Syntax Literate : Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN : 2548-1398 Vol. 5, No. 4 April 2020

## BIAYA  PENGELUARAN  SENDIRI  DAN  PENGARUHNYA  TERHADAP KESULITAN EKONOMI PASIEN HEMODIALISIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN CIREBON
Meita Ayuditiawati, Shirly Kumala dan Prih Sarnianto Universitas Pancasila Jakarta Email: meitaayuditiawati@gmail.com, fskumala@yahoo.com dan prih1488@gmail.com

## Abstract
Chronic Kidney Disease (CKD) was a global public health problem with increasing prevalence  and  incidence,  poor  prognosis  and  high  costs.  In  Indonesia  therapy Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  was  the  most  preferred  is  hemodialysis. Hemodialysis  therapy  should  be  done  regularly  and  long  lasting  as  well  as  a lifetime of giving rise to an economic burden and own expenses.The purpose of this study  was  to  determine  the  socio-demographic  relationship  with  economic difficulties and determinants that can affect economic difficulties, the percentage of economic  difficulties  in  CKD  patients  with  hemodialysis  therapy  and  the  largest component  of  own  expenses  in  Cirebon District  Hospital.This  study  used  a  cross- sectional  non-experimental  design  with  a  purposive  sampling.  Primary  data  is obtained through  patient  interviews  with structured  questionnaires  and  secondary data  from  patient  medical  records.  The  research  subjects  were  Hemodialysis patients  in  Cirebon  District  Hospital  as  many  as  100  patients.The  data  were analyzed using logistic regression to identify the relationship between independent and  dependent variables.  Multivariate  results  showed  that  there  was  a  significant relationship  between  the  distance  of  the  patient's  house  to  the  hospital  OR  6.674 (1,444-30.85),  patient  income  OR  0.164  (0.027-1,000),  health  expenses  OR  0.206 (0.008-0.228) and hemodialysis duration OR 46.37 (4,171-515,488) with economic difficulties.Patients  with  chronic  kidney  disease  on  hemodialysis  economic hardship as a result of 68% and the largest component of the expenses itself are the cost of transport, eating and drinking at Rp.750.000/month which caused economic hardship in patients with CKD in RSUD Cirebon.
Keywords :  Out  Of Pocket  Cost, Economic  Difficulties,  Hemodialysis,  Cirebon  District Hospital.

## Abstrak
Terapi  Penyakit  Ginjal  Kronik  (PGK)  yang  paling  banyak  dipilih  di  Indonesia adalah  hemodialisa.  Hemodialisa  harus  dilakukan  secara  rutin  dan  berlangsung seumur  hidup  sehingga  menimbulkan  beban  ekonomi  dan  biaya  pengeluaran sendiri. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan sosio-demografi dengan kesulitan ekonomi dan faktor penentu yang dapat mempengaruhi kesulitan ekonomi serta  komponen  terbesar  biaya  pengeluaran  sendiri  di  RSUD  Kabupaten  Cirebon. Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  non  ekperimental  secara  potong  lintang
( Cross  Sectional )  dengan  pengambilan  sampel  secara purposive  sampling. Data primer diperoleh  melalui wawancara pasien dengan kuisioner terstruktur dan data sekunder dari rekam medis pasien. Subyek penelitian adalah pasien Hemodialisa di RSUD  Kabupaten  Cirebon  sebanyak  100  pasien.  Data  dianalisis  menggunakan  uji statistik  untuk  mengetahui  hubungan  antara  variabel  independen  dan  dependen. Hasil  multivariat  penelitian  menunjukkan  ada  hubungan  bermakna  antara  jarak rumah pasien ke rumah sakit OR 6,674 (1,444-30,85), pendapatan pasien OR 0,164 (0,027-1,000),  pengeluaran  kesehatan  OR  0,206  (0,008-0,286)  dan  lama hemodialisa OR 46,37 (4,171-515,488) dengan kesulitan ekonomi. Pasien penyakit ginjal  kronik  mengalami  kesulitan  ekonomi  akibat  hemodialisis  68%.  Komponen biaya terbesar adalah biaya transport dan makan minum sebesar Rp.750.000/bulan yang  menyebabkan  kesulitan  ekonomi  pada  pasien  PGK  di  RSUD  Kabupaten Cirebon.
Kata kunci : Biaya pengeluaran sendiri, kesulitan ekonomi, hemodialisis.

## Pendahuluan
Menurut  WHO  pada  tahun  2005,  sekitar  58  juta  kematian  di  seluruh  dunia, dengan  35  juta  disebabkan  oleh  penyakit  kronis.  Menurut  studi Global  Barden  of Disease  study 2010,  PGK  menduduki  peringkat  ke-27  dalam  daftar  penyebab  jumlah kematian  di  seluruh  dunia  pada tahun  1990,  namun  meningkat  menjadi  18  pada  tahun 2010 (Foundation, 2015).
Penyakit  ginjal  kronik  merupakan  penyakit  tidak  menular  tetapi  dapat menimbulkan kematian. Untuk mempertahankan hidupnya, pasien gagal ginjal terutama yang  kronik  terminal  ( end  stage  renal  disease )  memerlukan  terapi  pengganti  fungsi ginjal  untuk  memperpanjang  harapan  hidup  pasien.  Di  Indonesia,  hemodialisis merupakan  metode  pengganti  fungsi  ginjal  yang  paling  sering  digunakan  (Jos,  n.d.). Hemodialisis  (HD)  merupakan  terapi  pengganti  fungsi  ginjal  yang  menggunakan  alat khusus dengan tujuan mengeluarkan toksis uremik dan mengatur cairan elektrolit tubuh (RI, 2017).
Perlindungan  terhadap  Pasien  tertuang  dalam  pasal  3  UU  No.  44  2009  yang menyatakan  bahwa  adanya  rumah  sakit  bertujuan  untuk  memberikan  kemudahan  bagi masyarakat,  menyediakan  perlindungan  bagi  keselamatan  pasien,  meningkatkan  mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit serta memberikan kepastian hukum terhadap  semua  masyarakat  dan  SDM  rumah  sakit  (Lambok  &  Asyiafa,  2019). Sementara  itu,  pasien  PGK  dituntut  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup  dengan menjalani  terapi  HD  secara  rutin.  Karena  pengobatannya  yang  membutuhkan  waktu lama, biaya tidak langsung yang harus ditanggung pasien dan keluarganya sangat besar. Hal  ini  dapat  membuat  pasien  dan  keluarganya  mengalami  kesulitan  ekonomi,  yaitu tidak  mampu  memenuhi  kebutuhan  pokok  (primer)  lainnya  karena  sumber  daya keuangan banyak terpakai untuk pengobatan.
