## LESI SERVIX  PADA WANITA USIA SUBUR DALAM PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT
Bambang Sarwono Email : bambangsmgl@gmail.com

## ABSTRACT
Screening IVA inspection helpful to know that there are lesions on the cervix. The incidence of cervical cancer in Wonosobo 1.1% higher than the incidence in Central  Java  province  and  1.5%  higher  than  the  incidence  of  cervical  cancer  in Indonesia.
This  research  method  using  cross  sectional  analytic  method  correlational retrospective  approach  and  supported  by  qualitative.  Samples  of  all  women  of childbearing  age  who  check  the  cervix  with  IVA  method  in  Wonosobo  district health center in 2013,
as many as 1710 people
The results  of the  bivariate  statistical  analysis  using  chi  square  p  value  =  0.043 with RP = 1,638 (CI 95% to the value range 1023 -2622). This means that there is a significant relationship between history kaknker in families with positive VIA test results.
Cancer  family  history  is  a  risk  factor  for  cervical  lesions  WUS  in  Wonosobo regency. Conclusions history of cancer in families at risk of cervical lesions occur 1,831 times compared WUS patients with no history of cancer in the family. WUS age  and  the  age  of  first  sexual  activity  is  a  risk  factor  protective  whereby  95% confidence  interval  for  the  number  one  in  women  of  reproductive  age  .

## Keyword : Cervical Lession, IVA
Magister  Program in epidemiology Diponegoro University
Lesi  displasia  merupakan  awal terjadinya kanker servik. Kanker serviks adalah salah satu jenis keganasan  atau  neoplasma  yang terjadi  di  daerah  leher  rahim  (serviks) dan atau mulut rahim, yang merupakan bagian  terendah  dari  rahim  yang menonjol ke punkankerk liang
sanggama (vagina). 1-3
Diperkirakan  insiden  penyakit  ini adalah  sekitar  100  per  100.000 penduduk.    Setiap  tahun  tidak  kurang dari  15.000  kasus  kanker  serviks terjadi  di  Indonesia.  Itu  membuat kanker serviks disebut sebagai penyakit  pembunuh  wanita  nomor  1  di Indonesia. 4
Kanker serviks atau dikenal dengan kanker  leher  rahim  yang  terjadi  di Wonosobo  dipengaruhi  oleh  berbagai faktor yang saling berinteraksi sebagai tritunggal  dalam  epidemiologi  yaitu pejamu (Host) ,  agent  dan  lingkungan (Environment).
Kunci keberhasilan program pengendalian kanker leher rahim adalah  penapisan  ( screening )  yang diikuti dengan pengobatan yang adekuat.    Deteksi  dini  kanker  serviks meliputi program skrining yang terorganisasi  dengan  target  pada kelompok  usia  yang  tepat  dan  sistem rujukan  yang  efektif  di  semua  tingkat pelayanan kesehatan. Metode skrining
yang dapat digunakan adalah Inspeksi Visual  dengan  Aplikasi  Asam  Asetat (IVA). 5 Skrining  melalui  pemeriksaan IVA  bermanfaat  untuk  mengetahui  lesi yang ada pada servik. Dengan adanya program  metode  skrining  yang  lebih sederhana  dan  relatif  memerlukan biaya  yang  murah  dan  praktis  yaitu dengan  metode  IVA,  kiranya  dapat menjangkau  lebih  banyak  masyarakat ekonomi golongan menengah ke bawah. 5-8 Kabupaten Wonosobo adalah salah
satu  daerah  pengahasil  tembakau  di Jawa  Tengah,  data  pertanian  pada tahun 2011 produksi meningkat sampai  dengan  56,69%. 9 Studi  awal pemeriksaan  deteksi  dini  kanker  leher rahim  di  Kabupaten  Wonosobo  pada tahun  2009  menunjukkan  bahwa  dari 9702  yang  diperiksa  321  positif mengalami  pra  kanker  servik  (3,31%), tahun  2010  dari  2620  yang  diperiksa 127  positif  mengalami  pra  kanker servik(4,85%),  tahun  2012  dari  207 yang diperiksa 6 positif mengalami pra kanker  servik(2.9%),  dan  pada  tahun 2013  dari  2010  yang  diperiksa  46 positif  mengalami  pra  kanker  servik (2,3%). 10 Menurut  Pusat  Data  dan  Informasi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia  tahun  2014  ,tahun  2013 Kanker  cervik  merupakan  penyakit kanker  terbesar  di  Indonesia  0.8% dibanding  Kanker  mamae  0.5%  . Propinsi    Jawa  Tengah  tahun  2013 kejadian Kanker cervik sebanyak 1.2% dibanding Kanker mamae 0.7%. 11 Data dari  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa Tengah  tahun  2014  kejadian  Kanker cervik  di  Kabupaten  Wonosobo  tahun 2013  sebesar  2.3%    kejadian  Kanker cervik  di  Kabupaten  Wonosobo  1.1% lebih  tinggi  dari kejadian  kanker cervik yang  ada  di  Propinsi  Jawa  Tengah. 12
Menurut  Pusat  Data  dan  Informasi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2014 kejadian  Kanker cervik tahun 2013 pada usia 1-5 tahun 0.1  %  ,  usia  6-14 tahun  0.1%,  usia15-
24  tahun  sebesar  0.6  %,  usia  25-34 tahun  0.9  %,  usia  35-44  tahun  2.1% dan  usia  45-54  tahun  3.5%  dari  data tersebut terjadi prevalensi peningkatan kejadian  Kanker  cervik  yang  cukup tinggi  pada  kelompok  usia  subur dibanding pada usia anak dan remaja. 11
Kanker  cervik  merupakan  penyakit kanker  dengan  prevalensi  tertinggi  di Indonesia  kejadian  Kanker  cervik  di Kabupaten  Wonosobo  1.1%  lebih tinggi  dari  kejadian  di  Provinsi  Jawa Tengah  dan  1.5%  lebih  tinggi  dari kejadian  Kanker  cervik  di  Indonesia. Angka  kejadian  Kanker  cervik  terus meningkat  pada  kelompok  wanita  usia subur  (WUS)  dibandingkan  anak  dan remaja.
