Efektifitas Terapi Musik Terhadap Pengurangan Nyeri Persalinan Kala 1 Fase Aktif
Ika Wijayanti 1* , Yeni wardhani 1
1 Jurusan Kebidanan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Jayapura, Jayapura, Papua, Indonesia

## A R T I C L E   I N F O
O R I G I N A L   A R T I C L E Article Type: Research ABSTRACT
Introduction: Childbirth is something experienced by every woman who is about to give birth to a fetus from within her womb. One of the things that often accompanies this is pain. Pain in childbirth can be distinguished by type, duration, and intensity. Pain in childbirth can cause fatigue or weakness which can eventually result in fetal distress, even death in the mother. In general, there are two ways to overcome pain in childbirth, namely by using pharmacological and non-pharmacological methods. The use of pharmacological methods makes labor pain will be reduced physiologically, but the psychological and emotional condition of the mother will be neglected, while for non-pharmacological methods it is effective without adverse side effects  and  can  increase  satisfaction  during  childbirth  because  the  mother  can  control  her feelings and strength. One of the non-pharmacological methods that can be used to reduce pain during childbirth is music therapy. This study aims to determine the effect of the use of music therapy on reducing labor pain during the 1st active phase at the Sentani Health Center, Jayapura Regency. This research is quasi-experimental research (Quasy Experiment) with a design  of  two  groups  of  pretest-posttest  design.  The  population  in  the  study  was  all  active phase  maternity  mothers  in  Sentani,  Jayapura  Regency  and  the  samples  used  were  15 maternity mothers using the Non-Probability Sampling technique with an Accidental Sampling approach.  There  was  a  significant  influence  between  the  intensity  of  pain  before  and  after music therapy was given to maternity mothers during the active phase I with p value = 0.000 (< 0.05).
Keywords: Music Therapy, Labor Pain, Active Phase I.
Article History:
Received: 12/14/2022 Accepted: 1/13/2023 Corresponding author
Email: Ika.midwifery@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan: Persalinan merupakan hal yang dialami  oleh setiap  perempuan yang akan melahirkan  janin  dari  dalam  kandungannya.  Salah  satu  hal  yang  sering  menyertai  hal tersebut adalah  rasa nyeri. Rasa nyeri pada persalinan  bisa dibedakan berdasarkan jenis, lama  dan  intensitasnya.  Rasa  nyeri  pada  persalinan  bisa  menyebabkan  kelelahan  atau lemas  yang  pada  akhirnya  bisa  mengakibatkan  gawat  janin,  bahkan  kematian  pada  ibu. Secara  umum,  ada  dua  cara  untuk  mengatasi  rasa  nyeri  pada  persalinan,  yaitu  dengan menggunakan metode farmakologi dan non farmakologi. Penggunaan metode farmakologis membuat nyeri persalinan akan berkurang secara fisiologis, namun kondisi psikologis dan emosional ibu akan terabaikan, sedangkan untuk metode non-farmakologis  bersifat efektif tanpa efek samping yang merugikan dan dapat meningkatkan kepuasan selama persalinan karena  ibu  dapat  mengontrol  perasaannya  dan  kekuatannya.  Salah  satu  metode  non farmakologi  yang  dapat  digunakan  untuk  mengurangi  rasa  nyeri  saat  persalinan  adalah dengan terapi musik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh penggunaan terapi musik terhadap pengurangan rasa nyeri persalinan kala 1 fase aktif di Puskesmas Sentani Kabupaten  Jayapura.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimen  semu  (Quasy Experiment)  dengan  desain  two  group  pretest-posttest  design.  Populasi  dalam  penelitian adalah  semua  ibu  bersalin  fase  Aktif  di  Sentani  Kabupaten  Jayapura  dan  sampel  yang digunakan sebanyak 30 ibu bersalin dengan menggunakan teknik Non-Probability Sampling dengan  pendekatan  Accidental  Sampling.  Ada  pengaruh  yang  signifikan  antara  intensitas nyeri sebelum dan setelah diberikan terapi musik pada ibu bersalin kala I fase aktif dengan p  value  =  0,000  (<  0,05).  Saran  bagi  peneliti  selanjutnya  dapat  ditambahkan  varibel  lain seperti aroma terapi yang lain, juga mengklasifikasikan paritas ibu bersalin.
