Faletehan Health Journal , 7 (1) (2020) 52-61 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | e-ISSN 2597-8667

## Literature Review: Pengalaman Perawat Terkait Pelaksanaan Cultural Competence Di Ruang Intensive Care Unit
Yeni Binteriawati 1* , Tuti Pahriah 2 , Aan Nuraeni 2
1 Rumah Sakit dr Dradjat Prawiranegara, Kabupaten Serang, Banten
2 Program Paskasarjana, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Padjadjaran, Bandung *Corresponding Author: binter_yeni@yahoo.com

## Abstrak
Intensive  Care  Unit  (ICU)  merupakan  area  kegiatan  asuhan  yang  dikondisikan  dan  dirancang  dengan  baik  untuk mengobati kondisi kritis, perawat harus memikili kopetensi budaya yang baik. Budaya memainkan peran besar dalam nilai  –  nilai,  keyakinan,  prilaku  dan  penilaian  situasional  terkait  dengan  kesehatan.  Bila  tidak  ditangani  akan mengakibatkan  konsekuensi  sosial  dan  klinis  yang  negatif,  lingkungan  yang  tidak  jelas,  kebingungan,  pesan  tidak tersampaikan,  ketidaktahuan  pasien,  keterlambatan  informed  consent  dan  kualitas  perawatan  yang  rendah.  Tujuan penelitian  ini  untuk  menggambarkan  pengalaman  perawat  terkait  pelaksanaan  Cultural  Competence  di  ICU  dari penelitian  -  penelitian  yang  sudah  dilakuan.  Metode  yang  digunakan  dengan  pencarian  eletronik  artikel  terdiri  dari studi kualitatif yang dikumpulkan dari basis data elektronik seperti Medline, Google Scholar, Science Direct, PubMed dan Proquest dengan  menggunakan  kata  kunci MeSH  yang  relevan  yaitu  : Cultural  Competence,  Intensive  Care  Unit, dan  Nursing.  Artikel  yang  dipilih  sesuai  dengan  kriteria  SPIDER,  diterbitkan  tahun  2012-2018,  ditulis  dalam  bahasa Inggris.  Evaluasi  artikel  menggunakan  penilaian  kritis  dan  pedoman  PRISMA.  Dari  hasil  penelurusan  literatur  yang dilakukan, ditemukan sebanyak 7 (tujuh) artikel terkait dan memenuhi kriteria. Hasil tema – tema yang muncul terkait pelaksanaan  cultural  competence  diantaranya  keterlibatan  (partisipasi)  keluarga  dalam  proses  perawatan, mengunakan penerjemah, mempertahankan tim yang multikultural, komunikasi prosedur dan diagnosa yang jelas dan mengakui keanekaragaman budaya.
Kata Kunci: Cultural Competence, Intensive Care Unit, Perawat

## Literature Review: Experience of Nurses Related to the Implementation of Cultural Competence in Intensive Care Unit

## Abstract
Intensive  Care  Unit  (ICU)  is  an  area  of  care  activity  and  well  designed  to  treat  critical  conditions,  nurses  must  have cultural competence. Culture participates in health values, beliefs, behavior and situational judgments. If left untreated will  result  in  negative  social  and  clinical  consequences,  unclear  environment,  confusion,  messages  not  delivered, patient  ignorance,  delay  in  informed  consent  and  low  quality  of  care.  The  purpose  of  this  study  is  to  describe  the experience  of  nurses  related  to  the  implementation  of  Cultural  Competence  in  the  ICU  from  research  that  has  been done.  The  method  used  by  searching  electronic  articles  consists  of  qualitative  studies  collected  from  electronic databases  such  as  Medline,  Google  Scholar,  Science  Direct,  PubMed  and  Proquest  using  relevant  MeSH  keywords: Cultural Competence, Intensive Care Unit, and Nursing. Articles selected according to the SPIDER criteria, published in 2012-2018.  Evaluation  of  articles  uses  critical  appraisal  and  PRISMA  guidelines.  From  the  results  of  the  literature search conducted, as many as 7 (seven) related articles were found and met the criteria. The results of the themes that emerged  related  to  the  implementation  of  cultural  competence  include  the  involvement  of  the  family  in  the  care process,  using  translators,  maintaining  a  multicultural  team,  communication  procedures,  and  clear  diagnosis  and recognizing cultural diversity.
Keywords: Cultural Competence, Intensive Care Unit, Nursing
ISSN 2088-673X | 2597-8667

## Pendahuluan
Intensive  Care  Unit (ICU)  merupakan  area kegiatan  medis  yang  dikondisikan  dengan  baik dan  disesuaikan  untuk  mengobati  kondisi  yang mengancam  jiwa  dan  kritis.  Menurut  Keputusan Kementrian Kesehatan NO 1778 (2010) disebutkan bahwa ruang ICU adalah suatu bagian dari  rumah  sakit  yang  mandiri  dengan  staf  dan perlengkapan  yang  khusus.  Ruang  ICU  ditujukan untuk  observasi  dan  terapi  pasien  yang menderita penyakit mengancam nyawa, sehingga dibutuhkan perawatan  yang  cepat  tepat  cermat  dan  aman secara  holistic  baik  pada  bio,  psiko,  sosial spiritual  budaya  dan  politik,  hal  yang  penting untuk  memenuhi  kebutuhan  dasar  manusia (Leininger dan McFarland, 2002).
Perawat  dan  lingkungan  ICU  merupakan  hal asing / baru bagi pasien, kedaan pasien yang kritis mengakibatkan  semua  pemenuhan  kebutuhan diambil  alih  perawat.  Perubahan  yang  mendadak dan kondisi pasien yang kritis akan mengakibatkan stres pada klien sampai menimbulkan konflik. Menurut penelitian Benbenishty  dan  Biswas  (2015)  konflik  di  ICU berkaitan  dengan  stres  pasien  dan  keluarga  yang bersumber  dari  kondisi  pasien  yang  berat, prosedur  mendesak  serta  persetujuan  untuk membuat keputusan yang cepat.
Menurut  Høye  dan  Severinsson  (2010) budaya  yang  beragam  membawa  keyakinan  dan pemahaman  yang  berbeda  terhadap  situasi perawatan  yang  dapat  berdampak  pada  proses perawatan.  Klien  cenderung  mempertahankan tradisi  dan  perawat  harus  melaksanakan  asuhan keperawatan  sesuai  keilmuannya,  sebagai  contoh dalam  pengambilan  keputusan  klien  harus melibatkan  keluarga  sehingga  memperlambat pembuatan  keputusan  sedangkan  perawat  harus membuat  keputusan  yang  cepat  dan  tepat  terkait kondisi pasien yang dalam kedaan kritis. Dampak dari  perbedaan  budaya  juga  di  sampaikan  dalam penelitian  Hendson,  Reis,  Nicholas  dan  Hendson (2015)  yang  menyatakan  bahwa  perbedaan budaya dapat menyebabkan konflik yang berkaitan  dengan  hambatan  budaya  terutama bahasa pada saat pasien di rawat di ICU.