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  di  Wilayah  Kabupaten  Cirebon  khususnya  RSUD Arjawinangun  dan  Waled  telah  melaksanakan  pelayanan  hemodialisis  kepada  pasien PGK.  Jumlah  pasien  Hemodialisis  baik  pasien  baru  maupun  pasien  yang  telah
mendapatkan  hemodialisis  pada  tahun  2017  menunjukkan  adanya  peningkatan  dari  42 orang  menjadi  47  orang,  dengan  jumlah  tindakan  dari  342  tindakan  menjadi  384 tindakan.  Sedangkan  berdasarkan  cara  pembayaran,  pasien  lebih  dominan  bahkan hampir seluruhnya menggunakan cara pembayaran BPJS.
Berdasarkan uraian diatas, maka penulis tertarik melakukan penelitian di RSUD Arjawinangun dan Waled. Penelitian ini bertujuan mengetahui besaran biaya yang harus ditanggung  pasien  dan  keluarganya,  serta  faktor-faktor  yang  menentukan  kesulitan ekonomi pada pasien PGK yang menjalani terapi HD.

## Metode Penelitian
Penelitian  yang  digunakan  termasuk  non  eksperimental  secara  potong-lintang ( Cross  Sectional )  dilakukan  pada  pasien  PGK  stadium  akhir  yang  menjalani hemodialisis di RSUD  Kabupaten Cirebon pada Periode Juli–September 2018. Penulis akan meneliti kesulitan ekonomi sebagai variabel dependent dan sosio-demografi pasien dan  informasi  terkait  dengan  HD  sebagai  variabel  independent.  Dengan  purposive sampling diperoleh sampel 100 orang terdiri 38 dari RSUD Arjawinangun dan 62 dari RSUD Waled.
Data  sampel  diperoleh  melalui  rekam  medis,  wawancara  tatap  muka  dan kuesioner  pada  pasien  PGK  yang  menjalani  hemodialisis  selama  3  bulan.  Setelah data diperoleh,  kemudian  dilakukan  analisis  univariat,  bivariat  dan  multivariat.  Data univariat  disajikan  secara  deskriptif  analitik  yaitu  penjelasan  hasil  penelitian  yang ditampilkan  dalam  bentuk  tabel  sedangkan  untuk  data analisis  bivariat  dan  multivariat disajikan dengan hasil analisa statistik

## Hasil dan Pembahasan
Karakteristik  sosio-demografi  pasien  meliputi  umur  responden  dengan  rata-rata 50-59 tahun sebanyak 37 reponden (37%). Jenis kelamin  terbanyak laki-laki (51%) dan tingkat pendidikan terbanyak sekolah menengah 60%. Status perkawinan sebagian besar menikah (94%) dan pekerjaan responden didominasi oleh pekerjaan fisik (52%). Untuk status  dalam    rumah  tangga,  persentasenya  seimbang  antara  kepala  keluarga  (KK) dengan  bukan  kepala  keluarga  (50%).  Mayoritas  jumlah  anggota  keluarga  3-5  orang (54%)  dan  jarak  dari  rumah  ke  rumah  sakit  terbanyak  berjarak  >10  km  (63%). Pendapatan  responden  mayoritas  (46%)  lebih  dari  4  juta  rupiah  perbulan  dimana responden sebagian besar (76%) tinggal di rumah milik. Responden mayoritas menjadi peserta  BPJS-K  (56%)  dengan  pengeluaran    kesehatan  responden  terbanyak  (40%) berkisar  250-500  ribu    rupiah  per  kedatangan.  Lamanya  pasien  menjalani  HD,  paling banyak 5–10 tahun sebanyak 35% dan responden mayoritas mengalami sakit hipertensi sebagai penyakit penyerta (74%). Sebagian besar responden (68%) mengalami kesulitan ekonomi akibat pengeluaran-pengeluaran karena penyakitnya.
Tabel 1 Hasil uji bivariat dan multivariat awal  pasien PGK Variabel p-Value *) p- Value **) OR (95% CI) Pendidikan 0,01 0,619 1,352 Jumlah Anggota Keluarga 0,045 0,560 1,643 Jumlah Tanggungan 0,05 0,171 0,333 Jarak Rumah Ke RS 0,00 0,028 0,342 Pendapatan Pasien 0,00 0,020 3,629 Kepemilikan Rumah 0,24 0,464 0,511 Pengeluaran Kesehatan 0,00 0,007 4,681 Lama HD 0,00 0,005 0,306 Komorbiditas 0,11 0,075 0,327 Jenis kelamin 0,57 Status perkawinan 0,00 Pekerjaan 0,82 Kepesertaan BPJS 0,64 Peran dalam rumah tangga 0,67 Umur 0,96 Keterangan : *) Hasil uji bivariat;
**) Hasil uji multivariat awal
Sumber : data sekunder tahun 2018
Analisis  bivariat  ditampilkan  pada  tabel  1  dengan  hasil  sebagai  berikut;  (1) Hubungan  umur  dengan  kesulitan  ekonomi  didapat p -value  0,96;  (2)  hubungan  jenis kelamin dengan kesulitan ekonomi didapat nilai p -value 0,57; (3) hubungan pendidikan dengan kesulitan ekonomi di dapat nilai p-value 0,00; (4) hubungan status perkawinan dengan  kesulitan  ekonomi  didapatkan  nilai p -value  0,00;  (5)  hubungan  pekerjaan dengan  kesulitan  ekonomi  diperoleh  nilai p -value  0,82  (>0,05);  (6)  hubungan  status kepala keluarga dengan kesulitan ekonomi didapatkan nilai p -value 0,67; (7) hubungan jumlah  anggota  keluarga  dengan  kesulitan  ekonomi  didapatkan  nilai p -value  0,05;  (8) hubungan jumlah tanggungan dengan kesulitan ekonomi  dengan nilai p -value 0,05; (9) hubungan  jarak  yang  ditempuh  dari  rumah  ke  rumah  sakit  dengan  kesulitan  ekonomi didapatkan  nilai p -value  0,00;  (10)  hubungan  pendapatan  dengan  kesulitan  ekonomi didapat  nilai p  value 0,050;  (11)  hubungan  kepemilikan  rumah  dengan  kesulitan ekonomi  didapatkan  nilai p -value  0,24;  (!2)  hubungan  pengeluaran  kesehatan  dengan kesulitan  ekonomi  didapat  nilai p -value  0,00;  (13)  hubungan  kepesertaan  BPJS-K dengan kesulitan ekonomi didapatkan nilai p -value 0,64; (!4) hubungan lama terapi HD dengan  kesulitan  ekonomi.didapatkan  nilai p -value  0,00  dan;  (15)  hubungan  penyakit komorbiditas dengan kesulitan ekonomi didapatkan nilai p -value 0,11.