Kata Kunci: Terapi Musik, Nyeri Persalinan, Kala I Fase Aktif.

## AHMAR METASTASIS HEALTH JOURNAL
Available online at: http://journal.ahmareduc.or.id/index.php/AMHJ Vol. 2. No. 4. Maret 2023, Halaman 179-184 P-ISSN: 2797-6483  E-ISSN: 2797-4952

## PENDAHULUAN
Persalinan  adalah  proses  pengeluaran  janin  dari  dalam  rahim  melalui  jalan  lahir.  Saat proses persalinan, diawali dengan adanya kontraksi rahim yang menyebabkan terbukanya dan penipisan serviks serta iskemia rahim, sehingga menimbulkan rasa nyeri (Solehati, 2018). Nyeri persalinan  merupakan  kombinasi  nyeri  fisik  akibat  kontraksi  miometrium  disertai  regangan segmen bawah rahim menyatu dengan kondisi psikologis ibu selama persalinan. Kecemasan, kelelahan  dan  kehawatiran  ibu seluruhnya  menyatu sehingga  dapat  memperberah  nyeri  fisik yang sudah ada. Nyeri persalinan dialami terutama selama kontraksi (Mawaddah, 2020). Nyeri persalinan merupakan pengalaman subjektif tentang sensasi fisik yang terkait dengan kontraksi uterus,  dilatasi  dan serviks,  serta  penurunan  janin selama  persalinan  (Fitriyanti,  2017).  Nyeri saat persalinan bisa menyebabkan tekanan darah naik dan konsentrasi ibu selama persalinan menjadi terganggu, sehingga biasanya ibu akan merasa stress atau mempunyai rasa khawatir dan  cemas.  Cemas  yang  dirasakan  ibu  saat  persalinan  dampat  menimbulkan  dampak  dan mempengaruhi k eadaan fisik dan psikologis, baik pada ibu maupun pada bayi. Nyeri persalinan dan  rasa  sakit  yang  berlebihan  akan  menimbulkan  rasa  cemas  serta  rasa  cemas  yang berlebihan juga akan menambah nyeri yang dirasakan oleh ibu selama persalinan (Herinawati, Hindriati and Novilda, 2019). Penanganan nyeri persalinan bisa dilakukan dengan dua cara yaitu penanganan farmakologis dan non farmakologis.  Untuk penanganan farmakologis dilakukan dengan  pemberian  obat-obatan  anti  nyeri.  Pemberian  obat-obatan  ini  dilakukan  dengan pengawasan dokter agar tetap dapat terpantau untuk keadaan ibu dan bayi. Penanganan nyeri persalinan  non  farmakologis  bisa  dilakukan  dengan  pemberian  relaksasi,  imageri  dan visualisasi,  massage,  teknik  pernafasan,  sentuhan  dan  pijat,  aplikasi  panas  dan  dingin, akupresur  dan  akupuntur,  bathing  atau  hidroterapi,  hipnobirthing  (Herinawati,  Hindriati  and Novilda, 2019).
