Pengaruh Durasi Sakit dan Dosis Kumulatif Prednison terhadap Fungsi dan Geometri Ventrikel Kiri pada Anak dengan Sindroma Nefrotik

## Muhammad Heru Muryawan, Irma Rezky Ratu, Anindita Soetadji
Latar belakang : Latar belakang: sindrom nefrotik adalah penyakit kronis  yang  sering  terjadi  pada  anak.  Pengobatan  dengan prednisone  sebagai first  line  treatment pada  sindrom  nefrotik berperan  dalam  proses  remodeling  dan  hipertrofi  ventrikel  kiri (LVH). Prevalensi LVH diantara pasien dengan CKD adalah 34–78%. Keberadaan LVH meningkatkan resiko mortalitas dan morbiditas sehubungan  dengan  penyakit  cardiovaskuler.  Sehingga direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan geometri dari ventrikel kiri untuk melihat fungsi sistolik dan diastolik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh durasi sakit dan dosis kumulatif prednison terhadap geometri dan fungsi ventrikel kiri pada anak dengan sindrom nefrotik.
Metode  : Sebuah  studi cross–sectional pada  anak  berusia 1–18  tahun  dilakukan  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Subjek penelitian  direkruit  dengan  menggunakan  teknik sampling consecutive .  Dosis  kumulatif  prednisone  dihitung  berdasarkan dosis  keseuruhan  yang  diterima  selama  perawatan  hingga echokardografi  dilaksanakan.  Parameter  geometrid  dan  fungsi ventrikel  kiri  diukur  dengan  echokardiografi  mode–M.  Data dianalisis menggunakan analisis bivariate.
Hasil  : Terdapat  perbedaan  signifikan  antara  dosis  kumulatif prednisone  and  geometri  vnetrikel  kiri  ( p =0,001).  durasi  sakit ( p =0,60)  dan  dosis  kumulatif  prednisone  ( p =0,44)  tidak berhubungan secara signifikandengan fungsi ventrikel diastolik. Simpulan  : Dosis  kumulatif  prednisone  berhubungan  secara signifikan dengan geometri ventrikel kiri dengan tipe concentric dan tidak ada hubungan dengan durasi sakit. Tidak ada pengaruh durasi  sakit  dan  dosis  kumulatif  prednisone  terhadap  fungsi ventrikel diastolik.
Kata kunci : Sindrom nefrotik, prednisone, geometri ventrikel kiri
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang, Indonesia

## Abstrak
Background : Nephrotic syndrome is a chronic disease that often occurs  in  children.  Treatment  with  prednison  as  a  first  line treatment  in  nephrotic  syndrome  plays a  role  in  the  process  of remodeling and left ventricular hypertrophy. Prevalence of   LVH among CKD patients is 34–78%. The presence of LVH increases the risk of mortality and morbidity of cardiovascular disorders, so its recomended to determine geometry of left ventricle to see the systolic and diastolic function. The objectives of this study was to determine  the  effect  of  duration  of  illness  and  cumulative prednison  dossage  on  geometry  and  left  ventricular  function children with nephrotic syndrome.
Methods  : A  cross  sectional  study  of  27  children  between 1–18 years was conducted in Kariadi hospital, Semarang. Subjects were enrolled by consecutive sampling. The cumulative dose of prednison was calculated based on overall dose received during treatment  untill  echocardiography  were  done.  Geometric parameter and left ventricular function were determined by M–mode echocardiography. Data were analyzed using bivariate analysis. Results  : There  is  a  significant  difference  between  cumulative prednison  dossage  and  left  ventricular  geometry  ( p =0.001). Duration  of  illness  ( p =0.60)  and  cumulative  prednison  dossage ( p =0.44)  were  not  significantly  associated  with  diastolic ventricular function.
Conclusion  : Cumulative  prednison  dossage  was  significantly associated  with  concentric  tipe  left  ventricular  geometry  and there is no association with duration of illness. There is no effect of duration of illness and cumulative prednison dossage in diastolic ventricular function.
Keywords  : Nephrotic  syndrome,  prednison,  left  ventricular geometry

## Abstract
The effect of duration of illness and cumulative prednison dossage in nephrotic syndrome on geometry and left ventricle function

