Perubahan Siklus Menstruasi pada Akseptor KB Suntik Depo Medroksiprogesteron Asetat (DMPA) dan Implan di Wilayah Kerja Puskesmas Karanan Kabupaten Trenggalek
Debbie Cahya Wenang 1 , Ayu Cahyani Noviana 2*
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 1
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 2 e-mail : drayusubagyo@gmail.com

## ABSTRAK
Efek  samping  kontrasepsi  DMPA  dan  implan  yang  paling  utama  adalah  gangguan  menstruasi berupa amenore, spotting,  perubahan  dalam siklus, frekuensi, lama menstruasi dan jumlah darah yang hilang.  Hasil  survei  pendahuluan  dari  5  akseptor  implan  semuanya  mengatakan  bahwa  jumlah menstruasi yang dikeluarkan menjadi lebih lama dan dari 10 akseptor suntik DMPA 8 orang diantaranya mengalami  amenore  dan  2  orang  mengalami  spotting.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui perbedaan  perubahan  siklus  menstruasi  pada  Akseptor  KB  suntik  Depo  Medroksiprogeteron  Asetat (DMPA) dengan akseptor implan  di wilayah kerja Puskesmas Karangan Kecamatan Karangan Kabupaten Trenggalek.  Penelitian  cross  sectional  ini  menggunakan  populasi  akseptor  berjumlah  2.199  orang dengan sampel sejumlah 90 orang. 45 orang akseptor KB suntik DMPA dan 45 orang akseptor KB implan. Variabel  terdiri  dari  akseptor  KB  suntik  DMPA,  akseptor  KB  implan,  sebagai  variabel  bebas  dan perubahan  siklus  menstruasi  sebagai  variabel  terikat.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ada perbedaan  perubahan  siklus  menstruasi  pada  Akseptor  KB  suntik  Depo  Medroksiprogeteron  Asetat (DMPA) dengan akseptor implan  di wilayah kerja Puskesmas Karangan Kecamatan Karangan Kabupaten Trenggalek  tahun  2016  (α<0,05).  Untuk  menurunkan  adanya  perubahan  siklus  menstruasi  akibat pengaruh  kontrasepsi  hormonal  disarankan  kepada  ibu-ibu  pasangan  usia  subur  untuk  memilih kontrasepsi yang aman dan tidak mempengaruhi terhadap perubahan siklus menstruasi.
Kata kunci: akseptor KB suntik DMPA, akseptor KB implan, perubahan siklus menstruasi

## Menstruation Cycle Changes of Implant and Medroksiprogesteron Asetat Injection Acceptor at Puskesmas Karangan Kabupaten Trenggalek

## ABSTRACT
The side effect of Hormonal contraception especially DMPA injection and implant is the changes of menstrual cycle. The changes include amenorrhea, spotting, duration of menstruation, amount of the blood loss etc. 8 of 10 DMPA acceptor has amenorrhea and all of implant acceptor has prolonged period. This  research  aimed  to  study  the  differences  changes  in  menstrual  cycle  between  DMPA  Injection  and implant  acceptor  at  Puskesmas  Karangan,  Kecamatan  Karangan,  Kabupaten  Trenggalek.  Using  cross sectional design and 90 respondents, 45 from DMPA acceptor and 45 from implant acceptor.
The result showed that there was differences in menstrual cycle between DMPA injection acceptor with  implant acceptor with p = 0,006, CI 95%, contingency  coeffisient 0,378. The  changes  of menstrual cycle lighter for implant acceptor because of differences kind of ingredient.
