## MALARIA
Julia Fitriany 1 , Ahmad Sabiq 2
1 Pediatrics,Faculty of Medicine, Malikussaleh University, Uteunkot, Lhokseumawe, 24352, Indonesia 2 Pediatrics,Faculty of Medicine, Malikussaleh University, Uteunkot, Lhokseumawe, 24352, Indonesia
Corresponding Author : ahmadsabiq01@gmail.com

## Abstrak
Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan bagi masyarakat. Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu parasit malaria (yang disebut Plasmodium) dan nyamuk anopheles betina. Plasmodium terbagi dalam empat jenis spesies di dunia  yang dapat menginfeksi sel darah merah manusia. Pengobatan yang diberikan meliputi pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang  ada  di  dalam  tubuh  manusia  bertujuan  sebagai  pengobatan  radikal  untuk  mendapat kesembuhan  kilinis  dan  parasitologik  serta  memutuskan  rantai  penularan.  Kemoprofilaksis bertujuan  untuk  mengurangi  resiko  terinfeksi  malaria  sehingga  bila  terinfeksi  maka  gejala klinisnya tidak berat. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan.
Kata Kunci : Malaria; Plasmodium; Nyamuk Anopheles Betina

## MALARIA

## Absract
Malaria is an infectious disease that is still a health problem for the people. There are 2 types of creatures that play a major role in malaria transmission, namely malaria parasites (called Plasmodium) and female anopheles mosquitoes. Plasmodium is divided into four species in the world that can infect human red blood cells. The treatment given includes the treatment of radical malaria by killing all stages of the parasite in the human body as a radical treatment to get clinical healing and parasitology and break the chain of transmission. Chemoprophylaxis aims  to  reduce  the  risk  of  being infected  with  malaria  so  that  if  infected,  the  clinical symptoms are not severe. Severe malaria prognosis depends on the speed of diagnosis and accuracy & speed of treatment
Key words: Malaria; Plasmodium; Female Anopheles Mosquitoes

## PENDAHULUAN
Malaria  adalah  suatu  penyakit  akut  maupun  kronik  disebabkan  oleh  protozoa  genus Plasmodium dengan manifestasi berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan meurut  ahli  lain  malaria  merupakan  suatu  penyakit  infeksi  akut  maupun  kronik  yang disebakan  oleh infeksi Plasmodium yang  menyerang  eritrosit  dan  ditandai  dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan  gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa 1 .

## ETIOLOGI
Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu parasit malaria (yang disebut  Plasmodium)  dan  nyamuk  anopheles  betina.  Parasit  malaria  memiliki  siklus  hidup yang kompleks, untuk kelangsungan hidupnya parasit tersebut membutuhkan host (tempatnya menumpang hidup) baik pada manusia maupun nyamuk, yaitu nyamuk anopheles. Ada empat jenis  spesies  parasit  malaria  di  dunia  yang  dapat  menginfeksi  sel  darah  merah  manusia, yaitu 2,3,4 :
1. Plasmodium falciparum
2. Plasmodium vivax
3. Plasmodium malariae
4. Plasmodium ovale
Keempat spesies parasit malaria tersebut menyebabkan jenis penyakit malaria yang berbeda, yaitu 4,5,6,7,8 :
1. Plasmodium falciparum
Menyebabkan  malaria  falsiparum  (disebut  juga  malaria  tropika),  merupakan  jenis  penyakit malaria  yang  terberat  dan    satu-satunya  parasit  malaria  yang  menimbulkan  penyakit mikrovaskular., karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperti cerebral malaria (malaria otak), anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas, dll.

## 2. Plasmodium vivax
Menyebabkan malaria tertiana. Tanpa pengobatan: berakhir dalam 2 – 3 bulan. Relaps 50% dalam beberapa minggu – 5 tahun setelah penyakit awal.
3. Plasmodium malariae
Menyebabkan malaria quartana. Asimtomatis dalam waktu lama.

