Perbedaan Luas Permukaan Prosesus Kondilaris antara Penderita dan Bukan Penderita Bruksisme melalui Radiografi Panoramik
Surface Area Differences of The Condylar Process between Bruxism and Non-Bruxism Patients through Panoramic Radiographs
Farah Nurul Salsabila 1 , Rasmi Rikmasari 2 , Lusi Epsilawati 3
1 Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran, Bandung Indonesia
2 Departemen Prostodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran, Bandung Indonesia 3 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran, Bandung Indonesia Corespondence email to: farah17004@mail.unpad.ac.id

## ABSTRAK
Bruksisme dapat menyebabkan nyeri pada otot mastikasi atau sendi temporomandibula (TMJ). Namun, penelitian  mengenai  efek  bruksisme pada  prosesus  kondilaris  masih  minim.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  apakah  terdapat  perbedaan  luas  permukaan  prosesus  kondilaris  pada  penderita bruksisme  dibandingkan  dengan  bukan  penderita  bruksisme  berdasarkan  radiograf  panoramik. Penelitian ini merupakan  penelitian  analitik cross-sectional pada  radiograf  panoramik  penderita  dan bukan penderita bruksisme di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran (RSGM  Unpad).  Kelompok  bruksisme  terdiri  dari  24  subjek,  sementara  kelompok  bukan  penderita bruksisme terdiri dari 20 subjek . Luas permukaan prosesus kondilaris diukur menggunakan software ImageJ. Hasil penelitian dianalisis menggunakan independent t-test, dan chi-squared test. Reliabilitas ditentukan menggunakan intra-class correlation coefficient. Penelitian ini mendapatkan rata-rata luas permukaan prosesus kondilaris pada penderita bruksisme di regio kanan dan kiri adalah 201,38 ± 39.36 mm dan 191,05 ± 41,90 mm. Pada kelompok bukan penderita bruksisme, rata-ratanya adalah 251,35 ± 49,52 mm dan 234,34 ± 43,86 mm di regio kanan dan kiri. Penelitian ini menemukan rata-rata luas permukaan prosesus kondilaris pada pasien bruksisme lebih kecil daripada bukan penderita bruksisme tetapi perbedaannya tidak signifikan. Selain itu, perbedaan luas permukaan tidak terikat dengan kondisi bruksisme.  Penemuan  ini  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara  kondisi  bruksisme dengan luas permukaan prosesus kondilaris.
Kata kunci: Bruksisme , Prosesus kondilaris, Remodeling , Radiografi panoramik

## ABSTRACT
Bruxism can cause pain in the masticatory muscles and the temporomandibular joint (TMJ). However, research on the effects of bruxism on the condylar process is still rare. This study aims to determine whether there is a difference in the surface area of the condylar process in bruxism patients compared to  non-bruxism  patients  based  on  panoramic  radiographs. This  was  a  cross-sectional  analytic  study conducted on panoramic radiographs of bruxism and non-bruxism patients at the Radiology Unit in Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran (RSGM UNPAD). The bruxism group consisted of 24 subjects, while the non-bruxism group consisted of 20 subjects. The condylar surface area was measured using Image J software. The results were analyzed with an independent t-test and chi-squared test. Reliability was determined using the intra-class correlation coefficient. The average surface area of the condylar process in bruxism patients on the right and left side was 201.38 ± 39.36 mm and 191.05 ± 41.90 mm. In non-bruxism patients, the average was 251.35 ± 49.52 mm and 234.34 ± 43.86 mm on the right and left side. This study found that the average surface area of the condylar process in bruxism patients was smaller than in non-bruxism patients. Yet, the difference was not significant. In addition, the difference in surface area was not related to the condition of bruxism. These findings indicate that there is no relationship between the condition of bruxism and the surface area of the condylar processes. Keywords: Bruxism, condylar process, remodeling, panoramic radiograph

## PENDAHULUAN
Bruksisme merupakan suatu kondisi oral yang  masih  menjadi  fenomena  di  dunia kedokteran  gigi.  Pada  awalnya,  bruksisme didefinisikan  sebagai  aktivitas  parafungsi oklusal  yang  melibatkan grinding gigi  geligi dan clenching rahang atas dan rahang bawah 1 . Namun,  pada  tahun  2013,  Lobbezoo et  al 2 ., memperbaharui  definisi  bruksisme  sebagai aktivitas berulang otot rahang yang dikarakteristikkan  dengan clenching atau grinding gigi geligi serta gerakan bracing atau thrusting mandibula.  bruksisme memiliki etiologi  yang  bersifat  multifaktorial  meliputi faktor  periferal,  fisiologis,  psikososial,  serta eksogen 3 .  Konsep  etiologi  bruksisme saat  ini lebih  mengarah  pada  faktor  fisiologis  yang melibatkan kerusakan disistem neurotransmiter pusat  maupun  adanya arousal  response 4 . Arousal response merupakan  perubahan  fase tidur dari deep sleep menjadi lighter sleep yang berhubungan  dengan  gerakan  tubuh  kasar, meningkatnya  denyut  jantung,  perubahan  laju pernapasan, dan meningkatnya aktivitas otot 5 . Bruksisme dapat diklasifikasikan berdasarkan siklus sirkadia menjadi awake dan sleep  bruxism 2 . Bruksisme  merupakan kondisi yang  umum  ditemukan  dengan  85-90% populasi  pada  suatu  waktu  pernah  melakukan grinding atau clenching pada  giginya 6 . Berdasarkan systematic review oleh Manfredini et al. 7 , prevalensi awake bruxism sebesar 22,1- 31%, sleep  bruxism sebesar  9,7-15,9%,  dan bruksisme  secara  umum  sebesar  8-31,4%. Bruksisme lebih sering terjadi pada usia muda dibanding  usia  lanjut.  Pada  anak-anak, bruksisme memiliki prevalensi sekitar 14-20% sedangkan  pada  dewasa  diatas  usia  60  tahun prevalensinya hanya 3% 8 .
