## PROSEDUR BRAKHITERAPI INTRAKAVITER HIGH DOSE RATE PADA KANKER SERVIK
Himawan Setyono 1 Dwi Sugeng Supriyadi 2 Dria Wanadi 3
1,2,3 Radiotherapy Department , Regional General Hospital Dr. Moewardi, Indonesia
Corresponding author: Himawan Setyono Email: mas_hima1@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Background: Radiotherapy hold an important role in cervical cancer treatment. The majority of cervical cancer treatment will be more effective with combination of teletherapy and brachitherapy. In radiotherapy installation facility of Regional General Hospital Dr. Moewardi Surakarta brachitherapy use a high dose rate cobalt 60. The aim of study is to understand cervical cancer intracavity brachitherapy procedure with high dose rate cobalt 60 radiation.
Methods: The method of this research was qualitative researchwith case study approachment by observing, interviewing  with  radiation  oncologist  doctor,  radiotherapy  radiographer  and  medical  physicist,  and reviewing  patient  medical  record  document,  simulator  image  data,  treatment  planing  system  resultand patient exposure data.
Results: The result of this research showed that cervical cancer brachitherapy procedure in radiotherapy installation  facility  of  Regional  General  Hospital  Dr.  Moewardi  Surakarta  is  using  one  intrauterine applicator, and two ovoid applicator. Applicator position verified by C-arm simulator. Dose calculation is done using TPS GZP 3 and manchester system where point with 2x8.5 Gyor 3x7 Gy. The brachitherapy unit used is GZP 3 Cobalt 60 Afterloading TherapyUnit high dose rate.
Conclusions: The reason of using a high dose rate cobalt 60 radiation is to make the time efficient so an optimal result is obtained.
Keyword : cervical cancer; brachiteraphy; high dose rate

## Pendahuluan
Kanker  leher  rahim  merupakan  keganasan terbanyak pada wanita di negara-negara berkembang.  Hal  ini  banyak  disebabkan  karena tingkat  pendidikan  dan  pengetahuan  mengenai kanker  yang  cukup  rendah,  ditambah  dengan kebersihan  yang  buruk  serta  berbagai  faktor  lain, sehingga  mengakibatkan  sebagian  besar  pasien datang untuk terapi dalam stadium yang telah lanjut.
Kanker  leher  rahim  pada  saat  ini  telah menjangkiti hampir lima ratus ribu wanita pertahun namun  jika  hal  ini  tidak  dicegah  insidennya  akan meningkat  menjadi  satu  juta  wanita  pertahun. Insiden  kanker  leher  rahim  ini  juga  bertambah seiring  dengan  meningkatnya  populasi  penderita HIV/  AIDS yang  mengalami  penggurangan kekebalan  imunitas  yang  berpotensi  menambah resiko tinggi.
Pengobatan  kanker  leher  rahim  terdiri  dari pembedahan, kemoterapi dan terapi radiasi. Terapi radiasi memegang peranan penting dalam
penanganan  karsinoma  leher  rahim  karena  efektif dan  efisien  dibandingkan  dengan  pembedahan ditambah  kemoterapi,  angka  mortalitas  praktis  nol dan morbiditas sangat rendah pada penatalaksanaan yang baik serta tidak menimbulkan rasa takut.
Pemberian radiasi terdiri atas kombinasi radiasi eksterna daerah pelvis dan brakhiterapi. Di Instalasi Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta kombinasi  antara radiasi eksterna dan  brakhiterapi telah  dilakukan  pada  kanker  servik,  serta mempunyai  frekuensi  yang  paling  tinggi.  Untuk pelaksanaan  brakhiterapi  pada  kanker  servik  atau leher  rahim  dilakukan  dengan  teknik  intrakaviter menggunakan high  dose  rate (HDR).  Tujuan  dari penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  prosedur brakhiterapi intrakaviter HDR pada kanker servik di Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi Surakarta.

## Metode
Jenis Penelitian ini adalah kualitatif pendekatan studi kasus dengan pengambilan data pasien kanker servik.  Pengumpulan  data  dilakukan  dengan observasi  dan  wawancara.  Observasi  dengan melakukan  pengamatan  pemeriksaan  brakhiterapi pada  kanker  servik  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD Dr.  Moewardi  Surakarta.  Wawancara  langsung dilakukan dengan dokter onkologi radiasi, radiografer  radioterapi  dan  fisikawan  medis. Analisa data dilakukan dengan pengumpulan data, reduksi  data,  penyajian  data  dan  kemudian penarikan kesimpulan.

