Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) di Provinsi Jawa Tengah
Rahmita Damayanti*, Dwi Sutiningsih *, Nissa Kusariana*, Retno Hestiningsih*
* Bagian Epidemiologi dan Penyakit Tropik, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro

## ABSTRACT
Background: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) is a global pandemic disease which attacked respiratory organ and caused by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Central Java is the third-ranked province with the most positive COVID-19 cases in Indonesia and is still experiencing additional cases until December 2021. Central Java has also been the province with the highest  number of COVID-19  red zones in  Indonesia. Factors related to  COVID-19 have to  be known so the efforts to prevent COVID-19 can be carried out effectively and the risks of infection can be decreased. This study aims to analyze the factors related to COVID-19 infections of Central Java population.
Methods: This research is an analytical study with a cross sectional approach. The research method is quantitative. The research samples were 200 citizens of Central Java Province. The sampling technique was proportional to size sampling. This study used a questionnaire for data collection.
Result: The results of the research show that the factors related to COVID-19 infections are sex ( p- value =  0.007),  smoking  status  ( p-value =  0.017),  comorbidity  status  ( p-value =  0.000),  alcohol consumption behavior ( p-value = 0.000), and preventive practice of COVID-19 ( p-value = 0.001) . Conclusion : It can be concluded that sex, smoking status, comorbidity status, alcohol consumption behavior, and preventive practice of COVID-19 are factors related to COVID-19 infections.
Keywords: COVID-19; Factors Related; Central Java.

