## EDUKASI DENGAN PENDEKATAN PRINSIP DIABETES SELF MANAGEMENT EDUCATION (DSME)  MENINGKATKAN PERILAKU KEPATUHAN DIET PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE 2
Nadia Rohmatul Laili*, Yulis Setiya Dewi**, Ika Yuni Widyawati**
* Mahasiswa Program Studi  Ilmu Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga ** Staf Pengajar Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Email: nadia280721@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction: Diabetes Mellitus (DM) is one of the incurable cronic diseases. The patient’s dietary obedience  is  a  principal  component  in  diabetes  treatment  success.  One  of  the  efforts  to  increase dietary  obedience  behavior  in  type  2  Diabetes  Mellitus  patients  is  using  a  Diabetes  Self Management  Education  (DSME)  principles  approach.  Diabetes  Self  Management  Education (DSME)  is  the  ongoing  process  of  facilitating  knowledge,  skill  and  ability  necessary  for  diabetes self  care.  The  purpose  of  this  study  was  to  analyze  the  influence  of  DSME  principles  approach toward the dietary obedience behavior that consists of knowledge, attitude, and practice aspects in patients  with  type  2  Diabetes  Mellitus  at  Puskesmas  Kebonsari  Surabaya.  Methods:  A  quasy experimental  design  was  used  in  this  study  with  24  people  as  the  sample  which  taken  by  using purposive  sampling  and  divided  into  two  groups  (treatment  and  control  group).  A  structured questionnaire  and  daily  meal  note  for  seven  days  were  used  to  collect  the  data.  The  data  were analyzed  by  using  Wilcoxon  signed  rank  test  and  Mann  Whitney  U  test  with significant level α≤0.05.  Result:  The  results  showed  that  there  was  an  influence  of  DSME principles  approach  after  being  applied  to  the  treatment  group  and  control  group  toward  the dietary  knowledge  with  the  value  of  p=0.004  and  p=0.083  respectively,  the  attitude  of  dietary obedience  with  p=0.025  and  p=0.083  and  the  dietary  obedience  practice  with  p=0.002  and p=0.564. Discussion:  The  study  showed  that  DSME approach  had  a  significant  influence  toward the  dietary  obedience  behavior  in  type  2  Diabetes  Mellitus  patients.  DSME  principles  approach used  learning  based  on  patient  empowerment  and  behavior  strategies.  Ongoing  support  also contributed in maintaining progress achieved so that resulting dietary obedience behavior in type 2 Diabetes  Mellitus  patients.  Larger  respondents,  more  proper  instruments  and  longer  duration  of study are needed to get a better results of the study concerning diabetic patient’s obedience in the future.
Keywords: Diabetes Self Management Education (DSME) principles approach, dietary obedience behavior, Diabetes Mellitus (DM)

## PENDAHULUAN
Menurut American Diabetes
Association (2005),  DM  tipe  2  merupakan suatu  kelompok  penyakit  metabolik  yang hanya  dapat  diterapi  dengan  mengendalikan kadar  glukosa  agar  tetap  pada  kisaran normal.  Pilar  penatalaksanaan  DM  tipe  2 meliputi  aspek  edukasi,  terapi  gizi  medis, latihan  jasmani  dan  intervensi  farmakologis (PERKENI,  2011).  Salah  satu  komponen
yang  cukup  penting  adalah  penatalaksanaan diet,  yang  diarahkan  untuk  mempertahankan kadar glukosa darah agar tetap terkontrol dan dipertahankan  mendekati  normal,  mencapai dan  mempertahankan  kadar  lipid  serum normal,  memberi  cukup  energi  untuk mempertahankan  atau  mencapai  berat  badan normal, menangani atau menghindari komplikasi  akut  pasien  dan  meningkatkan derajat  kesehatan  secara  keseluruhan  melalui gizi yang optimal (Almatsier, 2005).
Pasien diabetes menunjukkan kesulitan untuk  mengatur  sendiri  perilaku  diet  mereka (Lin  et  al.,  2008).  Penyuluhan  mengenai perencanaan  makan  ( meal  planning )  telah diperoleh, namun lebih dari 50% pasien tidak melaksanakannya  (Waspadji  et  al.,  2009). Berdasarkan  studi  pendahuluan  peneliti  pada bulan  April  2012  melalui  penyebaran kuesioner  pada  20  orang  penderita  DM    di wilayah kerja Puskesmas Kebonsari
disimpulkan  bahwa  85%  penderita  tidak patuh terhadap pengaturan
diet.
Ketidakpatuhan penderita DM tersebut disebabkan  karena  beberapa  faktor  yaitu tidak  adanya  waktu  atau  penderita  terlalu sibuk, ketidaktahuan penderita akan pengelolaan  DM,  faktor  ekonomi,  dan  sosial budaya (Puskesmas Kebonsari, 2012).
