## Dry Eyes Syndrome pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
1 2 2
Desti Putri Setyorini , Arief Wildan , Trilaksana Nugroho ,
3 4 Hari Peni Julianti , Heri Nugroho Hario Seno
Latar  belakang  : Penderita  diabetes  melitus  tipe  2  (DM  tipe  2)  berisiko  mengalami komplikasi dry  eyes syndrome (DES) akibat efek neuropati perifer, neuropati otonom, stres oksidatif, dan disfungsi metabolik. Dry Eyes Syndrome dapat menurunkan kualitas hidup  dan  jika  dibiarkan  dapat  menimbulkan  kebutaan  sehingga  diperlukan  upaya pencegahan DES dengan mengendalikan faktor-faktor yang berhubungan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian cross–sectional . Subjek yang memenuhi kriteria  diwawancarai  menggunakan  kuesioner,  diperiksa  menggunakan slit  lamp , dilanjutkan wawancara mendalam. Beberapa data juga didapatkan dari rekam medis. Subjek didiagnosis mengalami DES apabila skor OSDI >12 dan Schirmer <10 mm. Hasil : Jumlah seluruh subjek pada penelitian ini yaitu 42 subjek dengan 19 subjek (45,2%) mengalami DES dan 23 subjek lainnya (54,8%) tidak mengalami DES. Retinopati diabetika memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan kejadian DES pada penderita DM tipe  2  ( p =0,009).  Sedangkan  usia,  jenis  kelamin,  tingkat  pengetahuan,  aksesibilitas terhadap  layanan  kesehatan,  jenis  pekerjaan,  tingkat  konomi,  paparan  asap  rokok, lamanya  menderita  DM,  pengendalian  DM,  dan  riwayat  dislipidemia  tidak memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2. Retinopati diabetika menjadi faktor risiko yang paling dominan (OR 5,700, 95%CI: 1,364–23,821).
Simpulan : Retinopati diabetika merupakan faktor risiko DES pada penderita DM tipe 2 sekaligus menjadi faktor yang paling dominan di antara faktor-faktor lain yang diteliti pada penelitian ini.
Kata kunci : diabetes melitus tipe 2; dry eyes syndrome ; faktor risiko
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
4 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 326–334 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.592
Diajukan: 09 Juni 2021 Diterima: 21 September 2021
Afiliasi Penulis: Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Desti Putri Setyorini Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
E-mail: destisetyorini8@gmail.com
100
Background : Type 2 diabetes mellitus patients have risk to suffer from dry eyes syndrome (DES), caused by peripheral and autonomic neuropathy, oxidative stress, and metabolic dysfunction. DES can reduce the patient's quality of life then it could induce blindness if the patient didn't get any therapy for DES. It is important to prevent DES by controlling its risk factors. The objectives of this study was to investigate risk factors of DES in patients with type 2 DM.
Methods : This was cross–sectional study. Subjects were examined by using questionnaire and slit lamp, then followed by deep interview. This study was also using subject's medical record to complete the required data. Subjects were diagnosed to suffer DES if OSDI score >12 and Schirmer score <10mm. Results were analyzed using statistic software.
Results : There were 42 subjects, which were 19 subjects (45,2%) suffered from DES where as another 23 subjects (54,8%) didn't. There was significant relation between diabetic retinopathy ( p =0.009) and DES in patients with type 2 DM (OR 5.700, 95% CI:1.364–23.821). However, age, gender, level of knowledge, accessibility to health provider, occupation, economic level, smoke exposure, duration of diabetic, diabetic controlling, and history of dyslipidemia had no significant relations with DES in patients with type 2 diabetes mellitus.
Conclusion : There is a significant relation between diabetic retinopathy and DES in patients with type 2 DM. Diabetic retinopathy is the most dominant risk factor among the other factors in this study.
Keywords : dry eyes syndrome; risk factors;type 2 diabetes mellitus

