Cervical  Cancer  Self  Management Education (CSME)  meningkatkan kualitas  hidup  pasien  dengan  kanker serviks

## NURSCOPE
Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah Wuriningsih, A.Y. dan Distinarista, H. (2019). Cervical
Cancer Sel Management Education (CSME) meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker
serviks.
Nurscope: Jurnal Keperawatan Pemikiran Ilmiah. 5(6).45-51
Apriliani Yulianti Wuriningsih 1* , Hernandia Distinarista 2 , Anna Jumatul Laely 3 1,2 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Islam Sultan Agung 3 Perawat Onkologi, RSUP dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Kanker serviks merupakan salahsatu penyakit kronis dengan berbagai gejala penyerta selama sepanjang hidup pada penderita. Pasien dengan kanker serviks dapat melakukan manajemen diri terhadap gejala. Beberapa memiliki kemampuan untuk beradaptasi terhadap gejala yang muncul, namun ada juga yang mengungkapkan ketidaksiapan dalam mengelola gejala. Informasi kesehatan sangat penting untuk pasien, berupa mempromosikan rasa kontrol, menurunkan tekanan emosional, mendukung manajemen diri yang efektif, dan menghilangkan gangguan dari aktivitas sehari-hari . Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh cervical  cancer  self  management  education (CSME)  terhadap  kualitas  hidup  pasien  dengan kanker serviks. Desain penelitian yang digunakan, yaitu eksperimen semu dengan pendekatan pre dan post test pada kelompok kontrol dan intervensi. Besar sampel minimal ditentukan berdasarkan tujuan menguji hipotesis beda dua proporsi kelompok independen dan nilai proporsi efek terapi standar (P1) dengan  metode  pengambilan  sampel  menggunakan simple  random  sampling sejumlah  37  responden . Hasil penelitian menunjukkan bahwa CSME berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien dengan kanker serviks dengan nilai p= 0,000.
Kata kunci: Kanker serviks, CSME, manajemen diri, kualitas hidup
Cervical Cancer Self Management Education (CCSME) improves the quality of life of patients with cervical cancer

## Abstract
Cervical cancer is a chronic disease with various accompanying symptoms throughout the patient's life. Patients with cervical cancer can perform self-management of symptoms. Some have the ability to adapt to  the  symptoms  that  arise,  but  there  are  also  those  who  express  an  unpreparedness  in  managing symptoms. Health information is very important for patients, in the form of promoting a sense of control, reducing emotional stress, supporting effective self-management, and removing distractions from daily activities. This study aims to determine the effect of cervical cancer self management education (CSME) on the quality of life of patients with cervical cancer. The research design used was quasi-experimental with pre and post test approaches in the control and intervention groups. The minimum sample size is determined based on the purpose of testing the different hypotheses of the proportions of the independent groups and the value of the proportion of standard therapy effects (P1) with a sampling method using simple random sampling of 37 respondents. The results showed that CSME had an effect on the quality of life of patients with cervical cancer with p = 0.000.
Keywords: Cervical cancer, CSME, self-management, quality of life
Corresponding Author : Apriliani Yulianti Wuriningsih 1 , Universitas Sultan Agung, Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang Utara, E- mail: apriliani.yulianti.w@unissula.ac.id

## PENDAHULUAN
Preinvasive kanker serviks biasanya tanpa gejala dan sudah diderita selama ±10-15 tahun (Wuriningsih, 2016).  Kanker  pada  tahap  awal  ini  dapat  terdeteksi  selama  prosedur  skrining,  namun  sebagian  besar perempuan memiliki kesadaran yang rendah untuk melakukan pemeriksaan baik melalui test paps smear maupun inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) (Miller, Waters, Mody, & Tams, 2015; Rahimi et al., 2018; Schiffman et al., 2018). Hasil penelitian Chan, Aimagambetova, Ukybassova, Kongrtay, & Azizan (2019);  Roland,  Benard,  Greek,  Hawkins,  &  Lin  (2016)  menunjukkan  bahwa  dari  171  perempuan  yang mengetahui tentang kanker serviks, hanya 24,5 % (42 perempuan) yang melakukan prosedur skrining.
