## NurseLine  Journal
Vol. 2 No. 2 Nopember 2017 p-ISSN 2540-7937 e-ISSN 2541-464X
DEEP  BREATHING  EXERCISE DAN ACTIVE  RANGE  OF  MOTION EFEKTIF

## MENURUNKAN DYSPNEA PADA PASIEN CONGESTIVE HEART FAILURE
( DEEP  BREATHING  EXERCISE AND ACTIVE  RANGE  OF  MOTION  EFFECTIVELY  RE- DUCE  DYSPNEA  IN  CONGESTIVE  HEART  FAILURE  PATIENTS )
Novita Nirmalasari 1 * 1 Prodi Ners STIKes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
2 Prodi Magister Keperawatan Poltekes Kemenkes Semarang
3 Prodi Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang *e-mail: novitanirmalasari@gmail.com

## ABSTRAK
Dsypnea merupakan manifestasi klinis congestive heart failure (CHF) akibat kurangnya suplai  oksigen  karena  penimbunan  cairan  di  alveoli.  Merupakan  faktor  penting  yang memengaruhi kualitas hidup pasien. Penimbunan tersebut membuat jantung tidak mampu memompa darah dengan maksimal. Dampak perubahan terjadi peningkatan sensasi dys- pnea pada otot respiratori. Penatalaksanaan non farmakologi berupa tindakan bertujuan menjaga  stabilitas  fisik,  menghindari  perilaku  yang  dapat  memperburuk  kondisi  dan mendeteksi  gejala  awal  perburukan  gagal  jantung.  Penelitian  bertujuan  mengetahui pengaruh deep breathing exercise dan active range of motion terhadap dyspnea pada pasien CHF. Penelitian menggunakan desain quasi experimental pre-post test dengan kelompok kontrol melibatkan 32 responden dengan teknik stratified random sampling . Alat ukur penelitian menggunakan modified Borg scale . Intervensi dengan memberikan deep breathing exercise sebanyak 30 kali dilanjut dengan active range of motion masing- masing gerakan 5 kali. Intervensi sebanyak 3 kali sehari selama 3 hari. Waktu penelitian bulan  April-Juni  2017  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  dan  RS  PKU Muhammadiyah Gamping. Analisis data menggunakan paired t-test menunjukkan p<0,001 pada kelompok intervensi dan p=0,001 pada kelompok kontrol. Analisis dengan Mann Withney menunjukkan  hasil  intervensi deep  breathing  exercise dan active  range  of motion lebih  efektif  daripada  intervensi  standar  rumah  sakit  atau  semi fowler dalam menurunkan dyspnea (p=0,004, alfa=0,05). Peneliti merekomendasikan penerapan deep breathing exercise dan active range of motion sebagai bentuk pilihan intervensi dalam fase inpatient untuk mengurangi dyspnea pada pasien CHF.

## ABSTRACT
Dyspnea is  a clinical  manifestation of congestive heart failure (CHF) due to lack of oxygen  supply  because  of  accumulation  of  fluid  in  the  alveoli.  This  is  an  important factor  that  affects  the  quality  of  life  of  patients.  The  accumulation  makes  the  heart unable  to  pump  up  to  the  maximum.  The  effect  in  respiratory  muscle  increases  the sensation  of  dyspnea.  Non-pharmacological  management  is  measures  aimed  to maintain  physical  stability,  avoid  behaviors  that  can  aggravate  the  condition,  and detect  early  symptoms  of  worsening  heart  failure.  The  purpose  of  this  study  was  to evaluate  the  influence  of  deep  breathing  exercise  and  active  range  of  motion  on
Kata kunci: active  range  of motion congestive  heart failure deep  breathing  ex- ercise dyspnea
Keywords: active  range  of motion congestive  heart failure deep  breathing  ex- ercise dyspnea
dyspnea in CHF patients. This study was quasi-experiment with pretest-posttest with control  group  design  that  involved  32  respondents  by  stratified  random  sampling. modified  Borg  scale  was  used  as  data  collecting  tool.  The  intervention  of  deep breathing  exercise  was  conducted  thirty  times,  and  active  range  of  motion  was  per- formed  five  times  for  each  movement.  The  intervention  was  done  three  times  a  day for  3  days.  This  study  was  carried  out  from  April  to  June  2017  in  PKU Muhammadiyah  Hospital  Yogyakarta  and  PKU  Muhammadiyah  Gamping  Hospital Yogyakarta.  Paired  t-test  showed    p<0.001  in  the  intervention  group  and  p=0.001 in  the  control  group.  Mann  Whitney  test  showed  that  intervention  of  deep  breathing exercise  and  active  range  of  motion  is  more  effective  than  hospital  standard  inter- vention  in  decreasing  dyspnea  (p=0.004;  alfa=0.05).  This  study  recommends  the application  of  deep  breathing  exercise  and  active  range  of  motion  as  a  method  to reduce  dyspnea  in  patients  with  CHF.

