Peran Latihan Terapeutik pada Pasien Wanita 23 Tahun dengan Lupus Eritematosus Sistemik (LES)
1
2

## Rahmatika , Rudy Handoyo
Latar belakang : Lupus eritematosus sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun yang heterogen  dan    melibatkan  banyak  organ  dengan  gambaran  klinis  yang  beragam. Penyakit ini umumnya terjadi pada wanita setelah masa pubertas dan dipengaruhi oleh faktor  genetika.  Pada  LES  didapatkan  keterlibatan  kulit  dan  mukosa,  sendi,  darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem imun. Dilaporkan bahwa pada 1000  pasien  LES  di  Eropa  yang  diikuti  selama  10  tahun,  manifestasi  klinis  terbanyak berturut-turut  adalah  arthritis  sebesar  48,1%,  ruam  malar  31,1%,  nefropati  27,9%, fotosensitivitas 22,9%, keterlibatan neurologik 19,4% dan demam 16,6%. Kasus : Kami melaporkan pasien LES wanita usia 23 tahun dengan arthritis lupus yang mengakibatkan limitasi lingkup gerak sendi (LGS) bahu dan jari tangan sehingga kesulitan dalam  melakukan  aktivitas  sehari-hari  (AKS)  menggunakan  tangan  antara  lain menggenggam dan memakai pakaian dalam. Ditemukan juga abnormalitas pola jalan akibat kekakuan lutut kiri, serta terbatasnya jarak tempuh saat berjalan akibat nyeri sendi ekstremitas  bawah.  Kami  memberikan  program  latihan  aerobik  dan  latihan  LGS ekstremitas bawah menggunakan static ergocycle , latihan LGS ekstremitas atas dengan Mechanical Therapy Unit (MTU) serta latihan motorik halus dan latihan AKS. Simpulan  : Setelah  empat  minggu  terapi,  pasien  mengalami  perbaikan  dalam menggenggam dan memakai pakaian dalam serta mampu berjalan dalam jarak sekitar 100  m  tetapi  pasien  masih  berjalan  jinjit  pada  tungkai  kiri  akibat kekakuan  lutut  dan pergelangan kaki kiri.
Kata kunci : LES, arthritis, latihan aerobik, latihan LGS
1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi
Abstrak Case Report Med Hosp 2021; vol 8 (2) : 242–247
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i2.608
Diajukan: 24 Januari 2019 Diterima: 19 Februari 2019

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Rahmatika Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: tikafitria99@gmail.com
Background : Systemic Lupus Erythematous (SLE) is a heterogeneous autoimmune disease that involves many organs with diverse clinical features. This disease generally occurs in women after their puberty, and is influenced by genetic factors. It involved the skin and mucosa, joints, blood, heart, lungs, kidneys, central nervous system (CNS) and immune system. It was reported that in 1000 SLE patients in Europe who  were  examined  for  10  years,  the  most common clinical manifestations were  arthritis  (48.1%),  malar  rash  (31.1%),  nephropathy (27.9%), photosensitivity (22.9%), neurologic involvement (19.4%) and fever (16.6%).
Case : In this study, we reported a23-year-old female SLE patient with lupus arthritis resulting in a limitation of shoulder and finger range of motion (ROM) that caused difficulty in doing activity of daily living (ADL) using hands including grasping and wearing underwear. We also found gait pattern abnormality due to left knee stiffness, and limited distance in walking due to joint pain inthe lower limb. We gave her an aerobic exercise program and lower limb ROM exercise using static ergo cycle, upper limb ROM exercise with Mechanical Therapy Unit (MTU) as well as fine motor exercise and ADL exercise.
Conclusion : After four weeks of therapy, the patient was experienced improvement in holding and wearing underwear. She was able to walk within a distance of about 100 meters. However, the patient was still walking tiptoeing on the left lower extremity due to stiffness on her left knee and ankle.
Keywords : SLE, arthritis, aerobic exercise, ROM exercise

## Abstract
The role of therapeutic exercise in 23 year-old female patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

## PENDAHULUAN
Lupus  eritematosus  sistemik  (LES)  adalah  penyakit autoimun multisistem kronik dengan etiologi yang tidak diketahui dengan manifestasi klinik terbanyak pada kulit
1 dan sistem muskuloskeletal.
