## Artikel Penelitian

## CORRELATION BETWEEN KNEE OSTEOARTHRITIS (OA) GRADE AND BODY MASS INDEX (BMI) IN OUTPATIENTS OF ORTHOPAEDIC AND TRAUMATOLOGY DEPARTMENT RSUD DR. SOETOMO
Lukas Widhiyanto 1* , Andre Triadi Desnantyo 1 , Lilik Djuari 2 , Maynura Kharismansha 3 1 Senior Consultant of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Senior Lecturer of Public Health Science-Prevention Medicine, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga
3 Student at Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Correspondence:  Lukas  Widhiyanto,  Senior  Consultant  of  Orthopaedic  and  Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas  Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya E-mail : widhiyantonice@yahoo.com

## ABSTRAK
Osteoarthritis (OA) menduduki peringkat ke delapan penyebab Years of Disability pada negara  berkembang.  OA  mengakibatkan  turunnya  kualitas  hidup,  mulai  dari  menyebabkan keterbatasan gerak hingga tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara normal. Obesitas merupakan salah satu dari faktor risiko terjadinya OA. Meningkatnya kejadian obesitas hingga dua kali lipat sejak tahun 1980 juga memungkinkan terjadinya peningkatan kasus OA. Namun, belum ada penelitian yang jelas mengenai hubungan derajat OA, terutama OA genu, dengan Indeks  Massa  Tubuh  (IMT).  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  adakah hubungan  antara  derajat  osteoarthritis  (OA)  genu  dengan  Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)  pada penderita osteoarthritis di poli rawat jalan Orthopaedi dan Traumatologi RSUD Dr. Soetomo. Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian  analitik  observasional  yang  bersifat cross- sectional dengan metode survei untuk mengetahui hubungan derajat osteoarthritis genu dengan IMT pasien. Dilakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan pasien serta pembacaan hasil x-ray untuk menentukan IMT dan derajat OA genu. Kategori IMT yang digunakan berdasarkan standar  dari  Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia,  sementara  derajat  OA  genu menggunakan sistem grading Kellgren-Lawrence. Populasi pada penelitian ini adalah  pasien OA  di  poli  rawat  jalan  Orthopaedi  dan  Traumatologi  yang  dirawat  di  RSUD  Dr.  Soetomo selama  Agustus 2015 sampai dengan November 2015. Hasil penelitian setelah dilakukan uji statistik dengan tes korelasi Spearman menghasilkan nilai p=0,822. Hal ini dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan signifikan antara derajat OA genu dengan IMT. Selain itu, derajat OA genu tidak hanya dipengaruhi oleh IMT semata, namun dapat dipengaruhi oleh faktor risiko lain.
Kata kunci : derajat osteoarthritis genu, Indeks Massa Tubuh, Kellgren-Lawrence

## ABSTRACT
Osteoarthritis (OA) is the number eight disease causes Years of Disability in developing countries. OA worsen life quality, from movement limitation until inability to perform normal daily routines. Obesity is one of the risk factor of OA. The doubles increasing trend of obesity from 1980, might possibly causes the escalation of OA case. However, there is still no study that explains the correlation between OA grade, especially knee OA, with Body  Mass Index (BMI). The purpose of this study was to determine whether there is correlation between knee osteoarthritis  (OA)  grade  with  Body  Mass  Index  (BMI)  in  outpatients  of  Orthopaedic  and Traumatology  department  RSUD  Dr.  Soetomo.  This  study  was  cross-sectional  study  with analitical  observational  design  and  survey  was  the  method  to  determine  whether  there  is

