## Profil Cancer Delay
pada Kasus Kanker Payudara di RS Onkologi Surabaya
ARIO DJATMIKO 1 , JACOBUS OCTOVIANUS 1 , NOVINA FORTUNATA 2 , INTAN ANDARU 2 1 Dokter Spesialist Bedah Tim Medik Rumah Sakit Onkologi Surabaya 2 Dokter di Departemen Litbang Rumah Sakit Onkologi Surabaya
Diterima 16 Maret 2013; Direview 2 April 2013; Disetujui 17 April 2013

## ABSTRACT
Arrival of breast cancer patients coming for treatment in advanced stages can be caused by factors related to patient delay, referral delay and treatment delay. Objective: To assess factors correlated with cancer delay in breast cancer patients seeking treatment in Rumah Sakit Onkologi Surabaya. Methods: A descriptive analytic study of breast cancer patients who look for treatment in Rumah Sakit Onkologi Surabaya in January 2013. Patient delay was described as a late over 3 months, referral delay over 4 weeks and treatment delay over 4 weeks. Results: 152 breast cancer patients who look for treatment in Rumah Sakit Onkologi Surabaya in January 2013. This research confirmed 36.18% of patient delay, 25% of referral delay and 13.16% of treatment delay. Statistically significant correlation was found between the size of the tumor with patient delay (p< 0.01) and patients who first consulted to medical and non medical in terms of referral delay (p<0.01). On treatment delay, significant correlation was found between the patients who previously undergone other therapies before consulting to RS Onkologi Surabaya (p<0,01). There is no significant correlation between age and patient delay nor between education with and patient delay. Conclusion: Tumor size, non medical consultations and previously undergone other therapy before coming to RS Onkologi Surabaya are significant factors in breast cancer delay at RS Onkologi Surabaya.
Keywords : breast cancer, delay.

## ABSTRAK
Keterlambatan  penatalaksanaan  kanker  ( cancer  delay)  disebabkan  oleh  3  faktor  yang  berhubungan  dengan keterlambatan pasien ( patient delay), keterlambatan dalam sistem kesehatan (referral delay), dan keterlambatan pasien mendapat perawatan ( treatment delay). Penelitian ini bertujuan mengetahui faktor yang memengaruhi cancer delay pada pasien kanker payudara yang berobat di RS Onkologi Surabaya periode Januari 2013. Metode:  Studi deskriptif analitik pada pasien kanker payudara yang datang dan dilakukan terapi di RS Onkologi Surabaya pada periode Januari 2013. Patient delay bila jarak waktu untuk pertama konsultasi di atas 3 bulan, referral delay bila pasien datang lebih dari 4 minggu dari tempat konsultasi pertama, treatment delay bila dari waktu diagnosis ditegakkan sampai waktu tindakan dilakukan lebih dari 4 minggu. Hasil penelitian menunjukkan pasien dengan kanker payudara 152 pasien. Dari jumlah tersebut 36,18% di antaranya patient delay, 25% referral delay, dan 13,16% treatment delay. Dari analisis statistik didapatkan hubungan yang signifikan antara ukuran tumor dengan patient delay (p<0,01). Pasien yang melakukan konsultasi pertama pada medis dan nonmedis dengan referral delay. Pada treatment delay didapatkan hubungan yang signifikan antara pasien yang melakukan terapi lain sebelum datang ke RS Onkologi Surabaya. Tidak didapatkan hubungan signifikan antara usia dan pendidikan dengan patient delay. Kesimpulannya,  ukuran tumor, pengobatan nonmedis, dan terapi lain yang dilakukan sebelum datang ke RS Onkologi Surabaya adalah faktor yang signifikan berhubungan dengan keterlambatan kanker payudara.