Beberapa penelitian telah dilakukan terkait terapi non  farmakologis  berupa  latihan  untuk  meningkatkan
2 kebugaran  fisik  dan  kapasitas  fungsional  pasien  LES. Latihan  diketahui  memiliki  potensi  terapeutik  berupa efek  anti  inflamasi  pada  berbagai  penyakit  kronik 3 termasuk  LES.   Regimen  latihan  dan  terapi  fisik  pada pasien LES harus bersifat individual, disesuaikan dengan kemampuan  dan  kondisi  pasien  serta  bertujuan  agar pasien  LES  tetap  aktif  dan  terhindar  dari  efek 4 immobilisasi dalam waktu yang lama.
Laporan  kasus  ini  bertujuan  menggambarkan peran  latihan  sebagai  bagian  terapi  non  farmakologis pada  pasien  LES  dengan  gambaran  klinis  keterlibatan sendi  dengan  titik  berat  mengembalikan  pasien  ke fungsional  semula  sehingga  dapat  meningkatkan kualitas hidup pasien LES.

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita berusia 23 tahun dengan LES dirujuk dari bagian  Penyakit  Dalam  ke  Instalasi  Murai  Bagian Rehabilitasi  Medik  RSUP  Dr.  Kariadi  dengan  keluhan gangguan  AKS  dan  gangguan  pola  jalan  (jinjit).  Pasien didiagnosa  LES  3  tahun  sebelumnya.  Saat  ini  pasien merasakan  nyeri  pada  sendi-sendi  tubuh  terutama pergelangan  kaki,  lutut  dan  jari-jari  tangan  (VAS  5–6). Tidak  ada  rasa  panas  di  sendi,  kemerahan  maupun
bengkak.  Pasien  mengalami  kesulitan  dalam menggenggam  sedangkan  menjepit  kertas  dengan  dua jari  dapat  dilakukan.  Pasien  juga  kesulitan  dalam ambulasi  (jalan)  lebih  dari  10  meter  karena  nyeri.  Kaki kiri jinjit jika berjalan, kedua lutut tidak dapat diluruskan maksimal (kiri lebih berat). Kedua lutut juga tidak dapat ditekuk maksimal. AKS mandiri tetapi pasien mengalami kesulitan saat memakai memakai pakaian dalam. Pasien mampu naik turun tangga dengan berpegangan.
Pemeriksaan  status  internus  seluruhnya  dalam batas normal kecuali untuk IMT 17,89 yang menunjukkan u n d e r w e i g h t .   S e d a n g k a n   p a d a   p e m e r i k s a a n muskuloskeletal didapatkan keterbatasan lingkup gerak sendi tubuh yang dapat dilihat pada tabel 1 .
Pada  pemeriksaan  Hematologi  didapatkan anemia (Hb=10,8 g/dl), LED 1 jam 102 mm, LED 2 jam 118 mm, CRP kuantitatif 3,24 mg/dl dan pada pemeriksaan urine  tidak  didapatkan  proteinuria.  Pemeriksaan radiologis tangan pada tanggal 18 September 2017 tidak menunjukkan  tanda-tanda  erosi  dan  pemeriksaan radiologis  lutut  tanggal  7  Januari  2019  menunjukkan tidak ada kelainan pada lutut kiri.
Pasien  mendapatkan  terapi  Calsium  500mg, metylprednisolone 1x4 mg, asam mefenamat 3x1 tablet dan Mycophenolate 1x360 mg. Pasien diberikan program Rehabilitasi  Medik  berupa  latihan  LGS  sendi  bahu menggunakan  MTU  dan  latihan endurance sekaligus latihan LGS tungkai bawah menggunakan static ergocycle , juga  diberikan  program  latihan  motorik  halus  yakni latihan menggenggam dengan handgrip dan latihan LGS bahu dengan menggunakan cone untuk melatih gerakan internal rotasi dan eksternal rotasi.