## Artikel Penelitian
correlation between knee OA grade and BMI. Height and weight measurement and  also knee x-ray reading were performed to determine the BMI and knee OA grade. The BMI categories that were used were based on standard from Health Department of Republic of Indonesia, while the  grading  system  that  were  used  were  based  on  Kellgren-Lawrence’s  grading  system. Populations  in  this  study  were  taken  from  the  outpatients  of  Orthopaedic  and  Traumatology Department RSUD Dr. Soetomo during August until November 2015. After statistic test using Spearman correlation test was done, the result was p=0,822. It can be concluded that there was no significant correlation between knee OA grade and BMI. Furthermore, knee OA grade was not affected by BMI only, but also other risk factors as well.
Keywords : knee osteoarthritis grade, Body Mass Index, Kellgren-Lawrence

## PENDAHULUAN
Kurang lebih
terdapat
151.400.000  jiwa  di  seluruh  dunia menderita  osteoarthritis.  Selain  itu, osteoarthritis merupakan penyakit nomor lima  yang  menyebabkan Years  of  Life
Disability pada wanita dan negara maju.
Pada  negara  berkembang,  osteoarthritis berada di peringkat ke delapan penyebab
Years of Disability 1 .
Osteoarthritis menyerang
berbagai  persendian  pada  tubuh,  namun biasanya  hanya  menyerang  satu  atau sedikit  persendian  saja.  Persendian  yang sering  mengalami  osteoarthritis  adalah sendi pada lutut, pinggul, tulang belakang, dan tangan 2 .
Kasus
osteoarthritis  pada  persendian  lutut (genu)  lebih  sering  terjadi  daripada persendian yang lain 3 . Akibatnya,
sebanyak  80%  mengalami  keterbatasan dalam  bergerak  dan  25%  di  antaranya bahkan  tidak  dapat  melakukan  kegiatan sehari-hari 1 .
Osteoarthritis  sering  terjadi  pada manusia  lanjut  usia  (manula).  Menurut
WHO, sebanyak 40% manusia di dunia di atas  umur  70  tahun  menderita  penyakit ini 4 .  Walaupun  begitu,  orang  yang berusia  lebih  muda  pun,  termasuk  anak- anak,  dapat  menderita  osteoarthritis karena  obesitas  atau  cedera  pada  sendi 5 .
Untuk mengetahui seberapa parah
kejadian osteoarthritis tersebut,
digunakan  gambaran  radiografi  dalam pemeriksaan.  Ada  dua  macam  metode yang  biasa  digunakan,  yaitu  metode Ahlbäck dan Kellgren-Lawrence 6 .
Penelitian  terbaru  menunjukkan bahwa seseorang dengan obesitas berisiko  empat  kali  lipat  untuk  terkena osteoarthritis terkena penyakit hipertensi maupun  diabetes  tipe  2.  Hal  ini disebabkan  karena  sendi-sendi  yang menyangga  berat  tubuh  harus  bekerja lebih  berat,  sehingga  mempercepat kerusakan  tulang  rawan  sendi  dan meningkatkan risiko osteoarthritis.
Postur yang buruk sering ditemukan pada orang  dengan  obesitas,  sehingga  dapat meningkatkan risiko osteoarthritis 7 .

## Artikel Penelitian
Kasus  obesitas  meningkat  dua kali  lipat  sejak  tahun  1980.  Pada  tahun 2008, lebih dari 1,4 miliar orang dewasa (dua  puluh  tahun  atau  lebih)  mengalami overweight .  Dua  ratus  juta  laki-laki  dan tiga  ratus  juta  perempuan  di  antaranya mengalami obesitas 8 .
Untuk mengetahui seseorang dikategorikan  sebagai  seseorang  yang overweight atau obesitas, dapat dilakukan perhitungan Body Mass Index (BMI) atau dalam  bahasa  Indonesia  disebut  Indeks Massa Tubuh (IMT). IMT yang digunakan  di  Indonesia  menggunakan IMT  yang  dibuat  oleh  Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 9 .
Terdapat  hubungan  yang  jelas antara  osteoarthritis  dengan  obesitas.
Namun,  belum  adanya  data  yang  pasti
mengenai
hubungan derajat
osteoarthritis, terutama OA genu, dengan
IMT  menjadi  dasar  peneliti  untuk mengevaluasi  hubungan  antara  derajat osteoarthritis genu dengan Indeks Massa Tubuh pada pasien osteoarthritis.

