## HUBUNGAN RIWAYAT LAMA MEROKOK DAN KADAR KOLESTEROL TOTAL DENGAN KEJADIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER DI POLIKLINIK JANTUNG RSU PANCARAN KASIH GMIM MANADO
Cicilia Seplin Malaeny Mario Katuuk Franly Onibala
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado Email : ciciliaseplinmalaeny@yahoo.co.id
Abstrack: smoking is a cylinder of paper a length between 70 and 120 mm with a diameter of about 10 mm containing tobacco leavels that have been shredded. Cholesterol is a lipid that circulates  in  the  blood.  Coronary  heart  disease,  ranging  from  the  occurrence  of atherosclerosis  and  that  has  to  accumulation  of  fat  or  plaque  on  the  walls  of  coronary arteries,  both  accompanied  by  clinical  symptomps  or  no  symptoms. The  purpose  of  this research was to determine the relationship of a long history of smoking and total cholesterol levels with the incidence of coronary heart disease. Samples in this study is 43 respondens. The research is design of case control study with retrospective approaches and instruments used  in  this  study  is  the  observation  sheet. The  result  of  research based  on  chi  square  tes there is a long history of smoking relationship between p=0.004 and total cholesterol levels of p=0.004 with coronary heart disease events in which the value of α=0.05. Conclusions of this  study  indicate  that  there  is  a  relationship  between  long  history  smoking  and  total cholesterol  to  coronary  heart  disease  events  in  the  cardiac  clinic  RSU  Pancaran  Kasih GMIM Manado. Suggestions for future research are expected to be a reference for research on  the  development  of  a  long  history  of  smoking  and  total  cholesterol  with  coronary  heart disease.
Keywords: coronary heart disease, smoking, cholesterol
Abstrak: Rokok  adalah  silinder  dari  kertas  berukuran  panjang  antara  70  hingga  120  mm dengan  diameter  sekitar  10  mm  yang  berisi  daun-daun  tembakau  yang  telah  dicacah. Kolesterol  adalah  lipid  yang  bersirkulasi  dalam  darah.  Penyakit  jantung  koroner  adalah penyakit  jantung  yang  disebabkan  oleh  kerusakan  arteri  koroner,  mulai  dari  terjadinya arterosklerosis  maupun  yang  sudah  terjadi  penimbunan  lemak  atau  plak  pada  dinding  arteri koroner, baik disertai gejala klinis ataupun tanpa gejala. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui  hubungan  riwayat  lama  merokok  dan  kadar  kolesterol  total  dengan  kejadian penyakit jantung koroner. Sampel pada penelitian ini yaitu berjumlah 43 responden. Desain penelitian yang  digunakan  adalah  rancangan  penelitian case  control dengan  pendekatan retrospektif  dan  instrumen  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  lembar  observasi. Hasil penelitian berdasarkan uji Chi-Square terdapat hubungan antara riwayat lama merokok p =0,004 dan kadar kolesterol total p =0,004 dengan kejadian penyakit jantung koroner dimana nilai  α=0,05. Kesimpulan dari penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara riwayat lama merokok dan kadar kolesterol total dengan kejadian penyakit jantung koroner di poliklinik  jantung  RSU  Pancaran  Kasih  GMIM  Manado. Saran untuk  peneliti  selanjutnya diharapkan  dapat  menjadi  rujukan  untuk  pengembangan  penelitian  tentang  riwayat  lama merokok dan kadar kolesterol total dengan kejadian penyakit jantung koroner. Kata kunci: Penyakit Jantung Koroner, rokok, kolesterol

## PENDAHULUAN
Penyakit  jantung  koroner  merupakan penyakit jantung  yang paling ditakuti oleh masyarakat  dikarenakan  penyakit  ini  bisa menyebabkan  kematian  tiba-tiba.  Faktor resiko penyakit jantung adalah umur, jenis kelamin  atau  genetik,  kebiasaan  merokok, aktivitas  fisik  yang  kurang,  obesitas, diabetes melitus, stress dan diet (kebiasaan atau  pola  makan).  Faktor  diet  seperti asupan  asam  lemak  tidak  jenuh  tunggal, serat  larut  air,  karbohidrat  komplek  dan diet  vegetarian  akan  berpengaruh  positif terhadap  peningkatan  kadar  kolesterol HDL (Soeharto, 2007).
