## GAMBARAN KEJADIAN DEPRESI POSTPARTUM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS 2 SOKARAJA
Khamidah Achyar 1 , Wulan Margiana 2 E-mail: khamidahachyar30@gmail.com
Program Studi Kebidanan DIII Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Purwokerto Jl. Supardjo Rustam Km.7 PO BOX 229 Purwokerto 53181 Telp. (0281)6844253

## ABSTRAK
Angka  kejadian  depresi  postpartum  (DPP)  di  wilayah  Indonesia  sekitar  10-20%,  hal  ini  sama  dengan beberapa  negara  lainnya  seperti  di  India dan  Iran.  Gejala  DPP  dapat  dikenali  dengan  gangguan  mood.  Adapun penyebab DPP yaitu usia muda, dirawat di rumah sakit, non-inisiasi menyusui dini, inkontinensia urin, multiparitas, fungsi kesehatan mental, status sosial rendah, dan masalah kesehatan fisik.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui angka kejadian deperesi pada ibu nifas (Depresi PostPartum) di wilayah kerja Puskesmas 2 Sokaraja Jumlah responden sebanyak 29 orang. Desain penelitian dengan menggunakan Crossectional.  Hasil  penelitian  ini  yaitu kejadian  depresi  postpartum  di  wilayah  kerja  Puskesmas  2  Sokaraja sebanyak  10,2%.  Usia  responden  antara 20-35  tahun  (96,6%),  pendidikan  SMA  (62,1%). pekerjaan  IRT  (82,2%), status  menikah  pertama  (96,6%),  primipara  (44,8%),  tempat  bersalin  di  puskesmas  (75,9%),  semua  mendapatkan pelayanan faskes, periode masa nifas  >14 hari (89,7%), jenis persalinan pervaginam (89,7%),semua responden tidak mempunyai  riwayat  penyakit,  tidak  ada  yang  riwayat  stress  dan  tidak  ada  yang  mengalami  komplikasi  kehamilan, komplikasi persalinan (17,2%), semua mendapat pendampingan persalinan dan bantuan merawat bayi. Kesimpulan: Ibu nifas di wilayah kerja Puskesmas 2 Sokaraja ada yang mengalami DPP. Kata Kunci: Depresi Postpartum, Puskesmas
1. Pendahuluan Periode nifas minggu pertama merupakan  periode  yang  rentan  karena  masa adaptasi, sehingga permasalahan yang timbul pada  periode  ini  segera  diatasi agar  tidak berdampak  pada kejadian  komplikasi  masa nifas  maupun  perkembangan  pola  asuh. Prevalensi depresi postpartum sekitar 7-20%. 1
Hasil  penelitian di  India juga  menyebutkan prevalensi  depresi  pada  3  dan  12  bulan setelah  melahirkan  adalah  11,8%  dan di Côted'Ivoire 16,1%dan  8,9%  dan di  Ghana 7,2% 1 sementara  hasil  penelitian  di  Sumatera, menunujukkan  prevalensi postpartum depresi sebesar 12.5%. 2
Depresi  postpartum memiliki  efek merusak  pada  anak-anak  dan  keluarga. Kesehatan  ibu  nifas  dipengaruhi  oleh  faktor fisik maupun psikologis. 3 Ibu postpartum yang mengalami depresi berefekpada penyakit demam
pada anak-anak, dengan
kemungkinan  demam  pada  anak  sekitar  1,57 kali  dibandingkan  ibu  yang  tidak  mengalami depresi postpartum. 1
Hasil penelitian mengidentifikasi bahwa gejala  depresi postpartum yaitu dengan  menentukan  suasana  hati  ibu.  Hasil
identifikasi  penelitian  menunjukkandimensi yang  berhubungan  yaitu pengucilan  sosial, perilaku  bayi  dan  isolasi  sosial  antara  ibu yang  mengalami migran.  Kontribusi  yang paling  besar  dalam  penelitian  ini  adalah harapan ibu.  Penelitian ini membuktikan ada Pengaruh  perinatal  pada  suasana  hati  depresi postnatal. 4
