Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi  Vol. 6 No. 1 Januari 20 22
p-ISSN 2548-8716 Halaman 16 - 23
Efektivitas Virtual Reality Training Terhadap Kemampuan Fungsional Ekstremitas Atas pada Kasus Stroke: Studi Literatur
The Effectiveness of Virtual Reality Training on The Upper Extremity Functional Abilities in Patient with Stroke: Literature Review
Aditya Denny Pratama, Naufal Rafi Raihan, Aisyah Aji Furqonah
Universitas Indonesia
pratama.aditya@ui.ac.id, naufalrafiraihan4ze@gmail.com , ajifurqonahaisyah@gmail.com
Diterima : 23 September 2021 . Disetujui : 5 Oktober 2021 . Dipublikasikan : 10 Oktober 2021

## ABSTRAK
Stroke adalah penyakit yang disebabkan oleh kematian jaringan pada otak. Masalah klinis yang timbul seperti gangguan motorik, sensorik, kognitif, bahasa, dan emosi. Gangguan motorik yang dialami oleh pasien stroke adalah penurunan  kemampuan  fungsional. Virtual  reality  training menjadi  salah  satu  terapi  latihan  fisioterapi  dalam menangani  kasus  stroke  dan  diperkirakan  mampu  mestimulasi  neuroplastisitas  sehingga  dapat  meningkatkan kemampuan fungsional ekstremitas atas pasien stroke. Studi ini adalah studi literature review dengan metode naratif untuk  mengetahui  bagaimana  efektivitas  latihan virtual  reality terhadap  meningkatkan  kemampuan  fungsional ekstremitas atas pada kasus stroke . Hasil yang diperoleh Pemberian latihan virtual reality terbukti dapat meningkatkan kemampuan fungsional ekstremitas atas pada pasien stroke. Latihan virtual reality untuk stroke memberikan stimulasi audio  dan  visual  yang  memicu  neuro-rehabilitasi  sehingga  terjadi  pemetaan  ulang  kortikal.  Dan  juga  memberikan motivasi  sehingga  memicu  pasien  stroke  untuk  melakukan  latihan  dengan  repetisi  yang  banyak  sehingga  terjadi neuroplastisitas.  dengan  berbagai  macam  parameter  seperti Fugl-Meyer Upper  Extremity  Scale (FMA-UE), Wolf Motor Function Test (WMFT), dan Box and Block Test (BBT). Pemberian latihan fisioterapi menggunakan virtual reality dapat  menjadi  solusi  intervensi  untuk  merehabilitasi  dan  meningkatkan  fungsi  ekstremitas  atas  jika memperhatikan beberapa hal, seperti metode virtual reality , dosis, dan ketersediaan alat terapi.
Kata Kunci: Stroke , Virtual Reality training , Kemampuan Fungsional

## ABSTRACT
Stroke is a disease caused by the death of tissues in the brain. Clinical problems arise such as motor, sensory, cognitive,  language,  and  emotional  disorders.  Motor  disorders  experienced  by  stroke  patients  are  a  decrease  in functional  ability.  Virtual  reality  training  is  one  of  the  physiotherapy  exercises  in  handling  stroke  cases  and  is estimated to be able to modulate neuroplasticity so as to improve the functional capabilities of the extremities of stroke patients. This study is a literature review study with narrative methods. Know how effective virtual reality exercises against  improving  the functional  ability  of  the  upper  extremities  in  case  of  stroke.  The  provision  of  virtual  reality exercises is proven to improve the functional capabilities of the upper extremities in stroke patients. Virtual reality exercises for stroke provide audio and visual stimulation that triggers neuro-rehabilitation resulting in cortical re- mapping.  And  also  provide  motivation  that  triggers  stroke  patients  to  do  exercises  with  a  lot  of  reps  so  that neuroplasticity occurs. with various parameters such as Fugl-Meyer Upper Extremity Scale (FMA-UE), Wolf Motor Function Test (WMFT), and Box and Block Test (BBT). The administration of physiotherapy exercises using virtual reality can be an interventional solution to rehabilitate and improve the function of the upper extremities if paying attention to several things, such as virtual reality methods, dosages, and the availability of therapeutic tools.
Keywords: Stroke, Virtual Reality training, Functional Abilities

