## TANDA GEJALA DAN KEMAMPUAN MENGONTROL PERILAKU KEKERASAN
DENGAN TERAPI MUSIK DAN RATIONAL EMOTIVE COGNITIF BEHAVIOR THERAPY (Sign and Symptom and Ability to Control Violent Behaviour with Music Therapy and Rational Emotive Cognitive Behaviour Therapy)
Heri Setiawan * , Budi Anna Keliat ** , Ice Yulia Wardani **
*Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Kekhusussan Keperawatan Jiwa Kampus FIK UI, Jl. Prof. Dr. Bahder Djohan, Depok, Jawa Barat-16424
**Kelompok Keilmuan Keperawatan Jiwa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Email: herirsjs09@yahoo.com

## ABSTRAK
Pendahuluan :  Angka  perilaku  kekerasan  cukup  tinggi  pada  klien  gangguan  jiwa  yang  dirawat  di  rumah  sakit  jiwa. Dampak perilaku kekerasan dapat berakibat mencederai orang lain. Penelitian ini bertujuan mengetahui efektivitas terapi musik dan rational emotive cognitive behaviour therapy (RECBT) terhadap perubahan tanda gejala dan kemampuan klien  mengontrol  perilaku  kekerasan. Metode :  Desain  penelitian quasi eksperimental ,  jumlah  sampel  64  responden dengan purposive sampling . Hasil : penelitian menunjukkan penurunan tanda gejala perilaku kekerasan dan peningkatan kemampuan mengontrol perilaku kekerasan lebih besar pada kelompok yang mendapatkan terapi daripada yang tidak mendapatkan. Diskusi: Terapi Musik dan RECBT direkomendasikan sebagai terapi keperawatan pada klien perilaku kekerasan.
Kata kunci : kemampuan, perilaku kekerasan, tanda gejala, terapi musik, RECBT

## ABSTRACT
Introduction: Prevalence of violence is highly occur in mental disorders clients at psychiatric hospitals. The impact is injure to others. This research aims to examine the effectiveness of music therapy and RECBT to sign and symptom and ability to control violent behaviour. Methods: Quasi-experimental research design with a sample of 64 respondents. Results: The study found a decrease symptoms of violent behaviour, ability to control violent behavior include relaxation, change negative thingking, irational belief, and negative behavior have increased significantly than the clients that did not receiving therapy. Discussions: Music therapy and RECBT is recommended as a therapeutic nursing at the client’s violent behaviour.
Keywords : violent, sign and simptom, ability, music therapy, RECBT

## PENDAHULUAN
Data yang didapatkan dari WHO (2015) menunjukkan jumlah orang yang mengalami Skizofrenia  di  seluruh  dunia  adalah  7  dari 1000  penduduk  di  dunia  yaitu  sebesar 21  juta  orang,  tiga  dari  empat  kasus  gejala yang  muncul  terjadi  pada  usia  15  dan 34  tahun  (Stuart,  2013).  Data  RISKESDAS tahun 2007 menunjukkan prevalensi nasional gangguan jiwa berat yaitu skizofrenia sebesar 0,46%, atau sekitar 1,1 juta orang atau 5,2% dari jumlah penderita skizofrenia di seluruh dunia. Prevalensi skizofrenia di Provinsi Jawa Tengah yaitu 0,33% penduduk, masih di bawah prevalensi skizofrenia di Indonesia. Data riset kesehatan dasar (2013) dengan responden yang diteliti  adalah  1.027.763  ART  menunjukkan
prevalensi  gangguan  jiwa  berat  nasional sebesar 1,7 per mill, sedangkan gangguan jiwa berat di provinsi jawa tengah yaitu 2,3 per mill. Jumlah  rasio  penderita  Skizofrenia  dengan jumlah penduduk di Indonesia masih di bawah jumlah  rasio  penderita  skizofrenia  di  dunia, akan  tetapi  masih  tergolong  cukup  tinggi. Sebagian  kasus  skizofrenia  terjadi  antara 20–25  tahun,  di  mana  tahap  kehidupan. Se s e or a ng   me nc a p a i   ke m a nd i r ia n , me nge mba ng k a n  hubu nga n  de nga n pasangan,  mulai  mengejar  karir  atau  tujuan hidup  akan  berdampak  pada  keberhasilan sosial  dan  pekerjaan  sehingga  dapat menghancurkan  kehid upan  (Elaine, et al , 2005). Prevalensi Skizofrenia cukup tinggi dan terjadi pada usia produktif.
Jurnal Ners Vol. 10 No. 2 Oktober 2015: 233–241
Penelitian  yang  telah  dilakukan menunjukkan  bahwa  ada  keterkaitan  antara penderita  skizofrenia  dengan  perilaku kekerasan, meskipun tidak semua skizofrenia melakukan  perilaku  kekerasan.  Sistematik review untuk melihat adanya risiko perilaku kekerasan  pada  penyakit  psikotik  yaitu terdapat  20  studi  termasuk  18.423  individu dengan  gangguan  skizofrenia  menunjukkan peningkatan  risiko  perilaku  kekerasan, perilaku kekerasan yang dilakukan oleh klien dengan skizofrenia adalah 13,2% dibandingkan dengan populasi pada umumnya yaitu sebesar 5,3% (Fazel, et al ., 2009). Prevalensi perilaku kekerasan yang dilakukan oleh orang dengan skizofrenia  adalah  19,1%  (Swanson,  2006). Penelitian  lain  menunjukkan  bahwa  Data klien perilaku kekerasan pada berbagai seting, menunjukkan  adanya  perbedaan  dari  tiap negara.  Australia  36,85%,  Kanada  32,61%, Jerman  16,06%,  Italia  20,28%,  Belanda 24,99%, Norwegia 22,37%, Kanada 32,61%, Swedia 42,90%, Amerika Serikat 31,92% dan Inggris  41,73%.  Studi  dilakukan  di  berbagai setting mulai dari unit akut, unit forensik dan pada bangsal dengan tipe yang berbeda beda. Penelitian  dilakukan  dengan  jumlah  total 69.249  klien  dengan  rata-rata  sampel  581,9 klien  (Bowers, et al .,  2011).  Angka  tersebut tergolong cukup tinggi di berbagai negara di dunia.
