## EFEKTIFITAS DAN MEKANISME BEKAM DALAM MENURUNKAN NILAI MEAN ARTERIAL PRESSURE PADA PASIEN HIPERTENSI
Aris Setyawan*, Dian Nur Adkhana Sari, Gani Apriningtyas Budiyati STIKES Surya Global, Jalan Ringroad Selatan Blado, Jl. Monumen Perjuangan, Balong Lor, Potorono, Kec. Banguntapan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, Indonesia 55194 *setyawan08@gmail.com

## ABSTRAK
Hipertensi  merupakan  salah  satu  faktor  risiko  vaskular  yang  paling  erat  kaitannya  dengan  patologi serebrovaskular  seperti  stoke,  Infark  Myocard,  dimensia  dan  saat  ini  menjadi  salah  satu  comorbid paling  sering  pada  pasien  covid  19.  Salah  satu  terapi  komplementer  yang  terbukti  efektif  dan  tidak memiliki  efek  samping  pada  pengobatan  hipertensi  adalah  bekam.  Tujuan  penelitian  ini  untuk mengetahui  efektifitas  dan  mekanisme  kerja  bekam  dalam  menurunkan  nilai mean  arterial  pressure pada pasien hipertensi. Penelitian ini menggunakan desain quasy-eksperimen dengan pendekatan pre- post  test  control  group  design. Populasi  penelitian  ini  40  pasien  hipertensi  Posbindu  PTM  Wijaya Kusuma  di  Dusun  Taskombang  Desa  Palbapang  Kabupaten  Bantul  Provinsi  Daerah  Istimewa Yogyakarta, Jumlah responden 32 pasien diambil dengan tekhnik simple random sampling . Instrumen menggunakan  alat  pengukur  tekanan  darah  dan  alat  bekam.  Analisis  data  menggunakan  uji  non parametrik Wilcoxon dan Mann  –  Whitney karena  data  tidak  berdistribusi  normal.  Hasil  analisis menunjukan  bahwa  terdapat  penurunan  nilai  pre  post    yang  signifikan  pada  kelompok  eksperimen dengan  nilai p-value 0.001 dan terdapat perbedaan yang signifikan  nilai delta kelompok kontrol dan intervensi    dengan  nilai p-value 0.000.    Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  bekam  efektif  dalam menurunkan nilai Mean Arterial Pressure pada pasien hipertensi.
Kata kunci: bekam; hipertensi; mean arterial pressure

## EFFECTIVENESS AND MECHANISM OF WET CUPPING THERAPY IN REDUCING MEAN ARTERIAL PRESSURE VALUE IN HYPERTENSION PATIENTS

## ABSTRACT
Hypertension  is  one  of  the  vascular  risk  factors  that  is  most  closely  related  to  cerebrovascular pathologies such as stroke, Myocardial Infarction, dementia and is currently one of the most common comorbids  in  covid  19  patients.  is  cupping.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the effectiveness  and  mechanism  of  action  of  cupping  in  reducing  the  mean  arterial  pressure  in hypertensive patients. This study used a quasy-experimental design with a pre-post test control group design  approach.  The  study  population  was  40  patients  with  hypertension  Posbindu  PTM  Wijaya Kusuma  in  Takombang  Hamlet,  Palbapang  Village,  Bantul  Regency,  Yogyakarta  Special  Region Province.  The  number  of  respondents  was  32  patients  taken  by  simple  random  sampling  technique. The instrument uses a blood pressure measuring device and cupping device. Data analysis used non- parametric  Wilcoxon  and  Mann-Whitney  tests  because  the  data  were  not  normally  distributed.  The results  of  the  analysis  showed  that  there  was  a  significant  decrease  in  the  pre  post  value  in  the experimental group with a p-value of 0.001 and there was a significant difference in the delta value of the  control  and  intervention  groups  with  a  p-value  of  0.000.  So  it  can  be  concluded  that cupping  is effective in reducing the Mean Arterial Pressure value in hypertensive patients.