Diperlukan strategi penanganan Kanker  cervik  dengan  melakukan deteksi kanker dini dengan
menggunakan  inspeksi  visual  asam acetat  (IVA)  Sebagaimana  belum diketahuinya  pengaruh  faktor-faktor risiko  lesi  servik  seperti faktor  pejamu; jumlah  paritas,  usia  memulai  aktifitas seksual,  usia  pertama  mengalami menstruasi dan faktor eksogen;
perokok  aktif  maupun  pasif  serta penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang pada wanita usia subur di  Kabupaten  Wonosobo  maka  perlu dilakukan penelitian

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  ini  dilakukan dengan menggunakan cross sectional dengan  metode  analitik  korelasional dengan  pendekatan retrospective dan ditunjang  dengan  kualitatif . Penelitian
ini  bertujuan  untuk  menilai  hubungan antara dua variabel bebas faktor risiko lesi servik dengan kejadian lesi servik. Populasi  dalam  penelitian  ini  sejumlah 2010  orang  wanita  usia  subur  yang memeriksakan  servik  dengan  metode inpeksi  visual  asam  asetat  (IVA) sedangkan populasi Terjangkau dalam penelitian ini adalah 1575 orang wanita usia  subur  yang  memeriksakan  servik dengan  metode  IVA.  Sampel  dalam penelitian  ini  adalah  semua  wanita usia  subur  yang  memeriksakan  servik dengan  metode  IVA  yang  terkankertat di  Puskesmas  Kabupaten  Wonosobo pada  tahun  2013,  sebanyak  1710 orang Metode pengumpulan data menggunakan  data  sekunder  dari kankertatan  medik  pemeriksaan  IVA dan  data  primer  diperoleh  dari  indepth interview  pasien  yang  melakukan pemeriksaan  IVA    data  berupa  ceklist yang    diperoleh  dari  7  Puskesmas  di Kabupaten  Wonosobo  tahun  2013 yang  telah  melakukan  pemeriksaan
IVA. Analisis data univariat menggunakan  distribusi  frekwensi 13
Analisis bivariat (Uji  Hipotesis) Chi square, disajikan dengan crosstabulation dengan  menggunakan
α  =0,05  dan  CI  95  %  .  risiko  dihitung dengan menggunakan Rasio Prevalen (RP).  CI  95  %  sedangkan  analisa multivariate  yang  digunakan  adalah regresi  logistic  ganda  dengan  melihat od  rasio  (OR)  pada  variabel  bebas yang  mempunyai  signifikansi  <  0,25. dengan dependent dengan  p value > 0,05

## HASIL PENELITIAN
Hubungan  test  IVA  dengan  riwayat kanker keluarga WUS yang melakukan
pemeriksaan  lesi  servik  di  Kabupaten Wonosobo  Tahun  2013  proporsi  pada kelompok WUS dengan riwayat kanker keluarga  dengan  hasil  test  IVA  positif sebesar  11.8%,  nilai  ini  lebih  rendah jika  dibandingkan  dengan  hasil  test IVA  negative  pada  kelompok  WUS yang  tidak  ada  riwayat  kanker  pada keluarga  sebesar  88,2%.  Sedangkan prosentase  hasil  test  IVA  negative pada kelompok WUS yang mempunyai riwayat  kanker  pada  keluarga  sebesar 7,1% jauh lebih rendah bila dibandingkan  dengan  kelompok  WUS yang  tidak  mempunyai  riwayat  kanker pada  keluarga    dengan  hasil  test  IVA negative  sebesar  92.9%.  Adapun berdasarkan    hasil  analisis  statistik bivariat  dengan  menggunakan chi square didapatkan  nilai  p  =  0,043 dengan    RP  =  1.638  (CI  95%  dengan rentang  nilai    1.023  -2.622).    Artinya ada  hubungan  yang  bermakna  antara riwayat kaknker pada keluarga dengan hasil  test  IVA  positif.  Jadi  adanya riwayat kaker pada keluarga merupakan  faktor  risiko  terjadinya  lesi servik  pada  WUS  di  Kabupaten Wonosobo. Hubungan test IVA dengan
pemakaian  KB  hormonal  WUS  yang melakukan  pemeriksaan  lesi  servik  di Kabupaten  Wonosobo  tahun  2013, proporsi  penggunaan  alat  kontrasepsi dimana WUS yang tidak menggunakan atau  menggunakan  KB  hormonal  dari 5  tahun  dengan  hasil  test  IVA  positif sebesar  23,6%,  nilai  ini  lebih    rendah jika  dibandingkan  dengan  hasil  test IVA  positif  dengan  pada  kelompok WUS  yang  tidak  menggunakan  atau menggunakan  KB  hormonal  kurang dari 5 tahun sebesar 76,4%. Sedangkan proporsi WUS yang
menggunakan  KB  hormonal  lebih  dari 5  tahun  dengan  IVA  negative  sebesar
32,1%  lebih  rendah  bila  dibandingkan dengan  kelompok  WUS  yang  tidak menggunakan  atau  menggunakan  KB hormonal  kurang  dari  5  tahun  dengan test  IVA  negatif  67,9%.  Adapun berdasarkan    hasil  analisis  statistik bivariat  dengan  menggunakan chi square didapatkan  nilai  p  =  0,037 dengan    RP  =  0,678  (CI  95%  dengan rentang  nilai    (0.469 – 0.982).  Artinya ada  hubungan  yang  bermakna  antara penggunaan  KB  hormonal  lebih  dari  5 tahun  dengan  hasil  test  IVA  positif. Jadi adanya penggunaan KB hormonal lebih  dari  5  tahun  merupakan  faktor risiko  protektif  terjadinya  lesi  servik pada WUS di Kabupaten Wonosobo.variabel    umur  WUS,  umur menstruasi I, usia memulai aktifitas sex
pertamakali,  riwayat  kanker  keluarga dan  riwayat  penggunaan  KB  hormonal akan diuji dengan menggunakan analisis  multivariat  karena  nilai  p  < 0,25.
