IDJ , Volume 4, Issue 1 (2023), pp. 55-75 doi: 10.19184/idj.v4i1.39490 © University of Jember, 2023 Published online May 2023

## Urgensi Kriminalisasi Perbuatan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Di Indonesia
Solehuddin Universitas Brawijaya

## Abstrak
Dalam  penelitian  ini  penulis  membahas  salah  satu  masalah  tentang  Urgensi  Kriminalisasi Perbuatan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Di Indonesia. Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  urgensi  kriminalisasi  perbuatan  kecurangan  (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan di Indonesia dan untuk mengetahui konsep ideal rumusan  kriminalisasi  perbuatan  kecurangan  (fraud)  dalam  pelaksanaan  program  jaminan kesehatan  di  Indonesia.  Metode  penelitian  menggunakan  penelitian  hukum  normatif,  yakni suatu  proses  untuk  menemukan  aturan  hukum,  prinsip-prinsip  hukum,  maupun  doktrin- doktrin  hukum  guna  menjawab  isu  hukum  yang  dihadapi  pendekatan  dalam  penelitian  ini menggunakan  pendekatan penelitian yang dilakukan adalah pendekatan perundang-undangan (statute approach) dan pendekatan konsep (conceptual approach). Hasil dari penelitian ini yaitu Penanganan  Kecurangan  (fraud)  dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  bertujuan untuk  memberikan  acuan  bagi  Peserta,  BPJS  Kesehatan,  Fasilitas  Kesehatan  atau  pemberi pelayanan  kesehatan,  penyedia  obat  dan  alat  kesehatan,  dan  pemangku  kepentingan  lainnya dalam  menyelenggarakan  upaya  pencegahan  dan  penanganan  Kecurangan  (fraud)  secara sistematis, terstruktur dan komprehensif agar pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dapat berjalan dengan efektif dan efesien. Selama ini Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (fraud) hanya Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan  Kesehatan  Kesehatan  sehingga  sangat  penting  sekali  melakukan  kriminalisasi perbuatan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan di Indonesia.

## Kata Kunci: Fraud, Program Jaminan Kesehatan, Pencegahan

## Abstract
In this study, the author discusses one of the problems regarding the Urgency of Criminalization of Fraud in the Implementation  of  the  Health  Insurance  Program  in  Indonesia.  The  purpose  of  this  study  is  to  determine  the urgency  of  criminalization  of  fraud  in  the  implementation  of  health  insurance  programs  in  Indonesia  and  to determine the ideal concept of criminalization of fraud in the implementation of health insurance programs in Indonesia.  The  research  method  uses  normative  legal  research,  which  is  a  process  for  finding  legal  rules,  legal principles, and legal doctrines in order to answer the legal issues faced by the approach in this study using a research approach carried out a statutory approach (statute approach) and a conceptual approach (conceptual approach). The results of this study are Handling Fraud in the Implementation of the Health Insurance Program aims to provide a reference for Participants, BPJS Health, Health Facilities or health care providers, drug and medical device  providers,  and  other  stakeholders  in  organizing  efforts  to  prevent  and  handle  fraud  in  a  systematic, structured  and  comprehensive  manner  so  that  the  implementation  of  the  Health  Insurance  program  can  run effectively and efficiently. So far, the prevention and handling of fraud is only the imposition of administrative sanctions  against  fraud  in  the  implementation  of  the  health  insurance  program,  so  it  is  very  important  to criminalize fraud in the implementation of the health insurance program in Indonesia.
Keywords: Fraud, Health Insurance Program, Prevention

## I. PENDAHULUAN
Kesehatan adalah hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan sesuai dengan cita  cita  Bangsa  Indonesia  ada  di  dalam  Pancasila  dan  Pembukaan  Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Hal ini sesuai amanat Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28H ayat (3) bahwa: “setiap orang berhak  atas  jaminan  sosial  yang  memungkinkan  pengembangan  dirinya  secara  utuh sebagai  manusia  yang  bermartabat”  dan  Pasal  34  ayat  (2)  bahwa:  “negara mengembangkan  sistem  jaminan  sosial  bagi  seluruh  rakyat  dan  memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan”. 1
Pasal 34 ayat (3) UUD 1945 tentang “Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak”. Pasal 54 UU Nomor  36  Tahun  2009  tentang  Kesehatan:  “penyelenggaraan  kesehatan  dilaksanakan secara  bertanggung  jawab,  aman,  bermutu,  serta  merata  dan  nondiskriminatif”.  Oleh sebab  itu,  selain  merupakan  hak  asasi  setiap  individu  Bangsa  Indonesia,  Negara Indonesia  juga  tanggung  jawab  akan  kesehatan  tersebut.  Negara  bukan  hanya bertanggung  jawab  atas  penyediaan  fasilitas  kesehatan  saja,  namun  setiap  fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus memenuhi standar nasional yang baik dan terjamin mutunya.
Bentuk  perlindungan  sosial  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN)  bertujuan menjamin  seluruh  rakyat  dapat  terpenuhi  kebutuhan  dasar  hidupnya  yang  layak. Amanat resolusi World Health Assembly (WHA) ke-58 tahun 2005 di Jenewa setiap negara  mengembangkan  Universal  Health  Coverage  (UHC)  untuk  masyarakatnya, karena  itu  pemerintah  bertanggung  jawab  atas  pelaksanaan  Jaminan  Kesehatan masyarakat  dengan  program  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  Untuk  mewujudkan komitmen  global.  Tahun  2004  Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2004  (UU  No.  40 Tahun 2004) tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional tentang program jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk program Jaminan Kesehatan melalui suatu badan penyelenggara jaminan sosial. Badan penyelenggara jaminan sosial telah diatur dengan Undang-Undang  Nomor  24  Tahun  2011  tentang  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial (BPJS) yang terdiri dari BPJS ketenagakerjaan (UU No.24 Tahun 2011). Program JKN dimulai 1 Januari 2014 oleh BPJS Kesehatan.
Pengertian  fraud  atau  kecurangan  JKN  suatu  tindakan  dilakukan  secara sengaja  oleh  petugas  BPJS  Kesehatan,  peserta,  pemberi  pelayanan  kesehatan, penyedia  obat  atau  alat  kesehatan,  mendapatkan  keuntungan  finansial  dari  program jaminan  kesehatan  dalam  sistem  Jaminan  Sosial  Nasional.  Fraud  dalam pelayanan  kesehatan  sebagai  bentuk  tindakan  yang  secara  sengaja  dilakukan dengan keuntungan yang tidak sesuai ketentuan.
Kerugian fraud perlu Tindakan pencegahan dengan kebijakan nasional pencegahan fraud agar dalam pelaksanaannya berjalan dengan baik dan sesuai ketentuan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 Pencegahan Fraud Dalam
1 Luciana Dewi, online: <http://repository.unika.ac.id/26880/2/18.C2.0001--Luciana%20Dewi- BAB%20I_a.pdf>.
Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  Pada  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional (Permenkes  No.  16  Tahun  2019).  Kecurangan  dilakukan  berbagai  pihak  oleh  petugas BPJS, peserta, pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat atau alat kesehatan, coder rumah  sakit  Sistem  pembayaran  INA-CBG  dalam  pembayaran  pelayanan  kesehatan berdasarkan paket pelayanan atau diagnosis penyakit. Pembayaran INA-CBG tidak sama dengan  biaya real yang  dikeluarkan  rumah  sakit  dalam  merawat  pasien,  dapat  lebih rendah atau lebih tinggi dari real cost yang dikeluarkan rumah sakit sehingga terdapat selisih keuntungan yang dapat di lakukan. Proses coding diagnosis dilakukan oleh petugas coder  rumah  sakit.  Hasil  coding  yang  lebih  tinggi  dari  seharusnya  (upcoding)  dapat dilakukan petugas coder rumah sakit.
