p-ISSN: 1412-4920 e-ISSN: 2775-5614 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro
DOI :  10.14710/mkmi.20.6.423-432________________________
Peran  Kalsium  dan  Vitamin  C  dalam  Absorpsi  Zat  Besi  dan  Kaitannya dengan Kadar Hemoglobin Ibu Hamil: Sebuah Tinjauan Sistematis
Elzha Geniz Rieny 1 *, Sri Achadi Nugraheni 1 , Apoina Kartini 1
1 Bagian Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro, Semarang * Corresponding author: elzhagenizrieny@gmail.com
Info Artikel : Diterima 09 Juli 2021 ; Disetujui 02 Oktober 2021 ; Publikasi 01 Desember 2021

## ABSTRAK
Latar belakang: Kadar hemoglobin rendah menyebabkan anemia dalam kehamilan. Faktor yang  mempengaruhi kadar hemoglobin adalah zat besi, vitamin C sebagai enhancer besi, dan kalsium sebagai inhibitor besi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh asupan besi, kalsium, dan vitamin C terhadap kadar hemoglobin ibu hamil.
Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan tinjauan sistematis dengan metode PRISMA. Pencarian literatur menggunakan database elektronik yaitu  SCOPUS, PubMed, dan Garuda dengan kata kunci: asupan besi, kalsium, vitamin  C,  kadar  hemoglobin,  ibu  hamil .  Pembatasan  ditetapkan  pada  artikel:  artikel  asli  dari  sumber  utama dengan  teks  penuh,  diterbitkan  sepuluh  tahun  terakhir,  berbahasa  Indonesia  dan/atau  Inggris.  Variabel  dalam artikel: pengaruh asupan  besi, kalsium dan artikel terhadap kadar hemoglobin. Dari 663 artikel yang ditemukan, didapatkan 15 artikel yang  memenuhi kriteria dan selanjutnya diidentifikasi.
Hasil: Asupan zat besi meningkatkan kadar hemoglobin ibu hamil. Selain zat besi, vitamin C juga membantu meningkatkan  kadar  hemoglobin  ibu  hamil.  Hal  ini  dikarenakan  vitamin  C  merupakan  faktor  pendukung penyerapan zat besi. Asupan zat besi yang dikonsumsi bersama vitamin C lebih efektif dalam meningkatkan kadar hemoglobin.  Sedangkan,  kalsium  merupakan  faktor  penghambat  penyerapan  zat  besi,  sehingga  kalsium menurunkan jumlah kadar hemoglobin pada ibu hamil.
Simpulan : Asupan  zat  besi,  kalsium  dan  vitamin  C  memberikan  pengaruh  yang  cukup  signifikan  pada  kadar hemoglobin ibu hamil.
Kata kunci: zat besi; kalsium; vitamin C; hemoglobin.

## ABSTRACT
Title: Effect of Iron Intake, Calcium, and Vitamin C on Pregnant Women’s Hemoglobin Levels: Systematic Review
Background: Low hemoglobin levels cause anemia in pregnancy. Factors that affect hemoglobin levels are iron, vitamin C as an iron enhancer, and calcium as an iron inhibitor. This study aims to determine the effect of iron intake, calcium, and vitamin C on the hemoglobin levels of pregnant women.
Method: This  study  uses  a  systematic  review  approach  with  the  PRISMA  method.  A  literatur  search  using electronic databases namely, SCOPUS, PubMed, and Garuda with the following keywords: iron intake, calcium, vitamin C, hemoglobin levels, pregnant women. Search limits included: original and full text articles from primary sources, published in the last ten years,  Indonesian and/or English language. Variables in the articles: effect of iron  intake,  calcium,  and  vitamin  C  on  hemoglobin  levels.  From  663  articles  that  founded,  15  articles  were obtained fulfilling the criteria and then were identified.
Result: Iron intake increases hemoglobin levels in pregnant women. In addition to iron, vitamin C also helps to increase  the  hemoglobin  levels  of  pregnant  women.  This  is  because  vitamin  C  is  a  supporting  factor  for  iron absorption. Iron intake consumed with vitamin C is more effective in increasing hemoglobin levels. Meanwhile, calcium is a factor  inhibiting the absorption of iron, so calcium lowers hemoglobin levels in pregnant women. Conclusion : Iron intake, calcium, and vitamin C has a significant influence on the hemoglobin levels of pregnant women.

## Keywords: iron; calcium;  vitamin C; hemoglobin

## PENDAHULUAN
Hemoglobin adalah senyawa pembawa oksigen pada darah yang dapat digunakan sebagai parameter dalam mendiagnosa anemia gizi. (1,2) Kadar hemoglobin yang rendah dapat mengakibatkan terjadinya anemia. (3) Prevalensi anemia ibu hamil di Indonesia, berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas Tahun 2018), prevalensi anemia pada ibu hamil adalah sebesar 48,9%. (4)
Kekurangan  zat  besi  akan  menurunkan kecepatan pembentukan dan konsentrasi hemoglobin dalam peredaran darah, yang selanjutnya mempengaruhi  status  gizi  ibu  hamil. (5) Salah satu faktor yang mempengaruhi kadar hemoglobin adalah konsumsi dan penyerapan zat besi dalam tubuh. Penyerapan zat besi erat kaitannya dengan konsumsi zat  gizi  tertentu,  seperti  vitamin  C  sebagai  zat pendukung  penyerapan  dan  kalsium  sebagai penghambat penyerapan. (6) Vitamin C mempunyai peran dalam pembentukan hemoglobin dalam darah, dimana vitamin C membantu proses penyerapan zat besi dan makanan sehingga dapat diproses menjadi sel darah merah. (7) Selama  absorpsi  besi,  bila  total  kalsium yang  dikonsumsi  antara  40-300  mg,  maka  akan terjadi interaksi antara kalsium dan zat besi. Jumlah kalsium  ini  dapat  mengurangi  penyerapan  zat  besi hingga 40%. (6,8)
Berbagai penelitian terkait hubungan asupan zat besi,  kalsium  dan  vitamin  C  dengan  kadar hemoglobin  ibu  hamil  sudah  banyak  dilakukan  di Indonesia  dan  berbagai  negara  lainnya.  Dari  hasil beberapa  penelitian  yang  telah  dilakukan,  maka asupan  zat  besi,  kalsium  dan  vitamin  C  dapat dianggap  sebagai  faktor  yang  mempengaruhi  kadar hemoglobin  ibu  hamil.  Namun,  sebagian  hasil menunjukkan hasil yang tidak sama dimana kalsium tidak memberikan pengaruh terhadap kadar hemoglobin. Masih banyaknya hasil penelitian yang tidak  sama  atau  simpang  siur  terkait  peran  kalsium dan vitamin C dalam absorbsi zat besi serta kaitannya dengan kadar hemoglobin ibu hamil menjadi alasan peneliti untuk mengadakan penelitian secara tinjauan sistematis.  Selain  itu  berdasarkan  pengetahuan peneliti,  sejauh  ini  belum  ada  penelitian  yang mengulas secara sistematis terkait peran kalsium dan vitamin  C  dalam  absorbsi  zat  besi  serta  kaitannya dengan kadar hemoglobin ibu hamil. Oleh karena itu, peneliti  ingin  mendiskusikan  masalah  terkait  peran kalsium  dan  vitamin  C  dalam  absorbsi  besi  serta kaitannya  dengan  kadar  hemoglobin  ibu  hamil dengan menggunakan metode systematic review .

