## MEDIA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA
p-ISSN: 1412-4920 e-ISSN: 2775-5614 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro
DOI : 10.14710/mkmi.22.2.82-88

## Tantangan  Implementasi  Hasil  Musyawarah  Perencanaan  Pembangunan Daerah  (Musrenbangda)  Berdasarkan  Perencanaan  dan  Penganggaran Berbasis Kinerja Melalui Pendekatan Transformasi Sistem Kesehatan
Djembar Wibowo1*
1 Biro Perencanaan dan Anggaran, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia * Corresponding author : bowiedjwibowo92@gmail.com
Info Artikel : Diterima 20 Februari 2023 ; Disetujui 5 Maret 2023 ; Publikasi 1 April 2023

## ABSTRAK
Latar belakang: Kementerian Kesehatan melakukan upaya sinkronisasi  perencanaan dan penganggaran pusat dengan daerah yang dituangkan dalam dokumen Rencana Kerja Pemerintah Tahun 2023, mengamanatkan proses penganggaran  berbasis  kinerja  ( performance  based  budgeting ).  Penelitian  ini  bertujuan  merumuskan  bentuk rekomendasi kebijakan yang tepat sasaran dalam rangka menyelesaikan persoalan tantangan yang dihadapi dalam implementasi  hasil  Musyawarah  Perencanaan  Pembangunan  Daerah  (Musrenbangda)  berbasis  kinerja  dengan menggunakan pola tatanan baru yaitu Transformasi Sistem Kesehatan.
Metode: Penelitian deskriptif dengan pendekatan observasional, menggunakan variabel antara kesesuaian hasil perencanaan  dan  penganggaran  pusat-daerah  dengan  pencapaian  kinerja  daerah  berbasis  transformasi  sistem kesehatan. Prosedur pelaksanaan Musrenbangda menggunakan FGD yang melibatkan Tim Perencana Program. Hasil: Berdasarkan  Musrenbangda  Bidang  Kesehatan,  konteks  operasional  penyusunan  perencanaan  dan penganggaran berbasis kinerja di dalam pola tatanan yang baru, yaitu Transformasi Sistem Pelayanan Kesehatan, perlu menetapkan strategi pembangunan kesehatan berbasiskan pada: 1) Tenaga Kesehatan yang mau dan mampu berpikir tentang perilaku sehat, 2) Institusi Kesehatan yang mau dan mampu menerapkan semua standart yang telah ditetapkan Pemerintah, baik di dalam Undang-Undang atau Peraturan Menteri, termasuk kepatuhan terhadap SOP,  3)  Konsep  Pengambilan  Keputusan  bagi  Pemda  yang  berkaitan  dengan  permasalahan  kesehatan  dengan berpedoman pada peningkatan akses yankes yang merata dan berkesinambungan, 4) Masyarakat sebagai subjek sekaligus objek pembangunan kesehatan, harus mau, mampu dan dapat bersikap sebagai agent of change , di dalam kelompok terkecilnya yaitu keluarga bahkan sampai ke individunya.
Simpulan: Kementerian Kesehatan berkomitmen penuh untuk mempersiapkan dan memetakan seluruh sasaran hasil dari Musrenbangda bidang kesehatan untuk menetapkan isu strategis dan prioritas pembangunan kesehatan yang sesuai dengan perencanaan serta penganggaran pusat - daerah berbasis kinerja.
Kata kunci: musrenbangda, perencanaan dan penganggaran berbasis kinerja, transformasi sistem kesehatan

## ABSTRACT
Title:  The  Challenges  of  Implementing  the  Results  of  Regional  Development  Planning  Forum "Musrenbangda"  Based  on  Performance-Based  Planning  and  Budgeting  Through  the  Health  System Transformation Approach
Background: The 2023 Government Work Plan requires performance-based budgeting by the Ministry of Health to  harmonize  central  and  regional  planning  and  budgeting.  This  study  aims  to  provide  accurate  policy recommendations  to  address  the  challenges  of  implementing  the  performance-based  Regional  Development Planning Forum "Musrenbangda" results using a new order pattern, Health System Transformation.
Method: Descriptive  observational  research  comparing  central-regional  planning  and  budgeting  results  with regional  performance  based  on  health  system  change."Musrenbangda"  implementation  uses  FGDs  with  the Program Planning Team.
Result: The results of the "Musrenbangda" in the health sector require the establishment of a health development strategy based on: 1) health workers who are willing and able to think about healthy behavior simultaneously, 2)
Health  institutions  that are  willing  and  competent  to  implement  all  government  requirements,  including  laws, ministerial rules, and SOPs, 3) Regional government health decision-making based on equitable and sustainable health service access 4) Communities, as subjects and objects of health development, must be willing, Conclusion : The Ministry of Health is committed to preparing and mapping out all "Musrenbangda" health sector outcomes to define strategic concerns and goals for health development in accordance with performance-based central and regional planning and budgeting.