Analisa multivariate dalam  enelitian ini  terdapat  3  (tiga)  variabel  yang merupakan  keseluruhan    dari  jumlah variabel  yang  diteliti,  yang  diduga berpengaruh  dalam  Lesi  servik  di Kabupaten Wonosobo dengan nilai p < 0,25.
Setelah  dilakukan  penapisan  dari bebagai variabel yang dominan dengan menggunakan metode statistik logistik ganda antara variabel independent dengan variabel dependent ternyata tinggal 3 variabel yang bermakna yakni Riwayat Kanker Keluarga Berdasarkan  uji Wald =  4,656,    RP  = 1.831,    nilai  p  =  0,031  <  0.05  dengan 95% CI =   1,057 – 3,173 artinya WUS yang  mempunyai  keluarga  dengan riwayat  kanker  dimungkinkan    berisiko 1,831  kali  mengalami  lesi  servik (dysplasia)  bila  dibandingkan  dengan WUS  yang  tidak  ditemukan  riwayat kanker.
Umur WUS  Berdasarkan uji Wald = 6,251    RP  =  0,503  nilai  p  =  0.012  < 0,05  dengan  95%  CI  =  0,294 –  0.862 artinya walaupun ada hubungan antara umur WUS dengan kejadian lesi servik namun hubungan ini bersifat protektif. Usia Memulai Aktifitas Sex pertamakali Berdasarkan  uji Wald =  6,482,    RP  = 0.440    nilai  p  =  0,011  <  0,05  dengan 95% CI = 0,234 – 0,828 artinya  WUS yang  memulai  aktifitas  sex  I  kurang dari  17  tahun  mempunyai  hubungan dengan kejadian lesi walaupun bersifat protektif.
PEMBAHASAN riwayat  kanker  pada  keluarga,  Umur WUS dan umur aktifitas seks pertama. Faktor risiko yang terbukti berhubungan kanker analisis multivariat    terjadinya  lesi  servik  di Kabupaten Wonosobo. Riwayat  kanker  pada  keluarga dalam  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  dengan  riwayat  kanker  pada keluarga dimungkinkan
WUS dimungkinkan  berisiko  mengalami  lesi servik  sebesar  1,831  kali  dari  pada WUS  yang    tidak  mempunyai  riwayat kanker  pada  keluarga,  dengan    RP  = 1,831,  nilai  p =  0,031  <  0,05 dengan 95% CI = 1.057 – 3.173. Adanya riwayat kanker yang ditemukan  pada  keluarga  merupakan faktor  penting  terjadinya  lesi  servik yang merupakan awal terjadinya kanker  servik.  Menurut  Noralane  M.
Lindor  dan  Mark  H.  Greene  bahwa mutasi  genetik  atau  hilangnya  fungsi normal  dari  gen   adalah  penyebab kanker. 14 Dua  jenis  gen  yang  penting adalah  gen  pemicu  kanker  ( onkogen ) dan  gen  peredam  kanker  (tumor
suppressor  gene). Onkogen sendiri terjadi  akibat  termutasinya  gen proto- onkogen yang  fungsi  asalnya  adalah pengaturan  perbanyakan  sel.  Mutasi gen proto-onkogen merubah jati- dirinya menjadi onkogen yang memicu perbanyakan sel tanpa kendali. 14
Di  sisi  lain,  gen  penekan  tumor sebagaimana namanya memang berfungsi  untuk  memastikan  tidak adanya  kanker  dalam  tubuh.  namun mutasi  atau  penghilangan  fungsi  gen ini  akan  menyebabkan  tubuh  rentan terhadap tercetusnya kanker 14-15 Peutz-Jeghers Syndrome (PJS) diduga terkait dengan kanker payudara
(bilateral  dilaporkan),  kanker  serviks, jinak dan  ganas  tumor ovarium
(terutama kanker sel granulosa), kanker  testis,  dan  kanker  pankreas. 16
Gen  dan  kromosom  lokasi:  Sebuah gen  kinase  serin  treonin,  STK11,  di 19p13.3.  Mutasi  ditemukan  di  lima keluarga Peutz-Jeghers Syndrome atau  individu,  termasuk  penghapusan, tiga  mutasi  nonsense,  dan  satu akseptor situs sambatan mutasi. 16
Dalam  penelitian  yang  dilakukan oleh  Nagy  Rebeckanker,  Kevin  Sweet dan  Charis  En  menyampaikan  bahwa Sekitar 5-10% dari semua kanker yang diwariskan, mayoritas kanker autosomal  dominan  dengan  penetrasi yang tidak lengkap. Sementara
sebagian  kecil  dari  beban  kanker kanker  keseluruhan  di  seluruh  dunia, penemuan  genetik  molekuler  yang telah  dihasilkan  dari  studi  keluarga dengan kanker  diwariskan  tidak  hanya mengubah kankerra memberi masukan keluarga dan mengelola, tetapi menjelaskan  jalur  regulasi  molekul penting dalam penanganan tumor. 17
Hal  ini  juga  sesuai  dengan indepth interview yang  dilakukan  pada    saat penelitian
“Di  keluarga  saya  memang  ada yang  pernah  menjalani  operasi  untuk kanker  beberapa  tahun  yang  lalu  di RSUD Wonosobo dan sekarang sudah dinyatakan sembuh.
Pendapat dari responden  lain “ dari tiga  bersaudara  kakak  tertua  saya memang  pernah  mengalami  kanker, tetapi  kanker  servik  dan  sudah  diobati ke  beberapa  rumah  sakit  namun hasilnya belum ada ”
Umur  WUS  yang  lebih  dari  45 Berdasarkan  uji Wald =  6,251    RP  = 0.503  nilai  p  =  0.012  <  0,05  artinya walaupun  ada  hubungan  antara  umur WUS  dengan  kejadian  lesi  servik, namun  menimbang  rentang  nilai  95% interval  keperkankeryaan  0.339 – 0.945, faktor Umur  WUS lebih dari 45 tahun masih melingkupi angka 1 maka faktor  ini  sebagai  faktor  protektif terhadap terjadinya lesi servik.
