## Faktor Risiko Infeksi Citomegalovirus pada Anak yang Dicurigai Kurang Pendengaran
1 1 2
Nanang Arrahman Al Masyrukhi , Pujo Widodo , Muyassaroh
Latar belakang : Infeksi Citomegalovirus (CMV) merupakan infeksi kongenital tersering pada  bayi  dan  anak,  1–6%  bayi  lahir  hidup.  Infeksi  CMV  menimbulkan  kecacatan permanen,  salah  satunya  kurang  pendengaran.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui faktor risiko infeksi CMV pada anak yang dicurigai kurang pendengaran. Metode : Penelitian cross sectional di Clinic Diagnostic RSUP Dr Kariadi Semarang periode Januari–Maret 2019. Sampel ditentukan sebanyak 97 anak dengan kecurigaan kurang pendengaran,  yang  memenuhi  kriteria  inklusi,  ekslusi.  Diagnosis  dan  derajat  kurang pendengaran berdasar pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry , Otoacustic Emission dan timpanometri. Infeksi CMV ditentukan dengan pemeriksaan laboratorium. Analisis data menggunakan uji Chi–Square . Hasil : Didapatkan 56 (57,7%) anak kurang dengar, kurang pendengaran derajat berat- sangat berat didapatkan pada 48 (85,71%) anak. Infeksi CMV didapatkan pada  59 (60,8%) anak  dengan  kadar  IgG  CMV  diatas  25UI/ml  sebanyak  43(72,88%)  anak.  Infeksi  CMV merupakan faktor resiko kurang pendengaran ( p <0,001 RP 16,364 IK 95% 5,9–45,31). Infeksi CMV tidak berpengaruh pada jumlah telinga yang terganggu ( p =0,470) dan umur saat  dilakukan  pemeriksaan  BERA  ( p =0,428).  Kadar  IgG  CMV  berpengaruh  terhadap kurang  pendengaran  ( p <0,001),  namun  tidak  berpengaruh  pada  derajat  kurang pendengaran ( p =0,370) dan umur saat dilakukan pemeriksaan BERA ( p =0,516) dengan kadar IgG CMV.
Simpulan : Infeksi CMV merupakan faktor resiko kurang pendengaran pada anak yang dicurigai kurang dengar. Kadar IgG CMV berpengaruh terhadap kurang pendengaran.
Kata kunci : Infeksi CMV, Faktor risiko, Kurang pendengaran
1 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 53–58
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.428
Diajukan: 29 Juli 2019 Diterima: 08 November 2019

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Nanang Arrahman Al Masyrukhi, Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang Jawa Tengah 50244 Indonesia
E-mail: nanang.6125@gmail.com
Background : Citomegalovirus (CMV) infection is the most common congenital infection, 1 - 6% born alive infant. CMV infection causes permanent disability, one of which is hearing loss. The objectives of this study was to determine CMV infection risk factors in suspected hearing loss children.
Methods : Cross–sectional study at the Clinic Diagnostic Centre of Dr. Kariadi Hospital Semarang, January-March 2019. Samples were determined  as  97  children  with  suspicion  of  hearing  loss,  fulfill    inclusion  and  exclusion  criteria.  Diagnosis  and  severity  of  hearing impairment  are  based  on  an  examination  of  Brainstem  Evoked  Response  Audiometry  (BERA),  Otoacustic  Emission  (OAE)  and Tympanometry. CMV infection is determined by laboratory examination. Data analysis using Chi-square test.
Results : Obtained 56 (57.7%) children with hearing loss, 48 (85.71%) children with severe-profound hearing loss. CMV infection was found in 59 (60.8%) children, IgG CMV titers above 25UI / ml found in 43 (72.88%) children. CMV infection is a risk factor for hearing loss (p<0.001 RP  16.364  95%  CI  5.9–45.31).  CMV  infection  had  no  effect  on  laterality  of  hearing  loss  ( p =0.470)  and  age  at  the  BERA  examination performed ( p =0.428). IgG CMV titers had an effect on hearing loss ( p <0.001), but had no effect on severity of hearing loss ( p = 0.370) and age at the BERA examination performed ( p = 0.516). Conclusion : CMV infection is a hearing loss risk factor in suspected of hearing loss children. IgG CMV titers affect hearing loss.
Keywords : CMV infection, risk factor, hearing loss

