## VAGINOSIS BAKTERIALIS DENGAN KOINFEKSI KANDIDIASIS VULVOVAGINALIS
Endra Yustin Ellistasari 1 , Zilpa Widyastuti 2 , Fitri Kasmitasari 3 , Adelia Wuri P 4 Prodi Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Email: Endra_yustin@yahoo.com, zilpawidyastuti84@gmail.com, fitriks.dr@gmail.com

## ABSTRAK
Kata kunci: Kandidiasis Vulvovaginalis, Vaginosis Bakterial Latar  Belakang :  Vaginosis  bakterial  (VB)  merupakan  suatu  infeksi  yang disebabkan  oleh  ketidakseimbangan  jumlah  flora  normal  vagina  dan  bakteri patogen.  Kandidiasis  vulvovaginalis  (KVV)  merupakan  infeksi  kandida  pada vagina  dan  vulva.  Vaginosis  bakterialis  seringkali  disertai  dengan  koinfeksi KVV,  hal  tersebut  disebabkan  oleh  berkurangnya  enzim  hidrogen  peroksidase (H 2 O 2 )  yang  dapat  mengurangi  kemampuan  leukosit  untuk  melawan  infeksi, sehingga terjadi koinfeksi dengan patogen lain seperti Candida sp . Faktor yang berpengaruh  terhadap  VB  dengan  koinfeksi  KKV  antara  lain  kurangnya higienitas,  berganti  pasangan,  penggunaan  alat  kontrasepsi  dalam  rahim, penggunaan  antiseptik  dengan  pewangi  dan  penyakit  lain  seperti  diabetes mellitus.  Prevalensi  VB  dengan  koinfeksi  KVV  sekitar  10,5  %.  Diagnosis  VB dengan  koinfeksi  KKV  ditegakkan  apabila  memenuhi  kriteria  Amsal  dan ditemukan  pseudohifa  atau  blastospora  pada  pemeriksaan  kalium  hidroksida (KOH) 10%. Penatalaksanaan berdasarkan patogen spesifik dengan antimikroba dan antifungal diperlukan untuk mengeradikasi patogen penyebab VB dan KVV. Kasus: Wanita  berusia  40  tahun  mengeluhkan  keputihan  semenjak  3  bulan, keputihan berwarna putih keabuan, berbau amis, tidak gatal dan tidak nyeri saat berhubungan seksual. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya eritema vulva, duh berwarna putih kekuningan pada dinding vagina dan portio serviks. Pemeriksaan KOH  10%  menunjukkan  adanya  pseudohifa.  Pemeriksaan  Pemeriksaan  gram menunjukkan sel polimorfonuklear >50 per lapang pandang besar, batang gram negatif 75-100 per lapang pandang besar dan clue cells >50% Pemeriksaan kultur didapatkan Klebsiella pneumonia dan Candida albicans. Pasien diberikan terapi metronidazol 500 mg tablet sebanyak 2 kali sehari selama 7 hari dan flukonazol 150 mg dosis tunggal. Perbaikan klinis dan laboratorium terdapat pada hari ke-7 dan  sembuh  pada  hari  ke-14  setelah  pemberian  terapi. Diskusi :  Vaginosis bakterial  merupakan  infeksi  yang  disebabkan  oleh  terjadinya  pertumbuhan organisme  anaerob  yang  menyebabkan  morbiditas  tinggi  karena  tingkat rekurensinya.  Infeksi  ini  sering  disertai  dengan  infeksi  jamur  yang  disebabkan oleh  higenitas  yang  buruk  dan  peningkatan  kelembaban  pada  area  genitalia seperti kandidiasis vulvovaginalis (KKV). Diagnosis pasti VB bersama dengan KVV  didasarkan  pada  gejala  klinis,  pemeriksaan  mikroskopis  dan  kultur. Antibiotik  dan  obat  antijamur  merupakan  terapi  andalan  untuk  VB  dengan koinfeksi KVV.
ABSTRACT Keywords: Bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis
Background : Bacterial vaginosis (BV) is an infection caused by an imbalance in  the  amount  of  normal  vaginal  flora  and  pathogenic  bacteria.  Vulvovaginal candidiasis (VVC) is an infection of candida in the vagina and vulva. Bacterial
vaginosisis often accompanied by co-infection of VVC, it is caused by a reduction in  the  enzyme  hydrogen  peroxidase  (H 2 O 2 )  which  can  reduce  the  ability  of leukocytes to fight infections, resulting in co-infection with other pathogens such as Candida sp . Factors that influence VB with co-infection of VVC include lack of hygiene, changing partners, the use of contraceptives in the uterus, the use of antiseptics with fragrances and other diseases such as diabetes mellitus. Case: A 40-year-old woman complaints of vaginal discharge since 3 months, white-gray vaginal discharge, fishy smell, no itching, and no pain during sexual intercourse. Physical examination revealed the presence of vulvar erythema, yellowish white discharge on the vaginal wall and portio cervicalis. Examination of 10% KOH showed  the  presence  of  pseudohyphae.  Gram  examination  showed polymorphonuclear cells >50 per large field of view, gram negative rods 75-100 per large field of view, and clue cells >50%. The patient was given metronidazole 500  mg  tablet  twice  a  day  for  14  days  and  fluconazole  150  mg  single  dose. Clinical and laboratory improvement was found on day 7 and recovered on day 14 after administration of therapy. Discussion : Bacterial vaginosis is an infection caused by the growth of anaerobic organisms that causes high morbidity due to their recurrence rate. This infection is often accompanied by a fungal infection such as kandidiasis vulvovaginalis caused by bad hygiene and increased humidity in genital area. The exact diagnosis of VB along with VVC is based on clinical symptoms,  microscopic  examination  and  culture.  Antibiotics  and  antifungal drugs are the mainstay therapies for VB with co-infection of VVC.

