http://ejurnal.umri.ac.id/index.php/photon

## Analisis Determinan Kejadian Laserasi Jalan Lahir Pada Ibu Bersalin di RS Islam Banjarmasin

## Mirawati, Rr. Sri Nuriaty Masdiputri, Mahfuzhah Deswita Puteri Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

## *Correspondence e-mail: 19mirawati@gmail.com

## Abstract
Complicated  deliveries  are  prone  to  result  in  maternal  and  fetal  death.  Postpartum  hemorrhage  is  the  main  cause  of maternal death, one of which is caused by lacerations in the birth canal. There are several things that can cause this. This study  aims  to  analyze  the  determinants  of  the  incidence  of  birth  canal  lacerations  in  women  giving  birth.  The  research method  used  a  case  control  method,  namely  comparing  perineal  lacerations  with  episiotomy  as  cases  with  spontaneous perineal  lacerations  as  controls.  The  research  was  conducted  at  the  Islamic  Hospital  of  Banjarmasin.  The  sampling technique used simple random sampling with a ratio of 1:2, namely 58 people in the case group and 29 people in the control group so that the total sample was 87 people. The analysis was carried out with chi square. The results showed that there was an effect of parity on birth canal lacerations with p value: 0.003 < (0.05), while age and birth weight had no effect on birth canal lacerations. Parity multigravida are 4.8 times more prone to laceration of the birth canal than primigravida. Keywords: Maternity, Laceration, Perineum

## Abstrak
Persalinan yang mengalami komplikasi, rentan mengakibatkan kematian ibu maupun janin. Perdarahan pascapersalinan merupakan penyebab utama kematian ibu, salah satunya disebabkan adanya laserasi pada jalan lahir. Ada beberapa hal yang  dapat  menyebabkan  hal  tersebut.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  determinan  kejadian  laserasi  jalan lahir  pada  ibu  bersalin.  Metode  penelitian  menggunakan  case  control  yaitu  membandingkan  laserasi  perineum  dengan episiotomi sebagai kasus dengan laserasi perineum spontan sebagai kontrol. Penelitian dilakukan di RS Islam Banjarmasin. Teknik sampel menggunakan simple random sampling dengan perbandingan 1:2 yaitu 58 orang kelompok kasus dan 29 orang kelompok kontrol sehingga total sampel 87 orang. Analisis dilakukan dengan chi square. Hasil penelitian didapatkan ada pengaruh paritas terhadap laserasi jalan lahir dengan nilai p: 0,003 < α (0,05), sedangkan umur dan berat lahir tidak berpengaruh  tehadap  laserasi  jalan  lahir.  Paritas  multigravida  4.8  kali  lebih  rentan  mengalami  laserasi  jalan  lahir dibandingkan primigravida.
Kata kunci Ibu Bersalin, Laserasi, Perineum

