## KETERKAITAN LESI ENDO-PERIO (Tinjauan Pustaka)

## THE ENDO-PERIO CONTINUUM
(Literature Review)
Nuzulul Ismi 1 , Agus Susanto 2
1 Departemen Periodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Syiah Kuala
2 Departemen Periodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjajaran Corresponding Author: nuzululi@yahoo.com

## Abstrak
Kasus  lesi  endo-perio  merupakan  kasus  yang  sering  ditemui  dalam  praktek  kedokteran  gigi. Hubungan  antara  penyakit  pulpa  dan  periodontal  (lesi  endo-perio)  pertama  kali  dikemukakan  oleh Simring  dan  Goldberg  pada  tahun  1964.  Tujuan  penulisan  artikel  ini  adalah  untuk  menjelaskan tentang  hubungan  lesi  endo-perio  dan  penatalaksanaannya.  Lesi  endo-perio  disebabkan  oleh  adanya inflamasi pada area pulpa dan jaringan periodontal secara bersamaan pada satu gigi. Keterkaitan pulpa dan  jaringan  periodonsium  melalui  jalur  anatomi  dan  non-fisiologis.  Jalur  secara  anatomis  melalui foramen  apikal,  kanal  lateral  dan  tubulus  dentin,  sedangkan  jalur  non-fisiologis  seperti  perforasi iatrogenik,  trauma,  fraktur  gigi  vertikal,  perawatan  periodontal  yang  tidak  adekuat,  dan  lainnya. Perawatan  lesi  endo-perio  bertujuan  menghilangkan  inflamasi  pada  area  pulpa  dan  jaringan periodontal. Pemeriksaan secara komprehensif diperlukan,  meliputi pemeriksaan klinis dan  radiograf yang  dapat  membantu  dalam  menegakkan  diagnosis  melalui  tanda  dan  gejala  klinis  serta mengklasifikasikan  lesi  endo-perio  sehingga  perawatan  yang  tepat  dapat  dilakukan.  Pemeriksaan tanda  dan  gejala  klinis  dalam  menentukan  diagnosa  lesi  endo-perio  penting  dilakukan  untuk menentukan perawatan yang tepat.
Kata Kunci : Diagnosis, Etiologi, Klasifikasi, Lesi Endo-Perio

## Abstract
Endo-perio  lesion  is  a  commonly  occurred  case  in  denstistry. The  connection  between  pulp  and periodontal  disease  was  firstly  described  by  Simring  and  Goldberg  in  1964.  This  article  aims  to explain the relationship between endo – perio lesion and its treatment.  Endo-perio lesions are caused by  inflammation  of  the  pulp  area  and  the  periodontal  tissues  that  occur  simultaneously  on  a  tooth. Pulp  and  periodontal  tissue  are  related  through  from  anatomy  and  non-physiological  pathways.  The anatomical pathways are foramen apical, canal lateral and tubulus dentin, while the non-physiological are  iatrogenic  perforation,  trauma,  vertical  fracture  of  the  teeth,  inadequate  periodontal  treatments, and others. Comprehensive examination including clinical examinations and radiographs are required in  order  to  make  an  accurate  diagnosis  through  clinical  signs  and  symptoms  and  classifying  endo- perio  lesions  so  that  appropriate  treatment  can  be  performed.  Examination  of  clinical  signs  and symptoms  in  determining  the  diagnosis  of  endo-perio  lesions  is  performed  to  determine  the  proper treatment selection.
Keywords: Diagnosis, Etiology, Classification, Endo-Perio Lesion

