Faktor Risiko Kekambuhan Lesi Prakanker Serviks Pasca Pengobatan: Tinjauan Literatur
Yovella Medhira Fujiasti 1 , Helda 2
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia Email: medhira130591@gmail.com, heldanazar65@gmail.com

## ABSTRAK
Kata Kunci: Kanker  serviks  merupakan  jenis  kanker  yang  terjadi  pada seviks yaitu saluran masuk menuju uterus dari vagina, World Health  Organization (WHO)  menyusun  strategi  untuk mengeliminasi penyakit ini melalui upaya pencegahan primer, sekunder dan tersier dengan target yang ingin dicapai yaitu 90 –  70  –  90  pada  tahun  2030.  Tujuan  penelitian  ini  untuk memberikan gambaran umum serta mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kekambuhan lesi prakanker serviks pasca pengobatan pada perempuan. Metode tinjauan Literatur ini  menggunakan  metode  PRISMA  ( Preferred  Reporting Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta-analyses ).  Sumber rujukan merupakan artikel tahun 2019 – 2024 yang ditelusuri melalui database Science Direct, ProQuest dan Scopus dengan kata kunci risk factors, recurrence, precancer lesion, cervical cancer.  Berdasarkan  kata  kunci,  terdapat  357  artikel  yang teridentifikasi  dan  hanya  17  artikel  yang  ditelaah  sebagai rujukan. Hasil: Dari 17 artikel yang ditelaah diketahui bahwa recurrence  rate  dari  lesi  prakanker  serviks  pasca  pengobatan berkisar  antara  6,1%  hingga  21,69%.  Perempuan  dengan infeksi HPV tipe high risk (hr-HPV) genotype 16,18,33 dan 52 pasca  pengobatan,  usia  >35  tahun,  hasil  margin  positif  pada pemeriksaan  sel  yang  diambil  saat  pengobatan,  status  HIV positif,  riwayat  persalinan  kurang  bulan,  adanya  komorbid, paritas <4 dan perilaku merokok berisiko lebih dari dua kali terhadap kekambuhan lesi prakanker serviks. Kesimpulan dari penelitian ini menunjukan tingginya recurrence rate dari lesi prakanker  serviks  menunjukkan  bahwa  perlunya  kepatuhan dalam  melakukan  pemeriksaan  berkala  pasca  pengobatan.
Selain itu menghindari perilaku seks berisiko merupakan salah satu upaya pencegahn terhadap faktor risiko kekambuhan.

## ABSTRACT
Cervical cancer is a type of cancer that occurs in the ceviks, which is the entrance to the uterus from the vagina, the World Health Organization (WHO) develops a strategy to eliminate this  disease  through  primary,  secondary  and  tertiary prevention efforts with a target to be achieved which is 90-70- 90  by  2030.  The  purpose  of  this  study  was  to  provide  an overview  and  determine  the  factors  associated  with  the recurrence of cervical precancerous lesions after treatment in women.  This  literature  review  method  uses  the  PRISMA
(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- analyses) method. Reference sources are articles from 2019 –
Risk Factors; Recurrence; Precancer Lesion; Cervical Cancer
Keywords: Risk Factors; Recurrence; Precancer Lesion; Cervical Cancer
2024 searched through Science Direct, ProQuest and Scopus databases  with  the  keywords  risk  factors,  recurrence, precancer lesion, cervical cancer. Based on keywords, there were 357 articles identified and only 17 articles were reviewed as references. Results: From 17 articles reviewed, it was found that  the  recurrence  rate  of  post-treatment  cervical precancerous  lesions  ranged  from  6.1%  to  21.69%.  Women with  HPV  infection  type  high  risk  (hr-HPV)  genotypes 16,18,33  and  52  post-treatment,  age  >35  years,  positive margin  results  on  cell  examination  taken  during  treatment, HIV positive status, history of labor less months, presence of comorbidities, parity <4 and smoking behavior risk more than twice  the  recurrence  of  cervical  precancerous  lesions.  The conclusion of this study shows that the high recurrence rate of cervical  precancerous  lesions  indicates  the  need  for compliance in conducting periodic post-treatment examinations. In addition, avoiding risky sex behavior is one of the efforts to prevent risk factors for recurrence.