Kata kunci: kanker payudara, keterlambatan
KORESPONDENSI: dr. Ario Djatmiko, Sp B Onk RS. Onkologi Surabaya Tlp: 62-31 5194855 Fax: 62-31 5194860 Email: mik_mmb@yahoo.com
Demographic, Profil Cancer Delay pada Kasus Kanker Payudara di RS Onkologi Surabaya 47--52
PENDAHULUAN K anker payudara merupakan penyebab kematian akibat  kanker  tertinggi  pada  wanita  di  dunia. Diperkirakan 458.000 kematian per tahun. 1 Walaupun angka  insiden  yang  cukup  tinggi  didapatkan  di negara-negara  maju,  didapatkan  peningkatan  yang cukup tajam di negara-negara berkembang. 2,3 Kanker payudara  di  negara  berkembang  cenderung terdiagnosis dalam stadium lanjut bila dibandingkan dengan kanker payudara di negara maju. 4 Diagnosis dalam  stadium  lanjut  menyebabkan  berkurangnya pilihan  terapi  dan  makin  kecil  kesempatan keberhasilan  terapi.  Hal  ini  menyebabkan  makin tingginya  angka  kematian  akibat  kanker  payudara. Terapi  yang  dilakukan  pada  stadium    lanjut  tidak banyak  mempengaruhi survival  penderita  kanker payudara. 5 Penanganan  kanker  payudara  pada stadium lanjut juga mempengaruhi bidang ekonomi secara signifikan. Hal ini dapat dilihat dari kenyataan bahwa  biaya  yang  dikeluarkan  untuk  penanganan kasus  dini  lebih  murah  bila  dibandingkan  biaya untuk  kasus  lanjut.  Identifikasi  faktor  yang menyebabkan keterlambatan terapi kanker payudara sangat penting sebagai dasar pembuatan kebijakan yang  strategis  untuk  memperpendek cancer  delay. 6 Datangnya penderita kanker payudara dalam stadium lanjut ini dapat disebabkan oleh 3 faktor:  Pertama, keterlambatan  yang  terjadi  akibat  faktor  pasien ( patient delay). Kedua, keterlambatan dalam sistem rujukan ( referral delay). Ketiga, keterlambatan pasien mendapat  perawatan  ( treatment  delay).
Rumah  Sakit  Onkologi  Surabaya  merupakan rumah sakit swasta yang menerapkan konsep organ oriented  hospital.  Penanganan  kanker  dilakukan secara  terintegrasi  dan  terfokus  pada  organ,  salah satunya  adalah  kanker  payudara.
Stapleton dkk., pada penelitiannya menyebutkan bahwa keterlambatan pasien ( patient delay) disebabkan antara  lain  oleh  rasa  takut  datang  ke  rumah  sakit, pengetahuan  yang  kurang  tentang    gejala  kanker payudara,  faktor  kultural,  serta  pengetahuan  dan kesadaran  yang  kurang  dalam  melakukan  prosedur deteksi  dini. 7 Kurangnya  akses  ke  rumah  sakit  dan kurangnya  pengetahuan  tenaga  kesehatan  tentang penanganan  kanker  yang  benar  merupakan  faktor yang diketahui berhubungan dengan keterlambatan sistem rujukan ( referral delay). 7,8 Patient delay adalah waktu antara keluhan pertama yang dirasakan oleh pasien sampai melakukan konsultasi medis pertama. Didapatkan  bukti  bahwa  keterlambatan  di  atas    3 bulan  secara  signifikan  menurunkan survival  pada penderita  kanker  payudara. 9,10,11
Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran cancer delay dan faktor-faktor yang mempengaruhinya, pada  pasien  kanker  payudara  yang  berobat  di  RS Onkologi  Surabaya  periode  Januari  2013.

## MATERI DAN METODE
Penelitian ini merupakan studi deskriptif analitik. Pengumpulan  data  dilakukan  pada  pasien  kanker payudara  yang  datang  dan  dilakukan  terapi  di  RS Onkologi Surabaya pada periode Januari 2013. Data dikumpulkan dari wawancara terhadap pasien sebagai kelengkapan dari data rekam medik. Keterlambatan pasien atau patient delay adalah waktu antara saat pertama  pasien  merasakan  keluhan  sampai  pasien datang  pertama  ke  dokter,  Puskemas,  rumah  sakit di luar RS Onkologi Surabaya, atau tempat pengobatan nonmedik untuk berkonsultasi. Digolongkan patient delay bila jarak waktu untuk pertama konsultasi diatas 3  bulan.  Keterlambatan  rujukan  atau referral  delay dihitung  saat  pasien  pertama  datang  pertama  kali untuk konsultasi di luar RS Onkologi Surabaya sampai tanggal  pertama  datang  di  rumah  sakit  Onkologi. Dikatakan keterlambatan rujukan atau referral delay bila pasien datang lebih dari 4 minggu dari tempat konsultasi pertama. Sedangkan keterlambatan pengobatan atau treatment  delay  adalah  waktu  yang  dihitung saat diagnosis ditegakkan sampai tanggal tindakan dilakukan. Di RS Onkologi Surabaya, diagnosis harus ditegakkan maksimal pada kedatangan kedua. Dikatakan treatment  delay  bila  pasien  mendapat  terapi  lebih dari  4  minggu  setelah  diagnosis  ditegakkan.
