Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5780

## LEVEL DEPRESI PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS YANG SEDANG MENJALANI DIALISIS
Septa Meriana Lumbantoruan 1 , Lisandra Maria Goretti Bernadette Sidabutar 2
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tarumanagara 1,2 septameriana@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  level  depresi  dan  variabel  yang berhubungan  depresi  dari  data  demografi  dan  data  terkait  penyakit  pada  pasien  gagal ginjal  kronis  (GGK)  yang  sedang  menjalani  dialisis.  Metode  yang  digunakan  pada penelitian  ini  adalah  dengan  pendekatan  deskriptif cross-sectional dengan  melakukan wawancara  singkat  untuk  mengisi  lembar  isian  yang  telah  disediakan  yang  berisikan  20 pernyataan  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  hampir  20%  responden  terindikasi memiliki  gejala  depresi.  Simpulan,  diketahui  bahwa  obat  anti  hipertensi  berhubungan dengan depresi, dimana pasien yang tidak mendapatkan obat anti hipertensi memiliki skor depresi  yang  lebih tinggi.  Sejalan  dengan  itu, maka  penanganan  yang  komprehensif dan pengkajian  awal  pada  status  mental  pasien  GGK  sangat  penting  untuk  mengatasi  beban fisik dan psikologis dari pengobatan yang dijalani.
Kata Kunci:  Depresi, Dialisis, Gagal Ginjal Kronis, Ginjal

## ABSTRACT
This  study  aims  to  identify  depression  and  depression-related  variables  from demographic  and  disease-related  data  in  chronic  kidney  failure  (CKD)  patients undergoing  dialysis.  The  method  used  in  this  study  was  a  cross-sectional  descriptive approach  by  conducting  short  interviews  to  fill  in  the  provided  form  containing  20 statements.  The  results  showed  that  almost  20%  of  the  respondents  indicated  that  they had  symptoms  of  depression.  In  conclusion,  it  is  known  that  antihypertensive  drugs  are associated  with depression, whereas  patients who do not  receive antihypertensive drugs have  a  higher  depression  score.  In  line  with  that,  comprehensive  treatment  and  early assessment  of  the  mental  status  of  CRF  patients  are  critical  to  overcoming  the  physical and psychological burden of the medicine being undertaken.
Keywords: Depression, Dialysis, Chronic Renal Failure, Kidney

## PENDAHULUAN
Gagal Ginjal Kronis (GGK) merupakan penyakit ginjal penyebab sepuluh kematian tertinggi  di  dunia  (World  Health  Organization,  2020).  Penyakit  ginjal  kronis  adalah gangguan  pada  struktur  atau  fungsi  ginjal  lebih  dari  3  bulan,  dengan  implikasi  pada kesehatan  (Damayantie  et  al.,  2022;  Nabila,  2018).  Penyakit  ginjal  kronis  juga  tidak hanya  didefinisikan  sebagai  penyakit  ginjal  stase  akhir  atau  End  Stage  Renal  Disease (ESRD), namun juga diasosiasikan dengan komplikasi-komplikasi penyakit ginjal kronis (Pranadhita, 2022; Wijaya & Padila, 2019).
Prevalensi GGK di dunia berkisar 10% dari populasi dunia sehingga mencapai lebih dari  800  juta  jiwa.  Jumlah  ini  meningkat  selama  dua  dekade  terakhir  yang  berpengaruh besar  terhadap  beban    pengobatan  yang  harus  dikeluarkan  (Kovesdy,  2022).  GGK ditemukan  pada  2  dari  1000  orang  di  Indonesia  pada  tahun  2013,  meningkat  menjadi  4 per  1000  orang  di  tahun  2018,  dan  masih  meningkat  hingga  sekarang  (Hustrini  et  al., 2022).  Peningkatan  prevalensi  GGK  ini  berdampak  pada  kematian  1.2  juta  orang  pada tahun  2017  di  dunia,  dan  angka  ini  meningkat  41.5%  sejak  1990  (Bikbov  et  al.,  2020; Kovesdy,  2022).  Peningkatan  kasus  GGK  disebabkan  oleh  beberapa  faktor,  termasuk komorbiditas  (hipertensi,  diabetes  melitus,  dan  batu  ginjal),  sosiodemografi  (usia  lanjut, dan  berjenis  kelamin  wanita),  gaya  hidup,  obesitas,  dan  riwayat  merokok  (Kovesdy, 2022).