## MATERI DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif dengan  pendekatan  tinjauan  sistematis  ( systematic review )  dan  menggunakan  metode  PRISMA ( Preferred  Reporting  Items  for  Systematic  Review and  Meta-Analysis ).  Sumber  data  penelitian  ini berasal  dari  literatur  berupa  artikel  penelitian terdahulu  yang  diperoleh  melalui  database  yaitu SCOPUS,  PubMed,  dan  Garuda.  Kriteria  inklusi penelitian  ini  adalah  artikel  asli  dari  sumber  utama dengan  teks  penuh;  diterbitkan  10  tahun  terakhir; berbahasa  Indonesia  dan/  atau  Inggris;  subjek  ibu hamil; serta studi dilakukan di Indonesia pada tingkat apa saja. Variabel dalam artikel: pengaruh asupan zat besi,  kalsium,  dan  vitamin  C  terhadap  kadar hemoglobin.  Jurnal  penerbit  artikel  hasil  mesin pencarian  nasional  sekurang-kurangnya  terindeks SINTA ( Science and Technology Index ) 4, sementara jurnal  penerbit  hasil  mesin  pencarian  internasional sekurang-kurangnya  terindeks    Scopus  dan/  atau Scimagojr Q4.
Artikel  penelitian  yang  melewati  proses penyaringan  dikumpulkan  dan  dibuat  ringkasan dalam  bentuk  matriks  tabel.  Prosedur  telaah  artikel yang digunakan melalui pendekatan sederhana secara sistematis dengan mensintesis data dari hasil temuan setiap  artikel  dan  dibahas  dengan  menggunakan metode  naratif  sesuai  dengan  variabel  yang ditentukan.

## Pencarian Literatur
Basis Data : SCOPUS (489), PubMed (158), dan Portal Garuda (16) Batasan Pencarian : sesuai kata kunci N = 663
247 artikel dieksklusi berdasarkan tahun (<10 tahun) 416 artikel diskrining berdasarkan judul dan abstrak 236 artikel dieksklusi (tidak memenuhi kriteria inklusi) 180 artikel diskrining
berdasarkan fulltext dan terindeks SINTA dan Scimagojr
14 artikel terpilih (memenuhi kriteri inklusi) 166 artikel dieksklusi (144
tidak fulltext , 23 tidak terindeks SINTA)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil penelusuran artikel pada database dengan kata  kunci  yang  telah  ditentukan,  ditemukan sebanyak  15  artikel  penelitian  yang  memenuhi kriteria inklusi sebagaimana yang dapat dilihat pada Tabel 1.
Pengaruh Asupan Besi Terhadap Kadar Hemoglobin
Dalam  tinjauan  sistematis  ini,  ditemukan sebanyak  12  artikel  penelitian  di  Indonesia  dimana variabel asupan zat besi berpengaruh terhadap kadar hemoglobin ibu hamil.(9–20) Beberapa penelitian di Indonesia  melaporkan  bahwa  asupan  zat  besi meningkatkan  kadar  hemoglobin  pada  ibu  hamil. Hasil ini yang sama juga didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Murni (2014) yang menyatakan bahwa ada perbedaan signifikan antara kadar Hb ibu hamil  sebelum  dan  sesudah  pemberian  Fe.(21) Keterkaitan  antara  zat  besi  dengan  kadar  Hb  dapat dijelaskan  bahwa  zat  besi  merupakan  komponen utama  yang  memegang  peranan  penting  dalam pembentukan darah (hemopoiesis), yaitu mensintesis hemoglobin.  Di  samping  itu,  berbagai  jenis  enzim memerlukan  Fe  sebagai  faktor  penggiat.(15)  Pada saat hamil diperlukan penambahan asupan besi baik lewat  makanan  maupun  pemberian  suplementasi tablet besi. Suplementasi tablet besi terbukti mampu mencegah  penurunan  kadar  hemoglobin  akibat hemodilusi. Pemberian tablet besi dapat meningkatkan  kadar  hemoglobin  paling  sedikit sebesar 0,3 gr/dL/minggu atau selama 10 hari.(15,22) Pemberian suplementasi tablet besi selama kehamilan  merupakan  salah  satu  cara  yang  paling cocok  bagi  ibu  hamil  untuk  meningkatkan  kadar hemoglobin.  Peningkatan  kadar  Hb  ibu  hamil  tidak hanya  dipengaruhi  oleh  suplementasi  Fe  saja  tetapi didukung oleh konsumsi makanan yang kaya akan zat besi  itu  sendiri,  utamanya  dari  zat  besi heme yang terdapat  dalam  hewani  yang  absorbsiinya  sampai 25%,  sayuran  hijau  sebagai  sumber  besi non-heme yang  baik  pula  dan  buah-buahan  sebagai  sumber vitamin C yang membantu penyerapan zat besi dalam tubuh.  Zat  besi heme mempunyai  bioavailabilitas yang  tinggi  dibandingkan  zat  besi non-heme. Absorbsii  zat  besi heme dapat  mencapai  7-22% dibanding non-heme yang hanya 1-6%, namun rata- rata absorbsii zat besi hanyalah 10%.(13,14)
