## Perbedaan Neutrophyl Lymphocyte Ratio ,

## Platelet Lymphocyte Ratio dan Monocyte Lymphocyte Ratio
pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2

## dengan dan Tanpa Komplikasi Kardiovaskular
1 2

## Prihartiwi Purnamasari , Banundari Rachmawati
Latar  belakang  : Proses  inflamasi  memegang  peranan  penting dalam patogenesis diabetes mellitus (DM) tipe 2 dan mendahului timbulnya  komplikasi  kardiovaskular.  Parameter neutrophyl lymphocyte  ratio (NLR), platelet  lymphocyte  ratio (PLR)  dan monocyte  lymphocyte  ratio (MLR)  merupakan  biomarker potensial,  merefleksikan  inflamasi  namun  belum  digunakan secara rutin. Penelitian ini ingin mengetahui perbedaan NLR, PLR dan  MLR  pada  pasien  DM  tipe  2  dengan  dan  tanpa  komplikasi kardiovaskular.
Metode : Penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan belah lintang (cross  sectional) pada  30  pasien  DM  dan  30  pasien  DM dengan komplikasi jantung pada bulan Juli – Oktober tahun 2016 di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Subyek  penelitian  berusia 30–80  tahun  dan  sudah  menderita  penyakit  lebih  dari  5  tahun. Pasien dengan infeksi/inflamasi lain, kelainan sistem hematologi, riwayat  kanker/sedang  menjalani  kemoterapi/radiasi  dan penderita yang meminum selain obat diabetes dan obat jantung dikeluarkan  dari  penelitian.  Analisis  data  dengan  uji  t  tidak berpasangan. Signifikan jika p <0,05. Hasil : Nilai NLR dan MLR pada pasien DM tipe 2 tanpa komplikasi jantung  lebih  rendah  daripada  pasien  DM  dengan  komplikasi jantung (2,58 (0,98– 4,72) VS 2,98 (1,42–7,17) p =1,000) dan (0,27 (0,12–0,87)  VS  0,31  (0,14–1,60), p =0,183).  Nilai  PLR  pasien  DM tipe 2 tanpa komplikasi jantung lebih tinggi daripada pasien DM dengan  komplikasi  jantung  (125,35  (34,48–540,93)  VS  121,40 (58,90–354,69), p =0,723). Simpulan : Tidak terdapat perbedaan bermakna NLR, PLR dan MLR pada  pasien  DM  tipe  2  dengan  dan  tanpa  komplikasi kardiovaskular.
Kata  kunci  : Neutrophyl  lymphocyte  ratio ,  p latelet  lymphocyte ratio , monocyte  lymphocyte  ratio ,  diabetes  mellitus  tipe  2, komplikasi kardiovaskular.
1 PPDS–1 Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang

## Abstrak
Background  : Inflammation  process  holds  important  role  in pathogenesis  of  type  2  diabetes  mellitus  and  precedes  the cardiovascular  complication.  The  neutrophyl  lymphocyte  ratio (NLR), platelet lymphocyte ratio (PLR) and monocyte lymphocyte ratio (MLR) parameters are potential biomarker that reflects the inflammatory process. This study aims to determine the difference between NLR, MLR and PLR in type 2 diabetes mellitus patient with and without cardiovascular complication.
Methods : This is a descriptive analytic study with cross sectional approach from July until October 2016. Type 2 diabetes mellitus patients  with/without  cardiac  complication  (30  patient  in  each group), aged 30  80 years old, and had the disease for more than 5 years, were included in the study. Patients with sign of infection, inflammation,  aberration  of  haematology  system,  history  of malignancy, ongoing chemotherapy/radiotherapy procedure, and on going   medication other than diabetes or cardiac drugs were excluded  from  this  study.  Data  analysis  being  performed  with unpaired t test. The value of significance was p <0.05.
Results : The value of NLR and MLR in diabetes mellitus patient without cardiac complication were lower than diabetes mellitus patient  with  cardiac  complication  (2.58  (0.98–14.72)  vs.  2.98 (1.42–7.17) p =1.000) and (0.27 (0.12–0.87) vs. 0.31 (0.14–1.60), p =0.183). The value of PLR in diabetes mellitus patient without cardiac  complication  was  higher  than  diabetes  mellitus  patient with  cardiac  complication  (125.35  (34.48–540.93)  vs.  121.40 (58.90–354.69), p =0.723).

