## REDUKSI MISPREPSI PULMONARY EMBOLISM (PE) PADA CT-SCAN ANGIOGRAFI PULMONARY
1 Ildsa Maulidya Mar’athus N. , 2 Marjuki
1 Department of Radiology Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
2 Instalation Radiology of Moewardi Hospital Surakarta
Corresponding Author : Ildsa Maulidya Mar’athus N.
e-mail: ildsamaulidya2608@gmail.com

## Abstract
Background: Pulmonary  Embolism  (PE)  is  the  third  highest  cause  of  death  in  cardiovascular.  Right ventricular failure usually occurs within the first few hours, leading to the occurrence of right ventricular dysfunction (RVD). Computed tomography pulmonary angiography (CTPA) is an imaging technique that is  the  gold  standard  in  evaluating  patients  with  suspected  PE  because  of  their  high  sensitivity  and specificity.  The  presentation  of  Pulmonary  CTA  images  in  PE  needs  to  be  interpreted  correctly  so  that there  is  no  loss  of  diagnosis  by  radiologists  and  cardiologists.  This  article  aims  to  find  out  how  to minimize  the  presence  of mispreseption  in  findings of  PE  cases  using  CT-Scan  modalities  with  the  CT Pulmonary Angiography protocol.
Methods: The type of research in this mini research is qualitative research with an experimental approach with measurements on the pulmonary arteries that have emboli, which are aimed at knowing the type and evaluating existing parameters to reduce misdiagnosis in PE patients.
Results : The results of identifying the type of emboli using ROI (Region Of Interestand) measurements of  the  right  and  left  ventricles  can  be  seen  that  the  patient  has  acute  pulmonary  embolism.  Precise parameter settings play a role in producing informative diagnostic images of Pulmonary CTA.
Conclusion : To obtain informative diagnostic images in cases of pulmonary embolism, it is necessary to pay attention in optimizing the procedures and parameters of pulmonary Angiography CT so that there is no misdiagnosis in patients.
Keyword : CT Angio Pulmonary; Pulmonary Emboli; Mesurment Ventricel

## Pendahuluan
Seiring  berjalannya  waktu  beberapa  kasus temuan penyakit berdampak pada tingkat kematian populasi  manusia  di  dunia,  salah  satunya Pulmonary  Embolism  (PE).  PE  merupakan penyebab kematian tertinggi ketiga pada kardiovaskular.  Ketika  PE  fatal,  kegagalan ventrikel  kanan  biasanya  terjadi  dalam  beberapa jam  pertama,  menjadikan  terjadinya  disfungsi ventrikel  kanan  (RVD)  yang  harus  didiagnosis dengan  cepat  dan  tepat  untuk  mengidentifikasi
pasien  agar  dapat  dilakukan  tindakan  yang  tepat saat  dilakukan  terapi  fibrinolitik 1 .  Pasien  dengan emboli  paru  sering  tidak  terdeteksi  karena gejalanya  tidak  spesifik  dan  tidak  dapat  dicegah. Angka  kematian  PE  berkisar  100.000  hingga 200.000  kematian  di  Amerika  Serikat.  Bahkan angka  ini  dapat  bertambah  bila  tidak  ditangani segera 2 . Computed tomography pulmonary angiography (CTPA) merupakan teknik pencitraan yang  menjadi  gold  standar  dalam  evaluasi  pasien dengan  dugaan  PE  karena  sensitivitas  dan spesifisitasnya yang tinggi 3 . Studi terbaru
