## EFEK HIPOTENSIF DARI ACEi DAN ARB PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DAN HIPERTENSI DI RSUD. ABDUL WAHAB SYAHRANIE SAMARINDA
Submitted : 6 November 2017
Edited : 19 Desember 2017
Accepted : 29 Desember 2017
Rusdiati Helmidanora, Triswanto Sentat
Akademi Farmasi Samarinda Jalan Abdul Wahab Syahranie 226, Air Hitam, Samarinda Email : Etty.lala1@gmail.com

## ABSTRACT
More than two-thirds of patients with type 2 diabetes also experience hypertension whose development coincides with hyperglycemia, where each disease has a tendency to influence the increased risk of other diseases.  Sundry new  guidelines, such as the National Joint Committee 8,  the  American  Diabetes  Association  recommend  blood  pressure  targets  in  the  diabetic population  of  <140/90  mmHg  to  reduce  cardiovascular  risk  and  prevent  the  progression  of nephropathy.  This  study  aims  to  determine  whether  there  is  a  difference  in  achieving  blood pressure  target  <  140/90  mmHg  according  to  Join  National  Committee  8  between  ACEi  and ARB  in  patients  with  type  2  diabetes  with  hypertension.  This  research  was  conducted  using  a retrospective  at  internist  clinic  of  Abdul  Wahab Syahranie  hospital,  by  taking  secondary  data from the medical record from blood pressure o 49 outpatients received a single antihypertensive either drug ACEi 29 people or ARB 34 people. This study showed that the achievement of target blood  pressure  by  <140/90  mmHg  (JNC  8  guideline)  between ACEi  7  (28%)  and  ARB  5 (20,8%) group and it can be concluded that between ACEi and ARB drugs(P=0.5) there was no differsignificantly in achievement blood pressure target on type 2 diabetes with hypertension.
Keywords : ACEi and ARB; DM type 2; Hypertension; Blood pressure

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  (DM)  tipe  2  dan hipertensi  (HT)  adalah  dua  penyakit  kronis tidak menular yang paling umum di  negara- negara  maju  dan  berkembang  di  seluruh dunia. Hipertensi pada pasien diabetes dapat meningkatkan  komplikasi  mikrovaskuler dan  makrovaskuler,  hipertansi  lebih  sering terjadi pada populasi DM dibandingkan non- DM.  Lebih  dari  71%  pasien  DM  memiliki tekanan darah lebih dari 130/80 mmHg atau mengkonsumsi obat anti hipertensi (1) . The  National  Health  and  Nutrition Examination Survey (NHANES, 2007-2008) melaporkan  19,8%  pasien  hipertensi  juga mengalami  DM.  Pada  study Atherosclerosis
Risk  in  Communities (ARIC)  didapatkan pasien  hipertensi  mempunyai  kemungkinan 2,5  kali  lipat  mengalami  DM  dibandingkan dengan pasien normotensif (2) . Prevalensi kejadian  DM  di  Indonesia berdasarkan  Riset  Kesehatan  Dasar  tahun 2013  terdapat  1,5%  pasien  baru  yang terdiagnosis dokter. Dan terjadi peningkatan prevalensi  hipertensi  dari  7,6%  tahun  2007 menjadi  9,5%  pada  tahun  2013.  Di  provinsi Kalimantan  timur  sendiri  untuk  prevalensi DM  yang  terdiagnosis  dokter  sebesar  2,3%. Sedangkan  untuk  prevalensi  hipertensi  pada orang dewasa di dunia tahun 2010 sebanyak 31,1% (3) dan  di  Indonesia  sendiri  pada kelompok umur ≥ 18 tahun sebesar 29,6% (4) .
Aspek kunci dari farmakoterapi termasuk strategi manajemen kontrol tekanan  darah  pasien  DM  dengan  tekanan darah  >140/90  mmHg  harus  mulai  diterapi dengan obat-obat antihipertensi yang sesuai. Penggunaan  beberapa  obat  antihipertensi sering  diperlukan  untuk  mencapai  tujuan tekanan  darah,  pilihan  lini  pertama  obat golongan  ACEi,  ARB  dan  CCB  (JNC  8). Pada penghambat Renin Angiotensin System (RAS) dalam hal ini ACEi dan ARB dengan dosis  yang  dititrasi  sampai  dosis  maksimal dalam  waktu  1  bulan  jika  target  tekanan darah <140/90 mmHg belum tercapai (5) .
