## ANALISIS BIAYA OBAT PADA ERA JKN DAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DI FASILITAS PENUNJANG KESEHATAN DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Dewa Ayu Putu Satrya Dewi 1) , Satibi 1) , Diah Ayu Puspandari 2) 1) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 2) Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Pada  era  JKN  apotek  dapat  berperan  sebagai  apotek  program  rujuk  balik  (PRB)  atau  apotek  jejaring  dan  apotek  klinik pratama (KP). Biaya obat apotek PRB diklaim langsung ke BPJS, sedangkan biaya obat apotek lainnya diklaim ke fasilitas kesehatan (faskes) primer berdasarkan perjanjian kerjasama. Perbedaan pola kerjasama apotek di era JKN berdampak pada biaya obat pasien, sehingga penelitian ini bertujuan untuk mengetahui rata-rata biaya obat, persentase biaya obat terhadap kapitasi, dan perbedaan biaya obat di apotek era JKN. Penelitian ini adalah penelitian observasi yang bersifat analitik cross sectional. Penelitian ini dilakukan pada 6 apotek PRB, 6 apotek jejaring, dan 7 apotek KP di DIY pada bulan Oktober 2015. Subjek penelitian adalah resep pasien JKN bulan Maret 2015 dengan 8.430 lembar resep. Data dianalisis secara statistik deskriptif dan uji komparatif (uji Kruskal-Wallis). Hasil penelitian  menunjukkan,  rata-rata  biaya  obat  pasien  satu  kali  terapi  di  apotek  jejaring;  apotek  KP;  dan  apotek  PRB  bernilai Rp12.589±Rp8.874,49; Rp14.173 ±Rp6.424,09; Rp143.807 ± Rp162.251,30. Rata-rata persentase biaya obat terhadap biaya kapitasi faskes  primer  bernilai  13,58% untuk  apotek  jejaring  dan  bernilai  15,91%  untuk apotek  KP.  Terdapat  perbedaan  biaya  obat  yang signifikan di ketiga jenis apotek tersebut (p=0,000) yang dipengaruhi oleh lama waktu pemberian obat, jumlah lembar resep, margin keuntungan, dan jasa kefarmasian. Biaya obat di era JKN tergantung pada pola kerjasama apotek dengan faskes dan BPJS.rata-rata persentase biaya obat terhadap kapitasi faskes di apotek jejaring lebih rendah dibandingkan dengan apotek klinik pratama.

## Kata kunci: analisis biaya obat, jaminan kesehatan nasional (JKN), apotek

## ABSTRACT
In  the  era  of  JKN,  pharmacy  has  the  role  as  affiliated  pharmacies  (apotek program rujuk balik),  networking  pharmacy (apotek jejaring)  and  in-house  pharmacy  (apotek klinik pratama).  The  drug  cost  from  affiliated  pharmacies  is  claimed  directly  to BPJS,  meanwhile  the  drug  cost  from  the  two  other  pharmacies  is  claimed  to  the  primary  healthcare  based  on  the  coorperation agreement.The  different  patterns  of  the  pharmacies  cooperation  in  the  era  of  JKN  affect  the  patients ’ drug  cost.  Therefore,  this research is aimed to find out the average drug cost, the percentage of the drug cost towards capitation and the differences of drug costs in pharmacies during the era of JKN. This research was an analytic observational cross sectional. This research was conducted in 6 affiliated pharmacies, 6 networking pharmacies, and 7 in-house pharmacies throughout DIY on October 2015. The subject of this research is JKN patients’ drug prescriptions in March 20 15 which consisted of 8.430 prescriptions. The data was analysed through descriptive statistics and comparative test (Kruskal Wallis test). The result showed that on average the drug costs at the networking pharmacy,  in-house  pharmacies  and  insurer  affiliated  pharmacies  each  worth  Rp  12.589,46±Rp  8.874,493;  Rp  14.172,72  ±  Rp 6.424,088; Rp 143.807,27 ± Rp 162.251,303. The average percentage of drug costs towards the primary healthcare capitation fee is 13.58% for the networking pharmacy and 15,91% for the in-house pharmacy.There is a significant difference in the three types of pharmacies (p = 0,000) which is affected by the long period of timethe drug is pescribed to the patient, the number of sheets of the perscriptions,  profit  margins  and  the  pharmacy  service.  Drug  cost  in  the  era  of  JKN  depends  on  the  patterns  of  the  pharmacies cooperation with primary healthcare and BPJS. The average percentage of drug costs towards the healthcare capitation faskes in the networking pharmacy is lower than the in-house pharmacy.
Keywords: drug cost analysis, jaminan kesehatan nasional (JKN), pharmacy

## PENDAHULUAN
Pelayanan  jaminan  kesehatan  nasional terlaksana  dengan  dilakukannya  perjanjian kerjasama  antara  BPJS  dan  fasilitas  kesehatan (faskes)  yang  ada  diseluruh  Indonesia,  bagi faskes yang tidak mempunyai sarana kefarmasian  dapat  menjalin  kerja  sama  dengan kefarmasian dapat menjalin kerja sama dengan

