## Pendahuluan
Pemerintah  telah  menetapkan  sebuah sistem Jaminan Sosial Nasional (JSN) dengan lahirnya UU No. 40 tahun 2004. Program ini bertujuan  memberi  kepastian  perlindungan kesejahteraan sosial agar setiap penduduk dapat memenuhi kebutuhan hidupnya menuju terwujudnya kesejahteraan sosial bagi seluruh masyarakat  Indonesia.  Perlindungan  ini diperlukan terutama apabila terjadi hilangnya atau berkurangnya pendapatan.
Sistem jaminan sosial secara sistematik dimulai sejak Orde Baru pada 1974, dengan dikeluarkannya UU No. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-ketentuan  Pokok  Kesejahteraan Sosial. Melalui undang-undang ini, pemerintah
mendefinisikan sistem jaminan sosial sebagai: Seluruh  sistem  perlindungan  dan pemeliharaan kesejahteraan sosial bagi warga negara yang diselenggarakan oleh pemerintah dan/atau masyarakat guna memelihara taraf kesejahteraan sosial (Flamma, 2004). UU No. 6 tahun 1974 ini bertujuan menciptakan sistem perekonomian yang sifatnya mendasar, yaitu menjamin  kesejahteraan  masyarakatnya. Selain  usaha  menciptakan  sistem perekonomian yang sifatnya mendasar, perlu pula usaha yang lebih bersifat pelaksanaan langsung  di  lapangan.  Pengaturan  yang bersifat lebih teknis di bawah UU No. 6 tahun 1974 adalah Peraturan Pemerintah Republik Indonesia  Nomor  42  tahun  1981  tentang Pelayanan Kesejahteraan Sosial Bagi Fakir Miskin. Pasal 2 ayat (1) dari PP No. 42 tahun

## JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN DI KOTA YOGYAKARTA
*

## Eddy Kiswanto

## Abstract
The research aims to find out the implementation of JPKM before and after being organized by PT. Askes, the financing and health service accepted by those who join JPKM program in Yogyakarta City, and how useful was JPKM program according to poor citizens in Yogyakarta City. This research is designing to combine two methodologies, quantitative and qualitative method. A quantitative research needed to conduct a survey and a qualitative research aims to get more comprehensive view from stakeholders in the implementation of JPKM in Yogyakarta City. The results of this study are first , the low level of commitment from local government in Yogyakarta City in health sector. Second , Yogyakarta City has not yet developed its own social security system. Third , there is no complete database of poor citizens to be used in order to appoint the target for this health insurance program. Fourth , form the point of view of the target, health card has shown effective.
Keywords: Public Health Maintenance Security, Health insurance, poor citizens.
* Tulisan ini merupakan sebagian dari isi Tesis yang dibuat oleh penulis pada Program Magister Studi Kebijakan Universitas Gadjah Mada.
1981 di atas menyebutkan fakir miskin berhak mendapatkan pelayanan kesejahteraan sosial. Selanjutnya,  ayat  (2)  pasal  yang  sama menyatakan pelayanan kesejahteraan sosial bagi  fakir  miskin  tersebut  meliputi  bantuan sosial dan rehabilitasi sosial.
Undang-undang No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) lebih lengkap  dan  komprehensif  dibandingkan dengan UU No. 6 tahun 1974 dan PP No. 42 tahun  1981  karena  dalam  UU  SJSN perlindungan yang diberikan kepada warga masyarakat tidak bersifat bantuan sosial, tetapi jaminan sosial sebagai salah satu bagian dari perlindungan sosial. Kebijakan jaminan sosial oleh  pemerintah  diterjemahkan  menjadi mekanisme asuransi, seperti Askes, Taspen bagi  PNS,  dan Asabri  bagi  tentara/polri, sedangkan pekerja sektor formal mendapatkan jaminan  sosial  melalui Astek.  Mekanisme tersebut mengharuskan para pegawai dipotong gajinya oleh negara untuk membayar premi asuransi.  Sistem  tersebut  berjalan  sendiri- sendiri  dan  dikhususkan  untuk  kelompok tertentu (umumnya sektor formal) sehingga belum  menyentuh  sektor  informal  serta kelompok miskin dan rentan. Alih-alih menjamin rakyat, pemerintah justru membentuk lembaga pengelola  asuransi  jaminan  sosial  menjadi
perseroan (dalam hal ini Askes) yang mengejar keuntungan  demi  menambah  pendapatan negara (Flamma, 2004). Tabel 1 menunjukkan gambaran  posisi  Indonesia  dibandingkan dengan beberapa negara Asia untuk indikator kesehatan yang terkait dengan pembiayaan kesehatan dan cakupan asuransi kesehatan.
Jumlah  biaya  kesehatan  di  Indonesia mencapai  US$18  per  orang  per  tahun  dan sebagian  besar  biaya  tersebut  (70  persen) berasal  dari  swasta  dan  hanya  sekitar  30 persen yang berasal dari pemerintah melalui APBN, APBD-1,  dan APBD-2.  Biaya  yang berasal  dari  swasta  sebagian  besar dikeluarkan langsung dari saku masyarakat ( direct  payment  out  of  pocket )  pada  waktu mereka  jatuh  sakit  dan  hanya  sedikit  yang dikeluarkan melalui mekanisme asuransi atau perusahaan (6-19 persen). Dengan pola sistem pembiayaan  tersebut,  tingkat  kesehatan penduduk sangat rawan terhadap perubahan situasi ekonomi global maupun lokal. Sebagai contoh, tanpa adanya sistem jaminan sosial atau  sedikitnya  penduduk  yang  memiliki asuransi kesehatan, pada waktu terjadi krisis telah dikhawatirkan banyak penduduk yang tidak mampu lagi berobat di rumah sakit dan pusat-pusat pelayanan kesehatan lain (IKM, 2005).
Tabel 1 Indikator Kesehatan di Beberapa Negara Tahun 2004
Negara MMR GNP/Kapita (US$) Biaya Kes per kap (US$) Urutan Biaya Cakupan Asuransi (persen) Malaysia 39 3.400 110  93 100 Thailand 44 1.960 133 64 80 Srilangka 60 820  25 138 - Vietnam 160 370 110 182 - Philipine 170 1.020 40 124 60 Myanmar 230 220 100 136 - Indonesia 390 580  18 154  16
Sumber: Ilmu Kesehatan Masyarakat FK UGM, 2005.

## Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin di Kota Yogyakarta
Kesehatan  merupakan  salah  satu fundamental  right yang  menjadi  tanggung jawab negara, tetapi yang terjadi justru akses kesehatan bagi masyarakat miskin terhadap pelayanan kesehatan masih sangat rendah. Permasalahan  ini  harus  mendapatkan perhatian yang serius dari pihak pemerintah, terlebih  lagi  semakin  meningkatnya  biaya kesehatan  akan  menjauhkan  pelayanan kesehatan utamanya bagi masyarakat miskin. Hal ini terkait dengan belum berjalannya sistem jaminan  sosial  terutama  bidang  kesehatan secara efektif dan efisien. Oleh karena itu, sangat penting memberikan porsi yang cukup besar  bagi  munculnya  sebuah  kebijakan jaminan  kesehatan  dan  pemerintah meresponsnya  dengan  mengeluarkan kebijakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Tujuan utama program JPKM  ini  adalah  menjamin  terjangkaunya pelayanan  kesehatan  bagi  semua  lapisan masyarakat terutama kelompok miskin dan terpenting adalah peran serta aktif masyarakat dalam program ini.
Telah  banyak  program  kesehatan  yang dikembangkan oleh pihak pemerintah untuk membantu masyarakat miskin, di antaranya adalah  dengan  mengeluarkan  Kartu  Sehat dalam program JPS bidang kesehatan dan kartu  Gakin.  Hanya  saja  tujuan  program tersebut  adalah  memberikan  pelayanan kesehatan secara gratis kepada masyarakat miskin. Sementara itu, tujuan utama program JPKM yang dikembangkan saat ini tidak jauh berbeda dengan program pemerintah lain yang berusaha memenuhi hak kesehatan dasar bagi masyarakat  miskin,  tetapi  perbedaaannya JPKM  lebih  melibatkan  peran  serta  aktif masyarakat dalam pembiayaan. Masyarakat membayar premi dengan jumlah tertentu untuk mendapatkan asuransi yang sesuai dengan kondisi  masyarakat  Yogyakarta.  Banyak masyarakat  yang  masih  belum  paham
mengenai JPKM tersebut karena selama ini program kesehatan yang ditujukan bagi rakyat miskin  hanya  bersifat  gratis  untuk mendapatkan  pelayanan  kesehatan  dasar. Mengubah pola pelayanan kesehatan yang mengikutsertakan  peran  serta  aktif  dari masyarakat perlu upaya promosi yang terus- menerus.  Selain  itu,  yang  juga  menjadi masalah  yang  dihadapi  oleh  masyarakat adalah  sistem  pelayanan  kesehatan  yang diberikan  oleh  pemerintah  terutama  bagi masyarakat miskin.
Pemerintah Kota Yogyakarta merupakan salah satu wilayah di Provinsi DIY yang sudah menyelenggarakan  Jaminan  Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang dikelola oleh  sebuah  badan  pengelola.  Badan pengelola ini diberi nama Badan pengelola Warta  Sehat.  Jenis  pelayanan  kesehatan yang ter- cover adalah pelayanan kesehatan dasar  di  puskesmas  secara  gratis,  biaya periksa di dokter dan rumah sakit, dan biaya obat. Kebijakan tersebut merupakan salah satu bentuk jaminan sosial yang menjadi tanggung jawab  negara  untuk  menjamin  kesehatan masyarakat  utamanya  adalah  masyarakat miskin.  Pengelolaan  JPKM  mengalami perubahan dengan diundangkannya UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN) yang berisikan mandat kepada  PT. Askes  sebagai  penyelenggara asuransi kesehatan bagi masyarakat miskin. Hal ini tentu saja akan membawa konsekuensi terhadap jalannya program JPKM yang pada awalnya  dikelola  secara  otonomi  oleh pemerintah  kota/kabupaten  menjadi tersentralisasi.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggabungkan  dua pendekatan,  yaitu  kuantitatif  dan  kualitatif. Penggabungan kedua pendekatan tersebut dimaksudkan  untuk  memperoleh  informasi
secara tepat dan lebih komprehensif tentang topik yang diteliti. Jenis penelitian kuantitatif yang digunakan dalam penelitian ini dilakukan dengan  cara  survei  untuk  mendapatkan gambaran  dari  pihak  masyarakat  sebagai penerima  program  JPKM.  Sedangkan penelitian  kualitatif  bertujuan  untuk mendapatkan gambaran secara komprehensif dari  berbagai stakeholders mengenai pelaksanaan  kebijakan  JPKM  di  Kota Yogyakarta.
Penelitian ini menggunakan desain survei sebagai metode untuk penelitian kuantitatif. Tujuan  pemilihan  metode  ini  adalah  untuk mengetahui tanggapan masyarakat penerima program  mengenai  pelaksanaan  JPKM. Gambaran  berbagai  tanggapan  dari masyarakat  yang  ingin  diketahui  bersifat umum, tidak terlalu mendalam, dan berfungsi melengkapi  data  kualitatif  sehingga  desain pengumpulan  data  yang  digunakan  adalah survei  cepat  ( quick  survey) .  Metode  ini diharapkan  akan  mendapatkan  data  yang berfungsi sebagai penyeimbang informasi yang diperoleh dengan metode kualitatif.
Metode  wawancara  mendalam  ( indepth interview) bertujuan untuk memperoleh dan menggali informasi secara detail mengenai pelaksanaan  JPKM  dan  implementasi kebijakannya.  Pengumpulan  data  melalui metode  ini  akan  menggunakan  instrumen interview  guide untuk  memudahkan  dan memberikan  petunjuk  bagi  kerangka pengumpulan  data.  Informan  yang  dipilih sebagai  narasumber  untuk  wawancara mendalam adalah stakeholders yang berkaitan dengan pelaksanaan program JPKM di Kota Yogyakarta. Hal ini dilandasi dengan asumsi mereka  terlibat  atau  memiliki  keterkaitan dengan program JPKM. Prinsip utama dalam pemilihan informan dalam penelitian ini adalah tingkat pemahaman dan pengalaman informan selama program JPKM berjalan.
Kebutuhan  untuk  mendapatkan  data pendukung dari berbagai sumber, termasuk data-data jumlah keluarga miskin yang menjadi sasaran program, sistem pembiayaan asuransi kesehatan,  peraturan-peraturan,  atau perundang-undangan sebagai payung hukum program  ataupun  data  lain  sangat  penting. Selain sebagai data pendukung, informasi yang didapat dari data sekunder ini bisa dijadikan referensi tentang hal-hal yang tidak bisa digali dengan metode pengumpulan yang lain.

## Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin
Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat/keluarga miskin merupakan program  pemerintah  melalui  Departemen Kesehatan yang dimulai setelah masa krisis ekonomi. Pada 2001 Depkes menyelenggarakan program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPS-BK) dengan menyalurkan dana kepada rumah sakit dan puskesmas yang digunakan untuk pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin. Pada 2002 dilaksanakan  program  Penanggulangan Dampak Pengurangan Subsidi Energi Bidang Kesehatan (PD-PSE-BK). Sebagian dari dana pengurangan subsidi BBM digunakan untuk dana pemeliharaan kesehatan keluarga miskin. Dana  ini  disalurkan  langsung  ke  pemberi pelayanan  kesehatan  (rumah  sakit  dan puskesmas)  dan  digunakan  untuk  biaya pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang sakit.
Pada  2003  dilaksanakan  Program Kompensasi  Pengurangan  Subsidi  Bahan Bakar Minyak Bidang Kesehatan (PKPS-BBM- BK) yang merupakan kelanjutan program JPS- BK  dan  PD-PSE-BK.  Program  ini  pada prinsipnya sama dengan program sebelumnya, hanya  dalam  program  PKPS-BBM-BK menambah kegiatan pelayanan kesehatan dan mengubah pengaturan/pengelolaan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin di Kota Yogyakarta
pembiayaan. Pada 2003 juga diadakan uji coba pelaksanaan  PKPS-BBM-BK  dengan pendekatan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Keluarga Miskin (JPK-Gakin) dan Kota Yogyakarta adalah salah satunya.
Pelaksanaan JPKM untuk Kota Yogyakarta pada  2003  diserahkan  kepada  Pra-Badan Penyelenggara (Pra-Bapel) JPKM Warta Sehat sebagai  penyelenggara  JPKM  untuk  Kota Yogyakarta. Penunjukkan tersebut dituangkan dalam Surat Keputusan Walikota Yogyakarta Nomor 40/KD/Tahun 2003. Pra-Bapel Warta Sehat  adalah  organisasi  sosial  bidang kesehatan  yang  didirikan  oleh  para  tokoh kesehatan  masyarakat  (pengurus  JPKM kelurahan,  pengurus  koperasi,  dan  kader kesehatan).  Jadi,  organisasi  tersebut merupakan  lembaga  independen  yang bergerak dalam bidang kesehatan khususnya menangani Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin yang kemudian ditunjuk oleh  Pemkot  Yogyakarta  untuk  mengelola program.
Program  JPKM  yang  dilaksanakan  oleh Warta Sehat menggunakan alokasi dana dari APBD Kota Yogyakarta 2003 dan 2004. Jumlah subsidi APBD Kota Yoyakarta yang diberikan kepada  Warta  Sehat  2003  baru  mencapai Rp5.150.000,00,  tetapi  pada  2004  sudah mencapai Rp104.580.000,00.
Seperti  umum  terjadi  di  Indonesia, pergantian  kepemimpinan  nasional  akan mengubah  arah  kebijakan  yang  dijalankan sebelumnya termasuk bidang kesehatan. Mulai awal 2005 pengelolaan Jaminan Kesehatan Keluarga Miskin oleh pemerintah pusat, dalam hal  ini  Departemen  Kesehatan,  diserahkan kepada  PT. Askes.  Keputusan  ini  tertuang dalam  SK  Menteri  Kesehatan  No.  1241/ menkes/SK/XI/2004 yang isinya, antara lain, adalah sebagai berikut.
1. Menugaskan PT. Askes:
a. memantau  penggunaan  dana  PKPS- BBM  Bidang  Kesehatan  mulai  1 November s.d. Desember 2004
b. melakukan  pendataan  masyarakat miskin  sesuai  dengan  kriteria  yang ditetapkan
c. melaporkan hasil kegiatan
2. Per  1  Januari  2005:  mengelola  dana Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin dari pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
3. PT. Askes  dapat  bekerja  sama  dengan pihak lain
4. Biaya dibebankan ke APBN/APBD
5. Bila dana belum ada PT. Askes memberi talangan lebih dulu.
Keluarnya  SK  Menkes  tersebut  secara otomatis  mengembalikan  pemerintah  pusat melakukan sentralisasi penanganan program kesehatan khususnya Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin yang diserahkan kepada PT. Askes. Ada tujuan yang baik di balik keputusan tersebut, hanya saja pemerintah pusat  tidak  cukup  memiliki  dana  untuk mencakup semua keluarga miskin agar ter- cover dalam asuransi kesehatan. Oleh karena itu, peran serta daerah dituntut untuk menutupi kekurangan  dana  untuk  mencakup  semua keluarga  miskin.  Banyak  muncul ketidaksetujuan  dengan  diserahkannya pengelolaan Program Jaminan Kesehatan bagi masyarakat miskin kepada PT. Askes seperti yang disampaikan oleh salah seorang ketua fraksi di DPRD Kota Yogyakarta berikut ini.
Perubahan kebijakan yang dilakukan oleh pemerintah  harus  dilihat  secara komprehensif. Sebenarnya ada niat baik dari  pemerintah  pusat  bahwa  bidang kesehatan akan ditanggung oleh negara, itu  niatnya  baik,  tapi  tidak  melihat kemampuan secara menyeluruh. Problem lain, kalau dana dari APBN ternyata masih kurang, kalau ini yang menanggung APBD,