Zat  besi heme lebih  mudah  diserap  dan penyerapannya tidak tergantung dengan zat makanan lainnya dan hanya sedikit dipengaruhi oleh status besi seseorang  yang  mengonsumsinya.  Namun  zat  besi heme bisa  berubah  menjadi  zat  besi non-heme jika dimasak  dengan  suhu  tinggi  dan  waktu  yang  lama, karena akan mengakibatkan perubahan dari hemoglobin dan struktur myoglobin yang dikandung dalam makanan tersebut.(12,23) Absorpsi dalam zat besi non-heme mempunyai kadar yang cukup rendah, walaupun  zat  besi hon-heme banyak  mengandung mineral  yang  dibutuhkan  tubuh.  Namun  dalam  ada
zat  yang  disebut  asam  fitat  dan  oksalat  yang terkandung  didalamnya  yang  dapat  mengikat  besi dan  mengurangi  penyerapannya  karena  keberadaan asam  fitat  dalam  makanan  merupakan  penyebab utama  menurunnya  zat  besi.(12,23)  Defisit  zat  besi bukan merupakan penyebab tunggal rendahnya kadar hemoglobin  dalam  tubuh,  tetapi  juga  dipengaruhi oleh faktor pembantu penyerapan ( enhancer ) seperti vitamin C dan faktor penghambat penyerapan zat besi seperti kalsium, tanin, fitat, dan oksalat.(14,24)
Namun  demikian,  jika  penyerapan  zat  besi sempurna,  untuk  menjadikan  hemoglobin  tidak hanya  dibutuhkan  zat  besi  saja  tetapi  juga  protein khususnya  asam  amino  glisin  dan  suksinil  ko-A untuk  menjadikan  protoporpirin  dan  akhirnya menjadi heme setelah  berinteraksi  dengan  zat  besi dengan  bantuan  enzim ferrocetalase .  Sedang  untuk sintesa  globin  diperlukan  asam  amino,  biotin,  asam folat, vitamin B6, dan vitamin B12. Interaksi antara heme dan  globin  akan  menghasilkan  hemoglobin, sehingga  keberadaan  zat  besi  sangat  dibutuhkan dalam sintesa heme .(25)
Pengaruh Vitamin C Terhadap Kadar Hemoglobin
Sebanyak  12  artikel  penelitian  ditemukan dimana  variabel  vitamin  C  memiliki  pengaruh terhadap  kadar  hemoglobin  ibu  hamil.(9–11,13,15– 20,26,27) Berbagai penelitian di Indonesia menyatakan  bahwa  konsumsi  besi  yang  disertai dengan vitamin C lebih efektif dalam meningkatkan kadar hemoglobin. Hasil serupa juga didapatkan oleh Indriani  (2013)  yang  menyatakan  bahwa  ada peningkatan kadar Hb setelah diberikan suplementasi zat  besi  dan  vitamin  C  dengan  rerata  peningkatan kadar Hb sebesar 2,7gr/dL.(28) Hal ini juga didukung hasil penelitian lain yang dilakukan oleh Tuti (2013) bahwa dengan pemberian tablet besi 2 kali seminggu atau  sekali  seminggu  hasilnya  akan  lebih  efektif dalam meningkatkan kadar Hb ibu hamil jika disertai dengan penambahan vitamin C.(29)
Vitamin  C  merupakan  zat  gizi  yang  termasuk dalam  faktor  yang  dapat  membantu  meningkatkan atau enhancer penyerapan  zat  besi.  Kebutuhan vitamin C selama kehamilan yang dianjurkan adalah sebanyak  85  mg.(27)  Jika  asupan  vitamin  C  100 mg/hari  maka  akan  diabsorbsii  secara  efesien sebanyak  80-100%.  Pemberian  vitamin  C  dalam bentuk  tablet  dapat  meningkatkan  penyerapan  besi ibu hamil sebesar 37,5-46%. Vitamin C mempunyai peranan yang sangat penting dalam penyerapan besi terutama dari besi nonheme yang banyak ditemukan dalam  makanan  nabati.(30) Vitamin  C  bertindak sebagai enhancer yang  membentuk  gugus  besi askobat yang tetap larut dalam pH lebih tinggi dalam duodenum.  Oleh  karena  itu  ibu  hamil  sangat dianjurkan  mengonsumsi  vitamin  C  setiap  kali makan.(26,31,32)    Vitamin  C  akan  mereduksi  zat besi non-heme dalam bentuk ferri menjadi ferro .

## Tabel 1. Hasil pencarian literatur artikel penelitian
Metode Penulis dan Jurnal Sampel Temuan
Quasy
Experiment Annisa dkk Media Ilmu Kesehatan, 8(2), 2019 (9) • 15 ibu hamil diberi TTD (kontrol)
• 15 ibu hamil diberi TTD+Vit C (intervensi)
• Durasi : 1 bulan
• Rata-rata kadar Hb kelompok kontrol sebelum  perlakuan  adalah  10,8  g/dL meningkat menjadi 11,1 g/dL setelah perlakuan  dengan  nila  beda  0,36
g/dL.
• Rata-rata kadar Hb kelompok intervensi  sebelum  perlakuan  adalah 10,7  g/dL,  meningkat  menjadi  11,9
g/dL dengan nilai beda 1,2 g/dL.
• Hasil  analisis  efektivitas  kedua kelompok tersebut didapatkan nilai p value =  0,006  dengan  selisih  beda rerata kadar Hb sebesar 0,8 g/dL.
