## Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada Pasien Luka Bakar dengan Nosokomial Pneumonia di RSUD Dr. Soetomo pada Tahun 2017-2019

## (Evaluation of Antibiotic Use in Burns Patients with Nosocomial Pneumonia in RSUD Dr. Soetomo in 2017-2019)
Oki Nugraha Putra 1 , Iswinarno Doso Saputro 2 , Nurul Fahrur Rozi 1 , M. Ainun Najib 1
1 Program Studi Farmasi, Universitas Hang Tuah, Surabaya
2 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Email : oki.nugraha@hangtuah.ac.id

## Abstract
Nosocomial pneumonia is a infection that is often found in burn patients with high levels of morbidity and mortality. The main therapy for nosocomial pneumonia is the administration of antibiotics. The purpose of this study was to evaluate the use of  antibiotics  for  pneumonia  in  burn  patients  with  nosocomial  pneumonia qualitatively  by  the  Gyssen  method  and  quantitatively  by  a  defined  daily  dose (DDD). Data was collected retrospectively by medical records of burn patients with nosocomial pneumonia at RSUD Dr. Soetomo in 2017-2019. Seven burn patients with nosocomial pneumonia were obtained  in  this  study. Six  patients  were  classified  as  hospital  acquired  pneumonia  (HAP),  and  1 patient  included ventilator  associated  pneumonia  (VAP).  The  most  antibiotics  for  nosocomial  pneumonia  are  meropenem  (34%), levofloxacin and amikacin each by 17%. There were 3 patients (42.9%) included in the IVa category (more effective alternatives), 1 patient (14.2%) included in the IVb category (less toxic alternative), 1 patient (14.2%) included in the IVd category (more spectrum  narrow), 1 patient  (14.2%) included in  category IIa (incorrect  dosage) and 1 patient (14.2%) did not belong to category I-IV. The total DDD / 100 patients-days score was 161.09. DDD / 100 antibiotic patients-days in this study are levofloxacin (67.50), amikacin (42.59), meropenem (39.82), and cefoperazon (11.18). The administration of antibiotics to burn patients with nosocomial pneumonia is classified as irrational (85.5%) and 14.5% as rational category. In addition, the use of antibiotics is still high
Keywords: Burns, Nosocomial Pneumonia, Antibiotics, Gyssen, Defined Daily Dose

## Abstrak
Nosokomial  pneumonia  merupakan  salah  satu  bentuk  infeksi  yang  seringkali  ditemukan  pada  pasien  luka  bakar dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Modalitas utama pada nosokomial pneumonia adalah pemberian antibiotik. Tujuan penelitian ini ialah untuk mengevaluasi penggunaan antibiotik untuk pneumonia pada pasien luka bakar dengan nosokomial pneumonia secara kualitatif dengan metode Gyssen dan secara kuantitatif dengan Defined Daily  Dose (DDD).  Pengambilan  data  dilakukan  secara  retrospektif  melalui  data  rekam  medik  pasien  luka  bakar dengan nosokomial pneumonia yang di rawat di RSUD Dr. Soetomo pada tahun 2017-2019. Diperoleh tujuh pasien luka bakar dengan nosokomial pneumonia yang memenuhi kriteria inklusi. Dari 7 pasien tersebut, enam diantaranya tergolong hospital  acquired  pneumonia (HAP),  dan  1  pasien  termasuk ventilator  associated  pneumonia (VAP). Antibiotik  terbanyak  untuk  terapi  nosokomial  pneumonia  yakni  meropenem  (34%),  levofloxacin  dan  amikasin masing-masing sebesar 17%. Didapatkan 3 pasien (42,9%) termasuk kategori IVa (altenatif lebih efektif), 1 pasien (14,2%) termasuk kategori IVb (alternatif lebih tidak toksik), 1 pasien (14,2%) termasuk kategori IVd (spektrum lebih sempit), 1 pasien (14,2%) termasuk kategori IIa  (dosis tidak tepat) dan 1 pasien (14,2%) tidak termasuk kategori I- IV. Nilai total DDD /100 patients-days didapatkan sebesar 161,09. DDD/100 patients-days antibiotik pada penelitian ini  didapatkan  levofloxacin  (67,50),  amikasin  (42,59),  meropenem  (39,82),  serta  cefoperazon  (11,18).  Pemberian
Article Info:
Received: 22 February 2020 Accepted: 24 March 2020 DOI: 10.33772/pharmauho.v6i1.1 1095
antibiotik pada pasien luka bakar dengan nosokomial pneumonia termasuk dalam kategori kurang tepat sebesar 85,5% dan 14,5 % masuk dalam kategori tepat. Selain itu, tingkat pemakaian antibiotik masih cukup tinggi.
Kata Kunci : Luka Bakar, Nosokomial Pneumonia, Antibiotik, Gyssen, Defined Daily Dos

## 1. Pendahuluan
Luka  bakar  merupakan  kondisi  dimana  terjadi suatu  kerusakan  jaringan  akibat  trauma  suhu  atau termal,  terkena  cairan  panas  serta  tersengat  aliran listrik  tegangan  tinggi  atau electrical  injury  high voltage [1].  Luka  bakar  merupakan  suatu  masalah kesehatan global dan kasus trauma yang banyak terjadi dengan  angka  morbiditas  dan  mortalitas  yang  tinggi dibanding  dengan  trauma  lain.  Pasien  luka  bakar memiliki resiko tinggi mengalami infeksi nosokomial yang  disebabkan  oleh  kondisi  imunitas  yang  rendah, penggunaan antibiotik jangka panjang serta perawatan di rumah sakit dalam waktu yang panjang [2].