## 1. Pendahuluan
Persalinan  adalah  proses  keluarnya  bayi,  plasenta  dan  selaput  ketuban  dari  uterus.  Persalinan  normal terjadi pada usia kehamilan cukup bulan yaitu setelah 37 minggu dan prosesnya pun tanpa adanya penyulit. Persalinan juga dikatakan normal apabila lahir spontan dengan  presentasi belakang kepala, tanpa adanya komplikasi  baik  ibu  maupun  janinnya.  Proses  persalinan  spontan  terjadi  dengan  tenaga  ibu.  Proses persalinan buatan dengan bantuan dan proses persalinan anjuran yaitu persalinan yang terjadi dengan tidak sendirinya tetapi dengan adanya pacuan persalinan (JNPK KR, 2017; Margareth, 2015).
Persalinan yang mengalami komplikasi rentan mengakibatkan kematian ibu maupun janin. Angka kematian  dan  kesakitan  ibu  merupakan  salah  satu  indikator  dari  kesehatan  masyarakat  suatu  negara. Menurut hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI 2012), angka kematian ibu (AKI) sebanyak 359  /100.000  kelahiran  hidup  pada  tahun  2012.  Pemerintah  Republik  Indonesia  menargetkan  turunnya angka  kematian  ibu  menjadi  306  kasus  per  100.000  kelahiran  hidup  pada  tahun  2019.  Tingginya  kasus kematian  dan  kesakitan  ibu  di  negara  berkembang  termasuk  Indonesia  dikarenakan  eklampsia  (23%), perdarahan pascapersalinan (22%), komplikasi pasca  keguguran (12%) dan sepsis (9%)  (JNPK KR, 2017; Fadillah, 2019).
Perdarahan  pascapersalinan  yang  merupakan  penyebab  utama  kematian  ibu,  salah  satunya disebabkan  oleh  ruptur  perineum  atau  adanya  laserasi  pada  jalan  lahir.  Ruptur  perineum  merupakan
http://ejurnal.umri.ac.id/index.php/photon
perlukaan  jalan  lahir  yang  terjadi  pada  saat  kelahiran  bayi.  Ruptur  pereineum  terjadi  bisa  dengan menggunakan  alat  ataupun  tidak  menggunakan  alat.  Ruptur  Perineum  yang  tidak  menggunakan  alat merupakan  luka  yang  terjadi  di  perineum  karena  rusaknya  jaringan  perineum  tersebut  secara  alamiah akibat proses desakan kepala janin atau bahu saat berlangsungnya proses persalinan. Bentuk ruptur yang terjadi  biasanya  tidak  teratur  sehingga  terkadang  jaringan  yang  robek  tersebut  sulit  untuk  dilakukan heacting atau penjahitan (Oxorn, 2010; Ai yeyeh, 2010).
Laserasi pada perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin  lahir  terlalu  cepat.  Perdarahan  pasca  persalinan  yang  terjadi  dengan  uterus  yang  berkontraksi  baik biasanya karena adanya laserasi pada serviks atau vagina. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir harus di perhatikan  sehingga  dapat  teratasi.  Laserasi    jalan  lahir  menyebabkan  perdarahan  dalam  jumlah  yang bervariasi.  Perdarahan  dapat  berasal  dari  perineum,  vagina,  serviks,  dan  robekan  uterus  (ruptur  uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematom dan laserasi jalan lahir dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah  vena.  Laserasi  jalan  lahir  merupakan  penyebab  kedua  tersering  dari  perdarahan  pasca  persalinan. Pemeriksaan vulva dan perineum harus selalu dilakukan setelah persalinan (Mochtar 2015; Wiknjosastro, 2009;Yanti 2013).
Ada  beberapa  hal  yang  dapat  menyebabkan  terjadinya  laserasi  pada  jalan  lahir,  baik  itu  secara spontan (tidak menggunakan alat) ataupun dengan episiotomi (menggunakan alat). Laserasi jalan lahir yang terjadi secara spontan (ruptur perineum spontan) disebabkan karena perineum yang kaku, persalinan yang cepat  atau  presipitatus,  pimpinan  persalinan  yang  salah,  tidak  adanya  kerjasama  yang  baik  antara  ibu dengan  bidan  selama  proses  persalinan,  serta  penggunaan  perasat  manual  yang  dilakukan  bidan  dengan tidak tepat. Laserasi jalan lahir karena tindakan episiotomi merupakan ruptur perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan perineum untuk memperluas jalan lahir atas indikasi tertentu seperti bayi besar, bayi prematur, bayi dengan kelainan letak, serta persalinan dengan vakum/forcep (Sukrisno, 2010).
Laserasi yang terjadi pada jalan lahir dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor maternal, faktor janin,  dan  faktor  pendukung.  Faktor  maternal  seperti  paritas,  umur  ibu  dan  jarak  kelahiran  serta  pinggul sempit.  Selain  itu  kejadian  saat  proses  persalinan  pada  ibu  juga  mempengaruhi,  seperti  adanya  partus pesipitatus yang tidak ditolong atapun tidak dapat dikendalikan, ibu yang terus menerus dan tidak berhenti mengejan, persalinan yang diselesaikan dengan tergesa-gesa dan adanya intervensi yaitu dorongan fundus yang  berlebihan.  Keadaan  perineum  ibu  juga  menentukan  terjadinya  laserasi  seperti  adanya  odema  dan kerapuhan pada perineum, jaringan parut pada perineum dam kelenturan jalan lahir (Oxorn, 2010; Mochtar 2015).
Faktor janin yang menyebabkan terjadinya laserasi salah satunya karena bayi besar, yaitu bayi yang mempunyai  berat  lebih  dari  4000  gram.  Laserasi  terjadi  karena  perineum  tidak  cukup  kuat  menahan regangan kepala bayi. Semakin besar berat badan bayi yang dilahirkan akan meningkatkan risiko terjadinya laserasi  perineum.  Adapun  penyebab  lainnya  adalah  presentasi  yang  abnormal  misalnya  pada  presentasi muka  atau  bokong,  adanya  ekstraksi  forcep  yang  sulit,  distosia  bahu,  dan  anomali  kongenital.    Faktor penolong  yang  dapat  menyebakan  terjadinya  laserasi  yaitu  cara  bidan  dalam  memimpin  mengejan,  cara berkomunikasi dengan ibu, dan ketrampilan cara menahan perineum pada saat ekspulsi kepala (Saifuddin, 2011; Oxorn, 2010).
Berdasarkan  latar  belakang  diatas,  kejadian  laserasi  jalan  lahir  saat  proses  melahirkan  perlu mendapat perhatian. Laserasi jalan lahir dapat menimbulkan dampak yang kompleks apabila tidak segera ditangani,  seperti  menimbulkan  rasa  nyeri  yang  bertahan  selama  beberapa  minggu  setelah  melahirkan. Dampak  yang  lebih  buruk  dari  adanya  laserasi  jalan  lahir  yaitu  terjadi  perdarahan  pasca  persalinan terutama pada laserasi derajat tiga dan derajat empat, infeksi paska persalinan juga menjadi resiko adanya laserasi jalan lahir
http://ejurnal.umri.ac.id/index.php/photon

