## DETECTION OF SARS-COV-2 USING SALIVA
Vilianti Eka Fitri Rahatina* ***, Sakundarno Adi* **

## ABSTRACT
Background: Since December 2019, a new and infectious type of pneumonia has been detected early in Wuhan, Hubei, and then spread rapidly throughout the world. By March 11 th , 2020, WHO finally declared the infectious disease a pandemic. Research on the use of saliva as a method of detecting SARS-Cov- 2  has  been  carried  out  throughout  the  world.  However,  to  the  best  of  our knowledge, not many literature reviews have reported on the use of saliva as a sample for the diagnosis of Covid-19.
Method: This study aims to report interactively on the use of saliva as a sample for the diagnosis of Covid-19.
Result: There are 9 articles that meet research criteria, namely: using a cohort and cross-sectional study design, not a review, case report, letters of editor or protocol,  research  using  saliva  as  a  detection  tool,  articles  published  from January  to  December  2020.  Most  saliva  samples  were  compared  with Nasopharyngeal swab sample for Covid-19 detection. Viral nucleic acids found in  saliva  obtained  from  the  ducts  of  the  salivary  glands  may  indicate  the presence  of  infection  in  these  glands.  Live  virus  can  be  detected  in  saliva through viral culture.
Conclusion: Saliva samples show great potential in the detection of Covid-19 and can be recommended as an alternative to simple and non-invasive tests.

## PENDAHULUAN
Sejak  desember  2019,  sebuah  penyakit pneumonia jenis baru dan menular yang terdeteksi awal di Wuhan, Hubei lalu meluas dengan cepat ke seluruh  dunia. Hingga  pada  11  Maret  2020, WHO menyatakan  penyakit  infeksi  tersebut  sebagai pandemic .  Coronavirus  dapat  ditularkan  melalui percikan cairan pernafasan, aerosol, dan dari ibu ke anak.  Faktor  resiko  penularan  virus  ini  antara  lain faktor  lingkungan,  faktor  pasien  dan  karakteristik pathogen itu sendiri 1 . Awalnya virus ini diberi nama sementara  2019  novel  coronavirus  (2019-nCoV) lalu International  Committee  of  Taxonomy  of
Viruses (ICTV) memberikan nama virus ini SARS- CoV-2. nama penyakit yang disebabkan oleh virus ini adalah Covid-19 yang merupakan singkatan dari COrona  VIrus  Disease dan  19  diambil  dari  tahun 2019 saat virus ini pertama kali ditemukan 2 . Gejala yang  dirasakan  pasien  Covid-19  pada  umumnya adalah demam dan batuk namun tidak sedikit pula kasusnya adalah asimtomatik atau tidak bergejala 3 .
Covid-19  dapat  diidentifikasi  oleh  tes real- time  reverse  transcription  polymerase  chain reaction atau  rRT-PCR.  Pada  masing-masing kasus,  sampel  yang  akan  diuji  harus  diambil  dari saluran  pernapasan  bawah,  misalnya  cairan  bilas
* Magister Epidemiologi, Universitas Diponegoro ** Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro *** Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Muhammadiyah Semarang
Correspondence: drg.ivy@unimus.ac.id
Keywords:
Covid-19, saliva, diagnostic test
bronkial/alveolar  dan  sputum  dalam.  Selain  itu, sampel  serum  harus  dikumpulkan  baik  pada  awal munculnya  gejala  dan  setelah  14  hari 1 .  Kendala yang  dihadapi  dengan  menggunakan  tes  tersebut adalah  hasil  yang  membutuhkan  waktu  lama  dan pengambilan sampel yang terkadang menimbulkan ketidaknyamanan.  Pengambilan  sampel  ini  juga memaksa  tenaga  kesehatan  untuk  melakukan kontak  langsung  dengan  pasien  suspek  sehingga dikhawatirkan  akan  menimbulkan  infeksi  silang terhadap tenaga medis 4 .
