## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## PENELITIAN
Analisis  Terhadap  Faktor  Risiko  yang  Berhubungan  dengan Mortalitas  Pasien  Sindrom Guillain-Barré yang  Dilakukan Plasmaferesis
Analysis  of  Risk  Factors  Associated  with  Mortalities  in  Guillain-Barré Syndrome Patients Undergoing Plasmapheresis
Primta Bangun  * , Reza Widianto Sudjud ** , Ardi Zulfariansyah **
* Fakultas Kedokteran, Universitas Padjajaran, Bandung, Indonesia
** Departemen Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
 Korespondensi: primtafelisita@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Guillain-Barré  syndrome  (GBS)  is  one  of  the  common  autoimmune diseases  affecting  peripheral  nerve  system  in  the  world.  The  disease  manifested  as progressive muscle weakness, areflexia, and inspiratory muscle weakness which leads to mechanical ventilation support. Therapeutic plasma exchange or plasmapheresis is the first  line  of  treatment  according  to  American  Society  for  Apheresis  (ASFA),  which  is relatively  safe  and  often  performed  procedure  in  the  General  Intensive  Care  Unit (GICU), including in Hasan Sadikin Bandung Hospital.
Objective: The goal of this study to analyze the risk factors associated with mortality of GBS patient who had undergone Plasmapheresis therapy.
Methods: This study is a multivariate analytical study with case control design conducted on  55  samples  of  GBS  patients  underwent  plasmapheresis  therapy  at  GICU  Hasan Sadikin Bandung Hospital and Bhayangkara Tingkat II Hospital Medan. Data for the study  was  obtained  retrospectively  from  the  patient  medical  record  and  presented  the basic characteristic of the subject.
Result: The  result  showed  that  the  risk  factors  including  age,  comorbidities,  and prolonged  of  mechanical  ventilation  support  associated  with  mortality  and  the  most common associated mortality of GBS patient who had undergone Plasmapheresis therapy was the prolonged of mechanical ventilation support more than 14 days factor.
Conclusion: Risk factors for prolonged use of mechanical ventilation support (>14 days) are  associated  with  the  high  incidence  of  mortality  in  GBS  patients  undergoing plasmapheresis at RSHS Bandung as well as at Bhayangkara Tingkat II Hospital Medan.
Keywords : Guillain-Barré  syndrome  (GBS);  mortality;  plasmapheresis;  prolonged mechanical ventilation; risk factors

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Sindrom Guillain-Barré (SGB)  merupakan  penyakit  autoimun  yang mengenai  sistem  saraf  tepi  yang  banyak  ditemukan  di  dunia.  Penyakit  ini  memiliki manifestasi berupa kelemahan, arefleksia otot secara progresif dan dapat menyebabkan kelemahan  pada  otot-otot  pernapasan.  Hal  ini  menyebabkan  penderita  membutuhkan bantuan  ventilasi  mekanik. American  Society  for  Apheresis (ASFA)  menyatakan pengobatan lini pertama krisis sindrom Guillain-Barré (SGB) fase akut adalah dengan pemberian therapeutic  plasma  exchange/ plasmaferesis .  Therapeutic  plasma  exchange merupakan prosedur yang relatif aman dan sudah sering dilakukan di unit rawat intensif Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) Bandung.
Tujuan: Penelitian  ini  dilakukan  untuk  menganalisis  faktor-faktor  risiko  yang berhubungan dengan mortalitas pasien SGB yang telah menjalani terapi plasmaferesis. Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  multivariat  dengan  desain  kasus kontrol  yang  dilakukan  pada  55  sampel  pasien  SGB  yang  mendapatkan  terapi plasmaferesis di unit rawat intensif RSHS Bandung dan rumah sakit (RS) Bhayangkara Tingkat II Medan. Penelitian ini bersifat retrospektif dengan mengambil data dari rekam medis serta menyajikan karakteristik dasar subjek.
Hasil: Penelitian ini mendapatkan hasil bahwa diantara faktor-faktor risiko yaitu usia, komorbid,  dan  lama  penggunaan  ventilasi  mekanik,  yang  paling  berhubungan  dengan mortalitas pasien SGB yang telah menjalani terapi plasmaferesis adalah faktor lamanya penggunaan ventilasi mekanik >14 hari.
Kesimpulan: Faktor risiko penggunaan mesin ventilasi mekanik berkepanjangan (>14 hari) berhubungan dengan tingginya kejadian mortalitas/kematian pada pasien SGB yang menjalani terapi di RSHS Bandung, maupun di RS Bhayangkara Tingkat II Medan.
Kata Kunci : faktor risiko; mortalitas; plasmaferesis; sindrom Guillain-Barré (SGB); ventilasi mekanik berkepanjangan
PENDAHULUAN Sindrom Guillain-Barré (SGB) merupakan penyakit autoimun poliradikuloneuropati  inflamasi  yang sering  ditemukan  dan  memiliki  tingkat kematian  yang  tinggi,  serta  ditandai dengan  onset  akut,  perkembangan penyakit cepat, kelemahan otot simetris, ambulasi  tidak  stabil,  dan  hiporefleks atau arefleksia. 1,2,3
Sindrom Guillain-Barré (SGB)
dianggap  sebagai  neuropati  yang dimediasi  imun  pasca-infeksi  yang menyumbang sekitar 100.000 kasus baru setiap tahun di seluruh dunia. 4,5
Insidensi  SGB  tidak  diketahui  secara pasti karena data  epidemiologi  yang terbatas,  terutama  di  negara-negara berkembang. Sebuah tinjauan sistematik epidemiologi  di  seluruh  dunia  pada tahun  2009  (terutama  mengandalkan penelitian  Amerika  Utara  dan  Eropa) menunjukkan bahwa kejadian SGB pada orang dewasa adalah sekitar 1,1-1,8 per 100.000  orang  dewasa  per  tahun,  dan pada anak-anak (usia <16 tahun) adalah sekitar 0,6 per 100.000 anak-anak (usia <16 tahun) per tahun.

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Penyebab pasti SGB tidak diketahui, 5- 70%  kasus  muncul  1-2  minggu  setelah infeksi  saluran  pernapasan,  infeksi gastrointestinal, atau stimulus imun lain yang  menginduksi  respons  autoimun menyimpang  yang  menargetkan  saraf perifer dan radiks medulla spinalis. 1
Sindrom Guillain-Barré (SGB)  dan campylobacter jejuni adalah yang paling umum dilaporkan secara luas, ditemukan pada  25-50%  pasien  dewasa,  dan  lebih sering terjadi di negara-negara Asia. 1,4,5 Pada  kebanyakan  pasien,  onset  akut gejala dari sindrom ini biasanya ditandai dengan kesemutan, kelemahan progresif, dan  nyeri. 2 Penyebab  kematian  yang paling  sering  dijelaskan  pada  SGB adalah  gagal  napas,  pneumonia,  henti jantung, dan disfungsi otonom. 3 Tingkat kematian  yang  dilaporkan  berkisar  3% sampai 13%. 6 Faktor-faktor yang diperkirakan memiliki dampak kematian pada pasien
SGB  ini  adalah  usia,  jenis  kelamin, indeks  massa  tubuh  (IMT),  tipe  SGB, lama  penggunaan  ventilasi  mekanik, komorbid,  nilai  APACHE  yang  tinggi, komplikasi  penyakit  sistemik  (paru, jantung,  ginjal),  sepsis,  lama  rawat, komplikasi  plasmaferesis  yang  dapat terjadi, disautonomia, disfungsi bulbar. 3,7-10
Therapeutic  plasma  exchange (TPE) atau  plasmaferesis  merupakan  prosedur pemurnian  darah  ekstrakorporeal  yang dirancang untuk menghilangkan partikel dengan berat molekul besar dari plasma, dan  efektif  mempercepat  pemulihan SGB.  Mekanisme  kerja  utama  TPE terdiri dari menghilangkan autoantibodi yang  bersirkulasi,  kompleks  imun, sitokin, protein monoklonal, toksin, dan mediator  inflamasi  lainnya.  Secara umum,  TPE  merupakan  prosedur  yang aman dan dapat ditoleransi dengan baik,
walaupun masih memungkinkan terjadinya  komplikasi  sebesar  4-25%, bahkan kematian pada pasien kritis. 3,6,11,12 Beberapa  komplikasi  yang dapat  terjadi  pada  pasien  kritis  yang menjalani prosedur TPE adalah ketidakstabilan hemodinamik, gangguan koagulasi atau gangguan elektrolit yang pada akhirnya dapat berdampak kematian  pada  pasien. 12,13 Selain  itu, komplikasi lain yang dapat terjadi adalah reaksi  alergi  (pruritus,  urtikaria,  dan reaksi anafilaksis), hematoma di tempat pemasangan kateter, dan acute myocard infarct . 13,14 Kejadian komplikasi umumnya disebabkan dari penggunaan antikoagulan, cairan pengganti, perubahan  volume  intravaskular,  dan akses  vaskular. 15 Kejadian  komplikasi berat  biasanya  disebabkan  oleh  reaksi anafilaksis  oleh  cairan  pengganti terutama jenis fresh frozen plasma (FFP) sehingga  prosedur  TPE  harus  segera dihentikan.  Kejadian  kematian  setelah dilakukan  tindakan  TPE  digambarkan pada  lamanya  penggunaan  ventilasi mekanik, IMT pasien, usia tua, tipe dari SGB itu sendiri, penyakit komorbid, atau faktor  pencetus  yang  dimiliki  pasien sebelumnya,  serta  nilai  APACHE  yang tinggi pada pasien. 12,16
Sampai  saat  ini  pertukaran  plasma  dan immunoglobulin intravena (IVIG) adalah  imunoterapi  yang  diakui  dapat mempercepat pemulihan SGB. Imunoglobulin  intravena  (IVIG)  dosis tinggi  merupakan  pengobatan  alternatif untuk gangguan neuroimun yang parah. Menurut pedoman American Society for Apheresis (ASFA),  kedua  perawatan menunjukkan efektivitas yang sama. 11

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Penelitian  di  India  pada  tahun  2013 menyebutkan  bahwa  mortalitas  pasien SGB sebesar 30%. 17 Sementara itu, suatu penelitian  di  Bandung  menyebutkan bahwa  kematian  SGB  yang  dilakukan tindakan TPE sebesar 54,5% (6 subjek), dimana keenam subjek tersebut mengalami hospital-acquired pneumonia (HAP) selama perawatannya di rumah sakit. Dua subjek SGB dengan HAP memiliki tambahan morbiditas lain yaitu  sepsis  dan  mengalami  prolonged ventilator  (19  dan  28  hari). 16 Dari penelitian tersebut juga ditemukan SGB lebih sering terjadi pada pasien laki- laki sebesar  54,5%  daripada  perempuan sebesar 45,5%. 16
Penyebab  kematian  yang  paling  sering dijelaskan pada SGB adalah gagal napas, pneumonia, henti jantung, acute respiratory  distress  syndrome (ARDS), dan disfungsi otonom serta emboli dalam kasus  yang  jarang. 3,18 Dalam  satu  studi dikatakan  angka  kejadian  mortalitas pada pasien dengan tindakan plasmaferesis berventilasi mekanik lebih tinggi sebesar 20%. 18
Identifikasi  faktor-faktor  risiko  yang berhubungan  dengan  mortalitas  pasien. SGB  perlu  dilakukan  agar  pengelolaan pasien  SGB  lebih  baik  dan  dapat mengurangi  angka  kejadian  kematian. 7 Hal  inilah  yang  mendasari  peneliti melakukan  penelitian  retrospektif  pada pasien  SGB  untuk  mengidentifikasi beberapa  faktor  risiko  klinis  maupun non-klinis  yang  berkontribusi  terhadap perkembangan  penyakit  tersebut,  dan kemungkinan  berkembangnya  potensi prognosis yang buruk pada pasien SGB yang  dilakukan  plasmaferesis  selama menjalani  perawatan  di  unit  rawat intensif  RSHS  Bandung  dan  RS Bhayangkara TK II Medan.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik  multivariat  dengan  desain penelitian  berupa  kasus  kontrol  yang didapatkan  dari  data  sekunder  berupa rekam  medis.  Subjek  penelitian  adalah pasien SGB yang dilakukan plasmaferesis  di  unit  rawat  intensif RSHS  dan  RS  Bhayangkara  TK  II Medan  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan kriteria eksklusi selama periode
Februari-Mei 2023. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien SGB berusia >18 tahun yang menjalani plasmaferesis di  unit  rawat  intensif,  dan  pasien  SGB yang  menjalani  plasmaferesis  di  unit rawat  intensif  yang  dilakukan  intubasi dan menggunakan ventilator.
Kriteria  eksklusi  penelitian  ini  adalah pasien SGB yang  meninggal  sebelum menjalani  plasmaferesis,  dan  pasien
SGB yang mendapat terapi plasmaferesis  dan  terapi  IVIG.  Kriteria pengeluaran penelitian ini adalah catatan rekam  medis  yang  tidak  lengkap. Seluruh  data  yang  terkumpul  kemudian ditabulasi dan dianalisis.
Analisis  univariat  dilakukan  untuk mendeskripsikan  variabel  bebas  dan variabel tergantung, mengetahui karakteristik  subjek  penelitian  yang menjadi  sampel  penelitian, analisis bivariat  untuk  mengetahui  hubungan antara  variabel  bebas  dan  variabel tergantung,  analisis  multivariat  dengan regresi logistik biner untuk menentukan hubungan  faktor  risiko  dengan  variabel tergantung, dan analisis odds ratio (OR) untuk  menilai  hubungan  faktor  risiko variabel  bebas  terhadap  kejadian variabel  tergantung,  serta  analisis statistik  dengan  uji chi-square dengan nilai  signifikansi  p  ≤0,05  dianggap bermakna  secara  statistik.  Analisis  data dilakukan  dengan  program  SPSS  versi
25.0 for Windows.

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## HASIL
Pasien SGB yang mengalami mortalitas/kematian  dan  yang  bertahan hidup (survive) yang memenuhi kriteria inklusi  dan  tidak  termasuk  kriteria eksklusi  masing-masing  berjumlah  55 orang  dimana  untuk  subjek  yang mengalami mortalitas diambil sebanyak 21 subjek dari RSHS dan 34 subjek dari
RS Bhayangkara TK II Medan dan untuk pasien yang survive , sebanyak 37 subjek
dari  RSHS  dan  18  subjek  yang survive dari RS Bhayangkara TK II Medan serta tidak ada subjek yang dikeluarkan.
Karakteristik  umum  subjek  penelitian berdasarkan jenis kelamin, nilai APACHE II, dan IMT antara kelompok mortalitas  dan survive tidak  berbeda bermakna secara statistik (p >0,05) yang dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Perbandingan karakteristik subjek penelitian pada kelompok mortalitas dan survive Variabel Kelompok Total (n=110) Nilai P Mortalitas Survive (n=55) (n=55) Jenis Kelamin Laki-laki 31 (47,7%) 34 (52,3%) 65 (100%) 0,561 Perempuan 24 (53,3%) 21 (46,7%) 45 (100%) APACHE II >25 16 (66,7%) 8 (33,3%) 24 (100%) 0,065 <25 39 (45,3%) 47 (54,7%) 86 (100%)

## IMT
Mean ±Std
Median
Range ( min-max ) 22,87±5,030 22,22 13,54-35,16 22,91±4,063 22,05 17,00-35,15 0,839
Keterangan: Untuk data kategorik disajikan dengan jumlah/frekuensi dan persentase sedangkan data numerik disajikan dengan rerata, median, standar deviasi dan range .
Terdapat masing-masing 31 (47,7%) dan 34 (52,3%) pasien laki-laki, 24 (53,3%) dan 21 (46,7%) pasien perempuan secara berurutan pada kelompok mortalitas dan survive .  Terdapat  pasien  dengan  skor APACHE  II  >25  sebanyak  16  (66,7%) dan  8  (33,3%),  pasien  dengan  skor APACHE <25 sebanyak 39 (45,3%) dan 47  (54,7%)  secara  berurutan  pada kelompok  mortalitas  dan survive . Terdapat IMT pasien dengan mean ±Std sebesar  22,87±5,030  dan  22,91±4,063 secara  berurutan  pada  kelompok mortalitas dan survive .
Analisis  multivariat  dilakukan  untuk membandingkan  faktor  risiko  usia, komorbid dan lama penggunaan ventilator  terhadap  mortalitas  pasien SBG yang menjalani terapi
plasmaferesis.  Pada  kelompok  pasien yang  mengalami  mortalitas  dengan faktor risiko usia >60 tahun lebih banyak dengan jumlah 8 orang (14,5%) daripada yang  hidup  sebanyak  4  orang  (7,3%), sedangkan  pasien  yang  memiliki  usia <60 tahun lebih banyak yang hidup yaitu 51  orang  (92,7%)  daripada  yang meninggal,  dengan  nilai  p  =  0,221  (p <0,25)  yang  berarti  variabel  usia
JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
memenuhi  syarat  sebagai  faktor  risiko yang  akan  dilakukan  regresi  logistik. Pasien  yang  memiliki  komorbid  seperti hipertensi, infeksi paru, diabetes melitus,
obesitas, dan stroke mengalami mortalitas lebih banyak sebesar 37 orang
(67,3%) dibandingkan yang hidup yaitu 27 orang (49,1%), sedangkan yang tidak mempunyai  komorbid  memiliki  angka hidup  yang  lebih  tinggi  sebanyak  28 orang (50,9%), dengan nilap p = 0,053 (p <0,25)  yang  berarti  variabel  komorbid memenuhi  syarat  sebagai  faktor  risiko yang  akan  dilakukan  regresi  logistik. Faktor  risiko  dengan  lama  penggunaan ventilator  >14  hari  lebih  banyak mengalami  mortalitas  sebesar  32  orang (58,2%)  dibandingkan  dengan  yang menggunakan  ventilasi  mekanik  <14
hari,  dan  kelompok  pasien  yang  hidup lebih  banyak  menggunakan  ventilasi mekanik  <14  hari,  36  orang  (65,5%) dibandingkan pada kelompok mortalitas.
Hasil uji statistik pada faktor risiko lama penggunaan ventilasi mekanik didapatkan perbedaan bermakna dengan nilai  p  =  0,013  (p  <0,25)  yang  berarti variabel  lama  penggunaan  ventilasi mekanik memenuhi syarat sebagai faktor risiko  yang  akan  dilakukan  regresi logistik.
Dengan  demikian  faktor-faktor  risiko yang  memenuhi  syarat  untuk  dilakukan analisis  regresi  logistik  adalah  faktor risiko  usia,  komorbid,  dan  lama penggunaan  mesin  ventilasi  mekanik yang dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2 . Analisis bivariat perbandingan faktor-faktor risiko terhadap mortalitas
Variabel Kelompok Total (n=110) Nilai P Mortalitas Survive (n=55) (n=55) Usia >60 tahun 8 (14,5%) 4 (7,3%) 12 (10,9%) 0,221 <60 tahun 47 (85,5%) 51 (92,7%) 98 (89,1%) Komorbid Ya 37 (67,3%) 27 (49,1%) 64 (58,2%) 0,053 Tidak 18 (32,7%) 28 (50,9%) 46 (41,8%) Lama penggunaaan Ventilasi mekanik >14 hari 32 (58,2%) 19 (34,5%) 51 (46,4%) 0,013** <14 hari 23 (41,8%) 36 (65,5%) 59 (53,6%)
Keterangan: Untuk data kategorik nilai p dihitung berdasarkan uji Chi-Square dengan alternatif uji Kolmogorov  Smirnov dan Exact  Fisher apabila  syarat  dari Chi-Square tidak  terpenuhi. **Variabel yang akan dilakukan regresi logistik ditentukan berdasarkan nilai p <0,25.
Berdasarkan  analisis  multivariat  regresi logistik yang dilakukan melalui tahapan model  awal  didapatkan  bahwa  variabel usia  dan  komorbid  dieliminasi  sebagai faktor risiko mortalitas (p>0,25). Sampai dengan  model  akhir,  didapatkan  bahwa variabel  yang  berhubungan  dengan mortalitas  adalah  faktor  risiko  lamanya penggunaan  mesin  ventilasi  mekanik dengan nilai p = 0,015 (p <0,05); Tabel
3)  dengan  nilai  OR  2,643  yang  berarti kemungkinan  bahwa  pasien  SGB  yang menjalani  terapi  plasmaferesis  dengan penggunaan  mesin  ventilasi  mekanik >14  hari  akan  mengalami  mortalitas sebanyak 2,643 kali dibandingkan pasien
SGB yang menjalani terapi plasmaferesis  dengan  lama  penggunaan mesin ventilasi mekanik <14 hari.

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Tabel 3. Analisis multivariat faktor risiko usia, komorbiditas, dan lama penggunaan ventilasi mekanik terhadap mortalitas
Variabel Kelompok OR CI Nilai P Mortalitas (n =55) Survive (n=55) Lower Upper Model Awal Usia >60 14,5% 7,3% 1,527 0,389 5,993 0,544 <60 85,5% 92,7% Komorbid Ada 67,3% 49,1% 1,586 0,700 3,594 0,269 Tidak 32,7% 50,9% Lama Penggunaan Ventilator >14 58,2% 34,5% 2,378 1,064 5,316 0,035** <14 41,8% 65,5 Model akhir Lama penggunaan ventilator >14 58,2% 34,5% 2,643 1,206 5,790 0,015** <14 41,8% 65,5%
Keterangan: Analisis multivariat dengan regresi logistik biner. Variabel bebas yang dimasukkan dalam model regresi logistik adalah variabel bebas yang pada analisis bivariat memiliki nilai p <0,25.
Penelitian ini membandingkan komorbid pada pasien SGB yang mendapat terapi plasmaferesis  dengan  kelompok  yang mengalami mortalitas terbanyak mempunyai  komorbid  infeksi  paru (asma,  TB  paru,  pneumonia,  PPOK,
edema  paru,  dan  tumor  paru)  sebesar 38,2%  sedangkan  kelompok  yang  tidak memiliki  komorbid  dapat survive yaitu sebesar 50,1%; Tabel 4. Perbandingan  komplikasi  yang  terjadi pada  kelompok  mortalitas  pasien  SGB yang  menjalani  tindakan  plasmaferesis dengan  faktor  risiko  lama  penggunaan ventilasi  mekanik  >14  hari  didapati bahwa komplikasi sepsis dan pneumonia adalah  terbanyak  yang  mengalami mortalitas  yaitu  sebanyak  15  orang (41,6%) sedangkan pada kelompok yang survive ,  tidak  mengalami  komplikasi yaitu sebesar 39 orang (70,1%); Tabel 5.
Tabel 4. Perbandingan komorbid pada kelompok mortalitas dan survive Variabel Komorbid Kelompok Mortalitas Survive N=55 N=55 Hipertensi 8 (14,5%) 10 (18,2%) DM 4 (7,3%) 4 (7,3%) Obese Infeksi Paru Komorbid Lain 5 (9,1%) 21 (38,2%) 6 (10,1%) 2 (3,6%) 10 (18,2% 5 (9,1%) Tidak ada Komorbid 16 (29,1%) 28 (50,1%)
Keterangan:  Untuk  data  kategorik  dihitung  berdasarkan  uji Chi-Square dengan  alternatif  uji Kolmogorov Smirnov dan Exact Fisher.

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Tabel 5. Perbandingan komplikasi pada kelompok mortalitas dan survive dengan lama penggunaan ventilasi mekanik >14 hari Variabel Komplikasi Kelompok Mortalitas Survive N=55 N=55 Sepsis 15 (41,6%) 7 (12,7%) Pneumonia 15 (41,6%) 11 (20%) Lainnya 3 (8,3%) 1 (1,8%) Tidak ada komplikasi 3 (8,3%) 39 (70,1%)
Keterangan: Untuk data kategorik disajikan dengan jumlah/frekuensi dan persentase sedangkan data numerik disajikan dengan rerata, median, standar deviasi dan range .

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  angka kejadian  mortalitas  pasien  SGB  yang menjalani  plasmaferesis  didominasi oleh  perempuan  dibandingkan  laki-laki dikarenakan  latar  belakang  penyakit SGB adalah penyakit autoimun. Hal ini sejalan  dengan  penelitian  epidemiologi di  Finlandia  dari  tahun  2004  sampai dengan  tahun  2014  pada  lima  rumah sakit universitas Finlandia dan 16 rumah sakit  pusat  dengan  diagnosis  utama SGB,  tingkat  kejadian  mortalitas  SGB lebih  tinggi  pada  anak  perempuan  dan remaja  perempuan  dibandingkan  anak laki-laki  dan  remaja  laki-laki  dengan usia yang sama pada kedua kelompok. 19 Penyakit autoimun lebih banyak diderita oleh perempuan. Efek hormon estrogen dinilai juga sebagai salah satu mediator penyebab  perbedaan  autoimun  antara laki-laki  dan  perempuan.  Kehamilan memiliki  pengaruh  dalam  terjadinya 41%  kasus  eksaserbasi  dan  29%  kasus remisi  pada  pasien  SGB.  Gejala  SGB akan memberat saat wanita berada pada periode menjelang menstruasi dikarenakan turunnya kadar progesteron dalam tubuh. 20
Penelitian  yang  dilakukan  di  Australia menyatakan  mortalitas  pasien  SGB lebih  besar  terjadi  pada  pasien  yang menggunakan  ventilasi  mekanik  dan memiliki  nilai  skoring  APACHE  yang
tinggi. 21 Suatu  penelitian  di  Bandung ditemukan  2  subjek  dengan  obesitas dimana IMT 33 kg/m 2 dan 23,4 kg/m 2 , masuk  ICU  dengan  skoring  APACHE 27  dan  29  serta  memiliki  morbiditas HAP  dan  sepsis,  mengalami  kematian karena  hipotensi  berkepanjangan  dan cardiac  arrest saat  dilakukan  tindakan prosedur plasmaferesis. 16 Berat badan yang meningkat berhubungan dengan peningkatan kejadian  mortalitas.  Sebuah  penelitian
Kohort yang  menilai  hubungan  antara IMT  dan  lingkar  panggul  terhadap kejadian  SGB  menyatakan  bahwa terdapat  hubungan  positif  diantara peningkatan  keduanya.  Peningkatan kadar  adiposa  dikorelasikan  dengan peningkatan risiko terjadinya SGB. Hal ini disebabkan beberapa hal, yaitu IMT yang  lebih  tinggi  dikaitkan  dengan konsentrasi  plasma  yang  lebih  tinggi terhadap c-reactive  protein (CRP), interleukin (IL)-6, tumor necrosis factor
(TNF)-α, dan leptin sedangkan adiponektin  rendah.  Simpanan  lipid yang  berlebihan  menyebabkan  adiposit viseral  mengeluarkan  sitokin  inflamasi CRP,  IL-6,  dan  TNF-α  dalam  jumlah yang besar. Faktor inflamasi ini menarik makrofag untuk bermigrasi ke jaringan adiposa, memicu pelepasan sitokin dan inflamasi  terkait  obesitas  termasuk leptin dan adinopektin. Pada tahap awal SGB,  sitokin  dan  adiposit  yang

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
dilepaskan oleh makrofag berkontribusi pada  peningkatan  permeabilitas  sawar darah dan migrasi sel T ke sistem saraf perifer,  mengakibatkan  demielinasi saraf  perifer  dan  autoantibodi  terhadap gangliosida. 21
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa variabel usia tereliminasi sebagai faktor risiko mortalitas pada pasien SGB yang menjalani tindakan plasmaferesis. Suatu penelitian di Amerika pada tahun 2020 membagi  pasien  SGB  yang  menjalani terapi  plasmaferesis  dalam  kelompok yang  muda  (<  60  tahun),  tua  (60-80 tahun),  dan  geriatri  (>  80  tahun), dikatakan  tingkat  keparahan  penyakit dan  tingkat  kematian  pada  kelompok usia  tersebut  juga  tidak  berbeda  secara signifikan antara pasien usia muda, tua dan pasien geriatri, namun pada pasien usia tua dan geriatri yang hidup /survive mengalami lebih banyak kecacatan saat dipulangkan.  Pada  penelitian  tersebut juga didapatkan hasil terdapat penurunan  kejadian  mortalitas  pada pasien SGB di atas usia 75 tahun yang disebabkan  oleh  perbaikan  dalam metode diagnostik. 22
Dari  hasil  analisis  multivariat  regresi logistik  faktor  risiko  usia,  pada penelitian  kami  didapati, odds  ratio (OR)  1,527  dimana  jika  OR  >  1 mempunyai  arti  bahwa  faktor  risiko tersebut  merupakan  faktor  risiko terjadinya  mortalitas  pada  pasien  SGB yang  menjalani  terapi  plasmaferesis, namun  secara  statistik  tidak  bermakna (p >0,05). Hal ini kemungkinan karena kurang besarnya jumlah subjek sehingga memberikan hasil yang tidak bermakna secara statistik.
Pada  penelitian  ini  ditemukan  bahwa variabel  komorbid  tereliminasi  sebagai faktor risiko mortalitas pada pasien SGB yang  menjalani  tindakan  plasmaferesis
(p >0,05).  Menurut penelitian di China, lima  komorbid  utama  yang  dimiliki pasien SGB yang menjalani plasmaferesis dan mengalami mortalitas, kami temukan pada penelitian ini, dimana pasien SGB yang mengalami mortalitas memiliki komorbid  hipertensi  sebanyak  8  orang (14,5%),  diabetes  melitus  4  orang
(7,3%), obesitas dengan nilai IMT >30 kg/m2) 5 orang (9,1%), tidak ada pasien yang  memiliki  komorbid  stroke, komorbid  lainnya  sebesar  10,1%  (6 orang),  dan  komorbid  yang  terbanyak adalah  infeksi  paru  (asma,  TB  paru, pneumonia,  PPOK,  edema  paru,  dan tumor paru) sebesar 38,2% (21 orang).
Pasien  SGB  yang  mendapat  terapi plasmaferesis dan mengalami kematian, namun  tidak  memiliki  komorbid sebanyak 16 orang (29,1%), ditunjukkan pada  Tabel  4. 20 Hal  ini  kemungkinan karena pasien SGB yang tidak memiliki komorbid  tersebut,  namun  mengalami mortalitas disebabkan karena komplikasi  yang  terjadi  atau  karena ventilasi mekanik berkepanjangan selama  rawatan  di  unit  rawat  intensif RSHS  Bandung  atau  RS  Bhayangkara Tingkat  II  Medan.  Sesuai  dengan penelitian  di  Pakistan,  bahwa  ventilasi mekanik berkepanjangan dan komplikasi yang terjadi akan memperberat  kasus  SGB  yang  telah menjalani plasmaferesis dan menyebabkan mortalitas yang tinggi. 23 Pada  penelitian  kami  ini,  dari  hasil analisis  multivariat  regresi  logistik untuk faktor risiko komorbid, didapatkan OR 1,586 dimana jika OR > 1  mempunyai  arti  bahwa  faktor  risiko tersebut  merupakan  faktor  risiko terjadinya  mortalitas  pada  pasien  SGB yang  menjalani  terapi  plasmaferesis, namun  secara  statistik  tetap  tidak bermakna  (p  >0,05).  Hal  ini  juga

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
kemungkinan  karena  kurang  besarnya jumlah  subjek  sehingga  memberikan hasil  yang  tidak  bermakna  secara statistik.  Penelitian  di  Taipei,  Taiwan menyatakan  bahwa  insiden  TB  paru (salah  satu  komorbid  infeksi  paru) menyatakan  bahwa  komorbid  TB  paru secara  signifikan  lebih  tinggi  pada pasien SGB. Hal ini dikarenakan pasien SGB  mendapat  terapi  imunosupresan yang  menyebabkan  imunitas  mereka lebih  rentan  untuk  terpapar  infeksi  TB paru  aktif,  dan  sebagian  besar  infeksi TB  paru  memicu  timbulnya  serangan eksaserbasi pada kasus SGB yang pada akhirnya meningkatkan kejadian mortalitas  pada  pasien  SGB  yang memiliki  komorbid  TB  paru  dan mendapat terapi plasmaferesis. 24
Pada penelitian kami, karena terbatasnya  jumlah  sampel,  hanya  2 pasien  SGB  yang  mendapat  terapi plasmaferesis  yang  memiliki  komorbid TB  paru,  sehingga  tidak  dapat menggambarkan  bahwa  komorbid  TB paru  merupakan  faktor  risiko  yang berperan  terhadap  kejadian  mortalitas. Pada  penelitian  kami  ini,  juga  didapati bahwa  pasien  SGB  yang  memiliki komorbid  hipertensi  dan  diabetes melitus,  sudah  terkontrol  penyakit komorbidnya dengan rutin minum obat hipertensi dan diabetes melitus. Penelitian  di  Bandung,  RSHS  periode Januari 2017 sampai dengan Desember 2020  menemukan  subjek  SGB  yang dilakukan plasmaferesis yang mengalami mortalitas memiliki komorbid  sebesar  63,2%  dan  faktor pencetus  yang  tidak  diketahui  78,9% dari  seluruh  subjek.  Tingginya  faktor pencetus  daripada  komorbid  yang menyebabkan  kematian  pada  pasien SGB yang dilakukan plasmaferesis, ada kemungkinan  bahwa  komorbid  bukan suatu faktor risiko yang dominan dalam memengaruhi  kejadian  mortalitas  pada
pasien  SGB  yang  menjalani  terapi plasmaferesis,  sama  halnya  temuan secara statistik pada penelitian kami ini.
Pada  penelitian  sebelumnya  juga dikatakan  bahwa  ada  hubungan  positif antara  tingginya  IMT  (komorbid obesitas) dan lingkar panggung terhadap kejadian  mortalitas  pasien  SGB  yang mendapat  terapi  plasmaferesis,  dimana dikorelasikan dengan adanya peningkatan  kadar  adiposa  akan mengeluarkan  sitokin  inflamasi  dalma jumlah yang besar sehingga mengakibatkan demielinasi saraf perifer dan  autoantibodi  terhadap  gangliosida sehingga meningkatkan kejadian mortalitas. 25
Pada  penelitian  ini  ditemukan  bahwa variabel  lama  penggunaan  ventilasi mekanik  merupakan  faktor  risiko  yang berhubungan  dengan  mortalitas  pada pasien  SGB  yang  menjalani  tindakan plasmaferesis  (p  <0,05).  Menurut penelitian  di  Pakistan,  frekuensi kebutuhan  ventilator  berada  pada  19% sampai dengan 43% disertai prolonged ventilator  pada  kasus  berat  SGB. Kebutuhan ventilator dilaporkan sangat tinggi  mencapai  81%  pada  pasien  dan memiliki  prognosis  yang  buruk. Kebutuhan  ventilator  akibat  kegagalan respirasi serta penurunan kapasitas paru harus ditangani dengan cepat. 23 Penelitian  yang  dilakukan  di  Australia menyatakan  bahwa  mortalitas  pasien SGB  lebih  besar  terjadi  pada  pasien yang  menggunakan  ventilasi  mekanik dan  memiliki  nilai  skoring  APACHE yang lebih tinggi. 26 Pada penelitian Van Den Berg, komplikasi respiratori seperti pneumonia  atau  dengan  komorbid kegagalan  napas  akibat  infeksi  paru akan membutuhkan penggunaan ventilasi mekanik yang berkepanjangan dan  menjadi  penyebab  kematian terbesar  pada pasien SGB  yang
JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
menjalani  terapi  plasmaferesis,  dimana dari 50 orang, 12 orang penderita SGB yang menjalani plasmaferesis meninggal dunia akibat pneumonia dan sepsis. 25,27 Pada penelitian tersebut juga ditemukan sebanyak 8 pasien
mengalami  pneumonia  dan  30  pasien menggunakan mesin ventilator >14 hari dengan  rata-rata  bergantung  ventilasi mekanik  >20  hari  dan  mengalami mortalitas. 27 Sama  halnya  dengan penelitian  kami,  bahwa  komplikasi sepsis  dan  pneumonia,  sebesar  41,6%
merupakan komplikasi terbanyak karena  penggunaan  ventilasi  yang berkepanjangan  (>  14  hari)  dan komorbid  infeksi  paru,  sebesar  38,2% merupakan komorbid terbanyak sehingga  membutuhkan  ventilasi  yang berkepanjangan  dan  menjadi  penyebab kematian  terbesar  pada  SGB  yang menjalani terapi plasmaferesis.
Setelah  dianalisis  bivariat,  maka penelitian  ini  kami  lanjutkan  dengan melakukan  analisis  multivariat  untuk mendapatkan  hubungan  variabel  bebas faktor risiko (usia, komorbid, dan lama penggunaan  ventilasi  mekanik)  yang paling  dominan  memengaruhi  kejadian mortalitas,  dan  didapatkan  lamanya penggunaan  mesin  ventilasi  mekanik >14  hari  adalah  yang  paling  dominan memengaruhi  kejadian  kematian  pada pasien  SGB  yang  menjalani  tindakan plasmaferesis  dengan  nilai  p  <0.05, sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa secara  statistik  hanya  variabel  bebas faktor  risiko  lamanya  menggunakan mesin ventilasi mekanik yang
berhubungan  kuat  dalam  memprediksi mortalitas  pasien  SGB  yang  menjalani terapi  plasmaferesis  di  unit  rawat intensif  (p  <0,05)  dengan  OR  2,643, walaupun  nilai  OR  usia  adalah  1,527 dan  OR  komorbid  1,586,  dimana  jika nilai OR > 1 maka berarti faktor risiko usia  dan  komorbid  merupakan  faktor
risiko yang berhubungan dengan tingkat mortalitas,  namun  secara  statistik terdapat perbedaan yang tidak bermakna (p >0,05).

## KESIMPULAN
Usia  dan  komorbid  tidak  berhubungan dengan  tingkat  mortalitas  pasien sindrom Guillain-Barré (SGB)  yang menjalani  terapi  plasmaferesis.  Faktor risiko  lamanya  penggunaan  mesin ventilasi mekanik >14 hari berhubungan dengan tingginya kejadian mortalitas/kematian  pada  p asien SGB yang menjalani terapi plasmaferesis baik di  RSHS  Bandung  maupun  di  RS Bhayangkara Tingkat II Medan. Mortalitas  pada  jenis  kelamin  laki-laki sebesar  47,7%  dan  pada  perempuan 53,3%. Mortalitas pasien yang memiliki nilai  APACHE  >25  sebesar  66,7%  dan nilai  APACHE  <25  sebesar  45,3%. Pasien  yang  mengalami  mortalitas memiliki  IMT  dengan  rata-rata  sebesar 22,87±5,030  (indeks  massa  tubuh normal).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Esposito  S,  Longo  MR.  Guillain – Barré  syndrome.  Autoimmun  Rev 2017;16: 96 – 101. https://doi.org/10.1016/j.autrev.201 6.09.022 2. Wijdicks EFM, Klein CJ. Guillain- Barré  Syndrome.  Mayo  Clin  Proc 2017;92: 467 – 479 https://doi.org/10.1016/j.mayocp.20 16.12.002 3. Berg  B  Van  Den,  Bunschoten  C, Doorn  PA  Van.  Mortality  in Guillain- Barré syndrome. Am Acad Neurol 2013; 1650 – 1654 https://doi.org/10.1212/wnl.0b013e 3182904fcc

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
4. Nguyen  TP,  Taylor.  RS.  Guillain Barre  Syndrome.  StatPearls-  NCBI
Bookshelf,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/book s/NBK532254/  (2022,  accessed  4 September 2022) 5. Shahrizaila  N,  Lehmann  HC, Kuwabara S., Guillain-Barré syndrome. Lancet 2021; 397: 1214 – 1228 https://doi.org/10.1016/s0140- 6736(21)00517-1
6. Shang P, Feng J, Wu W, Zhang HL. Intensive  Care  and  Treatment  of
Severe  Guillain – Barré  Syndrome.
Front  Pharmacol  2021;  12:  1 – 17 https://doi.org/10.3389/fphar.2021. 608130 7. Wen P, Wang L, Liu H, Gong L, Ji H, Wu H, et al. Risk factors for the severity of Guillain-Barré syndrome and  predictors  of  short-term prognosis  of  severe  Guillain-Barré syndrome.  Sci  Rep  2021;  11:  1 – 9 https://doi.org/10.1038/s41598-
021-91132-3
8. Liou LS, Chung CH, Wu YT, Tsao CH,  Wu  YF,  Chien  WC,  et  al. Epidemiology and prognostic factors  of  inpatient  mortality  of Guillain-Barré syndrome: A nationwide population study over 14 years in Asian country. J Neurol Sci 2016; 369: 159 – 164 https://doi.org/10.1016/j.jns.2016.0 8.014 9. Ishaque T, Islam MB, Ara G, Endtz HP, Mohamad QD, Jacobs BC, et al. High mortality from Guillain-Barré syndrome in Bangladesh. J Peripher Nerv  Syst  2017;  22:  121 – 126 https://doi.org/10.1111/jns.12215
10. Hosseininezhad  M,  Khatami  SS,
Saadat S, Asghari M, Choshal HG, Marvasti  AH,  et  al.  Ten  years evaluation  of  epidemiology-  and mortality-related  factors  in  adults and  children  with  Guillain-Barré syndrome  in  the  north  of  Iran.
Neurol  Sci  2022;  43:  1929 – 1938 https://doi.org/10.1007/s10072- 021-05562-y
11. Roman- Filip  C,  Catană  MG,
Bereanu  A,  Lăzăroae  A,  Gligor  F, Sava  M.  Therapeutic  Plasma Exchange  and  Double  Filtration Plasmapheresis in Severe Neuroimmune Disorders. Acta Clin Croat 2019; 58: 621 – 626 https://doi.org/10.20471/acc.2019.5 8.04.08 12. Calca  R,  Gaspar  A,  Santos  A, Aufico  A,  Freitas  P,  Coelho  S. Therapeutic  plasma  exchange  in patients in a Portuguese ICU. Port J
Nephrol  Hypertens.  2020;34(1):21- 5 https://doi.org/10.32932/pjnh.2020.
04.058 13. Brunetta Gavranić B, Bašić - Jukić N,
Premužić  V,  Kes  P.  Membrane therapeutic  plasma  exchange  with and without heparin anticoagulation. J Clin Apher 2017; 32: 479 – 485 https://doi.org/10.1002/jca.21544
14. Ruiz DD, San Miguel FF, González de  Molina  FJ,  Úbeda-  Iglesias  A, Pérez  AN,  Jannone  Forés  R. Plasmapheresis and other extracorporeal  filtration  techniques in critical patients. Med Intensiva.2017;41(3):174 – 87 https://doi.org/10.1016/j.medin.201 6.10.005 15. Lemaire  A,  Parquet  N,  Galicier  L, Boutboul  D,  Bertinchamp  R, Malphettes  M,  et  al.  Plasma exchange in the intensive care unit: Technical aspects and complications.  J  Clin  Apher. 2017;32(6):405 – 12 https://doi.org/10.1002/jca.21529 16. Maskoen, T. T., Inggriani, A. A., & Erlangga,  M.  E.  Characteristics  of Therapeutic Plasma Exchange Procedures in Patients with

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Myasthenia  Gravis  and  Guillain Barre Syndrome and their Outcomes during  Hospitalization  in  General Intensive  Care  Unit  Hasan  Sadikin General  Hospital  Bandung  in January  2017  to  December  2020. Journal  of  Health  and  Medical Sciences,  2022;4,  45-54.  doi: 10.31014/aior.1994.05.04.245
17. Sharma, G., Sood, S. and Sharma, S. Seasonal,  Age  &  Gender  Variation of  Guillain  Barre  Syndrome  in  a Tertiary  Referral  Center  in  India. Neuroscience and Medicine, 2013;4, 23-28. doi: 10.4236/nm.2013.41004 18. Netto  AB,  Taly  AB,  Kulkarni  GB,
Rao  UG,  Rao  S.  Mortality  in mechanically  ventilated  patients  of Guillain Barré Syndrome. 2011; 14:
2 – 6  https://doi.org/10.4103/0972- 2327.91942
19. Sipilä, J. O. T., Soilu-Hänninen, M., Ruuskanen,  J.  O.,  Rautava,  P.,  & Kytö, V. Epidemiology of Guillain- Barré  syndrome  in  Finland  2004- 2014.  Journal  of  the  peripheral nervous system: JPNS, 2017;22(4),
440 – 445.
https://doi.org/10.1111/jns.12239
20. Pei  Zheng,  De-Cai  Tian,  Yuwen Xiu, Yongjun Wang, Fu-Dong Shi. Incidence of Guillain-Barrè syndrome  (GBS)  in  China:  A national  population-based  study, The  Lancet  Regional  Health- Western  Pacific.  Volume18.  2022. ISSN 2666/6065. https://doi.org/10.1016/j.lanwpc.20 21.100302 21. Winer  JB.  An  update  in  Gullian- Barre  syndrome.  Autoimmune  Dis. 2014;1-6 https://doi.org/10.1155/2014/79302 4 22. Hagen, K. M., & Ousman, S. S. The Neuroimmunology  of  Guillain- Barré  Syndrome  and  the  Potential Role of an Aging Immune System. Frontiers  in  aging  neuroscience, 2021;12, 613628. https://doi.org/10.3389/fnagi.2020. 613628 23. Siddiqui  S,  Khan  F.  APACHE-II score correlation with mortality and length  of  stay  in  an  Intensive  Care Unit.  Journal  of  the  College  of Physicians  and  Surgeons  Pakistan. 2011; 21(1), 4-8 https://doi.org/10.1378/chest.130.4 _meetingabstracts.222s-c 24. Ou SM, Liu CJ, Chang YS, Hu YW, Chao  PW,  Chen  TJ,  et  al
Tuberculosis  in  Guillain-Barré Syndrome.  Int  J  Tuberc  Lung  Dis. 2013;17(1):79 – 84 https://doi.org/10.5588/ijtld.12.026
0
25. Stojanov A, Berisavac I, Bozovic I, Arsenijevic  M,  Rajic  SL,  Petrovic
M.  et  al.  Incidence  and  mortality rates of Guillain-Barré syndrome in Serbia.  J  Peripher  Nerv  Syst.
2020;1 – 6 https://doi.org/10.1111/jns.12412
26. Portugal  Rodríguez  E,  Berrazueta Sánchez de Vega A, Vara Arlanzón
R,  Martínez  Barrio  E,  Del  Valle Ortiz M, Fernández Ratero J, et al. Predisposing  factors,  neurological complicationsand sequels of guillain barre  syndrome  at  discharge: experience in an ICU of a third level hospital.  Intensive  Care  Med  Exp. 2015;3(1):1 – 2 https://doi.org/10.1186/2197-425x-
3-s1-a993 27. Van den berg B, Bunschoten C, van Doorn PA, Jacobs BC. Mortality in Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2013;80(18):1650- 1654. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182904fcc