## Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## LIMFOMA TULANG YANG MENYERUPAI METASTASIS KARSINOMA TIROID FOLIKULER: LAPORAN KASUS
(BONE LYMPHOMA RESEMBLING FOLLICULAR THYROID CARCINOMA

## METASTASIS: A CASE REPORT)
Muhammad Aulia Prima 1 , Budi Darmawan 1 , Basuki Hidayat 1 , Erwin Affandi Soeriadi 1 , Kharisma Perdani Kusumahstuti 1
1 Departemen Ilmu Kedokteran Nuklir dan Teranostik Molekuler, Universitas Padjadjaran,
RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung, Indonesia

## Email korespondensi: auliaprima10@gmail.com

## ABSTRAK
Karsinoma  tiroid  folikuler  merupakan  subtipe  kedua  tersering  yang  umumnya  bermetastasis ke tulang. Beberapa teknik pencitraaan dapat digunakan untuk mendeteksi adanya metastasis. Kami  melaporkan  kasus  suspek  metastasis  karsinoma  tiroid  yang  kemudian  dinyatakan sebagai limfoma tulang. Wanita berusia 33 tahun dirujuk  mendapatkan terapi radiotiroablasi menggunakan  NaI  131.  Pasien  mengeluh  suara  serak,  kadang  masih  terasa  nyeri  pada  luka bekas  operasi  di  leher,  dan  terdapat  benjolan  pada  dahi  kanan    terasa  nyeri.  Pasien  diduga mengalami metastasis calvaria oleh pemeriksaan CTScan sebelumnya. Pasien dengan riwayat karsinoma  tiroid  folikuler  pasca  tiroidektomi  total  dan  mendapatkan  terapi Levotiroksin 1x200mcg.  Hasil  TSH  0,1  uIu/ml  dan  Tiroglobulin  <0,06  ng/ml  dalam  keadaan  tersupresi. Pasien  diberikan  terapi  NaI  131  100  mCi,  48jam  pasca  terapi  dilakukan  pemeriksaan  citra planar  dan  SPECT/CT  sidik  seluruh  tubuh,  dengan  hasil  tampak  adanya  sisa  jaringan  tiroid fungsional  dan  samar-samar  gambaran  metastasis calvaria .  Kami  memberi  saran  untuk pengangkatan massa tumor. Pasca operasi, penilaian histopatologi menunjukkan adanya Non- Hodgkin Lymphoma (NHL) pada tulang. Dibandingkan dengan hasil sidik seluruh tubuh dan CTScan didapatkan hasil yang berbeda mengenai adanya metastasis calvaria . Oleh karena itu, pasien  kami  sarankan  untuk  pemeriksaan 18 FDG-PET/CT  Onkologi.  Sementara  itu, kemoterapi  dan  radiasi  eksternal  direncanakan  pada  pasien.  Kanker  tiroid  yang  bersamaan dengan  limfoma  tulang  sangat  jarang.  Saat  ini  biopsi  masih  menjadi  baku  emas  untuk konfirmasi  diagnosis,  namun  pencitraan  kedokteran  nuklir  dapat  dipertimbangkan  sebagai salah satu pendekatan diagnosis untuk membedakan  suatu keganasan merupakan metastasis dari tiroid atau bukan. 18 F-FDG PET/CT dengan kemampuannya untuk mendeteksi metastasis yang  tidak  dapat  menangkap  radioiodine.  Pendekatan  manajemen  pasien  yang  tepat  dapat menurunkan mortalitas pasien dengan keganasan.
