Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.11, No.2, September 2018, Hal. 94-101 ISSN     : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954 DOI: 10.20884/1.mandala.2018.11.2.1264
KESESUAIAN CT SCAN LEHER DENGAN HASIL BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS DALAM MENGIDENTIFIKASI KEGANASAN LIMFADENOPATI LEHER

## THE RELATIONSHIP OF NECK CT SCAN AND THE RESULT OF FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY IN DETERMINING MALIGNANTCY OF COLLI LYMPHADENOPATHIES
Nur Intan Kasmin Ginano * , Mirna Muis, Bachtiar Murtala Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin Jalan Perintis Kemerdekaan Km.10, Makassar

## ABSTRAK
Limfadenopati  dapat  disebabkan  oleh  berbagai  kondisi  mulai  dari  keganasan,  infeksi, autoimun,  dan  iatrogenik.  Limfadenopati  pada  usia  anak  dan  dewasa  yang  ukurannya  tidak bertambah besar dalam kurun waktu kurang dari dua minggu atau lebih dari 12 bulan tidak bersifat neoplastik. Penelitian ini bertujuan mengetahui kesesuaian gambaran CT Scan leher dengan hasil biopsi  aspirasi  jarum  halus  (BAJAH)  untuk  membedakan  limfadenopati  leher  yang  jinak  dan ganas. Penelitian ini dilaksanakan di Departemen Radiologi RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo dan RS  Universitas  Hasanuddin  Makassar  mulai  bulan  Desember  2017  sampai  Mei  2018.  Sampel sebanyak 61 orang dengan rentang usia 4 - 82 tahun. Metode yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional . Hasil penelitian menunjukkan gambaran keganasan limfadenopati leher pada CT Scan yang sesuai dengan BAJAH yaitu penyebaran ekstrakapsular, nekrosis  sentral,  bentuk  bulat/lobulated  dan  margin  irregular,  sedangkan  kalsifikasi  dan  ukuran tidak sesuai. Gambaran CT Scan limfadenopati leher yang jinak sesuai dengan hasil BAJAH yaitu tidak ada penyebaran ekstrakapsular, tidak ada nekrosis sentral, bentuk oval dan margin regular, sedangkan kalsifikasi dan ukuran tidak sesuai.
Kata kunci : BAJAH, CT Scan leher, limfadenopati leher

## ABSTRACT
Lymphadenopathy  can  be  caused  by  various  conditions  that  were  malignancy,  infection, autoimmunity, and iatrogenic. In adults and children, lymphadenopathy whose duration is less than two weeks or more than 12 months but its size does not increase, that is   not a neoplastic. The study aims to determine the relationship between CT Scan of neck image and the result of fine needle  aspiration  biopsy  (FNAB)  in  distinguishing    benign  and  malignant  cervical
lymphadenopathies.  The  research  was  conducted  in  Radiology  Department  of  Dr.  Wahidin Sudirohusodo and Universitas Hasanuddin Hospital Makassar from December to May 2018. The sample were 61 people aged form 4 – 82 years old. The observational analytic with cross sectional analytic were used in this study. The result revealed that image of malignant lymphadenopathies in CT Scan of neck were significantly related with FNAB results; extracapsular spread; central necrosis, lobulated or rounded forms with irregular margin, while calcification and size were not related.  The  image  of  benign  lymphadenopathies  in  CT  Scan  of  neck  was  related  with  FNAB results;  no  extracapsular  spread,  no  central  necrosis,  oval  formed  with  regular  margin,  while calcification and size were not related.