Fraud  adalah  kecurangan  mendapatkan  keuntungan,  Fraud  dapat  terjadi  dan dilakukan  oleh  pihak  asuransi,  Pemberi  Pelayanan  Kesehatan  (PPK)  dan  peserta asuransi.  Fraud  rumah  sakit  disebabkan  ketidakpuasan  Rumah  Sakit  terhadap  tarif Indonesia Case Base Groups (INA CBG’s). Fraud dalam BPJS diatur dalam Permenkes No.  16  Tahun  2019  Upaya  pencegahan  fraud  dalam  melaksanakan  Program  Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional, agar tidak menibulkan kerugian perlu dilakukan pencegahan.
Pasal  4  Peraturan  BPJS  Kesehatan  Nomor  6  Tahun  2020  tentang  Sistem Pencegahan  Kecurangan  dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  memuat tindakan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan yang diatur dalam badan ini dapat dilakukan oleh :
a. Peserta
b. BPJS Kesehatan
c. Pemberi pelayanan kesehatan dan
d. Pemangku kepentingan lainnya
Pasal 5 Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2020 bahwa sistem pencegahan kecurangan  (fraud)  dalam  pelaksanaan  jaminan  Kesehatan  oleh  BPJS  Kesehatan meliputi:
a. Tindakan pencegahan kecurangan (fraud)
b. Pendeteksian kecurangan (fraud)
c. Penanganan kecurangan (fraud)
Pasal 6 Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2020 bahwa BPJS Kesehatan melaksanakan pencegahan kecurangan (fraud) yang dilakukan oleh peserta melalui:
a. Pemberian  edukasi  tentang  kecurangan  (fraud)  program  jaminan  Kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada peserta
b. Pengembangan  mekanisme  melalui  sistem  informasi  yang  dapat  mendeteksi kecurangan (fraud) yang dilakukan oleh peserta
c. Pembuatan  komitmen  dengan  fasilitas  Kesehatan  untuk  memastikan  validasi peserta  yang  dilayani  adalah  orang  yang  tepat,  berhak  dan  sesuai  dengan  hak manfaat yang diperoleh
d. Pembuatan  komitmen  pencegahan  kecurangan  (fraud)  kepada  peserta/ pemberi  kerja  beserta  sanksi  yang  diperoleh,  yang  dicantumkan  dalam  daftar isian  peserta,  formulir  registrasi  badan  usaha,  perjanjian  Kerjasama  dengan pemerintah daerah dan surat eligibilitas peserta.
Pasal  11  Peraturan  BPJS  Kesehatan  Nomor  6  Tahun  2020  bahwa  BPJS Kesehatan  melaksanakan  pendeteksian  potensi  kecurangan  yang  dilakukan  oleh peserta  dengan  memastikan  peserta  mendapatkan  pelayanan  melalui  analisa  data pemanfaatan  kesehatan,  pelaksanaan  analisa  data  siklus  atau  pola  pemanfaatan pelayanan  kesehatan  melalui  peserta,  pelaksanaan  analisa  data  pelayanan kesehatan  yang  diterima  peserta,  pelaksanaan  analisa  data  penyalahgunaan  kartu identitas  kepesertaan  dalam  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  dan  pemanfaatan informasi dari pelapor pelanggaran (whistleblower).
Pasal  17  Peraturan  BPJS  Kesehatan  Nomor  6  Tahun  2020  bahwa  BPJS Kesehatan  melaksanakan  penanganan  kecurangan  yang  dilakukan  peserta  dengan cara  melakukan  pembatalan  surat  eligibilitas  peserta  atas  jaminan  pelayanan kesehatan  yang  sedang  berjalan,  pemberitahuan  kepada  pemberi  kerja  atau  satuan kerja  atas  tindakan  kecurangan  yang  dilakukan  oleh  peserta  pekerja  penerima  upah dan  meminta  pemberi  kerja  atau  satuan  kerja  memberikan  teguran  tertulis  kepada peserta yang ditembuskan kepada BPJS Kesehatan dan pelaporan kepada kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang sosial atas tindakan  kecurangan  yang  dilakukan  oleh  peserta  yang  didaftarkan  sebagai  peserta bantuan  iuran  jaminan  kesehatan  oleh  menteri  yang  menyelenggarakan  urusan pemerintah dibidang kesehatan.
Sejak  di  mulai  program  JKN  awal  2014,  Komisi  Pemberantasan  Korupsi  (KPK) menilai potensi korupsi di bidang kesehatan. Korupsi bagian dari Fraud. Fraud dalam Kesehatan adalah bentuk kecurangan mencakup penyalahgunaan aset dan  pemalsuan  pernyataan,  dapat  dilakukan  oleh  semua  pihak  yang  terlibat pelayanan. Beberapa jenis-jenis Kecurangan (fraud) oleh pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu: 2
1. Memanipulasi  diagnosis  dan/atau  tindakan;  Memanipulasi  diagnosis  dan/atau tindakan merupakan tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan besaran klaim dengan  cara  memalsukan  diagnosa  dan/atau  tindakan  medis,  seperti:  pasien seharusnya  didiagnosis  apendicitis  akut,  setelah  operasi  tanpa  penyulit  tetapi  di resume/rekam medis ditulis apendicitis akut dengan perforasi;
2. Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning);
a. Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning) merupakan klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada, seperti: menyalin (copy paste) seluruh atau sebagian rekam medis dan/atau data pasien lain.
2 Galih  Endradita,  “Jenis  Kecurangan  (fraud)  oleh  Fasilitas  Kesehatan  atau  pemberi  pelayanan kesehatan”,  online:  <https://galihendradita.wordpress.com/2019/08/12/jenis-kecurangan-fraud-oleh- fasilitas-kesehatan-atau-pemberi-pelayanan-kesehatan/>.
b. Klaim  palsu  ( phantom  billing) merupakan  klaim  atas  layanan  yang  tidak  pernah dilakukan/diberikan  kepada  pasien,  seperti:  penagihan  tindakan  medik  operatif yang tidak pernah dilakukan; dan penagihan obat/alat kesehatan di luar pake INA- CBG yang tidak diberikan kepada pasien.
3. Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills) merupakan klaim  atas  biaya  obat  dan/atau  alat  kesehatan  yang  lebih  besar  dari  biaya  yang sebenarnya, seperti:
a. pasien patah tulang dilakukan operasi ortopedi dengan menggunakan plate and screw sejumlah 4 (empat) buah, namun ditagihkan lebih dari 4 (empat) buah.
b.  obat  pasien  penyakit  kronis  pada  rawat  jalan  yang  seharusnya  mendapat  obat  1 (satu) bulan, tetapi obat yang diberikan untuk 2 (dua) minggu, namun ditagihkan biayanya selama 1 (satu) bulan.
c. pasien kemoterapi yang membutuhkan obat kemo sebanyak 2 (dua) vial diklaimkan menjadi 4 (empat) vial.
4. Pemecahan  episode  pelayanan  sesuai  dengan  indikasi  medis  tetapi  tidak  sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan;
5. Pemecahan  episode  pelayanan  yang  tidak  sesuai  dengan  indikasi  medis  ( services unbundling or fragmentation );  Pemecahan  episode  pelayanan  yang  tidak  sesuai  dengan indikasi medis ( services unbundling or fragmentation ) merupakan klaim atas dua atau lebih diagnosis  dan/atau  prosedur  yang  seharusnya  menjadi  satu  paket  pelayanan  dalam episode yang sama, seperti:
a.  pemberi pelayanan kesehatan mengirimkan tagihan terpisah dari diagnosis yang sama tetapi hasil pemeriksaan penunjang atau laboratorium yang sebenarnya dapat digabungkan menjadi terpisah menjadi 3 atau 4 pengajuan padahal dapat digabungkan menjadi satu grup dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan lebih;
b.  menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien; dan
c.  tindakan operasi lebih dari satu diagnosa penyakit yang dapat dilaksanakan dalam satu tindakan namun dilakukan tindakan lebih dari satu dan diklaim terpisah dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan.
