## Efek Tetes Mata Kombinasi Sodium Hialuronat dan Hydroxypropyl-Guar terhadap Stabilitas Lapisan Air Mata pada Mata Kering Terkait Sindrom Sjögren
Indira Priya Darsini, 1 Lukman Edwar, 1 Iris Rengganis, 2 Lisnawati, 3 Joedo Prihartono 4 1 Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Cipto Mangunkusumo, 2 Divisi Alergi Imunologi Klinik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Cipto Mangunkusumo, 3 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 4 Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
enelitian ini bertu uan untuk menilai stabilitas lapisan air mata pada mata kerin  terkait sindrom S ren  SS   an  diberi terapi tetes mata kombinasi sodium hialuronat 0 1   S  dan hydroxypropyl (HP)-guar atau monoterapi tetes mata sodium hialuronat  S . Seban ak 17 pasien SS diba i dalam 2 kelompok. Kelompok pertama mendapat kombinasi S  dan HP-guar kelompok kedua mendapat terapi S . NIKBUT Schirmer skor pewarnaan okular  dan sitolo i impresi  serta keluhan sub ekti  dinilai sebelum dan sesudah pemberian obat. Setelah terapi selama 2  hari terdapat penin katan median NIKBUT Schirmer  skor pewarnaan okular  densitas sel  oblet  dan perbaikan keluhan sub ekti  pada mata kerin terkait SS.
Kata kunci : Hydroxypropyl (HP)-guar , NIKBUT mata kerin  sindrom S ren  sodium hialuronat

## ABSTRACT
he ob ectives o  the stud  is to assess the stabilit  o  dr  e e
associated with S ren s ndrome  SS  durin  combination therap  o sodium h aluronate 0.1   S  and h drox prop l - uar  or monotherap  sodium h aluronic  S .   total o  17 SS patients in this stud  were divided into 2  roups.  he  irst  roup received a combination o  S  and  - uar while the second  roup received S  therap . NIK Schirmer ocular stainin  score  and impression c tolo as well as sub ective complaints was assessed be ore and a ter dru  administration.  ter 2  da s o  therap  there was a median increase in NIK Schirmer  ocular stainin  scores   oblet cell densit  and sub ective complaints on SS-related dr  e es. Indira Priya Darsini, Lukman Edwar, Iris Rengganis, Lisnawati, Joedo Prihartono. Effects of Sodium Hyaluronate + Hydroxypropyl- Guar Eye Drops on the Stability of Eye Layer in Dry Eye Associated with Sjögren Syndrome
Keywords : Dr  e e  h drox prop l - uar  NIK S ren s ndrome  sodium h aluronate

## Latar Belakang
Sindrom S ren  SS  atau  an  biasa dikenal den an  epitelitis  autoimun   merupakan kelainan  sistem  imun  kronis  pro resi   an spesi ik  men eran   kelen ar  eksokrin  dan mukosa. 1 2 Keadaan  ini  memiliki  ciri  khas in iltrasi  dan  destruksi  sel  mononuklear kelen ar  lakrimal  dan  saliva   an   berakibat menurunkan  un si sekresi. 3
Sindrom  S ren  pertama  kali  dilaporkan oleh  ikulic  pada tahun 1 92  dapat ter adi secara  primer  ataupun  sekunder  den an kondisi  autoimun  lain  seperti rheumatoid arthritis lupus  eritematosus  sistemik sklerosis   dan  polimiositis. 4-6 e ala  klinis  SS
bervariasi mulai dari  e ala klasik mata kerin keratoconjunctivitis sicca dan  mulut  kerin xerostomia   hin a  e ala  ekstra landular an   melibatkan  ban ak  sistem  or an. 7 Komplikasi SS dapat menurunkan  un si dan kualitas hidup penderitan a. 1
Sindrom  S ren  merupakan  pen akit autoimun  urutan  kedua  terban ak  setelah mempen aruhi  hampir  4  uta  penduduk di  merika Serikat. 1 errum  dkk.  melaporkan prevalensi  SS  pada  populasi  umum  sebesar 0 1-  0 4 .  Sembilan  dari  10  penderita  SS adalah wanita  den an puncak usia mendekati 40 tahun. 9 10 Di  sia  prevalensi SS dilaporkan mencapai 0 77  di  epublik  ak at Cina dan
0 03  di Jepan . 7
ata  kerin   merupakan  mani estasi  klinis pentin  pada penderita SS. 11 Studi retrospekti kpek 12 dkk.  men ebutkan  25 9   dari 220  pasien  mata  kerin   memiliki  pen akit autoimun  pen erta   di  mana  10 9   di antaran a  merupakan  SS  primer.  Survei  oleh Sjögren’s Syndrome Foundation melaporkan bahwa  keluhan  mata  kerin   merupakan aspek an   san at  men an u  dan men hambat  ke iatan  sehari-hari  penderita SS. 13 erdasarkan  etiolo in a International Dry Eye Workshop D S   men elompokkan mata kerin  terkait SS ke dalam tipe de isiensi akuos. 14 roses in lamasi diperca a meme an

## HASIL PENELITIAN
peranan  pentin   dalam  pato enesis  mata kerin   den an  dera at  lebih  berat  pada penderita SS dibandin kan populasi non-SS. 15
Dalam men a a inte ritas permukaan okular lapisan air mata an  stabil ber antun pada 3  enis komponen   aitu lipid  musin  dan akuos. 16 Destruksi  kelen ar  lakrimal  pada  SS men ebabkan in iltrasi lim osit serta pelepasan sitokin  dan  men akibatkan  penurunan basic dan reflex tearing an   merupakan  suplai utama  komponen  air  mata. 14 an kaian in lamasi  ini  disebabkan  oleh  keadaan hiperosmolaritas  dan  instabilitas an pada  akhirn a  men ebabkan  kematian  sel epitel  pada  permukaan  okular   termasuk sel  oblet. 17 enin katan  osmolalitas  serta kekerin an  epitel  kornea  akibat  kuran n a lubrikasi okular  u a diperca a men adi  aktor an  memperberat kondisi mata kerin  pada SS. 1 erlepas  dari  pen ebabn a   an uan salah satu atau lebih komponen air mata akan memberikan  keluhan  sub ekti   mata  kerin seperti  mata  merah   rasa  terbakar   oto obia ataupun  rasa  men an al   serta  temuan klinis  berupa  instabilitas an   ditandai den an  skor  u i  Schirmer  rendah   sin katn a tear film break-up time rendahn a skor pewarnaan  okular ocular staining score dan menurunn a densitas sel  oblet. 16 19
erba ai tetes mata air mata buatan artificial tears telah  terbukti  e ekti   pada  mata  kerin terkait  SS   dan  masih  bersi at  paliati   serta memiliki  tu uan  utama  men uran i  e ala sub ekti   akibat  mata  kerin . 20 Sodium hialuronat  merupakan  polimer  alami  an tidak  men ubah  kondisi  epitel  kon un tiva normal  seperti  olon an  air  mata  buatan lain.  Sodium  hialuronat  terbukti  mampu menin katkan  stabilitas  lapisan  air  mata dan  pen embuhan  epitel  kornea serta  menurunkan  la u  evaporasi.  ra ona dkk. 21 men ebutkan  pen unaan  topikal S   an ka  pan an   dapat  memperbaiki kerusakaan okular  dibuktikan pada perbaikan skor  sitolo i  impresi.  Kemampuan  S   an lebih  baik  dalam  memproteksi  epitel  kornea dibandin kan hydroxyethylcellulose ataupun phosphate-buffered saline membuat  obat  ini di unakan secara luas pada mata kerin  pada SS. 22
erba ai  tetes  mata  lubrikan  an   beredar saat  ini  memiliki  cara  ker a  berbeda  dan diperca a  berhubun an  den an  stabilitas
men a a  ke ernihan  permukaan  okular dan  penurunan  osmolaritas. 23 Kema uan teknolo i  saat  ini  ber okus  pada  proteksi permukaan okular melalui stabilisasi dan
memperpan an
.  Salah  satu  caran a adalah den an penambahan hidro el seperti hydroxypropyl  HP - guar dalam  ormulan a. 23
etes  mata  S  merupakan  olon an  lubrikan an   men andun polyethylene glycol 400 400   dan propylene glycol seba ai demulsen   an   dilaporkan  terbukti  e ekti seba ai  terapi  mata  kerin .  etes  mata  ini men andun hydroxypropyl-guar  HP-guar 0 1 an   apabila  terpapar  permukaan okular dan air mata  p   7.5  akan ber un si seba ai gelling agent an mampu membentuk  lapisan  tipis  den an  viskositas tin i  dan  bahan  bioadhesi   an   bersi at protekti   terhadap  lapisan  okular. 24 Den an bahan  akti   an   dikandun n a   tetes  mata lubrikan S mampu memberikan perlindun an permukaan okular lebih lama  an  dibuktikan den an  hasil
an   lebih  pan an dan  memun kinkan  ter adin a  perbaikan epitel okular  an  ter adi akibat kondisi mata kerin . 16