## PENDAHULUAN
Keterkaitan pulpa dan jaringan periodonsium dimulai dari tahap perkembangan embrio  gigi,  dental  folikel  menjadi  tanda  dari adanya  jaringan  periodonsium  yang  memiliki hubungan  dengan  papilla  gigi  yang  menjadi asal  dari  jaringan  pulpa.  Keduanya  dipisahkan oleh  epitel Hertwig .  Dengan  demikian  pulpa dan  jaringan  periodonsium  memiliki  hubungan embrio,  fungsional  dan  anatomi. 1-4 Hubungan antara  lesi  endodontik  dan  periodontal  pertama kali  dikemukakan  oleh  Simring  dan  Goldberg pada tahun 1964 yang dikenal istilah lesi endo- perio. 3,4
Jaringan  periodonsium  dan  pulpa  gigi secara  anatomi  berhubungan  melalui  foramen apikal  dan  lateral,  yang  memungkinkan masuknya  patogen  antara  kedua  anatomi  yang berbeda  ini. 2,4 Meski  ada  banyak  faktor  yang berkontribusi  terhadap  perkembangan  lesi endo-  perio,  penyebab  utama  keduanya  adalah adanya  infeksi  bakteri  dengan  flora  mikroba kompleks.  Obligat  anaerob  yang  mendominasi area ini adalah Streptococcus,
Peptostreptococcus,  Eubacterium,  Bacteroides dan Fusobacterium . 2,5
Lesi  endo-perio  ditandai  dengan  adanya keterlibatan  penyakit  pulpa  dan  periodontal pada  gigi  yang  sama.  Sangat  penting  untuk mengenali keterkaitan keduanya yang menunjang  keberhasilan  perawatan  akhir  dari lesi  ini. 2,6 Jalur  penyebaran  infeksi  masih kontroversi  karena  adanya  pengaruh  seperti anatomi (foramen apikal, aksesori, kanal lateral dan  kanal  sekunder,  tubulus  dentin),  patologi dan  iatrogenik. 2,5 Identifikasi  dan  eliminasi etiopatogenesis  primer  dari  kondisi  yang  ada adalah kunci utama untuk keberhasilan perawatan. 1,8

## TINJAUAN PUSTAKA
Infeksi persisten jaringan pulpa menyebabkan  infeksi  sekunder  dan  kerusakan jaringan  periodonsium.  Sebaliknya,  penyakit periodontal  kronis  dapat  menginisiasi  atau menyebabkan  eksaserbasi  inflamasi  di  jaringan pulpa.  Hubungan  antara  infeksi  pulpa  dan periodonsium dimediasi dengan adanya hubunganantara  kedua  struktur  anatomi  ini. Jalur komunikasi utama adalah foramen apikal. Pulpitis  berlanjut  menyebabkan  nekrosis  pulpa yang  seringkali  diiringi  resorpsi  tulang  pada apeks,  seperti  yang  terdapat  pada  kasus periodontitis  apikal  atau  abses  apikal.  Kasus seperti  ini  disebut  periodontitis retrograde
karena  pada  gambaran  klinisnya  terdapat kerusakan  jaringan  periodontal  dari  apikal  ke arah  servikal.  Kasus  ini  merupakan  kebalikan dari  periodontitis orthograde yang  disebabkan adanya infeksi sulkular yang berkelanjutan. 7,8
Masuknya bakteri dan produk-produknya ke  dalam  pulpa  dan  jaringan  periodonsium dibagi kedalam beberapa jalur yaitu: 3,5,9,10
1. Jalur  anatomi,  meliputi  pembuluh  darah seperti foramen apikal, kanal aksesori/lateral dan  tubulus  dentin.  Foramen  apikal  adalah jalur  langsung  antara  periodonsium  dan pulpa.  Penyakit  periodontal  telah  terbukti memberi  efek  destruksi  pada  jaringan  pulpa jika  plak  bakteri  melibatkan  foramen  apikal yang mempengaruhi suplai pembuluh darah. Iritan  dari  penyakit  pulpa  dapat  menginvasi melalui foramen apikal yang mengakibatkan patosis  area  periapikal. 1,7,10 Kanal  aksesori merupakan jalur potensial dalam penyebaran  mikroorganisme  dan  produk toksiknya,  serta  iritasi  lainnya  dari  pulpa  ke ligamen  periodontal  ataupun  sebaliknya yang  mengakibatkan  proses  inflamasi  pada jaringan  yang  terlibat. 2,9 Tubulus  dentin merupakan  jalur  masuknya  mikroorganisme antara  pulpa  dan  jaringan  periodontal  saat lapisan sementum terbuka. Hal ini disebabkan oleh berbagai defek perkembangan  seperti  inkomplit  sementum dan  enamel  pada cemento-enamel  junction
(CEJ),  penyakit  atau  prosedur  bedah  yang melibatkan  permukaan  akar  seperti  skeling dan root planning yang kurang tepat. 2,8,9
2. Jalur  nonfisiologi  meliputi  perforasi  saluran akar  secara  iatrogenik,  fraktur  akar  vertikal, trauma,  kehilangan  sementum  karena  iritan ekternal,  resorpsi  internal  dan  ekternal,  dan lain-lain. 3,5,7,9
Gambar  1.  Jalur  Anatomi  Lesi  Endo-Perio  Melalui Foramen  Apikal,  Kanal  Aksesori,  dan  Tubulus Dentin 9
Penyakit  pulpa  diinisiasi  oleh  berbagai faktor eksternal seperti mikroorganisme, trauma,  panas  yang  berlebihan,  prosedur restorasi,  agen  restorasi,  dan  lain-lain.  Hal
tersebut  menyebabkan  perubahan  inflamasi pada  pulpa,  yang  dimulai  dari  pulpitis reversibel  atau  ireversibel  yang  berkembang menjadi nekrosis pulpa dan berlanjut mengalami kerusakan pada jaringan periodonsium.  Karies  adalah  penyebab  utama penyakit  pulpa.  Infeksi  pulpa  merupakan polimikrobial dan seringkali diawali oleh karies yang  menyebabkan  pulpitis  atau  inflamasi pulpa terlokalisir. 2,8,9
Ketika  pulpa  menjadi  nekrosis  akan menyebabkan  respon  inflamasi  pada  jaringan periodonsium  sehingga  mempengaruhi  serabut fiber jaringan  periodontal,  resorbsi  tulang alveolar  dan  sementum. 5 Sebaliknya  keadaan inflamasi  pada  jaringan  periodontal  dapat mengakibatkan nekrosis pulpa bila bakteri plak dapat mencapai foramen apikal hingga menganggu suplai darah ke pulpa. 8