6. Rujukan semu ( self-referals ) merupakan klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke rumah  sakit  tertentu  atau  ke  dokter  yang  sama  di  Fasilitas  Kesehatan  lain  kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas, seperti:
a. pasien  masuk  dengan  kasus  rencana  akan  di  operasi  tetapi  dokter  tidak  mau mengoperasi di rumah sakit tersebut karena jasa operasi yang didapatkan sedikit sehingga  pasien  dirujuk  ke  rumah  sakit  tertentu  dimana  dokter  juga  bekerja  di rumah sakit tersebut.
b. melakukan rujukan tanpa persetujuan pasien atau keluarga pasien ke rumah sakit dimana dokter itu berdinas.
60 | Urgensi Kriminalisasi Perbuatan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Di Indonesia
7. Tagihan  atau  klaim  berulang  ( repeat  billing );  Tagihan  atau  klaim  berulang  (repeat billing) merupakan klaim yang diulang pada kasus yang sama, seperti: Tagihan yang sudah pernah ditagihkan dan dibayarkan tetapi ditagihkan ulang;
8. Memperpanjang  lama  perawatan  ( prolonged  length  of  stay );  Memperpanjang  lama perawatan ( prolonged length of stay )merupakan klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap bukan karena indikasi medis;
9. Memanipulasi  kelas  perawatan  ( manipulation  of  room  charge );  Memanipulasi  kelas perawatan  ( manipulation  of  room  charge )merupakan  tindakan  manipulasi  kelas perawatan yang menyebabkan klaim yang tidak sesuai;
10. Menagihkan  tindakan  yang  tidak  dilakukan; Menagihkan  tindakan  yang  tidak dilakukan  merupakan  klaim  atas  diagnosis  dan/atau  tindakan  yang  tidak  jadi dilaksanakan;
11. Melakukan  tindakan  pengobatan  yang  tidak  sesuai  dengan  indikasi  medis. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis merupakan klaim atas tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis;
12. Admisi yang berulang (readmisi); Admisi yang berulang (readmisi) merupakan klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari  satu  kali  seolah-olah  lebih  dari  satu  episode,  seperti  pasien  rawat  inap dipulangkan kemudian diminta masuk kembali dengan berbagai alasan;
13. Menarik  biaya  dari  pesesta  tidak  sesuai  dengan  ketentuang  peraturan  perundang- undangan;
14. Memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait  dengan  Jaminan Kesehatan; dan
15. Memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kerja dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.
Dari beberapa permasalahan diatas urgensitas kriminalisasi terhadap kecurangan ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  di  Indonesia  bahwa  tindakan kecurangan tersebut merupakan perbuatan yang merugikan kepentian masayarakat luas di bidang kesehatan. Dalam ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 Tentang Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan ( Fraud) Serta Pengenaan  Sanksi  Administrasi  Terhadap  Kecurangan  ( Fraud) Dalam  Pelaksanaan Program  Jaminan  Kesehatan  hanya  mengatur  sanksi  administratif  saja  tidak mengenakan  sanksi  pidana  terhadap  pelanggaran  kecurangan  (fraud).  Dari  latar belakang  diatas  peneliti  akan  meneliti  tentang Urgensi  Kriminalisasi  Perbuatan Kecurangan ( Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan di Indonesia.

## II. PEMBAHASAN
A. Urgensi Kriminalisasi Perbuatan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Di Indonesia
Jaminan  kesehatan  memiliki  mekanisme  yang  sama  dengan  asuransi  kesehatan. Menurut Prodjodikoro, asuransi utamanya asuransi kesehatan adalah sebuah perjanjian yang  melibatkan  dua  pihak  yaitu  pihak  tertanggung  dan  pihak  penanggung.  Pihak penanggung berjanji untuk mengganti biaya kerugian yang disebabkan oleh sesuatu yang belum pasti dan tidak terduga. Tanggung jawab pihak tertanggung adalah membayar dana atau premi setiap bulannya.
Namun, karena asuransi kesehatan yang ada di Indonesia sebagian besar adalah milik  perusahaan  swasta,  maka  banyak  peraturan  asuransi  kesehatan  komersial  yang dirasa  memberatkan  masyarakat.  Berbeda  dengan  asuransi  kesehatan  komersial, Asuransi  Kesehatan  Sosial  atau  Jaminan  Kesehatan  Nasional  yang  dilaksanakan  oleh pemerintah,  cenderung  memberi  beberapa  keuntungan.  Antara  lain,  pertama, memberikan  manfaat  yang  komprehensif  dengan  premi  terjangkau.  Kedua,  asuransi kesehatan sosial menerapkan prinsip kendali biaya dan mutu. Itu berarti peserta bisa mendapatkan  pelayanan  bermutu  memadai  dengan  biaya  yang  wajar  dan  terkendali. Ketiga,  asuransi  kesehatan  sosial  menjamin  sustainabilitas  (kepastian  pembiayaan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan). 3
Dalam Pasal 1 angka 1 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan ditetapkan bahwa yang dimaksud dengan Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa  perlindungan  kesehatan  agar  Peserta  memperoleh  manfaat  pemeliharaan kesehatan  dan  perlindungan  dalam  memenuhi  kebutuhan  dasar  kesehatan  yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.
Berdasarkan  kedua  pengertian  tentang  jaminan  kesehatan  tersebut,  maka  dapat disimpulkan  bahwa  Jaminan  Kesehatan  Nasional  adalah  bentuk  jaminan  di  bidang kesehatan yang bersifat wajib, dibuat oleh pemerintah dan diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  guna  memenuhi  kebutuhan  dasar  kesehatan  berbagai lapisan masyarakat di Indonesia dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan mutu.

## 1. Tujuan Jaminan Kesehatan Nasional
Seperti  yang  sudah  diketahui  sebelumnya  bahwa  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Berdasarkan Pasal 19 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, Jaminan Kesehatan diselenggarakan dengan tujuan agar semua peserta  jaminan  kesehatan  yang  meliputi  seluruh  penduduk  Indonesia  memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

## 2. Manfaat Jaminan Kesehatan
Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  adalah  program  pelayanan  kesehatan  dari pemerintah  yang  berwujud  BPJS  Kesehatan  dan  sistemnya  menggunakan  sistem
3 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (Jakarta: Kementerian Kesehatan) 14.
asuransi. Dengan adanya JKN ini maka seluruh warga Indonesia berkesempatan besar untuk memproteksi kesehatan mereka dengan lebih baik. Dengan hanya menyisihkan sebagian kecil uangnya, maka mereka pun akan mampu menjadi peserta dan memperoleh manfaatnya. Untuk masyarakat tidak mampu mereka juga tidak perlu khawatir, karena semua rakyat miskin atau Penerima Bantuan Iuran (PBI) akan ditanggung kesehatannya oleh pemerintah. Dari sini maka tidak ada alasan lagi bagi rakyat miskin untuk tidak memeriksa penyakitnya ke fasilitas kesehatan.
Manfaat yang dijamin oleh Program JKN tertuang dalam Pasal 22 Ayat (1) Undang- Undang  Nomor  40  Tahun  2004  tentang  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  serta  dalam Pasal  20  Perpres  Nomor  12  Tahun  2013  tentang  Jaminan  Kesehatan,  yaitu  berupa pelayanan kesehatan perorangan yang komprehensif, mencakup pelayanan peningkatan kesehatan  (promotif),  pencegahan  penyakit  (preventif),  pengobatan  (kuratif)  dan pemulihan  (rehabilitatif)  termasuk  obat  dan  bahan  medis  abis  pakai  sesuai  dengan kebutuhan medis yang diperlukan. Pemberian manfaat tersebut dengan menggunakan teknik layanan terkendali mutu dan biaya (managed care).