## Korespondensi
Dewa Ayu Putu Satrya Dewi, S. Farm., Apt Magister Manajemen Farmasi, Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Email   : satriakireedesu@yahoo.com
apotek  dalam  hal  pelayanan  kefarmasian (Chandra,  2014).  Program  kerjasama  apotek dengan BPJS dan dokter keluarga juga didukung oleh  PMK  Nomor  71  Tahun  2013  pasal  3 disebutkan bahwa  pelayanan  kefarmasian adalah  sebagai  pelayanan  penunjang  bagi pelayanan  kesehatan.  Faskes  tingkat  pertama memperoleh  imbalan  dari  BPJS  Kesehatan sebagai  dalam  bentuk  pembayaran  berupa  tarif kapitasi  dengan  besaran  tertentu  yang  akan ditransfer  langsung  ke  rekening  faskes.  Sistem kapitasi yang berlaku di Thailand memperbolehkan  apoteker  untuk  mengganti
produk obat dengan obat generiknya atau merek lain dengan tetap mempertimbangkan bioekuivalen obat tersebut. Pada sistem kapitasi ini  keuntungan  apotek  berasal  dari  kerjasama dengan  asuransi  atau  dokter  keluarga,  bukan dari  berapa  jumlah  obat  yang  dijual/diracik (Yesalis et al., 1980).
Pada  era  JKN  apotek  dapat  berperan sebagai  apotek  program  rujuk  balik  (PRB)  atau apotek  jejaring  dan  apotek  klinik  pratama  (KP). Daerah  yang  telah  melaksanakan  ketiga  jenis peran  apotek  tersebut,  salah  satunya  Daerah Istimewa  Yogyakarta  (DIY).  Total  jumlah apotek,  dokter  keluarga,  dan  klinik  pratama yang  bekerjasama  dengan  BPJS  di  DIY  pada tahun  2014  yang  menjadi  Pemberi  Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama dan pelayanan penunjang kesehatan adalah sebanyak 12 apotek PRB,  124  dokter  keluarga,  16  klinik  pratama. Dalam  hal  ini  hanya  sedikit  sarana  kefarmasian yang  berhubungan  langsung  dengan  BPJS kesehatan,  yaitu  hanya  12  apotek  PRB (Hendrawan, 2015).
Biaya obat apotek PRB ditagihkan secara kolektif  melalui  klaim  tersendiri  kepada  BPJS Kesehatan,  besarnya  biaya  obat  seluruh  apotek program  rujuk  balik  seragam  yaitu  mengikuti harga  obat  di  catalogue  ditambah  margin keuntungan  dan  faktor  pelayanan  kefarmasian sesuai  dengan  Undang-Undang  SJSN.  Apotek PRB  melayani  pasien  dengan  penyakit  kronis dan  resep  obat  PRB  dapat  diberikan  untuk kebutuhan  30  hari  (Kemenkes  RI,  2013).  Biaya obat  mengacu  pada  perjanjian  kerjasama  yang dibuat  oleh  apoteker  dan  faskes.  Biaya  obat termasuk  ke  dalam  biaya  kapitasi  yang diperoleh  faskes  setiap  bulannya  dari  BPJS Kesehatan,  namun tidak ada aturan jelas terkait margin dan jasa pelayanan kefarmasian. Apotek jejaring  dan  apotek  KP  melayani  pasien  yang berobat  di  faskes  primer  dengan  penyakit simpomatis (Chandra, 2014).
Perbedaan pola kerjasama apotek di era JKN  berdampak  pada  biaya  obat  pasien, sehingga penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  rata-rata  biaya  obat,  persentase biaya  obat  terhadap  kapitasi  faskes  primer,  dan perbedaan  biaya  obat  di  apotek  PRB,  apotek
jejaring,  dan  apotek  KP  Daerah  Istimewa Yogyakarta.

## METODE Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasi  yang  bersifat  analitik  cross  sectional. Penelitian  observasi  ini  menggunakan  data sekunder berupa resep pasien JKN.

## Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian  biaya  obat  pada  era  JKN dilakukan  di  apotek  yang  bekerjasama  dengan BPJS,  dokter  keluarga,  dan  klinik  pratama berturut-turut    yaitu  6  apotek  PRB,  6  apotek jejaring, 7 apotek klinik  pratama di DIY. Waktu penelitian berlangsung dari bulan Oktober 2015.

