## LITERATURE REVIEW : GAMBARAN FAKTOR – FAKTOR PENCETUS ASMA PADA PASIEN ASMA

## LITERATURE REVIEW: OVERVIEW OF ASTHMA TRIGGER FACTORS IN ASTHMA PATIENTS
Jeconiah Gabriello Dandan 1 , Mual Bobby E. Parhusip 2 , Agnes Frethernety 3*
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya, Palangka Raya, Kalimantan Tengah
2 RSUD Doris Sylvanus, Palangka Raya, Kalimantan Tengah
3 Departemen Ilmu Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya, Palangka Raya, Kalimantan Tengah, * email: agnes@med.upr.ac.id
( Naskah diterima: 15 Maret 2022. Disetujui: 7 Oktober 2022)
Abstrak. Asma  adalah  suatu  gangguan  pada  sistem  pernapasan,  yang  ditandai  dengan  obstruksi  pernapasan secara  berselang-seling,  inflamasi  pada  saluran  pernapasan  dan  hipersensitivitas  pada  bronkus.  Pengetahuan mengenai faktor pencetus asma dapat berguna bagi pengidap asma guna menghindari faktor yang dapat memicu terjadinya  serangan  asma. Tujuan  Penelitian  untuk  mengetahui  gambaran  terkait  faktor-faktor  pencetus  asma pada  pasien  asma. Metode  yang  digunakan  pendekatan systematic  review ,  ditelaah  secara  terencana  dan terstruktur dengan menggunakan electronic  database (Google  Scholar,  NCBI,  PubMed,  Europe  PMC,  Chest Journal dan Research Gate) dalam penelusuran jurnal, menggunakan kata kunci gambaran faktor pencetus asma, faktor  pencetus  asma,  asma,  pasien  asma,  kemudian  dilakukan  pemilahan  menggunakan  kriteria  inklusi  dan eksklusi  dan  dilakukan  analisis  terkait  kualitas  data (Quality  Assessment) menggunakan  kriteria  inklusi. Sebanyak  17  literatur  dengan  hasil  temuan  yang  menyatakan  faktor  pencetus  asma  pada  pasien  asma  adalah paparan  alergen,  aktivitas  fisik,  asap  rokok,  faktor  cuaca,  polusi  udara,  infeksi  saluran  pernapasan,  dan  faktor psikologi. Gambaran faktor-faktor pencetus asma pada pasien asma adalah paparan alergen, aktivitas fisik, asap rokok, faktor cuaca, polusi udara, infeksi saluran pernapasan, dan faktor psikologi.
Kata Kunci: Gambaran faktor pencetus asma, faktor pencetus asma, asma, pasien asma
Abstract. Asthma  is  a  disorder  of  the  respiratory  system,  which  is  characterized  by  intermittent  respiratory obstruction, inflammation of the airways and bronchial hypersensitivity. Knowledge of asthma triggers can be useful for people  with asthma to avoid factors that can trigger asthma attacks. Knowing  the description of the factors that trigger asthma in asthmatic patients. The method used is a systematic review approach, reviewed in a planned and structured manner using an electronic database (Google Scholar, NCBI, PubMed, Europe PMC, Chest  Journal  and  Research  Gate)  in  journal  searches,  using  keywords  describing  asthma  triggers,  asthma triggers, asthma , asthma patients, then sorted using inclusion and exclusion criteria and analysis related to data quality  (Quality  Assessment)  using  inclusion  criteria.  There  were  17  literatures  with  findings  stating  that  the trigger  factors  for  asthma  in  asthmatic  patients  were  exposure  to  allergens,  physical  activity,  cigarette  smoke, weather factors, air pollution, respiratory infections, and psychological factors. The description of asthma trigger factors  in  asthmatic  patients  is  exposure  to  allergens,  physical  activity,  cigarette  smoke,  weather  factors,  air pollution, respiratory infections, and psychological factors.