Untuk  analisa  selanjutnya  terpilih  10  variabel  dengan  nilai  p  kurang  dari  0,25 yaitu  variabel  pendidikan  ( p -value  0,01),  status  perkawinan  ( p -value  0,00),  jumlah anggota  keluarga  ( p -value  0,045),  jumlah  tanggungan  ( p -value  0,05),  jarak  ke  rumah sakit  ( p -value  0,00),  pendapatan  paisen  ( p -value  0,00),  kepemilikan  rumah  ( p -value
0,24),  pengeluaran  kesehatan  ( p -value  0,00),  lamanya  terapi  HD  ( p -value  0,00)  dan komorbiditas ( p -value 0,11)
Hasil  analisis  multivariat  awal  pada  tabel  1  diperoleh  4  variabel  yang  paling berhubungan  dengan  kesulitan  ekonomi.  Selanjutnya  diuji  dengan  regresi  logistik diperoleh seperti pada tabel 2. Variabel jarak ke rumah sakit 6-10 km (OR 2,90(0,585- 14,390)) dan jarak k rumah sakit > 10 km (OR 6,674(1,444-30,850)). Pendapatan pasien 2-4  juta  (OR  0,43(0,026-0,501))  dan  >  4  juta  (OR  0,164(0,027-1,000)).  Pengeluaran kesehatan >250  – 500 ribu (OR 0,047(0,004-0,963)) dan > 500 ribu (OR 0,206(0,008- 0,268)). Lamanya terapi HD >3-5 tahun (OR 11,771(1,145-120,982)), >5-10 tahun (OR 12,304(1,109-136,479)) dan >10 tahun (OR 46,370(4,171-515,488)).
Tabel 2 Hasil Analisis Multivariat Variabel p - Value OR 95% CI Jarak rumah ke rumah sakit 0 – 5 km 6 – 10 km >10 km 0,047 0,193 0,015 1 2,900 6,674 (0,585 – 14,390) (1,444 – 30,850) Pendapatan Pasien <2 juta 2-4 juta >4 juta 0,007 0,004 0,050 1 0,113 0,164 (0,026 – 0,501) (0,027 – 1,000) Pengeluaran Kesehatan 0-250 ribu >250–500ribu >500 ribu 0,004 0,001 0,045 1 0,047 0,206 (0,004 – 0,963) (0,008 – 0,286) Lama HD 1-3 tahun >3-5 tahun >5-10 tahun >10 tahun 0,017 0,038 0,041 0,002 1 11,771 12,304 46,37 (1,145 – 120,982) (1,109 – 136,479) (4,171 – 515,488)
Sumber : data sekunder tahun 2018
Total  biaya  pengeluaran    pasien  PGK  seperti  pada  tabel  3  dengan  nilai    Mean (rata-rata)  Rp  195.069,4,  Median  Rp  200.000  dengan  Standar  Deviasi  Rp  87.362,77 sehingga  besar  beban  yang  dikeluarkan  pasien    yang  menjalani  HD  adalah  minimum Rp 60.000 dan maksimum pengeluaran per kedatangan HD Rp 387.500.  Biaya sendiri yang dikeluarkan pasien atau keluarganya meliputi; (1) biaya untuk transport dan makan minum  minimal  per  kedatangan  Rp  10.000  dan  maksimal  Rp  125.000;  (2)  biaya produktivitas yang hilang pasien HD per kedatangan minimal  Rp 12.500 dan maksimal Rp  93.750;  (3)  biaya  obat  dan  multivitamin  minimum  Rp  12.500    dan  maksimum  Rp 62.500; (4) biaya pendamping pasien ( Care giver ) minimum Rp 12.500 dan maksimal Rp  62.500;  (5)  biaya  Opportunity  minimal  per  kedatangan  HD  sebesar  Rp  12.500  dan maksimal Rp. 43.750.
Tabel 3 Total biaya pengeluaran sendiri per kedatangan Hemodialisis secara keseluruhan Count Mean Median Standar Deviation Minimu m Maximu m Transportasi, makan dan Minum 100 70763,8889 93750,00 33931,7563 10.000 125000 Produktif yang hilang 100 28298,6111 18750,0000 20292,8400 12500 93750 Obat dan multivitamin  non BPJS 100 27604,1667 25000,0000 12710,28478 12500 62500 Biaya pendamping ( Care giver ) 100 41666,6667 37500,000 9087,86475 12500 62500 Opportunity 100 26736,1111 25000,0000 11340,02778 12500 43750 Total 100 195069,4 200000 87362,77 60.000 387500
Sumber : data sekunder tahun 2018
Dari  karakteristik  umur,  dapat  disimpulkan  bahwa  bertambah  umur  maka semakin  banyak  jumlah  pasien  HD.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  pernyataan  bahwa prevalensi  PGK  akan  meningkat  seiring  dengan  bertambahnya  umur  (IRR),  2015). Sejalan  pula  dengan  penelitian  di  Rumah  Sakit  Bethesda  bahwa  terjadi  peningkatan jumlah  pasien  seiring  dengan  bertambahnya  umur  (Fauziah,  Wahyono,  &  Budiarti, 2015).  Apabila  dihubungkan  umur  dengan  kesulitan  ekonomi,  tidak  ada  hubungan  ( p - value  0,96>  0,05).  Hasil  penelitian  di  Rumah  Sakit  Umum  Bekasi  menunjukkan  hasil serupa yaitu tidak ada hubungan yang signifikan antara umur dengan gagal ginjal kronis (Sumiyati, 2018).
Besarnya  angka  kejadian  gagal  ginjal  kronis  yang  dialami  laki–laki  karena pengaruh  perbedaan  hormon  reproduksi  dan  gaya  hidup  yang  kurang  baik,  seperti konsumsi alkohol, garam, rokok. Data prevalensi PGK pada laki-laki 0,3% lebih tinggi daripada perempuan 0,2% (RI, 2017).
