Perawatan Endodontik pada Lesi Endodontik Primer – Periodontal Sekunder Gigi Molar Rahang Bawah: Laporan Kasus
Endodontic Treatment of Primary Endodontic Lesions – Secondary Periodontal of The Lower Molar Tooth: A Case Report
Maida Fitri 1 , Nuzulul Ismi 2 , Kamizar 3
1 Departement Conservative dentistry, Faculty of Dentistry, Universitas Syiah Kuala, Aceh, Indonesia
2 Departement Periodontology, Faculty of Dentistry, Universitas Syiah Kuala, Aceh, Indonesia 3 Departement Conservative dentistry, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia Correspondence email to: maidadrg06@unsyiah.ac.id

## ABSTRAK
Pulpa  gigi  dan  jaringan  periodontal  berasal  dari  jaringan ectomesenchymal, keduanya  memiliki hubungan  secara  anatomi  dan  fungsi.  Terdapat  jalur  komunikasi  (foramen  apikal,  kanal  lateral  dan aksesori, tubulus dentinal dan alur palato-gingiva) yang menghubungkan antara pulpa dan periodontal, sehingga jika terjadi suatu inflamasi pada salah satu jaringan tersebut maka dapat menyebabkan jaringan yang lain ikut merespon terhadap inflamasi tersebut. Laporan kasus: Pasien laki-laki (29 tahun) datang dengan keluhan tambalan gigi belakang kiri bawah mengalami perubahan warna. Pemeriksaan klinis ditemukan vitalitas pulpa negatif, perkusi positif, poket bukal 8 mm, lingual 4 mm.  Diagnosis abses apikalis kronis et causa nekrosis pulpa dengan keterlibatan bifurkasi kelas 3 (lesi endodontik primer dengan  keterlibatan  jaringan  periodontal  sekunder).  Perawatan  yang  dilakukan  adalah  perawatan endodontik  diikuti  dengan  perawatan  inisial  periodonti.  Disimpulan  bahwa  setelah  perawatan endodontik selama 3 bulan menunjukkan adanya penyembuhan tulang pada apikal.
Kata kunci: Lesi Endo-perio, Furkasi, Endodontik, Komunikasi pulpa-periodontal, Patogenesis.

## ABSTRACT
The  dental  pulp  and  periodontal  tissues  are  derived  from ectomesenchyme tissues,  and  both  have anatomical and functional relationships. There are communication pathways (apical foramen, lateral and accessory canals, dentinal tubules and palato-gingival grooves) that connect the pulp and periodontal tissues. Therefore, if there is inflammation in one of these tissues, it can cause the other tissues to respond to  the  inflammation  as  well.  Case  report:  A  29-year-old  male  patient  came  with  a  complaint  of discoloration in the left mandibular tooth filling. Clinical examination revealed negative pulp vitality, positive percussion, an 8mm buccal  pocket, and a 4mm lingual pocket. The diagnosis was a chronic apical abscess et causa pulp necrosis with class 3 bifurcation involvement (primary endodontic lesions with secondary periodontal tissue involvement). The patient received endodontic treatment followed by initial periodontal treatment. It can be concluded that after three months of endodontic treatment, the apical bone healed.
Keywords: Endo-perio lesion, Furcation, Endodontic, Pulp-periodontal communication, Pathogenesis.

## PENDAHULUAN
Inflamasi  yang  berasal  dari  pulpa  gigi dan  jaringan  periodontal  dapat  menyebabkan lebih dari 50% kasus tooth mortality. 1 Simring dan  Goldberg  pada  tahun  1964  pertama  kali menjelaskan hubungan antara penyakit periodontal  dan  pulpa.  Sejak  saat  itu,  istilah "lesi endo-perio" digunakan untuk menggambarkan  jenis  lesi  ini  karena  produk inflamasi  yang  sama  ditemukan  di  kedua jaringan periodontal dan pulpa 1,2
Secara  anatomi  jalur  utama  komunikasi antara  pulpa  gigi  dan  jaringan  periodontal terbagi  menjadi  kanal  lateral,  furkasi  & aksesoris,  foramen  apikal,  tubulus  dentin,  dan developmental groove 3,4 .