Hasil  analisa  bivariat  antara  umur dengan  kejadian  lesi  servik  terlihat bahwa  hasil  test  IVA  positif  pada kelompok usia lebih dari 45 tahun lebih sedikit bila dibandingkan dengan kelompok  usia  kurang  dari  atau  sama dengan  45  tahun,  demikian  juga sebaliknya  bila  dilihat  hasil  test  IVA negative pada kelompok usia lebih dari 45 tahun lebih besar daripada kelompok  usia  kurang  dari  atau  sama dengan 45 tahun.
Normal  "ectocervix"  (bagian  dari uterus  memperluas  ke  dalam  vagina) yang sehat berwarna merah muda dan ditutupi  sel  tipis  yang  disebut  sel skuamosa.  The  "endoserviks"  atau saluran  serviks  terdiri  dari  jenis  lain dari  sel  yang  disebut  sel  kolumnar. Wilayah  di  mana  sel-sel  ini  bertemu disebut  "zona  transformasi"  (T-zone) dan  yang  paling  mungkin  lokasi  untuk sel-sel  abnormal  atau  prakanker  untuk berkembang. 18
Usia fisiologis serviks yaitu,
penuaan  terkait  atrofi  lapisan  epitel,
"migrasi" dari zona transformasi serviks  dan squamocolumnar  junction ,
batas  distal  dari  zona  transformasi serviks,  ke  kanal  serviks  akibat penuaan dapat mempengaruhi prevalensi jenis HPV. 19
Semakin  tua  usia  seseorang,  maka semakin  meningkat  risiko  terjadinya kanker  laher  rahim.  Meningkatnya risiko  kanker  leher  rahim  pada  usia lanjut merupakan gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat usia.
Disamping  jumlah  test  IVA  positif kelompok  umur  ditas  45  tahun  lebih sedikit dibanding kelompok lainya, rata rata  umur  sampel  adalah  37,63 tahun. Disini dapat diasumsikan bahwa wanita  yang  memeriksakan  IVA  pada tahun tersebut relative masih muda.
Sejalan  dengan  penelitian  oleh Jean  Damascène  Makuza  tentang Prevalensi  dan  faktor  risiko  untuk kanker  serviks  dan  pra-kanker  lesi  di Rwanda  didapatkan  hasil  bahwa  umur tua  lebih  dari  40  tahun  terjadi penurunan risiko (OR = 0,52; 95% CI = 0,28-0,97). 20
Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan penelitian yang dilakukan oleh Alejandra Kankerstañón, dalam penelitian  skrening  terhadap  wanita pada kelompok umur 50-64 tahun, 65-
69  tahun  dan  kelompok  diatas  70 tahun,  dimana  pada  kelompok  umur 65-69 tahun resiko kanker 2,4 kali lebih tinggi  dibanding  pada  kelompok  umur 50-64  tahun  dan  resiko  tersebut menurun  lagi  pada  kelompok  ketiga. 21
Usai memulai aktifitas sex kurang  dari  17  tahun    Berdasarkan  uji Wald =  6,482,    RP  =  0.440    nilai  p  =
0,011 < 0,05 dengan 95% CI = 0.234 –
0.828  artinya    artinya  walaupun  ada hubungan antara Usai memulai aktifitas  sex  kurang  dari  17  tahun dengan  kejadian  lesi  servik,  namun menimbang  rentang  nilai  CI  95% interval  keperkankeryaan  0.236 – 0.836,  faktor  Umur    WUS  dalam melakukan  aktifitas  sex  I  masih melingkupi  angka  1  maka  faktor  ini disimpulkan  sebagai  faktor  protektif terhadap terjadinya lesi servik.
Mekanisme  yang  pengalaman  awal hubungan seksual pertama dan kehamilan pertama dapat mempengaruhi  risiko  karsinogenesis serviks dapat dijelaskan oleh pengaruh hormonal steroid pada infeksi HPV dan respon  imun  host  untuk  HPV  selama pra-remaja dan remaja. Zona transformasi  dari  epitel  serviks  telah diakui  sebagai  tempat  di  mana  infeksi HPV cenderung menyebabkan kanker, dan  kerentanan  daerah  ini  diyakini terkait  dengan  penipisan  dari  epitel berlapis, sehingga memfasilitasi paparan  dari  lapisan  basal  untuk  HPV dengan trauma minimal. Ketidak
dewasaan biologis selama masa remaja  juga  telah  diyakini  sebagai faktor kerentanan tambahan. 22-24
Selama  masa  remaja  dan  kehamilan, serviks terkena tingkat ditambah perubahan hormonal. 24
Hubungan  seks  idealnya  dilakukan setelah  seorang  wanita  benar-benar matang.  Ukuran  kematangan  bukan hanya  dilihat  dari  sudah  menstruasi atau belum. Kematangan juga bergantung  pada  sel-sel  mukosa  yang terdapat  di  selaput  kulit  bagian  dalam rongga  tubuh. 25 Umumnya  sel-sel mukosa  baru  matang  setelah  wanita berusia  20  tahun  ke  atas.  Jadi, seorang wanita yang menjalin hubungan  seks  pada  usia  remaja,
paling  rawan  bila  dilakukan  di  bawah usia 16 tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan  sel-sel  mukosa  pada serviks.  Pada  usia  muda,  sel-sel mukosa  pada serviks  belum  matang. 26
Artinya, masih rentan terhadap rangsangan sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar termasuk  zat-zat  kimia  yang  dibawa sperma.  Karena  masih  rentan,  sel-sel mukosa  bisa  berubah  sifat  menjadi kanker. Sifat sel kanker selalu berubah setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan  adanya  rangsangan,  sel  bisa tumbuh  lebih  banyak  dari  sel  yang mati,  sehingga  perubahannya  tidak seimbang  lagi.  Kelebihan  sel  ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi sel kanker.  Lain  halnya  bila  hubungan seks  dilakukan  pada  usia  di  atas  20 tahun, sel-sel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan. 26-27
Hasil uji bivariat antara usia
memulai  aktifitas  sex  yang  pertama dengan  kejadian  lesi  servik  dapat diketahui  bahwa  hasil  test  IVA  pada kelompok  aktifitas  sex  kurang  dari  17 tahun    jauh  lebih  kecil  dibanding dengan  kelompok  yang  melakukan aktifitas  sex  lebih  dari  atau  sama dengan  17  tahun,  demikian  juga  pada kelompok  dengan  hasil  test  IVA negative  kelompok  dengan  aktifitas sex  kurang  dari  17  tahun  lebih  kecil dibanding  dengan  kelompok  yang melakukan  aktifitas  sex  lebih  dari  atau sama dengan 17 tahun.
