www.rskariadi.co.id
November 2017
Med Hosp 2017; Vol 4 (3)

## Original Articles

## Case Report
Hubungan  Derajat Keterbatasan Fungsional dengan Tes Fungsi Hati pada Penyakit Gagal Jantung Kongestif
Gambaran Pasien dengan Disfagia di RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode 1 Januari – 31 Desember 2014
Evaluasi Pelatihan Ekstraksi Serumen pada Dokter Layanan Primer
Pengaruh  Pemberian  Difenhidramin  Pada  Pencegahan  Agitasi  Pasca  Anestesi  Pasien Pediatrik dengan Sevofluran
Pengaruh Durasi Sakit dan Dosis Kumulatif Prednison terhadap Fungsi dan Geometri Ventrikel Kiri pada Anak dengan Sindroma Nefrotik
Pengaruh Pemberian Vitamin E terhadap Kadar Malondialdehid Plasma dan Hasil Uji Emisi Otoakustik pada Pekerja Terpapar Bising
Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta
Efek Antipiretika Jus Buah Mentimun (Cucumis Sativus L.) (Studi Quasi Eksperimental Pre-post Design pada Mencit yang Diinduksi Demam dengan Penyuntikan Vaksin DPT–Hb)
Gambaran Interaksi Ibu–Bayi Prematur di Ruang Perawatan Bayi Risiko Tinggi Pola Perlukaan Kekerasan terhadap Anak dan Perempuan Hubungan Antara Status Gizi dengan Kekuatan Genggaman Tangan pada Anak-Anak di Pedesaan
Faktor  Risiko  yang  Berpengaruh  terhadap  Kejadian  Preeklampsia  pada  Kehamilan  di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2015
Keberhasilan Pemantauan Remaja dengan Systemic Lupus Erythematosus di RSUP Dr. Kariadi
Multipel dural Arteriovenous Fistula (dAVF) sebagai Komplikasi Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) : Laporan Kasus
Alamat Redaksi & Sirkulasi Bagian Diklit/Diklat RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo 16–18 Semarang Website : rskariadi.co.id Email : medica.hospitalia@yahoo.com

## Peer Reviewers Vol 4

## Advisory Board
Dr. Bambang Wibowo, SpOG(K), MARS

## Chairman
Dr. Agus Suryanto, SpPD-KP, FCCP, MARS
Editor-in-chief DR. Dr. Maria Mexitalia, SpA(K)

## Editors
DR. Dr. M. Sofyan Harahap, SpAn, KNA Dr. Erwinanto, SpOG(K) Dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, SpGK Dr. Eko Adhi Pangarsa, SpPD
ISSN : 2301-4369

## Medica Hospitalia
November 2017
Prof. Taro Yamauchi, PhD (Hokkaido University, Japan) Dr. Hendriani Selina, SpA(K), MARS Dra. Suhardiningsih, Apt, MARS Dr. Mukhlis Achsan Udji Sofro, SpPD-KPTI DR. Dr. T. Mirza Iskandar, SpOG(K) DR. Dr. Selamat Budijitno, MSiMed, Sp.B, SpB.Onk(K) Dr. Anindita Soetadji, SpA(K)
Dr. Muyassaroh, SpTHT-KL, MSiMed
Dr. Kentar Arimadyo, SpM, MSiMed
Prof. Tadayoshi Asaka, PhD  (Hokkaido University, Japan) Dr. Dani Rahmawati, SpS(K) Dr. Ch. Hari Nawangsih, SpRad-K(Onk) Dr. Diah Andriani Malik, SpKK DR. Dr. Nyoman Suci, M.Kes, SpPK Dr. I Made Widagdo, SpRM Dra. Ani Margawati, PhD Poniatun, SKp, MKep Elyana Sri Sulistyowati, SKep, Ns, MARS

## Associate Editors
DR. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) DR. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) Dr. dr. Hery Djagat Purnomo, Sp.PD-KGEH (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) Dr. dr. M. Sofyan Harahap, SpAn, KNA (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi)
Dr. dr. Maria Mexitalia, SpA (K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) DR. dr. Nyoman Suci, M.Kes, Sp.PK (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) DR. dr. Syarief Taufik, SpOG(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. A. Kentar Arimadyo Sulakso, Sp.M, Msi. Med (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. Anindita S, Sp.A(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. Mohamad Supriatna Toto Saputra, Sp.A(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. Muyassaroh, SpTHT-KL, MsiMed (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. Yosep Ferdinand Rahmat Sugianto, Sp.KK (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi)

## Original Articles
143 Hubungan Derajat Keterbatasan Fungsional dengan Tes Fungsi Hati pada Penyakit Gagal Jantung Kongestif
1 2
Sulistiana Jhon Desel , Banundari Rachmawati 1 PPDS Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
2 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Semakin tinggi derajat keterbatasan fungsional akan semakin tinggi bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT dan SGPT. Sebaliknya albumin, semakin tinggi derajat keterbatasan fungsional akan semakin rendah albumin.

## 146 Gambaran Pasien dengan Disfagia
di RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode 1 Januari – 31 Desember 2014

## Nancy Liwikasari, Dwi Antono
Departemen IKTHT–KL FK Universitas Diponegoro/ SMF KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Disfagia orofaringeal adalah yang terbanyak dibandingkan disfagia esofagus. Kemungkinan penyebab yang mendasari disfagia orofaringeal terbanyak karena kelainan neurologis dan kemungkinan penyebab yang mendasari disfagia esophagus terbanyak karena keganasan esofagus.

## 149 Evaluasi Pelatihan Ekstraksi Serumen pada Dokter Layanan Primer

## Bodro Prastowo, Muyassaroh
Departemen IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Pelatihan ekstraksi serumen dapat meningkatkan keberhasilan penanganan ekstraksi serumen di dokter layanan primer dan penurunan kasus serumen yang dirujuk ke faskes tingkat 2.

## 153 Pengaruh Pemberian Difenhidramin Pada
Pencegahan Agitasi Pasca Anestesi Pasien

## Pediatrik dengan Sevofluran
1 2 2
Ika Cahyo Purnomo , Johan Arifin , Witjaksono
1 PPDS1 Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Staf Pengajar Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pemberian difenhidramin intravena dosis tunggal sebelum ekstubasi dapat menurunkan angka kejadian agitasi/ emergence delirium saat pulih sadar dan menurunkan skor
Pediatric Agitation and Emergency Delirium Score (PAEDS) pada pasien pediatrik yang menjalani labioplasti dengan anestesi umum dengan sevofluran, tanpa memperpanjang waktu rawat di ruang pulih sadar.
159 Pengaruh Durasi Sakit dan Dosis Kumulatif Prednison terhadap Fungsi dan Geometri Ventrikel Kiri pada Anak dengan Sindroma Nefrotik

## Muhammad Heru Muryawan, Irma Rezky Ratu, Anindita  Soetadji
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang, Indonesia
Dosis kumulatif prednisone berhubungan secara signifikan dengan geometri ventrikel kiri dengan tipe concentric dan tidak ada hubungan dengan durasi sakit. Tidak ada pengaruh durasi sakit dan dosis kumulatif prednisone terhadap fungsi ventrikel diastolik.
166 Pengaruh Pemberian Vitamin E terhadap Kadar Malondialdehid Plasma dan Hasil Uji Emisi Otoakustik pada Pekerja Terpapar Bising

## Muyassaroh, Devia Arnita, Zulfikar Naftali
Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL FK Universitas Diponegoro/ KSM KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Vitamin E tidak dapat menurunkan kadar MDA plasma dan tidak memperbaiki hasil uji emisi otoakustik pada pekerja terpapar bising.
174 Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta
1 2 2
Arip Susianto , Sri Hartini , Khudazi Aulawi
1 Perawat Rajawali 1B RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Staf Pengajar di Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Sub fungsi motorik kasar mempunyai gambaran paling baik daripada sub fungsi memegang, menggenggam, dan mencubit. Terdapat perbedaan rerata secara bermakna antara fungsi ekstremitas atas anak cerebral palsy yang menggunakan kursi roda di wilayah Yogyakarta berdasarkan waktu terdiagnosa.

## Medica Hospitalia
180 Efek Antipiretika Jus Buah Mentimun (Cucumis Sativus L.)
(Studi Quasi Eksperimental Pre-post Design pada Mencit yang Diinduksi Demam dengan Penyuntikan Vaksin DPT–Hb)
Matsrial Putra Rombetasik, Christin Rony Nayoan, Sulanto Saleh Danu, Diah Mutiarasari Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako
Jus buah mentimun memiliki efek antipiretik pada mencit yang diinduksi demam dengan penyuntikan vaksin DPT–Hb.

## 186 Gambaran Interaksi Ibu–Bayi Prematur di Ruang Perawatan Bayi Risiko Tinggi
1 2 2
Nopi Nur Khasanah , Yeni Rustina , Elfi Syahreni 1 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Islam Sultan Agung, Semarang
2 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Depok
Peningkatan interaksi ibu–bayi prematur perlu dilakukan untuk mendukung asuhan perkembangan di lingkup ruang perawatan bayi risiko tinggi.

## 191 Pola Perlukaan Kekerasan terhadap Anak dan
Perempuan
1 2
Raja Al Fath Widya Iswara , Ratna Relawati , Intarniati Nur
3
Rohmah 1 PPDS I Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK UNDIP Semarang
2 RS Bhayangkara Kota Semarang
3 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
Terdapat pola perlukaan yang khas pada korban kekerasan terhadap anak dan perempuanyaitulukaakibat kekerasan tumpul berupa luka memar dan luka lecet, tidak mematikan, multipel dan paling banyak di wajah.

## 195 Hubungan Antara Status Gizi dengan Kekuatan
Genggaman Tangan pada Anak-Anak di Pedesaan
1 2 1
Tri Sulistyarini , Aya Yoshimura , Moh. Syarofil Anam ,
1 2 Maria Mexitalia , Taro Yamauchi
1 Program Studi / KSM Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia 2 Faculty of Health Sciences Hokkaido University, Japan
Berat badan, tinggi badan dan IMT berkorelasi positif dengan kekuatan genggaman tangan (HGS) pada anak di daerah pedesaan. Namun tidak semua anak yang memiliki kekuatan genggaman tangan yang baik memiliki IMT yang baik. Kekuatan genggaman tangan tidak saja dipengaruhi faktor status gizi, namun juga dipengaruhi kekuatan otot tangan dan lengan, dan ini dipengaruhi pula oleh faktor latihan.

## 201 Faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap Kejadian Preeklampsia pada Kehamilan di
RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2015
1 2 2 Yahya Renaningrum , Elisa Ulfiana , Ida Ariyanti
1 Bidan RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Dosen Poltekkes Kemenkes Semarang
Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa dari 11 variabel yang diteliti 7 variabel adalah faktor risiko, 2 variabel adalah faktor protektif, dan 2 variabel adalah bukan faktor risiko Preeklampsia. Faktor risiko tersebut adalah: riwayat Preeklampsia (OR 3,88), penyakit DM (OR 2,039), penyakit ginjal (OR 2,038), Hipertensi kronis (OR 12), IMT (OR 4,397), usia (OR 1,461), dan jarak kehamilan (OR 2,233). Faktor risiko yang paling berpengaruh adalah Hipertensi kronis. Paritas (OR 0,796) dan riwayat menikah (OR 0,185) adalah variabel yang merupakan faktor protektif Preeklampsia. Kehamilan multipel dan penyakit APS dalam penelitian ini bukanlah faktor risiko kejadian Preeklampsia.

## 209 Keberhasilan Pemantauan Remaja dengan
Systemic Lupus Erythematosus
di RSUP Dr. Kariadi
1 2
Mohammad Rizal , Wistiani
1 Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Staf Divisi Alergi Imunologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Tidak didapatkan masalah dalam aspek pertumbuhan dan perkembangan psikososial, kognitif, mental emosional, dan sosialisasi (PEDS QL, PSC 17 dan SDQ dalam batas normal). Pada pasien didapatkan remisi komplit dengan skor SLEDAI 0–2. Pemantauan komprehensif pada pasien anak dengan SLE dapat meningkatkan kualitas hidup, melakukan intervensi dini komorbiditas yang terkait penyakit, serta memperhatikan individu dan keluarga dalam semua aspek kehidupan.
216 Multipel dural Arteriovenous Fistula (dAVF) sebagai Komplikasi Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) 1 2 2
Vivi Kristiani , Yovita Andhitara , Rahmi Ardhini
1 PPDS I SMF Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Staf  Pengajar SMF Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Cephalgia kronis, tinnitus dan disfungsi N II bilateral merupakan gejala klinis dari CVST. DAVF sebagai komplikasi CVST kronis ditegakkan melalui pemeriksaan DSA, yang harus segera ditindaklanjuti untuk mencegah perburukan klinis.

## Case Report
Dunia pengetahuan dalam kesehatan terus berputar, seperti bola salju yang makin besar. Konsekuensi yang dihadapi adalah  perlunya  tiap  penyedia  layanan  kesehatan  untuk  senantiasa  mengikuti  perkembangan  ilmu  pengetahuan. Terlebih lagi dengan adanya fasilitas berkomunikasi dan peralatan mutakhir, makin membuat tiap orang harus lebih memacu diri.
Penelitian klinis dan penunjang yang dilakukan menjadi lebih beragam. Hampir semua fungsi tubuh dapat menjadi objek penelitian, misalnya fungsi hepar, fungsi pendengaran, ataupun reaksi tubuh akibat pemberian zat-zat tertentu. Kondisi kesehatan kerja juga menjadi salah satu sumber penelitian yang bermanfaat dan memperluas wawasan kita.
Pada edisi ini, terdapat beberapa hasil penelitian yang dapat menjadi pijakan untuk penelitian selanjutnya. Konsisten dengan tujuan penelitian. Sebuah hasil penelitian akan menjadi bermanfaat bila hasilnya dapat disebarluaskan.
Tetap berkarya
Editor
Editorial

## Medica Hospitalia

## Hubungan  Derajat Keterbatasan Fungsional dengan Tes Fungsi Hati pada Penyakit Gagal Jantung Kongestif
1
2 Sulistiana Jhon Desel , Banundari Rachmawati
Latar belakang : Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung  sebagai  pompa  untuk  mempertahankan  curah  jantung (cardiac  output) dalam  memenuhi  kebutuhan  darah  untuk metabolisme  tubuh.  Akibat  penurunan cardiac  output ,  perfusi darah ke organ hati kurang optimal, sehingga terjadi hipoksia yang bila berlangsung kronis dapat mengakibatkan atrofi sel hepatosit. Keadaan  ini  mengakibatkan  peningkatan  kadar  enzim  hepar (SGOT,  SGPT),  dan  dapat  menimbulkan  kelainan  hemodinamik, gangguan  koagulasi,  gangguan  fungsi  hati  dan  gangguan  fungsi sintesis  albumin.  Klasifikasi  NYHA  membagi  gagal  jantung kongestif  berdasarkan  derajat  keterbatasan  fungsional  jantung. Belum pernah dilakukan penelitian tentang derajat keterbatasan fungsional  dengan  tes  fungsi  hati  pada  penyakit  gagal  jantung kongestif.
Metode  : Desain  penelitian  ini  adalah  belah  lintang.  Sampel adalah serum 30 penderita penyakit jantung kongestif berbagai derajat sesuai  kriteria  NYHA  pada  laki-laki  dan  perempuan  usia 20–55  tahun  yang  dirawat  di  RSUP  Dr.  Kariadi  bulan  Januari 2016–Maret  2016.  Pemeriksaan  kadar  SGOT,  SGPT,  albumin, bilirubin  total,  bilirubin  direk  dan  bilirubin  indirek  yang  diteliti menggunakan auto  analyzer .  Hasil  pemeriksaan  dianalisis mengunakan  uji  stastistik,  mengunakan  uji  korelasi Spearman's rho dengan batas kemaknaan p <0,05. Hasil  : Terdapat  hubungan  positif  sangat  kuat  antara  derajat fungsional  dengan  bilirubin  total  ( r =0,950, p <0,000),  bilirubin direk  ( r =0,927, p <0,000),  bilirubin  indirek  ( r =0,946, p <0,000), SGOT ( r =0,966, p <0,000), SGPT ( r =0,964, p <0,000), dan terdapat hubungan negatif sangat kuat antara derajat fungsional dengan albumin ( r =-0,949, p <0,000).
Simpulan : Semakin tinggi derajat keterbatasan fungsional akan semakin  tinggi  bilirubin  total,  bilirubin  direk,  bilirubin  indirek, SGOT  dan  SGPT.  Sebaliknya  albumin,  semakin  tinggi  derajat keterbatasan fungsional akan semakin rendah albumin.
Kata kunci : Congestive Heart Failure, Liver fuction test
1 PPDS Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
2 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang

## Abstrak
Background  : Congestive  heart  failure  is  inability  of  the  heart pumps to maintain cardiac output in order to fulfilling the needs of blood  for  metabolism  body  tissues.  As  a  result  of  decreasing cardiac output, blood perfusion to liver is less then optimal, lead tohypoxia. Inchronic state, hypoxia lead to atrophy of hepatocyte cells, causing elevated levels of liver enzyme (SGOT, SGPT) which mayresult in hemodynamics disorder, coagulation disorder, liver function  disorder,  and  albumin  synthesis  disorder.  NYHA Classification divides congestive heart failure based on the degree of functional limitation of heart. There has been no study assessing the  association  between  the  degree  of  functional  limitation  of heart  and  liver  function  test  in  patients  with  congestive  heart failure.
Methods : The research design was a cross sectional study. Serum were taken from 30 congestive heart failure patients at all stagesof NYHA criteria for men and woman aged 20–55 years who were hospitalized at RSUP Dr. Kariadi from January–March 2016. SGOT, SGPT,  albumin,  total  bilirubin,  direct  bilirubin,  and  indirect bilirubin weremeasured usingautoanalyzer. A Spearman's rho test was used to analyze the association between variabels.
Results  : There  werevery  strong  positive  correlations  between functional degree of CHF with total bilirubin (r= 0.950, p < 0.000), direct bilirubin (r= 0.927, p < 0.000), indirect bilirubin (r= 0.946, p <0.000), SGOT (r= 0.966, p < 0.000), and SGPT (r= 0.964, p < 0.000). There was avery strong negative correlation between functional degree with albumin (r= -0.949, p <0.000).
Conclusion  : The  higher  functional  limitation  degree,the  higher total bilirubin, direct bilirubin, indirect bilirubin, SGOT and SGPT. On the contrary, the higher functional limitation degree, the lower albumin.
Keywords : Congestive Heart Failure, Liver Function Test

## Abstract
Correlation of functional limitations degree and liver function test in patients with congestive heart failure

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 143–145

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Gagal  jantung  kongestif  (CHF)  adalah  sindrom  klinis ditandai  oleh  sesak  napas  dan  kelelahan  (saat  istirahat atau  saat  aktivitas)  yang  disebabkan  oleh  kelainan
1 struktur  dan  fungsi  jantung.   Terjadinya  CHF  didasari ketidakmampuan  jantung  sebagai  pompa  untuk mempertahankan  curah  jantung (cardiac  output) dalam memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan tubuh.  Akibat  penurunan cardiac  output (volume  darah berkurang), menimbulkankeluhan gagal jantung berupa sesak, fatigue , baik dalam keadaan istirahat atau latihan, 2 edema.
Beberapa  sistem  klasifikasi  dibuat  untuk mempermudah  dalam  pengenalan  dan  penanganan gagal  jantung  kongestif.  Sistem  tersebut  antara  lain klasifikasi berdasarkan tampilan klinis yaitu: Klasifikasi 3 ( NYHA , Forrester dan Stevenson ). New  York  Heart  Association (NYHA)  membagi klasifikasi  gagal  jantung  berdasarkan  pada  derajat keterbatasan  fungsional  jantung.  Pembagian  derajat keterbatasan  fungsional  jantung  menurut  NYHA digunakan  untuk  menentukan  progresifitas  gagal jantung.  Sistem  ini  mengklasifikasikan  batasan 4,5 fungsional jantung menjadi 4 derajat yaitu :
Derajat I
Tidak  terdapat  batasan  dalam  melakukan aktivitas  fisik.  Aktifitas  fisik  sehari-hari tidak  menimbulkan  kelelahan,  palpitasi, atau sesak Derajat II Terdapat  batas  aktivitas  ringan.  Tidak terdapat  keluhan  saat  istirahat,  namun aktivitas  fisik  sehari-hari  menimbulkan kelelahan, palpitasi, atau sesak nafas
Derajat III Terdapat  batasan  aktivitas  bermakna.
Tidak terdapat keluhan saat istirahat tetapi aktifitas  fisik  ringan  menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak
Derajat IV Terdapat  gejala  saat  istirahat.  Keluhan meningkat saat melakukan aktivitas
Dampak  dari  kongestif  jantung,  mengakibatkan perfusi  darah  keorgan  hati  kurang  optimal, mengakibatkan  organ  hati  terjadi  hipoksia  bila  terjadi secara kronis dapat mengakibatkan terjadinya atrofi sel hepatosit , keadaan ini mengakibatkan peningkatan kadar enzim hepar (SGOT, SGPT) dan gangguan fungsi sintesis 6 hati yaitu sintesis albumin.
Uraian  tersebut  menjadi  dasar  pemikiran perlunya dilakukan penelitian hubungan antara derajat keterbatasan  fungsional  dengan  tes  fungsi  hati  pada penyakit gagal jantung kongestif.

## METODE
Desain  penelitian  ini  adalah  penelitian  belah  lintang. Penelitian  ini  melibatkan  30  penderita  laki  dan perempuan  berusia  20–55  tahun    dengan  penyakit jantung kongestif  sesuai kriteria NYHA yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi pada bulan Januari 2016 – Maret 2016. Dilakukan  pengambilan  spesimen  untuk  pemeriksaan kadar  SGOT,  SGPT,  albumin,  bilirubin  total,  bilirubin direk  dan  bilirubin  indirek,  serum  diperiksa menggunakan  fotometer  kimia  klinik  otomatis.  Hasil pemeriksaandianalisis  mengunakan  uji  stastistik, mengunakan uji korelasi Spearman's rho .
Kriteria ekslusi penelitian ini adalah pasien yang menderita  hepatitis,  penyakit  gagal  ginjal  kronik  dan diabetes melitus tidak diikutkan pada penelitian ini. Data skala  numerik,  bila  distribusi  normal  menggunakan rerata  ±  simpang  baku,  bila  distribusi  tidak  normal dengan  menggunakan  median (mean–max) .  Uji  statistik dengan  menggunakan  korelasi Spearman dikarenakan variabel  derajat  berskala  ordinal.  Nilai p dianggap bermakna  jika p <0,05. Ethical  clearance diperoleh  dari institusi  Komite  Etik  Penelitian  Kedokteran  dan Kesehatan, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.

## HASIL
Penelitian  terhadap  30  pasien  laki-laki  dan  perempuan penderita  penyakit  jantung  kongestif  sesuai  derajat NYHA yang dirawat di RSUP. Dr. Kariadi Semarang.
Tabel  1.  Menunjukkan  dari  jumlah  total  pasien yang  diteliti,  sebagian  besar  berjenis  kelamin  laki-laki. Hal  ini  dikarenakan  laki-laki  mempunyai  faktor  risiko untuk terjadinya penyakit jantung kongestif lebih tinggi dibandingkan perempuan.
Tabel 2. Uji korelasi yang dilakukan berdasarkan derajat fungsional pada penelitian ini, didapatkan hasil signifikan  positif  sangat  kuat  pada  bilirubin  total, bilirubin  direk,  bilirubin  inderek,  SGOT  dan  SGPT, artinya  semakin  tinggi  derajat  keterbatasan  fungsional penyakit jantung kongestif, kadar bilirunin total, kadar bilirubin direk, kadar bilirubin indirek, kadar SGOT dan kadar  SGPT  semakin  meningkat.  Sebaliknya  albumin signifikan  negatif  sangat  kuat,  artinya  semakin  tinggi derajat  keterbatasan  fungsional  penyakit  jantung kongestif, kadar albumin semakin menurun.

## DISKUSI
Mekanisme  terjadinya  gagal  jantung  kongestif  adalah didasari ketidakmampuan jantung sebagai pompa untuk mempertahankan  curah  jantung (cardiac  output) dalam memenuhi  darah  untuk  metabolisme  jaringan  tubuh, akibatnya  terjadi  penurunan cardiac  output ,  hal  ini mengakibatkan  berkurangnya  perfusi  ke  organ-organ
vital  (hati,  ginjal,  jantung  dan  otak).  Bila  perfusi  darah kurang  optimal  ke  hati,  hal  ini  dapat  mengakibatkan terjadinya atrofi sel hepatosit yang ada di hati, yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin, SGOT dan SGPT, dan terjadi penurunan kadar albumin, akibat  terjadi  gangguan  fungsi  hati  sebagai  sintesis albumin.
Peningkatan kadar bilirubin, SGOT dan SGPT dan penurunan  kadar  albumin  akan  diperberat  dengan bertambah  meningkatnya  derajat  fungsional  jantung, artinya  semakin  tinggi  derajat  fungsional  jantung, semakin luas  kerusakan sel hepatosit yang terjadi, hal ini akan berdampak terjadinya peningkatan kadar bilirubin, SGOT,  SGPT,  dan  kadar  albumin  semakin  rendah, dikarenakan fungsi hati semakin menurun untuk sintesis albumin.
Hipoalbumin  juga  dapat  terjadi  akibat  dari dampak  gagal  jantung  kongestif,  terutama  pada  organ ginjal, akibatnya perfusi darah ke organ ginjal berkurang, hal  ini  menyebabkan  terjadi  kerusakan  fungsi  ginjal terutama fungsi glomerulus untuk memfiltrasi albumin. Kerusakan  fungsi  ginjal  diperberat  dengan  bertambah meningkatnya  derajat  fungsional  jantung,  artinya semakin  tinggi  derajat  fungsional  jantung,  semakin tinggi  terjadi  kerusakan  fungsi  ginjal,  terutama  fungsi glomerulus  untuk  memfiltrasi  albumin,  akibatnya semakin  banyak  albumin  yang  keluar  melalui  urin, keadaan ini mengakibatkan terjadinya penurunan kadar albumin.
Penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  tentang Liver  Abnormalities  in  Cardiac  Diseases  and  Heart  Failure , dimana  dilaporkan  hubungan  antara  pasien  gagal jantung kongestif dengan tes fungsi hati, hasil penelitian didapati peningkatan kadar SGOT, SGPT, bilirubin total, bilirubin  direk  dan  penurunan  kadar  albumin,  dengan p <0,0001.

## SIMPULAN
Semakin  tinggi  derajat  keterbatasan  fungsional  akan semakin  tinggi  bilirubin  total,  bilirubin  direk,  bilirubin indirek, SGOT dan SGPT, sebaliknya albumin, semakin tinggi  derajat  keterbatasan  fungsional  akan  semakin rendah albumin.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dumitru,  I.  Heart  Failure. eMedicine .    Nov  24,  2009.  Cited: January 14, 2010.
2. Santoso  A.  Erwinanto,  Munawar  M,  Suryawan  R,  Rifqi  S, Soeriaanta S. Diagnosis dan tatalaksana praktis gagal jantung akut. 2007
4. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci  AS,  Hauser  SL,  Longo  DL,  Jameson  JL. Harrison's th Principles of Internal Medicine , 17  ed. New York: McGraw-Hill; 2005, pp
5. Frances  K.  Widmann,  alih  bahasa  :  S.  Boedina  Kresno  dkk., Tinjauan  Klinis  Atas  Hasil  Pemeriksaan  Laboratorium ,  edisi  9, cetakan ke–1, EGC, Jakarta, 1992.
3. Joyce  LeFever  Kee, Pedoman  Pemeriksaan  Laboratorium  & Diagnostik , EGC, Jakarta, 2007.
6. Statistik  Rumah  Sakit  di  Indonesia  Seri  3  :  Morbiditas  / Mortalitas.  Departemen  kesehatan  Republik  Indonesia. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2009
Hubungan Derajat Keterbatasan Fungsional dengan Tes Fungsi Hati pada Penyakit Gagal Jantung Kongestif
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan n Persen (%) 10 Total 30
TABEL 1 Prosentasi Jenis kelamin
20 33,3
100,0 66,7 Variabel bebas
Derajat keterbatasan fungsional NYHA p r 0,000 0,000 TABEL 2 Uji Korelasi Spearman's rho 0,000 Bilirubin direk Bilirubin indirek Bilirubin total 0,000 0,000 0,000 0,927 0,946 0,950 0,964 -0,949 0,966 SGPT
Albumin SGOT

## Gambaran Pasien dengan Disfagia di RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode 1 Januari – 31 Desember 2014
Nancy Liwikasari, Dwi Antono
Latar belakang : Kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan dikenal dengan disfagia. Disfagia merupakan gejala dari berbagai penyebab berbeda. Disfagia dibedakan menjadi disfagia orofaringeal dan disfagia esofagus. Sebagian besar pasien dengan keluhan disfagia mengeluhkan atau kesulitan menelan terutama pada  fase  orofaringeal.  Studi  penelitian  tentang  distribusi frekuensi  pasien  dengan  disfagia  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang belum  pernah  dilakukan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui gambaran pasien dengan disfagia di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Metode : Studi penelitian deskriptif retrospektif. Data didapatkan dari rekam medik pasien dengan disfagia periode 01 Januari – 31 Desember 2014.
Hasil : Total terdapat 68 pasien dengan disfagia.
Simpulan : Enam puluh delapan pasien dengan disfagia berjenis kelamin laki-laki adalah yang terbanyak dibandingkan perempuan dengan  usia  terbanyak  di  atas  45  tahun.  Disfagia  orofaringeal adalah  yang  terbanyak  dibandingkan  disfagia  esofagus. Kemungkinan  penyebab  yang  mendasari  disfagia  orofaringeal terbanyak karena kelainan neurologis dan kemungkinan peyebab yang mendasari disfagia esophagus terbanyak karena keganasan esofagus.
Kata kunci : Disfagia, disfagia orofaringeal, disfagia esophagus

## Departemen IKTHT–KL FK Universitas Diponegoro/SMF KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Difficulty swallowing  associated  with  problems  in swallowing  known  as  dysphagia.  Dysphagia  refer  to  symptoms associated  with  various  etiologies.  Dysphagia  classified  into oropharyngeal  and  esophageal  dysphagia.  Most  patients complaining dysphagia report difficulty swallowing mainly during oropharyngeal phase. Unfortunately, no research examining the frequency distribution of patients suffering from dysphagia exists in RSUP Dr Kariadi Semarang. This study was aimed to describe patients suffering from dysphagia in RSUP Dr Kariadi Semarang. Methods : a retrospective descriptive study. Data gathered from medical  record  of  those  suffering  from  dysphagia  between  1 January and 31 December 2014.
Results : a total of 68 patients suffer from dysphagia.
Conclusion : patients mainly consist of male older than 45 years. The number of patients suffering from oropharyngeal dysphagia is greater  than  esophageal  dysphagia  is.  The  suspected  most frequent  underlying  causes  of  oropharyngeal  and  esophageal dysphagia  are  neurological  problems  and  malignancies respectively.
Keywords  : dysphagia,  oropharyngeal  dysphagia,  esophageal dysphagia.

## Abstract
The description of patients suffering from dysphagia in RSUP Dr. Kariadi Semarang Between 1 January and 31 December 2014
Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 146–148

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Proses  menelan  secara  normal  meliputi  tiga  fase  yaitu fase  oral,  faringeal,  dan  esofagus.  Perubahan  tiap  fase terkait  dengan  fungsi  bibir,  lidah,  palatum,  dinding faring,  plika  vokalis,  sfingter  esofagus,  perpindahan anterior–superior dari tulang hyoid dan laring. Kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan dikenal 1 dengan  disfagia.   Disfagia  merupakan  gejala  dari 2 berbagai penyebab berbeda.
Disfagia  orofaringeal  dengan  etiogi  multiple antara lain dapat disebabkan secara lokal karena kelainan atau  gangguan  pada  gigi,  lesi  mukosa  dan  produksi saliva  dan  secara  sistemik  disebabkan  oleh  sejumlah sindrom  penyakit  neuromuskular  dengan  keterlibatan sistem  saraf  pusat  seperti  gangguan  serebro-vaskular, penyakit Parkinson, multiple sclerosis , amyotrophic lateral sclerosis dan tumor batang otak. Sistem saraf perifer juga dapat  terlibat  seperti  poliomyelitis  atau  myasthenia gravis. Infeksi dan/atau inflamasi kronik, keganasan dan
tindakan terapi yang dilakukan dapat juga menyebabkan 3 disfagia orofaringeal.
Pasien  disfagia  orofaringeal  dengan  aspirasi memiliki  risiko  7  kali  lipat  mengalami  pneumonia  dan umumnya sebagian besar pasien stroke dengan disfagia
3 mengalami  aspirasi  sebesar  40–50%.   Wilkins,  Gilies, Thomas,  Wagner  (2006)  menyebutkan  prevalensi disfagia  orofaringeal  pada  kelainan  serebrovaskular sekitar  30%,  penderita  penyakit  Parkinson  52–82%, penyakit  Alzheimer  85%,  pada  usia  di  atas  65  tahun sekitar 40%, pasien usia lanjut di fasilitas perawatan atau panti jompo 60%, penderita kanker rongga mulut 28,2%, keganasan  faring  50,9%,  keganasan  laring  28,6%, keganasan  kepala  leher  yang  menjalani  operasi  dan radioterapi  dan/atau  kemoterapi  50,6%,  dan  pada 4 refluks laringofaring 13,5%.
Studi  penelitian  tentang  distribusi  frekuensi pasien  dengan  disfagia  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang belum  pernah  dilakukan.  Tujuan  penelitian  ini  untuk mengetahui gambaran pasien dengan disfagia di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## METODE
Studi  penelitian  ini  merupakan  studi  penelitian deskriptif  retrospekstif.  Populasi  penelitian  adalah semua  pasien  dengan  disfagia  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  periode  01  Januari  sampai  dengan  31 Desember 2014. Data diambil dari pasien dengan catatan rekam medik yang lengkap.
Identitas penderita, usia, jenis kelamin, kelompok disfagia  dan  kemungkinan  penyebab  yang  mendasari terjadinya  disfagia  diidentifikasi  kemudian  dilakukan tabulasi.

## HASIL
Besar sampel yang didapatkan pada studi penelitian ini adalah 68 pasien dengan disfagia.

## DISKUSI
Total  besar  sampel  yang  didapatkan  pada  studi penelitian  ini  adalah  68  pasien  dengan  jenis  kelamin terbanyak adalah laki-laki (59%). Hal ini berbeda dengan studi penelitian yang dilakukan oleh Iqbal, Akil, Djamin (2014) yang menunjukanperempuan (52%) lebih banyak dibandingkan laki-laki (48%) (1,1 : 1) 4, namun Santosa (2010)  menyebutkan  tidak  ada  penelitian  yang menunjukan adanya perbedaan jenis kelamin terhadap 5 kejadian disfagia.
Usia  penderita  disfagia  studi  penelitian  ini menunjukan  usia  45–54  tahun  (27%)  adalah  yang terbanyak,  diikuti  usia  55–64  tahun  (25%)  dan  usia 35–44 tahun (19%). Hasil studi penelitian ini sesuai Iqbal, Akil,  Djamin  (2014)  dalam  hasil  penelitiannya  yang

## TABEL 1
Distribusi frekuensi pasien dengan disfagia berdasarkan jenis kelamin, usia, kelompok disfagia dan kemungkinan penyebab yang mendasari terjadinya disfagia
Variabel Jenis kelamin Laki-laki Jumlah (pasien) Persentase (%) 40 59 Perempuan Usia 28 41 25 – 34 tahun 35 – 44 tahun 8 13 12 19 45 – 54 tahun 55 – 64 tahun 18 17 27 25 65 – 74 tahun > 75 tahun 8 4 12 5 Kelompok disfagia Disfagia orofaringeal 52 77 Disfagia esophageal Kemungkinan penyebab yang mendasari 16 23 Disfagia orofaringeal Kelainan neurologis 29 56 Paska trauma Infeksi (TB) 2 1 4 2 Keganasan paru Keganasan THT–KL 1 9 2 17 Erupsi obat Kelainan sistemik 1 3 2 6 Tidak diketahui Disfagia esofagus 6 11 Skleroderma Akhalasia 1 4 6 25 Striktur esofagus Keganasan esofagus 1 4 6 25 Keganasan paru Psikosomatik 1 1 6 6 Infeksi (TB) Chronic heartburn 1 2 6 14 Varises esophagus 1 6
menunjukan  usia  di  atas  atau  sama  dengan  50  tahun (46%)  lebih  banyak  daripada  usia  di  bawah  50  tahun (44%).  Populasi  pasien  disfagia  meningkat  pada  orang tua  di  atas  50  tahun  disebabkan  faktor  usia  yang menyebabkan perubahan fisiologi dan struktur anatomi yang  berperan  dalam  proses  menelan  atau  adanya
4 penyakit  serebrovaskular.   Hal  ini  didukung  oleh Cichero  (2006)  yang  menyebutkan  adanya  penurunan kemampuan  sensoris  di  daerah  faring  dan  laring terutama pada usia 41–90 tahun, saat mulai usia 65 tahun terjadi  proses  degenerasi  seperti  ossifikasi  kartilago laring,  atrofi  otot-otot  intrinsik  laring,  dehidrasi  pada mukosa  laring,  berkurangnya  elastisitas  ligamen- ligamen  laring  atau  berkurangnya  gigi  dapat 6 menyebabkan disfagia dengan atau tanpa aspirasi.
Kelompok  disfagia  studi  penelitian  ini menunjukan  disfagia  orofaringeal  (77%)  terbanyak ditemukan  dibandingkan  disfagia  esofagus(23%). Kemungkinan  penyebab  yang  mendasari  pada kelompok  disfagia  orofaringeal  terbanyak  adalah kelainan  neurologis.  Kemungkinan  penyebab  yang mendasari pada kelompok disfagia esofagus terbanyak adalah keganasan esofagus dan akhalasia.
Hal ini sesuai Santosa (2010), kelainan neurologis adalah  kemungkinan  penyebab  tersering  mendasari
5 disfagia orofaringeal sebesar 30%.  Hal ini juga didukung Saiful–Islam  (2014)  yang  menyebutkan  disfagia  sering terjadi pada pasien dengan kelainan neurologis, kejadian disfagia  orofaringeal  pasien  stroke  fase  akut  sangat bervariasi 19–81%. Tinjauan sistematik terhadap 24 dari 272  laporan  kasus  stroke  dengan  disfagia  menunjukan angka  kejadian  terendah  adalah  37–45%  dengan  cara
7 skrining sederhana dan yang tertinggi adalah 64–78%.
Umumnya  disfagia  orofaringeal  bersifat neurogenik.  Onset  yang  mendadak  seringkali dihubungkan  dengan  adanya  gejala  dan  tanda neurologis  seperti  stroke,  disfungsi  otot  bulbar  atau kelainan  neurologis  lainnya.  Onset  yang  perlahan progresif dihubungkan dengan adanya gejala dan tanda akibat  primer  atau  metastasis  keganasan  ke  saraf intrakranial.  Beberapa  inti  sensorik  dan  motorik  saraf kranialis  berpengaruh  dalam  proses  penelanan.  Inti sensorik  antara  lain  trigeminus  (n.V),  fasialis  (n.  VII), glossofaringeus  (n.IX)  dan  vagus  (n.X),  sedangkan  inti motorik  yang  menginervasi  otot  penelanan  antara  lain n.V,  n.VII,  ambiguous  (nn.IX,  X,  XI)  dan  hipoglossus 1,8 (n.XII).
Angka  kejadian  yang  tepat  untuk  kemungkinan penyebab  terbanyak  yang  mendasari  disfagia  esofagus sebelumnya belum pernah diteliti. Angka kejadian untuk akhalasia  dan  keganasan  esofagus  di  Indonesia  secara pasti  juga  belum  diketahui  karena  kasusnya  cukup 1,9,10 jarang.
Keganasan  esofagus  insidensinya  di  Amerika Serikat  rata-rata  ditemukan  sebanyak  3–6  kasus  per 100.000 orang per tahun dan insidensi akhalasia adalah
1  per  100.000  orang  per  tahun.Keganasan  primer esofagus  umumnya  merupakan  hasil  kelanjutan  dari Barrett's esofagus (adenokarsinoma) dan karsinoma sel skuamous esofagus terkait zat karsinogenik yang ada di lingkungan sekitar seperti merokok, alkohol dan faktor 1,9,10 makanan.
Kekurangan  pada  penelitian  ini  adalah  belum dapat  menjelaskan  hubungan  sebab-akibat  antara disfagia  dengan  penyakit  lainnya  dan  tidak  dapat mengetahui perjalanan penyakit.
Enam  puluh  delapan  pasien  dengan  disfagia menunjukan  jenis  kelamin  laki-laki  adalah  yang terbanyak  dibandingkan  perempuan  dengan  usia terbanyak  di  atas  45  tahun.  Berdasarkan  kelompok disfagia,  disfagia  orofaringeal  adalah  yang  terbanyak dibandingkan  disfagia  esofagus.  Kemungkinan penyebab  yang  mendasari  disfagia  orofaringeal terbanyak karena kelainan neurologis dan kemungkinan penyebab yang mendasari disfagia esophagus terbanyak karena keganasan esofagus.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Perlman Al, Van Daele DJ.Evaluation of dysphagia. In:  Bailey BJ,  Johnson  JT, Newland SD editors. Head And  Neck  Surgery th –  Otolaryngology,  4   ed,  Vol  I.  Philadelphia:  Lippincott Williams and Wilkins. 2006; p. 703–11.
2. Liwikasari  N,  Muyassaroh.  Patofisiologi  kasus  skleroderma pada  disfagia  esophagus.  Oto  Rhino  Laryngologica Indonesiana. 2016; 46(1): p. 94–9.
3. Hawson, FY.The Assessment of Oropharyngeal Dysphagia in Adults. Philippine Journal Of Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2009.
4. Iqbal M, Akil A, Djamin R. Evaluasi proses menelan disfagia orofaring  dengan Fiberoptic  Endoscopic  Examination  of Swallowing (FEES).  Oto  Rhino  Laryngologica  Indonesiana. 2014; 44(2): p. 137–45.
5. Santosa,  YI.  Gambaran Fiberoptic  Endoscopic  Examination  of Swallowing (FEES)  pada  penderita  dengan  disfagia orofaringeal.  Universitas  Diponegoro.  2010.  (belum dipublikasi).
6. Cichero, J. Dysphagia:foundation, theory, and practice.In :John Wiley and Sons Ltd. England. 2006.
7. Saiful-Islam,  M.Aspek  neurologik  disfagia.  Dalam  :  Juniati  S editor. Penatalaksanaan terkini pada disfagia. Surabaya. 2014; p. 15–22.
8. Tamin, S. Aspek neurologik disfagia. Dalam : Juniati S editor. Penatalaksanaan  terkini  pada  disfagia.  Surabaya.  2014;  p. 23–31.
9. Lazarus, CL. Management of dysphagia. In: Bailey BJ, Jonhson JT,  Newland  SD  editors.  Head  &  Neck  Surgery th Otolaryngology, 4  ed, Vol I. Philadelphia: Lippincot William and Wilkins. 2006; p. 714–20.
10. Castell  DO.  Approach  to  the  patient  with  dysphagia.  In:
nd
Yamada  T,  ed.  Textbook  of  gastroenterology,  2   ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1995; p. 1105–25.

## SIMPULAN

## Evaluasi Pelatihan Ekstraksi Serumen pada Dokter Layanan Primer
Bodro Prastowo, Muyassaroh
Latar  belakang  : Ekstraksi  serumen  merupakan  prosedur  yang dapat  dilakukan  dokter  umum/dokter  layanan  primer. Diperkirakan  sekitar  4%  pasien  dengan  kasus  serumen  akan konsultasi  ke  dokter  pelayanan  primer.  Tujuan  penelitian  ini adalah  melakukan  evaluasi  pelatihan  ekstraksi  serumen  pada dokter layanan primer di wilayah Jawa tengah.
Metode  : Penelitian  deskriptif  analitik  menggunakan  kuesioner diisi oleh dokter layanan primer yang pernah dilatih.
Hasil  : subyek  128  dokter  layanan  primer  dengan  109  (85,2%) mendapatkan  kasus  serumen  0–5  kasus  setiap  minggunya. Peningkatan  prosentase  keberhasilan  ekstraksi  serumen  dari 14,1% menjadi 32% dan penurunan kasus yang dirujuk ke faskes tingkat 2 dari 32% menjadi 46,9% sebelum dan sesudah dilakukan pelatihan ( p <0,05).
Simpulan  : Pelatihan  ekstraksi  serumen  dapat  meningkatkan keberhasilan  penanganan  ekstraksi  serumen  di  dokter  layanan primer  dan  penurunan  kasus  serumen  yang  dirujuk  ke  faskes tingkat 2.
Kata  kunci  : Serumen,  pelatihan  ekstraksi  serumen,  dokter layanan primer

## Departemen IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Abstrak
Background : Ear wax removel is a procedure can be performed by a  GP  /  primary  care  physician. It  is  estimated  that about  4%  of patients with serumen cases will consult a primary care physician. The purpose of this study was to evaluate the training of ear wax removel at primary care physicians in Central Java region.
Methods  : Descriptive  analytic  studies  using  questionnaires  by primary care physicians who have been trained.
Results  : the  subjects  of  128  primary  care  physicians  with  109 (85.2%) received ear wax cases 0–5 cases per week. The increase of successful removel from 14.1% to 32% and the decrease in cases referred  from  32%  to  46.9%  before  and  after  training  ( p <0.05). Conclusion : Ear-wax removel training can improve successful in primary care physicians and decrease in ear-wax cases referred to secondary health care.
Keywords  : ear-wax,  ear-wax  extraction  training,  primary  care physician
Abstract
Evaluation of serumen extraction work in primary health care

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 149–152

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Ekstraksi serumen merupakan prosedur kompetensi 4 dokter umum dan termasuk dalam 144 diagnosis yang dapat  ditangani  di  pelayanan  primer.  Serumen  terdiri dari  sekresi  dan  kumpulan  sel  epitel  liang  telinga  luar yang  dapat  menyebabkan  ketidaknyamanan  seperti telinga  terasa  penuh,  gatal,  nyeri,  gangguan pendengaran,  tinnitus.  Di  Amerika  Serikat  rerata prevalensi serumen sekitar 12 juta orang dan sekitar 8 juta dilakukan  tindakan  irigasi  telinga  setiap  tahunnya. Sekitar  2–6%  populasi  di  Inggris  menderita  impaksi serumen dan 4%nya akan berkonsultasi dengan dokter
1,2 pelayanan  primer.   Pilihan  penanganan  impaksi serumen seperti penggunaan serumenolitik, irigasi, dan
ekstraksi  manual  dengan  menggunakan  alat. Pengetahuan,  keterampilan,  dan  pengalaman  seorang
3 klinisi berperan penting dalam hal ini.  Tujuan penelitian ini  untuk  melakukan  evaluasi  pelatihan  ekstraksi serumen  pada  dokter  layanan  primer  di  wilayah  Jawa tengah.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  analitik cross–sectional dengan  menggunakan  kuesioner  yang diisi dokter umum layanan primer wilayah Jawa tengah tahun  2016.  Kriteria  inklusi  yaitu  responden  sudah pernah mengikuti pelatihan ekstraksi serumen minimal satu  kali  dan  dilakukan  eksklusi  pada  data  yang  tidak
lengkap.  Variabel  bebas  pada  penelitian  ini  adalah pelatihan  ekstraksi  serumen,  sedangkan  variabel tergantung  adalah  keberhasilan  penanganan  ekstraksi serumen  di  dokter  layanan  primer  dan  jumlah  kasus serumen  yang  dirujuk  ke  faskes  tingkat  2.  Untuk mengurangi  bias,  dilakukan  teknik  sampling  secara random dan observasi dilakukan secara double blind . Data kusioner  meliputi  frekuensi  mengikuti  pelatihan ekstraksi  serumen,  banyaknya  pasien  yang  berhasil dilakukan  ekstraksi  serumen  dan  kasus  yang  dirujuk setelah mengikuti pelatihan. Analisis data menggunakan uji  Mcnemar  dengan  batas  kemaknaan  nilai p <0,05. Program yang digunakan adalah SPSS 16.0.
Ethical  clearance diperoleh  dari  Komite  Medik RSUP  Dr.  Kariadi. Informed  consent diterapkan  pada semua sampel yang menjadi pasien perlakuan ekstraksi serumen.

