## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

## Akreditasi PD IAI–2 SKP

## Diagnosis dan Manajemen Jangka Panjang Asma pada Balita

## Talita Clarissa Sinatra
Alumna Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Asma merupakan penyakit kronis yang paling umum pada anak. Diagnosis asma pada balita sebagian besar dinilai lewat gejala klinis, riwayat keluarga, dan pemeriksaan fisik. Pemberian beta 2 agonis kerja singkat per inhalasi harus dimulai pada setiap balita dengan episode mengi, meskipun diagnosis asma belum ditegakkan. Uji terapi pengendali asma diberikan pada balita dengan gejala klinis mengarah ke asma dan gejala saluran napas tidak terkontrol dan/ atau episode mengi yang sangat sering atau berat.
Kata kunci: Asma balita, beta-2 agonis kerja singkat.

## ABSTRACT
Asthma is the most common chronic disease of childhood. A diagnosis of asthma in young children is based largely on symptom patterns combined with a careful clinical assessment of family history and physical findings. Wheezing episodes in young children should be treated initially with inhaled short-acting beta2-agonists. A trial of controller therapy should be given if the symptom pattern suggests asthma and respiratory symptoms are uncontrolled and/or wheezing episodes are frequent or severe. Talita Clarissa Sinatra. Diagnosis and Long-term Management of Childhood Asthma
Keywords: Childhood asthma, SABA.

## PENDAHULUAN
Asma merupakan penyakit saluran pernapasan kronis  yang  paling  umum  dijumpai  pada anak-anak. 1 Asma  ditandai  dengan  adanya wheezing/ mengi,  napas  memendek,  sesak, dan  batuk  yang  makin  berat  akibat  proses bronkokonstriksi (penyempitan jalan napas),  penebalan  dinding  jalan  napas, dan  peningkatan  produksi  mukus. 1,2 Gejala tersebut  biasanya  pertama  kali  muncul  pada masa anak-anak atau balita.
Faktor yang dapat memperburuk gejala asma pada anak, di antaranya infeksi virus, paparan rokok,  alergen,  aktivitas  fisik  yang  berat,  dan stres. 3 Gejala juga akan makin sering jika asma tidak terkontrol.
Asma  pada  anak  memiliki  morbiditas  yang cukup  tinggi. 4 Diagnosis  dan  tatalaksana
asma lebih dini menjadi tantangan, terutama pada populasi anak usia kurang dari 5 tahun (balita). 2,4 Kesulitan  diagnosis  ini  karena  baku emas  diagnosis  asma,  yaitu  lewat  uji  fungsi paru, tidak dapat dilakukan oleh balita karena pernapasan yang belum adekuat. 1,5

## DIAGNOSIS
Diagnosis  asma  cukup  sulit  ditegakkan di  kelompok  balita,  mengingat  hampir sebagian  besar  anak-anak  usia  kurang  dari 3  tahun  sering  mengalami  mengi  dan  batuk akibat  infeksi  virus  pada  saluran  pernapasan, juga  karena  pemeriksaan  penunjang  asma sulit  dilakukan  secara  adekuat  pada  balita. Diagnosis  asma  pada  kelompok  ini  sebagian besar  berdasarkan  pola  gejala  atau  klinis. 5-6 Riwayat  alergi  keluarga  dapat  menjadi  salah satu  petunjuk  awal  untuk  menduga  asma. 6 Secara garis besar diagnosis asma pada balita
dapat ditegakkan berdasarkan:
Batuk berulang atau persisten non-produktif yang makin berat di malam hari disertai mengi dan/  atau  sesak. Batuk  dapat  dipicu  oleh olahraga,  tertawa,  menangis,  atau  paparan asap  tembakau/  rokok,  tanpa  disertai  infeksi saluran pernapasan. 4-6
Wheezing /mengi berulang, gejala  mengi dapat  muncul  selama  tidur  atau  dipicu  oleh infeksi virus, aktivitas fisik, menangis, tertawa, atau paparan rokok dan polusi udara. 5
Aktivitas harian terbatas. Penilaian dilakukan melalui  jumlah  munculnya  gejala  malam hari  dan  terbangun  akibat  keluhan  tersebut, serta  frekuensi  munculnya  gejala  selama melaksanakan aktivitas harian 5

