## Faktor yang Memengaruhi Keterlambatan Pra‐ Rumah Sakit pada Pasien ST‐Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI): Kajian Sistematis
Alfina Riyanti 1 , Yosi Irawati Wibowo 2 , Sylvi Irawati 2 *
1 Magister Farmasi Klinis, Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Surabaya‐Indonesia
2 Pusat Informasi Obat dan Layanan Kefarmasian (PIOLK), Departemen Farmasi Klinis dan Komunitas, Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Surabaya‐Indonesia
* corresponding author:  syl@staff.ubaya.ac.id
Abstract — ST‐elevation  myocardial  infarction  (STEMI)  is  a  lethal  condition.  Treatment  modality  and  success  mostly  depend  on time  since  onset  of  symptoms.  In  STEMI,  prehospital  delay  is  a  significant  factor,  decreasing  likelihood  of  revascularization  and increasing  mortality. A  greater  understanding  of  the  contributing  factors  may  help  to  reduce  delays.  This  review  aimed  to  map factors associated with prehospital delay in patients with STEMI. We identified patient and transport factors predicting prehospital delay. This review may help the national health management system to identify the factors associated with prehospital delay and it will help in planning interventions to reduce patient delays and to improve the outcome and reduces morbidity and mortality of patients with STEMI.
Keywords: acute myocardial infarction, prehospital delay, risk factors,  stemi
Abstrak —ST‐elevation  mycardial  infarction  (STEMI)  merupakah  salah  satu  penyakit  yang  mematikan.  Keberhasilan  pengobatan sebagian  besar  bergantung  pada  waktu  sejak  timbulnya  gejala.  Pada  kasus  STEMI,  keterlambatan  pra‐rumah  sakit  merupakan faktor  yang  signifikan  menurunkan  kemungkinan  revaskularisasi  dan  meningkatkan  mortalitas  pasien.  Pemahaman  yang  baik tentang  faktor‐faktor yang berkontribusi  terhadap keterlambatan pra‐rumah sakit  dapat menjadi suatu masukan  bagi intervensi untuk  mengurangi  waktu  keterlambatan.  Kajian  ini  bertujuan  untuk  memetakan  faktor  yang  terkait  dengan  keterlambatan  pra‐ rumah sakit pada pasien STEMI. Kami mengidentifikasi faktor pasien dan faktor transportasi yang memprediksi keterlambatan pra‐ rumah  sakit.  Hasil  kajian  ini  dapat  membantu  sistem  manajemen  kesehatan  nasional  untuk  mengidentifikasi  faktor‐faktor  yang terkait  dengan  keterlambatan  pra‐rumah  sakit  dan  ini  akan  membantu  dalam  merencanakan  intervensi  untuk  mengurangi keterlambatan pasien dan untuk meningkatkan prognosis serta mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien STEMI.
Kata kunci: infark miokard akut, keterlambatan pra‐rumah sakit, faktor risiko, stemi

## PENDAHULUAN
Penyakit  tidak  menular  sejak  beberapa  dasawarsa  silam  telah  menjadi  masalah tersendiri  bagi  tiap‐tiap  negara  di  seluruh  dunia.  Salah  satunya  adalah  penyakit  jantung koroner (PJK) yang menjadi penyebab kematian  nomor satu di dunia [1]. Hal ini jelas terjadi karena  jantung  memiliki  peran  yang  sangat  vital  untuk  mensuplai  oksigen  dan  nutrisi  ke seluruh tubuh [2]. Dari data World Health Organization (WHO) pada tahun 2019 tercatat angka kematian sebesar 17,86 juta jiwa di dunia dan 651.481 jiwa di Indonesia akibat PJK [1]. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018 menunjukkan bahwa prevalensi tertinggi untuk penyakit  kardiovaskular  berdasarkan  diagnosis  dokter  pada  penduduk  semua  umur  di Indonesia adalah 1.017.290 jiwa (1,5%) [3]. Tingginya prevalensi PJK yang menyerang lebih dari satu  juta  penduduk  Indonesia  ini  perlu  dijadikan  perhatian,  mengingat  dengan  terjadinya peningkatan  terus‐menerus  jumlah  penderita  PJK  akan  mengakibatkan  peningkatan  angka kesakitan, kecacatan dan beban sosial ekonomi bagi penderita, keluarga, masyarakat dan juga negara [4].
Berdasarkan  presentasi  klinis  yang  ditimbulkan, ST‐segment  elevation  myocardial infarction (STEMI) merupakan salah satu klasifikasi PJK [5]. STEMI merupakan kondisi dimana terjadi penyempitan atau penyumbatan arteri koroner yang menyalurkan aliran darah ke otot jantung.  Adanya  penyumbatan  ini  disebabkan  oleh  penumpukan  plak  pada  sub  endotelium arteri  koroner  akibat  terkumpulnya  kolesterol  yang  cukup  lama  dibarengi  dengan  tingginya tekanan  darah  yang  dapat  memacu  pecahnya  plak  tersebut  sehingga  menginisiasi  terjadinya

## Article Review
trombosis. Aliran darah melalui arteri koroner ke jantung menjadi tidak adekuat karena adanya sumbatan tersebut sehingga jantung tidak akan mendapatkan asupan oksigen dan nutrisi yang cukup [6].
Untuk  menghindari  kematian  akibat  STEMI,  masa golden  period sangat  penting  bagi pasien yang sedang mengalami kondisi akut [7]. Durasi waktu iskemik adalah penentu utama ukuran  infark  pada  pasien  STEMI,  dan  penanganan  yang  cepat  serta  manajemen  dini  STEMI akut  sangat  penting  dalam  mengurangi  morbiditas  dan  mortalitas  [8].  Dharma et  al. dalam penelitian kohort retrospektifnya untuk melihat mortalitas pada pasien STEMI yang terlambat diberikan terapi reperfusi menghasilkan data bahwa mortalitas di rumah sakit secara signifikan lebih  tinggi  pada  pasien  yang  tidak  menerima  terapi  reperfusi  dibandingkan  dengan  pasien yang menerima terapi reperfusi akut, baik dengan intervensi koroner perkutan ( percutaneous coronary intervention , PCI) atau terapi fibrinolitik [9].
Mengurangi  keterlambatan  pasien  tiba  di  rumah  sakit  ( prehospital  delay )  memiliki implikasi  besar  bagi  prognosis  pasien  STEMI.  Dalam  dua  dekade  terakhir,  penurunan  yang nyata  secara  bertahap  telah  terlihat  pada  kematian  akibat  penyakit  jantung  iskemik,  tetapi penurunan  ini  lebih  tinggi  pada  fase  di  rumah  sakit  ( inhospital  mortality )  daripada  fase  pra‐ rumah sakit [10,11]. Selain itu, pada studi yang dilakukan selama lima tahun di Amerika Serikat dengan  pasien  STEMI  telah  terbukti  bahwa  mengurangi  waktu door‐to‐balloon tidak mengurangi  angka  kematian  [12].  Terdapat  kajian  internasional  mengenai  faktor‐faktor  yang mempengaruhi keterlambatan  pada pasien  stroke  iskemik  [13]  dan infark  miokard  akut [14], dimana  faktornya  meliputi  umur,  jenis  kelamin,  status  perkawinan,  status  ekonomi,  waktu dimulai  dan  tipe  gejala  yang  dialami,  komorbiditas,  presepsi  pasien  terhadap  gejala,  gaya hidup,  mode  trasportasi  yang  digunakan,  dan  asuransi  kesehatan.  Terdapat  pula  penelitian‐ penelitian primer mengenai faktor yang berpengaruh terhadap keterlambatan pra‐rumah sakit pasien STEMI, namun belum ada kajian sistematis yang khusus mempublikasikan faktor‐faktor tersebut  meskipun  pasien  STEMI  memiliki  angka  mortalitas  yang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  pasien Non ‐ ST‐segment  elevation  myocardial  infarction (NSTEMI)  [15,16].    Karena pentingnya  tindakan  untuk  mempromosikan  pengurangan  waktu    keterlambatan  pra‐rumah sakit  pasien  STEMI  maka  kajian  ini  akan  membahas  faktor‐faktor  yang  dapat  menyebabkan keterlambatan pasien menuju rumah sakit saat terjadi serangan STEMI akut sehingga kajian ini diharapkan  dapat  membantu  sistem  manajemen  kesehatan  nasional  menentukan  intervensi untuk  mempercepat  pasien  STEMI  tiba  di  rumah  sakit  sehingga  dapat  menurunkan  angka keterlambatan serta mortalitas pada pasien STEMI.