## PENDAHULUAN
Vaginosis  bakterial (VB)  merupakan  infeksi  bakteri  pada  vagina  yang  menyebabkan keluhan duh tubuh  pada  wanita  usia  reproduktif.  Vaginosis  bakterial merupakan sindrom  klinis akibat pergantian Lactobacillus sp penghasil hidrogen peroksidase (H2O2) dalam vagina normal dengan bakteri anaerob konsentrasi tinggi contohnya Bacteroides sp, Mobiluncus sp, Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma  hominis. Kandidiasis  vulvovaginalis  (KVV)  atau  kandidosis vulvovaginalis  merupakan  infeksi  mukosa  vagina  dan  atau  vulva  yang  disebabkan  oleh  jamur spesies Candida seperti candida  albicans,  Candida  parapsilosis,  Candida  tropicalis,  Candida crusei dan Candida  glabrata. Penelitian  oleh  Samuel  tahun  2014  di  Uganda  menyebutkan Klebsiella pneumonia merupakan bakteri oportunistik yang diisolasi dari duh genital. Sekitar 9,3% Klebsiella pneumonia dapat menyebabkan vaginitis. Infeksi dapat terjadi secara akut, subakut dan kronis,  didapat  baik  secara  endogen  maupun  eksogen  yang  menimbulkan  keluhan  berupa  duh tubuh.  Umumnya  infeksi  pertama  timbul  di  vagina  disebut  vaginitis  dan  dapat  meluas  sampai vulva (vulvitis). (AartiP et al., n.d.; Hartanto & Nurul Hidayati, 2021; Makanjuola et al., 2018; Samuel, 2014) Penelitian Elkins dkk tahun 2020 di Amerika menyebutkan prevalensi VB dengan koinfeksi KVV sekitar 3,8% per tahun. (Elkins et al., 2020) Penelitian Khan dkk tahun 2019 di India melaporkan prevalensi VB dengan koinfeksi KVV sekitar 10,5 %. (Khan et al., 2019) Penelitian Lemdamba dkk tahun 2020 di Afrika melaporkan prevalensi VB dengan koinfeksi KVV sekitar 12,06 %. (Lendamba et al., 2020)
Vaginosis  bakterialis  dan  kandidiasis  vulvovaginalis  diakibatkan  oleh  perubahan lingkungan flora normal pada vagina. Terjadi penurunan bakteri laktobasilus sebagai flora normal
VB  yang  diikuti  dengan  peningkatan  kolonisasi  bakteri  doderlein  bacilli  yang  mendorong pertumbuhan candida sehingga menyebabkan KVV. (de Cássia Orlandi Sardi et al., 2021) Faktor-faktor yang dapat mengubah pH (keseimbangan asam basa) melalui efek alkalinisasi antara lain adalah mukus  serviks,  semen,  darah  haid  dan  kebiasaan  mencuci  vagina  ( douching ).  Faktor  host  yang berperan  pada  KVV  selain  faktor  genetik  antara  lain  status  imun  yang  rendah  serta  memiliki penyakit kronis seperti diabetes melitus, keganasan dan HIV. (Sustr et al., 2020) Penyebab terjadinya rekurensi pada VB hingga saat ini belum diketahui, diperkirakan terjadinya rekurensi disebabkan oleh adanya infeksi residual, resistensi dan reinfeksi dari organisme penyebab. (Faught & Reyes, 2019) Manifestasi klinis VB antara lain adalah duh tubuh vagina yang banyak, berwarna abu-abu hingga kuning tipis, homogen, berbau amis dan terdapat peningkatan pH vagina. Anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya keluhan cairan vagina yang homogen disertai sedikit tanda peradangan. Pemeriksaan laboratorium didapatkan duh tubuh vagina berbau amis jika diteteskan kalium  hidroksida  (KOH)  10%  ( Whiff  test positif),  pH  duh  tubuh  vagina  lebih  dari  4,5  dan pemeriksaan mikroskop menunjukkan jumlah clue cells meningkat lebih dari 20% dari jumlah sel epitel. (Atanasievska-Kujovic et al., 2022; Pramanick et al., 2019) Manifestasi klinis KVV antara lain adalah rasa  gatal  di  daerah  vagina,  iritasi,  dispareunia  dan  sakit  bila  berkemih  yang  diawali  dengan pruritus  akut  dan  keputihan  ( fluor  albus ).  Berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan  genitalia didapatkan keluhan nyeri, gatal, iritasi disertai dengan adanya duh tubuh  berwarna putih kental seperti  susu.  Pemeriksaan  laboratorium  bertujuan  untuk  menemukan  spesies Candida melalui pemeriksaan duh vagina dengan kalium hidroksida (KOH) 10% atau kultur. (Fleury, 1982; Sasani et al., 2021)
Vaginosis  bakterialis (VB)  dengan  koinfeksi  KVV  seringkali  menimbulkan  manifestasi klinis yang bervariasi antar pasien, hal tersebut disebabkan oleh karena KVV dapat timbul tanpa adanya  gejala.  Manifestasi  VB  dengan  koinfeksi  KVV  antara  lain  adalah  adanya  keluhan  duh vagina  berwarna  putih  abu-abu  berbau  amis,  pruritus  dan  rasa  gatal  pada  vagina.  Pemeriksaan laboratorium menunjukan clue cells , peningkatan pH vagina lebih dari 4,5 serta ditemukan spesies Candida sp pada pemeriksaan KOH maupun kultur. Penatalaksanaan VB dengan koinfeksi KVV membutuhkan terapi spesifik sesuai dengan patogen penyebab yaitu pemberian antimikroba dan antifungal  seperti  metronidazol  500  mg  peroral  2  kali  sehari  dan  flukonazol  150  mg  dosis tunggal. (Brown & Drexler, 2020; Crouss et al., 2017; Sobel et al., 2013) Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mendeskripsikan diagnosis VB dengan koinfeksi KVV.

## KASUS
Wanita  usia  40  tahun  datang  ke  Poli  Kulit  dan  Kelamin  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr. Moewardi Surakarta dengan keluhan keputihan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan adanya keputihan  dari  jalan  lahir  putih  keabu-abuan,  berbau  amis,  tidak  gatal,  tidak  ada  nyeri  saat berhubungan seksual.  Pasien mengatakan 3 bulan yang lalu  sudah memeriksakan diri ke RS  di Karanganyar  dan  dilakukan  pemeriksaan  laboratorium.  Pasien  kemudian  didiagnosis  vaginosis bakterialis dan diberikan sefiksim 3 x 100 mg, azitromisin 3 x 500 mg, klindamisin 3 x 150 mg

## Vaginosis Bakterialis Dengan Koinfeksi Kandidiasis Vulvovaginalis
selama  7  hari  namun  keluhan  tidak  membaik.  Satu  bulan  kemudian  pasien  memeriksakan  diri kembali dan diberikan nistatin suppositoria 100.000 unit sebanyak 3 kali sehari dan klindamisin 3 x 150 mg selama 7 hari namun keluhan tidak membaik. Pasien kemudian diberikan doksisiklin 2 x  100  mg  selama  7  hari  dan  dilakukan  pemeriksaan  laboratorium  ulang.  Hasil  pemeriksaan laboratorium  menunjukkan  adanya clue  cell, sel-sel  polimorfonuklear  sebanyak  100  per  lapang pandang besar dan diplokokus gram positif. Pasien kemudian dirujuk ke Poli Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta.
