendasikan bahwa persentase dosis yang berada pada PTV berkisar antara 95% sampai 107% (Symond et al., 2019). dimana  besarnya dosis relatif  untuk  target  sebesar  95%  yang  melingkupi 96,196  %  volume  target.  Hasil  perhitungan  TPS akan  ditandatangani  oleh  dokter  onkologi  radiasi dan  dikirim ke alat linac untuk penyinaran.
d. Verifikasi
Verifikasi  penyinaran  dilakukan  sebelum penyinaran.  Oleh  karena  distribusi  dosis  IMRT yang mengikuti bentuk PTV, maka imobilisasi yang akurat dan verifikasi sebelum penyinaran adalah hal yang  mutlak  untuk  memastikan  ketepatan  radiasi, dimana  kesalahan    yang  bersifat  acak  akan menyebabkan  PTV  tidak  terkena  radiasi  dengan dosis yang adekuat. Di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit  Kanker  Dharmais  setiap  penyinaran  dengan teknik IMRT, dilakukan verifikasi geometri terlebih dahulu  pada  sinar  hari  ke  1,  6,  11,  16  dan  ke-21. Adapun  prosedur  verifikasi  penyinaran  dengan teknik advance dapat menggunakan KV ( Kilovoltage ) portal atau MV ( Megavoltage ) portal serta CBCT ( Cone Beam Computer Tomography ). Nantinya      hasil  gambaran  akan  dibandingkan dengan  menggunakan  proses  pencocokan  gambar Digital Recontruction Radiography (DRR) kemudian didapat hasil koreksinya. Hasil koreksinya  didapatkan  pergeseran  longitudinal  - 0,1cm (superior) lateral -0,4cm (left) dan vertical 1 cm  (posterior).  Setelah  selesai  proses  verifikasi maka selanjutnya yaitu penyinaran.
Pada teknik IMRT intensitas berkas sinar yang dihasilkan  adalah  inhomogen  karena  intensitas tersebut  dimodulasi  dengan  cara  membentuk
beberapa segmen dalam setiap berkas sinar (Kodrat et al., 2016). Teknik IMRT sebagai teknologi paling mutakhir  dalam  terapi  radiasi  yang  mampu menghadapi  heterogenitas  dari  target  radiasi, dimana dr spesialis radiasi onkologi dapat mengatur dosis  radiasi  yang  irregular  sesuai  dengan  kondisi tumor,  sekaligus  menghindari  paparan  pada  organ penting  (Fitriatuzzakiyyah  et  al.,  2017)  Selain  itu dapat  menurunkan  toksisitas  yang  bersifat  akut (Ward et al., 2017).
Untuk  menghomogenkan  dan  menurunkan hotspot maka  digunakan  teknik Step  and  Shoot sebagai model teknik IMRT. Selain itu pentingnya dilakukan verifikasi  sebelum  penyinaran  pertama, ke 6, 11,16 dan ke 21 adalah hal yang mutlak untuk memastikan  ketepatan  radiasi.  Berdasarkan  hasil perhitungan TPS secara invers planning didapatkan hasil  perhitungan  dosis  di  TPS  telah  berhasil merencanakan  penyinaran  radiasi  untuk  kanker payudara dengan prediksi dosis yang diterima OAR berada  di  bawah  batas  ambang  yang    ditentukan sehingga  tidak  merusak  jaringan  sehat.  Distribusi dosis  penyinaran  target  volume  ini  digunakan sumber energi radiasi 6 MV. Penyinaran dilakukan dengan 25 fraksi. Dosis yang diberikan 2 Gy setiap fraksinya sehingga total dosis yang diberikan 50 Gy. Dosis    MU  yang  diterima  sebesar  708,96  MU/ fraksi.
Setelah  mendapatkan  lima  kali  radiasi,  pasien melakukan  kontrol  ke  poliklinik  radioterapi,  akan dievaluasi jika terdapat perubahan berat badan dan kadar hemoglobin. Pemeriksaan tindak lanjut secara berkala  setelah  pengobatan  adalah  kritis,  tidak hanya  untuk  mengevaluasi  kondisi  umum  pasien dan  respon  tumor  tetapi  juga  untuk  mendeteksi kambuhnya  penyakit  sedini  mungkin . Evaluasi penyinaran  merupakan  kegiatan  pemantauan  dari keadaan pasien selama proses penyinaran atau pasca penyinaran minimal satu bulan dari radiasi terakhir. Apabila ada keluhan, maka dokter dapat memberikan  solusi  mengurangi  keluhan  dampak radiasi.  Pada  bulan  ketiga  evaluasi  dilakukan dengan  pemeriksaan  imejing  untuk  dapat  menilai respon tumor .