Merokok  merupakan  salah  satu  kebiasaan hidup yang dapat mempengaruhi kesehatan  pembuluh  darah.  Pada  keadaan merokok,  pembuluh  darah  di  beberapa bagian tubuh akan mengalami penyempitan, dalam kondisi ini dibutuhkan  tekanan  yang  lebih  tinggi supaya  darah  dapat  mengalir  ke  organ- organ  tubuh  dengan  jumlah  yang  tetap. Untuk  itu  jantung  harus  memompa  darah lebih kuat, sehingga tekanan pada pembuluh darah meningkat. Efek merokok akan  mengakibatkan  vasokonstriksi  pada pembuluh  darah  perifer  dan  pembuluh  di ginjal sehingga terjadi peningkatan
tekanan darah (Dadang, 2010). Menghisap
sebatang rokok akan mempunyai  pengaruh  besar  terhadap kenaikan  kadar  kolesterol  yang  akan mengakibatkan  gangguan  pada  jantung, hal  ini  disebabkan  oleh  zat-zat  yang terkandung dalam asap rokok. Asap rokok terdiri  dari  4000  bahan  kimia  dan  200 diantaranya  beracun,  antara  lain Carbon Monoxide (CO)  yang dihasilkan oleh asap rokok  dan  dapat  menyebabkan  pembuluh darah  menyempit,  sehingga  tekanan  darah naik, dnding pembuluh darah dapat robek. Gas CO dapat pula menimbulkan desaturasi  pada  hemoglobin,  menurunkan langsung peredaran oksigen untuk jaringan seluruh  tubuh  termasuk miokard .  CO menggantikan tempat oksigen di hemoglobin, mengganggu pelepasan oksigen, dan mempercepat atherosclerosis
(pengapuran atau penebalan dinding pembuluh darah).
Nikotin juga merangsang  peningkatan  tekanan  darah dan  zat  kimia  yang  terkandung  dalam rokok dapat meningkatkan kadar kolesterol  jahat Low  Density  Lipoprotein (LDL)  dan  menurunkan  kadar  kolesterol baik High  Density  Lipoprotein (HDL)
(Sianturi, 2013).
Kolesterol  adalah  suatu  zat  lemak yang  beredar  di  dalam  yang  di  produksi oleh hati dan sangat diperlukan oleh tubuh. Kolesterol  yang  berlebihan  dalam  darah akan menimbulkan masalah terutama pada pembuluh  darah  jantung  dan  otak.  Darah mengandung  kolesterol,  dimana  80% kolesterol  darah  tersebut  diproduksi  oleh tubuh sendiri dan hanya 20% yang berasal dari  makanan.  Kolesterol  yang  diproduksi terdiri  atas  2  jenis  yaitu  kolesterol  HDL ( High  Density  Lipoprotein )  dan  kolesterol LDL ( Low Density Lipoprotein ) (Siswono, 2006).
Berdasarkan  uraian  di  atas  penulis  merasa perlu  melakukan  penelitian  dengan  judul “Hubungan  riwayat  lama  merokok  dan kadar  kolesterol  total  dengan  kejadian penyakit  jantung  coroner  di  poliklinik jantung  RSU  Pancaran  Kasih  GMIM Manado”.

