e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index

## Studi Kasus Pemeriksaan MSCT Urografi Multiphase dengan Klinis Tumor Ginjal
Ratna Tri Rahayu 1 , Nanang Sulaksono 2 , Andrey Nino Kurniawan 3
1) Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, Indonesia
2,3) Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Corresponding Author: Ratna Tri Rahayu e-mail: arfanhashif31@gmail.com

## ABSTRACT
Background: The  procedure  for  examining  multi-slice  computed  tomography  (MSCT)  multiphase urography  with  clinical  kidney  tumors  in  the  Radiology  Installation  of  the  Banyumas  General  Hospital differs from the literature in the use of scans in the corticomedullary phase and the post-contrast scanning phase.  This  study  aims  to  determine  the  procedure  for  MSCT  Urography  Multiphase  examination  with clinical kidney tumors, to find out the reasons for using a scan of the corticomedullary phase area from the diaphragm  to  the  pubic  symphysis,  and  to  find  out  the  reasons  for  using  four  phases  of  post-contrast scanning.
Methods: This type of research is qualitative research with a case study approach. Data was collected at the  radiology  installation  at  the  Banyumas  Hospital  from  January  to  May  2023,  the  study  respondents consisted of three radiographers, one radiologist, one sending doctor, and one radiology nurse. Methods of data  collection  by  observation,  in-depth  interviews,  and  documentation.  Data  analysis  was  carried  out through the stages of data collection, data reduction, data presentation, and drawing conclusions.
Results: MSCT Urography Multiphase examination procedure with clinical kidney tumors in the radiology installation of Banyumas Hospital includes, the patient's supine feet first position, scanning the area from the diaphragm to the symphysis pubis, using 50 ml of contrast media with 40 ml of saline flush. Scanning technique by taking the pre-contrast phase, corticomedullary phase, nephrography phase, equilibrium phase, and delay phase. Scan the area of the corticomedullary phase from the diaphragm to the symphysis pubis to  simplify  the  scanning  process  because  the  tool  protocol  has  already  made  full  abdominal  scan  area settings and to evaluate the pattern of abdominal organ enhancement if there is a metastatic urothelial lesion other than the kidney. The use of four phases of post-contrast scanning is because the goals and functions of each scanning phase are different so that the maximum diagnostic information is obtained.
Conclusions: The MSCT Urography Multiphase examination procedure with clinical kidney tumors in the radiology installation of Banyumas can provide optimal diagnostic information.
Keywords: MSCT Urography; kidney tumors; phase scanning

## Pendahuluan
Ginjal  merupakan  organ  bagian  dari  saluran kemih berjumlah satu pasang yang terletak di ruang retroperitoneal  pada  dinding  abdomen  posterior antara  prosesus  transversus  vertebra  thorakal  XII sampai vertebra lumbal III. Fungsi utama dari ginjal mengeluarkan  kelebihan  air,  garam,  dan  zat-zat yang tidak diperlukan dalam bentuk urin. Salah satu kelainan pada ginjal berupa tumor, yang merupakan pertumbuhan  sel  atau  jaringan  abnormal  ginjal secara  tidak  terkendali  baik  berupa  tumor  jinak ataupun tumor ganas (Lestari, dkk, 2021).
Terdapat beberapa pemeriksaan dalam menegakkan kelainan pada ginjal diantaranya, Intra
Vena Pyelography (IVP), Ultrasonography (USG) dan Multislice  Computed  Tomography (MSCT) yang  merupakan  modalitas  pencitraan  untuk melakukan screening tumor ginjal (Seeram, 2016). MSCT Urografi multiphase menjadi pilihan utama dalam pencitraan ginjal, karena mampu mengevaluasi  tumor  ginjal  lebih  lanjut  dengan memvisualisasikan karakteristik dan stadium tumor ginjal. MSCT Urografi Multiphase juga memberikan  informasi  tentang  fungsi  dan morfologi  ginjal  contralateral,  tumor  primer, keterlibatan vena, pembesaran limfonodi lokoregional dan kondisi glandula adrenal (Lestari dkk, 2021).
