## LITERATURE REVIEW

## NUTRISI PARENTERAL
Ayu Radyan Sephani 1* , Achmad Rudijanto 2
1,2 Universitas Brawijaya
Corresponding author: Ayu Radyan Sephani Universitas Brawijaya Email: ernacrisma@gmail.com
Article Info:
Dikirim: 29 Desember 2022 Ditinjau: 31 Oktober 2023 Diterima: 10 November 2023

## Abstract
Parenteral nutrition therapy remains an essential aspect of patient care in various medical situations.  The  use  of  parenteral  therapy  must  be  executed  with  caution  as  it  involves policies, procedures, practices, and systems aimed at patient safety. This also necessitates a profound  understanding  of  comprehensive  therapy  principles  and  the  safe  formulation  of parenteral solutions. However, parenteral therapy is generally employed for patients who cannot receive nutrition through standard means, such as critically ill patients, those with chronic  diseases,  cancer  patients,  as  well  as  neonates  and  infants  with  special requirements. This therapy can be administered through peripheral or central veins, but it requires regular monitoring due to the potential for both acute and chronic complications. The  objective  of  this  literature  review  is  to  summarize  the  evidence  related  to  nutritional support,  provide  guidance  to practitioners  in  delivering  artificial  nutrition  to  critically  ill patients, and offer essential recommendations for the provision of nutritional support to the majority of critically ill patients.
Keywords : Parenteral therapy; patient safety; principles of therapy administration.

## Abstrak
© 2021 The Author(s). This  is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License. which  permits  unrestricted  non-commercial use, distribution, and   reproduction  in  any   medium,  provided   the original  work  is properly cited. ISSN: 2655-4917 (online) ISSN: 2252-9101 (cetak)
Terapi nutrisi parenteral tetap menjadi aspek penting dalam perawatan pasien dalam berbagai situasi  medis.  Penggunaan  terapi  parenteral  harus  dilakukan  dengan  hati-hati  karena melibatkan  kebijakan,  prosedur,  praktik,  dan  sistem  yang  bertujuan  menjaga  keamanan pasien.  Hal  ini  juga  memerlukan  pemahaman  yang  mendalam  tentang  prinsip-prinsip pemberian terapi yang lengkap dan penyusunan formulasi parenteral yang aman. Akan tetapi, terapi parenteral umumnya digunakan pada pasien yang tidak dapat menerima nutrisi melalui cara biasa, seperti pasien kritis, pasien dengan penyakit kronis, pasien kanker, serta neonatus dan  balita  dengan  kebutuhan  khusus.  Terapi  ini  dapat  diberikan  melalui  vena  perifer  atau sentral, namun perlu diawasi secara rutin karena dapat menyebabkan komplikasi baik secara akut maupun kronis. Tujuan penulisan studi literatur ini adalah untuk merangkum bukti-bukti terkait  dukungan  nutrisi,  memberikan  panduan  kepada  praktisi  dalam  memberikan  nutrisi buatan  kepada  pasien  kritis,  dan  memberikan  atau  memperbarui  rekomendasi  yang  penting dalam penyediaan dukungan nutrisi kepada sebagian besar pasien kritis.
Kata Kunci : Terapi parenteral; keamanan pasien; prinsip pemberian terapi.

## PENDAHULUAN
Pasien  yang  dirawat  dalam  kondisi  kritis  akan kesulitan  untuk  memenuhi  nutrisinya  sendiri,  sehingga pada  kondisi  tersebut  nutrisi  buatan  sering  diberikan baik melalui enteral maupun parenteral (Compher et al., 2022).  Nutrisi  parenteral  berfungsi  sebagai  modalitas terapi  penting  yang  digunakan  pada  orang  dewasa, anak-anak, dan bayi untuk berbagai indikasi.
Penggunaan  yang  tepat  dari  terapi  kompleks  ini bertujuan  untuk  memaksimalkan  manfaat  klinis  sambil meminimalkan potensi risiko efek samping. Komplikasi dapat  terjadi  sebagai  akibat  dari  terapi  dan  sebagai akibat  dari terapi  parenteral  .  Berbagai letak  perawatan kesehatan  di  mana  administrasi  parenteral  terjadi  dapat meningkatkan  potensi  kesenjangan  yang  ada  dalam pengetahuan  dan  keterampilan  profesional  kesehatan yang  bertanggung  jawab  untuk  peresepan,  review, peracikan,  dan  administrasi.  Terlepas  dari  kondisi maupun jumlah pasien yang dirawat di fasilitas tertentu, klasifikasi  parenteral  sebagai  intervensi  yang  perlu diwaspadai membutuhkan organisasi layanan kesehatan untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur berbasis bukti yang terkait dengan terapi parenteral (Ayers et al., 2014).
Terapi nutrisi parenteral terus menjadi intervensi  klinis  yang  penting  bagi  pasien  di  seluruh bentuk  perawatan.  Terapi  parenteral  dianggap  sebagai intervensi  yang  harus  diwaspadai.  Terapi  ini  perlu diwaspadai  mengingat  penggunaannya  memerlukan kebijakan,  prosedur,  praktik,  dan  sistem  yang  berfokus pada  keselamatan  untuk  meminimalisir  risiko  pasien. Prosedur  terapi  parenteral  membutuhkan  perancangan dan persiapan formulasi yang aman dengan mempertimbangkan sterilitas, kompatibilitas, dan stabilitas.  Proses  penggunaan  terapi  parenteral  ini  juga memerlukan  peninjauan  setiap  resep  terapi  parenteral untuk  kelengkapan,  kesesuaian  klinis,  dan  keamanan formulasi,  dan  kemampuan  komunikasi  pada  pasien
mengenai  kekhawatiran  apapun  dengan  pemberi  resep. Hal  ini  secara  inheren  dipahami  mengharuskan penerapan  pengetahuan  tentang  ilmu  pemberian  terapi yang komprehensif dan formulasi parenteral yang aman (Boullata  et  al.,  2022).  Penulisan  studi  literatur  ini bertujuan  untuk  meringkas  bukti  dalam  dukungan nutrisi  untuk  memandu  praktisi  dalam  penyediaan nutrisi buatan untuk pasien sakit kritis dan memberikan/memperbarui rekomendasi  untuk  beberapa pertanyaan  dasar  yang  penting  untuk  penyediaan dukungan nutrisi untuk sebagian besar pasien yang sakit kritis.