## PENDAHULUAN
Penyakit  jantung  dan  pembuluh  darah merupakan salah satu masalah kesehatan utama di negara  maju  maupun  berkembang.  Penyakit  ini menjadi  penyebab  nomor  satu  kematian  di  dunia dengan  diperkirakan  akan  terus  meningkat  hingga mencapai 23,3 juta pada tahun 2030 (Yancy, 2013; Depkes,  2014).  Masalah  tersebut  juga  menjadi masalah  kesehatan  yang  progresif  dengan  angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi di Indonesia (Perhimpunan Dokter Kardiovaskuler, 2015). Hasil Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  Kemenkes  RI Tahun 2013, prevalensi penyakit gagal jantung di In- donesia mencapai 0,13% dan yang terdiagnosis dokter sebesar 0,3% dari total penduduk berusia 18 tahun ke atas. Prevalensi gagal jantung tertinggi berdasarkan diagnosis dokter berada di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta yaitu sebesar 0,25% (Depkes, RI 2014; PERKI, 2015). Prevelensinya yang terus meningkat akan memberikan masalah penyakit, kecacatan dan masalah  sosial  ekonomi  bagi  keluarga  penderita, masyarakat, dan Negara (Depkes RI, 2014, Ziaeian, 2016). Hasil studi pendahuluan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta didapatkan data jumlah penderita congestive heart failure (CHF) yang dirawat pada tahun 2015 dan 2016 tanpa penyakit penyerta selain  penyakit  pernafasan  sebanyak  328  pasien (Rekam Medis PKU Yogya, 2017).
Tanda dan gejala yang muncul pada pasien CHF antara lain dyspnea, fatigue dan gelisah. Dysp- nea merupakan gejala yang paling sering dirasakan oleh penderita CHF. Hasil wawancara dengan 8 or- ang pasien di rumah sakit menyatakan bahwa 80% pasien  menyatakan  bahwa  dyspnea  mengganggu mereka  seperti  aktivitas  sehari-hari  menjadi terganggu.  CHF  mengakibatkan  kegagalan  fungsi pulmonal sehingga terjadi penimbunan cairan di al- veoli.  Hal  ini  menyebabkan  jantung  tidak  dapat
berfungsi dengan maksimal dalam memompa darah. Dampak lain  yang muncul adalah  perubahan yang terjadi  pada  otot-otot  respiratori.  Hal-hal  tersebut mengakibatkan  suplai  oksigen  ke  seluruh  tubuh terganggu sehingga terjadi dyspnea (Johnson, 2008; Wendy, 2010).
Dyspnea pada pasien CHF juga dipengaruhi oleh  aktivitas  pasien  sehingga New  York  Heart Assosiation (NYHA)  membagi  CHF  menjadi  4 kategori berdasarkan tanda dan gejala dari aktivitas yang dilakukan (Johnson, 2010; Wendy; 2010). Pasien dengan NYHA IV akan terengah-engah setiap hari bahkan  saat  aktivitas  ringan  atau  saat  beristirahat. Hal ini karena dyspnea berpengaruh pada penurunan oksigenasi  jaringan  dan  produksi  energi  sehingga kemampuan  aktifitas  pasien  sehari-hari  juga  akan menurun  yang  dapat  menurunkan  kualitas  hidup pasien (Sepdianto, 2013). Penelitian yang berbentuk systematic review dan meta analisis mengungkapkan rehabilitasi gagal jantung dilakukan pada gagal jantung dengan resiko rendah dan sedang (NYHA II dan III) (Sagar, 2015).
