## Analisis Efek Paparan Kadmium Konsentrasi Rendah pada Morfologi dan Viabilitas Sel HUVECs (Human Umbilical Vein Endothelial Cells)
Analysis of Low – level Cadmium Exposure Effects on HUVECs (Human Umbilical Vein Endothelial Cells) Cell Viability and Morphology
Kristianningrum Dian Sofiana 1 ,Provisia Marthalita Y.W 2 , Khotimah Husnul 3 , M Aris Widodo 3
1 Laboratorium Fisiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan Kalimantan No.37, Jember, Indonesia, 68121
2 Magister Biomedis, Universitas Brawijaya
3 Departmen Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Jalan Veteran, Malang, Indonesia, 65145 e-mail korespondensi: kdsofiana.fk@unej.ac.id

## Abstrak
Kadmium merupakan logam berat yang mudah ditemukan dalam kehidupan sehari hari.Logam ini bersifat toksik  dan  mencemari  lingkungan  serta  berpengaruh  pada  kesehatan.  Tujuan  utama    dari  penelitian  ini untuk  mengetahui  efek  paparan  kadmium  konsentrasi  rendah  dalam  waktu  akut  terhadap  morfologi  dan viabilitas  sel  HUVECs.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental  murni  dengan  model  in  vitro menggunakan  sel  HUVECs.  Sel  HUVECs  dibagi  menjadi  4  kelompok  dengan  1  kelompok  kontrol  (tanpa induksi CdCl2) dan 3 kelompok perlakuan dengan pemberian induksi CdCl2 dengan konsentrasi 0,153 µg/L, 1,53  µg/L  dan  15,3  µg/L.  Dan  dilakukan  pengulangan  sebanyak  5  kali  pada  masing  masing  kelompok. Morfologi sel diperiksa menggunakan mikroskop inverted .Viabilitas sel diperiksa menggunakan MTT assay. Data  dianalisa  menggunakan  uji  statistik  Kruskal  Wallis  dan  dilanjutkan  dengan  man  Whitney.  Untuk  uji korelasi  menggunakan  uji  korelasi  Spearman.  Morfologi  kelompok    sel  HUVECs  yang  diinduksi  CdCl2 konsentrasi  15,3  µg/L  morfologinya  terlihat  berbeda  signifikan  dibandingkan  kelompok  kontrol  (p<  0.05). Viabilitas  sel  kelompok  HUVECs  yang  diinduksi  CdCl2  15,3  µg/L  berbeda  signifikan  dengan  kelompok kontrol.  Uji  korelasi    didapatkan  R=  -0,665  dengan  probabilitas  0,001  yang  bermakna  semakin  tinggi konsentrasi  CdCl2  semakin  rendah  viabilitas  sel.  Kadmium  dalam  konsentrasi  rendah  menyebabkan perubahan morfologi sel dan menurunkan viabilitas sel.
Kata kunci: HUVEC, kadmium, morfologi sel, viabilitas sel

## Abstract
Cadmium is a heavy metal that could be found in daily life. This metal has a toxicity, could contaminate the environment,  and  affect  human  health.  The  main  aim  of  this  research  was  to  find  the  effect  of  low concentration  Cadmium  exposure  in  acute  time  toward  HUVECs  cell  morphology  and  viability.  This  was  a true experimental research with in vitro model using HUVECs cell, where HUVECs cell was divided into four groups. One control group (without CdCl2 induction) and three treatment groups with CdCl2 induction with various  concentrations,  0,153  µg/L,  1,53  µg/L  and  15,3  µg/L.  The  trial  was  repeated  five  times  for  each group.  Cell  morphology  was  observed  with  an  inverted  microscope.  Cell  viability  was  examined  by MTT assay.  Data  were  analyzed  using  Kruskal  Wallis  statistical  test  and  continue  with  the  Man  Whitney  test. Correlation  test  was  using  Spearman.  Morphology  of  treatment  group  HUVECs  cell  induced  by  CdCl2 concentration 15,3 µg/L looked significantly different compared with control group (p<0.05). Cell viability on group  HUVECs  induced  by  CdCl2  15,3  µg/L  significantly  different  compared  with  the  control  group.  The correlation test resulted R= -0,665 with probability 0.001 which means the higher concentration of CdCl2 the lower the viability of cells. Cadmium in low concentration induces cell morphology change and reduce cell viability.
