## PENGARUH PROSEDUR OPERASI TERHADAP KEJADIAN INFEKSI PADA PASIEN OPERASI BERSIH TERKONTAMINASI (Studi Case Control di RSU Haji Surabaya)
The Effect of Operating Procedure with Infection Incidence on Contaminated Cleaning Operating Patients (Case Control Study in RSU Haji Surabaya)
Eva Agustina 1 , Fariani Syahrul 2
1 FKM Universitas Airlangga, agustinae943@gmail.com
2 Departemen Epidemiologi FKM Universitas Airlangga, fariani_syahrul@yahoo.com Alamat Korespondensi: Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Rumah sakit merupakan salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Survei World Health Organization tahun 2014 menunjukkan kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) meningkat 1,2 kasus per 100 prosedur bedah menjadi 23,6 kasus per 100 prosedur bedah. Penelitian ini bertujuan  untuk  menganalisis  pengaruh  prosedur  operasi  terhadap  risiko  terjadinya  IDO  pada  pasien  operasi bersih terkontaminasi. Penelitian ini  menggunakan desain penelitian case control . Penelitian  ini dilakukan  di Rumah  Sakit  Umum  (RSU)  Haji  Surabaya  pada  bulan  Jabuari  2016  –  Maret  2017.  Besar  sampel  kelompok kasus sebanyak 20 pasien dan kelompok kontrol sebanyak 20 pasien. Pengambilan sampel dilakukan melalui teknik simple  random  sampling .  Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  menggunakan  data  sekunder  yaitu rekam medik  pasien.  Hubungan  antara  variabel  dihitung  melalui  uji chi-square menggunakan  aplikasi komputer . Hasil  analisis  statistik  menunjukkan  bahwa  faktor  yang  mempengaruhi  kejadian  IDO  pada  pasien operasi  bersih  terkontaminasi  di  RSU  Haji  Surabaya  diantaranya  mandi  preoperasi  (OR  =  7,42)  dan  cukur preoperasi (OR = 6,00). Faktor yang tidak berpengaruh terhadap terjadinya IDO antara lain faktor usia (OR = 1,00),  sifat  operasi  (OR  =  1,00),  suhu  tubuh  (OR  =  1,28),  status  gizi  (OR  =  2,78),  dan American  Society  of Anesthesiologists (ASA) score (OR=  2,26).  Kesimpulan  penelitian  yaitu  faktor  risiko  yang  mempengaruhi kejadian IDO pada pasien operasi bersih terkontaminasi di RSU Haji Surabaya diantaranya mandi preoperasi dan  cukur  preoperasi.  Saran  penelitian,  melakukan  sosialisasi  dan  supervisi  terhadap  implementasi standart operating procedures dan penggunaan bundle prevention IDO sebagai upaya meminimalisir kejadian IDO.
Kata Kunci : infeksi daerah operasi, operasi bersih kontaminasi, prosedur, rumah sakit

## ABSTRACT
The  hospital  is  one  of  the  health  facilities  that  provide  promotive,  preventive,  curative  and  rehabilitative services.  The  2014  World  Health  Organization  survey  showed  the  incidence  of  Surgical  Site  Infection  (SSI) increased  by  1.2  cases  per  100  surgical  procedures  to  23.6  cases  per  100  surgical  procedures.  This  study aims to analyze the effect of operating procedures on the risk of SSI in clean-contaminated surgery patients. This  study  uses  a  case-control  research  design.  This  research  was  conducted  at  Haji  Public  Hospital, Surabaya in January 2016 - March 2017. The sample size of the case group was 20 patients and the control group was 20 patients. Sampling is done through a simple random sampling technique. Data collection was performed using secondary data, namely the patient's medical record. The relationship between variables was calculated through the chi-square test using a computer application. The results of statistical analysis showed that  the  factors  that  influence  the  incidence  of  SSI  in  clean-contaminated  surgery  patients  at  Haji  Public Hospital include preoperative bathing (OR = 7.42) and preoperative shaving (OR = 6.00). Factors that did not affect the occurrence of SSI included age (OR = 1.00), nature of surgery (OR = 1.00), body temperature (OR  =  1.28), nutritional  status  (OR  =  2.78),  and  American  Society  of  Anesthesiologists  (ASA) score  (OR  = 2.26).  The  conclusion  of  the  study  is  the  risk  factors  that  influence  the  incidence  of  SSI  in  clean  operating contaminated  patients  in  Haji  Public  Hospital  including  preoperative  bathing  and  preoperative  shaving. Research suggestions, conducting socialization and supervision of the implementation of standard operating procedures and the use of the SSI prevention bundle as an effort to minimize the incidence of SSI.
Keywords: surgical site infection, contaminated cleaning operating, procedures, hospital

## PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Pelayanan yang diadakan rumah sakit antara lain rawat inap, rawat jalan, dan gawat  darurat  (UU  No  44  Tahun  2009).  Namun, pada  sisi  negatifnya,  rumah  sakit  juga  menjadi salah  satu  tempat  yang  berisiko  menjadi  sumber penyebaran penyakit. Rumah sakit menjadi tempat penyebaran  penyakit  infeksi  karena  terdapat populasi mikroorganisme yang tinggi dengan jenis virulen yang masih resisten terhadap antibiotik dan dapat ditularkan oleh pemberi pelayanan kesehatan (Potter  dan  Perry,  2005).  Pihak  rumah  sakit memiliki  peran  penting  dalam  pencegahan  dan penanggulangan penyakit infeksi untuk meminimalisir penyebaran penyakit.
Upaya  penekanan  angka  kasus Health  Care Assosiated Infections (HAIs) merupakan salah satu tolok  ukur  akreditasi  rumah  sakit  di  Indonesia yang  telah  dicanangkan  oleh  pemerintah  dalam aspek pengendalian infeksi dirumah sakit (Depkes, 2009). Health  Care  Assosiated  Infections (HAIs) disebut  juga  infeksi  nosokomial  adalah  infeksi yang  diperoleh  pasien  saat  berada  di  rumah  sakit. HAIs  memiliki  ciri-ciri  sebagai  berikut  kondisi pasien pada saat mulai dirawat di rumah sakit tidak ditemukan  tanda-tanda  klinis  terjadinya  infeksi, dan  ketika  mendapat  perawatan  di  rumah  sakit, tidak  sedang  dalam  masa  inkubasi  dari  infeksi (Kozier  dan  Berman,  2010).  HAIs  merupakan infeksi  yang  didapat  pasien  selama  menjalani prosedur  perawatan  dan  tindakan  medis  di pelayanan  kesehatan  setelah  ≥  48 jam  dan  setelah ≤  30  hari  setelah  keluar  dari  fasilitas  pelayanan kesehatan  (CDC,  2011).  HAIs  dapat  memberikan dampak  negatif  bagi  pasien  baik  secara  fisik maupun  ekonomi,  karena  infeksi  tersebut  maka pasien harus menambah waktu perawatan di rumah sakit  (Wulandari,  2008).  Kejadian  infeksi  pada kategori berat  tidak jarang mengakibatkan kematian.
