TATA LAKSANA RADIOTERAPI MONOISOCENTRIC PADA KASUS KARSINOMA NASOFARING DI UNIT RADIOTERAPI INSTALASI RADIOLOGI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

## TREATMENT OF RADIOTHERAPHY MONOISOCENTRIC TECHNIQUE IN CASES OF NASHOPHARANGEAL CANCER AT UNIT RADIOTHERAPHY INSTALLATION RADIOLOGY RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Hafsi Afrizun Khatamsi 1 , Rini Indrati 2 , Emi Murniati 3 1,2,3) Poltekkes Kemenkes Semarang e-mail: hafsi.afrizun@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Monoisocentric  technique  is  a  recomended  technique  for  examination  of  nasopharangeal  cancer  radiotheraphy,  but  most hospital has not applied this technique, while in Dr. Sardjito Yogyakarta Hospita use this technique has not been done consistently because technique  monoisocentric  need  high-precision  tool  and  techniques  monoisocentric  of  nasopharangeal  cancer  and  why  monoisocentric technique used in nasopharangeal cancer in Unit Radiotheraphy Instalation Dr. Sardjito Yogyakarta Hospital.
Methods : This type of research is qualitative with case study approach. the data was collected in November-December 2017 at radiotherapy Installation  of  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  Hospital  by  observation methodology,  interview  with  Radiation Oncologist  Specialist,  Medical Physiciast  and  Radiographer. the  data obtained  from  the  study  were analyzed by an interactive  model, creating the  interview transcripts subsequently reduced  and  processed within  the type  of open coding, given within  the type  of quotations then are  often drawn conclusions.
Result: Base of the results of reserch in Unit Radiotheraphy Instalation Dr. Sardjito Yogyakarta Hospital,  includes patient examination and staging, CT Simulator, TPS planning, geometry verification and radiotheraphy radiation process. Monoisocentric techniquebare used because irradiation time getting faster, minimize the accurrence of hot spots and cold spot, dose distribution homogeneous Conclusion: Administration  of  mono-centric  technique  of  Nasopharyngeal  cancer  in  Dr.  Sardjito  Yogyakarta,  conducted  in  several  stages: staging,  CT  simulator,  TPS  planning  (field  calculation,  isocenter  location,  beam  direction  and  dosage  per  fraction),  geometry  verification (comparing DRR and actual irradiation and values should not be > 0.2 mm) and continued with radiotherapy radiation in LINAC treatment room.  The  aim  of  using  monoisocentric  technique  in  case  of  nasopharyngeal  carcinoma  at  Radiotherapy  Unit  of  Radiology  Installation  of Sardjito  Yogyakarta  was  obtained  by  shorter  real  time  irradiation  time,  the  happening  of  hot  spot  and  cold  spot  in  the  field  of  radiation between local field of nasopharynx and locoregional become smaller, homogeneous dose distribution.
Keyword: Radiotherapy, Monoisocentric, Nashopharangeal Cancer

## PENDAHULUAN
Radioterapi  adalah  suatu  tindakan  medis  terapi  radiasi yang dilakukan pada pasien dengan kasus keganasan (kanker) dengan  memanfaatkan  radiasi  pengion  untuk  mematikan  dan menghentikan pertumbuhan sel-sel kanker. Tujuan radioterapi dibagi  menjadi  dua  yaitu  radioterapi  kuratif  dan  radioterapi paliatif.  Radioterapi  kuratif  adalah  bentuk  terapi  radiasi  yang ditujukan untuk menyembuhkan/menghilangkan tumor, sedangkan  radioterapi  paliatif  adalah  bentuk  terapi  radiasi pada penderita kanker dengan stadium lanjut (stadium III dan IV) yang ditujukan pada pasien dimana tidak ada lagi harapan hidup  dalam  jangka  panjang,  sehingga  diberikan  dengan maksud  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien,  menghilangkan, mengurangi  keluhan  rasa  sakit,  menghentikan  pendarahan serta gejala lain agar pasien dapat hidup dengan nyaman disisa umurnya.  Adapun  prinsip  metode  pemberian  radiasi (radioterapi)  berupa  radiasi  eksterna  (teleterapi),  brakhiterapi atau  kombinasi  keduanya.  Radiasi  eksterna  disebut  juga teleterapi  adalah  metode  pemberian  radioterapi  dengan sumber  radiasi  terletak  pada  suatu  jarak  tertentu  dari  tubuh pasien  dan  cakupan  lapangannya  meliputi  target  tumor  dan kelenjar  getah  bening  (KGB)  dengan  contoh  alat  berupa
Linear  Accelerator (LINAC)  dan  Cobalt-60,  sedangkan brakiterapi  adalah  metode  pemberian  radioterapi  dengan menggunakan  sumber  radiasi  tertutup/radioisotop  seperti Radium  226,  Cobalt-60,  Caesium  137  dan  Iridium  192  yang dipasang  atau  didekatkan  pada  kanker  dengan  jangkauan radiasi terbatas hanya pada jarigan kanker namun sedikit pada jaringan  sehat,  serta  kombinasi  kemoradiasi  adalah  bentuk pengobatan  kombinasi  antara  radiasi  dengan  kemoterapi (radioisotop  sistemik  diberikan  melalui  infus  atau  obat)  yang bertujuan  meningkatkan  respon  radiasi  (Susworo,  2007).
Karsinoma  nasofaring  merupakan  keganasan  yang muncul  pada  daerah  nasofaring.  Di  Indonesia  karsinoma nasofaring  berada  pada  urutan  ke-4  terbanyak  setelah  kanker leher  rahim,  kanker  payudara  dan  kanker  paru.  Namun, penanggulangannya  sampai  saat  ini  masih  menjadi  masalah yaitu keterlambatan pasien untuk datang berobat dan sebagian besar  pasien  datang  berobat  ketika  sudah  dalam  stadium lanjut. Penyebab karsinoma nasofaring sampai sekarang masih belum jelas, namun beberapa faktor yang meningkatkan resiko terkena  karsinoma  nasofaring  diantaranya Epstein  Berr  Virus (EBV) yang  hidup bebas di udara kemudian  masuk  ke dalam tubuh  dan  tetap  tinggal  di  nasofaring  tanpa  gejala,  jenis kelamin (lebih sering ditemukan pada laki-laki), faktor ras dan
keturunan  (Asia  dan  Afrika),  umur  (rentang  umur  30-50 tahun), makanan yang diawetkan, letak geografis (POI, 2010).
