## PROFIL SCATTERGRAM LIMFOSIT PADA LANSIA  DENGAN  NYERI TULANG DAN ANEMIA
Oleh: Taureni Hayati 1)
Delita Prihatni 2)
Nina Tristina 3)
Fakultas Kedokteran Militer Universitas Pertahanan Republik Indonesia Bogor 1,2,3)
E-mail:
taurenihayati@gmail.com 1) delitapri@yahoo.com 2)
ntristina10@gmail.com 3)

## ABSTRACT
According to the World Health Organization in 2017, an elderly person is someone who has entered  the  age  of  60  years  and  over.  Due  to  various  aging  processes  that  occur  in  the elderly, the elderly will experience many complaints, one of which is bone pain  and anemia. Various conditions in the elderly can cause bone pain and anemia, including: osteoporosis, osteomalacia,  renal  osteodystrophy,  osteonecrosis,  malignancy  or  bone  metastases,  from these  various  circumstances  the  lymphocyte  profile  can  be  seen  using  a  white  blood  cell differential scattergram in areas A, B, C , D, and E, according to the purpose of the study, wanted  to  know  the  scattergram  profile  of  lymphocytes  in  the  elderly  with  bone  pain  and anemia.  This  research  is  a  descriptive  observational  with  a cross-sectional  design  method. The  study  was  conducted  from  February-June  2020.  The  research  subjects  were  elderly patients who experienced bone pain and anemia. Bone pain was measured by the  Numeric Rating  Scale  on  a  scale  of  1-10.  Anemia  was  measured  by  examining  hemoglobin  on  a hematology  analyzer,  then  scattergram  analysis  was  performed  using  WDF  using  Sysmex XN 1000. Research Results: From the subjects who met the inclusion and exclusion criteria, 30  subjects  were  found,  aged  between  60  -  72  years,  23  male  subjects  (77%)  ),  female  7 subjects (23%). Anemia ranged from 8 to 10.9 g/dL, a scattergram profile was obtained in area  B  SSC  (A2,  A3);  SFL  (B2,  C2,  D3,  E3)  as  many  as  21  subjects  (70%)  of  the  study compared to the scattergram profile in area A SSC (A2, A3); SFL (B2, C2, D3) was found in 9  subjects  (30%).  Conclusion:  The  scattergram  profile  of  lymphocytes  in  most  elderly subjects with bone pain and anemia was in the SSC (A2, A3), SFL (B2, C2, D3, E3) areas, meaning that many experienced changes in the lymphocyte profile, more atypical lymphocyte cells. and suspected towards plasma cells or abnormal lymphocytes.
Keywords: White Blood Cell Differential, Elderly, Anemia, Bone Pain

## ABSTRAK
Lanjut  usia  menurut  World  Health  Organization  tahun  2017,  adalah  seseorang  yang  telah memasuki  usia  60  tahun  ke  atas.  Akibat  berbagai  proses  aging    yang  terjadi  pada  lansia, maka  lansia  akan  mengalami  banyak  keluhan,  salah  satunya  nyeri  tulang  dan  anemia. Berbagai  keadaan  pada  lansia  dapat  menyebabkan  nyeri  tulang  dan  anemia  antara  lain: osteoporosis,  osteomalasia,  osteodistrofi  renal,  osteonekrosis,  keganasan  atau  metastasis pada  tulang,  dari  berbagai  keadaan  ini  dapat  dilihat  profil  limfosit  dengan  mengunakan scattergram white blood cell differential pada area A, B, C, D, dan E, sesuai dengan tujuan penelitian, ingin mengetahui profil scattergram limfosit pada lansia dengan nyeri tulang dan anemia.    Metode  penelitian:  Penelitian  ini  merupakan  observasional  deskriptif  dengan
metode  rancangan  cross-sectional.  Penelitian  dilakukan  dari  bulan  Februari-Juni  2020. Subjek  penelitian  adalah  pasien  lansia  yang  mengalami  nyeri  tulang  dan  anemia.  Nyeri tulang diukur dengan Numeric Rating Scale skala 1-10. Anemia diukur dengan pemeriksaan hemoglobin pada alat hematology analyzer, kemudian dilakukan analisis scattergram melalui WDF menggunakan Sysmex XN 1000. Hasil Penelitian: Dari subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi didapatkan 30 subjek, berumur antara 60  - 72 tahun, laki laki 23 subjek (77%),  perempuan    7  subjek  (23%).  Anemia  rentang  8  -  10,9  g/dL,  didapatkan  profil scattergram pada area  B SSC (A2,  A3);  SFL  (B2, C2, D3, E3)  sebanyak 21  subjek (70%) penelitian  dibandingkan  profil  scattergram  pada  area  A  SSC  (A2,  A3);  SFL  (B2,  C2,  D3) ditemukan sebanyak 9 subjek (30%). Kesimpulan : Profil scattergram limfosit pada sebagian besar  subjek  lansia  dengan  nyeri  tulang  dan  anemia  berada  pada  area  SSC  (A2,  A3),  SFL (B2,  C2,  D3,  E3),  artinya  adalah  banyak  yang  mengalami  perubahan  profil  limfosit,  lebih banyak sel limfosit atipik dan dicurigai kearah sel plasma ataupun sel limfosit abnormal. Kata kunci: White Blood Cell Differential , Lanjut Usia, Anemia, Nyeri Tulang.

