## Berbagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
1 2 2 Nisa Khoirun Nafia , Trilaksana Nugroho , Arief Wildan ,
3 4

## Hari Peni Julianti , Hery Djagat Purnomo
Latar belakang : Lebih dari 75% penderita diabetes melitus (DM) tipe 2 akan menderita retinopati diabetik 20 tahun setelah terdiagnosis. Perubahan gaya hidup masyarakat saat ini berdampak pada penderita DM tipe 2 yang cenderung terdiagnosis pertama kali pada usia yang lebih muda. Hal ini menyebabkan retinopati diabetik terjadi lebih dini, sehingga diperlukan  upaya  pencegahan  retinopati  diabetik  dengan  mengendalikan  faktor  yang berhubungan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan desain cross- sectional .  Pengambilan  sampel  dilakukan  secara purposive  sampling .  Subjek  yang memenuhi  kriteria  dilakukan  wawancara  menggunakan  kuesioner,  pemeriksaan funduskopi  untuk  menilai  retinopati  diabetik  dan  dilanjutkan  wawancara  mendalam. Penggunaan data rekam medik juga diperlukan untuk melengkapi data. Setelah itu, data dianalisis menggunakan software statistik.
Hasil  : Data  dari  43  subjek,  diperoleh  hasil  bahwa  tidak  didapatkan  hubungan  yang signifikan antara usia ( p =0,965), jenis kelamin ( p =0,437), tingkat pengetahuan ( p =0,640), aksesibilitas  ( p =1,000),  tingkat  ekonomi  ( p =0,680),  lamanya  DM  ( p =0,477),  riwayat hipertensi ( p =0,708), dan riwayat dislipidemia ( p =0,244) terhadap kejadian retinopati diabetik.  Sedangkan  didapatkan  hubungan  yang  signifikan  antara  pengendalian  gula darah ( p =0,014) terhadap kejadian retinopati diabetik. Gula darah yang tidak terkendali memiliki  peluang  13  kali  menderita  retinopati  diabetik  daripada  gula  darah  yang terkendali (OR 13.417, 95% CI:1.474–122.117).
Simpulan : Terdapat hubungan yang signifikan antara pengendalian gula darah terhadap kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Gula darah yang tidak terkendali merupakan faktor risiko retinopati diabetik yang paling dominan diantara faktor lain pada penelitian ini.
Kata kunci : diabetes melitus tipe 2; faktor risiko; retinopati diabetik
1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
4 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 265–272 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.596
Diajukan: 30 Juni 2021 Diterima: 16 Agustus 2021
Afiliasi Penulis: Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Nisa Khoirun Nafia Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang 50275, Indonesia
E-mail: nisakhoirunnafia@gmail.com
Background : More than 75% of people with type 2 DM will anguish diabetic retinopathy 20 years after being diagnosed. The current changing of people's lifestyle contributes to the tendency in type 2 DM that diagnosed at a younger age. This causes diabetic retinopathy can be occurred earlierand blindness will occur more quickly. It is important to prevent diabetic retinopathy by controlling some associated factors. The objectives of this study was to investigate associated factors of diabetic retinopathy in people with type 2 DM.
Methods : This was an observasional analytic studywith cross-sectional design. Subjects were determined by purposive sampling. The subjects were interviewed using a questionnaire meanwhile, funduscopic examination was performed to assess diabetic retinopathy and followed by deep interview. This study also used the subject's medical record to complete the required data. The results were analyzed using statistic software.
Results : Among 43 subjects, there were no significant relation among age ( p =0.965), gender ( p =0.437), level of knowledge ( p =0.640), accessibility ( p =1.000), economic level ( p =0.680), duration of DM ( p =0.477), history of hypertension ( p =0.708), and history of dyslipidemia ( p =0.244) with diabetic retinopathy in people with type 2 DM. However, there was significant relation among controled blood glucose ( p =0.014)  with  diabetic  retinopathy  in  people  with  type  2  DM.  Uncontrolled  blood  glucose  was  13  times  more  affected  in  diabetic retinopathy than controlled blood glucose (OR 13.417, 95% CI:1.474–122.117).
Conclusion  : There  was  a  significant  relation  between  controled  blood  glucose  and  diabetic  retinopathy  in  people  with  type  2  DM. Uncontrolled blood glucose is the most dominant risk factor among the other factors in this study.