## METODE PENELITIAN
Desain penelitian menggunakan rancangan penelitian case control dengan pendekatan retrospektif . Desain penelitian yang dimaksudkan  adalah suatu  penelitian (survei) analitik yang menyangkut bagaimana  faktor  resiko  dipelajari  dengan menggunakan  pendekatan retrospektif . Pada  studi  kasus  kontrol,  observasi  atau pengukuran  terhadap  variabel  independen dan  dependen  tidak  dilakukan  dalam  satu waktu,  melainkan  variabel  dependen dilakukan  pengukuran  terlebih  dahulu  , baru meruntut kebelakang untuk mengukur variabel  independen.  Studi  kasus  kontrol sering  disebut  studi retrospektif karena faktor  resiko  diukur  dengan  melihat kejadian  masa  lampau  untuk  mengetahui
ada  tidaknya  faktor  resiko  yang  dialami (Notoatmodjo, 2010).
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Poliklinik Jantung  RSU  Pancaran  Kasih  Manado pada  tanggal  21-28  November  2016  9. Pengumpulan  data  dilakukan  dengan menggunakan  lembar  isian  dan  lembar observasi.  Populasi  dalam  penelitian  ini adalah  seluruh  pasien  yang  terdiagnosa penyakit  jantung  coroner  yang  berjumlah 143  orang.  Sampel  dalam  penelitian  ini adalah  43  responden  yang  berada  di poliklinik  jantung.  Teknik  yang  dipakai penelitian ini adalah consecutive sampling yaitu menetapkan  sampel  dengan  cara memilih  sampel  diantara  populasi  sesuai yang dikehendaki peneliti sehingga sampel tersebut  mewakili  karakteristik  populasi yang telah dikenal sebelumnya.
Pengukuran  sampel  secara  umum  akan besar  populasi  <  1000,  maka  sampel  bisa diambil  20-30%  (Setiadi,  2013). Kriteria Inklusi: Pasien dengan kebiasaan merokok dan    Pasien  yang  memiliki  data  hasil pemeriksaan  laboratorium  atau  kadar kolesterol.

## HASIL dan PEMBAHASAN
Tabel 1. Distibusi frekuensi umur responden
Umur n % 25-35 tahun 36-46 tahun 47-58 tahun > 59 tahun 7 11 19 6 16.2 25.6 44.2 14.0 Jumlah 43 100.0 Sumber: Data Primer 2016
Hasil  analisis  data  pada  tabel  1 menunjukkan bahwa sebagian besar responden  berada  pada  rentang  umur  47- 58 tahun berjumlah 19 responden (44,2 %) dan  yang  paling  sedikit  adalah  responden pada  kelompok  umur  yaitu  >59  tahun berjumlah 6 responden (14,0 %).
Menurut  pendapat  Deopujari  (dalam Irwanto,  2013)  perubahan  utama  yang terjadi  oleh  penuaan  adalah  penebalan tunika  intima  disertai  tunika  media  yang mengalami  fibrosis.  Ketebalan  dari  tunika
intima  yang  diamati  secara  bertahap meningkat  ketika  dekade  keempat  dan kemudian menipis secara bertahap. Hal ini didukung  oleh  peneliti  sebelumnya  yang dilakukan  Dayu  (2015),  dengan  jumlah responden didapatkan rentang usia terbanyak  yakni  >  40  tahun.  Peneliti berasumsi  bahwa  rentang  usia  perokok dari  usia  46    sampai  dengan  >  55  tahun memiliki  resiko  lebih  tinggi  terkena penyakit  jantung  koroner  dikarenakan pada  saat  seseorang  berusia  mulai  dari  20 tahun  hingga  lansia  akan  mengalami peningkatan  kadar  kolesterol  di  dalam darah  jika  pada  masa  mudanya  tidak menjaga  pola  hidup  maka  pada  saat memasuki  usia  lanjut  maka  kemungkinan besar  dapat  menderita  kolestrolemia  yang merupakan resiko PJK.
Tabel  2.  Distibusi  frekuensi  jenis  kelamin responden
Jenis Kelamin n % Laki-laki Perempuan 28 15 65.1 34.9 Jumlah 43 100.0 Sumber: Data Primer 2016
Hasil  analisis  data  pada  tabel  2 menunjukkan bahwa sebagian besar responden  berjenis  kelamin  laki-laki  yaitu 28 responden (65,1 %).
