## FAKTOR RESIKO DEKUBITUS PADA PASIEN STROKE
( Decubitus Risk Factor for Stroke Patien )
Moh Alimansur*, Puguh Santoso** * , **Akademi Keperawatan Dharma Husada Kediri Jl. Penanggungan 41 A Kediri Email: ali.mansur75@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Pendahuluan: .Stroke merupakan penyakit sistem persyarafan yang paling banyak terjadi saat ini,  stroke  menyebabkan  kelemahan  dan  kelumpuhan  pada  pasien  sehingga  membutuhkan perawatan  cukup  lama.  Sebagian  besar  pasien  stroke  dirawat  dengan  kondisi  tirah  baring  lama yang  dapat  mencetuskan  terjadinya  luka  dekubitus.  Angka  kejadian  dekubitus  pada  pasien  stroke cukup  banyak  terjadi.  Tingginya  angka  kejadian  ini  akibat  banyaknya  faktor  resiko  yang  dapat menyebabkan  terjadinya  dkubitus  pada  pasien  stroke.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mngidentifikasi  faktor  resiko  dekubitus  apa  saja  yang  terdapat  pada  pasien  stroke. Metodologi: Penelitian  ini  adalah  penelitian  dekriptif  analitik  dengan  pendekatan Cross  Sectional. Sampel diambil  dari  penderita  Stroke  yang  dirawat  di  Rumah  Sakit  Gambiran  Kediri  dengan  minimal perawatan  3  hari.  Untuk  mengetahui  hubungan  faktor  resiko  dengan  kajadian  stroke  digunakan analisis spearman rho dengan menggunakan perangkat lunak SPSS 19. Hasil: Berdasarkan hasil pengolahan  data  didapatkan  nilai p-value =  0,000  untuk  variabel  penurunan  sensasi,  kelembaban kulit,  penurunan  mobilitas  atau  gerak,  kemampuan  aktivitas,  gesekan,  status  nutrisi  dan inkontinensia yang menunjukkan variabel tersebut sangat berhubungan dengan perkembangan luka dekubitus.  Untuk  penurunan  kesadaran  didapatkan  nilai p-value  = 0,812.yang  berarti penurunan kesadaran  tidak  ada  mempengaruhi  secara  langsung  terjadinya  luka  dekubitus. Diskusi: .luka dekubitus  merupakan  suatu  komplikasi  serius  akibat  tirah  baring,  mengenali  resikonya  sangat penting sehingga bisa dicegah dengan tepat agar tidak terjadi luka dekubitus.
Kata Kunci: Dekubitus, Stroke, Resiko

## ABSTRACT
INTRODUCTION: Stroke  is  a  disease  of  the  nervous  system  that  is  most  common today, stroke causes weakness and paralysis in patients so it requires quite a long time of treatment. Most stroke patients are treated with old bed rest conditions that can trigger the occurrence  of  pressure  sores.  The  incidence  of  pressure  sores  in  stroke  patients  is  quite common. The high incidence is due to the many risk factors that can cause pressure sores in stroke patients. This study aimed  to identify any risk factors for pressure sores in stroke patients. Method: This  research  was  a  descriptive  analytic  study  with  Cross  Sectional approach.  Samples  were  taken  from  stroke  patients  treated  at  Gambiran  Kediri  Hospital with  a  minimum  of  3  days  treatment.  Spearman  rho  analysis  was  used  to  determine  the relationship  of  risk factors  with stroke incidence  using SPSS 19 software.  . Result: Based on  the  results  of  data  processing,  the  p-value  =  0,000  was  obtained  for  the  variables  of decreased sensation, skin moisture, decreased mobility or motion, activity ability, friction, nutritional  status  and  incontinence,  which  indicated  that  these  variables  were  highly correlated with the development  of  pressure sores. For a decrease in  consciousness,  it is obtained  p-value  =  0,812.  which  means  a  decrease  in  consciousness  does  not  directly affect  the  occurrence  of  pressure  sores. Discussion: pressure  sores  are  a  serious complication  due  to  bed  rest,  recognizing  the  risk  is  very  important  so  that  it  can  be prevented properly so that sores do not occur.
Keywords: . Decubitus, Stroke, Risk