Sendi temporomandibula
(TMJ)
merupakan salah satu sendi yang paling penting pada  struktur  wajah 9 .  Sementara,  prosesus kondilaris  merupakan  bagian  dari  TMJ  yang paling  sering  mengalami  perubahan  melalui proses remodeling . Proses remodeling melibatkan  aposisi  dan  resorpsi  tulang  untuk mengakomodasi variasi perkembangan, maloklusi,  trauma,  kelainan  perkembangan, atau  penyakit 10 – 12 .  Stimulus  pada  prosesus kondilaris akibat bruksisme dapat mempengaruhi proses remodeling 13,14 .
Remodeling tulang  diawali  dengan deteksi  dan  aktivasi  sinyal  biologis  oleh osteosit. Osteosit merupakan mechanosensor
yang dapat merubah beban mekanik pada tulang menjadi sinyal biologis untuk memulai proses remodeling. Osteosit  juga  menghasilkan transfo rming  growth  factor  β (TGF- β )  yang menghambat  osteoklastogenesis.  Kerusakan pada  matriks  tulang  menyebabkan  apoptosis osteosit  yang  menurunkan  produksi  TGF- β sehingga  memulai  pembentukan  osteoklas 15,16 . Selanjutnya,  sel-sel  prekursor  osteoklas  akan menuju  lokasi remodeling dan  berdiferensiasi melalui osteoklastogenesis. Proses ini dimediasi  oleh monocyte  chemoattractant protein- 1 (MCP-1) yang menarik osteoklas ke titik  resorpsi  serta  sitokin,  seperti receptor activator of nuclear factor Kβ -ligand (RANKL) dan colony stimulating factor 1 (CSF-1), yang meningkatkan  pembentukan  dan  aktivitas osteoklas.  Osteoklas  akan  melakukan  resorpsi pada  tulang  sampai  tercapainya  kedalaman terkikis  maksimum.  Osteoklas  kemudian  akan mengalami  apoptosis  dan  osteoblas  akan direkrut  ke  titik  resorpsi  untuk  mulai berdiferensiasi. TGF- β memberikan sinyal bagi sel  stem  mesenkim  untuk  menuju  ke  titik resorpsi dan berdiferensiasi menjadi osteoblas. Osteoblas  akan  melakukan  aposisi  tulang melalui  pembentukan  tulang  baru  serta mineralisasi matriks tulang 15 – 18 . Proses remodeling berhenti apabila jumlah yang sama dari tulang yang diresorpsi sudah diganti 16 . Bruksisme dapat menyebabkan ketidakseimbangan beban yang diberikan otot- otot pengunyahan terhadap prosesus kondilaris sebagai host sehingga menyebabkan terjadinya trauma.  Trauma  pada  prosesus  kondilaris mampu  memicu  respon  inflamasi  yang menyebabkan  produksi  sitokin  serta  RANKL. Sitokin pro-inflamasi, seperti interleukin-1 (IL-
1), interleukin-6 (IL-6)  dan tumor  necrosis factor - α (TNF- α) serta RANKL berperan dalam aktivasi  osteoklas  serta  proses  resorpsi  pada prosesus kondilaris oleh osteoklas 19,20 . Regulasi osteoklas  dan  osteoblas  oleh  sitokin  pro- inflamasi,  hormon  maupun  faktor  lokal memiliki  peran  penting  dalam  proses homeostasis yang dapat terganggu pada kondisi inflamasi.  Inflamasi  yang  disebabkan  oleh trauma  akibat bruksisme menyebabkan peningkatan  resorpsi  tulang  dan  penurunan pembentukan  tulang  pada  saat  remodeling tulang.  Kondisi  ini  menyebabkan  luas permukaan  prosesus  kondilaris  pada  penderita bruksisme dapat  mengalami  penurunan 21 .
