## PERBEDAAN OPTIC NERVE SHEATH DIAMETER (ONSD) PADA RESPONDEN NORMAL DAN NYERI KEPALA

## THE DIFFERENTIATION OPTIC NERVE SHEATH DIAMETER (ONSD) AT THE NORMAL VOLUNTEER AND HEADACHE
Sulistyani Sulistyani 1 , Rivan Danuaji 2
1 Staff Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta 2 Staff Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Korespondensi : dr. Sulistyani, Sp.N. Email : sul271@ums.ac.id

## ABSTRAK
Nyeri  kepala  merupakan  salah  satu  tanda  adanya  peningkatan  tekanan  intrakranial.  Peningkatan tekanan  intrakranial dapat  menyebabkan pelebaran  optic nerve  sheath diameter  (ONSD).  ONSD  dapat diukur dengan transorbital sonografi yang bersifat non-invasif. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui perbedaan nilai ONSD pada responden normal dan nyeri kepala. Penelitian ini menggunakan pendekatan observasional analitik dengan  metode  cross  sectional.  Responden  diambil  dari  pasien  rawat  inap  dan  responden  normal.  Hasil penelitian didapatkan Rata – rata nilai ONSD pada pasien nyeri kepala adalah 0,52 ± 0,86 dan pada responden normal adalah 0,40 ± 0,57 (p < 0,05). Terdapat perbedaan signifikan nilai ONSD pada pasien normal dan nyeri kepala, sehingga peningkatan intrakranial pada pasien nyeri kepala dapat dideteksi dengan pemeriksaan ONSD yang bersifat non-invasif.
Kata Kunci : Optic Nerve Sheath Diameter, Nyeri Kepala, Peningkatan Tekanan Intrakranial

## ABSTRACT
Headache  is  one  of  the  symptoms  of  increased  intracranial  pressure.  Increased  intracranial  pressure affects the optic nerve sheath diameter (ONSD) dilatation. Opticus nerve can be examined from ONSD dilatation examination by non invasif sonography transorbital. The research aimed to defferentiate the optic nerve sheath diameter  (ONSD)  on  the  normal  volunteer  and  headache.  Analysis  observational  with  cross  sectional  method was conducted in ward patients with headache at RSDM in April-May 2015. Mean ONSD in headache patient is 0,52  ±  0,86  and  normal  volunteers  0,40  ±  0,57  (p  <  0,05).  The  significant  different  ONSD  value  between headache and normal volunteers, so intracranial increased on headache can be detected with non invasif ONSD examination.
Keyword : Optic Nerve Sheath Diameter, Headache, Intrakranial Pressure
How  To  Cite : Sulistyani.  S.,  &  Danuaji,  R.  (2019).  PERBEDAAN  OPTIC  NERVE  SHEATH  DIAMETER (ONSD)  PADA  RESPONDEN  NORMAL  DAN  NYERI  KEPALA.  Biomedika,  11(2),  96-104. doi:https://doi.org/10.23917/biomedika.v11i2.8466
DOI : https://doi.org/10.23917/biomedika.v11i2.8466

## PENDAHULUAN
Nyeri  kepala  didefinisikan  sebagai nyeri atau rasa tidak nyaman antara orbita dan occiput, akibat adanya stimulus pada struktur/bangunan  peka  nyeri.  Secara  umum, nyeri  kepala  dibagi  menjadi  nyeri  kepala primer dan sekunder. Terminologi nyeri kepala primer digunakan jika  sebagian besar etiologi dan  patogenesisnya  tidak  diketahui  atau  nyeri kepala tersebut merupakan problem penyakitnya  sendiri,  sementara  nyeri  kepala sekunder merupakan gejala dari penyakit yang mendasarinya  (Fernández-de-las-Peñas et  al. , 2010).
Nyeri  kepala  merupakan  salah  satu tanda  peningkatan  tekanan  intrakranial  (TIK), tergantung  penyebabnya.  Adanya  peningkatan TIK  akan  mempengaruhi  prognosis  ( outcome )
suatu penyakit.