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  penyakit  yang bersifat  kronis,  sering  menimbulkan kecacatan  dan  kematian  di  negara  maju. Angka  kejadian  setiap  tahunya  kurang lebih  1-3  per  1000  penduduk  mengalami stroke.  Di  Amerika  Serikat  dan  Eropa sekitar  600.000  orang  terserang  stroke setiap  tahun  (Buijck  &  Ribbers,  2016). Hasil Riskesdas 2013 menunjukkan kecenderungan  peningkatan  prevalensi stroke dari 8,3 per mil tahun 2007 menjadi 12,1 per mil pada tahun 2013(Kementrian Kesehatan RI, 2013).
Penderita  stroke  sering  mengalami kelemahan  atau  kelumpuhan  sehingga harus  menjalani  tirah  baring  selama perawatan.  Komplikasi  yang  dapat  terjadi akibat  tirah  baring  lama  tersebut  bisa berupa  jatuh,  kontraktur,  nyeri,  depresi dan luka dekubitus (Sackley  et  al.,  2008). Pasien  yang  menjalani  perawatan  dengan penyakit  Stroke  menduduki  peringkat teratas  untuk  terjadinya  luka  dekubitus, dibandingkan dengan pasien yang dirawat karena  penyakit  diabetes  mellitus,  gagal ginjal  dan  gangguan  orthopedic    (Sackley et al., 2008).
Kelemahan dan keterbatasan menyebabkan  pasien  stroke  mengalami ketergantungan  pada  perawat  atau  orang lain. Semakin meningkat tingkat ketergantungannya maka resiko  dekubitus makin  tinggi  (Okatiranti,  Sitorus,  & Tsuawabeh1, 2013).
Faktor resiko dekubitus cukup banyak diantaranya gangguan syaraf vasomotorik, sensorik  dan  motorik,  kontraktur  sendi dan spastisitas, gangguan sirkulasi perifer, malnutrisi  dan  hipoproteinemia,  anemia, keadaan  patologis  kulit  pada  gangguan hormonal  (oedema),  laserasi  dan  infeksi, hygine  kulit  yang  buruk,  inkontinensia alvi  dan  urine,  penurunan  kesadaran. Ulkus  dekubitus  adalah  cedera  lokal  pada kulit  dan  atau  jaringan  di  bawahnya  yang biasanya  menonjol,  sebagai  akibat  dari tekanan  atau  kombinasi  tekanan  dengan pergeseran(NPUAP,  EPUAP,  &  PPIA, 2014).  Tekanan  menyebabkan  sirkulasi
darah  menjadi  tidak  lancar,  menyebabkan kematian  sel,  nekrosis  jaringan  dan akhirnya berkembang menjadi
ulkus(NPUAP, 2016)
Proses  penyembuhan  luka  dekubitus membutuhkan  waktu  yang  cukup  lama dan  menjadi  masalah  yang  serius  karena dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita, memperlambat program rehabilitasi penderita, memperberat penyakit primer dan menimbulkan masalah  keuangan  atau  finansial  keluarga karena  harus  mengeluarkan  biaya  yang cukup  besar  untuk  perawatan  luka,  selain itu  komplikasi  yang  lain  berupa  sepsis, sellulitis, infeksi kronis dan kematian pada usia lanjut (Coleman et al., 2014).
Oleh  sebab  itu  melakukan  deteksi resiko  luka  dekubitus  sangat  penting dilakukan  untuk  perencanaan  pencegahan dekubitus  agar  penderita  stroke  tidak mengalami luka dekubitus(Trust, 2011)