## DEFINISI
Terapi  nutrisi  mengacu  secara  khusus  pada penyediaan nutrisi enteral (EN) melalui perangkat akses enteral  dan/atau  nutrisi  parenteral  (PN)  melalui  akses vena  sentral.  Terapi  standar  (STD)  mengacu  pada pemberian  cairan  intravena,  tanpa  EN  atau  PN,  dan peningkatan  ke  diet  oral  sesuai  toleransi.  Nutrisi parenteral  dini  dapat  diberikan  ketika  nutrisi  enteral sulit  diberikan  dan  tidak  adekuat  pada  pasien  berisiko tinggi atau kurang gizi (Mehta et al., 2017).
Terapi parenteral membutuhkan resep kompleks yang  terkait  dengan  efek  samping  yang  signifikan. Kematian  terjadi  ketika  pedoman  praktik  yang  aman tidak diikuti. Peresepan dan pemesanan terapi parenteral yang  tepat  dan  aman  adalah  langkah  pertama  yang penting dan komponen penting dari proses penggunaan terapi parenteral. Peresepan terapi parenteral yang aman membutuhkan pengetahuan menyeluruh tentang kebutuhan  protein  dan  energi,  zat  gizi  makro,  zat  gizi mikro,  homeostasis  cairan,  dan  keseimbangan  asam- basa. Penulis resep harus berpengalaman dalam indikasi yang tepat untuk parenteral, dasar-dasar dalam sterilitas dan pengendalian infeksi, serta perangkat akses vaskular (periferal  dan  sentral)  dan  komplikasi  yang  terkait.
Ayu Radyan Sephani, Achmad Rudijanto (2023).
Peresepan  terapi  parenteral  yang  aman  dimulai  dengan pendidikan  interdisipliner  khusus  parenteral  dan kebijakan  institusional  yang  berfokus  pada  penulisan perintah parenteral yang jelas. Sarana komunikasi yang jelas  antara  dokter,  dokter  ekstender/penyedia  tingkat menengah  (misalnya,  praktisi  perawat,  asisten  dokter), ahli  gizi,  apoteker,  dan  perawat  yang  terlibat  dalam proses ini harus jelas dan rinci (Ayers et al., 2014).

## INDIKASI
Sebagai terapi medis, parenteral belum terbukti menyembuhkan  atau  mengobati  penyakit  atau  kondisi medis tertentu  selain malnutrisi.  Tujuan  utama  dari  PN adalah  untuk  memberikan  nutrisi  yang  mendukung kebutuhan  fisiologis  sementara  intervensi  medis  yang ditargetkan  berlangsung,  dalam  situasi  di  mana  asupan oral  atau  EN  tidak  memadai.  Pentingnya  memberikan nutrisi  yang  cukup  selama  masa  sakit  dan  katabolisme telah  diteliti  secara  ekstensif.  Ahli  bedah  di  awal  abad ke-20  mengaitkan  hasil  klinis  yang  buruk  pada  pasien dengan berat badan rendah, dibandingkan dengan pasien yang  memiliki  berat  badan  normal  atau  nutrisi  dasar yang  memadai.  Meskipun  penerimaan  umum  dari interaksi antara penyakit, nutrisi, dan hasil, menentukan pasien mana yang kemungkinan akan mendapat manfaat dari PN tetap menjadi dilema klinis (Worthington et al., 2017).
Diagnosis medis tidak secara definitif menentukan  kebutuhan  PN,  bahkan  untuk  gangguan yang terkait erat dengan kegagalan usus. Pasien dengan gagal usus tidak memiliki fungsi usus yang cukup untuk mempertahankan penyerapan makronutrien, air, dan/atau  elektrolit  yang  minimal  untuk  mendorong kesehatan  dan/atau  pertumbuhan,  situasi  yang  sering mengakibatkan  ketergantungan  jangka  panjang  pada PN. Sindrom usus pendek (SBS) menyumbang sebagian besar  kasus  gagal  usus,  tetapi  penyebab  patofisiologis
tambahan  termasuk  fistula  usus,  gangguan  motilitas gastrointestinal,  obstruksi  mekanis,  dan  penyakit mukosa  usus  halus  yang  luas.  Penyimpangan  ini  dapat menjadi konsekuensi dari iskemia mesenterika, penyakit Crohn,  enteritis  radiasi,  keganasan,  trauma,  komplikasi bedah, volvulus, atau atrofi villus kongenital (Worthington et al., 2017)
Tabel  1.  Contoh Kondisi Yang  Memerlukan  Nutrisi Parentearl  Pada  Siklus  Hidup  (Worthington  Et  Al.,
2017) Kategori Contoh Gambaran Klinis Kegagalan absopsi atau kehlangan nutrisi Sindrom usus pendek, komplikasi bedah bariatric, atresia usus,
gastroschisis, volvulus, meconium ileus, necrotizing enterocolitis,
thrombosis mesenterika, trauma
1. Panjang usus orang dewasa: 60cm dengan kontinuitas kolon.
120cm tanpa kontinuitia s kolon. 2. Neonatus dan anak: ketidakma mpuan memenuhi kebutuhan nutrisi, elektrolit, dan cairan tanpa memandan g panjang usus. 3. Penurunan berat badan, gagal tumbuh, gangguan cairan dan elektrolit Fistula usus keluaran tinggi (lebih dari 500mL/hari) Melewati area mukosa serap yang signifika; lokasi
menghalangi akses enteral atau keluaran
Ayu Radyan Sephani, Achmad Rudijanto (2023).
volume tinggi dengan nutrisi enteral Kolitis neutropenia Tiflitis atau infeksi oportunistik pada pasien dengan gangguan kekebalan Penyakit mukosa usu halus: 1. Enteritis akibat radiasi atau kemoterapi 2. Penyakit bawaan (penyakit inklusi mikrovis, enteropati berumbai) 3. Enteropati autoimun 4. Diare yang sulit diatasi pada masa bayi Diare yang sulit diatasi,
penurunan berat badan, gagal tumbuh, tidak responsive terhadap penatalaksanaan medis. Obstruksi usus mekanik Penyumbatan lumen usu intrinsic atau ekstrinsik 1. Stenosis atau
striktur
2. Penyakit radang
3. Karsinomatosi s peritoneum
4. Penyakit perekat yang parah
5. Sindrom arteri mesenterika superior yang parah Muntah atau sulit diatas, asupan oral terbatas. Tidak dapat menerima perawatan medis, bedah, atau intervensi (penempatan stent atau perangkat akses enteral) Membutuhkan restriksi oral atau asupan enteral: bowel rest 1. Usus iskemik 2. Pankreatitis parah
3. Fistula chylus
4. Status pra operasi 1. Stenosis arteri mesenterik a, angina usus, sindrom kompartem en perut, atau keadaan aliran rendah 2. Peningkata n nyeri atau kadar lipase serum dengan nutrisi enteral phlegmon pancreas atau pseudokist a yang terinfeksi, fistula pancreas kompleks,
sindrom kompartem en perut
3. Peningkata n output dengan diet rendah lemak atau formula unsur 4. Orang dewasa dengan malnutrisi berat dengan saluran
pencernaan tidak berfungsi selama 7- 10 hari sebelum operasi Gangguan motilitas 1. Ilueus yang berkepanjan gan 2. Obstruksi semu,
scleroderma, miopati organ visceral, penyakit Hirschsprun g segmen sangat panjang 1. Peritonitis difus atau berhubung an dengan perawatan medis atau keadaan penykit lainnya 2. Waktu untuk melakukan intervensi bervariasi tergantung
Ayu Radyan Sephani, Achmad Rudijanto (2023).
3. Penyakit perekat yang parah nutrisi dan status klinis 3. Kegagalan untuk mentoleran si asupan oral atau nutrisi enteral yang adekuat 4. Perut beku dengan gejala obstruktif kronik dan malnutrisi Ketidakmampu an untuk mencapai atau mempertahanka n akses enteral Bervariasi berdasarkan keadaan klinis Ketidakstabila n hemodinamik, perdarahan gastrointestinal aktif, demam neutropenia berat, atau berat badan bayi lahir rendah