Sampel  saliva  sudah  sering  digunakan sebelumnya  dalam  mendeteksi  suatu  penyakit infeksi  seperti  Epstein  barr,  Herpes  Simplex,  HIV, Hepatitis C, HPV dan Novovirus 5 . Air liur juga telah dilaporkan sebagai  alat deteksi positif untuk asam nukleat  coronavirus  yang  terkait  dengan  sindrom pernapasan akut yang parah termasuk SARS-CoV- 2 6 . Keuntungan menggunakan sampel saliva antara lain  adalah  penurunan  kebutuhan  tenaga  medis, pencegahan infeksi silang pada tenaga kesehatan, pengurangan biaya APD, transportasi dan penyimpanan sampel serta metode ini dinilain tidak invasive atau dapat mengurangi ketidaknyamanan yang dirasakan pasien 7 .
Penelitian tentang penggunaan saliva sebagai metode dalam melakukan deteksi covid-19 sudah  banyak  dilakukan  di  seluruh  dunia 8910 .
Namun  sejauh  pengetahuan  kami,  tidak  banyak tinjauan literatur yang melaporkan tentang penggunaan saliva sebagai sampel untuk diagnosis Covid-19.  Maka,  tujuan  penelitian  ini  untuk melaporkan secara integrative tentang penggunaan saliva sebagai sampel untuk diagnosis Covid-19.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode literature  review yang  diawali  dengan  melakukan pencarian  hasil  penelitian  pada  4 database yaitu PubMed,  Springerlink,  Sciencedirect,  dan  Google
Scholar.  Istilah  atau  kata  kunci  yang  digunakan dalam pencarian ini menggunakan Bahasa Inggris, meliputi: Covid-19 OR Coronavirus OR SARS-Cov- 2  dan  saliva . Kriteria  yang  digunakan  untuk menyeleksi  artikel  meliputi:  (1)  penelitian  dengan desain  penelitian  kohort  dan  crossectional,  bukan merupakan  review,  case  report,  letters  of  editor atau  protocol,  (2)  penelitian  yang  menggunakan saliva  sebagai  alat  deteksi,  (3)  artikel  yang terpublikasi  sejak  Januari –  Desember  2020. Sebanyak 919 artikel yang teridentifikasi melalui 4 database  pencarian  dengan  kata  kunci  seperti diatas.  Selanjutnya  dilakukan  eliminasi  terhadap artikel  yang  tidak  memiliki  kesesuaian  terhadap tujuan penelitian berdasarkan judul dan abstraknya yaitu  112  artikel  didapatkan  lalu  di  sortir  untuk menemukan artikel yang ganda dan ditemukan 12 artikel  ganda  lalu  dilakukan  seleksi  berdasarkan jenis  artikel  yaitu  kohort, cross  sectional kecuali case report, review,  letter to editor,  protocol, meta analysis dan dihasilkan 78 artikel. Berikutnya artikel diseleksi  berdasarkan  isi  dari  artikel,  tingkat eligibilitasnya  dan  dapat  diakses  fulltext.  Total artikel  yang digunakan dalam penelitian ini adalah 9  artikel  dengan  diagram  alur  penyeleksian disajikan pada gambar 1.

## Gambar 1. Diagram alur penyeleksian artikel

## HASIL PENELITIAN
Review ini menggunakan hasil penelitian dari berbagai  negara  mengenai  penggunaan  saliva sebagai  specimen  deteksi  Covid-19.  Dari  919 artikel  yang  ditemukan  melalui  4  database, sebanyak  7  artikel  penelitian  yang  terpilih  untuk dilakukan review. Karakteristik 7 artikel yang terpilih sebagian  besar  menggunakan  desain cross
sectional (4;  57%)  dan  yang  lainnya case  control, mix method, dan kohort. Wilayah atau negara yang menjadi  tempat  penelitian  tersebar  di  seluruh bebrapa  benua  seperti  Asia,  Eropa  dan  Amerika. Negara  yang  berasal  dari  benua  Australia  dan Afrika  jarang  ditemukan  penelitian  tentang  Covid- 19.
