Journal of Telenursing (JOTING) Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.4841

## EFEKTIVITAS PENGGUNAAN NIRS BUNDLE DAN DOUBLE SKIN BARRIER HYDROCOLLOID TERHADAP PENURUNAN NASAL INJURY
PADA BAYI PREMATUR DENGAN NCPAP
Sakti Rahayu 1 , Yulis Setiya Dewi 2 , Agus Santoso Budi 3
Universitas Airlangga 1,2,3 sakti.rahayu-2020@fkp.unair.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  efektivitas  penggunaan  NIRS Bundle dan Double  Skin  Barrier  Hydrocolloid terhadap  penurunan nasal  injury pada  bayi  prematur yang  mengunakan  NCPAP.  Metode  yang  digunakan  adalah Quasy  Experimental  Design dengan Posttest-Only  Control  Design .  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  nilai  p- value pada  kelompok  perlakuan  NIRS Bundle yaitu  p  =  0,001  dan  p  =  0,01  pada  perlakuan Double  Hydrocolloid .  Simpulan,  intervensi  NIRS Bundle dan  pemasangan Double  Skin Barrier  Hydrocolloid berpengaruh  signifikan  terhadap  penurunan nasal  injury pada  bayi prematur dengan NCPAP.
Kata Kunci: Hydrocolloid, Nasal Injury, NCPAP, Neonate, NIRS Bundle

## ABSTRACT
This  study  aims  to  analyze  the  effectiveness  of  using  the  NIRS  Bundle  and  Double  Skin Barrier  Hydrocolloid  to  reduce  nasal  injury  in  premature  infants  using  NCPAP.  The method used is Quasy Experimental Design with Posttest-Only Control Design. The results showed that the p-value in the NIRS Bundle treatment group was p = 0.001 and p = 0.01 in the  Double  Hydrocolloid  treatment.  In  conclusion,  the  NIRS  Bundle  intervention  and  the installation of Double Skin Barrier Hydrocolloid had a significant effect on reducing nasal injury in premature infants with NCPAP.
Keywords: Hydrocolloid, Nasal Injury, NCPAP, Neonate, NIRS Bundle

## PENDAHULUAN
Bayi  prematur  mempunyai  sistem  pernafasan  yang  belum  matang  secara  fisiologis. Hal ini  dikarenakan organ paru belum dapat berfungsi secara maksimal untuk melakukan pertukaran  gas  sehingga  perlu  diberikan  terapi  oksigen  yaitu continuous  positive  airway pressure (CPAP). Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) merupakan suatu metode untuk  mempertahankan  tekanan  positif  pada  saluran  napas  neonatus  selama  pernapasan spontan  (Malakian  et  al.,  2021). Nasal  Continuous  Positive  Airway  Pressure (NCPAP) dapat meningkatkan oksigenasi, mempertahankan volume paru-paru, menurunkan resistensi saluran  napas  atas,  mengurangi  apnea  obstruktif  (Li  et  al.,  2021). NCPAP  merupakan bentuk dukungan pernapasan noninvasif yang paling banyak digunakan dan dipelajari untuk mengobati  bayi  prematur  dengan  sindrom  gangguan  pernapasan,  apnea  prematuritas,  dan displasia bronkopulmonalis (Malakian et al., 2021).
CPAP  paling  sering  diberikan  melalui interface  binasal  prongs atau mask prong (masker) yang dipasang rapat, untuk menghindari kebocoran. Pemakaian interface binasal prong maupun mask  prong memberikan  tekanan  lokal  daerah  hidung  sehingga  mudah menyebabkan cedera hidung pada bayi baru lahir karena kerentanan kulit bayi. Nasal prong atau  masker  pada  CPAP  juga  dapat  menyebabkan  bayi  tidak  nyaman  yang  menyebabkan agitasi dan kesulitan tidur. Nasal injury akibat tekanan interface nasal prong atau masker dapat menyebabkan rasa sakit, infeksi, atau kerusakan pada jaringan hidung structural yang memerlukanoperasi  plastik,  tergantung  pada  tingkat  keparahan  cedera  (Dai  et  al.,  2020). Cidera  yang  dilaporkan  termasuk  hiperemia,  nasal  snubbing  dan  flaring  (hidung  terbalik dan  lubang  hidung  besar),  pembentukan  keropeng,  dan  area  nekrosis  (Shirahama  et  al., 2021). Nasal injury dapat menyebabkan cacat permanen, deformitas hidung dan mungkin bekas luka  yang ada akan membutuhkan operasi bedah plastik. Penelitian  yang dilakukan oleh Bashir et al., (2019) menemukan bahwa trauma hidung terjadi pada 33,3% bayi yang menerima  NCPAP.  Bayi  dengan  insiden  trauma  tertinggi  adalah  usia  kehamilan  <32 minggu dan risikonya meningkat seiring dengan penurunan usia kehamilan.
Trauma  hidung  pada  bayi  prematur  yang  menggunakan  NCPAP  tidak  dapat dihindarkan walaupun telah diberikan hydrocolloid pada daerah sekitar hidung sebagai skin barrier  melindungi  kulit  bayi.  Penekanan  lokal  pada  daerah  hidung  secara  terus  menerus oleh interface CPAP  mengakibatkan  rusaknya  integritas  kulit  area  hidung  karena kerentanan kulit bayi prematur .  Berbeda dengan bayi cukup bulan, dermis bayi prematur belum terbentuk sempurna dan kekurangan protein structural, akibatnya, sifat mekaniknya buruk  dan  kulitnya  mudah  robek.  Epidermis  prematur  jelas  lebih  tipis,  dan Stratum Corneum (SC)  tidak  terbentuk  dengan  baik.  Integritas  struktural stratum  corneum berhubungan  langsung  dengan  usia  kehamilan  saat  lahir  dan  perkembangan  sawar  yang cepat  terjadi  dari  minggu  ke  24  hingga  34,  bayi  dengan  berat  badan  lahir  sangat  rendah berada pada risiko terbesar untuk kerusakan kulit selama hari-hari awal kehidupan (Mutifa et al., 2022).
