## REVIEW ARTICLE
Fenotip equol- producer dan hubungannya dengan asupan isoflavon dan kesehatan
Elly Herwana 1

## ABSTRAK
Distribusi penyakit osteoporosis, penyakit kardiovaskuler, dan kanker yang berbeda antara populasi Asia dan Kaukasia membawa pemikiran atas keterkaitannya dengan perbedaan variasi diet antara kedua populasi. Studi epidemiologi menunjukkan asupan isoflavon kedelai pada populasi Asia  jauh  lebih  tinggi  daripada  populasi  Kaukasia.  Isoflavon disebut  sebagai  fitoestrogen    karena  derivat  isoflavon  yaitu  genistein, daidzein dan equol (metabolit daidzein) memiliki struktur molekul yang menyerupai  estrogen dan dapat berikatan pada reseptor estrogen sebagai  agonis  lemah.  Terikatnya  derivat  isoflavon  dengan  reseptor estrogen akan memberikan efek menyerupai estrogen ( estrogen like effect ). Berbagai hasil penelitian menunjukkan asupan dan suplementasi isoflavon berperanan pada penyakit yang didasari oleh defisiensi hormon estrogen antara lain mengurangi gejala premenopausal, menghambat osteoporosis, dan memberikan efek proteksi terhadap kanker payudara dan  prostat.  Di  antara  derivat  isoflavon  yang  ada  equol  menunjukkan efek  estrogenik  yang  lebih  tinggi  daripada  derivat  isoflavon  lainnya. Kemampuan individu untuk memprodukasi equol tidak sama, sehingga individu dapat dibedakan sebagai fenotip equol- producer dan non-equol- producer . Hasil studi juga mengindikasikan adanya keterkaitan antara efek isoflavon dengan fenotip equol- producer .
Kata kunci : equol, daidzein, fenotip equol- producer , asupan isoflavon
1 Departemen Farmakologi dan Farmasi Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta, Indonesia

## Korespondensi:
Elly Herwana Departemen Farmakologi dan Farmasi Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta, Indonesia Jalan Kyai Tapa Kampus B Grogol, 11440 Email: elly.herwana@trisakti.ac.id
J Biomedika Kesehat 2020;3(3):159- 165 DOI: 10.18051/JBiomedKes.2020. v3.159-165
pISSN: 2621-539X / eISSN: 2621-5470 Artikel akses terbuka ( open access ) ini didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Attribution 4.0 International (CC-BY 4.0)
DOI: https://doi.org/ 10.18051/JBiomedKes.2020.v3.159-165

## Equol-producer phenotype and its relationship to soy isoflavone intake and health
The prevalence of osteoporosis, cardiovascular disease, and cancer are different between Asia and Caucasia populations, suggesting an association with dietary variation between the two populations. Epidemiological studies have found that soy isoflavone intake in Asia populations is much higher than Caucasia populations. Isoflavones are called phytoestrogens because the isoflavon derivatives genistein, daidzein, and equol (a daidzein metabolite) have molecular structures that resemble the hormone estrogen, and thus exert estrogen-like properties and can bind as weak agonists to estrogen receptors. Studies have assessed the effects of soy protein and soy isoflavone in the pathophysiology of osteoporosis, cardiovascular diseases, and cancer. Supplementation with soy isoflavon is a potential alternative to hormone replacement therapy in postmenopausal women, which is administered to reduce menopausal  symptoms  and  inhibit  osteoporosis.  Equol  shows  a  higher  estrogenic  effect  than  other  isoflavone derivatives. However, the ability of individuals to produce equol is not the same, so individuals distinguished as equol-producers and non-equol-producers phenotype. Recent studies indicate that there is an association between the equol-producer phenotype and the beneficial effects obtained from soy isoflavone consumption.
