## Artikel Penelitian

## Hubungan  Kadar  Lemak  Viseral  dengan  Kejadian  Obesitas  Lansia  yang Menderita Diabetes Mellitus Tipe 2
Ida Bagus Aditya Nugraha 1 , Wayan Giri Putra Semaradana 1 , Ni Made Sri Wijayanti 1 , Ni  Made  Dwi  Adnyani 2 ,  Ida  Ayu  Sri  Indra  Laksmi 3 ,  Andre  Hendrajaya 4 ,  Rigky Alvarocky 5 , Prizan Kenny Idris 5
1) Bagian/SMF Penyakit Dalam RSUD Sumbawa Besar, Indonesia
2) Bagian/SMF Penyakit Dalam RSU Provinsi Manambai Abdulkadir Sumbawa, Indonesia
3) Bagian/SMF Dokter Umum, Klinik Lapas Perempuan Badung, Bali, Indonesia
4) Bagian Rawat Inap Penyakit Dalam, Dokter PNS RSU Provinsi Manambai Abdulkadir Sumbawa, Indonesia
5) Bagian/SMF Penyakit Dalam Dokter Internship, RSUD Sumbawa Besar, Indonesia
* Corresponding author : ibadityanugraha@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Visceral fat is associated with an increased cardiovascular risk especially in obese patients with Diabetes Mellitus type 2 (T2DM). Obesity, especially central obesity, is a condition of accumulation of fat in the abdominal or abdominal region as evidenced by the measurement  of  the  abdominal  circumference  indicator  (or  the  ratio  of  the  abdominal circumference to waist circumference). Diabetes is often linked to obesity and especially in the  elderly,  a  very  vulnerable  population.  Purposes:  This  study  aims  to  determine  the relationship between visceral fat levels and the incidence of obesity in the elderly with T2DM in Sumbawa Besar Regency. Methods: The method used was case control, with a sample size based  on  a  sample  size  formula  of  41  samples  of  elderly  T2DM  patients  who  visited  the Geriatric Polyclinic of the Sumbawa Besar Hospital and the Manambai Provincial Hospital, which met the inclusion criteria. Data analysis used Chi Square test and then calculated odds ratios.  Data  processing  using  SPSS  16.0  for  Windows.  Results:  There  was  a  significant relationship between high levels of visceral fat and the incidence of obesity in the elderly with T2DM with p=0.008 (<0.05). T2DM patients with high visceral fat levels were 6.3 times more likely to be obese. {CI 95% (1.522 - 26.081)}. Conclusion: There is a relationship between high levels of visceral fat and obesity in the elderly with T2DM. It is necessary to hold further research so that it has a preventive effect on the elderly with obesity T2DM.

## Keywords: obesity, T2DM, visceral fat

## ABSTRAK
Latar  Belakang :  Lemak  viseral  berkaitan  dengan  peningkatan  risiko  kardiovaskular khususnya pada pasien obesitas dengan Diabetes Mellitus tipe 2 (DMT2). Obesitas khususnya obesitas sentral merupakan kondisi penumpukan lemak pada regio perut atau abdominal yang dibuktikan dengan pengukuran indikator lingkar abdomen (atau rasio lingkar abdomen dengan lingkar  pinggang).  Diabetes  sering  terkait  dengan  obesitas  dan  khususnya  pada  lansia merupakan populasi yang sangat rentan. Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan  kadar  lemak  visceral  dengan  kejadian  obesitas  pada  lansia  DMT2  di  Kabupaten Sumbawa  Besar. Metode :  Metode  yang  digunakan  kasus  kontrol,  dengan  jumlah  sampel penelitian  berdasar  rumus  besar  sampel  sejumlah  41  sampel  pasien  lansia  DMT2  yang berkunjung ke Poliklinik Geriatri RSUD Sumbawa Besar dan RSU Provinsi Manambai, yang memenuhi kriteria inklusi. Analisis data dengan uji Chi Square lalu dengan menghitung rasio
Vol. 2 No. 1 Tahun 2021 jurnal.umj.ac.id/index.php/MuJG uptjurnal.fkkumj@gmail.com e-issn: 2721 –6837
odd.  Pengolahan  data  menggunakan  program  SPSS  16.0  for  Windows. Hasil :  Didapatkan hubungan yang bermakna antara tingginya kadar lemak viseral dengan kejadian obesitas pada lansia  DMT2  dengan  p=0.008  (<0.05).  Pasien  DMT2  dengan  kadar  lemak  viseral  tinggi memiliki  kemungkinan  6.3  kali  untuk  mengalami  obesitas {IK  95%  (1.522  -  26.081)}. Simpulan : Terdapat  hubungan  tingginya  kadar  lemak  viseral  dengan  obesitas  pada  lansia dengan DMT2. Perlu diadakan penelitian lanjutan sehingga memberikan efek preventif pada lansia DMT2 dengan obesitas.