Perawat  sebagai  pemberi  asuhan keperawatan melalui tindakan mandiri dan kolaboratif memfasilitasi pasien untuk menyelesaikan masalah. Diagnosa keperawatan klien yang muncul pada pasien dengan  dyspnea  yaitu  perubahan  pola  nafas  dapat diberikan intervensi seperti pemberian posisi semi- fowler dan  kolaborasi  dengan  dokter  dalam pemberian  oksigen  (NANDA,  2014;  NIC,  2015). Pelaksanaan  di  rumah  sakit  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta  dan  PKU  Muhammadiyah  Gamping Yogyakarta belum sepenuhnya melakukan intervensi secara  mandiri  pada  rehabilitasi  jantung.  Standar Operasional  Prosedur  yang  dimiliki  rumah  sakit bersifat umum. Hasil wawancara dengan rehabilitasi medik didapatkan data bahwa program rehabilitasi jantung  pada  pasien  meliputi  3  sesi  meliputi pemanasan,  fase  latihan,  dan  pendinginan
menggunakan ergocycle .
Penatalaksanaan farmakologi yang dilakukan seperti pemberian glikosida jantung, terapi diuretik, dan  terapi  vasodilator.  Penatalaksanaan  non farmakologi yang dapat dilakukan yaitu edukasi, ex- ercise dan peningkatan kapasitas fungsional. Salah satu  penyelesaian  masalah  dyspnea  yang  dapat dilakukan  dengan  pemberian  oksigenasi  untuk menurunkan laju pernafasan. Pemberian posisi dan breathing exercise dapat dilakukan untuk mengurangi usaha  serta  meningkatkan  fungsi  otot  pernafasan. Latihan  fisik  yang  dapat  ditoleransi  juga  menjadi penatalaksanaan dalam meningkatkan perfusi jaringan dan memperlancar sirkulasi (Smeltzer, 2008; Sani, 2007).
AHA  merekomendasikan  latihan  fisik dilakukan pada pasien dengan CHF yang sudah stabil. Latihan fisik dilakukan 20-30 menit dengan frekuensi 3-5 kali setiap minggu. Sebelum memulai latihan fisik, pasien  dengan  CHF  memerlukan  penilaian  yang komprehensif untuk stratifikasi risiko dan dianjurkan untuk  beristirahat  jika  kelelahan.  Latihan  ini merupakan salah satu latihan yang berada di rumah sakit ( inpatient )  yang  dapat  dilakukan  oleh  pasien dengan  NYHA  II  dan  III.  Manajemen  aktivitas bertahap pada pasien tersebut merupakan kegiatan fisik yang ringan dan teratur sehingga kondisi sirkulasi darah perifer dan perfusi jaringan dapat diperbaiki (Pina, 2003; Adsett, 2010).
Breathing exercise merupakan latihan untuk meningkatkan  pernafasan  dan  kinerja  fungsional (Cahalin, 20145). Salah satu breathing exercise yang dapat dilakukan adalah deep breathing exercise yaitu aktivitas keperawatan yang berfungsi meningkatkan kemampuan otot-otot pernafasan untuk meningkatkan compliance paru dalam meningkatkan fungsi ventilasi dan memperbaiki oksigenasi (Smelzer, 2008; Price, 2006).  Penelitian  tentang breathing  exercise pada pasien gagal jantung yang dilakukan oleh Sepdianto (2013) dilakukan selama 15 menit sebanyak 3 kali sehari dalam waktu 14 hari. Hasil dari penelitian ini menunjukkan  p=0,000  dalam  penurunan  dyspnea. Penelitian  yang  berbentuk systematic  review pada 27 penelitian menunjukkan bahwa latihan fisik dapat meningkatkan saturasi oksigen (p=0,004) dan kualitas hidup (0,006) pada pasien gagal jantung (Babu, 2010; Jewiss,  2016).  Penggunaan deep  breathing  exer- cise dan active range of motion sebagai intervensi keperawatan dalam menurunkan dyspnea pada pasien CHF belum banyak dilakukan di Indonesia. Hal ini mendorong peneliti untuk mengetahui pengaruh deep breathing  exercise dan active  range  of  motion terhadap dyspnea pada pasien CHF.