Keywords : HUVEC, cadmium, cell morphology, cell viability

## Pendahuluan
Kadmium  merupakan  salah  satu  logam  berat yang  berada  dalam  sistem  tabel  periodik  kimia dengan  nomor  atom  48  dan  masa  atom  112,41. Berbentuk  logam  putih  perak  dan  biasanya  di alam  berikatan  dengan  ion  lain  (UNEP,  2010). Logam ini dikenal bersifat toksik pada lingkungan maupun kesehatan (Jarup dan Akseson, 2009).
Kadmium  ini  mengkontaminasi  lingkungan,  air, dan  makanan.  Studi  yang  dilaporkan    oleh Sutrisno  dan  Kuntyastuti  menemukan  bahwa lahan  pertanian  di  Indonesia  mengalami pencemaran  logam  berat  ini.  Air  sumur  di  Driyo Gresik  mengalami  pencemaran  kadmium  dan berefek  terhadap  peningkatan  kadar  kadmium dalam  darah  penduduknya  (Sutrisno  dan Budiyono,  2004).  Penelitian  terhadap  beras  di Iran ditemukan bahwa beras iran memiliki kadar kadmium  lebih    dari  0,2  mg/kg  yang  merupakan ambang  batas  keamanan  kadmium  yang ditetapkan oleh WHO (Mehrnia, 2013)
Sumber  kontaminasi  paparan  kadmium  antara lain  bahan  bakar  minyak,  produksi  besi  dan baja,inerserasi,rokok,  dan  pupuk  (Sharma et  al. , 2015).  Paparan  logam  ini  bisa  memasuki  tubuh dengan  cara  inhalasi,  peroral,  maupun  kontak dengan  kulit  namun  kasus  ini  jarang  (Faroon et al. , 2012). Dan ini berdampak pada kesehatan.
Beberapa  penelitian  epidemiologi  menemukan ada  kaitan  antara  kadmium  di  dalam  darah maupun  di  dalam  urin  yang  berkaitan  dengan penyakit.  Konsentrasi  kadmium  2,28  µg/L memiliki faktor resiko terjadiya  kanker payudara pada  wanita  (Peng et  al. ,  2015).  Survey  yang dilakukan   National  Health  and  Nutrition Examination  Survey  (1999 – 2006)  ditemukan kadar  kadmium  0,41  µg/L  memiliki  faktor  resiko gagal  ginjal  kronis  (a  Navas-Acien et  al. ,  2009).
Penelitian  di  korea  oleh  Korea  National  Health and  Nutrition  Examination  Survey  (KNHANES) menemukan  bahwa  dengan  kadar  konsentrasi kadmium  di  dalam  darah  sebesar  1,53  µg/L memiliki  faktor  resiko  terjadinya  IHD  (Infark Heart  Disase)  (Lee et  al., 2011).  Kadmium memperburuk  pasien  dengan  peritonal  dialisis (Lee et  al. ,  2016).  Logam  ini  juga  menurunkan kepadatan  tulang  (Schutee et  al .,  2008).Bahkan tingginya  logam  ini  dalam  darah  berasosiasi dengan  penurunan  fungsi  paru  pada  survei  di korea (Oh et al ., 2014).
