## Faktor resiko stroke di kota Jambi tahun 2016
Azwarli 1 , Ani Astuti 2 , Erwinsyah 3
123 Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Harapan Ibu Jambi Aniastuti89@gmail.com

## Abstrak
Latar belakang: Stroke merupakan Penyakit tidak menular yang menjadi masalah kesehatan masyarakat yang  cukup  besar  di  Indonesia,  hal  ini  ditandai  dengan  bergesernya  pola  penyakit  secara  epidemiologi dari  penyakit  menular  yang  cenderung  menurun  dan  penyakit  tidak  menular  yang  secara  global meningkat. Salah satu penyebab meningatnya kejadian stroke adalah penyakit jantung dan obesitas Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan  rancangan  penelitian case  control yang bertujuan  untuk mengetahui hubungan  penyakit jantung  dan  obesitasdengan  kejadian stroke,  sebanyak 66  responden(33  kasus  dan  33  kontrol)  terlibat  dalam  penelitian  ini.  Analisa  data  dilakukan  secara univariat dan bivariat Hasil: Hasil  analisa  univariatmenunjukkan  dari  33  kasus  stroke  yang  memiliki  riwayat  penyakit jantungsebanyak  10  orang  (30,3  %)  dan  yang  memiliki  riwayat  obesitassebanyak  8  orang  (24,2  %). Analisa  bivariat  menunjukkan  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  riwayat  penyakit  jantung  terhadap kejadian  stroke  ( p-value =0,025;OR=6,739)  dan  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  obesitas dengan kejadian stroke ( p-value =0,086; OR=4,960) Kesimpulan: Pencegahan penyakit stroke dapat dilakukandengan peningkatan edukasi (kampanye/penyuluhan) melalui pengendalianfaktor risiko seperti penyakit jantung dan obesitas
Kata kunci : Obesitas, Penyakit jantung, Stroke

## Abstract
Background: Stroke  isnon-communicable  diseases    are  a  public  health  problem  that  is  quite  large  in Indonesia, it is marked by a shift in disease patterns in the epidemiology of infectious diseases that tend to decline and non-communicable diseases are increasing globally. One cause of stroke is heart disease and obesity Methods: This  study  is  a  quantitative  research  design  of  case-control  study  aimed  to  determine  the relationship  of  obesity  to  heart  disease  and  stroke,  as  many  as  66  respondents  (33  cases  and  33 controls) were involved in this study. The data were analyzed using univariate and bivariate Results: Univariate analysis showed 33 cases of stroke who have a history of heart disease by 10 people (30.3%) and who  have  a history of  obesity  as many  as eight people (24.2%). Bivariate  analysis showed there was significant association between a history of heart disease on the incidence of stroke (p-value = 0.025; OR = 6.739) and there was no significant association between obesity and the incidence of stroke (p-value = 0.086; OR = 4.960) Conclusion: Prevention of stroke, improving education (campaign / extension) through the control of risk factors such as heart disease and obesity
Keywords: Obesity, Heart Disease, Stroke

## PENDAHULUAN
Stroke  sebagai  salah  satu  penyakit  tidak menular  (PTM)  merupakan  suatu  perubahan neurologis yang disebabkan oleh adanya gangguan suplai darah ke bagian otak, terdapat 2 jenis  stroke  yaitu  stroke  iskemik  dan  stroke
hemoragik.    Stroke  iskemik  disebabkan  oleh adanya  penyumbatan  akibat  gumpalan  pada aliran darah (trombosis atau embolik), sedangkan stroke  hemoragik  disebabkan  oleh  pecahnya pembuluh  darah  pada  jaringan  otak,  ventrikel atau di ruang subaraknoid 1