## JEKK

## Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas
7 (1), 2022, 431-443

## Pendahuluan
Coronavirus  Disease-2019 (COVID- 19)  merupakan  penyakit  pandemi  global yang menyerang paru-paru dan disebabkan oleh Severe  Acute  Respiratory  Syndrome
Coronavirus
2 (SARS-CoV-2). 1
Penyebaran virus COVID-19 dari manusia ke  manusia  terjadi  melalui  droplet  secara kontak  langsung  dengan  orang  yang terinfeksi  terutama  jika  orang  tersebut berada dalam jarak yang relatif kurang dari 1 meter. 2 Manifestasi klinis pasien COVID- 19    memiliki  spektrum    yang    luas,  mulai dari  tanpa  gejala  (asimtomatik),  gejala ringan,  pneumonia,  pneumonia  berat, sepsis, hingga syok sepsis. 2–4
COVID-19 berdampak kepada kehidupan  sosial,  ekonomi,  dan  kesehatan mental masyarakat. 5–7 Pada bidang ekonomi,  pelaku  usaha  banyak  menutup usahanya  karena  daya  beli  masyarakat turun. 8,9 Sementara  itu,  dampak di bidang sosial  terlihat  dengan  banyaknya  kegiatan untuk  sementara  ditunda  atau  dilarang, seperti    pelaksanaan    ibadah,  pesta perkawinan, perkumpulan-perkumpulan yang  melibatkan  banyak  orang. 10,11 Selain itu, pandemi
COVID-19 juga
mempengaruhi  kesehatan  mental  dimana kebijakan pemerintah
dalam menanggulangi COVID-19 seperti physical distancing dan  pembatasan  sosial  berskala besar (PSBB)  bagi  sebagian  orang menimbulkan  dampak  negatif  seperti cemas, tertekan, hingga stress. 12–14
Indonesia merupakan salah satu negara yang  terinfeksi  COVID-19.  Kasus  ini menyebar ke seluruh provinsi di Indonesia, termasuk  Provinsi  Jawa  Tengah. 8 Jawa Tengah merupakan provinsi yang menduduki  peringkat  ketiga  kasus  positif terbanyak di Indonesia dan masih mengalami  penambahan  kasus  hingga tanggal  20  Desember  2021.  Kasus  positif COVID-19  di  Provinsi  Jawa  Tengah terkonfirmasi  sebesar  486.753  pasien
(13,32%)  dengan  32.499  kasus  meninggal ( Case Fatality Rate = 6,67%). 12
Angka  CFR  tersebut  lebih  tinggi apabila dibandingkan dengan rata-rata CFR nasional.  Selain  angka  CFR  yang  tinggi, Jawa Tengah  juga sempat menjadi provinsi dengan kabupaten/kota zona merah COVID-19 terbanyak di Indonesia. 8
Kejadian  COVID-19  disebabkan  oleh beberapa  faktor.  Beberapa  faktor  yang berkaitan  dengan  kejadian  COVID-19 adalah  jenis  kelamin,  jenis  etnis,  dan tingkat  pengetahuan. 10,15–17 Selain  itu, faktor  perilaku,  seperti  status  merokok, status penyakit penyerta, perilaku konsumsi alkohol,  dan  praktik  pencegahan  COVID- 19  juga  memiliki  hubungan  dengan kejadian COVID-19. 10,15
Jenis  kelamin  merupakan  salah  satu faktor  yang  berhubungan  dengan  kejadian COVID-19. Perbedaan biologis (kromosom pada  tubuh  dan  hormon)  antara  laki-laki dan  perempuan  mempengaruhi  risiko terinfeksi virus SARS-CoV-2. 5,18 Selain itu, gaya  hidup  tertentu  seperti  kebiasaan merokok  lebih  sering  dijumpai  pada  laki- laki sehingga dapat memicu infeksi SARS- CoV-2. 18,19 Hal ini sesuai dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Lusignan  et  al.  Pada tahun  2020  bahwa  secara  signifikan COVID-19  banyak  terjadi  pada  kelompok penderita  laki-laki  (OR=  1.55,  95%  CI 1.27-1.89). 15
Jenis  etnis  adalah  faktor  lain  yang berhubungan  dengan  kejadian  COVID-19. Etnis (suku bangsa) merupakan sekelompok masyarakat yang diklasifikasikan karena memiliki kekhasan budaya atau latar belakang  yang sama. 23,24
Etnis erat kaitannya dengan bahasa. Hal ini disampaikan dalam penelitian yang dilakukan oleh Chengzhen et al. Pada tahun 2020  bahwa  jenis  etnis  berhubungan dengan kejadian COVID-19 (OR 1.39; 95% CI  1.14–1.70). 23 Penelitian  ini  juga menyebutkan  bahwa  keterbatasan  dalam kelancaran  berbahasa  nasional  (bahasa Indonesia) dapat menjadi penghalang untuk mengakses pelayanan kesehatan dan
memahami  informasi  kesehatan  terutama bagi  masyarakat  usia  lanjut,  hal  ini  juga dapat  terjadi  pada  kelompok  imigran  atau minoritas, sehingga sulit memahami informasi COVID-19. 23
Faktor yang turut berhubungan dengan kejadian COVID-19 adalah tingkat pengetahuan. Pengetahuan berperan penting dalam membentuk perilaku seseorang. 9 Pengetahuan
seseorang mengenai  COVID-19  menjadi  fondasi untuk menentukan sikap dan menerapkannya  dalam  bentuk  tindakan atau  praktik,  terutama  praktik  pencegahan COVID-19. 9 Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Moccla  et al.  pada  tahun  2020  bahwa  tingkat pengetahuan berhubungan dengan kejadian COVID-19  (OR=1.57;  95%  CI  1.34- 1.84). 11
Faktor  lain  yang  berhubungan  dengan kejadian COVID-19 adalah status penyakit penyerta  (komorbid).  Penyakit  penyerta tersebut dapat melemahkan imunitas tubuh dan  memperparah  efek  yang  ditimbulkan akibat COVID-19. 16 Penelitian yang dilakukan oleh Eduardo Hernández ‐ Garduño  pada  tahun  2020  menujukkan bahwa  beberapa  penyakit  penyerta  seperti obesitas  memiliki  hubungan  signifikan dengan COVID- 19 (aOR = 5.11, 95% CI 2.78 ‐ 9.39). 25 Penyakit  lainnya  yang  juga memiliki  hubungan  dengan  COVID-19 diantaranya diabetes (aOR = 3.02, 95% CI 1.25-7.32), hipertensi (aOR = 3.95, 95% CI 1.3-11.97)  dan  immunosupresi  (aOR  = 1.59, 95% CI 1.07-2.37). 25
Status merokok merupakan faktor yang berhubungan  dengan  kejadian  COVID-19. Perokok aktif memiliki kemungkinan besar untuk  terinfeksi  COVID-19.  Asap  rokok mampu  mengurangi  sistem  pertahanan alami sehingga virus menjadi lebih mudah menyerang  tubuh. 13 Hal  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian  Zhao    et    al.  yang menunjukkan  hubungan  yang    signifikan antara  merokok  dengan  kejadian  COVID- 19 (OR= 2.00, 95% CI 1.3-3.1). 14
Faktor lain  yang  berhubungan  dengan kejadian COVID-19 adalah perilaku konsumsi  alkohol.  Penggunaan  alkohol, terutama  penggunaan  berat,  melemahkan sistem  kekebalan  tubuh  dan  dengan demikian mengurangi kemampuan mengatasi  penyakit  menular. 26–28 Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  Merlo  yang menunjukkan  hubungan  signifikan  antara perilaku konsumsi alkohol dengan kejadian COVID-19 (p = 0.012). 27
Praktik pencegahan COVID-19 adalah faktor  lain  yang  berhubungan  dengan kejadian  COVID-19.  Perilaku  pencegahan COVID-19 merupakan upaya  secara sadar, mau  dan  mampu  memelihara  serta meningkatkan  kesehatan,  mencegah  risiko terinfeksi  COVID-19  dan  melindungi  diri dari ancaman penyakit serta berperan aktif dalam  segala  jenis  gerakan  kesehatan. 29 Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Doung- ngern  pada  tahun  2020  menunjukkan bahwa perilaku menggunakan masker (aOR 0.23;  95%CI  0.09-0.60),  perilaku  menjaga jarak  >  1  meter  (aOR  0.15;  95%CI  0.04- 0.63), dan perilaku mencuci tangan dengan sabun  (aOR  0.33;  95%CI  0.13-0.87) berhubungan  dalam  menurunkan  risiko infeksi COVID-19. 30
Penelitian  terkait  faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  kejadian  COVID-19 di  Jawa  Tengah  belum  dilakukan.  Di  sisi lain, penelitian ini sangat bermanfaat dalam menentukan upaya pencegahan dan pengendalian COVID-19. Berdasarkan hal tersebut,  maka  perlu  dilakukan  penelitian tentang  faktor-faktor  apa  saja  yang berhubungan dengan kejadian COVID-19.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik  dengan  metode  kuantitatif  dan menggunakan desain studi cross-sectional . Populasi  studi  pada  penelitian  ini  adalah masyarakat umum di Provinsi Jawa Tengah yang merupakan usia produktif, yaitu 15-64 tahun,  batasan  usia  ini  dipilih  karena populasi ini memiliki mobilitas yang tinggi,
tingkat  sosialisasi  yang  tinggi,  dan  dapat menggunakan gadget karena angket penelitian  diakses  melalui gadget .  Besar sampel  dalam  penelitian  ini  dihitung menggunakan  rumus  hipotesis  perbedaan dua proporsi dan didapatkan jumlah sampel minimal  sebesar  200  responden.  Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini  yaitu  teknik Proportional  to  Size Sampling ,  dimana  200  sampel  terbagi  ke dalam sub-kelompok berupa domisili yang terdiri  dari  35  kabupaten/kota  yang  ada  di Provinsi Jawa Tengah. Data primer diambil dengan menggunakan angket dalam bentuk google  form ,  sedangkan  data  sekunder diperoleh  dari  database  gugus  tugas percepatan penanganan COVID-19 Provinsi Jawa Tengah.
Variabel dependen dalam penelitian ini adalah  kejadian  COVID-19.  Variabel  ini diukur melalui pertanyaan pada angket dan laporan  hasil  uji Polymerase  Chain Reaction (PCR) atau swab antigen COVID- 19  dalam  bentuk  foto/dokumen  yang disertakan  oleh  responden  pada  angket penelitian.  Variabel  ini  dikategorikan  ke dalam  dua  kategori,  yaitu  positif  COVID- 19 dan negatif COVID-19.
Variabel  independen  terdiri  dari  jenis kelamin, jenis etnis, status merokok, status penyakit  penyerta,  perilaku  konsumsi alkohol,  tingkat  pengetahuan,  dan  praktik pencegahan COVID-19. Jenis kelamin dan status penyakit penyerta diukur berdasarkan pertanyaan pada angket. Jenis etnis  diukur  melalui  pertanyaan  tentang suku bangsa, genetik keluarga, dan bahasa yang  digunakan.  Status  merokok  diukur melalui pertanyaan seputar perilaku merokok  responden.  Perilaku  konsumsi alkohol  diukur  melalui  pertanyaan  seputar pola  konsumsi  alkohol  di  saat  pandemi, jenis alkohol yang dikonsumsi, dan tempat mengkonsumsi alkohol. Tingkat pengetahuan  diukur  dengan  menghitung total skor dari 15 pertanyaan favorable dan unfavorable seputar COVID-19 dan dikategorikan menjadi kategori kurang baik (<  median)  dan  kategori  baik  (≥  median).
Praktik  pencegahan  COVID-19  diukur dengan  menghitung  total  skor  dari  15 pertanyaan favorable dan unfavorable terkait upaya pencegahan dan pengendalian COVID-19  menggunakan  skala likert dan dikategorikan menjadi kategori kurang baik (< median) dan kategori baik (≥ median).
Data yang telah dikumpulkan kemudian dilakukan analisis secara univariat  dan  bivariat.  Analisis  univariat dilakukan  dengan  mendeskripsikan  hasil penelitian dalam tabel distribusi frekuensi. Sementara  itu,  analisis  bivariat  dilakukan untuk  menganalisis  hubungan  variabel bebas yaitu jenis kelamin, jenis etnis, status merokok, status penyakit penyerta, perilaku konsumsi  alkohol,  tingkat  pengetahuan, dan praktik pencegahan COVID-19 dengan variabel  terikat  kejadian  COVID-19.  Uji statistik  bivariat  yang  digunakan  yaitu  uji chi  square dengan  tingkat  kepercayaan α=0.05 dan 95% confident interval (CI).