## BAHAN DAN METODE
Desain  penelitian  yang  digunakan adalah  deskriptif  analitik.  Populasi  yang diteliti oleh peneliti adalah seluruh pasien Stroke  yang  rawat  inap  umah  Sakit Gambiran  Kota  Kediri.  Sampel  dalam penelitian  ini  adalah  sebagian  pasien Stroke  yang  rawat  inap  di  Rumah  Sakit Gambiran
Kota
Kediri. Teknik pengambilan sampel menggunakan teknik Purposive  Sampling ,  yaitu  teknik  untuk menentukan  sampel  dari  populasi  yang mempunyai  ciri-ciri  tertentu  sampai  batas waktu  yang  ditentukan.    Kriteria  inklusi dalam  penelitian  ini  adalah  bersedia menjadi responden, pasien yang mengalami  tirah  baring  atau  bedrest selama 3 hari di  rumah  sakit, pada pasien yang  memiliki  kesadaran  secara  penuh dan  mampu  menandatangani  lembar persetujuan  penelitian  maka  pasien  yang akan  menandatangani  lembar  persetujuan penelitian  tersebut  sendiri,  namun  pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran  dan  mengalami  kelemahan secara  umum  maka  lembar  persetujuan penelitian  ditanda  tangani  oleh  keluarga
yang  saat  itu  sedang  menunggu.  Sampel yang  terkumpul  selama  proses  penelitian sejumlah 40 responden. Variabel independent  dalam  penelitian  ini  adalah faktor resiko dekubitus, sedangkan variabel dependentnya adalah luka dekubitus.  Analisa  data  dilakukan  dengan menggunakan  uji Spearman  Rho dengan menggunakan software SPSS 19.

## HASIL
Setelah  dilakukan  tabulasi  data  dan analisa didapatkan hasil sebagai berikut:
Tabel  1  Indikator  Faktor  resiko  dekubitus pada pasien stroke No  Variabel Nilai korelasi P- value Keterangan 1 Penurunan Persepsi sensori -0,783 0,000  Signifikan 2 Kelembaban Kulit -0,811 0,000  Signifikan 3 Mobilitas/Gerak  -0,900 0,000  Signifikan 4 Aktifitas -0,759 0,000  Signifikan 5 Status Nutrisi -0,812 0,000  Signifikan 6 Gesekan/Geser -0,717 0,000  Signifikan 7 Kesadaran 0,039 0,812  Tidak Signifikan 8 Inkontinensia -0,762 0,000  Signifikan
Berdasarkan  tabel  1  diatas  hasil  uji korelasi  spearman  menunjukkan  bahwa variabel  penurunan  persepsi  sensori, kelembabab  kulit,  mobilitas  atau  gerak, aktifitas,  status  nutrisi,  gesekan  atau pergeseran, dan inkontinensia menghasilkan  nilai p-value =0,00  yang berarti variabel tersebut merupakan indikator utama dalam menentukan resiko dekubitus pasien stroke. Sedangkan penurunan  kesadaran  bukan  merupakan indikator  utama  sekalipun  secara  teori penurunan  kesadaran  juga  merupakan salah  satu  faktor  resiko  dekubitus  pasien stroke.

## PEMBAHASAN
Penurunan Persepsi Sensori
Hasil penelitian
menunjukkan semakin menurun persepsi sensori penderita  stroke  maka  potensial  untuk terjadinya  luka  dekubitus  semakin  besar. Jika  sinyal  rasa  sakit  tidak  ada  karena
kurangnya  sensasi,  pasien  tidak  akan menyadari  bahwa  kerusakan  sedang terjadi  dan  tidak  akan  menyadari  bahwa mereka harus bergerak.(Trust, 2011). Pada pasien dengan imobilisasi ulkus dekubitus bisa  terjadi  lebih  cepat  di  atas  tonjolan tulang  (misalnya  tulang  berositas  iskial, siku  dan  tumit)  bila  disertasi  gangguan sensoris pada  area  tersebut  (Aini  & Purwaningsih, 2014).
Penurunan  persepsi  sensori  pada penderita stroke akan menyebabkan penderita  kehilangan  rasa  atau  sensasi, ketika  ada  jaringan  kulit  yang  mengalami kerusakan penderita tidak bisa merasakannya  sehingga  cenderung  tidak melakukan  perubahan  posisi  sehingga penekanan  di  area  tersebut  berlanjut  dan terjadilah luka dekubitus.

