Perbaikan Kualitas Hidup Pasien Disfagia Orofaringea

## Nastiti Dwi Cahyani, Muyassaroh
Latar belakang : Disfagia merupakan gangguan transportasi atau asupan makanan dari mulut ke perut. Disfagia berdampak buruk pada  kualitas  hidup.  Tujuan  penulisan  laporan  kasus  ini  adalah mengetahui perbaikan kualitas hidup pasien disfagia orofaringeal setelah dilakukan latihan menelan.
Laporan kasus : Dilaporkan seorang laki-laki usia 65 tahun dengan kesulitan  menelan  secara  tiba-tiba.  Pasien  didiagnosis  dengan disfagia orofaringeal et causa neurogenic (stroke), diprogramkan 8 kali terapi penelanan. Penilaian kualitas hidup dengan kuesioner Eating Assessment Tool (EAT–10) dilakukan sebelum dan setelah 4 kali terapi, didapatkan penurunan skor dari 39 menjadi 17. Pembahasan  : Disfagia  adalah  kondisi  umum  yang  sering mengikuti berbagai kelainan neurogenik. Rehabilitasi penelanan dengan menggunakan neuromuscular electrical stimulus (NMES) dan oromotor  exercise .  Stimulasi  NMES  bertujuan  memperkuat otot-otot  menelan  dengan  merangsang  jalur  sensorik  yang relevan. Oromotor  exercise dilakukan  dengan compensatory postural,  thermal  tactile  stimulation,  sensory  enhancement . Penilaian  kualitas  hidup  terkait  disfagia  orofaring  dapat menggambarkan  yang  dirasakan  seseorang  dan  interpretasi persepsi berbagai tahap perawatan. EAT–10 sebagai alat penilaian diri yang valid dan solid.
Simpulan  : Didapatkan  perbaikan  kualitas  hidup  pasien  dengan disfagia orofaringeal et causa neurogenic setelah dilakukan 4 kali terapi.
Kata  kunci  : Disfagia  orofaringeal,  kualitas  hidup,  terapi penelanan, EAT–10
Bagian IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / KSM KTHT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Dysphagia is define as disturbance of the intake of food from  mouth to stomach. Dysphagia has a negative impact on quality  of  life.  The  purpose  of  this  case  report  is  to  study  the improvement in the quality of life of patients with oropharyngeal dysphagia after swallowing exercise.
Case report : Reported 65 years old man with sudden swallowing disorder. Patients were diagnosed with oropharyngeal dysphagia et  causa  neurogenic  (stroke),  programmed  8  times  swallowing exercise. Quality of life assessments using the Eating Assessment Tool (EAT–10) questionnaire were filled out before and after 4 times exercise, a decrease in scores from 39 to 17 was obtained. Discussion : Dysphagia are common conditions that often follow various  neurogenic  disorders.  Swallowing  exercise  using neuromuscular electrical stimulus (NMES) and oromotor exercise. NMES stimulation aims to strengthen the swallowing muscles by stimulating the relevant sensory pathways. Oromotor exercise is carried  out  with  compensatory  postural,  thermal  tactile stimulation,  sensory  enhancement.  Assessing  the  quality  of  life related  to  oropharyngeal  dysphagia  can  describe  a  person's feelings  and  interpretation  of  perceptions  in  various  stages  of treatment. EAT–10 as a valid and solid self–assessment tool. Conclusion  : Improved  quality  of  life  of  patients  with oropharyngeal  dysphagia  et  causa  neurogenic  after  4  times exercise.
Keywords : Oropharyngeal dysphagia, quality of life, swallowing exercise, EAT–10

## Abstract
The improvement in the quality of life of patient with oropharyngeal dysphagia
Case Report
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 66–69

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Disfagia merupakan suatu gejala berupa gangguan pada 1 transportasi atau asupan makanan dari mulut ke perut. Kejadian disfagia sering ditemukan pada pasien stroke, kanker kepala dan leher, kelainan tulang belakang, atau
2 penyakit neurologis progresif.  Prevalensi disfagia paling
banyak  ditemukan  pada  dewasa  usia  diatas  50  tahun
3 yakni sekitar 7–22 % populasi.  Disfagia terjadi pada 55% pasien dengan stroke dan 33% pasien dengan demensia. Pasien  disfagia  akibat  stroke  46%  menunjukkan penurunan  berat  badan  dan  nafsu  makan  yang  buruk
4 dan 50% mengalami pneumonia aspirasi.