## Hasil
1. Karakteristik Responden
Rata-rata  usia  responden  adalah 41,69,  dengan  usia  minimal  15  tahun dan  usia  maksimal  64  tahun.  Tabel  1 memperlihatkan bahwa responden paling banyak berada di kelompok usia >  50  tahun  (60%),  berjenis  kelamin laki-laki  (58,5%),  memiliki  tingkat pendidikan tamat SMA/sederajat (51,0%),  dan  memiliki  pekerjaan sebagai pelajar/mahasiswa (28,0%).
2. Faktor  yang  Berhubungan  dan Tidak Berhubungan dengan

## Kejadian COVID-19
Berdasarkan  hasil  penelitian  pada tabel 2, terdapat hubungan antara jenis kelamin,  status  merokok,  perilaku konsumsi  alkohol,  status  penyakit penyerta,  dan  perilaku  pencegahan COVID-19  dengan  kejadian  COVID- 19  (p<0,05).  Sementara  itu,  tidak terdapat  hubungan  antara  jenis  etnis
dan  tingkat  pengetahuan  dengan kejadian COVID-19 (p>0,05).

## Tabel 1 Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden
Karakteristik Responden f % Usia > 50 Tahun 120 60,0 ≤ 50 Tahun 80 40,0 Jenis Kelamin Laki-Laki 117 58,5 Perempuan 83 41,5 Tingkat Pendidikan Tamat SD/Sederajat 10 5,0 Tamat SMP/Sederajat 23 11,5 Tamat SMA/Sederajat 102 51,0 Tamat Perguruan Tinggi/Sederajat 65 32,5 Jenis Pekerjaan Tidak Bekerja 35 17,5 Pelajar/Mahasiswa 56 28,0 PNS 37 18,5 Pegawai Swasta 17 8,5 Wiraswasta 40 20,0 Buruh 5 2,5 Tenaga Medis 10 5,0

## Pembahasan

## 1. Hubungan  Jenis  Kelamin  dengan Kejadian COVID-19
Jenis  kelamin  memiliki  peran penting  terhadap  infeksi  COVID-19. Karakteristik  genetik  yang  ada  pada laki-laki  dan  perempuan  berbeda sehingga mempengaruhi tingkat kerentanan infeksi COVID-19. 31
Perempuan memiliki risiko lebih kecil terinfeksi COVID-19 dikarenakan faktor  kromosom  dan  hormon,  seperti hormon estrogen. 31,32
Perempuan memiliki kromosom X yang memainkan  peranan  penting  dalam imunitas  bawaan  dan  adaptif. 31,32
Penelitian  menunjukkan  bahwa  2  gen induksi COVID-19 ( neutrophil chemotactic factor CXL1 dan
predominantly dendritic cell
chemotactic factor CCL20) diatur oleh reseptor  estrogen  (ER). 5 Reseptor estrogen  terlibat  dalam  membangun imunitas  terutama  respon  terhadap antivirus. 5,31,32
Pada  penelitian  ini,  jenis  kelamin memiliki  hubungan  yang  bermakna dengan COVID-19. Berdasarkan distribusi frekuensi, 58,5% dari keseluruhan responden adalah laki-laki dan 72,6% responden laki-laki terkonfirmasi  positif  COVID-19.  Jika dilihat dari angka tersebut, sudah dapat dipastikan  bahwa  laki-laki  memang rentan  terinfeksi  COVID-19.  Hasil wawancara  lebih  mendalam  dengan responden menunjukkan bahwa 95,7% responden  laki-laki  kurang  konsisten dalam menerapkan protokol kesehatan terutama di tempat kerja, dimana laki- laki  biasanya  menghabiskan  waktu lebih panjang di tempat kerja, sehingga risiko paparannya lebih tinggi. Keadaan  ini  tidak  sama  seperti perempuan dimana beberapa perempuan  dapat  bekerja  sebagai  ibu rumah tangga atau bekerja dari rumah ( work  from  home )  serta  perempuan lebih  telaten  dan  konsisten  dalam menerapkan protokol kesehatan.
Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Hou,  et  al  di  Belanda  yang menyebutkan  ada  hubungan  antara jenis kelamin laki-laki dengan kejadian COVID-19 dikarenakan 73,6% responden laki-laki harus tetap bekerja di  luar  rumah,  sementara  itu  hanya 34,9% responden laki-laki yang menerapkan protokol kesehatan dengan benar. 33 Ketidakpatuhan protokol  kesehatan  saat  berada  di lingkungan  kerja  maupun  saat  berada di kondisi keramaian sarana publik ini yang kemudian menyebabkan tingginya kasus COVID-19 pada laki- laki. 33,34