## 4. Plasmodium ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat. Lebih ringan. Seringkali sembuh tanpa pengobatan. Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis  plasmodium.  Infeksi  demikian  disebut  infeksi  campuran  (mixed  infection).  Biasanya campuran  P.Falciparum  dengan  P.Vivax  atau  P.Malariae.  Infeksi  campuran  tiga  jenis sekaligus jarang sekali terjadi. Infeksi jenis ini biasanya terjadi di daerah yang tinggi angka penularannya. Malaria yang disebabkan oleh P.Vivax dan P.Malariae dapat kambuh jika tidak diobati  dengan  baik.  Malaria  yang  disebabkan  oleh  spesies  selain  P.Falciparum  jarang berakibat  fatal,  namun  menurunkan  kondisi  tubuh;  lemah,  menggigil  dan  demam  yang biasanya berlangsung 10-14 hari 4,6 .
Parasit Plasmodium sebagai  penyebab  ( agent ). Agar  dapat  hidup  terus  menerus,  parasit penyebab penyakit malaria harus berada dalam tubuh manusia untuk waktu yang cukup lama dan menghasilkan gametosit jantan dan betina yang sesuai untuk penularan. Parasit juga harus menyesuaikan  diri  dengan  sifat-sifat  spesies  nyamuk Anopheles yang  antropofilik  agar sporogoni memungkinkan sehingga dapat menghasilkan sporozoit yang infektif. 2,3
Sifat-sifat  spesifik  parasitnya  berbeda  untuk  setiap  spesies Plasmodium dan  hal  ini mempengaruhi  terjadinya  manifestasi  klinis  dan  penularan. P.falciparum mempunyai  masa infeksi  yang  paling  pendek  diantara  jenis  yang  lain,  akan  tetapi  menghasilkan  parasitemia yang  paling  tinggi.  Gametosit P.falciparum baru  berkembang  setelah  8-15  hari  sesudah masuknya parasit ke dalam darah. Parasit P.vivax dan P.ovale pada umumnya menghasilkan parasitemia yang rendah, gejala yang lebih ringan dan mempunyai masa inkubasi yang lebih lama daripada P.falciparum . Walaupun begitu, sporozoit P.vivax dan P.ovale di dalam hati dapat  berkembang  menjadi  skizon  jaringan  primer  dan  hipnozoit.  Hipnozoit  ini  menjadi sumber terjadinya relaps 2,3 .
Setiap  spesies Plasmodium terdiri  dari  berbagai strain yang  secara  morfologis  tidak  dapat dibedakan. Strain suatu  spesies  yang  menginfeksi  vektor  lokal,  mungkin  tidak  dapat menginfeksi vektor dari daerah lain. Lamanya masa inkubasi dan pola terjadinya relaps juga berbeda  menurut  geografisnya. P.vivax dari  daerah  Eropa  Utara  mempunyai  masa  inkubasi yang  lama,  sedangkan P.vivax dari  daerah  Pasifik  Barat  (antara  lain  Irian  Jaya)  mempunyai pola  relaps  yang  berbeda. Terjadinya  resistensi  terhadap  obat  anti  malaria  juga  berbeda menurut strain geografis parasit. Pola resistensi di Irian Jaya juga berbeda dengan di Sumatera dan Jawa 2,3 .
Nyamuk Anopheles. Pada manusia,  nyamuk yang dapat menularkan malaria hanya nyamuk Anopheles  betina.  Pada  saat  menggigit  host  terinfeksi  (manusia  yang  terinfeksi  malaria), nyamuk Anopheles akan menghisap parasit malaria (plasmodium) bersamaan dengan darah, sebab di dalam darah manusia yang telah terinfeksi malaria banyak terdapat parasit malaria. Parasit  malaria  tersebut  kemudian  bereproduksi  dalamtubuh  nyamuk  Anopheles,  dan  pada saat  menggigit  manusia  lain  (yang  tidak  terinfeksi  malaria),  maka  parasit  malaria  masuk ketubuh  korban  bersamaan  dengan  air  liur  nyamuk.  Malaria  pada  manusia  hanya dapat ditularkan oleh nyamuk betina anopheles. Dari lebih 400 spesies anopheles di dunia, hanya sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria 4,5 .
Nyamuk Anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun bisa juga hidup di daerah  beriklim  sedang  dan  bahkan  di  daerah  Antarika. Anopheles jarang  ditemukan  pada ketinggian 2000 – 2500 m, sebagian Anopheles ditemukan di dataran rendah. Semua vektor tersebut hidup sesuai dengan kondisi ekologi setempat, antara lain ada nyamuk yang hidup di air  payau  pada  tingkat  salinitas  tertentu  (An.  sundaicus,  An.subpictus),  ada  yang  hidup  di sawah (An. aconitus), air bersih di pegunungan (An. maculatus), genangan air yang terkena sinar matahari (An. punctulatus, An. farauti) 4,5 .
Kehidupan  nyamuk  sangat  ditentukan  oleh  keadaan  lingkungan  yang  ada,  seperti  suhu, kelembaban,  curah  hujan,  dan  sebagainya.Efektifitas  vektor  untuk  menularkan  malaria ditentukan hal-hal sebagai berikut 4,5 :
1) Kepadatan vektor dekat pemukiman manusia.
2) Kesukaan menghisap darah manusia atau antropofilia .
3) Frekuensi menghisap darah (ini tergantung dari suhu).
4)Lamanya sporogoni (berkebangnya parasit dalam nyamuk sehingga menjadi efektif).
5) Lamanya hidup nyamuk harus cukup untuk sporogoni dan kemudian menginfeksi jumlah yang berbeda-beda menurut spesies .
Nyamuk Anopheles betina  menggigit  antara  waktu  senja  dan  subuh,  dengan  jumlah  yang berbeda-beda  menurut spesies nya.  Kebiasaan  makan  dan  istrahat  nyamuk Anopheles dapat dikelompokkan menjadi 3,4:
1. Endofilik : suka tinggal dalam rumah/bangunan.
2. Eksofilik : suka tinggal diluar rumah.
3. Endofagi : menggigit dalam rumah/bangunan.
4. Eksofagi : menggigit diluar rumah/bangunan.
5. Antroprofili : suka menggigit manusia.
6. Zoofili : suka menggigit binatang.
Jarak terbang nyamuk Anopheles adalah terbatas, biasanya tidak lebih dari 2-3 km dari tempat perkembangbiakan. Bila ada angin yang kuat nyamuk Anopheles bisa terbawa sampai 30 km. Nyamuk Anopheles dapat terbawa pesawat terbang atau kapal laut dan menyebarkan malaria ke daerah yang non endemik 3,4 .
Nyamuk Anopheles menggigit penderita malaria dan menghisap juga parasit malaria yang ada di dalam darah penderita. Parasit malaria berkembang biak di dalam tubuh nyamuk Anopheles (menjadi  nyamuk  yang  infektif).  Nyamuk  Anopheles  yang  infektif  menggigit  orang  yang sehat (belum menderita malaria). Sesudah +12-30 hari (bervariasi tergantung spesies parasit) kemudian, bila daya tahan tubuhnya tidak mampu meredam penyakit ini maka orang sehat tsb berubah menjadi sakit malaria dan mulai timbul gejala malaria 4 .

