Jurnal Keperawatan Silampari Volume 3, Nomor 2, Juni 2020 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v3i2.1147

## RELIGIOUS SPIRITUAL AND PSYCOSOSIAL COPING TRAINING (RS-PCT)
MENINGKATKAN PENERIMAAN DIRI DAN EFIKASI DIRI PADA PASIEN PASKA STROKE
Kelana Kusuma Dharma 1 , Andi Parellangi 2 , Halina Rahayu 3
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak 1,3
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur 2 kelana-dharma@yahoo.com 1

## ABSTRAK
Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui  efektifitas  Intervensi  Religious  Spiritual  and Psycososial  Coping  Training  (RS-PCT) terhadap  penerimaan  diri  dan  efikasi  diri  pada pasien  pasca  stroke.  Metode  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah eksperimen  dengan  desain  Randomized  Control  Trial  (RCT)  pre  dan  post-test  kontrol group. Hasil ini penelitian terdapat perbedaan yang signifikan penerimaan diri (p=0,046) dan efikasi diri (p=0,030) setelah perlakuan diantara kelompok RS-PCT dan kontrol. Uji multi-analysis  of  covariance  menunjukkan  hanya  intervensi  (RS-PCT)  yang berhubungan signifikan dengan penerimaan diri (p=0,045) dan efikasi diri paska stroke (p=0.030) setelah dikontrol oleh variabel perancu (usia, jenis kelamin, tipe stroke, afasia, sisi  hemiparese).  Simpulan,  intervensi  RS-PCT  efektif  meningkatkan  penerimaan  diri dan efikasi diri pada pasien paska stroke yang menjalani pemulihan di rumah.
Kata Kunci: Efikasi Diri, Koping Religius Spiritual, Penerimaan Diri, Psikososial

## ABSTRACT
The purpose of  this study  was to  determine the effectiveness of  Religious Spiritual  and Psychosocial  Coping  Training  (RS-PCT)  interventions  on  self-acceptance  and  self- efficacy  in  post-stroke  patients.  The  research  method  used  in  this  study  was  an experimental  design  with  a Randomized  Control Trial  (RCT)  pre  and  post-test  control groups. The  results of  this study showed that there  were significant differences in  self- acceptance  (p  =  0.046)  and  self-efficacy  (p  =  0.030)  after  treatment  between  the  RS- PCT  and  control  groups.  The  multi-analysis  of  covariance  test  showed  only interventions  (RS-PCT)  that  were  significantly  related  to  self-acceptance  (p  =  0.045) and  post-stroke  self-efficacy  (p  =  0.030)  after  being  controlled  by  confounding variables  (age,  sex,  type  of  stroke,  aphasia,  hemiparesis  side).  In  conclusion,  RS-PCT intervention  is  effective  in  increasing  self-acceptance  and  self-efficacy  in  post-stroke patients who are recovering at home.
Keywords: Self-Efficacy, Spiritual Religious Coping, Self-Acceptance, Psychosocial

