Volume 9                                                       Nomor 2                                                   Agustus 2021
Identifikasi Waste Tahap Pra Analitik dengan Pendekatan Lean Hospital di Laboratorium Patologi Klinik RS XYZ Depok Jawa Barat Tahun 2021
Rini Prasetyo Wahyu Wijayati*, Dumilah Ayuningtyas** *Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia **Administrasi Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia email: rinisigit10@gmail.com

## ABSTRACT
The  pre  analytical  stage  is  a  stage  that involves  many  health  professionals  starting from the time the specimen is brought in until it is ready to be analyzed. Pre analytical stage errors  account  for  50%  to  70%  laboratory error.  The  research  aims  to  identify  pre- analytical waste and provide recommendations  for  improvement.  This  type of research is operational research with a mix method  research  design.  The  data  collection process was carried out by direct observation and  in-depth  interviews.  Specimens  of  33 specimens.  Qualitative  data  from  in-depth interviews  were  obtained  from  5  Medical Laboratory  Technical  Analysts  (ATLM),  3 doctors  on  duty  and  3  Head  Nurses. Observation Using Time and Motion study to study  the  movement  of  specimens  carried  out by ATLM with time calculation. The objective of observation is to get  a standard movement to  complete  work  effectively  and  efficiently. Analisis  using  phases,  lean  identifying  value added, non value added and waste. Exploring the root cause of the problem with the five (5) Whys approach and proposing recommendations  for  improvement.  The results  showed  that  50.89%  of  activities  did not  provide  added  value,49.10  %  provided added value. Waste found waiting for samples to be sent back, waiting for inspection orders (waiting),  no  specimen  orders,  hemolysis, non-standard identity stickers  (defect), repair of identity stickers (over processing). Recommendations for improvement are
proposals  for  phlebotomy  training,  re- education  on  handling  laboratory  specimens for  nurses,  SOP  for  handing  over  specimens, making laboratory examination packages.
Keywords: Waste,  Pre  Analytical  Stage, Concept  Lean

## PENDAHULUAN
Laboratorium klinis memiliki peran penting dalam penegakan diagnosis, pemantauan  pasien  selama  masa  rawat  inap, serta  pencegahan  dan  pengobatan  terhadap penyakit oleh sebab itu pelayanan laboratorium berupaya menjaga dan memastikan proses pelayanan terjamin mutunya. 1 )
Hasil pemeriksaan laboratorium yang cepat dan  tepat  waktu  merupakan  aspek  penting yang wajib diberikan oleh laboratorium klinis. Waktu  penyelesaian  hasil    laboratorium  yang cepat  dinilai  penting  dari  sudut    pandang klinisi dan pasien ( 2 )
Setiap tahapan pemeriksaan di laboratorium  mengacu  kepada  GLP  ( Good Laboratory Prosedure )
agar setiap pemeriksaan  mendapatkan  hasil  yang  akurat. Kesalahan  pra  analitik  merupakan  kesalahan yang  terjadi  dan  dimulai  ketika  pemeriksaan laboratorium  diorder  oleh  dokter  sampai sampel  pemeriksaan  tiba  di  laboratorium  dan siap analisis. Sebagian besar kesalahan dalam hasil  pemeriksaan  laboratorium  terjadi  pada tahap  pra  analitik.  Oleh  karena  itu  tahap  pra analitik  merupakan  elemen  penting  bagi

## Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia

## Manajemen Kesehatan Manajemen Kesehatan Indonesia
laboratorium  serta  membutuhkan  banyak perhatian.  Penelitian  melaporkan  bahwa 61.9%  kesalahan  terjadi  selama  pra  analitik, diantaranya    spesimen  yang  tidak  mencukupi secara  kuantitas  maupun  kualitas  spesimen menyumbang sebesar 60% kesalahan di tahap pra analitik 3 ) .
Tahap  pra  analitik  merupakan  salah  satu tahapan  paling  kompleks  untuk  dikendalikan. Tahap  pra  analitik  memiliki  serangkaian variabel  dan  beberapa  titik  kritis  yang  terkait dengan  berbagai  kesalahan.  Tahapan  tersebut diantaranya persiapan pasien, proses pengambilan spesimen, transportasi, penerimaan  dan  pelabelan  sampel,  proses sentrifuse,  distribusi  sampel  dan  persiapan spesimen untuk dianalisis. ( 4 )
Tahap  pra  analitik  mencakup  serangkaian proses  yang  sulit  didefinisikan  karena  dapat terjadi  ditempat  dan  waktu  yang  berbeda. Kesalahan  tahap  pra  analitik  dapat  mencapai hingga 70% dari total kesalahan laboratorium. Dampak dari kesalahan ditahap ini tidak dapat diabaikan,    karena  informasi  yang  diberikan dari hasil laboratorium klinis dapat memengaruhi  hingga  60-70%  keputusan klinis. ( 5 ) .  Sebagian  besar  kesalahan  diproses laboratorium  berada  ditahap  pra  analitik. Tahap  pra  analitik  menyumbang  kesalahan hasil  laboratorium  sebesar  50%  hingga  70% termaksud  di  dalamnya  masalah  identifikasi pasien dan sampel. ( 6 )
Proses pra analitik dimulai dari permintaan dokter untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium, persiapan sampel untuk pemeriksaan,  persiapan  pasien,  transportasi sampel,  pengambilan  sampel,  persiapan sampel,  dan  penyimpanan  sampel.  Hal tersebut  dapat  menjadi  sumber  kesalahan utama dalam penentuan diagnosis laboratorium.  Dimasa  lalu  fokus  utama laboratorium  pada  kesalahan  tahap  analitik. Namun, saat ini laboratorium lebih berkonsentrasi  pada  tahap  persiapan    pra analitik  dan  paska  analitik  karena  dapat meningkatkan  frekuensi kesalahan. ( 1 )
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Brijesh Mukherjee dan Saurav Patra (2013) menjelaskan  bahwa  kesalahan  pra  analitik mempengaruhi hasil terhadap uji laboratorium sebesar 46 – 68.2% dari total kesalahan. Tipe kesalahan tersebut disebabkan karena kualitas
sampel  yang  tidak  akurat  (47%),  identifikasi pasien yang salah (26.8%), tidak adanya order pemeriksaan dari dokter (14%) dan penggunaan  tabung  pemeriksaan  yang  tidak sesuai  (0.6%) ( 7 ) .  Penelitian  Dereen  Najat
(2017) di Laboratroium Klinik Irak menjelaskan    prevalensi  penanganan  sampel yang  tidak  tepat  selama  tahap  pra-analitik sebesar  39%  dengan  alasan  utama  kesalahan terjadi pada sampel yang mengalami hemolysis (9%), kesalahan identifikasi terhadap  sampel  (8%)  dan  kejadian  sampel beku ( clotted ) sebesar 6%. ( 8 ) RS XYZ menetapkan target indikator mutu waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium 120  menit.  Tahun  2020  Capaian  indikator mutu  RS  XYZ  mencapai  70%  (target indikator  mutu  yang  ditetapkan  80%  setiap bulan).  Data  waktu  tunggu  hasil  pemeriksaan laboratorium  bulan  Januari  sampai  Febuari 2021  terdapat 18%  hasil  pemeriksaan laboratorium lebih dari 120 menit.
