## Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan terhadap Kadar Bilirubin Serum Bayi Hiperbilirubinemia
Novi Novianti, Henny Suzana Mediani, Ikeu Nurhidayah

## Fakultas Keperawatan, Universitas Padjadjaran
Email: nonov1980@gmail.com

## Abstrak
Hiperbilirubinemia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada masa neonatal. Terapi modalitas dibutuhkan karena fototerapi sebagai prosedur penatalaksanaan hiperbilirubinemia di rumah sakit berpotensi menimbulkan efek samping. Field massage sebagai terapi adjuvan, diduga dapat meningkatkan ekskresi bilirubin selama bayi mendapat fototerapi. Namun, penelitian field massage sebelumnya baru melaporkan penurunan kadar bilirubin diduga seiring meningkatnya frekuensi buang air besar sebagai efek massage. Tujuan penelitian untuk mengetahui pengaruh field massage sebagai adjuvan terhadap kadar bilirubin serum bayi hiperbilirubinemia yang menjalani fototerapi. Desain penelitian menggunakan kuasi eksperimen dengan non equivalen pre test-post test design with control group. Sampel diambil secara consecutive terbagi menjadi kelompok intervensi (16 responden) dan kelompok kontrol (16 responden). Data dianalisis menggunakan Dependen T-Test, Independen T-Test , dan Analysis of Covarians . Hasil menunjukkan rata-rata kadar bilirubin serum setelah intervensi pada kelompok intervensi (8,09+1,21) sedangkan kelompok  kontrol  (10,05+2,17).  Penurunan  rata-rata  kadar  bilirubin  serum  kelompok  intervensi  (7,20+1,59), sedangkan kelompok kontrol (4,64+1,25), antara kedua kelompok terdapat perbedaan penurunan yang bermakna (p=0,001). Kontribusi variabel confounding tidak berpengaruh terhadap penurunan rata-rata kadar bilirubin serum, setelah dikontrol variabel confounding pada kelompok intervensi memiliki nilai bersih (7,23+0,37), kelompok kontrol memiliki nilai bersih (4,61+0,37). Kesimpulan didapatkan field massage sebagai terapi adjuvan dapat menurunkan kadar bilirubin serum secara efektif. Berdasarkan hasil penelitian Field massage bisa  menjadi salah satu alternatif intervensi  keperawatan  yang  dapat  digunakan  dalam  penatalaksanaan  bayi  hiperbilirubinemia  di  rumah  sakit.
Kata kunci: Field massage , fototerapi, hiperbilirubinemia, neonatal.

## Effect of Field Massage as Adjuvant Therapy on Serum Bilirubin Levels Neonatal Hyperbilirubinemia

## Abstract
Hyperbilirubinemia  is  the  common  complication  that  occurs  in  neonatal  period.  Therapeutic  modality  is needed since phototherapy as a standard procedure for hiperbilirubinemia in hospital is often give side effects. Field  massage  is  an  adjuvant  therapy  might  increases  the  excretion  of  infant  bilirubin  serum  in  procedure  of phototherapy. However, previous research used field massage noticed that decreased levels of bilirubin allegedly increased with the frequency of defecation as massage effect. The purpose of this study was to determine effect of field massage as adjuvant to level of bilirubin serum in neonatal with phototherapy.The research design used quasi experiments with non equivalent pre test-post test design. The sample was recruited by consecutive sampling of  16  respondents  in  intervention  group  and  16  respondents  in  control  group.  Data  were  analyzed  by  using Dependent T-Test, Independent T-Test, and Analysis Covarians. Results showed that the mean serum bilirubin level after intervention in intervention group showed (8.09+1.21), while the control group were about 10.05+2.17. Decreasing mean serum bilirubin level in the intervention group (7.20+1.59) and the control group (4.64+1.25), between two groups showed that there had significant decrease (p=0.001). Contribution of confounding variables did  not  affect  to  the  decreased  mean  serum  bilirubin  level,  whereas  after  controlled  confounding  variables in the intervention group showed had net value (7.23+0.37), and for the control group (4.61+0.37). It can be concluded that field massage is effective and useful in decreasing bilirubin serum levels. Results of this study can be used as one of alternative nursing interventions in managing neonatal hyperbilirubinemia in hospitals.
Keywords: Field massage, hyperbilirubinemia, neonatal, phototherapy.

## Pendahuluan
Ikterus  atau  hiperbilirubinemia  merupakan salah  satu  komplikasi  yang  sering  terjadi pada  masa  neonatal.  Sebanyak  75%  alasan bayi  dirawat  inap  selama  periode  neonatal disebabkan hiperbilirubinemia (Barbara, JS., 2008;Escobar, 2005;Shetty & Kumar, 2014). Sebagian besar hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir bersifat fisiologis, namun memiliki potensi  meracuni  sistem  saraf  pusat  yang dapat menyebabkan Kernicterus (Maisels & McDonagh, 2008; Yuliarti, et al, 2011). Fototerapi  merupakan  prosedur  standar dalam  penatalaksanaan  hiperbilirubinemia di rumah sakit, namun hasil-hasil penelitian menunjukkan  pemberian  fototerapi  belum efektif  dan  ditemukan  beberapa  efek samping bagi bayi (Dewi, Kardana, & Suarta 2016);  Kosim,  Soetandio,  &  Sakundarno, 2008).  Efek  samping  yang  mungkin  terjadi diantaranya:  diare,  dehidrasi,  ruam  kulit, gangguan  retina,  hipertermia, Bronze  Baby Syndromme, bahkan  kemandulan  pada  bayi laki-laki  (Champlain  Maternal  Newborn Regional Programme, 2015). Fototerapi juga beresiko  memicu  stress,  selama  fototerapi bayi  dilingkungan  terpisah  dari  ibunya, gangguan mental dan emosional dapat terjadi akibat pemisahan saat fototerapi (Kianmehr et  al.,  2014).  Perawat  anak  sebagai  bagian integral  dalam  tim  perawatan  klien,  perlu menemukan  solusi  untuk  meningkatkan efektifitas fototerapi sehingga meminimalkan efek samping yang ditemukan. Hasil-hasil  penelitian  tentang  penurunan kadar  bilirubin  pada  bayi  yang  menjalani fototerapi  masih  belum  optimal,  beberapa penelitian  dilakukan  untuk  mencari  terapi modalitas  yang  dapat  digunakan  sebagai adjuvan  dalam  mengefektifkan  penurunan kadar  bilirubin  disamping  pemberian fototerapi.  Terapi  modalitas  tersebut adalah  perubahan  posisi  selama  fototerapi, pemberian  jenis  minum,  dan  field  massage (Chen, Sadakata, Ishida, Sekizuka, & Sayama, 2011;Kianmehr et al., 2014; Rahmah, Yetti, & Besral, 2012; Shinta, 2008). Field massage merupakan  terapi  modalitas  yang  diduga dapat  meningkatkan  ekskresi  bilirubin  bayi selama fototerapi menurut beberapa penelitian terbaru  (Chen  et  al.,  2011;Dalili,  Sheikhi, Shariat,  &  Haghnazarian,  2016;Kianmehr