Keywords: DMPA injection acceptor, implant acceptor, menstrual cycle changes

## PENDAHULUAN
Gerakan  KB  nasional  adalah  salah  satu bentuk  dari  kontrasepsi  yang  bertujuan  untuk pengaturan  kelahiran  dengan  jalan  mencegah kehamilan. Upaya  ini  dapat  bersifat sementara maupun bersifat permanen dan upaya ini dapat dilakukan  menggunakan  cara,  alat  atau  obat- obatan(1).  Saat  ini  tersedia  banyak  metode atau  alat  kontrasepsi  meliputi:  IUD,  suntik,  pil, implant,  kontap,  kondom(2).  Salah  satu kontrasepsi  yang  populer  di  Indonesia  adalah kontrasepsi  suntik.  Kontrasepsi  suntik  yang digunakan adalah Noretisteron Enentat (NETEN),  Depo  Medroksi  Progesteron  Acetat (DMPA)  dan  Cyclofem.  Jenis  kontrasepsi  yang banyak digunakan adalah kontrasepsi hormonal yang  tersedia  dalam  bentuk  oral,  suntik  dan implan. Metode kontrasepsi hormonal
dianggap  salah  satu  metode  dengan  tingkat efektifitas  yang  tinggi,  tetapi  disisi  lain kontrasepsi hormonal terutama yang mengandung  progestin  dapat  mengubah menstruasi.  Perubahan  ini  tidak  dapat  diduga, bervariasi antara masing-masing wanita sampai beberapa tingkat terhadap metode kontrasepsi.  Pada  sebagian  besar  pemakai, terjadi  peningkatan  insiden  bercak  darah  yang tidak teratur dan sedikit atau perdarahan diluar siklus,  siklus  yang  berkepanjangan,  dan oligomenore  atau  bahkan  amenore(1).  Jenis kontrasepsi hormonal yang hanya mengandung progestin  terdiri  dari  Mini  Pil,  KB  Suntik  DMPA dan  implan.  Puji  Lestari  menyatakan  bahwa terdapat  hubungan  antara  lama  pemakaian DMPA dengan  siklus menstruasi,  lama menstruasi  dan  kejadian  spotting.  Semakin lama penggunaan maka jumlah darah menstruasi  yang  keluar  juga  semakin  sedikit dan bahkan sampai terjadi  amenore(3). Implan termasuk kontrasepsi jangka  panjang, sehingga dimungkinkan  akan  memberikan  pengaruh yang  berbeda  terhadap  gangguan  menstruasi dibandingkan  KB  Pil  dan  Suntik  sedangkan keuntungan Pil yaitu tetap membuat menstruasi  teratur(4).  Kontrasepsi  suntik memiliki kelebihan dan kekurangan. Kekurangan  dari  kontrasepsi  suntik  adalah terganggunya  pola  menstruasi  diantaranya adalah  amenorrhea,  menoragia  dan  muncul bercak (spotting), terlambatnya kembali kesuburan  setelah  penghentian  pemakaian, peningkatan  berat  badan(5).  Kontrasepsi Implan  hampir  100%  efektif  mencegah
kehamilan.  Implan  mempunyai  keuntungan memiliki efektivitas tinggi karena tidak memiliki angka  kegagalan  pada  pengguna,  tidak  perlu mengingat minum pil atau memasang diafragma.  Permasalahan  yang  terjadi  masih rendah  akseptor  yang  menggunakan  KB implant.  Hal  ini  dikarenakan  KB  implan menyebabkan ketidakteraturan
siklus menstruasi(6). Menurut Saifuddin yang menyatakan  bahwa  jenis  KB  suntikan  banyak dipilih  akseptor  karena  kerjanya  yang  efektif dan  pemakaiannya  yang  praktis  (5).  Suntik DMPA  aman,  dapat  dipakai  oleh  semua perempuan  usia reproduksi, cocok  untuk  masa laktasi  karena  tidak  mengganggu  produksi  ASI sedangkan  KB  implanmemiliki  kekurangan berupa  nyeri  kepala,  peningkatan  atau penurunan  berat  badan,  mual,  pening/  pusing, membutuhkan  tindakan  bedah  minor  untuk insersi  dan  pencabutan,  tidak  melindungi  dari infeksi  menular  seksual,  perubahan  perasaan (mood) atau kegelisahan (nervousness), efektifitas  menurun  bila    menggunakan  obat tuberkulosis  (rifampisin)  atau  obat  epilepsi (fenotin  dan  barbiburat).  