## Abstract

## Risk factors for cytomegalovirus infection in infants and children with suspected hearing loss

## PENDAHULUAN
Infeksi  Citomegalovirus  / Cytomegalovirus (CMV) merupakan  infeksi  kongenital  yang  paling  sering
1 ditemukan pada bayi dan anak.  Sebanyak 2,5% bayi lahir hidup di dunia telah terinfeksi CMV. Infeksi ini paling banyak  ditemukan  di  negara  berkembang  dengan 2 prevalensi berkisar 1–6% bayi lahir hidup.  Infeksi CMV dapat  memberikan  masalah  yang  cukup  serius  pada anak. Salah satu kecacatan yang paling sering disebabkan
3 oleh  CMV  adalah  kurang  pendengaran.   Kurang pendengaran  dapat  mempengaruhi  kehidupan  pasien secara sosial dan ekonomis. Hal tersebut dapat diperbaiki atau  dicegah  jika  dilakukan  identifikasi  dan  intervensi kurang pendengaran secara dini pada anak   anak yang 4 berisiko tinggi.
CMV  termasuk  salah  satu  faktor  risiko  kurang pendengaran  yang  memerlukan  pembuktian  dengan pemeriksaan  laboratoris  karena  seringkali  tidak  ada
4 tanda dan gejala.  Bayi dan anak yang diperiksa Brainstem Evoked  Respon  Audiometry (BERA)  di Clinic  Diagnostic Centre (CDC) RSUP Dr. Kariadi 50% nya tidak diketahui faktor  resikonya,  ini  mungkin  disebabkan  oleh  infeksi CMV. Hipotesis yang menjadi dasar mekanisme kurang pendengaran pada infeksi CMV adalah mutasi pada gen- gen  tertentu.  Hipotesis  tersebut  dibuat  berdasarkan hubungan  antara  mutasi  pada  gen  yang  disebut  GJB2, yaitu  gen  yang  berperan  dalam  kasus-kasus  SNHL herediter, dan hasil observasi yang menunjukkan bahwa CMV  dapat  meningkatkan  jumlah  pemecahan 4 kromosom  1  dari  fibroblas  yang  terkultur.   Penelitian mengenai  faktor  risiko  (FR)  CMV  pada  anak  yang dicurigai  kurang  pendengaran  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang belum pernah dilakukan. Tujuan penelitian ini
adalah  mengetahui  Infeksi  CMV  sebagai  FR  terjadinya kurang pendengaran pada anak yang dicurigai kurang pendengaran.

