## Status Nutrisi dan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisis di Rumah Sakit di Yogyakarta
Nutritional Status and Quality of Life of Hemodialysis Patients in a Hospital in Yogyakarta
Siswandi 1 , Simanjuntak LB 1 , Suhendra G 1 , Wulandari D 1 , Dania H 2 , Irham LM 2 , Farida IN 2 , Adnan 2 , Perwitasari DA 2*
1 RSPAU dr. Suhardi Hardjolukito, Yogykarta, Indonesia
2 Fakultas Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta, Indonesia *E-mail: dyah.perwitasari@pharm.uad.ac.id
Received: 23 Agustus 2023; Accepted 26 Desember 2023; Published: 30 Desember 2023

## Abstrak
Gagal  ginjal  merupakan  penyakit  dengan  prevalensi  yang  tidak  terlalu  besar  di  Indonesia,  namun menyebabkan  beban  biaya  yang  tertinggi  kedua  di  Indonesia.  Salah  satu  penanganan  gagal  ginjal  kronik adalah dengan hemodialisis. Problem pasien hemodialisis yang ditemukan adanya kejadian malnutrisi yang cukup  tinggi,  yaitu  mencapai  16-54%,  sehingga  dapat  berpengaruh  terhadap  kualitas  hidup  pasien.  Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan mengkaji hubungan status nutrisi dengan kualitas hidup pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis. Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional dengan pengambilan data rekam medik dan pengisian kuesioner. Pemilihan subyek penelitian dengan kriteria inklusi berusia ≥18 tahun, rutin menjalani hemodialisis, bersedia mengikuti penelitian, data rekam medik yang lengkap. Status nutrisi pasien dilihat dari Indeks Masa Tubuh (IMT), kualitas hidup pasien dinilai  dengan kuesioner Kidney Disease  Quality  of  Life  Short-Form (KDQoL-SF TM )  versi  bahasa  Indonesia.  Kuesioner  ini  berisi  24 pertanyaan  yang  terbagi  menjadi  3  domain  yaitu  domain  dampak  penyakit  ginjal  terhadap  aktivitas keseharian,  kesehatan  fisik  dan  kesehatan  mental.  Di  dalam  domain  dampak  penyakit  ginjal  terhadap keseharian, terdapat salah satu bagian dimana mengkonfirmasi dampak penyakit ginjal terhadap pekerjaan. Sejumlah 39 subyek tergabung dalam penelitian ini dengan rerata usia adalah 53,70 tahun (SD: 11,41) , rerata berat badan 57,24 (SD: 14,70) kg dan rerata tinggi badan 10,82 (SD: 6,11) cm. Pasien dengan IMT kurus sejumlah  20,5%,  normal  56,4%,  kegemukan  23,1%,  dan  obesitas  2,6%.  Domain  dampak  gangguan  ginjal terhadap  pekerjaan  berhubungan  dengan  status  nutrisi  pasien  hemodialisis  ( p  value <  0,005).  Dengan demikian,  kondisi  status  nutrisi  pada  pasien  hemodialisis  berdampak  pada  performa  kerja  pasien.  Pasien dengan kategori IMT kegemukan memiliki dampak terhdap pekerjaan paling minimal dibandingkan pasien dengan kategori IMT normal dan kurus.
Kata Kunci : Nutrisi, Hemodialisis, Gagal Ginjal.