Selain dari hasil uji bivariat tersebut diatas, jumlah total antara wanita yang melakukan aktifitas sex pertama sebelum  umur  17  tahun  dan  setelah berumur 17 tahun sangat jauh berbeda dimana wanita yang melakukan aktifitas sex pertama sebelum berumur
17  tahun  sebanyak  15,5%  sedangkan kelompok  wanita  yang  melakukan
aktifitas  sex  setelah  berumur  17  tahun sebanyak 88,8%.
Disamping  hasil  uji  bivariat  dan perbandingan total aktifitas sex pertama  dilakukan  oleh  sampel,  data yang  diperoleh  sangatlah  terbatas. Data sekunder yang didapatkan sudah berupa  data  kategori  yang  berupa jawaban  ya  dan  tidak,  bukan  berupa data yang lebih rinci seperti pada umur berapa aktifitas itu dilakukan, bagaimana frekuensinya. Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan penelitian Martyn Plummer yang mengamati  hubungan  sex  pertama dengan  membagi  dalam  3  kelompok kanker  terpisah  pada  wanita  berusia <35,  35- 49  dan  ≥50  tahun  dengan hasil  bahwa  risiko  terjadinya  kanker servik dengan metode kankerse control dimana  didapatkan  kesimpulan bahwa wanita yang melakukan hubungan  sex  lebih  muda  1,95  kali berisiko terkena kanker servik. Beberapa hal yang membuat penelitian  ini  berbeda  dimungkinkan karena  pemeriksa  dalam  menanyakan hubungan  sex  pertama  merasa  tidak etis  seperti  yang  di  sampaikan  oleh seorang bidan pemeriksa
“Untuk menanyakan tentang
hubungan  sex  yang  pernah  dilakukan rasanya  kok  tidak  enak,  karena  saya rasa  akan  menyinggung  perasaaan orang yang ditanya. Karena itu merupakan  rahasia  pribadi  seseorang yang  menyangkut  moral  etika,  paling yang  saya  tanyakan  kapan  menikah atau  sebelum  menikah  apakah  sudah hamil dulu”.
Faktor  risiko  yang  tidak  terbukti berhubungan kanker analisis multivariat    terjadinya  lesi  servik  di Kabupaten Wonosobo a.  Jumlah Pasangan WUS lebih dari
satu.
Berdasarkan    hasil  analisis  statistik bivariat  dengan  menggunakan chi square didapatkan  nilai  p  =  0,870 dengan    RP  =  1,055  (CI  95%  dengan rentang  nilai    0,553-2,014).    Artinya ada tidak ada hubungan yang bermakna  antara  jumlah  pasangan WUS dengan kejadian lesi servik. Jadi jumlah pasangan WUS bukan merupakan  faktor  risiko  terjadinya  lesi servik di Kabupaten Wonosobo.
Dalam  penelitian  ini  yang  dilihat hanyalah  dari  jumlah  pernikahan  yang disahkan  oleh  hukum  berbeda  dengan pengertian  jumlah  pasangan  seksual yang selalu berganti dengan frekwensi yang  lebih  sering.  Wanita  dengan aktivitas  seksual  yang  tinggi,  dan sering berganti-ganti pasangan. Berganti-ganti pasangan akan memungkinkan  tertularnya  penyakit kelamin, salah satunya Human Papilloma  Virus  (HPV) . Virus  ini  akan mengubah sel-sel di permukaan
mukosa  hingga  membelah  menjadi lebih  banyak  sehingga  tidak  terkendali sehingga menjadi kanker. 28-30
Hal  ini  juga  sesuai  dengan indepth interview yang  dilakukan  pada    saat penelitian antara lain sebagai berikut “Dalam  pengkajian  yang  disebut pasangan  adalah  pernikahan  yang dilakukan menurut hukum bukan pasangan  dalam  melakukan  aktifitas seksual.  Karena  untuk  menanyakan seperti  itu  saya  tidak  berani  karena akan  menyinggung  perasaaan  pasien, disamping  itu  kadang  kadang  pasien diminta untuk mengisi sendiri anamnesa  seperti  umur,  jumlah  anak dan  sebagainya  selain  pemeriksaan fisik” b.  Paritas WUS lebih dari 1 Berdasarkan hasil analisis uninavariat  WUS  dengan  paritas  lebih dari  1  yang  mengalami  lesi  servik
hampir  sepertiga  dari  WUS  dengan paritas kurang dari 1 namun uji statistik bivariat  dengan  menggunakan chi square didapatkan  nilai p  =  0,649 dengan  RP = 0.921 ( CI 95 % dengan rentang  nilai  0.648  -1.311.    Artinya tidak  ada  hubungan  yang  bermakna antara  Paritas  WUS  dengan  kejadian lesi  servik.  Jadi  jumlah  paritas  WUS bukan merupakan faktor risiko terjadinya  lesi  servik  di  Kabupaten
Wonosobo.
Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Nubia Munos;  Kami  menemukan  hubungan langsung  antara  jumlah  kehamilan jangka  penuh  dan  risiko  kanker  sel skuamosa:  rasio  odds  untuk  tujuh kehamilan  jangka  penuh  atau  lebih  itu 3,8  (95%  Cl  2,7-5,5)  dibandingkan dengan  nulipara  perempuan,  dan  2,3
(1,6-3-2) dibandingkan dengan
perempuan  yang  memiliki  satu  atau dua kehamilan cukup bulan. 31
Semakin  tinggi  risiko  pada  wanita dengan  banyak  anak,  apalagi  dengan jarak  persalinan  yang  terlalu  pendek. Dari  berbagai  literatur  yang  ada, seorang perempuan yang sering melahirkan  (banyak  anak)  termasuk golongan  risiko  tinggi  untuk  terkena penyakit  kanker  leher  rahim.  Dengan seringnya  seorang  ibu  melahirkan, maka akan berdampak pada seringnya terjadi perlukaan
di organ reproduksinya  yang  akhirnya  dampak dari  luka  tersebut  akan  memudahkan timbulnya  Human  Papilloma  Virus (HPV)  sebagai  penyebab  terjadinya penyakit kanker leher rahim.
Disisi  lain  dalam  pengkajian  yang
dilakukan oleh pemeriksa tidak
menanyakan  berapa  jarak  kelahiran antara  anak  satu  dengan  yang  lain bahkan  beberapa  pasien  mengisi
status  jumlah  kelahiran  sendiri  seperti yang diperoleh dalam indepth interview “untuk  data  seperti  umur,  jumlah anak,  jumlah perkawinan kadang sering  pasien  sendiri  yang  menulis sebelum diperiksa” c.  Umur Menstruasi kurang dari 12
tahun
Berdasarkan  hasil  analisis  statistik bivariat  dengan  menggunakan chi square didapatkan  nilai  p  =  0,049 dengan  RP  =  0.530  (CI  95%  dengan rentang  nilai  0.275 –  1.021).    Artinya tidak  ada  hubungan  yang  bermakna antara umur pertama menstruasi WUS dengan kejadian lesi servik. Jadi Umur menstruasi  dibawah  12  tahun  bukan merupakan  faktor  risiko  terjadinya  lesi servik di Kabupaten Wonosobo.
Usia  menarche  dipengaruhi  oleh status gizi seseorang. Status gizi perlu diperhatikan  karena  status  gizi  yang kurang dapat mengakibatkan menstruasi  lebih  lambat  dari  yang seharusnya.  Hal  ini  dikemukakan  oleh Riyadi  yaitu  remaja  putri  yang  bergizi baik mempunyai kecepatan pertumbuhan  yang  lebih  tinggi  pada masa  sebelum  pubertas  (prapubertas)
dibandingkan  dengan  remaja  yang kurang  gizi 32 .  Remaja  kurang  gizi  ini tumbuh lebih lambat untuk waktu yang lebih lama, karena itu menarche (umur pertama  kali  mendapat  menstruasi) juga tertunda. 33
Pada  beberapa  situasi,  perbedaan sosial  atau  ekonomi  mencerminkan perbedaan etnik atau genetik. Menurunnya umur rata-rata saat
menarche terlihat  pada  beberapa
populasi dan perubahan sekular menandakan adanya perbaikan faktor- faktor  yang  berhubungan  dengan kesehatan  sehingga  memungkinkan terjadinya  kematangan  ( maturation ) yang lebih cepat pada saat remaja 34
d.  Merokok  dan  Paparan  Asap  Rokok lebih dari 1 jam per hari
Berdasarkan  hasil analisis  statistik bivariat dengan merokok menggunakan chi  square didapatkan nilai p = 0,519 dengan  RP = 1.268 (CI 95%  dengan  rentang  nilai    0.620 – 2.593).  sedangkan  untuk  paparan asapa  rokok  lebih  dari  1  jam  per  hari didapatkan nilai p = 0,587 dengan  RP =  1.091  (CI  95%  dengan  rentang  nilai 0.796 –  1.496).  Artinya  tidak  ada hubungan  yang  bermakna  antara merokok,  paparan  asap  rokok  lebih dari  1jam  perhari    terhadap  kejadian lesi  servik.  Jadi  kebiasaan  merokok dan  paparan  asapa  rokok  lebih  dari  1 jam  per  hari  pada  WUS  tidak  terbukti sebagi  faktor  risiko  terjadinya  lesi servik di Kabupaten Wonosobo.
Beberapa  mekanisme  molekuler telah  diyakini  bahwa  merokok  dapat berkontribusi  karsinogenesis  serviks: dengan  melibatkan  paparan  langsung dari  asam  deoksiribonukleat  (DNA) dalam sel-sel epitel serviks nikotin dan cotinine,  dan  yang  lainnya  melibatkan paparan  produk  metabolisme  yang dihasilkan dari reaksi komponen lainnya  rokok  seperti  hidrokarbon polisiklik aromatik dan amina aromatik. 35-36 lendir  serviks  perokok mengandung sejumlah konstituen
rokok  dan  metabolitnya  seperti  benzo [a]  pyrene (BAP) 37 , nikotin,  dan nikotin yang berasal nitrosamin 4-
(methylnitrosamino)  -  1-  (3-pyridyl)  -1- butanone. 38 BAP  dapat  meningkatkan kemungkinan  integrasi  DNA  virus  ke dalam genom inang, dalam perkembangan  kanker  serviks. 39 Efek in vivo paparan nikotin jangka panjang dapat mempengaruhi
proliferasi seluler,  penghambatan  apoptosis,  dan stimulasi  faktor  pertumbuhan  endotel
vaskular, dengan peningkatan kepadatan pembuluh darah mikro. 40 mekanisme lain yang dapat menjelaskan merokok terkait karsinogenesis terkait dengan kelainan pada  sistem  kekebalan  sistemik  dan perifer  perokok,  yang  menkankerkup produksi  sistemik  tidak  seimbang  dari pro dan anti inflamasi sitokin, 41
peningkatan jumlah  limfosit  sitotoksik / penekan T limfosit, penekanan aktivitas T limfosit, berkurangnya limfosit  T  helper,  penurunan  jumlah limfosit pembunuh alami dan rendahnya tingkat imunoglobulin selain imunoglobulin  E  (IgE). 42 Efek  ini mungkin akibat dari substansial penurunan  jumlah  sel  Langerhans pada serviks perokok. 43-44 Penyimpangan HPV-induced DNA metilasi mungkin mekanisme lain untuk menjelaskan  karsinogenesis  serviks yang  berhubungan  dengan  merokok.
