## Jurnal  Manajemen dan Pelayanan Farmasi (JMPF) Journal of Management and Pharmacy Practice

## DAFTAR ISI
Daftar isi i Formulir untuk berlangganan Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi iii Pengukuran Kinerja Instalasi Farmasi RSUD Panembahan Senopati Bantul 81-86 dengan Balanced Scorecard Gusti Ayu Putu Sri Erwinayanti, Achmad Purnomo, Satibi Profil Farmakokinetika Bupivakain pada Pasien Hamil Normotensi yang 87-92 Menjalani Sectio Caesarea Dita Ayulia Dwi Sandi, Djoko Wahyono, Farida Hayati, Yusmein Uyun Perbandingan Monoterapi dengan Politerapi pada Epilepsi Jenis 93-98 Idiopathic Generalised Tonic Clonic Ratna Wijayatri, Zullies Ikawati, Abdul Ghofir Pencapaian Program KB Pria: Vasektomi di Kecamatan Dlingo dan Sewon, 99-109 Kabupaten Bantul Novitrisia Widowati, Agus Joko Pitoyo, Agus Heruanto Hadna Perumusan Strategi Instalasi Farmasi untuk Peningkatan Kepuasan Stakeholder 110-116 Rumah Sakit Destiana Eka Oktaviantari, Lukman Hakim, Endang Yuniarti Perbandingan Efektivitas Konseling dan Poster terhadap Kepatuhan 117-124 dan Luaran Terapi pada Pasien Hipertensi Risani Andalasia Putri, Retnosari Andrajati, Anton Bahtiar Analisis Pengaruh Faktor Produksi Mesin dan Tenaga Kerja terhadap 125-131 Produksi Obat Epexol Tablet I Gusti Ngurah Agung Windra W.P., Achmad Fudholi, Samsubar Saleh Perkiraan Kadar Fenitoin dalam Darah dan Hasil Terapi pada Pasien Epilepsi 132-136 Satrio Wibowo Rahmatullah, Lukman Hakim, I Dewa Putu Pramantara Evaluasi Dosis Asam Valproat pada Pasien Epilepsi Anak 137-143 Herningtyas Nautika Lingga, Lukman Hakim, I Dewa Putu Pramantara Analisis Strategi Peningkatan Mutu Pelayanan Instalasi Farmasi Rumah Sakit 144-152 Naniek Widyaningrum, Sampurno, Djoko Wahyono
Penulis Korespondensi : Herningtyas Nautika Lingga, S. Farm., Apt Magister Farmasi Klinik, Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta Email: ninukryo@yahoo.co.id

## EVALUASI DOSIS ASAM VALPROAT PADA PASIEN EPILEPSI ANAK

## EVALUATION OF VALPROIC ACID DOSE USED FOR PAEDIATRIC WITH EPILEPSY
Herningtyas Nautika Lingga 1) , Lukman Hakim 2) , I Dewa Putu Pramantara 3) 1) Magister Farmasi Klinik, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta 2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta 3) RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

## ABSTRAK
Epilepsi  merupakan  penyakit  kronis  di  bidang  neurologi  dan  penyakit  kedua  terbanyak  setelah  stroke. Asam  valproat  tergolong  obat dengan indeks terapi sempit yang memerlukan pengawasan level obat dalam plasma dan penyesuaian dosis untuk mencegah timbulnya efek toksik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perkiraan kadar asam valproat dalam serum dan clinical outcome pada pasien epilepsi anak di RSUD Sleman Yogyakarta jika dilihat dari durasi bebas kejang.
Penelitian ini adalah penelitian retrospektif dengan desain observasional deskriptif. Subyek penelitian adalah pasien epilepsi anak dengan terapi asam valproat periode Januari 2010-Desember 2012 umur 1 sampai 18 tahun, laki-laki maupun perempuan yang rutin kontrol minimal selama 6 bulan berturut-turut. Clinical outcome diamati melalui durasi bebas kejang yang dibagi menjadi 2 kategori, yaitu < 6 bulan  ( outcome tidak baik), dan ≥ 6 bulan ( outcome baik).