Selain  itu,  pembentukan  radikal  bebas  oleh sheer stress juga dapat menyebabkan hilangnya tulang  kondilus. Radikal  bebas  dapat menginisiasi  reaksi  oksidasi  yang  merusak struktur  artikulasi  TMJ.  Proses  ini  dapat berhubungan  dengan  meningkatnya  beban mekanik pada TMJ 19 .
Penelitian mengenai pengaruh bruksisme pada  TMJ  bukan  merupakan  suatu  hal  yang baru.  Pada  tahun  2014,  sebuah  penelitian membuat  model  TMJ  dan  mandibula  untuk mempelajari  pengaruh  beban  abnormal  pada diskus  artikularis.  Penelitian  ini  menemukan bahwa  pada  penderita  bruksisme dapat  terjadi kerusakan diskus artikularis yang menyebabkan gangguan  pada  TMJ.  Fenomena  tersebut disebabkan  oleh  beban  yang  diberikan  oleh bruksisme pada diskus artikularis 6 . Pada tahun 2015,  Dias et  al. 22 menemukan  terdapatnya prevalensi  terjadinya  perubahan  degeneratif yang tinggi pada TMJ penderita sleep bruxism. Satheeswarakumar et al. 23 melakukan penelitian  pada radiograf panoramik  penderita bruksisme  serta menemukan  perubahan  luas permukaan  prosesus  koronoid  pada  kelompok tersebut. Penelitian-penelitian tersebut mendukung kemungkinan terjadinya perbedaan prosesus  kondilaris  pada  penderita  bruksisme. Namun,  penelitian  mengenai  bruksisme dan pengaruhnya  pada  prosesus  kondilaris  masih jarang dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya perbedaan luas permukaan prosesus  kondilaris  pada  penderita  bruksisme dibandingkan  bukan  penderita  bruksisme berdasarkan radiograf panoramik.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik cross-sectional untuk  mengetahui perbedaan luas permukaan prosesus kondilaris pada  penderita  bruksisme.  Populasi  penelitian adalah  penderita  dan  bukan  penderita bruksisme di  RSGM  Unpad.  Sampel  yang digunakan  adalah  radiograf  panoramik  digital penderita dan bukan penderita bruksisme yang berada  di  arsip  Instalasi  Radiologi  RSGM Unpad.  Radiograf  panoramik  yang  digunakan berasal dari tahun 2014 hingga 2018. Diagnosis pada  subjek ditentukan berdasarkan medical record yang  diisi  oleh  residen  di  Instalasi Program  Pendidikan  Dokter  Gigi  Spesialis
(PPDGS) Prostodonsia RSGM Unpad.
Radiograf  panoramik  yang  digunakan  berasal dari pasien yang berusia 20-30 tahun, memiliki
gigi  lengkap  hingga  gigi  molar  kedua,  tidak memiliki  gangguan  perkembangan  atau sindrom  yang  mempengaruhi  bentuk  dan ukuran  prosesus  kondilaris,  tidak  memiliki kondisi  patologi  seperti  neoplasma,  kista  atau fraktur  sepanjang  kondilus,  dan  tidak  terdapat superimposed pada daerah yang akan dianalisis.
Pengambilan  sampel  menggunakan  metode purposive sampling yang dibatasi jangka waktu tertentu.
Luas  permukaan  prosesus  kondilaris diukur  pada  radiograf  panoramik  digital menggunakan software ImageJ  versi 1.53e ( Wayne  Rasband  and  National  Institute  of Health, Kensington,  Maryland,  USA,  2020). Kalibrasi spasial dilakukan sebelum pengukuran  untuk  menyesuaikan  ukuran  yang dihasilkan  pada software ImageJ  dari  piksel menjadi milimeter. Morphological segmentation dilakukan  menggunakan plugins MorphoLibJ  untuk  meningkatkan  akurasi dalam  menentukan  batas  terluar  prosesus kondilaris. Luas permukaan prosesus kondilaris diukur  dengan  menggambar  garis  lurus  yang ditarik melintasi pterygoid fovea di kedua sisi. Selanjutnya, kondilus dilacak sepanjang margin terluar hingga garis lurus tersebut menggunakan polygon selection tools (Gambar 1).  Hasil  pengukuran  luas  permukaan didapatkan  melalui  fitur analyse dan measure pada software ImageJ.