Terapi radiasi teknik IMRT  yang juga diterapkan di Willeum Beaumont Hospital. Tatalaksana radioterapi pada kanker payudara yang menggunakan  teknik  IMRT  menunjukkan  bahwa penggunaan teknik ini dapat dilakukan dengan hasil awal yang sangat baik. Analisis DVH menunjukkan peningkatan  yang  signifikan  dalam  homogenitas berkas  sinar,  dengan hot  spot terbatas  pada  105% dari  dosis  yang  ditentukan.  Manfaat  lainnya termasuk  meminimalkan  dosis  ke  paru-paru  dan
jantung yang disekitarnya, dosis yang lebih seragam terhadap cakupan tumor, mengurangi toksisitas akut dari radiasi (Meyer, 2007).

## Simpulan
Berdasarkan  studi  kasus  kanker  payudara menggunakan  radioterapi  dengan  teknik  IMRT  di Instalasi  Radioterapi  Rumah  Sakit  Kanker Dharmais  dapat  disimpulkan  penatalaksanaan radioterapi  dilakukan  melalui  beberapa  tahap, diantaranya  :  berkonsultasi  dengan  Dokter Spesialis Onkologi Radiasi di Poliklinik Radioterapi,  melakukan  CT  simulator,  data  hasil CT  Simulator  kemudian  dikirim    ke  TPS  untuk dilakukan proses perhitungan dosis. Setelah dokter spesialis onkologi radiasi menandatangani formulir perhitungan  dosis,  semua  data  hasil  di  TPS  akan dikirim  ke  alat linac untuk  penyinaran.  Pada  hari penjadwalan penyinaran akan dilakukan verifikasi geometri  terlebih dahulu dan kemudian dilanjutkan dengan  proses  penyinaran  radioterapi  di  ruang treatment linac .
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada  semua pihak yang  telah  memberikan  kontribusi  terhadap  studi  kasus ini.  Terutama  pada  team  RTT,  Fisikawan  medik,  dan  Dokter Onkologi  Radiasi  di  Rumah  Sakit  Kanker  Dharmais  serta mengucapkan  terima  kasih  kepada  Direktur,  Dokter  Spesialis Radiologi beserta team radiologi dan staff di RSBP Batam yang selalu memberikan support kepada penulis.

## Daftar Pustaka
Agustini, D., Winanda, A., & Prananto, L. (2021).
Penatalaksanaan  Radioterapi  pada  Kanker Payudara  dengan  Teknik  IMRT  Di  Instalasi Radioterapi  Rumah  Sakit  Gading  Pluit.
Jumantik , 2–5. http://openjurnal.unmuhpnk.ac.id/index.php/J JUMJUMANTIK Ardhiansyah, A. O. (2021). Dasar-Dasar Onkologi dan Halkmark of Cancer dari Teori Preklinik Hingga  Aplikasi  Klinik (2nd  ed.).  Airlangga University Press.
Ashariati, A. (2019). Manajemen Kanker Payudara
Komprehensif. Journal of Chemical Information and Modeling , 53 (9), 1689–1699. http://repository.unair.ac.id/96210/2/Manaje men Kanker Payudara Komprehensif.pdf Beyzadeoglu, M., Gokhan, O., & Ebruli, C. (2010).
Basic radiation oncology. In Basic Radiation Oncology . Springer.
https://doi.org/10.1007/978-3-642-11666-7 Evans, & M.D.C. (2005). Computerized Treatment Planning Systems For External Photon Beam Radiotherapy  Radiation  oncology  physics:  A handbook  for  teachers  and  students .  E.B.