Rantai penularan penyakit merupakan interaksi antara  manusia  ( host ),  penyebab  ( agent )  dan environment (lingkungan)  (Bustan,  2007).  Faktor host meliputi  daya  tahan  tubuh,  sedangkan  faktor agent salah  satunya  adalah  bakteri  penyebab infeksi, dan faktor enviroment meliputi kebersihan lingkungan  rumah  sakit,  kebersihan  petugas  yang memberikan perawatan, dan penularan dari pasien lain.
Infeksi merupakan kondisi saat mikroorganisme  masuk  dan  berkembang  dalam
tubuh  pejamu,  sehingga  dapat  menyebabkan  sakit yang  disertai  gejala  klinis  lokal  atau  sistemik (Tietjen,  2004).  Luka  di  tubuh  memberikan peluang  sebagai  tempat  masuknya  bakteri,  dan meningkatkan risiko terjadinya infeksi (Potter dan Perry, 2005).
Salah  satu  infeksi  yang  termasuk  dalam kelompok  HAIs  adalah  Infeksi  Daerah  Operasi (IDO).  IDO  juga  sering  disebut Surgical  Site Infection (SSI) . Tingkat kematian yang berhubungan  langsung  akibat  SSI  berkisar  antara 3%  sampai  75%  di  rumah  sakit  seluruh  dunia (CDC, 2015). Kejadian SSI di rumah sakit seluruh dunia  mengalami  peningkatan  dari  1,2  kasus  per 100  prosedur  bedah  menjadi  23,6  kasus  per  100 prosedur  bedah  (WHO,  2010).  Infeksi  Daerah Operasi  (IDO)  terjadi  dalam  rentang  waktu  <30 hari pasca operasi dan jika terjadi implantasi maka pemantauan dilakukan dalam kurun waktu 1 tahun (CDC, 2017).
Kejadian  HAIs  di  negara  berkembang  cukup tinggi,  hal  tersebut  terjadi  karena  kurang  adanya pengawasan,  tindakan  pencegahan  yang  kurang tepat,  peralatan  rumah  sakit  terbatas  sehingga perawatan  kurang  maksimal  dan  tingginya  jumlah pasien  di  rumah  sakit  (Kasmad,  2007).  Besaran angka  kejadian  IDO  perlu  dilakukan  pemantauan, apabila terus mengalami peningkatan, hal ini akan menjadi beban rumah sakit dan pasien.
Faktor risiko terjadinya IDO antara lain kondisi pasien,  prosedur  operasi,  jenis  operasi,  dan perawatan  pasca  infeksi  (Kemenkes  RI,  2011). Klasifikasi  jenis  operasi  dibagi  menjadi  4  yaitu operasi  bersih,  operasi  bersih  terkontaminasi, operasi  kotor  dan  operasi  kotor  terkontaminasi (Anaya dan Dellinger, 2008). Operasi bersih yaitu luka  operasi  yang  tidak  terinfeksi  dan  tidak  ada inflamasi  yang  ditemukan  serta  luka  tidak menembus  respiratorius,  traktus  gastrointestinalis dan  traktus  urogenitalis.  Luka  ditutup  dan dikeringkan  dengan drainage tertutup.  Operasi bersih  terkontaminasi  adalah  luka  operasi  yang menembus  respiratorius,  traktus  gastrointestinalis dan  traktus  urogenitalis  namun  masih  dalam kondisi  yang  terkendali  dan  tanpa  kontaminasi yang  bermakna.  Operasi  kotor  yaitu  luka  akibat kecelakaan dan luka terbuka. Kondisi pada operasi ini dengan daerah kerusakan yang luas menggunakan  teknik  steril  atau  tumpahnya  cairan yang  terlihat  jelas  dari  traktus  gastrointestinalis dan insisional yang akut. Operasi kotor terkontaminasi  yaitu  terdapat  luka  trauma  yang sudah  lama  dengan  mempertahankan  jaringan yang dilemahkan dan terdapat infeksi klinikal atau perforasi visceral (CDC, 2017).
Laporan  Departemen  Kesehatan  RI  2006 menunjukkan  rumah  sakit  milik  pemerintah  di Indonesia terdapat kejadian HAIs sebanyak 23.223 kasus dari 2.434.265 jumlah pasien yang berisiko. Kejadian HAIs pada pasien berisiko di rumah sakit milik  pemerintah  sebesar  0,95%.  Kejadian  HAIs pada rumah sakit khusus, sebanyak 297 pasien dari 38.408  jumlah  pasien  yang  berisiko.  Kejadian HAIs  pada  pasien  berisiko  di  rumah  sakit  khusus sebesar  0,77%  (Mahyuni,  2009).  Hal  ini menunjukkan bahwa rumah sakit milik pemerintah memiliki  angka  kejadian  HAIs  lebih  besar daripada rumah sakit khusus.
Rumah  Sakit  Umum  (RSU)  Haji  Surabaya merupakan salah satu rumah sakit milik pemerintah  Provinsi  Jawa  Timur  yang  pada  saat ini  telah  berstatuskan  sebagai  Badan  Layanan Umum  Daerah  (BLUD)  selain  itu  juga  banyak menerima pasien yang akan melakukan pembedahan  setiap  harinya,  salah  satunya  yaitu jenis operasi bersih terkontaminasi.
Tabel 1. Kejadian HAIs Berdasarkan Jenis Infeksi di RSU Haji Surabaya Tahun 2012-2016
Jenis Infeksi Tahun 2012  2013  2014  2015  2016 Blood Stream Infection (BSI) 0 0 2,23 1,42 0 Catheter Associated Urinary Tract Infection (CAUTI) 0,09 0,6 0,7 0,37 0,13
Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP ) 0,23 0,92 0,49 0,45 0,88 HAP ( Hospital Associated Pneumonia) 0,01 0 0,02 0,01 0 Surgical Site Infection (SSI) 0,59 0,57 0,33 0,51 0,74
Kejadian  HAIs  pada  tahun  2015  hingga  2016 sebesar  0,22  %  atau  64  kasus  dari  28.727    pasien yang  mendapatkan  perawatan  di  RSU  Haji Surabaya. RSU Haji Surabaya sudah memiliki Tim Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI)  yang
aktif.  Program  tim  PPI  dalam  mencegah  kejadian infeksi  terus  dicanangkan  hingga  kejadian  HAIs menjadi  nol.  Kejadian  IDO  pada  tahun  2016 menempati urutan kedua  kategori HAIs di Rumah Sakit  Umum  Haji  Surabaya.  Komite  PPI  perlu mengetahui  penyebab  peningkatan  kejadian  IDO tersebut  agar  dapat  dilakukan  pencegahan  dengan tepat.
