Evaluation of The Use of Antibiotic Drugs in Outstanding Patients with Diabetes Mellitus with Complications of Diabetic
Ulcus in Clinic X Pontianak
Oni Astri Herdani 1 , Nurmainah 2 , Ressi Susanti 3
1,2,3 Program Studi Farmasi, Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura, Pontianak, Kalimantan Barat, Indonesia * E-mail: oniastri28@gmail.com
Article Info: Received: 26 Desember 2022 in revised form: 12 Februari 2023
Accepted: 27 Februari 2023 Available Online: 1 Maret 2023

## ABSTRACT
Diabetic  ulcers  are  a  complication  of  diabetes  mellitus.  Diabetic ulcers are caused by poor circulation associated with peripheral neuropathy  and  peripheral  vascular  disease  that  can  lead  to infection.  To  prevent  or  treat  infections,  proper  treatment  is needed, one of which is by using antibiotic therapy. Inappropriate use  of  antibiotics  can  lead  to  an  increased  risk  of  antibiotic resistance. This study aims to describe the pattern of antibiotic use in  patients  with  type  2  diabetes  mellitus  with  complications  of diabetic ulcers and the rationale for their use. This study uses a descriptive observational method with a cross-sectional research design. Retrospective data collection using a purposive sampling method.  The  results  showed  that  the  characteristics  of  patients with type 2 diabetes mellitus with complications of diabetic ulcers by gender were most common in women (65%) compared to men (35%), and most occurred in the age range 55-64 years (44%) with the most severe level in grade III (86%). The pattern of antibiotic use used was antibiotics with single therapy (93%) compared to combination  antibiotics  (7%).  The  single  most  widely  used antibiotic was  cefixime  (31%).  Evaluation  of the  accuracy  of  the use  of  antibiotics  is  the  right  dose  (93.45%)  and  the  right  time interval of administration (83.17%). Keywords :
Antibiotics; Diabetes Mellitus; Evaluation of Antibiotic Use; Diabetic Ulcer
Corresponding Author: Oni Astri Herdani Jurusan Farmasi
Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura Kota Pontianak Kalimantan
Barat
Indonesia
E-mail : oniastri28@gmail.com
This open access article is distributed under a Creative Commons Attribution (CC-BY-NC-SA) 4.0 International license.
How to cite (APA 6 th Style): Herdani,O.A., Nurmainah,Susanti,R. (2023). Evaluation of The Use of Antibiotic Drugs in Outstanding Patients with Diabetes Mellitus with Complications of Diabetic Ulcus in Clinic X Pontianak . Indonesian Journal of Pharmaceutical  (e-Journal), 3 (1), 155-165.
Indonesian Journal of Pharmaceutical Education (e-Journal) 2023; 3 (1): 155–165 ISSN : 2775- 3670 (electronic) Journal Homepage: http://ejurnal.ung.ac.id/index.php/ijpe/index DOI: 10.37311/ijpe.v3i1.19277

## ABSTRAK
Ulkus  diabetikum  merupakan  komplikasi  dari  penyakit  diabetes  melitus.  Ulkus  diabetikum disebabkan oleh sirkulasi yang buruk terkait dengan neuropati perifer dan penyakit pembuluh darah  perifer  sehingga  dapat  menyebabkan  infeksi.  Untuk  mencegah  atau  mengatasi  infeksi diperlukan  penanganan  yang  tepat,  salah  satunya  dengan  menggunakan  terapi  antibiotik. Penggunaan  antibiotik  yang  tidak  tepat  dapat  mengakibatkan  risiko  terjadinya  peningkatan resistensi antibiotik. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan pola penggunaan antibiotik pada  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum  serta  kerasionalan dalam penggunaannya. Penelitian ini menggunakakn metode observasional deskriptif dengan rancangan  penelitian  yang  digunakan  adalah  cross-sectional.  Pengambilan  data  secara retrospektif dengan menggunakan metode purposive sampling. Hasil penelitian menunjukkan karakteristik  pasien  penderita  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum berdasarkan jenis kelamin paling banyak terjadi pada perempuan (65%) dibandingkan laki-laki (35%),  paling  banyak  terjadi  pada  rentang  usia  55-64  tahun  (44%)  dengan  tingkat  keparahan paling banyak pada derajat III (86%). Pola penggunaan antibiotik digunakan adalah antibiotik dengan terapi tunggal (93%) dibandingkan antibiotik kombinasi (7%). Antibiotik tunggal yang paling banyak digunakan yaitusefiksim (31%). Evaluasi ketepatan penggunaan antibiotik yaitu tepat dosis (93,45%) dan tepat interval waktu pemberian (83,17%).