Perilaku  kekerasan  dilakukan  karena ketidakmampuan  dalam  melakukan  koping terhadap stres, ketidakpahaman terhadap situasi sosial,  tidak  mampu  untuk  mengidentifikasi stimulus  yang  dihadapi,  dan  tidak  mampu mengontrol  dorongan  untuk  melakukan perilaku  kekerasan  (Volavka  &  Citrome, 2011). Dampak dari perilaku kekerasan yang muncul  pada  skizofrenia  dapat  mencederai atau  bahkan  menimbulkan  kematian,  pada akhirnya  dapat  memengaruhi  stigma  pada klien skizofrenia (Volavka, 2012). Stigma yang berkembang  di  masyarakat  dan  penolakan terhadap  orang  dengan  skizofrenia  dan gangguan mental lainnya menjadi penghalang dalam  proses  pemulihan,  integrasi  di  dalam masyarakat,  dan  peningkatan  kualitas  hidup klien  gangguan  jiwa  (Ahmed, et al .,2014).
Stigma  yang  berkembang  di  masyarakat
menimbulkan penilaian bahwa gangguan jiwa identik  dengan  perilaku  kekerasan.  Orang lain  menganggap  bahwa  klien  gangguan jiwa  berbahaya  sehingga  tidak  mau  untuk mendekati klien gangguan jiwa yang pernah melakukan tindakan perilaku kekerasan.
Upaya  ya ng  d ila k u k a n  u nt u k menurunkan  tanda  gejala  dan  peningkatan kemampuan  mengontrol  perilaku  kekerasan adalah  dengan  terapi  musik  dan  RECBT. Kombinasi  terapi  musik  dan  RECBT  akan memberikan  dampak  yang  lebih  luas  pada tanda gejala yang dialami oleh klien perilaku kekerasan.  Terapi  musik  memberikan kenyamanan  pada  klien  dan  mengalami proses  relaksasi.  Terapi  musik  juga  dapat menurunkan  stimulus  yang  mengakibatkan tanda gejala perilaku kekerasan masih muncul (Chlan,  2011).  Terapi  musik  dan  RECBT memberikan  efek  yang  saling  mendukung untuk  menurunkan  tanda  gejala  kognitif, afektif, fisiologis dan perilaku. Dampak pada tanda  gejala  sosial  adalah  dampak  sekunder dari  pemberian  terapi  musik  dan  RECBT, apabila  klien  mempunyai  kemampuan menurunkan  tanda  gejala  dengan  relaksasi, mengubah pikiran negatif, keyakinan irasional dan perilaku negatif, maka akan berdampak pada kemampuan dalam hal sosialisasi dengan orang lain dengan menunjukkan perilaku yang positif.
Penelitian  dilakukan  di  RSJ  Prof  Dr Soerojo Magelang. Rumah sakit ini merupakan rumah  sakit  vertikal  tipe  A  kementerian kesehatan yang khusus merawat klien dengan gangguan  jiwa  dan  NAPZA  sebagai  salah satu  pusat  rujukan  klien  gangguan  jiwa di  Indonesia.  Kapasitas  tempat  tidur  yang tersedia  adalah  720  dan  680  tempat  tidur diantaranya  untuk  klien  dengan  gangguan jiwa. Jumlah klien yang dirawat di RSJ Prof Dr Soerojo Magelang bulan September 2104 yaitu 249 klien, bulan Oktober yaitu 231 klien, bulan  November  2014  yaitu  224  klien  dan bulan Desember 2014 yaitu 306 klien, dengan rata-rata  BOR  40,5%.  Nilai  BOR  menurun dikarenakan kebijakan lama rawat yang lebih singkat yaitu 35 hari. Studi pendahuluan yang dilakukan  pada  51  dokumen  menunjukkan klien  skizofrenia  sebanyak  80,34%  dengan
Tanda Gejala dan Kemampuan Mengontrol Perilaku Kekerasan (Heri Setiawan, dkk.)
diagnosa  keperawatan  perilaku  kekerasan sebanyak  46,34%  (19  klien).  Selama  bulan Januari, rata-rata klien masuk dengan perilaku kekerasan 2-3 klien di bangsal putra dan 1–2 klien di bangsal putri. Angka tersebut cukup tinggi. Upaya yang dilakukan di RSJ Prof Dr Soerojo  Magelang  adalah  pemberian  terapi generalis,  REBT  dan assertiveness training dan hasilnya belum optimal.
Berdasarkan  latar  belakang  di  atas maka peneliti tertarik untuk meneliti tentang pengaruh efektivitas terapi musik dan RECBT terhadap  tanda  gejala  dan  kemampuan mengontrol perilaku kekerasan.