Perempuan menyadari dirinya menderita kanker serviks setelah mengalami perdarahan vagina abnormal atau keputihan patologis. Pada tahapan ini biasanya kanker serviks sudah memasuki stadium lanjut (Chan et al., 2019; Rahimi et al., 2018). Pada tahap akhir kanker serviks menurut (Chan et al., 2019; Pandey et al.,  2015)  menunjukkan  adanya  obstruksi  ureter  akibat  penyebaran  sel  kanker  ke  arah  parametrium, sehingga dapat menyebabkan uremia yang merupakan penyebab paling umum kematian pada kanker serviks.
Di  seluruh  dunia,  kejadian  kanker  serviks  paling  umum  dialami  oleh  perempuan.  Kanker  serviks menduduki peringkat keempat keganasan setelah kanker payudara, kolorektal, dan kanker paru-paru. Hasil survei menunjukkan bahwa insiden kanker serviks 569.847 kasus baru dan 311.365 kematian setiap tahunnya (Bray et al., 2018). Kanker serviks menurut Bhatla, Aoki, Sharma, & Sankaranarayanan (2018); Roland, Benard, Greek, Hawkins, & Lin (2016) merupakan kasus kedua paling sering dalam penegakkan kasus  diagnosis  kanker  dan  penyebab  umum  ketiga  kematian  kanker  pada  perempuan  di  Negara berkembang.  Lebih  dari  85%  kasus  baru  didiagnosis  dan  hampir  90%  kematian  akibat  kanker  serviks terjadi pada penduduk dengan tingkat ekonomi dan sumber daya rendah.
Di  Asia  Tenggara,  kejadian  kanker  serviks  mencapai  20-30  %  dari  semua  kanker  (Bray  et  al.,  2018). Menurut [8] menyatakan bahwa kanker serviks merupakan penyakit kanker dengan prevalensi tertinggi di Indonesia pada tahun 2013 sebesar 0,8‰ (98.692 kasus). Tidak seperti banyak kanker lainnya, menurut Singh et al. (2016) kanker serviks terjadi pada awal periode reproduksi kehidupan seorang perempuan. Usia  rata-rata  penderita  kanker  serviks  adalah  38  tahun  (usia  21-67  tahun)  dengan  kejadian  yang meningkat pada usia 30-34 tahun dan memuncak pada 55-65 tahun.
Kanker termasuk jenis penyakit kronis dengan berbagai gejala sepanjang hidup pasien. Manajemen gejala merupakan bagian penting yang menjadi tanggung jawab pasien dengan penyakit kronis yang kompleks, seperti kanker serviks (Oncology Nursing Society, 2014). Rekomendasi World Health Organisation (WHO) untuk  intervensi  pengelolaan  gejala  dimulai  pada  saat  diagnosis  berlanjut  sepanjang  proses  penyakit untuk  meningkatkan  kualitas  hidup  (Damasceno,  2016;  Schimidt,  2016).  Selain  itu,  WHO  juga menghormati  otonomi  pasien  dalam  membuat  pilihan  dan  mengambil  peran  aktif  dalam  menyusun rencana pengelolaan gejala (Damasceno, 2016).
Kebijakan Kanker Nasional yang disponsori oleh Institute of Medicine menekankan bahwa manajemen gejala sebagai kebutuhan penting untuk meningkatkan perawatan pasien kanker (Patlak, Nass, & Balogh, 2011). Hasil penelitian mengungkapkan bahwa program manajemen diri penyakit kronis di seluruh dunia (Amerika Serikat, Cina, Taiwan, Australia) dapat meningkatkan hasil kesehatan. Dengan demikian perawat onkologi  memainkan  peran  penting  dalam  memenuhi  kebutuhan  manajemen  diri  terhadap  gejala (Chuang, Temin, & Berek, 2016; Franek, 2013)

## METODE
Penelitian ini dilakukan di Instalasi Kasuari dan Rajawali 3B RSUPN dr. Kariadi Semarang pada bulan April 2019. Desain penelitian yang digunakan, yaitu eksperimen semu dengan pendekatan pre dan post test pada  kelompok  kontrol  dan  intervensi.  Besar  sampel  minimal  ditentukan  berdasarkan  tujuan  menguji hipotesis beda dua proporsi kelompok independen dan nilai proporsi efek terapi standar (P1) dengan metode pengambilan sampel menggunakan simple random sampling sejumlah 37 responden . Intrumen penelitian menggunakan euro quality of life (EQ-5D-5L).