## PENDAHULUAN
Masalah  psikososial  yang  sering  dialami  oleh  pasien  paska  stroke  adalah Post- stroke  depression (PSD)  yang  dialami  oleh  sekitar  33%  penderita  stroke.  PSD menyebabkan  gangguan  dalam  proses  rehabilitasi,  hambatan  dalam  pemulihan  fungsi
motorik, penurunan fungsi kognitif, dan meningkatkan risiko kekambuhan (Das, 2018). Masalah  disabilitas  fisik  dan  depresi  mempengaruhi  produktifitas  dan  kualitas  hidup pasien  paska  stroke.  Depresi  paska  stroke  merupakan  penentu  kualitas  hidup  pasien stroke  pada  tahap  akut  maupun  tahap  kronik.  Pasien  yang  mengalami  depresi  paska stroke menunjukkan kualitas hidup yang lebih rendah satu tahun setelah serangan stroke dibandingkan  dengan  pasien  yang  tidak  depresi  (Kim  et  al.,  2018).  Pasien  merasakan kehilangan  kemampuan  melakukan  aktivitas,  ketidakmampuan  bekerja  seperti  semula, perubahan  peran,  dan  masa  pemulihan  yang  relatif  lama  pada  tahap  awal  pemulihan stroke.  Hal  ini  menyebabkan  perubahan  gambaran  diri,  cemas  dan  depresi  yang menghambat proses adaptasi paska stroke.
Kemampuan  menerima  kondisi  disabilitas  paska  stroke  merupakan  kunci  untuk mengurangi  cemas  dan  mencegah  depresi  paska  stroke.  Penelitian  membuktikan intervensi  berupa  komitmen  dan  penerimaan  diri  dapat  menurunkan  tanda  dan  gejala cemas dari level moderat menjadi ringan pada pasien paska stroke (Sianturi et al., 2018). Penerimaan diri pada bulan ketiga berhubungan terbalik dengan cemas dan depresi pada bulan ketiga dan bulan kesembilan paska stroke.  Jika pasien mampu menerima kondisi yang dialaminya dan tidak larut  dalam kesedihan, maka  motivasi pasien untuk sembuh akan  meningkat,  keyakinan  diri  akan  kemampuan  dalam  mengatasi  masalah  ( self- efficacy ) juga meningkat. Penelitian menunjukkan bahwa peningkatan efikasi diri dapat menurunkan  depresi pada pasien paska stroke (Volz et al., 2019). Berdasarkan  hal  ini, maka  perlu  mengembangkan  intervensi  yang  dapat  meningkatkan  penerimaan  diri  dan efikasi  diri  pasien  untuk  mencegah  terjadinya  PSD  ketika  pasien  dalam  proses reintegrasi pada kehidupan sosial.
Penerimaan  diri  dan  efikasi  diri  berperan  penting  dalam  meningkatkan kemampuan pasien beradaptasi dan mempertahankan kualitas hidup yang optimal paska stroke.  Pasian  paska  stroke  menunjukkan  penurunan  kualitas  hidup  yang  signifikan, setelah  penatalasanaan  medis  pasien  menunjukkan  peningkatan  kualitas  hidup  pada aspek fisik, namun kualitas hidup pada aspek psikologikal masih tetap rendah  (Chen et al.,  2019).  Hal  ini  menunjukkan  perlu  perhatian  atau  penatalaksanaan  khusus  untuk meningkatkan  kualitas  hidup  pada  aspek  psikologikal.  Penerimaan  diri  dan  efikasi  diri merupakan  dua  aspek  penting  yang  perlu  diperhatikan  untuk  meningkatkan  kualitas hidup  pasien  pada  aspek  psikologikal.  Penelitian  menunjukkan  bahwa  pasien  dengan muliti-komorbiditas  yang  memiliki  efikasi  diri  rendah  dan  beban  penyakit  yang  tinggi menunjukkan  kualitas  hidup  yang  rendah.  Pemahaman  tingkat  efikasi  diri  pada  pasien dengan komorbiditas dapat membantu petugas kesehatan  mengidentifikasi pasien  yang membutuhkan peningkatan dukungan manajemen diri (van Mierlo et al., 2018).
Dalam  rangka  meningkatkan  penerimaan  diri,  efikasi  diri,  dan  kualitas  hidup paska stroke diperlukan penerapan strategi koping yang adaptif oleh pasien paska stroke. Upaya  meningkatkan  kualitas  hidup  melalui  peningkatan  strategi  koping,  berpotensi lebih  efektif  dalam  pembiayaan  ( cost-effectiveness ).  Penggunaan  koping  adaptif menyebabkan  pasien  mampu  menyesuaikan  diri  terhadap  disabilitas  fisik.  Hal  ini merupakan  kunci  untuk  beradaptasi  secara  efektif  paska  stroke.  Respon  adaptasi  yang efektif secara fisiologis dan psikososial merupakan cara untuk mencapai kualitas hidup yang  optimal.  Strategi  koping  akomodatif  dan  asimilatif  berhubungan  dengan  kualitas hidup domain kesehatan psikologis (Lo Buono et al., 2017). Lebih jauh terbukti bahwa depresi berhubungan dengan semua domain kualitas hidup antara lain domain kesehatan psikologis, kesehatan fisik, hubungan sosial, dan lingkungan. Hasil penelitian Lo Buono
et al., (2017) memperjelas fakta bahwa strategi koping  adaptif dapat mencegah depresi dan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien paska stroke.
Salah satu bentuk koping adaptif adalah koping spiritual religius. Koping spiritual religius adalah seperangkat praktik religius dan spiritual berdasarkan hubungan dengan Tuhan  dan  unsur-unsur  tertinggi  lainnya  yang  digunakan  oleh  individu  untuk mengontrol dan mengatasi situasi stres, penyakit dan penderitaan (Cabaço et al., 2018). Terdapat dua dimensi utama koping religius yaitu organitational religious dan instrinsik religious . Organitational  religious meliputi  pergi  ke  tempat  ibadah  dan  mengikuti kegiatan  keagamaan  dalam  kelompok.  Instrinsik  religius  meliputi  keyakinan  kepada kuasa  Tuhan,  berdoa,  membaca  kitab  suci,  dan  perilaku  religius.  Penggunaan  koping spiritual  religius  dalam  menghadapi  masalah  paska  stroke  berkontribusi  meningkatkan konsep  diri  dan  penerimaan  diri  pasien.  Penelitian  sebelumnya  membuktikan  bahwa penerapan  koping  spiritual  religius  efektif  meningkatkan outcome kesehatan  dan menurunkan keluhan  somatik  secara  signifikan pada  lansia  yang  mengalami  hipertensi (Gholami  et  al.,  2017).  Berdasarkan  hal  ini  maka  koping  spiritual  religius  perlu diajarkan  kepada  pasien  paska  stroke.  Hal  ini  diperkuat  bukti  penelitian  tentang pengalaman  pasien  paska  stroke  yang  menunjukkan  bahwa  upaya  mendekatkan  diri pada Tuhan dan mencari dukungan spiritual menjadi bagian penting dari strategi koping pasien paska stroke (Arafat et al., 2018).
Beberapa  penelitian  menunjukkan  hubungan  antara  penerapan  koping  aktif dengan  kualitas  hidup  aspek  psikologikal  paska  stroke.  Intervensi  yang  telah dikembangkan  sebelumnya  juga  menunjukkan  manfaat  penerapan  strategi  koping  aktif terhadap outcome kesehatan  pada  pasien  paska  stroke.  Namun  sejauh  ini  belum  ada intervensi yang mengintegrasikan antara upaya melatih pasien paska stroke menerapkan strategi  koping  psikososial  dan  koping  spiritual-riligius  dalam  satu  intervensi  yang bertujuan  untuk  meningkatkan  penerimaan  diri  dan  efikasi  diri  paska  stroke.  Peneliti mengembangkan  intervensi Religius  Spiritual  and  Psycosocial  Coping  Training (RS- PCT)  melalui  integrasi  beberapa  literatur  dan  hasil  penelitian  terdahulu.  Penelitian  ini bertujuan mengetahui efektifitas RS-PCT terhadap penerimaan diri dan efikasi diri pada pasien paska stroke.

## METODE PENELITIAN Desain Penelitian
Penelitian  ini  adalah  penelitian  eksperimen  dengan  desain randomized  control trial (RCT) pre dan post test kontrol group. Penelitian diawali dengan pemilihan sampel sesuai  dengan  kriteria  dari  populasi  terjangkau.  Peneliti  kemudian  membagi  sampel terpilih  kedalam  kelompok  intervensi  dan  kontrol  dengan  cara  random  alokasi menggunkan metode blok. Kelompok intervensi  mendapatkan  intervensi  RS-PCT yang diintegrasikan  dengan  program  Perawatan  Kesehatan  Masyarakat  (Perkesmas), sedangkan  kelompok  kontrol  mendapatkan  asuhan  keperawatan  paska  stroke  yang diintegrasikan  dengan  program  Perkesmas.  Peneliti  melakukan  pengukuran  variabel penerimaan  diri  dan  efikasi  diri  sebanyak  2  kali  yaitu pre-test sebelum  intervensi  dan post-test pada minggu ke-12 setelah intervensi pada kedua kelompok.