Ada beberapa alat CPAP yang digunakan sebagai terapi oksigen diantaranya adalah sirkuit bubble CPAP. Keefektifan kerja nasal bubble CPAP dalam hal ini ada atau tidaknya tekanan akhir ekspirasi dapat dilihat dari adanya gelembung udara atau bubble pada elemen NCPAP  generator  PEEP  yang  diisi  dengan  air  steril,  jika  ada  gelembung  udara  pada generator  PEEP  berarti  unit  CPAP  bekerja  dengan  baik.  Tekanan  positif  dapat  dicapai dengan  memasukkan  pipa  expirasi  bagian  distal  dalam  air  (generator  PEEP)  sampai kedalaman yang diinginkan (muncul gelembung udara). Nasal bubble CPAP mudah sekali mengalami kebocoran udara biasanya disebabkan karena fiksasi interface masker atau nasal prong  yang  longgar  atau  kurang  rapat  sehingga  tidak  akan  muncul bubble. Tekanan  dari interface NCPAP  menurunkan  perfusi  lokal  ke  septum  hidung  dan  jaringan  sekitarnya. Penurunan  perfusi  lokal  ke  area  hidung  menyebabkan  hiperemia,  dan  jaringan  di  bawah skin barrier hydrocolloid dapat menjadi nekrotik. Penggunaan masker NCPAP yang ketat atau  rapat  dalam  jangka  waktu  berkepanjangan  memberikan  tekanan  pada nasal  bridge, filtrum dan septum hidung  yang  dapat  menyebabkan  hiperemi  dan  dapat  berkembang menjadi nekrosis jaringan filtrum dan atau septum hidung (Shirahama et al., 2021).
Masker  hidung  memberikan  tekanan  konstan  yang  berlebihan  ke  nasal  bridge  dan filtrum,  mengurangi  perfusi  jaringan  lokal  dan  menyebabkan  cedera  hidung   sebaliknya penggunaan binasal  prong mengakibatkan  cidera  pada columella dan  bagian  anterior septum hidung yang mungkin disebabkan oleh tekanan konstan antara kedua cabang (Egesa &  Waibi,  2020).  Kerusakan  kulit  dan  trauma  hidung  pada  neonatus  mempengaruhi ketidaknyamanan  dan  proses  perawatan  bayi.  Terjadinya  kerusakan  hidung  pada  bayi
prematur  menunjukkan  kualitas  pelayanan  keperawatan  yang  kurang  memenuhi  standart keperawatan,  sehingga  diperlukan  peran  perawat  untuk  meningkatkan  kenyamanan  bayi (Novardian  et  al.,  2020).  Perawat  mempunyai  tanggung  jawab  penuh  untuk  melakukan observasi dan perawatan bayi dengan alat bantu CPAP. Faktor risiko terjadinya nasal injury berdasarkan  penelitian  Naha  et  al.,  (2019)  selain  usia  gestasi  adalah  teknik  perawatan penggunaan CPAP meliputi: jenis interface , metode fiksasi, penggunaan skin barrier untuk melindungi  hidung  dan  lamanya  penggunaan  NCPAP.  NIRS  ( non  invasive  respiratory support ) bundle di NICU untuk mengurangi komplikasi nasal injury (Ribeiro et al., 2020). NIRS Bundle merupakan intervensi klinis yang berbasis bukti dari literatur untuk perawatan yang  berstandarisasi  guna  meningkatkan  kualitas  perawatan  kulit  hidung  pada  bayi prematur yang menerima NCPAP (Milligan & Goldstein, 2017).
Penggunaan double  barrier  hydrocolloid dengan interface HHFNC  dan  perawatan yang intensif untuk melindungi melindungi kerusakan hidung (Ngaisah & Rustinah, 2022). Pemberian  pelindung  hidung  sebagai  teknik  aplikasi  keperawatan  dengan  membuat bantalan yang agak tebal guna melindungi hidung bayi prematur dari penekanan interface CPAP  seperti  halnya  pernyataan  Haymes  (2020)  bahwa  intervensi  keperawatan  yang dikembangkan meningkatkan perawatan pasien dengan mengurangi insiden cedera hidung, misalnya,  penggunaan  masker  hidung  dan  bergantian  dari  nasal  prong  untuk  mengurangi tekanan pada septum, dan penggunaan pelindung septum dan bantalan.