## Rumusan Masalah
in a saat ini belum ada penelitian klinis acak terkontrol  an  menilai e ek pemberian tetes mata lubrikan men andun HP-guar seba ai terapi  mata  kerin   akibat  SS.  al  tersebut menimbulkan  pertan aan  an   mendasari penelitian  ini aitu  apakah  pemberian tetes  mata  lubrikan  den an HP-guar dapat melindun i  permukaan  okular  an   dinilai dari , skor  pewarnaan  permukaan okular  u i Schirmer  keluhan sub ekti  pasien dan  densitas  sel  oblet  an   dinilai  den an sitolo i impresi

## Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum enelitian  ini  bertu uan  untuk  menilai perubahan  stabilitas  lapisan  air  mata pada  penderita  mata  kerin   terkait  sindrom S ren  SS   an   diberi  monoterapi  tetes mata  sodium  hialuronat  S   atau  kombinasi tetes mata S  dan tetes mata lubrikan den an hydroxypropyl(HP)-guar .
2. Tujuan Khusus
 embandin kan  hasil tear film break-up time pada  pasien  mata  kerin terkait  SS  antara  an   diberi  monoterapi
tetes mata S  dan  an  diberi kombinasi tetes mata S  dan HP-guar.  embandin kan skor pewarnaan permukaan  okular  pasien  mata  kerin terkait  SS  antara  an   diberi  monoterapi tetes mata S  dan  an  diberi kombinasi tetes mata S  dan HP-guar.
 embandin kan  hasil  u i  Schirmer  pada pasien mata kerin  terkait SS antara  an diberi monoterapi tetes mata S  dan  an diberi  kombinasi  tetes  mata  S   dan HP- guar.
 embandin kan densitas sel  oblet pada pasien mata kerin  terkait SS antara  an diberi monoterapi tetes mata S  dan  an diberi  kombinasi  tetes  mata  S   dan HP- guar.
 embandin kan keluhan sub ekti  pasien mata kerin  terkait SS antara  an  diberi monoterapi tetes mata S  dan  an  diberi kombinasi tetes mata S  dan HP-guar.

## Hipotesis Penelitian
 asien  mata  kerin   terkait  SS  an diberikan  kombinasi  tetes  mata  S   dan HP-guar memiliki tear film break-up time an  lebih pan an  dibandin kan den an kelompok pasien  an  diberikan monoterapi S .
 asien  mata  kerin   terkait  SS  an diberikan kombinasi tetes mata S  dan HP- guar memiliki skor pewarnaan permukaan okular  an   lebih  rendah  dibandin kan den an kelompok pasien  an  diberikan monoterapi S .
 asien  mata  kerin   terkait  SS  an diberikan kombinasi tetes mata S  dan HP- guar memiliki hasil u i Schirmer  an  lebih tin i  dibandin kan  den an  kelompok pasien  an  diberikan monoterapi S .
 asien  mata  kerin   terkait  SS  an diberikan  kombinasi  tetes  mata  S   dan HP-guar memiliki  densitas  sel oblet an lebih ban ak dibandin kan den an kelompok pasien  an  diberikan monoterapi S .
 asien  mata  kerin   terkait  SS  an diberikan kombinasi tetes mata S  dan HP- guar memiliki keluhan sub ekti   an  lebih sedikit  dibandin kan  den an  kelompok pasien  an  diberikan monoterapi S .

## METODOLOGI
Desain Penelitian enelitian  ini  merupakan  u i  klinis  tidak berpasan an  den an  randomisasi   tidak
tersamar.  lokasi  sub ek  kelompok  terapi dilakukan  secara  acak  untuk  menilai perubahan  stabilitas  lapisan  air  mata sebelum  dan  sesudah  pemberian  kombinasi S   dan hydroxypropyl (HP)-guar atau monoterapi sodium hialuronat  S  selama 2 hari  pada  pasien  den an  mata  kerin   terkait sindrom S ren  SS .

## Waktu dan Tempat Penelitian
en ambilan  sampel  pada  penelitian  ini berlan sun  dari bulan Januari hin a  aret 2017   setelah  didapatkan  surat  keteran an lolos  ka i  tik  dari  Komite  tik  enelitian Kesehatan  akultas  Kedokteran  niversitas Indonesia   K I  -  umah Sakit  mum  usat Nasional  dr.  Cipto  an unkusumo  SC . enelitian  dilakukan  di  oliklinik  en akit Dalam  Divisi  ler i-Imunolo i  SC   dan oliklinik  ata  Divisi  In eksi  dan  Imunolo i SC   Kirana.  emeriksaan  sitolo i  impresi dilakukan  di  Divisi  Sitopatolo i   Departemen atolo i  natomi  K I- SC .

## Populasi dan Subjek Penelitian 1. Populasi Target dan Terjangkau
opulasi  tar et  adalah  pasien  mata  kerin terkait  SS  primer  atau  sekunder.  opulasi ter an kau  adalah  pasien  mata  kerin terkait SS primer atau sekunder  an  datan berobat  ke  oliklinik  en akit  Dalam  Divisi ler i-Imunolo i  SC   an   selan utn a dikonsulkan  ke  oliklinik  ata  SC   Kirana. en ambilan  sampel  dilakukan  secara konsekuti  hin a  umlah sampel terpenuhi.

## 2. Sampel Penelitian
enentuan besar sampel adalah berdasarkan pada  batas  keperca aan  sebesar  95   atau al a  5 .  Sesuai  penelitian uilar   dkk 54 ditentukan  perbedaan  waktu tear film break- up time an  berbeda bermakna   aitu sebesar 2 3   0 74 detik.
erhitun an  besar  sampel  men unakan ormula statistik berikut. 55 :
Keteran an:  n1    umlah  sampel  kelompok  kontrol monoterapi S
 n2    umlah  sampel  kelompok  an men unakan tetes mata S  dan HP-guar
 α 1 96  berdasarkan  batas  kemaknaan
α 0 05  β 0 4  berdasarkan power penelitian
0  SD   simpan an baku terbesar dari hasil penelitian serupa sebelumn a   aitu 0 74  X1-X2   selisih minimal nilai antara kelompok HP-guar dan  kontrol  an dian ap  bermakna   ditentukan  oleh peneliti  berdasarkan  kurva adalah 2 3
Nilai  n  didapatkan  sebesar  14 45 16 unit  mata  per  kelompok. en in at  SS merupakan  kondisi  sistemik   setiap  sub ek akan melibatkan 2 mata pada kelompok  an sama.  andomisasi dilakukan pada sub ek dan bukan pada mata. Diperhitun kan bila  umlah drop out sebesar  20   maka  umlah  sampel per kelompok men adi 20 mata  10 sub ek per kelompok .

## 3. Kriteria Inklusi
 Sub ek  memenuhi  kriteria American Congress of Rheumatology C untuk SS primer  atau  sekunder  den an  dia nosis an   dite akkan  oleh  Dokter  Spesialis en akit  Dalam  di  oliklinik  en akit Dalam SC   den an  pemeriksaan serolo i  positi   memenuhi  minimal  1 dari  3:  anti  SS-   o   dan/atau  anti  SS- a   atau rheumatoid factor positi atau antinuclear antibody N   den an titer 1/320. 7  Sub ek  den an  dia nosis  mata  kerin den an  temuan  klinis  berupa   u i Schirmer I tanpa anestesi   5 mm/menit skor  pewarnaan  okular  3   dan  keluhan sub ekti  mata kerin . 15
 Sub ek den an usia 20 tahun   60 tahun.
 Sub ek  bersedia  men ikuti  penelitian sampai akhir.
4. Kriteria Eksklusi
 Sub ek  den an  riwa at  pemakaian  lensa kontak.
 Sub ek  den an  riwa at  operasi  kornea atau operasi kelopak mata.
 Sub ek  den an  pen akit  pen erta  lain selain sindrom S ren.
 Sub ek an   men unakan  obat- obatan an   dapat  mempen aruhi
produksi air mata seperti obat penenan anti-depresan inhibitor monoamine oxidase dopaminergics neuroleptik
ben odia epin antiserotonergic antiemetik   obat  tidur beta-blockers dan terapi hormon.
 ila  sub ek  wanita   sedan   hamil men usui atau sudah menopause . 56  Sub ek  den an  riwa at punctal plug atau pen unaan  obat  tetes  mata  selain  air mata buatan. 56

## 5. Kriteria Drop Out
Sub ek  den an  data follow up tidak  len kap karena  menin al   tidak  datan   kontrol pada  saat an   telah  ditentukan  atau men undurkan  diri   dan  sub ek  den an kepatuhan  buruk  pemakaian  obat  hasil pen isisan checklist hin a  akhir  penelitian 75 .