## HASIL
Pelatihan  ekstraksi  serumen  telah  dilakukan  pada  802 dokter  layanan  primer.  Didapatkan  674  baru  pertama kali  mendapatkan  pelatihan  dan  128  masuk  kriteria inklusi  terdiri  82  (64,1%)  responden  perempuan, 46 (35,9%) usia 41–50 tahun dan sebesar 76 (59,4%) sudah melakukan  praktek  lebih  dari  10  tahun  yang  disajikan
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017

## TABEL 1 Karakteristik responden

## Karakteristik
Jenis Kelamin Umur (tahun) Jumlah Prosentase 82 21 64,1 16,4 38 46 29,7 35,9 23 18 Lama praktek (tahun) 23 29 18
22,7 Laki-laki
Perempuan a. 21–30
b. 31–40 c. 41–50
d. >50
a. < 5 b. 6–10 46
35,9
76 59,4
c. >10 Diagnosis serumen rata-rata seminggu 109 18 85,1
14,1 a. 0–5 b. >5–10
1 0,8 c. >10

## TABEL 2
Hubungan keberhasilan ekstraksi serumen dan kasus rujukan sebelum dan sesudah pelatihan
Karakteristik Keberhasilan ekstraksi serumen Pelatihan p 79 (61,7) 15 (11,7) 0,088 0,754 16 (12,5) 4 (3,1) 0,022* 0,625 58 (45,3) 0,001* 25 (19,5) 41 (32) 1,000 0,001* a. 100% b. 50% c. 25%
d. <25%
a. 100% b. 50% c. 25%
d. <25% 18 (14,1)
0,001*
Sebelum (%) Kasus serumen
Kasus dirujuk ke faskes tingkat 2 67 (52,3) 13 (10,2) 77 (5,5) 2 (1,6) 40 (31,2) 26 (20,3)
60 (46,9) 41 (32) Sesudah (%)
Keterangan : * Signifikan Uji McNemar
dalam tabel 1.
Pengetahuan  dan  tatacara  pengambilan serumen  didapatkan  pada  saat  pendidikan  dinyatakan oleh  115  (89,8%)  responden  dan  94  (73,4%)  responden pernah melakukan secara mandiri. Sebanyak 118 (92,2%) responden  menyatakan  pernah  melakukan  ekstraksi serumen  saat  praktek,  sebagian  besar  109  (85,2%) responden mendapatkan kasus serumen 0 sampai 5  kasus  perminggu,  keberhasilan  100%  kasus  serumen yang dilakukan ektraksi hanya 14,1% dan keberhasilan ekstraksi  serumen  <25%  sebanyak  12,5%  responden. Responden  yang  menyatakan  kasus  serumen  50% dirujuk sebanyak 45,3% responden.
Pelatihan  ekstraksi  serumen  sebagian  besar menyatakan  pernah  1  kali  mengikuti  pelatihan, 97 (75,8%) responden, 2 kali sebanyak 25 (19,5%), 3 kali sebanyak 4 (3,1%) dan lebih dari 3 kali sebanyak 2 (1,6%). Setelah  mengikuti  pelatihan  ekstraksi  serumen menyatakan  100%  pasien  yang  berhasil  dilakukan ekstraksi sebanyak 41 (32%) dan kurang dari 25% kasus yang dirujuk sebesar 60 (46,9%) (Tabel 2). Kasus serumen yang  dirujuk  karena  penyulit  berupa  serumen  prop, tidak berhasil diekstraksi, tidak kooperatif, terjadi lecet atau  perdarahan  setelah  ekstraksi  sebesar  52  (40,6%) responden  menyatakan  dengan  1  penyulit,  41  (32%) dengan 2 penyulit, 22 (17,2%) dengan 3 penyulit dan   13 (10,2%)  dengan  4  penyulit.  Cara  ekstraksi  serumen dengan menggunakan alat, irigasi, kombinasi keduanya, maupun  serumenolitik.  Sebesar  68  (53,1%)  dengan menggunakan  alat,  3  (2,3%)  dengan  irigasi,  25  (19,5%) dengan kombinasi alat dan irigasi serta 32 (25%) dengan serumenolitik. Sebanyak 115 (89,8%) mengetahui bahwa ekstraksi serumen merupakan keterampilan kompetensi 4  bagi  dokter  umum  dan  semuanya  menyatakan pelatihan ekstraksi serumen perlu dan bermanfaat.

## DISKUSI
Responden yang menyatakan kasus serumen perminggu 0 sampai 5 kasus sebanyak 109 (85,2%) dengan rata-rata 20  kasus  dalam  sebulan.  Penelitian  Sharp  tahun  1990 melaporkan  setiap  dokter  rata-rata  melayani  9  pasien yang  memerlukan  ekstraksi  serumen  setiap  bulannya. Cara  pengambilan  serumen  95%  dengan  irigasi,  4%
4 dengan  alat,  dan  1  %  dirujuk  ke  klinik.   Ekstraksi serumen dalam penelitian ini   terbanyak menggunakan alat  sebesar  68  (53,1%),  irigasi  3  (2,3%),  kombinasi keduanya  25  (19,5%).  Hal  ini  berbeda  dengan  Sharp menyatakan  irigasi  adalah  metode  yang  paling  umum digunakan  oleh  95%  dokter  umum  sedangkan  4% menggunakan instrumen (probe Jobson Horne) dan 1% dirujuk ke klinik. Pengambilan serumen secara manual dengan  alat  dapat  menggunakan  kuret  telinga,  probe, hooks, forcep, atau microsuction . Cara ini umumnya aman dan efektif namun bisa membuat laserasi saluran telinga. Cara  irigasi  atau  manual  dengan  alat  dapat
dikombinasikan  pada  serumen  yang  lunak.  Metode  ini bisa  digabungkan  untuk  meningkatkan  efektivitas
3 tindakan.
Kasus  serumen  yang  dirujuk  ke  faskes  tingkat  2 sebagian  besar  dengan  satu    penyulit  41  (32%)  dan  64 (25,4%)  serumen  prop,  58  (23%)  tidak  berhasil diekstraksi,  94  (37,3%)  tidak  kooperatif,  dan  36  (14,3%) terjadi lecet atau perdarahan setelah sebagian diekstraksi. Hal ini juga dinyatakan oleh Sharp bahwa pasien yang dirujuk  ke  rumah  sakit  mengalami  komplikasi  setelah dilakukan  ekstraksi  rata-rata  1/1000  telinga  yang dilakukan  irigasi.4  Rujukan  dipertimbangkan  pada pasien  dengan  saluran  telinga  yang  sangat  bengkak, anatomi  yang  tidak  biasa,  atau  riwayat  perforasi 5 membran timpani, radiasi, atau operasi.
Terdapat  peningkatan  prosentase  keberhasilan ekstraksi serumen dan penurunan kasus yang dirujuk ke faskes  tingkat  2  sebelum  dan  sesudah  dilakukan pelatihan  ( p <0,05).  Kasus  serumen  yang  dapat diekstraksi 100% dari 18 (14,1%) menjadi 41 (32 %) setelah mengikuti  pelatihan  dan  kasus  yang  dirujuk  ke  faskes tingkat 2 kurang dari 25% sebelum mengikuti pelatihan 41 (32%) menjadi 60 (46,9%) setelah mengikuti pelatihan. Sharp  melaporkan  bahwa  komplikasi  paling  umum dalam manajemen serumen adalah kegagalan ekstraksi serumen. Artinya dalam praktek medis usaha ekstraksi serumen  seringkali  tidak  berhasil.  Laporan  ini  juga menemukan  bahwa  dokter  jarang  mengambil  serumen sendiri  namun  mendelegasikan  kepada  perawat  yang
4 hanya  memiliki  pelatihan  dan  pengalaman  minimal. American  Speech  Language  Hearing  Association (ASHA) merekomendasikan  bahwa  sebelum  pengambilan serumen  seorang  audiolog  memiliki  pendidikan  dan pelatihan  di  bidang  otoskopi,  saluran  telinga  luar,  dan
6 pengalaman  ekstraksi  serumen  yang  disupervisi. Laporan  WHO  tahun  2003  pada  tingkat  pelayanan primer,  perawatan  telinga  telah  dilakukan  oleh  dokter umum  di  Bangladesh,  Indonesia  dan  Sri  Lanka sedangkan di India, Nepal dan Thailand juga dilakukan oleh petugas paramedis dan perawat Primary health care (PHC).  Perawatan  telinga  di  PHC  perlu  didukung dengan  tenaga  PHC  terlatih,  alat  yang  memadai  dan
7 pengawasan  yang  tepat.   Pelatihan  ekstraksi  serumen dapat memberikan pengetahuan dan ketrampilan yang dapat  dilakukan  di  praktek  harian  untuk  melakukan pengelolaan  secara  tepat  sehingga  komplikasi  tidak terjadi.
Keterampilan  dan  pengalaman  dokter  layanan primer  mempunyai  peran  penting  dalam  pengelolaan pasien  dengan  kasus  serumen.  Pelatihan  ekstraksi serumen  dapat  meningkatkan  pengetahuan  dan keterampilan yang dapat diterapkan di tempat praktek.

## SIMPULAN
Terdapat  peningkatan  keberhasilan  penanganan
ekstraksi  serumen  di  dokter  layanan  primer  dan penurunan kasus serumen yang dirujuk ke faskes tingkat 2  setelah  mengikuti  pelatihan  ekstraksi  serumen sehingga  pelatihan  dirasa  perlu  dan  bermanfaat  bagi dokter layanan primer yang sesuai kompetensinya.
Saran  untuk  penelitian  selanjutnya,  dapat dilakukan pelatihan ekstraksi serumen dengan variabel tergantung yang lebih beragam, seperti komplikasi dari ekstraksi  atau follow  up setelah  dilakukan  ekstraksi. Dapat pula dilakukan pelatihan di bidang lain yang lebih beragam untuk dokter umum layanan primer.
Terima kasih penulis ucapkan untuk pihak-pihak yang telah membantu keberhasilan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rogers N,   Stevermer JJ. Ear wax removal: Help patients help themselves. The Journal of Family Practice. 2011;60:671a-c.
2. Roland PS, Smith TL, Schwartz SR, Rosenfeld RM, Ballachanda BB,  Earll  JM, et  al .  Clinical  practice  guideline:  Cerumen impaction.  Otolaryngology  Head  and  Neck  Surgery 2008;139:S1–21.
3. Schwartz  SR,  Magit  AE,  Rosenfeld  RM,  Ballachanda  BB, Hackell  JM,  Krouse  HJ, et  al .  Clinical  Practice  Guideline (Update) : Earwax (Cerumen Impaction). American Academy of  Otolaryngology  Head  and  Neck  Surgery  Foundation. 2011;156:S1–29.
4. Sharp JF, Wilson JA, Ross L, Hamilton RM. Ear wax removal: a survey of current practice. BrMedJ 1990;301:1251–3.
5. McCarter DF, Courtney AU, Pollart SM. Cerumen Impaction. American Family Physician 2007;10:1523–8.
6. Wilson  PL,  Rouser  RJ.  Cerumen  Management:  Professional Issues and Techniques. J Am Acad Audiol 1997;8:421–30.
7. Plianbangchang S. State of Hearing and Ear Care in South-East Asia Region. WHO report, 2003.
Pengaruh Pemberian Difenhidramin Pada Pencegahan Agitasi Pasca Anestesi Pasien Pediatrik dengan Sevofluran
1 2 2
Ika Cahyo Purnomo , Johan Arifin , Witjaksono
Latar  belakang  : Sevofluran  adalah  salah  satu  agen  anestesi inhalasi  yang  banyak  digunakan  pada  pediatri.  Meski  demikian kejadian  agitasi  lebih  besar  pada  pediatri  yang diberi anestesi dengan  sevofluran  dibandingkan  dengan  yang  diberi  anestesi inhalasi  lainnya.  Delirium  atau  agitasi  saat  pulih  sadar  adalah masalah yang serius karena dapat menimbulkan bahaya saat pulih sadar baik pada diri mereka sendiri dan lingkungannya, termasuk tenaga kesehatan. Difenhidramin merupakan salah satu alternatif obat  untuk  penatalaksanaan  farmakologis  delirium  dan  agitasi akut  pada  pediatri  di  ruang  rawat  intensif.  Namun  demikian, belum  terdapat  penelitian  tentang  penggunaan  obat  ini  untuk pencegahan delirium dan agitasi saat pulih sadar pasca anestesi. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh difenhidramin terhadap pencegahan agitasi/ emergence delirium pada  saat  pulih  sadar  pada  pediatrik  yang  menjalani  anestesi umum dengan sevofluran.
Metode  : Penelitian  dengan  desain double  blinded  randomized controlled trial pada 50 anak berusia 10–21 bulan yang menjalani anestesi umum dengan sevofluran untuk pembedahan labioplasti. Subjek  secara  acak  diberikan  plasebo  atau  difenhidramin  dosis tunggal  0,5  mg/kg  intravena  15  menit  sebelum  obat  anestesi inhalasi dihentika. Subjek dilakukan ekstubasi dan diobservasi di ruang pulih sadar untuk adanya agitasi atau emergence delirium dan  kelayakan  untuk  kembali  ke  ruang  perawatan.  Agitasi  atau emergence  delirium dinilai  dengan Pediatric  Agitation  and Emergence  Delirium  Score (PAEDS)  sedangkan  kelayakan  untuk kembali  ke  ruang  perawatan  dinilai  dengan  skor Steward .  Bila PAEDS  >  10  pasien  dinilai  mengalami  agitasi  atau emergence delirium dan  diberikan rescue  tranquilizer ketamin  0,1  mg/  kg. Jumlah rescue  tranquilizer dan  efek  samping  obat-obatan  yang bermakna secara klinis juga dicatat.
Hasil  : Terdapat  perbedan  bermakna  kejadian  agitasi  atau emergence delirium kedua  kelompok  yaitu  40%  pada  kelompok kontrol  dan  4%  pada  kelompok  difenhidramin  ( p =0,005).  Skor PAEDS  satu  menit  pasca  ekstubasi  antar  kelompok  tidak
1 PPDS1 Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Staf Pengajar Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Sevoflurane is an inhalation anesthetic agent widely used in pediatrics. However greater incidence agitation occured with  sevoflurane  in  pediatric  anesthesia  compared  with  other inhalation  agents.  Delirium  or  agitation  on  emergence  is  a significant problem as it can pose children a danger to themselves and  their  environment,  including  health  professionals. Diphenhydramine  is  an  alternative  agent  for  pharmacologic management of delirium and acute agitation in pediatric intensive care unit. However, investigation on the use of diphenhidramine for  the  prevention  of  emergence  delirium  or  agitation  after anesthesia  does  not  exist.  The  objectives  of    this  study  was  to examine  the  effect  of  diphenhydramine  on  the  prevention  of sevoflurane induced emergence delirium/ agitation in pediatrics. Methods  : A  double  blinded  randomized  control  trial  on  50 children aged 10–21 months who underwent general anesthesia with sevoflurane for labioplasty surgery. Fifteen minutes before inhalation  anesthetics  were  discontinued,  the  subjects  were randomly  given  a  placebo  or  a  single  intravenous  dose  of diphenhydramine  0.5  mg/kg.  Subjects  were  extubated  and observed in the recovered room for agitation/emergence delirium and  feasability  for  transfer  to  the  ward.  Agitation/emergence delirium  and  feasability  for  transfer  to  the  ward  were  assessed with  the  Pediatric  Emergence  Agitation  and  Delirium  Score (PAEDS) and the Steward score respectively. A rescue tranquilizer of ketamine 0.1 mg/kg was given as subjects were found agitated or having PAEDS score >10. Total rescue tranquilizers and clinically significant adverse effects of drugs also recorded.
Results : The incidence of agitation/emergene delirium between two  groups  were  different  significantly  with  40%  in  the  control group  and  4%  in  the  diphenhydramine  group  ( p =0.005).  No

## Abstract
The effect of dyphenhidramine on prevention of sevoflurane induced agitation in pediatric

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 155–160

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Penatalaksanaan  pediatri  dalam  periode  perianestesi berbeda  daripenatalaksanaan  anestesi  pasien  dewasa. Masa pediatri dikaitkan dengan sejumlah kondis medis yangberlanjut  sampai  dewasa  yang  mana  disebabkan oleh  adanya  perbedaan  mendasar  meliputi  perbedaan anatomi,  fisiologi  dan  respon  farmakologi.  Namun demikian, prinsip utama anestesi pada pediatri maupun
1 dewasa adalah sama.  Anestesi inhalasi dianggap sebagai metode yang ideal untuk pediatri dan merupakan tulang punggung anestesi umum untuk pediatri sejak pertama kali diberikan pada pertengahan abad ke–19. Bayi yang baru  lahir  dan  balita  menyerap  anestesi  inhalasi  lebih cepat  daripada  orang  dewasa  karena  tingkat  ventilasi alveolar  tinggi  dan  koefisien  distribusi  darah-gas  yang lebih kecil untuk agen anestesi. Perbedaan permeabilitas membran sawar darah otak pada pediatri menyebabkan agen anestesi lebih mudah menembus sawar daninduksi 2 dengan  agen  inhalasi  lebih  nyaman  dan  cepat. Sevofluran adalah salah satu agen anestesi inhalasi yang banyak  digunakan  pada  pediatri  karena  baunya menyenangkan,  iritabilitas  respiratorik  minimal  dan induksi  serta  pemulihan  yang  cepat  namun menimbulkan kejadian agitasi yang besardibandingkan 3 dengan agen anestesilain seperti halotan. Delirium atau agitasi  saat  pulih  sadar  merupakan  suatu  keadaan disosiasi  kesadaran  ditandai  dengan  keaadaan  tidak 4–6 kooperatif, meronta-ronta, dan inkoherensi.  Kejadian agitasi  dapat  menimbulkan  bahaya  apabila  tidak
7 ditangani dengan baik.  Difenhidramin merupakan salah satu alternatif obat untuk penatalaksanaan delirium atau 8 agitasi  akut  pada  pediatri  di  ruang  rawat intensive . Namun  demikian,  belum  ada literature yang menunjukkan manfaat penggunaan agen farmakologi ini pada  pasien  pediatri  untuk  pencegahan  delirium  atau agitasi  saat  pulih  sadar  pasca  anestesiumum  dengan sevoflurane.
Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui pengaruh  pemberian  difenhidramin  intravena  dosis
tunggal sebelum ekstubasi terhadap kejadian agitasi saat pulih  sadar  pada  pasien  pediatrik  yang  menjalani prosedur  pembedahan  dengan  anestesi  umum mengunakan sevofluran.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan randomized controlled  trial dengan double-blinded bertempat  di Instalasi Bedah Sentral RS Khusus Bedah Plastik Permata Sari  Semarang  pada  bulan  April–Juni  2014.  Kriteria inklusi  meliputi  pasien  pediatri  yang  menjalani labioplasti elektif dengan status fisik ASA I–II, tidak ada kelainan  kongenital  kardiovaskuler  yang  diderita,  usia 9–21  bulan,  tidak  ada  kontraindikasi  terhadap penggunaan sevofluran, difenhidramin, bupivacain, dan ketamin. Subjek dieksklusikan apabila terdapat kelainan kongenital  lain  yang  baru  diketahui durante dan  pasca operasi, mengalami perdarahan >15% EBV, mengalami syok atau komplikasi mayor anestesi atau bedah lainnya durante operasi (hipoksia, atelektasis, ETT atau jalur infus tercabut, dsb). Subjek diambil dari semua pasien pediatri menjalani labioplasti yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi  sejak  tanggal  dimulainya  penelitian  hingga masa dua bulan pasca dimulai penelitian.
Pasien yang telah memenuhi syarat telah diminta persetujuannya  secara  tertulis  kepada  keluarga  pasien dengan  menandatangani informed  consent .  Keluarga pasien  berhak  menolak  dengan  alasan  apapun  serta mengundurkan  diri  dari  penelitian  kapan  saja  tanpa adanya kosekuensi buruk kepada mereka. Data identitas pasien  dirahasiakan,  dan  seluruh  biaya  yang berhubungan  dengan  penelitian  menjadi  tanggung jawab peneliti. Penelitian ini telah mendapatkan ethical clearance dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dan RSUP Dr. Kariadi Semarang.
P a s i e n   y a n g   t e r d a f t a r   u n t u k   p r o g r a m labioplastielektif  di  Instalasi  Bedah  Sentral  RS  Permata Sari  dilakukan  pencatatan  identitas  meliputi  nama, nomor  rekam  medik,  umur,  berat  badan  (BB),  dan
significantly  different  PAEDS  score  1  minute  after  extubation between groups was found, yet the mean PAEDS score in control group  was  10.1  ±  1.96  and  intervention  group  was  8.8  ±  0.82 ( p =0.00). There was no significant difference in term of length of stay in the recovery room and no significant adverse effects were found.
Conclusion : Single dose of diphenhydramine before extubation significantly  reduces  incidence  of  agitation/emergence  delirium and  PAEDS  score  in  pediatric  patients  undergoing  general anesthesia with sevoflurane for labioplastiy without extending the length of stay in recovery room.
Keywords  : Diphenhydramine,  agitation,  emergence  delirium, sevoflurane, PAEDS
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
menunjukkan  perbedaan  bermakna,  namun  pada  saat  subjek mulai pulih sadar rerata PAEDS kelompok kontrol 10,1 ± 1,96, dan kelompok  intervensi  adalah  8,8  ±  0,82  ( p =0,00).  Tidak  terdapat perbedaan bermakna pada lama rawat di ruang pulih sadar dan tidak terdapat efek samping yang bermakna secara klinis.
Simpulan  : Pemberian  difenhidramin  intravena  dosis  tunggal sebelum  ekstubasi  dapat  menurunkan  angka  kejadian agitasi/ emergence delirium saat pulih sadar dan menurunkan skor Pediatric Agitation and Emergency Delirium Score (PAEDS) pada pasien pediatrik yang menjalani labioplasti dengan anestesi umum dengan sevofluran, tanpa memperpanjang waktu rawat di ruang pulih sadar.
Kata  kunci  : Difenhidramin,  agitasi,  e mergence  delirium , sevofluran, PAEDS
pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  sesuai  SOP  untuk mengetahui  status  fisik  dan  kelainan  bawaan  lainnya. Sampel  dikelompokkan  menjadi  dua  kelompok perlakuan menggunakan simple random sampling dengan bantuan  laman online www.random.org.  Subjek  dibagi menjadi  kelompok  kontrol  dimana  mendapatkan plasebo 15 menit sebelum agen inhalasi dimatikan, dan kelompok intervensi yang mendapatkan difenhidramin 0,5 mg/kg 15 menit sebelum agen inhalasi dimatikan.
Induksi  anestesi  dilakukan  dengan  inhalasi sevofluran,  dengan  teknik one  breath .  Setelah  pasien relaks,  dilakukan  intubasi  ETT  sesuai  ukuran  tanpa pelumpuh  otot.  Pemeliharaan  anestesi  dengan  inhalasi sevofluran  2%  dan  oksigen.  Saturasi  oksigen dipertahankan  antara  95–100%.  Dilakukan  blok infraorbita  dengan  bupivacain  0,125%  segera  setelah intubasi.  Menjelang  operasi  selesai,  dilakukan  injeksi difenhidramin atau plasebo tergantung pada kelompok subjek.  Sevofluran  dimatikan  15  menit  kemudian,  dan dilakukan  persiapan  ekstubasi.  Ekstubasi  dilakukan setelah  refleks  protektif  respirasi  adekuat,  membuka mata dengan rangsang taktil dan  nafas spontan adekuat. Segera setelah ekstubasi, pasien diposisikan dalam posisi miring mantap dan diberikan oksigen masker 6–8 l/m. Satu  menit  setelah  ekstubasi,  pasien  dinilai  PAEDS skornya. Apabila skor PAEDS ≤10, pasien dipindahkan ke  ruang  pemulihan  (RR),  namun  bila  lebih  diberikan rescue  tranqulizer .  Di  ruang  pemulihan  pasien mendapatkan oksigen masker 6 l/m atau kanula nasal 3 l/m.  Skor  Steward  diukur  pada  saat  masuk  ruang pemulihan  dan  diulang  tiap  5  menit,  sedangkan  skor PAEDS  kembali  diperiksa  pada  saat  pasien  mulai membuka  mata  spontan,  15  menit  pasca  ekstubasi  dan saat pasien mencapai skor steward ≥5 tanpa nilai 0. Bila skor PAEDS ≥10, pasien mendapatkan rescue tranquilizer sesuai  protokol.  Subjek  dikembalikan  ke  bangsal perawatan  setelah  15  menit  pasca  ekstubasi  dan memenuhi skor steward ≥5 tanpa nilai 0 dan PAEDS < 10. Monitoring  selama  operasi  menggunakan  pulse oksimetri. Pencegahan hipotermi dengan suhu ruangan > 25°C atau bila tidak memungkinkan dengan penghangat elektrik dan selimut tebal.
Data  yang  dicatat  untuk  perhitungan  statistik berupa data demografis pasien, Skor PAEDS pre anestesi, Skor  PAEDS  1  menit  pasca  ekstubasi,  skor  PAEDS  15 menit pasca ekstubasi, skor PAEDS setelah Steward skor >5 tanpa nilai 0, lama tercapainya Steward skor >8 tanpa nilai 0, dan jumlah rescue tranquilizer yang dibutuhkan. Selain  itu,  dicatat  pula  durasi  anestesi.  Data  yang diperoleh dicatat dalam lembar penelitian khusus untuk masing-masing penderita.
Pengolahan  data  dilakukan  secara  bertahap, meliputi: editing, coding, tabulating dan entry . Data diolah dengan  komputer  menggunakan  program SPSS  for Windows . Variabel dikotom dinyatakan dalam frekuensi dan prosentase sedangkan variabel numerik dinyatakan
dalam nilai rerata ± simpang baku ( mean ± SD). Variabel dikotom diuji dengan uji Chi–Square atau Fischer , sedang beda  antar  kelompok  diuji  dengan  uji  statistik T–independen , atau Mann–Whitney dengan p <0,05.

## HASIL
Sebanyak 50 subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan menyetujui informed  consent direkrut  dalam  penelitian. Subjek  dialokasian  dalam  kelompok  kontrol  dan interevensi  masing-masing  sebanyak  25  pasien.  Tidak terdapat perbedaan bermakna untuk usia, jenis kelamin, berat badan skor PAEDS pre operasi dan durasi operasi antara  kelompok  intervensi  dan  kontrol  (tabel  1). Kelompok kontrol terdiri dari 13 orang laki-laki dan 12 orang  perempuan  sedangkan  kelompok  intervensi terdiri  dari  11  orang  lakilaki  dan  14  orang  perempuan ( p =0,571).  Usia  subjek  berkisar  antara  10–21  bulan, dengan  rerata  usia  kelompok  kontrol  13,3  ±  2,95  bulan sedangkan  rerata  usia  kelompok  intervensi  13,2  ±  3,19 bulan  ( p =0,891).  Rerata  berat  badan  subjek  pada kelompok kontrol 8808,0 ± 856,79 gram dan rerata berat badan  kelompok  intervensi  8764,0  ±  868,37  gram ( p =0,858).  Rerata  skor  PAEDS  pre  anestesi  kelompok kontrol  9,0  ±  0,84  tahun  dan  rerata  skor  PAEDS  pre anesesi kelompok intervensi 8,9 ± 0,81 ( p =0,607). Rerata durasi operasi subjek kelompok kontrol 19,9 ± 2,99 menit dan rerata operasi kelompok intervensi 19,6 ± 2,59 menit ( p =0,891).
Data  jenis  kelamin  dan  kejadian  agitasi, merupakan  data  dikotom  sehingga  dilakukan  uji Chi–Square atau Fischer .  Data  usia  dan  berat  badan berdistribusi normal, maka dilakukan uji t independen. Skor PAEDS pada pre anestesi, 1 menit post ekstubasi, saat  mulai  pulih  sadar  dan  15  menit  post  ekstubasi memiliki sebaran yang tidak normal, maka dilakukan uji Mann–Whitney ,  demikian  juga  dengan  variabel  skor Steward awal  dan  akhir,  jumlah rescue  tranquilizer dan waktu pulih sadar.
Grafik  rerata  skor  PAEDS  kedua  kelompok ditampilkan dalam grafik 1. Pola pulih sadar subjek yang mengalami agitasi menunjukkan gambaran yang serupa yaitu subjek tenang pada 1 menit pasca ekstubasi, namun mengalami  agitasi/ emergence  delirium pada  saat  mulai pulih sadar, dan tenang kembali setelah diberikan rescue tranquilizer hingga sadar penuh. Rerata PAEDS 1 menit pasca  ekstubasi  pada  kelompok  kontrol  8,08  ±  1187, sedangkan rerata skor PAEDS pada kelompok intervensi 8,00 ± 0,816 ( p =0,259). Tidak ada subjek yang mengalami agitasi  hingga  1  menit  pasca  ekstubasi.  Semua  subjek kembali  diawasi  hingga  15  menit  pasca  ekstubasi  dan dinilai waktu mulai pulih sadar, skor Steward setiap 5 menit dan PAEDS saat mulai pulih sadar dan 15 menit pasca ekstubasi.  Rerata  PAEDS pada  saat  pasien  mulai pulih  sadar  pada  kelompok  kontrol  10,1  ±  1,96  dan kelompok  intervensi  8,8  ±  0,82  ( p =0,00).  Terdapat
Pengaruh Pemberian Difenhidramin Pada Pencegahan Agitasi Pasca Anestesi Pasien Pediatrik dengan Sevofluran
perbedaan  yang  tidak  bermakna  secara  statistikuntuk skor  PAEDS  1  menit  pasca  ekstubasi  antar  kedua kelompok, namun skor PAEDS kedua kelompok berbeda bermakna  saat  subjek  mulai  pulih  sadar.  Waktu  mulai pulih sadar pasca ekstubasi pada kelompok kontrol yaitu 7,8  ±  3,52  menit,  sedangkan  pada  kelompok  intervensi yaitu 11,5 ± 1,89 menit.
Terdapat  11  subjek  yang  mengalami  agitasi  dan membutuhkan rescue  tranquilizer ,  yaitu  10  orang  dari kelompok kontrol dan 1 orang pada kelompok intervensi ( p =0,005). Rerata jumlah rescue tranquilizer (tabel 2) yang dibutuhkan  kelompok  kontrol  46  ±  61,1  mcg/kg, sedangkan  pada  kelompok  intervensi  sebesar  4  ±  20 mcg/kg  ( p =0,259).  Subjek  pada  kelompok  kontrol mencapai skor Steward ≥5 tanpa nilai 0 pada 11,4 ± 3,06 menit  pasca  ekstubasi,  sedangkan  pada  kelompok intervensi 12,8 ± 2,53 menit pasca ekstubasi. Tidak ada subjek yang belum mencapai skor Steward ≥5 tanpa nilai 0 pada 15 menit pasca ekstubasi, demikian pula tidak ada
subjek  yang  mengalami  episode  agitasi  ulang  pasca pemberian r escue tranquilizer yang efektif setelah 15 menit pasca  ekstubasi.  Skor  PAEDS  15  menit  pasca  ekstubasi (tabel 2) pada kelompok kontrol sebesar 9,0 ± 0,76 dan kelompok  intervensi  sebesar  8,56  ±  0,58  ( p =0,034), sedangkan skor Steward kelompok kontrol 5,6 ± 0,51 dan skor Steward kelompok  intervensi  sebesar  5,2  ±  0,37 ( p =0,004).  Tidak  didapatkan  efek  samping  obat-obatan yang digunakan pada penelitian ini yang teramati secara klinis  selama  penelitian  dan  tidak  ada  subjek dieksklusikan dalam penelitian ini.

## PEMBAHASAN
Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  secara  statistik dalam  parameter  jenis  kelamin,  umur,  berat  badan, PAEDS  pre  anestesi  dan  durasi  operasi  antara  kedua kelompok  subjek,  sehingga  kedua  kelompok  dapat dibandingkan.  Sevofluran  sering  menyebabkan  agitasi
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
Jenis kelamin (L:P)
TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian
Kelompok
Usia (bln)
BB (g)
Parameter Kontrol Intervensi 13,3 ± 2,95
8808,0 ± 856,79 13:12
13,2 ± 3,19
8764,0 ± 868,37 11:14 p PAEDS pre Anestesi Durasi Operasi (menit) 9,0 ± 0,84 19,9 ± 2,99 8,9 ± 0,81 19,6 ± 2,59 0,891** 0,858** 0,571* 0,607*** 0,677*** Bermakna bila p < 0.05, * uji x2, ** uji T-independen,  *** uji Mann–Whitney
10,5
Pre op 1 menit pasca ekstubasi 10 9,5 9 7 Saat mulai
pulih sadar
15 menit pasca ekstubasi 8,5 8 7,5 9,04 8,92 8,08 8 8,8 10,12 9 8,56 Kel. I (Kontrol) Kel. II (Difenhidramin)
Grafik 1. PAEDS antar kedua kelompok
8–11 pasca  anestesi  pada  pediatric. Hasil  penelitian  ini menunjukkan angka kejadian agitasi/ emergence delirium pasca  anestesi  umum  sevofluran  mencapai  40%  pada kelompok  kontrol.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Cavero  menunjukkan  angka  kejadian  agitasi  pasca anestesi  dengan  sevofluran  tanpa  nyeri  mencapai  56%
8 pada  anak  usia  18  bulan  –  10  tahun.   Meski  kejadian agitasi  dalam  peneitian  ini  lebih  rendah  namun  masih cukup  tinggi  bila  dikelompokkan  berdasarkan  umur subjek.  Agitasi  pasca  anestesi  sering  terjadi  pada  anak usia pra sekolah, terutama usia 2–5 tahun dimana diduga pediatri  dengan  umur  yang  lebih  muda  lebih  mudah mengalami  agitasi/ emergence  delirium karena  belum s e m p u r n a n y a   p e m b e n t u k a n n e u r o t r a n s m i t t e r norepinephrine,  acetylcholine,  dopamine ,  dan  GABA  di 12 hippocampus .
Angka kejadian agitasi pada pasien pediatri pasca pembiusan  dengan  sevofluran  menurun  dari  40% menjadi  hanya  4%  pada  subjek  yang  mendapat Diphenhydramine  sebelum  agen  anestesi  inhalasi dihentikan. Rerata skor PAEDS dan penggunaan rescue tranquilizer pada subjek di kelompok difenhidramin jauh lebih  rendah  daripada  subjek  di  kelompok  kontrol. Penelitian ini menunjukkan bahwa difenhidramin efektif pula  dalam  menurunkan  angka  kejadian  agitasi  dan emergence  delirium  pasca  anestesi  umum  pada  pasien pediatrik.
Meski afinitas terbesar difenhidramin adalah pada reseptor histaminergik, agen farmakologi ini tidak hanya memiliki afinitas pada reseptor histamin saja tetapi juga pada  beberapa  reseptor  lain  di  sistem  syaraf  pusat dengan  afinitas  yang  lebih  rendah  seperti  reseptor cholinergik.  Difenhidramin  juga  menghambat reuptake dari neurotransmitter serotonin yang secara klinis dapat 1 3 , 1 4 dipergunakan  sebagai  ansiolitik. Terdapat kemungkinan bahwa kemampuan difenhidramin dalam mencegah agitasi pasca anestesi bukan semata-mata dari interaksinya  dengan  reseptor histaminergic dan  efek sedatif  difenhidramin  mungkin  bukanlah  mekanisme
utama  dalam  pencegahan  agitasi  pasca  anestesi meskipun  sebagian  besar  obat  yang  dapat  mencegah agitasi pasca anestesi memiliki efek sedatif.
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  tidak terdapat hubungan antara cepatnya anak terjaga dengan
15 kejadian agitasi/delirium pasca anestesi,  namun subjek dalam kelompok kontrol pada penelitian ini yang lebih cepat  membuka  mata  spontan  cenderung  mengalami agitasi. Pada penelitian ini, apabila dalam proses pulih sadar  subjek  mengalami  agitasi/ emergence  delirium , maka  diberikan rescue  tranquilizer dengan  ketamin 0,1 mg/kg. Terjadi penurunan skor Steward pada subjek yang  diberikan rescue  tranquilizer ,  sehingga  tidak  layak untuk  ditransfer  kembali  ke  ruangan.  Para  subjek tersebut  harus  kembali  diawasi  di  ruang  pulih  sadar hingga skor Steward ≥5 tanpa nilai 0 dan skor PAEDS ≤10. Hal ini sedikit menambah rerata waktu tinggal di ruang pulih  sadar  pada  kelompok  kontrol.  Pemberian difenhidramin  tidak  menyebabkan  perbedaan  lama tinggal  di  ruang  pulih  sadar  yang  bermakna  bila dibandingkan dengan keseluruhan kelompok kontrol.

## SIMPULAN
Pemberian  difenhidramin  intravena  dosis  tunggal sebelum  ekstubasi  dapat  menurunkan  angka  kejadian agitasi/ emergence  delirium saat  pulih  sadar  dan menurunkan  skor  P ediatric  Agitation  and  Emergency Delirium  Score (PAEDS)  pada  pasien  pediatrik  yang menjalani  labioplasti  dengan  anestesi  umum  dengan sevofluran tanpa memperpanjang waktu rawat di ruang pulih sadar. Pemberian rescue tranquilizer pada kelompok kontrol membuat subjek yang mengalami agitasi tenang kembali,  namun  memberikan  efek  sedasi  ringan sehingga  tidak  memenuhi  kriteria  untuk  pindah  ke bangsal  dan  memerlukan  pengawasan  lebih  lanjut  di ruang  pulih  sadar.  Selama  observasi  dilakukan,  tidak ditemukan  kejadian  muntah  pada  subjek  dari  kedua kelompok  di  ruang  pulih  sadar.  Meskipun  tidak
Pengaruh Pemberian Difenhidramin Pada Pencegahan Agitasi Pasca Anestesi Pasien Pediatrik dengan Sevofluran
Skor Steward Awal

## TABEL 2
Pulih sadar pasien dan kejadian agitasi
Kelompok
Waktu mulai pulih sadar
Kejadian Agitasi saat pulih sadar
Parameter
Kontrol Intervensi
7,8 ± 3,52 10 3,6 ± 0,87 11,5 ± 1,89 1 3,5 ± 0,51 p
Jumlah Rescue tranquilizer diberikan Waktu tercapainya SS ≥ 5 tanpa 0 dan PAEDS ≤ 10 46 ± 61,1 11,4 ± 3,06 4 ± 20 12,8 ± 2,53 Bermakna bila p < 0,05, * uji Mann-Whitney u, ** uji Fischer Skor Steward saat kembali ruangan 5,6 ± 0,51 5,2 ± 0,37 0,000* 0,005** 0,427* 0,002* 0,106* 0,004*
ditemukan  efek  samping  difenhidramin  selama penelitian  inidan  profil  keamanan  difenhidramin  telah diakui  secara  luas,  secara  teoritis  efek  samping  seperti alergi  masih  mungkin  terjadi.  Oleh  karena  itu,  untuk meningkatkan patient safety , penelitian selanjutnya dapat meneliti  kemungkinan  efek  samping  yang  muncul sebagai  akibat  dari  pemberian  Diphenhidramin  selama anestesi umum pada pediatrik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Varughese AM, Rampersad SE, Whitney GM, Flick RP, Anton B,  Heitmiller  ES.  Quality  and  Safety  in  Pediatric  Anesthesia: Anesth Analg. 2013 Dec;117(6):1408–18.
2. Lerman  J.  Inhalational  anesthetics.  Paediatr  Anaesth. 2004;14(5):380–3.
3. Lerman  J.  Inhalation  agents  in  pediatric  anaesthesia  -  an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Jun;20(3):221–6.
4. Voepel-Lewis  T,  Malviya  S,  Tait  AR.  A  prospective  cohort study  of  emergence  agitation  in  the  pediatric  postanesthesia care unit: Anesth Analg. 2003 Jun;1625–30.
5. Kararmaz  A,  Kaya  S,  Turhanoglu  S,  Ozyilmaz  MA.  Oral ketamine  premedication  can  prevent  emergence  agitation  in children after desflurane anaesthesia. Paediatr Anaesth. 2004 Jun;14(6):477–82.
6. Hapfelmeier G, Schneck H, Kochs E. Sevoflurane potentiates and  blocks  GABA-induced  currents  through  recombinant alpha1  beta2  gamma2  GABA  receptors:  implications  for  an enhanced  GABAergic  transmission.  Eur  J  Anaesthesiol.  2001 Jun;18(6):377–83.
7. Wells LT, Rasch DK. Emergence “delirium” after sevoflurane anesthesia:  A  paranoid  Delusion?  Paediatr  Anaesth. 1999;88:1308–10.
8. Nasr  VG,  Hannallah  RS.  Emergence  agitation  in  children--a view. Middle East J Anaesthesiol. 2011 Jun;21(2):175–82.
9. Bock  M,  Kunz  P,  Schreckenberger  R,  Graf  BM,  Martin  E, Motsch J. Comparison of caudal and intravenous clonidine in the prevention of agitation after sevoflurane in children. Br J Anaesth. 2002 Jun;88(6):790–6.
10.  Samarkandi  A,  Naguib  M,  Riad  W,  Thalaj  A,  Alotibi  W, Aldammas F, et al . Melatonin vs. midazolam premedication in children:  a  double-blind,  placebo-controlled  study.  Eur  J Anaesthesiol. 2005 Mar;22(3):189–96.
11.  Inomata S, Maeda T, Shimizu T, Satsumae T, Tanaka M. Effects of  fentanyl  infusion  on  tracheal  intubation  and  emergence agitation in preschool children anaesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth. 2010 Sep;105(3):361–7.
12.  Isik  B,  Arslan  M,  Tunga  AD,  Kurtipek  O.  Dexmedetomidine decreases  emergence  agitation  in  pediatric  patients  after sevoflurane  anesthesia  without  surgery.  Paediatr  Anaesth. 2006 Jul;16(7):748–53.
13.  Freye  E,  Brückner  J,  Latasch  L.  No  difference  in electroencephalographic  power  spectra  or  sensory-evoked potentials  in  patients  anaesthetized  with  desflurane  or sevoflurane. Eur J Anaesthesiol. 2004 May;21(5):373–8.
14.  Doyle WL, Perrin L. Emergence delirium in a child given oral midazolam  for  conscious  sedation.  Ann  Emerg  Med.  1994 Dec;24(6):1173–5.
Pengaruh Durasi Sakit dan Dosis Kumulatif Prednison terhadap Fungsi dan Geometri Ventrikel Kiri pada Anak dengan Sindroma Nefrotik

## Muhammad Heru Muryawan, Irma Rezky Ratu, Anindita Soetadji
Latar belakang : Latar belakang: sindrom nefrotik adalah penyakit kronis  yang  sering  terjadi  pada  anak.  Pengobatan  dengan prednisone  sebagai first  line  treatment pada  sindrom  nefrotik berperan  dalam  proses  remodeling  dan  hipertrofi  ventrikel  kiri (LVH). Prevalensi LVH diantara pasien dengan CKD adalah 34–78%. Keberadaan LVH meningkatkan resiko mortalitas dan morbiditas sehubungan  dengan  penyakit  cardiovaskuler.  Sehingga direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan geometri dari ventrikel kiri untuk melihat fungsi sistolik dan diastolik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh durasi sakit dan dosis kumulatif prednison terhadap geometri dan fungsi ventrikel kiri pada anak dengan sindrom nefrotik.
Metode  : Sebuah  studi cross–sectional pada  anak  berusia 1–18  tahun  dilakukan  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Subjek penelitian  direkruit  dengan  menggunakan  teknik sampling consecutive .  Dosis  kumulatif  prednisone  dihitung  berdasarkan dosis  keseuruhan  yang  diterima  selama  perawatan  hingga echokardografi  dilaksanakan.  Parameter  geometrid  dan  fungsi ventrikel  kiri  diukur  dengan  echokardiografi  mode–M.  Data dianalisis menggunakan analisis bivariate.
Hasil  : Terdapat  perbedaan  signifikan  antara  dosis  kumulatif prednisone  and  geometri  vnetrikel  kiri  ( p =0,001).  durasi  sakit ( p =0,60)  dan  dosis  kumulatif  prednisone  ( p =0,44)  tidak berhubungan secara signifikandengan fungsi ventrikel diastolik. Simpulan  : Dosis  kumulatif  prednisone  berhubungan  secara signifikan dengan geometri ventrikel kiri dengan tipe concentric dan tidak ada hubungan dengan durasi sakit. Tidak ada pengaruh durasi  sakit  dan  dosis  kumulatif  prednisone  terhadap  fungsi ventrikel diastolik.
Kata kunci : Sindrom nefrotik, prednisone, geometri ventrikel kiri
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang, Indonesia

## Abstrak
Background : Nephrotic syndrome is a chronic disease that often occurs  in  children.  Treatment  with  prednison  as  a  first  line treatment  in  nephrotic  syndrome  plays a  role  in  the  process  of remodeling and left ventricular hypertrophy. Prevalence of   LVH among CKD patients is 34–78%. The presence of LVH increases the risk of mortality and morbidity of cardiovascular disorders, so its recomended to determine geometry of left ventricle to see the systolic and diastolic function. The objectives of this study was to determine  the  effect  of  duration  of  illness  and  cumulative prednison  dossage  on  geometry  and  left  ventricular  function children with nephrotic syndrome.
Methods  : A  cross  sectional  study  of  27  children  between 1–18 years was conducted in Kariadi hospital, Semarang. Subjects were enrolled by consecutive sampling. The cumulative dose of prednison was calculated based on overall dose received during treatment  untill  echocardiography  were  done.  Geometric parameter and left ventricular function were determined by M–mode echocardiography. Data were analyzed using bivariate analysis. Results  : There  is  a  significant  difference  between  cumulative prednison  dossage  and  left  ventricular  geometry  ( p =0.001). Duration  of  illness  ( p =0.60)  and  cumulative  prednison  dossage ( p =0.44)  were  not  significantly  associated  with  diastolic ventricular function.
Conclusion  : Cumulative  prednison  dossage  was  significantly associated  with  concentric  tipe  left  ventricular  geometry  and there is no association with duration of illness. There is no effect of duration of illness and cumulative prednison dossage in diastolic ventricular function.
Keywords  : Nephrotic  syndrome,  prednison,  left  ventricular geometry

## Abstract
The effect of duration of illness and cumulative prednison dossage in nephrotic syndrome on geometry and left ventricle function

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 159–165

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Sindrom  nefrotik (SN) merupakan penyakit kronik yang s e r i n g   t e r j a d i   p a d a   a n a k .   T e r b a g i   a t a s   S N primer/idiopatik  (90%)  dan  SN  sekunder.  Insiden diperkirakan  2–4  kasus  per  100.000  anak  per  tahun dengan prevalensi 16 per 100.000 anak, dapat terjadi di semua usia, tetapi usia tersering adalah 2–6 tahun. Rasio 1 anak laki-laki dibanding anak perempuan adalah 3:2.
Pengobatan  lini  pertama  pada  SN  adalah prednison.  Sesuai  dengan  ISKDC,  fase  awal  diberikan prednison  FD  dengan  dosis  2  mg/kg/hari  atau
2 60  mg/m   (maksimum  60  mg/hari)  dalam  2–3  dosis terbagi. Jika terjadi remisi, yaitu proteinuria negatif atau trace (+1)  dalam  3  hari  berturut-turut,  maka  diikuti 2 dengan prednison dosis 1,5mg/kg/hari atau 40 mg/m 2 (maksimum 40 mg/m ) sebagai dosis tunggal pada pagi hari (AD) selama 4 minggu. Jika tidak terjadi remisi maka dikatakan  SN  resisten  steroid,  yaitu  proteinuria  ≥2+
2,3,4 dalam  3 hari berturut-turut.
Komplikasi  akibat  pengobatan  dengan  steroid terdiri dari penekanan adrenal, gagal tumbuh, gambaran cushingoid,  hipertensi,  obesitas,  diabetes  melitus, osteoporosis,  iritasi  lambung,  katarak  dan  gangguan kardiovaskuler.  Kortikosteroid  berperan  dalam terjadinya fibrosis otot jantung dan proses remodelling yang dapat ditemukan pada gagal jantung dan hipertrofi ventrikel  kiri  (HVKi).  Hal  ini  berkaitan  dengan  status protrombotik  dan  peningkatan  PAI-1  yang  merupakan 1,5,6,7 faktor risiko terhadap kejadian kardiovaskuler.
Hipertrofi otot jantung merupakan suatu bentuk penyesuaian menahun ventrikel kiri akibat peningkatan beban  jantung,  baik  beban  tekanan  maupun  beban volume,  atau  sebagai  hasil  dari  pengaruh  faktor neurohumoral  seperti  aktivasi  SRAA.  Adanya peningkatan  massa  ventrikel  kiri  dipertimbangkan sebagai  faktor  risiko  penyakit  jantung  dan  dapat menyebabkan  kematian  mendadak  pada  usia  yang sangat  muda.  Terdapat  tiga  bentuk  geometri  pada pembesaran  jantung,  yaitu  tipe  konsentris remodelling , hipertrofi  konsentris  dan  hipertrofi  eksentris.  Untuk mendiagnosis  HVKi,  telah  digunakan  ekokardiografi 8,9 secara luas.
Pemeriksaan dengan ekokardiografi aman, sangat bermanfaat dan merupakan tindakan  non-invasif dalam mendignosa  dan  manajemen  pasien  dengan  gangguan jantung. Terdapat bukti terjadinya gangguan massa dan fungsi ventrikel kiri (LV mass) pada pasien dengan gagal ginjal  terminal.  Analisis  kontraktilitas  miokardium dengan  menggunakan  ekokardiografi,  dapat  diketahui tentang  faktor  resiko  dan  prognosis  gangguan kardiovaskuler  pada  gagal  ginjal  terminal.  HVKi  tipe 10-13 konsentris memberikan prognosis yang paling buruk.
Berdasarkan paparan di atas, peneliti bermaksud melakukan  pemeriksaan  ekokardiografi  untuk  menilai geometri  dan  fungsi  jantung  penderita  SN  akibat
pemakaian prednison dan lamanya sakit.