## Eddy Kiswanto
apakah  juga  akan  diserahkan  ke  PT. Askes? Kami ndak mau, kalau nanti daerah juga harus setor ke Askes dananya diserot lagi ke pusat, makanya Jamkessos di Jatim itu  melakukan  gugatan  kenapa  tidak diberikan ke daerah, padahal kita yakin premi yang diberikan kepada askes selama 1 tahun tidak akan habis seandainya untuk semuanya (ZR, Ketua salah satu Fraksi DPRD Kota Yogyakarta).
Berbagai keberatan dari daerah tetap tidak menyurutkan langkah pemerintah pusat untuk melaksanakan keputusannya tersebut. Oleh karena  itu,  pihak  Pemkot  Yogyakarta menindaklanjuti  Surat  Keputusan  Menteri Kesehatan  tersebut  dengan  mengeluarkan Keputusan Walikota Yogyakarta Nomor 138/ KEP/2005  tentang  Penetapan  Lokasi  dan Alokasi  Keluarga  Miskin  Sebagai  Peserta Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJK-MM) di Kota Yogyakarta 2005.
Jumlah gakin secara keseluruhan di Kota Yogyakarta tidak dapat dicakup oleh PT. Askes sebab dari total 70.661 gakin, hanya 50.415 gakin  yang  termasuk,  atau  selisih  20.252. Selisih inilah yang menjadi tanggung jawab pemerintah  daerah  untuk  mengalokasikan anggaran dalam APBD agar gakin yang tidak ter- cover oleh PT. Askes dapat memperoleh akses  yang  sama  untuk  memperoleh pelayanan kesehatan.
Untuk  pelaksanaan  di  level  pelayanan kesehatan terbawah, yaitu puskesmas, banyak yang mengeluhkan perubahan kebijakan yang terkesan  mendadak.  Hal  ini  tentu  saja merepotkan dan membingungkan puskesmas dalam  memberikan  pelayanan  kesehatan kepada gakin. Untuk mengetahui efektivitas program  bidang  kesehatan  dari  perspektif masyarakat,  berikut  ini  akan  ditampilkan rangkuman hasil wawancara dengan warga
Tabel 2
Distribusi Keluarga Miskin sebagai Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat bagi Masyarakat Miskin di Kota Yogyakarta Tahun 2005
Kecamatan Puskesmas Jumlah Gakin Rasio Askes thd Jumlah Gakin Tegalrejo Tegalrejo 8.698 6.206 Jetis Jetis 3.965 2.828 Gondokusuman Gondokusuman I 3.867 2.759 Gondokusuman II 2.242 1.599 Danurejan Danurejan I 2.541 1.813 Danurejan II 2.137 1.524 Gedongtengen Gedongtengen 1.688 1.204 Ngampilan Ngampilan 3.466 2.473 Wirobrajan Wirobrajan 4.219 3.010 Mantrijeron Mantrijeron 5.704 4.069 Kraton Kraton 3.662 2.612 Gondomanan Gondomanan 3.478 2.481 Pakualaman Pakualaman 2.288 1.632 Mergangsan Mergangsan 5.622 4.011 Umbulharjo Umbulharjo I 6.714 4.808 Umbulharjo II 4.092 2.822 Kotagede Kotagede I 6.257 3.442 Jumlah 70.667 50.415
Sumber: SK Walikota Yogyakarta Nomor 138/KEP/2005.
masyarakat di wilayah Kelurahan Sorosutan (Kecamatan Umbulharjo) yang dipilih secara purposif  dengan  pertimbangan  mewakili daerah  yang  masih  banyak  penduduknya bekerja di sektor pertanian. Wilayah kedua adalah Kelurahan Prawirodirjan (Kecamatan Gondomanan)  yang  dipilih  berdasarkan pertimbangan sebagai daerah slum (daerah kumuh  dan  padat  yang  berada  di  pinggir sungai).  Terakhir  adalah  Kelurahan  Kricak (Kecamatan  Tegalrejo)  yang  dipilih  karena merupakan daerah perkotaan yang berbatas dengan wilayah Kabupaten Sleman. Secara keseluruhan jumlah responden yang berhasil diwawancarai sebanyak 391 responden yang dilakukan  secara  sensus.  Jadi,  di  setiap kelurahan  sampel  dipilih  wilayah  RW  yang memiliki jumlah penduduk miskin paling banyak dan semua gakin diwawancarai.

## Implementasi Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

## a. Sosialisasi Program
Kebijakan  yang  telah  diputuskan  oleh pemerintah pusat untuk melaksanakan progam JPKMM  ditindaklanjuti  dengan  adanya sosialisasi  program.  Sosialisasi  dalam pelaksanaan  program  bidang  kesehatan memegang peranan yang sangat vital, sebab adanya  sosialisasi  menjamin  prinsip
transparansi dan akuntabilitas tetap terjaga. Di samping itu, penyebarluasan informasi sangat berpengaruh terhadap kelancaran program, bahkan keberhasilan program tersebut.
Proses  sosialisasi  ini  dilakukan  secara berjenjang. Pertama ,  informasi  mengenai program JPKMM pertama terjadi pada level birokrasi  mulai  dari  pusat  sampai  daerah, artinya  proses  tersebut  mulai  dari  Menteri Kesehatan selaku koordinator program sampai pada kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota. Bentuk  sosialisasi  yang  dilakukan  oleh pengambil  kebijakan  bidang  kesehatan dilakukan dengan berbagai cara. Dari hasil survei  bentuk  sosialisasi  program  JPKMM dapat dilihat pada Tabel 3.
Kedua ,  proses  sosialisasi  di  level kabupaten/kota  dilakukan  dari  Dinas Kesehatan kepada puskesmas. Kepala Dinas Kesehatan  sudah  melakukan  sosialisasi mengenai  program  JPKMM  dengan mengadakan pertemuan dengan semua kepala puskesmas, rumah sakit, dan stakeholders lainnya.
Ada  sosialisasi  ke  rumah  sakit, puskesmas,  bahkan  sampai  ke  tingkat bawah,  hanya  jika  sosialisasi  secara langsung disampaikan kepada masyarakat, biasanya yang datang hanya pembantunya saja. Kota Yogyakarta dalam sosialisasi
Tabel 3 Mekanisme Sosialisasi Program Jenjang Sosialisasi Bentuk sosialisasi Level pusat Membuat pedoman pelaksanaan dan pedoman teknis program JPKMM Rapat koordinasi tingkat pusat dengan instansi terkait Level kabupaten/kota Pihak Dinkes mengundang media massa untuk meliput sosialisasi program JPKMM Rapat dinas Rumah sakit/puskesmas Sosialisasi melalui poster oleh rumah sakit Melalui pertemuan warga
Sumber: Data Primer, 2005.

