…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)

## PELAKSANAAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RSUD WAIKABUBAK
Oleh Kori Limbong 1 , Dominggos Gonsalves 2 , Antonia Helena Hamu 3 1,2,3 Poltekkes Kemenkes Kupang Email: 1 corlim73@gmail.com
Article History: Received: 19-05-2024 Revised: 26-05-2024 Accepted: 22-06-2024
Abstract: Latar  belakang:  Dokumentasi  keperawatan merupakan  salah  satu  point  penting  dalam  pelayanan keperawatan  karena  melalui  dokumentasi  keperawatan  kita bisa  melihat  semua  kegiatan  perawat  selama  memberikan asuhan  kepada  pasien.  Melalui  dokumentasi  juga  komunikasi inter  dan  antar  profesi  bisa  terjalin  sebagai  media  untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien. Tujuan: dari penelitian  ini  adalah  untuk  untuk  mengetahui  bagaimana pelaksanaan  dokumentasi  asuhan  keperawatan  di  RSUD Waikabubak  mulai  dari  pengkajian,  diagnosa,  intervensi, implementasi dan evaluasi. Metode: Jenis penelitian ini adalah kuantitatif dengan pendekatan deskriptif. Penelitian dilakukan di  RSUD  Waikabubak  pada  bulan  Maret-  Juni  2023.  Jumlah responden adalah 72 perawat pelaksana. Variabel penelitian ini variabel  tunggal  yaitu  pelaksanaan  dokumentasi  asuhan keperawatan  di  RSUD  Waikabubak.  Hasil:  Hasil  penelitian didapatkan  gambaran  deskriptif  pelaksanaan  dokumentasi asuhan  keperawatan  di  RSUD  Waikabubak  yaitu  pada  tahap pengkajian    48,6%  dalam  kategori  kurang  baik  dan  51,4% dalam kategori baik, tahap diagnosa keperawatan 75%  dalam kategori  baik,  intervensi 79,2% dalam kategori kurang  baik, implementasi  80%  dalam  kategori  baik  dan  evaluasi  65,2% dalam  kategori  baik.  Secara  keseluruhan  58,3%  pelaksanaan dokumentasi  asuhan  keperawatan  dalam  kategori  baik  dan sisanya 41.6% dalam kategori kurang baik
Keywords: Dokumentasi, Asuhan Keperawatan, Rumah Sakit
PENDAHULUAN
Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen legal untuk menilai kinerja perawat dan  kualitas  asuhan  keperawatan  yang  diberikan  kepada  pasien  mulai  dari  pengkajian hingga evaluasi (Sholihin, 2020)
Semua  kegiatan  yang  dilakukan  oleh  perawat  sebagai  manager  maupun  sebagai perawat  pelaksana  harus  dicatat  dan  dilaporkan  sebagai  kinerja  yang  dijadikan  sebagai bahan evaluasi untuk pengambilan keputusan dan salah satunya adalah pencatatan tingkat dokumentasi asuhan keperawatan yang termasuk dalam bagian program penjaminan mutu (Sumaedi, 2010). Dokumentasi keperawatan juga merupakan catatan yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum karena dokumentasi bertujuan untuk mengidentifikasi status
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
kesehatan  klien,  mencatat  pengkajian,  masalah,  perencanaan  tindakan  dan  evaluasi (Nursalam,2018)
Beberapa  penelitian  telah  membuktikan  bahwa  apabila  pelaksanaan  dokumentasi keperawatan tidak dilakukan secara lengkap dan akurat, akan berdampak pada penurunan kualitas  asuhan,  berisiko  tinggi  terhadap  kesalahan  tindakan  keperawatan  yang  dapat mengancam  kesehatan  dan  keselamatan  pasien:  (Konlan,  2022)  dalam  penelitiannya melaporkan  bahwa  dokumentasi  keperawatan  yang  buruk  akan  berdampak  buruk  bagi perawat  jika  perawat  mengalami  masalah  hukum  dalam  pelayanan  keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang tidak lengkap menyebabkan terjadinya medikal eror yang mengancam  keselamata  pasien  (Sholihin  et  al.,  2020).  Semakin  buruk  dokumentasi  maka akan semakin buruk kualitas pelayanan sebaliknya semakin baik kualitas dokumentasi maka semakin baik kualitas dokumentasi keperawatan.(Hankey, 2023)
Penelitian (Gurung, 2022)  menunjukkan hasil dokumentasi yang sangat jelek di mana dokumentasi  lengkap  hanya  5%;  pemeriksaan  fisik  tidak  didokumentasikan  di  79%; diagnosa keperawatan hanya lengkap 8%, tujuan jangka Panjang dan jangka pendeik tidak didokumentasiakan 86% dan 93%;91% rekam medis tidak mendokumentasikan hasil yang diharapkan ;81,9% catatan tidak memiliki dokumentasi pelaksanaannya,88,7% catatan tidak memiliki  dokumentasi  evaluasi  perawatan.    Hal  ini  disebabkan  kurangnya  pengetahuan, motivasi perawat serta standar operasionalPenelitian (Gurung, 2022)  menunjukkan hasil dokumentasi yang sangat jelek di mana dokumentasi lengkap hanya 5%; pemeriksaan fisik tidak didokumentasikan di 79%; diagnosa  keperawatan hanya lengkap 8%, tujuan jangka Panjang dan jangka pendeik tidak didokumentasiakan 86% dan 93%;91% rekam medis tidak mendokumentasikan  hasil  yang  diharapkan  ;81,9%  catatan  tidak  memiliki  dokumentasi pelaksanaannya,88,7%  catatan  tidak  memiliki  dokumentasi  evaluasi  perawatan.    Hal  ini disebabkan kurangnya pengetahuan, motivasi perawat serta standar operasional.