Hasil penelitian sebanyak 99 pasien memenuhi kriteria inklusi dengan kelompok umur kurang atau sama dengan 5 tahun sebanyak 27,28%, dan 36,36% untuk kelompok umur >5-12 tahun dan >12-18 tahun. Perhitungan nilai perkiraan kadar asam valproat dalam serum rerata untuk kelompok perempuan nilai sebesar 86,32±49,25 mg/L dan nilai
33,26±22,06 mg/L, pada kelompok laki-laki nilai sebesar 94,91±44,72  mg/L  dan  nilai 38,57±20,72  mg/L . Pada  kelompok  pasien  yang  mendapat  monoterapi  sebanyak  52,33%  memberikan outcome baik, dan 47,67% memberikan outcome tidak baik, sedangkan pada kelompok pasien dengan terapi kombinasi 61,54% memberikan outcome baik dan 38,46% memberikan outcome tidak baik.
Kata kunci: Epilepsi, Asam Valproat, Clinical Outcome , Pasien Anak

## ABSTRACT
Epilepsy is a chronic disease in neurology and the second most common disorder after stroke. Valproic acid is categorised to the medicine with a narrow therapeutic index which requires monitoring of plasma drug levels and dose adjustments to prevent toxic effects. This study aimed to determine the estimated value of valproic acid concentration in serum and clinical outcomes in paediatric patients with epilepsy observed from seizure-free duration at Sleman Regional General Hopital, Yogyakarta.
This study was a retrospective study with  descriptive observational design. Subjects were paediatric patients with epilepsy who received valproic acid treatment over the period of January 2010-December 2012, 1 to 18 years old, boys or girls who were routinely controlled for at least 6 consecutive months. Clinical outcomes were observed through the duration of the seizure-free which were devided into 2 categories i.e. <6 months (unfavorable outcome), and ≥ 6 months (a good outcome).
The proportion of 99 patients who met the inclusion criteria were 27.28% less than or equal to 5 years old, whereas  5-12 years and 12-18 years age groups had the same percentage which was 36.36%. From the calculation, average estimated value of valproic acid concentrations in serum for girls group were as much as 86.32±49.25 mg/L and
33.26±22.06 mg/L, while in boys group were
as much as
94.91±44.72 mg/L and 38 . 57±20.72 mg/L . Based on the duration of seizure free, clinical outcome  showed that the percentage of patients in monotherapy group had good and poor outcomes with 52.33% and 46.67% respectively, while 61.54% and 38.46% of patients in polytherapy group had good and poor outcome respectively.
Keywords: Epilepsy, Valproic Acid, Clinical Outcome, Paediatric

## PENDAHULUAN
Epilepsi  merupakan  penyakit  kronis  di bidang neurologi dan penyakit kedua terbanyak setelah  stroke  (Blum,  2003).  Epilepsi  terjadi disebabkan oleh berbagai etiologi dengan gejala tunggal  yang  khas  yaitu  serangan  yang  terjadi
tiba-tiba  dan  berulang  yang  disebabkan  oleh lepas  muatan  listrik  kortikal  secara  berlebihan (Mustarsid  dkk.,  2011).  Kasus  epilepsi  di Indonesia berjumlah sedikitnya 700.000-1.400.000 kasus dengan pertambahan sebesar 70.000 kasus baru  setiap  tahun  dan  diperkirakan  sekitar  40- 50%  dari  prevalensi  tersebut  terjadi  pada  anak- anak (Suwarba, 2011).
Asam valproat adalah antiepilepsi yang luas digunakan di Indonesia dan tergolong dalam obat
Volume 3 Nomor 2 - Juni 2013
dengan  indeks  terapi  sempit  yang  memerlukan pengawasan  pada  level  obat  dalam  plasma  dan penyesuaian  dosis  untuk  mencegah  timbulnya efek toksik. Pelaksanaan TDM ( Therapeutic Drug Monitoring ) di Indonesia belum dapat dilakukan mengingat  biaya  yang  diperlukan  relatif mahal.  Namun,  masih  bisa  dilakukan  dengan pendekatan  secara  farmakokinetika  dengan menghitung  perkiraan  kadar  obat  dalam  darah. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui perkiraan kadar asam valproat  dalam  serum  dan clinical  outcome yang diperoleh  pada  pasien  epilepsi  anak  jika  dilihat dari durasi bebas kejang.