Lihat  diagram:

## Gambar 1: Alur penderita kanker
Keterangan: a-b:     pasien langsung datang ke RSOS a-m:    pasien tidak langsung ke RSOS, kejalur medis lain sebelum ke RSOS a-n1:   pasien tidak langsung ke RSOS, kejalur non medis sebelum ke RSOS m-b:    referral dari jalur medis n1-b:   referral dari jalur non medis b-c:     terapi langsung di RSOS b-n2:   terapi non medis sebelum ke RSOS
patient delay: a-b, a-m, a-n1 referral delay: m-b, n1-b treatment delay: b-c,b-n2-c
Data klinis lain yang dikumpulkan adalah umur, pekerjaan, status marital, tingkat pendidikan, keluhan awal, ukuran tumor, dan riwayat penyakit payudara. Analisis  statistik  dilakukan  dengan univariate  dan multivariate  logistic  regression.  Hubungan  antara faktor-faktor dan patient delay dinilai menggunakan menggunakan uji t. Jika datanya tidak berdistribusi normal menggunakan uji Mann-Whitney, chi square, atau fisher exact tests. Angka kemaknaan adalah 0,01. Analisis  data  menggunakan  SPSS.

## HASIL
Didapatkan  152  pasien  kanker  payudara  yang berobat di RS Onkologi Surabaya periode Januari 2013, dan dua di antaranya pasien laki-laki(1,32%). Rentang umur  terbanyak  adalah  40-49  tahun,  yaitu  50  pasien (32,89%). Pekerjaan terbanyak adalah ibu rumah tangga sebanyak 82 orang (53,95%); dan 139 pasien (91,45%) telah menikah. Jenjang pendidikan tertinggi terbanyak adalah sarjana, yaitu 70 pasien (46,05%). Teraba benjolan merupakan keluhan utama terbanyak, didapatkan pada 108 pasien (71,05%). Didapatkan 127 pasien (83,55%) tanpa  riwayat  penyakit  payudara  sebelumnya  (tabel 1). Patient  delay  lebih  dari  3  bulan  didapatkan  pada 55 pasien (36,18%). Dari wawancara didapatkan bahwa alasan  terbanyak  keterlambatan  pasien  karena  tidak tahu kalau benjolan tersebut ganas 36 pasien (65,45%) dan  takut  13  pasien  (23,64%)  (tabel  3).

## Tabel 1: Karakteristik sampel penelitian
Jumlah (n=152) (%) Usia (tahun) ≤ 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 ≥ 80 Total 16 50 38 38 9 1 152 10,53% 32,89%
25,00% 25,00% 5,92% 0,66% 100% Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Total 2 150 152 1,32% 98,68% 100% Pekerjaan Ibu rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Wiraswasta Pegawai Swasta BUMN Pegawai Negeri Pensiunan Lain-lain Total 82 2 16 26 3 11 11 1 152 53,95% 1,32% 10,53% 17,11% 1,97% 7,24% 7,24% 0,66% 100% Status Pernikahan Menikah Belum Menikah Total 139 13 152 91,45% 8,55% 100% Pendidikan Tidak sekolah < SD SLTP/SMP
SLTA/SMA
D3 > S1 Total 1 9 15 52 5 70 152 0,66% 5,92% 9,87% 34,21% 3,29% 46,05% 100% Keluhan Awal Benjolan payudara Nyeri Keluar cairan dari puting Benjolan ketiak Ulkus Pengerasan payudara Gatal Puting lecet Batuk Puting masuk Bengkak Tanpa keluhan Total 108 14 5 1 1 8 4 2 1 5 1 3 152 71,05% 9,21% 3,29% 0,66% 0,66% 5,26% 2,63% 1,32% 0,66% 3,29% 0,66% 1,97% 100% Riwayat Penyakit Payudara Ada Tidak ada Total 25 127 152 16,45% 83,55% 100% A lasan ke Rumah Sakit