## Diagnosis Lesi Endodontik-Periodontik
Infeksi  akut  pulpa  dan  periodonsium harus dibedakan satu sama lain agar klinisi bisa menegakkan diagnosis yang tepat dan memulai perawatan yang sesuai. Pemahaman menyeluruh  mengenai  proses  penyakit  dan interpretasi temuan klinis serta radiografis yang benar  akan  membantu  dokter  gigi  menegakkan diagnosis.  Lesi  periodontal  dan  pulpa  sulit dibedakan  secara  akurat.  Bila  lesi  berawal  dari infeksi  pulpa  dan  dirawat  secara  ekstensif dengan  perawatan  periodontal,  lesi  ini  tidak akan sembuh. Sebaliknya, melakukan perawatan  endodontik  pada  gigi  vital  yang mengalami  kerusakan  periodontal  hanya  akan menyebabkan persistensi infeksi. 4,5,9
Pasien  yang  menderita  fase  akut  dari infeksi  pulpa  akan  mengalami  gejala  yang biasanya  tidak  ada  pada  infeksi  periodontal kronis.  Selama  tahap  inisial  pulpitis,  pasien mungkin  mengeluhkan  nyeri  dan  sensitivitas yang  diperparah  oleh  adanya  stimuli  tertentu, seperti  perubahan  suhu,  tekanan,  dan/atau  saat menggigit. 9 Bila gejala berasal dari pulpitis reversibel, gejala akan hilang dengan sendirinya  karena  adanya  berbagai  mekanisme seperti  penutupan  tubulus  dentin,  hilangnya toksin  dan  iritan  mikrobial,  dan  pembentukan dentin  reparatif.  Inflamasi  persisten  mengarah ke  pulpitis  ireversibel  simtomatik,  yang biasanya  dihubungkan  dengan  nyeri  tajam  dan spontan.  Penegakan  diagnosis  infeksi  pulpa primer  harus  didasarkan  pada  berbagai  temuan objektif, seperti respon pasien terhadap perkusi,
palpasi, probing periodontal,  dan  tes  vitalitas ditambah  dengan  evaluasi  menyeluruh  seluruh gejala subjektif pasien. 3,4,8
Supurasi dan drainase abses periradikuler dan  periodontal  juga  tampak  berbeda.  Abses periodontal  dihubungkan  dengan  kerusakan jaringan periodontal yang parah. 9,11
Infeksi  periodontal  tanpa  keterlibatan pulpa biasanya memiliki struktur mahkota yang utuh  dan  tanpa  kerusakan.  Sebaliknya,  infeksi endodontik  hampir  selalu  dihubungkan  dengan kehilangan  integritas  mahkota  seperti  karies, restorasi  luas,  dan  adanya  fraktur  hingga  ke pulpa.  Hal  ini  tidak  berarti  bahwa  infeksi periodontal  tidak  pernah  mengalami  hal  yang sama.  Contohnya  saat  jaringan  pulpa  cedera karena trauma, klinisi biasanya akan menemukan pulpa nekrotik walaupun tidak ada kerusakan  mahkota.  Bila  hal  ini  dibiarkan,  lesi yang  berawal  dari  infeksi  pulpa  ini  akan menyebabkan  kerusakan  periodonsium,  seperti pada  periodontitis  apikal  asimtomatik  atau abses apikal. 4,7.9
Gambaran  radiografis  meliputi  keadaan mahkota,  tinggi  dan  bentuk  tulang  krestal, radiolusensi  apikal  atau  lateral,  trabekulasi tulang,  integritas  lamina  dura,  dan  evaluasi hasil  obturasi  saluran  akar  bila  ada.  Status mahkota seperti yang ditunjukkan oleh radiograf dapat membantu memberikan diagnosis diferensial. 5,9
Lesi  apikal  yang  berasal  dari  infeksi pulpa akan mengarah ke periodontitis retrograde yang  berinvasi  dari  apeks  ke servikal. Infeksi periodontal akan menyebabkan hilangnya tulang krestal dari servikal ke apikal. Lesi  radiograf  pada  gigi  yang  telah  dirawat endodontik  akan  tampak  berbeda  dengan  gigi yang memiliki lesi periodontal. 5,13
Radiolusen apikal menunjukkan penyakit pulpa  primer.Kehilangan  tulang  terbatas  pada area  korona  bagian  sepertiga  gigi  dihubungkan dengan penyakit periodontal primer. Guttaperca dapat digunakan sebagai alat bantu jika adanya gambaran  klinis sinus  tract ,  hal  ini  membantu dalam  menentukan  asal  lesi  saat  dilakukannya pemeriksaan radiografis. 9,10,14
Gambar 2. Skema perbedaan Lesi Endo-Perio dari Gambaran Radiografis 5,17

