Journal of Telenursing (JOTING) Volume 5, Nomor 2, Juli-Desember 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI : https://doi.org/10.31539/joting.v5i2.6356

## IMPLEMENTASI EARLY WARNING SYSTEM (EWS) DALAM MENDETEKSI PERBURUKAN AKUT PADA PASIEN DEWASA DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT
Lia Puji Astuti 1 , Yanny Trisyani W 2 , Ristina Mirwanti 3
Universitas Padjadjaran 1,2,3
Lia21003@mail.unpad.ac.id 1

## ABSTRAK
Tujuan  dari scoping  review ini  adalah  untuk  mengidentifikasi  bagaimana  penerapan EWS dalam mendeteksi perburukan akut pada pasien dewasa di ruang perawatan rumah sakit.  Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah scoping  review dimana literatur  diperoleh  dari  penelusuran  yang  berasal  dari  empat  database  yaitu  PubMed, Scopus,  Sage,  dan  CINAHL.  Hasil  penelitian  menunjukkan  pelaksanaan  EWS  terdiri dari  6  komponen  (pencatatan  tanda  vital,  skoring  dan  pembacaan  skor  EWS,  Protokol EWS,  respon  klinis  berdasarkan  protokol  eskalasi,  proses  penyampaian  informasi menggunakan bundle communication (SBAR), aktivasi sistem medical emergency team (MET).  Tujuh  tanda  vital  utama  yang  harus  diukur  adalah  laju  pernapasan,  saturasi oksigen,  suplementasi  oksigen,  suhu,  nadi,  tekanan  darah  sistolik,  dan  tingkat kesadaran.  Kegigihan  dan  komitmen  keperawatan  sejak  2009  diidentifikasi  sebagai peningkatan  manfaat  yang  signifikan  selama  penerapan  instrumen  EWS  untuk meningkatkan outcome pasien. Keberhasilan ini diperoleh dari pengalaman  yang dapat meningkatkan pengetahuan dan kompetensi perawat. Perubahan skor resiko EWS sudah dapat  dibaca  oleh  perawat  sebagai  indikasi  perburukan  klinis  yang  membutuhkan intervensi stabilisasi. Inovasi juga dilakukan sejak tahun 2013 yang berhasil diterapkan di  berbagai  negara,  khususnya  pada  tahun  2019  dan  2021  yang  disebut  dengan  EWS elektronik.  Simpulan,  EWS  terbukti  akurat  dalam  mendeteksi  perburukan  pada  pasien. Oleh  karena  itu,  untuk  meningkatkan  implementasi  EWS  perawat  harus  memiliki pengetahuan  yang  baik,  karena  dalam  implementasi  EWS  membutuhkan critical thinking, dan kemampuan untuk menganalisis klasifikasi skor numerik sebagai landasan dalam pengambilan keputusan ( decision making ).
Kata Kunci: Early Warning System, EWS , Implementasi Perawat, Perburukan Akut .

## ABSTRACT
The  purpose  of  this  scoping  review  is  to  identify  how  the  application  of  EWS  to detecting  acute  deterioration  in  adult  patients  in  general  ward  hospital.  The  method used was a scoping review and the literature has been obtained from searches derived from four databases originating from PubMed, Scopus, Sage, and CINAHL. The results showed  that  the  implementation  of  EWS  consisted  of  6  components  (vital  sign recording,  EWS  scoring  and  reading,  EWS  protocol,  clinical  response  based  on escalation  protocol,  information  assistance  process  using  bundle  communication (SBAR),  medical  emergency  team  (MET)  system  activation).  Seven  main  of  vital  sign have  to  measured  are  respiratory  rate,  oxygen  saturation,  oxygen  supplementation,
temperature, pulse, systolic blood pressure, and level of consciousness. Persistence and additional  commitment  since  2009  were  identified  as  significantly  increasing  benefits during  the  implementation  of  EWS  instruments  to  improve  patient  outcomes.  This success was obtained from experience that can increase the knowledge and competence of nurses. Changes in the risk of the EWS score can be read by nurses as an indication of clinical deterioration that requires stabilization interventions. Innovations have also been  carried  out  since  2013  which  have  been  successfully  implemented  in  various countries, especially in 2019 and 2021 which are called EWS electronic. Based on this study,  EWS  proved  to  be  accurate  in  detecting  deterioration  in  patients.  Therefore,  to improve  the  implementation  of  EWS  nurses  must  have  good  knowledge,  because  in implementing EWS requires critical thinking, and the ability to analyze numerical score classifications as a basis for decision making.
Keywords: Early Warning System, EWS, Nurse Implementation, Patient deterioration.