## Abstract
Kidney failure is a disease with a moderate prevalence in Indonesia but causes the second highest ,cost burden in Indonesia. One of the treatments for chronic kidney failure is hemodialysis. The problem with hemodialysis patients  is a  high  incidence of  malnutrition,  around 16-54%,  which  can  affect  the patient's quality of  life. Therefore, this study will examine the relationship between nutritional status and quality of life in chronic kidney  failure  patients  undergoing  hemodialysis.  This  research  is  a  cross-sectional  study  by  collecting medical record data and filling out questionnaires. Selection of research subjects with inclusion criteria aged ≥18 years, routinely undergoing hemodialysis, willing to participate in the study and complete medical record data. The patient's nutritional status was seen from the Body Mass Index (BMI), and the patient's quality of life was assessed by the Indonesian version of the Kidney Disease Quality of Life Short-Form (KDQoL-SF TM ) questionnaire. This questionnaire had 24 items with three domains such as: effect of renal diseases to the work performance. We recruited 39 subjects with the average age of the hemodialysis patients in this study was 53,70 years (SD: 11,41), the average body weight was 57,24 kg (SD: 14,70) and the average height was 10,82  cm (SD:  6,11).  Patients  with  lean BMI  were  20.5%, normal 56,4%, overweight 23,1%, and obesity 2,6%. The domain of renal disease impact to work performance and nutritional status in hemodialysis patient
was significantly correlated (p-value < 0.005). Thus, overweight patients had minimal impact of renal disease to working performance of hemodialysis patients.
Keywords: Nutritional, Hemodialysis, Renal Failure

## PENDAHULUAN
Berdasarkan  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar (2018),  prevalensi  gagal  ginjal  mencapai  2% dan  gagal  ginjal  kronik  mencapai  2.8%. Penyebab gagal ginjal di Indonesia didominasi oleh  diabetik  nefropati  (52%)  dan  hipertensi (24%).  Sedangkan  faktor  risiko  gagal  ginjal kronik  adalah  hipertensi  (34.1%),  obesitas (21.8%) dan diabetes melitus (8.5%). Ditinjau dari  sisi  pembiayaan,  penyakit  gagal  ginjal memberikan  beban  biaya  tertinggi  kedua  di Indonesia  setelah  penyakit  jantung  pada kategori  penyakit  tidak  menular.  Prevalensi pasien  hemodialisis  tertinggi  adalah  pada pasien gagal ginjal kronik berusia 45-54 tahun (30%). Prevalensi ini semakin meningkat dari tahun ke tahun (Kemenkes RI, 2018).
Kejadian  malnutrisi  tinggi  pada  pasien hemodialisis (Visiedo et al., 2022). Malnutrisi dapat  disebabkan  oleh  asupan  makanan  yang berkurang,  karena  pembatasan  makanan  dan hilangnya nafsu makan. Selain itu, dapat juga disebabkan  oleh  hilangnya  nutrisi  melalui membrane  dialisa,  asidosis  metabolik  dan inflamasi.  Adanya  malnutrisi  ini  dapat menyebabkan meningkatnya morbiditas, menurunnya kapasitas fungsional, meningkatnya  rawat  inap  di  rumah  sakit  dan menurunnya kualitas hidup pasien (Nagy et al., 2021).  Kondisi  ini  berhubungan dengan protein  energy  wasting  syndrome yang  akan meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas  pada pasien hemodialisis (Carrero et al., 2013).
Penelitian  sebelumnya  memperlihatkan bahwa  kualitas  hidup  pasien  diabetes  yang menjalani  hemodialisis  berhubungan  dengan kondisi  malnutrisi.  Pasien  yang  mengalami malnutrisi  mempunyai  skor  kualitas  hidup yang  rendah  (Hafi  et  al.,  2021a).    Pemberian edukasi yang berisi mengenai nutrisi yang baik dan kecukupan elektrolit pada pasien hemodialisis  dapat  meningkatkan  kualitas hidup pasien dan memperbaiki kadar elektrolit (Naseri-Salahshour et al., 2020).
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan antara status nutrisi pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani hemodialisis dengan kualitas hidupnya.

## METODE PENELITIAN
Rancangan  penelitian  ini  adalah cross sectional yang dilakukan di RS X Yogyakarta. Subyek  penelitian  adalah  semua  pasien hemodialisis  gagal  ginjal  kronis  yang  telah melakukan  hemodialisis  secara  rutin  di RSPAU Hardjolukito Yogyakarta pada 2021- 2022.  Kriteria  inklusi  adalah  pasien  dewasa (usia  18 tahun), rutin menjalani hemodialisis,  bersedia  mengisi  kuesioner  dan mempunyai kelengkapan data di rekam medis. Pasien akan tereksklusi jika merupakan pasien Cito  dengan  tindakan  hemodialisis  tertentu, pasien  tidak  sadar  dan  baru  menjalani hemodialisis/pasien baru.