## Tabel 2. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian COVID-19
Variabel Bebas Kejadian COVID-19 p-value Sakit Tidak Sakit Total f % f % f % Jenis Kelamin Laki-Laki 85 72,6 32 27,4 117 100,0 0,007* Perempuan 45 54,2 38 45,8 83 100,0 Jenis Etnis Jawa 83 66,4 42 33,6 125 100,0 0,445 * Sunda 16 80,0 4 20,0 20 100,0 Betawi 4 80,0 1 20,0 5 100,0 Minang 5 50,0 5 50,0 10 100,0 Melayu 1 33,3 2 66,7 3 100,0 Batak 4 57,1 3 42,9 7 100,0 Bugis 1 50,0 1 50,0 2 100,0 Dayak 2 33,3 4 66,7 6 100,0 Asmat/Ambon 11 73,3 4 26,7 15 100,0 Bali 1 50,0 1 50,0 2 100,0 Lainnya 2 40,0 3 60,0 5 100,0 Status Merokok Merokok 75 72,8 28 27,2 103 100,0 0,017* Tidak Merokok 55 56,7 42 43,3 97 100,0 Perilaku Konsumsi Alkohol Mengkonsumsi Alkohol 93 85,3 16 14,7 109 100,0 0,000* Tidak Mengkonsumsi Alkohol 37 40,7 54 59,3 91 100,0 Status Penyakit Penyerta Memiliki Penyakit Penyerta 80 76,2 25 23,8 105 100,0 0,000* Tidak Memiliki Penyakit Penyerta 50 52,6 45 47,4 95 100,0 Tingkat Pengetahuan Kurang Baik 42 63,6 24 36,4 66 100,0 0,777 * Baik 88 65,7 46 34,3 134 100,0 Perilaku Pencegahan COVID-19 Kurang Baik 90 74,4 31 25,6 121 100,0 0,001* Baik 40 50,6 39 49,4 79 100,0
* nilai p-value signifikan secara statistik
Hasil  penelitian  berbeda  ditemukan  di Kalimantan  Selatan  yang  menunjukkan bahwa  jenis  kelamin  tidak  berhubungan dengan  kejadian  COVID-19. 35 Hal  ini terkait dengan aktivitas atau pekerjaan yang dilakukan  di  luar  rumah  kurang  lebih frekuensinya sama. 35 Selain itu, dilihat dari tingkat pengetahuan dan praktik pencegahan  yang  dilakukan  juga  tidak berbeda  jauh. 35 Tingkat  pengetahuan  dan praktik pencegahan yang tidak berbeda jauh ini  diperkirakan  karena  keterpaparan responden  terhadap  informasi  COVID-19
pada  laki  laki  dan  perempuan  sudah baik. 35,36
2. Hubungan Jenis  Etnis dengan Kejadian COVID-19 Etnis merupakan sekelompok masyarakat  yang  diklasifikasikan  karena memiliki  kekhasan  budaya  atau  latar belakang  yang  sama,  seperti  adat,  agama, bahasa,  musik,  termasuk  makanan  khas. 24 Penelitian di  Amerika Serikat  menemukan bahwa  terdapat  hubungan  antara  etnis dengan kejadian COVID-19. 37 Di Amerika
Serikat, etnis minoritas terkait erat dengan status  sosial  ekonomi.  Etnis  Hispanik  dan Indian-Amerika  di  AS  lebih  cenderung hidup  dalam  kondisi  padat,  dalam  rumah tangga multigenerasi, dan memiliki pekerjaan  yang  biasanya  tidak  dapat dilakukan  dari  jarak  jauh. 24,37 Keadaan inilah yang kemudian menyebabkan tingginya risiko penularan COVID-19. 24,37
Penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan penelitan  tersebut,  namun  sejalan  dengan penelitian yang dilakukan oleh Dai, et al di California, Oregon, dan Washington dimana tidak terdapat hubungan signifikan antar etnis. 23 Hal ini disebabkan masyarakat di  daerah  tersebut  memiliki  sikap  dan perilaku  yang  sama  terkait  COVID-19 meskipun  berbeda  etnisnya. 23 Sikap  dan perilaku yang baik tersebut juga diperkirakan  karena  keadaan  sosial  yang tidak  berbeda  jauh  antar  masyarakat sehingga  tidak  menimbulkan  diskriminasi antar etnis. 23,37
Tidak  adanya  hubungan  antara  jenis etnis  dengan  kejadian  COVID-19  pada penelitian  ini  disebabkan  karena  80,0% responden  positif  COVID-19  merupakan etnis  (suku  bangsa)  betawi  dan  sunda, kemudian  disusul  oleh  66,4%  etnis  jawa dan hanya sebagian kecil etnis lain sehingga sulit untuk melihat perbedaan spesifik antar etnis. Namun demikian, berdasarkan wawancara  yang  dilakukan  antara  peneliti dengan  responden,  seluruh  responden dengan  etnis  apapun  memiliki  sikap  yang open-minded terhadap  perbedaan  etnis (suku  bangsa)  di  lingkungan  mereka,  baik itu  lingkungan  tempat  tinggal  maupun lingkungan kerja. Masyarakat etnis minoritas maupun perantau berbaur dengan masyarakat  asli  Jawa  Tengah,  serta memiliki  kesempatan  yang  sama  untuk bekerja,  menuntut  ilmu,  membangun keluarga, dan aktivitas lainnya.
Diskriminasi  atau  kesenjangan  antar  etnis yang  biasanya  menjadi  hambatan  di beberapa  daerah/negara  tidak  terlihat  pada penelitian  ini,  sehingga  tingkat  kerentanan terhadap COVID-19 sama besar pada etnis apapun.

