## BIOGRAPH-I: Journal of Biostatistics and Demographic Dynamic
Volume 4 Issue 1 2024; DOI: 10.19184/biograph-i.v3i2.49466
This is an open-access article under the CC BY-SA 4.0 license
Faktor  Implementasi  Inisiasi  Menyusu  Dini  (IMD)  pada Persalinan  Sesar:  Studi  di  Salah  Satu  Rumah  Sakit  Rujukan Sekunder di Surabaya, Indonesia
Factor  in  Implementation  of  Early  Initiation  of  Breastfeeding  (EIBF)  in Caesarean Delivery: A Study in One of the Secondary Referral Hospital in Surabaya, Indonesia

## Vienne Citra Dewi, Sofia Al Farizi*, Dwi Izzati
Program Studi S1 Kebidanan, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Indonesia *sofia.al.farizi@fk.unair.ac.id

## Abstrak
Latar belakang: Persalinan sesar di Indonesia mencapai angka 17,6% pada tahun 2018 yang menghambat pelaksanaan  Inisiasi  Menyusu  Dini  (IMD).  IMD  berperan  penting  dalam  keberhasilan  ASI  eksklusif  dan kesejahteraan neonatus. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor implementasi IMD pada salah satu rumah sakit rujukan sekunder di Kota Surabaya.
Metode: Penelitian  observasional  retrospektif  menggunakan  data  rekam  medik  pasien.  Sampel  dalam penelitian  ini  sebanyak  248  perempuan  bersalin  yang  diambil  dengan random  sampling .  Analisis  yang digunakan menggunakan pendekatan univariate dan bivariate dengan uji chi-square .
Hasil: Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa IMD yang tidak berhasil terjadi pada ibu yang bersalin sesar dengan karakteristik usia diantara 15 sampai dengan 20 tahun (70%), pendidikan SD (85.4%), primipara (91.8%) dan dengan sesar CITO (97.1%). Tingkat pendidikan, paritas, jenis sesar merupakan variabel yang memiliki hubungan signifikan dengan keberhasilan IMD .
Kesimpulan: Deteksi dini dan pencegahan komplikasi harus menjadi prioritas terutama untuk komplikasi dan indikasi medis sesar, dan perlu adanya komitmen rumah sakit untuk mendukung IMD pada persalinan sesar melalui kebijakan dan regulasi rumah sakit.
Kata Kunci: inisiasi menyusu dini, komplikasi, maternal, persalinan sesar

## Abstract
Background: The  rate  of  cesarean  delivery  in  Indonesia  reached  17.6%  in  2018  which  hinders  the implementation of Early Breastfeeding Initiation (EIBF). EIBF plays an important role in the success of exclusive breastfeeding and neonate well-being. This study aims to analyze the factors of EIBF implementation in one of the secondary referral hospitals in Surabaya City.
Methods: Retrospective observational study using patient medical record data. The sample in this study was 248  women  in  labor  who  were  taken  by  random  sampling.  The  analysis  used  a  univariate  and  bivariate approach with the chi-square test.
Result: The study found that unsuccessful EIBF was more common in mothers who had cesarean deliveries with  the  following  characteristics:  aged  between  15  and  20  years  (70%),  elementary  school  education (85.4%), primipara (91.8%), and emergency cesarean section (97.1%). Education level, parity, and type of cesarean delivery were significantly associated with EIBF success.
Conclusion: Early  detection  and  prevention  of  complications  should  be  a  priority  especially  for complications and medical indications of cesarean delivery, and there needs to be a hospital commitment to support IMD in cesarean delivery through hospital policies and regulations.
