## Majalah Kesehatan Indonesia
Volume 2, Issue 2, October 2021, p. 45 – 48 P-ISSN 2745-6498, E-ISSN 2745-8008

## Homonymous Hemianopia dan Stroke: Aspek Visual dari Penyakit Serebrovaskular

## Aulia Khairunnisa
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
A R T I C L E   I N F O

## A B S T R A C T
Article history: Received 21 April 2021 Accepted 21 August 2021 Published 25 October 2021 Visual  impairment  due  to  stroke  impacts  quality  of  life  and  causes  loss  of vision pathways and depression. Vascular occlusion in afferent or efferent visual pathways can cause a myriad of effects. Homonymous hemianopia is a  visual  field  list  that,  if  there  is  a  lesion  in  one  area,  can  cause  visual disturbances.  Vascular  causes  are  the  most  common  cause  of  lesion occlusion in the retro chiasmal visual pathway. Clinical manifestations can include blindness of one eye, bitemporal hemianopia, binasal hemianopia, hemianopia  homonym  dextra  /  left.  In  the  history,  the  patient  often complains of crashing while walking, tripping easily, reduced visual fields, especially  difficulty  while  driving.  Visual  field  tests  in  the  form  of confrontation,  campimeter  or  perimeter  tests,  sometimes  a  head  CT-scan radiological  examination  is  needed  to  help  see  any  small  infarction/mass. Stroke  is  the  most  common  cause.  Homonymous  hemianopia, cerebrovascular involvement can be identified by knowing the anatomy of the  optic  tract,  including  monocular  visual  loss  due  to  prechiasmal ischaemia,  bitemporal  hemianopia  due  to  chiasmal  ischaemia,  Eefferent visual dysfunction due to lesions outside the afferent visual pathways.
Keyword: Homonymus hemianopia Stroke Visual field defect This open access article is under the CC – BY-SA license.
Kata kunci:

## Homonymus hemianopia
Defek lapang pandang Stroke

## *) corresponding author
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung Jl. Prof. Dr. Ir. Sumantri Brojonegoro No. 1 Gedong Meneng, Kec. Rajabasa Kota Bandarlampung, Indonesia, Telp. 081271610472
Email: auliakhrn3018@gmail.com DOI: 10.47679/makein.202129

## A B S T R A K
Gangguan  penglihatan  akibat  stroke  berdampak  pada  kualitas  kehidupan dan menyebabkan hilangnya jaras penglihatan dan depresi. Oklusi vaskular pada jalur visual aferen atau eferen dapat menyebabkan banyak sekali efek. Homonymus  hemianopia  merupakan  dafek  lapang  pandang  yang  apabila terdapat  lesi  disuatu  bagian  dapat  menyebabkan  gangguan  penglihatan. Penyebab vaskular menjadi penyebab tersering oklusi lesi pada jalur visual retrochiasmal.  Manifestasi  klinis  dapat  berupa  kebutaan  satu  mata, hemianopia  bitemporal,  hemianopia  binasal,  hemianopia  homonim dextra/sinistra.Pada  anamnesis  yan  sering  dikeluhkan  pasien  sering menabrak  saat  berjalan,  mudah  tersandung,  lapang  pandang  berkurang, terutama  kesulitan  saat  berkendara.  Uji  lapang  pandang  berupa  uji konfrontasi,  kampimeter  atau  perimeter,  terkadang  dibutuhkan pemeriksaan  radiologi  CT-Scan  kepala  untuk  membantu  melihat  adanya infark/massa  yang  kecil.  Stroke  merupakan  penyebab  tersering Homonymus  hemianopia,  keterlibatan  serebrovaskular  dapat  diketahui lokasinya  dengan  mengetahui  anatomi  dari  traktus  optikus,  diantaranya monocular  visual  loss  due  to  prechiasmal  ischaemia,  Bitemporal hemianopia due to chiasmal ischaemia, Efferent visual dysfunction due to lesions outside the afferent visual pathways.
This open access article is under the CC – BY-SA license.