## Abstract

## Dry Eyes Syndrome in Type 2 Diabetes Mellitus

## PENDAHULUAN
Angka  kejadian  diabetes  melitus  (DM)  di  Indonesia cenderung  meningkat  dan  diperkirakan  mencapai
1,2 21,3  juta  penduduk  pada  tahun  2030.   Penderita  DM tipe 2 berisiko mengalami komplikasi dry eyes syndrome (DES)  akibat  efek  neuropati  perifer,  neuropati  otonom, stres  oksidatif,  dan  disfungsi  metabolik  yang  dapat mengganggu  proses  lakrimasi  serta  meningkatkan osmolaritas  tear  film  dan  inflamasi  subakut  dari 3–8 permukaan okuler.  Penelitian pada 199 penderita DM 9 tipe  2,  ditemukan  54,3%  mengalami  DES. Dry  Eyes Syndrome lebih sering terjadi pada wanita dan usia lebih 4 dari  60  tahun. Dry  Eyes  Syndrome diperparah  dengan kontrol glukosa darah yang buruk dan adanya retinopati 3,4,9 diabetika  proliferatif. Peningkatan  kadar  kolesterol juga  dapat  menyebabkan  disfungsi  kelenjar  Meibom
10 sehingga  meningkatkan  risiko  terjadinya  DES. Prevalensi DES pada orang yang bekerja di luar ruangan lebih tinggi karena lebih sering terpapar panas, cahaya
11 matahari,  dan  angin.   Kebiasaan  merokok  juga  dapat
5 meningkatkan kejadian DES.  Belum ada penelitian yang menganalisis kondisi dislipidemia, jenis pekerjaan, dan kebiasaan  merokok  secara  khusus  pada  populasi  DM tipe 2.
Patogenesis  DES  pada  DM  tipe  2  merupakan proses  yang  kompleks.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis  hubungan  beberapa  faktor  dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2 dan mengetahui faktor  risiko  yang  paling  dominan.  Hasil  penelitian  ini juga  dapat  menjadi  pertimbangan  pentingnya  skrining DES  dengan  kuesioner Ocular  Surface  Disease  Index (OSDI)  dan  pemeriksaan Schirmer sebagai  bagian  dari pemeriksaan  mata  pada  penderita  DM  tipe  2  agar diagnosis dan inisiasi pengobatan juga dapat dilakukan
lebih  dini.  Upaya  ini  diharapkan  dapat  menurunkan kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2  serta 12 komplikasinya.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik dengan desain cross–sectional . Subjek penelitian merupakan  penderita  DM  tipe  2  yang  mengikuti kegiatan  Program  Pengelolaan  Penyakit  Kronis (Prolanis) di Puskesmas Gunungpati dan Klinik Pratama Graha  Syifa,  Semarang.  Pengambilan  data  dilakukan pada  kegiatan  prolanis  bulan  Juni–Agustus  2020 menggunakan  metode purposive  sampling .  Jumlah seluruh  subjek  penelitian  adalah  42  orang  dengan perhitungan  besar  subjek  minimal  adalah  sebagai berikut:
Keterangan: n =  jumlah perkiraan kasus
Zα =  derivat baku alfa (1,96) P =  proporsi  DES  pada  penderita  DM  berdasarkan penelitian sebelumnya (54%)
Q =  1–P (46%)
d =  ketepatan relatif yang diinginkan (25%)
Berdasarkan  hasil  perhitungan  menggunakan  rumus tersebut,  didapatkan  sebanyak  15  kasus.  Diasumsikan prevalensi retinopati diabetik 54%, maka jumlah subjek penelitian minimal yang diperlukan adalah:
n= 2 Za  PQ 2 d
Pengambilan data didapatkan 42 subjek pasien DM tipe 2 yang memenuhi kriteria penelitian antara lain berusia 40  tahun,  tidak  terdapat  kelainan  mata  luar/infeksi mata/riwayat  operasi  mata/penyakit  autoimun,  tidak mengkonsumsi  obat  golongan  antihistamin/atropin/ antidepresan, bukan pengguna lensa kontak, dan tidak memiliki gangguan mental yang menyebabkan kesulitan berkomunikasi.  Subjek  didiagnosis  mengalami  DES apabila skor OSDI >12 dan skor Schirmer <10 mm. Data yang  diambil  meliputi  usia,  jenis  kelamin,  tingkat pengetahuan, aksesibilitas terhadap layanan kesehatan, jenis  pekerjaan,  tingkat  ekonomi,  paparan  asap  rokok, lamanya  menderita  DM,  pengendalian  DM,  retinopati diabetika,  dan  riwayat  dislipidemia  dari  wawancara menggunakan  kuesioner,  pemeriksaan slit  lamp ,  dan rekam  medis.  Selain  itu  juga  dilakukan  wawancara mendalam pada beberapa subjek.
Untuk  mencegah  terjadinya  bias,  jawaban kuesioner  dibuat  pilihan  ganda.  Pengisian  kuesioner tidak dilakukan sendiri oleh subjek penelitian, melainkan dipandu oleh peneliti sehingga peneliti dapat melakukan cross–check terhadap  jawaban  subjek.  Selain  itu  juga dilakukan pengecekan kecocokan data yang didapatkan dari kuesioner dengan data yang tercatat dalam rekam medis.
Metode statistik yang digunakan pada penelitian ini  meliputi  analisis  univariat,  bivariat,  penghitungan rasio  prevalens  (RP),  dan  analisis  multivariat.  Analisis univariat  disajikan  dalam  bentuk  tabel  untuk menghasilkan  distribusi  dan  persentase  dari  tiap variabel.  Analisis  bivariat  menggunakan  uji Chi–Square atau Fisher exact dengan variabel dianggap berhubungan bermakna  apabila  nilai p <0,05.  Penghitungan  nilai  RP dengan interpretasi variabel merupakan faktor risiko jika RP  >1.  Analisis  multivariat  menggunakan  uji  regresi logistik  karena  variabel  bebas  berupa  skala  katagorial sedangkan  variabel  terikat  berupa  skala  nominal. Analisis  multivariat  ini  dilakukan  untuk  mengetahui variabel yang paling dominan yaitu dengan melihat nilai Exp(B) pada variabel dengan nilai p <0,05. Adapun proses analisis  data  menggunakan software statistik  pada komputer. Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dan seluruh subjek penelitian  sudah  menandatangani  lembar informed consent .