## METODE
Penelitian ini adalah penelitian retrospektif dengan  desain  observasional  deskriptif.  Metode sampling yang  digunakan  adalah purposive sampling dengan subyek penelitian pasien epilepsi anak yang mendapat terapi asam valproat periode Januari  2010-Desember  2012  umur  1  sampai  18 tahun,  laki-laki  maupun  perempuan  yang  rutin kontrol minimal selama 6 bulan berturut-turut.
Perhitungan  nilai  perkiraan  kadar  asam valproat  dalam  serum  pada  keadaan  tunak  dan besar  dosis  pemeliharaan  dilakukan  dengan menggunakan  rumus.  Rumus  kadar  asam valproat  dalam  serum  pada  keadaan  tunak (Bauer, 2008; Winter, 1994):
Rumus dosis pemeliharaan asam valproat (Win - ter, 1994):
dimana F adalah fraksi bioavailabilitas, D M adalah dosis asam valproat (mg), τ adalah interval dosis (jam), dan S adalah salt factor . Clinical outcome diamati melalui durasi bebas kejang yang dilihat dari keterangan yang tercantum di rekam medis. Durasi bebas kejang dibagi menjadi 2, yaitu < 6
bulan  ( outcome tidak baik), dan ≥ 6 bulan ( outcome baik).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini dilakukan  pada  bulan  Mei  sampai  Juni  2013  di Instalasi Rekam Medik RSUD Sleman Yogyakarta. Subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian berjumlah 99 pasien yang terdiri atas laki-laki dan perempuan dengan karakteristik sesuai tabel I.
Perhitungan perkiraan kadar asam valproat dalam  serum  pada  keadaan  tunak  (Css)  yang dilakukan pada penelitian terbagi menjadi 3, yaitu
, ,  dan .  Pada  perhitungan  digunakan beberapa parameter berdasarkan literatur seperti F, S, Vd dan Cl. Pada pasien anak umur ≤ 12 tahun digunakan  nilai  Vd  0,2  L/kg  BB  dan  Cl  15  mL/ kg  BB/jam.  Sedangkan  untuk  umur  >  12  tahun digunakan nilai Vd 0,15 L/kg BB dan nilai Cl 10 mL/kg BB/jam. Hasil perhitungan rerata perkiraan kadar  asam  valproat  untuk  pasien  epilepsi anak  baik  yang  mendapat  monoterapi  maupun politerapi dapat dilihat pada tabel II dan III.
Dua puluh satu pasien epilepsi anak pada kelompok  umur  ≤  12  tahun  dengan  monoterapi asam valproat mengalami durasi bebas kejang < 6 bulan. Dari 21 pasien sebanyak 10 pasien (47,62%) nilai perkiraan hasil perhitungan > 100 mg/L, dan sebanyak 15 pasien (71,43%) nilai perkiraan hasil perhitungan < 50 mg/L. Pasien epilepsi anak  pada  kelompok  umur  ≤  12  tahun  dengan monoterapi  asam  valproat  yang  mengalami durasi  bebas  kejang  ≥  6  bulan  sebanyak  33 pasien.  Dari  33  pasien  sebanyak  11  pasien (33,33%)  nilai  perkiraan hasil  perhitungan
>  100  mg/L,  dan  sebanyak  28  pasien  (84,85%) nilai perkiraan hasil perhitungan < 50 mg/L. Berdasarkan    hasil  perhitungan,  untuk  pasien epilepsi  anak  kelompok  umur  ≤  12  tahun  yang mendapat  monoterapi  dari  54  pasien  terdapat 24 pasien (44,44%) yang nilai perkiraan hasil perhitungan  <  50  mg/L,  dan  6  pasien  (11,11%) nilai perkiraan hasil perhitungan > 100 mg/L. Dua  puluh  pasien  epilepsi  anak  pada kelompok  umur  >12  tahun  dengan  monoterapi asam valproat mengalami durasi bebas kejang < 6 bulan. Dari 20 pasien, sebanyak 2 pasien (10%) nilai perkiraan hasil perhitungan >100 mg/L, dan sebanyak 18 pasien (90%) nilai perkiraan hasil

## Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
Tabel I. Distribusi karakteristik pasien epilepsi anak
Karakteristik Pasien Jenis Kelamin Jumlah Persentase (%) Laki-laki 49 49 Perempuan 50 51 Total 99 100 Umur Jumlah Persentase (%) ≤ 5 tahun 27 27,28 > 5-12 tahun 36 36,36 > 12-18 tahun 36 36,36 Total 99 100 Jenis Terapi Jumlah Persentase (%) Asam valproat 86 86,87 Asam valproat + klobazam 1 1,01 Asam valproat + karbamazepin 1 1,01 Asam valproat + fenobarbital 1 1,01 Asam valproat + fenitoin 9 9,09 Asam valproat + topiramat 1 1,01 Total 99 100 Tabel II. Hasil perhitungan rerata perkiraan kadar asam valproat dalam serum pada keadaan tunak ( , , ) pada pasien epilepsi anak yang mendapat monoterapi Pasien Jumlah Durasi bebas kejang Nilai perkiraan (mean ± SD) (mg/L) (mg/L) (mg/L) Kelompok umur ≤ 12 tahun Laki-laki 9 < 6 bulan 68,69 ±20,25 104,18 ±30,71 42,35 ±12,48 Perempuan 12 73,53 ±52,37 113,55 ±78,21 44,58 ±33,01 Laki-laki 18 ≥ 6 bulan 56,79 ±30,83 88,30 ±45,34 34,13 ±19,93 Perempuan 15 57,06 ±28,84 90,67 ±39,32 33,51 ±19,87 Kelompok umur > 12 tahun Laki-laki 7 < 6 bulan 73,83 ±45,16 109,31 ±63,24 47,27 ±30,69 Perempuan 13 40,12 ±10,85 63,07 ±12,25 24,02 ±9,70 Laki-laki 6 ≥ 6 bulan 56,54 ±28,97 84,06 ±39,43 36,05 ±20,26 Perempuan 6 47,54 ±12,37 71,35 ±13,17 30,01 ±10,39
Tabel III.   Hasil perhitungan rerata perkiraan kadar asam valproat dalam serum pada keadaan tunak ( , , ) pada pasien epilepsi anak yang mendapat terapi kombinasi Pasien Jumlah Durasi bebas kejang Nilai perkiraan (mean ± SD) (mg/L) (mg/L) (mg/L) Kelompok umur ≤ 12 tahun Laki-laki 3 < 6 bulan 103,58±44,24 157,09 ±67,09 63,87 ±27,28 Perempuan 1 24,80 37,61 15,29 Laki-laki 4 ≥ 6 bulan 57,46±21,83 87,14 ±33,10 35,43 ±13,46 Perempuan 1 51,06 77,44 31,49 Kelompok umur > 12 tahun Laki-laki 0 < 6 bulan - - - Perempuan 1 52,08 75,67 33,99 Laki-laki 2 ≥ 6 bulan 71,27±2,58 103,54 ±3,75 46,53 ±1,69 Perempuan 1 104,17 134,40 78,85
Volume 3 Nomor 2 - Juni 2013
perhitungan <50 mg/L. Sedangkan pasien epilepsi anak  pada  kelompok  umur  >12  tahun  dengan monoterapi  asam  valproat  yang  mengalami durasi bebas kejang ≥ 6 bulan sebanyak 12 pasien dengan 1 pasien (8,33%) nilai perkiraan hasil perhitungan >100 mg/L, dan sebanyak 11 pasien (91,67%)  nilai  perkiraan hasil  perhitungan <50 mg/L. Berdasarkan hasil perhitungan, untuk pasien  epilepsi  anak  kelompok  umur  >12  tahun yang  mendapat  monoterapi  dari  32  pasien terdapat  19  pasien  (59,38%)  nilai  perkiraan hasil perhitungan <50 mg/L, dan 3 pasien (9,38%) nilai perkiraan hasil perhitungan >100 mg/L. Pasien  epilepsi  anak  yang  mendapat terapi  kombinasi  dengan  antiepilepsi  lain sebanyak  13  pasien,  dengan  9  pasien  (69,23%) kelompok umur ≤ 12 tahun dan 4 pasien (30,77%) kelompok  umur  >  12  tahun.  Sebanyak  6  pasien (66,67%)  pada  kelompok  umur  ≤  12  tahun  nilai perkiraan hasil  perhitungan  >  100  mg/L, dan  sebanyak  7  pasien  (77,78%)  nilai  perkiraan hasil perhitungan < 50 mg/L. Pada kelompok umur > 12 tahun, sebanyak 3 pasien (75%) nilai perkiraan hasil perhitungan > 100 mg/L, dan sebanyak 3 pasien (75%) nilai perkiraan hasil perhitungan < 50 mg/L.