Jumlah  penderita  DM  dari  tahun  ke tahun  cenderung  mengalami  peningkatan. Berdasarkan data dari International Diabetes
Federation (IDF), pada tahun 2030 mendatang  sebanyak 552 juta  di dunia orang akan  terkena  diabetes.  Terjadi  peningkatan sekitar  200  juta  orang  dari  jumlah  penderita tahun  2011  yang  mencapai  346  juta  orang. Data  tahun  2009  lalu,  jumlah  penyandang DM  di  dunia  mencapai  285  juta  orang (Hidayat, 2011). WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia  dari  8,4  juta  pada  tahun  2000 menjadi  sekitar  21,3  juta  pada  tahun  2030. International  Diabetes  Federation (IDF) pada  tahun  2009,  memprediksi  kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 7,0 juta  pada  tahun  2009  menjadi  12,0  juta  pada tahun  2030  (PERKENI,  2011).  Prevalensi DM  tipe  2  di  Indonesia  mencapai  hampir 80%  (Kemenkes,  2009).  Jumlah  penderita DM  yang  semakin  tinggi  tersebut  membawa Indonesia  menduduki  peringkat  keempat  di dunia  setelah  India,  China  dan  Amerika Serikat.
Arsana  (2011)  menyebutkan  bahwa kontrol  glikemik  pasien  sangat  dipengaruhi oleh  kepatuhan  pasien  terhadap  anjuran  diet meliputi,  jenis  dan  jumlah  makanan  yang dikonsumsi  dan  ketidakpatuhan  merupakan salah satu hambatan untuk tercapainya tujuan pengobatan  dan  juga  akan  mengakibatkan pasien memerlukan pemeriksaan atau pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan.  Hal  ini  memerlukan  perhatian dan  penanganan  serius  dari  tenaga  kesehatan termasuk  perawat  untuk  menurunkan  angka
kejadian  DM  yang  salah  satunya  adalah dengan  patuh  dalam  melaksanakan  program diet (Anggina, 2010).
Diabetes  Self  Management  Education (DSME)  yang  mengintegrasikan  lima  pilar penatalaksanaan  DM  menekankan  intervensi perilaku  secara  mandiri  (Norris  et  al.,  2002). Para peneliti telah mengidentifikasi beberapa keterampilan khusus yang disebut manajemen  diri  yang  membantu  merubah berbagai  faktor  yang  berhubungan  dengan kepatuhan yang pada akhirnya dapat membantu  merubah  gaya  hidup  (Kelly, 2008). DSME menggunakan metode pedoman,  konseling,  dan  intervensi  perilaku untuk  meningkatkan  pengetahuan  mengenai diabetes  dan  meningkatkan  keterampilan individu  dan  keluarga  dalam  mengelola penyakit  DM  (Jack  et  al.,  2004).  Pendekatan pendidikan  kesehatan  dengan  metode  DSME tidak  hanya  sekedar  menggunakan  metode penyuluhan  baik  langsung  maupun  tidak langsung  namun  telah  berkembang  dengan mendorong partisipasi dan kerjasama diabetesi  dan  keluarganya  (Glasgow  & Anderson, 1999). Metode ini diperlukan pada diabetes  sejak  metode  tradisional  yang menempatkan  pasien  pada  peran  pasif  tidak lagi memadai untuk menangkap kompleksitas perawatan  dan  sifat  penyakit  yang  tidak hanya  membutuhkan  tenaga  kesehatan  tetapi juga  peran  aktif  pasien  dalam  perawatan (Anderson & Funnel, 2005).
Penelitian Ariyanti (2012) menyebutkan bahwa setelah dilakukan DSME  mengenai meal  planning ,  responden menjadi  tahu  jenis  makanan  yang  boleh dikonsumsi  banyak  dan  makanan  yang sebaiknya  dikurangi.  Penerapan  edukasi dengan  pendekatan  prinsip  DSME  dapat menimbulkan  kemampuan  manajemen  diri yang  baik  sehingga  dapat  meningkatkan perilaku  kepatuhan  diet  pada  penderita  DM tipe 2.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain eksperimen  semu  ( Quasy-experiment ).  Pada penelitian  ini  terdapat  2  kelompok  yaitu  1) kelompok  eksperimental  diberi  perlakuan berupa  edukasi  dengan  pendekatan  prinsip DSME;  2)  kelompok  kontrol  mendapatkan
perlakuan seperti biasa. Pada kedua kelompok dilakukan pre test dan post test . Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah penderita  DM  tipe  2  yang  melakukan kunjungan  di  Puskesmas  Pembantu  Karah dan  Pagesangan  yaitu  sebanyak  77  orang. Besar sampel yang digunakan dalam penelitian  ini  sebanyak  12  orang  pada masing-masing  kelompok  perlakuan  dan kelompok kontrol. Penelitian
ini
dilaksanakan  pada  bulan  Mei  2012.  Variabel independen  dalam  penelitian  ini  adalah edukasi  dengan  pendekatan  prinsip Diabetes Self Management Education (DSME).
Variabel  dependen  dalam  penelitian  ini adalah  perilaku  kepatuhan  diet  dengan  sub variabel:  1)  pengetahuan  diet,  2)  sikap kepatuhan  diet  dan  3)  tindakan  kepatuhan diet.