Dari hasil wawanara dengan beberapa perswat di RS Waikabubak mengatakan bahwa dokumentasi  belum  terlalu  lengkap  karena  adnya  banyak  kesibukan  lain  dari  perawat sehingga  perawat  mendokumentasikan  tindakan-tindakan  penting  saja  selama melaksanakan asuhan keperawatan.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  mendeskripsikan  gambaran  pelaksanaan  dokumentasi pengkajian,  diagnosa,  intervensi,  implementasi,  evaluasi    asuhan  keperawatan  di  RSUD Waikabubak Sumba Barat.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  kuantitatif  dengan  pendekatan  deskriptif untuk  meliat bagaimana gambaran pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di RSUD Waikabubak Populasi dan Sampel. Populasi dalam penelitian ini adalah smeua perawat yang ada di Ruang Rawat Inap RSUD Waikabubak sebanyak 72 orang. Besar sampel dalam penelitian ini adalah total populasi. Penelitian dilaksanakan Ruang Rawat Inap RSUD Waikabubak Sumba Barat yang terdiri dari ruang perawatan anak, bedah, interna dan VIP  dari bulan Maret – Juni Tahun 2023. Variabel dalam penelitian ini adalah variabel tunggal yaitu pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan Ruang Rawat Inap RSUD Waikabubak Sumba Barat.
Alat  yang  digunakan  untuk  mengumpulkan  data  adalah  kuesioner  mutu  asuhan keperawatan  Nursalam  yang  diambil  dari  buku  Metodologi  penelitian  ilmu  keperawatan
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
tahun 2013 berupa checklist dengan skor : 0: jika tidak dilakukan dan 1: jika dilakukan.Data dalam penelitian ini diambil dari data primer yaitu data yang dikumpulkan langsung oleh peneliti dari objek yang diteliti, serta melalui data sekunder dari status pasien yang diisi oleh perawat . data ini diperoleh melalui penyebaran angket pada semua responden. Analisa data dalam  penelitian  ini  menggunakan  distribusi  frekuensi  untuk  menjelaskan  keadaan kelompok  serta  proporsi  melalui  cara  distribusi  frekuensi  (presentase)  berbentuk  tabel (Sugyono,2010) dengan rumus ebagai berikut.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1. Karakteristik Responden
Disribusi  responden  menurut  Umur,  jenis  kelamin,  Pengalaman  Bekerja  dan  Tingkat Pendidikan.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden Berdasarkan Umur, Jenis Kelamin, Tingkat Pendidikan, Masa Kerja di RSUD Waikabubak
Kabupaten Sumba Barat Maret- Juni (n=72) Variabel Frekuensi Prosentase a. Umur 1) < 30 tahun
2) 30 - 45 thn 3) > 55 Total 43 29 0
60 40 0 72 100 b. Jenis Kelamin 4) Laki – laki 5) Perempuan Total 12 60 17 83 72 100 c. Pendidikan 1) DIII 2) Ners Total 61 11 85 15 72 100 d. Masa Kerja 1) < 5 thn 2) ≥ 5 thn Total 39 33
54 46 72 100
Tabel  1.1  di  atas  menunjukkan  bahwa  mayoritas  perawat  di  RSUD Waikabubak berusia < dari 30 tahun yaitu sebanyak 60%, dengan jenis kelamin terbanyak adalah perempuan yaitu sebesar 83%, dan sebagian besar dengan latar belakang Pendidikan DIII Keperawatan sebanyak 85%.