Gambar 1. Pengukuran luas permukaan prosesus kondilaris pada radiograf panoramik digital menggunakan software ImageJ
Pengukuran  luas  permukaan  prosesus kondilaris  dilakukan  oleh  tiga rater, yaitu peneliti  utama  dan  dua  residen  dari  PPDGS Radiologi  Fakultas  Kedokteran  Gigi  Unpad. Rata-rata  luas  permukaan  prosesus  kondilaris pada kelompok bruksisme dan bukan bruksisme dibandingkan  untuk  mengetahui  selisih  kedua kelompok.  Selanjutnya,  hasil  penelitian dianalisis  menggunakan  uji  statistik Levene’s test , independent  t-test, dan chi-squared  test. Reliabilitas pengukuran pada penelitian ini diuji menggunakan intraclass  correlation (ICC). Analisa  statistika  dilakukan  menggunakan software SPSS versi 27.0.1.0. (IBM, Armonk, New  York,  USA,  2020).  Penelitian  ini dilakukan secara daring pada Maret-Mei 2021. Penelitian sudah mendapatkan ethical clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian Universitas Padjadjaran
Nomor: 126/UN6.KEP/EC/2021.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  melakukan  pengukuran luas  permukaan  prosesus  kondilaris  pada
sampel radiograf panoramik sejumlah 44 subjek yang  dibagi  menjadi  dua  kelompok,  yaitu penderita  bruksisme dan  bukan  penderita bruksisme.  Seluruh  subjek  pada  penelitian  ini berada pada rentang usia 20-35 tahun. Rata-rata usia  subjek  adalah  24  tahun.  Kelompok penderita  bruksisme  terdiri  dari  24  subjek radiograf  panoramik  yang  terbagi  menjadi  10 laki-laki  dan  14  perempuan.  Sementara, kelompok  bukan  penderita  bruksisme terdiri dari 20 subjek radiograf panoramik yang terbagi menjadi 8 laki-laki dan 12 perempuan (Tabel 1). Nilai  tertinggi  luas  permukaan  prosesus kondilaris  regio  kanan  penderitabruksisme adalah 280,40 mm dan nilai terendahnya adalah 119,90  mm.  Sementara,  nilai  tertinggi  pada regio  kiri  adalah  274,45  mm  dan  nilai terendahnya  adalah  118,11  mm.  Pada  bukan penderita  bruksisme,  nilai  tertinggi  luas permukaan  prosesus  kondilaris  regio  kanan adalah 319,60 mm dan nilai terendahnya adalah 177,81  mm.  Sementara,  pada  regio  kiri  nilai tertingginya  adalah  330,19  mm  dan  nilai terendahnya adalah 161,36 mm (Tabel 2).
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Kelompok Usia Jenis kelamin Jumlah 20-35 36-50 Laki-laki  Wanita Penderita bruksisme 24 - 10 14 24 Bukan penderita bruksisme 20 - 8 12 20 Rata-rata usia ( 𝑋 ±  𝑆𝐷) X ± SD) 24,02 ± 2,65
Tabel 2. Nilai Tertinggi Dan Terendah Luas Permukaan Prosesus Kondilaris pada Penderita dan
Bukan Penderita bruksisme Variabel Nilai tertinggi (mm) Nilai terendah (mm) Penderita bruksisme Kanan 280,40 119,90 Kiri 274,45 118,11 Bukan penderita bruksisme Kanan 319,60 177,81 Kiri 330,19 161,36 Rata-rata  luas  permukaan  prosesus kondilaris  pada  penderita  bruksisme dan bukan  penderita bruksisme selanjutnya dibandingkan untuk mengetahui selisih kedua kelompok. Pada penderita bruksisme, rata-rata luas  permukaan  prosesus  kondilaris  adalah 201,38 ± 39,36 mm di regio kanan dan 191,05 ± 41,90 mm di regio kiri. Pada bukan penderita bruksisme , rata-rata luas permukaan
prosesus kondilaris adalah 251,35 ± 49,52 mm di regio kanan dan 234,34 ± 43,86 mm di regio kiri.  Rata-rata  luas  permukaan  prosesus kondilaris  penderita  bruksisme  lebih  kecil daripada  bukan  penderita  bruksisme dengan selisih 49,97 mm dan 43,39 mm di regio kanan dan kiri (Tabel 3).
Pada penelitian ini, jumlah subjek kedua kelompok  kurang  dari  30  sehingga  perlu
diketahui terlebih dahulu normalitas distribusi data. Hasil uji Shapiro-Wilk dan Kolmogorov Smirnov menunjukkan p-value >0,05 sehingga dapat  disimpulkan  data  berdistribusi  normal. Data  penelitian  kemudian  dianalisis  dengan Levene’s test untuk mengetahui apakah subjek berasal  dari  populasi  yang  memiliki  varians homogen.  Pada levene’s  test, kelompok bruksisme dan  bukan  bruksisme memiliki p- value >0,05 yang menunjukkan bahwa varians data  homogen  sehingga  dapat  dilakukan independent t-test untuk membandingkan rata- rata  luas  permukaan  pada  kedua  kelompok. Independent t-test menunjukkan nilai p-value sebesar  0,102  pada  regio  kanan  dan  0,228
pada  regio  kiri.  Nilai p-value >0,05  pada kedua  kelompok  menunjukkan  bahwa  tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara luas permukaan  prosesus  kondilaris  kelompok bruksisme dan  bukan  bruksisme  (Tabel  3). Chi-squared test dilakukan pada penelitian ini untuk  menguji  apakah  perbedaan  luas permukaan  prosesus  kondilaris  berhubungan dengan  kondisi  bruksisme atau  bukan bruksisme . Hasil chi-squared test menunjukkan p-value >0,05 pada regio kanan dan  kiri  sehingga  perbedaan  luas  permukaan prosesus  kondilaris  tidak  terikat  dengan kondisi  bruksisme  atau  bukan  bruksisme (Tabel 3).