Wanita  yang  rendah penyesuaiannya akan  mengalami  Stress  dan  depresi yang lebih  tinggi  pada  kasus  korban  kekerasan seksual dan kekerasan fisik selama kehamilan.  Pada  kelompok  lain  ditemukan bahwa akan lebih tinggi dialami pada depresi postpartum. 5 Variabel  prediktor  postpartum depresi yaitu usia ibu yang muda, ibu dirawat di  rumah  sakit,  non-inisiasi  menyusui dini, inkontinensia urin, multiparitas, fungsi kesehatan mental  yang rendah, status  sosial rendah dan  kesehatan  fisik  yang  berfungsi rendah. 6

## 2. Metode Penelitian
Metode penelitian ini metode deskriptif,  dengan  menggunakan  desain penelitian cross-sectional. Populasi  pada penelitian  ini  yaitu  ibu  nifas  yang berada di
wilayah kerja Puskesmas 2 Sokaraja. Peneliti mengujungi  responden  ibu  nifas  dengan bantuan  bidan  desa dan  mahasiswa  praktik kebidanan  komunitas pada  kunjungan  nifas pada rentang waktu minggu pertama postpartum  atau  lebih,  untuk  melakukan pemeriksaan nifas dan pemantauan psikologis dengan  menggunakan  daftar  pertanyaan Epidenburgh  Postpartum  Depression  Scale. Adapun  jumlah  responden  dalam  penelitian ini yaitu sebanyak 29 orang ibu nifas dengan menggunakan  total  sampling  ibu  nifas  yang ada  selama  1  bulan    dari  Desember  2016- Januari  2017. Lokasi penelitian  yaitu  di wilayah kerja Puskesmas 2 Sokaraja.

## 3. Hasil dan Pembahasan
A. Hasil
Jumlah  responden  dalam  penelitian  ini sebanyak  29  ibu  nifas.  Angka  kejadian depresi postpartumdan  beberapa  karakteristik ibu  nifas  di  wilayah  kerja  Puskesmas  2 Sokaraja  dapat  dilihat  berdasarkan  distribusi frekuensi tabel berikut.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Usia Responden Usia Jumlah % < 20 tahun 1 3,4 20-35 tahun 28 96,6 Total 29 100 Usia responden pada  rentang    20-35 tahun yaitu sejumlah 28 orang (96,6%). Tabel  2.  Distribusi  Frekuensi    Pendidikan Responden Pendidikan Jumlah % SMP 10 34,5 SMA 18 62,1 PT 1 3,4 Total 29 100 Pendidikan  responden  paling  banyak yaitu SMA sejumlah 18 orang (62,1%).
Tabel3. Distribusi  Frekuensi  Pekerjaan Responden Pekerjaan Jumlah % IRT 24 82,2 Pekerja/swasta 5 17,2 Total 29 100
Pekerjaan responden paling  banyak yaitu IRT sejumlah 24 orang (82,2%).
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Pernikahan Pernikahan Jumlah Jumlah % Pertama kali 28 96,6 Kedua/dst 1 3,4 Total 29 100 Responden  menikah  pertama    berjumlah 28 orang (96,6%). Tabel 5. Distribusi  Frekuensi  Jumlah Persalinan Persalinan Jumlah % Pertama 13 44,8 Kedua 12 42,4 Ketiga 4 13,8 Total 29 100 Responden  dengan persalinan pertama adalah paling banyak yaitu 13 orang (44,8%) Tabel 6. Distribusi  Frekuensi  Tempat Bersalin Tempat Bersalin Jumlah % Puskesmas 22 75,9 Rumah Sakit 7 24,1 Total 29 100
Tempat  bersalin  responden  paling banyak menggunakan  fasilitas    kesehatan  di puskesmas sebanyak 22 orang (75,9%).
Tabel 7. Distribusi  Frekuensi  Periode Masa Nifas
Periode Masa Nifas Jumlah % <14 hari 3 10,3 >14 hari 26 89,7 Total 29 100 Periode  masa  nifas  responden  paling banyak  >14  hari yaitu  sebanyak  26  orang (89,7%).
