## TATALAKSANA RADIOTERAPI 3D CONFORMAL

## PADA KASUS KARSINOMA SEL SKUAMOSA DI DAERAH ORBITA DI UNIT RADIOTERAPI INSTALASI RADIOLOGI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
PROCEDURE OF 3D CONFORMAL RADIOTHERAPY ON SQUAMOUS CELL CARCINOMA CASE IN ORBITAL REGION IN RADIOTHERAPY UNIT OF DR.

## SARDJITO YOGYAKARTA HOSPITAL
Nova Aditya Surya Irawan 1) , Gatot Murti Wibowo 2) , Khumaidi 3)
1,2) Poltekkes Kemenkes Semarang
3) Medical Physicist of RSUP Dr. Kariadi Semarang e-mail: Adityasi2293@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Background: This  study  aims  to  determine  the  procedures,  techniques,  reasons  and  evaluation  of  3D  conformal  radiotherapy  of  squamous cell  carcinoma  case  in  the  orbital  region  with  additional  bolus  that  has  been  done  in  the  Radiotherapy  unit  of  Dr.  Sardjito  Yogyakarta Hospital. In addition, from this research also to find out how the visually tumor response to the radiation that has been given and there are limits of research for tumor responses made observations from the beginning of radiation to the completion of radiation.
Methods: This  type  of  research  is  qualitative  with  a  case  study  approach.  The  data  was  collected  in  November-December  2017  at radiotherapy Unit of Dr. Sardjito Yogyakarta Hospital by observation methodology, interview with Radiation Oncologist Specialist, Medical Physicist  and  Radiographer.  the  data  obtained  from  the  study  were  analyzed  by  an  interactive  model,  creating  the  interview  transcripts subsequently reduced and processed within the type of open coding, given within the type of quotations then are often drawn conclusions. Results: The results showed that the 3D Conformal Radiotherapy of squamous cell carcinoma case on orbital region with the addition of a bolus  in  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  Hospital  consists  of  a  CT  Simulator  examination,  TPS  (Treatment  Planning  System),  Verification  and Treatment (radiation therapy). The bolus in the treatment process is intended for this case to provide a 95% dose to the target tumor raised up to the surface. For the response shown in this case the patient was not good despite the reduction in tumor, the tumor response was not good (response <50%) according to WHO criteria showed stable disease criteria (SD).
Conclusion: 3D conformal radiotherapy of squamous cell carcinoma case in the orbital region of this patient with the addition of a bolus aims to obtain a homogeneous distribution of all tumor targets and for visual tumor response in this case according to WHO criteria showing stable disease (SD) criteria.
Keywords: Squamous Cell Carcinoma, Conformal 3D Radiotherapy, Bolus, Tumor Response

## PENDAHULUAN
Radioterapi adalah tindakan medis terapi radiasi yang dilakukan  pada  pasien  dengan  menggunakan  radiasi  pengion untuk  mematikan  sel  kanker  sebanyak  mungkin  dengan  tetap meminimalkan kerusakan pada sel normal yang terdapat pada sekitarnya.  Pemberian  radioterapi  dengan  metode  eksternal teleterapi  mempunyai  jangkauan  yang  luas,  sehingga  bukan hanya  tumor  primer  yang  memperoleh  radiasi  tetapi  juga kelenjar  getah  bening  di  sekitarnya  yang  mempunyai  potensi dikenai anak sebar tumor. Namun pemberian lapangan radiasi yang  luas  mempunyai  risiko  terlalu  banyak  jaringan  sehat yang  terikutserta  dalam  radiasi,  yang  pada  gilirannya  akan mengakibatkan  tingginya  efek  samping,  baik  akut  maupun lanjut.  Karena  itu  terdapat  suatu  limitasi  dalam  pemberian dosis radiasi ekterna ini (Susworo, 2007).
Radioterapi 3D konformal adalah penggunaan berkas radiasi  eksterna  ( beam )  secara  kongruen  sesuai  bentuk  dari gross tumor volume (GTV), clinical target volume (CTV) dan planning target  volume (PTV)  dari  tumor,  menggunakan
multiple  beam (5-7 beam )  dari  sudut  gantry  yang  berbeda. Dengan  menggunakan  teknik  ini  tumor  akan  menerima  dosis radiasi  yang  adekuat  atau  bahkan  dosis  radiasi  yang  dapat ditingkatkan,  dengan  dosis  minimal  yang  diterima  jaringan normal. Radioterapi 3D konformal ini adalah pengobatan yang dapat  sangat  bermanfaat  bagi  pasien  yang  memiliki  tumor dengan bentuk yang tidak beraturan. Proses untuk melakukan radioterapi  konformal 3D  perlu  keahlian  dari  spesialis onkologi  radiasi  untuk mendelineasi  GTV,  CTV  dan  PTV, serta  organ  kritis disekitar  tumor/ organ  at  risk (OAR).  Juga dibutuhkan keahlian  dan  pengetahuan  fisikawan  medis  untuk membuat  distribusi  dosis  dari beam tersebut,  sehingga tumor akan  menerima  dosis  optimal  dan  dosis  minimal ke  organ kritis di sekitar tumor (Maesadji, 2011).