## Pengukuran dan Intervensi 1. Sebelum Perlakuan
asien  an   telah  memenuhi  kriteria  inklusi akan  men alani  pemeriksaan  mata  secara umum.  Data  awal  diambil  setelah  dilakukan penilaian  keluhan  sub ekti   pasien  den an pen isian  kuisioner SDI   pemeriksaan NIK Schirmer  I   pewarnaan  permukaan okular  dan sitolo i impresi.

## 2. Penilaian Keluhan Subjektif Pasien
enilaian  keluhan  sub ekti   mata  kerin dilakukan den an pen isian kuesioner Ocular Surface Disease Index SDI   an   meliputi keluhan  berupa  an uan  pen lihatan  dan aktor pemicu mata kerin . Keluhan sub ekti dikelompokkan den an 5 skala  0-4 .  otal skor OSDI dinilai pada skala 0 sampai 100  den an skor  an   lebih  tin i  mewakili  dera at  mata kerin   skor 0-12  bukan mata kerin  13-22 rin an  23-32  sedan   32  berat . 5
3. Tear Film Break up Time (TFBUT) emeriksaan dilakukan  den an  cara
non-invasi (non-invasive keratograph break up time/ NIK ) men unakan  alat Occulus Keratograph 5 an  memiliki ukuran waktu detik .  Sub ek  duduk  te ak  den an  posisi mata  melihat  lurus  tepat  ke  ba ian  dalam alat   kemudian  sub ek  diminta  berkedip  dan kelopak  mata  diminta  dipertahankan  tetap terbuka.  aktu antara kedipan terakhir sampai timbul  distorsi  pantulan  arin - arin   akan dihitun .

## 4. Uji Schirmer I
i Schirmer I dilakukan men unakan kertas Schirmer  den an  pan an   35  mm  dan  lebar

## HASIL PENELITIAN
5  mm   tanpa  obat  anestesi  topikal.  Sub ek diminta  melirik  ke  atas   lalu  sakus  in erior dikerin kan  den an  kertas  tisu.  Kertas Schirmer  dilipat  sesuai  tempat  lipatann a  5 mm  dari  u un   kertas   lalu  pada  1/3  lateral sakus in erior diletakkan ba ian pendek kertas Schirmer. Sub ek lalu diminta menutup mata selama  5  menit   lalu  kertas  Schirmer  dilepas dan diukur pan an  ba ian kertas  an  basah dimulai dari tepi  aris lipatan  men unakan mistar. Nilai normal adalah   5 mm.

## 5. Pewarnaan Permukaan Okular
enilaian  pewarnaan  okular  dilakukan berdasarkan grading Sjögren International Collaborative Clinical Alliance SICC . 4 enilaian pewarnaan kornea dilakukan dalam menit ke-4 hin a   setelah penetesan larutan fluorescein .  rosi  epitel  pun tata punctate epithelial erosion/ an   terwarnai  akan dihitun  dan dinilai.  pabila tidak terdapat skor   0  1-5 skor 1  6-30 skor 2 30  skor   3 .  oin tambahan diberikan apabila:  1 di dalam area 4 mm diameter kornea   2  terdapat 1 atau lebih  ilamen pada permukaan  kornea   atau  3   terdapat  1  atau lebih  titik  kon luen  pada  permukaan  kornea. otal skor pewarnaan kornea  skor poin tambahan  dicantumkan di dalam kotak pada ormulir grading SICC .  otal  skor  maksimal untuk masin -masin  kornea adalah 6.
emeriksaan  dilan utkan  den an  pewarnaan kon un tiva  den an  penetesan  larutan lissamine green 0 1   kriti  India  pada  orniks kon un tiva  kedua  mata.  enilaian  dilakukan men unakan slit lamp den an  ma ni ikasi x  10  dan  ilter  densitas  normal.  enilaian dilakukan  dalam  2  menit  pertama   sebelum at  warna lissamine green mulai  memudar meliputi:  0-9  titik  dera at    0   10-32  titik dera at    1   33-100  titik  dera at    2   100 titik  dera at   3 .  enilaian antara kon un tiva bulbar  nasal  dan  temporal  dilakukan  secara terpisah  den an  total  skor  maksimum  3 untuk  masin -masin   area   atau  total  skor  6 untuk  masin -masin   mata.  otal  dari ocular staining score SS  dari masin -masin  mata adalah  umlah  skor  dari  pewarnaan  kornea dan kon un tiva   aitu den an skor maksimal 12. Staining pteri ium  pin uekula  dan arte ak tidak dimasukkan ke dalam penilaian.
6. Sitologi Impresi Konjungtiva en ambilan  sampel  untuk  sitolo i  impresi dilakukan  15  menit  setelah  pemeriksaan
NIK .  emeriksaan  men unakan  kertas ilter cellulose nitrate berukuran 3 mm x 6 mm an  memiliki pori-pori 0 45 μ m.  emeriksaan ini  dilakukan  den an  penetesan  anestesi topikal  tetrakain antocain  0 5 .  Kertas cellulose nitrate ditempelkan  di  kon un tiva nasal  dan  temporal  men unakan  pinset anatomis  selama  3-5  detik.  Kertas  kemudian dian kat  den an  cara  erakan  men elupas an   kemudian  akan  dimasukkan  ke  dalam wadah cawan patri berisi alkohol 96  seba ai media  iksasi.  ewarnaan  dilakukan  den an periodic acid schiff S  dan hasil akan dinilai men unakan mikroskop. Densitas sel  oblet dinilai  den an  men hitun   sel  oblet  an terdapat  pada  seluruh  lapan   pandan besar per sheet .  enilaian densitas sel  oblet dilakukan  secara  tersamar  oleh  1  oran pemeriksa  an   sudah  berpen alaman  dan tidak men etahui perlakuan sub ek.

## 7. Setelah Perlakuan
Setelah  2   hari  pemakaian  obat   dilakukan penilaian  ulan   keluhan  sub ekti   pasien NIK , u i Schirmer I  pewarnaan permukaan okular  dan sitolo i impresi. Selama penelitian evaluasi  pemakaian  dan  e ek  sampin   obat dilakukan  oleh  peneliti  seban ak  3  kali. valuasi  dilakukan  melalui  telepon  terhadap sub ek  dan  keluar a  sub ek.  emeriksaan dilakukan oleh pemeriksa  an  sama den an pemeriksa sebelumn a.

## Definisi Operasional
1.  Sindrom S ren dite akkan berdasarkan kriteria American Congress of Rheumatology tahun 2012. 37 2. enilaian  sub ekti   e ala  mata  kerin men unakan  kuesioner Ocular Surface Disease Index SDI .  otal skor  SDI dinilai pada  skala  0  sampai  100   den an  skor an   lebih  tin i  mewakili  dera at  mata kerin   skor 0-12  bukan mata kerin  13- 22  rin an  23-32  sedan   32 berat . 5 3. Non-invasive keratograph break up time NIK adalah  pemeriksaan untuk  menilai  stabilitas  lapisan  air  mata men unakan  alat keratograph an dilakukan  oleh  1  pemeriksa   dan  dinilai dalam satuan detik. Nilai normal adalah 10 detik.
4. i  Schirmer  I  adalah  pemeriksaan untuk  menilai  sekresi  air  mata  den an men unakan  kertas  Schirmer  dan dilakukan  oleh  1  oran   pemeriksa   tanpa anestesi. Nilai normal apabila  5 mm.
5. emeriksaan  pewarnaan  permukaan okular adalah pemeriksaan untuk menilai inte ritas  epitel  kornea  dan  kon un tiva. Ocular staining score dilakukan berdasarkan grading Sjögren International Collaborative Clinical Alliance SICC .
6.  Densitas  sel  oblet  adalah  umlah  sel oblet pada seluruh lapan  pandan  per sheet an   dihitun   oleh  pemeriksa  ahli di  laboratorium  patolo i  anatomi  K I- SC .
7.  Satu bulan adalah lama waktu penetesan obat   aitu 4 min u atau 2  hari.

## Alat dan Bahan Penelitian
1.  Slit lamp
2.  Kertas Schirmer
3.  Occulus Keratograph 5 4. etes mata fluorescein 2 Fluorescein 5.  Kertas lissamine green 1 5   kriti India 6.  Kertas  sarin cellulose nitrate pori-pori 0 45 um  diameter 47 mm
7. etes  mata  anestesi  topikal tetracaine hydrochloride 0,5%
. arutan water for injection seba ai pembilas
9. etes mata S  0 1
10.  etes mata HP-guar 11.  Cawan petri 12.  inset anatomi
13.  lkohol 96 14.  ikroskop 15.  elas ob ek
16.  ewarna periodic acid shiff S

## Analisis Data
Data  penelitian  ini  diolah  dan  dianalisis men unakan  peran kat  lunak Microsoft Excel dan  S SS Statistical Package for the Social Science 21.0 for indows.  Karakteristik demo ra is  dan  klinis  awal  antar  kedua kelompok  untuk  variabel  numerik  disa ikan dalam  bentuk  rerata  dan  simpan an  baku bila distribusi data normal  atau dalam bentuk median  dan  kisaran  bila  distribusi  data  tidak normal.  en ukuran  sebelum  dan  setelah perlakuan  diu i  normalitasn a  den an  u i Kolmo orov Smirnov/Shapiro- ilk.
erbedaan  nilai  variabel  pada  skor SDI NIK , u i  Schirmer   skor  pewarnaan permukaan okular  densitas sel  oblet antara kedua  kelompok  diu i  den an student t-test tidak  berpasan an  apabila  distribusi  data normal  dan den an u i  ann- hitne  apabila distribusi data tidak normal.