## PENDAHULUAN
Di masa pandemi COVID  – 19 seperti saat ini, pemerintah menghimbau masyarakat untuk melakukan Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB). Pembatasan aktivitas di luar ruangan yang diterapkan  selama  pandemi  COVID  –  19  ini  menyebabkan  perubahan  gaya  hidup  masyarakat berupa  penurunan  partisipasi  dalam  aktivitas  fisik  dan  perubahan  pola  makan.  Sehingga  terjadi peningkatkan perilaku sedenter yang dikaitkan dengan efek metabolik, yang dapat meningkatkan
Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi  Vol. 6 No. 1 Januari 20 22
Halaman 16 - 23
resiko diabetes, kanker, osteoporosis, penyakit kardiovaskular, dan stroke . Menurut World Health Organization (WHO), stroke didefinisikan sebagai sekumpulan sindrom klinis  yang terdiri dari berbagai tanda klinis yang berkembang dengan cepat dari gangguan fokal atau global fungsi otak dan menyebabkan kematian mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung selama 24 jam atau lebih. Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018 prevalensi stroke di Indonesia meningkat dengan bertambahnya usia dengan kasus tertinggi pada usia >75 tahun (50,3%) dan terendah usia 15-24 tahun (0,6%) (Kementerian Kesehatan RI, 2018). Klasifikasi stroke ada dua, yaitu stroke hemoragik dan stroke iskemik.
Stroke  adalah  penyebab  utama  kematian  dan  kecacatan  di  seluruh  dunia,  dan  kebanyakan pasien  mengalami  defisit  motorik  kronis  yang  berhubungan  dengan  penurunan  kualitas  hidup (Pratama., 2021). Pasien stroke dengan gangguan fungsional terkait ekstremitas atas lebih rentan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti berpakaian, perawatan diri dan makan (Ain et al., 2021). Masalah-masalah ini merupakan tujuan penting dari rehabilitasi, karena masalah-masalah tersebut dapat mengurangi kemampuan individu untuk melakukan Activity Daily Living (ADL) dan menyebabkan gangguan dalam kegiatan masyarakat (Lee et al., 2019).
Fisioterapi  berperan  dalam  penanganan  dan  peningkatan  kemampuan  fungsional  gerak manusia  berupa  pemberian  terapi  latihan,  yaitu  latihan  yang  berfokus  pada  pembentukan komponen  sensorimotor  normal,  seperti  tonus  otot  dan  refleks  atau  pada  penghambatan  pola gerakan atipikal untuk meningkatkan gerakan fungsional (Tjandrajani et al., 2016).
Diperlukan  banyak  latihan  untuk  menginduksi  perubahan  neuroplastik  dan  pemulihan fungsional  dari  defisit  motorik  ini.  Sayangnya  latihan  dengan  pengulangan  tinggi  ini  memiliki kekurangannya,  karena  pasien  umumnya  melakukan  pengulangan  gerakan  dalam  jumlah  yang sangat  terbatas  dalam  sesi terapi  konvensional.  Akibatnya,  penelitian  sering  kali  berfokus  pada pengoptimalan potensi pemulihan individu dalam periode pengobatan tertentu. Salah satu metode yang diusulkan untuk mengoptimalkan pemulihan adalah penggunaan virtual reality (VR). VR dapat didefinisikan sebagai jenis antarmuka pengguna-komputer yang mengimplementasikan  simulasi  waktu  nyata  dari  suatu  aktivitas  atau  lingkungan  yang memungkinkan interaksi pengguna melalui beberapa modalitas sensorik. Terapi VR adalah jalan penelitian yang menarik karena dapat memberi pasien dan terapis umpan balik tambahan selama terapi, meningkatkan motivasi pasien, dan secara dinamis menyesuaikan kesulitan terapi  (Lohse et al., 2014). Terapi VR juga dapat dilakukan di rumah dan tidak memakan biaya. Tujuan dalam penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  efektivitas  pemberian  terapi virtual  reality dalam meningkatkan kemampuan fungsional ekstremitas atas pada kasus stroke.