Lean  Management merupakan  pendekatan sistem secara keseluruhan dan fokus mengidentifikasi serta menghilangkan aktivitas non  added  value dari  suatu  proses. Lean melibatkan  semua  orang  dalam organisasi dalam upaya menghilangkan segala bentuk  pemborosan  dimana  pun  dalam prosesnya.  Tujuan Lean menggunakan  lebih sedikit  sumber  daya  manusia,  lebih  sedikit inventaris,  lebih  sedikit  ruang  dan  waktu untuk menghasilkan produk berkualitas tinggi seefisien  dan  seekonomis  mungkin  sekaligus responsif  terhadap  kebutuhan  dan  permintaan pelanggan. 21
Prinsip Lean meningkatkan  proses  kerja, menghemat  waktu,  biaya  serta  persediaan. Dalam  jangka  panjang  dapat  meningkatkan kecepatan, kualitas, profitabilitas serta kepuasan pelanggan. (11 ) Lean
mengidentifikasi
dan menghilangkan
pemborosan. Waste atau  pemborosan diartikan  sebagai  segala  kegiatan  atau  hal yang  tidak  memberikan  nilai  tambah  ( non value  added NVA)  dan  tidak  menyerap sumber  daya. ( 11 ) Kategori waste berdasarkan konsep Lean terdiri  dari overproduction, delays  (waiting  time),  transportation,  over processing, inventories, motions dan defect. ( 12 )
Tujuan dari penelitian ini mengidentifikasi pemborosan  atau waste yang  terjadi  ditahap pra  analitik  serta  memberikan  rekomendasi perbaikan pemeriksaan laboratorium tahap pra analitik.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah penelitian operasional dengan desain penelitian mix  method .  Penelitian  operasional bertujuan  memberikan  rekomendasi  terhadap masalah  operasional  dalam  pelaksanaan kegiatan  dimana  hasilnya  dapat  membantu memecahkan masalah dengan tetap menggunakan  metode  ilmiah  berdasarkan permasalahan  yang  ditemukan  di  lapangan. Lokasi  penelitian  dilakukan  di  Laboratorium Patologi  Klinik  RS  XYZ  Depok  Jawa  Barat. Penelitian dilakukan  30 April sampai 20 Mei 2021.
Data  kuantitatif  didapatkan  dari  hasil observasi langsung proses pemeriksaan laboratorium.  Data  kualitatif  diperoleh  dari hasil wawancara mendalam dengan melibatkam informan  lima (5) Analis Teknis Medik Laboratorium (ATLM),  tiga (3) dokter jaga dan tiga (3) Kepala Perawat.
Jumlah  sampel  pemeriksaan  dihitung menggunakan  rumus  estimasi  rata  rata menurut Lemeshow 1991  didapatkan  jumlah sampel  sebanyak  33  sampel.  Observasi  non partisipan  menggunakan  metode Time  and Motion study dengan mempelajari pergerakan sampel  yang  dikerjakan  ATLM  ditahap  pra analitik  lalu  menghitung  waktu  setiap kegiatan  tahap  pra  analitik    menggunakan
stopwatc h. Observasi    langsung  bertujuan mendapatkan  pergerakan  standar  sampel ditahap pra analitik secara efektif dan efisien Kriteria inklusi dari spesimen yang diambil yaitu  spesimen  dari  unit  Rawat  Inap  dan Instalasi Gawat Darurat yang dapat dikerjakan di  laboratorium  Patologi  Klinik  RS  XYZ (bukan  spesimen  yang  di  rujuk  ke  luar), spesimen  yang  diperiksa  pada  hari  Senin sampai  Sabtu.    Kriteria  esklusi    spesimen yang  dirujuk  ke  rumah  sakit  lain,  serta spesimen yang tidak layak
Analisis  penelitian  menggunakan  tahapan Lean dengan  menggambarkan  proses  pra analitik pemeriksaan laboratorium, mengidentifikasi  kegiatan  yang  memberikan nilai  tambah  ( added  value), kegiatan  yang tidak  memberikan  nilai  tambah  ( non  added value )  dan  merupakan  pemborosan  ( waste). Menggali  akar  penyebab  masalah  melalui wawancara mendalam menggunakan pendekatan  5 Whys serta  memberikan rekomendasi  perbaikan. Penelitian  sudah melalui  proses  kaji  etik  dari  Fakultas Kesehatan  Masyarakat  Universitas  Indonesia dengan nomor etik
penelitian 110/UN2.F10.D11/PPM.00.02/2021 dan terbit pada tanggal 3 April 2021 .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berikut  alur  pemeriksaan  laboratorium tahap pra analitik berdasarkan hasil observasi langsung      di  Laboratorium  Patologi  Klinik RS XYZ  Depok Jawa Barat 30  April sampai 20 Mei 2021.