Maka,  dapat  disimpulkan  bahwa  salah  satu  manfaat  jaminan  kesehatan  adalah pelayanan  kesehatan  yang  dijamin  sesuai  indikasi  medis,  baik  di  rawat  jalan  tingkat pertama oleh dokter umum baik di Puskesmas/dokter praktek/klinik maupun dirawat jalan  tingkat  lanjut  dan  rawat  inap  oleh  dokter  spesialis  di  Rumah  Sakit  yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Termasuk pelayanan obat, penunjang diagnostik, dan tindakan operatif.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)  menyatakan  bahwa  prinsip  pelaksanaan  Jaminan  Kesehatan  Nasional  adalah kesetaraan  ( equity )  dalam  mendapatkan  akses  pelayanan  kesehatan  serta  efektif  dan efisien  dalam  operasionalisasinya.  Prinsip  kendali  mutu  dan  biaya  harus  diterapkan secara  utuh  di  setiap  tingkatan  pelayanan  mengingat  adanya  karakteristik  pelayanan kesehatan yang berpotensi untuk menyebabkan terjadinya inefisiensi.
Salah  satu  upaya  yang  telah  disepakati  seluruh  pemangku  kepentingan  untuk dijalankan  oleh  BPJS  Kesehatan  adalah  melakukan  penerapan  model  pembayaran prospektif. Amanah ini secara eksplisit tertera dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004  yang  mengamanatkan  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  khususnya  BPJS Kesehatan untuk membayar manfaat pelayanan kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan secara efektif dan efisien.
Untuk  menjamin  agar  pelayanan  kesehatan  diselenggarakan  secara cost-effective , rasional, dan sesuai dengan kebutuhan Peserta, serta untuk menjamin kesinambungan program  Jaminan  Kesehatan,  maka  perlu  diselenggarakan  upaya  kendali  mutu  dan kendali biaya. Salah satu upaya kendali mutu dan kendali biaya yang dapat dilakukan adalah meminimalisasi terjadinya potensi Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan. Berdasarkan laporan Report to the Nations Acfe (RTTN) Association of Certified Fraud  Examiners (ACFE)  2018  kerugian  akibat  Kecurangan  (fraud)  pada  pelayanan kesehatan mencapai 5% dari total biaya pelayanan kesehatan.
Jenis  Kecurangan  (fraud)  diuraikan  berdasarkan  pelaku  yaitu  Peserta,  BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan, Penyedia obat dan alat kesehatan; dan Pemangku kepentingan lainnya.
a. Jenis Kecurangan (fraud) oleh Peserta, yaitu:
1) memalsukan  data  dan/atau  Identitas  Peserta  untuk  memperoleh  pelayanan kesehatan.
2) meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan  Identitas  Peserta  milik  Peserta lain atau dirinya sendiri.
3) memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) antara  lain  meliputi  meminta  rujukan  ke  FKRTL  bukan  karena  alasan  medis, bekerja  sama  dengan  Fasilitas  Kesehatan  untuk  mendapatkan  pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, memaksa meminta tambahan pemeriksaan  diagnostik,  obat  obatan  di  luar  indikasi  medis,  memberikan informasi yang tidak benar dalam penegakan diagnosis.
4) memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan dalam rangka memperoleh pelayanan  kesehatan,  antara  lain  memberikan  suap  dan/atau  imbalan  kepada pemberi pelayanan kesehatan dan Fasilitas Kesehatan, memberikan suap dan/atau imbalan  kepada  pegawai  BPJS  Kesehatan,  memberikan  suap  dan/atau  imbalan kepada pihak lain yang berwenang dalam penetapan Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI).
5) memperoleh  obat  dan/atau  alat  kesehatan  dengan  cara  yang  tidak  sesuai ketentuan untuk dijual kembali dengan maksud mendapatkan keuntungan.
b. Jenis Kecurangan (fraud) oleh BPJS Kesehatan, yaitu:
1) melakukan kerjasama dengan Peserta untuk menerbitkan identitas Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan;
2) melakukan  kerjasama  dengan  Peserta  dan/atau  Fasilitas  Kesehatan  untuk mengajukan klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan;
3) menyetujui/membiarkan/memanipulasi  manfaat  yang  tidak  dijamin  dalam Jaminan  Kesehatan  dengan  maksud  untuk  mendapatkan  keuntungan  baik finansial maupun non finansial dari Peserta atau Fasilitas Kesehatan;
4) memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, dan/atau memiliki benturan kepentingan  yang  mempengaruhi  pengambilan  keputusan  sesuai  dengan kewenangannya,  antara  lain  menolak  dan/atau  memperlambat  penerimaan pengajuan klaim yang telah memenuhi syarat, memperlambat atau mempercepat proses  verifikasi  klaim  dan/atau  pembayaran  klaim  yang  tidak  sesuai  dengan ketentuan  peraturan  perundang-undangan,  menahan  pembayaran  tagihan  ke Fasilitas  Kesehatan  yang  telah  diverifikasi  dan  telah  sesuai  dengan  ketentuan peraturan  perundang-undangan,  menghilangkan  data  klaim  dan/atau  dokumen pendukung  klaim  baik  softcopy  maupun  hardcopy  dari  Fasilitas  Kesehatan, bekerjasama  dan/atau  meminta  Fasilitas  Kesehatan  untuk  mengubah  kode diagnosis atau dokumen pendukung lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan  perundang-undangan,  menerima  atau  menarik  imbalan  dari
Peserta/calon  Peserta,  menunda  proses  pendaftaran  kepesertaan  yang  telah memenuhi persyaratan, membiarkan dan/atau tidak melaporkan adanya indikasi kecurangan  yang  diketahuinya  kepada  atasannya,  mengurangi  manfaat  yang seharusnya  menjadi  hak  Peserta,  mengarahkan  dan/atau  bekerjasama  dengan koder rumah sakit untuk merubah kodifikasi yang tidak sesuai dengan diagnosa yang  ditulis  oleh  dokter,  melaksanakan  credentialing/recredentialing  Fasilitas Kesehatan  yang  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan  perundang-undangan, memanipulasi hasil credentialing/recredentialing Fasilitas Kesehatan, memindahkan atau menentukan Peserta untuk didaftarkan pada FKTP tertentu di luar  ketentuan  yang  berlaku;  dan  pembayaran  kapitasi  tidak  sesuai  dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5) menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk kepentingan pribadi
6) menarik  besaran  iuran  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan  perundang- undangan; dan
7) menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta dan tidak disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan.
c. Jenis Kecurangan (fraud) oleh Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan. Kecurangan (fraud) oleh Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan dapat dilakukan  oleh  dokter,  dokter  gigi,  dokter  spesialis,  dokter  gigi  spesialis,  tenaga kesehatan lain, dan tenaga administrasi.
d. Jenis Kecurangan (fraud) oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP yaitu:
1) penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau nonkapitasi FKTP milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
2) menarik  biaya  dari  Peserta  yang  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan perundang-undangan;
3) memanipulasi klaim nonkapitasi, seperti klaim palsu (phantom billing) atau klaim fiktif, merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan; memperpanjang lama  perawatan  (prolonged  length  of  stay);  penjiplakan  klaim  dari  pasien  lain (cloning); dan tagihan atau klaim berulang (repeat billing) pada kasus yang sudah ditagihkan sebelumnya.
4) melakukan  rujukan  pasien  yang  tidak  sesuai  ketentuan  peraturan  perundang- undangan;
5) memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait  dengan  program Jaminan Kesehatan; dan
6) memalsukan  Surat  Izin  Praktek  Tenaga  Kesehatan  dan  Surat  Izin  Operasional Fasilitas Kesehatan.
e. Jenis Kecurangan (fraud) oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL yaitu:
1) Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan merupakan tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan besaran klaim dengan cara memalsukan diagnosa dan/atau tindakan  medis,  seperti  pasien  seharusnya  didiagnosis  apendicitis  akut,  setelah operasi  tanpa  penyulit  tetapi  di  resume/rekam  medis  ditulis  apendicitis  akut
dengan perforasi; dan pasien dengan pterigium grade I tetapi dalam resume/rekam medis ditulis squaomous cell ca conjungtiva dan dilakukan tindakan biopsi eksisi tanpa bukti dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
2) Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning); Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning) merupakan klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada, seperti: menyalin (copy paste) seluruh atau sebagian rekam medis dan/atau data pasien lain.