Dikutip  dari  Gonzales–Fernandez,  Ekberg
menemukan  bahwa  disfagia  dapat  berdampak  buruk pada  kualitas  hidup.  Didapatkan  45%  pasien  dengan disfagia  dapat  menikmati  makanan  dengan  enak,  dan 41%  pasien  lainnya  mengalami  kecemasan  atau  panik selama waktu makan. Lebih dari 1/3 pasien menghindari makan  bersama    dengan  orang  lain  karena  keluhan
5 disfagia  yang  dialaminya.   Penilaian  kualitas  hidup memungkinkan  untuk  menjelaskan  persepsi  pasien tentang  keluhan  disfagia  yang  dirasakan  sebelum,
6 selama  dan  setelah  latihan  menelan. Eating  Assessment Tool (EAT–10) dikembangkan untuk mengevaluasi gejala disfagia  yang  dirasakan  sendiri  oleh  pasien  untuk memperkirakan tingkat keparahan awal dan memantau perubahan  gejala  disfagia  sebagai  respons  terhadap beberapa kali latihan menelan. Instrumen ini memiliki 10  pertanyaan  sederhana  dan  menyediakan  informasi tentang fungsi, dampak emosional dan gejala fisik yang dapat  ditimbulkan  oleh  masalah  menelan  untuk
7 kehidupan individu.  Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah  mengetahui  perbaikan  kualitas  hidup  pasien disfagia orofaringeal et causa neurogenic (stroke).

## LAPORAN KASUS
Laki-laki  65  tahun  datang  ke  klinik  THT  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  dengan  keluhan  sejak  6  minggu sulit  telan.  Keluhan  dirasa  tiba-tiba  saat  bangun  tidur. Pasien tidak dapat menelan baik makanan cair maupun padat, tersedak bila minum. Pasien konsulan dari bagian neurologi  dengan  diagnosis  stroke  non  hemoragik. Sebelumnya  pernah  dirawat  di  RSUD.  Riwayat kelemahan  pada  tangan  kiri,  pelo,  dan  gangguan keseimbangan terutama saat berjalan. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tidak terkontrol selama 10 tahun. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis Terpasang NGT. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfonodi  leher.  Tenggorok  didapatkan  reflek  muntah menurun.  Pasien  didiagnosis  disfagia  orofaringeal et causa stroke non hemoragik Pasien diprogramkan untuk pemeriksaan  FEES (Fiberoptic  endoscopic  evaluation  of swallowing) .  Dari  hasil  pemeriksaan  FEES  tampak velofaring kiri melemah, tonus otot kiri melemah disertai dengan preswallowing leakage . Tampak parese pada plika vokalis  kiri  dan  silent  aspirasi.  Saat  menelan  makanan dengan berbagai konsistensi (pure, gastric rice, havermooth, liquid) didapatkan  residu,  penertasi  dan  aspirasi  pada pemberian konsistensi cair. Dilakukan modifikasi posisi kepala  saat  makan,  pasien  disarankan  untuk  makan lunak  padat  dengan  kepala  miring  ke  kiri  dan  ditelan berulang.  Pasien  dikonsulkan  ke  rehabilitasi  medik untuk menjalani terapi penelanan. Diet cair melalui NGT. Program  dari  rehabilitasi  medik  dilakukan  terapi penelanan menggunakan tehnik neuromuscular electrical stimulus (NMES)  dan oromotor  exercise  (compensatory postural,  thermal  tactile  stimulation,  sensory  enhancement) , fisioterapi berupa latihan jalan dan breathing exercise dua
kali perminggu selama 8 kali latihan. Sebelum memulai terapi  pasien  diminta  untuk  melakukan  pengisian kuesioner EAT–10, hasil penilaian menunjukkan skor 39. Setelah  dilakukan  tiga  kali  terapi,  Pasien  sudah  dapat menelan  bubur  secara  perlahan,  frekuensi  tersedak sudah  berkurang.  dilakukan  pelepasan  NGT.  Terapi keempat pasien dapat menelan tanpa harus melakukan modifikasi  posisi  kepala.  Hasil  evaluasi  kualitas  hidup menggunakan  kuesioner  EAT–10  menunjukkan penurunan skor yang signifikan menjadi 17. Berat badan pasien bertambah 5 kg sejak melakukan terapi.