## BAHAN DAN METODE
Desain penelitian yang digunakan pada penelitian  ini  adalah quasi experiment with control group dengan  perbandingan  satu kelompok intevensi dan satu kelompok kontrol. Dua  kelompok  intervensi  yang  mendapat Terapi Musik dan RECBT tersebut antara lain: kelompok  yang  diberikan  terapi  kombinasi terapi  musik  dan  RECBT,  dan  kelompok kontrol  yang  tidak  mendapat  terapi  musik dan  RECBT.  Metode  pengambilan  sampel dengan teknik purposive sampling. Penelitian dilakukan untuk membandingkan perbedaan penurunan tanda dan gejala perilaku kekerasan serta  kemampuan  mengontrol  perilaku kekerasan  (relaksasi,  mengubah  pikiran negatif,  keyakinan  irasional,  dan  perilaku negatif)  pada  kelompok  intervensi  yang mendapat  terapi  musik  dan  RECBT  dengan kelompok kontrol.
Pengukuran terdiri dari Data demografi responden  merupakan  kuesioner  untuk mendapatkan  gambaran  faktor-faktor  yang memengaruhi perilaku kekerasan pada klien yang  terdiri  dari  usia,  pendidikan,  jenis kelamin,  pekerjaan,  status  perkawinan, riwayat  gangguan  jiwa,  frekuensi  dirawat, terapi  medik,  anggota  keluarga  dengan gangguan  jiwa,  pengobatan  sebelumnya  dan putus  obat  <  6  bulan.  Pengambilan  data  ini menggunakan lembar kuesioner A yang terdiri dari 11 pertanyaan dengan cara mengisi pada pilihan jawaban yang tersedia terkait dengan karakteristik responden.
Pengukuran  perilaku  kekerasan menggunakan  kuesioner  B  dan  lembar observasi . Kuesioner  B  untuk  mengukur perubahan  gejala  perilaku  kekerasan  pada klien yang meliputi kognitif, emosi, perilaku, fisiologis  dan  sosial.  Pengukuran  perilaku kekerasan  menggunakan  instrument  yang dapat  mengukur  perubahan  perilaku  pada klien  (responden)  yang  meliputi  kognitif, afektif (emosi), perilaku, fisiologis dan sosial. Instrumen yang digunakan untuk mengukur perubahan  tanda  gejala  perilaku  kekerasan yaitu  Kuesioner  B  yang  terdiri  dari  respons kognitif,  emosi,  sosial  dan  perilakunya. Instrumen yang digunakan adalah Kuesioner Pengungkapan  Kemarahan  yang  digunakan terdiri  atas  8  pernyataan  untuk  respons kognitif, 12 pernyataan untuk respons emosi, 7 pernyataan untuk respons sosial, 6 pernyataan untuk respons perilaku klien terhadap situasi yang  dihadapinya,  dan  6  pernyataan  untuk respons fisiologis.
Instrumen  ini  menggunakan  skala Likert yaitu 4: Selalu; 3: Sering; 2: Jarang; 1: Tidak  Pernah.  Instrumen  ini  akan  diisi  oleh responden langsung dan bila ada yang tidak dimengerti maka peneliti akan menjelaskannya (Putri, Keliat, Nasution & Susanti, 2010). Uji validitas 26 item pernyataan valid yaitu r hasil >  r  table  (0,413).  Uji  reliabilitas:  instrumen dinyatakan  reliabel  jika  koefisien Alpha Cronbach lebih  besar  dari  nilai  standar  0,6 (Alpha = 0,6). Hasil uji ditemukan nilai r Alpha (0,765) lebih besar dibandingkan dengan nilai 0,6 maka 26 pernyataan dinyatakan reliable .
Instrumen  yang  digunakan  kemudian dikembangkan  menjadi  36  item  pertanyaan, item  kuesioner  tambahan  pada  respons kognitif 2 item, respons emosi/ afektif 5 item, respons sosial 2 item, dan respons perilaku 1 item, dan aspek (Fontaine, 2009; Stuart, 2013). Tambahan  item  pada  instrumen  penelitian akan lebih memberikan gambaran tanda gejala yang muncul pada klien perilaku kekerasan.
Pelaksanaan terapi musik dan RECBT adalah  sebagai  berikut  pertemuan  pertama: terapi musik, identifikasi kejadian dan respons terhadap  kejadian:  perasaan  yang  muncul, mengukur  perasaan  dg  menggunakan termometer  perasaan,  mengidentifikasi
Jurnal Ners Vol. 10 No. 2 Oktober 2015: 233–241
pikiran dan perilaku negatif. Latihan melawan keyakinan  irasional  terhadap  kejadian  yang pertama.  Pertemuan  kedua:  Terapi  musik, diskusi  dan  latihan  melawan  keyakinan irasional  terhadap  kejadian  yang  kedua. Pertemuan ketiga: Terapi musik, diskusi dan latihan melawan pikiran negatif yang pertama. Pertemuan keempat: Terapi Musik, diskusi dan latihan melawan pikiran negatif yang kedua. Pertemuan kelima: terapi musik, diskusi dan mengubah  perilaku  negatif  yang  pertama. Pertemuan keenam: terapi musik, diskusi dan mengubah perilaku negatif yang kedua.
Analisis data menggunakan komputer, analisis univariat digunakan untuk menganalisis variabel-variabel  yang  ada  secara  deskriptif dengan  menghitung  distribusi  frekuensinya untuk data kategori dan tendensi sentral untuk data numerik. Analisis bivariat adalah analisis untuk menguji hubungan antara dua variabel. Uji yang digunakan adalah chi square untuk analisis  kesetaraan  pada  data  kategori  dan data  kategori,  independent  t  test  pada  data numerik dan data numerik, independent t test pada uji hipotesis skala numerik dan korelasi pearson  untuk  mengetahui  hubungan  antara skala numerik.

