## Efektivitas Klonidin Dosis 2 Mcg/Kg di Awal Induksi dalam Menurunkan Angka Kejadian Emergence Delirium pada Pasien Anak yang Menjalani Operasi Mata
Rahendra 1 , Kadek Yogi Mahendra 1 , Christopher Kapuangan 1 , Raihanita Zahra 1 , Andi Ade Wijaya Ramlan 1*

## ABSTRAK
Latar  belakang: Emergence delirium (ED) adalah suatu kondisi yang umum terjadi, pada pasien anak-anak yang menjalani pembedahan, dimana anak menjadi sangat agitasi, memberontak, dan sulit untuk diredakan serta berpotensi membahayakan dirinya sendiri maupun orang lain dengan insidensi di RSCM sebesar 39,7%. Etiologi yang mendasari ED bersifat multifaktorial. Berbagai upaya dan strategi telah diusahakan untuk mencegah kejadian tidak menyenangkan ini. Metode : Penelitian uji klinik acak tersamar ganda pada 108 pasien anak usia 1-8 tahun yang menjalani operasi mata dengan anestesi umum di OK Kirana FKUI-RSCM pada bulan Januari-Maret 2020. Subjek dirandomisasi menjadi dua kelompok, yakni kelompok klonidin (n = 54) mendapat klonidin 2 mcg/ kgbb bolus IV lambat saat induksi anestesia, dan kelompok kontrol (n = 54) mendapat NaCl 0,9%. Kejadian ED, waktu pulih, waktu pindah, derajat nyeri, dan efek samping hipotensi dan bradikardia selama dan pascaoperasi dicatat. ED dinilai dengan Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED). Hasil: Kejadian ED pada kelompok klonidin sebesar 29,6% sedangkan kontrol 31,5% (IK 95% 0,481- 2,475; p=0,835). Waktu pulih kelompok klonidin memiliki nilai rerata 6 menit dibandingkan kelompok kontrol selama 5 menit (p=0,998). Nyeri sedang dirasakan pada 3,7% kelompok klonidin. Hipotensi dialami pada 1 pasien di kelompok klonidin dan 1 pasien di kelompok kontrol, sedangkan bradikardia ditemukan pada 2 pasien di kelompok klonidin dan 3 pasien di kelompok kontrol. Kesimpulan :  Pemberian  klonidin  2  mcg/kgbb  bolus  IV  lambat  di  awal  induksi  tidak  lebih  efektif dibanding plasebo dalam mencegah kejadian ED pada pasien anak yang menjalani operasi mata.
Kata Kunci: e mergence delirium , klonidin, kontrol, pasien anak, operasi mata
136
ARTIKEL PENELITIAN *penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i3.237
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Emergence delirium is a common condition in pediatric ophthalmic surgery, where the children become agitated, restless, and difficult to manage. The incidence of emergence delirium in RSCM is around 39,7%. Many efforts and strategies have been developed to prevent this unpleasant condition Methods : . We conduct a double blind randomised control trial in 108 children age 1-8 years old who underwent ophthalmic surgery with general anesthesia in Kirana FKUI-RSCM’s operating room in January – March 2020. Participants were randomised itu two groups, clonidine groups (n = 54) and control groups (n=54). The clonidine groups received a slowly administered 2 mcg/kgBW IV of Clonidine when initiating induction, and the control group receive NaCl 0,9%. The incidence of emergence delirium, recovery time, transfer time, pain level, and side effects such as hypotension and bradycardia during the postoperative period were recorded. Emergence delirium were evaluated using Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED). Results: Emergence delirium incidence in the clonidine group was 29,6% while the rate in control group was 31,5% (CI 95% 0,481-2,475; p=0,835). Clonidine group’s recovery time is longer than the control group which is 6 minutes and 5 minutes respectively (p=0,998). Moderate pain level was endured by 3,7% of the participants in clonidine group. Hypotension was experienced by 1 patient from each group and bradycardia was found in 2 patients in clonidine group and 3 patients in control group. Conclusion: Administering  2  mcg/kgBW  IV  slowly  when  initiating  induction,  is  not  better  than placebo at preventing emergence delirium in pediatric ophthalmic surgery.
Keywords :  Emergence delirium, Clonidine, Control, pediatric ophthalmic surgery.