## STRATEGI PEMBERIAN
Terapi  parenteral  membutuhkan  peresepan kompleks  yang  terkait  dengan  efek  samping  yang signifikan. Peresepan dan pemesanan PN yang tepat dan aman  adalah  langkah  pertama  yang  penting  dan komponen  penting  dari  proses  penggunaan  PN. Peresepan  PN  yang  aman  membutuhkan  pengetahuan menyeluruh  tentang  kebutuhan  protein  dan  energi,  zat gizi  makro,  zat  gizi  mikro,  homeostasis  cairan,  dan keseimbangan asam-basa. Penulis resep harus berpengalaman  dalam  indikasi  yang  tepat  untuk  PN, dasar-dasar  dalam  sterilitas  dan  pengendalian  infeksi, serta  perangkat  akses  vaskular  (periferal  dan  sentral) dan komplikasi yang terkait (Ayers et al., 2014).
Gambar  1.  Algoritma  yang  diajukan  terkait  inisiasi nutrisi  parenteral  pada  pasien  dengan  kondisi  kritis (Lappas et al., 2018)
Pentingnya  nutrisi  dalam  pengaturan  rumah sakit  (terutama  ICU)  tidak  dapat  diabaikan.  Penyakit kritis biasanya dikaitkan dengan keadaan stres katabolik di mana pasien menunjukkan respons inflamasi sistemik ditambah  dengan  komplikasi  peningkatan  morbiditas infeksi,  disfungsi  multi-organ,  rawat  inap  yang berkepanjangan, dan kematian yang tidak proporsional. Secara tradisional, dukungan nutrisi pada populasi yang sakit  kritis  dianggap  sebagai  perawatan tambahan  yang dirancang  untuk  menyediakan  bahan  bakar  eksogen untuk  mempertahankan  massa  tubuh  tanpa  lemak  dan mendukung  pasien  selama  respons  stres.  Perbaikan perjalanan  klinis  penyakit  kritis  dapat  dicapai  dengan EN dini, pemberian makro dan mikronutrien yang tepat, dan  kontrol  glikemik  yang  cermat.  Memberikan  terapi dukungan  nutrisi  dini,  terutama  melalui  rute  enteral, dipandang  sebagai  strategi  terapeutik  proaktif  yang dapat  mengurangi  keparahan  penyakit,  mengurangi komplikasi,  menurunkan  lama  pasien  di  ICU,  dan berdampak  baik  pada  hasil  pasien.  Terdapat  beberapa rekomendasi  untuk  pemberian  terapi  nutrisi,  berikut adalah  rekomendasi  oleh  Society  of  Critical  Care Medicine (SCCM) dan American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) tahun 2016 (McClave et al., 2016).
Gambar  2.  Bundle  Of  Statements  Terapi  Nutrisi  Di  ICU (Mcclave Et Al., 2016) .

## AKSES PEMBERIAN TERAPI PARENTAL
Terapi parenteral diberikan melalui kateter yang ditempatkan langsung ke dalam sistem vena. Pemilihan lokasi  akses  vaskular,  jenis  kateter,  tempat  masuknya vena,  dan  perawatan  rutin  sangat  penting  untuk keselamatan  pasien  dan  kualitas  hidup.  Pilihan  lokasi akses  vaskular  dan  jenis  kateter  didasarkan  pada beberapa faktor dan harus diputuskan oleh tim spesialis PN  multidisiplin.  Durasi  pemberian  yang  diantisipasi, formulasi PN, dan faktor spesifik pasien adalah penentu utama  pilihan  akses.  Perhatian  khusus  pada  luka, penyakit sistemik, situasi sosial, dan kemampuan pasien untuk  merawat  akses  diperlukan  ketika  membuat keputusan  ini.  Ada  beberapa  studi randomized controlled trial (RCT) yang secara langsung membandingkan tipe akses vena pada pasien PN. Secara umum,  kateter  tunneled  adalah  metode  yang  lebih disukai  untuk  pengiriman  PN  di  rumah  atau  jangka panjang  (>3  bulan),  terutama  untuk  pasien  yang membutuhkan  akses  setiap  hari  ke  perangkat  kateter. Tabel  3  menyoroti  keterbatasan  dan  keuntungan  dari berbagai  jenis  akses  kateter  vaskular  (Lappas  et  al., 2018).

## AKSES VENA PERIFER
Cara  paling  aman  dan  termudah  untuk mengakses  sistem  vaskular  adalah melalui  kateter  vena perifer  kaliber  kecil.  Perangkat  ini  sering  dimasukkan ke  dalam  pembuluh  darah  lengan  bawah  yang  mudah
diakses tetapi juga dapat ditempatkan di ekstremitas atas atau  leher.  Kerapuhan  pembuluh  tersebut  membatasi durasi  dan  formulasi  PN.  Pasien  umumnya  digunakan kurang dari 6 hari pada pasien yang tidak dibatasi cairan karena  formulasi  harus  diencerkan  untuk  menghindari perkembangan  flebitis,  yang  sering  membatasi  jumlah kalori  yang  dapat  diberikan.  PN  perifer  diperparah dengan  konsentrasi  akhir  asam  amino  kurang  dari  5%, glukosa  kurang  dari  10%,  dan  osmolaritas  kurang  dari 900  mOsm/L.  Kateter  vena  perifer  memiliki  risiko tromboflebitis  paling  tinggi  dibandingkan  dengan metode  akses  lainnya.  Namun,  pasien  memiliki  risiko infeksi  terkait  kateter  terendah,  yang  mungkin  terkait dengan durasinya yang terbatas.
Kateter garis tengah menjadi cara yang semakin populer untuk mengelola PN di rumah sakit. PN melalui kateter garis tengah dapat diberikan selama lebih dari 6 hari, meskipun pembatasan formulasi yang sama seperti untuk  perangkat  kanula  pendek  berlaku.  Meskipun nyaman,  kateter  garis  tengah  tidak  sesuai  untuk pemberian  home  parenteral  nutrition.  Pasien  juga membawa  risiko  yang  signifikan  untuk  tromboflebitis, yang dapat dikurangi dengan penempatan ultrasonografi di  vena  basilika  atau  brakialis.  Kateter  garis  tengah memiliki  rentang  hidup  rata-rata  2  hingga  6  minggu (Lappas et al., 2018).