## Instrumen Penelitian
Bahan penelitian resep pasien JKN yang diambil  secara  retrospektifp  ada  bulan  Maret 2015.  Alat  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini berupa  form  yang  dibuat  oleh  peneliti  dengan berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  59  Tahun  2014 tentang  Standar  tarif  Pelayanan  Kesehatan Penyelenggaraan  Program  Jaminan  Kesehatan yang  menetapkan  margin  keuntungan  dan  jasa pelayanan menjadi faktor pelayanan kefarmasian  dengan  satuan  desimal  seperti ditunjukkan  pada  Tabel  I  dan  Buku  Panduan Praktis  Jejaring  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat Pertama dengan apotek.

## Subjek Penelitian
Subjek  penelitian  adalah  resep  pasien JKN  bulan  Maret  2015  dengan  8430  lembar resep.  Kriteria  inklusi  penelitian  adalah  resep pasien  JKN  di  apotek  jejaring,  apotek  KP,  dan apotek  PRB  yang  mempunyai  informasi  biaya obat pasien satu  kali terapi dalam kurun  waktu satu  bulan. Pemilihan waktu satu  bulan, karena peneliti  ingin  membandingkan  biaya  obat apotek  terhadap  biaya  kapitasi  yang  diperoleh faskes  primer  setiap  bulannya.  Kriteria  ekslusi penelitian  adalah  tidak  tersedia  resep  pasien yang lengkap dalam waktu satu bulan.

## Analisis Data
Karakteristik  apotek  berupa  alamat  dan jenis  apotek  di  era  JKN  (apotek  jejaring,  apotek KP,  dan  apotek  PRB)  disajikan  dalam  bentuk
peta  apotek  di  era  JKN.  Data  biaya  obat dianalisis secara statistik deskriptif dan dilakukan  uji  komparatif  (uji  Kruskal-Wallis). Biaya  obat  dianalisis  dengan  statistik  deskriptif adalah  rata-rata  biaya  obat  pasien  satu  kali terapi dalam satuan rupiah dan persentase biaya obat  terhadap  kapitasi  faskes  di  apotek  dalam bentuk  persentase.  Hasil  data  rata-rata  biaya obat pasien satu kali dianalisis dengan cara:
Persentase  biaya  obat  terhadap  biaya  kapitasi faskes  dan  persentase  jumlah  resep  pasien apotek  per  bulan  terhadap  kapitasi  dokter keluarga diperoleh sebagai berikut :
X  100%

## X 100%
Penelitian  ini  juga  melakukan  analisis komparatif  biaya  obat  di  apotek  PRB,  apotek jejaring, apotek klinik pratama menggunakan uji Kruskal-Wallis  dan  uji  post  hoc  dengan  Mann- Whitney.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Apotek dan Rata-Rata Biaya Obat
di Apotek Era JKN
Penelitian  dilakukan  di  6  apotek jejaring,  7  apotek  klinik    pratama,  dan  6  apotek program  rujuk  balik  di  DIY.  Peluang  apotek  di era  JKN  menjadi  sangat  besar,  karena  dapat menjalin kerjasama dengan faskes dan BPJS.  Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat dua apotek yang mempunyai fungsi ganda yaitu sebagai  apotek  PRB  dan  apotek  jejaring,
Gambar 1. Peta Apotek Jejaring, Apotek Klinik Pratama, dan Apotek PRB di DIY
Tabel I. Faktor Pelayanan Kefarmasian Era JKN di Apotek Program Rujuk Balik
Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan Kefarmasian <  Rp50.000,00 0,28 Rp50.000,00 sampai dengan  Rp250.000,00 0,26 Rp250.000,00 sampai dengan  Rp500.000,00 0,21 Rp500.000,00 sampai dengan  Rp1.000.000,00 0,16 Rp1.000.000,00 sampai dengan  Rp5.000.000,00 0,11 Rp5.000.000,00 sampai dengan  Rp10.000.000,00 0,09 ≥ Rp10.000.000,00 0,07
lokasi apotek tersebut dapa dilihat pada Gambar 1. Apotek yang mempunyai peran ganda berada di  wilayah  Kota  Yogyakarta  dan  Kabupaten Sleman.  Wilayah  ini  memiliki  penduduk  yang padat, sehingga mempunyai peluang yang besar untuk  menjalin  kerjasama  dengan  faskes  atau BPJS  Kesehatan  dalam  hal  pelayanan  obat pasien JKN.
Biaya obat di apotek jejaring tergantung perjanjian  yang  disepakati  antara  apoteker  dan dokter  keluarga,  rata-rata  biaya  obat  tertinggi bernilai  Rp  26.457±  Rp  16.796,14.  Kesepakatan yang  berbeda  setiap  apotek  jejaring  sangat berpengaruh pada biaya obat per pasien. Apotek J02  dibuat  kesepakatan  biaya  obat  maksimal bernilai  Rp  15.000,  apotek  J04  dan  J07 mempunyai kesepakatan bahwa tidak ada batas nilai klaim biaya obat, serta apotek J01;J03;J05;J06  mempunyai  kesepakatan  bahwa biaya  obat  maksimal  bernilai  Rp  50.000.  Hal  ini dapat  menjadi  kesenjangan  biaya  obat  per pasien  di  apotek  jejaring  walaupun  iuran  yang dibayarkan  pasien  setiap  bulannya  ke  BPJS bernilai sama.
Biaya  obat  di  apotek  klinik    pratama tergantung  kebijakan  yang  dibuat  oleh  klinik tersebut,  rata-rata  biaya  obat  tertinggi  bernilai Rp 16.034 ± Rp 6.621,77. Apotek klinik  pratama sebagian besar memiliki dokumentasi biaya obat pasien  yang  buruk,  sehingga  peneliti  hanya memperoleh  data  biaya  obat  per  pasien  dari hasil  wawancara  dengan  apoteker  dan  pemilik klinik  pratama  untuk  apotek  kode  KP01,  KP03, KP04.
Besarnya  biaya  obat  di  apotek  PRB disesuaikan  dengan  diagnosis  pasien,  rata-rata biaya  obat  tertinggi  adalah  Rp  203.016  ±  Rp 149.304,23.  Di  Amerika,  asuransi  kesehatan sosial  untuk  pasien  dengan  penyakit  kronis (Medicare), tidak mengikutsertakan biaya obat ke dalam  asuransi.  Biaya  obat  yang  dihabiskan pasien  per  bulan  lebih  dari  USD  100  (Safran  et al, 2005).
Menurut WHO dalam Kemenkes No.189/Menkes/SK/III/2006 menyatakan rekomendasi  biaya  obat  per  pasien  sebesar  US$ 2  atau  Rp  27.200,  angka  ini  sangat  jauh  jika dibandingkan  dengan  rata-rata  biaya  obat  per pasien di apotek jejaring dan klinik pratama. Hal
ini terjadi karena  besarnya biaya obat di apotek jejaring  dan  apotek  KP  tergantung  dari pembagian biaya kapitasi yang diperoleh faskes setiap  bulannya,  sehingga  sangat  tergantung pada  perjanjian  kerjasama  antara  apotek  dan faskes.