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author

## Effectiveness of 2mcg/kgBW Clonidine When Initiating Induction in Reducing Emergence Delirium in Pediatric Ophthalmic Surgery
Rahendra 1 , Kadek Yogi Mahendra 1 , Christopher Kapuangan 1 , Raihanita Zahra 1 , Andi Ade Wijaya Ramlan 1*
1. Department of Anesthesiology and Intensive Care, Faculty of Medicine, Universitas Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
Emergence delirium (ED) atau emergence agitation (EA) adalah suatu kondisi yang umum terjadi  pada  pasien  anak  yang  menjalani pembedahan,  dimana  anak  menjadi  sangat agitasi,  memberontak,  menangis  kencang, berteriak,  dan  sulit  untuk  diredakan. 1-3 Kondisi ini  dapat  menyebabkan  pasien  mencederai diri  sendiri  maupun  orang  sekitarnya,  serta menyebabkan  hal  lainnya  seperti  luka  operasi terbuka  ataupun  akses  infus  terlepas.  Hal ini  juga  dapat  menimbulkan  kecemasan  dan ketidakpuasan dari orang tua pasien. Angka  kejadian  emergence  delirium  di Rumah  Sakit  Cipto  Mangunkusumo  (RSCM) sebesar  39,7%  pada  seluruh  pasien  anak  yang menjalani pembiusan dengan anestesi inhalasi. Etiologi,  faktor  pencetus,  dan  patofisiologi ED  masih  belum  diketahui  secara  pasti, walaupun  diperkirakan  penyebab  ED  adalah multifaktorial. 2,3 Seiring  dengan  ditemukannya zat  anestesi  inhalasi  yang  dapat  bekerja  cepat seperti sevofluran dan desfluran, angka kejadian ED semakin meningkat. Usaha preventif dan terapi terus dilakukan untuk menurunkan  insidensi  terjadinya  kondisi  yang tidak menyenangkan ini. Beberapa obat seperti propofol,  thiopental,  α2-agonis  adrenergik, golongan  benzodiazepin,  analgetik  opioid  dan non-opioid telah digunakan sebagai pencegahan terjadinya ED. Klonidin sebagai obat golongan α2 adrenergik agonis memiliki efek sedatif dan efek antiadrenergik yang dipercaya dapat digunakan sebagai  profilaksis  dan  pengobatan  agitasi. Klonidin diperkirakan cukup efektif karena dapat membuat pasien lebih tenang dan mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui efektivitas  pemberian  klonidin  dosis  2  mcg/ kgbb sewaktu induksi untuk menurunkan angka kejadian emergence delirium pada pasien anak yang  menjalani  operasi  mata  dengan  anestesi umum inhalasi.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
gas  anestesi  sevofluran,  status  fisik  American Society of Anesthesiologist (ASA) 1-2 dan lama operasi antara 30 menit sampai dengan 4 jam. Sedangkan  untuk  kriteria  eksklusi  yakni  pasien tidak  bersedia  mengikuti  penelitian,  pasien menjalani operasi darurat, pasien dengan rencana perawatan  pascaoperasi  di  Pediatirc  Intensive Care  Unit  (PICU),  pasien  dengan  gangguan psikologis  atau  neurologis  dan  atau  dalam terapi  obat-obat  sedasi,  yang  menyebabkan anak  cenderung  kurang  aktif  dan  responsif, pasien  memiliki  riwayat  alergi  klonidin,  pasien prediksi  sulit  intubasi  dan  ventilasi,  instabilitas hemodinamik perioperative, dan pasien dengan rencana operasi enukleasi dan strabismus. Subjek penelitian  dikeluarkan  jika  pasien  mengalami kegawatdaruratan  selama  periode  perioperatif, terjadi  reaksi  alergi  terhadap  klonidin,  terjadi laringospasme  saat  induksi  atau  emergence, pasien  secara  tidak  terencana  membutuhkan perawatan  pascaoperasi  di  PICU  dengan  atau tanpa bantuan ventilasi mekanik.
Amplop  tertutup  bernomor  hasil  randomisasi diberikan  kepada  residen/dokter  anestesiologi yang  bertugas  dan  akan  dibuka  pada  akhir anestesi. Pasien akan masuk ke dalam kelompok klonidin  atau  kelompok  kontrol  sesuai  amplop yang  didapat.  Semua  subjek  yang  ikut  serta dalam penelitian hingga masuk ke kamar operasi dengan  pendampingan  orang  tua.  Pasien  yang masuk  ke  kamar  operasi  dengan  didampingi orang  tua  pasien  diinduksi  dengan  sevofluran 8v%,  dilakukan  pemasangan  alat  pemantauan antara lain oksimetri denyut, elektrokardiogram, pengukur  tekanan  darah  non-invasif,  dan kapnograf,  serta  dilakukan  pemasangan  infus untuk  jalur  obat  anestesi.  Pemeliharaan anestesi  dengan  sevofluran  1  MAC  (2-2,5  v%). Ventilasi  mekanik  diberikan  dengan  volume tidal  6-8  ml/kgbb  dan  dengan  target  end-tidal CO2  (ETCO2)  antara  35-45  mmHg.  Residen/ dokter  anestesiologi  yang  bertugas,  membuka amplop  dan  melihat  alokasi  subjek  ke  dalam kelompok klonidin atau kontrol tanpa diketahui peneliti. Subjek yang masuk ke dalam kelompok klonidin,  diberikan  klonidin  bolus  intravena dosis 2 mcg/kgbb bolus lambat kurang lebih 5 detik.  Pada  kelompok  kontrol  tidak  diberikan klonidin.  Menjelang  operasi  selesai,  pasien dipastikan  sudah  mendapat  antiemetik  dan
Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar terhadap subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi  penelitian  ini adalah pasien anak yang akan menjalani operasi dengan  anestesi  umum  menggunakan  inhalasi

## MajAnestCriCare Vol. 39 No.3
analgetik  parasetamol  15  mg/kgbb  intravena. Gas  sevofluran  dihentikan  dan  diberikan  aliran gas  tinggi.  Semua  subjek  dilakukan  eksersi setelah  pasien  bernapas  spontan  dengan  pola napas  reguler  dan  adekuat.  Pasien  kemudian dipindahkan ke ruang pulih untuk pemantauan pascaoperasi.  Waktu  yang  dibutuhkan  oleh pasien mulai dari gas anestesi inhalasi dihentikan hingga eksersi alat bantu nafas dicatat. Penilaian  ED  terhadap  subjek  dilakukan  oleh tim  peneliti,  yang  tidak  mengetahui  alokasi subjek,  begitu  pasien  tiba  hingga  30  menit perawatan  di  ruang  pulih  menggunakan  skala Aono untuk penapisan awal dan skala PAED. Bila skala Aono ≥3, maka penilaian akan dilanjutkan dengan skala PAED dan bila < 3 penilaian tidak dilanjutkan. Diagnosis ED ditegakkan jika pasien mendapat  nilai  ≥10  pada  skala  PAED.  Pasien dipantau di ruang pulih hingga didapatkan skor Aldrette ≥ 9 tanpa agitasi dan mual-muntah, lalu dicatat waktu yang diperlukan untuk keluar dari ruang pulih. Selama pemantauan di ruang pulih, pasien didampingi oleh orang tua. Bila pasien didiagnosis dengan ED dengan skor PAED ≥16 di ruang pulih, diberikan rescue dose propofol  0,5  mg/kgbb  intravena.  Pasien  lalu diobervasi di ruang pulih, dilakukan manajemen

## HASIL
jalan  napas  bila  diperlukan.  Kemungkinan terjadinya  hipotensi,  desaturasi,  dan  mual- muntah dicatat. Bila terjadi hipotensi, diberikan cairan kristaloid 20 mg/kgbb intravena. Analisis  dilakukan  menggunakan  Statistical Package  for  Social  Scientist  (SPSS)  20.  Data univariat  berupa  demografik  dan  karakteristik sampel  disajikan  dalam  bentuk  numerik  dan kategorik. Jika data univariat memiliki nilai p > 0.05  maka  data  memiliki  sebaran  normal  dan disajikan dalam bentuk Mean (±Standar Deviasi) dan  jika  tidak  normal  disajikan  dalam  bentuk Median  (Min-Maks).  Kemudian  dilakukan kembali uji bivariat antara kelompok intervensi dan kontrol dengan variabel independen lainya. Uji  bivariat  antara  variabel  kategorik  dengan numerik  akan  dilakukan  uji  independen  T-Tes untuk  sebaran  data  numerik  normal  dan Mann-Whitney jika sebaran data numerik tidak normal.  Untuk  uji  bivariat  kategorik  dengan kategorik  menggunakan  uji  Chi-Square  jika syaratnya  terpenuhi.  Jika  tidak  terpenuhi,  uji menggunakan Fisher exact.
Karakteristik Klonidin (n=54) Kontrol (n=54) Nilai P Usia a 3 (1-8) 5 (1-8) 0,894 Jenis Kelamin (%) 0,151 Perempuan 20 (37.04) 24 (44.44) Laki-laki 34 (62.96) 30 (55.55) Berat Badan (kg pembulatan) a 15 (6-40) 0 0,614 Status Fisik 0,793 ASA 1 24 (44.44) 21 (38.89) ASA 2 30 (55.55) 32 (61.10) Durasi Anesthesia (menit) a 60 (30-160) 45 (30-180) 0,581 Dosis fentanyl(mcg/kgbb/jam) a 0.855 (0-4.5) 1 (0-5) 0,282
a Disajikan dalam median (minimum-maksimum)
penelitian  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan tanpa ada yang dikeluarkan. Sebanyak 6 subjek tidak  memenuhi  kriteria  penerimaan,  dan  3 subjek termasuk kriteria penolakan. Dari analisis yang  dilakukan  (Tabel  1),  didapatkan  variabel karakteristik subjek penelitian berupa usia, jenis
Tabel 1. Karakteristik Subjek
kelamin,  berat  badan,  status  fisik  ASA,  durasi anestesi,  dan  dosis  fentanyl  (mcg/kgbb/jam) yang  digunakan.  Seluruh  data  telah  diolah dengan Levene Test, dan didapatkan hasil bahwa karakteristik  pasien  seluruhnya  setara.    Pada penelitian ini didapatkan hasil median usia di
Selama  periode  ini,  populasi  terjangkau  yang didapat sebanyak 117 subjek, dengan 108 subjek

## Tabel 2. Perbandingan kejadian emergence delirium antara kelompok klonidin dan kontrol
Variabel Klonidin (n=54) Kontrol (n=54) Nilai P Selisih proporsi (IK 95%) Tanpa emergence delirium 38 (70.4) 37 (68.5) 0.835 1.091 (0.481- 2.475) Emergence delirium 16 (29.6) 17 (31.5)
kelompok  klonidin  adalah  3  tahun,  dengan rentang 1-8 tahun dan median usia di kelompok kontrol adalah 5 tahun dengan rentang 1-8 tahun. Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya, bahwa usia 2-7 tahun merupakan faktor resiko terjadinya ED.