## HASIL
Karakteristik  klien  dengan  perilaku kekerasan  dalam  penelitian  ini  lebih banyak  laki-laki  49  orang  (76,6%).  Pada jenjang  pendidikan,  sebagian  besar  jenjang pendidikannya adalah SMA 38 orang (59,4%). Pada  status  pekerjaan,  sebagian  besar  tidak bekerja  44  orang  (68,8%).  Pada  status pernikahan  klien  menunjukkan  sebagian besar sudah menikah 30 orang (46,9%). Pada pemberian  terapi  medis  yang  diberikan  saat ini,  sebagian  besar  adalah  golongan  typikal 25 orang (39,1%).
Berdasarkan riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa sebagian besar 56  (87,5%)  orang  tidak  ada  riwayat  anggota keluarga  yang  mengalami  gangguan  jiwa  56 orang  (87,5%).  Karakteristik  berdasarkan keberhasilan pengobatan sebelumnya sebagian besar  tidak  berhasil  yaitu  sebesar  41  orang (64,1%).
Karakteristik klien berdasarkan riwayat putus  obat  menunjukkan  sebagian  besar mengalami putus obat yaitu sebanyak 48 orang (75%). Berdasarkan usia rata-rata klien berusia 32,26  tahun,  Analisis  mengenai  frekuensi dirawat klien dengan perilaku kekerasan rata- rata  klien  dirawat  sebanyak  3,21  kali,  rata- rata  klien  mengalami  gangguan  jiwa  selama 2,53 tahun.
Perubahan  tanda  gejala  perilaku kekerasan  pada  kelompok  intervensi  yang mendapat  Terapi  Musik  dan  RECBT  yang mendapat  terapi  musik  dan  RECBT  dengan kelompok kontrol yang tidak mendapat terapi musik dan RECBT dapat dilihat dari tabel 1.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa total rata-rata komposit tanda gejala perilaku kekerasan  pada  kelompok  intervensi  yang mendapat Terapi Musik dan RECBT sebelum dilakukan  terapi  Musik  dan  RECBT  adalah 100,84 (67,32%) dan setelah dilakukan sebesar 46,06  (30,71%)  sehingga  diketahui  selisih komposit  tanda  gejala  perilaku  kekerasan sebesar  54,78  (36,52%).  Hasil  uji  statistik menunjukkan ada perubahan yang bermakna tanda  gejala  kognitif  sebelum  dan  sesudah diberikan Terapi Musik dan RECBT (p value <  0,05).  Sedangkan  pada  kelompok  kontrol diketahui  bahwa  total  rata-rata  komposit tanda  gejala  klien  perilaku  kekerasan  pada kelompok  kontrol  sebelum  dilakukan  terapi musik dan RECBT pada kelompok intervensi yang  mendapat  terapi  musik  dan  RECBT adalah 98,72 (65,81%) dan setelah dilakukan sebesar  70,75  (47,17%)  sehingga  diketahui selisih  komposit  tanda  gejala  sebesar  27,97 (18,14%). Hasil uji statistik menunjukkan ada perubahan  yang  bermakna  komposit  tanda gejala  pada  kelompok  kontrol  sebelum  dan sesudah kelompok intervensi yang mendapat terapi  musik  dan  RECBT  diberikan  terapi musik dan RECBT (p value < 0,05).
Perubahan  kemampuan  mengontrol perilaku kekerasan pada kelompok intervensi dan  kelompok  kontrol  yang  mendapat terapi  musik  dan  RECBT2,  didapatkan  data bahwa  total  rata-rata  komposit  kemampuan mengontrol  perilaku  kekerasan  sebelum dilakukan  terapi  musik  dan  RECBT  adalah 53,20 (28,91%) dan setelah dilakukan sebesar
Tanda Gejala dan Kemampuan Mengontrol Perilaku Kekerasan (Heri Setiawan, dkk.)
139,94  (73,33%)  sehingga  diketahui  selisih komposit  kemampuan  mengontrol  perilaku kekerasan  sebesar  86,84  (44,42%).  Hasil  uji statistik  menunjukkan  ada  perubahan  yang bermakna komposit kemampuan mengontrol perilaku  kekerasan  sebelum  dan  sesudah diberikan terapi musik dan RECBT (p value < 0,05). Total rata-rata komposit kemampuan mengontrol perilaku kekerasan pada kelompok kontrol  sebelum  dilakukan  terapi  musik  dan RECBT  pada  kelompok  intervensi  yang mendapat  terapi  musik  dan  RECBT  adalah 52,33 (34,89%) dan setelah dilakukan sebesar 80,06  (53.37%)  sehingga  diketahui  selisih kemampuan  mengontrol  perilaku  kekerasan sebesar  27,78  (18,48%).  Hasil  uji  statistik menunjukkan ada perubahan yang bermakna kemampuan  mengontrol  perilaku  kekerasan pada kelompok kontrol sebelum dan sesudah diberikan  Terapi  Musik  dan  RECBT  pada kelompok  intervensi  yang  mendapat  Terapi Musik dan RECBT (p value < 0,05).
Hubu nga n  a nt a r a  ke m a mpu a n mengontrol perilaku kekerasan dengan tanda gejala  perilaku  kekerasan  di  RSJ  Prof  Dr Soerojo  Magelang  tahun  2015  menunjukkan bahwa  ada  hubungan  yang  kuat  antara kemampuan  mengontrol  perilaku  kekerasan dengan tanda gejala perilaku (p value < 0,05) semakin tinggi kemampuan maka tanda gejala perilaku  kekerasan  semakin  menurun  tanda gejala perilaku kekerasan (r= –0,908).