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Sesak. Dirasakan  saat  demam,  aktivitas  fisik, tertawa, atau menangis. 5
Penurunan aktivitas, seperti  tidak  dapat berlari,  bermain,  atau  tertawa  dengan intensitas  yang  sama  seperti  anak  lainnya, lebih  mudah  lelah  ketika  berjalan  dan  ingin selalu digendong. 5
Riwayat dalam keluarga, seperti asma, dermatitis atopi, atau rinitis alergi, dan temuan dari  pemeriksaan  fisik  yang  merujuk  kepada
asma pada keluarga inti. 5
Penilaian  gejala  klinis  asma  pada  balita merupakan suatu proses yang dinamis, makin sering  atau  berat  pola  gejala,  makin  kuat dugaan ke arah asma ( Gambar 1 ). 5
Respons terhadap obat pengendali asma atau uji terapi, untuk  membantu mengkonfirmasi  diagnosis  asma  dapat dipertimbangkan uji coba pemberian inhalasi bronkodilator beta agonis kerja singkat (SABA)
selama  2-3  bulan  dan  inhalasi  kortikosteroid dosis rendah. 5,6 Anak-anak yang menunjukkan perbaikan  gejala  dan  episode  mengi berkurang  selama  pemberian  dan  kambuh ketika  terapi  dihentikan,  maka  diagnosis asma  makin  kuat. 5-7 Jika  steroid  inhalasi  tidak tersedia  sebagai  uji  terapi,  diagnosis  asma tetap dapat ditegakkan.

