TRANSCUTANEOUS ELECTRIC NERVE STIMULATION (TENS) PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE II DENGAN KOMPLIKASI PAINFUL DIABETIC NEUROPATHY (PDN)
( TRANSCUTANEOUS  ELECTRIC  NERVE  STIMULATION  (TENS)  IN  TYPE  II  DIABETES MELLITUS PATIENT WITH COMPLICATION OF PAINFUL DIABETIC NEUROPATHY (PDN) )
Aris Nur Ramdhani 1 *, Lestari Sukmarini 2
1 Program Profesi Ners, Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia
2 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Jl. Prof. Dr. Bahder Djohan, Depok, Jawa Barat-16424 *e-mail: 4arganbanpt@gmail.com

## NurseLine Journal
Vol. 1 No. 2 Nopember 2016 p-ISSN 2540-7937 e-ISSN 2541-464X

## ABSTRAK
Komplikasi yang dapat terjadi pada DM tipe II yang menahun salah satunya adalah pain- ful diabetic neuropathy (PDN). Dampak PDN yang tidak tertangani yaitu meningkatnya risiko amputasi kaki. PDN dikaji menggunakan alat ukur nyeri neuropati yaitu kuesioner douleur neuropathique en 4 questions (DN4). Intervensi keperawatan terhadap PDN dapat dilakukan dengan penerapan transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) dengan tujuan mengurangi nyeri dan meningkatkan kemampuan merasakan sentuhan atau tekanan ringan  ekstremitas  bawah.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  intervensi keperawatan TENS  pada  pasien  DM  dengan  gejala  PDN.  Penelitian  ini  menggunakan metode eksperimental pada seorang pasien DM tipe II dengan gejala PDN. TENS diterapkan selama 5 hari, setiap hari dilakukan durasi 30 menit. Hasil evaluasi didapatkan adanya penurunan  skor visual  analogue  scale (VAS)  dari  skor  5  menjadi  skor  2  (0-10)  dan peningkatan kemampuan merasakan sentuhan atau tekanan ringan pada ekstremitas bawah. Oleh karena itu intervensi TENS ini sangat direkomendasikan untuk diterapkan di pelayanan keperawatan di ruang rawat inap sebagai tindakan mandiri keperawatan pada pasien DM tipe II.

## ABSTRACT
Complication that can occur in type II diabetes mellitus is painful diabetic neuropathy (PDN). The impact of untreated PDN is an increased risk of amputation. PDN is as- sessed  by using  a  valid and  reliable  instrument of  neuropathic  pain, namely  douleur neuropathique  en 4  questions  (DN4)  questionnaire.  One  of  nursing  interventions  for PDN is transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) which can help reduce pain and  increase  the  ability to  feel  touch/light  pressure of  the lower  extremities.  This  re- search aimed to analyze the nursing intervention of TENS in diabetic patients with symp- toms of PDN. This research used experimental method applied to one patient with type II diabetes who has PDN symptom. TENS was applied for 5 days with the duration of 30 minutes for each day. The results showed decrease in visual analogue scale (VAS) from 5 to 2 (0-10) and an increased ability in feeling touch/light pressure to the lower ex- tremities. Therefore TENS intervention is highly recommended to be applied in nursing care, especially for patients with type II diabetes mellitus .
Kata kunci: Diabetes  mellitus tipe II
PDN TENS