## PENDAHULUAN
Kegagalan  dalam  mengenali  kondisi  pasien  yang  memburuk  dan  intervensinya merupakan  masalah  penting  dalam  manajemen  kesehatan.  Sehingga  sangat  penting untuk mengimplementasikan early warning system (EWS) melalui pemberian skor yang akurat  dan  tepat.  Skor  ini  bertindak  sebagai  titik  pemicu  yang  dikenal  sebagai  skor peringatan  dini.  Tujuan  penilaian  adalah  untuk  memastikan  manajemen  yang  tepat waktu dan tepat dari pasien yang memburuk di bangsal rumah sakit (Eddahchouri et al., 2021).
EWS  adalah  alat  yang  digunakan  oleh  tim  perawatan  di  rumah  sakit  untuk mengenali tanda-tanda awal perburukan klinis pada pasien. EWS menjadi panduan bagi perawat untuk memulai intervensi dan manajemen dini seperti meningkatkan perhatian perawat,  memberikan  informasi  yang  akurat,  atau  mengaktifkan  tim  respon  cepat  atau darurat  medis.  EWS  memainkan  peran  penting  dalam  memantau  dan  melacak kemunduran pasien melalui tanda-tanda vital dan kondisi fisik. Berdasarkan penelitian, kondisi  yang  memburuk  secara  akut  dan  efek  samping  yang  serius  didahului  oleh parameter  fisiologis  yang  sering  muncul  beberapa  jam  sebelumnya. NHS  England dan NHS  Improvement merekomendasikan  EWS  untuk  digunakan  pada  orang  dewasa  dan digunakan  sebagai  pendekatan  untuk  mendeteksi  dan  menilai  tingkat  keparahan penyakit akut, serta untuk mendeteksi deteriorasi akut akibat sepsis pada pasien dengan atau  berisiko  infeksi. Early  warning  system (EWS)  dalam  implementasinya  berlaku untuk semua pasien dewasa yang tidak hamil (≥16 tahun) baik dalam ruang perawatan maupun dalam ruang perawatan akut atau IGD (NCEC, 2020).
Dampak  yang  terjadi  jika  EWS  tidak  diterapkan  dengan  baik  dan  benar  adalah perburukan yang irreversible pada  pasien.  Oleh  karena itu,  EWS  dalam  penerapannya termasuk  dalam salah  satu tujuan  dalam  sasaran  keselamatan  pasien  dan  sebagai  salah satu  standar  akreditasi  rumah  sakit  nasional  yang  ditetapkan  oleh  KARS  tahun  2017. Menurut National  Health  Institute pada  tahun  2018  menyatakan  bahwa  implementasi EWS  dikembangkan  kedalam  dua  spesifik  tujuan,  yaitu  untuk  memfasilitasi  waktu mengenali  kondisi  pasien  kritis  yang  tidak  stabil  saat  ini  atau  kondisi  kekritisan  yang akan  dating,  dan  untuk  memberi  wewenang  perawat  dalam  memfasilitasi  kegiatan peninjauan rutin.
Implementasi EWS merupakan salah satu tugas yang sangat erat kaitannya dengan tugas dan peran perawat di rumah sakit sebagai caregiver . Akan tetapi, penerapan EWS
masih  berada  dalam  konteks  suboptimal  dan  masih  terdapat  penyimpangan  yang ditemukan  dalam  penerapannya.  Perawat  seharusnya  menjadi  orang  pertama  yang mengenali  tanda  dini  perburukan  pada  pasien  (Prihati  &  Wirawati,  2019).  Beberapa penelitian  terkait  implementasi  EWS  di  Indonesia  menunjukan  hasil  yang  beragam. Salah  satu  studi  di  Rumah  Sakit  Muhammadiyah  Palembang  menunjukkan  bahwa kepatuhan  penerapan  EWS  hanya  53,1%  dilaksanakan  (Triwijayanti  &  Rahmania, 2022).  Di  salah  satu  rumah  sakit  di  Malang    menunjukan  bahwa  sebanyak  80%  EWS belum diterapkan secara optimal dan hanya 10% ruang perawatan penyakit dalam yang memiliki  pedoman  penerapan early  warning  system (EWS)  (Qolbi  et  al.,  2020). Penerapan  di  RS  Saiful  Anwar  Malang  menyebutkan  bahwa  sebanyak  75%  perawat mengalami  kesulitan  dalam  mengimplementasikan early  warning  system (EWS),  50% melakukan  kesalahan  saat  melengkapi  instrumen,  50%  melakukan  kesalahan  dalam menginterpretasikannya.
Pentingnya implementasi EWS  yang  tidak  selaras  dengan  pelaksanaannya,  dan masih  terdapat  penyimpangan  dalam  penerapannya  menjadi  dasar  mengapa  kajian  ini perlu  dilakukan.  Tujuan  dari scoping  review ini  adalah  untuk  mengidentifikasi bagaimana  implementasi  EWS  yang  dilakukan  oleh  perawat  dalam  mendeteksi perburukan akut pada pasien dewasa yang dirawat di ruang rawat inap rumah sakit.
Penelitian  ini  melengkapi  penelitian  sebelunya  seperti  yang  dilakukan  oleh Pertiwi  et  al.  (2020)  yang  membahas  implementasi  EWS  dari  segi  faktor-faktor  yang mempengaruhi  implementasi  EWS  dan  jurnal  Mirawati  et  al.,  (2022)  yang  membahas implementasi  EWS  dari  segi  efektivitasnya.  Namun  dalam  penelitian  ini,  pelaksanaan EWS  dibahas  lebih  luas  tidak  hanya  esensi  terkait  EWS  (konsep,  tujuan,  dan  prinsip EWS),  mendukung  identifikasi  faktor-faktor  terkait  implementasi  EWS  yang  disertai dengan  pemecahan  masalah  melalui  inovasi  EWS  elektronik,  dan  dalam  penelitian  ini menyoroti  kebiasaan-kebiasan  perawat  dalam  aktivitasnya  menggunakan  EWS, sehingga  diharapkan  melalui  gambaran  pengalaman  yang  dibahas  dalam  penelitian  ini menjadikan sesuatu yang bermanfaat untuk mencapai tujuan penelitian ini. Diharapkan penelitian  ini  dapat  memberikan  wawasan  kepada  pembaca  lebih  komprehensif  yang berguna untuk mengevaluasi pelaksanaan EWS berdasarkan bukti dan temuan klinis.

## METODE PENELITIAN

## Desain
Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah scoping review .

## Metode Pencarian
Strategi  pencarian  dilakukan pada empat  database  elektronik:  PubMed,  Scopus, Sage, dan CINAHL. Kata kunci yang telah digunakan dalam pencarian literatur, terdiri nurse  OR  nurse*  OR  nurse  practitioners  AND  episode  of  care  OR  identify  OR  detect OR  recognize  AND  clinical  deterioration  OR  deterioration  OR  decline  AND  early warning score OR early warning system OR ews. Dilakukan screening terlebih dahulu terhadap judul dan abstrak  untuk pelilaian eligibility . Proses screening artikel dilakukan dengan  menggunakan  PRISMA.Diagram  PRISMA  secara  rinci  ditunjukkan  pada (Gambar 1).

## Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria  inklusi  dalam  tinjauan  penjajakan  ini  meliputi: a)  penelitian  asli,  b)  semua desain  penelitian  yang  menggunakan  EWS  pada  pasien  dewasa  di  ruang  rawat  inap,  c)  semua
studi  fokus  pada  implementasi  keperawatan  untuk  mendeteksi  deteriorasi  pada  pasien  dengan EWS,  d)  diterbitkan  pada  tahun  2012-2022,  d) full  text  literature dalam  bahasa  Inggris,  e) semua intervensi dan hasil (kecuali yang ditentukan dalam kriteria eksklusi)
Kriteria  eksklusi dalam  tinjauan  penjajakan ini  meliputi:  a) studi  yang  dilakukan di ICU, IGD , area pediatrik, dan area maternitas, b) kajian yang memodifikasi instrumen EWS berdasarkan  diagnosa  medis,  c)  kajian  yang  membandingkan  EWS  dengan  instrumen  lain,  d) kajian berupa artikel review.

## Ekstraksi Data
Sebanyak  337  jurnal  telah teridentifikasi  diantaranya  PubMed 76  artikel,  Scopus 30 artikel, Sage 237 artikel, dan CINAHL 34 artikel, duplikasi dihapus 31 artikel, dan artikel  dihapus  karena  alasan  lain  sebanyak  38  artikel. Reports  sought  for  retrieval sebanyak 32 jurnal  dan laporan  yang dinilai kelayakannya sebanyak 12 jurnal. Setelah ditelaah lebih dalam, ternyata ada 2 artikel yang tidak sesuai dengan konsep.
Gambar 1

## PRISMA Study Flow Diagrams

## HASIL PENELITIAN
Penelitian yang dibahas dalam jurnal ini terdiri dari 10 artikel dari penelitian asli di  berbagai  rumah  sakit  di  berbagai  negara,  antara  lain  Denmark,  Inggris,  Skotlandia, Afrika  Selatan,  Ohio,  Belanda.  Terdapat  4  artikel  penelitian  kuantitatif  dan  6  artikel penelitian kualitatif. Jumlah sampel pada desain penelitian kuantitatif dalam review ini adalah  274  hingga  48.864  pasien,  sedangkan  jumlah  sampel  pada  desain  penelitian kualitatif  adalah  9  hingga  18  perawat  dan  2  tenaga  penunjang  kesehatan.  Hasil ringkasan artikel dapat dilihat pada tabel 1.
Studies included in the review
(n = 10 )
Identification of studies via databases and registers
Records screened (n = 268) Records excluded**
(n = 236) Reports sought for retrieval (n = 32) Reports not retrieved (n = 20 ) Reports assessed for eligibility (n = 12)
Reports excluded: Wrong concept (n = 2)
Records identified from*:
PubMed (n = 76 ) Scopus (n=30) CHINAHL (n=34) SAGE (n=237) Registers (n = ) Records removed before the screening: Duplicate records removed (n =31) Records marked as ineligible by automation tools (n = )
Records removed for other reasons
(n =38)
S cr ee n in g
Id en tif icat ion In clu d e d
Tabel 1.

