## ORIGINAL ARTICLE
Hubungan e-cigarettes dan risiko cardiovascular disease pada usia 25-65 tahun
Rima Januaristi 1 Revalita Wahab 2

## ABSTRAK
LATAR BELAKANG Cardiovascular disease (CVD) adalah penyakit yang sering menyebabkan kematian dengan salah satu faktor risiko adalah merokok. Menurut World Health Organization (WHO), Indonesia berada di peringkat ketiga dengan jumlah perokok terbanyak. Rokok saat ini terbagi menjadi dua yaitu rokok konvensional dan e-cigarettes . Beralihnya penggunaan rokok konvesional ke e-cigarettes karena rokok konvensional lebih banyak mengandung nikotin dibandingkan dengan e-cigarettes . Karena hal tersebut, pengguna e-cigarettes merasa lebih aman dari risiko terjadinya CVD dibandingkan  pengguna rokok konvensional. Hal tersebut masih perlu dibuktikan kebenarannya lebih lanjut. Berdasarkan hal tersebut perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui hubungan antara e-cigarettes dengan risiko CVD.

## METODE
Desain penelitian secara observasional analitik dengan pendekatan potong lintang yang diikuti oleh 84 orang pengguna e-cigarettes di lima toko e-cigarettes yang ada di Jakarta Barat pada bulan Desember 2017. Pengumpulan data dilakukan dengan melakukan wawancara meliputi karakteristik responden, lama penggunaan e-cigarettes , frekuensi penggunaan e-cigarettes , pengukuran risiko CVD yang disesuaikan dengan Jakarta Cardiovascular Score . Analisis data menggunakan uji korelasi Spearman dengan tingkat kemaknaan p<0,05 menggunakan perangkat komputer SPSS 25.0 for Windows
HASIL Mayoritas pengguna e-cigarettes adalah usia 25-34 tahun, berjenis kelamin pria, frekuensi penggunaan e-cigarettes termasuk kategori berat (≥12  dripping/hari),  lama  penggunaan e-cigarettes termasuk kategori lama (>3 bulan) dan risiko CVD menengah. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara e-cigarettes dan risiko CVD.

## KESIMPULAN
Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara e-cigarettes dan risiko CVD pada usia 25-65 tahun.
Kata kunci : e-cigarettes, Electronic Nicotine Delivery System (ENDS), risiko cardiovascular disease, Jakarta Cardiovascular Score
1 Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti 2 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti
Korespondensi: Revalita Wahab Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti Email: litawahab@trisakti.ac.id
J Biomed Kes 2018;1(1):58-64 DOI: 10.18051/JBiomedKes.2018. v1.58-64
pISSN: 2621-539X / eISSN: 2621-5470 Artikel akses terbuka ( open access ) ini didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Attribution 4.0 International (CC-BY 4.0)

## Relationship between of e-cigarettes and risk cardiovascular disease at the age 25-65 years

## BACKGROUND
Cardiovascular disease (CVD) is the most common killing disease whereas smoking is one of the risk factors. According to WHO, Indonesia is on the third place of world’s highest smoking rates.. Nowadays, cigarettes are divided into two types such as conventional cigarettes and e-cigarettes. The existence of e-cigarettes cause the transfer from conventional smokers to e-cigarettes smokers for safety reason so as to affect the risk of CVD.

## METHODS
Observational analytic research method by using cross sectional approach which is followed by 84 e-cigarettes smokers  in  five  stores  of  e-cigarettes  in  West  Jakarta  on  December  2017.  The  data  collection  was  made  by conducting interviews for respondent characteristics, duration of e- cigarettes used, frequency of e-cigarettes used, risk measurement of CVD which is adjusted with Jakarta Cardiovascular Score. Data analysis used Spearman correlation test with error p<0,05 by using SPSS 25.0 for Windows.

## RESULT
The majority of e-cigarettes smokers are 25-34 years old, male, e-cigarettes frequency is high (≥12 dripping/day), duration of use is long term (>3 months) and CVD risk is medium. There is no significant relationship between e-cigarettes and CVD risk.