## METODE
Penelitian dilakukan bangsal anak rawat inap dan rawat jalan RSUP Dr. Kariadi Semarang dan RSUD sekitarnya pada  bulan  Oktober  2014  sampai  Mei  2015.  Penelitian adalah  penelitian  observasional  dengan  desain cross sectional . Subyek penelitian adalah anak usia 1–18 tahun yang telah didiagnosis sindrom nefrotik dan menjalani terapi  dengan  prednison  di  bangsal  rawat  inap  dan poliklinik  rawat  jalan  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  dan RSUD yang berada di sekitar Semarang yang  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Subyek  penelitian berjumlah 27 orang dan dipilih menggunakan consecutive sampling . Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan di UPJ RSUP  Dr.  Kariadi  yang  dilakukan  oleh    dokter  anak konsultan  jantung    dan  klinik  Pramita  yang  dilakukan oleh  residen  kardiologi  senior.  Pemeriksaan laboratorium  (kadar  hemoglobin,  ureum,  kreatinin) dilakukan  di  instalasi  laboratorium  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.
Fungsi  sistolik  jantung  dilakukan  dengan mengukur  geometri  ventrikel  kiri.  Fungsi  diastolik, dinilai  dengan  melakukan  pengukuran  terhadap  rasio E/A. Pengukuran geometri ventrikel kiri menggunakan ekokardiografi  ALOKA  2D,  dengan  no.  seri  M00426, buatan  Jerman,  yang  telah  dikalibrasi  di  RSUP Dr.  Kariadi  dan  ekokardiografi  GE  di  klinik  Pramita Semarang.  Hasil  pengukuran  secara  otomatis  dapat terlihat  pada  mesin  ekokardiografi  kemudian  di- print . Pengukuran dilakukan setelah anak beristirahat selama 10  menit,  kemudian  dilakukan  pengukuran  terhadap geometri  dan  fungsi  ventrikel  kiri.  Pengukuran dilakukan sebanyak satu kali pengukuran.
Data  yang  terkumpul  terlebih  dahulu  diperiksa kelengkapan  data,  selanjutnya  dilakukan Coding dan tabulasi  serta entry  data .  Untuk  variabel  yang  berskala kategorial  seperti  jenis  kelamin,  diagnosis  dsb  akan dinyatakan  sebagai  distribusi  frekwensi  dan  persen.Uji statistik dianggap bermakna apabila   nilai p ≤ 0,05. Uji statistik dilakukan dengan program komputer. Sebelum penelitian  dilakukan,  prosedur  penelitian  telah dimintakan ethical  clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan/ Kedokteran FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi Semarang.  Setiap  pasien  SN  yang  memenuhi  kriteria subyek  penelitian  akan  dimintakan  persetujuan  orang tua/ wali dengan menggunakan informed consent tertulis.

## HASIL
Berdasarkan dignosis SN (tabel 1), didapatkan 5 (18,5%) dengan SN initial attack , 10 (37,1%) SN remisi dan 12  (44,4%)  SN  relaps.  Berdasarkan  lama  penggunaan prednison  didapatkan  sebagian  besar  pasien  (81,5%) mengkonsumsi  prednison  dalam  3  bulan  atau  lebih
(current use) , 4 (14,8%) tidak mengkonsumsi prednison >1  tahun (past  use) dan  1  (3,7%)  tidak  mengkonsumsi prednison dalam periode 3 bulan 1 tahun (recent use) . Dari keseluruhan  pasien  (5  pasien)  yang  menggunakan prednison dengan kategori recent use dan past use adalah pasien yang didiagnosis dengan SN remisi.
Hasil  pemeriksaan  geometri  ventrikel  kiri (Tabel  2)  didapatkan  11  (40,7%)  normal,  14  (51,9%)
konsentris hipertrofi, 1 (3,7%) dengan eksentris hipertrofi dan 1 (3,7%) dengan konsentris remodelling . Nilai rerata 2 untuk LVMI adalah   78,3 g/m  dan rerata untuk RWT adalah 0,45. Ejection fraction (EF) secara umum digunakan untuk  penilaian  parameter  fungsi  sistolik.  Tidak didapatkan  hasil  EF  yang  abnormal  (≤  50%)  pada keseluruhan sampel, dengan nilai rerata EF adalah 70,5%. Penilaian parameter fungsi diastolik dengan menilai ratio
Pengaruh Durasi Sakit dan Dosis Kumulatif Prednison terhadap Fungsi dan Geometri Ventrikel Kiri pada Anak dengan Sindroma Nefrotik
Usia
TABEL 1 Karakteristik subyek penelitian
Karakteristik Frekuensi (%) n Mean ± SD; Median (min–maks) Jenis Kelamin 8 ± 3,2; 8,1 (4,0–15,5) 1–10 tahun > 10 tahun 18 9 66,6 63,0 Laki-laki Perempuan 21 6 77,8 22,2
Lama sakit
Status gizi < 1 tahun ≥ 1 tahun
23
4 85,2 14,8 Gizi kurang Gizi baik 1 21 3,7 77,8 Gizi lebih Obesitas 3 2 11,1 7,4 27 21 13,2 ± 1,7; 13,4 (10,3–16,3) 2,5 ± 1,0; 2,6 (0,44–4,4) 16 27 387,0 ± 194,8; 327,5(127–736) 1,37 ± 1,3; +1 (neg - + 4) Kadar Hemoglobin Kadar albumin Kadar kolesterol Proteinuria Tekanan Darah Normal Hipertensi 12 15 44,4 55,6 Laju Filtrasi Glomerulus Dosis kumulatif prednison (mg/kg/hari) Diagnosis Sindrom Nefrotik Penggunaan prednison Normal Tidak normal 22 5 81,5 18,5 Dosis rendah Dosis menengah 1 8 3,7 29,6 Dosis tinggi 18 66,7 SN Initial attack Current use SN remisi Recent use 5 22 10 1 18,5 81,5 37,1 3,7 SN relaps Past use 12 4 44,4 14,8 214,5 ± 159,2; 186(49,5–848)
1,26 ± 0,6; 1,1 (0,4–2,7) 7,87 ± 10,48; 4 (0,5–48)
E/A  didapatkan  rerata  1,59  dengan  hasil  normal, disfungsi  diastolik  ringan,  sedang  dan  berat  berturut turut 40,7%, 3,7%, 48,1% dan 7,4%.
Pada tabel 3. didapatkan lama sakit anak < 1 tahun dengan  hasil  geometri  ventrikel  kiri  normal  8  (34,8%), konsentris 13 (56,6%), eksentris 1 (4,3%) dan konsentris remodelling 1 (4,3%), sedangkan pada lama sakit ≥ 1 tahun didapatkan geometri ventrikel kiri normal 3 (75%) dan konsentris  1  (25%).  Setelah  dilakukan  uji  bivariat Chi–Square  dengan Fisher's  exact  test tidak  didapatkan hubungan  yang  bermakna  antara  lama  sakit  dan geometri ventikel kiri ( p =0,273).
Pada tabel 4, didapatkan anak yang mendapatkan prednison  dosis  rendah  hanya  1  (3,7%)  sampel  dan
memberikan hasil normal pada geometri ventrikel kiri. Dari 8 (29,6%) anak yang mendapatkan prednison dosis menengah  diperoleh  hasil  7(87,5%)  dengan  geometri ventrikel kiri normal, 1 (12,5%) dengan tipe konsentris. Dari 18 (66,6%) anak yang mendapatkan prednison dosis tinggi,  didapatkan  3  (16,7)  memberikan  hasil  geometri ventrikel kiri normal, 13 (72,3) tipe konsentris, 1 (5,5%) tipe  eksentris  dan  1  (5,5%)  tipe  konsentris remodelling . Setelah dilakukan analisis statistik dengan Fisher's Exact didapatkan  adanya  hubungan  yang  bermakna  antara dosis  kumulatif  prednison  dengan  geometri  ventrikel kiri ( p =0,001).
Pada tabel  5, didapatkan anak dengan lama sakit <1  tahun  adalah  23  (85,1%),  dari  jumlah  tersebut
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017

## TABEL 2

## Parameter struktural dan fungsional ekokardiografi
Variabel LVIDD PWTD
27 7,4 (4  12) n Median (Min–Max) Keterangan :
LVIDD = Left Ventricular Internal Diameter in Diastole,  PWTD  = Posterior Wall Thickness in Diastole,  IVSTD = Interventricular Septum Thickness in Diastole, LVMI = Left ventricle mass index, RWT = Relative wall thickness, LV EF = Left ventricle ejection fraction
27
34,6 (22,8  46,7) IVSTD RWT 2 LVMI (g/m ) Fungsi sistolik 27 80,4 (44  132) 27 27
8,1 (5  11)
0,45 (0,26  1)
LV EF Fungsi diastolik 27 69,3 (51  84)
Mitral rasio E/A Normal Pola geometri ventrikel kiri Konsentris Hipertrofi n 14 % 51,9 27 11 1,56 (0,38  3,51) 40,7
Konsentris remodelling Eksentris hipertrofi 1
3,7 1 3,7

## TABEL 3
Hasil analisis lama sakit terhadap geometri ventrikel kiri
Variabel Dosis kumulatif prednison
Dosis rendah 1 (100) Geometri ventrikel kiri, n (%) Keterangan : ¥ Fisher's Exact Test (penggabungan data) Dosis menengah Dosis tinggi 3 (16,7)
7 (87,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
13 (72,3) 1 (5,5) 1 (5,5) 1 (12,5) 0 (0) 0 (0) Konsentris
Eksentris
Normal Konsentris
remodelling
0,001*¥ p
didapatkan 10 (43,5%) dengan fungsi diastolik ventrikel kiri normal, 1 (4,3%) dengan disfungsi diastolik ringan, 10 (43,5%) disfungsi diastolik sedang dan 2 (8,7%) dengan disfungsi diastolik berat. Pada anak dengan lama sakit ≥1  tahun  4  (14,8%),  didapatkan  1  (25%)  dengan  fungsi diastolik normal dan 3 (75%) dengan disfungsi diastolik sedang.  Setelah  dilakukan  analisis  data  menggunakan fisher's exact , tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara lama sakit dengan fungsi diastolik ventrikel kiri ( p =0,60).
Pada  tabel  6,  didapatkan  hanya  1  (100%)  yang mendapatkan dosis prednison rendah dan memberikan gambaran disfungsi ventrikel kiri sedang. Dari 8 (29,6%) yang mendapatkan prednison dosis menengah, 5 (62,5%) dengan  fungsi  diastolik  ventrikel  kiri  normal,  2  (25%)
disfungsi sedang dan 1 (12,5%) disfungsi berat. Dan dari 18  (66,6%)  yang  mendapatkan  prednison  dosis  tinggi, 6(33,3%)  dengan  fungsi  diastolik  ventrikel  kiri  normal, 1(5,6%) disfungsi ringan, 10(55,6) disfungsi sedang dan 1 (5,6%) dengan disfungsi berat. Setelah dilakukan analisis data  menggunakan fisher's  exact ,  tidak  didapatkan hubungan  yang  bermakna  antara  dosis  kumulatif prednison dengan fungsi diastolik ventrikel kiri ( p =0,60).

## DISKUSI
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membuktikan  pengaruh lama  sakit  dan  dosis  kumulatif  prednison  terhadap geometri  dan  fungsi  ventrikel  kiri  pada  anak  dengan sindrom nefrotik. Pada periode penelitian selama
Pengaruh Durasi Sakit dan Dosis Kumulatif Prednison terhadap Fungsi dan Geometri Ventrikel Kiri pada Anak dengan Sindroma Nefrotik

## TABEL 4

## Hasil analisis dosis kumulatif prednison terhadap geometri ventrikel kiri
Variabel Dosis kumulatif prednison Dosis rendah 1 (100) Geometri ventrikel kiri, n (%) Keterangan : ¥ Fisher's Exact Test (penggabungan data) Dosis menengah Dosis tinggi
3 (16,7) 7 (87,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
13 (72,3) 1 (5,5) 1 (5,5)
1 (12,5) 0 (0) 0 (0) Konsentris
Eksentris
Normal Konsentris remodelling 0,001*¥ p

## TABEL 5
Hasil analisis lama sakit terhadap fungsi diastolik ventrikel kiri
Variabel
Lama sakit < 1 tahun 10 (43,5) Ratio E/A, n (%)
Keterangan : * Signifikan p < 0,05; ¥ Fisher's Exact Test (penggabungan data)
≥ 1 tahun 1 (25)
1 (4,3) 10 (43,5) 2 (8,7) 0 (0) 2 (75) 0 (0)
Ringan Sedang Normal Berat 0,60*¥ p

## TABEL 6
Hasil analisis dosis kumulatif prednison terhadap fungsi diastolik ventrikel kiri
Variabel Dosis kumulatif steroid Dosis rendah 0 (0) Ratio E/A, n (%) Keterangan : ¥ Fisher's Exact Test (penggabungan data) Dosis menengah Dosis tinggi
6 (33,3) 5 (62,5) 0 (0) 1(100) 0 (0)
1 (5,6) 10 (55,6) 1 (5,6) 0 (0) 2 (25) 1 (12,5) Ringan Sedang Normal Berat 0,44*¥ p
8  bulan,  diikuti  27  subyek,  dengan  subyek  terbanyak pada  usia  1–10  tahun  dengan  rata-rata  usia  8  tahun. Karakteristik  jenis  kelamin  terbanyak  adalah  laki-laki 21 (77,8%) dan perempuan 6 (22,2%), dengan rasio antara laki-laki  dan  perempuan  adalah  3,5  :  1.  Sebagian  besar subyek  dengan  status  gizi  baik  (77,8%),  hipertensi (55,6%) dan laju filtrat glomerulus yang normal (81,5%). Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Damanik  dkk, didapatkan  penderita  laki-laki  adalah  74,4%  dan perempuan  25,6%  dengan  rasio  laki-laki  :  perempuan 14 adalah 2,9 : 1.
Pada  penelitian  ini  ada  beberapa  kriteria  yang dieksklusikan  karena  dapat  mempengaruhi  penelitian yaitu anak dengan sindrom nefrotik kongenital, kelainan jantung bawaan dan mendapatkan pengobatan dengan CPA,  siklosporin  dan  levamisole.  CPA  dapat menyebabkan  komplikasi  ke  jantung  berupa  gagal jantung,  miokarditis  dan  perikarditis  akibat  akumulasi metabolit  pada  sel  endothel  dan  kardiomiosit.  Pada pemeriksaan  ekokardiografi  didapatkan  peningkatan diameter/volume ventrikel kiri pada saat akhir-diastolik dan  akhir-sistolik,  tanpa  adanya  penurunan fractional shortening dan  pengurangan  pada  ratio  E/A 15 transmitral.
Prednison  merupakan  lini  pertama  pengobatan SN pada anak. Respon  terapeutik dan efek samping pada dosis  standar  harian,  bervariasi  tergantung  pada individu  masing-masing.  Dikatakan  bahwa,  prednison tidak  mempunyai  efek  glukokortikoid  dan  bekerja setelah  dikonversi  menjadi  metabolit  aktif  prednisolon hidroksilasi, dimana konsentrasinya dalam plasma lebih tinggi  dibanding  obat  induknya.  Variabilitas  ini tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan faktor farmakokinetik  obat.  Pada  penelitian  Rocci  dkk, diketahui  bahwa  volume  distribusi  dan  klirens  plasma dari  prednison  meningkat  selama  fase  akut  SN  tetapi akan  menurun  saat  didapatkan  perbaikan  klinis 16,17 penyakit.
Berdasarkan  penelitian  oleh  Daniels  dkk, hipertrofi  ventrikel  kiri  merupakan  faktor  risiko meningkatnya  mortalitas  dan  morbiditas  gangguan kardiovaskuler,  sehingga  sangat  penting  untuk mengukur LV  mass pada  anak.  Penelitian  yang melibatkan 150 subyek dengan GGK di RS pusat rujukan di Nigeria dengan kontrol sebanyak 75 orang sehat dan telah dilakukan matching sesuai usia, jenis kelamin dan BMI,  didapatkan  HVKi  pada  76%  pasien  dan  6,7% kontrol. Faktor yang berhubungan dengan HVKi adalah LFG  ( p <0,001),  hipertensi  ( p <0,001),  anemia  ( p =0,011), microalbuminuria  ( p =0,035),  BMI  ( p <0,001),  kadar insulin,  LDL  dan  trigliserid,  sedangkan  faktor-faktor yang  tidak  berhubungan  dengan  HVKi  adalah  usia ( p =0,45),  jenis  kelamin  ( p =0,180)56,  Faktor  lain  yang dapat  menyebabkan  HVKi  adalah  peningkatan  intake 56 natrium, kadar katekolamin, SRAA dan growth factors . Pada penelitian ini sebagian besar subyek tidak anemia
(kadar  hemoglobin  13,4  (10,3–16,3)),  gizi  baik  (77,8%), laju  filtrasi  glomerulus  normal  (81,5%)  dan  proteinuria rata-rata +1/ trace . Variabel lain pada penelitian ini tidak dianalisa lebih lanjut.
Pada  penelitian  ini,  kriteria  hipertrofi  ventrikel kiri  didasarkan  pada  sistem  klasifikasi  Koren  dkk,
2 dimana LVMI pada pria adalah 131 g/m  dan wanita 100
2 g/m .  Dengan  RWT  normal  adalah  0,45.  Dikatakan konsentris  HVKi  jika  didapatkan  LVMI  dan  RWT melebihi  nilai  normal,  eksentris  HVKi  jika  LVMI melebihi  nilai  normal  dan  RWT  <  0,45,  konsentris remodelling jika LVMI kurang dari nilai normal dan RWT 30 >  0,45.   Didapatkan  11  (40,7%)  normal,14(51,9%) konsentris hipertrofi, 1(3,7%) dengan eksentris hipertrofi dan  1  (3,7%)  dengan  konsentris remodelling .  Hasil  ini berbeda dengan penelitian Foley dkk, yang melibatkan 432 pasien dengan gagal ginjal terminal yang dilakukan follow  up selama  6  bulan,  kriteria  HVKi  sesuai  dengan penelitian  ini,  didapatkan  16%  dengan  geometri ventrikel kiri normal, 41% dengan konsentris hipertrofi, 28%  dilatasi  ventrikel  kiri  dan  16%  dengan  disfungsi 18 sistolik.
Pada penelitian ini didapatkan adanya hubungan yang  bermakna  antara  dosis  kumulatif  prednison dengan  geometri  ventrikel  kiri  ( p =0,001).  Pada pemakaian  dosis  tinggi  prednison  (1–3  mg/kg/hari) didapatkan  13  (48,1%)  dengan  konsentris  HVKi,  3,7% dengan  eksentris  HVKi  dan  konsentris remodelling dan 11,1%  memberikan  hasil  ekokardiografi  normal.  Pada penelitian  ini  tidak  didapatkan  subyek  dengan penggunaan  prednison  dosis  15–30  mg/kg/hari  (dosis masif).  Setelah  dilakukan  analisa  terhadap  kapan penggunaan  prednison,  tidak  didapatkan  adanya hubungan yang bermakna antara penggunaan prednison current  use , recent  use dan past  use terhadap  geometri ventrikel  kiri.  Ini  disebabkan  karena  sebagian  besar subyek penelitian telah didiagnosis SN remisi (51%) dan tidak berada pada fase akut penyakit. Sesuai dengan hasil penelitian  didapatkan  81,5%  subyek  menggunakan steroid  dalam  waktu  3  bulan  atau  lebih (current  use) sebelum dilakukan ekokardiografi. Pada penelitian Gatti dkk, selama fase aktif dari penyakit, kadar prednisolon menurun  dan  kadar  prednisolon  bebas  tidak  berubah secara  signifikan,  sehingga  diketahui  ikatan  protein dengan  metabolit  berkurang  saat  fase  akut  (kadar prednisolon total lebih rendah pada fase akut dibanding pada  fase  remisi),  sehingga  diindikasikan  bahwa  pada setiap dosis prednisolon yang diberikan, unbound fraction sangat  tinggi  selama  fase  akut  dibanding  fase  remisi. Pada penelitian ini tidak didapatkan adanya hubungan antara lama sakit ( p =0,44) dan dosis kumulatif prednison ( p =0,60)  pada  fungsi  diastolik  ventrikel  kiri.  Pada penelitian ini didapatkan hasil disfungsi diastolik ringan, sedang dan berat berturut-turut adalah 3,7%, 48,1% dan 7,4%. Subyek dengan HVKi yang mengalami disfungsi diastolik  adalah  10  (62,5%).  Adanya  kadar  fosfat  dan
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
kalsium  yang  tinggi  menyebabkan  iskemik  dan kalsifikasi  pada  jantung  sehingga  terjadi  penurunan compliance  aorta yang  memicu  terjadinya  peningkatan pulse  wave  velocity dan  akhirnya  mempengaruhi  fungsi ventrikel kiri. Pada penelitian in vitro didapatkan adanya hubungan  antara  proses  inflamasi,  gangguan  pada metabolisme  kalsium-fosfat  dan  proses  kalsifikasi vaskuler.  Terjadi  ketidakseimbangan  antara  faktor faktor  yang  menginduksi  kalsifikasi  dengan  faktor faktor  yang  menghambat  deposisi dari  garam  kalsium. Pada pasien dengan gagal ginjal, terjadi gangguan pada ekspresi  gen  di  jantung  sehingga  menyebabkan gangguan pada siklus kalsium dan fungsi kontraktilitas jantung.  Ditemukan  juga  rendahnya  kadar fetuin-A dalam  darah,  yang  merupakan  inhibitor  proses kalsifikasi  (menghambat  proses  mineralisasi  pada  otot
19 polos vaskuler).  Beberapa faktor di atas tidak dianalisis lebih  lanjut  dalam  penelitian  ini,  tetapi  pada  beberapa s u b y e k   d i d a p a t k a n   a d a n y a   u d e m   a n a s a r k a , hipoalbuminemia  dan  efusi  perikardium  yang kemungkinan  dapat  menyebabkan  gangguan  fungsi diastolik ventrikel kiri.   Pada penelitian yang dilakukan oleh  Sato  dkk  dengan  subyek  penelitian  pasien  GGK
2 dengan  LFG  <60ml/mnt/1,73  m ,  dan  fungsi  diastolik dinilai  dengan  mengukur peak  filling  rate ,  didapatkan disfungsi  diastolik  berhubungan  dengan  LFG  dan tingkat  keparahan  dari  iskemik  miokardium.  Beberapa keadaan  lain  seperti  HVKi,  penyakit  jantung  koroner, abnormalitas  mikrovaskuler,  fibrosis  interstitial, gangguan  metabolisme  elektrolit,  cairan  dan neurohormonal  (over  aktivasi  pada  SRAA)  berperan 20 pada mekanisme disfungsi diastolik pada pasien CKD.

## SIMPULAN
Dosis kumulatif prednison terutama pada dosis tinggi (1–3  mg/kg/hari)  memberikan  gambaran  konsentrik HVKI  pada  geometri  ventrikel  kiri.  Lama  sakit  tidak berpengaruh  pada  geometri  ventrikel  kiri.  Dosis  tinggi prednison,  lama  sakit  tidak  berpengaruh  pada  fungsi diastolik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bagga  A,  Menon  S.  Idiophatic  nephrotic  syndrome  :  Initial management.  In  :  Chiu  MC,  Kim  YH,  editors.  Practical paediatric  nephrology  :  An  update  current  practices. Hongkong: Medcom Limited;2005. P.109–15
2. Wirya IGNW. Sindrom Nefrotik. In : Alatas H, Tambunan T, Trihono  PP,  Pardede  SO,  editors.  Buku  ajar  nefrologi  anak. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 381–426
3. Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, Widayat R, Rusdidjas et  al .  Konsensus  tata  laksana  sindrom  nefrotik idiopatik pada anak. Jakarta : UKK Nefrologi IDAI; 2011. p.1–18
4. Vogt  BA,  Avner  ED.  Nephrotic  syndrome.  In  :  Behrman  RE, Kliegman  RM,  Jenson  HB,  editors.  Nelson  Textbook  of Pediatrics. ed 17. Philadelphia :  W.B. Saunders Company; 2004. p.1753–7
5. Trihono PP. Sindrom nefrotik pada anak. In : Rauf S, Albar H, Taufiq  MA,  Pelupessy  NM,  editors.  Kumpulan  makalah kegawatan  pada  penyakit  ginjal  anak.  Makassar  :  UKK Nefrologi IDAI Cabang Sulawesi Selatan;2006. p.7–16
6. Rachmadi D. Chronic kidney disease. In : Lubis B, Ali M, Yanni GN, Trisnawati Y, Ramayani OR, Irsa L, et al , editors. Kumpulan naskah lengkap PIT IV IKA. Medan : USU Press; 2010.p.303–15
7. Husen MV, Kemper MJ. New therapies in steroid-sensitive and steroid-resistant  idiophatic  nephrotic  syndrome.Pediatric Nephrol.2011;26:881–92.
8. Malikenas A, Cerniauskiene V, Jakutovic M, Jankauskiene A. Left Ventricular geometry in children with chronic renal failure. Medicina (Kaunas). 2005;41(1):5–11
9. Foppa M, Duncan BB, Rohde LE. Echocardiography-based left ventricular  mass  estimation.  How  should  we  define hypertrophy? Cardiovascular Ultrasound. 2005;3:17–30
10. Park  MK.  Pediatric  cardiology  for  practitioners.  ed  4. Philadelphia  :  Elsevier;  2010.  Chapter  6,  Noninvasive techniques; p.81–98
11. Monaghan  MJ.  Role  of  real  time  3D  echocardiography  in evaluating the left ventricle. Heart. 2006;92:131–6.
12. Rosario MED, Dellsperger KC. The role of echocardiography in cardiac  structural  and  functional  assessment  in  dyalysis patients. Advanced in Peritoneal Dialysis. 2009;25: 133–9
13. Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, cataliotti  A, et  al .  Prognostic  value  of  echocardiographic indicators of left ventricular systolic function in asymptomatic dialysis patients. J Am Soc Nephro. 2003;15:1029–37.
14. Damanik  MP.  Clinical  features  of  nephrotic  syndrome  in children. Paediatr Indones 1997; 37:13–9
15. Galderisi M, Marra F, Esposito R, Schiano VL, Pardo M, Divitiis O.  Cancer  therapy  and  cardiotoxicity  :  the  need  of  serial Doppler  echocardiography.  Cardiovascular  Ultrasound. 2007;5:4–18
16. Gatti G, Perucca E, Frigo GM. Pharmacokinetics of prednison and  its  metabolite  prednisolone  in  children  with  nephrotic syndrome  during  the  active  phase  and  remission.  J  clin Pharmac. 1984;17:423–31
17. Rocci ML, Assael BM, Appiani AC, Edefonti A, Jusko WJ. Effect of  nephrotic  syndrome  on  absorption  and  disposition  of prednisolone in children. Int J Pediat Nephrol. 1982;3:161–6
18. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uraemia. Nephrol Dial Transplant.1996;11:1277–85
19. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G. Novel cardiovascular risk factors  in  end  stage  renal  disease.  J  Am  Soc  Nephrol. 2004;15:77–80
20. Sato W, Kosaka T, Koyama T, Ishida M, Iino K, Watanabe H, Ito H.  Impaired  renal  function  is  a  major  determinant  of  left ventricular  diastolic  dysfunction  :  assessment  by  stress myocardial perfusion imaging. Ann Nucl Med. 2013;27:729–36
Pengaruh Pemberian Vitamin E terhadap Kadar Malondialdehid Plasma dan Hasil Uji Emisi Otoakustik pada Pekerja Terpapar Bising

## Muyassaroh, Devia Arnita, Zulfikar Naftali
Latar  belakang  : Bising  dapat  menyebabkan  kerusakan  koklea secara  metabolik  dengan  terbentuknya reactive  oxygen  species (ROS)  dengan  cara  menginduksi  peroksidasi  lipid  dan  dapat merusak DNA sehingga terjadi kematian sel terutama outer hair cell (OHC). Vitamin E merupakan antioksidan yang mendonorkan ion  hidrogen  pada  tahap  propagasi  peroksidasi  lipid  sehingga menghasilkan produk yang tidak radikal dan menghentikan siklus peroksidasi lipid. Malondialdehid (MDA) adalah salah satu produk yang  dihasilkan  dari  peroksidasi  lipid.  Kerusakan  OHC  dapat dideteksi  dengan  uji  emisi  otoakustik  .  Penelitian  ini  bertujuan untuk  membuktikan  vitamin  E  dapat  menurunkan  kadar  MDA plasma dan memperbaiki hasil uji emisi otoakustik pada pekerja yang terpapar bising.
Metode  : Penelitian  eksperimental  dengan  desain randomized control  trial , double-blind di  pabrik  kayu  semarang  pada  bulan Desember 2015. Subyek penelitian sebanyak 32 pekerja terpapar bising  dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu  kelompok  perlakuan (n=16) yang mendapatkan vitamin E 400 IU per oral dan kelompok kontrol  (n=16)  yang  mendapatkan  plasebo.  Dilakukan pemeriksaan  kadar  MDA  plasma  dan  emisi  otoakustik  sebelum dan 10 hari setelah pemberian vitamin E. Perbedaan kadar MDA plasma sesudah pemberian vitamin E antara kelompok perlakuan dan  kontrol  dianalisis  dengan  uji  t  tidak  berpasangan  dan perbedaan perbaikan hasil uji emisi otoakustik antara kelompok perlakuan dan kontrol dengan uji Fisher's exact . Hasil : Dari 36 subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi, dibagi menjadi 18 orang pada kelompok perlakuan dan 18 orang kelompok kontrol. Dua orang drop-out dari kelompok perlakuan dan  2  orang drop-out dari  kelompok  kontrol,  sehingga  analisis dilakukan pada 16 orang pada kelompok perlakuan dan 16 orang pada  kelompok  kontrol.  Kadar  MDA  plasma  setelah  pemberian vitamin  E  tidak  berbeda  bermakna  ( p >0,05)  dibandingkan sebelumnya.  Kadar  MDA  plasma  sesudah  pemberian  vitamin  E tidak terdapat perbedaan yang bermakna ( p > 0,05)  dibandingkan kelompok kontrol. Penurunan kadar MDA plasma pada kelompok perlakuan  tidak  berbeda  bermakna  ( p >  0,05)  dengan  kontrol. Perbaikan  hasil  uji  emisi  otoakustik  pada  kelompok  perlakuan tidak berbeda bermakna ( p >0,05) dengan kontrol.
Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL FK Universitas Diponegoro / KSM KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Noise  caused  cochlear  damage  metabolically  by producing the reactive oxygen species (ROS) and will induce lipid peroxidation that deleterious DNA and finally triggers cells death especially the outer hair cells (OHC). Vitamin E is an antioxidant that handover the hydrogen ion to the propagation phase of lipid peroxidation producing the non radical product and stop the lipid peroxidation cycle. Malondialdehyde (MDA) is one of the product that  being  produced  from  lipid  peroxidation.  Otoacoustic emissions test can detect the OHC damage. The objectives of this study was to prove that vitamin E can decrease the plasma MDA level  and  improve  the  otoacoustic  emissions  test  result  in  the noise-exposed workers.
Methods  : Experimental  study  with  randomized  control  trial, double-blind design at wood factory in Semarang on December 2015. The subjects are 32 noise-exposed workers divided into 2  groups  i.e  treatment  group  (n=16)  received  400  IU  vitamin  E orally  and  control  group  (n=16)  received  placebo.  Plasma  MDA level and otoacoustic emissions test being examined before and 10 days after vitamin E supplementation.The difference of plasma MDA level after vitamin E supplementation between the 2 groups are being analyzed with unpaired t test and the difference of the improvement of otoacoustic emissions tests results between the 2 groups are being analyzed with Fisher's exact test.
Results  : From  36  subjects  that  appropriate  with  the  inclusion criteria are being divided to 18 subjects to the treatment group and  18  subjects  to  the  control  group.  Two  subjects  are  being dropped out from the treatment group and 2 subjects are being dropped out from the control group, and finally, 16 subjects are being analyzed in the treatment group and 16 subjects are being analyzed in the control group. There is no significant difference ( p >0.05) of plasma MDA level after vitamin E supplementation

## Abstract
The effect of giving vitamin E to plasma malondialdehyde levels and the results of autoacoustic emission tests on workers exposed to noise

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 166–173

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Noice  Induced  Hearing  Loss (NIHL)  adalah  gangguan pendengaran akibat terpapar bising dalam jangka lama
1 dan biasanya akibat bising dari lingkungan kerja.  NIHL merupakan  salah  satu  target  penurunan  prevalensi kejadian gangguan pendengaran di masyarakat. Upaya pencegahan telah dilakukan dengan Hearing Conservation Program (HCP) atau Program Konservasi Pendengaran. Program  ini  terdiri  dari  empat  bagian  utama,  yaitu pengawasan kebisingan, perlindungan pendengaran, tes pendengaran  dan  pelatihan.  Pengendalian  kebisingan dengan pelindung telinga telah banyak dilakukan karena biaya  relatif  lebih  murah,  namun  banyak  ditemukan kendala  dalam  pemakaian  alat  pelindung  telinga. Kendala  yang  ditemukan  seperti  tingkat  kedisiplinan pekerja, mengurangi kenyamanan kerja, dan menganggu
2 pembicaraan.
Kerusakan utama akibat paparan bising terdapat pada outer  hair  cell (OHC)  koklea  dan  kerusakan  ini 3 bersifat  ireversibel.   Bising  merusak  koklea  secara metabolik  dan  mekanik.  Teori  terkini  kerusakan metabolik  pada  koklea  akibat  paparan  bising  berfokus pada stres oksidatif dengan pembentukan reactive oxygen spesies (ROS).  ROS  terdeteksi  di  jaringan  koklea  segera setelah  paparan  bising  dan  bertahan  7–10  hari  setelah terpapar bising, meluas dari bagian basal sampai apeks 4 organ korti. ROS dapat menyebabkan kerusakan karena bereaksi dengan DNA, protein, molekul sitosol, reseptor permukaan  sel,  dan  lipid  membran.  ROS  yang diproduksi  oleh  mitokondria  akan  menginduksi peroksidasi  lipid  dan  menghasilkan  produk  perantara berupa  malondialdehid  (MDA).  MDA  telah  digunakan 5 secara luas sebagai biomarker lipid peroksidasi.
Uji  emisi  otoakustik  sangat  berguna  untuk mendeteksi  awal  kerusakan  koklea.  Uji  ini  dapat
6 digunakan untuk  mendeteksi kurang pendengaran.
Penelitian  Le  Prell  dan  Miller  J  (2007) menunjukkan bahwa kerusakan sel rambut koklea dapat dicegah  dengan  antioksidan.  Antioksidan  mencegah kerusakan  dengan  mengikat  molekul  radikal  bebas sehingga  mengubahnya  menjadi  zat  yang  tidak
7 berbahaya.   Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa kombinasi vitamin A, C, E dan magnesium dosis tinggi yang  diberikan  satu  jam  sebelum  paparan  bising,  satu kali  per  hari  selama  5  hari  sangat  efektif  mencegah
7 kurang pendengaran permanen akibat bising.
Vitamin E merupakan antioksidan yang terdapat
8 dalam  lemak  sel.   Vitamin  E  bereaksi  dan  mengurangi radikal  peroksil  sehingga  menghambat  siklus  lipid
9 peroksidasi.   Kapoor  dkk  (2011)  menunjukkan  bahwa vitamin E dan carbogen inhalan dapat menurunkan stres oksidatif  dan  mencegah  terjadinya Temporary  Threshold 10 Shift (TTS).
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  pengaruh  vitamin  E  terhadap  kadar  MDA plasma  dan  hasil  uji  emisi  otoakustik  pada  pekerja terpapar bising.

## METODE
Penelitian  dilakukan  di  pabrik  kayu  PT  SY  Semarang pada  bulan  Desember  2015  dengan  besar  sampel sebanyak 16 orang tiap kelompok. Kriteria inklusi adalah pekerja  pabrik  yang  berusia  antara  18–55  tahun,  masa kerja  >2  tahun,  bekerja  pada  ruangan  dengan  tingkat kebisingan  >85  dB,  pemeriksaan  liang  telinga  dan membran  timpani  dalam  batas  normal,  hasil  uji  emisi otoakustik refer pada salah satu atau kedua telinga, dan bersedia  mengikuti  penelitian  sampai  selesai  serta menandatangani  lembar informed  consent .  Pekerja dieksklusikan  jika  mengkonsumsi  obat-obatan  lainnya yang  dapat  meningkatkan  risiko  efek  samping  seperti antikoagulan,  memiliki  hobi,  pekerjaan  tambahan  atau tempat  tinggal  yang  terpajan  bising.  Subyek  penelitian akan  di drop-out jika  tidak  patuh  meminum  obat, mengundurkan  diri  dari  penetian  dan  timbul  efek samping yang berat.
Data yang dikumpulkan dari 40 pekerja pabrik PT. SY  adalah  pemeriksaan  berat  badan  dan  tinggi  badan, pemeriksaan liang telinga dan membran timpani dengan menggunakan  otoskop  mini  FO  merk  Heine  dengan pneumatic bulb oleh tenaga terlatih, uji emisi otoakustik pada  telinga  kanan  dan  kiri  oleh  tenaga  terlatih,
compared  to  before  supplementation.  There  is  no  significant difference  (p  >0.05)  of  plasma  MDA  level  after  vitamin  E supplementation  compared  to  control  group.  The  reduction  of plasma MDA level in treatment group had no significant difference ( p >0.05) with the control group. There is no significant difference ( p >0.05)  of  the  improvement  of  otoacoustic  emissions  tests results in treatment group compared to the control group Conclusion  : Vitamin  E  can't decrease  neither  the  plasma  MDA level nor improve the otoacoustic emissions tests results in noise- exposed workers.
Keywords : Vitamin E, malondialdehyde, otoacoustic emissions, noise-exposed workers
Simpulan : Vitamin E tidak dapat menurunkan kadar MDA plasma dan  tidak  memperbaiki  hasil  uji  emisi  otoakustik  pada  pekerja terpapar bising.
Kata kunci : Vitamin E, malondialdehid, emisi otoakustik, pekerja terpapar bising
Pengaruh Pemberian Vitamin E terhadap Kadar Malondialdehid Plasma dan Hasil Uji Emisi Otoakustik pada Pekerja Terpapar Bising
pengambilan  sampel  darah  vena  sebanyak  3  cc  oleh tenaga terlatih sebelum pemberian vitamin E, kemudian sampel  darah  vena  dikirim  ke  laboratorium  GAKI  FK Undip untuk pemeriksaan kadar MDA plasma. Pekerja yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan randomisasi dengan simple  random  sampling  system blok,  untuk menentukan  kelompok perlakuan atau  kelompok kontrol.  Kelompok  perlakuan  mendapatkan  kapsul vitamin E dengan dosis 400 IU 1 kali sehari selama 10 hari. Pekerja mengisi diary minum obat dan penggunaan alat pelindung  telinga.  Kelompok  kontrol  mendapatkan placebo (Equal tablet) dengan dosis 1 kali sehari selama 10 hari. Kedua kelompok dilakukan uji emisi otoakustik dan pengambilan sampel darah vena kembali pada hari ke–10 setelah pemberian vitamin E atau plasebo.
K a d a r   M D A   p l a s m a   d i p e r o l e h   d e n g a n menggunakan  metode Human  MDA  ELISA  Elabscience . Rerata kadar MDA plasma sesudah pemberian vitamin E dibandingkan  dengan  rerata  kadar  MDA  plasma sebelum  pemberian  vitamin  E,  dibandingkan  kadar MDA  plasma  sesudah  pemberian  vitamin  E  antara kelompok  perlakuan  dan  kontrol,  penurunan  kadar MDA plasma dibandingkan antara kelompok perlakuan dan  kontrol.  Penurunan  kadar  MDA  plasma
dikategorikan  menjadi  (1)  menurun,  jika  kadar  MDA plasma  sesudah  diberikan  vitamin  E  lebih  rendah dibandingkan  sebelum  diberikan  vitamin  E,  (2)  tidak menurun,  jika  kadar  MDA  plasma  sesudah  diberikan sama  dengan  atau  lebih  tinggi  daripada  sebelum diberikan vitamin E.
Emisi otoakustik diperiksa dengan menggunakan alat  uji  emisi  otoakustik  skrining  merk  Otoread  oleh tenaga  terlatih.  Hasil  pemeriksaan  yang  diperoleh berupa  pass  atau  refer.  Perbaikan  hasil  uji  emisi otoakustik  setelah  pemberian  vitamin  E  dikategorikan menjadi  (1)  membaik,  jika  hasil  uji  emisi  otoakustik setelah  diberikan  vitamin  E  pass  dimana  sebelum diberikan vitamin E refer, (2) tidak membaik, jika hasil uji emisi  otoakustik  setelah  diberikan  vitamin  E  refer dimana sebelum diberikan vitamin E refer atau pass.
Variabel yang dinilai adalah kadar MDA plasma sesudah  pemberian  vitamin  E  dibandingkan  dengan kadar sebelum pemberian vitamin E dengan uji t berpasangan, kadar MDA plasma sesudah pemberian vitamin E dibandingkan dengan kontrol dengan uji t  tidak  berpasangan,  penurunan  kadar  MDA  plasma dibandingkan  dengan  kontrol  dan  perbaikan  hasil  uji emisi otoakustik setelah pemberian vitamin E dengan uji
40 sampel berpartisipasi pada penelitian ini 4 sampel memiliki kriteria eksklusi 36 sampel memenuhi kriteria inklusi Kelompok Kontrol yang mendapatkan placebo sebanyak 18 sampel Kelompok perlakuan yang mendapatkan vitamin E sebanyak 18 sampel 2 DO karena tidak patuh meminum obat 2 DO
1 sampel tidak patuh meminum obat
1 sampel timbul efek samping berupa mual sehingga responden menghentikan pengobatan 16 kelompok kontrol
Jenis kelamin

## TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian Variabel Laki-laki
Perempuan Kontrol (n=16)
Perlakuan (n=16)
13 3
15
1 Nilai p Median usia (tahun) Kelompok usia
16–25 tahun 1 0,754**** 0 26–35 tahun 36–45 tahun 46–55 tahun 10 3 15 0 Median lama kerja (tahun) Klasifikasi lama kerja < 10 tahun 3 1 10–20 tahun > 20 tahun 11 2 13 2 Body Mass Index BB kurang, ringan 2 0,668**** BB normal BB lebih, ringan 11 1 BB lebih, berat Alat pelindung telinga Rutin 3 0,5***** 4 Tidak rutin Kebiasaan merokok Ya 7 0,715* 5 Tidak Indeks Brinkmann Ringan 7 5 Sedang 0 0 Berat
Rerata kadar MDA pre-test (mcg/mL)
Hasil uji emisi otoakustik Refer bilateral 6 14 Refer unilateral 10 2 0,3* 37,5 (22–49) 39 (26–44) 0,518**
2 1 17,5 (3–21)
19 (8–21) 0,468**
2 1 10 2 3 13 12 9 11 0 0
0,011* 32,52 (SD ± 16,37) 30,36 (SD ± 13,71) 0,688***
*Uji Chi–Square , **Uji Mann Whitney , ***Uji t tidak berpasangan, ****Uji Kruskal–Wallis , *****Uji Fisher's Exact
Pengaruh Pemberian Vitamin E terhadap Kadar Malondialdehid Plasma dan Hasil Uji Emisi Otoakustik pada Pekerja Terpapar Bising
Fisher's  exact .  Penelitian  in  telah  disetujui  oleh  Komisi Etik  Penelitian  Kesehatan  /  Kedokteran  FK  Undip/ RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## HASIL
Data  kadar  MDA  plasma  setelah  pemberian  vitamin  E pada kelompok perlakuan dan kontrol dengan p >0,05.
Gambar  1  menunjukkan  adanya  peningkatan kadar  MDA  plasma  setelah  10  hari  pasca  pemberian vitamin  E  yang  bermakna  ( p <0,05)  pada  kelompok perlakuan (Kadar MDA pre-test 32,52 ± 16,37 mcg/ mL; kadar MDA post–test 39, 58 + 10,16 mcg/ mL) maupun kontrol  (Kadar  MDA  pre  test  30,36  ±  13,71  mcg/  mL;
kadar MDA post test 37,08 + 11,04 mcg/ mL) (Gambar 1).
Tidak  didapatkan  perbedaan  yang  bermakna  ( p >0,05)  pada  kadar  MDA  plasma  setelah  pemberian vitamin E selama 10 hari pada kelompok perlakuan dan kontrol (Tabel 2).
Sebagian  besar  subyek  penelitian  tidak mengalami  penurunan  kadar  MDA  plasma.  Tidak terdapat  perbedaan  yang  bermakna  ( p >0,05)  antara kelompok  perlakuan  dengan  kontrol  dalam  hal penurunan  kadar  MDA  plasma  setelah  pemberian vitamin E (Tabel 3).
Sebagian  besar  subyek  penelitian  tidak mengalami  perbaikan  hasil  uji  emisi  otoakustik  setelah diberikan vitamin E. Perbaikan hasil uji emisi otoakustik

## TABEL 2
Perbedaan rerata kadar MDA plasma setelah pemberian vitamin E pada kelompok perlakuan dan kontrol
Kelompok Kelompok perlakuan (n=16) Kelompok kontrol  (n=16) Rerata (s.b) Perbedaan rerata (IK95%) 0,509 39,58 (10,16) 37,08 (11,04) Nilai p 2,51 (5,15–10,17)

## TABEL 3
Penurunan kadar MDA setelah pemberian vitamin E pada kelompok perlakuan dan kontrol
Kelompok Perlakuan (n=16) Kadar MDA setelah pemberian vitamin E Nilai p 0,5
4 (25%) 5 (31,3%) Menurun 12 (75%) 11 (68,8%) Tidak menurun Uji Fisher's Exact Kontrol (n=16) 45 Sebelum pemberian vitamin E 0 p = 0,046* Sesudah pemberian vitamin E 40 35 30 25 20 15 10 5 R er at a ka d ar M D A ( m cg /m l) p = 0,021* Kelompok perlakuan Kelompok kontrol
*Uji t berpasangan (signifikan jika nilai p <0,05)
Gambar 1. Grafik perbedaan rerata kadar MDA plasma sebelum dan sesudah pemberian vitamin E pada kelompok perlakuan dan kontrol
pada kelompok perlakuan dan kontrol tidak didapatkan perbedaan yang bermakna ( p >0,05) (Tabel 4).