## METODE
Penelitian  menggunakan  desain  cross  sectional. Penelitian  dilakukan  di  Klinik  CDC  &  Laboratorium RSUP Dr. Kariadi Semarang, bulan Januari 2019 – Maret 2019.  Sampel  penelitian  ditentukan  97  anak  yang dicurigai  kurang  pendengaran,  yang  menjalani pemeriksaan  BERA.  Dari  hasil  anamnesis  dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan faktor resiko kurang pendengaran  seperti  riwayat  keluarga  kurang pendengaran sejak lahir, kelahiran premature , berat badan lahir  rendah  (<2500gr),  bayi  kuning  (dirawat/tranfusi darah),  infeksi/panas  sampai  dirawat  inapkan, perawatan  di  NICU/PICU,  sindrom  tertentu.  Anak dengan  perforasi  membran  timpani  dan  yang  telah dilakukan  pemeriksaan  TORCH,  tidak  dimasukkan kedalam penelitian. Anak dicurigai kurang pendengaran jika  didapatkan  anak  belum  dapat  bicara  sesuai  umur perkembangan  bicara  dan  konsulan  dari  departemen anak  dengan  kecurigaan  kurang  dengar.  Diagnosis kurang  pendengaran  ditegakkan  bila  hasil  BERA ambang dengar >40 dB. OAE pass/pass, timpanometri tipe A/A. Derajat kurang pendengaran dikelompokkan berdasar  kriteria  WHO,  dibedakan  menjadi  kurang pendengaran  ringan-sedang  bila  ambang  dengar 40–60dB. Kurang pendengaran berat – sangat berat bila ambang dengar >60dB, dinilai berdasar telinga dengan derajat terberat. Pemeriksaan infeksi CMV berdasarkan hasil laboratorium, dibedakan menjadi kadar IgG CMV tinggi bila >25 IU/ml dan kadar IgG CMV rendah bila
<25 IU/ml.
Seluruh  sampel  telah  dilakukan  penjelasan mengenai  detail  penelitian  dan  telah  menandatangani formulir  kesediaan  menjadi  sampel.  Dilakukan pemeriksaan BERA, OAE, dan timpanometri dilanjutkan dengan  pemeriksaan  serologi  CMV.  Dilakukan  analisis univariate  berupa  analisis  deskriptif  dan  bivariate dengan  menggunakan  uji Chi–Square untuk  menilai faktor  resiko  infeksi  CMV  pada  pasien  kecurigaan kurang pendengaran. Penelitian ini telah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kedokteran FK UNDIP/ RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  No.  585/EC/FK-RSDK/IX/2018 dan Direktur RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## HASIL
Subjek penelitian berjumlah 97 anak dengan kecurigaan kurang pendengaran lebih banyak ditemukan pada laki- laki. Umur termuda 6 bulan, tertua 71 bulan (5 tahun 6  bulan),  dengan  rerata  umur  29,15±16,5  bulan. Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Infeksi  CMV  merupakan  faktor  resiko  kurang pendengaran  ( p <0,001)  dan  Kadar  IgG  CMV berpengaruh  terhadap  terjadinya  kurang  pendengaran ( p <0,001)  (Tabel  2).  Infeksi  CMV  tidak  berpengaruh terhadap  jumlah  telinga  yang  terganggu  ( p =0,470) (Tabel 3). Kadar IgG CMV tidak berpengaruh terhadap derajat kurang pendengaran ( p =0,370) (Tabel 4).
Infeksi  CMV  (p=0.28)  dan  kadar  IgG  CMV  ( p = 0,309)  tidak  berpengaruh  terhadap  umur  dilakukan pemeriksaan BERA (Tabel 5).

## DISKUSI
Bayi dan anak yang dicurigai kurang pendengaran lebih banyak dijumpai pada umur >1th (84,5%) dibanding <1th (15,5%). Sebanyak 56 (57,7%) subjek ditemukan kurang pendengaran.  Temuan  tersebut  hampir  sama  dengan penelitian  Sari  (2015)  yang  melakukan  penelitian  pada 513  anak  keterlambatan  bicara  dengan  kecurigaan kurang pendengaran di Klinik THT–KL RS Mohammad Hoesin Palembang, 59,65% anak dibawa oleh orang tua untuk  melakukan  pemeriksaan  pada  umur  0–3  tahun, dan  40,35%  anak  baru  dibawa  untuk  melakukan pemeriksaan  usia  >3  tahun,  452  (88,11%)  subjek 5 ditemukan kurang pendengaran.
Penelitian  ini  didapatkan  kurang  pendengaran unilateral sebanyak 4 (7,15%) dan bilateral 52 (92,85%). Temuan  ini  sesuai  dengan  penelitian  Goderis  (2014), infeksi CMV simtomatik disertai gangguan pendengaran bilateral  ditemukan  sebanyak  71,2%  dan  unilateral 2 28,8%.  Kurang dengar derajat ringan–sedang ditemukan sebanyak  8  (14,29%)  dan  derajat  berat–sangat  berat sebanyak  48  (85,71%).  Hal  ini  sesuai  dengan  Goderis (2014) yang menemukan bahwa mayoritas anak (61,5%) dengan  CMV  simptomatik  memiliki  gangguan
pendengaran  derajat  sangat  berat  bilateral  sehingga m e m b u t u h k a n   a m p l i f i k a s i   d a n   r e h a b i l i t a s i 2 pendengaran.
Penelitian  ini  ditemukan  subjek  yang  terinfeksi CMV  sebanyak  59  (60,8%)    dengan  48  (85,7%)  kurang pendengaran.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  Bernard  dkk  yang  mendapatkan  52  anak dengan  CMV,  didapatkan  kurang  pendengaran sebanyak  48  (92,3%)  dan  4  (7,7%)  anak  memiliki
6 pendengaran normal.
Infeksi CMV merupakan penyebab terbanyak dari gangguan pendengaran, gangguan perkembangan saraf,
7 dan  retardasi  mental  pada  anak.   Mekanisme  kurang pendengaran yang disebabkan infeksi CMV hingga saat ini masih belum jelas.  Halwachs–Baumann dalam artikel penelitiannya membahas tentang destruksi sel-sel epitel stria vaskularis akibat dari efek sitopatik CMV dan reaksi
8 reaksi  inflamasi.   Penelitian  ini  menemukan  bahwa infeksi  CMV  signifikan  sebagai  faktor  risiko  terjadinya kurang  pendengaran  (p<0,001  RP  16,364  IK95% 5,9–45,31).  Anak  dengan  infeksi  CMV  memiliki  resiko kurang  pendengaran  16,36x  dibanding  anak  tanpa
Faktor Risiko Infeksi Citomegalovirus pada Anak yang Dicurigai Kurang Pendengaran
Karakteristik

## TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian

## Umur
0–1th
>1th Laki-laki
Perempuan Jenis kelamin Tidak Ya Kurang dengar CMV + Unilateral Bilateral Berat – sangat berat Ringan – sedang Jumlah telinga yang terganggu
Laborat
Kadar IgG tinggi (>25) CMV -
Kadar IgG rendah (<25)
n 15 82 60 37 41 48 52 16
43 38 56 59 4 8 85,71 14,29 92,85 27,12 72,88 15,5
84,5
61,9 38,1 42,3 7,15 39,2 57,7 60,8 %
infeksi CMV. Temuan tersebut sesuai dengan penelitian Dumanch  (2017)  yang  meneliti  faktor  risiko  kurang pendengaran pada anak usia 3 tahun, CMV merupakan faktor  risiko  kurang  pendengaran  kongenital  ( p =0,002 OR=44,179  IK  95%=  5,720–341,250)  dan  kurang pendengaran  terlambat  (<3  tahun)  dengan  p<0.001
7 OR=98,042  IK95%=27,524–349,236.   Hipotesis  yang menjadi  dasar  mekanisme  kurang  pendengaran  pada infeksi  CMV  adalah  mutasi  pada  gen-gen  tertentu. Dikutip  dari  Dobbie  (2017),  Kasztelewicz  dkk  (2017) menemukan  22  dari  72  bayi  dengan  diagnosis  CMV terkonfirmasi  dengan  SNHL  dan  pembawa  genotipe CCL2  rs13900  CT  atau  TT  miliki  peningkatan  risiko gangguan pendengaran saat lahir ( p =0.0028 OR 3,59) dan 9 usia 6 bulan p =0,039 OR=4,10).
Penelitian  melakukan  analisis  pengaruh  infeksi CMV  terhadap  jumlah  telinga  yang  terganggu,  tidak didapatkan  pengaruh  yang  signifikan  antara  infeksi CMV dengan jumlah telinga yang terganggu ( p = 0,470 RP 2,143  IK95%  0,195–23,602).  Furutate  dkk  (2011) melakukan penelitian berkaitan dengan gambaran klinis KP pada anak yang terinfeksi CMV, disimpulkan bahwa infeksi  CMV  kongenital  memainkan  peran  utama sebagai  penyebab  SNHL  bilateral  dan  unilateral  pada anak-anak. Sebanyak 9,0% dari SNHL dengan penyebab yang  tidak  diketahui  (SNHL  bilateral  8,7%;  SNHL unilateral 9,1%) ditemukan disebabkan oleh infeksi CMV 10 kongenital.
Kadar IgG CMV berpengaruh signifikan terhadap KP ( p <0,001 RP 132,3 IK95% 16,5–1058,01). Prevalensi KP
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Variabel