Dengan
mengetahui
peningkatan TIK lebih awal mampu melakukan  penatalaksanaan  dengan  tepat (Fuller et al., 2010).
Ultrasonografi  transorbital  merupakan salah  satu  pemeriksaan  untuk  mengetahui peningkatan  TIK  dengan  deteksi  pelebaran ONSD. Evaluasi adanya peningkatan TIK juga dapat dilakukan dengan : pemeriksaan tekanan LCS  dengan  lumbal  pungsi,  CT  Scan,
Ventrikulostomi dan Funduskopi (papil edema) (Amini et al. , 2013).
Dilatasi ONSD tergantung pada tekanan ruang subarachnoid dan bukan berasal dari  ONS.  Perubahan  tekanan  5  mmHg  di ruang  subarachnoid  akan  membuka  selubung myelin  ( sheath ).  ONSD  seharusnya  dapat digunakan  untuk  deteksi  perubahan  kecil (dilatasi  awal)  karena  range  tekanan  likuor cerebrospinal  yang  rendah.  Sebagian  besar studi klinis melaporkan dilatasi ONSD dengan nilai ambang bervariasi.
Namun,  ketika  tekanan  meningkat lebih tinggi (50 mmHg atau lebih) menyebabkan  dilatasi  ONSD  140%  dari ukuran awal. Penelitian sebelumnya menyebutkan pemeriksaan ONSD
direkomendasikan  untuk  dilakukan  di  Unit gawat darurat dan Intensive Care .
Dilatasi  ONSD  berasal  dari  jaringan dura,  dapat  dijelaskan  sebagai  berikut:  1) Elemen ONS terdapat ruang terbuka dan kolap pada  awalnya  sehingga  adanya  peningkatan tekanan akan membuka ruang tersebut; 2) ONS mempunyai  struktur  yang  elastis  yang  dapat distensi  dengan  cepat,  berbeda  dengan  tipe duramater.
Studi  untuk  mengetahui  kemampuan retraksi/distensi  ONS  dilakukan  karena  pada beberapa  kasus  ONS  tidak  kembali  pada ukuran  normal  setelah  dilakukan  normalisasi tekanan  intrakranial  ( hysteresis ).  ONSD  tidak dapat  kembali  pada  ukuran  semula  jika kenaikan  tekanan  subarachnoid  55mmHg  atau lebih  (bahkan  beberapa  mulai  pada  tekanan 35mmHg)  karena  kerusakan  (overdistensi) trabekular ONS (Hansen et al. , 2011).
Gambar 1. A: ONSD Normal; B: ONSD dilatasi (Hansen, 2011)
Peningkatan  TIK  pada  pemeriksaan ONSD  dapat  diketahui  lebih  dini  daripada pemeriksaan menggunakan opthalmoskop.
Pemeriksaan  Funduskopi  tidak  reliabel  untuk evaluasi  pada  jam-jam  pertama  terjadinya perubahan  nervus  optikus  karena  peningkatan TIK. Pemeriksaan TIK dengan cara pengukuran  tekanan  Likuor  Cerebrospinal (LCS)  merupakan  tindakan  agresif  dan tergantung  problem  klinis  serta  kesediaan secara  pribadi.  Teknik  ini  juga  memerlukan
persiapan  dan  alat  dimana  sering  diagnosis peningkatan  TIK  menjadi  tertunda  sementara memerlukan penatalaksanaan yang tepat selanjutnya (intervensi) (Amini et al. , 2013).
