## EFEK KLINIS SETELAH SKELING DAN PENGHALUSAN AKAR KASUS PERIODONTITIS KRONIS POKET 4-6 MM
(CLINICAL EFFECT AFTER SCALING AND ROOT PLANING IN CHRONIC PERIODONTITIS WITH 4-6 MM DEEP POCKET)
Mora Octavia* , **, Yuniarti Soeroso*, Yulianti Kemal*
* Departemen Periodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia, Jl. Salemba Raya No. 4, Jakarta Pusat, 10430, Indonesia
* Departemen Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut,
Fakultas Kedokteran, UNIKA Atma Jaya,
Jl. Pluit Raya No. 2, Jakarta 14440, Indonesia E-mail: mora.octavia@gmail.com

## Abstract
Chronic periodontitis therapy of pocket 4-6 mm, is usually done by curretage or flap operation. Scaling and root planing (SRP) can change the clinical condition. The objective of study was to know the clinical effects after the SRP at 4-6 mm pocket  of  chronic  periodontitis.  Forty  three  subject  were  performed  with  SRP  on  initial  visit,  day-7,  day-14,  day-21, month-2, month-3, and month-6. On initial visit, month-2, month-3, and month-6, pocket depth and gingival bleeding index (PBI) were examined before and after SRP. The result showed, there was a decrease in pocket depth and gingival bleeding index (p <0.05). In conclusion, SRP can improve clinical condition in the treatment of chronic periodontitis with 4-6 mm chronic pocket.
Key words: scalling, root planning, chronic periodontitis, pocket depth

## Abstrak
Terapi periodontitis kronis poket 4-6 mm biasanya dilakukan kuretase atau operasi flep. Skeling dan penghalusan akar (SPA) dapat mengubah kondisi klinis. Tujuan penelitian untuk mengetahui efek kllinis setelah SPA pada periodontitis kronis poket 4-6 mm. Empat puluh tiga penderita periodontitis kronis dilakukan SPA pada kunjungan awal, hari ketujuh, hari  ke-14,  hari ke-21, bulan  kedua, bulan ketiga, dan bulan keenam. Pada kunjungan awal, bulan kedua, ketiga, dan keenam, sebelum dan setelah SPA dilakukan pemeriksaan kedalaman poket dan Indeks perdarahan gingiva (PBI). Hasil penelitian menunjukkan terdapat penurunan kedalaman poket dan indeks perdarahan gingival ( p < 0,05) antara sebelum dan sesudah SPA. Sebagai kesimpulan, SPA dapat meningkatkan kondisi klinis pada terapi periodontitis kronis poket 4-6 mm.
Kata kunci: skeling, penghalusan akar, kedalaman poket, periodontitis kronis

## PENDAHULUAN
Periodontitis  kronis  adalah  keradangan  pada  ja- ringan  periodontal  yang  disebabkan  oleh  infeksi plak  bakteri,  dimana  terjadi  kehilangan  perlekatan dan kerusakan tulang, serta kegoyangan gigi. 1 Pada banyak kasus periodontitis kronis dengan kedalam- an poket 4- 6 mm biasanya dilakukan tindakan be- dah berupa kuretase atau operasi operasi flep. Tetapi tindakan bedah dapat menyebabkan kehilangan per- lekatan klinis karena memiliki efek yang merugikan terhadap  osteoblas. 2 Selain  itu,  pada  kasus  dimana
penderita  tidak  menyetujui  dilakukannya  tindakan bedah, pada pasien yang memiliki kebersihan mulut yang  buruk,  pasien  dengan  atau  kompromis  medis atau mental, atau pasien dengan gangguan fungsio- nal,  pendekatan  secara  non  bedah  merupakan  pen- dekatan  yang  lebih  optimal.  Demikian  juga  pada penderita  yang  sudah  lanjut  usia,  biasanya  pen- dekatan secara non bedah lebih disarankan daripada bedah.
Pada perawatan periodontal non bedah dinyatakan terdapat penyembuhan jaringan periodontal, berupa penurunan  perdarahan  saat  probing,  penurunan  ke-
dalaman  poket,  dan  terjadinya  peningkatan  per- lekatan  klinis  karena  penurunan  peradangan  pada dasar poket. Penelitian lain membuktikan bahwa tin- dakan  skeling  dan  penghalusan  akar  (SPA)  dapat mengubah  atau  terjadi  pergeseran  dari  komposisi bakteri yang berhubungan dengan periodontitis kro- nis,  kembali  menjadi  komposisi  mikrobiota  sub- gingiva  yang  serupa  dengan  yang  ditemukan  pada periodontal  sehat. 3 Pembersihan  supragingiva  yang dikombinasikan dengan pembersihan gigi di rumah yang  sangat  cermat  dapat  mengubah  ekologi  mik- roba subgingiva  menjadi lebih menguntungkan de- ngan  mengganggu  biofilm  mikroba,  mengurangi jumlah  bakteri,  dan  menekan  peradangan. 4 Bagai- mana efek klinis setelah tindakan skeling dan peng- halusan akar (SPA) pada kasus periodontitis kronis dengan poket 4-6 mm, seberapa jauh, dan seberapa lama lingkungan yang menguntungkan ini dapat di- pertahankan, perlu diteliti lebih lanjut.