Keywords: early initiation of breastfeeding, complications, maternal, cesarian childbirth

## Original Research

## PENDAHULUAN
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) di Indonesia belum  mencapai  target  cakupan  sebesar 100%  pada  tahun  2021.  Hanya  sebesar 82,7% perempuan bersalin di Indonesia yang mendapatkan  kesempatan  untuk  melakukan IMD  pada  tahun  2021  dan  bahkan  hanya 76,2%  ibu  bersalin  di  Jawa  Timur  yang mendapatkan IMD (1).  Hal ini diikuti dengan persalinan  sesar  di  Indonesia  yang  tinggi. Data Riskesdas pada tahun 2018 menyatakan bahwa persalinan sesar di Indonesia sebesar 17,6%  (2).  Hal  ini  tentunya  jauh  dari  target yang  telah  ditetapkan  oleh World  Health Organization (WHO), bahwa persalinan sesar maksimal hanya 10-15% per kelahiran (3).
Beberapa penelitian menyatakan bahwa persalinan sesar mempengaruhi keberhasilan IMD (4 – 6). Dampak tidak langsung persalinan sesar terhadap IMD terkait keterlambatan bayi dalam memperoleh IMD. Perempuan dengan sesar  cenderung  mengalami  kesulitan  untuk menempelkan  bayi  ke  badanya,  serta memposisikan  bayi  untuk  menyusui.  Hal  ini dapat dikaitakan dengan rasa sakit ibu pasca- persalinan  (4,5).  Persepsi  rasa  sakit  akibat anestesi,  dan  atau  akibat  operasi  ini  dapat memengaruhi  kemampuan  untuk  menyusui pada  24  jam  pertama  setelah  melahirkan. Para  ibu  yang  melakukan  operasi  sesar menyatakan bahwa rasa sakit setelah operasi sesar  mengganggu  kemampuan  mereka untuk  memegang,  menyusui,  dan  merawat bayi mereka atau untuk duduk dan menyusui (7).
Beberapa penelitian menyatakan bahwa terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan  perempuan  bersalin  dengan sesar  untuk  mendapatkan  kesempatan  IMD. Paritas  memberikan  pengaruh  terhadap keberhasilan  IMD  pada  perempuan  sesar, namun penelitian ini masih memiliki kesimpulan yang berbeda. Terdapat penelitian yang menyatakan bahwa kegagalan IMD lebih besar pada primipara (4), sedangkan  penelitian  lain  menyatakan kegagalan  ini  terjadi  pada  multipara  (8). Penelitian  lain  menyatakan  bahwa  jenis
persalinan  sesar  juga  menjadi  faktor keberhasilan IMD. Persalinan dengan kondisi gawat darurat menurunkan keberhasilan IMD dibandingkan dengan persalinan sesar secara elektif (9,10). Tingkat pendidikan juga terbukti menjadi  salah  satu  faktor  yang  berkontribusi terhadap keberhasilan IMD pada perempuan sesar. Perempuan dengan tingkat pendidikan rendah cenderung mengalami kegagalan IMD (4).
Kebijakan  rumah  sakit  tentunya  juga menjadi  faktor  keberhasilan  IMD.  World
Health Organization (WHO) membuat program Baby-friendly  Hospital  Initiative
(BFHI)  pada  tahun  1990an,  program  ini diimplementasikan  diseluruh  negara di  dunia (11).  Salah  satu  fokus  dari  dari  program  ini adalah membantu perempuan untuk melakukan IMD pada 1 jam pertama. Program BFHI  dikenal  sebagai  “Rumah  Sakit  Sayang Bayi” (12).  Implementasi  program  ini  tidak dapat  berjalan  secara  maksimal,  khususnya pada  indikator  IMD.  Penelitian  di  salah  satu rumah sakit di Indonesia menyatakan bahwa kegagalan IMD terjadi pada perempuan sesar. Beberapa faktor menjadi latar belakang hal ini, kesadaran tenaga kesehatan dan perempuan yang  masih  kurang,  kondisi  bayi  dan  ibu, konseling yang kurang (12).
