Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021

## Pengaruh Terapi Diseksi Aksila dan Usia Terhadap Kejadian Limfedema Pada Pasien Kanker Payudara di Rumah Sakit Dharmais Jakarta

## Bernadus Sadu
Mahasiswa Program Studi Magister Fisiologi Keolahragaan, Universitas Udayana e-mail: bernadussadu@gmail,com
________________________________________________________________________________

## Abstract
Lymphedema in breast cancer is a disruption of the lymphatic system resulting in the accumulation of protein-rich fluid in the interstitial space and eventually clinically presents as swelling of the arms, shoulders, neck, or thoracic region. This  study  aimed  to  determine  the  risk  of  lymphedema  in  breast  cancer  patients  after  undergoing  axillary  dissection therapy. This research method was an advanced analysis based on the main research, using a case-control study design with  a  multicentre  approach  with  a  total  of  110  subjects.  Interviews  and  measurements  were  carried  out  using  a questionnaire. The results of the study, axillary dissection therapy in breast cancer patients did not cause lymphedema. Breast  cancer  patients  aged  50  years  who  experienced  lymphedema  were  57.1%  and  those  aged  <50  years  who experienced  lymphedema  were  48.1%.  In  conclusion,  axillary  dissection  therapy  has  no  effect  on  the  occurrence  of lymphedema in breast cancer patients (aOR = 0,8), while breast cancer patients aged over 50 years were 1.4 times more at risk of developing lymphedema, (OR = 1.4).
Keywords: Breast Cancer, Axillary Dissection, Lymphedema, Without Lymphedema.

## Abstrak
Limfedema pada kanker payudara adalah terganggunya sistem limfatik sehingga  menimbulkan akumulasi cairan yang kaya dengan protein di ruang interstisial dan pada akhirnya secara klinis disajikan sebagai pembengkakan lengan, bahu, leher,  atau  daerah  thorak.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  seberapa  besar  risiko  terjadinya  limfedema  pada pasien kanker payudara setelah menjalani terapi diseksi aksila dan usia. Metode penelitian ini merupakan analisis lanjut berdasarkan penelitian induk, menggunakan desain case-contro studyl pendekatan multicenter dengan total 110 subjek. Wawancara dan pengukuran dilakukan menggunakan kuesioner. Hasil penelitian, terapi diseksi aksila pada pasien kanker payudara tidak menyebabkan limfedema. Pasien kanker payudara usia ≥ 50 tahun yang mengalami limfedema sebesar 57,1%  dan  usia  <  50  tahun  yang  mengalami  limfedema  sebesar  48,1%.  Kesimpulan,  terapi  diseksi  aksila  tidak berpengaruh terjadinya limfedema pada pasien kanker payudara (aOR = 0,8), sedangkan pasien kanker payudara berusia diatas 50 tahun 1,4 kali lebih berisiko mengalami limfedema (OR = 1,4).
Kata Kunci : Kanker Payudara, Diseksi Aksila, Limfedema, Tanpa Limfedema.