## HASIL PENELITIAN
Pengambilan Data enelitian ini dilaksanakan se ak bulan Januari hin a  aret  2017  pada  pasien  mata  kerin terkait  SS  an   berobat  ke  poliklinik  ata SC   Kirana.  Dalam  kurun  waktu  tersebut didapatkan  1   pasien  mata  kerin   terkait  SS den an 36 sampel mata sesuai kriteria inklusi. Dua sampel mata dari 1 sub ek pada penelitian ini drop out karena sub ek memutuskan untuk men undurkan  diri  dari  penelitian   sehin a umlah total sub ek  an  men ikuti penelitian ini adalah 17 pasien den an 34 sampel mata. nalisis  akhir  sitolo i  impresi  dilakukan  pada
32  mata  dari  17  pasien  karena  terdapat kerusakan slide pada 2 pasien  sub ek nomor 3  dari  kelompok    dan  sub ek  nomor  13 dari  kelompok    sehin a  slide  tidak  dapat dibaca.  bservasi  dilakukan  seban ak  2  kali aitu  hari  ke-0  sebelum  perlakuan   dan  2 hari  setelah  pemakaian  obat.  lur  sub ek penelitian dapat dilihat pada dia ram.

## Karakteristik Dasar
Karakteristik  dasar  sub ek  penelitian  ini teran kum dalam tabel 1.  erlihat kesetaraan variabel  enis  kelamin   usia   dan  durasi pen akit sub ek pada kedua kelompok. Sub ek
penelitian ini terdiri dari 1 oran  laki-laki dan 16  oran   perempuan   den an  usia  rata-rata sub ek   aitu  41 44  tahun   dan  rentan   usia sub ek antara 20 hin a 55 tahun.
Nilai mean skor  SDI   dan  median  NIK Schirmer   dan  densitas  sel  oblet  sebelum perlakuan  dapat  dilihat  pada  tabel  2.  Skor SDI  sebelum  perlakuan  menun ukkan distribusi  normal  secara  statistik  sehin a dilakukan  analisis  men unakan T-test tidak berpasan an. i  normalitas  menun ukkan distribusi tidak normal pada variabel NIK u i  Schirmer   dan  densitas  sel  oblet  pada kedua  kelompok   sehin a  pada  varibel tersebut  dilakukan  analisis  statistik  u i  ann- hitne .
abel  3  memperlihatkan  data  klinis  awal pewarnaan  permukaan  okular  pada  kedua kelompok  men unakan grading Sjögren International Collaborative Clinical Alliance SICC . en in at  variabel  pewarnaan okular memiliki kate ori  an  terbatas  skor 3 dan 4  data tersebut ditampilkan dalam tabel terpisah.

## Dampak Perlakuan
erbandin an  perubahan  setelah  terapi selama 2  hari  ditampilkan pada tabel 4.  idak terdapat perbedaan bermakna secara statistik pada variabel NIK Schirmer  dan densitas sel  oblet  pada  kedua  kelompok.  Densitas sel  oblet  pasca-pemberian  S HP-guar menun ukkan hasil lebih tin i dibandin kan kelompok S .
abel  5  menun ukkan  skor  akhir  pewarnaan permukaan  okular  pada  kedua  kelompok setelah  pemakaian  obat  selama  2   hari terdapat  penurunan OSS an   lebih  ban ak pada  kelompok  terapi  kombinasi  S HP- guar dan  berbeda  si ni ikan  antara  kedua kelompok  p 0 001 .
abel 6 menun ukkan perbedaan sebelum dan sesudah pemakaian obat selama 2  hari baik den an terapi kombinasi den an S HP-guar maupun terapi tun al S .  i Schirmer pada kelompok HP-guar menun ukkan penin katan si ni ikan p 0 033 dibandin kan
sebelum  perlakuan.  Sementara  penilaian keluhan  sub ekti   an   dinilai  dari  skor SDI  menun ukkan  perbaikan  pada  kedua kelompok  setelah  pemakaian  obat   den an hasil lebih baik pada kelompok S   p 0 051
Dia ram.  lur sub ek penelitian

## HASIL PENELITIAN
dibandin kan kelompok kombinasi S HP- guar p 0 246   walaupun  tidak  bermakna secara statistik.
abel  7  menampilkan  perubahan  skor pewarnaan  okular  pada  kedua  kelompok setelah pemakaian obat selama 2  hari den an kelompok SH+HP-guar an   menun ukkan skor  an   lebih  kecil  dibandin kan  den an kelompok terapi tun al S .

## Efek Samping
ek  sampin   obat  an   dinilai  dalam penelitian  ini  adalah  e ek  sampin   okular sub ekti .  Keluhan  didapatkan  pada  1  sub ek penelitian  dari  kelompok HP-guar an melaporkan rasa tidak n aman sesaat setelah penetesan  obat  dan  tersisan a  residu  kerin obat di kelopak mata.  idak ditemukan sub ek an   men hentikan  pemakaian  obat  karena adan a e ek sampin .