## EPIDEMIOLOGI
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan  dengan  laki-laki,  namun  kehamilan  dapat  maningkatkan  resiko  malaria.  Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah 4 :
1. Ras atau suku bangsa
Pada  penduduk  benua  Afrika  prevalensi  Hemoglobin  S  (HbS)  cukup  tinggi  sehingga  lebih tahan  terhadap  infeksi P.  falciparum karena  HbS  dapat  menghambat  perkembangbiakan P. falciparum.

## 2. Kekurangan enzim tertentu
Kekurangan  terhadap  enzim  Glukosa  6  Phosphat  Dehidrogenase  (G6PD)  memberikan perlindungan  terhadap  infeksi P.  falciparum yang  berat.  Defisiensi  terhadap  enzim  ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita.
3.  Kekebalan  pada  malaria  terjadi  apabila  tubuh  mampu  mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.
Hanya  pada  daerah  dimana  orang-orang  mempunyai  gametosit  dalam  darahnya  dapat menjadikan nyamuk anopheles terinfeksi. Anak-anak mungkin terutama penting dalam hal ini. Penularan malaria terjadi pada kebanyakan daerah tropis dan subtropics, walaupun Amerika
Serikat,  Kanada,  Eropa,  Australia  dan  Israel  sekarang  bebas  malaria  local,  wabah  setempat dapat terjadi melalui infeksi nyamuk local oleh wisatawan yang datang dari daerah endemis 9 .
Malaria congenital, disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui barier plasenta, jarang ada.  Sebaliknya  malaria  neonates,  agak  sering  dan  dapat  sebagai  akibat  dari  pencampuran darah ibu yang terinfeksi dengan darah bayi selama proses kelahiran.

## SIKLUS PARASIT MALARIA
Silkus  Pada  Manusia. Ketika  nyamuk  anoples  betina  (yang  mengandung  parasit  malaria) menggigit  manusia,  akan  keluar  sporozoit  dari  kelenjar  ludah  nyamuk  masuk  ke  dalam darahdan  jaringan  hati.  Dalam  siklus  hidupnya  parasit  malaria  membentuk  stadium  sizon jaringan  dalam  sel  hati  (stadium  ekso-eritrositer).  Setelah  sel  hati  pecah,  akan  keluar merozoit/kriptozoit  yang  masuk  ke  eritrosit  membentuk  stadium  sizon  dalam  eritrosit (stadium  eritrositer).  Disitu  mulai  bentuk  troposit  muda  sampai  sizon  tua/matang  sehingga eritrosit pecah dan keluar merozoit. Sebagian besar Merozoit masuk kemabli ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan 9 .
Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina. Betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina  dan  melanjutkan  siklus  hidupnya  di  tubuh  nyamuk  (stadium  sporogoni).  Didalam lambung  nyamuk,  terjadi  perkawinan  antara  sel  gamet  jantan  (mikro  gamet)  dan  sel  gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah menjadi ookista. Setelah ookista matang kemudian pecah, keluar  sporozoit  yang  berpindah  ke  kelenjar  liur  nyamuk  dan  siap  untuk  ditularkan  ke manusia 9 .
Khusus P. vivax dan P. ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon jaringan) sebagian parasit  yang  berada  dalam  sel  hati  tidak  melanjutkan  siklusnya  ke  sel  eritrosit,  akan  tetapi tertanam  di  jaringan  hati –disebut  hipnosit-.  Bentuk  hipnosit  inilah  yang  menyebabkan malaria  relapse.  Pada  penderita  yang  mengandung  hipnosoit,  apabila  suatu  saat  dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat terlalu lelah, sibuk, stress atau perubahan iklim  (musim  hujan),  hipnosoit  dalam  tubuhnya  akan  terangsang  untuk  melanjutkan  siklus parasit dari sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang berparasit pecah akan timbul kembali gejala  penyakit.  Misalnya  1 – 2  tahun  sebelumnya  pernah  menderita  P.  vivax/ovale  dan sembuh  setelah  diobati,  bila  kemudia  mengalami  kelelahan  atau  stress, gejala  malaria  akan muncul  kembali  sekalipun  yang  bersangkutan  tidak  digigit  oleh  nyamuk  anopheles.  Bila dilakukan pemeriksaan, akan didapati Pemeriksaan sediaan darah (SD) positif P. vivax/ovale.
Pada P. Falciparum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan menimbulkan kerusakan  seperti  di  otak,  ginjal,  paru,  hati  dan  jantung,  yang  mengakibatkan  terjadinya malaria  berat  atau  komplikasi.  Plasmodium  Falciparum  dalam  jaringan  yang  mengandung parasit tua – bila jaringan tersebut berada di dalam otak- peristiwa ini disebut sekustrasi. Pada penderita  malaria  berat,  sering  tidak  ditemukan  plasmodium  dalam  darah  tepi  karena  telah mengalami sekuestrasi. Meskipun angka kematian malaria serebral mencapai 20-50% hampir semua  penderita  yang  tertolong  tidak menunjukkan  gejala  sisa  neurologis  (sekuele)  pada orang  dewasa.  Malaria  pada  anak  kecil  dapat  terjadi  sekuel.Pada  daerah  hiperendemis  atau immunitas  tinggi  apabila  dilakukan  pemeriksaan  Pemeriksaan  sediaan  darah  (SD)  sering dijumpai  Pemeriksaan  sediaan  darah  (SD)  positif  tanpa  gejala  klinis  pada  lebih  dari  60% penduduk 9 .