## METODE
Metode  penelitian  ini  adalah  kajian  sistematis.  Pencarian  artikel  dilakukan  secara sistematis  pada database elektronik  (PubMed  dan google  schoolar )  dengan  memasukan serangkaian  kata kunci berikut ” risk factors” AND ”prehospital delay ” AND (STEMI  OR ” acute myocardial  infarction”) dengan  pembatasan  10  tahun  penelitian  dari  2012  hingga  2022. Seluruh  artikel  terpublikasi  yang  mengidentifikasi  faktor‐faktor  yang  dapat  menyebabkan keterlambatan  pra‐rumah  sakit  ( prehospital  delay )  pada  pasien  STEMI  dan  memenuhi  syarat penelitian  berpotensi  dilibatkan  dalam  kajian  review  ini.  Artikel  yang  dilibatkan  dalam penelitian  ini  harus  memenuhi  syarat  yang  ditentukan  berdasarkan  kriteria  inklusi:  1)  Artikel berbahasa  Inggris  atau  Indonesia  yang  bisa  diakses full‐text nya  2)  Subjek  penelitian  adalah pasien  dengan  STEMI  3) Outcome dari  penelitian  berupa  keterlambatan  pra‐rumah  sakit. Awalnya,  dilakukan  seleksi  pada  artikel  penelitian  yang  didapatkan  untuk  menghindari duplikasi artikel melalui skrining judul dan abstrak. Selanjutnya artikel yang memenuhi syarat diekstraksi  dengan  mengkaji  lengkap  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  yang  sudah  ditentukan sebelumnya.  Penilaian  kualitas  artikel  menggunakan The  Joanna  Briggs  Institute  (JBI)  Critical Appraisal dengan  8  pertanyaan  kriteria  untuk  penelitian cross‐sectional dan  11  pertanyaan kriteria untuk penelitian kohort mengenai desain penelitian, dengan pilihan jawaban ’Ya’ yang menunjukkan  kualitas  yang  baik;  ’Tidak’  menunjukkan  kualitas  yang  kurang  baik  atau  ’tidak
jelas’ ( Not applicable , N/A). Pertanyaan membahas bias seleksi, validitas dan kendala metode yang digunakan untuk pengukuran paparan dan hasil, perancu dan strategi penanganan faktor perancu,  lama  studi  dan  kesesuaian  analisis  statistik.    Artikel  tidak  diikutsertakan  dalam penelitian  jika  terdapat  terdapat  ≤  75%  kriteria  yang  terpenuhi.  Artikel  yang  sudah  dipilih selanjutnya  akan  ditelaah  dan  di  identifikasi.  Data  yang  diambil  sebagai  bahan  kajian diantaranya  yaitu  penulis, tahun, asal  negara,  rancangan  penelitian,  jumlah  sampel  dan  hasil penelitian. Setelah itu tahap selanjutnya adalah sintesis, yaitu melihat integrasi dari beberapa faktor  yang  berhubungan.  Peneliti  menyajikan  data  ke  dalam  tabel  sehingga  memudahkan dalam membaca dan memahami.

## HASIL Seleksi Studi
Proses  seleksi  studi  dideskripsikan  dalam  Gambar  1.  Pencarian  dilakukan  pada  dua database menghasilkan  9.640  artikel,  kemudian  dilakukan  filter dengan  publikasi pada  tahun 2012  hingga  2022  serta  akses free  full‐text didapatkan  1.117  artikel,  dilakukan  pembuangan duplikasi  artikel  menghasilkan  1.097  artikel.  Selanjutnya full  text diskirining  berdasarkan review  judul  dan  abstrak ,  terdapat  1.031  artikel  yang  memiliki  t opik,  populasi  atau outcome yang  tidak  relevan  dan  50  artikel  dengan  desain systematic  review/  meta‐ analysis dengan  topik  yang  tidak  relevan. Dengan  demikian,  terdapat  16  artikel  sesuai kriteria inklusi dan eksklusi yang diikutsertakan dalam review ini.
Gambar 1. Flowchart strategi pemilihan literatur.

## Kualitas Studi
Hasil  penilaian  berdasarkan The  Joanna  Briggs  Institute  (JBI)  Critical  Appraisal untuk penelitian cross‐sectional dan penelitian kohort menunjukkan seluruh artikel memiliki kualitas yang  baik,  yaitu overal  appraisal dari  seluruh  artikel  bernilai  100%.  Detail  penilaian  kualitas studi dapat dilihat pada Tabel 1 (lihat lampiran).

## Karakteristik Studi
Seluruh  artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  di  identifikasi  dan  disajikan  dalam bentuk tabel dapat dilihat pada Tabel 2 (lihat lampiran).

## BAHASAN
Keterlambatan Pra‐rumah Sakit Keterlambatan pra‐rumah sakit terdiri atas dua komponen, yaitu keterlambatan pasien dan keterlambatan layanan medis darurat/transportasi.

## Keterlambatan Pasien
Keterlambatan pasien merupakan keterlambatan yang terjadi antara dimulainya onset gejala  STEMI  hingga  pasien  memutuskan  untuk  mendapatkan  kontak  medis  pertama. Keterlambatan ini dapat berhubungan dengan banyak faktor yang akan mempengaruhi durasi waktu keterlambatan pra‐rumah sakit [17].
Faktor‐faktor yang menyebabkan keterlambatan pasien ini perlu diminimalisir, seluruh lapisan  masyarakat  terutama  orang  yang  memiliki  risiko  penyakit  kardiovaskular  perlu diberikan edukasi agar dapat mengenali tanda dan gejala dari STEMI serta mengenal langkah‐ langkah  praktis  yang  perlu  diambil  apabila  terjadi  STEMI  seperti  himbauan  untuk  segera menghubungi pertolongan medis darurat.

## Faktor status pendidikan
Penyebab  keterlambatan  pasien  untuk  mendapatkan  kontak  medis  pertama  erat kaitannya  dengan  pengambilan  keputusan  oleh  pasien  dan  keluarga.  Tingkat  pengetahuan, respons  dan  persepsi  pasien  terhadap  penyakit  yang  dialaminya  menjadi  faktor  yang berpengaruh  dalam  membuat  keputusan  untuk  mendapatkan  kontak  medis  pertama. Pengetahuan  sangat  penting  dalam  mempercepat  pasien  dan  keluarga  untuk  mengambil keputusan, jika memiliki pengetahuan yang memadai maka akan lebih cepat untuk melaporkan gejala yang dialami pada pemberi pertolongan medis darurat sehingga kontak medis pertama akan  segera  di  didapatkan  oleh  pasien.  Sebagian  besar  pasien  STEMI  (93,4%)  melaporkan bahwa mereka seharusnya segera menghubungi layanan medis darurat saat terjadi serangan, namun  hanya  sepertiga  (37%)  dari  mereka  yang  benar‐benar  menghubungi  layanan  medis darurat untuk mendapatkan kontak medis saat terjadi STEMI [18]. Dalam penelitian yang sama menunjukkan  bahwa  tingkat  pengetahuan  dan  jenis  kelamin  secara  signifikan  berpengaruh terhadap  keterlambatan  pasien,  median  keterlambatan pra‐rumah  sakit  antara  pasien berpengetahuan  tinggi vs pengetahuan  rendah  adalah  168  menit vs 276  menit  pada  laki‐laki dan 198 menit vs 262 menit pada wanita. Pasien yang memiliki pengetahuan tinggi terhadap tanda dan gejala STEMI memiliki >50% kesempatan untuk tiba di instalasi gawat darurat (IGD) lebih cepat (<2 jam) [18].
Banyak penelitian lainnya yang juga mendukung bahwa tingkat edukasi pasien STEMI secara  signifikan  akan  berpengaruh  terhadap  peningkatan  waktu  keterlambatan  pra‐rumah sakit  pasien,  pasien  yang  tidak  mengenyam  pendidikan  atau  mengenyam  pendidikan  belum sampai  sekolah  menengah  atas  memiliki  waktu  keterlambatan  pra‐rumah  sakit  yang  lebih panjang [19‐23].

