## MASSAGE ABDOMINAL SEBAGAI TERAPI KOMPLEMENTER UNTUK MENJAGA KETERATURAN POLA ELIMINASI DEFEKASI PADA PASIEN DI RUANG ICU
Noferiana Widiyawati ¹) , Fransisca anjar Rina Setyani 2) , Emmelia Ratnawati 3)

## 1-3 STIKes Panti Rapih Yogyakarta

## ABSTRAK
Konstipasi  adalah  satu  masalah  yang  sering  terjadi  pada  pasien  kritis  yang  dirawat  di Ruang  ICU.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa massage  abdominal digunakan sebagai  terapi  komplementer  untuk  mencegah  konstipasi dan mempermudah  serta memperlancar  pengeluaran  feses.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui pengaruh massage abdominal terhadap pola defekasi pasien yang dirawat di Ruang ICU RS  Panti  Rapih  Yogyakarta.  Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian quasi eksperimental  post  test  only  non  equivalent  control  group .  Teknik  sampling menggunakan purposive  sampling, yaitu  sampel  harus  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi  yang  telah  ditentukan  oleh  peneliti.  Jumlah  sampel  yaitu  36  pasien  yaitu  pada kelompok intervensi (n=18) dan kelompok kontrol (n=18). Hasil penelitian menunjukkan bahwa  rata-rata  skor  pola  defekasi  pada  kelompok  intervensi  (1,33),  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  (0,67).  Hasil  uji  statistik  menggunakan  uji  non parametrik Mann-Whitney didapatkan  hasil p-value 0,025  (p < 0,05),  sehingga  dapat disimpulkan ada pengaruh massage abdominal terhadap pola defekasi pada pasien yang dirawat di Ruang ICU RS Panti Rapih Yogyakarta. Terapi  komplementer dengan teknik massage  abdominal dapat  menjadi  salah  satu  metode  untuk  mengatasi  masalah konstipasi pada pasien yang dirawat di ICU.
Kata kunci : ICU, konstipasi, massage abdominal

## ABSTRAK
Constipation is a problem that often occurs in critically ill patients admitted to the ICU. The  results  showed  that  abdominal  massage  was  used  as  a  complementary  therapy  to prevent  constipation  and  facilitate  and  expedite  expenditure.  The  purpose  of  this  study was to determine the effect of abdominal massage on the pattern of defecation of patients treated in the ICU room at Panti Rapih Hospital, Yogyakarta. This study uses a post-test only  non-equivalent  control  group  quasi-experimental  research  design.  The  sampling technique  used  purposive  sampling,  namely  the  sample  must  meet  the  inclusion  and exclusion criteria that have been determined by the researcher. The number of samples was 36 patients, namely in the intervention group (n=18) and the control group (n=18). The results showed that the average score of the pattern of defecation in the intervention group  (1.33)  was  higher  than  the  control  group  (0.67).  The  results  of  statistical  tests using the non-parametric Mann-Whitney test showed a p-value of 0.025 (p<0.05), so it can  be  ascertained  that  there  is  an  effect  of  abdominal  massage  on  the  pattern  of defecation  in  patients  treated  in  the  ICU  room  at  Panti  Rapih  Hospital,  Yogyakarta. Complementary  therapy  with  abdominal  massage  techniques  can  be  a  method  to overcome the problem of constipation in patients treated in the ICU.
Keywords : ICU, constipation, massage abdominal

## 1. PENDAHULUAN
Konstipasi  adalah  salah  satu  masalah yang  sering  dialami  pasien  kritis  yang sedang  diruang  ICU,  hal  ini  sesuai dengan  penelitian  Estri,  dkk  (2016). Menurut  Estri,  dkk  (2016)  kejadian konstipasi  di  ICU  RS  Panti  Rapih  terjadi setelah  3-4  hari  perawatan  dan  setelah pemasangan alat bantu pernafasan ventilasi mekanik dan banyak terjadi pada usia  lebih  dari  40  tahun.  Konstipasi adalah  defekasi  jarang  atau  defekasi  dua kali per minggu dan kesulitan mengeluarkan  feses  (Lemone,  et.al., 2016; Priscilla, dkk;  Smeltzer, 2013). Berdasarkan  hasil  penelitian  McClurg (2017,  dalam  Hasmi,  2020),  yaitu pengaruh terjadinya konstipasi adalah diet rendah  serat,  efek  samping  pengobatan, kelainan  neurologis,  kurang  aktivitas,
pemberian obat-obatan analgetika,
narkotika,  sedatif,  antasida,  dan  anti depresan. Hal ini sesuai dengan penelitian Sharma,  Kaur,  dan  Garg  (2007,  dalam Estri,  dkk.,  2016)  yang  mengatakan bahwa  sebanyak  45,8%  pasien  ICU mengalami  konstipasi  karena  pemberian terapi opioid dan 64,1% pasien  ICU yang mengalami  konstipasi  karena  tirah  baring total.