## DISKUSI

## Karakteristik subyek penelitian
Subyek penelitian merupakan karyawan pabrik kayu di Kota  Semarang  yang  sebagian  besar  berjenis  kelamin laki-laki  dengan  rentang  usia  22–49  tahun.  Sebanyak 912.362  jiwa  atau  73,96%  penduduk  kota  Semarang merupakan  penduduk  usia  produktif  (umur  15–65 tahun).  Mata  pencaharian  terbanyak  penduduk  Kota Semarang adalah buruh industri sebanyak   225.987 jiwa 15,sehingga masalah kesehatan pada pekerja industri di Semarang perlu diperhatikan.

## Pengaruh vitamin E terhadap kadar MDA plasma
Rerata  kadar  MDA  pada  kelompok  perlakuan  tidak berbeda  bermakna  dengan  kontrol  ( p >0,05)  setelah pemberian vitamin E selama 10 hari. Penelitian ini tidak dapat membuktikan pengaruh vitamin E terhadap kadar MDA  plasma  pekerja  terpapar  bising.  Hal  ini  serupa dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Meagher  dkk (2001) yang menilai efek vitamin E terhadap peroksidasi lipid pada orang sehat. Penelitian tersebut merupakan uji klinis random tersamar ganda dengan subyek penelitian menerima vitamin E dengan dosis 200, 400, 800, 1200 atau 2000  IU  per  hari  selama  8  minggu  (n=5  pada  masing- masing  kelompok).  Pemeriksaan  kadar  antioksidan endogen  berupa  vitamin  E  di  plasma  darah  dilakukan sebelum  diberikan  suplemen  vitamin  E  dan  semua subyek penelitian memiliki kadar vitamin E plasma yang normal. Biomarker peroksidasi lipid yang dinilai adalah 4-HNE urin. Hasilnya tidak terdapat efek yang signifikan terhadap  kadar  peroksidasi  lipid  setelah  pemberian vitamin E dengan semua dosis tersebut selama 11 8  minggu.   Keterbatasan  penelitian  Meagher  adalah kriteria  inklusi  tanpa  bukti  biokimiawi  peningkatan stress  oksidatif  sebelum  diberikan  vitamin  E  sehingga memiliki  kelemahan,  dan  jumlah  sampel  yang  terlalu sedikit  menyebabkan  kesalahan  statistik  tipe  II memberikan  variasi  yang  cukup  banyak.  Penyebab lainnya  adalah  potensi  prooksidan  dari  antioksidan termasuk  vitamin  E.  Efek  kompetisi  prooksidan  dan
antioksidan  saling  menggagalkan  satu  sama  lainnya,
11 namun tidak berhubungan dengan dosis.  Kekurangan dari penelitian ini adalah tidak menilai kadar vitamin E plasma, sehingga tidak diketahui variasi kadarnya pada subyek penelitian sebelum diberikan intervensi. Jumlah sampel  telah  kami  sesuaikan  dengan  penelitian terdahulu dan menambahkan 10% jumlah sampel untuk kemungkinan drop-out .
Rerata  kadar  MDA pre-test kelompok  perlakuan 32,52 ± 16,37 mcg/mL dan kontrol 30,36 ± 13,71 mcg/mL sedangkan  rerata  kadar  MDA post-test kelompok perlakuan  39,58  ±  10,16  mcg/mL  dan  kontrol  37,08  ± 11,04 mcg/mL. Penelitian Turkoglu (2003) menilai kadar MDA plasma pada 55 orang sehat (25 laki-laki dan 30  perempuan)  dibagi  menjadi  2  kelompok  usia  yaitu kelompok  usia  muda  (21–40  tahun;  30,0±4,6)  dan kelompok usia tua (61–85 tahun; 72,7±5,8). Kadar MDA plasma  meningkat  pada  kelompok  usia  tua dibandingkan kelompok usia muda. Rerata kadar MDA plasma  kelompok  usia  muda  2,55±0,75  µmol/L sedangkan  pada  kelompok  usia  tua  3,96±1,12  µmol/L dengan  nilai p <0,001.  Jika  dikonversikan  ke  dalam satuan mcg/mL maka rerata kadar MDA plasma pada kelompok  usia  muda  (21–40  tahun)  adalah  32,4–59,4 mcg/mL  sedangkan  pada  kelompok  usia  tua  (61–85 tahun) adalah 51,12 – 91,44 mcg/mL. Hasil pemeriksaan kadar  MDA  plasma  sebelum  dan  sesudah  pemberian vitamin  E  pada  kelompok  perlakuan  maupun  kontrol pada penelitian ini masih dalam batas normal.
Hanya  43,8%  subyek  penelitian  pada  kelompok perlakuan dan 31,3% subyek penelitian pada kelompok kontrol  memiliki  kebiasaan  merokok  dengan  indeks Brinkmann ringan (100%). Sumber radikal bebas eksogen pada pekerja dapat berupa asbestos, crystalline silica , batu bara,  diesel,  chromium,  bleomisin, nitric  oxide ,  ozone, 12 radiasi  dan  merokok.   Penilaian  riwayat  merokok  dan nilai indeks Brinkman sudah dilakukan, namun zat-zat kimia yang menyebabkan peningkatan radikal bebas di pabrik tersebut tidak diobservasi.
BMI pada pekerja di penelitian ini sebagian besar memiliki nilai BMI normal (68,8% kelompok perlakuan, 62,5% kelompok kontrol), berat badan lebih tingkat berat (12,5%  kelompok  perlakuan,  18,8%  kelompok  kontrol), berat  badan  lebih  tingkat  ringan  (6,3%  kelompok

## TABEL 4
Perbaikan hasil uji emisi otoakustik setelah pemberian vitamin E pada kelompok perlakuan dan kontrol
Kelompok Perlakuan (n=16) Perbaikan hasil uji emisi otoakustik Nilai p 0,685
3 (18,8%) 5 (31,3%) Membaik 13 (81,3%) 11 (68,8%) Tidak membaik Uji Fisher's Exact Kontrol (n=16) Pengaruh Pemberian Vitamin E terhadap Kadar Malondialdehid Plasma dan Hasil Uji Emisi Otoakustik pada Pekerja Terpapar Bising
perlakuan,  12,5%  kelompok  kontrol).  Penelitian  yang dilakukan  Olusi  (2002)  pada  50  orang  dengan  BMI
2 normal  (19–25  kg/m )  dan  250  orang  dengan  obesitas 2 (30–50 kg/m ) tanpa riwayat merokok, diabetes melitus, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit ginjal, penyakit liver atau  kanker  menunjukkan  bahwa  kadar  MDA  plasma secara  signifikan  lebih  rendah  pada  kelompok  dengan BMI normal ( p <0,001) daripada orang dengan BMI diatas 2 40 kg/m  dan terdapat korelasi yang positif antara BMI dan  kadar  MDA  plasma  (r=0,34, p =0,013).  Dari  hasil tersebut  dapat  disimpulkan  bahwa  obesitas  tanpa a d a n y a   r i w a y a t   m e r o k o k ,   d i a b e t e s   m e l i t u s , hiperlipidemia, penyakit ginjal atau liver menyebabkan 13 peroksidasi  lipid.   Miller  dkk  (1998)  melakukan penelitian tentang efek pola makan dengan peroksidasi lipid.  Miller  meneliti  123  orang  sehat  yang  diberikan makanan kontrol yang sedikit buah, sayur dan produk susu,  dengan  37%  kalori  dari  lemak  selama  3  minggu kemudian  dilakukan  randomisasi  menjadi  3  kelompok yaitu (1) diet kontrol, (2) diet yang kaya buah dan sayur, (3)  kombinasi  diet  yang  kaya  buah,  sayur,  dan  produk susu  yang  rendah  lemak  selama  8  minggu.  Serum oksigen  radikal,  MDA  dan breath  ethane diukur  pada akhir  intervensi.  Hasilnya  menunjukkan  terdapat peningkatan  kemampuan  antioksidan  serum  dan melindungi sel dari peroksidasi lipid pada kelompok 2 14 dan 3 dibandingkan dengan kelompok kontrol.

## Pengaruh vitamin E terhadap hasil uji emisi otoakustik
Sebagian  besar  pekerja  pada  penelitian  ini  tidak  patuh menggunakan  alat  pelindung  telinga  (81,3%  kelompok p e r l a k u a n ,   7 5 %   k e l o m p o k   k o n t r o l ) .   A n g k a ketidakpatuhan  ini  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan penelitian  Riyadina  (2007)  dimana  pekerja  yang  patuh menggunakan  alat  pelindung  saat  bekerja  sebanyak 5 68,1%  sedangkan  yang  tidak  patuh  sebanyak  31,9%. Ketidakpatuhan  terhadap  penggunaan  alat  pelindung telinga dapat meningkatkan risiko terjadinya NIHL. Alat pelindung  telinga  memiliki  kemampuan  mereduksi kebisingan  sesuai  dengan  kapasitasnya  masing-masing berdasarkan Noise Reduction Rating (NRR). Earplug dapat mengurangi  kebisingan  8–30  dB,  earmuff  dapat menurunkan  kebisingan  25–40  dB,  dan  helm  dapat 1,15 mengurangi kebisingan 40–50 dB.
Sebagian  besar  pekerja  pada  penelitian  ini memiliki  lama  kerja  10–20  tahun  (68,8%  kelompok perlakuan,  81,3%  kelompok  kontrol).  Paparan  bising dalam  jangka  waktu  pendek  dapat  menyebabkan Temporary Threshold Shift (TTS) yang akan pulih kembali dalam  waktu  24–48  jam.  Seiring  dengan  berjalannya waktu biasanya dalam jangka waktu 10 tahun, paparan bising  menyebabkan  kerusakan  OHC  sehingga mengakibatkan Permanent  Threshold  Shift (PTS)  yang bersifat  ireversibel.  Paparan  bising  kronik  dengan intensitas di atas 85 dBA dapat menyebabkan kerusakan 16 OHC.
Pemeriksaan  emisi  otoakustik  dapat  menilai f u n g s i   O H C   s e c a r a   s e n s i t i f ,   o b y e k t i f   d a n 17 mengidentifikasi secara dini kerusakan fungsi koklea. Adanya  kelainan  pada  uji  emisi  otoakustik  sebagai
24 prediksi  adanya  peningkatan  nilai  ambang  dengar. Hasil  uji  emisi  otoakustik  pada  responden  didapatkan refer bilateral pada kelompok perlakuan sebanyak 37,5% dan  kelompok  kontrol  87,5%  sedangkan  hasil  refer unilateral  pada  kelompok  perlakuan  sebanyak  83,3% pada  kelompok  perlakuan  dan  16,6%  pada  kelompok kontrol.  Dari  responden  tersebut  diperkirakan  sudah memiliki  peningkatan  nilai  ambang  dengar, kemungkinan  terjadi  TTS  atau  PTS.  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Ismail  dkk,  dari  55  responden  dengan NIHL,  34  (62%)  memiliki  kurang  dengar  bilateral, 14 (26%) memiliki kurang dengar sisi kiri saja, dan 7 (13%) memiliki  kurang  dengar  sisi  kanan.  Walaupun  definisi standar dari NIHL adalah kurang dengar di kedua sisi, namun  NIHL  unilateral  juga  sering  ditemukan.  Studi y a n g   d i l a k u k a n   F a d z l i   m e n e m u k a n   p e k e r j a penggergajian  menderita  kurang  dengar  unilateral dengan telinga kiri lebih buruk daripada telinga kanan. Penyebab NIHL unilateral tidak dipahami dengan baik kemungkinan pekerja menghadapkan salah satu telinga ke sumber bising mesin saat melakukan pekerjaan sehari-
17 hari.
Vitamin E tidak terbukti dapat memperbaiki hasil uji  emisi  otoakustik  pada  penelitian  ini  ( p >0,05). Patofisiologi  kerusakan  metabolik  koklea  akibat  bising salah satunya dengan pembentukan ROS dalam koklea sehingga menginduksi terjadinya peroksidasi lipid yang akan menghasilkan produk radikal bebas yang bersifat merusak  DNA  sehingga  menyebabkan  kematian  sel. Adanya  produk  peroksidasi  lipid  vasoaktif  seperti isoprostane berpotensi mengurangi aliran darah koklea yang  berhubungan  dengan  bising.  Iskemia  akibat paparan  bising  dan  reperfusi  selanjutnya  akan menyebabkan  pembentukan  ROS.8    Vitamin  E  dapat mencegah  peroksidasi  lipid  dengan  menyapu  radikal peroksil lipid. Vitamin E merupakan donor antioksidan yang  memberikan  elektron  terhadap  radikal  peroksil lipid  sehingga  membentuk  lipid  hidroperoksida  yang kurang toksik dan vitamin E radikal yang akan direduksi kembali  menjadi  vitamin  E  oleh  vitamin  C  atau  GSH. Vitamin E menghambat pembentukan peroksidasi lipid
18 dengan  mengurangi  radikal  peroksil.   Vitamin  E  juga melindungi  beta  karoten  dari  oksidasi.  Kombinasi vitamin A, C, E sebagai antioksidan dan magnesium akan lebih  efektif  dibandingkan  pemberian  antioksidan tunggal.  Masing-masing  zat  ini  memiliki  mekanisme kerja yang saling melengkapi. Efek beta karoten bekerja untuk menyapu superoksida yang jika bereaksi dengan lipid  akan  membentuk  produk  peroksidasi  lipid sehingga  pengambilan  superoksida  akan  mencegah terjadinya  peroksidasi  lipid.  Vitamin  E  mendonorkan antioksidan yang akan bereaksi dan mengurangi radikal
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
peroksil  lipid  sehingga  menghambat  siklus  propagasi pada  peroksidasi  lipid.  Vitamin  C  mengurangi  radikal bebas pada fase aqueous yang berbeda dengan vitamin E yaitu  dalam  membran  sehingga  terjadi  interaksi  yang sinergis antara antioksidan lipofilik dan hidrofilik. Salah satu  efek  dari  magnesium  adalah  mengurangi vasokonstriksi  akibat  paparan  bising.  Hal  ini  telah dibuktikan oleh Le Prell dkk (2007) yang menunjukkan bahwa  pemberian  kombinasi  vitamin  A,  C,  E  dan magnesium  pada  tikus  memiliki  pergeseran  nilai ambang  ABR  lebih  kecil  dibandingkan  kelompok  yang diberikan kombinasi vitamin A, C, E tanpa magnesium,
11 magnesium saja dan kontrol.

## Keterbatasan penelitian
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yaitu : 1)  Tidak  menilai  kadar  vitamin  E  plasma  sebelum  dan sesudah  diberikan  vitamin  E,  2)  Tidak  menilai  asupan makanan yang dapat membiaskan antioksidan eksogen yang masuk bersamaan dengan vitamin E, 3) Penelitian ini sudah melakukan randomisasi sampel dengan simple random  sampling ,  tetapi  masih  didapatkan  perbedaan pada kelompok perlakuan dan kontrol mengenai hasil uji emisi otoakustik sebelum diberikan vitamin E, 4) Tidak dilakukan  pemeriksaan  timpanometri  sebelum  dan sesudah pemberian vitamin E. Hal ini berkaitan dengan hasil  uji  emisi  otoakustik  dapat  refer  jika  terdapat kelainan di telinga tengah contohnya otitis media efusi, otosklerosis, dan timpanosklerosis.

## SIMPULAN
Tidak  terdapat  perbedaan  malondialdehid  plasma  dan hasil  emisi  otoakustik  pekerja  terpapar  bising  sebelum dan setelah pemberian vitamin E.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bashiruddin J, Soetirto I. Gangguan pendengaran akibat bising (noise-induced  hearing  loss).  In:  A.F.Soepardi,  Iskandar  N, Bashiruddin J, Restuti RD, editors. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2007. p. 49–52.
2. Chao EL. Hearing conservation. In: Labor, editor. United States: Occupational Safety and Health Administration; 2002. p. 1–24.
3. Chavez J, Cano C, Souki A, Bermudez V, Medina M, Ciszek A, et al .  Effect  of  cigarette  smoking  on  the  oxidant/antioxidant balance in healthy subjects. Am J Ther. 2007;14(2):189–93.
4. Wong ACY, Froud KE, Hsieh YS-Y. Noise-induced hearing loss st in the 21  century: A research and translational update. World J Otorhinolaryngol. 2013;3(3):58–70.
5. Ayala  A,  Munoz  MF,  Arguelles  S.  Lipid  peroxidation: Production,  metabolism,  and  signaling  mechanism  of malondialdehyde  and  4-hydroxy-2-nonenal.  Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2014:1–31.
6. Marshall  L,  Miller  JAL,  Heller  LM.  Distortion-product otoacoustic  emissions  as  a  screening  tool  for  noise-induced hearing loss. Noise & health. 2001;3(12):43–60.
7. LePrell  CG,  Hughes  LF,  Miller  JM.  Free  radical  scavenger vitamin A, C, and E plus magnesium reduce noise trauma. Free Radical Biology & Medicine. 2007;42:1454–63.
8. Burton G, Joyce A, Ingold K. Is vitamin E the only lipid-soluble, chain-breaking antioxidant in human plasma and erythrocyte membranes? Arch Biochem Biophys. 1983;221:281–90.
9. Schafer F, Wang H, Kelley E, Cueno K, Martin S, Buettner G. Comparing  beta-carotene,  vitamin  E  and  nitric  oxide  as membrane antioxidants. Biol Chem. 2002;383:671–81.
10. Kapoor  N,  Mani  KV,  Shyam  R,  Sharma  RK,  Singh  AP, Selvamurthy  W.  Effect  of  vitamin  E  supplementation  on carbogen-induced amelioration of noise induced hearing loss in man. Noise Health. 2011;13:452–8.
11. A.Meagher E, Barry OP, Lawson JA, Rokach J, FitzGerald GA. Effect of vitamin E on lipid peroxidation in healthy persons. JAMA. 2001;285(9).
12. Vallyathan  V,  Shi  X.  The  role  of  oxygen  free  radicals  in occupational and environmental lung diseases. Environ Health Perspect 1997;1(1):65–177.
13. Olusi S. Obesity is an independent risk factor for plasma lipid peroxidation  and  depletion  of  erythrocyte  cytoprotectic enzymes  in  humans.  Int  J  Obes  Relat  Metab  Disord. 2002;26(9):1159–64.
14. Miller  ER,  Appel  LJ,  Risby  TH.  Effect  of  dietary  patterns  on measures  of  lipid  peroxidation.  Results  from  a  randomized clinical trial. Circulation. 1998;98:2390–5.
15. Bashiruddin J. Program konservasi pendengaran pada pekerja yang  terpajan  bising  industri.  Maj  Kedokt  Indon. 2009;59(1):14–9.
16. Hong  O,  Kerr  MJ,  Poling  GL,  Dhar  S.  Understanding  and preventing  noise-induced  hearing  loss.  Disease-a-Month. 2013;59:110–8.
17. Spankovich  C,  Hood  LJ,  Silver  HJ,  Lambert  W,  Victoria  M. Flood PM. Associations between diet and both high and low pure tone averages and transient evoked otoacoustic emissions in an older adult population-based study. J Am Acad Audiol. 2011;22:49–58.
18. Prell  CGL,  Bao  J.  Prevention  of  noise-induced  hearing  loss: Potential  therapeutic  agents.  Noise-induced  hearing  loss Scientific advances. USA: Springer; 2012. p. 283–323.
Pengaruh Pemberian Vitamin E terhadap Kadar Malondialdehid Plasma dan Hasil Uji Emisi Otoakustik pada Pekerja Terpapar Bising

## Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy
yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta
1 2 2
Arip Susianto , Sri Hartini , Khudazi Aulawi
Latar  belakang  : Cerebral  palsy pada  anak  mengakibatkan keterlambatan  dalam  perkembangan  dan  kemampuan  fungsi gerak anak. Fungsi gerak yang sering mengalami keterlambatan adalah  ekstremitas  khususnya  ekstremitas  atas.  Kursi  roda merupakan alat bantu yang dapat digunakan untuk meningkatkan fungsi  ekstremitas  atas  pada  anak cerebral  palsy .  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  fungsi  ekstremitas  atas anak Cerebral  palsy yang  menggunakan  kursi  roda  di  wilayah Yogyakarta.
Metode : Penelitian dilakukan secara Cross sectional pada tanggal 24 November – 29 Desember 2010. Subyek penelitian adalah anak penderita  cerebral  palsy  yang  berumur  antara  3–8  tahun  yang mendapatkan  kursi  roda  dari United  Cerebral  Palsy (UCP)  dan tinggal  di  Wilayah  Yogyakarta.  Jumlah  subyek  penelitian berjumlah  37  anak  diambil  dengan accidental  sampling . Instrumen dalam penelitian ini menggunakan The Action Research Arm Test (ARAT) . Data dianalisis per sub fungsi ekstremitas atas (memegang,  menggenggam,  mencubit,  motorik  kasar)  dengan menggunakan analisis deskriptif dan bivariat.
Hasil : Gambaran fungsi ekstremitas atas termasuk dalam kategori baik sebanyak 21 (56,8%) dan kategori kurang sebanyak 16  (43,2%).  Sub  fungsi  memegang  mempunyai  kategori  baik sebesar  51,4%,  menggenggam  48,6%,  mencubit  43,2%,  dan motorik kasar  62,2%.  Hasil  uji  statistik  perbedaan  rerata  antara fungsi ekstremitas atas anak yang terdiagnosa kurang 1 tahun, 1 sampai 3 tahun, dan lebih 3 tahun ( p = 0,046).
Simpulan : Sub fungsi motorik kasar mempunyai gambaran paling baik  daripada  sub  fungsi  memegang,  menggenggam,  dan mencubit.  Terdapat  perbedaan  rerata  secara  bermakna  antara fungsi  ekstremitas  atas  anak cerebral  palsy yang  menggunkan kursi roda di wilayah Yogyakarta berdasarkan waktu terdiagnosa.
Kata kunci : Cerebral palsy , Fungsi Ekstremitas Atas, Kursi Roda

## 1 Perawat Rajawali 1B RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Staf Pengajar di Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

## Abstrak
Background  : Cerebral  palsy  in  children  causes  retarded development  and  movement  function  capacity  of  children. Movement  function  that  often  gets  retarded  are  extremities, particularly upper extremities. Wheelchair is a device that can be used  to  increase  function  of  upper  extremities  in  children  with cerebral palsy. The objectives of this study was to get an overview of upper extremity function in children with cerebral palsy using wheelchair in Yogyakarta.
Methods : The study was descriptive analytic non-experimental th with  cross  sectional  design  that  was  carried  out  from  24 th November  to  29   December  2010.  Subject  of  the  study  were children with cerebral palsy of 3–8 years old that got wheelchair from  the  United  Cerebral  Palsy  (UCP)  and  lived  in  Yogyakarta. Subject consisted of 37 children taken using accidental sampling method.  Research  instrument  of  the  study  was  The  Action Research Arm Test (ARAT). Data were analyzed per sub function of upper extremities (grasping, graping, pinching, gross movement) using descriptive and bivariate analysis.
Results : Function of upper extremities belonged to good in 21 children (56.8%) and low in 16 children (43.2%). Sub functions that belonged to good category were  grasping  (51.4%), graping (48.6%),  pinching  (43.2%),  and  gross  movement  (62.2%).  The result of statistical test on average difference between function of upper-extremities of children diagnosed less than 1 year, 1 to 3 years, and over 3 years was p=0.046.
Conclusion : Sub function of gross movement had better function than  grasping,  graping,  and  pinching.  There  was  significantly average difference in the function of upper extremities of children with cerebral palsy that used wheelchair in Yogyakarta based on time of being diagnosed.
Keywords : cerebral palsy, upper extremities, wheel chair

## Abstract
Upper extremities function of cerebral palsy children using wheelchair in Yogyakarta

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 174–179

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Cerebral  palsy (CP)  adalah  suatu  terminologi  yang digunakan  untuk  mendeskripsikan  kelompok  penyakit kronik  yang  mengenai  pusat  pengendalian  dengan manifestasi  klinis  yang  tampak  pada  beberapa  tahun pertama  kehidupan  dan  secara  umum  tidak  akan bertambah  memburuk  pada  usia  selanjutnya.  Istilah cerebral ditunjukan  untuk  kedua  belahan  otak  atau d i s e b u t   j u g a h e m i s p h e s e ,   s e d a n g k a n p a l s y mendeskripsikan  bermacam  penyakit  yang  mengenai 1 pusat  pengendalian  pergerakan  tubuh. Cerebral  palsy pada  anak-anak  ditandai  dengan  ketidakmampuan motorik (palsy) disebabkan oleh statik dan lesi yang tidak progresif pada otak (cerebral) . Penyebab penyakit Cerebral palsy pada  anak-anak  akan  dapat  diketahui  saat  anak 1,2 berumur kurang dari 3 tahun. Salah  satu  dampak  dari Cerebral  palsy adalah terjadinya  kerusakan  fungsi  gerak  pada  ekstremitas. Kerusakan  tersebut  sekitar  80%  menyerang  pada ekstremitas  atas,  kasus  ini  ditemukan  pada  anak-anak penderita Cerebral  palsy yang  dilakukan  perawatan  di 3 klinik.   Tindakan  rehabilitasi  sangatlah  penting  untuk meningkatkan secara maksimal dari fungsi ekstremitas
4 yang mengalami kerusakan.  Alat bantu atau dukungan instrumental  diharapkan  mampu  untuk  menunjang rehabilitasi  serta  dapat  mendukung  ketidakmampuan yang  diakibatkan  karena  kerusakan  gerak  pada  fungsi 2 ekstremitas atas.
Bentuk  dukungan  instrumental  yang  dapat diberikan  pada  anak  penderita Cerebral  palsy untuk meningkatkan kemampuan mobilisasi serta fungsi gerak adalah  dengan  melatih  anak  menggunakan  kursi  roda. Menggunakan  kursi  roda  dapat  pula  membantu  anak 1 dengan Cerebral palsy untuk menutupi keterbatasannya. Dukungan  instrumental  seperti  kursi  roda  dianjurkan untuk diberikan pada anak penderita Cerebral palsy yang berusia lebih dari 3 tahun, mengingat pada usia tersebut perkembangan  kontraktur  persendian  dan  deformitas tulang  anak  sudah  siap  untuk  menerima  terapi  dan 5 dukungan instrumental.
Variasi  gerak  ekstremitas  atas  anak  dengan Cerebral palsy ditemukan berbeda pada setiap individu, dengan  gangguan  paling  umum  yaitu  pada  gerakan rotasi bahu ke dalam, fleksi siku, pronasi lengan, fleksi
3 pergelangan,  dan  ibu  jari.   Penggunan  kursi  roda diharapkan mampu meningkatkan gerakan ekstremitas atas  seperti  menyentuh,  menggenggam,  mencubit, menulis, menggunting, dan menggambar.
Penggunaan kursi roda pada anak-anak penderita Cerebral  palsy sampai  saat  ini  belum  pernah  dilakukan evaluasi, di samping masih sedikit pula penelitian untuk mengukur fungsi ekstremitas atas anak dengan Cerebral palsy . Sehingga diperlukan penelitian untuk mengetahui bagaimana  gambaran  fungsi  ekstremitas  atas  anak penderita Cerebral palsy yang menggunakan kursi roda di
wilayah Yogyakarta.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  dengan rancangan cross sectional pada anak dengan Cerebral palsy di wilayah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) yaitu  di  Kabupaten  Bantul,  Kabupaten  Sleman,  dan Kotamadya  Yogyakarta.  Penelitian  dilakukakan  pada tanggal  24  November  –  29  Desember  2010.    Penelitian sebelumnya  sudah  mendapatkan Ethical  Clearence dengan nomor: KE/FK/721/EC yang dikeluarkan oleh Komisi  Etik  Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
Penelitian ini melibatkan 37 anak dengan cerebral palsy yang didampingi oleh orang tua atau pengasuh dan diambil  dengan  menggunakan accidental  sampling ; 17  anak  di  Kabupaten  Sleman,  15  anak  di  Kabupaten Bantul  dan  5  anak  di  Kotamadya  Yogyakarta.  Kriteria inklusi dalam penelitian ini antara lain: (1) anak berusia 3–18  tahun;  (2)  mendapatkan  kursi  roda  dari United Cerebral Palsy (UCP). Alamat rumah anak dengan cerebral palsy yang  tidak  ditemukan  oleh  peneliti  diekslusikan dalam penelitian ini.
Instrumen  dalam  penelitian  ini  dengan menggunakan The Action Research Arm Test (ARAT) yang sudah diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia untuk mengukur  kemampuan  anak  yang  dikelompokkan menjadi  empat  sub  skala:  memegang,  menggenggam, mencubit, dan motorik kasar. Instrumen ini terdiri dari 19 item dengan 4 skala likert (0 = tidak dapat melakukan tes;  1  =  dapat  melakukan  sebagian  tes;  2  =  dapat menyelesaikan tes tapi membutuhkan waktu yang lama; 3 = dapat menyelesaikan tes tapi membutuhkan waktu yang normal) dan jumlah total skor berkisar 0–57. Jumlah skor  total  kemudian  diklasifikasikan  menjadi  Fungsi ekstremitas  atas  baik  (total  skor  lebih  dari  rerata)  dan fungsi ekstremitas ( total skor kurang dari rerata).
Peneliti  melakukan door  to  door sesuai  dengan alamat  yang  diberikan  oleh  UCP.  Peneliti  kemudian meminta informed  consent orang  tua  dari  anak  dengan cerebral palsy . Setelah itu, orang tua melengkapi kuesioner karakteristik  demografik  (jenis  kelamin  anak,  rentang usia,  terapi  atau  tidak,  waktu  terdiagnosa,  dan  lama penggunaan  kursi  roda).  Peneliti  kemudian  mengukur fungsi  ekstremitas  anak  dengan cerebral  palsy dengan ARAT. Setelah semua prosedur selesai, orang tua dengan anak cerebral palsy mendapatkan souvenir.

## Analisa Data
Analisa statistik dalam penelitian ini menggunakan SPSS versi  15.0  (Chicago,  IL,  USA).  Analisa  deskriptif digunakan untuk menjelaskan karakteristik demografik responden yaitu rerata dan standard deviasi untuk data numerik (usia anak, sedangkan frekuensi dan persentase untuk data kategorik (jenis kelamin, waktu terdiagnosa,
Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta
lama  penggunaan  kursi  roda,  dan  fungsi  ekstremitas). Fungsi  ekstremitas  atas  tiap  sub  fungsi  diolah  dengan nilai  rerata  dan  standar  deviasi.  Uji Mann–Whitney digunakan  untuk  membandingkan  nilai  rerata  fungsi ekstremitas anak berdasarkan jenis kelamin, sedangkan uji Kruskall–Wallis digunakan  untuk  membandingkan nilai  rerata  berdasarkan  umur  anak,  lama  penggunaan kursi roda dan waktu terdiagnosa cerebral palsy .

## HASIL

## Karakteristik Responden
Responden dalam penelitian ini berjumlah 37 anak. Usia rerata  responden  adalah  8,7  tahun  dengan  standar deviasi sebesar 3,357. Anak dengan cerebral palsy dalam
penelitian  ini  mayoritas  berjenis  kelamin  laki-laki (51,4%),  berusia  antara  7–12  tahun  (45,9%),  usia  saat terdiagnosa cerebral  palsy <1  tahun  (83,8%),  dan menggunakan  kursi  roda  selama  6–12  bulan  (64,9%) (Tabel 1).
Gambaran  Fungsi  Ekstremitas  Atas  Anak  dengan Cerebral  Palsy yang  Menggunakan  Kursi  Roda  di Yogyakarta
Frekuensi  dan  persentase  kemampuan  fungsi ekstremitas  atas  anak  dengan cerebral  palsy yang munggunakan kursi roda di wilayah Yogyakarta dapat dilihat pada tabel 2.
Skor  rerata  fungsi  ekstremitas  atas  anak  dengan cerebral palsy sebesar 32,30 ± 21,07 (rentang 0–57), dimana

## Karakteristik Responden

## TABEL 1
Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden Anak Perderita Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta ( n =37)
Jenis Kelamin* Perempuan Laki-laki Frekuensi (f) Persentase (%) Usia* Young child (5 – <7 tahun) Adolescent (12 – 18 tahun)
Toodler (2 – <5 tahun) Child (7 – <12 tahun) 19 18 5 17 11 4 51,4 48,6 13,5 45,9 29,7 10,8 Waktu Terdiagnosa* 1 – 3 tahun < 1  tahun >3 tahun 31 1 5 83,8 2,7 13,5 Lama Penggunaan Kursi roda** 6 bulan – 1 tahun < 6 Bulan >1 tahun 10 3 24 27,0 8,1 64,9 Sumber : *Data Primer, **Data Sekunder Rerata total skor TABEL 2
Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta ( n =37)
The ARAT Rerata total skor Z-value p 32,30 ± 21,07 Kurang ( n =16) Baik ( n =21) 49,14 ± 7,05 10,18 ± 8,93 -5,16 0,000**
Keterangan: ARAT, The Action Research Arm Test , ** p = < 0,001
Karakteristik Responden

## TABEL 3
Frekuensi, Persentase, dan Uji Beda Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta Berdasarkan Karakteristik responden ( n =37)
Jenis Kelamin* Perempuan Laki-laki Fungsi Ekstremitas atas Total Usia* 4 – <6 tahun 12 – 18 tahun 2 – <4 tahun 6 – <12 tahun Waktu Terdiagnosa* 1 – 3 tahun < 1  tahun >3 tahun Lama Penggunaan Kursi roda** 6 bulan – 1 tahun < 6 Bulan >1 tahun Baik a b Keterangan:   = uji Mann–Whitney ,   = uji Kruskal–Wallis , *, p < 0,05 10 11 2 11 6 2 16 0 5 3 2 16 f 27,0 29,7 5,4 29,7 16,2 5,4 43,2 0 13,5 8,1 5,4 43,2 % Kurang 9 7
3 6 5
2 15 1 0 2 1 13 f 24,3 18,9 8,1
16,2 13,5 5,4 40,5 2,7 0 5,4 2,7 35,1 % 19 18
5 17 11 4 31 1 5 5 3 29 51,4 48,6 13,5 45,9 29,7 10,8 83,8 2,7 13,5 13,5 8,1 78,4 f % a 0,891 b 0,490 b 0,046* b 0,401 Uji beda (p)
21  dari  37  (56,8%)  anak  dengan cerebral  palsy memiliki fungsi ekstremitas atas yang baik. Perbedaan skor fungsi ekstremitas atas yang baik dan kurang sebesar -38,95 dan menunjukkan perbedaan skor yang signifikan.
Gambaran Sub Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Yogyakarta Dari  tabel  3.  menunjukkkan  perbedaan  rerata  fungsi ekstremitas  atas  berdasarkan  karakteristik  responden. Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  fungsi  ekstremitas  atas berdasarkan jenis kelamin ( p =0,891), usia ( p =0,490), dan lama  penggunaan  kursi  roda  ( p =0,401).  Sedangkan fungsi ekstremitas atas berdasarkan waktu terdiagnosa cerebral  palsy menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan ( p =0,046). Anak yang terdiagnosa cerebral palsy sebelum usia 1 tahun memiliki fungsi ekstremitas atas yang lebih baik dibandingkan  dengan  anak  yang  terdiagnosa cerebral palsy pada usia 1–3 tahun dan pada usia lebih dari 3 tahun.
Tabel  4  menunjukan  hasil  analisis  fungsi ekstremitas  atas  anak  terdiagnosa cerebral  palsy yang
menggunakan  kursi  roda  dengan  sub  skala  fungsi ekstremitas  atas  yaitu  memegang,  menggenggam, mencubit dan motorik kasar.
Hasil penelitian diatas menunjukan bahwa fungsi ekstremitas atas anak dengan cerebral palsy yang paling baik adalah fungsi memegang ( mean ± SD = 9,62 ± 6,85), sedangkan  fungsi  ekstremitas  atas  yang  paling  rendah adalah kemampuan menggenggam ( mean ± SD = 6,76 ± 4,81).
Dari  tabel  4  menunjukkan  bahwa  lebih  dari setengah  anak cerebral  palsy yang  menggunakan  kursi roda mempunyai kategori sub fungsi memegang (51,4%) dan mencubit (56,8%) yang kurang.

## DISKUSI
Menurut  Blairangka  kejadian Cerebral  Palsy (CP) diketahui  lebih  banyak  pada  jenis  kelamin  laki-laki,
6 walaupun fluktuatif dari waktu ke waktu.  Hal ini juga sesuai  dengan  hasil  penelitian  Krakovsky et  al yang menunjukan bahwa lebih dari setengah anak penderita
7 CP  berjenis  kelamin  laki-laki.   Penelitian  serupa  juga dilakukan Meeteren et al yang menunjukan pula bahwa
Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta
jumlah  penderita cerebral  palsy antara  laki-laki  dengan 8 perempuan adalah 1,2 berbanding 1.
Hasil  penelitian  Silva et  al yang  menunjukan sebagian besar penderita cerebral palsy terdiagnosa pada 9 umur sebelum 1 tahun.  Penelitian ini sejalan juga dengan penelitian  sebelumnya  yang  menyatakan  bahwa  86,7% anak penderita cerebral palsy terdiagnosa pada usia sejak 7 lahir  sampai  kurang  dari  1  tahun.   Anak-anak  dengan cerebral palsy yang terdiagnosis lebih awal sebelum usia 1  tahun  akan  membawa  dampak  positif  yaitu penanganan  segera  oleh  keluarga  anak  sehingga
10 tindakan terapi lebih cepat pula dilakukan.
Menurut  Suharso  tanda  awal cerebral  palsy semakin tampak pada usia kurang dari 3 tahun karena 1 kemampuan  anak  terlihat  tidak  normal.   Walaupun begitu  masih  banyak  juga  anak  penderita cerebral  palsy 1 1 y a n g   m e n g a l a m i   k e t e r l a m b a t a n   d i a g n o s a . Keterlambatan diagnosa cerebral palsy dipengaruhi oleh adanya  tanda-tanda  fungsi  neurologi  yang  selalu berubah  ubah sesuai dengan progresif atau ada tidaknya 12 penyakit penyerta pada anak.
Dari  tabel  2  menunjukan  sebanyak  21  anak penderita cerebral  palsy (56,8%)  mempunyai  fungsi ekstremitas  atas  dengan  kategori  baik  dengan  rerata 49,14 ± 7,05. Hal ini dapat menggambarkan bahwa pada anak cerebral  palsy yang  menggunakan  kursi  roda mayoritas  memiliki  fungsi  ekstremitas  atas  dengan kategori  baik  dan  mempunyai  skor  rerata  yang  cukup tunggi  karena  mendekati  skor  maksimum  fungsi ekstremitas  atas  yaitu  57.  Pada  penelitian  sebelumnya menyatakan  penggunaan  tempat  duduk  yang  tepat seperti kursi roda diketahui dapat meningkatkan fungsi pernapasan, kemampuan berbicara, fungsi gerak mulut untuk  makan  dan  fungsi  ekstremitas  atas  pada  anak 3 penderita cerebral palsy .  Hal tersebut juga sesuai dengan penelitian dari Cherng et al yang menunjukan bahwa alat bantu  tempat  duduk  berpengaruh  secara  bermakna terhadap  stabilitas  tubuh  dan  efisiensi  jangkauan 12 ekstremitas  pada  anak  dengan cerebral  palsy .   Hal
tersebut juga didukung oleh penelitian sebelumnya yang menyatakan  ada  perbedaan  secara  bermakana  pada penerimaan  dan  kepuasan  antara  keluarga  yang menggunakan  tempat  duduk  disesuaikan  dengan keluarga  yang  tidak  menggunakannya  terhadap 13 aktivitas anak penderita cerebral palsy .
Kursi  roda  yang  diberikan  khusus  pada  anak cerebral  palsy dalam  penelitian  ini  dilengkapi  dengan penyangga  kepala,  penegak  tubuh  serta  disesuaikan dengan  bentuk  anatomis  tubuh.  Adanya  penyangga punggung  dan  pegangan  tangan  pada  kursi  roda dimaksudkan untuk menegakkan badan agar seimbang serta meningkatkan fungsi ekstremitas atas anak cerebral 5
palsy untuk melakukan aktivitas sehari-hari.  Penelitian sebelumnya  menyatakan  keseimbangan  tubuh berpengaruh  terhadap  fungsi  ekstremitas  atas  anak
14 penderita cerebral palsy . Kemampuan  motorik  dasar (basic  motor  abilities) dan  perawatan  diri (self  care) pada  anak cerebral  palsy 15 dipengaruhi oleh terapi fisik.  Penelitian Hui Tseng et al juga  menunjukan  bahwa  umur  anak,  derajat  penyakit, kemampuan  tangan,  terapi,  dan  kemampuan  motorik kasar yang baik merupakan faktor-faktor penting yang 16 mempengaruhi fungsi ekstremitas sehari-hari.
Tabel  3  menunjukan  ada  perbedaan  fungsi ekstremitas atas cerebral palsy yang terdiagnosa <1 tahun, 1 sampai 3 tahun, dan >3 tahun. Penelitian sebelumnya menyatakan penentuan diagnosa cerebral palsy secara dini sebelum  usia  anak  1  tahun  akan  berdampak  pada penanganan  dari  keluarga  yang  cepat  sehingga memungkinkan  peningkatan  terhadap  fungsi
10 ekstremitas  atas  anak.   Kekuatan  otot  pada  tangan meningkat  sebanding  terhadap  kronologi  dan  biologi dari usia masa kanak-kanak hingga kira-kira usia 13–14 tahun  untuk  laki-laki,  sedangkan  pada  perempuan 17 kekuatan meningkat hingga usia 15 tahun. Pada penelitian yang dilakukan menunjukan anak cerebral  palsy mempunyai  kemampuan  motorik  kasar baik. Perkembangan motorik kasar terlambat merupakan
Sub Fungsi Ekstremitas Atas

## TABEL 4
Frekuensi dan Persentase Sub Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta ( n =37)
Memegang Mencubit Menggenggam Fungsi Total Motorik Kasar Baik a b Keterangan:   = uji Mann–Whitney ,   = uji Kruskal–Wallis , *, p < 0,05 19 16 f 51,4 43,2 % Kurang 18 21 f 48,6 56,8 % 37 37 100 100 f % 9,62 ± 6,85 6,92 ± 3,17 Mean ±SD
18 23
48,6
62,2 19 14 51,4 37,8 37 37
100 100 6,76 ± 4,81 8,97 ± 7,43
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
manifestasi  umum  yang  sering  ditemukan  pada penderita cerebral  palsy ditandai  dengan  keterlambatan pada  semua  gerak  dan  ketidaksesuaian  antara k e m a m p u a n   g e r a k   d a n   p e r k e m b a n g a n   y a n g 18 seharusnya.  Sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan  bahwa  terapi  fisik  dengan  disertai penggunaan alat bantu seperti kursi roda dimaksudkan untuk  membantu  mengatasi  keterbatasan  dan meningkatkan  gerakan  pada  anak cerebral  palsy khususnya  kemampuan  motori  kasar.  Menurut  Levitt menyatakan  bahwa  kemampuan  motorik  kasar  pada ekstremitas  atas  anak cerebral  palsy dipengaruhi  oleh 5 umur  dan  perkembangan  fungsi  tangan  anak. Berdasarkan penelitian Hui Tseng et al terdapat faktor- faktor  yang  mempengaruhi  fungsi  motorik  sehari-hari yaitu  kondisi  kesehatan,  struktur  dan  fungsi  tubuh,
16 lingkungan, dan faktor personal.