## 1. PENDAHULUAN
Lanjut  usia (lansia)  menurut World  Health  Organization  (WHO)
tahun  2017,  adalah  seseorang  yang telah memasuki usia 60 tahun ke atas. Penelitian  -  penelitian  mengenai perubahan yang terkait usia merupakan  area  yang  menarik  dan penting  belakangan  ini.  Lansia  sering mengeluhkan nyeri, nyeri adalah suatu pengalaman  sensorik  dan  emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan  dengan  kerusakan  jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. 1,2
Salah  satu  nyeri  yang  paling banyak  dikeluhkan  oleh  lansia  adalah nyeri  tulang.  Berbagai  keadaan  atau penyakit  dapat  menyebabkan  nyeri tulang  pada  lansia  antara  lain: osteoporosis, osteomalasia, osteodistrofi renal, osteonekrosis,
keganasan atau metastasis pada tulang. Pengukuran derajat nyeri dapat mengunakan  Numeric  Rating  Scale (NRS)  pada  orang  dewasa  (usia lanjut).  Skala  NRS  dimulai  dari  skala
1  –  10,  yang    terdiri  atas  kategori nyeri  ringan,  sedang  dan  nyeri  berat. Nyeri ringan adalah nyeri yang hilang timbul,  terutama  sewaktu  melakukan aktivitas  sehari-hari  dan  hilang  pada waktu  tidur  (skala  1-3).  Nyeri  sedang
adalah  nyeri  terus  menerus,  aktivitas terganggu,  yang  hanya  hilang  apabila penderita tidur (skala 4-6). Nyeri berat adalah  nyeri  yang  berlangsung  terus menerus sepanjang hari, penderita tak dapat  tidur  atau  sering  terjaga  oleh gangguan  nyeri  sewaktu  tidur  (skala 7-10). 3
Nyeri  tulang  karena  keganasan atau  metastase  pada  tulang  paling banyak  ditemukan  pada  Multiple Myeloma  (MM)  sebanyak  1%  dari semua  keganasan  dan  10%  dari keganasan hematologis. Pasien dengan  MM  baru  diketahui  setelah muncul pada tahap Monoclonal Gammopathy of Underteminated Significance  (MGUS)  yaitu  kelainan yang  terjadi  akibat  diskrasia  sel plasma  dan  diketahui  sebagai  salah satu  tumor  prekursor      MM.  Tanda dan  gejala  klinik  MM  dikenal  dengan istilah  CRAB,  yaitu  singkatan  dari Hyper-Calcemia (hiperkalsemia), Renal  failure    (gagal  ginjal),  Anemia, Bone    pain  with  lytic  lesion  (nyeri tulang disertai lesi litik).2,3
Untuk menegakkan diagnosis MM pemeriksaan  yang  dapat  dilakukan antara lain dengan pemeriksaan sumsum tulang, elektroforesis protein, imunophenotyping,  dan        sitogenetik yang mana masing-masing
pemeriksaan ini mempunyai keunggulan dan kelemahan.