Nyeri persalinan dapat menimbulkan stres yang menyebabkan pelepasan hormon yang berlebihan  seperti  katekolamin  dan  steroid.  Hormon  ini  dapat  menyebabkan  terjadinya ketegangan  otot  polos  dan  vasokonstriksi  pembuluh  darah  (Handayani  et  al.,  2014).  Hal  ini dapat  mengakibatkan  penurunan  kontraksi  uterus,  penurunan  sirkulasi  uteroplasenta, pengurangan aliran darah dan oksigen ke uterus, serta timbulnya iskemia uterus yang membuat impuls  nyeri  bertambah  banyak.  Nyeri  persalinan  juga  dapat  menyebabkan  timbulnya hiperventilasi  sehingga  kebutuhan  oksigen  meningkat,  kenaikan  tekanan  darah,  dan berkurangnya motilitas usus serta vesika urinaria. Keadaan ini akan merangsang peningkatan katekolamin  yang  dapat  menyebabkan  gangguan  pada  kekuatan  kontraksi  uterus  sehingga terjadi  inersia  uteri.  Metode  non-farmakologis  bersifat  efektif  tanpa  efek  samping  yang merugikan dan dapat meningkatkan kepuasan selama persalinan karena ibu dapat mengontrol perasaannya dan kekuatannya (Darma et al., 2020). Salah satu metode non farmakologi yang dapat digunakan untuk mengurasi rasa nyeri saat persalinan yaitu terapi musik. Terapi musik adalah  suatu  proses  yang  menggabungkan  antara  aspek  penyembuhan  musik  itu  sendiri dengan  kondisi  dan  situasi  baik  fisik,  emosi,  mental,  kognitif,  spiritual,  dan kebutuhan sosial. Terapi  musik efektif  digunakan untuk  menurunkan  nyeri  pada  saat  proses persalinan karena dapat  menutupi  perasaan  yang  tidak  menyenangkan,  Mempengaruhi  pernafasan, Mempengaruhi denyut jantung, nadi dan tekanan darah manusia, mempengaruhi suhu tubuh manusia,  serta  dapat  menimbulkan  rasa aman, sejahtera  dan bisa  mempengaruhi  rasa sakit seseorang  (Mauluddina  and  Epriyanti,  2018).  Pengaruh  terapi  musik  klasik  terhadap kecemasan  ibu  bersalin  kala  I  fase  laten  di  Puskesmas  Ronggakoe  Manggarai  Timur  Nusa Tenggara  Timur,  menunjukan  terdapat  pengaruh  music  klasik  terhadap  penurunan  tingkat kecemasan ibu bersalin kala I fase laten. Musik klasik merupakan salah satu metode distraksi yang mampu mengurangi tingkat kecemasan ibu bersalin pada kala I fase laten terutama pada ibu primipara karena terbukti mampu mengurangi tingkat kecemasan ibu dengan cepat (Parung, Novelia and Suciawati, 2022).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efektifitas aroma therapy lavender dan terapi musik terhadap pengurangan nyeri persalinan kala 1 fase aktif di Puskesmas Sentani Kabupaten Jayapura.
Penelitian  ini  akan  dilaksanakan  pada  bulan  April  -  Oktober  2022  yang  bertempat  di Sentani  Kabupaten  Jayapura.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimen  semu  (Quasy Experiment)  dengan  desain  one  group  pretest-posttest  design.  Populasi  dalam  penelitian adalah  semua  ibu  bersalin  kala  I  fase  aktif  di  Puskesmas  Sentani  Kabupaten  Jayapura  dan sampel yang digunakan sebanyak 30 ibu bersalin, denga 15 orang kelompok intervensi dan 15 orang  kelompok  kontrol.  Data  yang  digunakan  merupakan  data  primer  dengan  teknik pengumpulan  data  menggunakan  teknik  Non-Probability  Sampling  dan  menggunakan pendekatan  accidental  sampling.  Uji  statistik  dengan  menggunakan  Uji  T  dependen (berpasangan) untuk mengetahui perbedaan pre dan post pemberian intervensi, yaitu jenis uji statistika  yang  bertujuan  untuk  membandingkan  nilai  mean  antara  satu  anggota  grup  yang saling  berpasangan  apakah  berbeda  secara  signifikan  atau  tidak.  Dikatakan  terdapat perbedaan  signifikan  jika  nilai  nilai  p-value  <  0,05,  sebaliknya  jika  nilai  p-value  >  0,05  maka dianggap tidak terdapat perbedaan yang signifikan.

## HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Distrubusi Frekuensi Karakteristik Responden.
Karakteristik N % Umur 20-25 12 40 26-30 8 27 31-35 7 23 36-40 3 10 Total 30 100 Pendidikan SMP 9 30 SMU 13 43 PT 8 27 Total 30 100 Pekerjaan Bekerja 19 63 Tidak Bekerja 11 37 Total 30 100
Sumber : Data Primer Tahun 2022
Tabel  1  menunjukkan  distribusi  frekuensi  karakteristik  responden.  Distribusi  umur berdasarkan  tabel  1  diketahui  mayoritas  umur  responden  antara  20-25  tahun  sebanyak  12 orang atau 40%, pendidikan responden mayoritas SMU sebanyak 13 orang atau 43%, dan 19 responden merupakan ibu bekerja atau sebanyak 63%.