De  Deus  dkk  menyatakan  bahwa sebanyak  17%  gigi  yang  diperiksa  memiliki saluran  akar  lateral  pada  sepertiga  apeks,  9% pada  sepertiga  tengah  dan  2%  pada  sepertiga korona 5 .  Lowman  dkk  menyatakan  bahwa saluran  akar  tambahan  pada  furkasi  dapat menjadi  salah  satu  jalur  komunikasi  langsung antara  pulpa  dan  jaringan  periodontal  dengan persentase 30-60% yaitu pada gigi molar rahang bawah 1 . Kanal aksesori terjadi dalam tiga pola berbeda pada gigi molar pertama mandibular 6 . (Gambar 1)
Gambar  1.  A.  Sekitar  13%  kanal  furkasi memanjang  dari  ruang  pulpa  ke  daerah intraradikular. B. 23% kanal lateral memanjang dari  sepertiga  koronal  akar  ke  daerah  furkasi (80%  memanjang  dari  distal  saluran  akar).  C. Sekitar 10% memiliki kanal lateral dan furkasi.
Foramen apikal merupakan pintu masuk produk-produk inflamasi dari poket yang dalam menuju  pulpa.  Melalui  foramen  ini  juga inflamasi  pulpa  atau  nekrosis  pulpa  yang meluas  dapat  menuju  jaringan  periapikal sehingga menyebabkan respon  inflamasi lokal yang  berhubungan  dengan  resorpsi  akar  dan tulang 1,7 .
Tubulus  dentin  yang  tidak  tertutup  oleh sementum merupakan  jalur  komunikasi antara pulpa  dan  periodontal.  Studi  menyebutkan
sekitar 18% gigi posterior dan 25% gigi anterior tidak  tertutup  sementum  pada  daerah  CEJ 7,8 . Developmental groove terdiri dari palatogingival  groove dan cervical  enamel projection. Palatogingival  groove merupakan kelainan  pada  gigi  insisivus  maksila,  yang meluas  dari  mahkota  ke  permukaan  akar. Akumulasi  plak  pada  daerah  ini  dapat menyebabkan  kerusakan  jaringan  periodontal, dan  dapat  mempengaruhi  pulpa.  Prevalensi terjadinya palatogingival groove 2,8% -8,5% 9 . Cohen  (2016)  mengklasifikasikan  lesi endo-perio menjadi lesi endodontik primer, lesi endodontik primer dengan keterlibatan periodontal  sekunder,  lesi  periodontal  primer, lesi  periodontal  primer  dengan  keterlibatan endodontik  sekunder,  lesi true  combined ,  dan lesi endo-perio concomitant 6 .
Penyebaran infeksi pada lesi endodontik primer-periodontal  sekunder  salah  satunya dapat  terjadi  melalui  jalur  kanal  furkasi,  yang dapat  menyebabkan  kerusakan  tulang  area furkasi.  Glickmann  menjelaskan  adanya keterlibatan  furkasi  diklasifikasikan  menjadi empat kelas, yaitu 10 :
Kelas 1: Kecembungan tulang alveolar masih di  atas  furkasi  bila  diperiksa  menggunakan probe. Probe belum masuk ke daerah furkasi. Kelas 2: Probe dapat masuk sebagian ke dalam furkasi +/- sepertiga dari lebar gigi. Kelas 3: Pada molar RB, probe dapat melewati furkasi  diantara  akar  mesial  dan  distal.  Pada molar  RA,  antara  akar  mesiobukal  dan distobukal Kelas 4: Sama dengan keterlibatan furkasi kelas 3,  namun  keterlibatan  furkasi  terlihat  secara klinis karena resesi jaringan.