Keganasan  pada  pasien  MM  dapat meyebabkan  anemia.  Pada  lansia dikatakan  anemia  menurut  WHO  jika nilai  hemoglobin  kurang  dari  12  g/dL pada  wanita  dan  kurang  dari  13  g/dL pada  pria.  Terdapat  85,3  %  anemia pada MM dan membutuhkan transfusi.  Anemia  pada  pasien  MM disebabkan oleh terjadinya penggantian  sumsum  tulang  dan menginhibisi secara langsung terhadap proses eritropoiesis,
perubahan ini menyebabkan terjadinya penurunan produksi vitamin B12 dan asam folat.4,5,6,7
Scattergram  merupakan  hasil  plot dari  data-data  yang  berasal  dari  hasil scatter  light  yang  melewati  suatu  sel. Forward Scattered lights (FSL) merefleksikan ukuran sel, Side Scattered  lights  (SSC)  merefleksikan kompleksitas  sel,  Fluorescent  light
(SFL) merefleksikan jumlah
kandungan  asam  nukleat  dan  organel sel.  Ketiga  sinyal  digunakan  untuk diferesiansi  dan  penghitungan  sel darah  putih,  NRBC,  retikulosit,  dan PLT-F, serta mendeteksi sel abnormal dan  sel  immature  dengan  bantuan teknologi  digital  dan  algoritma  alat. NRBC,  retikulosit,  dan  PLT-  F,  serta mendeteksi  sel  abnormal  dan  sel immature  dengan  bantuan  teknologi digital  dan algoritma alat. Pada lansia scattergram  limfositnya  sama  saja dengan  scattergram  pada  umumnya, dimana  posisi  limfosit  berada  pada kurva  WDF,  ditandai  dengan  warna violet,  pada  scattergram  warna  dari masing-  masing  jenis  leukosit  itu ditentukan karena adanya zat fluoresen  yang  ada  prinsip  alat  ini yaitu  flowcytometry,  posisi  limfosit berada di bagian bawah dari scattergram disebabkan karena ukuran limfosit yang lebih kecil dibandingkan dengan jenis leukosit lain dan panjang
gelombangnya  380  –  488  nm,  yang berada pada FL1.8,9
White  blood  cell  differential (WDF)  adalah  suatu  chanel  pada hematology  analyzer  yang  terdapat pada  alat  Sysmex  XN-series.  WDF dapat membaca leukosit seperti basofil,  eosinofil,  neutrofil,  limfosit dan  monosit,  dengan  mengunakan reagen  spesifik  yang  mengandung detergen (lysercell WDF) dan pewarnaan fluorosens (fluorocell
WDF).  Kegunaan  reagen  lysercell WDF adalah untuk melisiskan eritrosit  dan  trombosit,  memperforasi membran leukosit, yang akan menyebabkan perubahan struktur eksternal dan internal yang tergantung pada jenis leukosit. Sedangkan fluorocell  WDF  akan  mewarnai  asam nukleat dan organel sitoplasma leukosit.  Pada  WDF  ini  terjadi separasi  antara  monosit  dan  limfosit sehingga perhitungan  tiap – tiap jenis leukosit lebih akurat.8,9
Sampel  yang  disiapkan  kemudian dianalisis  menggunakan  fluorescence flow  cytometry.  Sinyal  pengukuran yang terkait dengan side scatter (SSC) dan side fluorescence (SFL) dianalisis dan  digambarkan  dalam  scattergram. Sel dengan sifat sitokimia yang serupa termasuk dalam area yang sama dalam scattergram  dan  dapat  dipisahkan menggunakan  algoritma  perangkat lunak  canggih.  Scattergram  WDF memiliki aksis X atau horizontal yang disebut  Side-Scattered  Light  (SSC) yang memberikan informasi mengenai struktur internal sel beserta kontennya (misalnya  granula);  sedangkan  aksis Y  atau  vertikal  disebut  sebagai  Side- Fluorescence Light (SFL) yang memberikan informasi mengenai jumlah  konten  asam  nukleat  yang dimiliki oleh sel.8,9
Pada pemeriksaan scattergram perlu dikonfirmasi lagi dengan
flowcytometry.  Sel  T  dikonfirmasi dengan  adanya  CD4  dan  CD8,  pada lansia  nilai  CD4  dan  CD8 mengalami penurunan,  memori  sel  meningkat, aktivasi  pada  proses  lansia  menurun, peningkatan oligoklonal dominan, dan penurunan  produksi  sitokin  serta generasi  efektor  yang  menurun.  Pada proses penuaan perubahan lambat dan masa  hidup  yang  panjang  dari  sel  T naive dapat dipertahankan, akan tetapi involusi  timus  yang  terjadi  secara bertahap
