## PENERAPAN ELEVASI HEAD OF BED 45 DERAJAT PADA PASIEN CEREBROVASCULAR ACCIDENT UNTUK PENCEGAHAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA DI RUANG ICU RSD DR SOEBANDI JEMBER
Application of 45 0 Degree Head of Bed Elevation in Patient with Cerebrovascular Accident To Prevent Ventilator Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit of General Hospital dr Soebandi Jember
Vigo Agustilano Salim 1 , Akhmad Zainur Ridla 2* , Baskoro Setioputro 2 , Sugito Tri Gunarto 3
1. Program Studi Pendidikan Profesi Ners, Fakultas Keperawatan Universitas Jember
2. Departemen  Keperawatan  Medikal  Bedah  dan  Kritis,  Fakultas  Keperawatan  Universitas Jember
3. Instalasi Gawat Darurat, RSD dr Soebandi Jember

## Abstrak
Pendahuluan  : Kejadian  VAP  di  ruang  ICU  dilakukan  penatalaksanaan  dengan diterapkan VAP Bundle di ruang ICU. Penerapan VAP Bundle di Ruang ICU dengan memberikan posisi elevasi head of bed (HOB) dengan kemiringan 45 derajat memberikan efek dalam mengurangi terjadinya VAP dan juga dijadikan sebagai bentuk pencegahan selama perawatan pasien dengan terpasang ventilator mekanik di ruang ICU. Metode : Penelitian ini menggunakan pendekatan studi kasus pada salah satu pasien yang memiliki diagnosa medis cerebrovascular accident (CVA) yang menjalani perawatan di ruang ICU RSD  dr  Soebandi  Jember  dengan  diberikan  intervensi  elevasi  head  of  bed  (HOB)  45 0 selama  3  hari  yang  diukur  menggunakan  Clinical  Pulmonary  Infection  Score  (CPIS) dengan diberikan intervensi elevasi head of bed (HOB) 45 0 selama perawatan. Hasil : Hasil  skor  CPIS  pada  Pre-Intervensi  hari  pertama  diperoleh  hasil  yakni  5  dan  setelah diberikan  intervensi  diperoleh  hasil  penurunan  basis  1  point  pada  saat  dilakukan pengukuran CPIS pada hari perawatan ketiga dengan nilai skor 4. Intervensi elevasi head of bed (HOB) 45 0 yang diberikan kepada pasien dengan CVA menunjukkan penurunan. Kesimpulan : Penerapan elevasi head of bed (HOB) 45 0 pada pasien dengan CVA selama perawatan di ruang ICU ditunjukkan dapat mencegah terjadinya VAP . Rekomendasi : Penerapan elevasi head of bed (HOB) 45 0 dapat diberikan kepada pasien yang terintubasi di  ruang  ICU  sebagai  salah  satu  manajemen  dari  VAP  Bundle  untuk  menurunkan insidensi kejadian VAP.

## Abstract
Introduction: VAP events in the ICU room are managed by applying the VAP Bundle in the ICU room. The application of the VAP Bundle in the ICU room by providing a head of bed (HOB) elevation position with a 45-degree inclination has the effect of reducing the  occurrence  of  VAP  and  is  also  used  as  a  form  of  prevention  in  the  ICU room . Methods: This research using case study approach which had medical diagnosis cerebrovascular  accident  (CVA)  and  was  undergoing  treatment  in  the  ICU  RSD  dr Soebandi  Jember  also  measured  using  Clinical  Pulmonary  Infection  Score  (CPIS)  by being  given  a  45-degree  head  of  bed  elevation  (HOB)  45 0 intervention  during treatment. Results: The  results  of  the  CPIS  score  on  the  first  day  of  Pre-Intervention obtained a result of 5 and after the intervention was given a decrease in basis 1 point was obtained when the CPIS measurement was carried out on the third day of treatment with a score of 4. The head of bed  (HOB) 45 0 elevation intervention given to patients with CVA  showed  a  decrease. Conclusion: The  application  of  head  of  bed    (HOB)  45 0 elevation in patients with CVA during treatment in the ICU has been shown to prevent VAP . Recommendation: The 45 0 head of bed elevation application (HOB) can be given to patients in the ICU room as one of the management of the VAP Bundle to reduce the incidence of VAP incidents.

## Riwayat artikel
Diajukan: 29 Juli 2023 Diterima: 4 Oktober 2023
Penulis Korespondensi: - Akhmad Zainur Ridla
- Fakultas  Keperawatan Universitas Jember
e-mail: akhmadzainur.fkep@unej.a c.id

## Kata Kunci:
Head  of  Bed  Elevation  45 Degrees  Cerebrovascular Accident,
Ventilator Associated Pneumonia

## PENDAHULUAN
Perawatan komprehensif yang diberikan terhadap  pasien  kritis  yang  dirawat  di  ruang ICU  tidak  lepas  dari  pemasangan  ventilator yang menjadi tatalaksana pada pasien dengan penurunan  kesadaran  dan  terjadinya  gagal proses mekanik pernapasan dengan paru-paru akibat  dari  terjadinya  kerusakan  pada  sistem pernapasan. Perawatan intensif yang diberikan di Ruang ICU berisiko tinggi untuk infeksi  yang  didapat  dari  layanan  kesehatan yakni kejadian Hospital Associated Infections (HAIs)  karena  tingginya  prevalensi  prosedur dan  perangkat  perangkat  invasif  yang menyebabkan  risiko  terinfeksi  pada  pasien dengan tingkat imunitas yang sedang menurun di  ruang  ICU  menjadi  mudah  terpapar  dan terjadi profilaksis dari mikrobakteri, salah satu contoh  kejadian  dari  pemasangan  ventilasi mekanik  yang  berkaitan  dengan  HAIs  yakni kejadian Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP) (Blot et al. 2022) .