## Populasi dan Sampel
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  pasien  paska  stroke  yang  menjalani  fase pemulihan di rumah. Data populasi terjangkau didapat dari rekam medik pada 4 rumah sakit  daerah,  yaitu  RSUD  dr.  Abdul  Aziz  Singkawang,  RSUD  Pemangkat,  RSUD
Sambas,  dan  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda.  Berdasarkan  data  ini  peneliti melakukan  pemilihan  sampel  dengan  metode  sistematik random  sampling .  Kriteria inklusi sampel yaitu: post discharge paska stroke hemoragik atau non hemoragik kurang dari  6  bulan,  mengalami  disabilitas  fisik  yang  memerlukan  bantuan  dalam  pemenuhan kebutuhan  dasar  (ditentukan  berdasarkan  nilai Barthel’s  index kurang  dari  75),  tidak mengalami  masalah  kognitif,  dan  tidak  mengalami  komplikasi  penyakit  lain  seperti diabetes melitus, gagal ginjal kronik, atau dekompensasi kordis. Jumlah sampel dihitung menggunakan  rumus  estimasi  besar  sampel  uji  hipotesis  terhadap  rerata  dua  populasi independen.
Gambar. 1 Alur Penelitian
Alokasi sampel pada klp intervensi ( n = 28)
Memilih sampel kelompok intervensi dan kontrol secara random alokasi metode blok allocation
Pre-test penerimaan diri dan efikasi diri Mengikuti seluruh intervensi = 28
Drop out = 0
Post test (minggu ke-12)
Alokasi sampel pada klp kontrol ( n = 28)
Completed trial ( n = 28)
Jumlah populasi terjangkau berdasarkan data pasien discharge dari RS 6 bulan terakhir di 4 RSUD yang memenuhi kriteria ( n =164)
Dikeluarkan karena memiliki penyakit penyerta ( n = 24)
Seleksi sampel secara sistematik random sampling dari populasi terjangkau ( n =56)
Populasi terjangkau sesuai dengan kriteria ( eligible ) ( n =140)
Pre-test penerimaan diri dan efikasi diri
Intervensi RS-PCT diintegrasikan dalam program Perkesmas dalam 3 tahap: pengkajian, intervensi, penguatan, dan evaluasi Asuhan keperawatan pascka stroke diintegrasikan dalam program Perkesmas Post test (minggu ke-12) Mengikuti seluruh intervensi = 28 Drop out = 0 Completed trial ( n = 28)
Gambar 1 menjelaskan alur penelitian mulai dari pegambilan sampel dari populasi terjangkau,  penentuan  sampel  yang  masuk  ke  dalam  kelompok  intervensi  dan  kontrol, pre-test , intervensi pada kedua kelompok, dan post-test . Berdasarkan  nilai  sebesar 5% (distribusi z sebesar 1,96), power of test sebesar 80%  (distribusi  z  sebesar  0,84),  nilai  rerata  (µ2)  efikasi  diri  kelompok  kontrol  dari penelitian  terdahulu  adalah  sebesar  47,  standar  deviasi  (  )  efikasi  diri  dari  penelitian terdahulu adalah sebesar 10,4, prediksi nilai rerata efikasi diri kelompok intervensi (µ1) adalah  sebesar  54,8,  maka  didapatkan  jumlah  minimal  sampel  sebesar  27  orang perkelompok  (total  54  sampel).  Peneliti  menambahkan  jumlah  sampel  untuk mengantisipasi drop  out (f)  sebesar  5%,  sehingga  total  jumlah  sampel  menjadi  56  (28 sampel perkelompok).
Dari jumlah total sampel yang direncanakan diatas, 28 sampel diambil dari pasien paska  stroke  di  Kalimantan  Barat  (data  pasien  didapat  dari  rekam  medik  RSUD  dr. Abdul Aziz Singkawang, RSUD Pemangkat, RSUD Sambas), yang kemudian dibagi 14 orang kelompok intervensi dan 14 orang kelompok kontrol dengan cara random alokasi metode  blok.  Kemudian  peneliti  juga  akan  mengambil  28  sampel  dari  pasien  paska stroke di Kalimantan Timur (data pasien didapat dari rekam medik RSUD Abdul Wahab Sjahranie  Samarinda)  dan  dibagi  menjadi  14  orang  kelompok  intervensi  dan  14  orang kelompok  kontrol  dengan  cara  yang  sama.  Selanjutnya  peneliti  melakukan  kunjungan rumah untuk memberikan intervensi kepada sampel terpilih.
Intervensi Religius Spiritual and Psycososial Coping Training (RS-PCT) RS-PCT adalah intervensi berupa latihan menerapkan koping spiritual religius dan koping  psikososial  yang  diberikan  kepada  pasien  paska  stroke  yang  bertujuan meningkatkan  penerimaan  diri  pasien  terhadap  berbagai  kondisi  disabilitas  dan meningkatkan  efikasi  diri  sehingga  pasien  memiliki  motivasi  yang  tinggi  untuk menjalani  program  pengobatan  dan  rehabilitasi  paska  stroke  untuk  mencapai  kualitas hidup  yang  optimal.  Intervensi  diberikan  kepada  pasien  paska  stroke  dalam  bentuk edukasi dan latihan menerapkan koping religius spiritual dan psikososial. Intervensi RS- PCT terdiri dari tiga tahap yaitu pengkajian, intervensi, serta penguatan dan evaluasi.
Pada  tahap  pertama  peneliti  melakukan  pengkajian  penggunaan  koping  religious spiritual oleh responden. Pada tahap kedua peneliti melakukan 5 intervensi dalam waktu 2 minggu Intervensi 1, 2, dan 3 dilakukan pada minggu pertama, sedangkan intervensi 3 dan 4 dilakukan pada minggu kedua. Intervensi pertama yaitu edukasi tentang penyakit stroke dan pencegahan serangan stroke berulang, intervensi kedua yaitu edukasi tentang efikasi  diri  paska  stroke,  intervensi  ketiga  yaitu  mengajarkan  tentang  berpikir  positif paska  stroke,  intervensi  keempat  yaitu  melatih  strategi  koping  spiritual  religious,  dan intrevensi  kelima  yaitu  melatih  strategi  pengendalian  emosi  dan stress  relieve .  Pada tahap ketiga peneliti  melakukan penguatan  berupa pengulangan beberapa edukasi  yang dianggap  perlu,  yang  kemudian  diakhiri  dengan  evaluasi  yaitu  penerimaan  diri  dan efikasi diri responden.

## Pengumpulan Data
Instrumen  pengumpulan  data  pada  penelitian  ini  meliputi  skala  penerimaan  diri yang  digunakan  untuk  mengukur  penerimaan  diri  dan The  Stroke  Self  Efficacy Questinnaire (SSEQ) yang digunakan untuk mengukur efikasi diri pasien paska stroke. Pengukuran  dilakukan oleh observer  yang telah dilatih dan telah dilakukan penyamaan persepsi.  Kami  menggunakan  prinsip single  blind dalam  pengukuran,  yang  mana
observer tidak mengetahui responden yang diukur masuk ke dalam kelompok intervensi atau kontrol. Hal ini dilakukan untuk mempertahankan validitas dalam pengukuran.

## Analisis Data
Analisis  data  pada  penelitian  ini  dilakukan  menggunakan  analisis  bivariat  dan multivariat.  Analisis  bivariat  dilakukan  untuk  menguji  kesetaraan  karakteristik  antara kelompok  intervensi  dan  kontrol.  Uji  kesetaraan  karakteristik  responden  berskala kategorik  (jenis kelamin), dan karakteristik stroke (tipe stroke, hemiparesisi) dilakukan menggunakan  uji chi  square ,  sedangkan  untuk  variabel  berskala  numerik  (usia) dilakukan menggunakan independent t-test. Analisis multivariat dilakukan menggunakan  uji multi-analysis  of  covariance (MANCOVA)  yang bertujuan menentukan  signifikansi  perbedaan  penerimaan  diri  dan  efikasi  diri post-test diantara kedua  kelompok  setelah  dikendalikan  oleh  variable  perancu  (jenis  kelamin,  usia,  tipe stroke, afasia, dan sisi hemiparese).