menyebabkan ketidakmampuan untuk menggantikan sel T naive yang hilang dari sirkulasi. Selain  itu,  penuaan  juga  dihubungkan dengan  penurunan  fungsi  sel  T  naive. Dibandingkan  dengan  tikus  muda, 40%  sel  T  naive  CD8+CD28+  tikus tua  tidak  mengekspresikan  CD  62L dan  CCR7,  reseptor  yang  berperan dalam  migrasi  ke  jaringan  limfe perifer. Sel T naive CD8 tampak lebih rentan terhadap apoptosis yang diperantarai  oleh  reseptor  dari  sel  T CD4.  Pada  stimulasi  poliklonal,  sel  T CD45RA+CD28+CD8+  dari  individu usia lanjut menghasilkan lebih banyak IFN-1  dari  pada  usia  muda.  Sel  B pada  lansia  ditemukan    Sel  B progenitor mengalami diferensiasi dan maturasi  di  jaringan  limfe  sekunder seperti  limpa  dan  nodus  limfe.  Usia lanjut dihubungkan dengan perubahan dalam  limpa  mencakup  penurunan arteri,  peningkatan  sel  stroma  dan infiltrasi fibroblast. Kondisi ini menyebabkan gangguan dalam jumlah dan  fungsi  sel  B  yang  dihasilkan. Penurunan  produksi  IL-7  memicu penurunan kemampuan untuk mendukung  ekspansi  sel  B  oleh  sel stroma  sumsum  tulang.  Jumlah  sel  B (CD19+)  juga  menurun  pada  usia lanjut.  Proporsi  IgG-IgA-IgD+CD27- menurun sesuai usia dan menunjukkan  penurunan  kerentanan. Sel B pada pemeriksaan flowsitometri dikonfirmasi  dengan  CD45+,  CD3+, CD56+,  CD16+  dan  pada  lansia
mengalami peningkatan.10
Scattegram  limfosit  pada lansia  sama  seperti  orang  dewasa  non geriatri.  Proses  pematangan  sel  T berada  di  timus.  Sel  T  sangat  penting pada limfosit untuk membunuh bakteri  dan  membantu  tipe  sel  lain dalam sistem imun. Seiring perjalanan usia,  maka  banyak  sel  T  atau limfosit T kehilangan fungsi dan kemampuannya  melawan  penyakit. Jumlah  sel  T  akan  berkurang  sesuai dengan  penambahan  usia  sehingga tubuh  kurang  mampu  mengontrol penyakit  dibandingkan  dengan  masa- masa  sebelumnya.  Selain  itu,  proses penuaan  juga  dihubungkan  dengan penurunan  fungsi  sel  T  naive. Dibandingkan  dengan  tikus  muda, 40%  sel  T  naive  CD8+CD28+  tikus tua  tidak  mengekspresikan  CD62L dan  CCR7,  reseptor  yang  berperan dalam  migrasi  ke  jaringan  limfe perifer. Sel T naive CD8 tampak lebih rentan terhadap apoptosis yang diperantarai  reseptor  dari  sel  T  CD4. Pada  stimulasi  poliklonal,  sel  T CD45RA+CD28+CD8+  dari  individu usia lanjut menghasilkan lebih banyak IFN-ı dari pada usia muda. 10

## 2. TINJAUAN PUSTAKA
Kelebihan dan kekurangan scattergram
Dalam pengunaan scattergram kita dapat  menemukan  kelebihan  dan kekurangannya, adapun kelebihan scattergram  antara  lain;    1).  Range data  yang  jelas,  titik  minimum  dan maksimum  dapat  dilihat.  2).  Data yang ditampilkan akurat karena mengunakan titik. 3).
Dapat menampilkan relasi positif dan negative.  4).  Grafik  mudah  untuk dijelaskan  dan  dilihat.  5).  Metode pengambaran  grafik  ynag  mudah  . Kekurangan dalam mengunakan
scattergram: 1).Tidak bisa menampilkan relasi yang mengunakan lebih  dari  2  variabel.  2).  Jumlah  data yang bisa diobservasi terbatas, karena jika  menampilkan  data  yang  banyak tidak  akan  jelas.3).  Sulit  untuk mengakomodasi data yang menggunakan nilai decimal. 4).
Hanya  dapat  mengunakan  variabel yang  datanya  bersifat  kuantitatif.  5). Tidak  dapat  mengakomodasi  data  – data  external.  6).  Tidak  ada  kriteria objek untuk memilih garis terbaik. 11
Profil limfosit normal pada
scattergram White Blood Cell

## Differential
Scattergram  pada  orang  sehat menujukkan  limfosit  warna  violet, monosit  berwarna  hijau,  neutrofil  + basofil  warna  biru  terang  sedangkan eosinofil  warna  merah,  orang  sehat posisi  scattegram  limfositnya  berada pada  SSC/garis  x  (A2),  SFL/garis  y (B2).
Gambar 1. WDF scattergram plot SSC dan SFL pada orang sehat 12
Profil  scattegram  limfosit  dapat juga ditemukan pada berbagai keadaan,  seperti  untuk  membantu menentukan keadaan inflamasi
dengan  lebih  lebih  cepat  dengan mengunakan  parameter  RE-LYMP
(Reactive  Lymphocytes)  dan  AS-
LYMP (Antibody-Synthesiszing
Lymphocytes)  mampu  memberikan penilaian
mengenai limfosit teraktivasi.  Parameter  ini  mampu
membantu klinisi untuk mendiagnosis, memberikan terapi, dan memberikan informasi tambahan mengenai aktivasi sistem imun.