Keywords: musrenbangda , performance-based planning and budgeting, health system transformation

## PENDAHULUAN
Di  Indonesia,  pelaksanaan  sistem  reformasi perencanaan dan penganggaran merupakan bagian dari proses reformasi birokrasi untuk pelaksanaan pemerintahan  yang  baik  ( good  governance )  dalam upaya pelayanan masyarakat  yang lebih baik, dengan penggunaan  anggaran  publik  yang  lebih  transparan, akuntabel,  efektif  dan  efisien. 1 Agenda  penyelarasan kebijakan  pembangunan  prioritas  kesehatan  nasional, khususnya  Kementerian  Kesehatan  yang  melakukan upaya  sinkronisasi  perencanaan  dan  penganggaran pusat  dengan  daerah  yang  dituangkan  ke  dalam dokumen  Rencana  Kerja  Pemerintah  Tahun  2023, mengamanatkan  proses  penganggaran  yang  berbasis kinerja  ( performance  based  budgeting ).  Fokus  model penganggaran  tersebut  bagi  transformasi  manajemen keuangan  adalah  mengaitkan  setiap  pendanaan  yang dituangkan pada kegiatan-kegiatan dalam keluaran dan hasil  yang  diharapkan  termasuk  pada  efektivitas  dan efisiensi dalam pencapaian hasil dari keluaran tersebut. 2 Sesuai  amanat  dari  Pasal  5  PP  No.  90  Tahun  2010, tiap  Kementerian/Lembaga  diharuskan  menyusun anggaran  RKA  K/L  dengan  mengacu  pada  indikator kinerja,  standar  biaya  dan  evaluasi  kinerja.  lndikator kinerja dan sasaran merupakan bagian penting sistem penganggaran  berbasis  kinerja  yang  merupakan  salah satu  pendekatan  yang  digunakan  di  dalam  proses penyusunan rencana kerja anggaran. 3 Strategi  Pembangunan  Kesehatan  Nasional sebagaimana  tercantum  di  dalam  Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28 (H) ayat  1 dan Undang-Undang Nomor  36  Tahun  2009  yang  mengatur  Kesehatan mengamanatkan  bahwa  upaya  pemenuhan  terhadap kebutuhan  yang  merupakan  salah  satu  hak  dasar masyarakat,  yaitu  hak  atas  pelayanan  kesehatan  yang menjadi  tanggungjawab  negara.  Bahkan  lebih  lanjut untuk  mendapatkan  penghidupan  layak  di  bidang kesehatan, amandemen kedua dalam UUD 1945, dalam klausul pasal 34 ayat (3) menetapkan bahwa : “Negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan  dan  pelayanan  umum  yang  layak”. 4 Sehingga  hal  tersebut  menjadi  fokus  pokok  kinerja Presiden,  dimana  kebijakan  pembangunan  SDM menjadi prioritas utama nasional.
Penjabaran  lebih  lanjut  tentang  fokus  prioritas nasional  pembangunan  SDM  sesuai  dengan  Visi  dan Misi  Presiden  Indonesia  Maju  (2020-2024),  yang mendorong  untuk  terwujudnya  peningkatan  kualitas manusia  Indonesia.  Hal  tersebut  menjadi  dasar  di dalam  arah  kebijakan  penetapan  RPJMN  Bidang
Kesehatan  yang  berupaya  terus  dalam  meningkatkan pelayanan  kesehatan  menuju cakupan  kesehatan semesta terutama  penguatan pelayanan  kesehatan dasar  (Primary  Health  Care) dengan  mendorong peningkatan  upaya  promotif  dan  preventif,  didukung inovasi dan pemanfaatan teknologi.
Isu  strategis  Bidang  Kesehatan  saat  ini  yang menjadi  perhatian  bersama  adalah  penurunan  angaka stunting,  AKI  dan  AKB;  peningkatan  sistem  jaminan kesehatan  nasional;  penguatan  pelayanan  kesehatan serta  mendorong  terciptanya  produksi  obat  dan  alat- alat kesehatan dalam negeri.
Sejalan dengan perkembangan kesehatan global yang  terjadi,  maka  Kementerian  Kesehatan  sebagai regulator  dan  evaluator  telah  berkomitmen  untuk mengakselerasi pencapaian derajat kesehatan manusia setinggi-tingginya  melalui  gebrakan  dalam  bentuk "Transformasi Sistem Kesehatan". 5 Terdapat 6 (enam) pilar  kategori  transformasi  kesehatan  yang  menjadi pondasi  dasar  dalam  rangka  menguatkan  tercapainya Visi  Misi  Presiden  dengan outcome RPJMN  Bidang Kesehatan, yaitu : 1) Transformasi Layanan Primer; 2) Transformasi  Layanan  Rujukan;  3)  Transformasi Sistem Ketahanan Kesehatan; 4) Transformasi Sistem Pembiayaan  Kesehatan;  5)  Transformasi  SDM Kesehatan serta 6) Transformasi Teknologi Kesehatan.
Permasalahan  bidang  kesehatan  masyarakat yang  masih  menjadi  perhatian  sampai  saat  ini  adalah menurunkan  jumlah  angka  balita  stunting  dari  30.8% menjadi  14%,  menurunkan  angka  kematian  bayi  dari 15  per  1000  kelahiran  hidup  menjadi  11  per  1000 kelahiran hidup, serta menurunkan angka kematian ibu dari 305 per 100.000 kelahiran hidup menjadi 183 per 100.000  kelahiran  hidup.  Kemenkes  dalam  hal  ini Direktorat  Jenderal  Kesehatan  Masyarakat  yang memiliki  peran  serta  tugas  pokok  dan  fungsi  dalam upaya  meningkatkan  transformasi  kesehatan  primer melalui  aktivitas  promotif  dan  preventif,  telah menyusun  rencana  aksinya  dalam  dokumen  Renstra Kementerian Kesehatan Tahun 2020– 2024.