Kejadian  HAIs  di  RSU  Haji  Surabaya berdasarkan  jenis  infeksi  pada  tahun  2012-2016 memiliki nilai fluktuatif sebagaimana yang terlihat pada  Tabel  1.  Kejadian  SSI  pada  tahun  2016 menempati posisi ke dua setelah VAP.
Kejadian  IDO  tertinggi  berdasarkan  jenis operasi  di  ruang  IBS  RSU  Haji  Surabaya  pada tahun  2016  yaitu  operasi  kotor  sebesar  6,66%, operasi  bersih  terkontaminasi  sebesar  1,61%,  dan operasi bersih sebesar 0,10%. Angka kejadian IDO sesuai  standar  mutu  yang  ditetapkan  yaitu  operasi bersih  <  2%,  bersih  tercemar  4-10%,  dan  kotor sebesar < 40% (Komite PPI, 2016).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh  faktor  risiko  prosedur  operasi  terhadap terjadinya  IDO  pada  pasien  dengan  jenis  operasi bersih terkontaminasi.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian case  control .  Pengambilan  data  sekunder  dari rekam  medik  pasien  dengan  jenis  operasi  bersih terkontaminasi  di  RSU  Haji  Surabaya  pada  bulan Januari 2016 sampai Maret 2017.
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  populasi kasus  yang  meliputi  seluruh  pasien  terdiagnosis IDO  yang  menjalani  operasi  pada  bulan  Januari 2016  sampai  bulan  Maret  2017  dan  populasi kontrol  yaitu  seluruh  pasien  terdiagnosis  tanpa IDO  yang  menjalani  operasi  pada  bulan  Januari 2016 sampai Maret 2017.
Besar sampel pada penelitian ini yaitu 20 kasus yang  meliputi  pasien  terdiagnosis  IDO  yang menjalani operasi pada bulan Januari 2016 sampai Maret  2017  dan  besar  sampel  kontrol  yaitu  20 pasien  tidak  terdiagnosis  IDO  yang  menjalani operasi  pada  bulan  Januari  2016  sampai  Maret 2017.
Kriteria  inklusi    penelitian  ini  adalah  pasien operasi  pada  bulan  Januari  2016  sampai  Maret 2017  yang  menjalani  operasi  dengan jenis  operasi bersih  terkontaminasi,  pasien  usia  >20  tahun. Kriteria  ekslusi  pada  penelitian  ini  adalah  pasien dengan data rekam medik yang tidak lengkap.
Perbandingan  pengambilan  besar  sampel  yaitu 1:1.  Besar  sampel  kasus  dan  sampel  kontrol
menggunakan  rumus  desain case  control  study tidak  berpasangan.  Berdasarkan  perhitungan  besar sampel, didapatkan  20 pasien kelompok kasus dan 20  untuk  kelompok  kontrol,  sehingga  total  besar sampel pada penelitian ini adalah 40 pasien.
Pengambilan  pada  sampel  kasus  dan  sampel kontrol  menggunakan  teknik simple  random sampling. Pengambilan  data  dilakukan  di  RSU Haji  Surabaya  bagian  komite  rekam  medik  dan komite  PPI.  Waktu  penelitian  pada  bulan  Juni sampai Juli 2017.
Jenis  data  yang  akan  dianalisis  adalah  data sekunder.  Variabel  pada  data  sekunder  meliputi kondisi  pasien  meliputi  usia,  ASA score ,  suhu tubuh  dan  BMI,  sedangkan  variabel  dari  prosedur operasi  meliputi  sifat  operasi,  mandi  preoperasi, dan cukur rambut preoperasi.
Analisis  data  dilakukan  dengan  Perhitungan besar  risiko  melalui  nilai Odds  Ratio (OR)  pada 95% Confidence  Interval (CI)  menggunakan aplikasi komputer.
Penelitian  ini  telah  dinyatakan  lolos  kaji  etik oleh    Komisi  Etik  Penelitian  Fakultas  Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga dengan nomor : 350-KEPK.

## HASIL
Hasil  penelitian  berdasarkan  pengelompokkan usia  pada  Tabel  2  menunjukkan  bahwa  pada kelompok  kasus,  pasien  dengan  usia 20-45    tahun sebanyak  15  pasien  (75%),  sedangkan  pasien dengan  usia  ≥46  tahun  sebanyak  5  pasien  (25%). Pada kelompok  kontrol,  pasien dengan usia 20-45 tahun  sebanyak  15  pasien  (75%),  sedangkan pasien  dengan  usia  ≥46  tahun  sebanyak  5  pasien (25%). Hasil analisis statistik diperoleh nilai Odds Ratio (OR)  sebesar  1,00  dan  nilai  95%  CI melewati  1  (95%  CI  =  0,23  <  OR  <  4,18).  Nilai OR tersebut tidak bermakna dikarenakan nilai 95% CI  melewati  1.  Hal  ini  berarti  bahwa  usia merupakan  bukan  faktor  risiko  terhadap  kejadian IDO  pada  pasien  RSU  Haji  Surabaya  pada  bulan Januari 2016 sampai Maret 2017.
Hasil  penelitian  berdasarkan  pengelompokkan ASA score pada  Tabel  2  menunjukkan  bahwa pada kelompok kasus, pasien dengan ASA score II sebanyak  11  pasien  (55%),  sedangkan  dengan ASA score I  sebanyak  9  pasien  (45%).  Pada kelompok  kontrol,  pasien  pada  ASA score I sebanyak  13  pasien  (65%),    sedangkan  pasien dengan  ASA score II  sebanyak  7  pasien  (35%). Hasil  analisis  statistik  diperoleh  nilai Odds  Ratio (OR) sebesar 2,26 (95% CI = 0,63 <  OR < 8,10). Nilai  OR  tersebut  tidak  bermakna  dikarenakan
nilai  95%  CI  melewati  1.  Hal  ini  berarti  bahwa ASA score merupakan  bukan  faktor  risiko  IDO pada  pasien  RSU  Haji  Surabaya  pada  bulan Januari 2016 - Maret 2017.
Hasil  penelitian  berdasarkan  suhu  preoperasi pada Tabel 2 menunjukkan bahwa pada kelompok kasus, pasien dengan suhu tubuh preoperasi >38 o C sebanyak  3  pasien  (15%),  sedangkan  pasien dengan suhu tubuh preoperasi ≤38 o C sebanyak 17 pasien  (85%).  Pada  kelompok  control,  pasien dengan  suhu  tubuh  preoperasi    >38 o C  sebanyak  2 pasien  (10%),  sedangkan  pasien  dengan  suhu tubuh preoperasi ≤38 o C sebanyak 18 pasien (90%). Hasil  analisis  statistik  diperoleh  nilai Odds Ratio (OR) sebesar 1,28 (95% CI =0,2<OR<10,70). Nilai  OR  tersebut  tidak  bermakna  dikarenakan nilai  95%  CI  melewati  1.  Hasil  tersebut menunjukkan  bahwa  suhu  tubuh  preoperasi merupakan  bukan  faktor  risiko  IDO  pada  pasien RSU  Haji  Surabaya  pada  bulan  Januari  2016 sampai Maret 2017.