Coresponden Author: Helda Email: heldanazar65@gmail.com Artikel dengan akses terbuka dibawah lisensi

## Pendahuluan
Kanker serviks adalah jenis kanker yang terjadi pada seviks yaitu saluran masuk menuju  uterus  dari  vagina  (World  Health  Organization,  n.d.).  Meskipun  mematikan, penyakit kanker serviks sangat mungkin dicegah dan disembuhkan jika terdeteksi lebih awal.  Untuk  itu, World  Health  Organization (WHO)  menyusun  strategi  untuk mengeliminasi  penyakit  ini  melalui  upaya  pencegahan  primer,  sekunder  dan  tersier dengan target yang ingin dicapai yaitu 90 – 70 – 90 pada tahun 2030. Harapannya 90% remaja perempuan usia 15 tahun mendapatkan vaksin Human Papilloma Virus ( HPV ), 70% perempuan usia 35 tahun melakukan deteksi dini, dan 90% perempuan terdiagnosa (baik pada tahap prakanker maupun kanker invasive ) mendapatkan pengobatan (World Health  Organization,  2020).  Jika  terdeteksi  lebih  awal  yaitu  pada  tahap  lesi  prakanker serviks dan segera mendapat terapi yang tepat, maka tingkat kesembuhan mencapai lebih dari 90% (Suwartono & Andrijono, 2020).
Meskipun telah dirancang dengan sangat komprehensif, namun nyatanya strategi tersebut  belum  tercapai  hasil  yang  diinginkan,  yang  dapat  disimpulkan  dari  masih tingginya prevalensi kanker serviks di dunia. Secara global, pada tahun 2020 diperkirakan 604.000 perempuan terdiagnosa kanker serviks dan 342.000 perempuan meninggal akibat penyakit ini (Sung et al., 2021).
Terjadinya  kanker  serviks  bukanlah  sebuah  proses  yang  singkat.  Perjalanan penyakit ini dimulai dari infeksi persisten oleh virus yang dikenal dengan nama Human Papilloma Virus. Berdasarkan literatur, HPV dikelompokkan ke dalam dua tipe yaitu tipe
high risk dan low risk di mana setiap genotype HPV diberikan nomor. Pada kasus kanker serviks hr-HPV yang sering teridentifikasi yaitu genotype 16, 18, 6, 11, 31, 34, 33, 35, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 56, 58, 66 (Sales, 2014). Adapun mode transmisi dari hr-HPV yaitu dari orang ke orang melalui kontak seksual baik dari vaginal, anal bahkan oral sex . Pada mulanya serviks normal yang terinfeksi oleh hr-HPV akan berubah menjadi sel  yang  abnormal  atau  disebut  juga  dengan  lesi  prakanker  serviks  yang  dapat berkembang  menjadi  kanker  invasive.  Salah  satu  faktor  risiko  yang  menyebabkan berkembangnya  lesi  prakanker  serviks  menjadi  kanker  invasive  yaitu  terlambat mendiagnosa.  Selain  itu,  kekambuhan  pasca  pengobatan  lesi  prakanker  turut  menjadi penyebab tingginya prevalensi kanker serviks di dunia (Perkins et al., 2020). Oleh karena itu,  tinjauan  literatur  ini  dibuat  untuk  memberikan  gambaran  umum  serta  mengetahui faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  kekambuhan  lesi  prakanker  serviks  pasca pengobatan.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengeksplorasi  faktor-faktor  risiko  yang berkontribusi  pada  kekambuhan  lesi  pra-kanker  serviks  setelah  pengobatan,  dengan menggunakan  tinjauan  literatur  yang  menyeluruh.  Melalui  penelusuran  literatur, penelitian ini berupaya untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang dapat mempengaruhi kemungkinan  kekambuhan,  seperti  faktor  genetik,  lingkungan,  kebiasaan  hidup,  dan faktor  lain  yang  terkait  dengan  manajemen  pasien.  Penelitian  ini  diharapkan  dapat memberikan  pemahaman  yang  lebih  baik  tentang  kompleksitas  penyakit  prakanker serviks dan membantu dalam pengembangan strategi pencegahan dan manajemen yang lebih  efektif.  Manfaatnya  mencakup  pemetaan  risiko  secara  lebih  tepat,  pemberian rekomendasi  pengobatan  yang  lebih  individualized,  serta  penyusunan  pedoman  klinis yang  lebih  akurat  untuk  meminimalkan  kemungkinan  kekambuhan  dan  meningkatkan prognosis bagi pasien dengan lesi prakanker serviks.

## Metode Penelitian
Tinjauan  literatur  ini  menggunakan  PRISMA  ( Preferred  Reporting  Items  for Systematic Reviews and Meta-analyses ) namun tanpa melakukan meta-analisis. Adapun tahapan  yang  dilakukan  yaitu identification,  screening,  eligibility  dan  included . Penyusunan  tinjauan  literatur  dimulai  dengan  mengumpulkan  artikel  rujukan  dari database Science Direct, ProQuest dan Scopus . Artikel tersebut merupakan terbitan jurnal 5  tahun  terakhir.  Kata  kunci  yang  digunakan  saat  pencarian  adalah risk  factors, recurrence, precancer lesion, cervical cancer . Adapun kriteria inklusi yaitu artikel jurnal berbahasa inggris dengan full text yang dipublikasi dari tahun 2019 – 2024 dan berada di bidang kedokteran. Selain itu, desain studi yang menjadi target telaah yaitu studi cross sectional,  survey ,  kohort  dan case  control .  Sedangkan  kriteria  eksklusi  yaitu  artikel berbentuk  selain  artikel  pada  jurnal  serta  artikel  dengan  metode  meta-analisis  dan literature review. Dari 357 artikel yang teridentifikasi berdasarkan kata kunci, hanya 17 artikel yang ditelaah pada tinjaun literatur ini.