Radioterapi  masih  merupakan  pengobatan  terpilih, bahkan pengobatan tunggal  sebagai tujuan  kuratif pada kasus karsinoma  nasofaring  stadium  dini  dengan  ukuran  tumor  T1 (tumor  terbatas  pada  nasofaring)  dan  T2  (Tumor  meluas  ke jaringan  lunak  nasofaring/nassal  fossa).  Pembesaran  kelenjar leher  N1  (matastasis  bilateral,  kurang  dari  6  cm  di  atas supraklavikula)  seringkali  memberikan  respon  baik  sehingga cukup  dengan  radioterapi  saja.  Sedangkan  untuk  N2 (metastasis  bilateral  di  KGB,  ukuran  kurang  dari  6  cm)  yang tidak  memberikan  respons,  serta  N3  (Metastasis  di  KGB, ukuran  lebih  dari  6  cm)  sejak  awal  dapat  dianjurkan  untuk diberikan  kemoterapi,  dan  pada  stadium  lanjut  yakni  T3  dan T4  strategi  pengobatannya  adalah  paliatif  yakni  dengan radioterapi,  sedangkan  stadium  lanjut  lokal  menggunakan radiokemoterapi (Susworo, 2007).
Pada kasus karsinoma nasofaring bagian yang diberikan terapi  radiasi    adalah  daerah  nasofaring  dan  Kelenjar  Getah Bening  (KGB),  meliputi  2  lapangan  radiasi  dari  arah  lateral kanan  dan  kiri  dan  1  lapangan  radiasi  dari  arah anteriorposterior untuk  kelenjar  KGB.  Metode  yang digunakan pada Treatment Planning System (tahap perencanaan)  adalah  lapangan  radiasi  dibagi  menjadi  2 lapangan, dengan referensi isocenter ditempatkan pada 2 titik yakni 1 isocenter pada daerah lokal nasofaring dan 1 isocenter pada  lokoregional  supraklavikula  (Beyzadeolu,  2007).
Berkaitan  dengan  teori  tersebut  penulis  mengamati adanya  perbedaan  pada  teknik  radioterapi  karsinoma nasofaring di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP DR. Sardjito  Yogyakarta  karena  hanya  menggunakan  1 isocenter ( monoisocentric ).  Dengan  adanya  perbedaan  tersebut  peneliti berkeinginan  untuk  mengkaji  lebih  dalam  mengenai  teknik monoisocentric pada  kasus  karsinoma  nasofaring.  Tujuannya yaitu  untuk  mengetahui  tata  laksana  teknik  radioterapi monoisocentric , menganalisis tatalakasana
teknik monoisocentic pada  kasus  karsinoma  nasofaring  di  Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  kualitatif  deskriptif  dengan pendekatan  studi  kasus. Pengambilan  data  dilakukan  pada bulan November-Desember  2017 di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  dengan  metode observasi,  wawancara,  studi  dokumentasi  dengan  Dokter Spesialis Onkologi Radiasi, Fisikawan Medis dan Radiografer.  Data  yang  diperoleh  dari  penelitian  dianalisis dengan  interaktif  model,  membuat  transkrip  wawancara kemudian direduksi dan diolah dalam bentuk koding terbuka, disajikan  dalam  bentuk  kuotasi  dan  kemudian  dapat  diambil kesimpulan. Ethical Clearance dikeluarkan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Ref:
KE/FK/0003/EC/2018.

## HASIL
1. Paparan Kasus
Seorang  Pasien  laki-laki  umur  40  tahun,  mengeluh hidung  mampet  dan  terdapat  benjolan  pada  leher.  Setelah mendapatkan  pemeriksaan  anamnase  dari  dokter  spesialis onkologi  radiasi  dan  diidentifikasi  menderita  karsinoma nasofaring stadium T 4 N 2 M 0 , kemudian pasien diharuskan menjalani  radioterapi  paliatif  dan  dokter  menuliskan rencana  penyinaran  dengan  planning  2D  Ca  NPC monoisocentric ,  lapangan  lateral  kanan  kiri  (R/L)  35  x  2 Gy, medula spinalis 20 x 2 Gy, lapangan anteriorposterior (AP)  supraklavikula  25  x  2  Gy,  pada  buku  rekam  medis radioterapi.
2. Tata  Laksana  Teknik  Radioterapi Monoisocentric Pada Kasus Karsinoma Nasofaring
a. Persiapan  Pasien  pada  tahap  pertama  akan  dilakukan CT  simulator  sesuai  dengan  jadwal  yang  telah ditentukan  sebelumnya.  Petugas  memberikan  edukasi mengenai prosedur CT simulator yang akan dilaksanakan, meliputi manfaat tindakan CT simulator, waktu  yang  dibutuhkan  untuk  tindakan  CT  simulator, proses  CT  simulator  dan  proses  yang  mungkin  akan terjadi  selama  dilakukan  CT  simulator.  Sebelum menjalani  proses  simulasi,  pasien  difoto  sebagai kelengkapan  dalam  pengisian  identitas  untuk  status pasien  kemudian  disatukan  bersama  rekam  medis pasien.
b. Persiapan  alat  dan  bahan    yang  digunakan  dalam  tata laksana radioterapi dengan teknik monoisocentric pada kasus  karsinoma  nasofaring  meliputi  pesawat  CT simulator, thermoplastic  mask 3  point ,  water  bath, whole  body  base  plate, alat  fiksasi  kepala  ( base  plate dan head rest ).
Gambar 1. Thermoplastic Mask
Thermoplastic  mask [Gambar  1],  direndam  di  dalam waterbath dengan  suhu  60  derajat  selama  10  menit sampai melunak.
c. CT Simulator [Gambar 2], pasien diatur  tidur telentang pada  meja  pemeriksaan,  kedua  tangan  diatur  lurus disamping  tubuh  dan  difiksasi  dengan  sabuk  khusus yang  menempel  pada  meja  pemeriksaan,  kedua  kaki diatur  lurus.  Kepala  diganjal  menggunakan  bantal fiksasi head  rest dan base  plate .  Bagian  mata  pasien ditutup  menggunakan  tissue,  kepala  difiksasi  dengan
menggunakan thermoplastic  mask ,  dibentuk  sesuai dengan  kontur  kepala  pasien  secara  morfologi, kemudian masker ditunggu sampai mengeras. Atur titik referensi  (titk  nol)  setinggi glabella pada Mid  Sagital Plane (MSP)  dan  kanan  kiri  pada Mid  Coronal  Plane (MCP)  dengan  menggunakan  bantuan  sinar  laser, gambar tiga  titik pertemuan laser  menggunakan  spidol pada masker  kemudian letakkan  marker pada tiga titik referensi (titik origin).