Dalam studi vitro di baris sel untransformed dan diubah menunjukkan  bahwa  paparan  jangka pendek  untuk  nikotin  atau  asap  rokok ekstrak  diikuti  oleh  perubahan  dalam ekspresi DNA. 45
Wanita perokok lebih berisiko terkena  kanker  serviks  dibandingkan dengan  wanita  yang  tidak  merokok.
Zat-zat  tersebut  akan  menurunkan daya tahan serviks di samping merupakan ko-karsinogen infeksi virus. 46 Toksisitas  suatu  zat ditentukan  oleh  besarnya  paparan (dosis), dan lamanya pemaparan asap rokok.    Asap  rokok  yang  dihirup  oleh orang  yang  terpapar  mengandung nikotin  lebih  banyak  dari  pada  orang yang  merokok.  Dengan  kata  lain bahwa  kadar  nikotin  yang  dilepaskan ke  lingkungan  lebih  banyak  dari  pada nikotin  yang  dihisap  oleh  perokok. Perbandingan  jumlah  nikotin  dalam
asap lebih banyak 4 – 6 kali dari pada yang terdapat pada si perokok 47
Hasil  penelitian  ini  sangat  berbeda dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh Fujita  dengan  responden  sebanyak 2016 dengan metode kankerse control didapatkan  Merokok  kanker  bermakna dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko kanker  serviks.  Sebuah  hubungan dosis-respons  dengan  jumlah  rokok per  hari  juga  diamati  (p  untuk  trend  = 0.004). 48 Lebih jauh penelitian
Chaturvedi,  A.K.,  R.A.  Kleinerman,  et al.  menyampaikan  bahwa  penderita kanker  karena  infeksi  HPV  akan semakin  signifikan  beresiko  2,07  kali lipat pada pengguna rokok. 49
Pada  penelitian  ini  data  yang digunakan berupa data sekunder. awal dari  responden  merokok  dan  lamanya paparan  asap  rokok  tidak  diketahui kanker rinci tidak seperti pada pennelitian yang menggunakan kankerse  control ,  sehingga  efek  dari merokok dan paparan asap rokok tidak terbukti.
e.  Riwayat  Penggunaan  KB  Hormonal lebih dari 5 tahun
Penggunaan  kontrasepsi  oral  yang dipakai  dalam  jangka  lama  yaitu  lebih dari 4 tahun dapat meningkatkan risiko kanker  leher  rahim  1,5-2,5  kali. Kontrasepsi oral mungkin dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim karena jaringan leher rahim merupakan  salah  satu  sasaran  yang disukai oleh hormon
steroid perempuan.  Hingga  tahun  2004,  telah dilakukan  studi  epidemiologis  tentang hubungan  antara  kanker  leher  rahim dan  penggunaan  kontrasepsi  oral. Meskipun  demikian,  efek  penggunaan kontrasepsi oral terhadap risiko kanker leher rahim masih kontroversional Endometrium  adalah  salah  satu jaringan yang paling hormonal
responsif dalam tubuh dan menyimpang  paparan  hormon  dapat menyebabkan  perubahan  neoplastik, termasuk hiperplasia dan adenokarsinoma. hiperplasia endometrium dan adenokarsinoma timbul  dari  kelenjar  endometrium  dan menunjukkan perbedaan histologis yang  berbeda  dibandingkan  dengan endometrium Wanita dengan hiperplasia  kompleks  dengan  atypia memiliki risiko terbesar terkena kanker 50

## SIMPULAN
Faktor-faktor yang
terbukti statistik  multivariat  dengan  CI  95% yang      merupakan  faktor  risiko terjadinya  lesi  servik  pada  WUS  di Kabupaten Wonosobo adalah: a.  Ada  hubungan  yang  bermakna kanker  statistik  antara  riwayat  kanker pada  keluarga  dengan  lesi  servik.
Riwayat
kanker pada keluarga mempunyai risiko  1.831 kali terjadi lesi
servik  bila  dibandingkan  WUS  yang tidak  mempunyai  riwayat  kanker  pada keluarga.
b.  Usia  WUS  dan  Usia  pertama melakukan  aktifitas  sex  merupakan faktor  risiko  protektif  dimana  untuk  CI 95% interval pada angka 1.
Faktor-faktor  yang  tidak  terbukti kanker    statistik  multivariat  adalah  :
jumlah pasangan, paritas, umur pertama menstruasi, merokok, paparan  asap  rokok  dan  riwayat penggunaan KB hormonal

## SARAN
Wanita  usia  subur  lebih  sering melakukan  pemeriksaan  IVA  terutama bila  ada  anggota  keluarga  yang memiliki  riwayat  penyakit  kanker  atau tumor Bagi Dinas kesehatan lebih mengintensifkan  promosi  IVA  bagi Wanita usia subur

## DAFTAR PUSTAKA
Adekunle O. Cervikankerl Intraepithelial Neoplasia (CIN)(Squamous Dysplasia). 2010:279-302. Iskandar TM. Pengelolaan Lesi Prakanker Serviks. Indonesian Journal of Kankerncer. 2009;3(3):97-102.
Ehrlich  SD.  Cervikankerl  dysplasia 2013.
RI  D. PetunjukTeknisPencegahan – DeteksiDiniKankerLeher Rahim  dan Kanker Payudara . Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2008. Departemen  KR. Pedoman  Teknis
Pengendalian Kanker Payudara dan
Kanker Leher Rahim . Jakarta: Dep.Kes.RI; 2010. WHO. Cervikankerl Kankerncer Screening  In  Developing  Countries Genewa: WHO; 2002. Tierney B, Early Cervikankerl Neoplasia:  Advances  in  Screening and  Treatment  Modalities. NIH
Public Access. 2010;8(8):547-555.