Status nutrisi ditentukan dengan menghitung  Indeks  Masa  Tubuh  (IMT).  IMT terbagi menjadi: kurus (<18.5), normal (18.5- 24.9), kegemukan (25.0-29.9), obesitas tingkat I (30.0-34.9), obesitas tingkat II (35-39,9) dan obesitas tingkat III (>40)(Inagaki et al., 2022). Perhitungan fungsi ginjal menggunakan rumus Cockroft  and  Gault dan  MDRD  (Animaw  et al.,  2022).  Klasifikasi  nilai Glomerulus Filtration Rate (ml/min/1,73m 2 ) adalah sebagai berikut tingkat 1 (>90 ml/min/1,73m 2 ), tingkat 2 (60-89
ml/min/1,73m 2 ), tingkat 3 (30-59 ml/min/1,73m 2 ), tingkat 4 (15-29 ml/min/1,73m 2 )  dan  tingkat  5  (<  15 ml/min/1,73m 2 ) (Chen et al., 2019).
Kuesioner yang digunakan dalam penelitian ini adalah Kidney Disease Quality of Life  Short-Form  (KDQoL-SF TM ) .  Kuesioner yang  digunakan  terdiri  dari  serangkaian pertanyaan yang dirancang untuk memperoleh tanggapan  tertentu.  Responden  mengisi  24 item  angket  KDQoL-SF TM (Cohen  et  al., 2019). Formulir ini telah diuji di lapangan dan
telah  banyak  digunakan  di  berbagai  negara. Kuesioner  ini  merupakan  kuesioner  dengan skala likert yang  mencakup  kesehatan  pasien yang mempunyai penyakit ginjal dan menjalani dialysis. Instrumen ini terdiri dari 4 bagian  yaitu  kelompok  pertanyaan  mengenai Kondisi  Ginjal  (3  pertanyaan),  Dampak Penyakit  Ginjal  terhadap  aktivitas  keseharian (8  pertanyaan),  Kepuasan  Pelayanan  (2 pertanyaan)  dan  Kesehatan  Umum  (11 pertanyaan).  Pertanyaan  mengenai  kondisi ginjal  dan dampak gangguan  ginjal  terhadap aktivitas  keseharian  meliputi  meliputi  gejala yang  dialami  karena  gangguan  ginjal,  beban penyakit  ginjal,  performa  pekerjaan  karena gangguan  ginjal,  fungsi  kognitif,  kualitas interaksi sosial, fungsi seksuao, kualitas tidur dan  dukungan  sosial.  Pertanyaan  mengenai kepuasan pelayanan meliputi kepuasan pelayanan  staf  dan  kepuasan  pasien  secara umum). Kesehatan umum mencakup kesehatan fisik (fungsi peran, nyeri, kesehatan umum)  dan  Kesehatan  mental  (kesejahteraan emosi,  peran  emosi,  fungsi  sosial  dan kelelahan). Skor fungsi berkisar antara 0-100, dimana  angka  100  menunjukkan  kualitas hidup  yang  baik.  Item  pertanyaan  lain meliputi, kesehatan pasien dan perasaan pasien mengenai kesehatannya. Informasi lain adalah terkait  latar  belakang  pasien  yaitu  jenis kelamin,  etnis,  pendidikan,  pendapatan,  lama rawat  inap  dan  jumlah  obat  yang  diterima (Joshi  et  al.,  2010;  Rokhman  et  al.,  2023). Kuesioner  ini  pernah  digunakan  pada penelitian  sebelumnya  yang  menghubungkan status nutrisi, kualitas hidup dan gejala depresi pasien  hemodialisis  (Daniel  et  al.,  2021).  Di Yunani,  hubungan  antara  kondisi  sosial, ekonomi,  antropometri,  nutrisi  dan  kualitas hidup  juga  dianalis  menggunakan  KDQol SF TM (Floria  et  al.,  2022).  Skoring  kuesener KDQol  SF TM mengikuti  prosedur  pada penelitian sebelumnya (Hays et al., 1994).