Gambar 2. CT Simulator
Melakukan  proses  scanning  dual  scanogram  dan dilanjutkan  dengan  scanning  aksial  dari  vertex  sampai fossa  supreklavikula  dengan  ketebalan  potongan  ( slice thickness )  2  mm,  kemudian  pastikan  pada  hasil scanning  terdapat  gambaran  3  marker  pada  sisi anterior,  lateral  kanan  dan  lateral  kiri.  Setelah  selesai proses  scanning,  semua  gambar  potongan  aksial dikirim ke Treatment Planning System (TPS). d. Tahapan  selanjutnya  adalah Treatment  Planning
System (TPS), hasil scanning CT Simulator  yang telah di  kirim  ke  TPS,  kemudian  oleh  Dokter    Spesialis Onkologi  Radiasi  melakukan  dan  membuat  dan menentukan  batas  lapangan  yang  akan  disinar  dengan memperhatikan Organ  At  Risk (OAR),  organ  kritis yang  diblok  yaitu  mata,  mulut  sampai  molar  2,  brain dan  spinal  cord,  baru  kemudian  dilakukan Treatment Planning System (TPS) Fisika.
Gambar 3. Hasil Contouring Mata dan Spinal Cord
Selanjutnya  melalui  Komputer Treatment  Planning System Xio, data tersebut diolah untuk penentuan arah beam, waktu, dan dosis penyinaran dengan mempertimbangkan organ sehat sekitar agar
mendapatkan  dosis  yang  minimal  dan  target  atau jaringan  yang  terkena  kanker  mendapatkan  dosis maksimal.  Dalam  hal  ini  teknik  perencanaan  yang digunakan  adalah  dengan  menggunakan  teknik monoisocentric 2D,  dengan  data  yang  dihasilkan sebagai berikut:
1. Data Output Treatment Planning System (TPS)
2. Distribusi dosis yang dihasilkan
Gambar 4. Distribusi Dosis Posisi Lateral
Gambar 5. Distribusi Dosis Posisi AP
3. Bentuk Lapangan dan blok Multi Leaf Colimator (MLC)

## Gambar 6. Bentuk Lapangan dan Blok MLC
4. Pergeseran titik isocenter dari titik origin Teknik monoisocentric 2D  merupakan  teknik  yang sebenarnya diadopsi dari teknik monoisocentric 3D, namun  dengan  sedikit  modifikasi  sehingga  teknik monoisocentric tetap dapat dilakukan meski dengan 2D.  Namun,  dengan  ketentuan  modalitas  harus suport  (memenuhi  kebutuhan)  untuk  dilakukan teknik monoisocentric .  Teknik monoisocentric 2D dapat  dilakukan  hanya  jika  modalitas  teknik
simulasi  menggunakan  modalitas seperti 3D,  yakni teknik  simulasi  menggunakan  modalitas  CT simulator,  kemudian pada TPS  menggunakan basis virtual  simulator  monaco,  sehingga  outputnya hampir  sama  dengan  3D.  Pada  proses  perencanaan di  TPS  teknik monoisocentric 2D  juga  terdapat proses  delineasi  sama  seperti  3D  yaitu  pada  organ mata  dan  spinal  cord  namun  tidak  sampai  pada tahap dilakukan penentuan GTV, CTV, PTV seperti pada teknik 3D, sehingga pada teknik monoisocentric 2D hasilnya tidak dapat menampilkan  kurva  DVH  ( Histogram  Dosis Volume ).  Dengan  demikian  diungkapkan  bahwa teknik monoisocentric 2D merupakan teknik khusus dimana  kebutuhannya  pada  proses  perencanaan membutuhkan  beberapa  tahap  perencanaan  seperti 3D, bahkan  modalitasnya juga harus  menggunakan CT  simulator  namun  pada  prosesnya  tidak  seperti 3D secara utuh.
Gambar 7. Arah Pergeseran dari Titik Origin
e. Verifikasi  Geometri,  Posisioning  pasien  sesuai  dengan data  dari  CT  Simulator  dan  alat  bantu  fiksasi  yang digunakan,  kemudian  atur  pegeseran  dari  titik  origin berdasarkan  data  pergeseran  di  TPS  [Gambar  7  dan Gambar 8].
Gambar 8. Posisi Pasien dan Posisi EPID pada Verifikasi
Verifikasi  dilakukan  dengan  pengambilan  gambar radiograf  posisi anteriorposterior (AP)  dan  Lateral. Kemudian,  gambar  radiograf  AP  dan  Lateral dibandingkan dengan hasil DRR ( Digital Reconstruction  Radiograf )  dari  TPS,  setelah  tidak  ada pergeseran kembali, pergeseran yang baru  diberi tanda untuk  selanjutnya  disebut  sebagai  titik Isocenter. Toleransi pergeseran untuk teknik penyinaran monoisocentric adalah 0,2 cm.
f. Setelah  dilakukan  proses  verifikasi  oleh  dokter  dan diperoleh  hasil  pergeseran  <  0,2  cm  dan  telah  sesuai dengan hasil planning, maka dapat dilakukan treatment pertama.
3. Pemilihan  Teknik Monoisocentric Pada  Kasus  Karsinoma Nasofaring
Berdasarkan tujuan dari radioterapi adalah memberikan dosis  radiasi  terukur  secara  maksimal  pada  target  tumor dan  dosis  minimal  pada  organ  sehat  sekitar  atau  OAR. Dokter  mempertimbangkan  perencanaan  radioterapi  serta teknik  yang  tepat  sebagai  langkah  yang  diambil  agar tujuan  tersebut  dapat  sepenuhnya  tercapai,  hal  tersebut diperoleh  dengan  melihat  keuntungan,  kerugian  dan efesiensi.  Pada  kasus  ini,  teknik  radioterapi  Karsinoma nasofaring  di  Unit  Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta menggunakan teknik monoisocentric 2D , dengan alasan sebagai berikut: a. Efisensi
Penggunaan  teknik monoisocentric nasofaring  dinilai lebih efisien, karena pasien hanya dilakukan satu kali set up sehingga radiografer tidak perlu berulang kali masuk untuk  melakukan set  up pada  penyinaran.  Hal  ini menjadikan  waktu  penyinaran  menjadi  relatif  lebih singkat, tingkat kelelahan radiografer tidak terlalu tinggi, dan  cover  pasien  dapat  diakomodir  lebih  banyak. Dengan  demikian  teknik monoisocentric dapat  dinilai lebih efisien untuk penatalaksanaan radioterapi karsinoma nasofaring.
b. Meminimalkan terjadinya hot spot dan cold spot Penggunaan teknik monoisocentric pada kasus karsinoma  nasofaring  dapat  meminimalkan  terjadinya hot  spot dan cold  spot pada  perbatasan antara  lapangan lokal nasofaring dan lokoregional supraklavikula, karena berkas  sinar  yang  dikeluarkan  berbentuk  kerucut (divergen)  sehingga  terjadinya hot  spot dan cold  spot diusahakan  tidak  melebihi  batas  toleransi.  Selain  itu meminimalkan hot spot dan cold spot juga sebagai salah satu  kiat  untuk  memperoleh  distribusi  dosis  yang homogen. Pada teknik monoisocentric area hot spot dan cold  spot dapat  dievaluasi  sehingga  dengan  teknik  ini angka terjadinya dapat diminimalkan.