Parameter
RE-LYMP
menggambarkan seluruh populasi limfosit  yang  memiliki  intensitas fluoresens  tinggi  yang  menandakan adanya  populasi  limfosit  reaktif.  12, 13
Parameter AS-LYMP memberikan gambaran  mengenai  limfosit  B  yang teraktivasi (sel plasma) yang memiliki fungsi untuk sintesis antibodi. Kombinasi  parameter  RE-LYMP  dan AS-LYMP mampu memberikan informasi tambahan mengenai aktivasi selular sistem imun innate dan adaptif, dapat  dilihat  seperti  pada    2  gambar dibawah ini :
Gambar 2. Sinyal Side Scattered pada populasi limfosit 14
Keterangan: a. Populasi limfosit reaktif ; b. populasi antibody synthesizing lymphocytes
Pada  penelitian  ini  didapatkan subjek dengan kategori lansia, anemia dan  nyeri  tulang  sebanyak    30  orang. Pada  penelitian  ini  yang  menjadi populasi  terjangkau  adalah  lansia dengan  keluhan  nyeri  tulang  disertai anemia  yang  datang  ke  poli  geriatri, poli  penyakit  dalam  RSHS  Bandung serta  RS  Karya  Bhakti  Pratiwi  Bogor yang  memenuhi  kriteria  inklusi  yaitu subjek  dengan  umur  lebih  dari  60
tahun,  memiliki  keluhan  nyeri  tulang dan memiliki Nilai hemoglobin kurang  dari  12  g/dL  pada  wanita  dan kurang  dari  13  g/dL  pada  pria,  serta tidak  termasuk  kriteria  eksklusi  yaitu pasien dengan nyeri tulang tidak terus menerus.
Pada  penelitian  ini  karena  nilai  p tidak  diketahui  diambil  nilai  p  (1-p) yang  maksimum  yaitu  0,25;  dengan menetapkan  taraf  kepercayaan  95% (Z1-α  =  1,96)  dan  presisi  ditetapkan 20%, maka diperoleh ukuran sampel n =  25.  Dengan  mempertimbangkan kemungkinan  data  loss  sebesar  10%, maka  subjek  penelitian  minimal  28 orang.

## 3. METODE PELAKSANAAN
Penelitian
ini merupakan
observasional deskriptif dengan rancangan  cross-sectional  yaitu  ingin mengetahui  profil  pada  scattergram limfosit  WDF  pada    lansia  dengan keluhan nyeri tulang disertai anemia.

## Persiapan Bahan Penelitian
Darah diambil dengan cara flebotomi  vena  perifer,  darah  diambil sebanyak  3  cc  tanpa  subjek  puasa, dimasukkan  ke  dalam  tabung  dengan antikoagulan  EDTA.  Setelah  diambil, darah  dihomogenisasi  secara  manual kemudian diperiksa dengan hematology  analyzer  untuk  melihat scattergram limfosit.
Gambar 3.  Posisi limfosit dalam scattergram WDF. Keterangan gambar : 1). Pada orang sehat, berada pada area SSC (A2), SFL (B2). 2). Pada profil A SSC (A2, A3); SFL (B2, C2, D3). 3).Padaprofil B SSC (A2, A3); SFL (B2, C2, D3, E3).
Analisa Statistik Analisis statistik yang digunakan  adalah  uji  distribusi data  untuk  data  numerik,  yaitu umur. Data yang terkumpul diolah secara deskriptif, untuk data kategorik dengan menghitung jumlah  dan  persentase,  sedangkan untuk data numerik dengan
menyajikan ukuran statistik rerata,
simpang  baku,  atau  median  dan rentang.  Untuk  mengetahui  profil limfosit digambarkan melalui
scattergram  Uji  normalitas  untuk data  numerik,  yakni  usia  dan hemoglobin dengan Saphiro
Wilk’s test, karena n = 30 ( < 50).
Dari hasil uji normalitas, didapatkan  usia  dan  hemoglobin berdistribusi  normal,  usia  (p= 0,077), hemoglobin (p = 0, 386).