Keywords : diabetic retinopathy; risk factor; type 2 diabetes mellitus

## Abstract

## Risk Factors of Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetes Mellitus Patients

## PENDAHULUAN
Prevalensi penderita Diabetes Melitus (DM) tipe 2 terus 1 meningkat selama beberapa dekade terakhir.  Retinopati diabetik  merupakan  penyakit  mikrovaskular  retina
2 akibat hiperglikemia kronik pada penderita DM tipe 2. Lebih  dari  75%  penderita  DM  tipe  2  akan  menderita retinopati  diabetik  20  tahun  setelah  terdiagnosis. Perubahan  gaya  hidup  masyarakat  saat  ini  berdampak pada penderita DM tipe 2 yang cenderung terdiagnosis 3 pertama kali pada usia yang lebih muda.  Hiperglikemia kronik  pada  penderita  DM  tipe  2  dapat  mengubah fisiologi  dan  biokimia  sel,  sehingga  terjadi  kerusakan endothelial.  Pada  keadaan  ini,  berbagai  jalur  biokimia diaktifkan,  dan  hal  tersebut  memengaruhi  terjadinya
4 patofisiologi  retinopati  diabetik.   Penderita  DM  tipe  2 memiliki  kecenderungan  untuk  mengalami  hipertensi dan  dislipidemia.  Hasil  penelitian  sebelumnya menyatakan bahwa seseorang yang menderita DM tipe 2 dengan  hipertensi  memiliki  peluang  12  kali  menderita retinopati  diabetik  daripada  penderita  DM  tipe  2  yang
5 tidak hipertensi.  Pada penelitian lain ditemukan adanya hubungan  yang  signifikan  antara  usia,  jenis  kelamin, riwayat dislipidemia, dan durasi DM terhadap kejadian
6 retinopati diabetik.
Tujuan  penelitian  ini  yaitu  untuk  mengetahui faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan  kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Penelitian ini dilakukan pada penderita DM tipe 2 yang mengikuti kegiatan  Prolanis  (Program  Pengelolaan  Penyakit Kronis).  Pencegahan  retinopati  diabetik  sejak  dini dengan mengendalikan faktor-faktor yang berhubungan dengan  retinopati  diabetik  menjadi  salah  satu  upaya menurunkan angka kejadian retinopati diabetik.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  desain cross-sectional .  Penelitian dilakukan di Puskesmas Gunungpati pada tanggal 9 Juni 2020 dan di Klinik Pratama Graha Syifa pada tanggal 19 Juli 2020. Subjek penelitian adalah penderita DM tipe 2 yang  terdaftar  sebagai  peserta  Prolanis  di  Puskesmas Gunungpati dan Klinik Pratama Graha Syifa yang dipilih secara purposive  sampling .  Jumlah  seluruh  subjek penelitian  adalah  43  orang.  Perhitungan  besar  subjek minimal adalah sebagai berikut:
Keterangan: n =  jumlah perkiraan kasus Zα =  derivat baku alfa (1,96)
P =  proporsi  retinopati  diabetik  pada  penderita  DM berdasarkan penelitian sebelumnya (53%)
Q =  1-P (47%)
d =  ketepatan relatif yang diinginkan (25%)
Berdasarkan  hasil  perhitungan  menggunakan  rumus tersebut,  didapatkan  sebanyak  16  kasus.  Diasumsikan prevalensi retinopati diabetik 53%, maka jumlah subjek penelitian yang diperlukan adalah:
Variabel  bebas  pada  penelitian  ini  adalah  umur,  jenis kelamin, tingkat pengetahuan, pengendalian gula darah,
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
n= 2 za  PQ 2 d x 16=30,19 100 53
lamanya  menderita  DM  tipe  2,  riwayat  dislipidemia, riwayat  hipertensi,  aksesibilitas  dan  tingkat ekonomi.Variabel  terikat  pada  penelitian  ini  adalah kejadian  retinopati  diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2. Instrumen  penelitian  yang  digunakan  untuk  menilai variabel bebas pada penelitian ini yaitu kuesioner, data rekam  medik,  dan  melalui  wawancara  mendalam. Adapun  kejadian  retinopati  diabetik,  dinilai  dengan melalukan pemeriksaan funduskopi oleh dokter spesialis mata dan residen PPDS mata.
Tingkat  pengetahuan  yang  dimaksud  pada penelitian ini merupakan hal yang diketahui oleh subjek terkait  kesehatan  yang  mengarah  pada  kelainan  mata retinopati diabetik. Tingkat pengetahuan dikategorikan menjadi  pengetahuan  buruk  (apabila  total  pertanyaan yang  terjawab  dengan  benar  pada  kuesioner  yaitu  0 hingga  2)  dan  pengetahuan  baik  (apabila  total pertanyaan yang terjawab dengan benar pada kuesioner yaitu  3  hingga  5).  Indikator  pengendalian  gula  darah yang  digunakan  berdasarkan  indikator  laboratorium yang  didapatkan  dari  rekam  medik  dan  tiga  indikator tambahan  yang  lain,  meliputi  kepatuhan  periksa/ kontrol ke dokter, kepatuhan minum obat, serta pola diet terkendali  yang  didapatkan  dari  kuesioner.  Indikator laboratorium yang digunakan yaitu kadar HbA1c dalam 6  bulan  terakhir  (normal:  HbA1c  <6,5%,  tidak  normal: HbA1c ≥6,5%). Apabila data tersebut tidak tersedia pada rekam medik subjek, maka indikator laboratorium yang digunakan yaitu rata-rata kadar Gula Darah Puasa (GDP) pada 3 pemeriksaan terakhir (normal: rata-rata GDP <126 mg/dl,  tidak  normal:  rata-rata  GDP  ≥126  mg/dl). Pengendalian  gula  darah  dikategorikan  menjadi  tidak terkendali (apabila kadar HbA1c atau GDP tidak normal, dan/  atau  hanya  memenuhi  kurang  dari  2  indikator tambahan)  dan  terkendali  (apabila  kadar  HbA1c  atau GDP normal, dan memenuhi lebih dari sama dengan 2  indikator  tambahan).  Aksesibilitas  yang  dimaksud pada  penelitian  ini  yaitu  derajat  kemudahan  subjek untuk menjangkau sarana kesehatan dari lokasi tempat tinggalnya.  Indikator  aksesibilitas  dinilai  berdasarkan jarak terdekat (<5 km), waktu tempuh cepat (<15 menit), dan  sarana  transportasi  mudah  didapat  (>2  sarana transportasi) untuk mencapai sarana kesehatan terdekat. Aksesibilitas  dikategorikan  menjadi  tidak  terjangkau (apabila  kurang  dari  2  indikator  terpenuhi)  dan terjangkau (apabila lebih dari sama dengan 2 indikator terpenuhi).