Kata Kunci : Antibiotik; Diabetes Melitus; Evaluasi Penggunaan Antibiotik; Ulkus Diabetikum

## 1. Pendahuluan
Diabetes  Melitus  (DM)  adalah  penyakit  yang  ditandai  dengan  hiperglikemia akibat  kelainan  kerja  insulin  yang  berhubungan  dengan  kerusakan  jangka  panjang, kegagalan  organ  seperti  ginjal,  saraf  dan  pembuluh  darah  [1].  Prevalensi  DM  di Indonesia berdasarkan pemeriksaan kadar gula darah pada umur ≥15 tahun mencapai 10,9%  pada  tahun  2018Prevalensi  DM  di  Indonesia  terus  mengalami  peningkatan hingga 21,3 juta jiwa pada tahun 2030 [2,3]. Tingginya angka kesakitan ini menjadikan kasus diabetes melitus di Indonesia menempati urutan keempat di dunia.[3] Prevalensi DM  di  Kalimantan  Barat  adalah  sebesar  1,9%  pada  tahun  2018  dan  prevalensi  yang terdapat  di  Kota  Pontianak  adalah  sebesar  2,70%[2].  Perkembangan  diabetes  melitus yang progresif akan menimbulkan berbagai macam  komplikasi. Salah satu komplikasi yang ditakuti yaitu ulkus diabetikum [4].
Ulkus  diabetikum  merupakan  salah  satu  komplikasi  yang  umum  dari  pasien yang memiliki diabetes melitus yang tidak terkontrol dengan baik. Ulkus diabetikum biasanya  berada  diarea  kaki  yang  mengalami  trauma  berulang  dan  pada  sensasi tekanan,  yang  salah  satu  penyebab  umum  yaitu  osteomielitis  kaki  dan  amputasi ekstrimitas bawah [5]. Kasus kaki diabetik di praktik klinis memiliki persentase hampir 85%  harus  diamputasi  [6].  Peningkatan  angka  kejadian  kematian  pada  pasien  ulkus diabetikum diyakini 13%-40% setelah 1 tahun, 35%-65% setelah 3 tahun, dan 39%-80% setelah 5 tahun [7]. Salah satu faktor penyebab amputasi serta kematian yang meningkat adalah kesalahan atau kurang tepatnya antibiotik yang digunakan.
Untuk  mengatasi  masalah  infeksi  pada  ulkus  diabetikum  diperlukan pengobatan  yang  tepat.  Pengobatan  yang  tepat  dalam  mengobati  ulkus  diabetikum harus menjadi perhatian. Berdasarkan pedoman International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) bahwa infeksi ulkus diabetik dapat diatasi dengan cara mulai dari  awal  terbentuknya  ulkus  (seperti  tindakan  debridement,  pemberian  antibiotik) sampai intervensi mayor (seperti tindakan reseksi, dan amputasi) [8].  Hal yang penting
dalam  pengobatan  ulkus  diabetikum  adalah  pemilihan  antibiotik  secara  tepat. Antibiotik  merupakan  obat  yang  paling  banyak  digunakan  untuk  infeksi  yang disebabkan oleh bakteri [9]. Peresepan antibiotik yang kurang tepat akan menimbulkan masalah.  Salah  satunya  angka  kejadian  resistensi  yang  meningkat  baik  resistensi mikroba  terhadap  antibiotik  tunggal  maupun  kombinasi  sehingga  menyebabkan dibutuhkannya  antibiotik  baru  untuk  melanjutkan  terapi  yang  efektif  dan membutuhkan waktu yang lama serta biaya yang besar [3]. Berdasarkan uraian diatas peneliti  merasa  perlu  dilakukannya  penelitian  mengenai  pengguaan  antibiotik  pada pasien ulkus diabetikum di Klinik X Kota Pontianak. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui  bagaimna  propil  karakteristik  pada  pasien  ulkus  diabetikum,  meliputi golongan  dan  jenis  antibiotik  yang  digunakan  serta  kerasionalan  dalam penggunaannya.

## 2.  Metode
Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif dengan rancangan penelitian  cross-sectional.  Teknik  pengambilan  sampel  dalam  penelitian  ini  adalah teknik non-probability dengan jenis purposive sampling. Pengambilan data dilakukan secara retrospektif melalui penelusuran data rekam medis di Klinik X Kota Pontianak pada periode Januari-Desember 2021.
Seluruh  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum yang diberikan pengobatan terapi antibiotik di Klinik X Kota Pontianak pada periode Januari-Desember 2021 yang berjumlah 100 sampel. Penelitian ini telah dinyatakan lulus kaji etik dengan nomor 4492/UN22.9/PG/2022

## 3.  Hasil dan Pembahasan
Hasil yang diperoleh pada karakteristik subjek penelitian pada pasien diabetes melitus  tipe  2  dengan  ulkus  diabetikum  menunjukkan  usia  55-64  tahun  merupakan kelompok usia dengan persentase kasus terbanyak yaitu sebesar (44%). Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Utia,dkk dimana kelompok usia 56- 65 tahun memiliki persentase tertinggi yaitu sebesar (46,2%). [10] Hal ini terjadi karena pada  usia tersebut  fungsi  tubuh  secara  fisiologis  menurun  karena  proses  degeneratif terjadi  resistensi  insulin  sehingga  kemampuan  fungsi  tubuh  terhadap  pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal [10].