Keywords: hypertension; mean arterial pressure; wet cupping

## PENDAHULUAN
Hipertensi tidak diragukan lagi merupakan salah  satu  faktor  risiko  vaskular  (VRF) yang  paling  erat  kaitannya  untuk  patologi serebrovaskular seperti stoke, Infark Myocard,  dimensia  vaskular    (Meschia  et
al.,  2014;  (Sierra  et  al.,  2011).  Selain  itu hipertensi  tampaknya  menjadi  faktor predisposisi awal kerusakan kognitif, yang berkembang  menjadi  demensia  dan  stroke setelah selang waktu yang dapat bervariasi
dari  beberapa  hingga  beberapa  tahun (Sierra, 2020).
Saat ini hipertensi juga menjadi salah satu comorbid  paling  sering  pada  pasien  covid 19  (Zhou  et  al.,  2020).  Hipertensi  ( silent killer )  merupakan  suatu  keadaan  dimana adanya  peningkatan  tekanan  darah  baik systole maupun diastole yang  abnormal yaitu  sistol  >140  dan  diastol  >90 (Organization,  2013).  Hipertensi  akan menyebabkan  masalah  fisik  seperti  nyeri, pusing  dan  kelemahan  fisik.  Keadaan  ini jika  berlangsung  lama  akan  menyebabkan masalah  psikis  seperti  cemas  dan  stress (Setyawan & Hasnah, 2020).
Pada tahun 2025, diperkirakan sekitar 1,56 milyar  orang  dewasa  akan  hidup  dengan hipertensi.  Di  Indonesia  hipertensi  terus mengalami  peningkatan  setiap  tahunnya, hal  ini  dibuktikan  dengan  hasil  dari Departemen  Kesehatan  RI  pada  tahun 2018,  mengalami  peningkatan  angka hipertensi  sebesar  8,2%  dari  sebelumnya. Sedangkan data  dari riskesdas melaporkan bahwa  penderita  hipertensi  di  DIY mencapai 34,1% dan 29,89% di kabupaten bantul  DIY.  Selain  itu  jumlah  pasien hipertensi  tertinggi  terdata  di  wilayah Puskesmas  Bantul  I  dengan  jumlah  1.505 pasien. (Dinkes Kabupaten Bantul, 2019).
Tingginya  angka  kejadian  hipertensi  di Indonesia,  terutama  di  daerah  bantul  DIY perlu upaya peningkatan kesadaran masyarakat  dalam  melakukan  pengobatan yang  terkontrol.  Pengobatan  hipertensi terdiri  dari  terapi  farmakologi  dan  non farmakologi. Salah  satu  terapi  non farmakologi  bagi  pasien  hipertensi    yaitu menggunakan  pendekatan  komplementer terapi.  Salah  satu  terapi  komplementer yang bisa digunakan adalah bekam. Bekam di  Islam  dikenal  sebagai  " Hijamah ," merupakan  salah  satu  pengobatan  yang direkomendasikan  oleh  Nabi  Muhammad, yang  bertujuan  "mengembalikan  tubuh  ke keadaan  aslinya".  Dengan  kata  lain, Hijama  mengacu  pada  menyeimbangkan
humor  tubuh  (Sheikho  &  Al-Dayrani, 2015).  Bekam  dapat  digunakan  sebagai upaya  preventif,  kuratif  dan  rehabilitative (Ahmedi & Siddiqui, 2014).
Bekam (Hijama) adalah metode pengobatan  dengan  penyedotan  kulit  di bagian-bagian tertentu
untuk mengeluarkan  racun  dan  oksidan  yang terakumulasi  dalam  tubuh  melalui  torehan tipis  yang  mengenai  pembuluh  darah kapiler  pada  epidermis  (Sina,  2007; Ridho,  2015).  Bekam  merupakan  solusi pengobatan  terbaik  bagi  setiap  muslim, karena  Rasulullah  SAW  bersabda  : ” Sebaik  baik  pengobatan  yang  kalian lakukan  aadalah  Al  Hijamah ”  (HR. Ahmad) (Al-Bukhari, 1996). Terapi bekam semakin  diterima  karena  terbukti  tidak memiliki  efek  samping  pada  pengobatan hipertensi.  Selain  untuk  menurunkan tekanan darah, bekam juga efektif mengurangi  gejala  yang  berhubungan dengan hipertensi (Zarei et al. , 2012; Jia et al. ,  2015;  Aleyeidi et  al. ,  2015;  Al- Tabakha et al. , 2018). Salah satu indikator evaluasi penatalaksanaan hipertensi adalah nilai mean  arterial  pressure (MAP)  yang merupakan  nilai  rata-rata  tekanan  arteri selama satu siklus denyut jantung.