Penelitian  ini  menggunakan  instrumen berupa kuesioner untuk mengetahui pengetahuan  diet  dan  sikap  kepatuhan  diet, sedangkan  tindakan  kepatuhan  diet  diukur menggunakan  catatan  harian  selama  tujuh hari. Pengambilan data dilakukan selama tiga minggu.  Minggu  pertama  dilakukan pre  test , minggu  kedua  dilakukan  intervensi  edukasi dengan  pendekatan  prinsip Diabetes  Self
Management  Education (DSME)  dan  pada minggu  ketiga  dilakukan post  test. Analisis statistik diperoleh dengan perangkat
komputer menggunakan uji statistik Wilcoxon  Signed  Ranks  Test dengan  derajat kemaknaan  p<0,05  dan  uji  statistik Mann Whitney  test dengan  derajat  kemaknaan p<0,05.

## HASIL
. Hasil penelitian menunjukkan terdapat perubahan  pengetahuan,  sikap  dan  tindakan kepatuhan diet sebelum dan sesudah dilakukan edukasi dengan pendekatan prinsip DSME. Hasil uji statistik dengan menggunakan Wilcoxon  Signed  Rank  Test dapat dilihat pada tabel 1, 2 dan 3. Penelitian ini  juga  memperoleh  hasil  bahwa  terdapat perbedaan  pengetahuan,  sikap  dan  tindakan kepatuhan  diet  antara  kelompok  perlakuan yang telah diberikan edukasi dengan pendekatan  prinsip  DSME  dan  kelompok kontrol  yang  tidak  diberikan  edukasi  dengan pendekatan  prinsip  DSME.  Hasil  uji  statistik dengan  menggunakan Mann  Whitney  U  Test dapat dilihat pada tabel tabel 1, 2 dan 3.
Tabel 1  Pengetahuan  diet  responden  pada  kelompok  perlakuan  sebelum  dan  sesudah  diberikan edukasi dengan pendekatan prinsip DSME dan kelompok kontrol tanpa diberikan edukasi dengan pendekatan prinsip DSME pada penderita DM tipe 2 di wilayah kerja Puskesmas Kebonsari Surabaya
Kategori Perlakuan Kontrol Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Σ % Σ % Σ % Σ % Baik 1 8,3 9 75 0 0 2 16,3 Cukup 6 50 3 25 8 66,7 7 58,3 Kurang 5 41,7 0 0 4 33,3 3 25 Mean 1,67 2,75 1,67 1,92 SD 0,65 0,45 0,49 0,67 Uji statistik Wilcoxon Signed Rank Test P=0,004 Wilcoxon Signed Rank Test P=0,083 Mann Whitney U Test
P=0,003
Tabel 2   Sikap  kepatuhan  diet  pada  kelompok  perlakuan  sebelum  dan  sesudah  diberikan  edukasi dengan pendekatan prinsip DSME dan kelompok kontrol tanpa diberikan edukasi dengan pendekatan  prinsip  DSME  pada  penderita  DM  tipe  2  di  wilayah  kerja  Puskesmas Kebonsari Surabaya
Kategori Perlakuan Kontrol Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Σ % Σ % Σ % Σ % Positif 5 41,7 10 83,3 8 66,7 5 41,7 Negatif 7 58,3 2 16,7 4 33,3 7 58,3 Mean 1,58 1,17 1,33 1,58 SD 0,52 0,39 0,49 0,52 Uji statistik Wilcoxon Signed Rank Test p=0,025 Wilcoxon Signed Rank Test p=0,083 Mann Whitney U Test p=0,039
Tabel 3  Tindakan  kepatuhan  diet  responden  pada  kelompok  perlakuan  sebelum  dan  sesudah diberikan  edukasi  dengan  pendekatan  prinsip  DSME  dan  kelompok  kontrol  tanpa diberikan edukasi dengan pendekatan prinsip DSME pada penderita DM tipe 2 di wilayah kerja Puskesmas Kebonsari Surabaya
Kategori Perlakuan Kontrol Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Σ % Σ % Σ % Σ % Patuh 0 0 6 50 2 16,7 2 16,6 Cukup Patuh 4 33,3 5 41,7 4 33,3 5 41,7 Kurang patuh 8 66,7 1 8,3 6 50 5 41,7 Mean 1,33 2,42 1,67 1,75 SD 0,49 0,67 0,78 0,75 Uji statistik Wilcoxon Signed Rank Test p=0,002 Wilcoxon Signed Rank Test p=0,564 Mann Whitney U Test
p=0,036

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa terdapat  peningkatan  pengetahuan  responden di  wilayah  kerja  Puskesmas  Kebonsari Surabaya.  Data  menunjukkan  bahwa  pada kelompok perlakuan setelah diberikan edukasi dengan pendekatan prinsip DSME, 9 (75%)  orang  memiliki  pengetahuan  yang baik  tentang  diet.  Hasil  penelitian  ini mendukung  penelitian  Ariyanti  (2012)  yang menyatakan  bahwa  setelah  dilakukan  DSME mengenai meal  planning ,  responden  menjadi tahu  jenis  makanan  yang  boleh  dikonsumsi banyak  dan  makanan  yang  sebaiknya dikurangi. Penelitian Rettig BA (1996) dalam (Norris  et  al.,  2002)  terkait  DSME  juga
menunjukkan  pengaruh  bahwa  terdapat pengaruh DSME terhadap perubahan
pengetahuan penderita DM tipe 2.