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1
Karakteristik Responden dan Uji Kesetaraan antar Kelompok Berdasarkan Jenis Kelamin, Tipe Stroke, Jenis Hemiparese, Afasia, dan Usia (n=56)
Variabel Intervensi Kontrol Nilai p* N % N % 1. Jenis kelamin: 0,789 a. Laki-laki 12 42,85 14 50 b. Perempuan 16 57,14 14 50 2 Tipe stroke 0,716 a. Non Hemoragik 24 85,71 23 82,14 b. Hemoragik 4 14,29 5 17,86 3. Jenis Hemiparese: 0,787 a.  Hemiparese sinistra 11 39,28 13 46,42 b.  Hemiparese dekstra 17 60,72 15 53,58 4.  Afasia: 0,763 a.  Tidak 20 71,42 21 75 b.  Ya 8 28,58 7 25 Variabel Mean SD Mean SD Nilai p 4.  Usia (tahun) 59,07 5,15 57,46 4,89 0,236
* p>0,05
Tabel  1  menunjukkan  jenis  kelamin  pasien  pada  kelompok  intervensi  terbanyak adalah  perempuan  yaitu  57,14%,  sedangkan  pada  kelompok  kontrol  sama  banyaknya. Berdasarkan  tipe  stroke  terbanyak  pada  kedua  kelompok  adalah  non-hemoragik  yaitu 85,71% pada kelompok intervensi dan 82,14% pada kelompok kontrol. Berdasarkan sisi hemiparese yang dialami oleh responden pada kedua kelompok menunjukkan terbanyak pada kategori hemiparese dekstra, yaitu 60,72% pada kelompok intervensi dan 53,58% pada kelompok kontrol. Berdasarkan kejadian afasia, distribusi terbesar responden pada kedua  kelompok  adalah  pada  kategori  tidak  afasia,  yaitu  71,42%  pada  kelompok intervensi  dan  75%  pada  kelompok  kontrol.  Rerata  usia  responden  pada  kelompok intervensi  yaitu  59,07  tahun  dan  kelompok  kontrol  yaitu  57,46  tahun.  Uji  kesetaraan karakteristik  jenis  kelamin,  jenis  hemparese,  afasia,  dan  usia  menunjukkan  tidak  ada perbedaan karakteristik responden yang bermaka diantara kedua kelompok (p>0,05).
Tabel. 2

## Penerimaan Diri Responden Sebelum
dan Sesudah Intervensi (n=56) Penerimaan Diri Intervensi (n=28) Kontrol (n=28) Nilai p* Mean SD CI 95% Mean SD CI 95% Pre test 28,04 8,021 24,93-31,15 30,93 6,997  28,22-33,64 0,156 Post test 36,86 8,484 33,57-40,15 32,32 8,092  29,18-35,46 0,046
Uji beda penerimaan diri sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok intervensi (p=0,001)** Uji beda penerimaan diri sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok kontrol (p=0,148)**
* Independent t-test **Paired t-test
Tabel  2  menunjukkan  nilai  rerata  penerimaan  diri  sebelum  intervensi  RS-PCT adalah  sebesar  28,04  sedangkan  pada  kelompok  kontrol  adalah  sebesar  30,93. Independent  t-test menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  penerimaan  diri  yang  bermakna sebelum  intervensi  diantara  kedua  kelompok.  Nilai  penerimaan  diri  sesudah  intervensi menunjukkan  peningkatan  pada  kedua  kelompok,  namun  peningkatan  pada  kelompok intervensi  lebih  besar  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol.  Terdapat perbedaan rerata  penerimaan  diri  yang  bermakna  sesudah  perlakuan  diantara  kedua  kelompok (p=0,046).  Kelompok  intervensi  menunjukkan  penerimaan  diri  yang  lebih  baik dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol.  Perbedaan  nilai  penerimaan  diri  antara sebelum dan sesudah perlakuan pada masing-masing kelompok menunjukkan hasil yang berbeda.  Terdapat  perbedaan  yang signifikan  nilai penerimaan diri  antara sebelum dan sesudah  perlakuan  pada  kelompok  intervensi  (p=0,001),  dimana  pada post-test menunjukkan  nilai  yang  lebih  baik.  Tidak  ada  perbedaan  signifikan  rerata  nilai penerimaan  diri  antara  sebelum  dan  sesudah  perlakuan  pada  kelompok  kontrol (p=0,148).

## Tabel. 3
Efikasi Diri Sebelum dan Sesudah Intervensi (n=56)
Efikasi Diri Intervensi (n=28) Kontrol (n=28) Nilai p* Mean SD CI 95% Mean SD CI 95% Pre test 19,64 6,081 17,28-22,00 21,96 4,476 20,23-23,70 0,110 Post test 25,18 4,137 23,57-26,78 22,36 5,272 20,31-24,40 0,030
Uji beda efikasi diri sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok intervensi (p=0,001)** Uji beda efikasi diri sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok kontrol  (p=0,682)**
* Independent t-test **Paired t-test
Tabel  3 Independent  t-test menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  efikasi  diri  yang bermakna  sebelum  intervensi  antara  kedua  kelompok  (p=0,110).  Nilai  efikasi  diri sesudah  intervensi  menunjukkan  peningkatan  pada  kedua  kelompok,  namun peningkatan  nilai  efikasi  diri  pada  kelompok  intervensi  lebih  besar  dibandingkan
dengan  kelompok  kontrol.  Terdapat  perbedaan  efikasi  diri  yang  bermakna  sesudah perlakuan  diantara  kedua  kelompok  (p=0,030),  dimana  kelompok  intervensi menunjukkan  efikasi  diri  yang  lebih  baik  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol. Perbedaan nilai efikasi diri antara sebelum dan sesudah perlakuan pada masing-masing kelompok  menunjukkan  hasil  yang  berbeda.  Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  nilai efikasi diri antara sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok intervensi (p=0,001). Sebaliknya  tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna  rerata  nilai  efikasi  diri  antara  sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok kontrol (p=0,682).
Tabel. 4
Analisis Multivariat Perbedaan Penerimaan Diri dan Efikasi Diri Paska Stroke Setelah Intervensi Diantara Kedua Kelompok Setelah Dikontrol oleh Variabel Perancu (Usia, Jenis Kelamin, Tipe Stroke, Afasia, dan Hemiparese)
Variabel Independen Variabel Dependen Penerimaan Diri Efikasi Diri Nilai F Nilai p Nilai F Nilai p Jenis Kelamin 0,179 0,674 0,665 0,419 Usia 0,335 0,565 1,592 0,213 Tipe Stroke 0,399 0,531 1,342 0,252 Afasia 1,251 0,269 0,437 0,511 Hemiparese 1,687 0,200 1,072 0,306 Jenis Intervensi 4,247 0,045 5,017 0,030
Tabel  4  uji multi-analysis  of  covariance (MANCOVA)  menunjukkan  hanya intervensi  (RS-PCT)  yang  berhubungan  signifikan  dengan  penerimaan  diri  (p=0,045) dan  efikasi  diri  paska  stroke  (p=0.030)  setelah  dikontrol  oleh  variabel  perancu  (usia, jenis  kelamin,  tipe  stroke,  afasia,  hemiparese).  Analisis  bivariat  sebelumnya membuktikan bahwa post-test penerimaan diri dan efikasi diri pada kelompok RS-PCT lebih  baik  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol.  Kedua  analisis  ini  menunjukkan bahwa  intervensi RS-PCT efektif dalam  meningkatkan penerimaan diri dan efikasi diri pada pasien paska stroke yang menjalani pemulihan di rumah.