Pemeriksaan  MSCT  Urografi  Multiphase menurut  Webb  (2020),  dimulai  dari  persiapan pasien  berupa  pemasangan  intra  vena  line  atau abocath  untuk  pemasukan  media  kontras.  Pasien diposisikan feet  first ,  dilakukan scanning  pre contrast ,  kemudian  media  kontras  positif  300 mgI/ml  dimasukkan  secara  intravena,  dengan flowrate 2,5-3  mL/s  menggunakan  teknik  bolus tracking peletakkan Region of Interest (ROI) pada aorta abdominalis sebanyak 100-150 ml. Parameter MSCT Urografi Multiphase meliputi rotation time 0,5; pitch 0,5; tube voltage 120 kV (peak) dan mAs 245.
Scan  area  pre  contrast dan  fase  ekskretori dimulai  dari  diaphragma  sampai symphisis  pubis , untuk fase corticomedullary hanya mencakup area ginjal (Webb, 2020). Hal ini diperkuat oleh Demaio (2018),  yang  menyatakan  bahwa  scan  area fase corticomedullary dibatasi  hanya  area  kedua  ginjal saja, serta Jinzaki (2016) untuk scanning fase awal setelah pemasukan media kontras terbatas pada area ginjal.
Scanning post  contrast menurut  Webb  (2020) dimulai  dari fase  corticomedullary 30  detik,  fase nephrografi 80-90 detik, fase ekskretori 3-5 menit post injeksi kontras. Penggunaan fase scanning post contrast menurut  Cheng  (2019),  terdiri  dari fase corticomedullary 30-40 detik, fase nephrografi 80- 120 detik, fase ekskretori 10 menit.
Prosedur pemeriksaan MSCT Urografi Multiphase  dengan  klinis  tumor  ginjal  di  Instalasi radiologi  RSUD  Banyumas  yang  penulis  amati, dimulai dari persiapan pasien puasa 5 jam sebelum pemeriksaan.  Pasien  diposisikan  supine feet  first , dilakukan scanning pre kontras. Teknik pemasukan media  kontras  sebanyak  50  ml  konsentrasi  370 mgI/ml  diikuti saline  flush 40  ml  menggunakan injektor  otomatis flowrate 3  ml/s  dengan bolus tracking ROI  pada  aorta  abdominalis. Scan  area tiap  fase  dimulai  dari  batas  superior  berupa diaphragma  serta  batas  inferior  berupa symphisis pubis . Pengambilan scanning post contrast , dimulai dari fase  corticomedullary 30  detik,  fase nephrografi 80 detik, fase equilibrium 3 menit dan fase delay 10-15 menit post injeksi kontras.
Hal  ini  terdapat  perbedaan  menurut  Webb (2020), Demaio (2018) serta Cheng (2019) tentang penggunaan  scan  area  dan  penggunaan  fase scanning ,  sehingga  penelitian  bertujuan  untuk mengetahui pemeriksaan MSCT Urografi Multiphase,  alasan  digunakannya  scan  area fase corticomedullary dari diaphragma sampai symphisis pubis dan alasan penggunaan empat fase scanning post  kontras  pada  pemeriksaan  MSCT
Urografi Multiphase dengan klinis Tumor Ginjal di Instalasi Radiologi RSUD Banyumas.

## Metode
Jenis  penelitian  ini  yaitu  penelitian  kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus.  Pengambilan  data dilakukan di Instalasi Radiologi RSUD Banyumas dari bulan Januari-Mei 2023, responden penelitian yaitu tiga radiografer, satu dokter spesialis radiologi, satu  dokter  pengirim,  satu  perawat  radiologi. Metode  pengumpulan  data  dengan  observasi, wawancara mendalam, dokumentasi. Analisis data dilakukan melalui tahap pengumpulan data, reduksi data,  penyajian  data.  Data  dianalisa  dengan membandingkan  data  tersebut  dengan  teori  untuk dapat ditarik kesimpulan.

## Hasil dan Pembahasan
Peneliti  mengambil  3  sampel  kasus,  identitas pasien  MSCT  Urografi  Multiphase  Klinis  Tumor Ginjal ditunjukkan pada tabel 1.