Menurut penelitian Vincent dan Preiser  (2015),  konstipasi  terjadi  pada pasien  di  ICU  yang  terpasang  alat ventilasi  mekanik.  Peralatan  standar  di ICU  meliputi  ventilasi  mekanik  untuk usaha  bernafas  melalui  endotrakeal  tube (ETT).  Ventilator  merupakan  alat  bantu pernafasan  yang  digunakan  untuk  pasien yang  mengalami  gagal  nafas  atau  tidak mampu bernafas secara mandiri (Musliha, 2010  dalam  Sari,  Fauzan,  Budiharto, 2015).
Penggunaan ventilator dengan positive end  expiratory  pressure (PEEP),  efek samping pemberian sedasi, analgetika dan vasopressor akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrathoraks sehingga mengakibatkan penurunan venus  return dan  penurunan  curah jantung sehingga tubuh melakukan mekanisme kompensasi dengan menurunkan  aliran  darah  ke  sistem gastrointestinal sehingga terjadi penurunan motilitas gastrointestinal. Menurut Azevedo dan Machado (2013),  konstipasi  menyebabkan  distensi abdomen,  ketidaknyamanan,  dan  gelisah sehingga  menghambat  diafragma  serta menurunkan complience paru dan meningkatkan  kerja  pernafasan  sehingga memperlama  proses weaning ventilasi mekanik. Konstipasi harus dicegah dengan  melihat  banyaknya  efek  yang ditimbulkan dari konstipasi terutama bagi pasien yang dirawat di Ruang intensif. Ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk  penatalaksanaan  pencegahan  atau penanganan  masalah  konstipasi,  baik yang  bersifat  farmakologi  ataupun  non farmakologi.  Salah  satu  tindakan  non farmakologi  yang  dapat  dilakukan  untuk pencegahan  konstipasi  adalah massage abdominal . Hasil penelitian menunjukkan bahwa massage abdominal dapat digunakan  sebagai  terapi  komplementer untuk pencegahan konstipasi.
Menurut  Sinclair  (2010), massage abdominal dapat  mencegah  terjadinya konstipasi  dengan  cara  menstimulasi sistem saraf parasimpatis sehingga menurunkan  tegangan  otot  abdomen sehingga  meningkatkan  motilitas  sistem gastrointestinal,  meningkatkan  sekresi gastrointestinal  dan  merelaksasi sfingter sehingga melalui mekanisme kerja tersebut akan mempermudah dan memperlancar pengeluaran feses.
Menurut  penelitian  Ikaristi,  Setyani dan  Estri  (2014), massage  abdominal merupakan salah satu terapi komplementer  yang  dapat  dilakukan untuk  mencegah  terjadinya  konstipasi tanpa menimbulkan efek samping. Dalam penelitian  Estri,  dkk  (2016)  mengatakan bahwa massage abdominal dengan tehnik efflurage selama  7  menit  tebukti  efektif dalam  mengatasi  konstipasi  yang  disertai distensi  abdomen.  Menurut  Lamas et  al (2011), massage  abdominal dengan tehnik efflurage merupakan terapi komplementer  yang  lebih  efektif  dan menimbulkan sensasi relaksasi dan meningkatkan  kenyamanan  bagi  pasien. Menurut  Kahraman  dan  Ozdemir  (2015), mengatakan  bahwa massage  abdominal yang  diberikan  kepada  pasien  yang
terintubasi  di  ICU  dapat  secara  efektif dapat  mengurangi  volume  sisa  lambung dan distensi perut.