Keywords : equol, daidzein, equol-producer phenotype, isoflavone intake

## ABSTRACT

## PENDAHULUAN
Banyak  komponen  tanaman  diidentifikasi mempunyai aktivitas biologis dan dimanfaatkan untuk obat, salah satunya adalah kedelai yang mengandung  isoflavon.  Makanan  dengan  bahan dasar kedelai banyak dikonsumsi oleh populasi di Asia, asupan isoflavon tertinggi didapatkan pada populasi Cina, Jepang, dan Korea. (1,2) Beberapa studi yang dilakukan di Indonesia menunjukkan tingginya  asupan  isoflavon  karena  populasi Indonesia lebih banyak mengonsumsi makanan berbahan dasar kedelai seperti tahu, tempe, susu kedelai, dan kecap. (3-5)
Protein kedelai mengandung derivat isoflavon  antara  lain  daidzein,  genistein,  dan glicitein.  Struktur  molekul  derivat  isoflavon maupun metabolitnya menunjukkan kemiripan struktur kimia dengan derivat estradiol (estrogen endogen). Bahan alam yang memiliki efek estrogenik disebut sebagai fitoestrogen. (6,7) Studi in vitro menunjukkan  bahwa  isoflavon    merupakan agonis lemah pada reseptor estrogen. Ada dua jenis reseptor estrogen yaitu Erα dan Erβ, isoflavon menunjukkan afinitas yang lebih tinggi pada Erβ.
(8)
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk  melihat  efek  fitoestrogen  yang  dimiliki isoflavon pada perempuan pascamenopause yang telah mengalami penurunan kadar estrogen. Osteoporosis pascamenopause yang ditandai dengan penurunan densitas tulang dan peningkatan risiko fraktur juga dikaitkan dengan rendahnya kadar erstrogen. Ada perbedaan insiden fraktur antar populasi dan jenis kelamin pada usia di atas 50 tahun. Proporsi risiko osteoporosis pada tiap populasi dan jenis kelamin perempuan vs
laki-laki adalah sebagai berikut; Amerika (15.8% vs 6%), Cina (2.4% vs 1.9%), Hispanik (8.5% vs 3.8%). (9) Rendahnya prevalensi osteoporosis pascamenopause pada perempuan pada populasi Asia dibandingkan dengan populasi Kaukasia dipercaya berhubungan dengan perbedaan asupan isoflavon kedelai antara kedua populasi. (9,10) Equol ( 7-hydroxy-3-(4’-hydroxyphenyl)- chroman ) adalah metabolit hasil metabolisme daidzein yang diproduksi melalui pembentukan intermediate-dihidrodaidzein oleh bakteri intestinal, di mana hanya sekitar 30–40% dari populasi dewasa yang memiliki kemampuan untuk menunjukkan transformasi ini pada uji pemberian kedelai. (7,11) Efek estrogenik equol lebih tinggi dari  daidzein  maupun  derivat  isoflavon  lainnya.
(11) Kemampuan individu dalam memetabolisme daidzein menjadi equol tidak sama, sehingga individu dibedakan dalam dua kelompok yaitu fenotip equol -producers dan fenotip equol- non- producers . (11)

## Struktur kimia derivat isoflavon
Isoflavon    merupakan  flavunoid  yang terutama terdapat pada kacang kedelai ( soy bean ). Isoflavon utama pada kacang kedelai didapatkan sebagai sebagai glikosida yaitu genistein dan daidzein. Glikosida akan diubah sebagai aglikon yang aktif yaitu genistein (4′5,7- trihydroxyisoflavon , daidzein  (4′,7- dihydroxyisoflavon ) dan glicitein (7,4′- dihydroxy6-methoxyisoflavon ) dalam jumlah kecil.  Isoflavon didapatkan pada kacang kedelai sebagai glikosida dan akan dikonversikan menjadi bentu aglikon di dalam makanan dengan bahan dasar kedelai. (11) Equol [7- hydroxy -3-(49- hydroxyphenyl)-chroman ] adalah derivat isoflavon
yang  termasuk  dalam  klasifikasi  komponen estrogen non-steroid.