Berdasarkan  latar  belakang  diatas  bekam terbukti efektif dalam menurunkan tekanan darah  pasien  hipertensi,  namun  belum begitu  jelas  tentang  mekanisme  kerja bekam  dalam  menurunkan  tekanan  darah dan mean arterial pressure (MAP). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui  Efektifitas  dan  mekanisme kerja bekam dalam menurunkan nilai mean arterial  pressure (MAP)  pada  pasien hipertensi.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian Quasy- eksperimen dengan  pendekatan pre-post test  control  group  design .  Populasi  dalam penelitian  yakni  semua  pasien  yang menderita  hipertensi  di  Posbindu  PTM Wijaya  Kusuma Dusun Taskombang Desa
Palbapang  Kecamatan  Bantul  Kabupaten Bantul  Daerah  Istimewa  Yogyakarta. Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien hipertensi  di  Posbindu  PTM  dengan kriteria  inklusi:  Pasien  Hipertensi  dengan tekanan  darah  sistolik  ≤  160  mmHg  dan dan  tekanan  diastolik  ≤  100  mmHg,  Usia 20-50  tahun,  bersedia  menjadi  responden. Sedangkan kriteria eksluksi: pasien dengan kontraindikasi  bekam,    mengkomsumsi obat  anti  hipertensi  6  jam  sebelum  terapi bekam, sedang menjalani terapi komplementer lain atau sejenisnya.
Jumlah sampel sebanyak 32 yang dikategorikan  atau  ditempatkan  dalam kelompok
secara acak ( random assignment )  yaitu  kelompok  intervensi  16 dan  kontrol  16.  Tehnik  pengambilan sampel  yaitu  dengan  simple  random sampling  dengan  cara  mengambil  secara acak nomer urut presensi kehadiran pasien yang  digulung  dengan  kertas.  Penelitian ini telah lulus etik dengan No.2.06/KEPK/SG/V/2020.
Penelitian  ini  menggunakan  alat  pengukur tekanan  darah  elektrik  dan  alat  bekam yang  telah  dikalibrasi.  Peneliti  melakukan pengukuran  tekanan  darah  sistol  dan diastole  sebelum  dilakukan  terapi  bekam ( pre  test ).  Pengambilan  data  pre  test dilakukan 5 – 10 menit sebelum dilakukan proses  bekam.  Pelaksanaan  intervensi bekam  ini  dilakukan  sebanyak  1  kali  pada setiap  responden,  dan  dilakukan  oleh terapis  bekam  yang  sudah  memiliki sertifikat  dalam  bidang  tersebut.  dengan rentang  waktu  15-30  menit  untuk  setiap respondennya. Kemudian pegukuran tekanan  darah  sistol  dan  diastol post  test dilakukan  15-20  menit  setelah  proses bekam diberikan kepada responden.
Sebelum  dilakukan  analisis  data,  masing masing  kelompok  dilakuan  perhitungan nilai  Mean  Arterial  Pressure  (MAP) terlebih dahulu.
Analisis
data menggunakan uji non parametrik Wilcoxon dan Mann  –  Whitney karena  data  tidak berdistribusi normal.
Bekam  pada  penelitian  ini  dilakukan dengan metode Cupping Pungture Cupping  (CPC).    Pertama  dilakukan pembersihan pada area/titik bekam dengan alcohol,  meletakan  kop/gelas  bekam  di area/titik bekam dan melakukan penghisapan  pertama  (Cupping)  selama  5 menit, kop/gelas diangkat perlahan, penusukan  area/titik  bekam  20  tusuk (Pungture),  Penghisapan  kedua  (Cupping) selama  7  menit,  kop/gelas  di  angkat perlahan  dan  dilakukan  pembersihan darah,  berikan  minyak  zaitun  pada area/titik bekas bekam.
Bekam dilakukan pada 3 titik, yaitu 2 titik diarea  belakang  leher  tepatnya  di  sekitar otot strenokletomastoideus, titik ini disebut dengan titik Al Akhda’in. Titik berikutnya berada  di  sekitar  processus  spinosus vertebrae  cervicalis  VII,  atau  di  sebut dengan  titik  Al  Kahil.  Ketiga  titik  ini direkomendasikan  di  dalam  literature bekam islam.