Menurut    studi  yang  dilakukan  Bernof  kadmium merusak histologi saraf pusat dengan mereduksi
asetilkolinesterase,  menurunkan  glutation,  SOD, katalase  dengan  meningkatkan  stres  oksidatif sehingga menyebabkan terjadinya apoptosis. Ros dari stress oksidatif akibat efek kadmium ini juga meningkat  akibat  pembebasan  logam  aktif redoks  sehingga  terjadi  peningkatan  ion  besi yang bebas melalui reaksi fenton (Casalino et al. ,
1997; Weisberg et al ., 2003). Selain itu logam ini juga melakukan penghambatan aktivitas kompleks II dan III mitokondria dengan berikatan dengan  semi  ubiquinon  dan  sitokrom  b  yang berakibat  gangguan  pada  transfer  elektron sehingga terjadi kebocoran elektron superokside (Wang et al ., 2004).
Berdasarkan  fakta  yang  telah  diuraikan  di  atas, penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis pengaruh  kadmium    konsentrasi  rendah  dari penelitian  epidemiologi  Yang et  al .  (2012) terhadap viabilitas HUVECs.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  adalah  penelitian  eksperimental murni  (True  Experimental  Laboratorik)  dengan model  in vitro. Post test only dengan 4 kelompok perlakuan.Pertama HUVECs tanpa CdCl2, HUVECs dengan  CdCl2  konsentrasi  0,153  ,  1,53  ,  15,3 µg/L.  Perlakuan  diberikan  selama  48  jam.  Dan diakhir dilakukan pemeriksaan morfologi HUVECs dan  Viabilitas  sel.  Sampel  diambil  dari  kultur  sel HUVECs  ( human  umbilical  vein  endothelial  cells .
Penelitian  ini  memiliki  5  replikasi  pada  semua kelompok.Penelitian  disetujui  oleh  komisi  etik Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya No.133A/EC/KEPK-S2/04/2017.
Isolasi  dan  Kultur Human  Umbilical  Vein Endhotel Cells (HUVECs)
Tali pusat sepanjang 15-20 cm diambil dari Ibu dn Bayi  yang  sehat    lewat  persalinan  secara  Sectio caesaria (SC). Sel endotel diisolasi dan diinkubasi menggunakan  kolagenase  tipe  2  (sigma) selanjutnya    diletakan  dalam  medium  kultur M199  yang  berisi  100  iu/mL  penisilin,100  µg/ml streptomisin  dan  10  %  PBS.Sel  ditanam  di  plate 96 yang berisi gelatin 0, 2% kemudian diinkubasi (CO2,  5%  37 0 C).  Medium  kultur  diganti  setiap  2 hari. Sel menjadi monolayer dalam waktu 3-hari. Setelah itu diberikan perlakuan.

## Perlakuan
Pada hari 3  saat sel menjadi konfluen 70% media kultur  diganti  dengan  media  yang  berisi  0,153  , 1,53  ,  15,3  µg/L  CdCl2  (Sigma)  untuk  perlakuan. Untuk  kontrol  negatif  hanya  penggantian
medium  tanpa  tambahan  CdCl2.  Inkubasi perlakuan dilakukan selama 48 jam.

## Pengukuran Parameter

## MTT assay
Viabilitas  sel  diukur  dengan  metode  kalorimetri menggunakan  reagen  MTT  dari  CellQuanti-MTT Cell  Viability  Assay  Kit  (CQMT-500)  (Bioassay System  )  dengan  metode  terereduksi  garam kuning  tetrazolium  MTT  (3-(4,5-  dimetiltiazol-2- il)-2,5-difeniltetrazolium  bromid)  oleh  sistem reduktase  sehingga  terbentuk  kristal  ungu  yang tidak  larut  air.  Sel  HUVECs  yang  sudah  diberi perlakuan yang berada di well  plate 96 diberikan 15µl reagen MTT selanjutnya diinkubasi selama 4 jam dalam suhu ruangan hingga terbentuk kristal ungu.  Selanjutnya  diberikan  100  µl  reagen pelarut pada masing masing well  yang membuat kristal  ungu  menjadi  larut.  Selanjutnya  diletakan pada shaker agar reagen pelarut tadi tercampur.selanjutnya    absorbansinya  dibaca menggunakan  elisa  reader  dengan  panjang gelombang  570  nm  (Bio-Rad  Laboratories,USA) di  Biomedis  Sentral  Fakultas  Kedokteran Universitas Brawijaya Malang, Indonesia.