Berdasarkan  data  hasil  observasi  awal  yang  peneliti  peroleh  dari  rekam  medis  di ruang NICU pada Rumah Sakit Umum Dr Soetomo Surabaya pada Mei 2021 sampai Juli 2021  didapatkan  230  bayi  yang  dirawat,  70  bayi  prematur  sejak  lahir  menggunakan  alat bantu nafas NCPAP dan 40% bayi mengalami trauma hidung.  Di ruang NICU RSUD Dr Soetomo  belum  menggunakan  NIRS bundle sebagai  standar  perawatan  pada  bayi  yang menggunakan  alat  bantu  nafas  CPAP,  tetapi  mengunakan  standart  perawatan  rutin  (SPO) pemasangan NCPAP, sehingga trauma hidung pada bayi prematur akibat tekanan interface hidung  dari  NCPAP  tidak  dapat  dihindarkan.  Selain  itu,  intervensi  penambahan Double Skin Barrier Hydrocolloid sebagai pelindung area hidung dari tekanan interface CPAP juga belum  digunakan  sebagai  perawatan  rutin  NCPAP.  Oleh  karena  itu,  studi  ini  bertujuan untuk  menguji  dan  menganalisis  efektivitas  penggunaan  NIRS Bundle dan Double  Skin Barrier  Hydrocolloid terhadap  penurunan nasal  injury pada  bayi  prematur  yang mengunakan NCPAP di RSUD Dr Soetomo.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini  merupakan  penelitian kuantitatif  menggunakan quasy  experimental dengan posttest-only  control  design .  Penelitian  ini  menggunakan  intervensi  NIRS  ( Non Invasive  Respiratory  Support ) bundle dan double  skin  barrier  hydrocolloid. Intervensi NIRS  ( Non  invasive  Respiratory  Support ) bundle dan double  skin  barrier  hydrocolloid dilakukan  selama  lima  hari  dan  dievaluasi  dua  kali  (pagi  dan  sore)  setiap  hari  untuk mengetahui derajat luka. Penelitian ini menggunakan 3 kelompok yaitu kelompok pelakuan NIRS Bundle , kelompok pelakuan double skin barrier hydrocolloid , dan kelompok kontrol. Populasi dalam penelitian ini adalah bayi premature dengan menggunakan NCPAP. Jumlah sampel dalam penelitian ini 30 orang, 10 orang setiap kelompok dengan cara pengambilan sampel purposive sampling.
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalahbayi  premature  dengan  umur  kehamilan  29-34 minggu,menggunakan  NCPAP,dan  berusia  0-7  hari.  Sedangkan,  kriterai  eklusinya  adalah bayi  premature  dengan  malformasi  kongenitalpernapasa,penyakit  jantung  kongenital,  dan sindrom  gangguan  pernapasan  berat.  Penelitian  ini  menggunakan  instrumen  observasi:
cheklist dan rating scale. Pada pengukuran, peneliti menggunakan pendekatan berdasarkan sistem  yang  dibuat  oleh  peneliti  untuk  mengobservasi  suatu  peristiwa  dan  perilaku  dari subyek.  Instrumen  yang  digunakan  adalah  asesment  klasifikasi  kerusakan  kulit  dengan National  Pressure  Ulcer  Advisory  Panel (NPUAP)  seperti  yang  telah  digunakan  pada penelitian  sebelumnya.  Adapun  kategori  kerusakan  kulit  NPUAP  adalah  Stadium  I (kategori ringan): Eritema, tidak memucat, kulit utuh. Stadium II: (ketegori sedang) Ulkus atau  erosi  superfisial,  dengan  sebagian  hilangnya  ketebalan  kulit.  Stadium  III  (kategoti berat):  Nekrosis,  dengan  hilangnya  seluruh  ketebalan  kulit.  Pengumpulan  data  dimulai dengan melakukan persetujuan kepada orang tua bayi. Bayi dikelompok menjadi kelompok pelakuan  NIRS Bundle ,  kelompok  pelakuan Double  Skin  Barrier  Hydrocolloid, dan kelompok control.
Kelompok  pelakuan  NIRS Bundle diberikan  lapisan  pelindung  ( hdyrokoloid dressing )  antara  kulit  dengan interface hidung.  Bayi  diobservasi  setiap  jam  untuk memeriksa dan mempertahankan posisi interface yang tepat, melepas secara singkat lapisan pelindung hidung dan interface tiap 12 jam untuk memeriksa kulit hidung dan derajat luka kemudian memsangkan kembali dengan yang baru, mengkaji kenyamanan bayi. Kelompok pelakuan double skin barrier hydrocolloid dipasang pelindung hidung ( douderm ) sebanyak dua lapis. Bayi dilakukan pemeriksaan kulit hidung dibawah interface setiap 12 jam sekali dengan membuka duoderm kemudian memasang kembali dengan yang baru. Selain itu,bayi juga dievaluasi dua kali sehari untuk mengetahui derajat luka. Kelompok kontrol diberikan perawatan rutin rumah sakit tanpa diganti lapisan pelindung hidung dan dilakukan observasi seperti kelompok perlakuan.
Semua  kelompok  bayi  dilakukan  observasi  pada  daerah  hidung  menggunakan asesment  klasifikasi  kerusakan  kulit  dengan National  Pressure  Ulcer  Advisory  Panel (NPUAP). Skoring nasal injury dilakukan pada hari pertama sampai dengan hari ke lima, pengamatan nasal  injury dilakukan  dua  kali  sehari  sekali  untuk  kelompok  perlakuan  dan satu  kali  untuk kelompok kontrol.  Hasil pengamatan diambil skor  yang  terparah.  Analisis data  menggunakan  uji  bivariat  dan  univariat.  Uji  univariat  menggunakan  analisis karakteristik  respon  seperti  beart  badan  lahir,  usia  getasi,  jenis  kelamin  dan  umur.  Uji bivariat untuk mengetahui komparatif sampel independent menggunakan uji Kruskal-Wallis Test (p<0,05)  untuk  mengetahui  derajat  derajat  luka  antara  masing-  masing  kelompok intervensi dengan kelompok kontrol menggunakan uji Mann-Whitney (p<0,05). Penelitian ini telah mendapatkan izin etik dari Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan nomor 0422/KEPK/V/2022.