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  yang  dilakukan untuk  mengetahui  efektivitas  terapi  musik berpengaruh  terhadap  tanda  gejala  perilaku kekerasan,  terjadi  penurunan  tanda  gejala kognitif  34,15%,  perilaku  13,5%,  sosial 13,5%, fisiologis 25,8% (Sulistyowati, Keliat, Hastono,  2009).  Sedangkan  hasil  penelitian yang dilakukan untuk mengetahui efektifitas RECBT  terhadap  tanda  gejala  perilaku kekerasan,  terjadi  penurunan  tanda  gejala tanda gejala kognitif: 30,00% emosi 28,12%, perilaku  28,33%,  sosial  34,28%,  fisiologis. 30,00% (Lelono, Keliat, & Besral, 2011). Hasil penelitian menunjukkan pengaruh terapi musik dan RECBT lebih besar dibandingkan dengan
hanya pemberian terapi musik atau RECBT.
Terdapat  perbedaan  dalam  tindakan pada penelitian pemberian terapi musik yang dilakukan di RSJD Soerakarta di mana terapi musik  yang  dilakukan  terdiri  dari  4  sesi, perubahan  tanda  gejala  yang  diukur  yaitu kognitif, perilaku, sosial dan fisik, penelitian dilakukan  di  ruang  akut  sampai  dengan maintenance (Sulistyowati,  Keliat,  Hastono,
2009). Pada penelitian tersebut belum ada suatu proses untuk melatih klien mengubah pikiran negatif,  dan  keyakinan  irasional  pada  klien yang terjadi pada klien. Sedangkan penelitian yang  dilakukan  mengenai  efektivitas  CBT dan  REBT  di  RSJ  Marzoeki  Mahdi  Bogor, diberikan  latihan  untuk  mengubah  pikiran negatif,  keyakinan  irasional  dan  perilaku negatif,  penelitian  dilakukan  di  ruangan maintenance (Lelono, Keliat, & Besral, 2011).
Pada  penelitian  tersebut  tidak  diberikan terapi musik yang dapat memberikan manfaat terutama  pada  tanda  gejala  fisiologis  klien perilaku kekerasan.
Pada  penelitian  ini  pemberian  terapi musik  dilakukan  terlebih  dahulu  kemudian dilanjutkan  dengan  RECBT.  Kombinasi terapi  musik  dan  RECBT  akan  memberikan dampak yang lebih luas pada tanda gejala yang dialami oleh klien perilaku kekerasan. Terapi musik  memberikan  kenyamanan  pada  klien ketika  dilakukan  RECBT,  klien  mengalami proses  relaksasi  selama  pemberian  RECBT. Terapi musik juga dapat menurunkan stimulus yang  mengakibatkan  tanda  gejala  perilaku kekerasan  masih  muncul  (Dunn,  2010). Terapi  musik  yang  dikombinasikan  dengan psikoterapi efektif untuk meningkatkan hasil dari psikoterapi yang dilakukan.
Terapi musik dan RECBT memberikan efek yang saling mendukung untuk menurunkan tanda  gejala  kognitif,  afektif,  fisiologis  dan perilaku.  Dampak  pada  tanda  gejala  sosial adalah dampak sekunder dari pemberian terapi musik dan RECBT, apabila klien mempunyai kemampuan menurunkan tanda gejala dengan relaksasi, mengubah pikiran negatif, keyakinan irasional  dan  perilaku  negatif,  maka  akan berdampak  pula  pada  kemampuan  dalam hal  sosialisasi  dengan  orang  lain  dengan menunjukkan perilaku yang positif.
Jurnal Ners Vol. 10 No. 2 Oktober 2015: 233–241
Terapi  Musik  pada  akhirnya  akan berdampak pada kondisi relaksasi pada klien, sedangkan RECBT berdampak pada kognitif, emosi, dan perilaku klien. Terapi musik adalah metode terapeutik dengan menggunakan musik yang membantu seseorang dengan gangguan jiwa berat untuk membangun suatu hubungan. Aspek dari skizofrenia yang berkaitan dengan kehilangan untuk mengembalikan kreativitas, ekspresi emosi, hubungan sosial dan motivasi mungkin menjadi penting ketika dihubungkan dengan  terapi  musik.  (Gold,  2009  dalam Mossler,  2013).  Sedangkan  RECBT  secara signifikan  dapat  mengurangi  kemarahan, perasaan bersalah dan harga diri yang rendah. Aaron  T.  Beck  pada  tahun  1960an  juga menemukan  bahwa  kognisi  klien  memiliki dampak  yang  luar  biasa  terhadap  perasaan dan  perilakunya.  Beck  menyatakan  bahwa kesulitan emosional dan perilaku yang dialami seseorang  dalam  hidupnya  disebabkan  oleh cara  mereka  menginterpretasikan  berbagai peristiwa  yang  dialami.  Sehingga  terapi musik dan RECBT berdampak pada relaksasi, mengubah keyakinan irasional, pikiran negatif dan  perilaku  negatif  pada  klien  perilaku kekerasan.