## 2. Metodologi
Jenis penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan menggunakan desain kasus-kontrol (case-control)  yaitu  membandingkan  laserasi  perineum  dengan  episiotomi  sebagai  kasus  dengan  laserasi perineum secara spontan sebagai kontrol. Penelitian ini dilakukan di RS Islam Banjarmasin. Populasi dalam penelitian  ini  adalah  semua  ibu  yang  bersalin  secara  normal  pada  bulan  Oktober  –  Desember  2021  yaitu sebanyak 111 orang.  Penelitian ini  menggunakan tehnik simple random sampling  dan didapatkan sampel sejumlah  87 orang dengan  perbandingan besar sampel antara kasus: kontrol = 1:2  dimana sampel terdiri dari 58 orang kelompok kasus dan 29 orang kelompok kontrol. Variabel bebas  pada penelitian ini adalah umur,  paritas  dan  berat  lahir.  Variabel  terikat  yaitu  laserasi  jalan  lahir  yang  terdiri  dari  episiotomi  dan ruptur perineum spontan. Analisis data dilakukan dengan menggunakan uji chi square untuk menganalisis pengaruh antar variabel.

## 3. Hasil dan Pembahasan

## 3.1. Hasil penelitian
Hasil analisis univariat pada penelitian ini terhadap 87 responden berdasarkan karakteristik dari masing- masing variabel yaitu umur, paritas, berat lahir  dan laserasi jalan lahir dapat dilihat pada tabel distribusi frekuensi berikut :
Tabel 1. Distribusi karekteristik responden dan variabel penelitian. Variabel F % Umur Tidak Risiko 78 89.7 Risiko 9 10.3 Paritas Multigravida 53 60.9 Peimigravida 34 39.1 Berat Lahir Normal 78 89.7 BBLR 9 10.3 Laserasi Ruptur Spontan 29 33.3 Episiotomi 58 66.7 Total 87 100
Sumber: Data primer
Berdasarkan tabel 1 dapat diketahui bahwa lebih dari setengah persalinan terjadi laserasi jalan lahir  karena  mendapat  tindakan  episiotomi.  Responden  yang  terbanyak  adalah  dari  umur  yang  tidak berisiko  yakni  89.7%  dan  multigravida  pada  60,9%    persalinan  normal.  Hampir  dari  seluruh  responden melahirkan bayi dengan berat badan normal yaitu 89,7 %.