Keuntungan  suntik DMPA  adalah  pemakaiannya  yang  sederhana, menyenangkan,  efektifitasnya  tinggi.  Efek samping  kontrasepsi  DMPA  dan  implanyang paling  utama  adalah  gangguan  menstruasi berupa  amenore,  spotting,  perubahan  dalam siklus,  frekuensi,  lama  menstruasi  dan  jumlah darah  yang  hilang(1).  Kedua  jenis  kontrasepsi tersebut  kandungan  hormonnya  sama  yaitu progesterone  namun  pengaruh  terhadap gangguan  menstruasi  ada  perbedaan,  hal  ini sesuai dengan teori yang dikemukakan Ekawati yang  menyatakan  bahwa  kontrasepsi  implan mempunyai keluhan gangguan menstruasi yang lebih  sedikit  dibandingkan  dengan  kontrasepsi suntik  DMPA(7).  Berdasarkan  data  Dinas Kesehatan  Jawa  Timur  tahun  2013  Jumlah pasangan  usia subur di  Jawa Timur pada tahun 2012  sebanyak  6.357.836  orang,  yang  menjadi peserta  KB  baru  sebanyak  832.032orang (13,09%), dan jumlah KB aktif yang telah dibina sebanyak  4.964.834  orang  (78,09%).  Dari peserta  KB  baru,  jenis  kontrasepsi  yang digunakanadalah  suntik  63,90%,  pil  17,12%, implant 10,21%, kondom 3,39%, IUD3,09%, dan MOP / MOW 2,30%. Pada peserta KB aktif, jenis kontrasepsi  yang  digunakan  adalah  suntik 54,84%,  pil  17,43%,  implant  9,55%,  IUD9,48%, MOP  /  MOW  7,28%,  kondom  1,42  (Profil Kesehatan Jawa Timur, 2008). Jumlah pasangan usia  subur  di  Jawa  Timur  pada  tahun  2008
sebanyak  247.132  orang,  sebanyak  36.251 orang  menjadi  peserta  KB  baru,  dansebanyak 196.482 orang peserta KB lama. Dari peserta KB baru,  jeniskontrasepsi  yang  digunakan  adalah suntik 65,49%, pil  20,90%, IUD 5,94%,  kondom 5,46%, implant 5,07%, dan MOP / MOW 5,63%. Pada  peserta  KB  aktif,  jenis  kontrasepsi  yang digunakan  adalah  suntik  43,98%,  pil  12,13%, IUD  6,17%,  implant  5,45%,  kondom  4,80%, MOP  /  MOW  6,97%  (Profil  Kesehatan  Jawa Timur, 2008). Hasil survei wanita KB aktif Badan Keluarga  Berencana  Dan  Pemberdaya  Wanita (BKBPP)  di  Kabupatan  Trenggalek  tahun  2014 menujukkan kontrasepsi hormonal yang dipakai responden  Pasangan  Usia  Subur  (PUS) terbanyak  adalah  suntik  sebesar  89.335  jiwa dan  berikutnya  adalah  pil  29.601  jiwa, implan14.235  jiwa.  Jumlah  akseptor  hormonal terbanyak  di  Kabupaten  Trenggalek  adalah Kecamatan  Karangan  sebanyak  11.029  jiwa. Hasil  survei  Petugas  Penyuluh  Lapangan Keluarga  Berencana  (PPLKB)  wanita  KB  aktif Puskesmas  Karangan  pada  tahun  2015 menunjukan bahwa akseptor implanadalah 651 jiwa  dan  akseptor  suntik  DMPA  1.548  jiwa. Berdasarkan  hasil  survey  pendahuluan  dari  5 akseptor  implansemuanya  mengatakan  bahwa jumlah  menstruasi  yang  dikeluarkan  menjadi lebih lama dan dari 10 akseptor suntik DMPA 8 orang  diantaranya  mengalami  amenore  dan  2 orang mengalami spotting. Berdasarkan data di atas  penulis  tertarik  mengambil  penelitian dengan  judul  perbedaan  perubahan  siklus menstruasi  pada  Akseptor  KB  suntik  Depo Medroksiprogeteron  Asetat  (DMPA)  dengan akseptor  implan  di  wilayah  kerja  Puskesmas Karangan  Kecamatan  Karangan  Kabupaten Trenggalek.