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)

## 2. Gambaran Deskriptif  Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Tahap Pengkajian
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Tahap Pengkajian di RSUD Waikabubak Maret- Juni 2023 (n=72) Frequency Percent Kurang Baik 35 48,6 Baik 37 51,4 Total 50 100
Tabel  di  atas  menunjukkan  bahwa  48,6%  hasil  observasi  dokumentasi  asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Waikabubak tahap pengkajian dalam kategori   baik dan 51,4% dalam kategori baik.
3. Gambaran Deskriptif  tentang Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Tahap Diagnosa Keperawatan
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Tahap Diagnosa di RSUD Waikabubak Maret- Juni 2023  (n=72) Frequency Percent Kurang Baik 18 25,0 Baik 54 75,0 Total 72 100
Tabel di atas menunjukkan bahwa sebagian besar hasil observasi dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Waikabubak dalam kategori baik yakni 75%.
4. Gambaran Deskriptif  tentang Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Tahap Intervensi Keperawatan
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Tahap Intervensi di RSUD Waikabubak Maret- Juni 2023
(n=72) Frequency Percent Kurang Baik 57 79.2 Baik 15 20.8 Total 72 100
Tabel di atas menunjukkan bahwa sebagian besar hasil observasi dokumentasi asuhan keperawatan tahap intervensi di ruang rawat inap RSUD Waikabubak dalam kategori kurang baik yakni sebesar 79,2%.
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
5. Gambaran Deskriptif  tentang Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Tahap Implementasi Asuhan Keperawatan
Tabel  5. Distribusi Frekuensi Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Tahap Implementasi di RSUD Waikabubak Maret- Juni 2023 (n=72) Frequency Percent Kurang Baik 14 19,4 Baik 58 80,6 Total 72 100,0
Tabel di atas menunjukkan bahwa sebagian besar hasil observasi dokumentasi asuhan keperawatan  tahap  implementasi  di  ruang  rawat  inap  RSUD  Waikabubak  dalam  kategori baik yakni sebesar 80,6%.
6. Gambaran Deskriptif  tentang Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Tahap Evaluasi Tabel 6. Distribusi Frekuensi Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Tahap Evalusi di RSUD Waikabubak Maret- Juni 2023  (n=72) Frequency  Percent Kurang Baik 25 34,7 Baik 47 65,2 Total 72 100
Tabel di atas menunjukkan bahwa sebagian besar hasil observasi dokumentasi asuhan keperawatan  tahap  evaluasi  di  ruang  rawat  inap  RSUD  Waikabubak  dalam  kategori  baik yakni sebesar 65,2%.
7. Gambaran Deskriptif  tentang Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tabel 7. Distribusi Frekuensi Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RSUD Waikabubak Maret- Juni 2023 (n=72) Frequency Percent Kurang Baik 30 41.6 Baik 42 58.3 Total 45 100
Tabel  di  atas  menunjukkan  bahwa  hasil  observasi  menunjukkan    sebagian  besar perawat di ruang rawat inap RSUD Waikabubak melakukan dokumentasi dengan baik yakni 58.3% sisanya kurang baik yaitu 41.6% .

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  sebanyak  58.3%  responden  melakukan dokumentasi dengan baik dan sisanya 41.6% dokumentasinya kurang baik. Apabila dilihat dari  setiap  tahapan  proses  keperawatan  maka  sebagaian  besar  perawat  melakukan dokumentasi  dengan  baik  pada  tahapan  diagnose,  implementasi  dan  evaluasi  sedangkan pada tahapan pengkajian dan intervensi sebagian besar pada kategori kurang baik. Pada hasil pengkajian  menunjukkan  bahwa  banyak  responden  tidak  mengisi  format  yang  sudah
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
disediakan  dengan  lengkap  bahkan  beberapa  data  penting  tidak  diisi  padahal  pengisian format pengkajian sangat dibutuhkan dalam penentuan masalah dan intervensi yang tepat. Pengkajian  yang  tidak  lengkap  akan  berdampak  pada  analisa  data    yang  tidak  lengkap sehingga penetapan masalah dan intervensi pasien juga akan menjadi tidak akurat.
Dokumentasi tahapan intervensi menunjukkan banyak perawat yang tidak mengisi rencana  dan  intevensi  keperawatan,  penentuan  intervensi  keperawatan  yang  tepat  akan memudahkan  perawat      dalam  melakukan  implementasi  sesuai  dengan  masalah  yang ditemukan begitu juga sebaliknya apabila tidak atau salah dalam menyusun intervensi maka implementasi keperawatan bisa tidak tepat sehingga masalah tidak teratasi dengan baik dan cepat.