Keywords: Asthma trigger factors, asthma, asthma patients

## PENDAHULUAN
Asma  adalah  suatu  gangguan  pada  sistem pernapasan, yang ditandai dengan obstruksi pernapasan  secara  berselang-seling,  inflamasi  pada saluran pernapasan, dan hipersensitivitas pada bronkus Peningkatan kasus asma terjadi secara pesat pada saat abad ke 20, tepatnya sejak tahun 1960an. 1 Berdasarkan
data   dari Global  Asthma Report (GAR),  terdapat sekitar  339  juta  orang  yang  mengidap  asma.  Secara global  asma  berada  di  peringkat  ke-16  terkait years lived  with  disability ,  yaitu  jumlah  waktu  seseorang hidup  dengan  suatu  penyakit  dan  peringkat  ke-28 untuk disease  burden ,  yaitu  pengaruh  dari  masalah kesehatan  yang  diukur  berdasarkan  beban  finansial, morbiditas,  mortalitas,  atau  indikator  lain.  Prevalensi asma tertinggi di dunia (>20%) ditemukan di negara
Inggris,  Selandia  Baru,  Australia ,  Amerika Serikat serta  beberapa  negara  lain  di  Amerika  Latin. Terdapat  variasi  mengenai  angka  prevalensi  gejala asma  berat  antar  negara,  namun  sebagian  besar negara memiliki pravalensi  sebesar  ≥7,5%. 2 Prevalensi  kasus  asma  di  Indonesia  bervariasi berdasarkan  provinsi,  mulai  dari  4-11%  pada  anak usia  6-7  tahun  dan  6-13%  pada  anak  usia  13-14 tahun. 2 Provinsi  Kalteng  merupakan provinsi dengan prevalensi asma ke-4 tertinggi di Indonesia.
Asma menyebabkan berbagai gejala yang dapat memburuk sewaktu-waktu. Secara sederhana mekanisme  kelainan  asma  dimulai  dari  faktor lingkungan  yang  menyebabkan  inflamasi  pada saluran pernapasan. 3 Asma disebabkan oleh berbagai faktor  lingkungan  dan  faktor  pejamu  yang  saling berinteraksi. 4,5 Faktor pejamu yaitu predisposisi yang mempengaruhi untuk berkembangnya penyakit asma. 4,5 Faktor  lingkungan  yaitu  faktor  yang menyebabkan  eksaserbasi  (serangan)  asma,  seperti alergen,  infeksi  pernapasan,  olahraga,  hiperventilasi, perubahan  cuaca,  makanan,  dan  aditif  (pengawet, penyedap, dan pewarna makanan),polusi udara, obat- obatan,  asap  rokok,  ekspresi  emosi  yang  berlebihan dan iritan lainnya. 4 Penelitian  yang  dilakukan  Pola-Bibian et  al di spanyol,  menunjukkan  faktor-faktor  pencetus  asma diantaranya  infeksi  saluran  pernapasan  (59%),  alergi saluran  pernapasan  (8%),  aktivitas  (olahraga)  fisik (0,8%),  konsumsi  obat  (0,6%),  faktor  psikologi (0,6%),  alergi  makanan  (0,1%),  dan  sisanya  tidak teridentifikasi  (28%). 6 Sedangkan  pada  penelitian Herdi  menemukan  bahwa  faktor-faktor  pencetus asma  pada  pasien  asma  di  Pontianak  yaitu;  latihan fisik  (66,7%),  debu  (62,5%),  asap  rokok  (52%), perubahan cuaca (48,9%), perubahan emosi (30,2%), dan  makanan  (17,7%). 7 Pada  hasil  penelitian Mahyuni et  al ditemukan  bahwa  faktor  pencetus asma di Medan adalah alergen inhalan (55%), polusi udara  (33%),  dan  obat-obatan  (12%). 8 Berdasarkan beberapa  hasil  penelitian  diatas,  ditemukan  adanya perbedaan terkait faktor pencetus asma.