## Pendahuluan
Kanker payudara muncul di sel-sel lapisan (epitel) duktus (85%)  atau  lobulus  (15%)  di  jaringan  kelenjar payudara. Awalnya,  pertumbuhan  kanker  terbatas  pada duktus atau lobulus (“in situ”) di mana umumnya tidak menimbulkan  gejala  dan  memiliki  potensi  penyebaran minimal  (metastasis).  Seiring  waktu,  kanker in  situ (stadium  0)  ini  dapat  berkembang  dan  menyerang jaringan payudara disekitarnya (kanker payudara invasif) kemudian  menyebar  ke  kelenjar  getah  bening  terdekat (metastasis  regional)  atau  ke  organ  lain  di  dalam  tubuh (metastasis jauh). Jika seorang wanita meninggal karena kanker  payudara,  itu  karena  metastasis  luas  kanker payudara dapat terjadi pada wanita di semua rentang  usia setelah pubertas, risiko meningkat dengan bertambahnya usia. Sekitar setengah dari kanker payudara berkembang
pada  wanita  tanpa  memiliki  faktor  risiko  selain  jenis kelamin (perempuan) dan usia (di atas 40 tahun). Faktor- faktor  tertentu  meningkatkan  risiko  kanker  payudara termasuk bertambahnya usia, obesitas, konsumsi alkohol secara  berlebihan,  riwayat  keluarga  kanker  payudara, paparan  radiasi,  riwayat  reproduksi  (seperti  usia  mulai menstruasi  dan  usia  kehamilan  pertama),  penggunaan tembakau (merokok) dan terapi hormon pascamenopause (WHO, 2021).
Pada  tahun  2020,  terdapat  2,3  juta  wanita  yang terdiagnosis  kanker  payudara  dan  685,000  kematian secara global. Hingga akhir tahun 2020, terdapat 7,8 juta wanita  hidup  yang  didiagnosis  menderita  kanker payudara dalam 5 tahun terakhir, menjadikannya kanker paling umum di dunia (WHO, 2021). Tahun 2012 sekitar 24% kasus kanker payudara ditemukan di wilayah Asia Pasifik (404.000 kasus atau 30 per 100.000) pada tahun
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
2012,  dengan  jumlah  terbesar  yang  terjadi  di  China (46%),  Jepang  (14%),  dan  Indonesia  (12%).  Tingkat insiden  bervariasi  untuk  setiap  wilayah,  mulai  dari perkiraan 9 per 100.000 jiwa di Mongolia, 88 per 100.000 jiwa  di  Kaledonia  Baru,  dan  92  per  100.000  jiwa  di Polinesia Prancis. Lebih lanjut, Australia (86 per 100.000 jiwa)  dan  di  Selandia  Baru  (85  per  100.000  jiwa) memiliki tingkat insiden yang jauh lebih tinggi daripada negara-negara  besar  lainnya  di  wilayah  Asia  Pasifik. Sementara itu, di Asia Timur kejadian kanker payudara tertinggi ditemukan di Jepang dan Korea Selatan (52 per 100.000  jiwa)  dan  untuk  Asia  Tenggara  tertinggi  di Singapura (65 per 100.000 jiwa) (Youlden, et al , 2014).
Secara  nasional,  prevalensi  penyakit  kanker  pada penduduk semua umur di Indonesia tahun 2013 sebesar 1,4%  atau  diperkirakan  sekitar  347.792  orang,  dan mengalami  peningkatan  pada  tahun  2018  mencapai 1,79%  dengan  kasus  terbanyak  terdapat  di  Provinsi  DI Yogyakarta  sebanyak  4,86  per  1000  penduduk,  diikuti Sumatera Barat 2,47 per 1000 penduduk dan Gorontalo 2,44 per 1000 penduduk (Riskesdas, 2018). Kementerian Kesehatan (Kemenkes, 2018) menyatakan, angka kanker payudara di Indonesia mencapai 42,1 orang per 100 ribu penduduk. Sementara itu, DKI Jakarta memiliki jumlah penderita  kanker  payudara  sekitar  3.946  penderita  atau sekitar 0.8% dan dari data Rumah Sakit Dharmais Jakarta sebagai Rumah Sakit rujukan penderita kanker nasional, menunjukan  bahwa  selama  4  tahun  berturut-turut  jenis kanker  terbanyak  yang  ditangani  adalah  kanker payudara, kanker serviks, kanker paru, kanker ovarium, kanker rektum, kanker tiroid, kanker usus besar, kanker hepatoma, dan kanker nasofaring.
Limfedema adalah peningkatan volume di bagian tubuh mana pun, yang disebabkan oleh akumulasi cairan kaya protein dan debris seluler di ruang interstisial, yang dapat bersifat  multikausal.. Limfedema  sekunder atau Secondary  lymphoedema  (SLE)  biasanya  merupakan hasil pengobatan anti tumor, dengan faktor risiko utama adalah  pembedahan  atau  diseksi  aksila,  limfanektomi, radioterapi,  dan  obesitas.  Insiden  limfedema  sekunder pada  wanita  dengan  kanker  payudara  adalah  16-21%. Sebaliknya,  limfedema  primer  (PLE)  adalah  hasil  dari kerusakan  genetik  yang  mengarah  pada  perkembangan abnormal  dari  sistem  limfatik.  Ini  dapat  mempengaruhi anatomi atau fungsi limfatik dan dimulai kapan saja sejak lahir hingga dewasa (Gonzales et al , 2021). Limfedema adalah  komplikasi  jangka  panjang  yang  serius  pada pasien kanker payudara pasca operasi; namun, pengaruh terapi  multimodal  pada  kejadiannya  masih  belum  jelas (Byun  et  al,  2021).  Limfedema  pada  kanker  payudara adalah terganggunya sistem limfatik sehingga menimbulkan  akumulasi  cairan  yang  kaya  dengan protein  di  ruang  interstisial  dan  pada  akhirnya  secara klinis  disajikan  sebagai  pembengkakan  lengan,  bahu, leher,  atau  daerah  thorak.  Kondisi  ini  menimbulkan masalah  berupa  edema  kronis,  rasa  ketidaknyamanan, kehilangan  fungsi  tubuh,  kelainan  bentuk  tubuh  dan kelelahan.  Perubahan  psikologis  juga  diamati  dan
berdampak negatif pada citra tubuh dan harga diri (Fu et al , 2009,  Gurdal et al , 2012, Damstra & Partsch, 2013, Huang et al , 2013, Neil-Sztramko et al , 2014).
Tsai et  al .,  (2009)  mengungkapkan  bahwa  kejadian limfedema  pada  lengan  meningkat  setelah  dilakukan terapi  diseksi  aksila  dibandingkan  dengan  tidak  ada diseksi  aksila  (RR  =  3,47;  95%  CI  2,34-5,15),  diseksi aksila dibandingkan dengan biopsi nodus sentinel (RR = 3,07; 95% CI 2,20-4,29 ), terapi radiasi (RR = 1,92; 95% CI 1,61-2,28), dan nodus aksila positif (RR = 1,54; 95% CI 1,32-1,80). Pada  penelitian yang dilakukan oleh Ugur et  al ,  (2013),  usia  berpengaruh  terhadap  kejadian limfedema  pada  pasien  kanker  payudara,  dengan  usia rata-rata dari 455 pasien yang diteliti adalah 50,6 tahun, dan  yang  mngelami  limfedema  124  (27%)  pasien. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Togawa et  al ,  (2014) menunjukkan bahwa selama masa tindak lanjut, dari 666 wanita  terdapat  190  wanita  (29%)  yang  melaporkan adanya limfedema. Waktu rata-rata dari diagnosis kanker payudara  sampai  onset  limfedema  adalah  10,5  bulan. Togawa juga mengungkapkan bahwa lebih banyak nodus limfatik  yang  diangkat  merupakan    faktor    risiko terjadinya  limfedema  pada  onset  awal  dan  onset  akhir. Coriddi et al , (2015) menemukan bahwa pasien dengan riwayat  diseksi  kelenjar  getah  bening  aksila  memiliki kejadian  limfedema  rata-rata  jauh  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  riwayat  biopsi  kelenjar  getah bening  sentinel  (p  =  0,006).  Faktor  lain  yang  terkait dengan peningkatan kejadian limfedema secara signifikan termasuk usia lebih tua (p=0,018).