## Hasil dan Pembahasan
Kasus pada penelitian ini adalah pasien 51 tahun dengan  kanker  servik.  Pada  tanggal  9  Mei  2019 dengan  membawa  surat  pengantar  konsultasi  dari dokter  spesialis  obstetri  dan  ginekologi  onkologi, pasien  datang  ke    poliklinik  radioterapi  dengan diagnosa  klinis  kanker  servik.  Di  poliklinik radioterapi,  oleh  dokter  onkologi  radiasi,  pasien dilakukan  anamnese  dan  pemeriksaan  dokumen riwayat  pasien.  Hasil  dari  pemeriksaan  patologi anatomi menunjukan adanya keratinizing squamous cell  carcinoma  well  differentiated .  Selanjutnya pasien diberikan pengantar pemeriksaan penunjang radiologi  thorak,  USG  abdomen  dan  laboratorium darah.  Setelah  dilakukan  pemeriksaan  fisik  dan penunjang medis, dokter onkologi radiasi merencanakan untuk dilakukan radioterapi eksterna.
Perencanaan  radioterapi  eksterna  pada  pasien kanker  servik  diawali  dengan  simulator  lapangan anteroposterior (AP)  dan posteroanterior (PA) dengan  dosis  50  Gy  25  fraksi,  dosis  fraksi perminggu  5x200  cGy.  Data  dari  perencanaan simulator  selanjutnya  dikirim  ke  bagian treatment planing system (TPS) untuk dilakukan penghitungan  waktu  radiasi  sesuai  dengan  dosis yang  telah  direncanakan  dokter  onkologi  radiasi. Setelah  selesai  dilakukan  radioterapi  eksterna  25 kali selanjutnya dilakukan perencanaan radioterapi boster brakhiterapi.
Tindakan  brakhiterapi  sangat  tergantung  dari evaluasi  post  radiasi  eksterna  yang  dilakukan langsung oleh dokter onkologi radiasi, pada kanker yang masih berukuran lebih dari 3 cm maka untuk bosternya akan dilanjutkan dengan teknik box sytem 4  lapangan,  karena  radiasi  brakhiterapi  hanya efektif untuk  kanker dengan ukuran kurang dari 3 cm.
Sebelum dilakukan tindakan brakhiterapi pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang jalannya pelaksanaan brakhiterapi serta dipersilahkan untuk menandatangani surat persetujuan dilakukan tindakan brakhiterapi. Setelah mendapatkan persetujuan kemudian dokter onkologi  radiasi  akan  menjadwalkan  tanggal tindakan  brakhiterapi  dan  juga  mempersiapkan segala  pemeriksaan  penunjang  yang  diperlukan, termasuk  juga  konsulan  ke  dokter  anestesi  dan jantung.  Sehari  sebelum  dilakukan  tindakan brakhiterapi  pasien  harus  sudah  masuk  rawat  inap untuk  melakukan  persiapan-persiapan  termasuk pengosongan  usus  besar  dan  pembersihan  area vagina.
Pada  hari  yang  dijadwalkan  pasien  datang  di instalasi radioterapi. Pasien dipersilahkan ke kamar kecil untuk pengosongan vesika urinaria, kemudian pasien  masuk  ke  ruang  tindakan  pemasangan aplikator untuk dilakukan anestesi spinal. Sebelum tindakan pemasangan alat, radiografer dan perawat mempersiapkan  alat  dan  bahan  yang  diperlukan. Alat yang dipersiapkan antara lain pesawat C-arm, pesawat afterloading  therapy  unit, instrument brakhiterapi  set,  lampu  dan  meja  obsgyn.  Bahan yang  dipersiapkan  antara  lain  adalah  obat-obatan anestesi, oksigen, kontras iopamiro dan barium.
Setelah  dilakukan  anestesi,  pasien  diposisikan litotomi  yang  kemudian  dokter  onkologi  radiasi akan  melakukan  pemasangan  aplikator.  Prosedur sebelum pemasangan aplikator yang pertama adalah daerah  vulva,  vagina  dan  inguinal  disterilkan, dipasang foley kateter dan balon yang diisi kontras iopamiro 3 cc dan udara 1 cc sebagai marker area buli-buli.  Selanjutnya  memasukan  sonde  uteri  ke dalam servik sampai menyentuh fundus uteri, untuk mengetahui  kedalaman,    lengkungan  sudut  dan panjang aplikator tandem yang akan dipasang. Ada 3 jenis aplikator tandem yaitu sudut 15 0 ,30 0 dan 45 0 , yang  mana  penggunaanya  disesuaikan  kondisi anatomi  dari  rahim, antefleksi ataupun retrofleksi . Aplikator  tandem  segera  dimasukan  ke  servik, kemudian  segera  dimasukan  dua  aplikator  ovoid samping  kanan  dan  kiri  sampai  menyentuh  portio uteri. Pada aplikator ovoid salah satunya dimasukan marking  dummi sebagai  penanda  posisi  kanan dan kiri. Ketiga aplikator dirangkai dalam satu kesatuan. Di  bawah  aplikator  dipasang  retraktor  untuk memudahkan  saat  modifikasi  posisi  aplikator hubunganya  dengan  dosis organ  at  risk buli-buli dan  rektum.  Disekitar  retraktor  dan  aplikator diganjal  dengan  kasa  steril  untuk  fiksasi.  Kateter dan  rektal  marker  dimasukan  ke  dalam  anus. Melalui  kateter  anus  dimasukan  larutan  kontras
barium 60 cc. Fungsi dari kontras dan rektal marker adala penanda area rektum.
Setelah selesai pemasangan aplikator kemudian pasien  dibawa  ke  ruang  simulasi  dan  penyinaran. Dibuat radiograf area  pelvis dengan pesawat C-arm posisi  anteroposterior    (AP)  dan  lateral  dengan teknik  orthogonal,  untuk  mengetahui  posisi aplikator dari organ rektum dan buli-buli.
Gambar 1. Hasil radiograf proyeksi AP.
Gambar 2. Hasil radiograf proyeksi lateral.
Setelah  selesai  simulator  hasil  dari  radiograf dikirim  ke  bagian  TPS  untuk  penghitungan  dosis waktu radiasi. Dosis yang diresepkan adalah 2x850 cGy  atau  3x700  cGy  tergantung  kondisi  hasil penghitungan  jangkauan  area  target  dan organ  at risk . Metode penghitungan menggunakan Manchester dengan referensi titik A.
Setelah  selesai  proses  penghitungan treatment time radiasi oleh fisikawan medis dan mendapatkan persetujuan dari dokter onkologi radiasi, selanjutnya tube aplikator  dihubungkan  dengan chanel sumber radiasi untuk dilakukan penyinaran sesuai treatment time yang telah dihitung.
Gambar 3. Kurva isodosis.
Di  instalasi  radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi untuk  tindakan  brakhiterapi  menggunakan  sumber radiasi Cobalt 60 laju dosis tinggi (high dose rate) . Dengan sumber radiasi jenis ini  akan  lebih  efisien untuk  waktu  penyinarannya  dan  diharapkan mendapatkan  hasil  yang  lebih  optimal  karena kesempatan pergerakan pasien lebih minimal.