## Analisis Data
Data  berupa  karakteristik  subyek  akan dianalisis  secara  deskriptif.  Hubungan  antara status nutrisi, fungsi ginjal  dan kualitas hidup pasien akan dianalisis menggunakan Student-T
test , Kruskal-Wallis dan Pearson  Correlation dan Linear Regression . Persetujuan Etik Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan  etik  dari  Komite  Etik  Penelitian Fakultas  Kesehatan  Universitas  Jenderal Achmad
Yani Yogyakarta, dengan diterbitkannya ethical clearance nomor Skep/44/KEPK/2022.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  jumlah  pasien  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi sejumlah  39  orang.  Karakteristik  sosio demografi  dan  kondisi  klinik  pasien  dapat dilihat pada tabel 1. Rerata usia pasien adalah 53,90  ±  11,41  dan  jumlah jenis kelamin laki- laki  dan  perempuan  hampir  sama.  Penelitian lain yang dilakukan pada 118 pasien diabetes mellitus  yang  menjalani  dialysis  di  Palestina ditemukan bahwa jenis kelamin laki-laki lebih banyak yaitu sebesar 66,9% dengan kelompok
Tabel  1.  Karakteristik  Demografi  dan  Klinik Pasien Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisi Variabel Frekuensi Persentase (%) (N=39) Total Participants 39 100 Jenis Kelamin Wanita 19 48,7 Pria 20 51,3 IMT Kurus 8 20,5 Normal 22 56,4 Kegemukan 9 23,1 Obesitas 1 2,6 Status gagal Ginjal Berat 1 2,6 Terminal 38 97,4 Variabel Rerata ± SD Usia (Tahun) 53,90 ± 11,41 Berat Badan (Kg) 57,24±12,70 Tinggi Badan (cm) 160,82±6,44 Frekuensi HD (kali) 335,85±257,57 Serum Creatinin (SCr; mg/dL) 9,79±3,97 BUN (mg/dL) 128,86±52,61 Clcr (mL/menit) 7,22±2,90
usia diatas 60 tahun atau lebih yang terbanyak yaitu 60.2% (Hafi et al., 2021).
Pada  tabel  2  dapat  dilihat    bahwa  IMT sebagian  besar  pasien  adalah  kelompok normal. Pada penelitian lain ditemukan pasien yang  mengalami  malnutrisi  sebesar  61.2%, malnutrisi  berat  ditemukan  pada  1,9%  pasien dan 16,9% dengan berat badan kurang. Durasi hemodialisis  yang  lebih  lama,  memiliki komorbid diabetes mellitus, dan status marital lajang  (tidak  menikah)    dikaitkan  dengan peningkatan risiko malnutrisi.
