## Analysis of Design of Inpatient Entry and Exit Summary Forms

## Analisis Desain Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap
Subinarto 1) Taufiq Wicaksono 2)
Elise Garmelia 3)
Adhani Windari 4)
1,3,4) Poltekkes Kemenkes Semarang, 2) RS Palang Biru Kutoarjo Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik E-mail : subinartormik@gmail.com

## Abstract
The  purpose  of  this  research  is  analyzing  the  design  of  inpatient’s  admission  and discharge  summary  form  on  Public  Health  Center  of  Kutoarjo  according  to  the  aspect  of anatomy,  physical  and  content.  This  research  uses  descriptive  method  through  case  study approach. The object on this research is the form of admission and discharge summary on Public  Health  Center  of  Kutoarjo,  in  which  the  medical  record  staffs,  the  doctors,  and  the nurses  are  used  as  respondents.    In  addition,  the  researcher  also  uses  observation  and interview as research instruments.The research result shows that according to the physical aspect, the material form used on Public Health Center of  Kutoarjo  is not appropriate to the theory. Then, according to the anatomical aspects, the form used on Public Health Center of Kutoarjo  also  do  not  have  edition  number,  publication  date,  and  instruction  f  orm. Moreover, based on the interview result, there are several item that should be removed on the  content  aspect,  such  as: golongan  operasi , penyebab  luar  cedera  dan  morfologi  neoplasma keracunan , and pengobatan radio terapi.
Keywords : Design Form, Admission And Discharge Summary Public Health Center of Kutoarjo .

## Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah menganalisa desain formulir ringkasan masuk dan keluar di UPT  Puskesmas Kutoarjo  berdasarkan  aspek  fisik, anatomi, dan  isi.Jenis  penelitianyang digunakan  adalah  penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan  studi  kasus.Objek  dari penelitian  ini  adalah  formulir  Ringkasan  Masuk  &  Keluar  di  UPT  Puskesmas  Kutoarjo. Subjek  dari  penelitian  ini  adalah  petugas  Rekam  Medis,  dokter,  dan  perawat.  Instrumen penelitian  yang  digunakan  adalah  pedoman  observasi    dan  pedoman  wawancara.  Hasil penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  dari  aspek  fisik  bahankertas  yang  digunakan  untuk formulir  ini  belum  sesuai.  Aspek  anatomi  adalah  formulir  ini  tidak  memiliki  nomor  edisi karena  belum  pernah  direvisi  dan  belum  adanya  petunjuk  pengisian  formulir.  Aspek  isi, berdasarkan  hasil  wawancara  ada  beberapa  item  pada  formulir  yang  perlu  dihilangkan meliputi : golongan operasi, penyebab luar cedera dan morfologi neoplasma keracunan, dan pengobatan  radio  terapi/kedokteran  nuklir  dikarenakan  pada  penerapanya  item  tersebut tidak terpakai.
Kata Kunci : Desain Formulir, Ringkasan Masuk Dan Keluar, UPT Puskesmas Kutoarjo.

## 1. Pendahuluan
Untuk terciptanya tujuan dari pembangunan  nasional  kesehatan  di Indonesia  perlu  dilakukan  peningkatan derajat kesehatan masyarakat.Peningkatan derajat kesehatan dilakukan melalui peningkatan kualitas dan fasilitas pelayanan kesehatan yang merata di
seluruh
Indonesia.Puskesmas  merupakan  fasilitas pelayanan  kesehatan  dasar  yang  dapat membantu  untuk  meningkatan  derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan  tingkat  pertama,  dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan  masyarakat  yang  setinggi- tingginya
di wilayah
kerjanya.
(Permenkes No 75 tahun 2014) Salah  satu  bagian  terpenting  dari suatu instansi pelayanan kesehatan adalah terselenggaranya  pelayanan  rekam  medis yang  baik.  Rekam  medis  merupakan berkas  yang  berisi  catatan  dan  dokumen tentang  identitas    pasien,  pemeriksaan, pengobatan,  tindakan  dan  pelayaan  lain kepada pasien (Peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 Tahun 2008). Rekam medis  diperlukan  oleh  Puskesmas  untuk memberikan  informasi  yang  diperoleh dari  pencatatan  dan  pengolahan  data pasien sehingga dapat digunakan manajemen untuk  menetapkan  kebijakan, pengambilan  keputusan,  serta  evaluasi terhadap  hal-hal  yang  berkaitan  dengan pelayanan yang diberikan.