Tabel 3. Perbandingan Rata-Rata Luas Permukaan Prosesus Kondilaris pada Penderita dan Bukan
Penderita Bruksisme
Rata-rata luas permukaan prosesus
kondilaris ( 𝑋 ±  𝑆𝐷) X ± SD) mm Analisa statistika Penderita bruksisme Bukan penderita bruksisme Independent T- Test (P-Value) Chi-Squared Test (P-Value) Kanan  201,38 ± 39,36 251,35 ± 49,52 0,102 0,236 Kiri 191,05 ± 41,90 234,34 ± 43,86 0,228 0,236
Pada  penelitian  ini  terdapat  tiga rater yang  melakukan  pengukuran  pada  data  yang sama. Oleh sebab itu, untuk mengetahui derajat persetujuan  antara rater digunakan inter-rater repeatability dengan  model two-way  mixed effect, tipe average  measurement dan  definisi absolute  agreement.  Inter-rater  repeatability diukur  menggunakan intra-class  coefficient (ICC) . Pada seluruh kelompok, nilai 0,75 > ICC >  0,90  menunjukkan  bahwa  reliabilitas pengukuran  antara rater baik  (Tabel  4).
Pengukuran pada penelitian ini dilakukan
sebanyak  dua  kali.  Oleh  sebab  itu,  untuk mengetahui  derajat  persetujuan  pengulangan pengukuran  oleh rater yang  sama  digunakan intra-rater repeatability dengan model two-way mixed  effect, tipe single  measurement dan definisi absolute  agreement. Intra-rater repeatability diukur  menggunakan intra-class coefficient (ICC) . Pada seluruh kelompok, nilai ICC>0,8  menunjukkan  bahwa  reliabilitas pengukuran  oleh  rater  yang  sama  sangat  baik (Tabel 4).
Tabel 4. Hasil Uji Interrater dan Intrarater Repeatability Menggunakan ICC Luas permukaan prosesus kondilaris Regio ICC Interrarter ICC Intrarrater Penderita bruksisme Kanan 0,819 0,905 Kiri 0,851 0,810 Bukan penderita bruksisme Kanan 0,826 0,981 Kiri 0,796 0,980

## DISKUSI
Bruksisme merupakan aktivitas berulang otot  pengunyahan  yang  dapat  menyebabkan konsekuensi  negatif  pada  rongga  mulut. Bruksisme  berhubungan  dengan  perubahan
pada  gigi  geligi,  jaringan  periodontal,  otot pengunyahan maupun sendi temporomandibula (TMJ) 24,25 . Prosesus  kondilaris  merupakan struktur  dari  TMJ  yang  memiliki  kemampuan adaptasi baik terhadap berbagai gaya mekanik.
Penelitian  oleh  Willems et  al. 10 menemukan bahwa kondilus menerima gaya kompresi dari arah  supero-inferior  akibat  kontraksi  otot rahang. Kondilus harus menyesuaikan strukturnya supaya  dapat  beradaptasi terhadap gaya  tersebut.  Proses  adaptasi  ini  dilakukan melalui proses remodeling yang mempengaruhi bentuk dan ukuran kondilus pada usia dewasa 26 . Kondilus  memiliki  struktur  histologis  yang mendukung  proses remodeling sepanjang hidupnya. Lapisan undifferentiated germinative mesenchyme cell , lapisan kartilago serta pulau- pulau  kondrosit  pada  tulang  trabekula memungkinkan  kondilus  beradaptasi  terhadap berbagai  gaya  mekanik  melalui proses remodeling 27 .
Hasil  penelitian  ini  menemukan  bahwa luas  permukaan  prosesus  kondilaris  penderita bruksisme lebih kecil daripada luas permukaan prosesus kondilaris bukan penderita bruksisme . Namun, analisis statistika menunjukkan bahwa perbedaan  luas  permukaan  antara  dua kelompok  tersebut  tidak  signifikan.  Analisis chi-squared test juga menemukan bahwa tidak terdapat  kaitan  antara  perbedaan  luas permukaan prosesus kondilaris dengan kondisi bruksisme (Tabel 3) . Hasil-hasil tersebut tidak sejalan  dengan  penelitian  terdahulu  oleh Satheeswarakumar et  al. 23 yang  menemukan adanya  perbedaan  prosesus  kondilaris  yang signifikan pada penderita bruksisme.