## DISKUSI
Disfagia  atau  kesulitan  menelan  adalah  kondisi  umum yang  sering  mengikuti  berbagai  kelainan  neurogenik. Disfagia  terjadi  pada  lebih  dari  50%  penderita  stroke, 11–13% mengalami disfagia yang menetap setelah 6 bulan. Komplikasi yang paling ditakuti pada disfagia pasca stroke adalah pneumonia aspirasi. Dehidrasi dan malnutrisi  juga  sering  terjadi  pada  pasien  disfagia terutama  yang  menerima  cairan  kental  atau  diet  yang
5 dimodifikasi.
Disfagia pada kasus ini terjadi tiba-tiba bersamaan dengan  pelo,  lemah  lengan  kiri  dan  gangguan keseimbangan. Keluhan disfagia menetap hingga 6 minggu sedangkan keluhan pelo dan lemah lengan kiri telah  menghilang.  Dari  pemeriksaan  FEES  ditemukan adanya velofaring kiri melemah, tonus otot kiri melemah disertai  dengan preswallowing  leakage .  Tampak  parese pada plika vokalis kiri dan silent aspirasi. Saat menelan makanan dengan berbagai konsistensi (pure, gastric rice, havermooth,  liquid) didapatkan  residu,  penertasi  dan aspirasi.  Hal  ini  sesuai  dengan  literature  yang menyebutkan bahwa perubahan umum dalam fisiologi menelan pasien stroke meliputi kontrol lidah berkurang, refleks  menelan  tidak  ada,  berkurangnya  peristaltik faring,  berkurangnya  adduksi  laring,  disfungsi sfingter esofagus  bagian  atas (cricopharyngeal) ,  durasi  transit faring  yang  lebih  lama,  penetrasi  dan  aspirasi  laring
1 sebelum  /setelah  menelan.   FEES  adalah  instrumental penilaian  fungsi  menelan  yang  memanfaatkan laringoskop fleksibel untuk melihat struktur faring dan laring  selama  menelan.  Prosedur  ini  terbukti  mampu mengidentifikasi  dengan  cepat  kemampuan  atau  cacat dalam fungsi menelan dan implementasi cepat intervensi dalam  bentuk  modifikasi  diet,  intervensi  langsung
8 rehabilitasi fungsi menelan.
Kasus ini didiagnosis disfagia orofaringeal et causa neurogenic  (stroke).  Dilakukan  tatalaksanan terapi/latihan  menelan  oleh  terapi  wicara  dengan menggunakan  tehnik/metode  NMES  dan oromotor exercise  (compensatory  postural,  thermal  tactile  stimulation, sensory enhancement) , fisioterapi berupa latihan jalan dan breathing  exercise dua  kali  perminggu  selama  8  kali latihan.