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 159–165

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Sindrom  nefrotik (SN) merupakan penyakit kronik yang s e r i n g   t e r j a d i   p a d a   a n a k .   T e r b a g i   a t a s   S N primer/idiopatik  (90%)  dan  SN  sekunder.  Insiden diperkirakan  2–4  kasus  per  100.000  anak  per  tahun dengan prevalensi 16 per 100.000 anak, dapat terjadi di semua usia, tetapi usia tersering adalah 2–6 tahun. Rasio 1 anak laki-laki dibanding anak perempuan adalah 3:2.
Pengobatan  lini  pertama  pada  SN  adalah prednison.  Sesuai  dengan  ISKDC,  fase  awal  diberikan prednison  FD  dengan  dosis  2  mg/kg/hari  atau
2 60  mg/m   (maksimum  60  mg/hari)  dalam  2–3  dosis terbagi. Jika terjadi remisi, yaitu proteinuria negatif atau trace (+1)  dalam  3  hari  berturut-turut,  maka  diikuti 2 dengan prednison dosis 1,5mg/kg/hari atau 40 mg/m 2 (maksimum 40 mg/m ) sebagai dosis tunggal pada pagi hari (AD) selama 4 minggu. Jika tidak terjadi remisi maka dikatakan  SN  resisten  steroid,  yaitu  proteinuria  ≥2+
2,3,4 dalam  3 hari berturut-turut.
Komplikasi  akibat  pengobatan  dengan  steroid terdiri dari penekanan adrenal, gagal tumbuh, gambaran cushingoid,  hipertensi,  obesitas,  diabetes  melitus, osteoporosis,  iritasi  lambung,  katarak  dan  gangguan kardiovaskuler.  Kortikosteroid  berperan  dalam terjadinya fibrosis otot jantung dan proses remodelling yang dapat ditemukan pada gagal jantung dan hipertrofi ventrikel  kiri  (HVKi).  Hal  ini  berkaitan  dengan  status protrombotik  dan  peningkatan  PAI-1  yang  merupakan 1,5,6,7 faktor risiko terhadap kejadian kardiovaskuler.
Hipertrofi otot jantung merupakan suatu bentuk penyesuaian menahun ventrikel kiri akibat peningkatan beban  jantung,  baik  beban  tekanan  maupun  beban volume,  atau  sebagai  hasil  dari  pengaruh  faktor neurohumoral  seperti  aktivasi  SRAA.  Adanya peningkatan  massa  ventrikel  kiri  dipertimbangkan sebagai  faktor  risiko  penyakit  jantung  dan  dapat menyebabkan  kematian  mendadak  pada  usia  yang sangat  muda.  Terdapat  tiga  bentuk  geometri  pada pembesaran  jantung,  yaitu  tipe  konsentris remodelling , hipertrofi  konsentris  dan  hipertrofi  eksentris.  Untuk mendiagnosis  HVKi,  telah  digunakan  ekokardiografi 8,9 secara luas.
Pemeriksaan dengan ekokardiografi aman, sangat bermanfaat dan merupakan tindakan  non-invasif dalam mendignosa  dan  manajemen  pasien  dengan  gangguan jantung. Terdapat bukti terjadinya gangguan massa dan fungsi ventrikel kiri (LV mass) pada pasien dengan gagal ginjal  terminal.  Analisis  kontraktilitas  miokardium dengan  menggunakan  ekokardiografi,  dapat  diketahui tentang  faktor  resiko  dan  prognosis  gangguan kardiovaskuler  pada  gagal  ginjal  terminal.  HVKi  tipe 10-13 konsentris memberikan prognosis yang paling buruk.
Berdasarkan paparan di atas, peneliti bermaksud melakukan  pemeriksaan  ekokardiografi  untuk  menilai geometri  dan  fungsi  jantung  penderita  SN  akibat
pemakaian prednison dan lamanya sakit.