et  al.,  2014;Naufal&Widodo,  2016;  Robert, Princely Jeyaraj, & Kanchana, 2015). Beberapa  hasil  penelitian  terdahulu mendukung  penggunaan field  massage terhadap  penurunan  kadar  bilirubin  (Chen et al., 2011; Kianmehr et al., 2014). Namun korelasi  yang  jelas  antara  mekanisme massage dengan  ekskresi  bilirubin  belum diketahui secara pasti. Penelitian sebelumnya sebatas  melaporkan  penurunan  kadar bilirubin  diduga  seiring  meningkatnya frekuensi  buang  air  besar  sebagai  efek massage terhadap fungsi pencernaan. Selain itu,  teknik massage penelitian  sebelumnya hanya  menggambarkan  area  pemijatan secara  umum,  belum  merinci  secara  jelas teknik-teknik  keseluruhan.  Sehingga  perlu dipertimbangkan  mencari  langkah-langkah pemijatan  secara  menyeluruh  sebagai kebaruan penelitian ini. Sentuhan  merupakan  kebutuhan  dasar bagi  bayi  baru  lahir.  Melalui  massage, bayi  mempersepsikan  sentuhan  sebagai pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman (Field,  2004).  Pemberian field  massage merupakan tindakan keperawatan memenuhi kebutuhan rasa aman dan nyaman bayi yang menjalani  fototerapi  (Robert  et  al.,  2015). Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan teori comfort yang  dikembangkan  Kathrine Kolcaba  dalam  kerangka  pemikirannya dengan  menawarkan  kenyamanan  sebagai bagian  terdepan  dalam  proses  keperawatan. Perawat  diharapkan  dapat  merencanakan intervensi  yang  sesuai  dan  tepat  waktu menggunakan  model  perawatan  berfokus pada kenyamanan klien (Ilmiasih, Nurhaeni, & Waluyanti, 2007). Pengaruh field  massage perlu  dilakukan evaluasi  melalui  penelitian  kembali,  karena efektifitasnya sebagai terapi adjuvan terhadap kadar bilirubin masih beragam dan gambaran teknik  yang  menyeluruh  belum  jelas terperinci. Penelitian sebelumnya oleh Chen et al. (2011) yang melakukan baby massage dengan  metode field ,  hasil  menunjukkan massage  dapat  menginduksi  penurunan bilirubin  transkutaneus  (p=0,009)  dan bilirubin serum (p=0,007) secara signifikan. Kianmehr,  et.al.  (2014)  menyebutkan field massage berpengaruh  signifikan  dalam menurunkan  tingkat  bilirubin  bayi  yang difototerapi  (p=0,001).  Robert  et.al.(2015)
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
menilai therapeutik massage dengan metode field efektif  menurunkan  tingkat  bilirubin neonatus (p=0,001).
Berbeda  dengan  penelitian  Karbandi, Lotfi, Boskabadi, dan Esmaily (2015), yang melaporkan  bahwa  rata-rata  kadar  bilirubin transkutaneus  kelompok  intervensi  dan kontrol tidak berbeda (nilai p=0.98). Massage metode field hanya  meningkatkan  frekuensi buang air besar kelompok intervensi pada hari ke  4-6  (p=0,01,  p<0,001),  p=0,005).  Masih kurangnya penelitian sahih yang mendukung pengaruh  positif massage terhadap  bayi hiperbilirubinemia  menjadi  dasar  dilakukan penelitian  ini. Adapun  tujuan  penelitian  ini untuk  mengetahui  pengaruh field  massage sebagai  terapi  adjuvan  terhadap  kadar bilirubin  serum  bayi  hiperbilirubinemia yang menjalani fototerapi di Ruang Perinatal RSUD Kabupaten Sumedang.

## Metode Penelitian
Desain  penelitian  ini  menggunakan  quasi eksperimen  dengan  pendekatan non equivalent control group pretest and posttest design. Kelompok eksperimen dan kelompok kontrol  tidak  dipilih  secara  random,  setiap kelompok  dilakukan pre  test dan post  test terkait variabel dependen yang diteliti (Polit & Beck, 2014).
Populasi dalam penelitian ini adalah bayi baru lahir hiperbilirubinemia yang menjalani fototerapi  di  RSUD  Sumedang  dengan jumlah  populasi  Januari-Desember  2016 sebanyak 304 bayi. Besar sampel ditentukan menggunakan rumus beda rerata dua populasi (Dahlan, 2013). Berdasarkan standar deviasi penelitian  sebelumnya  yaitu  penelitian Kianmehr  et.al.,(2014)  dengan  rerata  level bilirubin kelompok intervensi (9.92+1.3) dan kelompok  kontrol  (11.97+1.52)  didapatkan nilai  Sd  1.409.  Sehingga  besar  sampel didapatkan  sebanyak  32  responden.  Sampel diambil  secara consecutive sesuai  kriteria inklusi yaitu : 1) Bayi baru lahir aterm, berat badan antara 2500 s.d < 4000 gram; 2) Ikterus muncul  pada  25–72  jam  setelah  kelahiran (ikterus fisiologis); 3) Kadar bilirubin serum total  >  10  mg/dL  sebagai  level  pemberian fototerapi  bagi  bayi  hiperbilirubinemia  di RSUD  Sumedang;  dan  4)  Tidak  terdapat
kontraindikasi dilakukan field massage , yaitu demam  (suhu  tubuh  >38C),  peningkatan tanda-tanda  vital,  dan  lethargik.  Adapun kriteria eksklusi sampel, yaitu: bayi dengan rhesus  dan  ABO  inkompatibilitas,  anomali kongenital, infeksi, obstruksi gastrointestinal, dan  atresia  bilier.  Sampel  kemudian  dibagi menjadi dua kelompok: kelompok intervensi sebanyak 16 responden dan kelompok kontrol sebanyak 16 responden.
Penelitian  ini  dilakukan  di  Ruang
Tanjung Bagian Perinatal RSUD Kabupaten  Sumedang,  pengumpulan  data dilakukan  selama  2  (dua)  bulan.  Uji  etik penelitian  ( Ethical  Clearance )  didapatkan dari  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan Universitas  Padjadjaran. Informed  consent dilaksanakan  kepada  orang  tua  responden berkaitan  responden  merupakan  pasien beresiko.  Tujuan  dan  manfaat  penelitian dijelaskan kepada orang tua responden yaitu mengetahui pengaruh field massage sebagai terapi  adjuvan  terhadap  kadar  bilirubin, sehingga  hasil  penelitian  diharapkan  dapat menjadi salah satu pendekatan keperawatan dalam manajemen bayi hiperbilirubinemia di rumah sakit. Manfaat bagi bayi, diharapkan massage dapat  meningkatkan  rasa  nyaman yang merupakan kebutuhan dasar bayi baru lahir, terutama bayi yang mendapat paparan sinar fototerapi. Bahaya yang mungkin terjadi selama  pelaksanaan massage dijelaskan, seperti  bayi  kedinginan  atau  cegukan.  Oleh karena  itu,  pelaksanaan massage senantiasa dilakukan  dalam  infant  warmer.  Orangtua responden mempunyai hak menarik diri dari penelitian tanpa ada efek terhadap pelayanan yang sedang dilaksanakan terhadap bayinya. Prosedur  pengumpulan  data  dimulai dengan mengidentifikasi bayi yang berkunjung ke rumah sakit dengan diagnosa hiperbilirubinemia. Setelah bayi teridentifikasi dan sesuai untuk menjadi subjek penelitian, kemudian dilakukan informed consent kepada orang  tua  bayi  dan  menentukan  kelompok kontrol  atau  kelompok  intervensi.  Kedua kelompok  dipilih  berdasarkan  perbedaan waktu sehingga tidak dilakukan randomisasi. Kelompok intervensi adalah bayi hiperbilirubinemia yang menjalani fototerapi dan  diberikan field  massage sebanyak  2x/ hari (pagi dan sore hari) selama 3 hari dengan durasi 15-20 menit, dilakukan minimal 1 jam
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
setelah  bayi  minum.  Sebelum  dan  setelah intervensi field massage (hari ke-1 dan ke-3) dilakukan pengukuran kadar bilirubin serum sesuai  prosedur  medis  rutin.  Kelompok kontrol  adalah  bayi  hiperbilirubinemia yang  menjalani  fototerapi,  diberikan  terapi sesuai  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO) penatalaksanaan hiperbilirubinemia di rumah sakit dan dilakukan pengukuran kadar bilirubin  serum  (hari  ke-1  dan  ke-3)  sesuai prosedur medis rutin.