Hasil  penelit ia n  menu nju k ka n kemampuan  mengontrol  perilaku  kekerasan pada  kelompok  intervensi  yang  mendapat terapi  musik  dan  RECBT  sebesar  74,15% sedangkan  pengaruh  tindakan  keperawatan sesuai  dengan  SAK  Rumah  Sakit  dalam meningkatkan  kemampuan  mengontrol perilaku  kekerasan  pada  kelompok  kontrol sebesar  10,32%.  Kemampuan  klien  dalam mengontrol  perilaku  kekerasan  pada kelompok  yang  diberikan  terapi  musik  dan RECBT  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan kelompok  kontrol.  Kemampuan  klien  dalam relaksasi  dilakukan  selama  sesi  berlangsung sedangkan  kemampuan  mengubah  pikiran negatif,  keyakinan  irasional,  dan  perilaku negatif selama proses pelaksanaan terapi selalu dimotivasi  untuk  melakukan  latihan  secara mandiri  yang  menjadi  tugas  rumah  ( home work )  yang  dievaluasi  secara  terus  menerus dengan menggunakan jadwal kegiatan harian dan buku kerja. Latihan merupakan hal yang sangat  penting  dalam  proses  pembelajaran.
Latihan  adalah  penyempurnaan  potensi tenaga-tenaga  yang  ada  dengan  mengulang- ulang  aktivitas  tertentu.  Latihan  merupakan kegiatan  yang  nantinya  diharapkan  menjadi suatu  pembiasaan  atau  pembudayaan (Notoatmojo,  2003).  Pembudayaan  akan membuat  klien  menjadi  mandiri  ketika menghadapi kejadian atau peristiwa yang tidak menyenangkan termasuk kejadian yang dapat mencetuskan perilaku kekerasan. Buku kerja yang  diberikan  kepada  klien  dapat  berguna untuk mengevaluasi kemampuan klien dalam mengatasi masalahnya.
Pada  kemampuan  relaksasi,  klien mampu  relaks  ketika  mendengarkan  musik yang sudah disiapkan oleh peneliti dan mampu menceritakan  mengenai  apa  yang  dirasakan setelah  mendengarkan  musik,  dampak  pada fisiologis, kognitif, emosi, perilaku dan sosial. Musik berpengaruh pada impuls yang berada di otak dan dapat meningkatkan status relaks pada  klien  (Chlan,  2011).  Diketahui  bahwa aktifitas  mental  dan  emosi  dipengaruhi oleh  sistem  syaraf  autonom,  sistem  syaraf autonom  berdampak  pada  kardiovaskuler, neuroendokrin dan sistem imun. Imunosupresi memengaruhi  emosi  yang  negatif  seperti kemarahan.
Musik  dapat  memengaruhi mood dan  status  emosional  seseorang,  di  mana akan  terjadi  perubahan  pada  sistem  imun dan  hormonal.  Pada  kondisi  relaks  terjadi penurunan tekanan darah, nadi, dan ketegangan otot.  Tanda  tanda  kenaikan  tekanan  darah, nadi,  dan  ketegangan  otot  merupakan  tanda gejala fisiologis pada klien perilaku kekerasan (Chanda & Levitin, 2013). Kondisi relaks dapat meningkatkan kenyamanan pada seseorang. Pada kemampuan mengubah keyakinan irasional, klien mencatat kejadian yang tidak menyenangkan  dan  perasaan  yang  muncul dari  kejadian  tersebut,  keyakinan  yang tidak  rasional  akan  membawa  individu  pada emosi  dan  perilaku  negatif  yang  tidak  sehat seperti  perilaku  amuk  (agresif)  dan  rasa bersalah (Jensen, 2010). Dari hasil penelitian menunjukkan kemampuan yang dimiliki oleh klien  dalam  mengubah  keyakinan  irasional dapat  menurunkan  tingkat  perasaan  klien. Pada  kemampuan  mengubah  keyakinan
Tanda Gejala dan Kemampuan Mengontrol Perilaku Kekerasan (Heri Setiawan, dkk.)
irasional diawali dengan menuliskan peristiwa yang tidak menyenangkan dan perasaan yang muncul.  Terdapat  satu  klien  menolak  untuk menuliskan  mengenai  peristiwa  yang  tidak menyenangkan  dan  terjadi  perubahan  emosi pada klien.
Kemampuan  klien  dalam  mengubah keyakinan  irasional  menggunakan  prinsip ABC,  A- Activating Event :  persepsi  individu dan membuat kesimpulan dari peristiwa yang berdampak pada individu. B- Beliefs : keyakinan rasional  dan  irasional  pada  individu  yang yang  menunjang  pada  peristiwa  yang  aktif, C- Consequence, Emotional and behavior consequence , konsekuensi emosi dan perilaku yang diakibatkan oleh peristiwa yang terjadi (Ellis, 2000).
Kemampuan mengubah pikiran negatif, tindakan  keperawatan  untuk  meningkatkan kemampuan  berfokus  pada  masalah  klien, berorientasi  pada  tujuan  dan  aktual  saat ini.  Fokus  dari  tindakan  untuk  memberikan kemampuan  berpikir  adalah  pendidikan  dan membangun  keterampilan  klien.  Hubungan yang  terapeutik  klien  dan  perawat  sangat penting untuk meningkatkan efektivitas dari tindakan keperawatan yang dilakukan (Stuart, 2013).
Klien  menuliskan  pikiran  otomatis negatif yang muncul. Klien juga menuliskan latihan  mengubah  pikiran  dan  perilaku negatif menjadi pikiran dan perilaku positif. Latihan  mandiri  yang  dilakukan  oleh  klien dan  dituliskan  dalam  buku  kerja  akan meningkatkan  kemampuan  mengontrol perilaku kekerasan. Dengan mengubah status pikiran  dan  perasaannya,  klien  diharapkan dapat  mengubah  perilaku  negatif  menjadi positif  (Oemarjoedi,  2003).  Buku  kerja dijadikan  sebagai  alat  untuk  melatih  klien dalam kemampuan mengubah pikiran negatif klien  menjadi  sebuah  pembudayaan  atau kebiasaan.