Beberapa  teknik  biasanya  diterapkan  dalam rehabilitasi  disfagia.  Modifikasi  postural  dapat menghilangkan  atau  secara  nyata  mengurangi  aspirasi makanan atau cairan   seperti yang ditunjukkan selama FEES.  Modifikasi  postural  umumnya  dianggap  sebagai solusi sementara untuk mengimbangi masalah menelan. Modifikasi postural yang paling umum antara lain chin tuck,  head  turn,  head  lean,  side  lying,  supraglottic  swallow , dan super supraglottic swallow . Chin tuck sering digunakan untuk  mengkompensasi  respon  faring  lambat  yang berkontribusi terhadap risiko aspirasi sebelum menelan. H e a d   t u r n d a n h e a d   l e a n d i g u n a k a n   u n t u k mengkompensasi  kelemahan  orofaring unilateral yang menghasilkan  tanda  residu  pada vallecula dan  /  atau sinus pyriform sisi  yang  terkena  dan  juga  sering berkontribusi  pada  risiko  aspirasi  selama  dan  /  atau setelah  menelan. Side  lying digunakan  untuk mengkompensasi  kelemahan  orofaring  unilateral  yang menghasilkan residu yang ditandai pada satu sisi faring dan  /  atau  aspirasi. Supraglottic dan Super  Supraglottic Swallow terutama  digunakan  untuk  mengkompensasi penutupan pita suara yang tertunda dan/atau menurun
9 yang  menyebabkan  aspirasi.   Pasien  dilakukan modifikasi postural dengan metode side lying ke arah kiri sesuai arah kelemahan yang berada di sisi kiri.
Thermal tactile stimulation dikenal sebagai aplikasi termal  adalah  salah  satu  jenis  terapi  yang  digunakan untuk  gangguan  menelan.  Metode  ini  melibatkan menyapu atau menggosok pilar fausial anterior dengan probe  dingin  sebelum  pasien  menelan.  Dihipotesiskan bahwa  sentuhan  dan  dingin  meningkatkan  stimulasi kesadaran menelan dan memberikan stimulus sensorik ke korteks dan batang otak kapan pasien memulai tahap menelan  oral,  memicu  penelanan  faring  lebih  cepat. Suatu  penelitian  menemukan  bahwa  stimulasi meningkatkan pemicu refleks menelan pada 23 dari 25 pasien  yang  mengalami  gangguan  neurologis  setelah 10,11 perawatan selama satu sesi.
Input sensorik sangat penting untuk inisiasi dan modulasi  respons  menelan. Sensory  enhancement dapat meningkatkan  input  sensorik  ke  pusat  menelan  dari batang otak, sehingga memicu respons menelan terjadi lebih  awal  dan  dapat  melindungi  saluran  pernapasan. Rangsangan  sensorik  dapat  meningkatkan  plastisitas 11 otak dan   memfasilitasi pemulihan deglutisi.  Tiga cara yang  memungkinkan  untuk  meningkatkan input sensorik  dan  memperbaiki  disfagia  faringeal  adalah 9 stimulasi  taktil,  bolus  asam,  dan  karbonasi.   Sebuah penelitian kohort yang  dilakukan  oleh  Dikutip  dari Turkington,  penelitian  Bulow  dkk  menemukan  pada 40 pasien dengan disfagia, berkurangnya penetrasi dan aspirasi dilaporkan pada 38 dari 40 pasien. Berkurangnya waktu transit faring dilaporkan pada 34 dari 40 pasien, berkurangnya  residu  dengan  cairan  berkarbonasi dibandingkan  dengan  cairan  non-karbonasi  adalah  16 dari 40 pasien. 12
NMES  adalah  metode  penelanan  dengan menempatkan elektroda pada satu atau beberapa lokasi eksternal  pada  leher  anterior  yang  mengalirkan  arus listrik  ke  target  jaringan  perifer.  Dihipotesiskan  bahwa stimulasi tersebut bertujuan untuk meningkatkan fungsi dengan  memperkuat  otot-otot  menelan  atau  dengan merangsang jalur sensorik yang relevan dengan proses penelanan  atau  keduanya.  Untuk  memfasilitasi penguatan,  kontraksi  otot  yang  timbul  melalui  NMES umumnya melibatkan unit motor yang lebih banyak dan lebih  besar  daripada  kontraksi  secara  sadar, menyebabkan  respons  metabolik  dalam  jaringan  otot yang  pada  akhirnya  menyebabkan  peningkatan kekuatan. NMES tidak dapat digunakan secara tunggal dan harus dilakukan bersama dengan perawatan lainnya
13 seperti  latihan  oromotor.   Hasil  survey  menunjukkan hampir  80%  dokter  mempercayai  bahwa  setengah  dari pasien  disfagia  yang  mereka  tangani  dengan  NMES menunjukkan  perbaikan  penelanan.  Sun  dkk melaporkan  penggunaan  NMES  pada  disfagia  karena stroke.  Hasil  pengamatan  2  tahun,  15  dari  21  (71,4%) pasien  yang  memakai  NGT  membaik  dan  tidak membutuhkan NGT lagi, dan mayoritas (79,3%) pasien
14 menjalani diet oral tanpa komplikasi paru.