Kontak skin  to  skin pada  IMD memberikan peranan penting dalam keberhasilan  ASI  Eksklusif  (6).  WHO merekomendasikan  IMD  pada  1  jam kehidupan untuk mencegah kematian neonatus  karena  infeksi  seperti  sepsis, pneumonia, dan diare (13). Indikator keempat Baby  Friendly  Hospital  Initiative (BFHI) menyebutkan  bahwa  pelayanan  setelah melahirkan  menjadi  indikator  penting  dalam mendukung  keberhasilan  ASI  Eksklusif. Rumah  Sakit  harus  mendorong  ibu  untuk melakukan skin to skin dengan bayinya  (14). Sebuah review menyatakan bahwa neonatus yang  memiliki  kesepatan  untuk  IMD, keberhasilan  ASI  Eksklusif  yang  mereka dapatkan akan tinggi (15).
Data  di  Kamar  Bersalin  Rumah  Sakit Pusat  Angkatan  Laut  (RSPAL)  dr.  Ramelan
Surabaya  dari  Januari  2022  sampai  dengan September  2023  menyatakan  bahwa  pasien yang  telah  dilakukan  tindakan  persalinan sesar sebanyak 692 pasien, sedangkan yang telah  melakukan  IMD  pada  1  jam  pertama hanya  sebanyak  37,6%  dari  semua  pasien. Dari  studi  pendahuluan  didapatkan  informasi bahwa gagalnya
pelaksanaan
IMD
dikarenakan  kondisi  ibu  dan  bayi  yang  tidak memungkinkan  untuk  dilaksanakan  IMD.
Peneliti bermaksud untuk menganalisis faktor- faktor yang berhubungan terhadap keberhasilan  IMD  pada  perempuan  yang bersalin sesar di Rumah Sakit Pusat Angkatan Laut (RSPAL) dr Ramelan Surabaya.

## METODE
Desain  penelitian  ini  menggunakan observasional  analitik  dengan  pendekatan retrospektif  ( Observational  Retrospective ). Metode ini merupakan pengamatan database untuk  menganalisis  sebuah  peristiwa  yang sudah  terjadi  (16,17).    Variabel  terikat  pada penelitian  ini  adalah  jenis  sesar,  umur, pendidikan, dan paritas. Variabel bebas dalam penelitian  ini  adalah  keberhasilan  IMD. Peneliti membedakan karakteristik persaliinan sesar  menjadi  dua  yaitu  CITO  dan  elektif. Persalinan CITO merupakan persalinan sesar secara  darurat,  yaitu  ketika  kondisi  ibu  pada tahap emergency.
Penelitian
ini menggunakan  pendekatan  data  sekunder rekam medik pada 01 Desember 2023 sampai dengan  28  Februari  2024.  Rekam  medik diambil dari Pusat Rekam Medik Rumah Sakit Angakatan  Laut  (RSPAL)  dr  Ramelan Surabaya. Perempuan bersalin yang tersimpan  di  dengan  populasi  sebesar  654 perempuan  bersalin.  Penentuan  jumlah sampel  menggunakan  rumus  Slovin  dan pengambilan  secara purposive  sampling . Beberapa kriteria inklusi dalam penelitian ini: 1) persalinan dengan metode sesar, 2) rekam medik  lengkap.  Kriteria  eksklusif  yang digunakan  adalah  ibu  meninggal.  Total sampel  sebanyak  248  responden.  Beberapa variabel  yang  dianalisis  dalam  penelitian  ini diantaranya:  umur,  pendidikan,  paritas,  jenis sesar.
Peneliti mengkategorikan ibu mendapatkan IMD jika mereka
mendapatkanya  pada  1  jam  pertama persalinan. Analisis menggunakan pendekatan univariate ,  yaitu  menampilkan jumlah  dan  presentase  dari  data  yang  ada. Penelitian  ini  juga  menganalisis  variabel dengan pendekatan bivariate , yaitu
menghubungkan  dua  variabel.  Analisis bivariate menggunakan chi  square dengan signifikansi  <0.05.  Penelitian  ini  melalui proses uji etik di Rumah Sakit Pusat Angkatan Laut (RSPAL) dr. Ramelan Surabaya dengan nomor: 18/EC/KEP/2024.