## PEMBAHASAN
ata  kerin   merupakan  mani estasi  klinis pentin   pada  penderita  sindrom  S ren SS  suatu kelainan autoimun  an  terutama ter adi  pada  wanita  di  usia  perten ahan. 9 Kekerin an  permukaan  okular  akibat  kondisi ini  diketahui  secara  spesi ik  disebabkan  oleh proses in lamasi kronis kelen ar lakrimal  an berakibat pada penurunan  un si sekresi. 3
Kondisi  mata  kerin   telah  dihubun kan den an  berba ai  perubahan  permukaan okular  seperti  ketidakstabilan  lapisan  air mata dan  kerusakan  epitel  okular.
International Dry Eye Workshop D S   telah secara khusus memasukkan mata kerin  terkait SS  ke  dalam  tipe  de isiensi  akuos. 12 3 Namun demikian   Shima aki   dkk. 59 pada  studin a u a  telah  melaporkan  keterlibatan  kelen ar eibomian  dan  tin in a  la u  evaporasi  ke dalam pen ebab kerusakan okular pada SS.
erlepas  dari  etiolo in a   tetes  air  mata buatan  masih  men adi  terapi  lini  pertama untuk kondisi mata kerin . International DEWS men ebutkan  bahwa  intervensi  dini  den an tetes air mata buatan mampu men embalikan kondisi  optimal  permukaan  okular   dapat membantu mence ah kerusakan lan ut  an disebabkan oleh kondisi mata kerin . 24
Data  karakteristik  klinis  penelitian  ini mendapatkan ma oritas sub ek adalah wanita 94 1 den an  rerata  usia  41 4  tahun.  asil
serupa  u a  dilaporkan  pada  beberapa  studi lain terkait epidemiolo i SS  aitu pada dekade keempat  kehidupan. 60 61 Studi  mata  kerin terkait  SS  oleh  ra ona   dkk. 61 melaporkan usia  sub ek  den an  rerata  44 7  tahun  SD 10.   dan  rentan   usia  22 67  tahun.  ox 5 melaporkan  penin katan  prevalensi  mata kerin   sebesar pada  pasien  autoimun 7 di  antaran a  perempuan.  asil  serupa u a  didapatkan  pada  beberapa  studi  lain an   men ebutkan  insidens  SS  10-20  kali lebih  besar  pada  perempuan  dibandin kan
laki-laki. 63 64
ormon  seks  andro en   estro en   dan pro esteron   diketahui  memiliki  pen aruh pada  kondisi  permukaan  okular  melalui e ekn a  terhadap  sekresi  air  mata   un si kelen ar  eibomian   dan  densitas  sel  oblet kon un tiva. 40 Seirin   bertambahn a  usia ter adi  penurunan  kadar  hormon  seks  baik pada pria maupun wanita. 65 Dominasi SS pada perempuan  9:1   pada  usia pre-menopause / klimakterium berkaitan erat den an de isiensi
Tabel 1. Demo ra is dan karakteristik dasar kedua kelompok perlakuan
Karakteristik Klinis HP-guar +SH (n=8) SH (n=9) p Jenis Kelamin aki-laki 1 0 0 471 erempuan 7 9 sia  tahun mean SD 37   10 6 45 4   10 4 0 093 Durasi pen akit  tahun 0 9 5 φ 1 0 2 1-3 5 4 3-5 3 1 5-10 0 2
i  ann- hitne   ank φ i Kolmo orov Smirnov
Tabel 2. Data awal u i permukaan okular sebelum pemberian obat  n 34 mata
HP-guar +SH SH p Skor  SDI mean SD ‡ 51 1   22 4 55    16 2 0 613 NIKBUT  median,range 4  3 10-23 9 9 5  3 -19 7 0 905 Schirmer median, range 4 5  0-5 4 0  1-5 0 646 Densitas  oblet median,range 3 0  4-415 140  2-3 2 0 746
i  ann- hitne     i    tidak  berpasan an   SDI Ocular Surface Disease Index NIK = non-invasive keratograph break up time; ‡ umlah sampel berupa sub ek  n 17
Tabel 3. Data pewarnaan permukaan okular sebelum pemberian obat  n 34 mata
Ocular staining score HP-guar +SH SH p Skor 3 9 11 0 774 Skor 4 7 7 i Chi s uare
Tabel 4. erbandin an u i permukaan okular setelah 2  hari pemakaian obat
HP-guar +SH SH p Skor  SDI mean SD ‡ 45 9   17 6 46 1   11 0 19 NIK median range 11 0  7 3-23 0 9 2  4 0-1 5 0 297 Schirmer median range 5  0-15 4 5  1-11 0 932 Densitas  oblet median range α 156 0  17-44 5 0  -47 0 433
i  ann  hitne     i   tidak berpasan an ‡ umlah sampel berupa sub ek  n 17 α analisis dilakukan pada 32 sampel mata
Tabel 5 . Data pewarnaan permukaan okular setelah pemakaian obat  n 34 mata
Ocular staining score HP-guar +SH SH p Skor 0 3 1 0 001 φ Skor 1 14 2 Skor 2 1 11 Skor 3 0 2
φ i Kolmo orov Smirnov
estro en  an   berakibat  pada  apoptosis sel-sel  sekretori  eksokrin.  ormon  estro en diperca a  secara  khusus  memiliki  peran melindun i  sel-sel  asinar  kelen ar  sekretori dari proses apoptosis. 66 Sedan kan andro en diketahui  ber un si  menekan  in lamasi
permukaan  okular  dan  menstimulasi  sekresi akuos dari kelen ar lakrimal. 67
ukti  bahwa  wanita  usia menopause tidak han a men alami de isiensi estro en namun u a  andro en   ditandai  den an  penurunan
sekresi  dehidroepialdosteron  sul at  D -S .
all ren   dkk.  melaporkan  kelompok  pasien
SS  den an  konsentrasi  D -S  an   lebih rendah dibandin kan kelompok kontrol sehat dalam usia  an  sama. 6
apisan  air  mata an   stabil  den an struktur  an   intak  merupakan  komponen pentin   dalam  mempertahankan  kehalusan permukaan  okular.  Sin katn a  nilai tear film break up time merupakan  sebuah penanda  ketidakstabilan . 3 Shima aki dkk. 5 melaporkan  la u  evaporasi  secara si ni ikan  lebih  tin i  pada  kelompok SS  dibandin kan  pada  kelompok  non-
SS  p 0 004 .  emeriksaan dapat dilakukan  den an  metode  semi-invasi men unakan pewarnaan fluorescein ataupun  metode  non-invasi . 3 46 Non-
invasive tear film breakup time NI memiliki  kelebihan  dibandin kan  metode konvensional  karena  tidak  di unakan  bahan pewarna  okular.
3 46 enetesan fluorescein diketahui  dapat  mempersin kat TFBUT sehin a  menimbulkan  hasil  an   tidak akurat.  etode non-invasi  ini memun kinkan penilai untuk melakukan evaluasi secara in vivo, tanpa men an u stabilitasn a. 69
ada  penelitian  ini   di unakan  metode  non- invasi   den an  alat cculus keratograph 5 .  en ukuran non-invasive keratograph break up time NIK ) dimulai  se ak  kedipan terakhir  hin a  muncul  disrupsi  pertama pada  lin karan  pro eksi  permukaan  kornea dalam  satuan  detik   an   akan  secara otomatis  dideteksi  oleh  alat  ini. 70 Sebuah studi  prospekti   oleh  ian   dkk. 71 pada  42 pasien mata kerin  menun ukkan keun ulan instrumen  ini  seba ai  alat  ukur an bersi at  non-invasi   mudah  di unakan den an repeatability serta reproducibility an baik.
edian  NIK pada  penelitian  ini  setelah 2   hari  pemakaian  obat  menun ukkan penin katan pada kedua kelompok dibandin kan  nilai  awal   walaupun  tidak bermakna secara statistik. Kelompok terapi  kombinasi  den an HP-guar dan  S menun ukkan  nilai  lebih  tin i  p 0 127 dibandin kan  kelompok  monoterapi  S p 0 744 .  asil tersebut didukun  oleh studi Jacobi   dkk. 72 an   menun ukkan  e ektivitas HP-guar dalam  menin katkan
dari  5 4  detik men adi 14 05   4 93 detik setelah
Gambar. emulasan  sel  oblet  kon un tiva  den an periodic acid-Shiff S .  anda  panah  menun ukkan sel den an S-positi . Sel  oblet kon un tiva pada kelompok S HP-guar sebelum perlakuan    Sel oblet kon un tiva pada kelompok S HP-guar setelah 2  hari   C  Sel  oblet kon un tiva pada kelompok S  sebelum perlakuan   D  Sel  oblet kon un tiva pada kelompok S  setelah 2  hari.  a ni ikasi 400x.
Tabel 6. i permukaan okular sebelum dan sesudah perlakuan
HP-guar +SH p SH p Pre Pasca Pre Pasca Skor  SDI mean SD ‡ 51 1 22 4 45 9   17 6 0 246 55    16 2 46 1 11 0 051 NIK median range 4  3 10- 23 9 11 0  7 3- 23 0 0 127 9 5  3 - 19 7 9 2  4 0- 1 5 0 744 Schirmer median range 4 5  0-5 5  0-15 0 033 4 0  1-5 4 5  1-11 0 054 Densitas  oblet median range α 3 0  4- 415 156 0  17- 44 0 394 140  2-3 2 5 0  - 47 0 943
i  ilcoxon  ank     i   berpasan an ‡ umlah sampel berupa sub ek  n 17 α analisis dilakukan pada 32 sampel mata
Tabel 7 .  erubahan skor pewarnaan okular pada kedua kelompok setelah pemakaian obat  n 34 mata
Pasca SH+ HP-guar SH Skor OSS Skor OSS re- 0 1 2 otal 0 1 2 3 otal 2 6 1 9 0 3 7 1 11 1 6 0 7 1 1 4 1 7 otal 3 12 1 16 1 4 11 2 1