## Metode
Desain  penelitian  ini  adalah  analisis  lanjut  yang menggunakan data penelitian sebelumnya yang berjudul “Observasi Klinis pada Pasien Kanker Payudara dengan dan tanpa limfedema di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta  dan  Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin”  pada kelompok  yang  menerima  tarapi  diseksi  aksila,  yang menggunakan  desain case-control  study, pendekatan multicenter dengan  total  110  subjek.  Wawancara  dan pengukuran  telah  dilakukan  menggunakan  kuesioner (identitas  pasien),  data  klinis  atau  riyawat  pengobatan pasien  (rekam  medis)  dan  alat  ukur  antropometri. Adapun  penelitian  ini  bertujuan  untuk    mengetahui seberapa  besar  risiko  terjadinya  limfedema  pada  pasien kanker  payudara  setelah  menjalani  terapi  diseksi  aksila terkait  usia.  Sampel  penelitian  dihitung  menggunakan rumus case-control study ( N = 21 p q / (p 1 – p 0 ) 2 ) . Hasil perhitungan menunjukkan sampel minimal untuk kedua kelompok  adalah  96  sampel,  dibulatkan  menjadi  110 untuk  mencegah  terjadinya drop  out. Analisa  univariat digunakan  untuk  mengetahui  frekuensi  dan  persentase pemberian  tindakan  diseksi  aksila,  serta  kejadian limfedema lengan dan tanpa limfedema masing – masing variabel  secara  deskriptif.  Untuk  variabel  berskala interval seperti usia akan diuji untuk melihat perbedaan rata-rata usia pada kasus limfedema dan tanpa limfedema menggunakan Independent T-Test jika  berdistribusi
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
normal  dan Mann  Whitney jika  berdistribusi  tidak normal.  Sedangkan  untuk  variabel  diseksi  aksila  akan diuji  menggunakan Chi  Square, analisa  bivariat  akan dilakukan  uji  hipotesis  bertujuan  untuk  mengetahui besaran  risiko  (OR)  terjadinya  limfedema  pada  pasien kanker payudara paska dilakukan diseksi aksila. Analisa ini  juga  bertujuan  untuk  melihat  besaran  risiko  (OR) terjadinya  limfedema  menurut  faktor  usia  (variable pengganggu)  yang  skalanya  telah  dikategorikan.  Uji analisis  yang  akan  digunakan  mengetehui  efek Odds Ratio (OR)  dari  masing-masing  variabel  independen terhadap  variabel  dependen  dan Adjusted  Odds  Ratio (aOR) yang bertujuan untuk mengetahui efek Odds Ratio (OR) dari variabel independen dan variabel pengganggu terhadap  variabel  dependen.  Jika  nila p  value pada  uji Odd Ratio < 0,05 maka pada interval kepercayaan 95%, Odd Ratio dinyatakan signifikan atau bermakna.