## HASIL
Tabel 1. Karakteristik Ibu Bersalin dengan Metode Sesar Karakteristik n % Umur (Tahun) 15-20 12 4.8 21-30 120 48.4 31-40 116 46.8 Pendidikan Tamat SD 48 19.4 Tamat SMP 40 16.1 Tamat SMA 90 36.3 Tamat  Perguruan Tinggi 70 28.2 Paritas Primipara 158 63.7 Multipara 90 36.3 Jenis Sesar CITO 140 56.5 Elektif 108 43.5 IMD Melakukan Tidak 79 169 31.9 68.1
Tabel  1  menyatakan  bahwa  sebagian besar  responden  dalam  penelitian  ini  ada pada  umur  21-30  tahun  (48.4%)  dan  31-40 tahun  (46.8%).  Sebesar  36.3%  responden memiliki  pendidikan  tamat  SMA  dan presentase  ini  tidak  jauh  dengan  tingkat pendidikan  perguruan  tinggi  yaitu  28.2%. Lebih  dari  setengah  responden  (63.7%) merupakan primipara.
Persalinan  sesar  elektif  yaitu  persalinan yang  direncanakan  ketika  ibu  hamil.  Tabel  1 menyatakan  bahwa  lebih  dari  setengah persalinan  sesar  (56.5%)  di  penelitian  ini adalah  CITO,  yang  artinya  mereka  datang
dalam  kondisi  darurat  yang  harus  segera dilakukan  operasi.  Lebih  dari  setengah responden  tidak  mendapatkan  kesempatan untuk dilakukan IMD (68.1%).
Tabel  2  terkait  karakteristik  ibu  yang dibagi  berdasarkan  IMD  dan  tidak  IMD.  Ibu bersalin dengan umur 21- 30 tahun dan 31- 40 tahun  memiliki  kesempatan  yang  rendah untuk dilakukan IMD, lebih dari setengah ibu bersalin pada kedua kelompok umur tersebut yang  tidak  melakukan  IMD.  Ibu  dengan
pendidikan  yang  rendah  (tamat  SD)  banyak yang  tidak  dilakukan  IMD  dibandingkan dengan  kelompok  lainnya  (85.4%).  Sebesar 91.8% ibu dengan primipara tidak mendapatkan  IMD.  Sebesar  97.1%  ibu  yang bersalin dengan persalinan sesar CITO tidak mendapatkan  IMD.  Tingkat  pendidikan  ( p- value < 0.001), paritas ( p-value < 0.000) dan jenis sesar ( p-value < 0.000) menjadi varibel yang  memiliki  hubungan  signfikan  dengan keberhasilan IMD pada pasien sesar.
Tabel 2. Karakteristik Ibu Bersalin dengan Metode Sesar Berdasarkan IMD dan Tidak IMD
Variabel Indikator Inisiasi Menyusui Dini (IMD) p-value Melakukan Tidak n % n % Usia 15 – 20 tahun 3 25 9 75 0.858 21 – 30 tahun 38 31.7 82 68.3 31 – 40 tahun 38 32.8 78 67.2 Pendidikan Tamat SD 7 14.6 41 85.4 0.001 Tamat SMP 13 32.5 27 67.5 Tamat SMA 25 27.8 65 72.2 Tamat PT 34 48.6 36 51.4 Paritas Primipara 13 8.2 145 91.8 0.000 Multipara 66 73.3 24 26.7 Jenis sesar CITO 4 2.9 136 97.1 0.000 Elektif 75 69.4 33 30.6

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  menyatakan  bahwa  ibu yang  bersalin  dengan  metode  sesar cenderung  tidak  memiliki  kesempatan  IMD pada  satu  jam  pertama.  Beberapa penelitian di dunia menunjukkan hal yang sama, bahwa persalinan  sesar  menjadi  faktor  yang berkontribusi terhadap kegagalan IMD pada 1 jam  pertama  (18 – 20).    Hasil  penelitian  yang sama  juga  terdapat  di  beberapa  wilayah  di Indonesia (21,22). Survei Global WHO tahun 2017  menemukan  bahwa  ibu  hamil  dengan komplikasi memiliki kesempatan lebih rendah untuk mendapatkan IMD pada 1 jam pertama (9).  Hal  ini  dikonfirmasi  oleh  beberapa penelitian yang menyatakan bahwa komplikasi  kehamilan  memperberat  kondisi ibu  dan  memungkinkan  dilakukan  persalinan sesar lebih besar (23,24). Beberapa ulasan ini menunjukkan  bahwa  persalinan  normal memungkinkan IMD lebih besar dibandingkan dengan sesar. Faktor yang mendasari hal ini meliputi keterlambatan laktasi karena
anastesi,  nyeri  pasca  operasi,  kelelahan, penurunan kewaspadaan, gangguan pernapasan pada bayi (19).