VAP  dengan  insidensi  risiko  tinggi terjadi  pada  pasien  apabila  telah  melebihi pemakaian  ventilasi  mekanik  selama  48  jam atau  lebih  dan  memiliki  risiko  lebih  tinggi pada  pasien  dengan  riwayat  pemasangan trakeostomi (Erawati  and  Hartono  2022) . Kejadian nosokomial akibat VAP ini memiliki prevalensi  yang  dilaporkan  berdasarkan  data dari International  Nosocomial  Infection Control Consortium (INICC) sebanyak 13,6% kasus dari keseluruhan (Saodah 2019) . Angka kejadian  VAP  pada  tahun  2012  di  Indonesia berdasarkan  hasil  penelitian Kyngas,  2013 dalam (Saodah, 2019) didapatkan data dalam prosentase  sebanyak  22,8%  akan  kejadian VAP  yang  disebabkan  oleh  pemasangan ventilasi  mekanik  selama  lebih  dari  48  jam. VAP  secara  klinis  ditandai  dengan  gejala yakni  demam  >  38,3 0 C,  terjadinya leukositosis  (>10.000  mm 3 ),  terdapat  sekret pada  trakea  khususnya  apabila  terpasang trakeostomi yang bernanah dan infiltrat yang ditunjang  oleh  pemeriksaan  radiologi.  Salah satu  penatalaksanaan  yang  dilakukan  yaitu VAP Bundle.
Penerapan  VAP Bundle di  Ruang  ICU dengan  memberikan  posisi  elevasi  pada bagian  kepala  bed  pasien  atau head  of  bed (HOB) elevation dengan  kemiringan  45 derajat  memberikan  efek  dalam  mengurangi terjadinya  VAP  yakni  dengan  mekanisme patologis berupa pengurangan terhadap
terjadinya  aspirasi  cairan  gaster  dan  dapat mengurangi  adanya  peningkatan  sekret  pada sistem pernapasan atas yang dapat meingkatkan risiko terjadinya kolonisasi akan patogen  dan  menyebabkan  terjadinya  VAP (Göcze  et  al.  2018;  Güner  and  Kutlutürkan 2022). Tujuan dari penerapan elevasi head of bed (HOB)  45 0 yang  dilakukan  peneliti sebagai bentuk pencegahan VAP pada pasien terintubasi di Ruang ICU.

## METODE
Metode yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan pendekatan studi kasus yang dilakukan oleh peneliti selama praktik klinik di ruang ICU RSD dr Soebandi Jember kepada pasien  dengan  diagnosa  medis  CVA  atau stroke dan  ICH  dengan  riwayat  post  operasi decompressive  craniectomy atau trepanasi hari  perawatan  ketiga  dengan  terpasang ventilator  mekanik  yang  telah  terpasang selama  lebih  dari  48  jam  dengan  penurunan kesadaran dan nilai GCS E 1 V x M 3 . Pasien dilakukan pengukuran menggunakan instrumen pengukuran Clinical Pulmonary  Infection Score  (CPIS)  selama  3 hari dengan diberikan intervensi elevasi head of  bed (HOB)  45 0 pada  hari  pertama,  dan mempertahankan  posisi  elevasi head  of  bed (HOB) 45 0 pada hari kedua hingga hari ketiga. Selanjutnya, pasien dikaji terkait dengan hasil pengukuran yang telah dilakukan menggunakan  CPIS  selama  tiga  hari  apakah terdapat  penurunan  skor  VAP  pada  pasien yang telah diberikan intervensi elevasi head of bed (HOB) 45 0 .

## HASIL DAN PEMBAHASAN HASIL
Hasil  yang  didapatkan  dari  hasil pengukuran  CPIS  selama  3  hari  yang dilakukan oleh peneliti didapatkan hasil sesua dengan tabel 1.
Pengukuran yang dilakukan oleh peneliti pada  pasien  yakni  dengan  menggunakan instrumen  dengan  sistem  skoring  yakni Clinical  Pulmonary  Infection  Score (CPIS) dengan  acuan  skor  yakni  apabila  ≥  6  maka pasien  mengalami  VAP.  Mekanisme  terkait dengani dengan jadwal kegiatan pemantauan yang telah disusun oleh peneliti dimulai dari Pre-Intervensi pemberian elevasi head of bed (HOB)  45 0 pada  awal  pemberian  dan selanjutnya  pada  hari  kedua  dilakukan
maintaining  atau  mempertahankan  posisi elevasi head of bed (HOB) 45 0 dan dilakukan pengukuran  kembali  terkait  skor  CPIS,  lalu pada hari ketiga  dilakukan pengukuran pada saat  Post-Intervensi  dari  pemberian  elevasi
head  of  bed (HOB)  45 0 sejak  hari  pertama, sehingga pengukuran yang dilakukan sebanyak  tiga  kali  pengukuran  pada  hari pertama, kedua, dan ketiga.
