Pengendalian Urine Output pada Diabetes Insipidus Sentral dengan Hipernatremia Berat Pasca Traumatic Brain Injury
Yolanda Jenny Pratana 1* , I Putu Pramana Suarjaya 1 , Tjokorda GA Senapathi 1 , Cynthia Dewi Sinardja 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana - RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah, Denpasar, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Diabetes insipidus sentral (DIS) merupakan komplikasi cedera sekunder pada Traumatic Brain Injury (TBI). Cedera neurohipofisis menyebabkan insufisiensi hipofisis posterior untuk mensekresi Arginine Vasopressin (AVP) dalam kondisi hiperosmolalitas. Prevalensi hipernatremia pada pasien dengan TBI lebih dari 35% dengan kemungkinan penyebab dehidrasi dan hipovolemia dengan tingkat mortalitas mencapai 86,8%. Ilustrasi Kasus: Kami melaporkan sebuah kasus dari pria berusia 20 tahun dengan DIS dan hipernatremia berat pasca TBI. Pasien menjalani operasi pemasanganan ventriculoperitoneal shunt dengan perawatan pasca operasi di ruang rawat intensif. Ditemukan poliuria dengan urine output 3,2 ml/kg/jam dengan kadar natrium 190 mmol/L. Koreksi hipernatremia dengan KA-EN 3B intravena dan intake cairan per oral diberikan sebagai pengganti free water deficit . Desmopressin oral diberikan sebagai kompensasi defisiensi AVP untuk mengurangi kehilangan cairan yang berlangsung. Respon baik tercapai pada hari kedua perawatan, ditunjukkan dengan penurunan urine output hingga 1,4 ml/kg/jam dan penurunan kadar natrium dengan target 10-12 meq/L/hari. Efek samping pemberian desmopressin tidak ditemukan pada pasien ini. Simpulan : Kasus ini menunjukkan bahwa pemantauan ketat dan terapi yang sesuai menghasilkan luaran yang baik pada pasien DIS dengan hipernatremia berat pasca TBI.
Kata Kunci : diabetes insipidus sentral; hipernatremia berat; poliuria; traumatic brain injury .
180
*penulis korespondensi DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.347

## ABSTRACT
Background: Central diabetes insipidus (CDI) is a secondary injury complication of Traumatic Brain Injury  (TBI).  Neurohypophysis  injury  causes  posterior  pituitary  insufficiency  to  secrete  Arginine Vasopressin (AVP) in hyperosmolality condition, lead to hypovolemic hypernatremia thus increasing mortality and morbidity. Prevalence of hypernatremia in TBI patient is more than 35% with possible causes of dehydration and hypovolemia and mortality rate 86.8%. Case Illustration: We reported a case of a 20-year-old man with CDI and severe hypernatremia post TBI. He underwent ventriculoperitoneal shunt surgery and was admitted to the intensive care unit post-operative. Patient showed polyuria with urine output 3.2 ml/kg/hour with a sodium level of 190 mmol/L. Hypernatremia correction with KA-EN 3B intravenously and oral fluid intake was given to replace free water deficit. Oral desmopressin was given to compensate AVP deficiency to reduce ongoing fluid loss. A good response was achieved on the second day of treatment, indicated by a decrease in urine output to 1.4 ml/kg/hour and reduced sodium levels with a target 10-12 meq/L/ day. No side effects of desmopressin were found in this patient. Conclusion: Our case shows that close monitoring and appropriate therapy result in good outcomes in CDI patients with severe hypernatremia post TBI.