Kemampuan  yang  keempat  adalah kemampuan dalam mengubah perilaku negatif, banyak  perilaku  yang  digunakan  sebagai koping pada saat muncul perasaan atau pikiran yang negatif yang membuat individu merasa lebih baik dalam waktu jangka pendek (Stuart, 2013).  Perilaku  yang  ditunjukan  seringkali
sesuai  dengan  pikiran  negatif  yang  muncul atau perasaan negatif yang muncul, sehingga muncul perilaku yang negatif pada individu.
Dalam  meningkatkan  kemampuan mengubah  perilaku  negatif,  peneliti menerapkan  prinsip-prinsip  teori  perilaku dengan memberikan penguatan ( reinforcement ) positif  terhadap  perilaku  positif  yang dilakukan  klien  dan  memberikan  umpan balik  negatif  terhadap  perilaku  yang  tidak diinginkan.  Videbeck  (2008)  menyatakan modifikasi perilaku merupakan suatu metode yang  dapat  digunakan  untuk  menguatkan perilaku  atau  respons  yang  diinginkan melalui  pemberian  umpan  balik  baik  positif maupun  negatif.  Peneliti  juga  menerapkan prinsip tocen economy berupa  memberikan hadiah  sesuai  dengan  keinginan  klien,  jika perilaku  yang  diinginkan  dilakukan  oleh klien  setelah  mengumpulkan  minimal  50% poin bintang selama 3 hari. Hal tersebut dapat meningkatkan motivasi klien untuk mengubah perilaku yang negatif, dan pada kontrak awal klien  dan  perawat  membuat  kesepakatan bahwa reinforcement yang  diberikan  tidak selamanya didapatkan oleh klien. Klien akan tetap  mengubah  perilaku  negatif  walaupun sudah tidak diberikan reinforcement.
Analisis hubungan antara kemampuan mengontrol perilaku kekerasan dengan tanda gejala  perilaku  kekerasan  menunjukkan bahwa  koefisien  korelasi  antara  kemampuan mengontrol perilaku kekerasan dengan tanda gejala  perilaku  kekerasan  adalah  –0,908 Uji  statistik  menggunakan  korelasi Pearson menghasilkan  nilai  sebesar  0,003  (p value < 0,05) yang menunjukkan adanya hubungan yang bermakna dan negatif antara kemampuan mengontrol perilaku kekerasan dengan tanda gejala perilaku kekerasan. Nilai r menunjukkan negatif  artinya  semakin  tinggi  kemampuan maka tanda gejala perilaku kekerasan semakin menurun,  dengan  keeratan  hubungan  yang kuat (r > 0,5).
Hasil  penelitian  menunjukkan  adanya perubahan  tanda  gejala  komposit  yang  lebih tinggi pada kelompok intervensi yang mendapat terapi  musik  dan  RECBT  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol,  di  mana  rata  rata kemampuan  dalam  mengontrol  perilaku
Jurnal Ners Vol. 10 No. 2 Oktober 2015: 233–241
kekerasan yang dimiliki oleh kelompok yang diberikan  terapi  musik  dan  RECBT  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  kelompok  yang tidak  diberikan  terapi  musik  dan  RECBT. Ketika  klien  mempunyai  kemampuan  yang lebih  tinggi  dalam  mengontrol  perilaku kekerasan,  tanda  gejala  perilaku  kekerasan lebih minimal.
Terapi  musik  dan  RECBT  merupakan suatu  bentuk  psikoterapi.  Psikoterapi  adalah interaksi yang sistemik antara klien dan terapis yang  menerapkan  prinsip  untuk  membantu klien  ketika  mengalami  perubahan  pada perilaku, perasaan dan pikiran. Teknik yang digunakan pada RECBT dengan memberikan homework tujuannya  adalah  memampukan klien dalam kemampuan mengontrol perilaku kekerasan  (Stuart,  2013).  Dalam  proses psikoterapi  terdapat  proses  pembelajaran terhadap  keterampilan  yang  baru  dalam hal  ini  relaksasi,  mengubah  pikiran  negatif, keyakinan  irasional  dan  perilaku  negatif. Tujuan dari tindakan terapi musik dan RECBT adalah terciptanya perilaku yang baru dalam hal mengontrol perilaku kekerasan.
Perbedaan  pemberian  psikofarmaka dan  psikoterapi  adalah  pada  psikofarmaka berfokus  pada  penurunan  tanda  gejala  saja, tanpa memperhatikan mengenai kemampuan yang dimiliki oleh klien ketika muncul stressor yang dihadapi yang mengakibatkan perubahan dalam pikiran, perasaan, perilaku, sosial dan fisiologis.
Fokus tindakan pada terapi musik dan RECBT  adalah self control di  mana  klien membangun  sendiri  keterampilan  dalam mengontrol  perilaku  kekerasan.  Respons maladaptif  yang  muncul  disebabkan  karena terjadinya perubahan dalam pikiran, perasaan dan  perilaku  (Stuart,  2013).  Ketika  pikiran yang  negatif,  perasaan  yang  irasional  dan perilaku negatif dapat dikontrol secara mandiri oleh klien maka perilaku kekerasan akan dapat terkontrol dan tidak muncul lagi.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Terapi  Musik  dan  RECBT  efektif meningkatkan  kemampuan  mengontrol perilaku  kekerasan  (relaksasi,  mengubah pikiran  negatif,  keyakinan  irasional  dan perilaku negatif) sebesar 73,33%.