Riwayat menstruasi pertama pasien adalah saat usia 15 tahun. Riwayat hubungan seksual semenjak usia 21 tahun dengan suami pasien. Riwayat hubungan seksual terakhir kali 3 bulan yang lalu  dengan  suaminya  dan  menggunakan  kondom.  Riwayat  berganti-ganti  pasangan  disangkal. Pasien  juga  menyangkal  adanya  riwayat  keluhan  serupa  sebelumnya,  alergi,  diabetes  mellitus, riwayat  penggunaan  AKDR,  riwayat  penggunaan pantyliner dan  setiap  kali  habis  mencebok, pasien tidak pernah menggunakan handuk atau tissue untuk  mengeringkan daerah genitalianya, serta pasien mengaku selalu menggunakan celana berlapis-lapis.
Pemeriksaan  fisik  didapatkan  pasien  tampak  sakit  ringan, compos  mentis, tekanan  darah 120/70 mmHg, denyut nadi 90 kali per menit, laju respirasi 18 kali per menit, suhu tubuh 36,4 o C, saturasi  oksigen  98%  pada  udara  ruang  dan  nilai visual  analog  scale (vas)  1-2.  Pemeriksaan genitalia menggunakan spekulum menunjukkan adanya eritema pada vulva hingga dinding vagina serta duh berwarna putih keabuan kental pada seluruh dinding vagina dan portio serviks (Gambar 1A) . Pasien kemudian dilakukan apusan duh vagina untuk pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan mikroskopis dengan KOH 10% menunjukkan adanya pseudohifa dan budding cell (Gambar  1B) .  Pemeriksaan  mikroskopis  menggunakan  NaCl  0.9%  tidak  menunjukkan adanya Trichomonas  vaginalis (Gambar  1C) .  Pemeriksaan  gram  menunjukkan  sel polimorfonuklear >50 per lapang pandang besar, batang gram negatif 75-100 per lapang pandang besar  dan clue  cells >50% (Gambar  1D) .  Hasil  pemeriksaan  kultur  dan  sensitivitas  dengan MacConkey  agar menunjukkan  kolonisasi  bakteri Klebsiella  pneumonia yang  sensitif  terhadap antibiotik amikasin, seftriakson dan ampisilin/sulbaktam (Gambar 1E). Hasil pemeriksaan kultur dan sensitivitas dengan saboroud dextrose agar menunjukkan kolonisasi bakteri Candida albicans yang  sensitif  terhadap  flukonazol,  vorikonazol,  kaspofungin  dan  flusitosin (Gambar  1F). Pemeriksaan pH pada duh vagina menunjukkan nilai 5.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan genitalia dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis dengan vaginosis bakterial dan kandidiasis vulvovaginalis. Pasien kemudian diberikan antibiotik metronidazol 500 mg tablet sebanyak 2 kali sehari selama 7 hari dan flukonazol 150 mg diberikan dalam dosis tunggal.
Pasien kemudian kontrol kembali ke Poli Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta setelah 7 hari pemberian terapi. Pasien mengatakan keluhan keputihan masih muncul, tetapi tidak diseratai rasa gatal ataupun panas. Pemeriksaan genital menggunakan spekulum  menunjukkan  vulva  tidak  eritema,  terdapat  duh  berwarna  putih  pada  dinding  vagina
bagian  bawah (Gambar  2A) .  Pemeriksaan  mikroskopis  dengan  KOH  10%  tidak  menunjukkan adanya  pseudohifa  maupun budding  cell (Gambar  2B) .  Pemeriksaan  gram  menunjukkan  sel polimorfonuklear 20 per lapang pandang besar, batang gram negatif 50 per lapang pandang besar, dan clue cells 20-30% (Gambar 2C) . Pasien kemudian diberikan lanjutan terapi metronidazole 500  mg  tablet  oral  sebanyak  2  kali  sehari  selama  7  hari  sehingga  pasien  mendapatkan  terapi metronidazol selama 14 hari.
Pasien kemudian kontrol kembali pada hari ke-14 setelah pemberian terapi dan dilakukan pemeriksaan  genitalia  dan  laboratorium.  Pemeriksaan  genitalia  dengan  spekulum  menunjukkan tidak  adanya  eritema  dan  peradangan  pada  vulva  hingga  dinding  vagina  dan  tidak  didapatkan adanya duh pada vagina, portio licin (Gambar 3A) . Pemeriksaan mikroskopis dengan KOH 10% tidak  menunjukkan  adanya  pseudohifa  maupun budding  cell (Gambar  3B) .  Pemeriksaan  gram menunjukkan  sel  polimorfonuklear  15  per  lapang  pandang  besar,  batang  gram  negatif  25  per lapang pandang besar dan penurunan jumlah clue cell (Gambar 3C) .
Gambar 1. Pemeriksaan genitalia dan laboratorium hari pertama (A) Pemeriksaan genitalia menggunakan spekulum menunjukkan adanya eritema vulva hingga dinding vagina disertai duh berwarna putih keabuan kental pada dinding vagina dan portio serviks. (B) Pemeriksaan mikroskopis dengan KOH 10% menunjukkan adanya pseudohifa (panah hitam) dan budding cell (panah merah). (C) Pemeriksaan mikroskopis menggunakan NaCl 0.9% tidak menunjukkan adanya Trichomonas vaginalis . (D) Pemeriksaan gram menunjukkan sel polimorfonuklear >50  per lapang pandang

## Vaginosis Bakterialis Dengan Koinfeksi Kandidiasis Vulvovaginalis
besar (panah kuning), batang gram negatif 75-100 per lapang pandang besar (panah biru) dan clue cells >50% (panah dan lingkaran hijau). (E) Hasil pemeriksaan kultur dan sensitivitas dengan MacConkey agar menunjukkan kolonisasi bakteri Klebsiella  pneumonia yang  sensitif  terhadap  antibiotik  amikasin,  seftriakson  dan  ampisilin/sulbaktam. (F) Hasil pemeriksaan kultur dan sensitivitas dengan saboroud dextrose agar menunjukkan kolonisasi bakteri Candida albicans yang sensitif terhadap flukonazol, vorikonazol, kaspofungin dan flusitosin.