## Faktor presepsi pasien terhadap gejala
Mispersepsi  tentang  gejala  penyakit  kardiovaskular  mempengaruhi  tingkat kewaspadaan terhadap serangan STEMI. Keluarga sering menyepelekan tanda dan gejala yang muncul saat serangan sehingga kebanyakan dari keluarga melakukan perilaku yang tidak tepat yang berakibat menjangnya durasi waktu keterlambatan penanganan pasien STEMI. Kegiatan dalam  memberikan  perawatan  mandiri  kepada  pasien  yang  mengalami  STEMI  akut  untuk mengurangi gejala di antaranya kerokan , memberikan balsam, minum obat warung dan obat pegal  linu,  mengubah  posisi  tubuh,  duduk  dan  berjalan.  Beberapa  tindakan  pertolongan  ini akan  memberikan  dampak  pada  penundaan  pertolongan  yang  tepat  yang  seharusnya diberikan [24,25]. Dalam beberapa penelitian pasien STEMI dengan gejala yang muncul secara perlahan‐lahan  dan  mengalami  gejala  atipikal  juga  berkontibusi  memperpanjang  waktu keterlambatan  pra‐rumah  sakit  dibandingkan  dengan  pasien  yang  merasakan  gejala  yang muncul  secara  mendadak,  hal  ini  dikarenakan  pasien  menganggap  bahwa  gejala  yang dirasakannya sebagai gejala nonjantung [18,19,25,26].
Presentasi klinis gejala angina atipikal yang sering dijumpai antara lain nyeri di daerah penjalaran  angina  tipikal  (lengan  kiri,  leher,  rahang,  area  interskapular,  bahu  atau epigastrium), rasa gangguan pencernaan, sesak napas yang tidak dapat diterangkan, atau rasa lemah  mendadak  yang  sulit  dijelaskan  [27].  Selain  itu,  pasien  dengan  tingkat  edukasi  yang rendah    mungkin  salah  menafsirkan  gejala  STEMI  sebagai  gejala  penuaan  sehingga memperpanjang durasi waktu keterlambatan pra‐rumah sakit mereka [28].

## Faktor usia
Usia adalah satu waktu yang mengukur waktu keberadaan suatu benda atau makhluk, baik yang hidup maupun yang mati. Sebagai contoh, umur manusia  dikatakan sepuluh tahun diukur sejak dia lahir hingga waktu umur itu dihitung. Kebanyakan pasien STEMI dengan usia ≥65 tahun  lebih  sering mengalami keterlambatan  pra‐rumah sakit yang  lebih panjang [20,21, 27,29,30‐32].
Keterlambatan  pasien  ≥2  jam  secara  signifikan  terjadi  pada  pasien  berusia  lebih  tua (≥65) dibandingkan dengan pasien usia muda, trend usia ini relatif tidak berubah selama dua dekade  penelitian  [33].  Hal  ini  dikarenakan  pada  pasien  yang  berusia  lebih  tua  dapat  salah menginterpretasikan gejala yang dialaminya akibat faktor dari penuaan yang dialami olehnya [21].

## Faktor jenis kelamin
Perbedaan  jenis  kelamin  pasien  STEMI  sangat  berpengaruh  terhadap  keterlambatan pra‐rumah sakit. Dalam beberapa studi terbukti jika pasien dengan jenis kelamin wanita secara signifikan memiliki waktu keterlambatan rumah sakit yang lebih panjang [19,28,30,34]. Hanya ada  satu  studi  yang  menghasilkan  perbedaan  yang  tidak  signifikan  terhadap  perbedaan  jenis kelamin dengan durasi keterlambatan pra‐rumah sakit, hal ini dikarenakan perbedaan proporsi antara  pasien  pria  dan  wanita  mungkin  tidak  signifikan  karena  ukuran  sampel  yang  kecil. Dengan kata lain, anggapan bahwa pasien wanita cenderung terlambat datang ke rumah sakit tampak rasional [23].
Dalam sebuah studi kohort di Australia sebanyak 21% pasien wanita memiliki usia yang lebih tua (≥65 tahun) serta memiliki lebih banyak penyakit penyerta dibandingkan dengan pria. Pasien  wanita  mungkin  salah  menafsirkan  gejala  mereka  sebagai  nonjantung  atau  tidak mengunjungi penyedia layanan kesehatan karena keterlibatan dalam peran pengasuhan atau pengurusan rumah tangganya [28]. Pasien wanita juga cenderung ragu untuk pergi ke rumah sakit  dan  mengalami  nyeri  di  perut/punggung/bahu  yang  dianggap  buka  gejala  dari  penyakit jantung.  Percaya  gejala  akan  hilang  atau  menafsirkannya  sebagai  tidak  ada  yang  serius merupakan faktor yang berhubungan dengan penundaan yang lebih lama [34].

## Faktor status ekonomi
Status  ekonomi  dapat  menjadi  faktor  keterlambatan.  Pasien  yang  memiliki  status perekonomian yang rendah dan kesulitan untuk menghasilkan uang tiba di rumah sakit lebih lama  dibandingkan  pasien  dengan  tingkat  perekonomian  yang  tinggi  [25].  Pengangguran dikaitkan  dengan  peningkatan  penundaan  pasien  STEMI  mencari  perawatan  medis.  Dari  99 pasien  STEMI  yang  tidak  memiliki  pekerjaan  sebesar  67,7%  pasien  dirawat  di  rumah  sakit setelah  12  jam  onset  gejala.  Di  sisi  lain,  82%  pasien  STEMI  yang  memiliki  pekerjaan mendapatkan perawatan di rumah sakit dalam waktu 12 jam setelah onset gejala [35].

## Faktor jenis serangan
Jenis  serangan  pertama  kali  atau  berulang  dapat  menjadi  salah  satu  faktor keterlambatan  pasien  STEMI  untuk  mendapatkan  perawatan  medis  saat  terjadi  serangan. Berdasarkan  beberapa  penelitian  terbaru  pasien  yang  sebelumnya  pernah  mengalami  nyeri dada dari serangan jantung secara signifikan datang lebih awal sejak onset gejala dibandingkan dengan pasien yang baru pertama kali mengalami serangan [19,21,23].

## Faktor riwayat klinis
Adanya  satu  atau  beberapat  riwayat  klinis  dapat  memicu  pemanjangan  waktu keterlambatan  pra‐rumah  sakit  pada  pasien  STEMI.  Penundaan    2‐6  jam  dalam  mencari perawatan  medis  setelah  timbulnya  gejala  dapat  terjadi  pada  pasien  yang  memiliki  riwayat diabetes, dislipidemia dan hipertensi. Hal ini karena pasien cenderung memiliki usia yang lebih tua  sehingga  sudah  muncul  beberapa  komorbid,  karena  adanya  komorbid  ini  pasien  gagal mengenali gejala penyakit STEMI dan membuatnya menunda untuk mencari perawatan medis saat  terjadi  serangan  dan  berakibat  pada  keterlambatan  pasien  untuk  dapat  menerima perawatan berbasis bukti [22,30,33]. Pasien‐pasien yang memiliki riwayat stroke, jantung dan pernah  menjalani  operasi coronary  artery  bypass  graft (CABG)  cenderung  memiliki  durasi waktu keterlambatan yang lebih singkat karena pada saat gejala penyakit STEMI muncul pasien dan keluarga sudah lebih waspada dan akan segera mencari pertolongan medis [19,21].
Faktor onset gejala
Waktu munculnya awal mula gejala nyeri dada yang timbul pada pasien STEMI dapat memengaruhi  waktu  keterlambatannya  untuk  mendapatkan  pengobatan  di  rumah  sakit. Pasien  yang  mengalami  rasa  nyeri  dada  yang  datang  pada  dini  hari  (pk.  00.00‐06.00) cenderung memiliki durasi waktu keterlambatan yang lebih panjang. Hal ini dikarenakan pada waktu  tersebut  kebanyakan  orang  sedang  tertidur  dan  mayoritas  pasien  tidak  ingin mengganggu orang lain jika mereka yakin penyakitnya tidak parah. Pasien‐pasien itu mungkin cenderung  pergi  ke  rumah  sakit  keesokan  harinya,  karena  menghindari  kunjungan  yang menyusahkan saat larut malam [19,21,30,31].

