Peran Perawat Dalam Pemberian Oral Hygiene Pada Pasien Tidak Sadar di Ruang

## ICU RSUD Kota Salatiga
Aprilia Kinanti Amiman, Rosiana Eva Rayanti * , Catherine Natawirarindry Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana
*Email: rosiana.evarayanti@uksw.edu Diterima:16 Mei 2023 Disetujui: 26 Juni 2023

## Abstrak
Latar Belakang: Pasien yang dirawat di ruang ICU cenderung mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan Activities of Daily Living (ADL). Salah satu pemenuhan ADL yang terganggu pada pasien yang dirawat diruang ICU adalah perawatan oral hygiene. Oleh sebab  itu  pasien  yang  dirawat  di  ruang  ICU  membutuhkan  bantuan  perawat  dalam melakukan perawatan oral hygiene tersebut, agar kondisi mulut pasien tetap bersih dan terhindar  dari  infeksi  maupun  penyakit  lain  yang  ditimbulkan  akibat  infeksi. Tujuan: menggambarkan peran perawat dalam memberikan perawatan oral hygiene serta faktor- faktor yang mempengaruhi pelaksanaan oral hygiene. Metode: Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah kualitatif deskriptif. Pengumpulan data menggunakan teknik wawancara mendalam dengan menggunakan instrumen panduan wawancara, panduan observasi,  alat perekam dan catatan lapangan. Partisipan pada penelitian ini diambil menggunakan purposive sampling yaitu perawat laki-laki atau perempuan yang bekerja diruang ICU, perawat yang tidak sedang dalam masa cuti dan perawat yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian. Data rekaman setiap partisipan akan dikelompokkan, disusun,  dianalisis  serta  diinterpretasikan  oleh  peneliti  dan  dipaparkan  dalam  bentuk naratif deskriptif dan jumlah partisipan yang terlibat dalam penelitian ini sebanyak 12 orang. Hasil: Hasil penelitian menunjukan bahwa perawatan oral hygiene di ruang ICU sudah  dilakukan  oleh  perawat,  namun  masih  ada  sebagian  perawat  yang  belum melakukan  oral  hygiene  dengan  maksimal  dan  belum  mengikuti  Standar  Operasional Prosedur  (SOP)  secara  keseluruhan.  Faktor  penyebab  adalah  pasien  yang  tidak kooperatif, berontak dan menolak saat di oral hygiene. Kedua, ketersediaan peralatan untuk  tindakan  oral  hygiene  di  ruang  ICU  masih  belum  lengkap. Simpulan: perawat perlu meningkatkan kepatuhan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan oral hygiene sesuai  dengan  SOP  rumah  sakit.  Rumah  sakit  pun  dapat  menyediakan  sarana  dan prasaran sesuai SOP.
Kata Kunci: Intensive care unit , Oral hygiene , Pasien tidak sadar, Perawat

## Rujukan artikel penelitian:
Amiman, A. K., Rayanti, R. E., & Natawirarindry, C. (2023). Peran Perawat Dalam Pemberian Oral Hygiene Pada Pasien Tidak Sadar di Ruang ICU RSUD Kota Salatiga. Jurnal Ilmiah Keperawatan Indonesia (JIKI) . Vol 7 (1): 16-35.
Nurse’s role in Oral Hygiene among Unconscious Patient in ICU RSUD Kota

## Salatiga

## Abstract
Background: Patients who are treated in the ICU tend to have problems fulfilling the needs of Activities of Daily Living (ADL). One of the fulfilment of ADL that is disturbed in patients treated in the ICU is oral hygiene care. Therefore, patients who are treated in the ICU need nurses help in carrying out oral hygiene care, so that the patient's mouth is kept  clean  and  protected  from  infection  and  other  diseases  caused  by  infection. Objective: describe the role of nurses in providing oral hygiene care and the factors that affect the implementation of oral hygiene. Method: The method used in this research is descriptive  qualitative.  Collecting  data  using  in-depth  interview  techniques  using interview  guide  instruments,  observation  guides,  recording  devices  and  field  notes. Participants in this study were taken using purposive sampling namely male or female nurses who worked in the ICU, nurses who were not on leave and nurses who were willing to  participate  in  the  study.  The  recorded  data  of  each  participant  will  be  grouped, compiled,  analysed  and  interpreted  by  the  researcher  and  presented  in  the  form  of  a descriptive narrative and participants involved in this study were 12 people. Result: The results showed that oral hygiene care in the ICU room has been carried out by nurses, but there are still some nurses who have not done oral hygiene optimally and have not followed  the  overall  standard  operational  procedure.  It  was  related  to  patient’s uncooperative, rebellious and refuse oral hygiene. Second, the availability of equipment for  oral  hygiene  in  the  ICU  is  still  incomplete. Conclusion :  nurses  need  to  improve compliance in the implementation of oral hygiene nursing actions in accordance with hospital SOPs. Hospitals can also provide facilities and infrastructure according to SOP.
Keywords: Intensive care unit , Nurse, Oral hygiene, Unconscious Patient

## PENDAHULUAN
Peran  perawat  sebagai  pemberi  pelayanan  sangat  diperlukan  khususnya  dalam melakukan  perawatan oral  hygiene pada  pasien  di  ruang  ICU.  Selama  menjalankan tugasnya,  perawat  perlu  membekali  dirinya  dengan  pengetahuan,  sikap,  motivasi, kepedulian  dan  perilaku  yang  baik  (Setianingsih  et  al.,  2017).  Pengetahuan  dan  sikap perawat memiliki hubungan yang signifikan dengan peran perawat dalam melaksanakan oral hygiene pada pasien di ruang ICU (Musdalipah et al., 2021). Selanjutnya, perawat yang  memiliki  pengetahuan  dan  sikap  yang  baik,  maka  tingkat  kepatuhan  yang  baik dalam melaksanakan perawatan oral hygiene pada pasien yang dirawat diruang ICU.
Pasien  tidak  sadarkan  diri  di  ruang Intensive  Care  Unit (ICU)  cenderung mengalami  gangguan  pemenuhan Activities  of  Daily  Living (ADL).  ADL  adalah kebutuhan  pasien  yang  harus  terpenuhi.  Adapun  kebutuhan  ADL  yang  erat  kaitannya dengan pasien yang dirawat di ruang ICU adalah kebutuhan personal hygiene . Personal hygiene yang dilakukan seperti mandi, mencuci rambut, membersihkan kuku, menggosok gigi,  toileting,  membersihkan  perineum  dan  menggantikan  pakaian  pasien.  ADL  yang tidak terpenuhi akan menyebabkan gangguan kesehatan pada pasien dan akan berdampak pada  kebutuhan personal  hygiene .  Kebutuhan personal  hygiene yang  tidak  terpenuhi dapat menyebabkan gangguan fisik. Gangguan fisik yang sering terjadi  adalah penyakit kulit, gangguan integritas kulit, infeksi pada telinga dan mata, gangguan pada kuku serta gangguan kesehatan mulut (Putri et al., 2019).
Selain itu, ada beberapa faktor yang menyebabkan terabaikannya oral hygiene di ruang  ICU.  Faktor  tersebut  diantaranya  yaitu:  perilaku  perawat  yang  masih  kurang memahami  dan  kurang  mematuhi  Standar  Operasional  Prosedur  (SOP),  kurangnya tanggung jawab kepala ruang dalam  pelaksanaan supervisi terkait pelaksanaan pelayanan kesehatan  di  unit  kerja  ICU,  ketidakseimbangan  antara  rasio  perawat  dengan  jumlah pasien yang memerlukan perawatan oral hygiene (Setianingsih et al., 2017)  dan fasilitas dalam  pelaksanaan oral  hygiene yang  belum  memadai  (Manurung  Nixson,  2022). Selanjutnya,  rendahnya  tingkat  kepatuhan  perawat  dalam  melakukan  perawatan oral hygiene (Setianingsih  et  al.,  2017),  beban  kerja  dan  kapasitas  pasien  yang  melebihi kemampuan kerja perawat dalam melakukan asuhan keperawatan sehingga pelaksanaan oral hygiene menjadi tidak optimal (Musdalipah et al., 2021).
