Vilda Prasastri Yuwono 1 , Ristiawan Muji Laksono 1
1 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Thoracoscopy  is  described  by  evaluating  the  thorax  space  for  the  “gold  standard diagnosis” of pleural effusion and can be used to take the sample for tumor biopsies. Local anesthetic skin  infiltration  has  been  widely  used  in  this  procedure.  The  incomplete  block  for  local  anesthesia makes the patients feel some pain during this procedure. Thoracic Paravertebral Block (TPVB can offer complete unilateral block and long-lasting analgesia.
Case: Female,  44  years  old  32  kg  weight  and  155  cm  height,  with  the  American  Society  of Anesthesiologist physical status (ASA)  3, suspected malignancy, massive  pleural effusion with tumor mass  dextra,  anemia  (Hb  8),  hipoalbumin  (2.95),  underweight  (BMI  14.2  kg/m2),  history  of  asthma. TPVB was performed blindly based on the bony landmarks and loss of resistance detected while the needle injects the superior costotransverse ligament almost 1-1.5 cm from the superior border of the transverse vertebral process. The anesthetic solution was used, containing 9 ml bupivacaine 0.5% (3 cc in each site T3, T4 T5). TPVB provides adequate analgesia during and after medical thoracoscopy up to 12 h after the procedure with a low Visual Analogue Scale (VAS).
Conclusion: TPVB anesthetic serves effective, convenient, sufficient, and  relatively safe analgesia for patients undergoing thoracoscopy procedure and can be considered as a routine anesthesia technique for thoracoscopy procedure.
Keywords: anesthesia, thoracoscopy, Thoracic Paravertebral Block

## ABSTRAK
Latar belakang: Thoracoscopy atau evaluasi ruang torak merupakan standard diagnosis untuk efusi pleura  dan  dapat  juga  digunakan  untuk  mengambil  sampel  tumor  secara  biopsi.  Anestesi  lokal umum digunakan untuk thoracoscopy , namun sering menyebabkan nyeri karena adanya incomplete block. Thoracic  Paravertebral Block (TPVB) yang menawarkan blok unilateral secara keseluruhan dan memiliki efek analgesia jangka panjang dapat digunakan sebagai teknik anestesi pada Thoracoscopy .
Kasus: Pasien wanita 44 tahun, berat badan 32 kg, tinggi 155 cm didiagnosa susp. keganasan Lung Carcinoma , efusi pleura massive , anemia (Hb 8), Hipoalbumin (2,95), underweight (BMI 14,2 kg/m 2 ), dan riwayat asma. Pasien mendapat tindakan Thoracoscopy biopsi.
Korespondensi:
dr. Vilda Prasastri Yuwono, SpAn * Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang, Indonesia e-mail: vildapyuwono@gmail. com
Laporan Kasus
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.3: 39-44
https://jap.ub.ac.id E-ISSN : 2722-3205

## Thoracic Paravertebral Block (TPVB) sebagai Teknik Anestesi yang Aman dan Nyaman untuk Torakoskopi
Thoracic Paravertebral Block (TPVB) as a Safe and Convenient Anesthesia Technique for Thoracoscopy

## PENDAHULUAN
Thoracic  Paravertebral  Block (PVB)  adalah teknik  aman  yang  digunakan  untuk  analgesia perioperatif  pada  pasien  yang  akan  menjalani operasi  daerah  torak,  dinding  dada,  dan  operasi payudara  atau  untuk  manajemen  nyeri  dengan fraktur costae .  Panduan  ultrasonografi  (USG)  dapat digunakan untuk membantu mengidentifikasi ruang paravertebra Paravertebral  Space (PVS)  dan penempatan  jarum  blok,  serta  untuk  memantau penyebaran  anestesi  lokal.  Pada  intinya,  setiap teknik yang digunakan bertujuan untuk meningkatkan  tingkat  keberhasilan  dan  keamanan dari teknik yang akan digunakan. 1