## PEMBAHASAN

## Efektifitas RS-PCT Terhadap Efikasi Diri Paska Stroke
Penelitian  ini  membuktikan  bahwa  intervensi Religious  Spiritual  Psychosocial Training (RS-PCT)  efektif  meningkatkan  efikasi  diri  paska  stroke.  Responden kelompok  RS-PCT  menunjukkan  efikasi  diri  yang  lebih  baik  dibandingkan  dengan kelompok  kontrol.  Efikasi  diri  adalah  keyakinan  seseorang  pada  kemampuan  mereka untuk  melakukan  suatu  tugas.  Dapat  diartikan  juga  secara  lebih  spesifik  sebagai kemampuan  seseorang  berubah  melalui  kontrol  proses  internal  dalam  dirinya  meliputi menetapkan tujuan, monitoring diri, umpan balik, mengatasi masalah, dan mengevaluasi diri  (Picha,  Howell,  2018).  Efikasi  diri  merupakan  faktor  penting  yang  menentukan bagaimana seseorang merasa, berpikir, memotivasi diri, dan berperilaku. Jika dikaitkan dengan  fenomena  pasien  paska  stroke,  maka  efikasi  diri  bukan  hanya  menentukan bagaimana  pasien  berpikir  tentang  kemampuannya  untuk  sembuh  dan  mampu beraktifitas  seperti  semula,  tetapi  juga  mangarahkan  pasien  untuk  mampu  menerima kondisi  yang  dialaminya  paska  stroke  dan  pada  tindakan-tindakan  yang  mendukung untuk kemandirian serta pengembalian kondisi seperti sebelum mengalami stroke.
Efikasi diri menentukan kemampuan dan kemandirian pasien melakukan aktivitas sehari-hari,  yang  pada  akhirnya  mampu  meningkatkan  kemampuan  fungsional  dan kualitas hidup pasien paska stroke. Sebuah sistematik review dan meta analisis tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan aktivitas fisik paska stroke menunjukkan bahwa faktor  usia,  jenis  kelamin,  fungsi  fisik,  depresi,  kelelahan,  efikasi  diri,  dan  kualitas hidup adalah faktor yang berhubungan dengan aktivitas fisik paska stroke (Thilarajah et al.,  2018).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  efikasi  diri  berkontribusi  untuk  meningkatkan fungsi dan kemampuan pasien beraktivitas paska stroke.
Efikasi  diri  berperan  penting  dalam  proses  pemulihan  pasien  paska  stroke.  Pada tahap awal setelah melalui fase akut, pasien akan menyadari bahwa dirinya mengalami disabilitas  yang  menyebabkan  kehilangan  kemampuan  beraktivitas,  kehilangan kemampuan  bekerja  seperti semula, perubahan peran, dan  masa pemulihan  yang  lama. Hal  ini  dapat  menyebabkan  perubahan  gambaran  diri,  sehingga  menghambat  proses adaptasi  paska  stroke.  Efikasi  diri  yang  baik  membuat  pasien  mampu  melewati  fase awal  pemulihan  paska  stroke  dengan  baik,  sehingga  pasien  mampu  menerima kondisinya  dan  mengarahkan  pasien  pada  upaya  untuk  mencapai  pemulihan  yang optimal.  Jika  pasien  memiliki  efikasi  diri  yang  rendah  dan  tidak  menerima  dengan kehilangan  kemampuan  yang  dialaminya,  maka  pasien  akan  mengalami  distress emosional. Pasien yang mengalami distress emosional menunjukkan gambaran diri yang kurang  dan  mengalami  isolasi  sosial.  Tingkat  depresi  yang  tinggi,  kecemasan,  dan disabilitas juga terbukti menyebabkan rendahnya kualitas hidup pasien paska stroke (De Wit et al., 2017).
Penggunaan  koping  psikososial  adaptif  seperti  yang  diajarkan  dalam  RS-PCT dapat  meningkatkan  efikasi  diri.  RS-PCT  mengajarkan  pasien  untuk  menggunakan koping  psikososial  adaptif  meliputi  berpikir  positif,  menerima  kondisi  yang  dialami paska  stroke  mengendalikan  emosi,  dan  berperan  secara  positif  dalam  lingkungannya. Berpikir  positif  tentang  kondisi  yang  dialami  pasca  stroke  akan  mengarahkan  pikiran pasien  untuk  tidak  malu  terhadap  berbagai  perubahan  pada  tubuhnya,  meningkatkan motivasi  untuk  pulih,  serta  memiliki  pandangan  yang  positif  terhadap  diri  sendiri  dan masa depan setelah stroke. Kemampuan mengendalikan emosi dengan cara tidak mudah tersinggung atau  marah, tidak  berlarut-berlarut memikirkan  masalah, serta  memikirkan dan  melakukan  hal-hal  yang  menyenangkan  juga  berkontribusi  dalam  meningkatkan efikasi diri pasien paska stroke.
