## PERUBAHAN VOLUME TUMOR POST-RADIASI EKSTERNA PADA PASIEN KANKER NASOFARING
Aidilawarti K. S. 1) , Guntur Winarno 2) , Asumsie Tarigan 2) , Moh. Haris 3)
1) Radiografer RS Eka Hospital Pekabaru Riau
2) Dosen Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi, Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta II Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
3) Radioterapis Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Pusat Kanker Nasional Dharmais, Slipi, Jakarta Barat 11420
Email : aidilawartiks@yahoo.com

## ABSTRACT
Introduction : The radiotherapists provides fractional treatment effectively and efficiently. The expected radiation response can be achieved for tumor volume change so that the principle in radiotherapy is to kill as  many  cancer  cells  as  possible.  However,  due  to  the  prognostic  factors  that  may  affect  the  radiation response  such  as  Epstein-Barr  Virus,  TNM  stage  system,  primary  tumor,  patient  age,  sex,  type  of treatment, and histopathology.
Objective: This study is  intended to analyze  changes  in the  volume  of  external post-radiation tumors in nasopharyngeal cancer patients.
Methods: This study is a descriptive quantitative study to determine changes in tumor volume from pro- radiation  to  post-radiation  in  patients  with  nasopharyngeal  cancer.  The  sample  used  was  the  secondary data  which  belongs  to  Radiotherapy  Installation  at  Dharmais  Cancer  Hospital  Jakarta  in  patients  with nasopharyngeal  cancer  in  2017.  The  study  sample  was  taken  on  subjects  who  meet  the  criteria  of inclusion and exclusion.
Results: From  the  51  study  samples,  the  results  are  obtained  based  on  stages,  post-radiation  tumor volume changes from stage II, III, and IV by 206.56643cc, 135.81397cc, and 168.83302cc. By sex, post- radiation tumor volume  changes  of  male and female sexes  were 174,18946cc and 176,02196cc. By age, post-radiation  tumor  volume  changes  in  the  age  group  20-39  years,  40-49  years  and>  50  years  of 183.42215cc, 175.36875cc, and 166.95548cc.
Conclusion: It  can  be  concluded  that  the  largest  tumor  volume  change  which  leads  to  radiation effectiveness and better prognosis based on stage is at stage II, based on sex is on female gender, and by age was in the age group of 20-39 years.
Keywords: Tumor volume change, Post-radiation, Nasopharyngeal cancer

## Pendahuluan
Kanker  nasofaring  bersifat  radiosensitif  (Kentjono WA  et  al,  2003)  sehingga  radioterapi  selalu menjadi pilihan pengobatan utama untuk mematikan  semua  sel  kanker  di  nasofaring (Nurmasari S et. al, 2007 dan Lo KW et al 2004). Di  Indonesia,  kanker  nasofaring  termasuk  kanker tertinggi  di regio  kepala  dan  leher  (Muin  A,  et a1, 2009  dan Brillian  Putri  E,  et  al,  2011 )  dengan laki-laki  2–3  kali  lebih  sering  terkena  dari  pada perempuan  ( Rahman  S, et  al,  2015).  Kanker nasofaring  sebagian  besar  ditemukan  pada  pasien yang  berusia  di  atas  20  tahun,  yaitu  antara  50–70 tahun  dan paling banyak pada usia produktif  yaitu
antara  30–59  tahun  dengan  puncak  antara  40–49 tahun,  dan  tidak  ada  peningkatan  setelah  usia  60 tahun ( Brillian Putri E, et al, 2011 ). Untuk stadium awal, tumor hanya menimbulkan  gejala  yang  tidak  khas  dan  tidak spesifik  ((Muin  A,  et  a1,  2009  dan Christanti  J, 2011 )  karena  terletak  di  daerah  yang  sulit  dilihat dari  luar  dan  sering  tidak  dikenali  karena  keluhan yang sangat umum ( Brillian Putri E, et al, 2011 ) namun  dalam  stadium  ini  peran  radioterapi  sangat baik  (Kentjono  WA  et  al,  2003).  Akan  tetapi, apabila  diagnosis  terlambat  (Ayu  D,  et  al,  2015) dan  muncul  benjolan  pada  kelenjar  leher  ( Kurniawati  D ,  et  al,  2013  dan Faiza  S,  et  al,