Pasien malnutrisi secara signifikan menurunkan dry  weight ,  indeks  massa  tubuh, lingkar lengan atas, lingkar pinggang, albumin, kolesterol  total,  dan  kliren  kreatinin,  Oleh karena itu, pasien hemodialisis harus dimonitor secara  teratur  untuk  kondisi  malnutrisi  dan diberikan pengobatan yang tepat, jika dibiarkan tanpa pengawasan akan memperburuk kondisi pasien (Bramania et al,, 2021),
Hasil analisis Kruskall Wallis pada Tabel 2,  memperlihatkan  bahwa  fungsi  dampak gangguan ginjal terhadap performa pekerjaan merupakan satu-satunya domain yang memperlihatkan  perbedaan  signifikan  di antara ketiga kelompok status nutrisi. Hal ini didukung oleh skor kesehatan fisik yang cukup rendah,  sehingga  kemampuan  untuk  bekerja, bersosialisasi  dan  melakukan  hal-hal  sosial lainnya  berkurang.  Hasil  penelitian  pada fungsi  penyakit  ginjal  dan  dampaknya terhadap aktivitas keseharian memperlihatkan skor yang cukup rendah, yang artinya adalah hemodialisis sangat berpengaruh pada kualitas hidup  pasien  tersebut.  Penelitian  yang dilakukan di  Arab Saudi  juga memperlihatka bahwa pasien dengan status nutrisi tidak baik mempunyai kualitas hidup yang lebih rendah daripda  pasien  dengan  status  nutrisi  baik (Almulhim et al,, 2022),
Pada  penelitian  lain  yang  melihat hubungan status nutrisi dengan kualitas hidup pada  21  pasien  diabetes  mellitus  yang menjalani  hemodialisis  diperoleh  hasil  yang berbeda  bahwa  terdapat  hubungan  yang  kuat dan positif antara status nutrsi dengan kualitas hidup,  dimana  semakin  baik  status  nutrisi maka  akan  semakin  baik  kualitas  hidupnya (Cepeda Marte et al,, 2019), Pasien yang IMT nya <30 mempunyai peluang untuk mempunyai kualitas hidup yang lebih baik (Ng et  al,,  2022),  Inflamasi  yang  terkait  dengan malnutrisi  pada  pasien  hemodialisis  juga berpotensi  untuk  menurunkan  kualitas  hidup pasien (Sohrabi et al,, 2015),
Pada domain penyakit ginjal dan dampak gangguan ginjal terhadap aktivitas keseharian, tampak  rerata  skor  yang  sangat  rendah  pada setiap fungsi, Kelompok kegemukan mempunyai  skor  paling  rendah  dibandingkan kelompok  kurus  dan  normal,  kecuali  pada dampak  gangguan  ginjal  terhadap  performa kerja dan kepuasan pasien terhadap pelayanan, Hal  ini  memperlihatkan,  bahwa  gangguan ginjal dan hemodialisis mengakibatkan rendahnya  kualitas  hidup  seseorang,  ditinjau dari  perspektif  performa  pekerjaan,  fungsi
Tabel 2. Hubungan Kualitas Hidup dengan Status Nutrisi Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Domain Kualitas Hidup Status Nutrisi Kurus (n=112) Normal (n=21) Kegemukan (n=4) Nilai p Penyakit Ginjal dan Dampak terhadap aktivitas keseharian (Skor) Gejala/ permasalahan 18,69 22,89 14,11 0,140 Dampak dari penyakit ginjal 24,19 19,59 17,28 0,437 Beban penyakit ginjal 24,63 19,91 16,11 0,302 Status pekerjaan 14,69 21,11 22,00 0,018* Fungsi kognitif 19,19 21,61 16,78 0,457 Kualitas  interaksi sosial 23,50 20,66 15,28 0,071 Fungsi seksual 25,75 19,05 17,22 0,183 Kualitas tidur 20,75 22,70 12,72 0,084 Dukungan sosial 21,81 20,07 18,22 0,678 Kualitas pelayanan staf dialisis 20,50 17,93 24,61 0,289 Kepuasan pasien 12,44 22,84 19,78 0,070 Kesehatan Fisik (Skor) Fungsi Fisik 64,36 65,68 62,78 0,963 Peran Fisik 31,25 40,91 25,00 0,241 Persepsi Nyeri 82,18 73,53 63,89 0,508 Kesehatan Umum 60,00 59,78 60,56 0,994 Kesehatan Mental (Skor) Kesehatan Emosi 91,00 85,81 82,22 0,673 Peran Emosi 88,33 74,09 77,78 0,712 Fungsi Sosial 87,5 68,18 61,11 0,224 Energi 63,12 66,13 70,56 0,748