menunjukkan sensitivitas irisan tipis pada MDCTPA  menjadi  90-100%  dan  spesifisitas menjadi  89-94%  untuk  deteksi  emboli  paru  ke tingkat arteri subsegmental, menggunakan angiografi  paru  sebagai  gold  standar 4 .  CTA  paru dalam  emboli  paru  kronis  meliputi  bukti rekanalisasi,  jaringan  atau  flap,  dan  cacat pengisian  parsial  yang  membentuk  sudut  tumpul dengan  dinding  pembuluh  darah.  Faktor  yang menyebabkan  kesalahan  diagnosis  emboli  paru mungkin  berhubungan  dengan  pasien,  teknis, anatomi,  atau  patologis.  Dokter  radiologi  perlu menentukan kualitas dari studi angiografi paru CT dan  apakah  emboli  paru  dapat  terlihat  dengan jelas. Jika citra CTA kurang jelas dalam membantu penegakan  diagnosis  emboli  paru  maka  dokter radiologi  harus  melakukan  identifikasi  arteri  paru mana  yang  tidak  terevaluasi  dengan  baik  dan menentukan  perlu  tidaknya  pencitraan  tambahan. Sebuah  studi  baru-baru  ini  yang  mengevaluasi penyebab  temuan  CTPA  tak  tentu  menemukan tingkat  tak  tentu  6,6%.  Penyebab  paling  umum adalah  artefak  gerak  pada  74%  kasus;  alasan  lain termasuk  peningkatan  yang  buruk  (40%),  habitus pasien (7%), penyakit parenkim (12%), dan streak artefak. Emboli dapat terlewatkan ketika penyajian citra  CTA  paru  hanya  memperlihatkan  kontras tinggi saja, yakni pada kasus PE hanya menyajikan pengaturan window mediastinum saja. Pengaturan window yang lebih spesifik pada emboli paru akan membantu  membedakan  antara sharp  margined embolus dengan  artefak  yang  tidak  jelas.  Namun, pengaturan  jendela  yang  dimodifikasi  juga  bisa membedakan  artefak  yang  disebabkan  oleh  noise dan  aliran  pada  citra  yang  dihasilkan  selain  itu artefak  gerakan  pernapasan  adalah  penyebab paling  umum  dari  CTPA  dan  dapat  menjadi penyebab  kesalahan  diagnosis  emboli  paru 4 .  Citra CT  Angiografi  yang  dihasilkan  akan  menentukan treatmen  lanjutan  yang  akan  dilakuan  oleh  dokter ahli  jantung  berupa oral  anticoagulation  therapy untuk  pembuluh  darah  vena  yang  mengalami thomboemboli, treatmen ini memiliki efek apabila tidak  diberikan  dengan  tepat  akan  meyebabkan perdarahan  pada  pasien 5 .  Radiografer  berperan penting  dalam  menyajikan  citra  diagnostik  pada pemeriksaan  CTA  paru  untuk  membantu  tim dokter  (radiolog  dan  cardiolog)  dalam  penegakan diagnosa  dengan  tepat  pada  pasien  dengan  kasus PE  sehingga  mencegah  terjadinya mispreseption .
Artikel  ini  ditujukan  untuk  mengetahui  cara meminimalisir adanya misspresection pada temuan kasus  PE  menggunakan  modalitas  CT-Scan dengan protokol CT Angiografi Pulmonary.

## Metode
Jenis  penelitian  pada  mini  riset  ini  adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan eksperimental  yang  bertujuan  untuk  mengetahui adanya emboli paru dengan melakukan pengukuran pada pembuluh darah yang mengalami emboli. Pengukuran ini dilakukan agar mendapatkan  informasi  diagnostik  secara  tepat dalam  menghasilkan  citra  CTA  Pulmonary  pada kasus  PE  yang  lebih  informative  sehingga  dapat mengetahui  jenis  emboli  paru  yang  dialami  oleh pasien.  Deteksi  jenis  emboli  ini  akan  membatu pemberian  treatmen  lanjutan  kepada  pasien  untuk meningkatkan kualitas hidup pasien tersebut.