## Hasil Dan Pembahasan
Artikel pada tinjauan literatur ini dikumpulkan melalui penelusuran pada database Science Direct, ProQuest dan Scopus menggunakan kata kunci risk factors, recurrence, precancer  lesion,  cervical  cancer .  Sebanyak  357  artikel  yang  teridentifikasi  kemudian memasuki proses screening sehingga didapatkan 35 artikel yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Proses selanjutnya yaitu seleksi berdasarkan akses terhadap full text dan duplikasi.  Berdasarkan proses  tersebut  diketahui  3 artikel  tidak open  access dan 3 artikel merupakan duplikasi sehingga didapatkan 29 artikel yang eligible . Tahap terakhir yaitu telaah singkat pada abstrak dengan hasil mengeluarkan 12 artikel karena 9 artikel tidak  membahas  faktor  risiko  kekambuhan,  1  artikel  merupakan literature  review ,  1 artikel membahas efikasi vaksin dan 1 artikel hanya spesifik pada perempuan menopause. Alur penelusuran dapat dilihat pada Gambar 1.

## Gambar 1 Alur Penelusuran Literatur
Pada  tahap  akhir  didapatkan  17  artikel  yang  kemudian  diekstraksi  untuk memberikan tinjauan literatur secara singkat. Hasilnya dapat dilihat pada Tabel 1
Tabel 1 Hasil Penelusuran Literatur
No  Penulis Judul Hasil Penelitian 1 Bogani G, Pinelli C, Chiappa V, Martinelli F, Lopez S, Ditto A, et al Age-specific predictors of cervical  dysplasia  recurrence after primary conization: Analysis  of  3,212  women
(Bogani et al., 2020)
• Infeksi HPV pasca konisasi berkorelasi dengan kekambuhan CIN2 ( HR =16,69; 95% CI= 8,20– 33,9).
• HPV16/18 dapat meningkatkan risiko kekambuhan lesi prakanker serviks (r-CIN2+) pada perempuan usia 25 tahun (nilai p=0.031)
2 Lu J, Han S, Li Y, Na J, Wang J. A A  study  on  the  correlation between  the  prognosis  of  HPV infection and lesion recurrence after  cervical  conization (Lu et al., 2023) • Probabilitas  kekambuhan  lebih  tinggi  pada pasien  yang  terinfeksi HPV dengan genotype yang  sama  pada  sebelum  dan  sesudah pengobatan ( p < 0,05).
3 Kamio M, Yanazume S, Togami S, Kobayashi H Association  Between  Positive Human  Papillomavirus  Status After  Conization  and  Disease Recurrence  in  Patients  with Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 3 (Kamio et al., 2021)
• Terdapat hubungan yang signifikan antara HPV pasca konisasi dengan kekambuhan lesi prakanker.
• Recurrence  rate cenderung  lebih  tinggi  pada perempuan dengan hasil HPV-positive setelah tindakan konisasi (21,4% vs 1,3%, p < 0,05).
4 Ikeda M, Mikami M, Yasaka M, Enomoto T, Kobayashi Y,
Nagase S, et al.
Association of menopause, aging and treatment procedures with positive margins after therapeutic cervical conization for cin 3: A retrospective  study  of  8,856 patients by the Japan society of obstetrics  and  gynaecology (Ikeda et al., 2021) • Recurrence rate lebih rendah pada penggunaan konisasi laser.
• Peningkatan  usia  merupakan  faktor  risiko terhadap  kekambuhan  pada  pasien  dengan hasil margin positif  yang  tidak  mendapatkan pengobatan lanjutan. 5 Pambinkavil R, Thomas A, Thomas DS, Thomas V, Chandy RG, Daniel S, et al. Factors Predicting Recurrence of Cervical Intraepithelial Neoplasia after Excisional Procedure-A 10-year Experience  from  A  Tertiary Care  Center (Pambinkavil et al., 2023) • Sebanyak  15,4%  perempuan  pada  studi mengalami kekambuhan lesi prakanker serviks.
