Volume X, Nomor 1, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## LAPORAN KASUS

## Tatalaksana Pasien Sepsis dengan Sindroma Cushing Iatrogenik Eksogen

## Management of Sepsis Patient with Exogen Iatrogenic Cushing Syndrome
Ardiyan  * , Dita Aditianingsih **
* 1 SMF Anestesi dan Perawatan Intensif Pascabedah, Rumah Sakit Pusat Jantung Nasional dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta
** Departemen Anestesi dan Terapi Intensif FKUI - Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta
 Correspondence / Korespondensi : arbyan@gmail.com

## ABSTRACK
Sepsis is a life-threatening organ dysfunction due to an imbalance of the body's response to  infection.  Susceptibility  to  severe  infection  in  patients  with  autoimmune  or immunocompromised diseases is due to drug consumption and therapy. Giving or using high doses of corticosteroids such as hypercortisolism or Cushing's syndrome increases susceptibility  to  infection  Immunocompromised  patients  are  at  high  risk  of  pathogen infection  as  well  as  opportunistic  infections  by  virulent  microorganisms.  Infection  is  a predisposing  factor  for  increased  systemic  compromise  response  in  sepsis  and  septic shock conditions. This case reports a 24-year-old patient with sepsis due to pneumonia exacerbated  by  Cushing  iatrogenic  syndrome  due  to  long-lasting  steroids,  resulting  in poor treatment and poor prognosis.
Keywords: Sepsis; Immunocompromised; iatrogenic Cushing syndrome

## ABSTRAK
Sepsis  adalah  disfungsi  organ  mengancam  nyawa  akibat  ketidakseimbangan  respon tubuh  terhadap  infeksi.  Kerentanan  terhadap  infeksi  berat  pada  penderita  penyakit autoimun  maupun  immunokompromais  disebabkan  konsumsi  obat  dan  terapi  yang dijalani.  Pemberian  atau  penggunaan  kortikosteroid  dosis  tinggi  dan  lama  seperti hiperkortisolisme  atau  sindrom  Cushing  meningkatkan  kerentanan  terhadap  infeksi Pasien  imunokompromis  berisiko  tinggi  mengalami  infeksi  patogen  serta  infeksi oportunistik  oleh  mikroorganisme  virulen.  Infeksi  merupakan  faktor  predisposisi terjadinya peningkatan respon kompromi  sistemik tubuh  dalam  kondisi  sepsis dan syok sepsis.  Kasus  ini  melaporkan  seorang  pasien  berusia  24  tahun  dengan  sepsis  akibat pneumonia  yang  diperberat  oleh  sindroma  Cushing  iatrogenic  akibat  steroid  yang dikonsumsi  dalam  waktu  lama,  menyebabkan  sulitnya  perawatan  serta  prognosis  yang buruk.
Kata Kunci: Sepsis; immunokompromais; sindroma Cushing iatrogenik

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Sepsis  adalah  disfungsi  organ mengancam  nyawa  akibat  ketidakseim- bangan  respon  tubuh  terhadap  infeksi. Beberapa  studi  membuktikan  sepsis merupakan  penyebab  utama  kematian pasien  kritis  di  dunia. Sepsis  berkembang menjadi  syok  sepsis,  yaitu  hipotensi menetap  disebabkan  sepsis  meski  telah mendapat resusitasi cairan adekuat. 1
Kerentanan  terhadap  infeksi  berat pada  penderita  penyakit  autoimun maupun  immunokompromais  disebabkan konsumsi  obat  dan  terapi  yang  dijalani. Pemberian  atau  penggunaan  kortikoster- oid  dosis  tinggi  dan  lama  seperti hiperkortisolisme  atau  sindrom Cushing meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.  Hal  ini  disebabkan  konsumsi kortikosteroid  dosis  tinggi  dan  lama mempengaruhi  respon  tubuh  terhadap mikroorganisme yakni menurunkan respon inflamasi, menurunkan respon sel efektor  sel  dimediasi  imunitas,  lisis folikel  limfoid,  dan  penurunan  sintesis immunoglobulin. 3
Pasien  imunokompromis  berisiko tinggi  mengalami  infeksi  patogen  serta infeksi oportunistik oleh mikroorganisme virulen. Infeksi merupakan faktor predisposisi terjadinya peningkatan respon  kompromi  sistemik  tubuh  dalam kondisi  sepsis  dan  syok  sepsis.  Keadaan ini  mengkhawatirkan  dimana  pasien dirawat  di  ICU  karena  menderita  infeksi berat. 4, 5
Berbagai  penelitian  melaporkan pasien  yang  terinfeksi  bakteri  dalam perawatan rumah sakit memiliki prognosis  berat  serta  perawatan  lebih lama  dibandingkan  penderita  infeksi  lain
disertai  peningkatan  angka  morbiditas dan mortalitas. 5

## ILUSTRASI KASUS
Laki-laki, 24 tahun, masuk Instalasi Gawat  Darurat  (IGD)  Rumah  Sakit Umum  Pusat  Nasional  Dr.  Cipto Mangunkusumo  (RSUPNCM)  dengan sesak  nafas  dua  hari  sebelum  masuk rumah  sakit.  Keluhan  batuk  disertai dahak  produktif,  kental,  kekuningan, disertai  demam.  Riwayat  konsumsi  obat kortikosteroid  deksametason  selama  satu tahun  karena  keluhan  gatal-gatal  di seluruh tubuh tanpa konsultasi dokter .