Berdasarkan  hasil  yang  diperoleh  pada  tabel  1  jenis  kelamin  wanita  paling berisiko mengalami diabetes melitus dengan komplikasi ulkus diabetikum di Klinik X Kota Pontianak sebanyak (65%) pada wanita dan (35%) pada laki-laki. Hasil penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  telah  dilakukan  oleh  Aryzki  menunjukkan perempuan lebih banyak menderita ulkus diabetikum (1,78%) dibandingkan laki-laki (1,21%) [11]. Hal ini dikarenakan perempuan mengalami penurunan produksi estrogen dan resistensi  insulin.  Perempuan  memiliki  peluang  peningkatan  indeks masa  tubuh yang lebih besar, sindrom siklus bulanan (premenstrual syndrome), pasca menopause yang mengakibatkan distribusi lemak di tubuh mudah menumpuk. Proses hormonal tersebut  yang  dapat  membuat  perempuan  memiliki  risiko  diabetes  mellitus  [12]. Berdasarkan  penelitiaan  yang  dilakukan  oleh  Meidikayanti  [12].  juga  menyatakan bahwa  90%  penderita  diabetes  melitus  adalah  perempuan.  Faktor  lain  yang berpengaruh terhadap penurunan sensitivitas respon insulin pada perempuan adalah body  massa  index  yang  menyatakan  bahwa  obesitas  dapat  meningkatkan  risiko terjadinya diabetes mellitus [12].
Tabel 1 . Karakteristik Penderita Ulkus Diabetikum No. Karakteristik Pasien Frekuensi Persentase (%) 1 Usia a. 45 - 54 tahun (Lansia awal) b. 55 - 64 tahun (Lansia akhir) c. 65 - 74 tahun ( Masa manula) 31 44 25 31 44 25 2 Jenis Kelamin a. Laki - laki b. Perempuan 35 65 35 65 3 Tingkat Keparahan Berdasarkan Klasifikasi Wagner a. Derajat II
b. Derajat III c. Derajat IV 13 86 2 13 86 2
Hasil  data  penelitian  juga  dapat  dilihat  pada  Tabel  1  berdasarkan  tingkat keparahan bahwa jumlah pasien ulkus diabetikum diperoleh derajat I (0%), derajat II (13%), derajat III (86%), derajat IV (2%) dan derajat V (0%). Berdasarkan hasil penelitian yang  diperoleh,  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum paling banyak menderita infeksi kategori sedang (derajat III) yaitu sebanyak 86 pasien (86%). Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Wangnoo yang menyatakan bahwa tingkat keparahan ulkus (derajat III) dengan kategori sedang paling banyak  didapatkan  dengan  persentase  sebanyak  46,3%  [14].  Hal  ini  mungkin  saja dikarenakan tingkat kesadaran pasien masih rendah terhadap infeksi ulkus diabetikum. Pasien  baru  ada  rasa  sadar  dengan  ulkus  yang  dialaminya  pada  saat  infeksi  sudah meluas pada derajat II dan derajat III. Setelah mengalami tingkat luka yang makin serius, maka  baru  ada  kesadaran  pasien  untuk  melakukan  penanganan  ulkus  yang  tepat. Tujuannya  agar  infeksi  pada  ulkus  tersebut  tidak  menyebar  lebih  luas  dan  segera ditangani oleh dokter [14]. Luka diabetik kategori sedang yang tidak dapat ditangani dengan  baik  akan  mengakibatkan  risiko  terjadinya  infeksi  berat  yang  akan  masuk kedalam  luka  akibat  polimikroba.  Hal  ini  diperkuat  dengan  teori  yang  menyatakan bahwa  polimikroba  akan  menyebar  dengan  cepat  dan  menyebabkan  nekrotis  dan kerusakan jaringan [14].
Penderita  Diabetes  Melitus  dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum  rata-rata memiliki satu ulkus yang mengenai kaki kiri dan kaki kanan dengan eksudat minimal dan bertepi seperti tebing. Ulkus diabetikum paling banyak terdapat pada bagian kaki kanan. Ulkus diabetikum sering terjadi pertama kali pada bagian kaki disebabkan oleh tekanan  yang  tinggi.  Luka  yang  dialami  penderita  diabetes  melitus  yang  sudah terinfeksi menjadi ulkus diabetikum ditandai dengan adanya eksudat atau cairan pada luka sebagai tempat berkembangnya bakteri. Hasil penelitian ini menunjukkan adanya eksudat yang minimal  pada  luka  ulkus diabetikum  dimana  eksudat  ini  menandakan adanya perkembangan bakteri yang minimal.