Tabel 2. Perbedaan Nyeri Persalinan Sebelum Dan Sesudah Pemberian Terapi Musik Pada Ibu Bersalin Kala I Fase Aktif.
Nyeri Persalinan N Mean SD SE p-value Pre Intervensi Terapi Musik 15 5.733 1.0998 0,2840 0,000 Post Intervensi Terapi Musik 15 5.133 1.2169   0,3142
Sumber: Data Primer Tahun 2022
Tabel  2  diperoleh  nilai p-value sebesar  0,000<0,05,  maka  dapat  disimpulkan  ada perbedaan  nyeri  persalinan sebelum dan  sesudah pemberian  terapi  musik pada  ibu  bersalin kala I fase aktif. Rata-rata nyeri persalinan pretest adalah 5,733 dan rata-rata nyeri persalinan posttest  adalah  5,133.  Rata-rata  penurunan  nyeri  persalinan  adalah  0,6  yaitu  bernilai  positif sehingga  terjadi  kecenderungan  penurunan  nyeri  sesudah  perlakuan  dengan  rata-rata

## METODE PENELITIAN
penurunan sebesar 0,6.

## PEMBAHASAN
1. Rata-rata  Score  Frekuensi  Skala  Nyeri  Persalinan  Kala  1  Sebelum  Pemberian  Terapi Musik.
Pada penelitian ini didapatkan hasil dari 15 responden ibu bersalin yang mengalami nyeri persalinan  kala  I  fase  aktif  di  Puskesmas  Sentani,  diperoleh  distribusi  frekuensi  skala  nyeri sebelum pemberian terapi musik adalah rata-rata 5,733.
Rasa nyeri pada persalinan merupakan suatu hal yang fisiologis yang menandakan dari adanya  kontraksi  otot  rahim.  Kontraksi  inilah  yang  menimbulkan  rasa  sakit  pada  pinggang, daerah perut dan menjalar kearah paha.Kontraksi ini menyebabkan adanya pembukaan mulut rahim (serviks). Dengan adanya pembukaan servik inilah akan menjadi persalinan. Rasa nyeri yang dialami selama persalinan bersifat unik pada setiap ibu.
Penelitian yang dilakukan oleh Sunarsih,  et al., (2017), tentang pemberian terapi musik klasik pada ibu bersalin kala I fase aktif menujukkan hasil P-value <0,001. Hal ini menunjukkan bahwa pemberian terapi musik klasik dapat mengurangi tingkat ketenggangan emosi dan juga nyeri. Musik dapat memberikan rangsangan sensori yang menenangkan sehingga membantu pelepasan hormon endorfin dimana hormon endorfin dapat mengontrol atau mengurangi rasa nyeri (Sunarsih, Maternity & Astuti, 2017).
2. Rata-rata  Score  Frekuensi  Skala  Nyeri  Persalinan  Kala  1  Sebelum  Pemberian  Terapi Musik.
Pada penelitian ini didapatkan hasil dari 15 responden ibu bersalin yang mengalami nyeri persalinan  kala  I  fase  aktif  di  Puskesmas  Sentani,  diperoleh  distribusi  frekuensi  skala  nyeri setelah pemberian terapi musik adalah rata-rata 5,133. Berdasarkan hasil tersebut dapat dilihat bahwa terjadi penurunan intesitas nyeri persalinan setelah diberikan terapi musik.
Nyeri  persalinan  perlu  mendapatkan  penanganan  yang  baik  dan  tidak  menimbulkan komplikasi yang dapat mengganggu persalinan. Terdapat beberapa teknik untuk mengurangi nyeri  persalinan  yaitu  farmakologis  dan  nonfarmakologis.  Berbagai  jenis  manajemen  nyeri nonfarmakolgis seperti seperta akupunktur, teknik pernapasan dan akupresur, music therapy , terapi  pijat  dan hydrotherapy . Music  therapy ,  melalui  gangguan  indera  dapat  mengurangi konsentrasi  ibu  terhadap  rasa  nyeri  persalinan  sehinga  dapat  mengurangi  kecemasan  dan sensasi  nyeri.  Terapi  musik  dapat  memberikan  efek  relaksasi  pada  tubuh,  sehingga berpengaruh  pada  aliran  darah,  denyut  jantung  lebih  stabil,  dan  timbul  rasa  tenang.  Terapi musik  tidak  dapat  menghilangkan  nyeri  seutuhnya  namun  terapi  musik  dapat  menurunkan intensitas nyeri dan mengatasi ketidaknyamanan pada ibu selama proses persalinan (Solehati, 2018).
