ISSN (P) 2088-3536 ISSN (E) 2528-3375

## PREVENTIF: JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT, UNIVERSITAS TADULAKO
http://jurnal.fkm.untad.ac.id/index.php/preventif
Evaluasi Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Implementasi Clinical Pathway di RS Islam Surabaya Ahmad Yani
N. Erika Sofiah Junaidi* 1 , Budhi Setianto 2 , Inge Dhamanti 3
1 S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga
2 Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Rumah Sakit Islam Surabaya Ahmad Yani, Surabaya 3 Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga
Author's Email Correspondence (*): n.erika.sofiah.junaidi-2017@fkm.unair.ac.id +6285756862684

## ABSTRAK
Rumah  sakit  merupakan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  dengan  kewajiban  memberikan  pelayanan  kesehatan paripurna  sesuai  dengan  standar  mutu  pelayanan  rumah  sakit  yang  salah  satunya  adalah  melalui  penerapan clinical pathways .  Berdasarkan  pencapaian  Rumah  Sakit  Islam  Jemursari  Surabaya  pada  Indikator  Mutu  Nasional  tahun  2020, diketahui  bahwa  kepatuhan  petugas  kesehatan  terhadap  clinical  pathways  di  Rumah  Sakit  Islam  Jemursari  Surabaya masih jauh di bawah standar yang ditetapkan. Sehingga, penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi kepatuhan petugas kesehatan  dalam  penerapan clinical  pathways selama  pemberian  pelayanan  kepada  pasien.  Penelitian  ini  merupakan penelitian kualitatif dengan melakukan wawancara kepada salah satu Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam (RSI) Surabaya. Penelitian ini dilaksanakan sejak Desember 2020 hingga Maret 2021 di Instalasi Gawat  Darurat  RSI  Surabaya.  Teknik  analisis  pada  penelitian  ini  menggunakan  metode Failure  Modes  and  Effect Analysis (FMEA)  guna  mengetahui  potensi  risiko  yang  dapat  menghambat  kelancaran  alur  proses  pelayanan  kasus Appendicitis  Acute dalam  pemanfaatan Clinical  Pathways (CPWs)  oleh  tenaga  kesehatan  di  Instalasi  Gawat  Darurat (IGD). Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat  9  modus  kegagalan  prioritas  dalam  implementasi  CPW berdasarkan penentuan cut off point menggunakan prinsip pareto. Modus kegagalan tersebut terjadi karena CPW belum terintegrasi  secara  menyeluruh  dengan  Sistem  Informasi  Manajemen  Rumah  Sakit  (SIM  RS).  Sehingga  dapat disimpulkan bahwa perlu adanya integerasi yang komprehensif antara CPW dan SIM RS guna meningkatkan kepatuhan penerapan CPW dalam upaya peningkatan mutu rumah sakit.
Kata Kunci : Kepatuhan; Clinical Pathway; Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit; FMEA
Published by: Tadulako University Address :
Jl.Soekarno Hatta KM 9. Kota Palu, Sulawesi Tengah, Indonesia.
Phone: +628114120202
Email: Preventif.fkmuntad@gmail.com
Article history :
Received : 31 07 2021 Received in revised form : 27 09 2021 Accepted : 30 09 2021 Available online : 31 12 2022
licensed by Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License .

## ABSTRACT
Hospitals  are  health  service  facilities  that  obliges  to  provide  complete  health  services  in  accordance  to  hospital service  quality  standards,  one  of  which  is  through  implementation  of  clinical  pathways.  Based  on  the  Islamic  Hospital (RSI) Jemursari Surabaya on the 2020 National Quality Indicators, it is known that the compliance of health workers in the clinical pathways implementation is still far below (12%) the set standards (100%). Thus, this study was conducted to evaluate the compliance of health workers in the  implementation of clinical pathways during the provision of services to patients.  This  research  is  qualitative  research  by  conducting  interviews  with  one  of  the  Committee  for  Quality Improvement  and  Patient  Safety  at  the  Islamic  Hospital  (RSI)  Jemursari  Surabaya.  This  research  was  carried  out  from December 2020 to March 2021 at the Emergency  Department of Islamic Hospital (RSI) Jemursari Surabaya. This study used the Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) method to determine the potential risks that can hinder the smooth flow of the service process for Acute Appendicitis cases in the use of Clinical Pathways (CPWs) by health workers in the Emergency  Department  (IGD).  The  results  of  this  study  indicates  that  there  are  9  priority  failure  modes  in  the implementation of CPW based on the cut-off point using the Pareto principle. These failure modes occur due to the CPW form has not been fully integrated with the Hospital Management Information System (SIM RS). So, it can be concluded that  there  needs  to  be  a  comprehensive  integration  between  CPW  and  SIM  Hospital  to  improve  compliance  with  CPW implementation to improve hospital quality.
Keywords : Compliance; Clinical Pathway; Hospital Management Information System; FMEA

## PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan institusi penyelenggara pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Salah satu  kewajiban  rumah  sakit  menurut  Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  4  Tahun  2018  adalah  memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutakan kepentingan pasien sesuai  dengan  standar  pelayanan  rumah  sakit(1).  Setiap  fasilitas  pelayanan  kesehatan  saling  berlomba  dalam upaya  peningkatan  mutu  pelayanan  guna  mencapai  derajat  kesehatan  setinggi-tingginya(2).  Mutu  dapat diketahui sebagai gambaran dari sifat suatu jasa yang merupakan bagian dari strategi perusahaan dalam rangka mendapatkan berbagai keunggulan yang berkesinambungan(3). Syarat utama pengendalian mutu adalah clinical pathway yang  sekaligus  menjadi  merupakan  syarat  kendali  biaya  terutama  pada  kasus  yang  berpotensi menghabiskan  sumber  daya  dalam  jumlah  besar(4).  Selain  itu  dengan  penerapan clinical  pathway dirancang untuk meminimalisir kererlambatan perawatan, optimalisasi pemanfaat sumber daya, memaksimalkan kualitas pelayanan dan hasil klinis(1)(5)(6)(7)(8).
Konsep clinical pathway pertama kali dikenalkan di New England Medical Center pada tahun 1985 oleh Karen  Zander  dan  Kathleen  Bowe(9).  Pengembangan  awal clinical  pathway dialkukan  di  Amerika  Serikat,
Australia  dan  Inggris  sebagai  cara  untuk meningkatkan efisensi  dan mengurangi  biaya  klinis(10).  Dewasa  ini clinical pathway telah digunakan di berbagai rumah sakit dan organisasi kesehatan di dunia sebagai alat audit dan  penjaminan  kualitas(5)(11).  Pada  tahun  2016,  RS  Islam  Surabaya  Ahmad  Yani  telah  mendapatkan akreditasi paripurna dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan menunjukkan upaya peningkatan mutu hingga kini. Berikut pencapaian Rumah Sakit Islam Surabaya Ahmad Yani terhadap Indikator Mutu Nasional pada tahun 2020:
Tabel 1 Pencapaian RSI Surabaya Ahmad Yani terhadap Indikator Mutu Nasional tahun 2020 No Indikator Rerata  Standar 1. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 2. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit 100% 100% 3. Waktu tunggu rawat jalan (menit) 61,9% 60% 4. Penundaan operasi elektif 0% < 5% 5. Kepatuhan jam kunjung dokter spesialis 55% 100% 6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100% 100% 7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS 81% 80% 8. Kepatuhan cuci tangan 93% > 80% 9. Kepatuhan  upaya  pencegahan  risiko  cedera  akibat  pasien  jatuh  pada  pasien  rawat inap 100% 100% 10.  Kepatuhan terhadap clinical pathways (prioritas) 12% 100% 11.  Kepuasan pasien dan keluarga 88% > 90% 12.  Kecepatan respon terhadap komplain 100% > 75%
Sumber: Data Sekunder, 2021
Pada tabel 1 di atas terlihat masih terdapat empat indikator mutu yang belum memenuhi standar capaian, antara  lain  waktu  tunggu  rawat  jalan,  kepatuhan  jam  kunjung  sokter  spesialis,  kepatuhan  terhadap  clinical pathways  kasus  prioritas,  serta  kepuasan  pasien  dan  keluarga.  Berdasarkan  data  tersebut  perlu  dilakukan indektifikasi guna mengurangi risiko yang menuncul untuk terus menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Identifikasi tersebut dapat dilakukan menggunakan salah satu piranti manajemen bernama Failures Mode and Effect Analysis (FMEA).
FMEA dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan mencegah terjadinya hal yang tidak diinginkan. Pada penelitian ini identifikasi akan dilakukan pada indikator mutu dengan rerata capaian terendah, yaitu kepatuhan terhadap  clinical  pathways.  Penelitian ini  dilakukan  untuk mengidentifikasi modus  dan  efek  kegagalan  akibat ketidakpatuhan dalam penerapan clinical pathway (CPW) di Rumas Sakit Islam Surabaya Ahmad Yani dengan menggunakan pendekatan FMEA. Output dari penelitinian ini adalah peningkatan mutu di Rumah Sakit Islam Surabaya Ahmad Yani.

## METODE
Penelitian  ini  memiliki  rancangan  bangun  kualitatif  dengan  menggunakan  pendekatan  penelitian  survei observasi  dan  wawancara  kepada  Panitia  Peningkatan  Mutu  dan  Keselamatan  Pasien  di  Rumah  Sakit  Islam (RSI)  Surabaya.  Penelitian  ini  dilaksanakan  sejak  Desember  2020  hingga  Maret  2021  pada  alur  proses pelayanan di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Teknik analisis pada penelitian ini menggunakan metode Failure Modes  and  Effect  Analysis (FMEA)  guna  mengetahui  potensi  risiko  yang  dapat  menghambat  kelancaran  alur proses pelayanan kasus Appendicitis Acute dalam pemanfaatan Clinical Pathway (CPW) oleh tenaga kesehatan di IGD.
Tahapan  penelitian  ini  dilakukan  dengan  terlebih  dahulu  mengidentifikasi  alur  proses  pelayanan  yang kemudian ditentukan kegagalan yang berpotensi terjadi pada proses tersebut. Setelah itu dilakukan identifikasi Risk  Priority  Number (RPN)  dengan  cara  perkalian  pada  matriks Occurrence,  Severity  and  Detection (OSD).
Setelah  nilai  RPN  diketahui  akan  dilanjutkan  dengan  penentuan  nilai cut-off  point berdasarkan  prinsip pareto guna  menentukan  prioritas  modus  kegagalan  pada  alur  proses  pelayanan  yang  akan  ditindak  lanjuti  dan dilakukan penanganan segera.