Keywords: central diabetes insipidus; polyuria; severe hypernatremia; traumatic brain injury
CASE REPORT
*corresponding author

## Urine Output Control in Central Diabetes Insipidus with Severe Hypernatremia after Traumatic Brain Injury
Yolanda Jenny Pratana 1* , I Putu Pramana Suarjaya 1 , Tjokorda GA Senapathi 1 , Cynthia Dewi Sinardja 1
1.  Departement  of  Anestesiology  and  dan  Intensif  Care,  Faculty  of  Medicine,  Universitas Udayana - RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah, Denpasar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.347
Cedera otak traumatik atau traumatic brain injury (TBI) merupakan penyebab utama kematian dan disabilitas seumur hidup yang menyumbang 9%  angka  kematian  di  seluruh  dunia.  Diabetes insipidus sentral merupakan salah satu komplikasi pasca TBI dengan insiden sebesar 15-28%.  Cedera  neurohipofisis  menyebabkan gangguan sekresi arginine  vasopressin (AVP) yang memicu terjadinya polyuria, polidipsi, dan dehidrasi. Gempeller et  al .,  menyatakan  DIS  ditemukan pada 14,82% pasien TBI, dengan 32,18% pasien mengalami  hipernatremia.  Studi  oleh  Wu et al .,  menyebutkan  prevalensi  hipernatremia pada pasien dengan TBI lebih dari 35% dengan kemungkinan  penyebab  asupan  air  yang  tidak mencukupi atau kehilangan air yang berlebihan sehingga  terjadi  dehidrasi  dan  hipovolemia dengan  tingkat  mortalitas  pada  hipernatremia berat (>160 mEq/L) mencapai 86,8%. 1-3
Tujuan terapi diabetes insipidus yaitu untuk koreksi defisit air dan penggantian defisit AVP. 4

## PENDAHULUAN

## ILUSTRASI KASUS
Pria berusia 20 tahun dengan penurunan kesadaran dan poliuria yang muncul 2 minggu setelah kecelakaan. Pemeriksaan fisik pra-bedah didapatkan  GCS  E3V3M5,  tensi  128/87  mmHg, nadi 50 kali per menit, laju nafas 16 kali per menit, suhu 36,6°C, dan saturasi oksigen 98% room air. Pupil  isokor,  refleks  pupil  positif.  Urine  output 3,7 ml/kgBB/jam. Kekuatan motorik ekstremitas 55555/33333//55555/33333. MRI kepala menunjukkan hidrosefalus komunikans disertai edema transependymal di sekitarnya (Gambar 2).  Pasien  menjalani  operasi  pemasangan  VP shunt dan pasca operasi dirawat di ruang rawat intensif.
Pada kasus ini, kami melaporkan seorang pasien yang mengalami diabetes insipidus sentral dan hipernatremia berat pasca TBI yang memberikan respon  baik  dengan  pemberian  cairan  KA- EN  3B  intravena, intake cairan per oral, dan desmopressin per oral.
Gambar 1. Hasil MRI kepala aksial
Pemeriksaan pasien pasca operasi didapatkan urine  output  3.2  ml/kgbb/jam,  osmolalitas plasma  397  mOsm/kg,  dan  osmolalitas  serum 611 mOsm/kg. Pasien dengan free water deficit sebanyak  10,3  Liter.  KA-EN  3B  148  ml/jam diberikan  intravena  dan  cairan  per  oral  50  ml/
jam.  Desmopressin  0.2  mg  tiap  8  jam  per  oral diberikan  untuk  penanganan  defisiensi  AVP. Pasien dilakukan monitoring dan diapatkan penurunan urine  output dan  elektrolit.  Hari kelima perawatan pasien dipindahkan ke ruang intermediate dan terapi tetap dilanjutkan.

