PENCEGAHAN KECURANGAN ( FRAUD ) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL KESEHATAN (SJSN)

## DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA TULANG BAWANG
Prevention of Fraudulent in the Implementation of Health Insurance Program on National Social Security System (SJSN) in Menggala
Hospital
Tatik Sri Hartati
Rumah Sakit Umum Daerah Menggala Tulang Bawang Email: tatikarham77@gmail.com

## Abstract
JKN  fraud  prevention  systems  in  hospitals  Menggala  as  Referral  Health Facility  Advanced  (FKRTL).  With  creating  Fraud  Prevention  Team,  based on Decree of Hospital Director Menggala with SK No.
800/876/III.12/TB/IX/2015  About  Fraud  Prevention  Team.  One  of  the  team task  activity  is  to  undertake  prevention,  detection  and  prosecution  of  fraud JKN.  The  system  has  been  built  in  an  effort  to  prevent  hospitals  Menggala JKN  in  accordance  with  the  Decree  by  health  minister  regulation  No.  36 Year  2015.  System  complaints  or  reports  of  fraud  in  hospitals  Menggala JKN performed by writing format addressed to the Fraud Prevention Team. Complaints or reports of alleged fraud JKN, must consist of at least include: identity  of  the  complainant,  name  and  address  of  the  agency  that  was suspected  doing fraud  action  JKN,  and  the  reason  for  the  complaint.  In  the event of the case if there any disagreement on the determination of whether there  is  a  fraud  JKN  or  none,  the  Provincial  Health  Office  or  the  District Health  Office/City  may  forward  complaints  to  fraud  prevention  team  JKN was established by the Minister.
Keywords : Cheating (fraud), prevention, complaint
Volume 10 Number 4, October-December 2016: pp. 605-820. Copyright  ©  2015-2016  FIAT  JUSTISIA.  Faculty  of  Law, Lampung University, Bandarlampung, Lampung, Indonesia. ISSN: 1978-5186 | e-ISSN: 2477-6238. Open Access: http://jurnal.fh.unila.ac.id/index.php/fiat
Fiat Justisia is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits unrestricted use, distribution,  and  reproduction  in  any  medium,  provided  the original work is properly cited.

## Abstrak
Sistem  pencegahan  kecurangan  JKN  di  rumah  sakit  Menggala  sebagai Rujukan  Sarana  Kesehatan  Lanjutan  (FKRTL).  Dengan  membuat  Tim Pencegahan  Penipuan,  berdasarkan  Keputusan  Direktur  Teknik  Menggala dengan  SK  No.  800/876/III.12/TB/IX/2015  tentang  Tim  Pencegahan Penipuan.  Salah  satu  tugas  tim  adalah  melakukan  pencegahan,  deteksi  dan penuntutan  kecurangan  JKN.  Sistem  ini  telah  dibangun  dalam  upaya mencegah  rumah  sakit  Menggala  JKN  sesuai  dengan  Keputusan  Menteri Kesehatan  No.  36 Tahun  2015.  Keluhan  Sistem  atau  laporan  kecurangan  di rumah  sakit  Menggala  JKN  dilakukan  dengan  cara  menulis  format  yang ditujukan kepada Tim Pencegahan Penipuan. . Keluhan atau laporan dugaan kecurangan JKN, setidaknya harus terdiri dari:  identitas pengadu, nama dan alamat  instansi  yang  diduga  melakukan  tindakan  kecurangan  JKN,  dan alasan  pengaduannya.  Apabila  terjadi  perselisihan  mengenai  penentuan apakah ada kecurangan JKN atau tidak, Dinas Kesehatan Provinsi atau Dinas Kesehatan/Kota  dapat  meneruskan  pengaduan  ke  tim  pencegahan kecurangan JKN yang ditetapkan oleh Menteri
Kata Kunci: Kecurangan, pencegahan, keluhan

## A. Pendahuluan
Kesehatan  merupakan  hak  asasi  manusia  dan  salah  satu  unsur kesejahteraan  yang  harus  diwujudkan  sesuai  dengan  cita-cita  bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Pembukaan Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Hal ini dapat dilihat terutama  sila  Ke-5    dan  dalam  Pasal  28H  dan  Pasal  34  Undang-Undang Dasar  1945  (selanjutnya  disingkat  UUD  1945). Selanjutnya,   dalam  Pasal  5 ayat    (2)  Undang-Undang  No.  36  Tahun  2009  Tentang  Kesehatan (selanjutnya  disingkat  UU  No.  36  Tahun  2009)  ditegaskan  “bahwa  setiap orang  mempunyai  hak  dalam  memperoleh  pelayanan  kesehatan  yang  aman, bermutu dan terjangkau. Selain  itu, pembangunan kesehatan pada  dasarnya harus diselenggarakan pada prinsip perlindungan”.
Hal  ini  sebagaimana  ditegaskan  dalam  Pasal  2  UU  No.  36  Tahun 2009,  bahwa  “Pembangunan  kesehatan  harus  diselenggarakan  berasaskan asas  perlindungan”.  Artinya,  bahwa  pembangunan  kesehatan  harus  dapat memberikan  perlindungan  dan  kepastian  hukum  kepada  pemberi  dan penerima pelayanan kesehatan.
Melalui  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN)  sebagai  salah  satu bentuk  perlindungan  sosial,  pada  hakekatnya  bertujuan  untuk  menjamin seluruh  rakyat  agar  dapat  memenuhi  kebutuhan  dasar hidupnya  yang  layak. Untuk  mewujudkan  komitmen  global  sebagaimana  amanat  resolusi  WHA ke-58  tahun  2005  di  Jenewa  yang  menginginkan  setiap  negara
mengembangkan Universal Health Coverage (UHC) bagi seluruh penduduk maka  pemerintah  bertanggung  jawab  atas  pelaksanaan  Jaminan  Kesehatan masyarakat melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Selanjutnya,  untuk  mengatasi  hal  tersebut  pada  tahun  2004 dikeluarkan  Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2004  (selanjutnya  disingkat UU  No.  40  Tahun  2004)  yang  mengamanatkan  bahwa  program  jaminan sosial  wajib  bagi  seluruh  penduduk  termasuk  program  Jaminan  Kesehatan melalui  suatu  badan  penyelenggaraan  jaminan  sosial.  Badan  penyelenggara jaminan  sosial  telah  diatur  dengan  Undang-Undang  Nomor  24  Tahun  2011 tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) yang terdiri dari BPJS ketanagakerjaan  (selanjutnya  disingkat  UU  No.  24  Tahun  2011).  Untuk program  Jaminan  Kesehatan  yang  diselenggarakan  oleh  BPJS  Kesehatan, implementasinya telah dimulai 1 Januari 2014. Program tersebut selanjutnya disebut sebagai program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Pedoman Pelaksanaan (Manlak), Petunjuk Teknis (Juknis)
Selanjutnya, UU No. 40 Tahun 2004, secara khusus bahwa penyelenggaraan program  jaminan  sosial  wajib  bagi  seluruh  penduduk  termasuk  program jaminan  kesehatan  melalui  suatu  badan  penyelenggara  jaminan  sosial.  Oleh karena  itu,  setiap  orang  dapat  akses  atas  sumber  daya  di  bidang  kesehatan dan  memperoleh  pelayanan  kesehatan  yang  layak,  aman,  bermutu  dan terjangkau.