## HASIL
Identifikasi Alur Proses Pelayanan Kasus Appendicitis Acute di IGD RSI Surabaya
Sumber: Data Primer, 2021
Gambar 1. Alur Proses Pelayanan Kasus Appendicitis Accute di IGD RSI Surabaya
Alur proses pelayanan di atas dapat dimuali dengan perawat melakukan triase pasien yang datang ke IGD dan kemudian pasien segera ditangani sesuai dengan kriteria. Selanjutnya dilakukan dokumentasi kriteria triase pasien oleh dokter/perawat di IGD pada formulir assessment awal medis. Setelah itu petugas melakukan proses pendaftaran  pasien  dan  dokter  melakukan  diagnosis  awal  pada  pasien.  Hasil  diagnosis  awal  kemudian didokumentasikan pada CPW yang sesuai untuk kemudian dijadikan sebagai landasan pemeriksaan penunjang. Setelah  itu  dokter  menetapkan  diagnosis Appendicitis  Acute sesuai assessment klinis  dan  hasil  pemeriksaan penunjang.  Petugas  kesehatan  memberikan  tindakan,  asuhan  perawatan  dan  pengobatan  pada  pasien  sesuai deng  CWP Appendicitis  Acute yang  kemudian  akan  di follow  up lebih  lanjut  oleh  doketer.  Terakhir,  lembar CPW yang telah terisi akan diverifikasi oleh DPJP.

## Identifikasi Potensi Kegagalan dalam Alur Proses Pemanfaatan CPW pada Pelayanan di IGD
Berdasarkan  hasil  identifikasi  alur  proses  dalam  perawatan  pasien  dengan  kasus Appendicitis  Acute di IGD RSI Surabaya ditemukan risiko dan potensi efek kegagalan yang mungkin muncul sebagai berikut:
Tabel 1 Potensi Kegagalan Alur Proses Pelayanan Pasien Kasus Appendicitis Acute di IGD No Tahapan Kegiatan Modus Kegagalan 1.  Triase pasien dilakukan oleh dokter/perawat IGD Triase tidak sesuai dengan kondisi pasien 2.  Pasien diberikan penanganan segera sesuai dengan kriteria Penanganan yang diberikan kurang tepat 3.  Dokumentasi kriteria triase pasien oleh perawat dan dokter pemeriksa di IGD pada formulir assessment awal medis Petugas salah catat kriteria pasien pada formulir assessment awal medis 4.  Pendaftaran pasien Informasi pasien kurang lengkap 5.  Diagnosis awal pasien oleh dokter Salah diagnosis awal 6.  Dokumentasi pasien pada CPW sesuai dengan hasil diagnosis awal CPW yang digunakan salah Pengisian informasi pasien pada CPW salah 7.  Pemeriksaan penunjang dilakukan pada pasien sesuai dengan CPW Pasien menolak pemeriksaan yang dianjurkan Sampel atau hasil pemeriksaan tertukar Hasil pemeriksaan tidak diisi oleh pertugas pada CPW Pemeriksaan tidak dilakukan sesuai dengan anjuran CPW
8.  Penetapan diagnosis Appendicitis Acute sesuai
dengan assessment klinis dan hasil pemeriksaan penunjang Diagnosis akhir yang ditetapkan salah 9.  Pemberian perawatan dan pelayanan medis kepada pasien sesuai CPW Perawatan yang diberikan tidak sesuai dengan CPW Perawatan yang diberikan tidak sempurna 10. Follow up pasien diikuti dengan dokumentasi pada CPW Dokter terlambat dalam melakukan follow up pasien Dokter tidak memeriksa lembar CPW pasien saat melakukan follow up
11.  Verifikasi lembaw CPW
Lembar CPW pasien tertukar
Sumber: Data Primer, 2021
Data pada tabel 1 menunjukkan bahwa terdapat 11 alur proses pelayanan pada pasien kasus Appendicitis Acute di  IGD  RSI  Surabaya.  Dari  11  alur  proses  pelayanan  tersebut  diketahui  terdapat  17  modus  kegagalan yang mungkin dapat terjadi selama proses pelayanan berlangsung.
Identifikasi RPN pada matriks OSD dan Penetapan Cut-Off Point
Tabel 2