Hasil  observasi  pada  10  pasien  yang dirawat  di  Ruang  ICU  RS  Panti  Rapih Yogyakarta sejak tanggal 16 Oktober - 22 Oktober  2020,  ada  6  pasien  mengalami konstipasi setelah menjalani perawatan di ICU  selama  dirawat  3-5  hari  perawatan. Tujuan dari penelitian ini adalah mengidentifikasi  pengaruh abdominal massage dalam upaya pencegahan konstipasi  pada  pasien  yang  dirawat  di Ruang ICU.

## 2. METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode penelitian quasi  eksperimental  post  test only  non  equivalent  control  group, yaitu membandingkan perbedaan pola eliminasi defekasi pasien pada kelompok intervensi (terapi  standar  dan massage a bdominal) dengan  kelompok  kontrol  (terapi  standar) untuk  pencegahan  konstipasi  pada  pasien yang  di  rawat  di  ICU  RS  Panti  Rapih Yogyakarta.
Massage  abdominal adalah  pemijatan yang  dilakukan  pada  area  perut  dengan teknik efflurage .  Pemijatan  dilakukan pada area colon asenden, colon transversum  dan  colon  desenden  serta area  intestinal  secara  sirkuler  selama  15 menit  dengan  frekuensi  1  kali  sehari selama 3 hari berturut-turut.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah semua pasien yang dirawat di Ruang ICU
RS  Panti  Rapih  Yogyakarta  pada  29 Desember 2020 - 5 Februari 2021. Teknik sampling yang digunakan adalah
purposive  sampling, dengan  kriteria inklusi  yaitu  pasien  yang  menyetujui dilakukan  tindakan  intervensi massage abdominal, pasien  dengan  hemodinamik stabil  (MAP  >  65,  <  120,  Nadi  (60-110 x/menit),  RR  (14-20X/menit).  Sedangkan kriteria  eksklusi  adalah  pasien  yang mendapat  terapi laksativ ,  pasien  dengan tumor  abdomen,  pasien  dengan  kasus ileus ,  pasien  dengan  trauma  abdomen,
pasien dengan perdarahan lambung maupun  abdomen,  pasien  dengan  sakit jatung post tindakan  kateterisasi  jantung atau  tindakan  PCI,  pasien  dengan kerusakan  integritas  kulit  diperut,  pasien dengan kehamilan.
Sampel  yang  dalam  penelitian  ini adalah  36  responden  yang  dibagi  yaitu kelompok intervensi (n=18) dan kelompok kontrol (n=18). Peneliti melakukan  observasi  eliminasi  defekasi pada  kelompok  kontrol  dan  kelompok intervensi  setiap  hari  selama  tiga  hari. Instrumen  penelitian  telah  dilakukan  uji validitas  dan  mendapat  rekomendasi  dari dokter  konsultan intensif  care Rumah Sakit  Panti  Rapih  Yogyakarta.  Instrumen penelitian berisi untuk mengetahui konsistensi  feces  yang  dikeluarkan  setiap kali  defekasi  meliputi  lembar  observasi dan  lembar  wawancara  pola  eliminasi defekasi pasien serta bristol chart.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1. Pola Eliminasi Defekasi Kelompok Kontrol dan Intervensi Sebelum Menjalani Rawat Inap di Ruang ICU RS Panti Rapih Yogyakarta
(n=36) Pola defekasi Kelompok kontrol Kelompok intervensi n % n % Konstipasi 13 36,1 18 50 Tidak konstipasi 5 13,9 0 0 Total 18 50,0 18 50 Sumber: Data Primer, 2021 Dari  tabel  1  menunjukkan  bahwa seluruh  responden  mengalami  konstipasi,
yaitu  sebesar  50  %  (18  responden) sebelum  masuk  Ruang Intensive  Care Unit (ICU) pada kelompok intervensi dan pada kelompok kontrol lebih dari separuh
responden  mengalami  konstipasi  sebesar 36, 1% (13 responden). Berdasarkan data diatas  mayoritas  pasien  sebelum  masuk ruang  ICU  mengalami  konstipasi.  Faktor yang mempengaruhi terjadinya konstipasi pada pasien yang jatuh pada kondisi kritis
sebelum  masuk  ICU  meliputi  usia  yang tua, kompleksitas penyakit, kondisi hemodinamik  pasien  yang  tidak  stabil, mobilisasi  pasif  yang  lama  dan  lain sebagainya. Menurut Ikaristi, dkk. (2014), pasien  yang  dirawat  di  ruang  ICU mengalami pembatasan aktivitas (bedrest) karena  penurunan  kondisi  kesehatan,
sehingga melemahkan aktivitas fisik yang dapat  menurunkan  tonusitas  otot,  yang diperlukan untuk mengeluarkan feses dari dalam  rectum,  hal  ini  dapat  menurunkan fungsi otot abdominal yang menyebabkan konstipasi.