## Eddy Kiswanto
program kesehatan biasanya melibatkan pers dan juga membuka kotak pengaduan. Sosialisasi berbagai program pembangunan di Kota Yogyakarta termasuk kesehatan sangat terbantu dengan kerja sama  dengan  media  cetak  (Kadinas Kesehatan Kota Yogyakarta).
Banyak puskesmas mengaku mendapat undangan  dari  Dinas  Kesehatan  untuk mendapatkan penjelasan mengenai program JPKMM. Namun ada juga sebagian yang lain mengaku  sama  sekali  tidak  mendapatkan sosialisasi mengenai program JPKMM. Banyak kepala puskesmas mengaku tidak mendapat sosialisasi mengenai program JPKMM.
Kalau  program  JPKMM  itu  kita  belum mendapat,  ya  cuma  pokoknya  semua pasien gakin dilayani, ya terus terang saja pedoman pelaksanaannya saja kita baru dapat (seorang kepala puskesmas di Kota Yogyakarta).
Keberhasilan program juga dapat diukur dari sejauh mana informasi sampai kepada penerima manfaat. Informasi merupakan salah satu faktor penting untuk mengetahui sejauh mana  sebuah  program  diketahui  oleh masyarakat. Diketahuinya sumber informasi oleh  masyarakat  memperlihatkan  adanya proses  sosialisasi.  Hal  ini  penting  untuk mengetahui media informasi apa yang paling efektif untuk menyampaikan sebuah program. Informasi  mengenai  program  bantuan kesehatan  di  Kota  Yogyakarta  ternyata diketahui  oleh  semua  gakin  yang diwawancarai. Akan  tetapi,  yang  menjadi sumber  informasinya  justru  adalah  media informal,  yaitu  tetangga/masyarakat  yang mencapai 46,06 persen. Ini berarti informasi yang paling efektif menurut masyarakat adalah melalui metode dari mulut ke mulut ataupun informal.
Upaya  promotif  dilakukan  oleh  Dinkes melalui penyuluhan-penyuluhan, menyelenggarakan  pelatihan,  pertemuan
koordinasi  kecamatan,  perbaikan  gizi,  dan revitalisasi posyandu. Hanya saja faktor dana menjadi kendala karena belum cairnya dana program. Program yang akan dijalankan selalu mengalami keterlambatan dalam pencairan dana  sehingga  pada  saat  akan  melakukan sosialisasi kepada masyarakat tidak ada dana operasional  karena  dana  program  tersebut belum cair.
Bagaimana kita mau sosialisasi kalau dana saja tidak ada, sementara mau menitipkan lewat  pertemuan  PKK  atau  Dasawisma selalu saja ditanya apakah ada dananya. Dana  yang  kita  terima  selalu  terlambat sehingga  sosialisasi  memang  sangat kurang (K, Dinkes).
Kendala  dana  sering  membuat  pihak pelaksana  di  tingkat  bawah  mengalami kesulitan untuk menjalankan setiap program kesehatan, bahkan dana program JPKMM baru cair pada akhir 2005 ini. Program JPKMM yang mulai berjalan mulai Januari 2005 baru bisa dicairkan pada Oktober 2005.

## b. Tahap Pelaksanaan di Level Pelayanan Kesehatan Dasar (Puskesmas)
Program  JPKMM  secara  konsep dilaksanakan  mulai  Januari  2005,  tetapi puskesmas  tidak  secara  otomatis mendapatkan  dana  untuk  melaksanakan program  tersebut.  Pelaksanaan  program JPKMM yang tidak tepat waktu menyebabkan puskesmas  harus  mengambil  kebijakan tersendiri untuk tetap melayani pasien gakin. Hal ini ditempuh agar gakin tetap mendapatkan pelayanan  kesehatan  dasar  karena  kalau menerapkan aturan yang baku, pasien gakin akan  terlantar.  Pendataan  gakin  yang membutuhkan waktu lama turut memperlambat waktu pelaksanaan program ini, selain masih adanya masalah keterlambatan kartu Askes yang dibagikan kepada penerima manfaat.
Puskesmas  sebagai  pusat  pelayanan kesehatan  dasar  cukup  kerepotan  dengan
keterlambatan dana dan pembiayaan kartu Askes.  Posisi  dilematis  ini  mengharuskan puskesmas mengambil langkah bijak untuk tetap  memberikan  pelayanan  kesehatan kepada gakin dengan menggunakan kartu apa pun.
Kita tinggal menerima pasien dengan kartu gakin, entah kartu itu Askes maupun surat keterangan tidak mampu itu ya sudah kita layani. Kalau di lapangannya dia benar- benar gakin atau nggak itu kita tidak tahu. Soalnya sekarang kan banyak orang yang mengaku miskin, agar dapat pelayanan, kalau dapat bantuan kan juga lumayan. Kalau sebenarnya di lapangan seperti apa, kita nggak pernah ini sih ... nggak pernah diusuli, beban kita sudah banyak (seorang kepala puskesmas di Kota Yogyakarta).
Dilihat  dari  sisi  pendanaan,  program JPKMM  juga  mengalami  keterlambatan pencairan dan untuk tetap dapat menjalankan fungsi  pelayanan  kepada  masyarakat, puskesmas menggunakan sisa dana progam JPS-BK.  Pengelolaan  dana  JPKMM  untuk puskesmas pada periode Januari-Juni 2005 dilakukan  melalui  sistem  klaim  dari  jumlah pasien  yang  dilayani  kepada  PT. Askes. Periode pertama tersebut lebih ditujukan pada penanganan kuratif, sedangkan penanganan promotif  dan  preventif  tidak  ada.  Menteri Kesehatan kemudian melakukan perubahan kebijakan pengelolaan pelayanan kesehatan yang mencakup tindakan kuratif, preventif, dan promotif  sekaligus.  Pada  periode  Juli- Desember 2005, dengan perubahan instruksi Menteri  Kesehatan,  pengelolaan  dana  dari pemerintah  pusat  langsung  ditransfer  ke rekening puskesmas.
Dana program JPKMM sejak Januari-Juni rekening  untuk  puskesmas  langsung dipegang  oleh  PT. Askes,  bulan  Juli- Desember  rekening  langsung  dipegang oleh puskesmas. Januari-Juni, penekanan pada kuratif karena berdasarkan instruksi dari Menkes, setelah itu diubah menangani
promotif dan preventif (Kadinas Kesehatan Kota Yogyakarta).
Keterbatasan  dana  untuk  puskesmas menyebabkan  mereka  tidak  melakukan verifikasi  data  pasien  gakin  yang memeriksakan  kesehatan  di  puskesmas karena  tidak  mampu  secara  finansial  dan sumber daya. Gakin yang dapat menunjukkan kartu sehat, Askes, atau surat keterangan tidak mampu  dari  kepala  desa/lurah  langsung dilayani.  Hal  ini  dilakukan  untuk  tetap memberikan pelayanan kesehatan bagi gakin. Langkah  ini  akan  tetap  dilakukan  sampai selesainya pendistribusian kartu Askes.

## Manfaat Program JPKMM dari Perspektif Penerima Manfaat Program (Gakin)

## a. Kebiasaan Gakin dalam Memanfaatkan Pelayanan Kesehatan
Sebagai  ujung  tombak  pelayanan kesehatan di level paling rendah, puskesmas masih merupakan pilihan utama bagi keluarga miskin. Dipilihnya puskesmas lebih disebabkan oleh  biayanya  yang  murah.  Hal  ini  sejalan dengan  alasan  yang  dikemukakan  oleh sebagian besar responden (80,42 persen) yang memilih  pelayanan  puskesmas  karena biayanya ringan. Hanya saja dari beberapa pendapat  masyarakat  miskin  yang
8,77 58,77 32,46 0 20 40 60 Rendah Sedang Tinggi Gambar 1 Kualitas Pelayanan Kesehatan menurut Pengguna Askes
Sumber: Data Primer, 2005.
memanfaatkan  pelayanan  kesehatan  di puskesmas,  mereka  sering  merasa dianaktirikan. Hal ini seperti disampaikan oleh seorang warga di Sorosutan yang mengatakan: Saya sering dilarang oleh pihak puskesmas, kalau hanya sakit ringan jangan pakai JPKM.