Dari hasil analisis data dengan menggunakan uji
chi square (Tabel 2), tidak didapatkan perbedaan bermakna  angka  ED  pada  kelompok  klonidin dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  pada pasien  anak  yang  menjalani  operasi  mata  (p  = 0,835).  Kelompok  klonidin  yang  mengalami  ED adalah 16 dari 54 pasien (29,6%), berbanding 17 dari 54 pasien (31,5%) pada kelompok kontrol.
Tabel 3. Perbandingan angka kejadian ED berdasarkan jenis operasi mata dan durasi operasi
Klonidin Kontrol Nilai P Selisih proporsi (IK 95%) Operasi Katarak a 0,34 0.468 (0.109-2.160) ED 9 (64,3%) 5 (35,7%) Tanpa ED 7 (46,7%) 8 (53,3%) Operasi bersifat diagnostik b 0,113 - ED 0(0%) 4 (100%) Tanpa ED 12 (50%) 12 (50%) Operasi Kornea 1 1.333 (0.214-8.288) ED 3 (42,9%) 4 (57,1%) Tanpa ED 7 (50%) 7 (50%) Operasi Rekonstruksi b 1 1.111 (0.112-10.986) ED 3 (60%) 2 (40%) Tanpa ED 5 (62,5%) 3 (37,5%) Operasi < 60 menit a 0,555 1,432(0.434-4.732) ED 6 (40%) 9 (60%) Tanpa ED 21 (48,8%) 22 (51.2%) Operasi ≥ 60 menit a 0,869 0,907 (0.248-2.893) ED 10 (55,6%) 8 (44,4%) Tanpa ED 17 (53,1%) 15 (46,9%) a Dilakukan uji Chi square b Dilakukan uji Fisher
Merujuk  pada  Tabel  3,  tidak  ditemukan perbedaan  bermakna  kejadian  ED  di  masing- masing  grup  terhadap  jenis  operasi  mata.  Dari Tabel 3, tidak ditemukan hubungan lama operasi, baik  operasi  yang  berlangsung  <60  menit  atau ≥60 menit terhadap angka kejadian ED,
dengan nilai P =  0,555 dan P = 0,869. Dari  hasil  analisis  data  dengan  menggunakan uji  mann-whitney  (Tabel  4),  tidak  didapatkan perbedaan  bermakna  untuk  waktu  pulih kelompok klonidin dan kelompok kontrol dengan nilai P>0,05.

## Tabel 4. Perbandingan waktu pulih dan waktu pindah antara kelompok klonidin dan kontrol
Variabel Klonidin Kontrol Nilai P Waktu pulih (menit) 6 (1-45) 5 (2-20) 0,81 Waktu pindah (menit) 28 (15-56) 29(15-78) 0.998

## Dilakukan uji Mann-Whitney
Waktu yang dibutuhkan oleh kelompok klonidin untuk pulih dari anestesi adalah sekitar 6 menit, sedangkan kelompok kontrol sedikit lebih cepat yaitu  kurang  lebih  5  menit.  Sedangkan  waktu yang dibutuhkan oleh kelompok klonidin untuk pindah dari ruang pulih ke ruang rawat adalah sekitar  28  menit  berbanding  dengan  29  menit dari kelompok kontrol Skala nyeri dinilai saat pasien berada di ruang
pulih  dengan  menggunakan  skala  FLACC. Sebelumnya,  seluruh  pasien  telah  diberikan analgetik  parasetamol  15  mg/kgbb  IV  saat pengakhiran  anestesia.  Dari  hasil  analisis  data dengan menggunakan uji fisher (Tabel 5), tidak didapatkan  perbedaan  bermakna  angka  pada derajat  nyeri  pascaoperasi  pada  kelompok klonidin dibandingkan dengan kelompok kontrol pada pasien anak yang menjalani operasi mata
Tabel 5. Kejadian nyeri, hipotensi dan bradikardia di ruang pulih Variabel Klonidin Kontrol Nilai P Selisih proporsi (IK 95%) Skala Nyeri 0.494 0.491 (0.404-0.596) Nyeri  Ringan 52 54 Nyeri Sedang 2 0 Nyeri Berat 0 0 Hipotensi 1 (1.9%) 1 (1.9%) 1 Bradikardia 2 (3.7%) 3 (5.6%) 1 -
b Dilakukan uji Fisher dengan p = 0,494 Telah diketahui bahwa efek samping pemberian klonidin adalah hipotensi dan bradikardia. Telah dilakukan uji Fisher untuk kejadian hipotensi dan bradikardi pada seluruh sampel. Dari hasil uji yang dilakukan  (Tabel  5),  tidak  terdapat  perbedaan bermakna pada kejadian efek samping hipotensi maupun bradikardia pada kedua kelompok, baik kelompok  klonidin  maupun  kelompok  kontrol. Tidak  terdapat  pula  kejadian  hipotensi  dan bradikardia  yang  berat  sebagai  efek  samping pemberian klonidin

## PEMBAHASAN
Dalam penelitian ini didapatkan bahwa jenis dan durasi operasi tidak memberikan pengaruh yang bermakna (P >0,05) terhadap keluaran ED pada pasien anak. Hasil yang tidak bermakna ini dapat disebabkan oleh banyak faktor, salah satunya-
yaitu jenis dari tindakan operasi yang dilakukan. Meskipun  beragam,  namun  tindakan  operasi yang  dilakukan  dalam  penelitian  ini  dibatasi hanya  pada  operasi  mata.  Operasi  mata cenderung  tidak  membutuhkan  waktu  yang lama sehinga penggunaan premedikasi melalui berbagai  jalur  dapat  menyambarkan  efek  dari penggunaan klonidin.