## METODE
Penelitian ini menggunakan desain quasy ex- periment dengan rancangan pretest-posttest control group  design di  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta dan RS PKU Muhammadiyah Gamping Yogyakarta.  Teknik  pemilihan  responden  adalah dengan metode stratified random sampling dengan klasifikasi grade CHF NYHA II dan III. Randomisasi pada kedua stratifikasi tersebut didapatkan dengan membagi jumlah sampel dengan jumlah stratifikasi berdasarkan  NYHA  sehingga  masing-masing klasifikais NYHA mendapatkan proporsi responden yang  hampir  sama.  Randomisasi  alokasi  sebagai kelompok kontrol dan intervensi menggunakan kertas dengan  cara  mengambil  kertas  yang  bertuliskan kelompok kontrol atau intervensi. Responden diambil dengan  kriteria  inklusi  yakni  pasien  dengan  status hemodinamik stabil, pasien CHF NYHA II dan III, pasien yang tidak mengalami kelemahan pada kedua ekstremitas, pasien berusia 18 tahun, dan pasien yang mendapatkan terapi farmakologi yang sama. Kriteria eksklusi adalah pasien yang disertai penyakit neuro- musculo-skeletal, sistemik berat, gangguan mental dan komunikasi dan penyakit pernafasan. Total responden berjumlah 32 orang yang dibagi menjadi kelompok kontrol  dan  intervensi.  Kelompok  kontrol  hanya mendapatkan  intervensi  standar  rumah  sakit sedangkan  kelompok  intervensi  mendapatkan intervensi standar rumah sakit dan intervensi deep breathing  exercise dan active  range  of  motion .
Karakteristik responden didapatkan dari data rekam medis dan wawancara kepada pasien. Setelah responden  menandatangani informed  concent , peneliti  melakukan  pengukuran  dyspnea  sebelum intervensi dengan menggunakan modified Borg scale yang  merupakan  pengembangan  dari Borg  scale . Nilai  dyspnea  antara  0  sampai  10  dengan  skor terendah adalah 0 berarti pasien tidak ada kesulitan bernafas  dan skor  tertinggi  adalah  10 yang  berarti pasien kesulitan bernafas normal. instrumen ini diisi oleh pasien dengan didampingi peneliti. Pengukuran dyspnea  dilakukan  15  menit  sebelum  intervensi dimulai. Setelah pre-test dilakukan, peneliti melakukan intervensi sesuai dengan standar operasional prosedur (SOP) deep  breathing  exercise dan active  range of  motion yang  telah  dibuat  sebelumnya  pada kelompok intervensi. Intervensi dilakukan setelah 48 jam pasien masuk rumah sakit, Latihan diawali dengan melakukan deep breathing exercise yang dilakukan selama 5 siklus (1 siklus 1 menit yang terdiri dari 5 kali nafas  dalam dengan  jeda 2  detik setiap  1 kali nafas)  dilanjutkan  dengan active  range  of  motion
secara  bertahap  dengan  masing-masing  gerakan dilakukan selama 5 kali. Latihan tersebut dilakukan tiga kali sehari selama 3 hari. Pada kelompok kontrol mendapatkan intervensi sesuai dengan prosedur di rumah sakit yaitu pemberian posisi dan oksigenasi. Peneliti melakukan post-test setelah 15  menit  dari berakhirnya intervensi pada hari ketiga.
Data  yang  telah  didapat  akan  dilakukan analisa. Karakteristik responden yang meliputi usia yang  terbagi  menjadi  3  kategori,  jenis  kelamin, penyakit  penyerta,  klasifikasi  NYHA,  dan  terapi farmakologi dideskripsikan dalam analisa univariat. Uji komparasi dilakukan pada kelompok kontrol dan intervensi.  Analisis  perbedaan  dyspnea  setelah intervensi deep breathing exercise dan active range of motion pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol menggunakan selisih mean pre test dan post test dari setiap pengukuran selama 3 hari pengamatan. Uji normalitas menunjukkan data terdistribusi normal sehingga menggunakan analisis paired t-test untuk mengetahui perbedaan pretest dan posttest . Analisis lebih  lanjut  menggunakan  uji Mannwithney untuk mengetahui  perbedaan  dyspneu  antara  kelompok kontrol dan perlakuan karena data tidak terdistribusi normal.