Pengetahuan merupakan domain penting  terbentuknya  tindakan  seseorang. Pengetahuan  diperoleh  setelah  seseorang melakukan  penginderaan  terhadap  objek tertentu (Notoatmodjo, 2003). Proses pembelajaran dimaksudkan untuk
memberikan  pengetahuan  pada  penderita sehingga  terjadi  perubahan  proses  informasi, pengambilan keputusan dan emosi yang pada akhirnya  terjadi  proses  kontrol cognator dalam  otak  agar  melakukan  mekanisme belajar  dan  adaptasi  (Nursalam,  2008). Notoatmodjo  (2003)  menyatakan  berbagai faktor  yang  mempengaruhi  pengetahuan
seseorang  antara  lain  usia,  pendidikan  dan pengalaman.  Perubahan  pengetahuan  terjadi pada kelompok perlakuan dikarenakan adanya  minat  dan  kesadaran  responden dalam  pengaturan  diet  yang  benar  sebagai salah  satu  faktor  yang  dapat  menurunkan gula  darah.  Edukasi  yang  diberikan  secara bertahap  dengan  cara  ceramah,  diskusi, sharing sesama  penderita  yang  lebih  banyak melibatkan  responden, keluarga dan diulang- ulang  serta  dilakukan  review  sebelum berlanjut ke pembahasan berikutnya sehingga lebih  cepat  dan  mudah  diterima.  Adanya booklet yang menjadi pegangan juga berpengaruh  sehingga  edukasi  tidak  hanya berlangsung  pada  saat  bertatap  muka  tetapi dapat dilakukan mandiri oleh responden.
Edukasi  dengan  pendekatan  prinsip DSME  yang  dilakukan  selama  empat  kali pertemuan  mampu  menimbulkan  minat  dan kesadaran responden pada kelompok perlakuan  karena  melibatkan  responden secara  langsung.  Minat  dan  keterlibatan responden  maupun  keluarga  dalam  proses pemberdayaan  penderita  sangat  diperlukan untuk  kesuksesan  program  pemberdayaan dan  kemandirian  penderita  DM  tipe  2  yang dapat  menimbulkan  kepatuhan  dalam  hal pengaturan  makan.  Hal  ini  sesuai  dengan yang  dikemukakan  Roger  (1974)  dalam Efendi  &  Makhfudli  (2009)  bahwa  dengan adanya  pengkondisian  pembelajaran  akan terjadi  perubahan  perilaku  seseorang  dimulai dengan  perubahan  pada  tingkat  pengetahuan yaitu  timbul  pemahaman  dan  kesadaran (awareness) . Notoatmodjo (2007) juga menyebutkan  bahwa  tingkat  pengetahuan seseorang  juga  dipengaruhi  oleh  faktor eksternal  seperti  ketersediaan  informasi, sarana  prasarana,  dukungan  keluarga  dan proses pembelajaran.
DSME  yang  dilakukan  secara home visite , diskusi, sharing dengan penderita yang lain  lebih  mudah  membuat  responden memahami  dan  menerima  materi  untuk memori  jangka  panjang  karena  edukasi  yang dilakukan bertumpu pada pendekatan interpersonal.  Booklet  dalam  hal  ini  juga berperan sebagai pedoman karena didalamnya terdapat aturan, jumlah dan  jenis makanan  sesuai  kalori  yang  dihabiskan  dan makanan  pengganti  sehingga  penderita  dapat dengan mudah untuk melakukan perencanaan makan.  Hal  ini  senada  dengan  penelitian Norris  et  al.  (2002)  yang  menyatakan
menyatakan  bahwa  pasien  yang  menerima intervensi  edukasi  menimbulkan  manajemen diabetes  yang  lebih  baik.  Manajemen diabetes  tersebut  termasuk  kepatuhan  diet dan  perubahan  perilaku.  Ketika  pasien menerima  pembelajaran,  pasien  memiliki kemampuan  dan  tahu  bagaimana  cara memanajemen  penyakit.  Faktor  pengalaman juga  akan  sangat  berpengaruh  terhadap pengetahuan  seseorang.  Penderita  yang  lebih lama  menderita  DM  telah  memilki  banyak pengalaman mengenai penatalaksanaan diabetes  termasuk  dalam  hal  pengaturan makan.  Memiliki  pengalaman  yang  banyak berbanding lurus dengan peningkatan pengetahuan  pada  seseorang.  Pengalaman yang dimaksud adalah pengalaman yang bisa membuat hidup seseorang bisa menjadi lebih baik (Suriasumantri, 2001).
Pada pengukuran akhir yang dilakukan pada kelompok perlakuan masih terdapat tiga orang  (25%)  responden  yang  memiliki pengetahuan  diet  termasuk  dalam  kategori sedang.  Hal  ini  kemungkinan  dikarenakan penderita tersebut memiliki tingkat pendidikan SD sehingga sulit untuk menerima  informasi  mengenai  diet  diabetes mellitus  dan  usia  responden  yang  berada pada  masa  presenium  juga  menyulitkan seseorang  untuk  dapat  menerima  dan memahami informasi yang diberikan.
Tingkat pendidikan responden yang termasuk SD  mempengaruhi  proses  belajar,  semakin tinggi  pendidikan  seseorang  maka  makin mudah  orang  tersebut  untuk  menerima informasi  tentang  kesehatan.  Responden yang  berada  pada  usia  45-60  tahun  dimana usia  tersebut  memasuki  masa  usia  presenil yang  mulai  menunjukkan  adanya  penurunan fungsi  tubuh  dan  lebih  mengutamakan ketenangan jiwa daripada kesehatan.
