Majalah Farmaseutik Vol. 19 No. 1: 131-139
ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Evaluasi  Rasionalitas  terhadap  Outcome  Klinik  Penggunaan  Antibiotik  dan Pola Resistensi Bakteri terhadap Antibiotik pada Anak dengan Pneumonia
Evaluation  the  Rationality  of  Clinical  Outcomes  of  Antibiotic  Use  and  Patterns  of Bacterial Resistance to Antibiotics in Children with Pneumonia
Cindy Elvionita 1 , Ika Puspita Sari 2 , Titik Nuryastuti 3* 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada 2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
3 Departemen Mikrobiologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada
Corresponding author: Ika Puspita Sari: Email: Ika.puspitasari@gmail.com Submitted: 07-07-2022 Revised: 26-08-2022 Accepted: 26-08-2022

## ABSTRAK
Pneumonia  merupakan  suatu  infeksi  saluran  pernapasan  yang  menyerang  paru-paru  pada jaringan parenkim paru atau alveoli. Pneumonia merupakan salah satu penyebab kematian terbesar pada anak-anak di seluruh dunia. Penggunaan antibiotik yang rasional dapat mengurangi terjadinya risiko resistensi antibiotik. Penelitian ini menggunakan observasional analitik dengan desain kohort retrospektif. Subjek penelitian yaitu pasien anak dengan diagnosis pneumonia yang dirawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 1 Januari – 31 Desember 2020. Rasionalitas dari penggunaan antibiotik dievaluasi menggunakan metode Gyssens . Outcome klinik yang diamati yaitu kondisi pasien membaik atau belum membaik setelah 3 hingga 5 hari pemberian antibiotik. Uji Chi-Square untuk melihat  hubungan  rasionalitas  antibiotik  terhadap outcome klinik  dan  analisis multiple  logistic regression untuk menganalisis hubungan variabel perancu terhadap outcome klinik. Dari 141 pasien didapatkan 211 regimen antibiotik dengan rincian 186 antibiotik empiris dan 25 antibiotik definitif. Penggunaan antibiotik secara rasional pada antibiotik empirik dan definitif sebanyak 140 regimen (75,27%) dan 22 regimen (88%). Total antibiotik yang tidak rasional (kategori I-VI) dari antibiotik empirik  dan  definitif  secara  berurutan  yaitu  sebesar  24,73%  dan  12%.  Terdapat  hubungan  yang signifikan antara rasionalitas antibiotik dengan outcome klinik baik pada antibiotik empirik maupun definitif  (p<0,05).  Sedangkan  untuk  variabel  perancu  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan terhadap outcome klinik (p>0,05). Bakteri yang paling banyak dijumpai yaitu klebsiella pneumoniae dan Acinetobacter baumanii . Klebsiella pneumoniae paling banyak resisten pada antibiotik ampisilin, ampisilin  sulbactam  dan  ceftriaxone,  sedangkan Acinetobacter  baumanii paling  banyak  resisten terhadap antibiotik ampisilin.
Kata kunci: Antibiotik; Outcome Klinik; Pneumonia; Rasionalitas; Resistensi

## ABSTRACT
Pneumonia is a respiratory infection that attacks the lungs in the lung parenchyma tissue or alveoli.  Pneumonia  is  one  of  the  leading  causes  of  death  in  children  worldwide.  Rational  use  of antibiotics can reduce the risk of antibiotic resistance. This study used observational analytics with a  retrospective  cohort  design.  The  research  subjects  were  pediatric  patients  with  a  diagnosis  of pneumonia who were hospitalized at Dr. Sardjito Yogyakarta period 1 January – 31 December 2020. The rationality of the use of antibiotics was evaluated using the Gyssens method. The clinical outcome observed  was  the  patient's  condition  improving  or  not  improving  after  3  to  5  days  of  antibiotic administration. Chi-Square test to see the relationship of antibiotic rationality to clinical outcomes and  multiple  logistic  regression  analysis  to  analyze  the  relationship  of  confounding  variables  to clinical outcomes. From 141 patients, 211 antibiotic regimens were obtained, with details of 186 empiric  antibiotics  and  25  definitive  antibiotics.  The  rational  use  of  antibiotics  in  empirical  and definitive antibiotics was 140 regimens (75.27%) and 22 regimens (88%). Total irrational antibiotics (category I-VI) from empirical and definitive antibiotics were 24.73% and 12%, respectively. There is  a  significant  relationship  between  the  rationality  of  antibiotics  with  clinical  outcomes  both empirical  and  definitive  antibiotics  (p<0.05).  Meanwhile,  for confounding variables, there was no