Tabel 8. Distribusi  Frekuensi Jenis Persalinan Jenis Persalinan Jumlah % Normal 26 89,7 SC 3 10,3% Total 29 100 Jenis  persalinan    responden  paling banyak normal sebanyak 26 orang (89,7%)
Tabel 9. Distribusi  Frekuensi  Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Jumlah % Ada 0 0 Tidak Ada 29 100 Total 29 100 Responden  tidak  ada yang  mempunyai riwayat penyakit Tabel 10. Distribusi Frekuensi Komplikasi Kehamilan Komplikasi kehamilan Jumlah % Tidak ada 0 0 Ada 29 100 Total 29 100 Responden  tidak  ada  yang  mengalami komplikasi kehamilan Tabel 11. Distribusi Frekuensi Komplikasi Persalinan Komplikasi Persalinan Jumlah % Tidak ada 24 82,8 Ada 5 17,2 Total 29 100 Responden yang mengalami komplikasi  persalinan  sebanyak  5  orang (17,2%) Tabel 12. Distribusi  Frekuensi  Riwayat stres Riwayat Stress Jumlah % Tidak ada 29 100 Ada 0 0 Total 29 100 Semua esponden  tidak  ada  yang mengalami  riwayat stress sebelumnya. Tabel 13. Distribusi Frekuensi Usia Suami Usia Suami Jumlah % 20-40 tahun 27 83,2 >40 tahun 2 6,8 Total 29 100 Usia suami responden terbanyak dalam rentang 20-40 tahun yaitu 27 orang (83,2%) Tabel 14. Distribusi Frekuensi Pendidikan Suami Pendidikan Suami Jumlah % SMP 4 13,8 SMA 8 27,6 PT 17 58,6 Total 29 100 Pendidikan suami responden terbanyak PT(Pendidikan  Tinggi)    yaitu  17  orang (58,6%) Tabel 15. Distribusi  Frekuensi  Pemberian uang belanja Pemberian uang belanja Jumlah % Ya 29 100 Tidak 0 0 Total 29 100 Semua  responden  mendapatkan  uang belanja dari suami. Tabel 16. Distribusi Frekuensi Pendampingan persalinan Pendampingan persalinan Jumlah % Didampingi 28 96,6 Tidak didampingi 1 3,6 Total 29 100 Suami  responden    yang  mendampingi persalinan sebanyak 28 orang (96,6%). Tabel 17. Distribusi  Frekuensi  Membantu istri merawat bayi baru lahir Membantu istri merawat BBL Jumlah % Ya 29 100 Tidak 0 0 Total 29 100 Semua responden mendapatkan bantuan dari suami dalam merawat BBL. Tabel 18. Distribusi  Frekuensi  Pelayanan petugas kesehatan Kesesuaian pelayanan Jumlah % Ya 29 100 Tidak 0 0 Total 29 100 Semua responden mendapatkan pelayanan yang sesuai di KIA.
Tabel 19. Distribusi  Frekuensi  Skor depresi Skor EPDS Jumlah % < 10 26 89,8 >10 3 10,2 Total 29 100
Responden  yang    mendapatkan    skor DPP< 10 sebanyak 26 orang (89,8%).

## B. Pembahasan
1) Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  ibu nifas  yang  mendapatkan  skor  EPDS  > 10 sebanyak  3  orang  (10,2%).  Hal ini dapat  disimpulkan  sebagai  angka kejadian depresi postpartum di wilayah kerja  Puskesmas  2  Sokaraja  sebanyak 10,2%. Hasil  penelitian dari beberapa jurnal  kejadian  depresi  postpartum persentasi  beragam  sekitar  sekitar  7- 35%.  Hasil  penelitian    menyebutkan prevalensi depresi pada 3 dan 12 bulan setelah  melahirkan  adalah  11,8%  dan 16,1% ( di Côted'Ivoire) dan 8,9% dan 7,2% (di Ghana) 1 , 10-15% 7 dan 34,8% 8 sementara hasil penelitian di Sumatera, menunujukkan  prevalensi  postpartum depresi sebesar 12.5%. 2
2) Karakteristik  ibu  nifas  berdasarkan hasil  penelitian  ini  sebagai  bagian  dari faktor-faktor penyebab terjadinya depresi postpartum yaitu: a) Usia responden. Berdasarkan penelitian di  kota  Ilam,  Iran  Barat bahwa rata-rata usia ibu postpartum 27-33 tahun. 8 Berdasarkan  penelitian di  Sweden bahwa usia meningkatkan kejadian depresi,  semakin  lanjut usianya maka semakin  berisiko  terjadi depresi sekitar 1,25 kali. 9
b) Pendidikan. Berdasarkan hasil penelitian. Taherifard,et.al. Perbedaan  yang  signifikan bahwa wanita  yang memiliki  tingkat pendidikan  rendah  adalah  faktor risiko signifikan yang paling
penting terkait dengan PPD (Postpartum Depression). 8 c) Pekerjaan. Berdasarkan
penelitianTaherifard,et.al.
