## Optimalisasi Letter of Death Information melalui Redesain Form di RSIA Muhammaddiyah Kota Probolinggo
Sukma Surya Putri 1 , Dony S H Putra 2 , Hendro Prasetyo 3 , Rindy U. Maslicha 2 , Moh. Choirur Roziqin 2 1PT. Nusantara Medika Utama, Indonesia 2 Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember, Indonesia 3 Jurusan Kebidanan, Poltekkes Kemenkes Malang, Indonesia e-mail: dentistaputri@gmail.com

## Abstract
Form of cause of death and death certificate is the recording of several diseases or a condition which is a series of a disease journey to death or accident, violence that causes injury and ends in death. This form is given to all types of causes of death. Based on preliminary surveys at RSIA Muhammdiyah, City of Probolinggo, officers did not write information about the formulas not in accordance with the guidelines for filling in the form of the cause of death and the BLKRI death certificate. The design of the cause of death form has not used the appropriate standard paper and there is no grouping of data regarding the type of cause of death of the patient. This study aims to redesign the form of cause of death and the form of a death certificate in RSIA Muhamaddiyah in the city of Probolinggo. The method  used  is  qualitative  with  data  collection  techniques  of  observation,  interviews,  documentation  and Brainstoming. Based on the results of the study it can be seen that the design of the cause of death form is not in accordance  with  the  standards  and  user  needs  that  can  cause  incompleteness  in  filling  and  obstructed  the implementation of the action, therefore the cause of death and a new death certificate, is designed by considering 3 important aspects namely the physical aspects , anatomical aspects, and content aspects that are in accordance with the standards and needs of users. It is recommended that an evaluation of the cause of death form and a new death certificate be made to adjust to the needs of users who may change from time to time.
Keywords : form design, death certificate, cause of death.
1.       Pendahuluan
Rumah  Sakit  sebagai  sarana  pelayanan kesehatan    yang    wajib    menyelenggarakan rekam  medis  untuk  mengoptimalkan  pelayanan kesehatan    yang    diberikan.    Rekam    medis memiliki  peran  sebagai  sumber  informasi  bagi pasien  maupun  pihak  rumah  sakit  yang  harus mendokumentasikan  data  pelayanan  dan  data identitas  pasien  secara  lengkap,  jelas,  tertulis atau  elektronik.  Rekam  medis  dibuat  segera setelah  pasien  menerima  pelayanan  agar keakuratan  data  terjaga  dan  kesinambungan informasi  terjaga  (Kemendagri  dan  Kemenkes RI, 2010). Formulir  rekam  medis  merupakan formulir  yang  berfungsi  sebagai  alat pengumpulan  data  yang  berhubungan  dengan pasien di rumah sakit.  Analisis desain terhadap formulir perlu dilakukan untuk mengelola item- item  yang  ada  di  formulir  rekam  medis berdasarkan  tata  letak,  keterbacaan,  dan kejelasan item sehingga terbentuk susunan item yang  jelas,  mudah  dimengerti  dan  informatif terhadap  pengguna  (Hadmandho dalam Setiawan, 2016).
Formulir  yang  dirancang  pada  berkas rekam  medis  adalah  formulir  pencatatan kematian  atau  sering  disebut  dengan  surat penyebab    kematian.    Pencatatan    kematian
adalah  pencatatan  kejadian  kematian  yang dialami  oleh  seseorang  dalam  register  pada instansi  pelaksana  untuk  pengolahan  data kependudukan  (Kemendagri  dan  Kemenkes  RI, 2010). Formulir    penyebab    kematian berfungsi  untuk  memantau  pola  mortalitas  dan mendokumentasikan    penyebab    utama kematian,  dengan  hasil  yang  digunakan  untuk menginformasikan  kebijakan  kesehatan  dan meningkatkan  strategi  pencegahan  dan pencatatan  berita  acara  kematian  seseorang (Kemendagri dan Kemenkes RI, 2010).
Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan petugas  rekam  medis  belum  terdapat  formulir penyebab  kematian  dan  surat  keterangan kematian  yang  sesuai.  Formulir  penyebab kematian  dan  surat  keterangan  kematian  yang ada  belum  sesuai  dengan  pedoman  pengisian formulir  penyebab  kematian  dan  surat keterangan  kematian.  Badan  batlingbangkes kemenkes  RI  (2010),  menyebutkan  surat keterangan  kematian  meliputi  identitas,  dasar diagnose,  penyebab  kematian  dan  diagnose penyebab  kematian,  formulir  penyebab kematian.  Surat  keterangan  kematian  di  RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo belum runtut dan belum lengkap, formulir penyebab kematin yang  ada  tidak  dilakukannya  monitoring  dan
evaluasi  terhadap  desain  formulir  penyebab kematian  kematian  dan  tidak  terdapat  juknis pengisian.
Ketidaklengkapan     pendokumentasian penyebab  kematian  di  RSIA  Muhamaddiyah Kota probolinggo dapat menyebabkan ketidaksinambungan  informasi  jenazah  apabila penyebab kematian yang ada belum memenuhi standart  sehingga  akan  berdampak  terhadap mutu  pelayanan  kesehatan.  Menurut  Huffman (1999),  formulir  yang  dirancang  dengan  kurag baik  bisa  menyebabkan  pengumpulan  data menjadi  tidak  memadai,  dokumentasi  menjadi lamban, informasi salah, duplikasi. Menurut  permasalahan  diatas  akan berdampak  negatif  ketidaklengkapan  informasi yang  ditulisakan  pada  formulir  penyebab kematian,  registrasi  penyebab  kematian.  Pada Rumah  Sakit,  surat  keterangan  pelaporan kematian,  dan  akta  kematian  yang  diberikan kepada  keluarga  pasien  dan  kepentingan pemakaman jenazah. Berdasarkan latar belakang tersebut,  formulir  penyebab  kematian  yang digunakan  di  RSIA  Kota  Probolinggo  perlu ditambah  kelengkapan  berdasarkan  aspek  fisik, aspek  anatomi  dan  aspek  isi  keterangan penyebab  kematian  terkait  pada  pasien  yang terkandung  dalam  sebuah  surat  keterangan kematian  sebagaimana  diatur  dalam  Peraturan bersama  Mendagri  dan  Menkes  No.15  tahun 2010,  nomor  162/MENKES/PB/I/2010,  tentang pelaporan  kematian  dan  Penyebab  kematian. Sejalan  dengan  permasalahan  tersebut,  maka peneliti  tertarik  untuk  meneliti  tentang “Redesain  Formulir  Penyebab  Kematian  dan Surat  Keterangan  Kematian  di  RSIA Muhammaddiyah Kota Probolinggo”. Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah mendesain  ulang  formulir  penyebab  kematian dan  surat  keterangan  kematian  di  rumah  sakit ibu    dan    anak    Muhamaddiyah    Kota Probolinggo.  Manfaat dari  penelitian ini adalah dihasilkannya  desain  formulir  penyebab kematian  dan  surat  keterangan  kematian  sesuai dengan  kebutuhan  pengguna  dan  standart pengisian    formulir    penyebab    kematian    dan surat keterangan kematian badan batlingbangkes kemenkes RI tahun 2010.
2.    Metode Penelitian Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah penelitian kualitatif. Lokasi penelitian dilaksanakan  di  Rumah  Sakit  Ibu  dan  Anak Muhamaddiyah      Kota     Probolinggo.     Waktu penelitian  dilaksanakan  selama  bulan  Agustus sampai bulan November 2018.
2.1 Metode Pengumpulan Data Penelitian menggunakan teknik pengumpulan  data  yang  berbeda-beda  untuk mendapatkan data dari sumber yang sama yaitu observasi, wawancara dan brainstorming. Tahap awal  melakukan  observasi  formulir  lama kemudian  Wawancara  kebutuhan  dilakukan kepada  1  Kepala  Rekam  Medis,  1  petugas Pelayanan  Medik  dan  1  kepala  perawat. Brainstorming  untuk  menentukan  desain  untuk memaparkan hasil desain formulir yang baru.