Kata kunci : Karsinoma tiroid, limfoma tulang, metastasis
DOI : 10.35990/mk.v5n4.p448-458
DOI DOI

## LAPORAN KASUS

## ABSTRACT
Follicular thyroid carcinoma is the second most common subtype and usually metastasizes to bone.  Several  imaging  techniques  can  be  used  to  detect  metastases.  We  report  a  case  of suspected metastatic thyroid carcinoma which was later identified as bone lymphoma. A 33- year-old  woman  was  referred  for  radiothyroablation  therapy  using  NaI  131.  The  patient complained  of  hoarseness,  sometimes  still  pain  from  the  surgical  wound  on  the  neck,  and  a painful lump on the right forehead. The patient was suspected of having calvarial metastases by  a  previous  CT  scan.  Patients  with  a  history  of  follicular  thyroid  carcinoma  after  total thyroidectomy and receiving Levothyroxine 1x200mcg therapy. The results of TSH 0.1 uIu/ml and Thyroglobulin <0.06 ng/ml in suppressed state. The patient was treated with NaI 131 100 mCi,  48  hours  after  therapy,  planar  images  and  SPECT/CT  scans  of  the  whole  body  were performed,  with  the  results  showing  the  presence  of  functional  thyroid  tissue  and  vague calvarial  metastases.  We  advise  for  the  removal  of  the  tumor  mass.  Postoperatively, histopathological assessment revealed the presence of Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) in the bone.  Compared  with  the  results  of  wholebody  fingerprints  and  CT  scans,  different  results were  obtained  regarding  the  presence  of  calvarial  metastases.  Therefore,  our  patient  is recommended  for  18FDG-PET/CT  Oncology  examination.  Meanwhile,  chemotherapy  and external  radiation  were  planned  for  the  patient.  Thyroid  cancer  that  coexists  with  bone lymphoma  is  very  rare.  Currently,  biopsy  is  still  the  gold  standard  for  confirming  the diagnosis,  but  nuclear  medicine  imaging  can  be  considered  as  a  diagnostic  approach  to distinguish whether a malignancy is a metastasis from the thyroid or not. 18F-FDG PET/CT with  its  ability  to  detect  radioiodine  incapable  metastases. Appropriate  patient  management approach can reduce the mortality of patients with these malignancies.
Keywords: Bone lymphoma, metastases, thyroid carcinoma

## PENDAHULUAN
Karsinoma tiroid merupakan kanker dengan insidensi terbanyak kesepuluh  di  dunia  menurut  laporan Globocan  pada  tahun  2021. 1 Seringkali ditemukan  pada  kelompok  usia  muda dengan  puncak  usia  pada  dekade  kedua hingga keempat kehidupan. 2 Subtipe paling  umum  dari  keganasan  ini  adalah Papillary  thyroid  carcinoma PTC,  terjadi kurang  lebih  sebanyak  80%  dari  seluruh karsinoma tiroid, diikuti Follicular thyroid carcinoma FTC  sebanyak  15%. 3 FTC bermetastasis  ke  berbagai  organ  seperti tulang,  termasuk  di  antaranya  tulang
belakang,  pelvis,  panggul,  dan  scapula (42%),  paru-paru  (33%),  otak  (17%),  dan nodul limfa (8%) dengan manifestasi yang berbeda-beda  tergantung  pada  lokasi metastasisnya. 4,5
Limfoma tulang merupakan  limfoma  ekstranodal  yang muncul dari rongga medulla. 6 Kebanyakan limfoma  tulang  merupakan Non-Hodgkin
Lymphoma (NHL) berdasarkan pemeriksaan  histopatologi.  NHL  pada tulang sangatlah jarang, terjadi hanya pada 2% dari seluruh kasus NHL. Keganasan ini paling  banyak  ditemukan  pada  femur  dan tulang pelvis. 7
Beberapa  teknik  pencitraan  seperti x-ray ,  CT  scan,  scan  tulang,  dan
SPECT/CT dapat digunakan untuk mendeteksi  metastasis. Whole  Body  Scan (WBS)  menggunakan  I-131  telah  banyak digunakan sebagai prosedur diagnosis rutin bagi pasien yang telah menjalani tiroidektomi,  namun  memiliki  spesifisitas rendah  karena  resolusi  rendah  kamera gamma. SPECT/CT dapat menunjang hasil WBS  dengan  memberikan  sensitivitas yang  tinggi  dan  tangkapan  yang  lebih baik. 8 Sayangnya  modalitas  tersebut  tidak dapat  membedakan  jenis  jaringan  karena penampilannya yang mirip. 6,9
Pada  tulisan  ini  kami  melaporkan kasus  suspek  metastasis  tiroid  karsinoma yang  ternyata  merupakan  limfoma  tulang berdasarkan pemeriksaan histopatologi.