p value > 0,05 artinya tidak ada perbedaan signifikan
kognitif,  interaksi  sosial,  fungsi  seksual  dan kualitas tidur,
Fungsi  kesehatan  fisik  dan  mental  juga tidak  mendapatkan  gambaran  kuallitas  hidup yang  baik,  Skor  fungsi  fisik  berada  di  bawah 75, kecuali pada kelompok kurus dan normal, Sedangkan pada kesehatan mental, hanya pada fungsi sosial dan energi yang mempunyai skor rendah (<75) pada kelompok kurus dan normal, Hal  ini  kemungkinan  disebabkan  karena kondisi kelelahan selama menjalani hemodialisis  dan  kurangnya  interaksi  dengan masyarakat.  Jika  ditinjau  dari  isian  kuesioner secara  keseluruhan,  dapat  disimpulkan  bahwa kesehatan  mental  pasien  hemodalisis  pada penelitian  ini  baik,  bahkan  melebihi  skor kesehatan  fisik pasien hemodialisis. Beberapa hal menjadi penyebab tidak baiknya kesehatan fisik  antara  lain  terkait  dengan  gejala  yang dialami,  dampak  performa  pekerjaan,  fungsi kognitif, gangguan sexual, gangguan tidur dan dukungan  sosial.  Buruknya  kesehatan  fisik pasien  akan  berpengaruh  terhadap  aktivitas sehari-hari. Hal ini pula yang akan mempengaruhi
menurunnya performa pekerjaan, fungsi kognitif, kurangnya interaksi sosial,  fungsi  seksual,  kesuliran  tidur  dan dukungan masyarakat.
Hasil  penelitian  lain  ditemukan,  bahwa dari  124  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang
menjalani dialysis, 67,7% kualitas hidup baik, dan  32,3%  kualitas  hidup  yang  buruk,  Tidak ada hubungan antara usia, durasi hemodialisis dan  status  nutrisi  dengan  kualitas  hidup, Namun, terdapat hubungan status ekonomi dan jumlah  penyakit  penyerta  dengan  kualitas hidup (Yonata et al,, 2022),
Adanya  intervensi  mengenai  perbaikan nutrisi selama beberapa waktu akan meningkatkan status nutrisi, kualitas hidup dan kemampuan bertahan hidup pasien hemodialisis (Visiedo et al,, 2023; Bu and Li, 2023)

## KESIMPULAN
Terdapat perbedaan signifikan pada fungsi dampak  gangguan  ginjal  terhadap  performa pekerjaan.  Hal  ini  menggambarkan  bahwa gangguan ginjal dan proses hemodialisis sangat menurunkan  kualitas  hidup  pasien.  Hal  ini disebabkan karena waktu yang harus disediakan untuk menjalani hemodialisis, akan mengganggu  waktu  bekerja  dan  performa pekerjaan pasien,

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  Direktur  Rumah RSPAU dr S. Hardjolukito, karena kami dapat melaksanakan  penelitian  di  rumah  sakit tersebut

## Daftar Pustaka
Almulhim,  M.Y.,  Alkuwaiti,  A.A.,  2022.  Alhabrati,  A.Y.,  Alomran,  R.K.,  Alaithan,  A.M., Alsahaf, H.A., Alsahlawi, M., Ali, S.I., Relationship Between Nutritional Parameters and Quality of Life in Patients with End-Stage Kidney Disease on In-Centre Haemodialysis in Al-Ahsa, Saudi Arabia. Cureus , 14 (12), 1-8. https://doi.org/10.7759/cureus.32146
Animaw, Z.,  Walle Ayehu, G., Abdu, H.,  2022. Prevalence of  Chronic Kidney Disease  and Associated  Factors  Among  Patients  with Chronic  Illness  in  Ethiopia:  A  Systematic Review and Meta-Analysis. Sage
Open Medicine, 10 (1), 1-9. https://doi.org/10.1177/20503121221089442
Kemenkes  RI,  2018. Badan  Kebijakan  Pembangunan  Kesehatan ,  Laporan  Hasil  Survey Kementerian
Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta.