## Pemeriksaan Penunjang
Selain  uji  terapi,  ada  beberapa  pemeriksaan untuk  membantu  menegakkan  diagnosis asma pada balita; pemeriksaan tersebut tidak spesifik pada balita, namun beberapa uji atau penunjang  berikut  dapat  dipertimbangkan untuk menegakkan diagnosis.
Uji atopi - sensitisasi terhadap alergen melalui skin prick test – uji cukit kulit atau menggunakan imunoglobulin  E  spesifik.  Uji  cukit  kulit  tidak reliable pada kelompok batita, sebagian besar populasi  anak  akan  menunjukkan  reaksi atopi positif saat mencapai usia 3 tahun, dan uji  atopi  tidak  positif  tidak  menyingkirkan kemungkinan asma pada anak. 1,5
Foto polos dada -  membantu  mengeksklusi abnormalitas  struktural,  infeksi  kronis  seperti tuberkulosis,  benda  asing  yang  tertelan,  dan lainnya. 1
Fractional concentration of exhaled nitric oxide/ FENO -  dapat  dinilai  pada  anak  usia 1  hingga  5  tahun;  menilai  volume tidal dan  dibandingkan  dengan  nilai  normal anak  kelompok  usia  tersebut.  Peningkatan FENO  selama  >4  minggu  tanpa  infeksi saluran  pernapasan  atas  dengan  batuk  dan wheezing rekuren,  dapat  membantu  klinisi mendiagnosis  asma  pada  usia  sekolah.  Uji FENO ini tidak luas digunakan. 8
Profil faktor risiko - Perangkat untuk menilai profil  risiko  balita  berisiko  tinggi  asma persisten,  salah  satunya  adalah asthma predictive index (API) yang dikembangkan oleh Tucson Children’s Respiratory Study ,  dirancang khusus  pada  anak  dengan  episode wheezing empat kali atau lebih dalam satu tahun. 9 Jika indeks  ini  positif  maka  kemungkinan  asma meningkat hingga 4-10 kali lipat saat usia 6-13 tahun,  sedangkan  hasil  negatif  berarti  95% bebas dari asma. Indeks ini belum digunakan secara luas, sehingga dibutuhkan aplikasi dan validasi lebih lanjut. 9
MUNGKIN BUKAN ASMA MUNGKIN ASMA SANGAT MUNGKIN ASMA Gejala  (batuk,  mengi,  sulit  bernapas) hingga  10  hari  selama  infeksi  saluran napas, mencapai 2-3 episode/tahun Gejala > 10 hari selama infeksi saluran napas, >3 episode/tahun atau perburukan malam hari Gejala  >10  hari  selama  infeksi  saluran napas,  >3  episode/tahun  dan  /  atau perburukan malam hari Tidak ada gejala di antara episode Di  antara  episode  anak  mungkin muncul gejala Di antara episode anak muncul gejala saat bermain/tertawa Tidak ada riwayat alergi pada keluarga Tidak ada riwayat alergi pada keluarga Terdapat riwayat alergi pada keluarga
Gambar 1 . Skema kemungkinan asma pada anak balita (modifikasi GINA 2016) 5
Gambar 2. Anak laki-laki usia 4 tahun dengan asma (A. posisi PA; B. posisi lateral) menunjukkan gambaran hiperinflasi pulmoner dan penebalan peribronkial minimal. Tidak tampak adanya komplikasi dari asma. 1
Tabel 1. Diagnosis banding asma pada balita 5,10
Kondisi Karakteristik Klinis Tipikal Infeksi  saluran  napas  akibat virus Gejala  utama  batuk,  hidung  tersumbat  kurang  dari  10  hari, wheezing biasanya  ringan, tidak ada gejala antar episode infeksi Refluks gastroesofagus Batuk saat makan, infeksi pernapasan berulang, muntah jika makan dalam porsi besar dan respons terapi asma buruk Aspirasi benda asing Episode serangan mendadak ditandai batuk yang berat, stridor, biasanya muncul setelah bermain, diikuti tanda fokal pada paru. Trakeomalasia Suara napas berisik ketika makan, menangis, dan infeksi saluran napas atas (gejala muncul saat inspirasi jika trakeomalasia ekstratorakal, dan ekspirasi pada intratorakal), retraksi, dan respons buruk pada pengobatan asma. Tuberkulosis Batuk persisten, demam yang tidak responsif terhadap antibiotik, pembesaran kelenjar getah bening, respons buruk terhadap kortikosteroid dan obat asma lain, riwayat kontak tuberkulosis Penyakit Jantung Kongenital Murmur dan  sianosis  saat  makan,  gagal  tumbuh,  takipnu  dan  hepatomegali,  respons buruk pada pengobatan asma. Fibrosis Kistik Batuk setelah lahir, infeksi saluran napas berulang, gagal tumbuh, tinja abnormal Pertusis Batuk  ‘menggongong’,  demam,  diawali  infeksi  saluran  pernapasan,  riwayat  imunisasi tidak lengkap.