## PATOGENESIS MALARIA
Patogenesis  malaria  akibat  dari  interaksi  kompleks  antara  parasit,  inang  dan  lingkungan. Patogenesis  lebih  ditekankan  pada  terjadinya  peningkatan  permeabilitas  pembuluh  darah daripada  koagulasi  intravaskuler.  Oleh  karena  skizogoni  menyebabkan  kerusakan  eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria  yang  menyebabkan  gangguan  fungsi  eritrosit  dan  sebagian  eritrosit  pecah  melalui limpa  sehingga  parasit  keluar.  Faktor  lain  yang  menyebabkan  terjadinya  anemia  mungkin karena  terbentuknya  antibodi  terhadap  eritrosit.  Limpa  mengalami  pembesaran  dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi.  Pada  malaria  kronis  terjadi  hyperplasia  dari  retikulosit  diserta  peningkatan makrofag 9,10 .
Pada  malaria  berat  mekanisme  patogenesisnya  berkaitan  dengan  invasi  merozoit  ke  dalam eritrosit  sehingga  menyebabkan  eritrosit  yang  mengandung  parasit  mengalami  perubahan struktur  danbiomolekular  sel  untuk  mempertahankan  kehidupan  parasit.  Perubahan  tersebut meliputi  mekanisme,  diantaranya  transport  membran  sel, sitoadherensi,  sekuestrasi dan resetting 9,5,4,3 .
Sitoadherensi merupakan  peristiwa  perlekatan  eritrosit  yang  telah  terinfeksi P.  falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.
Resetting adalah  suatu  fenomena  perlekatan  antara  sebuah  eritrosit  yang  mengandung merozoit matang  yang  diselubungi  oleh  sekitar  10  atau  lebih  eritrosit  non  parasit,  sehingga berbentu  seperti  bunga.  Salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.

## 1. Demam

## Akibat ruptur eritrosit → merozoit dilepas ke sirkulasi
Pelepasan  merozoit  pada  tempat  dimana  sirkulasi  melambat  mempermudah  infasi  sel  darah yang berdekatan, sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih besar daripada parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi yang aktif. Sedangkan plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa memandang umur, plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium malariae menginvasi sel darah merah matang, sifat-sifat ini yang cenderung membatasi parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas sampai kurang dari 20.000  sel  darah  merah  /mm3.  Infeksi  falsifarum  pada  anak  non  imun  dapat  mencapai kepadatan hingga 500.000 parasit/mm3 9 .

## 2. Anemia
Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi sumsum tulang. Hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada malaria falsifarum ia  dapat  cukup  kuat  untuk  mengakibatkan  hemoglobinuria  (blackwater  fever).  Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah oleh parasit mungkin turut menyebabkan hemolisis,  perubahan-perubahan  ini  dan  peningkatan  fragilitas  osmotic  terjadi  pada  semua eritrosit,  apakah  terinfeksi  apa  tidak.  Hemolisis  dapat  juga  diinduksi  oleh  kuinin  atau primakuin pada orang-orang dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase herediter 9 .
Pigmen  yang  keluar  kedalam  sirkulasi  pada  penghancuran  sel  darah  merah  berakumulasi dalam sel retikuloendotelial limfa, dimana folikelnya menjadi hiperplastik dan kadang-kadang nekrotik, dalam sel kupffer hati dan dalam sumsum tulang, otak, dan organ lain. Pengendapan pigmen dan hemosiderin yang cukup mengakibatkan warna abu-abu kebiruan pada organ 9 .

## 3. Kejadian immunopatologi
Aktivasi poliklonal → hipergamaglobulinemia, pembentukan kompleks imun, depresi immun, pelepasan sitokin seperti TNF
Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas 4,5,9 :
a) Imunitas alamiah non imunologis
Berupa  kelainan-kelainan  genetic  polimorfisme  yang  dikaitkan  dengan  resistensi  terhadap malaria,  misalnya:  Hb  S,  Hb  C,  Hb  E,  thallasemin  alafa-beta,  defisiensi  glukosa  6-fosfat dehidrogenase,  golingan  darah  duffy  negative  kebal  terhadap  infeksi  plasmodium  vivax, individu dengan HLA-Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria berat.