Tingginya  prosentasi  pada  diagnosis,  implementasi  dan  evaluasi  karena  dalam penetapan diagnosis sebagian besar perawat telah menuliskan diagnose pada status pasien, sudah menuliskan penyebab dan juga tanda dan gejala pada diagnose actual, hanya masih ada perawat yang tidak menuliskan dengan lengkap, tidak sesuai dengan rumusan dan masih adda yang menggabungkan masalah dan data yang berbeda.
Hasil penelitian Limbong (2018) menunjukkan  hasil yang sama bahwa sebagian besar yakni  60,4% dokumentasi perawat baik,  namun berbeda  dengan hasil penelitian  Limbong (2022)  pada  ruangan  perawatan  Covid  19  di  Kota  Kupang  yang  menunjukkan  bahwa sebagian besar dokumentasi dalam kategori kurang baik yakni 59,6%, menurut peneliti hal ini terjadi karena pada ruangan covid dan masa pandemic covid perawat yang melaksanakan dokumentasi berbeda dengan perawat yang mencatat dan tingkat stress perawat yang tinggi sehingga  dokumentasi    banyak  yang  kurang  adekuat.  Fenomena  yang  terjadi  di  lapangan adalah  demikian  dokumentasi keperawatan  beragam,  rumit  dan  membutuhkan  waktu  35 hingga 40 menit untuk perekaman per shift. Meskipun kuantitas dokumentasi keperawatan telah terus meningkat selama bertahun-tahun, kualitasnya informasi yang terdokumentasi tetap  tidak baik (Sihaloho & Barus, 2022).

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Gurung, N. (2022). Knowledge and Practice of Documentation Techniques among Staff Nurses.
Journal of College of Medical Sciences-Nepal , 18 (1). https://doi.org/10.3126/jcmsn.v18i1.43293
[2] Hankey, L. (2023). Proper documentation protects patients and your license. American Nurse Journal , 18 (8), 28 – 31. https://doi.org/10.51256/ANJ082328
[3] Limbong, K. (2018). The Relationship Between Motivation And Nurses’ Performance In Taking Care Of Emergency Cases In The Emergency Unit Of Prof. Dr. W. Z. Johannes General Hospital-Kupang. 1st. International Conference Health Polytechnic of Ministry of Health in Kupang (pp. 671-678). Kupang: Poltekkes Kupang.
[4] Limbong,  K.  (2019). Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RS Polri Drs. Titus Uli Kupang. Kupang.
[5] Limbong,  K.  (2022).  GAMBARAN  PELAKSANAAN  DOKUMENTASI  ASUHAN KEPERAWATAN  DI  RUANG  PERAWATAN  COVID-19  SE-KOTA  KUPANG. Jurnal Cakrawala , 1055 – 1064.
[6] Nursalam.  (2013). Metodologi  Penelitian  Ilmu  Keperawatan:  Pendekatan  Praktis  . Jakarta: Salemba Medika.
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
[7] Nursalam.  (2018). Manajemen  Keperawatan:  Aplikasi  Dalam  Praktik  Keperawatan Profesional. Jakarta: Salemba Medika.
[8] Setiadi.  (2012). Konsep  &  Penulisan  Dokumentasi  Asuhan  Keperawatan  Teori  dan Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu.
[9] Sihaloho, E., & Barus, Y. (2022). Relationship of Work Motivation with Nursing, Care Documentation  in  the  Hospital. In  Proceedings  of  the  Aceh  International  Nursing Conference  (AINC  2018) (pp.  152-155).  Aceh:  SCITEPRESS – Science  and  Technology Publications.
[10] Sholihin,  S.,  Sukartini,  T.,  &  Nastiti,  A.  A.  (2020).  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi Kualitas Dokumentasi Keperawatan: A Systematic Review. Jurnal Penelitian Kesehatan “SUARA  FORIKES”  (Journal  of  Health  Research  “Forikes  Voice”) , 11 (3). https://doi.org/10.33846/sf11301
[11] Sugiono. (2012). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta.
[12] Sumadi. (2010). Metodelogi Penelitian. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada.
[13] Vanchapo, A. R. (2021). Motivasi Kerja dan Prestasi Perawat. Pasuruan: CV. Penerbit Qiara Media.
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)

## HALAMAN INI SENGAJA DIKOSONGKAN