## HASIL
Terdapat  42  subjek  penelitian  dengan  karakteristik seperti tercantum pada Tabel 1. Subjek lebih banyak yang berusia  ≥60  tahun,  jenis  kelamin  wanita,  tingkat pengetahuan  baik,  aksesibilitas  terhadap  layanan kesehatan  terjangkau,  jenis  pekerjaan  lebih  sering  di dalam ruangan tanpa AC, tingkat ekonomi cukup, tidak sering terpapar asap rokok, lamanya menderita DM <10
tahun, DM tidak terkendali, adanya retinopati diabetika, dan  tidak  ada  riwayat  dislipidemia.  Dari  42  subjek penelitian, 19 orang (45,2%) mengalami DES.
Tabel  2  menunjukkan  hubungan  faktor-faktor y a n g   d i t e l i t i   d e n g a n   k e j a d i a n   D E S   p a d a penderita  DM  tipe  2.  Berdasarkan  hasil  uji Chi–Square , didapatkan bahwa secara statistik usia ( p =0,516), tingkat pengetahuan  ( p =0,555),  paparan  asap  rokok  ( p =0,432), d a n   r i w a y a t   d i s l i p i d e m i a   ( p = 0 , 1 5 5 )   t i d a k memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Sedangkan retinopati  diabetika  ( p =0,009)  memperlihatkan hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian  DES  pada penderita DM dengan nilai rasio prevalens lebih dari 1 (RP=2,813;  95%CI  1,461–23,299)  menunjukkan  bahwa retinopati diabetika merupakan faktor risiko terjadinya DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Adapun  berdasarkan hasil  uji Fisher  exact pada  data  yang  tidak  memenuhi syarat uji Chi–Square , didapatkan bahwa secara statistik jenis  kelamin  ( p =1,000),  aksesibilitas  terhadap  layanan kesehatan  ( p =1,000),  jenis  pekerjaan  ( p =0,644),  tingkat ekonomi  ( p =0,105),  lamanya  menderita  DM  ( p =0,707), dan  pengendalian  DM  ( p =0,305)  tidak  memperlihatkan hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian  DES  pada penderita DM tipe 2.
Hasil  analisis  multivariat  yang  tercantum  pada Tabel  3  menunjukkan  bahwa  retinopati  diabetika merupakan  faktor  risiko  DES  yang  paling  dominan  di mana  subjek  DM  tipe  2  yang  mengalami  retinopati diabetika menjadi 5,7 kali lebih berisiko mengalami DES daripada  subjek  DM  tipe  2  yang  tidak  mengalami retinopati diabetika.

## DISKUSI
Sampel  yang  dipilih  dari  populasi  yang  sudah ditentukan telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sesuai dengan karakteristik subjek penelitian yaitu pada populasi  DM  tipe  2.  Hasil  penelitian  juga  dapat diterapkan pada situasi dan kondisi lingkungan lain serta tidak terbatas oleh waktu tertentu, mengingat penyakit ini tidak dipengaruhi oleh faktor ekologis. Pengambilan data dilakukan pada kegiatan prolanis dimana mayoritas subjek  penelitian  merupakan  lansia  sehingga kemungkinan  terjadi bias  recall .  Untuk  mengatasi  bias tersebut pengambilan data dilakukan dengan memandu secara  langsung  subjek  penelitian  dalam  menjawab kuesioner  dengan  pilihan  jawaban  yang  tersedia,  serta dilakukan cross check dengan sumber data yang lain.

## Usia
Usia  lanjut  menjadi  faktor  predisposisi  kejadian  DES karena terjadi peningkatan penggunaan obat baik topikal maupun  sistemik,  kelemahan  palpebral,  perubahan hormon  terutama  pada  wanita  menopause,  kondisi 13 inflamasi  sistemik,  dan  peningkatan  stress  oksidatif.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Penelitian  ini  mendapatkan  bahwa  secara  statistik  usia tidak  memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2. Penelitian  Sharma  dan  Paiva  menyebutkan  bahwa prevalensi  DES  meningkat  pada  pria  maupun  wanita 13,14 setelah  usia  50  tahun. Adapun  karakteristik  subjek pada penelitian ini mayoritas berusia lebih dari 50 tahun. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  baik  subjek  yang  berusia <60  tahun  maupun  60  tahun  sebagaimana  batasan kelompok  usia  yang  digunakan  pada  penelitian  ini, kedua kelompok usia tersebut memiliki risiko yang sama untuk  mengalami  DES.  Hasil  penelitian  ini  juga  sesuai dengan penelitian Manaviat yang menyebutkan bahwa meskipun DES lebih sering terjadi pada usia lanjut, tidak
terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  usia  lanjut 9 dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2.

## Jenis Kelamin
Penelitian ini menunjukkan bahwa secara statistik jenis kelamin  tidak  memperlihatkan  hubungan  yang bermakna  dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe  2,  sesuai  dengan  penelitian  Manaviat  yang menyebutkan bahwa meskipun DES lebih sering terjadi pada  wanita,  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan
9 antara  jenis  kelamin  wanita  dengan  kejadian  DES. Penelitian  Yeh  dan  Erdem  menyebutkan  bahwa penggunaan  estrogen  sebagai Hormone  Replacement Therapy (HRT)  pada  wanita  menopause  juga  berperan

## TABEL 1 Karakteristik subjek penelitian
Usia f % ≥60 tahun <60 tahun 22 20 Jenis Kelamin Pria 35 7 Tingkat pengetahuan 13 52,4% 83,3%
31,0% 16,7% Variabel Wanita Pengetahuan buruk
29 69,0% Pengetahuan baik Aksesibilitas terhadap layanan kesehatan Tidak terjangkau Terjangkau 8 34 Jenis pekerjaan Sering di dalam ruangan tanpa AC 5 37 Tingkat ekonomi 7 19,0% 11,9% 16,7% 88,1% Sering di luar ruangan/dalam ruangan dengan AC Tingkat ekonomi kurang 35 83,3% Tingkat ekonomi cukup Paparan asap rokok Sering terpapar asap rokok Tidak sering terpapar asap rokok 15 27 Lamanya menderita DM <10 tahun 9 33 Pengendalian DM 32 35,7% 21,4%
76,2% 78,6% ≥10 tahun
DM tidak terkendali 10 23,8% DM terkendali Retinopati diabetika Ya Tidak 24 18 Riwayat dislipidemia Tidak 13 29 DES 19
57,1% 31,0% 45,2% 69,0% Ya Ya 23 54,8%
Tidak
47,6% 81,0% 64,3%
42,9%
Keterangan: f (frekuensi)