## b) Imunitas didapat non spesifik
Sporozoit  yang  masuk  kedalam  darah  segera  dihadapi  oleh  respon  imun  non  spesifik  yang terutama  dilakukan  oleh  magrofag  dan  monosit,  yang  menghasilkan  sitokin-sitokin  seperti TNF, IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, dan IL10, secara langsung menghambat pertumbuhan parasit (sitostatik), membunuh parasit (sitotoksik).
c) Imunitas didapat spesifik.
Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifat spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik.

## MANIFESTASI KLINIS
Menurut berat-ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis 9,10 :
A. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)
Meskipun  disebut  malaria  ringan,  sebenarnya  gejala  yang dirasakan  penderitanya  cukup menyiksa (alias cukup berat). Gejala malaria yang utama yaitu: demam, dan menggigil, juga dapat  disertai  sakit  kepala,  mual,  muntah,  diare,  nyeri  otot  atau  pegal-pegal.  Gejala-gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung daya tahan tubuh penderita dan gejala spesifik dari mana parasit berasal.
Malaria  sebagai  penyebab  infeksi  yang  disebabkan  oleh Plasmodium mempunyai  gejala utama  yaitu  demam.  Demam  yang  terjadi  diduga  berhubungan  dengan  proses  skizogoni (pecahnya  merozoit  atau  skizon),  pengaruh  GPI (glycosyl  phosphatidylinositol) atau terbentuknya  sitokin  atau  toksin  lainnya.  Pada  beberapa  penderita,  demam  tidak  terjadi (misalnya  pada  daerah  hiperendemik)  banyak  orang  dengan  parasitemia  tanpa  gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali.
Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

## 1. Masa inkubasi
Masa  inkubasi  biasanya  berlangsung  8-37  hari  tergantung  dari  spesies  parasit  (terpendek untuk P.  falciparum dan  terpanjanga  untuk P.  malariae ),  beratnya  infeksi  dan  pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin  disebabkan  gigitan  nyamuk  atau  secara  induksi  (misalnya  transfuse  darah  yang mengandung stadium aseksual).

## 2. Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale , sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas.
3. Gejala-gejala umum
Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria ( malaria proxym) secara berurutan yang disebut trias malaria, yaitu :
1. Stadium dingin (cold stage)
Stadium  ini  berlangsung  +  15  menit  sampai  dengan  1  jam.  Dimulai  dengan  menggigil  dan perasaan  sangat  dingin,  gigi  gemeretak,  nadi  cepat  tetapi  lemah,  bibir  dan  jari-jari  pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang disertai muntah.

## 2. Stadium demam (hot stage)
Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh  dapat  meningkat  hingga  41oC  atau  lebih.  Pada  anak-anak,  suhu  tubuh  yang  sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang.

## 3. Stadium berkeringat (sweating stage)
Stadium  ini  berlangsung  +  2 – 4  jam.  Penderita  berkeringat  sangat banyak.  Suhu  tubuh kembali  turun,  kadang-kadang  sampai  di  bawah  normal.  Setelah  itu  biasanya  penderita beristirahat  hingga  tertidur.  Setelah  bangun  tidur  penderita  merasa  lemah  tetapi  tidak  ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari.
Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 – 10 jam, biasanya dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita yang belum mempunyai kekebalan
(immunitas)  terhadap  malaria  atau  penderita  yang  baru  pertama  kali  menderita  malaria.Di daerah  endemik  malaria  dimana  penderita  telah  mempunyai  kekebalan  (imunitas)  terhadap malaria,  gejala  klasik  timbul  tidak  berurutan,  bahkan  tidak  selalu  ada,  dan  seringkali bervariasi  tergantung  spesies  parasit  dan  imunitas  penderita.  Di  daerah  yang  mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersifat lokal spesifik 9,10 .
Gejala  klasik  (trias  malaria)  lebih  sering  dialami  penderita  malaria  vivax,  sedangkan  pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat atau malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada malaria malariae 9,10 .
B. Gejala malaria berat (malaria dengan komplikasi) 5,7,10
Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi berikut ini:
1. Gangguan  kesadaran  dalam  berbagai  derajat  (mulai  dari  koma  sampai  penurunan kesadaran  lebih  ringan dengan  manifestasi  seperti:  mengigau,  bicara  salah,  tidur  terus, diam saja, tingkah laku berubah)
2. Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri)
3. Kejang-kejang
4. Panas sangat tinggi
5. Mata atau tubuh kuning
6. Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)
7. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan
8. Nafas cepat atau sesak nafas
9. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
10. Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman
11. Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni
12. Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%)
Penderita malaria berat harus segera dibawa/dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan penanganan semestinya.