## HASIL PENELITIAN
Peneliti menemukan beberapa karakteristik responden terkait pemberian intervensi NIRS bundle dan double skin barrier hydrocolloid . Detail  data  yang diperoleh disajikan pada tabel berikut:
Tabel. 1 Karakteristik Responden Karakteristik Responden Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol p- value NIRS Bundle Double Hydrocolloid Jumlah % Jumlah % Jumlah % Usia Gestasi 29 minggu 1 10 3 30 2
20 0,359 30 minggu 0 0 0 0 1 10 31 minggu 1 10 2 20 0 0
32 minggu 2 20 1 10 4 40 33 minggu 2 20 2 20 1 10 34 minggu 4 40 2 20 2 20 Berat Badan Lahir (gram) Mean ± SD 1790 ± 407,431 1235 ± 256,092 1490 ± 366,515 0,006 Hari perawatan timbulnya nasal injury (hari) Mean ± SD 3,8 ± 1,317 4,20 ± 1.033 3,3 ± 1,059 0,234
Tabel  1 menunjukkan  bahwa  p- value yang diperoleh terkait karakteristik responden adalah sebesar 0,359 pada usia gestasi; p = 0.006 pada berat badan lahir responden; dan p = 0,234 pada k arakteristik berdasarkan hari perawatan (durasi penggunaan NCPAP).
Tabel. 2 Derajat Luka Pada Pasien Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol Variabel Nasal Injury Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol NIRS Bundle Double Hydrocolloid Jumlah % Jumlah % Jumlah % Derajat Luka Tidak luka 6 60 3 30 0 0 Stadium 1 3 30 4 40 2 20 Stadium 2 1 10 3 30 5 50 Stadium 3 0 0 0 0 3 30 p- Value Kruskal- WallisTest p = 0,001 p- Value Mann- WhitneyTest Kelompok NIRS Bundle Vs Kelompok Kontrol p = 0,001 p- Value Mann WhitneyTest Kelompok Double Hydrocolloid Vs Kelompok Kontrol p = 0,01
Data  pada  tabel  2  memperlihatkan  perbandingkan  analisis  derajat  luka  antara kelompok  intervensi  NIRS Bundle, Double  Hydrocolloid dengan  kelompok  kontrol  setelah dilakukan  observasi  selama  5  hari  perawatan  penggunaan  NCPAP.  Pada  kelompok intervensi  NIRS Bundle didapatkan  bahwa  sebanyak  60%  pasien  tidak  memngalami  luka (nasal  injury) ,  stadium  1  sebanyak  30%,  stadium  2  sebanyak  10%  dan  tidak  ada  pasien yang didapatkan stadium 3. Pada kelompok intervensi Double Hydrocolloid didapatkan 30% pasien tidak mengalami luka (nasal injury) , stadium 1 sebanyak 40%, stadium 2 sebanyak 30% dan tidak ada pasien yang didapatkan stadium 3. Pada kelompok kontrol didapatkan pasien yang tidak luka 0%, nasal injury stadium 1 sebanyak 20%, sadium 2 dengan jumlah 5%  dan  stadium  3  sebanyak  30%.  Untuk  uji  statistik  analisis  yang  membandingkan  tiga kelompok dengan  menggunakan  uji  statistik Kruskal-Wallis  Test, p- value <  0,05 didapatkan  hasil  yang  signifikan  yaitu  p  =  0,001.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  intervensi NIRS bundle dan  pemasangan skin  barrier double  hydrocolloid pada  hidung  bayi  dapat menurunkan nasal injury pada bayi prematur yang menggunakan NCPAP.
Hasil uji statistik Mann-Whitney Test pada studi ini memperoleh nilai p = 0,001. Hal ini menunjukkan bahwa intervensi NIRS Bundle dapat menurunkan nasal injury pada bayi prematur  yang  menggunakan  NCPAP.  Sejalan  dengan  hasil  sebelumnya,  pada  kelompok perlakuan Double Hydrocolloid didapatkan juga hasil yang signifikan yaitu p = 0,01. Nilai tersebut membuktikan bahwa intervensi pemasangan skin barrier double hydrocolloid pada hidung  bayi  dapat  menurunkan nasal  injury pada  bayi  prematur  yang  menggunakan NCPAP.

## PEMBAHASAN
Pengaruh NIRS terhadap Nasal Injury Penggunaan  NIRS  ( non  invasive  respiratory  support ) Bundle pada  bayi  prematur dengan  NCPAP  berpengaruh  signifikan  terhadap  penurunan nasal  injury .  Pengamatan selama  kurun  waktu  lima  hari  menunjukkan  terdapat  perbedaan  nilai  derajat  keparahan nasal injury yang bermakna antar dua kelompok. Non invasive respiratory support (NIRS) bundle adalah  intervensi  klinis  yang  berbasis  bukti  dari  literatur  untuk  perawatan  yang berstandarisasi  untuk  meningkatkan  kualitas  perawatan  kulit  hidung  pada  bayi  premature yang menerima NCPAP.
Nasal injury adalah kerusakan jaringan, kerusakan fungsi kulit dan infeksi pada area hidung dengan rasa tidak nyaman disertai nyeri (Ribeiro et al., 2021). Inseden nasal injury pada bayi premature berkurang dengan penggunaan NIRS dalam terapi dukungan oksigen (Ribeiro et al., 2020). Faktor resiko terjadinya insiden nasal injury pada terapi NIRS adalah berat bayi lahir rendah, usia gestasi yang lebih muda dan durasi terapi NCPAP (Dawson et al.,  2022).  Observasi  yang  ketat  diperlukan  untuk  memastikan  bahwa  tekanan  berlebihan dari interface NCPAP tidak menurunkan perfusi ke septum hidung dan jaringan sekitarnya yang menyebabkan hiperemi dan jaringan dibawah duoderm dapat menyebabkan nekrotik (Anand et al., 2022).