Langkah-langkah pelaksanaan field massage secara terstruktur meliputi 5 (lima) area yaitu mulai dari wajah, dada, abdomen, ekstremitas, dan punggung dengan sentuhan tekanan  sedang  ( moderate  pressure )  (Chen et  al.,  2011;  Dalili,  Sheikhi,  Shariat,  & Haghnazarian, 2016; Kianmehr et al., 2014). Sebagai  kebaruan  dalam  penelitian  ini, dalam  menjabarkan  teknik-teknik massage secara terperinci, peneliti mengadopsi teknik massage  pada  bayi  yang  dikembangkan oleh  dr.  Utami  Roesli  (Roesli,  2001)  dan teknik baby  massage yang  dikembangkan di  Lembaga  Pendidikan  dan  Pelatihan  Pijat Sehat  Indonesia  (LP3S)  dimana  massage dilakukan  tidak  hanya  melalui  sentuhan (tactile) tapi dengan kinestetik (gerak) (Field, 1998;Roesli, 2001).
Analisis  data  dilakukan  secara  univariat, bivariat,  dan  multivariat.  Uji  normalitas data dan uji homogenitas dilakukan sebagai persyaratan  dalam  statistik  parametrik.  Uji normalitas dengan Shapiro Wilk didapatkan seluruh  data  kadar  bilirubin  serum  pada kedua  kelompok  memiliki  nilai  p  >  0.05 (0,814;  0,331;  0,759;  0,448;  0,926;  dan 0,969),  artinya  data  berdistribusi  normal. Sehingga analisa bivariat dapat menggunakan Dependen T-Test untuk mengukur perbedaan rata-rata  kadar  bilirubin  serum  pada kelompok  berpasangan.  Uji  homogenitas data penurunan kadar bilirubin serum dengan Levene Test (F)  menghasilkan  nilai  0,920 dan 0,3454 (p > 0,05), artinya data memiliki varians yang homogen. Sehingga perbedaan penurunan  rata-rata  kadar  bilirubin  serum antara  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol  dapat  menggunakan  uji  Independen T-Test (Dahlan,  2009).  Analisis  multivariat menggunakan  uji  ANCOVA  ( Analysis  of Covariance )  dilakukan  untuk  mengontrol kontribusi  variabel confounding terhadap pengaruh field massage (Montgomery C.D., 2001; Beck & Polit, 2014;Field, 2009).

## Hasil Penelitian
Tabel 1 Karakteristik Responden Bayi Hiperbilirubinemia di Ruang Tanjung Bagian Perinatal RSUD Sumedang Tahun 2017 No Kategori Kontrol (n=16) Intervensi (n=16) f % f % 1. Jenis Kelamin Bayi - Laki-Laki 11 68,8 10 62,5 - Perempuan 5 31,3 6 37,5 2. Jenis Kelahiran Bayi - Spontan 7 43,8 7 43,8 - Vakum Ekstraksi 1 6,3 2 12,5 - Sectio Caesarea 8 50, 7 43,8 3. Jenis Minum Bayi - ASI 13 81,3 12 75 - ASI + Susu Formula 3 18,8 4 25 - Susu Formula 0 0 0 0 4. Jumlah Minum Bayi - < 8x/ hari (100- 150ml/ KgBB/ hari 2 12,5 0 0

## Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
- 8-12x/ hari (100- 150 ml/ KgBB/ hari 14 87,5 16 100 5. Peningkatan Frekuensi BAB - Tidak meningkat 2 12,5 0 0 - 1 kali/hari 6 37,6 2 12,5 - 2 kali/hari 5 31,3 6 37,5 - 3 kali/hari 3 18,8 7 43,7 - 4 kali/hari 0 0 1 6,3 Tabel 2  Perbedaan Rata-rata ( Mean ) Kadar Bilirubin Serum Sebelum dan Setelah Intervensi pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi Variabel Kelompok Pengukuran Mean SD p-value Kadar bilirubin serum sebelum – setelah intervensi Kontrol Sebelum 14,69 2,25 0.001* Setelah 10,05 2,17 Intervensi Sebelum 15,26 2,00 0.001* Setelah 8,09 1,21 *Paired T-Test, bermaknα pada α< 0.05 Tabel 3 Perbandingan Selisih (Penurunan) Rata-Rata Kadar Bilirubin Serum Antara Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi Variabel Kelompok n Mean SD Mean Difference p-value Penurunan kadar bilirubin serum Kontrol 16 4,64 1,25 2,56 0.001* Intervensi 16 7,20 1,59 *Independent T-Test, bermakna pada α < 0.05 Tabel 4 Analisis Multivariat Kontribusi Variabel Perancu Variabel Dependen Parameter B p-value Rata-rata kadar bilirubin serum setelah intervensi Intercept 9,233 0,006 Jenis minum responden 0,817 0,298 Jumlah minum responden -1,080 0,433 Intervensi field massage 1,872 0,007 Penurunan rata-rata kadar bilirubin serum Intercept 8,349 0,003 Jenis minum responden -0,725 0,265 Jumlah minum responden -0,117 0,918 Intervensi field massage -2,625 0,000 Tabel 5 Analisis Multivariat Rata-Rata Kadar Bilirubin Serum Setelah Intervensi dan Penurunannya yang Dikontrol Variabel Perancu Variabel Kelompok Sebelum Dikontrol Kovariat Setelah Dikontrol Kovariat Mean SD Mean SD Kadar bilirubin serum setelah intervensi Kontrol 10,05 2,17 10,00 0.449 Intervensi 8,09 1,21 8,13 0.449

## Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
Tabel  1  ini  menjelaskan  tentang karakteristik responden dalam penelitian ini yang meliputi : jenis kelamin, jenis kelahiran, jenis  minum  dan  jumlah  minum  bayi,  serta frekuensi buang air besar (BAB).