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

## TATALAKSANA
Manajemen  asma  pada  balita  terdiri  dari komunikasi,  informasi,  dan  edukasi  pada anak  dan  keluarganya,  penghindaran  faktor pencetus, dan medikamentosa. 10
Proses komunikasi dan edukasi sangat penting  karena  kerjasama  keluarga  dan dokter akan menentukan keberhasilan terapi.
Keluarga  penderita  asma  harus  mengetahui apa  yang  terjadi  pada  asma,  kapan  harus
pergi ke dokter, penanganan asma rutin, dan penanganan pertama jika terjadi serangan. 5,10
Penghindaran pencetus diharapkan  dapat mengurangi  rangsangan  terhadap  saluran respiratorik,  sehingga  frekuensi  dan  derajat serangan asma dapat diturunkan. 11
Tatalaksana medikamentosa dibagi  dalam dua  kelompok  besar,  yaitu  tatalaksana  saat serangan  dan  tatalaksana  jangka  panjang. 11 Pemberian beta-2 agonis pada awal serangan dapat  mengurangi  gejala  dengan  cepat.  Bila perlu  dapat  diberikan  kortikosteroid  sistemik pada  serangan  sedang  dan  berat. 10-11 Pada tatalaksana  jangka  panjang,  obat  asma diberikan bertahap sesuai dugaan awal. 11
Jenjang 1 : jika dibutuhkan inhalasi beta 2 agonis kerja singkat/ short acting beta agonist (SABA) . Semua anak yang mengalami episode  mengi  yang  muncul  episodik,  baik akibat  alergi  maupun  asma  tidak  terkontrol harus diberi inhalasi beta agonis kerja singkat. Pemberian  beta  2  agonis  kerja  singkat/SABA tiap 4-6 jam selama 1 hari atau lebih hingga gejala  menghilang. 5 Pada  terapi  inisial  ini, bronkodilator  oral  tidak  direkomendasikan karena  mula  kerja  obat  lambat  dan  memiliki efek samping lebih tinggi dibandingkan SABA secara  inhalasi. 12-14 Pemberian  kortikosteroid sistemik jangka panjang dapat mengganggu pertumbuhan  anak  sehingga  harus  berhati- hati dan bila mungkin dihindari; 14-15 pemberian secara inhalasi menjadi pilihan utama karena pemberian  jangka  panjang  dengan  dosis dan  cara  yang  tepat  tidak  menyebabkan gangguan pertumbuhan anak. 15 Kortikosteroid inhalasi  telah  dibuktikan  keuntungan  dan keamanannya selama digunakan dengan cara yang benar. 15 Pemberian yang salah, baik dosis maupun  cara  pemberian,  akan  berdampak negatif terhadap pertumbuhan anak dan efek samping  lain  seperti moon face ,  hipertensi, perawakan pendek, dan sebagainya. 13-15
Jenjang 2: Terapi awal dengan obat pengendali asma dan SABA jika perlu. Beberapa  indikasi  pemberian  obat-obatan pengendali asma secara rutin: Pertama, pada balita  dengan  gejala  klinis  sesuai  diagnosis asma yang belum terkontrol. Kedua, episode mengi  hingga  3-4  kali  dalam  satu  musim. Ketiga,  episode  jarang  namun  klinis  berat. Keempat, pada balita dengan diagnosis asma masih  meragukan,  namun  terapi  SABA perlu
Gambar 3. Manajemen berjenjang tatalaksana jangka panjang asma pada balita. LTRA = leukotriene receptor antagonist, SABA = short acting beta agonist (modifikasi GINA 2016 dan Konsensus Asma Anak 2015). 5,10
Tabel 2. Dosis rendah harian untuk kortikosteroid inhalasi bagi balita 5 Obat Dosis Rendah Harian (mcg) Beclomethasone dipropionate (HFA) 100 Budesonide pMDI + spacer 200 Budesonide nebulized 500 Fluticasone propionate (HFA) 100 Ciclesonide 160 Mometasone furoate Belum ada studi obat ini pada anak usia kurang dari 4 tahun Triamcinolone acetonide Belum ada studi obat ini pada anak usia kurang dari 4 tahun
*Ket.: HFA: hydrofluoralkane propellant ; pMDI: pressurized metered dose inhaler
Tabel 3. Klasifikasi asma anak balita berdasarkan derajat kendali dan faktor risiko perburukan. 5

## A. Klasifikasi dari gejala asma yang terkendali pada balita
Pada 4 minggu terakhir, apakah anak memiliki: Terkontrol baik Terkontrol sebagian
Tidak terkontrol
1.  Gejala asma lebih dari beberapa menit, lebih dari sekali seminggu?
2.  Adanya  keterbatasan  aktivitas  karena  asma (main, berlari lebih sedikit dibanding anak lain, dan mudah lelah saat berjalan/bermain)?
3.  Membutuhkan pelega pernapasan lebih dari sekali seminggu
4.  Terbangun  atau  batuk-batuk  di  malam  hari hingga terbangun akibat asma? Tidak ada jawaban ya 1-2 jawaban ya 3 – 4 jawaban ya