## Rasjidi I. Epidemiologi Kanker Serviks.
Indonesian  Journal  of  Kankerncer. Juli 2009;3(3).
PemKab.Wonosobo.  Potensi  Daerah. 2012. Dinas KKW. Profil Kesehatan Kabupaten Wonosobo . Wonosobo2013.
Kementerian.KesehatanRI. Pusat Informasi  Kementrian  Kesehatan RI: Stop Kanker. 2014. DinKes.Prop.Jateng. Profil  Kesehatan Propinsi  Jawa  Tengah .  semarang:
Kesehatan  Propinsi  Jawa  Tengah;
2013.
Notoatmodjo  S. Metodologi  Penelitian Kesehatan .  Jakarta:  Rineka  Cipta;
2003.
. Lindor  NM,  Greene  MH.  The  Concise Handbook  of  Family  Kankerncer Syndromes. Journal  of  the  National Kankerncer Institute. 1998;90(14).
Zoodsma M, Sijmons RH, Vries EGEd, Zee  AGJvd.  Familial  Cervikankerl Kankerncer: Kankerse Reports, Review and Clinikankerl Implikankertions. Hereditary Kankerncer  in  Clinikankerl  Practice. 2004;2(2):99-105.
. Jenne  DE,  Reomann  H,  Nezu  J-i,  et al.  Peutz-Jeghers  syndrome  is kankerused by mutations in a novel serine threoninekinase. Nature Genetics. 1998;18:38-43. Rebeckanker N, Sweet K, En C. Highly penetrant hereditary kankerncer syndromes. Nature Publishing Group. 2004;23:6445-6470. Burk  RD,  Chen  Z,  Doorslaer  KV. Human Papillomaviruses:Genetic Basis of  Kankerrcinogenicity. Public Health Genomics. 2009;12:281-290. Kankerstle  PE,  Jeronimo  J,  Schiffman M,  et  al.  Age-Related  Changes  of the Cervix Influence Human Papillomavirus  Type  Distribution. The Journal of Kankerncer Research. 2006;66(2):1218-1224.
Makuza JD, Nsanzimana S, Muhimpundu MA, Pace LE, Ntaganira  J,  Riedel  DJ.  Prevalence and  risk  factors  for  cervikankerl kankerncer  and  pre-kankerncerous lesions  in  Rwanda. panafrikankern- med-journal. 2015.
Alejandra  C,  Landy  R,  Cuzick  J,
Sasieni  P.  Cervikankerl  Screening at Age 50 –64 Years and the Risk of
Cervikankerl  Kankerncer  at  Age  65
Years  and  Older:  Population-Based Kankerse  Control  Study. PLOS
Medicine. 2014;11(1).
Moscicki  A,  Winkler  B,  CE  JI, Schachter  J.  Differences  in  biologic maturation,  sexual  behavior,  and sexually transmitted disease between  adolescents  with  and without  cervikankerl  intraepithelial neoplasia. J Pediatric. 2009;115:487 –493. Elson D, Riley R, Lacey A, Thordarson G, Talamantes F, Arbeit J. Sensitivity of the cervikankerl transformation  zone  to  estrogen- induced squamous kankerrcinogenesis. Kankerncer Res. 2000;60:1267 –1275. Singer  A,  Monaghan  J.  Colposcopy  of the Normal Cervix: A Prerequisite to Establish the Diagnosis of Cervikankerl  Prekankerncer. Lower Genital Tract Prekankerncer: Colposcopy, Pathology and Treatment. Vol  4.  UK:  Blackwell Sciences Ltd; 2008.
Rasjidi I, Irwanto Y, Wikankerksono B. Modalitas  Deteksi  Dini  Kanker Serviks. Vol  I.  Jakarta:  Sagung Seto; 2009.
Rasjidi I. Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker  Pada  Wanita .  Jakarta:  CV Sagung Seto; 2006.
Bustan  MN. Epidemiologi  Penyakit Tidak  Menular .  Jakarta:  Rineka Cipta; 2007.
Shepherd  J,  Peersman  G,  Weston  R, Napuli  I.  Cervikankerl  kankerncer and  sexual  lifestyle:  a  systematic review  of  health  edukankertion interventions  targeted  at  women. Oxford  Journals. 2010;15(6):681- 694.
Saslow  D,  Solomon  D,  HW  L,  et  al. Amerikankern  Kankerncer  Society, Amerikankern Society for Colposcopy and Cervikankerl Pathology, and Amerikankern Society  for  Clinikankerl  Pathology screening guidelines for the prevention  and  early  detection  of cervikankerl kankerncer. US National Library of Medicine National Institutes of Health. 2012;63(3). Greenwald  HP,  McCorkle  R.  Sexuality and  Sexual  Function  in  Long-Term Survivors of Cervikankerl Kankerncer. JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH. 2008;17(6).
Nubia  DM,  MDcorrespondenceemail, MD  SF,  et  al.  Role  of  parity  and
human
papillomavirus in cervikankerl  kankerncer:  the  IARC multicentric  kankerse-control  study. the  Lancet. 2002;339(9312):1093 – 1101.
Riyadi H. Metode Penilaian Status Gizi kanker  Antropometri .  Bogor:  IPB –
Press.; 2003.
Amaliah  N,  Sari  K,  Rosha  BC.  Status tinggi badan pendek berisiko keterlambatan usia menarche. Penel  Gizi  Makan 2012;35(2):150-
158.
Riyadi  H. Gizi  dan  Kesehatan  dalam Pembangunan  Pertanian .  Bogor: IPB Press; 2006.
Simons AM, Phillips DH, Coleman DV. Damage  to  DNA  in  cervikankerl epithelium related to smoking tobacco. British Medikankerl Journal. 2003;306:1444-1448. Helberg.  Smoking  and  cervikankerl intraepithelial  neoplasia:  nicotine and cotinine in serum and
cervikankerl  mucus  in  smokers  and nonsmokers. Amerikankern  Journal of  Obstetrics  and  Gynecology. 2008;158(4):910 –913.