## Vitalitas
Uji  vitalitas  gigi  seringkali  menjadi  uji paling penting karna dapat membedakan infeksi periodontal  dengan  endodontik.  Gigi  dengan infeksi  periodontal  biasanya  vital  saat  uji termal,  kecuali  kondisi  akut  ini  merupakan  lesi kombinasi  dimana  kedua  jaringan,  pulpa  dan periodontal telah terinfeksi. Uji termal merupakan  cara  yang  paling  dapat  diandalkan untuk  menentukan sehat atau tidaknya pulpa. 4,8
Pasien  dengan  pulpitis  ireversibel  simtomatik sering  mengeluhkan  nyeri  yang  bertahan  bila diberi  stimulus  termal.  Pada  tahap  berikutnya, panas akan memperparah gejala, lebih daripada dingin, dan aplikasi dingin dapat menghilangkan nyeri sesaat. 9,10,12
Tanda  klinis  dan  gejala  nyeri  akan membantu  untuk  membedakan  antara  lesi endodontik dan periodontal yaitu: 5,12
1. Nyeri pulpa biasanya tajam sedangkan lesi periodontal  yang  menyebabkan  abses periodontal  bisa  menghasilkan  rasa  nyeri yang  tumpul  dan  terasa  lebih  nyeri  saat area abses terisi pus penuh.
2. Lesi  pulpa  mungkin  sulit  dilokalisasi  saat gejala  dimulai.  Lesi  periodontal  biasanya mudah dilokalisasi.
3. Lesi  pulpa  biasanya  memiliki sinus  tract melalui  pembentukan  fistula  hingga  ke mukosa  alveolar  atau  gingiva,  sedangkan abses  periodontal sinus  tract melalui poket.
Probing Kedalaman Poket Adanya  poket  yang  dalam  saat  tidak adanya penyakit periodontal dapat mengindikasikan  adanya  lesi  endodontik  atau fraktur akar vertikal. 5,7 Pemeriksaan kedalaman poket  membantu  dalam  membedakan  antara lesi  endodontik  dan  periodontal.  Ini  juga  bisa digunakan  untuk  melihat  asal  sinus  yang dihasilkan  dari  lesi  periapikal  yang  meluas  ke servikal  hingga  ke  ligamen  periodontal.  Pada lesi  periodontal  terjadi  defek  pada  tulang alveolar dan terdapat kalkulus subgingival. 4,11,12