## B Faktor risiko perburukan kondisi asma pada balita
 Gejala asma yang tidak terkontrol
 Satu atau lebih kejadian eksaserbasi asma berat tahun lalu, hingga dirawat.
 Ada pemicu kekambuhan pada musim tertentu
 Masalah sosioekonomi atau psikologi utama
 Respons terhadap pengobatan kontrol kurang baik atau teknik pengunaan inhaler tidak tepat
 Risiko limitasi dari jalur napas yang terbatas
 Riwayat bronkiolitis
 Faktor risiko akibat efek samping pengobatan
 Sistemik: penggunaan yang sering dari kortikosteroid oral, dan dosis tinggi kortikosteroid inhalasi
 Lokal: dosis sedang/tinggi dari kortikosteroid inhalasi, kesalahan teknik inhalasi, dan kegagalan melindungi kulit atau mata menggunakan saat nebulisasi atau spacer dengan masker wajah

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
diulang  secara  rutin,  tiap  6-8  minggu.  Terapi pengendali asma rutin harus dipertimbangkan sesuai  kondisi  anak,  efek  samping,  serta manfaat terhadap aktivitas harian balita. 5
Pada terapi pengendali asma ini, obat pilihan pertama yang biasa adalah kortikosteroid dosis rendah  per  inhalasi  rutin  setiap  hari  dengan SABA jika muncul serangan asma. Pilihan lain adalah leukotriene receptor antagonist (LTRA), pada beberapa penelitian menurunkan gejala lebih  baik  dan  penggunaan  kortikosteroid oral  lebih  rendah. 12,14 Untuk  menentukan efektivitas  dan  mencapai  kontrol  asma  yang baik,  terapi  obat  pengendali  asma  rutin  ini harus diberikan paling tidak 3 bulan. 10
Jenjang 3: Obat pengendali tambahan dan SABA bila perlu. Jika tatalaksana awal 3 bulan dengan  inhalasi  kortikosteroid  dosis  rendah gagal mengendalikan gejala, atau eksaserbasi
tetap  ada,  sebelum  penambahan  dosis  atau mengganti  obat  pengendali  asma  jenis  lain perlu  dilakukan  evaluasi  terhadap  beberapa hal, yaitu: 5
 Konfirmasi  gejala  karena  asma  bukan karena kondisi lain
 Cek  dan  perbaiki  teknik  penggunaan inhaler
 Konfirmasi dosis yang sesuai dengan yang diresepkan
 Risiko alergen dan paparan terhadap asap tembakau Jika faktor-faktor tersebut
berhasil dikendalikan  maka  tatalaksana  pengendali asma  dapat  ditingkatkan  lewat  pemberian dosis  menengah  kortikosteroid  per  inhalasi, dosis rendah diberikan dua kali lipat atau dapat diberikan tambahan LTRA pada kortikosteroid inhalasi  dosis  rendah. 5,10 Respons  terhadap terapi  asma  harus  dinilai  setelah  3  bulan
pemberian obat-obatan terpilih. 10
Jenjang 4: Teruskan pemberian obat pengendali asma dan rujuk ke ahli untuk penilaian lebih lanjut. Jika pemberian dua kali lipat  dosis  inisial  dari  kortikosteroid  inhalasi gagal  mengendalikan  asma  dengan  baik, nilai  kembali  teknik  pengggunaan inhaler dan  obat-obatan,  karena  hal  itu  merupakan masalah  yang  paling  umum  pada  kelompok usia  ini.  Di  sisi  lain  lakukan  penilaian  dan kontrol  terhadap  faktor  lingkungan  dan  nilai kembali  diagnosis  asma.  Anak  harus  dirujuk jika kontrol buruk dan serangan sering muncul atau jika ditemukan atau diperkirakan ada efek samping pengobatan. 5,10 Terapi terbaik untuk kelompok usia ini belum dapat ditetapkan.
Penilaian Kendali Gejala Asma pada Balita Menilai Respons dan Mengatur/