## Analisis Data
Normalitas data diuji menggunakan saphiro wilk, untuk homogenitas menggunakan levine tes.Untuk  data    tidak  homogen  dan  abnormal sehingga  menggunakan  non  parametrik  kruskal wallis  dan  dilanjutkan  dengan  man  whitney signifikansi p<0,05.untuk uji korelasi menggunakan  uji  korelasi  non  parametrik spearman.  Dengan  signifikasi  p  <  0,05  Software statistik menggunakan IBM SPSS 23.

## Hasil Penelitian
Setelah  peparan  CdCl2  berbagai  dosis  dalam  48 jam  didapatkan  hasil  morfologi  mikroskopik sebagai  berikut.  Pada  gambar  1  didapatkan HUVEC  tanpa  paparan  cadmium  terdiri  dari  inti sel,sitoplasma,membran  plasma  dan  matriks ekstraseluler,  memiliki  bentuk  cobble  stone  dan juga  memiliki  batas  yang  jelas  antar  sel,  Pada Huvec yang mendapat paparan CdCl2 konsentrasi 0,153  µg/L  dan  1,53  µg/L  memiliki  bentuk morfologi yang tak jauh berbeda dengan control. Sedangkan  pada  HUVEC  dengan  paparan  CdCl2 15,3  µg/L  memiliki  bentuk  yang  berbeda dibanding kelompok sebelumnya. Pada kelompok ini terlihat batas sel yang mulai tidak jelas.
HUVECs tanpa induksi CdCl2 (Kontrol) setelah 48 jam  terlihat  bentuk  sel  coble  stone,  pipih,  dan jarak  antar  sel  teratur.  HUVECs  yang  diinduksi CdCl2 0,153 dan 1,53 µg/L  setelah diinkubasi 48 jam secara morfologi tidak jauh berbeda dengan HUVECs  normal  (kontrol).  HUVECs  dengan induksi CdCl2  15,3 µg/L dengan inkubasi 48 jam mengalami  perbedaan  morfologi  dibanding kelompok  sebelumnya.  Jarak  antar  sel  mulai tidak  teratur,  kerapatan  antar  sel  menurun  dan terlihat bentuk ireguler meskipun tidak signifikan.
Gambar  1.  Pengamatan  Kultur  Sel  Endotel  Yang Dipapar  CdCl2: (a)  Kontrol  A.Nucleus B.Cytoplsm C. plasma membrane
D.Extracellular  matrix  (b)  Konsentrasi CdCl2  0,153  µg/L,  (c)    Konsentrasi  CdCl2 1,53  µg/L,  (d)  Konsentrasi  CdCl2  15,3 µg/L.  Pengamatan  menggunakan inverted microscope (100x), tanpa pewarnaan

## Pembahasan
HUVECs  adalah  sel  yang  dikultur  dari  vena  tali pusat  bayi  yang  digunakan  secara  luas  dalam penelitian  di  bidang  vaskuler,baik  fisiologi maupun  patofisiologi.  HUVECs  yang  normal memiliki  ciri  morfologi  sel  endotel  berbentuk coblestone  dengan  ciri  spesifik  sel  yang berbentuk  pipih  dengan  jarak  yang  teratur  serta bagian  tengah  bulat  terang  dan  monolayer. Terdiri dari inti sel, sitoplasma, membran sel dan matriks  ekstraseluler  (Arjita, et  al .,2002;  Sarbini, et  al. ,2011),  kontak  antar  sel  terlihat  jelas (Baktiyani, et al .,2007). Sedangkan HUVECs yang abnormal  memiliki  ciri  sel  yang  shrinkage  dan tampak  adanya  vakuola  (Baktiyani, et  al., 2007), mengalami penurunan kerapatan dan bentuknya ireguler (Duan, 2013).