## SIMPULAN
Sub  fungsi  motorik  kasar  pada  anak  penderita cerebral palsy yang  menggunakan  kursi  roda  di  wilayah Yogyakarta mempunyai gambaran paling baik daripada sub fungsi ekstremitas atas yang lainnya. Terdapat juga perbedaan  secara  bermakana  pada  fungsi  ekstremitas atas anak berdasarkan waktu terdiagnosa.
Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  disarankan kepada  keluarga  anak cerebral  palsy diharapkan  secara teratur  dan  mandiri  sering  melatih  kemampuan memegang, menggenggam, dan mencubit anak dengan menggunakan  alat  bantu  kursi  roda.  Bagi  tenaga kesehatan disarankan supaya dapat melakukan diagnosa secara dini pada anak yang mempunyai resiko menderita cerebral  palsy serta  melakukan  terapi  yang  dapat meningkatkan  kemampuan  ekstremitas  atas  seperti fisioterapi dan terapi okupasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Saharso D. Cerebral Palsy: Diagnosis dan Tata laksana . Surabaya : R S U   D r .   S o e t o m o .   2 0 0 6 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://www.pediatrik.com. Accesed July 9, 2010.
2. Freeman M. Physical Therapi of Cerebral Palsy . New York: Sringer Science & Business Media. 2007.
3. Koman  LA.,  Rafael  MM  William.,  Peter,  J  Evans.,  Rachel Richardson.,  Michelle  J  Naugton.,  Leah  Passmore.,  Beth Paterson  Smith.  Quantification  of  Upper  Extremity  Function and  Range  of  Motion  in  Children  with Cerebral  Plasy. Developmental  Medicine  &  Child  Neurology 2008;  50:  910–917. Available  from:  http//web.ebscohost.com.  Accesed  July  1, 2010.
4. Jannink   M.J., Gelske J Van Der., Dorie W., Navis Gerben V., Jeanine G., Maarten I. A Low-Cost Video Game Applied For Training  Of  Upper  Extremity  Function  In  Children  With Cerebral Palsy: A Pilot Study. Cyberpsychology & Behavior 2007; 11  (1):  27-32.  Available  from:http//web.ebscohost.com. Accesed July 13, 2010.
5. Levitt  S. Treatment  of  Cerebral  Palsy  and  Motor  Delay .  Oxford: Blackwell Publishing. 2004.
6. Blair  E.  Trends  In  Cerebral  Palsy. Indian  journal  of  Pediatrics 2 0 0 1 ;   6 8   ( 5 ) :   4 3 3 – 4 3 8 .   A v a l a i b l e   f r o m : http://www.springerlink.com. Accesed January, 2011.
7. Krakovsky  G.,  Myra  M  H.,  Li  Lin.,  Ron  S  Levin.Funcional Change  In  Children,  Adolescents,  And  Young  Adults  With Cerebral  Palsy. Research  in  Developmental  Disabilities 2007;  28 (27)  331340.  Avalaible  from:  http//www.sciencedirect.com. Accesed July 9, 2010.
8. Meeteren   J. Van., Roebroeck E., Celen M., Donkervoort H.J. Stam. Functional Activities Of The Upper Extremity Of Young Adults  With  Cerebral  Palsy:  A  Limiting  Factor  For Participation?. Disability  and  Rehabilitation 2008;  30(5):  387–3. Available  from:  http//web.ebscohost.com.  Accesed  July  3, 2010.
9. Silva R., Caon G., Ribeiro J., Vargas CR. Gross Motor Activity And Etiologic Factors Associated With The Cerebral Palsy. Fit P e r f   J   2 0 0 9 ;   8 ( 5 ) : 3 7 2 – 3 7 7 .   A v a i l a b l e   f r o m : http//web.ebscohost.com. Accesed July 22, 2010.
10. Hayes  C.  Cerebral  Palsy:  Classification,  Diagnosis  And Challenges  Of  Care. British  journal  of  nursing 2010;  19  (6): 368–375.  Available  from:http//web.ebscohost.com.  Accesed July 2, 2010.
11. Parkes  J  &  Hill  N.The  Needs  of  children  and  Young  People With  Cerebral  Palsy.Pediatric. Nursing  2010 ;  (22):  14–19. Available  from:  http//web.ebscohost.com.  Accesed  July  12, 2010.
12. Cherng  R.J.,  Lin  H.C.,  Ho  C.S.  The  Effect  Of  Seat  Surface Inclination  On  Poatural  Stability  And  Forward  Reach Efficiency  In  Children  With  Spastic  Cerebral  Palsy. Jurnal  Of B i o m e c h a n i c 2 0 0 7 ;   4 0 ( 2 ) ;   4 4 4 .   A v a i l a b l e   f r o m : www.sciencedirect.com.Accesed 14 Maret 2011.
13. Rigby P.J, Ryan S.E, Campbell K.A. Effect Of Adaptive Seating Devices  On  The  Activity  Performance  Of  Children  With Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2 0 0 9 ;     9 0 ( 8 ) :   1 3 8 9 – 1 3 9 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : www.sciencedirect.com. Accesed 14 Maret 2011.
14. Gunel  M.,  E.  Aki,  A.  Livanelogliu.  Effects  Of  Home  Exercise Program On Motor Development Of Children With Cerebral Palsy  A  Retrospective  Study. European  Journal  of  Paediatric N e u r o l o g y 2 0 0 8 ;   1 2   ( 1 ) :   S 5 9 .   A v a i l a b l e   f r o m : www.sciencedirect.com. Accesed 14 Maret 2011.
15. Sorsdahl A.B., Moe-Nilssen R, Kaale HK, Rieber J, Strand LI. Change  In  Basic  Motor  Abilities,  Quality  Of  Movement  And Everyday  Activities  Following  Intensive,  Goal-Directed, Activity-Focused  Physiotherapy  In  A  Group  Setting  For Children  With  Cerebral  Palsy. BMC  Pediatr 2010;10(26). Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov. Accesed 12 july 2010.
16. Hui Tseng Mei, Kuan Lin Chen, Jeng Yi Shieh, Lu Lu, Chien Yu Huang. The Determinants Of Daily Function In Children With Cerebral  Palsy. Research  In  Development  Disabilities 2011;  32. Available  from:  www.sciencedirect.com.  Accesed  15  Maret 2011.
17. Farhana AB. Konstitusi Badan Dan Kekuatan Tangan pada Remaja SMA di Dataran Tinggi dan Dataran Rendah di Daerah Istimewa Yogyakarta .  Skripsi.  Yogyakarta:  Fakultas  Kedokteran Universitas  Gadjah Mada. 2006
18. Hockenberry  M.J.,  Wilson  D.,  Winkelstein  M.L.Wong's: th Nursing Care of Infants and Children 7  edition . United States of America : Mosby Inc. 2007
Fungsi Ekstremitas Atas Anak Cerebral Palsy yang Menggunakan Kursi Roda di Wilayah Yogyakarta

## Efek Antipiretika Jus Buah Mentimun (Cucumis Sativus L.)
(Studi Quasi Eksperimental Pre-post Design pada Mencit yang Diinduksi Demam dengan Penyuntikan Vaksin DPT–Hb)
Matsrial Putra Rombetasik, Christin Rony Nayoan, Sulanto Saleh Danu, Diah Mutiarasari
Latar  belakang  : Penggunaan  obat  secara  tradisional  semakin disukai karena pada umumnya tidak menimbulkan efek samping seperti halnya obat-obatan dari bahan kimia, dan terdapat banyak tanaman obat yang ada di Indonesia yang belum dimanfaatkan, misalnya  Mentimun (Cucumis  sativus  L.) adalah  salah  satu tanaman  yang  berkhasiat  sebagai  antipiretik,  kecantikan, memperlancar  buang  air  kecil,  mengobati  pasien  hipertensi, sariawan, tifus dan diare. Mentimun belum diteliti secara klinis. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efek  antipiretik  jus buah mentimun (cucumis sativus L.) pada mencit yang diinduksi demam dengan penyuntikan vaksin DPT–Hb Metode : 55 ekor mencit diinduksi demam dengan menyuntikkan 0,3 mL vaksin DPT–Hb 240 menit sebelum percobaan dan diukur suhunya  setiap  15  menit  selama  120  menit.  Secara  random binatang percobaan dibagi 5 kelompok, tiap kelompok terdiri dari 11  mencit  (kelompok  kontrol  –  demam  tanpa  perlakuan), aquadest (demam  +  air)  dan  3  kelompok  perlakuan  dengan  jus buah mentimun (Cucumis Sativus L.) dosis bertingkat yaitu 0,25ml, 0.5ml, dan 1 ml. Selama periode tersebut dilakukan pengukuran suhu per rektal secara berkala.
Hasil  : Diperoleh  nilai  signifikansi  antara  kelompok  kontrol  dan aquadest  lebih  besar  dari  0,05  ( p >0,05)  yang  berarti  aquadest tidak memiliki efek antipiretik. Sedangkan nilai signifikansi antara kelompok kontrol dengan pemberian jus buah mentimun dalam tiga dosis lebih kecil dari 0,05 ( p < 0,05 ) yang berarti jus mentimun memiliki efek antipiretik.
Simpulan  : Jus  buah  mentimun  memiliki  efek  antipiretik  pada mencit  yang  diinduksi  demam  dengan  penyuntikan  vaksin DPT–Hb.
Kata kunci : antipiretik, vaksin DPT – Hb , mencit, demam, jus buah mentimun (cucumis sativus L.)

## Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

## Abstrak
Background : The use of traditional remedies is increasing popular as considered causing no side effect probably caused by chemical substance-derived  drugs.  A  great  number  of  herb  plants  in Indonesia  are  underutilized,  involving  cucumber (Curcumis Sativus L) which can functions as cosmetic, laxative, antipyretic, antihypertensive,  and  anti-diarrhoea  agents,  also  remedies  for mouth  sore  and  typhoid.  Unfortunately,  the  clinical  benefits  of cucumber is under-researched. This study was aimed to examine the  antipyretic  effect  of  cucumber  juice (cucumis  sativus  L) in fever–induced mice following injection of DPT–Hb vaccine.
Methods  : To  induce  fever,  55  mice  were  injected  with  3  mL DPT–Hb vaccine 240 minutes prior to trial and temperature was examined  every  15  minutes  for  120  minutes.  Through  random allocation, mice were divided into five groups consisting of 11 mice in  each  group  (control  group–fever  with  no  intervention), aquabidest (fever  +  water)  and  three  intervention  groups given cucumber  juice (Cucumis  Sativus  L) in  gradual  doses  involving 0.25  mL,  0.5  mL  and  1  mL  The  temperature  was  measured intermitenly  through rectal.
Results : The significance between control and aquabidest groups is greater than 0.05 ( p >0.05) suggesting that aquabidest does not have  antipyretic  effect.  The  significance  between  control  and cucumber groups during the administration of three doses is lower than 0.005 ( p <0.005) suggesting that cucumber have antipyretic effect.
Conclusion  : Cucumber  juice  have  antipyretic  effects  on  fever- induced mice following injection of DPT-Hb vaccine.
Keywords  : antipyretic,  DPT-Hb  vaccine,  mice,  fever,  cucumber juice (cucumis sativus L)

## Abstract
The antipyretic effect of cucumber juice (Cucumis Sativus L.)
(A quasi-experimental study with pre and post design in fever-induced mice)

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 180–185

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Indonesia sebagai penghasil tumbuhan obat mempunyai sekitar  30.000  jenis  flora  di  hutan  tropika  Indonesia, sekitar 9.600 spesies telah diketahui berkhasiat obat. Dari jumlah  tersebut  tercatat  283  spesies  merupakan
1 tumbuhan  obat  penting  bagi  industri  obat  tradisional. Kemajuan  teknologi  dan  ilmu  pengetahuan  ternyata tidak mampu begitusaja menghilangkan arti pengobatan tradisional.  Dewasa  ini  pengobatan  dengan  cara-cara tradisional  semakin  populer  baik  di  dalam  negeri maupun  di  luar  negeri.  Penggunaan  obat  secara tradisional semakin disukai karena pada umumnya tidak menimbulkan efek samping seperti halnya obat-obatan 2 dari bahan kimia. Mentimun (Cucumis sativus L.) adalah salah satu tanaman yang berkhasiat sebagai antipiretik, kecantikan, memperlancar  buang  air  kecil,  mengobati  pasien hipertensi,  sariawan,  tifus  dan  diare.  Sejauh  ini  bukti ilmiah  bahwa  mentimun  mempunyai  efek  sebagai antipiretik  belum  diketahui.  Penelitian  secara internasional  dan  nasional  sejauh  ini  belum  mengkaji mengenai  efek  antipiretik  dari  mentimun.  Oleh  karena itu  perlu  dilakukan  uji  untuk  membuktikan  mentimun dapat  berkhasiat  sebagai  antipiretik.  Hal  inilah  yang mendorong  dilakukannya  penelitian  tentang  efek antipiretik  mentimun,  sehingga  diharapkan  dapat digunakan  sebagai  dasar  diarahkannya  mentimun sebagai  alternatif  pengobatan  demam.  Mentimun diharapkan mempunyai peluang sebagai obat alternatif yang  berkhasiat  sebagai  obat,  khususnya  untuk pengobatan  demam  yang  berguna  bagi  perkembangan 3 pengobatan tradisional dewasa ini.
Buah tanaman bernama latin Cucumis sativus L. ini mengandung saponin, enzim proteolitik, glutation, dan mengandung 35.100 – 486.700 ppm asam linoleat. Sebagai suku cucurbitaceae yang  biasanya  mengandung k u k u r b i t a s i n ,   m e n t i m u n   k e m u n g k i n a n   j u g a mengandung  senyawa  tersebut.  Kukurbitasin merupakan senyawa yang mempunyai aktivitas sebagai 4 antitumor.
Demam merupakan salah satu manifestasi klinik dari masuknya bakteri ke dalam tubuh. Nantinya bakteri ini  akan  melepaskan  protein-protein  yang  akan merusak/mempengaruhi  kerja  normal  dari  sistem pertahanan  tubuh.  Sebagian  besar  protein,  hasil pemecahan  protein  dan  toksin  liposakarida  yang
5 dilepaskan dari membran sel bakteri,  dan diantaranya yang  paling  efektif  sebagai  pirogen  eksogen  adalah kompleks  lipopolisakarida  (endotoksin)  bakteri  gram negatif. Pirogen ini difagositosiskan pada makrofag dan sel kupffer untuk menghasilkan berbagai macam sitokin yang  bekerja  sebagai  pirogen  endogen  (Ganong,  2002). Pirogen endogen ini mencapai organ sirkumventrikular otak  yang  tidak  memiliki  sawar  darah  otak,  pirogen endogen  dapat  bekerja  pada  organ  vaskulosa  lamina
terminalis  (OVLT)  yang  salah  satu  dari  organ-organ sirkumventrikuler  yang  berdekatan  dengan  area
6 preoptik.
Bila  sel-sel  endotel  OVLT  terpapar  oleh  pirogen endogen  maka  akan  melepaskan  asam  arakidonat. Metabolit  asam  arakidonat  yang  terbentuk  adalah prostaglandin  E2  (PGE2),  kemudian  berdifusi  kedalam 7 daerah hipotalamus preoptik dan mencetuskan demam.
Salah satu  pencetus demam adalah vaksin  DPT- Hb.  Vaksin  DPT–Hb  adalah  vaksin  yang    tidak  aktif (disebut  toksoid)  yang  dibuat  dari  toksin  (racun)  yang sudah dinonaktifkan yang diproduksi oleh bakteri dan virus.  Vaksin  DPT  (Difteri  Pertusis  Tetanus)  adalah vaksin yang terdiri dari Toksoid difteri dan tetanus yang dimurnikan serta bakteri pertusis yang telah diinaktivasi. Indikasi  dari  vaksin  DPT  yaitu  untuk  pemberian kekebalan secara stimulan terhadap difteri, pertusis, dan tetanus.  Efek  samping  yang  mungkin  terjadi  setelah pemberian  vaksin  adalah  gejala-gejala  yang  bersifat sementara  seperti  :  lemas,  demam,  kemerahan,  pada tempat  suntikan,  kadang-kadang  terjadi  gejala  berat seperti  demam  tinggi,  iritabilitas  dan  meracau  yang
8 biasanya terjadi 24 jam setelah imunisasi.
Antipiretik  adalah  golongan  obat  yang dipergunakan  untuk  menurunkan  suhu  tubuh  bila demam.  Cara  kerja  antipiretik  antara  lain  dengan melebarkan  pembuluh  darah  di  kulit,  sehingga  terjadi pendinginan  darah  oleh  udara  luar.  Obat  ini  bekerja dengan cara menekan zat pirogen endogen dengan cara 9 menghambat sintesis prostaglandin.
Antipiretik  yang  banyak  dipakai  sekarang  ini adalah  obat  mirip  aspirin  seperti  parasetamol. Parasetamol  atau  asetaminofen  adalah  paraaminofenol yang  merupakan  metabolit  fenasetin  yang  telah digunakan  sejak  tahun  1983.  Parasetamol  mempunyai daya kerja analgetik - antipiretik, ada sedikit daya kerja anti  inflamasi  namun  lemah,  dan  tidak  menyebabkan iritasi  serta  peradangan  lambung.  Hal  ini  disebabkan parasetamol  bekerja  pada  tempat  yang  tidak  terdapat peroksid,  sedangkan  pada  tempat  inflamasi,  terdapat leukosit  yang  melepaskan  peroksid  sehingga  efek  anti inflamasinya tidak bermakna.

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  penelitian  quasi eksperimental pre-post  design yang  meliputi pengumpulan  sampel  dan  hewan  coba,  pengolahan sampel,  pembuatan  jus,  penyiapan  hewan  percobaan, melakukan  penyuntikan  vaksin  DPT–Hb  240  menit sebelum  pengukuran  suhu,  pemberian  perlakuan  pada mencit  secara  oral  dan  pengukuran  suhu  sebelum  dan sesudah perlakuan. Penelitian dilakukan di laboratorium farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako pada tanggal pada bulan Desember 2011.
Sampel  yang  digunakan  adalah  55  ekor  mencit
(Studi Quasi Eksperimental Pre-post Design pada Mencit yang Diinduksi Demam dengan Penyuntikan Vaksin DPT–Hb)
yang  mempunyai  berat  15–30  gram.  Sampel  dibagi menjadi 5 kelompok, dimana tiap kelompok terdapat 11 ekor mencit. Pembagian ini didasarkan atas panduan penelitian  WHO  yaitu  minimal  5  ekor  mencit  tiap penelitian  dengan  kriteria  inklusi  yaitu  mencit  yang mempunyai berat 15–30 gram dan sehat (aktif). Kriteria eksklusi  yaitu  mencit  tampak  sakit  sebelum  perlakuan dan  mencit  yang  mati  saat  penelitian.  Variabel  bebas dalam penelitian ini adalah jus buah mentimun dengan berbagai  dosis  sedangkan  variabel  tergantung  dalam penelitian  ini  adalah  efek  antipiretik  yang  timbul  pada mencit.  Jus  mentimun  yang  dipakai  berasal  dari mentimun  segar  yang  dibuat  jus  sesaat  sebelum percobaan dilakukan.   Dari 1 kg mentimun segar yang diblender, didapatkan 600 ml jus mentimun.
Mencit kemudian diadaptasikan di laboratorium
dengan  cara  dikandangkan,  diberi  pakan  standar  dan minum selama 7 hari dengan 2 kali makan (pagi dan sore) dengan pakan yang sama. Setelah 7 hari semua mencit disuntikkan vaksin DPT–Hb 0,3 mL untuk menginduksi demam  240  menit  sebelum  percobaan.  Secara  random binatang  percobaan  dibagi  5  kelompok,  tiap  kelompok terdiri dari 11 mencit; kelompok kontrol (demam tanpa perlakuan),  aquadest  (demam  +  air)  dan  3  kelompok perlakuan dengan jus buah mentimun (Cucumis Sativus L.) dosis bertingkat yaitu 0.25 ml, 0.5 ml, dan 1 ml. Dosis ini dibuat bertingkat untuk mengetahui apa yang terjadi apabila dosis yang diberikan dua kali lebih banyak dari kelompok kontrol lainnya. Aquadest dan jus mentimun diberikan melalui sonde oral yang dimasukkan sampai ke lambung mecit. Pengukuran suhu dilakukan dengan termometer  digital  setiap  15  menit  selama  120  menit.

## TABEL 1

## Efek pemberian jus mentimun terhadap penurunan suhu pada mencit demam selama 120 menit perlakuan
Menit ke 0 15 Suhu Mencit 30
45 90 60 105 75 120 37,47 ± 1,28 36,80 ± 0,76
37,52 ± 1,11
Kontrol 38,01 ± 1,57
37,70 ± 0,79
37,83 ± 1,50 37,89 ± 1,25 38,00 ± 1,22 37,62 ± 0,77 Aquadest 36,90 ± 1,09
37,32 ± 0,93 36,90 ± 0,96 36,88 ± 0,97
36,99 ± 1,46 36,80 ± 0,94
37,20 ± 1,11
37,24 ± 1,41 37,16 ± 1,01
Jus Mentimun 0,25 mL
35,52 ± 0,87 35,94 ± 0,94 35,60 ± 0,81 35,98 ± 1,09 36,50 ± 0,74
36,10 ± 0,77
36,06 ± 0,81
36,25 ± 0,82 36,32 ± 0,93
Jus Mentimun 0,5 mL
35,46 ± 0,92 36,48 ± 0,56 35,28 ± 0,89 35,52 ± 0,60 35,11 ± 0,89
35,43 ± 1,07
35,25 ± 0,72
35,20 ± 0,97 35,19 ± 0,91
Jus Mentimun 1 mL
35,79 ± 0,60 36,62 ± 0,66 35,37 ± 0,66 34,39 ± 1,05 34,44 ± 1,36 34,71 ± 1,11 34,40 ± 1,22 34,35 ± 1,20
34,57 ± 1,14 kontrol aquadest jus 0,25 jus 0,5 jus 1 39 se be m lu 38 37 36 32 35 34 33 en i 0 m t n m e it 15 m en it 30 m en it 45 m en it 60 en i 75 m t ni 0 m e t 9 t m en i 10 5 t m en i 12 0 Su h u
Gambar 1. Grafik rata-rata hasil penelitian
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
Suhu diukur dengan memasukkan termometer digital ke rektal  mencit.  Percobaan  dilakukan  pada  pagi  hari dengan permulaan waktu yang sama (jam 8 pagi). Hal ini dilakukan untuk menghindari peningkatan suhu alami dari hewan coba yang biasanya terjadi pada sore hari.
Analisis hasil penelitian menggunakan SPSS 17.00 for  Windows .  Pertama-tama  dilakukan  pengujian kenaikan suhu sebelum dan sesudah pemberian vaksin untuk  menilai  apakah  sudah  bermakna  atau  tidak dengan menggunakan uji Wilcoxon . Kemudian dilakukan uji Shapiro–Wilk untuk menilai sebaran data. Kemudian dilanjutkan  dengan  uji one  way  ANOVA untuk  menilai perbedaan  suhu  pada  tiap  perlakuan  dan  terakhir dilakukan uji korelasi Spearman pada setiap perlakuan.

## HASIL
Hasil  penelitian  ini  adalah  suhu  mencit  yang  diukur dengan  rentang  waktu  15  menit  selama  120  menit (Gambar 1).
Dari data tersebut, dilakukan analisis data dengan menggunakan  SPSS  17.00 for  Windows .  Pertama-tama dilakukan  pengujian  untuk  menentukan  apakah  suhu sebelum dan sesudah injeksi vaksin DPT–Hb bermakna
atau tidak dengan menggunakan uji Wilcoxon . Hasil uji Wilcoxon diperoleh significancy 0,000 ( p < 0,05), dengan demikian disimpulkan bahwa terdapat perbedaan suhu yang  bermakna  antara  sebelum  injeksi  dengan  setelah injeksi  sehingga  penelitian  boleh  dilanjutkan  dan berdasarkan  uji Shapiro–Wilk diketahui  bahwa  semua sebaran  data  normal  ( p >0,05  pada  semua  kelompok waktu  perlakuan).  Uji  homogenitas  data (Lavene  Test) menunjukkan  hasil  significancy p >0,05  pada  semua menit  perlakuan  sehingga  dapat  diambil  kesimpulan bahwa  varian  data  adalah  homogen.  Hasil  uji  statistik parametrik one way ANOVA diperoleh nilai p =0,000 yang artinya  paling  tidak  terdapat  perbedaan  suhu  yang bermakna  pada  dua  kelompok  (Tabel  2).  Untuk mengetahui  pada  kelompok  mana  yang  terdapat perbedaan bermakna dilakukan analisis Post Hoc . Uji Post  Hoc selanjutnya  dilakukan  untuk mengetahui  kelompok  mana  yang  mengalami penurunan suhu yang bermakna dibandingkan dengan kontrol. Hasil analisis Post Hoc untuk kelompok kontrol dan  kelompok  plasebo  diperoleh  beberapa  hasil significancy p >0,05.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tidak terdapat penurunan suhu bermakna pada mencit setelah pemberian  aquadest  selama  120  menit.  Sedangkan
Mean Square
Suhu menit ke–0

## TABEL 2 Hasil analisis Uji one way ANOVA
Karakteristik subjek F Sig Between Groups Within Groups 4,456 ,004 Suhu menit ke–15 2,765 ,621 Between Groups Within Groups 9,282 ,000 Suhu menit ke–30 8,985 ,968 Suhu menit ke–45 Between Groups Within Groups 11.338 ,817 13,875 ,000 Suhu menit ke–60 Between Groups Within Groups 16,013 1,235 12,969 ,000 Suhu menit ke–75 Between Groups Within Groups 20,723 1,224 16,925 ,000 Suhu menit ke–90 Between Groups Within Groups 23,988 1,317 18,219 ,000 Suhu menit ke–105 Between Groups Within Groups 22,012 1,101 19,988 ,000 Suhu menit ke–120 Between Groups Within Groups 19,884 1,198 16,603 ,000 Between Groups Within Groups 18,275 ,929 19,676 ,000
(Studi Quasi Eksperimental Pre-post Design pada Mencit yang Diinduksi Demam dengan Penyuntikan Vaksin DPT–Hb)
Spearman's rho

## TABEL 3
Hasil analisis korelasi penurunan suhu antara kelompok
suhu 0,25 mL suhu 1 mL suhu 0,25 mL 1,000 -,485** Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) suhu 1 mL 99 99 N Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N ,000 ,000
,000
-.485** 1,000 99 99
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)
Spearman's rho

## TABEL 4
Korelasi antara besaran suhu dengan dosis jus mentimun
suhu 0,25 mL suhu 1 mL suhu 0,25 mL 1,000 -,533** Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) suhu 1 mL 99 99 N Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
N ,000 ,000
,000
-.533** 1,000 99 99
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)
analisis  uji Post  Hoc yang  membandingkan  antara kelompok  kontrol  dengan  kelompok  perlakuan  jus mentimun  0,25  mL,  jus  mentimun  0,50  mL  dan  jus mentimun 1 mL diperoleh nilai significancy p <0,05 yang menunjukkan  bahwa  terdapat  penurunan  suhu  secara bermakna  pada  pemberian  jus  mentimun  0,25  mL,  jus mentimun 0,50 mL dan jus mentimun 1 mL selama 120 menit.
Hasil uji korelasi Spearman diperoleh p =0,000 yang berarti  korelasi  antara  penurunan  suhu  mencit  pada kelompok  perlakuan  jus  mentimun  0,25  mL  dan  jus mentimun  0,50  mL  dengan  besarnya  dosis  jus mentimunadalah bermakna. Didapatkan r = -0,485 yang menunjukkan  bahwa  arah  korelasi  berlawanan  arah, sedang.  Artinya,  semakin  besar  dosis  jus  mentimun, semakin besar penurunan suhu (Tabel 3).
Lanjutan  uji  korelasi Spearman pada  kelompok perlakuan jus mentimun 0,25 mL dan jus mentimun 1 mL, diperoleh hasil significancy p =0,000 yang berarti korelasi antara penurunan suhu mencit dengan besarnya dosis jus mentimun adalah bermakna. Didapatkan r = -0,533 yang menunjukkan  bahwa  arah  korelasi  berlawanan  arah, kuat.  Artinya,  semakin  besar  dosis  jus  mentimun, semakin besar penurunan suhu (Tabel 4).

## DISKUSI
Hasil  analisis  data  dengan  uji one  way  ANOVA dan dilanjutkan dengan uji post hoc dapat dikatakan bahwa aquadest tidak memberikan efek antipiretik karena hasil analisis  data  menunjukkan  bahwa  suhu  mencit  yang telah  diinduksi  demam  dengan  vaksin  DPT–Hb  dan diberikan aqudest sama dengan kontrol (hanya disuntik vaksin DPT–Hb dan tidak diberikan perlakuan apa-apa) dan diukur selama 120 menit atau dengan kata lain tidak memberikan perbedaan yang signifikan.
Sedangkan  untuk  uji one  way  ANOVA dan dilanjutkan  dengan  uji post  hoc pada  kelompok  yang diberikan jus buah mentimun dengan dosis 0,25 mL, 0,5 mL,  dan  1  mL  memberikan  perbedaan  yang  signifikan apabila  dibandingkan  dengan  kontrol.  Pada  kelompok yang  diberikan  jus  mentimun  0,25  ml  sudah  terdapat penurun suhu walaupun efeknya tidak terlalu signifikan. Pada  kelompok  ini,  peneliti  meyakini  kandungan saponin  masih  sedikit  sehingga  rangsangan  terhadap sistem imun belum terlalu kuat sehingga efek antipiretik dari  vaksin  DPT–Hb  masih  bisa  kita  lihat.  Selanjutnya pada  kelompok  yang  diberikan  jus  mentimun  0,5  mL sudah  terdapat  penurunan  suhu  yang  signifikan
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
dibandingkan  dengan  kontrol.  Hal  ini  dikarenakan kandungan  saponin  dalam  jus  mentimun  sudah  bisa merangsang sistem imun tubuh mencit sehingga dapat melawan efek antipiretik dari vaksin DPT–Hb. Dan pada kelompok  yang  yang  diberikan  jus  mentimun  1  mL, kandungan saponin bisa dikatakan dua kali lebih banyak dari  pemberian  jus  mentimun  0,5  mL  sehingga  efek imunostimulator yang ditimbulkan sangat kuat sehingga dapat  menurunkan  demam  pada  hewan  coba  dengan cepat  dan  bertahap.  Dengan  kata  lain,  semakin  tinggi kandungan saponin yang masuk ke dalam tubuh, maka efek  imunostimulator  akan  semakin  tinggi  dan  akan memberikan efek antipiretik yang semakin kuat pula.
Telah diketahui bahwa saponin dalam mentimun merupakan  zat  yang  mempunyai  salah  satu  fungsi sebagai  sebagai  imunostimulator  yang  mampu meningkatkan  fungsi  sistem  imun  tubuh  dalam mencegah  terjadinya  penyakit.  Jadi  apabila  ada  suatu pirogen  masuk  kedalam  tubuh,  saponin  akan meningkatkan  fungsi  sistem  imun  untuk  melawan pirogen tersebut.
Saponin  adalah  senyawa  aktif  yang  kuat  dan menimbulkan  busa  jika  digosok  dalam  air  sehingga bersifat seperti sabun (Robinson, 1995) dan mempunyai kemampuan  antibakterial  (Ilmi,  1995).  Saponin  dapat meningkatkan  permeabilitas  membran  sel  bakteri sehingga dapat mengubah struktur dan fungsi membran, menyebabkan  denaturasi  protein  membran  sehingga membran  sel  akan  rusak  dan  lisis  (Siswandono  dan Soekarjo, 1995).
Dwidjoseputro  (1994)  menyatakan  bahwa saponin memiliki molekul yang dapat menarik air atau hidrofilik  dan  molekul  yang  dapat  melarutkan  lemak atau  lipofilik  sehingga  dapat  menurunkan  tegangan permukaan sel yang akhirnya menyebabkan kehancuran kuman.
Katzung  (1998)  mengatakan  bahwa  konsentrasi yang  rendah  dapat  menghambat  pertumbuhan  bakteri dan  konsentrasi  yang  tinggi  dapat  membunuh
mikroorganisme  tertentu.  Bahan  dengan  konsentrasi yang  tinggi  bersifat  bakterisid  yaitu  memiliki  daya membunuh  kuman,  sedangkan  bahan  dengan konsentrasi rendah bersifat bakteriostatik yaitu memiliki daya  menghambat  pertumbuhan  kuman  (Lay,  1994). Pernyataan  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  dimana pada dosis 1 mL suhu tubuh turun drastis dan ditunjang dengan  hasil  uji  korelasi Spearman yang  menunjukkan semakin tinggi dosis jus buah mentimun semakin besar penurunan suhu tubuh yang dihasilkan.

## SIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan  bahwa  buah mentimun (Cucumis sativus L.) memiliki efek antipiretik terhadap  mencit  putih  yang  telah  diinduksi  demam dengan  vaksin  DPT–Hb.  Dibutuhkan  penelitian  lebih lanjut  mengenai  efek  antipiretik  buah  mentimun (cucumis sativus L.) dengan membandingkan dengan obat antipiretik yang beredar di pasaran.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kusuma, F & Zaky, B. M. 2005. Tumbuhan Liar Berkhasiat Obat . Cetakan I. Jakarta: AgroMedia Pustaka.
2. Syukur.  2001.  Budidaya  Tanaman  Obat  Komersil.  Jakarta: Penebar Swadaya.
3. Santoso  Budi.  2008.  Ragam  dan  Khasiat  Tanaman  Obat. Agromedia Pustaka. Jakarta.
4. Fikri. (2008). Mentimun, Murah  menyegarkan.  Diambil pada tanggal  18  Mei  2011  dari  http://tabloidcempaka.com/ 2008/28/mentimun-murah-menyegarkan
5. Asdie H.A., 1999. Farmakologi Klinis. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi XIII. Volume I. Jakarta : EGC
6. Guyton,  A  dan  Hall,  J.E.  2007. Buku  Ajar  Fisiologi  Kedokteran . Edisi XI. Penerjemah: Irawati. Jakarta: Penerbit EGC.
7. Gilman,  A.G.  2007. Dasar  Farmakologi  Terapi .  Volume  2. Penerjemah: Cucu Aisyah. Jakarta: Penerbit EGC.
8. Markum, A.H. 2002. Buku Pelayanan Immunisasi EGC
9. Sulistia G. Ganiswara . 2003 . Farmakologi dan Terapi, edisi 4, Jakarta: FKUI
(Studi Quasi Eksperimental Pre-post Design pada Mencit yang Diinduksi Demam dengan Penyuntikan Vaksin DPT–Hb)

## Gambaran Interaksi Ibu–Bayi Prematur di Ruang Perawatan Bayi Risiko Tinggi
1 2 2
Nopi Nur Khasanah , Yeni Rustina , Elfi Syahreni
Latar  belakang  : Keterlibatan  ibu  dalam  asuhan  perkembangan bayi prematur didukung oleh perawat dengan memfasilitasi serta menilai  efektifitas  interaksi  antara  ibu  dan  bayi.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  menggambarkan  karakteristik  ibu  dan  bayi prematur, serta interaksinya.
Metode  : Rancangan  penelitian  menggunakan  deskriptif kuantitatif  dengan  melibatkan  30  ibu  dan  bayi  prematur. Instrumen untuk menilai interaksi ibu–bayi yang digunakan adalah Modified Observation of Communication Interaction . Hasil penelitian : Skor minimal interaksi ibu–bayi sebesar 24 dan skor maksimal 28 dengan nilai skor total 40, sedangkan skor rata- rata dari interaksi ibu-bayi adalah 26 dengan standar deviasi 1,017. Simpulan  : Peningkatan  interaksi  ibu–bayi  prematur  perlu dilakukan  untuk  mendukung  asuhan  perkembangan  di  lingkup ruang perawatan bayi risiko tinggi.
Kata kunci : Interaksi ibu–bayi, perawatan, bayi risiko tinggi
1 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Islam Sultan Agung, Semarang
2 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Depok

## Abstrak
Background  : Mother's  involvement  in  developmental  care  of infant's premature  was  supported by  nurses  through  facilitated and assessed the effectiveness of the mother-infant interaction. The purposes of this study was to describes the characteristics of mother  and  premature  infants,  as  well  as  their  interaction. Methods : The design uses descriptive quantitative involving thirty mothers  and  premature  infants.  A  Modified  Observation  of Communication  Interaction  used  to  observe  mother–infant interaction.
Results : A minimum score of mother–infant interaction was 24 and a maximum score was 28 with a total score was 40, while the avarage  score  of  the  mother-infant  interaction  was  26  with  a standard deviation of 1.017.
Conclusion : Mother–infant interaction need to be increased to support developmental care in the sphere of high risk nursery.
Keywords : mother–infant interaction, nursing,high risk infant

## Abstract
Description of the mother – premature babies interaction in high risk care unit

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 186–190

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Kelahiran terlalu dini berdampak pada status kesehatan bayi prematur. Bayi lahir prematur cenderung memiliki masalah  kesehatan  yang  kompleks.  Pada  neonatus prematur,  sistem  organ  tubuhnya  belum  sempurna
1 untuk dapat beradaptasi dan hidup di luar uteri.  Adanya m a s a l a h   k e s e h a t a n   y a n g   k o m p l e k s   t e r s e b u t mengakibatkan  bayi  lahir  prematur  perlu  dirawat  di ruang  perawatan  intensif  yang  seringkali  dapat meningkatkan  status  kesehatan  bayi,  namun  kurang memperhatikan status perkembangan bayi prematur.
Kelahiran  prematur  sendiri  berhubungan  erat dengan  gangguan  pertumbuhan  dan  perkembangan. Bayi lahir prematur yang dirawat di lingkungan ruang perawatan  intensif  dan  berbagai  prosedur  medisnya 2 berkontribusi  terhadap  gangguan  perkembangan. Artinya,  lama  perawatan  di  ruang  perawatan  intensif juga  akan  menciptakan  stresor  tersendiri  bagi  bayi prematur.
Optimalisasi  perkembangan  bayi  prematur melalui asuhan perkembangan perlu diterapkan di ruang rawat  intensif.  Salah  satunya  dapat  dilakukan  dengan melibatkan  ibu  dalam  asuhan  perkembangan  dengan
memfasilitasi serta menilai efektifitas interaksi ibu–bayi.

## METODE
Desain  penelitian  deskriptif  kuantitatif.  Tiga  puluh  ibu dan bayi prematur yang berada di ruang perawatan bayi risiko tinggi ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan  pada  bulan  Maret,  April,  dan  Mei  2015  di RSUP Dr. Kariadi Semarang dan RSUD Kota Semarang. Instrumen  yang  digunakan  adalah Observation 3 Communication Interaction (OCI) yang dimodifikasi oleh dan  telah  diterjemahkan  untuk  mengidentifikasi  skor interaksi ibu–bayi.
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik dengan skala pengukuran numerik antara dua kelompok independen.  Penentuan  besar  sampel  yang  diperlukan dalam penelitian ini dengan menggunakan rumus rerata
4 dua populasi independen.  Berdasarkan rumus tersebut peneliti menguji hipotesis, dengan interval kepercayaan 95%  dan  kekuatan  uji/ power 90%.  Besar  sampel  dalam penelitian  ini  dihitung  berdasarkan  penelitian
5 sebelumnya  yang  dilakukan  oleh  Borghini.   Jumlah sampel  minimal  ditambah  10%  untuk  mengantisipasi kemungkinan drop  out .  Total  minimal  sampel  secara keseluruhan  menjadi  15  ibu  dan  bayi  prematur  pada setiap kelompok.
Prosedur  pengambilan  data  dilakukan  dengan mengisi  data  karakteristik  responden  melalui  melihat catatan  rekam  medik.  Selanjutnya  dilakukan pengambilan  gambar  untuk  memperoleh  gambaran interaksi  ibu-bayi  prematur.  Proses  merekam berlangsung  selama  10  menit  dan  setiap  kali  merekam peneliti  mencatat  kode  responden.  Peneliti  mengontrol bias  perilaku  ibu  dengan  mengkondisikan  sesuai kenyamanan ibu. Beberapa ibu pada penelitian ini saat berinteraksi  dengan  bayi  menghendaki  untuk  tidak direkam,  maka  peneliti  memfasilitasi  ibu  untuk  dapat diobservasi secara langsung oleh observer. Hal ini dapat dilakukan karena observer berdinas di ruangan tersebut sebagai kepala ruang. Observer adalah seorang spesialis keperawatan anak yang telah bekerja di ruang peawatan bayi risiko tinggi selama lebih dari 15 tahun.
Data  diolah  dengan  menggunakan  program komputer.  Etika  pengambilan  data  memegang  prinsip beneficence , respect for human dignity , dan justice .

## HASIL
Karakteristik responden terdiri dari usia ibu, usia gestasi, pendidikan ibu, paritas, tipe keluarga, jenis kelamin bayi dan kelahiran kembar. Tabel 1 menunjukkan distribusi frekuensi  responden  ibu  dan  responden  bayi.  Usia  ibu dalam  penelitian  ini  termasuk  dalam  kategori  dewasa awal dan usia bayi termasuk dalam prematuritas berat (Tabel 2).
Skor  interaksi  ibu–bayi  prematur  masih  jauh
untuk  mencapai  skor  total  40  (Tabel  3).  Hubungan karakteristik responden dengan interaksi ibu–bayi secara statistik hampir tidak ada korelasi, kecuali karakteristik kelahiran  kembar  mempunyai  korelasi  yang  lemah terhadap interaksi ibu–bayi dengan arah korelasi negatif (Tabel 4).

## DISKUSI
Interaksi  ibu–bayi  dapat  didefinisikan  sebagai  pola timbal  balik  aktif  interaksi  selama  ibu  dan  bayi berpengaruh  satu  sama  lain  dengan  cara  saling bertatapan,  tersenyum,  meniru,  ketergantungan,
6 responsivitas,  sinkroni,  dan  bermain.   Penelitian  ini membuktikan bahwa diperlukan suatu intervensi untuk meningkatkan skor interaksi ibu–bayi. Intervensi dapat dilakukan melalui pelibatan ibu dalam mengenali isyarat bayi  prematur  yang  sangat  bermanfaat  untuk
7 membentuk  interaksi  ibu–bayi  yang  positif.   Selain  itu dengan  pelibatan  ibu,  perawat  dapat  mengaplikasikan prinsip family centered care serta membiasakan ibu untuk mengenal isyarat unik bayinya masing-masing sehingga mampu  memenuhi  kebutuhan  bayinya  dengan  tepat. Namun  demikian,  masih  diperlukan  berbagai  upaya
Variabel
Frekuensi

## TABEL 1
Distribusi frekuensi responden ibu dan bayi prematur (n=30)
% Pendidikan SD 23,3 SLTP SLTA 26,7 33,3 PT 16,7 7 8 10 5 Paritas Primipara 36,7 Multipara Grandmultipara 50 13,3 11 15 4 Tipe keluarga Keluarga inti 63,3 Keluarga besar 36,7 19 11 Jenis kelamin Laki-laki 43,3 Perempuan 56,7 13 17 Kelahiran kembar Tidak kembar 76,7 Kembar 23,3 23 7
Deskriptif frekuensi
Gambaran Interaksi Ibu–Bayi Prematur di Ruang Perawatan Bayi Risiko Tinggi
untuk meningkatkan interaksi positif ibu–bayi agar lebih efektif  lagi,  meskipun  dengan  edukasi  standar  mampu meningkatkan interaksi ibu–bayi prematur.
Rekomendasi  penelitian  berikutnya  dapat dilakukan melalui kunjungan rumah pada bayi prematur untuk melakukan evaluasi interaksi ibu–bayi prematur setelah  pelibatan  ibu  dalam  perawatan  dan  mengenal isyarat unik bayi. Selain itu, intervensi di rumah dapat dengan  memberikan  edukasi  pada  ibu  terkait  cara melakukan  stimulasi  perkembangan  yang  tepat  serta tugas  perkembangan  pada  tiap  tahapan  usia  bayi prematur kemudian melakukan evaluasi secara berkala pada  status  perkembangan  bayi  prematur  dengan menggunakan  instrumen  Kuesioner  Pra  Skrining Perkembangan  (KPSP)  maupun Denver  Development Screening  Test  II (DDST  II)  untuk  melihat  apakah  ada keterlambatan perkembangan atau tidak.
Rerata usia responden ibu berada dalam rentang dewasa muda yang merupakan usia produktif. Pada usia ini  kecenderungan  ibu  tetap  bekerja  baik  membantu meningkatkan  ekonomi  keluarga  maupun  melakukan
pekerjaan rumah tangga. Hal ini juga berkaitan dengan faktor  sosial  ekonomi  yang  dapat  menjadi  salah  satu faktor  terjadinya  kelahiran  prematur.  Memiliki  bayi prematur bagi sebagian orang merupakan hal yang baru dan  tidak  semua  ibu  mampu  berinteraksi  dengan  baik serta  memahami  isyarat  perilaku  bayi  prematur.  Oleh karenanya,  pada  penelitian  selanjutnya  perlu diidentifikasi hubungan antara pekerjaan ibu dan/atau penghasilan  keluarga  dengan  skor  interaksi  ibu–bayi prematur.
Pendidikan ibu juga mempunyai hubungan yang berpola  positif  dengan  interaksi  ibu–bayi.  Artinya semakin  tinggi  pendidikan  terakhir  ibu  maka  semakin tinggi skor interaksi ibu–bayi prematur. Hasil analisis ini sejalan dengan penelitian White–Traut tentang intervensi perkembangan ibu–bayi prematur terhadap peningkatan interaksi ibu–bayi yang menyatakan bahwa tidak adanya hubungan yang signifikan antara pendidikan ibu dengan
8 interaksi  ibu-bayi.   Skor  interaksi  ibu–bayi  prematur setelah diberikan perlakuan baik pada kedua kelompok cenderung  lebih  baik  pada  ibu  dengan  pendidikan
Variabel Mean

## TABEL 2
Karakteristik responden berdasarkan usia (n=30)
95% CI Usia ibu Usia gestasi 30,36 – 32,71 31,53
SD 3,148 27,63 6,677 25,14 – 30,13 Variabel
Mean
TABEL 3
Skor interaksi ibu-bayi prematur (n=30) 95% CI Interaksi ibu – bayi SD 26 1,017 24 – 28
Variabel Karakteristik

## TABEL 4
Analisis korelasi antara karakteristik responden dengan interaksi ibu-bayi prematur
Skor interaksi
Ibu
r = ,265; p value =,157
r = -,149; p value =,432
r = ,218; p value =,246 Bayi prematur r = -,215; p value =,255 r = -,402; p value = ,028 Pendidikan Paritas Tipe keluarga Usia gestasi Kelahiran kembar Usia ibu Gender r = -,151; p value =,425 r = ,281*
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
menengah  yang  sedikit  banyak  mengetahui  dan memahami  bagaimana  mencari  sumber  maupun referensi terkait cara berinteraksi dengan bayi prematur. Kecenderungan tersebut tampak pula ketika ibu dengan pendidikan  menengah  lebih  mudah  memahami informasi yang diberikan. Namun demikian, hubungan yang  lemah  antara  pendidikan  terakhir  dengan  skor interaksi  dapat  terjadi  karena  edukasi  yang  diberikan oleh peneliti sebagian besar dilakukan secara individual pada masing-masing ibu sehingga proses pembelajaran dapat  menyesuaikan  kemampuan  menyerap  informasi dari masing-masing ibu.
Hasil  analisis  statistik  menunjukkan  50%  ibu merupakan  ibu  multipara.  Penelitian  Borghini menyatakan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara
5 paritas  dengan  skor  interaksi  ibu–bayi  prematur. Namun  pada  penelitian  Ravn  menyebutkan  bahwa terdapat hubungan antara pengalaman melahirkan bayi prematur  sebelumnya  dengan  skor  interaksi  ibu–bayi
9 prematur.  Oleh karenanya penelitian selanjutnya perlu lebih  spesifik  terkait  dengan  klasifikasi  paritas  yaitu identifikasi  hubungan  antara  multipara  yang  pernah melahirkan  dan  merawat  bayi  prematur  dengan  skor interaksi ibu–bayi prematur.
Tipe  keluarga  berhubungan  dengan  berapa banyak dukungan yang didapatkan oleh ibu. Dukungan keluarga  terutama  suami  menjadi  faktor  penting keberhasilan  proses  pembelajaran.  Hubungan  yang lemah  antara  tipe  keluarga  dengan  skor  interaksi ibu–bayi  dapat  terjadi  karena  pada  saat  proses pembelajaran  baik  ibu  yang  mempunyai  tipe  keluarga inti  maupun  tipe  keluarga  besar  tidak  mendapatkan dukungan sosial dari suami dan anggota keluarga lain. Selain itu, ibu dari kedua tipe keluarga tersebut memiliki kondisi  yang  sama  yaitu  belum  sepenuhnya  rawat gabung  dengan  bayi  prematurnya  sehingga  lebih berfokus  pada  kesehatan  bayi  dibandingkan perkembangan  bayi.  Oleh  karena  itu,  pada  penelitian berikutnya  diharapkan  perlu  melakukan  identifikasi hubungan  antara  dukungan  suami,  keluarga,  maupun tenaga  kesehatan  dengan  skor  interaksi  ibu-bayi prematur.
Usia  gestasi  hampir  tidak  ada  korelasi  dan mempunyai  pola  linear  negatif  dengan  skor  interaksi ibu–bayi. Pola negatif dalam hubungan tersebut artinya bahwa  semakin  tinggi  usia  gestasi  maka  skor  interaksi ibu–bayi  akan  semakin  jelek.  Hasil  ini  berbeda  dengan penelitian Borghini dan Ravn yang menyatakan adanya hubungan  yang  kuat  antara  usia  gestasi  dengan  skor interaksi ibu bayi. Hal ini dapat terjadi karena perbedaan pada  jumlah  sampel  yang  cukup  besar.  Borghini menggunakan 78 sampel ibu dan bayinya, sedangkan Ravn  menggunakan  93  sampel  ibu  dan  bayi prematurnya.  Oleh  karena  itu,  penelitian  lebih  lanjut diharapkan  dapat  meningkatkan  jumlah  sampel penelitian terkait interaksi ibu–bayi prematur.
J e n i s   k e l a m i n   b a y i   s e c a r a   s i g n i f i k a n mempengaruhi  perkembangan  kognitif  bayi  prematur. Penelitian  sebelumnya  menemukan  bahwa  bayi prematur  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  cenderung mengalami  gangguan  kognitif  dan  masalah  disabilitas
10 pada  perkembangan  selanjutnya.   Oleh  karena  itu, perbedaan jenis kelamin perlu dianalisis untuk melihat kecenderungan  kelahiran  bayi,  dan  bayi  laki-laki  yang lahir  prematur  perlu  dimonitor  secara  khusus  untuk mencegah  kemungkinan  gangguan  yang  terjadi b e r i k u t n y a .   P e n e l i t i a n   s e l a n j u t n y a   p e r l u mengidentifikasi  optimalisasi  perkembangan  bayi prematur  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  jika dibandingkan dengan bayi prematur perempuan. Selain itu  stimulasi  perkembangan  yang  dilakukan  oleh masing-masing  ibu  apakah  berhubungan  dengan gangguan  kognitif  dan  masalah  disabilitas  yang mungkin dialami oleh bayi prematur laki-laki.
Bayi kembar cenderung lahir prematur sehingga ibu perlu mendapatkan informasi yang cukup karena ibu akan  menghadapi  lebih  dari  seorang  bayi  prematur dalam  waktu  yang  bersamaan.  untuk  itu  diperlukan identifikasi  lebih  lanjut  terkait  pengaruh  tingkat kecemasan  dan  stres  maternal  yang  dialami  oleh  ibu terhadap skor interaksi ibu-bayi prematur. Selain itu, jika memungkinkan mungkin perlu juga diidentifikasi skor interaksi  ibu-bayi  dengan  kelahiran  kembar  pada interaksi  dengan  masing-masing  bayinya.  Meskipun dalam penelitian ini paling banyak respondennya adalah bayi  tunggal  atau  tidak  kembar,  namun  diperlukan identifikasi  lebih  lanjut  terkait  kelahiran  kembar  ini terhadap skor interaksi ibu-bayi dengan jumlah sampel yang lebih banyak.