Perubahan yang terjadi pada kelompok kontrol  tidak  sebesar  kelompok  perlakuan. Hal  ini  kemungkinan  disebabkan  kelompok kontrol  tidak  mendapatkan  edukasi  dengan pendekatan  prinsip  DSME  tetapi  responden tetap menerima informasi mengenai diet dari petugas  kesehatan  saat  mereka  melakukan periksa  kesehatan  namun  tidak  spesifik, hanya  terbatas  pada  apa  yang  diperbolehkan dan  dilarang  untuk  dimakan.  Perbedaan lokasi  tempat  tinggal  antara  kelompok perlakuan  dan  kelompok  kontrol  yang berbeda  wilayah  dengan  jarak  yang  cukup jauh tidak memungkinkan responden
kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol untuk  bertemu.  Kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol  juga  tidak  melakukan kontrol  kesehatan  di  tempat  yang  sama. Kebebasan  mengakses  informasi  bisa  saja mempengaruhi peningkatan pengetahuan pada  kelompok  kontrol.  Responden  dalam kelompok  kontrol  juga  cukup  aktif  bertanya dan  memiliki  minat  yang  baik  dalam melakukan  pengaturan  diet  yang  benar.  Hal ini  menjadi  alasan  terjadinya  perubahan pengetahuan pada kelompok kontrol walaupun  perubahan  yang  terjadi  kurang berarti  dikarenakan  tidak  ada  pembelajaran yang spesifik mengenai pengaturan diet.
Hasil  penelitian  ini  pun  menunjukkan bahwa terdapat peningkatan jumlah responden  yang  mempunyai  sikap  positif yaitu  10  orang  (83,3%)  setelah  dilakukan edukasi  dengan  pendekatan  prinsip  DSME pada  kelompok  perlakuan.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  Rettig  BA  (1996)  terkait DSME yang menunjukkan pengaruh terhadap perubahan sikap penderita DM tipe 2 (Norris et  al.,  2002).  Hasil  penelitian  ini  juga diperkuat  oleh  penelitian  Lukman  (2010) yang menyatakan bahwa DSME berpengaruh terhadap  perubahan  sikap  positif  penderita DM  tipe  2  dalam  pengelolaan  diabetes mandiri.
Azwar  (2003)  menjelaskan  bahwa sikap  seseorang  dibangun  oleh  tiga  struktur dasar  yaitu  kognitif,  afektif  dan  konatif. Kognitif  sebagai  representasi  kepercayaan dan  keyakinan  terhadap  suatu  objek  tertentu. Struktur  ini  menjadi  landasan  paling  dasar sikap seseorang. Afektif menunjukkan perasaan  dan  kondisi  emosional  subjektif terhadap  objek  tertentu.  Perasaan  emosional ini  membuat  seseorang  mempertahankan sikapnya  walaupun  belum  tentu  sikap  yang ditunjukkan merupakan sikap positif.
Struktur  konatif  lebih  mengarah  pada kecenderungan  perbuatan  dan  tingkah  laku seseorang  terhadap  suatu  objek.  Hal  tersebut memberikan  gambaran  dan  alasan  mengapa responden  memiliki  sikap  yang  negatif  dan ada yang positif.
Perubahan  sikap  yang  terjadi  pada kelompok  perlakuan  disebabkan  karena adanya kemauan responden untuk memperbaiki  keadaan  kesehatannya,  edukasi dengan  pendekatan  prinsip  DSME  diberikan secara  bertahap  dan  berkelanjutan,  edukasi lebih  menekankan  pada  diskusi  dan sharing
dan  adanya  dukungan  keluarga.  Adanya kemauan  penderita  membuka  peluang  untuk terjadi  perubahan  sikap  seseorang  terutama jika  perubahan  itu  menyangkut  masalah kesehatannya. Ahmadi (1991) dalam Lukman (2010)  bahwa  sikap  seseorang  dipengaruhi oleh dua hal yaitu faktor internal yang berupa daya  pilih  seseorang  untuk  memilih  atau menolak  pengaruh  yang  datang  dari  luar  dan faktor  eksternal  yang  dapat  berupa  interaksi antar manusia.
Edukasi  dengan  pendekatan  prinsip DSME  yang  diberikan  secara  bertahap  dan berkelanjutan,  memberikan  kesempatan  pada responden  untuk  menerima  dan  merespon edukasi  yang  diterima.  Sesuai  dengan  yang dikemukakan  Notoatmodjo  (2007)  bahwa menerima dan merespon merupakan tingkatan  sikap  seseorang.  Penderita  akan lebih  mudah  menerima  berbagai  masukan yang  diberikan  karena  terdapat  tenggang waktu  untuk  memilih  sikap  mana  yang  baik untuk  kesehatannya.  Proses  diskusi  dan sharing menjadi  hal  yang  sangat  penting dalam pelaksanaan edukasi dengan pendekatan prinsip DSME yang menekankan keterlibatan  penderita,  penderita  lain  dan keluarga secara langsung. Hal ini memberikan  ruang  bagi  responden  untuk menyampaikan  keluh  kesahnya,  bertukar informasi  dan  solusi,  untuk  kemudian diberikan  motivasi  dan  masukan  yang bersifat  membangun.  Hiswani  (2008)  yang menyatakan bahwa edukasi kesehatan dengan menggunakan  metode  diskusi  dan sharing dengan cara persuasif dapat menyentuh aspek perirasa (sikap) seseorang.