Pria  mempunyai  resiko  lebih  besar dari  perempuan  dan  mendapat  serangan lebih awal dalam kehidupannya dibandingkan  wanita  ( Nasional  Heart, Lung  and  Blood  Institute ,  2011).  Hal  ini didukung  oleh  penelitian  yang  dilakukan oleh Dayu (2015) yang menyatakan bahwa karakteristik  responden  berdasarkan  jenis kelamin laki-laki lebih banyak dibandingkan
perempuan. Dengan demikian  peneliti  berasumsi  bahwa  jenis kelamin laki-laki lebih beresiko mendapatkan  penyakit  jantung  koroner dikarenakan  kebanyakan  perokok  adalah laki-laki  dan  merokok  sendiri  merupakan resiko utama penyakit jantung koroner.
Tabel 3. Distribusi frekuensi latar belakang pendidikan responden Pendidikan n % SD SMP SMA DIII/ SI 7 19 11 6 16.2 44.2 25.6 14.0 Jumlah 43 100.0 Sumber: Data Primer 2016
Hasil  analisis  data  pada  tabel  3 menunjukkan bahwa sebagian besar responden  berlatar  belakang  pendidikan SMP  yaitu  19  responden  (44,2  %)  dan yang paling sedikit adalah responden yang berlatar belakang pendidikan DIII/SI  yaitu 6 responden (14,0 %).
Karena  semakin  tinggi  pendidikan responden maka semakin banyak pengetahuan  dan  informasi  yang  akan diterima responden dalam menjalani kehidupan. Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan  hasil  penelitianyang  dilakukan oleh Nurhidayat (2015), menunjukan tidak ada  hubungan  yang  bermakna  antara pendidikan  rendah  dan  menengah  atas dengan  kepatuhan  dalam  melaksanakan kepatuhan berobat penderita jantung koroner.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Petch  (2011)  memperkuat  bahwa  tingkat pendidikan  dengan  jantung  koroner  tidak ada  hubungan  antara  pendidikan  dengan jantung  koroner.  Hal  ini  disebabkan  tidak selamanya  pasien  yang  berpendidikan dasar  tingkat  pengetahuannya  tentang penyakit  jantung  koroner  rendah  dan  juga tidak semuanya pasien yang berpendidikan menengah  keatas  tingkat  pengetahuannya tentang penyakit jantung koroner tinggi.
Tabel  4.  Distribusi  frekuensi  pekerjaan responden
Pekerjaan n % Swasta Petani Nelayan PNS 17 10 11 5 39.5 23.3 25.6 11.6 Jumlah 43 100.0 Sumber: Data Primer 2016
Hasil  analisis  data  pada  tabel  5.4 menunjukkan bahwa sebagian besar responden  berada  pada  pekerjaan  swasta yaitu  17  responden  (39,5  %)  dan  yang paling  sedikit  berada  pada  pekerjaan  PNS yaitu 5 responden (11,6 %).
Hal ini di karenakan bahwa pekerjaan bukan penghalang seseorang untuk  datang dan memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan. Hal ini sejalan dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Soeharto (2007)  yang  menyatakan  tidak  ada hubungan antara pekerjaan dengan penyakit jantung koroner.
Yayu  (2015),  salah  satu  faktor struktur  sosial  yaitu  pekerjaan  akan mempengaruhi  pemanfaatan  pelayanan kesehatan,  pekerjaan  seseorang  dapat mencerminkan sedikit banyaknya informasi yang diterima, informasi tersebut  akan  membantu  seseorang  dalam mengambil keputusan untuk memanfaatkan  pelayanan  kesehatan  yang ada.  Pekerjaan  sangat  berkaitan  dengan pola  hidup  karena  bila  pekerjaan  sebagai swasta  maka  lebih  banyak  waktu  mluang untuk mengkonsumsi rokok dang memakan  mkanan  yang  mengandung kolesterol  yang  tinggi  dengan  demikian akan lebih beresiko meningkatkan terjadinya jantung coroner.