## Kegoyangan gigi
Bila  adanya  kegoyangan  di  sekitar  satu gigi terlokalisir, sumbernya bisa dari endodontik,  periodontal,  atau  oklusal.  Pada tahapan  akut  lesi  endodontik,  kegoyangan melibatkan  gigi  tunggal.  Kegoyangan  secara generalisata , melibatkan banyak gigi menunjukkan  berasal  dari  periodontal  atau oklusal. 5,12

## Perkusi dan Palpasi
Hasil  perkusi  dan  tes  palpasi  biasanya negatif pada pasien dengan masalah periodontal.  Saat  abses  periodontal  ada,  secara klinis ini  mungkin positif  meskipun tes lainnya mengindikasikan  pulpa  dalam  keadaan  vital. Gigi dengan masalah endodontik biasanya pasti menghasilkan  nyeri  tekan  dan  nyeri  pada perkusi serta palpasi. 5,9,10

## Klasifikasi Lesi Endodontik-Periodontik
Klinisi harus mengevaluasi gejala pasien; temuan  klinis  dan  radiografis,  ada  tidaknya serta lokasi pembengkakan (drainase). Berbagai variabel ini dapat dipahami mengapa kesalahan seringkali terjadi saat menentukan suatu lesi itu endodontik,  periodontal  atau  lesi  kombinasi. 16- 18
Secara  umum  lesi  endodontik  dan periodontal dapat diklasifikasikan menjadi : 9
1. Lesi Endodontik Primer
Dikarateristikkan  dengan  pulpa  nekrotik serta  keterlibatan  area  apikal  secara  kronis. Kemungkinan tidak terjadi keterlibatan periodontal,  gambaran  radiograf  tidak  adanya kehilangan tulang krestal. 13
Kehilangan tulang Lokal: menentukan pulpa vital/tidak General: menentukan pulpa vital/tidak
 Vital  traumatik oklusi (kerusakan periodontal) dengan kerusakan tulang vertikal  Non Vital  adanya kalkulus, plak dan BOP (jika tidak: lesi endodontik, jika ya
:kombinasi lesi endo- perio)  Non  vital  kombinasi
lesi endo-perio  Vital  penyakit periodontal dengan kerusakan angular
Gambar  3 .  Karies  Pada  Mahkota  Gigi  36  Sampai Radiolusensi  Area  Furkasi  dan  Apikal  Dan  Post Perawatan Endodontik Pada Gigi 36 11