1  orang  pasien  dengan  pemeriksaan  CTA Pulmonary  di  Instalasi  Radilogi  RSUD  Dr. Moewardi  Surakarta  sebagai  sampel  studi  terkait. Prosedur dalam studi ini adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang didiagnosa PE dilakukan scanning CTA Pulmonary, pertama pembuatan topogram thorax
2. Pemasukan media kontras menggunakan injector
3. Scanning kembali  post injeksi media kontras
4. Melakukan reformatting citra  yang  dihasilkan pada kedua scanning
Salah  satu  tujuan  pemeriksaan  CT  Angio Pulmnary  yang  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Dr. Moewardi  Surakarta  adalah  untuk  mengetahui adanya  PE  baik  di  arteri  maupun  vena.  Teknik yang  dilakakuan  secra  berurutan  dimualai  dengan scanning  topogram,  pre  kontras  hingga  post kontras. Parameter yang digunakan dalam scanning  pre  dan post  kontras  antara lain 120 kV, 225  mAs,  dengan  scan  time  4,5  s,  slice  thickness rekontruksi  0,5  mm,  slice  thickness  reformart  7 mm, WW: 133, WL: 232. Setelah parameter diatur sedemikanrupa maka scanning dimulai dengan pre kontras  terlebih  dahulu.  Scanning  pre  kontras didapatkan  maka  dilakukan  triggering  pada  aorta pulmonary  guna  menentukan  nilai  HU  yang digunakan  untuk  penentuan  waktu  injeksi  (bolus trecking).  Dilakukan  injeksi  media  kontras  secara otomatis  dengan  konsentrasi  350/100ml  dengan
flowrate  4,5  dan  ditambah  injeksi  menggunakan saline  (NaCl)  40ml  dengan  florwrate  4,5  guna mendorong  media  kontras  masuk  kedalam  tubuh pasien  secara  keseluruhan,  untuk  injeksi  media kontras  digunakan  abocet  nomor  18.    Setelah  itu dilakukan  post  kontras  untuk  mendapatkan  citra pembuluh  darah  paru  baik  arteri  maupun  vena. Tahapan  scanning  selesai  dilanjutkan  dengan proses reformatting citra  CTA  pulmonary  dengan menggunakan MPR. Reformatting citra digunakan untuk mendapatakan beberapa potongan. Potongan yang digunakan untuk mengidentifikasi adanya PE yang dilakuan pada study ini adalah potongan axial dan  coronal.    Potongan  axial  ditujukan  untuk mengetahui  adanya  emboli  paru  pada  pembuluh darah  arteri,  sedangkan  pada  potongan  coronal ditujukan  untuk  mengetahui  adanya  emboli  pada pembuluh darah vena. Windowing yang digunakan pad  mini  study  ini  adalah  window  mediastinum saja.  Penggunaan  window  mediastinum  dirasa sudah  dapat  menampakkan  pembuluh  darah  arteri maupun  vena  dengan  baik.  Sedangkan  untuk reformatting  citra  tidak  menggunakan  3D  pada pemeriksaan  CTA  Pulmonary  di  Rumah  Sakit  Dr. Moewardi, karena pada potongan axial dan coronal dirasa  sudah  cukup  dalam  menampakkan  adanya PE.

## Hasil dan Pembahasan
Pada  mini  research  peneliti  melakukan  beberapa pengukuran  pada  pembuluh  darah  paru  yang mengalami  emboli.  Citra  yang  dihasilkan  dari  CT Angiografi  Pulmonary  dilakukan  Region  of  interest (ROI)  pada  bagian  pembuluh  darah  yang  mengalami emboli  dengan  window  mediastinum.  Rata-rata  yang dihasilkan  dari  hasil  pengukuran  ROI  digunakan untuk  mengukur  diameter  pembuluh  darah  yang mengalami  emboli.  ROI  dilakukan  pada  potongan axial  dan  coronal.  Sehingga  dapat  diketahui  seberapa luas  pembuluh  darah  yang  mengalami  emboli sehingga dapat membantu dalam penegakan diagnose dan  treatmen  lanjutan  pada  pasien  emboli.  Hasil pengukuran  ROI  potongan  axial  pada  penelitian  ini menunjukan  angka  mean  150,3  dengan  nilai  SD 120,3.  Sedangkan  pengukuran  venntrikel  kanan  dan kiri  menunjukan  nilai  36,5  mm  ventrikel  kanan  dan 34,3 mm pada ventrikel kiri.