Faktor  yang  dapat  menjadi  perancu  dalam penelitian  ini  adalah  stres  psikologis  yang dialami  oleh  pasien.  Upaya  peneliti  untuk menyamarkan  faktor  perancu  tersebut  adalah dengan  menghadirkan  orang  tua  sewaktu proses induksi dilakukan. Akan tetapi, kehadiran orangtua tidak selalu dapat menurunkan angka kejadian ED. 7 Sebagian besar pasien anak masih merasa  tidak  nyaman  dan  memberontak  saat dilakukan  induksi  dengan  sungkup  sevofluran. Selain  itu,  kondisi  lingkungan  seperti  orangtua yang cemas juga bisa menjadi salah satu faktor
risiko terjadinya ED. Hal ini juga turut dipengaruhi oleh tingkat pendidikan orang tua dan interaksi antara anak dengan orang tua. Skala stres psikologis pra operasi, baik pada anak maupun orang tua, tidak dinilai dalam penelitian ini.  Stres  psikologis  pra  operasi  pada  anak dapat  dinilai  dengan  menggunakan  skala  PAB atau  mYPAS.  Suasana  hati  yang  baik  sebelum dilakukan  pembiusan  dianggap  berhubungan dengan angka kejadian ED yang rendah. Hal ini didukung dengen penelitian yang dilakukan oleh Kain dkk5 dan Beringer dkk6 yang menyatakan bahwa skala PAB berkaitan erat dengan kejadian ED  pasca  operasi.  Akan  tetapi,  hubungan  dari penggunaan  skala  PAB  dan  mYPAS  dengan kejadian  agitasi  pasca  operasi  masih  menjadi perdebatan pada beberapa literatur. Klonidin  diharapkan  dapat  menurunkan kejadian  ED  dengan  cara  menghambat pelepasan  neurotransmiter  norepinefrin  pada celah  sinaps  dan  α2-adrenergik  di  medula presinaps.  Hal  ini  berbeda  dengan  cara kerja  sevofluran  yang  bekerja  dengan  cara menghambat  neurotransmiter  GABA  A  pada otak. Saat rumatan sevofluran dihentikan, terjadi penurunan aktivitas inhibisi yang pada akhirnya menyebabkan  agitasi.  Perbedaan  mekanisme kerja antara kedua obat tersebut menyebabkan dibutuhkannya  penelitian  lebih  lanjut  untuk membuktikan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna antara klonidin dengan plasebo dalam mencegah terjadinya ED.
Pemberian  klonidin  secara  bolus  menunjukkan gambaran disposisi bifasik, dengan waktu paruh distribusi  yang  cepat  (20  menit)  dan  waktu paruh eliminasi yang lebih lambat (12-16 jam). Pemberian klonidin pada penelitian ini dilakukan secara  bolus  lambat  dan  tanpa  pengenceran. Meski begitu, kecepatan dalam pemberian bolus tidak  ditetapkan  dalam  penelitian  ini  sehingga metode  dari  pemberian  klonidin  menjadi bervariasi. Klonidin memiliki onset 30-45 menit, konsentrasi  puncak  60-90  menit  dan  waktu paruh berkisar antara 12-24 jam. Operasi mata merupakan operasi yang singkat, dengan  rentang  waktu  antara  30  hingga  90 menit. Oleh karena itu, durasi dari operasi mata terkadang lebih singkat bila dibandingkan dengan durasi dari suatu obat anestesi untuk mencapai kadar  puncak.  Keadaan  ini  diduga  menjadi
salah  satu  faktor  risiko  terjadinya  ED  karena menyebabkan perubahan kondisi fisiologis yang sangat  cepat. 8 Analisa  statistik  yang  dilakukan dalam  penelitian  ini  menunjukan  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  angka  kejadian  ED  yang bermakna antara operasi yang berlangsung lebih dari 60 menit dengan operasi yang berlangsung kurang dari 60 menit. Hal ini menunjukan bahwa klonidin  dengan  kadar  puncak  sekalipun  tidak memberikan penurunan angka kejadian ED yang bermakna.