Pengertian fraud atau kecurangan  didalam JKN adalah tindakan yang dilakukan  dengan  sengaja  oleh  peserta,  petugas  BPJS  Kesehatan,  pemberi pelayanan  kesehatan,  serta  penyedia  obat  dan  alat  kesehatan,  untuk mendapatkan  keuntungan  finansial  dari  program  jaminan  kesehatan  dalam sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  melalui  perbuatan  curang  yang  tidak  sesuai dengan  ketentuan. 1 Fraud dalam  pelayanan  kesehatan  disebut  sebagai  suatu bentuk  upaya  yang  secara  sengaja  dilakukan  dengan  menciptakan  suatu keuntungan yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.
Seperti yang telah dikemukakan di atas, kerugian dana jaminan sosial kesehatan  akibat  kecurangan  ( fraud )  perlu  adanya  pencegahan  dengan kebijakan  nasional  pencegahan  kecurangan  ( fraud )  agar  dalam  pelaksanaan program  jaminan  kesehatan  nasional  dalam  sistem  jaminan  sosial  nasional dapat  berjalan  dengan  efektif  dan  efesien.  Sebagaimana  yang  telah dikemukakan dalam Pasal 1 angka 1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan ( Fraud )
1 Pasal  1  angka  1  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  36  Tahun  2015 Tentang Pencegahan Kecurangan ( Fraud ) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  Pada  Sistem  Jaminan Sosial Nasional (Selanjutnya disingkat Permenkes No. 36 Tahun 2015).
Disebutkan bahwa  kecurangan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dapat dilakukan oleh berbagai pihak seperti: peserta, petugas BPJS, pemberi pelayanan kesehatan dan penyedia obat dan alat kesehatan.
Pada prinsipnya fraud juga merupakan suatu tindakan penipuan/kecurangan untuk mendapatkan keuntungan bagi pelaku fraud atau bagi pihak lain. Fraud dapat dilakukan oleh peserta asuransi, penyelenggara asuransi  dan  Pemberi  Pelayanan  Kesehatan  (PPK). Fraud pada  PPK khususnya  Rumah  Sakit  dapat  disebabkan  oleh  ketidakpuasan  Rumah  Sakit terhadap  tarif  INACBG  (singkatan  dari  Indonesia Case  Base  Groups yaitu sebuah  aplikasi  yang  digunakan  rumah  sakit  untuk  mengajukan  klaim  pada pemerintah)  dan ketidaksiapan sistem Informasi Teknologi di Rumah Sakit. Selain itu, adanya motivasi  mencari “keuntungan ekonomi” dapat membuat PPK melakukan fraud .
Sebagaimana  telah  disebutkan  di  atas,  bahwa  dengan  dikeluarkannya Permenkes  No.  36  Tahun  2015  adalah  sebagai  salah  satu  upaya  untuk pencegahan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  Program  Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Kecurangan  ( fraud )  dalam  BPJS  perlu  dilakukan  pencegahan  agar tidak menimbulkan kerugian. Hal ini sebagaimana diamanatkan dalam  Pasal 7  Permenkes  No.  36  Tahun  2015  bahwa  dalam  penyelenggaraan  Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas  Kesehatan  Kabupaten/Kota,  dan  FKRTL  yang  bekerjasama  dengan BPJS,  harus  membangun  sistem  pencegahan  Kecurangan  JKN.  Dengan demikian rumah sakit sebagai FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS harus harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN.
Badan  Layanan  Umum  Daerah  (BLUD)  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Menggala Kabupaten Tulang Bawang Propinsi  Lampung  merupakan rumah sakit  milik  Pemerintah  Kabupaten  Tulang  Bawang  yang  juga  rumah  sakit rujukan  BPJS  atau  rumah  sakit  yang  menerima  BPJS.  Oleh  karena  itu, BLUD  RSUD  Menggala  harus  berkomitmen  untuk  mematuhi  ketentuan yang  terdapat  Pasal  7  Permenkes  No.  36  Tahun  2015.  Dalam  upaya memberikan  pelayanan  kesehatan  BLUD  RSUD  Menggala  telah memberikan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  bagi  peserta  dan  keluarganya yang  terdaftar  dalam  BPJS  dalam  program  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN).    Dalam  pelaksanaannya  sering  kali  terjadi  benturan-benturan  atau kendala-kendala  dalam  pelaksanaan  JKN  tersebut  di  BLUD  RSUD Menggala, baik yang disebabkan oleh peserta, petugas Rumah Sakit ataupun petugas  BPJS  itu  sendiri.  Sebagai  contoh  permasalahan  yang  timbul  adalah penulisan  kode  diagnosis  yang  berkelebihan/ upcoding, adanya  klaim palsu/ phantom billing dan memperpanjang lama perawatan/ prolonged length
of  stay .  Bagaimana  sistem  pencegahan  kecurangan  ( fraud )  dalam pelaksanaan  program  Jaminan  Kesehatan  pada  sistem  Jaminan  Sosial Nasional  (SJSN)  di  BLUD  RSUD  Menggala?;  Bagaimanakah  sistem pengaduan  dan  penyelesaian  perselisihan  jika  terdapat  kecurangan  ( fraud ) dalam dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan pada sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di BLUD RSUD Menggala?