## 2. Lesi Periodontal Primer
Poket periodontal yang meluas hingga ke apeks gigi.Perluasan infeksi dari poket ke pulpa terjadi pada kasus ini, tetapi kondisi pulpa tidak nekrosis.  Tanpa  atau  adanya  nyeri  yang minimal dari si pasien. 3
Gambar 4. Peningkatan Kedalaman Poket Periodontal pada Pemeriksaan Klinis dan Radiograf. 3
3. Lesi Endodontik Primer
dengan
Keterlibatan Periodontal Sekunder
Jika  lesi  endo  primer  tidak  didiagnosis dan  dirawat  lebih  awal,  masalah  periodontal dapat  terjadi  dikarenakan  akumulasi  plak  dan kalkulus  pada  saluran drainase sehingga menjadi  lesi  sekunder  pada  area  jaringan periodontal. Radiograf dengan gambaran kehilangan tulang dapat terjadi pada lesi ini.
Gambar  5.a.  Kunjungan  pertama  adanya  lesi  endo primer  dengan  keterlibatan  furkasi  (jar.Periodontal) pada  pemeriksaan  radiograf.  b-c.  Kontrol  3  bulan perawatan endo dengan lesi furkasi dari pemeriksaan  radiograf  dan  klinis.  d.  Perawatan periodontal  menggunakan  aplikasi bone  graft .  e. kontrol  2  tahun  post  perawatan  periodontal  terjadi penyembuhan 11
4. Lesi Periodontal Primer dengan Keterlibatan Endodontik Sekunder
Lesi  ini  sering  disebut  retro-infeksi pulpa,  ketika  lesi  periodontal  meluas  ke  area apeks  atau  mengikuti  kanal  lateral.  Lesi periodontal mungkin melibatkan pulpa nekrosis dan  pasien  merasakan  nyeri  hebat.  Pulpa nekrosis  bisa  sebagai  hasil  dari  terapi periodontal  yang  mana  pembuluh  darah  ke pulpa  terputus  selama  penggunaan  instrumen periodontal.
Gambar 6. Gambaran radiograf awal gigi 37, setelah obturasi dan saat kontrol 1tahun yang menunjukkan penyembuhan pada area lesi 11
5. Lesi Kombinasi
Lesi terbentuk ketika pulpa dan periodontitis  bergabung  atau  bebas.  Lesi  ini biasanya  dari  periodontal,  gigi  dengan  fraktur akar vertikal juga termasuk dalam  katagori lesi ini. 5,9 .  Lesi  ini  dapat  terjadi  ketika  lesi endodontik  meluas dari arah korona bergabung dengan  lesi  periodontal  yang  sudah  ada berkembang di area apikal.

## Pertimbangan  Rencana  Perawatan  Lesi Endo-Perio
Diagnosis  akurat  merupakan  determinan yang sangat penting dalam penatalaksanaan lesi endo-perio  karena  akan  menentukan  hasil perawatan.  Faktor  pertimbangan  utama  adalah vitalitas  pulpa  dan  tipe  perluasan  dari kerusakan jaringan periodontal. 5,9,14,18 Penggunaan antibiotik sistemik diindikasikan bila pasien mengalami peningkatan  temperatur,  selulitis,  penyakit sistemik  dan immunocompromised . 2 Prosedur manajemen  abses  apikal  akut,  abses  harus diinsisi dan drainase. 5,12,19
Pembersihan jaringan pulpa yang terinfeksi  miokroorganisme  di  dalam  saluran akar  dilanjutkan  dengan  aplikasi  kalsium hidroksida  pada  setiap  salurannya.  Kalsium
hidroksida terbukti sebagai medikamen intrakanal yang tepat karena stabilitas dan  efek bakterisid. 9,15 Sedangkan  pada  kasus  dengan kehilangan  struktur  jaringan  periodontal  yang luas  dapat  dilakukannya  terapi  lanjutan  yaitu terapi  bedah  periodontal  regenerasi  jika diperlukan  seperti  penggunaan guide  tissue regeneration (GTR) dengan kombinasi menggunakan bone graft. 4,11,19,20