## Pemeriksaan Fisik
Keadaan  umum  kesadaran  gelisah, kontak  inadekuat, Glasgow  Coma  Scale (GCS)  E4M6V3,  pupil  isokor  dengan diameter  3  mm,  refleks  reaktif  bilateral. Tekanan darah 140-180/mmHg, laju nadi 120-150 kali/menit, laju nafas 28-32 kali/ menit,  suhu  36°-37,5 0 C,  saturasi  pulsasi arteri  92-95%  dengan Non  Rebrathing Mask 12  liter/menit.  Berat  badan  87  kg, tinggi  badan  160  cm  (Nilai  Indeks  Masa Tubuh  =  31.2  =  obesitas),  bentuk  wajah bulat  (kesan moonface ),  leher  pendek . Sklera tidak ikterik. Pada auskultasi paru bunyi  nafas  vesikuler,  ronki  basah  kasar bilateral, tidak terdapat mengi. Auskultasi jantung  bunyi  jantung  1  dan  2  reguler, tidak  terdapat  pirau  dan  irama  derap. Abdomen  membuncit,  hepar  dan  lien tidak  teraba  dan  bising  usus  normal. Terdapat  striae  dan  edema  ekstremitas serta lesi keputihan pada lipat paha. Tidak ada tanda rangsang meningeal,  kelumpu- han  saraf  kranial  maupun  kelumpuhan motorik.  Refleks  fisiologis  intak,  refleks patologis  Babinski  negatif.  Pemeriksaan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
saraf  sensorik  dan  otonom  tidak  terdapat kelainan.

## Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium: Hb 12,3 g/dL, hematokrit 37,1%, leukosit 18.000/ µl,  trombosit  117.000/µl,  hitung  jenis 1/0/11/57/30/1,    LED  15,  Laktat  2,2 mmol/L,  procalcitonin  454,70  ng/ml, natrium 125 mmol/L, kalium 5,5 mmol/L, klorida  95  mmol/L,  ureum  22  mg/dl, kreatinin  0,96  mg/dl,  GDS  146,  SGOT/ SGPT  188/318  bil  total/direk/indirek 1,54/1,12/0,42.  HIV  non  reaktif.  HbsAg negatif. Analisa gas darah arteri (AGDa): pH 7.49, PaO2 101.8, PaCO2 22.7, Base excess  -17.6,  Saturasi  oksigen  97% dengan terapi sungkup nonrebreathing 12 liter  per  menit.  Rontgen  thoraks:  kesan infiltrat  kedua  lapang  paru.  Gambaran ekokardiografi:  didapatkan  gambaran irama  sinus,  takikardia  dengan  laju  QRS ±130x/menit,  tidak  didapatkan  gelom- bang Q patologis, perubahan segmen S-T, inversi  gelombang  T  ataupun  hiperakut gelombang T. Pemeriksaan KOH ditemukan  hifa  panjang.  Berdasarkan hasil  pemeriksaan  klinis  dan  penunjang, ditegakkan  diagnosis  sepsis  ec  CAP (pnemonia  komunitas),  dengan  sindroma Cushing  ec  susp  insufisiensi  hiperfungsi adrenal DD/iatrogenik,
riwayat penurunan  kesadaran  ec  ensefalopati sepsis DD/ hipoksik induced ensefalopati.

## Terapi
Terapi  non  medikamentosa  berupa posisi  semi  fowler,  oksigen  sungkup nonrebreathing  12  liter/menit,  infus Ringer laktat 500 ml/3 jam pertama lanjut 500  ml/24  jam,  terpasang  selang nasogastrik  dan  kateter  urin.  Terapi medikamentosa  antibiotika  Meropenem
3x1 gram intravena, ketokenazol cream 2 kali  per  hari  pada  lesi  kulit,  Paracetamol intravena 3x1 gram, koreksi hiponatremia dan  hiperkalemia.  Pasien  direncanakan menjalani  perawatan  intensif  di  ruang ICU, tetapi pasien dan keluarga menolak.
Perawatan hari ke - 2 IGD
Kesadaran  mulai  menurun  (GCS E3M4V3), hemodinamik dengan tekanan darah  120/70  mmHg,  frekuensi  nadi  125 kali per menit, frekuensi nafas 32 kali per menit,  suhu  37 0 Celsius,  saturasi  perifer oksigen 94% dengan sungkup
nonrebreathing  12  liter  per  menit.
Dilakukan  pemeriksaan  CT  scan  kepala dengan  hasil  tidak  terdapat  perdarahan maupun  lesi  iskemik  serta  SOL.  Pasien diedukasi kembali untuk rencana perawatan  di  ruang  ICU  tetapi  keluarga masih menolak.
Perawatan hari ke - 3 IGD
Kondisi  pasien  semakin  berat, kesadaran makin menurun (GCS
E3M4V2),  saturasi  oksigen  90-93%, hemodinamik dengan tekanan darah 110- 120/60-70 mmHg, frekuensi nadi 130 kali per  menit,  frekuensi  nafas  35  kali  per menit,  suhu  37 0 Celsius,  saturasi  perifer oksigen 93-94% dengan sungkup nonrebreathing  15  liter  per  menit. Pemeriksaan  AGDa  didapatkan  hasil  pH 7,414/PaCO2 27,9/PaO2 111,4/BE -11,4/ HCO3 18,3/ Saturasi O2 94%, dilakukan penjelasan  keluarga  untuk  dirawat  di ICU,  keluarga  setuju  untuk  perawatan  di ruang  ICU  dengan  segala  resiko  dan komplikasinya.  Dilakukan  intubasi  oleh tim  anestesi  dan  diberikan  ventilasi mekanik,  pola  napas pressure  control 16 respiratory rate 14, PEEP 7, FiO2 70%. Antibiotika ditambahkan Levofloxacin 1x

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
750 mg iv. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang perawatan ICU.

