## TINJAUAN PUSTAKA

## Diagnosis dan Tata Laksana Dismenore Primer
Meilisva Audila Anggraini, 1 Intan Wahyu Lasiaprillianty, 2 Ario Danianto 2,3
1 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
2 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Universitas Mataram 3 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, Mataram, Indonesia

## ABSTRAK
Dismenore dibagi atas jenis primer (tanpa kondisi patologik pelvis) dan sekunder (dengan kondisi patologik pelvis). Diagnosis dismenore primer berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Penanganan di fasilitas kesehatan primer adalah diagnosis dan tata laksana dismenore primer dan menyingkirkan kecurigaan dismenore sekunder. Obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) dan terapi hormonal merupakan terapi lini pertama untuk dismenore primer.
Kata kunci: Dismenore, OAINS, terapi hormonal

## ABSTRACT
Dysmenorrhea is categorized into primary (without pelvic pathologic conditions) and secondary (with pelvic pathologic conditions) forms. Diagnosis of primary dysmenorrhea is based on a complete history and physical examination. Management in primary health facilities is to diagnose and manage primary dysmenorrhea and to rule out secondary dysmenorrhea. Non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and hormonal therapy are first-line therapy for primary dysmenorrhea. Meilisva Audila Anggraini, Intan Wahyu Lasiaprillianty, Ario Danianto. Diagnosis and Management of Primary Dysmenorrhea
Keywords: Dysmenorrhea, hormonal therapy, NSAID

## PENDAHULUAN
Dismenore merupakan masalah menstruasi yang sering dijumpai dalam praktik klinis sehari-hari. Dismenore menyebabkan tingginya morbiditas pada perempuan usia reproduktif tanpa memandang usia, kebangsaan, dan status ekonomi. 1 Dismenore termasuk salah satu penyebab terpenting nyeri pelvik kronis selain dispareunia dan nyeri pelvik non-siklik. 2
Keluhan ini berdampak pada menurunnya produktivitas dan kualitas hidup perempuan, seperti ketidakhadiran di sekolah atau pekerjaan, pembatasan aktivitas, penurunan performa akademik, gangguan tidur, gangguan mood , ansietas, dan depresi. 1 Meskipun demikian, pasien dismenore sering tidak mencari pengobatan dan tidak menggunakan pengobatan yang tersedia. 3 Hal ini menyebabkan dismenore dapat tidak terdiagnosis dan tidak tertangani. 3

## DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Dismenore merupakan nyeri kram berasal
dari uterus yang terjadi selama menstruasi. Berdasarkan patofisiologinya, dismenore dibagi menjadi primer dan sekunder. Dismenore primer adalah nyeri saat menstruasi tanpa adanya kondisi patologik pelvis, sedangkan dismenore sekunder adalah nyeri saat menstruasi yang berkaitan dengan kondisi patologik pelvis yang mendasari. 1,4 Penyebab dismenore sekunder yang sering dijumpai meliputi endometriosis, mioma uteri, adenomiosis, polip endometrium, penyakit radang panggul, dan penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). 4

## EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Kajian sistematis WHO tahun 2006 melaporkan prevalensi dismenore pada perempuan usia reproduktif antara 16,8% hingga 81%. Pada laporan tersebut didapatkan prevalensi dismenore di Inggris sebesar 45%-97% pada penelitian berbasis komunitas dan 41- 62% pada penelitian berbasis rumah sakit; prevalensi terendah di Bulgaria sebesar 8,8% dan tertinggi di Finlandia sebesar 94%. 2 Beberapa penelitian di Indonesia melaporkan
prevalensi dismenore yang bervariasi, yaitu di Yogyakarta sebesar 68,8%, 5 di Jakarta Pusat sebesar 87,5%, 6 dan di Bandung sebesar 54,5%. 7 Prevalensi dismenore terbukti cukup tinggi, meskipun berbagai penelitian menggunakan populasi dan kriteria yang berbeda. 8
Pada remaja perempuan, prevalensi dismenore primer lebih tinggi dibandingkan prevalensi dismenore sekunder, 3,4 sedangkan penyebab terbanyaknya adalah endometriosis dan adenomiosis. 3,4 Kejadian endometriosis dilaporkan pada 62-75% remaja yang menjalani laparoskopi atas indikasi dismenore atau nyeri pelvik kronik dan pada 70% remaja dengan dismenore atau nyeri pelvik kronik yang tidak membaik dengan obat anti- inflamasi non-steroid (OAINS) dan terapi hormonal. 9 Zannoni, et al , (2020) melaporkan prevalensi endometriosis dan adenomiosis sebanyak 25% dan 46% pada 100 remaja perempuan dengan nyeri pelvik kronik. 10
Sebuah kajian sistematis oleh Latthe, et al , anggraini.meilisva05@gmail.com