## METODE
Penelitian ini berjenis case report yang menyajikan laporan tentang suatu kasus. Kasus yang disajikan  pada  laporan  ini  adalah  kasus  veruka  vulgaris  dengan  koinfeksi  kandidiasis vulvovaginalis pada seorang wanita berusia 40 tahun. Data diproleh dari rekam medis pasien yang sebelumnya telah mendapatkan persetujuan dari komite etik dan pasien sendiri.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Vaginosis  bakterial merupakan  suatu  infeksi  yang  disebabkan  oleh  ketidakseimbangan jumlah  flora  normal  vagina  dan  bakteri  patogen.  Perubahan  mikrobiologis  ini  menyebabkan peningkatan pH vagina,  produksi  uap amin serta peningkatan kadar endotoksin  dan glikosidase bakteri  pada  cairan  vagina.  Kandidiasis  vulvovaginalis  merupakan  infeksi  kandida  pada  vagina dan vestibulum yang dapat meluas ke regio labia minora, labia mayora dan intercruris. Vaginosis bakterial seringkali  disertai  dengan  koinfeksi  KVV.  Hal  tersebut  disebabkan  oleh  perubahan keseimbangan flora normal vagina yang menyebabkan berkurangnya enzim hidrogen peroksidase (H 2 O 2 ) sehingga menyebabkan mengurangi kemampuan leukosit untuk melawan infeksi lain dan dapat meyebabkan terjadi koinfeksi dengan patogen yang lain seperti Candida sp . (Abdul-Aziz et al., 2019; Van Der Pol et al., 2019)
Epidemiologi VB  yang disertai koinfeksi  KVV  belum banyak dilaporkan.  Penelitian oleh Abdul-Aziz  dkk  pada  tahun  2019  di  Yaman  melaporkan  bahwa  terdapat  27,2  %  diantaranya mengalami VB dengan rerata usia antara 23 hingga 32 tahun pada seluruh responden wanita usia produktif. Sejumlah 38,2% dari seluruh responden dengan VB mengalami infeksi KVV. Van dkk pada  tahun  2019  di  Amerika  juga  melaporkan  bahwa  pada  seluruh  responden  dengan  VB  dan terdapat  24,4  hingga  25,7%  wanita  disertai  dengan  koinfeksi  KVV.  Faktor  risiko  koinfeksi meningkat pada responden yang menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), berganti- ganti pasangan dan penggunaan sabun yang mengandung antiseptik atau pewangi. (Abdul-Aziz et al., 2019; Van Der Pol et al., 2019)
Patogenesis  terjadinya  VB  dengan  koinfeksi  KVV  hingga  saat  ini  masih belum  diketahui secara  pasti,  namun  terdapat  beberapa  penelitian  mengatakan  bahwa  terdapat  peranan  genetik sebagai  penyebab  VB  dengan  koinfeksi  KVV.  Penelitian  oleh  Donders  dkk  pada  tahun  2011 melaporkan dibandingkan dengan kelompok kontrol, wanita yang memiliki polimorfisme genetik dari respon imun bawaan lebih sering terjadi VB dengan koinfeksi KVV, hal ini disebabkan oleh mekanisme defisien mannose binding lectin (MBL). Secara teoritis, wanita dengan kodon MBL polimorfisme  bisa  menjadi  kurang  efisien  dalam  pembersihan  infeksi  vagina  akut,  sehingga meningkatkan  kemungkinan  memiliki  kandidosis  berulang  atau  VB,  yang  biasanya  merupakan gangguan  ekologis  kronis  yang  persisten  dari  mikroflora  vagina. (Donders  et  al.,  2011) Pentingnya

## Vaginosis Bakterialis Dengan Koinfeksi Kandidiasis Vulvovaginalis
respons  bawaan  dalam  mendorong  respons  inflamasi  terkait  dengan  KVV  telah  menyebabkan banyak wawasan baru-baru ini mengenai patogenesis KVV. Diketahui bahwa sel-sel host bawaan mengekspresikan reseptor yang mengenali pola molekuler terkait patogen (PAMPs). Kelas utama reseptor yang mengenali pola molekul terkait candida adalah kelas reseptor seperti tol dan famili reseptor  seperti  lektin.  Mannose  Binding  Lectin  (MBL)  mengenali  dan  mengikat  mannan permukaan candida, meningkatkan aktivasi komplemen dan menghambat pertumbuhan candida. Demikian pula makrofag, sel dendritik dan sel epitel memainkan peran penting dan memberikan perlindungan. Makrofag dan sel dendritik memiliki reseptor permukaan spesifik yang mengenali MBL dan mempromosikan opsonisasi mikroorganisme yang terikat MBL infeksi KVV. (Sustr et al., 2020; Yano et al., 2019)
Manifestasi klinis VB antara lain keputihan yang banyak dengan bau yang tidak sedap yang terkadang  disertai  rasa  gatal  pada  vagina  dan  rasa  terbakar  pada  vulva. (Abdul-Aziz  et  al.,  2019) Manifestasi klinis pada KVV antara lain adalah keluarnya duh vagina berwarna putih seperti susu, rasa gatal dan kemerahan pada vagina, serta bisa disertai nyeri saat berhubungan seksual. (Abdul- Aziz et al., 2019) Manifestasi klinis pada VB dengan koinfeksi KVV berbeda-beda antar individu. Hal  tersebut  disebabkan  oleh  karena  KVV  yang  dapat  bersifat  asimtomatik.  Pasien  dengan  VB dengan koinfeksi  KVV  seringkali mengeluhkan gejala keluarnya duh vagina yang berbau tidak sedap, berwarna putih keabuan, disertai rasa gatal dan panas pada vulva hingga vagina. (Richardson et al., 2018; Willems et al., 2020) Pasien pada kasus ini mengeluhkan adanya keputihan dari jalan lahir semenjak 3 bulan, keputihan berwarna putih keabu-abuan, berbau amis, tidak gatal dan tidak nyeri saat berhubungan seksual. Manifestasi klinis tersebut sesuai dengan manifestasi infeksi vaginosis bakterial. Pada pasien juga ditemukan duh putih keabuan kental pada pemeriksaan dinding vagina, hal ini sesuai dengan manifestasi klinis VB dengan koinfeksi KVV.