Tingkat  keparahan  GGK,  tingkat  kesakitan,  dan  tingkat  kematian  berhubungan dengan  tanda  dan  gejala  penyakit  GGK  itu  sendiri.  Ketidakmampuan  ginjal  untuk menyaring  darah menyebabkan  tanda dan  gejala  GGK bertambah  parah, dan hanya  bisa diatasi dengan dialysis. Dialisis hanya dilakukan pada pasien GGK dengan penurunan laju filtrasi  glomerulus  dan  adanya  perburukan  tanda  gejala  lainnya  (Vaidya  &  Aeddula, 2021).  Tanda  dan  gejala  tersebut  termasuk  mual,  muntah,  lelah,  pembengkakkan  pada kaki, pruritus, uremic frost, dan lainnya. Pasien GGK juga mengalami masalah psikologis seperti depresi yang merupakan akibat dari tanda dan gejala GGK (Mosleh et al., 2020).
Depresi  ditemukan  pada  23.7%  dari  pasien  GGK,  yang  merupakan  tiga  kali  lebih besar  dibandingkan  pada  populasi  umum  (Mosleh  et  al.,  2020).  Berbagai  penyebab depresi pada pasien  GGK termasuk  sosiodemografi, hipertensi,  status merokok, diabetes dan penyakit jantung coroner (Gadia et al., 2020; Virani et al., 2021). Selain itu, semakin tinggi  stadium  GGK  dan  pasien  yang  menjalani  dialisis  berhubungan  dengan  tingginya skor  depresi  pada  pasien  GGK  (Mosleh  et  al.,  2020).  Stadium  tinggi  GGK,  atau  yang lebih  dikenal  gagal  ginjal  kronis  stadium  akhir  mengalami  depresi  akibat  rendahnya psikososial dan gangguan fungsional sehari-hari (Al-Jabi et al., 2021).
Dialisis  yang  diharapkan  mengurangi  tanda  dan  gejala  GGK,  memiliki  efek samping  yang  menyebabkan  pasien  GGK  mengalami  depresi  (Gadia  et  al.,  2020). Namun, sebuah penelitian menemukan bahwa depresi pada pasien GGK tidak diakibatkan oleh  dialysis  (Khan  et  al.,  2019).  Adanya  inkonsistensi  temuan  depresi  pada  penelitian sebelumnya  pada  pasien  GGK  yang  menjalani  dialisis,  penting  dilakukan  sebuah penelitian  mengenai  kejadian  depresi  pada  pasien  GGK  yang  sedang  menjalani  dialisis. Selain  itu,  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  depresi  pada  penelitian  sebelumnya perlu  diidentifikasi  ulang  karena  adanya  perbedaan  karakteristik  populasi  penelitian. Lebih  lanjut,  depresi  pada  pasien  GGK  masih  belum  didiagnosa  dan  ditangani  dengan baik oleh petugas kesehatan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  desain cross-sectional ,  deskriptif  korelasi  pada sebuah  rumah  sakit  swasta  di  Jakarta.  Penelitian  ini  berlangsung  dari  Juli  sampai November 2022. Jumlah sampel yang digunakan pada penelitian ini  yaitu sebanyak 50 orang pasien dengan GGK melalui metode convenience sampling . Dengan jumlah sampel  50,  didapatkan power pada  penelitian  ini  adalah  83.51%  menggunakan  G- Power.
Kriteria  inklusi  yang  digunakan  adalah  pasien  yang  didiagnosa  GGK  stadium  1-5 oleh dokter spesialis nefrologi, sedang menjalani dialisis, berusia dewasa setidaknya 18 tahun (sesuai dengan hukum Indonesia), dan mampu berkomunikasi dengan fasih
dalam bahasa Indonesia. Pasien dengan gangguan mental dan pasien dengan kondisi tanda-tanda  vital  yang  tidak  stabil  merupakan  kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini. Variabel yang dikumpulkan pada penelitian ini termasuk data demografi (usia, jenis kelamin,  status  pernikahan,  latar  belakang  pendidikan,  dan  pekerjaan),  data  terkait penyakit (durasi GGK, durasi dialisis, frekuensi dialisis, tipe dialisis, komorbiditas, dan obat-obatan), dan data depresi.