3) Klaim palsu (Phantom billing) Klaim palsu (Phantom billing) merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah dilakukan/diberikan  kepada  pasien,  seperti  Penagihan  tindakan  medik  operatif yang  tidak  pernah  dilakukan;  dan  Penagihan  obat/alat  kesehatan  di  luar  paket INA-CBG yang tidak diberikan kepada pasien.
4) Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills) Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills) merupakan klaim  atas  biaya  obat  dan/atau  alat  kesehatan  yang  lebih  besar  dari  biaya  yang sebenarnya,  seperti  pasien  patah  tulang  dilakukan  operasi  ortopedi  dengan menggunakan  plate  and  screw  4  (empat)  buah,  namun  ditagihkan  lebih  dari  4 (empat)  buah.  Obat  pasien  penyakit  kronis  pada  rawat  jalan  yang  seharusnya mendapat obat 1 (satu) bulan, tetapi obat yang diberikan untuk 2 minggu, namun ditagihkan biayanya selama 1 (satu) bulan. Pasien kemoterapi yang membutuhkan obat kemo sebanyak 2 (dua) vial diklaimkan menjadi 4 (empat) vial.
5) Pemecahan  episode  pelayanan  sesuai  dengan  indikasi  medis  tetapi  tidak  sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6) Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or fragmentation).
Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling  or  fragmentation)  merupakan  klaim  atas  dua  atau  lebih  diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam episode yang  sama,  seperti  pemberi  pelayanan  kesehatan  mengirimkan  tagihan  terpisah dari diagnosis yang sama tetapi hasil pemeriksaan penunjang atau laboratorium yang sebenarnya dapat digabungkan menjadi terpisah menjadi 3 atau 4 pengajuan padahal dapat digabungkan menjadi satu grup dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan lebih, menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat  ditagihkan  bersama  dalam  bentuk  paket  pelayanan,  untuk  mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien; dan tindakan operasi lebih dari satu diagnosa penyakit yang dapat dilaksanakan dalam satu tindakan namun  dilakukan  tindakan  lebih  dari  satu  dan  diklaim  terpisah  dengan  tujuan untuk memperoleh keuntungan.
7) Rujukan semu (self-referals) Rujukan semu (self-referals) merupakan klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke  rumah  sakit  tertentu  atau  ke  dokter  yang  sama  di  Fasilitas  Kesehatan  lain kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas, seperti pasien masuk dengan kasus
rencana  akan  di  operasi  tetapi  dokter  tidak  mau  mengoperasi  di  rumah  sakit tersebut karena jasa operasi yang didapatkan sedikit sehingga pasien dirujuk ke rumah  sakit  tertentu  dimana  dokter  juga  bekerja  di  rumah  sakit  tersebut. Melakukan rujukan tanpa persetujuan pasien atau keluarga pasien ke rumah sakit dimana dokter itu berdinas.
8) Tagihan atau klaim berulang (repeat billing) Tagihan atau klaim berulang (repeat billing) merupakan klaim yang diulang pada kasus yang sama, seperti Tagihan yang sudah pernah ditagihkan dan dibayarkan tetapi ditagihkan ulang.
9) Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay) Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay) merupakan klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap  bukan  karena  indikasi  medis,  seperti  penggunaan  ventilator  yang diperpanjang  waktunya  tanpa  indikasi  medis;  dan  Case  Main  Group  (CMG) khusus untuk penyakit jiwa dan penyakit kusta;
10) Memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge) Memanipulasi  kelas  perawatan  (manipulation  of  room  charge)  merupakan tindakan manipulasi kelas perawatan yang menyebabkan klaim yang tidak sesuai.
11) Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan Menagihkan  tindakan  yang  tidak  dilakukan  merupakan  klaim  atas  diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan, seperti pada pasien Rawat Inap Tingkat  Lanjut  (RITL)  dengan  rencana  tindakan  biopsi,  tidak  jadi  dilakukan tindakan karena alasan tertentu namun tindakan biopsi tetap ditagihkan ke BPJS Kesehatan;  dan  pasien  dengan  indikasi  rawat  inap,  tetapi  pasien  menolak  dan pulang, sehingga pasien hanya ingin rawat jalan, namun di klaimkan sebagai rawat inap.
12) Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis Melakukan  tindakan  pengobatan  yang  tidak  sesuai  dengan  indikasi  medis merupakan  klaim  atas  tindakan  pengobatan  yang  tidak  sesuai  dengan  indikasi medis.
13) Admisi yang berulang (readmisi). Admisi  yang  berulang  (readmisi)  merupakan  klaim  atas  diagnosis  dan/atau tindakan dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah- olah  lebih  dari  satu  episode,  seperti  pasien  rawat  inap  dipulangkan  kemudian diminta masuk kembali dengan berbagai alasan.
14) Menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan
15) Memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait  dengan  Jaminan Kesehatan; dan
16) Memalsukan  Surat  Izin  Praktek  Tenaga  Kesehatan  dan  Surat  Izin  Operasional Fasilitas Kesehatan.
f. Jenis  tindakan  kecurangan  oleh  Fasilitas  Kesehatan  lainnya  (apotek,  optik, laboratorium, dan jejaring lainnya), yaitu:
1) klaim fiktif atau klaim obat, alat kesehatan dan/atau tindakan yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan namun tidak diberikan kepada pasien.
2) mengurangi jumlah obat yang diserahkan kepada pasien namun yang ditagihkan adalah yang tertulis dalam resep.
3) klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya (Inflated bills).
4) memanipulasi hasil pemeriksaan untuk memenuhi persyaratan penagihan, seperti mengubah hasil pemeriksaan refraksi mata; dan
5) memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait  dengan  program Jaminan Kesehatan.
g. Jenis Kecurangan (fraud) oleh Penyedia Obat dan Alat Kesehatan.
1) Jenis Kecurangan (fraud) oleh Penyedia Obat, yaitu penyedia obat yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan obat tanpa alasan yang jelas, penyedia obat memperlambat waktu pengiriman obat tanpa alasan yang jelas; dan memberi dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait  dengan  program  Jaminan Kesehatan.