## Perawatan ICU

## Perawatan di ICU Hari Ke 1
Pasien  masuk  ICU  dengan  kondisi tersedasi,  tekanan  darah  100-120/60-70
mmHg,  pola  napas pressure  control 16 respiratory rate 14, PEEP 7, FiO2 60%. Hemodiamik  stabil,  produksi  urin  spon- tan 0,6 cc/kgbb/jam dengan balance +831 ml.  Hasil  pemeriksaan  penunjang  DPL 10.1/30,9/12.06/105.000 Procalcitonim 303 ng/ml, laktat 1,3, CO2 gap 3,5.
Gambar 1. Skoring dan parameter hari perawatan-1 di ICU
Pada  perawatan  hari  ke2  ICU, kesadaran  tersedasi,  hemodinamik  stabil, cenderung  takikardia,  suhu  34,7  -35,8 derajat  celsius,  tekanan  vena  sentral  5- 9cm  H 2 O,  dalam  ventilasi  mekanik kontrol.  Hasil  pemeriksaan  urinalisa ditemukan  sel  ragi  (+)  dan  pseudohifa (+).  Pasien  mendapat  tambahan  terapi anti  jamur  mycafungin  1x100  mg  in- travena,  Bisoprolol  1x2,5  mg  oral, calsium  polystyrene  sulfonat  3x1  sachet, Sistenol 4x1 tablet, Haloperidol 2x10 mg oral, inhalasi Nacetylsistein 1200 mg per 24 jam.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 2. Observasi harian dan terapi pasien saat perawatan hari 1-2 ICU
Gambar 3. Hasil pemer iksaan CxRay hari ke 3 ICU

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Perawatan di ICU Hari Ke 4
Pada  perawatan  hari  ke-4  ICU, kesadaran  gelisah,  hemodinamik  stabil, takikardia,  suhu  36,6-37  derajat  celsius, tekanan vena sentral 7-11 cm H2O dalam ventilasi  mekanik  SIMV  10/12/5/40%. Produksi  urin  spontan  0,75  cc/kgbb/jam dengan balance -196 cc, balans kumulatif -540  cc.  Hasil  pemeriksaan  penunjang
DPL  8.8/26.8/14.780/152.000  Procalci- tonin  39,13  ng/ml,  laktat  2,2,  CO2  gap 3,4. Kadar kortisol pagi 23.36 (4.3-22.4). Hasil pemeriksaan ultrasonografi abdomen  dan  ginjal  dalam  batas  normal. Diberikan terapi Furosemide drip intravena  2mg/  jam.  Hasil  kultur  sputum kuman batang gram negatif Acinetobacter baumannii  anitratus,  antibiotika  diputus- kan diganti Tigacyclin.
Gambar 4. Penilaian hemodinamik dengan kardiometri
Gambar 5. Hasil ultrasononografi abdomen dan ginjal

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Perawatan Hari ke - 10 di ICU
Perawatan  hari  ke  10  pasien  kompos mentis,  kontak  adekuat,  hemodinamik stabil, tekanan vena sentral 7-9 cm H2O, suhu  35-36,8  derajat  celsius  dengan  pola nafas PS 8/5/40%, hasil analisa gas darah arteri 7.43/33.3/154.4/0.5/22.4/99.3%, analisa gas darah vena 7.48/37.7/42.5/5.1/28.7/81.5, DPL 13.3/39.5/13.220/321.000, laktat 1,2 Procalcitonin  0,06  CO2  gap  4,4.  Pada pukul 10.00 dilakukan ekstubasi
Gambar 6. Observasi harian perawatan ICU hari ke-10
Gambar 7. Pemeriksaan Xray hari ke-10 tgl 14/9/17

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Perawatan Hari ke - 12 di ICU
Gambar 8. Observasi harian perawatan ICU hari ke-12
Pada  perawatan  hari  ke  12,  pasien kembali gelisah, sesak nafas, kontak tidak adekuat,  hemodinamik  tidak  stabil, takikardia,  takipnea,  diberikan  cairan kristaloid  300  cc,  kemudian  diberikan
terapi  norepinefrin  dosis  titrasi  0,1-0,3 mcg/kg/menit,  dilakukan  intubasi  dan support ventilasi mekanik.
Echocardiog- raphy -LVH septum
-Global normokinetik -Katup jantung baik -Fungsi sistolik LV dan RV baik
-Disfungsi diastolic LV grade I
-Trombus (-)
-PE (-)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Perawatan ICU hari ke 15
Gambar 9. Observasi harian hari ke-15 perawatan ICU
Gambar 10. Skor prognosis pasien

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Perawatan Hari ke - 26 di ICU
Gambar 11. Observasi harian perawatan ICU hari ke 26
Perawatan Hari ke - 28 ICU
Gambar 12. Observasi harian perawatan ICU hari ke-28