Periodontitis  kronis  merupakan  bentuk  kelainan periodontal yang paling banyak dijumpai di masya- rakat.  Penyakit  ini  sering  ditemukan  pada  pasien berusia  diatas  30  tahun  dan  memiliki  gejala  klinis berupa  peradangan  gingiva,  perdarahan  saat  me- lakukan  probing  poket  periodontal,  berkurangnya resistensi  jaringan  terhadap  probing,  kerusakan  ja- ringan  ikat,  tulang  alveolar,  ligamen  periodon- tal,  dan  sementum  akar. 4,5 Hal  ini  mengakibatkan hilangnya perlekatan epitel dan terbentuknya poket periodontal,  resesi  gingiva,  dan  resorpsi  tulang  al- veolar yang irreversible ,  yang jika tidak segera di- atasi  menyebabkan  kegoyangan  gigi,  sampai  tang- galnya  gigi. 1,3 Berdasarkan  kedalamannya,  perio- dontitis  dibedakan  menjadi  tipe  ringan  dengan  ke- dalaman  poket  1-3  mm,  tipe  sedang  dengan  ke- dalaman  poket  4-6  mm,  dan  tipe  berat  dengan  ke- dalaman poket lebih dari 6 mm. 1
Poket periodontal adalah lesi inflamasi yang kro- nis dan secara  konstan  mengalami perbaikan, serta merupakan salah satu gambaran klinis yang penting dalam penyakit periodontal. 6 Penurunan kedalaman poket  merupakan  salah  satu  penentu  keberhasilan perawatan  periodontal.  Logikanya,  penurunan  ke- dalaman  poket  didasarkan  kepada  penghilangan akumulasi plak di sekitar poket. 6 Penyembuhan ya- ng sempurna tidak akan tercapai jika masih terdapat serangan bakteri, yang akan terus menyebabkan res- pon  inflamasi,  sehingga  menyebabkan  degenerasi elemen  jaringan  baru  dalam  usahanya  melakukan perbaikan yang terus-menerus. 6 Faktor etiologi primer kebanyakan penyakit perio- dontal adalah plak bakteri dengan mikroflora pato- gen didalam poket periodontal 7 dan gigi. Beberapa bakteri  mampu  melekat  dan  berkolonisasi  di  per- mukaan  gigi,  dan  kemudian  sebagai  tempat  untuk
kolonisasi  mikroorganisme  lainnya.  Lapisan  ini  di- sebut  plak  gigi,  plak  bakteri,  atau  biofilm.  Pada dasarnya,  periodontitis  dimulai  dengan  keradangan gingiva sebagai respon terhadap bakteri, yakni per- geseran flora bakteri secara patogen disekitar gigi. 5,6 Mayoritas  kasus  periodontitis  kronis  ringan  sam- pai  sedang  berhasil  dirawat  dengan  membersihkan deposit  bakteri  subgingiva  secara  mekanis  saja  be- rupa terapi antiinfeksi dan bedah. Prosedur tersebut efektif  dalam  perawatan  kebanyakan  kasus  gingi- vitis  dan  periodontitis  yang  diinduksi  oleh  plak. 7 Tindakan  SPA,  baik  mekanis  maupun  sonik,  yang dikombinasi dengan kontrol plak yang efisien, me- rupakan bentuk perawatan dasar yang efektif dalam merawat  penyakit  periodontal. 8,9 Tindakan  ini  me- rupakan  terapi  pilihan  utama  untuk  kebanyakan klinisi, dan dipertimbangkan sebagai “standar emas” untuk  perawatan  periodontitis. 9 Menurut  Garrett, pembuangan  jaringan  yang  terinflamasi  dan  epitel poket saat SPA akan diikuti oleh fase penyembuhan dimana  terjadi  perlekatan  epitel  dan  jaringan  ikat yang baru, terjadi regenerasi jaringan periodontal. Kebanyakan  kasus  periodontitis  kronis  berat  dan agresif  sekalipun,  berhasil  dirawat  secara  mekanis saja, karena perawatan  mekanis dapat  menghilang- kan mikroorganisme subgingiva yang menyebabkan periodontitis seperti P. gingivalis, T. forsythensis, E. corrodens, P. Intermedia, P. nigrescens, dan T. den- ticola . 7 Berdasarkan hal-hal diatas penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi terapi periodontal berupa tinda- kan skeling dan penghalusan akar (SPA) pada kasus periodontitis  kronis  dengan  kedalaman  poket  4-6 mm selama 6 bulan.