Oral  Hygiene merupakan  salah  satu  upaya  perawatan  diri  yang  berfungsi meminimalkan  terjadinya Ventilator  Assosiated  Pneumonia (VAP). Oral  hygiene bertujuan  menjaga  kontinuitas  bibir,  lidah,  mukosa,  mulut,  mencegah  infeki  serta membersihkan dan menyegarkan mulut. Kemudian, tujuan lain dari oral hygiene yaitu untuk mencegah penumpukan plak dan lengketnya bakteri yang terbentuk pada gigi (Ogi et al., 2021). Oleh karena itu, perawatan oral hygiene pada pasien di ruang ICU sangatlah diperlukan agar kesehatan dan kebersihan mulut pasien tetap terjaga serta mengurangi pengumpulan mikroorganisme dalam mulut pasien. Sehingga kondisi mulut pasien tetap bersih dan segar, serta terhindar dari infeksi. Perawatan oral hygiene yang kurang tepat
akan memberikan dampak yang buruk bagi perkembangan kesehatan pasien yang sedang dirawat (Setianingsih et al., 2017).
Selain itu ada beberapa dampak lain yang akan muncul apabila perawatan oral hygiene tidak  dilakukan  dengan  tepat  seperti  peningkatan  suhu  tubuh,  pembengkakan pada  daerah  infeksi,  kelemahan,  sakit  menelan,  kemerahan  dan  kesulitan  membuka mulut.  Selanjutnya  dampak  buruk  lain  yang  timbul  jika  perawatan oral  hygiene yang tidak  dilakukan  dengan  tepat  pada  pasien  diruang  ICU  adalah  resiko  mengalami Pneumonia Ventilator/ Ventilator Associated Pneumonia (VAP). Kondisi ini dapat terjadi pada pasien-pasien yang terpasang alat bantu pernapasan seperti ventilator dan biasanya hal  tersebut  dipengaruhi  oleh  perilaku  perawat  yang  kurang  tepat  dalam  melakukan perawatan oral hygiene (Setianingsih  et  al.,  2017).  Kejadian  VAP  dapat  menimbulkan permasalahan  baru  bagi  pasien  kritis  yang  berada  di  ruang  ICU  yaitu  terjadinya perpanjangan Length  of  Stay (LOS)  selama  10-20  hari  dan  perpanjangan Length  of Ventilation (LOV)  sebanyak  10-17,4  hari  dengan  rata-rata  jumlah  biaya  tambahan sebanyak  $6.250,92-$41.294,00 atau sekitar Rp 80.000.000 – Rp 600.000.000  (Rachma et al., 2020).
Kejadian VAP yang diakibatkan oleh kurangnya peran perawat dalam memberikan perawatan oral hygiene pada  pasien  di  ruang  ICU  dan  munculnya  faktor  yang  dapat mempengaruhi  pelayanan  perawat  dalam  menjaga  kebersihan  mulut  dan  gigi,  muncul menjadi pertanyaan penelitian. Bagaimana peran perawat dalam memberikan perawatan oral hygiene pada pasien yang dirawat serta faktor yang berpengaruh dalam pelaksanaan oral  hygiene ?  Tujuan  penelitian  adalah  mendeskripsikan  peran  perawat  dalam memberikan perawatan oral hygiene serta faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan oral hygiene.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode  kualitatif  deskriptif.  Pengumpulan  data dilakukan  dengan  wawancara  mendalam  yang  meliputi  identitas  partisipan  serta pengetahuan dan pengalaman partisipan dalam bekerja dengan 16 pertanyaan. Penelitian dilakukan  di  ruang  ICU  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota  Salatiga,  Provinsi  Jawa
Tengah. Penelitian dilakukan bulan November - Desember 2022. Penelitian ini pun telah uji lolos etik dari Universitas Kristen Satya Wacana (103/KOMISIETIK/EC/10/2022).
Partisipan diambil menggunakan purposive sampling dengan kriteria inklusi yang meliputi perawat yang bekerja di ruang ICU, perawat yang tidak sedang dalam masa cuti, perawat  yang  bersedia  menjadi  partisipan  dan  memiliki  Surat  Tanda  Registrasi  yang masih  aktif.  Jumlah  partisipan  yang  diambil  dalam  penelitian  ini  sebanyak  12  orang. Pengumpulan  data  menggunakan  instrumen  wawancara,  pedoman  observasi,  catatan lapangan  dan  alat  perekam  suara.  Untuk  keabsahanan  data  dilakukan  dengan  teknik triangulasi  teknik,  melalui  wawancara,  observasi  dan  catatan  lapangan.  Peneliti mengamati  saat  perawat  melakukan  tindakan  keperawatan oral  hygiene pada  pasien dengan  membandingkan  tindakan  dengan  SOP  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota Salatiga.  Namun  kendala  dalam  pengambilan  data  adalah  penyesuaian  waktu  untuk partisipan diwawancarai. Selanjutnya, data yang diperoleh disusun menjadi narasi dan dianalisis dengan menggunakan teknik analisis data menurut Colaizzi.

## HASIL DAN BAHASAN
A. Pengalaman Perawat Bekerja di Ruang Intensive Care Unit (ICU)
Perawat  memiliki  pengalaman  yang  berkesan  selama  bekerja  di  ICU. Pengalaman  positif  dari  perawat  terdiri  dari  penambahan  kapasitas  pengembangan diri,  meningkatkan  nilai  dalam  bekerja  dan  hubungan  antara  rekan  kerja. Pengembangan diri berupa pelatihan, berpikir kritis untuk menambah pengetahuan tentang  penggunaan  ventilator,  perawatan  pasien  di  ICU  dan  pengetahuan penanganan  pasien  kegawatdaruratan.  Kedua,  perawat  merasakan  adanya  nilai kerjasama, saling memberi semangat dan memahami, merasakan senang saat pasien sembuh, hingga rasa tanggung jawab. Ketiga, perawat merasa adanya kerjasama dan saling  mendukung  antara  perawat  junior  dan  senior.  Berikut  hasil  wawancara partisipan:
“Kalau apa senenge yoh, seneng yah karena untuk kerja sama anak-anak muda” (P1, 25 November 2022).
“Kalau menurutku di ICU itu menyenangkan, karena disini kita dapat pengalaman baru dibandingkan di ruangan lain, yang tadinya kita gak tau tentang ventilator jadi tau” (P3, 25 November 2022).
“Yah senangnya tuh, ilmunya banyak di ICU, banyak pengalaman, terus banyak hal-hal yang tidak bisa dilakukan di ruangan lain bisa dilakukan di ruang ICU misalnya intubasi, DC  syok,  itu  kan  di  ruangan  biasa  tidak  dilakukan,  pemasangan  ventilator  kemudian banyak-banyak  pasien  kritis,  jadi  kitanya  kerja  benar-benar  profesional.  Ketika  pasien memang kondisi kritis dan bisa sampai sembuh luar biasa kan ya,, terus banyak pelatihan- pelatihan yang di ikutkan itu senangnya” (P5, 29 November 2022) “Sukanya,, yah,, kompak disini” (P11, 07 Desember 2022).