Menurut American  Burn  Association (ABA), selama 10 tahun terakhir komplikasi klinis yang sering ditemukan pada pasien  luka bakar adalah pneumonia (3,5%),  selulitis  (3,0%),  dan  infeksi  saluran  kemih (2,6%) [3]. Pneumonia yang didapatkan di rumah sakit atau health  care  associated  pneumonia merupakan salah  satu  bentuk  infeksi  nosokomial,  yang  mana infeksi  ini  sangat  rentan  terjadi  pada  pasien  yang menjalani perawatan di rumah sakit dalam waktu yang lama  dan  disebabkan  oleh  adanya  bakteri  patogen yang berasal dari lingkungan di rumah sakit [4].
Dalam mengatasi infeksi nosokomial pneumonia, maka  modalitas  utama  ialah  dengan  pemberian antibiotik.  Penggunaan  antibiotik  yang  tepat  dan sesegera mungkin dapat menurunkan angka morbiditas atau mortalitas pada pasien pneumonia [5]. Penggunaan terapi antibiotik untuk infeksi nosokomial pneumonia perlu dilakukan suatu evaluasi untuk  menentukan  rasionalitas  terapi,  baik  secara kualitatif maupun kuantitatif. Metode yang digunakan untuk  mengukur  evaluasi  penggunaan  antibiotik secara  kualitatif  yaitu  dengan  metode  Gyssens, sedangkan  untuk  mengukur  evaluasi  penggunaan antibiotik  secara  kuantitatif  yaitu  dengan Defined Daily Dose (DDD) sebagai standar untuk pengukuran kuantitas  penggunaan  antibiotik.  Evaluasi  secara kuantitatif  penggunaan  antibiotik  bertujuan  untuk mengevaluasi jenis maupun antibiotik yang digunakan [6].
Penelitian yang dilakukan oleh Aisyah et al ., 2018 menyebutkan  bahwa  evaluasi  penggunaan  antibiotik pada  pasien  luka  bakar  menggunakan  metode Gyssens,  didapatkan  33,3%  berada  pada  kategori  0 (rasional)  dan  66,7%  berada  pada  kategori  tidak rasional  yaitu  IV  A  (ada  antibiotik  lain  yang  lebih efektif) [7]. Pemberian antibiotik  yang tidak rasional
akan mengakibatkan dampak negatif yaitu muncul dan berkembangnya  bakteri  yang  resistensi  antibiotik, terlebih  lagi Multi  Drug  Resistent (MDR)  yang merupakan  masalah  yang  sulit  diatasi  [8]. Di Indonesia,  belum  ada  penelitian  yang  mengevaluasi rasionalitas  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  luka bakar  dengan  nosokomial  pneumonia.  Diharapkan dengan dilakukannya evaluasi penggunaan antibiotik, dapat  dijadikan  sebagai  sarana  untuk  dapat  lebih memperhatikan penggunaan antibiotik yang bertujuan untuk  tercapainya  suatu  penggunaan  antibiotik  yang rasional dan mencegah timbulnya resistensi antibiotik.

## 2. Metode Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik observasional dengan desain penelitian cross sectional. Data  yang  digunakan  pada  penelitian  ini ialah  data  sekunder  yang  diambil  secara  retrospektf melalui  data  rekam  medik  pasien  luka  bakar  dengan nosokomial  pneumonia,  baik hospital  acquired pneumonia (HAP)  maupun ventilator  associated pneumonia (VAP)  periode  tahun  2017  hingga  2019. Pengumpulan  data  dilakukan  pada  bulan  Oktober hingga bulan Desember, 2019 di ruang rekam  medik RSUD  Dr.  Soetomo,  Surabaya.  Penelitian  ini  telah mendapatkan  persetujuan  dari  komite  etik  penelitian kesehatan  RSUD  Dr.  Soetomo  dengan  nomor 1608/KEPK/X/2019.  Kriteria  inklusi  pada  penelitian ini ialah pasien luka bakar berusia di  atas 18 tahun ; pasien  yang  mendapatkan  terapi  antibiotik  untuk nosokomial pneumonia ; dan didapatkan pemeriksaan yang  mendukung  diagnosis  pneumonia  (foto  thorax dan  pemeriksaan  klinis).  Kriteria  ekslusi  pada penelitian  ini  ialah  pasien  dengan  diagnosis pneumonia yang terjadi sebelum masuk rumah sakit, data  rekam  medik  yang  tidak  lengkap  serta  pasien meninggal  dunia  sebelum  pneumonia  dinyatakan membaik atau sembuh.