significant relationship to the clinical outcome (p>0.05). The most common bacteria were Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumanii . Klebsiella pneumoniae was the most resistant to ampicillin, ampicillin sulbactam and ceftriaxone antibiotics and Acinetobacter baumanii was the most resistant ampicillin. Keywords: Antibiotics; Clinical Outcomes; Pneumonia; Rationality; Resistance
PENDAHULUAN
Pneumonia  merupakan  suatu  penyakit infeksi  saluran  pernapasan  akut  yang menyerang
paru-paru bagian alveoli 1 . Pneumonia  merupakan  penyakit  berbahaya dimana  kantung  alveoli  tersebut  berisi  nanah dan  cairan  yang  mengakibatkan  terbatasnya asupan  oksigen  dan  nyeri  saat  bernafas. Pneumonia  termasuk  kedalam  penyakit  yang menyebabkan  kematian  tertinggi  di  dunia, khususnya  pada  anak-anak  yang  setiap tahunnya  terus  meningkat.  Berdasarkan  data dari  WHO,  pada  tahun  2017,  pneumonia membunuh  808.694  orang  anak  dengan  usia kurang dari lima tahun 2 . Jumlah ini merupakan 15%  dari  total  kematian  anak  dibawah  usia  5 tahun di seluruh dunia 2 . Prevalensi di Indonesia meningkat dari tahun ketahun. Prevalensi pada tahun 2013 sebesar 1,6% kemudian mengalami peningkatan  0,4%  pada  tahun  2018  sehingga menjadi  2% 3 . Berdasarkan  data  dari  Dinas Kesehatan  Daerah  Istimewa  Yogyakarta  tahun 2020,  pada  tahun  2018  jumlah  kasus pneumonia  pada  anak  sebesar  28,66%. Kemudian  di  tahun  2019  jumlah  kasus pneumonia sebesar
52,5%
4 . Hal
ini menunjukkan  bahwa  adanya  peningkatan kejadian  kasus  pneumonia  pada  anak  di Yogyakarta. Sejak 2019 hingga 2020, lebih dari 19.000  balita  atau  2  orang  anak  per  jam meninggal akibat pneumonia 4 . Outcome klinik membaik didapatkan jika penggunaan  terapi  pada  pasien  tepat  yaitu dengan penggunaan obat-obatan yang rasional, terlebih  penggunaan  antibiotik.  Rasionalitas penggunaan  antibiotik  yaitu  harus  tepat terhadap  jenis  antibiotik,  tepat  dosis,  tepat durasi  serta  tepat  frekuensi  pemberian. Penelitian  sebelumnya,  menunjukkan  bahwa rasionalitas  antibiotik  dapat  meningkatkan luaran klinis 5 . Penggunaan antibiotik pada anak harus  diperhatikan  dengan  baik  agar  tidak menyebabkan resistensi antibiotik dan mencapai outcome klinik  yang  membaik. Resistensi  antibiotik  dapat  meningkatkan keparahan  kejadian  infeksi,  pemicu  terjadinya
penyakit  komplikasi,  memperlama  perawatan di  rumah  sakit  serta  meningkatkan  biaya pengobatan.
Pneumonia  merupakan  sepuluh  besar penyakit  terbanyak  dengan  kedudukan  kasus infeksi  terbanyak  kedua  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengevaluasi
hubungan rasionalitas penggunaan antibiotik terhadap outcome klinik dan  mengetahui  pola  resistensi  bakteri terhadap  antibiotik  berdasarkan  skor Carmeli pada anak dengan pneumonia.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  jenis rancangan  penelitian  observasioal  deskriptif dan analitik dengan desain kohort retrospektif. Pengambilan  data  pada  catatan  medik  untuk mengetahui  rasionalitas  antibiotik  dan  pola resistensi  bakteri  terhadap  antibiotik  pada pasien  pneumonia  anak  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan dari komite etik FKKMK UGM No.: KE/FK/1043/EC/2021.