## HASIL PENELITIAN
pemakaian HP-guar selama  3  bulan.  asil  ini memberikan  kesan  bahwa  terapi  kombinasi HP-guar dan  S   memiliki  pen aruh  pada lapisan  musin  dan  mampu  memperbaiki kualitas air mata penderita mata kerin  terkait SS.  al  ini  didukun   oleh  sebuah  penelitian hewan  coba   bahwa HP-guar telah  terbukti seba ai  suatu  a en mucomimetic an e ekti 73 dan  mampu  men uran i  tin kat pen uapan  permukaan  okular  hin a  1  am setelah penetesan pada pasien den an mata kerin . 74
enilaian inte ritas okular den an pewarnaan permukaan  okular  merupakan  komponen pentin   lain  dalam  evaluasi  mata  kerin . 47 valuasi  permukaan  okular  dapat  dilakukan men unakan  at  warna fluorescein untuk mewarnai  kornea   dan  rose  en al atau lissamine green untuk  mewarnai kon un tiva.  rea  kerusakan  epitel  dan  tidak diliputi  oleh  musin  atau glycocalyx akan men erap  at  warna   menandai  adan a an uan  inte ritas  permukaan  okular. 74 ewarnaan  kon un tiva  pada  penelitian  ini men unakan  at  warna LG dan  bukan den an  alasan  bahwa  at  warna  ini  telah menun ukkan  pro il  sama  baik  den an den an  sensitivitas  dan  spesi isitas  an tin i. 74 Keun ulan den an  si atn a an   tidak  toksik  dan  lebih  tidak  iritati dibandin kan   menin katkan kepopuleran at warna ini dalam perwarnaan okula. 75
ewarnaan kornea ataupun kon un tiva telah terbukti memberikan skor tin i pada pasien den an  nilai rendah. 76 olando   dkk. 20 men emukakan  bahwa  risiko  kerusakan permukaan  okular  lebih  besar  pada  kondisi kualitas an  ter an u.
asil  penelitian  ini  menun ukkan  bahwa kelompok  terapi  kombinasi  den an HP- guar secara  si ni ikan  mampu  menurunkan ocular staining score SS   dibandin kan sebelum terapi p 0 001 . Den an dikaitkann a  penin katan  skor  pewarnaan okuler  den an  dera at  kerusakan  permukaan okuler   maka  kemampuan  suatu  obat  dalam menurunkan SS merupakan  indikator pentin   dalam  e ektivitasn a  men atasi mata kerin .  asil penelitian ini menun ukkan kemampuan  kombinasi HP-guar dan  S dalam  mempen aruhi  inte ritas  permukaan okuler  dan  keun ulann a  secara  klinis dibandin kan kelompok terapi tun al S .
ada penelitian ini  penin katan NIK an se alan  den an  penurunan  skor  pewarnaan okular  pada  kelompok  terapi  kombinasi den an HP-guar ini  dapat  dikaitkan  den an mekanisme  ker a HP-guar an   unik. 16 Saat masih  tersimpan  di  dalam  botoln a   ormula ini memiliki p  normal 7 0  dan saat terpapar den an air mata alami den an p  7 5-7 HP- guar akan  membentuk cross-link den an  ion borat  an   u a  terkandun   dalam  ormula obat ini untuk membentuk suatu matriks  an membantu retensi alami.  atriks ini akan memperpan an  retensi pada permukaan okular  dan  men uran i  berba ai  rasa  tidak n aman  an   disebabkan  oleh  kondisi  mata kerin . 77 Selain  itu   peman an an  waktu retensi  air  mata  tersebut  u a  membantu dalam  mem asilitasi  suatu  lin kun an  mikro an  optimal  una memberikan kesempatan ba i  sel  epitel  okular  untuk  melakukan re enerasi secara alami akibat kerusakan  an ditimbulkan karena kekerin an. 53
Kedua  tipe  mata  kerin   baik  de isiensi akuos  dan/atau  tipe  evaporati   mampu men ebabkan kondisi hiperosmolaritas an   diperca ai  seba ai  mekanisme  utama pen ebab  in lamasi  dan  kerusakan  pada permukaan  okular  pada  mata  kerin . 3 Kondisi ini dapat memicu seran kaian proses in lamasi pada sel epitel permukaan  termasuk MAP kinase dan N - k signaling pathway serta pembentukan  sitokin  in lamasi  I -1 α -1 β N - α dan s -9   an  men aktivasi sel in lamasi pada permukaan okular. 7 Konsep ini  didukun   oleh  beberapa  penelitian pada  hewan  eksperimental  an   diinduksi mata  kerin   dan  menun ukkan  evolusi  dari pelepasan sitokin in lamasi dan aktivasi .
elepasan  sitokin  in lamasi  dan  aktivasi dari s  dapat  men ebabkan  apoptosis berba ai tipe sel epitel  termasuk epitel kornea dan  sel oblet  kon un tiva. 79 enurunan un si  sawar  epitel-kornea  dan  hilan n a  sel oblet  an  se alan den an penurunan level musin C5 C   an   ter adi  pada  kondisi mata  kerin   terkait  SS  diperkirakan  adalah akibat proses in lamasi kronis. 0 1
lu elder  dkk. 1 mendapatkan bahwa mata kerin   pada  SS  n 3   memiliki  ambaran sitolo is  kon un tiva  berupa  penurunan densitas  sel  oblet  an   ektensi   p 0 05 metaplasia  kon un tiva  p 0 05   disertai  sel- sel in lamasi pada epitel kon un tiva  p 0 06
dibandin kan  mata  kerin   tipe  de isiensi akuos  pada  sub ek  non-SS  n 34 .  Sel-sel peradan an  tersebut  disebutkan  didominasi seba ian  besar  oleh  sel  lim osit    an ditun ukkan pada pewarnaan sitolo i impresi. erdasarkan  termuan  tersebut lu elder dkk. 2 men impulkan  bahwa  selain  kondisi de isiensi akuos pada SS  metaplasia skuamosa pada  kon un tiva  adalah  akibat  keterlibatan sistem imun pada SS.
nalisis  setelah  pemberian  obat  selama  2 hari  menun ukkan  penin katan  densitas  sel oblet  pada  kedua  kelompok   lebih  tin i pada kelompok SH + HP-guar 167 5   10 7 dibandin kan  kelompok  monoterapi  S 156 12    163 1   walaupun  tidak  berbeda secara statistik.
Survei Sjögren’s Syndrome Foundation melaporkan  bahwa  keluhan  mata  kerin termasuk  dalam  aspek an   san at men an u  dan  men hambat  ke iatan sehari-hari  penderita  SS. 13 e ala  dan  riwa at pasien  mata  kerin   san at  bervariasi   oleh karenan a  dibutuhkan  kuesioner  tervalidasi untuk  memastikan  konsistensi  penilaian keluhan  pasien. 41 valuasi  keluhan  pada penelitian  ini  men unakan  kuesioner Ocular Surface Disease Index SDI 57 an men elompokkan  dera at  mata  kerin berdasarkan  rasa  tidak  n aman   an uan un si pen lihatan dan pen aruh lin kun an  sekitar.  Kuesioner  ini  telah men alani  penilaian  psikometri  dan  telah disetu ui  pen unaann a  pada  u i  klinis oleh Food and Drug Administration D . 57 etode  men unakan  kuesioner  ini  u a memun kinkan  pendekatan  ob ekti   untuk pemantauan hasil terapi secara berkala. 3
ada  akhir  penelitian  ini   sub ek  dari  kedua kelompok perlakuan menun ukkan perbaikan keluhan  sub ekti   an   dicerminkan  den an penurunan  skor SDI  dibandin kan  nilai awal. Dari hasil ini  dapat disimpulkan bahwa kedua  enis  terapi  memberikan  kepuasan simptomatik  an  setara pada penderita mata kerin  walau tidak bermakna secara statistik.
ek  sampin   pada  penelitian  ini  berupa rasa tidak n aman saat penetesan obat  an dilaporkan oleh 1 sub ek pada kelompok HP- guar . Namun demikian  sub ek tersebut tidak men hentikan pemakaian obat.
enelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. ertama   waktu follow up an   relati   sin kat dan  desain  penelitian  an   tidak  tersamar. Kedua   kemun kinan  bias  ketaatan  an berhubun an  den an  tin kat  kepatuhan pasien  dalam  memakai  obat.  Dalam penelitian ini peneliti tidak dapat men awasi sepenuhn a  pemakaian  obat  setiap  hari. Keti a   terdapat  beberapa  aktor  lin kun an an   tidak  dapat  dikontrol  seperti  status  i i pasien   tin kat  kelembapan  rumah  ataupun tempat  ker a  pasien   aktivitas  sehari-hari an   u a  dapat  mempen aruhi  kondisi permukaan okular.
Kelebihan  penelitian  ini  adalah  merupakan penelitian  pertama  an   melakukan  evaluasi mata kerin  terkait SS di Indonesia.

## SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan 1. erapi  kombinasi  S   dan HP-guar menin katkan nilai NIK dibandin kan terapi  tun al  S   pada  pasien  mata kerin  terkait sindrom SS walaupun tidak bermakna secara statistik.
2. erapi  kombinasi  S   dan HP-guar menurunkan  skor  pewarnaan  okular walaupun  tidak  berbeda  bermakna dibandin kan kelompok S .
3. erapi kombinasi S  dan HP-guar ataupun terapi tun al S  menin katkan produksi akuos  walaupun  tidak  bermakna  secara statistik.
4. erapi  kombinasi  S   dan HP-guar menin katkan  densitas  sel  oblet  secara klinis  walaupun  tidak  bermakna  secara statistik.
5. en unaan  terapi  kombinasi  S HP-
guar ataupun  terapi  tun al  S memperbaiki keluhan sub ekti  pada mata kerin   terkait  SS  secara  klinis  walaupun tidak bermakna secara statistik.

## Saran
1. etes  mata  men andun HP-guar dapat men adi  terapi  tambahan  selain artificial tears pada pasien mata kerin  terkait SS.
2.  Dapat dipertimban kan penelitian lan utan  an  menilai tear meniscus height
atau tear osmolarity .
3.  Dapat dipertimban kan penelitian lan utan  an   menilai  korelasi  antara parameter  klinis  dan  penanda  in lamasi terkait SS.
4.  Dapat dipertimban kan penelitian den an periode observasi  an  lebih lama den an desain penelitian tersamar  anda.