## Identifikasi RPN
No Modus Kegagalan Penyebab Akibat O  S  D  RPN 1.  Triase tidak sesuai dengan kondisi pasien Persepsi dokter / perawat IGD terhadap pasien Over Triage atau Under Triage 2  5  5 50 2.  Penanganan yang diberikan kurang tepat Kesalahan dalam menilai pasien Kondisi pasien memburuk 3  7  3 63 3.  Petugas salah catat kriteria pasien pada formulir assessment awal medis Formulir assessment awal diisi oleh selain petugas pemeriksa pasien Informasi terkait historis perawatan dan kondisi pasien salah 2  4  5 40 4.  Informasi pasien kurang lengkap Petugas tidak memberikan penjelasan yang rinci untuk informasi yang diminta Perawatan pasien dilakukan dengan data yang salah 3  4  3 36 5.  Salah diagnosis awal Informasi terkait historis pasien salah Perawatan yang diberikan pasa pasien tidak sesuai dengan kondisi pasien 3  6  6 168 6.  CPW yang digunakan salah Petugas kesulitas menemukan CPW yang sesuai Perawatan pasien sulit dilakukan dan tidak sesuai standar 6  7  5 210 7.  Pengisian informasi pasien pada CPW salah Petugas yang mengisi CPW tidak mengetahui historis pasien Historis pasien tidak tercatat dalam rekam medis pasien 4  5  6 120 8.  Pasien menolak pemeriksaan yang dianjurkan Pasien tidak diberikan penjelasan mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan Pemeriksaan yang dilakukan tidak lengkap 2  6  6 72 9.  Sampel atau hasil pemeriksaan tertukar Sampel tidak diberi label sebelum dilakukan pemeriksaan Hasil pemeriksaan pasien yang tertera pada CPW salah 2  5  6 60 10.  Hasil pemeriksaan tidak diisi oleh pertugas pada CPW Lembar CPW pasien tidak tersedia Lembar CPW tidak terisi secara lengkap 6  7  6 252 11.  Pemeriksaan tidak dilakukan sesuai dengan anjuran CPW Petugas tidak memeriksa CPW pasien Kondisi pasien tidak diketahui secara lengkap 6  6  7 252 12.  Diagnosis akhir yang ditetapkan salah CPW tidak terisi dengan informasi yang dibutuhkan dokter untuk menetapkan diagnosis akhir pasien Diagnosis akhir tidak sesuai dengan kondisi pasien 2  8  5 80 13.  Perawatan yang diberikan tidak sesuai dengan CPW CPW pasien tidak diperiksa sebelum memberikan perawatan Perawatan yang diberikan pada pasien tidak sesuai standar 6  7  7 294 14.  Perawatan yang CPW tidak diisi setelah Terjadi miss communication 7  6  7 294
No Modus Kegagalan Penyebab Akibat O  S  D  RPN diberikan tidak sempurna pemberian perawatan antar petugas selama melakukan perawatan pasien 15.  Dokter terlambat dalam melakukan follow u p pasien Dokter tidak mendapatkan notifikasi follow up pasien Kepuasan pasien dan keluarga menutun terhadap pelayanan yang diberikan oleh RS 3  4  4 48 16.  Dokter tidak memeriksa lembar CPW pasien saat melakukan follow up Lembar CPW pasien tidak tersedia saat dokter melakukan follow up pasien Dokter tidak mengetahui historis dan perawatan yang telah diberikan pada pasien 7  6  5 210 17.  Lembar CPW pasien tertukar Lembar CPW tidak diisi dengan informasi pasien yang lengkap Rekam medis pasien tidak lengkap 3  4  3 36

## Sumber: Data Primer, 2021
Tabel 2 di atas menunjukkan hasil penentuan RPN yang dilakukan dengan mengakalikan tiga faktor OSD pada matriks sehingga menghasilkan data yang dapat digunakan untuk mengurutkan peringkat prioritas modus kegagalan. Berikut merupakan penentuan cut-off point menggunakan prinsip Pareto:

## Sumber: Data Primer, 2021

## Gambar 2. Diagram Pareto Modus Kegagalan Pelayanan Kasus Appendicitis Acute di IGD RSI Surabaya
Gambar  2  menunjukkan  bahwa  ada  9  modus  kegagalan  dengan  nilai  di  atas  80%  yang  harus  ditindak lanjuti berdasarkan perhitungan cut-off point dengan diagram Pareto. Modus kegagalan tersebut antara lain,  1) diagnosis  akhir  yang  ditetapkan  salah  (RPN  80,  Kumulatif  82%),  2)  pasien  menolak  pemeriksaan  yang dianjurkan (RPN 72, Kumulatif 85%), 3) penanganan yang diberikan kurang tepat (RPN 63, Kumulatif 88%), 4)  sampel  pemeriksaan  tertukar  (RPN  60,  Kumulatif  90%),  5)  triase  yang  tidak  sesuai  dengan  kondisi  pasien
(RPN 50, Kumulatif 93%), 6) dokter terlambat dalam melakukan follow up pasien (RPN 48, Kumulatif 95%),
7)  petugas  salah  catat  kriteria  pasien  pada  formulir assessment awal  (RPN  40,  Kumulatif  97%),  8)  informasi tentang  pasien  kurang  lengkap  (RPN  36,  Kumulatif  98%),  dan  9)  lembar  CPW  pasien  tertukar  (RPN  36, Kumulatif 100%).

## PEMBAHASAN Diagnosis Akhir yang Ditetapkan Salah
Diagnosis  akhir  yang  ditetapkan  salah  pada  hasil  penelitian  ini  menyebabkan  perbedaan  dengan  data diagnosis  awal  pasien.  Hal  tersebut  sangat  mungkin  terjadi  pada  penerapan  CPW  dikarenakan  selama  proses pelaksanaan  CPW  masih  terdapat  implementasi  yang  pada  setiap  tahap  pelayanan.  Diagnosis  akhir  yang ditetapkan salah pada hasil penelitian ini didukung oleh hasil penelitian sebelumnya. Penelitian yang dilakukan di  RSU  Dr.  Fauziah  Bireun  juga  menyatakan  bahwa  selama  pelaksanaan  CPW  dapat  terjadi  kemungkinan diagnosis akhir  yang salah ditetapkan(12). Diagnosis akhir  yang salah ini mempengaruhi rekam medis pasien dan  jenis  penanganan  yang  diberikan  kepada  pasien(13).  Sehingga  ketika  diagnosis  akhir  yang  ditetapkan kepada  pasien  salah,  maka  kemungkinan  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  kepada  pasien  juga  tidak  dapat terlaksana  secara  maksimal(13).  Upaya  perbaikan  yang  dapat  diberikan  guna  menangani  kesalahan  penetapan diagnosis akhir adalah dengan penerapan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS). Penerapan SIM RS  perlu  dilakukan  untuk  memastikan  dokter  dapat  dengan  mudah  mengakses  informasi  pasien.  Semakin meningkatnya  kemudahan  akses  dokter  terhadap  data  pasien  dapat  meningkatkan  kualitas  diagnosis  yang ditegakkan oleh dokter(2)(6)(14)(15).