## 3. Hubungan  Status  Merokok  dengan Kejadian COVID-19
Penelitian  terkait  efek  rokok  terhadap berbagai  penyakit  telah  banyak  diteliti, termasuk  efeknya  terhadap  COVID-19. Rokok  memiliki  kandungan  kimia  seperti hidrogen  sianida  (HCN). 13,31 Jika  zat tersebut masuk ke dalam sistem pernafasan dalam jumlah yang banyak dapat mengakibatkan kerusakan jalur pernafasan yang  juga  berfungsi  sebagai  sistem pertahanan tubuh  dari benda asing, seperti virus dan bakteri. 13,31 Hal tersebut kemudian  dapat  mengakibatkan  penderita mengalami  nafas  pendek  dan  harus menggunakan ventilator. 13,38
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Khalil et  al.  perokok  memiliki  76,7%  risiko kematian  yang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  orang  yang  bukan  perokok. 31 Penelitian tersebut sejalan dengan penelitian  ini  dimana  terdapat  hubungan antara  status  merokok  dengan  kejadian COVID-19,  dimana  rata-rata  penggunaan rokok  lebih  dari  4  batang  per  hari. Pertanyaan  terkait  penyakit  penyerta  turut ditanyakan dalam penelitian ini dan 66,6% responden positif COVID-19 yang merokok  menderita  penyakit  penyerta seperti  asma  dan  penyakit  paru-paru  lain. Efek  rokok  dapat  memperparah  efek  yang ditimbulkan oleh COVID-19.
Penelitian  ini  bertentangan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rossato  et al.,  yang  menunjukkan  bahwa  tidak  ada hubungan  antara  status  merokok  dengan kejadian  COVID-19. 39 Penelitian  yang dilaksanakan  di  Rumah  Sakit  Universitas Padova, Italia ini menyebutkan bahwa 132 pasien positif COVID-19 diperiksa di klinik terkait radang paru-paru. 39 Analisis riwayat merokok pasien menunjukkan bahwa tidak seorang  pun  perokok  aktif,  dimana  112 pasien  (84,8%)  tidak  pernah  merokok  dan 20  pasien  (15,2%)  mantan  perokok. 39
Konselling yang dilakukan dengan responden  menemukan  fakta  bahwa  112 responden  dari  132  total  responden  positif (84,8%)  tinggal  dalam  satu  rumah  dengan perokok aktif, sehingga menjadikan responden  tersebut  sebagai  perokok  pasif.
Hal  tersebut  yang kemudian menimbulkan tingkat keparahan COVID-19. 39
4. Hubungan  Status  Penyakit  Penyerta dengan Kejadian COVID-19
Beberapa penelitian menunjukkan penyakit  komorbid  dapat  memperparah prognosis  COVID-19.  Hal  ini  disebabkan konsumsi  obat  ACE  inhibitor  dan  ARB sebagai  obat  penyakit  (seperti  hipertensi) dapat  berdampak  buruk  terhadap  infeksi COVID-19. 16,40 ACE inhibitor akan mempermudah  virus  masuk  ke  dalam  sel dan  bereplikasi.  ARB  akan  menumpulkan
AT2 sehingga akan menyebabkan dampak pemicu  peradangan  dan  reaktivitas  imun akut di paru-paru. 40,41 Orang yang menderita  penyakit  kardiovaskuler  akan diberikan  obat  yang  mengandung  ACE  2 dan  ARB. 41 ACE  2  merupakan  protein membrane  yang memiliki  fungsi  fisiologis yaitu  proteksi  paru-paru  tetapi  sebaliknya ACE  2  juga  memicu  SARS-CoV-2  lebih mudah  masuk  ke  dalam  tubuh  yang  akan menyebabkan
toksisitas pada kardiovaskuler. 41
Pada  penelitian  ini,  76,2%  responden positif  COVID-19  menderita  penyakit penyerta,  paling  banyak  adalah  hipertensi. Pasien positif COVID-19 dengan penyakit penyerta tersebut harus dirawat di ruangan ICU  rumah  sakit  dikarenakan  kondisi mereka  yang  kritis.  Kondisi  ini  kemudian menyebabkan  rata-rata  lama  perawatan ( Length  of  Stay )  pasien  COVID-19  di rumah  sakit  cukup  lama  yaitu  15  hari. Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Rozenfeld, et al  yang menyebutkan bahwa penyakit  penyerta  berhubungan  dengan kejadian  COVID-19  (OR  0.55  95%  CI
0,44-0.69 p-value <0.0001) dimana penyakit  penyerta  meningkatkan  risiko rawat  inap  di  rumah  sakit  terutama  ketika penyakit  penyerta  tersebut  terjadi  secara berulang (mengalami kekambuhan). 10
Penelitian  ini  bertentangan  dengan penelitian yang dilakukan oleh Sanyaolu, et al  yang  menunjukkan  bahwa  tidak  ada hubungan antara penyakit penyerta dengan kejadian  COVID-19. 42 Responden  yang terlibat  dalam  penelitian  ini  adalah
mayoritas  usia  muda  (15-35  tahun)  yang diperkirakan  memiliki  sistem  kekebalan tubuh  yang  lebih  baik.  Adapun  responden usia tua dalam penelitian ini yang menderita penyakit  penyerta  sangat  rendah  dalam penelitian  ini  yaitu  5,7%  dengan  rentang usia  50-55  tahun.  Penyakit  yang  diderita oleh responden bukan merupakan penyakit yang  berhubungan  erat  dengan  penurunan imunitas  terkait  COVID-19,  seperti  asam urat. 42
5. Hubungan  Perilaku  Konsumsi  Alkohol dengan Kejadian COVID-19
Penggunaan alkohol, terutama penggunaan  berat,  melemahkan  sistem kekebalan  tubuh  sehingga  mengurangi kemampuan mengatasi penyakit menular. 27
Selain itu alkohol juga dapat meningkatkan risiko  sindrom  gangguan  pernapasan  akut (ARDS), salah satu komplikasi paling parah dari COVID-19. 28 Penelitian ini menyebutkan  bahwa  terdapat  hubungan konsumsi alkohol dengan kejadian COVID-19  dengan  85,3%  responden positif  COVID-19  mengkonsumsi  alkohol setidaknya sekali selama pandemi COVID- 19  dan  90,32%  responden  tersebut menghadiri suatu acara seperti ulang tahun atau pernikahan yang tersedia alkohol pada pesta  tersebut.  Alkohol  sendiri  sudah terbukti  merusak  beberapa  fungsi  tubuh, kemudian bertambah parah risiko COVID- 19  apabila  mengkonsumsi  alkohol  di tempat yang dihadiri banyak orang.
Penelitian ini didukung oleh penelitian Barbosa,  et  al  yang  menyebutkan  terdapat hubungan antara perilaku konsumsi alkohol dengan kejadian COVID-19 (OR 5.43 95% CI  1.65-2.45)  dimana  konsumsi  alkohol responden  pada  penelitian  ini  disertai konsumsi  obat-obatan  dapat  menyebabkan pendarahan  internal  dan  masalah  organ tubuh, seperti konsumsi alkohol bersamaan dengan ibuprofen atau acetaminophen dapat  menyebabkan  masalah  perut  dan kerusakan  hati. 28 Kerusakan  organ  tubuh yang biasanya ditandai  dengan munculnya peradangan,  dapat  menurunkan  kekebalan tubuh sehingga meningkatkan risiko
terinfeksi  COVID-19  atau  meningkatkan risiko keparahan COVID-19. 28
Penelitian  ini  bertentangan  dengan penelitian yang dilakukan oleh Merlo, et al yang  menunjukkan  bahwa  tidak  ada hubungan antara konsumsi alkohol dengan kejadian  COVID-19. 27 Hal  ini  disebabkan konsumsi alkohol meningkat selama periode lockdown sehingga  dilakukan  di rumah masing-masing. Keadaan ini membuat risiko penularan COVID-19 lebih rendah  namun  tetap  ada  mengingat konsumsi alkohol itu sendiri menyebabkan rusaknya  fungsi  organ  tubuh  manusia  dan memperparah penyakit penyerta. 27