## PENDAHULUAN
Penglihatan  adalah  input  sensorik  utama  bagi  otak manusia.  Setengah  dari  serat  saraf  aferen  memproyeksikan ke  otak  berasal  dari  mata.  Kemampuan  penglihatan  yang utuh  merupakan  kondisi  penting  yang  memungkinkan  kita untuk  mengorientasikan  diri  kita  di  dunia.  Ada  sebab keterbatasan  orientasi  oleh  karena  gangguan  penglihatan. Dalam  beberapa  kasus,  ditemukan  pasien  dengan  kondisi hemianopia. Homonymous  hemianopia  (HH)  adalah  defek lapang pandang yang melibatkan kedua mata kanan atau dua bagian  mata  kiri  dari  bidang  visual  kedua  mata.  Hal  ini disebabkan  oleh  lesi  pada  jalur  visual retrochiasmal,  yaitu lesi pada saluranoptik, inti genikulatum lateral, radiasioptik, dan  korteks  visual  (oksipital)  serebral  (Newman  NJ,  et  al. 2003)
Setiap  jenis  lesi  intrakranial  di  lokasi  yang  tepat  dapat menyebabkan Homonymous hemianopia. Namun, penyebab vaskular (infark serebral dan perdarahan intrakranial) adalah yang  paling  sering  pada  orang  dewasa,  berkisar  42-89 persen,  diikuti  oleh  tumor  otak,  trauma,  intervensibedah, dan  penyakit  sistem  saraf  pusat  lainnya  (Levin  LA,  2005). Sekitar  8%  -10%  dari  pasien  stroke  menderita Homonymous hemianopia  permanen,  dan  52%  -70%  hemianopia disebabkan  oleh  stroke.  Angka  kejadian Homonymous hemianopia juga semakin meningkat (Gilhotra, 2002).
Pasien  dengan  penyakit  hipertensi,  diabetes  mellitus, dislipidemia  beresiko  memiliki  kelainan  vaskularini,  dan apabila  hal  ini  terjadi,  dan  kecurigaan  awal  kurang  tepat dapat  menyebabkan  kecacatan  permanen,  sebab  penyebab tersering  kelainan  vaskular  ini  berupa  stroke  iskemik  atau stroke hemoragik dari pembuluh darah tersebut (Sand KM, et al,  2016).  Manifestasi  klinisnya  bisa  berupa  kebutaan  satu mata,  hemianopia  bitemporal,  hemianopia  binasal, hemianopia  homonym  dextra/sinistra.  Gangguan  tersebut terjadi akibat adanya iskemia atau perdarahan serebrovaskular  di  anterior  maupun  posterior  (Aminoff, 2014).
Dalam  menegakkan  diagnosis  terjadinya Homonymous hemianopia  dapat  dilakukan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik dan  pemeriksaan  penunjang.  Pada  anamnesis  didapatkan pasien  sering  tidak  melihat  objek  yang  arah  datangnya  dari kanan,  kiri  atau  di  tengah  (nasal)  baik  saat  sedang  berjalan maupun  mengendarai  kendaraan.  Pemeriksaan  tajam penglihatan  pada  pasien  biasanya  normal,  kecuali  pasien menderita  penyakit  lain  sebelumnya  seperti  gangguan refraksi, kelainan media refraksi atau kelainan retina. Untuk mengetahui  adanya  defek  pada  lapang  pandang  dapat dilakukan  pemeriksaan  lapang  pandang  berupa  uji konfrontasi, kampimeter atau perimeter (Aminoff, 2014., Liu, et al, 2001). Dokter spesialis mata sering meminta dilakukan pemeriksaan  radiologi  CT-Scan  kepala  untuk  membantu menegakkan  diagnosis  adanya  kelainan  di  otak  berupa massa, gambaran iskemik maupun perdarahan intracerebral (Liu, et al, 2001).

## METODE
Metode  yang  digunakan  dalam  penulisan  jurnal review ini berasal dari article review, case reports yang terdaftar di Pubmed,  kemudian  disatukan  menjadi  satu  bahan  bacaan yang sistematis untuk dijadikan sebuah jurnal.