Berdasarkan latar belakang yang telah disampaikan,  menimbulkan  ketertarikan  peneliti untuk melakukan Literature review yang mengangkat judul  “ Literature Review: Gambaran  faktor  – faktor pencetus  asma  pada  pasien  asma”.  Adapun  tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran faktor – faktor pencetus asma pada pasien asma.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian  merupakan kajian literatur atau  penelitian  kepustakaan (Literature  review, Literature  research). Sumber data adalah sekunder, berupa  laporan  primer  asli  yang  tercetak  dalam artikel  atau  jurnal  dalam  bentuk  softfile  yang tersedia  secara  online.  Prosedur  pencarian  literatur menggunakan electronic data base , melalui
pengumpulan literatur dilakukan dengan menggunakan  electronic  database  melalui  Google Scholar, NCBI, PubMed, Europe PMC, Chest Journal dan Research Gate. Kata kunci yang digunakan adalah exacerbation  trigger  factors,  asthma  exacerbation trigger,  asthma  trigger,  asthma,  asthma  patients , gambaran faktor pencetus asma, faktor pencetus asma, asma,  pasien  asma.  Strategi  pencarian  dengan  kata kunci  menggunakan boolean  operator ( AND,  OR, NOT or AND NOT) .
Artikel  jurnal  penelitian  yang  telah  dipilah sesuai  dengan  kriteria  inklusi  kemudian  dikumpulkan dan  diidentifikasi  serta  skrining  untuk  menyingkirkan literatur  duplikat  kemudian  menyingkirkan  literatur berdasarkan kriteria eksklusi  dan dibuat ringkasannya melalui  sintesis  data  dengan  pendekatan  SPIDER meliputi  biografi  jurnal  (judul  artikel,  nama  peneliti, tahun  terbit  jurnal,  dan  negara  penelitian), sample , phenomenon  interest , design,  evaluation (hasil  akhir yang  sesuai  dengan  penelitian  penulis)  serta research type . 11

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sebanyak  17  literatur  dari  penelusuran  dan pengumpulan  jurnal,  yang  membahas  mengenai gambaran  faktor  pencetus  asma  pada  pasien  asma. Literatur  tersebut  dari  10  literatur  nasional  dan  7 literatur internasional.
Berdasarkan  hasil  sintesis  data  dari  17 literatur  yang  telah  dikumpulkan,  didapatkan  faktor pencetus  asma  pada  pasien  asma  adalah  paparan alergen, aktivitas fisik, asap rokok, faktor cuaca, polusi udara, infeksi saluran pernapasan, dan faktor psikologi pada gambar 1. Faktor pencetus yang telah ditemukan, jika  dilakukan  pengelompokan  maka  didapatkan  2 faktor  pencetus  yang  termasuk  dalam  faktor  pejamu ( host factor ) dan 5 faktor pencetus tergolong ke dalam faktor lingkungan pada gambar 2.