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
2013 )  diperlukan  kombinasi  dengan  kemoterapi untuk  stadium  lanjut  ( Lo  KW et  al  2004, Wang W ,  et  al,  2016  dan Yarbro CH ,  et  al,  2011)  baik dengan kemoterapi neoadjuvan maupun concurrent ( Lo  KW et  al  2004  dan  Liu  L,  et  al, 2015).
Kanker nasofaring juga menunjukkan hubungan  kuat  dengan  virus Epstein–Barr ( Lo KW et  al  2004  dan  Liu  L,  et  al,  2015)  sebagai salah  satu  faktor  prognostik  yang  memainkan peran  penting  dalam  mengubah  sel  epitel nasofaring menjadi kanker invasif. Faktor prognostik  lain yang sangat  mempengaruhi respon terhadap  radiasi  adalah  sistem  stadium  TNM, tumor  primer,  usia  penderita,  jenis  kelamin,  jenis pengobatan, dan histopatologi ( Lo KW et al 2004 dan Liu L, et al, 2015). Pemberian dosis yang optimal hingga mencapai  dosis  total  ditetapkan  dengan  sistem fraksinasi. Tugas radioterapis memberikan treatment secara  fraksinasi  dengan  efektif  dan efisien  diharapkan  respon  radiasi  dapat  dicapai untuk  perubahan  volume  tumor  sehingga  prinsip dalam  radioterapi  untuk  mematikan  sebanyak mungkin  sel  kanker  terpenuhi  ( Rosita  I,  et  al, 2017 ). Namun dikarenakan adanya faktor prognostik  yang  dapat  mempengaruhi  respon radiasi,  peneliti  ingin  menganalisis  perubahan volume  tumor  post–radiasi  eksterna  pada  pasien kanker  nasofaring  di  Instalasi  Radioterapi  Rumah Sakit Kanker Dharmais.

## Metode
Penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif deskriptif  untuk  mengetahui  perubahan  volume tumor  dari  pro–radiasi  sampai  post–radiasi eksterna pada pasien kanker nasofaring.
Pengolahan  dan  analisis  data  dari  penelitian ini  adalah  membuat  deskripsi  pasien  berdasarkan faktor prognostik yaitu stadium, jenis kelamin, dan usia  dengan  perubahan  volume  tumor.  Setelah mendeskripsikan perubahan volume tumor berdasarkan  faktor  prognostik,  lalu  menentukan klasifikasi  kemungkinan  respon  tumor  terhadap radiasi

## Hasil dan Pembahasan
Karakteristik  sampel  penelitian  dilihat  dari faktor  prognostik  pada  pasien  kanker  nasofaring meliputi  stadium,  jenis  kelamin,  dan  usia. Distribusi  sampel  berdasarkan  faktor  prognostik dapat dilihat pada Tabel 1 berikut.
Tabel 1. Distribusi Sampel Penelitian Karakteristik Jumlah % Stadium 1. Stadium II 2. Stadium III 3. Stadium IV
Jenis Kelamin
1. Laki – laki 2. Perempuan Usia 1. Usia 20–29 tahun
2. Usia 30–39 tahun
3. Usia 40–49 tahun
4. Usia 50–59 tahun 5. Usia 60–69 tahun 15 10 26 (n = 51) 32 19 (n = 51) 7 10 17 10 7
(n = 51 dan 𝑿 ̅ = 45) 29,41 19,61 50,98 62,75 37,25 13,72 19,61 33,34 19,61 13,72
Pada Tabel 1 berdasarkan stadium didapatkan 15 pasien (29,41%) stadium II, 10 pasien (19,61%) stadium  III,  dan  26  pasien  (50,98%)  stadium  IV. Stadium  IV  menjadi  stadium  terbanyak  yang dijumpai disebabkan karena letak anatomi nasofaring  yang tersembunyi sehingga pasien baru merasakan  atau  mengeluhkan  gejala  pada  saat tumor  sudah  meluas  atau  ada  keluhan  benjolan  di leher yang mencolok.
Berdasarkan  jenis  kelamin  didapatkan  32 pasien (62,75%) berjenis  kelamin  laki–laki  dan 19 pasien  (37,25%)  berjenis  kelamin  perempuan. Perbandingan  antara  laki–laki  dan  perempuan adalah 1,68:1. Hal ini dapat disebabkan oleh faktor risiko terjadinya kanker  nasofaring seperti pajanan asap rokok, zat kimia, dan karsinogen lainnya yang berkaitan dengan pekerjaan.
Berdasarkan usia, rerata usia sampel penelitian adalah  45  tahun.  Tujuh  pasien  (13,72%)  berusia 20–29  tahun,  10  pasien  (19,61%)  berusia  30–39 tahun, 17 pasien (33,34%) berusia 40–49 tahun, 10 pasien (19,61%) berusia 50–59 tahun, dan 7 pasien (13,72%) berusia 60–69 tahun. Terbanyak ditemukan  pada  pasien  dengan  puncak  usia  antara 40 – 49  tahun.  Peristiwa  ini  dapat  terjadi    karena gaya  hidup  tidak  sehat  yang  dimulai  sejak  usia remaja. Merokok, konsumsi alkohol  dan  konsumsi makanan atau minuman yang mengandung banyak bahan  pengawet  menyebabkan  paparan  bahan- bahan karsinogenik yang dikemudian hari menyebabkan kanker nasofaring.