## Keywords:
PDN TENS type II diabetes mel- litus

## PENDAHULUAN
Prevalensi jumlah penderita DM di perkotaan sebesar 17,4% dan di pedesaan sebesar 7,2% (Riset Kesehatan Dasar, 2013). Menurut data dari Riskesdas (2013) terjadi peningkatan proporsi DM di perkotaan dari tahun 2007 sebesar 5,7% menjadi 6,8% di tahun 2013.  Tingginya  penderita  DM  di  perkotaan dikarenakan laju urbanisasi yang tinggi sebesar 50%, urbanisasi tersebut berdampak negatif pada aktivitas fisik yang berkurang, pergeseran kebiasaan diet kearah makanan tinggi energi dan peningkatan kadar adiposa (Ramachandran  et  al.,  2012;  Riskesdas,  2013).  Di salah  satu  rumah  sakit  pemerintah  Jakarta,  selama bulan  Januari  sampai  akhir  April  2016  jumlah penderita  DM  tipe  II  berjumlah  78  orang  yang menempati posisi pertama diantara diagnosis lainnya (RSUP Fatmawati, 2016). Penyakit DM tipe II yang tidak  terkontrol  memicu  banyak  komplikasi diantaranya  risiko  penyakit  jantung  dan  stroke, neuropati di kaki, retinopati diabetikum, gagal ginjal, risiko  kematian  dimana  dua  kali  lebih  berisiko dibandingkan  dengan  bukan  penderita.  Persentase komplikasi yang paling banyak dari DM tipe II yaitu neuropati (54%) diikuti retinopati (33,4%) dan pro- teinuria (26,5%) (Riskesdas, 2013).
Salah  satu  bentuk  neuropati  yaitu diabetic peripheral  neuropathy (DPN)  yang  merupakan komplikasi yang biasa terjadi pada 50% penderita DM dan  jenis  neuropati  yang  paling  sering  diderita penderita DM (Boro et al., 2004; Snow, 2012; Baker, 2014). DPN jika tidak ditangani akan menimbulkan gangguan  berupa  gangguan  somatosensorik  perifer atau painful  diabetic  neuropathy (PDN).  PDN merupakan  keadaan  nyeri  neuropatik  yang  timbul sebagai  akibat  langsung  dari  DPN  yang mempengaruhi sebesar 16-33% penderita DM tipe II dimana 39% nya tidak tertangani (Tesfaye et al., 2010; Vera et al., 2011; Aslam, 2014). PDN dideskripsikan sebagai  perasaan  geli,  rasa  terbakar,  rasa  pedih, bertambahnya  tingkat  sensitifitas  (allodinia)  atau matirasa, nyeri saat berjalan seperti saat berjalan tanpa alas kaki di kelereng atau berjalan tanpa alas kaki di atas pasir panas, sensasi panas atau dingin di kaki, perasaan  pegal  di  kedua  kaki,  dan  sensasi  kram  di kedua  kaki  (Snow,  2012).  Gejala  PDN  tidak memburuk  ketika  sedang  berjalan    melainkan memburuk saat malam hari, ketika istirahat dan ketika penderita  mengistirahatkan  kakinya  dan  saat  posisi kaki elevasi (Quattrini & Tesfaye, 2003).
Gejala  yang  terjadi  pada  PDN  disebabkan oleh peningkatan sinyal nosiseptik melalui gate sys- tem sebagai akibat dari meningkatnya impuls ektopik
pada fiber C (Snow, 2012). Intervensi keperawatan yang  dapat  memutus  rantai  PDN  tersebut  salah satunya  dengan transcutaneous  electrical  nerve stimulation (TENS).  TENS  bekerja  dengan menghalangi impuls syaraf nociseptif di dorsal horn dan  menghasilkan  efek  antidromik  sehingga menghalangi impuls aferen dari jaringan yang rusak menuju CNS ( central nervus system ) (Johnson, 2012; Kawano,  2014).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Szopinski  (2002)  terhadap  50  penderita  PDN menggunakan TENS selama 20-40 menit, 2-3 kali per hari  dalam  kurun  waktu  1-6  bulan  menunjukan terjadinya penurunan poin dari 75 menjadi 22 (skala 100)  menggunakan visual  analog  scale (VAS) (Szopinski & Szopinska, 2002). Penelitian lain yang dilakukan Reichtein et al. (2005) terhadap 41 pasien diberikan penanganan menggunakan TENS selama 30 menit,  1  kali  per  hari  dalam  kurun  waktu  3  hari menunjukan penurunan nyeri sebesar 33%.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode eksperimental  terhadap  seorang  pasien  DM  tipe  II dengan  gejala  PDN  menggunakan  alat TENS  pada ekstremitas bawah. Penelitian dilakukan di ruangan penyakit  dalam  di  salah  satu  rumah  sakit  umum  di Jakarta pada bulan Juni 2016. Pasien pertama-tama dikaji menggunakan alat ukur douleur neuropathique en 4 questions (DN4).  Kuesioner  ini  memiliki kesensitifitasan  sebesar  83-90%  (Buhassira  et  al, 2015).    Dalam  uji  reliabilitas  oleh  Cevik  (2010) menggunakan internal correlation coefficient (ICC) dengan  tingkat  kepercayaan  95%  didapatkan  hasil yang reliabel (>0,7) (Cevik, Saime & Evcik, 2010). Setelah dikaji didapatkan skor DN4 didapatkan 8 (0- 10) yang berarti terdapat gejala PDN dan skor visual analogue  scale (VAS)  didapatkan  5  (0-10). Kemampuan pasien merasakan sentuhan atau tekanan ringan  juga  dikaji  menggunakan  ujung  jarum  di  12 titik ekstremitas bawah. Hasilnya didapatkan 8 titik yang  kebas  dari  12  titik yang  di  stimuli  atau  dapat dikatakan  hanya  4  titik  yang  dapat  merasakan sentuhan  atau  tekanan  ringan. Padding TENS diletakan di bawah telapak kaki dan punggung kaki dan diberikan 30 menit setiap harinya selama 5 hari. Setiap selesai intervensi, dilakukan evaluasi skor VAS dan  kemampuan  merasakan  sentuhan  atau  tekanan ringan.