Dukungan  keluarga  juga  semakin memperkuat  perubahan  sikap  penderita. Anggota  keluarga  juga  ikut  berperan  serta dalam pelaksanaan edukasi dengan pendekatan prinsip DSME dengan melakukan pendampingan, memberikan masukan  dan  menjadi  pengingat  penderita agar  patuh  terhadap  aturan  makan  yang dianjurkan. Faktor dukungan keluarga memiliki  andil  yang  cukup  besar  pada  sikap seseorang. Friedman (2003) yang menyebutkan  bahwa  anggota  keluarga  akan lebih  mudah  menerima  suatu  informasi,  jika informasi  tersebut  didukung  oleh  anggota keluarga lainnya.
Azwar  (2003)  menjelaskan  bahwa edukasi  kesehatan  merupakan  suatu  bentuk persuasi  dalam  usaha  melakukan  perubahan
sikap  dengan  memasukkan  ide,  pikiran  atau fakta  melalui  pesan  komunikasi.  Sebenarnya pesan  tersebut  disampaikan  secara  sengaja dengan maksud untuk menimbulkan kontradiksi dan inkonsistensi diantara komponen  sikap  sehingga  mengganggu kestabilan  sikap  dan  membuka  peluang terjadinya  perubahan  yang  diharapkan.  Cara ini  efektif  apabila  sikap  atau  perilaku  yang hendak  dirubah  tersebut  ada  kaitannya dengan  kesehatan.  Perubahan  sikap  yang terjadi  diikuti  dengan  perubahan  keyakinan, perasaan  emosi  dan  kecenderungan  bersikap yang  baik  akan  membuat  penderita  menjadi lebih mantap dalam mematuhi dietnya.
Pada pengukuran akhir yang dilakukan pada kelompok perlakuan masih terdapat dua orang  (16,7%)  yang  memiliki  sikap  negatif. Hal  ini  kemungkinan  dapat  dikarenakan responden tidak mau menerima atau menolak pengaruh  yang  datang  dari  luar,  penderita tidak  mau  pola  makannya  diatur  karena hanya akan menimbulkan stres yang nantinya dapat  memperparah  kondisi  kesehatannya dan responden merasa bahwa ketika tidak ada keluhan  maka  tidak  perlu  untuk  melakukan pengaturan makan.
Pada kelompok kontrol terjadi perubahan  sikap  yang  semula  8  responden (66,7%)  termasuk  dalam  kategori  positif menjadi 5 responden (41,7%) yang termasuk dalam kategori positif. Penurunan skor antara pre  test dan post  test yang  pada  kelompok kontrol  terjadi  kemungkinan  dikarenakan karena kurangnya pengetahuan tentang pentingnya  pengaturan  makan  pada  DM  dan tidak  adanya  dukungan  yang  berkelanjutan layaknya  edukasi  dengan  pendekatan  prinsip DSME juga berpengaruh terhadap perubahan sikap seseorang.
Pada penelitian ini pun diperoleh hasil bahwa  edukasi  dengan  pendekatan  prinsip DSME berpengaruh terhadap tindakan dalam mematuhi  diet.  Hal  ini  ditunjukkan  dengan adanya  perubahan  tindakan  kepatuhan  diet dimana 6 orang (50%) menjadi patuh  setelah diberikan edukasi dengan pendekatan prinsip DSME  pada  kelompok  perlakuan.  Hasil  ini senada  dengan  hasil  penelitian  Ariyanti (2012)  yang  menyatakan  bahwa  setelah dilakukan DSME, klien melakukan diet 1-2x seminggu,  sebagian  besar  responden  belum menerapkan  3J  dalam  perencanaan  makan, namun  setelah  dilakukan  DSME,  beberapa klien  mencoba  menerapkan  makan  sesuai
jadwal  dan  jenis  makanan  yang  dimakan walaupun  dalam  porsi  jumlah  belum  sesuai dengan yang dibutuhkan. Hasil penelitian  ini juga  berkaitan  dengan  hasil  penelitian Lukman  (2010)  menyatakan  bahwa  ada pengaruh  DSME  terhadap  kemauan  dan kemampuan  pelaksanaan  pemantauan  BB dan  IMT  pada  penderita  DM  tipe  2  dimana BB  dan  IMT  adalah  langkah  awal  untuk dapat melakukan perencanaan makan. Penelitian  Wilson  tahun  1987  dan  Elshaw tahun  1994  dalam  Norris  et  al.  (2002) menunjukkan  tidak  ada  pengaruh  signifikan terhadap  BB penderita  DM  tipe  2,  tetapi  ada peningkatan  signifikan  terhadap  kemauan dan  kemampuan  penderita  dalam  melakukan pemantauan BB secara berkala.