## LAPORAN KASUS
Pada  tahun  2019,  seorang  wanita berusia  33  tahun  dirujuk  oleh  dokter spesialis  bedah  onkologi  ke  Kedokteran Nuklir  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung untuk  mendapatkan  terapi  radiotiroablasi menggunakan  NaI  131.  Pasien  datang dengan  keluhan  utama  adanya  suara  serak dan  kadang  terasa  nyeri  pada  luka pembedahan  tiroidektomi.  Pasien  juga mengeluhkan  adanya  benjolan  kemerahan masif  pada  dahi  sebelah  kanannya. Benjolan  telah  membesar  dan  bertambah banyak sejak satu tahun sebelumnya.
Pada tahun 2017
pasien mengeluhkan  adanya  rasa  tidak  nyaman pada  lehernya  tetapi  tidak  diperiksa  ke dokter. Setahun kemudian, sebuah benjolan  tidak  nyeri  muncul  di  dahi sebelah  kanan  pasien.  Benjolannya  terus membesar,  sehingga  pasien  memeriksakan ke  dokter  penyakit  dalam  dan  dirujuk  ke Bedah  Onkologi  di  daerah.  Ultrasonografi tiroid, CT scan , dan pemeriksaan laboratorium  dilakukan.  Pasien  diduga menderita karsinoma tiroid dengan metastasis tulang. CT scan kepala menunjukkan  massa  jaringan  lunak  yang mengisi  ruang  epidural  dan  sinus  frontalis dan  destruksi  tulang  frontal  akibat  dari massa diduga metastasis tersebut.
Dua tahun kemudian, pasien menjalani tirodektomi total yang dilakukan oleh dokter bedah onkologi dan pemeriksaan  histopatologi  menunjukkan macrofollicular  thyroid  carcinoma .  Pasien dirujuk  ke  Kedokteran  Nuklir  RSUP  Dr. Hasan  Sadikin  Bandung.  Setelah  operasi, menerima terapi radiotiroablasi menggunakan Natrium Iodine 131(NaI
131).  Pasien  kemudian  dirawat  dan diberikan  dosis  pertama  NaI  131  100  mCi diikuti Levothyroxine 1  x  100 mcg.  48jam pasca  terapi  dilakukan  citra  planar  sidik seluruh  tubuh  (WBS)  dan  SPECT/CT menunjukkan  sisa  dari  jaringan  tiroid fungsional  (gambar  2a),  massa  multi nodular calvaria yang  menangkap  iodium
radioaktif  secara  samar,  dan  destruksi
tulang  frontal  anterior  (gambar  2b).
Gambar 2a Citra Planar dan SPECT/CT, tanda panah menunjukkan sisa jaringan tiroid fungsional pada lapang tiroid.
Gambar 2b Citra Planar dan SPECT/CT, tanda panah menunjukkan massa multi nodular calvaria yang menangkap iodium radioaktif secara samar, dan adanya destruksi tulang frontal anterior.
Pasca  rawat,  kami  sarankan  untuk melakukan  pemeriksaan 18 F-FDG  PET/CT dan  pengangkatan  massa  tumor.  Tujuh bulan  kemudian,  pasien  datang  ke  dokter bedah  onkologi  di  daerah  dan  dirujuk kembali ke Departemen Kedokteran Nuklir untuk menjalani kembali terapi radiotiroablasi  menggunakan  NaI  131. Melihat massa tumor yang semakin agresif dan  sebagian  telah  pecah,  maka  terapi radiotiroablasi ditunda karena dapat mengurangi efektivitas terapi.
Departemen  Kedokteran  Nuklir membentuk  tim  bersama  Departemen Bedah Saraf, Departemen Bedah Onkologi,
Departemen Bedah Plastik,
dan Departemen  Anestesi  untuk  menangani massa tumor pasien.
Pemeriksaan  laboratorium  sebelum pembedahan  menunjukkan  kadar  hormon tiroid  yang  rendah  sehingga  pembedahan ditunda dan diberikan Levotiroksin 1 x 200 mcg. Dua minggu kemudian hormon tiroid meningkat hingga mencapai kadar normal.