Kriteria inklusi penelitian ini antara lain penderita DM  tipe  2,  berusia  40  tahun  atau  lebih,  dan  terdaftar sebagai  peserta  Prolanis.  Subjek  penelitian  dieksklusi apabila mempunyai kelainan fisik maupun mental yang menyebabkan  kesulitan  dalam  berkomunikasi.  Subjek yang  memenuhi  kriteria  kemudian  dilakukan wawancara  menggunakan  kuesioner,  pemeriksaan funduskopi  untuk  menilai  kejadian  retinopati  diabetik dan  dilanjutkan  dengan  wawancara  mendalam.
Penggunaan  data  rekam  medik  subjek  juga  diperlukan untuk melengkapi data.
Ethical  clearance diperoleh  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran, Universitas  Diponegoro  dengan  nomor ethical  clearance 1 3 1 / E C / K E P K / F K - U N D I P / V I / 2 0 2 0 .   S e b e l u m dilakukan  penelitian,  subjek  terlebih  dahulu  dijelaskan mengenai  tujuan  penelitian,  manfaat,  prosedur penelitian, kemungkinan efek samping, dan pernyataan persetujuan/ informed consent .
Analisis  data  menggunakan  program  SPSS  versi 26.0. Analisis meliputi analisis univariat, analisis bivariat (uji Chi–Square atau Fisher exact ), analisis multivariat (uji regresi logistik metode backward), dan analisis kualitatif melalui wawancara mendalam. Hasil uji Chi–Square dan uji  regresi  logistik  dianggap  signifikan  jika  nilai p <0,05 dengan interval kepercayaan 95%.

## HASIL
Sebanyak 48 peserta Prolanis di Puskesmas Gunungpati dan  Klinik  Pratama  Graha  Syifa,  dipilih  subjek  yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Sebanyak  3  orang  tidak memenuhi kriteria inklusi yaitu tidak menderita DM dan sebanyak  2  orang  dinyatakan drop  out karena  tidak melakukan pemeriksaan mata. Sehingga tersisa 43 subjek yang memenuhi kriteria dan tidak dinyatakan drop out. Data  dari  43  subjek  penderita  DM  tipe  2  dianalisis berdasarkan  variabel  bebas  dan  variabel  terikat  pada penelitian ini. Distribusi dan persentase dari tiap variabel dianalisis menggunakan analisis univariat. Hasil analisis univariat ditunjukkan pada tabel 1.
Tabel  1  menampilkan  beberapa  data  dengan distribusi  yang  tidak  seimbang  seperti  jenis  kelamin perempuan  lebih  banyak  daripada  laki-laki.  Sebagian besar  subjek  juga  memiliki  tingkat  pengetahuan  yang baik tentang kesehatan mata pada penderita DM tipe 2. Aksesibilitas  subjek  sebagian  besar  terjangkau  untuk mencapai  layanan  kesehatan  karena  tempat  tinggalnya berada  di  sekitar  fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang menjadi  tempat  penelitian  ini.  Tingkat  ekonomi mayoritas  cukup,  pengendalian  gula  darah  subjek mayoritas  tidak  terkendali,  dan  lama  DM  mayoritas kurang dari 10 tahun. Adapun distribusi data yang lain cukup seimbang, dimana didapatkan lebih banyak yang berusia  kurang  dari  sama  dengan  60  tahun,  memiliki riwayat  hipertensi,  dan  tidak  memiliki  riwayat dislipidemia. Dari 43 subjek penelitian, terdapat 24 orang (55.8%) yang mengalami retinopati diabetik.