Perbedaan distribusi obat pada pasien anak dan orang dewasa terjadi karena adanya perbedaan permeabilitas membran, ikatan plasma protein, dan total cairan tubuh. Total cairan tubuh dari anak  yang  berusia  1-8  tahun  dapat  mencapai 80%. Hal ini menyebabkan anak memiliki volume distribusi  yang  lebih  besar  bila  dibandingkan dengan  orang  dewasa,  sehingga  kebutuhan dosis pada anak juga menjadi lebih besar. Faktor penyebab  lain  yang  juga  dapat  berpengaruh yaitu  mudahnya  penetrasi  obat  melalui  sawar darah otak anak yang belum matang. Selain itu, beberapa sistem organ yang belum matur pada anak  juga  dapat  memengaruhi  metabolisme maupun eksresi dari obat anestesi. 9,10
Jumlah  dan  kemampuan  protein  plasma  pada pasien  anak  lebih  rendah  bila  dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini dapat meningkatkan fraksi  obat  bebas  dari  obat-obatan  yang memiliki volume distribusi yang besar, sehingga meningkatkan  risiko  untuk  terjadinya  toksisitas maupun  efek  samping  dari  obat-obatan  yang memiliki rentang indeks terapeutik yang- sempit. 9,10 Klirens  obat  pada  ginjal  relatif  lebih tinggi  pada  anak.  Hal  ini  disebabkan  karena ukuran  ginjal  yang  relatif  lebih  besar  bila dibandingkan dengan ukuran tubuh anak. Klirens ginjal  pada  neonatus  awalnya  rendah  karena imaturitas  organ,  namun  selanjutnya  semakin meningkat seiring dengan bertambahnya usia. 9,10 Oleh  karena  berbagai  alasan  yang  telah disebutkan, dapat disimpulkan bahwa penggunaan klonidin sebesar 2 mcg/kgbb yang tidak  efektif  dalam  penelitian  ini  disebabkan karena kurangnya dosis klonidin yang diperlukan. Akan  tetapi,  dosis  2  mcg/kgbb  ini  dikatakan masih  cukup  aman  karena  tidak  menyebabkan efek  samping  walaupun  metabolisme  terjadi pada hepar yang belum matur dan kemampuan
mengikat  protein  plasma  yang  masih  rendah pada anak.
Ruang pulih kamar operasi mata Kirana memiliki 6  tempat  tidur,  monitor,  dan  tenaga  terlatih. Pasien  yang  berada  dalam  ruangan  tersebut tidak  hanya  pasien  anak,  namun  juga  pasien dewasa. Hal ini menyebabkan ruangan tersebut memiliki  kondisi  yang  cukup  sibuk  dan  bising, yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya ED pada pasien anak pasca menjalani pembiusan. Penelitian  terdahulu  yang  meneliti  efektivitas klonidin  dalam  mencegah  ED  umumnya menggunakan  klonidin  sebagai  premedikasi atau dikombinasikan dengan teknik pembiusan lain,  seperti  blok  perifer  maupun  neuraksial. Berdasarkan  systematic  review  yang  dilakukan oleh  Ydemann  dkk,  didapatkan  hanya  2 penelitian yang melibatkan klonidin pada pasien anak. 11 Salah satu penelitian yang berada pada systematic  review  tersebut  memiliki  hasil  yang tidak bermakna, yaitu penelitian yang dilakukan oleh  Lankinen. 12 Penelitian  tersebut  dilakukan dengan  membandingkan  penggunaan  klonidin 1,5mcg/kgbb dengan tropisetron 0,1 mg/kgbb. Pemberian  klonidin  intravena  diprediksi  dapat memperpanjang waktu pulih dan waktu pindah pasien.  Hal  ini  disebabkan  karena  klonidin bersifat  lipofilik  dan  dapat  menembus  sawar darah  otak,  sehingga  memiliki  sifat  sedasi  dan analgesia. Efek sedasi dari penggunaan klonidin disebabkan  oleh  karena  penurunan  aktivitas simpatis  secara  sentral.  Dari  hasil  penelitian, didapatkan  bahwa  waktu  pulih  pasien  yang mendapat  klonidin  sebanyak  2  mcg/kgbb yaitu  sekitar  6  menit,  sedangkan  waktu  yang diperlukan oleh pasien untuk pindah dari ruang pulih  ke  ruang  perawatan  pada  penelitian  ini juga tidak bermakna jauh, yaitu 28 dan 29 menit untuk kelompok klonidin dan kontrol. Perbedaan waktu pindah dan waktu pulih yang tidak terlalu berbeda jauh antara kelompok klonidin dengan kelompok  kontrol  dapat  disebabkan  karena metode  randomisasi  yang  dilakukan  dengan uji  acak  tersamar  ganda  sehingga  memberikan karakteristik kedua kelompok yang relatif sama. Pada  penelitian  ini,  pemberian  klonidin  tidak menyebabkan  waktu  pulih  dan  pindah  yang lebih  lama  karena  berkurangnya  kebutuhan obat-obatan  anestesi  pada  kelompok  klonidin. Pemberian  klonidin  menurunkan  kebutuhan
obat-obatan  anestesi  hingga  40-60%. 13 Dengan kebutuhan obat anestesi yang menurun,  maka diharapkan  tidak  terjadi  pemanjangan  waktu pulih pasien. 14
Dari suatu systematic review, didapatkan bahwa waktu  pulih,  termasuk  waktu  membuka  mata, ekstubasi,  dan  kesadaran  yang  penuh  pada pasien  yang  diberikan  klonidin  tidak  memiliki perbedaan  yang  signifikan  bila  dibandingkan dengan  plasebo,  sedangkan  pasien  yang  tiba di  ruang  pulih  dalam  kondisi  agitasi  dan  perlu diberikan rescue dose propofol membuat pasien dalam grup kontrol memiliki waktu pindah yang relatif sama dengan kelompok klonidin.  Hal ini memengaruhi  hasil  penelitian  karena  kondisi ED  yang  dipantau  dihubungkan  dengan  waktu pindah pasien yang sedikit lebih lama. 15,16
Seluruh jalur persarafan nyeri dan nosisepsi telah berkembang dan berfungsi sejak neonatus. Akan tetapi,  molekul,  neurotransmiter,  dan  reseptor dari  saraf  tersebut  mengekspresikan  stimulus dengan cara yang berbeda-beda sesuai dengan perkembangan  usia.  Hal  ini  menyebabkan terjadinya  perbedaan  respon  anak  terhadap nyeri pada setiap usia .17 Selain itu, jalur inhibisi pada korda spinalis juga kurang matur, sehingga persepsi  anak  terhadap  rangsang  nyeri  dan kurang  nyeri  juga  berbeda.  Untuk  itu,  penting untuk  selalu  menyertakan  orangtua  dalam pelayanan terhadap pasien anak. 17 Penggunaan klonidin dipercaya dapat memberikan  efek  analgesik  melalui  efek sentral,  sehingga  penggunaannya  sebagai adjuvan  pada  beberapa  intervensi  nyeri  dapat menurunkan  kebutuhan  opioid  intra  maupun pascaoperasi. Berdasarkan hasil analisa statistik, tidak  didapatkan  perbedaan  bermakna  dalam skala  nyeri  pasien  anatara  kelompok  kontrol dengan  kelompok  klonidin.  Penggunaan fentanyl intraoperatif pada kedua kelompok juga tidak  memberikan  hasil  yang  bermakna,  yaitu kebutuhan  rata-rata  fentanyl  sebesar  0,8  mcg/ kgbb/jam  pada  kelompok  kontrol  dan  1  mcg/ kgbb/jam pada kelompok kontrol.
Efek samping yang dapat timbul dari pemberian klonidin  adalah  hipotensi  dan  bradikardia. Efek  samping  ini  terjadi  karena  penurunan norepinefrin pada celah sinaps dan penurunan aktivitas  simpatis  yang  bekerja  secara  perifer maupun  sentral,  sehingga  menyebabkan
penurunan dari tekanan darah dan laju nadi. Dalam beberapa penelitian yang telah dilakukan, hampir  seluruhnya  menyebutkan  tidak  adanya kejadian  efek  samping  yang  bermakna. Penggunaan klonidin relatif aman bila diberikan dengan dosis 1-3 mcg/kgbb. Hal ini dapat dilihat dengan stabilitas hemodinamik yang ditimbulkan dan  penurunan  kebutuhan  dari  obat  anestesi lainnya. 18 Pencatatan  mengenai  waktu  terjadinya hipotensi  dan  bradikardia,  dan  kemungkinan oculocardiac  reflex  tidak  dilakukan  dalam penelitian ini. Kejadian ini dapat terjadi karena proses induksi dengan menggunakan sevofluran 8% dan aliran udara segar yang tinggi. Diketahui bahwa  agen  anestesi  inhalasi  menurunkan fungsi  kardiovaskuler  dan  menurunkan  MAP, SVR, kontraktilitas, aktivitas simpatis, dan refleks baroreseptor yang bergantung pada dosis. Penelitian  ini  masih  memiliki  beberapa keterbatasan,  yaitu  masih  bervariasinya  jenis operasi mata, mulai dari yang bersifat diagnostik, operasi  yang  melibatkan  banyak  tindakan, sampai  dengan  operasi  yang  kompleks  dan rekonstruksi.  Akibatnya,  terdapat  perbedaan durasi anestesi dan derajat nyeri yang berbeda- beda.  Pada  penelitian  ini  juga  tidak  dicatat atau  diteliti  tentang  skala  PAB  pada  anak  yang akan  menjalani  operasi,  sehingga  tidak  dapat dibandingkan  dengan  keluaran  derajat  agitasi pasien.  Dapat  pula  dipertimbangkan  untuk pemberian  premedikasi  medikamentosa  pada subjek.  Petunjuk  teknis  pemberian  klonidin (cara pengenceran, lama bolus obat) juga tidak dijelaskan dalam cara kerja dan alur penelitian sehingga  menyebabkan  ketidakseragaman dalam  pemberian  obat.  Sebaiknya  disertakan juga  mengenai  waktu  terjadinya  hipotensi, bradikardia, atau kejadian intraoperatif lainnya, seperti oculocardiac reflex.

## KESIMPULAN
Pemberian klonidin 2 mcg/kgbb yang diberikan saat  induksi  tidak  terbukti  lebih  efektif dibandingkan  plasebo  dalam  menurunkan kejadian  ED  pada  pasien  anak  yang  menjalani operasi  mata  dengan  angka  kejadian  ED  pada kelompok  pasien  yang  mendapat  klonidin  2 mcg/kgbb  sebesar  29,6%  berbanding  dengan angka 31,5% Tidak ada perbedaan waktu pulih

## SARAN
Penelitian  serupa  dapat  dilakukan  dengan menghilangkan  faktor-faktor  perancu  seperti jenis  operasi  mata  yang  lebih  spesifik  dan penilaian dengan skor PAB sebelum dimulainya induksi.  Penelitian  serupa  dilakukan  dengan memperjelas cara kerja, proses pemberian obat, dan  alur  penelitian.  Penelitian  serupa  dapat dilakukan dengan dosis klonidin yang lebih besar hingga 3 mcg/kgbb, dan atau klonidin diberikan menjelang akhir operasi.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak  ada  konflik  kepentingan  pada  penelitian ini. Penelitian ini tidak mendapat sponsor atau bantuan dari pihak manapun.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Mason KP. Paediatric emergence delirium: A comprehensive review and interpretation of the literature. Brit J of Anaesth 2017; 118(3): 335-43.
2.  Dahmani  S,  Delivet  H,  Hilly  J.  Emergence delirium in children: an update. Curr Opin in Anaesth. 2014; 27(3): 309-15.
3.  Kulka  PJ,  Bressem  M,  Tryba  M.  Clonidine prevents  sevoflurane-induced  agitation  in children.  Anesth  Analg.  2002;  94(6):  1675- 76.
4.  Kain  ZN,  Caldwell-Andrews  AA,  Maranets I,  McClain  B,  Gaal  D,  Mayes  LC,  et  al. Preoperative  anxiety  and  emergence delirium  and  postoperative  maladaptive behaviors. Anaesth Analg. 2004;99: 1648-50. 5.  Beringer  RM,  Greenwood  R,  Kilpatrick  N. Development and validation of the pediatric anesthesia behaviour score – an aobjective measure  of  behaviour  during  induction  of anesthesia.  Paediatr  Anaesth.  2014;  24(2): 196-200.
6.  Burke  CN,  Voepel-Lewis  T,  Hadden  S, DeGrandis  M,  Skotcher  S,  D’Agostino R.  Parental  presence  on  emergence: effect  on  postanesthesia  agitation  and parent  satisfaction.  J  Perianesth  Nurs. 2009;24(4):216-21.
dan waktu pindah antara kedua kelompok, tidak ada  perbedaan  derajat  nyeri  pasien  anak  yang
7.  Mohkamkar M, Farhoudi F, Alam-Sahebpour
A,  Mousavi  SA,  Khani  S,  Shahmohammadi S.  Postanesthetic  emergence  agitation  in pediatric patients under general anesthesia. Iran J Pediatr. 2014(24): 184-90. 8.  Fernandez  E,  Perez  R,  Hernandez  A,
Tejada  P,  Arteta  M,  Ramos  JT.  Factors  and mechanism for pharmacokinetic differences between  pediatric  population  and  adults. Pharmaceutics. 2011:3(1); 53-72.
9.  Batchelor  HK,  Marriott  JF.  Paediatric pharmacokinetics:  key  considerations  Br  J Clin Pharmacol. 2015:79(3); 295-404.
10. Ydemann  M,  Nielsen  BN,  Henneberg  S,
Jakobsen  JC,  Wetterslev  J,  Lauritsen  T  et al.  Intraoperative  clonidine  for  prevention of  postoperative  agitation  in  children anaesthetised  with  sevoflurane  (prevent agitation): a randomised, placebo-controlled, double-blind  trial.  The  Lancet  Child  and Adolescent Health. 2018: 2(1):15-24 11. Lankinen  U,  Avela  R,  Tarkkila.  Prevention of  emergence  agitation  with  tropisetron  or clonidine  after  sevoflurane  anesthesia  in small  children  undergoing  adenoidectomy. Anesth Analg. 2006:102(5);1383-6.
12. Basker  S,  Singh  G,  Jacob  R.  Clonidine  in pediatrics  –  a  review.  Indian  J  Anaesth. 2009:53(3); 270-80.
13. Clonidine and Anaesthesia [Internet]. WFSA Resource  Library.  [cited  2021  Aug  25]. Available  from:  https://resources.wfsahq. org/atotw/clonidine-and-anaesthesia/
14. Munoz MCS, De Kock M, Forget P. What is the place of clonidine in anesthesia? Systematic review  and  meta-analyses  of  randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2017;38: 140- 53 15. Lin Y, Shen W, Liu Y, Wang Q, Chen Q, Fang Z, Chi W, Gan X. Visual preconditioning reduces emergence delirium in children undergoing ophthalmic surgery: a randomised controlled trial. Brit J Anaesth. 2018. 121(2): 476-82 16. Nair S, Neil MJE. Paediatric pain: physiology, assessment and pharmacology. Anaesthesia tutorial of the week. 2013 17. Ghai B, Ram J, Chauhan S, Wig J. Effects of clonidine  on  recovery  after  sevoflurane anaesthesia in children undergoing cataract surgery.  In:  Anaesth  Intensive  Care  2010; 38(3):530-37.