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan desain penelitian  analitik  observasional  yang bersifat cross-sectional dengan  metode survei  untuk  mengetahui  hubungan derajat  osteoarthritis  genu  dengan  IMT pasien.
Populasi  pada  penelitian  ini adalah    pasien  OA di  poli  rawat  jalan Orthopaedi  dan  Traumatologi  yang dirawat  di  RSUD  Dr.  Soetomo  selama Agustus 2015 sampai dengan  November 2015.  Teknik  sampling  yang  digunakan adalah sampling non probabilitas berupa purposive sampling, yaitu teknik sampling  yang  tidak  acak  dan  sesuai dengan  kriteria  yang  sudah  ditentukan. penderita dengan osteoarthritis genu yang datang ke poli rawat jalan Orthopaedi dan Traumatologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya  selama  3  bulan  (Agustus- November 2015).
Penelitian  ini  menggunakan  data primer berupa :
- Hasil  pengukuran  tinggi  badan  dan berat badan pasien bagian orthopaedi dan traumatologi.
- Hasil  x-ray  pasien  di  bagian orthopaedi dan traumatologi.
Analisis  data  yang  digunakan dalam penelitian ini menggunakan analisis  semi-kuantitatif  yang  berupa analisis  kolerasi.  Untuk  mengetahui bagaimana hubungan kedua variabel yang diuji digunakan uji korelasi Spearman.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  menggunakan  total 30  sampel  dengan  pasien  osteoarthritis (OA) genu di poli rawat jalan Orthopaedi

## Artikel Penelitian
dan  Traumatologi  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya  sebagai  sampel.  Pengambilan data dilakukan pada bulan Agustus hingga November 2015. Hasil pengambilan data adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Distribusi Sampel Berdasarkan
Jenis Kelamin dan Umur Variabel Jumlah (n) Persen (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 4 26 13,33 86,67 Total 30 100,00 Usia <50 3 10% ≥50 27 90% Total 30 100,00
Dari tabel di atas, dapat
disimpulkan  bahwa  sampel  perempuan (86,67%)  lebih  banyak  daripada  sampel laki-laki  (13,33%).  Hasil  ini  sesuai dengan  penelitian  sebelumnya  bahwa wanita  berisiko  dua  kali  lipat  dari  laki- laki 10 .  Hal  ini  disebabkan  oleh  banyak faktor,  di  antaranya  karena  proses degradasi  kartilago  pada  perempuan empat  kali  lipat  lebih  cepat  di  tibia  dan tiga  kali  lipat  di  patella  dibandingkan pada  laki-laki 11 .  Selain  itu  laki-laki memiliki  total  volume  tibia  dan  patella yang lebih besar daripada perempuan 12 .
Perbedaan juga terlihat dalam hal pergerakan sistem muskuloskeletal
perempuan  dan  laki-laki.  Perempuan menunjukkan  gaya  gesek,  ekstensi,  dan valgus  yang  lebih  besar  daripada  laki- laki.  Hal  ini  dapat  meningkatkan  risiko osteoarthritis 13 .
Pada  variabel  usia  sampel  dibagi dalam  dua  kelompok,  yaitu  kelompok <50  tahun  dan  kelompok  ≥50  tahun. Mayoritas sampel masuk dalam kelompok  ≥50  tahun  dengan  presentase 90%. Hampir semua penelitian terdahulu menunjukkan  bahwa  bertambahnya  usia merupakan  kontributor  utama  penyebab kejadian  osteoarthritis,  terutama  usia  50 tahun  ke  atas 14 .  Penelitian  lain  di Amerika  Serikat  menunjukkan  bahwa 50%  penduduk  usia  65  tahun  ke  atas mengalami osteoarthritis 15 .
Penelitian terhadap proses penuaan menunjukkan adanya fenotip sel pro-inflamasi  yang  disebut Senescence-
Associated
Secretory Phenotype
(SASP) 16 .  Fenotip  ini  diinduksi  oleh berbagai  stimulus  yang  berhubungan dengan  penuaan  sel  seperti  kerusakan DNA. Sel seperti fibroblas yang memiliki fenotip  ini  memproduksi  sitokin  dan matriks metaloproteinase (MMP)
termasuk IL-1β,  IL-6,  IL-8, MMP-3 dan MMP-13,  yang  juga  ditemukan  pada jaringan persendian yang mengalami OA. Perkembangan dari SASP juga berhubungan  terhadap  produksi  dari