Perbedaan  yang  signifikan  diamati antara  skor  depresi  sebelum  dan sesudah  melahirkan  menunjukkan bahwa  ibu  yang  dipekerjakan dibandingkan  dengan  pembantu rumah tangga lebih berisiko terhadap  PPD. Berdasarkan  hasil penelitian Lewis BAdiantara wanita yang bekerja di luar rumah, tidak  ada  perbedaan  antara  mereka yang bekerja penuh waktu. 8
d) Status  pernikahan. Berdasarkan penelitia Maria Muzik, et.al. BahwaFaktor  (demografi,  sejarah, dan gestasional),
Riwayat pelecehan  anak,  risiko  demografi, dan  jumlah  gejala  PTSD  seumur hidup  meningkat  kehamilan-Onset risiko  PTSD,  sedangkan  lobus gejala  PTSD  gestasional  paling baik diprediksi oleh sementaraTrauma  dan  kegelisahan tenaga kerja. Wanita dengan gejala PTSD terbesar  meningkat  selama kehamilan tersebut Paling mungkin menderita depresi pascamelahirkan dan melaporkan penurunan hubungan ikatan bayi mereka pada 6 minggu pascapersalinan. 10
e) Periode  masa  nifas.Berdasarkan penelitian Maliszewska K,et.al.bahwa Secara  keseluruhan, 48  pasien  (12,40%)  ditemukan berisiko
mengalami depresi
pascamelahirkan  antara  minggu keempat dan delapan setelah melahirkan. Sindrom pramenstruasi  dan EPDS> 12 poin selama  minggu  pertama  setelah melahirkan  meningkatkan  risiko depresi pascakelahiran. 11
f) Jenis persalinan. Berdasarkan penelitian Taherifard,et.al. Perbedaan  yang  signifikan  diamati antara  skor  depresi  sebelum  dan sesudah
melahirkan.
Jenis
persalinan,  status  sosial  ekonomi rendah,  dan  perempuan  memiliki tingkat  pendidikan rendah  adalah faktor risiko signifikan yang paling penting terkait dengan PPD. 8
g) Riwayat penyakit, komplikasi kehamilan dan persalinan. Berdasarkan hasil penelitian Surkan  PJ,et.al.  bahwa penyakit selama  tiga  bulan  pascapersalinan pertama  adalah  faktor  risiko  untuk gejala  depresi,  dengan hubungan yang kuat  untuk  kejang  dan penyakit hepatobiliari. 12 Berdasarkan hasil penelitian Lara-Cinisomo S, Kurang  dari  sepertiga  wanita mengalami depresi pada saat
pendaftaran. Depresi pralahir, PPD,  dan  kecemasan  dikaitkan secara signifikan dengan penghentian  menyusui  dini  (yaitu, berhenti  menyusui  sebelum  2 bulan). Ada interaksi yang
signifikan antara penghentian menyusui  dini  dan  status  depresi pada  OT  pada  minggu  ke  8 postpartum. 13
h) Riwayat  stress. Berdasarkan  hasil penelitianSilverman,et.al. dalam studi  berbasis  populasi  terbesar sampai  saat  ini,  risiko  PPD (Postpartum Depression) lebih tinggi  20  kali  lebih  untuk  wanita dengan riwayat depresi, dibandingkan wanita tanpa riwayat. Demikian juga berdasarkan  hasil  penelitian Bina Rriwayat depresi merupakan prediktor signifikan gejala PPD. 9 i) Usia suami dan tingkat pendidikan suami responden. Berdasarkan penelitian Prenoveau J, et.al. bahwa calon  ayah  juga  mengalami tingkat depresi saat menanti kelahiran  bayinya.  Berdasarkan penelitian  Prenoveau  ini  bahwa proporsi yang signifikan dari calon ayah  menunjukkan  gejala  depresi selama  periode  perinatal.  Depresi antenatal ayah dapat secara signifikan  memprediksi  tingkat depresi pascamelahirkan ayah yang lebih tinggi. Faktor risiko