Pada  penelitian  kami  morfologi  sel  HUVECs normal  tanpa  paparan  sesuai  dengan  penelitian sarbini  et  al  pada  tahun  2011.  Namun  HUVECs yang  mendapat  paparan  CdCl 2 pada  konsentrasi 0,153  µg/L  dan  1,53  µg/L  hampir  sama penampakan  morfologinya  dengan  HUVECs
normal.  Paparan  CdCl 2 15,3  µg/L  mulai  nampak menurunnya  kerapatan  dari  sel  endotel  dan mengalami  bentuk  yang  mulai  ireguler.  Semakin tinggi  konsentrasi  CdCl2  semakin  tidak  terlihat jelas  bentuk  pipih  dan  coblestone.  Menurut Nagarajan et  al. (2013) induksi  Cd  pada konsentrasi  rendah  mengubah  bentuk  morfologi sel  dengan  mengubahnya  menjadi  bentuk rounded  diduga  karena  ada  depolymerization protein hanya sedikit saja yang selnya mengalami kematian.
Gambar  2.Pengukuran  viability  cell  .  Pengaruh  CdCl2 pada  HUVECs :  Kontrol  Negatif  (Tanpa CdCl2),    CdCl2  0,153µg/L,    1,53  µg/L  dan 15,3 µg/L. Data disajikan sebagai rata-rata ± SD.CdCl2 menurunkan viabilitas sel
HUVEC  yang  diinduksi  dengan  CdCl2  berbagai konsentrasi  selama  48  jam    dan  diperiksa menggunakan MTT assay (Gambar 2) didapatkan hasil  viabilitas  sel  mengalami    penurunan    yang signifikan.  Pada  pemberian  induksi  CdCl2  15,3 µg/L  (65.56±  30.23)%  viabilitas  sel  menurun drastis dibandingkan dengan induksi CdCl2 0,153 µg/L  (98.05±7.24)% dan  1,53    µg/L (89.55±14.07)% namun tidak berbeda signifikan . Perbedaan signifikan didapatkan antara kelompok HUVEC yang diinduksi CdCl2 15,3 µg/L dengan  kelompok  kontrol  (100±0.00)%.  Dan untuk  melihat  pengaruh  konsentrasi  pemberian CdCl2 terhadap viabilitas sel dilakukan uji korelasi dan   didapatan corelation coeficient(R2 = -0,665 )dan probabilitas (sig.2 tailed) 0,001. Yang dapat diartikan  ada  hubungan  yang  kuat  dimana semakin  tinggi  konsentrasi  CdCl 2 yang  diberikan semakin rendah viabilitas sel.
Pada  studi  kami  didapatkan  HUVECs  yang mendapat    induksi  CdCl2  pada  waktu  48  jam mampu menurunkan viabilitas sel. Hal ini serupa dengan  penelelitian  sel  line  yang  diinduksi dengan  CdCl2  dengan  konsentrasi  2,5-15  µg/ml
didapatkan  semakin  besar  konsentrasi  CdCl2 semakin  menurun  viabilitas  dari  sel  line (Ravindran et  al .,  2017).  Hasil  kultur  sel  line (HepG2)  dengan  induksi  CdCl2  1-5  µg/ml didapatkan  penurunan  viabilitas  sel  sejalan dengan  peningkatan  konsentrasi  CdCl2  (Skipper et  al .,  2016).  Hampir  senada  dengan  penelitian messner  et  al  yang  menyatakan  bahwa  dengan peningkatan konsentrasi kadmium meningkatkan kejadian apoptosis pada sel.Hal ini diduga karena terjadi  peningkatan  ROS  akibat  induksi  Cd  pada studi  yang  dilakukan  pada  sel  line  SH5Y5Y  dan PC12  yang  mendapat  paparan  Cd  dengan konsentrasi  0-20  µM  didapatkan  semakin  tinggi konsentrasi  Cd  yang  dipaparkan  semakin  tinggi produksi ROS (Chen et al .,2011).