## TINJAUAN PUSTAKA
Stroke  adalah  sindrom  klinis  akut,  defisit  neurologis  fokal  yang  dikaitkan  dengan  cedera vaskular (infark, perdarahan) dari sistem saraf pusat  (Murphy & Werring, 2020). Jika sel-sel di otak telah rusak atau bahkan mati, maka gejala akan timbul pada bagian tubuh yang dikendalikan, seperti  kelemahan  mendadak,  kesulitan  berbicara  atau  memahami  pembicaraan,  serta  kesulitan melihat. Stroke dibagi  menjadi  dua  jenis  yaitu  hemoragik  dan  iskemik. Stroke hemoragik, merupakan stroke yang  disebabkan  oleh  pecahnya  pembuluh  darah  di  otak,  sedangkan stroke
Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi  Vol. 6 No. 1 Januari 20 22
p-ISSN 2548-8716 Halaman 16 - 23
iskemik  adalah  stroke  yang  disebabkan  oleh  penyumbatan  pembuluh  darah  di  otak. Stroke hemoragik  menyumbang  sekitar  15%  dari  kejadian  stroke,  sedangkan stroke iskemik menyumbang 85% dari seluruh kasus stroke (Bernard R, 2012).

## Anatomi dan Fisiologi
Otak  adalah  pusat  ingatan  dan  kontrol  terhadap  tubuh  manusia.  Otak  menerima  15%  dari curah jantung dan memiliki sistem autoregulasi yang memastikan bahwa pasokan darah konstan, terlepas dari perubahan posisi (Anne & Allison, 2014). Otak diperkirakan memiliki lebih dari 100 miliar  saraf  yang  berkomunikasi  melalui  triliunan  koneksi  yang  disebut  sinapsis  (Sherwood, 2016).  Dengan  adanya  sinapsis  tersebut,  otak  dapat  mengendalikan  sistem  dalam  tubuh  tanpa sadar,  merasakan  emosi,  mengendalikan  gerakan  dengan  sadar  dan  merasakan  tubuh  serta lingkungan sekitar serta melibatkan proses kognitif yang lebih tinggi seperti berpikir dan ingatan. Istilah  kognisi  mengacu  pada  tindakan  atau  proses  "mengetahui",  termasuk  kesadaran  dan penilaian (Sherwood, 2016).
Cerebrum adalah bagian dari otak manusia yang paling berkembang. Cerebrum bertanggung jawab atas ingatan, ucapan, indera, respons emosional, dan lain-lain (Sherwood, 2016). Cerebrum terdiri dari dua hemisfer yaitu hemisfer kanan dan kiri yang dihubungkan dengan corpus callosum (Anne  &  Allison,  2014).Cerebrum  terdiri  dari  4  lobus  yaitu  lobus  frontal,  lobus  parietal,  lobus oksipital, dan lobus temporal.

## Epidemiologi
Menurut Riskesdas 2018 prevalensi stroke di Indonesia meningkat dengan bertambahnya usia dengan kasus tertinggi pada usia >75 tahun (50,3%) dan terendah usia 15-24 tahun (0,6%). Jika dilihat dari kelompok umur terhadap kontrol stroke ke fasilitas pelayanan kesehatan: 29,4% untuk usia  75  tahun  ke  atas,  39,7%  untuk  usia  65-74  tahun,  dan  42,3%  untuk  usia  55-64  tahun.  Jika melihat data Riskesdas tahun 2018, proporsi kontrol stroke ke fasilitas kesehatan pada kelompok usia 55-64 tahun adalah 42,3%, sedangkan pada kelompok usia 65-74 adalah 39,7%.