Pasien  pada  kasus  ini  datang  ke  poliklinik  Rumah  Sakit  Umum  Dr  Moewardi  Surakarta dengan  keluhan  keputihan  semenjak  3  bulan  sebelum  memeriksakan  diri.  Pasien  menyangkal menggunakan  AKDR.  Pasien  berhubungan  seksual  mulai  usia  21  tahun  dengan  suami menggunakan  kondom.  Faktor  risiko  yang  mungkin  menyebabkan  keluhan  pada  pasien  adalah kurangnya  higienitas  area  genital  seperti  tidak  mengeringkan  daerah  genital  dan  menggunakan celana berlapis-lapis. Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan pada wanita di Brazil, didapatkan  bahwa  penggunaan  kondom,  kurangnya  kebersihan  area  genital,  kelembaban  yang tinggi dapat meningkatkan resiko terjadinya vaginosis bakterial . (Marconi et al., 2015)
Vaginosis  bakterial (VB)  disebabkan  oleh  infeksi  akibat  adanya  pergeseran  flora  normal menjadi  bakteri  patogen  seperti Gardnerella  vaginalis,  Prevotella  sp,  Bacteroides  sp dan Klebsiella sp . (Abdul-Aziz et al., 2019) Klebsiella pneumonia merupakan salah satu bakteri yang paling banyak  menyebabkan  vaginitis. Klebsiella  pneumoniae merupakan  patogen  potensial  dengan berbagai  manifestasi  klinis  termasuk  septikemia,  pneumonia,  infeksi  saluran  kemih  (ISK), meningitis  dan  abses  purulen  di  lokasi  yang  berbeda. Klebsiella  pneumonia juga  merupakan spesies  kedua  yang  paling  sering  diisolasi  dari  infeksi  saluran  kemih  setelah Escherichia  coli .

## Vaginosis Bakterialis Dengan Koinfeksi Kandidiasis Vulvovaginalis
Kemampuan  bakteri  untuk  mematuhi  struktur  inang  dianggap  penting  untuk  perkembangan infeksi.  Diagnosis  VB  dapat  ditegakkan  dengan  kriteria  Amsel  yaitu  terdapat  3  dari  4  kriteria berikut: (1) duh vagina tipis dan homogen, (2) pH vagina lebih besar dari 4,5, (3) bau amis pada cairan  bagina  setelah  penambahan  larutan  10%  kalium  hidroksil  (KOH)  ( whiff  test )  dan  (4) ditemukan clue cell pada pemeriksaan mikroskopis. (Abdul-Aziz et al., 2019) Pemeriksaan kultur juga dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis.  Kultur bakteri juga penting dilakukan untuk mengetahui mikrobiota patogen penyebab infeksi, tingkat virulensi, sensivitas antibiotik dan urutan genom bakteri sehingga memudahkan dalam pengobatan penyakit yang disebabkan oleh mikrobiota patogen.
Kandidiasis  vulvovaginalis  disebabkan  oleh  infeksi  fungal Candida seperti Candida albicans,  Candida  parapsilosis,  Candida  tropicalis,  Candida  crusei dan Candida  glabrata. Diagnosis  KVV  dapat  ditegakkan  dengan  anamnesis  adanya  pruritus,  dispareunia,  disuria eksternal  dan  duh yang  abnormal.  Pemeriksaan fisik pada KVV dapat  ditemukan edema vulva, fisura,  ekskoriasi  atau fluor  albus putih  kental  seperti  susu  pecah  dan  pH  kurang  dari  4,5. Pemeriksaan mikroskopis duh vagina dengan KOH 10% menunjukkan budding yeast , blastospora atau  pesudohifa. (Abdul-Aziz  et  al.,  2019;  Han  et  al.,  2019) Selain  VB  dan  KVV  terdapat  diagnosis banding lain yang sering saling dikaitkan satu sama lain, infeksi yang juga tidak jarang terjadi ini adalah  trikomoniasis. (Abdul-Aziz  et  al.,  2019) Trikomoniasis  disebabkan  oleh  infeksi  bakteri Trichomonas  vaginalis. Diagnosis  trikomoniasis  dapat  ditegakkan  dengan  pemeriksaan  fisik adanya duh vagina yang difus, berbau busuk, kuning-hijau dengan atau tanpa keterlibatan vulva serta  rasa  sakit  saat  berhubungan  seksual.  Pemeriksaan  kultur  akan  menunjukkan  keberadaan bakteri Trichomonas vaginalis. (Abdul-Aziz et al., 2019) Pasien pada kasus ini dilakukan pemeriksaan laboratorium  dengan  sampel  duh  vagina  menggunakan  KOH  10%  dan  didapatkan  gambaran pseudohifa  dan budding  cell yang  mengarah  pada  infeksi Candida  sp. Pemeriksaan  gram menunjukkan sel polimorfonuklear >50 per lapang pandang besar, batang gram negatif 75-100 per lapang pandang besar, dan clue cells >50% yang mengarah pada kondisi VB. Hasil pemeriksaan kultur  dan  sensitivitas  dengan  MacConkey  agar  menunjukkan  kolonisasi  bakteri Klebsiella pneumonia sedangkan hasil pemeriksaan kultur dan sensitivitas dengan saboroud dextrose agar menunjukkan kolonisasi bakteri Candida  albicans , dimana munculnya kedua kolonisasi  bakteri ini  mengarah  pada  VB  dengan  koinfeksi  KVV.  Pemeriksaan  mikroskopis  menggunakan  NaCl 0,9%  tidak  ditemukan  adanya Trichomonas  vaginalis sehingga  diagnosis  trikomoniasis  bisa disingkirkan.
Vaginosis  bakterial dengan  koinfeksi  KVV  seringkali  disebabkan  oleh  patogen  bakteri maupun  fungal. (Abdul-Aziz  et  al.,  2019;  Han  et  al.,  2019) Vaginosis  bakterial yang  disertai  koinfeksi KVV  ditandai  dengan  terpenuhinya  kriteria  Amsel  dan  ditemukannya yeast ,  pseudohifa,  atau blastospora pada pemeriksaan KOH 10%. (Ho et al., 2019; Rogiers & Ulrika C, 2019; Sobel & Sobel, 2018) Pasien pada kasus ini telah memenuhi kriteria Amsel yaitu terdapat duh vagina yang homogen, pH vagina  5,  bau  amis  pada  cairan  vagina  setelah  dilakukan whiff  test dan pada  pemeriksaan

## Vaginosis Bakterialis Dengan Koinfeksi Kandidiasis Vulvovaginalis
mikroskop menunjukkan jumlah clue cells meningkat lebih dari 20% . Berdasarkan pemeriksaan duh vagina dengan KOH 10% juga didapatkan adanya pseudohifa dan budding cells . Hasil kultur ditemukan spesies Klebsiella pneumonia dan Candida albicans yang mengkonfirmasi diagnosis VB dengan koinfeksi KVV.