Tabel 2. Skor Pola Eliminasi Defekasi di Ruang ICU RS Panti Rapih Yogyakarta (n=36) Kelompok Skor pola defekasi Mean n SD Mean Diff Kontrol 0,67 18 0,907 0,66 Intervensi 1,33 18 0,767 Sumber: Data Primer, 2021
Dari  tabel  2  didapatkan  hasil  rata- rata  skor  pola  defekasi  pada  kelompok intervensi  lebih  tinggi    yaitu  sebesar 1,33  sedangkan  kelompok  kontrol adalah  0,67,  artinya  kelompok  kontrol lebih  berisiko  mengalami  konstipasi dibandingkan dengan kelompok intervensi. Hasil analisis data perbedaan skor  pola  defekasi  kelompok  kontrol
dan  intervensi  adalah  0,66.  Hasil penelitian  ini  sama  dengan  hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ikaristi, dkk.  (2014)  dan  Setyani  &  Theresia (2020), yang menyatakan bahwa terdapat perbedaan skor konstipasi pada kelompok kontrol dan intervensi setelah dilakukan massage abdominal .
Tabel 3. Pola Eliminasi Defekasi Kelompok Kontrol dan Intervensi Setelah Pemberian Intervensi Massage Abdominal di Ruang ICU RS Panti Rapih Yogyakarta (n=36) Pola Defekasi Kelompok Kontrol Kelompok Intervensi n % n % Konstipasi 11 30,6 3 8,3 Berisiko mengalami konstipasi 2 5,6 6 16,7 Tidak Konstipasi 5 13,9 9 25 Total 18 50 18 50 Sumber: Data primer, 2021 Dari  tabel  3  menunjukkan  bahwa kelompok  kontrol  sebanyak  30,6  % mengalami konstipasi, hal ini disebabkan  oleh  faktor  mobilisasi pasien  pasif  dan  adanya  penggunaan sedative. Adapun tindakan keperawatan yang  dilakukan  untuk  penanganan konstipasi  antara  lain  merubah  posisi pasien 2 jam sekali, perawat melakukan
kolaborasi  dengan  ahli  gizi  untuk pemberiaan  diit  untuk  menangani konstipasi.  Sedangkan  pada  kelompok intervensi (tindakan standar dan abdominal massage ), hasilnya menunjukkan  bahwa  mayoritas  tidak mengalami  konstipasi  yaitu  sebanyak 25%.
Tabel 4. Uji Normalitas Skor Pola Eliminasi Defekasi Responden Kelompok Kontrol dan Intervensi di Ruang ICU RS Panti Rapih Yogyakarta
(n=36)
Pola defekasi Kategori tindakan Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. Kontrol 0,671 18 0,000 Intervensi 0,767 18 0,001 Uji normalitas data skor pola eliminasi defekasi kelompok kontrol dan kelompok intervensi  menggunakan Shapiro-Wilk,
karena  sampel  36  responden.  Hasil  uji normalitas  data  didapatkan p-value= 0,000 dan 0,001 (p< 0,05), artinya bahwa data  tersebut  berdistribusi  tidak  normal, sehingga  untuk  mengetahui  pengaruh massage abdominal terhadap pola eliminasi  defekasi  menggunakan  uji analisis Mann-Whitney .