Dampak  dari  pelaksanaan  asuhan  yang  tidak memperhatikan  budaya  pasien  adalah  kegagalan interaksi  yang  menghambat  komunikasi,  pada pasien  kritis  hambatan  komunikasi  ini  akan mengganggu  proses  pengambilan  keputusan  yang
cepat  dan  tepat  selain  itu  perbedaan  norma, keyakinan,  dan  bahasa  dapat  juga  menimbulkan konflik,  dan  konflik  terjadi terjadi  ketika  perilaku budaya dominan dan non dominan bertemu (Høye &  Severinsson,  2010).  Konflik  lain  yang  dapat timbul  adalah  hambatan  komunikasi  efektif  dan interaksi  perawat  dengan  klien  yang  berdampak stress pada perawat hal ini seperti pada penelitian Hendson  et.  al,  (2015  yang  menyatakan  bahwa perawat  yang  tidak  memiliki cultural  competence mengakibatkan perasaan menyalahkan diri sendiri dan  menyalahkan  orang  lain.  Hal  ini  dapat disebabkan  oleh  stereotip  yang  melekat  pada perawat,  waktu  yang  terbatas  perawat  dalam berinteraksi  antara  perawat  dan  pasien  sehingga kurang  terbangun  kepercayaan  dan  menurunnya intuisi  perawat  terhadap  kebutuhan  pasien terutama pada pasien baru.
Pasien  memiliki  budaya sendiri yang dipegang  erat  begitu  juga  perawat  memiliki budaya  pribadi  yang  dipercaya  dan  budaya profesional  sebagai  perawat.  Hal  ini  ketika  tidak disertai  dengan  toleransi  dan  adaptasi  dari  kedua belah  pihak  akan  menimbulkan  konflik  yang dapat  menggangu  perawatan  pasien  sehingga menyebabkan  timbulnya  kesalahpahaman  yang mengarah  pada  kepuasan  pasien  yang  rendah  dan bahkan  kesalahan  dalam  prosedur  medis  dan keperawatan (Ozga et al., 2018). Bahkan menurut penelitian  Curwick  et.  al,  (2015)  menyatakan bahwa  80%  perawat  harus  memiliki cultural competence di ICU.
Cultural  Competence yang  dimiliki  perawat menunjukkan pengetahuan dan pemahaman tentang budaya pasien, menerima dan menghormati perbedaan budaya dan menyesuaikan  perawatan  agar  selaras  dengan budaya  pasien  (Campinha-Bacote,  2002  dalam Schime  et.  al,  2007).  Masih  menurut  (Campinha- Bacote, 2002 dalam Schime et. al, 2007), ada lima faktor  yang  harus  dimiliki  perawat  yang merupakan faktor utama dari cultural competence di  tingkat  penyedia  layanan  kesehatan  yaitu kesadaran budaya ( cultural awareness) , pengetahuan budaya (c ultural knowledge ), keterampilan  budaya  ( cultural  skill ),  pertemuan budaya  ( cultural  encounters ),  keinginan  budaya ( cultural  desire ).  Perawat  yang  memiliki cultural competence akan  selaras  secara  budaya  dan  akan bertindak  atau  membuat  keputusan  dengan mempertimbangkan  aspek  kognitif,  suportif,
Faletehan Health Journal , 7 (1) (2020) 52-61 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
fasilitatif atau dukungan yang disesuaikan dengan nilai-nilai  budaya,  kepercayaan,  dan  budaya individu,  kelompok  atau  institusional  untuk memberikan  atau  mendukung  layanan  kesehatan atau  layanan  kesejahteraan  yang  bermakna, bermanfaat  dan  memuaskan  (Leininger  1991, dalam  Hart  dan  Mareno,  2017).  Perawat  harus memiliki cultural  competence yang  baik,  agar dapat  mengefektifkan  komunikasi  pada  proses pemberian asuhan sehingga meningkatkan kenyamanan  klien.  Penelitian  yang  dikemukakan oleh Ardal, Sulman dan Fuller (2011)
menyebutkan  bahwa manusia  cenderung  mencari orang  yang  memiliki  budaya  yang  sama  atau memahami budaya yang dianutnya dalam memberikan  kepercayaan  dan  menimbulkan  rasa aman.
Menurut  penelitian  Schim  et  al,  (2007) perawat  belum  memahami  tentang cultural competence yang  baik.  Sedangkan  mengenai budaya  yang  dianut  pasien,  perawat  mengatakan kadang  terganggu  dengan  budaya  tersebut  dan keluarga  sangat  tidak  memahami  kedaan  yang berkaitan  dengan  prinsip  yang  bertolak  belakang antarabudaya  dengan  aturan  rumah  sakit,  hal  ini sesuai  dengan  hasil  penelitian  yang  menyatakan bahwa “keluarga pasien akan berusaha mempertahankan  tradisi,  disisi  lain  perawat  tidak cukup  sadar  budaya”  (Høye  &  Severinsson, 2010). Pelaksanaan budaya pasien terakit kesehatan  terkadang  bertolak  belakang  dengan asuhan  keperawatan  yang  dilakukan  pada  pasien seperti  pengunaan  obat  -  obat  alternatif  yang dipercaya  membantu  penyembuhan,  penanganan pasien menjelang kematian juga biasanya memiliki perbedaan antara perawat dank kien, hal ini  dapat  menimbulkan  permasalahan  yang  akan menanggu  asuhan  keperawatan  yang  baik  (Schim et al, 2007).
Penelitian–penelitian terkait cultural competence banyak  dilakukan  di  negara  maju yang  memiliki  banyak  budaya  yang  berbeda akibat  banyaknya  imigran  yang  masuk,  ditambah kesadaran  yang  baik  dari  para  pekerja  kesehatan yang  melaksanakan  asuhan  yang  ramah  budaya sehingga  penelitian  terkait cultural  competence banyak  di  negara  tersebut  (Wiebe  dan  Young, 2011).  Beberapa  penelitian  yang  sudah  dilakukan di  area  kritis  tentang  cultural  competence  banyak membahas  tentang  pentingnya  hal  tersebut dimiliki  oleh  perawat,  akan  tetapi  penelitian tersebut  hanya  membahas  terkait  konsep  dan
model  –  model  keperawatan  yang  berdasarkan budaya seperti penelitian Almutuari (2015) terkait model  critical  cultural  competence,  penelitian tersebut  serupa  dengan  penelitian  Unger  & Schwartz, (2012) tentang model konsep akulturasi, penelitian Ozga, Dobrowolska, Gutysz-wojnicka,  &  Zdun,  (2018)  tentang  model multicultural  care  in  European  Intensive  Care Units  (MICE-ICU).  Ada  pun  beberapa  penelitian terkait  pelaksanaan  cultural  competence  di  area kitis  seperti  penelitian  Hendson,  Reis  dan Nicholas,  (2015)  yang  meneliti  pelaksanaan cultural competence di NICU dan penelitian Hoye dan  Severinsson,  (2010)  terkait  budaya  dan profesioanalisme perawat di ICU.
