## Resistensi Antibakteri  pada Pasien Infeksi Saluran Kemih (ISK) dengan Kateterisasi Urin di Bagian Penyakit Dalam RSUD Arifin Achmad Pekanbaru
Taswin Yacob 1 , Rita Endriani 2 , M. Yulis Hamidy 3 M.Arif Budiman 4

## ABSTRACT
Uninary tract infection (UTI) is a common health problem among the people in the world, including Indonesia. Approximately 80% of UTI in hospital are ascociated with urethral catheter used in hospitalized patients. The increase of catheter- related UTI is olso followed by increase of antibiotic used. The diffrence in distribution of UTI causing bacteria and antibiotics resistance associated with cathetetization can change according to time and place. This stdy aims to find the pattern of antibiotic resistance in the urine of catheter related UTI patient. The research was done in Departement of Internal Medicine RSUD arifin Achmad Pekanbaru. 31 samples were collected from hospitalized patient who used catheter at last 3 days and taken with indwelling catheter urine. Culture, colony count, colony identification and resistance test was performed by Kirby Bauer method. The result was interpretated based on Clinical and Laboratory Standard Institude (CLSI). UTI  found in 19 samples (61.29%), 9 samples founs no bacteria (29.03%) and Candida albicans on 3 samples (9.68%). UTI caused mostly by Gram-negative bacteria (57.89%), Gram- positive bacteria found in 42.11% of samples. The highest resistance (100%) was found on cefotaxim, cefriaxon, cefalexin and tertracyclin. The lowest resistance (73.68%) found on merofenem and co-trimoxazole.
Keywords : Resistance, Antibiotics, catheter - UTI

## PENDAHULUAN
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan masalah kesehatan umum yang dialami oleh jutaan orang tiap tahunnya termasuk di Indonesia. 1 Berdasarkan data survey Consensus on Nosocomial Urinary Tract Infection (NUTI) in adult patien tahun 2003 terdapat 36,3%-42,7% dari infeksi di rumah sakit (hospital acquired infection) merupakan ISK dan 80% infeksi tersebut dihubungkan dengan pemakaian kateter uretra (indwelling urinary catheter). Infeksi saluran kemih tersebut dikenal sebagai ISK terkait kateter (catheter associated urinary tract infection). 2,3
Kateterisasi adalah memasukan kateter ke dalam buli-buli  melalui uretra dengan tujuan untuk diagnosis dan terapi pasien. Pasien rawat inap rentan mengalami ISK terkait kateter. Sekitar 12-60% pasien tersebut mendapatkan pemasangan kateter
uretra selama masa rawatannya di rumah sakit yang akan meningkatkan risiko kejadian ISK sebesar 3- 5% setiap harinya. 4,5
Tindakan dan perawatan yang optimal serta sistem drainase tertutup sangat diperlukan tetapi ISK atas pada pasien dengan indwelling kateter mengalami peningkatan perhari yaitu sebesar 50% setelah 4-5 hari, 75% setelah 7-9 hari, dan 100% setelah 2 minggu. 5 Walaupun telah dilakukan cara pemasangan kateter yang sempurna, infeksi masih saja terjadi sebesar 2% pada kateterisasi tunggal, 10% pada kateterisasi berulang dan 95%-100% pada kateterisasi menetap. 6,7
Peningkatan kasus ISK terkait kateter juga diikuti dengan peningkatan pemakaian antibakteri untuk mengatasi infeksi tersebut. Pengobatan ISK dengan menggunakan antibakteri yang sesuai dan rasional dapat menekan biaya pengobatan, mencegah komplikasi lanjutan dari infeksi saluran kemih, dan mencegah resistensi terhadap berbagai antibakteria. 8 1 Bagian Syaraf RSUD Arifin Achmad,
2 Bagian Mikrobiologi FK UR,
3 Bagian Farmakologi FK UR,
4 Mahasiswa FK UR
Pemakain antibakteri â laktam terutama sefalosporin berspektrum luas sebagai antibakteri lini pertama untuk mengatasi ISK akan berdampak pada munculnya resistensi antibakteri golongan â laktam pada bakteri penyebab ISK terutama bakteri batang Gram negatif 8 .