## Pasien Menolak Pemeriksaan yang Dianjurkan
Kejadian  pasien  menolak  pemeriksaan  yang  dianjurkan  dapat  terjadi  jika  pelaksanaan  CPW  tidak paripurna.  Pelaksanaan  CPW  yang  tidak  paripurna  mengakibatkan  kesenjangan  antara  pelayanan  yang diberikan  kepada  pasien  dengan  tingginya  biaya  pelayanan  yang  harus  dibayarkan(16).  Jika  kesenjangan tersebut dirasakan oleh pasien, maka kemungkinan penolakan pemeriksaan anjuran oleh pasien akan semakin meningkat(16).  Hasil  tersebut  diperkuat  kemungkinan  kejadiannya  oleh  penelitian  terdahulu  yang  juga menyebutkan  bahwa  terdapat  kemungkinan  pasien  menolak  pemeriksaan  yang  dianjurkan  akibat  penerapan CPW  yang  tidak  maksimal(17)(18).  Upaya  perbaikan  yang  dapat  dilakukan  untuk  modus  kegagalan  pasien menolak  pemeriksaan  yang  dianjurkan  adalah  dengan  mewajibkan  petugas  kesehatan  memberikan  penjelasan kepada pasien. Penjelasan yang diberikan oleh petugas kepada pasien yaitu berkaitan dengan pemeriksaan yang dianjurkan  dan  manfaat  pemeriksaan  tersebut  bagi  pasien.  Petugas  harus  memberikan  penjelasan  mengani pemeriksaan secara rinci agar meminimalisir penolakan pemeriksaan oleh pasien(3).

## Penanganan yang Diberikan Kurang Tepat
Modus  kegagalan  penanganan  yang  diberikan  kurang  tepat  merupakan  dampak  lanjutan  dari  modus kegagalan  kesalahan  penetapan  diagnosis  akhir  pasien.  Penanganan  yang  diberikan  kurang  tepat  sangat  linier disebabkan karena penetapan diagnosis akhir pasien yang salah(13). Hasil ini diperkuat dengan hasil penelitian terdahulu  yang  menyatakan  bahwa  jika  CPW  tidak  diterapkan  dengan  baik  di  RS  maka  penanganan  yang kurang tepat terhadap pasien dapat lebih sering terjadi dan mengakibatkan biaya perawatan kepada pasien juga lebih  besar(19).  Kondisi  tersebut  harus  menjadi  perhatian  lebih  oleh  pihak  manajemen  RS.  Selain  merugikan pasien,  penanganan  yang  kurang  tepat  juga  merugikan  RS  pada  sisi  biaya,  waktu  dan  sumber  daya  lainnya.
Sehingga diperlukan upaya perbaikan dengan memberikan pelatihan pada petugas kesehatan untuk melakukan penanganan  sesuai  standar(20).  Pelatihan  diberikan  agar  petugas  kesehatan  mampu  memahami  CPW  pasien dengan baik dan memerikan penanganan yang tepat kepada pasien.

## Sampel Pemeriksaan Tertukar
Sampel  pemeriksaan  tertukar  selama  proses  diagnosis  pasien  dapat  terjadi  jika  tidak  dilakukannya labeling pada sampel ataupun hasil pemeriksaan pasien.  Hasil ini diperkuat oleh penelitian lainnya  yang juga menyatakan bahwa sering terjadinya kelalaian dalam pemeriksaan sampel pasien sehingga mengakibatkan hasil pemeriksaan  banyak  yang  tertukar  dan  pelayanan  kesahatan  yang  diterima  pasien  menjadi  tidak memuaskan(8)(10)(21)(22).  Jika  hal  tersebut  terus  berlanjut  maka  dapat  terjadi  kesalahan  diagnosis  akhir pasien  yang  berujung  pada  kurang  tepatnya  penanganan  yang  diberikan  kepada  pasien(12)(13).  Upaya perbaikan yang dapat dilakukan untuk mengatasi sampel pemeriksaan yang tertukar adalah dengan mewajibkan pemberian label oleh petugas kesehatan. Selain pemebrian label, sampel pemeriksaan juga dilakukan pendataan pada SIM RS guna mengintegrasikan diagnosis awal, sampel pemeriksaan, diagnosis akhir dan pelayanan yang diberikan serta mengurangi kemungkinan kejadian tertukarnya sampel pemeriksaan(14).