Penggunaan koping spiritual religius  dapat meningkatkan efikasi diri pada pasien paska  stroke.  Koping  spiritual  religius  merupakan  penggunaan  keyakinan  religius, meliputi  sikap  dan  tindakan  religius  untuk  menurunkan  distres  emosional  yang disebabkan  oleh  kejadian  stres  seperti  kehilangan  atau  perubahan  dalam  kehidupan. Keyakinan dan tindakan religius digunakan pasien untuk  mengendalikan emosi selama menderita  sakit,  mengalami  perubahan  kehidupan  atau  situasi  diluar  kemampuan kontrolnya.  Terdapat  dua  dimensi  utama  koping  religius  yaitu organitational religious dan instrinsik  religious . Organitational  religious meliputi  pergi  ke  tempat  ibadah  dan mengikuti  kegiatan  keagamaan  dalam  kelompok,  sedangkan instrinsik  religious meliputi  keyakinan  kepada  kuasa  tuhan,  berdoa,  membaca  kitab  suci,  dan  perilaku religious. Penelitian sebelumnya tentang pengalaman koping spiritual pada pasien paska stroke  menemukan  adanya  empat  tema  yang  disampaikan  partisipan  yaitu  merasakan terhubung dengan tuhan,  meyakini keberadaan tuhan, mencari dukungan spiritual, serta menemukan arti dan tujuan hidup (Arafat et al., 2018).
Pasien  yang  mampu  menerapkan  koping spiritual  religious meyakini  bahwa segala sesuatu yang dialaminya adalah kehendak tuhan dan selalu ada jalan keluar yang baik setelah masalah yang dialaminya saat ini. Hal ini mendukung keyakinan diri pasien akan  kemampuannya  untuk  pulih  kembali  karena  selalu  ada  kebaikan  dari  setiap kejadian  yang  dialaminya.  Penelitian  sebelumnya  membuktikan  bahwa  pasien  stroke dengan keyakinan religius mengalami pengalaman stres paska stroke yang sama dengan pasien  lain  yang  kurang  religius,  namun  pasien  yang  memiliki  keyakinan  religius mampu  menghadapi  stresor  dengan  cara  lebih  baik.  Pasien  stroke  dengan  tingkat religius  yang  baik,  memiliki  kemampuan  koping  paska  stroke  yang  baik  pula. Keyakinan religius dapat mengarahkan pasien untuk menggunakan koping  berorientasi terhadap  masalah.  Sejalan  dengan  penelitian  tersebut,  RS-PCT  mengajarkan  dan membimbing  pasien  menggunakan  koping  spiritual  religius  untuk  mengatasi  berbagai masalah  paska  stroke. Pasien  dibimbing  untuk  menerima  kondisi  yang  terjadi  saat  ini, rajin  beribadah,  berdoa,  dan  meyakini  kekuasaan  Tuhan,  sehingga  pasien  memiliki pandangan  positif  terhadap  diri  sendiri  dan  memiliki  harapan  masa  depan  yang  lebih baik setelah stroke.
Dampak  positif  koping  spiritual  religius  terhadap  kesehatan  dapat  dijelaskan melalui  tiga  mekanisme,  yaitu  mekanisme  kognitif,  perubahan  pola  pikir  dan keuntungan sebagai jamaah dalam komunitas religius. Secara kognitif, meyakini Tuhan mampu  mengatasi  masalah  akan  menguntungkan  bagi  pasien,  karena  dapat meningkatkan  keyakinan  pasien  akan  kesembuhannya  dan  meningkatkan  penerimaan terhadap  kondisi  yang  dialaminya.  Berdoa  yang  dilakukan  dengan  tenang  dan konsentrasi  dapat  meningkatkan  relaksasi  sehingga  menstabilkan  denyut  nadi, menormalkan  gelombang  otak  dan  menurunkan  frekuensi  pernafasan.  Berdoa  juga bermanfaat secara psikologis, yaitu dapat meningkatkan harapan pasien untuk pulih dan menurunkan stres. Mengikuti kegiatan keagamaan secara berjamaah  berdampak positif terhadap  kesehatan  fisik  dan  mental  pasien.  Mengikuti  kegiatan  keagamaan  akan merubah  sikap  pasien  terhadap  kehidupan,  kematian,  kebahagiaan  atau  penderitaan. Mengikuti  kegiatan  keagamaan  juga  dapat  mencegah  pasien  dari  isolasi  sosial, memperkuat  jaringan  sosial  dan  kekeluargaan,  sehingga  meningkatkan  rasa  memiliki dan  harga  diri  pasien.  Penelitian  menunjukkan  bahwa  koping  religius  positif  paska stroke  merupakan  faktor  yang  menentukan  dan  secara  konsisten  berhubungan  dengan indikator kesehatan 2,5 tahun kemudian. Sebaliknya koping religius negatif merupakan prediktor  yang  kuat  untuk  outcome  kesehatan  negatif  seperti  gejala  depresi  dan  afek negatif 2,5 tahun kemudian (Park et al., 2018).