Formulir  merupakan  alat  yang digunakan  dalam  melakukan  proses pencatatan  dan  pengolahan  data  rekam medis  pasien.  Untuk  mendapatkan  data rekam medis yang bermutu, aspek desain formulir  yang  baik  perlu  diterapkan dalam formulir rekam medis. Hal tersebut perwujudan  dari  Permenkes  Nomor  55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis pada pasal 13 point keenam yang tertulis bahwa Ahli Madya  Rekam  Medis  dan  Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam  medis  dan  informasi  kesehatan  di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan merancang struktur  isi  dan  standar  data  kesehatan, untuk pengelolaan informasi kesehatan.
Desain formulir  Rekam  Medis merupakan suatu kegiatan untuk merancang  formulir  Rekam  Medis  yang disesuaikan  dengan  kebutuhan  petugas kesehatan  yang  akan  mengisi  formulir tersebut.  Menurut  Huffman,  (1994)  ada beberapa
aspek yang harus dipertimbangkan dalam mendesain formulir  yaitu  aspek  anatomi  yang meliputi ; heading, introduction, instruction,  body,  spacing,  rules,  type style,  cara  pencatatan,  dan  close.  Aspek fisik meliputi ; warna, bahan, ukuran, dan bentuk. Kemudian aspek isi yang meliputi ; kelengkapan item, terminology, singkatan, dan simbol.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan penulis di Puskesmas Kutoarjo Kabupaten  Purworejo,  di  dapati  bahwa pada  desain  formulir  Ringkasan  Masuk dan  Keluar  masih  terdapat  beberapa kekurangan.Dari  aspek  fisik,  bahan  yang digunakan  adalah  kertas  70  gram sehingga  formulir  mudah  sobek.Dari aspek anatomi masih belum mencantumkan  instruction  atau  petunjuk pengisian yang jelas. Pada heading belum terdapat  nomor  kode  dan  nomor  revisi formulir, Pada bagian body, margin pada sisi  kiri  formulir  kurang  lebar  karena masih  ada  item  fomulir  yang  terpotong saat  akan  diberi  lubang,  Menurut  hasil wawancara dengan petugas bagian rekam medis, diketahui pada formulir ringkasan masuk  dan  keluar  belum  pernah dilakukan pendesainan yang berdasarkan ketiga aspek anatomi, fisik, dan isi.Mereka hanya mengambil contoh desain yang ada
di percetakan untuk selanjutnya diterapkan pada Puskesmas Kutoarjo. Hal  ini  membuat  banyak  item formulir  yang  tidak  sesuai  dengan kebutuhan di Puskesmas tersebut. Sehingga  dalam  pelakasanaanya  item tersebut tidak terisi dan formulir tersebut dalam pengisianya menjadi tidak lengkap 100%.Formulir  ringkasan  masuk  dan keluar memiliki fungsi sangat utama yaitu mengetahui jenis pelayanan apa saja yang diberikan  kepada  pasien  selama  dirawat di unit pelayanan dari awal masuk hingga keluar  Puskesmas.  Selain  itu  formulir  ini juga  digunakan  untuk  keperluan  klaim asuransi.Sehingga formulir ini merupakan salah  satu  formulir  penting  dan  harus diabadikan.Sehingga aspek desain formulir sangat diperlukan.