## SIMPULAN
Karakteristik responden dengan interaksi ibu-bayi secara statistik hampir tidak ada korelasi, kecuali karakteristik kelahiran  kembar  mempunyai  korelasi  yang  lemah terhadap interaksi ibu-bayi dengan arah korelasi negatif.
Berdasarkan hasil penelitian ini dibutuhkan suatu intervensi  yang  mampu  meningkatkan  skor  interaksi ibu–bayi  prematur.Penelitian  yang  akan  datang disarankan  untuk  menganalisis  faktor-faktor  yang mempengaruhi  interaksi  ibu–bayi  prematur,  sehingga dapat  lebih  efektif  untuk  meningkatkan  skor  interaksi ibu–bayi prematur.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bowden, V.R., Greenberg, C.S., & Donaldson NE. Children and their families. China: Lippincot Williams & Wilkins; 2010.
2. Goldstein  RF.  Developmental  care  for  premature  infants:  A state of mind. Pediatrics. 2012;e1322–33.
3. Kritzinger  A.  Modified  observation  of  communication interaction 2007. Afrika Selatan; 2007.
4. Dahlan S. Besar sampel dan cara pengambilan sampel dalam
Gambaran Interaksi Ibu–Bayi Prematur di Ruang Perawatan Bayi Risiko Tinggi
penelitian kedokteran dan kesehatan. Jakarta: Salemba Medika; 2013.
5. Borghini  A,  Habersaat  S,  Forcada-Guex  M,  Nessi  J, Pierrehumbert  B,  Ansermet  F, et  al .  Effects  of  an  early intervention on maternal post-traumatic stres symptoms and the  quality  of  mother-infant  interaction:  The  case  of  preterm birth. Infant Behav Dev. 2014;37:624–31.
6. Rossetti  LM.  Communication  intervention:  Birth  to  three, second edition. Canada: Singular Thomson Learning; 2001.
7. Khasanah  NN,  Rustina  Y,  Syahreni  E.  Improving  interaction between  mother  and  premature  infant  through  educational video  and  identification  practice  of  premature  infant's  cues. International Nursing Confrence. 2015.
8. White-Traut  R,  Norr  KF,  Fabiyi  C,  Rankin  KM,  Li  Z,  Liu  L. Mother-infant  interaction  improves  with  a  developmental intervention  for  mother-preterm  infant  dyads.  Infant  Behav Dev. 2013;36:694–706.
9. Ravn IH, Smith L, Lindermann R, Smeby NA, Kyno NM, Bunch EH, et  al .  Effect  of  early  intervention  on  social  interaction between mothers and preterm infants at 12 months of age: A randomized controlled trial. Infant Behav Dev. 2013;34:215–25.
10.  Hintz  SR,  Kendrick  DE,  Vohr  BR,  Poole  WK,  Higgins  RD. Gender  differences  in  neurodevelopmental  outcomes  among extremely  preterm,  extremely-low-birthweight  infants.  Acta Paediatr Int J Paediatr. 2006;95:1239–48.

## Pola Perlukaan Kekerasan terhadap Anak dan Perempuan
1 2
3
Raja Al Fath Widya Iswara , Ratna Relawati , Intarniati Nur Rohmah
Latar belakang : Kekerasan terhadap anak (KtA) dan perempuan (KtP) mempunyai angka kejadian yang tinggi di Indonesia, dimana setiap tahunnya menunjukkan peningkatan yang signifikan. Upaya meningkatkan kemampuan pendeteksian korban KtA maupun KtP bagi para dokter adalah dengan mengetahui pola perlukaan pada kekerasan baik terhadap anak maupun perempuan. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  pola  perlukaan  pada  kekerasan terhadap anak dan perempuan.
Metode  : Penelitian  deskriptif  observasional  dengan menggunakan data sekunder dari Rekam Medis korban kekerasan terhadap anak dan perempuan yang divisum di RS Bhayangkara Kota Semarang Periode Januari–Desember 2015.
Hasil  : Kekerasan  terhadap  anak  terbanyak  pada  anak  laki-laki (72%),  Usia  terbanyak  korban  KtA  adalah  usia  6–10  tahun, sedangkan  usia  terbanyak  pada  KtP  26–35  tahun.  Bentuk kekerasan terbanyak pada KtA maupun KtP adalah kekerasan Fisik dengan  jenis  kekerasan  tumpul.  Jenis  luka  terbanyak  pada  KtA adalah  luka  memar,  sedangkan  jenis  luka  terbanyak  pada  KtP adalah luka lecet. Jumlah luka terbanyak pada KtA maupun KtP sebanyak  2–5  buah.  Lokasi  luka  terbanyak  pada  KtA  laki-laki  di wajah, KtA perempuan di Genital, sedangkan lokasi luka terbanyak pada KtP di wajah.
Simpulan  : Terdapat  pola  perlukaan  yang  khas  pada  korban kekerasan  terhadap  anak  dan  perempuanyaitulukaakibat kekerasan  tumpul  berupa  luka  memar  dan  luka  lecet,  tidak mematikan, multipel dan paling banyak di wajah.
. Kata Kunci : Pola Perlukaan, Kekerasan, Anak, Perempuan
1 PPDS I Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK UNDIP Semarang
2 RS Bhayangkara Kota Semarang
3 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Violence  against  children  (KtA)  and  women  (KtP) have  high  incidence  rate  in  Indonesia,  and  shows  a  significant increase every year. Efforts to improve the detection ability of KtA or KtP for doctors is to know the pattern of injury to violence both to children and women. The aim of this study is to determine the pattern of injury on violence against children and women cases. Methods : Descriptive observational study using secondary data from  Medical  Record  of  violence  against  children  and  women victims who are take medical examination in BhayangkaraHospital Semarang City Period from January to December 2015.
Results : Violence against children mostly happens towards boys (72%), age of most victims were between 6–10 years old, while most  ages  ofthe  victim  in  violence  against  women  were  26–35 years  old.  The  most  common  form  of  violence  in  both  against children and women were physical violence with the type of blunt force  injury.  The  most  common  type  of  injury  to  KtA  was contusions, while the most common type of wound on violence against women was abrassions. The highest number of injuries on both violence against women and children were 2–5 injuries. The most  common  location  of  injury  on  violence  against  children towards boys was on the face, while the most common location of injury on KtA towards girls was on genitalia, where as the most common wound sites on KtP was on the face.
Conclusion  : There  is  a  typical  pattern  of  injury  to  victims  of violence  against  children  and  women  that  is  blunt  force  injury include contusions and abrasions, non fatal, multiple and mostly in face.
Keywords : Injury Pattern, Violence, Children, Woman

## Abstract
Injury pattern of violence against children and women

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 191–194

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Kekerasan merupakan perbuatan fisik maupun non fisik, dilakukan secara aktif maupun dengan cara pasif (tidak berbuat), dikehendaki oleh pelaku, dan ada akibat yang merugikan  pada  korban  (fisik  atau  psikis)  yang  tidak
1 dikendaki oleh korban.  Kekerasan terhadap anak (KtA) dan perempuan (KtP) merupakan masalah global yang angka  kejadiannya  meningkat  setiap  tahunnya.  Kasus kekerasan  tersebut  tidak  hanya  terjadi  di  lingkungan keluarga, tetapi juga di sekolah dan masyarakat dengan pelaku  adalah  orang-orang  terdekat  yang  seharusnya
2,3 memberikan  perlindungan.   Kejadian  Kekerasan terhadap  Anak  (KtA)  dan  perempuan  (KtP)  dapat menyebabkan morbiditas, mortalitas, dan tidak menutup kemungkinan  akan  mempengaruhi  kesehatan  mental 3,4 pada korban.
Kekerasan pada anak tidak mudah untuk dikenali karena  anak  belum  mampu  untuk  menyatakan  sendiri keluhannya  kepada  dokter,  terkait  dengan  kekerasan yang  dialaminya.  Kepekaan  seorang  dokter  sangat dibutuhkan  karena  pada  usianya  seorang  anak  sering mendapat luka atau goresan-goresan yang terjadi secara tidak sengaja akibat aktifitas bermain. Masyarakat sering melewatkan penyebab sebenarnya dari luka atau goresan
4 pada  anak.   Pada  tahun  2012  menurut  data  Komisi P e r l i n d u n g a n   A n a k   I n d o n e s i a   ( K P A I )   p a d a Januari–Agustus  2012  mencatat  terdapat  3.332  kasus kekerasan terhadap anak Indonesia. Sebanyak 496 atau 14,88%  kasus  kekerasan  terjadi  di  keluarga,  470  atau 14,1%  kasus  dalam  bidang  pendidikan,  dan  195  atau 5 5,85% anak di bidang agama. Studi  WHO  di  berbagai  negara  di  dunia menunjukkan  bahwa  setidaknya  1  dari  4  orang perempuan  mengaku  pernah  mendapakan  kekerasan fisik  atau  kekerasan  seksual,  atau  keduanya  dari pasangan  intimnya  sepanjang  hidupnya.  Data  dari Komisi Nasional Anti Kekerasan terhadap perempuan di Indonesia pada tahun 2015 terjadi 16.217 kasus kekerasan terhadap  perempuan  (KtP).  Sebagian  besar  kasus kekerasan terhadap perempuan terjadi dalam lingkung rumah  tangga  (KDRT).  Korban  KDRT  sangat  jarang melaporkan  kejadian  tersebut  sampai  kejadian  terjadi 6 berkali-kali bahkan hingga menimbulkan morbiditas.
Peran dokter pada kasus kekerasan terhadap anak (KtA)  dan  perempuan  (KtP)  sangatlah  penting diantaranya  mengetahui  dengan  pasti  pola  perlukaan pada  kasus  tersebut  sehingga  dapat  melakukan
7,8 penatalaksanaan lebih lanjut dengan tepat.  Hingga saat ini  belum  ada  data  yang  menjelaskan  pola  perlukaan pada  kekerasan  terhadap  anak  (KtA)  dan  perempuan (KtP) di Jawa Tengah khususnya di Kota Semarang. Oleh karena itu pada penelitian ini akan dijelaskan mengenai pola perlukaan pada kekerasan terhadap anak (KtA) dan perempuan  (KtP)  di  Rumah  Sakit  Bhayangkara  Kota Semarang.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif observasional  dengan  menggunakan  data  sekunder  di Rumah Sakit Bhayangkara Kota Semarang. Data diambil dari Rekam Medis korban kekerasan terhadap anak dan perempuan  yang  divisum  di  RS  Bhayangkara  Kota Semarang. Kriteria Inklusi penelitian ini adalah seluruh perempuan dan anak laki-laki usia kurang dari 18 tahun yang  menjadi  korban  kekerasan  dan  dibuatkan visumnya  pada  bulan  Januari–Desember  2015. Sedangkan  kriteria  eksklusi  penelitian  ini  adalah  anak laki-laki dengan usia yang tidak jelas dan diduga berusia melebihi  usia  batasan  anak.  Variabel  penelitian  adalah bentuk  kekerasan,  jenis  kekerasan,  jumlah  maupun lokasi  luka  pada  kekerasan  terhadap  anak  (KtA)  dan perempuan  (KtP).  Penelitian  dilakukan  setelah mendapat ijin dari Komite Etik Penelitian Rumah Sakit Bhayangkara Semarang pada bulan Maret 2017.
Data  karakteristik  korban  yang  didapat  dari rekam  medis  meliputi  jenis  kelamin,  usia,bentuk kekerasan, jenis kekerasan, jumlah maupun lokasi luka. Hasil  ditampilkan  dalam  bentuk  tabel,  gambar,  dan narasi.

## HASIL
Selama  periode  Januari–Desember  2015  di  RS Bhayangkara Semarang diperoleh 32   kasus Kekerasan terhadap Anak (KtA) dan 77 kasus Kekerasan terhadap Perempuan  (KtP).  Karakteristik  korban  dan  pola

## Medica Hospitalia
| Vol. 4, No. 3, November 2017
Jenis Kelamin korban KtA

## TABEL 1
Karakteristik korban kasus Kekerasan terhadap Anak (KtA) dan Perempuan (KtP)
Data Karakteristik Jumlah (%) Usia korban KtA Usia korban KtP Laki-Laki Perempuan 0–5 tahun 6–10 tahun 23 (72%) 9 (28%)
2 (6%)
2 (6%) 11–17 tahun 28 (88%) 0–5 tahun 6–10 tahun 1 (1%) 0 (0%) 11–17 tahun 8 (10%) 18–25 tahun 26–35 tahun 25 (33%) 20 (26%) 36–45 tahun 13 (17%) 46–55 tahun 9 (12%) ≥56 tahun 1 (1%)
Tidak ada Fisik (tumpul) Fisik (tajam) Fisik (lain-lain) Seksual Fisik dan seksual Jenis Luka Luka memar Luka lecet Luka robek Robekan selaput dara Lain-lain Jumlah luka 0 buah 1 buah 2–5 buah >5 buah Bentuk dan Jenis Kekerasan

## TABEL 3
Pola Perlukaan Kasus Kekerasan terhadap Perempuan (KtP)
Variabel
8 (10%) 61 (79%)
2 (3%) 0 (0%) 5 (7%) 1 (1%) 72 (44%) 69 (43%) 13 (7%) 1 (1%) 7 (5%) 18 (24%) 8 (10%) 43 (56%)
8 (10%) Jumlah
perlukaan  kasus  Kekerasan  terhadap  Anak  (KtA)  dan Kekerasan terhadap Perempuan (KtP) dijelaskan dalam tabel (1–4) dan gambar (1–3).

## DISKUSI
Dari  hasil  penelitian  didapatkan  bahwa  Kekerasan terhadap anak (KtA) korban terbanyak adalah laki-laki. Hasil  tersebut  berbanding  terbalik  dengan  penelitian bersama Centers  of  Disease  Control (CDC)  dan  UNICEF maupun penelitian Janise CL dkk di Kota Manado tahun 2013,  dimana  perempuan  memiliki  persentase  lebih tinggi  terjadinya  kekerasan  fisik  dibandingkan  dengan
2 laki-laki.   Hal  ini  mungkin  diakibatkan  karena  korban kekerasan terhadap anak perempuan khususnya di Kota Semarang  sedikit  yang  datang  periksa  dan  meminta visum seperti fenoma gunung es. Laporan dari beberapa penelitian  selalu  menunjukkan  perempuan  sebagai mayoritas  korban  dalam  kasus  kekerasan.  Isu  gender, faktor  sosial  budaya,  dan  tingkat  pemahaman masyarakat yang masih rendah merupakan faktor yang
2,9 menyebabkan dominasi perempuan sebagai korban.
Pada kekerasan terhadap anak (KtA) usia korban paling  banyak  antara  umur  11–18  tahun.  Dimana  pada usia ini adalah anak-anak sudah mulai beranjak dewasa mudah  terpengaruh  oleh  pengaruh-pengaruh lingkungan  cenderung  tidak  mau  menuruti  perkataan orang  tua.  Faktor  yang  mempengaruhi  kekerasan terhadap  anak  antara  lain  faktor  masyarakat/sosial, faktor  orang  tua/situasi  keluarga  dan  faktor  anak  itu 10 sendiri.
Pada kekerasan terhadap perempuan (KtP) paling banyak pada usia produktif antara 18–35 tahun. Dimana sebagian  besar  kasus  terjadi  di  dalam  lingkup  rumah tangga  (KDRT).  Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  di Singapura,  Hongkong  maupun  laporan  dari  Komisi Nasional Anti kekerasan terhadap Perempuan. Kisaran angka dari penelitian di atas adalah antara 21–40 tahun. Faktor  yang  mempengaruhi  terjadinya  kekerasan terhadap perempuan antara lain faktor sosial ekonomi, struktur  keluarga,  adanya  penyakit  (fisik  atau  psikis),
11 adanya kecemburuan maupun perselingkuhan.
Pada  kekerasan  terhadap  anak  (KtA)  bentuk kekerasan paling banyak berupa kekerasan fisik dengan jenis kekerasan tumpul dan jenis luka terbanyak berupa memar.  Begitu  pula  pada  kekerasan  terhadap perempuan  (KtP)  bentuk  paling  banyak  berupa kekerasan fisik dengan jenis kekerasan tumpul dan jenis luka  terbanyak  berupa  lecet.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  di  Rumah  Sakit  Bhayangkara  Riau  dan Manado.  Hal  ini  terjadi  karena  sebagian  besar  pelaku melakukan  tindak  kekerasan  dengan  tujuan  ingin memberikan pelajaran dan bukan untuk membuat luka 12 yang mematikan.
Baik  pada  kekerasan  terhadap  anak  (KtA) maupun  perempuan  (KtP)  jumlah  luka  yang  ada
Tidak ada Fisik (tumpul) Fisik (tajam) Fisik (lain-lain) Seksual Fisik dan seksual Jenis Luka Luka memar Luka lecet Luka robek Robekan selaput dara Lain-lain Jumlah luka 0 buah 1 buah 2–5 buah
>5 buah Bentuk dan Jenis Kekerasan

## TABEL 2
Pola Perlukaan Kasus Kekerasan terhadap Anak (KtA)
Variabel
6 (19%) 22 (69%)
1 (3%) 0 (0%) 3 (9%) 0 (0%) 12 (34%) 14 (39%) 6 (17%) 0 (0%) 4 (10%) 6 (19%) 6 (19%) 16 (50%) 4 (12%)

## Jumlah
sebanyak 2–5 buah luka dengan lokasi terbanyak  pada daerah  wajah.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya memberikan pelajaran pada daerah-daerah yang  mudah  dijangkau  oleh  pelaku  dan  bukan  untuk
12,13 membuat luka yang mematikan.
Pada kekerasan terhadap perempuan (KtP) lokasi robekan pada selaput dara hampir merata pada seluruh arah jarum jam. Hal tersebut menunjukkan bahwa arah robekan  pada  selaput  dara  tidak  menunjukkan  bahwa luka tersebut terjadi karena paksaan (kekerasan seksual)
13 atau tidak.

## SIMPULAN
Korban Kekerasan terhadap anak paling banyak terjadi pada  anak  laki-laki  dengan  rentang  usia  11–17  tahun. Sedangkan  pada  kekerasan  terhadap  perempuan  (KtP) paling banyak pada usia produktif antara 26–35 tahun.
Terdapat pola perlukaan yang khas pada korban kekerasan  terhadap  anak  dan  perempuan  yaitu  luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar dan lecet, tidak mematikan, multipel dan paling banyak di wajah.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Djannah  F,  Rustam  N.S.M.,  Barbara  C.  Kekerasan  terhadap istri. Yogyakarta: Lkis Pelangi Aksara;  2002.
2. Komisi  Nasional  Perempuan.  Teror  dan  kekerasan  terhadap perempuan:  hilangnya  kendali  negara,  catatan  KTP  tahun 2010. Jakarta: Komnas Perempuan; 2011.
3. Anak korban kekerasan (fisik dan mental) dan perlakuan salah (Child abuse) [homepage on the internet]. No date [cited 2017 Sep 17]. Diakses dari: http//www.storage.jakstik.ac.id//
4. Janise CL, Kristanto EG, Siwu JF. Pola cedera kasus kekerasan fisik  pada  anak  di  RS  Bhayangkara  Manado  periode  tahun 2013.Jurnal Biomedik 2015; 7(1):36–41.
5. Komisi Nasional Perlindungan Anak. Campaign: “Stop Child Abuse”.2014.  Diakses  dari:  www.gotongroyongfund.com.  8 November 2016.
6. Catatan  tahunan  kekerasan  terhadap  perempuan  2016 [internet]. Jakarta: Komisi Nasional Anti Kekerasan terhadap Perempuan.  c2107  [cited  12  Oktober  2017].  Diakses  dari: http//www. komnasperempuan.go.id//.
7. Undang-undang nomor 35 Tahun 2014 tentang Perlindungan Anak.
8. Undang-undang nomor 23 tahun 2004 tentang Penghapusan Kekerasan dalam Rumah Tangga.
9. Yanto  B.  Kekerasan  dalam  rumah  tangga  [homepage  on  the internet]. c25 November 2015 [cited 8 Oktober 2016]. Diakses d a r i   h t t p : / / t e m p o . c o m / t o p i c / m a s a l a h / 2 0 2 7 / kekerasan_dalam_rumah_tangga.
10. Sampurna B, dkk. Buku pedoman deteksi dini, pelaporan dan rujukan kasus kekerasan dan penelantaran anak bagi tenaga kesehatan. Jakarta : Depkes; 2004.
11. Kepmenkes  No.  1226/Menkes/SK/XII/2009  tentang Pedoman  Penatalaksanaan  Pelayanan  Terpadu  Korban Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak di Rumah Sakit.
12. Affandi  D,  Rosa  WY,  Suyanto,  Khodijah,  Widyaningsih  C. Karakteristik  kasus  kekerasan  dalam  rumah  tangga.  J  Indon Med Assoc. 2012; 62(11):435–8.
13. Molenaar  ER,  Mallo  NTS,  Kritanto  EG.  Pola  luka  pada kekerasan  dalam  rumah  tangga  terhadap  perempuan  di  RS Bhayangkara Manado periode 2013. Jurnal e-CLinic (eCl). 2015; 3(2): 634–9.

## Medica Hospitalia
| Vol. 4, No. 3, November 2017
Gambar 1. Lokasi Luka pada kasus Kekerasan terhadap Anak (KtA) laki-laki dan perempuan
Gambar 2. Lokasi Luka pada kasus Kekerasan terhadap Anak (KtA) laki-laki dan perempuan

## Hubungan Antara Status Gizi dengan Kekuatan Genggaman Tangan pada Anak-Anak di Pedesaan
1 2 1 1 2
Tri Sulistyarini , Aya Yoshimura , Moh. Syarofil Anam , Maria Mexitalia , Taro Yamauchi
Latar belakang : Anak-anak di daerah pedesaan memiliki status gizi  lebih  rendah  dibanding  anak-anak  yang  tinggal  di  daerah perkotaan, namun mereka tampak lebih aktif dan memiliki tingkat kesegaran  jasmani  lebih  baik  dibanding  anak-anak  perkotaan. Kekuatan genggaman tangan merupakan indikator kekuatan fisik secara keseluruhan, kekuatan tangan dan lengan dan merupakan indeks  fungsional  dari  status  gizi.Penelitian  ini  bertujuan  untuk mencari hubungan antara status gizi dengan kekuatan genggaman tangan pada anak yang tinggal di pedesaan.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian belah lintang yang dilakukan  di  SD  dan  SMP  di  Mlonggo,  Kabupaten  Jepara,  Jawa Tengah pada tahun 2009. Kriteria inklusi adalah anak sekolah usia 7–15  tahun,  sehat,  tidak  menderita  penyakit  kronik,  kelainan tulang dan otot, asma yang diinduksi latihan. Berat badan, tinggi badan dan indeks masa tubuh (IMT) diukur dengan teknik standar. Kekuatan  genggaman  tangan  diukur  dengan handgrip dynamometer mekanik.  Hubungan  antara  status  gizi  dengan kekuatan genggaman tangan dianalisis dengan korelasi Spearman. Hasil : Penelitian mengikutsertakan 80 anak laki-laki dan 80 anak perempuan usia 7–15 tahun. Kekuatan genggaman tangan tidak berbeda bermakna antara anak laki-laki dan perempuan (18,38 vs 17,21).  Kekuatan  genggaman  tangan  berkorelasi  positif  dengan usia (r = 0,768, p =0,000), dan status gizi, yaitu tinggi badan, berat badan dan IMT dengan koefisien korelasi masing-masing r = 0,842; 0,842  dan  0,638, p =0,000.  Dari  uji    regresi  linear  didapatkan bahwa variabel usia, berat badan dan IMT berpengaruh terhadap HGS ( p < 0,05).
Simpulan  : Status  gizi  berkorelasi  positif  dengan  kekuatan genggaman tangan pada anak di daerah pedesaan.
Kata kunci : kekuatan genggaman tangan, status gizi, anak-anak
1 Program Studi / KSM Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
2 Faculty of Health Sciences Hokkaido University, Japan

## Abstrak
Background  : Rural  children  have  lower  nutritional  status  than urban children, but they are more active and have higher physical fitness  level.  Handgrip  is  often  used  as  an  indicator  of  overall physical strength, hand and forearm muscles performances and as a functional index of nutritional status. The objectives of this study was to investigate the association between nutritional status and handgrip strength in rural children
Methods : A cross sectional study was conducted at primary and secondary  schools  in  Mlonggo,  Central  Java  at  2009.  Inclusion criteria  was  school  children  aged  7–15  years,  healthy,  had  no muscle  and  skeletal  disorder,  exercise  induced  asthma.  Weight, height and body mass index (BMI) were obtained using standard techniques. Handgrip was measured using a mechanical handgrip dynamometer.  The  correlation  between  nutritional  status  and handgrip strength were assessed using Spearman correlation and linear regression.
Results  : A  total  of  80  boys  and  80  girls  aged  7–15  years  old participated in the study. Handgrip strength was not significantly different in boys and girls (18.38 vs 17.21). Handgrip strength was positively correlated with age (r = 0.768, p =0.000), and nutritional status  i.e  height,  weight  and  BMI  (r  =  0.842;  0.842  and  0.638 respectively, p =0.000).  After  adjusted  by  linear  regression,  age, weight and BMI correlated with the handgrip strength ( p <0.05). Conclusion  : Nutritional  status  is  positively  correlated  with handgrip strength in the rural children
Keywords : handgrip strength, nutritional status, children

## Abstract
The correlation between nutritional status and handgrip strength in rural children

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 195–200

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Kesegaran jasmani merupakan pemeriksaan terintegrasi dari  fungsi  tubuh  ( skeletomuscular , cardiorespiratory , hematocirculatory , psychoneurological dan  endokrin metabolik)  termasuk  didalamnya  aktivitas  fisik  harian dan atau latihan fisik (olah raga). Diantara pemeriksaan fungsi otot yang ada, pemeriksaan kekuatan genggaman tangan  ( hand  grip  strength /  HGS)  cukup  menarik perhatian  karena  prosedurnya  sederhana,  merupakan marker non  invasif  untuk  melihat  kekuatan  otot ekstremitas  atas  dan  dapat  digunakan  dalam  praktik klinik. Fungsi otot bereaksi segera terhadap penurunan zat  gizi,  protein  tubuh,  massa  sel  tubuh,  penilaian 1-3 antropometri massa otot lengan maupun IMT.
Penelitian  klinis  dan  epidemiologi  menyatakan bahwa HGS memiliki nilai prediktif terhadap morbiditas dan mortalitas jangka pendek dan jangka panjang. Pada orang  sakit  berkurangnya  HGS  merupakan  indikator komplikasi  post  operasi,  bertambahnya  lama  rawat, rerata  readmisi  dan  menurunnya  kondisi  fisik.  Studi epidemiologi  pada  orang  dewasa  memperlihatkan bahwa  rendahnya  HGS  pada  orang  dewasa  sehat meningkatkan  risiko  keterbatasan  fungsional  dan disabilitas  pada  usia  tua  maupun  semua  penyebab mortalitas. HGS semakin dikenal sebagai marker status gizi  dan  semakin  sering  digunakan  sebagai  variabel 4,5 luaran pada penelitian intervensi gizi.
Anak-anak  di  daerah  rural  diketahui  memiliki aktivitas  fisik  harian  yang  tinggi,  sehingga  memiliki kekuatan  fungsi  otot  yang  baik.  Namun  demikian mereka memiliki status gizi yang lebih rendah dibanding
7 anak-anak  di  perkotaan.   Tujuan  dari  penelitian  ini adalah  untuk  mencari  hubungan  antara  status  gizi dengan HGS pada anak-anak di daerah pedesaan.

## METODE
Penelitian belah lintang dilakukan pada Agustus 2009 di SD  Mlonggo  1  dan  SMP  1  Mlonggo  kabupaten  Jepara y a n g   d i a n g g a p   m e w a k i l i   p e d e s a a n ,   d e n g a n
pertimbangan  kemudahan  akses.  Sampel  penelitian diambil  secara consecutive ,  dengan  menggunakan  besar sampel  korelasi.  Kriteria  inklusi  adalah  anak  yang berusia  7–15  tahun,  sehat,  tidak  menderita  penyakit kronik,  kelainan  tulang  dan  otot,  asma  yang  diinduksi latihan. Kriteria eksklusi: subyek menolak berpartisipasi.
Pengukuran  antropometri  dilakukan  dengan mengukur berat badan dengan timbangan Tanita BC 545 Inner  Scan  Body  Composition yang  telah  distandarisasi. Penimbangan dilakukan dengan melepas sepatu namun masih  menggunakan  seragam  olah  raga.  Tinggi  badan diukur  dengan wall–mounted  stadiometer ,  dengan ketelitian 0,1 cm. Pengukuran dilakukan dengan posisi tegak, muka menghadap lurus ke depan tanpa memakai alas kaki. Kemudian ditentukan nilai indeks massa tubuh (IMT)  dengan  rumus  berat  badan  (kg)  dibagi  tinggi badan  (meter)  kuadrat.  Kriteria  status  gizi  ditentukan berdasarkan International Obesity Task Force yaitu seorang anak dikategorikan mengalami obesitas bila IMT ≥ persentil ke–95, berat badan lebih (overweight) bila IMT ≥  persentil  ke–85  dan  <  persentil  ke–95,  gizi  normal apabila ≥ persentil ke–5 dan < persentil ke–85, gizi kurang apabila  kurang  dari  persentil  ke-5,  dengan  kurva  CDC
8 2000.
Variabel  tergantung  dari  penelitian  ini  adalah kekuatan  genggaman  tangan  (HGS)  yang  merupakan satu dari rangkaian tes ACSPFT (the Asian Committee on the  Standardization  of  Physical  Fitness  Test) .  Tes  ACSPFT terdiri  dari  8  (delapan)  tes,  yaitu:  50  m sprint  (speed) , Standing  broad  jump  (muscle  strength) , flexed  arm  hang (muscle strength) , pull–ups (muscle strength) , sit–ups (muscle strength) ,  4  ×  10  m shuttle  run  (speed  and  agility) , long–distance  run  (cardiorespiratory  endurance) , forward flexion of the trunk (flexibility) , dan hand grip strength (static strength) . HGS diukur dengan alat handgrip dynamometer mekanik. Bila semua komponen tersebut diperiksa akan didapatkan data mengenai tingkat kesegaran jasmani.
Laporan ini menganalisis HGS dikaitkan dengan status  gizi.  Analisis  data  menggunakan  program komputerisasi,  dengan  uji  statistik  korelasi Spearman . Ethical  Clearance diajukan  kepada  Komite  Etik  Fakultas
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
Variabel
TABEL 1
Karakteristik umum subjek penelitian
Jenis kelamin N (%) 0,56 p
Laki-laki Perempuan Pendidikan Status gizi 80 (50) 80 (50) 80 (50) 32 (20) 80 (50) 128 (80) 0,000 0,002 SD Normoweight SMP Underweight
Usia (tahun)

## TABEL 2
Distribusi nilai rerata HGS berdasarkan usia
7 Rerata HGS (kg)  ± SD 8 11,17 ± 1,61 11,67 ± 0,58 14,29 ± 2,70 21,46 ± 5,80 12,71 ± 2,50 18,46 ± 5,56 9 11 10 12 23,54 ± 5,59 21,75 ± 4,60 23,46 ± 4,28 14 13 15 Usia (tahun) TABEL 3
Korelasi antara HGS dengan usia, berat badan, tinggi badan dan IMT
Usia (tahun) Median (min-max) Berat badan (kg) 30,4 (18,8–52,6)
11 (7–15) 15,73 (12,1–22,04) 140,1 (117,3–165) 16,5 (6–36,5) Tinggi badan (cm) HGS (kg) 2 IMT (kg/m ) Mean ± SD 32,1 ± 7,9 10,95 ±1,9 16,1 ± 2,11 140,1 ± 10,36 17,8 ± 6,28 r 0,842* 0,768* 0,638* 0,842* *korelasi Spearman , p = 0,000
Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang  serta  Pemerintah  Daerah  Kabupaten  Jepara. Setiap  anak  yang  dilakukan  pemeriksaan  dan  menjadi subjek dalam penelitian ini telah dimintakan persetujuan dari orangtua/wali dan mengisi formulir informed consent secara tertulis.

## HASIL
Penelitian diikuti oleh 160 subjek, terdiri dari 80 subjek laki-laki dan 80 perempuan, serta 80 anak SD dan 80 anak SD.  Dengan  menggunakan  IMT,  20%    subjek  memiliki status gizi kurang, 80% memiliki status gizi normal, tidak ada subjek yang memiliki status gizi obesitas (Tabel 1).
Rerata umur subjek penelitian adalah 10,94 tahun. Rerata berat badan 32,1 kg, tinggi badan 140,1 cm. Rerata 2 IMT  adalah  16,1  kg/m .  Sedangkan  rerata  HGS  adalah 17,8 kg (tabel 3).
Kekuatan  genggaman  tangan  tidak  berbeda antara  laki-laki  dan  perempuan,  masing-masing  18,38 dan 17,21 ( p =0,366). Analisis korelasi mendapati bahwa
HGS  berkorelasi  positif  dengan  usia  (r  =  0,768),  berat badan (r = 0,842), tinggi badan (r = 0,842) dan IMT (r  =  0,638)  dengan  p=0.000.  Dari  uji    regresi  linear didapatkan  bahwa  variabel  usia,  berat  badan  dan  IMT berpengaruh terhadap HGS ( p < 0,05).

## DISKUSI
Kekuatan genggaman tangan (HGS) merupakan respon terhadap  deprivasi  dan  replesi  nutrisi,  namun  masih sedikit  studi  yang  menggunakannya  sebagai  alat  ukur independen  untuk  melihat  status  gizi.  Penelitian terhadap  perubahan  fisiologi  pada  anak  malnutrisi menunjukkan  adanya  perubahan  fungsi  otot  yang mungkin bermanfaat sebagai indikator awal malnutrisi. Alat  ukur  status  gizi  berdasarkan  pengukuran  fungsi fisik akan memberi nilai tambah, terutama pada kondisi kesulitan mengukur berat badan, ataupun penilaian fisik lain tidak dapat dilakukan secara akurat. HGS umumnya digunakan  dengan  latar  belakang  klinik  untuk  melihat fungsi  otot,  dan  ini  merupakan  indikator  status  gizi.
Hubungan Antara Status Gizi dengan Kekuatan Genggaman Tangan pada Anak-Anak di Pedesaan
Penelitian  ini  menunjukkan  korelasi  positif  dari  berat badan,  tinggi  badan  dan  IMT,  yang  merupakan parameter  status  gizi. Sistematic  review yang  dilakukan oleh Norman dan kawan-kawan mengenai HGS sebagai penanda status gizi, menyimpulkan bahwa pengukuran HGS merupakan indikator yang baik dari status gizi, dan berpotensi  menjadi  alat  monitoring  yang  baik  untuk 2 melihat status gizi paska suplementasi.
Gangguan kekuatan otot telah diketahui sebagai fenomena  yang  terkait  malnutrisi  karena  sakit. Berkurangnya  asupan  nutrisi  akan  mengakibatkan kompensasi  hilangnya  protein  tubuh,  terutama  massa otot sebagai cadangan protein terbesar tubuh. Sehingga sintesis protein otot juga akan berkurang pada malnutrisi karena  sakit.  Karena  fungsi  otot  sangat  berhubungan dengan  protein  tubuh  secara  keseluruhan,  massa  sel tubuh, antropometri massa otot lengan dan bahkan IMT, penurunan berat badan akan menyebabkan penurunan
kekuatan  otot,  yang  menunjukkan  penurunan  fungsi 2 maupun perubahan morfologi massa otot.
Pengukuran  HGS  merupakan  indikator  fungsi otot.  Seperti  halnya  mengukur  komposisi  tubuh  yang merupakan  penilaian  kualitatif  terhadap  status  gizi, fungsi  otot  merupakan  indikator  dinamis  dari  massa otot.  Penelitian  mengenai  HGS  pada  anak  sehat  sudah dilakukan,  namun  belum  ada  standar  internasional mengenai nilai normal bagi anak sehat. Penelitian HGS pada anak sehat di Asia telah dilakukan oleh Koley, dan kawan-kawan  (2007)  di  Punjab,  India.  Selain  India, Belanda  dan  Brazil  juga  telah  memiliki  penelitian mengenai  HGS  pada  anak  normal.  Secara  demografis pembanding penelitian ini bisa menggunakan penelitian dari India, dan didapatkan hasil pengukuran HGS masih 6 dalam rentang normal.
Kondisi  sosial  ekonomi,  ketersediaan  ragam makanan merupakan faktor yang mempengaruhi status
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
40,00 30,00 20,00 ,00 6 Usia 10,00 H an d s gr ip 8 10 12 14 15 40,00 30,00 20,00 ,00 20,00 BB 10,00 H an d s gr ip 30,00
40,00 50,00 40,00 30,00 20,00 ,00 110,00 TB 10,00 H an d s gr ip 120,00 130,00 140,00 150,00 160,00 170,00 40,00 30,00 20,00 ,00 12,50 BMI 10,00 H an d s gr ip 15,00 17,50 20,00 12,50
Gambar 1. Diagran scatter HGS terhadap usia, berat badan, tinggi badan dan BMI
gizi  anak  di  pedesaan.  Penelitian  ini  mendapati prevalensi gizi kurang sebanyak 20%, namun didapatkan korelasi  yang  baik  secara statistic antara  IMT  terhadap HGS  dengan  r  =  0,638.  Hal  ini  dimungkinkan  karena aktivitas  fisik  yang  dilakukan  anak-anak  di  pedesaan cukup  tinggi,  dan  HGS  yang  tidak  hanya  melibatkan cadangan  protein  otot  lengan  namun  juga  pengaruh 2 aktifitas fisik harian.
Pada  orang  sehat,  usia  dan  jenis  kelamin  adalah faktor  terbesar  yang  mempengaruhi  HGS.  Vaz,  dkk menyatakan  bahwa  HGS  tidak  hanya  menggambarkan massa  tubuh,  namun  dapat  membedakan  antara seseorang  dengan  gizi  kurang  dan  berat  badan  kurang
3 dengan  IMT  yang  sama.   Chilima  and  Ismail  (2001) melaporkan  bahwa  kekuatan  genggaman  tangan berhubungan dengan status gizi, setelah mengendalikan variabel  status  kesehatan  dan  kondisi  sosial  ekonomi. Mereka  juga  menyatakan  bahwa  mereka  dengan  IMT rendah,  memiliki  rerata  kekuatan  genggaman  tangan yang rendah pula. Status gizi yang rendah berhubungan dengan  status  fungsional  yang  rendah  yang  dinilai
9 dengan  kekuatan  genggaman  tangan.   Pieterse  dan kawan-kawan (2002) melaporkan status gizi yang buruk, ditunjukkan  dengan  IMT  rendah  dan  luas  otot  lengan yang  kecil,  hal  tersebut  merupakan  determinan  yang .4 penting pada gangguan kekuatan genggaman tangan Pada penelitian ini didapatkan bahwa anak laki- laki  memiliki  HGS  hampir  sama  dengan  anak perempuan.  Hal  ini  berbeda  dengan  penelitian Ploegmakers  dan  kawan-kawan  (2014)  terhadap  2241 anak dan remaja di Belanda, yang mendapati bahwa HGS anak laki-laki   lebih besar dibanding anak perempuan. Penelitian  Sartorio  dan  kawan-kawan  (2002)  di  Italia terhadap  278  anak-anak  usia  5–15  tahun  menyatakan bahwa  peningkatan  HGS  yang  tergantung  umur  dan jenis  kelamin  berkaitan  erat  dengan  perubahan  massa bebas  lemak  yang  terjadi  pada  masa  kanak-kanak. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ibegbu  dan  kawan- kawan terhadap 400 anak sehat usia 14–18 tahun di Kano, Nigeria mendapatkan bahwa nilai HGS pada anak laki- laki berkorelasi positif dengan variabel antropometri (BB, TB, IMT, lebar lengan, panjang tangan, panjang lengan atas dan bawah dan lingkar lengan atas), sedangkan pada anak  perempuan  hanya  berkorelasi  positif  dengan beberapa  variabel  saja  (TB,  BB,  panjang  tangan,  dan panjang  lengan  bawah).  Laki-laki  juga  disebutkan memiliki  massa  otot  yang  lebih  besar  disbanding perempuan.  Perbedaan  hasil  penelitian  ini  mungkin disebabkan  jumlah  subjek  penelitian  ini  tidak  sebesar 10–12 penelitian serupa di negara lain.
Dalam  analisis  regresi  linear  didapatkan  bahwa usia,  berat  badan  dan  IMT  memberikan  pengaruh terhadap  nilai  HGS,  dan  ini  tidak  terjadi  pada  tinggi badan.  Hasil  ini  berlawanan  dengan  penelitian  Hogrel dan  kawan-kawan  (2012)  yang  menyatakan  dalam penelitiannya bahwa tinggi badan merupakan prediktor
yang baik untuk kekuatan otot, dalam hal ini HGS salah
13 satu  parameternya.   Hal  ini  dimungkinkan  karena parameter  tinggi  badan  menunjukkan  suatu  kondisi kronis  dari  gizi  seseorang,  sedangkan  kekuatan genggaman  otot  lebih  menunjukkan  suatu  perubahan yang bersifat akut terhadap perubahan nutrisi seseorang. Kekurangan dari penelitian ini karena subjek penelitian diambil  secara consecutive ,  sehingga  terdapat  sebaran data  yang  tidak  normal.  Misalnya  kategori  status  gizi, dari  seluruh  subjek  penelitian  didapatkan  80% merupakan anak dengan gizi baik. Kekuatan genggaman tangan merupakan indikator kekuatan lengan atas saja, tidak  akan  mampu  menggantikan  penilaian  aktifitas sehari-hari.  Kekuatan  genggaman  tangan  merupakan parameter bedside sederhana yang memberikan informasi berharga  dalam  penilaian  status  gizi  maupun  status fungsional.