• Perempuan dengan hasil HIV-positive memiliki  risiko  yang  lebih  tinggi  untuk menderita kekambuhan lesi prakanker serviks ( HR = 2,8; 95% CI = 0,93 – 8,5; P= 0,009 ).
6 Agarossi A, Delli Carpini G, Sopracordevole F, Serri M, Giannella L, Gardella B, et al High-risk  HPV  positivity  is  a long-term risk factor for recurrence after cervical excision  procedure  in  women living with HIV (Agarossi  et al., 2021) • Kekambuhan lesi prakanker serviks ditemukan pada 21,4% perempuan dengan HIV .
• Usia  ≥  41  tahun  ( RR 4,15;  95% CI =  2,01  – 8,58; P <  0,001)  dan  hasil HR-HPV positif ( RR= 5,18;  95% CI= 2,12  –  12,67, P <  0,01)
secara  signifikan  berisiko  tinggi  terhadap kejadian kekambuhan. 7 Iacobone AD, Radice D, Sandri MT, Preti EP, Guerrieri ME, Urbinati AMV, et al Human  papillomavirus  same genotype  persistence  and  risk of cervical intraepithelial neoplasia 2+ recurrence (Iacobone et al., 2021) • Infeksi HPV yang persisten pasca pengobatan merupakan factor predictor terhadap kekambuhan  lesi  prakanker  serviks  menjadi CIN2+. 8 Alder S, Megyessi D, Sundström K, Östensson E, Mints M, Belkić K, et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia  as  a  predictor  of the risk of recurrent disease—a 16-year follow-up study (Alder et al., 2020) • Dalam 16 tahun pengamatan sebanyak 11,5% pasien mengalami kekambuhan lesi prakanker serviks.
• Faktor  risiko  kekambuhan  yaitu  perempuan dengan  hasil  margin  positif  atau  uncertain ( HR= 2,67;  95% CI =1,81  –  3,93) (Alder  et al.,  2020) ,  perempuan  yang  memiliki komorbid  ( HR= 2,23;  95% CI =1,36  –  3,66)
(Alder et al., 2020) dan perempuan dengan riwayat  konisasi  ( HR= 2,29;  95% CI =1,08  – 4,87) setelah dikontrol dengan confounder
9 Fernández- Montolí ME, Tous S, Medina G, Castellarnau M, García- Tejedor A, de Sanjosé S Long-term predictors of residual  or  recurrent  cervical intraepithelial  neoplasia  2–3 after  treatment  with  a  large loop excision of the transformation zone: a retrospective study (Fernández-Montolí et al., 2020) • Faktor risiko kekambuhan lesi prakanker yaitu status  margin  positif,  usia  >  35  tahun,  hasil pemeriksaan  HPV  pertama  pasca  LETZ positif, dan paritas < 4. 10 Maina D, Chung MH, Temmerman M, Moloo Z, Wawire J, Greene SA, et al. P16  expression  and  recurrent cervical intraepithelial neoplasia  after  cryotherapy among  women  living  with  HIV (Maina et al., 2023) • Kemunculan p16  protein dan surrogate marker untuk HR-HPV tidak  berhubungan dengan  kekambuhan  pada CIN2+ ( HR= 1,35; 95% CI =0,76–2,40).
11 Ge Y, Liu Y, Cheng Y, Liu Y. Predictors  of  recurrence  in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia after cervical conization (Ge et al., 2021)
• Sebanyak  21,69%  dari  415  subjek  studi mengalami kekambuhan pasca pengobatan.
• Faktor yang berhubungan dengan kekambuhan yaitu  Riwayat  kelahiran  kurang  bulan ( HR =4,5; 95% CI : 1,59 – 12,75, P <0,05), hasil margin positif  ( HR =2,1, 95% CI :  1,31–  3,49,
P <0,05),  dan  riwayat  penyakit  komplikasi ( HR =3,5, 95% CI : 1,9 – 6,4, P<0,05).
• Ukuran cone (kedalaman > 0,5 cm merupakan faktor protektif terhadap kekambuhan. 12 Belkić K, Andersson S, Alder S, Mints M, Megyessi D
Predictors  of  treatment  failure for  adenocarcinoma in  situ of the  uterine  cervix:  Up  to  14 years  of  recorded  follow-up (Belkić et al., 2022) • Sebesar  14,3%  dari  84  subjek  mengalami kekambuhan lesi prakanker serviks.
• Hasil HPV18 positif merupakan predictor yang kuat  pada  kekambuhan  (P<0,005)  setelah dikontrol  usia  saat  pengobatan  dan  hasil
cytology abnormal .
13 Ding T, Li L, Duan R, Chen Y, Yang B, Xi M Risk factors analysis of recurrent
disease after
treatment with a loop electrosurgical excision procedure for high-grade cervical intraepithelial neoplasia (Ding  et  al., 2023) • Recurrent  rate lesi  prakanker  serviks  sebesar 6,1%.