## 4. HASIL DAN PEMBAHASAN
Ditemukan pada lansia dengan nyeri  tulang  dan  anemia  sebagian besar  adalah  laki-laki  laki-laki  :77%  ;
Perempuan  :  23%)  ,  dan  berumur antara 60 –  72  tahun,  rerata hemoglobin  termasuk  anemia  sedang (anemia  sedang  :  73%,  anemia  berat :27%),  skala  nyeri  tulang  terbanyak skala  4  (nyeri  sedang;  70%);  profil scattergram  limfosit  WDF  berada pada area B SSC  (A2, A3); SFL (B2, C2,  D3,  E3)  ditemukan  sebanyak  21 subjek (70%).
Lebih banyak ditemukan limfosit atipik yang dicurigai  sel  plasma  dan  limfosit abnormal dibandingkan profil scattergram  pada  area  A  SSC  (A2, A3);  SFL  (B2,  C2,  D3)  ditemukan sebanyak  9  (30%)  subjek  penelitian, artinya lebih banyak ditemukan limfosit.
Jenis  kelamin  mayoritas  yang menderita  nyeri  tulang  dan  anemia adalah  usia lebih dari 60 tahun keatas (lansia)  adalah  jenis  kelamin  laki  – laki.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Laura  dkk  tahun 2015 yang menyatakan sebagian besar pasien  nyeri  tulang  dan  anemia terdapat  pada  laki-laki  dengan  umur rata-rata ≥ 60 tahun, karena pada saat lansia  terjadi  perubahan  struktur tulang dan jaringan tulang,
mengakibatkan  pada  lansia  struktur tulang  jadi  melemah  dan  nyeri.34-36
Hal  ini  disebabkan  oleh  karena;  1) Pada  lansia  aktivitas  kegiatan  sudah mulai berkurang, sehingga mengakibatkan osteoporosis dan nyeri tulang  2)  Perubahan  hormon,  pada wanita karena menopause mengakibatkan berkurang ion kalsium dan  mineral  lain,  pada  laki-  laki berkurangnya  hormon  testosteron, yang mengakibatkan osteoporosis
pada perkembangannya 3) Berkurangnya  kalsium  dan  mineral lain.15,16
Pemeriksaan hemoglobin, pada penelitian  ini  ditemukan  anemia sedang, dengan kadar Hb 8  – 10,9 %, hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang
dilakukan  oleh  Birgegard  tahun  2006 di Swedia, anemia sedang pada lansia yang  nyeri  tulang  disebabkan  oleh pengunaan  zat  besi  yang  banyak, kadar  eritopoeitin  yang  rendah  dan respon  eritropoetin  disumsum  tulang yang rendah. 17-19
Nyeri  tulang  yang  ditemukan pada penelitian ini skala 3, skala 4 dan skala  5  dari  skala  nyeri  1  –  10.  Hasil penelitian  menunjukkan  skala  3:17%, skala 4: 70% dan skala 5: 13%. Skala 4  dan  5  termasuk  kategori  nyeri sedang,  yaitu  nyeri  yang  terus menerus,  aktivitas  terganggu,  dan hanya  hilang  saat  bangun  tidur disebabkan  karena  aktivitas  osteoklas yang menekan jaringan, hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh George  tentang  osteoklas  pada  pasien dengan  nyeri  tulang  tahun  2019  di Amerika Serikat.20 Perbedaan skala 4 dan  5  terjadi  saat  pengukuran  derajat nyeri, dimana wajah yang ditunjukkan saat  di  anamnesa,  wajah  subjek dengan  skala  5  lebih  menujukkan nyeri.21
Hubungan  limfosit  dengan rasa  nyeri  pada  tulang;  selama  hidup manusia,  tulang  akan  mengalami proses  pembentukan  (yang  dilakukan oleh  sel  osteoblas)  dan  perusakan kembali  (yang  dilakukan  oleh  sel osteoklas) yang berjalan secara seimbang  pada  proses  remodeling tulang.  Akan  tetapi  oleh  karena  suatu sebab,  maka  keseimbangan  tersebut menjadi  terganggu,  dimana  dapat terjadi  berkurangnya  pembentukan, meningkatnya perusakan, atau kombinasi  keduanya.  Osteoblas  dan juga osteoklas bereaksi terhadap kadar kalsium  dalam  darah.  Kalsium  yang beredar dalam darah akan diendapkan oleh  osteokalsin  membentuk  kristal hidroksiapatit  dalam  pembentukan matriks tulang osteoklas adalah sel-sel raksasa  berinti  banyak  yang  berasal dari  sel  induk  hematopoietik  pada
sumsum  tulang,  percabangan  dari garis  keturunan  yang  menghasilkan makrofag  dan  neutrofil.  Aktivasi osteoklas diatur oleh bermacam sinyal molekular, dimana salah satunya yaitu RANKL  yang  paling  jelas  diteliti perannya.  RANKL  diproduksi  oleh osteoblas  dan  juga  sel  lain  (misal limfosit),  dan  merangsang  RANK.