Dari  beberapa  karakteristik  pada  tabel 1, diidentifikasi 2 buah variabel yang dapat menimbulkan bias terhadap hasil penelitian, yaitu jenis minum dan jumlah minum bayi. Karakteristik  jenis  minum  bayi  selama perawatan  menunjukkan  sebagian  besar responden  kelompok  kontrol  (81.3%)  dan kelompok  intervensi  (75%)  diberi  minum ASI  saja.  Sedangkan  sisanya  (18,8%) kelompok  kontrol  dan  (25%)  kelompok intervensi  diberikan  minum  ASI+susu formula. Adapun jumlah minum bayi, hampir seluruh responden kelompok kontrol (87.5%) dan  seluruh  responden  (100%)  kelompok intervensi  minum  antara  8-12x/  hari  (100– 150/ KgBB/hari) dengan jumlah minum ASI saat  dicoba  diperah  oleh  ibunya  mendapat sebanyak + 30 cc/2 jam. Kedua variabel yang berpotensi perancu dianalisis melalui analisis multivariat  (Uji  ANCOVA)  untuk  menilai ada  tidaknya  kontribusi  variabel  perancu terhadap intervensi dan hasil penelitian. Analisis Bivariat Pengaruh Field Massage Sebagai Terapi Adjuvan Hasil uji bivariat rata-rata kadar bilirubin serum  sebelum  dan  setelah  intervensi  serta penurunan  rata-rata  kadar  bilirubin  serum digambarkan dalam tabel 2 berikut ini: Hasil penelitian pada tabel 2, menunjukkan kadar  bilirubin  serum  setelah  mendapat perawatan  rutin  standar  pada  kelompok kontrol  memiliki  rata-rata  (10,05+2,17). Sedangkan pada kelompok intervensi setelah mendapat  perawatan  standar  dan  diberikan field  massage memiliki  rata-rata  (8,09  + 1,21).  Hasil  Uji  Dependen T-Test pada kelompok  kontrol  didapatkan  perbedaan bermakna  ( p =0,001).  Begitupula  pada kelompok  intervensi  didapatkan p–value ( p =0,001), menunjukkan terdapat perbedaan yang bermakna kadar bilirubin sebelum dan setelah  pemberian field  massage sebagai terapi adjuvan. Selanjutnya dianalisis selisih (penurunan)
rata–rata  kadar  bilirubin  serum  pada kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol menggunakan  uji  I ndependent  T-Test untuk mengidentifikasi  penurunan  kadar  bilirubin serum  yang  lebih  signifikan  diantara  kedua kelompok.  Tabel  3  berikut  ini  menjelaskan perbandingan  penurunan  kadar  bilirubin serum diantara dua kelompok :
Tabel 3 memperlihatkan selisih (penurunan)  rata-rata  kadar  bilirubin  serum sebelum  dan  setelah  intervensi  pada  kedua kelompok.  Selisih  (penurunan)  sebesar (4,64+1,25)  terjadi  pada  kelompok  kontrol, sedangkan  kelompok  intervensi  memiliki penurunan  lebih  besar  yaitu  (7,20+1,59). Perbedaan mean diantara  kedua  kelompok didapatkan  2,56,  dan  hasil  uji Independent T-Test didapatkan p-value 0,001  (nilai p<0.05).  Disimpulkan  bahwa  terdapat pengaruh  pemberian field  massage sebagai terapi  adjuvan  terhadap  penurunan  rata-rata kadar bilirubin serum bayi hiperbilirubinemia yang ditunjukkan dengan perbedaan rata-rata ( mean  difference )  pada  derajat  kepercayaan 95% sebesar 2,56. Analisis  Multivariat  Kontribusi  Variabel Perancu Terhadap Intervensi Adanya pengaruh variabel yang berpotensi perancu terhadap intervensi pemberian field massage diidentifikasi dengan uji ANCOVA ( Analysis  Of  Covariance ).  Uji  ANCOVA digunakan  untuk  mengontrol  variabel  yang berpotensi perancu ( confounding ) yaitu jenis minum  dan  jumlah  minum  bayi  terhadap rata-rata  kadar  bilirubin  serum  setelah intervensi  dan  terhadap  penurunan  rata-rata kadar  bilirubin  serum  sebelum  dan  setelah intervensi.
Berdasarkan  hasil  analisis  multivariat menggunakan  Uji  ANCOVA  pada  variabel dependen  rata-rata  kadar  bilirubin  serum setelah intervensi, didapatkan nilai p sebesar 0,298  (jenis  minum)  dan  nilai  p  sebesar 0,433  (jumlah  minum)  responden  (nilai  p kedua  variabel  >  nilai alpha ).  Hal  tersebut menunjukkan jenis minum dan jumlah minum responden  selama  intervensi  tidak  secara signifikan  berkontribusi  terhadap  kadar bilirubin  serum  setelah  intervensi.  Namun
Penurunan kadar bilirubin serum Kontrol 4,64 1,25 4,61 0,37 Intervensi 7,20 1,59 7,23 0,37
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
intervensi  field  massage  menghasilkan  nilai p=0,007 (nilai p<0,05). Artinya, f ield massage berpengaruh terhadap kadar bilirubin setelah intervensi.
Hasil uji ANCOVA pada variabel penurunan rata-rata kadar bilirubin serum menunjukkan nilai p sebesar 0,265 (variabel jenis minum) dan  nilai  p  sebesar  0.918  (variabel  jumlah minum).  Kedua  variabel  memiliki  nilai  p  > nilai alpha , menunjukkan bahwa jenis minum dan  jumlah  minum  responden  tidak  secara signifikan  berkontribusi  terhadap  rata-rata penurunan kadar bilirubin serum. Sedangkan intervensi field  massage menghasilkan  nilai p=0,000. Artinya, field massage berpengaruh terhadap penurunan kadar bilirubin serum.
Output uji ANCOVA  juga  menghasilkan nilai  rata-rata  ( mean )  kadar  bilirubin  serum yang  dikontrol  oleh  kovariat  ( adjusting mean) .  Berikut  gambaran  rata-rata  kadar bilirubin  serum  yang  telah  dikontrol  oleh kedua kovariat.
Rata-rata  kadar  bilirubin  serum  setelah dikontrol  oleh  variabel confounding pada kelompok  kontrol  memiliki  nilai  bersih (10,00+0,44),  dan  kelompok  intervensi memiliki nilai bersih (8,09+0,44). Perubahan nilai  rata-rata  dengan  pengontrolan  oleh faktor confounding sangat kecil, yaitu (0,05) dan  (0,04)  pada  kedua  kelompok.  Selisih (penurunan)  rata-rata  kadar  bilirubin  serum setelah dikontrol variabel confounding pada kelompok  kontrol  memiliki  nilai  bersih (4,61+0,37)  sedangkan  pada  kelompok intervensi memiliki nilai bersih (7,23+0,37). Perubahan  nilai  sebelum  dan  setelah pengontrolan oleh faktor confounding sangat kecil  yaitu  (0,03)  pada  masing-masing kelompok. Kedua nilai bersih yang didapatkan menunjukkan  bahwa  variabel confounding memiliki  kontribusi  sangat  kecil,  sehingga tidak berpengaruh secara signifikan.

## Pembahasan
Hiperbilirubinemia  merupakan  salah  satu masalah  kegawatan  pada  bayi  baru  lahir, dimana  salah  satu  prediktor  terjadinya hiperbilirubinemia  adalah  jenis  kelamin (Keren,  Luan,  Friedman,  Saddlemire,  & Cnaan,  2008;  Kosim,  Garina,  Chandra,  & Adi,  2007).  Penelitian  Tazami,  Mustarim,
dan Syah (2013) melaporkan sebanyak 68% kasus  hiperbilirubinemia  terjadi  pada  bayi laki-laki.  Sejalan  dengan  hasil  penelitian ini,  didapatkan  sebagian  besar  responden berjenis  kelamin  laki-laki.  Faktor  resiko hiperbilirubinemia  dapat  pula  disebabkan oleh jenis kelahiran. Kelahiran bayi dengan tindakan memiliki risiko infeksi lebih besar dibanding  persalinan  spontan  (Kosim  et al.,  2007).  Dalam  penelitian  ini,  sebagian besar  responden,  memiliki  riwayat  lahir dengan  tindakan,  baik Sectio  Caesarea maupun  vakum  ekstraksi.  Sesuai  penelitian Kosim  et.  al  (2007)  bahwa  40%  bayi  yang lahir  dengan  tindakan  dapat  mengalami hiperbilirubinemia.