## DISKUSI
Inflamasi  kronik  adalah  gambaran  umum  penyakit rematik autoimun termasuk LES sehingga menghambat
atau  mengurangi  inflamasi  merupakan  strategi  utama terapi  pada  LES.  Dalam  konteks  ini,  latihan  memiliki potensi terapeutik dalam menghambat  proses inflamasi sekaligus memperbaiki gejala klinis LES seperti terlihat
Peran Latihan Terapeutik pada Pasien Wanita 23 Tahun dengan Lupus Eritematosus Sistemik (LES)
Gambar 1. Stiffness genu sinistra
Gambar 2. A. X Foto Manus dextra et sinistra B & C. X Foto Genu sinistra A B C Shoulder 90º-0⁰-25⁰ 30⁰-0⁰-30⁰ 20⁰-0⁰-155⁰ 20⁰-0⁰-160º 30⁰-0⁰-30⁰ 90º-0⁰-25⁰
Dextra
Sinistra (S) (F) (H) Elbow Hip 25⁰-0⁰-75⁰ 15⁰-15⁰-90⁰ Terbatas 5⁰-5⁰-5⁰ 0⁰-0⁰-150⁰ 0⁰-0⁰-90⁰ 0⁰-0⁰-140⁰ 0⁰-0⁰-90⁰ Terbatas 5⁰-0⁰-10⁰ 10⁰-0⁰-55⁰ 5⁰-5⁰-90⁰ (S) (S) (S) (S) (S) (S) Wrist Knee Fingers Ankle

## TABEL 1
Pemeriksaan LGS
5 pada gambar 3.
Penelitian juga menunjukkan bahwa latihan pada pasien LES aman dan efektif dalam memperbaiki outcome klinis seperti fatique , depresi, kapasitas aerobik, kontrol 6–11 otonom serta kualitas hidup.
Peran  latihan  dalam  menghambat  proses inflamasi  dapat  dijelaskan  sebagai  berikut.  Pada  saat latihan  terjadi  kontraksi  otot  skelet  dimana  proses  ini menghasilkan  sitokin  (disebut  juga  myokin)  yakni interleukin 6 (IL–6) yang kemudian diikuti oleh sitokin anti  inflamasi  lainnya  yaitu  interleukin  1  reseptor antagonis  (  IL–1  ra),  IL–10  dan  reseptor  TNF.  Menarik untuk  dicatat  bahwa  sitokin  intra  muskular  yang dihasilkan berbeda dengan Interleukin yang dihasilkan oleh makrofag. Sinyal Interleukin 6 yang dihasilkan oleh makrofag tergantung pada jalur aktivasi NFκB sehingga memprovokasi respon inflamasi. Sebaliknya Interleukin
2+ 6 yang dihasilkan oleh otot diaktivasi oleh jalur Ca  dari sel T yang teraktivasi dan jalur glikogen. Oleh karenanya IL–6 yang dihasilkan selama latihan memiliki efek anti 13 inflamasi dan bukan efek pro inflamasi.
Latihan pada pasien LES bertujuan meningkatkan lingkup  gerak  sendi kekakuan  otot, menguatkan tendon dan otot untuk menstabilkan sendi, membantu  menguatkan  tulang  dan  mencegah o s t e o p o r o s i s   y a n g   d i s e b a b k a n   p e n g g u n a a n kortikosteroid,  meningkatkan  dan  mempertahankan
,  mengurangi
kesehatan  jantung  serta  membantu  menurunkan  berat 14 badan.