## Etiologi
Sebagian besar stroke disebabkan karena adanya kombinasi dari berbagai faktor resiko yaitu usia, pola hidup yang tidak sehat, kolesterol, penyakit jantung, obesitas, hipertensi, dan diabetes (Yani  &  Wibisono,  2019).  Penyebab  stroke  berdasarkan  jenis  stroke-nya  terbagi  menjadi  dua, yaitu stroke hemoragik yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Dan stroke iskemik yang disebabkan oleh tersumbatnya pembuluh darah otak.

## Manifestasi Klinis
Stroke  dapat  menyebabkan  kerusakan  otak  hingga  dapat    mempengaruhi  pergerakan, perilaku,    kemampuan    bicara/berbahasa   serta    perilaku  bergantung  pada  lokasi  lesi  pembuluh darah otak, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral.

## Diagnosis
Cara  membedakan  jenis  patologi stroke dapat  dilakukan  pemeriksaan  menggunakan Computed Tomography (CT Scan ), Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan Elektrokardiogram (EKG). Stroke dengan lesi yang luas, misalnya di daerah kortikal atau ganglia basalis, gambaran abnormal  CT  scan  kepala  baru  akan  muncul  setelah  1-3  jam.  Dalam  24  jam  pertama  sejak
Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi  Vol. 6 No. 1 Januari 20 22
Halaman 16 - 23
masuknya pasien ke rumah sakit, pemeriksaan CT Scan pada kepala dilakukan. Diagnosis stroke akut  dapat  ditegakkan  dengan  lebih  cepat  dan  akurat  dengan  menggunakan  MRI  terkini (resolusinya  lebih  tinggi,  munculnya  gambaran  abnormal  lebih  cepat,  dan  dapat  menilai  lesi  di batang otak) (Mutiarasari, 2019).

## Prognosis
Secara garis besar prognosis stroke akan semakin bagus apabila ditangani sesegera mungkin setelah onset. Prognosis pada stroke iskemik terhadap kemampuan fungsionalnya tergantung pada tingkat  keparahan stroke ,  ukuran,  mekanisme,  usia,  status  fungsional  premorbid.  Presentase kematian pasien stroke iskemik rawat inap pada 1 tahun pertama sekitar 26,4%, dan 60% setelah 5 tahun (Denny et al., 2020). Sedangkan pada stroke hemoragik memiliki angka kematian yang tinggi  setelah  onset,  namun  seiring  berjalannya  waktu  prognosisnya  meningkat.  Karena neuroplastisitas, banyak pasien stroke memperoleh kembali beberapa kemampuan fungsionalnya dari  waktu  ke  waktu  (Department  of  Clinical  Neuroscience  Karolinska  Institutet  Stockholm Sweden, 2021).