• Hasil  analisis  menunjukkan  terdapat perbedaan  antara  kedua  kelompok bahwa  pemberian  TTD  disertai dengan vitamin C lebih efektif dalam
meningkatkan  kadar  Hb  ibu  hamil dibandingkan dengan pemberian TTD saja. Desi Jurnal Ilmiah Bidan, 4(2), 2012 (10) • 15 ibu hamil diberi TTD+Vit C
• 10 ibu hamil diberi TTD
• Durasi : 1 bulan
• Rata-rata kadar Hb kelompok intervensi  sebelum  perlakuan adalah 10,7  g/dL,  meningkat  menjadi  12,7 g/dL dengan nilai beda 2,0 g/dL.
• Rata-rata kadar Hb kelompok kontrol sebelum  perlakuan  adalah  9,0  g/dL, meningkat menjadi 10,5 g/dL dengan nilai beda 1,5 g/dL.
• Hasil analisis multivariat didapatkan nilai p  value =  0,000  dengan  nilai partial eta squared sebesar 0,86 yang menunjukkan bahwa terdapat perbedaan  rerata  kadar  Hb  antara kedua kelompok. • Interaksi  kadar  Hb  antara  kedua kelompok didapatkan nilai p value =
0,007  yang  menunjukkan  adanya perbedaan efek pada kedua kelompok dengan  hasil  analisis  multivariat sebesar 0,35. Rosmiyati Jurnal Kebidanan, 4(1), 2018 (13) • 15 ibu hamil diberi tablet besi + vit C
• Durasi : 1 bulan
• Rata-rata  kadar  hemoglobin  ebelum perlakuan adalah 10,33 g/dL, meingkat menjadi 11,47 g/dL dengan nilai beda 1,14 g/dL.
• Hasil  uji  didapatkan  nilai p  value = 0,000  yang  menunjukkan  bahwa vitamin  c  terbukti  efektif  dalam meningkatkan  kadar  Hb  apabila dikonsumsi bersama tablet besi. Didik dkk Jurnal Vokasi Kesehatan, 1(5), 2015 (17)
• 18 ibu hamil diberi TTD+Vit C
• 18 ibu hamil diberi TTD
• Durasi : 6 bulan
• Rerata kadar Hb kelompok intevensi sebelum perlakuan adalah 9,87 g/dL, meningkat  menjadi  10,96  g/dL dengan nilai beda 1,09 dan p value = 0,000.
• Rerata  kadar  Hb  kelompok  kontrol sebelum perlakuan adalah 10,17 g/dL dan  meningkat  menjadi  10,79  g/dL dengan nilai beda 0,628 dan p value
= 0,000.
• Hasil  T  test  pada  kedua  kelompok didapatkan  nilai  0,734  yang  artinya terdapat  perbedaan  antara  kedua kelompok dimana kelompok intervensi  dengan  pemberian  TTD disertai  vitamin  C  lebih  efektif meningkatkan kadar Hb. Abdul dkk Aceh Nutrition Journal, 2(1), 2017 (19) • 30 ibu hamil diberi TTD+Vit C+Pendampingan+Penyuluhan (FCPP)
• 30 ibu hamil diberi TTD+VitC+Pendampingan (FCP)
• 30 Ibu hamil diberi TTD+Pendampingan+Penyuluhan
(FPP)
• Durasi : 3 bulan
• Dosis : TTD = 60mg Fe dan 400ug asam folat Vit C = 50 mg • Rerata  kadar  Hb  FCPP  sebelum perlakuan adalah 10,61 g/dL, meningkat  menjadi  11,50  g/dL dengan p  value =  0,006  dan  selisih beda 0,89.
• Rerata  kadar  Hb  kelompok  FCP adalah 10,61 g/dL dan menjadi 11,50 setelah  perlakuan  dengan p  value = 0,140 dan nilai beda 0.89.
• Rerata  kadar  Hb  kelompok  FPP adalah  10,93  g/dL  dan  meningkat menjadi 10,96 g/dL setelah perlakuan dengan p value = 0,888 dan nilai beda 0,03.
• Dari nilai p yang diperoleh disimpulkan bahwa pemberian tablet Fe  disertai  dengan  vitamin  C  lebih efektif  dalam  meningkatkan  kadar Hb. Sunarsih Jurnal Kebidanan, 5(2), 2019 (26)
• 15 ibu hamil diberi tablet Fe+jus jeruk 250 cc/hari
• 15 ibu hamil diberi tablet Fe+Vit C 100mg/hari
• Durasi : 7 hari
• Rerata kadar Hb kelompok jus jeruk sebelum perlakuan adalah 9,27 g/dL dan  menjadi  9,67  g/dL  setelah perlakuan dengan selisih 0,40.
• Rerata  kadar  Hb  kelompok  vit  C sebelum perlakuan adalah 9,33 g/dL dan  meningkat  menjadi  10,07  g/dL setelah  perlakuan  dengan  selisih
0,74. • Hasil  analisis  bivariat  didapatkan nilai p  value =  0,000  dengan  nilai
beda 0,4.
• Disimpulkan  pemberian  tablet  Fe disertai  vitamin  C  lebih  efektif dalam  meningkatkan  kadar  Hb dibandingkan dengan jus jeruk saja. Risma Jurnal Kebidanan, 6(3), 2020 (27) • 30 ibu hamil diberi vitamin C
• Durasi : 6 bulan
• Rerata  kadar  Hb  sebeum  perlakuan adalah  8,98  g/dL,  dan  setelah perlakuan adalah 12, 19 g/dL dengan selisih 3,21 g/dL.
• Nilai p  value =  0,0003  yang disimpulkan bahwa pemberian vitamin  C  efektif  meningkatkan kadar Hb ibu hamil. Sartika dkk Jurnal SIKLUS, 8(1), 2019 (16) • 10 ibu hamil diberi tablet Fe
• 10 ibu hamil diberi tablet Fe+vit C
• Durasi : 1 bulan
• Kelompok  A  memiliki  rerata  kadar Hb  sebesar  9,93  g/dl  sebelum perlakuan  dan  meningkat  menjadi 11,15 g/dl setelah perlakuan dengan
selisih 1,22 g.dl dan nilai p value =
0,001. • Kelompok  B  memiliki  rerata  kadar Hb  sebesar  9,64  g/dl  sebelum perlakuan  dan  setelah  perlakuan meningkat  menjadi  11,28  g/dl dengan  selisih  1,64  g/dl dan nilai p value = 0,001.