Kesesuaian  kadar  asam  valproat  dalam serum terhadap kisar terapi sangat penting, agar memberikan  efek  terapi  yang  optimal.  Karena secara klinik kadar obat yang berada pada kisar terapi  telah  dibuktikan  berkorelasi  dengan  efek terapi  obat.  Dalam  kisar  terapi  dikenal  istilah Minimum  Effective  Concentration (MEC)  atau sering  disebut  nilai  ambang  efek,  dan  MTC ( minimum  toxic  concentration )  atau  bisa  disebut nilai  ambang  toksik  (Hakim,  2012).  Apabila berdasarkan  hasil  perhitungan,  perkiraan  kadar asam  valproat  memberikan  nilai berada  di bawah nilai MEC (50 mg/L), maka asam valproat tidak  menimbulkan  efek  terapi.  Sedangkan  jika perkiraan kadar asam valproat memberikan nilai melebihi  nilai  MTC  (100  mg/L),  mungkin akan timbul gejala toksisitas.
Berdasarkan hasil penelitian ini, walaupun banyak  perkiraan  kadar  asam  valproat  yang melebihi  nilai  MTC,  tapi  kadar  tersebut  masih jauh  dari  nilai  kadar  yang  dapat  menyebabkan intoksikasi serius yaitu 450 mg/L (Abbasi, 2012). Namun, diperlukan perhatian dalam pemberian dosis asam valproat karena termasuk obat dengan
indeks terapi sempit dan masih banyak perkiraan kadar  asam  valproat  hasil  perhitungan  yang nilainya berada di bawah MEC. Masih banyaknya nilai perkiraan kadar asam valproat dalam serum yang  tidak  berada  dalam  kisar  terapi  (50-100 mg/L),  kemungkinan  disebabkan  oleh  adanya perbedaan  dalam  dosis  yang  diberikan  kepada masing-masing  pasien  dan  variabilitas  antar individu. Selain itu, untuk nilai parameter dalam perhitungan  seperti  volume  distribusi  (Vd)  dan klirens (Cl) yang digunakan merupakan nilai dari pustaka  yang  merupakan  hasil  dari  penelitian yang  dilakukan  terhadap  populasi  orang  non Indonesia  (umumnya  dari  ras  Kaukasia).  Jadi, mungkin  saja  nilai  parameter  tersebut  kurang sesuai dengan kondisi populasi orang Indonesia. Sehingga hasil yang diperoleh pada perhitungan ini  merupakan  perkiraan  kadar  untuk  pasien Indonesia.
Variabilitas antar individu sangat berpengaruh  pada  penetapan  kadar  obat  dalam serum,  diantaranya  perbedaan  kondisi  pasien, tingkat  keparahan  penyakit,  farmakogenomik, atau polimorfisme. Selain itu, adanya kombinasi dalam regimen terapi juga dapat mempengaruhi secara signifikan kadar obat (Hakim, 2012). Dari 99  pasien  anak  dengan  epilepsi,  ada  sebanyak 43,43%  yang  nilai  perkiraan berada  dalam kisar  terapetik.  Berdasarkan  hasil  perhitungan perkiraan  kadar  asam  valproat,  ada  beberapa pasien  yang  meskipun  nilai  perkiraan asam valproat sudah berada dalam kisar terapi (50-100 mg/L) namun durasi bebas kejangnya < 6 bulan ( outcome tidak baik). Hal ini mungkin disebabkan pada saat terapi kadar serum asam valproat tidak selalu  berada  dalam  kisar  terapi,  namun  yang tercapai  adalah  nilai <  50  mg/L.  Sehingga asam  valproat  tidak  memberikan  efek  yang menyebabkan  pengendalian  kejang  terhadap pasien  gagal.  Selain  itu  juga  adanya  perbedaan tingkat  keparahan  epilepsi  dan  kondisi  masing- masing  individu  pasien  dapat  menyebabkan adanya perbedaan outcome yang dicapai. Menurut Shargel  dkk.  (2005), outcome tidak  tercapai juga  dapat  disebabkan  oleh  adanya  perubahan kepekaan pada reseptor dan kemungkinan terjadi interaksi obat pada reseptor.