HASIL
Tabel 1. Karakteristik responden dengan kanker serviks di RSUP N dr. Kariadi Semarang April 2019 (n = 37)
Variabel n % Usia <35 6 16,3 ³ 35 31 83,7 Status Pernikahan Tidak Menikah 1 2,7 Menikah 36 97,3 Pendidikan Pendidikan Tinggi 10 27,1 Pendidikan Rendah 27 72,9 Pekerjaan Bekerja 14 37,8 Tidak Bekerja 23 62,2 Pendapatan <UMR 21 56,8 ³ UMR 16 43,2 Metode Pembayaran Pelayanan Medis BPJS 35 94,6 Non BPJS 2 5,4 Stadium Kanker Stadium awal 21 56,8 Stadium Lanjut 16 43,2 Lama Diagnosis <5 tahun 21 56,8 ³ 5 tahun 16 43,2 Tabel 2. Perbedaan kualitas hidup pasien dengan kanker serviks setelah diberikan CSME, November 2019 (n = 37) Kualitas Hidup Pre Intervensi Post Intervensi Nilai p
n % n % Tinggi 2 5,4 5 13,5 0,000 Cukup 18 48,6 22 59,5 Rendah 17 46 10 27 Total 37 100 37 100

## PEMBAHASAN
Cervical cancer self management education (CSME) merupakan paket pendidikan kesehatan yang berisi informasi dasar mengenai fakta kanker serviks (misalnya: epidemiologi, tanda dan gejala, serta faktor risiko perkembangan kanker serviks), prosedur pengobatan yang direkomendasikan, dampak positif dan negatif  selama  menjalani  prosedur  pengobatan,  pedoman  manajemen  diri  terhadap  tanda  dan  gejala kanker serviks, dan peran efikasi diri individu dalam meningkatkan kualitas hidup.
Penelitian melibatkan 2 kelompok, yaitu kelompok intervensi dan kontrol yang dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. CSME diterapkan pada kelompok intervensi sebanyak 5 sesi selama 4 hari (Tabel 1). Hari pertama terdiri dari sesi 1; hari ke-2, yaitu sesi 2; hari ke-3, yaitu sesi 3; hari ke-4 terdiri dari sesi 4 dan 5. Setiap sesi berlangsung selama 45 menit di dalam kelompok-kelompok kecil yang terdiri dari 5-7 responden.  Penerapan  CSME  berdasarkan  metode  pembelajaran  aktif,  meliputi  berbagi  pengalaman, interaksi (diskusi dan tanya jawab), komunikasi efektif, dan refleksi diri. Buku panduan diberikan kepada responden  selama  mengikuti  sesi  pendidikan.  Masing-masing  responden,  mengisi  kuesioner  data demografi dan lembar monitoring sebagai bagian prosedur pre-test dan post-test yang dilakukan pada hari ke-7. Hasil penelitian menunjukkan bahwa CSME dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker serviks.
Pasien  dengan  penyakit  kronis,  seperti  kanker  menurut  (Oncology  Nursing  Society,  2014)  diharapkan dapat  beradaptasi  melakukan  pengelolaan  gejala.  Beberapa  dilengkapi  dengan  kemampuan  untuk melakukannya, namun ada juga yang mengungkapkan ketidaksiapan dalam mengelola gejala. Informasi kesehatan  sangat  penting  untuk  pasien,  berupa  mempromosikan  rasa  kontrol,  menurunkan  tekanan emosional, mendukung proses adaptasi yang efektif, dan menghilangkan gangguan dari aktivitas sehari- hari (Bana et al., 2019; dos Santos Ferreira et al., 2019).
Pasien ingin sebanyak mungkin mendapatkan informasi tentang gejala dan strategi untuk mengelolanya (Bana et al., 2019). Akan tetapi, meskipun dengan informasi yang memadai, tidak semua orang memiliki kemampuan yang sama, misalnya dua pasien dengan demografi yang sama, kanker yang sama, dan profil gejala yang sama mungkin memiliki kemampuan yang jelas berbeda untuk mengelola gejala (Glattacker, Heyduck,  &  Meffert,  2012;  Oncology  Nursing  Society,  2014).  Faktor  yang  berkontribusi  terhadap perbedaan pengelolaan diri terhadap gejala adalah efikasi diri individu.