Sonografi  ONSD  merupakan  metode yang  sederhana,  non  invasif,  tidak  mahal  dan aman  untuk  mengetahui  adanya  peningkatan TIK,  baik  pada  pasien  trauma  kepala  maupun stroke (Amini et  al .,  2013).  Penelitian  Hansen et  al. (  2011)  tentang  akurasi  pemeriksaan ONSD  oleh  dokter  IGD  yang  telah  mendapat kursus  singkat  oleh  sonografer  terlatih. Pemeriksaan  sebelumnya  telah  divalidasi  oleh sonografer terlatih tersebut. Hasil pemeriksaan dokter  IGD  dibandingkan  dengan  hasil  CT Scan  dan  disimpulkan  bahwa  pemeriksaan ONSD  dapat  dilakukan  oleh  dokter  dengan pelatihan  minimal,  cepat  dan  murah  serta sangat  bermanfaat  untuk  pasien  di  unit  gawat darurat/ intensive  care  unit (ICU)  yang  tidak transportable dilakukan  CT  Scan.  Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaan ONSD  pada  responden  normal  dan  nyeri kepala.
A B
Gambar 2. Pemeriksaan ONSD dengan transorbital sonografi (Dubost, 2012)

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain observasional  analitik  dengan  pendekatan cross sectional . Tempat penelitian dilakukan di
RS. X Surakarta pada bulan April – Mei 2015.
Sampel  diambil  secara  random  dengan perhitungan  jumlah  sampel  minmal  25  dan ditetapkan pada penelitian ini 30 sampel pasien dengan nyeri kepala dan 30 responden normal.
Seluruh sampel dilakukan pemeriksaan ONSD dengan ultrasonografi transorbital. Pasien nyeri kepala  ditentukan  berdasarkan  keluhan  pasien dengan  pengukuran  VAS  ( visual  analogue score ) dengan skala ordinal ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) dan berat (VAS 7-10). Pada pasien nyeri kepala juga ditentukan berdasarkan onset nyeri akut jika ≤ 3 bulan dan kronis  jika>  3  bulan.    Hasil  pemeriksaan ONSD  didapatkan  dari  jarak  area hiperechoic
yang diukur secara horizontal 3 mm
dibelakang retina pada pemeriksaan transorbital sonografi. Kriteria ONSD
didapatkan  normal  jika  ONSD  <  5,5  mm  dan meningkat  :  ONSD  >  5,5  mm.  Analisa  data yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah analisa  data  dengan  program  SPSS  20  for windows. Untuk menghitung statistik digunakan  uji Chi  Square. Interpretasi  hasil dari  uji  t  tersebut,  dinyatakan    bermakna    jika nilai  p<0,05  dan  dinyatakan tidak bermakna jika nilai p>0,05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik responden terdapat pada tabel 1. Tabel tersebut menyebutkan bahwa presentasi  nyeri  kepala  pada  laki-laki  lebih besar  daripada  pada  perempuan  yaitu  sebesar 58,3%. Analisis deskriptif jumlah pasien nyeri kepala  dan  responden  normal  menunjukkan nilai  p  0,430  (p>0,05)  artinya  tidak  terdapat perbedaan  signifikan  antara  dua  kelompok, sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  sampel homogen menurut jenis kelamin.
Tabel 1. Karakteristik Responden
Penelitian Pasien Nyeri Kepala (n=30) Responden normal (n = 30) Nilai p
Jenis kelamin (% laki-laki) Usia ( mean , range; tahun) ONSD ( mean ± SD; mm) R-IMT ( mean ± SD; mm) L-IMT ( mean ± SD; mm)
Sistolik ( mean ± SD; mmHg) 58,3 49 (19 – 76) 5,2 ± 0,95 0,65 ±  0,18 0,67 ±  0,19 138 ± 22,3 41,7 35 (26 – 59) 4,2 ±  0,66 0,58 ± 0,20 0,57 ± 0,14 116 ± 13,80 0,430 0,000 0,000 0,171 0,029 0,000
Diastolik ( mean ± SD; mmHg) Derajat Nyeri
- Ringan (n ; %)
- Sedang (n ; %)
- Berat (n ; %)
Onset Nyeri - Akut (n ; %)
- Kronis (n ; %)
Jenis Penyakit - Migren (n ; %)
- TTH (n ; %)
- SAH (n ; %)
- ICH (n ; %)
- SNH (n ; %)
- SOL (n ; %)
- Hidrocephalus (n ; %)
- Hipertensi (n ; %) 86 ± 8,94
24 ; 80 4 ; 13,3 2 ; 6,7 23 ; 76,7 7 ; 23,3 2 ; 6,7 3 ; 10 1 ; 3 4 ; 13 11 ; 36,7 5 ; 17 2 ; 6,7 2 ; 6,7 74 ± 8,17
- -
- - - - - - - - - -
- 0,000 0,016
Rata-rata usia pasien nyeri kepala pada penelitian  ini  adalah  49  tahun  dengan  range usia 19-76 tahun, sedangkan rata-rata usia pada responden  normal  adalah  32  tahun  dengan range usia 22-59 tahun. Nilai p kelompok nyeri kepala  dan  responden  normal  adalah  0,000  (p <  0,05),  artinya  berbeda  signifikan  antara  dua kelompok.