## 2. Metode
Jenis  penelitian  yang  digunakan adalah  penelitian  deskriptif.Pendekatan yang  digunakan  adalah studi kasus yaitu meneliti  suatu  permsalah  melalui  suatu kasus  yang  terdiri  dari  unit  tunggal, dalam  hal  ini  yaitu    analisa  desain formulir  ringkasan  masuk  dan  keluar. Metode pengumpulan data yang digunakan  adalah  observasi  dengan instrument  penelitian  pedoman  observasi yang  berupa checklis dan  wawancara dengan  instrument  penelitian  pedoman wawancara.Objek  dalam  penelitian  ini yaitu  formulir  Ringkasan  Masuk  dan Keluar di UPT Puskesmas Kutoarjo.Subjek dalam  penelitian  ini  adalah  petugas rekam  medis,  perawat  dan  dokter penanggungjawab  pasien  (DPJP)  di  UPT Puskesmas Kutoarjo.
3. Hasil dan Pembahasan
Analisis    Desain    Formulir    Ringkasan Masuk    Dan  Keluar  Rawat  Inap  Di  Upt Puskesmas Kutoarjo.
Formulir ringkasan masuk dan keluar di  UPT  Puskesmas  Kutoarjo  merupakan lembaran  yang  berisi  informasi  tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara  masuk  dikirim  oleh,  serta  berisi ringkasan  data  pada  saat  pasien  keluar.
Lembaran  ini  menjadi  lembaran  paling depan  pada  suatu  berkas  rekam  medis. Ada  tiga  aspek  yang  harus  diperhatikan dalam  mendesain  formulir  yaitu  aspek anatomi, aspek fisik, dan aspek isi.
1) Aspek  anatomi  formulir  meliputi
; heading, introduction, instruction, body, spasi, rules, type style, cara pencatatan , dan close.
Menurut Huffman, heading atau judul merupakan  bagian  paling  atas  dari formulir. Heading memuat  judul  dan informasi  mengenai  formulir,  nama formulir,  nama  dan  alamat  organisasi, nomor  formulir,  tanggal  penerbitan  dan halaman.Pada  formulir  ringkasan  masuk dan  keluardi  UPT  Puskesmas  Kutoarjo heading diletakkan  pada  kiri  atas  dari formulir.Pada  bagian heading sudah memuat  identitas  Puskesmas  secara lengkap.  Terdapat  sub  judul  yang menunjukkan  identitas  formulir  yang terletak  pada  kanan  atas.    Tetapi  belum terdapat  nomor  edisi  dalam heading formulir  ini.  Secara  garis  besar heading pada  formulir  ringkasan  masuk  dan keluardi  UPT  Puskesmas  Kutoarjo  dapat dikatakan    sudah  sesuai  dengan  teori hanya  saja  pada  re  –  desain  formulir penulis  akan  menambahkan  nomor  edisi dan  tanggal  penerbitan  formulir  untuk mengetahui  identitas  dari  formulir tersebut.
Menurut Huffman, Introduction memuat informasi
pokok yang menjelaskan  tujuan  formulir.  Kadang  – kadang tujuan ditunjukan oleh judul.Pada formulir  ringkasan  masuk  dan  keluar  di UPT  Puskesmas  Kutoarjo  ini  tidak terdapat  introduction  namun  sudah terdapat  sub  judul  yang  bertuliskan “Ringkasan  Masuk  Dan  Keluar”  dan  ini sudah menjelaskan dari formulir tersebut. Berdasarkan  wawancara  juga  responden menyatakan tidak perlu ditambah introduction  karena  sub  judul  sudah cukup  menjelaskan  tujuan  dari  formulir ini.
Menurut  Huffman, Instruction adalah perintah  untuk  mengetahui  berapa  copy yang  diperlukan,  dikirim  kepada  siapa
dan  instruksi  harus  dibuat  sesingkat mungkin.
Pada  formulir  ringkasan  masuk  dan keluar di UPT Puskesmas Kutoarjo belum terdapat instruction hal  ini  belum  sesuai dengan teori dan berdasarkan wawancara dengan  dokter  dan  perawat  mereka menyatakan perlu ditambahkan
instruction untuk  memudahkan  cara pengisian.