## PEMBAHASAN
1. Tata  laksana  teknik  radioterapi monoisocentric pada pasien  dengan  kasus  karsinoma  nasofaring  di  Unit
Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta
Teknik  radioterapi monoisocentric adalah  teknik modifikasi dan pengembangan teknik standar konvensional  yang  menggunakan  2 isocenter sebagai acuan  penyinaran  pada  pemberian  radiasi  karsinoma nasofaring,  kemudian  dengan  beberapa  penyesuaian dengan  modalitas  di  era  modern  sehingga  dimungkinkan untuk  dilakukan  dengan  hanya  menggunakan  satu isocenter atau  yang  disebut monoisocentric. Teknik monoisocentric pada kasus karsinoma nasofaring menggunakan  prinsip half  beam artinya  pembukaan setengah  lapangan,  lapangan  secara  bergantian  membuka pada  daerah  yang  disinar  dan  menutup  pada  daerah  yang tidak  disinar,  sebagai  ilustrasi  pada  penynaran  karsinoma nasofaring  terdapat  lapangan  2  utama  penyinaran  yaitu lapangan  opposing  lateral  (lokal  nasofaring)  dan anteriorposterior (AP) supraklavikula (lokoregional). Pada penyinaran  lapangan  lokal  nasofaring  maka  blok  MLC akan  membuka  pada  daerah  penyinaran  lokal  nasofaring dan  menutup  pada  daerah  lapangan  lokoregional. Kemudian, secara bergantian apabila penyinaran dilakukan untuk  lokoregional  maka  lapangan  radiasi  adalah  daerah lapangan  lokoregional  dan  secara  bergantian  lapangan lokal  nasofaring  akan  tertutup  blok  MLC  dan  lapangan terbuka  pada  daerah  lokoreginoal  supraklavikula.  Teknik monoisocentric merupakan  teknik  satu isocenter dimana set  up  pasien  selama  proses  penyinaran  hanya  dilakukan satu kali yaitu pada set up awal lapangan anteriorposterior (AP)  supraklavikula  (lokoregional).  Berbeda  dengan teknik  standar    konvensional  2 isocenter ,  dimana  teknik konvensional  juga  memiliki  2  lapangan  utama  yaitu lapangan  opposing  lateral  (lokal  nasofaring)  dan anteriorposterior (AP)  supraklavikula  (lokoregional), perbedaannya  teknik  konvensional  menggunakan  2 isocenter sebagai  acuan  penyinaran  yaitu  lapangan  satu isocenter pada  penyinaran  opposing  lateral  (lokal nasofaring) dan satu isocenter pada penyinaran anteriorposterior (AP)  supraklavikula  (lokoregional), sehingga pada proses penyinaran mengharuskan radiografer  melakukan  dua  kali  set  up  karena  letak isocenter masing-masing penyinaran berada pada lapangan yang  berbeda.  Sebagai  ilustrasi  pada  teknik  standar konvensional  2 isocenter ,  seorang  radografer  akan melakukan  penyinaran  pada  2  lapangan  utama,  pertama radiografer  akan  melakukan  set  up  pada  lapangan penyinaran  opposing  lateral  (lokal  nasofaring),  setelah proses  penyinaran  lapangan  lokal  nasofaring  selesai berikutnya  radiografer  akan  kembali  melakukan  set  up posisioning  pasien  untuk  penyinaran  selanjutnya  yaitu lapangan anteriorposterior (AP) supraklavikula (lokoregional)  dengan  pengaturan  posisi isocenter yang sesuai pada daerah supralavikula.
Tahapan  yang  harus  dilakukan  sampai  pemberian terapi radiasi pada karsinoma nasofaring menurut menurut Susworo  (2007) secara  berurutan  meliputi  imobilisasi (masker thermoplastic ),  simulasi  dengan  CT  Scan,
delinisiasi  untuk  penentuan  target  radiasi  dan  jaringan sehat  yang  penting,  perencanaan  TPS  dan  perhitungan dosis  di  sistem  perencanaan  radiasi  oleh  fisika  medis, persetujuan  perencanaan  radiasi  oleh  dokter  dan  fisika medis,  pemeriksaan  ulang  yang  dikenal  dengan Quality Assurance/Quality  Control (QA/QC),  verifikasi  posisi pada pesawat radiasi dan proses terapi radiasi.
Pada  kasus  karsinoma  nasofaring  dengan  teknik monoisocentric di  Unit  Radioterapi  Instalasi  Radiologi RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  pada  awal  kedatangan, pasien  melakukan  konsultasi  dan  diperiksa  oleh  dokter spesialis  onkologi  radiasi  dengan  membawa  pemeriksaan penunjang  (hasil  laboratorium,  hasil  patologi  anatomi, hasil rontgen, hasil MRI/CT-scan), maka dokter melakukan pemeriksaan dan menentukan staging selanjutnya pasien diintruksikan untuk melakukan penjadwalan  radioterapi,  dari  mulai  simulator  sampai penyinaran radioterapi.
a. Persiapan Pasien
Pada tahap pertama akan dilakukan CT simulator sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan sebelumnya.  Petugas  memberikan  edukasi  mengenai prosedur  CT  simulator  yang  akan  dilaksanakan, meliputi  manfaat  tindakan  CT  simulator,  waktu  yang dibutuhkan  untuk  tindakan  CT  simulator,  proses  CT simulator dan proses yang mungkin akan terjadi selama dilakukan  CT  simulator.  Sebelum  menjalani  proses simulasi  pasien  difoto  sebagai  kelengkapan  dalam pengisian  identitas  untuk  status  pasien  kemudian disatukan bersama rekam medis pasien.
b. Persiapan Alat dan Bahan Persiapan  alat  dan  bahan    yang  digunakan  dalam tata  laksana  radioterapi  dengan  teknik monoisocentric pada  kasus  karsinoma  nasofaring  di  Unit  Radioterapi Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta meliputi  pesawat  CT  simulator, thermoplastic  mask 3 point ,  water  bath,  whole  body  base  plate, alat  fiksasi kepala ( base plate dan head rest ).