## Stadium
Tabel 2. Perubahan Volume Tumor Berdasarkan Stadium
Stadium n Volume Volume Perubahan

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
Pre – Radiasi Post – Radiasi Volume Stadium II 15 1741,75 46,13 206,56643 Stadium III 10 918,24 95,21 135,81397 Stadium IV 26 3179,38 623,97 168,83302
Pada  Tabel  2  dapat  dilihat  bahwa  stadium  II dengan  jumlah sampel 15 pasien  memiliki  volume pre – radiasi  total  1741,75cc    dan  volume  post – radiasi  total  46,13cc  sehingga  didapat  perubahan volume pada stadium II sebesar 206,56643cc. Pada  stadium  III  dengan  jumlah  sampel  10 pasien  memiliki  volume pre – radiasi total 918,24cc dan  volume  post – radiasi  total  95,21cc  sehingga didapat perubahan volume pada stadium III sebesar 135,81397cc.
Pada  stadium  IV  dengan  jumlah  sampel  26 pasien memiliki volume pre – radiasi total 3179,38cc  dan  volume  post – radiasi  total  623,97cc sehingga  didapat  perubahan  volume  pada  stadium IV sebesar 168,83302cc.
Perubahan  volume  tumor  stadium  II  menjadi yang  paling  besar  mungkin  terjadi  karena tumor size (T) yang kecil. Sedangkan sebaran TNM pada stadium  IV  terbagi  pada  stadium  IVA  dan  IVB. Pada  stadium  IVA  yang  terbanyak  adalah  T4N1 dan  stadium  IVB  yang  terbanyak  adalah  T2N3. Untuk  penyinaran  radiasi  kanker  nasofaring  pada stadium  IV,  beberapa  pasien  selain  mendapatkan kemoradiasi concurrent sebelumnya juga mendapatkan kemoterapi neoadjuvan .
Berdasarkan  hal  tersebut,  meskipun  tidak sepenuhnya  sesuai  dengan  panduan  pelayanan medik yang berlaku, namun pemberian kemoterapi neoadjuvan  pada  kelompok  N0/1  masih  dapat dimanfaatkan pada ukuran T yang ekstensif dengan tujuan  memperkecil  tumor  primer.  Maka  kejadian tentang perubahan  volume tumor pada stadium  IV lebih  besar  dari  stadium  III  kemungkinan disebabkan oleh induksi kemoterapi neoadjuvan .

## Jenis Kelamin
Tabel 3. Perubahan Volume Tumor Berdasarkan Jenis
Kelamin Jenis Kelamin n Volume Pre – Radiasi Volume Post – Radiasi Perubahan Volume Laki–laki 32 3650,10 464,40 174,18946 Perempuan 19 2189,27 300,91 176,02196
Pada  Tabel  3  dapat  dilihat  dari  jenis  kelamin laki – laki  dengan  jumlah  sampel  32  pasien memiliki  volume  pre – radiasi  total  3650,10cc  dan volume  post – radiasi  total  464,40cc  sehingga
didapat  perubahan  volume  pada  laki – laki  sebesar 174,18946cc.
Sedangkan  dari  jenis  kelamin  perempuan dengan  jumlah sampel 19 pasien  memiliki  volume pre – radiasi  total  2189,27cc  dan  volume  post – radiasi  total  300,91cc  sehingga  didapat  perubahan volume pada perempuan sebesar 176,02196cc. Hal  ini  sejalan  dengan  sebuah  studi  pada populasi  Asia  yang  melakukan  observasi  bahwa pasien  wanita  lebih  cenderung  memiliki  angka kesintasan yang lebih baik. Selain itu, kepustakaan juga  menyebutkan  bahwa  prognosis  diperburuk oleh beberapa faktor salah satunya adalah laki – laki dari pada perempuan, serta kemungkinan perempuan  memiliki  efek  proteksi  dari  hormon estrogen.