## DIAGNOSIS 10,11

## Anamnesis
Keluhan utama dapat meliputi demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu  yang lalu  ke  daerah  endemik  malaria.  Riwayat  tinggal  didaerah endemik  malaria.  Riwayat  sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas. Riwayat mendapat transfusi darah.
Selain  hal-hal  tadi,  pada  pasien  penderita  malaria  berat,  dapat  ditemukan  keadaan  seperti Gangguan  kesadaran  dalam  berbagai  derajat,  Keadaan  umum  yang  lemah,  Kejang-kejang, Panas sangat tinggi, Mata dan tubuh kuning, Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna, Nafas cepat  (sesak  napas),  Muntah  terus  menerus  dan  tidak  dapat  makan  minum,  Warna  air  seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman, Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada dan Telapak tangan sangat pucat.
2. Pemeriksaan fisik a. Malaria Ringan
Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C), Konjungtiva atau telapak tangan pucat, Pembesaran limpa (splenomegali), dan Pembesaran hati (hepatomegali).
b. Malaria Berat
Mortalitas:  Hampir  100%  tanpa  pengobatan,  Tatalaksana  adekuat:  20%,  Infeksi  oleh P. falciparum disertai  dengan  salah  satu  atau  lebih  kelainan  yaitu  Malaria  serebral,  Gangguan status  mental,  Kejang  multipel,  Koma,  Hipoglikemia:  gula  darah  <  50  mg/dL,  Distress pernafasan,  Temperatur  >  40oC,  tidak  responsif  dengan  asetaminofen,  Hipotensi,  Oliguria atau anuria, Anemia dengan nilai hematokrit <20% atau menurun dengan cepat, Kreatinin > 1,5  mg/dL,  Parasitemia  >  5%,  Bentuk  Lanjut  (tropozoit  lanjut  atau  schizont)  P.  falciparum pada apusan darah tepi, Hemoglobinuria, Perdarahan spontan, dan Kuning.
3. Pemeriksaan laboratorium 7,9,10

## a. Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan  sediaan  darah  (SD)  tebal  dan  tipis  di  Puskesmas/Iapangan/rumah  sakit  untuk menentukan  Ada  tidaknya  parasit  malaria  (positif  atau  negatif),Spesies  dan  stadium plasmodium, Kepadatan parasite.
Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.
2. Bila  hasil  pemeriksaan  sediaan  darah  tebal  selama  3  hari  berturut-turut  tidak  ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.
b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme  kerja  tes  ini  berdasarkan  deteksi  antigen  parasit  malaria,  dengan  menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat,  pada  saat  terjadi  kejadian  luar  biasa  dan  di  daerah  terpencil  yang  tidak  tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu.
Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.
c. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat:
pemeriksaan peninjang  meliputi; darah rutin, kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT  &  SGPT,  alkali  fosfatase,  albumin/globulin,  ureum,  kreatinin,  natrium  dan  kalium, anaIisis  gas  darah,  EKG,  Foto  toraks,Analisis  cairan  serebrospinalis,  Biakan  darah  dan  uji serologi, dan Urinalisis.

## PENGOBATAN 9,10,11
Pengobatan  yang  diberikan  adalah  pengobatan  radikal  malaria  dengan membunuh  semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.
Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.2
Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.
1. Malaria Falsiparum
Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini:
Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet
@  50  mg.  Obat  kombinasi  diberikan  per-oral  selama  tiga  hari  dengan  dosis  tunggal  harian sebagai berikut: Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.
Primakuin tidak boleh diberikan kepada:

## -PD 2
Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana  ditemukan:  gejala  klinis  tidak  memburuk  tetapi  parasit  aseksual  tidak  berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).
Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh) hari.Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis 4- 5 mg/kgbb/kali Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di bawah. 8 tahun dan ibu hamil. Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama.
2. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae
A. Malaria vivaks dan ovale
Lini  pertama  pengobatan  malaria  vivaks  dan  malaria  ovale  adalah  seperti  yang  tertera dibawah ini:

## Lini Pertama = Klorokuin + Primakuin
Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale. Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari dan diberikan bersama  klorokuin.Seperti  pengobatan  malaria  falsiparum,  primakuin  tidak  boleh  diberikan kepada: ibu hamil, bayi <1 tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin
Lini kedua : Kina + Primakuin
Dosis  Primakuin  adalah  0,25  mg/kgbb  per  hari  yang  diberikan  selama  14  hari.  Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. Dosis kina adalah 30mg/kgbb/hari yang diberikan 3 kali  per  hari.  Pemberian  kina  pada  anak  usia  di  bawah  1  tahun  harus  dihitung  berdasarkan berat  badan.  Dosis  dan  cara  pemberian  primakuin  adalah  sama  dengan  cara  pemberian primakuin pada malaria vivaks terdahulu yaitu 0.25 mg/kgbb perhari selama 14 hari.

## B. Pengobatan malaria vivaks yang relaps
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total  25  mg  basa/kgbb  dan  primakuin  diberikan  selama  14  hari  dengan  dosis 0,5 mg/kgbb/hari.  Untuk  penderita  defisiensi  enzim  G6PD  yang  dapat  diketahui  melalui anamnesis  ada  keluhan  atau  riwayat  warna  urin  coklat  kehitaman  setelah  minum  obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan.  Klorokuin  diberikan  1  kali  per-minggu  selama  8  sampai  dengan  12  minggu, dengan  dosis  10  mg  basa/kgbb/kali  Primakuin  juga  diberikan  bersamaan  dengan  klorokuin setiap minggu dengan dosis 0,76 mg/kgbb/kali.