Karakteristik  pasien  yang  digunakan  dalam berbagai penelitian ini juga tersebar mulai dari usia 4  tahun  sampai  106  tahun.  Proporsi  jenis  kelamin didapatkan  didominasi  oleh  perempuan  (59,48%). Seluruh  sampel  di  uji  menggunakan  RT-PCR  dan sampel yang digunakan juga hanya membandingkan  antara  saliva  dan  spesimen  dari nasofaring  swab.  Adapun  beberapa  metode  yang dgunakan  dalam  mengumpulkan  sampel  saliva, baik  saliva  bagian  dalam  dengan  cara  dibatukkan ataupun saliva yang tidak berasal dari tenggorokan dalam. Namun seluruh sampel nasofaring dikumpulkan oleh tenaga medis.
Hasil  penelitian  dengan  membandingkan antara  sampel  yang  menggunakan  saliva  dan cairan  nasofaring.  Pada  beberapa  penelitian ditemukan  bahwa  hasil  RT-PCR  pada  kedua sample  adalah  sama,  dimana  pasien  dinyatakan positif atau negative Covid-19 menggunakan kedua sampel,  namun  ada  juga  beberap  penelitian  yang hasil  RT-PCR  berbeda  antara  sampel  dengan saliva  dan  Nasofaring  swab.  Adapun  karakteristik artikel  yang  digunakan  dalam  review  ini  disajikan dalam Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik Penelitian Penulis Lokasi penelitia n Desain penelitian Besar Sampel (Jenis kelamin) Usi a Meto de test Komparasi Metode sampling Hasil Leung, et al 11 Hongkon g-china Retrospekti ve study 26 (L) 36 (P) 17- 42 RT- PCR DTS (Deep Throat Pengumpul an mandiri Hasil Positif Id entifi kasi Eligibilit as Seleksi H asil 919 artikel ditemukan dari database 112 artikel terpilih 78 artikel terpilih 9 artikel terpilih 807 artikel tidak sesuai judul dan abstraknya 12 duplikat dan 22 artikel case report, review, dll
60 fulltext tidak sesuai, 9 locked
(29 terkonfirm asi positif dan 33 negatif) th Saliva) – NPS (Nasopharing eal Swabs) (self collected saliva) dan swab oleh tenaga medis DTS (53.7%) and NPS (47.4%) Kandel, et al 12 Canada Prosepekti ve study 134 (P) 82 (L) 46 diantarany a positif, 30- 54 tahu n RT- PCR POS (Posterior Orofaring Saliva) – NPS Pengumpul an mandiri (self collected saliva) dan swab oleh tenaga medis Sensitivity POS 91,0%, NPS 98,0% Braz- Silva, et al., 13 Brazil Kohort 74 (L) 126 (P) 26- 52 tahu n RT- PCR NOS (Nostril dan Orofaring swab) – Saliva Pengumpul an mandiri (self collected saliva) dan swab oleh tenaga medis 131 pasien negative oleh 2 sampel, 37 pasien positif dengan 2 sampel Wong et al., 14 Hongkon g Retrospecti ve study 57 (L) 38 (P) 4-92 tahu n RT- PCR POS-NPS Pengambil an oleh temaga medis POS 37 positif NPS 18 positif Azzi et al., 15 Itali Mix method 17 (L) 8(P) 39- 85 tahu n rRT- PCR Saliva dan NPS Drooling saliva dan swab oleh tenaga medis 25 pasien positif dengan saliva dan NPS Vaz et al,. Brazil Cross sectional 46 (L) 109 (P) 33- 48,5 tahu n RT- PCR NPS dan POS Pengumpul an mandiri (self collected saliva) Yang terdeteksi dengan 2 sample 65 _(94%) Pasoms ub et Thailand Cross sectional 69 (L) 131 (P) 28- 48 RT- PCR Saliva dan NPS Self collected 179 sampel

## ODONTO Dental Journal. Volume 8. Nomor 1. Juli 2021
al,. 16 tahu n method negative berasal dari 2 sample Altawala h et al,. Kuwait Cross Sectional 891 sampel - RT- PCR Saliva dan NPS Pengumpul an mandiri (self collected saliva) dan swab oleh tenaga medis Perbedaa n signifikan hasil negative pada 2 sampel Jamal  et al,, Toronto, Canada Cross Sectional 39 (P) 52 (L) 23- 106 tahu n RT- PCR Saliva dan NPS Pengumpul an mandiri (self collected saliva) dan swab oleh tenaga medis 44 sampel dinyataka n positif berdasark an 2 sampel
Berdasarkan table di atas, ditemukan bahwa hasil  RT-PCR  menggunakan  sampel  saliva menunjukkan  banyak  kesesuaian  hasil  (6;  33,3%) dengan pemeriksaan menggunakan sampel Nasofaring  swab.  Pada  2  penelitian  di  atas  juga menunjukkan  bahwa  sampel  saliva  mendeteksi lebih banyak kasus positif dibandingkan pemeriksaan  dengan  NPS.  Hal  ini  bisa  saja disebabkan  karena  sensitivitas  sampel  terhadap alat  pemeriksaan  lebih  tinggi  dibandingkan  NPS, meskipun  hal  tersebut  memerlukan  lebih  banyak pembuktian dan penelitian yang lebih mendalam.