Tabel  1.  Hasil  Pengukuran Clinical  Pulmonary  Infection  Score (CPIS) Pre  dan  Post Intervensi Elevasi Head of Bed (HOB) 45 0 pada Pasien (n=1)
Hari Intervensi Elevasi Head of Bed (HOB) 45 0 Pre -Intervensi (CPIS) Post -Intervensi (CPIS) Ke-1 Skor 5 Skor 5 Ke 2 Skor 5 Skor 5 Ke-3 Skor 4 Skor 4 Sumber: Data Primer, 2023 (Data Primer, 2023)
Pengukuran  yang  dilakukan  pada  saat Pre- Intervensi didapatkan  pada  hari  ke-1  pada yakni  dengan  skor  CPIS  yaitu  5  dan Post- Intervensi pada  tanggal  tersebut  dilakukan pengukuran  ulang  dengan  skor  yang  masih didapatkan yakni 5. Pada hari ke-2 dilakukan pemertahanan  posisi  elevasi head  of  bed (HOB)  45 0 dan  dilakukan  pengukuran  CPIS kembali  dan  didapatkan  skor Pre-Intervensi yakni skor 5 dan Post-Intervensi skor 5 juga. Pada hari ke-3 dilakukan pemantauan terakhir terkait  dengan  pemberian  tindakan  elevasi head  of  bed (HOB)  45 0 pada  pasien  dan dilakukan  pengukuran Pre-Intervensi yang merupakan  dampak  dari  pemberian  hari sebelumnya didapatkan skor 4 dan untuk Post- Intervensi didapatkan  hasil  pengukuran dengan skor yakni 4.

## PEMBAHASAN
Pasien pada kasus ini merupakan seorang lansia  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  berusia 65  tahun,hal  ini  sejalan  dengan  penelitian yang  telah  dilakukan  oleh  (Nadhifah  and Sjarqiah  2022)  dengan  jumlah  terbanyak penyakit CVA diderita oleh lansia dengan usia dalam  rentang  60-69  tahun  akibat  dari degeneratif sel yang terjadi terutama terhadap elastisitas pembuluh darah serta metabolisme lipid  yang  mengalami  penurunan  serta  jenis kelamin  lansia  yakni  laki-laki  lebih  banyak menderita penyakit CVA, hal ini berhubungan dengan mekanisme terjadi pada jenis kelamin perempuan  terhadap  hormon  yang  beperan dalam  mencegah  terjadinya  aterosklerosis pada pembuluh darah yakni hormon esterogen
yang dijelaskan dalam penelitian oleh (Meng et  al.  2021)  dengan  meningkatkan  regulasi tingkat  reseptor  esterogen  dan  juga  autofagi (proses detoksifikasi tubuh terhadap sel yang tidak  dibutuhkan  dan  menggantinya  dengan sel  baru)  sehingga  aterosklerosis  dapat dicegah  dalam  pembentukan  plak  yang menumpuk karena adanya proses penggantian sel.
Riwayat pekerjaan pasien yakni sebagai wiraswasta  yang  telah  di  diagnosa  medis dengan  penyakit  CVA  atau  stroke  dan  tidak mengetahui  bahwa  keluarga  dan  juga  pasien memiliki  riwayat  penyakit  hipertensi  yang sudah  sejak  lama  diderita.  Pasien  selalu didampingi  oleh  istri  selama  perawatan dirumah  sakit.  Istri  dari  pasien  sebagai peranan  keluarga  yang  bertanggung  jawab terhadap  pasien.  Peranan  keluarga  sebagai upaya  sumber  dukungan  terbaik  yang  dapat mencegah  terjadinya  risiko  yang  dapat menimbulkan gejala-gejala pre stroke seperti tekanan darah yang terkontrol. Selaras dengan hasil  dari  penelitian  yang  dilakukan  oleh (Ambarika  and  Anggraini  2022)  bahwa sumber  dukungan  yang  optimal  berasal  dari keluarga  terhadap  anggota  keluarga  yang memiliki  riwayat  penyakit  CVA  sangatlah penting,  hal  ini  terdapat  upaya-upaya  yang dapat dilakukan keluarga dengan memperhatikan  pola  makan  akan  rendah garam  dan  juga  rendah  kolesterol,  lalu mendukung  gaya  hidup  yang  baik  dengan tidak menganjurkan perilaku yang meningkatkan risiko terjadinya stroke kembali seperti  merokok  dan  juga  meningkatkan
pemeriksaan  kesehatan  dengan  pola  yang telah  terjadwal  dengan  baik  pada  fasilitas pelayanan  kesehatan  terdekat,  begitu  juga pentingnya  dukungan  emosional  sangat penting bagi seseorang yang memiliki riwayat penyakit CVA guna mencegah terjadinya stres yang  dapat  menyebabkan  munculnya  gejala yang  dapat  memperburuk  faktor  kesehatan pada penderita.