Hasil  penelitian  berdasarkan  status  gizi  pada Tabel  2  menunjukkan  bahwa  pada  kelompok kasus, pasien yang mengalami malnutrisi sebanyak 13  pasien  (65%),  sedangkan  pasien  dengan  status gizi  normal  sebanyak  7  pasien  (35%).  Pada kelompok  kontrol,  pasien  dengan  status  gizi malnutrisi  sebanyak  8  pasien  (40%)  sedangkan pasien  dengan  status  gizi  normal  sebanyak  12 pasien  (60%).  Nilai Odds  Ratio (OR)  status  gizi sebesar  2,78  (95%  CI  =  0,77<OR<10,04).  Nilai OR tersebut tidak bermakna dikarenakan nilai 95% CI melewati 1. Hasil tersebut menunjukkan bahwa status  gizi  bukan  merupakan  faktor  risiko  IDO pada pasien RSU Haji Surabaya pada Januari 2016 - Maret 2017.
Sifat operasi merupakan salah satu faktor risiko kejadian IDO dari prosedur operasi (Kemenkes RI, 2011). Sifat operasi berhubungan dengan kesiapan rumah sakit dalam tindakan operasi dan pencegahan  infeksi  preoperasi.  Hasil  penelitian pada Tabel 2 diperoleh hasil pada kelompok kasus sebanyak  5  pasien  (75%)  menjalani  operasi  cito, sedangkan pasien dengan operasi elektif sebanyak 25  pasien  (75%).  Pada  kelompok  kontrol  pasien dengan  operasi  cito  sebanyak  5  pasien  (25%)  dan operasi  elektif  sebanyak  15  pasien  (75%).  Hasil analisis  statistik  faktor  risiko  sifat  operasi diperoleh nilai Odds Ratio (OR) sebesar 1,00 (95% CI  =  0,23<OR<4,18).  Nilai  OR  tersebut  tidak bermakna  dikarenakan  nilai  95%  CI  melewati  1. Hasil  tersebut  menunjukkan  bahwa  sifat  operasi bukan  merupakan  faktor  risiko  IDO  pada  pasien RSU  Haji  Surabaya  pada  Januari  2016  -  Maret 2017.
Tabel 2. Pengaruh Prosedur Operasi Terhadap Risiko Terjadinya Infeksi Daerah Operasi pada Pasien Operasi Bersih Terkontaminasi di RSU Haji Surabaya pada Januari 2016 – Maret 2017
Variabel Infeksi Daerah Operasi OR (95% CI) Kasus Kontrol Total % n % n % Usia ≥46     tahun 5 25 5 25 10 25 1,00 20-45  tahun 15 75 15 75 30 75 (0,23<OR<4,18) Total 20 100 20 100 40 100 ASA Score II 11 55 7 35 18 45 2,26 I 9 45 13 65 22 55 (0,63<OR<8,10) Total 20 100 20 100 40 100 Suhu Tubuh >38 o C 3 15 2 10 5 12,5 1,58 ≤38 o C 17 85 18 90 35 87,5 (0,23<OR<10,70) Total 20 100 20 100 40 100 Status Gizi Malnutrisi 13 65 8 40 21 52,5 2,78 Normal 7 35 12 60 19 47,5 0,77<OR<10,04 Total 20 100 20 100 40 100 Sifat Operasi Cito 5 25 5 25 10 25 1,00 Elektif 15 75 15 75 30 75 0,23<OR<4,18 Total 20 100 20 100 40 100 Mandi preoperasi Tidak Mandi 13 65 4 20 17 42,5 7,42 Mandi 7 35 16 80 23 57,5 1,77<OR<31,04 Total 20 100 20 100 40 100 Cukur preoperasi Cukur 8 40 2 10 10 25 6,00 Tidak Cukur 12 60 18 90 30 75 1,08<OR<33,27 Total 20 100 20 100 40 100
Mandi  preoperasi  merupakan  salah  satu  faktor risiko kejadian IDO (Gruendemann, dan Mangnum,  2001).  Mandi  dapat  menghilangkan bakteri di kulit sehingga agen penyebab IDO dapat diminimalisir dari kulit pejamu.
Hasil  penelitian  pada  Tabel  2  menunjukkan bahwa  jumlah  pasien  kelompok  kasus  yang  tidak melakukan  mandi  preoperasi  sebanyak  13  pasien (65%)  dan  yang  mandi  sebanyak  7  pasien  (25%). Pada  kelompok  kontrol,  pasien  yang  tidak  mandi sebanyak  4  pasien  (20%)  dan  yang  melakukan mandi preoperasi sebanyak 16 pasien (80%). Hasil analisis  statistik  diperoleh  nilai Odds  Ratio (OR) sebesar  7,42    (95%  CI  =  1,77<OR<  31,04).  Nilai OR  tersebut  bermakna  dikarenakan  nilai  95%  CI tidak  melewati  angka  1.  Hal  ini  berarti  bahwa tidak  mandi  preoperasi  memiliki  risiko  7,42  kali lebih besar  mengalami IDO dibandingkan dengan pasien  yang  melakukan  mandi  preoperasi.  Hasil tersebut  menunjukkan  bahwa  mandi  preoperasi merupakan faktor risiko terjadinya IDO pada
pasien  RSU  Haji  Surabaya  pada  Januari  2016  - Maret 2017.
Hasil  penelitian  pada  Tabel  2  menunjukkan bahwa  pada  kelompok  kasus,  yang  melakukan pencukuran  sebanyak  8  pasien  (40%),  dan  yang tidak  melakukan  pencukuran  sebanyak  12  pasien (80%).  Sedangkan  kelompok  kontrol,  yang melakukan  pencukuran  sebanyak  2  pasien  (10%) dan  yang  tidak  melakukan  pencukuran  sebanyak 18  pasien  (90%).  Hasil  analisis  statistik  diperoleh nilai Odds  Ratio (OR)  sebesar  6,00  (95%  CI  = 1,08<OR<33,27).  Nilai  OR  tersebut  bermakna dikarenakan nilai 95% CI tidak melewati angka 1. Hal  ini  berarti  bahwa  tidak  cukur  preoperasi memiliki  risiko  6,00  kali  lebih  besar    mengalami IDO dibandingkan dengan pasien yang melakukan cukur  preoperasi.  Hasil  tersebut  menunjukkan bahwa  cukur  preoperasi  merupakan  faktor  risiko IDO pada pasien RSU Haji Surabaya pada Januari 2016 - Maret 2017.
Status gizi dapat diketahui melalui perhitungan BMI. Body  Mass  Index (BMI)  adalah  indeks sederhana yang menghitung berat badan dibandingkan  dengan  tinggi  badan.  Perhitungan BMI  dapat  diketahui  melalui  rumus  sebagai berikut:  berat  badan  (kg)  /  [tinggi  badan  (m)  x tinggi  badan  (m)].  BMI  dapat  dikategorikan sebagai  berikut:  berat  badan  kurang,  kelebihan berat badan dan obesitas.
Body  Mass  Index merupakan  salah  satu  cara untuk  mengukur  kenormalan  proporsi  tubuh seseorang  berdasarkan  berat  dan  tinggi  badan, sehingga  BMI  dapat  menggambarkan  status  gizi seseorang.  Pada  penelitian  ini,  status  gizi  pasien dikategorikan  menjadi  malnutrisi  dan  normal, untuk menghitung besar risiko status gizi terhadap kejadian  IDO.  Status  gizi  yang  tergolong malnutrisi  adalah  status  BMI  dalam  kategori underweight, pre-obesitas,  obesitas  kelas  I, obesitas kelas II, dan obesitas kelas III.
Status  gizi  dikategorikan  menjadi  malnutrisi dan  normal.  Distribusi  kejadian  infeksi  daerah operasi  berdasarkan Body  Mass  Index pasien operasi  pada  Januari  2016  hingga  Maret  2017  di RSU Haji Surabaya sebagai berikut:
Tabel 3. Distribusi  IDO  Berdasarkan  BMI  Pasien Operasi  di  RSU  Haji  Surabaya  pada Januari 2016- Maret 2017
Kategori BMI (kg/m 2 ) Kejadian Infeksi Daerah Operasi Kasus Kontrol n % n % Underweight <18.50 3 15 0 0 Normal 18.50 - 24.99 7 35 12 60 Pre-Obesitas 25.00 - 29.99 6 30 4 20 Obesitas Kelas I 30.00 - 34.99 3 15 1 5 Obesitas Kelas II 35.00 - 39.99 1 5 3 15 Obesitas Kelas III ≥ 40.00 0 0 0 0
Pasien  yang  menjalani  mandi  preoperasi  dapat di  kelompokkan  berdasarkan  jenis  sabun  mandi yang  digunakan.  Distribusi  penggunaan  jenis sabun  mandi  di  RSU  Haji  Surabaya  sebagai berikut:
Tabel 4. Distribusi  Penggunaan  Jenis  Sabun Mandi  Pada  Pasien  Operasi  pada Januari  2016  hingga  Maret  2017  di RSU Haji Surabaya
Hasil  penelitian  pada  Tabel  4  menunjukkan bahwa pasien yang mandi menggunakan Chlorhexidine pada  kelompok  kasus  sebanyak  5 pasien  (71,42%)  sedangkan  yang  menggunakan sabun  sebanyak  2  pasien  (28,57%).  Pada kelompok  kontrol  pasien  yang  menggunakan Chlorhexidine sebanyak  14  pasien  (87,5%) sedangkan  yang  menggunakan  sabun  sebanyak  2 pasien  (12,5%).  Hal  ini  berarti  bahwa  sebanyak 12,5  penggunaan  sabun  per  100  pasien  tidak terdiagnosis IDO.
Tingkat infeksi terendah ditemukan pada pasien yang rambutnya dibiarkan utuh. Hal ini berdasarkan  panduan  yang  tepat  dapat  membantu meminimalkan risiko
terjadinya SSI (Gruendemann dan Mangnum, 2001).
Berdasarkan National  Institute  for  Health  and Clinical Excellent tahun 2008, pencukuran dengan clipper dapat  mengurangi  perlukaan  pada  area kulit. Pasien yang melakukan pencukuran preoperasi  dapat  di  kelompokan  berdasarkan  alat cukur  yang  digunakan.  Distribusi  alat  cukur  yang digunakan oleh pasien RSU Haji Surabaya sebagai berikut:
Tabel  5. Distribusi  penggunaan  alat  cukur  Pada Pasien Operasi pada Januari 2016 hingga Maret 2017 di RSU Haji Surabaya
Jenis Sabun Mandi Kejadian Infeksi Daerah Operasi Kasus Kontrol Chlorhexidine 5 71,42% 14 87,5% Sabun 2 28,57% 2 12,5% Total 7 100% 16 100%
Jenis Cukur Kejadian Infeksi Daerah Operasi Kasus Kontrol n % n % Silet 5 62,5 1 50 Clipper 3 37,5 1 50 Total 8 100 2 100
Distribusi penggunaan alat cukur yang dilakukan  di  RSU  Haji  Surabaya  berdasarkan Tabel  5  menunjukkan  bahwa  pada  kelompok kasus,  penggunaan  silet  dilakukan  pada  5  pasien (62,5%)  dan  penggunaan clipper pada  3  pasien (37,5%).  Pasien  pada  kelompok  kontrol  yang menggunakan  alat  cukur  silet  sebanyak  1  pasien (50%) dan yang menggunakan clipper sebanyak 1 pasien (50%). Hal ini berarti bahwa 50 pencukuran dengan clipper per  100  pasien  tidak  terdiagnosis IDO.

## PEMBAHASAN
Penyebab IDO memang sulit untuk ditentukan, namun  ada  beberapa  penyebab  yang  sering dikaitkan  dengan  flora  mikroba,  petugas  bedah, teknik pembedahan, lingkungan, dan faktor pasien sebagai  pejamu  (Gruendemann  dan  Mangnum, 2005).
Berdasarkan hasil analisis menunjukkan bahwa tidak  ada  pengaruh  antara  faktor  usia  dengan kejadian  IDO.  Peningkatan  risiko  IDO  biasanya terjadi  pada  usia  ekstrim  yaitu  sangat  tua  atau sangat muda (Faridah dkk, 2012).
Peningkatan  usia  mempengaruhi  perubahan struktural dan fungsional tubuh yang menyebabkan  kulit  serta  jaringan  subkutis  lebih rentan  terhadap  infeksi  (Sandy,  2015).  Hubungan antara  peningkatan  usia  dengan  peningkatan kejadian IDO masih banyak misalnya meningkatnya  jumlah  penyakit  mulai  muncul seiring  peningkatan  usia,  penurunan  ketahanan imunologis  tubuh,  malnutrisi,  hipoalbumin,  dan intake yang  kurang  seimbang  (Kaye  dkk,  2004). Menurut  teori  imunologi,  pada  usia  dewasa  akhir (36-45  tahun)  sistem  imun  tubuh  mulai  menjurus kepada  penuaan,  sehingga  menyebabkan  atrofi timus.  Sistem  imun  akan  mengalami  penurunan kemudian menyebabkan jaringan timus seluruhnya digantikan  oleh  jaringan  lemak,  hal  tersebut menyebabkan peningkatan usia berisiko menyebabkan IDO (Rosaliya dan Suryani, 2010).
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian di Rumah  Sakit  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta dengan  menggunakan  jenis  penelitian cross sectional ,  tidak  ditemukan  hubungan  yang bermakna  antara faktor  usia  dengan  kejadian  IDO (Faridah  dkk,  2012).  Hal  ini  berbeda  dengan penelitian  di  RSUD  Kanjuruhan  Kepanjen Kabupaten  Malang,  diperoleh  signifikasi  diantara faktor  risiko  usia  dengan  kejadian  IDO  (Sandy, 2013).
Berdasarkan  hasil  analisis  statistik  pada variabel  ASA score menunjukkan  bahwa  ASA
score merupakan  bukan  faktor  risiko  IDO.  ASA score digunakan  untuk  menetapkan  kondisi  fisik pasien  sebelum  dilakukan  operasi.  ASA score merupakan tools untuk  mendefinisikan  pasien memiliki kelainan sistemik atau tidak. Pasien yang memiliki  kelainan  sistemik  berpengaruh  terhadap prosedur  operasi  yang  akan  dilakukan  (Jarvis, 2007).  Pada  penelitian  ini  ASA score merupakan bukan faktor risiko IDO. Hasil ini berbeda dengan penelitian  di  RSMH  Palembang  yang  diperoleh hasil  (p  =  0,004;  OR=  2,4).  Hal  ini  berarti  bahwa ASA  s core merupakan  faktor  risiko  IDO (Yuwono, 2013).
Suhu  sangat  berpengaruh  terhadap  terjadinya IDO,  hipotermia  dapat  merusak  fungsi  imun ( oxidative  killing  by  neutrophils )  sehingga  terjadi vasokonstriksi  kulit  dan  mengurangi  aliran  darah ke tempat operasi. Hal ini meningkatkan risiko SSI (Yuwono,  2013).  Berdasarkan  hasil  analisis statistik  pada  variabel  suhu  tubuh  menunjukkan bahwa  suhu  tubuh  preoperasi  merupakan  bukan faktor risiko IDO. Penelitian di RSMH Palembang membuktikan  bahwa  suhu  tubuh  preoperasi  yang termasuk  kategori  tidak  normal  (demam)  terjadi pada  26  pasien  dan  77,  8%  nya  mengalami  SSI. Kemungkinan  pasien  dengan  suhu  yang  tidak normal  untuk  mengalami  SSI  3,1  kali  lebih  besar dibandingkan  dengan  pasien  dengan  suhu  normal (p= 0,008) (Yuwono, 2013) .
Berdasarkan  hasil  analisis  statistik  pada variabel status gizi menunjukkan bahwa status gizi merupakan  bukan  faktor  risiko  terjadinya  IDO. Pasien dengan operasi usus, jika memiliki penyakit penyerta  seperti  TBC,  diabetes  mellitus,  anemia, malnutrisi dan sebagainya, maka dapat menurunkan daya tahan tubuh sehingga mengganggu  proses  penyembuhan  luka  operasi (Potter  dan  Perry,  2005).  Pada  penelitian  lain kejadian IDO ditemukan pada pasien dengan status gizi  tidak  normal,  tetapi tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  status  gizi  dengan  kejadian  IDO (Rivai, 2013). Sedangkan pada penelitian terdahulu  menemukan  ibu  dengan  obesitas berisiko  dua  kali  lebih  besar  terjadi  IDO dibandingkan  dengan  ibu  dengan  berat  badan normal (Johnson, 2006).
Berdasarkan  hasil  analisis  statistik  pada variabel  sifat  operasi  menunjukkan  sifat  operasi tidak  memiliki  pengaruh  terhadap  kejadian  IDO. Operasi  elektif  merupakan  operasi  yang  terencana dilakukan  untuk  mempersiapkan  pasien  sebelum dilakukan tindakan pembedahan, hal ini dilakukan bertujuan  untuk  menjamin  keselamatan  pasien intraoperatif  (Fajriani,  2016).  Sifat  operasi  cito biasanya  kurang  memenuhi  standar  persiapan
preoperatif  yang  secara  umum  dilakukan  dalam pembedahan  elektif,  seperti  konfirmasi  tanda- tanda  vital,  persiapan  antiseptik  pada  kulit  yang memadai.  Persiapan  preoperatif  yang  kurang memadai pada operasi cito tersebut  meningkatkan risiko  terjadinnya  IDO  (Cheng  dkk,  2015).  Hasil penelitian  ini  tidak  ditemukan  pengaruh  yang signifikan  antara  pelaksanaan  operasi  cito  dengan kejadian  IDO.  Hasil  tersebut  juga  terjadi  pada penelitian  sebelumnya  yaitu,  sifat  operasi  cito (emergensi)  tidak  berhubungan  signifikan  dengan kejadian IDO pada pasien pascabedah sesar (Jenks dkk,  2014).  Hal  yang  berbeda  dengan  penelitian Imam  (2016),  bahwa  kejadian  IDO  memiliki hubungan signifikan dengan sifat operasi, diperoleh  kejadian  IDO  lebih  tinggi  pada  operasi cito  yaitu  sebanyak  (70%)  dibandingkan  dengan operasi  elektif  (30%).  Hasil  yang  tidak  signifikan disebabkan  karena  persiapan  operasi  cito  dan elektif  direncanakan  dengan  baik  sehingga komplikasi infeksi dapat diminimalisasi.
Berdasarkan  hasil  analisis  statistik  pada variabel  mandi  preoperasi  menunjukkan  bahwa pasien  yang  tidak  mandi  preoperasi  memiliki risiko  7,42  kali  lebih  besar  terdiagnosis  IDO dibandingkan  dengan  pasien  yang  melakukan mandi  preoperasi.  Hasil  penelitian  ini  selaras dengan  penelitian  di  RSUD  Prof  DR  W.Z Johannes  Kupang,  terdapat  hubungan  antara indikasi,  pemrakarsa  dan  prosedur  seksio  sesarea dengan  terjadinya  IDO,  tidak  mandi  sebelum operasi  memiliki  hubungan  signifikan  dengan kejadian IDO (OR= 5,9; 95% CI 1,2-28,5) (Utami, 2009).  Penelitian  lain  di Rumah  Sakit  Umum  dr. Zainoel Abidin Banda Aceh diperoleh hasil bahwa pada  pasien  operasi  elektif  orthopedic  memiliki perbedaan  yang  bermakna  pada  angka  kejadian IDO  antara  kelompok  perlakuan  ( mandi  dengan chlorhexidine ) dengan  kelompok  kontrol  (tidak mandi)  pada  hari  ke-  3,7  dan  14  pasca  operasi (Ginting, 2014).
Berdasarkan  hasil  analisis  statistik  pada variabel  cukur  preoperasi  menunjukkan  bahwa cukur preoperasi berisiko terhadap terjadinya IDO. Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian sebelumnya,  penelitian  yang  dilakukan  oleh Alexander,  dkk  meneliti  tentang  angka  infeksi setelah  30  hari  pascaoperasi  didapatkan  angka infeksi pencukuran dengan pisau cukur malam hari 8,8%  dengan  gunting  10%,  pencukuran  pisau cukur  di  pagi  hari  7,5%  dengan  gunting  3,2%. Berdasarkan penelitian tersebut disimpulkan bahwa  pencukuran  preoperasi  sangat  merugikan, sehingga harus ditinggalkan (Alexander, 1983).
Hasil yang diperoleh dari penelitian ini tentang pencukuran  preoperatif  berbeda  dengan  hasil penelitian  sebelumnya  yang  menyimpulkan  dalam penelitian  tersebut  tidak  terdapat  pengaruh  yang signifikan  antara  pencukuran  dengan  kejadian IDO,  meskipun  pada  percobaan  ke-  3  sempat  dari 1343  responden  untuk  dibandingkan  pencukuran dengan  gunting  dengan  kejadian  SSI  bermakna (Tanner, 2011).  Pada penelitian sebelumnya yang membandingkan  dua  hal  berkaitan  dengan pencukuran  yaitu  risiko  pencukuran  dengan kejadian IDO dan risiko tanpa pencukuran rambut dengan kejadian IDO. Berdasarkan hasil perhitungan  statistik  dalam  penelitian  tersebut, kedua  perbandingan  memiliki  nilai  yang  tidak signifikan,  sehingga  keduanya  tidak  memiliki tingkat  risiko  yang  sama  terhadap  kejadian  IDO (Lefebvre, 2015).

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Faktor  risiko  pada  tindakan  prosedur  operasi yang  memiliki  pengaruh  terhadap  terjadinya  IDO adalah  mandi  preoperasi  dan  cukur  preoperasi pada pasien pasca operasi bersih terkontaminasi di RSU  Haji  Surabaya  pada  bulan  Januari  2016 hingga Maret 2017.
Tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara usia  dengan  terjadinya  IDO  pada  pasien  pasca operasi  bersih  terkontaminasi  di  RSU  Haji Surabaya.
Tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara ASA score dengan  terjadinya  IDO  pada  pasien pasca  operasi  bersih  terkontaminasi  di  RSU  Haji Surabaya.
Tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara suhu  tubuh  dengan  terjadinya  IDO  pada  pasien pasca  operasi  bersih  terkontaminasi  di  RSU  Haji Surabaya.
Tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara status  gizi  dengan  terjadinya  IDO  pada  pasien pasca  operasi  bersih  terkontaminasi  di  RSU  Haji Surabaya.
Tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara status  gizi  dengan  terjadinya  IDO  pada  pasien pasca  operasi  bersih  terkontaminasi  di  RSU  Haji Surabaya.
Tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara sifat  operasi  dengan  terjadinya  IDO  pada  pasien pasca  operasi  bersih  terkontaminasi  di  RSU  Haji Surabaya.
Saran
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan  informasi  yang  digunakan  sebagai acuan  dalam  mengoptimalkan  upaya  pencegahan terhadap  terjadinya  IDO.  Tindakan  preventif sangat penting dilakukan diantaranya menggunakan chlorhexidine untuk mandi preoperasi  dan  melakukan  pencukuran  dengan menggunakan clipper .
Upaya  sosialisasi  dan  supervise  terhadap implementasi standart  operating  procedures pelaksanaan  operasi  jenis  bersih  terkontaminasi perlu  dilakukan  serta  peningkatan  implementasi SOP  dalam  penggunaan bundle  prevention IDO sebagai  upaya  memberikan  pelayanan  operasi yang  aman  kepada  pasien,  dan  juga  dapat mengontrol  tindakan  serta  kondisi  pasien  secara berkala  hingga  pasca  operasi. Bundle  prevention IDO  selain  sebagai  perjalan  medik  juga  berfungsi sebagai pemantau pada pasien dengan risiko. Oleh karena itu, pihak rumah sakit  harus meningkatkan kepatuhan  dalam  kelengkapan  pengisian bundle prevention IDO.  Penelitian  lebih  lanjut  perlu dilakukan  untuk  mengetahui  faktor  risiko  lain seperti  penyakit  penyerta,  pemberian  antibiotik, dan perawatan luka pasien pasca bedah.

## REFERENSI
Agustina,  E.  2017.  Pengaruh  Faktor  Prosedur Operasi  terhadap  Risiko  terjadinya  Infeksi Daerah  OperasiPada  Januari  2016  –  Maret 2017  (Studi  Di  Rumah  Sakit  Umum  Haji Surabaya). Skripsi. Surabaya:  Universitas Airlangga.
Alexander,  JW.,  Fischer,  JE.,  Boyajian,  M.,
Palmquist,  J.,  Morris,  MJ.  1983.  The influence  of  hair-removal  methods  on wound  infections. Arch  Surg 118:347-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6824435 [Sitasi 27 Juli 2017].
Anaya,  D.A.,  Dellinger,  P.E.  2008.  Surgical complications.  dalam:  Townsend,  C.M., Beauchamp,  R.D.,  Evers,  B.M.,  Mattox, K.L. Sabiston  Textbook  of  Surgery  The
Biological  Basis  of  Modern  Surgical Practice . 18th ed. Philadelphia: Saunders. Bustan,  M.N.  2007. Epidemiologi  Penyakit  Tidak Menular.  Cetakan  Kedua .  Jakarta:  Rineka
Cipta.
Central  for  Disease  Control  and  Prevention (CDC).  2017.  [pdf]  London  :  Central  for
Disease  Control  and  Prevention. 9  Surgical Site Infection (SSI) Event .
https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9 pscssicurrent.pdf [Sitasi 26 Januari 2017]. Cheng,  K.,  Li  Jiawei.,  Kang,  Q.,  Wang,  C.,  Ye,
Nanyuan. 2015. Risk factor for surgical site infection  in  a  teaching  hospital  :  A prospective  study  at  1.138  patient. Patient Preference  &  adherence .  (9):  pp.1171-77. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC4542557/  [Sitasi  20  Juli 2017].
Depkes  RI.  2009. Profil  Kesehatan  Indonesia . Jakarta: Depertemen Republik Indonesia. Fajriani  A.  M.,  Sri.,  Haris,  F.  2016 . Infeksi  Luka Post  Operasi  Pada  Pasien  Post  Operasi  Di Bangsal  Bedah  RS  PKU  Muhammadiyah Bantul Naskah Publikasi .Skripsi.
Yogyakarta: Universitas Muhammadiyah . Faridah,  I.  N.,  Andayani  ,  T.  M.,  Inayati.  2012.
Pengaruh  Usia  Dan  Penyakit  Penyerta Terhadap Resiko Infeksi Luka Operasi Pada Pasien Bedah Gastrointestinal. Jurnal Ilmiah  Kefarmasian, [e-journal]  2  (2),  pp
187-194. http://journal.uad.ac.id/ index.php/PHARMACIANA/article/view/6 68/507 [Sitasi 10 Februari 2017].
Ginting,  F.  D.  Z.  2014.  Efektifitas  Mandi Chlorhexidine  Terhadap  Penurunan  Infeksi Luka  Operasi  Pada  Pasien  Operasi  Elektif Di  Bangsal  Bedah  Rumah  Sakit  Umum  Dr.