## Kelembaban Kulit
Hasil penelitian menunjukkan peningkatan kelembaban kulit pada penderita  stroke  akan  meningkatkan resiko terjadinya luka dekubitus. Meskipun  tekanan  dan  gaya  geser merupakan  faktor  yang  paling  dianggap menyebabkan  luka  dekubitus,  faktor ekstrinsik  lain  seperti  akumulasi  panas antara  pasien  dan  tempat  tidur,  gesekan, dan  kelembaban  adalah  faktor  penting yang berkontibusi terhadap perkembangan luka dekubitus (Källman, 2015).
Kelembaban  kulit  merupakan  suatu bentuk pengaruh fisik yang dapat merusak kulit.  Kelembaban  tidak  secara  langsung menyebabkan  cedera  tekanan,  tetapi kelembaban akan meningkatkan pembentukan luka kronis dengan melembutkan lapisan atas kulit (maserasi) dan  mengubah  lingkungan  kimia  kulit (perubahan pH) (Anders et al., 2010)

## Mobilitas dan Gerak
Hasil penelitian menunjukkan penurunan  mobilitas  akan  meningkatkan resiko  luka  dekubitus  pada  penderita stroke.  Imobilitas  pada  stroke  adalah faktor risiko  utama untuk  ulkus dekubitus karena  patofisiologinya.  Berkurangnya
kemampuan untuk bergerak menyebabkan penderita  tidak  mampu  merubah  posisi atau  bergeser  untuk  mengurangi  tekanan pada  area  tertentu  yang  beresiko,  hal  ini menyebabkan  penderita  beresiko  untuk terkena  ulkus  dekubitus.  Imobilitas  pada penderita selain disebabkan karena gangguan  motorik  bisa  juga  disebabkan oleh adanya kontraktur, gangguan kesadaran  atau  persepsi  sensori  yang menurun, anestesi  umum.  Imobilitas  yang disertai  dengan  penurunan  motorik  halus, penyakit  kardiovaskuler,  permasalahan nutrisi  dapat  menyebabkan  penurunan pasokan  oksigen  dan  nutrisi  ke  jaringan perifer yang akhirnya mempercepat terjadinya  ulkus  dekubitus  (Anders  et  al., 2010).
Penekanan  yang  lebih  lama  pada daerah penonjolan tulang akan menghasilkan  suatu  tekanan  yang  sangat tinggi  di  daerah  tersebut  dibandingkan tekanan pada permukaan kulit. Akibat dari penekanan  tersebut  akan  menurunkan aliran  darah  atau  menyumbat  aliran  darah ke area tonjolan tulang, yang menyebabkan terjadinya hipoksia jaringan dan  kematian  jaringan.  Hipoksia  akan mencetuskan  rasa  nyeri  yang  merupakan sinyal  peringatan  bahwa  tekanan  telah diberikan  terlalu  lama  dan  ini  biasanya memicu  pergerakan.  Jika  pasien  tidak dapat  bergerak,  mereka  perlu  disarankan untuk  melaporkan  rasa  sakitnya  sehingga dapat dibantu untuk melakukan perubahan posisi (Trust, 2011).

## Aktifitas
Berdasarkan Hasil penelitian
penurunan kemampuan melakukan aktivitas akan meningkatkan resiko terjadinya  luka  dekubitus  pada  pasien stroke. Kelemahan dan kelumpuhan akibat stroke  menyebabkan  ketidakmampuan penderita  untuk  melakukan  aktivitas sehari hari (Dewi, 2011).
Ketidakmampuan  atau  keterbatasan melakukan aktivitas menyebabkan penderita  stroke  sangat  tergantung  pada keluarga  atau  perawat  untuk  memenuhi
kebutuhan  sehari-hari.  Semakin  tinggi tingkat  ketergantungan  penderita  maka resiko  untuk  terjadinya  luka  dekubitus semakin besar. Hasil penelitian menunjukkan  risiko  terjadinya  dekubitus berdasarkan tingkat ketergantungan pasien minimal  care  sebesar  88,24%  tidak memiliki risiko untuk terjadinya dekubitus,  partial  care  sebesar  45,95% berisiko  terjadinya  dekubitus  dan  total care  sebesar  44,12%  memiliki  risiko tinggi  terjadinya  dekubitus  (Okatiranti  et al., 2013).
Penderita  stroke  yang  mengalami kelumpuhan  akan  sulit  untuk  melakukan pergerakan.  Otot  yang  spastik  dan paralitik  akan  menimbulkan  friksi  dan tarikan  pada  kulit  yang  meningkatkan kerentanan untuk terjadinya luka dekubitus.  Friksi  dan  tarikan  ini  sering diakibatkan oleh perubahan posisi penderita yang tidak tepat seperti menarik pasien kearah kepala atau adanya gerakan merosot  di  tempat  tidur  (Okatiranti  et  al., 2013).