## Juni 2017
stroke adalah salah satu masalah kesehatan terbesar  di  Negara  industri atau pada populasi yang maju, epidemiologi stroke mungkin berubah dari waktu ke waktu  sebagai akibat  dari sejumlah faktor, termasuk penuaan, populasi dan kemajuan  dalam  pencegahan  dan  pengobatan stroke 2 .  Stroke  ini  disebabkan  olah  berbagai faktor,  ada  faktor  yang  bisa  dirubah  dan  tidak bisa  dirubah  seperti  usia,  riwayat  keluarga,  ras. Berdasarkan  hasil  penelitian  Duricic    (2015)  di ruang  neurologi  RS  St.Luka  Serbia,  faktor  risiko yang  paling  umum  untuk  kejadian  stroke  adalah hipertensi  (70%),  merokok  (35%),  penyakit jantung (28%), Diabetes mellitus (28%), hyperlipoproteinemia (26%), fibrilasi atrium (18,5%) dan konsumsi alkohol (17%) 3
Prevalensi  stroke  di  seluruh  dunia  pada tahun  2010  adalah  33  juta  dengan  16,9  juta orang  mengalami  serangan  stroke  pertama  dan sisa  nya  untuk  stroke  berulang (Heart  Disease and  Stroke  Statistics,  2015) ,  sedangkan  pada tahun 2011 insiden stroke di dunia adalah 9,0 juta dan  prevalensinya  30,7  juta,  prevalensi  tertinggi terjadi  di  benua  Eropa  dan  benua  Asia  berada pada  urutan  ke-4  dengan  jumlah  prevalensi  4,5 juta 4
Stroke merupakan penyebab utama kecacatan  dan  kematian  di  dunia,  berdasarkan data  WHO  (2012)  stroke  merupakan  penyabab kematian  terbanyak  ketiga  dan  membunuh  2,7 juta  orang  (6,8  %)  pada  tahun  2012,  sedangkan di Amerika stroke merupakan penyebab kematian No  5  dimana  129.000  orang  per  tahun meninggaldan  1  dari  setiap  20  kematian  di Amerika Serikat disebabkan karena stroke 5
Kejadian  stroke  di  Indonesia  merupakan masalah  kesehatan  yang  perlu  diperhatikan karena  angka  prevalensinya  yang  tinggi  dan akibat jangka panjang yang ditimbulkan. Jumlah penderita  penyakit  stroke  di  Indonesia  tahun 2013  berdasarkan  diagnosis  tenaga  kesehatan (Nakes)  diperkirakan  sebanyak    1.236.825 orang  (7,0‰),  sedangkan  berdasarkan  gejala diperkirakan sebanyak 2.137.941 orang (12,1‰). Berdasarkan jumlah tersebut diketahui bahwa  Jawa  Barat  memiliki  jumlah  penderita stroke  terbanyak  dan  Papua  barat  dengan jumlah penderita stroke paling sedikit, dikarenakan selain perbandingan jumlah penduduk  serta  adanya  perbedaan  etnik  dan
kebudayaan  yang  mempengaruhi  kejadian stroke tersebut 6
Kejadian  Stroke  di  Provinsi  Jambi  juga tinggi dengan persentase 5,3 % dari keseluruhan  provinsi  di  Indonesia.  Pada  tahun 2013  berdasarkan  diagnosis  nakes  terdapat 21.276  orang  (9,2 %)  sedangakan berdasarkan gejala  terdapat  33.534  orang  (14,5  %)    yang menderita stroke di Provinsi jambi 6
Berdasarkan data Rekam Medik di RSUD Raden  Mattaher  Jambi  angka  kejadian  stroke pada  tahun  2012-2015  mengalami  peningkatan dengan  jumlah  pasien  stroke  berturut-turut sebanyak    633,  665,  693  dan  621  pasien.  Dari survey awal yang dilakukan di poli saraf Rumah Sakit Umum Raden Mattaher Jambi pada senin tanggal  12  Oktober  2015  didapatkan  4  orang pasien  yang  berkunjung  dengan  diagnosa stroke.  Didapatkan  3  orang  memiliki  riwayat penyakit  jantung  dan  1  orang  lagi  mengatakan mengalami penyakit ginjal dan kadar asam urat yang  tinggi,  serta  2  orang  dari  4  penderita stroke  tersebut  juga  memiliki  riwayat  obesitas. Dilihat  dari  hal  tersebut  diketahui  bahwa penderita stroke memiliki kecenderungan dengan  riwayat  penyakit  jantung  dan  obesitas. Penelitan  ini  bertujuan  untuk  melihat  hubungan antara  variable  independen  (penyakit  jantung dan  obesitas)  dengan  variable  dependen (stroke)serta  melihat  nilai  OR (ods  ratio) untuk mengetahui rasio antara banyaknya kasus yang terpapar dan tidak terpapar