Partisipan memiliki banyak pengalaman setelah bekerja di ICU RS. Penelitian dari Bylow et al., (2019) & Suwaryo et al., (2019) melaporkan bahwa saat seseorang mendapatkan  pengetahuan  melalui  pengalaman,  maka  perawat  mudah  untuk mengimplementasikan  pengetahuannya  untuk  merawat  pasien  kegawatdaruratan. Selanjutnya, Siahaan et al., (2022) juga menambahkan bahwa setiap manusia dapat mengambil manfaat dari pengalaman yang terjadi. Pengalaman ini dapat perawat ICU gunakan sebagai pedoman dan sarana pembelajaran. Dukungan yang dirasakan oleh perawat dari rekan kerja dan lingkungan kerja akan mempengaruhi kinerja perawat dalam melakukan tindakan keperawatan (Badri, 2020).
Selain pengalaman berkesan, perawat juga mengalami pengalaman yang sulit selama bekerja di ICU. Pengalaman tersebut seperti beban kerja yang mengakibatkan stress  dan  dituntut  untuk  selalu  sigap  dalam  segala  keadaan.  Kemudian,  waktu istirahat yang kurang karena banyaknya program pengobatan yang harus dijalankan untuk setiap pasien. Serta kesulitan pada saat emergency karena keterbatasan SDM perawat.  Terakhir  adanya  komplain  keluarga  terkait  kondisi  pasien  dan  perawatan yang sudah dilakukan. Berikut verbatim dari partisipan:
“Dukanya di ICU itu pasti capek, kita dituntut untuk sigap selalu waspada itu gak peduli pagi siang   atau malam, pasien tuh yah kita yang tangani. Hampir setiap jaga malam tuh pasti begadang, begadang maksudnya tuh gini, kita observasi, eh nanti belum selesai satu pasien  satu  lagi  observasi  nah  berikut  lagi  satu,  yah  gitu,  stres  full”  (P6,  02  Desember 2022).
“Kalau  dukanya  banyak,  dari  yang  mungkin  keluarga  pasien  yang  sering  komplain, padahal kita sudah all out kita udah ibaratnya membantu semua hal. Kita udah mau jaga pasien kita tuh udah semaksimal mungkin tapi kadang masih ada komplain terus ketika kita sudah bekerja keras tapi keluarga masih belum terima, gitu-gitu ajah sih dukanya. Padahal kita  sudah  semaksimal  mungkin  yah,  mau  siapkan  apapun  tapi  tetap  saja  kita  dapat komplain” (P9, 05 Desember 2022).
“kalau disini itu sih dukanya beban kerjanya lebih tinggi dari pada dibangsal biasa kalau disini  kan  kita  nangani  pasien-pasiennya  kondisinya  jelek-jelek,,  kalau  disini  dikatakan kritis sewaktu-waktu bisa menurun toh kondisinya ya itu sih” (P12, 19 Desember 2022).
Ruang ICU sebagai unit pelayanan RS yang beroperasi selama 24 jam. Setiap harinya di hadapkan dengan pasien kritis. Perawat perlu sigap dalam pelayanan di
ICU. Waktu istirahat yang kurang dan banyaknya program pengobatan yang harus dijalankan  menyebabkan  perawat  ICU  kesulitan  dalam  menjalankan  tugasnya, kemudian menjadi stress. Pratama et al., (2020) menjelaskan bahwa stress kerja dapat disebabkan oleh tuntutan pekerjaan yang tidak sesuai dengan kemampuan pekerja. Kemudian, Herlia et al., (2020) & Togatorop et al., (2021) juga menyatakan bahwa stres kerja perawat disebabkan oleh beban kerja yang berat seperti kurangnya SDM, pelimpahan  tugas  yang  berlebihan  karena  keterbatasan  SDM  perawat  dan  jumlah pasien  yang  melebihi  kemampuan  perawat.  Sehingga  memberi  dampak  negatif terhadap kesehatan fisik dan mental perawat serta penurunan kinerja.
Menghadapi pengalaman yang menyulitkan tersebut perawat tetap berusaha untuk  meningkatkan  kemampuannya  dalam  bekerja.  Salah  satu  bentuk  usaha  yang dilakukan  seperti  belajar  secara  mandiri,  melalui  pemanfaatan  perkembangan teknologi  dalam  mengakses  pengetahuan  terkait  perawatan  di  ICU  serta  bertukar pikiran  dengan  perawat  yang  lebih  senior  atau  meminta  bantuan  teman  ketika melaksanakan  pekerjaan  yang  belum  di  pahami.  Berikut  hasil  wawancara  dengan partisipan:
“Mengatasinya  yah  belajar  terus  sama  yang  lebih  senior  ada  pasien-pasien  yang emergency kita mau pasang ventilator itu melibatkan diri” (P3, 25 November 2022). “Ya  mau  gak  mau  ibaratnya,  temannya  udah  pada  santai  aku  berusaha  lagi  untuk belajar. Iya, belajar lagi, ibaratnya kayak ventilator kalau yang gak pernah tau, begitu masuk ICU lihat ventilator kan takut yah, kayaknya aku gak tau ini, karena kan kita kan basic perawat, dulu pernah kerja juga perawat biasa yang gak di ICU dan hanya dibangsal biasa, jadi kan cuma basic biasa, jadi yah harus belajar lagi, terus sering sharing sama teman kayak tanya-tanya sama teman yang lebih pinter dari aku, lebih tau, lebih expect sama ventilator atau apapun yang ada di sini, alat-alat baru yang mungkin dibangsal gak ada, jadi harus belajar lagi dari awal secara otodidak” (P9, 05 Desember 2022).
“Iya, yo sambil belajar lah pelan-pelan, kita juga sambil belajar aja lah yaitu tetap saling tanya partnernya,, ini gimana, gak bisa, yah diajari, kalau bersama ndak bisa yah mungkin tanya teman yang pas ndak dinas, nek pas sama-sama berteman gak bisa yoh telpon teman yang di rumah untuk tanya”(P10, 06 Desember 2022).
Setiap  perawat  perlu  meningkatkan  kemampuan  kinerja,  termasuk  perawat ICU.  Menurut  Nurdiana  (2021)  meningkatkan  kemampuan  diri  bertujuan  untuk meningkatkan  kompetensi  dan  kinerja  dari  setiap  perawat.  Sehingga  pihak  rumah sakit perlu mengadakan kegiatan yang dapat menunjang pengembangan kemampuan dan  kompetensi  perawat  dengan  mengikut  sertakan  perawat  dalam  pelatihan-
pelatihan  atau  melanjutkan  pendidikan  ke  jenjang  yang  lebih  tinggi.  Muslim  & Sutinah  (2020)  menyatakan  bahwa  perawat  harus  selalu  mengembangkan  dan meningkatkan  kemampuan  profesionalnya  melalui  pendidikan,  pelatihan,  dan kegiatan ilmiah lainnya, karena pengembangan SDM perawat adalah kebutuhan yang mendasar. Selanjutnya, Sulima & Islamy (2020) menyatakan bahwa pengetahuan dan keahlian yang dimiliki perawat sebagai pemberi pelayanan bagi pasien di rumah sakit, akan  berdampak  terhadap  kualitas  pelayanan  asuhan  keperawatan  yang  diberikan kepada pasien.

## B. Peran Perawat ICU
Manajemen kerja ruang ICU tempat penelitian menerapkan sistem kerja tim. Sehingga semua pekerjaan yang di ICU pasti dikerjakan secara bersama-sama. Seperti pemberian  obat,  membantu  perawatan personal  hygiene ,  dan  memberikan  asupan nutrisi kepada pasien. Selain itu, semua perawat yang bertugas harus paham dengan kondisi  setiap  pasien  yang  dirawat  termasuk  semua  program  pengobatan  yang dilakukan  kepada  setiap  pasien,  sehingga  perawat  wajib  bertanggung  jawab  untuk merawat semua pasien yang ada. Berikut respon dari partisipan:
“Gak ada pembagian sih kita, bareng-bareng, jadi satunya sudah pegang apa, kitanya harus inisiatif, misalnya ada yang megang suntik sebelah sana, kita nyuntik sebelahnya yang perlu dipegang, bareng-barenglah” (P2, 25 November 2022).