psikososial secara konsisten
dikaitkan  dengan  depresi  ayah dalam berbagai titik waktu. 14
j) Status  ekonomi.Berdasarkan  hasil penelitian Bina  R,et.al.    bahwa penghasilan  dan  jumlah  kehamilan di  masa  lalu  merupakan  prediktor signifikan gejala PPD. 15
k) Dukungan suami.Berdasarkan penelitian Morais AODS,et.al. BahwaGejala depresi pada kehamilan dan postpartum
dikaitkan dengan skor depresi yang lebih tinggi, yang mengindikasikan adanya  gangguan  pada  hubungan ibu / anak. Efek terbesarnya adalah gejala  depresi  pada  kehamilan. Faktor  lain  yang  terkait  dengan skor PBQ  yang lebih tinggi adalah dukungan sosial yang lebih rendah, status  sosial  ekonomi  yang  tidak menguntungkan,  dan  hidup  tanpa pasangan,  oleh asosiasi tidak langsung. 16

## 4. Kesimpulan
a. Jumlah responden dalam penelitian ini 29 orang  ibu  nifas.  Hasil  analisi  ini  dapat disimpulkan  sebagai  angka  kejadian depresi  postpartum  di  wilayah  kerja Puskesmas 2 Sokaraja sebanyak 10,2%.
b. Usia  ibu  nifas  antara 20-35  tahun
(96,6%). Pendidikan  responden  sebagian besar SMA (62,1%). pekerjaan responden  paling  banyak  yaitu  IRT (82,2%).  Responden  menikah  pertama (96,6%). responden paling  banyak dengan  persalinan  pertama  adalah  paling banyak (44,8%), tempat bersalin responden  paling  banyak  menggunakan fasilitas  kesehatan di puskesmas (75,9%) dan mendapatkan  pelayanan  yang  sesuai di  KIA. Periode  masa  nifas  responden paling  banyak  >14  hari  (89,7%). Jenis persalinan    responden  paling  banyak normal  (89,7%).  Semua  responden  tidak mempunyai rowayat penyakit
sebelumnya,  tidak  ada  yang  riwayat stress,  tidak  ada  yang mengalami komplikasi kehamilan, ada yang mempunyai komplikasi persalinan (17,2%). Usia suami responden
terbanyak  dalam  rentang  20-40  tahun  27 orang (83,2%), pendidikan suami responden terbanyak PT(Pendidikan Tinggi)    (58,6%), semua  responden mendapatkan uang belanja dari suami dan mendapatkan  dukungan  pendampingan persalinan  maupun  perawatan  bayi  baru lahir.

## 5. Daftar Pustaka
[1] Guo N., Bindt C., Bonle M.T., Poku J.A., Hinz  R.,  Barthel  D.,  Koffi  M.,  Posdzich S.,  Deymann  S.,  Barkmann  C.,  Schlüter L.,  Jaeger  A.,Nguah  S.B.,  Eberhardt, K.A.,  NGoran  E.,  Tagbor  H,,  and Ehrhardt  S. Association  of  Antepartum and Postpartum Depression in Ghanaian and  Ivorian  Women  With  Febrile  Illness in  Their  Offspring:  A  Prospective  Birth Cohort Study. Am J Epidemiol. 2013;178(9):1394 – 1402
[2] Nasution  S.K., Gambaran  Karakteristik Demografi  Penderita  Sindrom  Depresi Postpartum Di  Rumah  Sakit  Umum
Daerah  Dr.  Pirngadi  Kota  Medan.  Tesis
FK Universitas Sumatera Utara. 2011
[3] Schiller C.E., Brody S.M., Rubinow D.R.