2) Jenis  Kecurangan  (fraud)  oleh  Penyedia  Alat  Kesehatan,  yaitu  penyedia  alat kesehatan  yang  terdaftar  pada  katalog  elektronik  menolak  pesanan  alat kesehatan tanpa alasan yang jelas, penyedia alat kesehatan memperlambat waktu pengiriman  alat  kesehatan  tanpa  alasan  yang  jelas,  penyedia  menganjurkan kepada  Fasilitas  Kesehatan  untuk  membeli  alat  kesehatan  yang  tidak  sesuai dengan  kebutuhan  pelayanan  kesehatan  atau  tingkat  keterampilan/keahlian tenaga  kesehatan  atau  tenaga  medis  profesional  yang  akan  menggunakan  alat kesehatan tersebut dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan finansial; dan memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
h. Jenis Kecurangan (fraud) oleh Pemangku Kepentingan Lainnya. Kecurangan (fraud) oleh pemangku kepentingan lainnya yaitu oleh Pemberi Kerja yang bukan termasuk penyelenggara negara. Jenis Kecurangan (fraud) oleh Pemberi Kerja  yang  bukan  termasuk  penyelenggara  negara,  yaitu  perbuatan  memanipulasi data  kepegawaian,  seperti  pemberi  kerja  memanipulasi  data  penghasilan  yang diberikan  kepada  BPJS  Kesehatan  sehingga  jumlah  iuran  yang  dibayarkan  tidak terlalu besar, tidak mendaftarkan pegawainya menjadi Peserta BPJS Kesehatan; dan memanipulasi  data  pegawai  yang  tidak  termasuk  ke  dalam  data  kepegawaian Pemberi  Kerja,  jumlah  dan  upah  pegawai  tidak  disampaikan  secara  riil;  dan perbuatan memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan yang terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
Penanganan  Kecurangan  (fraud)  dalam  Pelaksaanaan  Program  Jaminan  Kesehatan bertujuan  untuk  memberikan  acuan  bagi  Peserta,  BPJS  Kesehatan,  Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, dan
pemangku  kepentingan  lainnya  dalam  menyelenggarakan  upaya  pencegahan  dan penanganan  Kecurangan  (fraud)  secara  sistematis,  terstruktur  dan  komprehensif agar  pelaksanaan  program  Jaminan  Kesehatan  dapat  berjalan  dengan  efektif  dan efisien.  Selama  ini  Pencegahan  dan  Penanganan  Kecurangan  (fraud)  hanya Pengenaan  Sanksi  Administrasi  terhadap  Kecurangan  (fraud)  dalam  Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan sehingga sangat penting sekali melakukan kriminalisasi perbuatan  kecurangan  (fraud)  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  di Indonesia.

## B. Konsep Ideal Rumusan Kriminalisasi Perbuatan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Di Indonesia
Kriminalisasi merupakan kebijakan kriminal atau Criminal Policy, yang berupaya untuk melakukan  pencegahan  dan  penanggulangan  kejahatan,  kebijakan  kriminal  ini  tidak lepas  dari  kebijakan  sosial  yang  merupakan  suatu  upaya  untuk  menciptakan kesejahteraan sosial dan perlindungan masyarakat. 4
Dengan  demikian,  agar  tercapainya  kesejahteraan  sosial  dan  perlindungan masyarakat sebagai tujuan kebijakan sosial, maka diperlukan perhatian khusus dalam melakukan upaya kriminalisasi yang merupakan wewenang lembaga legislatif.
Pengertian  kriminalisasi  sendiri  adalah  adanya  perubahan  nilai  yang  menjadi penyebab suatu perbuatan yang sebelumnya bukan perbuatan tercela dan tidak dituntut pidana, berubah menjadi perbuatan yang dipandang tercela dan perlu dipidana. 5
Menurut  Soedarto,  pengertian  kriminalisasi  yaitu  proses  penetapan  suatu perbuatan  yang  awalnya  bukan  tindak  pidana  menjadi  tindak  pidana  dan  diancam dengan sanksi pidana. 6
Proses  penetapan  suatu  perbuatan  seseorang  sebagai  perbuatan  yang  dapat dipidana, yang diakhiri dengan terbentuknya peraturan perundang- undangan dengan memuat suatu sanksi pidana terhadap suatu perbuatan tersebut, dapat dimaknai juga sebagai kriminalisasi. 7
Sedangkan  menurut  Soerjono  Soekanto,  pengertian  kriminalisasi  adalah perbuatan-perbuatan  tertentu  yang  menurut  masyarakat  atau  golongan  masyarakat dianggap  sebagai  perbuatan  yang  dapat  dipidana,  yang  kemudian  ditetapkan  oleh pemerintah  menjadi  suatu  perbuatan  pidana  atau  perbuatan  kriminal  yang  dapat dipidana oleh pemerintah dengan kerja atas namanya. 8
4 Moh Hatta, Kebijakan Politik Kriminal Penegakan Hukum dalam Rangka Penanggulangan Kejahatan (Yogyakarta: Pustaka Belajar, 2010) 37.
5 Rusli Effendi, Masalah Kriminalisasi dan Dekriminalisasi dalam Rangka Pembaruan Hukum Nasional (Jakarta: Binacipta, 1986) 64-65.
6 Soedarto, Hukum dan Hukum Pidana (Bandung: Alumni, 2007) 32, 151.
7 Soedarto, Kapita Selekta Hukum Pidana (Bandung: Alumni, 1986) 31.
8 Soerjono Soekanto, Kriminologi: Suatu Pengantar , 1st ed (Jakarta: Ghalia Indonesia, 1981) 62.
Soetandyo Wignosoebroto, mendefinisikan kriminalisasi sebagai suatu perbuatan tertentu  harus  dinilai  sebagai  perbuatan  pidana  yang  merupakan  hasil  dari  suatu penimbangan penimbangan normatif yang wujud akhirnya suatu keputusan. 9
Muladi  mengingatkan  mengenai  beberapa  ukuran  yang  secara  doctrinal  harus diperhatikan sebagai pedoman dalam kriminalisasi, yaitu:
a. Kriminalisasi  tidak  boleh  terkesan  menimbulkan  overkriminalisasi  yang masuk kategori the misuse of criminal sanction;
b. Kriminalisasi tidak boleh bersifat ad hoc;
c. Kriminalisasi  harus  mengandung  unsur  korban  victimizing  baik  aktual maupun potensial;
d. Kriminalisasi  harus  memperhitungkan  analisa  biaya,  hasil,  dan  prinsip ultimum remedium;
e. Kriminalisasi harus menghasilkan peraturan yang enforceable;
f. Kriminalisasi harus mampu memperoleh dukungan publik;
g. Kriminalisasi  harus  mengandung  unsur  subsosialitet  mengakibatkan  bahaya  bagi masyarakat, sekalipun kecil sekali;
h. Kriminalisasi  harus  memperhatikan  peringatan  bahwa  setiap  peraturan  pidana membatasi kebebasan rakyat dan memberikan kemungkinan kepada aparat penegak hukum untuk mengekang kebebasan itu. 10
Berdasarkan  berbagai  definisi  diatas,  Hullsman  mengemukakan  perlunya memperhatikan beberapa kriteria absolut dalam proses kriminalisasi, diantaranya:
a. Kriminalisasi  seharusnya  tidak  ditetapkan  semata-mata  atas  keinginan  untuk melaksanakan suatu sikap moral tertentu terhadap suatu bentuk perilaku tertentu;
b. Alasan utama untuk menetapkan satu perbuatan sebagai tindak pidana seharusnya tidak pernah didirikan suatu kerangka untuk perlindungan atau perlakuan terhadap seorang pelaku kejahatan potensial dalam kepentingannya sendiri;
c. Kriminalisasi  tidak  boleh  berakibat  melebihi  kemampuan  perlengkapan  peradilan pidana;
d. Kriminalisasi  seharusnya  tidak  boleh  dipergunakan  sebagai  suatu  tabir sekedar pemecahan yang nyata terhadap suatu masalah. 11
Tidak  jauh  berbeda  dari  Hullsman,  Soedarto  juga  berpandangan  bahwa  perlu memperhatikan hal-hal dalam menghadapi masalah kriminalisasi, diantaranya:
a. Penggunaan  hukum  pidana  harus  memperhatikan  tujuan  pembangunan  nasional, yaitu mewujudkan masyarakat adil dan makmur yang merata materiil dan spiritual berdasarkan Pancasila;
9 Soetandyo Wignjosoebroto, Kriminalisasi dan Dekriminalisasi: Apa yang Dibicarakan Sosiologi Hukum tentang Hal Ini, disampaikan dalam Seminar Kriminalisasi dan Dekriminalisasi dalam Pembaruan Hukum Pidana Indonesia (Yogyakarta: Fakulatas Hukum UII, 1993) 1.