## CONCLUSION
There is no significant relationship between e-cigarettes and CVD risk with age 25-65 years old.
Keywords :  e-cigarettes, Electronic Nicotine Delivery System (ENDS), risiko cardiovascular disease, Jakarta Cardiovascular Score

## ABSTRACT

## PENDAHULUAN
Cardiovascular disease menurut World Health Oganization (WHO)  adalah penyakit yang disebabkan gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah. (1) faktor risiko terjadinya cardiovascular disease (CVD) seperti umur, jenis kelamin, hipertensi, merokok, diabetes melitus. (2) Menurut WHO, Indonesia berada di peringkat ketiga dengan jumlah perokok terbanyak. Rokok saat ini terbagi menjadi dua jenis yaitu rokok konvensional atau rokok tembakau dan rokok elektrik atau e-cigarettes. Kehadiran e-cigarettes menyebabkan sebagian pengguna rokok konvensional yang ingin berhenti merokok beralih menggunakan e-cigarettes yang menurut masyarakat lebih aman. (3) Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Konstatinos Farsalinos dkk didapatkan beralihnya penggunaan rokok konvensional menjadi e-cigarettes dalam jangka waktu yang cukup lama dapat menurunkan tekanan darah dan denyut jantung yang berefek juga pada penurunan terjadinya CVD. (3) Berdasarkan penelitian
yang dilakukan oleh Monique Williams dkk didapatkan e-cigarettes dapat membantu orang untuk mengurangi adiksi terhadap nikotin bagi perokok konvensional, dikarenakan pada e-cigarettes tidak membakar tembakau dan tidak menghasilkan zat-zat kimia seperti yang dihasilkan pada rokok konvensional. (4) Sedangkan Food and Drug Administration Amerika mengatakan di dalam e-cigarettes terdapat nikotin sekalipun pada e-cigarettes yang berlabel tidak mengandung nikotin. Adanya nikotin yang ada pada catridge i ni yang bisa menyebabkan masalah kesehatan CVD . ( 5) Electronic cigarettes atau electronic Nicotine Delivery System (ENDS) menurut Kemenkes RI adalah alat yang berfungsi untuk mengubah zat-zat kimia menjadi uap dan mengalirkannya ke paru-paru, dimana zat kimia tersebut merupakan campuran zat seperti nikotin, propylene glycol , dengan atau tanpa gliserin dan zat penambah rasa seperti rasa mint, buah-buahan, minuman berkarbonat dan permen. (6-9 ) Tetapi kandungan yang lebih berpengaruh terhadap penyakit jantung adalah nikotin, partikulat dan karbonil ( propylene glycol ) yang diketahui adalah zat karsinogenik.
(10)
Jantung adalah organ yang berfungsi memompa darah ke  seluruh tubuh. (11) Menurut WHO, CVD adalah penyakit yang disebabkan gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah.
(12) Aterosklerosis adalah penyebab umum dari CVD. Aterosklerosis adalah gambaran pembuluh darah yang kaku akibat proses inflamasi sehingga aliran darah berkurang. (13)
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui penurunan risiko terjadinya cardiovascular disease karena penggunaan e- ciggarettes . Selain itu, penelitian ini untuk mengetahui frekuensi penggunaan e-cigarettes, mengetahui lama penggunaan e-cigarettes, mengetahui risiko CVD pada pengguna e-cigarettes dan mengetahui hubungan antara penggunaan e-cigarettes dengan risiko cardiovascular disease.