## Triase yang Tidak Sesuai dengan Kondisi Pasien
Triase merupakan proses identifikasi dan pengambilan keputusan terhadap keadaan klinis pasien. Triase ini  harus  sesuai  dengan  kondisi  pasien.  Sayangnya  jika  pelaksanaan  pelayanan  kesehatan  di  RS  tidak menerapkan CPW dengan baik kemungkinan triase yang tidak sesuai dengan kondisi pasien dapat sangat sering terjadi.  Hasil  ini  diperkuat  dengan  hasil  penelitian  sebelumnya  yang  menunjukkan  bahwa  pelaksanaan ketidaktepatan  pelaksanaan  triase  di  IGD  RSUD  Prof.  DR.  M.A  Hanafiah  SM  Batusangkar  masih  terjadi sebesar  6.7%  dari  total  pelayanan(23).  Pelaksanaan  triase  yang  tidak  sesuai  dengan  kondisi  pasien  dapat meningkatkan  persepsi  tidak  puas  paisen  terhadap  pelayanan  di  IGD(23).  Upaya  perbaikan  perlu  dilakukan untuk mencegah atau menangani triase yang tidak sesuai dengan kondisi pasien. Upaya  yang dapat dilakukan yaitu  dengan  memberikan  pelatihan  mengenai  pelaksanaan assessment sesuai  dengan  standar  kepada  petugas kesehatan yang bertanggung jawab melakukan triase pada pasien(20). Selain itu diberikan ketentuan atau SOP mengenai standar triase sebagai tolok ukur pelaksanaan triase(23).

## Dokter Terlambat dalam Melakukan Follow Up Pasien
Dokter terlambat dalam melakukan follow up kepada pasien sangat sering terjadi pada pelayanan di IGD.
Hal  tersebut  kerap  terjadi  selain  karena  kondisi  darurat  juga  dikarenakan  tidak  ada  pembaruan  pada  jadwal kunjungan  dokter.  Padahal  melaksanakan  follow  up  pasien  merupakan  hal  penting  yang  dilakukan  karena termasuk pada fase monitoring dalam penerapan CPW kepada pasien. Penelitian sebelumnya mendukung hasil penelitian ini dengan menyatakan bahwa monitoring pasien yang tidak berjalan dengan baik dalam pelaksanaan CPW dapat mengakibatkan akurasi hasil evaluasi pasien rendah dan memperpanjang waktu rawat pasien juga memperbesar  biaya  perawatan  pasien(1)(4)(14)(24).  Mempertimbangkan  dampak  yang  terjadi  maka  perlu
dilakukan perbaikan pada modus kegagalan keterlambatan dokter dalam melakukan follow up pasien. Perbaikan dapat  dilakukan  dengan  mengintegrasikan  informasi  pasien  pada  SIM  RS  dengan  jadwal  kunjung  dokter.
Integrasi  informasi  tersebut  dilakukan  guna  mempermudah  dokter  mempersiapkan  waktu  dan  rencana perawatan pasien dengan lebih terinci dan mencegah terjadinya keterlambatan(25).
Petugas Salah Catat Kriteria Pasien pada Formulir Assessment Awal
Hasil analisis penerapan CPW dalam penelitian ini  juga menunjukkan modus kegagalan berupa petugas dalah  catat  kriteria  pasien  pada  formulir assessment awal.  Kesalahan  ini  menunjukkan  bahwa  CPW  belum terlaksana  dengan  baik.  Hasil  ini  diperkuat  oleh  penelitian  sebelumnya  yang  menyatakan  bahwa  ketika efektivitas  pelaksanaan  CPW  tercapai  dengan  baik  maka  kesalahan  di  awal  pelayanan  pasein  akan  minim terjadi(26). Upaya perbaikan yang dapat dilakukan guna mencegah petugas salah mencatat kriteria pasien pada formulir assessment awal adalah  dengan memberikan tanggung  jawab  kepada  petugas  penerima  pasien  untuk melakukan dokumentasi triase pasien. Pemberian tanggung jawab ini dilakukan secara paripurna dengan tujuan menghindari kesalahan catat pada formulir assessment awal dan kriteria pasien dapat tercatat secara lengkap(3).
Pemberian tanggung jawab ini juga dinilai dapat meningkatkan efisensi dan efektivitas proses pelayanan pasien karena dilakukan oleh petugas yang sama sedari awal hingga akhir(26).

## Informasi Tentang Pasien Kurang Lengkap
Informasi  tentang  pasien  yang  kurang  lengkap  berkaitan  erat  dengan  kesalahan  catat,  kurang  tepatnya triase dan diagnosis pasien. Informasi pasien yang kurang lengkap ini terjadi ketika formulir CPW pasien juga tidak terisi dengan lengkap. Hasil tersebut sejalan dengan penelitian lainnya yang menyatakan bahwa informasi pasien  tidak  dapat  tercatat  dan  terakses  dengan  efektif  ketika  tidak  diintegrasikannya  CPW  dan  SIM RS(5)(10)(22)(27).  Upaya  yang  dapat  dilakukan  untuk  menangani  infotmasi  pasien  kurang  lengkap  adalah dengan  dilakukannya  peningkatan  komitmen  petugas  kesehatan  dalam  pemberian  informasi  dan  pelayanan yang  paripurna  bagi  pasien(20).  Pemberian  informasi  dua  arah  dari  pasien  kepada  petugas  maupun  petugas kepada  pasien  secara  paripurna  dapat meningkatkan  kualitas  pelayanan  yang  diberikan  kepada  pasien,  karena lengkapnya informasi yang diperoleh membuat pelayanan yang diberikan semakin tepat, efektif dan efisien.

