Penatalaksanaan Abses Submandibula Sinistra Et Causa Gangren Radiks pada Pasien Hepatitis di RSUD Sultan Fatah Demak (Laporan Kasus)
Management Of Submandibular Abscess Sinistra Et Causa Gangrene Radix  in A Hepatitis Patients at Sultan Fatah Hospital Demak (Case Report)
Syarifah Nova Amiza Zam 1 , Fuad Fatkhurrohman 2 , Briliana Ikrimazahra 3 , Dea Hardyana Putri 3 , Nabela Intania Sekarini 3 , Khairunnisa Pulungan 3
1 Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Muhammadiyah Semarang
2,3 Departemen Ilmu Kesehatan Gigi Masyarakat, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Muhammadiyah Semarang Correspondence email to: drgfuad@unimus.ac.id
Received: 9 Mei 2024; Revised: 30 Mei 2024; Accepted: 24 June 2024; Published: 29 June 2024

## ABSTRAK
Infeksi submandibula umumnya berasal dari gigi molar pertama dan kedua rahang bawah dari penyebaran infeksi dari ruang sublingual dan submental. Gejala abses submandibula ditandai dengan rasa nyeri dan terjadi pembengkakan pada bagian pipi hingga leher bagian dalam yang terjadi infeksi. Infeksi yang terjadi pada spasia submandibula dapat bersumber dari infeksi gigi yang meluas menuju dasar mulut, faring, dan kelenjar limfe submandibula. Pasien perempuan berusia 49 tahun datang ke RSUD Sultan fatah Demak dengan gejala klinis mengarah pada abses submandibula, dimana terdapat keluhan pipi sebelah kiri bengkak hingga leher, gigi sisa akar sering sakit dan sudah goyang, dan sesak napas.  Pemeriksaan  radiologi  yang  dilakukan  pada  pasien  menunjukan  kesan  abses  submandibula sinistra.  Pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  HbsAg  positif.  Adanya  komorbid  hepatitis  B  yang dapat  memperburuk  kondisi  sistem  kekebalan  tubuh.  Protokol  perawatan  abses  dan    pengendalian infeksi  dengan  menerapkan  prosedur  sterilisasi  yang  tepat  dan  proteksi  diri  harus  diikuti  untuk mengurangi risiko dan penularan infeksi.
Kata Kunci: Abses Submandibula, Hepatitis B, Gangren Radix

## ABSTRACT
Submandibular  infection  generally  originates from  the  first  and  second  mandibular  molars  from  the spread of infection from the sublingual and submental spaces. Symptoms of a submandibular abscess are  characterized  by  pain  and  swelling  from  the  cheek  to  the  inner  neck  where  infection  occurs. Infections that occur in the submandibular space can originate from dental infections that spread to the floor of the mouth, pharynx and submandibular lymph nodes. A 49 - year - old female patient came to the  Sultan  Fatah  Regional  Hospital,  Demak , with  clinical  symptoms  indicating  a  submandibular abscess, where there were complaints that the left cheek was swollen to the neck, the remaining teeth with roots often hurt and were loose, and shortness of breath. A r adiological examination carried out on  the  patient  showed  the  impression  of  a  left  submandibular  abscess.  Laboratory  examination revealed that HBsAg was positive. The presence of comorbid hepatitis B can worsen the condition of the immune system. Abscess treatment protocols and infection control by implementing appropriate sterilization procedures and personal protection must be followed to reduce the risk and transmission of infection.