Tabel 5. Hubungan riwayat lama merokok dengan kejadian penyakit jantung coroner
Penyakit Jantung Koroner Total OR P Akut Kronik Riwayat Lama Merokok Peroko k Baru 8 18.6% 3 7.0% 11 25.6%
9.52 4 0.00 4 Peroko k Lama 7 16.3% 25 58.1% 32 74.4% Total 15 34.9% 28 65.1% 43 100.0 % Sumber: Data Primer 2016
Hasil  analisis  data  pada  tabel  5.8 menunjukkan  bahwa  dari  43  responden (100  %),  perokok  baru  dengan  kejadian penyakit  jantung  koroner  sebanyak  11 responden  (25,6  %),  dan  perokok  lama
dengan  kejadian  penyakit  jantung  koroner sebanyak 32 responden (74,4 %).
Berdasarkan  hasil  analisa  data  dengan uji Chi  Square didapatkan p =0,004  (<  α 0,05). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan antara  lama  merokok  dengan  kejadian penyakit  jantung  koroner.  Pada  penelitian ini  menunjukkan  hasil odds  ratio yaitu 9.524  yang  berarti  bahwa  pasien  dengan riwayat merokok lama mempunyai peluang  9.524  kali  lebih  besar  mengalami penyakit  jantung  koroner  dibandingkan pasien dengan riwayat merokok baru.
Perokok  aktif  lebih  mudah  untuk terdiagnosa  penyakit  jantung  koroner, karena  9  dari  10  orang  perokok  aktif terdiagnosa  penyakit  jantung  coroner dibandingakan dengan orang yang mengkonsumsi  rokok  pada  waktu  tertentu misalnya pada saat stress, banyak pekerjaan  dan  lain-lain.  Bahan  berbahaya nikotin  yang  terkandung  dalam  sebatang rokok  akan  mengakibatkan  terjadinya penumpukan  bahan  nikotin  pada  jantung dengan  begitu  cara  kerja  jantung  akan terganggu dan mengakibatkan aliran darah balik  akan  terhambat.  Pada  perokok  lama bahan nikotin sudah terjadinya penumpukan  pada  jantung  dengan  begitu prevelensi  penderita  penyakit  jantung coroner  terbanyak  disebabkan  oleh  gaya hidup  yang  khususnya  disebabkan  oleh perokok aktif (Wirakusuma, 2014). Merokok dapat  mendorong perkembangan aterosklerosis  dengan  memulai  cedera pada  endotel,  mungkin  karena  produksi radikal bebas atau melalui toksik langsung dari  komponen  asap  rokok.  Bahkan paparan singkat asap rokok telah diketahui dapat  mengaktifkan  leukosit,  merangsang pelepasan prokoagulan, faktor von Willebrand  (vWF  )  dan  menyebabkan kerusakan  endotel.  Efek  ini  memulai mekanisme  inflamasi  yang  menyebabkan aterosklerosis. Mekanisme disfungsi endotel dan penurunan kemampuan dilatasi  disebabkan  karena  efek  nikotin. Selain  itu,  nikotin  juga  memiliki  efek pembentukan radikal bebas. Nikotin dalam
rokok menyebabkan mobilisasi katekolamin  yang  dapat  menambah  reaksi trombosit  yang  menyebabkan  kerusakaan pada dinding arteri, sedangkan glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan  pada  dinding  arteri,  sedangkan glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi hipersensitif dinding arteri. Berdasarkan  uraian  diatas,  maka  dapat disimpulkan  bahwa  merokok  merupakan kebiasaan  hidup  yang  dapat  menyebabkan Penyakit  Jantung  Koroner  (  PJK  ). Merokok  depat  meningkatkan  kadar  LDL dan  menurunkan  kadar  HDL  dalam  darah sehingga  dapat  menyebabkan  peningkatan kolestrol  dalam  darah  yang  memicu terjadinya  aterosklerosis  dan  kemudian dapat menyebabkan PJK (Paul, 2007). Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wardoyo (2014),  didapatkan  hasil  p=0.000,  dengan kesimpulan  terdapat  hubungan  kebiasan merokok dengan kejadian penyakit jantung koroner pada anak remaja.