Kajian  pencapaian  target  terapi  obat antihipertensi  ACEi  dan  ARB  lebih  banyak dilakukan  pada  pasien  hipertensi  dan  DM yang  sudah  mengalami  nefropati  atau  telah mengalami  komplikasi lainnya. Berdasarkan observasi  di  lapangan  diketahui  bahwa klinisi  di  rumah  sakit  lebih  memilih menggunakan ARB dari pada ACEi walaupun efek yang dimiliki sama, sedangkan  jika  dari  dilihat  dari  aspek farmakoekonomi ARB lebih mahal dibandingkan  ACEi.  Berdasarkan  latar belakang  tersebut  penelitian  tentang  efek hipotensif  dari  ACEi  dan  ARB  pada  pasien diabetes  mellitus  dan  hipertensi  di  RSUD. Abdul  Wahab  Syahranie  Samarinda  masih relevan untuk dilakukan.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  apakah  terdapat  perbedaan  efek hipotensif  dari  ACEi  dan  ARB  pada  pasien diabetes  mellitus  dan  hipertensi  di  RSUD. Abdul Wahab Syahranie Samarinda.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  adalah  penelitian  non ekperimental yang dilakukan secara retrospektive ,  dengan  menggunakan  data sekunder  yang  bersumber  dari  rekam  medis pasien DM mellitus tipe 2 dengan hipertensi yang  berkunjung  ke  klinik  penyakit  dalam
RSUD  Abdul  Wahab  Syahranie  Samarinda periode Maret 2017-Agustus 2017.
Penelitian  mengukur  tekanan  darah pasien  pada  2  kelompok  pasien  yang menggunakan  obat  antihipertensi  ACEi  dan ARB secara tunggal dengan  total  sampel 49 orang  pasien,  data  yang  dievaluasi  adalah tekanan  darah  terukur  sebanyak  2  kali pengukuran  di  awal  dan  akhir  observasi yang telah ditentukan serta dikaitkan dengan faktor  pengganggu  yaitu  usia  (lansia  dan bukan lansia) dan jenis kelamin.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil  penelusuran  dari  78  orang  yang menyandang  DM  tipe  2  dengan  hipertensi dan  mendapat  monoterapi  antihipertensi ACEi  atau  ARB.  Empat  puluh  Sembilan (49)  yang  memenuhi  kriteria  inklusi, sementara  16  orang  dieksklusi  karena menerima  tambahan  obat  jantung  dan dyslipidemia.  Pasien  yang  di  keluarkan ( Drop  out )  setelah  24  minggu  penelitian sebanyak  12  orang  karena  tidak  memiliki data  tekanan  darah  sebanyak  9  orang  dan  3 orang terindikasi ISK.

## Karakteristik Subjek Penelitian Secara Umum
Karakteristik  pada  awal  observasi subjek  penelitian  secara  umum  disajikan dalam  bentuk  persentase,  dengan  total pasien yang diikut sertakan dalam penelitian ini  berjumlah  49  orang  pasien  yang  telah terdiagnosa  DM  tipe  2  dan  hipertensi  serta menggunakan  obat  tunggal  (monoterapi) golongan ACEi atau ARB.
Dilihat  dari  kelompok  usia  subjek penelitian  ini  di  dominasi  usia  <  60  th (61,2%),  dimana  penelitian  sebelumnya menyatakan bahwa pada usia diatas 35 tahun memiliki  prevalensi  terjadinya  hipertensi lebih  besar,  dan  prevalensi  hipertensi meningkat  seiring  dengan  bertambahnya usia (6) .
Tabel 1. Persentase Karakteristik Subjek Penelitian Pada Awal Observasi
Karakteristik Kategori Jumlah Persentase Usia < 60 tahun ≥ 60 tahun 30 19 61,2 38,8 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 28 21 57 43 Tekanan darah < 140/90 mmHg ≥ 140/90 mmHg 17 32 34,7 65,3 Tekanan darah Sistolik (mmHg) 136,53 ± 13, 1 Diastolik (mmHg) 81,02 ± 5,4 Jenis Obat ACEi Captopril 25 mg Lisinopril Ramipril 1 12 12 2,04 24,49 24.49 ARB Candesartan 8 mg Telmisartan Valsartan 80 mg 3 12 9 6,12 24,49 18,37 *Rerata ±
Distribusi  pasien  berdasarkan  pada jenis  kelamin  di  penelitian  ini  secara keseluruhan sampel: pasien berjenis kelamin laki-laki  (57%)  dan  pasien  berjenis  kelamin wanita  (43%).  Pada  penelitian  ini  pasien dengan jenis kelamin laki-laki lebih mendominasi karena dipengaruhi oleh berbagai  faktor,  salah  satunya  adalah  faktor usia  dimana  diketahui  prevalensi  hipertensi pada  dm  tipe  2  sebesar  70%  yang  terjadi pada  laki-laki  berusia  di  atas  55  tahun. Prevalensi  hipertensi  pada  laki-laki  lebih besar  karena  laki-laki  memiliki  kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol (6) .