Ibu  dengan  persalinan  sesar  CITO cenderung  tidak  dilakukan  IMD,  lebih  dari setengah  persalinan  sesar  CITO  tidak mendapatkan  IMD.  Jenis  persalinan  sesar memiliki  hubungan  yang  signifikan  terhadap keberhasilan  IMD.    Persalinan  sesar  dengan CITO  merupakan  persalinan  dengan  kondisi darurat,  hal  ini  tentunya  akan  diikuti  dengan komplikasi  yang  berat  juga.  Komplikasi kehamilan  memiliki  kemungkinan  yang  lebih besar untuk meningkatkan morbiditas intrapartum dan postpartum , serta memerlukan tindakan segera kepada ibu atau neontaus  (9).  Beberapa  penelitian  juga menyatakan  bahwa  persalinan  sesar  pada kondisi  darurat  dan  persalinan  pervaginam dengan tindakan mengurangi kesempatan ibu untuk  melakukan  IMD  pada  1  jam  pertama (10,25).  Dampak  panjang  yang  dirasakan adalah  keberhasilan  ASI  Eksklusif  yang
rendah  Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa kondisi darurat pada persalinan menyebabkan stress ibu dan bayi, hal ini akan mengurangi kesempatan  IMD  karena  ibu  dan  bayi  perlu memerlukan  perawatan  lanjutan  terlebih dahulu  (19).  Tenaga  kesehatan  lebih memprioritaskan  stabilisasi  kondisi  ibu Kondisi  ini  yang  menyebabkan  interaksi antara ibu dan bayi baru lahir tertunda. Rumah Sakit  cenderung  tidak  mendukung  adanya IMD pada ibu dengan komplikasi, sampai saat ini  aturan  mengenai  hal  ini  belum  terbentuk (26). Salah satu penelitian menyatakan bahwa rumah sakit  perlu  menginisiasi Birth Preparedness  and  Complications  Readiness (BPCR)  untuk  mendukung  IMD  pada  ibu dengan komplikasi (9). Sebuah kajian tentang BPCR  di  negara  berkembang  membuktikan bahwa  persiapan  ini  memberikan  luaran maternal dan neonatal yang baik. Perempuan bersalin  memiliki  kesempatan  lebih  untuk mendapatkan  IMD  karena  mereka  bersalin bukan dalam kondisi gawat darurat. Perempuan  akan  mampu  mempersiapkan sejak  dini  tentang  kondisi  kegawatdaruratan (27).  Penelitian  lain  yang  menganalisis implementasi  BPCR  di  rumah  sakit  tersier menyatakan  bahwa  hal  ini  dipengaruhi  oleh aksesibilitas perempuan dalam mendapatkan informasi.  Keberhasilan  BPCR  terjadi  pada perempuan  dengan  tingkat  pendidikan  yang tinggi dan tinggal di daerah perkotaan (28).