## BAHAN DAN METODE
Desain  penelitian  ini  adalah  eksperimental  klinis. Subjek penelitian adalah penderita periodontitis kro- nis lokalis yang datang berobat ke klinik periodonsia RSKGM  FKGUI.  Jumlah  sampel  adalah  43  orang dengan  kriteria  inklusi  sebagai  berikut 10 :  1)  Pen- derita periodontitis kronis minimal mempunyai dua gigi  yg  pada  salah  satu  sisinya  mempunyai  poket antara 4-6 mm (pilih poket terdalam), hilangnya per- lekatan  lebih  atau  sama  dengan  4  mm,  dan  per- darahan saat probing, 2) usia 30-55 tahun, 3) tidak pernah dilakukan perawatan periodontal sejak 6 bu- lan  terakhir,  4)  tidak  menderita  kelainan  sistemik, dan 4) tidak me-rokok. Kriteria eksklusi 10 : 1) Mem- punyai tambalan proksimal, 2) karies proksimal dan servikal, 3) gigi malposisi, dan 4) sedang mengkon- sumsi obat-obatan yang mempengaruhi penyembuhan jaringan periodontal.
Pada   penelitian   ini   poket   yang  diamati  hanya
poket sedalam 4-6 mm dan subjek diminta untuk da- tang  sebanyak  tujuh  kali  kunjungan,  yakni  saat kunjungan  awal  (hari  ke-0),  hari  ke-7,  hari  ke-14, hari ke-21, bulan ke-2, bulan ke-3, dan bulan ke-6. Pada  kunjungan  awal,  dlakukan  pengukuran  skor plak,  kalkulus,  indeks  perdarahan  gingiva ( PBI ), dan  kedalaman  poket  pada  empat  titik  setiap  gigi (mesiobukal,  mesiolingual,  distobukal,  dan  distoli- ngual).  Pengukuran  ini  dihitung  sebagai  hari  ke-0 (awal), pada subjek penelitian hanya dilakukan ske- ling dan penghalusan akar (SPA) saja pada seluruh elemen  gigi  dalam  rongga  mulut  ( Full-Mouth  ins- trumentation ).  Pada  hari  ke-7,  hari  ke-14,  dan  hari ke-21 dilakukan kontrol plak dan skoring perdarah- an pada daerah yang sama seperti hari ke-0, kemudi- an dilakukan SPA supragingiva. Pada bulan kedua, ketiga, dan keenam mengulang kegiatan yang sama seperti  pada  hari  ke-7,  kemudian  lakukan  peng- ukuran  skor  plak,  kalkulus,  indeks  perdarahan  gi- ngiva, dan kedalaman poket. Tidak lupa pasien se- lalu  diingatkan  bagaimana  melakukan  prosedur pembersihan  mulutnya  sendiri  dirumah.  Penelitian ini sudah teruji dan lolos secara etik.
Penelitian  dilakukan  mulai  bulan  Februari  2013 sampai dengan bulan Oktober 2013 di klinik Perio- donsia  Rumah  Sakit  Khusus  Gigi  dan  Mulut  Pen- didikan  Fakultas  Kedokteran  Gigi  Indonesia.  Pe- ngumpulan data primer dilakukan melalui pengisian kuesioner dan data demografis, penandatanganan in- formed  consent ,  pemeriksaan  stataus  periodontal dan  pengambilan  sampel  plak  subgingiva.  Jumlah subjek  yang  berpartisipasi  dan  diperiksa  pada  data awal adalah sebanyak 43 subjek dengan data leng- kap dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Pa- da  kontrol  dua  bulan  berikutnya,  dua  subjek  tidak dapat melanjutkan penelitian, sedangkan satu subjek tidak dapat  melanjutkan penelitian saat  kontrol bu- lan keenam. Maka jumlah subjek yang drop out ber- jumlah tiga orang dan jumlah subjek yang berhasil berpartisipasi dari awal sampai akhir penelitian ber- jumlah 40 orang.

## HASIL
Distribusi   data   subjek   penelitian   sebanyak  40 orang  dengan  rentang  usia  33  sampai  55  tahunan, rerata usia 44,23 + 7 tahun. Mayoritas subjek pene- litian  adalah  perempuan  sebesar  77,5%  (31  orang) dan laki-laki 22,5% (9 orang).