superoxide  anion  (O 2 •− ),  hydrogen  peroxide (H 2 O 2 ),  hydoxy  radical  ( • OH)  dan  lipid  peroxides ( • L)  merupakan  radikal  bebas  yang  bisa  timbul akibat  paparan  dari  Cd.  Cd  ini  memicu  ROS dengan  mekanisme  tidak  langsung  disebakan karena  bukan  termasuk  logam  aktif  redoks sehingga  beberapa  mekanisme    antara  lain inflamasi, penurunan glutation, dan mempengaruhi ion besi melalui reaksi fenton (Liu et  al .,  2009).Ros  berperan  penting  dengan kejadian apoposis dengan mempengaruhi pengaturan  dari  MAPK  dan  menghambat fosforilasi  ERK1/2 (Hu et al ., 2015).
Program kematian sel dapat dipicu oleh kadmium melalui  paparan dosis rendah dalam waktu yang tak  lama  dengan  mempengaruhi  aktivitas selular,merusak DNA dan menyebabkan kerusakan  oksidatif  (Yang et  al .,  2012).  Ada beberapa  jalur  yang  diduga  menjadi  jalur terjadinya  apoptosis  akibat  induksi  kadmium  ini antara  lain  dengan  memasuki  sel  melalui  ca chanel  dan  meningkatkan  regulasi  dari  IP3R1 (inositol  1,4,5  triphosphat  receptor)  sehingga menyebabkan  ion  ca2+  keluar  dari  retikulun endoplasma,  dan  ca2+  inilah  yang  mengaktivasi calpain,  menginduksi  fragmentasi  DNA  dan apoptosis (Li et al ., 2000). Induksi Cd juga dapat memicu  cytochrom  C  mengaktivasi  caspase  9 yang juga merupakan jalur apoptosis (Kondoh et al ., 2002).

## Kesimpulan
Dari penelitian in vitro  didapatkan bahwa induksi kadmium  pada  sel  HUVECs  dengan  konsentrasi rendah  dan  waktu  paparan  yang  akut  bersifat toksik  pada  sel  dan  menyebabkan  perubahan morfologi serta  menurunkan viabilitas sel.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  pada  Rumah Sakit Permata Bunda sebagai tempat Pengambilan  sampel,Ibu  Bunga  Prihardina  & Pak.Lady  ngatiril  Yudha  sebagai  asisten  teknik laboratorium.

## Daftar Pustaka
Arjita, I.P.D., Widodo, M.A., Widjajanto,  E. 2002.
Pengaruh Kadar Glukosa Tinggi Terhadap  Sintesis  Nitric  Oxide  dari Human  Umbilical  Vein  Endothelial  Cells (HUVEs) Culture dengan Tehnik Bioassay . Biosain;1.
Baktiyani  S.C.W.  2007. The  Influence  of  The Combination of Nac With Vitamin C and E to Oxidative Stress on Huvecs Exposed with Eclampsia Plasma . Jurnal Kedokteran Brawijaya. 23 (3).
Bernhoft  R.A.  2013.  Cadmium  Toxicity  and Treatment. The Scientific World Journal.
Casalino E, Sblano C, Landriscina C. 1997. Enzyme Activity Alteration by Cadmium Administration to Rats: The Possibility of Iron  Involvement  in  Lipid  Peroxidation .
Arch Biochem Biophys. (346):171 – 179.
Chen  L,  Xu  B,  Liu  L,  et  al.  2011. Cadmium induction  of  reactive  oxygen  species activates  mTOR  pathway,  leading  to neuronal cell death. Free radical biology
& medicine. 50(5):624-632. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2010.12.0
32.
Duan  J,  Yu  Y,  Li  Y,  Yu  Y,  Li  Y,  et  al.  2013 .  Toxic Effect  of  Silica  Nanoparticles  on Endothelial  Cells  through  DNA  Damage Response  via  Chk1-Dependent  G2/M Checkpoint .  PLoS  ONE.  8(4):  e62087. doi:10.1371/journal.pone.0062087
Faroon, O., Ashizawa D.V.M.A., Wright S., Tucker P., Jenkins, K. 2012. Toxicological Profile For  Cadmium ,  U.S.  Department  of Health  and  Human  Services  Public Health  Service  Agency  for  Toxic Substances and Disease Registry.