## TABEL 2
Hubungan Faktor yang Diteliti dengan Kejadian DES pada Penderita DM Tipe 2
Usia Variabel ≥60 tahun <60 tahun Jenis Kelamin Pria
Tingkat pengetahuan
Wanita
Pengetahuan buruk Pengetahuan baik Aksesibilitas terhadap layanan kesehatan Tidak terjangkau Terjangkau Jenis pekerjaan Sering di dalam ruangan tanpa AC Tingkat ekonomi Sering di luar ruangan/dalam ruangan dengan AC Kurang Cukup Paparan asap rokok Sering terpapar Tidak sering terpapar Lamanya menderita DM <10 tahun Pengendalian DM ≥10 tahun DM tidak terkendali DM terkendali Retinopati diabetika
Ya
Tidak
Riwayat dislipidemia Tidak Ya χ ψ Keterangan : f (frekuensi); RP (rasio prevalens); CI (Confidence Interval) ;  Uji Chi–Square ;  Uji Fisher exact; *Signifikan
DM Tipe 2 11 8 16
3 5 14 4 15 3 16 1 18 8 11 5 14 16 3 15
4
8 f %
11
40,0%
42,9% 45,7% 38,5% 48,3% 44,1% 43,2% 60,0% 14,3% 51,4% 40,7% 42,4% 55,6% 50,0% 30,0% 22,2% 61,5% 50,0% 50,0% 53,3%
62,5%
37,9% DES DES 12
19
4 8 15 4 19 2 21 6 17 7 16 4 19 16 7 9
14
5 f %
18 11 60,0% 57,1%
54,3% 61,5% 51,7%
55,9%
56,8% 40,0% 85,7% 48,6%
59,3%
57,6% 44,4% 50,0% 70,0% 77,8% 38,5% 50,0% 50,0% 46,7%
37,5% 62,1% p ψ 1,00 χ 0,56 χ 0,64 ψ 0,11 ψ 0,71 ψ 0,31 χ 0,16 χ 0,52 ψ 1,00 χ 0,43 χ 0,01 * RP 1,07
0,80 1,39 0,28 1,31
1,67 1,17
1,25 1,13 1,31 2,81 95% CI (min – max) 0,22 – 5,78 0,18 – 2,54 0,29 – 13,21 0,02 – 1,45 0,38 – 7,49 0,51 – 10,67 0,39 – 7,87 0,44 – 5,10 0,28 – 5,92 0,47 – 5,93 1,46 – 23,30

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021
dalam  meningkatkan  kejadian  DES  pada  wanita post- menopause karena  menyebabkan  degenerasi  kelenjar 15,16 lakrimal  dan  Meibom. Karakteristik  subjek  pada penelitian ini yaitu mayoritas wanita berusia lebih dari 50  tahun  sehingga  kemungkinan  sudah  mengalami m e n o p a u s e .   T e r d a p a t   k e m u n g k i n a n   s u b j e k menggunakan  HRT  yang  dapat  mempengaruhi  hasil penelitian.  Oleh  karena  itu  diperlukan  penelitian  yang menganalisis  lebih  lanjut  mengenai  penggunaan  HRT sebagai faktor risiko DES pada penderita DM tipe 2.

## Tingkat Pengetahuan
Penelitian  ini  menunjukkan  secara  statistik  tingkat pengetahuan  tidak  memperlihatkan  hubungan  yang bermakna  dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe 2. Sebagian besar subjek pada penelitian ini sudah memiliki  tingkat  pengetahuan  yang  baik  terhadap kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Pengetahuan merupakan  domain  yang  sangat  penting  dalam membentuk  tindakan  seseorang.  Menurut  teori  Bloom, terdapat  6  tingkatan  pengetahuan  dalam  domain 17 kognitif.   Pada  penelitian  ini,  kemungkinan  mayoritas subjek  memiliki  pengetahuan  baik  hanya  sampai  pada t i n g k a t a n   t a h u ( k n o w ) a t a u p u n   m e m a h a m i (comprehension) . Meskipun subjek memiliki pengetahuan yang  baik,  belum  tentu  subjek  tersebut  menerapkan pengetahuan  yang  dimiliki  untuk  mencegah  dan mengelola DES pada penderita DM tipe 2.