Efikasi diri membentuk dasar dari setiap keputusan untuk bertindak dan didefinisikan sebagai persepsi kemampuan  sendiri  untuk  menerapkan  perilaku  mencapai  hasil  seperti  manajemen  gejala  (Maddux, 2016). Efikasi diri bukan merupakan ciri kepribadian atau bahkan pandangan yang positif, namun berfokus untuk mencapai tujuan yang ditetapkan atau diharapankan. Efikasi diri dianggab sebagai faktor utama dalam menentukan tindakan yang dipilih, tingkat usaha yang diberikan, dan ketekunan untuk melakukan manajemen diri terhadap tanda dan gejala pada penyakit kronis (Harorani et al., 2018; Maddux, 2016).
Kanker termasuk jenis penyakit kronis dengan berbagai gejala sepanjang hidup pasien. Manajemen gejala merupakan bagian penting yang menjadi tanggung jawab pasien dengan penyakit kronis yang kompleks, seperti kanker serviks (Oncology Nursing Society, 2014). Rekomendasi World Health Organisation (WHO)
untuk  intervensi  pengelolaan  gejala  dimulai  pada  saat  diagnosis  berlanjut  sepanjang  proses  penyakit untuk  meningkatkan  kualitas  hidup  (Damasceno,  2016;  Schimidt,  2016).  Selain  itu,  WHO  juga menghormati  otonomi  pasien  dalam  membuat  pilihan  dan  mengambil  peran  aktif  dalam  menyusun rencana pengelolaan gejala (Damasceno, 2016). Kebijakan Kanker Nasional yang disponsori oleh Institute of Medicine menekankan bahwa manajemen gejala sebagai kebutuhan penting untuk meningkatkan perawatan pasien kanker (Winckworth-Prejsnar et al., 2019). Hasil penelitian mengungkapkan bahwa program manajemen diri penyakit kronis di seluruh dunia (Amerika Serikat, Cina, Taiwan, Australia) dapat meningkatkan hasil kesehatan. Perawat onkologi memainkan peran penting dalam memenuhi kebutuhan manajemen diri terhadap gejala (Chuang et al., 2016; Franek, 2013).
Intervensi pada pasien dengan kanker serviks menurut Binka, Nyarko, Awusabo-Asare, & Doku (2018) berfokus pada penguatan pengetahuan terhadap berbagai strategi koping untuk mengelola gejala kanker serviks  sangat  diperlukan  oleh  pasien.  Selain  itu  juga,  ditambah  dengan  perlunya  dukungan  finansial, sosial dan material serta dorongan penggunaan layanan kesehatan di antara pasien kanker serviks.
Secara umum, tahap awal kanker serviks tidak menunjukkan tanda atau gejala. Ada beberapa pasien yang menunjukkan tanda dan gejala yang mengalami perdarahan vagina setelah berhubungan seks, di antara periode  menstruasi  atau  setelah  menopause,  namun  pada  kebanyakan  pasien,  tidak  ada  gejala  sama sekali sampai penyakit ini mencapai stadium lanjut (Bhatla et al., 2018; Boardman, 2019). Pada tahap ini, gejala penyerta termasuk nyeri vagina terutama saat berhubungan seks, keputihan yang berbau tidak sedap, keputihan bercampur darah, pendarahan abnormal dari vagina, dan perubahan siklus menstruasi yang tidak dapat dijelaskan serta rasa sakit ketika buang air kecil (Boardman, 2019). Pada stadium lanjut, kanker serviks mengalami metastase dan memicu gejala tambahan seperti sembelit, darah dalam urin, inkontinensia urin, nyeri tulang, pembengkakan kaki dan kelelahan atau kehilangan nafsu makan (Bhatla et al., 2018; Boardman, 2019). Fakta bahwa tanda-tanda dan gejala-gejala ini tidak nyata sampai penyakit ini telah mencapai stadium lanjut memiliki implikasi yang buruk bagi kesejahteraan perempuan.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan penyakit kronis seperti kanker serviks mengadopsi berbagai strategi penanggulangan untuk mengelola situasi stres yang dialami dan dapat memengaruhi kesejahteraan  psikologis,  fisik,  dan  sosial  (Binka  et  al.,  2018).  Strategi  koping  merupakan  upaya, pemikiran, dan perilaku yang digunakan untuk mengelola tuntutan internal dan eksternal dari situasi yang dinilai sebagai stres (Binka et al., 2018; Phuakpoolpol et al., 2018).