## DAFTAR PUSTAKA
1. eckman K   uchs J   ilner  S.  akin  the dia nosis o  S o ren s s ndrome in patients with dr  e e. Clinical ophthalmolo . 2016 10:43-53.
2.  Samarkos    outsopoulos .  ecent  advances  in  the  mana ement  o   ocular  complications  o   S o ren s  s ndrome.  Current  aller   and  asthma  reports. 2005 5 4 :327-32.
3. okoi N  Sonomura   Kato   Komuro   Kinoshita S.  hree percent di ua osol ophthalmic solution as an additional therap  to existin  arti icial tears with steroids or dr -e e patients with S o ren s s ndrome.  e 2015 29 9 :1204-12.
4. kpek  K  Klimava    horne J   artin D   ekhanont K   strovsk   .  valuation o  patients with dr  e e  or presence o  underl in  S o ren s ndrome. Cornea 2009 2 5 :493-7.
5. ox  I. S o ren s s ndrome.  ancet 2005 366 94 2 :321-31.
6. atossian C   icucci J. Characteri ation o  the serolo ical biomarkers associated with S o ren s s ndrome in patients with recalcitrant dr  e e disease. Clinical ophthalmolo  2016 10:1329-34.
7. atel   Shahane  .  he epidemiolo  o  S o ren s s ndrome. Clinical epidemiolo  2014 6:247-55.
. errum K . Keratocon unctivitis sicca and primar  S o ren s s ndrome in a Danish population a ed 30-60  ears.  cta ophthalmolo ica Scandinavica 1997 75 3 :2 1-
6.
9. avra ani C   outsopoulos . S o ren s ndrome. C J: Canadian  edical  ssociation  ournal    ournal de l ssociation medicale canadienne. 2014 1 6 15 :579-
6.
10. estho     ink  .  pidemiolo  o  primar  S or ren s s ndrome .  eitschri t  ur  heumatolo ie. 2010 69 1 :41-9.
11.  ishler    aron I   e er   Shira i I  Na taliev    aron  .  levated tear interleukin-6 levels in patients with S o ren s ndrome.  phthalmolo  199 105 12 :2327-9. 12.  kpek  K   indsle   K   d antha a  S   Swam     aer  N   cDonnell  J.  reatment  o   S o ren s  s ndrome-associated  dr   e e  an  evidence-based  review. phthalmolo  2011 11 7 :1242-52.
13.  oulks  N   orstot S  Donshik  C   orstot J   oldstein emp et al. Clinical  uidelines  or mana ement o  dr  e e associated with S o ren disease.  he ocular sur ace. 2015 13 2 :11 -32.
14. on J   ee  J   un  .  ana ement o  ocular sur ace in lammation in S o ren s ndrome. Cornea 2007 26 9 Suppl 1 :13-5.
15.  in    on   .  opical  luorometholone treatment  or ocular dr ness in patients with S o ren s ndrome:   randomi ed clinical trial in China.  edicine 2015 94 7 :551.
16.  usler ichaelson C  Christensen .  n evaluation o  tear  ilm breakup time extension and ocular protection index scores amon  three marketed lubricant e e drops. Cornea 2007 26 :949-52.
17. u D  Chen i    an   .  icac  and sa et  o  topical di ua osol ophthalmic solution  or treatment o  dr  e e:   s stematic review o  randomi ed clinical trials. Cornea 2015 34 6 :644-50.
1 . arsh    lu elder SC.  opical nonpreserved meth lprednisolone therap   or keratocon unctivitis sicca in S o ren s ndrome.  phthalmolo  1999 106 4 : 11-6.
19.  artstein I  Khwar  S   r dr a J.  n open-label evaluation o - uar  ellable lubricant e e drops  or the improvement o  dr  e e si ns and s mptoms in a moderate dr  e e adult population. Current medical research and opinion. 2005 21 2 :255-60.
20.  olando    utori S   adino    arabino S.  rotectin  the ocular sur ace and improvin  the  ualit  o  li e o  dr  e e patients:   stud  o  the e icac  o  an - uar containin  ocular lubricant in a population o  dr  e e patients. Journal o  ocular pharmacolo  and therapeutics:  he o icial  ournal o  the  ssociation  or  cular harmacolo  and  herapeutics. 2009 25 3 :271- .
21.  ra ona    apa    icali   Santocono    ila o  .  on  term treatment with sodium h aluronate-containin  arti icial tears reduces ocular sur ace dama e in patients with dr  e e.  he  ritish  ournal o  ophthalmolo . 2002 6 2 :1 1-4.