## Analisis  Persentase  Biaya  Obat  terhadap Sistem Kapitasi
Biaya obat di apotek jejaring dan apotek klinik pratama termasuk ke dalam biaya kapitasi dokter  keluarga  dan  klinik  pratama.  Sistem kapitasi ini membayar kepada dokter atau klinik pratama  untuk  pelayanan  jasa  dan  biaya  obat, sehingga  besarnya  biaya  obat  menjadi  beban dokter dan klinik pratama. Hasil penelitian yang dilakukan  oleh  Martiningsing  pada  tahun  2007 memperoleh  hasil  bahwa  besarnya  biaya  obat per  pasien  pada  sistem  pembayaran  kapitasi lebih  rendah  dibandingkan  dengan  sistem pembayaran fee for service (Martiningsih, 2009).
Rata-rata  persentase  biaya  obat  apotek jejaring  terhadap  kapitasi  dokter  keluarga sebesar  13,58%.  Pembagian  biaya  obat  dalam biaya  kapitasi  faskes  tidak  diatur  jelas  dalam Undang-Undang,  sehingga  hasil  penelitian  ini dapat  dijadikan  acuan  untuk  menetapkan pembagia  biaya  obat  dalam  biaya  kapitasi  yang diperoleh  faskes.  Jumlah  lembar  resep  yang diterima  apotek  dalam  satu  bulan  berbanding lurus  dengan  besarnya  biaya  obat  terhadap kapitasi.  Apotek  J06  memiliki  jumah  lembar resep  terkecil  di  antara  apotek  lainnya  karena apotek  ini  melayani  pasien  dari  dokter  gigi. Biaya  obat  pada  apotek  jejaring  dibatasi  oleh kesepakatan  kerjasama  yang  dibuat  oleh apoteker  dan  dokter  keluarga.  Dokter  keluarga menekan  biaya  obat  pasien  untuk  mengurangi beban biaya, sedangkan apoteker menginginkan biaya  obat  termasuk  margin  keuntungan  dan jasa apoteker mengikuti kebijakan yang ditetapkan  oleh  apotek.  Seluruh  apotek  jejaring yang  dijadikan  tempat  penelitian  (6  apotek jejaring)  hanya  bekerjasama  dengan  satu  dokter keluarga,  sedangkan  jumlah  dokter  keluarga yang  terdaftar  bekerjasama  dengan  BPJS Kesehatan  di  DIY  sebesar  124  dokter  keluarga. Apotek  masih  mempunyai  peluang  yang  tinggi untuk  menjalin  kerjasama  menjadi  apotek jejaring  dokter  keluarga  lainnya.  Pada  sistem
Tabel II. Biaya Obat Pasien JKN di Apotek jejaring DIY Kode Apotek Jumlah Lembar R/ Total Biaya Obat Rata-Rata Biaya Obat Apotek Per Bulan Per Bulan (Rp) Per Pasien (Rp) ± SD J01 36 477.500 13.263  ± 6.542,79 J02 338 3.890.100 11509 ± 5.253,60 J03 1189 11.726.900 9.863 ±  3.926,68 J04 214 5.661.700 26.457± 16.796,14 J05 172 2.805.000 16.191 ± 8.406,37 J06* 15 184.500 12.300 ± 6.925,11 Total Lembar Resep Apotek Jejaring 1966 Rata-rata Biaya Obat Apotek Jejaring 12.589  ±  8.874,49 *Apotek melayani resep dokter gigi                      Sumber : Data yang diolah Tabel III. Biaya Obat Pasien JKN Apotek Klinik Pratama (KP) DIY Kode Apotek Jumlah Lembar R/ Per Bulan Total Biaya Obat Per Bulan (Rp) Rata-Rata BiayaObat Per Pasien (Rp) ± SD KP01* 778 11.670.000 15.000  ± 0 KP02 255 3.841.065 15.063  ± 16.772, 55 KP03* 1045 15.660.000 15.000 ± 0 KP04* 297 4.440.000 15.000 ± 0 KP05 60 718.603 11.854 ± 5.552,34 KP06 1375 15.615.000 11.387 ± 6.863,00 KP07 1062 17.028.250 16.034 ± 6.621,77 Total Lembar Resep Apotek KP 4870 Rata-rata Biaya ObatApotek KP 14.173  ± 6.424,01
*Biaya obat diperoleh dari hasil wawancara         Sumber : Data yang diolah
Tabel IV. Biaya Obat Pasien JKN Apotek Program Rujuk Balik (PRB) DIY
Kode Jumlah Lembar R/ Per Bulan Total Biaya Obat Rata-Rata  Biaya Obat Per Bulan (Rp) Per Pasien (Rp) ± SD PRB01 118 16.298.146 138.120 ± 167.900,405 PRB02 18 3.654.288 203.016 ± 149.304,228 PRB03 219 39.575.835 179.839 ± 190.300,807 PRB04 20 2.705.124 135.256 ± 131.380,331 PRB05 15 1.849.144 123.276 ± 120.742,766 PRB06 1204 176.018.086 132.344 ± 110.217,890 Total Lembar Resep Apotek PRB 1594 Rata-rata Biaya Obat 143.807  ± 162.251,30 Apotek Klinik Pratama
Tabel VII. Analisis Komparatif Biaya Obat di Apotek Era JKN Kelompok Apotek n Mean ± SD Biaya Obat P value Apotek Jejaring 6 Rp 12.589,46 ±  8.874,49 Apotek Klinik Pratama (KP) 7 Rp 14.172,72 ± 6.424,09 0,000 Apotek  PRB 6 Rp 143.807,27 ± 162.251,30
apotek jejaring Vs  apotek KP p value< 0,005; Apotek jejaring Vs PRB p value< 0,005; apotek  KP Vs PRB p value < 0.005
Tabel VIII. Lama Hari Pemberian Obat Pasien JKN di Apotek jejaring, Apotek klinik  Pratama, dan Apotek
PRB Jenis Apotek Rata-Rara Lama Hari Pemberian Obat Apotek jejaring 3-5 hari Apotek klinik  Pratama 3-5 hari Apotek PRB 30 hari