## SIMPULAN DAN SARAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa Cervical  cancer  self  management  education (CSME)  dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker serviks. Ada perbedaan signifikan sebelum dan setelah diberikan intervensi (p = 0,000), sehingga terdapat pengaruh pemberian CSME terhadap kualitas hidup pasien  dengan  kanker  serviks.  CSME  dapat  diaplikasikan  di  layanan  kesehatan  melalui  kolaborasi interprofessional kesehatan untuk mencapai kesejahteraan perempuan secara maksimal, sehingga pasien dengan kanker serviks dapat beradaptasi dengan berbagai gejala penyerta di sepanjang hidup pasien.

## KEPUSTAKAAN
Bana,  M.,  Ribi,  K.,  Kropf-Staub,  S.,  Zürcher-Florin,  S.,  Näf,  E.,  Manser,  T.,  …  Eicher,  M.  (2019). Implementation of the Symptom Navi © Programme for cancer patients in the Swiss outpatient setting: A study protocol for a cluster randomised pilot study (Symptom Navi© Pilot Study). BMJ Open , 9 (7), 1–11. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-027942
Bhatla, N., Aoki, D., Sharma, D., & Sankaranarayanan, R. (2018). Cancer of the cervix uteri. International Journal of Gynecology and Obstetrics , 143 , 22–36. https://doi.org/10.1002/ijgo.12611
Binka, C., Nyarko, S., Awusabo-Asare, K., & Doku, D. (2018). “I always tried to forget about the condition and pretend i was healed”: Coping with cervical cancer in rural Ghana. BMC Palliative Care , 17 (1), 1– 8. https://doi.org/10.1186/s12904-018-0277-5
Boardman, C. (2019). Cervical Cancer Treatment Protocols (Vol. 2). US: National Cancer Institute. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK66058/#_ncbi_dlg_citbx_NBK66058
Bray, F., Ferlay, J., Soerjomataram, I., Siegel, R., Torre, L., & Jemal, A. (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians , 68 (6), 394–424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
Chan, C., Aimagambetova, G., Ukybassova, T., Kongrtay, K., & Azizan, A. (2019). Human Papillomavirus Infection  and  Cervical  Cancer:  Epidemiology,  Screening,  and  Vaccination  -  Review  of  Current Perspectives. Journal of Oncology , 2019 , 11. https://doi.org/10.1155/2019/3257939
Chuang, L. T., Temin, S., & Berek, J. S. (2016). Management and Care of Women With Invasive Cervical Cancer:  American  Society  of  Clinical  Oncology  Resource-Stratified  Clinical  Practice  Guideline Summary. Journal of Oncology Practice , 12 (7), 693–696. https://doi.org/10.1200/jop.2016.014290
Damasceno, A. (2016). Noncommunicable Disease . Heart of Africa: Clinical Profile of an Evolving Burden of Heart Disease in Africa . WHO. https://doi.org/10.1002/9781119097136.part5
dos Santos Ferreira, F., Meira, K. C., Félix, R. S., de Oliveira, I. R. S., Pinto, C. M. I., dos Santos Silva, M. A., &  dos  Santos,  J.  (2019).  Associated  factors  with  the  knowledge  of  nurses  of  a  high  complexity oncology  centre  in  Brazil,  on  the  management  of  cancer  pain. Ecancermedicalscience , 13 ,  1–12. https://doi.org/10.3332/ecancer.2019.928
Franek, J. (2013). Self-management support interventions for persons with chronic disease: An evidence- based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series , 13 (9), 1–60.
Glattacker, M., Heyduck, K., & Meffert, C. (2012). Illness beliefs, treatment beliefs and information needs as starting points for patient information-Evaluation of an intervention for patients with chronic back pain. Patient Education and Counseling , 86 (3), 378–389. https://doi.org/10.1016/j.pec.2011.05.028
Harorani,  M.,  Safarabadi,  M.,  Jadidi,  A.,  Seavey,  J.,  Masmouei,  B.,  &  Rafi  Bazrafshan,  M.  (2018).