## Karakteristik Penggunaan Obat
Antihipertensi ACEi dan ARB Pemilihan obat antihipertensi monoterapi  yang  digunakan  pada  golongan
ACEi  (51%)  untuk  pasien  DM  dengan hipertensi adalah captopril (2,04%), lisinopril  (24,49%)  dan  ramipril  (24,49%).
ACEi adalah obat yang pertama dikembangkan  dan  diperkirakan  bekerja dengan  menghalangi  konversi  angiotensin  I menjadi  angiotensin  II.  Namun,  ACEi  juga menyebabkan  peningkatan  bradikinin,  yang dianggap  menjadi  penyebab  utama  batuk kering  yang  terus  menerus  pada  beberapa pasien.  penggunaan  obat  captopril  (2%) karena  captopril  tidak  dapat  digunakan dalam  dosis  tunggal  dan  di  kaitkan  dengan kejadian  batuk  yang  lebih  tinggi    Ramipril (24,4%) dipilih karena ramipril 10 mg sekali sehari  telah  terbukti  efektif  pada  pasien dengan penyakit vaskular dan diabetes tanpa gangguan fungsi ventrikel. Lisinopril (24,4%)  berdasarkan  beberapa  penelitian sebelumnya  lebih  efektif  dalam  mencegah kejadian CHF dibandingkan dengan captopril, walaupun kemampuan
menurunkan  tekanan  darah  tidak  lebih  baik dari ramipril (7) .
Gambar 1. Persentase jumlah pasien berdasarkan penggunaan obat antihipertensi Pemilihan  obat  pada  golongan  ARB (49%) adalah candesartan (6,12%), telmisartan (24,49%) dan valsartan
(18,37%).  ARB  dikembangkan  sebagai pengganti  ACEi,  terapi  pilihan  jika  ACEi tidak  dapat  ditoleransi  untuk  pasien  yang berusia dibawah 55 tahun. Mekanisme  kerja ARB  menghasilkan  gangguan  serupa  pada sistem  renin-angiotensin,  namun  tanpa tingkat  peningkatan  bradikinin.  Pada  BJC ( the  British  Journal  of Cardiology)  yang berjudul  ARB  pada  hipertensi  menyatakan candesartan  pada  dosis  8-16  mg/hari  dapat mengurangi  IMT  dan  IMA,  penggunaan candesartan  sebagai  antihipertensi  dini memiliki efek menguntungkan pada iskemia serebral  dan  miokard.  Valsartan  akan mengurangi morbiditas dan mortalitas jantung pada pasien hipertensi dengan resiko tinggi  kardiovaskuler.  Pada  uji  PRoFESS penggunaan  telmisartan  tidak  mengurangi progresifitas  terjadinya  serangan  stroke berulang.  Secara  keseluruhan  obar  ARB menawarkan  perlindungan  yang  lebih  baik terhadap  resiko  perkembangan  serangan stroke pada pasien dengan diabetes (8) .

## Kajian Pencapaian Target Penelitian
Tekanan  darah  pada  observasi  awal penelitian dibandingkan dengan hasil setelah 12  minggu  observasi,  dari  hasil  tersebut (tabel  2)  dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa antara  obat  antihipertensi  ACEi  dan  ARB tidak terdapat perbedaan dalam menurunkan tekanan  darah  pada  populasi  penelitian  ini. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan tidak ada perbedaan antara ACEi  dan  ARB  dalam  efek  menurunkan tekanan  darah (9) .  Pada  subjek  penelitian  ini terdapat  perbedaan  yang  signifikan  dalam penurunan  tekanan  darah  pada  penggunaan obat  dan  dosis  yang  berbeda  dalam  satu golongan  obat,  dimana  penurunan  tekanan darah  sistole  diantara  rentang  10-40  mmHg dan tekanan darah diastole 10-20 mmHg.