Tabel 1.  Distribusi rerata, standar deviasi, minimum, dan
maksimum data demografis subjek penelitian Variabel Rerata + SD Min-Max Usia (thn) 44,23 + 7,00 33-55 Berat badan (kg) 63,4 + 10,61 44-90 Tinggi badan (cm) 158,35 + 5,31 148-170
Tabel 2 dan Grafik 2 menunjukkan ada perbeda- an secara klinis hasil pengukuran kedalaman poket dan skor indeks perdarahan gingival pada awal, bu- lan  kedua,  bulan  ketiga,  dan  bulan  keenam  antara sebelum dan setelah tindakan SPA. Distribusi rerata kedalaman poket awal sebelum SPA adalah sebesar 4,8 + 0,71 mm dengan rentang poket antara 4 mm - 6  mm.  Sampai  tiga  bulan  kedalaman  poket  terus menurun menjadi rata-rata sebesar 3,04 + 0,45 mm, kemudian  setelah  enam  bulan  kembali  meningkat menjadi  rata-rata  sebesar  3,1  mm  dengan  rentang poket antara 2 mm - 5 mm. Distribusi rerata skor in- deks perdarahan gingiva (PBI) awal adalah sebesar 0,57 dengan rentang skor antara 0 - 1,68. Sampai tiga bulan  skor  PBI  terus  menurun  menjadi  rata-rata sebesar 0,08, kemudian setelah enam bulan kembali meningkat  menjadi  rata-rata  sebesar  0,13  dengan rentang skor antara 0 - 0,5. Berdasarkan uji perhitung- an normalitas menggunakan uji Shapiro-Wilk (sub- jek penelitian < 50 orang) terhadap kedalaman poket dan indeks perdarahan gingiva saat awal, bulan ke- dua, bulan ketiga, dan bulan keenam didapat bahwa distribusi  data  ini  tidak  normal.  Karena  distribusi data  ini  tidak  normal,  maka  untuk  mengujinya  di- gunakan uji nonparametrik Friedman.
Tabel 2.  Distribusi nilai rerata, standar deviasi, minimum, dan  maksimum  terhadap  kedalaman  poket  dan indeks perdarahan gingiva saat awal, bulan ke- dua, ketiga, dan keenam
Variabel Bulan Rerata + SD  Min – Max Kedalaman Poket (mm) Awal 4,8 + 0,71 4 – 6 2 3,4 + 0,95 2 – 6 3 3,04 + 0,75 2 – 5 6 3,1 + 0,74 2 – 5 Indeks Perdarahan Gingiva Awal 0,57 + 0,43 0 – 1,68 ke-2 0,14 + 0,16 0 – 0,71 ke-3 0,08 + 0,11 0 – 0,41 ke-6 0,13 + 0,14 0 - 0,5
Gambar 2.  Grafik distribusi perbandingan rerata kedalaman poket  dan  indeks  perdarahan  gingiva  antara sebelum dan setelah tindakan spa, awal/ base- line, bulan kedua, ketiga, dan keenam
Tabel  3  menunjukkan  terdapat  perbedaan  yang bermakna  perbandingan  kedalaman  poket  dan  in- deks  perdarahan  gingiva  antara  pengukuran  awal, bulan  kedua, bulan  ketiga, dan bulan  keenam. De-
ngan  uji  Friedman  diperoleh  nilai  p=  0,000,  (p< 0,05). Untuk mengetahui lebih jelas pengukuran an- tar variabel yang manakah yang menunjukkan per- bedaan  yang  bermakna,  dilakukan  analisis Post Hoc. Analisis Post Hoc untuk uji Friedman adalah dengan uji Wilcoxon.
Tabel 3.  Uji  kemaknaan  untuk  perbandingan  antara  ke- dalaman  poket  dan  indeks  perdarahan  gingiva pada awal, bulan kedua, ketiga, dan keenam
Variabel perbandingan Nilai p Kedalaman poket antar kunjungan 0,000* Indeks perdarahan gingiva antar kunjungan 0,000* * keterangan:   Uji Friedman, p < 0,05  berbeda bermakna
Hasil uji kemaknaan pada Tabel 4 menunjukkan
bahwa terdapat perbedaan bermakna dari kedalaman poket antara sebelum tindakan SPA pada bulan ke- dua, bulan ketiga dan bulan keenam, serta antara pe- ngukuran bulan kedua dan bulan ketiga, tetapi tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara bulan ke- dua dan ketiga dengan bulan keenam. Terdapat per- bedaan  bermakna  dari  indeks  perdarahan  gingiva antara sebelum dan setelah tindakan SPA pada bu- lan kedua, bulan ketiga dan bulan keenam, juga an- tara bulan kedua dengan bulan ketiga dan antara bu- lan  ketiga  dengan  bulan  keenam,  namun tidak  ter- dapat perbedaan yang bermakna antara bulan kedua dengan bulan keenam.