## Hasil Penelusuran Jurnal
Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil Penelitian Liljehult & Christensen. (2016). Early warning score predicts acute mortality in stroke patients Studi kohort retrospektif EWS  dapat  membedakan  antara  pasien dengan  risiko  kematian  rendah,  sedang,  dan tinggi  setelah  stroke  akut,  dimana  angka kematian  terendah  pada  pasien  dengan  skor EWS  0-1  (2%)  dan  tertinggi  pada  pasien dengan  skor  EWS  5  (63%).  Ada  korelasi antara  tingkat  keparahan  stroke,  usia,  dan EWS. Mullany, D. V., Ziegenfuss,
M., Goleby, M. A., & Ward, H. E. (2016).
Improved hospital mortality with a low MET dose: The importance of a modified early warning score and communication tool Studi observasional Dari  sebelum  hingga  setelah  pengenalan MET, panggilan henti jantung menurun dari 5,5/1000  menjadi  3,3/1000  (P  <0,001). Angka  kematian  di  rumah  sakit  menurun dari 14/1000 menjadi 11,8/1000 (P=0,003). Petersen J. A., Rasmussen, L. S., & Rydahl-Hansen, S.
(2017)
Barriers and facilitating factors related to use of early warning score among acute care nurses: A qualitative study Penelitian kualitatif: FGD yang dilakukan selama 90 menit dengan 3-6 perawat Over monitoring disebabkan oleh
kekhawatiran,  kondisi  klinis  yang  berisiko, dan perubahan tanda vital tunggal.
Pemantauan  yang  buruk  disebabkan  oleh kurangnya  sumber  daya  (staf),  kendala waktu  selama  jam  sibuk,  kebutuhan  tidur pasien,  dan  kendala  praktis.  Hubungan interpersonal mempengaruhi proses penyampaian informasi dokter-perawat, sikap negatif mempengaruhi budaya pemanggilan EMT. Dalton M., Harrison, J., Malin, A., & Leavey, C.
(2018).
Factor that influence nurses’ assessment of patient acuity and response to acute deterioration Pendekatan kualitatif d engan melakukan wawancara individu dan wawancara semi terstruktur Penerapan  EWS  memfasilitasi temuan perawat berdasarkan intuisi dan pengalaman yang  dimiliki  oleh  perawat.  Hubungan interpersonal dengan sejawat mempengaruhi proses asesmen awal perawat dan mempengaruhi keputusan dalam mendiskusikan interpretasi perawat terhadap temuan  tentang  penyimpangan  fisiologis pada pasien. Hope J., Recio-Saucedo, A., Fogg, C., Griffiths, P.,
Smith, G. B., Westwood, G., & Schmidt, P. E.
(2018) A fundamental conflict of care: Nurses’ accounts of balancing patients' sleep with taking vital sign observations at night Kualitatif interpretatif dengan wawancara semi-terstruktur Kesulitan menyeimbangkan tugas keperawatan  untuk  mendukung  tidur  pada pasien  dan  memantau  tanda-tanda  vital  di malam  hari.  Kondisi  pada  pasien  tertentu mempengaruhi  proses  pengukuran  tanda vital  dan  skor  EWS,  misalnya  pada  pasien PPOK,  demensia,  dan  pada  pasien  dengan perawatan paliatif.
Gagne & Fetzer. (2018) Early warning score communication bundle: A pilot study Interrupted time-series study Setelah  implementasi,  panggilan  MET meningkat  dari  6,47  menjadi  8,29  per  1000 pasien-hari,  namun  panggilan  untuk  pasien dengan EWS > 4 menurun. Penerimaan ICU pasien yang telah menerima panggilan MET menurun  secara  signifikan  (P  =  0,03), eskalasi ke ICU pada pasien dengan EWS > 4  menurun  (P  =  0,01),  dan  respon  menurun
secara signifikan (P = 0,002). Mau K. A., Fink, S., Hicks, B., Brookhouse, A., Flannery, A. M., & Siedlecki, S. L. (2019).
Advanced technology leads to earlier intervention for clinical deterioration on medical/surgical units Desain komparatif menggunakan tinjauan retrospektif ESDM Studi  ini  menunjukkan  pengurangan  yang signifikan  dalam  waktu  yang  dihabiskan oleh pasien dengan skor EWS risiko sedang atau tinggi dan waktu untuk penilaian ulang setelah  peringatan  risiko  sedang  atau  tinggi setelah penerapan EWS yang ditingkatkan di EMR.
Skor pasien pada tingkat EWS risiko sedang (3-4) menunjukkan penurunan rata-rata 1065 jam per bulan, dari 4933 menjadi 3868 (p < 0,001).  Untuk  pasien  dengan  skor  EWS risiko  tinggi  (5-8),  jumlah  jam  pasien berkurang rata-rata 48 jam per bulan, dari 82 jam menjadi 34 jam (p <.001) Kyriacos U., Burger, D., &
Jordan, S. (2019) Testing effectiveness of the revised Cape Town modified early warning and SBAR systems: A pilot pragmatic parallel group randomised controlled trial Parallel Group Pragmatic Randomized Controlled Trial Intervensi: Melakukan pelatihan selama 8 jam dan penggunaan MEWS dan SBAR selama 31 hari Tujuh  tanda  vital  utama  yang  digunakan dalam  MEWS  adalah  frekuensi  pernapasan, saturasi  oksigen,  suhu,  detak  jantung, tekanan  darah  sistolik,  tingkat  kesadaran,
dan keluaran urin.
Terdapat  perbedaan  pelaporan  pencatatan tanda  vital  pada  kelompok  intervensi  dan kontrol (OR 1,83).
Penggunaan  SBAR  sebagai  alat  komunikasi untuk  melaporkan  perburukan  klinis  pada pasien jarang digunakan. Proporsi  kondisi  pasien  yang  mengarah  ke SAE  tidak  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan (P=0,72). Irons A., McPeake, J., Stuart, J., MacNeilage, S.,
Fisher, A. F., Cooper, M., & Johnston, B. (2021).
Implementing technology to support the deteriorating patient in acute care: Evaluating staff views Penelitian kualitatif: Wawancara mendalam dan semi-terstruktur Implementasi  teknologi  memiliki  potensi untuk  meningkatkan  manajemen  waktu  dan menciptakan  peluang  waktu  yang  dapat digunakan  staf  untuk  berinteraksi  dengan pasien. Eddahchouri Y., Koeneman, M., Plokker, M., Brouwer,
E., van de Belt, T. H., van Goor, H., & Bredie, S. J. (2021). Low compliance to a vital sign safety protocol on general hospital wards: A retrospective cohort study Retrospective single- centre cohort study Tanda  vital  yang  paling  sering  tercatat  di EWS  adalah  tekanan  darah  sistolik  (92%), kepatuhan protokol hanya 62%. Kepatuhan  protokol  agregat  dari  tiga kelompok  MEWS  selama  24  jam  sebelum efek samping adalah 66%.
Semua kepatuhan menurun pada shift malam pada  kelompok  pasien  MEWS  rendah (41%),  sedangkan  untuk  MEWS  sedang 45% dan MEWS tinggi 37%.
Pelaksanaan EWS  yang telah teridentifikasi pada penelitian ini meliputi 6 proses yang dilakukan oleh perawat yaitu: pengukuran tanda-tanda vital yang terdiri dari tujuh tanda vital utama, skoring EWS dan pembacaan skor EWS, protokol EWS, respon klinis berdasarkan  protokol  eskalasi,  proses  penyampaian  informasi  menggunakan bundle communication (SBAR), aktivasi medical emergency team (MET).
Tanda vital utama yang harus diukur dalam EWS adalah tujuh tanda vital. Tanda- tanda  vital  tersebut  adalah laju  pernapasan,  saturasi  oksigen,  suplementasi  oksigen,
suhu,  nadi,  tekanan  darah sistolik ,  dan  tingkat  kesadaran. Sedangkan  pada  instrumen MEWS tujuh tanda vital utama meliputi laju pernapasan, laju pernapasan, suhu, denyut jantung, tekanan darah sistolik, tingkat kesadaran, dan haluaran urin.
Berdasarkan  tinjauan  literatur  sebelumnya,  faktor-faktor  penyebab  kegagalan proses  implementasi  EWS  diidentifikasi.  Kegagalan  proses  implementasi  dikenal dengan  konsep suboptimal  maintenance oleh  para  ahli.  Faktor  penyebab  kegagalan tersebut  adalah perawat tidak  mampu  mengenali  atau  merespon  tanda-tanda vital  yang tidak normal, akibatnya pelaporan kondisi pasien yang memburuk gagal dilakukan.
Kajian  literatur  ini  kembali  dilakukan  dan  pencarian database telah  dilakukan kembali dari tahun 2012 hingga saat ini. Pengalaman perawat dalam menerapkan EWS telah  meningkatkan  pengetahuan  dan  keterampilan  perawat.  Sebagian  besar  perawat telah mampu mengenali pasien dengan kondisi yang memburuk dan merasakan manfaat dari  penggunaan  instrumen  EWS.  Perawat  lebih  cepat  mengenali  perburukan  akut pasien  dengan  menggunakan  EWS,  dan  perawat  dapat  meningkatkan  perilaku caring pada  pasien,  serta  kemampuan  berkolaborasi  dengan  tim  perawatan  pasien  lainnya karena adanya bundle communication (SBAR) dalam melakukan asuhan keperawatan. Temuan  klinis  lainnya  menunjukkan  bahwa  perawat  berhasil  memaksimalkan penggunaan EWS di ruang perawatan. Perawat telah mampu mengenali perubahan skor risiko  yang  terdapat  dalam  EWS. Perubahan  skor  risiko  EWS,  terutama  pada  tingkat risiko  sedang,  dapat  mengindikasikan  tanda-tanda  awal  perburukan  klinis  yang memerlukan intervensi stabilisasi. Temuan ini juga bisa menjadi indikator masalah yang tidak terkait dengan kemunduran, seperti rasa sakit atau kecemasan.
Inovasi  teknologi  dalam  instrumen  EWS  diidentifikasi  sebagai  kebutuhan  untuk pertama  kalinya  pada  tahun  2013  dimana  EWS  elektronik  dinilai  sebagai  ide  bagus untuk mengatasi keterbatasan perawat. Selanjutnya ide ini dikembangkan oleh beberapa peneliti  yang  menyatakan bahwa solusi teknologi  seperti  EWS  elektronik  dinilai  dapat meningkatkan  efisiensi  dan  visibilitas  dalam  pemantauan  pasien,  dan  penerapan teknologi  dapat  meningkatkan  akurasi  komunikasi,  mengurangi  duplikasi  tulisan tangan,  dan  membantu  perawat  memahami  riwayat  perawatan  pasien  di  seluruh lingkungan rumah sakit.