Tabel V. Pesentase Biaya Obat dan Angka Kunjungan Apotek per Bulan terhadap Kapitasi Dokter Keluarga Apotek jejaring
Di DIY Kode Kapitasi Dokter Keluarga (orang) Biaya Kapitasi (Rp) Jumlah Lembar Resep (n) Total Biaya Obat Per Bulan (Rp) Biaya Obat Terhadap Kapitasi (%) J01 1012 10.120.000 36 477.5 4,72 J02 5579 55.790.000 338 3.890.100 6,97 J03 3751 37.510.000 1189 16.298.146 43,45 J04 3417 34.170.000 214 5.661.700 16,57 J05 3317 33.170.000 172 2.805.000 8,46 J06* 6938 13.876.000 15 184.5 1,33 Rata-Rata 13,58
Tabel VI. Pesentase Biaya Obat dan Angka Kunjungan Apotek per Bulan terhadap Sistem Kapitasi Klinik Pratama Di DIY
Kode Kapitasi Klinik (Orang) Biaya Kapitasi (Rp) Jumlah Lembar Resep (n) Total  Biaya Obat Per Bulan (Rp) Biaya Obat Terhadap Kapitasi (%) KP01* 3858 46.296.000 778 11.670.000 25,21 KP02 2243 26.916.000 255 3.841.065 14,27 KP03* 4929 59.148.000 1044 15.660.000 26,48 KP04* 8142 97.704.000 296 4.440.000 4,54 KP05 653 7.836.000 60 718.603 9,17 KP06 10264 123.168.000 1252 15.615.000 12,68 KP07 7448 89.376.000 1062 17.028.250 19,05 Rata-Rata 15,91
pembayaran kapitasi, seluruh pemberi pelayanan  kesehatan  sebaiknya  menghitung kembali  alokasi  biaya  jasa  dan  biaya  obat, sehingga  meningkatkan  kualitas  pelayanan. Salah satu studi yang dilakukan oleh Division of Health Services Research  and Policy, University of  Minnesota  juga  telah  membuktikan  bahwa metode pembiayaan pelayanan kesehatan mempengaruhi  perilaku  provider  (Flynn  et  al., 2002).
Rata-rata persentase biaya obat terhadap kapitasi klinik pratama di apotek klinik pratama bernilai  15,91%,  artinya  nilai  ini  lebih  besar dibandingkan  dengan  apotek  jejaring.  Biaya obat apotek klinik pratama relatif lebih  fleksibel dibandingkan  dengan  apotek  jejaring,  karena apotek  dan  faskes  memiliki  satu  manajemen pengelola  dan  biaya  kapitasi  yang  diperoleh klinik  pratama  lebih  besar  dibandingkan  biaya kapitasi  yang  diperoleh  dokter  keluarga.  Klinik pratama  dapat  mengatur  dan  menentukan kebijakan untuk apoteknya sendiri. Apoteker di klinik  pratama  dapat  menjadi  karyawan  yang menerima  gaji  tetap  atau  karyawan  kontrak klinik  pratama.  Pihak  asuransi  dapat  lebih mengontrol  ketersediaan  obat  dan  perubahan harga  obat,  sehingga  pelayanan  lebih  cepat  dan efisien (WHO, 2012).
Persentase  jumlah  lembar  resep  per bulan  yang  masuk  ke  apotek  berbanding  lurus dengan  persentase  biaya  obat  per  bulan  seperti yang dideskripsikan pada Tabel V dan Tabel VI. Menurut standar nasional, rasio angka kunjungan  pasien  yang  berobat  ke  dokter keluarga  yang  baik  adalah  kurang  dari  15%, rasio  di  atas  15%  termasuk  kriteria  buruk. Angka kunjungan pasien yang berobat ke dokter keluarga  diasumsikan  sama  dengan  jumlah resep  yang  masuk  ke  apotek,  sehingga  jumlah resep  yang  tinggi  dapat  menjadi  beban  biaya pelayanan yang besar. Pada penelitian diperoleh data  bahwa  terdapat  tiga  pelayanan  kesehatan primer  (dokter  keluarga  atau  klinik  pratama) yang  memiliki  persentase  jumlah  resep  lebih dari 15% yaitu J03 (31,67%); KP01 (20,17%); KP03 (21,18%),  sehingga  menyebabkan  biaya  obat yang  tinggi  di  apotek  J03;  KP01;  dan  KP03 masing-masing  bernilai  43.45%;  25,21%;  dan 26,48%. Angka ini jauh di atas standar nasional,
sehingga  dokter  keluarga  harus  lebih  giat melakukan upaya preventif dan promotif untuk mengurangi angka kunjungan pasien.
Analisis Komparatif Biaya Obat Hasil uji komparasi biaya obat mempunyai  nilai  p  value  <0,005,  artinya  paling tidak  terdapat  perbedaan  biaya  obat  untuk pasien  satu  kali  terapi  antara  dua  jenis  apotek tersebut  dan  secara  statistik  bernilai  signifikan (p= 0,000). Uji post hoc dengan uji Mann-Whitney untuk  mengetahui  jenis  apotek  yang  diperoleh hasil apotek jejaring dengan apotek PRB, apotek jejaring  dengan  apotek  klinik    pratama,  apotek PRB dengan apotek klinik pratama bernilai  p = 0,000.
Perbedaan  biaya  obat  di  ketiga  jenis apotek  tergantung  dari  pola  kerjasama  yang dimiliki apotek baik dengan BPJS Kesehatan dan faskes primer, faktor yang mempengaruhi biaya obat di era JKN adalah :