Namun,  kendala  yang  sering  ditemukan  dalam proses  untuk  mewujudkan  program  dan  kegiatan transformasi layanan kesehatan primer yang terjadi di pusat dan daerah yaitu kurang sinergis dan selarasnya mekanisme  perencanaan  dan  penganggaran,  yang sampai  dengan  sekarang  masih  menekankan  aspek keluaran  biaya  dibandingkan  dengan  hasil/kinerja. 6 Selain itu, belum terdapatnya mekanisme yang agile di dalam pencatatan dan pelaporan secara berjenjang dan tepat  waktu  serta  penyajian  data  yang reliable dan
measurable dari  mulai  institusi  pelaksana  teknis  di Puskesmas  ke  Kab./Kota  dan  Provinsi  sampai  ke tingkat  Pusat  sebagai  penilaian  nasional  belum  bisa diakomodir ke dalam pelayanan terintegrasi satu pintu ( one  gate  integration ),  karena  masih  banyaknya aplikasi bidang kesehatan  yang dinilai belum support system sampai dengan level grass root di masyarakat. Oleh  karena  itu,  masih  sangat  diperlukan  dukungan peran  serta  dan effort dari  seluruh  pihak,  baik  pusat, provinsi,  kabupaten/kota  serta  UPT  dan  pelibatan kemitraan  dengan  pihak  LP/LS  untuk  bersama-sama menyelesaikan masalah pembangunan kesehatan. 7 Berdasarkan hasil uraian penjelasan diatas, maka perlu  dilakukan  kajian  lebih  lanjut  untuk  dapat merumuskan bentuk rekomendasi kebijakan yang tepat sasaran dalam rangka menyelesaikan persoalan tentang tantangan  yang  dihadapi  dalam  implementasi  hasil musyawarah perencanaan dan pengganggaran pembangunan  daerah  (Musrenbangda)  yang  berbasis kinerja  dengan  menggunakan  pola  tatanan  baru  yaitu Transformasi Sistem Kesehatan.

## MATERI DAN METODE
Metode  penelitian  menggunakan  pendekatan deskriptif  observasional.  Prosedur  penelitian  yang dilakukan  dalam  musrenbangda  menggunakan  model studi  kualitatif  dengan  metode  FGD  yang  melibatkan perwakilan Tim Perencana Program  Dinas  Kesehatan yang  ada  di  34  provinsi.  Variabel  dalam  penelitian menggunakan  indikator  antara  kesesuaian  hasil perencanaan  dan  penganggaran  pusat-daerah  dengan hasil  pencapaian  kinerja  daerah  yang  berbasis transformasi  sistem  kesehatan.  Instrumen  penelitian menggunakan data  primer dan sekunder . Data primer didapatkan  dari  penilaian  terhadap  hasil  pelaksanaan Musrenbangda  Bidang Kesehatan serta data sekunder berdasarkan  dokumen  Blueprint  Transformasi  Sistem Kesehatan  Kemenkes  dan  hasil  pemutakhiran  data penyusunan  RKP  Tahun  2023  untuk  melihat  hasil sinkronisasi  perencanaan  dan  penganggaran  pusat- daerah dengan kesesuaian indikator kinerja output.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Tantangan  Hasil  Musrenbangda  Kesehatan Melalui Pola Transformasi Sistem Kesehatan
Pelaksanaan  Musrenbangda  yang  dilakukan oleh 34 Provinsi dengan melibatkan tim perencana program Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian  Kesehatan  sebagai  regulator  & pengambil kebijakan telah mengidentifikasi tantangan  kesehatan  nasional  serta  menyepakati agenda  dan  strategi  pembangunan  kesehatan  ke depan yang perlu dilakukan dengan pendekatan:
a. Tenaga  kesehatan yang  mau  dan  mampu sekaligus berpikir tentang perilaku sehat,
b. Institusi  kesehatan yang mau dan mampu untuk  menerapkan  semua  standart  yang telah ditetapkan oleh Pemerintah, baik yang ditetapkan  di  dalam  Undang-Undang  atau Peraturan  Menteri,  termasuk  di  dalamnya
adalah  kepatuhan  terhadap  SOP  (Standar Operasional Pelayanan),
c. Konsep  Pengambilan  Keputusan bagi Pemda yang berkaitan dengan permasalahan kesehatan dengan berpedoman pada peningkatan  akses  pelayanan  kesehatan yang merata & berkesinambungan,
d. Masyarakat sendiri sebagai subjek sekaligus  objek  pembangunan  kesehatan, yang harus mau, mampu dan dapat bersikap sebagai agent of change , di dalam kelompok terkecilnya yaitu keluarga bahkan sampai ke individunya.
Keberhasilan pembangunan kesehatan sangat ditentukan  dengan  adanya  kesinambungan  antara upaya  program  dengan  kerjasama  lintas  sektoral yang  dilaksanakan  melalui  6  (enam)  pilar transformasi kesehatan yaitu 8 :
a. Transformasi Layanan Primer;
b. Transformasi Layanan Rujukan;
c. Transformasi Sistem Ketahanan Kesehatan;
d. Transformasi
Sistem Pembiayaan Kesehatan;
e. Transformasi SDM Kesehatan serta
f. Transformasi Teknologi Kesehatan.