Penelitian Samirah dkk menunjukan Psudomonas aeruginosa telah resisten terhadap ceftriaxone, amoxicillin-klavulanic acid, nitrofurantion, ampicilin, nalidixic acid dan cefadroxil. 9 Penelitian Widayati dkk menunjukkan bahwa  Proteus resisten  terhadap amoksisilin. Enterobacter resisten terhadap ampisilin, Staphylococcus aureus  dan  Pseudomonas sp resisten terhadap ceftriaxon, sedangkan Enterobacter sensitif terhadap ceftriaxon. 10
European Epic Study di ICU mencatat bahwa isolat S. aureus sebesar 60% merupakan Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) dan P.aeruginosa resisten terhadap gentamicin (46%), imipenem (21%), ceftazidime (27%), ciprofloxacin (26%), dan ureidopenicillin (37%). 11
Berdasarkan uraian di atas dapat dilihat betapa pentingnya untuk mengetahui resistensi antibakteri pada pasien ISK dengan kateterisasi urin sebagai di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru sehingga dapat
digunakan sebagai acuan dalam pemilihan obat selanjutnya.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif eksperimental laboratorik prospektif yang dilakukan di Bagian Penyakit Dalam  RSUD Arifin Achmad dan penelitian adalah pasien rawat inap yang telah menggunakan kateter selama minimal  3 hari di Bagian Penyakit Dalam RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.  Sampel penelitian adalah urin  pasien yang keluar melalui kateter dan diambil dengan Indwelling catheter urine. Selanjutnya dilakukan kultur, hitung koloni, identifikasi koloni dan uji resistensi antibakteri dengan metode Kirby Bauer. Interpretasi hasil sensitif atau resisten mengacu pada buku Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI). 12

## Hasil Penelitian dan Pembahasan
Berdasarkan kultur dan hitung koloni maka distribusi sampel dan frekuensi ISK  di Bagian Penyakit Dalam RSUD Arifin Achmad  Pekanbaru. dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 1. Distribusi dan frekuensi ISK
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat  bahwa sampel lebih banyak terdiagnosis ISK. Hal ini karena kateterisasi urin pada pasien rawat inap merupakan  faktor resiko terjadinya ISK.  Sekitar 12-60% pasien rawat inap yang  mendapatkan pemasangan kateter urin selama masa rawatannya di rumah sakit akan meningkatkan resiko kejadian ISK  sebesar 3-5 % setiap harinya . Hal ini sesuai dengan penelitian Stamm WE (2000) bahwa ISK dijumpai pada paling sedikit 10-15% pasien rawat
inap dengan kateter uretra yang terus terpasang. Kejadian ini terus meningkat sebesar 40-45% . 4,5,7,13
Pada penelitian ini ditemukannya  Candida sp dalam urin pasien ISK terkait kateter ( Candiduria) yang kemungkinan disebabkan oleh pemakaian antibakteri sistemik dalam jangka waktu  lama sehingga menyebabkan gangguan keseimbangan flora di lingkungan periuretra. Selain itu keberadaan Candiduria ini dapat  menyebabkan infeksi lanjutan 1,6 .
Setelah dilakukan identifikasi terhadap  hasil kultur dari urin  pasien  dengan kateter di
Laboratorium Mikrobiologi maka pola bakteri penyebab ISK dapat dilihat pada Tabel 2.  di bawah ini:
Tabel .2.  Pola Bakteri Penyebab ISK  dengan Kateter
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat penyebab ISK yang berhubungan dengan kateter urin paling banyak disebabkan oleh bakteri Gram negatif . Hal ini karena ISK pada pasien yang berhubungan  dengan kateter ini sering disebabkan oleh bakteri yang hidup di lingkungan lembab di rumah sakit terutama Gram negatif 14 . Pada penelitian ini bakteri Gram negatif  penyebab ISK yang paling banyak disebabkan oleh  E. coli dan Enterobacter sp. Bakteri Gram positif hanya didominasi oleh S.  epidermidis..   Menurut Mims (2008), penyebab ISK nosokomial  terbanyak disebabkan oleh bakteri Gram negatif berupa E. coli (40%) dan Gram negatif lain seperti Enterobacter sp sebanyak (25%).   Selain itu menurut Wilson bakteri  Gram positif kurang berperan dalam ISK, kecuali  Staphylococcus sp 15 . Penelitian Sjahrurachman dkk, terhadap pasien yang dirawat inap di RS MMC Jakarta   didapatkan bakteri yang dominan penyebab ISK adalah Gram negatif  berupa E.  coli (36,3%), diikuti oleh Klebsiella (19,9%) dan Pseudomonas (13,3%) 16 . Penelitian Husada dkk pada pasien dengan kateterisasi urin ditemukan bakteri yang paling banyak yaitu E.coli sebesar 22%.