Tabel  2  menunjukkan  hubungan  faktor-faktor yang diteliti dengan terjadinya retinopati diabetik pada penderita  DM  tipe  2.  Berdasarkan  hasil  uji  chi-square, diperoleh  bahwa  usia  ( p =0,965),  riwayat  hipertensi ( p =0,708),  dan  riwayat  dislipidemia  ( p =0,244)  tidak ditemukan  hubungan  yang  signifikan  dengan  kejadian retinopati  diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2.  Adapun
Berbagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
variabel  yang  tidak  memenuhi  uji  chi-square  maka sebagai  alternatifnya  digunakan  uji Fisher  exact didapatkan hasil bahwa jenis kelamin ( p =0,437), tingkat pengetahuan  ( p =0,640),  aksesibilitas  ( p =1,000),  tingkat ekonomi  ( p =0,680),  dan  lamanya  DM  ( p =0,477)  tidak memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan  kejadian
retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Sedangkan pengendalian gula darah ( p =0,014) memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita  DM  tipe  2  dengan  nilai  rasio  prevalens  >1 (RP=5.256; 95% CI = 1.474–122.117) menunjukkan bahwa gula darah yang tidak terkendali merupakan faktor risiko terjadinya retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2.
Tabel  3  menunjukkan  hubungan  antara  usia dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe  2.  Berdasarkan  hasil  analisis  secara  numerik diperoleh  bahwa  rerata  kejadian  retinopati  diabetik terjadi  pada  usia  60,83  ±  9,211  tahun.  Uji  normalitas kelompok  usia  pada  penderita  DM  tipe  2  ( p =0,200) berdistribusi normal sehingga digunakan Uji Independent Samples  T  Test yang  diperoleh  bahwa  tidak  terdapat perbedaan usia antara subjek yang menderita retinopati diabetik  dan  subjek  yang  tidak  menderita  retinopati diabetik ( p =0,261).
Tabel  4  menunjukkan  hasil  analisis  multivariat dengan  uji  regresi  logistik.  Hasil  analisis  multivariate menunjukkan  bahwa  pengendalian  gula  darah merupakan faktor yang paling dominan mempengaruhi kejadian  retinopati  diabetik.  Subjek  dengan pengendalian  gula  darah  yang  kurang  terkendali memiliki  peluang  13  kali  menderita  retinopati  diabetik daripada subjek dengan pengendalian gula darah yang terkendali (OR=13,417; 95% CI=1.474–122.117).

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini diperoleh bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara pengendalian gula darah subjek penelitiandengan  kejadian  retinopati  diabetik  pada penderita  DM  tipe  2  ( p =0,014).  Hasil  penelitian  ini menguatkan  penelitian-penelitian  sebelumnya  oleh Rajalakshmi et  al ,  2014  dan  Na  Li et  al ,  2013  yang membuktikan  bahwa  pengendalian  gula  darah 6,7 berhubungan  terhadap  kejadian  retinopati  diabetik. Hal  ini  terjadi  karena  pada  responden  yang  gula darahnya tinggi (hiperglikemia) bahkan tidak terkontrol dapat memicu peningkatan radikal bebas seperti produk Advanced  Glycation  End-products (AGE),  sorbitol,  dan Reactive Oxygen Species (ROS). Peningkatan radikal bebas ini dapat mengganggu sirkulasi, menyebabkan hipoksia,
8 dan inflamasi retina.  Selain itu, kadar ROS yang tinggi akan mengaktivasi poly-(ADP-ribose)-polymerase (PARP). Kemudian  PARP  menghambat glyceraldehyde  phosphate dehydrogenase (GAPDH),  sehingga  terjadi  akumulasi metabolit  glikolitik.  Metabolit  ini  kemudian mengaktivasi  AGE, Protein  Kinase  C (PKC), polyol, dan hexosamine  pathway ,  sehingga  memperburuk  keadaan 9 retinopati.   Responden  yang  menderita  retinopati diabetik  dengan  gula  darah  yang  tidak  terkendali dikarenakan  responden  kurang  memperhatikan  pola makannya dan kepatuhan minum obat responden yang kurang.  Hal  ini  sesuai  dengan  pernyataan  responden
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian Usia F % Variabel >60 tahun ≤60 tahun Jenis Kelamin Tingkat Pengetahuan
37,2% 16,3%
11,6% 83,7% 88,4% Aksesibilitas Tingkat Ekonomi Pengendalian Gula Darah
81,4% 83,7% 16,3%
81,4%
18,6%
Lamanya DM 18,6% Riwayat Hipertensi Riwayat Dislipidemia Tidak 16 27 7 36 5 38 8 35 7 36 35 8 9 34 24
19
13
30 30,2% 44,2%
Ya Laki-Laki Perempuan Buruk Baik Tidak Terjangkau Terjangkau Kurang Cukup Tidak Terkendali Terkendali ≥10 tahun <10 tahun Ya Tidak Kejadian Retinopati Diabetik Tidak 24 19 55,8% Ya