## B. Pembahasan
1. Sistem  Pencegahan  Kecurangan  ( Fraud )  Dalam  Pelaksanaan Program  Jaminan  Kesehatan  Pada  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional (SJSN) Di BLUD RSUD Menggala
Menurut  ketentuan  Pasal  7  Permenkes  Nomor  36 Tahun  2015  bahwa dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial  Nasional,  BPJS  Kesehatan,  Dinas  Kesehatan  Kabupaten/Kota,  dan FKRTL  yang  bekerjasama  dengan  BPJS,  harus  membangun  sistem pencegahan  kecurangan  JKN.  Namun  demikian  bagaimana  sistem pencegahan kecurangan yang telah dilakukan oleh RSUD Menggala, terlebih dahulu  perlu  dikemukakan  tentang  lembaga  atau  institusi  yang dimungkinkan  untuk  melakukan  kecurangan.  Menurut  ketentuan  Pasal  2 Permenkes  Nomor  36  yang  dapat  melakukan  kecurangan  adalah: peserta, petugas  BPJS  Kesehatan,  pemberi  pelayanan  kesehatan;  dan/atau,  penyedia obat dan alat kesehatan.
Pada prinsipnya peserta JKN berpotensi untuk melakukan kecurangan sebagaimana yang telah dikemukakan pada halaman 49 dan 50. Kecurangan yang  dilakukan  oleh  peserta,  sebagaimana  ditentukan  dalam  Pasal  3 Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 dapat berupa:
a. Membuat  pernyataan  yang  tidak  benar  dalam  hal  eligibilitas (memalsukan  status  kepesertaan)  untuk memperoleh  pelayanan kesehatan;
b. Memanfaatkan  haknya  untuk  pelayanan  yang  tidak  perlu  ( unneccesary services ) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
c. Memberikan  gratifikasi  kepada  pemberi  pelayanan  agar  bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
d. Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar;
e. Melakukan  kerjasama  dengan  pemberi  pelayanan  untuk  mengajukan klaim palsu;
f. Memperoleh  obat  dan/atau  alat  kesehatan  yang  diresepkan  untuk  dijual kembali; dan/atau
g. Melakukan  tindakan  kecurangan  JKN  lainnya  selain  huruf  a  sampai dengan huruf f.
Kerugian  juga  tidak  hanya  dilakukan  oleh  peserta  JKN  saja,  akan tetapi  justru  dilakukan  oleh  petugas  BPJS  Kesehatan  itu  sendiri.  Hal  ini sebagaimana tertuang dalam ketentuan Pasal 4 Permenkes Nomor 36 Tahun 2015, bahwa Tindakan Kecurangan JKN yang  dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan meliputi:
a. Melakukan  kerjasama  dengan  peserta  dan/atau  fasilitas  kesehatan  untuk mengajukan klaim yang palsu;
b. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin;
c. Menahan  pembayaran  ke  fasilitas  kesehatan/rekanan  dengan  tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau
e. Melakukan  tindakan  Kecurangan  JKN  lainnya  selain  huruf  a  sampai dengan huruf d.
Bentuk  kecurangan  yang  paling  klasik  dilakukan  oleh  petugas  BPJS adalah  kerjasama  dengan  peserta  dan/atau  fasilitas  kesehatan  untuk mengajukan  klaim  yang palsu serta memanipulasi  manfaat yang seharusnya tidak  dijamin  agar  dapat  dijamin.  Kondisi  demikian  juga  terungkat berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  Staf  RSUD  Menggala  bahwa dimungkinkan peserta akan bekerjasama dengan petugas BPJS. 2
Untuk  tindakan  kecurangan  JKN  yang  dilakukan  di   FKRTL  menurut  Pasal Pasal  5  Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 meliputi: a. Penulisan  kode  diagnosis  yang  berlebihan/ upcoding ,  yaitu  pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya.
b. Penjiplakan  klaim  dari  pasien  lain/ cloning ,  yaitu  klaim  yang  dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada.
c. Klaim palsu/ phantom billing adalah klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
d. Penggelembungan  tagihan  obat  dan  alkes/ inflated  bills, yaitu  klaim  atas biaya  obat  dan/atau  alat  kesehatan  yang  lebih  besar  dari  biaya  yang sebenarnya.
e. Pemecahan  episode  pelayanan/ services  unbundling  or  fragmentation , yaitu  klaim  atas  dua  atau  lebih  diagnosis  dan/atau  prosedur  yang seharusnya  menjadi  satu paket  pelayanan  dalam  episode  yang  sama atau menagihkan  beberapa  prosedur  secara  terpisah  yang  seharusnya  dapat ditagihkan  bersama  dalam  bentuk  paket  pelayanan,  untuk  mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien.
f. Rujukan  semu/ selfs-referals ,  adalah  klaim  atas  biaya  pelayanan  akibat rujukan  ke  dokter  yang  sama  di  fasilitas  kesehatan  lain  kecuali  dengan alasan fasilitas.
2 Wawancara dengan Staf RSUD Menggala 5 April 2016.
g. Tagihan  berulang/ repeat  billing ,  adalah  klaim  yang  diulang  pada  kasus yang sama.
h. Memperpanjang  lama  perawatan/ prolonged  length  of  stay ,  adalah  klaim atas  biaya  pelayanan  kesehatan  yang  lebih  besar  akibat  perubahan  lama hari perawatan inap.
i. Memanipulasi  kelas  perawatan/ type  of  room  charge ,  adalah  klaim  atas biaya  pelayanan  kesehatan  yang  lebih  besar  dari  biaya  kelas  perawatan yang sebenarnya.
j. Membatalkan  tindakan  yang  wajib  dilakukan/ cancelled  services ,  adalah klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan.
k. Melakukan tindakan yang tidak perlu/ no medical value , adalah klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis.
l. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/ standard of care , adalah klaim atas  diagnosis  dan/atau  tindakan  yang  tidak  sesuai  dengan  standar pelayanan.
m. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/ unnecessary treatment ,
adalah klaim atas tindakan yang tidak diperlukan.
n. Menambah  panjang  waktu  penggunaan  ventilator,  adalah    klaim  yang lebih  besar  akibat  penambahan  lama  penggunaan  ventilator  yang  tidak sesuai dengan kebutuhan.
o. Tidak  melakukan  visitasi  yang  seharusnya/ phantom  visit ,  adalah  klaim atas kunjungan pasien palsu.
p. Tidak  melakukan prosedur yang seharusnya/ phantom procedures , adalah klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan.
q. Admisi  yang  berulang/ readmisi ,  adalah  klaim  atas  diagnosis  dan/atau tindakan  dari  satu  episode  yang  dirawat  atau  diklaim  lebih  dari  satu  kali seolah-olah lebih dari satu episode.