## DISKUSI
Sejak Januari 2020, WHO
merekomendasikan  standar  teknik  uji  diagnostic untuk  Covid-19  melalui  sampel  swab  dari nasofaring  dan  orofaring 17 .  Berdasarkan  hasil penelitian  yang  telah  dilakukan  sebelumnya
terhadap  beberapa  penyakit  infeksi  saluran pernafasan,  orofaring  dan  nasofaring  dinilai sebagai  pintu  masuk  mikroorganisme  ke  dalam saluran  pernafasan  sehingga  memperkuat  asumsi akan adanya mikroorganisme yang masih terjebak didalam  secret  atau  cairan  yang  terdapat  di  area nasofaring ataupun orofaring 18 . Namun kekurangan dari teknik ini adalah pada saat proses pengambilan sampel  di  orofaring  maupun  nasofaring  seringkali mengakibatkan  rasa  sakit  atau  tidak  nyaman, dibutuhan  keahlian  khusus  yang  sudah  terlatih untuk  dapat  mengambil  sampel  yang  sesuai, bahkan terkadang menimbulkan perdarahan sehingga  teknik ini semakin tidak menarik 19 .
Saliva adalah cairan hipotonik yang disekresikan  oleh  parotid,  submandibular,  kelenjar ludah sublingual dan minor yang tersebar di seluruh rongga  mulut.  Kelenjar  ini  sangat  lentur  dan
dikelilingi  oleh  darah  kapiler  yang  memungkinkan pertukaran molekul dan biomarker ketika disekresikan bersamaan dengan saliva. Biomarker yang  dimiliki  oleh  saliva  dapat  dianalisis  untuk mendeteksi  penyakit  local  dan  sistemik  seperti karies,  periodontitis,  diabetes,  penyakit  jantung, dan kanker mulut serta paru-paru 20 . Sampel saliva dirsarankan  sebagai  alat  bantu  deteksi  virus  di saluran  pernafasan  seperti  virus  Influenza  A, Influenza B, dan para-virus influenza karena dinilai dapat  mengurangi  biaya  dan  juga  waktu  yang digunakan  untuk  melakukan  test.  Sebuah  studi kohort  menunjukkan  bahwa  deteksi  virus  pada saluran  pernafasan  menggunakan  sampel  saliva memiliki spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi 2122 . Hasil  yang  ditemukan  oleh  Chen  et  al., (2020) 23 ,  bahwa  sel  epitel  yang  melapisi  saluran kelenjar  ludah  minor,  yang  berekspresi  sebagai ACE2,  terinfeksi,  menghasilkan  air  liur  yang terinfeksi.  Selain  itu,  visibilitas  virus  dapat diidentifikasi dalam sampel saliva melalui du acara yakni  dengan  dan  tanpa  batuk 724 .  Kavitas  rongga mulut  bisa  saja  menjadi  tuan  rumah  untuk  virus Covid-19, kehadiran asam nukleat setelah beberapa  hari  di  rawat  dapat  menimbulkan  gejala zerostomia,  dengan  demikian  uji  yang  handal sangat  diperlukan  termasuk  kombinasi  test  pada saat  akan  keluar  dari  rumah  sakit  untuk menghindari pasien yang masih dapat menularkan virusnya melalui saliva yang terinfeksi.