Data  demografi  dan  data  terkait  penyakit  diperoleh  dari  responden  dan  rekam medis  responden.  Untuk  mengukur  skor  depresi,  digunakan The  Zung  Self-Rating Depression  Scale (ZDS),  yang  terdiri  dari  20  pernyataan.  ZDS  ini  dikembangkan pada  tahun  1965,  dan  memiliki  validitas  dan  reliabelitas  yang  baik.  ZDS  memiliki pernyataan  dengan  skala  Likert  dari  1  (jarang)  sampai  4  (seringkali).  Sepuluh pernyataan  ZDS  yaitu  pernyataan  1,  3,  4,  7,  8,  9,  10,  13,  15,  dan  19,  merupakan pernyataan  negatif  dengan  skor  1-4;  sedangkan  sepuluh  pernyataan  lainnya sebaliknya.  Skor  ZDS  berkisar  20-80  dan  dikategorikan  menjadi  4  kategori  depresi yaitu  <  50  adalah  normal,  50-59  depresi  ringan,  60-69  depresi  sedang,  dan  >70 depresi  berat.  ZDS  sudah  diterjemahkan  ke  Bahasa  Indonesia,  dan  merupakan kuisioner yang valid ( r table > 0.195) dan reliabel  ( Cronbach Alpha = 0.887). Lebih lanjut,  berdasarkan  rekomendasi  studi  Zung  pada  tahun  1972,  skor  ZDS  40 diindikasikan adanya gejala depresi, yang juga digunakan pada penelitian ini.
Penelitian  ini  mengimplelemtasikan  beberapa  prinsip  etik  termasuk  autonomi (responden secara sukarela terlibat dalam penelitian), beneficence, non-maleficence, dan  confidentiality.  Penelitian  ini  Sudha  menerima  lulus  etik  dari  Komite  Etik Universitas Esa Unggul dengan No.0922-10.011 /DPKE-KEP/FINAL- EA/UEU/X/2022.
Pada  data  analisis, penelitian  ini  menggunakan The  Statistical  Package  for Social  Science (SPSS)  versi  23.  Analisa  univariat  termasuk  distribusi  frekuensi, mean (SD), median, range , dan interquartile . Pada penelitian ini, kami menemukan bahwa  data  depresi  tidak  normal  setelah  dianalisa  menggunakan  beberapa  cara (histogram,  skewness,  kurtosis,  Shapiro-Wilk,  and  Kolmogorov-Smirnov).  Akibat dari  tidak  sesuainya  syarat  test  parametrik,  penelitian  ini  menggunakan  test  non parametrik untuk menganalisa analisa bivariat (termasuk Mann-Whitney, Spearmen, dan Kruskal-Wallis).

## HASIL PENELITIAN Data Demografi
Tabel. 1 Data Demografi Responden (N = 50) Characteristics n % M SD Range p r/U/H Usia 54.31 12.83 52.60 0.23 0.17 Jenis kelamin 0.18 -1.33 Laki-laki 33 66 Perempuan 17 17 Status pernikahan 0.15 -1.40 Belum menikah 5 10 Menikah 45 90 Latar belakang pendidikan 0.99 0.04 Sekolah dasar 7 14 Sekolah menegah pertama 13 26 Sekolah menegah atas 20 40 Pendidikan tinggi 10 20
Pekerjaan 0.25 2.70 Pengangguran/Pensiunan /Ibu rumah tangga 20 40 Tidak pekerja kantoran 18 36 Pekerja kantoran 12 24
Responden  pada  penelitian  ini  sejumlah  50  responden  dengan  GGK  yang sedang menjalani dialisis. Tabel 1 menunjukkan informasi mengenai data demografi. Rata-rata usia responden adalah 54.31 tahun ( SD 12.83 ). lebih dari setengah adalah laki-laki, dan sebagian besar sudah menikah. Latar belakang pendidikan 66% adalah sekolah  menengah  atas,  dan  60%  memiliki  pekerjaan  baik  bekerja  di  kantor  atau bukan pekerja kantoran.