Kelompok  NIRS bundle masih  didapatkan  nasal  injury  derajat  2  pada  hari  ke  5 pemakaian  NCPAP  dikarenakan  usia  gestasi  responden  29  minggu,  3  responden  pada derajat 1 dengan usia gestasi 31 - 32 minggu, masing – masing dengan pemakaian NCPAP hari ke 5. Usia gestasi merupakan salah satu faktor resiko terjadinya nasal injury efek dari penggunaan NCPAP. Semakin muda usia gestasi maka kulit bayi semakin rentan terhadap tekanan  dan  gesekan  sehingga  mudah  cidera  karena  epidermis  kulit  bayi  masih  tipis  dan stratum  corneum  belum  matur.  Selain  anatomi  fisilogi  kulit  bayi  prematur  yang  belum sempurna, pengunaan NCPAP yang berkepanjangan juga menjadi faktor resiko terjadinya nasal injury .
Penggunaan interface masker NCPAP akan menekan jaringan subkutan area hidung bayi dan menyebabkan hiperemi luka di area hidung jika tidak dilakukan pemantaun secara inten  akan  terjadi  nekrotik  ,  kepatuhan  perawat  dalam  melaksanakan  NIRS bundle merupakan  kunci  keberhasilan  dalam  mengurangi  komplikasi nasal  injury pada  bayi prematur dengan NCPAP. Diperlukan komitmen perawat untuk melakukan observasi pada bayi  prematur  dengan  NCPAP.  Efektivitas  tidak  didapatkannya  luka  pada  responden dengan  NIRS Bundle sebanyak  90%,  yaitu  dari  sepuluh  responden  yang  dilakukan intervensi  NIRS bundle 9 responden tidak terjadi luka pada hidung. Salah satu  parameter NIRS Bundle yaitu  perawat  dapat  mengekplorasi  area  hidung  bayi  setiap  12  jam, melakukan  observasi  langsung  dengan  melepas interface masker  sebentar  guna melancarkan  peredaran  darah  di  area  hidung  sambil  melakukan  masase  ringan  pada  area hidung yang tertekan oleh mask prong dan kemudian dipasangkan lagi.
Pengaruh Skin Barrier Double Hydrocolloid S terhadap Nasal Injury Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  intervensi  pemasangan skin  barrier  double hydrocolloid pada nasal  bridge berpengaruh  yang  signifikan  terhadap  penurunan nasal injury . Responden yang dilakukan intervensi pemasangan skin barrier double hydrocolloid pada nasal bridge tidak ada yang mengalami derajat luka stadium 3. Penggunaan skin barrier hydrocolloid dapat mengurangi insiden dan keparahan nasal injury komplikasi  dari  NCPAP  (Maram  et  al.,  2021).  Penggunaan double  barrier hydrocolloid dengan interface HHFNC  dan  perawatan  yang  intensif  untuk  melindungi kerusakan  hidung  pendapat  (Ngaisah  &  Rustinah,  2022).  Pemasangan double  barrier hydrocolloid pada  daerah nasal  bridge akan  melindungi  area  hidung  bayi  karena  lapisan pelindung  sedikit  tebal  sehingga  akan  menjadi  bantalan  yang  menahan  tekanan  terus menerus  dari  interface  masker  ke  area nasal  bridge ,  seperti  halnya  pernyataan  (Haymes, 2020).  Duoderm  atau skin barrier hydrocolloid merupakan lapisan  yang melindungi  kulit dari ekskoriasi tetapi tidak dapat mencegah nekrosis dari tekanan interface NCPAP (Ribeiro et  al.,  2020). Bayi  dengan  usia  gestasi  <32  minggu  dan  berat  lahir  <1500  gram  memiliki trauma  yang  lebih  sering  saat  menggunakan  alat  bantu  nafas  NCPAP  (Magalhães  et  al., 2022) Risiko  cidera  tekanan  hidung  secara  signifikan  lebih  tinggi  ketika  usia  kehamilan kurang dari 32 minggu , penggunaan NCPAP lebih lama merupakan factor penting terkait nasal injury (Dai et al., 2020).
Pemasangan dua lapis hydrocolloid pada daerah hidung bertujuan untuk memberikan bantalan  agak  tebal  pada  daerah bridge yang  tertekan  oleh mask  prong .  Responden kelompok double  barrier  hydrocolloid masih  didapatkan nasal  injury tapi  jumlah  dan stadiumnya  tidak  separah  kelompok  kontrol.  Responden  pada  kelompok  perlakuan  yang didapati nasal injury stadium 2 dan semuanya dengan usia gestasi 29 minggu. Responden dengan nasal injury stadium 1 usia gestasinya 31-32 minggu, diatas usia gestasi 33 minggu tidak  didapati  adanya  luka. Nasal  injury didapatkan  dengan  lama  perawatan  penggunaan NCPAP  4  –  5  hari.  Efektifitas  tidak  didapatkannya  luka  pada  responden  dengan double barrier hydrocolloid sebanyak 70%, yaitu dari sepuluh responden yang dilakukan intervensi pemasangan double skin barrier hydrocolloid 7 responden tidak terjadi luka pada hidung. Penelitian  ini  melakukan  intervensi  pemasangan  dua  lapis hydrocolloid pada  darerah hidung  tetapi  masih  didapatkan nasal  injury ,  hal  ini  dikarenakan  fungsi hydrocolloid melindungi kulit bayi dari eksoriasi tetapi tidak dapat mencegah kulit nekrotik dari tekanan interface masker NCPAP yang dipasangkan rapat di hidung bayi, sehingga tidak menutup kemungkinan masih didapatkan adanya insiden nasal injury walaupun sudah diberikan dua lapis skin  barrier hydrocolloid dikarenakan  anatomi  fisiologi  kulit  bayi  prematur  yang belum  sempurna.  Usia  gestasi  dan  lama  penggunaan  NCPAP  merupakan  faktor  resiko terjadinya nasal injury .