Karsinoma  Sel  Skuamosa  (KSS)  adalah  salah  satu jenis  kanker  kulit  yang  paling  umum  setelah  Karsinoma  Sel Basal  (KSB).  Karsinoma  Sel  Skuamosa  (KSS)  merupakan keganasan  yang  menyerang  sel  yang  terletak  dibagian  tengah jaringan  epidermis.  Apabila  tidak  dilakukan  perawatan  maka kanker  kulit  ini  dapat  bertumbuh  besar  atau  menyebar  ke
bagian  lain  tubuh  dan  menyebabkan  komplikasi  serius. Karsinoma  Sel  Skuamosa  dapat  tumbuh  dimana  saja,  tetapi lebih  banyak  timbul  di  bagian  wajah,  punggung,  tangan  dan kaki. Salah satu jurnal yang berjudul Basal and squamous cell carcinoma of the eyelids and their treatment by radiotherapy membahas  tentang  Basal  Sel  Karsinoma  dan  karsinoma  sel skuamosa  yang  berada  di  kelopak  mata  dan treatment untuk radioterapi  di  masing-masing  kasus  tersebut  menerangkan bahwa tindakan  radioterapi yang diberikan secara single atau fraksinasi  pada  dosis  20-60  Gy,  tingkat control  rate 5  tahun untuk basal sel 95% sedangkan untuk karsinoma sel skuamosa 93,5% dan radioterapi tersebut merupakan pilihan pengobatan yang  aman  serta  dengan  biaya  yang  efektif  untuk  tumor kelopak  mata.  Area  yang  diiradiasi  dengan  margin  4  mm  di sekitar  tumor  yang  teraba  atau  terlihat  cukup  untuk kebanyakan  pasien,  namun  untuk  tumor  besar,  area  yang diiradiasi  harus  ditingkatkan  hingga  15  mm  di  luar  lesi  yang terdeteksi.  Bagi  sebagian  besar  pasien,  iradiasi  dalam  lima hari sampai 35 Gy  memberikan hasil respon tumor, kosmetik yang  sangat  baik  dan  fungsional  dengan  tingkat  kesembuhan yang tinggi.
Pada  kasus  Karsinoma  Sel  Skuamosa  yang  terdapat di  bagian  wajah  lebih  tepatnya  di  bagian  orbita  untuk penatalaksaan  penyinaran  radioterapi  diperlukan  teknik perencanaan yang tepat karena banyaknya organ kritis seperti mata,  otak,  dan  lainnya  di  sekitar  area  radiasi  yang  harus dilindungi.  Disamping  untuk  melindungi  organ  kritis  tersebut teknik  ini  juga  bertujuan  untuk  memberikan  distribusi  dosis yang  optimal  pada  target  tumor.  Penatalaksaan  radioterapi untuk  kasus  Karsinoma  Sel  Skuamosa  di  daerah  orbita  di RSUP Dr. Sardjito dilakukan dengan menggunakan teknik 3D Conformal  dan  terdapat  penambahan  alat  fiksasi  Bolus  pada terapi  tersebut  yang  bertujuan  untuk  menaikkan  dosis  radiasi ke  bagian  permukaan  kulit.  Dikasus  yang  sama  atau  pada kasus  tumor  yang  letaknya  di  daerah  orbita  tidak  semua pemberian  terapi  menggunakan  tambahan  alat  fiksasi  Bolus dan  ditambahkan  pemberian  timbal/Pb  untuk  melindungi organ mata yang berdekatan dengan target tumor.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  kualitatif  dengan  pendekatan studi  kasus. Subyek  penelitian  ini  adalah  1  pasien  dengan kasus karsinoma sel skuamosa di daerah orbita, 1 orang dokter spesialis  onkologi  radiasi,  2  orang  fisikawan  medik  dan  2 orang  radiografer.  Penelitian  ini  dilakukan  di  Rumah  Sakit Umum  Pusat  Dr.  Sardjito  Yogyakarta.  Data  yang  diperoleh dari  penelitian  dianalisis  dengan  interaktif  model,  membuat transkrip  wawancara  kemudian  direduksi  dan  diolah  dalam bentuk  koding  terbuka,  disajikan  dalam  bentuk  kuotasi  dan kemudian  dapat  diambil  kesimpulan.  Penelitian  dilakukan setelah terbit Ethical Clearance Ref : KE/FK/0392/EC/2018.

## HASIL Paparan Kasus
Berdasar  rekam  medis  pasien  wanita  umur  25  tahun tanggal  24  Juli  2017,  tercatat  bahwa  pasien  sudah  menjalani Enucleasi  OD  pada  april  2017,  sebelumnya  pasien  memiliki riwayat  Karsinoma  Basal  Sel  di  daerah  wajah  dan  telah  di radioterapi  dengan  radiasi  elektron  dengan  dosis  56  Gy sebanyak 26 kali yang dimulai dari 15 – 2 – 2016 s/d 22 – 4 – 2016.  Pasien  direncanakan  akan  dilakukan  radiasi  ke  II dengan  catatan  yang  pertama  dilakukan  CT  Simulator,  TPS: 2D/3DCRT,  dosis  22-23  kali  2,3  Gy  radiasi  lokoregional. Pasien  mendapatkan advice untuk disegerakan masuk radiasi pada tanggal 03 Agustus 2017.

## Teknik  Radioterapi  3D  Conformal  pada  kasus karsinoma sel skuamosa di daerah orbita
Persiapan Pasien
Pada  tahap  pertama,  dillakukan  di  CT  Simulator  sesuai jadwal yang telah ditentukan sebelumnya. Petugas memberikan  penjelasan  tentang  prosedur  tindakan  CT Simulator  yang  akan  dilaksanakan,  waktu  yang  dibutuhkan untuk tindakan CT Simulator, proses CT Simulator dan risiko yang  mungkin  akan  terjadi  selama  dilakukan  CT  Simulator. Sebelum  dilakukannya  CT  Simulator  pasien  difoto  untuk pengisian  identitas  di  lembar print  out CT  Simulator, selanjutnya  dicetak  dan  dijadikan  satu  dengan  status  rekam medis  pasien.  Setelah  selesai  dilakukan  tindakan  CT Simulator,  pasien  diberikan  penjelasan  bahwa  setelah  selesai penghitungan  dan  sudah  waktunya  radiasi,  pasien  akan dihubungi oleh petugas maksimal satu hari sebelum radiasi.