62,8%
20,9% 79,1% 55,8% 69,8% 44,2%

## TABEL 3
Hubungan usia dengan kejadian retinopati diabetik
Usia p value Ya
Tidak χ
0.261 Kejadian Retinopati Diabetik
24 19
60,83 ± 9,211
57,79 ± 7,997 F Mean ± SD χ Keterangan : Independent Samples T Test ; *Signifikan

## TABEL 4

## Hasil analisis multivariat dengan uji regresi logistik
Usia OR Pengendalian gula darah
Riwayat dislipidemia Tahap 2 Variabel
Pengendalian gula darah p value 95% CI for Exp(B) 0,016 0,142 0,021 18,526 3,590 13,417 Lower 1,728 0,652 1,474 Upper 198,618 19,765 122,117

## TABEL 2

## Hubungan faktor yang diteliti dengan kejadian retinopati diabetik
Usia p value OR
>60 tahun
≤60 tahun Jenis Kelamin Tingkat Pengetahuan 1.029 2.237 0.485 Aksesibilitas Tingkat Ekonomi Pengendalian Gula Darah 0.536 13.417 1.404 Lamanya DM Riwayat Hipertensi Riwayat Dislipidemia Tidak
2.250 Ya Variabel Laki-Laki Perempuan Buruk
Baik Tidak Terjangkau Terjangkau Kurang Cukup Tidak Terkendali Terkendali ≥10 tahun <10 tahun Ya Tidak 0.560 1.260 Retinopati Diabetik Ya Tidak 95% CI (min – max) 0.296 – 3.575 0.383 – 13.074
0.072 – 3.247
0.104 – 2.754
1.474 – 122.117 0.290 – 6.802 0.567 – 8.927 0.127 – 2.464 0.375 – 4.235 9 15 5
19 2 22 5 19 3 21 23 1 4 20 14 10 9 15 56,3% 55,6% 71,4% 52,8% 40,0% 57,9% 62,5% 54,3% 42,9% 58,3% 65,7% 12,5% 44,4% 58,8% 58,3% 52,6% 69,2% 50,0% 7 12 2 17 3 16 3 16 4 15 12 7 5 14 10 9 4 15 F F % % 43,8% 44,4% 28,6% 47,2% 60,0% 42,1% 37,5% 45,7% 57,1% 41,7% 34,3% 87,5% 55,6% 41,2% 41,7% 47,4% 30,8% 50,0%
χ 0,965 ψ 0,437 ψ 0,640 ψ 1,000 ψ 0,680 ψ 0,014 * ψ 0,477 χ 0,708 χ 0,244 χ ψ
Keterangan :  Uji Chi–Square ;  Uji Fisher exact ; *Signifikan
ketika dilakukan wawancara mendalam.
Berdasarkan  rentang  usia  responden,  pada penelitian  ini  ditemukan  bahwa  usia  tidak  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  kejadian  retinopati diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2  ( p =0,965).  Hasil  ini tidak  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Chisha et al , 2017 yang berhasil membuktikan hubungan usia  dengan  kejadian  retinopati  diabetik  pada  rentang 10 usia  lebih  dari  sama  dengan  60  tahun.   Hal  ini dikarenakan  seiring  dengan  bertambahnya  usia,  mulai terjadi proses degenerasi atau penurunan fungsi sel-sel
11 tubuh yang dapat diakibatkan oleh proses apoptosis sel. Pada penelitian lain menyatakan bahwa dari 75 pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang yang diteliti, didapatkan kejadian retinopati diabetik meningkat pada 12 kelompok usia 45–64 tahun.  Berdasarkan hasil analisis secara numerik, rerata kejadian retinopati diabetik terjadi pada  usia  51–70  tahun.  Kejadian  retinopati  diabetik meningkat pada usia 60 tahun. Namun, berdasarkan Uji Independent  Samples  T  Test diperoleh  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  usia  antara  subjek  yang  menderita retinopati  diabetik  dan  subjek  yang  tidak  menderita retinopati  diabetik  ( p =0,261).  Hal  ini  menunjukkan bahwa subjek yang berusia <60 tahun maupun ≥60 tahun sebagaimana  batasan  kelompok  usia  yang  digunakan dalam  penelitian  ini,  memiliki  risiko  yang  sama  untuk mengalami retinopati diabetik. Hasil penelitian ini sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Sumarto,  2017 yang  menyatakan  bahwa  tidak  ditemukan  hubungan yang  signifikan  antara  usia  dengan  kejadian  retinopati 13 diabetik.
Jenis  kelamin  responden,  pada  penelitian  ini ditemukan  tidak  berhubungandengan  kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2 ( p =0,437). Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Nyimas,  2015  dan  Mahbubah,  2014  yang  menyatakan bahwa  jenis  kelamin  tidak  berhubungan  secara 14,15 signifikan  dengan  kejadian  retinopati  diabetik. Namun,  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di  India  pada penderita  DM  tipe  2,  menyatakan  bahwa  laki-laki memiliki risiko menderita retinopati diabetik lebih tinggi
16 dari pada perempuan.  Pada penelitian ini, persebaran antara  jenis  kelamin  laki-laki  dan  perempuan  tidak merata  dengan  jumlah  perempuan  lebih  dominan. Sehingga,  perbedaan  hasil  penelitian  ini  dengan penelitian sebelumnya kemungkinan karena persebaran jenis kelamin yang tidak merata ini.