## METODE PENELITIAN
Desain penelitian yang digunakan adalah analitik observasional dengan pendekatan cross sectional . Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pengguna e-cigarettes yang ada di lima toko e-cigarettes Jakarta Barat dan kriteria ekslusi adalah anggota komunitas e-cigarettes yang memiliki riwayat cardiovascular disease seperti gagal jantung, stroke dan penyakit jantung koroner dan anggota komunitas e-cigarettes yang tidak bersedia menjadi responden. Subjek penelitian yang diikutsertakan berjumlah 84 orang dan dipilih secara consecutive non- random sampling.
Responden yang masuk ke dalam kriteria inklusi adalah yang terbebas dari kriteria ekslusi. Responden kemudian diminta untuk mengisi informed consent dan dilakukan pengukuran tekanan darah, berat badan dan tinggi badan untuk menilai risiko CVD sesuai Jakarta Cardiovascular Score . Setelah dilakukan pengukuran dilajutkan dengan wawancara mengenai karakteristik responden dan frekuensi serta lama penggunaan e-cigarettes . Data yang telah didapat kemudian diolah seperti coding dan dilakukan uji
hipotesa dengan Statistical Package for Social Science (SPSS) 25.0 untuk Windows. Analisis univariat digunakan untuk mengetahui distribusi variabel bebas. Analisis bivariat digunakan untuk mengetahui hubungan antara variabel tergantung dan variabel bebas dan uji hipotesis yang digunakan adalah Uji Korelasi Spearman. Penelitian ini telah mendapatkan  surat Kaji Etik untuk dilakukan penelitian yang didapatkan dari Komisi Etik Riset Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta.