## TINJAUAN PUSTAKA
(2006) melaporkan sejumlah faktor risiko yang berhubungan dengan timbulnya dismenore antara lain: perdarahan menstruasi yang banyak (OR 4,7); adanya gejala pramenstruasi (OR 2,4); siklus menstruasi irreguler (OR 2,0); usia kurang dari 30 tahun (OR 1,9); klinis mengarah ke pelvic inflammatory disease (OR 1,6); pelecehan seksual (OR 1,6); menarke sebelum usia 12 tahun (OR 1,5); indeks massa tubuh rendah (OR 1,4); dan sterilisasi (OR 1,4). Laporan tersebut juga menyatakan sejumlah faktor yang berhubungan dengan kurangnya risiko dismenore meliputi: penggunaan kontrasepsi (OR 0,7); asupan omega 3 dari ikan (OR 0,3); aktivitas fisik (OR 0,9); menikah atau dalam hubungan yang stabil (OR 0,9); dan multiparitas (OR 0,4). 11

## PATOFISIOLOGI
Pada dismenore primer, terdapat peningkatan sekresi prostanoid yang menimbulkan kontraksi dan iskemia uterus. 12 Menurut Dawood (2006), peningkatan sekresi prostanoid merupakan etiologi utama dismenore primer yang didukung oleh fakta berikut: (a) adanya persamaan yang menonjol antara gejala klinis dismenore primer dan kontraksi uterus pada persalinan serta abortus yang diinduksi prostaglandin; (b) jumlah prostanoid pada perempuan dismenore primer lebih tinggi dibandingkan perempuan eumenore; dan (c) uji klinis menunjukkan efikasi cyclooxygenase (COX) inhibitor untuk mengurangi nyeri melalui penekanan prostaglandin. 12
Prostaglandin merupakan substansi intrasel disintesis dari asam arakhidonat yang berasal dari fosfolipid membran sel. Asam arakhidonat berasal dari hidrolisis fosfolipid oleh enzim lisosom fosfolipase A 2 . Stabilitas aktivitas lisosom dipengaruhi oleh sejumlah faktor terutama kadar progesteron; kadar progesteron rendah akan mengganggu kestabilan aktivitas lisosom. Penurunan progesteron akibat regresi korpus luteum pada fase luteal siklus menstruasi menyebabkan gangguan stabilitas lisosom, pelepasan fosfolipase A 2 , mulainya aliran menstruasi, dan hidrolisis fosfolipid membran sel menjadi asam arakhidonat. Adanya asam arakhidonat bersamaan dengan destruksi intrasel dan trauma jaringan selama menstruasi merangsang produksi prostaglandin. 13 (Gambar 1)
Terdapat sembilan kelas prostaglandin dari PGA hingga PGI; hanya dua tipe prostaglandin yang berperan penting pada patofisiologi dismenore primer, yaitu PGF 2 α dan PGE 2 . 13
Baik PGF 2 α maupun PGE 2 berperan dalam menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah uterus dan kontraksi miometrium. 13 PGF 2 α juga terbukti menurunkan ambang persepsi nyeri ujung saraf sensorik. 13 Peningkatan kadar prostaglandin ini menyebabkan hiperkontraktilitas uterus yang selanjutnya menimbulkan hipoksia dan iskemia
miometrium. Kontraksi uterus yang iskemik ini merupakan penyebab nyeri dismenore. 13 Selain prostaglandin, peningkatan kadar vasopresin diduga dapat menimbulkan kontraksi uterus abnormal, selanjutnya menimbulkan hipoksia dan iskemia uterus. 13 Keterlibatan vasopresin dalam patofisiologi dismenore dinilai masih kontroversial.