## Usia
Tabel 4. Perubahan Volume Tumor Berdasarkan Usia
Usia n Volume Pre – Radiasi Volume Post – Radiasi Perubahan Volume Usia  20 – 39 tahun 17 1763,35 107,10 183,42215 Usia  40 – 49 tahun 17 2054,21 307,19 175,36875 Usia >50 tahun 17 2021,81 351,02 166,95548
Pada Tabel 4  dapat dilihat dari kelompok usia 20-39  tahun  dengan  jumlah  sampel  17  pasien memiliki  volume  pre – radiasi  total  1763,35cc  dan volume  post – radiasi  total  107,10cc  sehingga didapat perubahan volume pada kelompok usia 20 – 39 tahun sebesar 183,42215cc.
Pada  kelompok  usia  40-49  tahun  dengan jumlah  sampel  17  pasien  memiliki  volume  pre – radiasi  total  2054,21cc  dan  volume  post – radiasi total 307,19cc sehingga didapat perubahan volume pada  kelompok  usia  40 – 49  tahun  sebesar 175,36875cc.
Pada kelompok usia >50 tahun dengan jumlah sampel  17  pasien  memiliki  volume  pre – radiasi total  2021,81cc  dan  volume  post – radiasi  total 351,02cc sehingga didapat perubahan volume pada kelompok usia >50 tahun sebesar 166,95548cc. Perubahan  volume  tumor  pada  kelompok  usia >50  tahun  menjadi  yang  paling  kecil.  Hal  ini dikaitkan bahwa penuaan dapat menjadi predisposisi  kanker  melalui  beberapa  mekanisme, yaitu  akumulasi  jaringan  dari  sel – sel  pada  tahap lanjut  dari  karsinogenesis,  perubahan  homeostasis khususnya perubahan pada sistem imun dan sistem endokrin,  dan  instabilitas  telomer  terkait  penuaan dan peningkatan risiko kanker.

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950

## Respon Tumor
Tabel 5. Respon Tumor Berdasarkan Stadium Stadium Responders (+) Nonresponders ( – ) Stadium II 15 (29,42%) 0 Stadium III 9 (17,65%) 1 (1,96%) Stadium IV Total 24 (47,05%) 94,12% 2 (3,92%) 5,88%
Berdasarkan Tabel 5 respon tumor pada stadium II sebanyak  15  pasien  (29,42%)  masuk  kategori responders (+)  terdiri  dari  13  pasien complete responses, 2 pasien partial response, dan tidak ada yang  masuk  pada  kategori nonresponders ( – ). Namun respon tumor pada stadium III sebanyak 9 pasien  (17,65%)  masuk  kategori responders (+)  7 complete  response dan  2 partial  response ,  serta yang  masuk  pada  kategori nonresponders ( – ) sebanyak 1 pasien (1,96%) no change .
Sedangkan  pada  respon  tumor  di  stadium  IV sebanyak 24 pasien (47,05%) yang masuk kategori responders (+)  terdiri  dari  11  pasien complete response dan  13  pasien partial  response, serta terdapat  2  pasien  (3,92%) no  change yang  masuk kategori nonresponders ( – ).
Tabel 6. Respon Tumor Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Responders (+) Nonresponders ( – ) Laki–laki 30 (58,82%) 2 (3,92%) Perempuan Total 18 (35,30%) 94,12% 1 (1,96%) 5,88%
Berdasarkan  Tabel  6  respon  tumor  pada  jenis kelamin  laki-laki  sebanyak  30  pasien  (58,82%) masuk  dalam  kategori responders (+)  terdiri  dari 20  pasien complete  response, 10  pasien partial response, dan  2  pasien  (3,92%) no  change yang masuk dalam kategori nonresponders ( – ). Sedangkan  respon  tumor  pada  jenis  kelamin perempuan  sebanyak  18  pasien  (35,30%) yang masuk  dalam  kategori responders (+)  terdiri  dari 11  pasien complete response,  7  pasien partial response, dan  1  pasien  (1,96%) no  change dalam kategori nonresponders ( – ).

## Tabel 7. Respon Tumor Berdasarkan Usia
Usia Responders (+) Nonresponders ( – ) Usia 20 – 39 tahun 17 (33,34%) 0 Usia 40 – 49 tahun 16 (31,37%) 1 (1,96%) Usia >50 tahun Total 15 (29,41%) 94,12% 2 (3,92%) 5,88%
Berdasarkan Tabel 7 respon tumor pada kelompok usia  20-39  tahun  sebanyak  17  pasien  (33,34%)
masuk  kategori responders (+)  terdiri  dari  11 pasien complete  response, 6  pasien partial response, dan tidak ada yang  masuk pada kategori nonresponders ( – ).  Respon  tumor  pada  kelompok usia  40-49  tahun  sebanyak  16  pasien  (31,37%) masuk kategori responders (+) terdiri dari 8 pasien complete  response dan  8  pasien partial  response, serta yang  masuk pada kategori nonresponders ( – ) sebanyak 1 pasien (1,96%) no change .
Sedangkan  pada  respon  tumor  di  kelompok >50  tahun  sebanyak  15  pasien  (29,41%)  yang masuk  kategori responders (+)  terdiri  dari  12 pasien complete  response dan  3  pasien partial response, serta  terdapat  2  pasien  (3,92%) no change masuk kategori nonresponders ( – ).