## METODE
Penelitian dilakukan bangsal anak rawat inap dan rawat jalan RSUP Dr. Kariadi Semarang dan RSUD sekitarnya pada  bulan  Oktober  2014  sampai  Mei  2015.  Penelitian adalah  penelitian  observasional  dengan  desain cross sectional . Subyek penelitian adalah anak usia 1–18 tahun yang telah didiagnosis sindrom nefrotik dan menjalani terapi  dengan  prednison  di  bangsal  rawat  inap  dan poliklinik  rawat  jalan  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  dan RSUD yang berada di sekitar Semarang yang  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Subyek  penelitian berjumlah 27 orang dan dipilih menggunakan consecutive sampling . Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan di UPJ RSUP  Dr.  Kariadi  yang  dilakukan  oleh    dokter  anak konsultan  jantung    dan  klinik  Pramita  yang  dilakukan oleh  residen  kardiologi  senior.  Pemeriksaan laboratorium  (kadar  hemoglobin,  ureum,  kreatinin) dilakukan  di  instalasi  laboratorium  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.
Fungsi  sistolik  jantung  dilakukan  dengan mengukur  geometri  ventrikel  kiri.  Fungsi  diastolik, dinilai  dengan  melakukan  pengukuran  terhadap  rasio E/A. Pengukuran geometri ventrikel kiri menggunakan ekokardiografi  ALOKA  2D,  dengan  no.  seri  M00426, buatan  Jerman,  yang  telah  dikalibrasi  di  RSUP Dr.  Kariadi  dan  ekokardiografi  GE  di  klinik  Pramita Semarang.  Hasil  pengukuran  secara  otomatis  dapat terlihat  pada  mesin  ekokardiografi  kemudian  di- print . Pengukuran dilakukan setelah anak beristirahat selama 10  menit,  kemudian  dilakukan  pengukuran  terhadap geometri  dan  fungsi  ventrikel  kiri.  Pengukuran dilakukan sebanyak satu kali pengukuran.
Data  yang  terkumpul  terlebih  dahulu  diperiksa kelengkapan  data,  selanjutnya  dilakukan Coding dan tabulasi  serta entry  data .  Untuk  variabel  yang  berskala kategorial  seperti  jenis  kelamin,  diagnosis  dsb  akan dinyatakan  sebagai  distribusi  frekwensi  dan  persen.Uji statistik dianggap bermakna apabila   nilai p ≤ 0,05. Uji statistik dilakukan dengan program komputer. Sebelum penelitian  dilakukan,  prosedur  penelitian  telah dimintakan ethical  clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan/ Kedokteran FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi Semarang.  Setiap  pasien  SN  yang  memenuhi  kriteria subyek  penelitian  akan  dimintakan  persetujuan  orang tua/ wali dengan menggunakan informed consent tertulis.

## HASIL
Berdasarkan dignosis SN (tabel 1), didapatkan 5 (18,5%) dengan SN initial attack , 10 (37,1%) SN remisi dan 12  (44,4%)  SN  relaps.  Berdasarkan  lama  penggunaan prednison  didapatkan  sebagian  besar  pasien  (81,5%) mengkonsumsi  prednison  dalam  3  bulan  atau  lebih
(current use) , 4 (14,8%) tidak mengkonsumsi prednison >1  tahun (past  use) dan  1  (3,7%)  tidak  mengkonsumsi prednison dalam periode 3 bulan 1 tahun (recent use) . Dari keseluruhan  pasien  (5  pasien)  yang  menggunakan prednison dengan kategori recent use dan past use adalah pasien yang didiagnosis dengan SN remisi.
