## JENDELA NURSING JOURNAL

## EFEKTIVITAS LEG EXERCISE DAN KOMBINASI DEEP
BREATHING TERHADAP MEAN ARTERIAL PRESSURE
(MAP) PADA PASIEN POST OPERASI
Vita Dwi Futmasari 1 , Rodhi Hartono 2 , Mardiyono 2
1 Mahasiswa Program Studi D-IV Keperawatan, Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Semarang
2 Dosen Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Semarang Korespondensi: vitafutmasari25@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Patient post-operative had experienced a critical period after surgery and anesthesia,  the  body's  physiological  interference  occurred  among  hypotension.  The impact  was  hypoperfusion  for  the  infarction  brain  tissue  and  death.  Therefore,  it  was necessary interventions trigger cardiovascular system used the Leg Exercises and Deep Breathing exercises.
Purpose :  To  examine  the  effectiveness  combination  of  Leg  Exercises  and  Deep Breathing for mean arterial pressure.
Methods : This study used Quasi Experiment randomized pre-test post-test control group design, These samples were 51 respondents in Roemani Semarang Hospital on January 2 nd to February 24 th 2019. The technique collected at lottery simple random sampling and the tests used Kruskal Wallis post hoc Mann Whitney.
Results : The results showed the highest average to increase MAP for the difference pre- post and the post was the combination group with p=0,000 on Kruskal Wallis test. The post hoc Mann Whitney test showed average to increase MAP in the control group and the  Leg  Exercise  is  same  with  the  p  value>0,05  and  the  combination  higher  than  Leg Exercise  with  the  p  value<0,05.  It’s  meant  that  the  combination  most  effectively  to increase MAP and had clinical significant with p=0,000.
Conclusion : This study presented the combination of Leg Exercise and Deep Breathing most effectively to prevent hypotension in patients post-surgery with spinal anesthesia in Roemani Semarang Hospital.
Keywords : Deep Breathing, Hypotension, Leg Exercise

## LATAR BELAKANG
Anestesia adalah upaya menghilangkan nyeri pada saat dilakukan pembedahan. Proses menghilangkan  nyeri  tanpa  menghilangkan  kesadaran  disebut  anestesia  lokal  atau regional.  Anestesia  spinal  ialah  teknik  anestesia  regional  dengan  blokade  ke  ruang subarachnoid (Sjamsuhidajat, 2010).
Menurut  WHO  (2013)  dalam  Ningrum  dkk.  (2017)  jumlah  pasien  di  dunia  dengan tindakan operasi pada tahun 2011 terdapat 140 juta jiwa sedangkan pada tahun 2012 data mengalami  peningkatan  sebesar  148  juta  jiwa.  Analisis  data  dari  13.654  pasien menunjukkan data dalam tiga bulan terakhir terjadi pembedahan dengan anestesi spinal
di  dunia  sejumlah  3,95  %  (539/13654)  dan  12,2%  (766/6274)  dalam  4  tahun  terakhir (Heindel P dkk., 2017). Pada tahun 2004-2015, di Asia terdapat 45.831 operasi dengan anestesi spinal di antaranya operasi tulang belakang (Kobayashi dkk., 2018).
Pada tahun 2012, kejadian operasi di Indonesia mencapai 1,2 juta jiwa dan diperkirakan 9,8 % dilakukan operasi dengan anestesi spinal (Ningrum dkk., 2017; Sihombing dkk., 2010).  Pada  tahun  2013,  data  menunjukkan  sejumlah  3,5%  operasi  dengan  anestesi umum, 3,8 % anestesi epidural dan 0,3%, anestesi spinal di RSUP Dr. Kariadi Semarang (Riyanto dkk., 2013).
Pasca  anastesia  merupakan  periode  kritis  dimulai  setelah  pembedahan  dan  anesthesia, terjadi gangguan fisiologis tubuh yang berefek pada berbagai sistem organ pasien. Efek yang  terjadi  setelah  pembedahan  dengan  anestesi  spinal  di  antaranya  hipotensi,  mual muntah,  retensi  urin,  sakit  kepala  (The  Royal  College  of  Anaesthetists,  2014).  Insiden hipotensi  di  dunia  pasca  operasi  dengan  anestesi  spinal  sebesar  80%  (Tanambel  dkk., 2017).