## HASIL
Tabel  1  menunjukan  bahwa  rata-rata  usia responden  berusia  46-55  tahun,  berjenis kelamin perempuan, tidak rutin mengonsumsi  obat  antihipertensi  dan mayoritas tidak memiliki kebiasaan merokok. Tabel 2 menunjukan bahwa hasil dari  uji  normalitas  dengan  menggunakan uji Shapiro  Wilk ,  didapatkan  salah  satu kelompok  mempunyai  nilai  p  <  0.05.  Hal ini  menunjukan  bahwa  data  dalam penelitian  ini  berdistribusi  tidak  normal, sehingga pengujian statistic akan menggunakan uji non parametric.
Tabel  3  menunjukan  bahwa  hasil    dari  uji beda  dengan  menggunakan  uji Wilcoxon , didapatkan terdapat perbedaan yang signifikan  nilai  pre  post  kelompok eksperimen  dengan  nilai  p  <  0.05. Sedangkan pada kelompok kontrol perbedaan  nilai  pre  post  tidak  signifikan dengan nilai p > 0.05.
Tabel 1. Karakteristik Responden (n=32) Karakterisitik f % Usia (Tahun) 26 – 35 Tahun 36 - 45 Tahun 46 – 55 Tahun 56 – 65 Tahun 3 5 15 9 9.4 15.6 46.9 28.1 Jenis Kelamin Perempuan Laki – laki 20 12 62.5 37.5 Obat Antihipertensi Ya Tidak 23 9 71.9 28.1 Kebiasaan Merokok Ya Tidak 6 26 18.8 81.3 Table 2. Hasil Uji Normalitas Menggunakan Uji Shapiro-Wilk (n=32) Kelompok Shapiro Wilk Statistic Df Sig. Eksperimen Pre Test Post Test .751 .945 16 16 .001 .419 Kontrol Pre Test PostTest .932 .923 16 16 .258 .187 Table 3. Hasil Uji Wilcoxon MAP Pada Kelompok Eksperimen dan Kelompok Kontrol Setelah Diberikan Intervensi Bekam (n=32) Kelompok Wilcoxon n Mean Z Sig. (2-tailed) Eksperimen Pre Test dan PostTest 16 8.77 -3.29 .001 Kontrol Pre Test dan PostTest 16 1.50 -1.34 .180 Table 4. Hasil Uji Mann – Whitney MAP Pada Kelompok Eksperimen dan Kelompok Kontrol Setelah Diberikan Intervensi Bekam (n=32) Kelompok n Mann- Whitney Mean P-Value Eksperimen Pre Test dan PostTest 16 23.0 Kontrol Pre Test dan PostTest 16 10.0 0.000
Tabel  4,  Uji  beda  nilai  delta  kelompok eksperimen  dan  kontrol  dengan Mann  –
Whitney menunjukan hasil yang signifikan dengan nilai p< 0.005.

## PEMBAHASAN Karakteristik responden
Rata  rata  usia  responden  pada  penelitian ini adalah 46-55 tahun. Usia menjadi salah satu  faktor  terjadinya  hipertensi.  Semakin bertambah usia maka semakin besar resiko
terjadinya hipertensi. Hal ini terjadi akibat dari  penurunan  elastisitas  pembuluh  darah (Setyanda  et  al.,  2015).  Jenis  kelamin mayoritas dari penelitian ini adalah wanita. Jenis  kelamin  juga    menjadi  salah  satu faktor terjadinya hipertensi. Wanita memiliki  resiko  lebih  tinggi  mengalami hipertensi,  hal  ini  karena  perubahan hormonal  yang  sering  terjadi  pada  wanita sehingga menyebabkan wanita lebih cenderung  memiliki  tekanan  darah  tinggi (Miller, 2010).
Efektifitas dan mekanisme bekam terhadap penurunan nilai Mean

## Arterial Pressure (MAP)
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  peneliti, terjadi  penurunan  nilai  MAP  pada  pasien hipertensi setelah dilakukan bekam. Hal ini serupa  dengan  studi  sebelumnya  bahwa bekam  menjadi  salah  satu  terapi  yang dapat digunakan dalam pengobatan hipertensi  (Zarei  et  al.,  2012;  Jia  et  al., 2015; Aleyeidi et al., 2015). MAP menjadi salah satu indikator evaluasi dari penatalaksanaan hipertensi. Selain itu nilai MAP berhubungan dengan mortalitas pada pasien  stroke  perdarahan  intraserebral (Haryuni, 2017).