## Lama Hari Pemberian Obat
Apotek  jejaring  dan  apotek  klinik pratama memiliki rata-rata lama hari pemberian obat selama 3-5 hari. Lama hari pemberian obat yang  pendek  menyebabkan  jumlah  obat  yang diberikan kepada pasien sedikit, sehingga biaya pengobatan relatif murah. Apotek PRB memiliki lama  hari  pemberian  obat  selama  30  hari, sehingga  jumlah  obat  yang  diberikan  banyak yang  berdampak  pada  biaya  obat  per  pasien yang  tinggi.  Perbedaan  lama  hari  pemberian obat  sangat  dipengaruhi  oleh  jenis  pelayanan kesehatan,  apotek  jejaring  dan  apotek  klinik pratama melayani pasien yang berobat di faskes primer, sedangkan  apotek  PRB  melayani pasien dari  faskes  tingkat  lanjut.  Hasil  penelitian didukung  oleh  penelitian  yang  dilakukan  oleh Isnaini  yang  melakukan  penelitian  pada  faskes primer  tentang  analisis  utilisasi  resep  antibiotik pasien  rawat  jalan  tingkat  pertama  (RJTK)  di Puskesmas  Tebet  Jakarta  Selatan  pada  tahun 2005  menunjukkan  bahwa  rata-rata  lama  hari pemberian  obat  antibiotik  3,96  hari  atau dibulatkan menjadi 4 hari (Isnaini, 2007).