## HASIL

## Karakteristik  Responden
Tabel 1 menunjukkan distribusi karakteristik responden pada kelompok eksperimen dan kontrol. Usia paling banyak pada responden berdasarkan usia, mayoritas responden berusia >60 tahun yaitu pada kelompok  kontrol  sebanyak  68,8%  dan  kelompok intervensi  sebanyak  50%.  Distribusi  responden berdasarkan jenis kelamin pada sebagian besar adalah perempuan  dengan  jumlah  18  responden  (56,3%). Penyakit penyerta terbanyak pada kedua kelompok adalah  hipertensi  dengan  prosentase  43,8%  pada kelompok  intervensi  dan  62,5%  pada  kelompok kontrol. Berdasarkan klasifikasi CHF menurut NYHA didapatkan masing-masing 50% untuk NYHA II dan NYHA  III.  Responden  kelompok  kontrol  dan intervensi mendapatkan intervensi farmakologi yang sama  dengan  persentase  terbesar  pada  pemberian obat diuretik sebanyak 43,7%. kelompok intervensi sebanyak  50%  dan  kelompok  kontrol  sebanyak 43,8%.
Pengaruh Deep  Breathing  Exercise dan Active Range of Motion Terhadap Dyspnea pada Pasien CHF
Tabel 2 menunjukkan hasil yang didapatkan
pada kelompok intervensi adalah p<0,001 sedangkan pada kelompok kontrol adalah p=0,001. Hal ini berarti ada  penurunan  nilai  dyspnea  yang  bermakna  pada hari pertama sampai ketiga pada kedua kelompok.
Tabel 3 menunjukkan hasil dari uji beda antar kelompok kontrol dan intervensi adalah 0,004. Hal ini berarti intervensi deep breathing exercise dan ac- tive range of motion lebih efektif daripada intervensi standar  rumah  sakit  atau  semi fowler dalam menurunkan dyspnea.

## PEMBAHASAN
Proses  penuaan  akan  menyebabkan aterosklerosis  sehingga  aliran  darah  dan  nutrisi jaringan terhambat sehingga akan mengganggu perfusi jaringan dan meningkatkan tekanan vaskuler perifer (Smeltzer,  2007).  Penelitian  Widagdo  (2015) menunjukkan  bahwa  distribusi  penyakit  CHF meningkat pada usia 40 tahun ke atas. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang telah didapatkan oleh peneliti bahwa responden paling banyak berusia >60 tahun.
Hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan menunjukkan  distribusi  responden  sebagian  besar adalah  perempuan  dengan  jumlah  18  responden (56,3%) sehingga sejalan dengan penelitian Caroline (2011) yang menyatakan bahwa penyakit CHF lebih banyak terjadi pada  perempuan dengan persentase 57,5% dalam penelitiannya. Perempuan dengan usia >60  pada  umumnya  mengalami  menopause  yang menyebabkan  kolesterol  LDL  meningkat  sehingga perempuan lebih banyak menderita penyakit jantung. Penyakit  hipertensi  menjadi  penyakit  yang  paling banyak dialami oleh responden selain penyakit CHF yang  dimiliki.  Prosentase  mencapai  43,8%  pada kelompok  intervensi  dan  62,5%  pada  kelompok kontrol. Hal ini karena peningkatan tekanan darah yang  bersifat  kronis  membuat  jantung  memompa dengan sangat kuat untuk mendorong darah ke dalam arteri  sehingga  otot-otot  jantung  menebal  dan membesar.  Hal  ini  mengakibatkan  irama  jantung menjadi  kaku  sehingga  irama  denyut  nadi  tidak teratur.  Pemompaan  yang  kurang  efektif  ini  dapat mengakibatkan gagal jantung (Riaz, 2012).
Karakteristik  responden  yang  lain  adalah dalam  pemberian  obat  diuretik  sudah  sesuai didasarkan pada guideline yang menyatakan bahwa gagal jantung yang disertai dengan overload cairan dan  fungsional  diberikan  diuretik  (Yancy,  2013; Eshaghian,  2006).  Diurerik  bermanfaat  untuk mengatasi  retensi  cairan  yang  terjadi  pada  pasien dengan  gagal  jantung.  Diuretik  berfungsi  untuk
menghambat  reabsorpsi  dari  natrium  atau  klorida (Felker, 2011).