Rata-rata  nilai  ONSD  pasien  nyeri kepala  pada  penelitian  ini  adalah  5,2  ±  0,95 mm,  sedangkan  rata-rata  nilai  ONSD  pada responden  normal  adalah  4,2  ±  0,66  mm dengan  nilai  p  <  0,05  artinya  berbeda signifikan antara dua kelompok.
Pemeriksaan  ketebalan  intima  media (IMT) kanan nilai p 0,171 (p < 0,5) dan 0,029 (p  <  0,05),  artinya  IMT  kanan  tidak  berbeda secara  signifikan  (homogen)  sedangkan  IMT kiri berbeda signifikan antara kedua kelompok (tidak homogen).
Pemeriksaan tekanan darah baik sistolik  maupun  diastolik  menunjukkan  nilai  p 0,000  dan  0,000  (p  <  0,05)  artinya  berbeda secara  signifikan  antara  dua  kelompok.
Menurut  derajat  nyeri  distribusi  yang terbanyak  pada  sampel  adalah  nyeri  ringan (80%)  dan  paling  sedikit  nyeri  berat  (6,7%). Menurut onsetnya sampel dengan nyeri kapala akut  (76,7)  mempunyai  prosentase  lebih  besar daripada nyeri kepala kronis (23,3%).
Berdasarkan  jenis  penyakit,  stroke  non hemogarik (SNH) mempunyai jumlah terbanyak  (36,7%)  dan  paling  sedikit  adalah pasien SAH (3%).
Analisis nilai ONSD pada pasien nyeri kepala  dan  responden  normal  menunjukkan nilai p 0,001 (p < 0,05) artinya bahwa terdapat perbedaan  signifikan  nilai  ONSD  pada  pasien nyeri kepala dan responden normal (tabel 2).

## Tabel 2 Nilai ONSD pada pasien nyeri kepala dan responden normal
ONSD Meningkat ONSD Normal Nilai p Nyeri kepala (n (%)) Responden Normal (n(%)) 14 (46,7%) 2 (6,7%) 16 (53,3%) 28 (93,3%) 0,001
Analisis nilai ONSD pada pasien nyeri kepala ringan menunjukkan nilai p = 0,001 (p < 0,05),  nyeri  kepala  sedang  p  0,322  (  >  0,05)
dan nyeri kepala berat p 0,12 (<0,05). Artinya adanya  perbedaan  signifikan  antara  kelompok normal dan nyeri kepala ringan/berat, sedangkan  pada  nyeri  kepala  sedang  tidak terdapat  perbedaan  diantara  dua  kelompok (tabel  3).  Perhitungan Positive  Predictive Value (PPV)  didapatkan  87,5  %  dan Negative Predictive Value (NPV) 63,63%.
Tabel 3 Analisis Nilai ONSD pada nyeri kepala ONSD Normal ONSD Meningkat Nilai p Normal (n= 30) Derajat nyeri
- Ringan (n= 24)
- Sedang (n= 4)
- Berat (n= 2) Onset nyeri
- Akut (n= 23)
- Kronis (n= 7) 28 13 (54,2%) 3 (75%) 0 (0%) 15 (65,2%) 1 (14,3%) 2 11 (45,8%) 1 (25%) 2 (100%) 8 (34,8%) 6 (85,7%) 0,001 0,322 0,012 0,014 0,000
Berdasarkan  onset  nyeri  didapatkan nilai  p  0,14  (p  <0,05)  pada  nyeri  kepala  akut dan p 0,000 (p<0,05) pada nyeri kepala kronis, artinya  terdapat  perbedaan  signifikan  pada kedua kelompok tersebut dibandingkan dengan responden normal (tabel 3).