## HASIL PENELITIAN

## Distribusi berdasarkan karakteristik responden
Tabel 1. Distribusi berdasarkan karakteristik  responden Variabel (N = 84) Frekuensi % Jenis kelamin Wanita 5 6.0 Pria 79 94.0 Usia 25-34 tahun 75 89.3 35-39 tahun 7 8.3 40-44 tahun 1 1.2 45-49 tahun 1 1.2 Frekuensi penggunaan e-cigarettes Ringan 16 19.0 Berat 68 81.0 Lama penggunaan e-cigarettes Baru 11 13.1 Lama 73 86.9 Risiko CVD Rendah 14 16.7 Menengah 61 72.6 Tinggi 9 10.7
Berdasarkan tabel 1, dari total responden sebanyak 84 orang didapatkan pengguna e-cigarettes lebih banyak pada responden laki-laki  dengan rentang usia terbanyak pada usia 25-34 tahun. Penggunaan frekuensi e-cigarettes terbanyak pada frekuensi ringan dengan responden pengguna e-ciggarettes lebih banyak pada pengguna e-cigarattes yang lama. Respnden
lebih banyak mempunya risiko menengah untuk terjadinya CVD.
Hubungan antara frekuensi dan lama penggunan e-cigarettes dengan risiko CVD
Berdasarkan hasil tabel 2 setelah dilakukan Uji Korelasi Spearman didapatkan nilai p=0,613 atau p > 0,05 maka tidak terdapat hubungan yang bermakna antara frekuensi penggunaan e-cigarettes dengan risiko CVD. Pada uji Spearman untuk menilai   lama penggunaan e-cigarettes dengan risiko CVD didapatkan nilai p=0,834 atau p>0,05 maka tidak terdapat hubungan yang bermakna.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada bulan Desember 2017 dengan mewawancarai  84 responden pengguna e-cigarettes di lima toko e-cigarettes Jakarta Barat didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan antara frekuensi penggunaan e-cigarettes dan risiko CVD dengan signifikasi  sebesar  0,613.  Selain  itu  juga didapatkan tidak terdapat hubungan antara lama penggunaan e- cigarettes dan risiko CVD dengan signifikansi sebesar 0,834. Hal tersebut tidak sejalan dengan penelitian Temesgen et.al yang melakukan analisis terhadap 35.156 responden yang dibagi menjadi dua kelompok besar berdasarkan
status kepemilikan riwayat penyakit infark miokard. Hasil penelitiannya menemukan terdapat korelasi antara frekuensi penggunaan e-cigarettes dengan faktor risiko penyakit jantung koroner dengan p=0,017. Berdasarkan penelitian tersebut diungkapkan bahwa responden yang menggunakan e-cigarettes dengan riwayat infark miokard memiliki risiko untuk menjadi  penyakit jantung koroner sedangkan pada mereka yang tidak memilki riwayat infark miokard, berisiko untuk mendapatkan infark miokard. Hasil tersebut juga dinilai berdasarkan usia, jenis kelamin, ras, IMT, pendapatan, status merokok, riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan  hiperkolesterolemia yang meningkatkan faktor risiko seorang pengguna e-cigarettes mendapatkan infark miokard dengan signifikansi sebesar p=0,001. Hal tersebut diakibatkan karena tubuh pengguna e-cigarettes berisiko mendapatkan stres oksidatif dan disfungsi endotel yang diakibatkan dari pengaruh kandungan nikotin maupun bahan kimia yang terdapat dalam e-cigarettes . (14)
Pada penelitian Nides MA et.al di Los Angeles tentang pengukuran kadar nikotin dalam darah dan dampak jangka pendek yang ditimbulkan pada penggunaan e-cigarettes (tekanan darah dan persepsi kepuasan penggunaan e-cigarettes dibanding rokok konvensional) pada usia 18-65 tahun dengan IMT 18-35 kg/m 2 dan tidak menggunakan obat-obatan (golongan opioid serta konsumsi alkohol) selama 12 hari  sebelum  dilakukan
Tabel  2. Analisis  data  hubungan  antara  frekuensi  dan  lama  penggunan e-cigarettes dengan risiko CVD
Variabel bebas Variabel tergantung p Resiko rendah Resiko menengah Resiko tinggi n % n % n % Frekuensi Ringan 2 (12,5) 12 (75) 2 (12,5) 0,613* Berat 12 (17,6) 49 (72,1) 7 (10,3) Lama Baru 2 (18,2) 8 (72,7) 1 (9,1) 0,834* Lama 12 (16,4) 53 (72,6) 8 (11) *Uji Korelasi Spearman
penelitian. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Nides MA et.al mendapatkan hasil terdapat peningkatan kadar nikotin dalam darah sebesar 3,5 mg/mL dan peningkatan tekanan darah (p<0.001). Hasil lain yang didapatkan yaitu keinginan responden untuk menggunakan rokok konvensional menurun sebesar 50% setelah dilakukan evaluasi selama 3 minggu dengan satu kali pemantauan di setiap minggunya. (15)
Penelitian serupa juga dilakukan oleh Vansickel AR dan Eissenberg T dengan responden sebanyak 8 orang yang berusia 18-55 tahun. Responden diminta menggunakan e-cigarettes selama 3 bulan dengan menyelesaikan satu sesi penggunaan e-cigarettes selama 5 jam dengan minimal 10 embusan setiap interval 30 menit dengan batas periode tanpa isapan atau periode istirahat selama 2 jam kemudian dibebaskan menggunakan e-cigarettes selama 12 jam sampai subjek tidak berkeinginan mengonsumsi lagi (ad lib). Selanjutnya dilakukan penilaian kadar nikotin dengan mengambil darah subjek dan mengukur tekanan darah pengujian hipotesis menggunakan t-test menunjukkan hasil terdapat hubungan pengaruh konsumsi e-cigarettes dengan kadar nikotin dalam darah dan  nilai  tekanan  darah  dengan  signifikansi p<0.05, yaitu terdapat peningkatan kadar nikotin dalam darah dari kadar awal sebelum dilakukan pengujian dan peningkatan tekanan darah dari batas normal. Hasil tersebut juga berbanding lurus dengan jumlah embusan serta lama konsumsi e-cigarettes pada masa ad lib 12 jam yaitu semakin banyak frekuensi embusan dan semakian lama konsumsi e-cigarettes didapatkan kadar nikotin dalam darah dan tekanan darah yang lebih tinggi. (16) Selain pengaruh terhadap tekanan darah juga terdapat penelitian yang melakukan penilaian efek penggunaan e-cigarettes terhadap jumlah sel progenitor endotel dalam darah subjek yang sehat dilakukan oleh Antoniewcz L et.al dengan responden sejumlah 16 orang. Responden dibagi ke dalam dua kelompok yaitu kelompok pertama yang menggunakan e-cigarettes dengan melakukan embusan sebanyak 10 kali selama 10 menit dan kelompok kedua