Berdasarkan  hasil  statistik  di  Kabupaten Cirebon,  pasien  laki-laki  lebih  banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Hal ini dikarenakan jumlah penduduk laki-laki pada  tahun  2018  lebih  banyak  (105,17%)  dibandingkan  dengan  perempuan  (Cirebon, 2018).  Jika  dihubungkan  dengan  kesulitan  ekonomi  didapat  nilai  ( p -value  0,57  >0,05) yang  artinya  tidak  ada  hubungan.  Hasil  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan di Indonesia dengan menggunakan data sekunder hasil riskesdas tahun 2013 terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  jenis  kelamin  dengan  kejadian  PGK  pada penderita  hipertensi.  Responden  berjenis  kelamin  laki-laki  berisiko  1,783  kali  lebih besar  terkena  PGK  dibandingkan  dengan  perempuan  (Arifa,  Azam,  &  Handayani, 2017).
Pendidikan  responden  terbanyak  adalah  sekolah  menengah  60%.  Hasil  ini berbeda  dengan  prevalensi  yang  tertinggi  pada  masyarakat  dengan  tidak  bersekolah sebanyak  0,4%  (RI,  2017).  Namun  demikian,  sejalan  dengan  penelitian  di  RSUD  X pada karakteristik pendidikan terakhir pasien adalah sekolah menengah beresiko 0,5 kali daripada yang tidak sekolah atau sekolah dasar untuk mengalami HD (Rosiana, 2018). Dilihat  dari  nilai p-value 0,00  (<  0,05).  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara pendidikan  dengan  kesulitan  ekonomi . Menurut  penelitian  yang  dilakukan  di  RSUD Kabupaten  Sukoharjo,  terdapat  hubungan  antara  tingkat  pendidikan  dengan  asupan cairan  pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisis.  Ini  menunjukkan bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang maka pengetahuan seseorang  akan semakin  tinggi,  sehingga  pasien  PGK  akan  menjaga  kondisi  kesehatannya  (Umayah, 2016).
Penelitian  yang  dilakukan  di  Rumah  sakit  Mayo,  Lahore  menyatakan  adanya hubungan  yang  signifikan  antara    pendidikan  dengan  kualitas  hidup  pada  pasien PGK yang  menjalani  hemodialisis  (Muhammad  Anees,  Shazia  Batool,  2018).  Pendidikan yang  lebih  tinggi  pada  pasien  PGK  yang  menjalani  hemodialisis  mempunyai pengetahuan yang lebih luas sehingga memungkinkan pasien dapat mengontrol dirinya dalam  mengatasi  masalah  yang  dihadapi,  mempunyai  rasa  percaya  diri  yang  tinggi, berpengalaman  dan  mempunyai  perkiraan  yang  tepat  bagaimana  mengatasi  suatu kejadian (Yuliaw, 2009).
Kebanyakan  pasien  sudah  menikah  karena  pasien  HD  berada  pada  range  umur telah menikah. Hasil ini sejalan dengan penelitian pada tahun 2017 yang berjudul faktor yang berhubungan dengan kejadian penyakit ginjal kronik pada penderita hipertensi di Indonesia  (Arifa  et  al.,  2017).  Hasil  penelitian  menyatakan  bahwa  proporsi  responden berstatus  menikah  yang  mengalami  PGK  lebih  banyak  (84,7%)  dibandingkan  dengan status  lainnya.  Hubungan  antara  status  perkawinan  dengan  kesulitan  ekonomi didapatkan nilai p -value 0,00 (<0,05).  Ini menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara status perkawinan dengan kesulitan ekonomi.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  di  rumah  sakit  X  yang menganalisis  faktor  resiko  dan  komparatif  biaya  pengobatan  pada  pasien  HD  yang sudah  menikah  2,6  kali  lebih  tinggi  untuk  mengalami  PGK  dibandingkan  dengan mereka  yang  belum  kawin  tetapi  tidak  mempunyai  pengaruh  yang  signifikan  terhadap PGK (Rosiana, 2018).
Pekerjaan fisik (52%) merupakan yang dominan dari responden. Hasil ini sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  di  rumah  sakit  umum  Bekasi  dengan  studi Case- Control faktor  resiko  dan  biaya  tanggungan  sendiri  pasien  gagal  ginjal  kronis  di  unit HD.  Berdasarkan  pekerjaan  pasien  kelompok  kasus  dan  kontrol  yang  paling  dominan adalah pekerjaan fisik sebanyak 54,7% dan 50,7% (Sumiyati, 2018). Adapun  hubungan antara  pekerjaan  dengan  kesulitan  ekonomi  diperoleh  nilai p -value  0,82  (>0,05)  Ini menunjukkan  tidak  adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  status  pekerjaan  dengan kesulitan ekonomi. Pada kenyataannya pekerjaan akan berpengaruh pada frekuensi dan distribusi penyakit, sehingga menurut peneliti pekerjaan ini mempunyai hubungan yang
signifikan  dengan  keadaan  ekonomi  atau  kesulitan  ekonomi  akibat  hemodialisis. Responden yang hemodialisis akan sulit melakukan aktivitas atau berkurang (Ahmad & Utarini, 2013).
Responden  hemodialisis  dalam  keluarga  berstatus  sebagai  kepala  keluarga  dan sebagai  penanggung  jawab  utama  perekonomian  keluarga.  Akibat  dari  PGKnya, responden  mengalami  penurunan  kualitas  hidup  sehingga  akan  berpengaruh  terhadap pendapatan keluarga dan penurunan ekonomi. Namun dari uji statistik hubungan antara status kepala keluarga dengan kesulitan ekonomi didapatkan nilai p -value 0,67 (>0,05) menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara status kepala keluarga dengan kesulitan  ekonomi.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  di rumah sakit umum kota Bekasi bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara status pasien  dalam  keluarga  dengan  kesulitan  ekonomi  (36).  Status  pasien  dalam  keluarga (70%) merupakan kepala keluarga, dalam hal ini merupakan tulang punggung keluarga dan  sebagai  tulang  punggung  perekonomian  keluarga.  Pada  kelompok  umur  ini merupakan  umur  yang  produktif  dalam  menjalankan  tugas-tugas  pelayanan  bagi masyarakat.  Penyakit  PGK  ini  merupakan  salah  satu  penyakit  yang  dapat  membebani pasien, keluarga dan masyarakat, oleh karena itu kondisi seperti ini harus mendapatkan perhatian lebih banyak.