Teknik Thoracic  Paravertebral  Block (PTVB) dapat dilakukan dengan menyuntikan anestesi lokal ke  dalam  rongga  paravertebral,  yang  mengandung saraf  tulang  belakang  toraks  dengan  cabang- cabangnya,  serta  nervus  simpatik.  Secara  anatomis, PVS adalah area berbentuk baji yang ditempatkan di antara  kepala  dan  leher  tulang  rusuk.  Dinding posterior dibentuk oleh ligamentum costotransverse superior , dinding anterolateral adalah pleura parietal dengan fasia  endothoracic ,  dan  dinding  medial adalah  permukaan  lateral  dari  tubuh  vertebral  dan disc  intervertebralis . Paravertebral  Space secara medial berhubungan dengan ruang epidural melalui foramen  intervertebral  inferior  dan  superior  di seluruh  kepala  dan  leher  tulang  rusuk.  Akibatnya, injeksi  anestesi  lokal  ke  ruang  PVS  sering menghasilkan  anestesi  epidural  unilateral  (atau bilateral).  Batas cephalad dari  PVS  tidak
didefinisikan,  sedangkan  batas  caudal  adalah  pada asal  otot  psoas  di  L1.  Demikian  juga,  ruang  PVS berhubungan  dengan  ruang interkostal lateral, mengarah  ke  penyebaran  anestesi  lokal  ke sulkus interkostalis dan blokade intercostal. 1,2,3
TPVB menghasilkan block saraf somatik dan simpatis  ipsilateral  blokade  karena  efek  langsung dari anestesi lokal pada saraf somatik dan simpatis di  PVS,  ekstensi  ke  ruang  interkostal  secara  lateral, dan  epidural  di  sisi  medial.  Penyebaran  obat anestesi lokal di rongga paravertebral masih belum dapat  didefinisikan  dengan  baik.  Namun, beberapa tingkat  penyebaran  ipsilateral  anastesi  lokal  ke ruang epidural mungkin terjadi di mayoritas pasien, menghasilkan  distribusi  yang  lebih  besar  anestesi daripada  terjadi  dengan  penyebaran  paravertebral saja. 4 Distribusi  dermatomal  anestesi setelah  injeksi tunggal  volume  besar  bervariasi  dan  sering  tidak dapat  diprediksi,  tetapi  volume  yang  disuntikkan secara rutin menyebar baik cephalad dan caudad ke situs injeksi sampai batas tertentu. Namun demikian, teknik injeksi ganda, di mana volume kecil (3-4 ml) anestesi  lokal  disuntikkan  pada  beberapa berdekatan  tingkat  toraks,  lebih  baik  daripada injeksi  tunggal  volume  besar.  Ini  sangat  penting ketika  anestesi  yang  dapat  diandalkan  berakhir beberapa  dermatom  toraks  ipsilateral  yang diinginkan,  seperti  kapan  TPVB  digunakan  untuk anestesi  selama  operasi  payudara.  Terjadinya  efek anestesi  kontralateral,  berdekatan  dengan  situs injeksi, terjadi pada sekitar 10% pasien setelah TPVB
Thoracic Paravertebral Block dilakukan dengan teknik blind berdasarkan landmark tulang dengan teknik predetermined. Jarum diinsersikan pada ligamen costo-transverse superior vertebra1-1,5 cm dari  batas superior  vertebral  transverse. Agen  anestesi  yang  digunakan  adalah  9  ml  bupivacaine 0,5%  (masing-masing  3  ml  pada  T3,  T4,  T5). Thoracic  Paravertebral  Block memberikan  efek analgesia  selama  tindakan  dan  setelah  tindakan thoracoscopy hingga  12  jam  dengan Visual Analoge Scale (VAS) rendah selama thoracoscopy.