## Data Terkait Penyakit
Tabel. 2 Data Terkait Penyakit Responden (N = 50) Characteristics n % M SD Range p r/U/H Durasi GGK (bulan) 29.22 17.04 83.00 0.59 0.07 Durasi dialisis (bulan) 27.35 17.02 83.50 0.74 0.07 Frekuensi dialisis (per minggu) 2.34 0.51 2 -0.07 -0.25 Tipe dialisis NA NA Hemodialisis 50 100 Dialisis peritoneal 0 0 Komorbiditas Hipertensi 42 84 0.90 -0.12 Diabetes Melitus 23 46 0.69 -0.39 Anemia 9 18 0.80 -0.24 Obat-obatan Suplemen kalsium   44 88 0.27 -1.08 Multivitamin 36 72 0.72 -0.35 Asam folat 34 68 0.09 -1.69 Anti hipertensi 34 68 0.00** -2.63 Diuretik 19 38 0.08 -1.69 ARB 17 34 0.73 -0.34 Betablockers 15 30 0.30 -1.02 ACEi 7 14 0.00 -2.64 Antilipidemik 7 14 0.32 -0.97 Note: ARB ( angiotensin receptor blocker ), ACEi ( angiotensin-converting enzyme inhibitors )
Tabel  2  menunjukkan  data  terkait  penyakit.  Responden  pada  penelitian  ini mengalami  GGK  rata-rata  selama  29.22  bulan  ( SD  17.04 ),  atau  hampir  3  tahun. Semua  responden  menerima  dialisis  bertipe  hemodialisis  selama  rata-rata  27.35 bulan  ( SD  17.02 )  ata  diatas  2  tahun.  Pada  saat  penelitian,  responden  rata-rata menjalani  dialisis  sebanyak  2.34  kali  per  minggu  ( SD  0.51 ).  Hipertensi  merupakan komorbiditas paling banyak, yaitu dialami oleh 80% responden dan diikuti penyakit diabetes  (46%).  Lebih  lanjut,  88%  dari  responden  diberikan  obat  lebih  dari  satu jenis,  termasuk  supelemen  kalsium  (88%),  multivitamin  (72%),  anti  hipertensi (68%), dan asam folat (68%).
Level  Depresi,  Data  Terkait  Penyakit  dan  Hubungannya  dengan  Depresi  pada Responden (N = 50)
Gambar. 1 Level kategori depresi (N=50)
Berdasarkan  gambar  1,  depresi  dikategorikan  menjadi  empat  tingkatan  yaitu normal, ringan, sedang, dan berat.
Secara keseluruhan, 92% responden pada level depresi normal dengan rata-rata skor depresi adalah 31.1 ( SD 10.52 ).  Analisa lebih lanjut ditemukan bahwa 18% dari reponden terindikasi depresi (Gambar 1.2).