Mempersiapkan  alat  dan  bahan  merupakan  hal pokok untuk radiografer karena kesiapsediaan alat dan bahan  akan  memperlancar  kegiatan  radioterapi.  Pada pasien  Bp.  S  alat  fiksasi  yang  digunakan  adalah thermoplastic  mask 3  poin, head  rest dan base  plate dengan kode 4 dan alat aksesoris pendukung lain sepeti kamera Closed  Circuit  Television (CCTV)  di  ruang treatment yang  berguna  untuk  mengawasi  pasien  dari ruang  control  jika  pasien  mengalami  pergerakan selama penyinaran.
c. CT Simulator Menurut  Beyzadeouglu  (2010),  teknik  simulator karsinoma  nasofaring bisa dilakukan dengan simulator konvensional  atau  bisa  juga  menggunakan  CT Simulator.  Assaoui  (2012),  untuk  dapat  melakukan teknik monoisocentric memerlukan  modalitas    alat yakni  CT  Simulator,  hal  ini  telah  sesuai  dengan modalitas  yang  dipakai  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  karena
perencanaan  telah  dilakukan  dengan  CT  Simulator. Proses  simulator  dilakukan  setelah  pasien  melakukan konsultasi  dengan  dokter  spesialis  onkologi  radiasi, kemudian  pasien  dilakukan  penjadwalan  simulator. Teknik  simulator  dilakukan  untuk  mensimulasi  dan menentukan  area/lapangan  penyinaran  radioterapi, proses  simulator  juga  berfungsi  untuk  menentukan aksesoris  apa  saja  yang  dipakai  dan  memperoleh parameter-parameter  yang  nantinya  akan  digunakan pada  saat  pasien  melakukan  penyinaran  radioterapi, hasil  simulator  juga  akan  berfungsi  sebagai  acuan fisikawan medis dalam perhitungan di TPS.
Berdasarkan  hal  tersebut  peneliti  mengungkapkan teknik  Simulator  yang  dipakai  di  Unit  Radioterapi Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta telah  sesuai  dengan  Assaoui  (2012)  yaitu  tahap perencanaan  teknik monoisocentric perlu  didukung dengan  modalitas  CT  Simulator.  Penggunaan  CT simulator dilakukan sebagai simulasi pasien yang akan melakukan penyinaran radioterapi, juga sebagai proses menentukan  alat  fiksasi  dan  pembuatan  masker thermoplastic agar posisi pasien dan posisi objek tidak mengalami  pergerakan  selama  penyinaran  radioterapi, selain  itu  juga  sebagai  estetika  dimana  berfungsi sebagai tempat untuk menempelnya sentrasi penyinaran  sehingga  wajah  pasien  bebas  dari  tanda atau  marker  dan  dianggap  sebagai  permukaan  yang tidak  mudah  berubah  karena  marker  dianjurkan  untuk ditempatkan  pada  permukaan  yang  tidak  mudah bergerak  atau  tetap.  Penggunaan  masker  ini  sesuai dengan yang disampaikan oleh Beyzadeoglu (2010).
d. Treatment Planning System (TPS)
Menurut Susworo (2007), untuk memperoleh dosis radiasi  yang  homogen  pada  massa  tumor  atau  untuk menghindari  organ  kritis,  diperlukan  perencanaan radiasi yang berdasarkan kurva setiap energi pada luas lapangan  tertentu.  Olahan  komputer  pada  perencanaan radiasi  eksterna  maupun  brakiterapi  atau  kombinasi keduanya  akan  sangat  bermanfaat  untuk  memperoleh perencanaan yang baik dan selanjutnya diimplementasikan  pada  pasien.  Peneliti  setuju  karena sesuai  tujuan  radioterapi  yaitu  memberikan  dosis maksimal  terukur  pada  target  tumor  dan  seminimal mungkin  untuk  jaringan  sehat  sekitarnya,  dengan demikian  perencanaan  yang  baik  memegang  perenan penting untuk keberhasilan tercapainya tujuan penyinaran.
Data  yang  diperoleh  dari  proses  simulator kemudian  dikirim  melalui Transfer  Image DICOM  ke Virtual  Simulasi  Monaco  pada  TPS  untuk  dilakukan proses  planning monoisocentric 2D  sesuai  permintaan Dokter Onkologi Radiasi. Selanjutnya Dokter Onkologi  Radiasi  menentukan  batas  lapangan  radiasi dan  organ  kritis  yang  harus  dilindungi  menggunakan blok  MLC.  Hasilnya  kemudian  diolah  oleh  fisikawan medis  meliputi  perhitungan  luas  lapangan  penyinaran, letak isocenter ,  arah  beam,  dan  dosis  per  fraksi.  Hasil
dari  proses  planning  di  TPS    yaitu  data  output penyinaran,  distribusi  dosis  yang  dihasilkan,  bentuk lapangan  dari  blok  MLC  untuk  setiap  lapangan  dan angka  pergeseran  dari  titik  origin/ reference ke isocenter penyinaran. Teknik monoisocentric 2D  merupakan  teknik  yang sebenarnya  diadopsi  dari  teknik monoisocentric 3D, namun  dengan  sedikit  improvemen  sehingga  teknik monoisocentric tetap  dapat  dilakukan  meski  dengan 2D,  namun  dengan  ketentuan  modalitas  harus  suport (memenuhi  kebutuhan)  untuk  dilakukan  teknik monoisocentric .  Teknik monoisocentric 2D  dapat dilakukan  hanya  jika  modalitas  teknik  simulasi menggunakan  modalitas  seperti  3D,  yakni  teknik simulasi  menggunakan  modalitas  CT  simulator, kemudian  pada  TPS  menggunakan  basis  virtual simulator  monaco,  sehingga  outputnya  hampir  sama dengan  3D.  Pada  proses  perencanaan  di  TPS  teknik monoisocentric 2D juga terdapat proses delineasi sama seperti  3D  yaitu  pada  organ  mata  dan  spinal  cord namun  tidak  sampai  pada  tahap  dilakukan  penentuan GTV,  CTV,  PTV  seperti  pada  teknik  3D,  sehingga pada  teknik monoisocentric 2D  hasilnya  tidak  dapat menampilkan  kurva  DVH  ( Histogram  Dosis  Volume ). Dengan demikian diungkapkan bahwa teknik monoisocentric 2D  merupakan  teknik  khusus  dimana kebutuhannya  pada  proses  perencanaan  membutuhkan beberapa  tahap  perencanaan  seperti  3D,  bahkan modalitasnya  juga  harus  menggunakan  CT  simulator namun pada prosesnya tidak seperti 3D secara utuh.