• Faktor  risiko  kekambuhan  yaitu  Infeksi HR- HPV ( HR =12,09;  95% CI =7,78  –  18,79), margin status ( HR = 6,48; 95% CI =4,75–8,84), baseline diagnosis ( HR= 1,45; 95% CI= 1,08– 1,95),  merokok  ( HR =  3,17;  95% CI =2,27  – 4,43), dan kondisi immunosuppression ( HR= 1,96; 95% CI = 1,33 – 2,91).
• Infeksi  HPV16  ( HR =3,61;  95% CI =2,43  – 5,37),  HPV33  ( HR =2,62;  95% CI =1,12  –
6,12),  dan  HPV52  ( HR 1,61;  95% CI =1,02  – 2,55) berisiko tinggi terhadap kekambuhan. 14 Bittencourt DD, Zanine RM, Sebastião APM, Ribas CM Risk Factors for Persistence or Recurrence of High-Grade Cervical Squamous Intraepithelial Lesions (Bittencourt et al., 2023) • Sebesar  14,3%  dari  264  pasien  yang  diamati menderita kekambuhan lesi prakanker serviks.
• Berdasarkan  hasil  analisis  Multiple  Logistic Regression diketahui bahwa hasil endocervical margins  positif  merupakan  factor  risiko kekambuhan.
• Tidak  ada  hubungan  antara  ukuran  lesi berdasarkan  hasil  kolposkopi,  usia,  jenis pengobatan atau hasil pemeriksaan p16/Ki-67 dan hasil immunomarker dengan kekambuhan.
15 Zeng Y, Jiang T, Zheng Y, Yang J, Wei H, Yi C, et al Risk factors predicting residual lesion in subsequent hysterectomy following cold knife conization (CKC) for high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) (Zeng et al., 2022) • Sebesar  14,1%  dari  740  perempuan  yang diamati menderita kekambuhan.
• Faktor risiko kekambuhan:
✓ Positive margin ( OR =4,01; 95% CI =2,5–6.3; P < 0,001). ✓ HPV16/18 infection ( OR = 2,8; 95% CI = 1,7 – 4,6; P < 0,001). (Zeng et al., 2022)
✓ Multiple  HR-HPV  infection  ( OR =1,8;  95% CI =1,1–2,9; P < 0,014).
16 Kulkarni A, Covens A, Durand N, Ghorab Z, Gien LT, Osborne R, et al Role  of  HPV  in  the  Prediction of persistence/Recurrence After Treatment or Cervical Precancer (Kulkarni et al., 2023) • Hasil Penelitian menunjukkan bahwa recurrence rate sebesar 11,3%.
• Hasil  HPV  positif  ( OR =  22,0)  dan  hasil margin positif ( OR = 3,7) berhubungan dengan kekambuhan lesi prakanker serviks.
17 Bogale AL, Teklehaymanot T, Ali JH, Kassie GM, Medhin G The  Recurrence  of  Cervical Precancerous  Lesion  Among HIV  Positive  and  Negative Ethiopian Women After Cryotherapy:  A  Retrospective Cohort Study (Bogale et al., 2022) • Recurrence rate sebesar 15,7%.
• Penggunaan  kortikosteroid  jangka  Panjang merupakan  factor  predictor  kekambuhan paling signifikan ( HR = 7,82, 95% CI = 1,04 – 58,75; P =0,046).
• Kekambukan  lebih  tinggi  terjadi  pada perempuan  usia  >  39  tahun  ( HR =11,94;  95%
CI = 1,07 – 133,04; P = 0,04).

## Diskusi
Berdasarkan bukti ilmiah, para ahli sepakat bahwa kanker serviks merupakan akhir dari infeksi hr-HPV namun jika diketahui pada tahap lesi prakanker maka kejadian kanker serviks dapat dicegah. Mengacu pada rekomendasi WHO, maka penanganan yang dapat diberikan pada lesi prakanker serviks yaitu tindakan operatif (pengangkatan sel) maupun upaya penghancuran sel. Kedua upaya tersebut cukup efektif dalam menghilangkan lesi prakanker  serviks  dengan  tingkat  kesembuhan  lebih  dari  90%  (World  Health Organization, 2020).