Selanjutnya, tindakan kecurangan JKN yang  dilakukan penyedia obat dan  alat  kesehatan  menurut  ketentuan  Pasal  2  Permenkes  Nomor  36  Tahun 2015 meliputi:
a. Tidak  memenuhi  kebutuhan  obat  dan/atau  alat  kesehatan  sesuai  dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. Melakukan  kerjasama  dengan  pihak  lain  mengubah  obat  dan/atau  alat kesehatan  yang  tercantum  dalam e-catalog dengan  harga  tidak  sesuai dengan e-catalog ; dan melakukan tindakan kecurangan jkn lainnya selain huruf a dan huruf  b.
Sebagai  contoh  konkret,  tindak  kecurangan  ( fraud )  yang  mungkin terjadi  di  tingkat  FKRTL  adalah  penulisan  kode  diagnosis  yang  berlebihan ( upcoding ). Bentuk tindak kecurangan ini dipicu oleh beberapa hal, misalnya karena  merasa  biaya  yang  tercantum  dalam  paket  INA-CBGs  dirasa rendah maka  rumah  sakit  mencari  cara  lain  untuk  mendapat  keuntungan. Pembayaran klaim BPJS Kesehatan ke rumah sakit  sebagaimana paket tarif
INA-CBGs  yang  tanpa  batas  atas  juga  memicu  terjadinya fraud .  Selain  itu, peraturan  perundang-undangan  yang  ada  saat  ini  seperti  UU  No.40  Tahun 2004  tentang  SJSN  dan  UU  No.24  Tahun  2011  tentang  BPJS  belum  cukup kuat mencegah kecurangan.
Selanjutnya,  Permenkes  No.  36  Tahun  2015  memerintahkan  masing- masing  pihak  terkait  untuk  membangun  sistem  pencegahan  tindak kecurangan  ( fraud ).  Untuk  BPJS  Kesehatan  Permenkes  36  Tahun  2015 memerintahkan penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan  JKN,  pengembangan  budaya  pencegahan  kecurangan  JKN sebagai  bagian  dari  tata  kelola  organisasi  yang  baik  dan  pembentukan  tim pencegahan kecurangan JKN di BPJS Kesehatan. FKRTL harus membentuk sistem  serupa  sebagaimana  diamanatkan  Permenkes  36  Tahun  2015.  Peran masyarakat  juga  dibutuhkan  untuk  mencegah  kecurangan  dalam  program JKN,  karena  setiap  orang  yang  mengetahui  adanya  kecurangan  dalam program JKN dapat melakukan pengaduan. Caranya, pengadu menyampaikan  secara  tertulis  kepada  pimpinan  fasilitas  kesehatan,  dinas kesehatan  Kabupaten/Kota  dan  atau  Provinsi.  Pengaduan  harus  dilengkapi data  identitas  pengadu,  kemudian  nama  dan  alamat  instansi  yang  diduga melakukan tindakan kecurangan dan alasan pengaduan. Pembangunan  sistem  pencegahan  kecurangan  menurut  Permenkes  No.  36 Tahun 2015 harus melalui tiga hal yakni:
a. FKRTL menyusun peraturan internal dalam bentuk tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik.
b. FKRTL  mampu  mengembangkan  pelayanan  kesehatan  yang  berorientasi kepada  kendali  mutu  dan  kendali  biaya  melalui  penggunaan  konsep manajemen  yang  efektif  dan  efisien,  teknologi  informasi  berbasis  bukti dan membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL.
c. FKRTL  mampu  mengembangkan  budaya  pencegahan  kecurangan  JKN sebagai  bagian  dari  tata  kelola  organisasi  dan  tata  kelola  klinis  yang berorientasi  kepada  kendali  mutu  dan  kendali  biaya  berdasarkan  prinsip TARIK  (transparansi,  akuntabilitas,  responsibilitas,  independensi  dan kewajaran).
Kecurangan  ( fraud )  yang  ditemukan  di  RSUD  Menggala  dilakukan sebagai berikut: 3 a. Petugas BPJS
1) Fraud yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan di RSUD Menggala:
a) Tidak memberikan definisi yang jelas tentang pelayanan satu episode.
b) Tidak  memberikan  bukti  tertulis  terhadap  suatu  penolakan  diagnosis atau jenis pelayanan.
3 Wawancara dengan Staf RSUD Menggala  10 April 2016.
Kedua  kecurangan  diatas  dapat  mengakibatkan  kerugian  bagi RSUD  Menggala  disebabkan  klaim  atas  pelayanan  yang  telah  dilakukan tidak dapat dibayarkan.
2) Bentuk Pencegahan :
a) Membentuk  Tim  di  RSUD  Menggala  untuk  menyatukan  pendapat dan atau mencari pedoman atau peraturan tertulis untuk  mendapatkan jalan  keluar  terbaik  sehingga  tidak  menggangu  proses  pelayanan  di RSUD Menggala dan diharapkan kalim dapat dibayarkan.
b) Apabila  tidak  menemukan  titik  temu  maka  pihak  rumah  sakit melaporkan  secara  tertulis  kepada  Tim  Kendali  Mutu  Kendali  Biaya (TKMKB) Provinsi Lampung. Selanjutnya pihak BPJS melaporkan ke Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Provinsi Lampung.
b. Peserta JKN
1) Fraud yang dilakukan peserta JKN
a) Membuat  pernyataan  yang  tidak  benar  dalam  hal eligibilitas (memalsukan  status  kepesertaan)  untuk  memperoleh  pelayanan kesehatan.
b) Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu ( unnecessary service ) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan.