Keywords: Submandibular Abscess, Hepatitis B, Radix Gangrene

## PENDAHULUAN
Infeksi  odontogenik  merupakan  salah satu  penyakit  yang  terjadi  di  rongga  mulut. Perkembangan  lanjut  infeksi  ini  dapat mengenai  beberapa  area  wajah  dan  dapat berlanjut mencapai regio lehar sehingga  dapat menyebabkan  kematian.  Batas  submandibula yaitu corpus  mandibula , venter  anterior dan musculus  digastricus  posterior,  ligament stylohyoid, musculus mylohyoid serta musculus hyoglossus. 1 Abses  submandibula  adalah  campuran nanah  yang  terkumpul  dalam  satu  area  dalam suatu  jaringan  yang  disebabkan  oleh  infeksi bakteri, parasit, atau benda asing lainnya pada glandula  submandibula dan limfonodi .  Warna pus  putih  kekuningan  berasal  dari  organisme yang  menginfeksi  sel  darah.  Infeksi  terjadi karena adanya mikroorganisme yang masuk ke dalam  tubuh. 1 Peradangan  yang  terjadi  pada area submandibula
disebut abses submandibula. 5 Mikroorganisme
dapat merusak  perkembangan  sel  inang  sehingga infeksi  terjadi  pada  area  tersebut. 1 Penyebab infeksi  submandibula  biasanya  berasal  dari gigi  molar  pertama  dan  kedua  rahang  bawah, penyebaran  infeksi  regio  submandibula bermula  dari  penyebaran  lanjut  dari  regio sublingual dan submental. 1
Abses submandibula  ditandai  dengan  adanya  gejala rasa  nyeri  dan  terdapat  pembengkakan  pada bagian  pipi  hingga  leher  bagian  dalam  yang terjadi infeksi. 4 Infeksi  regio  submandibula  dapat bersumber  dari  infeksi  gigi,  dasar  mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. 5 Umumnya infeksi odontogenik sering disebabkan  oleh  nekrosis  pulpa  yang  tidak dilakukan  perawatan  sehingga  menginfeksi area  periapikal,  biasanya  terjadi  perluasan infeksi  dari  gigi  molar  rahang  bawah  yang meluas  kearah  spasia  submandibula. 2,6 Perlu dilakukan  tindakan  segera  saat  terjadi  infeksi odontogenik  untuk  mengurangi  akibat  yang akan  terjadi. 1 Tindakan  yang  dapat  dilakukan adalah  drainase  abses  dan  menghilangkan etiologi infeksi. 7
Infeksi  odontogenik  juga  dapat disebabkan karena  adanya gangren radix yang biasanya  pasien akan  merasakan  nyeri  bahkan terjadi  pembengkakan  pada  area  pipi  hingga leher. Gangrene radix yang tidak dicabut dapat
menimbulkan  infeksi  sehingga  terjadi  abses submandibula. 4,8,9
Penatalaksanaan kasus abses submandibula  pada  pasien  ini  yaitu  dengan memberikan  antibiotik,  melakukan  tindakan pencabutan  gigi  penyabab  infeksi,  melakukan insisi dan drainase abses serta melakukan kultur bakteri  untuk  menguji  sensitivitas  antibiotika. Pasien  ini  memiliki  komorbid  dan  penyakit penyerta  yaitu  hepatitis  yang  ditandai  dengan HbsAg  positif.  Hepatitis  B  merupakan  penyakit menular  yang  dapat  memperburuk  kondisi sistem kekebalan tubuh sehingga tubuh menjadi rentan  terhadap  infeksi.  Hepatitis  B  menjadi perhatian  utama  dokter  gigi  karena  individu masih  membawa  virus  hingga  3  bulan  setelah gejala  hilang,  sehingga  setiap  pasien  dengan riwayat hepatitis B harus dirawat untuk masalah darurat  gigi  saja.  Protokol  pengendalian  infeksi dan  sterilisasi  yang  tepat  harus  diikuti  untuk mengurangi risiko infeksi. 10,11
Laporan kasus ini bertujuan memberikan  gambaran  tindakan  pada  pasien abses submandibula dengan hepatitis. Penatalaksanaan kasus abses submandibula pada pasien  hepatitis  dilakukan  untuk  mengeluarkan pus  pada  abses  area  submandibula  sinistra. Tindakan  ini  dilakukan  dengan  cara  menginsisi melalui bagian bukal sinistra.

## LAPORAN KASUS
Seorang  pasien  perempuan  berusia  49 tahun  datang  ke  RSUD  Sultan  Fatah  Demak mengeluhkan pipi sebelah kiri bengkak sampai leher  sejak  1  minggu  yang  lalu.  Hasil pemeriksaan  intra  oral  didapatkan  gigi  sisa akar  yang  sering  sakit  dan  sudah  goyang. Pasien  menyatakan  pernah  minum  obat sebelumnya  dan  saat  ini  pasien  mengeluhkan sesak nafas.