http://labmandat,litbang,depkes,go,id/riset-badan-litbangkes/menu-riskesnas/menu- riskesdas/374-rkd-2013
Bramania, P., Ruggajo, P., Bramania, R., Mahmoud, M., Furia, F., 2021. Nutritional Status of Patients on Maintenance Hemodialysis at Muhimbili National Hospital in Dar es Salaam, Tanzania: A Cross-Sectional Study. Journal of Nutrition and Metabolism, 2021 (1), 1–7. https://doi.org/10.1155/2021/6672185
Bu, Z., Li, C., 2023, Enhancing the Quality of Life for Peritoneal Dialysis Patients: A Study of Influencing  Factors. Alternative  Therapies  in  Health  and  Medicine,  10 (6),  1-5. http://alternative-therapies.com/oa/index.html?fid=8969
Carrero, J.J., Stenvinkel, P., Cuppari, L., Ikizler, T.A., Kalantar-Zadeh, K., Kaysen, G., Mitch, W.E., Price, S.R., Wanner, C., Wang, A.Y.M., Wee, P., Franch, H.A., 2013. Etiology of The  Protein-Energy  Wasting  Syndrome  in  Chronic  Kidney  Disease:  A  Consensus Statement from The International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Journal of Renal Nutrition, 23 (1), 77–90. https://doi.org/ 10.1053/j.jrn.2013.01.001
Cepeda Marte, J.L., Javier, A., Ruiz-Matuk, C., Paulino-Ramirez, R., 2019. Quality of Life and Nutritional Status in Diabetic Patients on Hemodialysis, Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 13 (1), 576–580. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2018.11.020
Chen,  T.K.,  Knicely,  D.H.,  Grams,  M.E.,  2019.  Chronic  Kidney  Disease  Diagnosis  and Management: A Review. JAMA, 322 (13), 1294–1304. https://doi.org/ 10.1001/jama.2019.14745
Cohen,  D.E.,  Lee,  A.,  Sibbel,  S.,  Benner,  D.,  Brunelli,  S.M.,  Tentori,  F.,  2019.  Use  of  The KDQOL-36™ for Assessment of Health-Related Quality of Life among Dialysis Patients in The United States, BMC Nephrology, 20 (1), 1-9. https://doi.org/10.1186/s12882-019- 1295-0
Daniel  S.C.,  Azuero,  A.,  Gutierrez,  O.M.,  Heaton,  K.,  2021.  Examining  the  Relationship Between Nutrition, Quality of Life, and Depression in Hemodialysis Patients. Quality of Life Research, 30 (3), 759-768. https://doi.org/ 10.1007/s11136-020-02684-2
Floria,  I.,  Kontele,  I.,  Grammatikopoulou,  M.G.,  Sergentanis,  T.N.,  Vassilakou,  T.,  2022. Quality of Life of Hemodialysis Patients in Greece: Associations with Socio-Economic, Anthropometric  and  Nutritional  Factors. International  Journal  of  Environmental Research and Public Health, 19 (22), 1-13. https://doi.org/10.3390/ijerph192215389
Hafi, E., Soradi, R., Diab, S., Samara, A.M., Shakhshir, M., Alqub, M., Zyoud, S.H., 2021. Nutritional  Status  and  Quality  of  Life  in  Diabetic  Patients  on  Hemodialysis:  A Cross- Sectional Study from Palestine. Journal of Health, Population, and Nutrition, 40 (30), 1- 11. https://doi.org/10.1186/s41043-021-00255-w
Hays, R.D., Kallich, J.D., Mapes, D.L., Coons, S.J., Carter, W.B., 1994. Development of The Kidney  Disease  Quality  of  Life  (KDQOL)  Instrument. Qual  Life  Res,  3 (5),  329–338. https://doi.org/ 10.1007/BF00451725