Patogenesis  Lesi  Endodontik  Primer –

## Periodontal Sekunder
Inflamasi  pulpa    akan  menyebabkan edema  lokal  dan  menyebabkan  peningkatan tekanan  intra  pulpa  serta  kematian  sel. Meningkatnya  kerusakan  ini  berhubungan dengan  eksudat  inflamasi  yang  menyebabkan kolapsnya  pembuluh  darah  lokal  dari  bagian mikrovaskular.  Hal  ini  menyebabkan  hipoksia dan anoksia jaringan lokal yang mengakibatkan nekrosis, dan mediator kimia yang keluar saat inflamasi akan menyebabkan edema lokal 4,6,11 .
Selanjutnya, peningkatan tekanan intrapulpa  dapat  menyebabkan  agen  toksik keluar  melalui  saluran  foramen  apikal,  kanal lateral  dan  aksesori  dan  tubulus  dentin,  yang
dapat  menyebabkan  periodontitis  retrograde. Iritan dari saluran akar yang menyebabkan lesi inflamasi  yang  terdeteksi  di  ligamen periodontal sekitarnya dapat berasal dari pulpa nekrotik  non-steril,  atau  dari  ruang  kosong dalam gigi yang pengisian saluran akarnya tidak adekuat.  Lesi  karies  atau  paparan  langsung dentin  dan  pulpa  ke  rongga  mulut memungkinkan masuknya bakteri 4,11,12 .
Proses  infeksi  yang  parah,  dapat menyebabkan  terjadinya  destruksi  tulang sekitar gigi yang terlibat, dimulai dari pelepasan sitokin  dan Granulocyte-macrophage  colony- stimulating  factor (GM-CSF)  kemudian memberi  sinyal  kepada  sel hematopoietic progenitor untuk  memproduksi osteoclast precursor (OCP) 13,14 .  Pelepasan  sitokin Interleukin  (IL)  dan  ( Tumor  necrosis  factor ) TNF- α,  bradikinin,  dan  prostaglandin  (PGE2) untuk  memberi  sinyal  agar  odontoblas, fibroblas,  dan  sel  stromal  melepas receptor activator  of  nuclear  factor  kappa- Β  ligand (RANKL) 13 .  Selanjutnya  RANKL  akan berikatan  dengan  RANK  di  OCP,    lalu  OCP akan diferensiasi menjadi o steoklas yang matur dan  aktif.  Osteoklas  akan  melekat  ke  tulang melalui  ikatan  integrin  ke  protein  matriks tulang.  Terjadi  isolasi  daerah  di  bawah osteoklas. Selanjutnya osteoklas akan menggunakan  ATP  untuk  melepas  enzim karbonik anhydrase. Ion H + dikeluarkan melalui ruffled border dengan pompa proton sehingga suasana menjadi asam dan pH turun hingga 4,5- 4,8  sehingga  terjadi  demineralisasi  matriks anorganik tulang 13,14 .
Pembentukan abses dapat menyebabkan inflamasi  periodontal  yang  menyebar  melalui ligamen periodonsium. Abses dapat didrainase melalui fistula atau melalui ligamen periodontal,  dengan  kerusakan  ligamen  dan tulang  yang  berdekatan  sehingga  dapat melibatkan  seluruh  akar 11,14 . Drainase  abses dapat mengalir disepanjang ligamen periodontal dan masuk ke sulkus gingiva, atau pada gigi dengan akar ganda dapat melibatkan daerah  furkasi.  Lesi  periapikal  dapat menyebabkan  terjadinya  perforasi  pada  tulang kortikal  yang  dekat  dengan  apeks,  merusak periosteum  dan  jaringan  lunak  di  atasnya kemudian  masuk  ke  sulkus  gingiva.  Hal  ini akan membentuk pseudopockets yang mensimulasikan  penyakit  periodontal  tanpa harus  merusak  sementum  dan  fibernya  secara permanen 11,13 .  Jika  proses  infeksi  dari
periapikal akut menjadi kronis dan infeksi terus terjadi  melalui sulkus gingiva,  maka pertumbuhan epitel di sepanjang saluran dapat menyebabkan  poket  periodontal  dimana penyakit  periodontal  sekunder  terjadi  dan memperparah  lesi.  Akumulasi  plak  dan kalkulus  di  sekitar  margin  dan  sulkus  gingiva dapat  memperparah  terjadinya  inflamasi  dan kerusakan tulang 11,12 .