Pemeriksaan  awal  dilakukan  skrining nyeri dengan metode Numeric Rating Scale (NRS)  menunjukkan  skor  4.  Penilaian  tingkat kesadaran  dengan  metode Glasgow  Coma Scale (GCS)  menunjukkan  hasil  GCS  15  (E4 M6 V5). Pemeriksaan tanda vital menunjukkan tekanan  darah  160/80  mmHg,  denyut  nadi 111x/menit, tinggi badan 155 cm, berat badan 70  kg,  respirasi  23  x/menit,  suhu  36,8  0C, saturasi oksigen 97%. Pemeriksaan fisik pasien ditemukan kulit normal, kepala normal, hidung normal, rongga  mulut  gigi  asimetris  terdapat
benjolan  pada  regio  submandibula  sinistra, terdapat  edema,  perabaan  hangat,  nyeri  tekan (+),  trismus  (+)  maksimal  2  jari.  Pemeriksaan thorax, paru-paru, jantung, abdomen, ekstremitas,  genitalia  dalam  batas  normal. Hasil  pemeriksaan  mata,  telinga,  dan  leher dalam batas normal.
Pemeriksaan  intraoral  menunjukkan adanya pembengkakan pada regio
submandibula  sinistra,  terlihat  radix  pada elemen  gigi  36,  37,  38.  Gambar  2.  4  Tampak depan  Gambar 2.5 Tampak samping.
Pemeriksaan  penunjang  yang  dilakukan adalah  pemeriksaan  laboratorium  terdiri  dari pemeriksaan  hematologi,  rontgen  thorax, rontgen  panoramik,  dan  EKG.  Pemeriksaan hematologi jumlah hematokrit 35.5%, leukosit 12.510//µl, trombosit 167.000//µl, hemoglobin 12,8  g/dl.  Pemeriksaan  HbsAg  menunjukkan hasil  positif,  glukosa  sewaktu  163  mg/dl. Pemeriksaan  thorax  menunjukan  hasil  analisis moderate left axis deviation, short PR interval.
Gambar 2.1 Hasil pemeriksaan EKG
Gambar 2.2 Hasil pemeriksaan thorax
Gambar 2.3 Hasil pemeriksaan panoramik, tanda panah menunjukan lokasi abses submandibula .
Gambar 2.4 Foto tampak depan
Diagnosa  pada  kasus  ini  adalah  abses submandibula  sinistra  et  causa  gangren  radix gigi 36, 37, 38. Rencana perawatan yang akan dilakukan  pada  kasus  ini  adalah  pencabutan gigi  36,  37,  odontektomi  gigi  38  dan debridement abses.
Penatalaksanaan  pada  kasus  ini  antara lain  diberikan  Infus  Ringer  Laktat  20 tetes/menit, diberikan obat ceftriaxone 2x1 gr, metronidazole 3x500  mg, ketorolac 3x30  mg, ranitidine 3x1  amp, dexamethasone 3x1  amp. Konsul kepada departemen bedah mulut untuk
Gambar 2.5 Foto tampak
samping
persiapan  tindakan  dengan  anestesi  umum. Ahli  anestesiologi  berperan  dalam  konsul penilaian pre operatif tindakan dengan anestesi umum.
Penatalaksanaan  abses  submandibula dapat  diberikan  dengan  terapi  antibiotik  yang adekuat dan drainase abses. 3 Abses submandibula  yang  mengalami  perluasan  ke spasia  lainnya  harus  dibuka  dan  dilakukan drainase. 1 Insisi  abses  submandibula  untuk drainase  dibuat  pada  tempat  yang  paling berfluktuasi  atau  setinggi  oshyoid,tergantung letak  dan  luas  abses. 12 Hal  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian  Rana  dkk  bahwa  tindakan insisi drainase pada kondisi abses leher dalam memberikan tingkat kesembuhan lebih signifikan  yaitu78%  dibandingkan  perawatan abses  dengan  terapi  medikamentosa  yaitu 22%. 13
Pasien  dilakukan  tindakan  insisi  dan drainase  abses,  pencabutan    gigi  36,37, odontektomi  gigi  38,  serta  pemberian antibiotik.  Pemberian  antibiotik  dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi kembali. 7 Idealnya  pemberian  antibiotik.  berdasarkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan terhadap bakteri  penyebab  infeksi,  Selain  itu  juga dilakukan  eliminasi  sumber  infeksi,  salah satunya  pencabutan  gigi  jika  diketahui  infeksi berasal dari gig. 7,14

## PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan
subjektif, pemeriksaan objektif, dan pemeriksaan  penunjang  yang  telah  dilakukan, diagnosis  pada  kasus  ini  yaitu  pasien mengalami  abses  submandibula sinistra  et causa gangrene radix gigi 36, 37, 38. Rencana perawatan  yang  akan  dilakukan  yaitu pencabutan  gigi  36,  37  odontektomi  gigi  38, insisi,  dan  drainase  abses,  serta  pemberian antibiotik.