Hasil  pemeriksaan  geometri  ventrikel  kiri (Tabel  2)  didapatkan  11  (40,7%)  normal,  14  (51,9%)
konsentris hipertrofi, 1 (3,7%) dengan eksentris hipertrofi dan 1 (3,7%) dengan konsentris remodelling . Nilai rerata 2 untuk LVMI adalah   78,3 g/m  dan rerata untuk RWT adalah 0,45. Ejection fraction (EF) secara umum digunakan untuk  penilaian  parameter  fungsi  sistolik.  Tidak didapatkan  hasil  EF  yang  abnormal  (≤  50%)  pada keseluruhan sampel, dengan nilai rerata EF adalah 70,5%. Penilaian parameter fungsi diastolik dengan menilai ratio
Pengaruh Durasi Sakit dan Dosis Kumulatif Prednison terhadap Fungsi dan Geometri Ventrikel Kiri pada Anak dengan Sindroma Nefrotik
Usia
TABEL 1 Karakteristik subyek penelitian
Karakteristik Frekuensi (%) n Mean ± SD; Median (min–maks) Jenis Kelamin 8 ± 3,2; 8,1 (4,0–15,5) 1–10 tahun > 10 tahun 18 9 66,6 63,0 Laki-laki Perempuan 21 6 77,8 22,2
Lama sakit
Status gizi < 1 tahun ≥ 1 tahun
23
4 85,2 14,8 Gizi kurang Gizi baik 1 21 3,7 77,8 Gizi lebih Obesitas 3 2 11,1 7,4 27 21 13,2 ± 1,7; 13,4 (10,3–16,3) 2,5 ± 1,0; 2,6 (0,44–4,4) 16 27 387,0 ± 194,8; 327,5(127–736) 1,37 ± 1,3; +1 (neg - + 4) Kadar Hemoglobin Kadar albumin Kadar kolesterol Proteinuria Tekanan Darah Normal Hipertensi 12 15 44,4 55,6 Laju Filtrasi Glomerulus Dosis kumulatif prednison (mg/kg/hari) Diagnosis Sindrom Nefrotik Penggunaan prednison Normal Tidak normal 22 5 81,5 18,5 Dosis rendah Dosis menengah 1 8 3,7 29,6 Dosis tinggi 18 66,7 SN Initial attack Current use SN remisi Recent use 5 22 10 1 18,5 81,5 37,1 3,7 SN relaps Past use 12 4 44,4 14,8 214,5 ± 159,2; 186(49,5–848)
1,26 ± 0,6; 1,1 (0,4–2,7) 7,87 ± 10,48; 4 (0,5–48)
E/A  didapatkan  rerata  1,59  dengan  hasil  normal, disfungsi  diastolik  ringan,  sedang  dan  berat  berturut turut 40,7%, 3,7%, 48,1% dan 7,4%.
Pada tabel 3. didapatkan lama sakit anak < 1 tahun dengan  hasil  geometri  ventrikel  kiri  normal  8  (34,8%), konsentris 13 (56,6%), eksentris 1 (4,3%) dan konsentris remodelling 1 (4,3%), sedangkan pada lama sakit ≥ 1 tahun didapatkan geometri ventrikel kiri normal 3 (75%) dan konsentris  1  (25%).  Setelah  dilakukan  uji  bivariat Chi–Square  dengan Fisher's  exact  test tidak  didapatkan hubungan  yang  bermakna  antara  lama  sakit  dan geometri ventikel kiri ( p =0,273).
Pada tabel 4, didapatkan anak yang mendapatkan prednison  dosis  rendah  hanya  1  (3,7%)  sampel  dan
memberikan hasil normal pada geometri ventrikel kiri. Dari 8 (29,6%) anak yang mendapatkan prednison dosis menengah  diperoleh  hasil  7(87,5%)  dengan  geometri ventrikel kiri normal, 1 (12,5%) dengan tipe konsentris. Dari 18 (66,6%) anak yang mendapatkan prednison dosis tinggi,  didapatkan  3  (16,7)  memberikan  hasil  geometri ventrikel kiri normal, 13 (72,3) tipe konsentris, 1 (5,5%) tipe  eksentris  dan  1  (5,5%)  tipe  konsentris remodelling . Setelah dilakukan analisis statistik dengan Fisher's Exact didapatkan  adanya  hubungan  yang  bermakna  antara dosis  kumulatif  prednison  dengan  geometri  ventrikel kiri ( p =0,001).
Pada tabel  5, didapatkan anak dengan lama sakit <1  tahun  adalah  23  (85,1%),  dari  jumlah  tersebut
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017