## 3.2. Analisis bivariat
http://ejurnal.umri.ac.id/index.php/photon
Tabel 2. Pengaruh umur, paritas dan berat lahir terhadap laserasi jalan lahir.
Variabel Laserasi Total OR CI 95% p valu e Ruptur Spontan Episiotomi Umur F % f % f % MIN MAX Tidak Risiko 24 27.60 54 62.10 78 89.70 0.35 0.088 1.442  0.135 Risiko 5 17.20 4 6.90 9 10.30 Paritas Multigravida 24 27.60 29 33.30 53 60.90 4.8 1.610 14.310  0.003 Primigravida 5 5.70 29 33.30 34 39.10 Berat Lahir Normal 25 28.70 53 60.90 78 89.70 0.59 0.146 2.387  0.455 BBLR 4 4.60 5 5.70 9 10.30 Total 29 33.30 58 66.70 87  100.00
Sumber: Data primer
Berdasarkan  data  diatas,  diketahui  bahwa  beberapa  variabel  yang  dapat  mempengaruhi  laserasi jalan  lahir,  diantaranya  adalah  umur,  paritas  dan  berat  lahir.  Diantara  ketiga  variabel  tersebut,  yang mempunyai  pengaruh  besar  pada  laserasi  jalan  lahir  adalah  paritas,  baik  laserasi  yang  disebabkan  oleh ruptur  spontan  atau  tindakan  episiotomi.  Pada  variabel  tersebut,  multigravida  4.8  kali  lebih  rentan mengalami  laserasi  jalan  lahir  dibandingkan  dengan  primigravida,  sedangkan  risiko  untuk  dilakukan tindakan episiotomi pada multigravida maupun primigravida adalah sama.
Pada penelitian  ini responden dengan umur tidak berisiko lebih  banyak dibanding  yang  berisiko. Umur  yang  berisiko  adalah  umur  yang  kurang  dari  20  tahun  dan  lebih  dari  35  tahun,  sedangkan  umur reproduksi sehat adalah 20-35 tahun. Pada umur kurang dari 20 tahun organ reproduksi belum berfungsi dengan  sempurna  sehingga  belum  siap  apabila  terjadi  kehamilan  dan  proses  persalinan  sehingga  rentan mengalami  masalah  atau  komplikasi.  Sedangkan  usia  lebih  dari  35  tahun,  organ  reproduksi  sudah mengalami penurunan fungsi.
Hasil uji statistik didapatkan bahwa tidak ada pengaruh umur dengan kejadian laserasi jalan lahir dengan nilai p: 0,135 > α (0,05). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Stella tahun 2015 tentang faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  robekan  jalan  lahir  pada  ibu  bersalin  didapatkan  hasil  tidak  ada hubungan  antara  umur  ibu  dengan  robekan  jalan  lahir.  Menurut  Mochtar  (2015)  pada  usia  reproduktif terjadi kesiapan respon yang maksimal pada seseorang dalam mempelajari sesuatu atau menyesuaikan hal- hal  tertentu  dan  setelah  itu  sedikit  demi  sedikit  menurun  seiring  umur  yang  bertambah.  Pada  usia  ini seseorang akan lebih terbuka terhadap orang lain dan bisa saling bertukar informasi atau pengalaman yang sama yang pernah dialami.  Usia reproduktif ini menunjukkan bahwa selain alat reproduksi yang matang, pada ibu juga terjadi kesiapan dalam mempelajari sesuatu atau dalam menyesuaikan suatu keadaan, dalam hal ini adalah persalinan.
Pada umur 20-35 tahun meskipun ibu dalam reproduksi sehat tetapi bisa saja terjadi laserasi jalan lahir apabila ibu tidak berolahraga dan terlalu sering bersenggama. Tidak berolahraga dapat menyebabkan kurang  lenturnya  jalan  lahir.  Terlalu  sering  bersenggama  bisa  berisiko  mengalami  infeksi  pada  genitalia, infeksi  akan  mempengaruhi  jaringan  ikat  dan  otot  bagian  bawah  sehingga  menjadi  kaku  dan  kelenturan menghilang. Perineum yang sempit dan kurang elastis juga akan membuat mudahnya terjadi laserasi jalan lahir karena bayi yang mempunyai lingkar kepala maksimal tidak dapat melewatinya.
Karakteristik  responden  berdasarkan  paritas  menunjukkan  yang  terbanyak  adalah  multigravida.