## Gambar 2. Algoritma Diagnosis dan Tatalaksana DIS pasca TBI
Grafik 1. Pemantauan dan Terapi selama Perawatan

## PEMBAHASAN
TBI merupakan masalah klinis publik yang signifikan dan berkaitan dengan mortalitas yang tinggi serta morbiditas akut dan kronis. Diabetes insipidus  sentral  (DIS)  merupakan  salah  satu komplikasi  dari  TBI.  Kerusakan  80-90%  neuron vasopressin  hipothalamus  dapat  mengganggu fungsi sekresi AVP dari kelenjar hipofisis posterior yang memicu dehidrasi dan hipernatremia. 4 Diabetes  insipidus  adalah  salah  satu  penyebab utama sindrom poliuria polidipsia dan ditandai dengan  produksi  urin  hipotonik  yang  tinggi, lebih dari 50 mL/kg/24 jam, disertai dengan polidipsia  lebih  dari  3  L/hari. 5 Dalam  studi prospektif  Hannon,  DI  sangat  umum  terjadi sebagai kejadian pra-fatal, sehingga 80% pasien TBI berisiko mengalami DI sentral. 6 Pasien kami mengalami gangguan kesadaran dan kognitif yang mempengaruhi rasa haus. Pengujian water  deprivation  test tidak  akurat  dilakukan pada pasien kami, sehingga kami menggunakan kriteria  Seckl  dan  Dunger  untuk  penegakan diagnosis  diabetes  insipidus.  Pengukuran  AVP plasma atau copeptin plasma tidak disarankan, mengingat  risiko  terjadinya  DI  sudah  terbukti berkaitan erat dengan tingkat keparahan trauma (yang diukur oleh Glasgow  Coma  Scale ) dan adanya serebral edema pada gambaran radiologi otak. 6 Pasien kami menunjukkan gejala polyuria dengan  produksi  urin  hingga  5,7  Liter/24  jam. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hipernatremia berat dengan natrium serum 190 mmol/L, urine hipotonik dengan BJ urin 1002, dan  osmolalitas  serum  375  mOsm/kg  yang menkonfirmasi  diagnosis  diabetes  insipidus sentral pasca TBI.
Prinsip tatalaksana diabetes insipidus yaitu penggantian free  water  deficit dengan asupan cairan yang tepat dan penggantian defisiensi AVP dengan  terapi  sintetik  analog. 7 Desmopressin diberikan secara oral yang merupakan rute paling  efektif  karena  konsentrasi  plasma  dapat dicapai  dalam  waktu  40-55  menit. 8 Diberikan dosis tablet 0,2 mcg tiap 8 jam melalui NGT. Hipernatremia dikoreksi dengan lambat karena jaringan  serebri  bersifat  hipersensitif  terhadap perubahan  osmotik  dan  bisa  menyebabkan perburukan  edema  serebri  dan  demielinisasi.
Koreksi  ditentukan  sesuai free  water  deficit dengan  laju  koreksi  tidak  lebih  dari  0,5  mmol/ jam  atau  10-12  mmol/24  jam.  Pemilihan cairan  intravena  dengan  kandungan  natrium yang berbeda akan mempengaruhi kecepatan penurunan natrium. Pemberian cairan per oral atau NGT disarankan segera dilakukan dengan pertimbangan  rute  tersebut  merupakan  rute paling aman untuk mencegah penurunan natrium yang terlalu cepat dan dilakukan pengukuran natrium serum setiap 4 jam selama resusitasi cairan dengan pengulangan setiap 12 jam hingga stabil secara klinis dan biokimia. 8 Pasien dirawat di ICU selama 5 hari, dirawat di ruang intermediate selama 7 hari, dan dirawat di  ruang  rawat  biasa  selama  6  hari.  Sebelum pasien dipulangkan, dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang dan terapi desmopressin tetap dilanjutkan dengan dosis 0,1 mg tiap 8 jam per oral. Pasien dipulangkan pada hari ke-18 dan direncanakan kontrol 5 hari kemudian. Kami  melakukan  pencarian  literatur  untuk mendukung kasus kami, termasuk pada Pubmed dan Proquest untuk kasus-kasus yang dilaporkan sebagai kasus DIS pasca TBI dengan hipernatremia dari tahun 2010 hingga 2021, dan dilakukan perbandingan dengan kasus kami.  Kami  menemukan  kemiripan  dalam pemberian desmopressin sebagai terapi pilihan untuk DIS dengan hipernatremia yang diberikan melalui berbagai rute, walaupun penyakit yang  mendasari  berbeda.  Tidak  semua  kasus menjelaskan tatalaksana untuk hipernatremia, beberapa kasus mencantumkan pemberian cairan parenteral dan dextrose 5%, serta dilakukan penanganan untuk komplikasi lain seperti hiperkalsemia. Kasus Itshayek et al ., pada tahun 2010 memiliki persamaan dengan kasus kami yaitu TBI sebagai penyakit dasar, namun terdapat perbedaan dalam rute pemberian DDAVP dan tidak dicantumkan luaran dari pasien tersebut.  Hingga  tahun  2023  tidak  ditemukan kembali kasus yang memiliki penyakit dasar TBI, namun  semua  kasus  terdiagnosis  dengan  DIS dan hampir semuanya mengalami hipernatremia dengan derajat keparahan yang berbeda. Semua referensi yang dilaporkan dalam literatur dan telah dirangkum dalam Tabel 1.