## TABEL 2

## Parameter struktural dan fungsional ekokardiografi
Variabel LVIDD PWTD
27 7,4 (4  12) n Median (Min–Max) Keterangan :
LVIDD = Left Ventricular Internal Diameter in Diastole,  PWTD  = Posterior Wall Thickness in Diastole,  IVSTD = Interventricular Septum Thickness in Diastole, LVMI = Left ventricle mass index, RWT = Relative wall thickness, LV EF = Left ventricle ejection fraction
27
34,6 (22,8  46,7) IVSTD RWT 2 LVMI (g/m ) Fungsi sistolik 27 80,4 (44  132) 27 27
8,1 (5  11)
0,45 (0,26  1)
LV EF Fungsi diastolik 27 69,3 (51  84)
Mitral rasio E/A Normal Pola geometri ventrikel kiri Konsentris Hipertrofi n 14 % 51,9 27 11 1,56 (0,38  3,51) 40,7
Konsentris remodelling Eksentris hipertrofi 1
3,7 1 3,7

## TABEL 3
Hasil analisis lama sakit terhadap geometri ventrikel kiri
Variabel Dosis kumulatif prednison
Dosis rendah 1 (100) Geometri ventrikel kiri, n (%) Keterangan : ¥ Fisher's Exact Test (penggabungan data) Dosis menengah Dosis tinggi 3 (16,7)
7 (87,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
13 (72,3) 1 (5,5) 1 (5,5) 1 (12,5) 0 (0) 0 (0) Konsentris
Eksentris
Normal Konsentris
remodelling
0,001*¥ p
didapatkan 10 (43,5%) dengan fungsi diastolik ventrikel kiri normal, 1 (4,3%) dengan disfungsi diastolik ringan, 10 (43,5%) disfungsi diastolik sedang dan 2 (8,7%) dengan disfungsi diastolik berat. Pada anak dengan lama sakit ≥1  tahun  4  (14,8%),  didapatkan  1  (25%)  dengan  fungsi diastolik normal dan 3 (75%) dengan disfungsi diastolik sedang.  Setelah  dilakukan  analisis  data  menggunakan fisher's exact , tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara lama sakit dengan fungsi diastolik ventrikel kiri ( p =0,60).
Pada  tabel  6,  didapatkan  hanya  1  (100%)  yang mendapatkan dosis prednison rendah dan memberikan gambaran disfungsi ventrikel kiri sedang. Dari 8 (29,6%) yang mendapatkan prednison dosis menengah, 5 (62,5%) dengan  fungsi  diastolik  ventrikel  kiri  normal,  2  (25%)
disfungsi sedang dan 1 (12,5%) disfungsi berat. Dan dari 18  (66,6%)  yang  mendapatkan  prednison  dosis  tinggi, 6(33,3%)  dengan  fungsi  diastolik  ventrikel  kiri  normal, 1(5,6%) disfungsi ringan, 10(55,6) disfungsi sedang dan 1 (5,6%) dengan disfungsi berat. Setelah dilakukan analisis data  menggunakan fisher's  exact ,  tidak  didapatkan hubungan  yang  bermakna  antara  dosis  kumulatif prednison dengan fungsi diastolik ventrikel kiri ( p =0,60).

## DISKUSI
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membuktikan  pengaruh lama  sakit  dan  dosis  kumulatif  prednison  terhadap geometri  dan  fungsi  ventrikel  kiri  pada  anak  dengan sindrom nefrotik. Pada periode penelitian selama
Pengaruh Durasi Sakit dan Dosis Kumulatif Prednison terhadap Fungsi dan Geometri Ventrikel Kiri pada Anak dengan Sindroma Nefrotik

## TABEL 4

## Hasil analisis dosis kumulatif prednison terhadap geometri ventrikel kiri
Variabel Dosis kumulatif prednison Dosis rendah 1 (100) Geometri ventrikel kiri, n (%) Keterangan : ¥ Fisher's Exact Test (penggabungan data) Dosis menengah Dosis tinggi
3 (16,7) 7 (87,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
13 (72,3) 1 (5,5) 1 (5,5)
1 (12,5) 0 (0) 0 (0) Konsentris
Eksentris
Normal Konsentris remodelling 0,001*¥ p

## TABEL 5
Hasil analisis lama sakit terhadap fungsi diastolik ventrikel kiri
Variabel
Lama sakit < 1 tahun 10 (43,5) Ratio E/A, n (%)
Keterangan : * Signifikan p < 0,05; ¥ Fisher's Exact Test (penggabungan data)
≥ 1 tahun 1 (25)
1 (4,3) 10 (43,5) 2 (8,7) 0 (0) 2 (75) 0 (0)
Ringan Sedang Normal Berat 0,60*¥ p