## HASIL
Berdasarkan intervensi yang telah dilakukan
selama  5  kali  pemberian  TENS  didapatkan  hasil adanya  penurunan  skor  VAS  dan  peningkatan kemampuan merasakan sentuhan atau tekanan ringan pada  ekstremitas  bawah.  Pada  intervensi  pertama TENS diberikan selama 15 menit di masing-masing telapak  kaki.  Setelah  intervensi,  evaluasi  subjektif didapatkan pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberikan  intervensi  TENS.  Evaluasi  objektif didapatkan skor VAS setelah diintervensi 4 (0-10).
Intervensi kedua skor VAS sebelum intervensi yaitu  5  (0-10).  Pasien  diberikan  intervensi  TENS selama  15  menit  di  masing-masing  telapak  kaki. Setelah intervensi selesai evaluasi subjektif didapatkan telapak kaki kanan lebih nyaman, telapak kaki sebelah kiri masih ada baal dan terasa panas. Pada evaluasi objektif  didapatkan  adanya  penurunan  skor  VAS  1 poin menjadi skor VAS 4. Intervensi ketiga skor VAS sebelum  intervensi  yaitu 5  (0-10).  Pasien  diberikan intervensi TENS selama 15 menit di masing-masing telapak  kaki.  Setelah  intervensi  selesai  evaluasi subjektif didapatkan lebih nyaman, sudah jarang baal, kram di betis jarang dirasakan. Pada evaluasi objektif didapatkan  adanya  penurunan  skor  VAS  2  poin menjadi skor VAS 3.
Intervensi  keempat  skor  VAS  sebelum intervensi yaitu 4 (0-10). Pasien diberikan intervensi TENS selama 15 menit di masing-masing telapak kaki. Setelah intervensi selesai evaluasi subjektif didapatkan rasa nyeri, kebas dan kram sudah semakin hilang. Pada evaluasi objektif didapatkan adanya penurunan skor VAS  2  poin  menjadi  skor  VAS  2.  Lalu  pemberian terakhir, skor VAS sebelum intervensi yaitu 4 (0-10). Pasien diberikan intervensi TENS selama 15 menit di
masing-masing telapak kaki. Setelah intervensi selesai evaluasi subjektif didapatkan rasa nyaman di telapak kaki, rasa nyeri, kebas dan kram sudah semakin hilang. Pada evaluasi objektif didapatkan adanya penurunan skor VAS 2.
Selain  itu  diperiksakan  kembali  respon kemampuan merasakan sentuhan atau tekanan ringan telapak kaki menggunakan ujung jarum didapatkan 8 titik mampu merasakan sentuhan atau tekanan ringan dari  12  titik.  Sehingga  dapat  dikatakan  skor  VAS keseluruhan  pada  awal  pengkajian  hingga  akhir intervensi turun sebesar 3 poin dan tingkat kemampuan merasakan sentuhan atau tekanan ringan meningkat 4 titik.