Osteoprotegerin (OPG) mengikat RANKL,  sebelum  RANKL  berikatan dengan  RANK,  dan  dengan  demikian menekan  kemampuannya  melakukan resorpsi tulang,  RANKL, RANK, dan OPG  memiliki  hubungan  yang  erat dengan TNF dan reseptor-reseptornya.
Kalau  ini  terganggu  antara  osteoblast dan  osteoklas  dapat  menimbulkan gangguan  pada  serabut  saraf  sensorik tulang  dan  nosireseptor  pada  tulang yang  terletak  disusun  saraf  pusat inilah  yang  menyebabkan  nyeri  pada tulang. 22-24
Berdasarkan  profil  scattegram limfosit  WDF  pada  subjek  lansia dengan  nyeri  tulang  dan  anemia, profil scattegram limfosit WDF terbanyak  berada  pada  area  SSC  (A2, A3),  SFL  (B2,  C2,  D3,  E3)  hal  ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh David dkk,
scattergram  limfosit  WDF  dengan dominasi  berwarna  violet  di  area limfosit  dan  tersebar  hingga  ke  area yang  dicurigai  sebagai  peningkatan jumlah limfosit atipik dan dicurigai ke arah sel plasma dan limfosit abnormal, dari alat Sysmex XN 1000, beberapa jenis parameter yang limfositnya  berada  pada  SSC  (A2, A3),  SFL  (B2,  C2,  D3,  E3)  dikenal dengan  Reactive    Lymphocytes  (RE- LYMP) dan Antibody  - Synthesiszing Lymphocytes  (AS-LYMP)    untuk membantu menentukan keadaan inflamasi  dengan  lebih  lebih  cepat, RE-  LYMP  dan  AS-LYMP  mampu memberikan penilaian mengenai limfosit  teraktivasi.  Parameter  ini membantu
klinisi untuk
mendiagnosis, memberikan terapi, dan memberikan informasi tambahan mengenai aktivasi sistem imun. Parameter RE-LYMP
menggambarkan seluruh populasi limfosit  yang  memiliki  intensitas fluoresens  tinggi  yang  menandakan adanya  populasi  limfosit  reaktif. Parameter  AS-LYMP  pada  lansia menunjukkan  kadarnya  yang  rendah, karena  produksi  antibodi  sel  B  sudah menurun,  kombinasi  parameter  RE- LYMP  dan  AS-  LYMP  pada  lansia mampu memberikan informasi tambahan  mengenai  aktivasi  selular sistem imun innate dan adaptif.20,22,25
Keterbatasan  dalam  penelitian ini adalah: tidak dilakukan konfirmasi profil  limfosit  dengan  mengunakan sediaan  apus  darah  tepi  dan  tidak dilakukan  konfirmasi  penyebab  lain dari  nyeri  tulang  dengan  metode pemeriksaan penunjang lainnya.

## 5. SIMPULAN
Profil scattergram limfosit pada sebagian besar subjek lansia dengan nyeri tulang dan anemia berada pada area SSC (A2, A3), SFL (B2, C2, D3, E3), profil scattergram limfosit mengalami perluasan area SSC dan SFL dibandingkan dengan orang normal SSC (A2), SFL (B2) yang menunjukkan peningkatan jumlah limfosit atipik yang dapat merupakan sel plasma ataupun limfosit abnormal.

## 6. DAFTAR PUSTAKA
Kemenkes  Republik  Indonesia.  2017. Analisis  Lansia  di  Indonesia.  Pusat  Data dan Informasi.
Aru  WS,  Bambang  S,  Idrus  A,  Marcelius S,  Siti  S.  2014.  Buku  Ajar  Ilmu Penyakit  Dalam.  Dalam  Mieloma Multiple  dan  Penyakit  Gamopati Lainnya,  hlm  1283-1292.  Jakarta  ; Interna Publishing.
Marianne JH, Peter MF, Dagny FH. 2011.
Studies
Comparing Numerical
Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue  Scales for  Assessment  of  Pain  Intensity  in Adults:  A  Systematic  Literature Review.  Journal  of  Pain  and Symptom Management. Vol. 41 No. 6 June 2011.
GD  Roodman.  2009.  Pathogenesis  of Myeloma  Bone  Disease.  Leukemia  23, 435– 441.