## Subyek Penelitian
Pengambilan  subjek  penelitian  diambil secara retrospektif berdasarkan catatan medik pasien  anak  pneumonia  rawat  inap  periode  1 Januari  hingga  31  Desember  2020  yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi pada penelitian ini  meliputi: (1) Pasien anak dengan usia ≤ 18 tahun yang dirawat inap; (2)  pasien  anak  dengan  diagnosis  pneumonia yang  dibuktikan  dengan  adanya  hasil pemeriksaan klinis atau pemeriksaan mikrobiologi; (3) pasien yang mendapat terapi antibiotik  empirik  maupun  terapi  definitif setelah  adanya  hasil  kultur;  (4)  pasien  dengan catatan medik lengkap seperti usia, berat badan, tinggi badan dan parameter outcome klinik; dan (5)  Penyakit  penyerta  baik  penyakit  infeksi maupun  non-infeksi.  Kriteria  eksklusi  yaitu pasien yang meninggal atau pulang paksa dalam waktu kurang dari 48 jam perawatan di rumah sakit.
Outcome Klinik
Perbaikan  klinis  membaik  atau  belum membaik pada pasien ditentukan dari salah satu parameter dari  tanda-tanda vital, pemeriksaan mikrobiologi, ataupun keputusan klinisi setelah 3  hingga  5  hari  penggunaan  antibiotik  baik empiris maupun definitif.

## Analisis Data
Analisis data dilakukan secara deskriptif untuk  melihat  karakteristik  pasien  maupun karakteristik  penyakit  yang  disajikan  dalam bentuk persentase. Analisis bivariat
menggunakan  uji Chi-Square untuk  melihat hubungan antara rasionalitas antibiotik (variabel bebas) terhadap outcome klinik pasien
(variabel terikat). Sedangkan
analisis multivariate menggunakan multiple  logistic regression untuk  melihat  hubungan  antara variabel  perancu  dengan  variabel  terikat. Tingkat  kemaknaan  yang  digunakan  5% (α=0,05) dengan CI yang ditetapkan yaitu 95%. Jika p≤0,05 memiliki arti bahwa ada hubungan yang  signifikan  antara  variabel  bebas  dengan variabel terikat.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pasien pneumonia anak periode 1 Januari – 31  Desember  2020  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi  sebanyak  141  pasien dengan  jumlah  antibiotik  186  regimen antibiotik  empiris  dan  25  regimen  antibiotik definitif.  Adapun  karakteristik  pasien  dalam penelitian  ini  disajikan  secara  deskriptif  pada Tabel  I  berdasarkan  kelompok  usia,  jenis kelamin,  status  gizi,  status  imunisasi,  jenis antibiotik  dan  lama  perawatan  dan  penyakit penyerta.  Penyakit  penyerta  infeksi  maupun non infeksi disajikan pada Tabel II.
Data  karakteristik  pasien  menunjukkan bahwa pasien pneumonia paling banyak terjadi pada  kelompok  usia  2  hingga  12  bulan  yaitu sebesar  48  pasien  (34,04%).  Hal  ini  sesuai dengan  data  WHO  yang  menyebutkan  bahwa pneumonia  rentan  menyerang  pada  anak dengan usia kurang dari 2 tahun. Menurut Profil Kesehatan  Indonesia,  pneumonia  di  Indonesia sebagian  besar  menyerang  pada  anak-anak dengan  usia  dibawah  5  tahun  yang mengharuskan  pasien  tersebut  dirawat  inap. Anak-anak  lebih  rentan  terkena  pneumonia karena sistem imunitas tubuh yang masih lemah dan belum terbentuk sempurna sehingga infeksi dapat  berkembang  lebih  cepat  dibandingkan
pada  orang  dewasa.  Pneumonia  lebih  banyak menyerang  pasien  laki-laki  dengan  jumlah  78 pasien  (55,32%).  Hal  ini  juga  sesuai  dengan paparan  yang  dikemukan  oleh  Departemen Kesehatan  Republik  Indonesia  tahun  2014 bahwa  laki-laki  merupakan  salah  satu  faktor risiko yang tertinggi terjadinya pneumonia pada balita. Berdasarkan penelitian Sumiyati (2015), penyakit  yang  berhubungan  dengan  saluran pernapasan  pada  anak  lebih  didominasi  oleh anak  laki-laki  dibandingkan  dengan  anak perempuan.  Hal  ini  dikarenakan  adanya pengaruh  perbedaan  pada  anatomi  saluran pernapasan pada anak laki-laki dan perempuan. Perbedaan  ini  ditunjukkan  dengan  adanya ukuran saluran pernapasan anak laki-laki lebih kecil  dibandingkan  dengan  anak  perempuan yang menyebabkan frekuensi penyakit saluran pernapasan 6 .  Penelitian  sebelumnya  juga menyebutkan  bahwa  pneumonia  anak  yang dirawat inap juga didominasi oleh pasien anak laki-laki 5 .  Berdasarkan  status  gizi,  didapatkam hasil  bahwa  pasien  dengan  gizi  buruk  atau kurang gizi sebanyak 88 pasien (62,41%). Status gizi  yang  kurang  ditambah  dengan  imunitas yang rendah maka akan lebih mudah terserang penyakit  infeksi.  Status  gizi  yang  kurang ataupun buruk dapat menyebabkan daya tahan tubuh  atau  sistem  imun  menurun.  Salah  satu akibat  yang  muncul  karena  adanya  kelemahan daya  tahan  tubuh  yaitu  menurunnya  aktivitas leukosit untuk memfagosit ataupun membunuh kuman  yang  ada  di  tubuh 7 .  Sedangkan  untuk status imunisasi didapatkan hasil pasien dengan imunisasi  lengkap  sebanyak  86  pasien (60,99%).
Berdasarkan penelitian oleh Rizqullah  (2021),  imunisasi  yang  dapat mencegah terjadinya pneumonia yaitu
Pneumococcal conjugate vaccine (PVC), Haemophilus  influeze tipe  B  (Hib),  Difteri- Pertusis-Tetanus (DPT) dan campak. Pada anak yang tidak mendapatkan imunisasi lengkap atau bahkan  pada  anak  yang  tidak  pernah diimunisasi  lebih  rentan  terkena  pneumonia 8 . Antibiotik  yang  diberikan  pada  pasien pneumonia  didominasi  dengan  pemberian antibiotik  empirik.  Pemberian  antibiotik  pada awal  terapi  bersifat  empirik  dan  tidak berdasarkan  hasil  kultur  dan  sensitivitas antibiotik. Pada penelitian ini pasien yang hanya mendapat  antibiotik  empirik  berjumlah  119 pasien (84,40%) dan pasien yang mendapatkan antibiotik  empirik  dan  definitif  berjumlah  22 pasien (15,60%). Pemberian antibiotik empirik
pada  pasien  dikarenakan  patogen  penyebab awal  pneumonia  belum  dapat  dipastikan  dan diberikan  empirik  hingga  hasil  kultur  sudah keluar.  Pada  kelompok  lama  rawat  inap didapatkan  hasil  lama  perawatan  6-10  hari sebanyak  48  pasien  (34,04%).  Dari  hasil tersebut  menunjukkan  bahwa  lama  perawatan paling banyak terjadi pada kelompok 6-10 hari. Berdasarkan  penelitian  oleh  Farida  (2017) pemberian  antibiotik  pada  anak  dengan pneumonia  berkisar  pada  7  hingga  10  hari 9 . Selain  itu,  berdasarkan Pediatric  Infectious Diseases Society (PIDS), pengobatan pneumonia anak dengan  penggunaan antibiotik selama 10 hari menghasilkan luaran klinik yang membaik. Kegagalan  terapi  dinilai  lebih  lanjut  terkait penyakit  atau  penyerta  yang  pasien  alami sehingga  menyebabkan  penggunaan  antibiotik lebih lama 10 .
Dari  141  pasien,  terdapat  23  pasien (16,31%) yang terkonfirmasi positif COVID-19. Baik  pasien  COVID-19  dan  Non  COVID-19 memiliki penyakit penyerta infeksi maupun non infeksi.  Pada  penyakit  infeksi,  penyakit meningoensefalitis  merupakan  infeksi  yang paling banyak 11 pasien (35,48%).
Meningoensefalitis  paling  banyak  menyerang anak usia kurang dari 5 tahun.
Rasionalitas Antibiotik Empiris dan Definitif berdasarkan Metode Gyssens
Data  pasien  yang  digunakan  dalam penelitian ini sudah  memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga tidak terdapat kategori VI (kelengkapan  data)  dan  kategori  V  (tidak  ada ada indikasi pemberian antibiotik).
Ada  beberapa  golongan  antibiotik  yang digunakan  untuk   terapi    empirik   pada   pasien
Tabel I.Karakteristik Pasien Pneumonia Anak di Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito
Karakteristik Jumlah (n=141) % Usia 0 – 2 bulan 38 26,95 2 – 12 bulan 48 34,04 1 – 5 tahun 44 31,21 6 – 18 tahun 11 7,80 Jenis Kelamin Laki-laki 78 54,32 Perempuan 63 44,68 Status Gizi Baik 53 37,59 Kurang / buruk 88 62,41 Status Imunisasi Lengkap 86 60,99 Tidak lengkap 23 16,31 Tidak diketahui 32 22,70 Terapi Antibiotik Empirik 119 84,40 Empirik + Definitif 22 15,60 Lama Perawatan 3 – 5 hari 22 15,60 6 – 10 hari 48 34,04 11 – 15 hari 24 17,02 16 – 30 hari 34 24,11 >30 hari 13 9,22 Penyakit Penyerta Ada 133 94,33 Tidak Ada 8 5,67
n : Jumlah pasien
pneumonia  anak  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta.  Terapi  empirik  diberikan  48 – 72 jam.  Antibiotik  empirik  merupakan  obat  yang dipilih  pada  awal  pemberian  pasien  dengan penyakit  infeksi.  Terapi  awal  antibiotik diberikan  secara  empirik  karena  patogen penyebab  infeksi  belum  diketahui.  Tujuan pemberian antibiotik empirik untuk mengeradikasi  bakteri  penyebab  infeksi  pada pasien  sebelum  diketahui  hasil  pemeriksaan mikrobiologi.  Pemilihan  antibiotik  empirik didasarkan  pada  penyakit  pasien,  panduan pedoman  klinik  rumah  sakit  dan  antibiogram rumah  sakit.  Selanjutnya  jika  kondisi  tidak membaik,  dan  hasil  kultur  sudah  diketahui, pemberian  antibiotik  dapat  menyesuaikan dengan  hasil  kultur  tersebut.  Sebaran rasionalitas  antibiotik  pada  anak  dengan pneumonia dapat dilihat pada Tabel III.
Dari tabel diatas, dapat diketahui bahwa penggunaan  antibiotik  secara  empirik  banyak yang  rasional  yaitu  140  regimen  (75,27%). Antibiotik yang tidak rasional banyak terdapat pada kategori II A yaitu terkait ketepatan dosis yaitu  sebanyak  22  regimen  (11,83%). Selanjutnya  terbanyak  kedua  yaitu  kategori  IV yaitu ada pilihan antibiotik yang lebih efektif 11 regimen (5,92%). Sedangkan kategori III A, II B dan  III  B  berturut  turut  sebanyak  6  regimen
(3,22%),  4  regimen  (2,15)  dan  3  regimen (1,61%).  Berdasarkan  penelitian  sebelumnya oleh Sabrina (2019), ketidakrasionalan penggunaan antibiotik pada pasien anak banyak terjadi pada kategori  II  A 5 .  Hal tersebut  akibat penggunaan  obat  pada  pasien  anak  harus berdasarkan berat
badan. Penggunaan antibiotik  definitif  banyak  yang  masuk  dalam kategori 0, yaitu rasional. Sebanyak 25 regimen terdapat 22 regimen (88%) rasional. Antibiotik yang tidak rasional terdapat pada kategori II A sebanyak  1  regimen  (4%)  dan  kategori  II  B sebanyak 2 regimen (8%).
Ampisilin  merupakan  regimen  paling banyak digunakan (36,02%) baik secara tunggal maupun  kombinasi.  Ampisilin  paling  banyak dikombinasikan  dengan  gentamisin.  Ampisilin tunggal dan kombinasi masing-masing sebanyak  17,20%  dan  18,82%.  Hal  ini  sesuai dengan  Pedoman  Pelayanan  Medis  Ikatan Dokter  Anak  Indonesia  tahun  2009  yang merekomendasikan  ampisilin  sebagai  pilihan pertama  antibiotik  empirik  pada  pasien pneumonia. Regimen paling banyak kedua yaitu ceftriaxone.  Penggunaan  ceftriaxone  secara tunggal  sebanyak  40  regimen  (21,51%). Ceftriaxone  juga  diberikan  secara  kombinasi dengan azitromisin pada pasien dengan positif COVID-19.  Berdasarkan  IDAI,  pemberian
Tabel II. Penyakit Penyerta pada Pasien Anak dengan Pneumonia
Infeksi Penyerta Jumlah % Infeksi Meningoensefalitis Infeksi Saluran Kemih Sepsis Tuberkulosis HIV 11 10 5 4 1 35,48 32,26 16,13 12,90 3,23 Non-Infeksi Anemia 41 16,94 Kardiovaskular 36 14,88 Gangguan Pencernaan 31 12,81 Gizi buruk / kurang 30 12,40 Keganasan 28 11,57 Gangguan Paru 18 7,44 Epilepsi 14 5,79 Cereberal Palsy 8 3,31 Atrial Septal Defact 8 3,31 Gangguan hati 5 2,07
Keterangan: 1 pasien bisa memiliki lebih dari 1 infeksi penyerta ; 10 penyakit terbanyak
ceftriaxone  pada  pasien  pneumonia  anak sebagai terapi alternatif ( second line ). Pemberian  antibiotik  definitif  adalah pemberian  terapi  antibiotik  yang  berdasarkan pada  hasil  pemeriksaan  mikrobiologi.  Setelah pemberian  antibiotik  empirik  diberikan, perkembangan  klinik  pasien  harus  dipantau secara  teratur  untuk  mengetahui  respon terhadap terapi antibiotik empirik tersebut.
Evaluasi  Rasionalitas  Antibiotik  terhadap Outcome Klinik Persentase  rasionalitas  masing-masing kelompok  antibiotik  tiap  kategori  terhadap o utcome klinik dipaparkan pada Tabel IV. Tabel IV
menunjukkan
analisis rasionalitas antibiotik dengan luaran klinik dari antibiotik  empirik  dan  definitif.  Dari  140 antibiotik  empirik  yang  rasional  didapatkan hasil  membaik  dan  belum  membaik  sebanyak 93  regimen  dan  47  regimen.  Sedangkan  untuk 25 regimen antibiotik empirik didapatkan hasil rasional membaik dan tidak membaik sebanyak 19 regimen dan 3 regimen serta tidak rasional
dan  tidak  membaik  sebanyak  3  regimen.  Dari analsisi  menggunakan  SPSS  uji Chi-square menunjukkan  nilai  p<0,05.  Nilai  p<0,05 menunjukkan  bahwa  ada  hubungan  yang signifikan antara rasionalitas antibiotik dengan outcome klinik.  Hal  tersebut  juga  ditunjukkan dari  jumlah outcome klinik    membaik  lebih banyak dibandingkan tidak membaik.
Hubungan  yang  signifikan  antara rasionalitas  antibiotik  dengan outcome klinik juga  ditunjukkan  oleh  beberapa  penelitian sebelumnya. Penelitian oleh Sabrina tahun 2019 melalui analisis Chi-Square menunjukkan bahwa rasionalitas  antibiotik  meningkatkan  luaran klinik pasien CAP secara bermakna dengan nilai p:0,011 (p<0,05). Pada penelitian ini juga dapat dilihat bahwa luaran klinik membaik jumlahnya juga  jauh  berbeda  dari  luaran  klinik  belum membaik 5 .  Hal  ini  dikarenakan  penggunaan obat-obatan  pada  pasien  anak  sudah  banyak yang  rasional,  sesuai  dengan  pedoman  yang diacu.  Penelitian  terbaru  dengan  melihat hubungan antara rasionalitas terhadap outcome klinik  pada  pasien  HAP  di  RSUD  Provinsi  NTB
Tabel III. Sebaran Rasionalitas Antibiotik pada Pasien Anak dengan Pneumonia di RSUP
Dr. Sardjito Tahun 2020 Kategori Jumlah Empiris n (%) Definitf n (%) Rasional 0 140 (75,27) 22 (88) Tidak Rasional IV A 11 (5,92) III A 6 (3,22) III B 3 (1,61) II A 22 (11,83) 1 (4) II B 4 (2,15) 2 (8) TOTAL 186 (100) 25 (100) Tabel IV. Analisis Rasionalitas Antibiotik terhadap Outcome Klinik Antibiotik Rasionalitas Antibiotik Outcome Klinik Total % p Membaik Belum Membaik Empris Rasional 93 47 140 75,27 0,000* Tidak rasional 13 33 46 24,73 Definitif Rasional 19 3 22 88 0,029** Tidak rasional 0 3 3 12 Keterangan: *Analisis menggunakan uji Chi-square signifikan secara spesifik (p<0,05); **Analisis menggunakan uji Fisher’s Exact signifikan secara spesifik (p<0,05)
menyebutkkan  bahwa  rasionalitas  antibiotik hasil  analisis  hubungan  rasionalitas  terhadap outcome klinik adalah terdapat hubungan yang signifikan  antara  rasionalitas  penggunaan antibiotik  empirik  terhadap outcome klinik dengan nilai p:0,023 11 .
Pola resistensi Perkembangan resistensi bakteri terhadap  antibiotik  sangat  dipengaruhi  oleh intensitas pemaparan antibiotik tersebut. Tidak terkendalinya penggunaan antibiotik cenderung akan  meningkatkan  resistensi  bakteri  yang semula  sensitif  kemudian  menjadi  resisten. Dengan  demikian,  data  pola  sensitivitas  dan resistensi  bakteri  perlu  diperbarui  setiap tahunnya.
Pada  Tabel  V,  dapat  dilihat  dari  hasil pemeriksaan  kultur  tersebut,  ditemukan  11 jenis  bakteri  yang  terdiri  dari  9  bakteri  Gram Negatif dan 2 bakteri Gram Positif. Sebanyak 37 sampel kultur, paling banyak ditemukan bakteri Gram negatif sebanyak 34 sampel dan 3 sampel pada bakteri Gram positif.
Pada  bakteri  Gram  negatif  didapatkan bakteri  paling  banyak  yaitu  bakteri Klebsiella pneumonia yang  dijumpai  pada  12  sampel (60%)  dari  spesimen  sputum  dan  8  sampel (40%)  dari  spesimen  darah.  Terbanyak  kedua yaitu  bakteri Acinetobacter  baumannii yang ditemukan pada 2 sampel sputum dan 3 sampel
aspirat trakea. Penelitian oleh Gatera (2014) 12 , didapatkan hasil bahwa bakteri hasil uji kultur pasien  pneumonia  anak  tertinggi  pada  bakteri Gram  negatif  dan  Gram  positif  yaitu Klebsiella pneumonia dan Streptococcus pneumoniae 12 . Dari tabel VI menjabarkan pola resistensi antibiotik pada pasien anak. Berdasarkan tabel diatas dapat kita ketahui bahwa antibiotik yang banyak  diuji  dengan  persentase  resistensi paling  tinggi  yaitu  Ampisilin  (65,00%), ampisilin sulbactam (66,67%), dan ceftriaxone (40,74%). Antibiotik ini digunakan sebagai lini pertama  dan  lini  kedua  dalam  pengobatan pneumonia  pada  anak.  Persentase  resistensi pada bakteri cukup tinggi. Namum, dikarenakan RSUP Dr. Sardjito penyusunan PPAB berdasarkan  pola  kuman  dan  carmeli  score, antibiotik  dengan  persentase  sensitif  dibawah 40%  (kecuali  dinyatakan  lain)  masih  dapat digunakan  oleh  pasien  pneumonia  anak.  Pada bakteri  Gram  negatif,  ampisilin  paling  banyak resisten pada bakteri klebsiella pneumoniae dan bakteri  Acinetobacter  baumannii.  Ampisilin sulbactam resistensi paling banyak terjadi pada bakteri  Klebsiella  pneumoniae.  Ceftriaxone paling  banyak  resisten  pada  bakteri  klebsiella pneumoniae.

## KESIMPULAN
Rasionalitas  penggunaan  antibiotik  baik empiris  maupun  definitif  pada  pasien  anak
Tabel V. Jenis Sampel dan Bakteri Hasil Kultur pada Pasien Anak dengan Pneumonia
Jenis Bakteri Sputum Darah Aspirat trakea Jumlah N % n % n % n % Gram Negatif Klebsiella pneumoniae 12 66,7 8 66,7 20 54,1 Acinetobacter baumannii 2 11,1 3 42,9 5 13,5 Klebsiella oxytoca 1 8,3 1 2,7 Escherichia coli 1 5,56 1 14,3 2 5,4 Pseudomonas aeruginosa 1 5,56 1 14,3 2 5,4 Enterobacter cloacae 1 14,3 1 2,7 Enterobacter aerogenes 1 5,56 1 2,7 Stenotrophomonas maltophilia 1 14,3 1 2,7 Proteus mirabilis 1 8,3 1 2,7 Gram Positif Streptococcus pneumoniae 1 1,56 1 8,3 2 5,4 Streptococcus agalactiae 1 8,3 1 2,7 Jumlah 18 100 12 100 7 100 37 100
rawat  inap  dengan  pneumonia  di  RSUP  Dr. Sardjito Yogyakarta
yang dievaluasi menggunakan  metode Gyssens menunjukkan bahwa 186 regimen (88,15%) antibiotik empiris dan  25  regimen  (11,85%)  antibiotik  definitif yang  menunjukkan  hasil  yang  rasional.  Hasil analisis statistik data menggunakan Chi-Square test menunjukkan  bahwa  p<0,05  yang menunjukkan bahwa pemberian antibiotik baik empiris  maupun  definitif  secara  rasional  pada pasien  anak  dengan  pneumonia  memiliki hubungan  yang  signifikan  terhadap outcome klinik (p=0,001 dan p=0,029). Variabel perancu (usia,  jenis  kelamin,  status  imunisasi  dan penyakit  penyerta)  tidak  memiliki  hubungan yang  signifikan  terhadap outcome klinik (p>0,05)  berdasarkan  uji multiple  logistic regression . Bakteri yang paling banyak dijumpai
yaitu klebsiella  pneumoniae dan Acinetobacter baumannii. Klebsiella pneumoniae paling banyak resisten pada golongan penisilin dan antibiotik ceftriaxone. Sedangkan Acinetobacter baumannii paling  banyak  resisten  terhadap antibiotik golongan penisilin.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terimakasih kepada  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  dan Fakultas  Farmasi  Universitas  Gadjah  Mada Yogyakarta,  serta  semua  pihak  yang  terlibat selama proses penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mackenzie  G.  The  definition  and classification  of  pneumonia. pneumonia . 2016;8(1):14, s41479-016-0012-z.
Tabel VI. Pola Resistensi Antibiotik pada Anak dengan Pneumonia
Antibiotik Resistensi R N % Aminoglikosida Amikasin 2 18 11,11 Gentamisin 6 28 21,43 Tobramisin 2 2 100 Karbapenem Ertapenem 2 6 33,33 Meropenem 2 29 6,90 Kuinolon Ciprofloxacin 8 26 30,77 Levofloxacin 3 5 50,00 Penisilin dan / inhibitor Beta Laktam Ampisilin 13 20 65,00 Ampisilin/sulbactam 12 18 66,67 Piperasilin/tazobactam 2 10 20,00 Aztreonam 5 12 41,67 Sefalosporin Cefuroxime 2 2 100 Ceftazidime 5 19 26,32 Ceftriaxone 11 27 40,74 Cefotaxime 2 7 28,57 Cefepime 7 15 46,67 Sulfonamide Cotrimoxazole 8 21 38,10 Tetrasiklin Tetrasiklin 2 4 50 Tigesiklin 1 3 33,33 *R: Resistensi ; N: Jumlah Isolat
Carmeli Score: Merah=Sensitivitas <40% ; Kuning=Sensitivitas 40- 69% ; Hijau=Sensitivitas ≥70%
2. WHO.  WORLD  HEALTH  ORGANIZATION NEW PNEUMONIA KIT 2020 INFORMATION  NOTE.  Published  online 2020. 3. Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2019. Published online 2020.
4. DinKes  DIY.  Profil  Kesehatan  Daerah Istimewa  Yogyakarta  Tahun  2019.
Published online 2020.
5. Tambun SH, Puspitasari I, Laksanawati IS. Evaluasi  Luaran  Klinis  Terapi  Antibiotik pada  Pasien  Community  Acquired Pneumonia Anak Rawat Inap. J Manaj dan Pelayanan Farm . 2019;9(3):213.
6. Sumiyati.  181-536-1-SM.pdf.  Published online Desember 2015.
7. Nurnajiah  M,  Rusdi  R,  Desmawati  D. Hubungan  Status  Gizi  dengan  Derajat Pneumonia  pada  Balita  di  RS.  Dr.  M. Djamil Padang. JKA . 2016;5(1).
8. Rizqullah  N,  Putri  M,  Zulmansyah  Z. Hubungan  Status  Imunisasi  Dasar terhadap  Pneumonia  pada  Pasien  Balita Rawat Inap di RSIA  Respati  Tasikmalaya.
J Integr Kes Sains . 2021;3(1):19-23.
9. Farida  Y,  Trisna  A,  Nur  D.  Study  of
Antibiotic  Use  on  Pneumonia  Patient  in Surakarta  Referral  Hospital. J  Pharm  Sci
Clin Res . 2017;2(01):44. 10. Same  RG,  Amoah  J,  Hsu  AJ,  et  al.  The Association  of  Antibiotic  Duration  With Successful  Treatment  of  Community- Acquired Pneumonia in Children. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society . 2021;10(3):267-273.
11. Apriliany  F,  Umboro  RO,  Ersalena  VF. RASIONALITAS  ANTIBIOTIK  EMPIRIS
PADA  PASIEN  HOSPITAL  ACQUIRED PNEUMONIA  (HAP)  DI  RSUD  PROVINSI
NTB. :6.
12. Akademi  Farmasi  Pemerintah  Aceh, Banda  Aceh,  Indonesia,  Gatera  VA,
Muhtadi A, et al. Association of Pattern of Bacteria Sensitivity During the Empirical
Antibiotics  Use  to  the  Achievement  of Clinical  Outcome  in  Pediatric  Patients with  Pneumonia. Indones  J  Clin  Pharm .
2014;3(4):127-134.