Selama  penelitian  ini  berlangsung,  tidak  ada  ke- luhan  yang  dialami  subjek.  Sebaliknya  beberapa subjek melaporkan bahwa ia merasa kondisi mulut- nya  menjadi  lebih  bersih,  sehat,  dan  segar  (bebas bau mulut).
Tabel 4.  Distribusi rerata, standar deviasi, minimum, maksimum, peningkatan, penurunan, menetap, dan uji kemaknaan terhadap  perbedaan  kedalaman  poket  dan  indeks  perdarahan  gingiva  antara  awal,  bulan  kedua,  ketiga,  dan keenam
Variabel Rerata + SD  Min - maks Turun (N) Naik (N) Tetap (N) Total (N) Nilai p Perbedaan Kedalaman poket (mm) Bulan ke-2 – Awal -1,4 + 0,94 -3 – 1 35 1 4 40 0,000* Bulan ke-3 – Awal - 1,76 + 0,82 -3 – 0 39 0 1 40 0,000* Bulan ke-6 – Awal - 1,7 + 0,81 -3 – 0 38 0 2 40 0,000* Bulan  ke-3  –  bulan ke-2 - 0,36 + 0,77 -2 – 1,5 19 7 14 40 0,005* Bulan  ke-6  –  bulan ke-2 - 0,3 + 0,89 -3 – 1 20 10 10 40 0,060 Bulan  ke-6  –  bulan ke-3 0,06 + 0,69 -1 – 2 10 12 18 40 0,703 Perbedaan PBI Bulan ke-2 – Awal - 0,43 + 0,42 - 1,55 – 0,39 34 4 2 40 0,000* Bulan ke-3 – Awal - 0,49 + 0,42 - 1,5 – 0,11 37 1 2 40 0,000* Bulan ke-6 – Awal - 0,44 + 0,40 - 1,45 – 0,29 36 2 2 40 0,000* Bulan  ke-3  –  bulan ke-2 - 0,06 + 0,14 - 0,42 – 0,25 20 6 14 40 0,009* Bulan  ke-6  –  bulan ke-2 - 0,01 + 0,17 - 0,36 – 0,39 12 13 15 40 0,696 Bulan  ke-6  –  bulan ke-3 0,05 + 0,15 - 0,41 – 0,5 5 18 17 40 0,017*
* keterangan: Uji Wilcoxon, p < 0,05  hipotesis diterima, p > 0,05  hipotesis ditolak Edisi Cetak Dentika Dental Journal, Juli 2015 (ISSN: 1693-671X)

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini ditemukan penurunan kedalam- an  poket  dan  indeks  perdarahan  gingiva  ( PBI )  se- cara bermakna (p < 0,05) pada bulan kedua, bulan ketiga, dan bulan keenam dibandingkan dengan se- belum tindakan SPA. Rata-rata perbaikan terus ber- lanjut  sampai  bulan  ketiga,  tetapi  pada  bulan  ke- enam  terdapat  peningkatan  kembali  keempat  para- meter  klinis  dan  mikrobiologis  tersebut,  meskipun bila dibandingkan dengan data awal masih terdapat perbaikan secara bermakna.
Hasil  penelitian  menunjukkan  terjadi  penurunan kedalaman  poket  dan  indeks  perdarahan  gingiva ( PBI ) secara bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan  SPA,  dan  penurunan  ini  terus  berlanjut sampai bulan ketiga. Tetapi pada bulan keenam ter- jadi  peningkatan  kedalaman  poket kembali  walau- pun bila dibandingkan dengan bulan kedua dan bu- lan  ketiga  peningkatan ini  tidak  berbeda  bermakna dan masih lebih baik secara bermakna dibandingkan data awal. Skor PBI juga kembali meningkat cukup bermakna pada bulan keenam bila dibandingkan de- ngan  bulan  ketiga,  meskipun  masih  berbeda  ber- makna dengan data awal. Hal ini sesuai dengan pe- nelitian yang dilakukan oleh Ribeiro dkk. dan Feres dkk. 11,12 Riberio  dkk.  yang  melakukan  SPA  diikuti dengan kontrol plak supragingiva secara profesional setiap bulan sampai bulan ke-6 pada poket > 5 mm menunjukkan  adanya  penurunan  skor PBI dan  ke- dalaman  poket  secara  bermakna  pada  bulan  ke-3 dan bulan ke-6 dibandingkan saat baseline . 11 Feres dkk.  yang  melakukan  tindakan  SPA  selama  4  –  6 kali kunjungan sampai selesai pada hari ke-21, ke- mudian diambil sampelnya saat awal, bulan kedua, dan  bulan  keenam,  juga  menemukan  bahwa  pe- nurunan kedalaman poket dan perdarahan saat pro- bing  kurang  dapat  dipertahankan  pada  bulan  ke- enam. 12 PBI merupakan parameter yang cukup sen- sitif dalam mengukur penyakit periodontitis kronis, dimana respon inflamasi oleh plak pertama kalinya didahului oleh adanya keradangan gingiva, baru ke- mudian terjadi pembentukan poket periodontal. 6 Pa- da  penelitian  ini,  meningkatnya  kedalaman  poket dan PBI pada bulan keenam kemungkinan disebab- kan  karena  pada  tahap  awal  pengambilan  sampel sampai  bulan  ketiga,  dilakukan  plak  kontrol  dan tindakan SPA secara berkala, mulai dari tiap minggu selama  sebulan  pertama,  kemudian  dilanjutkan  se- tiap bulan sampai bulan ketiga. Namun antara bulan ketiga sampai bulan keenam subjek tidak dilakukan pengontrolan  plak  dan  SPA  secara  profesional. Dengan  demikian  antara  periode  ini  pasien  hanya mengandalkan  pengontrolan  plak  melalui  tindakan pembersihan  mulut  dirumah  saja,  Tetapi  kemam-