## AKSES VENA PUSAT
Akses  vena  sentral  adalah  pengiriman  pilihan PN  jangka  menengah  dan  jangka  panjang.  Tempat insersi  yang  paling  umum  termasuk  vena  subklavia, jugularis  interna,  sefalika,  dan  basilika.  Ujung  kateter harus  berakhir  di  dekat  persimpangan  vena  cava superior  dan  atrium  kanan.  Keuntungan  penggunaan kateter  vena  sentral/ central  venous  catheter (CVC) antara  lain  tidak  dibatasi  oleh  jenis,  pH,  osmolaritas, atau volume infus PN. CVC perkutan yang ditempatkan
Ayu Radyan Sephani, Achmad Rudijanto (2023).
di  sistem  vena  subklavia  atau  jugularis  biasanya diindikasikan  untuk  penggunaan  jangka  pendek  karena sering  ditempatkan  dalam  kondisi  mendesak  atau darurat.  Karena  risiko  infeksi  yang  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  CVC  lain,  pasien  tidak  sesuai untuk pemberian PN di rumah.
Kateter sentral yang dimasukkan secara perifer (PICCs)  adalah  CVC  yang  biasanya  ditempatkan  oleh perawat terlatih dan ahli radiologi intervensi menggunakan  panduan  ultrasonografi  ke  dalam  vena basilika,  sefalik,  atau  brakialis.  Karena  lokasi  tempat penyisipan,  penempatan  PICC  dikaitkan  dengan  risiko komplikasi penempatan toraks yang lebih rendah secara signifikan seperti pneumotoraks, perdarahan yang tidak terkontrol,  dan  tusukan  arteri.  PICCs  ideal  untuk administrasi PN di rumah sakit, fasilitas rehabilitasi, dan pengaturan  rumah  ketika  terapi  diindikasikan  untuk kurang dari 3 bulan. Meskipun sebagian besar penelitian telah menunjukkan bahwa kejadian infeksi aliran darah terkait garis pusat (CLABSI) lebih besar dengan PICCs dibandingkan  dengan  CVC  tunneled,  percobaan prospektif  nonrandomized  pasien  dengan  kanker  yang menerima  home  parenteral  nutrition  menemukan penurunan  yang  signifikan  pada  infeksi  pada  pasien dengan  PICCs  dibandingkan  dengan  pasien  dengan CVC  tunneled  atau  portacath.  Keuntungan  lainnya termasuk  biaya  keseluruhan  yang  lebih  rendah dibandingkan  dengan  saluran  pusat  tunneled.  Kesulitan termasuk  perawatan  di  rumah  dan  kenyamanan penempatan  antecubital,  yang  mungkin  menjadi penghalang kualitas hidup pasien (Lappas et al., 2018).
Tunneled  CVC  adalah  metode  pengiriman home parenteral nutrition yang disukai pada pasien yang membutuhkan  terapi  ini  selama  3  bulan  atau  lebih. Dengan  perawatan  yang  tepat,  pasien  dapat  digunakan dengan  aman  selama  bertahun-tahun.  Paling  sering, tempat  penyisipan  kulit  di  dada  bagian  atas  dengan
pungsi  vena  terjadi  di  vena  jugularis  interna  kanan. Kateter  tunneled  ditempatkan  oleh  ahli  radiologi intervensi  terlatih  atau  ahli  bedah  vaskular  di  ruang operasi dan juga memerlukan prosedur untuk melepasnya.  Penurunan  risiko  CLABSI  dikaitkan dengan  penghalang  jaringan  lunak  yang  memisahkan situs masuk vena dari situs keluar kateter. Yang penting, kateter  tunneled  menyediakan  pilihan  kateter  terpisah yang  mudah  diakses  dan  dirawat  untuk  pasien  dengan PN jangka panjang.
Jenis  lain  dari  CVC  tunneled  adalah  portacath implan.  Perangkat  ini  memiliki  kateter  yang  terpasang pada  septum  elastomer  silikon  yang  dapat  menutup sendiri  yang  ditempatkan  ke  dalam  saku  subkutan  di dinding  dada  anterior  dan  harus  diakses  dengan  jarum noncoring  yang  ditempatkan  secara  intermiten  secara perkutan.  Keuntungan  dari  CVC  ini  adalah  bahwa pasien memerlukan perawatan minimal selain pembersihan rutin selama akses dan penyiraman heparin bulanan  jika  tidak  digunakan.  Ketika  tidak  diakses, pasien  dapat  mempertahankan  aktivitas  normal  dengan pembatasan  minimal,  termasuk  mandi.  Meskipun perangkat  ini  dapat  diakses  2000  hingga  3000  kali, pasien  lebih  cocok  untuk  penggunaan  intermiten dibandingkan  akses  harian.  Akibatnya,  pasien  jarang digunakan untuk administrasi PN (Lappas et al., 2018).

## KOMPLIKASI
Beberapa  komplikasi  umum  dan  paling  serius yang  terkait  dengan  terapi  parenteral  dibahas  di  sini, yang  telah  kami  kategorikan  sebagai  akut  atau  kronis. Perlu  dicatat  bahwa  komplikasi  yang  terkait  dengan terapi parenteral  dapat  dihindari  atau  dikurangi melalui pemilihan  CVC  yang  paling  tepat;  persiapan  dan pemantauan formula terapi parenteral yang cermat; dan, pada pasien yang membutuhkan terapi parenteral jangka panjang,  pelatihan  pasien  atau  pengasuh  tentang
Ayu Radyan Sephani, Achmad Rudijanto (2023).
perawatan  kateter  dan  pemberian  terapi  parenteral. Banyak  rumah  sakit  memiliki  apoteker  dan  ahli  diet dengan  keahlian  dalam  dukungan  nutrisi  untuk membantu dalam pengelolaan pasien dalam pengaturan perawatan akut.