## Aksesibilitas terhadap Layanan Kesehatan
Aksesibilitas  terhadap  layanan  kesehatan  ditentukan berdasarkan  3  komponen  meliputi  jarak,  waktu,  dan ketersediaan transportasi umum. Hampir seluruh subjek pada  penelitian  dapat  menjangkau  layanan  kesehatan baik puskesmas maupun klinik dokter dengan mudah. Hasil  penelitian  menunjukkan  secara  statistik aksesibilitas  terhadap  layanan  kesehatan  tidak memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2. Persepsi sehat-
sakit  berhubungan  erat  dengan  perilaku  pencarian pengobatan.  Menurut  Soekidjo  dalam  bukunya menyebutkan  bahwa,  terdapat  6  respon  seseorang apabila sakit yaitu: 1) No action , 2) Self treatment , 3) Traditional  remedy ,  4) Chemist  shop ,  5)  Mencari pengobatan  ke  asilitas  pelayanan  kesehatan  seperti puskesmas  dan  rumah  sakit,  6) Private  medication . Apabila  persepsi  sehat-sakit  masyarakat  belum  sama dengan  konsep  sehat-sakit  oleh  tenaga  medis,  jelas masyarakat belum tentu atau tidak mau menggunakan
18 fasilitas  yang  diberikan.   Dengan  berpedoman  pada konsep  tersebut,  dapat  diketahui  bahwa  meskipun aksesibilitas  terhadap  layanan  kesehatan  terjangkau, belum tentu masyarakat menggunakan fasilitas tersebut. Hasil penelitian ini kemungkinan juga dipengaruhi oleh perilaku  dan  pola  pikir  subjek  penelitian  dalam  hal perbedaan konsep sehat-sakit.

## Jenis Pekerjaan
Subjek  dikatagorikan  berdasarkan  kelompok pekerjaannya menjadi kelompok yang sering bekerja di luar ruangan ataupun di dalam ruangan menggunakan AC  dan  subjek  yang  sering  bekerja  di  dalam  ruangan tanpa menggunakan AC. Pada penelitian ini didapatkan bahwa  secara  statistik  jenis  pekerjaan  tidak memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2. Mayoritas subjek penelitian ini merupakan wanita usia lansia, akibatnya hampir seluruh subjek saat ini menjadi ibu rumah tangga yang lebih sering menghabiskan waktunya di rumah.

## Tingkat Ekonomi
Sebagian  besar  subjek  memiliki  tingkat  ekonomi  yang cukup. Meskipun kebutuhan ekonomi sudah tercukupi, terdapat 51,4% di antaranya yang masih mengalami DES. Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  secara  statistik tingkat ekonomi tidak memperlihatkan hubungan yang bermakna  dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe  2.  Penderita  DES  memerlukan  pengeluaran  untuk

## TABEL 3
Analisis Multivariat Faktor yang Memperlihatkan Hubungan Bermakna dengan Kejadian DES pada Penderita DM Tipe 2
Tahap 1 Variabel Tahap 2 Tingkat Ekonomi
Retinopati Diabetika
Riwayat Dislipidemia Tingkat Ekonomi Retinopati Diabetika p 0,13
0,03
0,27 0,13 0,02* OR 0,16 5,26 2,35 0,17 5,70 0,02
1,23
0,51 0,02 1,36 Lower Upper 1,68
22,46
10,81 1,69 23,82 95% CI for Exp(B)
Keterangan : OR (odd ratio) ; *Signifikan
konsultasi  dengan  dokter,  mendapatkan  tatalaksana
13 DES, dan memenuhi nutrisi penunjang.  Semua subjek pada penelitian ini telah menggunakan asuransi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sehingga pengeluaran untuk mendapatkan  pelayanan  kesehatan  bukan  menjadi masalah bagi subjek.
K o n s u m s i   a s a m   l e m a k   o m e g a - 3   d a p a t menurunkan laju evaporasi air mata, meredakan gejala 19 DES,  dan  meningkatkan  sekresi  air  mata.   Pada penelitian ini tidak terdapat data mengenai penggunaan pendapatan  untuk  mencukupi  kebutuhan  nutrisi tersebut  dalam  upaya  untuk  mencegah  dan  mengelola DES  pada  penderita  DM  tipe  2  sehingga  diperlukan penelitian lebih lanjut yang menganalisis hal tersebut.

## Paparan Asap Rokok
Merokok  dapat  menyebabkan  kerusakan  pada  lapisan tear  film  akibat  proses  peroksidasi  lipid.  Diketahui bahwa  tingkat  peroksidasi  lipid  pada  perokok  lebih tinggi daripada bukan perokok. Selain itu, merokok juga dapat mengubah pola protein dari air mata. Mekanisme ini  menunjukkan  bahwa  merokok  dapat  menimbulkan efek samping pada lapisan tear film dan permukaan bola mata  sehingga  memicu  DES,  yang  mana  gejala  DES semakin memburuk seiring dengan kebiasaan merokok 20 yang sudah lama.  Selain kebiasaan merokok itu sendiri, asap  rokok  yang  mengenai  permukaan  bola  mata  juga menimbulkan  iritasi  pada  mata  yang  menyebabkan hilangnya  komponen growth  factor yang  dibutuhkan 20 dalam proses diferensiasi epitel.
Berdasarkan sering atau tidaknya subjek terkena paparan asap rokok, didapatkan bahwa secara statistik paparan  asap  rokok  tidak  memperlihatkan  hubungan yang bermakna dengan kejadian DES pada penderita DM tipe  2.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  kemungkinan paparan  asap  rokok  saja  tanpa  memiliki  kebiasaan merokok atau paparan asap rokok dengan durasi yang tidak  begitu  lama  tidak  cukup  untuk  meningkatkan risiko  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Oleh  karena  itu diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menilai batasan durasi  paparan  rokok  yang  dapat  meningkatkan  risiko kejadian DES.