Tabel. 3 Skor Zung Self-Rating Depression Scale No Pernyataan M SD IQR 1. Saya merasa sedih dan murung 1.30 0.90 1-1 2. Saya merasa paling baik pada pagi hari (merasa segar di pagi hari) 1.18 0.72 1-1 3. Saya bisa menangis mendadak atau menjadi mudah menangis 1.48 1.11 1-1 4. Saya punya masalah tidur di malam hari 2.08 1.45 1-4 5. Nafsu makan saya sebaik dulu 2.14 1.47 1-4 6. Saya masih bisa menikmati seks 2.86 1.47 1-4 7. Saya mengalami penurunan berat badan 1.84 1.36 1-4 8. Saya punya masalah konstipas 1.18 0.72 1-1 9. Jantung saya berdebar lebih cepat dibanding biasanya 1.18 0.72 1-1 10.  Saya merasa lelah tanpa sebab 1.42 1.05 1-1 11.  Pikiran saya jernih seperti biasanya 1.42 1.05 1-1 12.  Saya mudah untuk melakukan hal- hal yang biasa saya lakukan 1.78 1.32 1-4 13.  Saya merasa gelisah dan tidak bisa diam 1.18 0.72 1-1 14.  Saya merasa masa depan saya baik 1.18 0.72 1-1 15.  Saya lebih mudah tersinggung dibanding biasanya 1.72 1.29 1- 1.75 16.  Mudah bagi saya untuk menentukan keputusan 1.42 1.05 1-1 17.  Saya merasa berguna dan dibutuhkan 1.30 0.90 1-1 18.  Hidup saya cukup berwarna 1.36 0.98 1-1 19.  Saya pikir orang lain akan merasa lebih baik jika saya mati 1.24 0.82 1-1 20.  Saya masih menikmati hal-hal yang biasa saya lakukan 1.84 1.36 1-4
Dari  20  pernyataan Zung  self-rating  depression  scale ,  pernyataan  nomor  enam “Saya  masih  bisa  menikmati  seks”  memiliki  skor  tertinggi  ( mean  2.86,  SD  1.47 ).  Pada analisa  bivariat,  tidak  satupun  dari  variabel  deografi  berhubungan  dengan  depresi.  Pada data terkait penyakit, hanya obat antihipertensi berhubungan dengan hipertensi ( p < .00, U = -2.63).

## PEMBAHASAN
Hasil  dari  penelitian  ini  mendeskripsikan  depresi  pada  pasien  GGK  yang  sedang menjalani  dialisis  di  rumah  sakit  swasta  di  Indonesia.  Secara  keseluruhan,  skor  depresi pada  penelitian  ini  berada  pada  skor  yang  rendah.  Namun,  pada  penelitian  sebelumnya sudah ditemukan bahwa pasien GGK memiliki resiko tinggi mengalami depresi  (Mosleh et al., 2020). Depresi dialami oleh sebagian besar pasien dengan GGK, baik pasien  yang baru didiagnosa, menjalani transplantasi  ginjal, atau  sedang menjalani  dialysis  (Dziubek et  al.,  2021;  Shirazian,  2019).  Bahkan,  pasien  yang  baru  didiagnosa  GGK  cenderung memiliki skor depresi  yang  lebih tinggi  (Shirazian, 2019).  Rendahnya  skor depresi pada penelitian ini dapat  disebabkan  oleh lama  mengalami  GGK dan lama menjalani  dialisis. Responden  sudah  lama  didiagnosa  GGK  dan  menjalani  dialisis  hampir  tiga  tahun,
sehingga pasien pada penelitian ini sudah menyesuaikan diri dengan penyakit kronis yang dialaminya. Hal ini didukung oleh pernyataan penelitian sebelumnya bahwa depresi lebih banyak ditemukan pada pasien yang baru menjalani. Pasien yang menjalani dialisis lebih dari satu tahun dapat mengadaptasikan diri pada gejala yang timbul, dibandingkan dengan pasien  yang baru menjalani  dialisis kurang dari  satu tahun.  Pada pasien  baru  ditemukan gejala  seperti cemas,  depresi,  dan  penurunan kualitas hidup  pada  saat menjalani  dialysis (Elkheir et al., 2020).
Gejala  depresi  ditemukan  hampir  pada  seperempat  responden  pada  penelitian  ini. Pasien  yang  terindikasi  depresi  pada  penelitian  ini  konsisten  dengan  penelitian sebelumnya yang menemukan bahwa depresi sangat sering terjadi pada pasien GGK yang sedang menjalani dialysis (Sakiqi et al., 2022). Adanya gejala depresi pada pasien GGK harus ditangani segera dan lebih lanjut (Jones, 2020).