## Lembar CPW Pasien Tertukar
Tertukarnya  lembar  CPW  pasien  terjadi  dikarenakan  banyaknya  pasien,  kemiripan  diagnosis  atau  tidak tertulis  dengan  jelas  identitas  pasien.  Hal-hal  tersebut  memperbesar  kemungkinan  bagi  petugas  untuk mengambil  lembar  CPW  yang  salah  atau  tertukar  dengan  lembar  CPW  pasien  lainnya.  Kejadian  tertukarnya lembar  CPW  juga  terjadi  karena  tidak  adanya  sistem  integrasi  antara  CPW  pasien  dengan  SIM  RS  sehingga tidak  dapat  dilakukan  pemeriksaan  silang  terhadap  CPW  pasien.  Temuan  ini  belum  pernah  ditemukan  pada penelitian lain yang membahas seputar CPW. Sehingga upaya perbaikan yang dapat diberikan untuk mencegah atau menanggulangi modus kegagalan  ini disesuaikan dengan  penyebab kegagalannya. Upaya perbaikan  yang dapat  dilakukan  untuk  mencegah  lembar CPW  pasien  tertukar adalah  dengan  mengintegrasikan  CPW  dengan SIM RS guna mengurangi kejadian putusnya rantai informasi selama perawatan pasien(6).
Upaya  tersebut  sejalan  dengan  hasil  penelitian  terdahulu  yang  telah  membuktikan  bahwa  implementasi integrasi CPW dengan SIM RS dapat secara siginfikan meningkatkan kepatuhan terhadap CPW(2)(6)(15)(17). Aspland (2021) menyatakan bahwa pengintegrasian sistem manajemen RS dapat menjadi langkah yang efektif untuk peningkatan implementasi CPW dalam pengambilan keputusan tidakan perawatan(6). Bukan hanya itu, CPW  yang  terintegrasi  dengan  SIM  RS  dapat  meningkatkan  efisiensi  pemberian  perawatan  kepada  pasien (2)(15)(25).  Efisiensi  perawatan  yang  diperoleh  saat  mengintegrasikan  CPW  dengan  SIM  RS  antara  lain, otomatisasi pelayanan, pengurangan biaya pelayanan dan peningkatan kinerja RS(2). Tidak hanya itu, integrasi CPW  dengan  SIM  RS  dapat  meningkatkan  dan  mempermudah  banyak  hal  lain  seperti,  akses  informasi, produktivitas  tenaga  kesehatan,  efisiensi  dan  akurasi  pelayanan,  kualitas  perawatan  kesehatan,  manajemen klinis,  keselamatan  pasien,  kesembuhan  dan  kepuasan  pasien(25).  Penurunan  kesalahan  perawatan  medis  dan biaya rekam medis juga dapat terwujud ketika CPW dan SIM RS telah diintegrasikan dengan menyeluruh(25).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Analisis  Failure  Modes  and  Effect  Analysis  (FMEA)  menunjukkan  bahwa  adanya  17  potensi  modus kegagalan yang ditemukan pada implementasi clinical pathway pelayanan kasus Appendicitis Acute di IGD RSI
Surabaya  dengan  sembilan  diantaranya  merupakan  modus  kegagalan  prioritas.  Sembilan  potensi  kegagalan prioritas tersebut dapat mengakibatkan penurunan kualitas pelayanan yang diterima oleh pasien.  Secara umum, diketahui pula bahwa RSI Surabaya belum melakukan integrasi antara CPW dengan SIM RS secara sempurna. Oleh  karena  itu,  dengan  melakukan  pengintergrasian  CPW  dengan  SIM  RS  secara  sempurna,  diharapkan mampu  menjadi  solusi  untuk  mempermudah  pengimplementasian  CPW  sehingga  dapat  meningkatkan kepatuhan petugas kesehatan juga meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Fujino Y, Kubo T, Muramatsu K, Murata A, Hayashida K, Tomioka S, et al. Impact of regional clinical pathways on the length of stay in hospital among stroke patients in Japan. Med Care. 2014;52(7):634–40.
2. Fadilla NM, Setyonugroho W. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Dalam Meningkatan Efisiensi. Tek Inform dan Sist Inf. 2021;8(x):1–13.
3. Sari I, Sundari S. Evaluasi Implementasi Clinical Pathway  Krisis  Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Bantul. In: Proceeding Health Architecture. 2017. p. 113–21.
4. Bryan  MA,  Desai  AD,  Wilson  L,  Wright  DR,  Mangione-Smith  R.  Association  of  bronchiolitis  clinical pathway adherence with length of stay and costs. Pediatrics. 2017;139(3).
5. Aniza  I,  Saperi  S,  Zafar  A,  Aljunid  SM,  Wan  Norlida  I,  Oteh  M,  et  al.  Implementation  of  clinical pathways in Malaysia: Can clinical pathways improve the quality of care? Int Med J. 2016;23(1):47–50.
6. Aspland  E,  Gartner  D,  Harper  P.  Clinical  pathway  modelling:  a  literature  review.  Heal  Syst  [Internet].
2021;10(1):1–23. Available from: https://doi.org/10.1080/20476965.2019.1652547