## PEMBAHASAN Implementasi EWS
Berdasarkan  temuan  akhir  yang  diperoleh  dari  artikel  tersebut,  dapat dikategorikan  empat  tema  terkait  kegiatan  perawat  dalam  penerapan  EWS  di  ruang perawatan, yaitu  pengenalan kondisi perburukan awal; pemberian dan pembacaan skor EWS;  pemantauan  disertai  manajemen  tindakan;  proses  penyampaian  informasi (pelaporan).
Berdasarkan  temuan,  perawat  adalah  orang  pertama  yang  mampu  mengenali tanda-tanda    perburukan  awal  pasien  yang  mungkin  diabaikan  oleh  profesional kesehatan  lainnya.  Proses  pengenalan  kondisi  pasien  yang  memburuk  lebih  cepat dikenali dengan penggunaan EWS dibandingkan dengan single vital sign. Berdasarkan National  Health  Institute tahun  2018,  NEWS  hanya  akan  bekerja  apabila  staf  perawat melakukan  pengukuran  keseluruhan  tanda  vitak  secara  rutin  dan  staf  yang  melakukan pengukuran  rutin  dilatih  dalam  penggunaannya,  respon  sistem  dan  staf  tersedia  untuk memberikan  respon urgency yang  direkomendasikan  oleh  tim  klinis  dengan  level kompetensi yang sesuai.
Implementasi  EWS  merupakan  suatu  proses  yang  mengacu  pada  tindakan  atau kegiatan keperawatan  dalam  rutinitas  asuhan keperawatan sehari-hari  untuk  mengenali kondisi perburukan pada pasien sehingga semua perawat terampil dan konsisten dalam menerapkannya. Berdasarkan penelitian, implementasi EWS dicirikan sebagai tindakan pengamatan atau praktik observasi dengan tujuan mengenali secara dini dan mencegah perburukan  akut  pada  pasien.  Perburukan  akut  dapat  menyebabkan  kondisi  kritis  pada pasien hingga kematian yang tidak terduga (Trullen et al., 2020).
Kinerja  EWS  dinilai  dapat  digunakan  untuk  memprediksi  perkembangan keselamatan pasien hingga resiko kematian pada pasien. Pengenalan kondisi perburukan awal  oleh  perawat  dimulai  saat  perawat  mencurigai  adanya  perubahan  parameter  pada tanda  vital  yang  terjadi  sedikit  demi  sedikit  atau  secara  halus  yang  berpotensi  secara negatif terhadap kondisi pasien yaitu kondisi perburukan. Proses ini akan sulit dikenali oleh perawat yang belum memiliki pengalaman dalam merawat pasien. Apabila kondisi ini tidak dilakukan observasi dan manajemen tindakan,  maka secara perlahan-perlahan dan  tanpa  disadari  pasien  akan  terus  memburuk,  akibatnya  pasien  berada  pada  status perburukan  lebih  lanjut  dan  menjadi irreversibel. Berdasarkan survey, kondisi perburukan awal harus mampu dikenali sejak dini untuk mencegah kondisi perburukan yang progresif (Considine et al., 2021).
Kesulitan  yang  sering  dialami  perawat  dalam  mengenali  kondisi  perburukan secara  dini  disebabkan  perawat  lebih  memilih  menggunakan  parameter  klinis  lainnya dari pada EWS seperti warna kulit, pola pernapasan, diaforesis, perasaan tertekan yang dilaporkan  pasien,  dll.  Sedangkan  EWS  dilakukan  dengan  perhitungan  skor  dalam mendeteksi  perburukan  akut  (Liu  et  al.,  2020).  Berdasarkan  hasil  penelitian  tersebut, maka dibutuhkan  pengelolaan rencana aksi  dan  perbaikan  dalam  pelaksanaan early warning  system (EWS),  hal  ini  perlu  dilakukan  untuk  mengidentifikasi  faktor pendukung dan hambatan potensial yang dapat terjadi dalam pelaksanaan early warning system (EWS).  Pelaksanaan early  warning  system (EWS)  harus  ditelaah,  diidentifikasi dan ditangani untuk meningkatkan keselamatan pasien (NCEC, 2020).
Bedasarkan  penelitian,  hal  yang  paling  mendasari  implementasi  EWS  dan  harus dimiliki perawat adalah pengetahuan . Karena dalam implementasi EWS membutuhkan critical thinking, dan kemampuan untuk  menganalisis  klasifikasi skor numerik  sebagai landasan  dalam  pengambilan  keputusan  ( decision  making )  (Dalton  et  al.,  2018) . Berdasarkan  teori  perilaku, Seseorang  akan  dinilai  bertindak  dengan  pengetahuan apabila ia tidak hanya tahu, tetapi harus memahami ( comprehension ), mengaplikasikan pada  situasi  atau  kondisi riil ,  menganalisis,  mensintesis  bagian-bagian  di  dalam  satu keseluruhan  yang  baru  dan  mengevaluasi  atau  melakukan justifikasi terhadap  suatu materi atau objek.
Seorang perawat profesional memiliki kewajiban untuk memiliki pengetahuan dan rasa  ingin  tahu  untuk  meningkatkan  kemampuannya  dalam  mengkaji  perburukan  pada pasien dan penanganannya dengan tepat dan cepat. Hal ini didukung dengan penelitian yang dilakukan oleh Credland et al. (2018) yang menyatakan bahwa perawat profesional memiliki kewajiban untuk terus meningkatkan pengetahuannya secara berkesinambungan.  Pengetahuan  tentang  EWS  dapat  terdiri  dari  wawasan  mengenai EWS, tujuan dan prinsip EWS yang terdiri dari bagaimana mengkaji perburukan pasien, pengukuran tanda vital utama dalam EWS, bagaimana perhitungan skor EWS, frekuensi pemantauan, dan tindakan yang harus dilakukan berdasarkan respon klinis (Qolbi et al., 2020).  Penelitian Wigati,  Arwani  &  Dewi  (2020) menyebutkan  bahwa  pengetahuan
terkait  pelaksanaan  EWS  meliputi  alur  kerja  EWS,  kapan  EWS  digunakan,  oleh  siapa dan bagaimana cara menggunakannya.