Inagaki,  K.,  Tawada, N., Takanashi,  M.,  Akahori, T., 2022. The  Association  between Body Mass  Index  and  All-Cause  Mortality  in  Japanese  Patients  with  Incident  Hemodialysis, PLoS One, 17 (6) , 1-11. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0269849
Joshi, V.D., Mooppil, N., Lim, J.F., 2010. Validation of The Kidney Disease Quality of Life- Short  Form:  A  Cross-Sectional  Study  of  A  Dialysis-Targeted  Health  Measure  in Singapore. BMC  Nephrology,  11 (36),  1-8.  http://www.biomedcentral.com/1471- 2369/11/36
Nagy, E., Mahmoud, M., El-Kannishy, G., Sayed-Ahmed, N., 2021. Impact of Malnutrition on Health-related  Quality  of  Life  in  Patients  on  Maintenance  Hemodialysis. Therapeutic Apheresis Dialysis , 25 (1), 467–474. https://doi.org/10.1111/1744-9987.13588
Naseri-Salahshour,  V.,  Sajadi,  M.,  Nikbakht-Nasrabadi,  A.,  Davodabady,  F.,  Fournier,  A., 2020.  The  Effect  of  Nutritional  Education  Program  on  Quality  of  Life  and Serum Electrolytes  Levels  in  Hemodialysis  Patients:  A  Single-Blind  Randomized Controlled Trial. Patient Education and Counseling, 103 (9), 1774–1779. https://doi.org/10.1016/j.pec.2020.03.021
Ng, H.M., Khor, B.H., Sahathevan, S., Sualeheen, A., Chinna, K., Gafor, A.H.A., Goh, B.L., Ahmad,  G.,  Morad,  Z.,  Daud,  Z.A.M.,  Khosla,  P.,  Karupaiah,  T.,  2022.  PaTCH  Study (Malaysia) Investigators: Is Malnutrition A Determining Factor of Health-Related Quality of  Life  In  Hemodialysis  Patients?  A  Cross-Sectional  Design  Examining  Relationships with  A  Comprehensive Assessment  of  Nutritional  Status, Quality  of  Life  Research, 31 (5),1441-1459. https://doi.org/ 10.3390/nu12103147
Rokhman, M.R., Wardhani, Y., Partiningrum, D.L., Purwanto, B.D., Hidayati, I.R., Idha, A., Thobari,  J.A.,  Postma,  M.J.,  Boersma,  C.,  Van  der  Schans,  J.,  2023.  Psychometric Properties  of  Kidney  Disease  Quality  of  Life-36  (KDQOL-36)  in  Dialysis  Patients  in Indonesia. Quality of Life Research , 32 (1), 247–258. https://doi.org/ 10.1007/s11136-022- 03236-6
Sohrabi,  Z.,  Eftekhari,  M.H.,  Eskandari,  M.H.,  Rezaeianzadeh,  A.,  Sagheb,  M.M.,  2015. Malnutrition-Inflammation Score and Quality of Life In Hemodialysis Patients: Is There
Any Correlation?. Nephro-Urology Monthly, 7 (3), https://doi.org/10.5812/numonthly.7(3)2015.27445
Visiedo, L., Rey, L., Rivas, F., López, F., Tortajada, B., Giménez, R., Abilés, J., 2022. The Impact of Nutritional Status on Health-Related Quality of Life in Hemodialysis Patients, Scientific Reports, 12 (1). https://doi.org/10.1038/s41598-022-07055-0
Visiedo, L., López, F., Rivas-Ruiz, F., Tortajada, B., Giménez, M.R., Abilés, J., 2023. Effect of A Personalized Nutritional Intervention Program on Nutritional Status, Quality of Life and  Mortality  in  Hemodialysis  Patients, Nutrician  Hospitalaria,  40 (6),  1229-1235. http://dx.doi.org/10.20960/nh.04756
Yonata,  A.,  Islamy,  N.,  Taruna,  A.,  Pura,  L.,  2022,  Factors  Affecting  Quality  of  Life  in Hemodialysis  Patients, International  Journal  of  General  Medicine, 7173–7178. https://doi.org/10.2147/IJGM.S375994