Penelitian yang dilakukan oleh Liviana, et al., (2020) tentang pemberian terapi musik pada 30 ibu bersalin di RS Islam Kendal menunjukan adanya Ada pengaruh yang signifikan antara intensitas nyeri sebelum dan setelah dilakukan terapi musik (p value = 0,000 < 0,05) yang berarti ada pengaruh intensitas nyeri persalinan kala I fase laten sebelum dan setelah diberikan terapi musik. Hal ini menunjukkan bahwa terapi musik efektif dalam mengurangi nyeri persalinan kala I fase aktif (Liviana et al., 2017).
3. Perbedaan Nyeri Persalinan Sebelum Dan Sesudah  Pemberian Terapi Musik Pada Ibu Bersalin Kala I Fase Aktif.
Pada penelitian ini didapatkan hasil dari 15 responden ibu bersalin yang mengalami nyeri persalinan  kala  I  fase  aktif  di  Puskesmas  Sentani  Kabupaten  Jayapura  setelah  dilakukan pemberian terapi musik terdapat penurunan skala nyeri yang signifikan. Hal ini dapat dilihat dari nilai rata-rata sebelum pemberian terapi musik pada ibu bersalin adalah 5,733  dan nilai rata- rata setelah diberikan terapi musik pada ibu bersalin  adalah 5,133 dengan nilai p -value 0,000 (<0,005). Rata-rata penurunan nyeri persalinan adalah 0,6 yaitu bernilai positif sehingga terjadi kecenderungan penurunan nyeri sesudah perlakuan dengan rata-rata penurunan sebesar 0,6.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Mawaddah  (2020), tentang  perbaningan  pemberian  terapi  musik  dan  essential  oil  mawae  terhadap  penurunan intensitas nyeri pada ibu inpartu kala I fase aktif yang menunjukkan  bahwa pemberian terapi
musik lebih efektif menurunkan intensitas nyeri pada ibu Inpartu Kala I Fase aktif dibandingkan pemberian terapi essential oil mawar (Mawaddah, 2020).
Penelitian Indrayani dan  Arselina, (2016), menunjukkan hasil uji statistik Wilcoxon Sign Rank Test tentang pengaruh terapi musik terhadap intensitas nyeri persalinan kala I fase aktif yaitu ada pengaruh terapi musik terhadap intensitas nyeri persalinan kala I fase aktif di Klinik Keluarga  Pisangan  Baru  ( p-value 0,019 <  0,05) .  Berdasarkan  hasil  penelitian  tersebut  dapat disimpulkan  bahwa  musik  dapat  menjadi  intervensi  terhadap  pengurangan  nyeri  persalinan (Indrayani & Arselina, 2016).
Menurut  Sunarsih,  et  al.,  (2017),  dengan  pemberian  musik  dapat  meningkatkan  dan menstimulasi  endorphin  (hormon  yang  berguna  untuk  menurunkan  nyeri)  serta  mengatur hormon yang berkaitan dengan stress yaitu adrenalin dan kortisol. Musik memberikan stimulus sensori  yang  menyenangkan,  sehingga  menyebabkan  pelepasan  endorfin  sehingga  impuls nyeri tidak sampai pada korteks cerebri dan nyeri dapat teralihkan sehingga ibu akan merasa lebih nyaman dan  rileks (Sunarsih, Maternity & Astuti, 2017).