## METODE PENELITIAN
Dalam  penelitian  ini  populasinya  adalah semua  ibu  akseptor  Keluarga  Berencana  (KB) suntik  DPMA  dan  KB  implan  di  wilayah  kerja puskesmas  Karangan  Kabupaten  Trenggalek tahun  2015.  Populasi  akseptor  KB  implan  dan akseptor KB suntik DMPA  sebanyak 2.199 jiwa. Besar  sampel  yang  akan  diteliti  dengan menggunakan  rumus  dari  Lemeshow  yaitu  90 yang  terdiri  dari  45  orang  akseptor  KB  suntik DMPA  dan  45  orang  akseptor  KB  implan. Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian deskriptif  analitik  yaitu  penelitian  yang diarahkan untuk mendeskripsikan atau
menguraikan  suatu  keadaan  di  dalam  suatu komunitas  atau  masyarakat  dalam  suatu hubungan sebab akibat(8).  Dalam penelitian ini sampel diambil dengan cara systematic random sampling  yaitu  merupakan  modifikasi  dari sampel random sampling.  Teknik pengumpulan data  pada  penelitian  ini  adalah  menggunakan koesioner.  Kuesioner  dikumpulkan  setelah responden  menjawab  semua  pertanyaan  yang telah  dijawab  sesuai  dengan  keadaannya dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban yang telah disediakan. Analisis data menggunakan analsis univariat dan bivariat (Chi Square).

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan  hasil  survei  diketahui bahwa hampir seluruh responden yaitu 35 atau sebesar  77,78%  akseptor  yang  menggunakan akseptor KB suntik DMPA mengalami gangguan menstruasi, dengan gangguan terbanyak adalah amenore sebesar 43%.

## Gambar  1.  Karakteristik  Jenis  Gangguan Menstruasi pada Akseptor Suntik DMPA
Sedangkan pada akseptor implan diketahui  bahwa  hampir  seluruh  responden yaitu  26  atau  sebesar  57,78%  akseptor  yang menggunakan  KB  implant  tidak  mengalami perubahan  siklus  menstruasi.  Gangguan  siklus yang  dialami  dapat  dilihat  pada  gambar  2, dimana  gangguan  siklus  terbanyak  adalah menoragi sebesar 42%
Gambar  2.  Karakteristik  Jenis  Gangguan Menstruasi pada Akseptor implan
Tabel 1. Gangguan siklus menstruasi pada akseptor KB suntik DMPA dan implant
Pada  tabel  1.  menunjukkan  bahwa  akseptor yang  mengalami  perubahan  siklus  menstruasi paling  banyak  pada  akseptor  KB  suntik  DMPA (77,78%) dan yang tidak mengalami perubahan siklus  menstruasi  pada  KB  implan  (57,78%). Hasil uji statistik diperoleh  nilai  p  =  0,006 yang lebih kecil dari α = 0,05; artinya H0  ditolak dan H1  diterima  atau  ada  perbedaan  pengaruh perubahan  siklus  menstruasi  antara  akseptor yang menggunakan
alat kontrasepsi kontrasepsi suntik Depo Medroksi
Progesterone Asetat (DMPA) dengan Implan  di Wilayah Kerja Puskesmas  Karangan  Kecamatan Karangan Kabupaten Trenggalek Tahun 2016.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukan  bahwa KB  suntik  banyak  diminati  karena  dianggap harganya  yang  relatif  lebih  murah  dan pemakaiannya  yang  sederhana.  Masyarakat Wilayah Kerja Puskesmas  Karangan  Kecamatan Karangan Kabupaten Trenggalek sebagian besar tinggal  di  daerah  terpencil  yang  kehidupannya masih  sederhana  hal  ini  mempengaruhi  dalam pemilihan  alat  kontrasepsi  yang  harganya terjangkau  yaitu  KB  suntik.  KB  implan  kurang diminati karena harganya dianggap lebih mahal dari  KB  suntik  selain  itu  masih  banyak  wanita yang  merasa  takut  meggunakan  KB  implan karena  pemasangannya  harus  melalui  operasi kecil  (bedah  minor)  dan  dianggap  berbahaya. Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Dwi Anggraeni yang menyatakan  bahwa responden yang  bergaya  hidup  tradisional  di  desa Mandiraja  masih  cukup  tinggi  hal  ini dipengaruhi  faktor  geografis  dimana  desa Mandiraja  termasuk  desa  terpencil  sehingga mempengaruhi  pemilihan  jenis  kontrasepsi seseorang, masyarakat  pedesaan berasumsi KB
