## DISTRIBUTION AND ANTIBIOGRAM OF MRSA FROM BLOOD SPECIMENS IN FOUR SEMESTERS PERSPECTIVE IN DR. SOETOMO GENERAL HOSPITAL

## SURABAYA
Silvia Sutandhio 1) , Agung DW Widodo 2) , Eddy B Wasito 2)

## ABSTRACT
Introduction: MRSA  bloodstream  infection  is  hospital-acquired  problem  that  is  difficult  to treat.  Bacteria  spread  to  body  organs,  create  multiple  loci  of  infection,  and  survive  in  the presence  of  beta-lactam  antibiotics. Aim: The  study analysed  the distribution  and antibiogram  of  MRSA  from  blood  specimens of  patients  of  Dr.  Soetomo  General  Hospital Surabaya in  four  semesters;  i.e.  July–December  2014,  January–June  2015,  July–December 2015,  and  January–June  2016.  Methods: Blood  of  patients  suspected  for  bloodstream infection  was  drawn  aseptically,  transferred  into  liquid  medium,  and  sent  to  Clinical Microbiology Laboratory of Dr. Soetomo General Hospital. Medium with microbial growth was  subcultured  on  solid  medium,  and  incubated  for  18-24  hours  in  aerobic  condition. Identification  and  susceptibility  test  were  done  with  BD  Phoenix,  and  interpreted  based  on Clinical  and  Laboratory  Standards  Institute  2015.  Results: Of  total  107  MRSA  isolates;  23 isolates (22%) were  collected on  July–December 2014, 12 isolates  (11%) on January–June 2015,  25  isolates  (23%)  on  July–December  2015,  and  47  isolates  (44%)  on  January–June 2016.  MRSA  mostly  isolated  from  internal  disease  wards  (45%).  Isolates  are  sensitive  to linezolid (91%), quinupristin-dalfopristin (83%), fosfomycin  (82%), and vancomycin (80%). Conclusion: Trend  of  MRSA  bloodstream  infection  is  increasing.  Although  antibacterial agents against MRSA are available, it is best to prevent MRSA transmissions and infections.
Keywords : MRSA, Blood, Bloodstream infection, Distribution, Antibiogram

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Infeksi  aliran  darah  oleh  MRSA  adalah  masalah  dalam  rumah  sakit  yang sulit ditangani. Bakteri dapat menyebar ke organ tubuh, menciptakan lokus infeksi multipel, dan kebal terhadap antibiotik beta-laktam. Tujuan: Penelitian menganalisis gambaran distribusi  dan  antibiogram  isolat  MRSA  dari  spesimen  darah pasien  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Dr.  Soetomo  Surabaya, selama  empat  semester:  Juli–Desember  2014, Januari–Juni 2015, Juli–Desember 2015, dan Januari–Juni 2016. Metode: Darah pasien yang
dicurigai  mengalami  infeksi  aliran  darah  diambil  secara  aseptik  dan  dimasukkan  ke  dalam medium  cair,  lalu  dikirim  ke  Laboratorium  Mikrobiologi  Klinik  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya. Medium yang menunjukkan pertumbuhan kuman disubkultur pada medium padat, lalu  diinkubasi  selama  18-24  jam  dalam  suasana  aerob.  Identifikasi  dan  uji  kepekaan dilakukan  dengan  BD  Phoenix,  dan  diinterpretasikan  menurut  Clinical  and  Laboratory Standards Institute 2015. Hasil: Dari total 107 isolat MRSA; 23 isolat (22%) didapatkan pada bulan  Juli–Desember  2014,  12  isolat  (11%)  pada  Januari–Juni  2015,  25  isolat  (23%)  pada Juli–Desember 2015, dan 47 isolat (44%) pada Januari–Juni 2016. Isolat MRSA kebanyakan berasal  dari  bangsal  penyakit  dalam  (45%).  Isolat  sensitif  terhadap  linezolid  (91%), quinupristin-dalfopristin (83%), fosfomycin (82%), dan vancomycin (80%). Kesimpulan: Tren  infeksi  aliran  darah  oleh  MRSA  cenderung  meningkat.  Meskipun  ada agen  antibakteri  yang  efektif  terhadap  MRSA,  tindakan  terbaik  adalah  mencegah  terjadinya transmisi dan infeksi.

## Kata Kunci: MRSA, Darah, Infeksi Aliran Darah, Distribusi, Antibiogram
1)  Departemen  Mikrobiologi  dan  Parasitologi,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Katolik  Widya  Mandala  Surabaya,  Jl. Raya Kalisari Selatan No. 1 Tower A Lt. 6 Pakuwon City Surabaya, Email korespondensi: doctorsutandhio@gmail.com 2) Departemen Mikrobiologi Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga (Kampus A), Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya – Instalasi Mikrobiologi Klinik RSUD Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya.Telp. (031) 5020251, 5030252-3 Pes.159, Kode Pos : 60131, Fax : (031) 5022472, Website: www.fk.unair.ac.id

## LATAR BELAKANG
Staphylococcus  aureus ( S.  aureus ) merupakan  bakteri  kokus  Gram  positif yang  dapat  ditemukan  pada  kulit  maupun mukosa manusia. Bakteri ini dapat menyebabkan  berbagai  masalah  kesehatan di  dalam  maupun  di  luar  rumah  sakit, mulai  dari  infeksi  yang  ringan  hingga infeksi  yang mengancam nyawa. S. aureus tercatat  sebagai  penyebab  tersering  infeksi luka  operasi  dan  mastitis  pada  ibu menyusui. S. aureus juga sering
menyebabkan  osteomielitis,  selulitis,  abses kulit, dan bakteremia. 1,2,3,4
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)  adalah  galur S.  aureus yang resisten  terhadap  semua  jenis antibiotik beta-laktam (penisilin, sefalosporin, dan karbapenem). Sifat resisten ini membuat infeksi yang disebabkan  oleh  MRSA  sulit  diobati. Beberapa  negara  melakukan  skrining secara berkala sebagai bentuk kewaspadaan terhadap penyebaran MRSA.
Di  Indonesia  sendiri,  skrining  tersebut belum dapat dilaksanakan secara rutin. 4,5
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui  distribusi  dan  antibiogram isolat  MRSA  dari  spesimen  darah  selama empat  semester:  Juli  –  Desember  2014, Januari – Juni 2015, Juli – Desember 2015, dan  Januari  –  Juni  2016.  Hasil  penelitian ini dapat menggambarkan besaran masalah terkait  MRSA  yang  dihadapi  rumah  sakit di  Indonesia  pada  umumnya,  dan  Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya pada khususnya.

## METODE
Pengumpulan sampel dilakukan pada bulan Juli 2014 hingga Juni 2016 di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.  Darah vena perifer dari  pasien  yang  dicurigai  mengalami infeksi  aliran  darah  diambil  secara  aseptik menggunakan  spuit  steril  sebanyak  10 mililiter dan dimasukkan ke dalam medium cair Bactec®, lalu dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi  Klinik  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya.  Medium  diinkubasi  pada  suhu 35-37°C  selama  24  jam  atau  hingga indikator  pertumbuhan  bakteri  menjadi positif. Medium yang menunjukkan pertumbuhan  bakteri  di  subkultur  ke lempeng  agar,  dan  diinkubasi  dalam suasana  aerob  selama  18-24  jam  untuk mendapatkan koloni bakteri tunggal.
Identifikasi  dan  uji  kepekaan  dilakukan dengan sistem BD Phoenix, dan
diinterpretasikan  sebagai  MRSA  menurut Clinical and Laboratory Standards Institute 2015. 6,7

## HASIL
Dari total isolat 307 isolat Staphylococcus aureus yang teridentifikasi, 107 isolat (35%) merupakan MRSA (Tabel
1).
Tabel  1. Proporsi  MRSA  terhadap  Total Staphylococcus  aureus dari  Spesimen Darah Selama 4 Semester
Periode MRSA Total S. aureus % MRSA Jul-Des 2014 23 65 35 Jan-Jun 2015 12 45 27 Jul-Des 2015 25 83 30 Jan-Jun 2016 47 114 41 Total 107 307 35
Berdasarkan  periode  waktu,  sebaran isolat MRSA dari spesimen darah di RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya  adalah  sebagai berikut: 23 isolat MRSA (22%) didapatkan pada bulan Juli – Desember 2014, 12 isolat (11%)  pada  Januari  –  Juni  2015,  25  isolat (23%) pada  Juli – Desember 2015,  dan 47 isolat  (44%)  pada  Januari  –  Juni  2016 (Gambar 1).
Isolat  MRSA  kebanyakan  berasal dari bangsal penyakit dalam (45%), diikuti bangsal  pediatri  (23%),  unit  rawat  intensif
(13%), bangsal bedah (9%), dan unit gawat darurat (7%) (Gambar 2).
Isolat MRSA diuji sensitivitasnya terhadap sejumlah  antibiotik  dan  umumnya  sensitif terhadap  linezolid  (91%),  quinupristin- dalfopristin  (83%), fosfomycin  (82%),  dan vancomycin (80%) (Gambar 3).

## DISKUSI
MRSA  pertama  kali  dikenal  sekitar tahun  1960  di  Eropa  dan  Amerika  Serikat. Mudahnya  transmisi  MRSA  dari  satu hewan/manusia  ke  hewan/manusia  lain, atau dari lingkungan ke manusia, menjadikan  MRSA  primadona  masalah kesehatan hingga saat ini. 4,5
Spesimen yang dipilih pada penelitian ini adalah darah vena. Pemilihan spesimen  ini  bertujuan  untuk  memastikan
bahwa S. aureus yang diisolasi berasal dari kasus  infeksi  dan  bukan  kolonisasi  kulit atau mukosa. 6
Pada  tahun  2005,  data  dari  300 laboratorium mikrobiologi klinik di Amerika  Serikat  menunjukkan  proporsi MRSA  lebih  tinggi  (>50%)  dibandingkan dengan
Methicillin-sensitive
Staphylococcus  aureus (MSSA)  pada pasien  rawat  inap  di  rumah  sakit. 8 Hasil penelitian di RSUD Dr. Soetomo menunjukkan  proporsi  MRSA  masih  lebih rendah dibandingkan MSSA dalam menyebabkan  infeksi  aliran  darah  (Tabel 1). Tren MRSA sempat menurun dari 22% ke  11%  pada  periode  Januari-Juni  2015, namun  kembali  meningkat  pada  dua semester berikutnya hingga mencapai 44% pada Januari-Juni 2016 (Gambar 1).
Gambar 1. Persentase Isolat MRSA Selama 4 Semester: Juli-Desember 2014, Januari-Juni 2015, Juli-Desember 2015, dan Januari-Juni 2016 di RSUD Dr. Soetomo Surabaya (n=107)
Gambar 2. Persentase Isolat MRSA dari Bangsal di RSUD Dr. Soetomo Surabaya (n=107)
Gambar 3. Sensitivitas Isolat MRSA terhadap Berbagai Agen Antibakteri (n=107)
Bangsal  penyakit  dalam  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  merupakan  lokasi terbanyak  isolat  MRSA  tiap  semester. Meskipun proporsi MRSA dari pasien ICU hanya  13%  (Gambar  2),  perlu  dicermati bahwa  jumlah  pasien  di  ICU  jauh  lebih sedikit  dibandingkan  bangsal  yang  lain. Pasien-pasien  di  ICU  umumnya  lebih mudah  mengalami  infeksi  terkait  rumah sakit  karena  banyaknya  intervensi  medis. Hal  ini  perlu  dikaji  lebih  mendalam  untuk perumusan kebijakan rumah sakit. 4
Berdasarkan  data  pada  Gambar  3, isolat  MRSA  masih  sensitif  terhadap beberapa  jenis  antibiotik,  yaitu  linezolid, quinupristin-dalfopristin,  fosfomycin,  dan vancomycin.  Namun  dapat  dipastikan, bahwa infeksi oleh MRSA akan menambah
waktu  dan  biaya  perawatan  pasien  di rumah  sakit.  Solusi  terbaik  bagi  infeksi MRSA  adalah  pencegahan  transmisi  dan infeksi. 4
Sejumlah  negara  telah  menjalankan kebijakan  skrining  MRSA  bagi  pasien rumah sakit. Kebijakan pemerintah tersebut  didukung  oleh  sumber  daya  dan pendanaan  yang  memadai.  Bagi  negara- negara  miskin  dan  berkembang,  hal tersebut belum dapat diterapkan. 4,5
Di
Indonesia, Kementerian Kesehatan  telah  menerbitkan  Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia (PMK  RI)  No.  8  tahun  2015  tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba  (PPRA)  di  Rumah  Sakit  dan PMK  RI  No.  27  tahun  2017  tentang
Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian Infeksi  (PPI)  di  Fasilitas  Pelayanan Kesehatan. Kedua PMK ini, bila dilaksanakan  dengan  penuh  tanggung jawab, akan mengurangi kejadian transmisi dan  infeksi  oleh  bakteri  resisten,  termasuk MRSA. 9,10

## KESIMPULAN
Kenaikan  tren  infeksi  aliran  darah oleh  MRSA  mencerminkan  pola  transmisi bakteri  di  bangsal.  Meskipun  masih  ada beberapa  agen  antibakteri  yang  efektif terhadap MRSA, tindakan yang paling baik adalah  mencegah  terjadinya  transmisi  dan infeksi  oleh  bakteri  tersebut.  Peran  tim Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi (PPI)  dan  tim  Program  Pengendalian Resistensi  Antimikroba  (PPRA)  amat penting  untuk  mengurangi  beban  infeksi terkait  rumah  sakit  yang  disebabkan MRSA.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  berterima  kasih  kepada  para staf,  residen,  dan  teknisi  laboratorium Instalasi  Mikrobiologi  Klinik  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga  dan RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson  DJ,  KS  Kaye.  2009.
Staphylococcal
Surgical Site
Infections.  Infect  Dis  Clin  North
Am. 2009 Mar;23(1):53-72
doi:10.1016/j.idc.2008.10.004.
2. Kataria  K,  A  Srivastava,  A  Dhar. 2012.  Management  of  Lactational Mastitis  and  Breast  Abscesses: Review  of  Current  Knowledge  and Practice.  Indian  J  Surg.  2013 Dec;75(6):430-435 doi:10.1007/s12262-012-0776-1
3. Tille  PM.  2014.  Bailey  &  Scott’s
Diagnostic Bacteriology 13th edition. Missouri: Mosby, Inc.
4. APIC. 2010. Guide to the Elimination of Methicillin- Resistant Staphylococcus  aureus (MRSA) Transmission in Healthcare Settings 2 nd ed.
Washington DC: APIC.
5. Safdar  N,  G  Silva,  BC  Fox,  LM McKinley.  2010.  Epidemiology  of MRSA  in  JA  Weigelt  (editor)
MRSA  2 nd ed.  New  York:  Informa Healthcare USA, Inc.
6. Garcia  LS,  HD  Isenberg.  2010. Clinical  Microbiology  Procedures Handbook  3 rd edition.  Washington
DC: ASM Press.
7. CLSI. 2015. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 25 th Informational Supplement. Pennsylvania: Clinical and Laboratory Standards Institute
8. Styers  D,  DJ  Sheehan,  P  Hogan, DF Sahm.
Laboratory-based Surveillance of Current Antimicrobial  Resistance  Patterns
and  Trends  among Staphylococcus aureus :  2005  Status  in  the  United
States. Ann Clin Microbiol
Antimicrob 2006; 5:2 9. Republik Indonesia. 2015. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun  2015  Tentang  Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba  di  Rumah  Sakit.
Jakarta:  Kementerian  Kesehatan
Republik Indonesia.
10. Republik
Indonesia. 2017. Peraturan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  27
Tahun  2017  Tentang  Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi  di  Fasilitas  Pelayanan Kesehatan.  Jakarta:  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.