## b. Jenis Bantuan Kesehatan yang Diterima oleh Gakin
Masyarakat  miskin  sering  kali  tidak mengetahui jenis bantuan yang mereka terima, apalagi adanya kebijakan yang sering berganti membingungkan masyarakat. Hal ini terkait erat dengan sosialisasi kepada masyarakat penerima manfaat yang belum berjalan secara efektif,  bahkan  sangat  minim.  Banyak puskesmas yang menerima keluhan dari warga masyarakat mengenai perubahan kebijakan dari  JPKM  Warta  Sehat  menjadi  JPKMM. Kutipan di bawah menunjukkan bagaimana masyarakat  menjadi  pihak  yang  terkena dampak  adanya  pergantian  kebijakan  dari pemerintah dalam bidang kesehatan.
Masyarakat bingung kartunya ganti lagi dan programnya ganti-ganti. Kemudian juga karena ketidaktahuannya dia mungkin ... kan dulu sempat ya, kan Askes itu harusnya sudah berlaku dari Januari ya ... tapi karena kartu belum turun-turun jadi ya ada yang mengumpat  dan  marah-marah  kepada kami. Ada yang juga merasa bahwa kartu Warta  Sehat  itu  sudah  nggak  berlaku, padahal itu masih kita layani juga (salah seorang kepala puskesmas).
Hasil penelitian menunjukkan masih ada 24,9 persen keluarga miskin yang tidak tahu sama  sekali  bantuan  kesehatan  apa  yang mereka terima. Jumlah tersebut cukup besar dan  harus  menjadi  perhatian  serius  dari pemerintah. Sementara itu, keluarga miskin yang mengetahui bahwa bantuan kesehatan yang mereka terima adalah dari Askes baru sebatas  informasi  saja  karena  kartu Askes belum  diterima.  Bantuan  kesehatan  dari
program JPKM Warta Sehat masih digunakan oleh masyarakat yang saat ini belum menerima kartu Askes, jadi kartu JPKM atau kartu sehat masih tetap bisa dilayani oleh puskesmas.
Program Askes yang dilaksanakan di Kota Yogyakarta sudah banyak penerimanya, hanya saja penduduk yang berpenghasilan tinggi (di atas Rp900.000,00) jumlahnya cukup banyak. Ketepatan sasaran program perlu dikaji lagi apakah sudah tepat sasaran atau belum karena hasil dari penelitian ini masih banyak gakin yang tidak menerima bantuan dan ada juga gakin yang memiliki penghasilan cukup besar yang juga mendapat bantuan.

## c  Manfaat menjadi Peserta Askes menurut Persepsi Masyarakat
Jaminan  pemeliharaan  kesehatan bertujuan untuk memberikan akses kepada masyarakat miskin agar mereka mendapatkan pelayanan kesehatan secara murah, bahkan gratis. Biaya kesehatan yang meningkat setiap