## Pengaruh Prosuder Rutin Rumah Sakit terhadap Nasal Injury
Penelitian  ini  menunjukan  hasil  yang  terdapat  pengaruh  signifikan  prosedur  rutin rumah sakit terhadap terjadinya nasal injury pada bayi prematur dengan nasal continuous positive  airway  pressure (NCPAP).  Pada  perilaku  kontrol  didapatkan  semua  responden mengalami kejadian luka di area hidung. Hasil tersebut juga ditemukan oleh Bashir et al., (2019) trauma hidung terjadi pada 33,3 bayi yang menerima masker NCPAP. Bayi dengan insiden trauma tertinggi adalah usia kehamilan <32 minggu dan risikonya meningkat seiring dengan penurunan usia  kehamilan. Tingkat  cedera hidung  yang  dilaporkan  terkait dengan penggunaan CPAP pada bayi premature bayi berkisar dari 20% hingga 100%.
Prosedur  rutin  perawatan  NCPAP  rumah  sakit  menyebabkan  kejadian nasal  injury pada  bayi  prematur  dikarenakan  kurangnya  observasi  ketat  pada  daerah  hidung  yang tertekan  oleh interface masker  NCPAP,  serta  tidak  ada  batasan  kapan skin  barrier hydrocolloid yang melindungi daerah hidung bayi diganti secara berkala. Pemilihan ukuran dan  interface  masker  yang  tidak  sesuai  dapat  mempengaruhi  tekanan  pada  daerah  sekitar hidung. Tekanan yang berlebih dari interface masker NCPAP menurunkan perfusi septum hidung dan jaringan sekitar sehingga menyebabkan terjadinya luka. Oleh karena itu, perlu observasi secara menyeluruh pada bayi prematur yang menggunakan NCPAP bukan hanya sistem  kerja  CPAP  melainkan  komplikasi  yang  di  timbulkan  oleh  CPAP  salah  satunya cidera  hidung  dengan  penggantian skin  barrier hydrocolloid secra  kontinyu.  Komitmen perawat yang mempunyai kompetensi khusus diperlukan untuk merawat bayi prematur.
Perbedaan Penurunan Nasal Injury antara Kelompok NIRS dan Double Skin Barrier Hydrocolloid terhadap Kelompok Kontrol
Penelitian  ini  menunjukkan  hasil  yang  signifikan  yaitu  terdapat  penurunan nasal injury pada responden yang diberikan perlakuan NIRS Bundle dan perlakuan pemasangan double  skin  barrier  hydrocolloid. Peneliti  melakukan  skoring  luka  dengan  menggunakan ceklist National  Pressure  Ulcer  Advisory  Panel (NPUAP)  pada  responden  2  kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol  yang  menggunakan  perawatan  rutin  rumah  sakit. Didapatkan hasil pada 10 responden kelompok kontrol semuanya mengalami nasal injury derajat  I,  II,  dan  III  akibat  dari  pemasangan  NCPAP.  Sedangkan,  20  responden  dari  2 kelompok intervensi hanya terjadi nasal injury derajat I dan II sebanyak 11 responden dan 9 responden tidak didapati nasal injury.
Penggunaan  intervensi  NIRS bundle maupun  pemasangan double  skin  barrier hydrocolloid mempunyai  manfaat  dapat  menurunkan  keparahan nasal  injury .  Sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ribeiro  et  al.,  (2020)  bahwa  NIRS  menurunkan insiden nasal injury. Sedangkan untuk pemasangan double skin barrier hydrocolloid juga dapat  mencegah  keparahan nasal  injury. Pemberian  pelindung  hidung  sebagai  tehnik aplikasi  keperawatan dengan membuat bantalan  yang  agak tebal  guna melindungi hidung bayi  prematur  dari  penekanan interface CPAP  (Haymes,  2020).  Menurut  Ribeiro  et  al., (2020)  penggunaan double barrier hydrocolloid dengan interface HHFNC dan perawatan yang  intensif  dapat  melindungi  kerusakan  hidung.  Pemberian  bantalan hydrocolloid pada dua  lubang  hidung  dapat  digunakan  sebagai  segel  mencegah  kebocoran  udara  dan melindungi  hidung  dari  gesekan  langsung  dengan interface nasal  prong  (Maram  et  al., 2021).