## Hasil Penelitian

## Analisa Univariat
Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  dan  Persentase  Serta  Nilai  P- Value dari Variabel Diseksi Aksila  dan Tanpa Diseksi Aksila Pada Pasien Kanker Payudara
Limfedema Tanpa Limfedema p- value n % n % Diseksi Aksila 14 50 14 50 0,68** Tanpa Diseksi Aksila 15 55,6 12 44,4 Total 29 52,7 26 47,4 100% Keterangan: (*) bermakna dan (**) tidak bermakna
Dari  tabel  diatas,  jumlah  pasien  yang  menerima  terapi diseksi aksila berjumlah 28 pasien, dengan 14 menerima terapi diseksi aksila dan  mengalami limfedema, dengan nilai p value 0,68 atau tidak signifikan.
Tabel  2.  Nilai  Rata-Rata,  Mean  ±  ,  SD,  Minimal,  Maksimal, Interval  Kepercayaan    95%CI  Pada  Pasien  Kanker  Payudara Dengan Limfedema Dan Tanpa Limfedema
Keterangan: (*) bermakna dan (**) tidak bermakna
Dari  table  diatas  didapatkan  rata-rata  usia  pasien  yang mengalami  limfedema  berusia  53,07  dan  tanpa mengalami  limfedema  dengan  rata-rata  49,31,  dengan nilai p  value 0,10,  atau  tidak  ada  perbedaan  bermakna rata  –  rata  usia  pasien  yang  mengalami  limfedema  dan tanpa limfedema).

## Analisa Bivariat
Tabel 3. Distribusi Frekuensi, Persentase, cOR, Dan CI 95% Berdasarkan Variabel Diseksi Aksila dan Usia Pada Pasien Kanker Payudara
Keterangan: (*) bermakna dan (**) tidak bermakna
Dari tabel diatas, pada variabel diseksi aksila didapatkan hasil p-value >0,05 dan cOR <1, sehingga pasien paska terapi  diseksi  aksila  tidak  berisiko  terjadi  limfedema. Pada variabel  usia didapatkan hasil p-value > 0,05 dan cOR  >1,  yaitu  ada  pengaruh  usia  >50  tahun  terhadap kejadian limfedema tetapi tidak signifikan.
Tabel  4.  Distribusi  Frekuensi,  Persentase,  aOR,  Dan  CI  95% berdasarkan Variabel Diseksi Aksila Terkait Faktor Pengganggu Usia Variabel Limfedema Tanpa Limfedema aOR CI 95 % n % n % Diseksi Aksila ≥ 50 Tahun < 50 Tahun 6 50 6 50 1
0,2 – 4,4 8 50 8 50 1
Dari table diatas, hasil aOR = 1, atau tidak ada indikasi pasien  berusia  ≥  50  tahun  sebagai  faktor  kemungkinan terjadinya  limfedema  pada  pasien  paska  terapi  diseksi aksila).
Variabel x ̅̄ ±   SD Mi n M ak CI (95 %) p Us ia Limfe dema 53, 07 ± 9,9 46 38 82 49,2 9  – 56,8 5 0,10** Tanpa Limfe dema 49, 31 ± 6,5 53 36 64 46,6 6  – 51,9 5 Variabel Limfedema Tanpa Limfedema cOR CI 95% p- valu e n % n % Diseksi Aksila: Ya Tidak 14 50 14 50 0,8 0,2 – 2,3 0,68 ** 15 55,6 12 44,4 Usia: ≥ 50 Tahun
< 50 Tahun
16 57,1 12 42,9 1,4 0,4 – 4,1 0,50 **
13 48,1 14 51,9
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021