Laporan kasus ini menjelaskan mengenai  perawatan  saluran  akar  lesi endodontik primer dengan keterlibatan jaringan periodontal sekunder yang ditegakkan berdasarkan  hasil  anamnesis,  pemeriksaan klinis, dan radiografis.

## LAPORAN KASUS
Pasien laki-laki berusia 29 tahun datang dengan keluhan utama tambalan gigi belakang kiri  bawah  mengalami  perubahan  warna  dan terasa  tidak  nyaman  bila  menggigit.  Gigi tersebut pernah ditambal 4 tahun yang lalu dan pernah bengkak 3 tahun yang lalu tetapi tidak dirawat. Saat datang berobat gigi tersebut tidak sakit.  Pasien  menyatakan  tidak  memiliki penyakit sistemik dan alergi.
Pemeriksaan  objektif  ditemukan  adanya tambalan  yang  telah  berubah  warna  pada oklusal gigi 36 (Gambar 2A), vitalitas pulpa (- ), perkusi (+), palpasi (-), tidak ada kegoyangan, poket  bukal  8  mm,  lingual  4  mm,  mesial  dan distal  3  mm.  Ditemukan  adanya  plak  dan kalkulus  pada  rahang  atas  dan  bawah  dengan OHI-s 0,57.
Pemeriksaan radiografis terlihat gambaran  radiolusen  pada  mahkota  dan radiopak pada kamar pulpa yang teridentifikasi seperti  semen.  Gambaran  radiolusen  difus terdapat di daerah periapikal pada akar mesial, distal  dan  bifurkasi.  Hilangnya  lamina  dura pada 1/3 apikal hingga 1/3 servikal di bifurkasi, 1/3 apikal pada mesial dan distal. (Gambar 2B)
Gambar 2. Gigi 36 (A) foto klinis pre-operatif, (B) foto radiograf awal
B A
Berdasarkan  pemeriksaan  subjektif, objektif  dan  radiografis  maka  didapatkan diagnosis gigi 36 adalah abses apikalis kronis et  causa nekrosis  pulpa  dengan  keterlibatan bifurkasi kelas 3, klasifikasi lesi endodontik primer-periodontal  sekunder.  Berdasarkan AAE  untuk pulpal  diagnoses : previously initiated  therapy dan apical  diagnoses: chronic apical abscess 15 .
Rencana  perawatan  yang  dilakukan yaitu  perawatan  saluran  akar  non  vital  pada gigi  36  dengan  restorasi  paska  endodontik adalah pasak fiber dan mahkota tiruan PFM. Untuk  lesi  periodontal  dilakukan  skeling, root planing, untuk menghilangkan plak dan kalkulus.
Prognosis untuk kasus ini berdasarkan AAE  adalah favorable, yaitu  gigi  dengan pulpa  nekrosis  dan  kerusakan  tulang  hanya pada gigi atau akar yang terlibat, dan adanya kedalaman poket periodontal pada sisi bukal.

## PENATALAKSANAAN KASUS
Sebelum  dilakukan  perawatan saluran akar  terlebih  dahulu  dilakukan  terapi  inisial (skeling  dan root planing )  pada  klinik periodonsia.  Setelah  itu  kunjungan  pertama pada
klinik konservasi dilakukan pemasangan rubber dam dan preparasi akses pada  gigi  36  dengan  bur  intan  bulat  dan diamendo  (Dentsply  Maillefer,  Switzerland) (Gambar 3). Irigasi saluran akar
menggunakan NaOCl 2,5%.