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif  retrospektif  dengan  desain  penelitian case  control yang  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan penyakit jantung dan obesitas terhadap  kejadian  stroke  di  RSUD  Raden Mattaher  Jambi.  Populasi  dalam  penelitian  ini adalah seluruh pasien stroke yang berkunjung ke RSUD  Raden  Mattaher  Jambi  tahun  2016  dan sampel  berjumlah  66  (Kasus  33  dan  control  33). Pengambilan sampel dalam penelitian ini dengan cara purposive Sampling .
Penelitian  ini  dilakukan  di  RSUD  Raden Mattaher Jambi di ruang Poly saraf, ICU dan IGD pada  12  April  2016  sampai  25  Mei  2016,  dalam penelitian  ini  sampel  untuk  kasus  adalah  pasien dengan stroke yang berkunjung ke RSUD Raden

## Riset Informasi Kesehatan, Vol. 6 No.1

## Juni 2017
Mattaher  Jambi  dan  sampel  kontrol  adalah pasien  diabetes  mellitus  dan  hiperlipidemia. Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  cara wawancara  langsung  dan  telaah  dokumen (menggunakan  berkas  rekam  medik),  analisis data dilakukan dengan cara univariat dan bivariat dengan menggunakan uji statistic chi- square untuk  melihat  hubungan  antara  variable independen  dengan  variable  dependen    serta melihat  nilai  OR (ods  ratio) untuk  mengetahui rasio antara banyaknya kasus yang terpapar dan tidak terpapar.

## HASIL
Dari 66 responden yang terlibat dalam penelitian ini, karakteristik responden berdasarkan umur dan jenis kelamin seperti pada tabel 1
Tabel 1. Distribusi frekuensi karakteristik responden
Variabel N % Umur <40 4 6,1 >40 58 93,9 Jenis Kelamin Laki-laki 36 54,4 Perempuan 30 45,5
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar responden berusia lebih dari 40 tahun danjumlah responden laki-laki  lebih banyak  daripada responden perempuan.
Hasil  analisa  bivariat  hubungan  antara  penyakit jantung dengan kejadian stroke dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Tabulasi silang antara penyakit jantung dengan kejadian stroke
Tabel  2  menunjukkan  ada  hubungan  penyakit jantung  dengan  kejadin  stroke  dengan  nilai p- value 0,025 dengan nilai odds  ratio  (OR)  6,739 (1,346-33,753),  hal  ini  menunjukkan  bahwa seseorang yang memilikiriwayat penyakit jantung  beresiko  6,739  kali  lebih  besar  terkena stroke dibandingkan dengan yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung.
Sedangkan  hubungan  antara  obesitas  dengan stroke dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel  3  Tabulasi  silang  antara  obesitas  dengan  kejadian stroke
Tabel  3 menunjukkan  secara  statistik  tidak  ada hubungan  yang  signifikan  antara  obesitas dengan  kejadian  stroke  dengan p-value 0,086,
nilai OR 4,960 namun secara klinis menunjukkan  bahwa  seseorang  yang  obesitas memiliki  resiko  4  sampai  5  kali    untuk mengalami stroke.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan  yang  bermakna  antara  riwayat penyakit  jantung  dengan  kejadian  stroke  dan seseorang  yang  mempunyai  riwayat  penyakit jantung  memiliki  resiko  6  sampai  7  kali  untuk mengalami stroke.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Riyadina  & Rahajeng di kelurahan Kebon Kalapa, kecamatan  Bogor  Tengah  Kota  Bogor.  Hasil penelitiandidapatkan  data  adanya  hubungan yang signifikan antara penyakit jantung koroner dengan  kejadian  stroke  dengan  nilai p- value =0,001 dan  nilai odds  ratio  (OR=  2,74;  IK 95%  =  1,51 –  4,99)  dengan  kata  lain responden  yang  sudah  didiagnosis  penyakit
Penyakit Jantung
Kejadian Stroke
Kasus Kontrol Total   %
P- Value OR N % n % n Penyakit Jantung 10 30,3 6,1 12 12 18,2 6,739 0,025 Bukan penyakit Jantung 23 69,7 31 93,9 54 81,8
Total 33 100 33 100 66
100
Obesitas Kejadian Stroke P- value OR Kasus Kontrol Jumlah n % n % n % Obesitas 8 24 2 6 10 15 0,086 4,96 Tidak Obesitas 25 75,8 31 93,9 56 84,8 Total 33 100 33 100 66 100