## Dirujuk dokter/tenaga medis
Advis teman/keluarga Dianjurkan oleh perusahaan Inisiatif sendiri Total 9 28 0 115 152 5,92% 18,42% 0,00%
75,66% 100%
Tabel 2: Patient delay
< 3 bulan (n=97) Jumlah(%) > 3 bulan (n=55) Jumlah(%) Total Jumlah(%) Umur ≤ 39 40- 49 50- 59 60- 69 70- 79 ≥ 80 Total 11 (11,3%) 35 (36,1%) 23 (23,7%) 24 (24,8%) 4 (4,1%) 0 (0,00%) 97 (100%) 5 (9,1%) 15 (27,3%) 15 (27,3%) 14 (25,5%) 5 (9,1%) 1 (1,8%) 55 (100%) 16 (10,5%) 50 (32,9%) 38 (25,0%) 38 (25,0%) 9 (5,9%) 1 (0,7%) 152 (100%) Uji t p=0,84 Status T T1 T2 T3 T4 Total 18 (18,6%) 45 (46,4%) 16 (16,5%) 18 (18,5%) 97 (100%) 5 (9,0%) 14 (25,5%) 14 (25,5%) 22 (40,0%) 55 (100%) 23 (15,2%) 59 (38,8%) 30 (19,7%) 40 (26,3%) 152 (100%) Uji Mann- Whithney P<0,01
Pendidikan Tidak Sekolah ≤ SD SMP SMA D3 ≥ S1 Total 0 (0,0%) 5 (5,2%) 10 (10,3%) 36 (37,1%) 4 (4,1%) 42 (43,3%) 97 (100%) 1 (1,8%) 4 (7,3%) 5 (9,1%) 16 (29,1%) 1 (1,8%) 28 (50,9%) 55 (100%) 19 (0,7%) 9 (5,9%) 15 (9,9%) 52 (34,2%) 5 (3,3%) 70 (46,%) 152 (100%) Uji Mann Whitney p=0,675 Alur Berobat Langsung ke RSOS
Tidak langsung ke RSOS Total 29 (29,9%) 68 (70,1%) 97 (100%) 17 (30,9%) 38 (69,1%) 55 (100%) 46 (30,3%) 106 (69,7%) 152 (100%) Chi Square p=1,00
Dari analisis statistik didapatkan hubungan yang signifikan antara ukuran tumor dengan patient delay (p<0,01), yang berarti didapatkan ukuran tumor yang cukup  besar  pada  pasien  yang  terlambat  datang berobat (tabel 2). Pada faktor usia, tingkat pendidikan dan  alur  berobat  tidak  didapatkan  hubungan  yang signifikan  dengan patient  delay.
Tabel 3: Alasan patient delay Alasan Patient Delay Jumlah (%) Tidak tahu kalau ganas Takut Masalah biaya Masalah transportasi Bingung Takut mengganggu keluarga 36 13 2 0 2 2 65,45% 23,63% 3,64% 0,00% 3,64% 3,64% Total 55 100% Tabel 4: Referral delay Tidak langsung ke RSOS < 4 minggu ≥ 4 minggu Total Jumlah (%) Jumlah (%) Jumlah (%) Dokter Umum Dokter Spesialis Puskesmas Rumah Sakit Tenaga Medis lain Alternatif Total 11 (16,18%) 18 (26,47%) 0 (0,00%) 35 (51,47%) 0 (0,00%) 4 (5,88%) 68 (100,00%) 1 (2,63%) 6 (15,79%) 0 (0,00%) 4 (10,53%) 1 (2,63%) 26 (68,42%) 38 (100,00%) 12 (11,32%) 24 (22,64%) 0 (0,00%) 39 (36,79%) 1 (0,94%) 30 (28,30%) 106 (100,00%)
Pada pasien yang datang berkonsultasi ke tempat lain sebelum ke RS Onkologi Surabaya didapatkan referral  delay  sebanyak  38  pasien  (25%).  Dari  38 kasus delay dibagi dalam 2 kelompok:  jalur medis dan  jalur  non-medis.  Dengan  uji  Fischer’s  Exact, didapatkan adanya perbedaan yang sangat signifikan (p<0,01)  antara  pasien  yang  melakukan  konsultasi pertama melalui jalur medis dibandingkan melalui jalur  nonmedis  dalam  hal  keterlambatan  rujukan.