Telah  diketahui  bahwa  LES  akan  menyebabkan komplikasi  jangka  panjang  berupa  obesitas, osteoporosis,  penyakit  kardiovaskular,  meningkatkan resiko  penyakit  cerebrovaskular , sehingga  pasien  LES cenderung memiliki gaya hidup sedenter dan penurunan aktivitas  fisik (physical  inactivity) yang  akan 15 menyebabkan  penurunan  kapasitas  latihan. Physical inactivity diketahui adalah faktor resiko utama terbesar keempat  dan  menjadi  penyebab  13,4  juta  disabilitas  di 16 seluruh dunia. Latihan aerobik (endurance) merupakan salah satu fondasi latihan pada pasien LES. Latihan endurance dapat diberikan  menggunakan treadmill , static  ergocycle maupun berjalan dan intensitasnya   dapat ditingkatkan bertahap . Pada pasien ini diberikan latihan endurance (sub maximal  exercise) menggunakan static  ergocycle dengan frekuensi  3  kali  seminggu  dimulai  dengan  intensitas rendah  sebesar  40%  HR  maximal  selama  10  menit, dengan Borg  Scale 9–11  untuk effort dan  3–4  untuk leg fatique .  Pasien  LES  diketahui  memiliki  fotosensitivitas terhadap paparan sinar matahari yang dapat membatasi latihan  di  luar  ruangan,  maka  latihan  pasien  dalam laporan  kasus  ini  dilakukan  di dalam  ruangan gymnasium  dan  terlindung  dari  cahaya  matahari. Clinical  Practice  Guidelines  on  Systemic  Lupus
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 2, Juli 2021
Inflamatory Autoimmune Rheumatic Diseases
+
Break self tolerance
+
Proinflammatory Cytokinesis
+
Local and Systemic Inflammation
+
Organ and Systemic
Damage +
Disease
Disabilities
- - - Exercise -
Gambar 3. Jalur Fisiopatologi yang menyebabkan outcome klinik yang jelek akibat proses inflamasi pada 5 penyakit reumatik autoimun (panah merah). Peran latihan dalam menghambat proses ini (panah biru).
Erythematosus  in  The  Spanish merekomendasikan program  latihan endurance diberikan  pada  pasien  LES yang stabil (low to moderate disease) dengan peningkatan intensitas  yang  disesuaikan  dengan  toleransi  pasien. Latihan  aerobik (endurance) dengan  supervisi  tidak memperburuk  perjalanan  penyakit  LES  dan  bahkan mampu  mengurangi fatique, meningkatkan  kebugaran, status kesehatan, dan kapasitas fisik (Level of Evidence : 19 B) .
Selain dapat digunakan untuk latihan endurance , static ergocycle juga dapat digunakan untuk latihan LGS tungkai bawah. Adanya keterbatasan LGS sendi lutut kiri menjadi  salah  satu  penyebab  plantar  fleksi  kaki  kiri sehingga  pasien  berjalan  jinjit  pada  kaki  kiri.  Untuk melatih  ekstensi  lutut  kiri  maka  posisi  sadel static ergocycle ditinggikan.  Kondisi stiffness lutut  kiri  ini  jika dibiarkan dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan kontraktur  lutut  dan  pergelangan  kaki  kiri,  sedangkan dalam  jangka  pendek  akan  menyebabkan  rasa  nyeri hingga ulkus pada daerah metatarsal oleh karena weight bearing yang  tidak  terdistribusi  dengan  baik.  Posisi plantar fleksi kaki kiri ini menyebabkan gangguan pola jalan  dimana  pasien  kehilangan  fase heel  strike dan midstance .
Latihan  juga  diketahui  memiliki  efek  dalam membantu  absorpsi  Calsium.  Zittermann et  al melakukan  penelitian  pada  delapan  belas  atlet  dengan metode cross  over .  Subjek  mendapatkan  perlakuan berupa latihan aerobik (lari) selama 60 menit (70% dari kecepatan  maksimal)  dan  istirahat  selama  60  menit. Kadar  absorpsi  Calsium  dalam  usus  (Fc )    diukur 240 menggunakan stable  strontium  test .  Nilai  Fc secara 240 signifikan  meningkat  sebagai  respon  dari  latihan dibandingkan saat istirahat (16,2 ± 0,7% vs 14,6 ± 0,8%;
20 p <0,05).
Adanya  kekakuan  jari-jari  tangan  pada  pasien menyebabkan gangguan AKS. Sebelum diberikan latihan AKS  pasien  diberikan paraffin  bath .  Dalam  penelitian terhadap  pasien  arthritis,  perbaikan  yang  signifikan secara  statistik  pada  lingkup  gerak  sendi  dan  fungsi menggenggam didapatkan setelah penanganan dengan paraffin  baths yang  dikombinasikan  dengan  latihan lingkup  gerak  sendi  aktif,  sementara paraffin  baths saja tidak  memberikan  efek  yang  signifikan  secara  statistik. Hal  ini  sekali  lagi  menegaskan  pentingnya  melakukan latihan  yang  dikombinasikan  dengan  penggunaan 21 paraffin bath.