Dari  studi  literatur  diperoleh  data bahwa  sebagai  agen  tunggal,  ACEi  atau ARB  dapat  menurunkan  tekanan  darah sistolik  sekitar  10  sampai  15  mmHg  dan tekanan darah diastolik 5 sampai 10 mmHg. Pada  hewan  percobaan,  ACEi  dan  ARB mengurangi  tekanan  intraglomerular  serta tekanan  darah  sistemik,  yang  memberikan kontribusi  efek  yang  menguntungkan  dalam memperlambat perkembangan penyakit ginjal (10) . 2.04
24.49 24.49 6.12 24.49 18.37 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 Captopril Lisinopril Ramipril
Candesartan Telmisartan Valsartan
Tabel 2. Perbandingan pencapaian target tekanan darah pada awal dan akhir observasi
Tekanan darah N Observasi awal Nilai p Setelah 24 minggu observasi Nilai p ACEi 25 ARB 24 ACEi 25 ARB 24 n % n % n % n % < 140/90 mHg 10 40 7 29.2 0,4 7 28 5 20.8 0,5 ≥ 140/90 mHg 15 60 17 70.8 18 72 19 79.2 SIMPULAN Tidak ada perbedaan dalam pencapaian  target  tekanan  darah  <  140/90 mmHg  (JNC  8)  (P=0,5)  antara  kelompok terapi  ACEi  7(28%)  dan  ARB  5(20,8%) pada pasien DM tipe 2 dengan hipertensi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Alex,  A.D.A.  1701  N.B.S.,  ria,  1-800-
Diabetes,  V.  22311,  n.d.  Statistics About  Diabetes  .  Am.  Diabetes  Assoc.
URL  http://www.diabetes.org/diabetes- basics/statistics/ (accessed 9.4.14).
2. Mancia, G., De Backer, G.,
Dominiczak,  A.,  Cifkova,  R.,  Fagard,
R.,  Germano,  G., et  al., 2007.
Guidelines  for  the  management  of arterial  hypertension:  The  Task  Force for  the  Management  of  Arterial Hypertension  of  the  European  Society of  Hypertension  (ESH)  and  of  the European Society of Cardiology (ESC).
Eur. Heart J . 28, 1462–1536.
doi:10.1093/eurheartj/ehm236.
3. Danaei,  G.,  Finucane,  M.M.,  Lin,  J.K., Singh,  G.M.,  Paciorek,  C.J.,  Cowan, M.J., Farzadfar, F., Stevens, G.A., Lim,
S.S.,  Riley,  L.M.,  Ezzati,  M.,  Global Burden  of  Metabolic  Risk  Factors  of Chronic  Diseases  Collaborating  Group (Blood  Pressure),  2011.  National, regional,  and  global  trends  in  systolic blood  pressure  since  1980:  systematic analysis  of  health  examination  surveys and  epidemiological  studies  with  786 country-years and 5·4 million
participants.  Lancet  Lond.  Engl.  377, 568–577. doi:10.1016/S0140- 6736(10)62036-3 4. Depkes  RI  2013.  “Profil-Kesehatan- Indonesia-2013.pdf.”  Accessed  August 23, 2017. http://www.depkes.go.id/resources/dow nload/pusdatin/profil-kesehatan- indonesia/profil-kesehatan-indonesia-
2013.pdf.
5. Kunz,  R.,  Friedrich,  C.,  Wolbers,  M., Mann,  J.F.E.,  2008.  Meta-analysis: Effect of Monotherapy and Combination Therapy with Inhibitors of the  Renin–Angiotensin  System  on Proteinuria  in  Renal  Disease. Ann. Intern. Med . 148, 30–48. doi:10.7326/0003-4819-148-1- 200801010-00190.
6. Kishore,  J.,  Gupta,  N.,  Kohli,  C.,
Kumar,  N.,  2016.  Prevalence  of Hypertension  and  Determination  of  Its Risk  Factors  in  Rural  Delhi.  Int.  J. Hypertens. 2016. doi:10.1155/2016/7962595 7. Sun, W., Zhang, H., Guo, J., Zhang, X., Zhang,  L.,  Li,  C.,  Zhang,  L.,  2016. Comparison  of  the  Efficacy  and  Safety of  Different ACE  Inhibitors  in  Patients With Chronic Heart Failure: A PRISMA-Compliant  Network  Meta- Analysis.  Medicine  (Baltimore)  95, e2554.
doi:10.1097/MD.0000000000002554
8. BrJCardiol, n.d. ARBs in hypertension. Br. J. Cardiol. URL
https://bjcardio.co.uk/2010/05/arbs-in- hypertension/ (accessed 8.11.17). 9. Matchar, D.B., McCrory, D.C., Orlando, L.A., Patel, M.R., Patel, U.D.,
Patwardhan,  M.B.,  Powers,  B.,  Samsa, G.P.,  Gray,  R.N.,  2008.  Systematic review:  comparative  effectiveness  of angiotensin-converting enzyme inhibitors  and  angiotensin  II  receptor blockers for treating essential hypertension.  Ann.  Intern.  Med.  148, 16–29.
10. KDOQI  Clinical  Practice  Guidelines and Clinical Practice Recommendations for  Diabetes  and  Cronic  Kidney
Disease. Am J Kidney Dis 2007;49:S12- 54.