Clinical  outcome yang  dilihat  adalah  durasi bebas  kejang  yang  ditetapkan  selama  6  bulan. Outcome terapi dikatakan baik apabila dalam jangka
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
waktu  6  bulan  berturut-turut  setelah  mendapat terapi asam valproat pasien terbebas dari kejang, dan sebaliknya outcome terapi dikatakan tidak baik apabila durasi bebas kejang kurang dari 6 bulan. Hal tersebut sesuai dengan yang diutarakan oleh Carpay  dkk.  (1998)  dan  Arts  dkk.  (1999)  bahwa gambaran  remisi  yang  baik  adalah  tercapainya remisi lebih atau sama dengan 6 bulan berturut- turut  dalam  terapi  antiepilepsi.  Berdasarkan penelitian,  dari  86  pasien  epilepsi  anak  yang mendapat monoterapi asam valproat sebanyak 45 pasien  (52,33%)  memberikan outcome yang  baik, dan  sebanyak  41  pasien  (47,67%)  memberikan outcome tidak  baik.  Jika  diklasifikasikan berdasarkan perhitungan nilai perkiraan yang sesuai kisar terapi (50-100 mg/L) dan tidak sesuai dengan kisar terapi (< 50 mg/L atau > 100 mg/L), maka  untuk  kelompok  pasien  yang  mendapat monoterapi asam valproat diperoleh hasil seperti yang tercantum pada tabel IV.
Jika dilihat dari durasi bebas kejang pada pasien yang mendapat monoterapi asam valproat, kelompok  pasien  dengan  hasil  perhitungan yang sesuai kisar terapi dari 34 pasien, sebanyak 18 pasien (52,94%) memberikan outcome yang baik dan  sebanyak  16  pasien  (47,06%)  memberikan outcome tidak  baik.  Sedangkan  pada  kelompok pasien dengan hasil perhitungan yang tidak sesuai  kisar  terapi,  dari  52  pasien  sebanyak  27 pasien  (51,92%)  yang  mengalami outcome yang baik dan 25 pasien (48,08%) memberikan outcome tidak baik. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa nilai p > 0,05 yang berarti bahwa kesesuaian nilai
perkiraan   tidak berhubungan secara bermakna dengan durasi bebas kejang ( outcome ) atau antara kelompok  pasien  dengan  nilai  perkiraan sesuai kisar terapi dan kelompok pasien dengan nilai perkiraan tidak sesuai kisar terapi tidak mengalami perbedaan yang signifikan dalam hal durasi bebas kejang.
Kumar  dkk.  (2010)  menyebutkan  bahwa hasil  pengukuran  kadar  asam  valproat  pada pasien  epilepsi  pediatrik,  sebanyak  53,33% nilai  kadarnya  berada  di  bawah  kisar  terapi (subterapetik)  dan  menunjukkan  respon  parsial dalam pengendalian kejang. Sedangkan nilai kadar yang berada dalam kisar terapi sebanyak 46,66%, pada  kelompok  tersebut  tidak  menunjukkan respon yang lengkap dalam pengendalian kejang. Hasil  serupa  juga  diperoleh  pada  penelitian yang  dilakukan  oleh  Forooghipour  dkk.  (2009), 67%  pasien  menunjukkan  nilai  kadar  asam valproat  yang  berada  di  bawah  kisar  terapi (subterapetik).  Dari  67%  pasien,  sebanyak  75% pasien  menunjukkan  respon  yang  lengkap  dan 17%  pasien  menunjukkan  respon  parsial  dalam pengendalian  kejang.  Sedangkan  pasien  yang nilai  kadarnya  berada  dalam  kisar  terapi  hanya sebanyak 33%, dengan 66% menunjukkan respon yang  lengkap  dan  17%  pasien  menunjukkan respon parsial dalam mengontrol kejang.