• Hasil  selisih  beda  menunjukkan bahwa  selisih  kelompok  B  lebih besar dibandingkan dengan kelompok  A.  Hal  ini  disimpulkan bahwa pemberian tablet Fe bersama vitamin  C  lebih  efektif  dalam meingkatkan kadar hemoglobin. Cross Sectional Jhon Jurnal Biota, 3(2), 2017 (14) • 244 ibu hamil baik anemia maupun tidak anemia Hasil analisa regresi multivariat
didapatkan variabel :
• Zat  besi  :  nilai  koefisien  0,052 dengan  nilai  P=  0,011  dan  OR  = 1,18.
• Kalsium : nilai koefisien – 0,00687 dengan  nilai  P  =  0,30  dan  OR  = 1,01.
• Tanin  :  nilai  koefisien  -0,123 dengan  nilai  P  =  0,004  dan  OR  =
2,21.
• Fitat : nilai koefisien – 0,001 dengan nilai P = 0,490 dan OR = 1,98.
• Oksalat  :  nilai  koefisien  –  0,105 dengan  nilai  P  =  0,224  dan  OR  = 1,12. Dari variabel tersebut yang berhubungan  dengan  kadar  Hb  adalah zat besi, kalsium dan tanin. Heny dkk Jurnal KesMas, 5(4), 2017 (15)
• 51 ibu hamil trimester II dan III • Hasil uji korelasi Spearman didapatkan Zat besi dengan nilai P = 0,000  dengan  koefisien  korelasi
spearman sebesar 0,687.
• Hasil uji korelasi Pearson
didapatkan  hasil  bahwa  vitamin  C dengan nilai P = 0,030 dan koefisien korelasi pearson sebesar 0,304 Rachmahnia dkk Amerta Journal, 2(3), 2018 (33) • 43 ibu hamil trimester III • Hasil  analisa  dengan  uji spearman didapatkan nila p value = 0,005 dan nilai  koefisien  korelasi spearman sebesar 0,424.
• Jenis sumber pangan inhibitor yang sering  dikonsumsi  adalah  tempe, tahu,  teh,  kopi,  susu  dan  keju dimana  makanan  tersebut  banyak
mengandung tanin, fitat dan kalsium. Rian dkk Journal of Nutrition and Metabolisme, 2019 (20) • 152 ibu hamil dengan kadar Hb < 11 gr/dl Hasil uji korelasi Spearman didapatkan beberapa variabel :
• Energi  :  nilai  P  =  0,029  dan r = 0,177
• Protein  :  nilai  P  =  0,003  dan r = 0,238
• Vitamin A : nilai P = 0,001 dan r =
0,263
• Vitamin C : nilai P = 0,004 dan r =
0,233
• Kalsium  :  nilai  P  =  0,078  dan r  = 0,143 • Fe : nilai P = 0,206 dan r = 0,103 • Zinc : nilai P = 0,015 dan r = 0,197 Dari variabel tersebut yang berhubungan  dengan  kadar  Hb  adalah energy,  protein,  vitamin  A,  vitamin  C dan zink Aminah dkk Pakistan Journal of Nutrition, 14(9), 2015 (11) • 72 ibu hamil Hasil uji statistik didapatkan variabel • Kalsium dengan nilai P = 0,23 • Besi dengan nilai P = 0,04 • Zink dengan nilai P = 0,30 • Vitamin C dengan nilai P = 0,85 • Vitamin A dengan nilai P = 0,04 • Asam Folat dengan nilai P = 0 Dari variabel tersebut yang berhubungan  dengan  kadar  Hb  adalah besi, vitamin A dan asam folat. True Experiment Susilo dkk Buletin Penelitian Sistem Kesehatan, 18(3), 2015 (18) • 21 ibu hamil diberi tablet besi Ferro Eksikatus 200mg + Vit C
100 mg
• 21 ibu hamil diberi tablet besi Ferro Sulfat Eksikatus 200mg
• Durasi : 60 hari
• Kelompok  A  memiliki  rerata kadar Hb  10,32  g/dl  sebelum  perlakuan dan  meningkat  menjadi  11,23  g/dl dengan selisih 1,0 g/dl.
• Kelompok  B  memiliki  rerata  kadar Hb  10,27  g/dl  sebelum  perlakuan dan meningkat menjadi 10,7 setelah perlakuan dengan selisih 0,43 g/dl.
• Uji  analisis Independent  t-test didapatkan  hasil  signifikan  pada selisih  kadar  Hb  kedua  kelompok perlakuan  (p  =  0,001).  Hal  ini menunjukkan  bahwa  pemberian tablet  Fe  dengan  vitamin  C  lebih efektif  meningkatkan  kadar  Hb dibandingkan  dengan  pemberian tablet Fe saja.