Kesimpulan: Thoracic  Paravertebral  Block sangat  efektif,  nyaman,  dan  aman  untuk  tindakan thoracoscopy dengan  mampu  memberikan  efek  analgesia  selama  tindakan  dan  setelah  tindakan thoracoscopy hingga 12 jam.
Kata kunci: anestesia, thoracoscopy, Thoracic Paravertebral Block
injeksi  tunggal  dan  mungkin  karena  penyebaran epidural atau prevertebral. Anestesi simetris bilateral karena  epidural  yang  luas  menyebar  atau  injeksi intratekal yang tidak disengaja ke dalam duraldapat terjadi,  terutama  ketika  jarum  diarahkan  ke  medial atau  ketika  volume  anestesi  lokal  yang  lebih  besar (> 25 ml) digunakan. Untuk alasan ini, pasien harus dimonitor  menggunakan  kewaspadaan  yang  sama dan  metode  yang  digunakan  untuk  injeksi menggunakan volume besar, teknik epidural injeksi tunggal. Ipsilateral saraf ilioinguinal dan iliohypogastric  mungkin  juga  kadang-kadang terlibat setelah suntikan paravertebral toraks bawah. Ini  baik  karena  penyebaran  epidural  atau sub- endothoracic diperpanjang  penyebaran  fasial  ke ruang  retroperitoneal  di  mana  lumbar  saraf  tulang belakang  berada.  Pengaruh  gravitasi  pada penyebaran dermatomal anestesi setelah TPVB tidak diketahui, tetapi mungkin ada kecenderungan untuk penyatuan  istimewa  dari  suntikan  solusi  menuju level dependen. 3,5,6
Teknik  TPVB  lebih  baik  dilakukan  dengan pasien  dalam  posisi  duduk  karena  anatomi permukaan  punggung  lebih  baik  divisualisasikan dan  pasien  seringkali  lebih  nyaman.  Namun,  jika tidak  mungkin  atau  susah,  TPVB  juga  dapat dilakukan  dengan  pasien  dalam  posisi  lateral,  atau tengkurap.  Jumlah  dan  tingkat  ketinggian  dipilih sesuai  dengan  penyebaran  yang  diinginkan.  Dalam contoh  ini,  deskripsi  TPVB  untuk  operasi  payudara dijelaskan.  Landmark  permukaan  diidentifikasi  dan ditandai  dengan  spidol  kulit  sebelum  penempatan blok.  Penandaan  kulit  dibuat  pada  titik  2,5  cm  ke lateral.  Penandaan  ini  menunjukkan  lokasi  tempat insersi jarum. Persiapan standar block disiapkan, dan teknik  disinfeksi  serta  asepsis  secara  cermat  wajib diperhatikan. 1
Jarum Tuohy nomor 22-gauge
direkomendasikan untuk teknik blok dengan teknik ini.  Idealnya  jarum  yang  dgunakan  harus  memiliki penanda  ukuran  kedalaman.  Jika  tidak  ada  dapat digunakan  dengan  penanda  kedalaman.  Kemudian set epidural harus disiapkan jika akan memasukkan kateter  untuk  memberikan  regimen  secara berkelanjutan.  TPVB  sebaiknya  menggunakan premedikasi untuk memberikan kenyamanan ketika melakukan tindakan blok. 7
Ada  beberapa  macam  teknik  yang  digunakan untuk  melakukan  TPVB  misalnya  teknik Loss  of
Resistance dan  teknik Predetermined  Distance (teknik  perkiraan  jarak). TPVB  diindikasikan  sebagai teknik  anesthesi  dan  analgesi  untuk  tindakan operasi  region  dada  dan  abdomen  baik  unilateral maupun  bilateral.  Kontraindikasi  TPVB  antara  lain infeksi  di  daerah  tindakan,  alergi  lokal  anestesi, epmyema,  dan  adanya  neoplasma  pada  daerah paravertebral  space .  Sementara  kontraindikasi relative  TPVB  adalah  koagulopati,  perdarahan abnormal,  atau  pasien  yang  menggunakan  obat- obatan  antikoagulan.  Perhatian  khusus  harus diberikan  pada  pasien  dengan  kelainan  tulang belakang,  kiphoskoliosis,  dan  pada  pasien  yang telah  menjalani  operasi  region  torak.  Deformitas pada  region  torak  dapat  berakibat  pada tertembusnya  rongga  tekal  maupun  pleura  secara tidak  disengaja,  dan  perubahan  anatomi  pada paravertebral  yang  diakibatkan  fibrosis  atau  adhesi dari paru ke rongga dada yang dapat menyebabkan tertusuknya paru-paru. 8

## KASUS
Pasien  wanita  44  tahun,  berat  badan  32  kg, tinggi  155  cm  didiagnosa  susp.  keganasan Lung Carcinoma ,  efusi  pleura massive ,  anemia  (Hb  8), Hipoalbumin  (2,  95),  underweight  BMI  14,2  kg/m 2 , dan  riwayat  asma.    Pasien  mendapat  tindakan Thoracoscopy biopsi (Gambar 1).