## KOMPLIKASI AKUT
Pemasangan kateter, baik secara perifer maupun sentral,  memiliki  risiko  bawaan  yang  dapat  timbul segera  atau  pascaprosedur.  Kateter  yang  ditempatkan secara  perifer  memiliki  risiko  komplikasi  terendah dibandingkan  dengan  penempatan  CVC.  Penempatan CVC  menghasilkan  pneumotoraks,  tusukan  arteri,  dan malposisi garis pada sekitar 1% hingga 4% upaya. Satu percobaan  multisenter  besar pada  tahun 2015 membandingkan  tingkat  komplikasi  akses  vena  sentral non-tunneled jugularis internal, subklavia, dan femoralis. Pneumotoraks yang membutuhkan penyisipan  selang  dada  terjadi  pada  1,5%  dari  insersi subklavia  dibandingkan  dengan  0,5%  dari  upaya jugularis  internal.  Akses  sentral  femoralis  umumnya tidak  direkomendasikan  untuk  pemberian  dengan  PN karena tantangan sanitasi dan peningkatan risiko infeksi. CVC  jugularis  dan  subklavia  harus  ditempatkan menggunakan  ultrasonografi  dan  ini  sekarang  menjadi standar praktik di Amerika Serikat. Beberapa RCT dan meta-analisis  telah  mengkonfirmasi  bahwa  teknik  yang dipandu  ultrasonografi  memiliki  tingkat  upaya  pertama yang lebih tinggi dan penurunan tingkat perdarahan dan pneumotoraks.  Jumlah  upaya  penyisipan  yang  gagal adalah prediktor paling kuat dari komplikasi langsung.
Hiperglikemia  adalah  kejadian  umum  pada pasien  rawat  inap  yang  dimulai  dengan  PN.  Satu  studi observasional  menemukan  bahwa  hingga  50%  pasien rawat inap dengan PN mengalami episode hiperglikemia. Perkembangan hiperglikemia selama PN di rumah sakit secara independen terkait dengan tingkat
kematian yang lebih tinggi, infeksi, disfungsi organ, dan lama perawatan di rumah sakit. Pasien dengan penyakit akut,  pembedahan,  atau  trauma  memiliki  peningkatan risiko  hiperglikemia  karena  peningkatan  produksi glukosa  hepatik  dan  peningkatan  resistensi  insulin perifer  dengan  penurunan  penggunaan  glukosa.  Tidak ada  uji  klinis  khusus  untuk  mengevaluasi  efek  kadar glukosa  pada  pasien  rawat  inap  pada  PN;  namun, ASPEN  merekomendasikan  target  glukosa  darah  140 hingga  180  mg/dL.  Hiperglikemia  cenderung  terjadi lebih  sering  selama  inisiasi  PN  karena  infus  dekstrosa sedang  dititrasi  ke  tujuan  dan  kebutuhan  akan  insulin tambahan  sedang  ditentukan.  Formulasi  PN  biasanya dimulai  dengan  2  g/kg/hari  glukosa  untuk  membatasi glukoneogenesis  yang berasal  dari katabolisme  protein. Satu  studi  menunjukkan  bahwa  formulasi  PN  dengan beban  glukosa  yang  lebih  rendah  (1,8  1,3  g/kg/hari dibandingkan dengan 2,6 1,4 g/kg/hari) telah menurunkan  insiden  hiperglikemia  dan  meningkatkan mortalitas pada pasien ICU.
Pasien  malnutrisi  yang  mengalami  pemenuhan nutrisi  cepat  berisiko  mengalami  refeeding  syndrome, yang  ditandai  dengan  gejala  pada  jantung,  pernapasan, dan  neurologis  yang  disebabkan  oleh  hipofosfatemia, hipokalemia,  dan  hipomagnesemia.  Pasien  dengan anoreksia,  alkoholisme,  kelaparan  berkepanjangan, operasi  bariatrik,  dan  penyakit  kronis  (seperti  kanker atau  sirosis)  memiliki  risiko  lebih  tinggi  untuk  kondisi ini.  Pada  kondisi  kelaparan,  konsentrasi  insulin menurun dan memungkinkan pergeseran dari penggunaan glukosa sebagai sumber utama metabolisme  bahan  bakar  ke  keton  dan  asam  lemak bebas  untuk  membantu  cadangan  nitrogen.  Selama proses  katabolik  ini,  kadar  fosfor,  magnesium,  dan kalium tubuh total habis karena elektrolit ini dilepaskan dari  sumber  intraseluler.  Ketika  dukungan  diet  atau nutrisi  yang  cukup  diberikan  kepada  pasien  ini,
Ayu Radyan Sephani, Achmad Rudijanto (2023).
konsentrasi insulin meningkat, terutama sebagai respons terhadap  glukosa,  dan  pada  tingkat  yang  lebih  rendah protein,  dan  menyebabkan  serapan  seluler  fosfor, magnesium, dan kalium. Proses ini dapat mengakibatkan  konsentrasi  elektrolit  yang  sangat rendah  dalam  serum  dan  menyebabkan  gejala  yang berhubungan dengan sindrom refeeding. Hipofosfatemia sangat  berbahaya  karena  dapat  menyebabkan  gagal napas,  disfungsi  jantung,  dan  aritmia,  serta  disfungsi hematologi,  endokrin,  dan  neuromuskular.  Risiko sindrom  refeeding  dapat  dikurangi  dengan  mengurangi jumlah kalori yang diberikan saat PN dimulai.
Pendekatan ini telah dimodelkan pada rekomendasi dari United Kingdom National Institute for Health  and  Care  Excellence  (NICE)  pada  dukungan nutrisi  pada  orang  dewasa  yang  berisiko  tinggi  untuk mengembangkan  masalah  refeeding.  Para  penulis mengutarakan bahwa 45% sampai 50% dari total kalori dekstrosa  untuk  24  sampai  48  jam  pertama,  diberikan berdasarkan  target  energi  total  awal  di  ICU  sebesar  25 kkal/kg/hari  (30  kkal/kg/hari  untuk  pasien  rawat  jalan), di  mana  berat  badan  pasien  saat  ini  digunakan  hingga BMI  25  kg/m2  dan  berat  badan  yang  disesuaikan digunakan  pada  individu  yang  kelebihan  berat  badan dan  obesitas.  Panel  metabolisme  dasar  dengan magnesium  dan  fosfor  harus  dipantau  setiap  hari  dan kelainan  elektrolit  harus  segera  dikoreksi.  Perlahan- lahan formula dimajukan ke sasaran selama 5 hingga 7 hari jika pasien stabil secara metabolik. Pada penelitian juga disediakan suplemen tiamin 100 mg dan folat 1 mg setiap  hari  selama  jangka  waktu  ini  (Lappas  et  al., 2018).

