MEDIA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA
p-ISSN: 1412-4920 e-ISSN: 2775-5614 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro
DOI : 10.14710/mkmi.20.3.168-172_________________________

## Profil Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada Pasien Bedah di Salah Satu RS Swata Kota Surabaya
Clara Octavianty 1 *, Rika Yulia 1 , Fauna Herawati 1 , Heru Wijono 1
1 Universitas Surabaya, Jalan Raya Rungkut, Kota Surabaya * Corresponding author : octavianty.clara@gmail.com
Info Artikel: Diterima 27 April 2021 ; Disetujui 27 Mei 2021 ; Publikasi 1 Juni 2021

## ABSTRAK
Latar belakang: Masalah resistensi bakteri terhadap  antibiotik  telah menjadi masalah  internasional, jika tidak segera  ditangani  maka  dapat  merugikan  masyarakat  di  seluruh  dunia  dari  segi  kesehatan  dan  ekonomi Data Antimicrobial Resistant in Indonesia (AMRIN) memperkirakan pada tahun 2018 kematian akibat Antimicrobial Resistant (AMR) sekitar 700.000 jiwa dan diperkirakan juga pada tahun 2050, AMR menyebabkan kematian 10 juta  jiwa/tahun.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  profil  kuantitas  penggunaan  antibiotik  berdasarkan metode  DDD/100 patient-days dan  profil  Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO)  pada  pasien  bedah  di  salah  satu  RS Swasta Kota Surabaya periode Januari-Juni 2019.
Metode: Penelitian  ini  menggunakan desain  penelitian  deskriptif dengan  pengambilan data  secara  retrospektif terhadap data rekam medik sampel penelitian. Subyek penelitian adalah pasien bedah periode Januari-Juni 2019 yang  memenuhi  kriteria  inklusi  yaitu  sebanyak  241  sampel  penelitian,  lalu  dihitung  dengan  menggunakan metode DDD/100 patient-days . Hasil: Hasil yang diperoleh dari penelitian ini yaitu kuantitas penggunaan antibiotik periode Januari-Juni 2019 didominasi  oleh  antibiotik  ceftriaxone  (J01DD04)  dengan  nilai  total  DDD/100 patient-days pada  pre  operasi yaitu 17,95, on operasi 23,57, dan post operasi 23,22. Simpulan: Konsumsi antibiotik terbanyak pada pre, on, dan post bedah didapatkan pada antibiotik ceftriaxone.
Kata kunci: Kuantitas antibiotik, pasien bedah, antibiotik profilaksis

## ABSTRACT
Title: Usage Profile Prophylactic Antibiotics in Surgery Patient in A Private Hospital in Surabaya
Background: The problem of bacterial resistance to antibiotics has become an international problem, if it does not  act  immediately  it  can  harm  people  around  the  world  in  terms  of  health  and  economy.  Antimicrobial Resistant in Indonesia (AMRIN) data is estimated that in 2018 the death due to Antimicrobial Resistant (AMR) is around 700,000 people and assumptions too by 2050, AMR causes the death of 10 million people / year . This research aims to determine the quantity of antibiotic usage profiles based on the DDD/100 patient-days method and as well as Surgical Site Infection (SSI) profiles in surgical patients in the Private Hospital in Surabaya in the January-June 2019 period. Then calculate using the DDD/100 patient-days method.
Method: This research use descriptive research design method with retrospective data retrieval against medical records as research samples. The research subjects were surgical patients from January to June 2019 who met the inclusion criteria, which were 241 research samples.
Result: The results obtained  from this research were the quantity of antibiotic used in the January-June 2019 which  dominated  by  the  antibiotic  ceftriaxone  (J01DD04)  with  a  total  DDD/100  patient-days  value  in  pre- surgery that was 17,95, ion isurgery 23,57, and post surgery 23,22.
Conclusion: The most antibiotic consumption in pre, on, and post surgery was found in ceftriaxone antibiotics.