## Pemeriksaan CT Simulator
Proses  CT  Simulator  dimulai  dengan  meng-input identitas pasien ke computer CT dan memilih tampilan organ yang  akan  digunakan  saat  scan,  setelah  itu  posisionning dengan  menggunakan  alat  fiksasi  yang  dibutuhkan.  Setelah persiapan  selesai,  dilakukan alignment posisi  terlebih  dahulu untuk  menjamin true AP  dan true Lateral  melalui  dual scanogram.  Kemudian,  posisi  yang  sudah  benar  di  kunci dengan  menggunakan thermoplastik  mask 3 point .  Fungsi thermoplastik  mask ini  selain  untuk  fiksasi  juga  sebagai estetika dimana berfungsi sebagai tempat untuk menempelnya tanda  sentrasi  penyinaran  sehingga  wajah  pasien  bebas  dari tanda/marker  dan  dianggap  sebagai  tempat  yang  fix  untuk tempat marker tersebut dipasang dikarenakan salah satu syarat bahwa tempat untuk marker harus berada di tempat yang tidak boleh bergerak.
Kemudian  dilakukan  scanning  sesuai  dengan  instruksi dokter  onkologi,  dalam  hal  ini  dokter  meminta  area  kepala hingga  bagian  cervical.  Perlu  diperhatikan  juga  bahwa  pada hasil  scanning  harus  terdapat  gambar  yang  menampakkan  3 titik  marker  atau  disebut  juga  3  titik  CT Reference yang nantinya  berfungsi  sebagai  titik origine untuk  pergeseran  ke isocenter yang dilakukan oleh TPS [Gambar 1].
Gambar 1. Marker (a) (b) (c) harus muncul pada salah satu potongan aksial
Tahapan Treatment Planning System
Setelah  dilakukan  perencanaan  pada  CT  Simulator, hasil CT dikirim ke Virtual Simulator Monaco dan Dokter Onkologi  Radiasi  akan  melakukan  delineasi  (penandaan tumor dan organ kritis) pada semua potongan aksial dalam penentuan Gross  Tumor  Volume (GTV), Clinical  Target Volume (CTV), Organ  At  Risk (OAR),  baru  kemudian fisika  medis  menentukan Planning  Target  Volume (PTV) sebagaimana terlihat pada gambar 2.
Selanjutnya  melalui  Komputer Treatment  Planning System Xio,  data  tersebut  diolah  untuk  penentuan  arah sinar,  waktu  penyinaran,  dan  dosis  penyinaran  dengan mempertimbangkan  organ  sehat  mendapatkan  dosis  yang minimal  serta  jaringan  yang  terkena  kanker  mendapatkan dosis  yang  maksimal,  dalam  hal  ini  teknik  perencanaan yang  digunakan  adalah  dengan  menggunakan  teknik  3D Conformal  dan  acuan  persentase  dosis  berdasarkan  ICRU ( International Commission Radiation Units and
Measurements )  dijelaskan  bahwa  dosis  yang  bagus  untuk target tidak boleh < 95% dan tidak boleh > 107%.
Gambar 2. Hasil Delineasi Dokter Onkologi Radiasi
Data  yang  dihasilkan  oleh  komputer  TPS  Xio  untuk pasien  kasus  karsinoma  sel  skuamosa  di  daerah  orbita  ini dengan  dosis  target  52,9  Gy  (2,3Gy/hari)  dan  dosis  Nodul (limfonodi)  46  Gy  (2Gy/hari)  dalam  hal  ini  terdapat perubahan perencanaan dosis yang semula dokter merencanakan dosis untuk pasien 60  – 66 Gy, adalah sebagai berikut  dalam  bentuk Dose  Volume  Histogram (DVH)  dan statistiknya [Tabel 1 dan Gambar 3].
Tabel 1. Dose Volume Histogram (DVH) Statistik
Gambar 3. Dose Volume Histogram (DVH)
Melihat  data  di  atas  yang  diperoleh  dari  hasil  TPS  bahwa total dosis yang akan diberikan yaitu 52,9 Gy atau 5290 cGy. Volume  target  sebesar  26,17  cc  memperoleh  dosis  actual 100%  yaitu  sebesar  5025,5  cGy.  Hal  ini  sesuai  dengan peraturan dari ICRU 50 dimana  dosis yang bagus untuk target tumor  adalah  95%  volume  target  mendapatkan  95%  dosis yang  diberikan.  Untuk  OAR  Cord  mendapatkan  dosis  actual 479  cGy  dari  batas  dosis  yang  direncanakan  4600  cGy. Kemudian  OAR  untuk  mata  kiri  maksimal  dosisnya  54  Gy (RTOG  0615)  dan  kornea  kiri  aman  masih  dibawah  batas dosis,  untuk  CTV  mendapatkan  dosis  actual  99,92%  dari volume  59,20  cc  sebesar  5025,5  cGy.  Selanjutnya  PTV mendapatkan dosis actual 94,21% dari volume 100,43 cc yaitu sebesar  4972,6  cGy  dalam  hal  ini  PTV  hanya  maksimal mendapat 94,21% (mendekati 95%).