puan  masing-masing  pasien  dalam  menjaga  ke- bersihan mulut dengan baik berbeda-beda sehingga ada kemungkinan terjadi pembentukan plak kembali dan  mengganggu  proses  perbaikan  poket  perio- dontal.
Penelitian ini menunjukkan bahwa SPA memang merupakan standar emas perawatan periodontal ka- rena  meskipun  hanya  melakukan  SPA  saja  dapat memberikan  efek  klinis  yang  menguntungkan  se- lama  penyembuhan  periodontal.  Tetapi  keefektifan ini hanya dapat dipertahankan selama tiga bulan per- tama saja, karena pengukuran tiga bulan berikutnya tanpa  SPA  (bulan  keenam)  menunjukkan  adanya peningkatan kedalaman poket dan indeks perdarah- an gingiva kembali, meskipun masih lebih baik se- cara  bermakna  dibandingkan  data  awal  sebelum SPA.  Seperti  yang  sudah  dijelaskan  di  atas,  ke- mungkinan hal ini karena selama kurun waktu tiga bulan  tersebut  pasien  hanya  mengandalkan  pem- bersihan  mulut  dirumah  saja,  tanpa  bantuan  pem- bersihan profesional oleh dokter gigi. Hal ini mem- buktikan bahwa kontrol tiap tiga bulan sekali secara berkala  disarankan  untuk  pasien  dengan  periodon- titis kronis. Perawatan pemeliharaan merupakan fase terapi yang kritis, karena pemeliharaan jangka pan- jang berhubungan dengan frekuensi dan kualitas da- ri  fase  tersebut. 13 Karena  itu  seberapa  sering  fre- kuensi waktu kunjungan sehingga keefektifan SPA dapat dipertahankan perlu dibahas lebih lanjut. Selama  periode  pemeliharaan  periodontal,  waktu evaluasi  dan  pemantauan  pasien  periodontitis  me- rupakan hal yang penting. 14 Kebanyakan pasien pe- riodontitis  memerlukan  jadwal  kunjungan  kembali jangka  panjang,  dengan  kunjungan  untuk  pem- bersihan  profesional  setiap  tiga  atau  empat  bulan sekali. 13 Namun gagasan mengenai kontrol plak ya- ng ketat sebagai bagian dari fase aktif terapi perio- dontal  pertama  kali  diperkenalkan  tahun  1970  dan 1980. 12 Menurut Ӧhm dan Sanz, pembersihan sub- gingiva  yang  dikombinasikan  dengan  kontrol  plak supragingiva yang tepat, merupakan teknik perawat- an yang efektif dalam mengurangi kedalaman poket dan  meningkatkan  perlekatan  klinis. 15 Hasil  yang menguntungkan ini kemungkinan berhubungan de- ngan  efek  utama  kontrol  plak  supragingiva,  yaitu mencegah  migrasi  pathogen  periodontal  ke  poket yang baru saja diskeling dimana telah diketahui bah- wa  beberapa  dari  spesies  ini  dapat  mengkolonisasi lingkungan  supragingiva. 16 Pembentukan  kembali plak subgingiva bervariasi antara kondisi periodon- tium  yang  sehat  dengan  periodontitis,  dan  pem- bentukannya  sangat  berbeda  dan  lebih  lambat  di- bandingkan  dengan  plak  supragingiva. 13,17 Dengan demikian maka pembuangan plak supragingiva ber- peran  penting  dalam  menjaga  kesehatan  jaringan
periodontal.  Pada  penelitian  ini,  pembuangan  plak supragingiva  hanya  dilakukan  seminggu  sekali  se- lama  tiga  kali  kunjungan,  sehingga  kurang  dapat memberikan  efek  jangka  panjang  yang  bermakna dalam mengontrol plak supragingiva yang merupa- kan cikal bakal pembentukan plak subgingiva yang nantinya akan menjadi penyebab penyakit periodon- tal (periodontitis kronis).