Keywords: Quantity of antibiotics, surgical patients, antibiotics prophylaxis

## PENDAHULUAN
Resistensi
didefinisikan sebagai tidak terhambatnya pertumbuhan bakteri dengan pemberian  antibiotik  secara  sistemik  dengan  dosis normal  yang  seharusnya  atau  kadar  hambat minimalnya.  Penyebab  utama  resistensi  antibiotik adalah  penggunaan  yang  tidak  rasional,  sehingga menyebabkan  tidak  tuntasnya  efektivitas  antibiotik dalam  membunuh  bakteri  secara  keseluruhan, sehingga  dapat  menghasilkan  bakteri  baru  yang resisten melalui tiga mekanisme, yakni transformasi, konjugasi dan transduksi. (1) Data Antimicroba  Resistance  Global  Report  on surveillance  2014 menunjukkan  129  (66%)  dari 194  negara  anggota  WHO  mengalami  resistensi antibiotik  kombinasi.  Data Antimicrobial  Resistant in Indonesia  (AMRIN)  memperkirakan pada  tahun 2018  kematian  akibat Antimicrobial  Resistant (AMR) sekitar 700.000 jiwa  dan diperkirakan juga pada tahun 2050, AMR menyebabkan kematian 10 juta  jiwa/tahun.  Data WHO  Report  on  Surveilance od antibiotics Consumption 2016-2018 menunjukkan  10  dari  65  negara  yang  menjadi sampel  penelitian  mengalami  resistensi  terhadap antibiotik. (2–4) Kejadian resistensi antibiotik berkolerasi  dengan  tingginya  tingkat  penggunaan antibiotik.  Konsumsi  antibiotik  tertinggi  salah satunya  pada  prosedur  bedah.  Data  WHO  2016 pada Negara low- and middle-income mendeskripsikan bahwa 33% pasien bedah mendapatkan antibiotik, 51% diantaranya mengalami  resisten  terhadap  antibiotik. (5) Survey yang  dilakukan  di  Malaysia  30%  pasien  bedah mendapatkan  antibiotik.  Penelitian  observasional prospektif  di  Malaysia  pada  periode  November 2012  –  Juli  2013  mendapatkan  hasil  dari  total  593 antibiotik  yang  telah  diresepkan,  129  antibiotik diberikan  pada  pasien  bedah  dan  hanya  26,4% pasien bedah menerima terapi antibiotik yang benar sedangkan, 73,6% pasien setidaknya mendapat satu antibiotik yang tidak tepat. Studi cohort restrospektif  yang  melibatkan  689  pasien  dewasa yang  menjalani  prosedur  pembedahan  elektif  dan mengalami  infeksi  dalam  30  hari  pasca  operasi, menunjukkan  hasil  bahwa  334  (49%)  pasien mengalami resistensi antibiotik. (6)
Terdapat  tiga  jenis  antibiotik  pada  bedah  yaitu profilaksis,  empiris  dan  definitif.  Profilaksis diberikan  untuk  mencegah  terjadinya  infeksi  dan dibedakan  atas  profilaksis  primer,  sekunder  atau eradikasi.  Empiris  diberikan  untuk  eradikasi  atau penghambatan  pertumbuhan  bakteri  yang  diduga menjadi  tempat  infeksi,  sebelum  diperoleh  hasil pemeriksaan mikrobiologi. Definitif diberikan pada kasus  infeksi  yang  sudah  diketahui  jenis  bakteri dan  pola  resistensinya. (7) Antibiotik  profilaksis yang  diberikan  pada  pembedahan  menunjukkan penurunan  resiko  infeksi  pasca  operasi.  Penelitian yang  dilakukan  di  suatu  rumah  sakit  Eropa menunjukkan  bahwa  dari  seluruh  obat  yang