## Pemantauan Disertai Manajemen Tindakan
Pemantauan  dilakukan  oleh  perawat  berdasarkan  skor  yang  diperoleh  dari penjumlahan  tujuh  tanda  vital  utama.  Klasifikasi  skor  numerik  dalam  EWS  dapat dimanfaatkan oleh  perawat untuk  membantu pengambilan  keputusan .  Sistem  penilaian atau pemberian skor pada  EWS  mengarahkan pada intervensi dini  yang konsisten atau relevan  dengan  kondisi  klinis  pasien  saat  ini,  sehingga  intervensi  dapat  dilakukan dengan cepat dan tepat, dan apabila terjadi perburukan akan memperngaruhi kecepatan dalam  pemanggilan  MET. Tindakan  pemberian  skor  dan  pembacaan  skor  pada  EWS digunakan  sebagai  bagian  dari  keputusan  klinis  yang  berfungsi  sebagai  indikator ketajaman pada frekuensi pemantauan dan alokasi sumber daya. Eskalasi numerik pada EWS berperan  disaat  pengambilan  intervensi  dalam  pengaktifkan  panggilan  MET segera jika diperlukan seperti pada skor EWS > 7dan memiliki setidaknya satu kriteria tambahan (Suhr et al., 2020) .
Perawat  dituntut  untuk  dapat  membaca  skor  EWS  dan  menerjemahkannya. Selanjutnya, proses ini terkait dengan protokol yang ditentukan dalam instrumen EWS. Temuan  unik  yang  memengaruhi  proses  pemantauan  dan  manajemen  tindakan diidentifikasi  dalam  beberapa  penelitian.  Pada  pasien  dengan  kondisi  tertentu menyebabkan  perawat  mengalami  kesulitan  dalam  mematuhi  protocol  pemantauan, yaitu:  pasien  dengan  risiko  tinggi  seperti  perdarahan  yang  memungkinkan  adanya perubahan  tunggal  pada  tanda-tanda  vital  namun  tidak  mempengaruhi  peningkatan EWS  secara  keseluruhan,  contonya  perubahan  frekuensi  pernapasan  dari  25x/menit menjadi  44x/menit.  Pada  pasien  dengan  PPOK  yang  umumnya  memiliki  saturasi oksigen  dan  rentang  normal  pada  pasien  PPOK  berbeda  dengan  yang  tertanam  dalam algoritme  skor  EWS,  akibatnya  perubahan  skor  menjadi  dilema  terhadap  protokol pemantauan.  Pemberian  dan  pembacaan  skor  EWS  di  dalam  EWS  merupakan  elemen dalam  pelaksanaan  EWS  yaitu  proses  klinis  yang  terdiri  dari  empat  sub  kategori  yang kedua yaitu eskalasi perawatan (NCEC, 2020).
Komunikasi  juga  merupakan  salah  satu  elemen  dalam  proses  klinis  pada pelaksanaan  EWS.  Berdasarkan  penelitian  menunjukkan  bahwa  aspek  penting  terkait EWS selain tujuh tanda vital utama adalah komunikasi. Bundel komunikasi berdasarkan penelitian  sebelumnya  hingga  saat  ini  masih  dianggap  belum  adekuat  dan  jarang digunakan,  komunikasi  dalam  EWS  dilakukan  dengan  metode  SBAR. Penggunaan SBAR  memfasilitasi  percakapan  interprofesional  dan  menghindarkan  kesalahan penerimaan  informasi.  Penggunaan  SBAR memudahkan  perawat  untuk  memulai percakapan  tentang  agresivitas  penatalaksanaan  dan  pengobatan  pada  pasien (Suhr  et al., 2020) .
Berdasarkan  penelitian,  d ampak  yang  muncul  apabila  EWS  tidak  diterapkan secara  akurat  dan  lengkap  menurut  Gielen  et  al.  (2021)  adalah  peningkatan  angka kematian di rumah sakit, peningkatan admisi ke ICU, dan memperpanjang length of stay (LOS) rumah sakit.

## Manfaat Penerapan EWS
Berdasarkan  enam  artikel  dalam  penelitian,  manfaat  penerapan  EWS  di  ruang perawatan  meliputi:  penerapan  EWS  untuk  mengotentikasi  temuan  perawat,  EWS meningkatkan peran dan perilaku caring perawat serta kecepatan mengenali tanda awal deteriorasi,  EWS  sebagai  sistem  indikator  dan  intervensi  dini,  EWS  membantu
pengambilan  keputusan,  bundel  komunikasi pada  EWS  mempercepat  tinjauan  dokter- ke-pasien,  membantu  memvalidasi  selama  proses  pemanggilan  MET,  dan  EWS digunakan dalam mengurangi transfer pasien ke unit perawatan yang lebih tinggi / ICU.

## Penyimpangan dalam Implementasi EWS
EWS  dibutuhkan  kedisiplinan  dan  pengetahuan  kedalam  pengalaman.  Tanpa pengalaman,  perawat  akan  mengalami  kegagalan  dalam mengenali  perburukan menggunakan  instrumen  EWS  dan  perawat  akan  cenderung  menggunakan  intuisinya atau  penilaian  parameter  klinis  yang  tepat  di  luar  EWS.  Namun,  jika  perawat  terbiasa dan terlatih dalam menggunakan EWS, maka perawat dapat mengoptimalkan kolaborasi mereka dengan pasien, mengamati perilaku pasien, meningkatkan kesejahteraan pasien, dan menginterpretasikan perubahan tanda vital halus di EWS. Dari penelitian, p erawat memiliki  tingkat  kepatuhan  yang  berbeda  dalam  melakukan  pengukuran  pada  masing- masing  tanda  vital  utama  yang  digunakan  untuk  mendeteksi  perburukan  awal  pasien, yaitu  tekanan  darah  sistolik  (92%),  nadi  (88%),  saturasi  oksigen  (87%),  dan  suhu  ( 85%),  pernapasan  (84%),  tingkat  kesadaran  AVPU  (81%)  dan  suplementasi  oksigen (72%) (Eddahchouri et al., 2021).
Tanda  vital  abnormal  dengan  kelainan  tertinggi  yaitu  nadi,  dan  saturasi  oksigen, selebihnya mengalami nilai abnormal 10%. Pada pasien pasca perawatan di ICU, tanda vital  yang  sering  dicatat  adalah  detak  jantung  dan  tekanan  darah.  Namun,  pengukuran dilaporkan menyimpang dari  protokol  EWS,  sedangkan  tanda  vital  yang  jarang dilaporkan  adalah  suhu  dan  laju  pernapasan  (Eddahchouri  et  al.,  2021). Urine  output yang  terdapat  pada  instrumen  MEWS  jarang  diukur  dan  diisi  pada  pasien  yang berkemih secara mandiri (Kyriacos et al., 2019).
Terdapat  dua  bentuk  ketidakpatuhan  pada  aspek  protokol  eskalasi,  yaitu pemantauan  yang  berlebihan  dan  pemantauan  yang  buruk. Over  monitoring adalah monitoring  yang  lebih  sering  dari  protokol  yang  ditentukan. Over  monitoring sering disebut sebagai positive  monitoring  jika didasarkan  pada  perilaku caring yang  muncul dari  dalam  diri  perawat,  namun  dari  segi  manfaat, over  monitoring dianggap  tidak memberikan  manfaat.  Pemantauan  yang  buruk  adalah  pemantauan  yang  kurang  sering terhadap  protokol  yang  ditetapkan  dalam  EWS  dan  pemantauan  eskalasi.  Kepatuhan terhadap keseluruhan protokol hanya <70%, kepatuhan pada pasien tanpa efek samping sebesar  62%  dan  pada  pasien  dengan  efek  samping  66%.  Kesesuaian  protokol  yang tinggi  terjadi  pada  pasien  dengan  kategori  EWS  rendah  (67%-80%)  dan  kesesuaian protokol  paling  sedikit  pada  pasien  dengan  kategori  EWS  tinggi  (30%-49%).  Semua kepatuhan  berkurang  selama shift malam  terutama  pada  pasien  dengan  EWS  rendah (41%), EWS sedang sebesar 45%, dan EWS tinggi 37%. Akibatnya, jika ketidakpatuhan ini  terjadi  pada  pasien  dengan  EWS  tinggi,  hasilnya  dapat  berdampak  negatif  atau negatif pada respons tepat waktu perawat dalam menghadapi situasi kritis (Eddahchouri et al., 2021).

## Faktor Penghambat dalam Implementasi EWS
Perawat  mengalami  beberapa  hambatan  dalam  implementasi  EWS,  hal  ini  dapat terjadi dalam pelaksanaan maupun aspek fasilitas  yang menyebabkan akurasi dan hasil pengukuran  tanda  vital  diragukan  dan  tidak  dapat  diandalkan.  Pada  pengukuran  tanda vital  perlu  diperhatikan  kalibrasi  alat,  karena  kalibrasi  yang  tidak  rutin  dilakukan menyebabkan  keakuratan  hasil  diragukan  dan  tidak  dapat  diandalkan,  misalnya  pada pengukuran suhu pasien dimana kebanyakan termometer tidak dikalibrasi secara teratur
dan  pengukurannya  tidak  sesuai  dengan  standar  prosedur  operasirasional. Waktu perawat  yang  terbatas  mempengaruhi  akurasi  pengukuran.  Misalnya  waktu  yang digunakan untuk mengukur tingkat pernapasan selama satu menit penuh yang dianggap memakan  waktu.  Hal  ini  berdampak  sangat  fatal  bagi  pasien  karena  laju  pernapasan memiliki  nilai  prediktif  yang  tinggi  untuk  mengidentifikasi  pasien  yang  berisiko mengalami sepsis dan efek samping pasca operasi (Eddahchouri et al., 2021).
Beban  kerja  yang  terjadi  selama  periode  sibuk,  mengakibatkan  protokol  eskalasi EWS  yang  buruk.  Kekurangan  staf  memacu  kondisi  peningkatan  beban  kerja  dan menghambat  alur  kerja,  sehingga  perawat  menganggap  frekuensi  pemantauan  tidak penting  dan  dikesampingkan  selama  perawat  merasa  nyaman  dan  menganggap pasiennya  aman.  Budaya  dan  alur  kerja  yang  negatif  seperti  kebiasaan  perawat  dalam mencatat  tanda-tanda  vital  secara  manual  di  atas  kertas,  frekuensi  pemantauan  yang disesuaikan dengan serah terima shift merupakan faktor yang dapat menghambat dalam pelaksanaan EWS.
Pengetahuan, pengalaman, sikap, dan hubungan interpersonal  dapat  menghambat proses  komunikasi  dan  berdampak  pada  manajemen  atau  waktu  penanganan  pasien. Sikap  negatif  perawat  yang  merasa  berkompeten  menyebabkan  perawat  merasa  EWS membatasi  otonominya.  Hubungan  interpersonal  dipengaruhi  oleh  sikap  dan  persepsi perawat,  seperti  perawat  cenderung  menghubungi  dokter  yang  mereka  kenal sebelumnya  yang  memiliki  hubungan  baik  dengannya,  dan  atau  perawat  cederung selektif  dan  memutuskan  untuk  menghubungi  dokter  senior  karena  dianggap  ahli dibandingkan  dokter  junior  yang kontribusinya jarang  dianggap berharga atau berguna bagi  perawat.  Pengalaman  dijadikan  pemicu  alternatif  EWS  untuk  meminta  bantuan, dampaknya  adalah  peninjauan  langsung  saat  menerima  pasien  dengan  skor  EWS  7–9 (merah) jarang diminta. Sedangkan pada penelitian lainnya, dokumentasi sering dikutip sebagai hambatan untuk pemantauan pasien (Mau et al., 2019).