## Intervensi
Virtual  reality (VR)  adalah  bentuk  lanjutan  dari  lingkungan  yang  disimulasikan  komputer yang memungkinkan pengguna untuk "berinteraksi" dengan objek dan lingkungan dalam skenario virtual yang diberikan, yang sekarang menjadi pilihan pengobatan yang muncul untuk rehabilitasi fungsi motorik pasca stroke. Di dunia yang dihasilkan komputer ini, pengguna dapat menerima umpan  balik  visual  (lingkungan  dan  objek  virtual)  melalui  perangkat  yang  dipasang  di  kepala, layar datar, atau sistem proyeksi (Mekbib et al., 2020). Selain itu, pengguna juga dapat menerima umpan  balik  lain  yaitu  umpan  balik  suara  dan  umpan  balik  haptik  melalui  pendengaran  dan sentuhan.  Perangkat  input  konvensional  seperti  keyboard,  mouse,  trackball,  dan  joystick  atau sistem  yang  lebih  kompleks  seperti  kamera  dan  sensor  memungkinkan  pengguna  untuk berinteraksi dengan lingkungan virtual (Mekbib et al., 2020).
VR  memiliki  potensi  untuk  mengurangi  gangguan  motorik  ekstremitas  atas  dan  dapat mendorong  aktivitas  motorik  dan  partisipasi  masyarakat.  Dasar  dari  semua  pemulihan  stroke adalah neuroplastisitas. Neuroplastisitas adalah kemampuan jaringan saraf di otak untuk berubah melalui  pertumbuhan  dan  reorganisasi.  Perubahan  ini  berkisar  dari  jalur  neuron  individu  yang membuat  koneksi  baru,  hingga  penyesuaian  sistematis  seperti  pemetaan  ulang  kortikal. Dibutuhkan  sekitar  300  pengulangan  aktivitas  ekstremitas  atas  telah  diidentifikasi  sebagai kebutuhan  untuk  menimbulkan  adaptasi  neuro-plastis  pada  orang  dengan  stroke  (Fluet  et  al., 2017). Selain dari repetisi latihan, neuroplastisitas juga dapat dipicu dengan rangsangan stimulasi dari internal seperti motivasi dan eksternal seperti audio dan visual. Dari konsep neuroplastisitas tersebut diketahui bahwa semakin sering melakukan suatu gerakan, semakin banyak aktivitas otak yang dikerahkan untuk gerakan tersebut, sehingga pertumbuhan jalur neuron baru akan meningkat.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  literature  review.  Penulis  akan  membuat  sintesis artikel  hasil  pemikiran  atau  hasil  penelitian  diawali  dengan  menganalisis  artikel-artikel  yang relevan dengan topik yang akan direview, maksudnya adalah membahas/mengkaji artikel dengan
Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi  Vol. 6 No. 1 Januari 20 22
p-ISSN 2548-8716 Halaman 16 - 23
cara  membuat  identifikasi  dan  klasifikasi  berdasarkan  elemen-elemen  yang  akan  direview  dari beberapa artikel yang membahas topik yang hampir sama.

## METODE PENELUSURAN
Berdasarkan hasil pencarian melalui publikasi Scopus , Pubmed , Proquest , Google Scholar , dan Science Direct menggunakan kata kunci Stroke AND Virtual Reality AND Functional Ability OR ADL AND Upper Extremity OR Upper Limb , peneliti menemukan 232.731 artikel yang sesuai dengan kata kunci tersebut. Jurnal penelitian tersebut kemudian diskrining dengan membaca judul, abstrak, tujuan penelitian, dan full teks artikel. Berdasarkan hasil tersebut sebanyak 232.726 artikel termasuk kriteria ekslusi Sehingga didapatkan 5 artikel yang dilakukan review. Berikut adalah alur review jurnal yang menggunakan PRISMA ( Preferre Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analysis ) yang dapat dilihat pada Bagan 1.
Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi  Vol. 6 No. 1 Januari 20 22
Halaman 16 - 23