Meskipun  sebagian  besar  penelitian  dalam ulasan ini telah menunjukkan hasil yang baik dalam penggunaan  saliva  sebagai  sampel  untuk  uji diagnosis  dibandingkan  dengan  uji  gold  standar sampel  nasofaring  swab,  beberapa  keterbatasan masih  ditemukan  antara  lain  adalah  metode penyimpanan  dan  transport  dari  sampel  belum memiliki  standarisasi  sehingga  berpengaruh  pada kualitas  sampel  yang  akan  di  uji,  menurunnya sekresi  saliva  pada  beberapa  hari  setelah
terkonfirmasi  kasus  Covid-19  juga  mengakibatkan kurangnya  kuakuratan  sampel.  Namun  selain kekurangan  ada  juga  kelebihan  dari  pemeriksan dengan  menggunakan  sampel  saliva  antara  lain adalah  kemudahan  pengumpulan  sampel  karena dapat dilakukan mandiri tidak perlu ke rumah sakit atau  bantuan  tenaga  medis,  pemeriksaan  ini  juga tidak  membutuhkan  biaya  yang  besar  serta mengurangi  kontak  fisik  tenaga  medis  dan  pasien suspek.
Kemungkinan menggunakan teknik sederhana ini, dengan biaya lebih rendah dan lebih nyaman dalam mendeteksi 2019-nCoV di lingkungan  non-rumah  sakit  akan  membawa keuntungan bagi perawatan gigi, mengurangi waktu tunggu  atau  bahkan  mengizinkan  intervensi tindakan perawatan kesehatan gigi segera berdasarkan hasil positif.

## KESIMPULAN
Saliva  menjadi  media  yang  menjanjikan dalam  deteksi  SARS-CoV-2,  saliva  juga  telah menunjukkan  kinerja  yang  mirip  dengan  swab nasofaring  ditambah  keuntungan  seperti  biaya rendah, kemudahan pemantauan perjalanan penyakit,  bukan  merupakan  tindakan  invasif  dan menghindari kontak dekat dengan tenaga kesehatan.  Selain  itu,  sampel  saliva  juga  dapat menjadi alternatif yang baik untuk studi epidemiologi  dan  deteksi  dini  infeksi  asimtomatik Covid-19  serta  dapat  pula  digunakan  sebagai skrining pasien dalam tindakan perawatan gigi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Zhou W. BUKU PANDUAN PENCEGAHAN CORONAVIRUS .; 2020.
2. WHO.  Tes  Diagnostik  untuk  SARS-CoV-2: Panduan  interim. World  Heal  Organ . 2020;(September):1-19.
3. Sutiningsih  D,  Eka  Fitri  Rahatina  V, Prabowo Y, Haryanto A, Agung Wibowo M. Epidemiologic  and  Clinical  Characteristics of  Patients  with  Covid-19  in  Central  Java,

## 100 ODONTO Dental Journal. Volume 8. Nomor 1. Juli 2021
Indonesia.  In: E3S  Web  of  Conferences .  ; 2020:1-11. doi:10.1051/e3sconf/202020212014
4. Wyllie AL, Fournier J, Casanovas-Massana A, et al. Saliva is more sensitive for SARS- CoV-2 detection in COVID-19 patients than nasopharyngeal  swabs. N  Engl  J  Med . 2020;(April):1-12. doi:10.1101/2020.04.16.20067835
5. Corstjens PLAM, Abrams WR, Malamud D. Saliva and viral infections. Periodontol 2000 . Published online 2016:93-110. doi:10.1111/prd.12112 6. Xu  R,  Cui  B,  Duan  X,  Zhang  P,  Zhou  X, Yuan  Q.  Saliva:  potential  diagnostic  value and  transmission  of  2019-nCoV. Int  J  Oral
Sci . Published online 2020:1-6.
doi:10.1038/s41368-020-0080-z
7. To  KKW,  Tsang  OTY,  Yip  CCY,  et  al. Consistent detection of 2019 novel coronavirus  in  saliva. Clin  Infect  Dis . 2020;71(15):841-843. doi:10.1093/cid/ciaa149
8. Fini  MB.  Oral  saliva  and  CVID-19. Oral Oncol . 2020;108:104821.
9. Kafle  D,  Sapkota  D.  Saliva  as  a  Biological
Sample for COVID-19 Diagnosis? Kathmandu  Univ  Med  J .  2020;18(2):107- 110.