Gambar 3. Foto klinis gigi 36
setelah preparasi akses
Penjajakan saluran akar dilakukan sesuai panjang kerja estimasi dan penentuan panjang kerja sebenarnya menggunakan electronic apex locator (E-Pex Pro, Eighteeth) serta dikonfirmasi  dengan  foto  radiograf  (Gambar 4A). File awal gigi 36 yaitu akar MB k-file #15 dengan panjang kerja 20 mm akar ML #15/20
mm, dan akar D #15/21 mm. Preparasi saluran akar  sepanjang  Panjang  kerja  menggunakan Protaper Next (Dentsply Maillefer,
Switzerland).  Preparasi  dilakukan  hingga dentin bersih dan didapatkan file apikal utama yaitu  akar  MB  dan  ML  X2/20  mm,  akar  D X4/21mm.  Setiap  pergantian  alat  dilakukan irigasi dengan NaOCl 2,5% bilas salin, EDTA 17% bilas salin. Ukuran kon gutta-percha utama sama  dengan  ukuran  file  apikal  utama  yang dikonfirmasi dengan foto rontgen (Gambar 4B). Kemudian  gigi  36  diirigasi  kembali  dengan NaOCl 2,5%, salin, EDTA 17%, salin dan CHX 2%.  Setiap  irigasi  dilakukan  aktivasi  dengan getaran  sonik  (endoactivator,  Dentsply). Saluran  akar  diberikan  medikamen  dengan kalsium  hidroksida  (Calcipex®,  Nippon  Sika- Yakuhin,  Shimonoseki,  Japan)  dan  ditumpat sementara.
Gambar 4. Foto Radiograf gigi 36 (A) Foto alat (k-file #20) (B) Foto Kon Utama
Kunjungan berikutnya dilakukan evaluasi perawatan setelah 1 bulan pada gigi 36,  ditemukan  bahwa  tidak  ada  keluhan subjektif, perkusi negatif, palpasi negatif, dan poket  bukal  6  mm.  Tumpatan  sementara kemudian dibongkar dan medikamen saluran akar  dibersihkan.  Kemudian  dilakukan pengisian  saluran  akar  menggunakan gutta percha (Protaper®  NEXT  Gutta  Percha, Dentsply Tulsa Dental, Switzerland) dengan teknik warm vertical compaction (System B, Denjoy), serta sealer yang digunakan adalah MTA Fillapex (Gambar  5).  Setelah  saluran akar  terisi,  kemudian  diberi  basis glass ionomer  cement dan  tutup  dengan  tambalan sementara (Caviton, GC Corporation, Japan).
A B
Gambar 5. Foto Hasil Obturasi Gigi 36
Hasil  evaluasi  setelah  3  bulan  paska pengisian saluran akar pasien menyatakan tidak ada  keluhan  subjektif.  Dari  pemeriksaan objektif  tidak  terlihat  inflamasi  pada  gingiva regio  36  dan  poket  berkurang  menjadi  4  mm, pemeriksaan  radiografis  (Gambar  6)  terlihat penurunan  radiolusensi  lesi  pada  apial  akar. Kunjungan selanjutnya dilakukan pemasangan pasak  fiber  dan  mahkota Porcelain  Fused  to Metal (PFM).
Gambar 6. Foto setelah pemasangan mahkota pasak gigi 36

## DISKUSI
Perawatan saluran akar dilakukan untuk menghilangkan  bakteri  pada  zona  infeksi  di dalam  saluran  akar  dan  mendukung  proses penyembuhan  lesi  di  apikal 6,16 .  Preparasi saluran akar dilakukan menggunakan ProTaper Next  dengan  teknik crown  down .  ProTaper Next memiliki bentuk penampang off centered rectangular  bilateral yang  simetris  sehingga akan menghasilkan 2 bidang untuk memotong dentin dan 2 bidang lainnya untuk menampung debri  pada  saat  digunakan  dengan  gerakan swaggering  motion .  Sumbu  rotasi  ProTaper Next  tidak  di  pusat  sehingga  lebih  banyak debris  dapat  keluar  ke  arah  koronal,  sehingga smear  layer dapat  terpreparasi  dari  sekeliling dinding  saluran  akar.  Desain  ProTaper  Next juga  mencegah  terjadi screw  in  effect file di dalam saluran akar sehingga dapat meminimalkan  risiko file patah 16,17 . Tujuan perawatan  saluran  akar  adalah  untuk
mengeleminasi secara maksimal
mikroorganisme yang ada dalam tubulus dentin di dinding saluran akar 1,6,18 .