Kata kunci: DMT2, lemak viseral, obesitas

## PENDAHULUAN
Kejadian  obesitas  pada  populasi  orang dewasa  yang  lebih  tua  kurang  diketahui dalam  skala  global  dan  tentunya  kurang dipelajari.  Sepertiga  atau  lebih  orang dewasa  AS  yang  berusia  60  tahun  ke  atas memiliki  berat  badan  dalam  kisaran obesitas. Jaringan adipose viseral merupakan bagian tubuh yang aktif secara metabolik  dan  obesitas  intra-abdominal yang adalah faktor risiko yang mempengaruhi  metabolik  pada  keadaan sindrom  metabolik.  Gangguan  metabolik menyebabkan seseorang lebih besar kemungkinan  untuk  mengalami  penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus tipe II. Hasil penelitian yang di Brazil menunjukkan  adanya  hubungan  yang signifikan  antara  indeks  adipositas  viseral dengan  kadar  glukosa  (r=0,258),  kadar HDL (r=-0,550), kadar trigliserida (r=0,897), dan tekanan darah diastolik pada subjek laki-laki. Penelitian yang dilakukan Riskesdas (2018) mendapati kejadian berat badan berlebih dan obesitas terus mengalami  peningkatan.  Pada  tahun  2007 didapatkan  proporsi  penduduk  obesitas 10,5%,  tahun  2013  didapatkan  proporsi penduduk obesitas  yakni 14.8%, dan terus meningkat  pada  tahun  2018  didapatkan sebesar 21.8%. Penelitian Riskesdas menunjukkan  daerah  Sulawesi  Utara  dan DKI Jakarta yang memiliki angka kejadian obesitas  yang  tinggi  sekitar  30%  dari
proporsi penduduk di daerah tersebut. Data obesitas  sentral  dari  Riskesdas  menilai berdasarkan lingkar perut perempuan > 80 cm  dan  laki-laki  >  90  cm  yang  mendapati proporsi  obesitas  sentral  sebesar  31%  (1– 4).
Perluasan  jaringan  adiposa  visceral sekunder akibat konsumsi kalori berlebihan yang  kronis  menstimulasi  perekrutan makrofag,  yang  mengasumsikan  fenotipe inflamasi  dan  menghasilkan  sitokin  yang secara  langsung  mengganggu  pensinyalan insulin,  mengakibatkan  resistensi  insulin pada  geriatri.  Pada  gilirannya,  resistensi insulin  memanifestasikan  dirinya  dalam berbagai  jaringan,  dan  berkontribusi  pada fenotipe  sindrom  adipositas  viseral  serta kejadian  diabetes  melitus.  Penelitian  Wei Yang (2017) mendapati lansia atau geriatri DM tipe II memiliki penurunan kadar serum vaspin (visceral adipose tissue-derived serine protease  inhibitor)  yang  tinggi.  Vaspin  ini dilaporkan sebagai marker perubahan metabolisme glukosa dan obesitas. Penelitian sebelumnya  mendapatkan  bahwa  pemberian vaspin  pada  percobaan  mencit  menunjukkan toleransi glukosa dan perbaikan sensitivitas insulin serta penurunan intake makanan (5– 7).
Peneliti  di  Jepang  mendapatkan  hasil penelitiannya  menunjukkan  adanya  keterkaitan antara  peningkatan  lemak  viseral  dengan resistensi insulin pada masyarakat lanjut usia atau lansia.  Kejadian  obesitas  di  Nusa  Tenggara
Barat berdasarkan data Riskesdas 2018 yakni sebesar  15%  dan  kejadian  diabetes  pada penduduk usia 55-74 tahun sekitar 6% (6–8). Berdasarkan latar belakang ini kami mencoba untuk  melakukan  penelitian  pada  studi populasi  kami  yaitu  pasien  lansia  dengan DMT2  di  daerah  kami  di  Kabupaten Sumbawa  Besar,  di  mana  nanti  akan dijelaskan pada bagian metode penelitian.