Meskipun  telah  dinyatakan  sembuh,  perempuan  dengan  riwayat  lesi  prakanker serviks  harus  melakukan  pemeriksaan  secara  berkala.  Hal  tersebut  didasari  atas  fakta bahwa  lesi  prakanker  serviks  yang  telah  ditangani  dapat  muncul  kembali  atau  disebut dengan kekambuhan. Berdasarkan keseluruhan literatur yang ditinjau, diketahui bahwa tingkat  kekambuhan  atau recurrence  rate lesi  prakanker  serviks  berkisar  antara  6,1% hingga 21,69% (Alder et al., 2020; Belkić et al., 2022; Bittencourt et al., 2023; Bogale et al.,  2022;  Ding  et  al.,  2023;  Ge  et  al.,  2021;  Kulkarni  et  al.,  2023;  Pambinkavil  et  al., 2023; Zeng et al., 2022). Lebih dari 50% kekambuhan terjadi kurang dari dua tahun pasca pengobatan lesi prakanker serviks (Fernández-Montolí et al., 2020).
Adapun  faktor  yang  dinilai  sebagai  faktor  risiko  kekambuhan  yaitu  infeksi HPV tipe high risk ( hr-HPV ) genotype 16,18,33 dan 52 pasca pengobatan, usia >35 tahun, hasil margin  positif  pada  pemeriksaan  sel  yang  diambil  saat  pengobatan,  status HIV positif, riwayat  persalinan  kurang  bulan,  adanya  komorbid,  paritas  <4  dan  perilaku  merokok berisiko lebih dari dua kali terhadap kekambuhan lesi prakanker serviks.
Dari keseluruhan faktor yang ditemukan pada literatur, hanya beberapa faktor saja yang  berhubungan  sangat  signifikan  dengan  kekambuhan.  Perempuan  dengan  hasil margin positif  memiliki  risiko  kekambuhan  dua  hingga  empat  kali  lebih  besar
dibandingkan perempuan dengan hasil margin negative (Alder et al., 2020; Ding et al., 2023; Fernández-Montolí et al., 2020; Ge et al., 2021; Zeng et al., 2022). Hasil margin positif menandakan adanya kegagalan pengobatan (Alder et al., 2020; Fernández-Montolí et al., 2020). Lesi dapat mucul kembali dengan derajad yang sama atau bahkan dapat lebih parah.  Dalam  hal  ini  maka  sangat  jelas  bahwa  pemeriksaan  berkala  dan  rutin  sangat dibutuhkan.
Faktor  risiko  lainnya  yaitu  infeksi hr-HPV .  Berdasarkan  literatur  yang  ditelaah diketahui bahwa hr-HPV genotype 16,18,33 dan 52 ditemukan pada kasus kekambuhan. Risiko kekambuhan lebih besar pada perempuan yang terinfeksi hr-HPV genotype yang sama  antara  sebelum  dan  setelah  pengobatan.  Untuk  itu,  sangat  penting  menghindari perilaku  seks  berisiko  pasca  pengobatan.  Selain  itu  penggunaan  kondom  juga  sangat penting sebagai pencegahan infeksi hr-HPV pada perilaku seks berisiko.
Seperti  kasus  infeksi  pada  umunya,  keterlibatan  sistim  imun  juga  sangat berpengaruh  pada  kekambuhan  lesi  prakanker  serviks.  Adanya  penurunan  sistim  imun seperti  pada  perempuan  dengan  HIV  meningkatkan  risiko  infeksi  hr-HPV  secara perisisten.  Sehingga  meskipun  telah  mendapatkan  pengobatan,  risiko  kekambuhan  lesi prakanker serviks masih cukup tinggi. Terlebih pada perempuan dengan HIV yang berusia lebih  dari  40  tahun  yang  diperkirakan  empat  kali  lebih  berisiko  untuk  mengalami kekambuham. Secara keseluruhan kekambuhan pada perempuan dengan HIV mencapai 21,4% (Agarossi et al., 2021; Pambinkavil et al., 2023).
Dengan diketahuinya agen penyebab dan perjalanan penyakitnya, serta faktor risiko kekambuhan  maka  sesungguhnya  kanker  serviks  dapat  dicegah.  Penggunaan  kondom, menghindari  perilaku  seks  berisiko,  serta  melakukan  vaksinasi  merupakan  contoh pencegahan  primer  terhadap  infeksi hr-HPV .  Bagi  perempuan  yang  telah  melakukan kontak  seksual  maka  perlu  dilakukan  pemeriksaan  rutin  pada  serviks.  Upaya  tersebut bertujuan  agar  keberadaan  lesi  prakanker  serviks  akibat  infeksi  persisten  dari hr-HPV diketahui  sedini  mungkin  sehingga  dapat  dilakukan  pengobatan  untuk  mencegah terjadinya  kanker  invasive.  Selain  itu  pemeriksaan  rutin  pasca  pengobatan  juga  perlu ditingkatkan mengingat angka kekambuhan yang cukup tinggi terutama pada perempuan dengan factor risiko yang disebutkan dalam telaah literatur ini (Radosevich, 2012).