Penatalaksanaan VB bertujuan untuk mengeradikasi patogen penyebab VB dan mengurangi manifestasi  klinis  VB  yaitu  dengan  pemberian  antimikroba  seperti  metronidazol  oral  500  mg sebanyak  2  kali  sehari  selama  7  hari,  gel  metronidazol  0,75%  5  gram  intravagina  sekali  sehari selama  7  hari  atau  krim  klindamisin  2%  5  gram  intravagina  sebelum  tidur  selama  7  hari. Penatalaksanaan KVV bertujuan untuk  mengurangi  manifestasi  klinis  KVV, yaitu dengan agen antifungal  seperti  flukonazol  150  mg  dosis  tunggal,  mikonazol  atau  klotrimazol  200  mg intravagina setiap hari selama 3 hari, klotrimazol 500 mg intravagina dosis tunggal, intrakonazol 200  mg  peroral  dosis  tunggal,  atau  nistatin  100.000  IU  intravagina  setiap  hari  selama  7  hari. Penatalaksanaan  VB  dengan  koinfeksi  KVV  diberikan  sesuai  dengan  masing-masing  patogen spesifik. Regimen terapi pada VB dengan KVV meliputi antimikroba dan antifungal sesuai dengan patogen penyebab. (Bitew & Abebaw, 2018; Hernández Ceruelos et al., 2019; Powell et al., 2016) Pasien pada kasus ini diberikan terapi berupa antibiotik metronidazol 500 mg sebanyak 2 kali sehari selama 7 hari dan flukonazol 150 mg peroral diberikan dalam dosis tunggal. Pemberian terapi selama 7 hari pada  pasien  menghasilkan  perbaikan  kondisi  klinis  dan  laboratorium.  Pasien  mengatakan keputihan  berkurang  dan  tidak  ada  rasa  gatal.  Pemeriksaan  genitalia  dengan  spekulum menunjukkan adanya duh vagina putih keabuan yang berkurang. Pemeriksaan duh vagina dengan KOH  10%  tidak  menunjukkan  adanya  pseudohifa  maupun budding  cell. Pemeriksaan  gram menunjukkan penurunan jumlah batang gram negatif, penurunan jumlah sel-sel polimorfonuklear dan penurunan persentase clue cell . (Gambar 2) . Terapi kemudian dilanjutkan dengan pemberian metronidazol  500  mg  sebanyak  2  kali  sehari  selama  7  hari.  Pemberian  terapi  selama  14  hari menghasilkan  perbaikan  klinis  dan  laboratorium  yang  signifikan.  Pasien  tidak  mengeluhkan adanya keputihan dan tidak gatal. Pemeriksaan  genitalia menggunakan spekulum menunjukkan vulva hingga vagina tidak hiperemis, tidak ditemukan adanya duh dan portio licin. Pemeriksaan mikroskopis  dengan  KOH  10%  tidak  menunjukkan  adanya  pseudohifa  maupun budding  cell . Pemeriksaan gram menunjukkan sel polimorfonuklear 15 per lapang pandang besar, batang gram negatif 25 per lapang pandang besar dan penurunan jumlah clue cell < 10% (Gambar 3) .
Metronidazol  merupakan  antibiotik  dengan  properti  anti  anaerobik  fakultatif  seperti Klebsiella  pneumonia , Staphylococcus  aureus,  Streptococcus  sp,  Clostridium  sp .  Metronidazol juga bersifat sitotoksik pada mikroorganisme anaerob fakultatif. Metronidazol berdifusi ke dalam organisme,  menghambat  sintesis  protein  dengan  berinteraksi  dengan  DNA  serta  menyebabkan hilangnya  struktur  heliks  DNA.  Mekanisme  kerja  metronidazol  terjadi  melalui  empat  langkah. Langkah  pertama  adalah  masuknya  organisme  melalui  difusi  melintasi  membran  sel  patogen anaerob dan aerob. Langkah kedua melibatkan aktivasi reduktif oleh protein transpor intraseluler dengan  mengubah  struktur  kimia  piruvat-ferredoksin  oksidoreduktase.  Langkah  ketiga  yaitu
Jurnal Cahaya Mandalika (JCM) | 534
interaksi dengan target intraseluler melalui partikel sitotoksik yang berinteraksi dengan DNA sel inang  yang  mengakibatkan  kerusakan  untai  DNA  dan  destabilisasi  fatal  heliks  DNA.  Langkah keempat adalah pemecahan produk sitotoksik. (Hernández Ceruelos et al., 2019; Stevens et al., 2005) Pasien pada kasus ini dilakukan kultur dan didapatkan organisme Klebsiella pneumonia kemudian pasien diberikan regimen terapi  berupa metronidazol  tablet 500 mg. Perbaikan signifikan secara klinis maupun laboratorium didapatkan setelah 14 hari pemberian terapi tersebut.
Flukonazol merupakan agen antifungal yang masuk kedalam kelompok triazol. Flukonazol diindikasikan  untuk  terapi  kandidiasis  vagina,  kandidiasis  orofaringeal,  peritonitis  dan  infeksi Candida sistemik. Flukonazol bekerja dengan cara menghambar sintesis ergosterol pada sel jamur sehingga sel tersebut mengalami kerusakan dan kematian. (Fan et al., 2015; Sheppard, 2020) Pasien pada kasus ini dilakukan kultur dan didapatkan organisme Candida albicans kemudian pasien diberikan regimen terapi berupa flukonazol 150 mg dosis tunggal. Perbaikan signifikan secara klinis maupun laboratorium didapatkan setelah 7 hari pemberian terapi yaitu keputihan yang mulai berkurang, tidak  ada  gatal  maupun  panas,  tidak  didapatkannya  pseudohifa  pada  pemeriksaan  KOH  10%. Kombinasi antimikroba berupa metronidazol 500 mg sebanyak 2 kali sehari selama 14 hari dan antifungal berupa flukonazol 150 mg dosis tunggal dapat secara efektif memperbaiki VB dengan koinfeksi KVV pada pasien ini.
Keterbatasan pada laporan kasus ini adalah hanya mempresentasikan satu kasus koinfeksi vaginosis  bakterialis  dengan  kandidiasis  vulvovaginalis  yang  diterapi  menggunakan  kombinasi antimikroba berupa metronidazol  500 mg sebanyak 2 kali sehari selama  14 hari dan  antifungal berupa flukonazol 150 mg dosis tunggal sehingga tidak dapat membandingkan efikasi pemberian terapi pada individu yang berbeda.