Tabel 2. Karakteristik Ulkus Diabetikum Kriteria Ulkus Frekuensi Persentase (%) Derajat Ulkus -Derajat 2 13 13 -Derajat 3 85 85 -Derajat 4 2 2 Lokasi -Kaki kanan 46 46 -Kaki kiri 52 52 -Kaki kiri dan kanan 2 2 Eksudat -Tanpa eksudat 83 83 -Eksudat minimal 17 17 -Eksudat sedang 0 0 Kulit sekitar ulkus -Abses 39 39 -Tanpa abses 61 61 -Slought 12 12 -Tanpa slought 88 88 Edema -Tanpa edema 68 68 -Minimal <2 centimeter 32 32 -Sedang semua kaki 0 0 Warna -Merah muda 31 31 -Eritema 30 30 -Pucat, gelap 39 39 Nyeri -Tanpa nyeri (kadang-kadang) 88 88 -Sedang 11 11 -Berat 1 1 Maserasi -Tanpa maserasi 85 85 -26-50% 15 15 ->50% 0 0
Data  pengkajian  juga  diperoleh  rata-rata  penderita  diabetes  melitus  dengan komplikasi ulkus diabetikum mengalami kerusakan integritas jaringan pada setiap luka. Menurut  Perry  gejala  serta  tanda  kerusakan  integritas  jaringan/kulit  memiliki  lima gejala/tanda yaitu kerusakan jaringan/lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan dan hematoma. Dari hasil penelitian didapatkan gejala atau tanda pada penderita diabetes melitus  dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum  yaitu  kerusakan  jaringan/lapisan  kulit dan kemerahan, serta nyeri sedang hingga berat. Proses terjadinya kerusakan integritas jaringan/kulit  pada  penderita  diabetes  melitus  dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum disebabkan oleh adanya neurofati perifer  dan perubahan sirkulasi [28].
Dari hasil penelitian juga terdapat abses pada bagian luka dimana terdapat tanda yang dialami pasien yaitu berupa kemerahan,nyeri, hangat dan bengkak. Hal ini sejalan
Hardani  et al., xxxx; Indonesian Journal of Pharmaceutical Education (e-Journal); 3(1): 155-165
dengan penyebab terjadinya abses dimana akan terjadi penumpukan nanah dibagian tubuh  yang  terjadi  pada  organ  ataupun  jaringan  yang  umumnya  diakibatkan  oleh bakteri Sthapylococcus aureus [29]. Kulit pada bagian ulkus diabetikum juga terdapat edema  minimal kurang  dari 2  cm,  terdapat  warna kulit  merah  muda,  eritema,  pucat gelap dan biasanya disertai nyeri sedang hingga berat. Nyeri atau kepekaan pada pasien diabetes  melitus  dengan  komplikasi  ulkus  diabetikum  kadang-kadang  atau  sebagian besar  tidak  lagi  terasa  dan  tanpa  maserasi  atau  kurang  dari  25%.  Bukti  terdapatnya infeksi  pada  luka  kaki  diabetik  yaitu  timbulnya  gejala  klasik  inflamasi  seperti kemerahan, panas dilokasi luka, bengkak, nyeri atau perubahan jaringan granulasi, bau yang tidak sedap, serta maserasi. Infeksi pada luka kaki diabetik sering disebabkan oleh luka yang kronik sehingga penting untuk mengetahui penyebab, mengidentifikasi, dan mengelola  infeksi  tersebut.  Penyembuhan  luka  merupakan  hal  yang  penting  untuk dipahami  seperti  debrindement,  pengendalian  infeksi,  mengontrol  kadar  gula  darah dan  mengurangi  risiko  tekanan  pada  kaki.  Pengendalian  yang  buruk  dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  infeksi  pada kulit  dan  kaki  sehingga  perawatan kaki juga merupakan hal yang penting dalam proses penyembuhan luka kaki diabetik. Hal yang  perlu  dilakukan  seperti  mencuci  kaki  dan  kulit  dengan  sabun  yang  lembab, menggunakan air yang hangat, menggunakan lotion pada kaki dan kulit namun tidak pada sela-sela jari kaki untuk menghindari pertumbuhan bakteri [30].