Keywords : FNAB,  neck CT Scan, neck lymphadenopathy
Penulis korespondensi :
Nur Intan Kasmin Ginano Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,
Jalan Perintis Kemerdekaan, Makassar, Sulawesi Selatan, 90245 Email : nurintanginano@gmail.com

## PENDAHULUAN
Limfadenopati adalah suatu kondisi dimana kelenjar limfa mengalami gangguan baik dari segi ukuran, bentuk, konsistensi, maupun jumlah (Darne & Radja, 2016). Abnormalitas kelenjar limfa  berdasarkan  ukurannya  dipengaruhi  oleh  usia  dan  lokasi.  Pada  umumnya  kelenjar  limfa dikatakan abnormal jika ukurannya lebih dari 1 cm. Kelenjar limfa yang terletak di supraklavikula, poplitea  dan  iliaka,  apabila  sudah  teraba  maka  sudah  dapat  dikatakan  abnormal.  Kelenjar epitroklear batasan abnormalnya adalah 0,5 cm sedangkan untuk kelenjar inguinal adalah 1,5 cm (Mohseni et  al ,  2014).  Limfadenopati  dapat  disebabkan  oleh  berbagai  kondisi  mulai  dari keganasan,  infeksi,  autoimun,  dan  iatrogenik.  Limfadenopati  pada  usia  anak  dan  dewasa  yang ukurannya tidak bertambah besar dalam kurun waktu kurang dari dua minggu atau lebih dari 12 bulan tidak bersifat neoplastik. Terkecuali untuk kasus limfoma Hodgkin derajat rendah dan non- Hodgkin  indolen,  namun  kedua  neoplasma  ini  memiliki  ciri  khas  gejala  sistemik  (Bazemore  & Smucker 2002; Gaddey & Riegel, 2016).
Insidensi  metastasis  ke  kelenjar  limfa  leher  bervariasi  mulai  dari  sekitar  1%  untuk karsinoma glotis hingga mencapai lebih dari 75% untuk karsinoma nasofaring. Jumlah kelenjar limfa yang diinfiltrasi oleh sel ganas memiliki dampak dalam memprediksi tingkat bertahan hidup pasien. Metastasis kelenjar limfa leher memegang peranan yang esensial dalam penatalaksanaan pasien yang mengalami kanker regio kepala dan leher.
Insidensi  limfadenopati  di  Belanda  pada  populasi  umum  mencapai  0,6%.  Dari  2.556  pasien limfadenopati  yang  mereka  teliti,  terdapat  sekitar  1,1%  pasien  yang  mengalami  keganasan. Rendahnya prevalensi keganasan ini didukung oleh dua penelitian lain yang menyebutkan masing- masing bahwa terdapat tiga dari 238 pasien limfadenopati yang ternyata mengalami keganasan. Prevalensi keganasan dari semua kasus limfadenopati justru kurang dari 1%. Di Asia, tuberkulosis
paru (TB) justru menjadi penyebab utama limfadenopati pada pasien dewasa dan anak. Selain TB, penyebab utama limfadenopati lainnya adalah infeksi mononucleosis (Mohseni et al . 2014). Prevalensi keganasan pada limfadenopati berbeda pada sampel  yang diambil dari rumah sakit  rujukan  yang  memiliki  fasilitas  biopsy,  menunjukkan  insidensi  keganasan  pada limfadenopati mencapai 40-60%. Namun banyak yang meragukan angka ini karena pada rumah sakit  rujukan  yang  memiliki  fasilitas  biopsi,  mereka  tidak  memperhitungkan  populasi  pasien limfadenopati  lainnya  yang  tidak  pernah  menjalani  biopsi.  Padahal  ada  sekitar  90%  pasien limfadenopati tidak pernah menjalani biopsi karena mayoritas dari mereka ditangani di pelayanan primer.
Pasien  limfadenopati  yang  melakukan  kunjungan  di  layanan  primer  diketahui  bahwa pasien  yang  berusia  40  tahun  atau  lebih  tua  yang  mengalami  limfadenopati,  memiliki  risiko keganasan mencapai 4%, sedangkan risiko untuk pasien limfadenopati yang berusia kurang dari 40 tahun mencapai 0,4% (Yang, 2016).