## KESIMPULAN
Seorang wanita 40 tahun datang dengan keluhan keputihan dari jalan lahir berwarna putih keabu-abuan, berbau amis, tidak gatal dan tidak nyeri saat berhubungan seksual. Keluhan sudah dirasakan  sejak  3  bulan  terakhir.  Kasus  ini  telah  memenuhi  kriteria  Amsel  yaitu  terdapat  duh vagina yang homogen, pH vagina 5 dan bau amis pada cairan vagina setelah dilakukan whiff test dan  pada  pemeriksaan  mikroskop  menunjukkan  jumlah clue  cells meningkat  lebih  dari  20%. Berdasarkan  pemeriksaan  duh  dinding  vagina  dengan  KOH  10%  juga  didapatkan  pseudohifa. Pasien kemudian didiagnosis sebagai VB dengan koinfeksi KVV. Hasil kultur ditemukan spesies Klebsiella pneumonia dan Candida albicans yang mengkonfirmasi diagnosis VB dengan koinfeksi KVV. Selanjutnya, pasien diberikan perawatan menggunakan  antimikroba berupa metronidazol 500  mg  sebanyak  2  kali  sehari  selama  14  hari  dan  antifungal  berupa  flukonazol  150  mg  dosis tunggal  dan  didapatkan  perbaikan  klinis  mulai  hari  ke-7  serta  sembuh  pada  hari  ke  14. Metronidazol  merupakan  antimikroba  yang  efektif  untuk  mengeradikasi  patogen  anaerob fakultatif. Flukonazol merupakan antifungal yang dapat mengeradikasi Candida sp. Penggunaan
kombinasi  metronidazol  dan  flukonazol  dapat  memperbaiki  VB  dengan  koinfeksi  KKV  pada pasien baik secara klinis maupun laboratorium.

## DAFTAR PUSTAKA
AartiP,  K.,  Pavani,  Jyothilakshmi,  &  ShashikalaReddy.  (n.d.). Role  of  Probiotics  in  Bacterial Vaginosis . https://doi.org/10.9790/0853-1906033337
Abdul-Aziz, M., Mahdy, M. A. K., Abdul-Ghani, R., Alhilali, N. A., Al-Mujahed, L. K. A., Alabsi, S.  A.,  Al-Shawish,  F.  A.  M.,  Alsarari,  N.  J.  M.,  Bamashmos,  W.,  Abdulwali,  S.  J.  H.,  Al Karawani, M., & Almikhlafy, A. A. (2019). Bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis and trichomonal vaginitis among reproductive-aged women seeking primary healthcare in Sana’a city,  Yemen. BMC  Infectious  Diseases , 19 (1),  1–10.  https://doi.org/10.1186/s12879-019- 4549-3
Atanasievska-Kujovic, S., Ristanovic, E., Protic-Djokic, V., & Nenadic, D. (2022). Association of bacterial vaginosis with the most common sexually transmitted infections. Srpski Arhiv Za Celokupno Lekarstvo , 00 , 18–18. https://doi.org/10.2298/sarh211116018a
Bitew, A., & Abebaw, Y. (2018). Vulvovaginal candidiasis: Species distribution of Candida and their antifungal susceptibility pattern. BMC  Women’s  Health , 18 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12905-018-0607-z
Brown,  H.,  &  Drexler,  M.  (2020).  Improving  the  Diagnosis  of  Vulvovaginitis:  Perspectives  to Align  Practice,  Guidelines,  and  Awareness. Population  Health  Management , 23 (S1),  S3– S12. https://doi.org/10.1089/pop.2020.0265
Crouss, T., Sobel, J. D., Smith, K., & Nyirjesy, P. (2017). Long term outcomes of women with recurrent  vulvovaginal  candidiasis  after  a  course  of  maintenance  fluconazole. American Journal of Obstetrics and Gynecology , 217 (6), 743.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.08.047
de Cássia Orlandi Sardi, J., Silva, D. R., Anibal, P. C., de Campos Baldin, J. J. C. M., Ramalho, S. R., Rosalen, P. L., Macedo, M. L. R., & Hofling, J. F. (2021). Vulvovaginal Candidiasis: Epidemiology  and  Risk  Factors,  Pathogenesis,  Resistance,  and  New  Therapeutic  Options. Current Fungal Infection Reports , 15 (1), 32–40. https://doi.org/10.1007/s12281-021-00415- 9
Donders, G., Bellen, G., Ausma, J., Verguts, L., Vaneldere, J., Hinoul, P., Borgers, M., & Janssens, D.  (2011).  The  effect  of  antifungal  treatment  on  the  vaginal  flora  of  women  with  vulvo- vaginal  yeast  infection  with  or  without  bacterial  vaginosis. European  Journal  of  Clinical Microbiology  and  Infectious  Diseases , 30 (1),  59–63.  https://doi.org/10.1007/s10096-010- 1052-6
Elkins,  J.  M.,  Cantillo-Campos,  S.,  &  Sheele,  J.  M.  (2020).  Frequency  of  Coinfection  on  the Vaginal  Wet  Preparation  in  the  Emergency  Department. Cureus , 12 (11),  5–13. https://doi.org/10.7759/cureus.11566
Fan, S., Liu, X., Wu, C., Xu, L., & Li, J. (2015). Vaginal Nystatin Versus Oral Fluconazole for the Treatment  for  Recurrent  Vulvovaginal  Candidiasis. Mycopathologia , 179 (1–2),  95–101. https://doi.org/10.1007/s11046-014-9827-4
Faught,  B.  M.,  &  Reyes,  S.  (2019).  Characterization  and  Treatment  of  Recurrent  Bacterial
Vaginosis. Journal of Women’s Health , 28 (9), 1218–1226. https://doi.org/10.1089/jwh.2018.7383
Fleury,  F.  J.  (1982).  Recurrent  Candida  vulvovaginitis. Chemotherapy , 28 (Suppl.  1),  48–50. https://doi.org/10.1159/000238152
Han, C., Li, H., Han, L., Wang, C., Yan, Y., Qi, W., Fan, A., Wang, Y., & Xue, F. (2019). Aerobic vaginitis  in  late  pregnancy  and  outcomes  of  pregnancy. European  Journal  of  Clinical Microbiology and Infectious Diseases , 38 (2), 233–239. https://doi.org/10.1007/s10096-018- 3416-2
Hartanto,  F.,  &  Nurul  Hidayati,  A.  (2021).  The  Role  of  Microbiome  in  Sexually  Transmitted Infections. International Journal of Research Publications , 84 (1), 118–127. https://doi.org/10.47119/ijrp100841920212228
Hernández Ceruelos, A., Romero-Quezada, L. C., Ruvalcaba Ledezma, J. C., & López Contreras, L.  (2019).  Therapeutic  uses  of  metronidazole  and  its  side  effects:  An  update. European Review for Medical and Pharmacological Sciences , 23 (1), 397–401. https://doi.org/10.26355/eurrev_201901_16788