## 6. Hubungan Tingkat Pengetahuan dengan Kejadian COVID-19
Dalam  teori Precede  Procede  Model dari Larwrence Green dan Kreter, pengetahuan termasuk dalam domain faktor predisposisi perilaku kesehatan yang dapat secara  langsung  mempengaruhi  gaya hidup/tindakan  yang  diambil  seseorang untuk
mempertahankan status kesehatannya. 43 Penelitian  yang  dilakukan oleh  Bakhtiar,  et  al  menyebutkan  bahwa terdapat korelasi antara tingkat
pengetahuan  dengan  kejadian  COVID-19 dimana  semakin  baik  tingkat  pengetahuan seseorang  semakin  kecil  risiko  penularan COVID-19. 44
Penelitian ini tidak sejalan dengan teori dan  penelitian  sebelumnya,  namun  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Pascawati,  et  al  dimana  tidak  terdapat hubungan  antara  tingkat  pengetahuan dengan  kejadian  COVID-19.  Hal  ini dikarenakan  mayoritas  responden  pada penelitian  tersebut  adalah  tenaga  medis yang  tingkat  pengetahuannya  sudah  baik tetapi tetap terpapar COVID-19. Tingginya tingkat  paparan  ini  dikarenakan  padatnya jam  kerja  dan  banyaknya  pasien    yang dirawat. 45
Tidak adanya hubungan antara tingkat pendidikan  dengan  kejadian  COVID-19 pada  penelitian  ini  disebabkan  karena 65,7% responden dalam penelitian ini tetap positif COVID-19
meskipun pengetahuannya  sudah  baik.  Berdasarkan
wawancara  yang  dilakukan,  responden mengerti dengan baik COVID-19 dan dapat menjawab pertanyaan pengetahuan dengan benar. Tingginya angka positif ini disebabkan karena kecenderungan responden  hanya  sekedar  paham  dengan COVID-19  tanpa  menerapkan  praktik pencegahannya  dengan  baik.  Hal  ini ditunjukkan  hanya  53,0%  responden  yang menerapkan  praktik  pencegahan  COVID- 19 dengan baik.

## 7. Hubungan Praktik Pencegahan COVID- 19 dengan Kejadian COVID-19
Praktik  pencegahan  COVID-19  pada hakikatnya menurunkan transmisi COVID- 19 pada populasi
dengan meminimalisasikan  kontak  fisik  antara individu yang terinfeksi dan individu yang sehat  atau  antara  populasi  yang  tingkat penularannya  tinggi  dan  populasi  yang tingkat  penularannya  rendah. 30 Penelitian ini menyebutkan bahwa terdapat hubungan antara praktik pencegahan dengan kejadian COVID-19  dimana  praktik  pencegahan yang  kurang  baik  menyebabkan  tingginya risiko  terinfeksi  COVID-19.  Beberapa kondisi  yang  ditanyakan  dalam  angket menunjukkan  bahwa  responden  belum sepenuh  hati  dalam  menjalankan  praktik pencegahan  tersebut,  padahal  praktik pencegahan  COVID-19  mudah  untuk dilaksanakan dan tidak mengeluarkan biaya banyak,  tetap  masih  jarang  dilakukan dengan  alasan  tidak  mau  repot  atau  lupa melakukannya.
Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Rozenfeld,  et  al dimana  terdapat  hubungan  antara  praktik pencegahan  dengan  kejadian  COVID-19 (OR  4.43  95%  CI  1.32-2.89)  yang menunjukkan bahwa frekuensi pelaksanaan praktik  pencegahan  sangat  berpengaruh terhadap risiko infeksi COVID-19. 10
Kendati demikian, penelitian ini bertentangan  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh Yanti, et al yang menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan antara praktik pencegahan dengan kejadian COVID-19.  Hal  ini  disebabkan  meskipun praktik  pencegahan  pribadi  sudah  baik,
tetapi  orang  disekitar  yang  berinteraksi dengan durasi yang lama dengan responden di lingkungan sosial, lingkungan kerja, atau rumah  tangga  belum  menerapkannya dengan baik. Keadaan ini yang kemungkinan  besar  menyebabkan  masih tingginya  angka  kejadian  positif  COVID- 19  pada  individu  yang  sudah  menerapkan praktik pencegahan dengan baik. 46

## Kesimpulan
Faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan kejadian COVID-19 adalah jenis kelamin, status merokok,  status  penyakit  penyerta,  perilaku konsumsi  alkohol,  dan  praktik  pencegahan COVID-19.

## Ucapan Terima Kasih
Terimakasih  kepada  Dinas  Kesehatan Provinsi  Jawa  Tengah  yang  sudah  membantu menyediakan  data  dan  memberikan  dukungan selama melakukan penelitian.