Computed tomography (CT), Utrasononografi (USG), magnetic resonance imaging (MRI), dan positron emission tomography (PET)  secara umum dianggap lebih superior jika dibandingkan dengan palpasi. Teknik pemeriksaan ini dapat mendeteksi hingga dua pertiga populasi pasien yang ditemukan  negatif  palsu  pada  pemeriksaan  palpasi.  Namun  American  College  Radiology merekomendasikan penggunaan USG sebagai pemeriksaan awal untuk limfadenopati leher pada pasien anak sedangkan CT scan untuk pasien  yang berusia di  atas 14 tahun (Gaddey & Riegel, 2016).
Deteksi dan evaluasi limfadenopati leher merupakan komponen penting dari suatu proses diagnostik  dan  terapi.  CT  scan  dapat  digunakan  sebagai  alat  diagnostik  untuk  mendeteksi  dan mengevaluasi limfadenopati leher dengan menilai gambarannya, sehingga dapat dibedakan antara yang jinak dan ganas. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui kesesuaian gambaran CT Scan leher dibandingkan  hasil  BAJAH  dalam  membedakan  limfadenopati  leher  yang  jinak  dan  ganas. Dikarenakan  pentingnya  membandingkan  lesi  ganas  pada  CT  Scan  dan  BAJAH  untuk mengkarakterisasi gambaran radiologi lesi ganas tersebut

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan jenis penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Data diambil dari hasil rekam medik pasien limfadenopati yang dilakukan pemeriksaan CT  Scan  di  bagian  Radiologi  dan  pemeriksaan  BAJAH  di  bagian  Patologi  Anatomi  di  RS.  Dr. Wahidin  Sudirohusodo  dan  RS  Universitas  Hasanuddin  Makassar  pada  bulan  Desember  2017 sampai  bulan  Mei  2018.  Izin  penelitian  diperoleh  dengan  persetujuan  Komite  Etik  Penelitian Biomedik  pada  Manusia,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Hasanuddin,  Makassar.  No 107/H4.8.4.5.31/PP36-KOMETIK/2018.
Analisis data terdiri dari analisis deskriptif dilakukan untuk melihat karakteristik distribusi jumlah dan persentase untuk jenis kelamin, umur, lokasi nodul, ukuran, bentuk, margin, nekrosis sentral, kalsifikasi, penyebaran ekstrakapsular dan hasil BAJAH. Analisis bivariat menggunakan uji Chi Square dan Analisis multivariat menggunakan uji regresi logistik ganda.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo dan RS Universitas Hasanuddin Makassar  dari  bulan  Desember  2017  sampai  Mei  2018  dan  didapatkan  sebanyak  61  sampel. Karakteristik sampel dapat dilihat pada Tabel I.
Tabel I. Distribusi sampel berdasarkan demografi
Kategori n % Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki 32 29 52,5 47,5 Umur (tahun) <20 20-29
30-39
40-49 50-59 60-69 ≥70
5 6
18 14 10 6 2 8,2 9,8 29,5 23 16,4 9,8 3,3
Keterangan, n : jumlah, % : persentase
Tabel I memperlihatkan distribusi sampel berdasarkan demografi. Distribusi  berdasarkan jenis  kelamin,  limfadenopati  leher  lebih  banyak  ditemukan  pada  jenis  kelamin  perempuan sebanyak  32  (52,5%)  sampel  dibandingkan  laki-laki  sebanyak  29  (47,5%)  sampel.  Distribusi berdasarkan umur, limfadenopati leher lebih banyak ditemukan pada umur 30-39 tahun sebanyak 18 (29,5%) sampel, sedangkan lebih sedikit ditemukan pada umur ≥70 tahun sebanyak 2 (3,3%) sampel.