Dalam analisis uji beda, penelitian Widagdo (2015) menunjukkan bahwa intervensi deep breath- ing exercise dan active range of motion efektif dan menurunkan dyspnea pasien CHF. Hal ini terlihat dari penurunan  secara  bermakna  sebelum  dan  sesudah diberikan tindakan. Intervensi deep breathing exer- cise dan active  range  of  motion merupakan  non- farmakologis untuk membantu memenuhi kebutuhan oksigenasi  pasien  dengan  mengembangkan  teori adaptasi Roy. Pasien dengan masalah dyspnea pada
penyakit kardiovaskuler merupakan sebuah adaptasi terhadap  stimulus  yang  ada.  Kemampuan  adaptasi terhadap fungsi fisiologis yang dalam hal ini adalah pernafasan  menjadi  hal  utama  untuk  terbebas  dari kondisi tersebut.
Deep  breathing  exercise merupakan aktivitas keperawatan yang berfungsi meningkatkan kemampuan otot-otot pernafasan untuk meningkatkan compliance paru dalam meningkatkan fungsi ventilasi dan memperbaiki oksigenasi. Oksigenasi yang adekuat akan  menurunkan  dyspnea (Smeltzer,  2008;  Price, 2006). Latihan pernafasan juga akan meningkatkan

## Tabel 1. Karakteristik Responden di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan PKU Muhammadiyah Gamping
Yogyakarta
Tabel 2. Hasil Uji Beda Nilai Dyspnea Sebelum dan Sesudah Deep Breathing Exercise dan Active Range of Motion di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan PKU Muhammadiyah Gamping Yogyakarta
Tabel 3. Pengaruh Latihan Deep Breathing Exercise dan Active Range of Motion Terhadap Dyspnea Pasien CHF di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan RS PKU Muhammadiyah Gamping Yogyakarta
Variabel Intervensi Kontrol Total n (%) n(%) n(%) Usia 18 – 45 tahun 2 (12,5) 1 (6,3) 4 (12,5) 46 – 60 tahun 6 (37,5) 4 (25,0) 9 (28,1) > 60 tahun 8 (50,0) 11 (68,8) 19 (59,4) Jenis kelamin Laki-laki 7 (43,8) 7 (43,8) 14 (43,8) Perempuan 9 (56,3) 9 (56,3) 18 (56,2) Penyakit penyerta Hipertensi 7 (43,8) 10 (62,5) 17 (53,1) Diabetes melitus 4 (25,0) 3 (18,8) 7 (21,9) Gagal ginjal 3 (18,8) 1 (6,3) 4 (12,5) Anemia 1 (6,3) 1 (6,3) 2 (6,2) Gastritis 1 (6,3) 1 (6,3) 2 (6,2) Klasifikasi CHF NYHA II 8 (50,0) 8 (50,0) 8 (50) NYHA III 8 (50,0) 8 (50,0) 8 (50) Terapi farmakologi Diuretik 8 (50,0) 6 (37,5) 14 (43,7) Vasodilator 5 (31,3) 3 (18,8) 8 (25,0) Diuretik dan vasodilator 3 (18,8) 7 (43,8) 10 (31,3) Kelompok Mean SD 95 %CI t p Intervensi 2,87 1,147 2,26 – 3,48 10,02 0,000 Kontrol 1,50 1,366 0,77 – 2,23 4,39 0,001 Variabel Dyspnea Intervensi Kontrol Mann-Whitney U p MR  SR MR  SR Hari 1-3 20.84  333,50 12.16  194.50 58.500 0.004
relaksasi  otot,  menghilangkan  kecemasan, menyingkirkan pola aktivitas otot-otot pernafasan yang tidak berguna dan tidak terkoordinasi, melambatkan frekuensi  pernafasan  dan  mengurangi  kerja pernafasan.  Pernafasan  yang  lambat,  rileks  dan berirama  membantu  dalam  mengontrol  klien  saat mengalami  dyspnea  (Westerdahl,  2014;  Muttaqin, 2012).  Latihan  pernapasan  dapat  mengoptimalkan pengembangan paru dan meminimalkan penggunaan otot  bantu  pernapasan.  Dengan  melakukan  latihan pernapasan secara teratur,  maka fungsi  pernafasan akan membaik (Potter, 2005).