Berdasarkan  tabel  1  distribusi  jenis kelamin  pada  kedua  kelompok  mempunyai nilai  p  0,430  (p  >0,05),  artinya  tidak  terdapat perbedaan  signifikan  antara  dua  kelompok tersebut. Adanya distribusi jenis kelamin yang homogen  pada  kedua  kelompok  diharapkan tidak mempengaruhi hasil penelitian.
Adanya distribusi sampel menurut usia yang  tidak  homogen  pada  kelompok  nyeri kepala  dan  responden  normal  (tabel  1)  tidak mempengaruhi  hasil  analisis  data.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menyebutkan bahwa ONSD normal pada anak < 4,3 mm (Beare et al. , 2012) dan pada dewasa
(diatas  18  tahun)    <  5,5  mm  (Amini et  al. ,
2013).  Responden  yang  diambil  seluruhnya adalah > 18 tahun, sehingga tidak mempengaruhi hasil penelitian.
Distribusi  sampel  menurut  nilai  IMT ( intima  media  thickness )  homogen  sebelah kanan,  sehingga  tidak  banyak  berpengaruh pada  hasil  analisis  data.  Sedangkan  IMT  kiri didapatkan  nilai  p  <  0,05,  berbeda  signifikan antara  dua  kelompok  (tidak  homogen).  Belum adanya  pustaka  yang  menjelaskan  hubungan antara  IMT  dan  pelebaran  ONSD  dapat menjadi  keterbatasan  penelitian  ini.  Penelitian sebelumnya hanya menyebutkan bahwa peningkatan  IMT  menunjukkan  adanya  risiko penyakit  stroke/infark  miokard  sebesar  3,87 kali  lipat  dibanding  IMT  normal  (Rajajee et al., 2010)
Distribusi  sampel  menurut  tekanan darah  (sistolik/diastolik)  tidak  homogen  (tabel 1).  Belum  adanya  pustaka  yang  menjelaskan
hubungan  antara  tekanan  darah  dan  pelebaran ONSD  dapat  menjadi  keterbatasan  penelitian ini.  Adanya  perbedaan  tekanan  darah  yang signifikan  diantara  dua  kelompok  dapat disebabkan  oleh  penyakit  yang  mendasarinya.
Gangguan peredaran darah otak akan
mengaktifkan sistem autoregulasi serebrovaskuler  sebagai  kompensasi,  terutama
pada keadaan aliran darah otak terganggu/iskemik (Dunn, 2002).
Nyeri kepala ringan mempunyai distribusi terbanyak dari sampel (80%), hal ini dapat disebabkan karena pasien telah mendapatkan  terapi.  Tidak  adanya  data mengenai  terapi  anti  nyeri,  anti  edema (kortikosteroid)  maupun  obat  yang  bersifat osmotik/diuresis  merupakan  keterbatasan  dari penelitian  ini.  Menurut  onsetnya,  nyeri  kepala akut  mempunyai  prosentase  lebih  besar daripada  nyeri  kepala  kronis,  hal  ini  bisa disebabkan oleh jenis penyakit yang mendasarinya.
Berdasarkan jenis penyakit, stroke non hemoragik  menempati  jumlah  terbanyak  dari sampel  (36%)  dan  paling  sedikit  yaitu  SAH (3%).  Adanya  perbedaan  jumlah  sampel  pada masing-masing  diagnosis  dapat  merupakan keterbatasan pada penelitian ini.
Analisis nilai ONSD pada pasien nyeri kepala  dan  responden  normal  menunjukkan adanya  perbedaan  yang  pada  pasien  nyeri kepala dan responden normal dengan p < 0,05 (tabel 2).