Transformasi  sistem  kesehatan  dilakukan melalui  pelaksanaan  pengarusutamaan  pelayanan kesehatan  di  dalam  pembangunan  dan  penguatan promotif, preventif serta pemberdayaan masyarakat.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh Risyart A. (2022) dalam publikasi jurnal yang berjudul " Musyawarah
Perencanaan
Pembangunan  (Musrenbang)  sebagai  Sistem Komunikasi  dalam  Pembangunan  Nasional " menyatakan perencanaan dan penganggaran bersumber  APBD,  harus  mengacu  perencanaan pembangunan  daerah  (RKPD). 9 Alur  mekanisme musyawarah perencanaan pembangunan (musrenbang) dimulai dari tingkat desa, kecamatan, kabupaten  sampai  provinsi.  Kegiatan  musrenbang ini  dilakukan  untuk  menggali  isu-isu  strategis terkait  masalah  perkembangan  dan  pembangunan kesehatan  di  tingkat  daerah  yang  dijabarkan  ke dalam  Renstra  Dinas  Kesehatan.  Sehingga  isu strategis kesehatan hasil perencanaan dan penganggaran  daerah  dapat  diangkat  menjadi  isu prioritas  daerah  bahkan  dapat  menjadi  prioritas nasional  apabila  kriteria  tantangan  kesehatan tersebut  telah  menjadi  akar  permasalahan  yang berdampak  sangat  signifikan  terhadap  status kesehatan masyarakat.
Berdasarkan  hasil  Musrenbang  dan  Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) gubernur  yang  dijabarkan  dalam  Rencana  Kerja Pembangunan  Daerah  (RKPD),  maka  dari  Dinas Kesehatan  Daerah  menyusun  Rencana  Kerja (Renja)  SKPD  Kesehatan.  Perumusan  Renja  ini mengacu  pada  indikator-indikator  kinerja  yang
tertuang di dalam Rencana Strategis (Renstra) dan RKPD yang ingin dicapai. 10 Renja disusun  berdasar  usulan  kerja masing- masing  Subbag,  Seksi  dan  UPT.  Keseluruhan usulan  ditampung  di  Subbag  Program  untuk dilakukan  klarifikasi  dan  verifikasi  data  terkait kompilasi  rencana  kerja  SKPD.  Renja  merupakan indikator-indikator  dari  capaian  kinerja outcome yang  masih  bersifat  umum  dan  belum  spesifik. Hasil kompilasi diinputkan ( entry data ) ke tingkat Bappeda  (Badan  Perencanaan  dan  Pembangunan Daerah)  untuk  dilakukan  verifikasi  dan  penetapan prioritas kegiatan sesuai isu strategis pembangunan daerah.
Data  kompilasi  Renja  SKPD  Kesehatan diolah  oleh  Bappeda  untuk  penetapan  PPAS (Penyusunan  Pagu  Anggaran  Sementara)  yang besaran  alokasinya  disesuaikan  dengan  anggaran Bappeda. Berdasarkan data Renja SKPD Kesehatan dan alokasi anggaran dari PPAS, kemudian disusun RKA  (Rencana  Kerja  dan  Anggaran).  Dalam penyusunan  RKA,  dilakukan  sinkronisasi  dan penyesuaian  proses  pencapaian  output  melalui harmonisasi indikator kinerja program dan kegiatan dengan K/L terkait, Kemenkeu dan Bappenas untuk mendapatkan standarisasi.
Hasil  penyusunan  indikator-indikator  kinerja output dituangkan ke dalam kegiatan dan program kerja yang lebih rinci dan spesifik di dalam RKA. RKA  ini  kemudian  diinputkan  ( entry  data )  ke dalam software SIPKD (Sistem Informasi Pengelolaan  Keuangan  Daerah)  untuk  dilakukan monitoring oleh Sekretaris Daerah. Dari pembahasan RAPBD melalui sidang DPRD dengan
Komisi E, tahapan selanjutnya ditetapkan ke dalam DPA  APBD  dan  dilakukan  penyerahan  DPA APBD pada satuan kerja.
Gambaran dari alur kegiatan untuk perencanaan  dan  penganggaran  berbasis  kinerja 11 , yang bersumber dari APBD, sebagai berikut:
2. Strategi  Perencanaan  Penganggaran  Berbasis Kinerja  dengan  Pendekatan  Transformasi Sistem Kesehatan
Berdasarkan analisis
tantangan Musrenbangda Bidang Kesehatan dengan pola baru transformasi sistem kesehatan, strategi perencanaan penganggaran  yang  dilakukan  oleh  daerah  harus
dapat  menjawab  4  (empat)  kriteria  utama pembangunan  kesehatan, yaitu: 1)  Tenaga Kesehatan, 2) Institusi Kesehatan, 3) Pengambilan Keputusan dan 4) Masyarakat.