## METODE
Metode  yang  digunakan  potong  lintang dengan  jumlah  sampel  penelitian  yang dihitung berdasarkan rumus besar sampel mendapatkan  nilai  sejumlah  41  sampel pasien  lansia  DMT2  yang  berkunjung  ke Poliklinik Geriatri RSUD Sumbawa Besar dan  RSU  Provinsi  Manambai,  yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Analisis  data terdiri  dari  analisis  deskriptif  dengan melihat  karakteristik  data,  kemudian dilanjutkan  dengan uji  Chi  Square lalu terakhir menghitung rasio odd.
Pengolahan  data  menggunakan  program SPSS 16.0 for Windows.
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini yakni  lansia  yang  berusia  ≥  60  tahun, terdiagnosis  DM  tipe  II,  dan  bersedia mengisi  formulir  informasi  penelitian. Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  yakni individu  yang  tidak  memiliki  riwayat  DM tipe  II  dengan  infeksi  atau  inflamasi  berat seperti  gangrene  pedis  atau  sedang menjalani  pemulihan  pasca  operasi,  tidak memiliki  riwayat  keganasan,  pasien  yang memiliki  riwayat  penyakit  ginjal,  jantung, liver,  serta  masalah  respirasi  yang  masih tidak terkontrol.
Definsi  operasional  pada  penelitian ini  yakni  pada  aspek  kadar  lemak  viseral, obesitas, dan DM tipe II. Kadar lemak viseral diukur melalui pengukuran memakai BAI bio electric  impedance dan  dilakukan  scan terhadap all  body  mass serta  dinyatakan
dengan persentase. Kejadian obesitas dinilai melalui pengukuran indeks masa tubuh ≥ 25 kg/m 2 . Definisi operasional DM tipe II yakni bila  sebelum  pengobatan  sudah  didiagnosis DM tipe II bila kadar glukosa darah puasa ≥ 126  mg/dl,  HbA1c  ≥  6,5%,  dan  bila  kadar gula darah ≥ 200 mg/dl disertai dengan gejala klasik.
Kriteria  inklusi  ini  kita  dapatkan dengan melakukan anamnesis atau wawancara saat awal pengumpulan data, di mana  subyek  yang  diikutkan  dalam penelitian  berusia  di  atas  sama  dengan  60 tahun,  dan  kami  mengumpulkan  data terlebih dahulu secara consecutive sampling hingga  terkumpul  sejumlah  data sejumlah  41  sampel.  Kemudian  kami klasifikan  di  sini  menurut  katagori  status obesitas  dan  status visceral  fat ,  lalu dilakukan  tabulasi  data  seperti  metode  di atas.  Penelitian  ini  telah  disetujui  oleh komite  medik  RSUD  Sumbawa  Besar dengan surat izin nomor 009/421/RSUD/III/2019.

## HASIL
Hasil  penelitian  mendapati  pada  41  subyek didapatkan rerata umur 67.68 ± 6.19 tahun, lama diabetes 3.04 ± 5.18 tahun, tinggi badan 156.48  ±  13.39  cm,  berat  badan  56.73  ± 12.80  kg.  Rerata  lingkar  pinggang  subjek yakni 89,3 cm dengan nilai minimum 80 cm dan nilai maksimum 110 cm. Rerata lingkar panggul  yakni  94,74  cm  dengan  nilai minimum  83  cm  dan  nilai  maksimum  112 cm. Rerata berat badan subjek yakni 56,73 kg dengan  nilai  minimum  40  kg  dan  nilai maksimum  97,4  kg.  Rerata  nilai  lemak viseral subjek 9,43% dengan nilai minimum 0,5%  dan  nilai  maksimum  29%.  Rerata indeks masa tubuh subjek yakni 23,16 kg/m 2 dengan nilai minimum 17,4 kg/m 2 dan nilai maksimum IMT 33,9 kg/m 2 .