## HASIL PENELITIAN
22.  Kami a K  Nakanishi   Ishii   Kobashi   I arashi   Sato N  et al. Clinical evaluation o  the additive e ect o  di ua osol tetrasodium on sodium h aluronate monotherap  in patients with dr  e e s ndrome:   prospective  randomi ed  multicenter stud .  e 2012 26 10 :1363- .
23.  on     et nick    ee S   an J. Choice o  arti icial tear  ormulation  or patients with dr  e e:  here do we start  Cornea 2012 31 Suppl 1 :32-6. 24.  enelli  . S stane lubricant e e drops in the mana ement o  ocular dr ness. Clinical ophthalmolo . 2011 5:7 3-90. 25.  rin  eters KC. Duane s  oundations o  clinical ophthalmolo . In:  asman  J   dward   editors.  h siolo  o  the e e and visual s stem:  he tear  ilm. 22009. 26.  Stern ao J  Siemasko K   euerman lu elder SC.  he role o  the lacrimal  unctional unit in the pathoph siolo  o  dr  e e.  xperimental e e research.
2004 7 3 :409-16.
27.  ipson IK   r ueso  .  ole o  mucins in the  unction o  the corneal and con unctival epithelia. International review o  c tolo . 2003 231:1-49.
2 .  ouis  . Cantor CJ   eor e  . Cio i.  xternal e e disease and cornea. San  rancisco:  merican academ  o  ophthalmolo 2014-2015.
29.  ouis  . Cantor CJ   eor e  . Cio i.  undamentals and principals o  ophthalmolo . San  rancisco:  merican academ  o  ophthalmolo 2014-2015. 30.  r ueso    ipson IK.  pithelial mucins o  the ocular sur ace: Structure  bios nthesis and  unction.  xperimental e e research. 2001 73 3 :2 1-9. 31.  Sprin s C . Novel h drox prop l- uar  ellable lubricant e e drops  or treatment o  dr  e e.  dvances in therap . 2010 27 10 :6 1-90.
32. lu elder SC  Solomon   Stern .  he dia nosis and mana ement o  dr  e e:   twent - ive- ear review. Cornea 2000 19 5 :644-9. 33.  e J   a an N   a an  .  appin  the entire human corneal nerve architecture.  xperimental e e research. 2010 91 4 :513-23.
34.  umus K  Cavana h D .  he role o  in lammation and antiin lammation therapies in keratocon unctivitis sicca. Clinical ophthalmolo . 2009 3:57-67. 35.  Christine Delporte J a SS.  rimar  S   ren s S ndrome: Current pathoph siolo ical  dia nostic and therapeutic advances. In:  uan editor.  utoimmune disorders - Current concepts and advances  rom bedside to mechanistic insi hts.  el ium: In ech  2011. p. 41-66.
36.  incani    ndreoli   Cava ana I  Doria    avero    enini et al. Novel aspects o  S o ren s s ndrome in 2012. C medicine. 2013 11:93.
37.  a aa    ourcier   Chatelus   Sordet C   heulin   Sibilia J  et al. Classi ication criteria and treatment modalities in primar  S o ren s s ndrome.  xpert review o clinical immunolo . 2014 10 4 :543-51.
3 .  he de inition and classi ication o  dr  e e disease: report o  the De inition and Classi ication Subcommittee o  the International Dr   e  orkShop  2007 .  he ocular sur ace. 2007 5 2 :75-92.
39.  Connor C   lockencier    all C .  he in luence o   ender on the ocular sur ace. J  m  ptom  ssoc. 1999 70 3 :1 2-6.
40.  a ton J .  tiolo prevalence  and treatment o  dr  e e disease. Clinical ophthalmolo . 2009 3:405-12.
41.  in    iu SC. Dr  e e disease:   review o  dia nostic approaches and treatments. Saudi  ournal o  ophthalmolo : icial  ournal o  the Saudi  phthalmolo ical Societ . 2014 2 3 :173- 1.
42.  arabino S   abetoulle    olando    essmer .  nderstandin  s mptoms and  ualit  o  li e in patients with dr  e e s ndrome.  he ocular sur ace. 2016 14 3 :365- 76.
43.  Duane s ophthalmolo . In:  asman  J   dward   editors. 2:  ippincott  illiams    ilkins  2009.
44. c inni le S  Naroo S   per esi  .  valuation o  dr  e e. Surve  o  ophthalmolo . 2012 57 4 :293-316.
45.  Kastelan S   omic   Salopek- abatic J  Novak  . Dia nostic procedures and mana ement o  dr  e e.  io ed research international. 2013 2013:309723.
46. essmer .  he pathoph siolo dia nosis  and treatment o  dr  e e disease. Deutsches  r teblatt international. 2015 112 5 :71- 1.
47.  ron  J   vans Smith J .  radin  o  corneal and con unctival stainin  in the context o  other dr  e e tests. Cornea. 2003 22 7 :640-50.
4 . hitcher J  Shiboski C  Shiboski SC   eidenreich Kita awa K   han  S  et al.   simpli ied  uantitative method  or assessin  keratocon unctivitis sicca  rom the S o ren s s ndrome International re istr .  merican  ournal o  ophthalmolo . 2010 149 3 :405-15.
49.  Sin h   Joseph    mapath     int N  Dua  S. Impression c tolo  o  the ocular sur ace.  he  ritish  ournal o  ophthalmolo . 2005 9 12 :1655-9. 50.  illan  . Con unctival impression c tolo :   review. Johannesbur  200  .p. 136-41.
51.  Calon e   Diebold   Sae     nri ue  de Salamanca    arcia- a ue  C  Corrales et al. Impression c tolo  o  the ocular sur ace:   review.  xperimental e e research. 2004 7 3 :457-72.
52.  Condon  I   c wen C   ri ht    ackintosh    rescott  J   cDonald C. Double blind  randomised  placebo controlled  crossover  multicentre stud  to determine the e icac  o  a 0.1   w/v  sodium h aluronate solution  ermavisc  in the treatment o  dr  e e s ndrome.  he  ritish  ournal o  ophthalmolo . 1999 3 10 :1121- 4.
53.  Christensen . Corneal stainin  reductions observed a ter treatment with S stane  ubricant  e Drops.  dvances in therap . 200 25 11 :1191-9.
54. uilar  J   ar ue   I   lbera redicce J   erra  .  ects o  S stane alance on noninvasive tear  ilm break-up time in patients with lipid-de icient dr  e e. Clinical ophthalmolo . 2014 :2365-72.
55.  Sastroasmoro S  Ismael S. Dasar-dasar metodolo i penelitian klinis. Jakarta:  inarupa  kssara  1995 .p. 196
56.  an  J  Choi   Kim N   oon KC. Comparison o  topical c closporine and di ua osol treatment in dr  e e.  ptometr  and vision science: icial publication o  the merican  cadem  o   ptometr . 2015 92 9 :296-302.
57.  Koh  S   Ikeda  C   akai    atanabe    aeda  N   Nishida  K.  on -term  results  o   treatment  with  di ua osol  ophthalmic  solution  or  a ueous-de icient  dr   e e. Japanese  ournal o  ophthalmolo . 2013 57 5 :440-6.
5 .  Schi man Christianson  D  Jacobsen    irsch JD   eis  .  eliabilit  and validit  o  the ocular sur ace disease index.  rchives o  ophthalmolo . 2000 11 5 :615-
21.
59.  Shima aki J   oto    no   Shimmura S   subota K.  eibomian  land d s unction in patients with S o ren s ndrome.  phthalmolo . 199 105 :14 5- .
60.  Carubbi   Cipriani    arrelli    enedetto    uscitti    erardicurti   et al.  icac  and sa et  o  rituximab treatment in earl  primar  S o ren s s ndrome: prospective  multi-center   ollow-up stud .  rthritis research   therap . 2013 15 5 :172.
61. ei er J   einers issink   Spi kervet  K   bdulahad   Kammin a N  et al.  ectiveness o  rituximab treatment in primar  S o ren s s ndrome:   randomi ed double-blind  placebo-controlled trial.  rthritis and rheumatism. 2010 62 4 :960- .
62.  ra ona   Di Ste ano    erreri   Spinella   Stilo  . Sodium h aluronate e e drops o  di erent osmolarit   or the treatment o  dr  e e in S o ren s s ndrome
patients.  he  ritish   ournal o  ophthalmolo . 2002 6 : 79- 4.
63.  lamanos    si etaki N   oul ari enetsanopoulou  I  Sio os C  Drosos .  pidemiolo  o  primar  S o ren s s ndrome in north-west  reece  19 2-2003. heumatolo . 2006 45 2 :1 7-91.
64.  lesivcnik Novl an    o man    ocevar    rmek   Kveder    omsic  . Incidence o  primar  S o ren s s ndrome in Slovenia.  nnals o  the rheumatic diseases. 2004 63 7 : 74-6.
65.  ichards S  Jensen iu   Sullivan  D   ombardi  J   owle    et al. In luence o  sex on  ene expression in the mouse lacrimal  land.  xperimental e e research. 2006 2 1 :13- 23.
66.  Konttinen uellen    in     orola   Ste aev    rokovic N  et al. Sex steroids in S o ren s s ndrome. Journal o  autoimmunit . 2012 39 1-2 :49-56. 67.  Calon e    nri ue -de-Salamanca   Diebold    on ale - arcia  J   einoso    erreras J  et al. Dr  e e disease as an in lammator  disorder.  cular immunolo and in lammation. 2010 1 4 :244-53.
6 .  orola    aine    irkki    oduval   Konttinen  .  he in luence o  sex steroids on S o ren s s ndrome.  nnals o  the New  ork  cadem  o  Sciences. 2007 110 :426- 32.
69.  ensheimer Kleinman D   on ale Sobti D  Cooper Smits   et al. Novel  ormulation o   l cerin 1  arti icial tears extends tear  ilm break-up time compared with S stane lubricant e e drops. Journal o  ocular pharmacolo  and therapeutics:  he o icial  ournal o  the  ssociation  or  cular  harmacolo  and herapeutics. 2012 2 5 :473- .
70.  Koh S  Ikeda C   atanabe S   ie   Soma    atanabe   et al.  ect o  non-invasive tear stabilit  assessment on tear meniscus hei ht.  cta ophthalmolo ica. 2015 93 2 :135-9.
71.  ian    u J   han  X  Sun X .  epeatabilit  and reproducibilit  o  noninvasive kerato raph 5  measurements in patients with dr  e e disease. Journal o ophthalmolo . 2016 2016: 013621.
72.  Jacobi C  Kruse Cursie en C.  rospective  randomi ed  controlled comparison o  S S N   D e e drops versus  ISIN  IN NSI  1   D  e e drops  or the treatment o  moderate dr  e e. Journal o  ocular pharmacolo  and therapeutics: the o icial  ournal o  the  ssociation  or  cular  harmacolo  and  herapeutics. 2012 2 6 :59 -603.
73.  bels J  Clousin  D   an  aitsma on   S  Stau er    s harian   et al.  re- clinical investi ation o  the e icac  o  an arti icial tear solution containin h drox prop l- uar as a  ellin  a ent. Current e e research. 2004 2 6 :437-44.
74.  chi ama   Di  ascuale utovich I   cCulle  J . Impact on ocular sur ace evaporation o  an arti icial tear solution containin  h drox prop l  uar.  e contact lens. 200 34 6 :331-4.
75.  amrah    lipour   Jian  S  Sohn J   oulks  N.  ptimi in  evaluation o   issamine  reen parameters  or ocular sur ace stainin .  e. 2011 25 11 :1429-34. 76.  Schindelar    usler . III   belson .  ect o  tear  ilm stabilit  on ocular sur ace dama e in a population o  dr  e e patients. Invest  phthalmol  is Sci. 2005 46:27-5730.
77.  i ord    vans  J   orris J.   clinical evaluation o  S stane. Contact lens   anterior e e: the  ournal o  the  ritish Contact  ens  ssociation. 2006 29 1 :31-40.
7 .  De  aiva CS  Corrales illarreal arle   J   i D  Stern et al. Corticosteroid and dox c cline suppress
-9 and in lammator  c tokine expression
K activation in the corneal epithelium in experimental dr  e e.  xperimental e e research. 2006 3 3 :526-35.
79.  eh S  Son  XJ   arle     i D  Stern lu elder SC.  poptosis o  ocular sur ace cells in experimentall  induced dr  e e. Investi ative ophthalmolo    visual science. 2003 44 1 :124-9.
0.  ri nole    isella  J   oldschild   De Saint Jean    o uel    audouin C.  low c tometric anal sis o  in lammator  markers in con unctival epithelial cells o patients with dr  e es. Investi ative ophthalmolo    visual science. 2000 41 6 :1356-63.
1.  Kunert KS   isdale  S   ipson IK.  oblet cell numbers and epithelial proli eration in the con unctiva o  patients with dr  e e s ndrome treated with c closporine. rchives o  ophthalmolo . 2002 120 3 :330-7.
2. lu elder  SC   uan   J   euer Chuchovski ereira  IC   sen   SC.  Con unctival  c tolo ic  eatures  o   primar   S o ren s  s ndrome.  phthalmolo . 1990 97 :9 5-91.
3.  lamas- oreno J   ai a-Duran Saucedo- odri ue lani -De la  J.  icac  and sa et  o  chondroitin sul ate/xanthan  um versus pol eth lene  l col/ prop lene  l col/h drox prop l  uar in patients with dr  e e. Clinical ophthalmolo . 2013 7:995-9.