Range of motion (ROM) merupakan latihan gerak dengan menggerakkan sendi seluas gerak sendi. Latihan tersebut bertujuan untuk meningkatkan aliran darah ke otot sehingga meningkatkan perfusi jaringan perifer (Babu, 2010). Pergerakan tubuh yang sifatnya teratur sangat penting untuk menurunkan resistensi pembuluh darah perifer melalui dilatasi arteri pada otot yang bekerja sehingga meningkatkan sirkulasi darah.  Sirkulasi darah yang lancar akan melancarkan transportasi oksigen ke jaringan sehingga kebutuhan oksigen akan terpenuhi dengan adekuat. Latihan fisik akan meningkatkan curah jantung. Peningkatan curah jantung akan meningkatkan volume darah dan hemo- globin  sehingga  akan  memperbaiki  penghantaran oksigen di dalam tubuh. Hal ini akan berdampak pada penurunan dyspnea (Artur, 2006).
Penelitian  ini  didukung  oleh  penelitian sebelumnya yang menunjukkan breathing exercise pada pasien dengan gagal jantung didapatkan hasil sangat  efektif  dalam  menurunkan  derajat  dyspnea 2,14 poin (p=0,000) dan meningkatkan saturasi oksigen pada pasien gagal jantung sebesar 0,8% (p=0,000) (Sepdianto, 2013). Hasil penelitian lain yang dilakukan oleh  Bernadi  (1998)  didapatkan  bahwa  dengan intervensi latihan nafas dalam selama satu bulan pada 50 pasien gagal jantung menunjukkan peningkatan saturasi dari 92,5% (SD 0,3) menjadi 93,2% (SD 0,4) dengan p<0,005. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Bosnak  yang  dilakukan  pada  pasien  dengan  gagal jantung  juga  mendukung  penelitian  ini.  Hasil menunjukkan bahwa latihan pernafasan menurunkan dyspnea  dari 2,42 1,73 menjadi 1,42 1,31 (Bosnak, 2011).

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil dan pembahasan di atas maka  dapat  disimpulkan  bahwa  intervensi deep breathing  exercise dan active  range  of  motion efektif menurunkan dyspnea pada pasien dengan con- gestive  heart  failure (CHF).

## SARAN
Intervensi ini dapat dijadikan penatalaksanaan non-farmakologis  pada  pasien  CHF  dan  dapat dikembangkan  perawat  dengan  mempertahankan kemampuan  pasien  dalam  melakukan  intervensi tersebut. Intervensi dapat dilakukan sebagai bentuk pilihan dalam pelayanan kesehatan fase inpatient untuk mengurangi dyspnea dalam meningkatkan kualitas hidup pada pasien CHF.

## KEPUSTAKAAN
Adsett J, Hons B. 2010. Evidence Based Guidelines for  Exercise  and  Chronic  Heart  Failure. Funded  by  Pathways  Home  Project  2007/ 2008. Queensland Government.
Arthur C. Guyton. 2006. Textbook of Medical Physi- ology. Ed. Eleven. Philadelphia PA: Elsevier Saunders.
Babu, Abraham  Samuel.  2010.  Protocol-Guided Phase-1 Cardiac Rehabilitation in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction in A Rural Hospital. Heart views. 11(2):52-6. Bernardi  L,  Spadacini  G,  Bellwon  J,  Hajric  R,
Roskamm  H,  Frey AW.  1998.  Effect  of Breathing Rate  on Oxygen  Saturation and Exercise Performance in Chronic Heart Fail- ure. The Lancet. 351 (9112)
Bosnak-guclu  M, Arikan  H,  Savci  S,  Inal-ince  D. 2011. Effects of inspiratory muscle training in  patients  with  heart  failure.  Respiratory Medicine. (16).
Cahalin  LP, Arena  RA.  2015.  Breathing  exercises and inspiratory muscle training in heart fail- ure. Heart Fail Cli. 11(1):149-72. [Online]. Available from: http://search.ebscohost.com/ l o g i n . a s p x ? d i r e c t = t r u e & d b = c m e d m & A N = 2 5 432483&site=ehost-live. Diakses 25 Agustus 2016.
Depkes RI. 2014. Lingkungan Sehat, Jantung Sehat. 2014.  [Online].    Available  from  http:// w w w. d e p k e s . g o . i d / a r t i c l e / v i e w / 201410080002/lingkungan-sehat-jantung- sehat.html. Diakses 25 Agustus 2016.
Eshaghian S, Horwich TB FG. 2006. Relation of Loop Diuretic Dose to Mortality in Advanced Heart Failure. Am J Cardiol. 97(12).
Felker GM, Lee KL BD. 2011. Diuretic Strategies in Patients With Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 364(9).