Point  pertama  yaitu Tenaga  Kesehatan, dalam  hal  ini  tenaga  kesehatan  harus  mau  dan mampu  berpikir  sekaligus  sebagai  contoh  bagi masyarakat yang  dapat melakukan  hal-hal pencegahan  daripada  pengobatan.  Hasil  survei ekonomi  rumah  tangga  menyatakan  bahwa  untuk pengeluaran  dari  orang  yang  merokok  (perokok) untuk  membeli  rokok,  besarnya  2  (dua)  kali  lipat daripada  untuk  makan  buah  dan  sayur.  Sebagai contoh  konkrit,  hasil  dari  Musrenbangda  di  kota Samarinda,  walikota  sudah  mengamanatkan  dan mengeluarkan peringatan bagi masyarakat, khususnya  tenaga  kesehatan  dan  guru  yang merokok akan diberhentikan atau dipecat dan bila individu  tersebut  ada  di  tingkat  struktural,  maka akan diturunkan dari jabatannya. Hal tersebut dapat dilakukan, dengan komitmen dan komunikasi yang baik  dari  seluruh  pejabat  pemangku  kepentingan dengan masyarakatnya. Seharusnya di dalam upaya melaksanakan  transformasi  pelayanan  kesehatan yang ada sekarang, seluruh SKPD tenaga kesehatan dapat menjangkau dan mendidik perilaku masyarakat menjadi “sehat”, meskipun di lapangan seringkali  ditemukan  tantangan  tenaga  kesehatan yang  kurang  cakap  dan  berintegritas  terhadap pekerjaan yang dilakukan, walaupun pada dasarnya mereka  sangat  kompeten  bahkan capable di bidangnya.  Oleh  karena  itu,  perlu  ditingkatkan kembali pendidikan karakter bagi individu-individu tenaga kesehatan, sehingga ke depan tidak akan ada lagi berita di media sosial yang menyatakan bahwa tenaga kesehatan tidak komitmen dalam memberikan pelayanan medis bagi pasien.
Selain itu, menurut Luci Fransisca Situmorang  &  Tyas  Natasya  Citrawati  (2022) dalam  publikasinya  yang  berjudul  "Integrasi
Pelayanan  Kesehatan  Primer  Sebagai  Upaya Transformasi Layanan Primer" menyatakan berdasarkan  tingkat  proporsi  kesediaan  dan pemerataan  9  (sembilan)  jenis  tenaga  kesehatan sesuai  dengan  aturan  Menteri  Kesehatan,  masih belum  terdistribusi  sesuai  dengan  kebutuhan  di masing-masing daerah, termasuk di DTPK (Daerah Terpencil, Perbatasan dan Kepulauan). Oleh karena itu, Pemerintah Daerah harus melakukan kolaborasi dengan  Kementerian  Kesehatan  untuk  penyediaan dan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan. Point kedua yaitu Institusi Kesehatan , dalam hal  ini  institusi  kesehatan  yang  seperti  apa  yang telah  menjalankan  amanat  transformasi  sistem pelayanan kesehatan?
Jawabannya  adalah  institusi  kesehatan  yang menerapkan  keseluruhan  standart  yang  sudah ditetapkan oleh Pemerintah, tanpa terkecuali; baik berupa amanat dari peraturan perundang-undangan maupun peraturan menteri kesehatan dalam bentuk
ALUR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des Penyusunan Renja tahun depan Kajian Masalah Kesehatan Penyusunan RKA dan LK Penyerahan DPA Penyusunan DPA Penyempurnaan RKA Finalisasi Renja tahun depan Perencanaan APBD Entry SIPKD APBD Perubahan tahun berjalan
Gambar 1. Alur Kegiatan Perencanaan APBD
SOP  ( Standart  Operating  Procedure ).  Landasan hukum mengenai institusi kesehatan ini telah diatur di dalam Undang-Undang No. 23 Tahun 2014, yang menyatakan  bahwa institusi  kesehatan  adalah satuan kerja yang menjadi milik daerah untuk mengoperasionalkan kewenangan yang diberikan oleh Pemerintah Pusat ke Daerah . Pertanyaannya  saat  ini  yang  sekaligus menjadi  tantangan  bagi  institusi  kesehatan  adalah berapa  jumlah  Puskesmas  dan  RS  maupun  klinik kesehatan  yang  telah  memiliki  tempat  sampah terpilah,  berapa  jumlah  tempat  yang  tidak  ada satupun  perokok,  baik  di  sekolah,  RS,  kantor maupun  fasilitas  publik  milik  pemerintah  serta berapa  jumlah  Puskesmas  dan  RS  yang  memiliki sedikit akses sarana prasarana, seperti : wheel chair dan  ram  untuk  penyandang  disabilitas,  karena keseluruhan  hal  tersebut  merupakan  contoh  dari pola  transformasi  layanan  kesehatan  primer dalam upaya memberikan edukasi promotif dan preventif  dalam  institusi  kesehatan .  Merujuk pada  intisari  tantangan  yang  dihadapi  dalam konteks Musrenbangda ini adalah apa yang harus dilakukan dan bukan sekedar “Membangun Baru” ataupun  memindah,  menata  dan  mengatur  bagian yang baru tersebut di dalam sebuah institusi.