Pasien  sebelumnya  ditemukan  dirumah dalam  keadaan  tidak  sadarkan  diri  dan langsung dirujuk ke Rumah Sakit Bina Sehat. Riwayat  keluhan  pasien  sebelumnya  ketika sebelum  dirujuk  ke  RSD  dr  Soebandi  yakni mengeluh  nyeri  kepala,  namun  tidak  ada muntah. Keluhan yang dirasakan pada pasien yakni berkaitan dengan infark pada pembuluh darah yang terdapat emboli atau penyumbatan pada  pembuluh  darah  yang  menyebabkan tingginya  tekanan  darah  sistole  arteri  pada pasien  yakni  >200  mmHg,  sehingga  pasien kolaps  dan  terjadi  penurunan  kesadaran.  Hal ini  disebutkan  dalam  hasil  dari case  report yang  dilakukan  oleh  (Cohen,  Craven,  and Bragin 2020) pasien dengan beberap kondisi klinis  pasien  yang  sama  yakni  CVA,  namun pada  penelitian  tersebut  terjadi  muntah berulang kali dengan hasil pemeriksaan MRI dijelaskan  bahwa  infark  yang  terjadi menunjukkan  lesi  pada  bagian  AP  ( Area Postrema ),  bagian  AP  ini  terletak  secara anatomis pada bagian medulla oblongata pada batang  otak  yang  terhubungan  dengan  saraf kauda  bagian  posterior  keempat  yang memiliki  peran  sebagai  pusat  muntah  atau vomiting  center karena  tersusun  atas  saraf- saraf  kranialis  no  X  yaitu  Vagus,  sehingga dapat  disimpulkan  bahwasanya  pasien  pada kasus temuan peneliti pada saat pertama kali ditemukan dengan keluhan hanya nyeri kepala saja  dan  tidak  muntah  bahwasanya  tidak terdapat adanya lesi pada bagian AP sehingga tidak  menunjukkan  gejala  muntah,  namun setelah  terjadinya  perdarahan  serebri  yang menyebabkan tekanan intrakranial meningkat yang  memungkinkan  untuk  muncul  gejala muntah.
Pasien  tidak  bisa  menggerakkan  tubuh bagian  kirinya.  Pasien  tiba  di  ICU  dengan keadaan post operasi trepanasi evakuasi ICH dan seketika dipindahkan dari Instalasi Rawat Inap  menuju  ICU  pasien  dilakukan pemasangan  ventilator  dengan  menggunakan jenis Endotracheal Tube (ETT) dan tersedasi
fentanyl.  Pasien  dengan  indikasi  CVA  yang telah  terjadi  pecahnya  pembuluh  darah  atau brain  aneurysm sehingga  terjadi  perdarahan intrakranial  dan  menyebabkan  terjadinya peningkatan TIK perlu dilakukannya penatalaksanaan  medis  yang  sesuai advise oleh  dokter  untuk  dilakukan  tindakan evakuasi  seperti  halnya  pada  kasus  ICH. Tindakan  tersebut  dapat  berupa  tindakan operatif  yang  disebut  sebagai  trepanasi kraniotomy  atau  seperti  hal  yang  dijelaskan dalam  literatur  (Kohli  and  Koltz  2021) tindakan ini disebut juga sebagai decompressive hemicraniectomy (DHC) dengan  mengatasi  kompresi  yang  terjadi antara tulang tengkorak dan juga otak akibat peningkatan  TIK.  Klien  dirujuk  ke  RSD  dr Soebandi Jember untuk dilakukan perawatan lebih lanjut terkait dengan pertolongan dengan indikasi  pemasangan  ventilator  karena ketidakmampuan  dalam  napas  spontan  yang dialami pasien.
Ventilator  yang  terpasang  pada  pasien dikarenakan ketidakmampuan organ pernapasan  pasien  untuk  melakukan  napas spontan dan hal ini sehubungan dengan teori yaitu  tujuan  dilakukannya  pemasangan ventilasi  mekanis  pada  pasien  yakni  guna mempertahankan ventilasi spontan, mencegah terjadinya atelektasis pada paru, mempertahankan  keadaan  ventilasi  alveolar dengan optimal dalam pemenuhan kebutuhan sistem metabolik dengan mekanisme oksigen yang ditransport melalui membran alveoli ke dalam  pembuluh  darah  dan  diikat  oleh substansi  dalam  sel  darah  merah  yaitu  heme dan  globin  untuk  masuk  ke  dalam  bagian seluler yakni mitokondria guna memproduksi adenosine triphosphate (ATP) sebagai energi sehingga  tidak  terjadi  hipoksemia  (SaO2  < 90%  dan  PaO2  <60mmHg)  hingga  hipoksia pada jaringan tubuh (Saodah 2019; Saraswati 2020).