Gambar 1. Alur Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik Tahap Pra Analitik
Berdasarkan gambar diatas proses pemeriksaan laboratorium pra analitik dimulai ketika  spesimen  dari  rawat  inap  dan  Instalasi Gawat Darurat (IGD) dikirim ke laboratorium oleh  HCA  ( Health  Care  Assistant )  serah terima spesimen dengan ATLM lalu mencatat spesimen  yang dikirim  dilembar serah terima. ATLM melakukan proses identifikasi spesimen  melalui  Sistem  Informasi  Rumah Sakit  (SIMRS)  dengan  mencocokan  identitas pasien,  kesesuaian  order  permintaan  dokter, kualitas  spesimen  apakah  memenuhi  syarat baik  dari  kesesuaian  penggunaan  tabung, volume  spesimen,  apakah  hemolisis  atau tidak. Jika spesimen tidak layak maka ATLM akan  menghubungi  unit  pengirim  spesimen untuk  konfirmasi.  Spesimen  yang  dinyatakan layak  akan  berlanjut  ke  proses check  in spesimen ke sistem LIS ( Laboratory
Information  System )  lalu  proses  sentrifuse spesimen  (disesuaikan  dengan  jenis  tabung dan pemeriksaan). Proses sentrifus menggunakan  mesin  sentrifus  selama  kurang lebih  10  menit.  Selesai  proses  sentrifus,  jika spesimen  layak  (tidak  terjadi  hemolisis) dilanjut  ke  proses  berikut  analitik  (sampai tahap  ini  tahap  pra  analitik  selesai.  Spesimen yang  mengalami  hemolisis  setelah  proses sentrifus  ATLM  akan  meminta  ke  unit pengirim agar dikirimkan spesimen baru.
Dari  alur  pemeriksan  laboratorium  tahap pra  analitik  tersebut  dibagi  3  proses  yaitu proses  serah  terima,  check  in  spesimen  dan proses  sentrifus  spesimen.  Berikut  hasil perhitungan  kegiatan value  added dan non value added tahap pra analitik.
Tabel 1. Perhitungan Value Added dan Non Value Added Pemeriksan Laboratorium Tahap Pra
Analitik Proses Proses Serah Terima Proses Check In Spesimen Proses Sentrifuse Total VA  (hh:mm:ss) 00:41:29 00:54:43 5:51:53 Total NVA (hh:mm:ss) 00:47:56 1:50:26 5:06:03 Total Cycle Time (hh:mm:ss) 1:29:25 2:45:09 10:57:56 % VA 46.39% 33.13% 53.48% % NVA 53.61% 66.87% 46.52% Total Lead Time (hh:mm:ss) 15:12:30 Rata Rata Lead Time (hh:mm:ss) 00:27:39 Waktu Minimal 00:11:00 Waktu Maksimal 2:27:12 Total % VA 49.10% Total %  NVA 50.89%
Dari tabel diatas total lead time pemeriksaan  tahap  pra  analitik  15  jam  12 menit  30  detik,  dengan  rata  rata  waktu pemeriksaan  yaitu  27  menit  39  detik.  Waktu minimal tahap pra analitik 11 menit 0 detk dan waktu  maksimal  2  jam  27  menit  12  detik. Kegiatan  tahap  pra  analitik  yang  tidak memberikan  nilai  tambah  ( non  value  added ) yang merupakan waste bagi pasien dan dokter sebesar  50.89%.  Lebih  besar  dibanding dengan  kegiatan  yang  memberikan  nilai tambah ( value added ) yaitu 49.10%. Kegiatan tahap pra analitik yang tidak memberikan nilai tambah  ( non  value  added) paling  banyak terjadi ditahap proses  serah terima dan proses check in spesimen.