## Status Nutrisi
Berdasarkan  hasil  penelitian  status nutrisi  penderita  yang  kurang  akan meningkatkan  resiko  terjadinya  luka dekubitus. Gangguan nutrisi sering menyebakan hipoproteinemia,
hipoalbuminemia,  dan  anemia  dimana ketiganya  berhubungan  positif  dengan prevalensi ulkus dekubitus (Neloska et al., 2016).
Kekurangan nutrisi akan menyebakan atropi  dan  penurunan  jaringan  subkutan. Kondisi ini menyebabkan bantalan diantara  kulit  dan  tulang  menjadi  tipis sehingga efek kerusakan akibat tekanan di area tersbut meningkat. Status nutrisi yang jelek  ditandai  dengan  hilangnya  banyak protein yang menyebabkan jaringan disekitar tonjolan tulang mudah mengalami edema, edema akan menggangu  sirkulasi  darah  menyebabkan penumpukan  sampah  metabolik  sehingga luka dekubitus lebih mudah terjadi (Karen L. Cooper, 2013)..
Pasien  dengan  malnutrisi  sangat beresiko  untuk  terjadinya  luka  dekubitus. Kadar  albumin  yang  rendah  menjadi indikator malnutrisi. Dalam kondisi
normal kadar albumin 36-52 g/L.
Pemeriksaan  albumin  harus  dilakukan secara  rutin,  apabila  ada  penurunan  maka perawat  dan  ahli  gizi  harus  segera memberikan  terapi  agar  kadar  albumin tetap  normal  sehingga  resiko  dekubitus bisa dikurangi (Karen L. Cooper, 2013).

## Gesekan/Geser
Shear merupakan  faktor  ekstrinsik yang dominan menyebabkan luka dekubitus. Pergeseran digambarkan sebagai
sesuatu yang
saling mempengaruhi  antara  gravitasi  dengan gesekan dan merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh  darah  serta  struktur  jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang  yang  menonjol.  Tubuh  pasien cenderung  bergerak  ke  bawah  karena pengaruh  gaya  gravitasi  sehingga  akan terjadi gerakan merosot yang menimbulkan pergeseran sementara permukaan jaringan tubuh dan permukaan matras  berupaya  mempertahankan  tubuh pada  posisinya  akibatnya  karena  kulit tidak  bisa  bergerak  bebas  maka  akan terjadi  penurunan  toleransi  jaringan  dan ketika hal tersebut dikombinasikan dengan tekanan  yang  terus  menerus  akan  timbul luka tekan. Pergeseran ( Shear ) diperparah oleh kondisi permukaan matras yang keras dan  kasar,  linen  yang  kusut  dan  lembab atau  pakaian  yang  dikenakan  pasien  yang berkontribusi  terhadap  terbentuknya  luka tekan (Tong, Yip, Yick, & Yuen, 2016).
Gaya  gesek  merupakan  tekanan  yang diberikan  pada  kulit  dengan  arah  paralel terhadap  permukaan  tubuh.  Hasil  dari gesekan  adalah  abrasi  epidermis  dan  atau dermis.  Untuk  mengurangi  gesekan  jika berpindah  pasien  harus  menggunakan tangan dan lenganya untuk menopang atau dibantu  perawat  dan  keluarga.  Abrasi merupakan  bentuk  kelainan  kulit  yang terjadi  akibat  gesekan.  Kombinasi  antara
gesekan,  pergeseran  dan  tekanan  akan meningkatkan  resiko  dekubitus  (Karen  L. Cooper, 2013)