Tabel 1. Paparan kasus identitas pasien Data/ Pasien Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3 Nama Tn R Tn MS Ny M Umur 62 th 48 th 39 th Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan No register 230509xxx  2303201xxx  230103xxx Tanggal Pemeriksan 9 Mei 2023 21 Maret 2023 3  Januari 2023 Diagnosis klinis Tumor Ginjal Susp. Tumor Ginjal Tumor Ginjal Pemeriksaan Radiologi MSCT Urografi Multiphase MSCT Urografi Multiphase MSCT Urografi Multiphase Hasil ureum- kreatinin Ureum: 18,0 mg/dl Kreatinin: 0,83mg/dl Ureum: 19,0 mg/dl Kreatinin: 1,7 mg/dl Ureum: 17,0 mg/dl Kreatinin: 1,5 mg/dl
Persiapan  pasien  pada  pemeriksaan  MSCT Urografi Multiphase dengan klinis tumor ginjal di Instalasi  Radiologi  RSUD  Banyumas  meliputi, pasien melampirkan hasil pemeriksaan laboratorium ureum kreatinin, puasa 5 jam sebelum pemeriksaan, inform  consent serta screening riwayat alergi pada assesment awal.
Persiapan alat & bahan pada pemeriksaan MSCT Urografi  Multiphase  di  RSUD  Banyumas  sebagai berikut:
1) Pesawat MSCT
2) Operator Console
3) Injektor Otomatis
4) Media kontras iodium non ionic 50 ml
5) NaCl 40 ml
6) Abocath no 18
7) Dexamethason 8) Selimut Teknik Pemeriksaan MSCT Urografi
Multiphase dengan Klinis Tumor Ginjal di RSUD Banyumas  adalah  sebagai  berikut.  Pasien diposisikan  supine  dengan  orientasi feeet  first , kedua  tangan  berada  disamping  kepala.  Posisi pasien diatur agar mid sagital plane (MSP) berada di  pertengahan  meja  pemeriksaan  sejajar  lampu indikator longitudinal dan mid coronal plane (MCP) diatur  pada  lampu  indikator  horizontal.  Batas  atas pemeriksaan diatur setinggi diaphragma .
Parameter  pemeriksaan  MSCT  Urografi Multiphase ditunjukkan pada tabel 2.
Tabel  2. Parameter  pemeriksaan  MSCT  Urografi Multiphase di Instalasi  Radiologi  RSUD Banyumas.
Parameter Keterangan kV 120 mA Care Modulation Rotation Time 0.5 Pitch 1.2 Acquitition 64 rows x 0,6 mm Slice Thickness 1 mm Kernel BR36 Window Abdomen
Scanning pre  kontras  meliputi  seluruh  area abdomen bertujuan untuk screening atau pelacakan awal  kelainan  pada  rongga  abdomen.  Teknik pemasukan media kontras pada pemeriksaan MSCT Urografi  Multiphase  di  Instalasi  Radiologi  RSUD Banyumas dengan klinis tumor ginjal menggunakan injektor  otomatis double  syringe .  Media  kontras yang  digunakan  sebanyak  50  ml  dan  NaCl  40  ml sebagai flushing ,  dimasukkan  secara single  bolus dengan teknik bolus tracking dan Regio Of Interest (ROI)  pada  aorta  abdominalis. Flowrate yang digunakan 3 ml/detik. Tes patensi dilakukan dengan 10 ml NaCl untuk memastikan threeway terpasang sempurna  dan  aliran  kontras  bisa  masuk  dengan lancar.  Scanning  post  kontras  dilakukan  setelah injeksi media kontras, dengan mengambil beberapa fase scanning .
Gambar 1. Hasil scanning pre kontras (A)Pasien 1 (B) Pasien 2 (C)Pasien 3
Fase corticomedullary dilakukan pada 30 detik setelah injeksi media kontras, scan area dari batas superior  berupa  diaphragma  sampai  dengan  batas inferior  berupa symphisis  pubis .  Fase  ini  untuk mengevaluasi vaskularisasi ginjal. Penggunaan scan area fase  corticomedullary ditunjukkan  pada gambar 2.
Gambar 2. Hasil citra fase corticomedullary (A)Pasien 1 (B)Pasien 2 (C)Pasien 3
Fase nephrografi dilakukan pada 80 detik setelah injeksi media kontras dengan scan area mencakup seluruh  abdomen.  Parenkim  ginjal  tervisualisai pada fase ini, sehingga bila ada lesi khusunya tumor ginjal dapat dilakukan penegakkan diagnosa. Hasil citra fase nephrografi ditunjukkan pada gambar 3.