Pada  penelitian  ini,  pernyataan  ZDS  dengan  skor  paling  tinggi  adalah  pernyataan yang  berhubungan  dengan  kualitas  seks.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  responden  pada penelitian  ini  jarang  menikmati  seks  seperti  sebelumnya.  Terdapat  banyak  faktor-faktor yang berkontribusi pada disfungsi seks pada pasien GGK pada jenis kelamin perempuan dan laki-laki. Stres, berduka, depresi dan cemas merupakan hal psikologis dan fisisologis yang  menjadi  penyebabnya  (Harrison  et  al.,  2020).  Khususnya  pada  perempuan, kehidupan  seksual  dipengaruhi  Hasrat  dan  kepuasan.  Hal  ini  berhubungan  dengan perubahan gambaran diri, status fungsional, dan stamina selama pengobatan dan dialysis (Álvarez-Villarreal et al., 2019).
Berhubungan  dengan  data  terkait  penyakit,  hanya  responden  yang  tidak  mendapat obat anti hipertensi yang berhubungan dengan depresi. Pasien-pasien tersebut cenderung memiliki  skor  depresi  yang  lebih  tinggi.  Analisa  lebih  lanjut  menunjukkan  bahwa reponden  yang  tidak  menerima  obat  anti  hipertensi  ternyata  memiliki  komorbiditas hipertensi.  Hal  ini  sudah  diketahui  sebelumnya  bahwa  komorbiditas,  khususnya hipertensi,  berhubungan  dengan  depresi  pada  pasien  GGK  (Elkheir  et  al.,  2020).  Pada penelitian ini, pasien yang tidak menerima anti hipertensi, atau dapat dikatakan hipertensi yang  tidak  ditangani,  dapat  dihubungkan  dengan  masalah  kardiovaskular  dan  juga depresi.  Kejadian  penyakit  kardiovaskular  meningkatkan  angka  kesakitan  dan  angka kematian pada pasien GGK (Pugh et al., 2019).
Pada data demografi, tidak ada variabel yang berhubungan dengan depresi. Hal ini didukung  oleh  penelitian  sebelumnya  yang  menunjukkan  tidak  ada  data  sosiodemografi sebagai faktor penyebab depresi pada pasien GGK (Khan et al., 2019). Hanya umur yang memiliki  hubungan  dengan  depresi  pada  penelitian-penelitian  (Mosleh  et  al.,  2020). Pasien  dengan  usia  yang  lebih  tua  pada  penelitian  ini  memiliki  skor  depresi  yang  lebih tinggi.  Tingginya  skor  depresi  pada  usia  lanjut  dapat  dipengaruhi  oleh  dialisis,  dan kurangnya dukungan sosial (Mosleh et al., 2020).
Depresi meningkatkan resiko kematian pada penyakit kronis seperti GGK. Depresi pada  pasien  GGK  juga  menurunkan  status  fungsional  sehingga  mengurangi  kualiatias hidup  pasien  (Virani  et  al.,  2021).  Adanya  pengkajian  yang  regular  dari  petugas kesehatan, khususnya perawat, sangat penting untuk mencegah adaya gejala depresi pada pasien dengan GGK yang sedang menjalani dialisis.

## SIMPULAN
Depresi  dilaporkan  hampir  seperempat  pasien  pada  penelitian  ini.  Kehidupan seksual merupakan penyebab tingginya skor depresi pada ZDS. Lebih lanjut, depresi lebih  banyak  ditemukan  pada  pasien  yang  baru  menjalani  dialisis  dibandingkan
dengan  yang  telah  lama  menjalani  dialisis.  Komorbiditas  yaitu  hipertensi berhubungan  dengan  depresi  pada  pasien  GGK.  Hipertensi  memperburuk  kondisi GGK dan mengakibatkan penyakit kardiovaskular yang memperparah penyakit GGK. Hipertensi yang tidak didiagnosa dengan benar dapat menyebabkan masalah fisik dan psikologis termasuk depresi.