Gambar 1. Kondisi tumor paru-paru pasien
Pre-operatif A : Alergi makanan/minuman/udara dingin (-),
M : Obat hipertensi (-), Diabetes (-), Asma (+), P : Riwayat hipertensi (-) diabetes (-) riwayat operasi (-),
L
: Makan/minum terakhir 6 jam preoperative

## Pemeriksaan fisik
B1 : airway bebas paten, BM > 3 jari, TMD >5 cm, malampati 1, napas spontan, gerakan dada simetris, RR  30 x/min, SpO2 95 % nrbm  10 lpm, suara napas menurun pada paru kanan.
B2 : akral hangat/kering/merah, CRT < 2 dtk,  td
120/80 mmHg, Nadi  120 x/menit, kuat angkat reguler ,Cor/ S1 dan S2 tunggal reguler murmur -,  gallop -
B3 : GCS 456, Pupil isocor 3/3
B4 : BAK Spontan B5 : Flat, Soefl, BU+N B6 : edema - Pemeriksaan penunjang : SE : 139/3,2/104 DL : 8/26080/24%/290000 FH : PPT 9,4/10,9/0,9 APTT 25,4/25,3
GDS   : 185 Ur/Cr   : 41,2/1,39 OT/PT  : 26/7 ECG  : Sinus Takikardia 120x/menit,
Berdasarkan data di atas, pasien ditetapkan sebagai ASA  3,  Susp.  Keganasan Lung  Carcinoma ,  Efusi Pleura  Masive,  Anemia  Hb  8,  Hipoalbumin  2,95, Underweight BMI 14,2 kg/m 2 , Riwayat Asma.
Planning tindakan :
 Pasang line (intravena) lancar
 Rencana anestesi dengan Thoracic Paravertebral Block

## Durante operasi
 Thoracic  Paravertebral  Block dilakukan dengan  teknik blind berdasarkan landmark tulang dengan teknik predetermined
 Obat  anestesi  yang  digunakan  adalah  9  ml Bupivacaine 0,5 % (3 ml di setiap area T3, T4, T5)
 Durante  operasi  pasien  tidak  mengeluhkan nyeri pada saat dilakukan tindakan
Thoracic  Paravertebral  Block memberikan efek analgesia selama tindakan dan setelah tindakan thoracoscopy hingga  12  jam  dengan Visual  Analog Scale rendah selama thoracoscopy (Gambar 2).
Gambar  2. a).  Thoracic  Paravertebral  Block  b). Hemodinamik selama thoracoscopy

## PEMBAHASAN
Thoracic  Paravertebral  Block memberikan efek analgesia selama tindakan dan setelah tindakan thoracoscopy hingga  12  jam.  Hal  ini  sesuai  dengan pernyataan  Batra  dkk. 1 bahwa  TPVB  dapat digunakan pada operasi payudara, pengendali nyeri post operasi thorakotomi, atau fraktur costae.