Bakteri  aerob,  anaerob  dan  fakultatif anaerob  adalah  bakteri  penyebab  abses submandibula. 15 Infeksi  terjadi  pada  rongga jaringan  yang  terisi  oleh  pus  yang  disebabkan mati  dan  hancurnya  sel. 9 Abses  submandibula merupakan jenis abses leher dalam ( deep neck infection ).  Infeksi  yang  terjadi  akibat  gigi molar  pertama,  molar  kedua  biasanya  dapat menyebabkan  abses  submandibula,  infeksi tersebut dapat menyebar pada ruang sublingual dan  submental.  Infeksi  ini  diperberat  dengan
adanya rasa nyeri serta terdapat pembengkakan pada  area  pipi  hingga  leher  bahkan menyebabkan obstruksi jalan napas. 1,4
Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  yang telah  dilakukan  pasien  mengalami  keluhan yang  menunjukkan  adanya  abses  pada  bagian submandibula  bagian  kiri  bawah  disertai adanya  sesak  napas.  Pemeriksaan  fisik  pasien ditemukan kulit normal, kepala normal, hidung normal,  rongga  mulut  gigi  dan  tenggorokan tidak normal pada regio submandibula sinistra, terdapat  edema,  perabaan  hangat,  nyeri  tekan (+),  trismus  (+)  maksimal  2  jari.  Berdasarkan hasil  rontgen  thorax  abses  tidak  melewati mediastinum,  emfisema  subkutis,  tetapi terdapat penghambatan jalan napas. Pemeriksaan HbsAg telah menunjukan hasil  positif  sehingga  dapat  diartikan  bahwa pasien  memiliki  penyakit  komorbid(penyerta) yaitu  hepatitis.  Hepatitis  virus  akut  adalah infeksi  sistemik  yang  menyerang  organ  hati. Hepatitis  B  merupakan  suatu  sindroma  klinis atau  patologis  dengan  memiliki  tingkat peradangan  dan  nekrosis  pada  hepar, penyebabnya  yaitu  Virus  Hepatitis  B  (VHB), dimana  infeksi  berlangsung  secara  akut  atau kronik. 10
Pasien yang terinfeksi virus hepatitis B lebih  dari  65%  asymptomatis,  selebihnya memiliki  gejala  ringan  menyerupai  flu (demam,  lemah  pada  badan,  mual,  muntah, sampai  nyeri  sendi  dan  berat  badan menurun),Infeksi  pada  penyakit  ini  dapat secara tersembunyi yang mana sebagian orang merasa  sehat  dan  tidak  menyadari  bahwa mereka  sedang  terinfeksi  dan  berpotensi menularkan  virus  tersebut  kepada  orang  lain. Selanjutnya  muncul  gejala  akut,  seperti  urin kuning gelap, feses tidak berwarna, nyeri perut dan  kuning. 10 Penularan  hepatitis  virus  dapat melalui  kontak  seksual,  kontak  darah,  kontak placenta dari ibu pada anaknya, dan kontak air liur  seperti  penggunaan  sikat  gigi  secara bersamaan. 16
Hepatitis  merupakan  salah  satu penyakit  menular  yang  dapat  memperburuk kondisi sistem kekebalan tubuh sehingga tubuh menjadi  rentan  terhadap  infeksi. 10,17 Hepatitis B  menjadi perhatian utama dokter gigi karena individu masih membawa virus hingga 3 bulan setelah  gejala  hilang,  sehingga  setiap  pasien dengan riwayat hepatitis B harus dirawat untuk masalah darurat gigi saja. Protokol
pengendalian infeksi  dan  sterilisasi  yang  tepat harus diikuti untuk mengurangi risiko infeksi. 10 Penegakan diagnosis abses submandibula  didasarkan  pada  anamnesis, pemeriksaan klinis serta pemeriksaan radiografis.  Pemeriksaan  klinis  dilakukan untuk  memeriksa  kondisi  ekstraoral  dan intraoral  pasien.  Pemeriksaan  ekstraoral dilakukan  guna    mengetahui  kondisi  pasien secara umum untuk melihat kesadaran, kondisi pernapasan, serta tanda vital pasien. Pemeriksaan intraoral dilakukan untuk mengonfirmasi sumber infeksi yang umumnya berasal dari gigi sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan  melalui  pencabutan  gigi  atau perawatan saluran akar. Dilakukan pemeriksaan  radiografi  bertujuan  untuk mengonfirmasi  lokasi  dan  luas  infeksi  serta area yang terlibat infeksi.