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Menurut penelitian oleh Muhammad RN, et al., terhadap 12 orang yang dibagi ke dalam dua kelompok,  yaitu  kelompok  eksperimental  yang  berjumlah  6  orang  dan  kelompok  kontrol  yang berjumlah 6 orang. Masing-masing kelompok melakukan latihan selama 4 minggu. Alat ukur yang digunakan  adalah Wolf  Motor  Function  Test (WMFT)  pada  awal  intervensi  dan  pada  akhir intervensi.  Pada  kelompok eksperimental  menunjukan  bahwa terjadi  peningkatan rata-rata  nilai Wolf Motor Function Test (WMFT) dari 37,50 ± 1,871 menjadi 42,83 ± 2,229 sebesar 14,21%. Sedangkan pada kelompok kontrol terjadi peningkatan rata-rata nilai Wolf Motor Function Test (WMFT) sebesar 8,47% dari 39,33 ± 3.141 menjadi 42,67 ± 3,141.  Didapatkan nilai p = 0,007 dimana p < 0,05 (Nuryanto et al., 2019).
Demikian pula dengan hasil penelitian oleh Qurat UI, et al. Pada penelitian yang dilakukan kepada  50  partisipan;  25  pada  grup  intervensi  dan  25  orang  pada  grup  kontrol.  Pemeriksaan dilakukan pada awal terapi dan 6 minggu setelah intervensi selesai. Terdapat peningkatan pada kemampuan fungsional tangan pada grup intervensi dengan rata-rata nilai FMA-UE dari 29.16 ± 14.33 menjadi 52.20 ± 10.69 dengan nilai p = <0.001 (Ain et al., 2021).
Hal  ini  juga  sesuai  dengan  hasil  penelitian  Pawel  K,  et  al  yang  dilakukan  kepada  136 partisipan; 68 orang pada grup intervensi dan 68 orang pada grup kontrol. Pemeriksaan dilakukan pada awal terapi dan akhir terapi yaitu setelah 4 minggu dengan parameter FMA-UE. Pada grup intervensi  menunjukan  bahwa  terjadi  peningkatan  rata-rata  nilai  FMA-UE  dari  37.99  ±  17.76 menjadi 47,71 ± 15,74. Sedangkan pada pada grup kontrol terjadi peningkatan rata-rata nilai FMA- UE dari 43,15 ± 17,21 menjadi 46,29 ± 17,25. Didapatkan nilai p < .001 (Kiper et al., 2018).
Hasil tersebut didukung penelitian oleh Jeffrey MR, et al yang dilakukan kepada 21 partisipan; 10  orang  pada  grup  intervensi  dan  11  orang  pada  grup  kontrol  itu  juga  melaporkan  adanya perubahan pada fungsi tangan yang dinilai dengan BBT dapat dilihat pada Tabel 1. Pemeriksaan dilakukan pada pre - test, post - test dan satu bulan setelah terapi (Rogers et al., 2019).

## Tabel 1. Kesimpulan Evaluasi BBT

## Pembahasan
Dapat  disimpulkan  bahwa  dasar  dari  semua  pemulihan stroke adalah  neuroplastisitas. Neuroplastisitas  adalah  kemampuan  jaringan  saraf  di  otak  untuk  berubah  melalui pertumbuhan dan reorganisasi. Perubahan ini berkisar dari jalur neuron individu yang membuat koneksi baru, hingga penyesuaian sistematis seperti pemetaan ulang kortikal.
Latihan  VR  memicu  motivasi  dan  atensi  pasien  yang  tinggi,  sehingga  memicu  sekresi neuromodulator seperti dopamine dan asetilkolin yang ’’ terbukti dapat meningkatkan ’’ kecepatan ’’ potensial  aksi  pada  synaps ’’ dan  perubahan  pemetaan  ulang  kortikal (Hasanah  et  al.,  2019).  Dari  konsep  neuroplastisitas  tersebut  diketahui  bahwa  semakin  sering
Kelompok
BBT Pre - test BBT Post - test BBT Follow - up P value Eksperimental 21.8 (12.8) 39.1 (14.5) 40.8 (15.5) p < 0.001 Kontrol 21.5 (8.1) 29.8 (11.2) 30.9 (11.5) p < 0.001
Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi  Vol. 6 No. 1 Januari 20 22
p-ISSN 2548-8716 Halaman 16 - 23
melakukan suatu gerakan, semakin banyak aktivitas otak yang dikerahkan untuk gerakan tersebut, sehingga pertumbuhan jalur neuron baru akan meningkat.
Latihan  VR  juga  memberikan  rangsangan  stimulasi  seperti audio dan visual yang memungkinkan  aktivasi  sensori-motorik  yang  lebih  rumit,  yang  dapat  berdampak  pada  proses pemulihan. Secara khusus, melalui mekanisme resonansi sensorimotor, umpan balik sensorimotor yang  diwujudkan  memungkinkan  integrasi  teknik  priming  motorik  dan  prinsip-prinsip  kognitif yang  terkait  dengan  persepsi  dan  tindakan  tubuh  yang  telah  terbukti  meningkatkan  pemulihan fungsional dan meningkatkan aktivasi kortikal dari sisi ipsilesional setelah stroke (Perez-Marcos et al., 2017).
Sehingga pemberian latihan VR pada pasien stroke , memicu aktivasi sensori-motorik dengan rangsangan stimulasi audio dan visual yang dapat berdampak pada proses neuroplastisitas. Dan memotivasi pasien untuk melakukan repetisi latihan dalam jumlah yang banyak sehingga terjadi perubahan pemetaan ulang kortikal yang dapat meningkatkan proses neuroplastisitas.

