## PERBEDAAN KUALITAS GAMBAR MRI 0,3 TESLA ANTARA METODE GRAPPA
DAN METODE PERUBAHAN NILAI PARAMETER DENGAN METODE RUTIN (Studi Pada Pemeriksaan MRI Vertebra Lumbal Potongan Sagital T2 FSE RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto Pada Pasien Dengan Lumbar Disorders )

## DIFFERENCE IMAGE QUALITY MRI 0,3 TESLA BETWEEN GRAPPA METHOD AND CHANGE PARAMETER VALUE METHOD WITH ROUTINE METHOD
(Studies in MRI Examination Of  Lumbar Spine Pieces Sagittal T2 FSE Prof. Dr.MargonoSoekardjoPurwokerto Hospital In Patients With Lumbar Disorders)
Panji Wibowo Nurcahyo 1) , Ari Suwondo 2) , Hermina Sukmaningtyas 3)
1) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia
2) Diponegoro University, Semarang
3) Central Hospital of Dr. Kariadi, Semarang e-mail: 007.particle@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Artefact degrade image quality. Motion artefact can be minimized by reducing scan time. The use of GRAPPA and change the value of TR, NEX and phase enchoding can reduce scan time. This study aims to determine the difference between MRI image quality of the GRAPPA method and routine method with change the value Phase enc. Dir., FOV phase, TR, TE, NEX, concatenation, base resolution, phase resolution and bandwidth by routine method MRI examination of lumbar spine sagittal T2 FSE in Prof. Dr. Margono Soekardjo hospital in patients with lumbar disorders.
Methods  : Quasi experiments  with equivalent posttest only control group design in 25 respondents were obtained in consecutive sampling. Each respondent was given three treatments with different method. Qualitative assessment was done on the MRI images results of the third treatment. Presence or absence of an overview assessment results HNP, spondylosis and degenerative disc analyzed with Cochran test while the level of clarity of the ligamentum flavum, thecal sac, intervertebral disc, vertebral body and the spinal cord was analyzed by Friedman test. Results  : Cochran test produces a p value >0,05, while the friedman test results were followed by post hoc analysis resulted p value <0,05. The highest mean value rank is 3 with obtained of the routine method but has a  scan time 326 seconds, the GRAPPA activation performed (mean rank 1) then the scan time can be reduced by 144 second and routine method with change the value of some parameters can reduce 150 second with a mean rank 2.
Conclusion : There is no difference reveal HNP, spondilosis and degenerative disc ability between GRAPPA method and routine method with change the value of some parameters by routine methodProf. Dr. Margono Soekardjo hospital, but levels of clarity ligamentum flavum, thecal sac,  intervertebra  disc,  corpus  vertebra  dan  spinal  cord  is difference.  Routine  method  Prof.  Dr. Margono Soekardjo  hospitalproduce  images with the best quality, but has a maximum scan time.
Keywords : image quality, scan time, GRAPPA, MRI Parameters

## PENDAHULUAN
Hasil  penelitian  oleh  Perhimpunan  Dokter  Saraf Indonesia  terhadap  14  rumah  sakit  pendidikan  di  Indonesia pada bulan Mei 2002 menunjukan 25% dari kunjungan pasien merupakan  kasus  nyeri  dan  35,85%  dari  total  kasus  nyeri merupakan  kasus  nyeri  punggung  bawah  (American  College Of Radiology, 2011).
MRI  vertebra  lumbal  menjadi  salah  satu  modalitas imaging  yang  dipilih  untuk  mendiagnosa  pasien  dengan keluhan nyeri punggung bawah menggantikan myelografi dan CT vertebra lumbal (Blaimer, 2004). Salah satu hal yang dapat menurunkan  kualitas  gambar  MRI  dan  pengulangan pemeriksaan adalah munculnya artefak. Motion artefact dapat diminimalkan dengan mengurangi scan time .