## Pembahasan

## Limfedema Paska Terapi Diseksi Aksila
Penelitian di Rumah Sakit Dharmais Jakarta didapatkan, dari  55  pasien  kanker  payudara,  yang  menjalani  terapi diseksi aksila berjumlah 28 orang (50,9%) dan yang tidak menjalani  terapi  diseksi  aksila  berjumlah  27  orang (49,1%).  Pada  pasien  kanker  payudara  yang  menjalani terapi diseksi aksila dan terjadi limfedema berjumlah 14 pasien  (50%)  sedangkan  yang  tidak  menjalani  terapi diseksi aksila dan terjadi limfedema berjumlah 15 pasien (55,6%) dengan, OR = 0,8 CI 95% (0,2 – 2,3) p-value 0,689,  sehinggga  terapi  diseksi  aksila  tidak  berperan terjadinya  limfedema  pada  pasien  kanker  payudara, dengan p value > 0,05 atau tidak adanya perbedaan yang bermakna    pada  pasien  yang  menerima  terapi  diseksi aksila  dan  tanpa  diseksi  aksila  terhadap  terjadinya limfedema pada pasien kanker payudara di Rumah Sakit Dharmais.
Penelitian cohort yang  dilakukan  oleh  George et  al , (2020),  mengatakan  bahwa  terapi  diseksi  tidak  selalu menyebabkan  limfedema  teragantung  jenis  dan  lokasi serta  banyaknya  kelenjar  limfe  yang  diangkat,  hal  ini sesuai  dangan  hasil  yang  peneliti  temukan  pada penelitian ini. Namun, berbeda dengan penelitian  Tsai et al., (2009) dengan hasil risk ratio (RR) limfedema lengan meningkat  setelah  diseksi  aksila  dibandingkan  dengan tidak ada diseksi aksila (RR = 3,47; 95% CI 2,34-5,15), diseksi aksila dibandingkan dengan biopsi nodus sentinel (RR = 3,07; 95% CI 2,20-4,29), dan nodus aksila positif (RR  =  1,54;  95%  CI  1,32-1,80).  Sedangkan  pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Coriddi et  al .,  (2015), temuan  analisis  univariat  bahwa  pasien  dengan  riwayat diseksi  kelenjar  getah  bening  aksila  memiliki  kejadian limfedema rata-rata yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan riwayat biopsi kelenjar getah bening sentinel (p = 0,006), tetapi dalam analisa multivariat variabel diseksi aksila menunjukan hasil yang tidak signifikan dengan p- value > 0,05.