## DIAGNOSIS

## Anamnesis
Diagnosis dismenore primer dapat ditegakkan
Gambar 1. Patofisiologi dismenore primer 13
Tabel 1. Anamnesis dismenore 8
Riwayat Menstruasi  Usia saat menarke  Riwayat dan karakteristik siklus menstruasi
 Interval antara siklus
 Durasi tipikal
 Sifat aliran
 Tanggal menstruasi terakhir
 Pola (teratur atau tidak teratur)
 Interval antara menarke dan onset dismenore
 Karakteristik nyeri (lokasi, sifat, waktu timbulnya berkaitan dengan onset menstruasi, durasi, gejala penyerta, dan derajat keparahan)
 Gangguan aktivitas seperti sekolah dan pekerjaan
 Nyeri kram abdomen bawah yang timbul pada saat selain dalam siklus menstruasi
 Nyeri akut atau kronis
 Riwayat pengobatan dan respons terhadap pengobatan
 Meliputi obat-obatan (jenis, dosis spesifik, dan durasi pengobatan), konservatif (bantalan pemanas, aktivitas fisik), dan pengobatan alternatif (suplemen, herbal, vitamin)
 Riwayat keluarga dengan dismenore
Riwayat Seksual
 Riwayat aktivitas seksual
 Usia saat hubungan seksual pertama kali
 Jumlah pasangan seksual sebelumnya
 Riwayat infeksi menular seksual
 Adanya dispareunia
 Penggunaan kontrasepsi masa kini dan masa lampau
Gejala Sistemik Lainnya
 Riwayat aktivitas seksual
 Usia saat hubungan seksual pertama kali
 Jumlah pasangan seksual sebelumnya
 Riwayat infeksi menular seksual
 Adanya dispareunia
 Penggunaan kontrasepsi masa kini dan masa lampau

## TINJAUAN PUSTAKA
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis yang berkaitan dengan dismenore dapat dilihat pada Tabel 1 . Dismenore primer biasanya timbul 6 sampai 12 bulan setelah menarke sesuai onset siklus ovarium. 14,15 Dismenore primer dirasakan spasmodik, paling berat di abdomen bawah, dan dapat menyebar ke punggung dan paha. Nyeri biasanya dimulai beberapa jam sebelum permulaaan terlihat keluarnya darah vagina serta paling berat pada hari pertama menstruasi. 12 Dismenore primer berlangsung 8-72 jam sejak onset aliran menstruasi. Keluhan lain yang sering meliputi nyeri punggung dan paha, nyeri kepala, diare, mual, dan muntah. 14,15
Dismenore sekunder dapat terjadi kapan saja setelah menarke, biasanya timbul pertama kali sebagai gejala baru saat perempuan berusia 30 atau 40 tahun akibat adanya patologi penyakit yang mendasari. 14 Dismenore sekunder dihubungkan dengan gejala ginekologi lain, seperti dispareunia, menoragia, perdarahan intermenstruasi, dan perdarahan pasca-senggama, sesuai penyakit yang mendasarinya.
Kondisi-kondisi berikut meningkatkan kecurigaan ke arah dismenore sekunder: (a) dismenore selama satu atau dua siklus pertama setelah menarke; (b) terjadi pertama kali setelah berusia 25 tahun; (c) onset lambat dismenore tanpa riwayat nyeri saat menstruasi; (d) abnormalitas pelvis pada pemeriksaan fisik; (e) infertilitas; (f ) dispareunia; dan (g) sedikit
atau tidak berespons dengan obat anti- inflamasi non-steroid (OAINS), kontrasepsi oral, atau keduanya. Selain itu, adanya riwayat penyakit keluarga (misalnya, endometriosis pada keturunan tingkat pertama) dapat membantu membedakan dismenore sekunder dari dismenore primer. 14

## Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pelvis dilakukan jika informasi onset dan durasi nyeri mengarah pada kecurigaan dismenore sekunder atau tidak berespons terhadap pengobatan. Pemeriksaan pelvis tidak perlu jika gejala dismenore primer pada perempuan dewasa muda yang belum pernah berhubungan seksual; dapat dilakukan pada perempuan dewasa muda yang telah berhubungan seksual terkait risiko pelvic inflammatory disease (PID). Temuan pemeriksaan pelvis pada dismenore primer biasanya dalam batas normal. Pemeriksaan rektovagina dilakukan jika terdapat kecurigaan endometriosis. Temuan pemeriksaan pelvis pada dismenore sekunder dapat berupa: uterus terfiksasi atau penurunan mobilitas uterus, massa adneksa, dan nodul uterosakral pada endometriosis; duh serviks mukopurulen pada PID; dan pembesaran atau uterus asimetris pada adenomiosis. 14

## Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium atau radiologis tidak umum digunakan untuk diagnosis dismenore primer. Belum terdapat bukti ilmiah
terkait menfaat ultrasonografi untuk penilaian awal dismenore primer. 3,14 Ultrasonografi dipertimbangkan pada kecurigaan dismenore sekunder, misalnya dismenore refrakter terhadap terapi lini pertama atau terdapat abnormalitas fisik atau klinis. 3,14 Salah satu pertimbangan penting ultrasonografi, yaitu pada perempuan yang belum pernah berhubungan seksual, sehingga pemeriksaan vagina tidak dapat dilakukan. Ultrasonografi transabdominal (TAS) digunakan untuk mendapatkan visualisasi tambahan organ genitalia interna. 15
Ultrasonografi transvaginal (TVS) menampilkan gambar beresolusi tinggi atas regio atau organ target yang berada proksimal probe . TVS tidak dianjurkan pada perempuan yang belum pernah berhubungan seksual ( virgin ), agenesis vagina, dan adanya risiko infeksi seperti ketuban pecah dini. Jika visualisasi yang dihasilkan oleh TAS kurang informatif, sedangkan TVS tidak dapat dilakukan, ultrasonografi transrektal (TRS) menjadi alternatif terbaik. Gambar yang dihasilkan oleh TRS hampir sama dengan TVS karena ujung probe pada rektum terletak pada lokasi yang sama dengan pendekatan transvaginal. 16 Baik TRS maupun TVS juga dipilih untuk pasien obesitas. 15 Penelitian lain membandingkan penggunaan TAS dan TRS pada pasien yang tidak dapat menjalani TVS menyimpulkan bahwa TRS lebih unggul dari TAS pada semua kasus. 16
Pemeriksan lain meliputi tes kehamilan ( urinary human chorionic gonadotropin ), swab vagina dan endoserviks, darah lengkap, laju endap darah (LED), dan urinalisis. Pada kecurigaan adanya keganasan dapat pula diperiksa sitologi serviks. Magnetic resonance imaging (MRI) dipertimbangkan sebagai alat diagnosis lini kedua jika masih dicurigai torsi adneksa, endometriosis susuk dalam, atau adenomiosis, tetapi tidak didapatkan temuan yang mendukung pada ultrasonografi transvaginal. Laparoskopi dapat dilakukan jika etiologi dismenore belum diketahui setelah pemeriksaan non-invasif yang memadai. Laparoskopi diagnostik pada perempuan remaja yang tidak berespons terhadap pengobatan sebaiknya tidak ditunda karena dapat menunda diagnosis dini endometriosis. 3
TERAPI FARMAKOLOGI Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS)
Tabel 2. Perbedaan dismenore primer dan sekunder 12 Dismenore Primer Dismenore Sekunder Onset segera setelah menarke Onset dapat terjadi kapan saja setelah menarke (biasanya setelah usia 25 tahun)
Nyeri pelvik atau abdomen bawah yang berkaitan dengan onset aliran menstruasi dan berlangsung 8-27 jam
Adanya perubahan onset atau intensitas nyeri selama menstruasi Nyeri punggung dan paha, nyeri kepala, diare, mual dan muntah Gejala ginekologi lain (misalnya dispareunia, menoragia) Tidak didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan Didapatkan abnormalitas pelvik pada pemeriksaan fisik
Tabel 3. Diagnosis banding dismenore 3 Dismenore primer Dismenore sekunder  Endometriosis  Adenomiosis
 Mioma uteri
 Stenosis servikal  Lesi obstruktif saluran genitalia
Penyebab lain nyeri menstruasi juga meliputi:
 Pelvic inflammatory disease (PID)  Adhesi pelvik  Irritable bowel syndrome (IBS)
 Inflammatory bowel disease (IBD)  Sistitis interstisial
 Gangguan mood
 Nyeri miofasial