Setelah  pemberian paraffin  bath dilanjutkan dengan  latihan  AKS    yang  diberikan  saat  sudah  tidak didapatkan  tanda-tanda  inflamasi  akut.  Selain  latihan dengan handgrip dan cone ,  pasien  diberikan  latihan  di rumah  untuk  melatih  LGS  sendi  bahu  seperti menggunakan sapu, tongkat, handuk, serta latihan AKS seperti  menalikan  celemek,  mengancingkan  resleting untuk  meningkatkan  LGS  gerakan  internal  rotasi, menyisir  rambut  untuk  melatih  LGS  gerakan  eksternal
rotasi,  menulis,  membuka  peniti  dan  mengancingkan baju untuk melatih LGS pergelangan tangan dan jari-jari tangan.
Selain latihan AKS pasien juga diberikan edukasi mengenai teknik konservasi energi sehingga pasien LES tidak mudah fatique saat melakukan aktivitas sehari-hari. Teknik konservasi energi atau yang disebut juga dengan teknik  penyederhanaan  aktivitas  bertujuan  untuk mengurangi  pemakaian  energi  dan  meningkatkan
22 efisiensi aktivitas.
Setelah  8  kali  program  latihan  di  Instalasi Rehabilitasi  Medik  pasien  merasa  kemampuan menggenggam lebih baik dan LGS gerakan internal rotasi dan eksternal rotasi meningkat. Pasien juga merasa tidak mudah lelah saat beraktivitas. Sayangnya pasien masih berjalan dengan cara berjinjit pada kaki kiri. Tampaknya stiffness lutut  kiri  cukup  berat  sehingga  belum  dapat mencapai  target  ekstensi  penuh  pada  lutut. Kami menyarankan  agar  pasien  melanjutkan  program rehabilitasi medik dan dilakukan evaluasi ulang dalam 3 bulan.

## SIMPULAN
Penanganan  pasien  LES  dengan  poli  arthritis membutuhkan  program  yang  komprehensif  serta kerjasama  yang  baik  antara  dokter  penyakit  dalam, dokter  rehabilitasi  medik,  fisioterapis,  terapis  okupasi serta  tentu  saja  dengan  pasien  dan  keluarganya.  Perlu dilakukan  eksplorasi  lebih  lanjut  secara  imunologis untuk  mengetahui  efek  latihan  terapeutik  terhadap penanda  inflamasi  serta  penilaian  pencapaian  VO  max sebelum  dan  sesudah  latihan  serta  perlu  pemeriksaan MRI  untuk  mengetahui  kondisi  jaringan  lunak  seperti tendon, otot, ligamen sekitar lutut kiri untuk mengetahui penyebab keterbatasan LGS dan stiffness lutut kiri. Selain itu  perlu  asesmen  lebih  lanjut  mengenai  status  gizi pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hochberg  MC.  Updating  the  American  College  of Rheumatology Revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arth Rheum 1997; 40: 1725.
2. Balsamo S, Neto L. Fatigue in systemic lupus erythematosus: An association with reduced physical fitness. Autoimmunity Reviews 2011; 10: 514–18.
3. Perandini L, Pinto A, Roschel H, Benatti F, Lima F, Bonfá E, et al . Exercise as a therapeutic tool to counteract inflammation and clinical  symptoms  in  autoimmune  rheumatic  diseases. Autoimmunity Reviews 2012; 12 : 218–24.
4. Wallace  D.  Principles  of  Therapy,  Local  Measures,  and NSAIDs.  In:  Wallace  D,  Bevra  H,  editors.  Dubois'  lupus th erythematosus.  7   ed.  New  York:  Lippincott  Williams  and Wilkins; 2007: 1133–34.