Tahapan Radiasi Eksterna dengan Linac
Sebelum  dilakukan  tindakan  radiasi,  dilakukan  beberapa tahapan  persiapan  dan screening pada  pasien.  Pasien dijelaskan  tentang  prosedur  tindakan  radiasi  yang  akan dilaksanakan,  meliputi  manfaat  tindakan  radiasi,  waktu  yang dibutuhkan  untuk  tindakan  radiasi,  proses  radiasi,  dan  risiko yang  mungkin  akan  terjadi  selama  dilakukan  radiasi. Kemudian,  memberi  informasi  kepada  pasien  bahwa  proses radiasi  akan  dilaksanakan  selama  23  kali  setiap  hari  senin  – jumat, hari sabtu minggu dan tanggal merah libur. Kemudian, setiap  sudah  mendapat  5  kali  radiasi  harus  kontrol  ke  dokter spesialis  onkologi  radiasi.  Pasien  diminta  selama  penyinaran
( a ) ( b ) ( c )
harus  menjaga  kondisi,  membatasi  kegiatan  fisik  yang  berat dan mengeluarkan keringat serta makan makanan yang bergizi tinggi. Jika pasien sudah jelas dan setuju maka pasien mengisi Informed Consent .
Persiapan Alat dan Bahan Pesawat Linear  Accelerator  II dengan  spesifikasi :  Elekta, Model  Synergy  Platform,  Tipe  Radiasi  Foton dan Elektron  6 MV ,  Verifikasi  Radiasi  menggunakan  EPID  dengan  3DCRT. Blok  Radiasi    MLC  ( Multi  Leaf  Collimator )  ketebalan  1  cm, 40  MLC  di  kanan  dan  kiri.  DICOM  dan  ICOM  dipakai sebagai  media  transfer  Data. Aplication  Software yang dipakai: Mosaiq  Oncology  Management  System  Versi  2.5 (Server, Namer, Sequencer dan   Workstation).
Data  Rekam  Medis  Pasien,    termasuk  alat  lainya  seperti Thermoplastik  Mask 3 Point  Thermoplastik  Mask,  Whole Body Base Plate, alat fiksasi dan bolus.
Verifikasi Geometri
Posisi  pasien  diatur  sesuai  dengan  data  posisi  yang diperoleh  dari CT Simulator dan alat bantu fiksasi  yang  yang telah  dicetak.  Bolus  dan  fiksasi  dipasangkan  pada  area lapangan radiasi regio orbita [Gambar 4].
(a) (b)

## Gambar 4. Bolus dan fiksasi dari sisi lateral (a) sisi AP (b)
Setelah  penyesuaian  pergeseran  titik  sentrasi  antara  referensi citra  CT  dan  TPS  serta  pergeseran  sesuai  planning,  langkah selanjut  selanjutnya  adalah  verifikasi  posisi  AP  dan  Lateral dengan  kondisi  aktual  penyinaran.  Untuk  menjamin  kualitas dan  keakurasian  dalam  penyinaran,  proses  verifikasi  pada
teknik 3D Conformal ini dilakukan pada penyinaran ke 1, 2, 3, 4 (rerata pergeseran 1-3), 10, 20,  dengan toleransi pergeseran 2 cm.
Tahap Penyinaran
Tahapan  ini  pasien  diatur  sesuai  dengan  data  dari  CT simulator dan alat bantu fiksasi yang digunakan. Menempatkan  laser  untuk  posisi  sagital,  koronal  dan  aksial pada  tanda isocenter (tanda  plus  warna  biru  dilingkari)  yang ada di thermoplastik mask .
Selanjutnay  komputer  Sequencer  Mosaiq  diaktifkan  dan pilih  nama  pasien  membuat chart/capture. Untuk  pasien dengan status  kunjungan  pertama kali  penyinaran radioterapi, pembuatan treatment  calendar harus  dibuat  terlebih  dahulu, yang  mencakup  jenis  lapangan  radiasi,  jumlah  fraksi  dan waktu  penyinaran  serta  bila  menggunakan  teknik isocenter dapat digunakan teknik Auto Field Setup (AFS).
Setelah  semua  siap  dan  komputer  Linac Control  System tidak ada inhibits (warna hijau di layar), siap untuk dilakukan proses radiasi.

## PEMBAHASAN
Pelaksanaan  terapi  radioterapi  3D  Conformal  pada  pasien kasus  karsinoma  sel  skuamosa  di  daerah  orbita  pasien  ini  di Unit  Radioterapi  Instalasi  Radiologi  Dr.  Sardjito  Yogyakarta terdapat  2  level  dosis,  yang  pertama  target  tumor  orbita  dan yang  kedua  nodul/limfonodi.  Sebelum  dilakukan  radioterapi teknik  3D  Conformal  pasien  dilakukan  pemeriksaan  CT Simulator, kemudian hasil CT Simulator dilakukan perencaan di  TPS  3D,  setelah  selesai  hasil  dari  TPS  akan  dikirim  ke bagian treatment LINAC  II  untuk  selanjutnya  dilakukan penyinaran.  Untuk  pasien  ini  pemberian  radiasi  diberikan sebanyak 23 kali dilakukan 5 kali dalam 1 minggu.
Metode untuk pelaksanaan radioterapi 3D Conformal pada pasien kasus karsinoma sel skuamosa di daerah orbita di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sesuai  dengan  alur  pemeriksaannya  yaitu  melakukan pembuatan  masker  kepala,  CT  Simulator,  dan  hasil  dari  CT Simulator ditransfer ke TPS untuk perhitungan planning.