Data  yang  diambil  pada  penelitian  ini  meliputi data demografi pasien (usia, jenis kelamin, penyebab luka bakar, luas luka bakar, ada atau tidaknya trauma inhalasi), profil antibiotik untuk nosokomial pneumonia,  lama  penggunaan  antibiotik,  lama perawatan  di  rumah  sakit,  frekuensi,  dosis,  dan  rute pemberian. Selain itu pula, dilakukan pencatatan data laboratorium  yang  menunjang  diagnosis  pneumonia maupun  untuk  evaluasi  penggunaan  antibiotik  yang meliputi leukosit, procalcitonin (PCT) serta C-reactive protein  (CRP).  Masing-masing  antibiotik  kemudian
akan  dikaji  berdasarkan  alur  gyssen,  dari  kategori  0 hingga  kategori  VI.  Pada  kategori  0,  penggunaan antibiotik dikategorikan tepat atau rasional, sedangkan pada  kategori  I  hingga  VI,  penggunaan  antibiotik dianggap kurang tepat atau irasional. Kemudian tiap- tiap  antibiotik  akan  diberi  kode  menurut  klasifikasi Anatomical  Therapeutic  Classification (ATC)  dan jumlah  pemakaian  antibiotik  dihitung  dengan DDD/100 pasien-hari. DDD ialah perkiraan dosis rata- rata per hari pemakaian antibiotik pada orang dewasa untuk  suatu  indikasi  penyakit  infeksi  tertentu. DDD/100 patient-days dihitung dengan rumus sebagai berikut:
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒈𝒓𝒂𝒎 𝑨𝑩 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒈𝒖𝒏𝒂𝒌𝒂𝒏 𝒐𝒍𝒆𝒉 𝒑𝒂𝒔𝒊𝒆𝒏
𝑺𝒕𝒂𝒏𝒅𝒂𝒓 𝑾𝑯𝑶 𝒅𝒂𝒍𝒂𝒎 𝒈𝒓𝒂𝒎 x 𝟏𝟎𝟎 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 𝑳𝑶𝑺
Keterangan :
LOS : Length of Stay

## 3. Hasil dan Pembahasan
Pada penelitian ini  didapatkan 12 pasien luka bakar dengan nosokomial pneumonia yang memenuhi kriteria inklusi, akan tetapi 5 pasien meninggal dunia sebelum masa pengobatan antibiotik selesai, sehingga didapatkan 7 pasien yang dinyatakan data lengkap dan selesai dalam pengobatan antibiotik untuk nosokomial pneumonia. Data demografi pasien yang meliputi jenis kelamin,  umur,  luas  luka  bakar  serta  ada  tidaknya trauma inhalasi seperti ditunjukan pada Tabel 1 .
Tabel 1 . Data demografi pasien
Variabel (n=7) Jenis kelamin Perempuan 2 Laki-laki 5 Umur (tahun) Rentang 32-73 Rerata ± SD 54,28 ± 16,05 Luas luka bakar (%) Rentang 20-73 Rerata ± SD 24,5 ± 19,73% Trauma Inhalasi Ya 3 (43%) Tidak 4 (57%)
Pada  penelitian  ini,  penyebab  terbanyak  luka bakar ialah disebabkan oleh api sebesar 57,0%, scald sebesar  29,0%,  serta electrical  injury  high  voltage (EIHV) sebesar 14,0%. Dari 7 pasien luka bakar yang mengalami  nosokomial  pneumonia,  6  pasien  (86%) diantaranya HAP dan 1 pasien (14%) mengalami VAP
akibat  dari  pemasangan  alat  ventilator.  Data  hasil laboratorium  (leukosit)  untuk  menunjang  diagnosis nosokomial pneumonia seperti yang ditunjukkan pada Tabel  2 dan  didapatkan  hasil  leukositosis  pada  saat dinyatakan  pneumonia.  Untuk  nilai  Prokalsitonin (PCT) dan C-Reative Protein (CRP) hanya dilakukan pada 2 pasien, seperti yang tertera pada Tabel 3 . Pada tabel tersebut dapat dilihat bahwa terjadi peningkatan nilai PCT dan CRP pada saat dinyatakan pneumonia.
Tabel 2. Hasil nilai leukosit
Variabel (n=7)

## Nilai leukosit saat dinyatakan pneumonia
Rerata ± SD (10 3 /mm 3 ) 15,66 ± 4,31 Nilai leukosit saat dinyatakan pneumonia membaik (klinis) Rerata ± SD (10 3 /mm 3 ) 14,73 ± 4,57 Tabel 3. Hasil  nilai  PCT  dan  CRP  pada  saat dinyatakan pneumonia Variabel (n=2) PCT Rerata ± SD (ng/ml) 32,65 ± 8,47 CRP Rerata ± SD (mg/dl) 116,54 ± 122,67
Dari  7  pasien  luka  bakar  dengan  nosokomial pneumonia  yang  telah  dilakukan  kultur,  6  pasien dilakukan  kultur  darah,  5  pasien  dilakukan  kultur dahak dan 1 pasien dilakukan kultur urin, ditemukan berbagai  jenis  isolat  bakteri  seperti  yang  ditunjukan pada Tabel  4 .  Jenis  antibiotik  yang  paling  banyak digunakan pada penelitian ini ialah meropenem (29%) seperti pada Gambar 1 .
Gambar 1 . Profil Penggunaan Antibiotik Untuk
Nosokomial Pneumonia (n=7) 29% 15% 14% 14% 14% 14% Meropenem Levofloxacin amikasin levofloxacin + meropenem meropenem + Cefoperazon-sulbactam amikasin + Cefoperazon-sulbactam
Tabel 4 . Hasil isolat
Jenis Isolat Pasien (n=7) Dahak Jumlah % Staphylococcus coagulase negatif 1 25 Acinetobacter baumanii 2 50 Klebsiella pneumonia ESBL + 1 25 Darah Klebsiella pneumonia ESBL + 2 20 Candida parapsilosis 1 10 Acinetobacter baumanii 3 30 Klebsiella ozanae ESBL + 1 10 Enterobacter cloacae 1 10 Staphylococcus haemoliticus 1 10 Baccilus circulans 1 10 Urin Acinetobacter baumanii 1 100
Dari 7 pasien luka bakar nosokomial pneumonia, Meropenem  ialah  antibiotik  yang  paling  lama diberikan, seperti ditunjukan pada Tabel 5.