Dari  106  pasien  yang  tidak  langsung  datang  ke RS Onkologi, hanya 21 pasien (13,81%) yang membawa
surat rujukan. Semua yang membawa surat rujukan berasal  dari  jalur  medis.

## Tabel 5: Treatment delay
< 4 minggu ≥ 4 minggu Total Jumlah (%) Jumlah (%) Jumlah (%) Langsung terapi di RSOS Tidak langsung terapi di RSOS Total 129 (94,85% 3 (18,75%) 132 (86,84%) 7 (5,15%) 13 (81,25%) 20 (13,16%) 136 (89,47%) 16 (10,53%) 152
Pada treatment  delay,  didapatkan  20  pasien (13,16%)  yang  mengalami  keterlambatan  dalam pelaksanaan  terapi.  Didapatkan  perbedaan  sangat signifikan  antara  pasien  yang  langsung  menerima saran  terapi  dengan  pasien  yang  memilih  terapi lain  terlebih  dahulu  sebelum  melakukan  terapi  di RS Onkologi Surabaya (Uji Fischer’s Exact p<0,01). Pada  kelompok  yang  langsung  menerima  saran terapi di RS Onkologi Surabaya sebanyak 136 pasien, masih  terdapat treatment  delay  pada  7  pasien (5,15%).  Penyebab treatment  delay  pada  kelompok ini terletak pada faktor pasien. Keterlambatan terjadi karena  pasien  memerlukan  waktu    berpikir  untuk menerima  saran  terapi  medis  di  RS  Onkologi Surabaya.

## DISKUSI
Mengetahui  pola  kedatangan  penderita  kanker payudara  ke  rumah  sakit  untuk  berobat,  alasan kedatangan, dan sebab keterlambatan penting untuk menyusun strategi penanggulangan penyakit kanker payudara.  Pada  penelitian  ini  didapat  46  pasien (30,26%) datang langsung ke RS Onkologi Surabaya dan  106  pasien  (69,74%)  datang  ke  tempat  lain terlebih dahulu sebelum ke RS Onkologi Surabaya. Dari studi ini didapatkan keterlambatan pasien lebih dari  3  bulan  ( patient  delay)  pada  36,18%  pasien. Hasil  ini  sedikit  lebih  tinggi  bila  dibandingkan dengan beberapa studi sebelumnya yang menyebutkan range antara 19-32% angka keterlambatan pasien. 12,13 Angka  keterlambatan  pasien  pada  negara  maju diketahui sebesar 14%-19%. 14,15 Sedangkan di negara berkembang didapatkan hasil yang beragam: Thailand (26,6%),  Peru  (60%),  dan  Iran  (42,5%). 16,17,18 Dalam penelitian ini, tidak didapat hubungan antara pasien yang  datang  langsung  dan  tidak  datang  langsung ke  RS  Onkologi  Surabaya  dalam  hal patient  delay (tabel  3).
Pada penelitian ini, benjolan payudara merupakan keluhan  pertama  terbanyak.  Alasan  terbanyak
Demographic, Profil Cancer Delay pada Kasus Kanker Payudara di RS Onkologi Surabaya 47--52
penyebab patient  delay  adalah  pasien  merasa benjolan itu tidak berbahaya karena tidak sakit. Hal ini menggambarkan masih sedikitnya pengetahuan pasien tentang kanker payudara sehingga terlambat dalam  berkonsultasi.  Interpretasi  pasien  terhadap keluhan yang dialaminya menentukan upaya untuk segera mencari konsultasi medis. 19 Faktor lain yang mempengaruhi delay pada studi ini adalah ketakutan pasien  terhadap  rumah  sakit,  takut  didiagnosis kanker,  operasi,  dan  kemoterapi.  Ketakutan  akan diagnosis  kanker  ini  dijelaskan  oleh  Leventhal sebagai  “ fear  control”.  Proses  ini  digambarkan sebagai fokus pasien untuk mengalihkan ketakutannya terhadap  kemungkinan  diagnosis  kanker  dengan cara tidak memikirkan tentang gejala yang dialaminya. Pasien  lebih  memilih  mengontrol  ketakutannya daripada  memikirkan  bahaya  dari  kanker. 18 Dalam  studi  ini  didapatkan  hubungan  yang signifikan antara ukuran tumor dengan keterlambatan pasien. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Ramirez  (1999). 20,21 Montazeri  (2003)  di  Iran melaporkan  ada  hubungan  yang  signifikan  antara stadium  dan  ukuran  tumor  dengan  keterlambatan pasien. 22 Tidak didapatkan hubungan yang signifikan antara usia dengan keterlambatan pasien. Berbeda dengan beberapa  studi  yang  telah  dilakukan  sebelumnya, ada  kecenderungan  keterlambatan  pasien  pada kelompok usia di bawah 50 tahun. Hal ini disebabkan kecurigaan  kemungkinan  kanker  lebih  tinggi  pada usia  tua. 23 Perbedaan  hasil  ini  bisa  terjadi  karena jumlah  sampel  penelitian  ini  lebih  sedikit.  Tidak didapatkannya  hubungan  yang  signifikan  antara tingkat  pendidikan  dan  keterlambatan  pasien menunjukkan bahwa faktor psikologi lebih berperan menentukan  keputusan  pasien  untuk  konsultasi.