## Simpulan
Prosedur brakhiterapi kanker servik di Instalasi Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta dilakukan  melalui  beberapa  persiapan,  antara  lain pemeriksaan jantung, laboratorium darah dan puasa untuk pengosongan saluran pencernaan.
Pemasangan aplikator dilakukan dengan dukungan  anestesi  spinal.  Aplikator  dipasang  oleh dokter  onkologi  radiasi  dengan  proses  disinfektan area  vagina, memasukan foley  kateter  dan  kontras untuk  buli-buli.  Memasukan  sonde  uteri  kedalam servik  sebagai  acuan  dan  untuk  memudahkan pemasanagan aplikator. Setelah aplikator terpasang dalam  satu  rangkaian  kemudian  dilakukan  fiksasi dan pemberian kontras untuk organ rektum.
Setelah pemasangan aplikator, dilakukan simulasi  dengan  C-arm  proyeksi  AP  dan  lateral menggunakan teknik orthogonal. Hasil radiograf ini akan  digunakan  oleh  fisikawan  medis  untuk penghitungan distribusi.
Tube  aplikator  dihubungkan  dengan  chanel sumber  radiasi  dan  dilakukan treatment  delivery sesuai  waktu  yang  telah  ditentukan  pada penghitungan.

## Daftar Pustaka
A.  Barret,  S.  Morris,  J.  Dobbs,  T.  Roques.  2009. Practical  Radiotherapy  Planning .  New  York:
Oxford University Press Inc.
C. Washington, D. Leaver. 2015. Principles and Practice of  Radiation  Oncology .  Massachusetts:  Elsevier Health Science Division.
P. Devlin, R. Cormack, C. Holloway, A. Steward. 2016. Brachytherapy:  Applications  and  Techniques . Massachusetts: Lippincott Williams & Wilkins. R.  Susworo.  2007 .  Radioterapi .  Jakarta:  Universitas Indonesia Press.