Point  ketiga  yaitu Pengambilan  Keputusan dari  pengelola  negara  /  wilayah  /  daerah  dalam menempatkan  bidang  kesehatan  seharusnya  di urusan apa yang berdampak besar pada penurunan kematian.  Contohnya  bagaimana  dengan  program KB yang merupakan salah satu bentuk pengambilan  keputusan  dalam  institusi  dapat menurunkan  kematian  akibat  kehamilan  dan persalinan, artinya dengan ber-KB pula tidak akan ada orang yang hamil, sebab pada hakikatnya hamil itu  direncanakan  dan  bukan  merupakan  akibat. Secara operasionalnya, misal ada desa yang semua PUS  (Pasangan  Usia  Subur)  nya  ikut  serta menggunakan KB tipe MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka  Panjang),  maka  desa  tersebut  akan diberikan  tambahan  dana  kesehatan.  Upaya  yang dapat  dilakukan  dalam  rangka  mendukung keberhasilan  musrenbangda  bidang  kesehatan  ini dalam menerapkan tatanan transformasi pelayanan kesehatan 12 adalah dengan Pengambilan Keputusan  yang  Baik ,  maka  target  penurunan dimaksimalkan  sampai  dengan  tidak  ada  kasus kematian Ibu dan Bayi (target kematian menjadi 0), caranya  dengan  memperbanyak  masyarakat, khususnya PUS untuk ikut serta menggunakan KB  secara bijak . Selain itu, jika akan diterapkan di  dalam  langkah-langkah  operasional  kebijakan Pemda, maka strategi kegiatannya yaitu : sebelum menikah maka catin (calon pengantin) harus segera diberikan konseling di KUA, dilanjutkan pemberian  konseling  kehamilan  bagi  yang merencanakan  kehamilan  dan  di  data  dengan menggunakan  aplikasi  buku  KIA  ini,  setelah  itu cepat  dilakukan  pelayanan  ANC  dan  periksa  ke
bidan  puskesmas  untuk  mendapatkan  pelayanan yang benar tentang 10 T, jika ada masyarakat yang tidak memiliki tabungan persalinan dapat di- cover dengan  dana  Pemerintah  Daerah  melalui  Dinas Kesehatan (berdasarkan acuan PP 101 tentang PBI JKN)  untuk  membantu  masalah  keuangannya, dapat  juga  dibantu  secara  gotong  royong  untuk mendaftarkan ke JKN, apabila sudah tahu ada ibu hamil yang berisiko tinggi karena faktor “4 Terlalu” dan  kondisi  dari  kesehatan  ibu  hamilnya  sendiri (contoh  :  tekanan  darah  tinggi),  maka  dari  kita sudah menyiapkan RTK (Rumah Tunggu Kelahiran)  yang  sudah  termuat  dalam  Paket Jampersal (Jaminan Persalinan) di alokasi anggaran DAK Non Fisik seminggu sebelum kelahiran harus sudah  ada  di  RTK  tersebut.  Dapat  dikembangkan inovasi  lainnya,  misal  :  dengan  membentuk  kost- kostan mirip RTK yang di dalamnya, bidan / kader kesehatan  dilatih  untuk  membimbing  ibu  dalam IMD  (Inisiasi  Menyusu  Dini),  yang  dilanjutkan dengan ASI  Eksklusif dan menggunakan KB. Hal ini  adalah  salah  satu  contoh  dalam  pengambilan keputusan  oleh Dinas  Pemberdayaan  Perempuan Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana, Unit Keluarga  Berencana  yang  harus  ikut  serta bertanggung  jawab,  untuk  menjadikan  capaian MKJP 80 % dan CPR 90 % sebagai landasan dalam monitoring  perkembangan  derajat kesehatan masyarakat  di  daerah  melalui  pola  strukturisasi perencanaan  dan  penganggaran  yang  konstruktif dan berbasis kinerja yang tepat sasaran. 13
Hal  lainnya  yang  perlu  dilakukan  adalah seluruh  perangkat  SKPD  bidang  kesehatan  yang 100  %  dapat  menerapkan  perilaku  sehat  dengan tidak  merokok,  diberikan reward bonus  seragam olahraga atau misalkan ada Puskesmas yang dapat menerapkan  pengelolaan  kesehatan  lingkungan mendapatkan  bonus  tempat  sampah  terpilah ( organic-anorganic ),  dsb  merupakan  bentuk- bentuk  kegiatan  yang  pro  terhadap  pembangunan kesehatan  dengan  turut  serta  melibatkan  lintas sektor  seperti  :  BKKBN,  PGI,  MUI,  Dinas Dukcapil,  sehingga  ikut  mengapresiasi  dengan memberikan  bonus-bonus  lainnya  yang  dalam  hal ini  tidak  selalu  didefinisikan  dalam  bentuk  uang. Kepala  Bappeda,  BPPAD  dan  Setda  dalam pengalokasian anggaran merupakan wakil dari Tim Penganggaran Daerah. Sehingga memiliki kewenangan  besar  dalam  memutuskan  pos anggaran  kegiatan  dalam  konteks  pembangunan daerah  di  bidang  kesehatan.  Berkaitan  dengan anggaran  PAD  (Pendapatan  Asli  Daerah)  yang didapatkan dari iklan rokok tidak sebanding dengan upaya  untuk  pemberian  akses  pelayanan  yang merata dan terjangkau bagi masyarakat. Contohnya kebijakan  Pemda  seharusnya  berani  mengambil tindakan  untuk  tidak  memasang  baliho  rokok, karena  jika  diandaikan  saja  penerimaan  dari  iklan rokok ini 100 juta, tapi banyak masyarakatnya yang terkena  NAPZA  bahkan  sampai  gagal  ginjal  dan
harus cuci darah yang menghabiskan dana ± 60 juta rupiah  sebulan,  apakah  dampak  tersebut  yang diperoleh  ini  sebanding  dengan  upaya  untuk melakukan  edukasi  promotif  dan  preventif  bagi masyarakat?
Permasalahan  lainnya  yang  juga  menjadi beban  ganda  kesehatan  adalah  stunting  yang menyebabkan tingkat kecerdasan anak mengalami penurunan  karena  tumbuh  kembangnya  yang terganggu.  Hal  ini  bila  tidak  segera  diantisipasi akan  menghilangkan  investasi  pengembangan SDM  yang  unggul  di  masa  depan.  Sehingga, Pemerintah  telah  berkomitmen  penuh  melalui prioritas  kebijakan  nasional  untuk  menurunkan angka  stunting  menjadi  14%  Tahun  2024  sesuai dengan target nasional. Upaya sensitif dan spesifik dilakukan  dengan  cara  perbaikan  gizi  masyarakat mulai  dari  usia  remaja  sampai  dewasa  di  tingkat keluarga.  Hal  inilah  yang  dapat  menjadi kesempatan baik bagi Pemerintah Daerah dan Pusat untuk melakukan gerakan sehat bersama masyarakat  dengan  indikator  kinerja  SPM  bidang kesehatan.
Point  keempat  yang  terakhir  yang  menjadi poros utama dalam pembangunan kesehatan adalah Masyarakat . Masyarakat disini bukan dalam artian luas  namun  dalam  pengertian  secara  umum  yang mencakup juga dunia usaha. Kata kuncinya adalah pada Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) 14 di  dalam  kemandirian  masyarakat.  PHBS  ini memiliki 12 indikator dalam konteks keluarga dan individu, salah satunya indikator tidak merokok dan mencuci  tangan  dengan  sabun.  Kembali  lagi  ke permasalahan  kebiasaan  untuk  tidak  merokok, apabila dilihat di lapangan sekarang ini masih ada warga miskin yang hanya berpenghasilan Rp15.000,- dan dari uang tersebut 5 (lima) ribunya digunakan untuk membeli rokok. Mengapa saat ini masih banyak Pemda belum berani dan siap untuk mengambil  kebijakan  bagi  setiap  perokok  akan diberikan  stiker  hitam  dan  sanksinya  tidak diberikan bantuan layanan kesehatan?
Setiap
daerah seharusnya dapat mengembangkan wilayah kecamatan yang memiliki keunggulan dan potensi untuk diupayakan menjadi  proyek  program  percontohan  bidang kesehatan,  contohnya  kecamatan  X  dijadikan sebagai Kecamatan Bebas Rokok dan ODF ( Open Defecation  Free ),  karena  sebenarnya  hal  tersebut sangat  bisa  dilakukan  bila  masyarakat  mau bergotong  royong  dengan  cara  mengalokasikan uang  yang  5  (lima)  ribu  tersebut  yang  awalnya untuk membeli rokok digunakan untuk pembangunan  kesehatan,  seperti  membeli  jamban yang harganya 200 ribu. Seharusnya kecamatan X tersebut,  dapat  melakukan  itu  semua,  karena merupakan  tanggung  jawab  sebagai  bagian  dari konstituen.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  uraian  dari  permasalahan  dan pembahasan  yang  telah  dijelaskan  sebelumnya,  maka dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa  tantangan  yang dihadapi  dalam  konteks  hasil  musrenbangda  untuk perencanaan  dan  penganggaran  berbasis  kinerja  yang implementasinya  untuk  mendukung  upaya  promotif dan  preventif  melalui  pola  tatanan  baru  transformasi sistem  layanan  kesehatan,  maka  perlu  menetapkan strategi  pembangunan  kesehatan  yang  berbasiskan pada:
1. Tenaga  Kesehatan  yang  mau  dan  mampu sekaligus berpikir tentang perilaku sehat,
2. Institusi Kesehatan  yang mau dan mampu untuk menerapkan semua standart yang telah ditetapkan Pemerintah,  baik  yang  ditetapkan  di  dalam Undang-Undang atau Peraturan Menteri, termasuk  kepatuhan  terhadap  SOP  (Standar Operasional Pelayanan),
3. Konsep  Pengambilan  Keputusan  bagi  Pemda yang  berkaitan  dengan  permasalahan  kesehatan dengan  berpedoman  pada  peningkatan  akses yankes yang merata dan berkesinambungan,
4. Masyarakat  sendiri  sebagai  subjek  sekaligus objek  pembangunan  kesehatan,  harus  mau, mampu  dan  dapat  bersikap  sebagai agent  of change ,  di  dalam  kelompok  terkecilnya  yaitu keluarga bahkan sampai ke individunya.
Untuk  mengoptimalkan  implementasi  kinerja, maka rekomendasi kebijakan yang diberikan adalah:
1. Kementerian  Kesehatan  berkomitmen  penuh untuk  mempersiapkan  dan  memetakan  seluruh sasaran  wilayah  provinsi  dan  kabupaten/kota berdasarkan  hasil  dari  musrenbangda  bidang kesehatan  untuk  menetapkan  isu  strategis  dan prioritas  pembangunan  kesehatan  yang in  line dengan  perencanaan  serta  penganggaran  pusat- daerah  berbasis  kinerja  untuk  meningkatkan kesadaran  dan  kemandirian  masyarakat  dalam hidup  sehat  (output untuk  dari oleh masyarakat) secara bertahap dan berkesinambungan.