Proses  perubahan  tindakan  merupakan keberlanjutan  dari  perubahan  pengetahuan dan  sikap  setelah  memperoleh  edukasi dengan  pendekatan  prinsip  DSME,  namun seseorang  dapat  bertindak  atau  berperilaku baru tanpa terlebih dahulu mengetahui makna dari  stimulus  yang  diterimanya.  Perilaku seseorang tidak harus didasari oleh pengetahuan dan sikap (Notoatmodjo, 2003).
Perubahan  tindakan  yang  dilandasi  oleh perubahan pengetahuan dan sikap, pemahaman  dan  respon  yang  baik  untuk mematuhi diet akan membuat upaya perubahan tindakan berlangsung lebih lama.
Laurence  Green  dalam  Notoatmodjo (2007) menjelaskan bahwa perilaku seseorang ditentukan faktor predisposisi yang meliputi  kepercayaan,  nilai,  persepsi  yang berkenaan  dengan  motivasi  seseorang  untuk bertindak;  faktor  pendukung    yang  meliputi tersedianya  fasilitas  dan  sarana  kesehatan; dan  faktor  pendorong  yang  meliputi  sikap dan  perilaku  petugas  kesehatan,  keluarga, atau  petugas  lain  yang  merupakan  kelompok referensi dari perilaku masyarakat.
Perubahan  tindakan  terjadi  karena adanya  persepsi  dan  keyakinan  bahwa dengan mematuhi diet akan terjadi perbaikan pada  kondisi  kesehatannya  dan  komplikasi dapat  dicegah.  Dukungan  keluarga  juga berpengaruh dalam membantu untuk mengatur  makanan  dan  sebagai  pengingat agar  penderita  selalu  makan  sesuai  aturan yang  telah  ditetapkan.  Fasilitas  penunjang yaitu booklet juga    memudahkan  penderita untuk  menyusun  makanan  yang  harus dimakan.  Persepsi  dan  keyakinan  bahwa suatu  hal  dapat  memperbaiki  keadaan
kesehatannya memungkinkan seseorang untuk mengenal dan memilih objek sehubungan  dengan  tindakan  yang  akan diambil.  Sesuai  dengan  Notoatmodjo  (2007) yang  menyebutkan  bahwa  persepsi  adalah tingkatan pertama dalam melakukan tindakan.  Dukungan  keluarga  yang  kurang juga  berpengaruh  pada  tingkat  kepatuhan dalam melakukan pengaturan makan. Booklet juga membantu penderita untuk memudahkan melakukan  pengaturan  makan  sesuai  aturan yang  telah  ditetapkan  berdasarkan  kondisi masing-masing penderita.
Proses yang diterapkan dalam pelaksanaan  edukasi  dengan  pendekatan prinsip  DSME  adalah  integrasi  dari  berbagai komponen  faktor  predisposisi,  pendukung dan pendorong terjadinya perubahan perilaku dan tindakan penderita agar mampu
meningkatkan kepatuhan terhadap pengaturan dietnya. Edukasi dengan pendekatan prinsip DSME berusaha memperkuat  pemahaman  dan  kesadaran penderita  melalui  proses  edukasi  yang dilakukan secara bertahap dan berkesinambungan.  Perubahan  sikap  juga menjadi bagian yang penting dalam pelaksanaan  edukasi  dengan  pendekatan prinsip DSME sehingga nilai dan kepercayan penderita  dapat  diarahkan  untuk  patuh terhadap dietnya.
Hasil  penelitian  juga  menunjukkan bahwa  masih  terdapat  5  orang  (41,7%) responden dalam kelompok perlakuan termasuk  kategori  cukup  patuh  dan  1  orang (8,3%)  termasuk  kategori  kurang  patuh dalam  melakukan  diet.  Hal  ini  kemungkinan dikarenakan  rumitnya  pengaturan  makan diabetes,  walaupun  ada  panduan  berupa booklet,  jika  penderita  beranggapan  bahwa itu adalah suatu hal yang rumit maka mereka enggan untuk
mencoba dan melaksanakannya. Hal yang juga
berpengaruh  terhadap  tindakan  kepatuhan adalah  adanya  anggapan  bahwa  pengaturan makan  hanya  diperuntukkan  atau  digunakan ketika  gula  darah  mencapai  jumlah  yang sangat tinggi dan jika merasa ada gangguan/keluhan  yang  dirasakan.  Lamanya menderita  DM  juga  membuat  para  penderita putus asa dengan upaya pengelolaan DM dan berpikir bahwa upaya itu akan sia-sia.
Pengukuran  tindakan  pada  kelompok kontrol  menunjukkan  tidak  ada  peningkatan yang  signifikan  bahkan  pada  beberapa
responden  terjadi  penurunan  skor.  Hal  ini dapat  disebabkan  karena  tidak  ada  panduan seperti  halnya booklet yang  mempengaruhi kepatuhan pengaturan makan karena penderita tidak tahu jenis, jumlah dan jadwal makan  yang  telah  ditetapkan  sesuai  kondisi kesehatannya masing-masing. Kelompok kontrol  juga  tidak  mendapatkan  informasi secara  spesifik  terkait  pengaturan  diet  DM sehingga  informasi  parsial  yang  diterima tentang pengaturan diet menyulitkan terjadinya  perubahan  tindakan  kepatuhan diet.