2.2 Metode Analisis Data Data  yang  diperoleh  akan  dinarasikan secara deskriptif kualitatif dengan triangulasi.
3.      Hasil Dan Pembahasan 3.1 Identifikasi    Aspek    Fisik    formulir penyebab kematian dan surat keterangan kematian
Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan responden, diperoleh aspek fisik formulir berupa bahan  kertas  HVS/F4  70  gram,  bentuk      kertas persegi      panjang      dengan  orientensi  potrait, ukuran  kertas  F4  dengan  panjang  33  cm  dan lebar 21,59 cm, warna kertas           penyebab kematian  putih  dan  surat  keterangan  kematian putih,  biru,  kuning,  merah  dan  hijau,  jumlah kertas  formulir  penyebab  kamtian  satu  lembar Surat keterangan kematian 4 lembar.
3.2 Identifikasi   Aspek   Anatomi   formulir Penyebab kematian dan Surat Keterangan Kematian Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan responden,    kepala    formulir    ( heading )  kepala formulir  yang  digunakan  mencakup  identitas rumah  sakit,  serta  logo  rumah  sakit  RSIA Muhamaddiyah Kota Probolinggo. Pendahuluan ( introduction )  pendahulun  di  sesuaikan  dengan judul  formulir  yaitu  “Formulir  penyebab kematian”  dan  lembar  ke  dua  yaitu  “surat keterangan  kematian”.  Perintah  ( instruction ) perintah pengisian formulir penyebab  kematian dengan surat keterangan kematian menggunakan simbol  (*)    untuk    mengisi    keterangan    yang tidak  digunakan,  dan  mencentang  bagian  yang sesuai  dengan  kondisi  pasien.    Isi  ( Body ) meliputi  margin  ( margins )  disesuaikan  dengan kolom  pada  isi formulir  Spasi  ( spacings ) disesuaikan  dengan  kebutuhan  item  pada formulir  Garis  ( rules )  menggunakan  garis langsung  vertikal  dan  horizontal  untuk membatasi tiap-tiap item didalam formulir Jenis, huruf ( type style ) disamakan menggunakan huruf Times New Romman dengan ukuran 11pt untuk isi kecuali untuk judul disesuaikan dengan milik rumah  sakit,  Penutup  ( close )  penutup  tetap dengan format item tempat, tanggal tandatangan dokter  penangung  jawab dengan saksi 1 beserta

## ISSN : 2354-5852 e-ISSN : 2579-5783
nama  terangnya  masing-masing  orang  yang tanda  tangan  tangan  pada  formulir  penyebab keatian dan surat keterangan kematian.
3.3 Identifikasi Aspek Isi formulir penyebab kematian dan surat keterangan kematian
Item  data  formulir  penyebab  kematian menurut      pedoman      pengisian      surat keterangan  kematian  dan  formulir  penyebab kematian  Badan  Litbangkes  Kemkes  RI 2010 menggunakan  istilah  medis,  pengelompokan, pengurutan,      pembagian item  yang  sama  rata, beberapa  item  formulirpenyebab  kematian anatara  lain  identitas  jenazah,  penyebab kematian  dan  diagnosis  penyebab  kematian, sedangkan  pada  surat  keterangan  kematian terdiri dari identitas jenazah, identitas penerima jenazah dan dokter yang bertanggung jawab dan penyebab kematian.