Setelah  diabsorbsii  melalui  sel  mukosa  akan  diikat oleh apoferitin menjadi ferritin (Fe + apoferitin) dan di dalam serum ikatan tersebut akan lepas dan zat besi ferro akan diangkut dalam bentuk transferin (ikatan Fe  dengan  protein  yang  mengandung  3-4  mg  Fe), kemudian disimpan di dalam hati, limfa dan sumsum tulang belakang. Sebagian zat besi digunakan untuk sintesa  hemoglobin  (20-25  mg/hari)  dan  mengganti hemoglobin  yang  rusak  (20-25  mg/hari),  zat  besi tersebut merupakan  60-70% dari komponen hemoglobin.(20,30)  Vitamin C  merupakan  zat  yang membantu meningkatkan penyerapan dan mekanisme metabolism besi didalam tubuh. Namun, apabila  jumlah  vitamin  C  tidak  cukup  ataupun mengonsumsi  vitamin  C  dengan  tidak  diimbangi mengonsumsi  zat  besi  yang  cukup  maka  fungsi vitamin C didalam tubuh dalam penyerapan zat besi pun tidak dapat berfungsi secara optimal, akibatnya
akan berdampak pada penurunan kadar hemoglobin.(26,27)
Kekurangan  vitamin  C  dapat  disebabkan  oleh kurangnya  asupan  makanan  atau  bahan  makanan yang  mengandung  vitamin  C  dan/  atau  kesalahan dalam  pengolahan  makanan.  Kandungan  vitamin yang tinggi dalam makanan akan hilang sampai 80% dalam  proses  pengolahan.  Hal  ini  dikarenakan vitamin  C  mudah  sekali  terdegradasi,  baik  oleh temperatur, cahaya maupun udara sekitar. Vitamin C bersifat  mudah  larut  dalam  air  sehingga  membuat kandungannya mudah hilang apabila terdapat luka di permukaan  atau  pada  waktu  pemotongan  bahan pangan.  Vitamin  C  dapat  ditemukan  di  buah  citrus, tomat, sayuran berwarna hijau dan kentang. (20)

## Pengaruh Kalsium Terhadap Kadar Hemoglobin
Terdapat  4  artikel  penelitian  yang  ditemukan dari hasil pencarian literatur dimana variabel kalsium
memberikan  pengaruh  terhadap  kadar  hemoglobin ibu hamil.(11,14,20,33) Berbagai penelitian tersebut menunjukkan bahwa konsumsi kalsium menurunkan kadar hemoglobin pada ibu hamil secara signifikan. Hasil  yang  sama  juga  ditemukan  oleh    Deviana (2017)  bahwa  terdapat  hubungan  antara  pola konsumsi  faktor inhibitor zat  besi  dengan  status anemia  pada  siswi. (34) Hasil  penelitian  Nisa  (2019) juga menunjukkan  bahwa ibu hamil yang mengalami anemia  sebanyak  60%  sering  mengonsumsi  sumber makanan faktor inhibitor . (35) Kalsium  merupakan  zat  gizi  yang  termasuk dalam faktor penghambat atau inhibitor penyerapan zat besi. (36) Kalsium akan menigkat zat besi sebelum diserap  oleh  mukosa  usus  menjadi  zat  yang  tidak dapat larut, sehingga akan mengurangi penyerapannya.  Dengan  berkurangnya  penyerapan zat  besi,  karena  faktor  penghambat  tersebut,  maka jumlah ferritin juga akan berkurang yang berdampak pada  menurunnya  jumlah  zat  besi  yang  akan digunakan untuk sintesa hemoglobin dan mengganti hemoglobin yang rusak. Hal ini menyebabkan kadar hemoglobin dalam darah menjadi rendah. (37) Kalsium fosfat  akan  menurunkan  penyerapan  zat  besi non- heme sebesar  50%  dan  garam  kalsium  akan menurunkan 55% penyerapan zat besi. Penambahan 165  mg  kalsium  dalam  bentuk  Kalsium  Klorida (CaCl 2 ),  susu,  atau  keju  akan  menurunkan penyerapan besi non-heme sebesar 50-60% dan juga menurunkan  penyerapan  besi heme .  Efek inhibitor untuk kalsium terlihat jika mengonsumsi dosis lebih dari  300  mg  kalsium  perhari.  Konsumsi  kalsium sebanyak 937 mg perhari menyebabkan zat besi yang dapat diserap sebesar 0,4 mg. (38)
Berbeda  dengan  kalsium  sitrat  dan  kalsium karbonat  yang  sebanyak  300 mg  atau 600 mg  tidak akan memberikan efek penurunan pada suplementasi besi-sulfat yang mengandung 37 mg atau 18 mg zat besi  tanpa  disertai  makanan.  Namun  jika  disertai dengan makanan seperti hamburger, ketiga senyawa tersebut  akan  memberikan  efek  penghambat  zat besi. (39) Pemberian  100  mg  kalsium  perhari  dalam bentuk kalsium karbonat selama 12 minggu bersama makanan,  tidak  berdampak  pada  kadar ferritin serum. (40) Dampak kalsium terhadap penyerapan zat besi  terlihat  jika  garam-garam  kalsium  tersebut digunakan  secara  rutin  pada  persiapan  makanan. Untuk  itu  selama  kehamilan dianjurkan  untuk  tidak mengonsumsi  kalsium  <  40mg  atau  <300mg  agar sifat penghambat pada kalsium tidak memperlihatkan dampaknya. (41)

## SIMPULAN
Zat besi memberikan pengaruh dalam meningkatkan  kadar  hemoglobin  karena  zat  besi merupakan  komponen  utama  dalam  pembentukan darah, yaitu untuk sintesis hemoglobin. Peningkatan kadar  hemoglobin  tidak  hanya  dipengaruhi  oleh asupan  zat  besi  saja  tetapi  juga  dipengaruhi  oleh
faktor enhancer dan faktor inhibitor penyerapan zat besi.
Vitamin  C  memberikan  pengaruh  terhadap kadar  hemoglobin.  Vitamin  C  merupakan  faktor enhancer dalam penyerapan besi. Dengan mengonsumsi vitamin C bersama dengan tablet besi meningkatkan  penyerapan  zat  besi  sehingga  kadar hemoglobin dalam darah juga meningkat.
Kalsium memberikan pengaruh terhadap kadar hemoglobin.  Kalsium  merupakan  faktor inhibitor penyerapan  besi.  Apabila  asupan  kalsium  >300 mg/hari  dan  tingkat  kecukupan  kalsium  lebih  dari batas  normal  dapat  menghambat  penyerapan  besi dalam tubuh sehingga kadar hemoglobin dalam darah akan menurun. Dan dapat mengakibatkan terjadinya anemia pada ibu hamil.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Hernayanti  MR.  Hubungan  tingkat  kepatuhan dosis,  waktu  dan  cara  mengkonsumsi  tablet  fe dengan kejadian anemia pada ibu hamil dengan umur  kehamilan  28-31  minggu  di  puskesmas semanu. Poltekkes Yogyakarta; 2019.