Diagnosis  Keperawatan  yang  dijadikan bahan  penelitian  lebih  lanjut  untuk  diatasi yakni  masalah  keperawatan  pada  prioritas kedua  yaitu  diagnosa  keperawatan  Bersihan Jalan  Napas  Tidak  Efektif  (D.0001).  Alasan peneliti tertarik dalam mengatasi permasalahan  pada  masalah  keperawatan tersebut  dikarenakan  hasil  temuan  praktik klinis di RSD dr Soebandi didapatkan temuan terkait  tindakan  keperawatan  yang  telah dilakukan  telah  sesuai  dengan VAP  Bundle
dalam  penatalaknsaan  untuk  mencegah terjadinya VAP Bundle , namun pada salah satu penerapan VAP  Bundle yang  menjadi ketertarikan peneliti adalah terkait penerapan elevasi head of bed (HOB) yang masih sering diberikan  pada  pasien  dengan  terpasang ventilator yakni <30 0 dengan indikasi pasien yaitu post  trepanasi  craniotomy sebelumnya hari  perawatan  ke  2  dengan  diagnosa  medis CVA,  hal  ini  dijelaskan  oleh  (Cook  et  al. 2020)  terkait  rekomendasi  pemberian  terapi penunjang  berupa  non-farmakologis  yang dapat  diberikan  pada  pasien  dengan  indikasi memiliki  risiko  terjadinya  edema  serebri seperti  CVA  adalah  dengan  memberikan elevasi head of the bed 30 0 dengan maksimal yakni  45 0 tidak  lebih  sebagai  bentuk pengurangan tekanan intrakranial. Hal ini juga peneliti tertarik dalam pemberian head of bed (HOB)  45 0 pada  pasien  yang  terpasang ventilator untuk diberikan tindakan keperawatan  yang  sama,  namun  untuk mencegah  terjadinya Ventilator  Associated Pneumonia (VAP)  dengan  basis  penelitian sebelumnya yakni oleh (Ghezeljeh et al. 2018; Güner  and  Kutlutürkan  2022)  terkait  efektif dalam  pemberian head  of  bed (HOB)  45 0 dalam menurunkan risiko terjadinya VAP.
INTERVENSI ELEVASI HEAD OF BED 45 0 UNTUK PENCEGAHAN VAP Elevasi head  of  bed (HOB)  45 0 yang diberikan  sebagai  bentuk  intervensi  pada pasien dengan terpasang ventilator menunjukkan terdapat adanya penurunan dari hasil pengukuran menggunakan CPIS pertama yakni didapatkan skor 5 yang berarti memiliki risiko akan kejadian VAP pada pasien. Lalu, didapatkan pada pengukuran CPIS d hari ke- tiga  yakni  dengan  skor  CPIS  mengalami penurunan  yaitu  dengan  skor  4.  Penurunan yang  ditunjukkan  berdasarkan  skor  yang didapatkan  yakni  menurun  sebanyak  1  point dari  5  menjadi  4,  hal  ini  berkaitan  dengan pemberian  intervensi  selama  3  hari  yang berdasarkan  penelitan  yang  dilakukan  oleh (Ghezeljeh et al. 2018) dengan intervensi yang dilakukan  yakni  3  hari  terhadap  pasien terpasang  ventilator  dan  hal  ini  dijelaskan lebih lanjut dalam penelitian oleh (Güner and Kutlutürkan  2022)  terkait  dengan follow-up pemantauan  harian  yang  dianjurkan  yakni berdasarkan  perhitungan  rata-rata  atau  mean yakni  didapatkan  3,3  hari  dengan  maksud
inisiasi  terjadinya  VAP  pada  pasien  dengan terpasang ventilator yakni pada 3 hari pertama yang  selanjutnya  oleh  peneliti  dibulatkan menjadi  3  hari  pemberian  intervensi  elevasi head  of  bed (HOB)  45 0 dengan  pengukuran CPIS yang dilakukan terhadap pasien di ruang ICU.
Pemberian  posisi  elevasi head  of  bed (HOB)  45 0 memiliki  dampak  dalam menurunkan  produksi  sekret  yang  terdapat pada  jalan  napas  yang  terdapat  pada  pasien yang  terpasang  ventilator,  hal  ini  dikaitkan dengan  kejadian  VAP  dikarenakan  adanya faktor  dari  tingkat  kolonisasi  bakteri  yang terdapat pada saluran jalan napas yang dapat menimbulkan  dampak  inflamasi  atau  risiko tinggi  terjadinya  VAP.  Berbasis  pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Buston  and Efrizon  2020)  terkait  dengan  tingginya penumpukan sekret atau sputum yang purulen pada saluran jalan napas dapat menyebabkan infeksi  dengan  bakteri  yang  teridentifikasi yakni  khususnya  bakteri  gram  negatif  yang hidup dalam saluran pernapasan seperti jenis Klebsiella  sp,  Pneumococcus dan  juga Streptococcus .
Hasil  dari  intervensi  yang  diberikan ditunjukkan  adanya  penurunan  berdasar  dari hasil pengukuran CPIS yakni penurunan pada sub  bagian  sekret  dengan  temuan  pertama yakni  adanya  penumpukkan  sekret  yang purulen sehingga menhambat jalan napas atau airway dan  juga  meningkatkan  risiko terjadinya VAP dengan skor CPIS sub bagian sekret  yaitu  2  (Purulent)  menjadi  skor  CPIS yang  didapatkan  yakni  1  (Ada,  Tidak Purulent).  Purulen  yang  dihasilkan  ketika dilakukan suctioning terhadap pasien ditunjukkan  dengan  warna  putih  dengan sedikit kekuningan dengan artian yang sejalan oleh  (Bin  Abdul  Sattar  and  Sharma  2022) bahwa  kekuningan  yang  tampak  dapat diindikasikan terdapat kolonisasi dari bakteri Pneumoniae sp.