## Limfedema Terkait Usia
Pasien kanker payudara yang mengalami limfedema rata- rata berusia 53,07 tahun, dengan usia pasien ≥ 50 tahun yang  mengalami  limfedema  sebesar  57,1%  dan  yang berusia  <  50  tahun  yang  mengalami  limfedema  sebesar 48,1%,  OR  =  1,4  CI  95%  (0,5  –  4,2) p-value =  0,50. Sehingga dapat dikatakan bahwa pasien kanker payudara yang  berusia  ≥  50  tahun  memiliki  risiko  1,4  kali  lebih besar terjadi limfedema dibanding dengan pasien kanker payudara  yang  berusia  <  50  tahun,  namun  tidak signifikan  dengan  hasil p-value >0,05.  Dalam  analisa data  faktor  penggangu  (usia)  didapatkan,  pasien  kanker payudara  yang  mengalami  limfedema  paska  diseksi aksila yang berusia ≥ 50 tahun sebanyak 50% (6 orang) dengan  aOR=1,  sedangkan  prosentasi  pasien  kanker payudara  yang  mengalami  limfedema  paska  diseksi aksila yang berusia <50 tahun sebanyak 50% (8 orang).
Hasil analisa bivariat didapatkan cOR ≠ aOR, sehingga ada  indikasi  usia  sebagai  faktor  pengganggu,  namun tidak signifikan, p-value >0,05.
Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian Corridi et  al ,(2015)  yang  menunjukkan  bahwa  usia  yang  lebih tua  (≥  50  tahun)  merupakan  faktor  yang  bermakna terhadap kejadian limfedema dibanding usia yang lebih muda  (<  50  tahun)  dengan p  value 0,04.  Temuan Case Control lainnya oleh Safwat et al , (2017), dengan hasil analisis  multivariat,  bahwa  usia  yang  lebih  tua berkontribusi 1,10 kali meningkatkan kejadian limfedema dengan interval kepercayaan 1,03 – 1,17 dan p value 0,01.
Penelitian  lain  menemukan  bahwa  usia  tidak  berperan besar  pada  kejadian  limfedema,  seperti    systematic review  yang  dilakukan  oleh  Guliyeva et  al ,  (2021). Dalam penelitiannya, Guliyeva et al , (2021) mengatakan bahwa  meskipun  penelitian  menyajikan  temuan  yang berbeda,  tetapi  mayoritas  tidak  mengidentifikasi  usia sebagai  faktor  risiko  perkembangan  limfedema,  dari  26 studi  yang  dimaukan  dalam  analisis  akhir,  melibatkan 19.396 pasien dipilih, dengan rata-rata usia pasien adalah 54,9.  Terdapat  13  artikel  yang  melaporkan  tidak  ada hubungan antara usia dan perkembangan, dan artikel lain masih meragukannya. Study cohort  dari Zhu et al (2014) menunjukkan bahwa usia ≥ 60 tahun lebih berisiko 1,09 kali  dibanding  usia  <  60  tahun  terhadap  terjadinya limfedema dengan interval kepercayaan 0,81-1,48 tetapi tidak ada perbedaan yang bermakna dari kedua kelompok tersebut  seperti  pada  temuan  ini  ( p >  0,05).  Temuan Wang et. Al , (2016),  tentang A Scoring System to Predict Arm  Lymphedema  Risk  for  Individual  Chinese  Breast Cancer Patients tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna  dengan  P- value  0,45. Selanjutnya,  temuan Swenson et  al, (2008)  menunjukkan  bahwa  kejadian limfedema  rata-rata  memiliki  usia  58,4  tahun  dari  94 subjek  penelitian  dan  tanpa  limfedema  ditemukan memiliki  usia  rata-rata  59,5  tahun  dari  94  subjek penelitian  dengan Odd  Ratio 0,99  dan  tidak  ditemukan adanya  perbedaan  yang  bermakna  diantara  kedua kelompok ( p > 0,05). Pada penelitian ugur et.at , (2013) dilaporkan tidak ada hubungan bermakna dari usia pasien kanker payudara terhadap terjadinya limfedema dengan hasil p-value >0,05).
Hasil  dari  penelitian  ini,  tidak  ditemukan  pengaruh signifikan dari terapi diseksi aksila serta usia ≥ 50 tahun terhadap  terjadinya  limfedema  pada  pasien  kanker payudara. Hal ini dapat disebabkan karena masih banyak faktor  risiko  lain  penyebab  limfedema  yang  belum diteliti, seperti yang diungkapkan oleh Tsai et al , (2009) bahwa  selain  diseksi  aksila  ada  faktor  risiko  lain penyebab  limfedema  diantaranya  adalah  terapi  radiasi RR= 1,92 , 95% CI 1,61-2,28, terapi mastektomi dengan RR=  1,4,  radioterapi  RR=  2,0;  sedangkan  Ugur et  al , (2013)  menjabarkan  penyebab  limfedema  akibat radioterapi  dengan  nilai  OR=  1,83,  92%  akibat  IMT (Indeks Massa Tubuh) lebih tinggi. Lebih lanjut, Togawa
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
et  al (2014)  mengungkapkan  adanya  pengaruh  terapi kombinasi  pada  pasien  kanker  payudara  seperti, radioterapi, mastektomi, kemoterapi, diseksi aksila, dan faktor  lain  seperti  usia  dan  IMT  terhadap  munculnya kejadian limfedema.