## TABEL 6
Hasil analisis dosis kumulatif prednison terhadap fungsi diastolik ventrikel kiri
Variabel Dosis kumulatif steroid Dosis rendah 0 (0) Ratio E/A, n (%) Keterangan : ¥ Fisher's Exact Test (penggabungan data) Dosis menengah Dosis tinggi
6 (33,3) 5 (62,5) 0 (0) 1(100) 0 (0)
1 (5,6) 10 (55,6) 1 (5,6) 0 (0) 2 (25) 1 (12,5) Ringan Sedang Normal Berat 0,44*¥ p
8  bulan,  diikuti  27  subyek,  dengan  subyek  terbanyak pada  usia  1–10  tahun  dengan  rata-rata  usia  8  tahun. Karakteristik  jenis  kelamin  terbanyak  adalah  laki-laki 21 (77,8%) dan perempuan 6 (22,2%), dengan rasio antara laki-laki  dan  perempuan  adalah  3,5  :  1.  Sebagian  besar subyek  dengan  status  gizi  baik  (77,8%),  hipertensi (55,6%) dan laju filtrat glomerulus yang normal (81,5%). Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Damanik  dkk, didapatkan  penderita  laki-laki  adalah  74,4%  dan perempuan  25,6%  dengan  rasio  laki-laki  :  perempuan 14 adalah 2,9 : 1.
Pada  penelitian  ini  ada  beberapa  kriteria  yang dieksklusikan  karena  dapat  mempengaruhi  penelitian yaitu anak dengan sindrom nefrotik kongenital, kelainan jantung bawaan dan mendapatkan pengobatan dengan CPA,  siklosporin  dan  levamisole.  CPA  dapat menyebabkan  komplikasi  ke  jantung  berupa  gagal jantung,  miokarditis  dan  perikarditis  akibat  akumulasi metabolit  pada  sel  endothel  dan  kardiomiosit.  Pada pemeriksaan  ekokardiografi  didapatkan  peningkatan diameter/volume ventrikel kiri pada saat akhir-diastolik dan  akhir-sistolik,  tanpa  adanya  penurunan fractional shortening dan  pengurangan  pada  ratio  E/A 15 transmitral.
Prednison  merupakan  lini  pertama  pengobatan SN pada anak. Respon  terapeutik dan efek samping pada dosis  standar  harian,  bervariasi  tergantung  pada individu  masing-masing.  Dikatakan  bahwa,  prednison tidak  mempunyai  efek  glukokortikoid  dan  bekerja setelah  dikonversi  menjadi  metabolit  aktif  prednisolon hidroksilasi, dimana konsentrasinya dalam plasma lebih tinggi  dibanding  obat  induknya.  Variabilitas  ini tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan faktor farmakokinetik  obat.  Pada  penelitian  Rocci  dkk, diketahui  bahwa  volume  distribusi  dan  klirens  plasma dari  prednison  meningkat  selama  fase  akut  SN  tetapi akan  menurun  saat  didapatkan  perbaikan  klinis 16,17 penyakit.
Berdasarkan  penelitian  oleh  Daniels  dkk, hipertrofi  ventrikel  kiri  merupakan  faktor  risiko meningkatnya  mortalitas  dan  morbiditas  gangguan kardiovaskuler,  sehingga  sangat  penting  untuk mengukur LV  mass pada  anak.  Penelitian  yang melibatkan 150 subyek dengan GGK di RS pusat rujukan di Nigeria dengan kontrol sebanyak 75 orang sehat dan telah dilakukan matching sesuai usia, jenis kelamin dan BMI,  didapatkan  HVKi  pada  76%  pasien  dan  6,7% kontrol. Faktor yang berhubungan dengan HVKi adalah LFG  ( p <0,001),  hipertensi  ( p <0,001),  anemia  ( p =0,011), microalbuminuria  ( p =0,035),  BMI  ( p <0,001),  kadar insulin,  LDL  dan  trigliserid,  sedangkan  faktor-faktor yang  tidak  berhubungan  dengan  HVKi  adalah  usia ( p =0,45),  jenis  kelamin  ( p =0,180)56,  Faktor  lain  yang dapat  menyebabkan  HVKi  adalah  peningkatan  intake 56 natrium, kadar katekolamin, SRAA dan growth factors . Pada penelitian ini sebagian besar subyek tidak anemia
(kadar  hemoglobin  13,4  (10,3–16,3)),  gizi  baik  (77,8%), laju  filtrasi  glomerulus  normal  (81,5%)  dan  proteinuria rata-rata +1/ trace . Variabel lain pada penelitian ini tidak dianalisa lebih lanjut.
Pada  penelitian  ini,  kriteria  hipertrofi  ventrikel kiri  didasarkan  pada  sistem  klasifikasi  Koren  dkk,
2 dimana LVMI pada pria adalah 131 g/m  dan wanita 100
2 g/m .  Dengan  RWT  normal  adalah  0,45.  Dikatakan konsentris  HVKi  jika  didapatkan  LVMI  dan  RWT melebihi  nilai  normal,  eksentris  HVKi  jika  LVMI melebihi  nilai  normal  dan  RWT  <  0,45,  konsentris remodelling jika LVMI kurang dari nilai normal dan RWT 30 >  0,45.   Didapatkan  11  (40,7%)  normal,14(51,9%) konsentris hipertrofi, 1(3,7%) dengan eksentris hipertrofi dan  1  (3,7%)  dengan  konsentris remodelling .  Hasil  ini berbeda dengan penelitian Foley dkk, yang melibatkan 432 pasien dengan gagal ginjal terminal yang dilakukan follow  up selama  6  bulan,  kriteria  HVKi  sesuai  dengan penelitian  ini,  didapatkan  16%  dengan  geometri ventrikel kiri normal, 41% dengan konsentris hipertrofi, 28%  dilatasi  ventrikel  kiri  dan  16%  dengan  disfungsi 18 sistolik.