## Riset Informasi Kesehatan, Vol. 6 No.1

## Juni 2017
jantung koroner mempunyai risiko 2,74 kali lebih besar untuk mengalami penyakit stroke dibandingkan  dengan  responden  yang  tidak mempunyai  penyakit  jantung  koroner 14. Hasil penelitian  Alhashel  juga  menunjukkan  bahwa riwayat  penyakit  jantung  secara  signifikan berhubungan (P <0,001) dengan stroke kardioembolik (58,3%) 15
Menurut  sudoyo,  penyakit  jantung  (atrial fibrilasi,  penyakit  infeksi  jantung,  penyakit jantung hipertensi) merupakan penyebab terjadinya  penyakit  stroke,  hal  tersebut  juga telah dibuktikan oleh beberapa penelitian diatas termasuk hasil  penelitian ini  yang menunjukkan adanya hubungan yang signifikan 12
Pada  penyakit  jantung  infeksi  seperti endokarditis terjadi destruksi lokal akibat infeksi intrakardiak  tersebut,  kemudian  kuman  dapat berkembang dan menyebabkan kerusakan atau kebocoran  katub  jantung,  terbentuknya  abses atau perluasan vegetasi ke perivalvular. Vegetasi  fragmen  septik  yang  terlepas  dapat menyebabkan  terjadinya  tromboemboli  sampai ke  otak  (vegetasi  pada  sisi  kiri)  yang  disebut tromboemboli septic 12
Penyakit  jantung  lainnya  seperti  fibrilasi atrium juga berhubungan dengan stroke, fibrilasi tersebut  menyebabkan  aktivitas  sistolik  pada atrium kiri menjadi tidak teratur sehingga terjadi penurunan  kecepatan  aliran  darah  atrium  yang menyebabkan  aliran  darah  stasis  pada  atrium kiri  dan  memudahkan  terbentuknya  trombus. Trombus  pada  jantung  yang  terdiri  dari gumpalan  darah  dapat  lepas  dari  dinding pembuluh  darah  dan  menjadi  emboli,  emboli yang  telah  terbentuk  akan  keluar  dari  ventrikel kiri  dan  mengikuti  aliran  darah  menuju  arkus aorta dan aliran darah ini  akan menuju ke otak melalui arteri  karotis  komunis yang  kemudian pada akhirnya akan menyumbat pada pembuluh darah kecil di otak 12
Selain  itu  penyebab  stroke  juga  dapat disebabkan oleh obesitas namun hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  secara  statistik tidak terdapat hubungan  yang bermakna antara riwayat  obesitas  dengan  kejadian  stroke. Namun secara klinis responden dengan  riwayat obesitastetap  memiliki  peluang  untuk  terjdinya stroke  sebesar  4,960    kali  dibandingkan responden yang tidak memiliki riwayat obesitas.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Steven yang dilakukan dengan 3 periode antara 1992-2008  di  59  rumah  sakit  besar  di Baltimore/Washington  DC.  Dari  penelitian  ini didapatkan  hasil  tidak  adanya  hubungan signifikan  antara  obesitas  dengan  kejadian stroke, hasil anailisis Odds ratio 1,57 (95 % CI: 1,28-1,94),  dengan  kata  lain  obesitas  tetap memberikan  peluang  terjadinya  stroke  sebesar 1,57  kali  dibandingkan  orang  yang  tidak mengalami obesitas 20.
Sementara  itu  jika  dilihat  dari  hasil penelitian  yang  dilakukan  Andersen,  obesitas dan  kelebihan  berat  badan  dibandingkan dengan  berat  badan  normal  memiliki  risiko signifikan  lebih  rendah  untuk  menjadi  stroke berulang.  Obesitas  (OR=0,90  CI  0,82-0,98), kelebihan  berat  badan  (OR  =  0,89,  CI  0,83- 0,96),Sedangkan  eseorang  yang  lebih  kurus risiko lebih tinggi terkena stroke berulang (OR = 1,23; CI 1,06-1,43) 19.