## Artikel Penelitian
Reactive  Oxygen  Species (ROS)  yang berasal dari disfungsi mitokondria 17 .
Aktivitas sintesis kondrosit diatur oleh anabolic  growth  factor 18 .  Pada proses penuaan, respon kondrosit terhadap growth  factor seperti Insulin- like Growth Factor -1 (IGF-1),
Osteogenic Protein -1 (OP-1), dan TGF-β menurun. Diperkirakan bahwa perubahan
TGF-β yang  berhubungan  dengan penuaan memicu kondrosit yang awalnya cenderung  dorman  berubah  memiliki fenotip  autolitik.  Hal  ini  menyebabkan degradasi  dari  matriks  ekstraseluler 19 .
Respon anabolik yang menurun terhadap IGF-1  juga  menyebabkan  perubahan kondrosit pada kartilago OA 20 .
Indeks  Massa  Tubuh  (IMT) dihitung  dari  hasil  pengukuran  tinggi badan dan berat badan sampel, sementara kategori  IMT  menggunakan  standar Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.  Tabel  yang  menunjukkan kategori IMT pada sampel adalah sebagai berikut:
Tabel 2. Hasil IMT Sampel Penelitian
Dari  hasil  pengambilan  data terdapat  11  sampel  (36,67%)  dengan kategori IMT normal, 4 sampel (13,33%) dengan kategori IMT overweight , dan 15
sampel  (50%)  dengan  kategori  IMT obesitas.  Tidak  ada  sampel  yang  masuk dalam kategori IMT kurus. Tabel di atas menunjukkan  bahwa  mayoritas  sampel masuk  dalam  kategori  IMT  obesitas dengan  presentase  50%.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  sebelumnya  bahwa IMT  yang  tinggi  meningkatkan  risiko osteoarthritis 21 .
Obesitas juga menyebabkan beban  mekanikal  tambahan  terhadap persendian.  Penelitian  klinis  dan  pada hewan  coba  menunjukkan  bahwa  beban abnormal pada persendian dapat memicu perubahan pada komposisi, struktur, dan sifat  mekanis  dari  kartilago  persendian. Secara biomekanis, kekuatan otot merupakan  faktor  penting  terhadap persebaran beban pada permukaan persendian.  Berkurangnya  kekuatan  otot akan mengubah distribusi beban tersebut. Kegagalan otot quadriceps untuk mendistribusikan  beban  tersebut  dapat memicu  beban  tambahan  pada  kartilago persendian dan menyebabkan degenerasi kartilago secara progresif 22 .
Secara  konsisten,  leptin  yang tinggi  ditemukan  pada  pasien  obesitas. Leptin, adinopectin, dan resistin ditemukan  pada  cairan  sinovial  pada pasien osteoarthritis dengan kasus obesitas.  Leptin  dan  reseptornya  juga ditemukan  pada  kondrosit,  osteofit,
Kategori IMT Jumlah (n) Persen (%) Normal 11 36,67 Overweight 4 13,33 Obesitas 15 50,00 Total 30 100,00
Derajat OA
membran  sinovial,  dan  bantalan  lemak infrapatellar.  Penelitian  pada  kartilago, tulang subkondral, dan osteofit menunjukkan adanya leptin yang diekspresikan. Ekspresi leptin dihubungkan  dengan  tingkat  degenerasi kartilago  dan  terdapat  hubungan  antara leptin dengan sitokin proinflamatori.
Selain itu, resistensi insulin dan bertambahnya kadar glukosa yang sering terjadi  pada  penderita  obesitas  juga meningkatkan aktivitas sitokin proinflamatori. 22
Derajat  osteoarthritis  (OA)  genu sampel diambil dengan cara pengamatan pada foto x-ray daerah genu sampel dan derajat  OA  genu  ditentukan  dengan Kellgren-Lawrence grading. Tabel  yang menunjukkan  derajat  OA  genu  pada sampel adalah sebagai berikut:
Tabel 3. Hasil Derajat OA Genu Sampel
I II III
IV Kurus Normal 2 (6,67%) 3 (10%) 3 (10%) 3 (10%) Overweight 1 (3,33%) 3 (10%) Obesitas 1 (3,33%) 3 (10%) 8 (26,67%) 3 (10%) Total (%) 10% 20% 40% 30%
Berdasarkan  hasil  pembacaan  x- ray pada bagian genu dengan menggunakan  sistem grading Kellgren-
Lawrence  terdapat  3  sampel  (10%)
dengan  OA  derajat  1,  6  sampel  (20%) dengan  derajat  2,  12  sampel  (40%) dengan  derajat  3,  dan  9  sampel  (30%) dengan  derajat  4.  Dapat  disimpulkan bahwa mayoritas sampel memiliki derajat OA genu 4 dengan presentase 30%.
Pada  pasien  dengan  IMT  kurus tidak didapatkan data bila pasien tersebut mengalami  OA.  Pasien  dengan  berat badan  normal  memiliki  persebaran  data derajat  OA  yang  merata.  Sedangkan pasien  yang overweight mengalami  OA derajat  III  dan  IV.  Pada  pasien  obesitas persebaran  data  derajat  OA  merata. Sehingga  tidak  didapatkan  persebaran data  yang  berbeda  antara  IMT  dengan derajat OA.
Dari  hasil  penelitian  di  atas dilakukan  uji  statistik  non  parametrik berupa  uji  korelasi  Spearman  untuk melihat  adakah  korelasi  antara  IMT dengan derajat OA genu.
Untuk menentukan apakah terdapat  korelasi  yang  signifikan  antara IMT  dengan  derajat  OA  genu  dilakukan uji  Spearman.  Jika  nilai  signifikansi <0,05  maka  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  kedua  variabel  yang dihubungkan.  Sebaliknya,  jika  nilai signifikasi  >0,05  maka  tidak  ada hubungan  yang  signifikan  antara  kedua variabel tersebut.
IMT