2) Bentuk pencegahannya :
a) RSUD Menggala menambahkan persyaratan untuk menyertakan  KTP dan  Kartu  Keluarga  Asli  selain  kartu  JKN  /KIS  (Kartu  Indonesia Sehat) dalam hal penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP).
b) BPJS  Kesehatan  melakukan  wawancara  dengan  pasien  maupun keluarga  pasien  tentang  kondisi  kesehatan  pasien,  sehingga  kondisi pasien yang sesungguhnya dapat diketahui.
c. RSUD Menggala
1) Fraud yang dilakukan oleh RSUD Menggala yaitu :
a) Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/ upcoding untuk mendapatkan jasa yang lebih tinggi.
b) Pemecahan episode pelayanan/ service unbundling or fragmentation.
c) Merubah tanggal perawatan pasen rawat inap.
2) Bentuk pencegahannya :
Sesuai dengan Permenkes  No. 36 Tahun 2015 maka  Direktur RSUD Menggala  membuat  Surat  Edaran  No.800/875/III.12/TB/IX/2015  Tentang Upaya Pencegahan fraud di RSUD Menggala meliputi :
a) Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat harus secara optimal dan berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.
b) Dalam  memberikan  pelayanan  harus  sesuai  dengan  Standar  Pelayanan Minimal (SPM), Pedoman Pelayanan Klinis dan clinical pathway .
c) Melakukan audit klinis.
d) Dalam mengajukan klaim harus sesuai dengan prosedur klaim yang telah ditetapkan.
Selanjutnya  dengan  memperhatikan  Permenkes  No.  36  Tahun  2015 Paragraf  kedua  Tentang  Tim  Pencegahan  Kecurangan  JKN  di  Fasilitas Kesehatan Rawat Tingkat Lanjutan (FKRT) maka Direktur RSUD Menggala
Membentuk Tim Pencegahan Fraud dengan Nomor SK 800/876/III.12/TB/IX/2015  Tentang  Tim  Pencegahan Fraud di  RSUD Menggala  yang  terdiri  dari:  Ketua  Tim  (Ketua  Satuan  Pengawas  Internal), Sekretaris:  Kepala  Bidang  Pelayanan,  Anggota:  Ketua  Komite  Medik, Perekam Medis, Koder, Ketua Komite Keperawatan. Tim ini bertugas:
a. Melakukan  deteksi  dini  kecurangan  JKN  di  BLUD  RSUD  Menggala berdasarkan data klaim pelayanan yang dilakukan.
b. Mensosialisasikan  kebijakan, regulasi dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya.
c. Meningkatkan  kemampuan  koder  serta  dokter  dan  petugas  lain  yang berkaitan dengan klaim.
d. Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan kecurangan JKN.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi.
f. Melakukan  pelaporan  kepada  Direktur  RSUD  Menggala  enam  bulan sekali.
Sesuai  dengan  Paragraf  3  Tentang  Kegiatan  Pencegahan  Kecurangan JKN  di  FKRTL  Pasal  20  Permenkes  No.  36  Tahun  2015  maka  dalam melakukan tugasnya Tim ini melakukan kegiatan sebagai berikut: a. Peningkatan kemampuan koder
Identifikasi  faktor-faktor  penting  atau  meningkatkan  akurasi  koding untuk  mencegah  kesalahan.  Edukasi  tentang  pengetahuan  kecurangan  JKN, pelatihan  dan  edukasi  koding  yang  benar,  meningkatkan  interaksi  dengan staf klinis dalam rangka memastikan diagnose sekunder dan primer. b. Peningkatan kemampuan  dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan klaim,  yaitu  dengan  cara:  pemahaman  dan  penggunaan  sistem  koding yang  berlaku,  melakukan  edukasi  dan  pemberian  pemahaman  tentang langkah-langkah  pencegahan,  meningkatkan  ketaatan  terhadap  standar prosedur  operasional,  menulis  dan  memberikan  resume  medis  secara jelas, lengkap dan tepat waktu.
c. Melakukan  analisis  data  klaim  secara  manual  maupun  menggunakan aplikasi verifikasi klinis yang terintregrasi dengan aplikasi INA-CBG s.
d. Dalam  melakukan  tugasnya  Tim  Pencegahan Fraud melaporkan  kepada Direktur  sebagai  Pimpinan  RSUD  Menggala,  tentang  ada  atau  tidaknya kecurangan  JKN  yang  ditemukan,  rekomendasi  pencegahan  berulangnya kejadian  serupa  di  kemudian  hari  dan  rekomendasi  sanksi  administratif bagi  pelaku  kecurangan  khususnya  yang  dilakukan  oleh  petugas  BLUD RSUD Menggala.
Hal yang cukup penting dalam pencegahan adanya kecurangan JKN di RSUD Menggala adalah memberikan pelayanan harus sesuai dengan Standar Pelayanan  Minimal  (SPM) sebagaimana  yang  diatur  dalam  Kepmenkes  No. 129  Tahun  2008  Tentang  Standar  Pelayanan  Medis  di  Rumah  Sakit, Pedoman Pelayanan Klinis dan clinical pathway .