Berdasarkan  sintesis  data  terdapat  6  literatur menunjukkan  hasil  bahwa  adanya  hubungan  yang signifikan  (p  <  0,05)  antara  alergi  dengan  serangan asma pada pasien asma. 14,22,25,27,30,49 Alergen yang dapat menyebabkan  terjadinya  serangan  asma  berdasarkan hasil  penelitian  literatur  diantaranya  berasal  dari  debu, makanan,  maupun  hewan  peliharaan.  Penelitian Rosalina  menerangkan  bahwa  keberadaan  debu  dapat menjadi  habitat  keberadaan  alergen  pencetus  serangan asma,  seperti  tungau  debu,  kecoa,  dan  bulu  binatang peliharaan.  Debu  yang  masuk  ke  saluran  pernapasan dapat  merangsang  reaksi  hipersensitivitas,  sehingga menimbulkan  gejala-gejala  dari  serangan  asma. Alergen  yang  berasal  dari  makanan  juga  dapat menyebabkan  terjadinya  serangan  asma.  Alergen  yang masuk  ke  dalam  tubuh  melalui  makan  dapat menimbulkan  reaksi  alergi. 11 Jenis  makanan  yang berkaitan  dengan  serangan  asma  adalah seafood serta bahan  tambahan  makanan,  dengan seafood memiliki resiko yang lebih besar. 9
6 4 4 3 1 4 2 0 2 4 6 8 alergen Asap Rokok ISP Polusi Udara Faktor cuaca Psikologi aktivitas fisik G A M B A R A N     T E R K A I T   F A K T O R P E N C E T U S   A S M A   P A D A   P A S I E N A S M A Jumlah literatur
Gambar  1.  Gambaran  terkait  faktor  pencetus  Asma pada pasien asma
Gambar 2. Pengelompokkan faktor pencetus asma
Saat  beraktivitas  fisik  (seperti  olahraga), manusia  bernapas  lebih  cepat  dan  dalam  diakbatkan oleh  meningkatnya  kebutuhan  oksigen  di  tubuh. Inhalasi  melalui  mulut  mengakibatkan  udara  yang masuk  lebih  kering  dan  dingin.  Udara  dingin  dapat menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi. 22 Berdasarkan  hasil  sintesis  data  didapatkan  bahwa  2 literatur  mendapatkan  hasil  bahwa  adanya  hubungan yang  signifikan  (p  <  0,05)  antara  aktivitas  fisik  dan serangan  asma. 14,22 Selain  itu,  3  literatur  juga menemukan  kasus  serangan  asma  dengan  aktivitas fisik  sebagai  faktor  pencetus  terjadinya  serangan asma. 6,31,50 Akan  tetapi,  2  literatur  tidak  menemukan adanya hubungan (p > 0,05) antara aktivitas fisik dan serangan  asma. 41,49 Pasien  asma  akan  mengalami serangan  jika  melakukan  aktivitas  yang  berat.  Lari merupakan  aktivitas  fisik  yang  paling  cepat menimbulkan  gejala  asma,  kemudian  diikuti  oleh kegiatan  bersepeda.  Sedangkan  berenang  dan  jalan kaki  memiliki  resiko  yang  kecil  untuk  menimbulkan gejala  asma. 14 Serangan  asma  yang  diakibatkan  oleh aktivitas  fisik  disebut  juga  dengan  istilah exercised- inducted bronchoconstriction .
Asap  rokok  bersifat  iritan  terhadap  saluran pernapasan.  Asap  rokok  dapat  mengakibatkan bronkokonstriksi,  edema  saluran  pernapasan,  dan hiperresponsivitas  salruan  napas  sehingga  dapat memicu asma. Pada  penelitian  ditemukan  adanya hubungan  yang  signifikan  (p  <  0,05)  antara  asap rokok dan serangan asma pada 2 literatur. Kemudian 2  literatur  lainnya  menunjukkan  adanya  hubungan yang  signifikan  (p  <  0,05)  antara  perokok  aktif dengan serangan asma. Selain itu, terdapat 2 literatur yang  menemukan  adanya  hubungan  yang  signifikan (p  <  0,05)  antara  perokok  pasif  dengan  serangan asma.  Paparan  asap  rokok  juga  dikatakan  sebagai pencetus  asma  pada  1  literatur 9,12,14-16,22 Pembakaran tembakau  menghasilkan  berbagai  campuran  gas kompleks meliputi lebih dari 4500 jenis kontaminan, diantaranya  hidrokarbon  polisiklik,  karbon  dioksida, karbon monoksida, nikotin, nitrit oksida hingga