2. Menurunkan  jumlah  kematian  ibu  dan  bayi  di kabupaten/kota hingga menjadi nihil, dengan cara Kemenkes menggandeng serta sektor lain, seperti Bappenas, Bappeda dan BKKBN untuk mengawal  sekaligus  memonitoring  utilisasi pelaksanaan  program  dan  kegiatan  transformasi layanan  kesehatan  yang  memanfaatkan  sumber daya  lokal  secara  optimal  (optimalisasi  daya dukung kearifan lokal).
3. Kemenkes  bersama  dengan  Kemendagri  ikut berperan  serta  dalam  memantau  pengambilan keputusan  oleh  masing-masing  Pemda  untuk pengalokasian anggaran bidang kesehatan secara bijak dan berdampak besar terhadap pembangunan kesehatan masyarakat; serta
4. Kemenkes  bersama  Dinas  Kesehatan  Provinsi dan  Kabupaten/Kota  menyusun  kerangka  pos anggaran  di  bidang  kesehatan  dalam  konteks
implementasi  hasil  musrenbangda  yang  dapat mendukung prioritas kesehatan nasional.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lukito,  Penny  K.  2011. Pengembangan  Sistem Monev Kinerja Pembangunan Nasional . Disajikan  dalam  Forum  Bimbingan  Teknis Monitoring  dan  Evaluasi  Kementerian  Hukum dan  Hak  Asasi  Manusia,  Direktur  Sistem  dan Pelaporan  Evaluasi  Kinerja  Pembangunan,
Kedeputian Bidang Evaluasi Kinerja Pembangunan, Bappenas, 21 September 2011.
2. Dewangga,  Thanon  Aria.  2012. Anggaran Minimal,  Kinerja  Maksimal .  Deputi  Bidang Pelaksanaan & Pelaporan Persidangan, Jakarta.
3. Kementerian Agama . Penyusunan RKAKL
4. Rencana Strategis (Renstra) Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024.
5. Permenkes  Nomor  25  Tahun  2020  tentang Organisasi Tata Kerja Kementerian Kesehatan.
6. Reza  Nanda,  Darwanis.  2016.  ANALISIS IMPLEMENTASI  ANGGARAN  BERBASIS KINERJA  PADA  PEMERINTAH  DAERAH (Studi Deskriptif Pada Dinas DPKKD Kabupaten Aceh  Selatan). Jurnal  Ilmiah  Mahasiswa Ekonomi  Akuntansi  (JIMEKA)  Vol.  1,  No.  1, (2016) Halaman 327-340.
7. Widyantoro,  Ari  Eko.  2009. Implementasi Performance  Based  Budgeting:  Sebuah  Kajian Fenomenologis  (Studi  Kasus  pada  Universitas Diponegoro) .  Tesis,  Program  Studi  Magister Akuntansi, Pasca Sarjana Universitas Diponegoro, Semarang, hal 30-40.
8. Luci  Fransisca  Situmorang  &  Tyas  Natasya Citrawati. 2022. Policy Brief: Integrasi Pelayanan  Kesehatan  Primer  Sebagai  Upaya
Transformasi Layanan Primer .
9. Risyart  A.  2022.  Musyawarah  Perencanaan Pembangunan (MUSRENBANG) sebagai Sistem Komunikasi  dalam  Pembangunan  Nasional. Jurnal Ilmu Komunikasi | Vol. 11, No.  1, Maret 2022 : Hal. 57-76 P-ISSN: 2252-665X | E-ISSN: 2176-1889.
10. Nadira  Hilmi  Israr,  Efrizal  Syofyan.  2022. Pengaruh  Penerapan  Anggaran  Berbasis  Kinerja dan  Penerapan  Good  Governance  terhadap Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah. Jurnal Eksplorasi  Akuntansi  (JEA)  Vol.  4,  No  4, November  2022 ,  Hal  686-697.  e-ISSN:  2656- 3649 (Online).
11. Futri Safitri. 2022. Pengaruh Penerapan Anggaran Berbasis Kinerja Terhadap Efektivitas Realisasi  Anggaran  Pada  Dinas  Kependudukan Dan  Pencatatan  Sipil  Kota  Tangerang  Selatan. Jurnal Inovasi Penelitian. Vol.2 No.12 Mei 2022 . Hal  4083-4093.  ISSN  2722-9475  (Cetak)  ISSN 2722-9467 (Online).
12. Novia Kusuma Wardani. 2022. Research Article: Kementerian  Kesehatan  Gencar  Tingkatkan Layanan  Kesehatan  Primer  Melalui  Revitalisasi Posyandu Ke Seluruh Indonesia . Ilmu Kesehatan Masyarakat  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas Indonesia.
13. Munfaati,  Atik.  2022.  Analisis  Penyusunan Perencanaan  Anggaran  Berbasis  Kinerja  Di
Lingkungan UIN Walisongo Semarang. Iqtishodiah:  Jurnal  Ekonomi  Dan Perbankan Syariah , 4 (2), 15–20.
14. Dokumen  RPJMN  dan  Blueprint  Transformasi Sistem Kesehatan Kemenkes 2020-2024.