http://ejurnal.umri.ac.id/index.php/photon
Menurut Jusima (2013) multigravida berpeluang terbanyak mengalami laserasi jalan lahir jika dibandingkan dengan  primigravida.  Hal  ini  terjadi  sehubungan  dengan  adanya  kesalahan  pada  penanganan  laserasi perineum  pada  persalinan  sebelumnya.  Hal  ini  juga  dapat  terjadi  karena  kurangnya  keterampilan  bidan sebagai penolong persalinan dalam menyokong perineum. Berdasarkan hasil uji statistik didapatkan bahwa ada pengaruh  paritas dengan kejadian laserasi jalan lahir dengan  nilai p: 0,003  < α (0,05). Hal ini sejalan dengan  penelitian  Jusima  (2013)  yang  menyatakan  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  paritas dengan kejadian ruptur perineum pada persalinan normal.
Saifuddin (2012) mengatakan bahwa laserasi pada jalan lahir bisa terjadi baik pada primigravida maupun  multigravida  karena  keduanya  mempunyai  risiko.  Hal  ini  tergantung  bagaimana  penolong melakukan penanganan pada saat proses persalinan serta keadaan ibu sebelum bersalin baik kondisi fisik ibu  maupun  kesiapan  ibu  secara  psikologis.  Laserasi  jalan  lahir  pada  multigravida  sebagian  bisa  terjadi karena kerapuhan perineum, berat badan bayi lahir, asuhan sayang ibu yang tidak dilakukan dengan baik sehingga  proses  persalinan  kurang  terkendali  seperti  adanya  ibu  yang  kelelahan,  mengejan  sebelum waktunya sehingga menyebabkan partus macet.
Hasil  penelitian  ini  juga  sejalan  dengan  penelitian  Absari  (2017)  tentang  Faktor-Faktor  Yang Mempengaruhi  Kejadian  Rupture  Perineum  Pada  Persalinan  Normal  Di  BPM  Wayan  Witri  Sleman Yogyakarta  didapatkan  hasil  bahwa  kejadian  rupture  perineum  diperoleh  pada  mayoritas  ibu  dengan multigravida.  Penyebab  yang  biasa  mengakibatkan  laserasi  jalan  lahir  pada  multigravida  adalah  adanya partus  resipitatus,  ibu  yang  mengejan  terlalu  kuat,  perineum  yang  rapuh  dan  odema,  persalinan  dengan tindakan dan tentunya keelastisitasan perineum yang sangat mempengaruhi.
Pada penelitian ini hampir seluruh responden melahirkan bayi dengan berat badan normal dan dari hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p:  0,455  >  α  (0,05)  yang  menunjukkan  tidak  ada  pengaruh  berat  lahir dengan  kejadian  laserasi  jalan  lahir.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  garedja  (2013)  tentang hubungan  berat  badan  lahir  dengan  ruptur  perenium  pada  primipara  di  RSUP  PROF.  DR.  R.  D.  Kandou Manado  didapatkan  hasil  analisis  hubungan  antara  berat  badan  lahir  dengan  ruptur  perineum  primipara didapatkan  nilai  p  value  =  0,330  dan  nilai  𝜒𝜒  =  0,449  maka  dapat  disimpulkan  tidak  ada  hubungan  yang signifikan antara berat badan lahir dengan ruptur perineum primipara.
Hal ini juga sesuai dengan penelitian dari Mohamed dkk, yang menyatakan tidak ada hubungan antara kondisi perineum dan berat badan lahir bayi. Sejalan dengan itu, Rathfisch dkk menyebutkan tidak terdapat hubungan signifikan secara statistik antara berat badan bayi batu lahir, panjang atau lingkar kepala bayi dengan ruptur perineum. Hal yang memiliki hubungan secara signifikan terhadap ruptur perineum pada penelitian Ratficsh dkk adalah peningkatan usia rata-rata dari wanita saat persalinan, penggunaan fundal pressure, pemanjangan waktu kala 2, tindakan early episiotomi, penggunaan oxytocin dan dolatin, serta tim kesehatan (obstetrician dan para bidan) yang membantu persalinan.