## Menyesuaikan Tatalaksana
Penilaian  setiap  kali  visit  termasuk  kontrol gejala  asma  dan  faktor  risiko  serta  efek samping,  tinggi  badan  anak  harus  dinilai tiap  tahun  atau  setiap  3-6  bulan. 5,10 Jika terapi  dihentikan,  jadwalkan  kunjungan 3-6  minggu  kemudian  untuk  menilai  gejala dan  kemungkinan  terapi  kembali. 5,10 Variasi musiman  dapat  terlihat  dari  gejala  dan serangan pada kelompok usia ini. 12 Pada anak dengan  gejala  musiman  dengan  tatalaksana kontroler  harian  jangka  panjang  yang  akan dihentikan, orang tua atau pendamping harus memahami rencana tindakan jika gejala asma mengalami  perburukan,  dan  kapan  serta bagaimana menghubungi tenaga medis.
Pemilihan Alat Inhaler
Terapi  inhalasi  merupakan  ujung  tombak tatalaksana asma pada kelompok anak kurang dari  hingga  5  tahun. 13 Penggunaan  pMDI/ pressured metered dose inhaler , dengan valved spacer (dengan atau tanpa masker pernapasan, berdasarkan  usia  anak)  merupakan  pilihan utama. 5,13 Satu-satunya  teknik  inhalasi  pada anak usia ini, menggunakan pernapasan tidal . 16 Jumlah  pernapasan  untuk  mengosongkan spacer ,  tergantung  volume tidal anak,  ruang mati, dan volume spacer . Biasanya 5-10 tarikan napas dapat mengosongkan spacer . 17
Ukuran spacer dapat  mempengaruhi  jumlah obat  inhalasi  dan  cara  penggunaan  pMDI. 13 Secara  teoritis, spacer ukuran  lebih  kecil (<350  mL)  sangat  bermanfaat  bagi  anak. 17 Pengobatan dengan pMDI dilakukan jika anak
Tabel 4. Pemilihan alat inhaler pada anak usia kurang dari hingga 5 tahun. 17 Usia Alat yang Disarankan Alat Alternatif 0-3 tahun PMDI dengan spacer dan sungkup wajah Nebulisasi dengan sungkup wajah 4-5 tahun PMDI dengan spacer dan mouthpiece PMDI dengan spacer dan sungkup wajah atau nebulisasi dengan sungkup wajah/
mouthpiece
Gambar 6. Cara penggunaan pMDI dengan spacer pada anak 4-5 tahun. (Sumber: RelayHealth. Asthma: How to use pMDI and spacer in children [Internet]. 2009. Available from: www.fastbleep.com)

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
siap dan spacer terletak di dalam mulut anak. Jika face mask digunakan,  harus  disesuaikan di  sekitar  mulut  anak  dan  hidung,  untuk menghindari kehilangan obat. Pastikan bahwa tabung  dapat  bergerak  dengan  baik  ketika anak bernapas menggunakan spacer . 16,17
Spacer plastik dapat menimbulkan efek statik, menarik  partikel  obat,  dan  mengurangi pertukaran udara paru. Hal ini dapat dikurangi dengan  mencuci spacer dengan  detergen tanpa  dibilas,  dan  mengeringkannya  pada angin kering, secara berkala. 16-17
Nebulisasi  merupakan  cara  alternatif  pada pasien anak, dan pada anak yang tidak dapat diajari menggunakan alat spacer secara efektif.
Nebulisasi  kortikosteroid  inhalasi,  harus menggunakan mouthpiece tambahan  untuk mencegah obat tersebut mengenai mata. 13,16- 17

## PENCEGAHAN
Tindakan  pencegahan  asma  pada  balita merupakan  suatu  proses  berkelanjutan edukasi  dokter  terhadap  orang  tua  dan keluarga pasien. Asma dapat dicegah dengan menghindari  paparan  asap  rokok  pada anak  selama  proses  kehamilan  atau  setelah lahir.  Persalinan  per  vaginam  terbukti  dapat mengurangi  angka  asma  pada  balita.  ASI eksklusif  wajib  diberikan  untuk  mencegah asma  dan  alergi  pada  balita,  karena  ASI dapat  meningkatkan  kekebalan  tubuh  anak. Penggunaan antibiotik spektrum luas selama tahun pertama anak harus dihindari. 1,5