Zainoel  Abidin  Banda  Aceh. Skripsi. Universitas Syiah Kuala. http://etd.unsyiah.ac.id/baca/index.php?id=4 635&page=1 [Sitasi 26 Juli 2017]. Gruendemann., Mangnum. 2001. Infection Prevention  in  Surgical  Settings. [e-book] Philadelphia:
Saunders.
https://books.google.co.id/books?id=gQHtD WH1UpgC&printsec=frontcover#v=onepag e&q&f=false [Sitasi 15 Agustus 2017].
Imam, M M., Yulis, MH., Prima, R. R. 2016. The Overview  Of  Surgical  Site  Infection  Of Pasca  Caesarean  Section  At  Arifin  Achmad General  Hospital  Of  Riau  Province  1 January – 31 December 2014 Period. Jurnal online  mahasiswa  FK ,  [e-journal]  3  (1):10. http://download.portalgaruda.org/ article.php [Sitasi 11 Juli 2017].
Jenks, P.J., Laurent, M., McQuarry, S., Watkins R. 2014.  Clinical  and  economic  burden  of surgical  site  infection  (SSI)  and  predicted financial consequences of elimination of SSI from  an  English  hospital. Journal  of Hospital  Infection ,  [e-journal]86:  pp.24-33. http://www.sciencedirect.com/science/articl
e/pii/S0195670113003447?via%3Diub> [Sitasi 15 Agustus 2017].
Johnson, A, Young, D., Reilly, J. 2006. Caesarean section  surgical  site  infection  surveillance. Journal  of  Hospital  Infection, [e-journal]
64: 30-5. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/16822582  [SItasi  15  Agustus 2017]. Kasmad. 2007. Hubungan antara Kualitas Perawatan  Kateter  dengan  Kejadian  Infeksi Nosokomial Saluran Kemih. Skripsi. Semarang: Universitas Diponegoro.
Kaye,  K.S.,  Schmader,  K.  E.,  Sawyer,  R.  2004. Surgical  Site  Infection  in  the  Elderly Population, Clin InfectDis, 39:1835–41.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011.
Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas Pelayanan  Kesehatan  lainnya .  Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Komite PPI. 2017. Laporan Kejadian HAIs Rumah Sakit  Umum  Haji  Surabaya  Tahun  2016 . Surabaya: Rumah Sakit Haji Surabaya. Kozier,  E.,  Berman,  S.  2010. Buku  Ajar
Fondamental Keperawatan : Konsep,
Proses & Praktik Edisi 7. EGC : Jakarta. Lefebvre,  A.,  Saliou,  P.,  Lucet,  JC.,  Mimoz,  O.,
Keite-Perse,  O.,  Grandbastien,  et  al.  2015.
Preoperative  hair  removal  and  surgical  site infections: network meta-analysis of
randomized controlled trials. Journal Hospital  Infection, [e-journal]91  (2):  100- 108. http://www.
journalofhospitalinfection.com/article/S019
56701(15)00296-0/fulltext  [Sitasi  27  Juli
2017]
Mahyuni.  2009.  Hubungan  Pengetahuan,  Sikap, dan  Tindakan  Perawat  pada  Pemasangan Infus  Berdasarkan  Prosedur  Tetap  Dengan Kejadian  Infeksi  Nosokomial  Phlebitis.
Skripsi. Surabaya: Universitas Airlangga. National Institute for Health and Clinical Excellent (NICE).  2008. Surgical  Site  Infection  : Prevention  and  Treatment  of  Surgical  Site Infection. [pdf]  London:  National  Institute
for Health and Clinical Excellent
http://www.rcpch.ac.uk/system/files/protect ed/page/CG74NICEGuideline_1.pdf  [Sitasi
15 Agustus 2017].
Potter,  P.A.,  Perry,  A.G.  2005. Buku  Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktek Edisi 4 . Jakarta: EGC.
Rivai,  F.,  Koentjoro,  T.,  Utarini,  A.  2013.
Determinan Infeksi Luka Operasi Pascabedah Sesar. Jurnal Kesehatan
Masyarakat  Nasional .  8  (5).  https://media. neliti.com/media/publications/39786-ID- determinan-infeksi-luka-operasi- pascabedah-sesar.pdf [Sitasi 25 Juli 2017]. Rosaliya, Y., Suryani, S. 2010. Faktor-Faktor yang
Mempengaruhi Kejadian Infeksi
Nosokomial pada Pasien Luka Post Operasi di  RSUD  Tugurejo  Semarang. Jurnal  Hasil Riset ,
[e-journal]
1 (5):15-29. http://www.ejurnal.com/2013/10/ faktor-
faktor-yangmempengaruhi.html  [Sitasi  10
Februari 2017].
Sandy, T. P. F., Yuliwan, R., Utami, W. N. 2015. Infeksi  Luka  Operasi  (ILO)  Pada  Pasien
Post
Operasi
Laparotomi. Jurnal
Keperawatan  Terapan, [e-journal]    1  (1)  : 14-24.  jurnal.poltekkes-malang.ac.id  [Sitasi 6 Juli 2017].
Tanner,  J.,  Norrie,  P.,  Melen,  K.  2011.
Preoperative hair removal to reduce surgical site  infection. Cochrane  Database  of Systematic  Reviews, [e-journal]  9  (11):  20- 39. http:// onlinelibrary.
wiley.com/wol1/doi/10.1002/14651858.CD
004122.pub2/abstract  >  [Sitasi  27  Juli 2017].
Tietjen,  L.  2004. Panduan  Pencegahan  Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan . Jakarta:  Yayasan  Bina  Pustaka  Sarwono Prawirohardjo.
Kementerian Kesehatan RI. 2009. Undang-undang Republik  Indonesia  No.  44  Tahun  2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
Utami,  R.  2009.  Hubungan  anrtara  indikasi, pemrakarsa  dan  prosedur  ceasarean  section dengan  terjadinya  infeksi  luka  operasi  di RSUD  Prof.  DR.  W  Johannes  Kupang.
Tesis. Universitas Gajah Mada.
http://etd.repository.  ugm.ac.id/index.php? mod=penelitian_  detail&sub=  Penelitian Detail&act=view&typ=html&buku_id=451 10 [Sitasi 26 Juli 2017].
WHO.  2010.  The  Burden  of  Health  Care- Associated  Infection  Worldwide.  [pdf]. http://www.who.
int/gpsc/country_work/summary_20100430 en.pdf. [Sitasi 9 Januari 2017].
Yuwono.  2013.  Pengaruh  Beberapa  Faktor  Risiko Terhadap  Kejadian  Surgical  Site  Infection (SSI)  Pada  Pasien  Laparotomi  Emergensi. Jambi Medical Journal , [e-journal] 1 (1) 16- 25. http://eprints.unsri.ac.id
/3161/1/ JMI_SSI.pdf [Sitasi 25 April 2017].