Tabel 5 .  Lama penggunaan antibiotik untuk nosokomial pneumonia Antibiotik Rerata ± SD (hari) Meropenem 3x1 g 12,5 ± 4,0 Levofloxacin 1 x 750 mg 11,4 ± 1,4 Amikasin 1 x 1000 mg 13,0 ± 5,6 Cefo-sulbactam 3x1 g 6,0 ± 2,1
Lama  perawatan  dari  7  pasien  luka  bakar dengan nosokomial pneumonia, paling banyak dirawat lebih dari  21  –  30 hari, seperti yang ditunjukan pada Gambar 2.
Gambar 2 . Lama perawatan pasien luka bakar dengan nosokomial pneumonia
Hasil  evaluasi  secara  kualitatif  penggunaan antibiotik  untuk  nosokomial  pneumonia  dengan metode Gyssen seperti ditunjukan pada Tabel 6 .
Tabel 6. Kategori Gyssens Kategori Gyssens Jumlah Pasien Persentase (%) IV A 3 42,88 IV B 1 14,28 IV D 1 14,28 II A 1 14,28 Tidak termasuk I - IV 1 14,28 Jumlah 7 100
Hasil  evaluasi  secara  kuantitatif  penggunaan antibiotik  yang  dihitung  menggunakan defined  daily dose (DDD)  dengan  satuan  DDD/100 patient-days , seperti ditunjukan pada Tabel 7 .
Tabel 7. Hasil  perhitungan  kuantitas  penggunaan antibiotik pada pasien luka bakar dengan nosokomial pneumonia Jenis Antibiotik Kode ATC DDD Defini- tif (mg) Nilai DDD/ 100 pasien- hari Persen- tase (%) Levofloxa- cin J01MA 12 500 67,50 41,90 Amikasin J01GB 06 1000 42,59 26,44 Merope- nem J01DH 02 3000 39,82 24,72 Cefopera- zon J01DD 12 4000 11,18 6,94 Total DDD/100 pasien-hari 161, 07 100
>15 - 21 hari>21 - 30 hari > 40 hari
29% 57% 14%
Telah  dilakukan  penelitian  yang  mengevaluasi penggunaan  antibiotik  untuk  pneumonia  pada  pasien luka  bakar  dengan  nosokomial  pneumonia.  Pada penelitian  ini  didapatkan  3  pasien  luka  bakar  (43%) yang disertai dengan trauma inhalasi. Hasil penelitian menyebutkan  bahwa  pada  pasien  luka  bakar  dengan pneumonia,  56%  diantaranya  disertai  dengan  trauma inhalasi,  serta  resiko  terjadinya  pneumonia  3,2  kali lebih  besar  pada  pasien  luka  bakar  dengan  trauma inhalasi dibandingkan tanpa trauma inhalasi [9]. Pada penelitian  ini,  tujuh  pasien  luka  bakar  dengan nosokomial  pneumonia,  seluruhnya  dilakukan  foto thoraks  dan  didapatkan  hasil  adanya  infiltrat  atau perselubungan  pada  paru.  Selain  itu,  didapatkan adanya  leukositosis  dan  retensi  sputum  pada  tujuh pasien  tersebut.  Hal  ini  mengindikasikan  bahwa adanya infeksi pneumonia [10].
Dari hasil pemeriksaan procalcitonin (PCT) dan C-reactive protien (CRP) pada saat pasien dinyatakan pneumonia ialah sebesar 23,65 ± 8,47 ng/ml dan 116 ±  122,67  mg/L  secara  berturut-turut.  Penelitian  oleh Damayanti et  al ,  menyebutkan  bahwa  pada  pasien luka bakar berat yang disertai sepsis, nilai PCT lebih besar  (18,9±32,9  ng/ml)  dibandingkan  dengan  yang non  sepsis  (0,4±0,8  ng/ml).  Hasil  yang  sama  juga ditunjukkan  oleh  nilai  CRP,  yang  mana  pada  pasien luka bakar berat dengan sepsis, nilai CRP lebih besar (131,6±98,7  mg/L)  dibandingkan  dengan  yang  non sepsis  (19,1±42,3  mg/L)  [11].    Penelitian  lain  oleh Coriejati et al, menyebutkan bahwa nilai median PCT pada pasien nosokomial pneumonia secara signifikan lebih  besar  (8,32  ng/ml)  dibandingkan  dengan  nilai median PCT pada pasien community pneumonia (0,88 ng/ml) [12].