Pada  kasus  ini  pasien  menjalani  terapi oromotor exercise dan  NMES  dengan  mode  laringeus  superior, laringeus  rekuren  dan  nervus  hypoglossus.  Evaluasi  3 kali terapi didapatkan perbaikan klinis yang signifikan, pasien  dapat  menelan  secara  peroral  tanpa  NGT. Evaluasi 4 kali terapi, pasien dapat menelan tanpa harus dengan modifikasi postural.
Disfagia,  menyebabkan  keterbatasan  fungsional dan komplikasi yang berat, mengganggu kualitas hidup dalam beberapa aspek yaitu emosional, fisik, dan sosial budaya.  Penilaian  kualitas  hidup  terkait  disfagia o r o f a r i n g   m e m u n g k i n k a n   u n t u k   m e m a h a m i pengalaman  seseorang  yang  hidup  dengan  gangguan tersebut, dan untuk interpretasi persepsi seseorang pada
15 berbagai tahap perawatan.  EAT–10 adalah instrument yang dikembangkan di Amerika Serikat pada tahun 2008 menggunakan  informasi  yang  dikumpulkan  dari  482 pasien. EAT–10 dianggap sebagai alat penilaian diri yang valid  dan  solid  untuk  mengukur  risiko  disfagia  dan mengidentifikasi individu yang memerlukan intervensi multidisiplin.  Instrumen  memiliki  10  pertanyaan sederhana  berupa  informasi  tentang  fungsi,  dampak emosional dan gejala fisik yang dapat ditimbulkan oleh masalah  menelan  pada  kehidupan  individu.  EAT–10 memiliki  konsistensi  internal  yang  sangat  baik (Cronbach's  alpha  -0.96), test  re-test  reproducibility (r=0.720.91). Skor EAT–10 >3 menunjukkan tidak normal dan  adanya  kesulitan  menelan.  Individu  dengan  skor EAT–10 >15 memiliki kemungkinan aspirasi 2,2 kali lebih
16 besar  (95%  CI,  1,3907–3,6245).   Sepuluh  pertanyaan sederhana  diberikan  pada  kasus  ini  sebelum  pasien menjalani  terapi  dan  pada  pertengahan  terapi.  Skor
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
sebelum terapi adalah 39 dan skor setelah 4 kali  terapi adalah  17.  Penurunan  skor  menunjukkan  adanya perbaikan  klinis  yang  dirasakan  oleh  pasien  dan perbaikan kualitas hidup. Pasien masih memiliki resiko aspirasi  yang  dibuktikan  dengan  adanya  keluhan tersedak saat minum secara cepat dan banyak. Penilaian ulang dilakukan setelah 8 kali terapi.

## SIMPULAN
Melaporkan laki-laki usia 65 tahun dengan disfagia fase orofaringeal et  causa neurogenic  (stroke).  Pasien  telah menjalani  rehabilitasi  dengan neuromuscular  electrical stimulus (NMES)  dan oromotor  exercise  (compensatory postural,  thermal  tactile  stimulation,  sensory  enhancement) . Dilakukan  penilaian  kualitas  hidup  menggunakan kuesioner  EAT–10.  Empat  kali  terapi  didapatkan penurunan  skor  yang  menunjukkan  adanya  perbaikan kualitas  hidup  pada  pasien  tersebut.  Perlu  dilakukan penilaian kuesioner ulang pasca 8 kali terapi. Penilaian dengan  kuesioner  EAT–10  dapat  digunakan  untuk mengevaluasi  gejala  disfagia,  memperkirakan  tingkat keparahan  awal  dan  memantau  perubahan  gejala disfagia sebagai respons terhadap penanganan disfagia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Maria  Doris.  Evaluation  of  Symptoms.  In:  Ekberg  olle. Dysphagia  diagnosis  and  treatment.  Ed  2.    Switzerland: Springer International Publishing; 2012. p.83–90.