Ho, J., Yang, X., Nikou, S. A., Kichik, N., Donkin, A., Ponde, N. O., Richardson, J. P., Gratacap, R.  L.,  Archambault,  L.  S.,  Zwirner,  C.  P.,  Murciano,  C.,  Henley-Smith,  R.,  Thavaraj,  S., Tynan, C. J., Gaffen, S. L., Hube, B., Wheeler, R. T., Moyes, D. L., & Naglik, J. R. (2019). Candidalysin  activates  innate  epithelial  immune  responses  via  epidermal  growth  factor receptor. Nature Communications , 10 (1). https://doi.org/10.1038/s41467-019-09915-2 Khan, Z., Bhargava, A., Mittal, P., Bharti, R., Puri, P., Khunger, N., & Bala, M. (2019). Evaluation of reliability of self-collected vaginal swabs over physician-collected samples for diagnosis of bacterial vaginosis, candidiasis and trichomoniasis, in a resource-limited setting: A cross- sectional study in India. BMJ Open , 9 (8), 1–7. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025013 Lendamba, R. W., Onanga, R., Bignoumba, M., Ndzime, Y. M., Nguema, P. M., Kassa-kassa, R. F., Amahani, G., Moghoa, K. M., & Yala, J. F. (2020). Bacterial Vaginosis : Prevalence in Sexually Active Women Living in the City of Franceville ( Gabon ) and its Surroundings. Journal  of  Wommen’s  Health  Care , 10 ,  501–509.  https://doi.org/10.35248/2167- 0420.20.10.501.Copyright
Makanjuola, O., Bongomin, F., & Fayemiwo, S. A. (2018). An update on the roles of non-albicans candida species in vulvovaginitis. Journal of Fungi , 4 (4). https://doi.org/10.3390/jof4040121
Marconi, C., Duarte, M. T. C., Silva, D. C., & Silva, M. G. (2015). Prevalence of and risk factors for  bacterial  vaginosis  among  women  of  reproductive  age  attending  cervical  screening  in
southeastern Brazil. International Journal of Gynecology and Obstetrics , 131 (2), 137–141. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.05.016
Powell,  A.  M.,  Gracely,  E.,  &  Nyirjesy,  P.  (2016).  Non-albicans  Candida  Vulvovaginitis: Treatment Experience at a Tertiary Care Vaginitis Center. Journal of Lower Genital Tract Disease , 20 (1), 85–89. https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000126
Pramanick,  R.,  Mayadeo,  N.,  Warke,  H.,  Begum,  S.,  Aich,  P.,  &  Aranha,  C.  (2019).  Vaginal microbiota  of  asymptomatic  bacterial  vaginosis  and  vulvovaginal  candidiasis:  Are  they different  from  normal  microbiota? Microbial  Pathogenesis , 134 (February),  103599. https://doi.org/10.1016/j.micpath.2019.103599
Richardson, J. P., Willems, H. M. E., Moyes, D. L., Shoaie, S., Barker, K. S., Tan, S. L., Palmer, G.  E.,  Hube,  B.,  Naglik,  J.  R.,  &  Peters,  B.  M.  (2018).  Candidalysin  drives  epithelial signaling, neutrophil recruitment, and immunopathology at the vaginal mucosa. Infection and Immunity , 86 (2). https://doi.org/10.1128/IAI.00645-17
Rogiers, O., & Ulrika C, F. (2019). Candidalysin Crucially Contributes to Nlrp3 Inflammasome Activation by Candida albicans Hyphae . October 2018 , 1–7.
Samuel,  G.  (2014). Etiology  of  urogenital  discharges  and  their  antibiograms  in  HIV  /  AIDS positive patients at Bwizibwera Health Centre IV : Mbarara District- Uganda . 2 (September), 75–80.
Sasani, E., Rafat, Z., Ashrafi, K., Salimi, Y., Zandi, M., Soltani, S., Hashemi, F., & Hashemi, S. J. (2021).  Vulvovaginal  candidiasis  in  Iran:  A  systematic  review  and  meta-analysis  on  the epidemiology,  clinical  manifestations,  demographic  characteristics,  risk  factors,  etiologic agents  and  laboratory  diagnosis. Microbial  Pathogenesis , 154 (September  2020),  104802. https://doi.org/10.1016/j.micpath.2021.104802
Sheppard,  C.  (2020).  Treatment  of  vulvovaginitis. Australian  Prescriber , 43 (6),  195–199. https://doi.org/10.18773/austprescr.2020.055
Sobel, J. D., & Sobel, R. (2018). Current treatment options for vulvovaginal candidiasis caused by azole-resistant  Candida  species. Expert  Opinion  on  Pharmacotherapy , 19 (9),  971–977. https://doi.org/10.1080/14656566.2018.1476490
Sobel, J. D., Subramanian, C., Foxman, B., Fairfax, M., & Gygax, S. E. (2013). Mixed vaginitis - More than coinfection and with therapeutic implications. Current Infectious Disease Reports , 15 (2), 104–108. https://doi.org/10.1007/s11908-013-0325-5
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Everett, E. D., Dellinger, P., Goldstein, E. J. C., Gorbach,  S.  L.,  Hirschmann,  J.  V.,  Kaplan,  E.  L.,  Montoya,  J.  G.,  &  Wade,  J.  C.  (2005). Practice  guidelines  for  the  diagnosis  and  management  of  skin  and  soft-tissue  infections. Clinical Infectious Diseases , 41 (10), 1373–1406. https://doi.org/10.1086/497143
Sustr, V., Foessleitner, P., Kiss, H., & Farr, A. (2020). Vulvovaginal candidosis: Current concepts,
challenges and
perspectives.
Journal of Fungi , 6 (4), 1–14.
https://doi.org/10.3390/jof6040267

## Vaginosis Bakterialis Dengan Koinfeksi Kandidiasis Vulvovaginalis
Van  Der  Pol,  B.,  Daniel,  G.,  Kodsi,  S.,  Paradis,  S.,  &  Cooper,  C.  K.  (2019).  Molecular-based testing  for  sexually  transmitted  infections  using  samples  previously  collected  for  vaginitis diagnosis. Clinical Infectious Diseases , 68 (3), 375–381. https://doi.org/10.1093/cid/ciy504 Willems, H. M. E., Ahmed, S. S., Liu, J., Xu, Z., & Peters, B. M. (2020). Willems H, Ahmed S, Liu J,  Xu  Z,  Peters  B.  Vulvovaginal  Candidiasis :  A  Current  Understanding  and  Burning Questions. J Fungi. 2020;2(6):1-20. 2 .
Yano, J., Sobel, J. D., Nyirjesy, P., Sobel, R., Williams, V. L., Yu, Q., Noverr, M. C., & Fidel, P. L.  (2019).  Current  patient  perspectives  of  vulvovaginal  candidiasis:  Incidence,  symptoms, management  and  post-treatment  outcomes. BMC  Women’s  Health , 19 (1),  1–9. https://doi.org/10.1186/s12905-019-0748-8