Ibu yang memiliki rentang usia 20 sampai 40  tahun  memiliki  kesempatan  yang  rendah untuk  mendapatkan  IMD,  namun  usia  tidak memiliki  hubungan  yang  signifikan  terhadap keberhasilan IMD pada persalinan sesar.  Hal ini  sejalan  dengan  penelitian  di  Ethiopia bahwa 77% ibu bersalin pada usia 20 sampai 34  tahun  mendapatkan  kesempatan  yang rendah  untuk  mendapatkan  IMD  (4).  Usia sebenarnya  lebih  berhungan  dengan  risiko komplikasi  terhadap  ibu,  semakin  tinggi  usia ibu  bersalin  akan  berisiko  mengalami keterlambatan  IMD  lebih  lama  (29).  Hal  ini juga menjadi catatan di Negara-negara maju di Dunia, sehingga perlu adanya kajian lebih mendalam (30).
Sebagian  besar  keterlambatan  IMD terjadi  pada  ibu  dengan  tingkat  pendidikan
yang  rendah,  lebih  lanjut  tingkat  pendidikan memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan keberhasilan IMD.  Hal ini juga sejalan dengan penelitian di beberapa negara lain bahwa ibu yang bersalin sesar dengan pendidikan yang rendah cenderung tidak dilakukan IMD (4). Hal ini  juga  sejalan  dengan  penelitian  lain  yang menyatakan  bahwa  semakin  tinggi  tingkat pendidikan,  maka  ibu  memiliki  sikap  yang positif  terhadap  IMD.  Sikap  positif  ini  dapat terlihat  dari  keikutsertaan  mereka  dalam program edukasi terkait IMD dan ASI eksklusif pada trimester III (31).
Ibu primipara memiliki tingkat keberhasilan  IMD  yang  lebih  rendah  jika dibandingkan dengan multipara. Penelitian di Ethiopia  juga  menyatakan  hal  yang  sama, bahwa ibu primipara memiliki risiko hampir 2 kali lebih besar untuk mengalami keterlambatan IMD dibandingkan dengan ibu multipara  (4).  Beberapa  penelitian  di  negara lain  juga  menyatakan  hal  yang  sama,  hal  ini dibuktikan  dengan  pembengkakan  payudara lebih  sering  terjadi  pada  ibu  multipara. Pembengkakan  ini  dapat  menjadi  indikator bahwa  pengeluaran  ASI  pada  ibu  multipara lebih  besar(8).  Hambatan  persalinan  juga mungkin terjadi lebih besar pada ibu primipara dibandingkan multipara, karena panggul yang belum  adekuat,  sehingga  ibu  memiliki kesempatan sesar lebih besar (4).

## KESIMPULAN
Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan  IMD  diantaranya  pendidikan, paritas  dan  jenis  sesar.  Tingkat  pendidikan didominasi  oleh  lulusan  Perguruan  Tinggi, paritas  didominasi  oleh  multipara  dan  jenis sesar  didominasi  oleh  CITO.  Deteksi  dini komplikasi  persalinan  harus  dilaksanakan secara tepat dan cepat, agar ibu tidak memiliki indikasi dilakukan persalinan sesar. Persalinan sesar memiliki keterikatan dengan IMD  yang  gagal.  Tenaga  kesehatan  dapat memberikan persiapan terkait IMD kepada ibu dengan  komplikasi  sejak  trimester  III.  Hal  ini tentunya  harus  didukung  dengan  kebijakan rumah  sakit  serta  budaya  rumah  sakit  yang terus berkomitmen.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Universitas Airlangga dan Rumah Sakit Pusat Angkatan  Laut  (RSPAL)  Dr  Ramelan Surabaya

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Ministry  of  Health  of  the  Republic  of Indonesia. Indonesia Health Profile 2021.
Ministry of Health RI. Jakarta; 2021. 182
p.
2.  Kemenkes RI. Laporan Nasional mRiskesdas  2018  [Internet].  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.  Jakarta;  2019.  Available from:
https://www.litbang.kemkes.go.id/lapora n-riset-kesehatan-dasar-riskesdas/
3.  Betran  AP,  Torloni  MR,  Zhang  JJ, Gülmezoglu  AM.  WHO  statement  on caesarean section rates. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2016;123(5):667 – 70.