Pada  penelitian  ini  didapatkan  isolat  bakteri Acinetobacter  baumanii yang merupakan  penyebab terbanyak dari nosokomial pneumonia . Hal ini sejalan dengan  penelitian  yang  menyebutkan  bahwa  bakteri terbanyak penyebab HAP dan VAP ialah Acinetobacter  baumanii sebesar  38,1%  dan  32,0% secara berturut-turut.  Dalam beberapa tahun terakhir, Acinetobacter baumannii menjadi salah satu organisme dominan penyebab HAP dan VAP. Xia et al menyebutkan  bahwa  sekitar  48%  penyebab nosokomial  pneumonia  adalah A.  baumanni [13]. Selain Acinetobacter baumanii , bakteri lain yang juga ditemukan  penyebab  nosokomial  pneumonia  pada penelitian  ini  ialah Klebsiella  pneumonia ESBL. Kedua  jenis  bakteri  tergolong  dalam  bakteri  dengan tingkat multi-drug  resistant (MDR)  yang  tinggi sehingga  mortalitas  dan  morbiditas  serta  biaya perawatan  yang  semakin  meningkat  karena  tingkat resistensi antibiotik yang besar [14].
Hasil pada penelitian ini seperti yang ditunjukan pada  gambar  1  didapatkan  bahwa  Meropenem
merupakan  antibiotik  yang  paling  banyak  digunakan pada  pasien  luka  bakar  dengan  nosokomial pneumonia.  ATS  merekomendasikan  penggunaan antibiotik antipseudomonal baik dalam bentuk tunggal maupun  dalam  bentuk  kombinasi  pada  pasien nosokomial pneumonia dengan faktor resiko terjadinya multi-drug  resistant (MDR)  patogen  dan resiko tinggi terjadinya mortalitas. ATS merekomendasikan antibiotik pada pasien nosokomial pneumonia  dengan  resiko  tinggi  mortalitas  ataupun sudah  pernah  mendapatkan  antibiotik  pada  90  hari sebelumnya yakni piperasilin-tazobactam, atau cefepime / ceftazidime, atau levofloxacin / ciprofloxacin,  atau  imipenem  /  meropenem,  atau amikasin  /gentamisin  /tobramisin,  atau  aztreonam, plus  vancomisin  atau  linezolid.  Untuk  pasien  HAP yang sedang diberikan terapi antibiotik empiris, ATS juga tidak merekomendasikan penggunaan aminoglikosida  tunggal  sebagai  antibiotik  anti- pseudomonas [15].
Untuk  pasien  HAP  maupun  VAP  yang diakibatkan  oleh  spesies  Acinetobacter,  maka  ATS merekomendasikan penggunaan antibiotik carbapenem atau ampisilin-sulbaktam jika bakterinya sensitif dengan antibiotik tersebut. Pada penelitian ini, berdasarkan  pola  sensitifitas  antibiotik  dari  semua pasien  luka  bakar  dengan  nosokomial  pneumonia, antibiotik  yang  paling  sensitif  ialah  Fosmomycin sebesar  35%.  Akan  tetapi  menurut  ATS  antibiotik Fosmomycin  tidak  masuk  dalam  lini  pengobatan untuk pasien HAP maupun VAP.
Dari 7 pasien didapatkan hasil evaluasi kualitatif penggunaan antibiotik dengan metode Gyssens seperti pada  tabel  6.  Pada  kategori  IVA  (ada  alternatif  lain yang  lebih  efektif),  didapatkan  3  pasien  atau  sebesar 42,8%.  Satu  pasien  mendapatkan  antibiotik  empirik meropenem,  satu  pasien  diberikan  kombinasi meropenem  dengan  levofloxacin,  serta  satu  pasien mendapatkan kombinasi meropenem dengan cefoperazon- sulbaktam. Pada hasil kultur didapatkan isolat  bakteri Klebsiella  pneumoniae ESBL  serta Acinetobacter  baumanii .  Akan  tetapi,  dari  hasil  uji kepekaan  antibiotik,  ditemukan  bahwa  meropenem dan levofloxacin resisten terhadap kedua jenis bakteri tersebut. Dari hasil uji kepekaan antibiotik, didapatkan bahwa  antibiotik  yang  sensitif  untuk  kedua  jenis bakteri  tersebut  ialah  amikasin.  ATS  menyebutkan bahwa  untuk  HAP  maupun  VAP  yang  diakibatkan oleh bakteri ESBL, maka pemilihan antibiotik berupa antibiotik  definitif (bukan empirik) berdasarkan hasil uji  kepekaan  antibiotik  [15].  Pada  pasien  yang mendapatkan kombinasi meropenem dan cefoperazone-sulbactam,  ditemukan  biakan  bakteri Acinetobacter baumanii multi drug resistant organisms (MDRO), dan didapatkan resisten terhadap
semua  antibiotik.  MDRO  patogen  didefinisikan sebagai  bakteri  yang  resisten  terhadap  setidaknya enam  antibiotik,  yakni  meropenem,  amikacin, piperacilin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztereonam dan ciprofloxacin [16].
ATS  merekomendasikan  bahwa  pada  HAP ataupun  VAP  yang  diakibatkan  bakteri  yang  resisten terhadap carbapenem, maka direkomendasikan penggunaan  antibiotik  golongan  polimiksin  secara intravena (colistin atau polimiksin B) [15]. Penelitian oleh M.Amin et  al, menyebutkan bahwa pada pasien nosokomial pneumonia yang diberikan terapi colistin IV,  ditemukan  bakteri Pseudomonas  aeruginosa, Acinetobacter baumanii , serta Klebsiella  pneumonia . Hasil  lainnya  ialah  pemberian  kombinasi  colistin  IV dengan  colistin  inhalasi  dibandingkan  dengan  yang diberikan  colistin  IV  saja,  tingkat  kesembuhan pneumonia  secara  signifikan  lebih  besar  pada  pasien yang  diberi  kombinasi  colistin  IV  dengan  colistin inhalasi  [17].    Penelitian  lain  oleh  Cirioni et  al , menyebutkan  bahwa  pemakaian  colistin  untuk nosokomial pneumonia yang diakibatkan oleh bakteri MDR  gram  negatif  memberikan  respon  terapi  yang signifikan,  akan  tetapi  memiliki  efek  nefrotoksisitas yang besar [18].