10 Muladi, Kapita Selekta Hukum Pidana (Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 1995) 256.
11 Hullsman, dikutip dari Roeslan Saleh, Dari Lembaran Kepustakaan Hukum Pidana (Jakarta: Sinar Grafika, 1988) 87.
b. Perbuatan  yang  diusahakan  untuk  dicegah  atau  ditanggulangi  dengan hukum  pidana  harus  merupakan  perbuatan  yang  tidak  dikehendaki,  yaitu perbuatan  yang  mendatangkan  kerugian  (materiil  atau  spiritual)  atas warga masyarakat;
c. Penggunaan  hukum  pidana  harus  pula  memperhatikan  prinsip  biaya  dan hasil (cost benefit principle);
d. Penggunaan hukum pidana harus pula memperhatikan kapasitas atau kemampuan daya kerja dari badan-badan penegak hukum, yaitu jangan sampai ada kelampauan beban tugas (overbelasting). 12
Bassiouni mengemukakan, bahwa dalam mengambil keputusan untuk melakukan kriminalisasi harus didasarkan pada berbagai faktor, dengan mempertimbangkan faktor- faktor, antara lain:
a. Keseimbangan sarana yang digunakan dalam hubungannya dengan hasil-hasil yang ingin dicapai;
b. Analisis  biaya  terhadap  hasil-  hasil  yang  diperoleh  dalam  hubungannya  dengan tujuan-tujuan yang ingin dicari;
c. Penilaian atau penaksiran tujuan-tujuan yang dicari, yang berkaitan dengan prioritas- prioritas lainnya dalam mengalokasikan sumber-sumber tenaga manusia;
d. Pengaruh  sosial  kriminalisasi  dan  dekriminalisasi  yang  berkenaan  dengan  atau dipandang dari pengaruh-pengaruhnya yang sekunder. 13
Melalui  Simposium  Pembaharuan  Hukum  Pidana,  telah  disimpulkan  beberapa kriteria umum dalam melakukan kriminalisasi, antara lain:
a. Mempertimbangkan  suatu  perbuatan  dibenci  atau  tidak  disukai  oleh  masyarakat karena  merugikan  atau  dapat  merugikan,  mendatangkan  korban  atau  dapat mendatangkan korban;
b. Mempertimbangkan  biaya  kriminalisasi  seimbang  dengan  hasil  yang  akan  dicapai, mulai  dari  proses  pembuatan  undang-undang,  pengawasan  hukum,  dan  pengakan hukum, serta beban yang dipikul oleh korban maupun pelaku kejahatan yang harus seimbang dengan kondisi tertib hukum yang akan dicapai;
c. Mempertimbangkan  keseimbangan  sesuai  kemampuan  aparat  penegak  hukum sehinga tidak membebani tugasnya;
d. Mempertimbangkan  perbuatan-perbuatan  yang  dapat  berpotensi  bahaya  bagi seluruh masyarakat sehingga dapat menghambat atau menghalangi cita-cita Bangsa Indonesia. 14
Berbagai  urgensi  kriminalisasi  perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan program  jaminan  kesehatan  di  Indonesia  telah  dibahas  di  atas,  bahwa  kriminalisasi perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  di
12 Soedarto, Kapita Selekta Hukum Pidana , supra note 44-48.
13 M Cherif Bassiouni, Substantive Criminal Law , dikutip dari Barda Nawawi, Bunga Rampai Kebijakan Hukum Pidana (Bandung: Citra Aditya Bhakti, 1996) 82.
14 Ibid, 38-40.
Indonesia  urgen  untuk  dilakukan,  maka  pembahasan  selanjutnya  adalah  membahas mengenai  konsep  ideal  rumusan  kriminalisasi  perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  di  Indonesia  yang  memuat  bentuk  tindak pidana  yang  konkrit;  jelas;  dan  tidak  multi  tafsir  serta  sesuai  dengan  kebutuhan masyarakat Indonesia, sehingga dapat diterapkan secara efektiv terhadap kasus aktual perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  di Indonesia.
Pembahasan  dalam  menentukan  konsep  kriminalisasi  perbuatan  kecurangan ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  di  Indonesia  ini  akan  di  awali dengan menjelaskan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019  Tentang  Pencegahan  Dan  Penanganan  Kecurangan  (FRAUD)  Serta  Pengenaan Sangksi  Administratif  Terhadap  Kecurangan  (FRAUD)  Dalam  Pelaksanaan  Program Jaminan Kesehatan ini dilakukan untuk mengetahui kelemahan atau kekurangan atas peraturan  tersebut,  sehingga  kelemahan  atau  kekurangan  tersebut  dapat  dilengkapi melalui  penyusunan  konsep  kriminalisasi  perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan di Indonesia.
Substansi peraturan tersebut mengatur mengenai sansksi administrasi saja tidak mengatur  sanksi  pidana.  Sampai  saat  ini,  penegakan  hukum  terhadap  perbuatan kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan di Indonesia tidak jarang dilakukan dengan mendasarkan pada peraturan tersebut tersebut, hal ini menjadi preseden para penegak hukum dalam menangani perkara perbuatan kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan di Indonesia.
Pembahasan konsep ideal rumusan kriminalisasi ini juga dilakukan dalam rangka menemukan  istilah  yang  tepat  dan  ciri  atau  sifat  yang  khas  dari  upaya  kriminalisasi perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  di Indonesia, sehingga dapat membantu atau mempermudah kinerja para penegak hukum dalam  menangani  praktik-praktik  perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan program  jaminan  kesehatan  di  Indonesia,  berikut  penjelasan  rumusan  larangan perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  di Indonesia yang diatur dalam peraturan  tersebut, yaitu:
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 Tentang Pencegahan  Dan  Penanganan  Kecurangan  (FRAUD)  Serta  Pengenaan  Sangksi Administratif  Terhadap  Kecurangan  (FRAUD)  Dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan Kesehatan.

## C. Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan (Fraud)
1. Pasal 2
(1) Kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  Jaminan  Kesehatan  dapat dilakukan oleh:
a. Peserta;
b. BPJS Kesehatan;
c. Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan;
72 | Urgensi Kriminalisasi Perbuatan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Di Indonesia
d. penyedia obat dan alat kesehatan; dan
e. pemangku kepentingan lainnya.
(2) Pemangku  kepentingan  lainnya  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat  (1)  huruf  e merupakan  semua  pihak  yang  melakukan  dan/atau  berkontribusi  terjadinya Kecurangan ( fraud ).
Dalam ketentuan tersebut tidak mencantumkan sanksi pidana ketika pelanggaran tersebut  tetap  dilakukan  oleh  para  pelaku  Kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan program Jaminan Kesehatan sehingga dalam pelaksanaannya pelanggaran tersebut tetap dilakukan.  Sehingga  dengan  kondisi  dan  peraturan  tersebut  diataspenting  untuk merumuskan  kriminalisasi  terhapap  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program Jaminan Kesehatan.
Sebelum  membahas  atau  membentuk  rumusan  ideal  kriminalisasi  kecurangan ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  Jaminan  Kesehatan,  terlebih  dahulu  akan  penulis sampaikan maksud penyusunan rumusan ideal kriminalisasi kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan ini, bahwa pembahasan rumusan ideal dalam penelitian  ini  tidak  bermaksud  untuk  mengganti  atau  menghapus  rumusan  sanksi administrasi  dalam  Permenkes  No  16  Tahun  2019,  tetapi  bermaksud  untuk  mengisi kelemahan  atau  kekurangan  atau  kekosongan  hukum  terhadap  praktik-praktik kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan yang dilakukan di Indonesia  melalui  pembaharuan  revisi  Permenkes  No  16  Tahun  2019  Tentang Pencegahan  Dan  Penanganan  Kecurangan  (FRAUD)  Serta  Pengenaan  Sangksi Administratif  Terhadap  Kecurangan  (FRAUD)  Dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan Kesehatan    yang  dirasa  urgen  untuk  dilakukan  dengan  mendasarkan  penjelasan dikemukakan  pada  pembahasan  sebelumnya.  Pembahasan  konsep  ideal  rumusan kriminalisasi kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan yang dilakukan di Indonesia ini akan dilakukan dengan mengemukakan beberapa hal, yang meliputi  subjeknya;  perbuatannya;  pertanggungajawabannya;  ancaman  hukumannya; mekanisme  pelaporan  dan  pembuktiannya;  serta  eksekusi  pidananya,  berikut penjelasannya.