Tahun/ Referensi Gender/ Umur Penyakit Dasar Presentasi Klinis Terapi Dosis DDAVP Prognosis 2 0 2 3 ; Pratana et al . Pria, 20 th Traumatic Brain Injury Penurunan kesadaran, polyuria, hipernatremia IVFD Kaen 3B Desmopressin oral 0,2 mg tiap 8 jam  0,2 mg tiap 12 jam  0,1 mg tiap 8 jam Pulang pada hari ke-18 perawatan 2 0 2 1 ; Jameel et al . 9 Wanita, 7 th Kraniofaringioma Poliuria, hipernatremia, iritabilitas Dexamethason IV 0,2 mg/kg/ hari tiap 6 jam Hidrokortison 1,25 mg tiap 6 jam Vasopressin SC 4 IU/hari tiap 6 jam  6 IU/ hari Desmopressin oral 0,1 mg/ hari tiap 12 jam Pulang pada hari ke-20 perawatan 2020; Yang et al . 10 Wanita, 59 th Guillain-Barré syndrome, Empty Sella Syndrome, hipopituitarisme Poliuria IVIG 20 gr (5 hari) Metilprednisolon IV 1000 mg (5 hari)  500 mg (5 hari) DDAVP dosis tinggi (dosis tunggal) Perbaikan kondisi setelah 6 bulan 2 0 1 9 ; Smedegaard et al . 11 Wanita, 41 th Pituitary apoplexy Poliuria, polydipsia, hipernatremia persisten - Desmopressin 0,1 mg/hari - 2018; Zain et al . 12 Wanita, 40 th Ca Mammae st. IV dengan metastasis tulang dan leptomeningeal
Penurunan kesadaran, poliuria, polydipsia, hipernatremia, hiperkalsemia IVFD Dextrose 5% Pamidronate IV 90 mg (dosis tunggal)
Calcitonin IV 200 IU tiap 12 jam (4 hari) Desmopressin IV 2 mcg (dosis tunggal) Meninggal
2 0 1 0 ; Itshayek et al . 13 Pria, 19 th Traumatic Brain Injury Polidipsia, polyuria, hipernatremia, penurunan kesadaran, iritabilitas Cairan parenteral DDAVP intranasal -

## Tabel 1. Demografi, penyakit dasar, presentasi klinis, manajemen, dan prognosis pasien dengan DIS yang dilaporkan dalam literatur

## SIMPULAN
Pasien  dengan  DIS  dan  hipernatremia  berat pasca TBI memberikan respon baik setelah mendapatkan terapi desmopressin untuk penanganan  defisiensi  AVP,  serta  penggantian cairan  dengan  KA-EN  3B  dan  intake  per  oral sesuai free water deficit . Kasus ini menunjukkan
bahwa pemantauan dan terapi yang sesuai dapat menghasilkan luaran yang baik pada pasien dengan DIS dan hipernatremia berat pasca TBI.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan laporan kasus ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Gempeler A, Orrego-González E, Hernandez- Casanas  A,  Castro  AM,  Aristizabal-Mayor JD,  Mejia-Mantilla  JH.  Incidence  and  Effect of  Diabetes  Insipidus  in  the  Acute  Care  of Patients with Severe Traumatic Brain Injury. Neurocrit  Care.  2020;  33(3):718–24.  doi: 10.1007/s12028-020-00955-x.
2.  Harrois  A,  Anstey  JR,  Taccone  FS,  Udy  AA, Citerio G, Duranteau J, et al. Serum sodium and  intracranial  pressure  changes  after desmopressin  therapy  in  severe  traumatic brain  injury  patients:  a  multi-centre  cohort study. Ann Intensive Care. 2019; 9(1):99. doi: 10.1186/s13613-019-0574-z.