Berdasarkan  aksesibilitas  dan  tingkat  ekonomi responden,  diperoleh  hasil  bahwa  tidak  ada  hubungan yang  bermakna  antara  aksesibilitas  ( p =1,000)  maupun tingkat ekonomi ( p =0,680) responden dengan terjadinya retinopati  diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2. Sebelumnya  belum  ada  penelitian  yang  meneliti hubungan  aksesibilitas  dan  tingkat  ekonomi  terhadap kejadian  retinopati  diabetik  ini.  Namun  berdasarkan teori, hasil ini tidak sejalan dengan teori HL Blum yang
menyatakan bahwa derajat kesehatan ditentukan oleh 4  faktor  diantaranya,  lingkungan  yang  dalam  hal  ini adalah tingkat ekonomi, perilaku, keturunan, dan yang terakhir  pelayanan  kesehatan  dalam  hal  ini  yaitu
17 aksesibilitas.  Adanya perbedaan hasil ini dengan teori dimungkinkan karena pengaruh dari faktor lain sesuai teori  HL  Blum  seperti  faktor  lingkungan  yang  tidak hanya melihat sosioekonomi saja tetapi juga diantaranya faktor  lingkungan  fisik  (polusi,  radiasi),  sosiokultural, serta  faktor  lainnya  dari  segi  perilaku  maupun keturunan.
Berdasarkan  tingkat  pengetahuan  responden mengenai  kesehatan  mata  terutama  yang  berkaitan dengan  DM  tipe  2,  diperoleh  hasil  bahwa  tingkat pengetahuan  tidak  berhubungan  secara  signifikan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe  2  ( p =0,640).  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya oleh Nyimas, 2015 yang mendapatkan hasil yang  sama  bahwa  tingkat  pengetahuan  terbukti  tidak memiliki  hubungan  dengan  kejadian  retinopati
14 diabetik.  Intensitas atau tingkat pengetahuan seseorang secara garis besar dikelompokkan dalam 6 tingkat, yaitu mengetahui (know) ,  memahami (comprehension) , mengaplikasikan (application) ,  menganalisis (analysis) , 18 sintesis (synthesis) ,  dan  evaluasi (evaluation) .   Sebagian besar subjek pada penelitian ini memiliki pengetahuan yang baik yaitu sebanyak 38 orang (88.4%) dan dari 38 orang tersebut sebagian besar yaitu 22 orang (57.9%) menderita  retinopati  diabetik.  Berdasarkan  6  tingkat pengetahuan,  kemungkinan  sebagian  besar  subjek penelitian dengan pengetahuan baik hanya sampai pada tingkatan  tahu (know) atau  memahami (comprehension) . Sehingga meskipun subjek mengetahui atau memahami tentang  kesehatan  mata,  tetapi  belum  tentu  subjek mengaplikasikan  atau  menerapkan  pengetahuan  yang dimiliki untuk mencegah terjadinya retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2.
Pada penelitian ini diperoleh hasil bahwa lamanya menderita  DM  tidak  berhubungan  secara  signifikan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2 ( p =0,477). Hasil ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Balasopoulou et al , 2020 yang telah membuktikan  bahwa  risiko  retinopati  diabetik  yang tinggi  dihubungkan  dengan  durasi  DM  yang  lebih
16 lama.  Hiperglikemia yang kronis dapat menyebabkan perubahan  fisiologis  dan  biokimiawi  yang  kemudian dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah retina, hilangnya  perisit,  proliferasi  sel  endotel,  penebalan membran  basalis  hingga  oklusi  kapiler  dan  keadaan 4 , 8 iskemia. Banyaknya  hasil  penelitian  yang menunjukkan  keterkaitan  antara  dua  variabel  ini didukung  dengan  kecenderungan  DM  tipe  2  yang terlambat  didiagnosis  dan  ditangani  oleh  klinisi  serta perkembangannya yang cukup cepat menjadi retinopati
10 diabetik  dibandingkan  dengan  penderita  DM  tipe  1. Berdasarkan  hasil  penelitian,  mayoritas  subjek  yang
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
menderita retinopati diabetik yaitu subjek yang lamanya DM kurang dari 10 tahun. Dari hasil wawancara, subjek yang menderita retinopati diabetik dengan lamanya DM kurang  dari  10  tahun  sebagian  besar  (95%)  memiliki pengendalian  gula  darah  yang  kurang  baik. Kemungkinan  hal  ini  yang  menyebabkan  usia  tidak berhubungan dengan kejadian retinopati diabetik. Selain itu, ketidaksesuaian hasil ini dengan teori kemungkinan dapat  disebabkan  akibat  pengambilan  data  penelitian yang  berdasarkan  pada  pendapat  pasien  sehingga bersifat subjektif dan memiliki recall bias . Selain itu, pada saat  terdiagnosis  tidak  selalu  menunjukkan  awal  dari penyakit  DM,  melainkan  saat  pasien  memeriksakan keluhan penyakit yang dirasakan.