## Simpulan
Respon  tumor  menurut  kriteria  WHO  dibagi menjadi complete  response,  partial  response,  no change, dan progressive disease. Pada dua kategori pertama  digabung  dan  didefinisikan  menjadi responders (+)  dan  dua  terakhir  digabung  dan didefinisikan menjadi nonresponders ( – ). Berdasarkan  stadium  (Tabel  5),  jenis  kelamin (Tabel  6),  dan  usia  (Tabel  7),  respon  tumor terhadap  radiasi  pada  kategori responders (+) sebesar  94,12%  dan  kategori nonresponders ( – ) sebesar  5,88%.  Besarnya  persentase  kategori responders memberi  kesan  bahwa  perubahan volume  tumor  mengarah  pada  keefektivitasan radiasi  dan  prognosis  yang  lebih  baik  serta respon tumor positif.

## Daftar Pustaka
Ayu  D,  Ningrum  R,  Rahmawati  T.  Pengaruh Kemoterapi terhadap Asupan Makan dan Status Gizi Penderita Kanker Nasofaring. 2015;12:58– 66.
Brillian  Putri  E.  Karakteristik  Penderita  Karsinoma Nasofaring  di  Departemen  Ilmu  Kesehatan THT-KL  FKUP/RSUP  DR.Hasan  Sadikin Bandung  Periode  Tahun  2006-2010.  Bandung; 2011.
Christanti  J.  Tingkat  Ketahanan  Hidup  Pasien  Kanker Nasofaring  pada  Berbagai  Modalitas  Terapi. 2011;1–17.
Kentjono  WA.  Perkembangan  Terkini  Penatalaksanaan Karsinoma  Nasofaring.  Maj  Kedoteran  Trop Indones. 2003;14:1–39.
Kurniawati  D,  Kuhuwael  FG,  Punagi  AQ.  Penilaian Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
Berdasarkan  Karnofsky  Scale,  EORTC  QLQ-
C30 dan EORTC QLQ-H dan N35. 2013;43(2):110–20.
Lo  KW,  To  KF,  Huang  DP.  Focus  on  Nasopharyngeal Carcinoma. 2004;5:423–8.
Liu L, Tang L, Chen Q-Y, Zhang L, Guo S-S, Guo L, et al.  The  Prognostic  Value  of  Plasma  Epstein- Barr  Viral  DNA  and  Tumor  Response  to Neoadjuvant  Chemotherapy  in  Advanced-Stage
Nasopharyngeal  Carcinoma.  Radiat  Oncol  Biol [Internet].  2015;93(4):862–9.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2015.08.003
Muin  A.  Analisis  Profilaksis  Itraconazole  dan  Faktor- faktor  Lainnya  Terhadap  Kejadian  Mukositis Oral Kandida Akibat Radioterapi pada Penderita
Karsinoma Nasofaring. Semarang; 2009.
Nurmasari  S,  Samiadi  D,  Purwanto  B.  Pengaruh Radioterapi  Eksternal  Terhadap  Fungsi  Sel Rambut  Luar  Koklea  Penderita  Karsinoma Nasofaring. Vol. 42. 2007.
Rosita I, Widyaningsih S. Gambaran Tingkat Pengetahuan  tentang  Radioterapi  pada  Pasien Kanker  Nasofaring  di  RSUD  DR  Moewardi
Surakarta.  Jur  Keperawatan  [Internet].  2017; Available from: http://ejournal-s1.undip.ac.id/
Wang  W,  Lin  T,  Twu  C,  Tsou  H,  Lin  P,  Liu  Y,  et  al.
Long-Term Clinical Outcome in
Nasopharyngeal Carcinoma Patients With Post-
Radiation  Persistently  Detectable  Plasma  EBV
DNA. 2016;7(27).
Wijaya  M,  Djakaria  M.  Radioterapi  &  Onkologi Indonesia.  J  Indones  Radiat  Oncol  Soc. 2012;3(2):36–72.
Yarbro  CH,  Wujcik  D,  Gobel  BH.  Cancer  Nursing Principle and Practice. Seventh. USA: Jones and Bartlett Publisher; 2011.