## Faktor layanan kesehatan pertama yang dituju
Keputusan  untuk  mencari  layanan  kesehatan  pertama  yang  dituju  saat  terjadi serangan  STEMI  berpengaruh  dalam  memperpanjang  waktu  keterlambatan  pasien  menuju rumah  sakit.  Hal  ini  berkaitan  dengan  pilihan  pasien  untuk  menghubungi  kontak  medis pertama.  Dalam  beberapa  penelitian  menyebutkan  bahwa  pasien  lebih  sering  menghubungi fasilitas  kesehatan  primer  seperti  puskesmas,  klinik  dan  praktik  dokter  umum  atau  perawat ataupun  hanya  berkonsultasi  melalui  telepon  dibandingkan  pergi  langsung  ke  rumah  sakit ketika mengalami STEMI akut [20,25,26,31,36].

## Faktor biaya kesehatan
Pembiayaan  dapat  menjadi  faktor  keterlambatan  pasien  STEMI  untuk  memperoleh kontak  medis  pertama  yang  tepat  dan  cepat.  Biaya  kesehatan  ini  akan  memengaruhi  pasien dalam pola pencarian pengobatan. Pasien dan keluarga akan mempertimbangkan terkait biaya
yang  akan dikeluarkan jika memutuskan untuk berobat. Hal  ini dapat  memperpanjang waktu pengambilan keputusan yang berimbas juga pada keterlambatan pasien sampai di rumah sakit. Dalam  beberapa  penelitian  terbaru,  mayoritas  pasien  yang  terlambat  dikarenakan  adanya keterbatasan  biaya  dan  tidak  memiliki  asuransi  dibandingkan  dengan  pasien  yang  sudah dijamin  asuransi  [27,30].  Hal  ini  dikarenakan  pasien  yang  biaya  kesehatannya  sudah  dijamin oleh  asuransi  tidak  lagi  mengkhawatirkan  biaya  yang  akan  mereka  keluarkan  untuk  mencari pengobatan ketika mereka merasa memiliki gejala suatu penyakit.
Pasien  STEMI  yang  tidak  memiliki  asuransi  kesehatan  berisiko  1,3  kali  lebih  mungkin menunda  mencari  pengobatan  ke  rumah  sakit  dibandingkan  dengan  pasien  dengan  asuransi kesehatan  [37].  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  keterlambatan  dapat  terjadi  akibat  penundaan keputusan  yang  disebabkan  oleh  faktor  biaya.  Oleh  karena  itu,  upaya  harus  dilakukan  untuk meningkatkan akses pemerataan asuransi kesehatan bagi pasien dengan status sosial ekonomi yang rendah yang merasa tidak mampu untuk memiliki asuransi kesehatan.

## Keterlambatan Transportasi
Keterlambatan transportasi  merupakan  keterlambatan yang  terjadi antara keputusan untuk  mencari  perawatan  medis  dan  kedatangan  ke  IGD  rumah  sakit.  Keterlambatan  ini dipengaruhi  terutama  oleh  moda  transportasi  dan  lalu  lintas  [17].  Berikut  ini  faktor‐faktor transportasi yang memengaruhi keterlambatan pra‐rumah sakit pada pasien STEMI.

## Faktor moda transportasi
Pemilihan  moda  transportasi  berkontribusi  terhadap  keterlambatan  pasien  tiba  di rumah sakit. Mayoritas pasien STEMI memilih untuk menggunakan kendaraan pribadi bahkan transportasi  umum  dibandingkan  memanggil  ambulans  [19,25,27,30,31].  Hal  inilah  yang membuat  bertambah  panjangnya  waktu  keterlambatan  pra‐rumah  sakit  karena  transportasi pribadi  maupun  umum  tidak  bisa  mendapatkan  prioritas  di  perjalanan  walaupun  sedang membawa pasien gawat darurat.
Pasien yang menggunakan transportasi umum cenderung 2,2 kali terlambat sampai ke rumah  sakit  dibandingkan  dengan  yang  datang  menggunakan  transportasi  pribadi  [38]. Penelitian  deskriptif cross  sectional yang  dilakukan  di  Cina  menunjukkan  hasil  bahwa penggunaan  ambulans  secara  signifikan  dapat  memperpendek  waktu  keterlambatan  pra‐ rumah  sakit  jika  dibandingkan  dengan  penggunaan  kendaraan  pribadi  yaitu  75  menit vs 270 menit ( p <0,001) [39]. Karena masih sebagian kecil pasien yang menggunakan ambulans untuk pergi  ke  rumah  sakit,  maka  masih  perlunya  kampanye  untuk  meningkatkan  kesadaran masyarakat  untuk  lebih  memilih  transportasi  medis  darurat  seperti  ambulans  agar  waktu keterlambatan  pra‐rumah  sakit  menjadi  lebih  pendek.  Di  Prancis,  setelah  5  tahun  dilakukan kampanye  untuk  meningkatkan  kesadaran  masyarakat,  tidak  ada  perubahan  dalam  durasi keterlambatan  pasien,  namun proporsi  pasien yang  menelepon  layanan medis darurat  untuk menggunakan ambulans secara signifikan meningkat dari 55% menjadi 62% ( p < 0,001) [29].

## Faktor area tempat tinggal dan lalu lintas
Jarak  area  tempat  tinggal  dengan  fasilitas  kesehatan  menjadi  salah  satu  faktor  yang dapat  membuat  pasien  STEMI  terlambat  mendapatkan  penanganan  medis.  Tempat  tinggal yang  jauh  dari  fasilitas  kesehatan  berdampak  pada  penundaan  keputusan  oleh  pasien  dan keluarga  untuk  mendapatkan  pertolongan  kegawatdaruratan  saat  terjadi  STEMI  akut. Mayoritas pasien yang memiliki jarak tempat tinggal >30 km dari rumah sakit memiliki waktu keterlambatan  pra‐rumah  sakit  6‐12  jam  bahkan  lebih  [35].  Di  beberapa  penelitian  tercatat pasien yang tinggal di daerah perdesaan secara signifikan datang ke rumah sakit >6 jam setelah onset gejala dibandingkan dengan pasien yang tinggal di daerah perkotaan [20,22,25,30,35]. Hal  ini  menunjukkan  area  tempat  tinggal  yang  jauh  terutama  pasien  yang  tinggal  di daerah pedesaan berpotensi memperpanjang waktu keterlambatan untuk mencari perawatan
medis darurat ke rumah sakit saat terjadi STEMI akut. Karena jarak tempuh yang panjang bagi ambulans untuk menjemput dan membawa pasien ke rumah sakit.
Faktor lalu lintas terutama dalam kepadatannya, dapat menjadi salah satu faktor yang membuat  pasien  STEMI  terlambat  mendapatkan  penanganan.  Keterlambatan  transportasi yang  disebabkan  oleh  lalu  lintas  dan  transportasi  pribadi  sebesar  89,9%  jika  dibandingkan dengan menunggu transport medis yang hanya 10,1% [17].