Podgorsak, IAEA. Fitriatuzzakiyyah,  N.,  Sinuraya,  R.  K.,  & Puspitasari,  I.  M.  (2017).  Terapi  Kanker dengan  Radiasi :  Konsep  Dasar  Radioterapi dan  Perkembangannya  di  Indonesia. Jurnal Farmasi Klinik Indonesia , 6 (4), 313.
https://doi.org/10.15416/ijcp.2017.6.4.311
Gong, L., Zhang, Y., Liu, C., Zhang, M., & Han, S. (2021).  Application  of  radiosensitizers  in cancer radiotherapy. International Journal of Nanomedicine , 16 , 1083–1102. https://doi.org/10.2147/IJN.S290438 Kementerian Kesehatan. (2019). Panduan Penatalaksanaan  Kanker  Payudara  (Breast
Cancer  Treatment  Guideline).  In Komite Penanggulangan  Kanker  Nasional (Vol.  4, Issue  4).  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPa yudara.pdf
Kodrat, H., Susworo, R., Amalia, T., & Sabariani, R.  R.  (2016).  Radioterapi  Konformal  Tiga Dimensi dengan Pesawat Cobalt- 60. Abstract Informasi Artikel , 7 (1), 37–42.
Mayles, P., Nahum, A., & Rosenwald, J. C. (2007). Handbook  of  radiotherapy  physics:  Theory and  practice.  In Handbook  of  Radiotherapy Physics:  Theory  and  Practice .  Taylor  and francis. https://doi.org/10.1118/1.2969650 Meydiana, L. S., Indrati, R., & Daryati, S. (2019). Teknik  radioterapi  eksterna  cobalt  60  pada kasus  kanker  payudara  dengan  axial  field  di instalasi  radiologi  unit  radioterapi  rsud  prof. dr.  margono  soekarjo  purwokerto. Poltekkes Kemenkes Semarang , 8.
Meyer, J. L. (2007). IMRT, IGRT, SBRT: Advances in  the  Treatment  Planning  and  Delivery  of Radiotherapy (Frontiers of Radiation Therapy and Oncology) (J. L. M. W. Heinkelbein (ed.); Series Edi). Karger.
Purba,  D.  A.  K.  (2018).  Gambaran  Lokasi Metastasis  Berdasarkan  Hasil  Pemeriksaan Radiologi  Foto  Toraks  Dan  Ultrasonografi Pada Penderita Kanker Payudara Sesuai Hasil Histopatologi  Di  Rsup  Haji  Adam  Malik Tahun  2015-2017.  In SKRIPSI  Fakultas Kedokteran  Universitas  Sumatera  Utara . https://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/1 23456789/10939/150100001.pdf?sequence=1 &isAllowed=y
Satiti,  I.  J.  E.  (2020).  Komparasi  Treatment Planning Berkas Foton Teknik 3 Dimensional – Conformal Radiation Therapy dan Intensity Modulated  Radiation  Therapy  untuk  Kanker
Payudara  Kiri. Prosiding  Seminar  Nasional Inovasi  Dan  Pendayagunaan  Teknologi Nuklir 2020 , 2 (125), 1–8.
Sibtain, A., Morgan, A., & MacDougall, N. (2012).
Radiotherapy in Practice: Physics for Clinical Oncology . Oxford University Press.
Suharmono, B. H., Anggraini, I. Y., Hilmaniyya, H.,
&  Astuti,  S.  D.  (2020).  Quality  Assurance (QA)  Dan  Quality  Control  (QC)  Pada Instrumen  Radioterapi  Pesawat  LINAC. Jurnal  Biosains  Pascasarjana , 22 (2),  73. https://doi.org/10.20473/jbp.v22i2.2020.73- 80
Supriyono,  P. (2019).  Beban  Kanker  di  Indonesia.
In Kemenkes RI . Susworo,  R.  Kodrat,  H.  .  (2017). Radioterapi : Dasar-Dasar  Radioterapi  Tata  Laksana Radioterapi  Penyakit  Kanker (Edisi  II,).  UI Pres.
Symond,  P.,  Mills,  J.  A.,  &  Duxbury,  A.  (2019). Walter and Miller’s Textbook of Radiotherapy Radiation Physics, Theraphy and Oncology. In P. Symond, J. A. Mills, & A. Duxbury (Eds.), Eight Edition (Eight, pp. 1–641). Elsevier.
The Global Cancer Observatory. (2020). International Agency for Research on Cancer.
WHO Chronicle , 23 (7), 323–326.
Ward, M. C., Tendulkar, R. D., & Videtic, G. M. M.
(2017). Essential  of  Clinical  Radiation Oncology . Springer Publishing Company. Webb,  S.  (2009).  Delivery  of  intensity-modulated radiation therapy  including  compensation for organ  motion. NATO  Science  for  Peace  and Security  Series  B:  Physics  and  Biophysics , 141–161. https://doi.org/10.1007/978-90-481- 3097-9_13