Adapun  tujuan  yang  ingin  dicapai  melalui clinical  pathways sebagai  salah satu cara untuk mencegah kecurangan JKN adalah sebagai berikut: 4
a. Menjamin suatu pelayanan  yang konsisten, dengn kualitas yang bermutu yang didasarkan atas praktik yang terbaik ( best practice ) dan mengurangi variasi pelayanan yang tidak perlu. Oleh karena itu bila dikaitkan dengan JKN, akan menutup celah adanya manipulasi ataupun bentuk kecurangan lainnya. Hal ini sebagaimana ditegaskan dalam Pasal 29 ayat (1) huruf  b UU  No.  44  Tahun  2009  tentang  Rumah  Sakit,  bahwa  rumah  sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,  dan  efektif  dengan  mengutamakan  kepentingan  pasien sesuai  dengan  standar  pelayanan  rumah  sakit.  Selain  itu,  setiap  tenaga kesehatan  yang  bekerja  di  rumah  sakit  harus  bekerja  sesuai  dengan standar  profesi,  standar  pelayanan  rumah  sakit,  standar  prosedur operasional  yang  berlaku,  etika  profesi,  menghormati  hak  pasien  dan mengutamakan  keselamatan  pasien  (Pasal  13 ayat  (3) UU  No.  44 Tahun 2009). 5
b. Meningkatkan  kepuasan  pasien  dan  keluarganya  dengan  menjelaskan rencana asuhan medis yang diperoleh selama dalam perawatan. Mengenai rencana  asuhan  medis  dalam  konteks  ini  erat  hubungannya  dengan kewajiban  rumah  sakit  yang  telah  ditetapkan  dalam  Pasal  29  ayat  (1) huruf  a  dan  huruf  l  UU  No.  44  Tahun  2009,  yaitu:  rumah  sakit berkewajiban  memberikan  informasi  yang  benar  tentang  pelayanan rumah sakit kepada masyarakat (pasien) dan memberikan informasi yang benar,  jelas  dan  jujur  mengenai  hak  dan  kewajiban  pasien.  Selain  itu,
4 Suharjo B. Cahyono, Op Cit . P. 311
5 Yang  dimaksud  dengan  standar  profesi  adalah  batasan  kemampuan  ( capacity )  meliputi pengetahuan ( knowledge ), keterampilan ( skill) , dan sikap profesional ( professional attitude ) yang  minimal  harus  dikuasai  oleh  seorang  individu  untuk  dapat  melakukan  kegiatan profesionalnya  pada  masyarakat  secara  mandiri  yang  dibuat  oleh  organisasi  profesi.  Yang dimaksud dengan standar pelayanan Rumah Sakit adalah pedoman yang harus diikuti dalam menyelenggarakan  Rumah  Sakit  antara  lain  Standar  Prosedur  Operasional,  standar pelayanan medis, dan standar asuhan keperawatan. Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional  adalah  suatu  perangkat  instruksi/langkah-langkah  yang  dibakukan  untuk menyelesaikan  proses  kerja  rutin  tertentu.  Standar  prosedur  operasional  memberikan langkah  yang  benar  dan  terbaik  berdasarkan  konsensus  bersama  untuk  melaksanakan berbagai  kegiatan  dan  fungsi  pelayanan  yang  dibuat  oleh  sarana  pelayanan  kesehatan berdasarkan  standar  profesi.  Yang  dimaksud  dengan  etika  profesi  adalah  kode  etik  yang disusun oleh asosiasi atau ikatan profesi.
informasi yang diberikan oleh rumah sakit juga berkaitan dengan masalah informed  consent . Informed  Consent adalah  persetujuan  tindakan kedokteran  yang  diberikan  oleh  pasien  atau  keluarga  terdekatnya  setelah mendapatkan  penjelasan  secara  lengkap  mengenai  tindakan  kedokteran yang  akan  dilakukan  terhadap  pasien  tersebut.  Penjelasan  tentang tindakan  kedokteran  menurut  ketentuan  Pasal  7  ayat  (3)  Permenkes  No. 290/MENKES/PER/III/2008  Tentang  Persetujuan  Tindakan  Kedokteran, sekurang-kurangnya mencakup:
1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
3) Alternatif tindakan lain, dan risikonya;
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
6) Perkiraan biaya.
Penyampaian  informasi  mengenai  perkiraan  biaya,  di  RSUD  Menggala selalu  diinformasikan  kepada  pasien,  sebelum  tenaga  medis  melakukan tindakan.  Hal  ini  perlu  disampaikan  agar  pasien  atau  keluarganya  dapat mempersiapkan  diri  apabila  ada  beberapa  komponen  pelayanan  medis yang tidak dijamin oleh BPJS. 6 c. Menjamin  pemberian  pelayanan  berdasarkan  atas  kebutuhan  pasien. Artinya  dalam  dalam  pemberian  pelayanan  medis  tidak  boleh under threatment atau over  threatment .  Bahkan  menurut  ketentuan  Pasal  17 ayat (4) UU No. 44 Tahun 2009, ditegaskan bahwa penggunaan peralatan medis  dan  medis  di  rumah  sakit  harus  dilakukan  sesuai  dengan  medis pasien.
d. Menjadikan  asuhan  medis  lebih  efisien  dengan  cara  menentukan  lama perawatan dan penggunaan tes dan terapi standar.
e. Mengurangi  beban  proses  pendokumentasian  klinis  baik  bagi  perawat maupun dokter.
f. Memungkinkan  tim  multidisipliner  berkomunikasi  dan  berkoordinasi secara lebih efektif.
g. Memberi  kesempatan  bagi  pemberi  pelayanan  agar  dapat  mempelajari seberapa sering dan mengapa rencana yang tertulis tidak dilaksanakan.
Dikarenakan  salah  satu  titik  rawan  terjadinya  kecurangan  JKN  itu berada di fasilitas kesehatan atau rumah sakit, maka dengan adanya clinical pathways dalam  melayani  pasien  di  rumah  sakit,  setidak-tidaknya  akan memberikan  efisiensi  dan  efektivitas  dalam  pelayanan  medis,  serta  untuk mencegah adanya kecurangan dalam pembiayaan perawatan medis di rumah sakit. Menurut informasi yang diperoleh di RSUD Menggala, seringkali para tenaga medis dan tenaga keperawatan dalam memberi pelayanan medis tidak
6 Wawancara dengan Staf RSUD Menggala  10 April 2016.
menuliskan  secara  stuktur,  akibatnya  terjadi  inefisiensi  dalam  pelayanan medis. 7 Menurut  beberapa  studi  yang  telah  dilakukan  membuktikan  bahwa implementasi clinical pathways dapat mengurangi masa rawat inap di rumah sakit  5-40%  dan  menurunkan  biaya  rawat  inap  sampai  30%,  mengurangi infeksi  luka  operasi  dan  angka  perawatan  kembali  ( readmission  rates ),  dan memperbaiki outcome klinis lainnya. 8
Selanjutnya secara khusus Permenkes No. 36 Tahun 2015 mewajibkan FKRTL  membangun  sistem  pencegahan  kecurangan,  namun  belum menjelaskan  standar  minimum  yang  jelas  sistem  pencegahan  seperti  apa yang perlu dibangun FKRTL. Standar diserahkan ke FKRTL, sehingga perlu adanya  standarisasi  sistem  pencegahan  yang  dibangun  oleh  FKRTL  untuk meminimalkan  subyektifitas  pemilik  atau  pejabat  FKRTL  dalam membangun sistem pencegahan.
Permenkes  No.36  Tahun  2015  mengatur  pembinaan  dan  pengawasan dalam  rangka  pencegahan  kecurangan  dalam  JKN  dilakukan  oleh  Menteri, Kepala  Dinas  Kesehatan  Provinsi  dan  Kepala  Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota  sesuai  dengan  kewenangan  masing-masing.  Bentuk pembinaan  dan  pengawasan  itu  berupa  advokasi,  sosialisasi  dan  bimbingan teknis,  pelatihan  dan  peningkatan  kapasitas  SDM  serta monitoring dan evaluasi.  Selanjutnya,  Permenkes  36  Tahun  2015  mengatur  sanksi  bagi pelaku  kecurangan.  Sanksi  administratif  yang  dapat  dijatuhkan  kepada pelaku  yaitu  teguran  lisan,  teguran  tertulis  dan/atau  perintah  pengembalian kerugian  kepada  pihak  yang  dirugikan.  Sanksi  administrasi  tersebut  pada prinsipnya  tidak  menghapus  pidana  yang  dapat  dijatuhkan  kepada  pelaku kecurangan atau penipuan sebagaimana yang diatur dalam Pasal 378 KUHP. Artinya, penerapan sanksi administratif harus sinergis dengan sanksi pidana. Oleh  karena  itu,  di  masa  mendatang  perlu  dibuat  peraturan  khusus  yang mengatur tentang fraud , bentuknya bisa berupa undang-undang  Anti Fraud dalam Pelayanan Kesehatan.
2. Sistem  Pengaduan  Dan  Penyelesaian  Perselisihan  Jika  Terdapat Kecurangan  ( Fraud) dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan Kesehatan  Pada  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN)  Di  BLUD RSUD Menggala
Pengaduan  dapat  disampaikan  kepada  pimpinan  fasilitas  kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Dinas Kesehatan Provinsi (Pasal 25  ayat  (2)  Permenkes  No.  36  Tahun  2015).  Pengaduan  pada  fasilitas kesehatan  dalam  hal  ini  adalah  rumah  sakit,  baik  FKTP  maupun  FKRLT.
7 Wawancara dengan Staf RSUD Menggala  6 Mei 2016.
8 Suharjo B. Cahyono, Op Cit . p. 315
Pengaduan  di  FKTP  ditujukan  kepada  tim  pencegahan  Kecurangan  JKN  di FKTP  yang  dibentuk  oleh  Dinas  kesehatan  Kabupaten/Kota.  Tim pencegahan  Kecurangan  JKN  di  FKTP  terdiri  atas  unsur  dinas  kesehatan, organisasi  profesi,  BPJS  Kesehatan,  dan  asosiasi  fasilitas  kesehatan. Menurut  ketentuan  Pasal  11  ayat  (4)  Permenkes  No.  36  Tahun  2015  Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertugas:
a. Mensosialisasikan  kebijakan,  pedoman,  dan  budaya  baru  yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
b. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik;
c. Melakukan  upaya  pencegahan,  deteksi  dan  penindakan  kecurangan  JKN di FKTP;
d. Menyelesaikan perselisihan kecurangan JKN;
e. Monitoring dan evaluasi; dan
f. Pelaporan.
Jadi  berdasarkan    Pasal  11  ayat  (4)  Permenkes  No.  36  Tahun  2015 tersebut, Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKTP melakukan penindakan kecurangan  JKN  dan  menyelesaikan  penyelesaian  perselisihan  JKN berdasarkan  suatu  laporan  atau  penemuan.  Berdasarkan  hasil  wawancara dengan  Staf  RSUD  Menggala, 9 laporan  atau  pengaduan  adanya  kecurangan JKN  ditujukan  kepada  Tim  Pencegahan Fraud di  RSUD  Menggala  yang terdiri dari: Ketua Tim (Ketua Satuan Pengawas Internal), Sekretaris: Kepala Bidang Pelayanan, Anggota : Ketua Komite Medik, Perekam Medis, Koder, Ketua  Komite  Keperawatan.  Salah  satu  tugas  Tim  adalah  penindakan kecurangan  JKN.  Oleh  karena  itu,  di  RSUD  Menggala  laporan  adanya dugaan kecurangan JKN sudah di bentuk Tim yang sesuai dengan ketentuan Pasal  11  ayat  (1)  Permenkes  No.  36  Tahun  2015.  Dengan  kata  lain ketersediaan saluran pengaduan  kecurangan JKN di RSUD Menggala sudah terbangun.  Dalam  hal  ini  RSUD  Menggala  telah  membuat  sistem pencegahan kecurangan JKN paling lambat 6 (enam ) bulan sejak Permenkes No.  36  Tahun  2015,  diundangkan.  Tindakan  ini  sesuai  dengan  ketentuan Pasal  30  ayat  (2)  Permenkes  No.  36  Tahun  2015  yang  berbunyi:  “Kepala Dinas  Kesehatan  Kabupaten/Kota,  direktur/kepala  rumah  sakit  dan penanggungjawab  klinik  utama  atau  yang  setara  harus  membuat  sistem pencegahan  kecurangan  JKN  paling  lambat  6  (enam)  bulan  sejak  Peraturan Menteri ini diundangkan”. Kondisi demikian juga akan berkaitan dengan tata kelola  perusahaan  yang  baik  ( good  corporate  governance), dan  tata  kelola klinis  yang  baik  ( good  clinical  governance )  dalam  sebuah  rumah  sakit. sebagaimana tertuang dalam Pasal 16 Permenkes No. 36 Tahun 2015 yaitu:
9 Wawancara dengan Staf RSUD Menggala  10 Juni 2016.
a. Transparansi  merupakan  keterbukaan  informasi,  baik  dalam  proses pengambilan  keputusan  maupun  dalam  mengungkapkan  informasi  yang sesuai dengan kebutuhan untuk pencegahan Kecurangan JKN.
b. Akuntabilitas  merupakan  kejelasan  fungsi  struktur  sistem  dan pertanggungjawaban  pelayanan  sehingga  pengelolaan  terlaksana  dengan efektif.
c. Responsibilitas  merupakan  kesesuaian  atau  kepatuhan  di  dalam pengelolaan  pelayanan  terhadap  prinsip  organisasi  yang  sehat  dalam rangka pencegahan kecurangan JKN.
d. Independensi merupakan suatu keadaan dimana organisasi dikelola secara profesional  tanpa  benturan  kepentingan  dan  pengaruh  atau  tekanan  dari pihak  manapun yang tidak sesuai dengan prinsip-prinsip organisasi yang sehat dalam rangka pencegahan kecurangan JKN.
e. Kewajaran merupakan perlakuan yang adil dan setara di dalam memenuhi hak  pemangku  kepentingan  yang  timbul  berdasarkan  perjanjian  dalam rangka pencegahan kecurangan JKN.