Berdasarkan uraian diatas, maka pemberian  intervensi  elevasi head  of  bed (HOB) 45 0 untuk pencegahan terjadinya VAP yakni  dengan  hasil  dari  pengukuran  CPIS pada pasien yang mengalami penurunan basis 1  poin  dan  hal  ini  diasumsikan  oleh  peneliti elevasi head of bed (HOB) 45 0 yang diberikan terhadap pasien terdapat dampak yang efektif.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan  dari  penerapan  elevasi head of  bed  ( HOB)  45 0 terhadap  pasien  dengan masalah  keperawatan  Bersihan  Jalan  Napas Tidak  Efektif  (D.0001)  di  ruang  ICU  ruang ICU RSUD dr. Soebandi Jember disimpulkan bahwa  analisis  intervensi  pemberian  elevasi head of bed (HOB) 45 0 yang diberikan pada pasien  menunjukkan  adanya  hasil  berupa penurunan skor dari 5 menjadi skor 1 dengan artian  penerapan  elevasi  head  of  bed  (HOB) 45 0 memiliki  dampak  terhadap  pencegahan Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
Saran  bagi  peneliti  maupun  peneliti selanjutnya  yakni  terkait  dengan  faktor pembanding  dari  penerapan  yang  dilakukan khusus  dengan  elevasi  dengan  tingkat kemiringan    yang  sama  ataupun  berbeda dengan  pemberian  dan  pengukuran  yang dilakukan  selama  lebih  dari  3  hari  untuk sebagai pembanding.

## DAFTAR PUSTAKA
Bin Abdul Sattar, Saud, and Sandeep Sharma. 2022. Bacterial  Pneumonia  Continuing Education
Activity . StatPearls
Publishing.
Ambarika,  R.,  &  Anggraini,  N.  A.  (2022). Family  Support  for  Prevention  of Recurrent  Stroke  Events  for  Stroke Patients. Journal of Global Research in Public Health , 7 (1), 8–16. https://doi.org/10.30994/jgrph.v7i1.36
3
Aragón, R. E., Proaño, A., Mongilardi, N., De Ferrari, A., Herrera, P., Roldan, R., Paz, E.,  Jaymez,  A.  A.,  Chirinos,  E., Portugal, J., Quispe, R., Brower, R. G.,
&  Checkley,  W.  (2019). Sedation practices  and  clinical  outcomes  in
mechanically  ventilated  patients  in  a prospective multicenter cohort . Critical Care , 23 (1). https://doi.org/10.1186/s13054-019- 2394-9
Bagus Wisnu Parbawa Kusuma, I., & Nengah
Kuning Atmajaya, I. (2020). PENYAPIHAN VENTILASI
MEKANIK .
Bai,  J.,  He,  B.,  Wang,  N.,  Chen,  Y.,  Liu,  J., Wang, H., & Liu, D. (2021). Snoring Is Associated  With  Increased  Risk  of Stroke:  A  Cumulative  Meta-Analysis.
Frontiers in Neurology , 12 . https://doi.org/10.3389/fneur.2021.574 649
Bin  Abdul  Sattar,  S.,  &  Sharma,  S.  (2022).
Bacterial Pneumonia Continuing Education  Activity.  In StatPearls . StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N BK513321/
Blot, S., Ruppé, E., Harbarth, S., Asehnoune, K., Poulakou, G., Luyt, C. E., Rello, J., Klompas,  M.,  Depuydt,  P.,  Eckmann,
C.,  Martin-Loeches,  I.,  Povoa,  P., Bouadma, L., Timsit, J. F., & Zahar, J. R. (2022). Healthcare-associated infections  in  adult  intensive  care  unit patients:  Changes  in  epidemiology, diagnosis, prevention and contributions of  new  technologies. Intensive  and Critical
Care
Nursing , 70 .
https://doi.org/10.1016/j.iccn.2022.103 227 Burnol, L., Payen, J. F., Francony, G., Skaare, K., Manet, R., Morel, J., Bosson, J. L., & Gergele, L. (2021). Impact of Head- of-Bed  Posture  on  Brain  Oxygenation in Patients with Acute Brain Injury: A Prospective Cohort Study.
Neurocritical  Care .(2022). Impact  of  Head- of-Bed  Posture  on  Brain  Oxygenation in Patients with Acute Brain Injury: A Prospective Cohort Study . 35 (3), 662– 668. https://doi.org/10.1007/s12028- 021-01240-1
Buston, E., & Efrizon, H. (2020). Relationship Of Number Of Secrets With Events Of Vap (Associated Pneumonia Ventilators) In Patients In Icu Rsud Dr. M. Yunus Bengkulu . Journal of Nursing and Public Health , 8 (2).
Coelho,  L.,  Moniz,  P.,  Guerreiro,  G.,  & Póvoa,  P.  (2023). Airway  and Respiratory  Devices  in  the  Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. In Medicina (Lithuania) (Vol. 59, Issue 2). MDPI. https://doi.org/10.3390/medicina59020 199 Cohen, D. T., Craven, C., & Bragin, I. (2020).
Ischemic Stroke Induced Area
Postrema  Syndrome  With  Intractable Nausea,  Vomiting,  and  Hiccups.