Struktur molekul derivat isoflavon maupun metabolitnya (equol) menunjukkan kemiripan dengan derivat estrogen estradiol ( Gambar 1 ). (12)
Gugus kimia yang terpenting dari derivat isoflavon adalah cincin fenolik yang merupakan binding site terhadap reseptor estrogen untuk memberikan efek estrogenik lemah, sehingga efek fitoestrogen yang dimiliki  dapat merupakan agonis parsial atau antagonis. (12,13) Aktivitas  derivat  isoflavon pada tingkat seluler dan  molekuler dipengaruhi oleh banyak faktor seperti kadar isoflavon, status reseptor, ada atau tidaknya estrogen endogen, serta tipe dari organ dan sel target. (13)
Gambar 1. Struktur molekul dirivat isoflavon (12)
Asupan isoflavon dan fenotip equol- producer Soy  isoflavone (isoflavon  kedelai) berasal dari asupan makanan dengan bahan dasar  kedelai.  Isoflavon  kedelai  ini  akan  masuk ke dalam usus sebagai glikosida yang belum dapat diabsorpsi, Enzim  intestinal β-hidroksilase bersama-sama dengan bakteria usus akan menghidrolisis glikosida menjadi bentuk aglikon. Bioaktif aglikon selanjutnya terkonjugasi selama dan setelah menembus barier usus dalam proses absorpsi. Bakteri usus akan melakukan dekonjugasi glukuronida dan diekskresikan ke empedu, sehingga meningkatkan ambilan kembali ( reuptake )  isoflavon.  Selanjutnya mikroba  spesifik  dalam  kolon  akan  berperan dalam reaksi transformasi ini. Genistein dapat dihidrolisis menjadi dihidrogenistein dan 6-hidroksi-O-desmetilangolensin atau asam 2,4,6-trihidroksibenzoat dan p-etill fenol.  Daidzein dikoversi oleh mikroba usus menjadi dihidrodaidzein (DHD), equol, dan O-desmetillangolensin  (O-DMA). Di sinilah peran
penting dari bakteri usus yang turut menentukan kemampuan individu dalam metabolime daidzein untuk memproduksi equol dan membedakannya sebagai fenotip equol producer dan equol non- producer. (12,13)
Selain dari bakteri usus, yang juga berperan adalah faktor diet, termasuk asupan isoflavon  sendiri.  Pola  asupan  makronutrien (misalnya:  isoflavon,    tinggi  karbohidrat,  serat, dan lemak)  dapat berkaitan dengan kemampuan untuk memproduksi equol. Vegetarian menunjukkan prevalensi fenotip equol producer yang lebih tinggi daripada non-vegetarian (59% vs 25%). (12) Makronutrien  berhubungan bermakna dengan perubahan mikrobiota feses yang dominan sehingga meningkatkan persentase mikroorganisme. (13-15)
Prevalensi equol- producer pada populasi Kaukasia  dengan  asupan  isoflavon  yang  rendah adalah 20-35% sementara prevalensinya pada populasi Asia didapatkan lebih tinggi yaitu 50- 55%. (16) Rerata  asupan  isoflavon  kedelai  pada populasi Asia bervariasi antara 25-50 mg/hari dan nilai ini jauh lebih tinggi dibandingkan dengan asupan pada populasi Kausasia yaitu sebesar 2mg/ hari. (6) Studi lain melaporkan bahwa suplementasi isoflavon selama 3 hari pada populasi Korea dan Amerika menunjukkan prevalensi fenotip equol- producer yang berbeda bermakna yaitu 51% pada populasi Korea dan 36% pada populasi Kaukasia.
(17) Penelitian lainnya mendapatkan adanya perbedaan farmakokinetik dan bioavailabilitas antara populasi Asia dan Kaukasia. (18) Populasi Asia memperlihatkan  kemampuan  absorpsi  isoflavon kedelai yang lebih tinggi dan peningkatan area di bawah kurva kadar plasma terhadap waktu ( area under curve =AUC) dan kadar plasma maksimal (Cmax) untuk  daidzein dan genistein. Selain itu, studi lainnya melaporkan bahwa asupan isoflavon kedelai selama 3 hari meningkatkan frekuensi fenotip equol- producer dari 26.8% menjadi 60.4% pada populasi Cina. (16) Penelitian yang dilakukan pada populasi Indonesia menunjukkan asupan isoflavon kedelai yang tinggi (> 150 mg/ hari) (3-5) serta proporsi equol- producer yang tinggi yaitu 69.2% pada perempuan pascamenopause dengan osteopenia di mana  suplementasi 100 mg isoflavon  kedelai  selama  3  bulan  meningkatkan proporsi equol- producer . (19) Hasil studi lainnya juga menunjukkan asupan isolavon dapat
meningkatkan frekuensi equol- producer , yang berarti dapat mengubah fenotip equol- non- producer menjadi fenotip equol- producer. (19) Kemampuan individu memetabolisme daidzein menjadi equol kemungkinan juga dipengaruhi faktor genetik dalam kaitannya terhadap perkembangan dan pengendalian bakteri usus. (20)