## TABEL 2
Infeksi CMV dan kadar IgG CMV berpengaruh terhadap kurang pendengaran
CMV IK 95%
p
Kurang Pendengaran
RP <0,001* 5,9–45,31 Negatif Kadar IgG 16,364 Positif <0,001* 16,5–1058,01 Rendah
n %
KP + KP -
n % 48
8 81,4 21,1
11
30 18,6 78,9
43
13 97,7 24,5 1 40 2,3 75,5 132,3
Tinggi Variabel TABEL 3
Pengaruh infeksi CMV terhadap jumlah telinga yang terganggu
CMV IK 95% p
Telinga yang terganggu RP 0,470 0,195–23,602 Negatif 2,143 Positif n % Bilateral Unilateral n % 45 7 93,8 87,5 3 1 6,3
12,5 Variabel TABEL 4
Pengaruh kadar IgG CMV dengan derajat kurang dengar
Kadar IgG IK 95% p Derajat KP
RP 0,370 0,464–11,201 Negatif CMV
2,280 Rendah
n % Ringan – Sedang Berat – Sangat berat n % 5 3 11,6 23,1 38 10 88,4 76,9
pada anak dengan infeksi CMV mengalami peningkatan hingga 2 kali lipat pada usia 3 bulan hingga 5 tahun. Bila bayi  mengalami  infeksi  CMV  kongenital,  antibodi  IgG CMV  akan  memberikan  hasil  positif  dengan  titer  yang 11 semakin meninggi sampai bayi berusia 4–9 bulan.
Misono  (2011)  mengamati  bahwa  anak  dengan CMV kongenital memiliki derajat kurang pendengaran yang  lebih  berat  ( p =0,001)  dan  progresif  ( p =0,02) dibandingkan  dengan  anak  tanpa  infeksi  CMV 12 kongenital.  Penelitian ini tidak menemukan pengaruh yang bermakna antara kadar IgG CMV terhadap derajat KP ( p =0,370 RP 2,280 IK95% 0,464–11,201. Pemeriksaan IgG  dipakai  untuk  mendeteksi  infeksi  yang  terjadi  di masa  lampau.  IgG  muncul  pada  kadar  yang  rendah  di awal perjalanan penyakit CMV primer, mulai meningkat pada minggu kedua sampai minggu keempat dan terus meningkat  sampai  bayi  berusia  4–9  bulan,  kemudian 13 bertahan seumur hidup.
Kadar  IgG  CMV  tidak  berpengaruh  terhadap umur  dilakukan  pemeriksaan  ( p =0,516  RP  1,727  IK95% 0,543–5,499). Hal ini mungkin dikarenakan subjek pada penelitian  ini  telah  berusia  lebih  dari  6  bulan  sehingga telah  mengalami  peningkatan  kadar  IgG  CMV  yang menetap.
Infeksi  CMV  tidak  berpengaruh  signifikan terhadap umur dilakukan pemeriksaan pendengaran ( p = 0,309 RP=1,814 IK95% 0,57–5,773). Kurang pendengaran terkait CMV dapat terjadi saat lahir ataupun baru terjadi pada  awal  kehidupan  (onset  lambat)  dan  bersifat progresif. Infeksi CMV kongenital sering tidak terdeteksi karena  sebagian  besar  bayi  yang  terinfeksi  tidak menunjukkan  gejala  pada  saat  lahir  dan  program 14 skrining  belum  secara  substansial  terlaksana. Prevalensi  kurang  pendengaran  pada  anak  dengan infeksi CMV mengalami peningkatan hingga 2 kali lipat pada usia 3 bulan hingga 5 tahun. Sedangkan pada anak usia di atas 6 tahun tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna  antara  anak  dengan  infeksi  CMV  dengan
15 kelompok kontrol.
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  adalah  faktor risiko  didapatkan  dari  anamnesis  sehingga  kepastian
data yang didapat kurang akurat. Toxoplasma, Rubela, dan Herpes simplek virus merupakan bagian dari infeksi TORCH  yang  memungkinkan  terjadi  bersamaan  pada subyek  dan  merupakan  faktor  risiko  yang  dapat menyebabkan  kurang  pendengaran.  Ketiganya  tidak dilakukan  pemeriksaan  pada  penelitian  ini  terkait dengan keterbatasan biaya. Perlu penelitian lebih lanjut dengan  menambahkan  pemeriksaan  Toxoplasma, Rubela,  Virus  herpes  simplek  dan  anamnesis  faktor resiko lain yang diperkuat dengan data obyektif.