## 4. Kesimpulan
Penelitian ini dilakukan pada 87 ibu bersalin dengan tujuan menganalisis determinan kejadian laserasi jalan lahir.  Hasilnya  menunjukkan  hampir  seluruhnya  ibu  mempunyai  umur  yang  tidak  berisiko  yaitu  89,7%, paritas  ibu  sebagian  besar  adalah  multigravida  yaitu  60,9%  dan  berat  badan  bayi  yang  dilahirkan  ibu hampir selurunya normal yaitu 89,7%. Pada beberapa variabel yang analisis yaitu umur, paritas dan berat lahir dalam mempengaruhi kejadian laserasi jalan lahir dapat disimpulkan bahwa variabel yang mempunyai pengaruh  besar  adalah  paritas  dengan  nilai  p:  0,003  <  α  (0,05)  sedangkan  variabel  lainnya  tidak mempengaruhi. Paritas dengan multigravida 4.8 kali lebih rentan untuk mengalami laserasi jalan lahir.

## Ucapan Terimakasih
http://ejurnal.umri.ac.id/index.php/photon
Terima kasih diucapkan kepada seluruh responden yang bersedia berpartisipasi dan Rumah Sakit yang memfasilitasi dalam pelaksanaan penelitian ini.

## Daftar Pustaka
Absari, Y. (2017). Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Rupture Perineum Pada Persalinan Normal Di BPM Wayan Witri Sleman Yogyakarta. KTI . STIKES Jenderal Achmad Yani. Ai Yeyeh, R. (2010). Ilmu Kebidanan 4 (Patologi). Jakarta: Trans Info Media. Fadillah, Nurul, G. (2019). Maternal Health . Pekanbaru: CIMSA.
Garedja Y. Y, dkk. (2013). Hubungan Berat Badan Lahir dengan Ruptur  Perenium Pada Primipara di RSUP
PROF. DR. R. D. Kandou Manado. Jurnal e-Biomedik (eBM), 1(1), 719-725. JNPK-KR. (2017). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal (Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi). Jakarta: JNPK-KR. Jusima,  T.  S.  K.  (2013).  Analisis  Faktor  –  Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Kejadian  Ruptur  Perineum. Jurnal Ilmiah Bidan , 1(1), 36-42. Margareth, S. (2015). Kehamilan Persalinan dan Nifas. Yogyakarta: Nuha Medika. Mochtar Rustam. (2015). Sinopsis Obstetri . Jakarta: EGC.
Mohamed L.  M, M. G. (2011). Comparative Study Between Two Perineal Management Techniques  Used to Reduce Perineal Trauma During 2nd Stage Of Labor. Journal of American Sciene , 7(11), 228-32.
Oxorn. (2010). Ilmu Kebidanan  Patologi dan Fisiologi Persalinan . Yogyakarta: Yayasan Essensia Medica. Rathfish C, Beji NK, Tekirdag AI, Aslan H. (2011). Risk Factors For Perineal Tears in Normal Vagina Births. Gebursth Frauenheilk , 71, 677-82. Saiffudin, Abdul Bari. (2012). Buku Panduan Praktis Pelayanan  Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Stella,  P.  A. L. (2015). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Robekan  Jalan Lahir. Jurnal Ilmiah  Bidan , 3(1), 54-60.
Sukrisno. (2010). Asuhan Kebidanan IV . Jakarta: Trans Info Media. Wiknjosastro Hanifa. (2009). Ilmu Kebidanan . Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Yanti. (2013). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan. Yogyakarta: Pustaka Rihama.