Perawatan  abses  submandibula  fokus terhadap  4  hal,  yaitu  mengamankan  jalan napas, insisi dan drainase, terapi antimikrobial, dan  mengeliminasi  sumber  infeksi.  Pemberian anestesi  lokal  atau  umum  sebelum  dilakukan insisi  untuk  mengeluarkan  abses    dari  ruang submandibula,  kemudian  dilakukan  insisi secara  horizontal  paralel  terhadap  mandibula pada  otot mylohyoid atau  di  bawah  angulus mandibula 7 .  Insisi  abses  submandibular  dapat dilakukan  pada  daerah  berfluktuasi  atau setinggi oshyoid, dilihat berdasarkan letak dan luas  abses.  Insisi  sebaiknya  sejajar  dengan garis  lipatan  kulit  alami  menembus  pada jaringan  subkutan,  muskulus  platisma  hingga fasia servikal profunda. Insisi drainase dimulai dengan  asepsis  pada  area  abses,  pembuatan sayatan  kurang  lebih  sepanjang  2  cm, kemudian dilakukan eksplorasi pus menggunakan  hemostat  hingga  ke  daerah submandibula. Selanjutnya dilakukan  massage pada  area  pembengkakan  abses  untuk mengeluarkan cairan pus secara maksimal dan pemasangan drain. 9,14
Biopsi abses diperlukan untuk menentukan  jenis  bakteri  yang  menginfeksi. 18 Pemasangan  selang  dengan  diameter  kecil sebagai  drainase  abses  untuk  memastikan seluruh  abses  keluar.  Idealnya  antibiotik  yang diberikan harus sesuai dengan hasil pemeriksaan  kultur  bakteri  dan  tes  resistensi, yang hasilnya membutuhkan waktu yang lama, maka  pemberian  antibiotik  dapat  berdasarkan empiris  atau  sesuai  dengan  pola  bakteri  pada
daerah tersebut . 4 Pemberian profilaksis antibiotik  tujuannya  untuk  menghindari terjadinya  infeksi  kembali.  Selain  itu,  perlu dilakukan  eliminasi  penyebab  infeksi,  salah satunya dengan dilakukan pencabutan gigi jika penyebab  infeksi  tersebut  bersumber  dari gigi. 18
Observasi  perlu  dilakukan  untuk mengontrol  kondisi  pasien  post  bedah. Sedikitnya  2  hari  pasca  operasi  dilakukan observasi  kembali,  biasanya  drainase  telah bersih  kemudian  setelah  2  hari  drainase tersebut  dapat  dilepaskan.  Tujuan  observasi yaitu  untuk  melihat  perkembangan  gejala, mengamati  adanya  pembengkakan,  terdapat demam  atau  tidak,  keadaan  drainase,  hasil laboratorium untuk mengetahui hasil perhitungan  sel  darah  putih,  malaise,  dan pembengkakan  pada  jalur  napas.  Pemeriksaan biopsi bakteri dengan tujuan dapat mengetahui bakteri  yang  menginfeksi  sehingga  dalam pemberian antibiotik tepat. 19

## SIMPULAN
Pasien  pada  kasus  ini  terkonfirmasi hepatitis  dengan  hasil  pemeriksaan  HbsAg menunjukan  hasil  positif. Hepatitis  B  menjadi perhatian utama dokter gigi karena merupakan salah  satu  penyakit  menular,  sehingga  setiap pasien  dengan  riwayat  hepatitis  harus  dirawat untuk  masalah  darurat  gigi  saja.  Protokol pengendalian infeksi  dan  sterilisasi  yang  tepat harus  diikuti  untuk  mengurangi  risiko  infeksi. Penatalaksanaan  pada  kasus  ini  diharapkan akan  memberikan  kesembuhan  kepada  pasien tersebut.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Rizal  Fardani  S,  Gustita  Hayuti  T,  Putri Ayu  Ginari  A,  Tri  Hartomo  Jurusan Kedokteran  Gigi  B,  Kedokteran  F. Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan Abses  Submandibula. Indones  J  Dent . 2022;2(1):7-15.