akrolein. 9 Apabila terhirup asap rokok akan menimbulkan  terjadinya  reaksi  hipersensitivitas  yang akan  menimbulkan  gejala  asma. 16 Embuai  juga menemukan  bahwa  penderita  asma  sangat  rentan  dan peka  terhadap  asap,  baik  itu  asap  rokok,  asap  rumah tangga,  asap  di  lingkungan  sekitar,  maupun  asap kendaraan. 12
Perubahan tekanan atmosfer dan suhu memperburuk asma dengan serangan sesak napas dan pengeluaran  lendir  yang  berlebihan.  Satu  literatur menyatakan  adanya  hubungan  yang  signifikan  (  p  < 0,05) antara perubahan cuaca dan serangan asma. Hal itu  didukung  4  literatur  lainnya  yang  mengatakan bahwa  perubahan  cuca  sebagai  faktor  pencetus  asma. Rosalina  menjelaskan  bahwa  kondisi  cuaca  seperti temperatur  dingin  dan  tingginya  tingkat  kelembaban udara  dapat  menyebabkan  kekambuhan  asma. 14 Suhu udara  yang  berlawanan  seperti  temperatur  dingin, tingginya kelembaban dapat menyebabkan asma lebih parah,  epidemik  yang  dapat  membuat  asma  menjadi lebih parah berhubungan dengan badai dan meningkatnya  konsentrasi  partikel  alergenik.  Dimana partikel  tersebut  dapat  menyapu  serbuk  bunga sehingga terbawa oleh air dan udara.
Polusi  udara  dapat  memperburuk  gejala  asma. Hal  itu  terdapat  pada  3  literatur  yang  mengatakan bahwa  polusi  udara  merupakan  faktor  pencetus  asma pada  pasien  asma.  Sari  menjelaskan  bahwa  polusi udara  di  suatu  wilayah  berkaitan  dengan  peningkatan kadar  polutan  atau  alergen  spesifik  dimana  penderita asma  akan  menjadi  sensitif.  Gejala  asma  akan  mulai timbul pada angka PSI 50-100.
Infeksi saluran pernapasan dapat mengakibatkan  asma.  Pada  4  literatur  menemukan adanya  hubungan  signifikan  (p<0,05)  antara  infeksi saluran nafas dengan serangan asma. 14,34,41,49 Selain itu, pada  2  literatur  juga  ditemukan  kasus  serangan  asma dengan  infeksi  saluran  napas  sebagai  faktor  pencetus terjadinya serangan asma. 6,50 Infeksi saluran pernapasan  dapat  menyebabkan  inflamasi  sehingga membuat sistem pernapasan mengalami hiperresponsif.
Jenis  infeksi  saluran  pernapasan  yang  memiliki resiko  paling  besar  terjadi  serangan  asma  adalah batuk. 14 Sejalan  dengan  hasil  penelitian  sebelumnya, Delinger  et  al  menemukan  bahwa  infeksi  saluran pernapasan yang disebabkan oleh Human Rhinovirus A  Minor  (HRV-A  minor)  memiliki  hubungan  yang signifikan dengan timbulnya gejala asma. 34
Stres  emosional  berperan  dalam  pengaturan kerja hipotalamus-pituitari-adrenal yang dapat menurunkan  tingkat  kortisol  dimana  pengaruhnya dapat  mengembangkan  terjadinya  alergi  sehingga dapat  menjadi  pencetus  serangan  asma  pada penderita  asma. 14 didapatkan  bahwa  1  literatur menunjukkan  hasil  bahwa  adanya  hubungan  yang signifikan (p < 0,05) antara emosi berlebihan dengan serangan  asma,  2  literatur  dengan  hasil  penelitian adanya  hubungan  yang  signifikan  (p  <  0,05)  antara stres  dengan  serangan  asma,  dan  1  literatur  dengan hasil  penelitian  adanya  hubungan  yang  signifikan  (p <  0,05)  antara  kecemasan  dengan  serangan asma. 14,22,27,30 Selain  itu,  pada  2  literatur  juga ditemukan faktor psikologi serta stres menjadi faktor pencetus  serangan  asma. 6,28 Hal  ini  menunjukkan bahwa  psikologi  seseorang  dapat  menjadi  faktor pencetus asma.