## PEMBAHASAN
Penurunan  skor  VAS  pada  pasien  PDN tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Reichtein et al. (2005) terhadap 41 pasien dilakukan penanganan  menggunakan  TENS  selama  30  menit, 1 kali per hari dalam kurun waktu 3 hari menunjukan penurunan nyeri sebesar 33%. Begitu pula penelitian yang dilakukan oleh Hamza et al. (2000) terhadap 50 pasien dengan menggunakan TENS selama 30 menit, 3  kali  per  minggu  3  minggu  signifikan  terjadi penurunan  skala  visual  analog  scale  (VAS) (berkurang dari skala 6,2 menjadi 2,5) (Hamza et al., 2000).  Hasil  yang  serupa  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh Forst et al. (2004) menyatakan bahwa terjadi  penurunan  skor neuropathy  total  symptom score (NTSS)  sebesar  32%  pada  19  pasien  yang diberikan  TENS  selama  12  minggu.  Begitupun
Grafik 1. Evaluasi Perkembangan Intervensi TENS Terhadap Penurunan Skor VAS dan Kemampuan Merasakan
Sentuhan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V
VAS Awal
Vas Akhir Kemampuan Merasakan Sentuhan
penelitian yang dilakukan oleh Moharic et al. (2009) pada 46 pasien menggunakan TENS selama 3 jam, 1 kali per hari dalam kurun waktu 3 minggu menunjukan sebanyak  51%  berkurang  intensitas  nyerinya  dan terjadi penurunan gangguan tidur sebesar 38%. Jika pemberian  TENS  dapat  dilakukan  lebih  lama  lagi dimungkinkan  akan  lebih  menurunkan  skor  VAS seperti  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Szopinski  & Szopinska (2002) pada 100 pasien dengan 80 pasien kelolaan  dan  20  pasien  kontrol  selama  1-6  bulan dimana dilakukan 2-3 kali perhari selama 20-40 menit per pemberian TENS, menunjukan terjadi penurunan skor VAS dari 75 menjadi 22 (skor 0-100).
Keefektifan  intervensi  TENS  dalam penanganan PDN pada pasien kelolaan dimungkinkan karena mekanisme kerja yang memblok sinyal nyeri, meningkatkan  opioid  dan  menghasilkan  efek antidromik sehingga mengurangi nyeri PDN. Sinyal nyeri diblok oleh penghambatan syaraf nociseptif di dorsal horn spinal cord (Johnson, 2012). Proses ini difasilitasi  oleh  sinyal  turun  ( descending )  dari periaqueductal gray (PAG) dan rostroventral medial medulla  (RVM).  Stimulasi  sensori  aferen menyebabkan  keluarnya  opioid  endogen  yang menghambat  nyeri  melalui  pengaktifan  reseptor opioid.  Reseptor  ini  berada  di  sepanjang  sistem persyarafan,  termasuk  di dorsal  horn  spinal  cord .
Reseptor  opioid  merupakan  reseptor  G-protein berpasangan yang mengaktivasi penurunan aktivitas neuronal  seperti  regulasi    ion.  TENS  juga meningkatkan  konsentrasi  ekstraselular  yang menghalangi  neurotransmiter  GABA  dan meningkatkan  konsentrasi  dari  pelepasan neurotransmiter glutamate dan aspartat di dorsal horn spinal  cord .  TENS  bekerja  juga  pada  mekanisme periferal,  pengiriman  listrik  ke  fiber  syaraf  akan menghasilkan  impuls  syaraf  di  kedua  arah  atau aktivasi antidromik. TENS menyebabkan penyaluran impuls  syaraf  bertabrakan  dan  mematikan  impuls aferen dari jaringan yang rusak. Aliran impuls yang lain  TENS  menyalurkannya  ke  sistem  syaraf  pusat (Johnson, 2012).
Penerapan  intervensi ini  memiliki  beberapa keuntungan di antaranya  menghemat  biaya perawatan  sebesar  Rp  15-16  juta,  meningkatkan sensitifitas  kaki  sehingga  berkurangnya  risiko komplikasi  amputasi  kaki  sebesar  1,7  kali  yang berimplikasi terhadap penurunan hari rawat pasien, mengurangi gejala nyeri PDN sehingga meningkatnya kenyamanan  dan  kualitas  tidur  malam  hari,    biaya operasionalnya terjangkau dan penggunaan alat yang mudah (Vinik et al., 2013).

## SIMPULAN
Pemberian intervensi TENS pada pasien DM tipe  II  dengan  gejala  PDN  dapat  menurunkan  skor visual  analogue  scale (VAS)  dan  meningkatkan kemampuan merasakan sentuhan atau tekanan ringan pada ekstremitas bawah.

## SARAN
Alternatif pemecahan yang dapat dilakukan terkait  gejala  PDN  pada  pasien  DM  tipe  II  dapat dilakukan dengan mengajukan usulan kepada ruangan untuk mengadakan pengadaan barang TENS minimal 1 unit untuk satu lantai. Bagi pasien disarankan untuk mengunjungi fasilitas kesehatan yang terdapat fasilitas intervensi  TENS  saat  rawat  jalan.  Selain  itu  dapat dikombinasikan  dengan  latihan perawatan  kaki  dan senam kaki yang dilakukan di rumah. Pemberian me- dia berupa leaflet dapat disertakan kepada pasien dan keluarga setelah mendapatkan edukasi sebelumnya.