(a) (b)
Gambar  1.  (a)  ROI  pada  potongan  axial  kasus  PE. (b) Pengukuran pada potongan axial  ventrikel kanan dan kiri pada pasien kasus PE.
Gambar 2. ROI potongan coronal emboli paru
Gambar 3. ROI potongan axial emboli paru

## Gambar 4. ROI potongan sagittal emboli paru.
Pengukuran  diameter  pembuluh  darah  dengan melakukan  ROI  pada  pembuluh  darah  yang mengalami  emboli  dengan  teknik  pemeriksaan  CT- Scan  Angiografi  Pulmonary.  Pengukuran  hanya dilakukan post  contrast  injection pada  diameter pembuluh darah yang mengalami emboli saja, namun peneliti  tidak  melakukan  ROI  pada  daerah  disekitar pembuluh  darah  yang  tidak  mengalami  emboli  paru sehingga tidak dapat mengetahui secara pasti emboli yang  diderita  pasien  apakah  emboli  akut  ataupun kronis. Meaney  et  al.  menyatakan  bahwa  deteksi kelainan  kontras  rendah  tidak  akurat  ketika  SD  dari rata-rata kelainan melebihi perbedaan dalam rata-rata lesi  dan  daerah  sekitarnya.  Untuk  emboli  paru  akut, atenuasi  rata-rata  nilai  adalah  33  H 6 .  Hal  tersebut sebenarnya dapat membantu penentuan dokter dalam mendiagnosa  adanya  emboli  yang  dialami  oleh pasien  merupakan  emboli  akut  maupun  kronik. Penyebab dari kedua jenis emboli tersebut disebabkan  karena intraluminal  filling  defects yang akan  tampak  tajam  pada  permukaan  dengan pengijeksian  media  kontras  intravena.  Namun dibeberapa  kasus  pasien  yang  mengalami  emboli paru  sering  terlewatkan  dikarenakan  emboli  paru  di arteri  subsegmental  sering  tidak  terdeteksi 7 .  Selain menggunakan  ROI  untuk  mengetahui  emboli  akut atupun  kronis  dapat  dilakukan  pengukuran  terhadap ventrikel  baik  sebelah  kanan  maupun  kiri.  Dari pengukuran  sumbu  axis  pada  kedua  ventrikel diketahui  bahwa  ventrikel  kanan  lebih  luas dibandingkan  dengan  ventrikel  kiri,  hal  tersebut dapat  dinyatakan  bahwa  pasien  menderita  akut emboli  paru.  Conrad  Wittram  dalam  penelitiannya menyatakan  bawah  adanya  akut  emboli  paru  dapat diketahui  dengan  pengukuran  terhadap  ventrikel kanan  maupun  kiri.  Apabila  salah  satu  ventrikel mengalami  perluasan  yang  signifikan  maka  dapat diketakan  bahawa  pasien  tersebut  mengalami  akut emboli  paru.  Untuk  mendapatkan  adanya  gambaran
emboli  pada  paru  secara  akurat  sebaiknya  mengatur parameter  dengan  tepat  pada  pemeriksaan  CTA Pulmonary, sedangkan kronik PE dapat diidentifikasi dengan gambaran
CT-Sscan menunjukkan pembesaran  atau  pelebaran  pada  arteri  pulmonalis kiri. Sedangkan protocol yang dainjurkan menggunakan  window  mediastinum  (400/40)  dan untuk mendapatkan PE secara spesifik menggunakan (700/100),  dengan  pengaturan  window  width/level( 1500/600) 7 .  Pada  study  ini  menggunakan  HU  180 dengan  menggunakan  window  mediastinum.  Pada dasarnya  untuk  menentukan  adanya  PE  tidak  dapat menggunakan  WW  dan  WL  dengan  nilai  tertentu sebagai  tolak  dalam  menampakkan  suatu  emboli, karena  setiap  alat  memiliki  ketentuan  yang  berbeda- beda karena window akan mempengaruhi visualisasi, sehingga  dapat  menampilkan  perbedaan  vaskuler yang  terisi  media  kontras  dengan  adanya  plak  pada citra yang dihasilkan. Pada citra post kontras apabila terdapat  plak  dengan  mengatur  windowing  secara tepat  maka  opasitas  pada  vaskuler  akan  memiliki tampilan enhacement yang tinggi.