## Daftar Pustaka
1. Phoswa  WN,  Khaliq  OP.  2020.  Is pregnancy  a  risk  factor  of  COVID-19? [Internet].  European  J  Obstetrics  Gynecol Reproductive  Biol.  Elsevier  Ireland  Ltd. [cited 2020 Oct 24]. 252. 605–9.
2. Liu J, Liao X, Qian S, Yuan J, Wang F, Liu Y, et al.  2020. Community transmission of severe acute respiratory syndrome Coronavirus  2,  Shenzhen,  China,  2020. Emerg Infect Dis. 26(6):1320–3.
3. Rothan  HA,  Byrareddy  SN.  2020.  The epidemiology and pathogenesis of coronavirus  disease  (COVID-19)  outbreak [Internet].  Vol.  109,  J  Autoimmun  Acad Press; [cited 2020 Oct 24].
4. Clinical management of COVID-19 [Internet]. [cited 2020 Oct 24].
5. Haitao  T,  Vermunt  J  V.,  Abeykoon  J,
Ghamrawi  R,  Gunaratne  M,  Jayachandran M,  et  al.  2020.  COVID-19  and  sex differences:  mechanisms  and  biomarkers [Internet]. Vol. 95, Mayo Clinic Proceedings. Elsevier  Ltd. [cited 2021 Jan 14]. p. 2189–203.
6. Notoadmodjo  S.  2007.  Promosi  kesehatan dan ilmu perilaku. Jakarta: Rineka Cipta.
7. Wuhan WQ, Yongxi Z, Siyang C, Xiaomao J.  2020.  A  handbook  of  2019-nCoV pneumonia  control  and  prevention.  Wang Z,  editor.  China:  Hubei  Science  and Technology Press.
8. Kementerian  Kesehatan  RI.  2020.  Situasi terkini perkembangan Coronavirus Disease (COVID-19) 13 Mei 2020. Jakarta.
9. Liang  T.  2020.  Handbook  of  COVID-19 prevention  and  treatment.  Hangzhou: Zhejiang  University  School  of  Medicine; 1–68.
10. Rozenfeld Y, Beam J, Maier H, Haggerson W,  Boudreau  K,  Carlson  J,  et  al.  2020.  A model of disparities: Risk factors associated with  COVID-19  infection.  Int  J  Equity Health [Internet]. [cited 2021 Jan 14];19(1).
11. Moccia C, Popovic M, Isaevska E, Moirano G, Pizzi C, Rusconi F, et al. 2020. Factors associated  with  self-perceived  knowledge of COVID-19; A study among women from the  ninfea  birth  cohort.  Epidemiol  Prev. 44(6):364–8.
12. Kementerian Kesehatan RI. 2020. Pedoman pencegahan dan pengendalian Coronavirus Disease  (COVID-19).  Direktorat  Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
13. Li  J,  Long  X,  Zhang  Q,  Fang  X,  Li  N, Fedorova B, et al.  2020. Tobacco smoking confers risk for severe COVID ‐ 19 unexplainable  by  pulmonary  imaging. J Intern  Med [Internet].  [cited  2021  Jan
14];joim.13190.
14. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. 2020. Clinical features of patients infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan,  China.  Lancet  [Internet].  [cited 2020 Oct 24];395(10223):497–506.
15. de Lusignan S, Dorward J, Correa A, Jones N,  Akinyemi  O,  Amirthalingam  G,  et  al. 2020.    Risk  factors  for  SARS-CoV-2 among patients in the Oxford Royal College of  General  Practitioners  Research  and Surveillance Centre primary care network: a  cross-sectional  study.  Lancet  Infect  Dis [Internet].  [cited 2021 Jan 18];20(9):1034– 42.
16. Yang  J,  Zheng  Y,  Gou  X,  Pu  K,  Chen  Z, Guo  Q,  et  al.  2020.  Prevalence  of comorbidities and its effects in coronavirus disease 2019 patients: A systematic review and  meta-analysis.  Int  J  Infect  Dis [Internet]. [cited 2020 Oct 24];94:91–5.
17. Bi Q, Wu Y, Mei S, Ye C, Zou X, Zhang Z, et al. 2020. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close  contacts  in  Shenzhen,  China:  a retrospective  cohort  study.  Lancet  Infect
Dis [Internet]. [cited 2021 Jan 15];20(8):911–9.
18. Peckham  H,  de  Gruijter  NM,  Raine  C, Radziszewska  A,  Ciurtin  C,  Wedderburn LR,  et  al.  Male  sex  identified  by  global COVID-19  meta-analysis  as  a  risk  factor for death and ITU admission. Nat Commun [Internet].  2020  Dec  1  [cited  2021  Jan 14];11(1):1–10.
19. Klein SL, Dhakal S, Ursin RL, Deshpande S,  Sandberg  K,  Mauvais-Jarvis  F.  2020. Biological sex impacts COVID-19 outcomes. Coyne CB, editor. PLOS Pathog [Internet]. [cited 2021 Jan 14];16(6):e1008570. 20. Ellinghaus,  Degenhardt,  Valenti,  Franke, Karlsen.  2020.  Genomewide  association study  of  severe  Covid-19  with  respiratory Failure.  N  Engl  J  Med  [Internet].    [cited 2021 Nov 12];383(16):1522–34.
21. Zietz  M,  Zucker  J,  Tatonetti  NP.    2020. Testing the association between blood type and  COVID-19  infection,  intubation,  and death.  medRxiv    Prepr  Serv  Heal  Sci [Internet]. [cited 2021 Nov 12].
22. Khalil A, Feghali R, Hassoun M. 2020. The Lebanese  COVID-19  cohort;  A  Challenge for  the  ABO  blood  group  system.  Front
Med [Internet]. [cited 2021 Nov 16];7:585341.
23. Dai  CL,  Kornilov  SA,  Roper  RT,  Cohen- Cline  H,  Jade  K,  Smith  B,  et  al.  2021. Characteristics and  factors associated with Coronavirus Disease 2019 infection, hospitalization,  and  mortality  across  race and  ethnicity.  Clin  Infect  Dis  [Internet]. [cited 2021 Nov 13].
24. Proto  E,  Quintana-Domeque  C.  2021. COVID-19 and mental health deterioration by ethnicity and gender in the UK. Picone GA,  editor.  PLoS  One  [Internet].  [cited 2021 Nov 13];16(1):e0244419.
25. Hernández-Garduño  E.  2020.  Pregnancy and  Covid-19  in  Mexico,  risk  and associated  comorbidities:  A  case-control study.  Authorea  Prepr  [Internet].  [cited 2021 Jan 15].