## Tabel 5
Jenis Bantuan Kesehatan
Jenis Bantuan Persentase Askes 65,9 JPKM 8,8 Kartu sehat 0,4 Tidak tahu 24,9 Total 100,00
Sumber: Data Primer, 2005.
Kita tetap melayani warga miskin yang belum memiliki kartu Askes karena hingga saat ini belum semua gakin menerimanya. Kasihan nanti kalau tidak dilayani karena mereka memang berhak menerima pelayanan secara gratis. Hanya saja kalau nanti kartu Askes sudah diterima semua oleh gakin yang punya kartu Askes saja yang kita layani secara gratis kalau tidak punya ya harus membayar (salah seorang kepala puskesmas).
tahun  semakin  memberatkan  masyarakat, padahal tingkat ekonomi sangat rendah. Hasil penelitian  ini  menunjukkan  59,39  persen responden  merasakan  manfaat  menjadi peserta Askes adalah dapat meringankan biaya kesehatan, sedangkan 40,61 persen mengaku belum menggunakan fasilitas yang ada dan hanya untuk berjaga-jaga jika sewaktu-waktu sakit. Responden yang merasakan manfaat menjadi peserta Askes sebagian besar pernah memanfaatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit.  Hal  ini  wajar,  sebab  jika  melakukan pemeriksaan ke puskesmas di Kota Yogyakarta biayanya masih murah, hanya Rp600,00. Jadi tidak menggunakan kartu Askes pun biaya di puskesmas masih terjangkau bagi gakin.
Saya terkena sakit ginjal dan harus cuci darah  seminggu  sekali,  padahal  biaya untuk sekali cuci darah mahal sekali sekitar Rp400.000,00/tiap cuci darah. Untungnya saya  punya  kartu Askes  sehingga  bisa bebas biaya untuk cuci darah, entah apa jadinya jika saya tidak punya kartu Askes walaupun  urusan  administrasinya  agak repot (SW 43 tahun, warga Prawirodirjan). Kutipan wawancara di atas menjadi ilustrasi bahwa kartu Askes bagi gakin memiliki manfaat yang  sangat  besar.  Mereka  merasakan manfaat adanya kartu Askes karena memiliki pengalaman langsung melakukan pengobatan tindak lanjut yang membutuhkan biaya yang besar di rumah sakit.
Jumlah  gakin  yang  belum  merasakan manfaat Askes yang dimilikinya cukup banyak dan alasan yang dikemukakan adalah mereka belum memakai kartu Askes tersebut. Ditinjau dari sisi usia, gakin yang belum memanfaatkan kartu Askes berusia sebagian besar di atas 40 tahun, jumlahnya mencapai 71 persen dari total gakin yang belum menggunakan kartu Askes. Padahal pada usia 40 tahun ke atas penduduk lebih  rawan  terkena  penyakit  karena menurunnya daya tahan tubuh akibat faktor usia.
Sementara itu, warga belum menggunakan kartu Askes yang telah diterimanya karena beberapa alasan. Beberapa petikan di bawah ini dapat menjadi sebuah gambaran mengapa warga masyarakat yang telah menerima Askes belum pernah menggunakannya.
Saya belum pernah menggunakan kartu Askes  untuk  berobat  ke  puskesmas walaupun sudah dapat kartu Askes, malu wong bayarnya cuman Rp600,00 aja kok gratis  (EV,  46  tahun  warga  di Prawirodirjan).
Adanya  program  jaminan  pemeliharaan kesehatan  sangat  membantu  warga  miskin karena  biaya  kesehatan  semakin  sulit dijangkau.  Sebagian  warga  yang  lain beranggapan  manfaat  kartu Askes  belum dirasakan karena belum pernah dipakai. Pada saat tidak sakit kartu hanya disimpan saja dan nanti  akan  digunakan  jika  ada  anggota keluarga  yang  sakit.  Faktor  inilah  yang memengaruhi rendahnya pemanfaatan kartu Askes  di  samping  keengganan  warga masyarakat  untuk  memakainya  jika  hanya berobat ke puskesmas karena biayanya masih murah,  hanya  Rp600,00.  Jika  rencana kenaikan  biaya  puskesmas  pada  2006 dilaksanakan, kemungkinan akan banyak gakin yang  memanfaatkan  kartu  Askes  yang dimilikinya  karena  biaya  puskesmas diperkirakan naik menjadi Rp4.000,00 atau naik 657  persen.  Salah  satu  alasan  yang dikemukakan oleh Pemkot Yogyakarta untuk menaikkan retribusi, antara lain, adalah dalam rangka  peningkatan  kualitas  pelayanan kesehatan. Selain itu, di wilayah lain biaya retribusi  sudah  dinaikkan  dan  di  beberapa puskesmas di wilayah Kota Yogyakarta yang berbatasan dengan daerah lain, banyak warga luar kota menggunakan jasa puskesmas di Kota  Yogyakarta.  Jika  rencana  tersebut dilaksanakan, dapat dipastikan bahwa gakin penerima Askes  akan  lebih  banyak  yang memanfaatkan fasilitas kesehatan terutama
puskesmas dengan menggunakan kartu Askes tersebut.
Selain  pemanfaatan  kartu Askes  yang belum efektif, ada beberapa faktor yang cukup merepotkan masyarakat dalam memperoleh kartu Askes. Masalah administrasi pada saat mengurus  pelayanan  di  rumah  sakit  dan kelengkapan administrasi misalnya, masalah administrasi menjadi kendala bagi gakin karena prosedurnya dirasakan cukup sulit dan tidak efektif. Biasanya ketika gakin datang dengan menggunakan  kartu Askes,  mereka  akan mendapatkan pelayanan yang kurang baik. Dimulai dari surat-surat yang harus dilengkapi oleh pasien sampai biaya obat yang harus tetap dibayar jika tidak termasuk daftar obat yang dikeluarkan oleh Askes.
Sulit ngurus administrasinya karena harus bolak-balik  ngurus  surat-surat,  padahal membutuhkan biaya transpor yang tidak sedikit, ini kan sudah menghabiskan duit mending ke swasta saja pelayanan lebih cepat dan lebih baik walau lebih mahal. Dan kalau di rumah sakit negeri kita ditempatkan di kamar kelas III yang kondisinya kotor serta bau (ST, 42 tahun di Sorosutan).
Tidak  semua  gakin  sanggup  untuk melengkapi persyaratan berupa foto karena dirasa  mahal  apalagi  tiap  anggota  rumah tangga masing-masing harus menyerahkan foto sendiri. Hal ini menyebabkan banyak gakin yang sudah mendapat kartu Askes tidak bisa menggunakannya karena tidak mampu untuk membayar biaya foto. Kesulitan lain adalah adanya batas waktu mengenai pengurusan Askes yang tidak diketahui oleh masyarakat sehingga  pada  waktu  persyaratan  sudah lengkap  dan  diurus  ke  PT. Askes  ternyata sudah tidak bisa karena sudah melewati batas waktu.
Keluarga  saya  mendapat  jatah Askes untuk 5 orang, tetapi belum punya foto/ syarat  belum  lengkap  karena  belum disahkan.  Setelah  mau  dilengkapi  dan
dikumpulkan ke koordinator Askes untuk wilayah RT, katanya sudah tidak berlaku karena waktu pengumpulan terlambat (E, 52 tahun di Kricak).
Persoalan  pemanfaatan  dan  perolehan kartu Askes yang belum optimal dan prosedur yang  sulit  bagi  masyarakat  tersebut menyebabkan  banyak  warga  masyarakat belum merasakan manfaat menggunakan kartu sehat.  Kondisi  tersebut  harus  disikapi  oleh pemerintah  untuk  mengevaluasi  program JPKMM,  sejauh  mana  program  itu  telah dirasakan  manfaatnya  oleh  masyarakat. Persentase gakin yang memanfaatkan kartu Askes masih kecil, sebanyak 46 persen warga mengaku belum pernah menggunakan kartu Askes  untuk  mendapatkan  pelayanan kesehatan.