Teknik 2D pada kasus ini dipilih sebab stadium dari karsinoma  nasofaring  pasien  sudah  lanjut  yaitu  T 4 N 2 M 0 berdasrkan  hal  tersebut,  maka  tujuan  pemberian radiasi  adalah  paliatif.  Pada  kondisi  ini  yaitu  stadium lanjut  kanker  telah  banyak  menginfiltrasi  daerah sekitar,  sehingga  dengan  demikian  organ  kritis  atau  at risk  yang  dilindungi  melalui  blok  MLC  lebih difokuskan  hanya  pada  organ  yang  masih  bersih  atau belum  ada  infiltrasi  ke  bagian  organnya  saja. Sedangkan jika melihat tujuan teknik yang lebih tinggi yakni  3D  dan  IMRT  bahwasanya  teknik  ini  lebih banyak  dilakukan  dengan  pertimbangan  yaitu  masih rendahnya stadium dari kanker, letak kanker yang sulit dijangkau  jika  menggunakan  teknik  2D,  sifat  tujuan pemberian  radiasi  bersifat  kuratif  (pengobatan),  masih banyaknya jumlah organ at risk yang harus dilindungi. Berdasarkan hal tersebut teknik 2D adalah teknik yang paling baik digunakan dalam kasus ini.
e. Verifikasi Geometri Menurut  Cerry  (2009),  verifikasi  penyinaran dilakukan sebelum penyinaran, hal ini dapat meminimalkan  terjadinya  kesalahan  lapangan  ( set  up error )  yang  dihitung  sebagai  deviasi  posisi  lapangan penyinaran  ( portal  image )  dibandingkan  dengan reference  image yang  sudah  terencana  pada  TPS.  Di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta  setiap  pasien  yang  akan  dilakukan  sinar
pertama, dilakukan verifikasi geometri terlebih dahulu, pasien  diposisikan  sama  persis  saat  dilaksanakan  CT simulator,  kemudian  diambil  gambar  radiograf  posisi AP  dan  Lateral,  hasilnya  dibandingkan  dengan menggunakan  proses  pencocokan  gambar digital recontruction  radiography (DRR)  kemudian  didapat hasil  koreksinya.  Toleransi  pergeseran  untuk  teknik penyinaran yaitu 0,2 cm.
Menurut Barret (2010), untuk memperoleh ketepatan  penyinaran  secara continue diperlukan adanya quality  asurence (QA)  yang  mengontrol  agar penyinaran  dapat  sesuai  juga  mencegah  terjadinya set up error , penyinaran regio head and neck direkomendasikan  dilakukan  saat  sebelum  penyinaran pada  fraksi  ke  1,  2,  3,  4,  5,  dan  setiap  minggu  setelah sejak  dilakukan  penyinaran  pertama  dilakukan  dengan tolerasi  pergeseran  0,2  cm-0,3  cm.  Sedangkan tatalaksana  verifikasi  teknik monoisocentric 2D  di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta  dilakukan  hanya  satu  kali  yaitu  diawal sebelum  sinar  pertama  dilakukan,  hal  tersebut dilakukan  karena  pada  teknik  2D  lapangan  tidak sekompleks  jika  menggunakan  3D  dan  IMRT  yang memiliki  target  volume  juga  memiliki  GTV,  CTV, PTV,  selain  itu  teknik  fiksasi  di  Instalasi  Unit Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta  dirasa  cukup  bagus  untuk  menciptakan ketepatan  dalam  penyinaran,  hal  tersebut  dibuktikan dengan  pernah  dilakukannya  uji  verifikasi  pada  teknik monoisocentric 2D  saat  sebelum  penyinaran  pada fraksi  ke  1,  2,  3,  dan  ke  4  sebagai  rerata  selanjutnya fraksi ke-10 dan ke-20 hasilnya tidak melebihi toleransi atau  < 0,2 cm.
Verifikasi  sebelumnya  pernah  dilakukan  pada teknik  2D  dan  hasilnya  tidak  melebihi  batas  toleransi 0,2  mm.  Verifikasi  yang  dilakukan  pada  teknik monoisocentric dilakukan  hanya  satu  kali  yaitu  pada fraksi  pertama sebelum penyinaran, sedangkan protokol  verifikasi  agar  dapat  memastikan  ketepatan luas  lapangan  penyinaran  sesuai  dengan  perencanaan TPS, maka harus ada tindakan verifikasi secara berkala khususnya  pada  fraksi  penyinaran  ke  1,  2,  3,  4  dan  5 kemudian selanjutnya dilakukan seminggu sekali sejak awal penyinaran. Hal yang dapat mungkin terjadi pada teknik monoisocentric apabila  terdapat  ketidaktepatan di  area  lapangan  radiasi,  maka  berakibat  kesalahan pada  area  lapangan  berikutnya  yang  akan  disinar karena  set  up  hanya  dilakukan  sekali  hingga penyinaran selesai.
f. Penyinaran  Karsinoma  Nasofaring  dengan  Teknik Monoisocentric Menurut  Assaoui  (2012),  teknik monoisocentic hanya  membutuhkan  satu  kali set  up ,  petugas  hanya masuk satu  kali  untuk posisi  pasien dan  menempatkan isocenter diantara  persimpangan  lapangan/junction. Tindakan  Radioterapi  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  pada
penatalaksanaan tindakan radiasi pada kasus karsinoma nasofaring  dengan  teknik monoisocentric di  ruang treatment LINAC  Radiografer  hanya  perlu  melakukan satu  kali  posisioning  pasien, isocenter ditempatkan diantara  batas  dari  lapangan  lokal  nasofaring  dan lokoregional  supraklavikula.  Penulis  setuju  dengan penatalaksanaan  tersebut  karena  telah  mengacu  pada teori.