diresepkan,  35%  diantaranya  adalah  antibiotik dimana  10%nya  digunakan  sebagai  profilaksis. Survey  yang  dilakukan  di  Korea  26,8%  antibiotik diresepkan  untuk  profilaksis.  Penelitian  yang dilakukan  di  rumah  sakit  Nekmte  menunjukkan 75,8%  antibiotik profilaksis diberikan lebih dari 24 jam  dan  lebih  dari  setengahnya  (52,3%)  mulai diberikan  sebelum  operasi. (8,9) Penelitian  yang dilakukan  oleh  Fauziyah  (2011)  tentang  hubungan penggunaan  antibiotik  pada  terapi  empiris  dengan kepekaan  bakteri  di  ICU  RSUP  Fatmawati  Jakarta pada  periode  Januari  2009  –  Maret  2010  dengan menggunakan metode ATC/DDD pada 133  sampel penelitian  didapatkan  hasil  antibiotik  terbanyak yang  digunakan  adalah  sefaleksin  dan  seftriakson. Berdasarkan  hasil  uji  kepekaan  bakteri  dari  12 antibiotik  empiris  menunjukan  resistensi  terhadap sefaleksin  diatas  75%  pada  hampir  semua  bakteri, resistensi  terhadap  seftazidime  kurang  dari  60% pada  bakteri S.  epidermidis,  E.  aerogenes dan Klebsiella spp , serta resistensi terhadap seftriakson kurang dari 60% untuk bakteri E. coli sedangkan S. epidermidis, E. aerogenes, P. aeruginosa, Klebsiella spp dan Serratia spp lebih dari 60% . (10)
Ketidaktepatan penggunaan
antibiotik merupakan salah satu faktor yang dapat menimbulkan  resistensi  antibiotik.  Survey  yang dilakukan  WHO  (2015)  menunjukkan  20%  wanita di  Afrika  yang  menjalani  operasi caesar dan mendapatkan  antibiotik  profilaksis  mengalami resistensi.  Teilant et  ial (2015)  mengindetifikansi beberapa  metaanalisis,  RCT  ( Randomized  Control Trial )  dan Quasi-randomised  controlled  trials di USA , diperoleh  estimasi 38,7%  -  50,9%  patogen penyebab  infeksi  daerah  operasi  dan  26,8% patogen  penyebab  infeksi  telah  resisten  terhadap antibiotik profilaksis standar di USA. (4,11,12)
Bakteri resisten menyebabkan tingginya mortalitas,  morbiditas  dan  waktu  rawat  inap  di rumah sakit, sehingga meningkatkan biaya pengobatan  serta  ancaman  kembali  ke  era  pre- antibiotik.  Timbulnya  galur  bakteri  resisten terhadap  berbagai  jenis  antibiotik  menyebabkan turunnya  efektivitas  pengobatan  infeksi.  Jika kecenderungan ini terus berlanjut tanpa melakukan intervensi,  mungkin  akan  mendapati  bahwa  tidak ada  satu  antibiotik  pun  yang  tersisa  untuk menangani semua tipe infeksi bakteri. (13)
Monitoring  penggunaan  antibiotik  adalah  kunci untuk  mencegah  terjadinya  resistensi  antibiotik yang menjadi bagian dalam Antimicrobial Stedwarship  Program (ASP).  Tujuan  ASP  yaitu mengurangi konsumsi  antibiotik  yang  tidak  sesuai, meningkatkan  kualitas  hidup  pasien,  mengurangi mortalitas dan morbiditas, meningkatkan kepatuhan, mengurangi efek yang tidak diinginkan, mengurangi  atau  membatasi  resistensi  antibiotik, dan  mengurangi  biaya  perawatan  kesehatan. (14)
Indonesia  telah  mengeluarkan  aturan  untuk pengendalian resistensi antimikroba yang
tercantum  dalam  PERMENKES  No.  8  tahun  2015 dengan mewajibkan adanya Program Pengendalian Resistensi  Antibiotik  (PPRA)  di  setiap  Rumah Sakit. PPRA di rumah sakit terdiri dari peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien, dan keluarga  tentang  masalah  resistensi  antimikroba, pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit, surveilans  pola  penggunaan  antibiotik  di  rumah sakit,  surveilans  pola  resistensi  antimikroba  dan forum  kajian  penyakit  infeksi  terintegrasi. (16) Pentingnya  surveilens  penggunaan  antibiotik  dan terbatasnya  data  penelitian  di  Indonesia  terutama pada  pasien  bedah,  sehingga  dilakukan  penelitian dengan tujuan mengetahui profil kuantitas penggunaan antibiotik.