## Faktor Pendukung yang Dapat Meningkatkan Implementasi EWS
Berdasarkan  penelitian,  terdapat  beberapa  faktor  yang  mendukung  dapalam implementasi,  yaitu:  dukungan  dari  organisasi  yang  melaksanakan  sosialisasi  dan memberikan pelatihan kepada perawat dapat meningkatkan kemampuan perawat dalam menggunakan  instrumen  EWS  dan  ketepatan  perawat  dalam  mengidentifikasi perburukan  klinis  akut  pada  pasien.  Perawat  membutuhkan  pengalaman  dalam meningkatkan  kompetensinya  terutama  EWS.  Pengalaman  merupakan  bekal  dalam mengatasi kegagalan serta dapat menambah pengetahuan dan peran profesional perawat. Inovasi merupakan solusi untuk mengatasi segala permasalahan yang dihadapi perawat terkait  beban  kerja  dan  ketergantungan  waktu  dalam  penerapan  EWS  yaitu  dengan menggunakan  EWS  elektronik.  Berdasarkan  studi,  pelaksanaan  EWS  harus  ditelaah, diidentifikasi  dan  ditangani  untuk  meningkatkan  keselamatan  pasien.  Dibutuhkan pengelolaan  rencana  aksi  dan  perbaikan,  serta  peningkatan  kualitas  ditingkat  rumah sakit  setempat.  Oleh  karena  itu,  faktor  pendukung  perlu  ditingkatkan  sebagai  strategi dalam menurunkan hambatan potensial dalam implementasi EWS (NCEC, 2020).
Penelitian yang dilakukan oleh Liaw et al. (2018) menjelaskan bahwa, pentingnya diberikan  program  pelatihan  seperti  pelatihan  dan  simulasi  EWS  kepada  mahasiswa keperawatan,  yang  dikembangkan  dan  diuji  untuk  menilai  dan  meningkatkan kemampuan  mahasiswa  keperawatan  dalam  mengenali  dan  merespon  kondisi perburukan  pada  pasien.    Studi  yang  dilakukan  oleh  Buykx  et  al.  (2012)  menjelaskan bahwa  EWS  sangat  penting  diajarkan  kepada  perawat  secara  dini. Developing  core knowledge harus  diberikan  sejak  perawat  masih  menjadi  mahasiswa  keperawatan
terutama  melalui  pembelajaran  konkrit  dengan  tujuan  untuk  memastikan  pondasi pengetahuan pada saat mahasiswa melakukan observasi kepada pasien dan memberikan pengalaman  dalam  pengambilan  tindakan  yang  tepat  kepada  pasien.  Bagi  mahasiswa keperawatan,  pengembangan  pengetahuan  didapat  melalui  paparan  kurikulum  yang komprehensif,  sedangkan  perawat  yang  telah  lulus  diasumsikan  telah  memiliki core knowledge dari pelatihan maupun dari pengalaman.

## Inovasi EWS
Implementasi teknologi  mengenai EWS  dinilai dapat  meningkatkan efisiensi dan visibilitas  dalam  pemantauan  pasien.  Dengan  inovasi  yang  dibuat,  perawat  lebih  siap untuk  mengevaluasi  secara  kritis  signifikansi  perubahan  kondisi  pasien  dan mengintervensi,  meningkatkan  akurasi  komunikasi,  mengurangi  duplikasi  tulisan tangan,  dan  membantu  perawat  memahami  riwayat  perawatan  pasien  di  seluruh lingkungan rumah sakit (Irons et al., 2021).
Keterbatasan perawat pada masalah praktis seperti kendala waktu, ketidakmampuan untuk memantau pasien, dan pekerjaan yang menyita waktu menuntut inovasi  yang  dapat  mendukung  implementasi  EWS,  seperti  solusi  teknologi  dalam pemantauan  tanda  vital  dan  EWS  elektronik.  Manfaat  penggunaan  EWS  elektronik lebih  dirasakan  oleh  pasien  dan  bukan  oleh  perawat.  EWS  elektronik  dapat menghasilkan  stabilisasi  yang  lebih  cepat  dari  kerusakan  klinis  pada  pasien, memberikan  dukungan  untuk  kinerja  intervensi  dan  penilaian  ulang.  Dengan  inovasi, perawat  lebih  siap  untuk  mengevaluasi  signifikansi  perubahan  kondisi  pasien  secara kritis  dan  mengintervensi  dengan  tepat  dan  cepat  (Mau  et  al.,  2019).  Penerapan teknologi  mengenai  EWS  dinilai  dapat  meningkatkan  efisiensi  dan  visibilitas  dalam pemantauan  pasien  karena  penerapan  teknologi  dapat  meningkatkan  akurasi komunikasi,  mengurangi  duplikasi  tulisan  tangan,  dan  membantu  perawat  memahami riwayat perawatan pasien di seluruh lingkungan rumah sakit (Irons et al., 2021).

## Hambatan dalam Penerapan Iovasi EWS
Implementasi teknologi tidak selalu didukung atau disetujui  oleh semua perawat. Alasannya  adalah  banyak  yang  memandang  proses  pengukuran  tanda-tanda  vital sebagai  kesempatan  penting  untuk  mengobservasi  dan  berinteraksi  dengan  pasien,  dan sebagai bagian penting dari pengkajian dan perawatan klinis perawat. Faktor lain seperti konteks  organisasi,  termasuk  ketersediaan  perangkat,  keandalan  teknologi  terutama penerapannya  dalam  periode  sibuk,  pelatihan  dan  pendidikan  yang  tepat,  dan  waktu yang  diberikan  untuk  beradaptasi  dengan  teknologi  baru  merupakan  tantangan  dalam penerapan EWS elektronik (Irons et al., 2021).

## SIMPULAN
Berdasarkan  10  jurnal  yang  telah  dilakukan  penelitiannya  dalam  bentuk scoping review oleh  peneliti,  membuktikan  bahwa  implementasi  EWS  terbukti  akurat  dalam mengenali  perburukan  akut  pada  pasien.  Hal  yang  penting  dilakukan  agar  perawat mampu  menerapkan  EWS  dengan  lengkap  adalah  kedisiplinan  dan  pengetahuan. Dibutuhkan  pengalaman  perawat  dalam  menerapkan  implementasi  EWS  untuk mengatasi  kesenjangan  yang  terjadi  dalam  pelaksanaan  EWS  diberbagai  kasus  pasien agar perawat dapat meningkatkan peran profesionalnya khususnya dalam implementasi EWS.  Berdasarkan  penelitian  terhadap  10  jurnal  dapat  diketahui  bahwa  perawat membutuhkan  inovasi  EWS  seperti  EWS  elektronik  untuk  memudahkan  dan memfasilitasi perawat dalam mendokumentasikan EWS.

## SARAN
Implementasi  EWS  membutuhkan  kedisiplinan  dan  pengetahuan  kedalam pengalaman. Oleh karena itu, perawat harus terus meningkatkan kedisiplinannya dalam penerapan  EWS  agar  terbentuk  kebiasaan.  Dibutuhkan  strategi  yang  tepat  untuk mendukung  peningkatan  implementasi  EWS  dari  segi  pengetahuan  dan  pengalaman salah satunya dengan pelatihan EWS yang berkesinambungan.