Pelaksanaan cultural  competence harus dilakukan  dengan  baik  dan  ditingkatkan  agar menjamin  keselamatan  pasien  dan  peningkatan kualitas  pelayanan  asuhan  keperawatan.  Hal  ini harus  didukung  dengan  penelitian  -  penelitian untuk meningkatkan kompetensi perawat terutama dalam  bidang  budaya.  Pada  perkembangan perawat di Indonesia penelitian cultural competence berbanding terbalik dengan perkembangan  penelitian cultural  competence di negara non Asia.  Penelitian  terkait cultural competence masih  belum  banyak  dilakukan  di Asia,  bahkan  di  negara  Korea  hanya  ada  dua penelitan terkait pelaksanaan cultural competence (Chae  &  Park,  2018).  Hal  ini  disebabkan  salah satunya  karena cultural  competence masih diangap  sebagai  hal  yang  kurang  penting dibanding  dengan  faktor  –  faktor  lain  dalam perawatan  pasien  apalagi  pasien  dengan  kondisi kritis.  Indonesia  sebagai  Negara  yang  multietnis dengan  keanekaragaman  budaya  dimana  konflik terkait  perbedaan  sangat  mungkin  akan  timbul, bahkan  sudah  terjadi  dan  dapat  kita  lihat  di berbagai  daerah  termasuk  di  area  rumah  sakit. Sehingga  sangat  penting  untuk  dilkaukanya penelitian terkait pelaksanaan cultural competence yang sudah dilakukan dalam penelitian sebelumnya untuk menjadi acuan dalam penelitian  yang  akan  dilakukan  dan  peningkatan pengetahuan  terkait  pengalaman  perawat  dalam pelaksanaaan cultural competence .

## Metode Penelitian
Metode  yang  digunakan  adalah  dengan pencarian  eletronik  artikel  terdiri  dari  studi kualitatif  yang  dikumpulkan  dari  basis  data elektronik  seperti  Medline,  Google  Scholar,
ISSN 2088-673X | 2597-8667
Science  Direct,  PubMed  dan  Proquest  dengan menggunakan  kata  kunci  MeSH  yang  relevan yaitu : Cultural Competence, Intensive Care Unit, dan Nursing .  Artikel  yang  dipilih  yaitu  sesuai dengan  kriteria  SPIDER,  diterbitkan  tahun  2012- 2018,  ditulis  dalam  bahasa  Inggris,  evaluasi artikel menggunakan penilaian kritis dan pedoman PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses)

## Hasil dan Pembahasan
Cultural
competence merupakan pengembangkan kesadaran akan eksistensi, sensasi,  pikiran,  dan  lingkungan  diri  seseorang tanpa  terpengaruh  oleh  hal  –  hal  yang  tidak semestinya  pada  seseorang  dari  latar  belakang yang  berbeda. Cultural  Competence perawat menunjukkan pengetahuan dan pemahaman tentang budaya pasien; menerima dan menghormati  perbedaan  budaya;  menyesuaikan perawatan  agar  selaras  dengan  budaya  pasien (Flower,  2017).  Giger  dan  Davidhizar  dalam Karabudak, Aslan & Basbakkal, (2013) mengungkapkan  bahwa cultural  competence perawat  merupakan  perawat  yang  memiliki pengetahuan,  pemahaman,  dan  keterampilan tentang  kelompok  budaya  yang  beragam  yang memungkinkan  penyedia  layanan  kesehatan memberikan  perawatan  budaya  yang  dapat diterima. Cultural competence adalah proses yang berkelanjutan  yang  melibatkan  tidak  hanya perawat  yang  memperoleh  pengetahuan  dan keterampilan  untuk  bekerja  dengan  pasien  dan keluarga  yang  beragam  secara  budaya,  tetapi kemampuan  untuk  memberikan  perawatan  dalam konteks  budaya  pasien  dan  keluarga  (Campinha- Bacote 2007).
Cultural competence memiliki sejarah panjang  dalam  keperawatan.  Leininger  sebagai seorang pelopor keperawatan di bidang keperawatan transkultural, mendefinisikan perawatan  yang  kongruen  secara  budaya  adalah tindakan  atau  keputusan  yang  berdasarkan kognitif,  suportif,  fasilitatif  atau  dukung  yang disesuaikan dengan nilai-nilai budaya, kepercayaan, dan budaya individu, kelompok atau institusional  untuk  memberikan  atau  mendukung layanan  kesehatan  atau  layanan  kesejahteraan yang  bermakna,  bermanfaat  dan  memuaskan (Leininger 1991, dalam Hart & Mareno, 2017).
Cultural competence merupakan aplikasi dari trankultural  nursing yang  dikemukakan  oleh
Leininger  tahun  1950.  Transkultural  keperawatan sekarang dianggap sebagai area keperawatan yang penting  baik  untuk  penelitian  dan  praktik.  Teori ini  terpengaruh  dari  ilmu  antropologi  dan psikologi  kemudian  para  ahli  teori  ini  mulai menentukan dasar teoritis keperawatan transkultural  untuk  mendefinisikan  budaya  pada asuhan  keperawatan,  lingkungan  keperawatan, intervensi  keperawatan,  dan  peran  perawat  (Im  & Lee,  2018).  Menurut  Schime  at.  al,  (2007)  ada Empat  konstruksi  dasar  yang  merupakan  bagian utama  dari Cultural  competence di  tingkat penyedia  layanan  kesehatan:  keragaman  budaya, kesadaran budaya, kepekaan budaya, dan kompetensi budaya.
Kesadaran  budaya  merupakan  komponen kopetensi budaya dimana melibatkan pemeriksaan diri  dan  eksplorasi  mendalam  tentang  latar belakang  budaya  dan  profesional  seseorang. kesadaran budaya harus dimulai dengan wawasan tentang  keyakinan  dan  nilai  kesehatan  budaya seseorang.  Catalano  (2003)  dalam  Flower  (2018) menyatakan bahwa “hanya belajar tentang budaya orang lain tidak menjamin perawat akan memiliki kesadaran  budaya,  perawat  pertama-tama  harus memahami  latar  belakang  budaya  mereka  sendiri dan  mengeksplorasi  asal  usul  prasangka  mereka sendiri dan pandangan bias orang lain”.