## SIMPULAN
Berat  badan,  tinggi  badan  dan  IMT  berkorelasi  positif dengan kekuatan genggaman tangan (HGS) pada anak di daerah  pedesaan.  Namun  tidak  semua  anak  yang memiliki  kekuatan  genggaman  tangan  yang  baik memiliki  IMT  yang  baik.  Kekuatan  genggaman  tangan tidak  saja  dipengaruhi  faktor  status  gizi,  namun  juga dipengaruhi  kekuatan  otot  tangan  dan  lengan,  dan  ini dipengaruhi pula oleh faktor latihan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Koley  S,  Gandhi  M,  Singh  AP.  An  association  of  handgrip strength with height, weight and BMI in boys and girls aged 6- 25  years  of  Amritsar,  Punjab,  India.  The  Internet  Journal  of Biological Anthropology.2007;2(1):1–6
2. Norman K, Stobaus N, Gonzalez MC, Schulzke J-D, Pirlich M. Hand  grip  strength:  outcome  predictor  and  marker  of nutritional status. Clin Nutr 2010; 30:135 e 42.1
3. Vaz M, Thangam S, Prabhu A, Shetty PS. Maximal voluntary contraction  as  a  functional  indicator  of  adult  chronic undernutrition. Br J Nutr. 1996;76:9e15.
4. Pieterse S, Manandhar M, Ismail SJ. The association between nutritional  status  and  handgrip  strength  in  older  Rwandan refugees. Euro J Clin Nutr. 2002; 56: 933–939.
5. Jurimae  T,  Hurbo  T,  Jurimae  J.  Relationship  if  handgrip strength with anthropometric and body composition variables in prepubertal children. Homo.2009;60(3): 225–238.
6. Koley S, Melton S. Age-related Changes in Handgrip Strength among Healthy Indian Males and Females Aged 6-25 years. J Life Sci. 2010; 2(2): 73–80
7. Mexitalia M, Selina H, Anam MS, Yoshimura A, Yamauchi T, Nurkukuh, et al . Perbedaan status gizi, kesegaran jasmani, dan kualitas hidup anak sekolah di pedesaan dan perkotaan. Jurnal Gizi Klinik Indonesia. 2012;  8( 4): 182–187
8. Belizzi  MC,  Dietz  WH.  Workshop  on  childhood  obesity: summary of the discussion. Am J Clin Nutr 1999:70:S173–5
9. Chilima  DM,  Ismail  SJ.  Nutrition  and  handgrip  strength  of older adults in rural Malawi. Pub Health Nutr. 2001; 4: 11–17.
10. Ploegmakers  JJW,  Hepping  AM,  Geertzen  JHB,  Bulstra  SK, Stevens  M.  Grip  strength  is  strongly  associated  with  height,
weight and gender in childhood: a cross sectional study of 2241 children and adolescents providing reference values. Journal of Physiotherapy.2013; 59(4):255–261.
11. Sartorio A, Lafortuna CL, Pogliaghi S, Trecate L. The impact of gender, body dimension and body composition on handgrip strength  in  healthy  children.  J  Endocrinol  Invest. 2002;25(5):431–435
12. Ibegbu AO, Baita MB, Hamman WO, Emmanuel U, Musa SA. Evaluation of the relationship between handgrip strength with some  antrhopometries  among  Nigerian  secondary  school students. Anthropologist.2014;17(3):921–927
13. Hogrel J, DecostreV, Alberti C, Canal A, Ollivier G, Josserand E, et  al. Stature  is  an  essential  predictor  of  muscle  strength  in children. BMC Musculoskeletal Disorders. 2012; 13:176
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
Faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap Kejadian Preeklampsia pada Kehamilan di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2015
1 2 2
Yahya Renaningrum , Elisa Ulfiana , Ida Ariyanti
Latar  belakang  : Preeklamsia  adalah  penyakit  dalam  kehamilan yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi bagi ibu dan  bayi  yang  dikandungnya.  Sampai  saat  ini  penyebab  pasti Preeklamsia  belum  diketahui.  Perlu  dilakukan  penelitian  untuk mengidentifikasi  faktor  risiko  kejadian  Preeklamsia  dan mengontrolnya  sehingga  memudahkan  untuk  dilakukan pencegahan  primer.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui faktor  risiko  yang  berpengaruh  terhadap  kejadian  Preeklamsia pada ibu hamil di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Metode  : Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian case control dengan  pendekatan  retrospektif  menggunakan  data rekam medis dan  menggunakan Odds  Ratio sebagai uji  statistik untuk  melihat  seberapa  besar  pengaruh  faktor  risiko  terhadap kejadian  Preeklamsia.  Sampel  yang  digunakan  sebesar  106, 53  sampel  kasus  dan  53  sampel  kontrol.  Teknik  sampling menggunakan simple random sampling . Hasil : Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa dari 11 variabel yang diteliti 7 variabel adalah faktor risiko Preeklamsia. Faktor  risiko  tersebut  adalah:  riwayat  Preeklamsia  (OR  3,88), penyakit  DM  (OR  2,039),  penyakit  ginjal  (OR  2,038),  Hipertensi kronis  (OR  12),  IMT  (OR  4,397),  usia  (OR  1,461),  dan  jarak kehamilan  (OR  2,233).Faktor  risiko  yang  paling  berpengaruh adalah Hipertensi kronis. Paritas (OR 0,796) dan riwayat menikah (OR  0,185)  adalah  2  variabel  yang  merupakan  faktor  protektif Preeklampsia.  Kehamilan  multipel  dan  penyakit  APS  dalam penelitian ini bukanlah faktor risiko kejadian Preeklamsia.
Simpulan : Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan untuk deteksi  dini  kejadian  Preeklampsia  pada  ibu  hamil.  Kepada masyarakat  agar  menghindari  faktor  risiko  tersebut  dan  rutin memeriksakan kehamilan pada tenaga kesehatan.
Kata kunci : faktor risiko, kehamilan, preeklampsia
1 Bidan RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Dosen Poltekkes Kemenkes Semarang

## Abstrak
Background : Preeclampsia is a disease in pregnancy that cause high  morbidity and mortality for both mother and baby. Until now, the  exact  cause  of  Preeclampsia  is  unknown.  Need  further research  to  identify  risk  factors  of  Preeclampsia  and  control, making  it  easier  to  do  primary  prevention.This  study  aim  to identify risk factors that influence the incidence of Preeclampsia in pregnant women at the Hospital Dr. Kariadi Semarang.
Methods  : The  design  of  this  study  was  a  case  control  with retrospective  study  of  medical  records  and  viewed  using  Odds Ratio as statistical tests to see how big the effect of risk factors on the incidence of Preeclampsia. This study use 106 samples, 53  samples  for  case  and  53  samples  for  control.  Sampling technique use simple random sampling.
Results : From this result it can be concluded that of the 11  variables  studied  7  variables  are  risk  factors,  2  variables  are protectif  factors,  and  2  variables  are  not  risk  factors  for Preeclampsia. The risk factors are : a history of Preeclampsia (OR  3.88),  DM  (OR  2.039),  kidney  disease  (OR  2.038),  chronic hypertension (OR 12), IMT (OR 4.397), age (OR 1.461), and interval of  pregnancies  (OR  2.233).  Chronic  hypertension  is  the  most influence risk factor. Parity (OR 0.796), and history married (OR 0.185) were protective variables factors of Preeclampsia. APS disease and multiple pregnancy in this study are not a risk factor for the incidence of Preeclampsia.
Conclusion  : The  results  of  this  research  can  be  used  for  early detection of Preeclampsia in pregnant women. The public should avoid the risk factors and have routine antenatal at health care provider.
Keywords : risk factor, pregnancy, Preeclampsia

## Abstract
Risk factor of preeclampsia in pregnancy in RSUP Dr. Kariadi Hospital Semarang in Year 2015

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 201–208

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Preeklampsia  adalah  penyakit  dalam  kehamilan  yang mengakibatkan  mortalitas  dan  morbiditas  yang  tinggi, tidak  hanya  untuk  ibu  tapi  juga  bagi  bayi  yang dikandungnya. Data menunjukkan bahwa tiga penyebab kematian ibu tertinggi di dunia yaitu perdarahan, infeksi, dan preeklamsia. Prevalensi preeklamsia di negara maju adalah  1,3–6%  dan  di  negara  berkembang  adalah 1 1,8–18%.
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  di  Provinsi  Jawa Tengah pada tahun 2014 sebesar 126,65 / 100.000 KH (711 kasus),  meningkat  dibanding  periode  tahun  2012–2013 yaitu sebesar 116,34 / 100.000 KH (675 kasus) pada tahun 2012  dan  118,62  /  100.000  KH  (668  kasus)  pada  tahun 2013.  Di  kota  Semarang  jumlah  kematian  ibu  juga meningkat  yaitu sebanyak 29 kasus pada tahun 2013, 33 kasus pada tahun 2014, dan 35 kasus pada tahun 2015. Pada  tahun  2014  kematian  ibu  tertinggi  adalah  karena Preeklampsia  (48,48%).  Penyebab  AKI  lainnya  adalah karena perdarahan (24,24%), disebabkan karena penyakit (18,18%),  infeksi  (3,03%)  dan  lain-lain  (6,06%).  Hal  ini membuat   Preeklampsia masih menjadi masalah dalam pelayanan  obstetri  di  Indonesia  khususnya  di  kota 2 Semarang.
RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  sebagai  salah  satu rumah  sakit  PONEK  (Pelayanan  Obstetri  Neonatal Emergensi  Komprehensif),  dan  rumah  sakit  tersier  di kota  Semarang  di  provinsi  Jawa  Tengah,  merupakan tempat rujukan  pasien dengan diagnosa Preeklampsia / eklampsia.  Perawatan  pasien  merujuk  pada  Pedoman Nasional  Pelayanan  Kedokteran  (PNPK)  Preeklampsia yang  dituangkan  dalam  Petunjuk  Praktik  Klinik  (PPK) RSUP Dr. Kariadi.  Dalam PPK telah tertulis dengan jelas langkah   langkah pengkajian data, penegakan diagnosa sampai dengan penatalaksanaan.
Preeklampsia adalah 10 besar diagnosa yang ada di  ruang  Obstetri  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Pada tahun 2015   dari 1585 ibu hamil yang dirawat sebanyak 327  pasien  (20,63%)  dirawat  dengan  diagnosa Preeklampsia.    19  pasien  (5,8%)  dari  327  ibu  dengan diagnosa Preeklampsia berlanjut menjadi eklampsia dan jumlah  pasien  meninggal  sebanyak  8  pasien  (2,47%), sisanya (91,72%) pulang dalam keadaan sehat.
Perjalanan penyakit Preeklampsia pada awalnya tidak  memberi  gejala  dan  tanda,  namun  pada  suatu ketika  dapat  memburuk  dengan  cepat.  Hingga  saat  ini penyebab  pasti  terjadinya  Preeklampsia  masih  belum diketahui.  Praktisi  kesehatan  diharapkan  dapat mengidentifikasi  faktor  risiko  Preeklampsia  dan mengkontrolnya, sehingga memudahkan dilakukannya 1 pencegahan primer.
Faktor risiko Preeklampsia dapat dideteksi sejak awal  sehingga  dapat  dilakukan  langkah-langkah pencegahan  agar  tidak  terjadi  komplikasi  yang  lebih buruk lagi.   Faktor risiko Preeklampsia adalah usia >40
tahun,  IMT  >35,  nulipara,  multipara  dengan  riwayat preeklamsia  sebelumnya,  multipara  dengan  kehamilan oleh pasangan baru, multipara dengan jarak kehamilan sebelumnya  10  tahun  atau  lebih,  riwayat  Preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan,   kehamilan multipel, IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus), hipertensi kronik,  penyakit  ginjal,  dan  sindrom  antifosfolipid
1 (APS).
Belum diketahui faktor risiko yang berpengaruh dengan  kejadian  Preeklampsia  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.  Berdasarkan  penjabaran  di  atas,  penulis tertarik  untuk  melakukan  penelitian  mengenai  faktor r i s i k o   y a n g   b e r p e n g a r u h   t e r h a d a p   k e j a d i a n Preeklampsia di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## METODE
Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah  survei  kasus  kontrol (Case  Control) ,  yakni  suatu penelitian survei analitik yang menyangkut bagaimana faktor  risiko  dipelajari  dengan  menggunakan pendekatan retrospective atau mundur ke belakang. Efek dari penyakit atau status kesehatan diidentifikasi saat ini, kemudian faktor risiko diidentifikasi ada atau terjadinya pada  waktu  yang  lalu  menggunakan  kelompok  kasus 3 dan kelompok kontrol.
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif yang  data  penelitiannya  berupa  angka-angka  dan analisis  yang  digunakan  menggunakan  statistik. Pengumpulan data menggunakan instrument penelitian berupa checklist .  Analisis  data  bersifat  kuantitatif/ statistik  dengan  tujuan  untuk  menguji  hipotesis  yang 4,5 telah  ditetapkan.   Penelitian  ini  dilakukan  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang pada bulan Juni – Juli tahun 2016 dengan menggunakan data Rekam Medik bulan Januari hingga  Desember  2015.  Penelitian  dilakukan  setelah ethical clearance didapatkan dan dilampirkan dalam surat izin penelitian.
Pengambilan sampel menggunakan teknik simple random  sampling ,  yaitu  mengambil  sampel  secara  acak tanpa  memperhatikan  strata  yang  ada  dalam  populasi. Kelompok  kasus  adalah  ibu  hamil  dengan  diagnosa Preeklampsia  dan  kelompok  kontrol  adalah  ibu  hamil tanpa diagnosa Preeklampsia.
Analisis data melalui prosedur bertahap.
a.   Analisa  univariat  (Analisis  deskriptif)  bertujuan untuk  menjelaskan  karakteristik  setiap  variabel penelitian berupa distribusi frekuensi dan persentase dari tiap variabel.
b.  Analisis  multivariat  untuk  menganalisis  keeratan pengaruh  antara  variabel-variabel yang ada dengan melihat  nilai Odds  Ratio (OR).  Hubungan  sebab akibat antara faktor risiko dan efek diperoleh secara tidak  langsung,  yakni  dengan  menghitung  risiko relatif,  yang  dalam  studi case  control dinyatakan sebagai  rasio  odds (odds  ratio) . Ratio  odds
menunjukkan berapa besar peran faktor risiko yang diteliti terhadap terjadinya penyakit (efek).

## HASIL DAN DISKUSI

## a.  Analisa univariat
Pada  variabel  riwayat  Preeklampsia,  dari  semua penderita  Preeklampsia  (kelompok  kasus),  7  (13,2%)
responden mempunyai riwayat Preeklampsia sedangkan pada  responden  yang  tidak  mengalami  Preeklampsia (kelompok  kontrol)  yang  mempunyai  riwayat Preeklampsia  sebanyak  2  (3,77%).  Terdapat  proporsi yang lebih besar pada kelompok kasus.
Jumlah  responden  yang  mengalami  kehamilan gemeli pada variabel kehamilan gemeli berjumlah 2 (3,77%), baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol.  Ibu  hamil  yang  mempunyai  DM  dalam
Faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap Kejadian Preeklampsia pada Kehamilan Di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2015

## Faktor risiko

## TABEL 1
Distribusi frekuensi faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian Preeklampsia pada ibu hamil di RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun 2015
Riwayat Preeklampsia Tidak Ya
Kehamilan multipel Tidak Ya Total DM Tidak Ya Total Hipertensi kronis Tidak Ya Penyakit ginjal kronis
Tidak Ya Total APS Tidak Ya Total IMT Normal (<35) Obesitas (>35) Total Usia Tidak (<40 th) Berisiko (>40 th) Total Paritas Tidak (>1)
Berisiko (0)
Total Jarak Kehamilan Tidak Ya Riwayat menikah
1 kali > 1 kali
Total Kasus %
86,98 13,2
96,23 3,77 100 96,23
3,77
100 83,02 16,98
98,11 1,89 100 98,11 1,89
100
73,58 26,41 100 86,8 13,2 100 56,6 43,4 100 81,13 18,87 100 0 100 46 7 51 2 53 51 2 53 44 9 52 1 53 52 1
53
39 14
53
46 7 53 30 23 53 43 10 53 0 53
Kontrol %
96,23 3,77 96,23 3,77 100
98,11
1,89
100 100
0 100 0
100
98,11
1,89 100
92,45
7,55 100
90,57
9,43 100
50,95 49,05 100 90,91 9,09
92,45 7,55
100
51 2 51 2 53 52
1
53 53
0
53 0 53 52 0
53
49 4
53
48 5
53
27 26 53 48 5 49 4 49
Total % 91,5 8,49 96,23 3,77 100 97,17
2,83
100 91,5 8,5 99,06 0,94 100 98,11
1,89
100 83,02 16,98 100 88,68 11,32 100 53,77 46,23 100 85,95 14,15 96,23 3,77 100
97 9 102 4 106 103
3
106 97 9
105 1 106 104 2
106
88 18 106 94 12 106 57 49 106 91 15
102 4 106
penelitian ini pada kelompok kasus, sebanyak 2 (3,77%) responden dan pada kelompok kontrol sebanyak 1 (1,88%) responden. Pada variabel hipertensi kronis, dari
kelompok kasus sebanyak 9 (16,98%) responden adalah ibu  hamil  dengan  Hipertensi  kronis  dan  tidak  ada satupun  (0%)  dari  kelompok  kontrol  adalah  ibu  hamil
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017

## Faktor risiko

## TABEL 2
Tabel faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian Preeklampsia pada ibu hamil di RSUP Dr Kariadi Semarang
Riwayat Pre Eklamsi Tidak Ya Total Kelompok f Total Odds Ratio 3,880 Kasus Kontrol Kehamilan multipel Tidak Ya Total 1,000 DM
Tidak Ya Total 2,039 Hipertensi kronis Tidak Ya Total 12 Penyakit Ginjal Kronis Tidak Ya Total 2,038 APS Tidak Ya Total 1,000 IMT <35 ≥35 Total 4,397 Usia <40 ≥40 Total 1,461 Riwayat Paritas Multipara Nulipara
Total
0,796 Jarak kehamilan Tidak (<10 th)
Berisiko (≥10 th) Total
2,233 Riwayat menikah 1 kali >1 kali Total
97 9 106 102 4 106 103 3 106 97 9 106 107 1 110 104 2 106 88 18 106 94 12 106 57 49 106 91 15 106 100 6 106 0,185
46 7 53 51 2 53 51 2 53 44 9 53 53 2 55 52 1 53 39 14 53 46 7 53 30 23 53 43 10 53 52 1 53
51 2 53 51 2 53 50 1 53 53 0 53 54 1 55 52 1 53 49 4 53 48 5 53 27 26 53 48 5 53 48 5 53
dengan  Hipertensi  kronis.  Proporsi  kehamilan  dengan hipertensi kronis lebih banyak terdapat pada kelompok kasus.  Jumlah  responden  kehamilan  dengan  penyakit ginjal hanya ada 1 (1,89%) di kelompok kasus, tidak ada (0%)  responden  pada  kelompok  kontrol.  Pada  variabel penyakit  APS  baik  pada  kelompok  kasus  maupun kelompok  kontrol,  keduanya  mempunyai  responden kehamilan  dengan  penyakit  APS  sebanyak  1  (1,88%). Pada  penelitian  ini  jumlah  responden  dengan  IMT  ≥35 pada  kelompok  kasus  sebanyak  14  (26,41%)  dan sebanyak 4 (7,55%) pada kelompok kontrol. Responden dengan IMT ≥35 lebih banyak terdapat pada kelompok kasus,
Variabel  berikutnya  adalah  usia.  Pada  kelompok kasus jumlah responden yang berusia ≥40 tahun adalah sebanyak  7  (13,2%)  sedangkan  pada  kelompok  kontrol sebanyak 5 (9,43%). Proporsinya hampir seimbang antara kelompok  kasus  dan  kelompok  kontrol.Jumlah responden nulipara atau ibu hamil yang belum pernah melahirkan  bayi viable (hidup)  termasuk  diantaranya primipara pada kelompok kasus berjumlah sebanyak 23 (43,4%). Pada kelompok kontrol terdapat jumlah yang hampir sama yaitu sebanyak 26 (49,05%) responden.
Pada  variabel  jarak  kehamilan  ≥10  tahun,  pada kelompok kasus adalah sebanyak 10 (18,87%) responden sedangkan pada kelompok kontrol adalah sebanyak 5  (9,09%)  responden.  Proporsinya  dua  kali  lipat  pada kelompok kasus daripada pada kelompok kontrol. Tidak ada (0%) responden  yang mempunyai riwayat menikah >1 kali pada kelompok kasus dan justru terdapat 4 (7,55%) responden yang mempunyai riwayat menikah >1 kali pada kelompok kontrol.

## b.  Analisis multivariat
Tabel  2  menunjukkan  faktor  risiko  yang  berpengaruh terhadap kejadian Preeklampsia pada ibu hamil di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## 1.  Kejadian Preeklampsia
Selama  tahun  2015  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang terdapat  327  kejadian  Preeklampsia  (20,63%)  dari  1585 ibu hamil yang dirawat. Dalam penelitian ini frekuensi kejadian  Preeklampsia  mencapai  20%  dari  seluruh kehamilan di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Hal ini terjadi karena  ibu  hamil  yang  datang  ke  sebagian  besar mengalami  komplikasi  atau  mempunyai  kondisi patologis.  Jadi  dapat  dipahami  mengapa  frekuensi kejadian Preeklampsia     dalam penelitian ini mencapai 20%.
2.  Faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian Preeklampsia pada kehamilan

## a.  Riwayat Preeklampsia
Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan  ibu  hamil  dengan
riwayat  Preeklampsia  berisiko  3,898  kali  mengalami Preeklampsia  dibanding  ibu  hamil  tanpa  riwayat Preeklampsia.  Riwayat  Preeklampsia  pada  kehamilan
1 sebelumnya adalah faktor risiko utama.  Menurut Duckit risiko  meningkat  hingga  7  kali  lipat.  Hasil  ini  serupa
1,6 dengan  penelitian  Shamsi  di  Pakistan.   Menurut  Hurt kehamilan  dengan  Preeklampsia  yang  muncul  pada trimester  II,  65%  akan  kambuh  sehingga  suplementasi minyak  ikan,  vitamin  C,  vitamin  E,  ataupun  anti
7 hipertensi  tidaklah  efektif.   Hal  ini  sesuai  dengan  teori sert a  penelit ian  seb elumny a  b ahwa  riway at Preeklampsia  pada  kehamilan  sebelumnya  merupakan faktor  risiko  kejadian  Preeklampsia,  sehingga m e m p e r k u a t   t e o r i / k o n s e p - k o n s e p   t e r j a d i n y a Preeklampsia pada ibu hamil.

## b.  Kehamilan multipel
Kehamilan  tunggal  atau  multipel  memiliki  risiko  yang sama  untuk  terjadi  Preeklampsia  sehingga  kehamilan multipel bukanlah faktor risiko Preeklampsia. Hasil ini bertentangan  dengan  teori  hiperplasentosis  bahwa kehamilan  multipel  berisiko  berkembang  menjadi Preeklampsia.  Kejadian  Preeklampsia  pada  kehamilan multipel  meningkat  menjadi  4–5  kali  dibanding  pada kehamilan  tunggal.  Dilaporkan  bahwa  kejadian Preeklampsia  akan  meningkat  pada  kehamilan  ketiga dan seterusnya.
Beberapa  respon  fisiologis  ibu  yang  normal terhadap  kehamilan  diperburuk  oleh  adanya  janin ganda.  Beratnya  rahim  dapat  menyebabkan  kompresi lebih  jauh  pada  pembuluh  yang  besar,  yang mengakibatkan  pengurangan  aliran  darah  rahim  lebih banyak  akibat  kompresi  aorta,  hipotensi  supinasi, ataupun keduanya. Pada keadaan seperti ini, edema dan proteinuria sering ditemukan.
Teori  iskemik  placenta  turut  mendukung hipotesis  bahwa  kehamilan  multipel  berhubungan dengan  kejadian  Preeklampsia.  Preeklampsia  banyak ditemukan pada primi dengan bayi besar atau kehamilan gemeli  atau  polihidramnion  atau  hamil  mola. Peningkatan  regangan  pada  dinding  rahim  akan meningkatkan  resistensi  pembuluh  darah  sehingga m e n g a k i b a t k a n   h i p e r t e n s i   y a n g   m e n j a d i 1,8,9 Preeklampsia. Hasil  berbeda  bisa  terjadi  karena variasi  responden  yang  terbatas  dan  waktu  penelitian yang singkat. Sampel yang didapatkan hanya kehamilan gemeli,  tapi  tidak  didapatkan  kehamilan  triplet  dan seterusnya.  Tapi  hasil  ini  serupa  dengan  Hanum  dan Afridasari  bahwa  kehamilan  kembar  dan  plasentosis tidak  berhubungan  dengan  kejadian  Preeklampsia karena terjadinya Preeklampsia tidak hanya dipengaruhi 10,11 oleh satu faktor saja.

## c.  Penyakit Diabetes Mellitus (DM)
Responden  dengan  kehamilan  DM  tidak  banyak  tetapi secara  statistik  berisiko  2,041  kali  terjadi  Preeklampsia
Faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap Kejadian Preeklampsia pada Kehamilan Di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2015
dibanding  ibu  hamil  tanpa  DM.  Shamsi  di  Iran mengemukakan hasil serupa bahwa DM pada kehamilan meningkatkan  risiko  kejadian  Preeklampsia.  Ada hubungan erat antara resistensi insulin, DM tipe II, dan 12 hipertensi. Hiperinsulinemia akan menstimulasi sel-sel otot  polos  pembuluh  darah,  meningkatakan  aktivitas sistem  saraf  simpatik  dan  modifikasi  transport transmembran seperti retensi sodium dan berhubungan dengan  disfungsi  endotel.  Salah  satu  teori  terjadinya
9 Preeklampsiaadalah  karena  adanya  disfungsi  endotel. Hal ini sesuai dengan teori yang ada.

## d.  Penyakit Hipertensi kronis
Hipertensi  kronis  adalah  salah  satu  hal    penting  dan mudah  sebagai  penanda  faktor  risiko  Preeklampsia dibanding penanda biokimia lainnya. Selama 100 tahun terakhir  banyak  uji  klinis,  biofisik  dan  biokimia disarankan untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko t e r h a d a p   k e j a d i a n   P r e e k l a m p s i a   h a n y a   s a j a sensitivitasnya  terbatas  dan  mahal  untuk  memprediksi kejadian Preeklampsia. Riwayat hipertensi kronis dapat ditanyakan  sebagai    alat  skrining  yang  mudah  dan terjangkau  untuk  memonitor  kejadian  Preeklampsia pada ibu hamil selama awal kehamilan.
Penelitian Shamsi dan Karima menunjukkan hasil yang sama sekalipun dalam seting wilayah dan populasi yang  berbeda,  bahwa  hipertensi  kronis  berhubungan 12,13 dengan kejadian Preeklampsia pada kehamilan. Hal ini dimungkinkan karena adanya resistensi insulin yang akan  mengaktifkan  sistem  saraf  simpatik  yang  juga mengaktifkan  reabsorpsi  tubular  sodium  yang  akan memperberat  tingkat  oksidative  sitokinin,  yang  akan 14–16 mengakibatkan Preeklampsia.

## e.  Penyakit ginjal
Penyakit penyerta dalam kehamilan termasuk penyakit ginjal adalah faktor risiko utama terjadinya Preeklampsia 1 pada  kehamilan.   Penelitian  ini  menunjukkan  hasil bahwa  ibu  hamil  dengan  penyakit  ginjal  berisiko 2,038  kali  menderita  Preeklampsia  daripada  ibu  hamil yang tidak mempunyai penyakit ginjal. Komplikasi pada kehamilan  dan  persalinan  dipengaruhi  oleh  status kesehatan  di  masa  kehamilan  atau  sebelum  masa
6 kehamilan.  Hasil  serupa  dikemukakan  oleh  Shamsi. Walaupun  tidak  secara  jelas  menyebut  penyakit  ginjal, tapi  penelitian  Yulianti  juga  menyebutkan  bahwa  ada hubungan  bermakna  antara  penyakit  penyerta kehamilan   dengan kejadian Preeklampsia dan berisiko 22  kali  lebih  besar  mengalami  kejadian  Preeklampsia 17 dalam  kehamilannya.   Hurt  mengatakan  bahwa langkah  preventif  yang  paling  efektif  untuk Preeklampsia  adalah  evaluasi  kesehatan  dini, mengurangi  faktor  risiko,  dan  mengoptimalkan
7 kesehatan  maternal.   Ini  berarti  bahwa  penyakit  ginjal berisiko  terhadap  kejadian  Preeklampsia.  Seyogyanya ibu  hamil  tidak  mempunyai  penyakit  penyerta
kehamilan  agar  kehamilannya  tetap  sehat  dan  tidak terjadi komplikasi, baik untuk ibu maupun janinnya.

## f.  Penyakit APS
Hasil  analisis  data  menunjukkan  bahwa  ibu  hamil dengan  penyakit  APS  atau  tanpa  penyakit  APS mempunyai  risiko  yang  sama  untuk  mengalami Preeklampsia  pada  kehamilannya.  Penyakit  APS bukanlah  faktor  risiko  Preeklampsia.  Hasil  ini  berbeda 6,17 dengan literatur  dan penelitian Yulianti  serta Shamsi. Ducckit  mengatakan  bahwa  adanya  antibody antifosfolipid  (antibody  antikardiolipin,  antikoagulan lupus atau keduanya) meningkatkan risiko Preeklampsia
1 pada  kehamilan  hampir  10  kali  lipat.   Hasil  berbeda mungkin  saja  terjadi  karena  keterbatasan  jumlah responden dan waktu penelitian sehingga tidak semua ibu  hamil  dengan  APS  dapat  dianalisis  datanya.  Perlu penelitian dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan dengan waktu yang lebih lama.

## g.  IMT
Ibu  hamil  dengan  IMT  ≥35  atau  obesitas  berhubungan erat  dengan  kejadian  Preeklampsia  dan  berisiko  4  kali mengalami  Preeklampsia  dibanding  ibu  hamil  yang tidak  obesitas.  Hasil  penelitian  ini  serupa  dengan penelitian Karyati.Hubungan obesitas dan Preeklampsia mungkin  disebabkan  hiperlipidemia  dengan  densitas lipoprotein yang mempengaruhi  tekanan oksidative dan 18,19 kerusakan  sel  endotel. Hasil  berbeda  dikemukakan oleh Shamsi bahwa obesitas tidak berhubungan dengan
12 kejadian Preeklampsia. Hal ini mungkin terjadi karena batasan mengenai berapa IMT yang dikatakan obesitas tidaklah  sama.  Penulis  mengambil  acuan  obesitas 1,14,15 berdasar PNPK Preeklampsia yaitu IMT ≥35.

## h.  Usia
Usia  merupakan  faktor  risiko  Preeklampsia.  Ibu  hamil dengan  usia  ≥40  tahun  berisiko  1,4  kali  terjadi Preeklampsia  dibanding  ibu  hamil  yang  berusia <40  tahun.  Hal  ini  sedikit  berbeda  dengan  penelitian Indriani  bahwa  memang  usia  tua  (>35  tahun)  ada hubungan  erat  dengan  kejadian  Preeklampsia  dan berisiko  3  kali    lebih  besar  mengalami  Preeklampsia, serupa dengan penelitian Karima dan Hanumbahwa usia berisiko (<20 tahun dan >35 tahun) berhubungan dengan 10,13,20 kejadian Preeklampsia.
Secara  teori  usia  memang  berpengaruh  pada kejadian  Preeklampsia.  Tetapi  Karyati  menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara usia dengan kejadian
18 Preeklampsia.   Hasil  yang  berbeda  dikarenakan parameter usia berisiko yang digunakan berbeda dengan penelitian-penelitian  sebelumnya.  Penulis  mengacu pada PNPK Preeklampsia dan ACOG (American College of Obstetrcian and Gynecologist) dimana usia berisiko adalah 1,14,15 ≥40 tahun.

## i.  Paritas
Preeklampsia–eklamsia  hampir  secara  ekslusif
20 merupakan penyakit pada nullipara.  Proporsi nulipara maupun  multipara  hampir  berimbang  pada  kelompok kasus  maupun  kelompok  kontrol.  Hasil  analisis  data memperlihatkan bahwa nulipara berisiko 0,8 kali  terjadi Preeklampsia  dibanding  pada  multipara,  yang  berarti bahwa  nulipara  adalah  faktor  protektif  Preeklampsia. Hasil  senada  dikemukakan  oleh  Karyatibahwa  paritas 18 tidak  berhubungan  dengan  kejadian  Preeklampsia. Hasil ini dapat disebabkan pada ibu multipara bisa saja mempunyai  faktor  risiko  Preeklampsiayang  lain sehingga dalam penelitian ini   ibu nulipara mempunyai risiko tidak sebesar yang dikemukakan dalam teori yaitu sebesar 4–7 kali.

## j.  Jarak kehamilan
Wanita  multipara  dengan  jarak  kehamilan  sebelumnya 10 tahun atau lebih memiliki risiko Preeklampsia hampir sama dengan nulipara. Risiko Preeklampsia meningkat sesuai  dengan  interval  dengan  kehamilan  pertama (1,5 setiap 5 tahun jarak kehamilan pertama dan kedua;
1 p<0,0001) (Robillard dkk ).  Penelitian ini menunjukkan bahwa  jarak  kehamilan  ≥10  tahun  berisiko  2,23  kali mengalami Preeklampsia dibanding wanita dengan jarak kehamilan  <10  tahun.  Hasil  serupa  dengan  yang dilakukan  oleh  Shamsi.  Jarak  kehamilan  yang  lama (>10 tahun) dikaitkan dengan reaksi tubuh akan adanya proses  kehamilan.  Proses  pembentukan  placenta  akan menyebabkan kerusakan endotel yang merupakan salah 6,9,16 satu teori terjadinya Preeklampsia.

## k.  Riwayat menikah
Kehamilan pertama oleh pasangan yang baru dianggap sebagi faktor risiko karena faktor risiko meningkat pada
5 wanita yang memiliki paparan rendah terhadap sperma. Hal ini dikaitkan dengan kemungkinan adanya riwayat Preeklampsia  yang  diturunkan  dari  pasangan  saat  ini. Preeklampsia adalah penyakit genetik yang diturunkan. Pada  penelitian  ini  riwayat  menikah  >1  kali    berisiko 0,185  kali  terjadi  Preeklampsia,  yang  berarti  bahwa menikah  >1  kali  merupakan  faktor  protektif Preeklampsia.  Pasangan  baru  tidak  berarti  adalah pernikahan kedua dan seterusnya tapi adalah kehamilan dengan  pasangan  berbeda  terlepas  dari  status pernikahan.
Penelitian ini   menggunakan rekam medis sesuai yang  tertulis  yaitu  status  pernikahan  tanpa  bisa menanyakan  lebih  lanjut  mengenai  kehamilan  oleh pasangan  baru.  Jadi  dalam  penelitian  kali  ini  riwayat menikah  tidak  bisa  disamakan  dengan  kehamilan  oleh pasangan  baru.  Belum  ada  penelitian  yang  meneliti variabel mengenai riwayat menikah atau kehamilan oleh pasangan  baru  sesuai  dengan  literatur  yang  penulis punyai.

## SIMPULAN
Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa dari 11 variabel yang diteliti 7 variabel adalah faktor risiko, 2 variabel adalah faktor protektif, dan 2 variabel adalah bukan faktor risiko Preeklampsia. Faktor risiko tersebut adalah:  riwayat  Preeklampsia  (OR  3,88),  penyakit  DM (OR 2,039), penyakit ginjal (OR 2,038), Hipertensi kronis (OR  12),  IMT  (OR  4,397),  usia  (OR  1,461),  dan  jarak kehamilan  (OR  2,233).  Faktor  risiko  yang  paling berpengaruh adalah Hipertensi kronis. Paritas (OR 0,796) dan  riwayat  menikah  (OR  0,185)  adalah  variabel  yang merupakan  faktor  protektif  Preeklampsia.  Kehamilan multipel dan penyakit APS dalam penelitian ini bukanlah faktor risiko kejadian Preeklampsia.
Masyarakat diharapkan menghindari faktor risiko Preeklampsia  atau  mengelolanya  sejak  dini  agar  tidak terjadi  kejadian  Preeklampsia  pada  kehamilan. Masyarakat diharapkan tidak hamil atau hamil dengan pengawasan  ketat  bila  mempunyai  Hipertensi  kronis karena  berisiko  12  kali  mengalami  kejadian Preeklampsia.  Masyarakat  diharapkan  selalu memeriksakan  kehamilan  sejak  dini  ke  petugas kesehatan  agar  dapat  dilakukan  deteksi  dini  mengenai faktor  risiko  Preeklampsia  untuk  kemudian  dapat dikelola dengan baik.
RSUP Dr. Kariadi hendaknya memberikan rujuk balik agar pasien-pasien tersebut dapat dikelola dengan baik di tempat semula setelah pulang dari perawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Poltekkes  hendaknya  memberikan  materi perkuliahan  mengenai  Preeklampsia  secara update sehingga  nantinya  akan  sangat  bermanfaat  bagi mahasiswa ketika memberikan pelayanan di masyarakat. Dan  menambah  literatur  mengenai  faktor  risiko Preeklampsia pada kehamilan.
Peneliti selanjutnya hendaknya juga meneliti ada tidaknya hubungan antara faktor risiko dengan kejadian Preeklampsia  dan  melakukan  penelitian  faktor  risiko Preeklampsia  dengan  variabel  terikat  yang  berbeda. Hendaknya  penelitian  berikutnya  membedakan  antara kejadian  Preeklampsia,  Impending  Eklampsia, Eklampsia, ataupun HELLP syndrome .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan  Kedokteran  :  Diagnosis  dan  Tatalaksana  Pre  Eklamsia . Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2015
2. Dinas Kesehatan Kota Semarang. Profil Kesehatan Kota Semarang 2014 . Semarang : Pemerintah Kota Semarang, 2015.
3. Notoatmojo S. Metodologi Penelitian Kesehatan Ed. Rev. Jakarta : Rineka Cipta, 2012.
4. Sugiono. Metode  Penelitian  Pendidikan  (Pendekatan  Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D) . Bandung: Alfabeta, 2011.
5. Sastroasmoro  S,  Ismael  S. Dasar–dasar  Metodologi  Penelitian Klinis Edisi ke–4. Jakarta: CV Sagung Seto, 2011.
6. Shamsi et  al . Epidemiology  and  risk  factors  of  preeclampsia;  an
Faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap Kejadian Preeklampsia pada Kehamilan Di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2015
overview of observational studies . Pakistan : Al Ameen J Med Sc i 2013; 6(4) :292-300.
7. Hurt JK, Guile MW, Blenstock J, et al . The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics Fourth edition . Baltimore, Maryland : Lippincott Williams and Wilkins (LWW), 2011.
8. Moore, Hacker. Essensial Obstetri dan Ginekologi edisi 2 . Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.
9. Cunningham, dkk. Williams Obstetri edisi 23 volume 1 . Jakarta: penerbit Buku Kedokteran EGC, 2010.
10. Huda  FH.  F aktor  Risiko  yang  Berhubungan  dengan  Kejadian Preeklampsia  Pada  Ibu  Bersalin  di  RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang . Jurnal of Public Health vol 3 no.22013
11. Afridasari SN, Saimiin J, Sulastrianah S. A nalisis Faktor Risiko Kejadian Preeklamsia . Medula vol.1, no.12013
12. Shamsi et al . Aemulticentre matched case control study of risk factors for  Preeclampsia  in  healthy  women  in  Pakistan .  BMC  Women's Health  2010.  http://www.biomedcentral.com/1472–6874/ 10/14 (Diakses 01 November 2015).
13. Karima  NM,  dkk. Hubungan  Faktor  Risiko  dengan  Kejadian Pre–eklampsia  Berat  di  RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang .  Jurnal Kesehatan  Andalas  2015;  4(2).  http://jurnal.fk.unand.ac.id (diakses 17 November 2015).
14. The American College of Obstetricians and Gynecologists. New Guidelines  in  Preeclampsia  Diagnosis  and  Care  Include  Revised Definition of Preeclampsia . Washington : The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013
15. The  American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists. Hypertension in Pregnancy . Washington : The American College o f   O b s t e t r i c i a n s   a n f   G y n e c o l o g i s t s ,   2 0 1 3 http://www.acog.org/-/media/District(diakses  4  Februari 2016).
16. Uzan,  J et  al .  P re-eclampsia:  pathophysiology,  diagnosis,  and management .  Vascular  health  and  Risk  Management,  2011. http://dx.doi.org/10.2147/VHRM.S20 (diakses 17 November 2015)
17. Yulianti L, Fikawati S. Pre–Eklampsia Berat di RSUD Bayu Asih Purwakarta .  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat  Nasional  vol  3 no.12008
18. Karyati  S. Faktor-faktor  yang  Berkontribusi  pada  Kejadian Preeklampsia  di  RSU  PKU  Muhammadiyah  Gubug  Tahun  2014 . JIKK Vol. 5. No. 3 Agustus 2014 : 48-60.
19. JeyabalanA.  E pidemiology  of  preeclampsia  :  impact  of  obesity. Nurition  Reviews .  2013  http://www.almetric.com/ details.php?domain=onlinelibrary.wilwy.com&citation_id=1 873130(diakses 01 November 2015).
20. Winknjosastro,  H,  Saifuddin,  A.  B.  (Ed.).  Trijatmo. Ilmu Kebidanan .  Jakarta  :  Yayasan  Bina  Pustaka  Sarwono Prawirohardjo, 2006.
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017

## Keberhasilan Pemantauan Remaja dengan Systemic Lupus Erythematosus di RSUP Dr. Kariadi
1 2 Mohammad Rizal , Wistiani
Latar belakang : Systemic lupus erythematosus (SLE) merupakan kelainan autoimun multisistem dengan onset umum terdiagnosis saat  remaja  dengan  perempuan  sebagai  prevalensi  terbesar. Remaja yang mengalami SLE akan mengalami dampak negatif dari penyakit  kronis  tersebut  sehingga  diperlukan  pendekatan multidisplin  dan  pemantauan  jangka  panjang  sebagai  titik  kritis dalam  tatalaksana.  Untuk  meningkatkan  pemahaman  tentang pengelolaan  penderita  SLE  serta  permasalahan-permasalahan lain dalam aspek pemantauan pertumbuhan dan perkembangan remaja  dalam  kurun  waktu  tertentu  yang  mengalami  penyakit kronis.
Metode  : Studi  observasional  terhadap  seorang  anak perempuan 16 tahun dengan SLE di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Aspek-aspek yang dipantau antara lain respon terapi, fungsi ginjal, pertumbuhan dan perkembangan, nutrisi, pengaruh hospitalisasi, penyakit penyerta, komplikasi steroid jangka panjang, pengaruh metabolik  lain,  serta  evaluasi  progresivitas  atau  evolusi  dari Systemic  lupus  erythematosus .  Selama  pemantauan  komplikasi dan  komorbid  yang  terjadi  pada  pasien  yaitu  tiroiditis  lobus dextra,  parotitis  dextra,  gizi  buruk  perawakan  normal,  anemia normositik  normokromik, dan  amenorea  sekender.  Morbiditas didapatkan pada kasus akibat efek samping kortikosteroid jangka panjang  didapatkan  glaukoma  sekunder  dan  gangguan  siklus menstruasi.
Hasil : Tidak didapatkan masalah dalam aspek pertumbuhan dan perkembangan  psikososial,  kognitif,  mental  emosional,  dan sosialisasi (PEDS QL, PSC 17 dan SDQ dalam batas normal). Pada pasien  didapatkan  remisi  komplit  dengan  skor  SLEDAI  0–2. Simpulan : Pemantauan komprehensif pada pasien anak dengan SLE dapat meningkatkan kualitas hidup, melakukan intervensi dini komorbiditas yang terkait penyakit, serta memperhatikan individu dan keluarga dalam semua aspek kehidupan.
Kata  kunci  : systemic  lupus  erythematosus ,  SLEDAI,  aktifitas penyakit
1 Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Staf Divisi Alergi Imunologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak
Background : Systemic lupus erythematosus (SLE) is a multisystem autoimmune disorder commonly diagnosed in adolescents, and the highest prevalence is in women. Adolescents who experience SLE will experience the negative impact of the chronic disease that need  multidisciplinary  approach  and  long-term  monitoring as  a critical  point  in  management.  To  improve  the  understanding  of disease management, as well as other problems in the aspects of growth  and  development  monitoring  of  SLE  in  adolescent. Methods : Observasional study a girl with SLE in Kariadi Hospital, Semarang.  The  aspects  that  monitored  were  therapeutic response,  kidney  function,  growth  and  development,  nutrition needs,  the  effect  of  hospitalization,  co-morbidities  and complications, long-term steroid usage effects, and evolution of the disease. A 16-year-old female patient with a diagnosis of SLE, dextral lobe thyroiditis, parotitis dextra, severe malnutrition with normal  stature,  normochromic  normocytic  anemia,  and secondary  amenorrhea.  Through  24  months  monitoring  after hospitalization, patient had experienced secondary glaucoma and disturbances  of  menstrual  cycles,  associated  with  long-term corticosteroid usage.
Results : There were no problems in the aspects of growth and psychosocial  development,  cognitive  status,  mental-emotional status and socializing capability (PEDS QL, PSC 17 and SDQ scores within normal limits).  Patient was in complete remission as SLEDAI score  was 0–2.
Conclusion : Comprehensive monitoring of pediatric patients with SLE  can  improve  quality  of  life,  conduct  early  interventions  of disease-related  comorbidities,  with  the  attention  to  individuals and families living aspects.
Keywords : systemic lupus erythematosus , SLEDAI, disease activity

## Abstract
The successful monitoring of adolescent with systemic lupus erythematosus in Dr. Kariadi Hospital

## Case Report
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 209–215

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Systemic  lupus  erythematosus (SLE)  merupakan  kelainan autoimun  multisistem  dengan  karakteristik  disregulasi sistem imun, pembentukan autoantibodi dan kompleks imun  yang  menghasilkan  inflamasi  dan  menyebabkan
1 kerusakan pada berbagai organ tubuh.  Etiologi dari SLE multifaktorial  berupa  genetik,  lingkungan  dan imunologi.  Kasus  SLE  pada  anak  diperkirakan  0,3–0,9 tiap 100.000 anak tiap tahunnya. Onset dari SLE jarang pada usia dibawah 5 tahun, pada umumnya pasien SLE didiagnosis  pada  usia  remaja  sekitar  11–12  tahun.  SLE
2 paling  sering  terjadi  pada  perempuan  sekitar  80%. Besarnya prevalensi SLE pada jenis kelamin perempuan tersebut  kemungkinan  berkaitan  erat  dengan  faktor 1,2 hormonal serta pengaruh dari kromosom X.
Anak-anak terutama remaja yang mengalami SLE akan  mengalami  dampak  negatif  dari  penyakit  kronis tersebut.  Tantangan  bagi  para  tenaga  medis  dalam merawat  remaja  yang  mengalami  penyakit  SLE,  tidak hanya pada proses pencapaian evolusi dari SLE, namun harus  mempertimbangkan  toksisitas  kumulatif  terapi dan  konsekuensi  psikososial  dari  penyakit  kronis tersebut  sehingga  intervensi  psikososial  dan  edukasi perlu dilakukan untuk meningkatkan rasa percaya diri
3 dan  mengetahui  dampak  fisik  karena  penyakitnya. Pendekatan  multidisplin  merupakan  titik  kritis  dalam manajemen remaja dengan SLE.
Melaporkan  pemantauan  pertumbuhan  dan perkembangan serta problematika lain dari seorang anak perempuan  berusia  16  tahun  6  bulan  dengan systemic lupus  erythematosus (SLE).  Tujuan  pembuatan  laporan kasus  ini  adalah  untuk  meningkatkan  pemahaman tentang pengelolaan penderita SLE serta permasalahan- permasalahan  lain  dalam  aspek  pemantauan pertumbuhan  dan  perkembangan  remaja  dalam  kurun waktu tertentu yang mengalami penyakit kronis.

## LAPORAN KASUS
Seorang  anak  perempuan  berusia  16  tahun  6  bulan datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tanggal 24 Februari 2016 dengan keluhan demam terus menerus sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain adanya keluhan batuk, nyeri saat menelan, leher terasa bengkak, nafsu makan yang  menurundan lemas, adanya atralgia,  artritis  serta  mouth  ulceryang  tidak  kunjung sembuh.  Tidak  ditemukan  keluhan  lain  berupa  dada terasa  berdebar,  berkeringat  banyak,  pilek,  mual, muntah,  ruam  diwajah,  tangan    kaki    dan  bengkak  di bagian persendian.
Pasien didiagnosis dengan SLE sejak Januari 2016 dengan  hasil  tes  dsDNA  1411  dan  tes  ANA  148,8  dan mendapatkan  terapi  prednison  1  mg/kgbb/hari, captopril 6,25mg/ 8 jam, kalsitriol 1 tab/24 jam, kalk 1  tab/24  jam.  Tidak  ada  anggota  keluarga  yang
didiagnosis mengalami Systemic lupus erythmatosus (SLE), namun  terdapat  riwayat  keluarga  dengan  penyakit kelenjar tiroid.
Dari  riwayat  nutrisi,  didapatkan  kesan  kualitas dan  kuantitas  kurang  dan  status  pertumbuhan didapatkan  kesan  gizi  buruk  dan  perawakan  normal (Z= -0,85 SD, BMI -3,28 SD).   Perkembangan anak telah sesuai umur namun didapatkan amenorrhea selama 3 bulan terakhir.
Dari  hasil  pemeriksaan  fisik  pada  awal kedatangan  pasien  (Hari  1  rawat  inap),  didapatkan pembesaran  daerah  leher  mengarah  pada  tiroiditis dengan  linfadenopati  leher  dan  parotitis.  Pemeriksaan laboratorium  darah  memberikan  kesan  anemia normositik normokromik, leukositosis dan shift to the left . Peningkatan Kadar TsHs sebesar 3,26 IU/mL dan free T4 sebesar  23,49  kesan  meningkat.  Pemeriksaan  USG  colii menunjukkan  kesan  proses  infeksi  dan  inflamasi  pada glandula  tiroid  kanan  dan  glandula  parotis  kanan; multiple reactive limphadenopathy yang tersebar merata di level 1–5 regio colii bilteral (ukuran terbesar ± 2,06 x 0,84  cm  pada  level  1  regio  colii  kiri);  sonomorfologi glandula tiroid kiri, glandula parotis kiri, submandibula kanan  kiri  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan uptake Tiroid  kesan uptake tiroid  rendah  yang  sesuai  dengan gambaran tiroiditisdan pemeriksaan X Foto thorax tidak ditemukan kelainan.
Berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik serta  penunjang  tersebut,  diagnosis  utama  pasien ditegakkan  sebagai  Tiroiditis  lobus  dextra  dengan komorbiditas  yaitu Systemic  lupus  erythemathosus (SLE), Parotitis  dextra,  Candidiasis  oral,  Amenorea  sekunder dan Severe  acute  malnutrition .  Terapi  selama  rawat  inap adalah infus D51/2NS 960/40/10 tpm, injeksi ampisilin 900mg/6 jam, injeksi gentamisin 160 mg/24 jam iv, per oral diberikan prednison 5 mg 4-2-2, captopril 6,25mg/ 8 jam, kalk 1 tab/24 jam, vitamin D 1 tab/24 jam, asam folat  1  mg/24  jam,  vitamin  B  komplek  1  tab/24  jam, candistatin drop 2 ml/4 jam, betadine gargle 10 ml/8 jam, tyrosol  10  mg/24  jam,  vitamin  C  1  tab/24  jam  dan paracetamol  500  mg/4–6  jam  (bila  t  ≥38°C).  Diet  yang diberikan selama rawat inap yaitu3 x lunak (2060 kkal, 51,5 gram protein), 3 x 200 ml entrakid dan 1 x 1 modisco.
Pemantauan atau follow up selama 24 bulan (Maret 2016  s.d  Februari  2018)  dilakukan  dalam  situasi  rawat jalan  di  Poli  Alergi  dan  Imunologi  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.  Aspek-aspek  yang  dipantau  antara  lain respon  terapi,  fungsi  ginjal,  pertumbuhan  dan perkembangan, nutrisi, pengaruh hospitalisasi, penyakit penyerta, komplikasi steroid jangka panjang, pengaruh metabolik lain, serta evaluasi progresivitas atau evolusi dari Systemic lupus erythematosus (Tabel 1). Selama masa follow up , didapatkan Indeks Massa Tubuh (IMT) dan Height-for age-z score (HAZ) sesuai usia pada  pasien  mengalami  peningkatan  sesuai  arah  garis pertumbuhan, dimulai dari bulan pertama pemantauan
paska  rawat  inap  yaitu  Maret  2016  dengan  IMT sebesar -1,87 dan HAZ sebesar -0,78   (berat badan 41 kg dan  tinggi  badan  157,5  cm),  Juli  2016  didapatkan  IMT sebesar 0,09 dan HAZ sebesar -0,75 (berat badan 53 kg dan tinggi badan 157,8 cm), November 2017 didapatkan IMT sebesar -0,17 dan HAZ sebesar -0,75 (berat badan 52  kg  dan  tinggi  badan  158  cm),  serta  IMT  pada  bulan Januari  2018  didapatkan  sebesar  -0,10  dengan  HAZ sebesar -0,78 (berat badan 52,5 kg dan tinggi badan 158 cm). Grafik perubahan pertumbuhan selama 24 bulan pemantauan ditampilkan pada Gambar 1 dan 2, dimana menunjukkan  adanya  kemajuan  yang  dilihat  dari peningkatan skor HAZ dan IMT .
Terapi  medikamentosa  meliputi  Prednison 1 mg/kgbb/hari, Captopril 6,25 mg/12 jam, Kalk 1 tab/24 jam, Asam folat 1 tab/24 jam, Tirosol 10 mg/ 24 jam, Vitamin B complex 1 tab/24 jam, dan Vitamin C 1 tab/24 jam. Selama masa pemantauan 24 bulan, kami melakukan tappering off terapi steroid yaitu pada bulan ke-6 pemantauan menjadi methylprednisolon 16 mg 1½ - 0 - 0 ,   p a d a   b u l a n   k e - 8   p e m a n t a u a n   m e n j a d i methylprednisolon  8  mg  3  -0-0,  serta  pada  bulan  ke-11 dimana dosis diturunkan menjadi methylprednisolone 4  mg  2-1-0.  Selain  itu  kami  memberikan  program  diet pasien yaitu asupan nutrisi yang berasal dari 3 x nasi dan 3 x 200 cc susu (kalori 2000 kkal dan protein 41 g) per hari yang diikuti dengan patuh dan teratur oleh pasien dan didukung oleh  keluarga.
Gejala-gejala  bangkitan flare SLE  berupa demam,malar rash, jantung bedebar, penglihatan kabur, muntah,  dan  gejala-gejala flare lainnya  tidak  dialami pasien  dari  bulan  ke-1  sampai  dengan  bulan  ke-11 pemantauan,  namun  pada  pemantauan  bulan  ke-12 pasien mengalami flare (skor SLEDAI 11) dengan gejala
berupa  demam  7  hari,  ruam  malar,  muntah  1  kali, penglihatan  kabur  dan  kemerahan  pada  mata  sebelah kanan. Namun secara keseluruhan, pasien ini dianggap mengalami  remisi  komplit  dengan  skor  SLEDAI  0–2 selama  24  bulan  pemantauan,  dan  hanya  1  kali mengalami  serangan flare .  Pasien  saat  ini  telah  dialih rawat oleh bagian Ilmu Penyakit Dalam oleh karena usia yang telah memasuki 19 tahun dengan diagnosis terakhir yaitu SLE remisi komplit.
Komorbiditas  yang  ditemukan  pada  pasien sebagai  efek  samping  obat,  amenorea  sekunder  dan glaucoma. Berdasarkan hasil konsultasi Bagian Obstetri dan  Ginekologi,  disarankan  perlu  adanya  evaluasi pemberian kortikosteroid dan higienitas, sementara hasil konsultasi  Bagian  Mata  menyatakan  bahwa  kondisi pasien merupakan suatu glaucoma induced steroid dengan saran pemberian medikamentosa timol 0,5% ED 1 gtt/ 12 jam ODS, Glucon 250 mg/12 jam dan KCL 250 mg/ 12 jam.
Pada  pasien  ini  juga  dipantau  dari  segi  aspek psikososial dan mental emosional dengan pemeriksaan perkembangan  setiap  6–12  bulan  dan  dilakukan intervensi apabila didapatkan gangguan perkembangan serta  pemeriksaan  ke  bagian  Psikiatri,  Psikologi  dan Rehabilitasi  Medik  (perhitungan  skor  Peds  QL,  skor gangguan perilaku yaitu PSC-17 dan SDQ, serta Status pubertas).  Hasil  pengamatan  menunjukkan  bahwa perkembangan  pasien  sesuai  dengan  usia,  tidak ditemukan  adanya  gangguan  perilaku,  serta  status pubertas dalam batas normal. Kerjasama dari orang tua untuk  memberikan  dukungan  psikologis  sangat  besar perannya  sehingga  pasien  dapat  menjalani  program terapi tersebut secara teratur serta dari aspek psikososial menujukkan  bahwa  motivasi  orang  tua  telah  mampu
Keberhasilan Pemantauan Remaja dengan Systemic Lupus Erythematosus di RSUP Dr. Kariadi
Gambar 1. Pemantauan status gizi dengan grafik Index Massa Tubuh WHO
menyakinkan  anaknya  untuk  terus  bergaul  dengan teman-teman sebayanya seperti memotivasi aktif dalam sekolah, pengajian di masjid dsb. Dukungan psikologis juga didapatkan yaitu dari anggota keluarga yang lain, guru di sekolah dan teman sekolah.