Perez  dkk.  (2006)  dalam  penelitiannya yang  dilakukan  terhadap  pasien  pediatrik menyebutkan  sebanyak  35,21%  pasien  nilai kadar  asam  valproat  subterapetik  (32,51±15,86 mg/L),  18,31%  pasien  nilai  kadar  asam  valproat
Tabel IV. Perbandingan outcome pada kelompok monoterapi dengan nilai hasil perhitungan sesuai dan tidak sesuai dengan kisar terapi Durasi bebas kejang Nilai perkiraan Total P value sesuai kisar terapi tidak sesuai kisar terapi ≥ 6 bulan 18 27 45 0,926 < 6 bulan 16 25 41 Total 34 52 86
Tabel V.Perbandingan outcome pada kelompok politerapi dengan nilai hasil perhitungan sesuai dan tidak sesuai dengan kisar terapi Durasi bebas kejang Nilai perkiraan Total P value sesuai kisar terapi tidak sesuai kisar terapi ≥ 6 bulan 6 2 8 0,569 < 6 bulan 3 2 5 Total 9 4 13
Volume 3 Nomor 2 - Juni 2013
supraterapetik  (120,98±16,21  mg/L),  dan  hanya 46,48%  pasien  yang  nilai  kadar  asam  valproat berada  pada  kisar  terapi  (72,33±14,19  mg/L). Pada  kelompok  pasien  yang  mendapat  terapi kombinasi  dengan  antiepilepsi  lain,  dari  13 pasien  sebanyak  8  pasien  (61,54%)  memberikan outcome yang  baik,  dan  sebanyak  5  pasien (38,46%)  memberikan outcome tidak  baik.  Jika diklasifikasikan  berdasarkan  perhitungan  nilai perkiraan   dapat dilihat pada tabel V.
Pada  pasien  yang  mendapat  terapi kombinasi  dengan  antiepilepsi  lain,  kelompok pasien dengan hasil perhitungan yang sesuai kisar  terapi  dari  9  pasien,  sebanyak  6  pasien (66,67%)  memberikan outcome yang  baik  dan sebanyak 3 pasien (33,33%) memberikan outcome tidak  baik.  Sedangkan  pada  kelompok  pasien dengan  hasil  perhitungan yang  tidak  sesuai kisar terapi, dari 4 pasien sebanyak 2 pasien (50%) yang mengalami outcome yang baik dan 2 pasien (50%)  memberikan outcome tidak  baik.  Hasil  uji statistik menunjukkan bahwa nilai p > 0,05 yang berarti juga tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal durasi bebas kejang antara kelompok baik yang sesuai maupun tidak sesuai dengan kisar terapi.
Antara  kelompok  pasien  epilepsi  anak yang  mendapat  monoterapi  asam  valproat  dan kelompok  pasien  epilepsi  anak  dengan  terapi kombinasi, memberikan hasil uji statistik bahwa tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara kesesuaian  kadar  terhadap  kisar  terapi  dengan clinical outcome yang dicapai. Hal tersebut sesuai dengan hasil penelitian Forooghipour dkk. (2009), yang  menyebutkan  bahwa  meskipun  fluktuasi kadar  asam  valproat  dalam  serum  tinggi, namun  hasil  pemantauan  kadar  asam  valproat menunjukkan tidak ada korelasi/hubungan yang signifikan antara kadar asam valproat dalam serum dengan respon terapi. Hal yang juga berpengaruh terhadap clinical outcome yang dicapai oleh pasien adalah  tingkat  kepatuhan  pasien  terhadap regimen  terapi.  Pati  dan  Alexopoulos  (2010) menyebutkan bahwa kepatuhan pasien terhadap regimen terapi merupakan salah satu faktor yang terkait dengan keberhasilan terapi epilepsi. Oleh karena  itu,  untuk  mencapai outcome yang  baik (durasi bebas kejang > 6 bulan) maka diusahakan
agar  kadar  asam  valproat  dalam  serum  selalu berada pada kisar terapi dengan cara pemberian dosis  yang  tepat  sesuai  kondisi  pasien  serta diperlukan  kepatuhan  yang  tinggi  oleh  pasien akan pengobatan epilepsi.