Pengetahuan  budaya,  melibatkan  proses pencarian  dan  memperoleh  basis  informasi  pada kelompok  budaya  dan  etnis  yang  berbeda. Perawat  dapat  mengembangkan  dan  memperluas basis  pengetahuan  budaya  mereka  dengan mengakses  informasi  yang  ditawarkan  melalui berbagai  sumber,  termasuk  artikel  jurnal,  buku teks,  seminar,  presentasi  lokakarya,  sumber  daya Internet,  dan  program  universitas.  Sedangkan keterampilan  budaya,  melibatkan  kemampuan perawat  untuk  mengumpulkan  data  budaya  yang relevan  terkait  dengan  masalah  yang  ada  pada pasien  secara  akurat  dan  melakukan  pengkajian fisik yang spesifik secara budaya.
Pertemuan  budaya  merupakan  proses  yang mendorong perawat untuk secara langsung terlibat dalam  interaksi  lintas  budaya  dengan  pasien  dari latar  belakang  budaya  yang  beragam.  Langsung berinteraksi  dengan  pasien  dari  latar  belakang budaya yang berbeda membantu perawat meningkatkan cultural competence mereka. Pengembangan cultural competence adalah proses berkelanjutan  yang  terus  menerus  sepanjang
Faletehan Health Journal , 7 (1) (2020) 52-61 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
karier  perawat  dan  terus  berkembang  tanpa  ada batas akhir.
Keinginan  budaya  merupakan  komponen yang mengacu pada motivasi untuk menjadi sadar budaya  dan  untuk  mencari  pertemuan  budaya. Kemelekatan  dalam  keinginan  budaya  adalah kesediaan  untuk  bersikap  terbuka  kepada  orang lain,  menerima  dan  menghormati  perbedaan budaya,  dan  mau  belajar  dari  orang  lain. Kesalahan  umum  yang  harus  dihindari  agar perawat  memiliki cultural  competence adalah dengan  tidak  sengaja  membuat  stereotip  pada pasien  dengan  budaya  tertentu  atau  kelompok etnis berdasarkan karakteristik seperti penampilan luar,  ras,  negara  asal,  atau  preferensi  keagamaan yang  dinanut  pasien.  Stereotip  didefinisikan sebagai  konsepsi,  opini,  atau  keyakinan  yang terlalu  disederhanakan  tentang  beberapa  aspek individu atau sekelompok orang.
Menurut Purnell (2002) dalam Schime at. al, (2007)  mendeskripsikan  12  domain  budaya  yang mempengaruhi  keperawatan  diantaranya  adalah  : warisan,  komunikasi,  peran  dan  organisasi keluarga, masalah tenaga kerja, ekologi biokultural,  perilaku  berisiko  tinggi,  nutrisi, kehamilan dan praktik melahirka, ritual kematian, spiritualitas,  praktik  perawatan  kesehatan,  dan peran  praktisi  kesehatan.  Domain  tersebut terbangun  diantara  paradigma  masyarakat  global, komunitas,  keluarga  dan  personal,  yang  memiliki budaya  yeng  berbeda,  akan  tetapi  budaya  harus dipandang  sama  karena  tidak  ada  budaya  yang lebih  baik  dari  budaya  yang  lain.  Perawat  berhak mendapat informasi yang sama terkait keragaman budaya agar dapat meningkatkan cultural competence.
Model lain dari cultural competence menurut Giger dan Davidhizar dalam Karabudak, Aslan & Basbakkal, (2013) adalah mode yang memberikan metode  sistematis  untuk  menilai  orang  yang beragam  secara  budaya  dan  etnis.  Unsur-unsur model  ini  adalah  komunikasi,  ruang,  organisasi sosial,  waktu,  kontrol  lingkungan,  dan  variasi biologis.  Model  ini  dapat  digunakan  dalam melakukan  asuhan  keperawatan  peka  budaya, dimana  model  ini  disederhanakan  dari  model- model  asuhan  peka  budaya  sebelumnya.  Perawat penting  memiliki  pemahaman  budaya,  sikap  dan prilaku yang beragam baik dari klien atau petugas kesehatan lainnya untuk meningkatkan pelaksanaan cultural  competence (Karabudak, Aslan & Basbakkal, 2013)
Perawat kritis harus mengembangkan cultural  competence agar  efektif  untuk  menjaga kestabilan hubungan perawat kritis dengan pasien, dan dapat menilai, mengembangkan, dan menerapkan intervensi keperawatan yang dirancang  untuk  memenuhi  kebutuhan  pasien, selain  itu  perawat  perawatan  kritis  harus  dapat mensiasati keputusan yang dibuat oleh pasien atau keluarga  pasien  yang  mungkin  mencerminkan perspektif  budaya  yang  bertentangan  dengan praktik kesehatan (Flower, 2004). Pada perkembangan  masyarakat  saat  ini,  perawatan kritis  harus  kompeten  secara  budaya,  dapat memahamani  tentang  latar  belakang  budaya  yang beragam,  mengembangkan  kompetensi  budaya, menyajikan model untuk pengembangan kompetensi  budaya,  dan  menggambarkan  atau menampilkan  perawat  yang  terampil  dalam cultural competence .
Setiap  perawat  kritis  harus  berperan  aktif dalam memperoleh basis informasi untuk mengembangkan cultural competence . Kemampuan untuk memberikan asuhan keperawatan  yang  efektif  dalam  interaksi  dan pengembangan keputusan yang tepat untuk pasien -  pasien  dari  beragam  budaya,  ras,  dan  latar belakang etnis (Flower, 2004). Lima rekomendasi utama  untuk  meningkatkan cultural  competence perawat  kritis  yakni  melibatkan  keluarga  selama proses  perawatan,  menggunakan  juru  bahasa untuk  interpretasi  yang  akurat  penyakit  dan  rasa sakit,  mempertahankan  tim  yang  beragam  secara budaya  sehingga  mampu  menjelaskan  prosedur dan  diagnosis  pada  pasien  dan  rekomendasi kelima adalah mengakui keragaman budaya.
Adapun  pelaksanaan cultural  competence di ICU  meliputi  penyesuaian  lingkungan  perawatan yang  sesuai  dengan  budaya  pasien  pasien  dan keluarga,  perawat  harus  memahami  budayanya sendiri  untuk  melihat  kelebihan  dan  kekurangan budaya  yang  dimiliki,  mempertahamkan  kondisi multicultural,  memahami  bahasa  pasien  atau mengunakan  penerjemah  dan  /atau  melibatkan keluarga,  pemahaman  non  verbal  terkait  budaya pasien,  agama  yang  dianut,  adaptasi  budaya, consent ,  perawatan end  of  life dan  komunikasi religius  dan  firasat  (Benbenishty  &  Biswas, 2015).