## C. Pengobatan malaria malariae
Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita
3. Catatan
a.  Fasilitas  pelayanan  kesehatan  dengan  sarana  diagnostik  malaria  dan  belum  tersedia  obat kombinasi artesunat + amodiakuin, Penderita dengan infeksi Plasrnodium falciparurn diobati dengan sulfadoksinpirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual.
Obat  ini  diberikan  dengan  dosi  tunggal  sulfadoksin 25  mg/kgbb  atau  berdasarkan  dosis pirimetamin  1,25  mg/kgbb  Primakuin  juga  diberikan  untuk  membunuh  parasit  stadium seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kgbb. Pada pengobatan malaria falsiparum gagal atau alergi  SP, Jika  pengobatan  dengan  SP  tidak  efektif  (gejala  klinis  tidak  memburuk  tetapi parasit  aseksual  tidak  berkurang  atau  timbul  kembali)  atau  penderita  mempunyai  riwayat alergi  terhadap  SP  atau  golongan  sulfa  lainnya,  penderita  diberi  regimen  kina  + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin.
Pengobatan alterflatif = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
b.  Fasilitas  pelayanan  kesehatan  tanpa  sarana  diagnostik  malaria.  Penderita  dengan  gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin  1  kali  per-hari  selama  3  hari,  dengan  dosis  total  25  mg  basa/kgbb.  Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertarna dengan dosis 0,75 mg/kgbb.

## Pengobatan Malaria Dengan Komplikasi
Definisi  malaria  berat/komplikasi  adalah  ditemukannya  Plasmodium  falciparum  stadium aseksual  dengan  satu  atau  beberapa  manifestasi  klinis  meliputi;  Malaria  serebral  (malaria otak), Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%), Gagal ginjal akut (urin<400 mI/24 jam pada orang dewasa atau<1 ml/kgbb/jam padä anak setelah dilakukari rehidrasi; dengan kreatinin  darah  >3  mg%),  Edema  paru  atau  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome, Hipoglikemi: gula darah< 40 mg%, Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada  anak:  tekanan  nadi_ ≤20  rnmHg);  disertai  keringat  dingin, Perdarahan  spontan  dari hidung,  gusi,  alat  pencernaan  dan/atau  disertai  kelainan  laboratorik  adanya  gangguan koagulast  intravaskuler,  Kejang  berulang  >  2  kali  per  24  jam  setelah  pendinginan  pada hipertermia,  Asidemia  (pH:<  7,25)  atau  asidosis  (bikarbonat  plasma  <  15  mmol/L), Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD).
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat:
1. Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15)
2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologik
3. Hiperparasitemia > 5 %.
4. lkterus (kadàr bilirubin darah > 3 mg%)
5. Hiperpireksia (temperatur rektal > 40° C pada orang dewasa, >41° C pada anak) 2
Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan manifestasi klinis berat termasuk  yang  gagal  dengan  pengobatan  lini  pertama.  Apabila  fasilitas  tidak  atau  kurang memungkinkan,  maka  penderita  dipersiapkan  untuk  dirujuk  ke  rumah  sakit  atau  fasilitas pelayanan yang lebih lengkap. Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi: 1) Tindakan umum
2) Pengobatan simptomatik
3) Pemberian obat anti malaria
4) Penanganan komplikasi

## Pemberian obat anti malaria berat
Artesunat  parenteral  direkomendasikan untuk  digunakan  di  Rumah  Sakit  atau  Puskesmas perawatan,  sedangkan  artemeter  intramuskular  direkomendasikan  untuk  di  lapangan  atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat.

## Kemasan dan cara pemberian artesunat
Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut  dalam  ampul  yang  berisi  0,6  ml  natrium  bikarbonat  5%.  Untuk  membuat  larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat  5%.  Kemudian  ditambah  larutan  Dextrose  5%  sebanyak  3-5  ml.  Artesunat diberikan  dengan  loading  dose  secara  bolus:  2,4  mg/kgbb  per-iv  selama  ±  2  menit,  dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan  secara  intramuskular  (i.m.)  dengan  dosis  yang  sama.  Bila  penderita  sudah  dapat minum  obat,  maka  pengobatan  dilanjutkan  dengan  regimen  artesunat  +  amodiakuin  + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi).

## Kemasan dan cara pemberian artemeter
Artemeter  intramuskular  tersedia  dalam  ampul  yang  berisi  80  mg  artemeter  dalam  larutan minyak  Artemeter  diberikan  dengan  loading  dose:  3,2mg/kgbb  intramuskular  Selanjutnya artemeter  diberikan  1,6  mg/kgbb  intramuskular  satu  kali  sehari  sampai  penderita  mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum  obat, maka pengobatan  dilanjutkan dengan regimen  artesunat  +  amodiakuin  +  primakuin  (Lihat  dosis  pengobatan  lini  pertama  malaria falsiparum tanpa komplikasi). Obat alternatif malaria berat :
Kina dihidroklorida parenteral
Kemasan dan cara pemberian kina parenteral
Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%, Satu ampulberisi 500 mg /2 ml.Dosis dan cara pemberian  kina  pada  orang  dewasa  termasuk  untuk  ibu  hamil:  Loading  dose  : 20  mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCI 0,9% diberikan selama 4 jam pertama.  Selanjutnyá  selama  4  jam  ke-dua  hanya  diberikan  cairan  dextrose  5%  atau  NaCl 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan dosis maintenance 10 mg/kgbb dalam larutan 500 ml
dekstrose 5 % atau NaCI selama 4 jam Empat jam selanjutnya, hanya diberikan lagi cairan dextrose  5%  atau  NaCl  0,9%  Setelah  itu  diberikan  lagi  dosis  maintenance  seperti  diatas sampai penderita dapat minum kina per-oral. Bila sudah sadar / dapat minum obat pemberian kina  iv  diganti  dengan  kina  tablet  per-oral  dengan  dosis  10  mg/kgbb/kali,  pemberian  3  x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama).
Dosis anak-anak: Kina.HCI 25  % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb  (bila umur < 2 bulan : 6-8 mg/kg  bb)  diencerkan  dengan  dekstrosa  5  %  atau  NaCI  0,9  %  sebanyak  5-10  cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat. 2 Kina  dihidrokiorida  pada  kasus  pra-rujukan: Apabila  tidak  memungkinkan  pemberian  kina per-irifus,  maka  dapat  diberikan  kina  dihidroklorida  10  mg/kgbb  intramuskular  dengan masing-masing 1/2 dosis pada paha depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong) Untuk pemakaian  intramuskular,  kina  diencerkan  dengan  5-8  cc  NaCI  0,9%  untuk  mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml.
Catatan :
Kina  tidak  boleh  diberikan  secara  bolus  intra  vena,  karena  toksik  bagi  jantung  dan  dapat menimbulkan kematian. Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis maintenance kina diturunkan 1/2 nya. Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgbb.Dosis rnaksimum dewasa : 2.000 mg/hari.