Adanya fenomena dalam pengaturan windowing tersebut  menuntut  radiografer  untuk  memperhatikan aspek lain dalam menghasilkan citra dengan patologi PE  yakni  dengan  menetukan  ketepatan  vase akuisisi/scanning. Biasanya vase arteri dapat digunakan  sebagai  acuan  untuk  mendapatkan ketepatan  scanning.  Untuk  mendapatkan  ketepatan dalam vase arteri dapat dilakukan dengan monitoring auto TICAR menggunakan CT Number (HU) dengan melakukan ROI setinggi pada arteri pulmonalis.
Namun  pada  study  ini  ROI  tidak  cukup membantu  dalam  menampakkan  seberapa  luas  PE yang  terjadi  pada  pembuluh  darah  pasien,  perlu dilakukan  teknik  tambahan,  karena  pada  kasus  PE, dapat  terjadi  perluasan  pembuluh  darah  yang mengalami  emboli,  perluasan  inilah  yang  perlu dipastikan  hingga  mana  karena  akan  membantu dokter dalam melakukan suatu treatment pada pasien. Menggunakan  ROI  saja  tak  mampu  menampakan perluasan  tersbut  dengan  jelas,  maka  diperlukan suatu  inofasi  tambahan  untuk  mengetahui  seberapa luas emboli yang terjadi pada pasien. Perlu dilakukan study lanjutan dalam menentukan perluasan pembuluh darah yang mengalami emboli.
Selain  itu  untuk  mendiagnosis  suatu  emboli  paru pada  pasien    dengan  mengoptimalkan  parameter, adanya artefak yang dapat menyebabkan misdiagnosis .  Artefak  yang  sering  muncul  pada  saat pemeriksaan  CTA  Pulonary  antara  lain motion
artefak yang  disebabkan  pergerakan  pasien  saat bernafas,  untuk  mengatasi  artefak  ini  dapat menggunakan  CT  multiseksi  tingkat  tinggi,  yang membutuhkan  napas  lebih  pendek. Beam-hardening artifacts yang  disebabkan  oleh  pemasangan artery catheter pada  pasien  yang  mengalami  kritis, artefak ini  dapat  menyebabkan  kesalahan  diagnostik  karena pada beam-harding artefak dapat meniru karaktersitik dari emboli paru sendiri.

## Simpulan
Untuk  mendapatkan  citra  diagnostik  yang informatif pada kasus emboli paru perlu diperhatikan dalam  mengoptimalkan  prosedur  dan  parameter  CT Angiografi  Paru  sehingga  tidak  terjadi  misdiagnosis pada pasien,

## Daftar Pustaka
1. Forces  A,  Southern  H,  Mushayt  K,  Arabia  S. Prediction of pulmonary embolism outcome and severity by computed tomography. 2010;
2. Lubis  B,  Nasution  AH,  Magdalena  B, Purwaamidjaja  DB.  Peran  Angiografi  Pada Emboli Paru. X:16-21.
3. Roos  A  De,  Huisman  PDM  V,  Ph  D.  Imaging Tests in the Diagnosis of Pulmonary Embolism. 2012:138-143.
4. Wittram  C.  How  I  Do  It :  CT  Pulmonary. 2007;(May)
5. Hutchinson  BD,  Navin  P,  Marom  EM,  et  al.
Overdiagnosis  of  Pulmonary  Embolism  by Pulmonary. 2015;(August):271-277. 6. Meaney  F,  Raudkivi  U,  Mcintyre  WJ,  et  al.
Detection of LowContrast Lesions in Computed Body Tomography : An. 7. Wittram  C,  Maher  MM,  Yoo  AJ,  Kalra  MK, Shepard  J-AO,  McLoud  TC.  CT  Angiography of  Pulmonary  Embolism:  Diagnostic  Criteria and  Causes  of  Misdiagnosis. RadioGraphics .
2004;24