## Abstract
Difference of neutrophyl lymphocyte ratio, platelet lymphocyte ratio and monocyte lymphocyte ratio in type 2 diabetes mellitus patients with and without cardiovascular complication

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 31–35

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
DM  tipe  2  merupakan  salah  satu  penyakit  kronis  yang banyak  terjadi  di  dunia  dan  menjadi  penyebab  utama dalam  perkembangan  penyakit  kardiovaskular. Indonesia  menempati  urutan  ke  7  di  dunia  sebagai negara  dengan  penderita  diabetes  tertinggi  setelah China, India, Amerika Serikat, Brazil, Rusia, dan Meksiko
1 pada tahun 2015.  Prevalensi orang dengan diabetes di Indonesia  cenderung  meningkat  berdasarkan  data  dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) yaitu dari 5,7% pada 2 tahun 2007 menjadi 6,9% pada tahun 2013.
Proses  inflamasi  memegang  peranan  penting dalam patogenesis DM tipe 2 dan mendahului timbulnya berbagai  penyakit  termasuk  komplikasi  vaskular 3 diabetik.   Komplikasi  diabetes  menjadi  penyebab
4 kematian  ketiga  di  Indonesia. Coronary  artery  disease (CAD) merupakan salah satu komplikasi kardiovaskular 1 dari diabetes. Jumlah lekosit dan subtipenya merupakan indikator  inflamasi  yang  klasik. Neutrophyl  lymphocyte ratio (NLR)  adalah  rasio  antara  jumlah  netrofil  absolut dan jumlah limfosit absolut, platelet lymphocyte ratio (PLR) adalah rasio antara jumlah platelet dan jumlah limfosit absolut,  sedangkan monocyte  lymphocyte  ratio (MLR) adalah rasio antara jumlah monosit absolut dan jumlah limfosit  absolut.  Ketiga  parameter  ini  merupakan biomarker  potensial  yang  merefleksikan  inflamasi  dan respon  imun  pada  berbagai  kondisi  medis  meliputi 5–7 8,9
tumor, kondisi  kardiovaskular   dan  penyakit 10 lainnya.  NLR dan PLR  baru baru ini diselidiki sebagai p r e d i k t o r   b a r u   u n t u k   m e n g e t a h u i o u t c o m e 11 kardiovaskular  yang  buruk.   Penelitian  lain  oleh Ibrahim Sarl, dkk juga menyimpulkan bahwa NLR dan PLR merupakan metode sederhana untuk memprediksi derajat CAD pada pasien yang akan menjalani coronary 12 angiography (CAG).   Penelitian  mengenai  MLR  belum banyak dilakukan. Salah satu penelitian mengenai MLR adalah pada penderita diabetes retinopati, dimana MLR digunakan  untuk  memprediksi  kejadian  diabetes 13 retinopati.  Ketiga parameter hematologi ini merupakan parameter  yang  murah  dan  mudah  untuk  dilakukan karena  hasil  pemeriksaannya  dapat  langsung  keluar secara otomatis dari alat hematologi analyzer .
Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui bagaimana perbedaan masing masing pe tanda inflamasi hematologi tersebut pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan dan tanpa komplikasi kardiovaskular.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  analitik dengan  pendekatan  belah  lintang (cross  sectional) . Pengambilan  sampel  dilakukan  secara consecutive sampling yang melibatkan 60 pasien, terdiri dari 37 orang laki-laki  dan  23  orang  perempuan.  Sampel  penelitian adalah  penderita  diabetes  mellitus  tipe  2  tanpa komplikasi  kardiovaskular  dan  penderita  diabetes mellitus tipe 2 dengan komplikasi kardiovaskular yang datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dan bersedia ikut dalam  penelitian  untuk  dilakukan  pemeriksaan  darah serta memenuhi kriteria antara lain berusia 30–80 tahun, sudah menderita diabetes lebih dari 5 tahun pada kedua kelompok.  