Good corporate  governance di  bidang  perumahsakitan  merupakan suatu  sistem  (tata)  hubungan  dalam  organisasi  rumah  sakit  yang mengandung  unsur-unsur  pengendalian,  pengarahan,  pertanggungjawaban, dan pertanggung gugatan antara pemilik, pengelola, dan direksi serta jajaran manajemen  operasional  sebagai  suatu  kesatuan  gerak  untuk  mencapai  visi dan  misi  nilai-nilai  organisasi.  Tata  kelola  yang  baik  dan  sehat  melalui prinsip corporate  governance akan  menjamin  kelangsungan  dan perkembangan  rumah  sakit.  Prinsip-prinsip  yang  dikembangkan  dalam corporate governance adalah keterbukaan, akuntabilitas, pertanggungjawaban kepada pemberi tugas, integritas dan berkeadilan.
Selanjutnya,  dengan  merujuk  pada  ketentuan  Pasal  27  ayat  (2) Permenkes  No.  36  Tahun  2015,    pembinaan  dan  pengawasan  pencegahan kecurangan  JKN  di  RSUD  Menggala  telah    melibatkan  badan  pengawas rumah  sakit,  dewan  pengawas  rumah  sakit,  perhimpunan/asosiasi perumahsakitan,  dan  organisasi  profesi. 10 Salah  satu  komponen  dalam pengawasan  tersebut  adalah  mengawasi  kepatuhan  penerapan  etika  rumah sakit,  etika  profesi,  dan  peraturan  perundang-undangan  termasuk  di dalamnya Permenkes No. 36 Tahun 2015.
Untuk  pengaduan  adanya  dugaan  kecurangan  JKN,  harus  memuat paling  sedikit  meliputi:  identitas  pengadu,    nama  dan  alamat  instansi  yang diduga  melakukan  tindakan  kecurangan  JKN,   dan alasan  pengaduan  (Pasal 25  ayat  (3)  Permenkes  No.  36  Tahun  2015).  Dengan  adanya  pengaduan kecurangan  JKN,  Pimpinan  fasilitas  kesehatan,  Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota  dan/atau  Dinas  Kesehatan  Provinsi  harus  menindaklanjuti
10 Wawancara dengan Staf RSUD Menggala  15 Juni 2016.
pengaduan dengan cara melakukan investigasi. Investigasi dilakukan dengan melibatkan BPJS Kesehatan, tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

## C. Penutup
Untuk  mencegah  adanya  kecurangan  dalam  BPJS  terutama  masalah penulisan kode diagnosis berkelebihan, klaim palsu dan tagihan berulang, di RSUD  Menggala  telah  membentuk  sistem  pencegahan  kecurangannya  itu dengan  membentuk  Tim  Pencegahan Fraud berdasarkan  Surat  Keputusan Direktur  RSUD  Menggala  dengan  Nomor  SK  800/876/III.12/TB/IX/2015 Tentang  Tim  Pencegahan Fraud di  RSUD  Menggala.  Salah  satu  tugas Tim tersebut  adalah  melakukan  upaya  pencegahan,  deteksi  dan  penindakan kecurangan  JKN.  Sistem  yang  telah  dibangun  dalam  upaya  melakukan pencegahan  JKN  di  RSUD  Menggala  telah  sesuai  dengan  Permenkes Nomor. 36 Tahun 2015.
Kecurangan  dalam  bentuk  penulisan  kode  diagnosis  berkelebihan, klaim  palsu  dan  tagihan  berulang  di  RSUD  Menggala  dapat  dilakukan melalui  sistem  pengaduan  atau  laporan  adanya  kecurangan  JKN  yang dilakukan  secara  tertulis  yang  ditujukan  kepada  Tim  Pencegahan Fraud. Pengaduan  atau  laporan  adanya  dugaan  kecurangan  JKN,  harus  memuat paling  sedikit  meliputi:  identitas  pengadu,  nama  dan  alamat  instansi  yang diduga  melakukan  tindakan  Kecurangan  JKN,  dan  alasan  pengaduan. Apabila  terjadi  perselisihan  pendapat  terhadap  penetapan  ada  tidaknya kecurangan  JKN,  Dinas  Kesehatan  Provinsi  atau  Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota  dapat  meneruskan  pengaduan  kepada  Tim  pencegahan Kecurangan JKN yang dibentuk oleh Menteri.

## Daftar Pustaka
A. Buku dan Artikel Ilmiah
Cahyono,  S.B.  (2008). Membangun  Budaya  Keselamatan  Pasien. Yogyakarta: Kanisius.
Sabrina, Qisthi. (2015). “Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan di RSU Haji Surabaya”. Jurnal Kebijakan dan Manajemen Publik , 3(2): 14. Singleton,  T.  W.,  J.  Aaron,  (2010). Fraud  Auditing  and  Forensic
Accounting . John Wiley & Sons, Inc.
Soejono,  Karni.  (2000). Auditing:  Audit  Khusus  dan  Audit  Forensik  dalam Praktek . Jakarta: Lembaga Penerbitan FE UI.
Ta’adi.  (2013).  Hukum  Kesehatan: Sanksi  dan  Motivasi  Bagi  Perawat .
Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Widjaja,  Amin.  (2012). Forensic  &  Investigative  Accounting:  Pendekatan Kasus , Jakarta: Harvarindo.

## B. Peraturan Perundang-Undangan
Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2004  tentang  Sistem  Jaminan  Sosial
Nasional  (SJSN).  Lembaran  Negara  RI  Tahun  2004,  Sekretariat Negara. Jakarta.
Undang-Undang  Nomor  36  Tahun  2009  tentang  Kesehatan.  Lembaran
Negara RI Tahun 2009, Sekretariat Negara. Jakarta.
Undang-Undang  Nomor  24  Tahun  2011  tentang  Badan  Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS). Lembaran Negara RI Tahun 2011, Sekretariat Negara. Jakarta.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  36  Tahun  2015
Tentang  Pencegahan  Kecurangan  (Fraud)  Dalam  Pelaksanaan Program  Jaminan  Kesehatan  Pada  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional. Sekretariat Kabinet RI. Jakarta.