Komunikasi  efektif  merupakan  indikator krusial  dari  kualitas  pelayanan  kesehatan  dan patient  safety ,  hambatan  dalam  komunikasi  yang terjadi  di  area  kritis  lebih  dititik  beratkan  pada
ISSN 2088-673X | 2597-8667
masalah  budaya  dan  pemahaman  akan  budaya pasien  oleh  perawat, cultural  competence di  area kritis,  hambatan  komunikasi  dapat  diakibatkan oleh  perbedaan  budaya  pasien  dan  perawat (Almutuari,  2012).  Davis  dan  Smith  (2013) mengidentifikasi  tiga  tantangan  utama  dalam penyediaan  perawatan  yang  kompeten  secara budaya:  hambatan  bahasa,  perbedaan  generasi antara  perawat  dan  pasien/keluarga,  dan  sikap berbasis budaya kuno atau leluhur.
Hambatan  yang  terjadi  pada  perbedaan budaya  diakibatkan  oleh  kerapuhan  dalam hubungan komunikasi perawat dan klien dan hal – hal  yang  menghambat  interaksi  dan  komunikasi antar  budaya  di  area  kritis  adalah  adalah  : Stereotip dimana hambatan yang berkaitan dengan stereotip  ketika  masyarakat  melihat  perawat  dari sudut  pandang  yang  terbangun  selama  ini berkaitan  dengan  prilaku  perawat,  hal  ini  dapat menjadi  hambatan  (Ardal,  Sulman  &  Fuller, 2011).  Hambatan  lain  yakni  rasialisme  yang terkait  rasa  yang  besar terhadap  ras  yang  dimiliki seseorang akan mempengaruhi padangan terhadap ras lain terutama ras–ras yang dominan yang akan melihat  ras–ras  lain  berbeda  dan  bukan  tempat yang  baik  dalam  memberikan  kepercayaan  (Ozga et. al, 2018).
Sikap merupakan hambatan komunikasi yang terkait perbedaan budaya dimana sikap berhubungan  dengan  waktu  terbatas  untuk melakukan  kegiatan  dalam  memahami  anatara pasien  dan  perawat.  Tuntutan  tugas  yang berorientasi  pada  tindakan  dan  waktu  tambahan yang  diperlukan  untuk  membangun  hubungan dengan  keluarga  dan  pasien  sebagai  memaksakan peningkatan  beban  kerja  dan  tekanan  emosional pada  penyedia  layanan  kesehatan,  terutama perawat,  namun  merupakan  aspek  penting  untuk memberikan perawatan yang tepat dan memuaskan klien (Benbenishty et. al, 2017).
Persepsi  intuitif  tentang  kebutuhan  keluarga. Kemampuan  perseptif  terhadap  norma-norma budaya  yang  beragam  seperti  kesopanan,  privasi, kontak mata, dan sentuhan digambarkan memiliki pengaruh  signifikan  pada  kemampuan  penyedia layanan kesehatan untuk menyampaikan penghormatan terhadap budaya klien (Ozga et. al, 2018).  Persepsi  intuitif  ini  salah  satu  hambatan dalam berkomunikasi dan membutuhkan kompetensi budaya dari perawat dalam menangani  hal  ini,  ketika  pelaksanaan  cultural competence  baik  maka  persepsi  intuitif  menjadi
hal  yng  baik  karena  perawat  dapat  memahamni budaya yang dianut klien dengan benar.
Hambatan dalam komunikasi dan merupakan berasal  dari  budaya  klien  adalah  bahasa.  Bahasa yang dimiliki di suatu wilayah bisa sangat berbeda satu  dengan  yang  lain  selain  dari  pemahaman yang sulit dalam penerjemahan, bahasa yang sama dengan  berbeda  makna  akan  menimbulkan  salah faham,  pada  penelitian  di  Amerika,  rumah  sakit yang  menerima  pasien  imigran  dari  Meksiko dengan  perbedaan  bahasa  banyak  menimbulkan konflik  terutama  para  imigran  yang  tidak  dapat mengikuti  aturan  rumah  sakit  karena  tidak menemukan  perawat  dengan  bahasa  yang  mereka fahami  dan  para  keluarga  yang  cemas  ketika  di rawat  oleh  perawat  yang  berbeda  bahasa (Hendson  et.  al,  2015).  Perawat  mengatakan bahwa  kemampuan  berbicara  bahasa  yang  sama dengan  pasien  memungkinkan  hubungan  yang lebih besar dengan pasien dan keluarga.
Dalam  penelitian  sebelumnya,  perawat  telah melaporkan  bahwa  kemampuan  untuk  berbicara dalam  banyak  bahasa  meningkatkan  perawatan yang  kompeten  secara  budaya  (El-Amouri  & O'Neill  2011;  Starr  &  Wallace  2009).  Beberapa perawat  dalam  penelitian  ini  berkomentar  bahwa kursus  bahasa  perlu  menjadi  prioritas  yang  lebih tinggi  dalam  program  gelar  keperawatan.  Davis dan Smith (2013) mengemukakan bahwa pengawas  individu  yang  memberikan  perawatan langsung  kepada  pasien  dan  keluarga  dengan beragam  budaya  mempertimbangkan  kursus bahasa  yang  berfokus  pada  pembelajaran  bahasa profesional dan sehari-hari sebagai prioritas.
Keyakinan  dalam  organisasi  perawatan kesehatan,  komunikasi  lintas-budaya  yang  tidak ditangani  dengan  baik  dapat  menyebabkan konsekuensi  sosial  dan  klinis  yang  negatif, lingkungan yang tidak pasti atau kesalahpahaman, kebingungan  bagi  pasien  dan  keluarga,  adanya asuhan  yang  tidak  efisien, ketidakpatuhan  pasien, keterlambatan dalam memperoleh informed consent dan  penurunan  kualitas  perawatan (American  College  of  Physicians,  2004  dalam Unger,  2012).  Menurut  Schim,  et.  al  (2007)  agar budaya  dapat  kongruen  dengan  asuhan perawatan maka  diperlukan  pertama  adalah  evaluasi  hasil asuhan yang berbasis budaya dilakukan dari sudut pandang penerima dan penyedia perawatan, kedua perawat  harus  memiliki  kompetensi  spesifik (kognitif,  afektif,  dan  psikomotor)  kemudian diaplikasikan,  dipelajari,  dan  diidentifikasi  dalam
Faletehan Health Journal , 7 (1) (2020) 52-61 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
praktek  asuhan  keperawatan,  ketiga  adalah  ruang lingkup  cultural  competence  harus  meliputi pemahaman  jumlah  dan  ragam  kelompok  orang yang  ditemui  dalam  konteks  komunitas,  sosial  dan layanan.  Keempat  adalah  kedalaman  kompetensi terkait  dengan  jumlah  keterpaparan  dan  jenis interaksi dengan kelompok masyarakat yang ditemui dalam konteks komunitas, sosial, dan layanan.