## TINJAUAN PUSTAKA
OAINS merupakan terapi lini pertama untuk dismenore dan diberikan sekurangnya selama tiga periode menstruasi. 1 OAINS mampu menghambat enzim cyclo-oxygenase (COX)-1 dan COX-2 yang berperan dalam metabolisme asam arakhidonat menjadi prostaglandin. Kedua golongan OAINS baik yang bersifat non-spesifik terhadap inhibisi COX-1 dan COX-2 maupun yang spefisik terhadap inhibisi COX-2 efektif untuk terapi dismenore. Belum terdapat bukti keunggulan satu jenis OAINS dibanding jenis lainnya. 4 Obat dipilih berdasarkan preferensi, toleransi, dan efikasi pada masing-masing pasien. Penggunaan inhibitor COX-2 selektif tidak dianjurkan mengingat potensi komplikasi kardiovaskularnya; penggunaan OAINS non- selektif umumnya dapat ditoleransi, meskipun memiliki efek samping gastrointestinal dan ginjal. 4 Perempuan dengan riwayat ulkus, perdarahan, atau perforasi gastrointestinal sebaiknya mendapat terapi lain. 8
OAINS dapat diberikan saat onset menstruasi atau 1-2 hari sebelum menstruasi dan dilanjutkan 2-3 hari pertama menstruasi. Dosis obat dimulai dari dosis awal diikuti dosis rumatan hingga dosis maksimal per hari. 8,14 Rekomendasi dosis OAINS dapat dilihat pada Tabel 4 .

## Terapi Hormonal Kontrasepsi Hormonal Kombinasi
Terapi hormonal direkomendasikan jika tidak membaik dengan terapi OAINS atau pada perempuan yang tidak merencanakan kehamilan atau yang menginginkan kontrasepsi. 3 Kontrasepsi hormonal kombinasi (KHK) dapat menghambat ovulasi dan pertumbuhan jaringan endometrium, yang kemudian mengurangi volume darah dan sekresi prostaglandin, sehingga mengurangi tekanan intrauterin dan nyeri kram uterus. 3,12 Berbagai jenis rute pemberian KHK mulai dari oral, transdermal, intravaginal, hingga intrauterin dilaporkan bermanfaat mengurangi dismenore, meskipun bukti ilmiah yang mendukung masih terbatas. 8,14,16 Analisis Cochrane (2009) yang melibatkan 10 uji klinis acak menunjukkan bahwa pil kombinasi estrogen dosis rendah dan medium mengurangi dismenore lebih baik dibanding plasebo. Analisis tersebut juga menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan efek dari sediaan pil kombinasi yang berbeda. 18 Beberapa efek samping yang sering berkaitan
dengan penggunaan pil kombinasi, misalnya nyeri kepala, nausea, akne, dan peningkatan berat badan; kejadian tromboemboli jarang dilaporkan. 4

## Regimen Progestin
Sama halnya dengan KHK, regimen progestin
bermanfaat sebagai terapi dismenore melalui kemampuannya menghambat ovulasi dan pertumbuhan jaringan endometrium. Beberapa jenis kontrasepsi progestin jangka panjang yang dilaporkan efektif mengurangi dismenore, yaitu alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)- levonorgestrel (20 μ g/hari), implan
Tabel 4. Rekomendasi osis OAINS untuk dismenore 8,14 Nama Agen Dosis Awal Dosis Rumatan Dosis Maksimal Ibuprofen 400 mg 200-400 mg setiap 4-6 jam 2.400 mg/hari Noproxen 500 mg 250 mg setiap 6-8 jam atau 500 mg setiap 12 jam 2.000 mg/hari Diclofenac Sodium 100 mg 50 mg setiap 6-8 jam 200 mg/hari Mefenamic Acid 500 mg 250 mg setiap 6 jam atau 500 mg setiap 8 jam 1.500 mg/hari Celecoxib 400 mg 200 mg setiap 12 jam 400 mg/hari