17
Bakteri Gram negatif terutama E. coli Uropatogenik (Uropathogenic E. coli/UPEC) merupakan bakteri terbanyak yang menyebabkan ISK  termasuk ISK dengan kateterisasi. Hal ini disebabkan  karena bakteri ini memiliki fimbriae/ pili yang memudahkan perlekatan dengan uroepitelium saluran kemih dan juga merupakan bakteri  opportunistik yang  mudah menimbulkan penyakit pada penderita dengan  sistem imun yang menurun.   UPEC  juga  dapat menyebabkan nefropatogenik yang secara khas menghasilkan hemolisin dan urease 1,6 . Bakteri Gram positif yang banyak ditemukan pada penelitian ini kemungkinan besar merupakan bakteri yang menyebar  melalui darah (bakteriemia) dari infeksi di tempat lain di tubuh atau infeksi lanjutan (super-imfosed infection) 1,6 .
Berdasarkan hasil uji resistensi antibakteri terhadap bakteri penyebab ISK yang terkait kateter didapatkan bahwa seluruh isolat bakter i memiliki resistensi yang tinggi terhadap semua antibakteri yang diujikan. Untuk lebih jelasnya  dapat dilihat pada Tabel 3 dan 4  berikut ini.
JIK, Jilid 5, Nomor 2, September 2011, Hal. 94-100
Tabel 3. Pola Resistensi Seluruh Isolat Bakteri terhadap Antibakteri
Berdasarkan Tabel 3  di atas dapat dilihat bahwa sudah terjadi multiresisten antibakteri pada pasien ISK dengan kateterisasi urin ini karena sebagian besar dari antibakteri yang diujikan sudah resisten. Resistensi tertinggi ditemukan pada cefotaxim, cefriaxon, cefalexin dan tetracyclin  yaitu 100% . Selain itu  resistensi yang terendah ditemukan pada merofenem dan trimetoprimsulfametoxazol  yaitu 73,68 %. Muratani T et al juga menemukan tingkat resistensi tetrasiklin yang tinggi pada isolat bakteri  penyebab ISK.
Tingginya angka resistensi pada antibakteri golongan sefalosforin berspektrum luas ini kemungkinan disebabkan karena antibakteri ini merupakan antibakteri lini pertama untuk mengatasi kasus ISK terkait kateter 12, 18 .Resistensi yang tinggi pada tetrasiklin disebabkan karena tetrasiklin merupakan antibakteri alternatif untuk mengatasi ISK terutama yang disebabkan oleh P.aeruginosa. Resistensi tetrasiklin ini timbul akibat adanya paparan antibakteri yang tidak optimal sehingga bakteri menjadi resisten 1.