Tabel 3. Pola Penggunaan Antibiotik Antibiotika Golongan Antibiotik N = 100 Frekuensi Persentase (%) Tunggal Sefiksim Siprofloksasin Amoksisilin Klindamisin Sefalosporin Fluorokuinolon Beta Lakatamase Makrolida 31 23+5 15+5 14 31 28 20 14 Jumlah 93 93 Kombinasi Sefiksim+ Metronidazol Sefiksim+ Siprofloksasin Klindamisin+ Siprofloksasin Sefalosporin+ Nitronidazol Sefalosporin + Fluorokuinolon Makrolida + Fluorokuinolon 3 2 2 3
2
2 Jumlah 7 7
Pola  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  ulkus  diabetikum  di  Klinik  X  Kota Pontianak,  antibiotik  empiris  diberikan  secara  tunggal  dan  kombinasi  2  antibiotik. Pemberian  antibiotik  empiris  dilakukan  sebagai  penanganan  awal  bagi  pasien  yang mengalami infeksi bakteri. Peresepan antibiotik tunggal yang paling banyak diberikan pada  pasien  yaitu  antibiotik golongan  Sefalosporin  generasi  III yaitu  Sefiksim  (31%), Fluorokuinolon yaitu Siprofloksasin (28%), Beta laktamase yaitu Amoksisilin (20%) dan Makrolida  yaitu  Klindamisin  (14%).  Antibiotik  golongan  sefalosporin  mempunyai mekanisme  yaitu  menghambat  sintesis  dinding  sel  bakteri  yang  serupa  dengan
penisilin.  Sefalosporin  generasi  ketiga  memiliki  aktivitas  yang  kurang  aktif  terhadap bakteri  gram  positif  dibandingkan  generasi  pertama,  tetapi  lebih  aktif  terhadap enterobacteriaceae,  termasuk  juga  strain  yang  memproduksi  beta  laktamase.[15] Infectious Diseases Society of America (IDSA) tahun 2012 merekomendasikan antibiotik sefalosporin generasi ketiga untuk terapi empiris pada infeksi ulkus/gangren sedang hingga  berat  yaitu  seftriakson. (16) Seftriakson  memiliki  waktu  paruh  yang  cukup panjang  yaitu  5-7  jam  sehingga  frekuensi  penggunaan  seftriakson  berkisar  1-2  kali sehari.  Hasil  penelitian  menyatakan  bahwa  terapi  antibiotik  terbanyak  untuk pengobatan  ulkus  diabetikum  adalah  antibiotik  seftriakson  yang  merupakan sefalosporin  generasi  ketiga  [17].  Sefiksim  dipilih  sebagai  lini  terapi  pertama  dalam penggunaan  per  oral  antibiotik  sefalosporin  generasi  ketiga.  Hal  ini  dikarenakan sefiksim merupakan antibiotik beta-laktamse stabil yang merupakan antibiotik aktif dan efektif  dengan  waktu  paruh  yang  panjang  yaitu  2,3-3,7  [15].  Sefiksim  memiliki mekanisme  kerja  yang  sama  dengan  golongan  sefalosporin  lainnya,  hanya  saja  pada sefiksim terdapat gugus vinil posisi 3 yang bertanggung jawab pada proses abrobsi. (18) Dengan  adanya  gugus  tersebut,  menyebabkan  absorbsi  obat  melakukan  penyerapan obat dengan tepat dan cepat di usus [18].
Antibiotik  tunggal  kedua  terbanyak  yaitu  Siprofloksasin.  Siprofloksasin merupakan antibiotik golongan fluorokuinolon generasi kedua yang dapat bekerja pada bakteri  gram  positif,  gram  negatif,  dan  bakteri  atipikal.[19]  International  Working Group on The Diabetic Foot (IWGDF) merekomendasikan siprofloksasin untuk terapi ulkus  diabetikum  derajat  sedang  hingga  berat.[20]  Pemberian  siprofloksasin  pada pasien ulkus diabetikum diindikasikan untuk infeksi jaringan lunak, tendon, tulang, dan infeksi  yang  disebabkan  oleh  bakteri  yang  banyak  resisten  terhadap  antibiotik (multidrug-resistant/MDR) seperti Pseudomonas sp [21].
Antibiotik  tunggal ketiga  terbanyak adalah  amoksisilin.  Amoksisilin  biasanya digunakan  secara  kombinasi  dengan  asam  klavulanat.  Antibiotik  ini  biasanya digunakan  untuk  pasien  yang  menderita  diabetes  melitus  dengan  komplikasi  ulkus diabetikum derajat 2 atau ringan. Kombinasi ini dapat mencegah terjadinya hidrolisis oleh  beta  laktamase  yang  semakin  banyak  ditemukan  pada  bakteri  gram  negatif. Antibiotik  ini  memiliki  spektrum  yang  luas  dan  juga  digunakan  untuk  bakteri anaerob.[15]  Selanjutnya  Klindamisin  juga  diresepkan  untuk  terapi  empiris  tunggal. Klindamisin  merupakan  antibiotik  golongan  makrolida  yang  aktif  terhadap  bakteri gram  positif  dan  bekerja  dalam  menghambat  sintesis  protein  bakteri  [22]. Infectious Diseases Society of America (IDSA) merekomendasikan golongan makrolida khususnya klindamisin  untuk  pengobatan  empiris ulkus  diabetikum  tingkat  infeksi  ringan yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus (MMSA), Streptococcus spp karena terbukti efektif dalam uji klinis termasuk pasien dengan kaki diabetic [11].