implan  dan  IUD  membahayakan  sehingga mereka  lebih banyak  memilih  KB  suntik(9). Hal ini  sesuai  dengan  pendapat  Saifuddin  yang menyatakan  bahwa  jenis  KB  suntikan  banyak dipilih  akseptor  karena  kerjanya  yang  efektif dan  pemakaiannya  yang  praktis(5).  Suntik DMPA  aman,  dapat  dipakai  oleh  semua perempuan  usia reproduksi, cocok  untuk  masa laktasi  karena  tidak  mengganggu  produksi  ASI sedangkan  KB  implan  memiliki  kekurangan berupa  nyeri  kepala,  peningkatan  atau penurunan  berat  badan,  mual,  pening/  pusing, membutuhkan  tindakan  bedah  minor  untuk insersi  dan  pencabutan,  tidak  melindungi  dari infeksi  menular  seksual,  perubahan  perasaan (mood) atau kegelisahan (nervousness), efektifitas  menurun  bila  menggunakan  obat tuberkulosis  (rifampisin)  atau  obat  epilepsi (fenotin  dan  barbiburat).  Keuntungan  suntik DMPA  adalah  pemakaiannya  yang  sederhana, menyenangkan, efektifitasnya tinggi.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa akseptor  suntik  DMPA  banyak  mengalami gangguan menstruasi hal ini disebabkan karena suntik  DMPA  hanya  mengandung  hormon progesterone saja dimana kandungan progesterone  tersebut  dapat  menyebabkan gangguan menstruasi sedangkan amenore yang tinggi disebabkan karena hormon progesterone menekan  Lutein  Hormon  (LH)  sehingga endometrium  menjadi  lebih  dangkal  dan mengalami  kemunduran  sehingga  kelenjarnya menjadi  tidak  aktif.  Hasil  penelitian  ini  sesuai dengan  pendapat  Hartanto  yang  mengatakan bahwa  kontrasepsi  hormonal  terutama  yang mengandung  progestin  dapat  mengubah menstruasi (1). Menurut Everett gangguan haid berupa amenore disebabkan karena progesteron  dalam komponen DMPA menekan
LH  sehingga  endometrium  menjadi  lebih
Akseptor KB Perubahan siklus menstruasi p Mengalami Tidak mengalami Total f % f % f % KB suntik DMPA 35 77,78 10 22,22 45 100 0.006 KB implan 19 42,22 26 57,78 45 100 Total 54 60 36 40 90 100
dangkal  dan  atrofis  dengan  kelenjar-kelenjar yang tidak aktif (10).
Adapun  perubahan  siklus  menstruasi pada  KB  implan  sebanyak  (42%)  mengalami menoragia. menoragia. Hasil penelitian tersebut  bahwa  gangguan  menstruasi  juga dialami  oleh  akseptor  implan  seperti  pada  KB DMPA,  KB  implan  juga  hanya  mengandung hormon  progesterone  saja  sehingga  akseptor implan  juga  mengalami  gangguan  menstruasi. Menurut  teori  Hartanto1  mengatakan  bahwa kontrasepsi hormonal terutama yang mengandung  progestin  dapat  mengubah menstruasi.  Hasil  penelitian  ini  juga  sesuai dengan  teori  yang  dikemukakan  oleh  Baziad4 bahwa  menorrhagia  umumnya  terjadi  pada awal  penggunaan  alat  kontrasepsi  karena progesterone menyebabkan terbentuknya kembali  pembuluh  darah  kapiler  yang  normal dengan  sel-sel  endotel  yang  intak  dan  sel-sel yang  mengandung  kadar  glikoprotein  yang cukup  sehingga  sel-sel  endotel  terlindung  dari kerusakan,  hal  ini  akan  mempengaruhi mekanisme  kerja  hormon  dan  siklus  haid  yang normal, perdarahan akan lebih banyak.