Pada penelitian ini didapatkan adanya hubungan yang  bermakna  antara  dosis  kumulatif  prednison dengan  geometri  ventrikel  kiri  ( p =0,001).  Pada pemakaian  dosis  tinggi  prednison  (1–3  mg/kg/hari) didapatkan  13  (48,1%)  dengan  konsentris  HVKi,  3,7% dengan  eksentris  HVKi  dan  konsentris remodelling dan 11,1%  memberikan  hasil  ekokardiografi  normal.  Pada penelitian  ini  tidak  didapatkan  subyek  dengan penggunaan  prednison  dosis  15–30  mg/kg/hari  (dosis masif).  Setelah  dilakukan  analisa  terhadap  kapan penggunaan  prednison,  tidak  didapatkan  adanya hubungan yang bermakna antara penggunaan prednison current  use , recent  use dan past  use terhadap  geometri ventrikel  kiri.  Ini  disebabkan  karena  sebagian  besar subyek penelitian telah didiagnosis SN remisi (51%) dan tidak berada pada fase akut penyakit. Sesuai dengan hasil penelitian  didapatkan  81,5%  subyek  menggunakan steroid  dalam  waktu  3  bulan  atau  lebih (current  use) sebelum dilakukan ekokardiografi. Pada penelitian Gatti dkk, selama fase aktif dari penyakit, kadar prednisolon menurun  dan  kadar  prednisolon  bebas  tidak  berubah secara  signifikan,  sehingga  diketahui  ikatan  protein dengan  metabolit  berkurang  saat  fase  akut  (kadar prednisolon total lebih rendah pada fase akut dibanding pada  fase  remisi),  sehingga  diindikasikan  bahwa  pada setiap dosis prednisolon yang diberikan, unbound fraction sangat  tinggi  selama  fase  akut  dibanding  fase  remisi. Pada penelitian ini tidak didapatkan adanya hubungan antara lama sakit ( p =0,44) dan dosis kumulatif prednison ( p =0,60)  pada  fungsi  diastolik  ventrikel  kiri.  Pada penelitian ini didapatkan hasil disfungsi diastolik ringan, sedang dan berat berturut-turut adalah 3,7%, 48,1% dan 7,4%. Subyek dengan HVKi yang mengalami disfungsi diastolik  adalah  10  (62,5%).  Adanya  kadar  fosfat  dan
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
kalsium  yang  tinggi  menyebabkan  iskemik  dan kalsifikasi  pada  jantung  sehingga  terjadi  penurunan compliance  aorta yang  memicu  terjadinya  peningkatan pulse  wave  velocity dan  akhirnya  mempengaruhi  fungsi ventrikel kiri. Pada penelitian in vitro didapatkan adanya hubungan  antara  proses  inflamasi,  gangguan  pada metabolisme  kalsium-fosfat  dan  proses  kalsifikasi vaskuler.  Terjadi  ketidakseimbangan  antara  faktor faktor  yang  menginduksi  kalsifikasi  dengan  faktor faktor  yang  menghambat  deposisi dari  garam  kalsium. Pada pasien dengan gagal ginjal, terjadi gangguan pada ekspresi  gen  di  jantung  sehingga  menyebabkan gangguan pada siklus kalsium dan fungsi kontraktilitas jantung.  Ditemukan  juga  rendahnya  kadar fetuin-A dalam  darah,  yang  merupakan  inhibitor  proses kalsifikasi  (menghambat  proses  mineralisasi  pada  otot
19 polos vaskuler).  Beberapa faktor di atas tidak dianalisis lebih  lanjut  dalam  penelitian  ini,  tetapi  pada  beberapa s u b y e k   d i d a p a t k a n   a d a n y a   u d e m   a n a s a r k a , hipoalbuminemia  dan  efusi  perikardium  yang kemungkinan  dapat  menyebabkan  gangguan  fungsi diastolik ventrikel kiri.   Pada penelitian yang dilakukan oleh  Sato  dkk  dengan  subyek  penelitian  pasien  GGK
2 dengan  LFG  <60ml/mnt/1,73  m ,  dan  fungsi  diastolik dinilai  dengan  mengukur peak  filling  rate ,  didapatkan disfungsi  diastolik  berhubungan  dengan  LFG  dan tingkat  keparahan  dari  iskemik  miokardium.  Beberapa keadaan  lain  seperti  HVKi,  penyakit  jantung  koroner, abnormalitas  mikrovaskuler,  fibrosis  interstitial, gangguan  metabolisme  elektrolit,  cairan  dan neurohormonal  (over  aktivasi  pada  SRAA)  berperan 20 pada mekanisme disfungsi diastolik pada pasien CKD.