Proses remodeling pada  prosesus kondilaris melibatkan  resorpsi  dan  aposisi tulang  pada  lokasi  yang  sama.  Resorpsi merupakan proses menghilangkan tulang yang lama  dan  rusak  oleh  osteoklas.  Sementara, aposisi merupakan proses pembentukan tulang baru  oleh  osteoblas  untuk  mengganti  jaringan yang telah diresorpsi. Proses ini membutuhkan keseimbangan  antara  aktivitas  osteoblas  dan osteoklas  supaya  resorpsi  dan  aposisi  terjadi secara  berurutan  di  lokasi  yang  sama  untuk mempertahankan massa tulang. Penurunan laju pembentukan  tulang  dan  peningkatan  resorpsi tulang  dapat  menyebabkan  perbedaan  pada struktur tulang 10,15 .
Yong et al. 28 menemukan bahwa proses remodeling pada kondilus berhubungan dengan kemampuan  menerima  beban  dari  kondilus. Beban fungsional merupakan salah satu faktor terjadinya perubahan degeneratif pada kondilus apabila  kemampuan  adaptasi  dari  struktur artikulasi  menurun  atau  struktur  tersebut menerima tekanan yang berlebih dan bertahan
lama 29,30 .  Bruksisme  yang  disertai  dengan clenching berkepanjangan dapat menyebabkan beban  mekanik  yang  berlebih  atau  abnormal pada TMJ 13 . Manfredini et al. 4 mengemukakan bahwa  aktivitas  otot  mastikasi  pada  saat  tidur yang  berkaitan  dengan bracing mandibula dapat  menyebabkan  kelelahan  pada  serat  otot dan  beban  pada  TMJ.  Penelitian-penelitian tersebut  mendukung  teori  bahwa  bruksisme dapat menyebabkan perbedaan luas permukaan prosesus  kondilaris  yang  signifikan.  Namun, hasil  penelitian  ini  tidak  sesuai  dengan  teori tersebut.
Sendi temporomandibula (TMJ) memiliki  struktur  anatomi  khusus  yang memungkinkannya untuk menahan beban yang diterima  melalui  mekanisme  penyerapan tekanan dan disipasi energi. Diskus TMJ serta kartilago  yang  menutupi  permukaan  artikulasi dapat mencegah  beban  berlebih  terkonsentrasi pada satu titik. Sementara itu, tulang kanselus pada  prosesus  kondilaris  dapat  menahan deformasi  kompresif  maupun  tensil  yang disebabkan oleh beban pada TMJ 13 . Hasil  penelitian  Mori et  al. 13 dapat menjelaskan  mengapa  pada  penelitian  ini perbedaan luas permukaan prosesus kondilaris pada  penderita  bruksisme  tidak  signifikan. Penelitian  tersebut  menemukan  bahwa  pada awal clenching ,  tekanan  paling  tinggi ditemukan  pada  permukaan  inferior  diskus artikularis  sebesar  6,18  Mpa.  Namun, tekanan menurun hingga setengahnya ketika mendekati permukaan  superior  dari  diskus  artikularis. Commisso et  al. 6 juga  menemukan  bahwa tekanan  prinsipal  pada  permukaan  inferior diskus  artikularis  lebih  tinggi  dibandingkan pada  permukaan  superiornya.  Hasil-hasil penelitian tersebut mengindikasi bahwa diskus artikularis memiliki kemampuan untuk mendistribusikan tekanan pada TMJ 13 . Penelitian  oleh  Mori et  al. 13 juga menunjukkan  bahwa  tekanan  pada permukaan kartilago  tulang  temporal  sebesar  2,98MPa sementara  pada  permukaan  kartilago  prosesus kondilaris  sebesar  2,37MPa.  Penemuan  ini mengindikasi bahwa tulang temporal menerima tekanan  yang  lebih  besar  saat prolonged clenching dibandingkan  prosesus  kondilaris.
Penelitian yang sama juga menemukan bahwa pada saat clenching yang berkepanjangan dapat terjadi  penurunan  tekanan  pada  diskus  TMJ serta kartilago yang menutup permukaan tulang temporal maupun kondilus. Penurunan tekanan
mengindikasi  terdapatnya  relaksasi  dan creep pada  permukaan  prosesus  kondilaris.  Tekanan merupakan jumlah gaya internal pada material ketika menerima gaya eksternal. Pada saat yang sama  terjadi  peningkatan strain oleh  jaringan sendi. Strain/ regangan adalah jumlah deformasi akibat  tekanan yang  relatif  terhadap  ukuran awalnya 10 . Pada  saat prolonged  clenching terjadi  peningkatan strain pada  permukaan diskus artikularis. Strain menyebabkan peningkatan area kontak antara komponen TMJ sehingga menurunkan konsentrasi tekanan pada struktur  tersebut.  Kedua  fenomena  tersebut melindungi  struktur  TMJ  dari  beban  yang berlebih  dan  abnormal 13 .  Selain itu, penelitian oleh  Murphy et  al. 30 juga  menyatakan  bahwa kondilus  dan  diskus  artikularis  bekerja  sama untuk mendistribusi  beban  yang  diterima  oleh TMJ. Hal ini dapat menyebabkan berkurangnya beban  yang  diterima  TMJ  akibat  bruksisme sehingga  prosesus  kondilaris  tidak  menerima beban yang melebihi kemampuan adaptasinya.