Efek lainnya yang mempengaruhi perubahan nilai tekanan darah sistolik, frekuensi nadi, cardiac  output,  stroke  volume,  peristaltik  usus,  saturasi  oksigen    Menurut  penelitian, insiden penurunan MAP pada pasien post operasi dengan persentase penurunan dari MAP awal ke MAP sesudah anestesi spinal bervariasi, yaitu: penurunan sebesar 2% (1 pasien); 3,85% (1 pasien); 8,24% (1 pasien); 12% (1 pasien); 11,52% (1 pasien); 10% (4 pasien); 0,38% (1 pasien); 7,35% (2 pasien); 8,82% (1 pasien); 9,68% (1 pasien); dan 10,94% (1 pasien) (Tanambel dkk., 2017).
Hipotensi merupakan salah satu dampak anestesi yang cukup serius. Hal ini disebabkan adanya  hipovolemia  (penurunan  preload),  penurunan  afterload  (kontraksi  otot jantung/tekanan memompa ventrikel), kegagalan dalam memompa jantung karena efek anestesi  belum  hilang  (depresan  otot  jantung).  Jika  hipotensi  tidak  tertangani,  terjadi hipoperfusi  dari  organ  vital  yang  menyebabkan  iskemik  dan  infark  jaringan  pada otak (hipoksia).  Oleh  karena  itu,  intervensi  selama  dan  setelah  24  jam  pertama  sangat berpengaruh  terhadap  salah  satu  sistem  yaitu  sistem  kardiovascular.  Intervensi  yang mempengaruhi  sirkulasi  darah  diantaranya Leg  Exercise dan Deep  Breathing. Kedua intervensi ini sejalan dengan penelitian, mengenai Leg Exercise pada pasien post operasi laparotomi dengan anestesi umum, rata-rata MAP berubah menjadi 90.18. Ada pengaruh Leg  Exercise terhadap  perubahan  tekanan  darah  pada  pasien post operasi  laparotomi dengan anestesi umum (Sukawati dkk., 2017).
Studi pendahuluan yang dilakukan di ruang IBS RS Roemani Semarang didapatkan total kasus  pembedahan  sebanyak  519  operasi.  Tindakan  operasi  dengan  anestesi  umum sebanyak 260 (50%), anestesi spinal sebanyak 232 (44,7%), anestesi lokal sebanyak 27 (5,3%) dan tidak ada operasi yang menggunakan anestesi epidural. Pembedahan dengan anestesi spinal menduduki peringkat kedua dari semua anestesi yang digunakan di rumah sakit tersebut. Rata-rata kondisi pasien setelah operasi dengan anestesi spinal didapatkan 90% mengalami hipotensi. Tindakan untuk mengatasi hal tersebut di antaranya resusitasi cairan kristaloid, kolaborasi pemberian efedrin dan head up 30 0 selama 24 jam. Setelah
24 jam pertama dilakukan mobilisasi sesuai advice dokter (Rekam Medis RS Roemani Semarang, 2018).
Berdasarkan fenomena di atas, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul "Efektivitas Leg Exercise dan Kombinasi Deep Breathing Terhadap Mean Arterial Pressure Pada Pasien Post Operasi Anestesi Spinal di RS Roemani Semarang".

## TUJUAN
Tujuan  umum  penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis  efektivitas  kombinasi Leg Exercise dan Deep Breathing terhadap Mean Arterial Pressure pada pasien post operasi anestesi spinal di RS Roemani Semarang.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian Quasy  Experiment. Rancangan menggunakan randomised  pre  test  post  test  with  control  group .  Peneliti  melakukan penelitian  dengan  menggunakan  dua  kelompok  sampel  perlakuan  meliputi  kelompok sampel  dengan  intervensi Leg  Exercise dan  kelompok  sampel  dengan  intervensi kombinasi Deep  Breathing. Terdapat  satu  kelompok  kontrol  yaitu  kelompok Deep Breathing.