Craniectomy os frontal serta pengangkatan tumor  pada  jaringan  lunak  pada  regio
frontoparietal, lymphadenectomy bilateral, dan cangkok kulit dilakukan selama 4 jam dengan  perdarahan  kurang  lebih  1000  ml. Sampel massa  tumor  kemudian  dikirim  ke
Departemen
Patologi Anatomi. Pemeriksaan  histopatologi  menunjukkan jaringan  dilapisi  epitel  skuamosa  yang atrofik,  sub  epitel  tampak  massa  tumor yang terdiri atas proliferasi sel berinti bulat ( round cells ).  Pada spesimen yang berasal dari  tulang  frontal  tampak  sebukan  sel radang  limfosit,  PMN,  perdarahan  dan dilatasi  pada  pembuluh  darah  serta jaringan  tulang  lamellar  yang  diinfiltrasi oleh sel-sel tumor ganas dengan morfologi HL, Poorly  differentiated  carcinoma atau Alveolar  rhabdomyosarcoma varian  solid. Pemeriksaan imunohistokimia terhadap sel tumor  menunjukkan  hasil  positif  untuk LCA  dan  CD20  tetapi  negatif  untuk  : Cytokeratin, myogenin, TTF-1 dan
CD136. Sehingga
kesimpulan
menunjukkan  adanya  limfoma  sel  B dengan large cells (gambar 3).

## Gambar 3 Temuan histopatologi limfoma sel B dengan Large Cells.
Pasca craniectomy ,  pasien  dirawat di ICU selama 3 hari dan dilanjutkan rawat inap  di  ruang  perawatan  bedah  selama  3 hari,  kemudian  pasien  dipulangkan  dalam kondisi perbaikan. Pasien kemudian dikonsultasikan  ke  Departemen  Ilmu Penyakit Dalam untuk kemoterapi RCHOP ( Rituximab, Cyclophosphamide,
Vincristine,  Doxorubicin,  Prednison )  dan
Departemen Onkologi-Radiasi untuk radioterapi eksternal.

## PEMBAHASAN
Kanker tiroid paling banyak ditemukan  di  usia  muda  dengan  insidensi puncak  di  dekade  kedua  hingga  keempat kehidupan. 2 PTC  merupakan  jenis  yang paling umum (80% dari seluruh karsinoma tiroid, dibanding 10-15% pada FTC). FTC merupakan  jenis  yang  lebih  agresif  karena perbedaan  mekanisme  metastasisnya.  PTC menyebar melalui saluran limfatik, sementara FTC bermetastasis melalui jalur pembuluh darah. Hal tersebut menyebabkan  lebih  besarnya  prevalensi
metastasis  jauh  pada  FTC. 3 Pada  laporan ini,  pasien  memiliki  riwayat  FTC  di  usia awal  30  tahun.  Diagnosis  ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.
Parameswaran dkk mengemukakan  bahwa  metastasis  FTC rerata  muncul  4,5  tahun  setelah  FTC pertama  kali  didiagnosis,  dengan  rentang antara  2  sampai  8  tahun.  Penelitian tersebut  juga  melaporkan  bahwa  tempat dominan  terjadinya  metastasis  adalah tulang  termasuk  tulang  belakang,  pelvis, pinggul,  dan  scapula  (42%),  paru-paru (33%),  otak  (17%),  dan  nodul  limfa  (8%). Pada dua kasus dilaporkan bahwa metastasis  didiagnosis  melalui  kraniotomi dan  reseksi  dural  pada  tumor. 4 Benjolan ditemukan  pada  area  frontal  menimbulkan kecurigaan terhadap metastasis yang berasal  dari  FTC  karena  kemunculan massa  dalam  interval  waktu  yang  singkat setelah  munculnya  gejala  FTC  (pasien mengeluhkan  rasa  tidak  nyaman  di  leher sejak  2017  dan  benjolan  ditemukan  pada tahun 2018), walaupun jarak
kemunculannya  lebih  singkat  daripada rentang  yang  dikemukakan  penelitian sebelumnya.  Tulang  tengkorak  merupakan salah  satu  letak  metastasis  dari  FTC  yang paling sering (25%). 10
Beberapa teknik pencitraan digunakan  dalam  rangka  menegakkan diagnosis  pada  kasus  ini.  Sidik  tiroid merupakan  uji  fungsional  untuk  menilai aktivitas  kelenjar  tiroid.  Mulanya  sidik tiroid  dilakukan  menggunakan  I-131. 11
Namun Tc-99m pertechnetate pada saat ini lebih umum digunakan karena waktu paruh yang lebih pendek dan tidak memancarkan radiasi  seperti  pada  I-131. 12 Pada  kasus ini  pemindaian  tiroid  tidak  dilakukan karena  pasien  akan  diberikan  terapi radiotiroablasi dengan NaI-131 dilanjutkan dengan  citra  planar  dan  SPECT/CT  sidik seluruh tubuh (WBS).