## Artikel Penelitian
Koefisien korelasi pada uji Spearman dapat  diinterpretasi  sebagai  tingkat hubungan  antara  kedua  variabel  yang dihubungkan.  Rentang  nilainya  berkisar 0,00±1,00,  dimana  +  merupakan  tanda positif  dan  –  merupakan  tanda  negatif. Interpretasi  dari  koefisien  korelasi  dapat dikategorikan sebagai berikut:
Tabel 4. Interpretasi Koefisien Korelasi
Rentang Interpretasi 0,00 Tidak ada korelasi 0,01-0,09 Korelasi kurang berarti 0,10-0,29 Korelasi lemah 0,30-0,49 Korelasi moderat 0,50-0,69 Korelasi kuat 0,70-0,89 Korelasi sangat kuat >0,90 Korelasi mendekati sempurna
Hasil  uji  korelasi  IMT  dengan derajat  OA  genu  menggunakan  tes Spearman adalah sebagai berikut:
Tabel 5. Hasil uji korelasi IMT dengan
derajat OA genu Variabel Hasil Sig. (p) 0,822
Dari  hasil  pengujian  statistik didapatkan  nilai  p=0,822.  Hal  ini  dapat disimpulkan  bahwa  tidak  ada  hubungan signifikan antara IMT dengan derajat OA genu  karena  nilai  p>0,05.  Tidak  adanya hubungan  IMT  dengan  derajat  OA  genu menunjukkan  bahwa  derajat  OA  genu tidak saja ditentukan oleh IMT,
melainkan  oleh  faktor-faktor  lainnya
seperti cedera lutut, aktivitas fisik 23 , dan susunan kaki. 24