Vol. 2 No. 1 Tahun 2021 jurnal.umj.ac.id/index.php/MuJG uptjurnal.fkkumj@gmail.com e-issn: 2721 –6837
Tabel 1. Karakteristik dari 41 Subjek Lansia DM tipe  II  di  Poli  Geriatri  di  RSUD Sumbawa  dan  RS  H.L  Mambai Abdulkadir Variabel Nilai Rerata Nilai Minimum Nilai Maksimum Usia 67,68 tahun 60 tahun 81 tahun Lingkar pinggang 89,3 cm 80 cm 110 cm Lingkar panggul 94,74 cm 83 cm 112 cm Tinggi badan 156 cm 100 cm 175 cm Berat badan 56,73 kg 40 kg 97,4 kg Lemak viseral 9,43% 0,5% 29% Indeks masa tubuh 23,16 kg/m 2 17,4 kg/m 2 33,9 kg/m 2
Penulis melakukan analisa deskriptif dengan memasukkan ke dalam table tabulasi data di mana  hasilnya  terlampir  pada  tabel  2. Kemudian  kami  berlanjut  dengan  analisa data menggunakan Chi-Square, dan terakhir analisa dengan Odd Ratio.
Tabel 2. Tabulasi Data Berdasarkan Kategori
Lemak Visceral dan Obesitas Kategori Obesitas Total Ya Tidak Lemak Viseral Tinggi 9 6 15 Lemak Viseral Rendah 5 21 26 Total 14 27 41
Gambar 1 . Tabulasi data berdasarkan kategori lemak viseral dan obesitas
Tabel 3. Perhitungan Risk Estimate Value 95% Confidence Interval Lower Upper Odds  Ratio  for kat_visc_fat (low / high) 6.300 1.522 26.081 For cohort status_obesitas = normal 2.019 1.057 3.858 For cohort status_obesitas = obesitas .321 .132 .780 N of Valid Cases 41

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  kami mendapatkan  dari  total  41  sampel  yang dilakukan  penelitian  didapatkan  hubungan yang  bermakna  antara  tingginya  kadar lemak visceral dengan obesitas pada lansia dengan DMT2.
Dieny  (2020)  dalam  penelitiannya mendapati  adanya  hubungan visceral adiposity index (VAI) dengan skor sindrom metabolik, kadar HDL, dan kadar trigliserida  (9).  Penelitian  yang  dilakukan oleh  Sofa  dkk  pada  tahun  2018  dengan pendekatan  studi  potong  lintang  dengan menggunakan 81 sampel mendapati hubungan  yang  signifikan  antara  kejadian obesitas sentral dengan usia (8). Pertambahan nilai indeks viseral adipositas dengan peningkatan skor sindrom metabolik menunjukkan profil
metabolisme  tubuh  yang  semakin  buruk, sehingga  indeks  adipositas  viseral  dapat mendeskripsikan  profil  metabolik  tubuh. Hasil  penelitian  oleh  Hernandez  (2020)  di Spanyol  mendapati  pada  penelitaiannya bahwa  subjek  yang  makan  buah  dalam porsi harian yang direkomendasikan memiliki  faktor-faktor  yang  memprediksi indeks  lemak  visceral  yang  lebih  rendah (10).  Usia  di  atas  45  tahun  dan  makan sereal, konsumsi lemak dan daging olahan meningkatkan indeks lemak visceral. Oleh
0 5 10 15 20 25 Obesitas Tidak Obesitas Lemak viseral
tinggi Lemak viseral rendah
direkomendasikan agar mengonsumsi porsi buah secara cukup serta mengurangi  konsumsi  lemak  dan  daging olahan  untuk  menghindari  peningkatan lemak viseral. Hernandez (2020) mendapati bahwa penurunan lemak visceral menghasilkan  perbaikan  metabolisme  dan pernapasan (10). Keseimbangan yang lebih baik  dikaitkan  dengan  risiko  jatuh  yang lebih rendah karena peserta yang mengalami obesitas memiliki keseimbangan postur tubuh yang berkurang dibandingkan  dengan  subjek  yang  tidak obesitas.  Semua  ini,  terkait  dengan peningkatan  fleksibilitas,  secara  langsung memengaruhi kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Edukasi  kesehatan  sebagai  bagian  dari strategi promosi dan pencegahan kesehatan bertanggung  jawab  untuk  mendorong perolehan pengetahuan dan motivasi untuk dapat memilih gaya hidup sehat (11–14).