## DAFTAR PUSTAKA
Buykx, P., Cooper, S., Kinsman, L., Endacott, R., Scholes, J., McConnell-Henry, T., &
Cant,  R.  (2012).  Patient  Deterioration  Simulation  Experiences:  Impact  on Teaching and Learning. Collegian , 19 (3), 125–129.
https://doi.org/10.1016/j.colegn.2012.03.011
Considine, J., Fry, M., Curtis, K., & Shaban, R. Z. (2021). Systems for Recognition and Response  to  Deteriorating  Emergency  Department  Patients:  A  Scoping  Review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine , 29 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s13049-021-00882-6
Credland, N., Dyson, J., & Johnson, M. J. (2018). What Are the Patterns of Compliance with  Early  Warning  Track  and  Trigger  Tools:  A  Narrative  Review. Applied Nursing Research , 44 , 39-47. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2018.09.002
Dalton, M., Harrison, J., Malin, A., & Leavey, C. (2018). Factors That Influence Nurses' Assessment  of  Patient  Acuity  and  Response  to  Acute  Deterioration. British Journal of Nursing , 27 (4), 212-218. https://doi.org/0.12968/bjon.2018.27.4.212. Eddahchouri,  Y.,  Koeneman,  M.,  Plokker,  M.,  Brouwer,  E.,  van  de  Belt,  T.  H.,  van Goor, H., & Bredie, S. J. (2021). Low Compliance to A Vital Sign Safety Protocol on General Hospital Wards: A Retrospective Cohort Study. International Journal of Nursing Studies , 115 , 103849. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103849 Gielen, A., Koekkoek, K., van der Steen, M., Martijn-Looijen, & van Zanten, A. R. H. (2021).  Evaluation  of  The  Initial  General  Ward  Early  Warning  Score  and  ICU Admission, Hospital Length of Stay and Mortality . Western Journal of Emergency Medicine , 22 (5), 1131–1138. https://doi.org/10.5811/WESTJEM.2021.6.50657
Kyriacos,  U.,  Burger,  D.,  &  Jordan,  S.  (2019).  Testing  Effectiveness  of  the  Revised Cape  Town  Modified  Early  Warning  and  SBAR  Systems:  A  Pilot  Pragmatic Parallel Group Randomised Controlled Trial. Trials , 20 (1), 1–14. https://doi.org/10.1186/s13063-019-3916-0
Liaw,  S.  Y.,  Rashasegaran,  A.,  Wong,  L.  F.,  Deneen,  C.  C., Cooper,  S.,  Levett-Jones, T., Goh, H. S., & Ignacio, J. (2018). Development and Psychometric Testing of A
Clinical  Reasoning  Evaluation  Simulation  Tool  (CREST)  for  Assessing  Nursing Students’  Abilities  to  Recognize  and  Respond  to  Clinical  Deterioration. Nurse Education Today, 62 (August 2017), 74–79. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2017.12.009 Liu,  V.  X.,  Lu,  Y.,  Carey,  K.  A.,  Gilbert,  E.  R.,  Afshar,  M.,  Akel,  M.,  Shah,  N.  S., Dolan, J., Winslow, C., Kipnis, P., Edelson, D. P., Escobar, G. J., & Churpek, M.
M.  (2020).  Comparison  of  Early  Warning  Scoring  Systems  for  Hospitalized Patients  with  and  Without  Infection  at  Risk  For  in-Hospital  Mortality  and Transfer  to  the  Intensive  Care  Unit. JAMA  Network  Open , 3 (5),  e205191. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.5191
Mau,  K.  A.,  Fink,  S.,  Hicks,  B.,  Brookhouse,  A.,  Flannery,  A.  M.,  &  Siedlecki,  S.  L.
(2019).  Advanced  Technology  Leads  to  Earlier  Intervention  for  Clinical
Deterioration  on  Medical/Surgical  Units. Applied  Nursing  Research , 49 (July 2018), 1–4. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2019.07.001
Mirawati,  A.,  &  Deswita,  D.  (2022).  Efektivitas  Early  Warning  System  Score  Dalam Pencegahan  Perburukan  Pasien  Di  Rumah  Sakit. Jurnal  Kesehatan  Lentera'
Aisyiyah , 5 (1), 568-576. https://www.jurnal.politasumbar.ac.id/index.php/jl/article/view/125
Mullany,  D.  V.,  Ziegenfuss,  M.,  Goleby,  M.  A.,  &  Ward,  H.  E.  (2016).  Improved Hospital Mortality with A Low MET Dose: the Importance of A Modified Early Warning Score and Communication Tool . Anaesthesia and Intensive Care , 44 (6), 734–741. https://doi.org/10.1177/0310057x1604400616
NCEC.  (2020). Irish  national  early  warning  system  (INEWS)  V2  (previously  NEWS): National  clinical  Guideline  No.  1 .  An  Roinn  Salainte  Department  of  Health. https://www.gov.ie/en/collecti on/c9fa9a-nati onal-clinical-guidelines/ NHS. (2018). Clinical guidelines on the use of early warning scoring system ( MEWS / NEWS2 ) . 1–9. https://www.england.nhs.uk/ourwork/clinical-
policy/sepsis/nationalearlywarningscore/
Pertiwi, D. R., Kosasih, C. E., & Nuraeni, A. (2020). Tinjauan Sistematis: Faktor-faktor yang  Mempengaruhi  Implementasi Early  Warning Score (EWS)  oleh  Perawat  di Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan , 11 (2), 124–132.
https://doi.org/10.38165/jk.v11i2.223
Prihati, D. R., & Wirawati, M. K. (2019). Pengetahuan Perawat tentang Early Warning Score dalam Penilaian Dini Kegawatan Pasien Kritis. Jurnal Keperawatan , 11 (4), 237–242. https://doi.org/10.32583/keperawatan.v11i4.531
Qolbi,  N.  Q.  Y.,  Nursalam,  &  Ahsan.  (2020).  Knowledge  and  Skill  in  Relation  to  the Speed  and  Accuracy  of  the  Nurses  When  Assessing  Using  An  Early  Warning System (EWS). Jurnal Ners , 15 (2), 531–537. http://dx.doi.org/10.20473/jn.v15i2(si).20522 Royal  College  of  Physicians.  (2017).  National  early  Warning  Score  (NEWS)  2: Standardising  the  Assessment  of  Acute-Illness  Severity  in  the  NHS.  In Updated report of a working party (Vol. 17, Issue 6). RCP.
https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news- 2
Suhr,  K.,  Steen,  C.,  Albrecht-thompson,  R.,  &  Williams,  J.  (2020).  NEWS  Scoring System:  Use  in  Hematologic  Malignancies  and  Cellular  Therapeutics  Patient Population. CJON , 24 (2), 21–28. https://doi.org/10.1188/20.CJON.E21-E27. Triwijayanti, R., & Rahmania, A. (2022). Pengetahuan Perawat dalam Penerapan Early Warning  System  (EWS)  di  Ruang  Rawat  Inap. Jurnal  Ilmu  Keperawatan  dan Kebidanan , 13 (1), 12. https://doi.org/10.26751/jikk.v13i1.887
Trullen,  J.,  Bos-Nehles,  A.,  &  Valvedre,  M.  (2020).  From  Intended  to  Actual  and Beyond:  A  Cross-Disciplinary  View  of  (Human  Resorce  Management) Implementation. International  Journal  of  Management  Reviews , 22 ,  150–176. https://doi.org/10.1111/ijmr.12220
Wigati,  I.,  Arwani,  A.,  &  Dewi,  M.  C.  (2020).  Meningkatkan  Keselamatan  Pasien dalam Deteksi Dini Perburukan Kondisi Fisiologis Pasien Menggunakan National Early  Warning  Score  (NEWS). Jurnal  Kepemimpinan  dan  Manajemen Keperawatan , 3 (2), 100-105. https://doi.org/10.32584/jkmk.v3i2.639