Penelitian dilakukan pada tanggal 2 Januari – 24 Februari 2019 di RS Roemani Semarang dengan jumlah responden sebanyak 51 orang. Terdapat 3 kelompok yang masing-masing kelompok  memiliki  17  orang.  Kriteria  inklusi  sebagai  berikut  : berusia  ≥18  tahun , pemberian cairan RL setelah dari recovery room, anestesi spinal dengan Bupivakain HCl , sign out mulai pukul 07.30 – 13.00 WIB . Kriteria eksklusi sebagai berikut : operasi sectio caesarea dan hernioplasty dan pasien yang mengalami kegawatan saat intervensi.
Instrumen yang digunakan yaitu inform consent, identitas responden, lembar observasi, lembar  standar  operasional  prosedur,  spigmomanometer  pegas  yang  telah  terkalibrasi. Lalu,  memasukkan  hasil  pengukuran  tekanan  darah  ke  rumus  MAP  dengan  kategori rendah <80mmhg, normal 80-105mmhg dan tinggi >105mmhg.
Analisis  data  yang  digunakan  adalah  uji Wilcoxon untuk  perbedaan  masing-masing kelompok. Uji Kruskal Wallis Post Hoc Mann Whitney digunakan untuk perbedaan ketiga kelompok dan menentukan kelompok yang paling efektif.
HASIL

## Karakteristik Responden
Tabel 1 Karakteristik Responden berdasarkan jenis kelamin, usia,tindakan pembedahan, pemberian efedrin (n=51)
Karakteristik Leg Exercise Kontrol Kombinasi P value Umur [n(%)] 18-40 2 (3,93) 2 (3,93) 0,532* 41-59 11 (21,56) 9 (17,64) 14 (27,46) >59 4 (7,83) 8 (15,68) 1 (1,97) Jenis Kelamin [n(%)] Laki-laki 14 (27,46) 15 (29,42) 13 (25,5) 0,208* Perempuan 3 (5,86) 2 (3,93) 4 (7,83) Tindakan Pembedahan [n(%)] Litotripsi 3 (5,86) 0,407* Cystoscopy Elich 1 (1,97) Nefrektomi 1 (1,97) Hemoroidektomi 1 (1,97) 2 (3,93) 2 (3,93) Hernioraphy 4 (7,83) 3 (5,86) 2 (3,93) TURP 3 (5,86) 2 (3,93) 4 (7,83) TURBT 1 (1,97) URS 6 (11,75) 4 (7,83) 5 (9,8) Prostatektomi 2 (3,93) 1 (1,97) Neoimplantasi 1 (1,97) Nefrolitotomi 1 (1,97) Fissurektomi 1 (1,97) Palomo varikokel 1 (1,97) Pemberian Efedrin [n(%)] 0,550* Ya 3 (5,85) 2 (3,93) 2 (3,93) Tidak 14 (27,45) 15 (29,42) 15 (29,42)
*Lavene test
Berdasarkan tabel 1 didapatkan frekuensi umur terbanyak di rentang usia 41-59 tahun, jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki, tindakan pembedahan terbanyak adalah URS, pemberian efedrin hanya pada 7 orang dari total 51 orang.

## Gambaran Uji Homogenitas

## Tabel 2 Uji Homogenitas MAP Pre (n=17)
Kelompok Mean±SD P value Leg Exercise 80,588±5,0229 0,811 Kontrol 80,394±4,0622 Kombinasi 80,394±5,2574
Berdasarkan  tabel  2  didapatkan  MAP  pre  pada  uji  homogenitas  menunjukkan  p  value >0,05 sehingga ditarik simpulan data bersifat sama atau homogen.

## Gambaran MAP Sebelum dan Sesudah Intervensi
Tabel  3  Perbedaan  MAP  pada  masing-masing  kelompok  antara  sebelum  dan  sesudah intervensi (n=17)
Kelompok Pre Post Mean rank z P value Median (Min-Max) Leg Exercise 80(70-93,3) 86,7 (80-100) 5,5 -2,823 0,005 Kontrol 80(70-90) 80(80-96,7) 5,5 -2,848 0,004 Kombinasi 80(70-90) 100(86,7-103,3) 9 -3,638 0,000
Berdasarkan tabel 3 didapatkan data rata-rata peningkatan MAP tertinggi pada kelompok Kombinasi  yaitu    9  mmhg.  Hasil  uji  wilcoxon  menunjukkan  P  value  kelompok Leg Exercise yaitu  0,005  sehingga  ditarik  simpulan  ada  perbedaan  bermakna  sebelum  dan sesudah intervensi. P value kelompok kontrol yaitu 0,004 sehingga ditarik simpulan ada perbedaan bermakna sebelum dan sesudah intervensi. P value kelompok kombinasi yaitu 0,000  sehingga  ditarik  simpulan  ada  perbedaan  bermakna  sebelum  dan  sesudah intervensi.
Tabel 4 Perbedaan MAP antar kelompok (n=51)
Kelompok Mean rank U P value MAP Post Leg Exercise 19,68 107,5 0,187 Kontrol 15,32 Leg Exercise 11,03 34,5 0,000 Kombinasi 23,97 Kontrol 10,38 23,5 0,000 Kombinasi 24,62 MAP Selisih Leg Exercise 18,50  127,5 0,541 Kontrol 16,50

## Tabel Lanjutan
Kelompok Mean rank U P value Leg Exercise Kombinasi Kontrol Kombinasi 11,74 23,26 10,59 24,41 46,5 27 0,001 0,000
Berdasarkan tabel 4 didapat ada perbedaan signifikan MAP post dan selisih prepost pada kelompok Leg Exercise dengan  Kombinasi  dan  kelompok  Kontrol  dengan  Kombinasi. Pada  uji  Kruskal  Wallis  post  hoc  Mann  Whitney  menunjukkan  peningkatan  rata-rata MAP  pada  kelompok  Kontrol  dan Leg  Exercise bernilai  sama  (p>0,05).  Namun  pada kelompok Kombinasi lebih tinggi dari Leg Exercise (p<0,05). Hal ini menandakan adanya peningkatan  rata-rata  MAP  signifikan  tertinggi  pada  kelompok  kombinasi  sehingga ditarik simpulan bahwa Kombinasi lebih efektif atau terdapat klinikal signifikan terhadap peningkatan MAP. Hasil didapatkan rata-rata awal MAP 80,39 mmhg menjadi rata-rata akhir  perlakuan  97,24  mmhg  yang  menunjukkan  MAP  dalam  rentang  normal,  dan mengalami peningkatan MAP tertinggi sebesar 16,85 mmhg.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini menunjukkan peningkatan rata-rata MAP sebelum dan sesudah pada masing-masing kelompok Leg Exercise sebesar 5,5, kelompok Deep Breathing sebesar 5,5 dan kelompok Kombinasi Leg Exercise dan Deep Breathing sebesar 9 dengan masing- masing  p  value  <  0,05.  Ada  perbedaan  MAP  sebelum  dan  sesudah  kombinasi Leg Exercise dan Deep breathing dengan p=0,000. Hal ini dapat terjadi karena gerakan pada kaki dapat memicu sirkulasi darah terdorong menuju jantung dan meningkatkan kontraksi memompa. Kemudian, pada saat ekspirasi terjadi peningkatan sirkulasi darah pada daerah yang kekurangan oksigen sehingga memicu terjadinya pelebaran pada pembuluh darah kaki.
Menurut  penelitian  Kwon  dkk.  (2013)  yang  mengatakan  bahwa  kombinasi  efektif terhadap kecepatan aliran darah vena femoralis yang diukur dengan Dopplex Advanced Doppler. Kecepatan aliran darah pada kelompok Deep Breathing (DB) 15,5 (3,9) cm/sec , Ankle Exercise With Quiet Breathing (AQB) 20,7 (6,6) cm/sec , Ankle Exercise Combined With  Deep  Breathing  (ADB) 26,5  (9,4)  cm/sec .  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  nilai kelompok kombinasi lebih tinggi dari kelompok deep breathing maupun ankle exercise saja.
Kombinasi  efektif  dalam  mencegah  vena  statis  atau  insufisiensi  vena  pada  kaki  dan membantu  peningkatan  tekanan  darah  agar  tidak  terjadi  hipotensi.  Hal  ini  karena kecepatan  aliran  darah  vena  meningkat  102,8%  selama  dilakukan latihan  pada  tungkai kaki  dengan  posisi  kepala  hampir  berbaring.  Gerakan  fleksi  rotasi  pada  kaki menghasilkan kecepatan tertinggi pada aliran darah dengan peningkatan kecepatan aliran darah vena 38% dan 58% peningkatan aliran puncak atau volume darah yang masuk ke jantung  bertambah  saat  kaki  ditinggikan  posisi  30 0 .  Kemudian,  latihan  kaki  dilanjut dengan Deep Breathing dimana kecepatan aliran darah vena cava inferior meningkat saat
ekspirasi perlahan. Pada saat ekspirasi, maka terjadi peningkatkan tekanan intratorakal negatif  yang  menyebabkan  peningkatan  sirkulasi  darah  menuju  ke  dada.  Bersamaan dengan itu, otot jantung akan meregang untuk kontraksi.
Ada perbedaan MAP sebelum dan sesudah Leg Exercise dengan p=0,005. Hal ini dapat terjadi  karena  menegangnya  otot  kaki  hingga  menekan  vena  untuk  mendorong  darah menuju jantung. Penelitian ini sejalan dengan penelitian berjudul pengaruh Leg Exercise terhadap  MAP,  pada  kelompok Leg  Exercise post  operasi  laparotomi  dengan  anestesi umum,  rata-rata  MAP  post  90,18  mmhg  dari  pre  80,16  mmhg  dengan  p=0,044.  Pada penelitian ini, Leg Exercise membantu dalam peningkatan kontraksi otot lutut sehingga terjadi  peningkatan  tekanan  vena  yang  berpengaruh  meningkatkan  stimulasi  simpatis jantung dan peningkatan pada kontraktilitas jantung dalam mendorong darah kembali ke jantung  sehingga  terjadi  peningkatan  curah  jantung  dan  tekanan  dalam  memompa (Sukawati dkk., 2017).
Menurut Mangiwa dkk. (2017), yang mengatakan apabila melakukan gerakan kaki terjadi pergerakan  tungkai  yang  mengakibatkan  menegangnya  otot-otot  tungkai  dan  menekan vena di sekitar otot tersebut. Hal ini mendorong darah ke arah jantung dan tekanan vena akan  menurun, mekanisme  ini  dikenal  dengan  pompa  vena.  Mekanisme  ini membantu memperlancarkan peredaran darah bagian kaki dan memperbaiki sirkulasi darah.
Selain  itu,  gerakan  kaki post operasi  berfungsi  untuk  melancarkan  sirkulasi  darah  ke daerah  kaki,  meningkatkan  aliran  darah  ke  ekstremitas  bawah  dan  berperan  serta meningkatkan tekanan sistolik pada kaki. Dengan latihan dapat mengurangi efek blokade motorik  pada  ekstremitas  bawah,  mengurangi  terjadinya  kejadian  penyakit kardiovaskular dan vena statis pada pembuluh darah kaki. Ada perbedaan MAP sebelum dan sesudah Deep Breathing dengan p=0,004. Hal ini karena inspirasi yang dalam, dapat mendapatkan oksigen yang cukup kemudian saat ekspirasi pasokan oksigen akan menuju ke darah yang kekurangan oksigen (iskemik).
Pada  saat  itu,  terjadi  peningkatan  sirkulasi  darah  dan  mendorong  darah  menuuju  ke jantung. Menurut penelitian, mengenai latihan nafas dalam dapat memberikan pengaruh terhadap  sensitivitas  barorefleks.  Hasil  setelah  diberikan  intervensi  selama  seminggu terdapat  peningkatan  tekanan  darah  sistolik  dari  80  mmHg  menjadi  100  mmHg (Damayanti, 2013). Sejalan dengan  Triyadi, dkk, (2015), bahwa relaksasi napas dalam berupa menahan inspirasi maksimal dan ekspirasi secara perlahan. Teknik ini berdampak pada  fisiologis  tubuh  yaitu  meningkatkan  ventilasi  paru  dan  oksigenasi  darah.  Teknik Deep  Breathing melibatkan  otot  rangka  dan  otot  pernapasan.  Saat  seseorang  inspirasi maksimal,  oksigen  masuk  ke  dalam  saluran  pernapasan  dalam  jumlah  yang  cukup. Oksigen akan masuk ke tubuh melalui fase ventilasi, perfusi, difusi hingga transportasi ke  pembuluh  darah.  Dengan  rileksnya  otot  skeleton  pada  saat  ekspirasi,  maka  terjadi peningkatan  prostaglandin  kemudian  terjadi  vasodilatasi  pembuluh  darah  sehingga meningkatkan sirkulasi darah ke daerah yang mengalami iskemik.
Hasil penelitian ini, menunjukkan peningkatan rata-rata MAP pada kelompok kombinasi Leg Exercise dan Deep Breathing yaitu mean post 97,24 , mean pre 80,39, mean selisih MAP 16,85 dengan p=0,000. Hasil uji analisis menunjukkan ada perbedaan sebelum dan
sesudah  perlakuan  dengan  p<0,05.  Pada  kelompok  kombinasi Leg  Exercise dan Deep Breathing lebih  efektif  terhadap  peningkatan  rata-rata  MAP  dengan  p<0,05.  Terdapat peningkatan  rata-rata  pada  kelompok  Kontrol  dan Leg  Exercise bernilai  sama  dengan p>0,05. Namun pada kelompok Kombinasi lebih tinggi dari Leg Exercise dengan p<0,05. Hasil penelitian ini sejalan dengan Rifai dkk. (2015) mengenai pengaruh mobilisasi dini terhadap  perubahan  tanda-tanda  vital  dengan  rata-rata  MAP  sebelum  perlakuan  96,99 mmhg dan sesudah perlakuan 103,77 mmhg dengan p=0,001 yang mengatakan mobilisasi dini mempunyai manfaat pada sistem kardiovaskuler dapat meningkatkan curah jantung, memperbaiki kontraksi miokardial, menguatkan otot jantung, memperbaiki aliran balik vena akibat adanya aktivitas fisik yang memicu kaki sehingga mendorong darah menuju jantung.  Pada  hasil  penelitian  ini,  aktivitas  fisik  yang  memicu  aliran  balik  vena  yaitu Kombinasi Leg Exercise dan Deep Breathing.
Pada perlakuan ini lebih tepat sasaran pada kondisi hipotensi pasien dalam meningkatkan tekanan  darah  pasca  operasi.  Hal  ini  dikarenakan  ketika  dilakukan  gerakan  rotasi  dan fleksi pada kaki yang dilanjutkan relaksasi, bekerja secara berirama dalam melancarkan sirkulasi darah yang berfokus pada pengisian darah menuju jantung. Pada saat ekspirasi, pasokan darah menuju daerah iskemik yaitu kaki dan terjadi peningkatan sirkulasi darah pada  daerah  tersebut.  Setelah  terpenuhi  pasokan  darah,  kemudian  terjadi  peningkatan aliran darah puncak dan aliran darah vena yang bekerja sama mendorong darah menuju jantung  agar  dilakukan  kontraksi  dengan  tekanan  yang  maksimal  hingga  darah terdistribusi secara merata ke seluruh tubuh yaitu pada saat aktif melakukan gerakan kaki dan  saat  kaki  diposisikan  30 0 .  Oleh  karena  itu,  dua  teknik  ini  merupakan  siklus  yang berkesinambungan dalam mengatasi hipotensi dan masalah trombosis vena dalam akibat blokade saraf simpatis pada anestesi spinal.

## SIMPULAN DAN SARAN Simpulan
Ada  perbedaan  Mean  Arterial  Pressure  pada  ketiga  kelompok  dengan p =0,000. Kombinasi Leg Exercise dan Deep Breathing lebih efektif meningkatkan Mean Arterial Pressure dengan p =0,000.

## Saran
Rumah Sakit dapat menerapkan kombinasi leg exercise dan deep breathing sesuai dengan SOP.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada  pihak-pihak  yang  telah  bekerjasama  dan membantu terselesainya karya ilmiah ini. Utamanya pada institusi Poltekkes Semarang dan rumah sakit Roemani Semarang yang telah membantu peneliti.

## REFERENSI
Damayanti,  P.  (2013). Analisis  Praktik  Klinik  Keperawatan  Kesehatan  Masyarakat Perkotaan Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif . Universitas Indonesia. Heindel P, A, T., PC, H., MH, P., A, D., NN, P., … JC, W. (2017). Reoperation rates after single-level lumbar discectomy. PubMed , 42 (8).
Kobayashi,  K.,  Ando,  K.,  Nishida,  Y.,  Ishiguro,  N.,  &  Imagama,  S.  (2018).
Epidemiological  trends  in  spine  surgery  over  10  years  in  a  multicenter  database. European Spine Journal , 27 (8).
Kwon,  O.-Y.,  Jung,  D.-Y.,  Kim,  Y.,  Cho,  S.-H.,  &  Yi,  C.-H.  (2013).  Effects  of  ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Australian Journal of Physiotherapy , 49 (4).
Luu, B. L., & Fitzpatrick, R. C. (2013). Blood pressure and the contractility of a human leg muscle. Journal of Physiology , 591 (21).
Mangiwa,  I.,  Katuk,  M.  E.,  &  Sumarauw,  L.  (2017).  Pengaruh  senam  kaki  terhadap diabetes terhadap nilai ankle brachial index pada pasien diabetes mellitus. Ejournal Keperawatan (e-Kp) , 5 (1).
Ningrum,  T.  P.,  Mediani,  H.  S.,  &  H.P,  C.  I.  (2017).  Faktor-faktor  yang  berhubungan dengan  kejadian  wound  dehiscence  pada  pasien  post  laparotomi. Jurnal Keperawatan Padjajaran , 5 (2).
Rifai,  A.,  Hadisaputro,  S.,  &  Supriyadi.  (2015).  Pengaruh  Mobilisasi  Dini  terhadap Perubahan  Tanda-tanda  Vital  pada  Pasien  Infark  Miokard  Akut. Jurnal  Ilmu Kesehatan , 11 (1).
Riyanto,  R.,  Sutiyono,  D.,  &  Pujo,  J.  L.  (2013).  Priapismus  Intraoperatif  pada Hemoroidektomi dan URS dengan Anestesi Spinal. Jurnal Anestesi , 5 (2).
Sihombing,  N.,  Saptarini,  I.,  &  Putri,  D.  S.  K.  (2017).  Determinan  persalinan  sectio caesarea  di  Indonesia  (analisis  lanjut  data  Riskesdas  2013). Jurnal  Kesehatan Reproduksi , 8 (1). Sjamsuhidajat. (2010). Buku ajar ilmu bedah (3rd ed.). Jakarta: EGC.
Sukawati, D. A., Hartoyo, M., & Nurullita, U. (2017). Pengaruh Leg Exercise Terhadap Perubahan Tekanan Darah Pasien Post Operasi Laparotomi Dengan Anestesi Umum Di Rsud Dr. H. Soewondo Kendal. E-Journal Stikes Telogorejo , 1 (1).
Tanambel,  P.,  Kumaat,  L.,  &  Lalenoh,  D.  (2017).  Profil  Penurunan  Tekanan  Darah  ( hipotensi  )  pada  Pasien  Sectio  Caesarea  yang  Diberikan  Anestesi  Spinal  dengan Menggunakan Bupivakain. Jurnal E-Clinic (ECI) , 5 (1). The  Royal  College  of  Anaesthetists.  (2014). Your  spinal  anaesthetic (4th  ed.).  United Kingdom: The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
Triyadi,  A.,  Aini,  K.,  &  Ramadhy,  A.  S.  (2015).  Pengaruh  deep  breathing  terhadap kecemasan  praoperasi  pasien  di  RSUD  45  Kuningan. Jurnal  Keperawatan  Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing) , 10 (2).