Berdasarkan  pola penggunaan kombinasi 2 antibiotik paling banyak diresepkan yaitu  sefiksim+metronidazolsebesar  (3%),  sefiksim+siprofloksasin  (2%)  dan klindamisin+siprofloksasin (2%). Kombinasi antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga yaitu sefiksim dengan metronidazol efektif sebagai terapi empiris pada infeksi tungkai bawah karena akan memperluas spektrum aktivitas antibakteri sehingga dapat melawan  bakteri  gram  positif  dan  negatif  serta  bakteri  anaerob  [21].  Metronidazol merupakan antibiotik yang sensitif terhadap protozoa dan memiliki spektrum luas yang sangat  selektif  mengabsorbsi  bakteri  anaerob.  Metronidazol  diindikasikan  untuk pengobatan  yang  disebabkan  oleh  bakteri  anaerobik  atau  campuran  infeksi intraabdominal  (dalam  kombinasi  dengan  agen  lain  dengan  aktivitas    melawan organisme  aerobik)  [21].  Metronidazol  merupakan  antibiotik  yang  sensitif  terhadap
Hardani  et al., xxxx; Indonesian Journal of Pharmaceutical Education (e-Journal); 3(1): 155-165
protozoa  dan  memiliki  spektrum  luas  yang  sangat  selektif  mengabsorbsi  bakteri anaerob. Metronidazol diindikasikan untuk pengobatan yang disebabkan oleh bakteri anaerobik atau campuran infeksi intraabdominal (dalam kombinasi dengan agen lain dengan aktivitas  melawan organisme aerobik [21].
Kombinasi  Antibiotik  golongan  florokuinolon  dengan  antibiotik  sefalosporin golongan 3,  yaitu sefiksim dan klindamisin pada Klinik X Kota Pontianak. Berdasarkan International Disease of America (IDSA) kombinasi antibiotik golongan florokuinolon yaitu  siprofloksasin  dengan  klindamisin  digunakan  untuk  pasien  ulkus  diabetikum tingkat parah sedang hingga berat atau derajat 3-4 [16]. Cara kerja antibiotik golongan florokuinolon  adalah  dengan  menghambat  sintesa  protein  dan  asam  nukleat  pada bakteri. Florokuinolon dapat digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh Gonokokus, Shigella, E. coli, Salmonella, Haemophilus, Moraxella catarrhalis serta Enterobacteriaceae dan yang merupakan kelompok bakteri penginfeksi pada pasien penderita ulkus diabetikum [15].  Pemberian  siprofloksasin  pada  pasien  ulkus  diabetikum  diindikasikan  untuk infeksi jaringan lunak, tendon, tulang, dan infeksi yang disebabkan oleh  bakteri yang banyak resisten terhadap antibiotik (multi drug resistant) seperti Pseudomonas sp [21]. Tujuan pemberian antibiotik kombinasi yaitu untuk meningkatkan aktivitas antibiotik pada  infeksi  spesifik  (efek  sinergis)  serta  memperlambat  dan  mengurangi  risiko timbulnya risiko timbulnya bakteri resisten.
Hasil  evaluasi  antibiotik  untuk  pengobatan  ulkus  diabetikum  yang  telah dilakukan,  meliputi  evaluasi  ketepatan  dosis  dan  evaluasi  ketepatan  interval  waktu pemberian.  Berdasarkan  hasil  yang  didapat  pada  penelitian  ini  yaitu  persentase ketepatan  dosis  sebesar  (93,45%)  dan  ketepatan  interval  waktu  pemberian  sebesar (83,17%).

## Tabel 4. Evaluasi Tepat Dosis
Berdasarkan evaluasi tepat dosis pada Tabel 4 diperoleh persentase tepat dosis sebesar  (93,45%)  dan  tidak  tepat  dosis  sebesar  (6,54%).  Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Liwang yang  menunjukkan bahwa ketepatan dosis  pada  pasien  ulkus  yang  menggunakan  antibiotik  sebesar  80%  baik  yang mendapatkan terapi tunggal maupun kombinasi [23]. Kasus pemberian tidak tepat dosis karena  antibiotik  yang  diberikan  dalam  dosis  yang  sedikit  atau  berlebih  dan  lama pemberiannya  tidak  sesuai  dengan  literatur  yang  digunakan.  Pemberian  dosis  yang berlebihan khususnya untuk obat yang memiliki indeks terapi yang sempit akan sangat berisiko timbulnya efek samping [24].
Antibiotik Tepat Tidak Tepat Sefiksim Siprofloksasin Amoksisilin Klindamisin Metronidazol 29 30 20 18 3 7 0 0 0 0 Total 93,45% 6,54%
Tabel 5. Evaluasi Tepat Interval Waktu Pemberian
Berdasarkan  evaluasi  tepat  interval  waktu  pemberian  pada  Tabel  5  diperoleh persentase  tepat  interval  waktu  pemberian  sebesar  (83,17%)  dan  tidak  tepat  sebesar (16,82%).  Hasil  dari  penelitian  ini  didukung  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Pontian  yang  menyatakan  bahwa  kerasionalan  penggunaan  antibiotik  pada  tepat interval  waktu  pemberian  adalah  sebesar  88,37%  [25].  Pemberian  interval  yang  tidak tepat  berhubungan  erat  dengan  ketersediaan  obat  didalam  tubuh.  Pada  pemberian terapi obat jika tidak sesuai dengan yang seharusnya mikroorganisme akan bergenerasi menjadi lebih kuat yang akan menyebabkan tidak maksimalnya aktivitas didalam tubuh dan  menyebabkan  resistensi  antibiotic  [27].  Antibiotik  akan  bekerja  lebih  maksimal apabila interval waktu pemberian sesuai dan aktivitas farmakodinamik antibiotik yang bergantung pada interval pemberian obat [26].