Hasil  dari  wawancara  mendalam  dari informan kendala ditahap pra analitik dijelaskan pada kutipan sebagai berikut:
“ Dari  ruangan  kadang  ada  ketidaksesuaian menggunakan  stiker,  stiker  kadang  menutupi tabung  vacutainer  keseluruhan,  kadang  suka pakai  tabung  yang  ga  sesuai,  volume  sampel kadang  kurang  dan  lebih  kadang  lisis” Informan6
“kendala  saat  pengiriman  sampel  stiker menggunakan  micropore  kemungkinan  darah cito, stiker tidak tersedia ya uda yang penting di tandain  di  kasi  nama,  HCA  ambil  mungkin tidak  lakukan  croscek  karena  belum  tentu handovernya  oleh  perawat  secara  langsung  dan HCA  tidak  infokan  bahwa  stiker  yang digunakan tidak sesuai” Informan9
Ordernya  dari  GP  (general  practitioner) kendalanya  seringkali  lupa  dan  mesti  sering dingetkan  apalagi  kondisi  di  IGD  lagi hectic”Informan7
Tahapan  pra  analitik  melibatkan  proses mulai dari permintaan pemeriksaan laboratorium yang dibuat oleh dokter, persiapan spesimen untuk pemeriksaan, persiapan  pasien,  pengumpulan,    transportasi dan  penyimpanan  spesimen.Tahapan  tersebut berkontribusi  dalam  sumber  kesalahan  utama dalam  diagnosis  laboratorium. 1 Persiapan  dan penanganan  spesimen  yang  tidak  tepat  dapat mengakibatkan sampel hemolisis, clotting dan jumlah volume spesimen tidak mencukupi. ( 13 ) Sampel  hemolisis  umumnya
disebabkan  berbagai  kondisi  saat  tahap pengumpulan  sampel.  Sampel  hemolisis  tidak dapat  diproses  ke  tahap  selanjutnya  karena berdampak  terhadap  hasil  pemeriksaan  kimia darah. ( 14 ) Hasil  penelitian  Dereen  Najat  (2017) di  Laboratorium  Klinik  Irak  menjelaskan bahwa tingginya prevalensi penanganan sampel  yang  tidak  tepat  selama  tahap  pra analitik  sebesar  39%  dengan  alasan  utama kesalahan  tersebut  terjadi  pada  sampel  yang mengalami hemolysis sebesar 9%. ( 8 ) .
Hasil  observasi  kegiatan  pemeriksaan  pra analitik  yang  masuk  dalam  kegiatan value added,  non  value  added serta  kategori waste disetiap  tahap  dijelaskan  pada  tabel  berikut.
Tabel 2. Klasifikasi Value added, Non Value Added dan Kategori Waste Pemeriksaan Laboratorium Tahap Pra Analitik
Siklus Proses Aktivitas Value Added (VA) Aktifitas Non Value Added (NVA) Kategori Waste Proses Serah Terima Proses serah terima spesimen Menunggu spesimen diambil oleh ATLM Delays (waiitng time) Menunggu spesimen dikirim ulang Delays (waiitng time) Proses Check in Specimen Proses check  in spesimen  di SIMRS dan LIS Penggunaan  stiker  identitas  yang  tidak standar Defect Tidak order pemeriksaan di SIMRS Defect Labeling spesimen yang tidak standar Overprocessing Proses Sentrifus Proses sentrifus spesimen Spesimen hemolisis Defect
Kegiatan pra analitik yang paling banyak tidak memberikan  nilai  tambah  ( non  value  added ) terjadi  pada  tahap  serah  terima  dan  check  in spesimen.  Kegiatan  yang  tidak  memberikan nilai  tambah  disebabkan  teknik  penanganan spesimen pemeriksaan yang dikirim dari rawat inap  dan  IGD  belum  berjalan  dengan  efektif, mekanisme  serah  terima  spesimen  antara petugas  kesehatan  belum  efektif.  Tahap  pra analitik  memiliki  serangkaian  variabel  dan beberapa  titik  kritis  yang  terkait  dengan berbagai kesalahan. Tahapan tersebut diantaranya persiapan pasien, proses pengambilan spesimen, transportasi, penerimaan  dan  pelabelan  sampel,  proses
sentrifuse,  distribusi  sampel  dan  persiapan spesimen  untuk  dianalisis. 4 Hal  tersebut berdampak menambah lamanya waktu tunggu tahap  pra  analitik.  Dalam  konsep Lean pemborosan  disebut delays ( waiting time ) dan defect 9

## Identifikasi  Waste  Pada  Kegiatan  Pra Analitik
Dari  tujuh  pemborosan  Lean  hanya  tiga pemborosan  yang  dapat  diidentifikasi  dalam penelitian ini. Aktifitas tahap pra analitik yang dikategorikan  sebagai  pemborosan  (waste) terlihat dari tabel  berikut.

## Tabel 2 Identifikasi Waste Tahap Pra Analitik
No Jenis Waste (What) Sumber Waste (Where) Waktu Terjadi (When) Alasan Terjadi (Why) Delays (waiting time) 1 Menunggu sampel baru dikirim ulang Sampel  berasal  dari unit rawat inap Saat proses sentrifugasi selesai Sampel    hemolisis setelah proses sentrifuse 2 Menunggu sampel di ambil oleh ATLM Loket penerimaan sampel Sampel tiba di laboratorium ATLM tidak standby di  loket  penerimaan sampel Defect 3 Tidak ada order pemeriksaan laboratorium di SIMRS IGD Proses check in sampel Dokter tidak melakukan proses order pemeriksaan laboratorium 4 Stiker identitas pasien tidak standar Rawat Inap Proses check in sampel Stiker identitas pasien  habis,  Stiker baru belum tersedia 5 Sampel hemolisis IGD Sentrifuse Belum  merata proses edukasi tentang penanganan spesimen laboratorium Overprocessing 6 Perbaikan stiker identitas pasien pada tabung sampel Rawat Inap Proses check in sampel Stiker identitas pasien menutupi seluruh tabung darah
Tabel diatas menggambarkan bahwa pemborosan  adalah  defect,  over  processing dan  delays  (waiting  time).  Waste  banyak terjadi ditahap pra analitik. Sumber utama dari waste disebabkan jumlah ATLM belum sesuai dengan  analisis  beban  kerja,  belum  ada penugasan  ATLM  per  station  pemeriksaan disetiap  shift,  serta  beberapa  ATLM  fresh graduate.  Didapatkan  spesimen  hemolisis setelah  proses  sentrifus  yang  berdampak dibutuhkan  spesimen  baru  untuk  diproses kembali.  Adanya  antrian  spesimen  di  loket penerimaan spesimen, serta ditemukan
beberapa  pengiriman  spesimen  yang  belum dilakukan proses order oleh dokter jaga.