## Efek isoflavon pada kesehatan
Efek manfaat atas konsumsi makanan berbahan dasar kedelai atau suplementasi isoflavon terhadap kesehatan serta keterkaitannya dengan equol telah diteliti secara luas.   Isoflavon menunjukkan implikasi protektif  pada osteoporosis,  penyakit kardiovaskular, dan kanker, terutama kanker payudara dan prostat. (1) Equol merupakan komponen unik yang menyerupai struktur kimia estradiol (estrogen endogen). Molekul kimia yang mirip ini dapat memberikan efek estrogenik, dan sekaligus menjadi antagonis kuat untuk dihidrotestosteron. Study in vitro dan in vivo menunjukkan bahwa equol mempunyai aktivitas biologis yang lebih tinggi daripada daidzein. (20) Equol mempunyai afinitas yang lebih tinggi terhadap reseptor estrogen (Erβ) dan lebih poten dalam efek estrogenik maupun aktivitas sebagai  antioksidan. (20)

## Isoflavon dan kesehatan tulang
Menopause merupakan kondisi fisiologis yang ditandai dengan henti haid disertai penurunan kadar hormon estrogen. Deplesi estrogen pascamenopause membawa dampak percepatan terjadinya osteoporosis disertai peningkatan risiko terjadinya fraktur. (10,21) Osteoporosis adalah penyakit dengan karakteristik massa tulang yang rendah dan kerusakan mikroarsitektur jaringan tulang, membuat tulang menjadi rapuh dan mudah patah sehingga membutuhkan penatalaksanaan yang efektif  untuk  mencegah terjadinya fraktur. Terapi sulih hormon dengan pemberian estrogen sintetik atau selective estrogen receptor modulator (SERM) merupakan pilihan yang telah dibuktikan efektif untuk mengatasi osteoporosis pascamenopause. (21) Pemberian estrogen sintetik potensial menyebabkan efek samping berupa peningkatan risiko keganasan payudara dan penyakit kardiovaskular sehingga memiliki keterbatasan dalam indikasinya. (22) Isoflavon  memiliki  rumus  kimia  yang
menyerupai estradiol sehingga dapat berikatan dengan    reseptor  estrogen  (ERβ)  sehingga memberikan estrogen-like effect . (8) Beberapa studi telah dilakukan untuk melihat efektivitas isoflavon terhadap osteoporosis. Terdapat studi komparatif antara efektivitas isoflavon kedelai dibandingkan dengan terapi sulih hormon untuk mencegah osteoporosis pada perempuan pascamenopause, hasil studi menunjukkan bahwa kedua jenis terapi memberikan efek yang bermanfaat pada bone  mineral  density (BMD)  dan  menghambat resorpsi tulang. (21) Sebaliknya hasil studi lainnya menunjukkan adanya korelasi antara kadar estrogen  dan  indeks  massa  tubuh  dengan  BMD, namun tidak ada korelasi antara asupan isoflavon dengan BMD. (22) Hasil studi lainnya menunjukkan bahwa suplementasi isoflavon kedelai mempunyai tendensi meningkatkan BMD dan penanda resorpsi tulang ( bone  resorption  marker ). (23) Studi meta- analisis juga menunjukkan bahwa suplementasi ekstrak  isoflavon  kedelai  meningkatkan  makna BMD pada tulang belakang, tetapi tidak bermakna untuk kolum femoris, panggul, dan trokanter pada perempuan pascamenopause. (24) Studi meta- analisis lainnya menunjukkan suplementasi isoflavon  kedelai  meningkatkan  BMD  dan menurunkan resorpsi tulang dibandingkan pengukuran awal sebelum suplementasi diberikan secara bermakna. (25) Banyak studi telah dilakukan untuk menilai efek isoflavon pada tulang dengan menggunakan  BMD,  penanda  resorpsi  tulang, atau insiden terjadinya fraktur, dengan dosis yang bervariasi.  Tetapi  efektivitas  isoflavon  kedelai untuk terapi osteoporosis tetap menunjukkan hasil yang tidak konklusif.  Efek isoflavon yang bermakna  untuk  BMD  maupun  penanda  tulang adalah relatif, dipengaruhi oleh status menopause, tipe suplementasi, dosis dan lama pemberian isoflavon.

## Isoflavon dan penyakit kardiovaskuler
Penyakit kardiovaskular ( cardiovascular disease = CVD) adalah salah satu penyebab kematian tertinggi pada laki-laki maupun perempuan. Perempuan premenopause menunjukkan prevalensi CVD yang lebih rendah dibandingkan laki-laki dan estrogen dipercaya sebagai hormon yang bersifat kardioprotektif. Risiko CVD meningkat setelah menopause dan penurunan kadar estrogen dianggap berperan
pada  fungsi  endotel,  tonus  vaskuler,  profil  lipid, dan fungsi jantung. Estradiol ( 17-beta-estradiol ) adalah hormon estrogen endogen yang terutama disintesis dan disekresikan oleh overium, kadarnya berkurang akibat penurunan fungsi ovarium pascamenopause. Estradiol berikatan pada kedua reseptor estrogen, ERα dan Erβ dan mengaktivasi transkripsi intraseluler yang diekspresikan pada sel endotel vaskuler, otot polos vaskuler, dan sel otot jantung, sehingga menghasilkan efek kardioprotektif pada perempuan premenopause.