Tabel 5. Pengaruh Massage Abdominal Terhadap Pola Defekasi
di Ruang ICU Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Skor pola eliminasi defekasi Mann-Whitney U 96.000 Z - 2.236 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,025
Berdasarkan  tabel  5  menujukkan bahwa  hasil  uji  statistik  menggunakan
Mann-Whitney didapatkan p-value 0,025 sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  ada pengaruh massage  abdominal terhadap pola defekasi pada pasien yang dirawat di ruang  ICU  RS  Panti  Rapih  Yogyakarta. Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  Ikaristi,  dkk  (2014),  yang menyatakan  bahwa  terdapat  perbedaan skor  konstipasi  pada  kelompok  kontrol dan  intervensi . Berdasarkan  hasil  analisis data  skor  konstipasi  menunjukkan  bahwa kelompok kontrol, rata-rata skor konstipasi  adalah  3,22  sedangkan  pada kelompok intervensi rata-rata skor
konstipasi adalah 2,17. Hasil analisis data perbedaan skor konstipasi pada kelompok kontrol  dan  intervensi  menunjukkan  p value 0,015,  artinya  ada  perbedaan  skor konstipasi  pada  kelompok  kontrol  dan intervensi,  sehingga  dapat  disimpulkan massage  abdominal berdampak  terhadap pencegahan  konstipasi  pada  pasien  yang dirawat di ruang ICU.
Menurut Estri, dkk, (2016),
mengatakan  bahwa Massage  abdominal dengan teknik  effleurage lebih  efisien dalam  waktu  pelaksanaan,  energi  yang dikeluarkan  lebih  minimal,  gerakan massage lebih  sistematis  dan  mudah untuk  diterapkan,  serta  memberikan  efek kenyamanan. Massage abdominal dengan
teknik effleurage dapat  menjadi  pilihan intervensi  untuk  pencegahan  konstipasi pada  pasien  yang  terpasang  ventilasi mekanik.  Hasil  penelitian  ini  dapat dijadikan terapi komplementer yang dapat dikembangkan  di  tatanan  keperawatan kritis  serta  dijadikan  dasar  penelitian lanjutan mengenai lamanya efek massage abdominal terhadap  defekasi  meskipun massage  abdominal sudah  dihentikan. Berdasarkan  penelitian    sebelumnya, tindakan massage  abdominal terbukti efektif untuk mengatasi konstipasi terutama  pada  pasien  yang  dirawat  di ruang ICU.
Pasien di ICU dengan rata-rata berusia lanjut  usia,  aktivitas  pasien  dengan mobilisasi  pasif,  pasien  dengan  diagnosa medis gagal nafas, terpasang alat ventilasi mekanik,  mendapat  terapi  sedativa  dan pemberian  analgetika  narkotika  yang mempunyai  resiko  terjandinya  konstipasi karena penurunan kerja motilitas usus.
Hasil  penelitian  ini  rata-rata  skor  pola defekasi  pada  kelompok  intervensi  yaitu sebesar  1,33  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  pola  defekasi  pada  kelompok kontrol, yaitu  sebesar 0,67. Hasil analisis data  perbedaan  skor  pola  defekasi  pada kelompok kontrol dan intervensi menunjukkan  p value 0,025,  hal  ini menunjukkan bahwa ada pengaruh pemberian massage  abdominal terhadap
rata-rata pola defekasi pasien yang sedang dirawat  di  Ruang  ICU,  hal  tersebut membuktikan bahwa tindakan komplementer berupa massage abdominal efektif untuk mengatasi masalah  konstipasi  pada  pasien  yang sedang dirawat di ICU.

## 4. KESIMPULAN
a. Pola eliminasi defekasi pada kelompok kontrol yaitu 30,6% mengalami  konstipasi,  5,6%  berisiko konstipasi dan 13,9% tidak konstipasi. b. Pola eliminasi defekasi pada kelompok  intervensi  yaitu  sebesar 8,3%  mengalami  konstipasi,  16,7% berisiko  konstipasi  dan  25%  tidak konstipasi
c. Ada  pengaruh massage  abdominal terhadap  pola  eliminasi  defekasi  pada pasien yang dirawat di Ruang ICU RS
Panti Rapih Yogyakarta ( p< 0,05)

## 5. SARAN
a. Perawat diharapkan mampu melakukan tindakan massage  abdominal secara konsisten dan  teratur selama tidak ada kontraindikasi.
b.  Rumah  Sakit    memberikan  sarana  dan fasilitas  untuk  mengimplementasikan terapi komplementer
massage abdominal untuk  menjaga  keteraturan pola  eliminasi  defekasi  pasien  di Ruang ICU.