## KOMPLIKASI KRONIS
Trombosis  vena  terkait  kateter  dapat  menyebabkan ketidaknyamanan  pasien,  kunjungan  ke  ruang  gawat darurat,  rawat  inap  di  rumah  sakit,  dan  keterlambatan
pemberian PN. Satu studi multicenter besar dari 50.470 pasien  home  parenteral  nutrition  menemukan  tingkat trombosis  0,23  per  1000  hari  kateter.  Studi  kohort retrospektif  lain  baru-baru  ini  menemukan  insiden trombosis  vena  terkait  kateter  sebesar  11,4%  dalam tahun  pertama  penggunaan  home  parenteral  nutrition. Jalur PICC juga memiliki tingkat kejadian tromboemboli  yang  lebih  tinggi,  hingga  5%,  seperti yang  ditunjukkan  oleh  satu  penelitian  terhadap  102 pasien  rawat  inap.  Secara  umum,  kateter  perifer  yang lebih pendek memiliki tingkat tromboflebitis yang lebih tinggi daripada CVC. Risiko ini dapat dikurangi dengan menggunakan  teknik  penempatan  aseptik,  kateter berukuran  lebih  kecil,  menghindari  kanula  Teflon,  dan teknik fiksasi yang tepat.
Infeksi tetap merupakan  komplikasi  umum  dan serius dari PN yang melekat pada kedua jenis formulasi PN dan jalur CVC yang dipilih untuk pemberian terapi ini.  CLABSI  tetap menjadi  komplikasi  PN  yang  paling morbid. Untuk tujuan kami, CLABSI didefinisikan oleh Pusat  Pengendalian  dan  Pencegahan  Penyakit  (CDC) sebagai  infeksi  aliran  darah  yang  dikonfirmasi laboratorium  pada  pasien  dengan  saluran  pusat  lebih dari  48  jam  sejak  timbulnya  gejala  dan  tidak  terkait dengan  infeksi  dari  situs  lain.  CDC  memperkirakan bahwa  30.100  kasus  infeksi  aliran  darah  terkait  CVC terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Sebuah tinjauan sistematis besar menunjukkan bahwa tingkat infeksi PN berkisar  antara  0,38  hingga  4,58  episode  per  1000  hari kateter.59  Sebuah  studi  observasional  multicenter tambahan pada tahun 2016 mengikuti 1046 Pasien home parenteral nutrition di Amerika Serikat dan menemukan bahwa  10,7%  mengalami  peristiwa  CLABSI  selama  3 tahun,  dengan  total  0,87  episode  per  1000  PN  hari.60 Pasien  pada  PN,  dibandingkan  dengan  cairan intravena dan terapi parenteral lainnya, memiliki tingkat CLABSI yang lebih tinggi. Sebuah studi pusat tunggal yang besar
Ayu Radyan Sephani, Achmad Rudijanto (2023).
menunjukkan  rasio  odds  2,65  (95%  CI  2,20-3,19; P<.0001)  dari  CLABSI  dengan  PN  dibandingkan dengan  pasien  dengan  CVC  yang  tidak  menerima  PN. Pasien  juga  memiliki  kemungkinan  lebih  tinggi  untuk mengembangkan  CLABSI  jika  pasien  memiliki  durasi lini yang lebih lama, gagal ginjal, human immunodeficiency  virus,  atau  keganasan.  Organisme yang  paling  umum  dikultur  termasuk  staphylococci koagulase-negatif, Staphylococcus aureus, dan Klebsiella pneumoniae.
Penyakit  hepatobilier  terkait  dengan  PN termasuk penyakit hati terkait kegagalan usus (IFALD) dan  penyakit  saluran  empedu.  IFALD  (sebelumnya disebut  sebagai  penyakit  hati  terkait  nutrisi  parenteral) termasuk  faktor  PN  yang  mempengaruhi  metabolisme atau  cedera  langsung  hati,  selain  cedera  hati  yang dikaitkan  dengan  penyakit  utama  yang  digunakan  PN. Faktor  PN  yang  mungkin  berkontribusi  Kerusakan  hati termasuk  kelebihan  kalori  glukosa,  pitosterol  yang terkandung  dalam  emulsi  lipid  nabati,  defisiensi  asam lemak esensial, defisiensi taurin, dan hipermanganesemia. Faktor-faktor yang tidak berhubungan  dengan  PN  termasuk  peradangan  yang berhubungan  dengan  penyakit  yang  mendasari  pasien, infeksi  bakteri,  pertumbuhan  bakteri  yang  berlebihan, dan  defisiensi  atau  toksisitas  asam  empedu.  Faktor- faktor  ini  umumnya  menyebabkan  steatosis  atau kolestasis. Kalori glukosa yang berlebihan menyebabkan  steatosis  melalui  kombinasi  faktor termasuk  hiperglikemia,  peningkatan  rasio  insulin terhadap  glukagon,  dan  mungkin  defisiensi  kolin  dan karnitin.  Ini  dapat  dicegah  dengan  menghindari  makan berlebihan, seringkali reversibel, dan jarang menyebabkan  steatohepatitis  atau  sirosis.  Kolestasis lebih  sering  terjadi  pada  anak-anak  daripada  orang dewasa,  sering  muncul  setelah  penggunaan  PN  jangka panjang,  dan  lebih  mungkin  daripada  steatosis  untuk
berkembang  menjadi  sirosis.  Insiden  penyakit  hati stadium  akhir  pada  orang  dewasa  pada  PN  jangka panjang  tidak  diketahui  tetapi  perkiraan  berkisar  antara 15% sampai 30%.69,70 Sebaliknya, peningkatan ringan tingkat  enzim  hati  umum  terjadi  pada  orang  dewasa selama  beberapa  minggu  pertama  PN  dan  sering sembuh selama pasien tidak makan berlebihan.
Terapi  parenteral  jangka  panjang  dikaitkan dengan  komplikasi  bilier  termasuk  kolelitiasis,  lumpur bilier,  dan  kolesistitis  akalkulus.  Komplikasi  ini  dapat mengakibatkan rasa sakit atau infeksi yang membutuhkan  tabung  kolesistostomi  perkutan  atau kolesistektomi  bedah.  Lumpur  empedu  sangat  umum terjadi pada PN jangka panjang. Satu studi observasional  menunjukkan  bahwa  50%  peserta  di  PN mengembangkan  lumpur  setelah  4  minggu  dan  100% mengembangkan  lumpur  setelah  6  minggu.  Kurangnya makanan  enteral  mencegah  pelepasan  cholecystokinin (CCK),  yang  diperlukan  untuk  merangsang  kontraksi dan  pengosongan  kandung  empedu.  Sebuah  studi prospektif  kecil  menemukan  bahwa  tidak  ada  pasien yang  mengembangkan  lumpur  bilier  atau  kolelitiasis setelah  4  minggu  pemberian  selang  enteral  terus menerus.  Selain  itu,  Messing  et  al.  menemukan  bahwa pasien  yang mengembangkan  lumpur  empedu  pada  PN memiliki resolusi setelah 4 minggu pemberian makanan enteral.  Metode  untuk  mengurangi  kejadian  lumpur empedu  dan  oleh  karena  itu  pembentukan  kolelitiasis merupakan  tantangan  tetapi  asupan  oral  awal  harus selalu didorong. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa suntikan CCK empiris dapat mengurangi lumpur empedu  dengan  menginduksi  kontraksi  kandung empedu.  Namun,  suntikan  CCK  bukanlah  praktik  rutin karena  peningkatan  frekuensi  flushing,  mual,  dan kolesistitis.
Penyakit tulang  metabolik pertama kali dijelaskan  pada  1980-an  setelah  penelitian  besar
melaporkan gejala nyeri tulang, kelemahan, hiperkalsiuria,  dan  hiperkalsemia  pada  pasien  home parenteral  nutrition  jangka  panjang.  Awalnya,  biopsi tulang  dari  pasien  ini  melaporkan  temuan  osteoporosis dan osteomalacia. Penyakit tulang metabolik tetap lazim pada  pasien  dengan  home  parenteral  nutrition  jangka panjang,  dengan  survei  besar  di  Eropa  menunjukkan prevalensi  setidaknya  osteopenia  pada  84%  peserta yang  pernah  menjalani  PN  selama  rata-rata  61  bulan. Hingga sepertiga pasien mengalami gejala nyeri tulang, patah tulang, atau kelemahan, sedangkan sebagian besar pasien  penyakit  tulang  metabolik  tidak  menunjukkan gejala.  Pada  awal  1980-an,  penyakit  tulang  metabolik kemungkinan  terkait  dengan  peningkatan  kadar aluminium  dalam  formulasi  yang  mengandung  kasein hidrolisat  sebagai  sumber  nitrogen  utama.  Penurunan kadar  serum  1,25-dihidroksivitamin  D,  penurunan pembentukan  tulang,  dan  osteomalasia  adalah  ciri  khas toksisitas aluminium. Namun, penyakit tulang metabolik  bertahan  pada  pasien  home  parenteral nutritition  jangka  panjang  meskipun  membatasi aluminium dengan beralih ke formula PN berbasis asam amino bebas kristal.
Meskipun  jarang,  nefropati  terkait  PN  dapat  terjadi dengan  PN  jangka  panjang  yang  ditandai  dengan penurunan  bersihan  kreatinin  dan  gangguan  fungsi tubulus dengan potensi sklerosis glomerulus. Gangguan ginjal  seperti  hiperoksaluria,  hiperkalsiuria,  dan  defek tubulus  ginjal  dapat  terjadi.  Risiko  disfungsi  ginjal termasuk  beban  asam  amino  yang  lebih  tinggi,  obat nefrotoksik  bersamaan,  dan  infeksi  aliran  darah sebelumnya.81 Hiperoksaluria dan hiperkalsiuria terjadi pada  pasien  PN  dewasa  tetapi  tidak  secara  langsung berhubungan  dengan  peningkatan  insiden  nefrolitiasis. Insiden hiperoksaluria mungkin terkait dengan kandungan  vitamin  C  dalam  formulasi  PN  (Lappas  et al., 2018).