(26,27)
Pemberian terapi sulih estrogen pada perempuan pascamenopause menuai kontroversi karena disamping manfaatnya menggantikan fungsi estrogen yang menurun, juga memberikan efek samping peningkatan risiko keganasan payudara sehingga membatasi indikasinya. Penelitian dari Women’s  Health  Initiative (WHI) mengenai terapi hormon menetapkan manfaat dan risiko terapi sulih hormon pada perempuan pascamenopause. Pemberian estrogen diduga kuat memberikan keuntungan secara menyeluruh, tetapi miningkatkan pula efek yang merugikan pada penggunaan jangka panjang. (28,29) Derivat isoflavon (genistein, daidzein) dan metabolitnya (equol) memiliki struktur molekul menyerupai estradiol banyak diteliti untuk menilai efeknya pada kardiovaskular. Banyak penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi efek isoflavon pada CVD, sebagian besar penelitian menilai perubahan  profil  lipid  yang  berperan  penting pada proses arterosklerosis yang mendasari CVD seperti hipertensi, iskemia jantung hingga miocard infark. Terdapat studi yang melaporkan bahwa suplementasi protein kedelai maupun isoflavon  kedelai,  keduanya  memberikan  efek perubahan profil lipid, pemberian protein kedelai dapat menurunkan kadar kolesterol, low density lipoprotein (LDL), trigliserida, indeks aterogenik, dan meningkatkan high density lipoprotein (HDL),  sementara  isoflavon  hanya  bermakna dalam menurunkan kadar trigliserida. (30) Studi lain menunjukkan suplementasi isoflavon kedelai (daidzein) selama 6 bulan menurunkan kadar LDL.
(31) Asupan isoflavon (daiszein) yang lebih tinggi menurunkan kadar kolesterol. (3) Subjek dengan fenotip equol- producer menunjukkan tendensi kadar HDL yang lebih tinggi, karena daidzein dan equol yang menunjukkan pengaruh lebih tinggi
terhadap profil lipid. (32)

## Isoflavon dan kanker
Kanker  adalah penyakit yang memiliki fatalty rate lebih tinggi di antara penyakit lain dan kanker payudara menunjukkan insidens paling tinggi di antara jenis kanker yang terjadi pada perempuan. Prevelensi kanker payudara menunjukkan perbedaan yang besar antara populasi Kaukasia dan Asia, Hispanik, dan perempuan Afrika. Populasi Kaukasia menempati prevalensi tertinggi sementara Asia yang paling rendah, sehingga membawa pemikiran bahwa faktor diet berperan penting atas perbedaan ini. Beberapa hasil studi menunjukkan bahwa asupan isoflavon dalam makanan berbahan dasar kedelai menurunkan risiko dan mortalitas kanker payudara. (33) Isoflavon  yang  mempunyai  kemiripan struktur molekul estradiol, dapat berikatan sebagai agonis lemah pada reseptor estrogen, sehingga melemahkan efek estrogen endogen. Terdapat hasil penelitian yang menunjukkan perempuan dengan asupan  isoflavon  yang  lebih  tinggi  berhubungan dengan penurunan risiko kanker payudara pada perempuan pascamenopause. (34) Makanan berbahan dasar kedelai menjadi sumber utama isoflavon dari diet, terutama mengandung genistein dan  daidzein.  Equol,  metabolit  derivat  isoflavon daidzein, menunjukkan afinitas yang lebih tinggi pada  Erβ  dibandingkan  daidzein. (20) Penelitian lainnya melaporkan bahwa pada asupan isoflavon yang rendah, fenotip equol- producer tidak berhubungan dengan risiko kanker. (35) Daidzein paling  banyak  dilaporkan  untuk  efek  isoflavon dan equol sebagai metabolit daidzein dilaporkan memberikan efek yang lebih tinggi. Modulasi jalur sinyal  efek  manfaat  isoflavon  terhadap  kanker payudara belum dapat dipahami sepenuhnya. Hasil temuan dari beberapa studi melaporkan adanya indikasi yang kuat bahwa isoflavon meningkatkan prognosis pasien kanker. Implementasi pemberian diet  isoflavon  pada  penderita  kanker  payudara juga masih menuai kontroversi, terutama atas efek  ganda  isoflavon  sebagai  efek  estrogenik dan anti-estrogenik. (36) Hasil studi meta-analisis melaporkan bahwa pada populasi Asia, asupan isoflavon  kedelai  potensial  menurunkan  risiko kanker payudara pada perempuan premenopause maupun pascamenopase, sementara pada populasi