Selain  pengaruh  frekuensi  SPA  terhadap  pe- nyembuhan  periodontitis  kronis,  seberapa  jauh  ke- efektifan SPA terhadap penyembuhan penyakit ber- dasarkan  besarnya  tingkatan  keparahan  penyakit awal juga perlu diamati. Pada penelitian ini, meski- pun kedalalaman poket rata-rata menunjukkan gam- baran secara keseluruhan dan mengalami penurunan yang  bermakna  setelah  SPA,  perbedaannya  cukup kecil (antara 0,3 mm – 1,4 mm). Hal ini disebabkan karena  kebanyakan  yang  diteliti  merupakan  poket intermediate , bahkan pada pasien periodontitis kro- nis menyeluruh, dan daerah yang dangkal tidak me- nunjukkan  perubahan  kedalaman  poket  yang  me- nonjol setelah perawatan. Hal ini sesuai dengan pe- nelitian yang dilakukan oleh Ribeiro dkk. pada po- ket  sedang  dan  poket  dalam,  dimana  keefektifan SPA  berhubungan  dengan  kedalaman  poket  awal: semakin  dalam  poket  maka  semakin  besar  pe- nurunannya secara  keseluruhan (poket sedang 2,27 mm vs. poket  dalam  3,94  mm). 11 Carvalho  dkk. yang  melakukan  SPA  +  PPC  dengan  pembuangan plak  supragingiva  dimulai  setelah  perawatan  SPA dan  dilakukan  seminggu  sekali  selama  tiga  bulan, mendapatkan  efek  klinis  dan  mikrobiologis  yang menguntungkan  setelah  perawatan  hanya  pada  da- erah yang dangkal dan intermediate . 18
Beberapa  kelemahan  lainnya  yang  juga  dimiliki oleh  penelitian  ini,  antara  lain:  (1)  Jumlah  sampel kurang banyak sehingga variabel yang dapat diteliti menjadi  sangat  terbatas,  yakni  hanya  dua  variabel berupa kedalaman poket dan indeks perdarahan gi- ngiva, sehingga variabel lain yang tidak kalah pen- tingnya tidak dapat diteliti, misalnya kehilangan per- lekatan  klinis,  skor  plak,  skor  kebersihan  mulut, jumlah populasi bakteri red complex tidak dapat di- analisa,  padahal  variabel-variabel  tersebut  juga  sa- ngat  berpengaruh  terhadap  penyembuhan  penyakit periodontal; (2) Tidak adanya kelompok periodontal sehat  yang  dijadikan sebagai kelompok  kontrol se- hingga datanya tidak dapat diperbandingkan dengan kelompok  yang  sehat;  dan  (3)  Kebanyakan  ke- dalaman  poket  periodontal  yang  diukur  pada  pe- meriksaan  awal  hanya  sedalam  4-6  mm,  sehingga kurang  dapat  mengetahui  efisiensi  dan  efektivitas penyembuhan dari tindakan SPA saja selama enam bulan.
Kesimpulan, terdapat penurunan kedalaman poket dan  perdarahan  gingiva  pada  bulan  ketiga  setelah tindakan skeling dan penghalusan akar (SPA) pada terapi periodontitis kronis dengan kedalaman poket 4 – 6 mm, dan meningkat kembali di bulan keenam. Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan  dengan:  (1) Jumlah  sampel  yang  lebih  banyak  agar  variabel yang  diteliti  dapat  bertambah  dan  didapatkan  hasil penelitian  dengan  power  dan  tingkat  kepercayaan yang lebih tinggi, (2) Pengambilan sampel dari sub- jek yang sehat sebagai kelompok kontrol untuk per- bandingan dengan kelompok yang berpenyakit, (3) Rentang waktu yang lebih lama sehingga perjalanan penyakit dan keberhasilan terapi periodontal dengan metode ini dapat dievaluasi dengan lebih cermat, (4) Membandingkan kedalaman poket yang ringan, se- dang,  dan  dalam  untuk  mengetahui  seberapa  jauh keefektifan metode SPA yang dilakukan dalam pe- nelitian ini, dan (5) Meneliti keefektifan metode pe- nelitian  ini  terhadap  subjek  dengan  diagnosis  yang lain,  misalnya  subjek  dengan  periodontitis  agresif atau refraktori.