## Kesimpulan
Berdasarkan keseluruhan literatur yang ditinjau diketahui bahwa recurrence rate dari kekambuhan lesi prakanker serviks masih cukup tinggi. Adapun fakto risiko terhadap kekambuhan  berdasarkan  literatur  yang  ditinjau  yaitu  perempuan  dengan  infeksi HPV tipe high  risk ( hr-HPV )  pasca  pengobatan,  usia  >35  tahun,  hasil  margin  positif  pada pemeriksaan  sel  yang  diambil  saat  pengobatan,  status HIV positif,  riwayat  persalinan kurang bulan, adanya komorbid, paritas <4 dan perilaku merokok berisiko lebih dari dua kali  terhadap  kekambuhan  lesi  prakanker  serviks.  Meskipun  telah  medapatkan pengobatan namun perempuan dengan riwayat lesi prakanker serviks harus melakukan pemeriksaan berkala sebagai upaya pencegahan pada kasus kekambuhan.

## Daftar Pustaka
Agarossi, A., Delli Carpini, G., Sopracordevole, F., Serri, M., Giannella, L., Gardella, B., Maestri, M., Del Fabro, A., Sansone, M., Fallani, M. G., Pieralli, A., Fasolo, M. M., Mazzali, C., & Ciavattini, A. (2021). High-risk HPV positivity is a long-term risk factor for recurrence after cervical excision procedure in women living with HIV. International  Journal  of  Gynecology  and  Obstetrics , 155 (3),  442–449. https://doi.org/10.1002/ijgo.13674
Alder, S., Megyessi, D., Sundström, K., Östensson, E., Mints, M., Belkić, K., Arbyn, M., & Andersson, S. (2020). Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia as a predictor of the  risk of recurrent  disease—a 16-year follow-up study. American Journal of Obstetrics and Gynecology , 222 (2), 172.e1-172.e12.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.08.042
Belkić, K., Andersson, S., Alder, S., Mints, M., & Megyessi, D. (2022).  Predictors of treatment failure for adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: Up to 14 years of recorded follow-up. Oncology Letters , 24 (4), 1–14.
https://doi.org/10.3892/ol.2022.13477
Bittencourt,  D.  D.,  Zanine,  R.  M.,  Sebastião,  A.  P.  M.,  &  Ribas,  C.  M.  (2023).  Risk Factors  for  Persistence  or  Recurrence  of  High-Grade  Cervical  Squamous Intraepithelial  Lesions. Revista  Do  Colegio  Brasileiro  de  Cirurgioes , 50 ,  1–9. https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20233537-en
Bogale, A. L., Teklehaymanot, T., Ali, J. H., Kassie, G. M., & Medhin, G. (2022). The Recurrence  of  Cervical  Precancerous  Lesion  Among  HIV  Positive  and  Negative Ethiopian  Women  After  Cryotherapy:  A  Retrospective  Cohort  Study. Cancer Control , 29 , 1–10. https://doi.org/10.1177/10732748221129708
Bogani, G., Pinelli, C., Chiappa, V., Martinelli, F., Lopez, S., Ditto, A., & Raspagliesi, F. (2020).  Age-specific  predictors  of  cervical  dysplasia  recurrence  after  primary conization: Analysis of 3,212 women. Journal of Gynecologic Oncology , 31 (5), 1– 8. https://doi.org/10.3802/jgo.2020.31.e60
Ding, T., Li, L., Duan, R., Chen, Y., Yang, B., & Xi, M. (2023). Risk factors analysis of recurrent disease after treatment with a loop electrosurgical excision procedure for high-grade  cervical  intraepithelial  neoplasia. International  Journal  of  Gynecology and Obstetrics , 160 (2), 538–547. https://doi.org/10.1002/ijgo.14340
Fernández-Montolí, M. E., Tous, S., Medina, G., Castellarnau, M., García-Tejedor, A., & de  Sanjosé,  S.  (2020).  Long-term  predictors  of  residual  or  recurrent  cervical intraepithelial  neoplasia  2–3  after  treatment  with  a  large  loop  excision  of  the transformation  zone:  a  retrospective  study. BJOG:  An  International  Journal  of Obstetrics  and  Gynaecology , 127 (3),  377–387.  https://doi.org/10.1111/1471- 0528.15996
Ge, Y., Liu, Y., Cheng, Y., & Liu, Y. (2021). Predictors of recurrence in patients with highgrade  cervical  intraepithelial  neoplasia  after  cervical  conization. Medicine (United States) , 100 (27), 1–6. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000026359
Iacobone, A. D., Radice, D., Sandri, M. T., Preti, E. P., Guerrieri, M. E., Urbinati, A. M.