Berdasarkan riwayat hipertensi responden, pada penelitian ini didapatkan bahwa riwayat hipertensi tidak berhubungan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita  DM  tipe  2  ( p =0,708).  Pada  penelitian  yang dilakukan oleh Sumarto, 2017 menunjukkan hasil yang 13 serupa.   Namun  pada  sebagian  besar  penelitian ditemukan  hasil  yang  menunjukkan  adanya  hubungan antara  riwayat  hipertensi  dengan  terjadinya  retinopati diabetik.  Pasien  DM  dengan  hipertensi  memiliki  risiko mengalami retinopati 12 kali lebih besar dari pada pasien
5 yang tidak mengalami hipertensi.  Tekanan darah adalah hasil  dari  gaya  yang  ditimbulkan  oleh  darah  terhadap dinding  pembuluh  darah  (arteri)  ketika  dipompakan oleh  jantung.  Abnormalitas  fungsi  sel  endotel  pada penderita DM disebabkan oleh menurunnya Nitric Oxide (NO)  sebagai  akibat  dari  keadaan  hiperglikemia, berlebihnya asam lemak bebas, dan resistensi insulin. Jika keadaan  hipertensi  ini  tidak  terkontrol  dengan  baik, maka  pembuluh  darah  dapat  menonjol  menjadi 19 aneurisma  serta  mudah  pecah. Vascular  Endothelial Growth Factor (VEGF) juga dapat terangsang oleh adanya perubahan  hemodinamik  mikrovaskuler  retina  dan hipertensi  sehingga  kemudian  terjadi  penebalan membran  basal  mikrovaskuler  retina,  peningkatan 20 permeabilitas  vaskuler,  dan  neovaskularisasi. K e m u n g k i n a n   y a n g   d a p a t   m e n y e b a b k a n ketidaksesuaian hasil ini dengan teori adalah variasi gaya hidup responden yang berbeda, baik dari segi aktivitas maupun pola diet, sehingga mempengaruhi nilai tekanan darahnya. Selain itu, ada atau tidaknya pengobatan dan tindakan  untuk  mengontrol  tekanan  darah  oleh responden,  serta  keteraturan  dalam  melakukan pengobatan  untuk  menjaga  tekanan  darah  juga dimungkinkan mempengaruhi hasil dari penelitian ini.
Berdasarkan  riwayat  dislipidemia  responden, didapatkan hasil bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara riwayat dislipidemia dengan terjadinya retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2 ( p =0,244). Hal ini tidak sesuai dengan hasil penelitian Salinero et al , 2013 yang telah membuktikan bahwa peningkatan kadar low  density  lipoprotein (LDL)  kolesterol  akan 21 meningkatkan risiko retinopati diabetik sebesar 8 kali.
Hal  ini  dihubungkan  dengan  adanya  resistensi  insulin pada  penderita  diabetes  melitus.  Resistensi  insulin  ini mengaktifkan  hormon  sensitive  lipase  di  jaringan adiposa. Hasil akhir dari pengaktifan hormon ini yaitu peningkatan  kadar  trigliserida,  penurunan  kolesterol high  density  lipoprotein  (HDL),  dan  peningkatan subfraksi  LDL  kecil  padat.  Selain  itu,  penempelan trigliserida pada membran sel menyebabkan kerusakan yang  mengakibatkan  kebocoran  plasma  ke  jaringan
8 retina  sehingga  terjadi  perdarahan  dan  edema  retina. K e m u n g k i n a n   y a n g   d a p a t   m e n y e b a b k a n ketidaksesuaian hasil ini dengan teori adalah variasi gaya hidup responden yang berbeda sehingga mempengaruhi kadar kolesterol responden. Selain itu, ada atau tidaknya pengobatan  dan  tindakan  untuk  mengontrol  kadar kolesterol  oleh  responden  juga  dimungkinkan mempengaruhi hasil dari penelitian ini.
Keterbatasan pada penelitian ini adalah minimnya jumlah subjek karena   penelitian dilakukan pada situasi pandemi  COVID-19.  Sehingga  peneliti  tidak  dapat mengendalikan  seluruh  karakteristik  dari  subjek penelitian  termasuk  persebaran  jenis  kelamin  subjek penelitian yang tidak seimbang. Selain itu, penggunaan kuesioner  sebagai  instrumen  penelitian,  rawan  terjadi bias  recall  terutama  dengan  subjek  penelitian  sebagian besar adalah lansia.

## SIMPULAN
Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  pengendalian  gula darah berhubungan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Sedangkan usia, jenis kelamin, tingkat  pengetahuan,  aksesibilitas,  tingkat  ekonomi, lamanya  DM,  riwayat  hipertensi,  dan  riwayat dislipidemia  tidak  berhubungan  dengan  kejadian retinopati  diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2. Pengendalian  gula  darah  merupakan  faktor  risiko retinopati diabetik yang paling dominan diantara faktor lainnya dimana subjek DM tipe 2 yang mempunyai gula darah  tidak  terkendali  meningkatkan  risiko  terjadinya retinopati  diabetik  13  kali  lebih  besar  daripada  subjek dengan  gula  darah  yang  terkendali.  Saran  untuk penelitian  selanjutnya,dibutuhkan  jumlah  subjek penelitian yang lebih banyak dan proporsi jenis kelamin yang  seimbang.  Selain  itu,  perlu  dilakukan  penelitian lebih  lanjut  menggunakan  metode cohort untuk menghindari bias  recall dengan  mengikuti  subjek berdasarkan  status  paparannya  hingga  terjadinya retinopati diabetik pada periode tertentu.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Global Report on Diabetes. Isbn. 2016;978:88.