Pada  penelitian  ini,  subjek  penderita bruksisme lebih banyak daripada subjek bukan penderita  bruksisme. Kelompok  penderita bruksisme terdiri  dari  24  subjek  sementara kelompok  bukan  penderita  bruksisme hanya terdiri dari 20 subjek. Hal ini dapat disebabkan karena masih kurangnya kesadaran masyarakat Indonesia untuk mengunjungi dokter gigi. Pada umumnya,  individu  tidak  akan  mengunjungi dokter gigi apabila tidak merasakan sakit atau gangguan  pada  gigi  dan  mulutnya.  Selain  itu, pada  penelitian  ini,  seluruh  subjek  penelitian berada pada rentang usia 20-35 tahun (Tabel 1). Hasil  ini  sesuai  dengan  beberapa  penelitian yang menyatakan bahwa bruksisme lebih sering terjadi  pada  usia  muda.  Wetselaar et  al. 31 melakukan penelitian pada populasi dewasa di Belanda  dengan  rentang  usia  25-74  tahun. Penelitian  ini  menemukan  bahwa  prevalensi awake dan sleep bruxism mengalami penurunan seiring bertambahnya usia. Pada kelompok usia 65-74  tahun,  prevalensi awake dan sleep bruxism hanya sebesar 3 dan 8,3%. Selain itu,
Khoury et  al. 32 juga  menemukan  bahwa prevalensi bruksisme, khususnya sleep bruxism paling tinggi pada usia 18-24 tahun sebesar 22% serta  paling  rendah  pada  usia  diatas  65  tahun sebesar 4,4%. Namun, sebagian besar penelitian terhadap  prevalensi  bruksisme menggunakan pasien  dengan self-reported  bruxism sebagai subjek penelitian. Pasien usia lanjut umumnya mengalami  kehilangan  gigi  yang  parah  atau
edentulous sehingga  sulit  menyadari  adanya grinding gigi  geligi . Hal  ini  menyebabkan rendahnya self-reported bruksisme , pada  usia lanjut 33 .
Subjek pada penelitian ini sebagian besar terdiri  dari  perempuan  (Tabel  1).  Penelitian Wetselaar et  al. 31 menunjukkan  bahwa sleep bruxism dan awake bruxism lebih sering terjadi pada  perempuan  dibandingkan  pria. Awake bruxism memiliki  perbandingan  6,4:3,2  untuk perempuan  dan  laki-laki.  Sementara, sleep bruxism memiliki  perbandingan  18,6:13,9 untuk  perempuan  dan  laki-laki.  Namun, beberapa  penelitian  menemukan  tidak  adanya perbedaan  yang  signifikan  pada  prevalensi bruksisme  berdasarkan  gender.  Jumlah  subjek wanita  yang  tinggi  pada  penelitian  ini  dapat berhubungan  dengan  tingginya  kesadaran  dan keinginan  wanita  untuk  mencari  pertolongan medis  ketika  merasa  sakit  dibandingkan  laki- laki 34 .

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menemukan  bahwa  rata- rata  luas  permukaan  prosesus  kondilaris  pada penderita  bruksisme lebih  kecil  dibandingkan bukan penderita bruksisme tetapi perbedaannya tidak  signifikan.  Namun,  berdasarkan  uji chi- squared test perbedaan luas permukaan tersebut tidak berhubungan dengan kondisi bruksisme.

## SARAN
Penelitian  ini  menggunakan  data sekunder sebagai sampel sehingga jumlah dan variasi  umur  maupun  jenis  kelamin  terbatas. Penelitian  selanjutnya  dapat  melakukan pengambilan  data  primer  untuk  mendapatkan jumlah  subjek  yang  lebih  banyak  dengan karakteristik  beragam.  Selain  itu,  penelitian selanjutnya  disarankan  untuk  menggunakan data berupa cone beam computed tomography (CBCT)  untuk  mengurangi  terjadinya  distorsi serta meningkatkan akurasi ukuran dan bentuk dari prosesus kondilaris.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hartono  SWA,  Rusminah  N,  Adenan  A. Bruksisma bruxism. J Dentomaxillofacial Sci . 2011;10(3):184-189.
2. Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, et al. Bruxism  defined  and  graded:  an international  consensus. J  Oral  Rehabil . 2013;40(1):2-4.
3. Manfredini  D,  Serra-Negra  J,  Carboncini
F,  Lobbezoo  F.  Current  Concepts  of Bruxism. Int J Prosthodont .
2017;30(5):437-438.
4. Manfredini  D,  Colonna  A,  Bracci  A, Lobbezoo  F.  Bruxism:  a  summary  of current knowledge on aetiology,
assessment  and  management. Oral  Surg . 2020;13(4):358-370.
5. Przystańska  A,  Jasielska  A,  Ziarko M,  et al.  Psychosocial  predictors  of  bruxism. Biomed Res Int . 2019;2019.
6. Commisso MS, Martínez-Reina J, Mayo J. A  study  of  the  temporomandibular  joint during  bruxism. Int  J  Oral  Sci . 2014;6(2):116-123.
7. Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Paesani D, Lobbezoo F. Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of  the  literature. J  Orofac  Pain . 2013;27(2):99-110.
8. Strausz  T,  Ahlberg  J,  Lobbezoo  F,  et  al. Awareness of tooth grinding and clenching from  adolescence  to  young  adulthood:  a nine‐year  follow‐up. J  Oral  Rehabil . 2010;37(7):497-500.
9. Glick  M. Burket’s  Oral  Medicine. Diagnosis and Treatment. Vol 88. 12th ed. People’s Medical Publishing House USA; 2015. doi:10.7326/0003-4819-88-2-277_3
10. Willems NMBK, Langenbach GEJ, Everts V,  Zentner  A.  The  microstructural  and biomechanical  development  of  the condylar  bone:  a  review. Eur  J  Orthod . 2014;36(4):479-485.
11. Hegde  S,  Praveen  BN,  Shetty  SR. Morphological and radiological variations of  mandibular  condyles  in  health  and diseases:  a  systematic  review. Dentistry . 2013;3(1):154.
12. Dos  Anjos  Pontual  ML,  Freire  JSL, Barbosa  JMN,  Frazão  MAG,  dos  Anjos Pontual  A,  Fonseca  da  Silveira  MM. Evaluation  of  bone  changes  in  the temporomandibular joint using cone beam CT. Dentomaxillofacial Radiol . 2012;41(1):24-29.
13. Mori  H,  Horiuchi  S,  Nishimura  S,  et  al. Three-dimensional finite element analysis of  cartilaginous  tissues  in  human temporomandibular joint during prolonged clenching.
Arch Oral Biol .
2010;55(11):879-886.
14. Aneja  V,  Raval  R,  Aneja  P,  Rai  KK, Agarwal  S,  Chuadhary  S.  Evaluation  of mandibular  condylar  changes  in  patients following orthognathic surgery: a retrospective  study. Niger  J  Surg . 2017;23(1):37-41.
15. Parra-Torres  AY,  Valdés-Flores  M, Orozco  L,  Velázquez-Cruz  R.  Molecular aspects  of  bone  remodeling. Top Osteoporos . Published online 2013:1-27.
16. Raggatt  LJ,  Partridge  NC.  Cellular  and molecular mechanisms of bone
remodeling.
J Biol Chem . 2010;285(33):25103-25108.
17. Feng X, McDonald JM. Disorders of bone remodeling. Annu  Rev  Pathol  Mech  Dis . 2011;6:121-145.
18. Bonewald  LF.  The  amazing  osteocyte. J bone Miner Res . 2011;26(2):229-238.
19. Gunson  MJ,  Arnett  GW,  Milam  SB. Pathophysiology and pharmacologic control  of  osseous  mandibular  condylar resorption. J  Oral  Maxillofac  Surg . 2012;70(8):1918-1934.
20. Hienz  SA,  Paliwal  S,  Ivanovski  S. Mechanisms  of  bone  resorption  in periodontitis. J Immunol Res . 2015;2015.
21. Adamopoulos  IE.  Inflammation  in  bone physiology  and  pathology. Curr  Opin Rheumatol . 2018;30(1):59.
22. Dias GM, Bonato LL, Guimarães JP, et al. A  study  of  the  association  between  sleep bruxism,  low  quality  of  sleep,  and degenerative changes of the temporomandibular  joint. J  Craniofac Surg . 2015;26(8):2347-2350.
23. Satheeswarakumar LP, Elenjickal TJ, Ram SKM,  Thangasamy  K.  Assessment  of mandibular surface area changes in bruxers versus controls on panoramic radiographic images: a case control study. Open Dent J . 2018;12:753.
24. Jain A, Bhaskar DJ, Yadav P, Lukram A, Khurana R. Bruxism: an obscure pain. Int J Dent Med Res . 2014;1(1):21-30.
25. Nakayama  R,  Nishiyama  A,  Shimada  M. Bruxism-related  signs  and  periodontal disease: a preliminary study. Open Dent J . 2018;12:400.
26. Tecco  S,  Saccucci  M,  Nucera  R,  et  al. Condylar volume and surface in Caucasian young adult subjects. BMC Med Imaging . 2010;10:1-10.
27. Caruso S, Storti E, Nota A, Ehsani S, Gatto R.  Temporomandibular  joint  anatomy assessed  by  CBCT  images. Biomed  Res Int . 2017;2017.
28. Yong  H,  Huh  JK.  Evaluation  of  the Condylar  Remodeling  and  Affecting
Factors After Orthognathic Surgery. J Oral Maxillofac Surg . 2019;77(9):e8-e9.
29. Sarver  DM,  Janyavula  S,  Cron  RQ. Condylar  degeneration  and  diseases — local and systemic etiologies. In: Seminars in  Orthodontics .  Vol  19.  Elsevier; 2013:89-96.