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 13. Skor prognosis pasien
Perawatan Hari ke - 39 ICU
Pada  perawatan  hari  ke  39  kondisi pasien  relatif  tidak  ada  perbaikan,  dalam kondisi  sedasi,  pola  nafas  ventilasi mekanik  dengan  support  hemodinamik
dengan topangan obat vasopressor, sudah dilakukan  edukasi  keluarga  mengenai kondisi  pasien dan keluarga setuju untuk tidak dilakukan tindakan resusitasi.
Perawatan Hari ke - 42 ICU
Gambar 14. Observasi harian perawatan ICU hari ke-42

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pada  perawatan  hari  ke  42  kondisi pasien  semakin  menurun,  tersedasi,  pola nafas  ventilasi  mekanik  dengan  support hemodinamik  dengan  topangan  obat vasopressor  minimal.  Pasien  dinyatakan meninggal pukul 06.30 dihadapan dokter, keluarga dan perawat.

## PEMBAHASAN DAN DISKUSI
Pasien  didiagnosis  sepsis  berdasar- kan  anamnesa,  pemeriksaan  klinis  dan penunjang  serta  skor  kriteria  skrining Q-SOFA=  2  poin,  yaitu  kesadaran menurun  dan  frekuensi  nafas  >  22  kali permenit.  Disfungsi  organ  dilihat  dari
peningkatan  nilai  kegagalan  organ sekuensial  (qSOFA)  skor  2  poin  atau lebih, dikaitkan angka kematian meningkat  10%. Penyebab  sepsis  pada pasien  adalah  pnemonia  komunitas ( Community Acquired Peumonia ) berdasarkan  skor  CURB-65  adalah  3 dengan  mortalitas  14,5%.  Pasien  harus menjalani  perawatan  di  rumah  sakit,  dan bila  terjadi  perburukan  dirawat  di  ruang ICU.  Saat  masuk  rumah  sakit,  pasien menolak  untuk  dirawat  di  ruang  ICU sehingga angka morbiditas dan mortalitas meningkat 1,4
Gambar 15. Skor CURB-65
Gambar 16. Prediksi mortalitas dengan skor qSOFA