“Kalau  disini  itu  sistem  kerjanya  tim  bukan  fungsional,  jadi  kalau  kerja  yah  pasti dikerjakan bareng-bareng (P5, 29 November 2022).
“Disini sih yah kerjanya tim si, jadi ngak pembagian, jarang pembagian sih kayak koe ngene koe ngene itu nggak sih, kalau disini yah kalau teman ngerjain apa berarti aku harus ngerjain apa,, jadi kita saling tau ajah sih” (P9, 05 Desember 2022).
Ruang intensive  care  unit (ICU)  dilengkapi  dengan  peralatan  dan  tenaga khusus  untuk  menunjang  kondisi  pasien  Pratama  et  al.,  (2020).  Struktur ketenagakerjaan ICU terdiri dari kepala ruang, dokter spesialis dan perawat. Kepala ruang  bertanggung  jawab  dalam  pengelolaan  manajemen  keperawatan  mulai  dari merencanakan,  mengorganisasikan  sampai  dengan  pengawasan  terhadap  asuhan keperawatan  yang  dilakukan,  sedangkan  dokter  dan  perawat  ICU  berperan  dalam asuhan keperawatan (Siburian et al., 2019). Moselay dalam Purnawani et al., (2020) menyatakan  bahwa  ada  tiga  tugas  utama  seorang  perawat  ICU  yaitu  sebagai life
support untuk  pasien  seperti  membantu  memenuhi activity  daily  living (ADL). Kemudian  memonitor  keadaan  pasien  dan  perubahan  akibat  pengobatan  serta mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.
Kemudian untuk rata-rata jam kerja perawat ruang intensive care unit (ICU) yang diteliti adalah 7 jam sampai 12 jam setiap hari. Dinas pagi di mulai dari jam 07.00  -  14.00  WIB,  dinas  siang  dari  jam  14.00  -  20.00  WIB,  sedangkan  perawat bekerja pada malam hari pada jam 20.00 - 07.00 WIB. Setiap dinas pagi ada lima orang  perawat  yang  bertugas,  tiga  perawat  diantaranya  adalah  perawat  biasa,  satu orang asisten kepala ruang dan satu orang kepala ruang. Namun untuk dinas siang atau malam masing-masing hanya tiga perawat biasa yang bertugas. Berikut verbatim partisipan:
“Jam dinas pagi tuh 8 jam, kalau sore 6 jam, kalau malam 10 jam, tapi kan ICU biasa fleksibel.  Kadang  yah  belum  selesai,  yah  tetap  bantu  gak  harus  jam  sekian  selesai harus pulang” (P2, 25 November 2022).
“Jam dinas pagi itu ada lima perawat, nek shift siang sama malam itu masing-masing tiga perawat, jam dinas pagi itu 7-8 jam, jam dinas siang 6 jam dan jam dinas malam itu 10 jam” (P7, 02 Desember 2022).
“Jam dinas pagi itu jam 07.00 sampai jam 14.00, kalua jaga sore itu jam 14.00 sampai jam 20.00 (6 jam), yah dan jam dinas malam yang paling panjang, itu 11 jam mulai jam 20.00 sampai jam 07.00 pagi. Ada lima perawat yang bertugas kalau jam dinas pagi, jam dinas sore itu ada tiga orang dan shift malam juga ada tiga orang” (P8, 05 Desember 2022).
Jam kerja perawat diatur dalam Undang-undang nomor 13 tahun 2003 tentang ketenagakerjaan. Menurut Nengah et al., (2019) dan Fajar Satriani et al., (2021) ideal jam kerja perawat pada shift pagi dimulai sejak pukul 07.00-14.00 atau 08.00-14.00. Kemudian, shift siang dimulai sejak pukul 14.00-20.00 atau 14.00-21.00 dan untuk shift malam  dimulai  sejak  pukul  20.00-08.00  atau  21.00-07.00.  Apabila  jam  kerja yang  sudah  di  tentukan  melebihi  batas  maka  pekerjaan  tersebut  akan  dianggap melebihi jam kerja. Wahyuni & Dirdjo (2020) menyatakan bahwa kelebihan jam kerja akan menyebabkan perawat mengalami kelelahan dan dapat mempengaruhi kualitas pelayanan  asuhan  keperawatan  yang  diberikan.  Selanjutnya,  pengaturan  jumlah perawat yang ditugaskan di setiap ruangan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No.  1778/MENKES/SK/XII/2010  menyatakan  bahwa  jumlah  perawat  pada  ICU ditentukan  berdasarkan  jumlah  tempat  tidur  dan  ketersediaan  ventilasi  mekanik adalah  1  banding  1,  sedangkan  perbandingan  perawat dengan pasien  yang  tidak
menggunakan  ventilasi  mekanik  adalah  1  banding  2  (Kementerian  Kesehatan  RI, 2010).

## C. Sarana Prasarana di ICU
Sarana  dan  prasarana  yang  tersedia  di  ICU  seperti  ventilator  dan  alat-alat medis  lain  yang  digunakan  untuk  pasien  yang  dirawat  ICU.  Namun,  ada  beberapa sarana prasarana yang masih kurang seperti peralatan untuk perawatan oral hygiene seperti listerin atau sikat gigi untuk pasien. Berdasarkan informasi peralatan tersebut biasanya  disediakan  oleh  keluarga  pasien.  Namun  pihak  ICU  akan  memberikan penawaran  kepada  keluarga  pasien  yang  belum  memiliki  peralatan oral  hygiene. Kemudian , pihak pasien dapat menggantinya dalam bentuk uang atau sediaan barang yang sama. Tetapi, pilihan kedua jarang dilakukan karena peralatan yang ditawarkan biasanya lebih mahal dari pada listerin dan sikat gigi yang disediakan oleh keluarga pasien.
“Kalau kesediaan alatnya yah itu kayak suction dan sebagainya kan jelas mesti ada yah, untuk penyedotannya, tapi kalau misal nya kesediaan bahannya ya itu tergantung dari  kesediaan  pasiennya  juga.  Kalau  ada  listerin  dan  sabun  untuk  mandi,  setiap pasien masuk ke sini itu sudah di edukasi, mau beli sendiri untuk alat mandinya atau ngak, atau mau beli disini. Itu terserah keluarga pasien” (P1, 25 November 2022). “Alat untuk oral hygiene pasien tidak sadar menggunakan konektor yang ada sikat sama suctionnya dan itu sudah ada di RS” (P4, 29 November 2022).
“Fasilitas yang ada kita sudah ada dan sudah bersih dan tidak ada masalah. Oh iya nee, alat dan bahan yah ordernya kan harus pake detailnya kemudian harganya mahal jadi kadang kita ndak tawarkan gitu, jadi pakai sikat gigi biasa itu” (P5, 29 November 2022).
“Obat  kumur  dari  pasien  beli  sendiri,  selang  dari  RS  komplit,  Iya,  pokoknya  paket mandi itu disiapkan keluarga pasien” (P11, 07 Desember 2022).