Penelitian  ini  juga  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Meri (2015),  dimana  nilai  p=0.009,  dengan kesimpulan terdapat hubungan lama merokok dengan angaka kejadian penyakit jantung  coroner.  Riwayat  lama  merokok lebih  dominan  untuk  terjadinya  penyakit jantung  coroner  dibandingkan  dengan yang tidak merokok.
Tabel 6. Hubungan Kadar Kolesterol Total dengan Kejadian Penyakit Jantung Koroner Penyakit Jantung Koroner Total OR P Akut Kronik Kadar Kolesterol Total Kolesterol Normal 10 23.3% 5 11.6% 15 34.9% 9.200 0.004 Kolesterol Tinggi 5 11.6% 23 53.5% 28 65.1% Total 15 34.9% 28 65.1% 43 100.0%
Sumber: Data Primer 2016
Hasil  analisis  data  pada  tabel  5.9 menunjukkan  bahwa  dari  43  responden (100  %),  kolesterol  normal  dengan kejadian penyakit jantung koroner
sebanyak  15  responden  (34,9  %),  dan kolesterol tinggi dengan kejadian penyakit jantung  koroner  sebanyak  28  responden (65,1 %).
Berdasarkan hasil analisa data dengan uji Chi  Square didapatkan p= 0,004  (<  α 0,05). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan antara  kadar  kolesterol  total  dengan kejadian  penyakit  jantung  koroner.    Pada penelitian  ini  menunjukkan  hasil odds ratio yaitu  9.200  yang  berarti  bahwa pasien  dengan  kadar  kolesterol  tinggi mempunyai  peluang  9.2  kali  lebih  besar mengalami  penyakit  jantung  koroner dibandingkan pasien dengan kadar kolesterol normal.
LDL (Low  Density  Lipoprotein) kolesterol merupakan jenis kolesterol yang bersifat  buruk  atau  merugikan (bad cholesterol) ,  karena  kadar  LDL  kolesterol yang meninggi akan menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah. Kadar LDL  kolesterol  lebih  tepat  sebagai petunjuk  untuk  mengetahui  risiko  PJK daripada kadar kolesterol total saja. Kadar LDL  kolesterol  >  130  mg/dl  akan meningkatkan risiko terjadinya PJK. Kadar LDL  kolesterol  yang  tinggi  ini  dapat diturunkan dengan diet (Answar, 2015). Kolesterol  yang tinggi akan menempel pada  pembuluh  darah  dan  mengakibatkan terhambatnya  aliran  darah  kejantung  dan terhambatnya  oksigen  yang  ada  dalam darah,  dengan  begitu  jantung  akan kekurangan suplai darah dan O2 yang akan mengakibatkan cara kerja jantung terhambat  dan  melemahnya  otot-otot jantung (Bahri, 2015).
Hal  diatas  menurut  asumsi  peneliti kadar  kolesterol  tinggi  lebih  mudah  untuk terjadinya penyakit jantung koroner disebabkan adanya penumpukan kolesterol dalam pembuluh darah yang akan menyebabkan  peredaran  darah  ke  jantung terhambat dan cara kerja jantung terganggu.  Dengan  demikian  tidak  sedikit penderita  kolesterol  terjadinya  penyakit jantung koroner.
Hasil  penelitin  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  Dadang  (2010) didapatkana  nilai  p=0.01<0.05  dengan kesimpulan terdapat hubungan yang signifikan  antara  kolesterol  total  dan kolesterol  hdl  pada  penderita  infark miokard akut  di  RSUD  DR. Saiful Anwar Malang.

## SIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di Rumah  Sakit  Pancaran  Kasih  GMIM Manado,  dari  tanggal  21  November sampai 28 November 2016 maka disimpulkan bahwa sebagian besar responden yang menderita penyakit jantung  koroner  adalah  kategori  kronik, sebagian  besar  responden  yang  memiliki riwayat  lama  merokok  adalah  kategori  ≥ 10  tahun,  sebagian  besar  responden memiliki kadar kolesterol total ≥ 200mg/dl,  ada  hubungan  yang  signifikan antara  riwayat  lama  merokok  dengan kejadian  penyakit  jantung  koroner  di Poliklinik  Jantung  RSU  Pancaran  Kasih GMIM  Manado,  ada  hubungan  yang signifikan  antara  kadar  kolesterol  total dengan  kejadian  penyakit  jantung  koroner di Poliklinik Jantung RSU Pancaran Kasih GMIM Manado.

## DAFTAR PUSTAKA
Answar.  (2015).  Faktor-Faktor  Risiko PJK.  Bagian  Ilmu  Gizi  FK.  USU, Medan.
Bahri,  T.  (2015).  Penyakit  Jantung Koroner  dan  Hipertensi.  Jakarta  : Rineka Cipta.
Dadang. (2010). Hubungan Perokok dengan Rasio Kadar Kolesterol Total dan Kolesterol HDL pada Penderita Infark Miokard Akut di RSUD DR. Saiful Anwar Malang Dayu, M. (2015).  Hubungan riwayat lama merokok dengan angka kejadian penyakit jantung koroner di rsud dr. H. Abdul moeloek provinsi lampung tahun 2015. Diakses tanggal 20 april 2016 jam 22.16 WITA.
Irwanto. (2013). Profil pasien penyakit jantung koronerdi poli jantung rumah sakit umum pusat Haji Adam Malik Medanpada tahun 2013. Diakses tanggal 10 november 2015 jam 13.55 WITA. http:// repository.usu.ac.id Meri, D. (2015). Hubungan Riwayat Lama Merokok  dengan  Angka  Kejadian
Penyakit  Jantung  Koroner.  Jurnal Gizi Universitas Malahayati Lampung. Nasional Heart Lung and Blood Institute.
(2011). Diakses tanggal 29 April
2016 jam 20.00
WITA. http://www.nhlbi.nih.gov/ he alth.
Notoatmodjo. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Nurhidayat. (2015). Hubungan Antara
Merokok Dengan Kadar Kolesterol
Total Pada Pegawai Pabrik Gula Tasikmadu Karanganyar. Jurnal Kedokteran Muhammadiyah Surakarta. Paul  SL, Thrift  AG, Donman GA. (2007). Smoking  As  a  crucial  Independent Determinant  of  Smoke.  Tobacco Induced Disease Petch.  (2011).  Penyakit  Jantung,  Arcan: Dalam http://books.google.co.id/books?id =xkzIOSgL4LEC&printsec=frontc over&dq=iman+soeharto&lr . Diakses Tanggal 11 Februari 2016, 10.05 wita Profil RSU Pancaran Kasih GMIM Manado Setiadi. (2013). Konsep & Penulisan Riset Keperawatan. Yogyakarta : Graha Ilmu. Siswono. (2006). Bahaya Dari Kolesterol Tinggi. Soeharto, I. (2007). “Serangan Jantung dan
Stroke (Hubungannya dengan Lemak dan Kolesterol)”. Jakarta Sianturi. (2013). Merokok dan Kesehatan. Dalam
http://aguscoy.wordpress.com. Diakses tanggal 10 Februari 2016.
15.35 wita Wardoyo. (2014). Hubungan Antara Sikap Terhadap Merokok dengan Kebiasaan Merokok Pada Remaja.: http://digilib.unnes.ac.id/gsdl/colle ct/skripsi/index/assoc/HASH01f5.d ir/doc.pdf.  Diakses  tanggal  13 Februari 2016. 15.50 wita
Wirakusuma.  (2014).  Polusi  Udara  dan
Rokok Alfa-I Antitripsin. Surabaya:  Air  Langga  University Press. Yayu.  (2015).  Rokok  dan  Kesehatan Jantung.  National  Cardiovascular Center. Dalam http://www.pjnhk.go.id/index.php? option=com_content&task=view&i d=183&Itemid=31 . Diakses tanggal  14  Februari  2016.  15.50
wita