## Analisis Masalah
Tahap  selanjutnya  adalah  fase  analisis masalah.  Tahap  analisis  masalah  dilakukan dengan  metode  5  Whys.  Proses  menggali informasi didapatkan dari wawancara mendalam  dengan  melibatkan  ATLM  (Analis Teknis Laboratorium Medik), Dokter jaga dan perawat      Berikut    hasil  analisis  masalah berdasarkan hasil pengamatan yang terjadi dan proses wawancara mendalam :
Tabel 3 Analisis Masalah Pemborosan ( Waste) Tahap Pra Analitik
Why 1 Why 2 Why 3 Why 4 Why 5 Delays (waiting time) Menunggu sampel baru di kirim ulang Sampel hemolisis setelah proses sentrifugasi Belum meratanya sosialisasi Penanganan Spesimen Laboratorium Belum ada pelatihan penanganan spesimen untuk perawat Antrian sampel menunggu di ambil ATLM Belum ada ATLM yang berjaga di loket penerimaan ATLM masih berproses di station lain Belum ada penempatan ATLM di setiap station pemeriksaan Belum ada SPO yang mengatur tugas ATLM di setiap station pemeriksaan.Jumlah
ATLM  belum  sesuai Analisis Beban Kerja
Defect Tidak  ada  order pemeriksaan laboratorium di sistem informasi manajemen  rumah sakit (SIMRS) Dokter masih melakukan tindakan saat sampel dibawa ke laboratorium Dokter tidak segera melakukan order pemeriksaan laboratorium Order pemeriksaan laboratorium  di input satu persatu ke dalam SIMRS Belum  ada  cara  atau sistem yang memudahkan (menyederhanakan) proses order pemeriksaan laboratorium. Ketidakkonsisten penggunan stiker identitas pasien Tidak tersedianya stiker identitas pasien Stiker identitas pasien habis Rawat inap tidak bisa melakukan printer stiker identitas pasien secara mandiri Rawat inap tidak tersedia mesin printer label. Spesimen hemolisis Proses  pengambilan spesimen  dari  rawat inap  masih  dibantu oleh perawat Belum meratanya edukasi penanganan spesimen laboratorium Belum ada pelatihan penanganan spesimen untuk perawat Overprocessing Perbaikan stiker identitas pasien Ketidakkonsistenan dalam melakukan penempelan stiker identitas pasien di tabung sampel dengan benar Belum meratanya informasi mengenai tehnik labelling stiker identitas pasien yang benar Belum meratanya sosialisasi mengenai Penanganan Spesimen Laboratorium Belum ada pelatihan penanganan spesimen untuk perawat
Quality  assurance di  Laboratorium Klinik  memiliki  peran  penting  dalam  proses validasi  serta  memastikan  hasil  pemeriksaan dapat diterima secara klinis. Tahap pra analitik meliputi persiapan pasien sebelum pemeriksaan,  ketepatan  identifikasi  pasien, cara  pengumpulan  sampel  yang  baik,    proses transportasi serta penyimpanan sampel. Banyak  hal  dapat  terjadi  jika  proses  pra- analitik tidak dikelola dengan baik  dan benar. Oleh  sebab  itu  kepatuhan  terhadap  peraturan serta  standar  operasional  prosedur  dapat membantu meminimalkan kesalahan tahap pra analitik. ( 14 ) Waste delays ( waiting time ) berdasarkan  hasil  pengamatan  terjadi  ketika sampel  mengalami  hemolisis  setelah  proses sentrifugasi, petugas ATLM menginformasikan  kondisi  tersebut  ke  unit rawat  inap  agar  dikirim  kembali  spesimen yang  baru.  Waktu  tunggu  sampai  ATLM menerima  kembali  spesimen  baru  dari  unit rawat inap memberikan dampak memanjangnya  waktu  tunggu  tahap  pra analitik.    Minimnya  pengetahuan  petugas dikarenakan  belum  tersosialisasi  tentang Panduan  teknik  penanganan  spesimen  yang
benar  dapat  berdampak  proses  penanganan spesimen.  Selain  itu  belum  terpenuhinya jumlah  ATLM  sesuai  kebutuhan,  berdasarkan Berdasarkan  analisis  beban  kerja  diperlukan 25  ATLM  sedangkan  saat  ini  jumlah  ATLM yang ada baru 20. Jumlah tenaga yang banyak dapat mengakibatkan operasional laboratorium  tidak  efektif,  namun  jumlah tenaga  yang  kurang  meningkatkan  potensi terjadinya  kesalahan  dan  memperpanjang waktu tunggu hasil pemeriksaan 22
Faktor  lain  yang  menjadi  masalah yaitu  belum  efektifnya  mekanisme  serah terima  spesimen  dikarenakan  belum  adanya standar  operasional  prosedur  mengenai  serah terima  spesimen.  Diketahui    HCA  ( Health Care  Assistance )  yang  bertugas    mengantar spesimen belum pernah mendapatkan sosialiasasi  mengenai  prosedur  serah  terima yang  baik.  Dokumen  serah  terima  spesimen yang tersedia di loket penerimaan laboratorium  belum  mencakup  hal  yang  perlu diperhatikan  seperti  ketepatan  identifikasi pasien, informasi order pemeriksaan laboratorium  serta  posisi  label  identifikasi yang  sudah  tepat.  Komunikasi  dan  serah terima  yang  efektif  selain  dapat  mengurangi
risiko  terjadinya  kesalahan  dalam  proses pengantaran  spesimen,  juga  menjadi  point penting  saling  kroscek    dimulai  dari  perawat yang  menerima  instruksi  dan  pengambilan spesimen,  saling  mengingatkan  antar  perawat dengan HCA sehingga jika terdapat ketidaksesuain  segera  teridentifikasi.  Serah terima  yang  efektif  dapat  mengurangi  risiko terjadinya  insiden  keselamatan  pasien  dan meningkatkan kualitas pelayanan. 23
Waste defect kegiatan pemeriksaan pra analitik karena tidak adanya order pemeriksaan  laboratorium  di  SIMRS  (Sistem Informasi  Manajemen  Rumah  Sakit)  ketika sampel  pemeriksaan  dikirim  ke  laboratorium. Proses  order  pemeriksaan  laboratorium  yang diinput  satu  per  satu  berpotensi  menimbulkan order  pemeriksaan  tidak  dilakukan  dengan konsisten  terutama  ketika  kondisi  di  Instalasi Gawat Darurat sedang penuh pasien. Penggunaan  label  identifikasi  yang  tidak standar  disebabkan  stiker  identitas  pasien tidak  tersedia  (habis),  Unit  Rawat  Inap  tidak tersedia  mesin  printer  stiker  label  identitas pasien.  Belum  adanya  standar  operasional prosedur  mengenai  tata  cara  serah  terima sampel.  Proses  serah  terima  yang  baik  serta pemahaman HCA mengenai pentingnya ketepatan  identifikasi  dengan  penggunaan stiker  identitas  yang  standar  diharapkan penggunaan  label  stiker  pasien  yang  tidak
standar dapat segera teridentifikasi.