## KESIMPULAN
Perkiraan  kadar  asam  valproat  dalam serum  rerata  untuk  kelompok  perempuan  nilai sebesar  86,32±49,25  mg/L  dan  nilai 33,26±22,06  mg/L,  pada  kelompok  laki-laki  nilai sebesar  94,91±44,72  mg/L  dan  nilai
38,57±20,72 mg/L.
Clinical  outcome yang  dinilai  berdasarkan durasi  bebas  kejang  menunjukkan  bahwa  pada kelompok  pasien  yang  mendapat  monoterapi sebanyak 52,33% memberikan outcome yang baik, dan 47,67% memberikan outcome yang tidak baik. Sedangkan pada kelompok pasien dengan terapi kombinasi 61,54% memberikan outcome baik dan 38,46% memberikan outcome tidak baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Abbasi,  A.A.,  2012, Valproate  Toxicity ,  <http:// emedicine.medscape.com/article/819315- overview>. diakses pada 26 Juli 2013.
Arts, W.F.M., Geerts, A.T., Brouwer, O.F., Peter, A.C.B,  Stroink,  H.,  Donselaar,  C.A.V., 1999,  The  Early  Prognosis  of  Epilepsy in  Childhood;  The  Prediction  of  Poor Outcome. The Dutch Study of Epilepsy in Childhood, Epilepsia , 40: 726-734. Bauer,  L.A.,  2008,  Valproic Acid,  Dalam Applied Clinical  Pharmacokinetics ,  2 nd ed,  McGraw- Hill Companies Inc, USA.
Blum WT., 2003, Diagnosis and Management of Epilepsy, CMAJ , 168: 441-448.
Carpay, H.A., Arts, W.F.M., Geerts, A.T., Stroink, H., 1998, Epilepsy in Childhood; an Audit of  Clinical  Practice, Arch  Neurol ,  55:  668- 673.
Forooghipour,  M.,  Mohammadpour,  A.H., Mashhadian,  N.V.,  Khayyat,  M.H., Azarpajouh, M.R., Mokhber, N., dkk., 2009, Therapeutic  Drug  Monitoring  of  Valproic Acid  in  Patients  with  Monotherapy  at Steady State, Iranian J Basic Med Sci , 12; 146- 49.
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
Hakim,  L.,  2012, Fa  rmakokinetika  Klinik–Konsep Untuk Rasionalisasi Regimen Dosis, Therapeutic  Drug  Monitoring,  Konseling
Pasien  dan  Pengembangan  Obat ,  PT  Bursa Ilmu, Yogyakarta.
Kumar,  S.V.,  Radhika,  Y.,  Vijayakumar,  G.,
Ravikumar,  Ch.,  2010,  Therapeutic  Drug Monitoring  of  Valproic  Acid  in  Pediatric Epileptic  Patients, International  Bulletin  of Drug Research , 1; 11-18.
Mustarsid, Nur, F.T., Setiawati, S.R., Salimo, H., 2011, Pengaruh Obat Anti Epilepsi terhadap
Ganguan Daya Ingat pada Epilepsi Anak, Sari Pediatri , 12 (5); 302-306. Pati,  S.,  dan  Alexopoulos,  A.V.,  2010, Pharmacoresistant Epilepsy: From Pathogenesis  to  Current  and  Emerging
Therapies, Cleveland Clinic J Med , 77 ; 457-67.
Perez,  H.R.,  Cook,  J.,  Arguelles,  C.F.,  Guillen,
G., 2006, Therapeutic Drug Monitoring of Valproic  Acid  in  Mexican  Children, Proc West Pharmacol Soc , 49; 157-9.
Shargel, L., Yu, A.B.C., Wu Pong, S., 2005, Applied Biopharmaceutics  and  Pharmacokinetics , 5 th ed,  McGraw-Hill  Medical  Publishing Division, Boston.
Suwarba,  I.G.N.M ., 2011,  Insidens  dan Karakteristik  Klinis  Epilepsi  pada  Anak, Sari Pediatri , 13 (2); 123-8. Winter, M.E ., 1994, Basic Clinical Pharmacokinetics , 3 rd ed.,  Applied  Therapeutics,  Inc.,
Vancouver.