2. Jones  Bronwyn,  Ravich  WJ.  Establishing  a  comprehensive center for diagnosis and therapy of swallowing disorders. In: Shaker Reza. Manual of diagnostic and therapeutic techniques for disorders of deglutition. London: Springer. 2013.p:3–10.
3. Kuhn MA, Belafsky PC. Functional assessment of swallowing In:  Johnson  JT,  Rosen  CA,  editors.  Bailey's  head  and  neck surgery  -  otolaryngology.  Fifth  ed.  Philadelphia:  Lippincott Williams and Wilkins 2014. p. 825–37.
4. Eisenstadt HP.Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults.  Journal  of  the  American  Academy  of  Nurse Practitioners.2016; 22(1): p.17–22.
5. González-Fernández  M,  Ottenstein  L,  Atanelov  L,  Christian AB.  Dysphagia  after  stroke:  an  overview.  Curr  Phys  Med Rehabil Rep. 2013 ; 1(3): 187196.
6. Gaspar maria, Pinto gisele, Senff gomes, Santos rosane, Leonor verena. Evaluation of quality of life in patients with neurogenic dysphagia. Rev CEFAC. 2015; 17(6):p.1939–45
7. Burgos  R,  Sarto  B,  Segurola  H,  Romagosa  A,  Puiggrós  C, Vázquez  C,  et  al.  Translation  and  validation  of  the  Spanish version  of  the  EAT–10  (Eating  Assessment  Tool–10)  for  the screening of dysphagia. Nutr Hosp.2012;27(6): 2048-54.
8. Langmore  susan,  Murray  joseph.  Fiberoptic  endoscopic evaluation of swallowing (FEES) In: Shaker Reza. Manual of diagnostic  and  therapeutic  techniques  for  disorders  of deglutition. London: Springer. 2013.p:85–101.
9. Butler SG, Pelletier CA, Steele CM. Compensatory Strategies and  Techniques  In:  Shaker  Reza.  Manual  of  diagnostic  and therapeutic  techniques  for  disorders  of  deglutition.  London: Springer. 2013.p:299–316.
10. Malik SN, Khan Muhammad SG, Ehsaan Fazaila, Quarra-Tul- Ain. Effectiveness of swallow maneuvers, thermal stimulation and combination both in treatment of patients with dysphagia using  functional  outcome  swallowing  scale.  Biomedical Research. 2017; 28 (4): p.1479–82.
11. Rofes  laia,  Cola  paula  C,  Clavé  pere.  The  Effects  of  Sensory Stimulation on Neurogenic Oropharyngeal Dysphagia. Journal of GHR.2014; 3(5): p.1066–72.
12. Turkington  LG,  Ward  EC,  Farrell  AM.  Carbonation  as  a sensory enhancement strategy: a narrative synthesis of existing evidence. Disability and rehabilitation, 2016:p.1–11.
13. Clark, H., Lazarus, C., Arvedson, J., Schooling, T., & Frymark, T. Evidence-based systematic review: Effects of neuromuscular electrical  stimulation  on  swallowing  and  neural  activation. A m e r i c a n   J o u r n a l   o f   S p e e c h - L a n g u a g e Pathology.2009;18:p.361–75.
14. Crary  MA.  Treatment  for  Adults  In:Groher  ME  editor. Dysphagia: clinical management in adults and children, second edition.  Ed  2.  United  States  of  America:  Elseviere.2016: p.207–40.
15. Vieira  Daniela,  Antunes  Eva.  Clinical  characteristics  of dysphagia-related  quality  of  life  questionnaires.  Revista  de Investigación en Logopedia. 2017; 2: p. 157–88.
16. Cheney D M, Siddiqui Tausif, Litts JK, Kuhn MA, Belafsky PC, The  ability  of  the  10-item  eating  assessment  tool  (eat–10)  to predict aspiration risk in persons with dysphagia. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology.2015; Vol. 124(5):351–54.