Persiapan  pasien  pada  tahap  pertama,  dilakukan  di  CT Simulator  sesuai  jadwal  yang  telah  ditentukan  sebelumnya. Petugas memberikan penjelasan tentang prosedur tindakan CT Simulator  yang  akan  dilaksanakan,  waktu  yang  dibutuhkan untuk tindakan CT Simulator, proses CT Simulator, dan risiko yang  mungkin  akan  terjadi  selama  dilakukan  CT  Simulator. Sebelum  dilakukannya  CT  Simulator  pasien  difoto  untuk pengisian  identitas  di  lembar  print  out  CT  Simulator, selanjutnya  dicetak  dan  dijadikan  satu  dengan  status  rekam medis  pasien.  Setelah  selesai  dilakukan  tindakan  CT Simulator,  pasien  diberikan  penjelasan  bahwa  setelah  selesai penghitungan  dan  sudah  waktunya  radiasi,  pasien  akan dihubungi oleh petugas maksimal satu hari sebelum radiasi.
Edukasi  yang  diberikan  kepada  pasien  dan  pembuatan identitas  disertai  dengan  foto  pasien  adalah  sangat  penting karena  dibutuhkan  dalam  proses  tahapan  radioterapi  dimana
(a)
pasien  menjadi  lebih  paham  maksud  dari  tindakan  yang  akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Persiapan alat Linac II sebelum digunakan untuk tindakan radiasi kepada pasien, selalu dilakukan proses kalibrasi harian. Tujuannya  adalah  untuk  memastikan  bahwa  apakah  benar dosis radiasi yang diberikan kepada pasien sesuai dengan yang di  harapkan.  Alat  fiksasi  yang  digunakan  antara  lain thermoplastic mask 3 point , head rest dan Base Plate dengan kode “3/4”, dan bolus disiapkan dengan benar dan tepat pada saat treatment sehingga  mendukung  kelancaran  proses radioterapi tersebut.
Ada 3 protokol  yang diterapkan terhadap kasus  tumor sel skuamos  di  daereah  orbita  yakni CT  Simulator,  Treatment Planning System dan Radiation treatment.
Proses CT Simulator dimulai dengan meng-input identitas pasien  ke  computer  CT  dan  memilih  tampilan  organ  yang akan  digunakan  saat  scan,  setelah  itu  posisionning  dengan menggunakan alat fiksasi  yang dibutuhkan.  Setelah persiapan selesai,  dilakukan alignment posisi  terlebih  dahulu  untuk menjamin true AP  dan true Lateral  melalui  dual  scanogram. Kemudian,  posisi  yang  sudah  benar  dikunci  dengan menggunakan thermoplastik mask 3 point . Fungsi thermoplastik  mask ini  selain  untuk  fiksasi  juga  sebagai estetika dimana berfungsi sebagai tempat untuk menempelnya tanda  sentrasi  penyinaran  sehingga  wajah  pasien  bebas  dari tanda/marker.  Kemudian  dilakukan  scanning  sesuai  dengan instruksi  dokter  onkologi,  dalam  hal  ini  dokter  meminta  area kepala hingga bagian cervical. Perlu diperhatikan juga bahwa pada hasil scanning harus terdapat gambar yang menampakkan  3  titik  marker  atau  disebut  juga  3  titik  CT Reference yang nantinya berfungsi sebagai titik origine untuk pergeseran  ke isocenter yang  dilakukan  oleh  TPS.  Setelah selesai    pelaksanaan  CT  Simulator  pasien  kembali  ke  bagian administrasi untuk di registrasi ulang, selanjutnya pasien akan dihubungi kembali oleh petugas untuk mendapatkan informasi kapan  pelaksanaan  penyinaran  akan  dimulai.  Hal  ini  sesuai menurut  Beyzadeoglu  (2010)  pasien  diposisikan  di  atas  meja CT  Simulator  (meja  flat/datar)  dengan  alat  fiksasi ( thermoplastic  mask )  terpasang  pada  region  kepala  dan  leher untuk  mempertahankan  posisi  kepala  agar  tidak  berubah. Menurut  pendapat  penulis,  proses  CT  Simulator  yang dilakukan di Unit  Radioterapi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sudah baik dan sesuai dengan teori Beyzadeoglu (2010).