Hu K.-H. Li W.-X., Sun M.-Y.  Zhang S.-B. Fan C.-X. Wu  Q.  Zhu  W.  Xu  X.  2015. Cadmium Induced  Apoptosis  in  MG63  Cells  by
Increasing ROS, Activation of p38 MAPK and Inhibition of ERK 1/2 Pathways . Cell Physiol  Biochem.  36:642-654.  doi: 10.1159/000430127
IARC. 2012. Working Group on the Evaluation of Carcinogenic  Risk  to  Humans.  Arsenic, Metals,  Fibres  and  Dusts.  Lyon  (FR): International  Agency  for  Research  on Cancer;.  (IARC  Monographs  on  the Evaluation  of  Carcinogenic  Risks  to Humans,  No.  100C.)  Cadmium  And
Cadmium Compounds. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/boo ks/NBK304372/.
Järup,  L.,    ÅAkesson,  A.  2009. Dietary  Cadmium Exposure — A  Review  of  Recent  Risk Assessments .  Epidemiology.  20(6):S61. doi:10.1097/01.ede.0000362890.34654. dd
Kondoh,  M.,    Ogasawara,  S.,    Araragi,  S.,
Higashimoto,  M.,  Sato,  M.  2001. Cytochrome C Release
from
Mitochondria  Induced  by  Cadmium .
Journal of Health Science. 47(1).
Lee, M., Park S.K.,  Hub,H., Lee,S. 2011. Cadmium exposure  and  cardiovascular  disease  in the  2005  Korea  National  Health  and
Nutrition  Examination  Survey .  Environ Res.; 111(1): 171 – 176. doi:10.1016/j.envres.2010.10.006
Lee,C.,    Weng  CH.,    Huang  W.H.,  Yen,T.H.,  , Lin,J.L.,    Lin-Tan,D.T.,  RN,  Chen,K.H., Hsu,C.W.  2016. Association  Between
Blood  Cadmium  Levels  and  Mortality  in
Peritoneal Dialysis , Medicine® Observational Study. doi: 10.1097/MD.0000000000003717
Li  M,  Kondo  T,  Zhao  QL,  Li  FJ,  Tanabe  K,  Arai  Y, Zhou  ZC,  Kasuya  M.  2000. Apoptosis induced by cadmium in human lymphoma  U937  cells  through  Ca2+- calpain and caspase-mitochondria- dependent  pathways .  The  Journal  Of Biological  Chemistry.  275(  50):  39702 – 39709. doi: 10.1074/jbc.M007369200
Liu J, Qu W, Kadiiska MB. 2009. Role of oxidative stress in cadmium toxicity and carcinogenesis. Toxicology  and  applied
pharmacology.
238(3):209-214.
doi:10.1016/j.taap.2009.01.029.
Mehrnia,  M.A.  2013. Cadmium  Levels  in  Rice Product  of  South  of  Iran  and  its  Daily Intake .  Intl  J  Agri  Crop  Sci.  5(20):2349- 2351.
Messner,  B.,  Ploner,  C.,  Laufer,  G.,  Ringer,  T., Bernhard, D. 2015. Cadmium activates a programmed, lysosomal membrane
permeabilization-dependent necrosis pathway. Toxicology  Letter.  212:268 –
275.
Nagarajan  S,  Rajendran  S,  Saran  U,  Priya  MK, Swaminathan  A,  Siamwala  JH,  Sinha  S, Veeriah  V,  Sonar  P,  Jadhav  V,  Jaffar  Ali BM,  Chatterjee  S.  2013. Nitric  oxide protects  endothelium  from  cadmium mediated  leakiness .  Cell  Biol  Int. 37(5):495-506. doi: 10.1002/cbin.10070. Epub 2013 Mar 7.