Pada kategori IVb (ada alternatif yang lebih tidak toksik)  pada  penelitian  ini  didapatkan  1  pasien  atau sebesar  14,22%.    Pada  kategori  ini  pasien mendapatkan terapi antibiotik levofloxacin 1x750mg. Pada  pasien  ini  mengalami  luka  bakar  dengan acute kidney  injury (AKI).    Pada  saat  awal  masuk  rumah sakit, kadar BUN pasien sebesar 36 mg/dl dan serum creatinine  sebesar  1,6  mg/dl.  Setelah  10  hari penggunaan  levofloxacin,  nilai  BUN  dan  serum kreatinin pasien kembali meningkat menjadi 94 mg/dl dan 24,9 mg/dl secara berturut-turut.  PDPI menyatakan  bahwa  pasien  nosokomial  pneumonia dengan serum kreatinin > 1,5 mg/dl merupakan resiko untuk  perburukan  prognosis.  Sebaiknya  pada  pasien ini,  dapat  direkomendasikan  pemberian  antibiotik meropenem  yang tidak menginduksi  timbulnya AKI. Penelitian  oleh  Pannu et  al ,  menyebutkan  bahwa meskipun kecil, tetapi penggunaan levofloxacin secara secara  signifikan  meningkatkan  resiko acute  kidney injury .  Hasil  lain  dari  studi  tersebut  menyatakan bahwa  resiko  AKI  meningkat  2  kali  lipat  pada penggunaan fluroquinolon [19].
Pada  penelitian  ini  didapatkan  1  pasien  atau 14,22%  masuk  dalam  kategori  IVd  (spektrum alternatif  yang  lebih  sempit).  Pada  pasien  ini,  tidak ditemukan  isolat  bakteri  pada  hasil  kultur  darah  dan pasien  diberikan  terapi  amikasin  dengan  dosis  1  x 1000 mg. Pasien tersebut masuk dalam kategori early onset pneumonia,  yaitu  pneumonia  yang  terjadi kurang  dari  5  hari  perawatan  di  rumah  sakit.  Pasien
dengan  pneumonia  nosokomial  onset  awal  tidak berisiko  terhadap  mikroorganisme  resisten  berbagai antibiotik sehingga tidak memerlukan terapi antibiotik spektrum  luas.    ATS  menyebutkan  bahwa  terapi antibiotik  awal  secara empirik  untuk HAP atau VAP pada  pasien  tanpa  faktor  resiko  patogen  MDR  dan onset  dini  pneumonia,  maka  pemilihan  antibiotik berupa  golongan  betalaktam  plus  antibetalaktamase, atau  sefalosporin  generasi  ketiga  nonpseudomonal (ceftriaxone,  cefotaxim),  atau  kuinolon  respirasi (levofloxacin,  moxifloxacin).  Didapatkan  1  pasien (14,28%) masuk dalam kategori IIa (dosis tidak tepat). Pasien  mendapatkan  kombinasi  antibiotik  amikasin 1x1000  mg  dan  cefoperazone-sulbactam  3x1  gram. Pasien  ini  juga  disertai  dengan  trauma  inhalasi  yang merupakan  faktor  resiko  mortalitas  yang  besar  pada pasien  luka  bakar.  ATS  menyatakan  bahwa  pada pasien  nosokomial  pneumonia  dengan  faktor  resiko tinggi  mortalitas,  maka  disarankan  penggunaan antibiotik kombinasi antipseudomonal. Pada pasien ini diberi  antibiotik  amikasin  dengan  dosis  1x1000  mg selama 9 hari serta cefoperazon  sulbaktam 3x1 gram selama 7 hari. Dosis amikasin yang direkomendasikan oleh ATS maupun PDPI ialah 20mg/kgBB/hari. Berat badan pasien ini ialah 63 kg, sehingga dosis amikasin yang seharusnya diberikan pada pasien ini ialah 1260 mg per hari [15].
Didapatkan 1 pasien atau 14,28% masuk dalam kriteria bukan kategori I-IV. Pasien merupakan pasien luka bakar rujukan yang telah dirawat di rumah sakit sebelumnya  selama  18  hari  dan  diberikan  antibiotik kombinasi  meropenem  dan  amikasin.  Pasien  yang sebelumnya  dirawat  di  rumah  sakit  dan  yang  telah mendapatkan antibiotik selama 90 hari sebelum MRS, maka  digolongkan  sebagai  faktor  resiko  MDR patogen.  Dari  tipe  pneumonia,  maka  pasien  ini tergolong  dalam late  onset pneumonia,  yakni pneumonia  yang  terjadi  lebih  dari  5  hari  paska perawatan  di  rumah  sakit.  ATS  menyebutkan  bahwa antibiotik  meropenem  dapat  digunakan  untuk nosokomial  pneumonia  dengan  faktor  resiko  MDR patogen. Dosis yang diberikan pada pasien ini sudah tepat yakni 3x1 gram selama 9 hari [15].