Analisis hubungan antara kemampuan mengontrol perilaku kekerasan dengan tanda gejala perilaku kekerasan menunjukkan bahwa adanya hubungan yang bermakna dan negatif antara  kemampuan  mengontrol  perilaku kekerasan  dengan  tanda  gejala  perilaku kekerasan. Nilai r menunjukkan negatif artinya semakin tinggi kemampuan maka tanda gejala perilaku kekerasan semakin menurun, dengan keeratan hubungan yang kuat (r > 0,5).

## SARAN
Perawat jiwa di rumah sakit diharapkan selalu  memotivasi  klien  dan  mengevaluasi kemampuan-kemampuan yang telah dipelajari dan  dimiliki  oleh  klien  sehingga  latihan yang  diberikan  membudaya.  Apabila  terjadi kemunduran  pada  klien  hendaknya  perawat ruangan  mengkonsultasikan  perkembangan kliennya yang telah mendapat terapi spesialis kepada perawat spesialis yang dimiliki rumah sakit.
Hasil  penelitian  ini  hendak nya digunakan  sebagai evidence based dalam mengembangkan  Terapi  Musik  dan  RECBT baik  pada  individu  maupun  kelompok, sehingga menjadi modalitas terapi keperawatan jiwa  yang  efektif  dalam  mengatasi  masalah kesehatan  jiwa  dan  meningkatkan  derajat kesehatan jiwa.
Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan pada klien dengan perilaku kekerasan dengan cohort untuk melihat pencapaian kemampuan dalam menurunkan gejala dan meningkatkan kemampuan  mengontrol  perilaku  kekerasan (relaksasi,  mengubah  pikiran  negatif, keyakinan irasional dan perilaku negatif).
Tanda Gejala dan Kemampuan Mengontrol Perilaku Kekerasan (Heri Setiawan, dkk.)
Perlu nya  d ila k u ka n  penelit ia n lanjutan yang melihat pengaruh peningkatan kemampuan  klien  setelah  terapi  Musik  dan RECBT  terhadap  penurunan  tanda  gejala perilaku kekerasan pada klien skizofrenia.
Perlu  dilakukan  penelitian  mengenai kombinasi  psikoterapi  individu  dengan psikoterapi yang diberikan pada keluarga.

## KEPUSTAKAAN
Ahmed, AO. et al . 2014. Cognition and Other Targets for the Treatment of Aggression in People with Schizophrenia . Scimed central.
Balitbang  Depkes  R.I  2008. Hasil Riset Kesehatan Dasar 2007 , Jakarta: Depkes RI. Balitbang  Depkes  RI.  2013. Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013 , Jakarta: Depkes RI.
Chanda,  ML  and  Levitin,  DJ.  2013.  The neurochemistry  of  music. Trends in Cognitive Sciences April 2013, Vol. 17, No. 4.
Chlan,  L,  2011.  Music  helps  reduce  stress and  anxiety. Ventilator living assisted journal vol. 25.
Dunn,  B. 2010.  Psychotherapy  and  music therapy. Reprinted from victory review magazine.
Ellaine, JS, et al , 2005. Schizophrenia: etiology and  course. A journal annualreviews. org.
Ellis,  A.  2000.  Rational  emotive  behavioral approaches  to  childhood  disorders theory, practice and research. Springer Science+Business Media, Inc.
Fazel,  S, et al .  2009.  Schizophrenia  and Violence: Systematic Review and Meta- Analysis. Plos Medicine.
Fontaine,  Kareen  Lee.  2009. Mental Health Nursing 6 th edition . New Jersey: Pearson Education, Inc.
Jensen,  2010. Evaluating the ABC models of rational emotive behaviour therapy
theory: an analysis of the relationship between irrational thinking an guilt, Thesis of Science in Psychology .  The Faculty  of  Department  Psychology Villanova  University.  United  State. ProQuest LLC.
Lelono,  SK,  Keliat,  BA  dan  Besral.  2011. Pengaruh cognitif behaviour therapy dan rational emotive behaviour therapy terhadap klien dengan perilaku kekerasan, halusinasi dan isolasi sosial di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi Bogor, Tesis  tidak  dipublikasikan,  Tahun 2011.
Mozzler  K, et al .  2013. Music therapy for people with schizophrenia and schizophrenia-like disorders (Review). Wiley.
Oemarjoedi, A,K,. 2003. Pendekatan Cognitive Behavioral dalam Psikoterapi . Jakarta: Kreativ Media.
Sulistyowati,  Keliat,  Hastono  dan  Susanti. 2011. Pengaruh terapi musik terhadap klien perilaku kekerasan di RSJD Surakarta .  Tesis  tidak  dipublikasikan. FIK. UI.
Swanson, et al .,  2006.  A  National  Study of  Violent  Behavior  in  Persons  With Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry/ Vol. 63, May 2006.
Stuart,  GW.  2013.  P rinciples and practice of psychiatric nursing .  (9 th edition). St Louis: Mosby. Videback, SL. 2008. Buku Saku Keperawatan Jiwa. EGC: Jakarta.
Volavka, J., 2012. Violence in schizophrenia and  bipolar  disorder. Psychiatria danubina, 2013; vol. 25, no. 1, pp. 2 4–33.
Volavka,  J  &  Citrome,  L.  2011.  Pathways  to Aggression  in  Schizophrenia  Affect Results of Treatment. Oxford Journal. World Health Organization. 2015. Improving health systems and services for mental health (Mental health policy and service guidance package) , Geneva 27, Switzerland: WHO Press.