Diagnosis  komplikasi  kardiovaskular ditegakkan  oleh  dokter  klinisi  jantung.  Pasien  yang sedang  mengalami  infeksi  aktif  atau  inflamasi  lain, penderita kelainan sistem hematologi, penderita dengan riwayat  kanker  atau  sedang  menjalani  kemoterapi  / radiasi, penderita dengan penyakit ginjal dan penderita yang  meminum  obat  selain  obat  diabetes  dan  obat jantung  dikeluarkan  dari  penelitian.  Penelitian dilakukan pada periode bulan Agustus 2016 dan sudah mendapatkan  persetujuan  dari  komisi  etik  penelitian kesehatan  fakultas  kedokteran  UNDIP  /  RSUP Dr. Kariadi  Semarang No. 761/EC/FK-RSDK/2016
Hematologi  rutin  diperiksa  menggunakan  alat hematology analyzer Cell Dyne Saphire untuk mengetahui kondisi  hematologi  pasien,  subtipe  lekosit  dan menghitung  rasio  inflamasi  hematologi.  Jumlah  lekosit pada masing-masing populasi penelitian  berada dalam rentang rujukan normal yaitu 4–11 x 109/L. Penelitian ini menggunakan pasien dengan kadar lekosit normal guna menyingkirkan adanya inflamasi atau infeksi lain yang sedang terjadi. GDP, GD 2 PP dan HbA1c diperiksa untuk menegakkan diagnosis DM tipe 2 dan untuk mengetahui kontrol  glukosa  pasien.  Pemeriksaan  kadar  kreatinin darah  dilakukan  untuk  menyingkirkan  kemungkinan telah  terjadinya  gagal  ginjal  kronik  yang  dapat menyebabkan peningkatan petanda inflamasi.
Data  diolah  menggunakan  program  komputer. Normalitas  data  dilakukan  dengan  uji Shapiro–Wilk . Analisis  data  menggunakan  uji t tidak  berpasangan. Signifikansi dinyatakan pada p < 0,05.
Conclusion  : There  was  no  significant  difference  between  NLR, PLR, and MLR parameters in type 2 diabetes mellitus patients with and without cardiovascular complication.
Keywords  : Neutrophil  lymphocyte  ratio,  platelet  lymphocyte ratio,  monocyte  lymphocyte  ratio,  type  2  diabetes  mellitus, cardiovascular complication.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## HASIL
Subyek  penelitian  sejumlah  60  pasien  terdiri  atas 30 pasien diabetes mellitus tanpa komplikasi jantung dan 30 pasien diabetes mellitus dengan komplikasi jantung. Diagnosis jantung pada penelitian ini meliputi 18 pasien dengan chronic  heart  failure (CHF),  6  pasien  dengan ischemic  heart  disease  (IHD),  4  pasien  dengan acute miocard infark (AMI) dan 1 pasien dengan unstable angina pectoris (UAP).  Data  mengenai  karateristik  subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Pasien  diabetes  dengan  komplikasi  jantung menunjukkan  usia  yang  lebih  tua,  indeks  massa  tubuh yang lebih tinggi, tekanan darah sistole yang lebih tinggi, dan  menderita  DM  yang  lebih  lama  dibandingkan dengan pasien DM tanpa komplikasi jantung. Pasien DM dengan  komplikasi  jantung  juga  memiliki  riwayat merokok  yang  signifikan  secara  statistik  dibandingkan pasien  yang  belum  mendapat  komplikasi  jantung. Berdasarkan jenis kelamin dari masing-masing populasi penelitian ditemukan bahwa laki-laki lebih lebih banyak menderita penyakit.
Perbedaan Neutrophyl Lymphocyte Ratio , Platelet Lymphocyte Ratio dan Monocyte Lymphocyte Ratio pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan dan Tanpa Komplikasi Kardiovaskular
Parameter
Usia (tahun)
Jenis kelamin (Pria/%) Diagnosis