## Kesimpulan
Kesimpulan yang dapat diambil dari penelitian ini adalah terapi  diseksi  aksila  pada  pasien  kanker  payudara  di Rumah  Sakit Dharmais  Jakarta tidak berisiko menimbulkan  limfedema,  sedangkan  faktor  usia  ≥  60 tahun  setelah  dilakukan  terapi  diseksi  aksila,  berisiko menyebabkan  limfedema  tetapi  tidak    signifikan  secara statistik.  Temuan  penelitian  yang  tidak  signifikan  ini dapat disebabkan karena adanya multifactorial penyebab timbulnya  limfedema  pada  penderita  kanker  payudara, baik  karena  kombinasi  terapi  yang  diberikan,  kondisi pasien (usia, IMT, derajat kanker), serta perawatan luka paska  tindakan  diseksi  aksila  oleh  rumah  sakit.  Hasil penelitian  ini  menyarankan  kepada  peneliti  selanjutnya yang ingin mengetahui risiko terjadinya limfedema pada penderita  kanker  payudara,  dapat  meneliti  dengan melibatkan lebih banyak factor penyebab limfedema.

## Anknowledgment
Terima  kasih  kepada  pihak  manajemen  Rumah  Sakit Dharmais  Jakarta  atas  kesempatan  untuk  meneliti  dan belajar banyak tentang perawatan pada pasien kanker.