## RINGKASAN
Asma merupakan penyakit saluran pernapasan kronis yang paling umum dijumpai pada anak- anak.  Pada  kelompok  balita,  diagnosis  asma sebagian  besar  lewat  pola  gejala  atau  klinis yang terdiri dari batuk berulang atau persisten,
w heezing /mengi berulang, keterbatasan aktivitas  harian,  sesak,  penurunan  aktivitas, riwayat  dalam  keluarga,  dan  uji  terapi. Manajemen asma pada balita terbagi menjadi tatalaksana komunikasi, informasi, dan edukasi pada  anak  dan  keluarganya,  penghindaran faktor  pencetus,  dan  medikamentosa  yang terbagi  menjadi  dua  kelompok  besar,  yaitu tatalaksana  saat  serangan  dan  tatalaksana jangka  panjang.  Pada  tatalaksana  jangka panjang, obat asma diberikan bertahap sesuai dugaan  awal.  Evaluasi  berkala  tiap  3-6  bulan terhadap status kendali asma pasien, respons terapi, dan efek samping. Penggunaan pMDI dengan spacer dan sungkup wajah merupakan pilihan utama pada usia 0-3 tahun, pada usia lebih  besar  dapat  digunakan  pMDI  dengan mouthpiece . Asma pada balita dapat dicegah antara lain dengan menghindari paparan asap rokok, serta pemberian ASI eksklusif.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Liu AH, Covar RA, Spahn JD, Leung DY. Childhood asthma. In: Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, St. Geme, JS, Behrman RE, editors. Nelson textbook pediatric. 19th ed. Elseiver: Philadelphia: 2011. p. 780-1
2.  Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: Executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469-78.
3.  Simpson CR, Sheikh A. Trends in the epidemiology of asthma in England: A national study of 333,294 patients. J R Soc Med. 2010;103:98-106.
4.  Kuehni CE, Strippoli MP, Low N, Brooke AM, Silverman M. Wheeze and asthma prevalence and related health-service use in white and south Asian pre-school children in the United Kingdom. Clin Exp Allergy 2007;37:1738-46.
5.  FitzGerald  JM,  Reddel  HK.  Global  initiative  for  asthma.  Global  strategy  for  asthma  management  and  prevention  [Internet].  2016  [cited  2016  Sept  16.]:98-111. Available from: www.ginasthma.org
6.  Just J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, Boutin B, Panayotopoulos V, Chebahi N, et al. Wheeze phenotypes in young children have different courses during the preschool period. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;111:256-61.e1.
7.  Bacharier LB, Guilbert TW, Zeiger RS, Strunk RC, Morgan WJ, Lemanske RF, et al. Patient characteristics associated with improved outcomes with use of an inhaled corticosteroid in preschool children at risk for asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1077-82, 82.e1-5.
8.  Singer F, Luchsinger I, Inci D, Knauer N, Latzin P, Wildhaber JH, et al. Exhaled nitric oxide in symptomatic children at preschool age predicts later asthma. Allergy 2013;68:531-8.
9.  Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.
10.  Rahajoe N, Kartasasmita CB, Supriyatno B, Setyanto DB, editors. Pedoman nasional asma anak. 2nd Ed. Jakarta: UKK Respirologi PP IDAI; 2015.
11.  Supriyatno B. Diagnosis dan penatalaksanaan terkini asma pada anak. Maj Kedokt Indon. 2005;55(3):237-44
12.  Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, et al. Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: Changes since 2008. Eur Respir J. 2014;43:1172-7.
13.  Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med. 2006;354:1998- 2005.
14.  Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, Kalev I, Willits L, Davies P. Twelve-month safety and efficacy of inhaled fluticasone propionate in children aged 1 to 3 years with recurrent wheezing. Pediatrics 2004;113:87-94.
15.  Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ,  et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006;354:1985-97.
16.  Deerojanawong J, Manuyakorn W, Prapphal N, Harnruthakorn C, Sritippayawan S, Samransamruajkit R. Randomized controlled trial of salbutamol aerosol therapy via metered dose inhaler-spacer vs. jet nebulizer in young children with wheezing. Pediatr Pulmonol. 2005;39:466-72.
17.  Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: A systematic review with meta-analysis. J Pediatr. 2004;145:172-7.