## Daftar Pustaka
1. Novak  MJ,  Novak  KF.  Chronic  Periodontitis.  In: Newman  MG, Takei  H,  Klokkevold PR,  Carranza FA, editors. Carranza's Clinical Periodontology. 10 th  ed.  St.  Louis,  Missouri:  Saunders  Co,  2006: 494-99.
2. Mdala I, Haffajee AD, Socransky SS, Blasio BFD, Thoresen  M,  Olsen  I,  et  al.  Multilevel  analysis  of clinical parameters in chronic periodontitis after root planing/scaling,  surgery,  and  systemic  and  local antibiotics:  2-year  Results    Journal  of  Oral  Micro- biology 2012; 4: 1-11.
3. Flemmig TF, Beikler T.  Control  of  Oral  Biofilms. Periodontol 2000. 2011; 55: 9-15.
4. Tomasi C, Wennstrom JL. Full-mouth Treatment Vs.  The  Conventional  Staged  Approach  for  Perio- dontal  Infection  Control.  Periodontol  2000.  2009; 51: 45-62.
5. Paquette  DW,  Ryan  ME,  Wilder  RS.  Locally Delivered  Antimicrobials:  Clinical  Evidence  and Relevance. The J Dent Hyg. 2008; 82: 10-15.
6. Peter  Eickholz,  Bettina  Dannewitz,  Ti-Sun  Kim. Antibiotics   in   Periodontal   Therapy.   Periodontal Practice Today. 2005; 2(4): 235-51.
7. Hans  RP,  Even  M,  Endre  R,  Gjermo  P.  Are  topi- cally delivered antibiotics beneficial as an adjunct to scaling  and  root  planing  in  the  treatment  of periodontal diseases? a systematic review. Periodon- tal Practice Today. 2007; 4(1): 31-36.
8. Gurkan  A,  Cinarcik  S,  Huseyinov  A.  adjunctive subantimicrobial  dose  doxycycline:  Effect  on  cli- nical parameters and gingival crevicular fluid trans- forming  growth  factor-b 1 levels  in  severe,  gene-
ralized  chronic  periodontitis.  J.  Clin  Periodontol 2005; 32: 244-53.
9. Pawlowski  AP,  Chen  A,  Hacker  BM,  Manci  LA, Page  RC,  Roberts  FA.  Clinical  Effects  of  scaling and  root  planing  on  untreated  teeth.  J  Clin  Perio- dontol. 2005; 32: 21-28.
10. Ribeiro EDP, Bittencourt S, Sallum EA, Nociti FHJ, Goncalves  RB,  Casati  MZ.  Periodontal  Debride- ment as A Therapeutic Approach for Severe Chro- nic  Periodontitis:  A  Clinical,  Microbiological  and Immunological Study. J Clin Periodontol 2008; 35: 789-98.
11. Feres  M,  Christine  L,  Gursky,  Faveri  M,  Tsuzuki CO,  Figueiredo  LC.  Clinical  and  microbiological benefits of strict supragingival plaque control as part of  the  active  phase  of  periodontal  therapy.  J  Clin Periodontol. 2009; 36: 857-67.
12. Merin  RL.  Supportive  periodontal  treatment.  In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA,   editors.   Carranza's   Clinical   Periodontology. 12th   ed.  St.  Louis,  Missouri:  Elsevier   Saunders,
2015: 667-76.
13. Liu J, Zhao J, Li C, Yu N, Zhang D, Pan Y. Clinical and microbiologic effect of nonsurgical periodontal therapy on patients with chronic or aggressive perio- dontitis. Quintessence Int 2013; 44: 575-83.
14. Ohm  K,  Sanz  M.  Prevention  and  therapeutic  ap- proaches  to  gingival  inflammation.  J  Clin  Perio- dontol 2009; 36 (Suppl. 10): 20-26.
15. Haffajee  AD,  Socransky  SS,  Patel  MR,  Song  X. Microbial Complexes in Supragingival Plaque. Oral Microbiol Immunol. 2008; 23: 196-205.
16. Teles FR, Teles RP, Uzel NG, al e. Early Microbial Succession  in  Redeveloping  Dental  Biofilms  in Periodontal  Health  and  Disease.  J  Periodont  Res 2012; 47: 95-104.
17. Carvalho  LH,  D'Avila  GB,  Leao  A,  Goncalves  C, Haffajee AD, Socransky SS, et al. scaling and root planing,  systemic  metronidazole  and  proffesional plaque  removal  in  the  treatment  of  chronic  perio- dontitis in a brazilian population ii - microbiological results. J Clin Periodontol. 2005; 32: 406-11.