2.   Dara.  Faktor-Faktor  Yang  Mempengaruhi Kepatuhan  Ibu  Hamil  Dalam  Mengonsumsi Tablet  Besi  dan  Kaitannya  Dengan  Kejadian Anemia  Pada  Ibu  Hamil  di  Puskesmas  Muaro Kiawai  Kabupaten  Pasaman  Barat.  Stikes Perintis Padang; 2019.
3.   Rissandya  ES.  Hubungan  Tingkat  Konsumsi Protein, Besi, Kalsium dan Zink dengan Kadar Hemoglobin  pada  Siswi  SMP  Negeri  21 Semarang
Tahun 2011. Universitas
Diponegoro; 2011.
4.   Kemenkes  RI.  Hasil  Utama  Riset  Kesehata Dasar  (RISKESDAS)  2018.  2018;  Available from:
https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_ 519d41d8cd98f00/files/Hasil-riskesdas-
2018_1274.pdf
5.   Ifeanyi OE. A Review on Nutritional Anaemia. Int  J  Adv  Multidiscip  Res  [Internet]. 2018;5(4):11–5.
Available from:
http://dx.doi.org/10.22192/ijamr.2018.05.04.00 3
6.   Waldvogel-Abramowski S, Waeber G, Gassner C,  Buser  A,  Frey  BM,  Favrat  B,  et  al. Physiology  of  iron  metabolism.  Transfus  Med Hemotherapy. 2014;41(3):213–21.
7.   WHO, De-Regil LM, Juan Pablo P-R, Metin G, Jose M, Mathai M, et al. Guideline : Daily Iron and  Folic  Acid  Supplementation  in  Pregnant Women. World Heal Organ [Internet]. 2012;32. Available from: www.who.int%5Cn
8.   Harris  SS.  The  effect  of  calcium  consumption on  iron  absorption  and  iron  status.  Nutr  Clin Care. 2002;5(5):231–5.
9.   Zulqaidah  AD,  Rumintang  BI.  Efektivitas Pemberian  Tablet  Tambah  Darah  dan  Vitamin C  Terhadap  Kadar  Hemoglobin  Ibu  Hamil  di
Wilayah  Kerja  UPT  BLUD  Puskesmas Meninting. Media Ilmu Kesehat.
2019;8(2):116–25.
10.   Rusmiati D. Pengaruh Pemberian Suplemen Zat Besi  Dengan  Dan  Tanpa  Vitamin  C  Terhadap Kenaikan Kadar Hemoglobin Ibu Hamil. J Ilm Bidan. 2019;4(2):30–5.
11.   Toaha  A,  Asad  S,  Hadju  V,  Bahar  B.  Factor Related  to  Anemia  in  Pregnant  Women  of Dayak  Kenyah  Tribe  at  Kutai  Kartanegara Regency, East Kalimantan Province. Pakistan J Nutr. 2015;14(9):637–41.
12.   Tamrin A. Asupan Zat Besi,  Asam Folat, Dan Seng  Terhadap  Kadar  Hemoglobin  Pada  Ibu Hamil Di Puskesmas Paccerakkang Kecamatan Biringakanaya  Kota.  Media  Gizi  Pangan. 2019;26(2):165.
13.   Rosmiyati.  Pengaruh  Pemberian  Tablet  Besi Plus  Vitamin  C  Terhadap  Kadar  Hemoglobin Ibu Hamil Di Puskesmas Ambarawa Kabupaten Pringsewu Tahun 2017. J Kebidanan [Internet]. 2018;4(1):20–4.
Available from: http://oreilly.com/catalog/errata.csp?isbn=9781 449340377
14.   Riswanda  J.  Hubungan  Asupan  Zat  Besi  Dan Inhibitornya Sebagai Prediktor Kadar Hemoglobin  Ibu  Hamil  Di  Kabupaten  Muara Enim. Biota. 2017;3(2):83–9.
15.   Yuliati  H,  Widajanti  L,  Aruben  R.  Hubungan Tingkat  Kecukupan  Energi,  Protein,  Besi, Vitamin  C  dan  Suplemen  Tablet  Besi  Dengan Kadar Hemoglobin Ibu Hamil Trimester II dan III (Di Wilayah Kerja Puskesmas Purwanegara 2  Kabupaten  Banjarnegara).  J  Kesehat  Masy. 2017;5(4):675–82.
16.   Dewi  SSS,  Batubara  NS.  Pengaruh  Zat  Besi Dan  Vitamin  C  Terhadap  Perubahan  Kadar Hemoglobin  Ibu  Hamil.  Siklus    J  Res Midwifery Politek Tegal. 2019;8(1):56–9.
17.   Hariyadi D, Farida S, Mariaenywati. Efektivitas Vitamin C Terhadap Kenaikan Kadar Hb Pada Ibu  Hamil  Di  Kecamatan  Pontianak  Timur.  J Vokasi Kesehat. 2015;1(5):146–53.
18.   Wirawan S, Khairul L, Nuriyansari B, Ristrini. Pengaruh  Pemberian  Tablet  Besi  dan  Tablet Besi  Plus  Vitamin  C  terhadap  Kadar Hemoglobin  Ibu  Hamil  (Effect  of  Vitamin  C and Tablets Fe on Haemoglobin Levels Against Pregnant  Women).  Bul  Penelit  Sist  Kesehat. 2015;18(3):285–92.
19.   Hadi  A,  Marfina  M,  Iskandar  I.  Efikasi Suplementasi Tablet Besi, Vitamin C, Penyuluhan  dan  Pendampingan  Terhadap Kadar  Hemoglobin  Ibu  Hamil.  AcTion  Aceh Nutr J. 2017;2(2):91.
20.   Diana R, Khomsan A, Anwar F, Christianti DF, Kusuma R, Rachmayanti RD. Dietary Quantity and Diversity among Anemic Pregnant Women in  Madura  Island,  Indonesia.  J  Nutr  Metab. 2019;2019.
21.   Murni  H.  Perbedaan  Kadar  Hb  dalam Pemberian  Tablet  Fe  pada  Ibu  Hamil  di
Wilayah  Kerja  Puskesmas  Pakan  Kamis Kabupaten Agam. J Sehat Mandiri. 2014;9(1):26–32.