## Kesimpulan dan Rekomendasi

## a. Kesimpulan
Berdasarkan  temuan  lapangan  dari penelitian ini, persoalan jaminan kesehatan bagi  masyarakat  miskin  cukup  kompleks. Kompleksitas  tersebut  disebabkan  oleh pertama ,  komitmen  Pemerintah  Kota Yogyakarta dalam bidang kesehatan terutama program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat  masih  cukup  rendah.  Hal  ini ditandai dengan minimnya alokasi anggaran untuk  program  tersebut.  Pemerintah  Kota Yogyakarta belum berani mengambil inisiatif untuk melahirkan kebijakan Sistem Jaminan Sosial  Daerah  (SJSD)  bidang  kesehatan. Program JPKM yang saat ini sedang berjalan adalah  program  dari  pemerintah  pusat. Seharusnya  Kota  Yogyakarta  dapat membangun sendiri sebuah sistem jaminan sosial daerah, sebab di masa otonomi daerah kesempatan terbuka luas. Kota Yogyakarta dapat belajar dari Kabupaten Jembrana, Bali dalam  pembuatan  sistem  Jaminan  Sosial Daerah  (Jamsosda).  Kabupaten  Jembrana
yang hanya memiliki APBD yang kecil, tetapi memiliki  komitmen  yang  kuat  untuk memberikan  jaminan  bagi  masyarakatnya untuk  menikmati  jaminan  kesehatan  dan pendidikan secara gratis.
Kedua , dalam program JPKM yang dikelola oleh Warta Sehat, peran serta masyarakat lokal lebih  menonjol  dalam  pembangunan kesehatan. Partisipasi masyarakat diwujudkan dengan adanya progam Santunan Plus yang bertujuan untuk membantu keluarga miskin yang salah satu anggotanya sakit sehingga tidak mampu bekerja. Sementara itu, program JPKMM  lebih  bersifat  sentralistis  karena merupakan keputusan politik dari pemerintah pusat dan masyarakat hanya menjadi sasaran program saja. Kontinuitas program yang sulit untuk  dipertahankan  menyebabkan pengukuran  tingkat  efektivitas  dan kemanfaatan program tidak optimal.
Ketiga , program JPKM yang dikelola oleh Warta  Sehat  memiliki  kelemahan  dalam menghimpun  dana  dari  masyarakat  karena iuran yang dibebankan tergolong kecil. Kondisi ini  menyebabkan  Warta  Sehat  sangat tergantung  pada  komitmen  dari  para pengurusnya  untuk  mau  menyumbangkan uang pribadi demi menutupi kekurangan dana. Jadi,  untuk  menjaga  keberlangsungan program, Warta Sehat sangat tergantung pada bantuan  dari  Pemerintah  Kota Yogyakarta. Bantuan dari pihak pemerintah kota jumlahnya tidak terlalu banyak sehingga yang tercakup dalam  paket  pelayanan  JPKM  hanya pelayanan dasar di tingkat puskesmas saja. Program JPKMM sendiri memiliki kelemahan karena tidak mampu untuk mencakup semua gakin  dan  dana  untuk  puskesmas  hanya berupa tindakan kuratif saja. Walaupun pada akhirnya ada revisi terhadap kebijakan JPKMM dengan memberikan tambahan alokasi dana untuk tindakan promotif, preventif, dan kuratif, hal  ini  menunjukkan  ketidaksiapan  dalam
pelaksanaan  program  termasuk  di  Kota Yogyakarta.
Keempat ,  terkait  dengan  pelaksanaan program  JPKMM,  Kota  Yogyakarta  belum memiliki  data  base  penduduk  miskin  yang lengkap untuk menentukan sasaran program asuransi  kesehatan  tersebut.  PT. Askes melaksanakan pendataan sendiri yang hasil akhirnya belum tentu sama dengan kondisi riil di lapangan karena perbedaan kriteria miskin antara BPS dengan Kota Yogyakarta.
Kelima ,  program  JPKM  dari  perspektif penerima  manfaat  menunjukkan  sebagian besar warga telah merasakan manfaat adanya kartu Askes  karena  biaya  kesehatan  yang harus dikeluarkan menjadi lebih ringan. Di sisi lain, masih banyak juga warga masyarakat yang belum merasakan manfaat memiliki kartu Askes karena adanya kebiasaan masyarakat miskin di Kota Yogyakarta yang lebih memilih pengobatan  sendiri  ataupun  dengan pengobatan  alternatif.  Faktor  lain,  yaitu terjadinya diskriminasi pelayanan oleh petugas kesehatan  yang  mereka  alami  pada  saat memanfaatkan  fasilitas  kesehatan  dengan menggunakan  kartu  Askes.  Hal  ini menyebabkan  banyak  gakin  yang  enggan menggunaka kartu Askes jika tidak terpaksa sekali.

## b. Rekomendasi
Pemerintah  Kota  Yogyakarta  harus menunjukkan  komitmen  yang  kuat  untuk berpihak  kepada  masyarakat  miskin. Keberpihakan  tersebut  dapat  diwujudkan dengan cara melaksanakan sistem jaminan sosial bidang kesehatan. Sistem jaminan sosial tersebut akan dapat berjalan jika pemerintah kota mau menaikkan secara drastis anggaran kesehatan dalam APBD. Hal ini dapat dilakukan dengan mengalihkan anggaran yang kurang berguna bagi masyarakat menjadi anggaran untuk  membangun  sistem  jaminan  sosial
daerah.  Paling  tidak  proporsi  anggaran kesehatan ditambah.
Pemerintah  Kota  Yogyakarta  dapat membangun sistem jaminan sosial sendiri dan bekerja sama dengan provider swasta yang terpercaya  untuk  mengelola  asuransi kesehatan masyarakat miskin. Subsidi yang semula  diberikan  untuk  biaya  obat-obatan RSUD dan puskesmas dapat digunakan untuk membayar premi asuransi bagi masyarakat. Langkah ini menunjukkan kemandirian daerah untuk melahirkan kebijakan sendiri di bidang kesehatan.
Perlu dilakukan verifikasi ulang data gakin hasil  pendataan  yang  sudah  dilakukan sehingga data gakin yang dihasilkan akan lebih akurat. Kota Yogyakarta hingga saat ini belum memiliki data base gakin, padahal kriteria gakin sudah ditetapkan. Dimilikinya data base gakin akan memberikan manfaat yang sangat besar dalam  pembanguan  daerah  karena  semua program  penanggulangan  kemiskinan menggunakan sumber data yang sama. Data gakin  yang  berasal  dari  satu  sumber  akan memperkecil kemungkinan adanya tumpang- tindih program antardinas seperti yang terjadi saat ini.
Perlu  adanya  peningkatan  pelayanan kesehatan  kepada  masyarakat  karena merekalah pihak pengguna pelayanan yang harus dilayani dengan sebaik-baiknya. Selama ini masih banyak diskriminasi yang dialami oleh gakin yang menggunakan kartu Askes pada saat  melakukan  pemeriksaan  kesehatan. Mereka sering kali dilayani terakhir walaupun datang lebih dulu, adanya tanggapan yang tidak  ramah  dari  petugas  kesehatan,  dan pengurusan  administrasi  untuk  klaim  yang
berbelit-belit.  Pelayanan  yang  prima dibutuhkan agar kualitas pelayanan kesehatan semakin meningkat dan menjadi lebih baik.

## Daftar Pustaka
Achir, Yaumil Ch. Agoes. 2002. Jaminan sosial nasional Indonesia. Makalah disampaikan pada Seminar  Nasional  Menggalang Masyarakat  Indonesia  Baru  yang Berkemanusiaan .  Diselenggarakan  oleh Ikatan  Sosiologi  Indonesia,  tanggal  28 Agustus di Bogor.
Departemen  Kesehatan.  2005.  Surat Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 56/MENKES/SKI/2005.
Flamma. 2004. Tragedi jaminan sosial dalam tiga orde, Flamma , Edisi 21 Vol.10 IRE, Yogyakarta.
Ilmu  Kesehatan  Masyarakat.  2005. Sistem Pembiayaan  dan  Peningkatan  Mutu Pelayanan  Kesehatan  di  Era  Otonomi. Yogyakarta: Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
Komite  Penanggulangan  Kemiskinan  Kota Yogyakarta.  2004. Hasil  Workshop Parameter Kemiskinan Kota Yogyakarta . Pemerintah Kota Yogyakarta.
Pardede, Donald dan Putri, Trisa Wahyuni. 2004. Kendali  Biaya  Pelayanan  Dokter Keluarga dalam Strategi Sistem Jaminan Pemeliharan Kesehatan . Dalam http://jpkm- online.net/kolomdokel.
Pemerintah  Kota  Yogyakarta,  2005.  Surat Keputusan  Walikota  Yogyakarta  Nomor
138/KEP/2005.