## HASIL DAN DISKUSI
Homonymous  hemianopia  melibatkan  kehilangan penglihatan  pada  sisi  visual  yang  sama  lapang  pandang  di kedua mata. Jenis kehilangan lapangan pandang kedua mata adalah  indikasi  lesi  yang  melibatkan  jalur  kiasma  optikum hingga  korteks  visual  di  lobus  oksipital.  Penting  untuk mengetahui  anatomi  dan  fisiologi  dari  jaras  penglihatan (Rowe, FJ, et al, 2013).
Jalur visual prekiasma terdiri dari akson dari lapisan serat saraf  retina,  yang  membentuk  saraf  optik  dan  kemudian melakukan perjalanan secara medial menuju nervus optikus. Saraf  optik  prechiasma  dipasok  oleh  arteri  oftalmika  dan arteri  karotis  interna  (Rowe, FJ, et  al,  2013).  Arteri  sentralis, retina cabang dari arteri oftalmika menyediakan suplai darah ke retina (Varma DD, et al, 2013). Nervuso ptikus bergabung untuk  membentuk  kias  maoptikum,  yang  dipasok  oleh Sirkulus willisi.
Jalur  visual  retrokiasma  meliputi  wilayah  dari  kisama optikum hingga ke korteks visual (lobus oksipital). Serat dari kiasma optik dan nervus optik, dipasok terutama oleh arteri koroidal  anterior,  lalu  kenukleus  genikulatum  lateral. Arterikoroidal  anterior  merupakan  cabang  dari  a.  karotis interna  dan  a.  koroidal  posterior  lateralis  cabang  dari  a. serebri  posterior  memberikan  pasokan  vaskular  ganda  ke nukleus  genikulatum  lateral,  yang  merupakan  anastomosis terminal  dan  lokasi  tersering  terjadinya  stroke  iskemia (Lefebvre PR, et al, 2004). Radiasi optik berasal dari nukleus genikulatum  lateral  dan  dibagi  menjadi  serabut  saraf superior,  inferior,  dan  sentral.  Radiasi  optik  sebagian  besar dipasok oleh a. serebri posterior dan a. serebri media dan a. koroidal posterior.
Gambar 1 . Jalur visual prekiasma dan retrokiasma (Flashcard, C.T, 2018).
Dalam  menegakkan  diagnosis,  anamnesis  penting ditanyakan  untuk  memperoleh  informasi  terkait  keluhan pasien.  Meskipun  ada  perubahan  yang  signifikan  pada penglihatan  mereka,  pasien  sering  tidak  memperdulikan kehilangan  penglihatan  mereka  dan  mereka  mungkin mengalami  kesulitan  dengan  hal  berikut:  (1)  Sering menabrak  benda-benda  seperti  kusen  pintu  atau  orang;  (2) Kesulitan  dan  ketidaknyamanan  dalam  bergerak  di  daerah-
daerah yang padat ; (3) Tidak yakin pijakan saat berjalan dan bisa  tersandung;  (4)  Sering  dikejutkan  oleh  objek  yang bergerak  atau  orang  yang  muncul  tiba-tiba;  (5)  Mungkin memiliki  memar  di  bahu  atau  lengan  dari  tabrakan  dengan kusen pintu; (6) Sering menjadi frustrasi saat membaca; (7) Sering  menumpahkan  minuman  saat  makan;  (8) Keseimbangan  yang  tidak  stabil  dalam  berjalan  dan  dapat melaporkan pusing; (9) sering tidak melihat kendaraan yang datang  tiba-tiba  dari  sisi  kanan  atau  kiri  pasien;  (10) Kesulitan  dalam  menemukan  barang  di  meja,  lemari;  (11) Sering  hanya  memakan  makanan  pada  satu  sisi  piring  saja (Follari T, 2018).
Defek  lapang  pandang  dapat  dideteksi  dengan memberikan  pasien  stimulus  secara  simultan  di  kedua separuh  lapang  pandang.  Stimulus  yang  kontra  lesi  dari lokasi  hemisfer  serebri  yang  terkena  kelainan  akan  tidak terlihat,  bahkan  apabila  lesi  ringan  yang  tidak  terlalu  luas terjadi  pada  parieto-oksipital  dapat  menyebabkan  defek lapang  pandang  hemianopia.  Sebagian  besar  kelainan- kelainan lapang pandang dapat dinilai dengan teskonfrontasi. Akan tetapi, terkadang diperlukan pemeriksaan  yang  lebih  teliti  (dalam  hal  ukuran  dan  warna benda)  dan  peta  lapang  pandang  (misalnya  menggunakan Bjerrum),  perimeter  Goldmann  atau  peralatan  otomatis Humphrey. Teknik-teknik ini berguna untuk digunakan pada skotoma  (defek  lapang  pandang)  kecil,  seperti  kelainan retina ataupun hemianopia (Follari T, 2018).