## Jumlah Resep
Rerata  biaya  obat  apotek  jejaring  dan apotek  klinik    pratama  dalam  satuan  rupiah hampir  sama  (selisih  biaya  Rp  1.583  dapat statistik terdapat perbedaan yang bernilai
signifikan  (p=0,000).  Seluruh  apotek  jejaring yang  dijadikan  sampel  penelitian  (n=6)  hanya bekerjasama  dengan  satu  dokter  keluarga, sedangkan  dokter  keluarga  yang  tercatatat  di DIY  berjumlah  124  dokter,  sehingga  resep  yang terjaring  lebih  sedikit  dibandingkan  dengan resep  apotek  klinik    pratama.  Sistem  apotek jejaring  dapat  memudahkan  pasien  untuk memperoleh  obat  yang  diresepkan  dokter, namun  mempunyai  biaya  administrasi  yang tinggi  bagi  dokter  keluarga.  Biaya  obat  menjadi beban  dokter  keluarga,  sehingga  tidak  seluruh resep pasien terjaring di apotek (WHO, 2012).

## Margin Keuntungan
Apotek  jejaring  yang  dijadikan  sampel penelitian  memiliki  margin  keuntungan  sebesar 20%,  kecuali  apotek  J06  memiliki  margin keuntungan  sebesar  30%.  Margin  keuntungan pada  apotek  jejaring  ditetapkan  sesuai  dengan kebijakan  apotek  tersebut.  Apotek  klinik pratama  sebagian  besar  tidak  memberikan margin keuntungan pada obat dengan resep, hal ini dikarenakan obat dianggap sebagai pengeluaran  terhadap  biaya  kapitasi  klinik. Apotek  klinik  pratama  yang  memberikan margin  keuntungan  yaitu  apotek  KP02  dan KP07 yaitu sebesar 20%.
Margin  keuntungan  obat  apotek  PRB bergabung dengan faktor pelayanan kefarmasian  yang  ditetapkan  oleh  Peraturan Menteri  Kesehatan  No.  59  Tahun  2014  tentang Standar  Tarif  Pelayanan  Kesehatan  Dalam Penyelenggaraan  Program  Jaminan  Kesehatan (Tabel I). Apotek PRB memiliki biaya obat lebih besar  dibandingkan  dengan  apotek  jejaring  dan klinik  pratama.  Pasien  apotek  jejaring  dan apotek klinik pratama sebagian besar memperoleh  obat  generik  dengan  harga  yang relatif  murah,  walaupun  salah  satu  apotek jejaring  memiliki  margin  keuntungan  hingga 30%.
Pada  tahun  1994  di  beberapa  negara Amerika  (Idaho,  New  York,  Pennsylvania, Rhode  Island,  dan  West  Virginia)  mempunyai margin  keuntungan  obat  resep  sebesar  16%, sedangkan di Florida hanya mempunyai margin keuntungan  sebesar  3,6%  (Pracht  dan  Moore, 2003).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Duggan dan  Morton  pada  program  asuransi  Medicare
pada  tahun  2010,  yaitu  rata-rata  margin keuntungan obat apotek pada program Medicare  hanya  bernilai  2,4%  pada  tahun  2006 sampai  dengan  2010,  sedangkan  margin keuntungan  obat  apotek  yang  melayani  pasien umum  meningkat  dari  14%  pada  tahun  2005 menjadi  24%  pada  tahun  2010.  Margin keuntungan yang kecil menyebabkan menurunnya  reimbursement  biaya  obat  apotek program Medicare (Duggan dan Morton, 2010).