## MATERI DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif dengan pengambilan data dilakukan secara retrospektif  pada  pasien  yang  menjalani  prosedur bedah  dan  menggunakan  antibiotik  selama  rawat inap  di  salah  satu  RS  Swasta  di  Surabaya.  Data yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  didapatkan dari  penelusuran  rekam  medik  dan  catatan penggunaan antibiotik di instalasi farmasi.
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  semua pasien  yang  menjalani  prosedur  bedah  di  sebuah RS  Swasta  Kota  Surabaya  periode  Januari  –  Juni 2019  yang memenuhi  kriteria  inklusi dan  eksklusi. Kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut: Kriteria  inklusi  meliputi  (1)  pasien  berusia  ≥  18 tahun;  (2)  pasien  dengan  catatan  rekam  medis  di rawat  inap  yang  lengkap  meliputi  diagnosis, tindakan  operasi,  lama  rawat  inap,  nama  obat, dosis,  serta  jumlah  pemberian  antibiotik.  Kriteria eksklusi  dalam  penelitian  ini  adalah  (1)  pasien bedah  yang  harus  mengalami  perawatan Intensive Care  Unit (ICU);  (2)  pasien  yang  memiliki penyakit  infeksi  sebelum  prosedur  bedah;  (3) pasien pulang paksa dan atau meninggal.
Data yang diperoleh ditampilkan secara deskriptif  meliputi  karakteristik  demografi  pasien (usia,  jenis  kelamin,  jaminan  kesehatan),  jenis penyakit  penyerta,  jenis  dan  kategori  operasi,  5 tindakan operasi terbanyak, penggunaan antibiotik, analisis  kuantitas  penggunaan  antibiotik  dengan menggunakan  metode  ATC/DDD  per  100  hari rawat inap.
DDD/100 = jumlah Antibiotik yang digunakan (gram)
standar DDD WHO (gram) x 100
(populasi (x30)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Data  karakteristik  pasien  sebagaimana  yang ditunjukan  pada  tabel  1  menunjukan  sampel perempuan  lebih  besar  dibandingkan  dengan sampel laki-laki. Pada rentang usia yang terbanyak pada penelitian ini yaitu pada usia 36-45 tahun dan 56-65  tahun  (19,92%).  Pada  jaminan  kesehatan didapatkan  proporsi  terbesar  pada  BPJS  sebanyak 51%  dibandingkan  dengan  pasien  umum  sebanyak
49%.  Hal  ini  dikarenakan  mayoritas  rakyat Indonesia menggunakan jasa BPJS sebanyak 100% populasi (17)
Berdasarkan  tabel  2,  sebanyak  51%  pasien mempunyai  penyakit  penyerta.  Penyakit  tersebut didominasi  oleh  gastritis  dan  hipertensi  sebanyak 13%.  Menurut  data  Depkes  RI  tahun  2014 prevalensi penyakit gastritis di  Indonesia sebanyak 40,8%  dan  di  Jawa  Timur  sebanyak  31,2%, (18) penyakit  hipertensi  di  Indonesia  menurut  data Riskesdas 2018 sebanyak 8,4%. (19) . Penelitian yang dilakukan oleh El Rahmayati et al (2017) di RSUD Dr.  H  Abdul  Moeloek  pada  pasien  pasca  operasi, juga  menunjukan  terdapat  74,1%  pasien  dengan penyakit kronis yang menjalani operasi. (20)