26. Ahmed MZ, Ahmed O, Aibao Z, Hanbin S, Siyu  L,  Ahmad  A.  2020.  Epidemic  of COVID-19  in  China  and  associated psychological problems. Asian J Psychiatr. 1;51.
27. Merlo  A,  Hendriksen  PA,  Severeijns  NR, Garssen  J,  Bruce  G,  Verster  JC.  2021. Alcohol  consumption  patterns  during
COVID-19 lockdown and their relationship with perceived immune fitness and reported
COVID-19 symptoms. Healthcare [Internet]. [cited 2021 Nov 15];9(8):1039.
28. Barbosa  C,  Cowell  AJ,  Dowd  WN.  2021. Alcohol  Consumption  in  response  to  the COVID-19 Pandemic in the United States. J  Addict  Med  [Internet].  [cited  2021  Nov 15];15(4):341–4.
29. Rosidin  U,  Rahayuwati  L,  Herawati  E. 2020. Perilaku dan peran tokoh masyarakat dalam  pencegahan  dan  penanggulangan pandemi  Covid  -19  di  Desa  Jayaraga, Kabupaten Garut. Umbara [Internet]. [cited 2021 Jan 15];5(1):42.
30. Doung-ngern P, Suphanchaimat R, Panjagampatthana  A,  Janekrongtham  C,
Ruampoom  D,  Daochaeng  N,  et  al.  2020. Associations  between  wearing  masks, washing  hands,  and  social  distancing practices, and risk of COVID-19 infection in public: a cohort-based case-control study in Thailand. [cited 2021 Jan 15].
31. Khalil A, Dhingra R, Al-Mulki J, Hassoun M,  Alexis  N.  2021.  Questioning  the  sex- specific  differences  in  the  association  of smoking on the survival rate of hospitalized COVID-19 patients. Kou YR, editor. PLoS
One [Internet]. [cited 2021 Nov 15];16(8):e0255692. Available from:
https://dx.plos.org/10.
32. Cai  H.  2020.  Sex  difference  and  smoking predisposition  in  patients  with  COVID-19 [Internet].  Vol.  8,  The  Lancet  Respiratory Medicine. Lancet Publishing Group. [cited 2020 Oct 24]. e20.
33. Hou H (Cynthia), Remoy H, Jylha T, Vande
Putte H. 2021. A study on office workplace modification during the COVID-19
pandemic in The Netherlands. J Corp Real Estate. 23(3):186–202.
34. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, Dulebohn SC, Di Napoli R. 2020. Features, evaluation and  treatment  Coronavirus  (COVID-19) [Internet]. Stat Pearls. Stat Pearls Publishing. [cited 2021 Jan 10].
35. Wulandari A, Rahman F, Pujianti N, Riana Sari  A,  Laily  N,  Anggraini  L,  et  al.  2020. Hubungan  karakteristik  individu  dengan pengetahuan tentang pencegahan Coronavirus Disease 2019 pada
Masyarakat  di  Kalimantan  Selatan.  Jurnal Kesehatan Masyarakat Indonesia [Internet]. [cited 2021 Nov 10];15(1):42–6.
36. Zhong BL, Luo W, Li HM, Zhang QQ, Liu XG,  Li  WT,  et  al.  2020.  Knowledge, attitudes, and practices towards COVID-19 among  chinese  residents  during  the  rapid rise  period  of  the  COVID-19  outbreak:  A quick  online  cross-sectional  survey.  Int  J Biol Sci [Internet].  [cited  2021  Jan 14];16(10):1745–52.
37. Azar KMJ, Shen Z, Romanelli RJ, Lockhart SH,  Smits  K,  Robinson  S,  et  al.  2020. Disparities in outcomes among COVID-19 patients  in  a  large  health  care  system  in California. Health Aff. 39(7):1253–62.
38. Farsalinos  K,  Bagos  PG,  Giannouchos  T, Niaura  R,  Barbouni  A,  Poulas  K.  2021. Smoking  prevalence  among  hospitalized COVID-19 patients and its association with disease severity and mortality: an expanded re-analysis  of  a  recent  publication.  Harm Reduct J. 18(1).
39. Rossato  M,  Russo  L,  Mazzocut  S,  Di Vincenzo  A,  Fioretto  P,  Vettor  R.  2020. Current  smoking  is  not  associated  with COVID-19. Eur Respir J [Internet]. 2 [cited 2021 Nov 18];55(6).
40. Ejaz  H,  Alsrhani  A,  Zafar  A,  Javed  H, Junaid K, Abdalla AE, et al.  2020. COVID- 19  and  comorbidities:  Deleterious  impact
on  infected  patients  [Internet]. Vol.  13,  J
Infect  Public  Health.  Elsevier  Ltd;  [cited
2021 Jan 15]. 1833–9.
41. Yang  J,  Zheng  Y,  Gou  X,  Pu  K,  Chen  Z, Guo  Q,  et  al.    2020.  Prevalence  of comorbidities and its effects in coronavirus disease 2019 patients: A systematic review and  meta-analysis.  Int  J  Infect  Dis
[Internet]. [cited 2021 Jan 15];94:91–5.
42. Sanyaolu  A,  Okorie  C,  Marinkovic  A, Patidar R, Younis  K, Desai  P, et  al.  2020.
Comorbidity and its Impact on Patients with COVID-19. SN Compr Clin Med [Internet].
[cited 2021 Nov 15];2(8):1069–76.
43. Notoatmodjo  S.  2012.  Promosi  kesehatan dan  perilaku  kesehatan.  Jakarta:  Rineka Cipta.
44. Bakhtiar R, Hilda H, Duma K, Yudia RCP. 2020.  Relationship  between  understanding of COVID-19’s infographics and the efforts to  prevent  COVID-19  transmission.  J Community  Empower  Heal  [Internet].
[cited 2021 Nov 18];3(2):67–76.
45. Pascawati  NA,  Satoto  TBT.  2020.  Public knowledge, attitudes and practices towards COVID-19. Int J Public Heal Sci [Internet].
[cited 2021 Nov 15];9(4):292–302.
46. Yanti B, Mulyadi E, Gama Hatta Novika R, Mahdiyah  Da  Y,  Arina    AT,  Martani  N. 2020.    Community  knowledge,  attitudes, and  behavior  towards  social  distancing policy as a means of preventing transmission  of  Covid-19  in  Indonesia.  J Adm Kesehatan Indonesia [Internet]. [cited 2021 Nov 15];8(0):4–14.