## Faktor tindakan di layanan kesehatan pertama
Tindakan yang dilakukan di layanan kesehatan pertama seperti puskesmas atau praktik dokter  mandiri  akan  mempengaruhi  waktu  keterlambatan  pasien  STEMI  tiba  di  IGD  rumah sakit. Pasien dengan kecurigaan STEMI perlu segera ditegakkan diagnosisnya (<10 menit sejak kontak medis pertama) agar tidak terjadi keterlambatan intervensi dan dapat segera dilakukan perbaikan kondisi klinis pasien. Penegakan diagnosis STEMI ini dapat dilakukan dengan melihat tanda  dan  gejala  yang  dialami  pasien  berupa  nyeri  dada,  perubahan  EKG  serta  perubahan serum  biomarker  [5,7].  Dalam  penelitian multicenter  prespective  analysis pada  619  pasien STEMI  di  India  yang  menunjukkan  gejala  klinis  nyeri  dada,  tindakan  EKG  yang  dilakukan sebelum  pasien  tiba  di  RS  secara  signifikan  mampu  mengurangi  waktu  keterlambatan  pra‐ rumah  sakit  pasien  dalam  menerima  terapi  reperfusi  dibandingkan  pasien  yang  tidak melakukan pemeriksaan EKG 19,3% vs 36,7% [36]. Kesalahan  dalam  penilaian  medis  ( medical  misjudgement )  pada  pasien  STEMI    dapat berakibat  pasien  dipulangkan  dari  klinik  atau  fasilitas  kesehatan  primer,  atau  pasien  tetap diminta  menunggu  untuk  mendeteksi  kasus  pasien.  Kesalahan  penilaian  medis  ini  dapat berkontribusi pada  keterlambatan pra‐rumah  sakit  ≥2 jam. Di  Swedia  terdapat  kasus  dimana tiga pasien  mengalami keterlambatan ≥  2 jam karena terjadi  kesalahan  penilaian  medis.  Dua diantaranya  dipulangkan  dari  klinik  namun  kembali  lagi  dalam  waktu  12‐24  jam  dan  satu pasien mengalami keterlambatan ≥2 jam sebelum dirujuk oleh primary care centre ke  rumah sakit  [40].  Pada  penelitian  yang  dilakukan  di  Pakistan  kesalahan  penilaian  medis  secara signifikan  berkontribusi  pada  keterlambatan  pra‐rumah  sakit  menyebabkan  >50%  pasien STEMI mengalami keterlambatan >6 jam [27].

## Faktor waktu menghubungi layanan medis darurat
Waktu saat menghubungi layanan medis darurat dapat mempengaruhi keterlambatan transportasi pasien STEMI. Terdapat perbedaan keterlambatan pra‐rumah sakit antara waktu panggilan  ke  layanan medis  darurat terkait  siang dan malam hari. Waktu transportasi  secara signifikan  menjadi  lebih  panjang  apabila  panggilan  ke  layanan  medis  darurat  terjadi  antara tengah  malam  hingga  pk  06:00  [19,21,29,31].  Hal  ini  dikarenakan  ketersediaan  sumber  daya manusia (misalnya, jumlah dokter dan paramedis yang bertugas), jumlah pusat panggilan aktif layanan medis darurat yang kurang aktif pada malam hari, dan jarak yang lebih jauh ke pusat PCI primer yang aktif karena hanya sebagian pusat tersier yang buka pada malam hari [32].

## SIMPULAN
Faktor‐faktor  yang  memengaruhi  keterlambatan  pasien  pra‐rumah  sakit  pada  pasien STEMI  bervariasi,  yakni  bergantung  pada  sisi  pasien  seperti  faktor  usia,  jenis  kelamin, pendidikan,  status  ekonomi,  persepsi  pasien  terhadap  gejala,  jenis  serangan,  riwayat  klinis, onset gejala, layanan kesehatan pertama yang dituju, dan biaya kesehatan. Selain itu, terdapat juga  beberapa  faktor  transportasi  yang  mempengaruhi  keterambatan  berupa  moda transportasi,  area  dan  jarak  tempat  tinggal,  tindakan  yang  dilakukan  di  layanan  kesehatan pertama  serta  waktu  saat  menghubungi  layanan  medis  darurat.  Faktor  keterlambatan  pra‐ rumah  sakit  yang  telah  teridentifikasi  dapat  menjadi  referensi  untuk  membantu  penyedia layanan  kesehatan  profesional  dalam  menetapkan  solusi  untuk  lebih  mempersingkat  durasi waktu antara onset gejala hingga pasien tiba di rumah sakit sehingga intervensi berbasis bukti dapat diberikan dan morbiditas serta mortalitas akibat STEMI dapat ditekan lebih lanjut.