Sistem  perencanaan  radiasi  dengan Treatment  Planning System (TPS) untuk kasus ini memakai teknik 3D Conformal, pemilihan  teknik  3D  Conformal  ini  didasari  dari  berbagai pertimbangan salah satu hal yang mendasari dipilihnya teknik 3D  Conformal  yaitu  karena  target  tumor  berada  di  daerah kepala  yang  di  daerah  tersebut  banyak Organ  At  Risk (OAR) yang harus dilindungi, dengan teknik ini keamanan dari Organ At  Risk (OAR)  lebih  aman  dibandingkan  dengan  teknik sebelumnya  yaitu  teknik  2D  dan  distribusi  dosis  nya  lebih homogen terlebih dalam kasus ini bagian target ada di daerah mata. Input yang harus ada untuk melakukan perencanaan ini yang  pertama,  imaging  hasil  CT  Simulator;  kedua  sudah masuk  ke  bagian  Delineasi  untuk  setiap  bagian  yang  akan diradiasi  mulai  dari  target  tumor  atau Gross  Tumor  Volume
(GTV), Clinical  Target  Volume (CTV), Planning  Target Volume (PTV),  dan Organ  At  Risk (OAR).  Hal  ini  sesuai dengan  ICRU-62  dan  dari  teori  khan  (2014)  bahwa  proses untuk  melakukan  radioterapi  konformal  3D  perlu  adanya delineasi  GTV,  CTV  dan  PTV,  serta  organ  kritis  di  sekitar tumor/ organ at risk (OAR). Tahapan setelah delineasi selesai yaitu Fisika Medis akan memulai planning di TPS antara lain: menentukan  arah  sinar  yang  akan  digunakan,  perhitungan dosis  yang  akan  diperoleh  target  tumor,  dan  menentukan adakah  alat  bantu  untuk  mengoptimalkan  distribusi  dosis. Tambahan  alat  fikasi  bolus  dalam  penyinaran  daerah  orbita kasus ini berfungsi untuk mengangkat kurva isodosis 95% nya terangkat  ke  permukaan  dengan  ketentuan  bahwa  bolus memiliki  tebal  1  cm  dengan  ukuran  15  cm  x  6  cm.  Output yang dihasilkan dari TPS selain yang telah disebutkan di atas terdapat  pula  DRR  ( Digital  Reconstruction  Radiograf )  untuk verifikasi,  waktu  penyinaran  dalam  satuan Monitor  Unit (MU),  kurva  isodosis  penyinaran,  dan  kurva  DVH  ( Dose Volume  Histogram ).  Hal  ini  sesuai  dengan  ICRU-62  dimana dalam proses perencanaan radioterapi 3D yang dilakukan oleh TPS  meliputi  penentuan  GTV  ( Gross  Tumor  Volume ),  CTV ( Clinical  Target  Volume ),  PTV  ( Planning  Target  Volume ), dan  yang  terakhir  adalah  penentuan  OAR  ( Organ  At  Risk ). Untuk  penambahan  bolus  yang  dilakukan  dalam  perencanaan ini  memiliki  hasil  yang  sesuai  dengan  jurnal  dari  Shiqin  Su (2014) berjudul  “ Design  and  production  of  3D  printed  bolus for  electron  radiation  therapy ”  bertujuan  untuk  menaikkan dosis  yang  diterima  oleh  target  dan  mengurangi  resiko  dosis berlebih pada organ sehat disekitarnya bisa diminimalisir dan dosis  yang  masuk  ke  dalam  materi  lebih  terangkat  ke permukaaan.  Menurut  pendapat  penulis  perencanaan  radiasi yang  dilakukan  di  Unit  Radioterapi  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta  sudah  baik  dan  sesuai  dengan  ICRU-62  dan Treatment Planing System (TPS) diperlukan perhitungan yang teliti  dengan  memperhatikan  data-data  dari  proses  CT Simulator  sehingga  proses  penyinaran  akan  berjalan  sesuai tujuan radioterapi yaitu  memberikan dosis  maksimal pada sel kanker  dan  seminimal  mungkin  untuk  jaringan  sehat sekitarnya.
Sebelum  dilakukan treatment penyinaran  dengan  LINAC, pasien  dilakukan  verifikasi  terlebih  dahulu  yang  bertujuan untuk  memastikan  ketepatan  luas  lapangan  penyinaran  yang akan  dilakukan  dengan  luas  lapangan  sesuai  hasil  TPS  yaitu DRR  ( Digital  Reconstruction  Radiograph ).  Untuk  verifikasi ini  mulai  dari  posisi  AP  target  tumor,  posisi  lateral  target tumor,  posisi  AP  Nodul,  dan  posisi  lateral  Nodul.  Hal  ini sesuai  dengan  teori  (Beyzadeoglu,  2010)  di  mana  verifikasi dilakukan  untuk  memastikan  ketepatan  luas  lapangan penyinaran  yang  akan  dilakukan  dengan  membandingkan perencanaan  TPS  atau  dengan  film  simulator  serta  dilakukan secara  regular.  Verifikasi  geometri  teknik  3D  dengan menggunakan Elektronic  Portal  Imaging  Device (EPID) dilakukan pada penyinaran ke 1, 2, 3, 4 (rerata 1, 2, 3), 10 dan 20  dengan  toleransi  pergeseran  2  mm.  Pada  kasus  karsinoma sel skuamosa di daerah orbita pasien ini terdapat penambahan bolus  dalam  penyinaran  radioterapinya,  bolus  dari  bahan plastisin/lilin  yang  berbahan  lunak  sehingga  mudah  dibentuk
dapat  disesuaikan  dengan  kontur  target  dan  diletakan  di daerah  orbita.  Untuk  tebal  bolus  yang  dipakai  setebal  1  cm, sedangkan  untuk  ukurannya  15  cm  x  6  cm.  Tujuan penambahan  bolus  pada  kasus  ini  yaitu  untuk  memberikan dosis  95%  ke  tumor  target  terangkat  sampai  ke  permukaan. Jadi  yang  semula  bagian  target  yang  berada  di  bagian permukaan  tidak  terkena  dosis  radiasi  dapat  dikenai  dosis radiasi  yang  dikehendaki.  Hal  ini  sesuai  dengan  teori Beyzadeoglu  (2010),  bahwa  bahan  bolus  memiliki  kerapatan setara  dengan  jaringan  dan  penggunaannya  menyebabkan homogenitas  dosis  pada  target  tumor.  Menurut  pengamatan penulis  penggunaan  bolus  diperlukan  kecermatan  dalam pembuatan  ketebalan  dan  ukuran  bolus,  di  samping  itu pemasangan  di  bagian  yang  membutuhkan  bolus  juga  butuh kehati-hatian  dan  ketepatan  dikarenakan  bolus  tidak  boleh dipasang  secara  asal,  apabila  hal  ini  terjadi  maka  distribusi dosisnya  akan  menjadi  tidak  baik,  tidak  seperti  yang diharapkan saat planning . Setelah verifikasi dinyatakan benar, maka  tahapan  selanjutnya  yaitu  radiasi,  di  tahapan  ini  posisi dan  imobilisasi  pasien  sesuai  dengan  yang  dilakukan  saat  di CT Simulator. Posisioning dilakukan RTT 2 kali, posisioning yang pertama saat radiasi untuk  target tumor di daerah orbita yang  kedua  posisionig  target  nodul/limfonodinya.  Jumlah lapangan  total  ada  11  lapangan  penyinaran,  meskipun  jumlah lapangan yang banyak RTT masuk ruangan treatment hanya 2 kali  untuk  posisioning,  secara  otomatis  gantry  akan  berjalan sesuai  planning  yang  sudah  diinput  dari  komputer  TPS  ke komputer  kontrol  Linac  saat  treatment  mulai  berjalan.  Pada umumnya  evaluasi  penyinaran  untuk  pasien  dilakukan  setiap selesai  5  kali  sinar  disertai  dengan  cek  laboratorium  darah pada  pasien.  Namun  untuk  pasien  Nn.  A  evaluasi  dilakukan setiap  hari  disaat  pasien  kontrol  ke  dokter  onkologi sebelum/setelah  sinar  untuk  melihat  perkembangan  dari penyinaran  dan  efek  samping  yang  terjadi  pada  pasien. Kemudian, hasil dicatat dalam buku status pasien oleh dokter spesialis  onkologi  radiasi.  Menurut  pendapat  penulis  teknik penyinaran  beserta  tambahan  alat  fikasi  yang  diperlukan  dan verifikasi  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  sudah  baik  dan sesuai dengan teori Beyzadeoglu (2010).