Identifikasi  pasien  merupakan  langkah  awal saat  dalam  pengambilan  spesimen  darah. Tujuan  pertama The  Joint  Commission National  Patient  Safety adalah  ketepatan identifikasi pasien. Kesalahan dalan melakukan  identifikasi  pasien  berdampak terhadap  buruknya  hasil  klinis,  karena kemungkinan  terjadi  salah  diagnosis  dan kesalahan dalam pemberian terapi. ( 15 ) Waste overprocessing mencakup proses tambahan yang tidak memberikan nilai tambah  atau  aktifitas  kerja  yang  tidak diperlukan  atau  tidak  efisien 12 . Waste  Over processing yang  terjadi  selama  periode pengamatan  disebabkan  perbaikan  stiker identitas  pasien  pada  tabung  pemeriksaan. Rata  rata  waktu  yang  diperlukan  untuk memperbaiki stiker identitas pasien membutuhkan  waktu  berkisar  1  menit  30 detik.  Perbaikan  stiker  bertujuan  agar  ATLM dapat mengidentifikasi apakah volume sampel sudah  sesuai  dengan  kebutuhan  serta  menilai kelayakan  sampel  untuk  diproses  ke  tahap berikutnya.  Belum  meratanya  sosialisasi mengenai Panduan teknis penanganan spesimen  laboratorium  ke  Unit  Rawat  Inap memberikan  kontribusi  dalam  meningkatkan waste overprocessing di Laboratorium Klinik.

## Rekomendasi Perbaikan
Berdasarkan  analisis  masalah  5 Why s, berikut  rekomendasi  perbaikan  yang  dapat diberikan  sebagai  upaya  perbaikan  tahap  pra analiti Tabel 3 Rekomendasi Perbaikan Masalah Tahap Pra Analitik
No Rekomendasi Perbaikan Lean Tools 1 Re edukasi ke unit rawat inap, Instalasi Gawat Darurat dan ATLM  mengenai Panduan Teknis  Penanganan  Spesimen  Laboratorium  dan  komunikasi  efektif  ketika  serah terima Standardized Work 2 Pelatihan Phlebotomy untuk  rawat  inap,    Instalasi  Gawat  Darurat  dan  ATLM fresh graduate. Pelatihan komunikasi efektif terutama serah terima yang baik dan benar
Standardized Work 3 Pembagian  flayer    edukasi  mengenai  penggunaan  tabung  sampel  yang  benar,  proses labeling yang sesuai serta penggunaan stiker identifikasi pasien yang standar diberikan ke Unit Rawat Inap dan Instalasi Gawat Darurat Visual management 4 Pembuatan  standar  paket  pemeriksaan  laboratorium  Instalasi  Gawat    Darurat  untuk menyederhanakan proses input order pemeriksaan laboratorium di SIMRS Standardized Work 5 Pengajuan mesin printer stiker identitas di rawat inap Standardized Work 6 Penambahan jumlah ATLM agar kebutuhan sesuai Analisis Beban Kerja Standardized Work 7 Pembuatan SPO - Penugasan ATLM di masing masing station mesin pemeriksaan
- SPO serah terima sampel Standardized Work 8 Pembentukan  Tim Phlebotomy dari  ATLM  ketika  Analisis  Beban  Kerja  ATLM terpenuhi
Standardized Work
Standardized  work merupakan  cara terbaik dalam menyelesaikan aktivitas dengan aman  dengan  hasil  yang  tepat  dan  kualitas tinggi  menggunakan  sumber  daya  sesedikit mungkin. Standardized work merupakan salah satu  upaya  perbaikan  dari  pendekatan lean dalam mengurangi pemborosan ( waste ) ( 16 )
Berdasarkan hasil pengamatan didapatkan waste  waiting  time merupakan waste  terlama  karena  menunggu  sampel  baru dikirim  dari  unit  pelayanan  karena  sampel mengalami  hemolisis.    Sampel hemolysis dapat disebabkan berbagai kondisi saat proses pengumpulan  dan  pemrosesan.  Kesulitan prosedur plebotomi dapat menyebabkan hemolys is.  Seperti  buruknya penusukan jarum kedalam  vena,  penarikan  kembali  “ plunger” pada syringe yang terlalu cepat,  kemungkinan adanya  kebocoran  udara  karena  jarum  yang tidak  pas  serta  penanganan  spesimen  yang tidak hati hati saat proses transportasi. ( 14 ) .