## TINJAUAN PUSTAKA
subdermal mengandung etonorgestrel , dan depot medroxyprogesterone . 17 Penggunaan pil progestin dapat menjadi alternatif dari pil kombinasi karena efek samping yang lebih sedikit. 3

## TERAPI ALTERNATIF
Beberapa jenis terapi alternatif telah banyak diteliti mulai dari modifikasi gaya hidup,
suplementasi atau diet, penggunaan topical head , akupuntur, hingga stimulasi saraf elektrik. Bukti efektivitas tentang terapi alternatif tersebut masih sedikit dan inkonsisten.

## SIMPULAN
Anamnesis dan pemeriksaan fisik menjadi kunci diagnosis dismenore primer sekaligus mendeteksi kemungkinan dismenore
sekunder. Obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) dan terapi hormonal (kontrasepsi) direkomendasikan sebagai terapi lini pertama dismenore primer, dengan pertimbangan klinis tertentu. Beberapa upaya terapi alternatif telah banyak dilaporkan meliputi aktivitas fisik, suplementasi atau diet, topical head , akupunktur, hingga stimulasi elektris saraf, namun bukti efektivitasnya masih terbatas.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorder. F1000Res. 2017;6:1645.
2.  Latthe P, Latthe M, Say L, Gulmezoglu M, Khan KS. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: A neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health. 2006;6:177.
3.  Burnett M, Lemyre M. No. 345-primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2017;39(7):585-95.
4.  Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhea. BMJ. 2006;332:1134-8.
5.  Gustina E, Djannah SN. Impact of dysmenorrhea and health-seeking behavior among female adolescent. IJPHS. 2017;2:140-5.
6.  Juniar D. Epidemiology of dysmenorrhea among female adolescents in Central Jakarta. Makara J Health Res. 2015;19(1):21-6.
7.  Maryam, Ritonga MA, Istriati. Relationship between menstrual profile and psychological stress with dysmenorrhea. AMJ. 2016;3(3):382-7.
8.  Ryan SA. The treatment of dysmenorrhea. Pediatr Clin N Am. 2017;64:331-42.
9.  Sachedina A, Todd N. Dysmenorrhea, endometriosis, and chronic pelvic pain in adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2020;12(Suppl 1):7-17.
10.  Zannoni L, Del Forno S, Raimondo D, Arena A, Giaquinto I, Paradisi R, et al. Adenomyosis and endometriosis in adolescents and young women with pelvic pain: Prevalence and risk factors. Minerva Pediatr. 2020. doi:10.23736/S0026-4946.20.05842-9
11.  Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: Systematic review. BMJ. 2006;332(7544):749-55. 12.  Dawood MY. Primary dysmenorrhea: Advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol. 2006;108(2):428-41.
13.  Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update. 2015;21(6):762-78. 14.  Osayande AS, Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2014;89(5):341-6.
15.  Guducu N, Sidar G, Isci H, Yigiter AB, Dunder I. The utility of transrectal ultrasound in adolescents when transabdominal or transvaginal ultrasound is not feasible.
Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26:265-8.

## Tabel 5. Terapi alternatif untuk dismenore serta kekuatan rekomendasinya
Jenis Terapi Keterangan Kekuatan Rekomendasi
Suplementasi Minyak Ikan Dismenore dikaitkan dengan diet tinggi asam lemak omega-6 dan rendah omega-3. Peningkatan omega-3 yang bergabung ke dalam membran fosfolipid akan mengurangi produksi prostaglandin dan leukotrien. 17 Dosis omega-3 2 gram per hari secara signifikan mengurangi nyeri dibanding plasebo. 21 Efek samping meliputi nausea dan eksaserbasi akne. 4 B 20 Suplementasi Vitamin B1 ( thiamin )
Vitamin B1 mengurangi dismenore dengan mengurangi gejala defisiensi vitamin B1, seperti kram otot, fatigue , dan penurunan toleransi nyeri. 21 Vitamin B1 100 mg per hari efektif mengurangi dismenore pada 87% perempuan setalah 2 bulan suplementasi. 4 B 20