## Tingkat Kesadaran
Hasil  penelitian  menunjukkan  tingkat kesadaran  tidak  berhubungan  dengan terjadinya  luka  dekubitus.  Pasien  stroke tidak  semuanya  mengalami  penurunan kesadaran,  ada  pasien  yang  kesadaranya masih baik  tetapi  mengalami  keterbatasan gerak  sehingga  harus bedrest ditempat tidur.  Ada  yang  mengalami  penurunan kesadaran  sehingga  harus  perawatan  total di  rumah  sakit.  Dekubitus  dapat  terjadi pada individu  yang mengalami penurunan kesadaran  akibat  tirah  baring  lama (Okatiranti et al., 2013).
Hasil penelitian menunjukkan dekubitus  bukan  hanya  terjadi  pada penderita  yang  tidak  sadar  tetapi  juga dapat  mengenai  penderita  yang  sadar tetapi  harus  menjalani  tirah  baring  lama akibat kelemahan atau kelumpuhan.
Banyak sekali faktor lain selain kesadaran yang  menyebabkan  terjadinya  dekubitus baik  faktor  instrinsik  seperti  keterbatasan aktivitas  atau  gerak,  status  gizi  yang kurang,  penyakit  lain,  penuaan  kulit maupun  faktor  ekstrinsik  seperti  tekanan, friksi,  pergeseran,  inkontinensia  (Neloska et al., 2016)

## Inkontinesia
Kelembapan dapat berasal dari drainase  luka,  keringat  dan  inkontinensia yang  akan  menyebabkan  erosi  kulit  dan meningkatkan  resiko  terjadi  luka  tekan pada  pasien.  Inkontinensia alvi dapat berkontribusi pada kerusakan kulit  karena enzim dan pH materi tinja dapat  merubah kelembaban kulit yang akan meningkatkan  maserasi  kulit  dan  erosi kulit (Karen L. Cooper, 2013).
Inkontinensia uri menyebabkan peningkatan  kelembaban  kulit  genetalia dan  sekitarnya.  Pada  kasus  inkontinensia uri  pemasangan  kateter  menetap  tidak dianjurkan sebaiknya menggunakan kateter intermitten dan  pelatihan bladder
training selain  itu  pemberian  popok  dan penggantian  secara  rutin  harus  dilakukan untuk mencegah luka dekubitus (Goldstein, 2009).

## SIMPULAN DAN SARAN Simpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat disimpulkan  bahwa  penurunan  persepsi sensori, penurunan mobilitas/gerak, penurunan  aktifitas,  status  nutrisi  yang jelek, gesekan/pergeseran dan inkontinensia  berhubungan  erat  dengan terjadinya  luka  dekubitus.  Sementara untuk  penurunan  tingkat  kesadaran  tidak berhubungan  secara  langsung  dengan terjadinya luka dekubitus.

## Saran
Observasi  dan  pemantauan  terhadap penurunan  persepsi  sensori,  penurunan mobilitas/gerak, penurunan aktifitas, status nutrisi yang jelek, gesekan/pergeseran dan inkontinensia harus  dilakukan  secara  rutin  untuk mencegah  terjadinya  luka  dekubitus  pada pasien stroke.