V., Pino, I., Franchi, D., Passerini, R., & Bottari, F. (2021). Human papillomavirus same  genotype  persistence  and  risk  of  cervical  intraepithelial  neoplasia  2+ recurrence. Cancers , 13 (15), 1–12. https://doi.org/10.3390/cancers13153664
Ikeda, M., Mikami, M., Yasaka, M., Enomoto, T., Kobayashi, Y., Nagase, S., Yokoyama, M.,  &  Katabuchi,  H.  (2021).  Association  of  menopause,  aging  and  treatment procedures with positive margins after therapeutic cervical conization for cin 3: A retrospective  study  of  8,856  patients  by  the  Japan  society  of  obstetrics  and gynecology.  In Journal  of  Gynecologic  Oncology (Vol.  32,  Issue  5). https://doi.org/10.3802/JGO.2021.32.E68
Kamio, M., Yanazume, S., Togami, S., & Kobayashi, H. (2021). Association Between Positive Human Papillomavirus Status After Conization and Disease Recurrence in Patients with Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 3. Journal of Obstetrics and Gynecology of India , 71 (1), 66–71. https://doi.org/10.1007/s13224-020-01368-8 Kulkarni, A., Covens, A., Durand, N., Ghorab, Z., Gien, L. T., Osborne, R., Vicus, D., & Kupets, R. (2023). Role of HPV in the Prediction of Persistence/Recurrence After Treatment for Cervical Precancer. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada , 45 (10), 102171. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2023.06.006
Lu, J., Han, S., Li, Y., Na, J., & Wang, J. (2023). A study on the correlation between the prognosis of HPV infection and lesion recurrence after cervical conization. Frontiers in Microbiology , 14 (October). https://doi.org/10.3389/fmicb.2023.1266254
Maina, D., Chung, M. H., Temmerman, M., Moloo, Z., Wawire, J., Greene, S. A., Unger,
E. R., Mugo, N., Sakr, S., Sayed, S., & McGrath, C. J. (2023). P16 expression and recurrent  cervical  intraepithelial  neoplasia after cryotherapy among  women living with HIV. Frontiers in Medicine , 10 (October), 1–7.
https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1277480
Pambinkavil,  R.,  Thomas,  A.,  Thomas,  D.  S.,  Thomas,  V.,  Chandy,  R.  G.,  Daniel,  S.,
Peedicayil, A., & Sebastian, A. (2023). Factors Predicting Recurrence of Cervical Intraepithelial Neoplasia after Excisional Procedure-A 10-year Experience from A
Tertiary Care Center. Journal of SAFOG , 15 (4), 404–408.
https://doi.org/10.5005/jp-journals-10006-2270
Perkins, R. B., Guido, R. S., Castle, P. E., Chelmow, D., Einstein, M. H., Garcia, F., Huh, W.  K.,  Kim,  J.  J.,  Moscicki,  A.  B.,  Nayar,  R.,  Saraiya,  M.,  Sawaya,  G.  F., Wentzensen, N., & Schiffman, M. (2020). 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal  of  Lower  Genital  Tract  Disease , 24 (2),  102–131. https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000525
Radosevich,  J.  A.  (2012).  HPV  and  cancer. HPV  and  Cancer , 9789400754 ,  1–198. https://doi.org/10.1007/978-94-007-5437-9
Sales,  K.  J.  (2014).  Human  Papillomavirus  and  Cervical  Cancer. Cancer  and Inflammation Mechanisms: Chemical, Biological,  and Clinical Aspects , February 2003 , 165–180. https://doi.org/10.1002/9781118826621.ch12
Sung, H., Ferlay, J., Siegel, R. L., Laversanne, M., Soerjomataram, I., Jemal, A., & Bray,
F. (2021). Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians , 71 (3), 209–249. https://doi.org/10.3322/caac.21660
Suwartono, H., & Andrijono. (2020). Efficacy of Trichloroacetic Acid (TCA) Compared to Cryotherapy in Treating Patients with Positive IVA Result. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology , 8 (4), 249–253. https://doi.org/10.32771/inajog.v8i4.1382 World Health Organization. (n.d.). Cardiovascular Diseases .
https://www.who.int/health-topics/cardiovascular-diseases#tab=tab_1
World  Health  Organization.  (2020).  Global  strategy  to  accelerate  the  elimination  of cervical cancer as a public health problem and its associated goals and targets for the period 2020 – 2030. In United Nations General Assembly (Vol. 2, Issue 1).
Zeng, Y., Jiang, T., Zheng, Y., Yang, J., Wei, H., Yi, C., Liu, Y., & Chen, K. (2022). Risk factors predicting residual lesion in subsequent hysterectomy following cold knife conization  (CKC)  for  high-grade  squamous  intraepithelial  lesion  (HSIL). BMC Women’s Health , 22 (1), 1–8. https://doi.org/10.1186/s12905-022-01939-z