7. Kaiser  S  V.,  Rodean  J,  Bekmezian  A,  Hall  M,  Shah  SS,  Mahant  S,  et  al.  Effectiveness  of  Pediatric Asthma  Pathways  for  Hospitalized  Children:  A  Multicenter,  National  Analysis.  J  Pediatr  [Internet]. 2018;197:165-171.e2. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.01.084
8. Buchert AR, Butler GA. Clinical Pathways. Driving High-Reliability and High-Value Care. Pediatr Clin North Am [Internet]. 2016;63(2):317–28. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2015.12.005
9. Li W, Liu K, Yang H, Yu C. Integrated clinical pathway management for medical quality improvement  - Based on a semiotically inspired systems architecture. Eur J Inf Syst. 2014;23(4):400–17.
10.   Asmirajanti  M,  Syuhaimie  Hamid  AY,  Hariyati  TS.  Clinical  care  pathway  strenghens  interprofessional collaboration  and  quality  of  health  service:  a  literature  review.  Enferm  Clin  [Internet].  2018;28:240–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1130-8621(18)30076-7
11.   Wetherill C V., Melling JD, Rhodes HL, Wilkinson DJ, Kenny SE. Implementation of a care pathway for infantile hypertrophic pyloric stenosis reduces length of stay and increases parent satisfaction. Int J Care Coord. 2015;18(4):78–84.
12.   Nurliawati,  Fitriani,  Arifah  D,  Jamaluddin,  Idawati.  Analisis  Pelaksanaan  Clinical  Pathway  Di  Rumah Sakit Umum Dr. Fauziah Bireun. J Biol Educ. 2019;7(2):151–66.
13.   Mangentang FR. Kelengkapan Resume Medis dan Kesesuaian Penulisan Diagnosis Berdasarkan ICD-10 Sebelum dan Sesudah JKN di RSU Bahteramas. J ARSI. 2015;1(44):159–68.
14.   Rosalina IS, Mansur M, Syamsul Hidayat MK, Widyaningrum K. Evaluating Clinical Pathway Typhoid
Fever Monitoring at ABC  Hospital Malang. J Medicoeticolegal dan Manaj Rumah Sakit. 2018;7(1):43– 51.
15.   Jayanti LD. Development of Management Information Systems with. 2020;4(1):13–9.
16.   Paat C, Kristanto E, Kalalo FP. Analisis pelaksanaan clinical pathway di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. J Biomedik. 2017;9(1):62–7.
17.   Mutiarasari  D,  Pinzon  RT,  Gunadi  G.  Evaluasi  Proses  Pengembangan  Dan  Penerapan  Clinical  Pathway Kasus  Stroke  Iskemik  Akut  Di  Rumah  Sakit  Anutapura  Kota  Palu.  Berk  Ilm  Kedokt  Duta  Wacana. 2017;2(2):335.
18.   Sari  DR.  Audit  Implementasi  Clinical  Pathway  Diare  Akut  di  Rumah  Sakit  Anak  dan  Bunda  Harapan Kita Tahun 2016. J ARSI. 2017;3(2):115–26.
19.   Iroth JS, Ahmad RA, Pinzon R. Dampak Penerapan Clinical Pathway Terhadap Biaya Perawatan Pasien Stroke Iskemik Akut Di Rs Bethesda Yogyakarta. Berk Ilm Kedokt Duta Wacana. 2017;2(1):267.
20.   Astuti  YD,  Dewi  A,  Arini  M.  Evaluasi  Implementasi  Clinical  Pathway  Sectio  Caesarea  di  RSUD
Panembahan Senopati Bantul. J Medicoeticolegal dan Manaj Rumah Sakit. 2017;6(2):95–106.
21.   Carson  RA,  Mudd  SS,  Madati  PJ.  Evaluation  of  a  Nurse-Initiated  Acute  Gastroenteritis  Pathway  in  the Pediatric  Emergency  Department.  J  Emerg  Nurs  [Internet].  2017;43(5):406–12.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2017.01.001
22.   van der Kolk M, van den Boogaard M, Becking-Verhaar F, Custers H, van der Hoeven H, Pickkers P, et al.  Implementation  and  Evaluation  of  a  Clinical  Pathway  for  Pancreaticoduodenectomy  Procedures:  a Prospective Cohort Study. J Gastrointest Surg. 2017;21(9):1428–41.
23.   Amri A, Manjas M, Dasman H. Analisis Implementasi Triage, Ketepatan Diagnosa Awal Dengan Lama
Waktu  Rawatan  Pasien  di  RSUD  Prof.  DR.  MA  Hanafiah  SM  Batusangkar.  J  Kesehat  Andalas. 2019;8:484.
24.   Siswanto  M,  Chalidyanto  D.  Impact  of  Clinical  Pathways  Compliance  for  Reducing  Length  of  Stay.  J Adm Kesehat Indones. 2020;8(1):79.
25.   Khalifa  M.  Perceived  benefits  of  implementing  and  using  hospital  information  systems  and  electronic medical  records.  In:  International  Conference  on  Informatics,  Management,  and  Technology  in Healthcare. 2017. p. 165–8.
26.   Setyorini  IO,  Rohman  H,  Susilowati  E.  Efektivitas  Penggunaan  Clinical  Pathway  Berdasarkan  AvLOS
Pasien Sectio Caesarea. Pros Call Pap SMIKNAS Progr Stud D3 Rekam Med dan Inf Kesehat Univ Duta
Bangsa Surakarta Tahun 2019. 2019;(44):32–40.
27.   Bai  J,  Bai  F,  Zhu  H,  Xue  D.  The  perceived  and  objectively  measured  effects  of  clinical  pathways’ implementation on medical care in China. PLoS One. 2018;13(5):1–13.