## SIMPULAN
Dosis kumulatif prednison terutama pada dosis tinggi (1–3  mg/kg/hari)  memberikan  gambaran  konsentrik HVKI  pada  geometri  ventrikel  kiri.  Lama  sakit  tidak berpengaruh  pada  geometri  ventrikel  kiri.  Dosis  tinggi prednison,  lama  sakit  tidak  berpengaruh  pada  fungsi diastolik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bagga  A,  Menon  S.  Idiophatic  nephrotic  syndrome  :  Initial management.  In  :  Chiu  MC,  Kim  YH,  editors.  Practical paediatric  nephrology  :  An  update  current  practices. Hongkong: Medcom Limited;2005. P.109–15
2. Wirya IGNW. Sindrom Nefrotik. In : Alatas H, Tambunan T, Trihono  PP,  Pardede  SO,  editors.  Buku  ajar  nefrologi  anak. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 381–426
3. Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, Widayat R, Rusdidjas et  al .  Konsensus  tata  laksana  sindrom  nefrotik idiopatik pada anak. Jakarta : UKK Nefrologi IDAI; 2011. p.1–18
4. Vogt  BA,  Avner  ED.  Nephrotic  syndrome.  In  :  Behrman  RE, Kliegman  RM,  Jenson  HB,  editors.  Nelson  Textbook  of Pediatrics. ed 17. Philadelphia :  W.B. Saunders Company; 2004. p.1753–7
5. Trihono PP. Sindrom nefrotik pada anak. In : Rauf S, Albar H, Taufiq  MA,  Pelupessy  NM,  editors.  Kumpulan  makalah kegawatan  pada  penyakit  ginjal  anak.  Makassar  :  UKK Nefrologi IDAI Cabang Sulawesi Selatan;2006. p.7–16
6. Rachmadi D. Chronic kidney disease. In : Lubis B, Ali M, Yanni GN, Trisnawati Y, Ramayani OR, Irsa L, et al , editors. Kumpulan naskah lengkap PIT IV IKA. Medan : USU Press; 2010.p.303–15
7. Husen MV, Kemper MJ. New therapies in steroid-sensitive and steroid-resistant  idiophatic  nephrotic  syndrome.Pediatric Nephrol.2011;26:881–92.
8. Malikenas A, Cerniauskiene V, Jakutovic M, Jankauskiene A. Left Ventricular geometry in children with chronic renal failure. Medicina (Kaunas). 2005;41(1):5–11
9. Foppa M, Duncan BB, Rohde LE. Echocardiography-based left ventricular  mass  estimation.  How  should  we  define hypertrophy? Cardiovascular Ultrasound. 2005;3:17–30
10. Park  MK.  Pediatric  cardiology  for  practitioners.  ed  4. Philadelphia  :  Elsevier;  2010.  Chapter  6,  Noninvasive techniques; p.81–98
11. Monaghan  MJ.  Role  of  real  time  3D  echocardiography  in evaluating the left ventricle. Heart. 2006;92:131–6.
12. Rosario MED, Dellsperger KC. The role of echocardiography in cardiac  structural  and  functional  assessment  in  dyalysis patients. Advanced in Peritoneal Dialysis. 2009;25: 133–9
13. Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, cataliotti  A, et  al .  Prognostic  value  of  echocardiographic indicators of left ventricular systolic function in asymptomatic dialysis patients. J Am Soc Nephro. 2003;15:1029–37.
14. Damanik  MP.  Clinical  features  of  nephrotic  syndrome  in children. Paediatr Indones 1997; 37:13–9
15. Galderisi M, Marra F, Esposito R, Schiano VL, Pardo M, Divitiis O.  Cancer  therapy  and  cardiotoxicity  :  the  need  of  serial Doppler  echocardiography.  Cardiovascular  Ultrasound. 2007;5:4–18
16. Gatti G, Perucca E, Frigo GM. Pharmacokinetics of prednison and  its  metabolite  prednisolone  in  children  with  nephrotic syndrome  during  the  active  phase  and  remission.  J  clin Pharmac. 1984;17:423–31
17. Rocci ML, Assael BM, Appiani AC, Edefonti A, Jusko WJ. Effect of  nephrotic  syndrome  on  absorption  and  disposition  of prednisolone in children. Int J Pediat Nephrol. 1982;3:161–6
18. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uraemia. Nephrol Dial Transplant.1996;11:1277–85
19. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G. Novel cardiovascular risk factors  in  end  stage  renal  disease.  J  Am  Soc  Nephrol. 2004;15:77–80
20. Sato W, Kosaka T, Koyama T, Ishida M, Iino K, Watanabe H, Ito H.  Impaired  renal  function  is  a  major  determinant  of  left ventricular  diastolic  dysfunction  :  assessment  by  stress myocardial perfusion imaging. Ann Nucl Med. 2013;27:729–36