## SIMPULAN & SARAN

## Simpulan
Simpulan  dari  penelitian  ini  Edukasi dengan  pendekatan  prinsip Diabetes  Self Management  Education (DSME)  dapat meningkatkan pengetahuan, sikap dan tindakan  kepatuhan  diet  pada  penderita  DM tipe 2 di wilayah kerja Puskesmas Kebonsari Surabaya.
Saran
Peneliti menyarankan: 1) perlu dilakukan  sosialisasi  kepada  perawat  di puskesmas  untuk  mengaplikasikan  edukasi dengan
pendekatan DSME dan memaksimalkan  komponen  DSME  dalam penatalaksanaan  DM  tipe  2,  2)  perlu dilaksanakan  penelitian  lebih  lanjut  terkait pelaksanaan  DSME  dengan  besar  sampel yang  lebih  besar  dan  waktu  sesuai  standar pelaksanaan DSME, 3) perlu adanya penelitian  yang  serupa  dengan  pengukuran yang  lebih  akurat  seperti  observasi  secara langsung mengenai kepatuhan dalam melaksanakan  pilar-pilar  pengelolaan  DM tipe 2.

## KEPUSTAKAAN
American  Diabetes  Association.  2005. Diagnosis  and  Classification  of Diabetes  Mellitus. Diabetes  Care. http://care.diabetesjournals.org .
Tanggal  23  April  2012  pukul  16.30 WIB.
Anggina, L.L., Hamzah, A., Pandhit. 2010. Hubungan  Antara  Dukungan  Sosial Keluarga  Dengan  Kepatuhan  Pasien
Diabetes Mellitus Dalam Melaksanakan Program  Diet  Di Poli Penyakit  Dalam  RSUD  Cibabat Cimahi. Jurnal Penelitian Kesehatan  Suara  Forikes.  ISSN: 2086-3098. http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurna l/edhknnov1019.pdf . Tanggal 4 April 2012.
Ariyanti,  M.  2012. Peningkatan  Self empowerment  Penderita  Diabetes Mellitus  Tipe  2  dengan  Pendekatan Diabetes Self Management Education  (DSME)  di  Puskesmas Kebonsari  Surabaya .  Skripsi  tidak dipublikasikan, Fakultas Keperawatan  Universitas  Airlangga
Surabaya.
Arsana,  P.M.,  Sutjiati,  E.,  Lestari,  D.P.
2011.  Pengaruh  Penyuluhan  Gizi Terhadap  Kepatuhan  Diet  Pasien
Diabetes Mellitus  Di Poli Gizi RSU Dr.  Saiful  Anwar  Malang. Majalah Kesehatan FKUB . http://elibrary.ub.ac.id/bitstre am/123456789/24771/8/%28lengkap %29.pdf . Tanggal 4 April 2012. Funnel,  M.,  Anderson,  R.  2005. Patient empowerment:  reflections  on  the challenge  of  fostering  the  adoption of a new
paradigm.
http://www.hphconferences.org/arch ive/vienna07/htm/plenaryabstracts/P atietEmpowerment.pdf .  Tanggal  23 Maret 2012. Glasgow,  R.  and  Anderson,  R.  1999.
Moving for Compliance to Adherence is not enough: Something Entirely  Different  is  Need. Diabetes Care, 22 : 403-408. http://care.diabetesjournals.org/conte nt/22/12/2090.full.pdf+html . Tanggal 15 Januari 2012.
Jack, L., Liburd, L., Spencer, T., Airhihenbuwa, C.O. 2004.
Understanding  the  Environmental Issues  in  Diabetes  Self-Management Education Research: A Reexamination  of  8  Studies  in Community-Based Settings . Ann Intern Med. 140:964-971.
Lin, C., Anderson, R. M., Hagerty, B. M., &  Lee,  B.  2008.  Diabetes  self- management  experience:  A  focus group  study  of  Taiwanese  patients with  type  2  diabetes. Journal  of Nursing and Health Care of Chronic Illness in association with Journal of Clinical Nursing, 17(5a) , 34-
42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/18093120 .  Tanggal  23  Maret 2012.
Lukman, A. 2010. Pengaruh Diabetes Self
Management Education (DSME) terhadap Pengelolaan Diabetes Mandiri  pada  Penderita  Diabetes Mellitus  Tipe  2  di  Wilayah  Kerja Puskesmas  Pacarkeling  Surabaya. Skripsi tidak dipublikasikan.
Fakultas  Keperawatan  Universitas Airlangga Surabaya.
Norris,  S.L,.  Lau,  J.,  Smith,  S.J.,  Schmid, C.H.,  Engelgau,  M.M.  2002.  Self Management  Education  for  Adult with  Type  2  Diabetes.  A  Meta- analysis  of  The  Effect  on  Glicemic Control. Diabetes  Care.  25 (7): 1159-1171.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d/12087014 >.  Tanggal  5  Januari
2012.
PERKENI.  2011. Konsensus  Pengelolaan dan  Pencegahan  Diabetes  Mellitus Tipe 2 di Indonesia . http://perkeni.net/ . Tanggal 13 Maret 2012 jam 07.25 WIB. Puskesmas Kebonsari. 2011. Data Kunjungan Pasien Puskesmas Kebonsari ,  Puskesmas  Kebonsari.
Surabaya.