## Tabel 1. Karakteristik Pasien
Karakteristik Pasien Jumlah (n= 241) (%) Jenis kelamin Laki – laki Perempuan 99 142 41 59 Usia 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 >65 18 41 48 47 48 39 7,47 17,01 19,92 19,90 19,92 16,18 Jenis Jaminan Kesehatan Umum BPJS 122 119 51 49 Tabel  2.  Profil  Sampel  Penelitian  Berdasarkan Penyakit Penyerta Demografi/Bulan Total % Tanpa Penyakit Penyerta 122 51 Dengan Penyakit Penyerta 119 49 - Gatritis 30 13 - HT 30 13 - HT+DM 13 5 - TB 1 0.5 - Asma + Gatritis 1 0.4 - Asma + Jantung + Parkinson 1 0.4 - Batu Empedu 1 0.4 - DM 10 4 - DM + Asma + HT 1 0.4 - DM + Gastritis 1 0.4 - DM  +  HT  +  As.  Urat  + Kolesterol 1 0.4 - DM  +  Jantung  +  kolesterol + As. Urat 1 0.4 - HT + Jantung 1 0.4 - HT+ Asma 1 0.4
- Kolesterol  +  As.  Urat  + Gatritis 1 0.4 - Kolesterol + As. urat 1 0.4 - HT + Gatritis 7 3 - Maag 6 3 - Kolesterol 4 2 - Asam Urat 3 1 - Asma 3 1 - HT + DM + Gatritis 2 1 Total 241  100
Tabel 3. Profil Rekaptulasi Kuantitas Antibiotik Periode Januari – Juni 2019
Nama Antibiotik Kode Antibiotik DDD/100 hari Pre Operasi DDD/100 hari On Operasi DDD/100 hari Post Operasi Rata-Rata DDD/100 hari rawat inap Amoksisilin-Asam Klavulanat J01CR02 0 02 10,12 10,12 Cefazolin J01DB04 0 2,43 70,71 36,57 Cefadroxil J01DB05 0,00 0,73 1,15 0,63 Cefotaxim J01DD01 19,23 2,55 2,38 8,05 Ceftriaxone J01DD04 35,90 141,42 139,29 105,54 Cefixim J01DD08 0 0,49 25,22 12,85 Cefoperazone Isulbactam J01DD62 0 40,17 17,44 28,80 Clindamycin J01FF01 0 0 1,75 1,75 Gentamycin J01GB03 0 0,00 88,79 88,79 Siprofloksasin J01MA02 0 4,05 117,07 60,56 Metronidazole J01XD01 0 0 19,23 19,23
Pada  tabel  3  ditunjukkan  rata  –  rata  DDD/100 hari  rawat  inap  antibiotik  pada  pre,  on,  dan  post operasi  didapatkan  konsumsi  terbesar  antibiotik pada  ceftriaxone  yaitu  sebanyak  105,54  (tabel  3). Penggunaan  antibiotik  ceftriaxone  merupakan antibiotik yang banyak digunakan pada pembedahan,  seperti  pada  penelitian  retrospektif yang  dilakukan  Pratiwi  (2011)  menunjukan  hasil sampel  bedah  orif  dan sectio  Caesar didapatkan antibiotik  yang  paling  banyak  digunakan  yaitu ceftriaxone sebanyak 39,7%. (21) Penelitian retrospektif  lain  yang  dilakukan  oleh  Zaha  et  al (2020)  di County  Clinical  Emergency  Hospital  of Oradea yang  meneliti  ATC/DDD  pada  beberapa tindakan bedah seperti bedah umum, bedah plastik, bedah  toraks,  ijantung,  bedah  saraf,  urologi, ortopedi, bedah mulut dan maksilofasial, otorhinolaryngology  dan  oftalmologi  didapatkan proporsi DDD/100 terbesar pada antibiotik ceftriaxone  (43,98%),  lalu  terbesar  kedua  pada antibiotik  cefuroxime  (11,37%). (22) Penelitian observasional  retrospektif  yang  dilakukan  oleh Haryanto (2016) yang meneliti Kuantitas