Kaukasia tidak diperoleh bukti yang mendukung hubungan  antara  asupan  isoflavon  dan  kanker payudara. (37)
Kanker prostat adalah salah satu jenis kanker yang paling banyak dijumpai pada laki-laki. Penyakit kanker ini bersifat hormone-dependent yang progresivitasnya dikendalikan oleh hormon adrogen.  Efek  isoflavon  untuk  menghambat perkembangan kanker prostat dimediasi oleh hormone-like  effects melalui competitive binding estrogen receptors (Erα dan ERβ). Studi epidemiologi memperlihatkan bahwa insiden dan mortalitas yang rendah untuk kanker prostat pada populasi Asia, sehingga diduga bahwa variasi diet berkaitan erat dengan prevalensi kanker prostat. (38) Asupan makanan berbahan dasar kedelai (genistein dan daidzein) berhubungan dengan kanker prostat karena estrogen berperan sebagai umpan balik ( feedback ) sekresi androgen endogen.  Asupan  isoflavon  kedelai  berbanding terbalik dengan risiko kanker prostat. Genistein potensial untuk memodulasi ekspresi biomarker jaringan prostat, sehingga bermanfaat untuk efek pencegahan  kanker  prostat.  Isoflavons  kedelai menunjukkan  mekanisme aksi yang multipel, melalui  efek  antioksidan  dan  anti-inflamasi, dapat  bermanfaat mengurangi reaksi efek samping pemberian obat antikanker dan radiasi.
(39) Hasil penelitian terdahulu mendapatkan bahwa asupan isoflavon kedelai (genistein dan daidzein) menunjukkan tendensi penurunan risiko kanker prostat, meskipun asosiasi antara risiko kanker prostat,  asupan  isoflavon,  kadar  genistein  dan daidzein dalam serum belum sepenuhnya terbukti.
(40)

## KESIMPULAN
Banyak studi telah dilakukan untuk menilai  efek  isoflavon  pada  kesehatan  manusia. Hasil studi in vitro membuktikan bahwa genistein, daidzein, dan equol berikatan dengan kedua tipe reseptor estrogen, tetapi bukti klinis tidak memberikan hasil yang sesuai dengan prediksi. Penelitian  untuk  menilai  efek  isoflavon  yang berasal dari asupan maupun suplementasi protein kedelai tehadap berbagai penyakit, memberikan bukti yang bervariasi karena banyak faktor yang mempengaruhi hasil studi. Perbedaan farmakokinetik antarindividu, fenotip equol- producer , dosis pemberian yang bervariasi,
perbedaan variasi diet, membuat berbagai hasil penelitian mengenai efektivitas isoflavon terhadap berbagai penyakit tidak dapat disimpulkan secara konklusif. Sejauh ini, berbagai penelitian mengenai isoflavon tidak melaporkan tentang efek samping yang berbahaya, sehingga penggunaan isoflavon  dipercaya  memberikan  manfaat  untuk kesehatan dan sebagai ajuvan untuk pengobatan dan pencegahan penyakit yang berkaitan dengan hormon estrogen.

## REFERENSI
1.  Nagata C. Factors to Consider in the Association Between Soy Isoflavon Intake and Breast Cancer Risk. J Epidemiol 2010;20:83-9. doi:10.2188/jea. JE2009018.
2. Messina  M,  Nagata  C,  Wu  AH.  Estimated Asia  Adult  Soy  Protein  and  Isoflavon  Intakes. Nutr Cancer 2006;55:1-12.  doi: 10.1207/ s15327914nc5501_1.
3.  Herwana E, Pusparini, Graciela A. High dietary daidzein intake lowers cholesterol levels among post-menopausal women. Univ Med. 2020;38:47- 54. doi:10.18051/UnivMed.2020.v39.47-54.