The  Role  of  Reproductive  Hormones  in Postpartum Depression.CNS Spectr. 2015 February ; 20(1): 48 – 59
[4] Eastwood J.,  Jalaludin  B.,Kemp  L., Phung  H.,  Barnett  B.,Tobin  J. Social Exclusion, Infant Behavior, Social Isolation,  And  Maternal  Expectations Independently Predict Maternal Depressive Symptoms. Brain and Behavior 2013; 3(1): 14 – 23 doi:
10.1002/brb3.107
[5] Flanagan J,C., Gordon K.C., Moore T.M., Stuart G.L., Women’s Stress, Depression, and  Relationship  Adjustment  Profiles  as They Relate to Intimate Partner Violence and  Mental  Health  During  Pregnancy and  Postpartum. Psychol Violence.  2015 January ; 5(1): 66 – 73.
[6] Sword  W, Kurtz  Landy  C,  Thabane  L,
Watt S, Krueger P, Farine D, Foster G. Is Mode  Of  Delivery  Associated  With Postpartum  Depression  At  6  Weeks:  A Prospective Cohort Study. BJOG 2011;118:966 – 977.
[7] Ahmadpanah  M, Nazaribadie  M, Aghaei E, Ghaleiha A, Bakhtiari A, Haghighi M, Bahmani  DS, Akhondi  A, Bajoghli  H,
Jahangard  L, Holsboer-Trachsler  E, Brand S. Influence Of Adjuvant Detached
Mindfulness  And  Stress  Management Training  Compared  To  Pharmacologic Treatment In Primiparae With Postpartum  Depression.Arch  Womens Ment Health. 2017 Jul 18. [8] Taherifard P, Delpisheh  A, Shirali  R, Afkhamzadeh A, Veisani Y. Socioeconomic, psychiatric and materiality  determinants  and risk of postpartum depression  in  border  city  of ilam,  Western  iran. Depress Res  Treat. 2013;2013:653471.
[9] Silverman ME, Reichenberg  A, Savitz DA, Cnattingius  S, Lichtenstein  P, Hultman  CM, Larsson  H, Sandin  S. The risk factors for postpartum depression: A population-based  study.Depress Anxiety. 2017 Feb;34(2):178-187.
doi:
10.1002/da.22597. Epub 2017 Jan 18.
[10] Maria Muzik, M.D., Ellen W. McGinnis, M.S.,  Erika  Bocknek,  Diana  Morelen, Katherine  Rosenblum,  Israel  Liberzon, Julia Seng, and James L. Abelson. PTSD Symptoms  across  Pregnancy  and  Early Postpartum Among Women with Lifetime PTSD Diagnosis. Depress Anxiety . 2016 July ; 33(7): 584 – 591.
[11] Maliszewska K, Bidzan M, Świątkowska - Freund  M, Preis  K. Medical  and psychosocial determinants  of  risk  of postpartum  depression:  a cross-sectional study. Acta  Neuropsychiatr. 2017  May 31:1-9.
[12] Surkan PJ, Sakyi KS, Christian P, Mehra S, Labrique  A, Ali  H, Ullah  B, Wu  L, Klemm R, Rashid M, West KP, Strobino
DM.Risk of Depressive Symptoms Associated with Morbidity in Postpartum Women  in  Rural  Bangladesh. Matern Child Health J. 2017 Aug 1.
[13] Lara- Cinisomo S, McKenney  K, Di Florio  A, Meltzer-Brody  S. Associations Between Postpartum Depression,
Breastfeeding,  and  Oxytocin  Levels  in Latina  Mothers. Breastfeed  Med. 2017
Jul 27.
[14] Prenoveau  J, Craske  M, Counsell  N, West  V, Davies  B, Cooper  P, Rapa  E, Stein A. Postpartum GAD is a risk factor for postpartum MDD. The  course  and longitudinal  relationships  of postpartum GAD  and  MDD.Depress Anxiety. 2013 Jun;30(6):506-14.
[15] Bina  R, Harrington D. Differential Predictors of Postpartum Depression and Anxiety: The Edinburgh Postnatal Depression Scale  Hebrew  Version  Two Factor Structure Construct Validity.Matern Child  Health  J. 2017  Jul 28. doi: 10.1007/s10995-017-2345-5.
[16] Morais  AODS, Simões  VMF, Rodrigues LDS, Batista  RFL, Lamy  ZC, Carvalho CA, Silva  AAMD, Ribeiro  MRC.
Maternal  depressive  symptoms  and anxiety and interference in the mother/child  relationship  based  on  a prenatal  cohort:  an approach  with structural  equations  modeling. Cad Saude Publica. 2017 Jul 13;33(6)