10. Li Y, Ren B, Peng X, et al. Saliva is a non- negligible factor in the spread of COVID-19. Mol  Oral  Microbiol .  Published  online 2020:141-145. doi:10.1111/omi.12289
11. Leung  EC,  Chow  VC,  Lee  MK,  Lai  RW. Deep  throat  saliva  as  an  alternative diagnostic specimen type for the detection of SARS ‐ CoV ‐ 2. J Med Virol . 2020;93(1):533- 536.
12. Kandel  C,  Zheng  J,  McCready  J,  et  al. Detection  of  SARS-CoV-2  from  Saliva  as Compared  to  Nasopharyngeal  Swabs  in Outpatients. Viruses . 2020;12(11):1-10. doi:10.3390/v12111314
13. Braz-Silva  PH,  Mamana  AC,  Romano  CM, et al. Performance of at-home self-collected saliva and nasal-oropharyngeal swabs in the surveillance of COVID-19. J Oral Microbiol . 2020;13(1):1858002.
14. Cheuk  S,  Wong  Y,  Tse  H,  et  al.  Posterior oropharyngeal  saliva  for  the  detection  of SARS-CoV-2. Clin Infect Dis .
2020;71(11):2939-2946.
15. Azzi L, Carcano G, Gianfagna F, et al. Saliva
is  a  reliable  tool  to  detect  SARS-CoV-2. J Infect . 2020;81(1):e45-e50. doi:10.1016/j.jinf.2020.04.005 16. Pasomsub E, Watcharananan SP, Boonyawat K, et al. Saliva sample as a non- invasive  specimen  for  the  diagnosis  of coronavirus disease 2019: a cross-sectional study. Clin Microbiol Infect . 2020;27(2):285.e1-285.e4. doi:10.1016/j.cmi.2020.05.001
17. World  Health  Organization.  Laboratory testing  for  2019  novel  coronavirus  (2019- nCoV)  in  suspected  human  cases. WHO  - Interim Guid . Published online 2020:1-7.
18. Loens  K,  Van  Heirstraeten  L,  Malhotra- Kumar  S,  Goossens  H,  Ieven  M.  Optimal sampling sites and methods for detection of pathogen  possibly  causing  community- acquired lower respiratory tract infections. J Clin Microbiol . Published online 2009:21-31. doi:10.1128/JCM.02037-08
19. Vaz  SN,  Santana  DS  de,  Netto  EM,  et  al. Saliva  is  a  reliable,  non-invasive  specimen for SARS-CoV-2 detection. Brazilian J Infect Dis . 2020;24(5):422-427. doi:10.1016/j.bjid.2020.08.001
20. Williams  E,  Isles  N,  Chong  B,  et  al. Detection of SARS-CoV-2 in saliva: implications  for  specimen  transport  and storage. J Med Microbiol .
2020;70(2):jmm001285.
21. Chong CY, Kam K-Q, Li J, et al. Saliva is not a useful diagnostic specimen in children with Coronavirus  Disease  2019. Clin  Infect  Dis . Published online 2020:ciaa1376.
22. To KKW, Yip CCY, Lai CYW, et al. Saliva as a diagnostic specimen for testing respiratory virus  by  a  point-of-care  molecular  assay:  a diagnostic  validity  study. Clin  Microbiol
Infect . 2019;25(3):372-378. doi:10.1016/j.cmi.2018.06.009
23. Chen L, Zhao J, Peng J, et al. Detection of 2019-nCoV in Saliva and Characterization of Oral  Symptoms  in  COVID-19  Patients. SSRN  Electron  J .  Published  online  2020. doi:10.2139/ssrn.3557140
24. Uwamino  Y,  Nagata  M,  Aoki  W,  et  al. Accuracy and stability of saliva as a sample for  reverse  transcription  PCR  detection  of SARS-CoV-2. J Clin Pathol . 2020;74(1):67- 68. doi:10.1136/jclinpath-2020-206972