Navas-Acien  A.,  Tellez-Plaza,M.,  Guallar,E., Muntner,  P.,    Silbergeld  E.,    Jaar,  B., Weaver,V.  2009.  Blood  Cadmium  and Lead  and  Chronic  Kidney  Disease  in  US Adults:  A  Joint  Analysis.  American Journal  of  Epidemiology.  170(9)  doi: 10.1093/aje/kwp248
Oh , C-M ., Oh, I-H., Lee, J-K ., Park, Y. H. , Choe, B-K., Yoon, T-Y. , Choi, J-M. 2014. Blood cadmium  levels  are  associated  with  a decline  in  lung  function  in  males, Environmental  Research.  132:119 – 125. doi:10.1016/j.envres.2014.04.008
Peng,  L.,  Huang,  Y.,  Zhang,  J.,  Peng,  Y.,  Lin,  X., Wu, K., Huo, X. 2015. Cadmium exposure and  the  risk  of  breast  cancer  in Chaoshan  population  of  southeast China. Environ  Sci  Pollut  Res  Int. 22(24):19870-8.  doi:  10.1007/s11356- 015-5212-1.
Ravindran,  G.,    Chakrabarty,  D.,  Sarkar,  A.  2016. Cell specific stress responses of cadmium-induced  cytotoxicity. Animal Cells  and  Systems.  21(1):23-30,  doi: 10.1080/19768354.2016.1267041
Sarbini,  D.,  Sargowo,  D.,  Rohman,  M.S.  2011. Hibiscus  Sabdariffa  Linn)  terhadap  NF- ĸβ,  TNF - α  dan  ICAM -1  pada  Human
Umbilical Vein Endothelial Cells (HUVECs)  Cultured  yang  dipapar  Low
Density  Lipoprotein  (LDL)  Teroksidasi .  J Exp.Life.Sci. 1(2).
Schutte,  R.,  Nawrot,  T.S.,  Richart,  T.,  Thijs,  L.,
Vanderschueren,  D.,  Kuznetsova,  T.,
Hecke,  E.V.,  Roels,  H.A.,  Staessen,  J.A.
2008. Bone Resorption and Environmental  Exposure  to  Cadmium  in Women: A Population Study , Environmental Health Perspectives.
116(6)
Sharma  H.,  Rawal  N.,  Mathew  B.B.  2015.
Cadmium:  Toxicity  effect  and  its mechanism . Research Journal of Pharmacology and Toxicology. 01(01):1- 5.
Skipper, A., Sims, J.,N., Yedjou, C.G., Tchounwou,
P.B.  2016. Cadmium  Chloride  Induces DNA  Damage  and  Apoptosis  of  Human Liver  Carcinoma  Cells  via  Oxidative Stress , Int. J. Environ. Res. Public Health.
(13) 88; doi:10.3390/ijerph13010088
Sutrisno, Budiyono. 2004. Pengaruh Pencemaran Kadmium Pada Air Sumur Untuk Minum Dan  Memasak  Terhadap  Kesehatan Wanita  Di  Desa  Bambe  Kecamatan Driyorejo,  Gresik. J.  Kesehat  Lingkung Indonesia. 3(1).
Sutrisno,  Kuntyastuti  H.,  2015. Pengelolaan Cemaran Kadmium Pada Lahan
Pertanian Di Indonesia . Buletin Palawija. 13(1).
Wang Y., Satoh A., Warren G. 2004. Mapping the functional domains of the Golgi stacking factor GRASP65. JBC Papers. 280(6):4921-8.
Weisberg  M.,  Joseph  P.,  Hele  B.,  Beyerrmann  D.
2003. Molecular and cellular mechanisms of cadmium carcinogenesis . Toxicology. 192(2 – 3): 95 – 117.
Yang XF, Ge YM, Zhang HT, Ning HM, Jiang JQ, Qi YH, Wang ZL. 2012. Damaging effects of water-borne  cadmium  chloride  on  DNA of  lung  cells  of  immature  mice. Genet Mol Res. (11):4323 – 4329. doi: 10.4238/2012.