Aspek  isi  yang  merancang  suatu formulir  terdapat  beberapa  komponen  yang meliputi  kelengkapan  item,  pengelompokan, urutan,  istialah,    singkatam    dan    symbol. Berdasarkan  hasil  pengumpulan  data  yang dilakukan dengan cara observasi dan wawancara yaitu mengidentifikasi kebutuhan aspek isi pada formulir  penyebab  kematian  dan  surat keterangan kematian di RSIA Muhammaddiyah Kota Probolinggo sebagai berikut : Pengelompokan  item  yang  tercantum telah ditentukan dan disepakati yaitu:
1. Identitas rumah sakit
2. Identitas formulir
3. Sub judul pemberian informasi
4. Sub judul penyebab kematian
5. Penutup Singkatan, singkatan yang digunakan di dalam  formulir  penyebab  kematian  dan  surat kematian  pada  item  waktu.  Untuk  item-item yang  lain  ditulis  secara  lengkap  tanpa menggunakan  singkatan.  Simbol,  symbol  yang digunakan  berupa  tanda  (*)  sebagai  petunjuk yang  merujuk  pada  cara  pengisian  yang  ada pada  bagian  bawah  formulir.  Cara  Pengisian, pengisian formulir penyebab kematian dan surat keterangan kematian di RSIA muhammaddiyah Kota probolinggo dilakukan dengan cara manual yaitu ditulis tangan oleh kepala pelayanan medik dan  perawat  yang  memberikan  diagnosis maupun tindakan pada jenazah.
Gambar 1 Formulir Penyebab Kematian
Gambar 2 Surat Keterangan Kematian untuk
Keluarga atau Ahli Waris
Gambar 3 Surat Keterangan Kematian untuk Dinas
Kependudukan Gambar 4 Surat Keterangan Kematian untuk Pemakaman Gambar 5 Surat Keterangan Kematian untuk Rekam Medis 4. Simpulan dan Saran 4.1 Simpulan Formulir  lama  memiliki  beberapa  hal yang tidak sesuai dengan teori yaitu jenis kertas yang  digunakan  setengah  dari  kertas  A4, pendahuluan  formulir  yang  berjudul  Surat Keterangan  Pemeriksaan  (Kematian  B),  dan batas  tepi  yang  digunakan  pada  formulir  jauh dari standart  yang  telah  ditetapkan.  Isi  minimal formulir  penyebab  kematian  dan  surat keterangan kematian tersebut harus menghasilkan  informasi  keterangan  kematian, dasar  diagnosa,  penyakit  penyebab  kematian, diagnosa penyebab kematian. 4.2 Saran
Kepala  Rekam  Medis  melakukan sosialisasi tentang formulir yang baru dibuat dan melakukan  evaluasi  secara  berkala  mengenai proses penggunaan formulir penyebab kematian dan  surat  keterangan  kematian.  Perlu  adanya SOP pengisian formulir penyebab kematian dan surat  keterangan  kematian  agar  dokter penanggung  jawab  pasien  mengisi  secara lengkap.

## Daftar Pustaka
Deharja,  A.,  dan  Swari,  S.  J.  (2017). Desain Formulir    Assesment    Awal    Medis
Gawat  Darurat  Berdasarkan  Standar Akreditasi  Rumah  Sakit  Versi  2012  di Rumah  Sakit  Daerah  Balung  Jember. Seminar          Hasil          Penelitian  2017. Politeknik Negeri Jember.
Huffman,  Edna.  K.  (1999).  Health  Information
Management. Physicians Record Company. Illinois: Berwyn.
Kemendagri     RI.     (2009).     Undang-Undang Republik  Indonesia  Nomor  44  tahun 2009   tentang   Rumah   Sakit.   Jakarta: Deepartemen kesehatan RI.
Kemenkes RI. (2010). Pedoman pengisian surat keterangan  kematian  dan  formulir keterangan penyebab kematian. Jakarta: Badan Litbangkes Kemkes RI.
Kemendagri  dan  Kemenkes.  (2010).  Peraturan bersama  menteri  dalam  negeri  dan menteri kesehatan nomor 15 tahun 2010 nomor 162/MENKES/PB/I/2010 tentang pelaporan    kematian    dan    penyebab kematian.     Jakarta:     Mendegri     dan Kemenkes.
Setiawan, D dkk. (2016). Perancangan formulir ringkasan  masuk  keluar  dan  resume medis  elektronik  di  rsud  dr.  R. Soedarsono  kota  pasuruan  tahun  2015. Jurnal Kesehatan Vol. 4. No. 1. Januari- April 2016. Politeknik Negeri Jember.