Tabel II. Distribusi sampel berdasarkan lokasi nodul
Lokasi N % Submental 7 11,5 Submandibular 4 6,6 Jugulodigastrik 15 24,6 Acessory spinal 8 13,1 Mid Jugular 12 19,7 Low Jugular 12 19,7 Trigonum 3 4,9 Total 61 100
Keterangan, n : jumlah, % : persentase
Tabel II memperlihatkan distribusi Sampel berdasarkan lokasi nodul, limfadenopati leher paling  banyak  ditemukan  pada  area  jugulodigastrik  sebanyak  15  (24,6%)  sampel,  sedangkan paling sedikit ditemukan pada area trigonum sebanyak 3 sampel (4,9%).
Tabel III. Distribusi  karakteristik nodul berdasarkan gambaran CT Scan leher dan hasil BAJAH
Karakteristik Nodul Kategori Hasil BAJAH Total Nilai Ganas Jinak p n (%) n (%) n (%) Ukuran > 1,5 cm 28 (96,6) 25 (78,1) 53 (86,9) 0,055 ≤ 1,5 cm 1 (3,4) 7 (21,9) 8 (13,1) Bentuk Bulat/Lobulated 28 (96,6) 17 (53,1) 45 (73,8) 0,000 Oval 1 (3,4) 15 (46,9) 16 (26,2) Margin Irreguler 23 (79,3) 5 (15,6) 28 (45,9) 0,000 Reguler 6 (20,7) 27 (84,4) 33 (54,1) Nekrosis Sentral Ada 19 (65,5) 4 (12,5) 23 (37,7) 0,000 Tidak Ada 10 (34,5) 28 (87,5) 38 (62,3) Kalsifikasi Ada 1 (3,4) 1 (3,1) 2 (3,3) 1.000 Tidak Ada 28 (96,6) 31 (96,9) 59 (96,7) Penyebaran Ekstrakapsular Ada 21 (72,4) 2 (6,3) 23 (37,7) 0,000 Tidak Ada 8 (27,6) 30 (93,8) 38 (62,3) Keterangan, n : jumlah, % : persentase
Tabel  III  memperlihatkan  ukuran  nodul  tidak  berhubungan  secara  bermakna  dengan limfadenopati  leher  (p=0,055).  Namun  secara  statistik,  limfadenopati  leher  ganas  lebih  banyak berukuran > 1,5 cm (96,6%) sedangkan limfadenopati leher jinak lebih banyak berukuran ≤ 1,5 cm (21,9%).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  Kansara et  al ,  (2016)  menyebutkan  bahwa sekitar 50% kelenjar limfa yang bersifat ganas memiliki ukuran kurang dari 5 mm dan sekitar 23- 25%  kelenjar  dengan  penyebaran  ekstrakapsular  memiliki  ukuran  kelenjar  kurang  dari  10  mm. Bahkan terkadang hal sebaliknya justru terjadi, dimana 20% kelenjar yang berukuran lebih dari 10 mm ternyata tidak mengandung deposit metastatik dan hanya menunjukkan hiperplasia. Hal ini untuk menekankan bahwa ukuran tidak selalu menjadi faktor yang penting dalam mengevaluasi patologi pada kelenjar limfa.
Sonmez et al 2007,  menemukan bahwa jika 1,5 cm dijadikan sebagai cut-off point , maka angka  negatif  palsu  mencapai  13%,  namun  jika  1  cm  digunakan  sebagai cut-off  point ,  tingkat negatif palsunya justru menjadi 7%. Justru angka negatif palsu lebih banyak ditemukan pada cut- off point ukuran kelenjar limfa yang lebih besar. Karena variabilitas inilah maka ukuran bukanlah penanda yang dapat diandalkan untuk menentukan keganasan.
Bentuk  nodul  berhubungan  secara  bermakna  dengan  limfadenopati  leher  (p=0,000). Limfadenopati  leher  ganas  lebih  sering  berbentuk  bulat  atau  lobulated  (96,6%)  sedangkan limfadenopati leher jinak lebih sering berbentuk oval (46,9%).
