Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)

## Hubungan Pengetahuan dan Kelengkapan Dokumen Medis terhadap Ketepatan Kode Diagnosa Utama Pasien Seksio Caesarean di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa
Lilik Meilany 1 , Ari Sukawan 2
1 STIKes Panakkukang Makassar, 2 Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya E-mail: 2 arisukawan@yahoo.co.id

## Abstract
The research objective was to describe the relationship between knowledge and completeness of medical documents on the accuracy of the main diagnosis code for caesarean section patients at the Syekh Yusuf Regional General Hospital (RSUD), Gowa Regency. This study used a cross-sectional method through an analytical observational approach. The population of subjects in this study were all the coder is 5 people. The object population was 53 inpatient documents taken by total sampling. Based on the results of the study and discussion of the accuracy of the diagnostic code as much as 7 (13.2%), while the incorrect main diagnostic code was 46 (86.8%). 11 (21%) complete documents and 42 (79%) incomplete documents. While the results of non-parametric statistical tests using the spermatic test to see the relationship between knowledge and completeness of medical documents on the accuracy of the diagnosis code in caesarean section patients at Syekh Yusuf Hospital, obtained a statistical test result of = 0.762 so that there is a relationship between document completeness and the accuracy of the diagnostic code. The meaning of the knowledge correlation coefficient of 1,000 means that there is a relationship between knowledge and completeness of the accuracy of the diagnosis code for caesarean section at Syeks Yusuf General Hospital, Gowa Regency.
Keywords: Knowledge, Accuracy, Code, Caesarean Section.

## Abstrak
Tujuan penelitian untuk mendapatkan gambaran hubungan pengetahuan dan kelengkapan dokumen medis terhadap ketepatan kode diagnosa utama pasien seksio caesarean di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Syekh Yusuf Kabupaten Gowa. Penelitian ini menggunakan metode cross-sectional melalui pendekatan observasional analitik.Populasi subyek dalam penelitian ini adalah seluruh koder berjumlah 5 orang. Populasi obyek adalah 53 dokumen pasien rawat inap yang diambil denagn cara total sampling. Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan ketepatan kode diagnosa sebanyak 7 (13,2%) sedangkan tidak tepat kode diagnosa utama sebanyak 46 (86,8%). Kelengkapan dokumen sebanyak11 (21%) lengkap dan tidak lengkap sebanyak 42 (79%). Sedangkan hasil uji statistik non-parametrik menggunakan uji spermen untuk melihat hubungan pengetahuan dan kelengkapan dokumen  medis terhadap ketepatan kode diagnosa pada pasien seksio caesarean di RSUD Syekh Yusuf diperoleh hasil uji statistik yaitu p=0,762 sehingga ada hubungan antara kelengkapan dokumen  dengan  ketepatan  kode  diagnosa.  Makna  koefisien  korelasi pengetahuan 1.000 berarti ada hubungan antara pengetahuan dan kelengkapan terhadap ketepatan kode diagnosa seksio caesarean di RSUD Syeks Yusuf Kabupaten Gowa.
Kata Kunci: Pengetahuan, Ketepatan, Kode, Seksio Caesarean.

## PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan bagian integral dari organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan secara komprehensif dalam menyembuhkan penyakit dan pencegahan penyakit pada masyarakat. Oleh sebab itu diharapkan rumah sakit mampu memberikan pelayanan kesehatan
yang berkualitas sehingga mampu memberikan kepuasan kepada konsumen. Pelayanan yang bemutu bukan hanya tentang pelayanan medis tetapi juga pelayanan penunjang, dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data dan informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Salah satu bagian pengolahan data rekam medis adalah bagian
koding. Coder bertugas menetapkan kode dengan menggunakan kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data , kegiatan dan tindakan serta  diagnosis yang ada di dalam rekam medis. Diagnosis utama adalah kondisi yang menyebabkan pasien datang ke fasilitas asuhan kesehatan untuk mendapatkan pelayanan. Diagnosis yang dituliskan dengan lengkap dan tepat oleh seorang dokter sangat berpengaruh terhadap ketepatan dan keakuratan kodefikasi  penyakit.  Pengkodean diagnosis utama dilakukan melalui tahapan mencari istilah penyakit atau leadterm pada volume 3 ICD 10, kemudian mencocokkan kode pada volume 1 untuk memastikan kebenaran dari kode tersebut.
Dalam klasifikasi penyakit ICD 10  terdapat kode diagnosa dari semua sistem organ tubuh manusia berdasarkan kelompok penyakit tertentu, termasuk kasus persalinan baik persalinan pervaginam maupun seksio caesarean. Persalinan seksio caesarean adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan  melalui  insisi  pada  dinding  perut  dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh dan berat janin di atas 500 gram.
Pada  rentang  kategori  O80  –  O84  mengenai Kelahiran, salah satu di antaranya dijelaskan Single delivery by caesarean section (O82) terdiri atas O82.0 SC elektif yaitu tindakan SC terencana ( request ) yang dilakukan sebelum proses persalinan dimulai, SC elektif terjadi jika pasien memilih untuk melahirkan secara caesar meskipun tidak ada indikasi medis  selama  kehamilan.  O82.1  SC emergensi dibagi ke dalam 3 kategori, yaitu 1) gawat janin atau gawat ibu yang membahyakan nyawa, 2) gawat janin atau gawat ibu yang tidak membahayakan nyawa, 3) persalinan dibutuhkan tanpa adanya tanda gawat janin atau gawat ibu. O82.2  SC  hysterectomy  yaitu  operasi  caesar disertai  dengan  mengangkat  rahim  wanita.  O82.8 SC lainnya dan O82.9 SC tidak dijelaskan.
Di beberapa rumah sakit di Indonesia terkait dengan permasalahan pengkodean penyakit dan tindakan, masih terdapat kesalahan kode kasus SC terkadang koder tidak menggunakan aturan koding morbiditas dengan benar seperti kasus partus dengan operasi seksio caesarean di  kode  O82.9  tanpa  melihat indikasi lain yang terdapat dalam dokumen medis, sehingga  pemberian  kode  O82.9  tersebut  tidak akurat berdasarkan aturan koding  morbiditas (Arifianto, et al.,2011). Berdasarkan hasil observasi di RSUD Syeks Yusuf masih ditemukan kode diagnosa kasus Partus SC tidak tepat, karena tidak
sesuai dengan aturan pengkodean ICD 10 dan menggunakan buku pintar serta tenaga koder yang bukan dari profesi perekam medis.

## METODE
Metode yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah studi deskriptif dengan pendekatan cross sectional melalui pendekatan observasional analitik. Populasi subyek dalam penelitian ini adalah seluruh tenaga koder di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa berjumlah 5 orang. Populasi adalah rekam medis  pasien rawat inap kasus SC sebanyak 53 dokumen, Instrumen yang digunakan adalah lembar kuesioner terkait pengetahuan tenaga koder sedangkan instrumen yang digunakan untuk data kelengkapan dokumen  medis  pasien SC dan ketepatan kode diagnosa adalah lembar observasi. Hasil penelitian dianalisis dengan uji spearman.

## HASIL
Tingkat Pengetahuan Tenaga Koder dikategorikan dalam 3 kelompok yaitu rendah, sedang dan tinggi. Kategori rendah apabila rentang skor kuesioner dari 1-3, kategori sedang apabila skor kuesioner dari 4-6, dan kategori tinggi apabila skor kuesioner berada pada rentang 7-10.
Dari hasil olah data kuesioner tentang pengetahuan koder diperoleh data sebagai berikut:
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Tingkat Pe- ngetahuan Tenaga Koder di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa
Tingkat Pengetahuan Frekuensi Persentase (%) Rendah 3 60 Sedang 1 20 Tinggi 1 20 Jumlah 5 100

## Sumber: Data Primer
Berdasarkan data di atas diketahui bahwa dari 5 tenaga koder terdapat 3 orang (60%) yang memiliki tingkat pengetahuan rendah, sedangkan 1 orang (20%)  dengan  tingkat  pengetahuan  sedang  dan  1 orang (20%) dengan tingkat pengetahuan tinggi.
Tingkat kelengkapan dokumen medis dikategorikan menjadi dua kategori yaitu lengkap dan tidak lengkap, dikatakan lengkap apabila dokumen medis yang terdapat pada rekam medis sesuai dengan
hasil pemeriksaan dan pelayanan kepada pasien. Sedangkan dikatakan tidak lengkap apabila salah satu  dokumen hasil pelayanan atau pemeriksaan tidak terdokumentasi dalam rekam medis. Tingkat ketidaklengkapan  dokumen  medis dapat dilihat sebagai berikut:

## Tabel 2. Distribusi Frekuensi Tingkat
Kelengkapan Dokumen Medis Pasien Seksio Caesarean di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten

## Gowa
Tingkat Kelengkapan Frekuensi Persentase (%) Lengkap 11 21 Tidak Lengkap 42 79 Jumlah 53 100 Sumber: Data Primer
Berdasarkan data table 2 diperoleh hasil bahwa dari 53 dokumen rekam medis terdapat 42 (79%) dokumen medis yang tidak lengkap dan sebanyak 11 (21%) dokumen yang lengkap.
Tingkat ketepatan kode diagnosa dikategorikan menjadi dua kategori yaitu tepat dan tidak tepat, dikatakan tepat apabila kode diagnosa yang ditetapkan oleh tenaga koder sesuai dengan kaidah dan ketentuan pemberian kode diagnosa berdasarkan ICD 10. Sedangkan dikatakan tidak tepat apabila kode yang ditetapkan oleh tenaga koder tidak sesuai dengan kaidah dan ketentuan pemberian kode diagnosa ICD 10 berdasarkan dokumen medis yang terdapat pada rekam medis.
Adapun data hasil observasi tingkat ketepatan kode diagnosa sebagai berikut:
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Tingkat Ketepatan Kode Diagnosa Utama Seksio Caesarean di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa Tingkat Ketepatan Frekuensi Persentase (%) Tepat 7 13 Tidak Tepat 46 87 Jumlah 53 100 Sumber: Data Primer
Berdasarkan data pada tabel 3 diketahui bahwa tingkat ketepatan pemberian kode diagnosa utama Seksio  Caesarean dari 53 rekam medis sebanyak 7  (13%)  kode  yang  tepat  sedangkan  tidak  tepat sebanyak 46 (87%) kode.
Uji  korelasi untuk mengetahui derajat keeratan hubungan dengan menggunakan uji spearman.

## Tabel 4. Uji Korelasi Spearmen
Correlations
Berdasarkan data di atas diperoleh hubungan dari tingkat pengetahuan tenaga koder dengan tingkat kelengkapan  dokumen  medis terhadap ketepatan kode diagnosa utama Seksio  Cesarean di RSUD Syekh  Yusuf  Kabupaten  Gowa.  Nilai  signifikan dari uji statistik yaitu p=0,000 nilai p tersebut <0,05 artinya Ho ditolak dan H1 diterima atau ada hubungan antara pengetahuan dan kelengkapan dokumen medis terhadap ketepatan kode diagnosa seksio caesarean di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa. Nilai r pada hasil uji spearman yaitu 0.762 menunjukkan bahwa arah korelasi positif dengan kekuatan korelasi kuat.

## PEMBAHASAN
Ketepatan pemberian kode diagnosa merupakan penilaian terhadap tepat tidaknya penulisan kode diagnosa dengan menggunakan ICD 10. Berdasarkan hasil uji statistik menunjukkan bahwa angka ketidaktepatan pemberian kode diagnosa Seksio Caesarean oleh tenaga koder mencapai 87%, angka ini terbilang tinggi dibandingkan dengan angka ketepatan yang hanya mencapai 7 dokumen rekam medis atau 13%.
Dampak yang terjadi bila kode tidak tepat adalah berpengaruh pada biaya pelayanan kesehatan, data morbiditas dan mortalitas serta standar pengukuran kinerja pengkodean secara kualitatif dinyatakan tepat  apabila  >84%  dan  disebut  terbaik  apabila 100%.
Salah satu faktor yang mempengaruhi ketepatan pemberian kode diagnosa yaitu pengetahuan. Berdasarkan hasil kuesioner dari 5 orang tenaga koder di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa diperoleh hasil bahwa 3 orang dengan tingkat pengetahuan rendah, 1 orang dengan pengetahuan sedang dan 1 orang lainnya memiliki pengetahuan tinggi.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.335
Tenaga koder dalam hal ini harus mampu memahami tentang klasifikasi penyakit medis guna penentuan kode diagnosa maupun tindakan serta masalah kesehatan terkait. Hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara pengetahuan tenaga koder dengan ketepatan kode diagnosa seksio caesarean pada  nilai  koefisien  korelasi = 1,000 ada hubungan yang kuat antara pengetahuan terhadap ketepatan kode diagnosa seksio caesarean di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa.
Di RSUD Syekh Yusuf tenaga koder masih ada yang berlatar belakang pendidikan perawat sehingga buku pintar masih digunakan dalam mempercepat pengkodean, selain itu koder belum menggunakan aturan pengkodean ICD 10 kasus SC, sehingga masih ditemukan kode yang tidak tepat.Keterampilan dan pengetahuan koder merupakan faktor utama yang mempengaruhi dalam menentukan kode yang tepat (Budi, 2011).
Selain pengetahuan tenaga koder, faktor lain yang berhubungan dengan ketepatan kode diagnosa utama adalah kelengkapan dokumen  medis yang terdapat di dalam rekam medis. Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa kelengkapan dokumen medis yang diteliti hanya 21% yang lengkap dari 53 sampel, sedangkan yang tidak lengkap 79%. Hasil uji  statistik  menunjukkan  nilai  signifikan  yaitu p=0,000 nilai p<0,05 artinya Ho ditolak dan H1 diterima atau ada hubungan kelengkapan dokumen medis terhadap ketepatan kode diagnosa utama seksio caesarean di RSUD Syekh Yusuf. Nilai r pada hasil uji spearman yaitu 0,762 menunjukkan bahwa arah korelasi positif dengan kekuatan korelasi kuat.