Cureus . https://doi.org/10.7759/cureus.8630 Cook, A. M., Morgan Jones, G., Hawryluk, G. W.  J.,  Mailloux,  P.,  McLaughlin,  D., Papangelou, A., Samuel, S., Tokumaru, S., Venkatasubramanian, C., Zacko, C., Zimmermann,  L.  L.,  Hirsch,  K.,  & Shutter,  L.  (2020).  Guidelines  for  the
Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocritical  Care , 32 (3),  647–666. https://doi.org/10.1007/s12028-020- 00959-7
Erawati,  T.  A.,  &  Hartono,  R.  K.  (2022). Pengembangan  Standar  Operasional Prosedur  (SOP)  Penerapan  Ventilator Associated Pneumonia Bundle (VAPb) di  Ruang  Intensive  Care  Unit  (ICU) Rumah  Sakit. Jurnal  Ilmu  Kesehatan
Masyarakat , 11 (05), 433–448. https://doi.org/10.33221/jikm.v11i05.1
776
Ferrer,  M.,  Sequeira,  T.,  Cilloniz,  C., Dominedo,  C.,  Bassi,  G.  L.,  Martin- Loeches,  I.,  &  Torres,  A.  (2019).
Ventilator-associated  pneumonia  and
PaO2/FIO2 diagnostic accuracy: Changing  the  paradigm? Journal  of Clinical Medicine , 8 (8). https://doi.org/10.3390/jcm8081217
Ghezeljeh, T. N., Kalhor, L., Moghadam, O. M.,  Niakan,  M.  L.,  &  Haghani,  H. (2018).  The  Effect  of  Head-of-bed Elevation  of  45  Degree  on  the Incidence  of  Ventilator-  Associated
Pneumonia among Hospitalized Patients  in  Intensive  Care  Units. Iran
Journal of Nursing , 31 (111).
Göcze,  I.,  Strenge,  F.,  Zeman,  F.,
Creutzenberg, M., Graf, B. M., Schlitt, H. J., & Bein, T. (2018). The effects of the semirecumbent position on hemodynamic  status  in  patients  on invasive mechanical ventilation: Prospective  randomized  multivariable analysis. Critical Care , 17 (2). https://doi.org/10.1186/cc12694 Güner, C. K., & Kutlutürkan, S. (2022). Role of head-of-bed elevation in preventing ventilator-associated  pneumonia  bed elevation  and  pneumonia. Nursing  in
Critical Care , 27 (5), 635–645. https://doi.org/10.1111/nicc.12633
Khalil, N. S., Mohamed, W. Y., & Sharkawy, M.  A.  M.  (2018).  Patients’  weaning from mechanical ventilation: Complete versus  incomplete  ventilator  bundle implementation. International  Journal of  Africa  Nursing  Sciences , 8 ,  28–32. https://doi.org/10.1016/j.ijans.2018.02. 003
Klompas, M. (2019). Barriers to the adoption of ventilator-associated events surveillance and prevention. In Clinical Microbiology  and  Infection (Vol.  25, Issue 10, pp. 1180–1185). Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.03.0
27
Kohbodi,  G.  A.,  Rajasurya,  V.,  &  Noor,  A. (2022).
Ventilator-Associated Pneumonia  Continuing  Education Activity (Updated  2022  Sep  10).
StatPearls Publishing.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N BK507711/
Kohli, V., & Koltz, M. T. (2021). Chapter 6 : Indications for Surgical Intervention in the  Treatment  of  Ischemic  Stroke.  In Stroke (pp. 97–110). Exon Publications. https://doi.org/10.36255/exonpublicati ons.stroke.surgicalintervention.2021 Kuriakose,  D.,  &  Xiao,  Z.  (2020). Pathophysiology  and  treatment  of stroke:  Present  status  and  future perspectives.  In International  Journal of  Molecular  Sciences (Vol.  21,  Issue 20, pp. 1–24). MDPI AG. https://doi.org/10.3390/ijms21207609 Maria, Y., & Syarif, S. (2022). Faktor-Faktor yang  Berhubungan  dengan  Ventilator Associate  Pneumonia  di  Ruang Intensive  Care  Unit  Rumah  Sakit Umum  Kabupaten  Tangerang. Jurnal Epidemiologi  Kesehatan  Indonesia ,
6 (2).
Mastrogianni, M., Katsoulas, T., Galanis, P., Korompeli,  A.,  &  Myrianthefs,  P. (2023). The Impact of Care Bundles on Ventilator-Associated Pneumonia
(VAP)  Prevention  in  Adult  ICUs:  A Systematic  Review. Antibiotics , 12 (2). https://doi.org/10.3390/antibiotics1202 0227
Meng, Q., Li, Y., Ji, T., Chao, Y., Li, J., Fu, Y.,  Wang,  S.,  Chen,  Q.,  Chen,  W., Huang, F., Wang, Y., Zhang, Q., Wang, X., & Bian, H. (2021). Estrogen prevent
atherosclerosis by attenuating endothelial cell pyroptosis via
activation  of  estrogen  receptor  α- mediated  autophagy. Journal  of
Advanced  Research , 28 ,  149–164. https://doi.org/10.1016/j.jare.2020.08.0 10 PERATURAN  MENTERI  KESEHATAN REPUBLIK  INDONESIA  No  27 Tahun  2017,  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia (2017). PEDOMAN  NASIONAL  PELAYANAN KEDOKTERAN  TATA  LAKSANA STROKE,  Pub.  L.  No.  Nomor HK.01.07/MENKES/394/2019, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia (2019).