## KEPUSTAKAAN
Aini,  F.,  &  Purwaningsih,  H.  (2014). Pengaruh  Alih  Baring  terhadap Kejadian  Dekubitus  pada  Pasien Stroke  yang Mengalami  Hemiparesis di  Ruang  Yudistira  di  RSUD  Kota
Semarang. Jik , 2 (4), 25–35.
https://doi.org/10.1016/j.cplett.2014.
07.055
Anders, J., Heinemann, A., Leffmann, C., Leutenegger, M., Pröfener, F., & von Renteln-Kruse, W. (2010). Decubitus ulcers:  pathophysiology  and  primary prevention. Deutsches Arzteblatt International , 107 (21),  371–81;  quiz 382.
https://doi.org/10.3238/arztebl.2010.
0371
Buijck,  B.,  &  Ribbers,  G.  (2016). The Challenges of Nursing Stroke Management in Rehabilitation Centres .  Bohn  Stafleu  van  Loghum,
Houten.  https://doi.org/10.1007/978- 3-319-76391-0
Coleman,  S.,  Keen,  J.,  Wilson,  L., Mcginnis, E., Coleman, S., Nixon, J.,
…  Nelson,  E.  A.  (2014).  A  new pressure ulcer conceptual framework. Journal of Advanced Nursing ,
(April),
1–13. https://doi.org/10.1111/jan.12405
Dewi,  H.  P.  (2011). Faktor-Faktor  Yang Mempengaruhi  Kejadian  Dekubitus Pada  Pasien  Stroke  Di  Rumah  Sakit Dr. Moewardi Surakarta . Surakarta. Goldstein,  L.  B.  (2009). A  Primer  on Stroke  Prevention  Treatment :  An Overview  Based  on  AHA  /  ASA Guidelines .  (L.  B.  Goldstein,  Ed.).
Dallas:  American  Heart  Association National  Center.  Retrieved  from www.wiley.com/go/strokeguidelines Källman,  U.  (2015). Evaluation  of Repositioning  in  Pressure  Ulcer Prevention . Linkping University .
Sweden: Linkoping University. https://doi.org/10.3384/diss.diva- 117447 Karen L. Cooper. (2013). Evidence-Based Prevention of Pressure Ulcers.
Critical  Care  Nurse  Journal , 33 (6), 57–67. https://doi.org/December 2013
Kementrian  Kesehatan  RI.  (2013). Riset Kesehatan Dasar . Jakarta.
Neloska,  L.,  Damevska,  K.,  Nikolchev, A.,  Pavleska,  L.,  Petreska-Zovic,  B.,
& Kostov, M. (2016). The association between malnutrition and pressure  ulcers  in  elderly  in  long- term care facility. Macedonian Journal  of  Medical  Sciences , 4 (3),
423–427. https://doi.org/10.3889/oamjms.2016. 094 NPUAP. (2016). Pressure Injury Prevention  Points. NPUAP  National Pressure Ulcer Advisory , 2. Retrieved from http://www.npuap.org/wp-
content/uploads/2016/04/Pressure- Injury-Prevention-Points-2016.pdf
NPUAP,  EPUAP,  &  PPIA.  (2014).
Prevention and Treatment
of Pressure  Ulcers :  Quick  Reference Guide .  (E.  Haesler,  Ed.).  Western Australia: Cambridge Medi: NPUAP. Okatiranti, Sitorus, R. E., & Tsuawabeh1,
D. (2013). Risiko Terjadinya Dekubitus Berdasarkan Tingkat Ketergantungan  Pasien  di  Ruang Perawatan Neurologi. Jurnal Keperawatan Padjadjaran , 1 (3). Retrieved from
http://jkp.fkep.unpad.ac.id/index.php/ jkp/article/view/66/63 Sackley,  C.,  Brittle,  N.,  Patel,  S.,  Ellins, J.,  Scott,  M.,  Wright,  C.,  &  Dewey, M.  E.  (2008).  The  Prevalence  of Joint  Contractures  ,  Pressure  Sores  ,
Painful Shoulder , Other Pain , Falls , and  Depression  in  the  Year  After  a Severely Disabling Stroke. Stroke.AHAjournals , 39 ,  3329–3334. https://doi.org/10.1161/STROKEAH A.108.518563 Tong, S., Yip, J., Yick, K., & Yuen, M. C. (2016).  Pressure  Ulcer  Wound  Care for Elderly in Home: A Case Report.
Journal  of  Dermatology  Research and Therapy , 2 (3), 1–5.
https://doi.org/10.23937/2469- 5750/1510028 Trust,  H.  (2011).  Pressure  ulcer  risk assessment. Nursing  Times  24.01.12 , 108 (4),  2004–2007.  Retrieved  from https://pdfs.semanticscholar.org/16aa
/89a22d9e95cc4c5a306819d11c9aa7 d82f32.pdf