## Lamanya Menderita DM
Berdasarkan  pengelompokan  durasi  menderita  DM dengan batasan 10 tahun, pada penelitian ini didapatkan bahwa  hanya  sebagian  kecil  yang  telah  menderita  DM selama lebih dari 10 tahun, di mana 55,6% di antaranya mengalami  DES.  Meskipun  begitu,  hasil  penelitian  ini menunjukkan bahwa secara statistik lamanya menderita DM  tidak  memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Hasil penelitian  ini  serupa  dengan  penelitian  Najafi  dan Olaniyan  yang  menyebutkan  bahwa  secara  statistik durasi  menderita  DM  tidak  berhubungan  signifikan 7,21 dengan kejadian DES.

## Pengendalian DM
Sebagian  besar  subjek  penelitian  didapatkan  memiliki pengendalian  DM  yang  buruk  berdasarkan  parameter laboratorium.  Pada  kelompok  subjek  dengan pengendalian  DM  yang  buruk,  50%  mengalami  DES. Sedangkan pada kelompok subjek dengan pengendalian DM  yang  baik,  terdapat  30%  di  antaranya  yang mengalami  DES.  Meskipun  begitu,  pada  penelitian  ini didapatkan  bahwa  secara  statistik  pengendalian  DM tidak memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Penelitian Ramalakshmi  menunjukkan  bahwa  gejala  DES memberat  pada  pasien  dengan  kontrol  glikemik  yang 4 buruk.   Tingginya  kadar  HbA1c  berhubungan  dengan
9 tingginya  angka  kejadian  DES.   Pada  penelitian  ini, apabila  tidak  didapatkan  data  HbA1c,  peneliti menggunakan data hasil pemeriksaan gula darahpuasa (GDP) sebagai indikator pengendalian DM. Pemeriksaan GDP  dapat  dipengaruhi  oleh  faktor  pengobatan, makanan,  pola  tidur,  dan  stres  sehingga  peneliti menggunakan rata-rata 3 hasil pemeriksaan GDP untuk mengantisipasi pengaruh beberapa faktor tersebut.

## Retinopati Diabetika
Proporsi  subjek  penelitian  yang  mengalami  retinopati diabetika lebih banyak daripada subjek tanpa retinopati diabetika.  Sebanyak  62,5%  diantara  subjek  yang mengalami  retinopati  diabetika  juga  mengalami  DES. Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  secara  statistik retinopati  diabetika  memperlihatkan  hubungan  yang bermakna  dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe  2.  Hal  ini  sesuai  dengan  beberapa  penelitian sebelumnya  yang  membuktikan  bahwa  retinopati diabetika pada pasien DM tipe 2 berhubungan signifikan 7,9,22 dengan  kejadian  DES. Penelitian  lain  juga menunjukkan  hasil  yang  serupa  di  mana  derajat keparahan  DES  memiliki  korelasi  yang  positif  dengan adanya retinopati diabetika, serta lebih sering ditemukan pada retinopati diabetika pada stadium yang lebih lanjut 23,24 yaitu  retinopati  diabetika  proliferatif. Hal  tersebut berkaitan  dengan  penurunan  fungsi  air  mata  dan 24,25 penurunan sensitivitas kornea.
Adapun berdasarkan hasil wawancara mendalam pada  beberapa  subjek  yang  mengalami  retinopati diabetika  dan  DES,  hampir  semuanya  mengeluhkan pandangan mata kabur, serta sebagian disertai keluhan mata terasa pedih dan berpasir. Semua subjek penelitian merupakan peserta prolanis dan subjek mengaku sudah pernah  mendapatkan  sosialisasi  bahwa  penyakit  DM tipe 2 yang dideritanya dapat menimbulkan komplikasi pada organ lain, termasuk organ mata. Peserta prolanis juga  diarahkan  untuk  rutin  melakukan  pemeriksaan mata.  Pemeriksaan  mata  yang  dilakukan  biasanya berupa  pemeriksaan  visus  dan  pemeriksaan menggunakan slit  lamp untuk  mengetahui  adanya katarak  ataupun  retinopati.  Hanya  saja  untuk
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
pemeriksaan DES sendiri masih belum pernah dilakukan sebelumnya,  baik  pemeriksaan Schirmer maupun  OSDI sehingga tidak diketahui jika subjek yang bersangkutan mengalami DES ataupun tidak. Apabila diagnosis belum ditegakkan,  maka  subjek  tersebut  juga  tidak mendapatkan tatalaksana untuk DES.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  secara statistik retinopati diabetika memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan kejadian DES dan meningkatkan risiko  sebesar  5,7  kali  daripada  subjek  DM  tipe  2  yang tidak  mengalami  retinopati  diabetika.  Hal  ini mengimplikasikan  bahwa  sebaiknya  pemeriksaan  DES juga turut menjadi bagian dalam pemeriksaan mata pada penderita DM tipe 2, berdampingan dengan pemeriksaan mata yang lain, terutama pada penderita DM tipe 2 yang terdiagnosis mengalami retinopati diabetika.

## Riwayat Dislipidemia
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  secara  statistik riwayat  dislipidemia  tidak  memperlihatkan  hubungan yang bermakna dengan kejadian DES pada penderita DM tipe  2.  Peningkatan  kolesterol  dapat  menyebabkan disfungsi metabolik serta dapat meningkatkan ambang suhu  leleh  pada  lipid  yang  disekresi  oleh  kelenjar Meibom sehingga meningkatkan viskositas dan plugging 10,26 pada  orifisium  kelenjar  Meibom. Variasi  jenis makanan yang berbeda serta pemberian pengobatan anti kolesterol  dapat  mempengaruhi  kadar  kolesterol sehingga  diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  mengenai faktor tersebut.