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Diagnosis sindrom Cushing
berdasarkan riwayat medis hipertensi usia muda,  keluhan  asthenia  progresif  dan edema  (daerah  wajah,  leher,  dan supraklavikular),  sentripetal  obesitas, striae abdomen, rambut rontok, penamba- han  berat  badan  dan  gejala  depresi. Terdapat  riwayat  konsumsi  obat-obatan steroid  (deksametason)  lebih  kurang  satu tahun.  Pemeriksaan  fisik  ditemukan gambaran cushingoid ( moonface , beberapa  telangiectasis  di  wajah  dan thorax,    skinatrofi, buffalo  hump , centripetal  obesitas,  striae  kulit  yang panjang  di  perut  dan  lengan,  otot  distal atrofi,  dan  edema  perifer). Kondisi hiperglukokortikoid pada sindrom Cushing menyebabkan katabolisme protein  berlebihan  sehingga  tubuh kekurangan  protein.  Kulit  dan  jaringan subkutan  menjadi  tipis,  pembuluh- pembuluh  darah  menjadi  rapuh  sehingga tampak  sebagai  strie  berwarna  ungu  di daerah  abdomen,  paha,  bokong,  dan lengan  atas.  Otot  menjadi  lemah  dan sukar  berkembang,  mudah  memar,  luka sukar  sembuh,  serta  rambut  tipis  dan kering,  kerja  enzim  glukoneogenesis  dan aminotransferase meningkat. Asam amino dihasilkan dari katabolisme protein diubah  menjadi  glukosa  menyebabkan hiperglikemia serta penurunan pemakaian glukosa  perifer,  menyebabkan  diabetes resisten terhadap insulin. 7,8
Pengaruh hiperglukokortikoid terhadap  sel  lemak  adalah  meningkatkan enzim lipolisis, terjadi hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia dengan gejala obesitas  (redistribusi  lemak  sentripetal).
Deposit  lemak  dalam  dinding  abdomen, punggung bagian atas membentuk buffalo hump ,  dan  wajah  sehingga  bulat  seperti
bulan dengan dagu ganda Hiperglukokortikoid berpengaruh
terhadap  tulang  yakni  menyebabkan peningkatan  resorpsi  matriks  protein, penurunan  absorbsi  kalsium  dari  usus, dan  peningkatan  ekskresi  kalsium  ginjal, hipokalsemia, osteomalasia, dan retardasi pertumbuhan.  Hiperglukokortikoid  juga menyebabkan hipertensi, namun penyebabnya  belum  jelas  diketahui, diduga  akibat  peningkatan  sekresi angiotensinogen  akibat  kerja  langsung glukokortikoid  pada  arteriol  dan  efek seperti mineralokortikoid, sehingga meningkatkan  retensi  air,  natrium  serta ekskresi kalium. Keadaan hiperglukokortikoid menimbulkan gangguan emosi, insomnia, dan euforia. 7,8
Pemberian obat kortikosteroid pada kasus  ini  menjadi  tantangan  tersendiri. Pengobatan  sindrom Cushing eksogen adalah penarikan bertahap obat penyebab dengan tujuan menghentikan obat kausatif, apabila memungkinkan meminimalkan dosis dan durasi pengobatan  glukokortikoid..  Sindrom Cushing akibat  penggunaan  steroid eksogen  berisiko  mengalami  krisis adrenal bila tidak mendapat terapi steroid dosis  stres  selama  fase  akut  yang  dapat menyebabkan kematian.
Pemberian steroid  yang  direkomendasikan  adalah glukokortikoid  dengan  waktu  paruh pendek atau menengah, apabila memungkinkan  dosis  dikurangi  hingga minimal.  Pada  pasien  yang  diobati dengan glukokortikoid long-acting , pertimbangkan  untuk  pemberian  dosis harian alternatif. 7,8
Kasus  ini  beresiko  untuk  mengala- mi  kondisi  sepsis  yang  lama  dan  berat, disebabkan  kondisi  imunosupresi  akibat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
konsumsi  obat  steroid  dalam  jangka waktu  lama.  Mekanisme  terjadinya infeksi  yakni  terdesaknya  sistem  imun imunokompromais akibat terapi imunosupresan  jangka  lama  sehingga individu rentan terhadap infeksi.
Melemahnya sistem imun tubuh membuka peluang mikroorganisme untuk tumbuh kembang tanpa kendali, potensial kearah  gradasi  infeksi  berat  dan  sepsis dengan resiko terjadi resistensi antibiotika.  Sindroma Cushing dengan sepsis  memiliki  gambaran  konsisten dengan  penderita  imunosupresi  berupa hilangnya hipersensitivitas, ketidakmampuan  mengatasi  infeksi  dan predisposisi menderita infeksi nosokomial. Pada awalnya terjadi peningkatan  jumlah  mediator  inflamasi, namun  ketika  sepsis  berlanjut  terjadi pergeseran keadaan anti-inflamasi imunosupresif.  Manajemen  sepsis  dan syok septik pada pasien
imunokompromais  sama  dengan  pasien sepsis  umumnya,  hanya  sedikit  berbeda dalam terapi steroid. 21
Pasien  direncanakan  untuk  dirawat intensif  di  ruang  ICU,  tetapi  pasien  dan keluarga menolak. Pasien masuk ke  ICU setelah  hari  ke-3  perawatan  di  ruang emergensi,  kondisi  pasien  semakin  berat (kesadaran makin menurun GCS E3M4V2),  pasien  mengalami  desaturasi.
Pada  studi  yang  dilakukan  oleh  Cardoso dan  kawan-kawan  pada  401  pasien  sakit kritis  dilakukan  evaluasi;  125  pasien (31,2%)  segera  dirawat  ICU  dan  276 pasien  (68,8%)  tertunda  masuk  ICU. Tingkat  kematian  ICU signifikan dengan penundaan  masuk  ICU  (P  =  0,002). Risiko  kematian  akibat  penundaan  ICU adalah  30%  (95%  confidence  interval
(CI):  11,2%  sampai  44,8%).  Setiap  jam penundaan  secara  independen  dikaitkan dengan  peningkatan  risiko  kematian sebesar  1,5%  (rasio  hazard  (HR):  1,015; 95% CI 1,006 sampai 1,023; P = 0,001). Terdapat  hubungan  signifikan  antara waktu  masuk  dan  tingkat  kelangsungan hidup.
Perawatan segera ICU menghasilkan keluaran lebih baik. 22
Setelah  diagnosis  sepsis  dan sindrom Cushing ditegakkan,  hal  beri- kutnya  adalah  bagaimana  tatalaksana sepsis dengan sindrom Cushing berdasar- kan panduan Surviving Sepsis Campaign 2016. Saat masuk rumah sakit, dilakukan bundle sepsis  3  jam  pertama  yakni pemeriksaan  laktat  awal,  pengambilan sampel  kultur  darah  sebelum  pemberian antibiotik  dan  pemberian  antibiotik spektrum  luas.  Diberikan  terapi  empirik antibiotika meropenem 3x1 gram intravena  dan  levofloxacin  1x750  mg intravena. Pemilihan antibiotika ini sudah sesuai  panduan  SSC  2016  yakni kombinasi  antibiotik  spektrum  luas berdasarkan  peta  kuman/pola  kuman  di ICU.  Dalam  perawatan  ICU  pasien terinfeksi kuman Acinetobacter baumanii berdasarkan  hasil  kultur  sputum,  namun antibiotika  yang  sesuai  sudah  resisten sehingg  direncanakan  untuk  mendapat terapi  obat  antibiotika  Polimiksin,  tetapi tidak  tersedia  di  rumah  sakit  sehingga pasien  diberikan  terapi  antibiotika Tygacyclin.  Hasil  kultur  juga  ditemukan kuman  Kleibsiella  pnemonia  yang  juga resisten terhadap sebagian antibiotika dan antibiotika yang digunakan sampai pasien meninggal adalah Cefoperazon sulbactam 3x1 gram intravena. Dalam perjalanannya masih  mengalami  re-infeksi  yang  diduga

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
akibat penggunaan ventilator lama di  ru- ang perawatan ICU. 22
Pasien  mendapat  terapi  obat  anti jamur  golongan  echinocandin  yakni micafungin.
Terdapat
predisposisi terjadinya  infeksi  jamur  pada  pasien hiperkortisolemia  (sindrom Cushing ).
Hiperkortisolemia  mengganggu  aktifitas neutrofil  endotel,  yakni  menurunkan kapasitas  degranulasi  dan  tindakan fagositosis, mengurangi pematangan makrofag,  dan  mengurangi  sitokin proinflamasi. Beberapa laporan menemukan  infeksi  jamur  invasif  seperti histoplasmosis, aspergillosis, pneumosisosis, kriptokokosis, dan kandidiasis  pada  sindrom  Cushing sehingga  infeksi  jamur  invasif  harus dicurigai
pada pasien dengan hiperkortisolisme (sindrom Cushing). Tes laboratorium  dengan  tingkat  kepekaan dan  spesifisitas  tinggi  seperti  deteksi antigen  polisakarida  kapsul  kriptokokus kalsiton,  antigen  histoplasmosis  dalam urine,  serum  galactomannan,  serum  b-D glucan,  dan  tes  PCR  untuk  deteksi  DNA jamur  adalah  alat  diagnostik  penting dalam  skrining.  Pemberian  obat  anti jamur  pada  pasien  selain  terdapat predisposisi  yakni  infeksi  jamur  pada kulit juga berdasarkan pada skor kandida yakni  skor  2  poin  (kondisi  sepsis).  Skor <3  poin  memiliki  resiko  terjadi  invasif kandidiasis  2,3%. Pemilihan  anti  jamur Micafungin  karena  obat  golongan  ini lebih  aman  dengan  efek  samping  mini- mal,  terutama  karena  pada  pasien  terjadi peningkatan  enzim  SGOT  dan  SGPT (gangguan fungsi hepar). 23,24
Pernafasan pada pasien ini diban- tu dengan ventilasi mekanik yakni dengan target   tidal  volum  6  ml/kgBB dengan
plateau    pressure<30  cmH2O    dan diberikan  PEEP (positive  end expiratory pressure) untuk mencegah alveoli atelektasis,  serta  posisi  kepala  pasien dijaga  30-45  derajat. Pasien  diberikan nutrisi  parenteral  melalui  selang  naso- gastrik,  obat  sedasi  propofol,  obat analgetik  opioid  morfin.  Pemberian  obat Omeprazole  (golongan  proton  pump inhibitor)  untuk  mencegah  stres  ulseratif pada  saluran  cerna.  Pemberian  steroid pada  pasien  ini  adalah  untuk  mencegah terjadinya  kondisi  hipokortisol  yang dapat  terjadi  apabila  obat  langsung dihentikan. 25
Pada perawatan hari ke 10 pasien mengalami  kondisi  perbaikan  klinis  dan dilakukan ekstubasi. Kriteria ekstubasi di ICU  meliputi  kriteria  subjektif  yakni proses penyakit yang mendasari membaik serta  kriteria  obyektif  yakni  kesadaran baik  (GCS>  13,  sedasi  minimal), hemodinamik  stabil  tanpa  support  obat vasopresor  atau  inotropik.  SaO2>  90%, PaO2>  60  mm  Hg,  PaO2  /  FiO2>  150, PEEP  <5-8  cm  H2O  dan  FiO2  <0.4-0.5 PaCO2  <60  mmHg,  pH>  7,25.  Kriteria ventilator  (selama  SBT):    RSBI  (RR  / VT) <100, NIF> 20 cm H2O, VT> 5 ml / kg,RR <30x per menit. 25
Pada  perawatan  hari  ke  12,  pasien mengalami perburukan klinis dan pemeriksaan penunjang sehingga diputus- kan pasien menggunakan bantuan ventilasi mekanik kembali. Penelitian dil- akukan  oleh  Lee  dan  kawan-kawan, reintubasi  terjadi  pada  7,5%  pasien  ICU. Faktor terkait dengan kegagalan ekstubasi adalah sepsis yang terjadi selama perawa- tan  di  ICU,  ekstubasi  yang  tidak terencana,  dan  penggunaan  NIV  setelah ekstubasi.  Hal  ini  menggambarkan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kebutuhan  peningkatan  kewaspadaan terhadap  pasien  setelah  ekstubasi  di ICU. 26
Pasien  mengalami  kondisi  sindrom disfungsi  organ  multipel  ( multiple  organ dysfunction  syndrome /MODS),  dikenal sebagai  gagal  organ  multipel.  Sindrom gagal  organ  multipel  adalah  pola  klinis disfungsi  organ  yang  beruntun  dan  pro- gresif  serta  terjadi  pada  pasien  dengan penyakit  kritis.  Untuk  menilai  tingkat keparahan  penyakit  berdasarkan  derajat disfungsi organ secara serial setiap waktu digunakan  skor  yakni sepsis-related organ failure assessment , dikenal dengan sequential  organ  failure  assessment (SOFA) . Pemantauan nilai SOFA
menunjukkan peningkatan morbiditas dan mortalitas. 11
Pada  sepsis,  kondisi  keluarnya cairan  ke  intertisial  akibat  proses inflamasi  biasanya  buka  bersifat  akut namun  sesuai  perjalanan  klinis  pasien sehingga  kemungkinan  edema  yang terjadi  sudah  kronik.  Oleh  sebab  itu dilakukan  pengukuran  balans  cairan kumulatif.  Penelitian  Neyra  dan  kawan- kawan yang dilakukan pada 2632 pasien, 1211 pasien dengan CKD, diikuti sampai dengan  kematian  atau  sudah  keluar  dari rumah  sakit,  AKI  terjadi  pada  1525 pasien  (57,9%), di antaranya 679 pasien (44,5%)  menderita  CKD.  Kematian  di rumah  sakit  terjadi  pada  603  pasien (22,9%)  pasien.  Setiap  kenaikan  1  liter pada  72  jam  ICU  secara  independen terkait  dengan  mortalitas  di  rumah  sakit pada semua pasien. 27
Selama  perawatan  di  ICU  pasien sering  mengalami  kondisi  gelisah, delirium, kontak tidak adekuat,
cenderung  emosional.  Hal  ini  dapat berkaitan dengan damapak sepsis terhadap fungsi organ lain.  Dalam review sistematis  dari  tahun  2007,  enam instrumen  valid  untuk  mengidentifikasi delirium  pada  pasien  kritis,  termasuk  tes kognitif untuk delirium, disingkat Cognitive  Test  for  Delirium,  Confusion Assessment  Method  for  the  Intensive Care  Unit (CAM-ICU), Intensive  Care Delirium  Screening  Checklist , Neelon and Champagne Confusion Scale , dan the Delirium  Detection  Score .  Instrumen yang  paling  ekstensif  dipelajari  adalah CAM-ICU  tersebut,  yang  valid  untuk menilai delirium di samping tempat tidur pada  pasien  ICU  berventilasi  nonverbal. Menggunakan format terstruktur, instrumen  ini  mengevaluasi  empat  fitur, yaitu,  onset  akut  atau  berfluktuasi, kurangnya  perhatian,  pikiran  tidak terorganisir,  dan  tingkat  kesadaran  yang berubah.  Ketika  instrumen  ini  diisi  oleh perawat  di  samping  tempat  tidur  tanpa pelatihan  kejiwaan  resmi,  CAM-ICU menunjukkan akurasi yang tinggi (sensitivitas  dari  93%  sampai  100%  dan spesifitas  98%  sampai  100%)  dan keandalan  interrater  (K  =  0,96)  dalam sebuah pusat studi.
Pasien  ini  mendapatkan  terapi haloperidol. Antipsikotik  lini  pertama ini telah  lama  digunakan    untuk  pengobatan delirium.  Memang,  pada  guideline  klinis praktis  obat-obat  penenang  tahun  2002 merekomendasikan  haloperidol  sebagai agen  pilihan  untuk  penanganan  delirium. Terdapat bukti yang menyebutkan bahwa haloperidol  dapat  bermanfaat  dalam mencegah  delirium  pada  kelompok pasien  ICU  tertentu.  Pasien  yang mendapatkan haloperidol sebaiknya

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dipantau  EKG-nya  untuk  memonitor pemanjangan  QT  interval  dan  aritmia.
Pada  kasus  perawatan  kritis,  haloperidol biasanya  digunakan  dalam  bentuk  injeksi
intermitten
intravena.
Parameter mikrosirkulasi  selama  perawatan  di  ICU dapat dilihat dalam gambar.
Gambar 17. Kurva kor elasi antara nilai laktat, CO2 gap, procacitonin dan rasio PaO2/FiO2
Dari  gambar  kurva  grafik  diatas nilai  laktat  dan  CO2  gap  hampir  selalu sama. Marselinus W dalam penelitiannya disimpulkan  bahwa  terdapat  korelasi positif  lemah  antara  nilai  pCO2gap dengan kadar laktat pada pasien sepsis di ICU.  Meski  demikian,  nilai  pCO2gap kemungkinan  lebih  bermakna  untuk menilai  keberhasilan  resusitasi  dan kecukupan  volume  intravaskuler,  serta perlu  pemeriksaan  serial  atau  kombinasi dengan  pemeriksaan  lainnya  dapat  lebih bermanfaat.  Pada  pasien  ini  didapatkan kesesuaian  antara  parameter  tersebut dimana  saat  kondisi  terjadi  perbaikan klinis  terjadi  penurunan,  sedangkan  saat perburukan  kondisi  terjadi  peningkatan dari  parameter  ini.  Pasien  dirawat  di
ruang ICU selama 42 hari dan meninggal dengan  penyebab  kematian  adalah disfungsi sistem organ multipel.
Gambar 18. Kaskade sepsis