Gambar 3. Hasil citra fase nephrografi (A)Pasien 1 (B)Pasien 2 (C) Pasien 3
Fase  equilibrium  dilakukan  dengan time  scan delay 3  menit  setelah  injeksi  media  kontras,  scan area  mencakup  seluruh  abdomen.  Ekskresi  ginjal dapat  dievaluasi  pada  fase  ini  berupa  masuknya media  kontras  ke  dalam  ureter.  Hasil  citra  fase equilibrium ditunjukkan pada gambar  4.
Gambar 4. Hasil citra fase equilibrium (A)Pasien 1 (B)Pasien 2 (C)Pasien 3
Fase delay dilakukan pada 10-15 menit, setelah injeksi media kontras dengan scan area mencakup seluruh abdomen dari diaphragma sampai setinggi symphisis pubis . Media kontras mengisi ureter dan vesika urinaria pada fase ini. Hasil citra fase delay ditunjukkan pada gambar 5 .
A C A A B b
A A
B B b b b A b b A A A A A A C B b b b A b b A A
A A A
A B A A C
A
A
A A A A B A A C A A A
Gambar 5. Hasil citra fase delay (A)Pasien 1 (B)Pasien 2 (C)Pasien 3
Hasil scanning berupa data irisan 1 mm tiap fase dikirim  ke workstation dokter  spesialis  radiologi. Data  yang  dikirimkan  ke  PACS  merupakan  data yang siap cetak pada film berupa potongan axial 5 mm  fase  pre  kontras, fase  corticomedullary , reformat  5  mm  fase  nephrografi  potongan  axial, sagital dan coronal. Data fase delay dibuat tracking CT  urogram  berupa  tampilan Maximum  Intensity Projection (MIP) maupun 3D jika dibutuhkan. Informasi  anatomi  dan  Informasi  diagnostik yang  diharapkan  pada  hasil  pemeriksaan  MSCT Urografi  Multiphase  dengan  klinis  tumor  ginal  di RSUD Banyumas berupa anatomi keseluruhan dari traktus  urinarius.  Informasi  diagnostik  yang diharapkan ada meliputi fisiologis traktus urinarius untuk  mengevaluasi  kelancaran  fungsi  ekskresi ataupun delay perjalanan media kontras, kemudian adanya enhancement karena tumor atau defect yang lain.  Pemeriksaan  MSCT  Uroghrafi  Multiphase dengan  klinis  ginjal  di  RSUD  Banyumas  sudah cukup  optimal  dalam  penegakan  diagnosis  tumor ginjal.
Menurut  penulis,  penggunaan  scan  area fase corticomedullary pada  pemeriksaan  MSCT Urografi Multiphase dengan klinis tumor ginjal di RSUD Banyumas berbeda dengan teori Webb, dkk (2020) maupun Jinzaki, dkk (2016). Fase scanning post kontras meliputi fase corticomedullary 30 detik, fase  nephrografi  80-90  detik  fase  equilibrium  3 menit  dan  fase delay 10-15  menit  setelah  media kontras diinjeksikan.
Penggunaan fase scanning post kontras menurut Webb, dkk (2020) dimulai dari fase corticomedullary 30 detik, fase nephrogram 80-90 detik, fase pyelogram 3-5 menit post injeksi kontras. Fase  scanning  post  kontras  menurut  Cheng,  dkk (2019)  terdiri  dari fase  corticomedullary 30-40 detik, fase nephrografi 80-120 detik, fase ekskretori 10 menit.
Menurut  penulis,  penggunaan  fase scanning post  kontras  pada  pemeriksaan  MSCT  Urografi Multiphase  dengan  klinis  tumor  ginjal  di  RSUD Banyumas,  dimana  ada  penambahan  fase equilibrium berbeda dengan teori Webb, dkk (2020) maupun Cheng, dkk (2019).
Penggunaan scan area pada fase corticomedullary dari  batas  superior  diaphragma
sampai  dengan  batas  inferior symphisis  pubis bertujuan  untuk  mempermudah  proses scanning karena pada alat sudah dilakukan pengaturan scan area meliputi seluruh abdomen, serta mengevaluasi pola enhancement organ  abdomen  jika  ada metastase  lesi  urothelial  selain  pada  ginjal. Penggunaan scan area yang luas berpengaruh pada dosis radiasi yang diterima pasien.