Faktor–faktor diatas yang dapat menghambat komunikasi  akibat  perbedaan  budaya  akan mengakibatkan  konflik  antara  perawat  dan  klien. Hal  ini  dapat  terjadi  di  semua  area  rumah  sakit, dapaun  hambatan  komunikasi  yang  dapat  terjadi di  ICU  yang  dialami  perawat  menurut  penelitian Arumsari,  Emaliyawati  dan  Sriati  (2016)  yaitu konflik peran, faktor demografi keluarga, kesalahpahaman,  lingkungan  dan  situasi  di  ICU, dan kondisi psikologis keluarga.
Intensive care unit menyediakan kemampuan dan sarana prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan  ketrampilan  medik,  perawat  dan staf  lain  yang  berpengalaman  dalam  pengelolaan keadaan  tersebut.  Asuhan  keperawatan  yang bermakna  dan  sesuai  dengan  budaya  pasien bertujuan  untuk  membantu  dan  mengarahkan tindakan  dan  keputusan  keperawatan  yang didasari  oleh  pemeliharaan  atau  pelestarian perawatan  berbasis  budaya  (Ozga  et  al.,  2018). Adapun  hal  yang  harus  dilakukan  perawat  terkait budaya  milik  pasien  adalah  dengan  cara akomodasi,  negosiasi  dan  restrukturisasi  atau reorganisasi budaya untuk memungkinkan perawat dapat melaksanakan asuhan yang disesuaikan  dengan  budaya  yang  dimiliki  pasien agar dapat membantu asuhan dan tidak mengganggu asuhan keperawatan pada pasien.
Pada  penelitian  Ardal,  Sulman  dan  Fuller, (2011)  didapat  tema  bahwa  perawat  merasa hubungan  interaksi  dengan  pasien  yang  memiliki budaya  yang  berbeda  memiliki  sifat  yang  rapuh atau  tidak  terbentuknya  kepercayaan  yang  baik, masa krisis juga pasien dan steriotip yang tumbuh dimasyarakat  tentang  pelayanan  perawat  pada klien  dengan  berbeda  budaya,  hal  lain  yang didapat  bahwa  perawat  menyatakan  “keluarga lebih  memilih  perawat  dengan  pemahaman budaya  yang  baik  atau  memiliki  budaya  yang sama  dalam  menyerahkan  kepercayaan  terhadap perawatan pasien”.
Rekomendasi Deklarasi Brisbane yang ditulis  pada  tahun  2016  tentang  pedoman
(guideline)  untuk  perawat  ICU  mengenai  pasien dengan  latar  belakang  budaya yang  berbeda  yaitu :  Melibatkan  (partisipasi)  keluarga  dalam  proses perawatan, Mengunakan penerjemah untuk terjemahan yang tepat dari catatan kasus penyakit dan rasa sakit, Mempertahankan multikultural tim penyedia  layanan,  Komunikasi  prosedur  dan diagnosa yang jelas, dan mengakui keanekaragaman budaya.
Pada  penelitian  terkait  pengalaman  perawat dalam  pelaksanaan cultural  competence di  ICU ditemukan  tema  utama  yaitu  'konflik  antara praktik  keperawatan  profesional  dan  tradisi budaya  keluarga'  yang  didasari  dari  tiga  tema yang  muncul  diantaranya  kebutuhan  berbasis budaya  untuk  berpartisipasi  aktif  dalam  persepsi profesional  perawat  dengan  perawat  tentang  diri mereka sebagai penyedia layanan total, kewajiban profesional  perawat  untuk  memberikan  informasi yang dapat dipahami dengan kesulitan komunikasi berbasis  budaya  dan  respons  terhadap  penyakit dan  kebutuhan  keluarga  untuk  norma  budaya  dan penentuan  nasib  sendiri  dengan  tanggung  jawab profesional  perawat  untuk  lingkungan  klinis (Høye dan Severinsson, 2009).
Pengalaman  penerapan cultural  competence di  ICU  di  paparkan  juga  oleh  penelitian  dari Benbenishty  &  Biswas,  (2015)  yang  mengatakan bahwa cultural  competence di  area  kritis  adalah area  yang  penuh  tantangan  baik  secara  fisik maupun  mental,  sehingga  semua  pekerjaan  yang berkaitan  dengan  pasien  dan  rekan  kerja dibutuhuhkan  kopetensi  budaya  perawat  dan perawat  harus  memandang  semua  budaya  setara dan  harus  dihormati,  terutama    saat  melakukan tindakan  seting  cairan  intravena,  perpindahan pasien  dan  perawatan  luka.  Dan  pada  tindakan krusial  lainnya  yang  membutuhkan  kerjasama antar  perawat,  maka  perawat  juga  harus  memiliki perlakuan  yang  sama  terhadap  teman  sejawat terkait  penghormatan  terhadap  budaya  yang dianut rekan kerjanya.
Hasil lain pada penelitian terkait pelaksanaan cultural  competence di  ICU  mengungkapkan bahwa  perawat  harus  memiliki  keterampilan eksplorasi  arti  penyakit  untuk  pasien,  penentuan konteks sosial di mana pasien tinggal, keterlibatan dalam  negosiasi  dengan  pasien  untuk  mendorong komunikasi  yang  efektif  dan  kepatuhan  terhadap pengobatan,  dan  eksplorasi  persepsi  pasien tentang perlakuan yang mereka terima (Benbenishty et al., 2018).
Tabel 1.  Hasil Penelusuran Artikel No Judul Peneliti Hasil 1 Multicultural  Care  in European Intensive Care Units (MICE- ICU)  –  international project for ICU nurses Ozga, D., Dobrowolska, B., Gutysz-wojnicka, A.,  &  Zdun,  A. (2018). 1.  keterlibatan  (partisipasi)  keluarga  dalam  proses perawatan, 2.  mengunakan  penerjemah  untuk  terjemahan  yang  tepat dari catatan kasus penyakit dan rasa sakit, 3. mempertahankan multikultural tim penyedia layanan, 4. komunikasi prosedur dan diagnosa yang jelas, dan 5. mengakui keanekaragaman budaya. 2 The  migrant  crisis  and the importance of developing
cultural
competence in the intensive care unit. Benbenishty, J., Harth,  I.,  Barkestad, E., Satosek, D., Jacobsson,  K.,  & Blackwood, B. (2017)
Perawatan  setiap  pasien  menggunakan  keterampilan berikut:  eksplorasi  arti  penyakit  kepada  pasien;  penentuan konteks  sosial  di  mana  pasien  tinggal;  keterlibatan  dalam negosiasi dengan pasien untuk mendorong komunikasi yang efektif  dan  kepatuhan  terhadap  pengobatan;  dan eksplorasi persepsi mereka tentang perlakuan yang mereka terima.