## KEPUSTAKAAN
Aslam.  2014.  Prevalence  and  Treatment  of  Painful Diabetic Neuropathy. UK: University of Cen- tral Lancashire
Baker,  J.  2014.  Type  2  Diabetes  and  Neuropathy (nerve damage). http://www.healthline.com/ health/type-2-diabetes/neuropathy
Boro, U.T., et al. 2004. Prevalence of Peripheral Neu- ropathy in Type 2 Diabetic Patients Attend- ing a Diabetes Center in Turkey. Endocrine Journal. 51 (6). 563-567
Bouhassira  et  al.  2005.    Comparison  of  Pain  Syn- dromes Associated with Nervous or Somatic Lesions and Development of a New Neuro- pathic Pain Diagnostic Questionnaire (DN4),
Pain, 114(1-2). 29-36
Cevik, I., Saime & Evcik, D. 2010. A Comparison of The DN4 and Lanss Questionnaires in The Assessment of Neuropathic Pain: Validity and Reliability of The Turkish Version of DN4. Journal of Pain, 11(11). 1129-1135.
Forst T, Nguyen M, Forst S, Disselhoff B, Pohlmann T., & Pfutzner A. 2004. Impact of Low Fre- quency  Transcutaneous  Electrical  Nerve Stimulation  on Symptomatic Diabetic Neu- ropathy  Using  The  New  Salutaris  Device. Diabetes, nutrition & metabolism, 17(3):163- 168.
Hamza,  M.A.  et  al.  2000.  Percutaneous  Electrical Nerve  Stimulation:  A  Novel  Analgesic
Therapy for Diabetic Neuropathic Pain. Dia- betes care, 23(3).365-370.
Instalasi Rawat Inap Lantai 6 Utara RSUP Fatmawati. 2016. Data Diagnosis Pasien Lantai 6 Utara. Jakarta: RSUP Fatmawati Johnson, M. 2012. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), John Wiley and Sons . DOI: 10.1002/9780470015902.a0024044 Kawano, T. 2014. A  Current  Overview of  Diabetic Neuropathy-Mechanisms, Symptoms, Diag- nosis,  and  Treatment,  INTECH.  DOI: dx.doi.org/10.5772/58308 Mohari, M., Vidmar ,G. & Burger, H. 2009. Transcu- taneous  Electrical  Nerve  Stimulation, Pregabalin and Their Combination in Patients with Painful Diabetic Neuropathy: Effects on Pain  and Quality  of Life,  Zdrav Vestn,  78, 371-379. Quattrini, C. & Tesfaye, S. 2003. Understanding the Impact of Painful Diabetic Neuropathy, Dia- betes/Metabolism Research and Reviews. 19 Suppl 1:S2-8. Ramachandran,  Snehalatha,  C,  Shetty,  A.S.  &
Nanditha, A. 2012. Trends in Prevalence of Diabetes in Asian Countries. World Journal of  Diabetes, 3(6). 110-117
Reichstein, L., Labrenz, S., Ziegler, D. & Martin, S. 2005.  Effective Treatment  of  Symptomatic Diabetic Polyneuropathy by High-Frequency External Muscle Stimulation. Diabetologia, 48(5), 824-828. Riset Kesehatan Dasar. 2013. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI Tahun 2013 screening and risk stratification tool. http:/www.nzssd.org.nz.
Snow, K. 2012. The Use of Transcutaneous Electri- cal Nerve Stimulation for The Treatment of Painful  Diabetic  Neuropathy.  Waltham:
Neurometrix.
Szopinski, J.L.G. & Szopinska H. 2002. The Effec- tiveness of Analgesic Electrotherapy in The Control  of  Pain  Associated  with  Diabetic
Neuropathy.  Southern  African  Journal  of
Anaesthesia & Analgesia, 8(4), 12-18.
Tesfaye, S., et al. 2010. Diabetic Neuropathies: Up- date on Definitions, Diagnostic Criteria, Es- timation of Severity, and Treatments, Diabe- tes Care, 33(10), 2285-2293. Vera et al. 2011. Evidence-based Guideline: Treatment of  Painful  Diabetic  Neuropathy-Report  of The American Association of Neuromuscu- lar  and  Electrodiagnostic  Medicine,  The
American Academy  of Neurology,  and The American academy. American Association of Neuromuscular  &  Electrodiagnostic  Medi- cine (AANEM). DOI 10.1002/mus.22092. Vinik, A. et al. 2013. Diabetic Neuropathy. Endocrinol Metab Clin N Arm, 42. 747-87.