Hasil penelitian ini sesuai dengan Hoang et al , (2013) yang menyebutkan bahwa sebuah kelenjar limfa yang normal memiliki bentuk reniform. Proses metastasis dapat mengubah bentuk kelenjar  limfa  dengan  cara  menginfiltrasi  jaringan  kelenjar  dan  melakukan  ekspansi  hingga  ke kapsul  kelenjar.  Oleh karena itu bentuk  kelenjar  yang bulat merupakan hal  yang mencurigakan dan hal ini menandakan adanya keganasan.
Margin  nodul  berhubungan  secara  bermakna  dengan  limfadenopati  leher  (p=0,000). Limfadenopati  leher  jinak  paling  sering  ditemukan  margin  reguler  (84,4%),  sedangkan limfadenopati leher ganas paling sering ditemukan margin irreguler (79,3%).
Hasil penelitian ini sesuai dengan Hoang et al , (2013), yaitu bahwa sebuah kelenjar limfa
yang  normal  memiliki  margin  mulus  yang  berbatas  tegas.  Proses  metastasis  dapat  mengubah bentuk kelenjar limfa dengan cara menginfiltrasi jaringan kelenjar dan melakukan ekspansi hingga ke kapsul kelenjar. Begitu penyakit semakin memberat, maka kapsul tidak lagi dapat menampung kelenjar sehingga margin kelenjar akan berbentuk ireguler dan tidak lagi berbatas tegas dan hal ini menandakan adanya keganasan.  Namun  kita harus berhati-hati karena kelenjar limfa  yang baru saja dibiopsi atau diradiasi dapat menimbulkan inflamasi dan margin yang menyerupai gambaran keganasan.
Ada tidaknya nekrosis sentral berhubungan secara bermakna dengan limfadenopati leher (p=0,000).  Limfadenopati  leher  ganas  lebih  sering  ditemukan  adanya  nekrosis  sentral  (65,5%) sedangkan limfadenopati leher jinak lebih sering tidak ditemukan adanya nekrosis sentral (87,5%).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  Kansara et  al (2016),  yang  menyebutkan  bahwa metastasis  selain  dapat  menghilangkan  lemak  normal  pada  hilus  dan  menimbulkan  nekrosis kelenjar,  gangguan  morfologi  lain  yang  dapat  ditimbulkan  adalah  perubahan  kistik  dan hiperkalsifikasi.  Kelenjar  kistik  memiliki  komponen  yang  berasal  dari  kelenjar  limfa  namun sebagian  besar  telah  tergantikan  oleh  densitas  cairan  dan  memiliki  dinding  yang  tipis.  Lokasi tumor  primer  untuk  gambaran  morfologi  kelenjar  kistik  adalah  kanker  tiroid  papiler  dan  SCC orofaringeal. Kelenjar limfa kistik atau nekrosis dapat berukuran besar dengan tumor primer yang justru  kecil  atau  tersembunyi.  Terutama  pada  tumor  kecil  yang  terletak  pada  dasar  lidah  (basis glosus) dan tonsil yang seringkali tidak bergejala dan terabaikan dalam proses pencitraan.
Ada tidaknya kalsifikasi tidak berhubungan secara bermakna dengan limfadenopati leher (p=1,000).  Namun  secara  statistik,  limfadenopati  leher  jinak  lebih  sering  ditemukan  tidak  ada kalsifikasi (96,9%), sedangkan limfadenopati leher ditemukan ada kalsifikasi dengan hasil BAJAH jinak dan ganas sama banyak yaitu 1 (3,3%) sampel.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  Eisenkraft,  (1999),  yaitu  bahwa  kalsifikasi pada limfadenopati jarang ditemukan. Sebanyak 2300 sampel yang diteliti hanya 26 sampel (1%) yang  menunjukkan  adanya  kalsifikasi.  Pada  pasien  dengan  limfoma  dan  metastasis  yang seharusnya ditemukan kalsifikasi justru tidak ditemukan.