Dari  hasil  penelitian  ini  ditemukan  antibiotik yang banyak digunakan secara kuantitas berdasarkan DDD/100 pasien-hari ialah levofloksasin, meropenem, dan amikasin dengan jumlah penggunaan terbesar  yaitu  levofloxacin  67,50  DDD/100  pasien- hari, yang dapat diartikan bahwa dalam 100 hari rawat inap  di  RSUD  Dr.  Soetomo,  terdapat  67-68  pasien pneumonia  yang  mendapatkan  terapi  Levofloksasin sesuai  dosis  harian  definitif  (750mg)  per  hari.  Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  lain  yang dilakukan  di  RS.  Dr.Moewardi  yang  menyebutkan bahwa pada pasien pneumonia rawat inap, didapatkan
penggunaan  terbanyak  antibiotik  yaitu  levofloxacin sebesar  53,88  DDD/100  pasien-hari  [20].  Jika dibandingkan  di  RS.  Dr.  Moewardi,  pemakaian antibiotik Levofloxacin pada penelitian ini lebih besar. Semakin  besar  nilai  total  DDD/100  pasien-hari, mengindikasikan  tingginya  tingkat  penggunaan antibiotik  dalam  100  hari  rawat  inap  [21]. Levofloksasin aktif terhadap bakteri patogen penyebab  infeksi  sistem  pernafasan  dan  memiliki tingkat  keberhasilan  terapi  yang  baik  sehingga  dapat digunakan  sebagai  terapi  lini  pertama  untuk pneumonia  [22].  Penelitian  oleh  Herawati et  al , menyebutkan  bahwa  penggunaan  antibiotik  pada pasien nosokomial pneumonia di RSK.St Vincentius a Paulo, Surabaya pada tahun 2006 didapatkan nilai 80,2 DDD/100  pasien-hari  dengan  antibiotik  terbanyak yang  digunakan  ialah  sefalosporin  dan  karbapenem sebesar 33,2%, penisilin sebesar 28,1% dan kuinolon sebesar  19,0%  [23].  Perbedaan  dari  nilai  DDD  dan pola  penggunaan  antibiotik  dapat  disebabkan  karena kemungkinan  perbedaan  etiologi.  Hasil  kultur  dan respon  klinis  dapat  menjadi  bahan  pertimbangan dalam  menentukan  terapi.  Penelitian  oleh  Salukanan et al , menyebutkan bahwa antibiotik yang digunakan pada  infeksi  nosokomial  pneumonia  di  RSUP  Dr. Hasan Sadikin, Bandung ialah kombinasi meropenem- levofloxacin  (40%),  meropenem  (34,3%),  serta kombinasi ceftazidim-levofloxacin (20%) [24].
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  yaitu  jumlah sampel yang relatif masih sedikit dan beberapa rekam medik tidak tertulis dengan lengkap, sehingga sampel yang  didapatkan  pada  penelitian  ini  belum  dapat mewakili  populasi  pasien  luka  bakar  dengan nosokomial pneumonia secara keseluruhan.

## 4. Kesimpulan
Evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien luka bakar dengan nosokomial pneumonia secara kualitatif termasuk dalam kategori kurang tepat (kategori II-IV) sebesar  85,5%  dan  14,5%  termasuk  dalam  kategori tepat.  Selain  itu,  evaluasi  secara  kuantitatif  tingkat pemakaian  antibiotik  untuk  luka  bakar  dengan nosokomial pneumonia masih cukup tinggi.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada  staf ruang  rekam  medik  RSUD  Dr.  Soetomo,  Surabaya atas  segala  bantuan  dan  kerjasamanya  selama  proses pengambilan data

## Daftar Pustaka
1. Colton  B.Nielson,  Nicholas  C.  Duetman,  James M.Howard  et  al.  Burns  :  Pathophysiology  of systemic complications and current management. J Burn Care Res , 2017,38: 469-481
2. Belba,  M.K.,  Petrela,  E.Y.  and  Belba,  A.G. Epidemiology  of  infections  in  a  burn  unit, Albania. Burns , 2013, 39(7), pp.1456-1467
3. Greenhalgh  DG,  Saffle  JR,  Holmes  JH  et  al.
American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn Care Res . 2007, 28(6):776–790.
4. Barbier  F  ,  Andremont  A,  Wolff  M  et al.   Hospital-acquired  pneumonia  and  ventilator- associated  pneumonia:  recent  advances  in epidemiology and management. Curr Opin Pulm Med , 2013, 19:216–28
5. American  Thoracic  Society  and  Infectious Diseases  Society  of  America.  Guidelines  for  the management  of  adults  with  hospital-acquired, ventilator-associated,  and  healthcare-associated pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine , 2005, 171 (4), p.388.
6. Pani  S,  Melisa  IB,  Eli  H,  Ivan  SP,  Nurul  A, Monitoring  Penggunaan  Antibiotik  dengan Metode  ATC/DDD  dan  DU  90%:  Studi Observasional  di  Seluruh  Puskesmas  Kabupaten Gorontalo Utara, Jurnal Farmasi Klinik Indonesia , 2015, 4(4).