2.   Peterson  JL,  Ellis  E,  Hupp  JR  T,  MR. Contemporary  Oral  and  Maxillofacial Surgery. 4th ed. mosby; 2003.
3.   Dewi  IAT,  Sucipta  IW.  Abses  Ruang Submandibula  Sinistra  dengan  Perluasan ke Ruang Submental. Ent Updat  Publ Ilm Progr  Stud  THT-KL  FK  Udayana . 2017;01(1):199.
4.   Reza  F,  Hasmi  R,  Tajrin  A,  Ramadhanty N,  Ppdgs  R,  Mulut  B.  Surgical  treatment for  odontogenic  submandibular  space infection:  case  report  Perawatan  bedah pada  kasus  infeksi  odontogenik  spasium submandibula:  laporan  kasus. Makassar Dent J . 2019;8(2):87-90.
5.   Khairunnisa  R,  Nindya  T.  Manajemen
Kedaruratan Dental Pada Abses Submandibula  Dextra  Et  Causa  Nekrosis
Pulpa Gigi 44. Med Kartika J Kedokt dan
Kesehat .  2019;3(Volume  3  No  1):62-70. doi:10.35990/mk.v3n1.p62-7
6.   Pedersen  WG. Buku  Ajar  Praktis  Bedah Mulut. Basoeseno. EGC; 1996.
7.   Ariji  Y,  Gotoh  M,  Kimura  Y,  Naitoh  M, Kurita K, Natsume N  et al. Odontogenic infection  pathway  to  the  submandibular space:  Imaging  assessment. Int  J  Oral Maxillofac Surg . 2002;31(2):165–9.
8.   Christian JM. Odontogenic Infections. (In: Flint  PW,  Haughey  BH,  Lund  VJ  N,  JK, Richardson MA, Robbins KT  et al., eds.). Cummings  Otolaryngology  Head  and Neck Surgery.; 2010.
9.   Fragiskos  FD. Odontogenic  Infections . (Fragiskos  FD,  ed.).  Springer-Verlag; 2007.
10.  Yulia  D.  Virus  Hepatitis  B  Ditinjau  dari Aspek  Laboratorium. J  Kesehat  Andalas . 2020;8(4):247-254.
11.Hadi  S. Gastroenterologi .  2nd  ed.;
Bandung : P.T. Alumni, 2002
12.  Rahardjo  P. Infeksi  Leher  Dalam .  Graha Ilmu; 2013.
13.  Rana  K,  Rathore  PK,  Wadhwa  V  KS. Deep Neck Infections: Continuing Burden in Developing World. Int J Phonosurgery Laryngol . 2013;3(1):6-9. 14.Angelo  MD. Diagnostic  Imaging  of Maxillofacial  and  Facial  Space  Infection . 4th ed. WB. Saunder’s Company; 2002.
15.Sandor  GK,  Low  DE,  Judd  PL  DR. Antimicrobial  treatment  options  in  the management  of  odontogenic  infections. Can Dent Assoc . 1998;64(7):508–14.
16. Soemohardjo S. Penatalaksanaan pengidap virus  hepatitis  B  dan  pencegahannya. Dalam    Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam . 1996;1:322-5.
17.  Dahiya  P,  Kamal  R,  Sharma  V,  Kaur  S. “Hepatitis”  -  Prevention  and  management in dental practice. J Educ Health Promot .
2015;4(May):33. doi:10.4103/2277-
9531.157188
18.  Alimin  NH  SE.  Emergency  management of  Ludwig’s  angina:  a  case  report. Dentomaxillofacia . 2017;2(3):201.
19.  Anniko  M,  Bonkowsky  V,  Bradley  P  IS. Otorhinolaringology,  Head  &  Neck Surgery . Springer; 2010.