Thoracic Paravertebral
Block dapat
memberikan  efek  analgesia  yang  optimal  untuk prosedur thoracoscopy dan  sebagai  manajemen nyeri pasca tindakan dengan efek samping minimal apabila dibandingkan dengan tindakan manajemen nyeri  pasca  operatif  yang  lain. Thoracic Paravertebral  Block sangat  efektif,  nyaman,  dan aman untuk tindakan thoracoscopy . Oleh karena itu, Thoracic Paravertebral Block dapat dipertimbangkan sebagai  manajemen  anestesi  rutin  untuk  tindakan thoracoscopy .  Efek  analgesia  jangka  panjang  pada TPVB  lebih  dipilih  karena  tidak  menyebabkan kelemahan motorik pada ekstrimitas.
Penggunaan Thoracic  Paravertebral  Block harus mempertimbangkan dosis agen anestesi yang digunakan.  Dosis  yang  besar  sering  digunakan untuk  teknik Thoracic  Paravertebral  Catheter (CTPVB)  sehingga  kemungkinan  untuk  terjadi toksisitas  lokal  anestesi  menjadi  lebih  tinggi.  Oleh karena  itu, pasien perlu dimonitor secara ketat, dan
a b
infuse  lokal  anestesi  harus  dihentikan  jika  muncul tanda toksisitas lokal anestesi.
Beberapa  contoh  agen anestesi  yang sering digunakan antara lain bupivacaine atau levobupivacaine  0,5  %  dan  ropivacaine  0,5  %. 9 Untuk  teknik  injeksi singe  shot volume  20-25  ml lokal  anestesi  dapat  digunakan,  atau  jika menggunakan  teknik multiple-injection volume  4-5 ml lokal anestesi dapat digunakan pada setiap level yang  diinginkan.  Penggunaan  CTPVB  dalam  waktu lama  akan  memberikan  akumulasi  lokal  anestesi  di plasma hingga melebihi dosis toksik di sistem saraf pusat  (misalnya  2-4,5  µg/ml  untuk  bupivacaine), meskipun akumulasi sistemik lokal anestesi tersebut sangat  jarang.  Karena  kekawatiran  terjadinya akumulasi  dosis  sistemik,  maka  pemberian  lokal anestesi  ropivacaine  lebih  direkomendasikan. 10 Dosis maksimal pada lokal anestesi yang digunakan harus  disesuaikan  pada  pasien  usia  lanjut,  gizi buruk, dan pada pasien yang lemah secara fisik.
TPVS  memiliki  vaskularisasi  yang  baik, sehingga  obat  yang  masuk  dengan  cepat terdistribusi  ke  sistemik.  Hal  ini  berakibat  pada cepatnya  pencapaian peak plasma  dari  lokal anestesi yang kita gunakan. Epinephrine (dosis 2,5-5 µg/ml)  yang  ditambahkan  bersamaan  dengan  lokal anestesi dapat menghambat absorbsi lokal anestesi
yang  diinjeksikan  sehingga  menurunkan  risiko toksisitas. Epineprhine juga memiliki efek menaikan dosis maksimal dari lokal anestesi yang diberikan. 11
Durasi  dari  PTVB  bervariasi,  antara  3-4  jam, tapi  efek  analgesia  bertahan  hingga  8-18  jam.  Jika teknik  CTPVB  digunakan  untuk  mengatasi  nyeri postoperative misalnya  untuk  pasien  postoperasi fraktur costae atau post-thoracotomy, maka  dapat diberikan bupivacaine atau levobupivacaine 0, 25 % atau  ropivacaine  0,2  %  dengan  kecepatan  infuse 0,1-0,2  ml/kgbb/jam  (yang  diberikan  setelah  bolus inisial dan dapat diberikan berkelanjutan hingga 3-4 jam  atau  sesuai  indikasi).  Berdasarkan  pengalaman penggunaan  dosis  yang  lebih  tinggi  (contohnya, bupivacaine  0,5  %  daripada  0,25  %)  pada  CTPVB tidak memberikan hasil kualitas analgesia yang lebih baik,  bahkan  yang  terjadi  adalah  dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  toksisitas  lokal anestesi.