4.  Pusparini, Dharma R, Suyatna FD, et al . Effect of soy isoflavone supplementation on vascular endothelial function and oxidative stress in postmenopausal women: a community randomized controlled trial. Asia Pac J Clin Nutr. 2013;22(3):357-64. doi: 10.6133/apjcn.2013.22.3.13
5. Wratsangka  R.  Soy  isoflavone  supplementation tends  to  improve  specific  immune  responses  in postmenopausal women. Univ Med 2011;30:162- 72. doi: 10.18051/UnivMed.2011.v30.162-172
6. Messina M. Soy foods, isoflavones, and the health of postmenopausal women. Am J Clin Nutr.
2014 Jul;100 Suppl 1:423S-30S. doi: 10.3945/ ajcn.113.071464 7.  Wang Q, Ge X, Tian X, et  al. Soy  isoflavon: The multipurpose phytochemical (Review). Biochemical Reports 2013;1: 697-70. doi: 10.3892/br.2013.129.
8. Iorga A, Cunningham CM, Moazeni S, et al. The protective role of estrogen and estrogen receptors in cardiovascular disease and the controversial use of estrogen therapy. Biol Sex Differ 2017;8:33. 16 pages. doi: 10.1186/s13293-017-0152-8.
9. Cauley JA. Defining Ethnic and Racial Differences in Osteoporosis and Fragility Fractures. Clin Orthop Relat Res 2011;469:1891–99. doi: 10.1007/ s11999-011-1863-5.
10. Cong  E,  Walker  MD.  The  Chinese  skeleton: insights into microstructure that help to explain the epidemiology of fracture. Bone Res. 2014;2:14009. doi:10.1038/boneres.2014.9.
11. Setchell  KDR,  Cole  SJ.  Method  of  Defining Equol-Producer Status and Its Frequency among Vegetarians. J Nutr 2006;136: 2188–93. 12.  Wood CE, Appt SE, Clarkson TB, et al . Effect of high-dose soy isoflavons and equol on reproductive tissues in female cynomolgus monkeys. Biol Reprod. 2006;75:477-86.
13. Blaut  M,  Clavel  T.  Metabolic  Diversity  of  the Intestinal  Microbiota:  Implications  for  Health and Disease. J Nutr. 2007;137: 751S-5S, 2007.
doi:10.1093/jn/137.3.751S. 14.  Bolca E, Possemiers S, Herregat A, et al. Microbial and Dietary Factors Are Associated with the Equol Producer Phenotype in Healthy Postmenopausal Women. Nutr. 2007;137: 2242–46.
15.  Clavel T, Neto JCG, Lagkouvardos I, et al . Deciphering interactions between the gut microbiota and the immune system via microbial cultivation and minimal microbiomes. Immunol Rev. 2017;279: 8–22. doi:10.1111/imr.12578.
16.  Liu B, Qin L, Liu A, et al. Prevalence of the Equol- Producer Phenotype and Its Relationship with Dietary  Isoflavon  and  Serum  Lipids  in  Healthy Chinese Adults. J Epidemiol 2010;20:377-84. doi:10.2188/jea.JE20090185.
17.  Song KB, Atkinson C, Frankenfeld CL, et  al. Prevalence of Daidzein-Metabolizing Phenotypes Differs between CaucAsia and Korean American Women and Girls.   J Nutr 2006;136: 1347–51. doi: 10.1093/jn/136.5.1347. 18.  Vergne S, Sauvant P, Lamothe V, et al . Influence of ethnic otigin (Asia v. CaucAsia) and background diet  on  the  bioavailability  of  dietary  isoflavons. Br J Nutr  2009;102:1642-53. doi: 10.1017/ S0007114509990833.
19.  Herwana E, Setiabudy R, Soegondo S, et al . Soy  isoflavon  supplementation  increases  equol- producing capability in postmenopausal women with osteopenia. Univ Med 2012;31:120-30.
20.  Hong KW, Ko KP, Ahn Y, et al .  Epidemiological profiles  between  equol  producers  and nonproducers: a genomewide association study of the equol-producing phenotype. Genes Nutr. 2012;7:567-74. doi: 10.1007/s12263-012-0292-8.
21. Tit  DM,  Bungau  S,  Iovan  C, et  al. Effects  of the Hormone Replacement Therapy and of Soy Isoflavons on Bone Resorption in Postmenopause. J.  Clin.  Med.  2018;7:297.  doi:10.3390/ jcm7100297.
22.  Nagata C, Shimizu H, Takami R, et al. Soy product intake  and  serum  isoflavonoid  and  estradiol concentration in relation to bone mineral density in postmenopausal Japanese women. Osteoporos Int. 2002:13;200-04.