Webb (2020) menyatakan bahwa scan area pre contrast dan  fase  pyelogram  dimulai  dari diaphragma  sampai symphisis  pubis ,  untuk fase corticomedullary hanya  mencakup  area  ginjal. Menurut  Jinzaki  dkk  (2016)  untuk scanning fase awal  setelah  pemasukan  media  kontras  terbatas pada  area  ginjal  saja.  Fase  corticomedullary memberikan  informasi  vaskularisasi  ginjal  dan deteksi  karakterisasi  massa  kortikal  ginjal.  Fase nephrografi  meningkatkan  sensitivitas  karsinoma urothelial dan tumor kandung kemih menunjukkan peningkatan paling banyak selama fase nephrografi. Oleh  karena  itu,  sebagian  besar  institusi memasukkan  seluruh  abdomen  dan  pelvis  pada akuisisi  fase  nefrografik  untuk  mengoptimalkan evaluasi  lesi  urothelial.  MSCT  melibatkan penggunaan radiasi pengion, tujuan sekunder dalam optimalisasi  protokol  MSCT  Urografi  Multiphase adalah  mengurangi  dosis  yang  diperlukan  untuk mencapai citra diagnostik (Cheng, dkk 2019).
Menurut  penulis  karena fase  corticomedullary hanya  memberikan  informasi  mengenai  karakter massa kortikal ginjal dan arteri ginjal, maka penulis setuju  dengan  Webb  (2020)  serta  Jinzaki,  dkk (2016), bahwa scan area untuk fase corticomedullary hanya mencakup area ginjal untuk meminimalkan  dosis  radiasi  yang  diterima  pasien. Hal tersebut didukung oleh pernyataan Cheng, dkk (2019)  bahwa  tujuan  sekunder  dan  optimalisasi MSCT  Urografi  Multiphase  untuk  mengurangi dosis radiasi yang diperlukan dalam mencapai citra diagnostik.
Pemeriksaan  MSCT  Urografi  Multiphase dengan  klinis  tumor  ginjal  di  RSUD  Banyumas menggunakan  empat  fase scanning post  kontras, karena  setiap  fase  scanning  memiliki  tujuan  dan karakteristik enhancement yang  berbeda. Fase corticomedullary untuk  mengevaluasi  arteri  ginjal dan  kemungkinan  metastase  dari  organ  lain,  fase nephrografi  untuk  memvisualisasikan  parenkim ginjal,  fase  equilibrium  sebagai  fase  tambahan untuk melihat fungsi ekskresi ginjal dengan menilai kontras  yang  mengisi  ureter  dan  fase delay untuk mengevaluasi  kemampuan  fisiologis  system urinaria  dengan  melihat  apakah  kontras  sudah masuk atau mengisi sampai vesica urinaria.
A A A B
A
A A C A A A
Menurut  Webb,  dkk  (2020), scanning post kontras dimulai dari fase corticomedullary 30 detik, fase  nephrografi  80-90  detik,  fase  pyelogram  3-5 menit  post  injeksi  kontras.  Cheng,  dkk  (2019) menyatakan  bahwa  fase scanning post  kontras terdiri dari fase corticomedullary 30-40 detik, fase nephrografi 80-120 detik, fase ekskretori 10 menit. Menurut Martingano,dkk (2020), fase corticomedullary dilakukan antara 30 dan 40 detik setelah  injeksi  media  kontras  untuk  mengevaluasi dugaan  kelainan  vaskular  atau  peningkatan  arteri ginjal, sementara fase nephrografi diperoleh 90-110 detik setelah pemberian media kontras, sangat baik untuk  deteksi  dan  karakterisasi  lesi  ginjal.  Fase ekskresi,  diperoleh  8-12  menit  setelah  pemberian agen  kontras,  menilai  kelainan  urothelium  dengan distensi  serta  opasifikasi  pada  ureter  dan  kandung kemih.
Menurut  penulis  tujuan  penggunaan  fase equilibrium  pada  pelaksanaan  di  rumah  sakit hampir  sama  dengan  tujuan  dari  fase delay atau ekskresi seperti yang disebutkan oleh Martingano, dkk (2020). Fase equilibrium sebagai fase ekskresi ginjal dapat dievaluasi juga pada fase delay . Penulis sependapat  dengan  Webb,  dkk  (2020)  dan Martingano,  dkk  (2020)  dan  Cheng,  dkk  (2019) bahwa  penggunaan  fase  scanning  post  kontras cukup menggunakan 3 fase scanning post kontras, yaitu  fase  corticomedullary,  fase  nephrografi  dan fase ekskretori atau delay tanpa adanya penambahan fase equilibrium. Hal tersebut dapat meminimalkan dosis  radiasi  yang  diterima  pasien  tanpa mengurangi informasi diagnostik yang dibutuhkan. Penggunaan  fase scanning pada  pemeriksaan MSCT  multiphase  yang  semakin  banyak  akan berpengaruh  pada  semakin  meningkatkanya  dosis radiasi yang diterima pasien.