## TABEL 1
Karakteristik dasar subjek penelitian
Keterangan : IMT : Indeks Massa Tubuh, TDS : Tekanan Darah Sistole, TDD : Tekanan Darah Diastole * Signifikan p < 0,05 ;
¥ Chi Square ; § Mann–Whitney
p *§ 0,003 ¥
0,793
2
IMT (kg/m ) TDS (mmHg) *§ <0,001
*§ <0,001 TDD (mmHg) § 0,749 Lama DM (tahun)
Merokok (Ya/%) 52 (41 – 74) DM (n=30) 17 (56,7) 58,5 (43 – 80) DM+Jantung (n=30)
18 (60,0) 22,68 (18,9 – 25,15) 120 (120 – 140) 26,14 (22,3 – 28,76) 140 (120 – 160) 80 (70 – 90) 80 (60 – 90) 5 (5 – 15) 7 (23,3) 9 (5 – 20)
16 (53,3)
*§ <0,001
*¥
0,017
Parameter Laboratorium
GDP (mmol/L)
GD2PP (mmol/L) Diagnosis TABEL 2
Perbedaan pemeriksaan parameter laboratorium 2 kelompok populasi penelitian
p ¶ 0,055
*§ 0,007 HbA1c (%) Hb (gr/dl) § 0,048 ¶ 0,342 9 Leukosit (x10 /L) § 0,894
9 Netrofil (x10 /L) 9 Limfosit (x10 /L) 183,53 ± 77,39 DM (n=30) 246 (107 – 582) 151,33 ± 45,31 DM+Jantung
(n=30) 186 (101 – 361)
9,95 ( 6,7 – 13,3)
12,91 ± 1,54 8,00 (6,1 – 16,1) 13,36 ± 2,12 9 (5,01 – 11,0) 9,09 (6,06 – 10,9) 6,05 + 1,99 1,92 + 0,80 5,85 + 1,45 1,98 + 0,67 ¶ 0,655 ¶ 0,716 9 Monosit (x10 /L) *§ 0,018 0,55 (0,22 – 0,91) 0,66 (0,30 – 1,57) ¶ 0,962 9 Platelet (x10 /L) Creatinin (mg/dl) 251,17 ± 82,04 1,1 ± 0,38 250,2 ± 74,65 1,22 ± 0,36 ¶ 0,236
Keterangan : GDP : Gula Darah Puasa, GD2PP : Gula Darah 2 Jam Post Prandial, HbA1c : Hemoglobin terglikasi, Hb : Hemoglobin *Signifikan p < 0,05 ; § Mann Whitney ; ¶ Uji t
Berdasarkan  tabel  2  ditemukan  kadar  GDP, GD2PP  dan  HbA1c  yang  lebih  tinggi  pada  pasien  DM tanpa komplikasi jantung dibandingkan pasien DM yang telah mengalami komplikasi jantung.
Berdasarkan tabel 3 terlihat bahwa nilai NLR dan MLR  pada  pasien  DM  tanpa  komplikasi  jantung  lebih rendah daripada pasien DM dengan komplikasi jantung. Nilai  PLR  pada  pasien  DM  tanpa  komplikasi  jantung lebih  tinggi  daripada  nilai  PLR  pasien  DM  dengan komplikasi jantung.