3.  Wu  H,  Bai  M,  Li  X,  Xing  Y,  Sun  S. Diagnosis  and  treatment  of  brain  injury complicated  by  hypernatremia.  Front Neurol.  2022;13:1026540.  doi:  10.3389/ fneur.2022.1026540.
4.  Verbalis  JG.  Acquired  forms  of  central diabetes  insipidus:  Mechanism  of  disease. Best  Pract  Res  Clin  Endocrinol  Metab. 2020;34(5):101449. doi: 10.1016/j. beem.2020.101449.
5.  Refardt  J,  Winzeler  B,  Christ-Crain  M. Diabetes  Insipidus:  An  Update.  Endocrinol Metab  Clin  North  Am.  2020;49(3):  517-31. doi: 10.1016/j.ecl.2020.05.012.
6.  Tudor RM, Thompson CJ. Posterior pituitary dysfunction following traumatic brain injury: review. Pituitary. 2019; 22:296-304.
7.  Garrahy  A,  Thompson  CJ.  Management  of central diabetes insipidus. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020; 34(5):101385. doi: 10.1016/j.beem.2020.101385.
8.  Baldeweg  SE,  Ball  S,  Brooke  A,  Gleeson HK,  Levy  MJ,  Prentice  M,  et  al.  Society  for endocrinology  clinical  guidance:  Inpatient management  of  cranial  diabetes  insipidus. Endocr  Connect.  2018;7(7):  G8–11.  doi: 10.1530/EC-18-0154.
9.  Magbri  A,  El-Magbri  E,  Hershit  S. Hypernatremia  and  central  Diabetes Insipidus following Neurosurgical procedure
of Trauma. Arch Pathol Clin Res. 2017;1:005– 8. doi: 10.29328/journal.apcr.1001002. 10. Pervez M, Kitagawa RS, Chang TR. Definition of Traumatic Brain Injury, Neurosurgery, Trauma Orthopedics, Neuroimaging, Psychology, and Psychiatry  in  Mild  Traumatic  Brain  Injury. Neuroimaging  Clin  N  Am.  2018;28(1):1–13. doi: 10.1016/j.nic.2017.09.010.
11. Sabouri E, Majdi A, Jangjui P, Rahigh Aghsan S, Naseri Alavi SA. Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Traumatic Brain Injury: A Review Study.  World  Neurosurg.  2020;140:142–7. doi: 10.1016/j.wneu.2020.04.185.
12. Jameel PZ, Lohiya S, Vagha K, Ahmed T, Pujari
D, Vagha J, et al. Concurrent central diabetes insipidus and cerebral salt wasting disease in a post-operative case of craniopharyngioma: a case report. BMC Pediatrics. 2021;21(1):502. doi: 10.1186/s12887-021-02982-9.
13. Yang LY, Lin S, Xie QB, Yin G. Central diabetes insipidus unveiled by glucocorticoid therapy in a patient with an empty sella. Medicine. 2020;  99(43):  e22939.  doi:  10.1097/ MD.0000000000022939.
14. Smedegaard  SB,  Jorgesen  JO,  Rittig  N.
Syndrome  of  Inappropriate  Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH) and Subsequent Central  Diabetes  Insipidus:  A  Rare Presentation  of  Pituitary  Apoplexy.  Case Rep  Endocrinol.  2019:2019:7592648.  doi: 10.1155/2019/7592648.
15. Zain MA, Raza A, Hanif MO, Tauqir Z, Khan M,  Mahboob  MJ,  et  al.  Double  Trouble –  Severe  Hypernatremia  Secondary  to Central  Diabetes  Insipidus  Complicated by  Hypercalcemic  Nephrogenic  Diabetes Insipidus: A Case Report. Am J Case Rep. 2018; 19: 973-77. doi: 10.12659/AJCR.910011.
16. Itshayek  E,  Gomori  JM,  Spektor  S,  Cohen JE.  Stiletto  stabbing:  Penetrating  injury to the hypothalamus with hyperacute diabetes  insipidus.  Clin  Neurol  Neurosurg. 2010;112(10):  924-6.  doi:  10.1016/j. clineuro.2010.07.017.