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian ini, disimpulkan bahwa ada pengaruh yang signifikan antara intensitas nyeri sebelum dan setelah diberikan terapi musik pada ibu bersalin kala I fase aktif dengan  p-value  =  0,000  (<  0,05).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  terapi  musik  efektif  dalam mengurangi  nyeri  pada  ibu  bersalin  kala  I  fase  aktif.  Hasil  penelitian  ini  menunjukan  bahwa terapi musik dapat digunakan sebagai salah satu metode yang dapat menguragi rasa nyeri saat persalinan khususnya pada kala I fase aktif. Keterbatasan dalam penelitian ini yaitu tidak dapat menentukan  ibu  bersalin,  sehingga  kami  harus  menunggu  terdapat  ibu  hamil  yang  HPL  nya pada  bulan  penelitian  untuk  datang.  Bagi  peneliti  selanjutnya  dapat  ditambahkan varibel  lain seperti aroma terapi yang lain, juga mengklasifikasikan paritas ibu bersalin.

## REFERENSI
Darma, I. Y., & Abdillah, N. (2020). The effect of the implementation active birth technique using hypnobirthing  accelerated  the  progress  of  the  first  stage  of  labor  among  intrapartum mother.  International  Journal  Of  Community  Medicine  And  Public  Health,  7(12),  4745- 4748.
Fitryanti, Q. F. Z. (2017). Efektivitas massage effleurage yang dilakukan suami terhadap nyeri persalinan kala i fase laten di kecamatan setu . Skripsi. Jakarta: Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, UIN Syarif Hidayatullah.
Handayani, R., Fajarsari, D., Asih, D. R. T., & Rohmah, D. N. (2014). Pengaruh terapi murottal Al- Qur’an untuk penurunan nyeri persalinan dan kecemasan pada ibu bersalin kala I Fase Aktif. Jurnal ilmiah kebidanan , 5 (2), 1-15.
Herinawati, H., Hindriati, T., & Novilda, A. (2019). Pengaruh Effleurage Massage terhadap Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif di Praktik Mandiri Bidan Nuriman Rafida dan Praktik Mandiri Bidan Latifah Kota Jambi Tahun 2019. Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari Jambi , 19 (3), 590-601. http://dx.doi.org/10.33087/jiubj.v19i3.764
Indrayani,  T.,  &  Arselina,  N.  (2018).  Pengaruh  Terapi  Musik  Terhadap  Intensitas  Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif Di Klinik Keluarga Pisangan Baru Kelurahan Pisangan Baru Kecamatan Matraman Jakarta Timur Tahun 2016. Jurnal Ilmu dan Budaya , 41 (58), 6733 – 6744.
Livana, P. H., Handayani, T. N., Mubin, M. F., & Ruhimat, I. I. A. (2020). Efektifitas terapi musik pada nyeri persalinan kala i fase laten. Jurnal Ners Widya Husada , 4 (2), 47-52.
Mauluddina, F., & Epriyanti, E. (2019). Analisis Terapi Musik Klasik Dalam Relaksasi Persalinan Di BPM Erniwaty Di Babat Supat Tahun 2018. Jurnal Kesehatan dan Pembangunan , 9 (18), 11-18.
Mawaddah, S. (2020). Pengaruh Terapi Musik Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pada Ibu Inpartu Kala I Fase Aktif. JPP (Jurnal Kesehatan Poltekkes Palembang) , 15 (1), 30-38. Parung,  V.  T.,  Novelia,  S.,  &  Suciawati,  A.  (2022).  Pengaruh  Terapi  Musik  Klasik  Terhadap Kecemasan Ibu Bersalin Kala I Fase Laten di Puskesmas Ronggakoe Manggarai Timur Nusa  Tenggara  Timur  Tahun  2020. Asian  Research  of  Midwifery  Basic  Science Journal , 1 (1), 119-130.
Solehati,  T.  (2018).  Terapi  nonfarmakologi  nyeri  padapersalinan:  Systematic  review. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah , 3 (1),50-73. http://dx.doi.org/10.30651/jkm.v3i1.1568 Sunarsih,  S.,  Maternity,  D.,  &  Astuti,  N.  P.  R.  (2017).  Terapi  Musik  Klasik  Mengurangi  Nyeri Pada  Kala  I  Persalinan  Di  BPS  Zubaedahsyah,  S.  ST  Palapa  Bandar  Lampung 2016. Jurnal Dunia Kesmas , 6 (1), 49 –54.