Prosedur  irigasi  saat  perawatan  saluran akar  pada  kasus  ini  dilakukan  dengan  NaOCl 2,5% dan EDTA 17%. NaOCl 2,5% digunakan karena  dapat  melarutkan  jaringan  organik  dan efektif  terhadap  bakteri 6,17 .  Gusiyska  dkk (2016) menyatakan bahwa efek antibakteri dari NaOCl  bekerja  dengan  membunuh  bakteri secara kontak langsung pada konsentrasi antara 0,5%-6% 17 ). Penelitian  oleh  Al-Madi  dkk (2019)  menyatakan  bahwa  NaOCl  konsentrasi 2,5%  menunjukkan  efek  antibakteri  terhadap bakteri  gram  negatif. Sedangkan  EDTA  17% digunakan untuk melarutkan jaringan anorganik sehingga smear  layer dari  hasil  preparasi mekanik  dapat  tereliminasi,  tubulus  dentin bersih dan terbuka agar efek medikamen yang digunakan efektif dalam mengeliminasi bakteri yang  berinvasi  ke  dalam  tubulus  dentin 6,17,18 . Penggunaan  khlorheksidin  2%  pada  akhir irigasi  berfungsi  untuk  aktivitas  antimikroba spektrum luas dengan efek yang dapat bertahan lebih lama di dalam saluran akar. Khlorheksidin merupakan cationic bisguanide compound yang memiliki molekul hidrofobik dan lipofilik yang bermuatan  positif,  sehingga  dapat  berinteraksi dengan  fosfolipid  dan  lipopolisakarida  pada membran  sel  bakteri  yang  bermuatan  negatif. Efek tersebut menyebabkan terjadinya gangguan  keseimbangan  osmotik  sel  bakteri sehingga bakteri mati (bakterisid) 6,19 .
Vadhana dkk (2015) menyatakan bahwa khlorheksidin 2% dapat berpenetrasi ke dalam tubulus  dentin  >200μm 20 .  Rosenthal  (2004) pada  penelitiannya  menyatakan  bahwa  proses irigasi khlorheksidin 2% selama 10 menit pada saluran  akar  akan  membuat  efek  dari  larutan irigasi tersebut bertahan >1 minggu 21 . Aktivasi  irigasi  dilakukan  dengan getaran  sonik  (1-6  kHz)  untuk  meningkatkan turbulensi  aliran  bahan  irigasi,  meningkatkan distribusi  bahan  irigasi,  dan  meningkatkan penetrasi bahan irigasi ke isthmus atau saluran akar  lateral.  Getaran  sonik  juga  akan menciptakan acoustic  streaming yang  akan meningkatkan disinfeksi saluran akar. Dengan teknik  preparasi  dan  pemilihan  bahan  irigasi yang tepat, serta aktivasi dengan getaran sonik diharapkan  dapat  menghilangkan  zona  infeksi di dalam saluran akar 20,21 .
Medikamen  yang  digunakan  adalah kalsium  hidroksida.  Bahan  ini  memiliki  efek
yang  baik  pada  lesi  abses  karena  melepaskan ion kalsium yang dapat menyebabkan kontraksi pre-kapiler pembuluh darah sehingga menyebabkan berkurangnya akumulasi eksudat dan mendukung proses penyembuhan lesi. Ion kalsium  juga  dapat  mengaktifkan calcium dependent  adenosine  triphosphate yang menyebabkan  kalsium  dapat  berikatan  dengan karbondioksida  membentuk  kristal  kalsium karbonat  yang  penting  untuk  mineralisasi. Kalsium hidroksida juga melepas ion hidroksil yang dapat mengaktifkan alkalin fosfatase yang menghasilkan  ion  fosfat  dan  akan  berikatan dengan  ion  kalsium  untuk  proses  mineralisasi tulang 66,12,21 .  Ion  OH - pada  Ca(OH) 2 ini  juga bersifat  antimikroba  terhadap  sel  bakteri  yang akan merusak membran sitoplasma (fosfolipid dan  asam  lemak)  yang  berperan  dalam metabolisme,  pembelahan  dan  perkembangan sel.  Ion  OH - juga  dapat  menyebabkan denaturasi  protein  dan  merusak  DNA  bakteri. Ion OH - juga berpengaruh terhadap lipopolisakarida pada membran bakteri anaerob gram  negatif,  mampu  menghidrolisis  molekul lipid  A  yang  toksik  menjadi  asam  lemak  dan amino gula yang tidak toksik 22,23 Pengisian  saluran  akar  dengan  teknik warm  vertical  compaction berfungsi  untuk menutup  jalur  komunikasi  endo-perio  dan penggunaan sealer MTA  Fillapex  agar  dapat beradhesi baik dengan dentin. Sealer ini dapat mengeras  dan  memiliki  kerapatan  yang  baik sehingga  mencegah  kebocoran  di  bagian periapikal  dan  dapat  menutup  komunikasi antara  jaringan  pulpa  dan  periodontal.