## SARAN
Adanya pengkajian awal pada pasien GGK mengenai status mental oleh petugas kesehatan,  khususnya  perawat  dibutuhkan  agar  dapat  menolong  pasien  GGK  yang menjalani  dialisis  beradaptasi  pada  penyakitnya.  Tanda  dan  gejala  depresi  termasuk masalah seksualitas juga harus dikaji untuk mencegah perburukan depresi pada pasien GGK.  Selain  itu,  pengkajian,  penegakan  diagnosa,  dan  pemberian  obat  pada  pasien GGK  yang  sedang  menjalani  dialisis  harus  diperhatikan  lebih  lanjut  oleh  petugas kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
Al-Jabi,  S.  W.,  Sous,  A., Jorf,  F.,  Taqatqa,  M.,  Allan,  M.,  Sawalha,  L.,  Lubadeh, E., Sweileh,  W.  M.,  &  Zyoud,  S.  H.  (2021).  Depression  among  end-Stage  Renal Disease  Patients  Undergoing  Hemodialysis:  a  Cross-Sectional  Study  from Palestine. Renal Replacement Therapy , 7 , 1–11. https://doi.org/10.1186/s41100- 021-00331-1
Álvarez-Villarreal, M., Velarde-García, J. F., Chocarro-Gonzalez, L., Pérez-Corrales, J.,  Gueita-Rodriguez,  J.,  &  Palacios-Ceña,  D.  (2019).  Body  Changes  and Decreased Sexual Drive after Dialysis:  A Qualitative Study on the Experiences of  Women  at  an  Ambulatory  Dialysis  Unit  in  Spain. International  Journal  of Environmental Research Public Health , 16 (17).
https://doi.org/10.3390/ijerph16173086
Bikbov, B., Purcell, C. A., Levey, A. S., Smith, M., Abdoli, A., Abebe, M., Adebayo, O.  M.,  Afarideh,  M.,  Agarwal,  S.  K.,  Agudelo-Botero,  M.,  Ahmadian,  E.,  Al- Aly,  Z.,  Alipour,  V.,  Almasi-Hashiani,  A.,  Al-Raddadi,  R.  M.,  Alvis-Guzman, N.,  Amini,  S.,  Andrei,  T.,  Andrei,  C.  L.,  &  Murray,  C.  J.  L.  (2020).  Global, Regional,  and  National  Burden  of  Chronic  Kidney  Disease,  1990–2017:  A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet , 395 (10225), 709–733. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30045-3
Damayantie,  N., Rusmimpong, R.,  Mashudi, M., &  Ditiaharman, R. (2022).  Analisis Faktor Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa. Jurnal Keperawatan Silampari, 6 (1), 585-592.
https://doi.org/https://doi.org/10.31539/jks.v6i1.4647
Dziubek,  W.,  Pawlaczyk,  W.,  Rogowski,  L.,  Stefanska,  M.,  Golebiowski,  T., Mazanowska,  O.,  Krajewska,  M.,  Kusztal,  M.,  &  Kowalska,  J.  (2021). Assessment of Depression and Anxiety in Patients with Chronic Kidney Disease and    After  Kidney  Transplantation-A  Comparative  Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health , 18 (19). https://doi.org/10.3390/ijerph181910517
Elkheir,  H.  K.,  Wagaella,  A.  S.,  Badi,  S.,  Khalil,  A.,  Elzubair,  T.  H.,  Khalil,  A.,  & Ahmed,  M.  H.  (2020).  Prevalence  and  Risk  Factors  of  Depressive  Symptoms among  Dialysis  Patients  with  End-Stage  Renal  Disease  (ESRD)  in  Khartoum, Sudan:  A  Cross-Sectional  Study. Journal  of  Family  Medicine  and  Primary
Care , 9 (7), 3639–3643. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_1229_19
Gadia, P., Awasthi, A., Jain, S., & Koolwal, G. D. (2020). Depression and Anxiety in Patients of Chronic Kidney Disease Undergoing  Haemodialysis: A Study from Western Rajasthan. Journal of Family Medicine and Primary Care , 9 (8), 4282– 4286. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_840_20
Harrison,  T.  G.,  Skrtic,  M.,  Verdin,  N.  E.,  Lanktree,  M.  B.,  &  Elliott,  M.  J.  (2020). Improving Sexual Function in People with Chronic Kidney Disease: A Narrative Review  of  an  Unmet  Need  in  Nephrology  Research. Canadian  Journal  of Kidney Health and Disease , 7 . https://doi.org/10.1177/2054358120952202 Hustrini, N. M., Susalit, E., & Rotmans, J. I. (2022). Prevalence and Risk Factors for Chronic Kidney Disease in Indonesia: An Analysis  of the National Basic Health Survey 2018. Journal of Global Health , 12 . https://doi.org/10.7189/jogh.12.04074 Jones, J. (2020). Depression: A Side Effect of CKD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology , 15 (12), 1692-1693. https://journals.lww.com/cjasn/Fulltext/2020/12000/Depression__A_Side_Effec t_of_CKD.2.aspx Khan,  A.,  Khan,  A.  H.,  Adnan,  A.  S.,  Sulaiman,  S.  A.  S.,  &  Mushtaq,  S.  (2019). Prevalence  and  Predictors  of  Depression  among  Hemodialysis  Patients:  A Prospective Follow-Up Study. BMC Public Health , 19 . https://doi.org/10.1186/s12889-019-6796-z Kovesdy,  C.  P.  (2022).  Epidemiology  of  Chronic  Kidney  Disease:  An  Update  2022. Kidney International Supplements , 12 (1), 7–11. https://doi.org/10.1016/j.kisu.2021.11.003 Mosleh, H., Alenezi, M., Johani, S. A., Alsani, A., Fairaq, G., & Bedaiwi, R. (2020).