Pengelompokan referral  delay  pada  penelitian ini sulit dilakukan. Sebab, dari 152 di RS Onkologi Surabaya, hanya 21 pasien (13,81%) dari jalur medik yang membawa surat rujukan. Selebihnya, 85 (86,19%) pasien datang sendiri tanpa membawa surat rujukan. Ini  menunjukkan  bahwa  sistem  rujukan  belum berjalan dengan baik. Terdapat 106 penderita (69,74%) datang  tidak  langsung  ke  RS  Onkologi  Surabaya. Terdiri  dari  30  pasien  (28,30%)  konsultasi  pertama ke jalur non-medik dan 76 pasien (71,70%) konsultasi pertama  ke  jalur  medik.  Terdapat  perbedaan  yang signifikan  dalam referral  delay  antara  pasien  yang melakukan  konsultasi  pertama  ke  jalur  medis dibandingkan  ke  jalur  non-medis.
Pada  penelitian  ini,  dari  152  pasien  yang disarankan  terapi,  136  pasien  (89,47%)  langsung menerima  saran  terapi  dan  16  pasien  (10,  53%) pergi ke terapi alternatif terlebih dahulu. Didapatkan perbedaan yang signifikan antara kelompok pasien yang  langsung  menerima  saran  pengobatan dibandingkan  dengan  kelompok  yang  datang  ke terapi  alternatif  dahulu  sebelum  dilakukan  terapi di RS Onkologi Surabaya. Hal ini menunjukkan bahwa diperlukan  penanganan  yang  terintegrasi  dalam penanganan kanker payudara untuk memperpendek treatment  delay.

## KESIMPULAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan patient  delay sebesar  36,18%, referral  delay  sebesar  25%,  dan treatment delay sebesar 13,16%. Faktor yang signifikan berhubungan  dengan patient  delay  pada  kanker payudara    dalam  studi  ini  adalah  ukuran  tumor. Sedangkan  faktor  usia  dan  pendidikan  tidak mempunyai  pengaruh  yang  signifikan.  Kedatangan pasien langsung dan tidak langsung tidak mempunyai pengaruh  yang  signifikan  pada patient  delay. Pengobatan alternatif berpengaruh secara signifikan pada treatment  delay.
Sistem  rujukan  belum  berjalan  dengan  baik. Untuk  mengurangi  angka  keterlambatan  kanker payudara, diperlukan usaha perbaikan pada sistem rujukan. Angka referral delay yang kami catat di sini tidak  menggambarkan  alur  sistem  rujukan  yang benar. Dalam penelitian ini dicatat bahwa terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  pasien  dari  jalur medis dibandingkan jalur non-medis dalam referral delay.
Diperlukan  edukasi  kepada  masyarakat  untuk mewaspadai bahaya kanker payudara dan kesadaran melakukan  prosedur  deteksi  dini.  Diperlukan penjelasan  kepada  masyarakat  bagaimana  dan  di mana penanganan kanker payudara dapat dilakukan secara  ideal.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010;127(12):2893-917.
2.  Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.
ARIO DJATMIKO, JACOBUS OCTOVIANUS, NOVINA FORTUNATA, INTAN ANDARU. 47-52
3.  Porter P. “Westernizing” women’s risks? Breast cancer in lower-income countries. New Engl J Med 2008;358(3):213-6.
4.  Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et al. Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries. Cancer 2008;113(Suppl 8):2221-43.