## SIMPULAN
Infeksi CMV merupakan faktor risiko terjadinya kurang pendengaran  pada  anak  yang  dicurigai  kurang pendengaran.  Kadar  Ig  G  CMV  berpengaruh  terhadap kejadian  kurang  pendengaran.  Kadar  IgG  CMV  tidak berpengaruh terhadap derajat kurang pendengaran dan usia saat terdiagnosis kurang pendengaran. Infeksi CMV tidak  berpengaruh  terhadap  jumlah  telinga  yang terganggu  dan  usia  saat  terdiagnosis  kurang pendengaran.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Fowler KB, Boppana SB, editors. Congenital cytomegalovirus infection. Seminars in perinatology; 2018;1(2):115–40.
2. Goderis J, De Leenheer E, Smets K, Van Hoecke H, Keymeulen A,  Dhooge  I.  Hearing  loss  and  congenital  CMV  infection:  a systematic review. Pediatrics. 2014;134(5):972–82.
3. Identifying Congenital Cytomegalovirus (CMV) Early in Life: Information for Healthcare Provider. 2017; 35:45–5.
4. Augustine  AM,  Jana  AK,  Kuruvilla  KA,  Danda  S,  Lepcha  A, Ebenezer J, et al . Neonatal hearing screeningExperience from a tertiary  care  hospital  in  Southern  India.  Indian  pediatrics. 2014;51(3):179–83.
5. Pratama  BF.  Infeksi  Cytomegalovirus  kongenital.  Jurnal Kesehatan Melayu. 2018;1(2):114–7.
6. Palma  S,  Roversi  MF,  Bettini  M,  Mazzoni  S,  Pietrosemoli  P, Lucaccioni  L, et  al .  Hearing  loss  in  children  with  congenital cytomegalovirus  infection:  an  11–year  retrospective  study based on laboratory database of a tertiary paediatric hospital. Acta otorhinolaryngologica italica 2019;39:40–5.
7. Dumanch KA,  Holte L, O'Hollearn T, Walker E, Clark J, Oleson
Faktor Risiko Infeksi Citomegalovirus pada Anak yang Dicurigai Kurang Pendengaran
Variabel

## TABEL 5
Pengaruh CMV dan kadar IgG CMV terhadap umur dilakukan BERA pertama kali
CMV IK 95% Umur 0,151–1,749 Negatif Kadar IgG
CMV Positif p
0,28
0,309 0,57–5,773 Rendah
n %
0–1 tahun 11 4 18,6 10,5 5
10 11,4 18,9 >1 tahun n % 48 34 81,4 89,5
39 43 88,6
81,1 RP 0,351 1,814
Tinggi
J.  High  risk  factors  associated  with  early  childhood  hearing loss:  a  3–year  review.  American  journal  of  audiology.2017: 1–14.
8. Halwachs–Baumann G. Congenital Cytomegalovirus Infection and Hearing Impairment. Clin Res. 2016;3(2):1029
9. Dobbie AM. Evaluation and management of cytomegalo virus associated  congenital  hearing  loss.  Curr  Opin  Otolaryngol Head Neck Surg.2017;25:390–5.
10. Furutate  S,  Iwasaki  S,  Nishio  S,  Moteki  H,  Usami  S.  Clinical profile  of  hearing  loss  in  children  with  congenital cytomegalovirus (CMV) infection: CMV DNA diagnosis using preserved umbilical cord. Acta Oto-Laryngologica, 2011; 131: 976–982.
11. Rampengan NH. Diagnosis infeksi sitomegalovirus pada bayi dan anak. Jurnal Biomedik.2015;7(3):137–43.
12. Misono S, Sie KC., Weiss NS., Huang M, Boeckh, Norton SJ, et al . Congenital cytomegalovirus infection in pediatric hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(1):47–53.
13. Adler SP, Marshall B. Cytomegalovirus Infections. Pediatrics in Review.2007;28 (3): 92–100.
14. Fowler KB, McCollister FP, Sabo DL, Shoup AG, Owen K E, Woodruff  JL, et  al .  A  targeted  approach  for  congenital cytomegalovirus screening within newborn hearing screening. Pediatrics. 2017;139 (2):1–7.
15. Lanzieri TM, Chung W, Flores M, Blum P, Caviness AC, Bialek SR, et  al .  Hearing  Loss  in  Children  With  Asymptomatic Congenital  Cytomegalovirus  Infection.  Pediatrics. 2017;138(1):57–65.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020