Kandungan  MTA  pada sealer ini  mendukung penyembuhan dan pembentukan jaringan keras pada daerah lesi 6,24
MTA  Fillapex  mempunyai  beberapa keunggulan,  yaitu  mengandung  MTA  yang dapat  merangsang  pembentukan  jaringan  baru seperti sementum; bersifat biokompatibel untuk merangsang  perbaikan  jaringan  yang  cepat tanpa  menyebabkan  reaksi  inflamasi,  bersifat radioopasitas  yang  tinggi  sehingga  dapat memberikan  visualisasi  yang  baik  pada radiograf, dapat melepaskan ion kalsium yang dapat  menginduksi  regenerasi  jaringan  secara cepat  pada  area  dengan  lesi  periapikal  dan aktivitas  mikroba,  berbentuk  pasta  sehingga memudahkan  saat  insersi  dan handling , mempunyai working  time yang  adekuat,  dan mudah dikeluarkan (pada retreatment, terutama jika digunakan bersama gutta-percha ) 24,25 .

## SIMPULAN
Kasus  ini  merupakan  lesi  endodontik primer dengan keterlibatan periodontal sekunder didapat dengan melakukan pemeriksaan  subjektif,  objektif  dan  radiograf. Evaluasi hasil perawatan endodontic pada kasus ini dilakukan setelah 3 bulan, ditandai dengan hilangnya  keluhan  subjektif,  perkusi  dan palpasi negatif dan perubahan pada kedalaman poket.  Gambaran  radiografis  terlihat  bahwa adanya kepadatan tulang area apikal tetapi pada daerah  bifurkasi  masih  adanya  kehilangan tulang  (masih  ada  radiolusensi).  Disarankan perlu dilakukan observasi setelah 3 bulan untuk mengevaluasi kondisi jaringan periodontal dan dilakukam  secara  berkala  agar  tidak  terjadi rekurensi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Aksel H, Serper A. A case series associated with different kinds of endo-perio lesions. J Clin Exp Dent . 2014;6(1):e91.
2.   Jain  S,  Tyagi  N,  Khurana  N,  Verma  U, Thukral  H,  Mohan  P.  UPDATE  ON
ENDO-PERIO RELATIONSHIP. www.wjpps.com . 2017;6(9).
doi:10.20959/wjpps20179-9928
3.   Nirola  A,  Grover  S,  Sharma  A,  Kaur  D. Pulpal  perio  relations:  Interdisciplinary diagnostic  approach-I. J  Indian  Soc Periodontol . 2011;15(1):80.
4.   Parolia A, Gait TC, Porto ICCM, Mala K. Endo-perio  lesion:  A  dilemma  from  19  th until  21  st  century. J  Interdiscip  Dent . 2013;3(1):2.
5.   De  Deus  QD.  Frequency,  location,  and direction  of  the  lateral,  secondary,  and accessory canals. J Endod . 1975;1(11):361-
366.
6.   KERNS DG, GLICKMAN GN. Endodontic and periodontal
interrelationships. In: Cohen’s Pathways of the Pulp . Elsevier; 2011:655-670.
7.   Emmadi P, Namasivayam A, Thyegarajan R,  Rajaraman  V.  The  periodontal – endodontic  continuum:  A  review. J Conserv Dent JCD . 2008;11(2):54.