## Suplementasi Vitamin E
Vitamin E mengurangi dismenore dengan menekan aktivitas phospholipase A2 dan COX, sehingga menghambat produksi prostaglandin dan prostasiklin, yang selanjutnya menimbulkan vasodilatasi dan relaksasi otot. Pemberian vitamin E 2.500 IU per hari selama 5 hari dimulai 2 hari sebelum menstruasi efektif mengurangi dismenore dibanding plasebo. 20 B 20 Diet Vegetarian Rendah Lemak Diet rendah lemak, konsumsi kacang-kacangan atau biji-bijian, sayur, dan buah-buahan diduga dapat mengurangi dismenore. Diet rendah lemak menekan produksi asam arakhidonat sebagai prekursor prostaglandin. 19 B 20 Topical Heat Metode ini dilakukan dengan cara meletakkan bantalan atau tempelan bersuhu 39°C pada regio suprapubik. 3,19 Metode ini lebih efektif dibandingkan parasetamol dan sama efektif dengan ibuprofen. 4 B 20 Aktivitas Fisik Ada hipotesis bahwa aktivitas fisik meningkatkan aliran darah ke pelvis, yang selanjutnya menstimulasi pelepasan endorfin. 4 Aktivitas fisik selama 45-60 menit (3 kali seminggu) dilaporkan dapat mengurangi dismenore pada perempuan berusia <25 tahun. 17 Meskipun bukti ilmiahnya masih sedikit, aktivitas fisik tetap direkomendasikan karena tidak membahayakan. 3 C 20 Akupunktur Metode ini mengurangi dismenore dengan menstimulasi serabut saraf atau reseptor melalui interaksi komplek dengan endorfin dan serotonin, sehingga menghambat impuls nyeri. 4 Sejumlah uji klinis acak menunjukkan efektivitas akupunktur dalam mengurangi dismenore, tetapi bukti ilmiahnya masih sedikit. 4,20 Metode ini direkomendasikan pada perempuan yang tidak menginginkan terapi farmakologi. 3,19 B 20 Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) Metode ini mengurangi dismenore melalui dua mekanisme. Mekanisme pertama, yaitu meningkatkan ambang nyeri yang disebabkan oleh hipoksia uterus dan hiperkontraktilitas dengan mengirimkan impuls aferen melalui serabut sensorik berdiameter besar dari akar saraf yang sama, yang menyebabkan menurunnya persepsi nyeri. Mekanisme kedua, yaitu menstimulasi pelepasan endorfin oleh medula spinalis dan saraf-saraf perifer yang berperan sebagai jalur parsial nyeri lainnya. Efek samping meliputi kaku otot, migren, nausea, sensasi kebakaran, atau kemerahan kulit. 17 Penggunaan metode ini didukung oleh bukti ilmiah yang terbatas. Direkomendasikan untuk perempuan yang tidak menginginkan terapi farmakologi atau kontraindikasi terhadap terapi farmakologi.
3,19 B 21
Keterangan: A : konsisten, kualitas baik, bukti berorientasi pasien B : inkonsisten, bukti berorientasi pasien terbatas C : konsensus, bukti beriorientasi penyakit, praktik sehari-hari, pendapat ahli, seri kasus

## TINJAUAN PUSTAKA
16.  Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Rebarrer A, Goldstein SR, Tsymbal T. Transrectal scanning: An alternative when transvaginal scanning is not feasible. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:472-9.
17.  Kho KA, Shields JK. Diagnosis and management of primary dismenorea. JAMA. 2020;323(3):268–9.
18.  Wong Cl, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2009(4):CD002120. doi: 10.1002/14651858.CD002120.pub3.
19.  Guimaraes I, Povoa AM. Primary dysmenorrhea: Assessment and treatment. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(8):501-7.
20.  French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2005;71(1):285-91.