Namun  ada  beberapa  penelitian  yang tidak sejalan dengan penelitin ini yaitu penelitian yang dilakukan Winter di ruang saraf Heidelberg,  dari  hasil  penelitiannya  didapatkan hubungan  yang  signifikan  antara  obesitas (berdasarkan  lingkar  pinggang)  dengan  risiko stroke  /  TIA  dengan  OR=4,25  (CI  95  %  2,65- 6,84) 16
Obesitas terjadi akibat akumulasi jaringan lemak  berlebihan  sehingga  dapat  mengganggu kesehatan,  bila  seseorang  bertambah  berat badannya  maka  ukuran  sel  lemak  akan bertambah  besar  dan  kemudian  jumlahnya bertambah  banyak.  Hal  tersebut  terjadi  karena kelainan  kompleks  pengaturan  nafsu  makan dan  metabolism  energi  yang  dikendalikan  oleh beberapa  faktor  biologik  spesifik,  selain  itu faktor  genetik,  lingkungan,  kebiasaan  makan, kurangnya  kegiatan  fisik  dan  kemiskinan  juga berpengaruh untuk terjadinya obesitas 12
Menurut  Smeltzerpasien  dengan  obesitas berada  pada  risiko  yang  lebih  tinggi  untuk komplikasi kesehatan seperti: diabetes, penyakit  jantung,  stroke,  hipertensi,  penyakit kandung  empedu,  osteoarthritis,  sleep  apnea dan masalah pernapasan lainnya dan beberapa bentuk  kanker  (rahim,  payudara,  kolorektal, ginjal  dan  kandung  empedu)  serta  mereka
sering  mengalami  rasa  rendah  diri,  gangguan body image dan depresi 13
Selain  itu  hasil  penelitian  Rexrode  juga didapatan  hubungan  yang  signifikan  antara wanita  dengan  BMI  32  kg/m 2 atau  lebih terhadap  kejadian  stroke  iskemik  dengan  nilai P-value <0,001  dan  OR  2,37  (95%  CI,  1,60- 3,50) 17 .  Sama  hal  nya  dengan  penelitian  Kurth juga memperlihatkan adanya hubungan obesitas dengan stroke, penelitiannya
menggunakan  rancangan  kohort  prospektif. Berdasarkan Cox proportional hazards ditemukannya  kecenderungan  yang  signifikan secara  statistik  peningkatan  risiko  total  stroke iskemik  pada  7  kategori  BMI.  Wanita  yang mengalami  obesitas  (BMI  ≥30  kg/m 2 )  memiliki rasio  hazard  1,50  (95%  CI  1,16-1,94)  untuk semua  jenis  stroke,  1,72  (95%  CI  1,30-2,28) untuk  stroke  iskemik,  dan  0,82  (95%  CI  0,43- 1,58)  untuk  stroke  hemoragik  dibandingkan dengan wanita dengan BMI <25 kg/m 2. 18
Dari  fenomena  diatas  dapat  diambil kesimpulan  bahwa  obesitas  menjadi  faktor resiko  terjadinya  stroke  meskipun  dari  hasil penelitian  ini  secara  uji  statistic  tidak  terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  obesitas dengan  kejadian  stroke.  Menurut  Sudoyo, Seseorang  yang  mempunyai  berat  badan  lebih (obesitas)  mempunyai  faktor  resiko  untuk mengalami kejadian stroke yang diawali dengan terjadinya  diabetes  yang  disebabkan  karena adanya jaringan adiposa yang melepas kelebihan  asam  lemak  dan  sitokin  yang menginduksi  resistensi  insulin  sehingga  terjadi peningkatan  glukosa  (hiperglikemia).  Selain  itu obesitas juga dapat menyebabkan abnormalitas kerja  jantung  dan  terjadi  peningkatan  curah jantung  serta  tekanan  pengisian  ventrikel  kiri sehingga  menyebabkan  hipertropi  otot  jantung karena  jantung  bekerja  lebih  keras,  berbagai kondisi tersebut akan memungkinkan terjadinya serangan  stroke  jika  tidak  dikendalikan  yang kemudian akan banyak menimbulkan komplikasi atau masalah kesehatan lain 12

## KESIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  dapat disimpulkan  bahwa  penyakit  jantung  dan obesitas    dapat  meningkatkan  resiko  terjadinya stroke

## SARAN
Diharapkan tenaga kesehatan dapat melakukan Pencegahan penyakit stroke yang dilakukandengan  cara  peningkatan  edukasi (kampanye/penyuluhan)
melalui pengendalianfaktor risiko seperti penyakit jantung dan obesitas

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Black. J.M &
Hawks.J.H (2014 ).
Keperawatan  Medikal  Bedah  Manajemen Klinis Untuk Hasil Yang Diaharapkan edisi 8. USA: Elsevier 2.  Kadojic,  D.  et  al,  (2012). Epidemiology  of stroke .114 (3), 253 –257 3.  Duricik,  S.  (2015). Risk  Factors  Of The  First Stroke. Med Pregl . 68 (1-2), 17-21
4.  Fitch. Et.al. (2013). Prevention and Management  of  Obesity  for  Adults.  6th Edition. ICSI 5.  Mozaffarian,  D.et.al  (2015). Heart  Disease and Stroke Statistics
–  At-a-Glance:
American health
(associationhttps://circ.ahajournals.org/conte nt/early/2014/12/18/CIR.0000000000000152)
. Diakses pada 10 November 2015 6.  Rikesda.  (2013). Badan  Penelitian  Dan
Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. (http://.www.google.co.id/search?ie=ISO-
8859- 1&q=rikesdas+tahun+2013&btnG=telusuri). Diakses pada tanggal 4 november 2015 7.  Price, A. Sylvia & Wilson (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta. EGC
8.  Corwin. E.J. (2009). Buku Saku Patofisiologi.
Jakarta: EGC 9.  Edmans.J.  (2011). Occupational  Therapy And  Stroke  On  Behalf  Of  The  Stroke Clinical  Forum  Of  The  College  Of Occupational
Therapists Specialist Section 10.  Kemenkes  RI.  (2014). Situasi  Kesehatan Jantung : Info datin.
(http://www.depkes.go.id/article/view/ 15021800003/situasi-kesehatan- jantung.html).  Diakses  pada  tanggal  10 november 2015
11.  Evelyn,  B.K.  (2006).  Obesity.  United states of Amerika:Greenwood Press
12.  Sudoyo. A.W. dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit  Dalam  Edisi  V  Jilid  I .  Jakarta  : Interna Publishing 13. Smeltzer et.al (2010). Brunner &
Suddarth’s  Textbook  Of  Medical–Surgical Nursing 12 th edition. USA : Wolters Kluwer Health 14.  Riyadina & Rahajeng. (2013). Determinan Penyakit Stroke . Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional . 7 (7), 324-330 15. Alhasel,  J.Y. (2016). Risk Factors, Subtypes,  and  Outcome  of  Ischemic Stroke in Kuwait: A National Study. Jurnal of stroke  & cerebrovaskular diseases. 05, 038.(http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecere brovasdis.2016.05.038).  Diakses  pada tanggal 23 Agustus 2016
16.  Winter  Y.  et.al.  (2008). Contribution  of Obesity  and  Abdominal  Fat  Mass  to  Risk of Stroke and Transient Ischemic Attacks. AHA journal. 39, 3145-3151
17.  Rexode, K.M.  et.al.  (1997). A  Prospective Study  of  Body  Mass  Index,  Weight Change,  and  Risk  of  Stroke  in  Women. 277(19), 1539-1545
18.  Kurt,  T. et.al.  (2005). Prospective  Study  of Body  Mass  Index  and  Risk  of  Stroke  in Apparently  Healthy  Women .  111.  1992-
1998
19.  Andersen,  K.K  &  Olsen,  T.S.  (2013). Body
Mass  Index  and  Stroke:  Overweight  and
Obesity Less Often Associated with
Stroke Recurrence . 22, 576 –581
20.  Steve  J. K (2015). Obesity Increases Risk of  Ischemic  Stroke  in  Young  Adults .  AHA journals . 46, 1690-1694