Menurut Hoang et al , (2013) kelenjar limfa yang terkalsifikasi seringkali ditemukan pada karsinoma  tiroid  karena  adanya  kalsifikasi psammomatosa dengan  karsinoma  papilaris  dan medularis. Kalsifikasi pada karsinoma papilaris memiliki tampilan berbintik. Penyebab lain dari kalsifikasi  kelenjar  limfa  adalah  adenokarsinoma  musinosa,  limfoma  yang  telah  diobati,  SCC kepala leher dan terkadang tuberkulosis.
Ada  tidaknya  penyebaran  ekstrakapsular  berhubungan  secara  bermakna  dengan limfadenopati  leher  (p=0,000).  Limfadenopati  leher  ganas  lebih  sering  ditemukan  adanya penyebaran  ekstrakapsular  (72,4%)    sedangkan  limfadenopati  leher  jinak  lebih  jarang  ada penyebaran ekstrakapsular (93,8%).
Hasil penelitian ini sesuai dengan Chong, dan Ludwing et al , dimana mendeteksi jaringan perinodal merupakan salah satu cara untuk mengidentifikasi adanya keganasan. Jaringan perinodal yang mengalami proses keganasan biasanya memiliki gambaran berupa penyebaran ekstrakapsular (ECS) dapat  ditemukan  pada 60% metastatis kelenjar limfa. Perluasan metastasis tumor di  luar kelenjar limfa dapat didiagnosis jika terdapat penyangatan pada kapsul kelenjar limfa dan terdapat margin  yang  sulit  ditentukan  di  sekitar  kelenjar.  Penyebaran  ekstrakapsular  diindikasikan  oleh adanya kelenjar limfa yang terlihat kusut ( matted ) atau garis luar kelenjar limfa nampak bergaris- garis ( streaky ). Pencitraan tidak terlalu sensitif dan sekitar 45% dari semua kelenjar limfa  yang telah terverifikasi  secara histologis  dengan penyebaran  ekstrakapsular, tidak dapat terlihat  pada CT scan. Patut dicatat bahwa sekitar 50% kelenjar yang mengandung sel ganas berukuran kurang
dari 5 mm dan 25% kelenjar yang memiliki penyebaran ekstrakapsular memiliki ukuran kurang dari 10 mm.
Tabel IV. Model akhir uji regresi logistik ganda
Variabel B Nilai p Exp(B) 95% C.I. Lower Upper Bentuk 1,507 0,239 4,513 0,366 55,592 Margin 0,751 0,450 2,118 0,303 14,834 Nekrosis 2,593 0,012 13,376 1,751 102,175 Ekstrakapsular 3,163 0,008 23,645 2,277 245,504 Constant -3.731 0,003 0,024
Ket : Exp(B) = odds ratio = OR
Tabel  IV  menunjukkan  nekrosis  sentral  dan  penyebaran  ekstrakapsular  bersama-sama berhubungan  secara  bermakna  dengan  hasil  BAJAH.  Data  juga  menunjukkan  bahwa  nilai  adds ratio terbesar adalah variabel penyebaran ekstrakapsular yaitu 23,645. Hal ini dapat disimpulkan bahwa variabel yang paling dominan berhubungan secara bermakna dengan limfadenopati leher ganas adalah penyebaran ekstrakapsular.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  Chong  (2004),  Ludwing et  al ,  dimana  mendeteksi jaringan perinodal merupakan salah satu cara untuk mengidentifikasi adanya keganasan. Jaringan perinodal  yang  mengalami  proses  keganasan  biasanya  memiliki  gambaran  berupa  penyebaran ekstrakapsular (ECS) dapat ditemukan pada 60% metastatis kelenjar limfa. Perluasan metastasis tumor di luar kelenjar limfa dapat didiagnosis jika terdapat penyangatan pada kapsul kelenjar limfa dan  terdapat  margin  yang  sulit  ditentukan  di  sekitar  kelenjar.  Penyebaran  ekstrakapsular diindikasikan oleh adanya kelenjar limfa yang terlihat kusut ( matted ) atau garis luar kelenjar limfa nampak  bergaris-garis  ( streaky ).  Pencitraan  tidak  terlalu  sensitif  dan  sekitar  45%  dari  semua kelenjar limfa yang telah terverifikasi secara histologis dengan penyebaran ekstrakapsular, tidak dapat terlihat pada CT scan.