Mayoritas  responden  memiliki  jumlah  anggota  keluarga  3-5  orang  (54%) . Hal ini karena masyarakat Kabupaten Cirebon masih mempercayai budaya semakin banyak anggota keluarga akan semakin banyak juga rejekinya dan rumah tidak akan sepi. Dari data  statistik,  Kabupaten  Cirebon  merupakan  salah  satu  kabupaten  yang  mempunyai jumlah  penduduk  yang  cukup  besar.  Penduduk  Kabupaten  Cirebon  pada  tahun  2014 adalah 2.293.397 jiwa (Cirebon, 2018). Berdasarkan hasil uji statistik hubungan antara jumlah  anggota  keluarga  dengan  kesulitan  ekonomi  didapatkan  nilai p -value  0,05 (≤0,05)  hal  ini  menunjukkan  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  jumlah  anggota keluarga dengan kesulitan ekonomi.
Jumlah  tanggungan  responden  yang  terbanyak  adalah  mempunyai  tanggungan keluarga  (95%).  Jumlah  tanggungan  ini  merupakan  anggota  keluarga  responden  yang berusia  kurang  dari  15  tahun  dan  lebih  dari  65  tahun.  Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  (36)  yang  menyatakan  bahwa  tanggungan  keluarga  pasien  PGK  yang menjalani terapi HD yang tidak mempunyai tanggungan 5 %. Terdapat hubungan antara jumlah  tanggungan  dengan  kesulitan  ekonomi  dengan  nilai p -value  0,05  (≤0,05), Semakin  banyak  tanggungan  dalam  keluarga  semakin  banyak  pengeluaran  sehingga menyebabkan kesulitan ekonomi. Anggota keluarga yang menjadi tanggungan keluarga adalah anggota keluarga yang berusia kurang dari 15 tahun dan lebih dari 65 tahun.
Rata–rata  pasien  berasal  dari  luar  Arjawinangun  dan  Waled  sehingga  jaraknya jauh  dari  rumah  ke  RSUD  Arjawinangun  dan  RSUD  Waled  dan  kendaraan  yang digunakan rata-rata menggunakan kendaraan umum pada jalur transportasi darat seperti ojek dan mobil angkot. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan di rumah  sakit  umum  Bekasi  yang  menyatakan  bahwa  jarak  yang  harus  ditempuh  pasien hemodialisis untuk mengakses fasilitas rumah sakit yang paling banyak  yaitu jarak >10
km  (Sumiyati,  2018).  Hasil  uji  statistik  hubungan  antara  jarak  yang  ditempuh  dari rumah ke rumah sakit dengan kesulitan ekonomi  didapatkan nilai p -value 0,00 (≤0,05). Hal  ini  menunjukkan  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  jarak  yang  ditempuh  dari rumah  ke  rumah  sakit  dengan  kesulitan  ekonomi.  Rata-rata  pasien  berasal  dari  luar Arjawinangun  dan  Waled  sehingga  jaraknya  jauh  dari  rumah  responden  ke  RSUD Arjawinangun dan RSUD Waled. Jalur transportasi darat merupakan satu-satunya jalur yang ditempuh dan kendaraan yang digunakan rata-rata menggunakan kendaraan umum pada jalur transportasi darat seperti ojek dan mobil angkot. Hasil penelitian ini sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  di  Rumah  sakit  umum  Bekasi  yang  menyatakan bahwa jarak yang harus ditempuh pasien hemodialisis untuk mengakses fasilitas rumah sakit  yang  paling  banyak  yaitu  jarak  >  10  km  (Sumiyati,  2018).  Hasil  penelitian  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Tipe  B  di Provinsi Bali yang menganalisis peserta asuransi menurut perspektif pasien menyatakan bahwa  faktor  jarak  rumah  pasien  ke  RS  mempengaruhi  biaya  hemodialisis  yang ditanggung  pasien  (45).  Faktor  jarak  rumah  pasien  ke  RS  ini  menjadi  beban  ekonomi pasien  hemodialisis  sehingga  akan  mempengaruhi  pada  kesulitan  ekonomi.  Dapat disimpulkan  pula  bahwa  berdasar  hasil  uji  multivariat,  pasien  HD  dengan  jarak  dari rumah  ke  rumah  sakit>10  km  sebesar  6,7  kali  lebih  besar  berpotensi  mengalami kesulitan  ekonomi  dibandingkan  dengan  jarak  ke  rumah  sakit  yang  jaraknya  0–5  km dan 6–10 km. Dengan nilai p value 0,015 (<0,05) menunjukkan jarak rumah ke rumah sakit  ada  hubungan  yang  signifikan  dengan  kesulitan  ekonomi.  Menempuh  jarak  >10 km  pasien  HD  dapat  mengalami  kesulitan  ekonomi  adalah  pasien  yang  tergolong menengah  ke  bawah  dengan  pendapatan yang  rendah  karena  jarak  tempuh  dari  rumah ke  rumah  sakit  terkait  dengan  bahan  bakar  yang  digunakan  sehingga  dapat menyebabkan kesulitan ekonomi.
Pendapatan  pasien  perbulan  didapatkan  dari  bisnis  keluarga,  gaji,  sopir kendaraan  umum,  buruh  pabrik,  buruh  tani  dan  pemberian/kiriman  dari  keluarga. Responden  sebagian  besar  (76%)  tinggal  di  rumah  dengan  status  kepemilikan  milik sendiri  tetapi  ada  juga  masih  menyicil.  Tempat  tinggal  merupakan  kebutuhan  primer yang  prioritas  dan  merupakan  aset  atau  harta  yang  paling  berharga  yang  dapat menggambarkan  kesejahteraan  sesorang.  Berdasarkan  uji  statistik  hubungan  antara pendapatan responden dengan kesulitan ekonomi didapatkan nilai p -value 0,00. Hal ini menunjukan  adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  pendapatan  responden  dengan kesulitan ekonomi. Pendapatan responden yang berbeda dalam penelitian ini merupakan prediktor  yang  signifikan  terhadap  biaya  yang  ditanggung  pasien  disaat  menjalani hemodialisis,  pasien  yang  penghasilannya  2-4  juta  menghabiskan  biaya  hemodialisis lebih besar. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukandi Rumah sakit Mayo, Lahore yang menyatakan adanya hubungan yang signifikan antara sosio ekonomi pendapatan  dengan  kualitas  hidup  pada  pasien  PGK  yang  menjalani  hemodialisis. Pendapatan lebih tinggi memiliki status pekerjaan yang lebih baik sehingga pasien yang menjalani  hemodialisis  tidak  mengalami  kesulitan  ekonomi.  Hasil  uji  mutivariat menunjukkan  bahwa  pendapatan  pasien  HD  dengan  nominal  >  Rp  4.000.000  akan
mengalami  0,2  kali  lebih  rendah  kesulitan  ekonomi  dibandingkan  dengan  pasien  yang memiliki pendapatan < Rp 2.000.000 dan Rp 2.000.000 – Rp 4.000.000. Dengan nilai p value 0,050,  menunjukan  adanya  hubungan  antara  pendapatan  dengan  kesulitan ekonomi dan berdasar nilai OR diperoleh OR 0,164 (<1).  Hal ini menunjukkan bahwa pendapatan  bukan  sebagai  faktor  penentu  penyebab  kesulitan  ekonomi,  tetapi  sebagai faktor protektif dari kesulitan ekonomi khususnya dari pengeluaran kesehatan.