4.  Gedefaw  G,  Goedert  MH,  Abebe  E, Demis  A.  Effect  of  cesarean  section  on initiation of breast feeding: Findings from 2016 Ethiopian Demographic and Health Survey. PLoS One. 2020;15(12):1 – 13.
5.  Johar  N,  Mohamad  N,  Saddki  N,  Ismail TAT,  Sulaiman  Z.  Factors  Associated with Early Breastfeeding Initiation among Women  Who  Underwent  Cesarean Delivery at Tertiary Hospitals in Kelantan, Malaysia. Korean J Fam Med. 2021;42(2):140 – 9.
6.  Rowe-Murray  HJ,  Fisher  JRW.  Baby Friendly  Hospital  practices:  Cesarean section  is  a  persistent  barrier  to  early initiation of breastfeeding. Birth.
2002;29(2):124 – 31.
7.  Masitoh  S,  Nurokhmah  S,  Rizkianti  A, Sugiharti  S.  Hubungan  Operasi  Sesar dengan  Inisiasi  Menyusu  Dini  di Indonesia:  Analisis  Data  SDKI  2017. Media  Penelit  dan  Pengemb  Kesehat. 2021;31(1):39 – 50.
8.  Patil  CL,  Turab  A,  Ambikapathi  R, Nesamvuni  C,  Chandyo  RK,  Bose  A,  et al.  Early  interruption  of  exclusive breastfeeding :  results  from  the  eight - country  MAL-ED  study.  J  Heal  Popul Nutr. 2015;34(10):1 – 10.
9.  Takahashi K, Ganchimeg T, Ota E, Vogel JP.  Prevalence  of  early  initiation  of breastfeeding  and  determinants  of delayed  initiation  of  breastfeeding : secondary  analysis  of  the  WHO  Global
Survey. Nat Publ Gr. 2017;(February):1 – 10.
10.  Yisma  E,  Mol  BW,  Lynch  JW,  Smithers LG.  Impact  of  caesarean  section  on breastfeeding  indicators :  within -country and meta-analyses of nationally representative data from 33 countries in sub-Saharan Africa. BMJ Open. 2019;1 – 12.
11.  World  Health  Organization.  National Implementation  Of  The  Baby-Friendly
Hospital  Initiative  [Internet].  Switzerland: World Health Organization; 2017. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/1066
5/255197/9789241512381-eng.pdf
12.  Riyanti E, Fitriyani AS, Haryani KD. The Readiness  for  Implementing  a  Baby- Friendly  Hospital  Initiative  at  PKU Muhammadiyah  Gombong  Hospital.  J Aisyah    J  Ilmu  Kesehat  [Internet].
2023;8(2):929 – 34. Available from: https://aisyah.journalpress.id/index.php/ji ka/article/view/82121
13.  WHO.  Global  Nutrition  Targets  2025 policy  Brief  Series.  Policy  Br  Ser  . 2014;12 – 3. Available from: www.who.int/nutrition/topics/nutrition_ 14.  UNICEF,  WHO.  Protecting,  promoting and supporting Breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services:  the  revised  BABY-FRIENDLY HOSPITAL  INITIATIVE.  Implementation Guidance. 2018. 135 – 149 p.
15.  Ulfa Y, Maruyama N, Igarashi Y, Horiuchi S.  Early  initiation  of  breastfeeding  up  to six  months  among  mothers  after cesarean  section  or  vaginal  birth:  A scoping review. Heliyon [Internet].
16.  Sanctis  V  De,  Soliman  AT,  Daar  S, Tzoulis  P.  Retrospective  observational studies : Lights and shadows for medical writers.
Acta Biomed [Internet]. 2022;93(5).
17.  Gardner A., Charlesworth M. How to write a  retrospective  observational  study. Anaesthesia  [Internet].  2023;78(4):521 – 5.