Penurunan  nilai  MAP  pada  penelitian  ini mungkin  dapat  dijelaskan  melalui  tiga jalur mekanisme, yaitu mekanisme pelepasan  Nitrid  Oxide  ,  endorphin    dan detoksifikasi  darah. Pertama  melalui mekanisme  pelepasan  Nitric  Oxide  (NO) yang merupakan molekul gas dan berfungsi  sebagai  perantara  vasodilatasi dan  mengatur  volume  dan  aliran  darah. Studi  sebelumnya  melaporkan  bahwa produksi endogen Nitric Oxide (NO) akan meningkat  setelah  terjadi  cedera  dan  luka pada kulit (Subadi et al., 2017). Berdasarkan hal tersebut, maka tusukan/sayatan  saat  bekam  mungkin memberikan  efek  peningkatan  Nitric Oxide  (NO).  Tusukan  pada  kulit  saat proses bekam akan menyebakan kerusakan sel mast yang akan mengeluarkan beberapa  zat  seperti serotonin,  histamine,
bradikinin,  slow  reacting  substance yang selanjutkan  akan  terjadi  pelepasan  Nitric Oxide  (NO)  (Lauche  et  al.,  2012;  Al- Bedah  et  al.,  2019).  NO  memiliki  peran penting  dalam  aktifitas  proliferasi  sel, diferensiasi,  angiogenesis,  apoptosis  dan remodelling  (Rahmadi,  2019).  Dari  uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa NO yang menjadi faktor elastisitas endotel memiliki peran  penting  dalam  kelancaran  sirkulasi darah,  sehingga  peningkatan  NO  saat terapi bekam yang dilakukan peneliti dapat memberikan  efek  vasodilatasi  yang  akan berdampak  pada  penurunan  nilai  MAP akibat dari penurunan  tekanan darah  sistol dan diastole.
Kedua  melalui  mekanisme    pelepasan hormone endorphin. Saat dilakukan cupping/penghisapan  pertama  pada  kulit akan  menstimulus  saraf  saraf  pada  kulit. Rangsangan  ini  akan  dilanjutkan  pada cornu  posterior  medulla  spinalis melalui syaraf  A  delta  dan  C,  serta traktus spinothalamikus ke  arah thalamus yang akan  meningkatkan β  endorphin .  Selain itu,  efek  tekanan  negatif  saat  cuping pertama  dan  skarifikasi  akan  menstimulus sel keratinosit di kulit untuk meningkatkan ekspresi HSP 70 (Heat Shock Protein) dan β endorphin  (Subadi et  al. ,  2017; Setyawan, Budiyati and Hardiyanti, 2020). Hal  ini  menjadi  salah  satu  alasan  saat melakukan  skarifikasi  pada  proses  bekam, kedalaman tidak lebih dari 0,1 mm karena disana akan ditemukan sel keratinosit yang harapanya dapat menstimulus peningkatkan  endorphin.  Meningkatnya endorphin akan  memperbaiki  suasana  hati dan meningkatkan perasaan nyaman (Petersen, 2019). Suasana hati yang tenang akan  berdampak  pada  penurunan  denyut jantung. Kondisi ini menyebabkan penurunan  cardiac  output  yang  menjadi salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi tekanan  darah  (Johnson  &  Proppe,  2010). Sehingga dapat disimpulkan bahwa, dengan  menurunnya  cardiac  output  saat bekam maka akan diikuti dengan penurunan tekanan darah.
Ketiga,  melalui  mekanisme  detoksifikasi darah. Darah yang dikeluarkan saat proses bekam mengandung CPS ( causative phatological  substance) ,  cairan  intertisial, eritrosit  tua/rusak,  bahan  hidrofilik  dan hidrofobik  dalam  bentuk  lipoprotein.  Dua jenis lipoprotein yaitu lipoprotein berdensitas  rendah  (LDL)  dan  lipoprotein berdensitas  tinggi  (HDL).  Tingginya  LDL dalam  darah  akan  menghambat  produksi NO  yang  selama  ini  menjadi  factor elastisitas endotel, sehingga akan berdampak  pada  peningkatan  tekanan darah.  Banyaknya  zat  radikal  bebas  yang keluar  saat  bekam  menyebabkan  darah memiliki  vikositas  yang  kental.  Vikositas menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi  tekanan  darah.  Bekam mungkin  dapat  menurunkan  vikositas darah  akibat  dari  pengeluaran  lipoprotein, CPS dan cairan intertisial (El-Sayed et al., 2013).  Maka  dapat  disimpulkan  dengan menurunya  vikositas  darah  saat  bekam mungkin akan berdampak pada penurunan tekanan darah.