## DISKUSI
Proses  inflamasi  memegang  peranan  penting  dalam patogenesis  DM  tipe  2  dan  mendahului  timbulnya berbagai  penyakit.  Inflamasi  subklinis  berkontribusi memperberat  gangguan  metabolik,  selanjutnya  akan berkembang menjadi komplikasi vaskular diabetik serta menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
3 pasien  diabetes.   Peningkatan  kadar  inflamasi dihubungkan dengan prognosis yang buruk pada pasien jantung.  Reaksi  inflamasi  memegang  peranan  penting dalam  perkembangan  terjadinya  gagal  jantung  pada 12 pasien diabetes.
Lekosit  dan  subtipenya  merupakan  petanda inflamasi  yang  bagus  untuk  penyakit  jantung.  Lekosit akan  mengeluarkan  banyak  sitokin  inflamasi  seperti TNF–α,  IL–6  dan  CRP  sebagai  enzim  proteolitik  pada kondisi  inflamasi.  Sitokin-sitokin  pro  inflamasi  ini memiliki  efek  merusak  pada  miokardium  dan  dapat menyebabkan  terjadinya  gagal  jantung.  Selain  lekosit dan  subtipenya,  nilai  NLR,  MLR  dan  PLR  merupakan biomarker yang potensial dalam merefleksikan inflamasi 13 dan respon imun.
Data  demografi  penelitian  ini  menunjukkan  adanya perbedaan yang bermakna pada parameter usia, indeks massa  tubuh,  tekanan  darah  sistole,  lama  DM  dan riwayat merokok. Semua parameter tersebut lebih tinggi pada  pasien  DM  dengan  komplikasi  jantung.  Faktor- faktor  tersebut  mungkin  menjadi  faktor  predisposisi berkembangnya  penyakit  DM  menjadi  DM  dengan
komplikasi jantung. Nilai PLR pada pasien DM dengan komplikasi  jantung  lebih  rendah  daripada  pasien  DM tanpa  komplikasi  jantung.  Nilai  NLR  dan  MLR  pada pasien  DM  dengan  komplikasi  jantung  lebih  tinggi daripada pasien DM tanpa komplikasi jantung. Hal ini berbeda  dengan  hasil  penelitian  sebelumnya  oleh Dumus,  dkk  (2015)  pada  populasi  gagal  jantung  dan kontrol sehat, menunjukkan bahwa pasien dengan gagal jantung  memiliki  nilai  PLR  dan  NLR  yang  lebih  tinggi
14 dibandingkan  dengan  kontrol  sehat.   Penelitian  ini didapatkan  jumlah  platelet  pada  pasien  DM  dengan komplikasi  jantung  lebih  rendah  daripada  jumlah platelet  pada  pasien  DM  tanpa  komplikasi  jantung. Rendahnya  nilai  PLR  pada  pasien  DM  dengan komplikasi  jantung  dapat  disebabkan  karena  pasien dengan  komplikasi  jantung  yang  sudah  lama  seperti halnya CHF biasanya mengkonsumsi obat-obatan seperti acetil  asam  salisilat  /  aspirin  yang  memiliki  efek
15 menurunkan jumlah trombosit.  Hal ini sesuai dengan penelitian  oleh  Yue  S,  dkk  (2015),  menyatakan  bahwa pasien  DM  dengan  retinopati  diabetes  memiliki  nilai NLR  yang  lebih  tinggi  daripada  pasien  DM  tanpa 16 retinopati diabetes. Monosit  dipertimbangkan  sebagai biomarker inflamasi  karena  aktivitas  dari  monosit  menyebabkan terjadinya  sintesis  sitokin  inflamasi.  Laporan sebelumnya  menyebutkan  bahwa  monosit  mungkin 17 relevan  dalam  proses angiogenic pada  aterosklerosis. Penelitian  ini  menemukan  perbedaan  bermakna  pada jumlah monosit yang beredar di peredaran darah. Pasien DM  dengan  komplikasi  jantung  memiliki  jumlah monosit  yang  lebih  banyak  daripada  pasien  DM  tanpa komplikasi. Hal ini sejalan dengan nilai MLR pada pasien DM  dengan  komplikasi  jantung  lebih  tinggi  daripada pasien  DM  tanpa  komplikasi.  Hasil  ini  menunjukkan bahwa  pasien  DM  yang  sudah  mengalami  komplikasi jantung  merupakan  pasien  yang  mengalami  inflamasi kronis  tahap  lanjut.  Hasil  penelitian  ini  didapatkan pasien  dengan  komplikasi  jantung  memiliki  kadar glukosa puasa, glukosa 2 jam PP dan kadar HbA1c lebih rendah dibandingkan pasien tanpa komplikasi jantung.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Parameter Hematologi