Lopes (2016) menyampaikan resistensi  insulin  didefinisikan  sebagai pengurangan  efek  metabolik  dari  insulin setelah  pengikatannya  ke  reseptor  insulin (15). Resistensi insulin melibatkan gangguan aktivasi substrat insulin 1 (IRS1) dan, selanjutnya, jalur phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) di jaringan sensitif insulin. Adipositas  viseral  sangat  terkait  dengan resistensi insulin, tetapi faktor genetik dan faktor lain juga mempengaruhi perkembangan  kondisi  resistensi  insulin. Konsumsi  nutrisi  yang  berlebihan  secara kronis  bersamaan  dengan  pengeluaran energi  yang  tidak  mencukupi  melebihi kapasitas  penyimpanan  glikogen  dan trigliserida oleh jaringan metabolisme yaitu hati, otot dan jaringan adipose putih. Dalam situasi  seperti  itu,  jaringan  lain  terkena konsentrasi  suprafisiologis  dari  nutrisi  ini, di  mana  mereka  memberikan  efek  yang merusak (12,13). Pada pasien obesitas juga
terjadi  resistensi  hormon  leptin,  kondisi hiperliptinemia dapat menjadi faktor risiko independen  terhadap  risiko  kardiovaskular (10,16).
Asam  lemak  jenuh  dapat  berikatan dengan  reseptor  yang  berpartisipasi  dalam pengenalan  patogen  dan  imunitas  bawaan, reseptor  seperti  Toll  (TLR)  2  dan  4, terutama  pada  adiposit  dan  makrofag. Induksi  akibat  c-Jun  N-terminal  kinase (JNK)  menghasilkan  fosforilasi  IRS1 dalam  asam  amino  serin  (bukan  tirosin, yang terfosforilasi dalam kondisi fisiologis),  menurunkan  sinyal  reseptor insulin.    Aktivasi  jalur  proinflamasi tersebut juga menstimulasi faktor transkripsi faktor nuklear kappa B (NFkB), yang menghasilkan produksi sitokin inflamasi  seperti  tumor  necrosis  factor alpha  (TNFα)  dan  interleukin  (IL)  6.
Sitokin  ini  memperkuat  jalur  pensinyalan JNK  dan  selanjutnya  berkontribusi  pada gangguan  pensinyalan  melalui  reseptor insulin  (12,13).  Di  antara  hormon-hormon ini,  adiponektin  memiliki  signifikansi khusus  karena  aktivitas  antiangiogenik protektifnya. Adiponektin yang bersirkulasi berkorelasi terbalik dengan jumlah jaringan adipose  viseral,  sedangkan  penurunan konsentrasi  adiponektin  dikaitkan  dengan diabetes tipe 2, peningkatan kadar glukosa, hipertensi,  penyakit  kardiovaskular,  dan malignansi tertentu (4,14,17).
Penelitian  lanjutan  masih  perlu diadakan  kembali  dengan  subyek  yang lebih  besar  dan  beberapa  variabel  yang diteliti  juga  untuk  dapat  menemukan hubungan  yang  lebih  baik  mengenai  hal tersebut .

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  tingginya  kadar  lemak viseral dengan obesitas pada lansia dengan DMT2.  Perlu  diadakan  penelitian  lanjutan
sehingga  memberikan  efek  preventif  pada lansia DMT2 dengan obesitas.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terimakasih  kepada Tuhan  Yang  Maha  Kuasa  karena  karunia- Nya tulisan ini dapat diselesaikan. Penulis juga  mengucapkan  terimakasih  kepada Muhammadiyah  Journal  of  Geriatric (MuJG)  yang  telah  menelaah  review  pada jurnal  ini  sehingga  memberikan  banyak perbaikan  dalam  penulisan  jurnal  ini. Ucapan  terimakasih  penulis  juga  tujukan kepada direktur RSUD Sumbawa, dr. Dede Hasan  Basri,  serta  staf  bagian  Penyakit Dalam  RSUD  Sumbawa  Besar,  dan direktur RS H.L Manambai Abdulkadir, dr. Arindra  Kurniawan  serta  staf  Penyakit Dalam RS H.L Manambai Abdulkadir.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis  menyatakan  bahwa  penulis  tidak memiliki  konflik  kepentingan,  dan  tidak ada  afiliasi  atau  koneksi  dengan  atau dengan entitas atau organisasi apapun, yang dapat menimbulkan pertanyaan bias dalam diskusi  dan  kesimpulan  penulisan  naskah ini.