Prevalence  and  Factors  of  Anxiety  and  Depression  in  Chronic  Kidney  Disease Patients  Undergoing  Hemodialysis:  A  Cross-Sectional  Single-Center  Study  in Saudi Arabia. Cureus , 12 (1). https://doi.org/10.7759/cureus.6668
Nabila,  A. (2018).  Analisis  Biaya  Satuan  dan  Kualitas  Hidup  Penderita  Gagal  Ginjal Kronik yang Menggunakan Tindakan Hemodialisis di Rumah Sakit Tebet Tahun 2015. Jurnal  Administrasi  Rumah  Sakit  Indonesia,  1 (3),  124-134. http://dx.doi.org/10.7454/arsi.v1i3.2178
Pranadhita,  I.  B.  C.  (2022).  Analisis  Kajian  Pustaka  Faktor-Faktor  yang Mempengaruhi  Kualitas  Hidup  Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik  yang  Menjalani Hemodialisis. Syntax  Literate;  Jurnal  Ilmiah  Indonesia,  7 (6),  8009–8015. http://dx.doi.org/10.36418/syntax
Pugh,  D.,  Gallacher,  P.  J.,  &  Dhaun,  N.  (2019).  Management  of  Hypertension  in Chronic Kidney Disease. Drugs , 79 (4), 365–379.
https://doi.org/10.1007/s40265-019-1064-1
Sakiqi,  J.,  Vasilopoulos,  G.,  Koutelekos,  I.,  Polikandrioti,  M.,  Dousis,  E.,  Pavlatou, N.,  Kalogianni,  A.,  Tsirigotis,  S.,  &  Gerogianni,  G.  (2022).  Depression  among Hemodialysis Patients: Related Factors and the Impact of Insomnia and Fatigue. Cureus , 14 (5). https://doi.org/10.7759/cureus.25254
Shirazian, S. (2019). Depression in CKD: Understanding the Mechanisms of Disease.
Kidney International Reports, 4(2) , 189–190. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2018.11.013 Vaidya, S. R., & Aeddula, N. R. (2021). Chronic Renal Failure . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535404/
Virani, A., Shah, R. P., Haneef, G., Khan, A. T., Dias, C. C., Pereira, K. N., Gupta, S.,
&  Sharma,  P.  (2021).  Depression  Impairs  Level  of  Functioning  in  Chronic Kidney Disease Inpatients: A Case-Control Study. Cureus , 13 (6). https://doi.org/10.7759/cureus.16017
Wijaya,  A.  K.,  &  Padila,  P.  (2019).  Hubungan  Dukungan  Keluarga,  Tingkat Pendidikan dan Usia dengan Kepatuhan dalam Pembatasan Asupan Cairan pada Klien  ESRD  yang  Menjalani  Terapi  Hemodialisa. Jurnal  Keperawatan
Silampari, 3 (1), 393-404. https://doi.org/10.31539/jks.v3i1.883 World Health Organization. (2020). The top 10 causes of death . https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death