## 6. UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih yang  sebesar-besarnya  kepada  semua pihak  yang  membantu  dan  terlibat  dalam penelitian  ini,  terutama  STIKes  Panti Rapih Yogyakarta dan juga para responden.

## REFERENSI
Azevedo,  R.  P.  D.,  &  Machado,  F.  R.
2013. Constipation  in  critically ill  patient: much more than image. Revista Brasileira de terapia intensiva, 25 (2), 73-74.
https://doi.org/10.5935/0103- 507X.20130014
Estri,  A.  K,  Fatimah,  S.,  &  Prawesti,  A. 2016. Perbandingan Abdominal Massage  dengan  Teknik  Swedish Massage dan Teknik Efflurage terhadap  Kejadian  Konstipasi  pada Pasien  yang  Terpasang  Ventilasi Mekanik  di  ICU. JurnalKeperawatan
Padjajaran, 4 (3).
Hasmi, H., Waluyo, A., & Ohorella, U. B. 2020 . The  Beneficial  Effects  of
Abdominal  Massage  on  Constipation and  Quality  of  Life:  A  Literatur Review .  Indonesian  Contemporary Nursing Journal, 4(2), 72-82. https://doi.org/10.20956/icon.v4i2.919 3 Kahraman,  B.  B.,  &  Ozdemir,  L.  2015.
The  impact  of  abdominal  massage administered to intubated and enterally fed  patients  on  the  development  of ventilator-associated pneumonia: a randomized controlled study. International  journal  of  nursing  studies, 52 (2), 519-524. https://doi.org/10.1016/j.ijnur
stu.2014.11.001
Lamas,  K.,  Lindholm,  L.,  Stenlund,  H., Engstrom,  B.,  &  Jacobsson,  C.  2009. Effects  of  abdominal  massage  in management of constipation-a randomized controlled trial. International journal of nursing studies, 46 (6), 759-767. https://doi.org/10.1016/j.ijnur stu.2009.01.007 LeMone, P., Burke,  K.  M.,  & Bauldoff, G. 2016. Buku ajar keperawatn  medikal bedah. Jakarta: EGC. Priscilla,  L.,  Karen,  B.,  Gerene,  B.  2016. Buku ajar: Keperawatan medikal  bedah .  (Vol  2)  (Ed  5). Jakarta: EGC Sari,  R.F.,  Fauzan,  S.,  dan  Budiharto,  I. 2015. Pengaruh Open Suction Terhadap  Tidal  Volume  Pada  Pasien yang Menggunakan Ventilatr di Ruang ICU  dr.Soedarso  Pontianak. Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. https://jurnal.untan.ac.id. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Setyani,  F.  A.  R.,  &  Theresia,  S.  I.  M. 2020.  Pengaruh  Abdominal  Massage Dalam Upaya Pencegahan Konstipasi  pada  Lanjut  Usia  di BPSTW  Abiyoso  Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Kusuma Husada, 205-211 . DOI: https://doi.org/10.34035/j
k.v11i2.453 Theresia,  S.  I.  M.,  Setyani,  F.  A.  R.,  & Estri,  A.  K.  Pengaruh  Massage Abdominal  dalam  Upaya  Pencegahan Konstipasi pada Pasien yang Menjalani Rawat Inap Di Rumah Sakit Panti  Nugroho  Yogyakarta. Jurnal Akper Panti Rapih Yogyakarta. http://stikespantirapih.ac.id/download/ MANUSKRIP%20B U%20SIWI.pdf Smeltzer  ,  S.C.  2013.  Keperawatan Medikal Bedah.
Handbook for
Brunner  &  Suddarth's  Textbook  of
Medical-Surgical Nursing).
Sinclair,  M.  2011.  The  use  of  abdominal massage  to  treat  chronic  constipation. Journal  of  bodywork  and  movement therapies, 15 (4), 436-445. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2010.07.
007
Vincent, J.L, Preiser,J.C.2015.  Getting critical  about  constipation. Journal Practical  Gastroenterology.  Nutrition Issues in Gastroenterology , Series 144, 14-25. https://med.virginia.edu/ginut rition/wp-content/uploads/site
s/199/2014/06/Parrish-August -15.pdf