## KESIMPULAN
Berdasarkan  klasifikasi  lesi  endo-perio, dapat disimpulkan bahwa sangat penting dokter gigi mengetahui  bagaimana  membedakan antara etiologi lesi endo-perio, termasuk semua jalur  yang  menghubungkan  antara  pulpa  dan jaringan  periodonsium  yang  bertindak  sebagai "jembatan"  untuk  mikroorganisme,  sehingga memungkinkan  penyebaran  infeksi  dari  satu area  ke  area  lainnya.  Lesi  endo-perio  memiliki patogenesis kompleks dan kebutuhan keterampilan yang baik dalam mengidentifikasi serta melakukan perawatan melalui pemeriksaan  klinis  dan  radiografis.  Karenanya, kerjasama  antara  berbagai  disiplin  ilmu  yang mencakup  periodontis  dan  endodontis  sangat direkomendasikan  untuk  perawatan  lesi  secara kompherensif.  Perawatan  lengkap  dari  kedua aspek  lesi  perio-endo  sangat  penting  untuk keberhasilan hasil jangka panjang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Maheaswari  R,  Selvam  A,  Rekha  MJ, Mahalakshmi  A,  Jaishreetk.  A  Guide  To Management  Of  Various  Endodontic Periodontal  Lesions-  A  Case  Series. Int  J Cur Res Rev . 2015; 7(20): 22–9.
2. Khan  RN,  Kumar  A,  Chadgal  S,  Jan  SM. Endo-PerioInterrelationship-An  Overview. Int J Inf Res Rev. 2017; 4(3): 3895–8
3. George  PM,  Ramamurthy  J.  Endo  Perio Lesion-  A  Case  Report. J  Med  Biomed Appl Sci . 2017; 5(2): 108–10.
4. Srivastava1S, Karandikar S,Pillaiak, Karandikars,  Moghe  S  ,  Singh  S.  Pulp  Or Periodontium?Diagnosis  and  Management of  Endo-Perio  Lesion.  IOSR J  Dent  Med Sci . 2014; 13(10): 90–3.
5. Parolia  A,  Porto  ICM,  Gait  T,  Mala  K. Endo-Perio Lesion: A Dilemma From 19th Until  21st  Century. J  Interdiscip  Dent. 2013; 3(1): 2-9.
6. Shah K, Vimala N, Naykodi T, Dharmadikari  S,  Padhye  L.  Endo  -  Perio Restorative  Continuum  -  A  Case  Report.
Int J Oral Heath Dent. 2016; 46(46): 265– 7.
7. Al-Fouzan  KS.  A  New  Classification  Of Endodontic-Periodontal  Lesions. Int  J Dent. 2014; 1-5.
8. Louisa  M,  Yuniarti  S.  Lesi  Endoperio. Makkasar Dent J. 2015; 4(3): 83–91.
9. Saha  PH,  Chakraborty  A,    Saha  S. Endodontic-Periodontal  Lesion:  A  Two Way  Traffics. Int  J  App  Dent  Sci .  2018;
4(4): 223-228.
10. Anand V, Govila V, Gulati M. Endo-Perio Lesion:  Part  I  (The  Pathogenesis)  – A Review . Arch Of Dent Sci. 2012; 3(1): 3-7.
11. Aksel  H,  Serper  A.  A  Case  Series Associated With Different Kinds Of Endo- Perio  Lesions. J  Clin  Exp  Dent .  2014; 6(1): 1–5.
12. Sistla  KP,  Raghava  KV,  Narayan  SJ, Yadalam  U,    Bose  A,  et  al.  Review ArticleEndo-Perio  Continuum:  A  Review From  Cause  To  Cure. J  Adv  Clinical Research Insight. 2018; 5: 188-191.
13. A S, Khawar S, N S, SM A, Bhat D. Endo- perio lesion: A case report. Int J Appl Dent Sci. 2017; 3(3): 113–6.
14. Medika  CA,  Sitam  S,  Epsilawati  L. Analisis . Lesi  Endo-Perio  di  Periapikal
Melalui Radiografi. J Rad Dentomaksilofasial Ind. 2019; 3(2): 27-30. 15. Somanath G, George G, Sinha JN, Gautam V. Interdisciplinary Approach in
Treatment  of  Endodontic-  Periodontal Lesion :  A  Case  Report. J  Univers  Coll Med Sci. 2013; 1(3): 3–6.
16. Nanavati  B,  Bhavsar  N  V,  Mali  J.  Endo periodontal  lesion  –  A  case  report. J  Adv Oral Res . 2013; 4(1): 23–6.
17. Sirgamalla1  V,  Sagar  V,  Rajababu  P, Reddy  V.    Endo-Perio  Lesion:  A  Case Report. Int.  J.  Clin.  Biomed.  Res .  2018; 4(2): 89-92.
18. Alfawaz Y. Management of an Endodontic-periodontal  Lesion  caused  by Iatrogenic Restoration: Case Report. World J Dent . 2017; 8(3): 1–8.
19. Arora  A,  Goyal  V,  Sharma  V,  Gupta  M, Mehta  V.  Fundamental  In  Treatment  Of Endo-Perio  Lesion-A  Riview. Int  J  Dent Clin . 2012; 4(1): 45–6.
20. Agarwal R, Singh V, Kambalyal P, Jain K. Case  Report  Management  of  Endo-Perio Lesion  with  Regenerative  Procedure-  A Case  Report. Int  J  Oral  Health  Med  Res. 2016; 3(1): 119–21.