Berdasarkan  hubungan  kepemilikan  rumah  dengan  kesulitan  ekonomi didapatkan nilai p -value 0,24. Hal ini menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara  kepemilikan  rumah  dengan  kesulitan  ekonomi.  Dengan  adanya  kepemilikan rumah  maka  keluarga  akan  sejahtera  dan  memberikan  ketahanan  hidup  dibandingkan dengan yang tidak memiliki rumah.
Berdasarkan  nilai p -value  0,00,  menunjukan  ada  hubungan  yang  signifikan antara  pengeluaran  kesehatan  dengan  kesulitan  ekonomi.  Pengeluaran  kesehatan  yang tidak  ditanggung  oleh  BPJS  Kesehatan  merupakan  beban  bagi  pasien  HD  sehingga pasien  harus  berhutang  sampai  kondisi  menjual  barang-barang  untuk  mengantisipasi biaya–biaya  yang  harus  ditanggung.  Dengan  demikian  pengeluaran  kesehatan  pada pasien  hemodialisis  dapat  mempengaruhi  kesulitan  ekonomi.  Pasien  dengan pengeluaran  kesehatan  >  250–500  ribu  dan  >  500  ribu  per  kedatangan,  memperoleh nilai  OR  =  0,047  dan  0,206  (<  1).  Dengan  demikian  pengeluaran  kesehatan  bukan merupakan  faktor  penentu  kesulitan  ekonomi  tetapi  hanya  sebagai  protektif,  artinya dengan  penghasilan  yang  lebih  tinggi  akan  menjadi  faktor  protektif  dari  kesulitan ekonomi.
Kepesertaan responden (56%) pada BPJS  Kesehatan sejalan dengan data report of  indonesian  renal  registry (IRR)  yang  menyatakan  bahwa  pendanaan  pasien  lebih banyak  berasal  dari  JKN  non  PBI  sebanyak  77%  dibandingkan  dengan  pendanaan pasien  yang  berasal  dari  JKN  PBI  sebanyak  13%  (IRR),  2015).  Dengan  adanya  BPJS Kesehatan  dapat  meringankan  biaya  yang  dikeluarkan  pasien  HD.  Hemodialisis  tanpa menggunakan  BPJS  menyebabkan  pengeluaran  kesehatan  akan  semakin  banyak  yang harus  ditanggung  pasien  PGK  untuk  hemodialisis.  Pengeluaran  kesehatan  yang  harus ditanggung  oleh  pasien  HD  yang  paling  banyak  adalah  biaya  transportasi,  makan  dan minum  setiap  kali  HD.  Dari  hasil  uji  statistik  hubungan  antara  kepesertaan  BPJS Kesehatan  dengan  kesulitan  ekonomi  didapatkan  nilai p -value  0,64(>0,05).  Hal  ini menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  kepesertaan  BPJS  Kesehatan dengan kesulitan ekonomi.
Lamanya  menjalani  HD  dapat  mempengaruhi  kualitas  hidup  pasien  PGK  yang menjalani  hemodialisis.  Penelitian  ini  menunjukan  yang  paling  banyak  menjalani  HD yaitu > 5-10 tahun. Hal ini dikarenakan pasien merasa kualitas hidupnya meningkat jika melakukan  hemodialisis  secara  rutin  dengan  menjalani  pola  makan  (diet)  dan  gaya hidup  yang  baik.  Pasien  yang  sudah  lama  menjalani  terapi  HD,  kualitas  hidupnya meningkat karena pasien sudah beradaptasi terhadap terapi HD yang dijalani baik secara fisik  maupun  psikologis.  Hasil  uji  statistik  hubungan  antara  lama  terapi  HD  dengan kesulitan  ekonomi  didapatkan  nilai p -value  0,00  (<0,05).  Hal  ini  menunjukan  adanya
hubungan  yang  signifikan  antara  lama terapi  HD  dengan  kesulitan  ekonomi . Lamanya HD pasien akan semakin terbebani dengan  biaya–biaya yang harus dikeluarkan selama terapi HD terutama biaya yang harus dikeluarkan dari kantongnya sendiri. Hal ini akan menimbulkan suatu masalah salah satunya adalah kesulitan ekonomi. Berdasar hasil uji multivariat  lama  HD  >  10  tahun  akan  berpotensi  mengalami  kesulitan  ekonomi  lebih besar  46,37  kali  dibandingkan  dengan  lama  HD  >  5-10  tahun  yaitu  12,30  kali  lebih besar  mengalami  kesulitan  ekonomi  dibandingkan  dengan  pasien  yang  menjalani  HD selama  3-5  tahun.  Lama  HD  akan  berpotensi  mengalami  kesulitan  ekonomi  karena pembiayaan  pasien  hemodialisis  yang  menjalani  terapi  HD  >  3  tahun  akan  semakin banyak  menggunakan  biaya  sendiri  untuk  membiayai  HD  diluar  pembiayaan  BPJS Kesehatan.  Semakin  lama  pasien  menjalani  terapi  HD  ini  akan  semakin  besar mengalami  kesulitan  ekonomi  karena  semakin  besar  juga  pengeluaran  pembiayaan untuk  kesehatan,  transport,  dan  konsumsi.  Terapi  hemodialisis  adalah  salah  satu penyelamatan  pasien  penyakit  gagal  ginjal  kronik.  Pada  pasien  PGK  harus  melakukan terapi  hemodialisis  sepanjang  hidupnya  untuk  menambah  dan  memperpanjang  usia pasien  (Setyawan,  2018).  Semakin  lama  menjalani  HD  maka  kelangsungan  hidupnya akan  semakin  baik,  jika  pasien    mengikuti  diet  dengan  baik,  melaksanakan  perubahan gaya hidup dan pengobatan yang sesuai dengan rekomendasi pelayanan kesehatan. Pada penelitian  KSGH  Rasyida  medan  menyatakan  ada  hubungan  antara  lama  hemodialisis dengan  kematian  pasien  PGK.  Pada  hasil  multivariat,  setelah  dilakukan  penyesuaian ternyata  harapan  hidup  pasien menjalani HD  lebih  dominan  dipengaruhi  oleh lamanya HD dan adanya diabetes.