Menurut  Susworo  (2017),  pemberian  radiasi  pada kasus  karsinoma  nasofaring  diberikan  dengan  total dosis  70  Gy,  dilakukan  selama  35  kali  penyinaran dengan  dosis  2  Gy  per  hari,  dengan  rincian  yaitu lapangan lateral kanan kiri 35 x 2 Gy, medula spinalis 20  x  2  Gy,  lapangan anteriorposterior (AP) supraklavikula 25 x 2 Gy. Di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta penatalaksanaan radioterapi kanker pada kasus karsinoma  nasofaring  dengan  teknik monoisocentric belum  dibuatkan  standar  operasional  (SPO)  secara khusus.  Tata  laksana  pemberian  radiasi  pada  kasus karsinoma  nasofaring  dengan  teknik monoisocentric sudah  sesuai  dengan  teori  yaitu  pemberian  radaisi dilakukan dengan teknik 2D  menggunakan 3 lapangan penyinaran  radioterapi,  yaitu  lapangan  oposing  lateral (lateral kanan dan laterral kiri), anteriorposterior (AP) supraklavikula  untuk  dosis  kelenjar  getah  beningnya. Dosis  yang  diberikan  yaitu  total  dosis  70  Gy  dengan pembagian  2  Gy  per  fraksi  sebanyak  35  kali penyinaran  dilakukan  5  kali  seminggu  untuk  lapangan oposing lateral, 2 Gy per fraksi sebanyak 25 kali untuk lapangan AP  supraklavikula,  kemudian setelah penyinaran  lapangan  opposing  lateral  sudah  mencapai dosis  40  Gy  (20  kali  penyinaran),  maka  lapangan penyinaran  opposing  lateral  diperkecil  sehingga medula  spinalis  keluar  dari  lapangan  penyinaran. Penyinaran  dengan  lapangan  baru  dilakukan  sebanyak 15  kali  penyinaran  dengan  dosis  2  Gy  per  fraksi. Pengecilan lapangan tersebut bertujuan untuk mengurangi  efek  kerusakan  paada  sistem  saraf  yang berada  pada  medula  spinalis,  karena  dosis  yang  dapat ditolerir untuk medula spinalis tidak boleh melebihi 40 Gy.
Pembagian dosis atau fraksinasi bertujuan memberikan  efek  kurasi  yang  lebih  baik  pada karsinoma,  dengan  pemberian  fraksinasi  diarapkan organ  sehat  sekitar  karsinoma  dapat  melakukan repair/ memperbaiki  diri,  fraksinasi  juga  bertujuan untuk  mengurangi  efek  langsung  ke  kulit  atau  organ sehat  akibat  dosis  besar  yang  diberikan  secara langsung.
g. Evaluasi Penyinaran Pasien  setelah  mendapatkan  lima  kali  radiasi  harus melakukan  kontrol  ke  dokter  onkologi  radiasi, tujuannya  sebagai  evaluasi  penyinaran  untuk  melihat efek  samping  penyinaran,  mengidentifikasi  jika  ada keluhan  pasien,  serta  adanya  pemantauan  jika  ada perubahan  berat  badan  dan  kadar  hemoglobin  yang
berubah  secara  signifikan.  Sedangkan  respon  klinis dilakukan  setiap  bulan  paska  pemberian  radiasi terakhir,  kemudian    pada  bulan  ketiga  evaluasi dilakukan  dengan  pemeriksaan  imejing  untuk  dapat menilai respon tumor.
Menurut  Beyzadeouglu  (2010),  evaluasi  selama penyinaran  dilakukan  setiap  minggu  atau  setiap  kali ada  keluhan  baru  dari  pasien.  Efek  samping  yang  bisa ditemukan  yaitu  mukositis,  xerostomia,  mual,  muntah, diare,  disgeusia  dan  akumulasi  dari  jaringan  nekrosis. Efek  samping  lanjut  yang  dapat  timbul  adalah leukoensefalopati, parkinson dan gangguan kognitif.
Evaluasi penyinaran merupakan kegiatan pemantauan  dari  keadaan  pasien  selama  proses penyinaran atau  paska  penyinaran minimal satu bulan dari  radiasi  terakhir.  Evaluasi  penyinaran  penting dilakukan sehingga jika ada keluhan dari pasien, maka dokter  dapat  meberikasn  solusi  megurangi  keluhan dampak radiasi.
2. Tujuan  teknik  radioterapi monoisocentric dipilih  dalam pemberian  radioterapi  pada  pasien  dengan  karsinoma nasofaring  di  Unit  Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Berdasarkan  tujuan  radioterapi  yaitu  membunuh  sel kanker  sebanyak-banyaknya  dengan  dosis  maksimal  pada target  tumor  dan  dosis  minimal  pada  organ  kritis  atau jaringan  sehat  sekitar,  sehingga  hal  ini  sebagai  pedoman dalam  penerapan  perencanaan  teknik  radioterapi  oleh Dokter  Onkologi  Radiasi.  Alasan  dilakukan  teknik monoisocentric  adalah  mempertimbangkan  aspek  fisika maupun  manajemen  waktu  penatalaksanaannya  yang dinilai memberikan beberapa keuntungan. Pada penerapan teknik monoisocentric dinilai  efisien  yaitu  waktu  relatif singkat dalam melakukan proses penyinaran, karena pasien hanya  dilakukan  satu  kali set  up ,  akibatnya  dapat mengurangi  tingkat  kelelahan  radiografer  radioterapi, angka  terjadinya hot  spot dan cold  spot pada  area pertemuan antara lapangan lokal nasofaring dan lokoregional  supraklavikula  lebih  minimal.  Diketahui bahwa  adanya hot  spot dan cold  spot berakibat inhomogenitas dosis pada area lapangan radiasi khususnya di persimpangan atau pertemuan lapangan lokal nasofaring dan lapangan lokoregional supraklavikula (junction) sebab terjadi  tumpang  tindih  (overlapping),  terdapat  celah (underlapping) yang terjadi.
Menurut  Assaoui  (2012),  teknik monoisocentric direkomendasikan,  karena  angka  terjadiya hot  spot dan cold  spot di  daerah  pertemuan  dua  lapangan  menjadi minimal  karena  dengan  teknik  ini  terdapat  proses pencocokan  untuk  mengevaluasi  toleransi hot  spot dan cold spot secara digital kolimator sehingga distribusi dosis dapat  diperhitungkan  lebih  akurat  dan  homogen.  Dengan demikian dapat menurunkan angka kemungkinan terjadinya  kekambuhan  (residif)  dan  kerusakan  jaringan sehat  sekitar  yang  sensitif  letaknya  dekat  dengan  lokasi utama,  juga  diperolehnya  dosis  yang  homogen  pada  area lapangan  penyinaran.  Di  sisi  lain  akan  diperoleh  efesiensi
waktu  dalam  proses  penyinaran  karena  dilakukan  hanya dengan  satu  kali set  up sehingga  tidak  berdampak  pada kelelahan dari radiografer.