Tabel 4. Pola Resistensi Seluruh Isolat Bakteri Penyebab ISK
Berdasarkan Tabel 4  di atas dapat dilihat bahwa resistensi sudah terjadi pada semua jenis bakteri terhadap berbagai antibakteri yang diujikan. Tingginya angka resistensi juga dilaporkan  Taher M  bahwa ceftriaxon dan cefotaxim telah mengalami resistensi 100% pada Pseudomonas sp, 71% pada E.coli,  dan 92% pada Klebsiella.  Golongan carbapenem yaitu imipenem resisten terhadap Pseudomonas sp sebesar 25%. Cifrofloxacin resisten terhadap Pseudomonas (50%),  Klebsiella (70%), E.coli (43%), dan Enterobacter sp (25%). 19 Penelitian yang dilakukan oleh Dwiprahasto I ditemukan bahwa resistensi yang terjadi pada P.aeruginosa dilaporkan bersifat multipel, termasuk terhadap gentamicin (46%), imipenem (21%), ceftazidime (27%), ciprofloxacin (26%), dan areido- penicillin (37%), selain itu pada Klebsiella pneumonia  dan  Enterobacter sp juga resisten terhadap cephalosporin generisasi ketiga, aminoglikosida dan ciprofloxacin. 11 Endriani R dkk melaporkan resistensi antibakteri terhadap bakteri penyebab ISK pada urin midstream yaitu amoxilin- clavulanat mengalami resistensi 71,43% terhadap E.coli dan 83,33% terhadap Klebsiella. Cefuroxim resisten 100% terhadap Klebsiella  dan
Pseudomonas. Cefalexin resisten 100% terhadap Klebsiella, Pseudomonas, Proteus. Ciprofloxacin resisten terhadap Klebsiella  sebesar 80%, Pseudomonas  75% dan Enterobacter  100%. Ceftriaxon resisten terhadap Klebsiella  sebesar 88,89% dan terhadap Pseudomonas 100%. 20
Resistensi antibakteri dapat terjadi karena berbagai hal, antara lain adanya perubahan pada target, inaktivasi dari antibakteri,  berkurangnya permeabilitas dinding sel bakteri, adanya blokade pada jalur masuk antibakteri dan perubahan jalur metabolik bakteri 14,21 . Meningkatnya angka resistensi pada penelitian ini disebabkan karena didominasi oleh bakteri batang Gram negatif yang kemungkinan besar   menghasilkan plasmid yang mengkode gen resistensi 14. Adanya resistensi terhadap bakteri batang Gram negatif sebagai penyebab  ISK disebabkan karena bakteri ini menghasilkan enzim terkait plasmid berupa Extended spectrum beta lactamase ( ESBL). ESBL ini dapat menginaktivasi sebagian besar antibiotik golongan beta laktam seperti penisilin, sefalosporin dan monobaktam serta dapat menimbulkan resistensi silang dengan beberapa antibiotik lain
JIK, Jilid 5, Nomor 2, September 2011, Hal. 94-100
seperti golongan florokuinolon, aminoglikosida, tetrasiklin dan trimetoprimsulfametoksazol. 22

## KESIMPULAN DAN SARAN
Sebagian besar subjek yang menggunakan kateter ( 61,29%) menderita ISK  terkait kateter yang didominasi oleh Gram negatif (57,89%). Resistensi tertinggi ditemukan pada cefotaxim, cefriaxon, cefalexin dan tetracyclin  (100%) . Resistensi terendah ditemukan pada merofenem dan trimetoprimsulfametoxazol  (73,68 %).
Berdasarkan kesimpulan tersebut  diperlukan adanya pengawasan dan kebijakan terhadap penggunaan antibakteri yang rasional untuk mencegah peningkatan resistensi  antibakteri. Selain itu juga  perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui penyebab meningkatnya resistensi di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru serta identifikasi bakteri batang Gram negatif penghasil  ESBL sebagai salah satu penyebab resistensi antibakteri di rumah sakit.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih  kepada: Lembaga Penelitian Universitas Riau yang telah membantu peneliti atas dana penelitian PIP UR 2011,  Direktur beserta Staf RSUD Arifin Achmad Pekanbaru yang telah membantu peneliti dalam mendapatkan sampel penelitian serta  seluruh pihak yang telah membantu kelancaran penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA

## 1. Nguyen HT. Bacterial Infections of
Genitourinary Tract. In: Tanagho MA, McAnich JW, editors. Smith’s General Urology. 17 th ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc. 2008. p.193-218.
2. Bircan Z. Review article urinary tract infection and the pediatricians. Internasional Pediatrics. 2002; 17(3): 143-44.
3. Rusdidjas, Ramayati R. Infeksi saluran kemih. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, editor. Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2004: 142-61.
4. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urology. Jakarta: Sagung Seto, 2000: 37-61
5. Tanagho E.A Lange Medical Books. Smith’s general urology, sixteenth edition. 2004. New York.
6. Chenowet CE,Saint S. Infection Assosiated with Urinary Catheters. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM, editors. Catheter-related Infection. 2 nd ed.
New York: Marcel Dekker; 2006. p.490-518.
7. Naim  R. Penggunaan antibakteri dan mekanisme resistensi bakteri. Medika No.10 Tahun XXIX. Jakarta: Grafiti Medika Pers. 2003: 668-70.
8. Lo E, Nicolle L, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, et al. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(Suppl.1): S41-50.
9. Samirah, Darwati, Windarwati, Hardjoeno. Pola dan sensitivitas kuman di penderita infeksi saluran kemih. Indonesia Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory. 2006 : 110- 13.
10.Widyati A dkk. Kesesuaian kesesuaian pemilihan antibakteria dengan hasil kultur dan uji sensitivitas serta efektivitasnya berdasarkan parameter angka lekosit urin pada pasien infeksi saluran kemih rawat inap di rumah sakit panti rapih yogyakarta (juli – desember 2004); [Diakses 25 mei 2009] http://www.usd.ac.id/06/ publ_dosen/far/aris.pdf .
11.Dwiprahasto I. Kebijakan untuk meminimalkan risiko terjadinya resistensi Bakteri di unit perawatan intensif rumah sakit. Bagian Farmakologi & Toksikologi/Clinical Epidemiology & Biostatistics Unit Fakultas Kedokteran Ugm, Yogyakarta. Vol.08/No.04/ 2005.177=180
12.CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement. CLSI document M100-S20. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2011
13.Stamm WE. Infeksi saluran kemih dan pielonefritis. Dalam: Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Vol. 3. Editor: Jmichael Lazarus, Barry MB; Editor Bahasa Indonesia:
Akhmad H. Asdie – Ed.13. Jakarta: EGC, 2000: 616-622.
14.Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Mikrobiologi Kedokteran, Edisi 23. Jakarta: EGC, 2008: 251- 63.
15.Wilson LM;. Gagal ginjal kronik. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: 2006; EGC: 912-947.
16.Sjahrurachman A, Mirawati T, Ikaningsih, Warsa UC. Etiologi dan resistensi bakteri penyebab infeksi saluran kemih di RSCM dan RS MMC Jakarta 2001-2003, Medika, Vol. XXX. Jakarta:
Grafiti Medika Pers, 2004: 557-562.

## 17.Husada S, Hardjowiyoto S, kuntamam, Widodo
JP, Gardjito W. Perbandingan dan penyebaran

## Escherichia coli dan Klebsiella pneumonia
Penghasil  Extended Spectrum Beta Laktamase pad isolate Urine Pasien Pria dengan kateter dan tanpa Kateter. 2008; 15 (1); 15-20.

## 18.Wahjono H. Pidato Pengukuhan Peran
Mikrobiologi Klinik pada Penanganan Penyakit Infeksi. Semarang: Universitas Diponegoro. 2007.   p. 20-28
19.Taher MT, Golestanpour. Symptomatic nosocomial urinary tract infection in ICU patients identification o antimicrobial resistance pattern. Iranian Journal of Clinical Infection Disease. 2009; 4(1) : 25-9
20.Endriani R, Andrini F, Alfina D. Pola Resistensi Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih (ISK) terhadap Anti bakteri di Pekanbaru. Journal Natur Indonesia. 2009;12(2): 130-35
21.Mims C, Dockrell HM, Goering RV, Roitt I, Wakelin D. Medical Microbiology, Third Edition. England: Mosby UK, 2008: 241-248.
22.Bradford PA, Dean CR. Resistance of Gram negative bacilli to Antimicrobial. In: Fong IW, Drlica K, editors. Antimicrobial Resistance & Implications for the Twenty-First Century. New York: Springer Science+Bussines Media, LLC. 2008. p. 97-159.
JIK, Jilid 5, Nomor 2, September 2011, Hal. 94-100