## REFERENSI
1. Kasper  D,  Jameson  JL,  Fauci  A, Hauser  S,  Longo  D,  Loscalzo  J. Harrison’s  principles  of  internal medicine. 19th ed. New York: cGraw Hill Education; 2015.
2. Soelistijo  S,  Novida  H,  Rudijanto  A, Al  E.  Konsensus  pengelolaan  dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di
Indonesia.  Jakarta:  PB  PERKENI;
2015.
3. Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.  Riset  Kesehatan  Dasar 2018. Badan Penelitian dan
Pengembangan  Kesehatan.  Jakarta:
Kementerian  Kesehatan  Republik
Indonesia; 2018.
4. Porter Starr K, McDonald S, Weidner J,  Bales  C.  Challenges  in  the Management  of  Geriatric  Obesity  in High  Risk  Populations.  Nutrients. 2016 May 4;8(5):262.
5. International  Diabetes  Federation. IDF  diabetes  atlas.  7th  ed.  Brussels, Belgium; 2015.
6. Centers  of  Disease  Control  and Prevention. National diabetes statistics report:  Estimates  of  diabetes  and  its burden in the United States. 2014.
7. American Diabetes Association. Standard 11. Older Adults: Standards of  Medical  Care  in  Diabetes—2018.
Diabetes  Care.  2018  Jan  8;41:S119– 25. A
8. Yang  W,  Li  Y,  Tian  T,  Wang  L. Serum  Vaspin  Concentration  in Elderly  Type  2  Diabetes  Mellitus Patients  with  Differing  Body  Mass Index:  A  Cross-Sectional  Study.
Biomed Res Int. 2017;1–7.
9. Dieny FF, Jauharany FF, Tsani AFA, Fitranti  DY.  Peningkatan  visceral adiposity  index  berhubungan  dengan sindrom metabolik remaja obesitas. J Gizi  Klin  Indones.  2020  Apr 25;16(4):143.
10. López-Hernández  L,  Pérez-Ros  P, Fargueta M, Elvira L, López-Soler J, Pablos A. Identifying Predictors of the Visceral  Fat  Index  in  the  Obese  and Overweight  Population  to  Manage Obesity:  A  Randomized  Intervention Study.  Obes  Facts.  2020;13(3):403– 14.
11. Roberts RO, Knopman DS, Przybelski SA,  Mielke  MM,  Kantarci  K, Preboske  GM,  et  al.  Association  of type 2 diabetes with brain atrophy and cognitive  impairment.  Neurology.
2014 Apr 1;82(13):1132–41.
12. Institute  of  Medicine.  Cognitive aging: Progress in understanding  and opportunities for action (2015). 2015.
13. Sofa IM. Kejadian Obesitas, Obesitas Sentral, dan Kelebihan Lemak Viseral pada  Lansia  Wanita.  Amerta  Nutr.
2018 Aug 27;2(3):228.
14. Kurniati  N.  Obesity  and  central obesity.  Med  J  Indones.  2018  Sep 9;27(2):69–70.
15. Lopes  HF,  Corrêa-Giannella  ML, Consolim-Colombo  FM,  Egan  BM. Visceral adiposity syndrome. Diabetol Metab Syndr. 2016 Dec 19;8(1):40.
16. Halim  R,  Suzan  R.  Korelasi  Masa Lemak  dan  Lemak  Viseral  dengan Kadar  Leptin  Serum  Pada  Remaja Overweight  Dan  Obesitas.  Jmj.
2020;8(1):102–10.
17. Fan H, Li X, Zheng L, Chen X, Lan Q,
Wu  H,  et  al.  Abdominal  obesity  is strongly associated with
Cardiovascular  Disease  and  its  Risk
Factors  in  Elderly  and  very  Elderly
Community-dwelling  Chinese.  Sci Rep. 2016 Aug 17;6(1):21521.