Penggunaan lamanya NCPAP berisiko akan terjadinya lesi pada hidung dikarenakan durasi penekanan oleh interface masker pada hidung. Anatomi struktur kulit bayi prematur yang  tipis  dan  belum  sempurna  akan  mudah  terjadi  lesi  dan  nekrotik  karena  tekanan  dan fiksasi dari interface masker yang rapat dan terus menerus dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan hiperemi area hidung dan berkembang menjadi nekrotik. Kulit hidung yang  tertekan  oleh interface masker  menjadi  hitam  sehingga  terjadi  hilangnya  seluruh ketebalan kulit. Oleh karena itu, perlu diperhitungkan untuk lama penggunaan NCPAP dan observasi  yang ketat pada bayi premature.  Intervensi ini harus dilakukan untuk mencegah komplikasi NCPAP salah satunya yaitu nasal injury . Bayi prematur mempunyai kulit yang belum  matang  dan  sering  membutuhkan  bantuan  pernafasan  yang  lama,  keduanya merupakan faktor resiko meningkatkan kejadian nasal injury . Pasien  yang mengalami nasal injury pada penelitian ini cenderung mempunyai usia gestasi yang lebih muda dan berat badan yang kecil serta durasi penggunaan NCPAP yang
lebih  lama.  Mencegah nasal  injury selama  penggunaan  CPAP  merupakan  tantangan terbesar,  namun  dengan  melakukan  NIRS Bundle dan  memberikan double  barrier hydrocolloid keparahan nasal  injury dapat  di  turunkan.  Penggunaan  intervensi  NIRS Bundle pada  bayi  prematur  yang  menggunakan  NCPAP  dengan  memasangkan  satu  lapis skin  barrier  hydrokoloid pada  area  hidung  lebih  efektif  dibandingkan  pemberian double barrier hydrocolloid karena terjadinya luka pada hidung bukan karena dari ketebalan skin barrier hydrokoloid melainkan akibat dari tekanan dari interface masker CPAP. Observasi secara ketat pada daerah hidung yang tertekan oleh interface masker sangat dianjurkan untuk mencegah terjadinya nasal injury . Perawat melakukan pemeriksaan area hidung bayi dengan melepaskan hydrocolloid dan interface masker secara singkat setiap 12 jam  sambil  melakukan  masase  ringan  pada  area  hidung  yang  tertekan,  kemudian memasangkan  lagi  serta  memeriksa  kestabilan  fiksasi.  Sedangkan,  pada  prosedur  rutin rumah  sakit  tidak  ada  batasan  waktu  kapan  area  hidung  yang  mendapatkan  tekanan  dari interface masker  di  buka.  Dengan  demikian  dapat  diketahui  kondisi  kulit  hidung  yang tertekan oleh interface masker sehingga keparahan nasal injury dapat dihindarkan.

## SIMPULAN
Intervensi  NIRS Bundle dan  pemasangan Double  Skin  Barrier  Hydrocolloid berpengaruh  signifikan  terhadap  penurunan nasal  injury pada  bayi  prematur  dengan NCPAP.

## SARAN
Pemberian  pelatihan  kepada  perawat  rumah  sakit  utamanya  ICU,  NICU,  PICU tentang  penggunaan  NIRS  bundle  dan  Double  Skin  Barrier  Hydrocolloid  sebagai  upaya penurunan nasal injury pada bayi premature dengan NCPAP sangat diperlukan. Pemberian modul  sebagai  pedoman  pemberian  intervensi  yang  tepat  dapat  menjadi  salah  satu alternative  dari  pelatihan  tersebut.  Dengan  demikian  pemberian  asuhan  keperawatan diharapkan  semakin  maksimal  dengan  intervensi  yang  tepat  dengan  menghindari  faktor risiko terjadinya komplikasi berlanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
Anand,  P.,  Kaushal,  M.,  Ramaswamy,  V.  V.,  Pullattayil  S.,  A.  K.,  Razak,  A.,  & Trevisanuto,  D.  (2022).  Nasal  Cannula  with  Long  and  Narrow  Tubing  for  Non- Invasive Respiratory Support in Preterm Neonates: A Systematic Review and Meta- Analysis. Children , 9 (10), 1-14. https://doi.org/10.3390/children9101461
Bashir,  T.,  Murki,  S.,  Kiran,  S.,  Reddy,  V.  K.,  &  Oleti,  T.  P.  (2019).  'Nasal  Mask'  in Comparison  with  'nasal  prongs'  or  'Rotation  of  Nasal  Mask  with  Nasal  Prongs' Reduce  the  Incidence  of  Nasal  Injury  in  Preterm  Neonates  Supported  on  Nasal Continuous  Positive  Airway  Pressure  (nCPAP):  A  Randomized  Controlled  Trial. PLoS ONE , 14 (1), 1-11. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211476
Dai, T., Lv, L., Liu, X., Chen, J., Ye, Y., & Xu, L. (2020). Nasal Pressure Injuries Due to Nasal Continuous Positive Airway  Pressure  Treatment in Newborns:  A Prospective Observational Study. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing , 47 (1), 26– 31. https://doi.org/10.1097/WON.0000000000000604
Dawson, S. N., Chiu, Y., Klein, A. A., Earwaker, M., & Villar, S. S. (2022). Effect of High- Flow  Nasal  Therapy  on  Patient-Centred  Outcomes  in  Patients  At  High  Risk  of Postoperative  Pulmonary  Complications  After  Cardiac  Surgery:  A  Statistical Analysis  Plan  for  NOTACS,  A  Multicentre  Adaptive  Randomised  Controlled  trial.
Trials , 23 (1), 1-8. https://doi.org/10.1186/s13063-022-06607-z
Egesa, W. I., & Waibi, W. M. (2020). Bubble Nasal Continuous Positive Airway Pressure (bNCPAP): An Effective Low-Cost Intervention for Resource-Constrained Settings.
International Journal of Pediatrics , 2020, 1-10.