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  penelitian  yang  sudah dilakukan, didapatkan tidak ada hubungan signifikan  antara  derajat  osteoarthritis (OA)  genu  dengan  Indeks  Massa  Tubuh (IMT) pada penderita osteoarthritis di poli rawat jalan Orthopaedi dan Traumatologi RSUD Dr. Soetomo.
Saran pada penelitian ini diantaranya:
1. Penelitian  ini  hanya  menggunakan sampel berjumlah 30 orang.
Diharapkan pada penelitian
selanjutnya  jumlah  sampel  yang diteliti lebih banyak lagi.
2. Sampel  yang  diteliti  hanya  berasal dari poli rawat jalan Orthopaedi dan
Traumatologi  RSUD  Dr.  Soetomo,
Surabaya.
Diharapkan pada
penelitian selanjutnya dapat mengambil  sampel  juga  dari  poli Rheumatologi  Departemen  Penyakit Dalam  dan  poli  Rehabilitasi  Medik RSUD Dr. Soetomo.

## REFERENSI
1. WHO.  2004.  The  Global  Burden  of Disease  2004  Update.  Tersedia  di: http://www.who.int/healthinfo/globa l_burden_disease/GBD_report_2004 update_full.pdf?ua=1.  Diakses  pada 12 Agustus 2014
2. Simon  et  all.  2012  Osteoarthritis. Tersedia
di:
http://umm.edu/health/medical/repor ts/articles/osteoarthritis.
Diakses pada 12 Agustus 2014
3. Lawrence  et  all.  2008.  Estimates  of the Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the United States, Part II. Tersedia di: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC3266664/.  Diakses  pada 12 Agustus 2014
4. WHO.  1997.  50  Facts.  Tersedia  di: http://www.who.int/whr/1997/media _centre/50facts/en/. Diakses pada 12 Agustus 2014
5. WHO. 2014. Obesity
and
Overweight. Tersedia di: http://www.who.int/mediacentre/fac tsheets/fs311/en/.  Diakses  pada  13
Agustus 2014
6. Petersson et all. 1997. Radiographic
Osteoarthritis of The Knee Classified by  The  Ahlbäck  and  Kellgren  & Lawrence Systems For The Tibiofemoral  Joint  In  People  Aged 35-54  Years  With  Chronic  Pain. Annals of Rheumatic Diseases 1997. Tersedia di: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC1752423/pdf/v056p0049 3.pdf. Diakses pada 13 Agustus 2014
7. Arthritis  Research  Campaign.  2013. Osteoarthritis  and  Obesity.  Tersedia di:
https://www.google.com/url?sa=t&r ct=j&q=&esrc=s&source=web&cd= 1&cad=rja&uact=8&ved=0CB8QFj AA&url=https%3A%2F%2Fwww.a rthritisresearchuk.org%2F~%2Fmed ia%2FFiles%2FArthritis- information%2FReports%2FARC_r eport_osteoarthritis_obesity.ashx&ei =wkrrU- 70DNTm8AWzuICAAw&usg=AF QjCNHiXC99430GmNM4xnsEhO5 2pbt8GA&sig2=MJmFyFwxoc3jkE AW75odOg&bvm=bv.72938740,d. dGc . Diakses pada 13 Agustus 2014
8. WHO.  2014.  Obesity.  Tersedia  di: http://www.who.int/topics/obesity/e n/. Diakses pada 12 Agustus 2014
9. Departemen  Kesehatan  Republik Indonesia,  2003.  Indeks  Massa Tubuh. Tersedia di: http://depkes.go.id/index.php?vw=2 &id=A-137. Diakses pada 13 Agustus 2014 10. Poole, A. Robin. 1999. An Introduction To The Pathophysiology  Of  Osteoarthritis. Frontiers in Bioscience 4, d662-670, October  15,  1999.  Tersedia  di: http://www.bioscience.org/1999/v4/ d/poole/fulltext.htm.  Diakses  pada 13 Agustus 2014
11. O’Connor,  Mary  I.  dan  Hooten, Elizabeth  Garken.  2011.  Breakout Session: Gender Disparities In Knee Osteoarthritis And TKA. Clin Orthop Relat Res. 2011 Jul; 469(7): 1883–1885. Tersedia di:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC3111762/.  Diakses  pada
22 Desember 2015 12. Hame,  Sharon  L.  dan  Alexander, Reginald A. 2013. Knee Osteoarthritis  In  Women.  Curr  Rev Musculoskelet Med. 2013 Jun; 6(2): 182–187. Tersedia di: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC3702776/.  Diakses  pada
22 Desember 2015
13. Chapell et all. 2002. A comparison of knee  kinetics  between  male  and female  recreational  athletes  in  stop- jump  tasks.  Am  J  Sports  Med. 2002;30:261–267.
14. Blagojevic et all. 2010. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in  older  adults:  a  systematic  review and  meta-analysis.  Osteoarthritis Cartilage. 2010;18:24–33.
15. Bijlsma  et  all.  2011.  Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. The Lancet. 2011;377(9783):2115–2126 16. Freund  et  all.  2010.  Inflammatory networks during cellular senescence: causes  and  consequences.  Trends Mol Med. 2010;16:238–246