## KESIMPULAN
Sepsis adalah kondisi gawat darurat yang  mengancam  nyawa  dengan  angka mortalitas  yang  tinggi.  Kerentanan terhadap  terjadinya  infeksi  yang  berat pada penderita dengan penyakit autoimun maupun immunokompromais dapat disebabkan  konsumsi  obat  dan  terapi yang  dijalani  Pemakaian  kortikosteroid jangka panjang akan meningkatkan resiko infeksi  karena  akan  mempengaruhi respon  tubuh  terhadap  mikroorganisme dengan  menurunkan  respon  inflamasi, menurunkan  respon  sel  efektor  pada  sel yang dimediasi oleh imunitas, lisis folikel limfoid, dan penurunan sintesis immunoglobulin.  Pada  laporan  kasus  ini, tata  laksana  sepsis  pada  pasien  sindrom Cushing  memiliki  tantangan  tersendiri. Perhatian terutama berfokus pada kondisi imunokompromais  yang  memperberat infeksi dan meningkatkan angka morbiditas serta mortalitas.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Singer  M,  Deutschman  CS,  et  al:  The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3).  JAMA  2016;  315(8):801- 10.
2.  Vincent  JL,  Abraham  E.  The  last  100 years of sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:256-63.
3.  Esper  AM,  Martin  GS.  Extending international  sepsis  epidemiology:  the impact of organ dysfunction. Crit Care 2009;13:120.
4.  Kalil  CA,  MS  Opal.  Sepsis  in  the
Severely Immunocompromised Patient. Curr  Infect  Dis  Rep,  2015: 1-10
5.  Silva  E,  Passos  Rda  H,  Ferri MB, de Figueiredo LF.  Sepsis: from  bench to    bedside.    Clinics  (Sao    Paulo) 2008;63:109-20.
6.  Remick  DG.  Pathophysiology  of sepsis. Am J Pathol 2007;170:1435-44.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
7.  Rudiger  A,  Stotz  M,  Singer  M. Cellular  processes  in  sepsis.  Swiss Med Wkly 2008;138:629-34.
8.  Samuels,  M.H,  Cushing ’ s  Syndrome. In:  Mc  Dermott  MT  (ed).  Endocrine Secrets.  2nded.  Hanley  &  Belfus  Inc.
Colorado, 1998 :139-46.
9.  Sarlis,  N.J.,  Chanock,  S.J.,  Nieman,
L.K.,  Cortisolemic  Indices  Predict Severe Infections in Cushing Syndrome  due  to  Ectopic  Production of  Adrenocorticotropin.  Journal  of Clinical and Metabolism, 2000 : 85(1);
42-7.
10.Chiavone  PA,  Sens  YAS.  Evaluation of  APACHE  II  system  among intensive care patients at hospital. Sao
Paulo Med J. 2003;121:53-7 11.Gupta  R,  Arora  VK.  Performance evaluation of APACHE II score for an Indian patient with respiratory problems.  Indian  J  Med  Res. 2004;119:273-82.
12.Ferreira  FL,  Bota  DP,  Bross  A,
Vincent  JL.  Serial  evaluation  of  the
SOFA  score  to  predict  outcome  in critically ill patients. JAMA.2001;286:1754-58. 13.Abbas  AK,  Lichtman  AH,  Pillai SHIV. Role of Infections in Autoimmunity,  In:  Cellular  and Molecular  Immunology.Philadelphia, 2010
14.Grover  S,  Kate  N.  Assessment  scales for  delirium:  A  review, World  J
Psychiatr 2012 August 22; 2(4): 58-70
15.Musher DM; Thorner AR Community -acquired  pneumonia.  N  Engl  J  Med.
2014; 371(17):1619-28 16.Fung  HB,  Monteagudo-Chu  MO.
Community-acquired  pneumonia  in
the elderly. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Feb. 8(1):47-62 17.Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A,  Bartlett  JG,  Campbell  GD,  Dean NC,  et  al.  Infectious  Diseases  Society of America/American Thoracic Society  consensus  guidelines  on  the management  of  community-acquired pneumonia  in  adults.  Clin  Infect  Dis. 2007 Mar 1. 44 Suppl 2:S27-72. 18.Ragnarsson O, Glad CA,
Bergthorsdottir  R,  Almqvist  EG, Ekerstad  E,  Widell  H,  et  al.  Body composition  and bone mineral  density in women with Cushing's syndrome in remission  and  the  association  with common  genetic  variants  influencing glucocorticoid  sensitivity. Eur  J Endocrinol . 2015 Jan. 172 (1):1-10
19.Vincent J, Carlet J, Opal SM, eds. The Sepsis  Text.  New  York:  Kluwer Academic Publishers, 2002
20.Bone  RC,  Grodzin  CJ,  Balk  RA. Sepsis:  a  new  hypothesis  for pathogenesis  of  the  disease  process. Chest. 1997;112:235-43.
21.Kalil  CA,  Opal  MS.  Sepsis  in  the Severely Immunocompromised Patient,  Curr  Infect  Dis  Rep  2015: 1-10 22.Cardoso  LTQ,  Grion  MC,  Matsuo  T. Impact  of  delayed  admission  to intensive  care  units  on  mortality  of critically  ill  patients:  a  cohort  study. Critical Care 2011: 2-8 23.S  S  Rafael,  Dora  JM,  Weinert  LS. Invasive fungal infections in endogenous  Cushing ’ s  syndrome,
Infectious  Disease  Reports  2010; volume 2:9-10
24.Fritz  JM1,  Brielmaier  BD,  Dubberke ER.  Micafungin  for  the  prophylaxis

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
and  treatment  of  Candida  infections  ,
Expert  Rev  Anti  Infect  Therapy.
2008:153-62
25.Neto A, Marcus J, Festic SE.Ventilatory support of patients with sepsis or septic shock in resource-limited  settings,  Intensive
Care Med 2016 42:100 – 103
26.Hsiung  Lee  ES,  Jiann  Lim  DT, Taculod  JM.  Factors  associated  with reintubation in an intensive care unit:A prospective observational study. Indian
J Crit Care Med 2017;21:131 ‑ 7 27.Neyra JA,Xilong Li, PhD, Escaro, FC.
Cumulative Fluid Balance and Mortality  in  Septic  Patients  with  or without  Acute  Kidney  Injury  and Chronic  Kidney  Disease, Crit  Care
Med.  2016  October  ;  44(10): 1891 – 1900