yang tidak menggunakan e-cigarettes . Data didapatkan dengan mengambil sampel darah responden penelitian pada saat sebelum dilakukan pengujian kemudian 1, 4 dan 24 jam setelah pengujian dan dilanjutkan analisa menggunakan flow  cytometri. Hasil yang didapatkan adalah terdapat peningkatan yang signifikan terhadap kadar sel progenitor endotel setelah 1 jam konsumsi pada kelompok pertama dan kemudian menurun setekah 24 jam dengan nilai p<0.038. Kenaikan tersebut sama besarnya dengan merokok menggunakan satu batang rokok dan secara keseluruhan hasil tersebut mewakili tanda-tanda perubahan vaskular yang mungkin terjadi setelah inhalasi e-cigarettes dalam waktu singkat. (17) Berdasarkan penelitian yang dilakukan Damayanti A didapatkan lebih banyak frekuensi pengguna e-cigarettes kategori berat yang berhubungan dengan tingkat pengetahuan sebagai alternatif untuk berhenti merokok dan menghindari risiko penyakit yang diakibatkan rokok konvensional. (18) Berdasarkan penelitian yang dilakukan Yan et.al di Columbia dengan jumlah responden sebanyak 23 orang yang terdiri dari 11 laki- laki dan 12 perempuan yang berusia antara 21-65 tahun menggunakan metode penelitian randomized, partially single blinded crossover didapatkan hasil risiko untuk mendapatkan CVD pada pengguna e-cigarettes lebih rendah daripada  rokok  konvensional.  Hal  tersebut dilakukan  dengan  meminta  subjek  penelitian pengguna e-cigarettes . (19)
Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan, didapatkan hasil tidak terdapat hubungan antara lama penggunaan e-cigarettes dengan risiko CVD. Hasil penelitian yang dilakukan peneliti tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Farsalinos K et.al yaitu bahwa beralihnya para pengguna rokok konvensional menjadi e-cigarettes dapat menurunkan tekanan darah dan denyut jantung yang berefek pada penurunan terjadinya CVD. Perbedaan hasil penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh Farsalinos K et.al dapat disebabkan oleh perbedaan jumlah sampel yang diteliti, metode penelitian yang digunakan dan durasi pengambilan data. Pada penelitian yang dilakukan oleh Farsalinos
K et.al menggunakan metode Randomised control clinical trial dengan jumlah sampel berjumlah 145 responden selama 52 minggu.
(3)
Pada penelitian ini didapatkan hasil tidak terdapat hubungan yang signifikan antara frekuensi dan lama penggunaan e-cigarettes dengan risiko CVD. Hal tersebut dapat dipengaruhi oleh karakterisitik responden yang didapatkan yaitu mayoritas pengguna e-cigarettes adalah berusia muda, memiliki IMT normal dan sebagian besar reponden tidak melakukan aktivitas fisik/olahraga. Walaupun hasil penelitian menunjukkan tidak terdapat hubungan, namun pengguna tetap memiliki risiko CVD. Pada penelitian ini sebagian besar risiko CVD yang dapat terjadi 10 tahun kedepan adalah tergolong risiko menengah. Hasil risiko menengah dapat dinilai dari karakteristik tekanan darah responden yang mayoritas adalah prahipertensi.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan mayoritas pengguna e-cigarettes frekuensi berat berjumlah 68 orang, yang termasuk pengguna lama sebanyak 73 orang, memiliki risiko CVD menengah sebanyak 61 orang serta tidak terdapat hubungan antara frekuensi dan lama penggunaan e-cigarettes dengan risiko CVD.
Saran yang dapat diberikan penulis untuk tenaga kesehatan adalah perlu dilakukan edukasi kepada pengguna e-cigarettes sebagai alternatif pengganti rokok konvensional dan mengenai risiko yang masih dapat terjadi sebagai akibat penggunaan e-cigarettes . Saran untuk peneliti selanjutnya adalah disarankan menggunakan metode penelitian lainnya, mengikutsertakan lebih banyak variabel yang diteliti dan lama penelitian yang dilakukan. Bagi masyarakat umum disarankan agar tidak merokok konvensional atau e-cigarettes untuk menjaga kesehatan jantung dan pembuluh darah serta rutin melakukan kontrol ke dokter untuk menegtahui kondisi kesehatan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapakan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam penelitian ini. Penulis juga berterima kasih kepada dr.Hj.Achdannasich,Sp.KK selaku Pembimbing Akademik yang telah memberikan saran dan bimbingan. Terima kasih juga kepada kedua orang tua dan keluarga serta sahabat yang selalu membantu dalam segala keadaan dan mendoakan serta memberikan motivasi hingga skripsi ini dapat diselesaikan.