Sebagian  besar  (74%)  responden  memiliki  penyakit  penyerta  yaitu  hipertensi . Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  di  rumah  sakit  umum  Bekasi  yaitu komorbid  yang  paling  banyak  adalah  1  penyakit  41,3%  (Sumiyati,  2018)  serta penelitian  di  rumah  sakit  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  yaitu  responden  yang memiliki  komorbid  hipertensi  yang  paling  banyak  74,7%  dari  70  pasien  HD dibandingkan  dengan  komorbid  diabetes  dan  jantung (Utami,  Rosa,  &  Khoiriyati, 2017) . Hipertensi  merupakan  salah  satu  faktor  resiko  yang  dominan  penyakit  ginjal kronik. Komorbiditas adalah kondisi atau penyakit lain selain PGK yang mempengaruhi organ  lain,  tetapi  juga  dapat  menyebabkan  gagal  ginjal.  Komorbid  dapat  berdampak buruk  terhadap  pasien  hemodialisis  (Braga  et  al.,  2011).  Pada  penelitian  ini  penyakit penyerta  pada  pasien  HD  adalah  hipertensi  karena  prevalensi  hipertensi  (17,18%)  di Jawa  Barat  tertinggi  adalah  di  Kabupaten  Cirebon  dibandingkan  dengan  kabupaten lainnya di Jawa Barat (Cirebon, 2018). Hasil uji statistik menunjukan hubungan antara penyakit komorbiditas dengan kesulitan ekonomi didapatkan nilai p -value 0,11(>0,05). Ini  menunjukan  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  penyakit  komorbiditas dengan  kesulitan  ekonomi.  Pada  penelitian  ini  komorbiditas  tidak  mempengarui kesulitan  ekonomi  karena  responden  yang  paling  banyak  mempunyai  kormobiditas  1 (satu) penyakit yaitu hipertensi
Total  biaya  pengeluaran    pasien  PGK  seperti  pada  tabel  3  dengan  nilai  Mean (rata-rata)  Rp  195.069,4,  Median  Rp  200.000  dengan  Standar  Deviasi  Rp  87.362,77
sehingga besar beban yang dikeluarkan pasien yang menjalani HD adalah minimum  Rp 60.000 dan maksimum pengeluaran per kedatangan HD Rp387.500.
Biaya  sendiri  yang  dikeluarkan  pasien  atau  keluarganya  meliputi;  (1)  biaya untuk transport dan makan minum minimal per kedatangan Rp 10.000 dan maksimal Rp 125.000.  Dengan  kunjungan  8  (delapan)  kali  perbulan,  maka  total  biaya  transport  dan makan  minum  minimal  Rp  80.000  dan  maksimal  Rp  1.000.000  per  bulan;  (2)  biaya produktivitas yang hilang pasien HD per kedatangan minimal Rp 12.500 dan maksimal Rp  93.750  dihitung  per  hari  dengan  membagi  penghasilan  pasien  dalam  satu  bulan dengan  jumlah  hari  yang  digunakan  untuk  terapi  HD;  (3)  biaya  obat  dan  multivitamin adalah Rp 27.604,1667 dengan biaya yang paling rendah Rp 12.500  dan paling banyak Rp  62.500  per  kedatangan;  (4)  biaya  pendamping  pasien  ( Care  giver ).  Dikarenakan kebanyakan pasien didampingi oleh keluarganya sendiri sehingga biaya pendamping ini dihitung dari biaya yang hilang paling rendah Rp 12.500 dan maksimal biaya Rp 62.500 dengan  rata-rata  biaya  Rp  41.666,6667  per  kedatangan;  (5)  biaya  Opportunity  adalah biaya  yang  dikeluarkan  akibat  pengambilan  suatu  pilihan  yang  mengorbankan  pilihan lainnya,  total  rata-rata  biaya  Opportunity  pada  penelitian  ini  adalah  Rp  195.069,4 dengan minimal per kedatangan HD sebesar Rp 12.500 dan maksimal Rp 43.750.
Pengeluaran  kesehatan  pada  penyakit  katastropik  (PGK)  merupakan  ancaman penurunan  kemampuan  keuangan  rumah  tangga.  Pasien  kasatstropik  hampir  2,3  juta individu  (1%)  tiap  tahunnya  jatuh  ke  dalam  kemiskinan  sebagai  dampak  dari  biaya kesehatan  katastropik. Pada  studi  evaluasi  ekonomi  di  Rumah  Sakit  kelas  B  dan  C  di unit  HD,  responden  mengaku  harus  membayar  sebagian  biaya  yang  tidak  ditanggung BPJS,  seperti  biaya  vitamin,  obat  yang  tidak  terkait  dengan  penyakit  GGK  atau  HD ataupun obat yang atas keinginan pasien sendiri (Tania & Thabrany, 2016).
Organisasi  kesehatan  dunia  (WHO)  menyatakan  alokasi  anggaran  untuk kesehatan  yang  ideal  adalah  sekurang-kurangnya  6%  dari  anggaran  belanja  negara (APBN).  Di  Indonesia  anggaran  untuk  Departemen  Kesehatan  kurang  dari  5%  dari APBN.  Melihat  karakteristik  tersebut,  maka  biaya  yang  timbul  akibat  gangguan kesehatan  (penyakit)  merupakan  obyek  yang  layak  diasuransikan  untuk  meringankan beban  yang  ditanggung  oleh  penderita  serta  meningkatkan  akses  pelayanan  kesehatan yang merupakan kebutuhan hidup masyarakat (Setyawan, 2018).
Di Indonesia saat ini 70% mekanisme pembiayaan kesehatan berasal dari pihak swasta  hanya  30%  nya  berasal  dari  pemerintah.  Dari  70%  pembiayaan  tersebut, sebagian  besar  berasal  dari  kantong  masyarakat  sendiri  ( out  of  pocket  cost )  yang  kita kenal  dengan  istilah Fee  For  Service dan  hanya  sekitar  6%  yang  berasal  dari  asuransi (Tarigan  &  Suryanti,  2017).  Beban  biaya  pengeluaran  sendiri  yang  paling  dominan adalah biaya transportasi, makan dan minum pasien dan keluarganya selama terapi HD.