5. L.A. Perandini, Pinto A, Roschel H, Bennati F, Lima F, Bonfa E, et al . Exercise as a therapeutic tool to counteract inflammation and  clinical  symptoms  in  autoimmune  rheumatic  diseases.

## Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 2, Juli 2021
Autoimmunity Reviews 2012; 12 : 218–24.
6. Robb-Nicholson  LC,  Daltroy  L,  Eaton  H,  Gall  V,Wright  E, Hartley  LH, et  al .  Effects  of  aerobic  conditioning  in  lupus fatigue: a pilot study. Br J Rheumatol 1989;28(6):500–5.
7. Goldman R, Schilling EM, Dunlop D, Langman C, Greenland P, Thomas  RJ, et  al .  A  pilot  study  on  the  effects  of  exercise  in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res 2000;13(5):262–9.
8. Tench  CM,  McCarthy  J,  McCurdie  I,  White  PD,  D'Cruz  DP. Fatigue  in  systemic  lupus  erythematosus:  a  randomized controlled  trial  of  exercise.  Rheumatology  (Oxford) 2003;42(9):1050–4.
9. Clarke-Jenssen AC, Fredriksen PM, Lilleby V, Mengshoel AM. Effects of supervised aerobic exercise in patients with systemic lupus erythematosus: a pilot study. Arthritis Rheum 2005;53(2) : 308–12.
10. Carvalho  MR,  Sato  EI,  Tebexreni  AS,  Heidecher  RT, Schenkman  S,  Neto  TL.  Effects  of  supervised  cardiovascular training program on exercise tolerance, aerobic capacity, and quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2005;53(6) : 838–44.
11. Yuen  HK,  Holthaus  K,  Kamen  DL,  Sword  DO,  Breland  HL. Using wii fit to reduce fatigue among african american women with  systemic  lupus  erythematosus:  a  pilot  study.  Lupus 2011;20(12):1293–9
12. Miossi R, Benatti FB, de Sá Pinto AL, Lima FR, Borba EF, Lprado DM, et  al .  Exercise  training  counterbalances  chronotropic incompetence  and  delayed  heart  rate  recovery  in  systemic lupus  erythematosus:  a  randomized  trial.  Arthritis  Care Research 2012; 64(8): 1159–66.
13. Pedersen  BK,  Febbraio  MA.  Muscle  as  an  endocrine  organ: focus  on  musclederived  interleukin-6.  Physiol  Rev 2008;88(4):1379–406.
14. Dale  M.  Exercise  and  Lupus:  Effects  and  Guidelines. Saddleback Memorial Medical Center; 2000.
15. Bogdanovic  G,  Stojanovich  L,    Djokovic  A,  Stanisavljevic  N. Physical activity program is helpful for improving quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Tohoku J. Exp. Med 2015; 237: 193–99.
16. Sharif  K,  Watad  A,  Bragazzi  N,  Lichtbroun  M,  Amital  H, Shoenfeld  Y.  Physical  activity  and  autoimmune  diseases:  get moving and manage the disease. Autoimmunity Reviews 2018; 17: 53–72.
17. Marivone A, Mônica C, Lílian T, Wander O, Marcos M, Ilma A. Evaluation of respiratory impairment in patients with systemic lupus erythematosus with the six-minute walk test. Rev Bras Reumatol 2014;  54 (3) : 192–99.
18. Goodman  C,  Helgeson  K.  Exercise  prescription  for  medical conditions. Philadelphia: F.A. Davis Company. 2011: 106–7.
19. Ministry  of  Health,  Social  Services  and  Equality.  Clinical Practice Guidelines on Systemic Lupus Erythematosus. 2015 : 32.
20. Zittermann A, Sabatschus O, Jantzen S, Platen P, Danz A, Stehle P. Evidence for an acute rise of intestinal calcium absopsion in response to aerobic exercise. Eur J Nutr 2002: 189–96.
rd 21. Prentice  WE.  Therapeutic  modalities  in  rehabilitation.  3   ed. New York : Mc Graw-Hill; 2005: 259–393.
22. Watchie J. Cardiovascular and pulmonary physical therapy : a
nd clinical manual. 2  ed. Missouri: Saunders; 2010.