Menurut  Huffman, Body merupakan badan  formulir  yang  disediakan  untuk kerja formulir yang sesungguhnya. Dalam menyusun urut – urutan data harus logis, sistematis  dan konsisten sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami. Pertimbangan lain yang
harus diperhatikan  dalam  satu  badan  formulir meliputi  margin  (batas  pinggir).  Margin dibagi  menjadi  4  sisi,  yaitu;  punggung  2 cm,  atas  :  2,5  cm,  samping  :  2  cm  ,  dan bawah : 1,5.Ukuran margin pada formulir ringkasan  masuk  dan  keluar  di  UPT Puskesmas  Kutoarjo  yaitu  :  Punggung  : 1,3 cm, Atas : 3,5 cm, Samping :  1,3 cm,  dan  Bawah  :  1  cm.  Hal  ini  belum sesuai  dengan  teori  mengingat  juga  pada saat  akan  di  beri  lubang  untuk dimasukkan  kedalam  map  formulir,  item pada formulir ikut terpotong.
Menurut  Huffman,  spasi  merupakan ukuran  area  isian  data.  Ukuran    spasi yang  biasa  digunakan  untuk  pengisian secara  tulis  tangan  adalah  1  cm.  Spasi pada  formulir  ringkasan  masuk  dan keluar  di  UPT  Puskesmas  Kutoarjo adalah  1  cm.  Berdasarkan  wawancara dengan  Dokter,  Perwat,  dan  Petugas rekam medis mereka menyatakan ukuran area  isian  data  sudah  mencukupi menggunakan  ukuran  spasi  1  spasi. Sehinga    ukuran  spasi    tersebut  sudah sesuai.
Menurut  Huffman, rules adalah sebuah  garis  vertikal  atau  horisontal. Garis ini dapat langsung, terputus – putus atau  pararel  berdekatan  yang  melayani berbagai  tujuan.Pada  formulir  ringkasan masuk  dan  keluar  di  UPT  Puskesmas Kutoarjo menggunakan type garis langsung yang sudah sesuai teori.
Menurut  Huffman, type  style atau jenis  huruf  untuk  suatu  formulir,  paling baik  adalah  menggunakan  sesedikit mungkin  jenis  dan  ukuran  huruf.  Item- item  dengan  kepentingan  yang  sama hendaknya  dicetak  dengan  huruf  yang sama di semua bagian formulir.
Penggunaan jenis huruf pada formulir  ringkasan  masuk  dan  keluar  di UPT  Puskesmas  Kutoarjo  sudah  sama pada  setiap  formulir  yaitu  menggunakan huruf  Calibri  Body  dan  hal  ini  sudah sesuai dengan teori.
Menurut  Huffman,  cara  pencatatan dapat  dilakukan  dengan  tulisan  tangan, ketik ataupun komputer. Cara pencatatan yang  digunakan  pada  formulir  ringkasan masuk  dan  keluar  di  UPT  Puskesmas Kutoarjo menggunakan tulis tangan yang sudah sesuai dengan teori.
Menurut  Huffman, close merupakan bagian  penutup  sebuah  formulir  kertas dan  tersedia ruangan untuk tanda tangan sebagi tanda autentifikasi atau persetujuan. Close
pada formulir ringkasan  masuk  dan  keluar  di  UPT Puskesmas  Kutoarjo  ditunjukkan  pada bagian  bawah  yang  melipti  item  nama dokter dan tanda tangan dokter.
2) Aspek fisik formulir meliputi ; warna, bahan, ukuran, dan bentuk.
Menurut  Huffman,  pertimbangan harus  diberikan  kepada  pengguna  warna dan  jenis  tinta  yang  disesuaikan  dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang  desain  formulir.Warna  yang digunakan  pada  formulir  ringkasan masuk  dan  keluar  di  UPT  Puskesmas Kutoarjo  adalah  warna  putih  dengan warna  tinta  berwarana  hitam.Menurut hasil  wawancara  terhadap  responden mereka  setuju  dengan  warna  dasar formulir.  Menurut  Huffman,  berat  bahan kertas  harus  standar  untuk  formulir, kertas  yang  digunakan  sebaiknya  yang tidak  mudah  robek  dan  warnanya cerah.Bahan  yang  standar  untuk  formulir yang diabadikan adalah HVS 80 gram.
Berdasarkan  hasil  observasi  bahan yang  digunakan  pada  formulir  ringkasan masuk  dan  keluar  di  UPT  Puskesmas
Kutoarjo adalah kertas HVS 70
gram.Berdasarkan  hal  tersebut  dapat dikatakan  bahwa  bahan  untuk    formulir ringkasan  masuk  dan  keluar  di  UPT Puskesmas  Purworejo  belum  sesuai dengan teori mengingat formulir tersebut merupakan  formulir  penting  yang  harus diabadikan.  Akan  tetapi  berdasarkan wawancara  dengan petugas  rekam  medis menyatakan  bahwa  sebaiknya  tetap menggunakan kertas HVS 70 gram karena mengingat anggaran yang masih kurang.
Menurut  Huffman,  ukuran  kertas standar  formulir  adalah  ukuran  A4 (WHO,  2002).Sedangkan  ukuran  kertas pada  formulir  ringkasan  masuk  dan keluar di UPT Puskesmas Kutoarjo adalah F4. Berdasarkan wawancara ukuran kertas F4  digunakan  karena  menyesuaikan untuk dengan ukuran map formulir yang digunakan.
Menurut  Huffman,  bentuk  standar formulir adalah segi empat .Pada formulir ringkasan  masuk  dan  keluar  di  UPT Puskesmas
Kutoarjo menggunakan bentuk segi empat dengan posisi portrait. Bentuk ini sudah sesuai dengan teori yang menyatakan bentuk umum format formulir adalah segi empat.
3) Aspek  isi  formulir  meliputi  ; kelengkapan item, terminologi, singkatan, dan simbol. Menurut Huffman, item pada formulir  menyesuaikan  pada  struktur data atau isi data rekam medis yang telah ditentukan. Misalnya struktur data rekam medis  rawat  jalan  adalah  UACDS, ataukah  kombinasi  dengan  dasar  hukum terkait  dengan  isi  rekam  medis  seperti yang ada pada Permenkes 269 tahun 2008. Item  pada  formulir  ringkasan masuk  dan keluar di UPT Puskesmas Kutoarjo sudah memuat  data  demografi  dan  data  klinis pasien  sudah  sesuai  dengan  Permenkes 269  tahun  2008.  Akan  tetapi  Berdasarkan wawancara dengan dokter dan perawat
menyatakan  bahwa  ada  beberapa  item pada  formulir  yang  perlu  dihilangkan yang meliputi item golongan operasi, item penyebab  luar  cedera  dan  morfologi
neoplasma keracunan, dan item pengobatan radio terapi/kedokteran nuklir  dikarenakan  pada  penerapanya item  tersebut  tidak  terpakai.  Kemudian responden  perawat    juga  menyatakan perlu  ditambahakannya  item  nomor telepon penanggung jawab pasien.
Menurut Huffman, jika
menggunakan  istilah  medis    harus menggunakan  istilah  yang  standar  yang telah disepakati pada puskesmas tersebut. Pada  formulir  ringkasan  masuk  dan keluar  di  UPT  Puskesmas  Kutoarjo  tidak terdapat istilah medis.
Menurut  Huffman,  penggunaan singkatan  dalam  desain  formulir  harus menggunakan  singkatan  yang  standar. Singkatan  tersebut  harus  disepakati  dan dipahami  oleh  seluruh  sumber  daya  di instansi  tersebut.Berdasarkan  wawancara dengan petugas rekam medis menyatakan bahwa di UPT Puskesmas Kutoarjo sudah ada  penetapan  standarisasi  singkatan akan  tetapi  belum  diterapkan  pada formulir  ringkasan  masuk  dan  keluar dikarenakan  formulir  tersebut  hanya menyalin  dari  percetakan.  Sehingga penggunaan  singkatan  pada  formulir  ini belum sesuai teori.
Terdapat penggunaan beberapa simbol pada  formulir  ringkasan  masuk  dan keluar di UPT Puskesmas Kutoarjo yaitu : tanda  penghubung  (-),  kurang  dari  (<), lebih  dari  (>),  dan  garis  miring  (/). Penggunaan  simbol  pada  formulir  ini sudah  sesuai  dengan  standar  yang digunakan.
4. Simpulan dan Saran Simpulan
Didapatkan kesimpulan bahwa :
a. Desain formulir Ringkasan Masuk dan  Keluar  di  UPT  Puskesmas Kutoarjo    berdasarkan  aspek anatomi    :Bagian  heading  perlu ditambahkan
nomor edisi formulir untuk mengetahui identitas  dari  formulir  tersebut. Tidak terdapat introduction karena sudah dijelaskan pada sub judul.  Tidak  terdapat  instruction sehingga perlu ditambahkan , dan
bagian  body  untuk  margin  dan spasi  belum  sesuai  dengan  teori, sehingga  perlu  disesuaikan  lagi.
Pada  bagian    close  perlu ditambahkan  item  tempat  dan tanggal penulisan untuk keabsahan autentifikasi. b. Desain formulir Ringkasan Masuk dan  Keluar  di  UPT  Puskesmas Kutoarjo   berdasarkan  aspek  fisik :Bahan kertas formulir menggunakan  kertas  HVS  70 gram.  Untuk  ukuran  formulir menggunakan kertas F4 dikarenakan menyesuaikan dengan map formulir. c. Desain formulir Ringkasan Masuk dan  Keluar  di  UPT  Puskesmas
Kutoarjo    berdasarkan  aspek  isi :Untuk kelengkapan item formulir terdapat item yang perlu ditambahkan  yaitu  item  nomor telepon penanggung jawab pasien dan ada beberapa item yang tidak terpakai sehingga perlu dihilangkan. Tidak terdapat terminology  medis  pada  isi formulir  dan  singkatan  yang digunakan  belum  menggunakan standarisasi.

## Saran
Hasil  dan  pembahasan  yang penulis  lakukan,  desain  formulir ringkasan  masuk  dan  keluar  di  UPT Puskesmas  Kutoarjo    ada  baiknya untuk dilakukan :
a. Peninjauan ulang terhadap formulir setiap tahunnya.
b. Re-desain  formulir  ringkasan masuk dan keluar yang sesuai dengan teori seperti yang penulis desain.  Hasil  re-desain  penulis dapat dijadikan sebagai
c. pertimbangan  untuk  mendesain ulang formulir ringkasan masuk
dan keluar.
5. Ucapan Terimakasih Terima kasih disampaikan kepada Poltekkes  Kemenkes  Semarang  yang  telah memfasilitasi  penelitian  ini.  Terima  kasih kepada  Jurusan  Rekam  Medis  dan  Informasi Kesehatan  Prodi  DIII  Rekam  Medis  dan Informasi Kesehatan, dan keluarga yang telah mendukung jalannya penelitian ini.

## 6. Daftar Pustaka
Budi,  Savitri  Citra.  2013. Modul  Desain Formulir  Rekam  Medis. Yogyakarta  : Universitas Gajah Mada. Departemen Kesehatan RI. 2006.  Tentang Pedoman  Penyelenggaraan  dan  Prosedur Rekam Medis. Jakarta : Depkes RI. Departemen Kesehatan RI. 2009.tentang Profil  Kesehatan  Indonesia.
Jakarta : Depkes RI.
Hatta, Gemala.R. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta  :  Universitas
Indonesia.
Indradi  S,  Rano.  2013.  Materi  Pokok Rekam Medis. Tangerang Selatan.
Notoatmojo,  Soekidjo.  2005. Metode Penelitian  Kesehatan. Rineka  Cipta. Jakarta.
Permenkes  RI  Nomor  75  tahun    2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Permenkes  RI  Nomor  55  tahun  2013
tentang penyelenggaraan  pekerjaan perekam medis. Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
Rozaqi,  Achmad  Wasi’an.  2016. Analisis Desain  Formulir  Ringkasan  Masuk  dan Keluar(RM  1)  Rawat  Inap  Di  RSUD KotaSalatiga . Semarang.
Siswati,  Sri.  2013. Etikadan  Hukum Kesehatan  Dalam  Perspektif  Undang- Undang  Kesehatan. Jakarta  :  Raja Grafindo Persada.