Nadhifah,  T.  A.,  &  Sjarqiah,  U.  (2022). Gambaran Pasien Stroke Pada Lansia di
Rumah  Sakit  Islam  Jakarta  Sukapura
Tahun  2019. Muhammadiyah  Journal of Geriatric , 3 (1), 23. https://doi.org/10.24853/mujg.3.1.23-
30
Permatasari,  N.  (2020).  The  Comparison  of Non-Hemorrhagic  Stroke  with  Motor
Disorders  Patients  Have  Risk  Factors for Diabetes Mellitus and Hypertension. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi  Husada , 11 (1),  298–304. https://doi.org/10.35816/jiskh.v10i2.27
3
Saodah,  S.  (2019).  Knowledge  of  Guideline
VAP Bundle Improves Nurse Compliance  Levels  in  Preventing Associated Pneumonia (VAP)
Ventilation in the Intensive Care Unit.
Media  Keperawatan  Indonesia , 2 (3),
113. https://doi.org/10.26714/mki.2.3.2019. 113-120
Saraswati,  K.  D.  (2020). PERBANDINGAN CPOT  DAN  COMFORT  SCALE SEBAGAI INSTRUMEN NYERI PASIEN YANG TERPASANG VENTILATOR  DI  ICU  RSUP  Dr. SOERADJI  TIRTONEGORO  KLATEN [Skripsi]. Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. Sebayang, K. (2010). PERBEDAAN EFEKTIVITAS ORAL HYGIENE ANTARA POVIDONE IODINE DENGAN CHLORHEXIDINE TERHADAP CLINICAL PULMONARY
INFECTION SCORE PADA
PENDERITA DENGAN VENTILATOR MEKANIK [Master Tesis]. Diponegoro University.
Sengupta,  S.,  Chakravarty,  C.,  &  Rudra,  A. (2018).  Evidence-Based  Practice  of Weaning  from  Ventilator:  A  Review. Anaesthesia  Tutorial  of  The  Week . www.wfsahq.org/resources/anaesthesia -tutorial-of-the-week Setiawan,  P.  A.  (2021).  DIAGNOSIS  DAN
TATALAKSANA STROKE HEMORAGIK. Jurnal Medika Hutama , 3 (1).
http://jurnalmedikahutama.com Stankovic, G. (2007). Positioning Techniques in Long-Term Care (1st ed.). Registered Nurses Association of Ontario. http://www.rnao.org/bestpractices.
Sungkono,  S.,  &  Maria,  R.  (2021).  Studi literatur:  Efektivitas  weaning  ventilasi mekanik  dengan  pressure  support ventilation  (PSV)  vs  T-piece. Holistik Jurnal  Kesehatan , 15 (3),  422–429. https://doi.org/10.33024/hjk.v15i3.429 5
Tim  POKJA  SDKI  DPP  PPNI.  (2017).
Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia Edisi 1 . Jakarta Selatan: DPP PPNI. Tim POKJA SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi  Keperawatan  Indonesia Edisi 1 . Jakarta Selatan: DPP PPNI. Tim  POKJA  SLKI  DPP  PPNI.  (2019).
Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 . Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Torres,  A.,  &  Martin-Loeches,  I.  (2020). Invasive  Pulmonary  Aspergillosis  in Ventilator-associated  Pneumonia:  The Hidden  Enemy? American  Journal  of
Respiratory and Critical Care Medicine , 202 (8), 914–924.
https://doi.org/10.1016/S2213- 2600(20)30323-4 Vera, M. (2023, July 2). Patient Positioning: Complete  Guide  and  Cheat  Sheet  for Nurses .
Nurseslabs.
https://nurseslabs.com/patient- positioning/
Wang, M., Wang, W., Jia, X., He, Q., Zhu, S., Kang,  Y.,  Zhang,  R.,  Ren,  Y.,  Li,  L., Zou,  K.,  Zong,  Z.,  &  Sun,  X.  (2022). Associations  Between  Antithrombosis
and Ventilator-Associated Events, ICU Stays, and Mortality Among Mechanically  Ventilated  Patients:  A Registry-Based Cohort Study. Frontiers  in  Pharmacology , 13 . https://doi.org/10.3389/fphar.2022.891 178
Young, P. J., Bagshaw, S. M., Forbes, A. B., Nichol, A. D., Wright, S. E., Bailey, M., Bellomo, R., Beasley, R., Brickell, K., Eastwood,  G.  M.,  Gattas,  D.  J.,  Van Haren,  F.,  Litton,  E.,  MacKle,  D.  M., McArthur,  C.  J.,  McGuinness,  S.  P.,
Mouncey,  P.  R.,  Navarra,  L., Opgenorth,  D.,  …  Rowan,  K.  M. (2020).  Effect  of  Stress  Ulcer Prophylaxis with Proton Pump
Inhibitors  vs  Histamine-2  Receptor Blockers  on  In-Hospital  Mortality among ICU Patients Receiving Invasive  Mechanical  Ventilation:  The PEPTIC  Randomized  Clinical  Trial. JAMA  -  Journal  of  the  American Medical Association , 323 (7), 616–626. https://doi.org/10.1001/jama.2019.221 90