Selama  pelayanan  kesehatan  rawat  inap,  dibutuhkan  sarana  dan  prasarana yang memadai. Ambarwati et al., (2023) menyatakan bahwa sarana dan prasarana RS harus memenuhi persyaratan teknis untuk menunjang pelayanan kesehatan. Sehingga ketersediaan sarana dan prasarana ruang ICU seperti ventilator atau alat medis lain menjadi salah satu aspek penting untuk menunjang proses perawatan pasien. Selain itu, menurut Arif (2020) ketersediaan sarana dan prasarana di dalam ruang ICU harus sesuai dengan standar yang berlaku. Peralatan dasar ICU tersebut meliputi ventilator, alat  ventilasi  manual  dan  alat  penunjang  jalan  nafas,  alat  hisap,  peralatan  akses vaskuler, peralatan monitor invasif dan noninvasif, defibrilator dan alat pacu jantung,
alat pengukur suhu pasien, peralatan drain thorax, pompa infus dan pompa syringe , peralatan portable untuk transportasi, tempat tidur khusus, lampu untuk tindakan dan continuous renal replacement therapy .
Berdasarkan  hasil  penelitian  terkait  sarana  dan  prasarana  di  ruang  ICU  RS diketahui  bahwa  ketersedian  ventilator  atau  alat  medis  sudah  memadai.  Namun, peralatan yang digunakan dalam perawatan personal hygiene biasanya berasal dari keluarga pasien. Listerin, NaCl dan air putih hangat adalah cairan yang paling sering digunakan oleh perawat ketika melakukan oral hygiene. Selain itu , pinset dan kasa digunakan  sebagai  pengganti  sikat  gigi.  Peralatan  tersebut  biasanya  diperoleh  dari apotik atau toko-toko terdekat, kecuali pinset dan kasa disediakan oleh pihak ICU.
“ Di sini biasanya menggunakan listerin ” (P1, 25 November 2022).
“ Cairan fluoridesidennya, kita biasanya pakai cairan itu, neng nggak kita pakai cairan untuk kumur-kumur seperti listerin atau betadine gargle bisa ”(P4, 29 November 2022).
Penggunaan listerin dibutuhkan dalam oral hygiene. Menurut Ria Aryanti et al.,  (2018)  dan  Tiara  et  al.,  (2019)  listerin  adalah  obat  kumur  dengan  kandungan eukaliptol yang berfungsi sebagai anti bakteri, anti jamur, anti septik, antivirus dan anti parasit. Kemudian, Tiara et al., (2019) dan Nissar et al., (2019) pun menyatakan bahwa penggunaan listerin selama 20 menit efektif dalam mengurangi bakteri serta memberikan  efek  yang  lebih  baik  daripada  chlorhexidine  gluconate.  Selanjutnya, Arianto  et  al.,  (2021)  menyatakan  bahwa  listerin  lebih  efektif  dalam  menjaga kebersihan  mulut  dibandingkan  dengan  cairan  iodine  povidine  1%.  Bahkan Kurniawati et al., (2017) menyatakan bahwa penggunaan NaCl dalam oral hygiene atau normal saline (NaCl 0,9 %) bermanfaat dalam oral hygiene karena normal saline adalah cairan yang sama dengan cairan dalam tubuh sehingga tidak mengiritasi dan mencegah  kerusakan  pada  membrane  mukosa  oral.  Wibowo  (2023)  juga menerangkan  bahwa oral  hygiene dapat  dilakukan  secara  sederhana  dengan menggunakan  kain  kasa  atau  kapas,  air  bersih,  matang  dan  hangat,  serta  dapat dilakukan  bersamaan  dengan  perawatan  kebersihan  seperti  mandi  atau  menggosok gigi.
NaCl  dan  air  putih  hangat  adalah  alternatif  pengganti  listerin.  Berdasarkan hasil wawancara sebagian besar perawat mengatakan bahwa mereka menggunakan NaCl  atau  air  putih  hangat  sebagai  pengganti  listerin  pada  saat  melakukan oral
hygiene. Air putih hangat bermanfaat membersihkan mulut pasien dari kotoran bagi partisipan. Penggunaan NaCl dan air putih biasanya dilakukan ketika sediaan listerin habis atau belum disediakan oleh keluarga, hal tersebut dilakukan agar pasien tetap bisa di oral hygiene . Berikut respon partisipan:
“Yah,  minta  keluarga  atau  gak  diganti  dulu  dengan  air  putih  hangat”  (P7,  02 Desember 2022).
“Kalau gak ada pakai NaCl steril mungkin atau pakai air anget ” “Yah kalau pas urgent itu kan yang   penting ada kassanya kan gak apa-apa toh,, itu diatasi dengan air hangat atau NaCl itu kan bisa, kalau ada, gak harus pakai obat kumur”(P12, 19 Desember 2022).
Listerin sebagai cairan antiseptik untuk oral hygiene . Burns dalam Arianto et al., (2021) menyatakan bahwa listerin dan chlorhexidine adalah cairan antiseptik yang paling sering digunakan dalam perawatan oral hygiene sampai saat ini. Selanjutnya Putri et al., (2022) dan Utami & Kristinawati, (2022) melaporkan bahwa listerine dan chlorhexidine  adalah  obat  kumur  yang  mampu  mengurangi  jumlah  bakteri  secara signifikan  dalam  20  menit.  Cairan  ini  dapat  mencegah  terjadinya  VAP  dan menghambat pertumbuhan bakteri. Selain itu, Arianto et al., (2021) mengemukakan bahwa  listerin  dan  chlorhexidine  juga  lebih  efektif  membunuh  bakteri  mulut, mengurangi  plak  gigi  serta  mencegah  gingivitis  dibandingkan  dengan  cairan  lain seperti cairan povidone iodine .

## D. Pemberian Oral Hygiene pada Pasien ICU
Frekuensi ideal oral hygiene menurut perawat adalah satu sampai enam kali dalam  sehari.  Lima  perawat  mengungkapkan  bahwa  ideal oral  hygiene dapat dilakukan dua kali dalam sehari. Kemudian, tiga perawat lain mengungkapkan bahwa ideal oral  hygiene dapat  dilakukan  enam  kali  sehari  atau  setiap  empat  jam  sekali.
Menurut  dua  perawat  ideal oral  hygiene sebanyak  tiga  kali  dalam  sehari.  Berikut respon partisipan:
“Kalau  kita  kan  posisi  memandikan  2  kali,  jadi  kan  kalau  shift  sore,  sore  hari  itu sekalian oral hygiene, kalau shift malam kan menjelang pagi, nah itu oral hygiene” (P2, 25 November 2022).
“Untuk pasien yang gak sadar setiap empat jam sekali, kalau yang sadar 2 kali” (P4, 29 November 2022).
“Kalau  pasien  yang  sadar  yah  standar  yah  kayak  kita,  pagi  sama  sore  aja,,  kalau pasien yang tidak sadar, terpasang NGT itu bersihnya itu setiap 4 jam sekali atau 6 kali  dilakukan,  jadi  setiap  sonde  bersihkan,  setiap  sonde  bersihkan  gitu”  (P7,  02 Desember 2022).
“Kalau  saya  sih,,  3  kali  yah,  pagi,  siang,  sama  sore  yah,  tapi  selain  itu  juga situasional,,  kalau  memang  diperlukan  untuk  dibersihkan,  yah  dibersihkan,  soalnya kita  sendiri  kan  juga  jijik,  lihat  mulut  pasien  itu  gemas  gitu  loh,  kan  jijik”  (P8,  05 Desember 2022).
Tindakan oral  hygiene berfungsi  sebagai  antiseptik.  Kusaly  et  al.,  (2022) melaporkan  bahwa oral  hygiene adalah  tindakan  pencegahan  infeksi  nosokomial melalui  pemberian  antiseptik  oral.  Berdasarkan  Permenkes  27/2017  dalam  Mutu Pusat  Kebijakan  dan  Manajemen  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran  et  al.,  (2019) menyatakan bahwa oral hygiene pada pasien dengan ventilator dilaksanakan setiap 2- 4 jam atau setara enam kali dilakukan dengan menggunakan bahan dasar antiseptik chlorhexidine dan dilakukan sikat gigi setiap 12 jam sekali dan untuk pasien yang sadar  dilakukan  sebanyak  dua  kali  dalam  sehari.  Ungkapan  yang  sama  juga disampaikan oleh partisipan dalam penelitian.