Karakteristik bayi yang berpotensi untuk menjadi faktor confounding dalam penelitian ini adalah jenis minum dan jumah minum bayi selama  perawatan.  Pemenuhan  hidrasi  yang adekuat  pada  bayi  hiperbilirubinemia  untuk mencegah  dehidrasi  selama  bayi  menjalani fototerapi  merupakan  tanggung  jawab perawat  (Hockenberry  &  Wilson,  2015). Hidrasi  yang  tidak  adekuat  menyebabkan kurangnya  efektifitas  fototerapi,  sehingga upaya mempertahankan hidrasi yang adekuat sangat penting untuk meningkatkan efektifitas fototerapi (American Academy of Pediatrics, 2004;Maisels & McDonagh, 2008). Berdasarkan  karakteristik  jenis  minum bayi,  didapatkan  sebagian  besar  responden pada  kedua  kelompok  diberi  minum  ASI saja, sedangkan sisanya diberikan ASI+susu formula. ASI diketahui ikut berperan dalam menghambat  terjadinya  bilirubin  serum yang  kembali  ke  sirkulasi  enterohepatik pada  neonatus  (Blackburn,  2013  dalam Hockenberry  &  Wilson,  2015).  Sehingga dibutuhkan edukasi dan pemberian motivasi yang kuat baik dari petugas maupun keluarga agar  ibu  optimal  dalam  memberikan  ASI pada  bayinya  (Nurbaeti  &  Lestari,  2013; Pramukti,  Hill,  &  Isa,  2014).  Karakteristik jumlah minum responden, didapatkan hampir seluruh  responden  pada  kedua  kelompok diberikan  minum  8-12x/hari  (100–150/ KgBB/hari) dengan jumlah minum ASI saat dicoba  diperah  oleh  ibunya  sebanyak  +  30 cc/2  jam.  Menurut  Pedoman The  American Academy of Pediatrics On Nutrition (2009), pada bayi yang mendapat fototerapi diberikan minum  dengan  frekuensi  meningkat,  yaitu
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
antara 8–12x/ hari (Muchowski et al., 2014). Berdasarkan kebutuhan cairan bayi baru lahir cukup bulan, mulai hari ke-3 sejak kelahiran dibutuhkan 100-150 ml/KgBB/hari (Murray & McKinney, 2007). Keadekuatan pemberian Air Susu Ibu pada bayi  Hiperbilirubinemia  menjadi  tantangan tersendiri  bagi  perawat  dalam  pemenuhan hidrasi pada bayi yang menjalani fototerapi. Selain  resiko  dehidrasi  karena  paparan sinar  fototerapi,  bayi  hiperbilirubinemia juga  biasanya  malas  menetek.  Oleh  karena itu  perawat  perlu  optimalisasi  dalam mempertahankan  status  hidrasi  bayi  agar terpenuhi  sesuai  kebutuhan  (Rahmah  et al.,  2012).  Sehingga  dalam  penelitian  ini, karakteristik  responden  terkait  pemenuhan hidrasi  yaitu  jenis  minum  dan  jumlah minum  responden  tidak  dijadikan  kriteria inklusi  maupun  eksklusi  penelitian  untuk menghindari  ketidakefektifan  pemenuhan status  hidrasi  responden  yang  dapat berpengaruh kurang baik terhadap responden selama menjalani fototerapi.
Karakteristik  frekuensi  buang  air  besar (BAB)  responden  dibahas  karena  ekskresi bilirubin  yang  sudah  dikonjugasi  maupun bilirubin  yang  sudah  dipecah  oleh  sinar fototerapi  sebagian  besar  melalui  feses (85%),  hanya  sedikit  saja  (1%)  bilirubin yang  diekskresikan  melalui  urin  (Behrman, Kliegman,  &  Robert,  2004;  Maisels  et  al., 2008). Frekuensi BAB merupakan salah satu indikator  keadekuatan  pemberian  hidrasi bayi  selama  fototerapi.  Frekuensi  BAB minimal  3-4x/hari  menunjukkan  pemberian cairan  terpenuhi  sesuai  kebutuhan  bayi (Muchowski  et  al.,  2014).  Berdasarkan hasil  penelitian,  responden  pada  kelompok intervensi mengalami peningkatan frekuensi BAB  lebih  banyak  dibanding  kelompok kontrol.Sejalan  dengan  beberapa  penelitian sebelumnya,  kelompok  yang  diberikan field  massage  menunjukkan  frekuensi  BAB secara  signifikan  lebih  baik,  meningkat dalam batas normal dibandingkan kelompok kontrol (Chen et al., 2011; Karbandi, Lotfi, & Boskabadi, 2016; Kianmehr et al., 2014;Lin, Yang, Cheng, & Yen, 2015). Bayi yang mengalami Hiperbilirubinemia fisiologis  dapat  diidentifikasi  dengan pengukuran  kadar  bilirubin  serum  saat mengalami  tanda  dan  gejala  seperti  ikterus
pada  beberapa  bagian  tubuh,  bayi  malas menetek,  dll.  Saat  dilakukan  pengukuran pertama,  bayi  diketahui  mengalami peningkatan  kadar  bilirubin  serum  5-6 mg/dL  pada  hari  ke  2-5  kelahiran  sampai hari  ke  12-14  kelahiran  (Hockenberry  & Wilson,  2015).  Pemberian  fototerapi,  akan dipertimbangkan  jika  kadar  bilirubin  serum > 12 mg/dL (Kosim, Yunanto, Dewi, Sarosa, &Usman,  2012).  Namun  dalam  Pedoman dan  Panduan  Pelayanan  Pasien  di  RSUD Kabupaten Sumedang, pemberian fototerapi mulai  dipertimbangkan  saat  kadar  bilirubin serum  total  bayi  >  10  mg/dL  (RSUD  Kab. Sumedang, 2013). Hasil  penelitian  menyimpulkan  bahwa pada  derajat  kepercayaan  95%  terdapat perbedaan penurunan rata-rata kadar bilirubin serum  yang  signifikan  antara  kelompok yang  diberikan field  massage dibanding kelompok  kontrol  dimana  penurunan  lebih besar didapatkan pada kelompok intervensi. Hasil penelitian ini telah menjawab hipotesis mayor  penelitian,  bahwa  terdapat  pengaruh pemberian field  massage sebagai  terapi adjuvan terhadap kadar bilirubin serum pada bayi  hiperbilirubinemia  yang  menjalani fototerapi.  Kontribusi  variabel confounding menunjukkan  bahwa  variabel  jenis  minum dan  jumlah  minum  responden  selama perawatan  atau  pemberian  intervensi  tidak secara signifikan berkontribusi baik terhadap kadar  bilirubin  serum  setelah  intervensi maupun  terhadap  penurunan  rata-rata  kadar bilirubin serum, karena perubahan nilai rata- rata  sebelum  dan  setelah  pengontrolan  oleh faktor confounding sangat kecil pada kedua kelompok tersebut. Penurunan  kadar  bilirubin  serum  yang lebih besar memungkinkan pemberian durasi fototerapi dapat dipersingkat. Adapun untuk penghentian  fototerapi,  belum  ada  standar prosedur yang pasti, namun fototerapi dapat dihentikan bila kadar Bilirubin Serum Total (BST)  sudah  berada  dibawah  nilai cut  off point  dari  setiap  kategori.  Penurunan  kadar bilirubin serum 6%-20% merupakan hal yang diharapkan  setelah  pemberian  fototerapi (Muchowski  et  al.,  2014).  Berdasarkan hasil  penelitian,  kelompok  yang  diberikan field  massage mengalami  penurunan  kadar bilirubin  serum  setelah  intervensi  sekitar 30-50%,  sedangkan  pada  kelompok  kontrol
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
penurunan  kadar  bilirubin  serum  setelah perawatan standar sekitar 13,5% - 40%.