## PUSTAKA ACUAN
1. World Health Organization. Global Health Estimates 2020 : Death by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000‐2019 2020.
2. Martini F, Hautekeete N, Van Dijk H, Touzet P, Biancardi E. Fundamentals of Anatomy & Physiology 11 edition. 2019. https://doi.org/10.1007/978‐3‐030‐28748‐1_4.
3. Kemenkes. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Kementeri Kesehat RI 2019;1:1.
4. Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indo‐nesia. 2016.
5. PERKI  PDSKI.  Pedoman  Tata  Laksana  Sindrom  Koroner  Akut.  Indones  Hear  Assoc  2018. https://doi.org/10.5694/j.1326‐5377.2007.tb01292.x.
6. Santos‐Gallego CG, Picatoste B, Badimón JJ. Pathophysiology of acute coronary syndrome. Curr Atheroscler Rep 2014;16. https://doi.org/10.1007/s11883‐014‐0401‐9.
7. Ibanez  B,  James  S,  Agewall  S,  Antunes  MJ,  Bucciarelli‐Ducci  C,  Bueno  H,  et  al.  2017  ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‐segment elevation. Eur Heart J 2018;39:119–77.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393.
8. Scholz  KH,  Maier  SKG,  Maier  LS,  Lengenfelder  B,  Jacobshagen  C,  Jung  J,  et  al.  Impact  of treatment  delay  on  mortality  in  ST‐segment  elevation  myocardial  infarction  (STEMI) patients presenting with and without haemodynamic instability: Results from the German prospective, multicentre FITT‐STEMI trial. Eur Heart J 2018;39:1065–74. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy004.
9. Dharma  S,  Juzar  DA,  Firdaus  I,  Soerianata  S,  Wardeh  AJ,  Jukema  JW.  Acute  myocardial infarction  system  of  care  in  the  third  world.  Netherlands  Hear  J  2012;20:254–9. https://doi.org/10.1007/s12471‐012‐0259‐9.
10. Goldberg  RJ,  Glatfelter  K,  Burbank‐Schmidt E,  Lessard  D,  Gore JM.  Trends  in community mortality  due  to  coronary  heart  disease.  Am  Heart  J  2006;151:501–7. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2005.04.024.
11. Sanchis‐Gomar  F,  Perez‐Quilis  C,  Leischik  R,  Lucia  A.  Epidemiology  of  coronary  heart disease and acute coronary syndrome. Ann Transl Med 2016;4:1–12. https://doi.org/10.21037/atm.2016.06.33.
12. Menees  DS,  Peterson  ED,  Wang  Y,  Curtis  JP,  Messenger  JC,  Rumsfeld  JS,  et  al.  Door‐to‐ Balloon  Time  and  Mortality  among  Patients  Undergoing  Primary  PCI.  N  Engl  J  Med 2013;369:901–9. https://doi.org/10.1056/nejmoa1208200.
13. Kharbach  A,  Obtel  M,  Baba  MA,  Lahlou  L,  Razin  R.  Pre‐Hospital  Delay  and  Associated Factors of Ischemic Stroke in Northern Mediterranean Countries: A Literature Review. Eur J Basic Med Sci 2021;9:5–16. https://doi.org/10.21601/ejbms/10817.
14. Khaled MFI, Banerjee SK, Adhikary DK, Chowdhury MT, Mahmood M, Rahman MM, et al. Factors Influencing Pre‐Hospital Delay In Patients with Acute Myocardial Infarction. Univ Hear J 2019;15:79–85. https://doi.org/10.3329/uhj.v15i2.42666.
15. Ren L, Ye  H, Wang P, Cui Y, Cao S, Lv S. Comparison of long‐term mortality of acute ST‐ segment  elevation  myocardial  infarction  and  non‐ST‐segment  elevation  acute  coronary syndrome  patients  after  percutaneous  coronary  intervention.  Int  J  Clin  Exp  Med 2014;7:5588–92.
16. Bouisset  F,  Ruidavets  JB,  Dallongeville  J,  Moitry  M,  Montaye  M,  Biasch  K,  et  al. Comparison of short‐and long‐term prognosis between ST‐Elevation and non‐ST‐Elevation myocardial infarction. J Clin Med 2021;10:1–10. https://doi.org/10.3390/jcm10020180.
17. Youssef GS, Kassem HH, Ameen OA, Al Taaban HS, Rizk HH. Pre‐hospital and hospital delay in patients with non‐ST elevation acute coronary syndromes in tertiary care. Egypt Hear J 2017;69:177–81. https://doi.org/10.1016/j.ehj.2017.01.002.
18. Albarqouni  L,  Smenes  K,  Meinertz  T,  Schunkert  H,  Fang  X,  Ronel  J,  et  al.  Patients’ knowledge about symptoms and adequate behaviour during acute myocardial infarction and its impact on delay time: Findings from the multicentre MEDEA Study. Patient Educ Couns 2016;99:1845–51. https://doi.org/10.1016/j.pec.2016.06.007.
19. Poorhosseini  H, Saadat M, Salarifar M,  Mortazavi SH, Geraiely B.  Pre‐Hospital  Delay  and Its  Contributing  Factors  in  Patients  with  ST‐Elevation  Myocardial  Infarction;  a  Cross sectional Study. Arch Acad Emerg Med 2019;7:e29. https://doi.org/10.22037/aaem.v7i1.349.
20. Shen  C,  Li  C,  Wang  J,  Yin  J,  Lou  P,  Wang  Z,  et  al.  In‐depth  look  into  urban  and  rural disparities  in  prehospital  delay  in  patients  with  acute  ST‐elevation  myocardial  infarction and  its  impact on prognosis:  a prospective observational  study.  BMJ  Open  2022;12:1–7. https://doi.org/10.1136/bmjopen‐2022‐063795.
21. Feng L, Li M, Xie W, Zhang A, Lei L, Li X, et al. Prehospital and in‐hospital delays to care and  associated  factors  in  patients  with  STEMI:  An  observational  study  in  101  non‐PCI hospitals  in  China.  BMJ  Open  2019;9:1–8.  https://doi.org/10.1136/bmjopen‐2019‐ 031918.
22. Albrahim  M,  Ahmed  AM,  Alwakeel  A,  Hijji  F,  Al‐Mallah  MH.  Predictors  of  delayed  pre‐ hospital  presentation  among  patients  with  ST‐segment  elevation  myocardial  infarction. Qatar Med J 2016;2016:1–5. https://doi.org/10.5339/qmj.2016.7.
23. Kim  HS,  Lee  KS,  Eun  SJ,  Choi  SW,  Kim  DH,  Park  TH,  et  al.  Gender  differences  in  factors related to prehospital delay in patients with ST‐segment elevation myocardial infarction. Yonsei Med J 2017;58:710–9. https://doi.org/10.3349/ymj.2017.58.4.710.
24. Eka  Harsanti,  Septiana;  Dwi  sulistyawati,  s;  Subekti  Wulandari  I.  Pengalaman  Keluarga Dalam Menghadapi Kejadian Serangan Akut Miokard Infark (AMI) pada Anggota Keluarga di RSUD Sragen 2015;51:1–10.
25. George  L,  Ramamoorthy  L,  Satheesh  S,  Saya  RP,  Subrahmanyam  DKS.  Prehospital  delay and  time  to  reperfusion  therapy  in  ST  elevation  myocardial  infarction.  J  Emergencies, Trauma Shock 2017;10:64–9. https://doi.org/10.4103/0974‐2700.201580.
26. Lim  SC,  Rahman  A,  Yaacob  NM.  Pre‐hospital  factors  influencing  time  of  arrival  at emergency  departments  for  patients  with  acute  ST‐elevation  myocardial  infarction. Malaysian J Med Sci 2019;26:87–98. https://doi.org/10.21315/mjms2019.26.1.8.
27. Mujtaba SF, Sohail H, Ram J, Waqas M, Hassan M, Sial JA, et al. Pre‐hospital Delay and Its Reasons  in  Patients  With  Acute  Myocardial  Infarction  Presenting  to  a  Primary
Percutaneous Coronary Intervention‐Capable Center. Cureus 2021.
https://doi.org/10.7759/cureus.12964.
28. Stehli  J,  Dinh  D,  Dagan  M,  Duffy  SJ,  Brennan  A,  Smith  K,  et  al.  Sex  differences  in prehospital delays in patients with st‐segment‐elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Heart Assoc 2021;10:1–12.
https://doi.org/10.1161/JAHA.120.019938.
29. Caltabellotta  T,  Magne  J,  Salerno  B,  Pradel  V,  Petitcolin  PB,  Auzemery  G,  et  al. Characteristics  associated  with  patient  delay  during  the  management  of  ST‐segment elevated  myocardial  infarction,  and  the  influence  of  awareness  campaigns.  Arch Cardiovasc Dis 2021;114:305–15. https://doi.org/10.1016/j.acvd.2020.09.004.
30. Hu DQ, Hao YC, Liu J, Yang N, Yang YQ, Sun ZQ, et al. Pre‐hospital delay in patients with acute myocardial infarction in China: findings from the Improving Care for Cardiovascular Disease  in  China‐Acute  Coronary  Syndrome  (CCC‐ACS)  project.  J  Geriatr  Cardiol 2022;19:276–83. https://doi.org/10.11909/j.issn.1671‐5411.2022.04.005.
31. Pereira H, Calé R, Pinto FJ, Pereira E, Caldeira D, Mello S, et al. Factors influencing patient delay  before  primary  percutaneous  coronary  intervention  in  ST‐segment  elevation myocardial infarction: The Stent for life initiative in Portugal. Rev Port Cardiol (English Ed 2018;37:409–21. https://doi.org/10.1016/j.repce.2017.07.009.
32. Jäger  B,  Haller  PM,  Piackova  E,  Kaff  A,  Christ  G,  Schreiber  W,  et  al.  Predictors  of transportation delay in patients with suspected ST‐elevation‐myocardial infarction in the
VIENNA‐STEMI network. Clin Res Cardiol 2020;109:393–9. https://doi.org/10.1007/s00392‐019‐01520‐z.
33. Nguyen  HL,  Gore  JM,  Saczynski  JS,  Yarzebski  J,  Reed  G,  Spencer  FA,  et  al.  Age  and  sex differences and 20‐year trends (1986 to 2005) in prehospital delay in patients hospitalized with  acute  myocardial  infarction.  Circ  Cardiovasc  Qual  Outcomes  2010;3:590–8. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.110.957878.
34. Lawesson  SS,  Isaksson  RM,  Ericsson  M,  Ängerud  K,  Thylén  I.  Gender  disparities  in  first medical  contact  and  delay  in  ST‐elevation  myocardial  infarction:  A  prospective multicentre Swedish survey study. BMJ Open 2018;8:1–10.
https://doi.org/10.1136/bmjopen‐2017‐020211.
35. Khaled  MFI,  Adhikary  DK,  Islam  MM,  Alam  MM,  Rahman  MW,  Chowdhury  MSIT,  et  al. Factors  Responsible  for  Prehospital  Delay  in  Patients  with  Acute  Coronary  Syndrome  in Bangladesh. Med 2022;58:1–11. https://doi.org/10.3390/medicina58091206.
36. Mohan  B,  Bansal  R,  Dogra  N,  Sharma  S,  Chopra  A,  Varma  S,  et  al.  Factors  influencing prehospital  delay  in  patients  presenting  with  ST‐elevation  myocardial  infarction  and  the impact of prehospital electrocardiogram. Indian Heart J 2018;70:S194–8. https://doi.org/10.1016/j.ihj.2018.10.395.
37. Smolderen  KG,  Spertus  JA,  Nallamothu  BK,  Krumholz  HM,  Tang  F,  Ross  JS,  et  al.  Health care insurance, financial concerns in accessing care, and delays to hospital presentation in acute myocardial infarction. Jama 2010;303:1392–400.
https://doi.org/10.1001/jama.2010.409.
38. Rosjidi  CH.  Kesalahan  Perawatan  Di  Rumah  Dan  Dampak  Keterlambatan  Di  Rujuk  Di Rumah Sakit Pada Pasien Penyakit Jantung Koroner. J Keperawatan 2020;11:1–9.
39. Wang  X,  Hsu  LL.  Treatment‐seeking  delays  in  patients  with  acute  myocardial  infarction and  use  of  the  emergency  medical  service.  J  Int  Med  Res  2013;41:231–8. https://doi.org/10.1177/0300060512474567.
40. Nilsson G, Mooe T, Söderström L, Samuelsson E. Pre‐hospital delay in patients with first time  myocardial  infarction:  An  observational  study  in  a  northern  Swedish  population. BMC Cardiovasc Disord 2016;16:1–10. https://doi.org/10.1186/s12872‐016‐0271‐x.