Modalitas pencitraan lain seperti SPECT/CT  memiliki  sensitivitas  dan spesifisitas  yang  lebih  tinggi  yang  dapat membantu untuk menentukan lokasi tangkapan  baik  pada  lesi  fungsional maupun lesi  metastasis  pada tubuh  pasien. Lesi  positif  muncul  pada  intensitas  yang lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  jaringan normal,  terutama  pada  jaringan  yang menunjukkan  karakteristik  yang  mirip dengan kelenjar tiroid. 13 Dengan teknik ini, baik  pencitraan scintigraphy maupun tomografi dilakukan secara bersamaan dan citra  yang  didapatkan  digabung  sehingga
memungkinkan  lokalisasi  tangkapan  zat radioaktif  secara  anatomis.  Dengan  cara tersebut, jaringan tulang dan jaringan lunak dapat  dibedakan  dengan  lebih  mudah. 14
Terkadang  distribusi  radioiodine  terjadi secara  tidak  teratur  dan  menyebabkan adanya  temuan  metastasis  di  area  yang bukan  merupakan  metastasis. 15 18 F-FDG PET/CT  harus  selalu  dipertimbangkan untuk mendeteksi adanya metastasis sebelum pemberian I-131. Metastasis yang dideteksi  oleh 18 F-FDG  PET/CT  dengan nilai  SUVmax  lebih  besar  dari  4,0 memiliki kemungkinan mendapatkan metastasis non-iodine uptake. 16 Tangkapan radioaktif yang samar pada struktur tulang frontal yang mengalami destruksi menyebabkan munculnya kecurigaan bahwa massa di daerah tersebut merupakan metastasis, walaupun sebetulnya gambaran tersebut sesungguhnya adalah blood pool.
Pembedahan  merupakan  bagian dari penanganan metastasis pada calvaria . 5
Pasien  pada  kasus  ini  direncanakan  untuk menjalani pembedahan, radioterapi eksternal, dan terapi radiotiroablasi. 20
Pada kasus ini, evaluasi mikroskopis menunjukkan NHL dan pewarnaan immuohistokimia menunjukkan limfoma  sel  B  dengan  ukuran  sel  yang besar.  NHL  pada  tulang  sangat  jarang terjadi,  2%  dari  seluruh  kasus  NHL  dan biasanya  terjadi  pada  tulang  panjang. 21
Jenis/sub  tipe  limfoma  tulang  yang
terbanyak  adalah Diffuse  Large  B-cell Lymphoma (DLBCL.  Secara  klinis  pasien mengeluhkan  nyeri  tulang,  pembengkakan atau  benjolan,  serta  fraktur  patologis, sebagaimana  terdapat  pada  pasien  yang dilaporkan. 7 Suatu  studi  potong  lintang  di Italia  melaporkan  peningkatan  risiko kanker  ekstra-tiroid  pada  pasien  dengan penyakit  tiroid  (OR  3,2).  Insidensi keganasan  hematologi  yang  beriringan ialah  sebesar  7%. Differentiated  Thyroid Carcinoma (DTC)  dilaporkan  memiliki risiko lebih tinggi lagi. 17,19 Suatu penelitian di  Amerika  Serikat  melaporkan  adanya keterlibatan  kelenjar  tiroid  pada  11-27% pasien dengan limfoma. 18
Biopsi sebagai baku emas
berperan  penting  dalam  mengonfirmasi diagnosis limfoma. 9 Pemeriksaan mikroskopik  limfoma  dengan  sel  besar dapat  menunjukkan  pola  pertumbuhan  sel difus  dengan  ukuran  sel  yang  besar, biasanya lima kali lebih besar dibandingkan  dengan  limfosit  normal,
menyerupai immunoblast
dan centroblast. 22 Sementara  FTC  ditunjukkan sebagai  folikel  berukuran  kecil  hingga sedang yang mengandung koloid, atau pola pertumbuhan  padat  yang  berhubungan dengan FTC invasif.