## KESIMPULAN
Thoracic  Paravertebral  Block sangat  efektif, nyaman,  dan  aman  untuk  tindakan thoracoscopy dengan mampu memberikan efek analgesia selama tindakan dan setelah tindakan thoracoscopy hingga 12 jam.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Batra R, K K, Agarwal A. Paravertebral block. J Anaesthesiol Clin Pharmacol . 2011;27(1):5-11.
2. Tighe  SQM,  Greene  MD,  Rajadurai  N.  Paravertebral  block. Contin  Educ  Anaesthesia,  Crit  Care  Pain . 2010;10(5):133-137. doi:10.1093/bjaceaccp/mkq029
3. Cheen  S,  Chazapis  M,  West  S.  Ultrasound-guided  paravertebral  block. Ultrasound-Guided  Reg  Anesth  Child . 2018:1-9. doi:10.1017/cbo9781316162538.017
4. Pawa  A,  Wojcikiewicz  T,  Barron  A,  El-Boghdadly  K.  Paravertebral  Blocks:  Anatomical,  Practical,  and  Future Concepts. Curr Anesthesiol Rep . 2019;9(3):263-270. doi:10.1007/s40140-019-00328-x
5. El-Boghdadly  K,  Madjdpour  C,  Chin  KJ.  Thoracic  paravertebral  blocks  in  abdominal  surgery  -  A  systematic review of randomized controlled trials. Br J Anaesth . 2016;117(3):297-308. doi:10.1093/bja/aew269
6. Klein  S,  A  B,  Steele  S,  Georgiade  G,  Greengrass  R.  Paravertebral  blocks  for  breast  surgery. Anesth  Analg . 2000;90:1402-1405. doi:10.1016/S1084-208X(98)80004-9
7. Karmakar M. Thoracic paravertebral block. Pain Med An Essent Rev . 2001;95(3):771-780. doi:10.1007/978-3-319- 43133-8_84
8. Mundey DA, Buckenmaier CC, Plunkett AR. Loss of resistance technique for paravertebral nerve blockade using the  episure TM autodetect TM syringe  -  A  case  report. Pain  Med .  2009;10(5):854-857. doi:10.1111/j.1526- 4637.2009.00626.x
9. Malav K, Singariya G, Mohammed S, Kamal M, Sangwan P, Paliwal B. Comparison of 0.5% ropivacaine and 0.5% levobupivacaine for sciatic nerve block using labat approach in foot and ankle surgery. Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dern Derg . 2018;46(1):15-20. doi:10.5152/TJAR.2017.03411
10. Kaur A. Comparision Between Bupivacaine and Ropivacaine in Patients Undergoing Forearm Surgeries Under Axillary  Brachial  Plexus  Block:  A  Prospective  Randomized  Study. J  Clin  Diagnostic  Res .  2015:1-6.
11. Rosenberg  PH,  Veering  BT,  Urmey  WF.  Maximum  recommended  doses  of  local  anesthetics:  A  multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med . 2004;29(6):564-575. doi:10.1016/j.rapm.2004.08.003
Untuk menyitir artikel ini: Yuwono, VP dan RM Laksono . Thoracic Paravertebral Block (TPVB) sebagai Teknik Anestesi yang Aman dan Nyaman untuk Torakoskopi. Journal of Anaesthesia and Pain. 2020;1(3):39-44. doi:10.21776/ub.jap.2020.001.03.05