## PENCEGAHAN (KEMOPROFlLAKSIS) 9,10,11
Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke  daerah  endemis  malaria  dalam  waktu  yang  tidak  terlalu  lama,  seperti  turis,  peneliti, pegawai  kehutanan  dan  lain-lain  Untuk  kelompok  atau  individu  yang  akan  bepergian/tugas dalam  jangka  waktu  yang  lama,  sebaiknya  menggunakan  personaI  protection  seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain.
Sehubungan  dengan  laporan  tingginya  tingkat  resistensi  Plasmodium  falciparum  terhadap klorokuin,  maka  doksisiklin  menjadi  pilihan  untuk  kemoprofilaksis  Doksisiklin  diberikan setiap  hari  dengan  dosis  2  mg/kgbb  selama  tidak  Iebih  dari  4-6  minggu.  Doksisiklin  tidak boleh  diberikan  kepada  anak  umur  <  8  tahun  dan  ibu  hamil.  Kemoprofilaksis  untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgbb setiap minggu.  Obat
tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dan 3-6 bulan.

## PROGNOSIS 3,8
Prognosis  malaria  berat  tergantung  kecepatan  diagnosa  dan  ketepatan  &  kecepatan pengobatan.  Pada  malaria  berat  yang  tidak  ditanggulangi,  maka  mortalitas  yang  dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %. Prognosis malaria  berat  dengan  kegagalan  satu  fungsi  organ  lebih  baik  daripada  kegagalan  2  fungsi organ.  Mortalitas  dengan  kegagalan  3  fungsi  organ,  adalah  >  50  %.  Mortalitas  dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 %. Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu:

## 500.000, maka mortalitas > 50 % 4

## KESIMPULAN
Pengobatan  yang  diberikan  adalah  pengobatan  radikal  malaria  dengan  membunuh  semua stadium  parasit  yang  ada  di  dalam  tubuh  manusia  dengan  bertujuan  sebagai  pengobatan radikal  untuk  mendapat  kesembuhan  kilinis  dan  parasitologik  serta  memutuskan  rantai penularan.  Kemoprofilaksis  bertujuan  untuk  mengurangi  resiko  terinfeksi  malaria  sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan

## REFERENSI
1. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, Hal: 1754-60, 2006.
2. Gunawan  S.  Epidemiologi  Malaria.  Dalam:  Harijanto  PN  (editor).  Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, Hal: 1-15, 2000.
3. Rampengan  TH.  Malaria  Pada  Anak.  Dalam:  Harijanto  PN  (editor).  Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, Hal: 249-60, 2000.
4. Nugroho A, Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN (editor).  Malaria,  Epidemiologi,  Patogenesis,  Manifestasi  Klinis  dan  Penanganan. Jakarta: EGC, Hal: 38-52, 2000.
5. Harijanto  PN,  Langi  J, Richie  TL.  Patogenesis  Malaria  Berat.  Dalam: Harijanto  PN (editor).  Malaria,  Epidemiologi,  Patogenesis,  Manifestasi  Klinis  dan  Penanganan. Jakarta: EGC, Hal: 118-26, 2000.
6. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (editor). Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, Hal: 171-97, 2000.
7. Zulkarnaen I. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam: Noer S et al (editor). Buku Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam.  Jilid  I.  Edisi  ketiga.  Jakarta.  Balai  Penerbit  FKUI, Hal:504-7, 2000.
8. Mansyor  A  dkk.  Malaria.  Dalam: kapita  Selekta  Kedokteran,  Edisi  ketiga,  Jilid  I, Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, Hal: 409-16, 2001.
9. Harijanto  PN.  Gejala  Klinik  Malaria.  Dalam:  Harijanto  PN  (editor).  Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, Hal: 151-55, 2000.
10. Purwaningsih  S.  Diagnosis  Malaria.  Dalam:  Harijanto  PN  (editor).  Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, Hal: 185-92, 2000.
11. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, Hal: 194-204, 2000.