Kadar  bilirubin  serum  responden  pada pengukuran  pertama  (sebelum  intervensi) pada  kedua  kelompok  memiliki  nilai maksimum  dalam  kategori  zona high risk menurut  Normogram  Bhutani  ( hour- specific  bilirubin  normogram ),  atau  tingkat bilirubin membahayakan karena berada pada >  persentil  95.  Begitupula  nilai  minimum kadar bilirubin serum pada kedua kelompok berada  pada  zona high  intermediate .  Zona resiko  tinggi  merupakan  kondisi  yang memerlukan  pemantauan  intensif,  bayi beresiko  mengalami  Kern  icterus  bahkan dapat  mengalami  Ensefalopati  Bilirubin (Usman, 2007). Meskipun Kern icterus atau Ensefalopati  Bilirubin  sering  terjadi  pada bayi dengan defisiensi enzim G6PD sebagai penyebab  hiperbilirubinemia,  namun  kadar bilirubin  serum  pada  zona  resiko  tinggi menjadi faktor resiko mayor, dan zona high intermediate menjadi  faktor  resiko  minor terjadinya  kondisi  tersebut  (Usman,  2007). Sehingga  manajemen  penatalaksanaan Hiperbilirubinemia  yang  tepat  dan  efektif sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya Kern icterus dan Ensefalopati Bilirubin.
Kadar  bilirubin  serum  setelah  intervensi berdasarkan hasil penelitian pada kelompok intervensi  berada  dibawah  garis  “ low  risk zone” menurut  Normogram  Bhutani.  Zona resiko  rendah  merupakan  zona  yang  aman bagi bayi, karena setelah hari ke 7-10, kondisi hepar bayi akan lebih mudah mengkonjugasi bilirubin.  Namun  pada  kelompok  kontrol, kadar  bilirubin  serum  pengukuran  kedua berada  pada  zona  “ low  risk  zone ”  dan sebagian masih pada zona “ low intermediate risk ”.  Dalam  zona  intermediet,  bayi  masih mempunyai  resiko  terjadi  “ rebound  effect ”, dimana  bilirubin  serum  dapat  naik  kembali setelah  fototerapi  dihentikan  (Hockenberry & Wilson, 2015).
Hasil-hasil  yang  didapatkan  dalam penelitian ini hampir sama dengan penelitian sebelumnya  yang  menunjukkan  adanya penurunan  rata-rata  kadar  bilirubin  lebih baik  pada  kelompok  intervensi.  Adapun perbedaan  dalam  penelitian  ini  adalah waktu  pelaksanaan massage .  Pada  sebagian besar  penelitian  sebelumnya,  intervensi field  massage dilakukan  dalam  waktu  4-5
hari  dan  pengukuran  level  bilirubin  serum setelah  intervensi  pada  hari  ke-4  (Chen  et al.,  2011;Kianmehr  et  al.,  2014;Naufal  & Widodo,  2016).Sedangkan  penelitian  ini, intervensi field  massage dilakukan  dalam waktu  3  (tiga)  hari.  Hal  tersebut  berkaitan dengan  prosedur  medis  penatalaksanaan Hiperbilirubinemia  di  RSUD  Kabupaten Sumedang, untuk meminimalkan lama waktu rawat  pasien,  setelah  hari  ke-3  manajemen penatalaksanaan Hiperbilirubinemia, dilakukan pengukuran kadar bilirubin serum kedua.  Jika  level  bilirubin  serum  berada dibawah 10 mg/dL, maka bayi diperbolehkan pulang. Namun, waktu pelaksanaan massage dalam penelitian ini sejalan dengan penelitian Lin  et.  al  (2015),  yang  memberikan  infant massage dalam waktu 3 hari dan pengukuran kadar  bilirubin  serum  hari  ke-3,  pemberian massage dalam  waktu  3  hari  dapat memberikan  hasil  yang  bermakna,  dimana terdapat perbedaan signfikan ( p =0,03) antara kelompok  yang  diberikan infant  massage dibanding kelompok kontrol. Field  massage sebagai  terapi  adjuvan dapat meningkatkan ekskresi bilirubin yang telah dipecah melalui mekanisme fototerapi. Bilirubin hasil konversi oleh sinar fototerapi (lumirubin)  seharusnya  dapat  diekskresikan dengan  cepat  melalui  feses  maupun urine . Namun  pada  bayi  baru  lahir,  aktifitas intestinal  untuk  mengeluarkan  mekonium belum  sempurna  berkaitan  dengan  asupan nutrisi belum optimal dan proses pencernaan belum  matang.  Sehingga  lumirubin  tidak mudah dihidrolisis dan direduksi oleh bakteri usus  untuk  diekskresikan  melalui  feses  dan urine, bahkan isomer bilirubin dan lumirubin tersebut  sangat  mudah  untuk  direabsorpsi kembali  melalui  siklus  enterohepatik (Kianmehr et al, 2014).
Melalui teknik-teknik dalam field massage , stimulus yang diberikan pada kulit bayi dapat langsung  dikirim  ke exteroceptor sebagai sensorik terminal di kulit. Stimulus tersebut akan menginduksi aliran darah, getah bening, dan  cairan  di  jaringan  subkutan. Massage juga dapat meningkatkan tonus nervus vagus (stimulasi vagal), dimana salah satu cabang nervus  vagus  akan  menginversi  traktus gastrointestinal.  Nervus  vagus  merupakan komponen kunci dalam regulasi sistem saraf otonom  dan  fungsi  sosioemosional  yang
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
dapat  menginervasi  sebagian  besar  organ dalam  tubuh  termasuk  sistem  pencernaan dan  kardiovaskular.  Meningkatnya  aktivitas vagal  ( vagal  activity )  dengan massage akan  memicu  motilitas  saluran  pencernaan, merangsang pengosongan lambung, meningkatkan  sekresi  cairan  lambung  dan pankreas  sehingga  produksi  hormon  gastrin dan insulin meningkat. Bayi akan terstimulasi untuk menyusu lebih banyak, jumlah asupan makanan  dalam  usus  meningkat  sehingga dapat  mengikat  lebih  banyak  bilirubin  agar mudah diekskresikan (Field & Diego, 2008).
Massage juga dapat meningkatkan aliran getah  bening  dan  sirkulasi  darah,  sehingga mempercepat ekskresi bilirubin hasil konversi oleh  fototerapi.  Bayi  akan  mengalami defekasi lebih awal, bilirubin hasil konversi dengan  mudah  terurai  dan  diekskresikan melalui  feses  dan  urine,  sehingga  bilirubin yang  kembali  ke  sirkulasi  enterohepatik menurun.  Sentuhan  juga  mempunyai  efek sedasi dalam relaksasi otot, menurunkan level kortisol, mengurangi aktifitas kardiovaskuler, dan  meningkatkan  aktifitas  enterokinesis yang membantu sistem pencernaan (Chen et al, 2011; Dalili et al, 2016; Kianmehr et al, 2014; Lin et al, 2015). Berdasarkan paparan diatas, field massage dapat  dijadikan  salah  satu  pendekatan keperawatan
untuk mengoptimalkan ekskresi bilirubin, sehingga durasi fototerapi dapat
dipersingkat dan komplikasi hiperbilirubinemia  yang  mungkin  terjadi dapat
dihindari.
Berdasarkan teori kenyamanan Kathrine Kolcaba, field massage berfungsi  sebagai  tindakan  keperawatan untuk  memenuhi  kebutuhan  rasa  aman  dan nyaman bayi yang menjalani fototerapi. Bayi yang  diberikan  sentuhan  (stimulasi  taktil) melalui massage akan  mempersepsikan sentuhan  sebagai  pemenuhan  kebutuhan dasarnya.  Sentuhan  berupa  stimulasi taktil  dan  kinestetik  dapat  berperan  secara signifikan terhadap perkembangan fisiologis bayi  dengan  berat  lahir  rendah  (Hastuti  & Juhaeriah,  2016).  Tercapainya  peningkatan kenyamanan  ( enhanced  comfort )  berupa penurunan  kadar  bilirubin  serum  secara signifikan merupakan tujuan yang diharapkan. Jika  intervensi  kenyamanan  dilaksanakan secara  konsisten,  maka  kenyamanan cenderung kearah ditingkatkan, sehingga bayi
hiperbilirubinemia dapat mencapai kesehatan dan kesejahteraan yang diinginkan.

## Keterbatasan penelitian
Keterbatasan penelitian ini diantaranya adalah :  jumlah  responden  merupakan  minimal sampel  untuk  penelitian  kuasi  eksperimen dan  belum  mengukur  durasi  fototerapi dalam hitungan jam. Durasi fototerapi dapat menjadi  variabel  perancu  terhadap  hasil penelitian  karena  dalam  penatalaksanaan hiperbilirubinemia  di  rumah  sakit  menjadi terapi  utama  untuk  menurunkan  kadar bilirubin serum. Penelitian selanjutnya dapat dilakukan dengan jumlah sampel yang lebih representatif dan mengukur durasi fototerapi untuk meningkatkan nilai presisi penelitian.

## Implikasi terhadap praktik keperawatan
Field  massage bermanfaat  membantu bayi  baru  lahir  mengeluarkan  mekonium lebih  awal  dan  lebih  baik,  sehingga  dapat dilakukan  lebih  awal  setelah  bayi  lahir. Pemberian field  massage lebih  awal dilakukan  sebagai  intervensi  pencegahan terutama pada bayi yang lahir dengan faktor resiko  hiperbilirubinemia,  baik  bayi  yang lahir dengan tindakan maupun faktor resiko lainnya.Dengan  pemberian field  massage , diharapkan  bayi  dapat  mempertahankan kadar  bilirubin  serum  dalam  batas  normal meskipun  mempunyai  resiko  mengalami peningkatan bilirubin serum.

## Simpulan
Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat pengaruh  yang  signifikan  pemberian field massage sebagai  terapi  adjuvan  terhadap penurunan  kadar  bilirubin  serum  pada  bayi hiperbilirubinemia yang menjalani fototerapi. Variabel  perancu  yang  diidentifikasi  tidak memengaruhi  secara  langsung  intervensi field  massage  dalam  menurunkan  kadar bilirubin  serum.  Intervensi field  massage dapat  menurunkan  level  bilirubin  serum pada kategori zona high risk dan zona high intermediate (zona membahayakan) menjadi
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
zona  resiko  rendah  (zona  aman)  bagi  bayi. Sehingga  dapat  menghindari  resiko  terjadi rebound effect. Field massage dapat menjadi salah satu intervensi keperawatan yang efektif untuk  menyelesaikan  masalah  keperawatan yang  dialami  bayi  hiperbilirubinemia fisiologis. Field  massage  merupakan intervensi  yang  mudah  dilaks anakan,  aman dan  tanpa  efek  samping.  Orangtua  bayi dapat  dilatih  agar  dapat  melaksanakan massage secara mandiri. Field massage dapat dilanjutkan  dirumah  untuk  mendapatkan manfaat  lainnya,  yaitu  meningkatkan kualitas tidur, kemampuan bayi menetek, dan meningkatkan berat badan bayi.

## Daftar Pustaka
Academy,  A.,  &  Pediatrics,  S.  on hyperbilirubinemia. (2004). Management of Hyperbilirubinemia  in  The  Newborn  Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 114(1),  297–316.  https://doi.org/10.1542/ peds.114.1.297.
Barbara, J. (2008). The Fetus and the Neonatal Infant . Nelson text book of pediatrics. (S. B. Kliegman  RM,  Behrman  RE,  Jenson  HB, Ed.) (18th Editi). Philadelphia: Saunders.
Behrman,  R.E.,  Kliegman,  Robert  M.,  J. (2004). Nelson Textbook of Pediatrics . (17th Editi). Philadelphia: Saunders.
Champlain  Maternal  Newborn  Regional Programme/  CMNRP.  (2015). Neonatal Hyperbilirubinemia A Self Learning Module.
Chen, J., Sadakata, M., Ishida, M., Sekizuka, N.,  &  Sayama,  M.  (2011).  Baby  massage ameliorates  neonatal  jaundice  in  full-term newborn  infants. The  Tohoku  Journal  of Experimental Medicine , 223(2), 97–102.
Dahlan,  S.  (2009). Statistika  Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika.
Dalili,  H.,  Sheikhi,  S.,  Shariat,  M.,  & Haghnazarian,  E.  (2016a).  Effects  of  baby massage  on  neonatal  jaundice  in  healthy Iranian infants: A pilot study. Infant Behavior
and  Development ,  42,  22–26.  https://doi. org/10.1016/j.infbeh.2015.10.009
Dalili,  H.,  Sheikhi,  S.,  Shariat,  M.,  & Haghnazarian,  E.  (2016b).  Effects  of  baby massage  on  neonatal  jaundice  in  healthy Iranian infants: A pilot study. Infant Behavior and  Developmen t,  42,  22–26.  https://doi. org/10.1016/j.infbeh.2015.10.009
Dewi,  Kardana,  &  S.  (2016).  Efektivitas Fototerapi  Terhadap  Penurunan  Kadar Bilirubin  Total  pada  Hiperbilirubinemia Neonatal  di  RSUP  Sanglah. Sari  Pediatri, 18 (2), 81–86.
Escobar,  G.  J.  (2005).  Rehospitalisation after  birth  hospitalisation:  patterns  among infants of all gestations. Archives of Disease in  Childhood ,  90(2),  125–131.  https://doi. org/10.1136/adc.2003.039974.
Field, A. (2009). Statistics, Discovering Spss, Using (Third  Edit).  Los  Angeles:  SAGE Publication Ltd.