https://doi.org/10.1155/2020/8871980
Haymes,  E.  (2020).  The  Effects  of  Continuous  Positive  Airway  Thepressure  (CPAP)  on Nasal  Skin  Breakdown. Journal  of  Neonatal  Nursing , 26 (1),  37–42. https://doi.org/10.1016/j.jnn.2019.09.007
Li,  H.,  Li,  L.,  Kong,  L.,  Li,  P.,  Zeng,  Y.,  Li,  K.,  Xie,  W.,  Shu,  Y.,  Liu,  X.,  &  Peng,  D. (2021).  Frequency-Specific  Regional  Homogeneity  Alterations  and  Cognitive Function  in  Obstructive  Sleep  Apnea  Before  and  After  Short-Term  Continuous Positive  Airway  Pressure  Treatment. Nature  and  Science  of  Sleep , 13 ,  2221–2238. https://doi.org/10.2147/NSS.S344842
Magalhães, P. A. F., D’Amorim, A. C. G., Oliveira, E. F. A. L., Ramos, M. E. A., Mendes, A. P.  D.  A.,  Barbosa, J.  F.  S.,  & Reinaux, C.  M.  A.  (2022). Rotating  Nasal Masks with  Nasal  Prongs  Reduces  the  Incidence  of  Moderate  to  Severe  Nasal  Injury  in Preterm Infants Supported By Noninvasive Ventilation. Revista Brasileira de Terapia Intensiva , 34 (2), 247–254. https://doi.org/10.5935/0103-507x.20220022-en Malakian, A., Aramesh, M. R., Agahin, M., & Dehdashtian, M. (2021). Non-Invasive Duo Positive  Airway  Pressure  Ventilation  Versus  Nasal  Continuous  Positive  Airway Pressure  in  Preterm  Infants  with  Respiratory  Distress  Syndrome:  A  Randomized Controlled  Trial. BMC  Pediatrics , 21 (1),  1-9.  https://doi.org/10.1186/s12887-021- 02741-w
Maram,  S.,  Murki,  S.,  Nayyar,  S.,  Kadam,  S.,  Oleti,  T.  P.,  Anne,  R.  P.,  Deshobhotla,  S., Sharma, D., Arun, S., & Vadije, P. R. (2021). RAM Cannula with Cannulaide Versus Hudson  Prongs  for  Delivery  of  Nasal  Continuous  Positive  Airway  Pressure  in Preterm  Infants:  An  RCT. Scientific  Reports , 11 (1).  https://doi.org/10.1038/s41598- 021-02988-4
Milligan,  P.  S.,  &  Goldstein,  M.  R.  (2017).  Implementation  of  an  Evidence-Based  Non- Invasive Respiratory Support (NIRS) Bundle in the NICU to Decrease Nasal Injury
Complications. Journal of Neonatal Nursing , 23 (2), 89–98.
https://doi.org/10.1016/j.jnn.2016.05.003
Mutifa, J., Nurhaeni, N., & Wanda, D. (2022). The Effectiveness of the Protective Barrier of  the  Skin  Against  Medical  Adhesive  Related  Skin  Injury  (Marsi)  in  Children Treated  in  Pediatric  Intensive  Care  Units:  Systematic  Review. Comprehensive Nursing Journal , 8 (Special Edition),
47–55. https://journal.stikep-
ppnijabar.ac.id/index.php/jkk/article/view/380
Naha,  N.,  Pournami,  F.,  Prabhakar,  J.,  &  Jain,  N.  (2019).  Nasal  Injury  with  Continuous Positive  Airway  Pressure:  Need  for  “Privileging”  Nursing  Staff. Indian  Journal  of Pediatrics , 86 (7), 595–598. https://doi.org/10.1007/s12098-019-02960-1
Ngaisah,  S.  N.,  &  Rustinah,  Y.  (2022).  Hydrocolloids  Reduce  Nasal  Injuries  in  Infants Receiving  CPAP:  A  Systematic  Review. JNKI  (Jurnal  Ners  dan  Kebidanan Indonesia)  (Indonesian  Journal  of  Nursing  and  Midwifery) , 9 (4),  263-272. https://doi.org/10.21927/jnki.2021.9(4).263-272
Novardian, N., Sulaeman, S., Purwati, N. H., & Sari, W. (2020). The Effectiveness of Skin Barrier  on  Medical  Adhesive  Related  Skin  Injury  in  Neonates  at  Perinatology  Dr. Cipto  Mangunkusumo  Hospital  Jakarta. Proceedings  of  the  1st  International Conference  of  Indonesian  National  Nurses  Association-ICINNA,  2018 ,  187–192.
https://doi.org/10.5220/0008222801870192 Ribeiro, D. D. F. C., Barros, F. S., Fernandes, B. L., Nakato, A. M., & Nohama, P. (2021).
Incidence  and  Severity  of  Nasal  Injuries  in  Preterm  Infants  Associated  to  Non- Invasive  Ventilation  Using  Short  Binasal  Prong. Global  Pediatric  Health , 8 ,  1-8. https://doi.org/10.1177/2333794X211010459
Ribeiro,  D.  F.  C.,  Barros,  F.  S.,  Fernandes,  B.  L.,  Nakato,  A.  M.,  &  Nohama,  P.  (2020). Nasal Prongs: Risks,  Injuries Incidence and Preventive Approaches Associated with Their  Use  in  Newborns. Journal  of  Multidisciplinary  Healthcare , 13 ,  527–537. https://doi.org/10.2147/JMDH.S252017
Ribeiro,  D.  F.  C.,  Barros,  F.  S.,  Fernandes,  B.  L.,  Nakato,  A.  M.,  &  Nohama,  P.  (2020). Hydrocolloid  Versus  Silicone  Gel  for  the  Prevention  of  Nasal  Injury  in  Newborns Submitted  to  Noninvasive  Ventilation:  A  Randomized Clinical Trial. Heliyon , 6 (7), 1-7. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2020.e04366
Shirahama, R., Tanigawa, T., Ida, Y., Fukuhisa, K., Tanaka, R., Tomooka, K., Lan, F. Y., Ikeda,  A.,  Wada,  H.,  &  Kales,  S.  N.  (2021).  Long-Term  Effect  of  Continuous Positive  Airway  Pressure  Therapy  on  Blood  Pressure  in  Patients  with  Obstructive Sleep  Apnea. Scientific  Reports , 11 (1),  1-9.  https://doi.org/10.1038/s41598-021- 98553-0