Rekomendasi perbaikan yang disarankan untuk mengurangi kejadian sampel hemolisis yaitu pengajuan pelatihan phlebotomy yang  ditujukan  kepada  perawat a gar  memiliki  kemampuan  yang  sama  dalam penanganan  spesimen  laboratorium.  Perawat memiliki  peran  penting  dalam  pengambilan dan penanganan sampel serta dapat memberikan  informasi    yang  akurat  sebelum pasien
dilakukan pemeriksaan laboratorium. ( 17 ) . Pelatihan perawat tidak saja mampu  mempertahankan turnaround  time hasil  laboratorium  bahkan  dapat  mengurangi waktu ditahap pra analitik ( 18 )
Penelitian yang di lakukan Brijesh et al tahun 2013 menyatakan bahwa kesalahan pada tahap  pra  analitik  dapat  dicegah  dengan mudah  melalui  pelatihan  dan  penggunaan standar  operasional  prosedur  yang  tepat disetiap  tahap  pengumpulan  spesimen.  Untuk mencegah  terjadinya  kesalahan  dalam  proses pengumpulan  spesimen  pelatihan phlebotomy dapat  diselenggarakan  sebagai  pelatihan  yang berkelanjutan  agar memahami  bahwa pelatihan tersebut mengurangi risiko terjadinya kesalahan. ( 7 ) Hal serupa juga dijelaskan dari penelitian yang di lakukan oleh NY  Lee  tahun  2019  yang  menyatakan  bahwa pengurangan  kesalahan  tahap  pra-analitik
dapat  diupayakan  melalui  pendidikan  dan pelatihan phlebotomy agar laboratorium dapat menghasilkan laporan yang akurat dan cepat. 20
Visual management digunakan sebagai media  informasi  dan  edukasi  yang  dapat mempermudah perawat mengetahui
bagaimana
penanganan spesimen
laboratorium.  Informasi  tersebut  berisikan daftar  penggunaan  tabung  pemeriksaan  sesuai kebutuhan, cara melakukan proses homogenisasi  yang  tepat  serta  hal  hal  yang perlu  diperhatikan  seperti  cara  melakukan labelling yang  tepat  di  tabung  pemeriksaan. Visual  management merupakan  salah  satu tools  Lean penting  yang  digunakan  untuk implementasi Lean . Manajemen visual merupakan  alat  penting  dalam  implementasi Lean yang  dapat  memberikan  dampak  positif terhadap kinerja operasional serta mempersingkat waktu penyelesaian. ( 19 )
Upaya  perbaikan  secara  terus  menerus dilakukan dengan dokumentasi serta standardisasi.  Standar  operasional  prosedur (SOP)  sangat  penting  dalam  menjaga  kinerja agar  tetap  konsisten.  SOP  memastikan konsistensi,  kualitas  setiap  kegiatan  yang dilakukan.  SOP  harus  tersedia  di  area  kerja dan diakses dengan mudah oleh setiap petugas kesehatan.  Setiap  petugas  harus  paham  dan memiliki  pengetahuan  yang  sama  setiap kegiatan  yang  akan  dilakukan ( 14 ) . Usulan pembuatan paket standar pemeriksaan laboratorium  bertujuan  memudahkan  dokter jaga melakukan proses input order pemeriksaan  laboratorium  ke  dalam  sistem informasi rumah sakit. Dokter jaga tidak perlu menginput  satu  persatu  jenis  pemeriksaan yang akan diperiksa.
Pengadaan  kebutuhan  mesin  printer stiker label  identitas pasien di  unit rawat  inap memudahkan  perawat  jika  stiker  identitas habis, perawat dapat mencetak stiker identitas pasien secara mandiri, diharapkan penggunaan stiker identitas pasien yang tidak standar tidak terjadi  kembali.  Adanya  SPO  serah  terima sampel, dapat mengidentifikasi segera jika ada penggunaan stiker identittas yang tidak sesuai.

## KESIMPULAN
Rata  rata  waktu  pemeriksaan  pra  analitik 27 menit 39 detik dengan waktu terlama 2 jam 27  menit  12  detik,  hal  tersebut  disebabkan menunggu dikirim kembali spesimen pemeriksaan dikarenakan spesimen hemolisis, spesimen belum dilakukan order pemeriksaan. Kegiatan yang tidak memberikan nilai tambah sebesar  50.89%  dan  yang  memberikan  nilai tambah  49.10%  Pemborosan  yang  sering terjadi  disebabkan  karena delays (waiting time ), defect dan over  processing .  Akar masalah yang sering terjadi disebabkan karena jumlah  ATLM  belum  sesuai  dengan  Analisis Beban  Kerja,  belum  meratanya  sosialiasasi Panduan  penanganan  spesimen  laboratorium, mengoptimalisasi  komunikasi  efektif  antar perawat, HCA dan ATLM terutama pengantaran  dan  serah  terima  spesimen. Penyelenggaraan  pelatihan phlebotomy bagi perawat  Unit  Rawat  Inap  dan  Instalasi  Gawat Darurat  agar  dampak  pra  analitik  dapat  di minimalisasi. Diperlukan penyederhanaan proses  order  pemeriksaan  untuk  memudahkan dokter  melakukan  order  pemeriksaan.  Serta menyediakan  mesin  printer  stiker  identitas pasien  di  Unit  Rawat  Inap  memudahkan perawat  mencetak  stiker  identitas  pasien secara  mandiri. Visual  management sebagai media  edukasi  dalam  penanganan  spesimen laboratorium  diharapkan  dapat  membantu perawat  dalam  penanganan  spesimen  pasien rawat inap.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terimakasih  kepada RS  XYZ  di  Depok  Jawa  Barat  atas kesediannya sebagai institusi tempat penelitian. Rekan rekan ATLM atas kerjasamanya selama proses observasi berlangsung.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sonmez C, Yıldız U, Akkaya N, Taneli F. Preanalytical Phase Errors:
Experience  of  a  Central  Laboratory.