## DAFTAR REFERENSI
1.  World Health Organization. Cardiovascular Disease.. Available from : http://www.who.int/cardiovascular_ diseases/en/. Accessed April 27, 2017.
2.  Faktor risiko penyakit jantung dan pembuluh darah. Dinas Kesehatan Provinsi Bali Available from : http:// www.diskes.baliprov.go.id/id/FAKTOR- RISIKO- PENYAKIT-JANTUNG-DAN- PEMBULUH-DARAH. Accessed  April 28,2017.
3.  Farsalinos K,Cibella F, Capponetto P, et al. Effect of contionus smoking reduction and abstinence of blood pressure and heart rate in smokers switching to electronic cigarettes. Intern Emerg Med.2016;11:85- 94. doi: 10.1007/s11739-015-1361-y.
4.  Williams S, Villareal A, Bozhilov K, et al. Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette  cartomizer  fluid  and  aerosol. PLoS ONE.2013;87:36-53. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0057987.
5.  U.S Food & Drug Administration. Summary of results: Laboratory analysis of electronic cigarettes conducted FDA. Available from https://www.fda. gov/newsevents/publichealthfocus/ ucm173146.htm. Accessed April 28, 2017.
6.  Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. InfoPOM .Available from : http://perpustakaan.pom.go.id/ KoleksiLainnya/Buletin%20Info%20 POM/0515.pdf. Accessed Mei 14, 2017.
7.  Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E-cigarettes. J Am Heart Assoc.2017:1975
8.  Tanuwirahadrja RZ, Susanto AD.Rokok Elektronik (e-cigarette). Jakarta:Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Universitas
Indonesia.2012:57-9
9.  Bahaya Elektonic Cigarettes .Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Available from : http://www.depkes.go.id/article/ print/20143210002/bahaya-electronic- cigarettes.html. Accessed April 28, 2017.
10. Rahman MA, Hann N, Wilson A, Carter LW. Electronic cigarettes : patterns of  use,  health  effects,  use  in  smoking smoking cessation and regulatory issues. Tob Induc Dis.2014;12:2. https://doi. org/10.1186/1617-9625-12-21.
11. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta:EGC.2014(8)
12. Infodatin Jantung. Kementrian Kesehatan RI Pusat Data dan Informasi. 2014
13. Adi PR. Pencegahan dan penatalaksanaan aterosklerosis dalam buku ajar ilmu penyakit dalam.Jakarta:Interna Publishing.2014;1427-8
14. Temesgen N, Pena I, Tayeb T et.al. A cross sectional study reveals an association between electronic cigarettes use and myocardial infarction. Journal of Hospital Medicine.2017;12
15. Nides MA, Leischow SJ, Bhatter M,
Simmons M. Nicotine blood levels and short term smoking reduction with an electronic nicotine delivery system. Am J Health Behav. 2014; 38(2): 265-74. doi:
10.5993/AJHB.38.2.12.
16. Vansickel AR, Eissenberg T. Electronic cigarettes:  effective  nicotine  delivery after acute administration. Nicotine and Tobacco Research. 2013;15(1):267-70
17. Antoniewicz L, Bosson JA, Kuhl J,
Abdel-Halim SM, Kiessling A, Mobarrez
F, Lundback M. Electronic cigarettes increase endothelial progenitor cells in the blood of healthy volunteers. Atherosclerosis. 2016;255:179–85. doi:
10.1016/j.
18. Damayanti A. Penggunaan rokok elektronik di komunitas personal
vaporizer Surabaya. Jurnal Berkala Epidemiologi.2016;4:250-61
19. Yan  XS,D’Ruiz  C.  Effects  of  using e-cigarettes on nicotine delivery and cardiovascular function in comparison with regular cigarettes. Regular Toxicol Pharmacol.2015;71:24- 33. https://doi. org/10.1016/j.yrtph.2014.11.004.