Field, T. (Ed). (2004). Touch and Massagein Early  Child  Development .  (Field  Tiffany Touch  Research  Institutes,  Ed.),  Child Development.  United  States  of  America: Johnson & Johnson Pediatric Institute.
Field, T. M. (1998). Massage Therapy Effects. American Psychologis t, 53(12), 1270–1281.
Hastuti,  D.,  &  Juhaeriah,  J.  (2016).  Efek Stimulasi  Taktil  Kinestetik  erhadap Perkembangan  Bayi  Berat  Badan  Lahir Rendah. Jurnal  Keperawatan  Padjadjaran , 4(1).
Hockenberry MJ & Wilson D. (2015). Wong’s Nursing Care Of Infant And Children (10th Editi). Missouri: Mosby Elsevier.
Ilmiasih, R., Nurhaeni, N., & Waluyanti, F. T. (2007). Aplikasi teori. Jurnal Keperawatan, 6(I), 27–33.
Karbandi,  S.,  Lotfi,  M.,  Boskabadi,  H.,  & Esmaily,  H.  (2016).  The  Effects  of  Field Massage  Technique  on  Bilirubin  Level  and the Number of Defecations in Preterm Infants.
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
Evidence Based Care Journa l. Volume 5 (4): 7-16  Available  at  http://ebcj.mums.ac.ir/ article_6057_616.html
Keren,  R.,  Luan,  X.,  Friedman,  S., Saddlemire,  S.,  &  Cnaan,  A.  (2008).  A Comparison of Alternative Risk-Assessment Strategies for Predicting Significant Neonatal Hyperbilirubinemia in Term and Near-Term Infants. Pediatrics, 121 (8),  e170=e178.
https://doi.org/10.1542/peds.2006-3499.
Kianmehr,  M.,  Moslem,  A.,  Moghadam, K.  B.,  Naghavi,  M.,  Noghabi,  S.  P.,  & Moghadam,  M.  B.  (2014).  The  effect  of massage  on  serum  bilirubin  levels  in  term neonates with hyperbilirubinemia undergoing phototherapy. Nautilus , 128 (1),  36–41.
Retrieved  from  https://www.researchgate. net/publication/260210325%0AThe.
Kolcaba,  K.,  &  DiMarco,  M.  A.  (2005). Comfort  theory  and  its  application  to pediatric nursing. Pediatric Nursing. 31 (3), pp. 187-194
Kosim,  M.  S.,  Garina,  L.  A.,  Chandra, T.,  &  Adi,  M.  S.  (2007).  Hubungan Hiperbilirubinemia  dan  Kematian  Pasien yang  Dirawat  di  NICU  RSUP  Dr  Kariadi Semarang. Sari Pediatri, 9(4), 270–273.
Kosim, M. S., Soetandio, R., & Sakundarno, M.  (2008).  Dampak  Lama  Fototerapi Terhadap  Penurunan  Kadar  Bilirubin  Total pada  Hiperbilirubinemia  Neonatal. Sari Pediatr i, 10 (3), 201–206.
Lin, C.-H., Yang, H.-C., Cheng, C.-S., & Yen, C.-E.  (2015).  Effects  of  infant  massage  on jaundiced neonates undergoing phototherapy. Italian  Journal  of  Pediatrics , 41 (1),  94. https://doi.org/10.1186/s13052-015-0202-y.
Maisels, M. J., & McDonagh, A. F. (2008). Phototherapy  for  neonatal  jaundice.  New England Journal of Medicine , 358 (9), 920– 928.
Montgomery C Douglas. (2001). Design And Analysis of Experiments.pdf . (Arizona State University, Ed.) (Fifth Edit). Newyork: John Willey & Sons. INC.
Muchowski, K. E., Hospital, N., Pendleton, C., Medicine, F., Program, R., & Pendleton, C.  (2014).  Evaluation  and  Treatment  of Neonatal Hyperbilirubinemia.
Murray,  S.S.  &  McKinney,  S.  A.  (2007). Foundation  Of  Maternal  Newborn  Nursing (4th Editio). Singapore: Elsevier.
Naufal,  A.  F.,  &  Widodo,  A.  (2016).  THE EFFECT OF STIMULATING MASSAGE IN DECREASING  NEONATES  ’  BILIRUBIN LEVEL AT DR . MOEWARDI HOSPITAL SURAKARTA. In International Conference on  Health  andWell  Being (pp.  382–391). Surakarta:  Universitas  Muhammadiyah Surakarta.
Nurbaeti,  I.,  &  Lestari,  K.  B.  (2013). Efektivitas  Comprehensive  Breastfeeding Education terhadap Keberhasilan Pemberian Air Susu Ibu Postpartum. Jurnal Keperawatan Padjadjaran, 1 (2).
Polit.,  D.F.,  &  Beck,  C.T.  (2008). Nursing Research. Principles And Methods (Seventh Ed).  Philadelphia:  Lippincot  Williams  & Wilkins.
Polit, D.F., & Beck C.T. (2014). Essentials of Nursing  Research. Appraising  Evidence  for Nursing Practice (8th Edition). Philadelphia: Wolters  Kluwer;  Lippincot  Willims  & Wilkins.
Pramukti, I., Hill, M., & Isa, N. B. M. (2014). Mother  and  Family’s  View  on  Exclusive Breastfeeding in Developing Country. Jurnal Keperawatan Padjadjaran, 2 (3).
Pudjiadi,  Hegar,  Handryastuti,  Idris, Gandaputra,  Harmoniati,  Yuliarti.  (2011). Pedoman  Pelayanan  Medis  Ikatan  Dokter Anak  Indonesia (Edisi  II).  Jakarta:  Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Rahmah,  Yetti,  K.,  &  Besral.  (2012). Pemberian  Asi  Efektif  Mempersingkat Durasi  Pemberian  Fototerapi. Keperawatan
Indonesia, 15, 39–46. Regional Programme Champlain Maternal  Newborn.  (2015). Newborn
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan
Hyperbilirubinemia. A Self Learning Module. Robert, A., Princely Jeyaraj, R., & Kanchana, S.  (2015).  Effectiveness  of  Therapeutic Massage  on  Level  of  Bilirubin  among Neonates with Physiological Jaundice. Issue Anitha Robert, 2(212), 1–6. Retrieved from http://ijcn.mainspringer.com.
Roesli,  U.  (2001). Pedoman  pijat  bayi prematur  &  bayi  usia  0-3  bulan. Trubus Agriwidya.
Shetty,  K.  &.  (2014). A  Study  Of  Neonatal Hyperbilirubinemia  In  A  Tertiary  Care Hospital. International  Journal  of  Medical
Science and Public Health, 3(10), 4–7. https:// doi.org/10.5455/ijmsph.2014.010820141.
Shinta,  Tina.  (2015).  Pengaruh  Perubahan Posisi  Tidur  Pada  Bayi  Baru  Lahir Hiperbilirubinemia  Dengan  Fototerapi Terhadap  Kadar  Bilirubin  Total. STIKes Santo Borromeus, 1–10.
Sumedang, R. K. (2013). Pedoman Pelayanan Pasien.  Sumedang:  RSUD  Kabupaten Sumedang.
Usman,  A.  (2007).  Ensefalopati  Bilirubin. Sari Pediatri , 8(4), 94–104.
Novi Novianti : Pengaruh Field Massage sebagai Terapi Adjuvan