Relationship  Between  Self-Efficacy  and  Self-Esteem  in  Patients  With  Cancer. Journal  of  Client- Centered Nursing Care , 4 (1), 45–52. https://doi.org/10.32598/jccnc.4.1.45
Maddux,  J.  (2016). Interpersonal  and  Intrapersonal  Expectancies . Self  Efficacy  Interpersonal  and Intrapersonal Expectancies . Abingdon: Routledge. https://doi.org/10.4324/9781315652535
Miller, R., Waters, L., Mody, D., & Tams, K. (2015). Squamous cell carcinoma of the cervix A: Cytology- histology-human papillomavirus correlation in clinical practice. Archives of Pathology and Laboratory Medicine , 139 (6), 776–781. https://doi.org/10.5858/arpa.2014-0202-OA
Oncology Nursing Society. (2014). Oncology Nursing Society 2014-2018 research agenda, 1–75. Retrieved from https://www.ons.org/sites/default/files/2014-2018 ONS Research Agenda.pdf
Pandey, D., Shetty, J., Sambhaji, C., Saxena, P., Mishra, D., & Chawla, A. (2015). Cervical Cancer as a silent killer: A rare case report with review of literature. Journal of Cancer Research and Therapeutics , 11 (3), 653. https://doi.org/10.4103/0973-1482.137997
Patlak, M., Nass, S., & Balogh, E. (2011). The national cancer policy summit: Opportunities and challenges in cancer research and care . The National Cancer Policy Summit: Opportunities and Challenges in Cancer  Research  and  Care .  Washington  DC:  The  National  Academies  Press. https://doi.org/10.17226/13101
Phuakpoolpol, S., Suwannarurk, K., Jaisin, K., Punyashthira, A., Pattaraarchachai, J., & Bhamarapravatana, K. (2018). Anxiety and depression in Thai women with abnormal cervical cytology who attended colposcopic  unit  in  Thammasat  University  Hospital. Asian  Pacific  Journal  of  Cancer  Prevention ,
19 (10), 2985–2989. https://doi.org/10.22034/APJCP.2018.19.10.2985
Rahimi, S., Marani, C., Gardner, F., Yeoh, C., Akaev, I., & Votano, S. (2018). Endocervicoscopy and biopsy to detect cervical intraepithelial squamous neoplasia in nonvisible squamocolumnar junction with unsatisfactory colposcopy: A pilot study. Technology in Cancer Research and Treatment , 17 , 1–6. https://doi.org/10.1177/1533034617753811
Roland, K., Benard, V., Greek, A., Hawkins, N., & Lin, L. (2016). Changes in knowledge and beliefs about human  papillomavirus  and  cervical  cancer  screening  intervals  in  low-income  women  after  an educational  intervention. Journal  of  Primary  Care  and  Community  Health , 7 (2),  88–95. https://doi.org/10.1177/2150131915624869
Schiffman, M., Kinney, W., Cheung, L., Gage, J., Fetterman, B., Poitras, N., … Castle, P. (2018). Relative Performance of HPV and Cytology Components of Cotesting in Cervical Screening. Journal of the National Cancer Institute , 110 (5), 501–508. https://doi.org/10.1093/jnci/djx225
Schimidt, H. (2016). Chronic Disease Prevention and Health Promotion . ( et al. H. Barrett D, W. Ortmann L, Dawson A, Ed.), Springer Online . Cham (CH): Springer. https://doi.org/10.1007/978-3-319-23847- 0
Singh, R., Shetty, N., Naveed, M., Pawar, S., Iska, S., & Alugubelli, N. (2016). Retrospective analysis of patients  with  carcinoma  cervix  in  a  rural/semi-urban  setting  in  Western  India. Indian  Journal  of Medical and Paediatric Oncology , 37 (1), 25–27. https://doi.org/10.4103/0971-5851.177011
Winckworth-Prejsnar, K., McCanney, J., Schatz, A., Smedley, W., Platanias, L., Benitez, C., … Carlson, R. (2019). Policy challenges and opportunities to address changing paradigms in cancer care delivery. JNCCN  Journal  of  the  National  Comprehensive  Cancer  Network , 17 (5),  424–431. https://doi.org/10.6004/jnccn.2019.7299
Wuriningsih, A. (2016). Portrait of Self Efficacy and Conservationmaternity Nursing Care on Patient With Cervical  Cancer. Nurscope :  Jurnal  Penelitian  Dan  Pemikiran  Ilmiah  Keperawatan , 2 (2),  49. https://doi.org/10.30659/nurscope.2.2.49-60