3 Health  Care  Providers’ Perspectives of Providing Culturally Competent  Care  in  the NICU Hendson,  Reis  and Nicholas, 2014 Penyedia  layanan  kesehatan  mengidentifikasi  konstruksi bernuansa  interaksi  rapuh  yang  tertanam  dalam  perawatan keluarga imigran baru di NICU. Selama krisis, pengambilan keputusan,  perbedaan  norma  dan  keyakinan,  dan  bahasa dan komunikasi adalah hambatan yang mempengaruhi sifat interaksi  yang  rapuh.  Selama  masa  transisi,  interaksi  yang rapuh  dipengaruhi  oleh  stereotip  yang  tidak  disengaja, waktu  yang  terbatas  untuk  kegiatan  tidak  berwujud (kegiatan  yang  bersifat  interaksi  dengan  keluarga),  dan kurangnya  persepsi  intuitif  perawat  akan  kebutuhan keluarga  imigran  baru.  Petugas  kesehatan  menggunakan strategi  peduli  budaya  dan  kompeten  budaya  untuk mengatasi sifat interaksi yang rapuh 4 Cultural  Competence  in Critical Care: Case Studies in the ICU Benbenishty & Biswas, 2015 Area  kritis  adalah  area  yang  penuh  tantangan  baik  secara fisik maupun mental, Perawat  harus memandang  semua  budaya  setara dan  harus di hormati. 5 Cultural Competence In Acute  and  Critica  care Medicine: Literature Review and Recomendatione. Curwick K, Dutt T.(2015) (1)  melibatkan  keluarga  selama  proses  perawatan;  (2) menggunakan  juru  bahasa  untuk  interpretasi  akurat penyakit  dan  rasa  sakit;  (3) mempertahankan  tim  penyedia yang  beragam  secara  budaya;  (4)  menjadi  jelas  dalam komunikasi  prosedur  dan  diagnosis;  (5)  mengakui keragaman budaya. 6 Professional and cultural  con ﬂicts  for intensive care nurses Høye, S., & Severinsson, E. (2010).
'konflik  antara  praktik  keperawatan  profesional  dan  tradisi budaya  keluarga',  didasarkan  pada  tiga  pasang  tema  yang saling  bertentangan:  'kebutuhan  berbasis  budaya  untuk berpartisipasi  aktif  dalam  persepsi  profesional  perawat  vs perawat  tentang  diri  mereka  sebagai  penyedia  layanan total';  ‘Kewajiban  profesional  perawat  untuk  memberikan informasi  yang  dapat  dipahami  vs.  kesulitan  komunikasi berbasis  budaya  dan  respons  terhadap  penyakit’;  dan kebutuhan  ‘keluarga’  untuk  norma  budaya  dan  penentuan nasib sendiri vs. tanggung jawab profesional perawat untuk lingkungan  klinis  ’.  Selain itu,  setiap  pasangan tema  berisi beberapa sub-tema. 7 Almutairi’s Critical Cultural Competence model for a multicultural  healthcare environment Almutairi,  Dahinten dan Rodney, 2017 Model  ACCC  dapat  mempromosikan  atau  mengganggu proses  memperoleh  kompetensi  budaya,  yang  pada akhirnya mempengaruhi kualitas hasil perawatan kesehatan dan kesehatan.
Faletehan Health Journal , 7 (1) (2020) 52-61 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
Hasil  yang  didapatkan  dari  penelitian tersebut,  didapatkan  area  kritis  adalah  area  yang penuh tantangan baik secara fisik maupun mental, sehingga  semua  pekerjaan  yang  berkaitan  dengan pasien  dan  rekan  kerja  dibutuhuhkan  kepetensi budaya  perawat  dan  perawat  harus  memandang semua budaya setara dan harus di hormati.Sebagian  besar  artikel  yang  ditinjau (80%) menekankan peran perawat dalam perawatan  yang  kompeten  secara  budaya.  Lima rekomendasi utama untuk meningkatkan kompetensi  budaya  ditekankan  dalam  mayoritas artikel:  (1)  melibatkan  keluarga  selama  proses perawatan;  (2)  menggunakan  juru  bahasa  untuk interpretasi  akurat  penyakit  dan  rasa  sakit;  (3) mempertahankan  tim  penyedia  yang  beragam secara budaya; (4) menjadi jelas dalam komunikasi prosedur dan diagnosis; (5) mengakui keragaman budaya.
Dalam penelitian ini ditemukan Tema utama, 'konflik  antara  praktik  keperawatan  profesional dan tradisi budaya keluarga', didasarkan pada tiga pasang tema yang saling bertentangan: 'kebutuhan berbasis  budaya  untuk  berpartisipasi  aktif  dalam persepsi  profesional  perawat  vs  perawat  tentang diri  mereka  sebagai  penyedia  layanan  total'; ‘Kewajiban profesional perawat untuk memberikan  informasi  yang  dapat  dipahami  vs. kesulitan komunikasi berbasis budaya dan respons terhadap  penyakit’;  dan  kebutuhan  ‘keluarga’ untuk  norma  budaya  dan  penentuan  nasib  sendiri vs  tanggung  jawab  profesional  perawat  untuk lingkungan  klinis.  Selain  itu,  setiap  pasangan tema  berisi  beberapa  sub-tema.  Hasil  yang didapatkan  dari  penelitian  ini  didapatkan  bahwa konteks  dapat  mempromosikan  atau  mengganggu proses  memperoleh  kompetensi  budaya,  yang pada  akhirnya  mempengaruhi  kualitas  hasil perawatan kesehatan dan kesehatan.

## Simpulan
Hasil  penerapan cultural  competen di  ICU merupakan  kesadaran  dan  peka  budaya  dalam asuhan  keperawatan  yang  tercermin  dalam kemampuan  perawat  dalam  menerima  adat budaya  klien  dan  kemampuan  perawat  mengenali budayanya  sendiri  serta  belajar  dalam  memahami budaya  sekitar  baik  hubungan  perawat  dengan perawat,  perawat  dengan  klien  dan  perawat dengan profesi lain.

## Referensi
Albougami, A. S., Pounds, K. G., & Alotaibi, J. S. (2016). Nursing and Health Care Comparison of  Four  Cultural  Competence  Models  in Transcultural  Nursing :  A  Discussion  Paper ClinMed, 2 (4), 1–5.
Almutairi, A. F. (2012). A case study examination of  the  influence  of  cultural  diversity  in  the multicultural  nursing  workforce  on  the quality  of  care  and  patient  safety  in  a  Saudi Arabian hospital, (January).