a. Subjek-subjek  yang  akan  diatur  dalam  kriminalisasi  kecurangan  ( fraud )  dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan ini adalah setiap orang, yaitu setiap subjek hukum  perorangan,  baik  seseorang  yang  telah  berusia  dewasa  (berusia  diatas  18 tahun) maupun seseorang yang belum dewasa (belum berusia 18 tahun) yang mampu bertanggung  jawab  dan  mengerti  makna  serta  akibat  perbuatan  yang  telah dilakukannya.  Salah  satu  pertimbangan  perumusan  subjek  seseorang  yang  belum berusia dewasa dalam konsep kriminalisasi ini karena tidak menutup kemungkinan kriminalisasi  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan dilakukan oleh seseorang yang belum berusia dewasa.
b. Perbuatan yang akan dilarang dalam kriminalisasi ini adalah perbuatan kecurangan ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan.  Penjelasan  dari  istilah perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  ini
adalah  perbuatan  tindakan  yang  dilakukan  dengan  sengaja  untuk  mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional  melalui  perbuatan  curang  yang  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan perundang-undangan.
c. Bentuk pertanggungjawaban dalam kriminalisasi ini adalah setiap orang, baik yang belum dewasa (belum berusia 18 tahun) maupun yang telah dewasa (berusia diatas 18 tahun)  yang  memiliki  kemampuan  bertanggungjawab,  dan  ketika  melakukan perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan,  dan tidak  adanya  alasan  pemaaf  pada  diri  seseorang  tersebut.  Dalam  konsep  ini,  yaitu adanya  kehendak  atau  pengetahuan  terhadap  perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  yang  merupakan  suatu  perbuatan  yang dilarang.  Pengecualian  dalam  pertanggungjawaban  ini  adalah  terhadap  seseorang yang melakukan perbuatan kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan karena adanya alasan pemaaf.
d. Ancaman hukuman dalam kriminalisasi ini adalah pidana penjara, bahwa penyusunan konsep  ancaman  pidana  penjara  ini  merupakan  bentuk  keprihatinan  penulis  atas maraknya  perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan kesehatan  di  Indonesia,  sehingga  ancaman  pidana  penjara  ini  diharapkan  menjadi upaya preventif yang efektif untuk mengurangi atau bahkan menghilangkan praktik perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  di Indonesia.  Penggunaan  ancaman  hukuman  pidana  penjara  dalam  konsep kriminalisasi juga didasarkan pada RUU KUHP yang menggunakan pidana penjara sebagai  salah  satu  cara  untuk  mencapai  tujuan  dari  hukum  pidana.  Mengenai penentuan lamanya pidana penjara dalam konsep ini akan diserahkan pada kebijakan pembentuk undang-undang.
e. Mekanisme  pelaporan  dan  pembuktiannya.  Pada  konsep  kriminalisasi  perbuatan homoseks ini, mekanisme pelaporannya adalah delik biasa, bahwa setiap orang yang melihat; mendengar; dan mengalami secara langsung perbuatan kecurangan ( fraud ) dalam  pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  dapat  melaporkan  kepada  aparat kepolisian, dengan syarat bahwa perbuatan homoseks benar-benar dilakukan.
f. Eksekusi  pidana  dalam  kriminalisasi  perbuatan  kecurangan  ( fraud )  dalam pelaksanaan  program  jaminan  kesehatan  ini  adalah  dilakukan  oleh  jaksa  terhadap vonis  pidana  penjara  jika  pelaku  telah  diputus  dan  telah  memperoleh  kekuatan hukum tetap.

## III. KESIMPULAN
Penanganan  Kecurangan  (fraud)  dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan bertujuan untuk memberikan acuan bagi Peserta, BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan atau  pemberi  pelayanan  kesehatan,  penyedia  obat  dan  alat  kesehatan,  dan  pemangku kepentingan  lainnya  dalam  menyelenggarakan  upaya  pencegahan  dan  penanganan Kecurangan (fraud) secara sistematis, terstruktur dan komprehensif agar pelaksanaan program  Jaminan  Kesehatan  dapat  berjalan  dengan  efektif  dan  efesien.  Selama  ini
Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (fraud) hanya Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Kesehatan sehingga sangat penting sekali melakukan kriminalisasi perbuatan kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan di Indonesia.
Rumusan  ideal  dalam  penelitian  ini  tidak  bermaksud  untuk  mengganti  atau menghapus  rumusan  sanksi  administrasi  dalam  Permenkes  No  16  Tahun  2019,  tetapi bermaksud  untuk  mengisi  kelemahan  atau  kekurangan  atau  kekosongan  hukum terhadap  praktik-praktik  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  Jaminan Kesehatan yang dilakukan di Indonesia melalui pembaharuan revisi Permenkes No 16 Tahun  2019  Tentang  Pencegahan  Dan  Penanganan  Kecurangan  (FRAUD)  Serta Pengenaan Sangksi Administratif Terhadap Kecurangan (FRAUD) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan  yang dirasa urgen untuk dilakukan dengan mendasarkan penjelasan  dikemukakan  pada  pembahasan  sebelumnya.  Pembahasan  konsep  ideal rumusan  kriminalisasi  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program  Jaminan Kesehatan  yang  dilakukan  di  Indonesia  ini  akan  dilakukan  dengan  mengemukakan beberapa  hal,  yang  meliputi  subjeknya;  perbuatannya;  pertanggungajawabannya; ancaman  hukumannya;  mekanisme  pelaporan  dan  pembuktiannya;  serta  eksekusi pidananya.

## IV. DAFTAR PUSTAKA
Buku:
Bassiouni, M Cherif, Substantive Criminal Law (Bandung: Citra Aditya Bhakti, 1996). Effendi,  Rusli, Masalah  Kriminalisasi  dan  Dekriminalisasi  dalam  Rangka  Pembaruan  Hukum Nasional (Jakarta: Binacipta, 1986). Hatta,  Moh, Kebijakan  Politik  Kriminal  Penegakan  Hukum  dalam  Rangka  Penanggulangan Kejahatan (Yogyakarta: Pustaka Belajar, 2010).
Hullsman, Dari Lembaran Kepustakaan Hukum Pidana (Jakarta: Sinar Grafika, 1988). Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia, Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (Jakarta: Kementerian Kesehatan). Muladi, Kapita Selekta Hukum Pidana (Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 1995).
Soedarto, Hukum dan Hukum Pidana (Bandung: Alumni, 2007). ———, Kapita Selekta Hukum Pidana (Bandung: Alumni, 1986).
Soekanto, Soerjono, Kriminologi: Suatu Pengantar , 1st ed (Jakarta: Ghalia Indonesia, 1981). Wignjosoebroto, Soetandyo, Kriminalisasi dan Dekriminalisasi: Apa yang Dibicarakan Sosiologi Hukum tentang Hal Ini, disampaikan dalam Seminar Kriminalisasi dan Dekriminalisasi dalam Pembaruan Hukum Pidana Indonesia (Yogyakarta: Fakulatas Hukum UII, 1993).

## Internet:
Dewi, Luciana,
, online: <http://repository.unika.ac.id/26880/2/18.C2.0001--
Luciana%20Dewi-BAB%20I_a.pdf>.
Endradita,  Galih,  “Jenis  Kecurangan  (fraud)  oleh  Fasilitas  Kesehatan  atau  pemberi pelayanan
kesehatan”,
online:
<https://galihendradita.wordpress.com/2019/08/12/jenis-kecurangan-fraud-oleh- fasilitas-kesehatan-atau-pemberi-pelayanan-kesehatan/>.