Penelitian  (Rajajee et  al. ,  2010)
menyebutkan diagnosis bervariasi (ICH,
Stroke  iskemik,  TBI,  meningitis  tuberculosa), didapatkan adanya dilatasi ONSD dengan nilai > 5 mm dengan nilai dan turun < 5 mm setelah dekompresi  dengan  hemikraniektomi    (p  = 0,028).    Penelitian  ini  juga  menyebutkan bahwa  dilatasi  ONSD  berkorelasi  dengan didapatkannya  tanda-tanda  peningkatan  TIK pada CT Scan.
Peningkatan  ONSD  dapat  disebabkan oleh  beberapa  hal.  Pada  pasien  tanpa peningkatan  tekanan  intrakranial,  peningkatan ONSD  dapat  terjadi  akibat  neuritis  optikus, kista  arachnoid  pada  nervus  optikus,  trauma nervus  optikus,  massa  pada  sinus  cavernosus atau  orbita  anterior.  Sedangkan  pada  pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dapat terjadi  akibat  tumor  atau space  occupaying lesion (SOL)  pada  sistem  saraf  pusat, pseudotumor  serebri,  penurunan  resorpsi  LCS (Liquor Cerebrospinal) misalnya pada trombosis  sinus  venosus,  proses  inflamasi,
meningitis dan SAH (subarachnoid haemorrhage), juga pada peningkatan produksi
LCS  (tumor),  obstruksi  sistem  ventrikuler, edema cerebri, encephalitis, dan raniosinostosis (Girisgin et al. , 2007).
Beberapa  studi  menunjukkan  adanya korelasi  antara  peningkatan  ONSD  dan peningkatan  tekanan  intrakranial  pada  pasien dengan  trauma  kepala  berat,  perdarahan intrakranial dan hipertensi intrakranial idiopatik. Sebaliknya, penurunan ONSD ditemukan  pada  pasien  dengan  hipotensi intrakranial  idiopatik.  Hubungan  peningkatan TIK  dengan  lebar  ONSD  dapat  dijelaskan adanya  kelanjutan  meningen  dan  ruang subarachnoid  ke  sekitar  nervus  optikus (Bäuerle et al. , 2013).
Penelitian yang dilakukan pada 6 anak pada  masing-masing  kelompok  menyebutkan bahwa perbedaan ONSD pada anak normal dan peningkatan  TIK  berbeda  secara  signifikan dengan rata-rata 3,3 ± 0,6 (2-4,35)  pada anak normal dan rata-rata 5,6 ± 0,6 (4,55 – 7,6) pada anak  dengan  peningkatan    TIK  (Bouguetof et al. , 2014).
Penelitian  di  India,  Shirodkar  (2014) yang  membandingkan  antara  pemeriksaan ONSD dengan sonografi dan MRI
menyebutkan  bahwa  sonografi  ONSD  dapat digunakan  sebagai  deteksi  awal  peningkatan TIK, murah dan dapat dievaluasi ulang dengan sensitifitas  75%  -  85%  dan  spesifitas  100% (Shirodkar et al. , 2014).
Pada  tabel  3  disebutkan  bahwa  nilai ONSD  pada  pasien  nyeri  kepala  ringan  dan berat  menunjukkan perbedaan yang signifikan dibandingkan  kelompok  normal,  sedangkan pada  nyeri  kepala  sedang  tidak  terdapat perbedaan.
Berdasarkan  tabel  3  baik  nyeri  kepala akut  maupun  nyeri  kepala  kronis  mempunyai nilai ONSD yang berbeda signifikan dibandingkan  dengan  responden  normal  (tabel
3). Dunn (2002) menyebutkan bahwa peningkatan  TIK  akibat  gangguan  liquor cerebrospinal dapat terjadi secara akut maupun kronis.