Almutairi,  A.  F.  Susan,  V.,  &  Rodney,  P.  (2015).
Almutairi  ’  s  Critical  Cultural  Competence model for a multicultural healthcare environment, 22 (4), 317–325. https://doi.org/10.1111/nin.12099 .
Benbenishty,  J.,  Harth,  I., Barkestad,  E., Satosek, D., Jacobsson, K., & Blackwood, B. (2017). The  migrant  crisis  and  the  importance  of developing  cultural  competence  in  the intensive care unit, 22 (5), 262–263. https://doi.org/10.1111/nicc.12313
Benbenishty,  J.,  Biswas,  S.  (2015).  Cultural Competence  in  Critical  Care:  Case  Studies in  the  ICU. Journal  of  Modern  Education
Review , 5 (7), 723–728. https://doi.org/10.15341/jmer(2155-
7993)/07.05.2015/011
Campinha-bacote,  J.  (2002).  The  Process  of Cultural  Competence  in  the  Delivery  of Healthcare  Services :  A  Model  of  C are, 13 (3), 181–184.
Catalano J. (2003). Nursing Now: Today’s Issues, Tomorrow’s Trends.3rd ed. Philadelphia, Pa: FA Davis;:393-411.
Chae,  U.,  &  Park,  Y.  (2018).  Asian  Nursing Research Development and Cross Validation of  the  Short  Version  of  the  Cultural Competence  Scale  for  Nurses. Asian Nursing Research , (March), 1–8.
https://doi.org/10.1016/j.anr.2018.02.004 Chae,  D.,  &  Park,  Y.  (2018).  Organisational cultural  competence  needed  to  care  for foreign  patients :  A  focus  on  nursing management, (June 2017), 1–10. https://doi.org/10.1111/jonm.12665
Curwick  K,  Dutt  T.(2015).  Cultural  competence in  acute  and  critical  care  medicine  literature review  and  recommendations.  Critical  Care Medicine 2015;43(12): 142.
Cross,  T.,  Bazron,  B.,  Denis,K.  And  Issacs,  M.,
ISSN 2088-673X | 2597-8667
(1989).  Toward  a  culturrally  compe-  tent system  of  Care  .  Volume  1.  Washing-  ton DC: Georgetown Universty.
El-amouri,  S.,  &  Neill,  S.  O.  (2016).  Supporting cross-cultural  communication  and  culturally and culturally diverse
hospital,
6178 (March).
https://doi.org/10.5172/conu.2011.39.2.240
Flowers,  D.  (2004).  Culturally  Competent
Nursing Care, 24 (4), 48–53.
Guru.  Y,  Suryani  &  Nursiswati,  (n.d.).  Analisa Kebutuhan  Komunikasi  pada  Pasien  dengan Ventilator makanik Selama di Ruang General Intasive  Care  Unit  (GICU)  RSUP  Dr.  Hasan Sadikin Bandung, 1–14.
Grossbach  I.,  Stranberg  S.,  Chlan  L.,(2011),
Promoting  Effective  Communication  for Patients  Receiving  Mechanical  Ventilation. American  Association  of  Critical  Care Nurses, 31:46-60.
Hart,  P.  L.,  &  Mareno,  N.  (2013).  Cultural challenges and barriers through the voices of nurses, 2223–2233.
https://doi.org/10.1111/jocn.12500
Holloway,  I.  &  Wheeler,  S.  (2010).  Qualitative
Research  in  Nursing,  Blackwell  Publishing, United Kingdom.
Hendson,  L.,  Reis,  M.  D.,  Nicholas,  D.  B.,  &
Hendson, L. (2015). Health Care Providers ’ Perspectives of Providing Culturally Competent  Care  in  the  NICU,  17–27. https://doi.org/10.1111/1552-6909.12524 Høye,  S.,  &  Severinsson,  E.  (2010).  Professional and  cultural  conflicts  for  intensive  care nurses. https://doi.org/10.1111/j.1365- 2648.2009.05247.x
Hudak  &  Gallo  (2010).  Keperawatan  Kritis  Edisi
6. Jakarta; EGC
Im,  E.,  &  Lee,  Y.  (2018).  Transcultural  Nursing : Current  Trends  in  Theoretical  Works. Asian Nursing Research , (September). https://doi.org/10.1016/j.anr.2018.08.006
Karabudak.  S.  S,  Tas.  F,  &  Basbakkal,  Z  (2013).
Giger and Davidhizar’s Transcultural
Assessment Model: A Case Study in Turkey,
7 , 342–345.
Leininger,  M.  M.,  &  McFarland,  M.  R.  (2002). Culture  care  diversity  and  universality:  A worldwide  nursing  theory.  Sudbury,  MA: Jones and Bartlett.
Mcfarland,  M.  R.,  Learning,  B.,  &  Wehbe- alamah,  H.  B.  (n.d.).  The  Theory  of  Culture Diversity and Universality.
Nuraeni,  A.,  Ibrahim,  K.,  &  Agustina,  H.  R. (2013).  Makna  Spiritualitas  pada  Klien dengan  Sindrom  Koroner  Akut  Meaning  of Spirituality  among  Clients  with  acute corronary syndrome, 1 , 79–87.
Ozga, D., Dobrowolska, B., Gutysz-wojnicka, A., &  Zdun,  A.  (2018).  Multicultural  Care  in European  Intensive Care  Units  (  MICE-ICU ) – international project for ICU nurses, 50– 51. https://doi.org/10.2478/pielxxiw-2018-
0008
Purnell, L. (2002). The Purnell Model for Cultural Competence. Journal of  Transcultural Nursing , 13 (3), 193 – 196. https : // doi. org / 10. 1177 / 10459602013003006
Schim,  S.  M.,  &  Miller,  J.  (2007).  Culturally Congruent Care : Putting the Puzzle Together, 18 (2), 103–110. https://doi.org/10.1177/1043659606298613
Schim,  S.  M.,  Doorenbos,  A.  Z.,  &  Borse,  N.  N.
(2006). Cultural Competence Among Hospice Nurses, 8 (5).
Unger J.  B. & Schwartz S.  J. (2012). Conceptual considerations in studies of cultural influences on
health behaviors. Preventive Medicine, 55(5):
353 ‐ 355 Vu, T., Agarwal, P., Mccullough, J., Lipshutz, A., Turner,  K.,  Anderson,  W.,  In-,  U.  C.  C. (2015).  Engaging  an  ICU  patient  and  family advisory  council  to  redeign  a  patient  – oriented  website  care  medicine  :  literature review and recomendation, 43 (12), 2015. WFCCN. Brisbane declaration: Culturally sensitive  critical  care  nursing.  http://www. hdmsarist.hr/wp- content/uploads/2016/10/WFCCN-Brisbane- Declaration.pdf. 2016