## Keterbatasan Penelitian
Pengambilan  data  menggunakan  kuesioner  rawan terjadi  bias recall terutama  dengan  subjek  penelitian sebagian  besar  adalah  lansia.  Peneliti  juga  tidak  dapat mengendalikan karakteristik subjek penelitian termasuk beberapa  data  dengan  distribusi  yang  tidak  seimbang, seperti  jenis  kelamin  dan  jenis  pekerjaan.  Selain  itu, terdapat  beberapa  subjek  dengan  hasil  pemeriksaan HbA1c  yang  tidak  diketahui  sehingga  penilaian pengendalian  DM  pada  subjek  tersebut  menggunakan indikator rerata 3 hasil pemeriksaan GDP terakhir.

## SIMPULAN
Retinopati  diabetika  secara  statistik  memperlihatkan hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian  DES  pada penderita DM tipe 2 sekaligus sebagai faktor risiko DES yang  paling  dominan  di  mana  subjek  DM  tipe  2  yang mengalami  retinopati  diabetika  menjadi  5,7  kali  lebih berisiko mengalami DES daripada subjek DM tipe 2 yang tidak mengalami retinopati diabetika.
Saran  untuk  penelitian  selanjutnya,  perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  yang  menganalisis hubungan  durasi  paparan  asap  rokok  dengan  kejadian DES  pada  penderita  DM  tipe  2,  serta  penelitian
eksperimental  mengenai  pengaruh  pemberian  nutrisi omega-3  terhadap  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe 2.
Dalam  penerapannya,  diperlukan  program komunikasi,  informasi,  dan  edukasi  (KIE)  terhadap prolanis penderita DM tipe 2 mengenai beberapa faktor yang meningkatkan risiko terjadinya DES. Pemeriksaan DES  sebaiknya  terintegrasi  dengan  pemeriksaan kesehatan  mata  yang  lain  pada  penderita  DM  tipe  2. Selain itu, pemeriksaan HbA1c sebaiknya juga dilakukan pada  penderita  DM  tipe  2  setiap  3  bulan  karena  rerata GDP  tidak  cukup  untuk  menggantikan  HbA1c  sebagai indikator pengendalian DM.
Peneliti  berterimakasih  kepada  Puskesmas Gunungpati dan Klinik Pratama Graha Syifa yang telah memberikan  izin  terkait  pengambilan  data  untuk penelitian  ini,  serta  para  dokter  residen  yang  telah membantu peneliti dalam proses pengambilan data.
Peneliti  menyatakan  tidak  ada  potensi  konflik kepentingan  terkait  penelitian,  penulisan,  dan/atau publikasi artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas [Internet]. 8th ed. IDF Diabetes Atlas, 8th edition. 2017. Available from: http://fmdiabetes.org/wp-content/uploads/2018/03/IDF- 2017.pdf
2. Kementerian Kesehatan RI. InfoDATIN : Diabetes [Internet]. Jakarta; 2019. Available from: https://pusdatin.kemkes.go.id/ download.php?file=download/pusdatin/infodatin/infodati n-Diabetes-2018.pdf
3. Ozdemir  M,  Buyukbese  M,  Cetinkaya  A,  Ozdemir  G.  Risk factors  for  ocular  surface  disorders  in  patients  with  type  2 diabetes.  Acta  Medica  Mediterr  [Internet].  2014;30(1):249–53. Available  from:  https://www.researchgate.net/publication/ 287316368_Risk_factors_for_ocular_surface_disorders_in_pat ients_with_type_2_diabetes
4. Ramalakshmi  V,  Hariramasubramanian  S,  Rajalakshmi  A, Anandan H. Incidence of dry eye syndrome in patients with type  II  diabetes  mellitus.  Int  J  Sci  Study  [Internet]. 2017;4(12):180–2.  Available  from:  https://www.ijss-sn.com/ uploads/2/0/1/5/20153321/ijss_mar_oa38_-_2017.pdf
5. Sayin N, Kara N, Pekel G, Altinkaynak H. Effects of chronic smoking on central corneal thickness, endothelial cell, and dry e y e   p a r a m e t e r s .   C u t a n   O c u l   T o x i c o l   [ I n t e r n e t ] . 2 0 1 4 ; 3 3 ( 3 ) : 2 0 1 – 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24147943/
6. Achtsidis V, Eleftheriadou I, Kozanidou E, Voumvourakis KI, Stamboulis  E,  Theodosiadis  PG, et  al .  Dry  eye  syndrome  in subjects  with  diabetes  and  association  with  neuropathy. Diabetes  Care  [Internet].  2014;37(10):e210–1.  Available  from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25249675/
7. Najafi L, Malek M, Valojerdi AE, Aghili R, Khamseh ME, Fallah AE, et al . Dry eye and its correlation to diabetes microvascular complications  in  people  with  type  2  diabetes  mellitus.  J Diabetes  Complications  [Internet].  2013;27(5):459–62. A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p s : / / p u b m e d . n c b i . nlm.nih.gov/23726741/
8. The definition and classification of dry eye disease: report of the definition  and  classification  subcomittee  of  the  international dry  eyes  workshop.  Ocul  Surf  [Internet].  2007;5(2):75–92.
Available  from:  https://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S1542012412700812
9. Manaviat  MR,  Rashidi  M,  Afkhami-Ardekani  M,  Shoja  MR. Prevalence  of  dry  eye  syndrome  and  diabetic  retinopathy  in type  2  diabetic  patients.  BMC  Ophthalmol  [Internet]. 2008;8:2–5.  Available  from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2435518/