penggunaan  antibiotik  pada  pasien  bedah  ortopedi RSUP  DR.  Kariadi  Semarang  dengan  47  sampel didapatkan  penggunaan  antibiotik  terbanyak  yaitu ceftriaxone  65  (41,40%),  diikuti  dengan  antibiotik cefazolin  61  (38,85%),  dan  cefadroxil  10 (6,37%). (23) Perhitungan  DDD/100 patient-days didapatkan  sebagian  besar  penggunaan  antibiotik memiliki  jumlah  yang  lebih  besar  dibandingkan dengan DDD/100 patient-days yang telah ditentukan oleh WHO. Penggunaan antibiotik yang tidak  tepat  dan  berlebihan  pada  profilaksis  bedah dapat menimbulkan masalah resistensi dan mengarah  pada  melemahnya  perekonomian (24) , sehingga  dalam  hal  ini  RS  perlu  melakukan evaluasi terhadap penggunaan antibiotik profilaksis bedah.  Penggunaan  antibiotik  ceftriaxone  banyak digunakan dikarenakan merupakan antibiotik golongan  cefalosporin  generasi  ketiga  yang memiliki  spektrum  luas  terhadap  bakteri  gram positif  dan  gram  negatif,  sehingga  banyak digunakan  sebagai  antibiotik  profilaksis  pada bedah. (25)

## SIMPULAN
Profil  penggunaan  antibiotik  pre,  on,  post  pada pasien  bedah  konsumsi  terbanyak  didapatkan  pada antibiotik  ceftriaxone  dengan  rata-rata  DDD/100 patient-days sebanyak 105,54. Berdasarkan perhitungan  DDD/100 patient-days didapatkan sebagian  besar  penggunaan  antibiotik  memiliki jumlah  yang  lebih  besar  dibandingkan  dengan DDD/100 patient-days yang  telah  ditentukan  oleh WHO.  Penggunaan  antibiotik  yang  tidak  tepat  dan
berlebihan pada profilaksis bedah dapat menimbulkan masalah resistensi dan mengarah pada melemahnya  perekonomian, (24) sehingga  dalam  hal ini  RS  perlu  melakukan  evaluasi  terhadap penggunaan antibiotik profilaksis bedah.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Terapi  DANR.  Antibiotika,  resistensi,  dan rasionalitas terapi. 2011;1(4):191–8.
2. Report G. Antimicrobial resistance. 2014;
3. Yuliati DRD, Si M. Resistensi Antimikroba di Indonesia. 2018; 4. Consumption A. WHO Report on
Surveillance. 2018. 5. Cohen  ME,  Salmasian  H,  Li  J,  Liu  J. Surgical Antibiotic Prophylaxis and Risk for Postoperative
Antibiotic-Resistant Infections. J Am Coll Surg. 2017; 6. Lim MK, Siew P, Lai M, Sri S, Sri L, Syed
SF.  Antibiotics  in  surgical  wards :  use  or misuse ?  A  newly industrialized country ’ s perspective Brief Original Article Antibiotics  in  surgical  wards :  use  or misuse ?  A  newly industrialized country ’ s perspective. 2015;(December).
7. Kesehatan M, Indonesia R. Menteri kesehatan republik indonesia. 2011; Available from: file:///C:/Users/ASUS/Downloads/RPM_PU PAB_ 2406_dan_lampirannya.pdf
8. Kwak  YG.  Appropriate  Use  of  Surgical Antibiotic Prophylaxis. 2019;34(17):9–10.
9. Alemkere  G.  Antibiotic  usage  in  surgical prophylaxis :  A  prospective  observational study  in  the  surgical  ward  of  Nekemte referral hospital. 2018;1–17.