Tindakan oral hygiene yang dilakukan bertujuan menjaga kebersihan mulut pasien,  mencegah  terjadinya  infeksi  seperti  VAP  pada  pasien  yang  menggunakan ventilator dan mencegah terjadinya penumpukan bakteri penyebab bronkopneumonia. Serta, mencegah terjadinya aspirasi pada pasien, menjaga mulut pasien agar tetap bersih, tidak berbau dan memberikan rasa nyaman kepada pasien.
“Tujuan saya melakukan oral hygiene yah biar pasiennya bersih, manfaatnya kalau bersih  yah  berarti  gak  menambah  angka  infeksi  ke  pasiennya  sama  pasiennya  gak aspirasi” (P6, 02 Desember 2022).
“Biar giginya bersih dan tidak bau, kalau pasien-pasien dengan tirah baring lama biar tidak terjadi bronkopneumonia, mencegah penumpukan bakteri disitu, pasien-pasien dengan ventilator yoh biar tidak terjadi VAP” (P7, 02 Desember 2022).
“Satu menjaga kebersihan mulut, yang kedua misalnya pasien terpasang ventilator itu meminimalkan  terjadinya  VAP,  terus  yang  ketiga  tuh  yah  meminimalkan  infeksi  di mulut, soalnya mulut itu malah urgent yang pertama kan, mulut kan agen yang pertama untuk menularkan infeksi” (P8, 05 Desember 2022).
Oral  hygiene dibutuhkan  pasien  tidak  sadarkan  diri  selama  di  ICU  untuk pemenuhan kebutuhan dasar pasien. Darwis & Hadrayanti (2022) mengungkapkan bahwa  kebersihan  rongga  mulut  adalah  hal  yang  harus  dipenuhi  oleh  perawat  saat kondisi  klien  tidak  mampu  memenuhi  kebutuhan  tersebut.  Menurut  Shidiq  et  al., (2021),  tindakan oral  care  hygiene bertujuan  menurunkan  kolonisasi  mikroba  di orofaring  dan  mengurangi  aspirasi  pada  pasien  yang  terintubasi  di  ruang  ICU. Selanjutnya, Utami & Kristinawati, (2022) pun menyatakan bahwa oral hygiene yang dilakukan  secara  rutin  efektif  menurunkan  kejadian  VAP  dan  mengurangi  tingkat
infeksi pada saluran pernafasan. Kemudian, Ria et al., (2018) mengungkapkan jika, pasien ICU tidak diberikan perawatan oral hygiene , pasien akan beresiko mengalami komplikasi  seperti  VAP  yang  dapat  memperburuk  kondisi  kesehatan  pasien  yang sudah terancam dengan penyakit utamanya.
Tindakan oral hygiene yang dilakukan oleh enam perawat sudah maksimal sedangkan enam perawat lain belum melakukannya dengan maksimal. Hal tersebut terjadi karena peralatan yang digunakan masih bersifat standar dan masih ada yang kurang. Kemudian, untuk kesesuaian tindakan yang dilakukan sudah sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP). Namun, pada pelaksanaannya belum mengikuti alur SOP secara full pada saat melakukan oral hygiene. Hal tersebut terjadi karena menurut  perawat  jika  mengikuti  alur  SOP  secara full maka  waktu  tindakan  akan membutuhkan waktu yang lebih lama dan adanya keterbatasan jumlah SDM perawat yang ada.  Berikut verbatim partisipan:
“Kalau yang saya lakukan tadi tuh kurang maksimal, karena kita gak buka mayonya jadi hanya depannya tak masukin air gitu aja, karena tingkat kesulitannya lebih tinggi pakai ET sama mayo. (P1, 25 November 2022).
“Kalau yang kita lakukan sudah sesuai SOP, kalau nggak sesuai SOP kita salah”(P6, 02 Desember 2022).
“Tindakannya  yoh  sudah  maksimal.  Menurut  saya  sudah  sesuai  SOP  cuman  kalau harus SOP full tidak” (P11, 07 Desember 2022).
“Nek menurut saya, saya ngerjainnya kurang sama persis sama SOP yang penting kan pasiennya bersih yah” (P10, 06 Desember 2022).
“Eh  menurut  saya  sudah  cuman  kalau  harus  SOP  full  tidak  yah  kan  kalau  sudah dilakukan semuanya mo ngomong waktunya kan banyak” (P11, 07 Desember 2022). “Belum  yah,  belum  karena  keterbatasan  tenaga  di  ICU  sehingga  yang  sesuai  SOP mestinya 4 jam sekali yah jadi nya hanya 12 jam sekali kadang satu hari 1 kali, waktu pagi itu, jadinya belum maksimal” (P5, 29 November 2022).
Pelaksanaan  prosedur  SOP  memiliki  beberapa  hambatan. Stiyawan  et  al., (2018)  menjabarkan  bahwa  faktor  internal  berupa  sikap  mempengaruhi  kepatuhan perawat untuk menjalankan SOP. Latar belakang individu, status pribadi dan motivasi selanjutnya, niat, pengetahuan dan persepsi menjadi factor internal. Sedangkan faktor eksternal meliputi lingkungan kerja dan beban kerja. Kemudian, Ramadhan (2019) pun  menjelaskan  bahwa  faktor  lain  yang  dapat  mempengaruhi  kepatuhan  perawat terhadap  SOP  adalah  keterbatasan  tenaga  perawat  dan  beban  kerja.  Idealnya,  satu perawat merawat satu pasien terpasang ventilator. Akan tetapi, pelaksanaannya satu partisipan  harus  mengampu  satu  sampai  dua  pasien  yang  terpasang  ventilator.
Selanjutnya  kepatuhan  perawat  dalam  pelaksanaan oral  hygiene dipengaruhi pengetahuan/pemahaman perawat, persepsi dan sikap serta pelayanan/praktek dalam pelaksanaannya  (Musdalipah,  2021).  Sehingga  meningkatkan  pengetahuan  dan kompetensi  perawat  dengan  bantuan  pihak  rumah  sakit  sebagai  penyedia  fasilitas dibutuhkan oleh partisipan.

## E. Tantangan dalam Pemberian Tindakan Oral Hygiene
Perawat mengalami tantangan saat melakukan oral hygiene kepada pasien dengan kondisi setengah sadar. Pasien-pasien dengan kondisi setengah sadar bersifat tidak kooperatif pada  saat  di  o ral  hygiene .  Bentuk  respon  yang  diberikan  seperti  berontak,  menolak  untuk membuka mulut pada saat dilakukan tindakan bahkan sampai menggigit alat yang dimasukan ke dalam mulut. Sehingga perawat harus lebih berusaha serta berhati-hati ketika melakukan tindakan oral hygiene. Berikut jawaban partisipan:
“Kesulitannya kalau pasiennya setengah sadar, jadi kalau pasiennya suruh buka mulut itu gak toh, maksudnya kita harus memaksa, nah itu biasanya paling disitu. Tapi kalau yang pasiennya gak sadar kan kita leluasa banget gitu loh,, tapi kalau yang setengah sadar, dia masih kontak itu agak susah” (P3, 25 November 2022).
“Ada pasien yang tidak kooperatif, pasien yang setengah sadar kadang ada yang gak kooperatif  kadang  gak  mau,  kemudian  menutup  mulut  dan  kalau  mau  dibersihkan berontak” (P4, 29 November 2022).
“Hooh,  iya,,  kalau  pasien  yang  tidak  sadar,  sudah  koma  pas  stupor  itu  kita  kan gampang oral hygienenya, yah kalau yang masih setengah sadar itu, yang penurunan kesadaran tapi masih setengah sadar kayak somnolen itu kan masih gelisah berontak- berontak gak mau” (P8, 05 Desember 2022).
Menurut  Werdani  et  al.,  (2021),  pasien  dengan  kondisi  tidak  sadar  perlu mendapat bantuan dalam pemeliharaan kebersihan diri termasuk kebersihan mulut. Selanjutnya, Manurung (2022) pun menjelaskan bahwa walaupun perawat mengalami tantangan dalam pemberian oral hygiene, perawat tetap mempraktekannya agar mulut pasien tetap bersih dan terhindar dari masalah kesehatan mulut. Selanjutnya, manfaat lain yang diperoleh dari tindakan oral hygiene yaitu mencegah atau meminimalisir terjadinya infeksi pada pasien-pasien yang sedang di rawat di ICU khususnya pasien yang  tidak  sadar  dan  terpasang  ventilator.  Terakhir,  Hua  et  al.,  (2020)  juga menyatakan bahwa menjaga kebersihan mulut dan bebas dari penyakit mulut dapat membantu mencegah terjadinya VAP pada pasien yang menggunakan ventilator.

## SIMPULAN DAN SARAN
Tindakan oral  hygiene di  ruang  ICU  sudah  dilakukan  oleh  partisipan  namun masih ada sebagian partisipan yang belum melakukan oral hygiene dengan maksimal dan belum  mengikuti  SOP  secara  keseluruhan.  Faktor  yang  mempengaruhi  adalah  adanya pasien yang tidak kooperatif, berontak dan menolak membuka mulut serta menggigit alat yang digunakan pada saat di oral hygiene. Kedua , alat dan bahan yang digunakan untuk oral hygiene yang tersedia di ruang ICU masih belum lengkap.
Saran peneliti untuk penelitian selanjutnya, karena penelitian ini hanya dilakukan di satu Rumah Sakit, maka perlu untuk melakukan penelitian di beberapa rumah sakit di Kota Salatiga dengan pendekatan metode survei. Selain itu, belum ada pengujian lebih lanjutan  terkait  keefektifan  penggunaan  listerin,  dan  cairan  pembersih  mulut  lainnya dalam perawatan oral hygiene pada pasien yang tidak sadar. Penelitian ini bermanfaat juga  untuk  rumah  sakit,  agar  dapat  melakukan  evaluasi  terkait  kepatuhan  perawat menggunakan SOP dalam memberikan oral hygiene pada pasien tidak sadar di ruang ICU RSUD Kota Salatiga. Oral hygiene mencegah terjadinya infeksi yang disebabkan oleh kurangnya kebersihan mulut pasien.

## RUJUKAN
Ambarwati Elyana, Sarwadhamana Raden Jaka, Ulhaq Muhammad Zia, Fatimah Fatma Siti, Putri Imram Radne Rimba, Lestiani Astri, Ningrum Cahya, & Ardan. (2023). Analisis  Standar  Bangunan  dan  Prasarana  Ruang  Nurse  Station,  Ruang  Kepala Rawat Inap, dan Ruang Dokter Jaga di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Soetarto Yogyakarta. Jurnal  Informasi  Kesehatan  &  Administrasi  Rumah  Sakit  (IKARS) ,
2 (1), 17–20.
Arianto  Ardana  Tri,  Putro  Bambang  Novianto,  &  Chuandy  Indra.  (2021).  Perbedaan Efektivitas  Iodine  Povidone  1%  dengan  Listerine®  sebagai  Preparat  Perawatan Mulut  terhadap  Pencegahan  Ventilator  Associated  Pneumonia. Jurnal  Anestesi Perioperatif , 9 (3), 160–167.
Badri, I. A. (2020). Hubungan Beban Kerja Dan Lingkungan Kerja Dengan Stres Kerja Perawat Ruangan Icu Dan Igd (Vol. 5).
Bylow,  H.,  Karlsson,  T.,  Lepp,  M.,  Claesson,  A.,  Lindqvist,  J.,  &  Herlitz,  J.  (2019). Effectiveness  of  web-based  education  in  addition  to  basic  life  support  learning
activities:  A  cluster  randomised  controlled  trial. PLoS  ONE , 14 (7). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0219341
Darwis Mekuo, M., & Hadrayanti Ananda, S. (2022). Hubungan Pengetahuan dan Sikap dengan  Pelaksanaan  Oral  Hygiene  pada  Pasien  Stroke  Di  Ruang  Rawat  Inap. JURNAL  ILMIAH  KARYA  KESEHATAN , 2 (2),  69–79.  https://stikesks-kendari.e- journal.id/jikk
Fajar Satriani, N., Saranani, M., Studi, P. S., STIKes Karya Kesehatan, K., Kemenkes Kendari  Koresponding  Nur  Fajar  Satriani  Jl  Jend,  P.  A.,  &  Nasution,  H.  (2021). Perbedaan  Tingkat  Stres  Kerja  Antara  Shift  Pagi,  Sore  dan  Malam  pada  Perawat Rawat Inap Ruangan Lavender dan Mawar di RSUD Kota Kendari. Jurnal Ilmiah Karya Kesehatan , 1 (2), 17–24. https://stikesks-kendari.e-journal.id/jikk
Herlia Ressy, Zukhra Ririn Muthia, & Zulfitri Reni. (1011). Faktor Yang Berhubungan Dengan  Stres  Kerja  Perawat  Ruang  Instalasi  Gawat  Darurat  Dan  Ruangintensive Care UniT. Health Care: Jurnal Kesehatan , 11 (1), 96–105.
Hua,  F.,  Xie,  H.,  Worthington,  H.  V.,  Furness,  S.,  Zhang,  Q.,  &  Li,  C.  (2020).  Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. In Cochrane Database of Systematic Reviews (Vol. 12, Issue 10). John Wiley and Sons Ltd. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008367.pub3
Kementerian  Kesehatan  RI.  (2010).  Pedoman  Pelayanan  HCU  KMK  No  834  ttg  Hig.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia .
Kurniawati, D., Keperawatan, I., & Pringsewu, S. M. (2017). Oral Hygiene Normal Saline Vs Air Steril : Mengurangi Kerusakan Membran Mukosa Oral. In 68_Jurnal Ilmiah Kesehatan (Vol. 6).
Kusaly Risalt Defyanto, Ohorella Usman Barus, Achmad Irhamdi, Metekohy Feby Adolf,
& Imran Miftahul Khair. (2022). Studi Literatur: Pengaruh Oral Hygiene Terhadap Pencegahan Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Di Ruang Icu. Jurnal Keperawatan Indonesia Timur (East Indonesian Nursing Journal) , 2 (2), 82–95.
Manurung Nixson. (2022). Hubungan pelaksanaan oral hygiene dengan kejadian infeksi rongga mulut. Jurnal Ilmiah Keperawatan Imelda , 3 (2), 105–114.
Musdalipah, M., Syam, Y., & Tahir, T. (2021). Kepatuhan Perawat dalam Melakukan Oral Hygiene di Unit Perawatan Intensif. Jurnal Keperawatan Silampari , 4 (2), 576–
586. https://doi.org/10.31539/jks.v4i2.1995
Muslim, A., & Sutinah. (2020). Pengembangan Karier Profesional Perawat Non Pns Di Rumah Sakit X Professional Career Development of Non-Civil Servant Nurses at X Hospital .
Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran, M., Masyarakat dan  Keperawatan  Universitas  Gadjah  Mada,  K.,  Penelitian,  A.,  NOOR RAMADHAN  RSUP  Kariadi  Semarang,  H.,  &  Tengah,  J.  (2019).  Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di Ruang ICU. In Journal of Hospital Accreditation (Vol. 01, Issue 1). Tanggal Publikasi.
Nengah,  N.,  Sulistyawati,  N.,  Purnawati,  S.,  &  Made  Muliarta,  I.  (2019).  Gambaran Tingkat Stres Kerja Perawat Dengan Kerja Shift Di Instalasi Gawat Darurat Rsud
Karangasem. In Jurnal Medika (Vol. 8, Issue 1).
https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum
Nissar, I., Gupta, B., Gupta, R., Sharma, A., Raina, K., & Kotia, P. (2019). A study to compare the efficacy of three different chemical agents as toothbrush disinfectant: A triple blind study. Journal of Indian Association of Public Health Dentistry , 17 (4),
275. https://doi.org/10.4103/jiaphd.jiaphd_95_18
Ogi, L., Pangastuti, R., Widodo, A., Artikel, R., Pangastuti, P., Widodo, L. F., Pengaruh, A., Hygine, O., Tingkat, P., & Ventilator, K. (2021). Pengaruh Oral Hygiene Pada Tingkat Kejadian Ventilator Associated Pneumonia Pada Pasien. In Jurnal Ilmiah Keperawatan Indonesia (Vol. 5, Issue 1).
http://jurnal.umt.ac.id/index.php/jik/index168
Pratama  Yose  Dodi,  Fitriani  Arifah  Devi,  &  Harahap  Juliandi.  (2020).  Faktor  Yang Berhubungan  Dengan  Kejadianstres  Kerja  Pada  Perawat  Icu  Di  Rsud  Dr.  R.M. Djoelhambinjai  Tahun  2020. Journal  of  Healthcare  Technology  and  Medicine , 12 (2), 1236–1249.
Purnawani, I., Soedirman, J., Keperawatan Gawat Darurat, D., Keperawatan, J., Ilmu- Ilmu  Kesehatan  Universitas  Jenderal  Soedirman,  F.,  &  Banyumas  KEYWORDS spirituality, R. (2020). Gambaran Peran Perawat terhadap Pemenuhan Kebutuhan Spiritual Pasien di Ruang ICU. In Jurnal of Bionursing (Vol. 2, Issue 1).
Putri  Andini  S.K.,  Hidayati  Sri,  &  Ulfah  Siti  Fitria.  (2022).  Penggunaan  Disinfektan
Kimia  Dan  Disinfektan  Tradisional  Terhadap  Penurunan  Jumlah  Mikroba  Pada Sikat Gigi. Jurnal Skala Kesehatan , 13 (2), 91–104.
Putri, N. D., Kamil, H., Studi, P., Keperawatan, I., Keperawatan, F., Syiah, U., Banda, K., 2 bagian  Keilmuan,  A.,  &  Manajemen,  K.  (2019). Gambaran  Pemenuhan Kebutuhan Dasar Personal Hygiene Oleh Perawat Rsud Meuraxa Description Of Basic Needs For Personal Hygiene By Nurses Meuraxa Hospital: Vol. Iv (Issue 2). Rachma, N., Sari, G., Literatur, K., Perawatan, :, & Utami, R. S. (2020). Kajian Literatur:
Perawatan Mulut sebagai Intervensi Pencegahan Ventilator-Associated Pneumonia pada Pasien Kritis. In Journal of Holistic Nursing and Health Science (Vol. 3, Issue 2). https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
Ria  Aryanti,  P.,  Martha,  D.,  Dyah,  T.,  Sekolah  Tinggi  Ilmu  Kesehatan  Suaka  Insan Banjarmasin, M., & Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin, D. (2018). Pengetahuan Dan Sikap Perawat Tentang Pelaksanaan Oral Hygiene Pada Pasien Terpasang Ventilator Mekanik .
Setianingsih,  Riandhyanita  Febi,  &  Asyrofi  Ahmad.  (2017).  Gambaran  Pelaksanaan Tindakan  Oral  Hygiene  Pada  Pasien  Diruang  Intensive  Care  Unit  (ICU). Jurnal Perawat Indonesia , 1 (2), 48–53.
Shidiq Nur Rizki Amalia, Awaludin Sidik, & Kurniawan Aji. (2021). Implementasi Oral Care Hygiene untuk Mengurangi Risiko Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di Ruang Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo: Case Study. Journal of Bionursing , 3 (2), 113–121.
Siahaan  Maisarah,  Waruwu  Popi  Marlina,  Laia  Epi  Yanto,  Lase  Herna  Erly  Yanti,  &
Sunarti. (2022). Pengalaman Dan Motivasi Berhubungan Dengan Tingkat Kinerja Perawat Selama Masa Pandemi Covid-19. Jurnal Penelitian Perawat Profesional , 4 (3), 801–810.
Siburian 1 , H. P., Triana 2 , H., Tinggi, S., Flora, I. K., Sekolah, I., Ilmu, T., & Flora, K.
(2019).  Manajerial  Kepala  Ruangan  Dengan  Tingkat  Kepatuhan  Perawat  Dalam Mobilisasi Pasien Di Ruang Icu Dan Ruang Kelas III RSUD Dr. Pirngadi Medan. In Jurnal Keperawatan Flora (Vol. 12, Issue 2).
Stiyawan, H., Mansur, M., & Noor, V. M. M. (2018). Dampak Tidak Patuh Terhadap Pelaksanaan SOP Alur Rawat Jalan di Rumah Sakit “X” Malang. Ekspektra : Jurnal
Bisnis Dan Manajemen , 01–16. https://doi.org/10.25139/ekt.v2i1.641
Sulima, & Islamy La Ode Syaiful  H. (2020). Kualitas Pelayanan Keperawatan Di Rumah Sakit Umum Daerah (Rsud) Kota Baubau. Jurnal Kesehatan Manarang , 6 (1), 20–
27.
Suwaryo,  P.  A.  W.,  Sutopo,  R.,  &  Utoyo,  B.  (2019).  Pengetahuan  Perawat  Dalam Menerapkan  Early  Warning  Score  System  (Ewss)  Di  Ruang  Perawatan. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan , 15 (2), 64–73. http://ejournal.stikesmuhgombong.ac.id Tiara, A., Widyarman, A., & Rovani, C. (2019). Efficacy of disinfectants on microbial contaminated toothbrushes. Scientific Dental Journal , 3 (3), 85.
https://doi.org/10.4103/sdj.sdj_23_19
Togatorop  Agustinawati,  Nababan  Donal,  Brahmana  Netti  Etalia,  Hakim  Lukman,  &
Saragih Frida L. (2021). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Tingkat Stres Pada  Perawat  Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit  Santa  Elisabeth  Medan  Tahun  2021.
Journal of Healthcare Technology and Medicine , 7 (2), 1409–1423.
Utami, Y. W., & Kristinawati, B. (2022). Oral Hygiene dalam Pencegahan Ventilator- Associated Pneumonia pada Pasien Kritis: Literature Review Oral Hygiene for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in Critically Ill Patients: Literature Review. Faletehan  Health  Journal , 9 (2),  152–163.  www.journal.lppm- stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ
Wahyuni Indah, & Dirdjo M Maridi. (2020). Hubungan Kelebihan Waktu Kerja dengan Kelelahan  Kerja  dan  Kinerjapada  Perawat  di  Ruang  Perawatan  Intensif  RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Borneo Student Research (BSR) , 1 (3), 1715– 1724.
Werdani Noranita Evi Setiya, Hanindriyo Lisdrianto, & Sriyono Niken Widyanti. (2021).
Faktor-faktor yang mempengaruhi tindakan perawat dalam pemeliharaan kebersihan gigi  dan  mulut  pasien  rawat  khusus  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta. MKGK (Majalah Kedokteran Gigi Klinik) Clinical Dental Journal UGM , 7 (3), 75–84.