18.  18.  Shirima  LJ,  Mlay  HL,  Fabian  A, Mushy SE, Ngalesoni N, Mboya IB. Early Initiation of Breastfeeding and Associated Factors Among Women of Reproductive age in Simiyu Region , Tanzania. Perinat Nurs Midwifery [Internet]. 2023;9:1 – 10.
19.  Alrasheedi  AT.  Factors  associated  with
early initiation of breastfeeding in central Saudi  Arabia :  a  hospital -based  survey. Int Breastfeed J. 2023;6:1 – 11.
20.  Gebremeskel SG, Gebru TT, Gebrehiwot BG. Early initiation of breastfeeding and associated  factors  among  mothers  of aged less than 12 months children in rural eastern zone , Tigray , Ethiopia : cross ‑ sectional  study.  BMC  Res  Notes.
2019;12(671):1 – 6. 21.  Syukur NA, Purwanti S. Penatalaksanaan  IMD  pada  Ibu  Post Partum  Sectio  Caesar  Mempengaruhi
Status Gizi dan Kecepatan Produksi ASI. J Bidan Cerdas. 2020;2(2):112 – 20.
22.  Ahmad  F,  Utomo  B,  Ramadhan  NA.
Pelaksanaan  Inisiasi  Menyusu  Dini berdasarkan Jenis Persalinan di
Indonesia :  Analisis  SDKI  2017.  J Kesehat Reproduksi. 2021;8(2).
23.  Evans K, Fraser H, Uthman O, Osokogu O, Johnson S, Al-Khudairy L. The effect of  mode  of  delivery  on  health-related quality-of-life  in  mothers:  a  systematic review and meta-analysis.
BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22(1):1 – 16.
24.  Murrieta  AM.  Unnecessary  Caesarean sections and obstetric violence in Mexico: growing  visibility  and resonance  .  Sante Publique (Paris) . 2022;33(5):685 – 94.
25.  Hobbs AJ, Mannion CA, McDonald SW, Brockway  M,  Tough  SC.  The  impact  of caesarean  section  on  breastfeeding initiation,  duration  and  difficulties  in  the first  four  months  postpartum.  BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2016;16(1):1 – 9. 26.  World  Health  Organization,  UNICEF. Baby Friendly Hospital Initiative
[Internet].  Switzerland;  2018.  Available from:
https://iris.who.int/bitstream/handle/1066 5/272943/9789241513807- eng.pdf?sequence=19
27.  Soubeiga D, Gauvin L, Hatem MA, Johri
M. Birth Preparedness and Complication
Readiness  (BPCR)  interventions  to reduce maternal and neonatal mortality in developing  countries:  systematic  review and  meta-analysis.  BMC  Pregnancy Childbirth. 2014;14(129). 28.  Kiataphiwasu  N,  Kaewkiattikun  K.  Birth preparedness and complication
readiness  among  pregnant  women attending antenatal care at the faculty of medicine  Vajira  hospital,  Thailand.  Int  J
Womens Health. 2018;10:797 – 804.
29.  Ekubay M, Berhe A, Yisma E. Initiation of breastfeeding  within  one  hour  of  birth among mothers with infants younger than or  equal  to  6  months  of  age  attending public health institutions in Addis Ababa, Ethiopia. Int Breastfeed J. 2018;13(1):1 – 7.
30.  Kitano N, Nomura K, Kido M, Murakami
K,  Ohkubo  T,  Ueno  M,  et  al.  Combined effects  of  maternal  age  and  parity  on successful initiation of exclusive breastfeeding.  Prev  Med  Reports. 2016;3:121 – 6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pmedr.2015.1 2.010
31.  Yilmaz  E,  Ocal  FD,  Yilmaz  ZV,  Ceyhan M,  Kara  OF,  Kucukozkan  T.  Early initiation  and  exclusive  breastfeeding: Factors  influencing  the  attitudes  of mothers who gave birth in a baby-friendly hospital.  Turkish  J  Obstet  Gynecol [Internet]. 2017;14:1 – 9.