Pada MRI low tesla, upaya  mengurangi scan time dapat dilakukan  dengan  teknik parallel  MR  Imaging .  Pengisian k  - space secara undersampling pada pMRI (contoh : GRAPPA),
menyebabkan  penurunan  SNR  dan  munculnya artefact (Moeller,  2003).  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui perbedaan kualitas gambar MRI 0,32 Tesla antara perlakuan  parameter  rutin  dengan  aktivasi  GRAPPA  dan perlakuan  dengan  perubahan  nilai  beberapa  parameter  rutin pemeriksaan MRI vertebra lumbal potongan sagital T2 FSE.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah quasi  experiment dengan posttest  only  equivalent  control  group  design .  Teknik pengambilan  sampel  dengan consecutive  sampling .  Semua responden  dilakukan scanning dengan  3  perlakuan  yaitu perlakuan  rutin  yang  dilakukan  rumah  sakit,  perlakuan  rutin dengan  aktivasi  GRAPPA  dan  perlakuan  dengan  perubahan beberapa parameter rutin. Parameter rutin yang dirubah antara lain Phase enc. Dir., FOV phase, TR, TE, NEX, concatenation, Base  resolution,  Phase  resolution  dan  Bandwidth .  Film  hasil
scanning diinterprestasi  secara  kualitatif  dengan  instrumen kuisoner  oleh  2  (dua)  dokter  spesialis  radiologi.  Interpertasi pada  kemampuan  gambar  MRI  dalam  menampakan  kelainan HNP, spondilosis dan degenerative disc serta tingkat kejelasan ligamentum  flavum,  thecal  sac,  intervertebra  disc,  corpus vertebra dan spinal cord .
Penelitian  ini  dilakukan  di  instalasi  Radiologi  RSUD Prof.  Dr.  Margono  Soekardjo  Purwokerto  pada  bulan  April  – Juni  2014.  Jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  25 responden.  Dari  25  responden  dihasilkan  75  gambar  yang dinilai  oleh  observer  yang  dibagi  menjadi  25  gambar  hasil perlakuan  rutin  rumah  sakit,  25  gambar  hasil  perlakuan parameter  rutin  dengan  aktivasi  GRAPPA  dan  25  gambar hasil  dari  perlakuan  rutin  rumah  sakitdengan  perubahan  nilai beberapa parameter rutin.
Pengolahan  data  dan  analisis  data  menggunakan komputer  yang  dilengkapi  windows.  Analisis  terdiri  dari analisis  univariat  dan  analisis  bivariat.  Analisa  menggunakan uji Cochran untuk kemampuan  menampakan kelainan dan  uji Friedman  untuk  tingkat  kejelasan  obyek  dengan  program SPSS versi 16.
Penelitian ini telah memenuhi persyaratan etik dan telah disetujui untuk dilaksanakan penelitian dengan memperhatikan  prinsip  –  prinsip  yang  dinyatakan  dalam Pedoman  Nasional  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KNEPK) Departemen  Kesehatan  RI  2007  sesuai  dengan  surat keterangan  Kelaikan  Etik  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro.

## HASIL
Perlakuan  rutin  rumah  sakit  membutuhkan  waktu  326 sekon dengan voxel size 6,2775 mm untuk potongan sagital T2 WI  FSE.  Perlakuan  dengan  aktivasi  GRAPPA  dapat mereduksi scan  time sebesar  44,17  %  dengan voxel  size 6,2775 mm dan perlakuan rutin rumah sakit dengan perubahan beberapa  nilai  parameter  rutin  dapat  mereduksi scan  time sebesar 46,01 % dengan voxel size 7,1121 mm.

## Karakteristik Responden
Distribusi  responden  berdasarkan  usia  menunjukkan bahwa  responden  paling  banyak  berusia  >  40  tahun  sebesar 72%, diikuti pada rentang usia 20-40 tahun dengan prosentase sebesar 20%, sedangkan responden paling sedikit berasal dari kategori  usia  <  20  tahun  yaitu  sebesar  8%.  Distribusi responden  berdasarkan  jenis  kelamin  sebesar  56%  adalah wanita dan 44% adalah pria, hasil dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1 : Distribusi sampel berdasarkan usia dan jenis kelamin
Karakteristik Frekuensi Persentase (%) < 20 2 8,00 Usia 20-40 5 20,00 >40 18 72,00 Jenis Pria 11 44,00 Kelamin Wanita 14 56,00

## Uji Kappa Interobserver
Penilaian  gambar  MRI  dilakukan  oleh  2  orang  dokter spesialis radiologi dengan pengalaman membaca gambar MRI lebih dari 6 tahun. Dari hasil uji kappa terhadap hasil penilaian kedua observer, diperoleh nilai koefisien kappa sebesar 0,957 dan p value 0,001.Hasil tersebut menunjukan reliabilitas antar observer sangat baik.

## Analisa Data Univariat
Analisis  deskriptif  kemampuan  menampilkan  gambaran HNP  menunjukan  dari  25  gambar  MRI  hasil  perlakuan parameter  rutin  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekardjo Purwokerto  didapatkan  24  gambar  (96%)  menunjukan kelainan  HNP,  1  gambar  (4%)  menunjukan  tidak  adanya kelainan  HNP.    Dari  25  gambar  MRI  sampel  hasil  perlakuan parameter  rutin  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekardjo Purwokerto  dengan  aktivasi  GRAPPA  didapatkan  22  gambar (88%)  menunjukan  kelaianan  HNP,  3  gambar  (12%) menunjukan tidak adanya kelainan HNP. Dari 25 gambar MRI sampel  hasil  perlakuan  perubahan  beberapa  nilai  parameter rutin  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekardjo  Purwokerto didapatkan  23  gambar  (92%)  menunjukan  kelaianan  HNP,  2 gambar (8%) menunjukan tidak adanya kelainan HNP.
Analisis  deskriptif  kemampuan  menampilkan  gambaran spondilosis  menunjukan  dari  25  gambar  MRI  hasil  perlakuan parameter  rutin  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekardjo Purwokerto  didapatkan  20  gambar  (80%)  menunjukan kelaianan  spondilosis,  5  gambar  (20%)  menunjukan  tidak adanya  kelainan  spondilosis.    Perlakuan  parameter  rutin RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekardjo  Purwokerto  dengan aktivasi GRAPPA dan perlakuan dengan perubahan beberapa nilai  parameter  rutin  memberikan  nilai  yang  sama  dengan perlakuan  parameter  rutin  dalam  kemampuan  menampilkan kelainan spondilosis.
Analisis  deskriptif  kemampuan  menampilkan  gambaran spondilosis  menunjukan  dari  25  gambar  MRI  hasil  perlakuan parameter  rutin  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekardjo Purwokerto  dan  perlakuan  dengan  perubahan  beberapa  nilai parameter  rutin  didapatkan  22  gambar  (88%)  menunjukan kelainan degenerative disc , 3 gambar (12%) menunjukan tidak adanya  kelainan degenerative  disc .    Dari  25  gambar  MRI sampel  hasil  perlakuan  parameter  rutin  RSUD  Prof.  Dr. Margono  Soekardjo  Purwokerto  dengan  aktivasi  GRAPPA didapatkan  20  gambar  (80%)  menunjukan  kelaianan degenerative disc , 5 gambar (20%) menunjukan tidak adanya kelainan degenerative disc . Hasil perhitungan sebagai tabel 2.

## Analisa Data Bivariat
Dari  hasil  uji  Cochran  dapat  diketahui  bahwa  pada semua gambaran kelainan yang dinilai menghasilkan nilai p > 0,05,  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik  pada  ketiga perlakuan  terhadap  kemampuan  menampakkan  gambaran HNP,  spondilosis  dan degenerative  disc .  Hasil  uji  Cochran antara  perlakuan  parameter  rutin  dengan  aktivasi  GRAPPA, perlakuan  dengan  perubahan  nilai  beberapa  parameter  rutin dan  perlakuan  parameter  rutin  terhadap  kemampuan  gambar
dalam menampakan kelainan HNP, spondilosis dan degenerative disc ditampilkan dalam tabel 3.
Tabel 2 : Distribusi sampel berdasarkan kemampuan menampilkan gambaran kelainan HNP, spondilosis dan degenerative disc pada
ketiga perlakuan No  Kelainan Scanning Parameter rutin rumah sakit Parameter rutin rumah sakit dengan aktivasi GRAPPA Perubahan nilai beberapa parameter rutin 1 HNP Positif  24 (96%)  22 (88%) 23 (92%) Negatif  1 (12%) 3 (12%) 2 (8%) 2 Spondilosis Positif  20 (80%)  20 (80%) 20 (80%) Negatif  5 (20%) 5 (20%) 5 (20%) 3 Degenerative disc Positif  22 (88%)  20 (80%) 22 (88%) Negatif  3 (12%) 5 (20%) 3 (12%) Tabel 3: Hasil uji Cochran kemampuan menampakan kelainan No. Kelainan p value 1 HNP 0,368 2 Spondilosis 1,000 3 Degenerative disc 0,368 Tabel 4 : Hasil uji friedman tingkat kejelasan obyek No. Obyek p value 1 Ligamentum Flavum < 0,001 2 Thecal Sac < 0,001 3 Intervertebra Disc < 0,001 4 Corpus Vertebra < 0,001 5 Spinal Cord < 0,001
Dari  hasil  uji  Friedman  dapat  diketahui  bahwa  pada semua  obyek  yang  dinilai  menghasilkan  nilai  p  <  0,001 sehingga  dapat  disimpulkan  paling  tidak  terdapat  perbedaan yang  bermakna  secara  statistik  pada  2  perlakuan.  Hasil  uji Friedman  ditampilkan  dalam  tabel  4  sedangkan  analisa  post hoc untuk uji Friedman adalah menggunakan uji Wilcoxon.
Dari  hasil  uji  Wilcoxon  (tabel  5)  dapat  disimpulkan bahwa :
a. Tingkat  kejelasan  obyek  pada  gambar  hasil  perlakuan parameter  rutin  berbeda  dengan  perlakuan  parameter rutin dengan aktivasi GRAPPA .
b. Tingkat  kejelasan  obyek  pada  gambar  hasil  perlakuan parameter  rutin  berbeda  dengan  perlakuan  perubahan beberapa nilai parameter rutin.
c. Tingkat  kejelasan  obyek  pada  gambar  hasil  perlakuan perubahan  beberapa  nilai  parameter  rutin  berbeda perlakuan parameter rutin dengan aktivasi GRAPPA .
Tabel 5 : Hasil analisa post hoc dengan uji Wilcoxon No. Anatomi Metode p value 1 Ligamentum Flavum Perlakuan dengan parameter rutin  -  Perlakuan  parameter rutindengan aktivasi GRAPPA < 0,001 Perlakuan dengan parameter rutin - Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001 Perlakuan parameter rutindengan aktivasi GRAPPA -  Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001 2 Thecal Sac Perlakuan dengan parameter rutin  -  Perlakuan  parameter rutindengan aktivasi GRAPPA < 0,001 Perlakuan dengan parameter rutin - Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001 Perlakuan parameter rutindengan aktivasi GRAPPA -  Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001 3 Intervertebra Disc Perlakuan dengan parameter rutin  -  Perlakuan  parameter rutindengan aktivasi GRAPPA < 0,001 Perlakuan dengan parameter rutin - Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001 Perlakuan parameter rutindengan aktivasi GRAPPA -  Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001 4 Corpus Vertebra Perlakuan dengan parameter rutin  -  Perlakuan  parameter rutindengan aktivasi GRAPPA < 0,001 Perlakuan dengan parameter rutin - Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001 Perlakuan parameter rutindengan aktivasi GRAPPA -  Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001 5 Spinal Cord Perlakuan dengan parameter rutin  -  Perlakuan  parameter rutindengan aktivasi GRAPPA < 0,001 Perlakuan dengan parameter rutin - Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001 Perlakuan parameter rutindengan aktivasi GRAPPA -  Perlakuan dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin < 0,001
Untuk  mengetahui  perlakuan  yang  menghasilkan kualitas gambar paling baik dapat dilihat dari nilai mean rank pada  tabel  6.  Distribusi  dari  responden  berdasarkan  usia didapatkan hasil bahwa responden paling banyak berusia > 40 tahun  sebesar  72%,  diikuti  pada  rentang  usia  20-40  tahun dengan  prosentase  sebesar  20%,  sedangkan  responden  paling sedikit berasal dari kategori usia < 20 tahun yaitu sebesar 8%. Distribusi  responden  berdasarkan  jenis  kelamin  didapatkan responden sebesar 56% adalah wanita dan 44% adalah pria.
Tabel 6. Peringkat Kejelasan Obyek Pada Gambar MRI
Metode Obyek Ligm. Flavum Thecal Sac Intervert. Disc Corpus Vertebra Spinal Cord Perlakuan parameter rutin. 3 3 3 3 3 Perlakuan parameter rutin dengan aktivasi GRAPPA. 1 1 1 1 1 Perlakuan perubahan nilai beberapa parameter. 2 2 2 2 2
Proses  degenerasi  diskus  dimulai  pada  umur  20  tahun (Cukke,  2010).  Dari  penelitian,  umur  termuda  penderita degenerasi  diskus  adalah  16  tahun  dan  frekuensi  terbanyak pada umur 40 – 50 tahun dan 61 tahun (Konsensusnasional III PERDOSSI,  2010).  Perbandingan  antara  laki  –  laki  dan perempuan  yang  terkena  hernia  diskus  adalah  1  :  1 (McCullough, 2012 ).
Perlakuan dengan parameter rutin menghasilkan gambar dengan  tingkat  kejelasan  paling  tinggi  untuk  semua  obyek yang  dinilai,  kemudian  pada  urutan  kedua  adalah  perlakuan perubahan  nilai  beberapa  parameter  rutin,  sedangkan perlakuan  parameter  rutin  dengan  aktivasi  GRAPPA  pada urutan  ketiga.Namun  untuk  tingkat  kejelasan  spinal  cord, perlakuan  parameter  rutin  dengan  aktivasi  GRAPPA menghasilkan  gambar  yang  lebih  baik  dibanding  dengan gambar  hasil  perlakuan  perubahan  nilai  beberapa  parameter rutin.
Selain  mempersingkat scan  time ,  parallel  MRI  juga dapat  menurunkan  SNR  dan  menimbulkan ghosting  artefact yang  disebabkan  perbedaan  posisi  pasien  saat calibration acquisition dan parallel  acquisition (Purwanto,  2003). Penurunan SNR terjadi pada pertengahan obyek karena bagian itu  jauh  dari  permukaan  coil  (Ramachandran,  2014).  Ukuran voxel perlakuan  dengan  perubahan  nilai  beberapa  parameter rutin  lebih  besar,  sehingga spatial  resolution yang  dihasilkan lebih  rendah.  Penurunan  nilai bandwidt h  yang  dilakukan, dapat  meningkatkan chemical  shif  artefact pada spinal  cord dan CSF.
Pengurangan  nilai  NEX  pada  perlakuan  dengan perubahan nilai beberapa parameter rutin akan mereduksi scan time sebesar  46,01%  namun  menurunkan  SNR.  Perlakuan parameter  rutin  dengan  aktivasi  GRAPPA  dapat  mereduksi scan time sebesar 44,17% dengan cara acceleration factor 2. Dengan  pengurangan scan  time dengan  prosentase tersebut, jika diterapkan akan sangat bermanfaat pada pasien- pasien  tertentu  yang  membutuhkan scan  time yang  singkat, seperti pasien yang tidak tenang namun keadaan umum pasien tidak memungkinkan dilakukan anestesi.

## SIMPULAN
Responden sebagian besar berusia > 40 tahun dan paling sedikit  berusia  <  20  tahun.  Proporsi  responden  lebih  banyak pada wanita.
Tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik pada  gambar  yang  dihasilkan  dari  metode  parameter  rutin rumah  sakit,  metode  parameter  rutin  dengan  aktivasi GRAPPA  dan  metode  parameter  rutin  dengan  beberapa perubahan  nilai  parameter  ( Phase  enc.  Dir.,  FOV  phase,  TR, TE,  NEX,  concatenation,  Base  resolution,  Phase  resolution dan  Bandwidth) dalam  menampakkan  adanya  gambaran kelainan  HNP,  spondilosis  dan degenerative  disc .  Dari  hasil uji  cochran  dihasilkan  nilai  p  >  0,05.  Ketiga  metode  akan menghasilkan  gambar  dengan  interpertasi  yang  sama  dalam menampilkan  ada  atau  tidaknya  gambaran  HNP,  spondilosis dan degenerative disc .
Ada  perbedaan  yang  bermaknatingkat  kejelasan  obyek ligamentum  flavum,  thecal  sac,  intervertebra  disc,  corpus vertebra dan spinal cord pada gambar  hasil perlakuanmetode parameter  rutin  rumah  sakit,  metode  parameter  rutin  dengan aktivasi  GRAPPA  dan  metode  parameter  rutin  dengan beberapa  perubahan  nilai  parameter.  Hasil  uji  friedman  dan analisa post  hoc menghasilkan  nilai  p  <  0,001.  Gambar  yang dihasilkan  dari  ketiga  metode  menunjukan  gambaran ligamentum  flavum,  thecal  sac,  intervertebra  disc,  corpus vertebra dan spinal  cord dengan  kejelasan  gambaran  obyek yang  berbeda  dari  nilai  mean  rank  dapat  diketahui  bahwa metode rutin rumah sakit menghasilkan kualitas gambar yang paling  baik,  kemudian  diikuti  gambar  dari  hasil  perlakuan metode  rutin  dengan  perubahan  beberapa  nilai  parameter. Gambar  hasil  perlakuan  metode  rutin  dengan  aktivasi GRAPPA  menghasilkan  gambar  dengan  kualitas  paling rendah.

## DAFTAR PUSTAKA
American  College  Of  Radiology.  2011.  ACR  Appropriateness  Criteria  Low Back Pain.
Blaimer M, Breuer F, Mueller M, Heidemann R.M, Griswold M.A and Jacob P.M. 2004. SMASH, SENSE, PILS, GRAPPA: How To Choose The Optimal Method. Rev Top MagnReson Imaging.Volume 15; No.4.
Cukke  M.H,  Ilyas  M,  Murtala  B  dan  Liyadi  F.  2010.  Kesesuaian  Antara Tanda-Tanda Degenerasi Diskus Pada Foto Polos Dengan  Magnetic Resonace  Imaging    Lumbosakral  Pada  Penderita  Nyeri  Punggung Bawah.
Konsensus  nasional  III  PERDOSSI.  2010.  Diagnostik  dan  Penatalaksanaan Nyeri Kepala, Kelompok Studi Nyeri.
McCullough  BJ,  Johnson  GR,  Martin  BI  and  Jarvic  JG.  2012.  Lumbar  MR Imaging  And  Reporting  Epidemiology  :  Do  Epidemiologic  Data  In Report Affect Clinical Management. Department Of Radiology  And Neurologic Surgery. University Of Washington.
Moeller  T. MRI  Parameters  And  Positioning .  Thieme.  Stuttgart.  New  York. 2003 Purwanto  E.T.  2003.  Hernia  Nucleus  Pulposus  Lumbalis  Dalam  :  Meliala  L. Suryamiharja  A.  Purba  JS.  Sadeli  HA.  Editors.  Nyeri  Punggung Bawah,  Jakarta.  Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Saraf  Indonesia (PERDOSSI). p.133-48
Ramachandran  T.S,  Raghunathan  U.I,  Latorre  J.G.S  and  Chang  J.K,  Disc herniation.  http://www.emedicine.medscape.com.  tanggal  akses  28 April 2014