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  studi  literatur  terdapat  17 literatur  membahas  mengenai  gambaran  faktor pencetus  asma  yaitu  paparan  alergen,  aktivitas  fisik, asap rokok, faktor cuaca, polusi udara, infeksi saluran pernapasan,  dan  faktor  psikologi. Faktor-faktor lingkungan seperti alergen, asap rokok, polusi udara, dan  perubahan  cuaca  dapat  memicu  terjadinya  asma apabila terhirup dan  masuk dalam sistem pernapasan sehingga  menimbulkan  reaksi  alergi  dan  gejala- gejala  asma.  Alergen  merupakan  faktor  pencetus asma yang paling umum, selain masuk melalui sistem pernapasan juga dapat masuk ke dalam tubuh melalui makanan  maupun  minuman.  Serangan  asma  juga dapat  diakibatkan  faktor  yang  berasal  dari  pejamu, seperti  yang  disebabkan  karena  stres  dan  emosi berlebihan,  perubahan  hormon  yang  terjadi  akibat faktor  psikologi  dapat  mengakibatkan  timbulnya gejala asma.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dharmage,  S.C.  Perret,  J.L.  Custovic,  A. Epidemiology of Asthma in Children and Adults. Front Pediatr. 2019;7(246):1-15.
2. Global  Asthma  Report.  The  Global  Asthma Report 2018. Auckland, New Zealand: GlobalAsthma Network, 2018.
3. Fishman  AP,  Elias  JA,  Fishman  JA,  Grippi  MA, Senior  RM,  Pack  AI.  Fishman’s  pulmonary diseases  and  disorder.  4th  ed.  McGraw-Hill Companies; 2008. 773-835 p.
4. Departemen  Kesehatan  RI.  Pharmaceutical  Care Untuk  Penyakit  Asma.[diakses  tanggal  10  juni 2020] Available from: http://binfar.kemkes. go.id/v2/wp-content/uploads/2014/02/PC_  ASMA. pdf
5. Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia.  Pedoman Diagnostik & Penatalaksanaan Asma di Indonesia.[diakses tanggal 12 juni 2020] Available from:http://pulmonologi.usu.ac.id/images/PDF/Gui deline _Asma_PDPI_2003.pdf
6. Pola-Bibian B, Dominguez-Ortega J, Vilà-Nadal G, Entrala  A,  González-Cavero  L,  Barranco  P, Cancelliere N, Díaz-Almirón M, Quirce S. Asthma exacerbations  in  a  tertiary  hospital:  Clinical features, triggers, and risk factors for hospitalization.  J  Investig  Allergol  Clin  Immunol. 2017;27(4):238-45.
7. Herdi.  Gambaran  Faktor  Pencetus  Serangan  Asma pada  Pasien  Asma  di  Poliklinik  Paru  dan  Bangsal Paru  RSU  Dr.  Soedarso  Pontianak.  Jurnal Mahasiswa Fakultas Kedokteran Untan. 2013;1(1).
8. Mahyuni  S,  Anto  EJ,  Lumbanraja  A.  Gambaran Penderita Asma Bronkial Pada Usia Dewasa Yang Berobat  di  Rumah  Sakit  Umum  Sundari  Kota Medan Tahun 2016. 2017;10(2)
9. Rosalina  F.  Faktor  Predisposisi  dan  Pencetus Serangan Asma Bronkial. 2015.
10. Wahyu  C,  Pepin  N,  Hexawan  T.  Analisa  Faktor- Faktor  Pencetus  Derajat  Serangan  Asma  Pada Penderita  Asma  Di  Puskesmas  Perak  Kabupaten Jombang Tahun 2013. 2013;2(3):1-7.
11. Kurniasari  L.  Hubungan  faktor  makanan  terhadap kejadian  kambuh  ulang  asma  pada  penderita  asma di  wilayah  kerja  puskesmas  olak  kemang  kota jambi tahun 2015. Scientia Journal. 2014;4(4):299- 304.