## Efektifitas RS-PCT terhadap Penerimaan Diri Paska Stroke
Penelitian ini membuktikan bahwa RS-PCT efektif meningkatkan penerimaan diri paska stroke. Responden kelompok intervensi menunjukkan penerimaan diri yang lebih baik  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol.  Penerimaan  diri  dapat  didefinisikan sebagai  suatu  sikap  positif  terhadap  diri  sendiri  secara  keseluruhan,  termasuk  sikap positif terhadap pengalaman hidup atau kejadian yang menimpanya di masa lalu  (Su et al.,  2019).  Jika  dikaitkan  dengan  fenomena  pada  pasien  paska  stroke,  penerimaan  diri adalah  kondisi dimana pasien  memiliki keyakinan akan keadaannya dirinya, serta mau dan  mampu  untuk  menjalani  kehidupan  dengan  berbagai  disabilitas  paska  stroke. Berusaha tidak larut dalam kesedihan dan tidak memikirkan masalah sebagai suatu yang berat,  akan  meningkatkan  penerimaan  pasien  terhadap  kondisi  keterbatasan  yang dialaminya  setelah  stroke.  Menerima  kondisi  yang  dialami  paska  stroke  akan
mengurangi  distres  emosional  dan  meningkatkan  konsep  diri,  sehingga  pasien  dapat menyesuaikan  diri  dengan  cara  yang  lebih  baik.  Penelitian  membuktikan  bahwa intervensi  berupa  terapi  penerimaan  diri  dan  komitmen  ( acceptance  and  commitment therapy )  dapat menurunkan tingkat depresi, meningkatkan status kesehatan berdasarkan penilaian diri, dan meningkatkan harapan pada pasien paska stroke (Majumdar, Morris, 2019).
Peneliti meyakini bahwa faktor penting yang meningkatkan penerimaan diri  pada penelitian  ini  adalah  penerapan  koping  spiritual  religius.  Pasien  dengan  spiritualitas yang  baik  akan  meyakini  bahwa  disabilitas  yang  dialaminya  merupakan  kehendak Tuhan dan selalu ada kesempatan berikutnya yang diberikan kepada nya. Pasien dengan keyakinan religius dan spiritual tidak akan larut dalam kesedihan, mereka meyakini ada kekuatan besar yang akan membantu mereka pulih kembali. Hal ini yang menyebabkan pasien  yang  menerapkan  koping spiritual  religious akan  cepat  menerima  kondisi disabilitas. Koping religius dan praktik keagamaan merupakan penentu yang signifikan untuk outcome kesehatan  pada  aspek  psikologis.  Semakin  baik  praktik  religius seseorang,  maka  akan  semakin  baik  kondisi  psikologis  individu  tersebut.  Hubungan antara  penerapan  koping  religius  dan  praktik  keagamaan  dengan  kondisi  psikologis individu  dimediasi  oleh  faktor  efikasi  diri.  Penerapan  koping  religius  akan meningkatkan efikasi diri yang pada akhirnya memperbaiki kondisi psikologis individu (Fatima et al., 2018).
Dukungan keluarga juga berkontribusi dalam meningkatkan penerimaan diri pada pasien  paska  stroke.  Penelitian  sebelumnya  membuktikan  bahwa  intervensi pemberdayaan  keluarga  berbasis  model  adaptasi  terbukti  meningkatkan  outcome  pada pasien  paska  stroke  yaitu  kapasitas  fungsional  dan  kualitas  hidup  6  bulan  setelah intervensi  (Dharma  et  al.,  2018).  Profesional  kesehatan  harus  mengidentifikasi  pasien- pasien yang menunjukkan penerimaan diri yang rendah terhadap kondisi disabilitas dan memberikan  intervensi  yang  mendukung  tercapainya  kondisi  psikososial  efektif  paska stroke berdasarkan konsep teori dan prediktor diatas.
Efikasi  diri  dan  penerimaan  diri  secara  tidak  langsung  berhubungan  dengan kualitas hidup pasien paska stroke. Efikasi diri membuat pasien yakin akan kemampuan dan  kemandiriannya  dalam  melakukan  aktivitas  setelah  stroke,  yakin  akan  tercapainya pemulihan  pada  dirinya,  sehingga  membuat  pasien  termotivasi  untuk  melakukan aktivitas  yang  mendukung  pemulihan  dan  penyembuhan  penyakitnya.  Pasien  rajin melakukan  latihan  fisik,  memeriksakan  diri  ke  fasilitas  pelayanan  kesehatan,  dan menjalankan  rehabilitasi  sesuai  program.  Aktivitas-aktivitas  ini  sangat  mendukung tercapainya  adaptasi  dan  pemulihan  pasca  stroke.  Pasien  yang  mampu  mandiri memenuhi  kebutuhan  sehari-hari  terbebas  dari  masalah  psikososial.  Pasien  yang memiliki  efikasi  diri  dan  penerimaan  diri  yang  baik  akan  terhindar  dari  berbagai masalah  psikososial  paska  stroke.  Status  psikososial  yang  baik  akan  menunjang tercapainya  kualitas  hidup  yang  optimal  paska  stroke.  Penelitian  sebelumnya membuktikan  bahwa  salah  satu  dari  tiga  faktor  yang  mempengaruhi  kualitas  hidup pasien  tiga  bulan  paska  stroke  adalah  respon  adaptasi  psikososial  selain  kapasitas fungsional  dan  tipe  stroke  (Dharma,  Rahayu,  2017).  Intervensi  psikologis  sangat penting untuk mengurangi berbagai keluhan paska stroke seperti kelemahan  (Wu et al., 2017). Sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup paska stroke. Berdasarkan beberapa penelitian  diatas,  maka  penting  meningkatkan  efikasi  diri  dan  penerimaan  diri  pada pasien  paska  stroke  untuk  mencapai  status  psikologis  dan  kualitas  hidup  yang  optimal paska stroke.
Peningkatan  jumlah pasien stroke menyebabkan peningkatan  jumlah pasien  yang mengalami disabilitas. Upaya meningkatkan kualitas hidup melalui peningkatan strategi koping  merupakan  intervensi  yang penting untuk diterapkan.  Sebuah sistematik review menunjukkan bahwa pasien yang menggunakan strategi koping akomodatif atau koping aktif  memiliki  kualitas  hidup  yang  lebih  baik  setelah  stroke  (Lo  Buono  et  al.,  2017). Semakin  adaptif  koping  yang  digunakan  pasien  maka  akan  semakin  baik  pula  kualitas hidup pasien. Upaya  meningkatkan kualitas hidup melalui peningkatan strategi koping, berpotensi  lebih  efektif  dalam  pembiayaan.  Penelitian  lain  membuktikan  bahwa Intervensi  yang  ditujukan  untuk  modifikasi  koping  adaptif  dan  mengurangi  tingkat ketergantungan  pasien  pada  caregiver  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  tanpa dipengaruhi  oleh  strategi  pengobatan  yang  ditujukan  untuk  mengatasi  disabilitas (Dewilde et al., 2019).  Sejalan dengan penelitian  diatas, RS-PCT melatih pasien untuk menggunakan  koping  psikososial  adaptif  paska  stroke.  Penggunaan  koping  ini  dapat meningkatkan  penerimaan  dan  penyesuaian  diri  pasien  terhadap  disabilitas  fisik  yang dialaminya.  Penerimaan  dan  penyesuai  diri  yang  baik  akan  mendukung  tercapainya adaptasi yang efektif dan kualitas hidup yang optimal paska stroke.