## NLR
MLR Diagnosis

## TABEL 3
Analisis perbedaan parameter inflamasi pada pasien DM Tipe 2 dengan dan tanpa komplikasi kardiovaskular
p §
1,000 § 0,183
PLR
§ 0,723
2,58 (0,98 – 14,72) DM (n=30) 0,27 (0,12 – 0,87) 2,98 ( 1,42 – 7,17)
DM+Jantung (n=30) 0,31 ( 0,14 – 1,60) 125,35 ( 34,48 – 540,93) 121,40 (58,90 – 354,69)
Keterangan : NLR : neutrophyl lymphocyte ratio ; PLR : platelet lymphocyte ratio , MLR : monocyte lymphocyte ratio * Signifikan p < 0,05; § Mann Whitney
Hal ini diduga karena pasien DM yang sudah mengalami komplikasi  jantung  memiliki  kesadaran  untuk  lebih menjaga pola makan dan keteraturan dalam meminum obat-obatan  dibandingkan  pasien  DM  yang  belum mengalami komplikasi.
Penelitian  ini  tidak  menemukan  perbedaan bermakna  pada marker hematologi  inflamasi  antara kedua kelompok penelitian, namun tidak  berarti bahwa inflamasi  bukan  sebagai  penyebab  berkembangnya komplikasi  kardiovaskular  pada  pasien  diabetes. Keterbatasan pada penelitian ini, konsumsi obat-obatan rutin  pada  beberapa  subyek  tidak  tercatat.  Kondisi tersebut  kemungkinan  dapat  mempengaruhi  hasil penelitian.

## SIMPULAN
Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  pada  parameter NLR, MLR dan PLR antara pasien DM dengan pasien DM yang  disertai  komplikasi  jantung.  Pasien  dengan komplikasi  jantung  cenderung  usianya  lebih  tua, memiliki indeks massa tubuh dan tekanan darah sistole yang  lebih  tinggi,  menderita  diabetes  lebih  lama  dan memiliki  riwayat  merokok  daripada  pasien  tanpa komplikasi jantung.
Pasien  diabetes  dengan  komplikasi  jantung cenderung  memiliki  pola  hidup  yang  lebih  sehat. Ditemukan  kadar  gula  dan  kadar  kontrol  glikemik HbA1c yang lebih rendah secara bermakna pada pasien diabetes  dengan  komplikasi  jantung  daripada  pasien dengan diabetes tanpa komplikasi jantung.