## Jasa Apoteker
Jasa  pelayanan  kefarmasian  di  apotek jejaring sangat bervariasi yang ditetapkan sesuai dengan  kebijakan  apotek  dan  kesepakatan kerjasama dengan dokter keluarga. Jasa pelayanan  kefarmasian  per  R/  terendah  bernilai Rp  200  dan  tertinggi  bernilai  Rp  2.000.  Apotek klinik pratama sebagian besar tidak menambahkan  jasa  apoteker  ke  biaya  obat pasien,  kecuali  apotek  KP02  dan  KP07 memberikan jasa pelayanan kefarmasian masing-masing sebesar  Rp 500 dan Rp 1000 per R/.  Jasa  pelayanan  kefarmasian  di  apotek  PRB ditetapkan  dengan  cara  faktor  pelayanan kefarmasian  dikali  Harga  Dasar  Obat  sesuai  E- Catalogue (Kemenkes RI, 2014).
Jasa  pelayanan  kefarmasian  di  apotek jejaring  dan  apotek  klinik  pratama  ditetapkan sesuai  dengan  kesepakatan  kerjasama  antara apoteker dan dokter keluarga, sehingga penambahan  jasa  apoteker  sangat  tergantung dari  negosiasi  antara  kedua  belah  pihak. Apoteker  merupakan  salah  satu  profesi  tenaga kesehatan  yang  seharusnya  memperoleh  jasa atas praktek yang dilakukan, sehingga pendapatan  apoteker  sebaiknya  dibedakan  dari gaji  dan  pelayanan  informasi  obat  di  apotek jejaring dan apotek klinik pratama.
Masing-masing  negara  di  Amerika memiliki  aturan  tersendiri  untuk  reimbursement biaya  obat,  karena  jasa  dispensing  dan  margin keuntungan sangat  bervariasi. Contohnya, pada tahun  1994  jasa  dispensing  sangat  rendah  di selatan  Virginia  yaitu  US$2,75,  sedangkan  di Maryland  dan  Alaska  memiliki  jasa  dispensing berturut-turut  sebesear  US$6,18  dan  US$7,45 (Pracht dan Moore, 2003).

## KESIMPULAN
Biaya  obat  di  era  JKN  tergantung  pada pola  kerjasama  apotek  dengan  faskes  dan  BPJS. Rata-rata  persentase  biaya  obat  terhadap kapitasi  faskes  di  apotek  jejaring  lebih  rendah dibandingkan  dengan  apotek  klinik  pratama. Perbedaan biaya obat era JKN dipengaruhi oleh lama hari pemberian obat, jumlah lembar resep, margin  keuntungan,  dan  jasa  pelayanan kefarmasian.

## DAFTAR PUSTAKA
Chandra,  E.N.,  2014,  Buku  Panduan  Praktis
Jejaring  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama (DPP) dengan Apotek, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Jakarta.
Flynn,  K.E.,  Smith,  M.A.,  dDavis,  M.K.,  2002, From  Physician  to  Consumer:  The Effectiveness  of  Strategies  to  Manage Health  Care  Utilization,  Medical  Care Research and Review, 59(4): 455–481.
Duggan,  M.,  Morton,  F.S.,  2010,  The  Effect  of
Medicare Part D on  Pharmaceutical Prices and  Utilization,  American Economic Review, 100(1): 590–607.
Hendrawan,  D.,  2015,  Peluang  Apotek  Dalam SJSN,  dipresentasikan  pada  Seminar Nasional Menakar Peluang dan Tantangan Pelayanan  Kefarmasian  Komunitas  Di  Era JKN di Yogyakarta, 8 April 2015.
Isnaini,  N.,  2007,  Analisis  Utilisasi  Resep
Antibiotik  Pasien  Rawat  Jalan  Tingkat Pertama  (RJTP)  di  Puskesmas  Tebet Jakarta  Selatan,  Tahun  2005,  Jurnal
Kesehatan Masyarakat Nasional, Vol 1, No 6.
Kemenkes
RI, 2013,
Peraturan Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia,  Nomor  71 Tahun  2013,  tentang  Pelayanan  Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Kemenkes RI, 2014, Peraturan Menteri
Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  59 tahun  2014,  tentang    Standar  tarif Pelayanan  Kesehatan  Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Kemenkes
RI, 2006, Keputusan Menteri
Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor
189/MENKES/SK/III/2006,
tentang
Kebijakan  Obat  Nasional,  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Martiningsih, D., 2009, Pengaruh Variasi Metode Pembayaran  Kapitasi  Kepada  Dokter Keluarga  Terhadap  Efisiensi  Biaya  Dan Kualitas  Pelayanan,  Jurnal  Kedokteran Indonesia, 1: 185-192.
Pracht,  E.E.,  Moore,  W.J.,  2003,  Interest  Group And State Medicaid Drug  Programs,  Duke University Press, 28: 9–39.
Safran,  D.G.,  Neuman,  P.,  Schoen,  Cathy, Kitchman, M.S., Wilson, I.B., Cooper, B., et al., 2005, Prescription Drug Coverage And Seniors:  Findings  From  A  2003  National Survey,  National Survey Health Affairs,  W5: 152-166.
WHO,    2012,  Pharmaceutical Benefits in Insurance Programs,  MDS-3:  Managing  Access  to Medicines  and  Health  Technologies,  3rd edition, WHO, 22.
Yesalis,  C.E.,  Norwood,  G.J.,  Lipson,  D.P., Helling,  D.K.,  Fisher,  W.P.,  Burmeister, L.F., 1980, Capitation payment for Pharmacy  Service :  Impact  on  Generic Substitution,  Lippincott Williams & Wilkins,
18: 816–828.