Perimetri  Goldmann  berguna  dalam  mendeteksi kehilangan bidang visual neurologis. Sayangnya, peralatannya  tidak  tersedia  secara  luas,  dan  pengujian membutuhkan  operator  yang  sudah  ahli.  Jika  dibandingkan dengan  perimetriotomatis  Humphrey,  perimetri  jenis  ini banyak  digunakan  untuk  menilai  adanya  defek  lapang pandang.
Penelitian  sebelumnya  telah  menekankan  bahwa kebanyakan  HH  adalah  yang  disebabkan  oleh  stroke  dan kebanyakan  stroke  HH  adalah  stroke  infark  sekunder  di bagian  oksipital  (Fujino  T,  Kigazawa  K,  Yamada  R,  1986). Dalam  suatu  studi,  diagnosis  stroke  sebagian  besar didasarkan pada evaluasi klinis dan tidak semua pasien telah menjalani  pencitraan  otak.  Sebuah  studi  menunjukkan bahwa macular  sparing  tidak  hanya  disebabkan  oleh  lesi stroke, tetapi juga akibat dari stroke yang melibatkan bagian anterior  dari  jalur  visual  traktus  optikus  (Zhang  X,  Kedar  S, Lynn MJ, Newman NJ, & Biousse, V. 2006).
Temuan serupa juga pada defek homonimus scotomatous.  Memang,  sebelumnya  telah  dikemukakan bahwa  salah  satu  penyebab macular  sparing  adalah kerusakan  yang  tidak  lengkap  pada  bagian  anterior  jalur visual retrochiasmal.  Defek  lapang  pandang  Homonimus scotomatous telah dilaporkan pada pasien dengan lesi pada traktus  optikus  setelah  pallidotomi  untuk  penyakit Parkinson (Kline LB, 1998).
Suatu  studi  menegaskan  bahwa  stroke  adalah  penyebab HH  yang  paling  umum.  Penegakkan  diagnosis  yang terlambat  antara  onset  stroke  dan  konfirmasi  diagnosis  HH menunjukkan  bahwa  HH  sering  terabaikan  pada  penderita stroke.  Karena  HH  bisa  mengganggu  rehabilitasi  dan dikaitkan  dengan  hasil  fungsional  yang  lebih  buruk  pada pasien  dengan  stroke,  tes  lapang  pandang  harus  dilakukan secara  sistematis  pada  semua  pasien  setelah  stroke  yang serebral  hemisfer.  Akhirnya,  HH  sering  menghalangi pandangan seseorang dalam mengemudi dan harus diselidiki sebelum  mengizinkan  pasien  dengan  stroke  untuk mengemudi  (Zhang  X,  Kedar  S,  Lynn  MJ,  Newman  NJ,  & Biousse, V. 2006).
Dokter  dapat  menggunakan  pengetahuan  landmark anatomi  ini  dan  suplai  darah  untuk  melokalisasi  stroke secara klinis yang melibatkan penglihatan dengan mengenali efek disfungsinya pada pemeriksaan klinis.
Monocular  visual  loss  due  to  prechiasmalischaemia (Pula JH, Yuen CA, 2017).
Kehilangan  penglihatan prechiasmal  bisa  disebabkan oleh iskemia retina akibat oklusi dalam suplai vaskular arteri oftalmikus.  Gejala  stroke  non-visual  sebelumnya  sering menyertakan transient monocular vision loss (TMVL). Iskemia  retina  dapat  terjadi  secara  sementara  sebagai amaurosis  fugax  (AF)  atau  secara  permanen  karena Branch Retinal  Artery  Occlusion  (BRAO),  Central  Retinal  Artery Occlusion  (CRAO),    atau  jarang  terjadi  oklusi  arteri oftalmikus.  Semua  ini  dapat  mengakibatkan  kehilangan penglihatan  permanen  dengan  penurunan  ketajaman  visual atau  defisit  lapang  pandang.  CRAO  dapat  dikenali  dengan visualisasi  dari  tanda  patognomonik cherry  red  spot  di makula.
Bitemporal  hemianopia  due  to  chiasmal  ischaemia (Pula JH, Yuen CA, 2017) .
Stroke  kiasma  jarang  terjadi,  karena  pasokan  sirkulasi kolateral yang kaya disediakan oleh Circle of Willis ke kiasma optik.  Ketika  stroke  kiasmal  benar-benar  terjadi,  pasien mengalami  hemianopia  bitemporal  akut  (gambar  2). Presentasi  atipikal  juga  dapat  terjadi,  seperti  laporan  kasus kehilangan  penglihatan  temporal  kanan  dengan  kehilangan penglihatan monokuler kontra lateral lengkap,
Gambar  2. Pandangan  Humphrey  visual  menunjukkan bitemporal hemianopia.
Efferent  visual  dysfunction  due  to  lesions  outside  the afferent visual pathways (Pula JH, Yuen CA, 2017) .
Bentuk lain dari gangguan penglihatan karena lesi di luar jalur  visual  termasuk  ptosis,  diplopia,  internuclear ophthalmoplegia  (INO), one-and-a-half  syndrome,  gaze palsies, dan nistagmus.

## KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Stroke  merupakan  penyebab  tersering  homonymus hemianopia.  Penegakkan  diagnosis  melalui  anamnesis berupa  defek  lapang  pandang,  pemeriksaan  fisik  dengan  uji berupa uji konfrontasi, kampimeteratau perimeter. Perimetri goldmann yang sering digunakan untuk pemeriksaan lapang pandang.  Pentingnya  mengetahui  lokasi  anatomi  yang disesuaikan  klinis  pasien  untuk  mengetahui  lokasi  oklusi pada jaras visual.
Funding Statement
The  authors  did  not  receive  support  from  any organization  for  the  submitted  work  and  No  funding  was received to assist with the preparation of this manuscript
Conflict of Interest statement
Penulis  yang  namanya  tercantum  tepat  di  bawah  ini menyatakan  bahwa  tidak  memiliki  afiliasi  atau  keterlibatan dengan  pihak  luar  manapun  dan  tulisan  ini  murni  dari sumber  yang  dicantumkan  di  daftar  pustaka  serta  tidak mengandung  plagarisme  dari  jurnal  artikel  manapun. Sumber  tulisan  telah  dicantumkan  seluruhnya  di  daftar pustaka.

## REFERENCES
Newman  NJ,  Galetta  SL,  Biousse  V,  et  al.  Disorder  of  vision.
Continuum:  Lifelong  learning  in  Neurology.  Neuro- ophthalmology. 2003; p. 9:11.
Levin  LA.  Topical  diagnosis  of  chiasmal  and  retrochiasmal disorders. In: Walsh and Hoyt Clinical Neuro-ophthalmology, 6th,  Miller  NR,  Newman  NJ,  Biousse  V,  Kerrison  JB  (Eds),
Williams & Wilkins, Baltimore 2005. p.503.
Gilhotra JS, Mitchell P, Healey PR, et al. Homonymous visual field defects  and  stroke  in  an  older  population.  Stroke.  2002; 33(10):2417 – 2420
Sand KM, Wilhelmsen G, Naess H, et  al .  Vision  problems  in ischaemic  stroke  patients:  effects  on  life  quality  and disability.
Eur J
Neurol 2016; 23: p.1 – 7. http:// doi:10.1111/ene.12848
Aminoff MJ. dan Josephson, SA.  Aminoff ’ s neurology and general medicine. Elsevier. 2014.
Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. Retrochiasmal disorders. In: Neuro- ophthalmology:  Diagnosis  and  Management,  Liu  GT,  Volpe NJ, Galetta SL (Eds), W.B. Saunders, Philadelphia 2001. p.296.
Rowe FJ, Wright D, Brand D, et  al .  A  prospective  profile  of  visual field  loss  following  stroke:  prevalence,  type,  rehabilitation, and  outcome . Biomed  Res  Int 2013 ; 2013 :  p. 1 – 12 . doi: 10.1155/2013/719096
Varma  DD,  Cugati  S,  Lee  AW,  et  al.  A  review  of  central  retinal artery occlusion: clinical presentation and management . Eye . 2013 ; 27 : p. 688 - 6 97 . doi:10.1038/eye.2013.25
Lefebvre PR, Cordonnier M, Baleriaux D, et al. An unusual cause of  visual  loss:  involvement  ofbilateral  lateral  geniculate bodies. AJNRAm J Neuroradiol. 2004; 25:1544 – 8
Champney  T.  Flashcard  for  chapter  12.  Essential  clinical neurology. Wiley; 2015.
Follari T. Check list of homonymous hemianopsia symptoms. The Low Vision Centers of Indiana; 2018.
Fujino  T,  Kigazawa  K,  Yamada  R.  Homonymous  hemianopia:  a retrospective study of 140 cases. J Neuroophthalmol 1986;6:
17 – 21
ZhangX,  KedarS,  LynnMJ,  Newman  NJ,  &Biousse,  V. (2006). Homonymous  Hemianopia  in  Stroke.  Journal  of
Neuro-Ophthalmology, 26(3), 180 – 183. doi: 10.1097/01.wno.0000235587.41040.39
Kline LB. Anatomy and physiology of the optic tracts and lateral geniculate  nucleus.  In:  Miller  NR,  Newman  NJ,  eds.  Walsh and  Hoyt ’ s  Clinical  Neuro-Ophthalmology.  5th  Ed,  Vol  1.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1998:101 – 20.
Pula JH,  Yuen CA.  Eyes  and  stroke:  the  visual  aspects  of cerebrovascular  disease.  Stroke  and  Vascular  Neurology 2017;2: e000079. doi:10.1136/svn2017-000079