Berdasarkan  tabel  di  atas  diketahui bahwa hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0,006 yang lebih kecil dari α = 0,05; artinya H0 ditolak dan H1  diterima atau ada  perbedaan pengaruh perubahan  siklus  menstruasi  antara  akseptor yang menggunakan alat kontrasepsi kontrasepsi suntik Depo Medroksiprogesterone Asetat (DMPA) dengan Implan di Wilayah Kerja Puskesmas  Karangan  Kecamatan  Karangan Kabupaten  Trenggalek,  akan  tetapi  perbedaan keduanya  termasuk  lemah.  Hal  ini  ditunjukkan oleh hasil  koefisien  kontingensi  0,378. Perbedaan  pengaruh  gangguan  menstruasi antara  ibu  yang  menggunakan  alat  kontrasepsi implan  dengan  kontrasepsi  suntik  DMPA disebabkan  karena  adanya  perbedaan  kadar hormon  yang  terkandung  di  dalam  KB  suntik DMPA  dan  implan  dimana  pada  implan kandungan hormonnya adalah 36 mg levonorgestrel  (Norplan),  68  mg  3-Keto- desogestrel  (Implanon),  75  mg  levonorgestrel (Jedena)  sedangakan  pada  KB  suntik  DMPA efek  progesteronenya  kuat  yaitu  mengandung 150  mg  Depo  Medroksiprogesterone  Asetat sehingga  gangguan  menstruasi  pada  KB  suntik DMPA  lebih  banyak  dari pada  KB implan selain itu  pada  KB  implan  pelepasan  hormon  terjadi secara  bertahap  yai tu  melepaskan  80  μg  LNG setiap  hari  selama  6-18  bulan  pertama,  yang selanjutnya  menurun  sampai  30  μg  dan  terus
akan berlangsung sampai paling sedikit 5 tahun sehingga  masih  ada  keseimbangan  antara hormon progesterone dengan hormon estrogen  alamiah  hal  ini  yang  menyebabkan gangguan  menstruasi  pada  KB  implan  lebih sedikit dibandingkan KB suntik DMPA.

## KESIMPULAN
Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan sebagai berikut 1. Sebesar 77,78% akseptor yang menggunakan KB suntik DMPA mengalami perubahan siklus menstruasi 2. Sebesar 57,78% akseptor yang menggunakan KB implant tidak mengalami perubahan siklus menstruasi 3. Ada perbedaan perubahan siklus menstruasi antara akseptor yang menggunakan alat kontrasepsi kontrasepsi suntik Depo Medroksi
Progesterone  Asetat  (DMPA)  dengan Implan  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Karangan Kecamatan Karangan Kabupaten Trenggalek.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hartanto,  H.    Keluarga  Berencana  dan Kontrasepsi.  Pustaka  Sinar  Harapan:
Jakarta. 2. BKKBN, Keluarga Berencana, http://riau.bkkbn.go.id/old/ diunduh
tanggal 6 Januari 2015.
3. Puji  Lestari,  Erna.  2013.  Perbedaan Menstruasi  Antara  Akseptor  KB  yang Menggunakan  Kontrasepsi  IUD  dengan Kontrasepsi  Suntik  1  Bulan,  Karya  Tulis Ilmiah,  Ponorogo:  DIII  Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
4. Hapsari,  Reni.  2012.  Hubungan  Jenis Keluarga  Berencana  (KB)  Suntik  dengan Gangguan  Menstruasi  pada  Akseptor  KB Suntik  di  Bidan  Praktek  Swasta  (BPS) Suhartini
5. Saifuddin.  2010.Buku  Panduan  Praktis Pelayanan  Kontrasepsi,  Jakarta:  Rineka Cipta
6. Sinclair,  C.  2009.Buku  saku  kebidanan. Diterjemahkan  oleh:  Renata,  K.  Jakarta: EGC.
7. Ekawati,  Desi.  2010.  Pengaruh  KB  Suntik DMPA terhadap Peningkatan Berat  Badan di  BPS  Siti  Syamsiyah  Wonokarto Wonogiri,  Karya  Tulis  Ilmiah,  Surakarta: DIV  Kebidanan  Fakultas  Kedokteran Universitas Sebelah Maret Surakarta
8. Notoatmodjo, S. 2005. Metodologi penelitian  kesehatan.  Jakarta:  Rineka Cipta
9. Dwi  Anggraeni,  Mekar.  2009.  Analisis Faktor-faktor  yang  Berpengaruh  terhadap
Perubahan Pola Menstruasi pada Akseptor
KB  Suntik  Depo  Medroksi  Progesteron Asetat (DMPA) di Wilayah Kerja
Puskesmas  Sokaraja  I  Purwokerto,  Jurnal Keperawatan Soedirman, Vol. 4 No. 2, Juli 2009. 10. Everett,  S.  2007.  Buku  saku  kontrasepsi dan kesehatan seksual reproduksi. Diterjemahkan  oleh:  Nike  B.S.  Jakarta: EGC