Berdasarkan  hal  tersebut  dijelaskan  bahwa  bahwa teknik monoisocentric direkomendasikan  pada  kasus karsinoma nasofaring, karena teknik monoisocentric sudah berdasarkan asas manfaat dari pemberian radioterapi, yaitu sebagai  usaha  untuk  memperkecil  kemungkinan  efek hot spot dan cold  spot pada  area radiasi,  juga  mencapai  dosis yang  homogen  pada  area  lapangan  penyinaran.  Teknik monoisocentric pada karsinoma nasofaring dapat meminimalkan  persentase  kemungkinan  terjadinya  hal tersebut,  karena  pada  teknik  konvensional  terjadinya hot spot dan cold  spot memiliki  kerentanan  angka  yang  lebih tinggi  dibandingkan monoisocentric .  Hal  ini  terjadi umumnya pada pertemuan atau junction antara 2 lapangan yaitu  lapangan  lokal  nasofaring  dan  supraklavikula. Dampak  yang  yang  akan  diterima  pasien  apabila hot  spot terjadi,  maka  akan  memberikan  dosis  berlebih  karena  ada area  lapangan  radiasi  yang  tumpang  tindih  ( overlaping ). Sedangkan cold spot yang terjadi di area lapangan radiasi maka  akan  menyababkan underdose yaitu  kekurangan dosis  sehingga  di  kemudian  hari  dapat  menimbulkan  efek kekambuhan  kembali  (residif)  paska  radiasi.  Oleh  karena itu  peneliti  setuju  dengan  dilakukannya  teknik  radioterapi monoisocentric pada  kasus  karsinoma  nasofaring  karena kesalahan  sistematis  yang  berkaitan  dengan  akurasi mekanis untuk bidang area penyinaran harus diminimalkan.
Beberapa  hal  yang  dapat  diidentifikasi  sebagai kelemahan  teknik monoisocentric 2D  namun  menjadi keunggulan  dari  teknik  konvensional  2D  pada  kasus karsinoma  nasofaring  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  yaitu  teknik monoisocentric pada  proses  perencanaan  memerlukan waktu  relatif  lebih  lama  jika  dibandingkan  dengan  teknik terdahulunya  2D  konvensional,  sebab  pada  proses perencanaan dokter onkologi radiasi baru akan menentukan batas lapangan setelah data dari CT simulator dikirim melalui trasnfer image DICOM ke virtual simulasi Monaco  di  TPS  berbeda  dengan  2D  konvensional  karena penentuan  batas  lapangan  adalah  real  (simulasi  nyata) menggunakan  fluroskopi  saat  itu  juga  sehingga  waktunya relatif  lebih  singkat.  Kemudian  kelemahan  lainnya  dari teknik  monoisocentric  2D  yaitu  fisikawan  medis  perlu melakukan  perencanaan  yang  lebih  rumit  dibanding dengan  teknik  konvensional  2D,  karena  pada  teknik monoisocentric fisikawan  medis  juga  perlu  menentukan letak kedalaman  titik monoisocentric (letak isocenter ) dan perhitungan  agar  terjadinya hot  spot dan cold  spot dapat diminimalkan  berbeda  dengan  teknik  konvensional  2D karena  dalam  proses  perencanaannya  tidak  memerlukan hal tersebut.

## KESIMPULAN
Tata laksana teknik monoisocentric Kanker Nasofaring  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta,  dilakukan
dalam beberapa tahap yaitu penentuan staging, pelakasanaan CT simulator, perencanaan TPS (perhitungan luas lapangan, letak isocenter , arah beam dan dosis  per  fraksi),  verifikasi  geometri  (membandingkan DRR  dan  aktual  penyinaran  dan  nilai  tidak  boleh  >  0,2 mm) dan dilanjutkan dengan proses penyinaran radioterapi di ruang treatment LINAC.
Tujuan  teknik monoisocentric pada  kasus  karsinoma nasofaring di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi Sardjito Yogyakarta  diperoleh  waktu real  time penyinaran  yang lebih  singkat,  terjadinya hot  spot dan cold  spot di  daerah lapangan  radiasi  antara  lapangan  lokal  nasofaring  dan lokoregional lebih kecil, distribusi dosis homogen.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Joint Comittee  on  Cancer (AJCC).  2010. Cancer Staging  Manual . Springer: Verleg Berlin Heidelberg. Assaoui. J. 2012. Mono isocentric Technique in the breast Cancer and Organ at  Risk  Tolerance dalam Nuclear  Medicine  &  Radiation Therapy. Rabat: Marocco. Barret,  Ann.,  Dobbs,  Jane.,  Morris,  Stephen.,  Roques,  Tom.  2009. Practical Radiotheraphy Planning. Italy: British Library. Barrett.  Jane.  2010.  On  target: Ensuring  Geometric  Accuracy  in Radiotherapy .  London:  Dean  of  the  Faculty  of  Clinical Oncology.
Beyzadeoglu,  Murat.,  Ozygit,  Gokhan.,  Ebruli,  Cuneyt.  2010. Basic Radiastion Oncolog. Springer: Verleg Berlin Heidelberg. Dixon  A.  D.  2011. Anatomy  for  Students  of  Dentistry. Los  Angles: Hipokerates. Faiza, Shofi., Sukri, Rahman., Aswiyanti, Asri. 2013. Karakteristik Klinis dan Patologis  Karsinoma  Nasofaring  di  Bagian  THT-KL  RSUP DR.M Djamil Padang . Padang: FK-Unand. Kagkiouzis,  Jhon.,  Kalliopi,  Platoni.,  Ioona  Kanzou.,  George  Patatoukas., Efrosyni Kypraiou. 2017. Review of the Thee Field Technique in Breat Cancer Radiotherapy. Athena: Medical School. Kemenkes.  Komite  Penanggulangan  Kanker  Nasional  (KPKN).  2012. Panduan  Penatalaksanaan  Karsinoma  Nasofaring. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Khan,  Faiz  M.  2014. Physic  Of  Radiation  Therapy .  Lippincott  Williams  & Wilkins: Philladelpia. Nath,  Rafinder.,  Ahmad,  Munir.  2011. Three-dimensional  Radiotherapy  of Head and  neck and Esophageal Carcinomas: A  Monoisocentric Treatment  Technique  to  Achieve  Improved  Dose  Distributions , Norwich: Yale University School of Medicine. Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Onkologi  Radiasi  Indonesia  (PORI).  2010.
Panduan  Praktek  Klinis .  Jakarta:  Kantor  Bahasa  Jakarta, Kemetrian Kesehatan Republik Indonesia. Rusjidi. 2011. Pandauan Radioterapi Pada Keganasan Gynokology. Jakarta: UI-Press. Susworo,  R.  2007. Radioterapi:  Dasar-Dasar  Radioterapi, Tata  laksana Radioterapi Penyakit Kanker . Jakarta: UI-Press.