## Daftar Pustaka
Byun,  H.  K.,  Chang,  J.  S.,  Im,  S.  H.,  Kirova,  Y.  M., Arsene-Henry,  A.,  Choi,  S.  H.,  &  Kim,  Y.  B.  (2021). Risk of lymphedema following contemporary treatment for  breast  cancer:  An  analysis  of  7617  consecutive patients  from  a  multidisciplinary  perspective. Annals  of surgery , 274 (1), 170-178
Coriddi,  M.,  Khansa,  I.,  Stephens,  J.,  Miller,  M., Boehmler,  J.,  &  Tiwari,  P.  (2015).  Analysis  of  factors contributing  to  severity  of  breast  cancer-related lymphedema. Annals  of  Plastic  Surgery ,74(1),22–5. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e31828d7285
Damstra,  R.  J.,  &  Partsch,  H.  (2013).  Prospective, randomized, controlled trial comparing the effectiveness of adjustable compression Velcro wraps versus inelastic multicomponent  compression  bandages  in  the  initial treatment  of  leg  lymphedema. Journal  of  Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders , 1(1),13–19. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2012.05.001
De  Rinaldis,  E.,  Tutt,  A.,  &  Dontu,  G.  (2011).  Breast
Cancer. Breast Pathology , 352–359.
https://doi.org/10.1016/B978-1-4377-1757-0.00028-7
Fu, B. R. R. Rider, S. H., Armer, J, (2009). Post-breaset cancer 34, 109 (8)
Gurdal,  S.  O.,  Kostanoglu,  A.,  Cavdar,  I.,  Ozbas,  A., Cabioglu,  N.,  Ozcinar,  B.,  Ozmen,  V.  (2012). Comparison of intermittent pneumatic compression with manual  lymphatic  drainage  for  treatment  of  breast cancer-related  lymphedema. Lymphatic  Research  and Biology, 10(3), 129–135. https://doi.org/10.1089/lrb.2012.0002
Guliyeva, G., Huayllani, M. T., Boczar, D., Avila, F. R., Lu,  X.,  &  Forte,  A.  J.  (2021).  Age  as  a  risk  factor  for breast  cancer-related  lymphedema:  a  systematic review. Journal of Cancer Survivorship , 1-8.
Huang, T.-W., Tseng, S.-H., Lin, C.-C., Bai, C.-H., Chen, C.-S.,  Hung,  C.-S.,  Tam,  K.-W.  (2013).  Effects  of manual  lymphatic  drainage  on  breast  cancer-related lymphedema:  a  systematic  review  and  meta-analysis  of randomized controlled trials. World Journal of Surgical Oncology, 11(1), 15. https://doi.org/10.1186/1477-7819- 11-15
Naoum, G. E., Roberts, S., Brunelle, C. L., Shui, A. M., Salama,  L.,  Daniell,  K.,  &  Taghian,  A.  G.  (2020). Quantifying  the  impact  of  axillary  surgery  and  nodal irradiation  on  breast  cancer–related  lymphedema  and local tumor control: long-term results from a prospective screening  trial. Journal  of  Clinical  Oncology , 38 (29), 3430-3438. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.00459
Neil-Sztramko,  S.  E.,  Kirkham,  A.  A.,  Hung,  S.  H., Niksirat, N., Nishikawa, K., & Campbell, K. L. (2014). Aerobic capacity and upper limb strength are reduced in women  diagnosed  with  breast  cancer:  A  systematic review . Journal of Physiotherapy , 60(4).
Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas).  (2018).  Badan Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementerian RI  tahun  2018.  Di  akses  pada  25  Juni  2021,  dari https://www.litbang.kemkes.go.id/laporan-riset- kesehatan-dasar-riskesdas/
Rio-Gonzalez, A., Molina-Rueda, F., Palacios-Cena, D., &  Alguacil-Diego,  I.  M.  (2021).  Comparing  the experience  of  individuals  with  primary  and  secondary lymphoedema: A qualitative study. Brazilian journal of physical
therapy , 25 (2), 203–213.
https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2020.05.009
Swenson,  K.  K.,  &  Nissen,  M. J.  (2008). Case-Control Study  to  Evaluate  Predictors  of  Lymphedema  After Breast Cancer Surgery , 185–193
Togawa, K., Ma, H., Sullivan-Halley, J., Neuhouser, M. L.,  Imayama,  I.,  Baumgartner,  K.  B.,Bernst  ein,  L. (2014).  Risk  factors  for  self-reported  arm  lymphedema
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
among  female  breast  cancer  survivors:  a  prospective cohort  study . Breast  Cancer  Research ,  16(4),  414. https://doi.org/10.1186/s13058-014-0414-x
Tsai, R. J., Dennis, L. K., Lynch, C. F., Snetselaar, L. G., Zamba, G. K. D., & Scott-conner, C. (2009). The risk of developing  arm  lymphedema  among  breast  cancer survivors: a meta-analysis of treatment factors. Annals of Surgical Oncology, 16(7),
1959–1972.
https://doi.org/10.1245/s10434-009-0452-2
Ugur, S., Arıcı, C., Yaprak, M., Mescı, A., Arıcı, G. A., Dolay,  K.,  &  Ozmen,  V.  (2013).  Risk  factors  of  breast cancer-related  lymphedema. Lymphatic  Research  and Biology, 11(2),
72–75.
https://doi.org/10.1089/lrb.2013.0004
Yehia  Safwat,  Mohammed  Shaalan,  Mohsen  Mokhtar, Mokhtar  Hamood  (2017),  Risk  factors  of  upper‑arm lymphedema  after  breast  cancer  treatment. J  Curr  Med Res Pract 2:73–78 © 2017  Faculty of Medicine,  Assiut University 2357‑0121
Youlden, D. R., Cramb, S. M., Yip, C. H., & Baade, P. D.  (2014).  Incidence  and  mortality  of  female  breast cancer  in  the  asia-pacific  region. Cancer  Biology  &
Medicine , 11(2), 101–15.
https://doi.org/10.7497/j.issn.2095-3941.2014.02.005
Zhu, Y.-Q., Xie, Y.-H., Liu, F.-H., Guo, Q., Shen, P.-P., & Tian, Y. (2014). Systemic analysis on risk factors for breast cancer related lymphedema. Asian Pacific Journal of  Cancer  Prevention : APJCP , 15 (16),  6535–41. https://doi.org/10.7314/APJCP.2014.15.16.6535
Wang  Ling,  Hui-Ping  Li,  An-Nuo  Liu,  De-Bin  Wang, Ya-Juan Yang, Yan-Qin Duan, Qing-Na Zhang. (2016). A  scoring  system  to  predict  arm  lymphedema  risk  for individual  chinese  breast  cancer  patients . Breast  Care 2016;11: 52–56 DOI: 10.1159/00044349
World  Health  Organization .  (2021). Breast  cancer . Diakses
pada
25 Juni 2021
dari https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/breast-cancer