8.   Rotstein  I,  Zabalegui  B,  Al-Hezaimi  K. Endodontic-Periodontal  Interrelationship. In: Ingle’s Endodontics . 6th ed. BC Decker Inc; 2019:641-644.
9.   Alizadeh  Tabari  Z,  Homayouni  H, Pourseyediyan  T,  Arvin  A,  Eiland  D,
Moradi  Majd  N.  Treatment  of  a developmental  groove  and  supernumerary root  using  guided  tissue  regeneration technique. Case Rep Dent . 2016;2016.
10.  Pilloni A, Rojas MA. Furcation Involvement Classification: A Comprehensive Review and a New System Proposal. Dent J . 2018;6(3). doi:10.3390/DJ6030034
11.  Anand V, Govila V, Gulati M. Endo-Perio Lesion:  Part  I  (The  Pathogenesis) – A Review. Arch Dent Sci . 2012;3(1).
12.  Ingle  J,  Bakland  L,  Baurmgartner  J. Periapical Lesion of Endodontic Origin. In: Ingle’s Endodontic . 6th ed. BC Decker Inc.; 2008:494-495.
13.  Arun  K  V,  Nainar  DA,  Alamelu  S. Immunological  Profile  of  Periapical  and Periodontal  Lesions:  Current  Concepts  in the  Role  of  T  Cells. J  Oper  Dent  Endod . 2017;1(2):70-75.
14.  Graves DT, Oates T, Garlet GP. Review of osteoimmunology and the host response in endodontic and periodontal lesions. J Oral Microbiol . 2011;3(1):5304.
15.  Glickman GN. AAE consensus conference recommended  diagnostic  terminology. J Endod . 2009;35(12):1634.
16.  Friedman  S,  Mor  C.  The  success  of endodontic therapy-healing and
functionality. CDA J . 2004;32(6):493-503.
17. Gusiyska  A,  Gyulbenkiyan  Е  VR, Dyulgerova  E,  Mironova  J.  Effective  root canal irrigation-a key factor of endodontic treatment-review  of  the  literature. Int  J
Recent Sci Res . 2016;7(4):9962-9970.
18.  Al-Madi  EM,  Almohaimede  AA,  Al- Obaida MI, Awaad AS. Comparison of the antibacterial  efficacy  of  Commiphora molmol  and  sodium  hypochlorite  as  root canal  irrigants  against  Enterococcus faecalis  and  Fusobacterium  nucleatum. Evidence-Based  Complement  Altern  Med . 2019;2019.
19.  Siqueira  Jr  JF,  Rôças  IN. Treatment  of Endodontic Infections . Quintessenz Verlag; 2022.
20.  Vadhana  S,  Latha  J,  Velmurugan  N. Evaluation  of  penetration  depth  of  2% chlorhexidine digluconate into root dentinal tubules  using  confocal  laser  scanning microscope.
Restor Dent Endod . 2015;40(2):149-154.
21.  Rosenthal  S,  Spångberg  L,  Safavi  K. Chlorhexidine  substantivity  in  root  canal dentin. Oral  Surgery,  Oral  Med  Oral Pathol  Oral  Radiol  Endodontology . 2004;98(4):488-492.
22.  Estrela C, Holland R. Calcium hydroxide: study based on scientific evidences. J Appl Oral Sci . 2003;11:269-282.
23.  Athanassiadis  B,  Abbott  P  V,  Walsh  LJ. The  use  of  calcium  hydroxide,  antibiotics and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Aust Dent J . 2007;52:S64- S82.
24.  Vitti RP, Prati C, Silva EJNL, et al. Physical properties  of  MTA  Fillapex  sealer. J Endod . 2013;39(7):915-918.
25.  Shakya VK, Gupta P, Tikku AP, et al. An invitro evaluation of antimicrobial efficacy and flow characteristics for AH Plus, MTA Fillapex, CRCS and gutta flow 2 root canal sealer. J  Clin  diagnostic  Res  JCDR . 2016;10(8):ZC104.