7. Aisyah, S., Yulia, R., Saputro, I.D. and Herawati, F.  Evaluation  of  antibiotic  use  and  bacterial profile  in  Burn  Unit  Patients  at  the  dr.  Soetomo General  Hospital. Annals  of  burns  and  fire disasters , 2018, 31(3), p.194.
8. Kementerian  Kesehatan  Republik    Indonesia. Pedoman  Pelayanan  Kefarmasian  untuk  Terapi Antibiotik, Jakarta. 2011
9. Liodaki  E,  Kalousis  K,  Schoop  BE  et  al. Prophylactic  antibiotic  therapy  after  inhalation injury. Burns , 2014, 40(8) : 1476-1480
10. Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia:  Pedoman Diagnosis  dan  Penatalaksanaan  Pneumonia Nosokomial di Indonesia. Jakarta, 2005.
11. Tanti Damayanti, Iswinarno Doso Saputro. Nilai uji  diagnostik  prokalsitonin  sebagai  deteksi  dini sepsis  pada  luka  bakar  berat. Journal  of Emergency , 2011, Vol.1 No.1, p.13-18
12. Coriejati,  Mohammad  Iqbal,  Emmy  Hermyanti Pranggono. Pola bakteri dan usia pasien terhadap prokalsitonin  di  pneumonia  komunitas  dan nosokomial. Indonesian  journal  of  clinical pathology  and  medical  laboratory, 2015,  Vol.  1
No.2 , p.153-157
13. Jinjing  Xia,  Duchao  Zhang,  Yaping  Xu  et  al.  A Retrospective  analysis  of  carbapenem-resistant Acinetobacter  baumanii-mediated  nosocomial pneumonia and the in vitro therapeutic benefit of cefoperazon/sulbactam. International  Journal  of Infectious Disease , 2014,  23 : 90-93
14. Yang YS, Lee YT, Huang TW, Sun JR, Kuo SC, Yang  CH,  et  al.  Acinetobacter  baumannii nosocomial  pneumonia:  is  the  outcome  more favorable  in  non-ventilated  than  ventilated patients? BMC Infect Dis , 2013 ; 13:142
15. Muscedere  J,  Sweeney  DA,  Palmer  LB,  et  al. Management of adults with hospital acquired and ventilator-associated pneumonia: clinical practice guidelines  by  the  infectious  disease  society  of America  and  the  American  Thoracic  Society, 2016.
16. Fitri Rahmatika, Ika Puspitasari, Djoko Wahyono. Identifikasi infeksi multidrug-resistant organisms (MDRO)  pada  pasien  yang  dirawat  di  bangsal pediatric  intensive  care  unit  (PICU), Jurnal Manjemen dan Pelayanan Farmasi , 2016, Vol.6, No.1
17. Mohamed  Amin,  Alas  Rashad,  Assem  Fouad, Amal Abdel Azeem. Re-emerging of colistin for treatment of nosocomial pneumonia due to gram negative  multi-drug  resistant  pathogens  in critically  ill  patients. Egyptian  journal  of  chest disease and tuberculosis , 2013, 62 : 447-451
18. Cirioni, O, Simonetti O, Pierpaoli, E, Barruca A, et  al.  Colistin  enhances  therapeutic  efficacy  of damtomycin of teocoplanin in a murine model of multi  resistent  Acinetobacter  baumanii  sepsis. Diagnosis  Microbiology  and  Infectious  Disease , 2016, pp. 392
19. Pannu  N,  Nadim  M.K.  An  overview  of  drug- induced  acute  kidney  injury. Crit  Care  Med, 2008, Vol.36, pp.16-23
20. Oka  Robi  Muhammad.  Evaluasi  penggunaan antibiotik dengan metode ATC/DDD pada pasien pneumonia  di  instalasi  rawat  inap  RSUD.  Dr. Moewardi  tahun  2017.  Naskah  publikasi. http://eprints.ums.ac.id/64984/1/NASKAH PUBLIKASI.pdf.  diakses  online  20  Februari 2020.
21. Sari  A,  Safitri  I.  Studi  Penggunaan  Antibiotika Pasien Pneumonia Anak di RS. PKU Muhammadiyah  Yogyakarta  Dengan  Metode Defined  Daily  Dose  (DDD). Jurnal  Ilmiah  Ibnu Sina , 2016, 1(2) : 151-162.
22. Noreddin M. dan Elkhatib F.Levofloxacin in the treatment  of  community-acquired  pneumonia. Expert  review  of  anti-infective  therapy ,  2010,  8 (5), 505.
23. Fauna  Herawati.  Tinjauan  kuantitas  penggunaan antibiotik  di  RSK  St.  Vincentius  A  Paulo Surabaya  dan  rasionalitas  penggunaan  antibiotik pada  pasien  pneumonia  nosokomial  yang menjalani  rawat  inap  di  RSK  St.  Vincentius  A Paulo Surabaya pada tahun 2006. Thesis. Program studi  magister  farmasi  klinis,  Universitas Surabaya. 2008
24. Ronald  Tikuali  Salukanan,  Ardi  Zulfariansyah, Ruli  Herman  Sitanggang.  Pola  pneumonia nosokomial di unit perawatan intensif rumah sakit umum pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung periode
Januari-Desember 2017. Jurnal Anastesi Perioperatif , 2018, 6(2) : 126-136.
© 2020 by the authors; This article is an open access article distributed under the terms  and conditions  of the Creative Commons Attribution License ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )