## SEREBRAL DAN SPINAL DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY
CEREBRAL AND SPINAL DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY
Tranggono Yudo Utomo *
*Staff Pengajar Departemen Neurologi FK UKI Jakarta *Spesialis Saraf RSUD Dr. Dr.Chasbullah Abdulmajid Kota Bekasi E-mail:drtranggonoyudo@gmail.com

## ABSTRAK
Pengembangan  teknologi  citra  medis  terus  dilakukan  sampai  saat  ini  karena  sifatnya  yang  non-invasif  dan  memiliki manfaat  yang  besar  dalam  membantu  klinisi  mendiagnosis  dan  melakukan  penatalaksanaan  penyakit.  Salah  satu teknologi citra medis yang digunakan  saat ini adalah digital subtraction angiography (DSA), yang berfungsi sebagai alat diagnostik penyakit kardiovaskular. Tulisan ini bertujuan untuk mengkaji berbagai modalitas citra medis vaskular yang  ada  saat  ini  termasuk  DSA,  serta  peran  pencitra  medis  DSA  dalam  menunjang  prosedur  terapi  penyakit serebrovaskular. Metode: Artikel ini berupa telaah literatur yang didapatkan melalui peramban google cendekia dan pubmed dengan kata kunci: “digital substraction angiography, DSA, computed tomography angiography, CTA, neuro intervensi,  magnetic  resonating  angiography,  MRA”.  Pencitra  medis  DSA  sampai  saat  ini  masih  menjadi  baku  emas untuk mendeteksi penyakit pembuluh darah dan visualisasi diagnostik pada terapi intervensi pada beberapa penyakit vaskular, dengan tingkat resolusi spasial yang tinggi menghasilkan akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan MRA dan CTA namun masih memiliki kelemahan dalam hal sifatnya yang invasif, waktu diagnosis dan paparan radiasi. DSA masih lebih unggul dibandingkan modalitas lain untuk kepentingan diagnostik dan sebagai alat penunjang pada terapi endovaskular khususnya stroke, namun beberapa kelemahan DSA akan dapat diatasi dengan perkembangan teknologi dimasa depan. DSA masih relevan digunakan sebagai standar baku dalam diagnosis penyakit vascular.
Kata kunci: digital subtraction angiography, DSA, computed tomography angiography , CTA, neuro intervensi, magnetic resonating angiography, MRA.

## ABSTRACT
Medical  image  technology  is  continuously  developed  because  of  its  non-invasive  properties  and  great  utilities  in helping clinicians diagnose and even manage disease. One such technology is digital subtraction angiography (DSA), which  is  used  as  a  diagnostic  tool  for  cardiovascular  disease.  This  paper  aims  to  review  existing  vascular  medical imaging  modalities  including  DSA,  besides  the  supportive  role  of  DSA  in  cerebrovascular  disease  management.  This review  was  obtained  the  article  through  google  scholar  and  pubmed  by  using  keywords:  “digital  substraction angiography,  DSA,  computed  tomography  angiography,  CTA,  neurointervention,  magnetic  resonance  angiography, MRA,”. The result showed that DSA is remain a “gold standard” for blood vessel visualisation in both diagnostic and endovascular  therapy  for  several  vascular  diseases.  However,  DSA  have  limitations  with  regard  to  its  invasiveness, time-consuming for diagnostic screening and radiation DSA is still superior to other modalities for diagnostic purposes and  as  a  supporting  tool  for  endovascular  therapy,  especially  stroke,  but  some  of  the  weaknesses  of  DSA  will  be overcome by future technological development. DSA is still relevant as a standard in the diagnosis of vascular disease.
Keywords: digital  substraction  angiography,  DSA,  computed  tomography  angiography,  CTA,  neuro  intervention magnetic resonance angiography, MRA.

## PENDAHULUAN
Perkembangan  teknologi  citra  digital  untuk kesehatan  atau  citra  medis  dapat  memberikan banyak  solusi  untuk  penegakan  diagnosis  dan penunjang terapi. Beragam pencitra medis saat ini  telah  diciptakan  dari  berbagai  modalitas seperti  sinar-X, magnetic  resonance  imaging
(MRI), ultrasonografi, radionuklida dan lainnya.  Setiap  modalitas  memiliki  kelebihan dan kekurangannya dari sisi kualitas citra atau efek  samping  yang  ditimbulkannya  terhadap kesehatan  manusia.  Saat  ini,  alat  pencitra medis  dengan  modalitas  sinar-X  banyak digunakan  dalam  ilmu  kedokteran,  seiring dengan  perkembangan  teknologi,  citra  medis yang  dihasilkan  semakin  akurat  dan  semakin luas aplikasinya. 1
Sinar-X adalah pancaran gelombang elektromagnetik tinggi dengan panjang gelombang  yang  rapat,  merupakan  radiasi pengion  yang  mampu  menembus  jaringan tubuh  dan  menampilkan  citra  tulang  atau jaringan  padat  lainnya.  Namun,  sinar-X  juga memiliki  beberapa  efek  samping  yaitu infertilitas, kanker, bahkan kematian. 2,3
Beberapa peralatan medis yang dikembangkan dari  sinar-X  adalah computed  tomography scan (CT scan ) dan angiografi.
Angiografi  merupakan  alat  diagnosis  untuk menampilkan  pembuluh  darah  dalam  tubuh dengan menggunakan zat kontras. Peningkatan kualitas  citra  pembuluh  darah  pada  angiografi dilakukan  dengan  menggabungkan  teknologi perangkat  lunak  untuk  mereduksi  bayangan jaringan  lain  untuk  mendapatkan  hasil  citra pembuluh  darah  yang  lebih  fokus  dan  detail, sehingga mudah dibaca oleh praktisi.
Penggabungan  teknologi  sinar-X  dengan fluoroskopi  dan  zat  kontras  serta  bantuan perangkat  lunak  menghasilkan  citra  medis pembuluh  darah  yang  kontras  dan  jelas. Perangkat  lunak  merekayasa  citra  dengan menggunakan  algoritma  matematika  yang disebut “ masking ‟ untuk mengurangi bayangan  latar  belakang  citra  atau  bayangan jaringan  yang  tidak  diinginkan.  Teknik  ini kemudian  disebut  dengan digital  subtraction angiography (DSA). 4
Sementara  itu,  pencitra  medis  sinar-X  dengan teknologi  tomografi  atau  CT  scan,  dibangun dari  penggabungan  sinar-X  dan  komputerisasi pergerakan  rotasi  sensor  dan  tabung  sehingga menghasilkan  citra  potong  lintang  atau  irisan, untuk  menampilkan  gambar  tomografi  berisi informasi  lebih  rinci  tentang  organ  internal dibandingkan dengan alat sinar-X konvensional.

## TUJUAN
Artikel  ini  disusun  untuk  mengkaji  berbagai modalitas  citra  medis  vaskular  yang  ada  saat ini  termasuk  DSA,  serta  peran  pencitra  medis DSA  dalam  menunjang  prosedur  terapi penyakit serebrovaskular.

## METODE
Metode yang digunakan adalah telaah literatur dari berbagai jurnal penelitian yang didapatkan melalui  mesin  pencarian  google  cendekia  dan pubmed dengan kata kunci: “digital substraction  angiography,  DSA,  computed tomography
angiography, CTA,
neurointervensi, magnetic
resonance
angiography,  MRA,”  dalam  kurun  waktu  10 tahun.

## PEMBAHASAN

## Digital Substraction Angiografi (DSA)
Serebral  dan  spinal digital  substraction angiography (DSA)  adalah  sebuah  prosedur invasif yang menggunakan kateter, guide wire , kontras,  dengan  pencitraan  oleh  mesin angiografi.  Perbedaan  yang  nyata  antara serebral  atau  spinal angiography dengan serebral  atau  spinal  DSA  adalah  pada  kata substraksinya,  dimana  pada  DSA  gambaran tulang  kepala  akan  sangat  diminimalisir, sehingga  pembuluh  darah  akan  terlihat  sangat jelas. Prosedur ini dilakukan untuk menemukan  pembuluh  darah  otak  atau  spinal
yang abnormal (seperti aneurisma, malformasi arteri  vena,  stenosis)  dan  menentukan  aliran darah dengan kondisi pembuluh darah (seperti vasospasme,  vaskulitis,  vaskularisasi  tumor otak).  Dengan  melakukan  prosedur  ini,  terapi optimal dapat dilakukan terhadap vaskularisasi otak dan spinal yang abnormal. 5
Digital substraction angiography dapat dilakukan  untuk  tujuan  diagnostik  atau  untuk tujuan  terapi  dalam  banyak  kasus.  Pelatihan operator dan pengalaman dalam teknik kateter, patologi penyakit, dan anatomi vaskular ekstra atau  intrakranial  bersama  dengan  evaluasi praprosedural  dan  manajemen post -prosedural merupakan  faktor  kunci  untuk  keberhasilan hasil. Digital substraction angiography memiliki keuntungan untuk melihat ketiga fase aliran darah, yaitu arteri, kapiler, dan vena. 6,7
Kemampuan  dan  Akurasi  DSA  sebagai

## Pencitra Medis Pembuluh Darah
Digital subtraction angiography (DSA) memiliki  kemampuan  dalam  menampilkan citra  yang  terang,  jelas  dengan  resolusi  tinggi dibanding  dengan  pencitra  pembuluh  darah lainnya,  selain  itu  masih  menjadi  baku  emas dalam mendiagnosis penyakit serebrovaskular. Beberapa  pencitra  medis  yang  semakin  maju kini  dikembangkan  untuk  menggantikan  DSA dengan  harapan  mengurangi  efek  samping terhadap  pasien.  Perkembangan  teknologi yang  semakin  canggih  mulai  menciptakan
pencitra  medis  yang  lebih  baik  dengan  tujuan untuk  mengurangi  perlukaan  atau  non-invasif, meningkatkan  akurasi  dan  waktu  prosedur yang lebih cepat, seperti computed tomography  angiography (CTA), magnetic
resonance angiography (MRA) dan
transcranial  doppler (TD),  yang  dapat  dilihat
pada tabel 1.
Tabel  1.  Perbedaan  pencitra  medis  pada  penyakit serebrovaskular yang ada saat ini.
Akurasi  teknologi  pencitra  medis  pembuluh darah  DSA  pada  indikasi  klinis  penyakit serebrovaskular,  telah  dibahas  dalam  banyak
penelitian.  Saat  ini  DSA  masih  memiliki kemampuan  deteksi  penyakit  vaskular  yang lebih baik dibanding dengan modalitas lainnya seperti  MRA,  CTA,  hal  ini  dapat  dilihat  pada tabel 2.
Tabel  2.  Perbandingan  akurasi  diagnostic  antara DSA, CTA dan MRA.
Digital  subtraction  angiography menjadi pencitra  medis  yang  popular  karena  memiliki tingkat  resolusi  spatiotemporal  yang  tinggi, berarti  citra  dapat  terlihat  lebih  detail dibanding  dengan  teknik  lainnya  seperti magnetic  resonance  imaging (MRI)  atau custom tissue imaging (CTI). Ketidaknormalan pada  pembuluh  darah  seperti  penyempitan, penyumbatan atau cacat  pada pembuluh darah
dapat  dilihat  secara  jelas  pada  DSA. Digital subtraction  angiography memang  masih invasif  namun tergolong minim,  biaya terjangkau,  risiko  relatif  kecil,  dan  juga pelaksanaan  waktu  pengoperasian  yang  relatif cepat. Penelitian kohort yang dilakukan Wang dkk,  lebih  merekomendasikan  CT  untuk memperoleh data pada pengambilan keputusan saat  kegawatdaruratan,  salah  satunya  karena lebih  efisien  waktu,  dan  dengan  adanya prediksi  bahwa  DSA  akan  digantikan  oleh CTA untuk intervensi neurovaskular nantinya, namun  DSA  sampai  saat  ini  masih  menjadi baku emasnya. 8,9
Aplikasi  diagnosis  DSA  dapat  digunakan untuk memvisualisasikan struktur dari pembuluh darah intrakranial, kelainan
pembuluh darah seperti malformasi arteriovenosa,  aneurisma,  stenosis  karotis, serta  gradasi  penyakit  Moyamoya  dan  aliran kolateral pada oklusi arteri serebral akut. 10-13
Penggunaan  DSA  pada  pendeteksian  dengan metode  in  vitro  memiliki  sensitivitas  yang lebih  tinggi  dari  CTA  dan  MRA.  Pada  dua penelitian  klinis  dengan  metode  RCT  yang mengulas  sensitivitas  dan  spesifisitas  citra masing-masing  alat  diketahui  bahwa  CTA memiliki  hasil  deteksi  yang  lebih  baik dibanding  DSA.  Hal  ini  hampir  sama  dengan kajian  yang  dilakukan  oleh  Sanelli,  dkk, dengan melakukan kajian berbasis bukti untuk
mencari  penanganan  terbaik  pada  pasien stroke iskemik.
Hasil  kajian  menunjukan  bahwa  CT  menjadi alat  deteksi  pertama  untuk  pasien  stroke iskemik  dengan  akurasi  yang  sama  dengan MRA,  walau  MRA  masih  lebih  baik  dalam mendeteksi  stroke  iskemik  pada  24  jam pertama. 14
Manfaat Pemeriksaan DSA. 5
1. Pemeriksaan
DSA merupakan pemeriksaan  “ gold  standard ”  untuk mengetahui  adanya  aneurisma  yang menyebabkan perdarahan subarakhnoid
spontan, apakah sudah terjadi
vasospasme ataupun malformasi
pembuluh darah ekstra dan
intrakranial.
2. Pemeriksaan DSA memberikan
efektivitas  dan  keoptimalan  dalam  hal waktu  bila  kita  ingin  melakukan sekaligus  pemeriksaan  pada  keadaan stroke  iskemik  (setelah  CT scan
kepala)  dan  sekaligus  tindakan  terapi trombolisis.
3. Dengan  pemeriksaan  DSA  kita  dapat mengetahui hasil yang lebih akurat bila kita  dihadapkan  dengan  suatu  keadaan stenosis  ataupun  oklusi  dibanding dengan pemeriksaan lainnya.
4. Dengan  DSA  kita  bisa  melihat  adakah koletaral-kolateral  dari  cabang-cabang
pembuluh  darah  distal  bila  kita  ingin melakukan  oklusi  pada  salah  satu cabang  pembuluh  darah  tertentu,  agar suplai aliran darah ke daerah yang akan kita oklusi tersebut dapat terjamin.
5. Pada  kasus  pasca  trauma  kepala (khususnya  sedang  dan  berat),  DSA dapat  digunakan  untuk  menyingkirkan
adanya pseudo-aneurisma yang
seringkali  timbul  pasca  trauma  kepala khususnya  pada  pasien-pasien  yang seringkali  mengeluh  nyeri  kepala  yang tidak kunjung hilang (membaik setelah minum  obat  namun  kambuh  lagi  bila pengaruh  obat  habis)  hingga  beberapa bulan setelah kejadian.
6. DSA  dapat  menunjukan  secara  lebih jelas  dan  terperinci,  pembuluh  darah mana  yang  menjadi  “ feeder ”  suatu tumor intrakranial berikut peta
perjalanan  ke  tumor  tersebut,  sehingga kita  bisa  menyusun  strategi  bila  kita ingin  melakukan  embolisasi  guna membantu sejawat bedah saraf sebelum mereka melakukan reseksi.
Tabel  karakteristik  mengenai  manfaat  dalam penggunaan  DSA  dapat  dilihat  pada  tabel berikut.

## Tabel 1. Karakteristik Manfaat Penggunaan DSA
Referensi Metode Hasil Putranto dkk 7 Studi  deskriptif pada data radiologi intervensi  yang IAHF memiliki tingkat  komplikasi akut  yang  rendah.
Sebagian besar
menjalani IAHF komplikasi berhubungan dengan control hemostasis local, dan  adanya  squeal berat tidak ditemukan. Bashir dkk 6 Studi retrospektif mengenai demografis pasien,  prosedur teknis, dan komplikasi dengan  mencatat komplikasi neurologi dan sistemik dalam 24 jam Diagnostic cerebral/spinal digital  subtraction angiography terbukti  aman  di Pakistan, dengan tingkat  komplikasi yang  sama  dengan yang dilaporkan pada negara berkembang. Scalzo  dkk 9 Studi ekperimental pada pasien strok akut  tipe  iskemi dengan  tindakan DSA dan dianalisis  secara kuantitatif dan visualisasi  aliran darah Analisis  kuantitatif dan  visualisasi  dari parameter aliran darah dapat dialkukan menggunakan DSA, berdasarkan deconvolution  dari kurva waktu – densitas. Hanley  dkk 10 Studi experimental menggunakan silicon model aneurisma  untuk menghitung volum  cerebral, perbandingan DSA,  CTA  dan MRA CTA memiliki hasil lebih  tinggi  dari estimasi, MRA dibawah estimasi, sedangkan DSA keduanya baik dibawah maupun diatas estimasi Jansen  dkk 12 RCT  dalam  MR clean  dan  oklusi middle  cerebral artery dan dengan keduanya baik gambaran CTA dan penilaian DSA. CTA secara signifikan berhubungan dengan  mRS  pada hari ke 90, sedangkan DSA tidak. Putranto dkk 15 Studi ekperimental  pre dan  post  dengan RCT  dan  diukur MMT (Manual Muscle  testing) melalui  metode Intra arterial heparin  flushing pada pasien strok iskemik kronik Intra Arterial Heparin Flushing secara signifikan memberikan efek pada  pasien  stroke kronik dengan menurunkan kekuatan otot, dimana menunjukkan  nilai yang signifikan pada MMT-MRC
score.
Choo dkk 16 Studi retrospektif pada rekam medis  pasien  yg menjalani  DSA dengan premedikasi aspirin dan cilostazol Penggunan dual anti-platelet (aspirin dan  cilostazol)  7 hari  sebelum  DSA dapat ereduksi resiko cerebral DSA-induced TEC

## Indikasi Pemeriksaan DSA
Pemeriksaan  DSA  dapat  dilakukan  apabila terdapat  adanya  malformasi  di  otak  atau medula  spinalis  berdasarkan  klinis  atau pencitraan MRI  atau MRA, adanya aneurisma pada  kasus  kasus  perdarahan  subaraknoid, stroke  iskemik  pertama  dengan  faktor  risiko mayor  lebih  dari  2  atau  2  faktor  risiko  mayor dan  1  faktor  risiko  minor,  stroke  iskemik berulang,  stroke  perdarahan  dengan  topis  di daerah kortikal, adanya fistula karotis kavernosus  berdasarkan  klinis  dan  anamnesa,
adanya  stenosis  pembuluh  darah  leher  otak
berdasarkan  pemeriksaan  non  invasif,  tumor kaya pembuluh darah di daerah leher dan otak (meningioma,  hemangioma,  angiofibroma) berdasarkan  klinis  atau  pencitraan  terkait sebelumnya, diagnostik kematian. 5
Indikasi  DSA  secara  luas  dibagi  menjadi penyakit  serebral  dan  spinal.  Indikasi  serebral selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan
patologi  intrakranial  dan  ekstrakranial,  yang dapat dilihat pada tabel 2. 6
Ekstrakranial Intrakranial Spinal Stenosis karotis Stroke akut Fistula arteriovena dural Carotid blowout Penyakit aterosklerosis intracranial / stenosis Malformasi arteriovenal spinal Diseksi  karotis  / pseudoaneurysm CNS vasculopathy / vaskulitis Stenosis arteri vertebral Perdarahan subarakhnoid nontraumatik Subclavian steal Aneurisma serebral Epistaksis tak terkontrol Malformasi arteriovena serebral Embolisasi  tumor preoperasi Fistula arteriovena serebral Fistula karotis kavernosa Vasospasme serebral Sinus  serebral  / oklusi vena Aneurisma  karotis kavernosa Embolisasi tumor preoperasi Sindrom Bowhunter
Tes WADA Balloon  occlusion test

## Protokol DSA
Prosedur serebral dan spinal DSA relatif aman bila  dilakukan  oleh  neurointervensionis,  baik dari  aspek  komplikasi  neurologi  dan  non- neurologi,  dan  dari  jumlah  kematian.  Rerata komplikasi  neurologi  jauh  di  bawah  batas yang direkomendasi oleh quality improvement dan safe practice guidelines . 5
Dilakukan  observasi  terhadap  tanda  vital  dan tanda  neurologis  pasien  sebelum  dan  sesudah prosedur.  Pemeriksaan  laboratorium  darah yang  dilakukan  adalah  hemoglobin,  erithrosit,
leukosit,  trombosit,  SGOT/SGPT,  ureum  dan kreatinin,  HBSAg.  Pasien  dianjurkan  tidak memakan  makanan  padat  selama  6  jam sebelum  prosedur.  Pada  semua  pasien,  jalur intravena telah dipasang lebih dahulu sebelum angiografi. Selama prosedur dilakukan pemantauan terhadap elektrokardiografi
(EKG), saturasi oksigen, dan tanda-tanda vital (tekanan  darah,  frekuensi  nadi  dan  frekuensi pernapasan).  Apabila  dalam  pemeriksaan laboratorium  didapatkan  hemoglobin  <10 gr/dL, SGOT dan SGPT yang meningkat lebih dari 2x nilai normal dan kadar kreatinin darah >  2  mg/dL  maka  prosedur  pemeriksaan serebral DSA dibatalkan. 5
Penusukan arteri femoralis sisi kanan dilakukan  pada  semua  prosedur  dengan menggunakan  jarum puncture ,  kemudian dimasukkan selubung femoral ( femoral sheath )  berukuran  4F  untuk  anak.  Femoral sheath ukuran 5F digunakan pada remaja yang sudah  memiliki  postur  tubuh  seperti  orang dewasa. Flushing cairan digunakan secukupnya  1000  cc  larutan  isotonis  NaCl 0,9%  ditambah  5000  IU  heparin.  Selain  itu diawal  prosedur  digunakan  juga  heparin dengan dosis 25-50 IU / kg.
Untuk keperluan diagnostik, digunakan sebuah guide  wire (kawat  pemandu)  dan diagnostic catheter  head  hunter tipe  biasa,  dengan  lebar
0,035  inchi.  Melalui  kateter,  cairan  isotonik
dengan  heparin  dialirkan  perlahan  untuk mencegah  pengentalan  darah  dalam  kateter. Kontras non-ionik, larut dalam air, iso osmolar dan  beriodinasi  dicampur  dengan  cairan isotonis  yang  sudah  dipersiapkan  pada  rasio 2:1  digunakan.  Kontras  disuntikkan  secara manual sebanyak 4-6 ml dengan kecepatan 2-3 ml/detik  pada  arteri  karotis  utama  dan  arteri karotis  internal,  3  ml  dengan  kecepatan  3 ml/detik  pada  arteri  vertebral  dan  3-4  ml dengan  2-4ml/detik  pada  arteri  subklavia. Dosis total maksimal pemberian kontras murni pada  prosedur  adalah  2-3  mL/kgBB.  Saat prosedur selesai,  selubung  femoral  ditarik dan pada pangkal paha pasien, dilakukan kompresi selama  15-20  menit.  Setelah  prosedur  selesai, dilakukan  pemeriksaan  tanda  vital  dan pemeriksaan  neurologi.  Pasien  dipantau  oleh perawat  di  area  pemulihan  selama  istirahat total setidaknya selama 4 jam. Setelah kondisi pasien  stabil,  pasien  dipindahkan  ke  ruang pemulihan selama 6-8 jam. 5,6

## Kontraindikasi dan Komplikasi DSA
Meskipun  tidak  ada  kontraindikasi  absolut untuk prosedur angiografi, beberapa kontraindikasi relatif dipertimbangkan. Hal ini termasuk  insufisiensi  ginjal,  riwayat  reaksi anafilaksis yang parah terhadap media kontras (bahkan  dengan  terapi  awal  steroid)  atau koagulopati dengan peningkatan risiko delayed hemostasis . 6
Hematoma  dapat  terjadi  di  tempat punctur , namun  bila  timbul  tidak  perlu  terlalu dikhawatirkan, karena dengan penatalaksanaan antibiotik  spektrum  luas  dan  kortikosteroid, biasanya mereda dalam 5-10 hari. 5
Prosedur  endovaskular  seperti  DSA  akan berisiko tanpa penghambatan kaskade koagulasi.  Permukaan  sintetis  dari  kateter  dan wire bersifat trombogenik. Selain itu, kerusakan  jaringan  akibat  pungsi  pembuluh darah,  jahitan,  dan  angioplasti  mengekspos faktor  jaringan  yang  berperan  sebagai  pemicu koagulasi. Penggunaan heparin selama prosedur  intervensi,  baik  sebagai  bolus  atau diencerkan  dengan  saline  untuk  membilas kateter telah dipraktikkan, dan sifat antitrombotik  heparin  memegang  peran  yang sangat  diperlukan  untuk  sebagian  besar prosedur intervensi. 15
Heparin  tidak  hanya  sebagai  antikoagulan tetapi juga fibrinolitik karena dapat meningkatkan  konversi  plasminogen  menjadi plasmin dengan menstimulasi aktivator
plasminogen. Karena efeknya, heparin memiliki  efek  samping  yang  umum  termasuk perdarahan,  hematoma,  dan  waktu  kompresi yang lama untuk menghentikan perdarahan. 7
Diantara  berbagai  komplikasi  DSA  serebral termasuk  mual,  muntah,  transien  hipotensi, anafilaksis, dan groin hematoma , terdapat juga
komplikasi neurologis sekunder akibat tromboemboli. Tromboemboli adalah komplikasi  paling  signifikan  dari  DSA serebral,  yang  terjadi  akibat  pembentukan trombus  dalam  kateter,  dalam  plak  trombotik intravaskular yang sudah ada sebelumnya, atau diseksi  mikro  yang  diinduksi  oleh  perangkat. Kebanyakan  tromboemboli  terjadi  dalam  48 jam  pertama  pasca  intervensi.  Faktor  risiko stroke  iskemik  setelah  DSA  serebral  meliputi hipertensi,  diabetes  mellitus,  dislipidemia, gangguan  jantung  seperti  gagal  jantung  atau aritmia,  riwayat  merokok,  penyakit  ginjal kronis,  jumlah  kateter  yang  digunakan,  jenis kateter  yang  digunakan,  dan  volume  zat kontras  yang  digunakan.  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Choo  dkk,  mengatakan  bahwa penggunaan  agen  antiplatelet  ganda  (aspirin dan  cilostazol)  selama  seminggu  sebelum prosedur  dapat  mengurangi  risiko  komplikasi yang diinduksi DSA serebral. Terapi antiplatelet  praprosedural  dapat  secara  efektif mengurangi  tromboemboli  yang  diinduksi DSA serebral. 16
Dari  sekian  keunggulan  DSA  dari  pencitra lainnya,  DSA  memiliki  kelemahan  yaitu adanya  paparan  radiasi  ke  pasien  ataupun operator,  teknik  pencitraan  dengan  metode invasif  atau  perlukaan  menggunakan  kateter melalui  vena  dan  waktu  diagnosis  DSA  lebih lama  dibandingkan  waktu  diagnosis  dengan

## KESIMPULAN
Pada  studi  literatur  ini  disimpulkan  bahwa DSA masih relevan digunakan sebagai standar baku  dalam  diagnosis  penyakit  vaskular, namun  saat  diagnosis  awal  pada  stroke  di ketahui  bahwa  diagnosis  menggunakan  CT lebih murah dan cepat dibanding dengan DSA.
Penggunaan  DSA  sebagi  alat  penunjang  citra medis  pada  terapi  endovaskular  khususnya stroke  masih  menjadi  baku  emas  karena memiliki  akurasi  yang  tinggi  dan  biaya  yang relatif  lebih  rendah  dibanding  dengan  MRA atau CTA, dan terapi endovaskular memberikan  harapan  kesembuhan  yang  lebih cepat dari prosedur standard lainnya.
Kekurangan  DSA  adalah  teknik  yang  invasif, waktu prosedur yang relatif lama,
kemungkinan  adanya  alergi  zat  kontras  serta adanya  risiko  paparan  radiasi  pada pasien dan operator. Teknologi yang semakin berkembang  pada  CTA  dan  MRA  dapat menggantikan  peran  DSA  dimasa  depan, dengan  deteksi  penyakit  kardiovaskular  yang lebih  cepat,  non-invasif  dan  lebih  unggul terkait perlindungan terhadap paparan radiasi.

## SARAN
Studi  lanjut  berbasis  klinis  perlu  dilakukan untuk  menilai  penggunaan  modalitas  DSA secara  lebih  objektif,  dengan  fokus  studi multisenter  untuk  mendapatkan  persebaran data yang lebih baik.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan rasa terima kasih kepada  dr.  Fritz  Sumantri  Usman,  Sp.S  (K), FiNS,  FINA,  selaku  guru  dan  pembimbing yang telah memberikan ilmu dan pengetahuan selama fellow di RS. Fatmawati Jakarta.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Laviña  B.  Brain vascular  imaging techniques. Int J Mol Sci. 2016;18(1).
2. Fauziyah  A,  Dwijananti  P.  Pengaruh radiasi  sinar  X  terhadap  motilitas  sperma pada  tikus  mencit  (  Mus  muculus  ).  J Pendidik  Fis  Indones  (Indonesian  J  Phys Educ. 2013;9(1):93–8.
3. Dong Ik Kim M. Preface : How dangerous are X-ray studies that we undertake every day ? J Korean Med Sci. 2016;31:10–1.
4. Moore  WS.  Vascular  and  Endovascular Surgery:  A  Comprehensive  Review.  Vol. 23,  Bollettino  della  Societa  italiana  di biologia sperimentale. 2012. 1112 p.
5. Sarisanti  R,  Usman  FS.  Cerebral  and spinal  DSA;  when  and  how.  Available from  :      https://www.perdossi.org/wp- content/uploads/2016/04/NEVI-001-2016- 05-Cerebral-and-Spinal-DSA-When-and- How.pdf.
6. Bashir  Q,  Ishfaq  A,  Baig  AA.  Safety  of diagnostic  cerebral  and  spinal  digital substraction  angiography  in  a  developing country: a single-center experience. Intervent Neurol. 2018;7:99-109.
7. Putranto  TA,  Astoro  NW,  Rachmad  B, Setiawan  E,  Pramono  A,  Djuwita,  et  al. The safety of modified digital substaction angiography in RSPAD Gatot Soebroto: a comprehensive  outlook.  Bali  Med  J. 2020;9(1):1-5.
8. Wang X, Arima H, Yang J, Zhang S, Wu G,  Woodward  M.  Mannitol  and  Outcome in  Intracerebral  Hemorrhage.  Propensity Score  and  Multivariable  Intensive  Blood Pressure  Reduction  in  Acute  Cerebral
Hemorrhage  Trial  2  Results.  Stroke. 2015;46:2762–7.
9. Scalzo  F,  Liebeskind  DS.  Perfusion Angiography  in  Acute  Ischemic  Stroke. Comput Math Methods Med. 2016;2016.
10. Hanley  M,  Zenzen  WJ,  Brown  MD,
Gaughen  JR,  Evans  AJ.  Comparing  the
Accuracy of Digital Subtraction Angiography,  CT  Angiographyand  MR Angiography at Estimating the Volume of
Cerebral  Aneurysms.  Interv  Neuroradiol.
2008;14(2):173–7.
11. Smith JC, Watkins GE, Smith DC, Palmer EW, Abou-Zamzam AM, Zhao CX, et al.
Accuracy
of digital
subtraction
angiography,
computed tomography angiography,  and  magnetic  resonance angiography  in  grading  of  carotid  artery stenosis  in  comparison  with  actual measurement  in  an  in  vitro  model.  Ann Vasc Surg [Internet]. 2012;26(3):338–43.
12. Jansen IGH, Berkhemer OA, Yoo AJ, Vos JA,  Nijeholt  GJL,  Sprengers  MES,  et  al.
Comparison  of  CTA-And  DSA-based collateral flow assessment in patients with anterior circulation stroke. Am J Neuroradiol. 2016;37(11).
13. Barr  JD.  Cerebral  Angiography  in  the assessment of acute cerebral ischemia: 18
Jurnal  Biotek  Medisiana  Indonesia  Vol.7
No.1 2018; 9-18 guidelines and
recommendations.  J  Vasc  Interv  Radiol [Internet]. 2004;15(1):S57–66.
14. Sanelli PC, Sykes JB, Ford AL, Lee J-M, Vo  KD,  Hallam  DK.  Imaging  and treatment of patients with acute stroke: An evidence-based review. Am J Neuroradiol [Internet]. 2014;35(6):1045–51.
15. Putranto  T.A.,  Yusuf  I.,  Murtala  B., Wijaya A. Intra Arterial Heparin Flushing Increases  Cereberal  Blood  Flow  in Chronic Ischemic Stroke Patients. Indones Biomed J . 2016;8(2):119.
16. Choo  YH,  Jung  YJ,  Chang  CH,  Kim  JH. Efficacy  of  dual  antiplatelet  therapy  as premedication  before  diagnostic  cerebral digital substraction angiography. J
Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2019;21(3):131-7.
17. Sun  G,  Ding  J,  Lu  Y,  Li  M,  Li  L,  Li  G ying,  et  al.  Comparison  of  standard-  and low-tube voltage 320-detector row volume CT Angiography in detection of intracranial aneurysms with digital subtraction  angiography  as  gold  standard. Acad Radiol. 2012;19(3):281–8.