## SIMPULAN
Terapi  bekam  terbukti  efektif  dalam menurunkan  nilai Mean  Arterial  Pressure (MAP) pada pasien hipertensi. Mekanisme penurunan  nilai Mean  Arterial  Pressure (MAP) dalam penelitian ini mungkin dapat dijelaskan  dengan  teori  Nitrid  Oxide    dan detoksifikasi darah.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahmedi,  M.,  &  Siddiqui,  M.  R.  (2014).
The  value  of  wet  cupping  as  a therapy  in  modern  medicine-An Islamic Perspective .
Al-Bedah,  A.  M.  N.,  Elsubai,  I.  S., Qureshi,  N.  A.,  Aboushanab,  T.  S., Ali,  G.  I.  M.,  El-Olemy,  A.  T., Khalil, A. A. H., Khalil, M. K. M., &
Alqaed,  M.  S.  (2019).  The  medical perspective  of  cupping  therapy: Effects  and  mechanisms  of  action. Journal of Traditional and
Complementary  Medicine , 9 (2),  90– 97. https://doi.org/10.1016/j.jtcme.2018. 03.003
Al-Bukhari,  M.  I.  (1996).  The  English Translation of Sahih Al Bukhari with the  Arabic  Text  (9  Volume  Set). Translated  by  Muhammad  Muhsin Khan, Al-Saadawi Publications .
Al-Tabakha,  M.,  Sameer,  F.,  Saeed,  M., Batran,  R.,  Abouhegazy,  N.,  & Farajallah,  A.  (2018).  Evaluation  of bloodletting  cupping  therapy  in  the management of hypertension. Journal  of  Pharmacy  And  Bioallied
Sciences , 10 (1), 1. https://doi.org/10.4103/jpbs.JPBS_2
42_17
Aleyeidi, N. A., Aseri, K. S., Matbouli, S.
M.,  Sulaiamani,  A.  A.,  &  Kobeisy, S. A. (2015). Effects of wet-cupping on  blood  pressure  in  hypertensive patients:  a  randomized  controlled trial.
Journal of Integrative Medicine , 13 (6), 391–399.
Dinkes  Kabupaten  Bantul.  (2019). Profil Kesehatan Kabupaten Bantul .
El-Sayed,  S.  M.,  Mahmoud,  H.  S.,  & Nabo, M. M. H. (2013). Medical and Scientific  Bases  of  Wet  Cupping Therapy. Light  of  Modern  Medicine and  Prophetic  Medicine.  Alternative and Integrative Medicine , 2 , 1–16.
Haryuni, S. (2017). Mean arterial pressure (MAP) berhubungan dengan
kejadian  mortalitas  pada  pasien stroke perdarahan intraserebral. Care: Jurnal Ilmiah Ilmu Kesehatan ,
5 (1),
123–129. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.3
3366/cr.v5i1.397
Johnson,  J.  M.,  &  Proppe,  D.  W.  (2010). Cardiovascular  adjustments  to  heat stress. Comprehensive  Physiology , 215–243.
Johnson,  J.  M.,  &  Proppe,  D.  W.  (2011). Cardiovascular  Adjustments  to  Heat
Stress. In Comprehensive Physiology
(Issue  12,  pp.  1165–1168).  John
Wiley & Sons, Inc. https://doi.org/10.1002/cphy.cp0401
11
Lauche,  R.,  Cramer,  H.,  Hohmann,  C., Choi,  K.-E.,  Rampp,  T.,  Saha,  F.  J.,
Musial,  F.,  Langhorst,  J.,  &  Dobos,
G.  (2012).  The  Effect  of  Traditional Cupping  on  Pain  and  Mechanical Thresholds  in  Patients  with  Chronic Nonspecific Neck Pain: A Randomised  Controlled  Pilot  Study.