Respon  tumor  secara  visual  pada  kasus  karsinoma  sel skuamosa  pasien  ini  menurut  dari  responden  (R1)  kurang bagus, meskipun tumor yang terlihat terdapat pengecilan. Dari keterangan  responden  (R1)  respon  tumor  yang  kurang  bagus disebabkan  beberapa  sebab  diantaranya  memang  dari  pasien sendiri ada keterlambatan penanganan tumor yang menjadikan adanya  residif,  meskipun  organ  yang  terinfiltrasi  tumor tersebut  sudah  diangkat.  Untuk  radiasi  yang  diberikan  ke pasien,  radiasi  menggunakan  energi    foton  ini  merupakan tindakan radiasi  yang kedua,  di  mana radiasi pertama dengan energi elektron saat pasien dengan riwayat karsinoma basal sel di  keseluruhan  kulit  muka.  Dalam  buku  status  pasien  untuk karsinoma  sel  skuamosa  tidak  dituliskan  stagingnya dikarenakan  kasus  pada  pasien  ini  yang  semula  dengan riwayat basal sel dan yang kedua microinvasive karsinoma sel skuamosa  di  orbita  dextra.  Tercatat  juga  untuk  kondisi  orbita
sinistra ternyata sudah melanoma maligna dari hasil PA. Awal mulai  penyinaran  orbita  dextra  berdasarakan  buku  status pasien  pada  tanggal  10/8/17,  tumor  memiliki  volume  awal 26,17 cc. Sinar ke 3 pada tanggal 14/8/17, sinar ke 4 tanggal 15/8/17  dan  sinar  ke  5  tanggal  16/8/17.  Setelah  5  kali  sinar belum  terlihat  respon  tumor  terhadap  radiasi.  Dilanjutkan sinar  ke  6  pada  tanggal  18/8/17,  sinar  ke  7  berlanjut  pada tanggal 21/8/17 disini terdapat keterangan dari perkembangan tumor,  benjolan  massa  sedikit  berkurang.  Sinar  ke  8  pada tanggal  22/8/17,  dilanjutkan  sinar  ke  9  pada  tanggal  24/8/17, sinar ke 10 pada tanggal 25/8/17, pada tanggal 28/8/17 pasien kontrol  ke  dokter  onkologi  radiasi  dan  terdapat  catatan  untuk perkembangan  tumor  bahwa  ada  perubahan  massa  yang berkurang. Sinar ke 11 pada tanggal 29/8/17, selanjutnya sinar ke 12 dan dilanjutkan sinar ke 13 pada tanggal 31/8/17. Pada tanggal  4/9/17  pasien  kontrol  radiasi  ke  14  disini  terdapat respon tumor kembali dengan keterangan  massa orbita dextra kembali  berkurang.  Sinar  ke  15,  ke  16,  ke  17,  ke  18  pasien tidak  kontrol.  Sinar  ke  19  pada  tanggal  12/9/17,  sinar  ke  20 pada  tanggal  13/9/17,  sampai  ke  sinar  21  masih  belum menunjukkan respon tumor yang terlihat. Sampai selesai sinar yaitu  sinar  ke  23  dalam  catatan  dokter  untuk  respon  sudah tidak  terlihat  lagi  dan  dokter  memberikan  keterangan  bahwa pada  ttanggal  18/9/17  selesai  radiasi  eksternal  mata  kanan status  quante  (tidak  ada  pengecilan/tetap).  Jadi  menurut  dari penuturan  responden  (R1)  respon  tumor  kasus  karsinoma  sel skuamosa  di  daerah  orbita  pasien  ini  meskipun  beberapa menunjukkan bahwa massa berkurang namun hasil akhir tetap menunjukkan hasil yang kurang bagus karena pengecilan yang ditunjukkan  tidak  bermakna,  dalam  penilaian  untuk  respon tumor  yang  bagus  menunjukkan  50%  berkurang,  namun  di bawah  angka  50%  maka  respon  tersebut  tidak  bagus. Respon yang ditunjukkan tumor merujuk pada kriteria respon tumor menurut WHO terdapat 4 kriteria yang pertama respon komplit  (CR),  respon  parsial  (PR), stable  disease (SD),  dan progressive  disease (PD),  dalam  kasus  ini  respon  tumor menunjukkan  kriteria stable  disease yaitu  tidak  adanya  tanda respon parsial (PR) ataupun progressive disease (PD).