## MONITORING PEMBERIAN TERAPI PARENTERAL
Pasien  yang  baru  saja  menerima  terapi parenteral  harus  dipantau  setiap  hari  hingga  stabil. Pasien dengan terapi parenteral memerlukan pemantauan  lebih  sering  jika  kelainan  metabolik terdeteksi  atau  jika  pasien  memiliki  risiko  sindrom refeeding.  Sindrom  refeeding  dapat  terjadi  pada individu yang mengalami malnutrisi berat dan cachectic saat  pemberian  makan  kembali  dilakukan  dan  dapat menyebabkan  ketidakstabilan  elektrolit  yang  parah. Sindrom refeeding dapat berkorelasi dengan hipofosfatemia,  gangguan  pernapasan,  rhabdomyolisis, dan  cedera  ginjal  akut.  Pencegahan  sindrom  refeeding sangat  penting  dan  dapat  dicapai  dengan  infus  awal TPN  yang  lebih  lambat  daripada  yang  diharapkan. Pasien  yang  tidak  stabil  dan  sakit  kritis  harus  dipantau setiap hari sampai stabil. Pasien rumah sakit yang stabil tanpa  perubahan  formulasi  selama  satu  minggu  harus dipantau  setiap  2  hingga  7  hari.  Pasien  rumah  sakit, rumah, atau perawatan jangka panjang yang stabil tanpa perubahan formulasi selama satu minggu harus dipantau setiap 1 hingga 4 minggu jika secara klinis stabil (Ayers et al., 2014).
Tabel 2. Pemantauan Laboratorium Yang Direkomendasikan Untuk Pasien Yang Menerima Nutrisi Parenteral Parameter Frekuensi Terapi Awal Terapi Jangka Panjang Glukosa kapiler Setiap 6 jam hingga mencapai target dan sesuai kebutuhan untuk mempertahankan 140-180 mg/dL Tidak rutin, sesuai kebutuhan dasar untuk berkoordinasi dengan siklus infus PN Panel metabolisme dasar fosfor, magnesium Setiap hari, hingga mencapai tujuan dan stabil, lalu 1-2 kali/minggu Setiap minggu, lalu turunkan frekuensi hingga stabil Darah lengkap (dengan Terapi dasar, lalu 1- 2 kali/minggu Bulanan, lalu turunkan
Ayu Radyan Sephani, Achmad Rudijanto (2023).
diferensial) frekuensi menjadi stabil Fungsi hati: ALT, AST, ALP, bilirubin total Terapi dasar, lalu setiap minggu Bulanan, lalu turunkan frekuensi menjadi stabil Trigliserida serum Terapi dasar jika berisiko, kemudian sesuai kebutuhan Tidak rutin sesuai kebutuhan Studi zat besi, vitamin D 25- OH Tidak rutin Terapi dasar, lalu setiap 3-6 bulan Seng, tembaga, selenium, mangan Tidak rutin Terapi dasar, lalu setiap 6 bulan

## PEMBERIN  TERAPI  PARENTERAL  PADA

## KONDISI KHUSUS

## 1. PENYAKIT GAGAL USUS KRONIK
Banyak  keadaan  penyakit  yang  pada  akhirnya dapat  berkembang  menjadi  gagal  usus  kronis.  Pasien- pasien  ini  seringkali  secara  hemodinamik  stabil  dan memiliki sedikit atau tanpa inflamasi tetapi membutuhkan  terapi  parenteral  selama  berbulan-bulan hingga  bertahun-tahun.  Pasien-pasien  ini  jelas  dapat memperoleh  manfaat  dari  home  parenteral  nutrition karena  terapi  ini  telah  terbukti  memperpanjang  hidup dan  meningkatkan  kualitas  hidup,  namun  ada  banyak komplikasi  yang  telah  dikaitkan  dengan  pemberian terapi parenteral jangka panjang, yang menggarisbawahi pentingnya  pemilihan  pasien  yang  tepat,  pelatihan,  dan pemantauan  pengobatan  ini  sehingga  hasil  klinis  yang bermanfaat dapat dimaksimalkan (Lappas et al., 2018). Gagal usus didefinisikan sebagai penurunan fungsi usus di  bawah  kebutuhan  minimum  untuk  penyerapan makronutrien  dan/atau  air  dan  elektrolit,  sehingga suplementasi  intravena  diperlukan  untuk  menjaga kesehatan  dan/atau  pertumbuhan.  Pengurangan  fungsi penyerapan  usus  yang  tidak  memerlukan  suplementasi intravena untuk menjaga kesehatan dan/atau
pertumbuhan, dapat dianggap sebagai insufisiensi usus. JIKA  dapat  diklasifikasikan  menurut  kriteria  yang berbeda:
 Klasifikasi fungsional  (tipe  I  atau akut,  kondisi jangka  pendek,  tipe  II  atau  kondisi  akut  yang berkepanjangan,  dan  tipe  III  kondisi  yang berpotensi kronis).
 Klasifikasi  patofisiologis  (usus  pendek,  fistula usus,  dismotilitas  usus,  obstruksi  mekanis,  dan penyakit mukosa usus halus yang luas).
 Klasifikasi  klinis  (berdasarkan  energi  dan volume suplementasi intravena yang
diperlukan).
Kondisi  klinis  yang  berhubungan  dengan  sisa usus  halus  dalam  kontinuitas  kurang  dari  200  cm didefinisikan sebagai sindrom usus pendek. Tergantung pada  anatomi  usus  yang  tersisa,  tiga  kategori  SBS diidentifikasi: jejunostomi akhir, anastomosis jejunocolic,  dan  anastomosis  jejunoileal  dengan  katup ileo-cecal dan seluruh kolon secara kontinu. Gagal usus kronis  (CIF)  mungkin  merupakan  konsekuensi  dari penyakit gastrointestinal atau sistemik jinak yang parah, atau  stadium  akhir  dari  kanker  intra-abdominal  atau panggul.  Pedoman  ini  terbatas  pada  gagal  usus  kronis karena  penyakit  jinak  pada  orang  dewasa,  di  mana istilah jinak berarti tidak adanya penyakit ganas stadium akhir  (Cuerda,  C.,  Pironi,  L.,  Arends,  J.,  Bozzetti,  F., Gillanders,  L.,  Jeppesen,  P.B.,  Joly,  F.,  Kelly,  D.,  Lal, S.,  Staun,  M.,  Szczepanek,  K.,  Van  Gossum,  A., Wanten, G., Schneider, S.M., Bischoff, 2021).
Gambar  3.  Struktur  Pedoman  Praktis  ESPEN  “Nutrisi Klinis Pada Gagal Usus Kronis” (Muscaritoli et al., 2021).
Gambar  4.  Manajemen  Home  Parenteral  Nutrition (Muscaritoli et al., 2021).
Gambar  5.  Komponen  Home  Parenteral  Nutrition (Muscaritoli Et Al., 2021).

## 2.KEGANASAN
Keganasan  merupakan  penyebab  kematian nomor  dua  di  seluruh  dunia  dan  jumlah  kasus  baru diperkirakan  akan  meningkat  secara  signifikan  selama beberapa  dekade  mendatang.  Malnutrisi  adalah  ciri umum  pada  pasien  kanker dan  merupakan  konsekuensi dari keberadaan tumor dan perawatan antikanker medis dan  bedah.  Malnutrisi  berdampak  negatif  pada  kualitas hidup  dan  toksisitas  pengobatan,  dan  diperkirakan hingga  10-20%  pasien  kanker  meninggal  karena konsekuensi  malnutrisi  daripada  tumor  itu  sendiri. Dengan  demikian,  nutrisi  memainkan  peran  penting dalam  perawatan  kanker  multimodal.  Bukti  kuat menunjukkan bahwa masalah gizi harus diperhitungkan sejak saat diagnosis kanker, dalam jalur diagnostik dan terapeutik,  dan  harus  berjalan  secara  paralel  dengan perawatan  antineoplastik.  Namun,  di  seluruh  dunia, malnutrisi  terkait  kanker  sebagian  besar  masih  belum dikenali,  diremehkan,  dan  diremehkan  dalam  praktik klinis. Pedoman berbasis bukti ini dikembangkan untuk menerjemahkan bukti terbaik saat ini dan pendapat ahli ke  dalam  rekomendasi  untuk  tim  multi-disiplin  yang bertanggung  jawab  untuk  identifikasi,  pencegahan,  dan pengobatan  elemen  reversibel  dari  malnutrisi  pada pasien kanker dewasa (Muscaritoli et al., 2021).
Gambar  6.  Struktur  Pedoman  Praktis  ESPEN:  Nutrisi Klinis Pada Kanker (Muscaritoli Et Al., 2021).
Gambar  7.  Konsep  Umum  Pengobatan  Yang  Relevan Untuk  Semua  Pasien  Kanker:  Skrining  Dan  Penilaian; keburuhan energi dan substrat (Muscaritoli et al., 2021).
Gambar  8.  Konsep  Umum  Pengobatan  Yang  Relevan Untuk  Semua  Pasien  Kanker:  Jenis  Intervensi  Gizi  Dan Latihan (Muscaritoli Et Al., 2021).
Gambar  9.  Konsep  Umum  Pengobatan  Yang  Relevan Untuk Semua Pasien Kanker; Farmakonutrien Dan Agen Farmakologis (Muscaritoli Et Al., 2021) .
Gambar 10. Intervensi Yang Relevan Untuk Pasien Yang Menjalani Radioterapi (Muscaritoli Et Al., 2021) .
Gambar  11.  Intervensi  Yang  Relevan  Untuk  Pasien Onkologi Medis (Muscaritoli Et Al., 2021).

## KESIMPULAN
Terapi nutrisi parenteral terus menjadi intervensi  klinis  yang  penting  bagi  pasien  di  seluruh bentuk  perawatan.  Terapi  parenteral  dianggap  sebagai intervensi  yang  harus  diwaspadai.  Terapi  ini  perlu diwaspadai  mengingat  penggunaannya  memerlukan kebijakan,  prosedur,  praktik,  dan  sistem  yang  berfokus pada  keselamatan  untuk  meminimalisir  risiko  pasien. Hal  ini  secara  inheren  dipahami  mengharuskan penerapan  pengetahuan  tentang  ilmu  pemberian  terapi yang komprehensif dan formulasi parenteral yang aman. Indikasi  dari  terapi  parenteral  diantaranya  adalah pasien-pasien  yang  tidak  dapat  dilakukan  dukungan nutrisi  secara  enteral  seperti  pasien  dengan  kondisi kritis,  pasien  dengan  penyakit  kronis,  pasien  dengan keganasan,  dan  pasien  neonates  maupun  balita  dengan kondisi  tertentu  yang  membutuhkan  nutrisi  parenteral. Akses  terapi  parenteral  dapat  melalui  vena  perifer maupun  sentral.  Terapi  parenteral  dapat  menyebabkan
Cite this article as: Ayu Radyan Sephani R, Achmad Rudijanto(2023). Nutrisi Parenteral. Jurnal Ilmiah Kesehatan Media Husada. 12(2), 142-156.
beberapa  komplikasi  yang  bersifat  akut  maupun  kronis sehingga monitoring berkala diperlukan pada pasien.

## DAFTAR RUJUKAN
Ayers,  P.,  Adams,  S.,  Boullata,  J.,  Gervasio,  J., Holcombe,  B.,  Kraft,  M.  D.,  Marshall,  N.,  Neal, A.,  Sacks,  G.,  Seres,  D.  S.,  Worthington,  P.,  & Guenter, P. (2014). A.S.P.E.N. Parenteral nutrition safety  consensus  recommendations. Journal  of Parenteral and Enteral Nutrition , 38 (3), 296–333. https://doi.org/10.1177/0148607113511992
Boullata, J. I., Mirtallo, J. M., Sacks, G. S., Salman, G.,
Gura,  K.,  Canada,  T.,  &  Maguire,  A.  (2022). Parenteral  nutrition  compatibility  and  stability:  A comprehensive review. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition , 46 (2), 273–299.
https://doi.org/10.1002/jpen.2306
Compher,  C.,  Bingham,  A.  L.,  McCall,  M.,  Patel,  J.,
Rice,  T.  W.,  Braunschweig,  C.,  &  McKeever,  L. (2022).  Guidelines  for  the  provision  of  nutrition support  therapy  in  the  adult  critically  ill  patient: The  American  Society  for  Parenteral  and  Enteral Nutrition. Journal  of  Parenteral  and  Enteral Nutrition , 46 (1), 12–41. https://doi.org/10.1002/jpen.2267 Cuerda,  C.,  Pironi,  L.,  Arends,  J.,  Bozzetti,  F., Gillanders,  L.,  Jeppesen,  P.B.,  Joly,  F.,  Kelly,  D., Lal,  S.,  Staun,  M.,  Szczepanek,  K.,  Van  Gossum,
A.,  Wanten,  G.,  Schneider,  S.M.,  Bischoff,  S.  C.
(2021).  Espen  Practical  Guideline:  Clinical Nutrition  in  Chronic  Intestinal  Failure. Clinical Nutrition ESPEN , 40 , 5196–5220.
Lappas, B. M., Patel, D., Kumpf, V., Adams, D. W., & Seidner,  D.  L.  (2018).  Parenteral  Nutrition:
Indications, Access, and Complications.
Gastroenterology Clinics of North America , 47 (1), 39–59. https://doi.org/10.1016/j.gtc.2017.10.001
McClave,  S.  A.,  Taylor,  B.  E.,  Martindale,  R.  G.,
Warren, M. M., Johnson, D. R., Braunschweig, C., McCarthy,  M.  S.,  Davanos,  E.,  Rice,  T.  W., Cresci,  G.  A.,  Gervasio,  J.  M.,  Sacks,  G.  S., Roberts, P. R., & Compher, C. (2016). Guidelines for  the  Provision  and  Assessment  of  Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society  of  Critical  Care  Medicine  (SCCM)  and American  Society  for  Parenteral  and  Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of  Parenteral and
Enteral Nutrition , 40 (2), 159–211. https://doi.org/10.1177/0148607115621863
Mehta,  N. M.,  Skillman,  H.  E.,  Irving,  S.  Y.,  Coss-Bu,
J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., Hall, A. M., Goday, P. S., & Braunschweig, C. (2017).  Guidelines  for  the  Provision  and Assessment  of  Nutrition  Support  Therapy  in  the Pediatric  Critically  Ill  Patient:  Society  of  Critical Care  Medicine  and  American  Society  for Parenteral  and  Enteral  Nutrition.  In Journal  of Parenteral  and  Enteral  Nutrition (Vol.  41,  Issue
5). https://doi.org/10.1177/0148607117711387
Muscaritoli, M., Arends, J., Bachmann, P., Baracos, V.,
Barthelemy,  N.,  Bertz,  H.,  Bozzetti,  F.,  Hütterer, E., Isenring, E., Kaasa, S., Krznaric, Z., Laird, B., Larsson,  M.,  Laviano,  A.,  Mühlebach,  S., Oldervoll,  L.,  Ravasco,  P.,  Solheim,  T.  S., Strasser,  F.  Bischoff,  S.  C.  (2021).  ESPEN practical  guideline:  Clinical  Nutrition  in  cancer.
Clinical Nutrition , 40 (5), 2898–2913. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.02.005
Worthington, P., Balint, J., Bechtold, M., Bingham, A.,
Chan,  L.  N.,  Durfee,  S.,  Jevenn,  A.  K.,  Malone, A.,  Mascarenhas,  M.,  Robinson,  D.  T.,  & Holcombe, B. (2017). When is parenteral nutrition appropriate? Journal  of  Parenteral  and  Enteral Nutrition , 41 (3), 324–377.
https://doi.org/10.1177/0148607117695251