## Lampiran
Tabel 1
Penilaian Kualitas Jurnal
Cross‐ sectional P1  P2 P3  P4  P5  P6  P7 P8 P9 P10  P11 Overall appraisal Hasil Albarqouni et al ., (2016) Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Albrahim et al ., (2016) Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Kim et al ., (2017) Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima George et al ., (2017) Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Lawesson et al ., (2018) Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Pereira et al ., (2018) Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Poorhosseini et al ., (2019) Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Lim et al ., (2019) Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Mujtaba et al ., (2021) Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Caltabellotta et al ., (2021) Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Kohort P1  P2 P3  P4  P5  P6  P7  P8 ‐ ‐ ‐ Overall appraisal Hasil Mohan et al ., (2018) Y Y Y
Y Y Y Y Y 100% Diterima Feng et al ., (2019) Y Y Y
Y Y Y Y Y 100% Diterima J ä ger et al ., (2020) Y Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Stehli et al ., (2021) Y Y Y
Y Y Y Y Y 100% Diterima Shen et al ., (2022) Y Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima Hu et al ., (2022) Y Y Y Y Y Y Y Y 100% Diterima
Keterangan: P,Pertanyaan; Y, Ya; T, Tidak; N/A, tidak jelas

## Tabel 2 Karakteristik Jurnal
No. Peneliti (tahun) Asal Negara Desain Penelitian Jumlah Subyek Hasil Temuan Penelitian 1. Albarqouni et al ., (2016) Jerman cross‐ sectional 486 Pengetahuan  dan  jenis  kelamin  secara  signifikan berpengaruh  terhadap  keterlambatan  pasien  STEMI.
Pengetahuan  yang  tinggi  terhadap  gejala  infark  miokard mempersingkat  waktu  keterlambatan  pasien  untuk mendapatkan pengobatan ke rumah sakit. Pada pria waktu keterlambatan lebih singkat daripada wanita dan pada pria juga  memiliki  pengetahuan  yang  lebih  tinggi  terhadap gejala  infark  miokard  dibandingkan  dengan  wanita. Setengah  dari  pasien  (58%)  menunjukkan  pengetahuan infark  miokard  akut  yang  tinggi,  namun  hanya  sebagian kecil (14,2%) pasien  mengidentifikasi dengan  benar semua gejala infark miokard akut. Pasien lansia dan wanita kurang mengetahui  gejala  atipikal  ( p =  0,006)  dan  kemudian mengalami waktu tunda yang berlarut‐larut ( p <0,001).
2. Albrahim et al ., (2016) Arab Saudi cross‐ sectional 79 Hasil  penelitian  menunjukkan  30%  pasien  STEMI  datang terlambat >6 jam. Faktor keterlambatan pra‐rumah sakit ini dipengaruhi  oleh  kondisi  klinis  pasien  yang  memiliki penyakit  komorbid  diabetes  yang  lebih  tinggi  ( p =  0,001), hipertensi ( p = 0,023), dan dislipidemia ( p = 0,009). Setelah digunakan regresi logistik multivariat; ; dislipidemia adalah satu‐satunya  prediktor  independen  untuk  keterlambatan pra‐rumah sakit pada pasien STEMI. Pasien yang terlambat dikarenakan  faktor  pasien  yang  tidak  terpelajar  dan  jarak tempat tinggal yang jauh dari rumah sakit.
3. Kim et  al ., (2017) Korea cross‐ sectional 350 Hasil  penelitian  menunjukkan  pasien  STEMI  yang  berjenis kelamin  wanita  memiliki  proporsi  waktu  keputusan menghubungi  kontak  medis  darurat  ≥60  menit  setelah onset  gejala  dan  waktu  kedatangan  ke  rumah  sakit  ≥120 menit  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  pasien  pria (masing‐masing 33,9% vs . 23,1%, 60,9% vs . 52,1%). Namun, perbedaannya  tidak  signifikan  secara  statistik  (masing‐ masing  p=0,093  dan  0,214).  Faktor  riwayat  klinis  berupa penyakit  kardiovaskular  sebelumnya  dikaitkan  dengan peningkatan  waktu  pengambilan  keputusan untuk menghubungi  kontak  medis  darurat  pada  pria,  sedangkan pada  wanita,  status  pendidikan  yang  lebih  rendah menyebabkan keterlambatan waktu pengambilan keputusan  menghubungi  kontak  medis  darurat  yang  lebih besar. 4. George et al ., (2017) India cross‐ sectional 96 Hasil penelitian menunjukkan bahwa median keterlambatan  pra‐rumah  sakit  selama  290  menit  dan mayoritas pasien (56%) datang >6 jam setelah onset gejala.
Faktor  yang  signifikan  ( p <  0,05)  menyebabkan keterlambatan tersebut pada pasien STEMI adalah domisili pasien  yang  berada  di  pedesaan,  pasien  yang  kesulitan finansial, pengobatan di fasilitas kesehatan primer, tempat awal  terjadinya  onset  gejala  di  rumah,  kesalahan interpretasi gejala  serta pemilihan  moda  transportasi yang digunakan  pasien  untuk  ke  rumah  sakit.  Faktor keterlambatan  pengambilan  keputusan  pasien  yang signifikan  ( p <  0,05)    adalah  pasien  non‐alkoholisme,
perkembangan  gejala  secara  perlahan‐lahan  dan  kegiatan pengurangan  gejala  mandiri  di  rumah  seperti  makan,
minum, mengubah posisi tubuh, duduk dan berjalan.
5. Mohan et al ., (2018) India kohort prospektif 619 Hasil  penelitian  menunjukkan  sebesar  42%  pasien  datang dengan  keterlambatan  pra‐rumah  sakit  >6  jam.  Pada analisis  multivariat,  keterlambatan  pra‐rumah  sakit signifikan ( p < 0,05) terjadi pada pasien lanjut usia, kontak medis  pertama  yang  dipilih  sebagai  klinik  rawat  jalan,  dan pasien tanpa akses EKG pra‐rumah sakit.
6. Lawesson et al ., (2018) Swedia cross‐ sectional 449 Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  secara  signifikan wanita memiliki waktu keterlambatan pra‐rumah sakit yang lebih  panjang  dibandingkan  dengan  pria  ( p <0,05). Dibandingkan dengan pria wanita lebih sering
No. Peneliti (tahun) Asal Negara Desain Penelitian Jumlah Subyek Hasil Temuan Penelitian menghubungi  perawat  melalui  telepon  tanpa  harus mengunjungi  rumah  sakit  (28% vs 18%, p =  0,02).  Mereka mengalami keterlambatan yang lebih lama dari onset untuk mendapatkan  kontak  medis  pertama  (90 vs 66  menit, p = 0,04)  dan  hingga  EKG  (146 vs 103  menit, p =  0,03).  Pria pergi ke rumah sakit karena percaya bahwa mereka terkena infark miokard lebih parah daripada wanita (25% vs 15%, p =  0,04)  dan  lebih  sering  direkomendasikan  untuk menghubungi  kontak  medis  darurat  oleh  orang  sekitar (38% vs 22%, p < 0,01).
7. Pereira et al ., (2018) Portugal cross‐ sectional 994 Hasil  penelitian  mengidentifikasi  lima  prediktor  yang signifikan  berhubungan  dengan  keterlambatan  pra‐rumah sakit pasien STEMI: usia ≥75 tahun, onset gejala antara pk. 00:00  dan  08:00,  dan  mengunjungi  unit  perawatan  primer sebagai kontak medis pertama menyebabkan keterlambatan    pasien  yang  lebih  lama.  Sedangkan  pasien yang  menghubungi  nomor  kontak  medis  darurat    dan menggunakan  transportasi  oleh  layanan  medis  darurat  ke fasilitas PCI membuat keterlambatan pasien lebih singkat ( p < 0,05).