Jewiss D, Ostman C, Smart NA. 2016. The effect of
resistance training on clinical outcomes in heart failure?: A systematic review and meta- analysis. Int J Cardiol;221:674-81. [Online]. Available  from:  http://dx.doi.org/10.1016/ j.ijcard.2016.07.046 Johnson, Miriam J and Stephen G. Oxberry. 2008. Review of the Evidence for the Management of Dyspnoea in People with Chronic Heart Failure. Current Opinion in Supportive and Palliative Care. 2:84-88 Johnson, Miriam J and Stephen G. Oxberry. 2010.
The Management of Dyspnoea in Chronic Heart Failure. Current Opinion in Support- ive and Palliative Care. 4: 63-68.
Muttaqin, Arif. 2012Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular  dan  Hematologi.  Jakarta: Salemba Medika.
NANDA International, Inc. 2014. NURSING DIAG- NOSES: DEFINITIONS & CLASSIFICA- TION 2015-2017. Tenth Edition. Edited by. T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI. Wiley Blackwell.
Nursing Interventions Classifications (NIC). 6th Edi- tion. Missouri: Mosby Elsevier Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular. 2015.
Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Edisi pertama.  PERKI.
Piña  IL, Apstein  CS,  Balady  GJ,  Belardinelli  R,
Chaitman BR, Duscha BD, et al. 2003. Ex- ercise  and  heart  failure: A  statement  from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation.107(8):1210-25.
Price,  Sylvia A  dan    Lorainne  M.  Wilson.  2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.  Edisi 6. Jakarta: EGC. Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. 2017. RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Kementrian  Kesehatan  RI.  2013.  Riset  Kesehatan
Dasar  2013.  Badan  Penelitian  dan
Pengembangan  Kesehatan  Kementerian Kesehatan  RI.
Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJS, Dalal HM, Lough F, et al. 2015. Exercise-based rehabilitation for heart failure?: systematic review and meta-analysis.
Sani A.  2007.  Heart  Failure:  Current  Paradigm. Cetakan pertama. Jakarta: Medya Crea. Sepdianto, Tri Cahyo dan Maria Diah Ciptaning Tyas. 2013. Peningkatan Saturasi Oksigen Melalui Latihan Deep Diaphragmatic Breathing pada Pasien Gagal Jantung. Jurnal Keperawatan
dan Kebidanan. 1(8)
Smeltzer, Susanna and B. Bare. 2008. Textbook of Medical  Surgical  Nursing:  Brunner  and Suddarth's. 11th ed. Philadelpia: Lippincott William Wilkins.
Wendy C. 2010. Dyspnoea and Oedema in Chronic Heart Failure. Pract Nurse. 39(9) Westerdahl E, Urell C, Jonsson M, Bryngelsson I-L, Hedenstrom  H,  Emtner  M.  2014.  Deep Breathing  Exercises  Performed  2  Months Following Cardiac Surgery A Randomized Controlled Trial. Journal Cardiopulmonary Rehabilitation Prev. 34(1):34-42. Widagdo, Fatoni, Darwin Karim, Ririn Novayellinda. 2015.  Faktor-Faktor  yang  berhubungan dengan Kejadian Rawat Inap di Rumah Sakit pada Pasien CHF. [Online].  Available from: h t t p : / / d o w n l o a d . p o r t a l g a r u d a . o r g / a r t i c l e . p h p ? a r t i c l e = 2 9 4 7 7 9 & v a l = 6 4 4 7 & t i t l e = F A K T O R - F A K T O R % 2 0 Y A N G % 2 0 B E R HUBUNGAN%20DENGAN%20KEJADIAN%20RAW A T % 2 0 I N A P % 2 0 U L A N G % 2 0 D I R U M A H % 2 0 S A K I T % 2 0 PA D A%20PASIEN%20CHF
Yancy, Clyde W., et al. 2013. ACCF/AHA Practice Guideline 2013 ACCF / AHA Guideline for the Management of Heart Failure A Report of the American College of Cardiology Foun- dation/American  Heart Association  Task Force on Practice Guidelines. ACCF/AHA Practice Guideline.;128:e240-e327 Ziaeian, Boback and Gregg C. Fonarow.  2016. Epi- demiology and etiology of Heart Failure. Nat Publ Gr. 1-11. [Online].  Available from: http:/ /dx.doi.org/10.1038/nrcardio.2016.25.