10.  Rathnakumar  K,  Kaliaperumal  R,  Ramachandran  V. Prevalence  of  dry  eye  disease  and  its  association  with dyslipidemia.  J  Basic  Clin  Physiol  Pharmacol  [Internet]. 2017;1–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 29150990/
11.  Shah S, Jani H. Prevalence and associated factors of dry eye: Our experience in patients above 40 years of age at a Tertiary Care Center.  Oman  J  Ophthalmol  [Internet].  2015;8(3):151–6. Available  from:  https://www.researchgate.net/publication/ 284215990_Prevalence_and_associated_factors_of_dry_eye_O ur_experience_in_patients_above_40_years_of_age_at_a_Tert iary_Care_Center
12.  Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Lingkungan DJPP dan P, RI KK. Panduan pelaksanaan hari diabetes sedunia 2016 : Eyes on diabetes. 2016.
13.  Sharma A, Hindman HB. Aging : a Predisposition to dry eyes.
J  Ophthalmol  [Internet].  2014;2014.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1155/2014/781683
14.  Paiva CS De. Effects of aging in dry eye. Int Opthalmology Clin [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 8 ; 5 7 ( 2 ) : 4 7 – 6 4 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://dx.doi.org/10.1155/2014/781683
15.  Yeh TN, Graham AD, Lin MC. Relationships among tear film stability,  osmolarity,  and  dryness  symptoms.  Optom  Vis  Sci [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 5 ; 9 2 ( 9 ) : e 2 6 4 – 7 2 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4924532/
16.  Erdem  U,  Ozdegirmenci  O,  Sobaci  E,  Sobaci  G,  Göktolga  U, Dagli S. Dry eye in post-menopausal women using hormone replacement  therapy.  Matur  Eur  Menopause  J  [Internet]. 2007;56(3):257–62.  Available  from:  https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/17030104/
17.  Notoatmodjo S. Konsep perilaku dan perilaku kesehatan. In: Promosi  Kesehatan  dan  Perilaku  Kesehatan.  Jakarta:  Rineka Cipta; 2014. p. 138–40.
18.  Notoatmodjo  S.  Perilaku  pencarian  pelayanan  kesehatan.  In: Promosi  Kesehatan  dan  Perilaku  Kesehatan.  Jakarta:  Rineka
Cipta; 2014. p. 223–5.
19.  Kangari H, Eftekhari MH, Sardari S, Hashemi H, Salamzadeh J, Ghassemi-broumand M, et al . Short-term consumption of oral omega-3  and  dry  eye  syndrome.  Ophthalmology  [Internet]. 2013;120(11):2191–6.  Available  from:  http://dx.doi.org/ 10.1016/j.ophtha.2013.04.006
20.  Thomas  J,  Jacob  GP,  Abraham  L,  Noushad  B,  Jacob  GP.  The effect of smoking on the ocular surface and the precorneal tear film.  Australas  Med  J  [Internet].  2012;5(4):221–6.  Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22848314/
21.  Olaniyan  S,  Fasina  O,  Bekibele  C,  Oluwo  A.  Relationship between  dry  eye  and  glycosylated  haemoglobin  among diabetics in Ibadan, Nigeria. Pan Afr Med J [Internet]. 2019;1–9. Available  from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC6615771/
22.  Pooja  H,  Subrahmanya  B,  Gowda  H.  Correlation  of  dry  eye status with the duration of diabetes and the severity of diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus patients. Indian J Clin Exp  Ophthalmol  [Internet].  2019;5(1):12–5.  Available  from: h t t p s : / / w w w . r e s e a r c h g a t e . n e t / p u b l i c a t i o n / 332424669_Correlation_of_dry_eye_status_with_the_duration _of_diabetes_and_the_severity_of_diabetic_retinopathy_in_t ype_2_diabetes_mellitus_patients
23.  Khurana G, Khurana D, Jain R. Dry eye in patients with diabetic retinopathy  :  a  Clinical  study.  Del  J  Ophthalmol  [Internet]. 2017;27(3):190–3.  Available  from:  http://dx.doi.org/ 10.7869/djo.241
24.  Araujo B De, Dutra L, Lyra C, Carneiro B, Studart M, Gomes M, et al . Clinical evaluation of dry eye syndrome in patients with rroliferative diabetic retinopathy and laser therapy indication. Open  Ophthalmol  J  [Internet].  2019;13:1–7.  Available  from: h t t p s : / / o p e n o p h t h a l m o l o g y j o u r n a l . c o m / VOLUME/13/PAGE/1/FULLTEXT/
25.  Lv H, Li A, Zhang X, Xu M, Qiao Y, Zhang J, et al . Meta-analysis and  review  on  the  changes  of  tear  function  and  corneal sensitivity  in  diabetic  patients.  Acta  Ophthalmol  [Internet]. 2 0 1 4 ; 9 2 : e 9 6 – 1 0 4 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.researchgate.net/publication/239941261_Meta -analysis_and_review_on_the_changes_of_tear_function_and _corneal_sensitivity_in_diabetic_patients
26.  Butovich  IA,  Ham  BM.  Understanding  and  analyzing meibomian  lipids-a  Review.  Natl  Inst  Heal  [Internet]. 2 0 0 9 ; 3 3 ( 5 ) : 4 0 5 – 2 0 .   A v a i l a b l e   f r o m :

## Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021