## SIMPULAN
Berdasarkan  literature  review  dari  5  artikel  penelitian  dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  pemberian latihan virtual reality secara signifikan dapat meningkatkan kemampuan fungsional ekstremitas atas pada pasien  stroke  secara  intrinsik  dan  ekstrinsik  dengan  berbagai  macam  parameter,  seperti Fugi-Meyer assessment for upper extremities (FMA-UE), Wolf motor function test (WMFT), dan Block and Box Test (BBT).

## DAFTAR PUSTAKA
Ain, Q. U., Khan, S., Ilyas, S., Yaseen, A., Tariq, I., Liu, T., & Wang, J. (2021). Additional Effects of Xbox Kinect Training on Upper Limb Function in Chronic Stroke Patients: A Randomized Control Trial. Healthcare , 9 (3), 242. https://doi.org/10.3390/healthcare9030242 Anne, W., & Allison, G. (2014). Ross and Wilson Anatomy & Physiology in Health and Illness 12th Edition .
Bernard  R,  B.  (2012).  Hemorrhagic  and  Ischemic  Stroke:  Medical,  Imaging,  Surgical  and Interventional Approaches.  In Journal of  Vascular and Interventional Radiology (Vol. 23, Issue 9). https://doi.org/10.1016/j.jvir.2012.05.057
Denny, M. C., Ramadan, A. R., Sean I. Savitz, S. I., Grotta, J. C., Denny, M. C., Ramadan, A. R., Savitz, S. I., & Grotta, J. C. (2020). Acute Stroke Care, 3d edition. In Acute Stroke Care, 3d edition . https://doi.org/10.33029/9704-5902-7-2021-voi-1-272
Department  of  Clinical  Neuroscience  Karolinska  Institutet  Stockholm  Sweden.  (2021). LONG- TERM ASPECTS OF STROKE . SURVIVAL , HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AND COSTS .
Fluet, G. G., Patel, J., Qiu, Q., Yarossi, M., Massood, S., Adamovich, S. V., Tunik, E., & Merians, A.  S.  (2017).  Motor  skill  changes  and  neurophysiologic  adaptation  to  recovery-oriented virtual  rehabilitation  of  hand  function  in  a  person  with  subacute  stroke:  a  case  study.
Disability and Rehabilitation , 39 (15), 1524–1531.
https://doi.org/10.1080/09638288.2016.1226421
Hasanah, M., Gofir, A., & Setyopranoto, I. (2019). Neurorehabilitasi Motorik Pasca Stroke. Post Stroke Neurorehabilitation , 51–56.
Kementerian Kesehatan RI. (2018). Laporan Riskesdas 2018. Laporan Nasional Riskesdas 2018 , 53 (9), 154–165.
Kiper, P., Szczudlik, A., Agostini, M., Opara, J., Nowobilski, R., Ventura, L., Tonin, P., & Turolla,
Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi  Vol. 6 No. 1 Januari 20 22
Halaman 16 - 23
A. (2018). Virtual Reality for Upper Limb Rehabilitation in Subacute and Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation , 99 (5), 834- 842.e4. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.01.023
Lee, H. S., Park, Y. J., & Park, S. W. (2019). The effects of virtual reality training on function in chronic  stroke  patients:  A  systematic  review  and  meta-analysis. BioMed  Research International , 2019 . https://doi.org/10.1155/2019/7595639