Cureus. 2020;12(3).
2. Wankar  A.  Study  of  determination  of laboratory  turnaround  time  in  tertiary care  hospital  in  India.  Int  J  Res  Med Sci. 2014;2(4):1396.
3. Neogi S, Mehndiratta M, Gupta S, Puri D.  Pre-analytical  phase  in  clinical chemistry  laboratory.  J  Clin  Sci  Res. 2016;5(3):171.
4. Letelier  P,  Guzmán  N,  Medina  G, Calcumil  L,  Huencho  P,  Mora  J,  et  al. Workflow  optimization  in  a  clinical laboratory  using  Lean  management principles  in  the  pre-analytical  phase.  J Med Biochem. 2021;40(1):26–32.
5. Lippi  G,  Guidi  GC.  The  preanalytical phase  in  quality  assurance.  Qual  Assur Pathol Lab Forensic, Tech Ethical Asp. 2011;(October 2015):3–13.
6. Plebani  M,  Sciacovelli  L,  Aita  A, Chiozza  ML.  Harmonization  of  pre- analytical  quality  indicators.  Biochem Medica. 2014;24(1):105–13.
7. Saurav  Patra  MD,  Brijesh  Mukherjee* AK  Das.  Pre-Analytical  Errors  in  the Clinical  Laboratory  and  How  To Minimize  Them.  Int  J  Bioassays. 2013;2(3):551–3.
8. Najat  D.  Prevalence  of  pre-analytical errors  in  clinical  chemistry  diagnostic labs  in  Sulaimani  City  of  Iraqi
Kurdistan. PLoS One. 2017;12(1):1–13.
9. Graban M, Padgett S. Lean laboratories:  Competing  with  methods from Toyota. Lab Med. 2008;39(11):645–8. 10. Inal  TC,  Goruroglu  Ozturk O, Kibar F,
Cetiner S, Matyar S, Daglioglu G, et al. Lean six sigma methodologies improve clinical laboratory efficiency and reduce  turnaround  times.  J  Clin  Lab Anal. 2018;32(1):1–5.
11. Gupta  S,  Kapil  S,  Sharma  M.
Improvement  of  laboratory  turnaround time  using  lean  methodology.  Int  J Health Care Qual Assur. 2018;31(4):295–308. 12. Gaspersz  V,  Fontana  A.  Lean  Six Sigma  for  Manufacturing  and  Service Industries.: Vinchristo Publication. 2011.
13. Atay  A,  Demir  L,  Cuhadar  S,  Saglam G,  Unal  H,  Aksun  S,  et  al.  Clinical biochemistry  laboratory  rejection  rates due  to  various  types  of  preanalytical errors. 2014;376–82.
14. Nouraldein  M,  Hamad  M.  Quality
Assurance for Clinical Laboratory. LAP LAMBERT Academic Publishing; 2020.
15. BJ  S,  C  S.  Study  on  “Pre-analytical Errors  in  a  Clinical  Biochemistry Laboratory:”  The  Hidden  Flaws  in Total Testing. Biochem  Anal Biochem. 2019;08(01):24–32.
16. Graban  M.  Lean  hospitals:  improving quality,  patient  safety,  and  employee engagement.  CRC  press  Taylor  and Prancis Group; 2016.
17. Farooqui  T,  Hm  MBA,  Administration H.  Preanalytical  Errors  in  Laboratory  - Their  Consequences  and  Measures  to Reduce Them. 2017;1–10.
18. Khalifa  M,  Khalid  P.  Improving
Laboratory  results  turnaround  time  by reducing  pre  analytical  phase.  Stud Health Technol Inform. 2014;202(July):71–4. 19. Isack  HD,  Mutingi  M,  Kandjeke  H, Vashishth A, Chakraborty A. Exploring the  adoption  of  Lean  principles  in medical  laboratory  industry:  Empirical evidences from Namibia. Int J Lean Six
Sigma. 2018;9(1):133–55.
20
N Y Lee, Types and Frequencies of Pre Analytical  Errors  in  the  Clinical Laboratory  at  the  University  Hospital Of Kores, Clin.Lab.2019190512 21 Bob  Sproul  2019. Teory  of  Constrains,
Lean  and  Six  Sigma  Improvement Methodology  Making  the  Case  for Integration : Edited by Routledge/Prductivity Press.1 edition 22 Arifin,  and  Amal  Chalik  Sjaaf.2018. "Analisis  Kebutuhan  Tenaga  Ahli Teknologi Laboratorium Medik Berdasarkan  Beban  Kerja  Di  Unit Laboratorium  Klinik  Rumah  Sakit Santa Maria Pekan Baru." Jurnal  ARSI 4:210-22 23 Cahyaningtyas, Amalis, Hanny Handayani,  and  Aaat  Yatnikasari. 2020."Gambaran  Pelaksanaan  Serah Terima  Antar  Shift  Di  Rumah  Sakit  X Jakarta."Holistik  Jurnal  Kesehatan  14 (3): 383- 90.https://doi.org/10.33024/hjk.v4i3.29 68