## KESIMPULAN
Tatalaksana  Radioterapi  3D  Conformal  kasus  karsinoma sel  skuamosa  di  daerah  orbita  pasien  ini  terdiri:  tahapan pemeriksaan  CT  Simulator,  tahapan  perencanaan  TPS ( Treatment  Planning  System ),  verifikasi  dan  yang  terakhir treatment (penyinaran radioterapi).
Respon  tumor  secara  visual  terhadap  radiasi  yang diberikan kasus karsinoma sel skuamosa di daerah orbita pada pasien ini: respon tumor/massa berkurang pada sinar ke 7, ke 10, dan ke 14. Selanjutnya respon tumor sudah tidak  nampak pada radiasi ke 15 sampai ke 23.
Meskipun  telah  terdapat  pengurangan/pengecilan  pada massa/tumor,  respon  tumor  tidak  bagus  (respon  <50%) menurut  kriteria  dari  WHO  menunjukkan  kriteria stable disease (SD).

## DAFTAR PUSTAKA
Akhadi,  Mukhlis.  2000. Dasar  –  Dasar  Proteksi  Radiasi. Jakarta  :  PT Rineka Cipta. Akmal, Mutaroh, dkk. 2010. Ensiklopedi Kesehatan . Jogjakarta : Ar-Ruz Media. Badiah,  Atik.  2002. Sistem  Penginderaan  dan  Integumen,  Departemen Kesehatan  Republik  Indonesia .  Pusat  pendidikan  Tenaga Kesehatan. Beyzadeoglu,  Murat.,  Ozyigit,  Gokhan.,  Ebruli,  Cuneyt.  2010. Basic Radiation Oncology. Springer: Verleg Berlin Heidelberg. Darmawati,  Suharni.  2012. Implementasi  Linear  Accelerator  Dalam Penanganan Kasus Kanker , ISSN 1411-1349 volume 14. Dixon,  A.  D.  1993. Anatomi  Untuk  Kedokteran  Gigi  Edisi  5 .  Jakarta  : Hipokretes. Donaldson,  M.  J.,  Sullivan,  T.  J.,  Whitehead,  K.  J.,  Williamson,  R.  J. 2002. Squamous  Cell  Carcinoma  of  The  Eyelids. Br  J Ophthalmol (86): 1161-1165. Dorland’s. 2007. Medical Dictionary for Health Consumers . by Saunders, an imprint of Elsevier.
Fitzpatrick,  Peter.  J.,  Hompson,  George.  A.,  Easterbrook,  Michael.  W., Gallie,  Brenda.  L.,  Payne,  David  G.  2009. Basal  and Squamous  Cell  Carsinoma  of  The  Eyelids  and  Their Treatment  by  Radiotherapy. Inr.  I  Radiation  Oncology  Bid Phys.. Vol. IO : pp. 449-454. Harsal.  Asrul,  DR.,  Rachman.  Andhika,  DR.  2016. Mengenal  Lebih Dalam Tentang kanker. Medicinus volume 29 No 1. http://antranik.org/wp-content/uploads/2011/10/orbits-skull-lateral-wall-
medial-wall-floor-roof-lacrimal-bone.png diakses 10 Desember 2017. Khan  F.  M.  2003. The  Physics  of  Radiation  Therapy,  Third  Edition . Maryland : William and Wilkins. Kian,  Ang.,  Garden,  Adam.  2006. Radiotherapy  for  Head  and  Neck Cancers. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins. Kemenkes. Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN). 2012. Maesadji,  Tjokronagoro  S.  2011. Booster  Radioterapi  Konformal  3 Dimensi  Pasca  Radiasi  Whole  Pelvis  Menggunakan  Digital Linear  Accelerator  pada  Kanker  Leher  Rahim:  Suatu  Studi Pendahuluan. Radioterapi & Onkologi Indonesia (2): Issue 2 July 2011, ISSN 2086-9223. Ollivier.  L,  Padhani.  A.  R,  Leclere.  J.  2015. International  Criteria  For Measurement  Of  Tumour  Response. BioMed  central  The Open Acces Publisher, Cancer Imaging 2001; 2(1): 31-32. Partogi,  Donna,  DR.  2008. Karsinoma  Sel  Skuamosa. Sumatera  Utara: USU digital library. Perez,  C.  A.,  Brady,  R,  L.  2013. Principles  and  Practice  of  Radiation Oncology,  Sixth  Edition. Philadelphia  :  Lippincott  Williams & Wilkins, A Wolters Kluwer Business. Podgorsak E. B. 2006. Radiation Physics for Medical Physicists . Springer: Verleg Berlin Heidelberg. Putz.  R,  Pabst.  R.  2007.  Sobotta Atlas  Anatomi  Manusia,  Jilid  kedua, Edisi 22. Jakarta : EGC. Su.  Shiqin,  Moran.,  Kathryn,  L.,  Robar,  James.  2014. Design  and Production  of  3D  Printed  Bolus  For  Electron  radiation Therapy. Journal  of  Applied  Clinical  Medical  Physics,  Vol. 15, No. 4. Susworo, R. 2007. Radioterapi: Dasar-Dasar Radioterapi, Tata Laksana Radioterapi Penyakit Kanker . Jakarta: UI-Press. Wibowo. 2009. Anatomi tubuh manusia. Bandung : Graha Ilmu. Wijokongko,  Sigit.  2016. Protokol  Radiologi  jilid  I. Magelang  :  Inti Medika Pustaka.