Lohse, K. R., Hilderman, C. G. E., Cheung, K. L., Tatla, S., & Van Der Loos, H. F. M. (2014). Virtual  reality  therapy  for  adults  post-stroke:  A  systematic  review  and  meta-analysis exploring  virtual  environments  and  commercial  games  in  therapy. PLoS  ONE , 9 (3). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0093318
Mekbib,  D.  B.,  Han,  J.,  Zhang,  L.,  Fang,  S.,  Jiang,  H.,  Zhu,  J.,  Roe,  A.  W.,  &  Xu,  D.  (2020).
Virtual reality therapy for upper limb rehabilitation in patients with stroke: a meta-analysis of randomized clinical trials.
Brain Injury , 34 (4), 456–465. https://doi.org/10.1080/02699052.2020.1725126
Murphy,  S.  J.,  &  Werring,  D.  J.  (2020). Stroke:  causes  and  clinical  features. Medicine  (United Kingdom) , 48 (9), 561–566. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2020.06.002 Mutiarasari,  D.  (2019).  Ischemic  Stroke:  Symptoms,  Risk  Factors,  and  Prevention. Medika Tadulako, Jurnal Ilmiah Kedokteran , 1 (2), 36–44.
Nuryanto, M. R., Purwa Samatra, D. P. G., Irfan, M., Dinata, I. M. K., Sagung Sawitri, A. A., & - , S. (2019). Pemberian Latihan Virtual Reality  Lebih Baik Daripada Latihan Konvensional Terhadap  Peningkatan  Fungsional  Tangan  Pada  Pasien  Pasca  Stroke. Sport  and  Fitness Journal , 7 (1), 78–84. https://doi.org/10.24843/spj.2019.v07.i01.p10
Pratama, AD. Pengaruh Pemberian Dual Task Training Terhadap Penurunan Risiko Jatuh Pada Kasus Stroke Iskemik, 3(2), 32-40. https://doi.org/10.7454/jsht.v3i2.130
Perez-Marcos, D., Chevalley, O., Schmidlin, T., Garipelli, G., Serino, A., Vuadens, P., Tadi, T., Blanke,  O.,  &  Millán,  J.  D.  R.  (2017).  Increasing  upper  limb  training  intensity  in  chronic stroke  using  embodied  virtual  reality:  A  pilot  study. Journal  of  NeuroEngineering  and Rehabilitation , 14 (1), 1–15. https://doi.org/10.1186/s12984-017-0328-9
Rogers, J. M., Duckworth, J., Middleton, S., Steenbergen, B., & Wilson, P. H. (2019). Elements virtual  rehabilitation  improves  motor,  cognitive,  and  functional  outcomes  in  adult  stroke: Evidence  from  a  randomized  controlled  pilot  study. Journal  of  NeuroEngineering  and Rehabilitation , 16 (1), 1–13. https://doi.org/10.1186/s12984-019-0531-y Sherwood, L. (2016). HUMAN PHYSIOLOGY: From Cells to Systems, Ninth Edition . Tjandrajani,  A.,  Dewanti,  A.,  Burhany,  A.  A.,  &  Widjaja,  J.  A.  (2016).  Keluhan  utama  pada keterlambatan perkembangan umum di klinik khusus tumbu kembang rsab harapan kita. Sari Pediatri , 13 (6), 373. https://doi.org/10.14238/sp13.6.2012.373-7
Yani,  S.,  &  Wibisono,  H.  (2019).  Pendekatan  Intervensi  Fisioterapi  Dan  Akupunktur  Pada Penderita  Pasca  Stroke  Terhadap  Postural  Dan  Fungsi  Motorik. Jurnal  Fisioterapi  Dan Rehabilitasi , 3 (1), 12–19. https://doi.org/10.33660/jfrwhs.v3i1.30
© 2021 Aditya Denny Pratama dibawah Lisensi Creative Commons 4.0 Internasional