## Simpulan
Pemeriksaan  MSCT  Urografi  Multiphase  di RSUD  Banyumas  melibatkan  persiapan  pasien (puasa  5  jam,  hasil  ureum  kreatinin,  dan  inform consent), alat dan bahan (MSCT 128 slice, abocath no. 18, syringe, dexamethasone, NaCL 40 ml, media kontras  370  mgI/ml  50  ml),  dan  parameter pemeriksaan (rotation time 0.50, pitc 1.20, KV 120, acquisition  64  rows  x  0.6  mm,  mAs  dengan  care dose).  Pasien  diposisikan  supine  dengan  scanning dimulai  dari  atas  diaphragma  sampai  symphisis pubis. Media kontras 50 ml diinjeksikan diikuti oleh saline flush 40 ml dengan teknik bolus tracking ROI pada  aorta  abdominalis.  Ada  empat  fase  scanning post  kontras:  corticomedullary  (30  detik),
nephrografi  (80  detik),  equilibrium  (3  menit),  dan delay (10-15 menit). Ini untuk mengevaluasi arteri ginjal, parenkim ginjal, fungsi ekskresi ginjal, dan sistem  urinaria.  Scan  area  fase  corticomedullary adalah  seluruh  abdomen  untuk  mempermudah proses scanning dan mengevaluasi organ abdomen lainnya. Namun, tiga fase scanning (corticomedullary,  nephrogram,  dan  delay)  sudah cukup untuk informasi diagnostik yang optimal.

## Daftar Pustaka
Cheng, K., Cassidy, F., Aganovic, L., Taddonio, M.,
&  Vahdat,  N.  (2019).  CT  urography:  how  to optimize the technique. Abdominal Radiology, 44(12), 3786–3799.
Demaio, D. N. (2018). Mosby’s Exam Review for Computed Tomography Third Edition.
Jinzaki,  M.,  Kikuchi,  E.,  Akita,  H.,  Sugiura,  H., Shinmoto,  H.,  &  Oya,  M.  (2016).  Role  of computed  tomography  urography  in  the clinical  evaluation  of  upper  tract  urothelial carcinoma. International Journal of Urology.
Lawrence,  E.  P.  W.  (2019).  Snell’s  Clinical Anatomy  by  Region  (10th  ed.).  Philadelphia: Wolter Kluwer.
Lestari,  A.  S.,  Harun,  H.,  &  Suarsana,  I.  Wayan.
(2021).  Pemeriksaan  Penunjang  Dalam Mendiagnosis  Tumor  Ginjal.  Jurnal  Medical Profession (MedPro). Retrieved from https://jurnal.fk.untad.ac.id/index.php/medpro /issue/view/25
Martingano, P., Cavallaro, M. F. M., Bozzato, A. M.,
Baratella,  E.,  &  Cova,  M.  A.  (2020).  Ct urography  findings  of  upper  urinary  tract carcinoma  and  its  mimickers:  A  pictorial review. Medicina (Lithuania), 56(12), 1–15.
Quatrehomme, A., Millet, I., Hoa, D., Subsol, G., & Puech, W. (2013). LNCS 7723 - Assessing the Classification of Liver Focal Lesions by Using Multi-phase  Computer  Tomography  Scans. Montpellier.
Seeram.  (2016).  Computed  Tomography  Physical Principle,  Clinical  Applications  &  Quality Control. Missouri. Retrieved from http://evolve.elsevier.com/Seeram Webb, W. R., Brant, W. E., & Major, N. M. (2020).
Fundamentals  of  Body  CT  (Fifth  Edition). Missouri.
Wijokongko, S., Ardiyanto, J., Fatimah, & Utami,
A.  (2018).  Protokol  Radiologi  CT  Scan  dan MRI (Penerbit Inti Media Pustaka Jilid 2).