2. Hartono,  HernowoAT,  Sasongko  MB,  Suhardjo,  Sundari  S, st Agni AN, et al . Buku Ilmu Kesehatan Mata. 1  ed. Yogyakarta:
Berbagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
Bagian Ilmu Penyakit Mata FK UGM; 2013. 116–119 p.
3. Kementerian  Kesehatan  RI.  Retinopati  Diabetik:  Pergeseran Paradigma Kebutaan pada Era Milenial. 2018.
4. Sharma  A.  Retina  and  Vitreous.  Mindmaps  Ophthalmol. 2019;18(1):245–84.
5. Yunia  A,  Romdhoni  MF.  Perbandingan  Risiko  Terjadinya Retinopati  Diabetik  Antara  Pasien  Hipertensi  dan  Non Hipertensi  yang  Mengidap  Diabetes  Melitus  di  RSUD Majenang.  MEDISAINS  J  Ilm  Ilmu-ilmu  Kesehat. 2017;15(1):31–8.
6. Li N, Yang XF, Deng Y, Gu H, Ren XT, Xu J, et al . Diabetes Self- Management and Its Association With Diabetic Retinopathy in Patients  With  Type  2  Diabetes.  Chinese  J  Ophthalmol. 2013;49(6):500–6.
7. Rajalakshmi R, Amutha A, Ranjani H, Ali MK, Unnikrishnan R, Mohan  R, et  al .  Journal  of  Diabetes  and  Its  Complications Prevalence  and  risk  factors  for  diabetic  retinopathy  in  Asian Indians  with  young  onset  Type  1  and  Type  2  Diabetes.  J Diabetes Complications. 2014;28(3):291–7.
8. Dewi  PN,  Fadrian,  Vitresia  H.  Profil  Tingkat  Keparahan Retinopati  Diabetik  dengan  Atau  Tanpa  Hipertensi  di  RSUP Dr. M. Djamil Padang. J Kesehat Andalas. 2019;8(2):204–10.
9. Ahsan  H.  Diabetic  retinopathy  –  Biomolecules  and  multiple pathophysiology.  Diabetes  Metab  Syndr  Clin  Res  Rev. 2015;9(1):51–4.
10. Chisha Y, Terefe W, Assefa H, Lakew S. Prevalence and factors associated with diabetic retinopathy among diabetic patients at Arbaminch General Hospital, Ethiopia: Cross sectional study. PLoS ONE. 2017;12(2):1–9.
11. Anugrah  J.  Hubungan  Diabetes  Melitus  dan  Retinopati  di RSUD dr Soedarso Pontianak Periode Januari–Desember 2010. J Mhs FK UNTAN. 2013;2(1):1–12.
12. Utami  DR,  Amin  R,  Zen  F.  Karakteristik  Klinis  Pasien Retinopati Diabetik Periode 1 Januari 2014 – 31 Desember 2015 di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang.  Maj  Kedokt Sriwij. 2017;49(2):66–74.
13. Sumarto  SM.  Faktor  Faktor  yang  Berhubungan  dengan Kejadian Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe  2  di  Poli  Penyakit  Dalam  RSPAD  Gatot  Soebroto [Internet].  2017  [cited  2020  Sep  30].  Available  from: http://repository.upnvj.ac.id/2512/
14. Bidasari  NI.  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Retinopati Diabetik  [Internet].  2015  [cited  2020  Sep  30].  Available  from: http://repository.unair.ac.id/24282/
15. Mahbubah IP. Hubungan Faktor Risiko (Usia, Jenis Kelamin, Lama  Menderita  Diabetes  Melitus,  Kadar  Glukosa  Darah) dengan Derajat Retinopati Diabetik Setelah Follow Up 5 Tahun [Internet].  2014  [cited  2020  Sep  30].  Available  from: http://eprints.umm.ac.id/25851/
16. Balasopoulou A, Κokkinos P, Pagoulatos D, Plotas P, Makri OE, Georgakopoulos CD, et al . Diabetic retinopathy and risk factors for sight threatening diabetic retinopathy in people with type 2 diabetes in India. BMC Ophthalmol. 2020;68(1):521–6.
17. Shi L, Singh DB. Delivering Health Care in America: A Systems th Approach.6  ed. Burlington: Jones and Bartlett Learning; 2015. 49–53 p.
18. Notoatmodjo  S.  Ilmu  Perilaku  Kesehatan.  Jakarta:  Rineka Cipta; 2014.
19. World Health Organization. A Global Brief on Hypertension. In World Health Organization, Switzerland; 2013.
20. Donnelly  R,  Horton  E.  Pathophysiology  of  Diabetic.  Vasc Complicat Diabetes. 2012;9:1–6.
21. Salinero-Fort MÁ, San Andrés-Rebollo FJ, de Burgos-Lunar C, Arrieta-Blanco FJ, Gómez-Campelo P. Four-Year Incidence of Diabetic Retinopathy in a Spanish Cohort: The MADIABETES Study. PLoS One. 2013;8(10):435–2
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021