23.  Tai TY, Tsai KS, Tu ST, et  al. The  effect of  soy  isoflavon  on  bone  mineral  density  in postmenopausal Taiwanese women with bone loss: a 2-year randomized double-blind placebo- controlled study. Osteoporos Int. 2012; 23:1571- 80.  doi: 10.1007/s00198-011-1750-7.
24. Taku K, Melby  MK, Takebayashi J, et al. Effect of soy isoflavon extract supplements on bone mineral density in menopausal women: meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19:33-42.
25. Wei  P,  Liu  M,  Chen Y, et  al. Systematic review of  soy  isoflavon  supplements  on  osteoporosis  in women. Asia Pacific Journal of Tropical Medicine 2012;2:243-8.
26. Newson L. Menopause and cardiovascular disease. Post reproductive health 2018;24:44-9. doi: 10.1177/2053369117749675.
27.  Ueda K, Adachi Y, Fukuma N, et al. Regulatory actions of estrogen receptor signaling in the cardiovascular system. Front endocrinol 2020;10. Article 10:909. doi: 10.3389/fendo.2019.00909.
28.  Roehm E. A reappraisal of Women’s Health Initiativie Estrogen-alone trial: Long term outcomes in women 50-59 years of age. Int J Gynaecol Obstet 2015, Article ID 713295, 10
pages. doi: 10.1155/2015/713295 . 29. Lorga A, Cunningham CM, Moazeni S, et al. The protective role of estrogen and estrogen receptors in cardiovascular disease and the controversial use of estrogen therapy. Biol Sex Differ 2017;8:33, 16 pages. doi: 10.1186/s13293-017-0152-8. 30.  Jassi HK, Jain A, Arora S, et  al. Effect  of  soy protein  Vs  soy  isoflavons  on  lipid  profile  in postmenopausal women. Indian J Clin Biochem 2010;25:201-7.
31. Yenny,  Pusparini.  Isoflavon  supplementation reduces low-density lipoprotein cholesterol levels  in  postmenopausal  women.  Univ  Med 2013;32:197-207.
32.  Guo K, Zhang B, Chen C, et al . Daidzein- metabolizing phenotypes in relation to serum lipids and uric acid in adults in Guangzhou, China. Br J Nutr 2010;104:118-24. doi: 10.1017/ S0007114510000279.
33.  He  FJ, Chen JQ. Consumption of soybean, soy foods, soy isoflavons and breast cancer incidence: Differences between Chinese women and women in Western countries and possible mechanisms. Food Science and Human Wellness 2013;2:146– 16. doi:10.1016/j.fshw.2013.08.002. 34.  Wada K, Nakamura K, Tamai Y, et  al. Soy isoflavon  intake  and  breast  cancer  risk  in  Japan: From the Takayama study. Int. J. Cancer 2013;133: 952–960.
35. Virk-Baker MK, Barnes S, Krontiras H, et al. S-(−) equol producing status not associated with breast cancer  risk  among  low  isoflavon  consuming  US postmenopausal women undergoing a physician recommended breast biopsy. Nutr Res. 2014; 34: 116–25. doi:10.1016/j.nutres.2013.12.002.
36. Ziaei S, Halaby R. Dietary Isoflavons and Breast Cancer Risk. Medicines 2017, 4, 18; doi:10.3390/ medicines4020018 37. Chen  M,  Rao  Y,  Zheng  Y  , et  al. Association between Soy Isoflavon Intake and Breast Cancer Risk  for  Pre-  and  Post-Menopausal  Women:  A Meta-Analysis of Epidemiological Studies. PLOS ONE 2014;20;9(2):e89288. doi: 10.1371/journal. pone.0089288.
38. Sivoňová  MK,  Kaplán  P,  Tatarková  Z, et  al. Androgen receptor and soy isoflavons in prostate cancer  (Review).  Mol  Clin  Oncol 2018;10:191- 204. doi: 10.3892/mco.2018.1792.
39.  Sahin I, Bilir B, Ali S, et  al. Soy  Isoflavons in Integrative Oncology: Increased Efficacy  and  Decreased  Toxicity  of  Cancer Therapy. Integr Cancer Ther 2019;18:1-11. doi:10.1177%2F1534735419835310.
40. He  J  ,Wang  S,  Zhou  M, et  al. Phytoestrogens and risk of prostate cancer: a meta-analysis of observational studies. World J Surg Oncol 2015;13:146-61. doi: 10.1186/s12957-015-0648- 9.