## SIMPULAN
Ada  korelasi pengetahuan tenaga koder dan ke- lengkapan dokumen medis terhadap ketepatan kode diagnosa seksio caesarean di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa.  Saran, sebaiknya seorang koder adalah dari profesi perekam medis dan informasi kesehatan, dan selalu meng- up to date pengetahuan dan keterampilan melalui seminar, selain itu dokumen medis dilengkapi dalam waktu 2x24 jam sebelum diolah dan dikoding.

## DAFTAR PUSTAKA
Anggraini, M., Irmawati, Garmelia, E., & Kresnowati,  L.  (2017).  Bahan  Ajar  Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Klasifikasi,
Kodifikasi Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait I. In Pusat  Pendidikan  Sumber Daya  Manusia  Kesehatan (1st  ed.). Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan.
Budi,  S.  C.  (2011). Manajemen  unit  kerja  rekam medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media.
Erlindai, & Indriani, A. (2018). Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Ketidaktepatan Kode pada Persalinan Sectio Caesarea di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan Tahun 2018. Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan  Imelda (online), Vol.3  No.  2 . (http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/ JIPIKI/article/view/63, diakses 22 Agustus 2020).
Harti,  T.,  Utami,  M.,  &  Widjaja,  L.  (2016). Completeness Correlation of Medical Re- sumes Inpatient towards Continuity Claims BPJS. Tangerang: QADR Hospital. Jurnal INOHIM , 4 (1),  26–32.  https://inohim. esaunggul.ac.id/index.php/INO/article/ view/87
Hatta, G. R. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press)
______(2012). Pedoman  Manajemen  Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press).
______(2013). Pedoman  Manajemen  Informasi Kesehatan  di  Sarana  Pelayan  Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press).
______(2014). Pedoman  Manajemen  Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press).
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  377  Tahun  2007  tentang  Standar Profesi  Perekam  Medis  dan  Informasi Kesehatan. (online)
NP,  A.  K.,  &  Pertiwi,  R.  A.  (2016).  Ketepatan Kode Diagnosis dan Tindakan Terkait Kasus Persalinan di Rumah Sakit At-Turots Al- Islamy . Seminar  Nasional  Rekam  Medis &  Informasi  Kesehatan  Standar  Akreditasi
Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 Terkait Rekam Medis ,  (online),  (https://publikasi.aptirmik. or.id/index.php/snarsjogja/article/view/91, diakses 21 Agustus 2020).
Nurlaila. (2014). Ketepatan Kodefikasi pada Pasien SC di Tinjau dari Indikasi Tindakan di RUD Haji Makassar. Karya Tulis Ilmia . Makassar: Program D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Panakkukang.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  269  Tahun  2008  Tentang  Rekam Medis. Jakarta: UI-Press
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  76  Tahun  2016  tentang  Pedoman Indonesian Case Based Groups (INA CBG’s) dalam  Pelaksanaan  Jaminan  Kesehatan
Nasional , Kementerian kesehatan Republik Indonesia (2016).
Pramesti,  D.,  &  Lestari,  T.  (2013).  Analisis  Ke- akuratan  Kode  Tindakan  Operasi  Cesarean Section Berdasarkan ICD-9-CM pada Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar di RSUD Karanganyar Triwulan I. Jurnal Rekam  Medis, (online), Vol.  7  No.  1, (file:///C:/Users/user/Downloads/277-1021- 1-PB.pdf, diakses 7 September 2020).
Rahayu, W. (2013). Kode Klasifikasi Penyakit dan Tindakan Medis ICD-10. Yogyakarta.
Rustiyanto, E. (2009). Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan. Yogyakarta.
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta: Presiden Republik Indonesia
Utami, Y. T. (2015). Hubungan Pengetahuan Coder dengan Keakuratan Kode Diagnosis Pasien Rawat Inap Jaminan Kesehatan Masyarakat Berdasarkan ICD-10 di RSUD Simo Boyolali. INFOKES, (online), Vol. 5 No. 1 , (https://ojs.udb.ac.id/index.php/infokes/arti- cle/view/90, diakses 22 Agustus 2020).
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.335