12. Embuai  S.  Riwayat  Genetik,  Asap  Rokok, Keberadaan  Debu  dan  Berhubungan  dengan Kejadian  Asma  Bronkhial.  Moluccas  Health Journal. 2020;2(1):11-18.
13. Mutmainnah  HS,  Novaldy  M.  Faktor  Alergen Inhalan  Yang  Berhubungan  Dengan  Kekambuhan Pada  Penderita  Asmadi  Desa  Sipi  Kecamatan Sirenja  Kabupaten  Donggala.  Pustaka  Katulistiwa: Karya Tulis Ilmiah Keperawatan. 2020;1(2):44-48.
14. Ariffudin  A,  Rau MJ, Hardiyanti N.  Faktor-Faktor yang  Berhubungan  dengan  Kejadian  Asma  di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Singgani  Kota  Palu. Jurnal Kesehatan Tadulako. 2019;5(1):1-62.
15. Sanya R, Kirenga B, Worodria W, Okot-Nwang M. Risk  factors  for  asthma  exacerbation  in  patients presenting  to  an  emergency  unit  of  a  national referral  hospital  in  Kampala,  Uganda.  African Health Sciences. 2014;14(3):707-715.
16. Ningsih  T,  Najib  M,  Widiastutik  D.  Eksaserbasi Asma  pada  Pasien  Asma  di  Wilayah  Kerja Puskesmas Pacar Keling Surabaya. Jurnal Keperawatan. 2017;10(3).
17. Mustofa  A.  Karakteristik  Dan  Faktor  Pencetus Penderita  Asma  Rawat  Jalan  Di  Puskesmas Pancur Batu Kab.Deli Serdang. 2019.
18. Wibowo  A.  Hubungan  antara  faktor  resiko pajanan  lingkungan  dengan  kasus  eksaserbasi asma  bronkial  di  Pringsewu,  Lampung.  Jurnal Kesehatan Unila. 2017;1(3):513-17.S
19. Sari  N.  Asma:  Hubungan  Antara  Faktor  Risiko, Perilaku  Pencegahan,  Dan  Tingkat  Pengendalian Penyakit. Jurnal Ners Lentera. 2013;1(0):30-41.
20. Lin J, Xing B, Tang H, Yang L, Yuan Y, Gu Y, Chen  P,  Liu  X,  Zhang  J,  Liu  H,  Wang  C,  Zhou W, Sun D, Chen Y, Chen Z, Huang M, Lin Q, Hu C, Yang X, Huo J, Ye X, Zhou X, Jiang P, Zhang W, Huang Y, Dai L, Liu R, Cai S, Xu J, Zhou J. Hospitalization  Due  to  Asthma  Exacerbation:  A China  Asthma  Research  Network  (CARN) Retrospective  Study  in  29  Provinces  Across
Mainland China. Allergy, Asthma & Immunology Research. 2020;12(3):485.
21. Negash  M,  Tsegabrhan  H,  Meles  T,  Tadesse  D, Gidey G, Berhane Y, Berhanu K, Haylemaryam T. Determinants  of  Acute  Asthma  Attack  among Adult  Asthmatic  Patients  visiting  hospital  of Tigray, Ethiopia, 2019: Case control study. Asthma Research and Practice. 2020;6(1).
22. Kabundji  D.  Severity  and  Associated  Triggers  for Acute  Asthma  Attack in Patients Presenting to the Emergency  Departement  of  The  Bertha  Gxowa Hospital. 2016.
23. Denlinger  L, Sorkness R,  Lee W, Evans M, Wolff M,  Mathur  S,  Crisafi  G,  Gaworski  K,  Pappas  T, Vrtis R, Kelly E, Gern J, Jarjour N. Lower airway rhinovirus  burden  and  the  seasonal  risk  of  asthma exacerbation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2011;184(9):1007-014.