Evidence-Based Complementary and Alternative  Medicine , 2012 ,  1–10. https://doi.org/10.1155/2012/429718
Meschia,  J.  F.,  Bushnell,  C.,  Boden- Albala, B., Braun, L. T., Bravata, D. M.,  Chaturvedi,  S.,  Creager,  M.  A., Eckel,  R.  H.,  Elkind,  M.  S.  V., Fornage,  M.,  Goldstein,  L.  B., Greenberg,  S.  M.,  Horvath,  S.  E., Iadecola,  C.,  Jauch,  E.  C.,  Moore, W.  S.,  &  Wilson,  J.  A.  (2014).
Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. Stroke , 45 (12), 3754–3832. https://doi.org/10.1161/STR.000000 0000000046
Miller, C. (2010). Factors Affecting Blood Pressure  and  Heart  Rate. Available from:[Accessed  2  November  2012] Http://Www. Livestrong.
Com/Article/196479-
Factorsaffecting-Blood-Pressure-
Heart-Rate/[Accessed 5 May 2012] .
Organization, W. H. (2013). A global brief on  hypertension:  silent  killer,  global public  health  crisis:  World  Health Day 2013 . World Health
Organization.
Petersen,  O.  H.  (2019). Lecture  notes: Human  physiology .  John  Wiley  & Sons.
Ridho, A. A. (2015). Bekam Sinergi (Edisi Penyempurnaan) . Aqwam.
Setyanda, Y. O. G., Sulastri, D., & Lestari, Y.  (2015).  Hubungan  merokok dengan kejadian hipertensi pada laki- laki  usia  35-65  tahun  di  Kota Padang. Jurnal  Kesehatan  Andalas ,
4 (2). https://doi.org/https://doi.org/10.250
77/jka.v4i2.268
Setyawan,  A.,  Budiyati,  G.  A.,  &
Hardiyanti,  W.  O.  S.  (2020).  The
Comparison  of  Effectiveness  and Mechanisms of Dry Cupping Therapy  and  Wet  Cupping  Therapy in  Reducing  Neck  Pain  Symptom  in Hypertension. Jurnal  Keperawatan Respati Yogyakarta , 7 (3). https://doi.org/http://dx.doi.org/10.35 842/jkry.v7i3.542
Setyawan,  A.,  &  Hasnah,  K.  (2020). Efektivitas  Wet  Cupping  Therapy terhadap  Kecemasan  pada  Pasien Hipertensi. Jurnal Kesehatan Kusuma Husada , 212–217.
https://doi.org/10.34035/jk.v11i2.57 4
Sheikho, M. A., & Al-Dayrani, A. K. J. A. (2015). Cupping:  a  prophetical medicine appears in its new scientific perspective . BookRix.
Sierra,  C.  (2020).  Hypertension  and  the risk  of  dementia. Frontiers  in Cardiovascular Medicine , 7 , 5.
Sierra,  C.,  Coca,  A.,  &  Schiffrin,  E.  L.
(2011).  Vascular  mechanisms  in  the pathogenesis  of  stroke. Current Hypertension  Reports , 13 (3),  200– 207.
Sina, I. (2007). Alqanoon  Fil Tib (English translation by Mazhar H. Shah). New Delhi: Idara Kitab Us Shifa , 279 .
Subadi,  I.,  Nugraha,  B.,  Laswati,  H.,  & Josomuljono,  H.  (2017).  Pain  relief
with  wet  cupping  therapy  in  rats  is mediated  by  heat  shock  protein  70 and ss-endorphin. Iranian Journal of Medical Sciences , 42 (4), 384.
Zarei,  M.,  Hejazi,  S.,  Javadi,  S.  A.,  & Farahani,  H.  (2012).  The  efficacy  of wet  cupping  in  the  treatment  of hypertension. ARYA  Atherosclerosis ,
145–148.
Zhou, F., Yu, T., Du, R., Fan, G.,  Liu, Y., Liu,  Z.,  Xiang,  J.,  Wang,  Y.,  Song, B., Gu, X., Guan, L., Wei, Y., Li, H.,
Wu,  X.,  Xu,  J.,  Tu,  S.,  Zhang,  Y., Chen, H., & Cao, B. (2020). Clinical course  and  risk  factors  for  mortality of  adult  inpatients  with  COVID-19 in  Wuhan,  China:  a  retrospective cohort study. The Lancet , 395 (10229),
1054–1062. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)30566-3