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil uji chi square dengan p value <  0,05 yang artinya ada hubungan yang  signifikan  antara    pendidikan,  status  perkawinan,  pekerjaan,  jumlah  anggota keluarga,  jumlah  tanggungan,  jarak  rumah  ke  rumah  sakit,  pendapatan  pasien,
kepemilikan  rumah,  pengeluaran  kesehatan,  lama  HD  dan  kormobiditas  dengan kesulitan  ekonomi.  Hasil  analisis  lanjut  diperoleh  kesulitan  ekonomi  yang  dialami pasien  HD  RSUD  Kabupaten  Cirebon,  secara  signifikan  dipengaruhi  oleh  4  (empat) faktor yaitu jarak rumah ke rumah sakit OR 6,674 (1,444-30,85), pendapatan pasien OR 0,164  (0,027-1,000),  pengeluaran  kesehatan  OR  0,206  (0,008-0,286)  dan  lama hemodialisa OR 46,37 (4,171-515,488). Pasien HD yang mengalami kesulitan ekonomi adalah  sebanyak  68  %  dimana  komponen  terbesar  biaya  pengeluaran  sendiri  pada pasien PGK dengan HD adalah  biaya transport, makan dan minum dengan median Rp 93.750 per kedatangan atau Rp 750.000 per bulan.
Bagi  masyarakat  diharapkan  lebih  menjaga  pola  hidup  dalam  meningkatkan kesehatan  ginjal  terutama  pada  masyarakat  yang  mempunyai  faktor  resiko  terjadinya PGK.  Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  perhitungan  biaya  pengeluaran  sendiri yang dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien hemodialisis.

## BIBLIOGRAFI
(IRR),  I.  R.  R.  (2015). 8th  Report  of  Indonesian  Renal  Registry  2015 .  Jakarta: Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI).
Ahmad, G. N. C. W. R. A., & Utarini, A. (2013). Biaya Pelayanan Hemodialisis Peserta Asuransi  Kesehatan  Menurut  Perspektif  Pasien  Di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Tipe B, Provinsi Bali. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan , 16 (01).
Arifa,  S.  I.,  Azam,  M.,  &  Handayani,  O.  W.  K.  (2017).  Faktor  yang  berhubungan dengan  kejadian  penyakit  ginjal  kronik  pada  penderita  hipertensi  di  Indonesia. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia Universitas Hasanuddin , 13 (4), 319–328.
Braga, S.  F.  M., Peixoto, S. V.,  Gomes,  I. C.,  Acurcio,  F. de  A.,  Andrade, E. I.  G., & Cherchiglia, M. L. (2011).  Factors associated with health-related quality of life in elderly patients on hemodialysis. Revista de Saude Publica , 45 , 1127–1136.
Cirebon, B. P. S. K. (2018). Sensus Penduduk Online.
Fauziah, F., Wahyono, D., & Budiarti, L. E. (2015). Cost of illness dari chronic kidney disease dengan tindakan hemodialisis. Jurnal Manajemen Dan Pelayanan Farmasi (Journal of Management and Pharmacy Practice) , 5 (3), 149–158.
Foundation, N. K. (2015). Global Facts : Kidney Disease.
Jos,  W.  (n.d.). Kualitas  Hidup  Pasien  yang  Menjalani  Hemodialisis  Rutin  di  RSUD Tarakan, Kalimantan Utara, 2014 .
Lambok,  B.  D.,  &  Asyiafa,  A.  P.  (2019).  Pertanggungjawaban  Hukum  Tenaga  Medis Dalam  Tindakan  Pemasangan  Alat  Pernapasan  Lewat  Mulut  (Ventilator)  Pada Pasien di Rumah Sakit. Syntax Literate; Jurnal Ilmiah Indonesia , 4 (12), 74–86.
Muhammad  Anees,  Shazia  Batool,  M.  I.  dan  M.  I.  (2018).  Socio-economic  factors affecting  quality  of  life  of  Hemodialysis  patients  and  its  effects  on  mortality. Pakistan Journal Medical Science . https://doi.org/10.12669/pjms.344.15284
RI,  K.  K.  (2017). Situasi  Penyakit  Ginjal  Kronis .  Jakarta:  Kementrian  Republik Indonesia.
Rosiana.  (2018). Analisis  Faktor  Risiko  dan  Komparatif  Biaya  Pengobatan  Penyakit Ginjal Kronis pada Pasien Hemodialisis di RS X .
Setyawan,  F.  E.  B.  (2018).  Sistem  Pembiayaan  Kesehatan. Jurnal  Berkala  Ilmiah Kedokteran Dan Kesehatan , 2 (4).
Sumiyati,  Y.  (2018). Studi  case-control  Faktor  Resiko  dan  BiayaTanggungan  Sendiri Pasien Gagal ginjal Kronis di Unit Hemodialisis Rumah Sakit Umum Kota Bekasi . Jakarta.
Tania,  F.,  &  Thabrany,  H.  (2016).  Biaya  dan  Outcome  Hemodialisis  di  Rumah  Sakit Kelas B dan C. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia , 54.
Tarigan,  I.,  &  Suryanti,  T.  (2017).  Gambaran  Out  of  Pocket  pada  Awal  Era  JKN  di Indonesia. Jurnal  Penelitian  Dan  Pengembangan  Pelayanan  Kesehatan , 1 (2), 141–146.
Umayah,  E.  (2016). Hubungan  Tingkat  Pendidikan,  Pengetahuan  dan  Dukungan Keluarga  Dengan  Kepatuhan  Dalam  Pembatasan  Asupan  Cairan  Pada  Pasien Gagal  Ginjal  Kronik  yang  Mejalanii  Hemodialisa  Rawat  Jalan  di  RSUD Sukoharjo . Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Utami,  M.  P.  S.,  Rosa,  E.  M.,  &  Khoiriyati,  A.  (2017).  Gambaran  Komorbid  Pasien Hemodialisa  (Comorbid  in  Hemodialysis  Patients). Indonesian  Journal  of Nutritional Epidemiology and Reproductive , 6 (1).
Yuliaw, A. (2009). Hubungan karakteristik individu dengan kualitas hidup dimensi fisik pasien  gagal  ginjal  kronik  di  RS  Dr. Kariadi  Semarang.  Diakses  Daridigilib. Unimus.  Ac.  Id/Files/Disk1/106/Jtpunimus-Gdl-Annyyuliaw-5289-2-Bab2.  Pdf Pada Tanggal , 29 .