Jecko  T,  Quentin  A.  2014.  Haematology In  Critical  Care.  Dalam  Multiple Myeloma And Hyperviscosity Sindrom,  hlm  144  -147.  Edisi  1. USA; John Wiley & Sons. Mittelman M. 2003. The Implications  of  Anemia  in  Multiple Myeloma. Clin Lymphoma. 4:S 23– 9. Stauder, Valent, Theur. 2018. Hematologic  Disease  at  Older  Age; Anemia  at  Older  Age:  Etiologies, Clinical Implications, and Management. The American Society of Hematology. 131(5). WHO. 2011. Haemoglobin Concentrations for The Diagnosis of Anaemia and Assessment of Severity. VMNIS.
Sysmex  Corporation.  2014.  Automated
Hematology  Analyzer  XN  series (XN-  1000)  Instructions  for  Use. Kobe. Japan.
Briggs, Longair, Kumar. 2012. Performance  Evaluation  Of  The Sysmex  Haematology  XN  Modular
System.  J  Clin  Pathol.  65:1024– 1030 Daniel  AK,  Ming  CH,  Umeshwar  H. 2010.  Generalized  scatter  plots. www.palgrave- journals.com/ivs/. Information Visualization Vol. 9, 4, 301 – 311.
Seghezzi,  Manenti,  Previtali.  2018.  A Specific  Abnormal  Scattergram  of Peripheral  Blood  Leukocytes  That May  Suggest  Hairy  Cell  Leukemia. Clin  Chem  Lab  Med.  56(5):  e108– e111
Sale,  Carone,  Fumi.  2016.  Detection  of
Apoptotic  Lymphocytes  Through Sysmex  XN-1000  As  a  Diagnostic
Marker for Mononucleosis Syndrome.  Journal  of  Clinical Laboratory Analysis. 30: 779–793. Kawauchi, Takagi, Kono. 2014. Comparison of the Leukocyte Differentiation Scattergrams Between the XN-Series and the XE- Series  of  Hematology  Analyzers. Sysmex Journal International.
Vol.24 No.1.
Sysmex  Corporation.  2020.  Sysmex
Lighting The Way With Diagnostic.
Laura  T,  Pilar  V.  2015.  Chronic  Iron
Deficiency  As  An  Emerging  Risk Factor For Osteoporosis: A Hypothesis.  Nutrients.  (7):  2324- 2344 Goodnough,  Schrier.  2014.  Evaluation and Management of Anemia in The Elderly. American Journal of Hematology, Vol. 89, No. 1 Birgegrad, Gascon, Ludwig. 2006.
Evaluation  of  Anaemia  In  Patients with Multiple Myeloma and Lymphoma: Findings of The
European  Cancer  Anaemia  Survey.
Eur J Haematol (77): 378–386 Shin,  Misung,  Jung,  Young.  2013. Prognostic Significance of Absolute Lymphocyte Count/Absolute
Monocyte Count Ratio at Diagnosis in  Patients  with  Multiple  Myeloma. The  Korean  Journal  of  Pathology 2013; 47: 526-533 Batún-Garrido, Salas-Magaña. Relationship  between  the  presence of anemia and the risk of osteoporosis in women with rheumatoid arthritis.
/ Rev Osteoporos Metab Miner. 2018;10(1):15-20 George, Merav, Susan. 2020. Survivorship after Autologous Hematopoietic  Cell  Transplantation for Lymphoma and Multiple Myeloma:  Late  Effects  and  Quality of  Life.  American  Society  For Transplantation And Cellular
Terapy. Vol (26): 2 Stauder, Valent, Theur. 2018. Hematologic  Disease  at  Older  Age; Anemia  at  Older  Age:  Etiologies, Clinical Implications, and Management. The American Society of Hematology. 131(5).
Christine  A,  Jan  BW.  Reichel’s  Care  of the  Elderly  Clinical  Aspects  of Aging.  2009.  Edisi  ke  6.  Cambridge University Press. Fleming,  Russche,  Brouwer.  Evaluation of Sysmex XN-1000 High-Sensitive Analysis  (hsA)  Research  Mode  for Counting and Differentiating Cells in
Cerebrospinal Fluid. American Journal of Clinical Pathology.
145(3):299-307. Longanbach  S,  Miers  MK.  Automated Blood Cell Analysis. Dalam:
Keohane  EM,  Smith  LJ,  Walenga JM,  editor.  Rodak’s  Hematology:
Clinical  Principles  and  Applications.
Edisi ke-5. Missouri: Elsevier
Saunders; 2016. hlm. 208-31. Ika  M,  Rini  S,  Karuniawati.  2017. Statistik  Penduduk  Lanjut  Usia.  Badan Pusat Statistik. Jakarta