## DISKUSI
Penyakit  SLE  berevolusi  secara  spontan  dengan bangkitan serangan diselingi dengan fase remisi dengan masa  dan  kualitas  yang  bervariasi.  Menurut  Sibley, bangkitan  diartikan  sebagai  eksaserbasi  atau perkembangan  tanda  atau  keluhan  baru  yang memerlukan  perubahan  terapi.  Fase  remisi  adalah
bentuk  klinis  yang  kurang  ganas  dengan  gangguan 4 predominan pada sendi dan kulit.
Deskripsi  dalam  skor  SLEDAI  digunakan  untuk mengevalusi progresivitas atau remisi dari SLE. Selama pemantauan  tidak  didapatkan  keluhan  yang  berkaitan dengan gejala keterlibatan SSP, kelainan neuropsikiatrik, organic  brain  syndrome termasuk  pula lupus  headache (berat,  sakit  kepala  persisten,  migren  yang  tidak responsif  terhadap  obat  analgesik)  maupun  onset  baru cerebrovascular  accident .  Manifestasi  okuler  yang didapatkan  pada  kasus  adalah  glaukoma  sekunder sebagai  salah  satu  efek  samping  terapi  kortikosteroid jangka  panjang.  Katarak  juga  merupakan  komplikasi pada  mata  yang  sering  ditemukan  pada  pasien  yang
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
Gambar 2. Pasien pada perawatan pertama (Februari 2016)
Gambar 3. Kondisi pasien (sebelah kanan) pada akhir pemantauan (Maret 2018)
mendapatkan  terapi  steroid  jangka  panjang  selain 5 glaukoma. Steroid-induced glaucoma disebabkan adanya mekanisme  kenaikan  tekanan  intraokuler  (TIO)  karena adanya  penurunan outflow  aqueous dan  peningkatan produksi aqueous serta  abnormalitas  fungsi  sel-sel  di daerah meshwork  trabecular akibat  abnormalitas  atau 6 berlebihnya  deposisi  mukopolisakarida.   Faktor  resiko steroid-induced  glaucoma seperti  adanya  riwayat glaukoma  sebelumnya,  diabetes  melitus  tipe  1,  atau adanya primary  open  angle  glaucoma (POAG)  tidak didapatkan pada kasus sehingga kemungkinan adanya susceptibility genetik  terhadap steroid-induced  glaucoma sebagai  faktor  resiko  timbulnya  komplikasi  glaucoma pada kasus. Studi oleh  membuktikan bahwa dibutuhkan waktu  untuk  menurunkan  TIO  setelah  menghentikan 6 penggunaan steroid.
Gambaran  perubahan  pada marker hematologi seperti  lekopenia  dan  trombositopenia  yang berhubungan dengan progresivitas keterlibatan sumsum tulang  pada  SLE  dan  efek  samping  dari  steroid  tidak ditemukan  pada  kasus  mulai  dari  onset  awal  penyakit sampai  akhir  pemantauan.  Namun  demikian,  anemia derajat ringan ditemukan selama perjalanan pemantauan kasus.  Tipe  anemia  yang  sering  ditemukan  pada  SLE yaitu anemia penyakit kronis, anemia defisiensi besi dan anemia hemolitik. Anemia yang terjadi pada saat onset awal  kasus  merupakan  anemia  yang  disebabkan  oleh defisiensi  zat  besi  karena intake nutrisi  yang  tidak adekuat.  Anemia  ini  disebut  anemia  hipoproliferatif akibat  kelainan  metabolisme  besi,  dimana  kadar  besi serum atau plasma rendah walaupun cadangan besi di retikuloendotelial  cukup  adekuat  sehingga  sumsum tulang  gagal  membentuk  eritrosit  baru.  Sitokin  pro- i n f l a m m a t o r i ,   a n t i - i n f l a m m a t o r i   d a n   s i s t e m retikuloendotelial  mempengaruhi  hemostasis  besi, mengakibatkan  makrofag  tidak  dapat  melepaskan  besi untuk  sintesa  hemoglobin,  eritropoesis  tidak  adekuat dan  produksi  eritropoetin  tidak  sesuai  dengan  derajat anemia  dan  umur  sel  darah  merah  sedikit  memendek. Anemia  akan  sembuh  bila  kelainan  yang  menjadi
7 penyebab  dikoreksi.   Pengelolaan  anemia  pada  kasus adalah  penatalaksanaan  penyakit  yang  mendasari  dan pemberian nutrisi yang adekuat.
Evaluasi  keterlibatan  sistem  kardiovaskular dilakukan  melalui  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan pemeriksaan  penunjang  (EKG,  X-foto  thorax  dan Echocardiografi).  SLE  merupakan  faktor  resiko independent untuk  terjadinya  aterosklerosis  awal. Keterlibatan sistem kardiovaskular pada kasus saat onset awal  diagnosis  berupa  efusi  perikardium  yang kemungkinan berkaitan dengan hipoalbuminemia serta ditemukan  pula  ventrikel  kiri  diastolik  terganggu. Selama pemantauan selanjutnya tidak didapatkan nyeri dada, sesak nafas, takikardia tanpa demam, pada kasus belum  pernah  dilakukan  pemeriksaan  EKG  maupun ekokardiografi.  Dislipidemia  sebagai  salah  satu  faktor
resiko  aterosklerosis premature pada  SLE  tidak didapatkan  pada  kasus  dengan  didukung  hasil pemeriksaan kolesterol total yang normal sampai pada akhir  pemantauan.  Keberhasilan  pengendalian dislipidemia  pada  kasus  didukung  adanya  kepatuhan kasus untuk menghindari konsumsi makanan berlemak yang  berlebihan.  Faktor  risiko  lain  yang  didapatkan durasi penyakit SLE, faktor genetik atau keturunan tidak
8 didapatkan.  Edukasi yang diberikan dari bagian gizi dan penyakit metabolik mengenai anjuran pembatasan total lemak  ≤30%  dan  lemak  jenuh  ≤310%  dari  total  kalori sehari  dengan  memberikan  contoh  aplikasi  dalam penyiapan makanan sehari-hari dan jenis-jenis makanan yang  diperbolehkan  atau  dilarang  memberikan kontribusi  besar  dalam  mempertahankan  kadar kolesterol  total  kasus  dalam  batas  normal.  Kadar kolesterol total pada kasus selalu berada dalam rentang dibawah  <170  mg/dl  sesuai  dengan  rekomendasi  dari A merican  Heart  Association dan American  Academy  of Pediatrics mengenai  evaluasi  faktor  resiko  kelainan 10 kardiovaskuler pada remaja.
Anak  mengalami  kenaikan  badan  yang  cukup cepat di pemantauan awal sehingga status gizi yang saat itu  gizi  buruk  perawakan  normal  menjadi  gizi  baik perawakan  normal.  Dari  penelitian  yang  dilakukan  di kanada  bahwa  kenaikan  berat  badan  pada  pasien  SLE remaja signifikan menunjukkan hasil peningkatan berat badan  hingga  lebih  ≥10  kg  saat  mendapatkan  terapi kortikosteroid  selama  4  minggu  dan  peningkatan  BMI
2 mencapai ≥30 kg/m  mencapai 63,2% dari 29 subjek yang 11 mengalami kenaikan berat badan.
Asupan kalori pada kasus hanya sekitar 1900–2000 kkal/hari  dan  tidak  diberikan  sesuai  dengan rekomendasi kebutuhan kalori usia 16 tahun wanita saat perawatan pertama. Pedoman intake kalori pada individu dengan  SLE  yang  menjalani  aktivitas  fisik  minimum yaitu sekitar 2200–2500 kkal/hari. Restriksi energi akan menurunkan  CD4+  dan  CD8+  Limfosit  T  sehingga meningkatkan  sitokin  Th1  (IL–2,  dan  IFN–γ.  Asupan protein  yang  diedukasikan  kepada  keluarga  diberikan sebesar 1–1,5 g/kgBB/hari sesuai dengan rekomendasi 12 kebutuhan protein pada wanita usia 12–18 tahun.

## Pemantauan Pertumbuhan Pasien
Pemantauan  pertumbuhan  dilakukan  secara  berkala dengan  pemeriksaan  anthropometri  pada  setiap kunjungan ke RSUP Dr. Kariadi dan kunjungan rumah. Kecepatan  kurva  pertumbuhan  memungkinkan  klinisi untuk  mengikuti  pertumbuhan  secara  detail  dalam satuan  waktu.  Pengetahuan  tentang  kecepatan p e r t u m b u h a n   i n i   d i p e r l u k a n   u n t u k   m e n i l a i pertumbuhan  pada  anak  yang  sakit.  Hambatan kecepatan  pertumbuhan  dapat  menggambarkan beratnya  penyakit  sedangkan  normalisasi  kecepatan p e r t u m b u h a n   d a p a t   m e n g g a m b a r k a n   p r o s e s penyembuhan.  Pemotongan  pada  garis  persentil  akan
Keberhasilan Pemantauan Remaja dengan Systemic Lupus Erythematosus di RSUP Dr. Kariadi
terjadi pada masa pubertas yang dapat diinterpretasikan normal.  Kecepatan  pertumbuhan  selama  tahun-tahun pertama  kehidupan  masih  relatif  tinggi,  kemudian menjadi  relatif  stabil  sebesar  5–7  cm  per  tahun  sampai usia pubertas. Percepatan pertumbuhan kembali terjadi lagi pada usia pubertas, dimana pada anak perempuan pertumbuhan  tinggi  selama  periode  ini  kira-kira 8,3  cm/tahun.  Anak  dengan  defisiensi growth  hormone (GH) akan mengalami pertumbuhan di bawah persentil 13 25 pada kurva kecepatan pertumbuhan.
Pertumbuhan  anak  merupakan  proses  interaksi berbagai hal, seperti faktor genetik, lingkungan terutama nutrisi  serta  endokrin.  Walaupun  asupan  nutrisi  telah memenuhi kebutuhan kalori dan protein sesuai dengan rekomendasi  pada  anak  dengan  penyakit  ginjal  kronik namun  adanya  aspek  penyakit  kronis  SLE  dan komplikasinya  seperti  nefritis  lupus  disertai  adanya konsumsi  kortikosteroid  jangka  panjang  merupakan faktor resiko gangguan pertumbuhan dan pubertas pada kasus.  Penelitian  longitudinal  pertumbuhan  dan pubertas  pada  anak  usia  <18  tahun  yang  mengalami onset  SLE  pada  masa juvenile selama  26  bulan menujukkan bahwa perempuan dengan onset SLE pada usia <12 tahun akan mencapai median Height Z Score – 0,87 dengan tanpa menunjukkan catch up growth . Faktor determinan  gagal  tumbuh  antara  lain  telah  mengalami gagal  tumbuh  sebelumnya  (OR:56,6;  95%  CI  20,8–154), usia  pada  saat  kunjungan  pertama  ≤13,4  tahun (OR:4,2;95%  CI:1,5–11,6)  dan  dosis  steroid  kumulatif 14 >426  mg/hari  (OR:3,6;95%  CI  1,3–9,7).   Sangat  sulit untuk mencapai catch up growth sehingga sangat penting untuk menjaga dosis terapi kortikosteroid. Peningkatan yang signifikan dari BMI dengan puncak mencapai 6  bulan  menunjukkan  adanya  peran  dosis  tinggi kortikosteroid  yang  digunakan  untuk  mengontrol  fase aktif  SLE.  Selama  pemantauan  didapatkan  bahwa  IMT (Indeks  Masa  Tubuh)  masih  dalam  batas  normal.  Hal tersebut  kemungkinan  ditentukan  peran  dari  aspek nutrisi yang diberikan sesuai dengan rekomendasi gizi klinik dan menghindari asupan garam berlebihan.
Menarrhe pada kasus terjadi pada saat usia 12 tahun dan teratur setiap bulan selama ± 5–7 hari. Kasus mengalami amenorrhea selama 1 bulan setelah diagnosis SLE  ditegakkan.  Amenorrhea  yang  terjadi  pada  tahun pertama  setelah  menarche  kemungkinan  merupakan konsekuensi  dari  anovulasi  fisiologis  akibat  disfungsi hypothalamic-pituitary-ovarian axis.  Tingginya  aktivitas penyakit  juga  merupakan  salah  satu  faktor  resiko amenorrhea. Penelitian cohort secara multicentre di Brazil paada 298 perempuan dengan juvenile SLE menunjukkan tingginya skor SLEDAI (OR = 1,059: 95%CI=1,004–1,116; P 0,034) dan SLICC/ACR–DI (OR=2,125;IC=1,373–3,291; P 0,001)  sebagai  faktor  resiko independent amenorrhea pada juvenile SLE.  Kadar  FSH  yang  normal  sebagai marker fungsi ovarium ditemukan pada semua subyek penelitian  yang  hampir  setengah  dari  subyek  tersebut
15 mendapatkan terapi intravenous CPA.

## Pemantauan Perkembangan Pasien
Kualitas  hidup  remaja  dengan  SLE  seperti  dipaparkan dalam kesimpulan hasil penelitian oleh Tuck dkk (2011) tidak hanya terpengaruh pada domain fisik namun juga
16 emosi, sosial dan sekolah.  Pasien dapat bergaul dengan remaja  disekitarnya  dengan  biasa  dan  tidak  ada  reaksi penolakan atau terisolasi dari lingkungan sekitar kasus tinggal.  Dukungan  keluarga  dalam  memotivasi  anak untuk  bergaul  dengan  rekan  sebayanya  dan menyakinkan  potensi  kognitif  pada  anak  yang  tidak terganggu mengakibatkan tingkat kepercayaan diri anak meningkat. Hasil pemantauan perkembangan pada saat onset  awal  terdiagnosis  SLE  dan  akhir  pemantauan dengan  pemeriksaan  tes  skrinning  masalah  mental- perilaku  (SDQ)– Self  completed dan Pediatric  symptoms checklist 17  (PSC–17)  menujukkan  tidak  ada  gangguan emosi  dan  perilaku.  Hasil  penilaian  dengan  PedsQL didapatkan penderita masih mempunyai kualitas hidup yang baik walaupun menderita penyakit kronis.
Hasil konsultasi bagian psikologi pada saat onset awal  terdiagnosis  SLE  menunjukkan  kontak  cukup, sangat pelan, stabilitas emosi cukup, pengertian cukup, kepercayaan diri agak kurang, jika punya kemauan sulit untuk  diubah,  serta  anak  mulai  menujukkan  gejala depresi  ringan.  Dukungan  dari  orang  tua  dan  anggota keluarga yang lain, tidak adanya reaksi penolakan dari teman  sebayanya  merupakan  salah  satu  faktor pendukung dalam mengatasi depresi yang terjadi pada kasus. Beberapa faktor protektif yang didapatkan pada kasus,  keluarga  dan  lingkungan  yang  memungkinkan kasus  mencapai  kematangan  kepribadian  dan  mampu menghadapi  tantangan  hidup  secara  wajar  dengan kondisi  penyakit  kronis  yang  dialaminya  antara  lain adalah  karakter/watak  personal  yang  positif, lingkungan  keluarga  yang  suportif,  lingkungan  sosial yang  berfungsi  sebagai  sistem  pendukung  untuk penyesuaian  diri,  ketrampilan  sosial  yang  baik  serta 15 tingkat intelektual yang baik.

## SIMPULAN
Makalah  ini  melaporkan  tatalaksana  dan  pemantauan SLE pada seorang remaja perempuan berusia 16 tahun 6 bulan yang menjalani pemantauan rutin 1 bulan sekali selama 24 bulan di Poli Alergi dan Immunologi RSUP Dr.  Kariadi  (RSDK)  Semarang  dengan  komorbiditas berupa tiroiditis lobus dextra, parotitis dextra, gizi buruk perawakan  normal,  anemia  normositik  normokromik, dan  amenorea  sekunder.  Pemantauan  selama  24  bulan dari  aspek  penyakit  kronis  yang  dideritanya  dengan melalui  evaluasi  fungsi  masing-masing  sistem  organ tidak  didapatkan  adanya  kelainan  pada  sistem neurologi,  ginjal,  kardiovaskular,  pulmonologi  dan gastrointestinal  dimana  dari  anamnesis,  pemeriksaan
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
fisik dan penunjang dalam batas normal. Setelah tapering off steroid dilakukan paska pasien dinyatakan SLE remisi komplit (skor SLEDAI 0–2) dan tatalaksana berdasarkan hasil  konsultasi  bagian  mata  dan  obstetric  ginekologi, kedua  komorbiditas  tersebut  mengalami  perbaikan. Pertumbuhan  dan  perkembangan  pasien  telah mengalami  kemajuan  dilihat  dari  skor  Indeks  Massa Tubuh  dan  HAZ  yang  telah  sesuai  dengan  arah  garis pertumbuhan serta tidak ditemukannya masalah dalam aspek  perkembangan  psikososial,  kognitif,  mental emosional, dan sosialisasi.
Kekurangan dalam tatalaksana pasien antara lain evaluasi  progresivitas  penyakit  yang  dialami  kasus belum  dapat  dilakukan  pendekatan  pemeriksaan penunjang  secara  lengkap  dengan  monitoring  lebih difokuskan  secara  komprehensif  melalui  anamnesis, pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  penunjang laboratorium  sederhana  oleh  karena  berbagai  latar belakang  penyebabnya  diantaranya  adalah  karena keterbatasan biaya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Habibi S, Saleem MA, Ramanan AV. Juvenile systemic lupus erythematosus : review of clinical features and management. Indian Pediatrics. 2011;48:879–81.
2. Levy  D,  Kamphuie  S.  Systemic  Lupus  Erythematosus  in Children  and  Adolescent. Pediatr  Clin  North  Am .2012 Apr;59(2):345–64.
3. Tunnicliffe D, Sing-Grewal D, Chaltow J, Mackie F, Manolios N, Lin M et al . Lupus Means Sacrifices: Prespective of Adolescents and  Young  Adults  With  Systemic  Lupus  Erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016 Jun;69(6):828–37.
4. Dos  SFdM,  Borges  MC,  Correia  MI,  Telles  RW,  Lanna  CC. Assessment of utritional status and physical activity in systemic lupus  erythematosus  patients.  Rev  Bras  Reumatol. 2012;50(6):631–8.
5. Lai  C,  Fan  D,  Chan  J.  Corticosteroid-induced  Glaucoma  in Children. HKJOpthalmol 2014;18(1):14–8.
6. Olonan  LRN,  Pangilinan  CAG,  Yatco  MM.  Steroid-induced cataract  and  glaucoma  in  pediatric  patients  with  nephrotic syndrome. Philipp J Ophthalmol. 2009;34(2):59–62.
7. Lubis B. Anemia karena penyakit kronis. In: Arief S, Ugrasena I, Fardah  A,  editors.  Comprehensive  management  in  children with  hematology-oncology  problem:  Ikatan  Dokter  Anak Indonesia Cabang Jawa Timur; 2006. p. 134–42.
8. Giennelou  M.,  Mavragani  C.  Cardiovascular  disease  in systemic  lupus  erythematosus:  A  comprehensive  update. Journal of Autoimmunity 2017;82:1–12.
9. Huang J, Yeh K, Huang YL, Chung H, Qu L, Shi C, et al . Pediatric lupus in Asia. Lupus. 2010;19:1414–8.
10. Klack  K,  Bonfa  E,  Neto  EFB.  Diet  and  nutritional  aspects  in systemic  lupus  erythematosus.  Rev  Bras  Reumatol. 2012;52(3):384–408.
11. Silva CAA, Hilario MO, Febronio MV, Oliviera SK, Terreti M, Sacchetti SB. Risk factors for amenorhea in juvenile systemic lupus  erythematosus  (JSLE):  a  Brazillian  multicentre  cohort study. Lupus. 2009;16:531–6.
12. Melnyk,  Mazurek  B,  Feinstein,  Nancy  NF,  Moldenhouer, Zendi, et al . Coping in parents of children who are chronically ill: strategies for assessment and intervention.  2011; Available from: http://www.highbeam.com/doc/1G1-81890122.html.
13. Wiguna T. Masalah kesehatan mental remaja di era globalisasi. nd In: Amalia P, Oswari H, Hartanto F, Kadim M, editors. The 2 Adolescent Health National Symposia: Current Challenges in Management:  Child  Health  Department  School  of  Medicine University of Indonesia and Adolescent Task Force Indonesian Pediatric Society; 2009. p. 62–71.
14. Tuck S, Willian T, Silverman ED, Levy DM. Quality of life in adolescents with recently diagnosed childhood-onset systemic lupus erythematosus. Pediatri Rheumatology 2012;10:19
Keberhasilan Pemantauan Remaja dengan Systemic Lupus Erythematosus di RSUP Dr. Kariadi

## Multipel dural Arteriovenous Fistula (dAVF)

## sebagai Komplikasi Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST)
1 2 2
Vivi Kristiani , Yovita Andhitara , Rahmi Ardhini
Latar belakang : Cerebral venous sinus thrombosis (CVST) adalah penyakit  yang  jarang  dikenali  sehingga terlambat ditangani  dan 1,2 mengakibatkan komplikasi. Dural arteriovenous fistula (DAVF) adalah fistula yang menghubungkan cabang arteri dural dengan vena dural. DAVF salah satu komplikasi pada kasus CVST kronis, yang jarang ditemukan dan memiliki resiko tinggi terjadinya defisit
3 neurologis  maupun  kematian. Digital  Subtraction  Angiography 3,4 (DSA)  merupakan gold  standard diagnosis  fistula.   Tujuan  dari studi kasus ini untuk mengetahui komplikasi CVST dan penegakkan diagnosis dengan DSA.
Kasus : Seorang wanita, usia 39 tahun dengan keluhan nyeri kepala kronis, pandangan mata kabur dan tinnitus telinga kiri selama 6 bulan. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penggunaan KB hormonal  (pil  esterogen).  Pasien  sadar  penuh,  disfungsi  N  II bilateral,  motorik  dan  sensorik  dalam  batas  normal.  Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan atrofi papil N II bilateral. Hasil Magnetic Resonance Imaging (MRI) didapatkan gambaran empty sella  tursica ,  tak  tampak  infark,  perdarahan  maupun Space Occupying  Lession (SOL)  intrakranial.  Hasil  DSA  menunjukkan trombus yang menyebabkan oklusi parsial pada sepertiga anterior Sinus Sagitalis Superior, Sinus Cavernosus kanan kiri, trombus yang menyebabkan  oklusi  total  Sinus  Sigmoideus  kiri,  dengan  dAVF intrakranial multipel, Cognard tipe I dan IIa. Pasien diterapi dengan antikoagulan (Class  IIa;  Level  of  Evidence  B) dan  diprogramkan embolisasi dAVF.
Simpulan : Cephalgia kronis, tinnitus dan disfungsi N II bilateral merupakan gejala klinis dari CVST. DAVF sebagai komplikasi CVST kronis  ditegakkan  melalui  pemeriksaan  DSA,  yang  harus  segera ditindaklanjuti untuk mencegah perburukan klinis.
Kata kunci : cerebral venous sinus thrombosis, dural arteriovenous fistula, digital subtraction angiography
1 Residen PPDS I SMF Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang 2 Staf  Pengajar SMF Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Cerebral venous sinus thrombosis (CVST) is a rare disease,  difficult  to  recognized  and  late  to  be  treated  become
1,2 complications.  Dural arteriovenous fistula (dAVF) is a fistula that connects the dural artery branch to the dural vein. DAVF is one of the complications in chronic CVST cases, which are rarely found
3 and high risk for deficit neurologic and death.  Digital Subtraction
3,4 Angiography (DSA) is the gold standard diagnosis of fistulas.  The purpose of this case study is to find out complication of CVST and the diagnosis with DSA.
Case  : A  woman,  aged  39  years  with  complaints  of  chronic headache, blurred vision and tinnitus for 6 months. Patients have a history of hypertension and hormonal family planning (estrogenic pills).  The  patient  is  fully  conscious,bilateral  N  II  dysfunction, motoric and sensoric within normal limits. Magnetic Resonance Imaging (MRI)  results  show  an  empty  sella  tursica,  no  visible infarction, bleeding or Intracranial Space Occupying Lession (SOL). DSA results show thrombus which causes partial occlusion of the anterior  third  of  Superior  Sagitalis  Sinus,  right  left  Cavernous Sinus,  thrombus  which  causes  total  left  Sigmoideus  Sinus occlusion, with Multiple dAVF Intracranial Fistula, Cognard type I and IIa. Patients were treated with anticoagulants (Class IIa; Level of Evidence B) and programmed embolization dAVF.
Conclusion  : Chronic  cephalgia,  tinnitus  and  disfunction  of  N  II bilateral  are  clinical  symptoms  of  CVST.DAVF  as  a  chronic  CVST complication is established through DSA examination, and should be treated immediately.
Keywords : cerebral venous sinus thrombosis, dural arteriovenous fistula, digital subtraction angiography

## Abstract
Multiple dural Arteriovenous Fistula (dAVF)
as a complication of Cerebral Venous
Sinus Thrombosis (CVST)

## Case Report
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 216–220

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Cerebral  venous  sinus  thrombosis (CVST)  atau  trombosis v e n a   s e r e b r a l   m e r u p a k a n   k a s u s   p e n y a k i t serebrovaskuler yang jarang terjadi dengan gejala klinis dan  gambaran  radiologis  yang  bervariasi  serta  sangat sulit  untuk  didiagnosis.  CVST  terjadi  sebanyak 5/1.000.000  orang  per  tahun.  Penyebab  CVST  dapat disebabkan  oleh  berbagai  macam  faktor  diantaranya infeksi, kelainan pada faktor darah, kehamilan atau post partum ,  dll.  Dalam  penegakan  diagnosis,  terkadang sangat sulit untuk ditegakkan termasuk gejala klinis dan gambaran  radiologisnya,  dimana  letak  lesi  dapat 1–3 menimbulkan misdiagnosis dengan penyakit lainnya.
Dural  Arteriovenous  Fistula (dAVF)  intrakranial merupakan  hubungan  arteriovena  yang  abnormal dimana arteri dural memiliki drainase ke sinus venosus dural atau vena leptomeningeal. Kejadiannya sekitar 10 sampai 15 % seluruh arteriovenous malformation (AVM) intrakranial.  DAVF  dapat  terjadi  pada  berbagai  lokasi pada dura, tetapi paling banyak ditemukan pada dekat sinus  transversus,  sigmoid  dan  kavernosus.  Diagnosis
4–6 definitif  ditegakkan  dengan  DSA.   Penatalaksanaan dAVF  tergantung  pada  beratnya  gejala,  karakteristik angiografi,  dan  resiko  untuk  terjadinya  perdarahan intrakranial. DAVF asimptomatik resiko rendah (Cognard Grade  1) dapat  diterapi  secara  konservatif,  kecuali terdapat gejala tinnitus pulsatil yang cukup mengganggu pasien.  DAVFs  resiko  tinggi  ( Cognard  Grade II  atau  III) harus  diterapi  karena  memiliki  resiko  tinggi  terjadinya perdarahan  intrakranial.  Strategi  terapi  untuk  DAVF
bermacam-macam,  meliputi  pembedahan,  embolisasi
3,4 transarterial atau transvena dan radiosurgery.  Tujuan dari studi kasus ini untuk mengetahui komplikasi CVST dan penegakkan diagnosis dengan DSA.

## LAPORAN KASUS
Pasien seorang perempuan, usia 39 tahun datang dengan keluhan sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit nyeri kepala cekot-cekot terutama di bagian belakang kepala, pandangan mata kabur dan kadang-kadang mendengar suara mendengung pada telinga. Pasien tidak memiliki keluhan  demam,  mual,  muntah,  pandangan  dobel, kejang  maupun  lemah  anggota  gerak.  Pasien  memiliki riwayat  hipertensi  namun  tidak  berobat  teratur.Pasien tidak  memiliki  riwayat  sakit  kepala  seperti  ini sebelumnya, riwayat stroke, dislipidemia, DM, riwayat tumor  disangkal,  dan  riwayat  penurunan  berat  badan drastis disangkal. Riwayat penggunaan KB hormonal (pil esterogen)  selama  4  tahun.  Pasien  mulai  merasakan kepala belakang semakin berat, mata kanan sudah tidak dapat melihat sama sekali, pandangan mata sebelah kiri semakin kabur dan suara mendengung pada telinga kiri.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan umum  pasien  tampak  sakit  sedang  dengan kesadaran komposmentis,  didapatkan  disfungsi  N  II  bilateral. Pemeriksaan  Laboratorium  didapatkan  thrombositosis (408.000/uL).  CT  Scan  kepala  dengan  kontras didapatkan  kesan  edema  serebri.  Pasien  didiagnosis dengan sefalgia kronis, gangguan visus, tinnitus dengan diagnosis  banding  Idiopatik  Intrakranial  Hipertensi
Gambar 1. CT Scan Kepala Kontras
Tidak didapatkan lesi hipodens ataupun hiperdens, sulci tampak dangkal, sistem ventrikel dan fissura silvii sempit, tidak ada midline shifting . Kesan : edema cerebri
Multipel dural Arteriovenous Fistula (dAVF) sebagai Komplikasi Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) : Laporan Kasus
(IIH), Cerebral  Venous  Sinus  Thrombosis (CVST). Dilakukan pemeriksaan MRI dengan kontras didapatkan kesan tak tampak struktur jaringan hipofisis pada sella tursicca dengan positive infundibular sign , gambaran empty sella  tursica .  Pada  pemeriksaan Visual  Evoked  Potential (VEP)  Gelombang  P100  muncul  dengan  latensi memanjang dan amplitudo sangat rendah pada stimulasi kiri  dan  kanan,  lebih  berat  pada  sisi  kiri,  mendukung gambaran lesi N. II bilateral. Hasil makroskopis lumbal punksi;  warna  jernih, nonne  pandy (-),  tekanan Liquor Cerebro Spinalis (LCS) dalam batas normal. Pemeriksaan funduskopi didapatkan atrofi papil N II kanan dan kiri. Kemudian  dilakukan Digital  Subtraction  Angiography dengan hasil menunjukkan trombus yang menyebabkan oklusi  parsial  pada  sepertiga  anterior  sinus  sagitalis superior, sinus cavernosus kanan kiri. Tampak trombus yang  menyebabkan  oklusi  total  sinus  sigmoideus  kiri.
Tampak multipel dural AV fistula intracranial, Cognard tipe I dan IIa. Therapi yang diberikan Inj. Dexametason 10mg/8jam,  Inj  Ranitidin  50mg/12jam,  Acetazolamid 500mg/8jam,  Amlodipin  5mg/24jam,  Warfarin 2mg/24jam.

## DISKUSI
CVST merupakan kasus yang jarang terjadi, namun suatu kegawatan  neurologis  yang  dapat  menyebabkan
7 kematian 10–15%.  Diperkirakan insiden CVST sebanyak 5 1,32/100.000  penduduk  per  tahun  di  Eropa  barat   dan terjadi  pada  3–7  orang  per  1  juta  penduduk  per  tahun
2 didunia.   Mekanisme  terjadinya  CVST  sangat  berbeda dengan infark pada arterial, dimana pada CVST sangat berkaitan dengan trias Virchow yaitu adanya statis aliran darah,  cedera  pada  dinding  pembuluh  darah  dan
Gambar 2. MRI Cerebral
(a) potongan axial (b) potongan axial (c) potongan sagital. Tak tampak struktur jaringan hipofisis pada sella tursica dengan positive infundibular sign  gambaran empty sella tursica . Tak tampak infark, perdarahan maupun SOL intrakranial. Tak tampak peningkatan tekanan intracranial.
Gambar 3. DSA Cerebral
(a) Dural AV fistula Feeder AICA (Cabang Meningeal) kiri drainage akhir ke Sinus Transversus kiri
(b) Dural AV fistula Feeder Posterior Meningeal Arteri kanan, drainage akhir ke distal Sinus Sigmoideus kanan
(c) Tampak trombus yang menyebabkan oklusi parsial, Sinus Cavernosus kanan kiri
(d) Tampak trombus yang menyebabkan oklusi parsial pada sepertiga anterior Sinus Sagitalis Superior. Kesan ; dAVF intrakranial multipel, Cognard tipe I dan IIa
(a) (b) (c)

## Medica Hospitalia
| Vol. 4, No. 3, November 2017
1,6 perubahan komposisi darah, hiperkoaguabilitas.
Terdapat  dua  mekanisme  pada  CVST  yaitu trombosis yang terjadi umumnya menyebabkan edema lokal dan infark vena. Edema ini umumnya diakibatkan karena  edema  vasogenik  dan  bisa  juga  karena  edema sitotoksik.  Edema  sitotoksik  diakibatkan  karena peningkatan  tekanan  intravena  menghasilkan  kongesti vena,  meningkatnya  tekanan  intravaskuler,  dan menurunnya  tekanan  perfusi  serebral.  Dimana  kondisi itu semuanya menyebabkan aliran darah serebral dapat turun dibawah level aliran darah pada daerah penumbra atau  area  infark,  yang  pada  akhirnya  menyebabkan kegagalan energi, kehilangan aktifitas pompa Na+, K+, ATPase  dan  pemasukan  intraselluler  air,  dengan konsekuensi terjadi edema sitotoksik. Akibat trombosis ini juga mengakibatkan terjadinya hipertensi intrakranial yang  menyebabkan  terjadinya  peningkatan  tekanan vena, penurunan absorbsi Liquor Cerebro Spinal (LCS) dan 1,5,8 akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Empty  sella mengacu  pada  gambaran  radiologis dengan  pembesaran  atau  deformitas  sella  tursica  yang terisi dengan LCS secara sebagian atau bahkan penuh, hal ini diakibatkan peningkatan tekanan LCS. Istilah empty sella sebenarnya  tidak  terlalu  tepat  karena  sella  tidak sepenuhnya kosong, namun pituitary selalu terlibat baik secara  anatomis  ataupun  fungsional,  meskipun seringkali pituitary terdorong  ke  bawah  atau  tertekan oleh  tekanan  LCS.  Dengan  mengabaikan  ukuran,  sella 9 tursica secara sebagian atau penuh terisi LCS.
Otak  manusia  diselubungi  oleh  tiga  lapisan membran (meningens) Lapisan terluar adalah membran yang  paling  kuat  yang  disebut  dengan  duramater. Duramater ini menyediakan perlindungan yang penting untuk  otak  kita.  Pada  duramater  didapatkan  beberapa vena utama yang disebut dengan sinus dural. Sinus dural berfungsi  untuk  mengumpulkan  darah  dari  vena-vena otak.  Jika  terbentuk  hubungan  abnormal  antara  arteri dan  sinus  dural,  ini  disebut  dengan dural  arteriovenous fistula (dAVF)  / dural  arteriovenous  malformation / dural fistula .  Secara  teori  dAVF  ini  dapat  timbul  di  berbagai
tempat pada duramater. Sebagian besar dAVF  terbentuk karena adanya dural sinus thrombosis (clotting and blockage of  the  dural  sinuses) .  DAVF  disebabkan  oleh  faktor angiogenik yang dilepaskan dari pembentukan trombus yang  mendorong  invasi  arteri  dural  yang  kecil  dan 3,4,10 membentuk shunt arterivena dural yang kecil.
Teori lain menyatakan bahwa dAVF berkembang secara natural yang terjadi karena saluran yang 'dorman' antara arteri dan sinus duramater, yang terbuka ketika terjadi  oklusi  sinus  dan  tekanan  vena  meningkat. Hipertensi  vena  mungkin  juga  meningkatkan  aktivitas angiogenesis atau mencetuskan hipoksia jaringan lokal yang  mengawali  neoangiogenesis  dan  proliferasi endotelial, dengan demikian mendorong pembentukan dAVF.Klasifikasi  dAVF  dilakukan  berdasarkan  pola drainase  vena  yang  ditentukan  dengan  angiografi. Terdapat beberapa sistem klasifikasi yang berbeda, tetapi sistem  klasifikasi  menurut  Cognard  dan  Borden merupakan yang paling banyak digunakan secara luas. Kedua  sistem  mengindikasikan  bahwa  refluks  vena kortikal  (CVR)  memiliki  hubungan  kuat  dengan perjalanan  klinis  yang  agresif.  Pola  drainase  vena merupakan  prediktor  penting  pada  gejala  klinis,  dan dAVF  dengan  refluks  vena  kortikal  (CVR)  memiliki insidensi  jauh  lebih  tinggi  terjadinya  perdarahan  atau infark.  Rata-rata  kematian  dalam  setahun  untuk  dAVF
11 dengan CVR mungkin setinggi 10,4 %.
Berdasarkan  uraian  diatas,  diketahui  CVST sebagai  faktor  pemicu  terjadinya  dAVF,  maka  dalam memperbaiki  gejala  klinis  yang  dipicu  peningkatan tekanan  intrakranial  (TIK)  oleh  edema  cerebri  yang terjadi  akibat  thrombosis  vena  tersebut,  dilakukan pemberian  therapi  acetazolamid  dan  antikoagulan. Pasien  CVST  dengan  peningkatan  tekanan  intrakranial dapat  menyebabkan  gangguan  penglihatan  yang progresif,  sehingga  harus  ditatalaksana  segera (Class  I; Level  of  Evidence  C) .  Pada  pasien  dengan  peningkatan tekanan  intrakranial  diberikan  terapi  awal  dengan acetazolamid,  therapi  lainnya  dengan  pungsi  lumbal ataupun shunting (Class  IIa,  Level  of  Evidence  C) .  Pasien

## TABEL 1
Klasifikasi dAVF menurut Cognard
Definisi Tipe Lesi I Drainase ke dalam sinus vena dural dengan aliran antegrade IIa IIb IIa + b III IV
V

## Drainase ke dalam sinus vena dural dengan aliran retrograde
Drainase ke dalam sinus vena dural dengan aliran antegrade + Cortical Venous Drainage
Drainase ke dalam sinus vena dural dengan aliran retrograde + Cortical Venous Drainage
Drainase secara langsung ke vena subararchnoid (hanya CVD)
Drainse secara langsung ke dalam vena subarachnoid dengan ektasis  pada vena drainase Drainase secara langsung ke dalam vena perimedularis spinal
Multipel dural Arteriovenous Fistula (dAVF) sebagai Komplikasi Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) : Laporan Kasus
dengan CVST diberikan antikoagulan UFH atau LMWH, yang kemudian diikuti pemberian antagonis vitamin K (warfarin),  terlepas  dari  ada  atau  tidaknya  perdarahan Intrakranial (Class  IIa;  Level  of  Evidence  B) ,  pemberian steroid  tidak  direkomendasikan  kecuali  terdapat penyakit  penyebab  dasar  lainnya (Class  III;  Level  of 1 Evidence B) .
Penatalaksanaan dAVF tergantung pada beratnya gejala,  karakteristik  angiografi,  dan  resiko  untuk terjadinya perdarahan intrakranial. DAVF asimptomatik resiko  rendah  (Cognard  tipe  I  dan  IIa)  dapat  diterapi secara  konservatif,  kecuali  terdapat  gejala  tinnitus pulsatil  yang  cukup  mengganggu  pasien.  Sedangkan Cognard tipe IIb, IIa+b, III da IV memiliki refluks direk ataupun  indirek  ke  vena  kortikal,  menyebabkan presentasi klinis yang lebih sering, termasuk perdarahan dan defisit neurologis. DAVFs Cognard tipe V memiliki drainase  ke  vena  perimeduler  spinal.DAVFdengan resiko  tinggi  perdarahan  intrakranial  harus  diterapi dengan  embolisasi.  Embolisasi  transarterial  dengan Onyx  merupakan  metode  terapi  utama  dari  beberapa dAVF. DAVF Cognard tipe III dengan NBCA konsentrasi rendah  juga  terbukti  masih  aman  dan  opsi  terapi  yang efektif. Embolisasi dengan koil transvena mungkin lebih disukai pada dAVF dengan feeder kecil yang berasal dari ICA atau VA, dan pada banyak dAVF sinus kavernosus 3,4 indirek.
Pada  fistula  tipe  yang  jinak  (Borden  tipe  I) dilaporkan  oleh  Satomi  dkk  dari  Toronto  group,  tidak ada  kematian  yang  dilaporkan  selama  rata-rata  waktu follow up 27,9 bulan. Pada kebanyakan studi, mortalitas pasien dengan dAVF dan cortical venous drainage (CVD) utamanya  berhubungan  dengan  perdarahan  dan penurunan  neurologis  yang  progresif.  Pada  studi perjalanan  penyakit  DAVFs  oleh  Brown  dkk,  tingkat kematian tahunan sekitar 2,3% terdeteksi selama follow 11 up dal waktu rata-rata 6,6 tahun.

## SIMPULAN
CVST  kronis  menyebabkan  dAVF,  berdasarkan pengalaman  dan  literatur  penegakkan  diagnosis  harus dengan  modalitas  memadai  yaitu  DSA,  diikuti  dengan modalitas non-invasive . Pemberian terapi awal yang tepat pada  CVST  dan  dAVF,  akan  mencegah  perburukan komplikasi dan memperbaiki gejala klinis pada pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, et al . Diagnosis and management of cerebral  venous  thrombosis:  A  statement  for  healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158–92.
2. Chen J gang, Li Z xing, Zhang D feng, Wang J yu, Hou L jun. Cerebral  venous  sinus  thrombosis  complicated  with  acute development of dural arteriovenous fistula: A case report. J Clin Neurosci  [Internet].  2017;44:225–6.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2017.06.011
4. R.Reynolds  M,  Lanzino  G,  Zipfel  GJ.  Intracranial  dural arteriovenous fistulas. Interv Neuroradiol. 2017;151–68.
6. Micieli JA, Derkatch S, Pereira VM, Margolin EA. Development of  dural  arteriovenous  fistulas  after  cerebral  venous  sinus thrombosis. J Neuro-Ophthalmology. 2016;36(1):53–7.
7. Nie Q, Guo P, Ge J, Qiu Y. Cerebral venous sinus thrombosis with  cerebral  hemorrhage  during  early  pregnancy. 2015;20(1):48–51.
8. Ferro  JM,  Canhão  P.  Cerebral  Venous  Sinus  Thrombosis: Update  on  Diagnosis  and  Management.  Curr  Cardiol  Rep. 2014;16(9).
9. Siddiqui  FM,  Kamal  AK.  Complications  associated  with c e r e b r a l   v e n o u s   t h r o m b o s i s .   J   P a k   M e d   A s s o c . 2006;56(11):547–51.
10.  Filippidis A, Kapsalaki E, Patramani G, Fountas KN. Cerebral venous  sinus  thrombosis:  review  of  the  demographics, pathophysiology, current diagnosis, and treatment. Neurosurg F o c u s   [ I n t e r n e t ] .   2 0 0 9 ; 2 7 ( 5 ) : E 3 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://thejns.org/doi/10.3171/2009.8.FOCUS09167
11.  Satomi J, Willinsky RA, van Dijk JMC, Terbrugge KG, Wallace MC.  Benign  cranial  dural  arteriovenous  fistulas:  outcome  of conservative management based on the natural history of the lesion. J Neurosurg. 2009;97:767–70.
3. Ferro  JM,  Bousser  MG,  Canhão  P,  Coutinho  JM,  Crassard  I, Dentali F, et al . European Stroke Organization guideline for the diagnosis  and  treatment  of  cerebral  venous  thrombosis  – endorsed  by  the  European  Academy  of  Neurology.  Eur  J Neurol. 2017;24(10):1203–13.
5. Gupta  A,  Periakaruppan  A.  Intracranial  dural  arteriovenous fistulas:  A  Review.  Indian  J  Radiol  Imaging  [Internet]. 2009;19(1):43.  Available  from:  http://www.ijri.org/ text.asp?2009/19/1/43/45344

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel - Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar

## Medica Hospitalia
November 2017
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
Format naskah adalah sebagai berikut :
- Tulisan diketik pada kertas kwarto, batas atas-bawah dan samping masing-masing 2,5 cm, spasi ganda, font Times New Roman, ukuran 12 dan tidak bolak-balik.
- Naskah dikirim dalam bentuk print-out sebanyak 2 eksemplar ke Redaksi Medica Hospitalia d/a Instalasi Diklat RSUP  Dr.  Kariadi  (Irja  lantai  2),  Jl.  Dr.  Sutomo  16  Semarang  dan softcopy dikirim  ke  email medica.hospitalia@yahoo.com
- Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website  www.rskariadi.co.id    Semua  artikel  yang  dikirimkan  akan  dilakukan  review  oleh  kelompok  profesi (mitra  bestari)  dan  editor.  Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian Kedokteran dan 2 lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.

## Medica Hospitalia
November 2017