5.  Facione NC. Delay versus help seeking for breast cancer symptoms: a  critical  review  of  the  literature  on  patient  and  provider  delay. Soc Sci Med 1993;36:1521-34.
6.  Yau  T,  Choi  C,  Esther  N,  et  al  (2010).  Delayed  presentation  of symptomatic breast cancers in Hong Kong: experience in a public cancer centre. Hong Kong Med J 2010;16, 373-7.
7.  Stapleton  J,  Mullan  P,  Hablas  A,  et  al.  Patient-mediated  factors predicting early and late-stage presentation of breast cancer in Egypt. Psychooncology 2011;20:532-7.
8.  Shah NM, Soliman AS, Benerjee M, et al. Knowledge gained after a brief  CME  module  on  breast  cancer  diagnosis. J  Cancer  Educ 2006;21(3):169-74.
9.  Afzelius  P,  Zedeler  K,  Sommer  H,  Mouridsen  HT,  Blichert-Toft  M. Patient’s  and  doctor’s  delay  in  primary  breast  cancer.  Prognostic implications. Acta Oncol 1994;33:345 – 351
10. Coates AS.  Breast cancer: delays, dilemmas, and delusions. Lancet 1999;353:1112-13
11. Richards  MA,  Westcombe  AM,  Love  SB,  Littlejohns  P,  Ramirez  AJ. Influence  of  delay  on  survival  in  patients  with  breast  cancer:  a systematic review. Lancet 1999;353: 1119 –26
12. Thongsuksai P, Chongsuvivatwong V and Sriplung H. Delay in breast cancer care: a study in Thai women Medical Care 2000;38:108-14.
13. Burgess C, Hunter MS, Ramirez AJ. A qualitative study of delay among women  reporting  symptoms  of  breast  cancer. Br  J  General  Practice 2001,51:967-971
14. Arndt  V,  Sturmer  T,  Stegmaier  C,  Ziegler  H,  Dhom  G,  Brenner  H. Patient delay and stage of diagnosis among breast cancer patients in Germany: a population based study. Br J Cancer 2002;86(7):1034-40.
15. Meechan G, Collins J, Petrie K. Delay in seeking medical care for self- detected  breast  symptoms  in  New  Zealand  women. N  Z  Med  J 2002;115(1166):U257.
16. Neal  RD,  Allgar  VL.  Sociodemographic  factors  and  delays  in  the diagnosis of six cancers: analysis of data from the “National Survey of NHS Patients”. Br J Cancer 2005;92(11):1971-75.
17. Contreras NR, Valdeiglesias N. Demora en el diagnóstico de cáncer de mama: factores de la paciente. Hospital EsSalud Cusco 1986-1999. Situa 2000(15). [Consultado 2009 marzo 20]. Available at: http://sisbib. unmsm.edu.pe/bVrevistas/situa/2000_n15/diagnostico.htm
18. Harirchi  I,  Ghaemmaghami  F,  Karbakhsh  M,  Moghimi  R,  Mazaherie H. Patient delay in women presenting with advanced breast cancer: an Iranian study. Public Health 2005;119(10):885-891.
19. Grunfeld  EA,  Hunter  MS,  Ramirez  AJ,  Richards  MA.  Perceptions  of breast cancer across the lifespan. J Psychosom Res 2003;54:141-46.
20. Ramirez  AJ,  Westcombe  AM,  Burgess  CC,  Sutton  S,  Littlejohns  P, Richards MA. Factors predicting delayed presentation of symptomatic breast cancer: a systematic review. Lancet 1999;353:1127-31.
21. Richards  MA,  Westcombe  AM,  Love  SB,  Littlejohns  P,  Ramirez  AJ. Influence  of  delay  on  survival  in  patients  with  breast  cancer:  a systematic review Lancet 1999;353:1119-26.
22. Montazeri A, Ebrahimi M, Mehrdad N, Ansari M, Sajadian A. Delayed presentation  in  breast  cancer:  a  study  in  Iranian  women. BMC Womens Health 2003;3(1):4
23. Sainsbury R, Johnston C and Haward B. Effect on survival of delays in  referral  of  patients  with  breast  cancer  symptoms:  a  retrospective analysis. Lancet 1999;353:1132-35.
Demographic, Profil Cancer Delay pada Kasus Kanker Payudara di RS Onkologi Surabaya 47--52