## DAFTAR PUSTAKA
1. International  Diabetes  Federation.  Diabetes  Atlas  Seven Edition. IDF. 2015.
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta. 2013.
3. Wiza DP, Ziolkiewicz DZ, Wysocki H, Wysocka BW. Increase in glycemia  stimulates  Reactive  Oxygen  Species  (ROS) production  by  polymorphonuclear  neutrophils  in  type  2 diabetic patients. JPCCR. 2011;5(1):22–27.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Indonesia Sample Registration System – Deaths. 2014.
5. Gunduz S, Mutlu H, Tural D, Yıldız O, Uysal M, Cosku HS, et al .
Platelet to lymphocyte ratio as a new prognostic for patients with  metastatic  renal  cell  cancer.  Asia  Pac  J  Clin  Oncol. 2015Dec;11(4):288–92.
6. Ozaksit  G,  Tokmak  A,  Kalkan  H,  Yesilyurt  H.  Value  of  the platelet  to  lymphocyte  ratio  in  the  diagnosis  of  ovarian neoplasms in adolescents. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(5): 2037–41.
7. Liu J, Du J, Fan J, Liu K, Zhang B, Wang S, et al . The neutrophil- to-lymphocyte  ratio  correlates  with  age  in  patients  with papillary  thyroid  carcinoma.  ORL  J.  Otorhinolaryngol  Relat Spec. 2015; 77:109–16.
8. Akyel A, Yayla C, Erat M, Çimen, T, Dogan M, Acıkel S, et al . Neutrophil-to-lymphocyte  ratio  predicts  hemodynamic significance of coronary artery stenosis. Anatol J Cardiol. 2015; 15(12): 1002–07
9. Oylumlu M, Yıldız A, Oylumlu M, Yuksel M, Polat N, Bilik MZ, et al . Platelet-to-lymphocyte ratio is a predictor of in-hospital mortality  patients  with  acute  coronary  syndrome.  Anatol  J Cardiol. 2015; 15(4): 277–83
10. Warimwe GM, Fletcher HA, Olotu A, Agnandji ST, Hill AV, Marsh K, et al. Peripheral blood monocyte-to-lymphocyte ratio at  study  enrollment  predicts  efficacy  of  the  RTS,  S  malaria vaccine:  Analysis  of  pooled  phase  II  clinical  trial  data.  BMC Med. 2013;21: 184.
11. Sunbul M, Gerin F, Durmus E,   Kivrak T, Sari I, Tigen K, et al . Neutrophil to lymphocyte and platelet to lymphocyte ratio in patients with dipper versus non-dipper hypertension. Clin Exp Hypertens. 2014; 36(4): 217–21.
12. Sarl I, Sunbul M, Mammadov ,  Durmus E, Bozbay M, Kivrak T, et  al .  Relation  of  neutrophil-to-lymphocyte  and  platelet-to- lymphocyte  ratio  with  coronaryartery  disease  severity  in patients undergoing coronary angiography. Kardiol Pol. 2015; 73(12): 1310–16.
13. Kruk  M,  Przyłuski  J,  Kalińczuk  Ł,  Pregowski  J,  Deptuch  T, Kadziela  J, et  al .  Association  of  non-specific  inflammatory activation  with  early  mortality  in  patients  with  ST-elevation acute  coronary  syndrome  treated  with  primary  angioplasty. Circ J. 2008 Feb;72(2):205–11.
14. Durmus  E,  Kivrak  T,  Gerin  F,  Sunbul  M,  Sari  I,  Erdogan  O. Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Platelet-to-Lymphocyte Ratio  are  Predictors  of  Heart  Failure.  Arq  Bras  Cardiol.  2015 Dec;105(6):606–13.
15. Erhart S, Beer JH, Reinhart WH. Inﬂuence of aspirin on platelet c o u n t   a n d   v o l u m e   i n   h u m a n s .   A c t a   H a e m a t o l . 1999;101(3):140–4.
16. Yue  S,  Zhang  J,  Wu  J,  Teng  W,  Liu  L,  Chen  L.  Use  of  the Monocyte-to-Lymphocyte  Ratio  to  Predict  Diabetic Retinopathy. Ojo O, ed. Int J Environ Res Public Health. 2015 Aug; 12(8):10009–19.
17. Jaipersad  AS,  Lip  GY,  Silverman  S,  Shantsila  E.  The  role  of monocytes  in  angiogenesis  and  atherosclerosis.  J    Am  Coll Cardiol. 2014 Jan;63(1), 111.