## Artikel Penelitian
17. Haigis  MC  dan  Yankner  BA.  2010. The aging stress response. Mol Cell. 2010;40:333–344.
18. Fortier  et  all.  2011.  The  role  of growth  factors  in  cartilage  repair. Clinical  Orthopaedics  and  Related Research. 2011;469(10):2706–2715.
19. van der Kraan et all. 2010. A role for age-related changes  in  TGFβ signaling  in  aberrant  chondrocyte differentiation  and  osteoarthritis. Arthritis  Research  &  Therapy. 2010;12(1, article 201)
20. Loeser, Richard F. 2011. Aging and
Osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol
23(5): 492–496. Tersedia di: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC3377970/.  Diakses  pada 22 Desember 2015 21. Grotle  et  all.  2008.  Obesity  And
Osteoarthritis  In  Knee,  Hip  And/Or
Hand:  An Epidemiological Study  In
The  General  Population  With  10 Years Follow-Up. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9: 132. Tersedia di: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC2573886/.  Diakses  pada 30 November 2015 22. Sowers,  MaryFran  dan  Karvonen- Gutierrez,  Carrie  A.  2010.  The evolving  role  of  obesity  in  knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. Sep  2010;  22(5):  533-537.  Tersedia di: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC3291123/.  Diakses  pada 13 Agusutus 2014 23. Cooper et all. 2000. Risk Factors for the  Incidence  and  Progression  of
Radiographic  Knee  Osteoarthritis. American College of Rheumatology, Arthritis & Rheumatism Vol. 43, No. 5,  May  2000,  page(s)  995–1000. Tersedia
di:
http://www.researchgate.net/publica tion/229503510.  Diakses  pada  23 Desember 2015 24. Niu  et  all.  2009.  Is  Obesity  a  Risk Factor for Progressive Radiographic
Knee Osteoarthritis? Arthritis Rheum  2009  Mar  15;  61(3):  329– 335. Tersedia di: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC2802836/.  Diakses  pada 22 Desember 2015