## KESIMPULAN
Kasus keganasan tiroid yang bersamaan  dengan  keganasan  yang  lain
telah banyak dilaporkan. Namun keganasan  tiroid  disertai  dengan  limfoma tulang sangat jarang terjadi. Pada kasus ini terjadi dilemma diagnostic dalam menentukan    massa  yang  ditemukan merupakan  metastasis  atau  merupakan suatu  keganasan  primer  yang  muncul sendirinya.  Pendekatan  ilmu  kedokteran nuklir  seperti  pencitraan  menggunakan  I- 131,  PET  scan,  dan  SPECT/CT  dapat dipertimbangkan untuk menentukan keganasan  yang  terjadi  adalah  akibat  dari metastasis  kanker  tiroid  atau  bukan.  Akan tetapi, I-131 dapat tidak terdistribusi secara ideal pada jaringan metastase yang bersifat non-iodine uptake. Olehkarenanya disarankan  penggunaan18F-FDG  PET/CT sebelum administrasi I-131 sebagai pendekatan  untuk  mengenali  metastasis karena  kemampuan  metode  tersebut  untuk mendeteksi  metastasis  yang  tidak  dapat menangkap radioiodine ( non-iodien uptake ). Penatalaksanaan pasien yang tepat dimulai dari penelusuran riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang  seperti  laboratorium,  hormon, penanda tumor, pencitraan fungsional, dan terapi  yang  sesuai  dapat  menurunkan mortalitas pada pasien dengan keganasan.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Pernyataan  penulis  bahwa  tidak terdapat  konflik  kepentingan  dalam artikel ilmiah yang ditulis.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Kami  mengucapkan  terima  kasih kepada  Departemen  Bedah  Saraf,  Bedah Onkologi,  Bedah  Plastik,  dan  Anestesi RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung  yang telah  membantu  memberikan  penanganan kepada  pasien.  Kami  juga  berterima  kasih pada  jajaran  staf  Departemen  Kedokteran Nuklir  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung atas  segala  bantuan  dan  masukan  yang berharga.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization.  World.
Globocan 2020. 2020;419:1–2. Http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets /populationsapakah ini pdf dari web?
2. Shah JP. Thyroid Carcinoma:
Epidemiology, histology, and diagnosis.  Clin  Adv  Hematol  Oncol. 2015;13(4):3–6.
3. Aschebrook-Kilfoy  B,  Grogan  RH, Ward  MH,  Kaplan  E,  Devesa  SS. Follicular  thyroid  cancer  incidence patterns  in  the  United  States,  1980- 2009. Thyroid. 2013;23(8):1015–21.
4. Parameswaran R, Shulin Hu J, Min En N,  Tan  WB,  Yuan  NK.  Patterns  of metastasis in follicular thyroid carcinoma  and the  difference  between early and delayed presentation. Ann R Coll Surg Engl. 2017;99(2):151–4.
5. Varadarajan  V  V.,  Pace  EK,  Patel  V,
Sawhney R, Amdur RJ, Dziegielewski PT.  Follicular  thyroid  carcinoma
metastasis  to  the  facial  skeleton:  A systematic  review.  BMC  Cancer. 2017;17(1):1–8.
6. Zhou HY, Gao F, Bu B, Fu Z, Sun XJ,
Huang  CS,  et  al.  Primary  bone lymphoma:  A  case  report  and  review of the literature. Oncol Lett.
2014;8(4):1551–6.
7. Vural  F,  Soyer  NA,  Özen  P,  Dönmez A,  Ocakçi  S,  Saydam  G,  et  al.  Non- Hodgkin’s  lymphoma  with  bone involvement: A single center experience with 18 patients. Turkish J Hematol. 2010;27(1):29–33.