8. Feng et  al ., (2019) Cina kohort retrospekti f 7.312 Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  mayoritas  pasien (67,1%)  mengalami  keterlambatan  pra‐rumah  sakit  >2  jam dan  faktor  yang  signifikan  menyebabkan  keterlambatan tersebut  pada  pasien  STEMI  adalah  pasien  yang  berjenis kelamin wanita, berusia ≥65 tahun, tidak terpelajar, petani,
onset  pada  larut  malam  dan  dini  hari  (pk.  00.00‐05.59), memiliki  denyut  jantung  ≥100  denyut/menit  dan  pasien yang  memiliki  riwayat  infark  miokard,  hipertensi atautekanan darah sistolik (SBP) <90 mmHg.
9. Poorhosseini et al ., (2019) Iran cross‐ sectional 2.103 Hasil  penelitian  menunjukkan  median  waktu  onset  gejala ke  IGD  adalah  279  (120‐630)  menit.  Faktor  yang  secara signifikan  mempengaruhi  waktu  keterlambatan  pra‐rumah sakit yaitu jenis kelamin wanita, pasien tidak berpendidikan,  onset  nyeri  dada  antara  pk.  00.00‐06.00 atau pk. 07.00‐12.00, penggunaan transportasi pribadi atau pasien rujukan dari rumah sakit lain, mengalami nyeri dada atipikal,  riwayat  hipertensi,  dan  penyalahgunaan  opium membuat  durasi  waktu  keterlambatan  pra‐rumah  sakit yang  jauh  lebih  tinggi,  sementara  pasien  yang  memiliki riwayat  CABG  memiliki  durasi  waktu  keterlambatan  pra‐ rumah sakit yang lebih pendek.
10. Lim et  al ., (2019) Malaysia cross‐ sectional 222 Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata‐rata onset gejala ke kontak medis pertama adalah 130,5 menit, dengan 36% pasein datang terlambat ≥3jam. Faktor keterlambatan pra‐ rumah  sakit  ditemukan  signifikan  ( p <  0,05)  pada  wanita, pasien  dengan  kekambuhan  dari  presentasi  klinis  yang serupa,  pasien  yang  mengalami  gejala  atipikal,  dan  pasien yang  memilih  untuk  melakukan  kontak  medis  pertama untuk gejala mereka dengan dokter umum. Namun, pasien dengan hiperlipidemia, pasien yang berpersepsi merasakan gejala  jantung  dan  gejala  yang  mulai  di  tempat  umum cenderung mencari pengobatan lebih awal ( p < 0,05). 11. Jäger et  al ., (2020) Austria kohort retrospekti f 4751 Hasil  penelitian  menunjukkan  rata‐rata  durasi  pasien menghubungi  kontak  medis  darurat  hingga  sampai  ke  IGD adalah  49  (41–59)  menit.  Waktu  transportasi  terpendek tercatat  antara  pk.  08:00  dan  16:00  dan  pada  umumnya pada  hari  Minggu.  Waktu  tersebut  diperpanjang  secara signifikan  antara  tengah  malam  dan  pk.  04:00,  dimana perbedaan  terpanjang  tidak  melebihi  4  menit  di  median. Lokasi panggilan pasien memiliki dampak besar pada waktu transportasi,  jarak  yang  lebih pendek di  distrik tengah dan barat  dibandingkan  dengan  distrik  selatan  dan  timur  kota Vienna  ( p <0,001).  Setelah  penyesuaian  multivariabel, lokasi  panggilan  pasien  merupakan  prediktor  independen penundaan  panggilan  ke  lokasi  (p  <0,001).  Selain  itu,  usia dan  jam  aktivasi  layanan  medis  darurat  adalah  prediktor terkuat dari keterlambatan transportasi pasien ( p <0,05).
No. Peneliti (tahun) Asal Negara Desain Penelitian Jumlah Subyek Hasil Temuan Penelitian 12. Mujtaba et al ., (2021) Pakistan cross‐ sectional 240 Ditemukan  bahwa  20,4%  pasien  menunda  kedatangan  di rumah sakit selama >6 jam. Tingkat keterlambatan tertinggi terdapat  pada  pasien  berusia  antara  41‐65  tahun.  Selain itu,  keterlambatan  lebih  sering  terjadi  pada  wanita dibandingkan dengan  pria  ( p = 0,008).  Di antara  penyebab keterlambatan  kedatangan  di  rumah  sakit  adalah  salah mengenali gejala, salah diagnosis, dan masalah transportasi dan  keuangan.  Kesalahan  diagnosis  secara  signifikan memengaruhi tingkat keterlambatan, lebih dari 50% pasien yang  salah  diagnosis  tiba  di  rumah  sakit  >  6  jam  setelah onset gejala ( p < 0,05).
13. Stehli et  al ., (2021) Australia kohort retrospekti f 6.330 Hasil penelitian menunjukkan sebanyak 6.330 (21% wanita) pasien  dengan  STEMI  ke  rumah  sakit  menggunakan ambulans.  Dibandingkan  dengan  pria,  secara  signifikan wanita  memiliki  rerata  waktu  keterlambatan  onset  gejala ke pemanggilan layanan medis darurat lebih lama (47 vs 44
menit; p <0,001),  waktu  panggilan  layanan  medis  darurat hingga  tiba  di  IGD  (58,1 vs 55,7  menit; p <0,001). Dibandingkan  dengan  pria,  secara  signifikan  wanita memiliki mortalitas 30 hari yang lebih tinggi (OR, 1,38; 95%
CI,  1,06–1,79; p =0,02)  dan  perdarahan  hebat  (OR,  1,54;
95% CI, 1,08–2,20; p =  0,02).
14. Caltabellotta et al ., (2021) Perancis cross‐ sectional 481 Hasil penelitian menunjukkan rata‐rata keterlambatan pra‐ rumah sakit pasien adalah 87 menit. Faktor yang signikan ( p
<0,05)  mempengaruhi  keterlambatan  pasian  yakni  berusia lebih  tua  (≥65  tahun),  mengalami  onset  gejala  antara  pk. 00:00‐05:59  dan  lebih  sering  mencari  bantuan  dari  dokter umum  atau  datang  langsung  ke  ruang  gawat  darurat. Setelah  5  tahun  dilakukan  kampanye  untuk  meningkatkan kesadaran  masyarakat,  tidak  ada  perubahan  dalam  durasi keterlambatan  pasien,  namun  proporsi  pasien  yang menelepon  layanan  medis  darurat  meningkat  dari  55% menjadi 62% ( p < 0,001).
15. Shen et  al ., (2022) Cina kohort prospektif 394 Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  mayoritas  pasien STEMI  (68,3%)  tinggal  di  daerah  pedesaan.  Pasien  STEMI yang  tinggal  di  daerah  pedesaan  secara  signifikan mengalami  keterlambataan  pra‐rumah  sakit  lebih  lama
(190 vs 75  menit)  dibandingkan  pasien  yang  tinggal perkotaan  ( p <  0,001).  Tinnginya  durasi  keterlambatan  ini karena  faktor  usia,  pendidikan  pasien  yang  belum  sampai sekolah menengah atas, jarak tempuh ke fasilitas pusat PCI yang lebih panjang serta kontak medis pertama yang dipilih pasien  yang  tinggal  didaerah  pedesaan  yakni  fasilitas kesehatan primer ( p < 0,001).  Hal ini juga berdampak pada prognosis  pasien  selama  1  tahun  kedepan,  dimana  pasien yang  tinggal  di  daerah  pedesaan  yang  datang  terlambat secara  signifikan  mengalami  mortalitas  yang  lebih  tinggi (17.8% vs 8.8%, p = 0.019).
16. Hu et  al ., (2022) Cina kohort retrospekti f 24.334 Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  mayoritas  pasien
STEMI  (69,1%)    tiba  di  rumah  sakit  ≥  2  jam  setelah  onset gejala dengan rerata waktu kedatangan 3 jam. Faktor yang signifikan  ( p <  0,05)  mempengaruhi  waktu  keterlambatan pra‐rumah sakit yang berkepanjangan adalah usia tua ≥ 65 tahun,  wanita,  hipertensi,  asuransi  kesehatan  pedesaan dibanding  perkotaan,  onset  gejala  dini  hari,  dan  tidak digunakannya  ambulans.  Keterlambatan  pra‐rumah  sakit  ≥ 2 jam dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian (OR = 1,36, p =  0,006)  dan  kejadian  kardiovaskular  utama  yang merugikan  (kematian  jantung,  infark  ulangan,  dan  stroke) (OR = 1,22, p = 0,033) pada pasien dengan STEMI. Keterangan:  CABG, coronary  artery  bypass  graft ;  EKG,  elektrokardiografi;  SBP, systolic  blood pressure ; STEMI, ST‐elevation mycardial infarction.