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  adalah  diantaranya  penelitian  ini  melakukan pengambilan data secara retrospektif  dengan melalui penelusuran data rekam medis pasien  sehingga  pasien  memiliki  keterbatasan  dalam  melakukan  pencarian  data dikarenakan terdapat data rekam medis yang tidak ditemukan, dan tidak lengkap untuk dilakukan penilaian. Pada pasien rawat jalan diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus  diabetikum  ini  tidak  terdapat  data  uji  kultur  karena  Klinik  tidak  punya  lab mikriobiologi  klinis  untuk  menguji  kultur.  Tidak  dilakukannuya kultur  bakteri pada pasien, sehingga  belum sepenuhnya dapat dikatakan rasional maupun tidak rasional.

## 4.  Kesimpulan
Pola  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  rawat  jalan  diabetes  melitus  tipe  2 dengan komplikasi ulkus diabetikum di Klinik  X Kota Pontianak yang paling banyak digunakan  adalah  antibiotik  tunggal  (93%)  dibandingkan  antibiotik  kombinasi  (7%). Golongan  antibiotik  tunggal  yang  paling  banyak  diresepkan  yaitu  golongan sefalosporin generasi ketiga yaitu sefiksim sebanyak 31%, golongan florokuinolon yaitu siprofloksasin  sebanyak  28%,  beta  laktamse  yaitu  amoksisilin  sebanyak  20%,  dan makrolida  yaitu  klindamisin  sebanyak  14%.  Persentase  ketepatan  penggunaan antibiotik  pada  pasien  rawat  jalan    diabetes  melitus  tipe  dengan  komplikasi  ulkus diabetikum di Klinik X Kota Pontianak berdasarkan tepat dosis sebesar (93,45%) dan berdasarkan tepat  interval waktu pemberian sebesar (83,17%).

## Referensi
[1]. ADA. Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care USA. 2010: 3[1]; 62-65.
[2]. Kemenkes  RI.  Infodatin  Hari  Diabetes  Sedunia.  Direktorat  Pencegah  Dan
Antibiotik Tepat Tidak Tepat Sefiksim Siprofloksasin Amoksisilin Klindamisin Metronidazol 36 30 20 0 3 0 0 0 18 0 Total 83,17% 16,82%
Pengendali Penyakit Tidak Menular. 2018.
[3]. Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Pedoman  Pengendalian  Diabetes Melitus  Dan  Penyakit  Metabolik.  Jakarta:  Dektorat  Jenderal  Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan. 2008.
[4]. V. Kalaivani, “Evaluation of diabetic foot complications according to Amit Jain’s classification,”  J.  Clin.  Diagnostic  Res.,  vol.  8,  no.  12,  2014,  doi: 10.7860/JCDR/2014/10391.5303.
[5]. Oliver TI, Mutluoglu M. Diabetic Foot Ulcer. Treasure Island. StatPearls; 2022.
[6]. M.  Rahmawati,  V.  Maulidya,  and  A.  M.  Ramadhan,  “Kajian  Kesesuaian Pemilihan Antibiotik Empiris pada Pasien Ulkus Diabetikum Di Instalasi Rawat Inap  Rumah  Sakit  Abdul  Wa hab  Sjahranie  Samarinda,”  Proceeding Mulawarman Pharm. Conf., vol. 8, 2018, doi: 10.25026/mpc.v8i1.313.
[7]. E. Decroli, J. Karimi, A. Manaf, and S. Syahbuddin, “Profil ulkus diabetik pada penderita rawat inap di bagian penyakit dalam RSUP Dr M.Djamil Padang,” J. Biol. dan Pembelajaran Biol., 2019.
[8]. Scapher  NC,  Jaap  J  NV,  Apelqvist  J,  Sicco  AB,  Robert  JH,  Benjamin  A. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the Prevantion and Management of Diabetic Foot Disease. 2019: 1-194.
[9]. Z. Yekta, Pourali, M. Ghasemi- rad, Ravanyar, and Nezhadrahim, “Clinical and behavioral factors associated with management outcome in hospitalized patients with diabetic foot ulcer,” Diabetes, Metab. Syndr. Obes. Targets Ther., 2011, doi: 10.2147/dmso.s25309.
[10]. Utia  A.D,  Fitriyani  Neno,  Prasetya  T,  Florentina  B.  Karakteristik  Ulkus Diabetikum  Pada  Penderita  Diabetes  Melitus.  Jurnal  Ilmiah  Kesehatan  Sandi Husada. 2020; 11[1]: 258-254.