22.   Hiola FAA, Pantoan ST, Pakaya NA. Pengaruh Suplementasi Zat Besi Dan Vitamin C Terhadap Peningkatan Kadar Hb Pada Ibu Hamil Anemia di Wilayah Kerja Puskesmas Limboto Kabupaten Gorontalo. Madu J Kesehat Umgo. 2019;8(1):1–8.
23.   Pangestika  P,  Kartasurya  M,  Suyatno  S. Hubungan  Tingkat  Kecukupan  Besi  Dengan Kadar  Hemoglobin  Pada  Remaja  Hamil  Usia 15-19  Tahun  (Studi  Di  Kelurahan  Rowosari Kota Semarang Tahun 2016). J Kesehat Masy. 2016;4(3):218–32.
24.   Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Pedoman  Penatalaksanaan  Pemberian  Tablet Tambah Darah. Jakarta: Kemenkes RI; 2015.
25.   Skolmowska  D,  Głąbska  D.  Analysis  of  heme and  non-heme  iron  intake  and  iron  dietary sources in adolescent menstruating females in a national Polish sample. Nutrients.
2019;11(5):1–21.
26.   Sunarsih  S,  Putri  S,  Lathifah  NS.  Perbedaan Pemberian  Tablet  Fe  Dengan  Jus  Jeruk  Dan Tablet  Fe  Dengan  Vitamin  C  Terhadap Kenaikan  Kadar  Hemoglobin  Pada  Ibu  Hamil Trimester Ii. J Kebidanan Malahayati. 2019;5(2):181–7.
27.   Agusmayanti  R,  Farich  A,  Anggraini  A. Pemberian  Vitamin  C  Dapat  Meningkatkan Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil Anemia. J Kebidanan Malahayati. 2020;6(3):342–8.
28.   Indriani Y, Khomsan A, Sukandar D, Riyadi H, Zuraida R, Studi P, et al. Pengaruh Pemberian Zat Besi dan Asam Folat Dibandingkan dengan Multivitamin dan Mineral pada Pekerja Wanita Usia Subur di Agroindustri Nanas. Makara Seri Kesehat. 2013;17(1):17–25.
29.   Utama TA, Listiana N, Susanti D. Perbandingan Zat Besi dengan dan Tanpa Vitamin C terhadap Kadar  Hemoglobin  Wanita  Usia  Subur Comparison  Effect  of  Iron  with  and  without Vitamin  C  to  Age  Hemoglobin  Levels  among Women of Reproductive Age. J Kesehat Masy Nas. 2013;7(8):344–8.
30.   Caesaria  DC.  Hubungan  Asupan  Zat  Besi  dan Vitamin  C  Dengan  Kadar  Hemoglobin  Ibu Hamil Di Klinik Usodo Colomadu Karanganyar.  Naskah  Publikasi.  Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2015.
31.   Almatsier  S.  Prinsip  Dasar  Ilmu  Gizi.  Jakarta: Gramedia Pustaka Utama; 2010.
32.   Herawati  AN,  Palupi  NS,  Andarwulan  N, Efriwati  E.  Kontribusi  Asupan  Zat  Besi  Dan Vitamin  C  Terhadap  Status  Anemia  Gizi  Besi Pada  Balita  Indonesia.  Penelit  Gizi  dan Makanan (The J Nutr Food Res. 2019;41(2):65–
76.
33.   Pratiwi  R,  Widari  D.  Hubungan  Konsumsi Sumber  Pangan  Enhancer  Dan  Inhibitor  Zat Besi Dengan Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil. Amerta Nutr. 2018;2(3):283–91.
34.   Sembiring DB. Hubungan Body Image dengan Pola Konsumsi (Faktor Inhibitor dan Enhancer Fe)  dengan  Status  Anemia  Remaja  Putri  di SMA  Negeri  1  Lubuk  Pakam.  Skripsi.
Poltekkes Medan; 2017.
35.   Nisa  J,  Chikmah  AM,  Zulfiana  E.  Perilaku Konsumsi  Sumber  Enhancer  Dan  Inhibitor  Fe Dengan  Kejadian  Anemia  Pada  Kehamilan. Siklus    J  Res  Midwifery  Politek  Tegal.
2019;8(1):41.
36.   Lönnerdal  B.  Calcium  and  Iron  Absorption  - Mechanisms and Public Health Relevance. Int J Vitam Nutr Res [Internet]. 2013;80(45):293–9. Available  from:  https://doi.org/10.1024/0300-
9831/a000036
37.   Beck  KL,  Conlon  CA,  Kruger  R,  Coad  J. Dietary determinants of and possible solutions to  iron  deficiency  for  young  women  living  in industrialized  countries:  A  review.  Nutrients. 2014;6(9):3747–76.
38.   Candia  V,  Ríos-Castillo  I,  Carrera-Gil  F, Vizcarra  B,  Olivares  M,  Chaniotakis  S,  et  al. Effect  of  various  calcium  salts  on  non-heme iron  bioavailability  in  fasted  women  of childbearing  age.  J  Trace  Elem  Med  Biol [Internet].  2018;49:8–12.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jtemb.2018.04.029
39.   Gaitán  D,  Flores  S,  Saavedra  P,  Miranda  C, Olivares M, Arredondo M, et al. Calcium does not  inhibit  the  absorption  of  5  milligrams  of nonheme  or  heme  iron  at  doses  less  than  800 milligrams  in  nonpregnant  women.  J  Nutr.
2011;141(9):1652–6.
40.   Ríos-Castillo  I,  Olivares  M,  Brito  A,  Romaña DL  de,  Pizarro  F.  One-month  of  calcium supplementation does not affect iron bioavailability:  Arandomized  controlled  trial. Nutrition. 2014;30(1):44–8.
41.   Ross AC, Manson JAE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, et al. The 2011 report on  dietary  reference  intakes  for  calcium  and vitamin D from the Institute of Medicine: What clinicians  need  to  know.  J  Clin  Endocrinol Metab. 2011;96(1):53–8.