8. Spanu A, Nuvoli S, Marongiu A, Gelo I,  Mele  L,  Piras  B,  et  al.  Neck  lymph node  metastasis  detection  in  patients with  differentiated  thyroid  carcinoma (DTC) in long-term follow-up: a 131I- SPECT/CT study. BMC Cancer [Internet].  2020;20(1):239.  Available from:  https://doi.org/10.1186/s12885- 020-06744-1
9. Uleman  FE,  Natal  M,  Sa  FD,  Rad  M, Ul  D.  Primary  bone  lymphoma: imaging  findings  of  a  rare  primary bone tumour. SA Orthop J. 2011;10(3):68–70.
10. Pal P, Singh B, Kane S, Chaturvedi P. Bone Metastases in Follicular Carcinoma  of  Thyroid.  Indian  J Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. 2017/07/19. 2018 Mar;70(1):10–4. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2945 6936
11. Lee  JC,  Harris  AM,  Khafagi  FA. Thyroid  scans.  Aust  Fam  Physician. 2012;41(8):584–6.
12. Ohiduzzaman  M,  Khatun  R,  Reza  S,
Kadir  MA,  Akter  S,  Uddin  MF,  et  al. Thyroid  Uptake  of  Tc-99m  and  Its Agreement  with  I-131  for  Evaluation of  Hyperthyroid  Function.  Univers  J Public Heal. 2019;7(5):201–6.
13. Nguyen TT, Lange NGE, Nielsen AL, Thomassen A, Døssing H, Godballe C, et  al.  PET/CT  and  prediction  of thyroid  cancer  in  patients  with follicular  neoplasm  or  atypia.  Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2018;275(8):2109–17.
14. Arıcan  P,  Okudan  B,  Kodaloğlu  N. Bone  SPECT/CT  for  Assessment  of Extremities  and  Joints.  Ann  Orthop Rheumatol. 2016;4(2).
15. Avram AM. Radioiodine Scintigraphy with SPECT/CT: An Important
Diagnostic  Tool  for  Thyroid  Cancer Staging and Risk Stratification. J Nucl Med Technol [Internet]. 2014;42(3):170–80.  Available  from: https://tech.snmjournals.org/content/4
2/3/170
16. Liu  M,  Cheng  L,  Jin  Y,  Ruan  M,
Sheng  S,  Chen  L.  Predicting  131I- avidity of metastases from differentiated  thyroid  cancer  using
18F-FDG  PET/CT  in  postoperative patients  with  elevated  thyroglobulin. Sci  Rep  [Internet].  2018;8(1):4352.
Available
from: https://doi.org/10.1038/s41598-018- 22656-4
17. Popivanov GI, Bochev P, Hristoskova R,  Mutafchiyski  VM,  Tabakov  M, Philipov  A,  et  al.  Synchronous papillary  thyroid  cancer  and  non- Hodgkin lymphoma: Case report. Med (United States). 2018;97(6):2017–9.
18. Lu  J,  Frater  JL,  Kreisel  FH,  Marcus JN,  Hassan  A.  Secondary  lymphoma involving  metastatic  follicular  thyroid carcinoma  to  the  skull:  A  unique example of tumor-to-tumor metastasis. Head Neck Pathol. 2008;2(3):209–12.
19. Prinzi  N,  Sorrenti  S,  Baldini  E,  De Vito  C,  Tuccilli  C,  Catania  A,  et  al. Association  of  thyroid  diseases  with primary  extra-thyroidal  malignancies in women:  results of a cross-sectional study  of  6,386  patients.  PLoS  One. 2015;10(3):e0122958.
20. Chuang  S-C,  Hashibe  M,  Yu  G-P,  Le AD,  Cao  W,  Hurwitz  EL,  et  al. Radiotherapy  for  primary  thyroid cancer  as  a  risk  factor  for  second primary  cancers.  Cancer  Lett.  2006 Jul;238(1):42–52.
21. Ronckers  CM,  McCarron  P,  Ron  E. Thyroid  cancer  and  multiple  primary
tumors  in  the  SEER  cancer  registries.
Int J cancer. 2005 Nov;117(2):281–8.
22. Sukswai N, Lyapichev K, Khoury JD,
Medeiros  LJ.  Diffuse  large  B-cell lymphoma variants: an update.
Pathology. 2020;52(1):53–67.
23. Sobrinho-Simões M, Eloy C,
Magalhães  J,  Lobo  C,  Amaro  T.
Follicular  thyroid  carcinoma.  Mod
Pathol. 2011;24:S10–8.