## KESIMPULAN
Terdapat kesesuaian gambaran keganasan limfadenopati leher antara hasil CT Scan berupa penyebaran ekstrakapsular, nekrosis sentral, bentuk bulat/lobulated dan margin irregular dengan hasil  BAJAH.  Terdapat  ketidaksesuaian  limfadenopati  leher  antara  hasil  CT  Scan  berupa kalsifikasi dan ukuran dengan hasil BAJAH.

## DAFTAR PUSTAKA
Bazemore, A.W. and Smucker, D.R. 2002. Lymphadenopathy and malignancy. American Family Physician 66 (11): 2103-2110.
Chong, V. 2004. Cervical lymphadenopathy: what radiologists need to know. Cancer Imaging 4 : 116-120.
Darne,  S.  and  Radja,  T.  2016.  Cervical  lymphadenopathy  in  children  -  a  clinical  approach. International Journal of Contemporary Medical Research 3 (4): 1207-1210.
David, S.K, Joseph B.A., Easwarapillai B.K, & Varma R.R. (2017). Propotion Of Malignancy In Cervical Lymphadenopathy. International Surgery Journal , 3378-3381
Eisenkraft, B.L. and  Som, P.M. 1999. The spectrum of benign dan malignant etiologies of cervical node calcification. American Journal Of Roentgenology : 1433-1437
Gaddey, H.L. and Riegel, A.M. 2016. Unexplained lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis. American Family Physician 94 (11): 896-903.
Hoang, J.K., Vanka, J., Ludwig, B.J., Glastonburry, C.M. 2013. Evaluation of cervical nodes in head  and  neck  cancer  with  ct  and  mri:  tips,  traps,  and  a  systematic  approach. AJR  200 : W17-W25.
Kansara,  A.  and  Sharma,  S.M.  2016.  Evaluation  of  cervical  lymphnode  metastasis  in  oral squamous cell carcinoma: comparison between palpation, usg, ct scan & histopathology. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 15 (8): 49-54.
Ludwig, B. J., Wang, J., Nadgir, R. N., Saito, N., Castro-Aragon, I., & Sakai, O. (2012). Imaging of Cervical Lymphadenopathy in Children and Young Adults. AJR, 199 , 1105-1113.
Mohseni,  S.,  Shojaiefard,  A.,  Khorgami,  Z.,  Alinejad,  S.,  Ghorbani,  A.,  Ghafouri,  A.  2014. Peripheral lymphadenopathy: approach and diagnostic tools. Iran J Med Sci 39 (2): 158- 170.
Sonmez,  A.,  Ozturk,  N.,  Ersoy,  B.,  Bayramdicli,  M.,  Celebiler,  O.,  &  Numanoglu,  A.  (2007). Computed Tomography in the Management of Cervical Lymph Node Pathology. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 61 , 61-64.
Yang, L., Luo, D., Zhao, Y., Lin, M., Guo, W., & Zhou, C. (2016). Differentiation of Malignant Cervical  Lymphadenopathy  by  Dual-energy  CT:  a  Preliminary  Analysis. Radiology Department,  Cancer  Hospital,  Chinese  Academy  of  Medical  Sciences  &  Peking  Union Medical College. Beijing: Nature.