## SIMPULAN
Pada  penelitian  ini  terdapat  perbedaan nilai ONSD pada responden normal dan pasien nyeri kepala di RS. X (nilai p < 0,005) dengan mean lebih tinggi pada pasien nyeri kepala (5,2
±  0,95  mm)  dibanding  responden  normal  (4,2 ±    0,66  mm),  sehingga  dapat  ditarik kesimpulan bahwa peningkatan tekanan intrakranial  pada  pasien  nyeri  kepala  dapat
dideteksi dini dengan pemeriksaan optic nerve sheath diameter (ONSD).

## DAFTAR PUSTAKA
Amini,  A.,  Kariman,  H.,  Arhami-Dolatabadi, A.,  Hatamabadi,  H.R.,  Derakhshanfar, H.,  Mansouri,  B.,  Safari,  S., and Eqtesadi,  R.  2013.  Use  of  the sonographic  diameter  of  optic  nerve sheath to estimate intracranial pressure. The  American  Journal  of Emergency  Medicine .  Elsevier,  31(1), pp: 236–239.
Bäuerle,  J.,  Schuchardt,  F.,  Schroeder,  L.,
Egger, K., Weigel, M., and Harloff, A . 2013.  Reproducibility  and accuracy  of optic nerve sheath diameter assessment using ultrasound compared to magnetic  resonance  imaging. BMC Neurology , 13(1), p: 187.
Beare,  N.A.V.,  Glover,  S.J.,  Lewallen,  S., Taylor,  T.E.,  Harding,  S.P., and Molyneux,  M.E . 2012.  Prevalence  of raised  intracranial  pressure  in  cerebral malaria detected by optic nerve sheath ultrasound. The  American  journal  of tropical  medicine  and  hygiene .  87(6). pp: 985–988.
Bouguetof,  H.,  Elhalimi,  K.,  Negadi,  M.A,
Boumendil,  D., and Mentouri,  Z . 2014 . Sonographic Evaluation of Optic Nerve  Sheath  Diameter  (ONSD)  in Children  with  Raised  Intracranial Pressure  (RICP)  Preliminary  Results. Pediatric  Critical  Care  Medicine . 15(40).
Dunn,  L.  T.  2002.  Raised Intracranial Pressure. Journal of Neurology,
Neurosurgery  &  Psychiatry .  BMJ
Publishing Group Ltd, 73(suppl 1), pp: i23--i27.
Fernández-de-las-Peñas, C., Arendt-Nielsen, L. and Gerwin,  R.D . 2010. Tension-Type and Cervicogenic Headache: Pathophysiology, Diagnosis, and
Management . Massachusset: Jones and Barlet Publisher.
Fuller,  K.,  Ian,  L. and Geraint,  B.  2010. Neurology and Neurosurgery Illustrated . Glasgow: Churchill
Livingstone.
Girisgin,  A.S.,  Kalkan,  E.,  Kocak,  S.,  cander, B., Gul, M., and Semiz, M . 2007. The role  of  optic  nerve  ultrasonography  in the  diagnosis  of  elevated  intracranial pressure.
Emergency medicine journal : EMJ . BMJ Group, 24(4), pp: 251–254.
Hansen,  H.C.,  Laqreze,  W.,  Krueger,  O., and Helmke,  K . 2011.  Dependence  of  the optic nerve sheath diameter on acutely applied  subarachnoidal  pressure  –  an experimental  ultrasound  study. Acta Ophthalmologica . John Wiley & Sons, Ltd (10.1111). 89(6). pp: e528–e532.
Rajajee, V., Thyagarajan, P., and Rajagopalan, R.E. 2010. Optic nerve ultrasonography for detection of raised intracranial  pressure  when  invasive monitoring  is  unavailable’, Neurology India , 58(5).
Shirodkar,  C.G.,  Rao,  S.M.,  Mutkule,  D.P., Harde,  Y.R.,  Venkategowda,  P.M., and Mahesh,  M.U . 2014.  Optic  nerve sheath  diameter  as  a  marker  for evaluation  and  prognostication  of intracranial pressure in Indian patients: An observational study. Indian journal of  critical  care  medicine :  peer- reviewed, official publication of Indian Society  of  Critical  Care  Medicine . India, 18(11), pp: 728–734.