10. Bakteri  K,  Icu  DI,  Fatmawati  R.  Hubungan penggunaan  antibiotika  pada  terapi  empiris dengan  kepekaan  bakteri  di  icu  rsup fatmawati jakarta. 2011;(January).
11. Prophylaxis  SA,  Infections  A.  HHS  Public Access. 2018;225(5):631–8.
12. Ms  AT,  Gandra  S,  Ms  DB,  Morgan  DJ, Laxminarayan  PR.  Potential  burden  of antibiotic  resistance  on  surgery  and  cancer chemotherapy  antibiotic  prophylaxis  in  the USA : Lancet Infect Dis. 2015;15(12):1429–
37.
13. Worldwide  country  situation  analysis : Worldwide  country  situation  analysis : 2015;(April).
14. Pengendalian P, Antimikroba R. Di rsud. dr. soetomo. surabaya.
15. PERATURAN  MENTERI  KESEHATAN REPUBLIK  INDONESIA  NOMOR  8 TAHUN 2015. 2015;
16. Kemenkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan RI  No  27  Tahun  2017  Tentang  Pedoman Pencegahan  Dan  Pengendalian  Infeksi  Di
Fasilitas  Pelayanan  Kesehatan.  Peratur Menteri  Kesehat  Republik  Indones  Nomor 27 Tahun 2017 T. 2017;(857):857. 17. BPJS  Kesehatan.  Ringkasan  Eksekutif Pengelolaan
Program
dan Laporan
Keuangan  Jaminan  Sosial  Kesehatan.  BPJS Kesehat  [Internet].  2016;1–20.  Available from: https://www.bpjs- kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/b39df9a e7a30a5c7d4bd0f54d763b447.pdf
18. Program  M,  Ilmu  S,  Fakultas  K,  Kesehatan
I,  Tribhuwana  U,  Malang  T,  et  al.  Nursing News Volume 4, Nomor 1, 2019. 2019;4.
19. Ekonomi  S.  Data  dan  Informasi  Profil Kesehatan Indonesia 2019. 2019;
20. Rahmayati  E,  Asbana  Z  Al,  Aprina. Hubungan  Antara  Faktor  Individu,  Sosio Demografi,  dan  Administrasi  dengan  Lama Hari Rawat Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Pantai  Indah  Kapuk  Tahun  2011.  J Keperawatan  [Internet].  2017;XIII(2):195– 202.
Available from: https://ejurnal.poltekkes- tjk.ac.id/index.php/JKEP/article/view/929 21. Publikasi  N,  Pratiwi  RAYU,  Studi  P, Keperawatan I. Pengaruh pemberian antibiotik  profilaksis  terhadap  kejadian infeksi  luka  operasi  bersih  pasien  bedah  di rsu pku muhammadiyah bantul. 2011;
22. Zaha DC, Bungau S, Uivarosan D, Tit DM, Maghiar  TA,  Maghiar  O,  et  al.  Antibiotic consumption
and
microbiological epidemiology in surgery departments: Results  from  a  single  study  center. Antibiotics. 2020;9(2):1–13.
23. Haryanto  A,  Priambodo  A,  Lestari  E.
Kuantitas  Penggunaan  Antibiotik  Pada Pasien  Bedah  Ortopedi  Rsup  Dr.  Kariadi Semarang. J Kedokt Diponegoro. 2016;5(3):188–98.
24. Akalin  S,  Kutlu  SS,  Cirak  B,  Eskiçorapcı SY,  Bagdatli  D,  Akkaya  S.  Application  of ATC/DDD methodology to evaluate perioperative  antimicrobial  prophylaxis.  Int J Clin Pharm. 2012;34(1):120–6.
25. Lim A. Antibiotik Profilaksis Pada Bedah. J Chem Inf Model. 2013;53(9):1689–99.