## SIMPULAN
Intervensi Religious  Spiritual  and  Psycosocial  Coping  Training (RS-PCT)  yang diintegrasikan  dengan  program  Perawatan  Kesehatan  Masyarakat  (Perkesmas)  efektif meningkatkan  penerimaan  diri  dan  efikasi  diri  pada  pasien  dalam  pemulihan  paska stroke di rumah.

## SARAN
Bagi petugas kesehatan khususnya perawat dapat mengintegrasikan intervensi RS- PCT  dalam  program  Perkesmas  yang  bertujuan  untuk  meningkatkan  penerimaan  diri, efikasi diri dan kualitas hidup pasien paska stroke yang menjalani pemulihan di rumah.

## DAFTAR PUSTAKA
Arafat,  R.,  Sitorus,  R.,  Mustikasari,  &  Majid,  A.  (2018).  Spiritual  Coping  in  People Living with Stroke. International Journal of Caring Sciences , 11 , 658–662
Cabaço,  S.  R.,  Caldeira,  S.,  Vieira,  M.,  &  Rodgers,  B.  (2018).  Spiritual  Coping:  A Focus  of  New  Nursing  Diagnoses. International  Journal  of  Nursing  Knowledge , 29 (3), 156–164. https://doi.org/10.1111/2047-3095.12171
Chen,  Q.,  Cao,  C.,  Gong,  L.,  &  Zhang,  Y.  (2019).  Health  Related  Quality  of  Life  in Stroke  Patients  and  Risk  Factors  Associated  with  Patients  for  Return  to  Work. Medicine , 98 (16), e15130. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000015130 Das,  J.,  &  G.K.,  R. (2018).  Post  Stroke  Depression:  The  Sequelae  of  Cerebral  Stroke. Neuroscience & Biobehavioral Reviews , 90 , 104–114.
https://doi.org/10.1016/J.NEUBIOREV.2018.04.005
De  Wit,  L.,  Theuns,  P.,  Dejaeger,  E.,  Devos,  S.,  Gantenbein,  A.  R.,  Kerckhofs,  E., Schuback, B., Schupp, W., & Putman, K. (2017). Long-Term Impact of Stroke on Patients’  Health-Related  Quality  of  Life. Disability  and  Rehabilitation , 39 (14), 1435–1440. https://doi.org/10.1080/09638288.2016.1200676
Dewilde,  S.,  Annemans,  L.,  Lloyd,  A.,  Peeters,  A.,  Hemelsoet,  D.,  Vandermeeren,  Y., Desfontaines, P., Brouns, R., Vanhooren, G., Cras, P., Michielsens, B., Redondo, P.,  &  Thijs,  V.  (2019).  The  Combined  Impact  of  Dependency  on  Caregivers, Disability, and  Coping Strategy  on  Quality  of  Life  after  Ischemic Stroke. Health
and  Quality  of  Life  Outcomes , 17 (1),  1–11.  https://doi.org/10.1186/s12955-018- 1069-6
Dharma,  K.  K.,  Damhudi,  D.,  Yardes,  N.,  &  Haeriyanto,  S.  (2018).  Increase  in  the Functional  Capacity  and  Quality  of  Life  among  Stroke  Patients  by  Family Caregiver  Empowerment  Program  Based  on  Adaptation  Model. International Journal of Nursing Sciences , 5 (4), 357–364. https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2018.09.002 Dharma,  K.  K.,  &  Rahayu,  H.  (2017). Functional  capacity,  Type  of  Stroke,  and Psychological  Adaptation  are  the  Factors  Related  to  the  Quality  of  Life  Three Months after Stroke. Pontianak International Health Conference (PIHC) . 35–44 Fatima,  S.,  Sharif,  S.,  &  Khalid,  I.  (2018).  How  Does  Religiosity  Enhance
Psychological  Well-Being? Roles of  Self-Efficacy  and  Perceived Social Support. Psychology of Religion and Spirituality , 10 (2), 119–127.
https://doi.org/10.1037/rel0000168
Gholami,  M.,  Hafezi,  F.,  Asgari,  P.,  &  Naderi,  F.  (2017).  Comparison  of  the Effectiveness  of  Mindfulness  and  Spiritual/Religious  Coping  Skills  on  Health Hardiness  and  Somatic  Complaints  of  Elderly  with  Hypertension. Health, Spirituality and Medical Ethics , 4 (3), 19–26
Kim, E. S., Kim, J.  W., Kang, H. J., Bae, K. Y., Kim, S.  W., Kim,  J. T., Park, M. S., Cho, K. H., & Kim, J. M. (2018). Longitudinal  Impact of  Depression  on  Quality of  Life  in  Stroke  Patients. Psychiatry  Investigation , 15 (2),  141–146. https://doi.org/10.30773/pi.2017.10.11
Lo  Buono,  V.,  Corallo,  F.,  Bramanti,  P.,  &  Marino,  S.  (2017).  Coping  Strategies  and Health-Related Quality of Life after Stroke. Journal of Health Psychology , 22 (1), 16–28. https://doi.org/10.1177/1359105315595117
Majumdar,  S.,  &  Morris,  R.  (2019).  Brief  Group-Based  Acceptance  and  Commitment Therapy  for  Stroke Survivors. British Journal  of Clinical Psychology , 58 (1), 70– 90. https://doi.org/10.1111/bjc.12198
Park,  C.  L.,  Holt,  C.  L.,  Le,  D.,  Christie,  J.,  &  Williams,  B.  R.  (2018).  Positive  and Negative  Religious  Coping  Styles  as  Prospective  Predictors  of  Well-Being  in African  Americans. Psychology  of  Religion  and  Spirituality , 10 (4),  318–326. https://doi.org/10.1037/rel0000124
Picha, K. J., & Howell, D. M. (2018). A Model to Increase Rehabilitation Adherence to Home  Exercise  Programmes  in  Patients  with  Varying  Levels  of  Self-Efficacy. Musculoskeletal Care , 16 (1), 233–237. https://doi.org/10.1002/msc.1194
Sianturi, R., Anna, K, B., & Yulia Wardani, I. (2018). The Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy on Anxiety in Clients with Stroke. Enfermeria Clinica , 28 , 94–97. https://doi.org/10.1016/S1130-8621(18)30045-7
Su,  H.,  Wang,  L.,  Li,  Y.,  Yu,  H.,  &  Zhang,  J.  (2019). The  Mediating  and  Moderating Roles  of  Self-Acceptance  and  Self-Reported  Health  in  the  Relationship  Between Self-Worth  and  Subjective  Well-Being  among  Elderly  Chinese  Rural  Empty- Nester: An Observational Study. Medicine (United States) , 98 (28). https://doi.org/10.1097/MD.0000000000016149
Thilarajah, S., Mentiplay, B. F., Bower, K. J., Tan, D., Pua, Y. H., Williams, G., Koh, G., & Clark, R. A. (2018). Factors Associated with Post-Stroke Physical Activity: A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis.  In Archives  of  Physical  Medicine  and Rehabilitation (Vol.  99,  Issue  9,  pp.  1876–1889).  W.B.  Saunders. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.09.117
van  Mierlo,  M.,  van  Heugten,  C.,  Post,  M.  W.  M.,  Hoekstra,  T.,  &  Visser-Meily,  A. (2018). Trajectories of Health-Related Quality of Life After Stroke: Results  from a One-Year Prospective Cohort Study. Disability and Rehabilitation , 40 (9), 997– 1006. https://doi.org/10.1080/09638288.2017.1292320
Volz,  M.,  Voelkle,  M.  C.,  &  Werheid,  K.  (2019).  General  Self-Efficacy  as  a  Driving
Factor  of  Post-Stroke  Depression:  A  Longitudinal  Study. Neuropsychological Rehabilitation , 29 (9), 1426–1438.
https://doi.org/10.1080/09602011.2017.1418392 Wu,  S.,  Chalder,  T.,  Anderson,  K.  E.,  Gillespie,  D.,  Macleod,  M.  R.,  &  Mead,  G.  E.
(2017).  Development  of  a  Psychological  Intervention  for  Fatigue  After  Stroke. Plos One , 12 (8). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0183286