[11]. S. Aryzki, M. Alicia, and S. Rahmah, “Gambaran penggunaan antibiotik pada pasien  ulkus  diabetikum  di  instalasi  rawat  jalan  penyakit  dalam  rsud  ulin banjarmasin periode juli – desember 2018,” J. Ilm. Manuntung, vol. 6, no. 2, 2020, doi: 10.51352/jim.v6i2.373.
[12]. J. Harreiter and A. Kautzky- Willer, “Sex and gender differences in preven tion of type  2  diabetes,”  Frontiers  in  Endocrinology,  vol.  9,  no.  MAY.  2018.  doi: 10.3389/fendo.2018.00220.
[13]. Tolossa et al., Prevalence and Associated Factors of Foot Ulcer Among Diabetic Patiens in Ethiopia: a Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Public Health. 2020: 20[1]; 1-14
[14]. Maidina  TS,  Djallalluddin,  Yasmina  A.  Hubungan  Kadar  HbAlc  Dengan Kejadian Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Melitus Di RSUD Ulin Banjarmasin April-September 2012. Berkala Kedokteran. 2013: 9[2]; 211-7
[15]. Kementrian Kesehatan  Republik  Indonesia,  “Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonsesia  Nomor  2046/MENKES/PER/XII/2011,”  Jenis  Penyakit Menular  Tertentu  yang  Dapat  Menimbulkan  Wabah  dan  Upaya Penanggulangan, 2011.
[16]. B. A. Lipsky et al., “2012 infectious diseases soci ety of America clinical practice guideline  for  the  diagnosis  and  treatment  of  diabetic  foot  infections,”  Clinical Infectious Diseases, vol. 54, no. 12. 2012. doi: 10.1093/cid/cis346.
[17]. M.  Rahmawati,  V.  Maulidya,  and  A.  M.  Ramadhan,  “Kajian  Kesesuaian Pemilihan Antibiotik Empiris pada Pasien Ulkus Diabetikum Di Instalasi Rawat Inap  Rumah  Sakit  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda,”  Proceeding Mulawarman Pharm. Conf., vol. 8, 2018, doi: 10.25026/mpc.v8i1.313.
[18]. H.  M.  Arshad,  O.  A.  Mohiuddin,  and  M.  B.  Azmi,  “Comparati ve  in  vitro antibacterial analysis of different brands of cefixime against clinical isolates of Staphylococcus aureus and Escherichia coli,” J. Appl. Pharm. Sci., vol. 2, no. 1, pp. 109 – 113, 2012.
[19]. Deck DH, Winston LG. Introduction to Antimicrobial Drugs. Dalam: Basic and Clinical  Pharmacology.  Edisi  ke-12.  McGraw-Hill  Companies,  Inc.  2012.  Hlm: 790-838.
[20]. Jakosz N. Book review – IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease. Wound Practice and Research. 2019;27[3]:144.
[21]. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic dan Clinical Pharmacology. 12th ed. America: McGraw-Hill ; 2012
[22]. Setiabudy R. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2012.
[23]. Liwang D P S. Evaluasi Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pasien Ulkus Kaki Diabetika  Yang  Menjalani  Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit  Panti Rini  Yogyakarta Periode 2015-2016. Yogyakarta: Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. 2017
[24]. Husniawati N. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetes Mellitus di Klinik Diabetes Mellitus Tahun 2015. Jurnal Ilmu Kesehatan. 2015; 7[2]: 138-143.
[25]. Pontian J., Susanti R., Nurmainah. Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada Pasien Rawat Jalan Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Komplikasi Ulkus Diabetikum di RSUD  Sultan  Syarif  Mohammad  Alkadrie  Pontianak.  Fakultas  Kedokteran Program Studi Farmasi Universitas Tanjungpura Pontianak. 2020.
[26]. Perkumpulan  Endokrinologi  Indonesia.  Konsensus  Pengendalian  dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI; 2015.
[27]. Arshad HM.,  Mohiuddun  OA., Azmi  MB.  Comparative  In  Vitro  Antibacterial Analysis  Of  Different  Brands  of  Cefixime  Against  Clinicals  Isolates  Of Staphylococcus aureus and Escherichia coli. Journal Of Applied Pharmaceutical Science. 2012: 2[1]; 109-13.
[28]. Sari  Diva  NM.,  Musta’in  Mukhamad.  G ambaran  Pengelolaan  Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Pada Pasien Post Op Debridement Atas Indikasi Ulkus DM Pedis Dextra Di Desa Lungge Kabupaten Temanggung. Indonesia Journal of Nursing. 2021: 4[2]; 100-105.
[29]. Singer AJ., Talan DA. Management of Skin Abscesses in the Era of Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus. New England Journal of Medicine. 2014: 370; 1039-1047.
[30]. Fitria  Eka.,  Nur  Abidah.,  Marissa  Nelly.,  Ramadhan Nur.  Karakteristik  Ulkus Pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD dr. Zainal Abidin dan RSUD Meuraxa Banda Aceh. Buletin Penelitian Kesehatan. 2017: 45[3]; 153-160.