## Pemantau Hemodinamik dari Invasif menuju Tidak Invasif
Loodie Ackly Agu, 1 Tatang Eka 2
1 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Advent Bandung,
2 Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Pasien  yang  dirawat  di  unit  perawatan  intensif  membutuhkan  pemantauan  hemodinamik,  ketidakstabilan hemodinamik menyebabkan ketidakseimbangan antara pengiriman dan permintaan oksigen dan menjadi faktor penyebab  utama  gagal  organ.  Ketidakstabilan  hemodinamik  ini  didasari  atas  3  kelainan  hemodinamik  utama yaitu perubahan volume sirkulasi (hipovolemia), disfungsi jantung, dan perubahan tonus vaskular (misalnya syok vasoplegik pada sepsis) yang akan mengakibatkan disfungsi organ,  gagal multi-organ dan akhirnya kematian. Perkembangan pemantau hemodinamik telah bergeser dari pemantau invasif  menuju kurang invasif atau minimal invasif  sampai  tidak  invasif,  dikalibrasi  atau  tanpa  kalibrasi  dengan  filosofi  dari  pendekatan  statik  menuju pendekatan  fungsional. Metode  pemantauan  curah  jantung  didasarkan  pada Ficks  principle ,  thermodilution, Doppler,  analisa  kontur  nadi  dan bioimpendance .  Pengenalan  macam-macam  pemantau  hemodinamik  sesuai klasifikasi  dan  mekanisme  kerjanya  sangat  membantu  dalam  mengaplikasikan  pada  pasien  yang  bertujuan memandu manajemen medis dalam pencegahan atau terapi gagal organ agar mendapatkan hasil akhir pasien lebih baik.  Direkomendasikan  lebih  memilih  teknik  tidak  invasif  atau  kurang  invasif  daripada  teknik  lebih  invasif; pendekatan dinamis (kontinyu) dari pada pendekatan statis ( intermitent) dan menggunakan teknik yang dikalibrasi pada pasien kritis dan tidak stabil.
Kata kunci: Invasif, pemantau hemodinamik, semi invasif, tidak invasif

## Hemodynamic Monitor from invasive to non invasive

## Abstract
Patients  treated  in  intensive  care  units  require  hemodynamic  monitoring,  hemodynamic  instability  causes  an imbalance  between  oxygen  delivery  and  demand  and  it  is  a  major  cause  of  organ  failure. This  hemodynamic instability is based on 3 major hemodynamic abnormalities, namely changes in circulating volume (hypovolemia), dysfunction  heart  and  changes  in  vascular  tone  (eg  vasoplegic  shock  in  sepsis)  which  will  lead  to  organ dysfunction,  multi-organ  failure  and  ultimately  death. The  development  of  hemodynamic  monitors  has  shifted from invasive monitors to less invasive or minimally invasive to non-invasive, calibrated or without calibration with the philosophy of the static approach to the functional approach. The method of monitoring cardiac output is based on the Ficks principle, thermodilution, Doppler, pulse contour analysis and bioimpendance. Introduction to various hemodynamic monitors according to the classification and mechanism of action can help in applying to patients who aim to guide medical management in the prevention or treatment of organ failure to get better patient outcomes. It is recommended to prefer non-invasive or less invasive techniques than more invasive techniques; dynamic (continuous) approach rather than static (intermitent) approach and uses calibrated techniques in critical and unstable patients.
Key Words: Hemodynamic monitor, invasive, less invasive, non invasive
Korespondensi:Loodie Ackly,dr.,SpAn , Rumah Sakit Advent Bandung, Jl. Larang Puspa No 6 Kota Baru Parahyangan Padalarang Bandung Email acklyag@yahoo.com

## TINJAUAN PUSTAKA

## Pendahuluan
Pemantauan  hemodinamik  adalah  pengamatan parameter  fisiologi  dari  sistem  kardiovaskular, dibutuhkan  untuk  pasien  yang  dirawat  di  unit perawatan  intensif  karena  ketidakstabilan hemodinamik  yang  menyebabkan  ketidak seimbangan  antara  pengiriman  dan  permintaan oksigen. 1 Ketidakstabilan  hemodinamik  ini didasari  atas  3  kelainan  hemodinamik  utama, yaitu perubahan volume sirkulasi (hipovolemia), disfungsi  jantung  dan  perubahan  tonus  vaskular (misalnya  syok  vasoplegik  pada  sepsis)  yang akan mengakibatkan disfungsi organ, gagal multi organ, dan akhirnya kematian. 1,2
Pasien  di  unit  perawatan  intensif  dibagi atas  pasien  dengan  hemodinamik  stabil  dan tidak  stabil.  Pasien  dengan  hemodinamik stabil  membutuhkan  pemantauan  tidak  lebih dari  elektrokardiografi  kontinu,  pengukuran tekanan  darah  tidak  invasif  secara  regular,  dan saturasi  oxygen  perifer  (SpO 2) .  Pasien  dengan hemodinamik  tidak  stabil  atau  berisiko  tidak stabil  harus  mendapatkan  akses  arterial  untuk pengukuran  tekanan  darah  invasif  kontinu  dan analisa gas darah regular. 1 Pasien yang mendapat vasopresor  dan  inotropik  memerlukan  akses vena  sentral  untuk  pemberian  obat,  pengukuran tekanan  vena  sentral,  dan  pemeriksaan  saturasi oxygen  vena  sentral  (ScvO 2 ).  Bila  resusitasi awal  gagal  memperbaiki  hemodinamik  dan status  respirasi  maka  dibutuhkan  pemantauan hemodinamik lanjut seperti curah jantung (CO), pulmonary arterial pressure (PAP), stroke volume variasi  (SVV)  dan  lain-lain  dalam  menuntun management medis. 1
Pengukuran curah jantung (cardiac
output =CO)  dan  komponennya  ( preload, afterload  dan  contractility )  memberi  informasi tentang perlunya resusitasi cairan, dan pemberian obat vasopressor atau obat inotropik. Digunakan juga  sebagai  alat  yang  menentukan  type  shock ( hypovolemic,  cardiogenic,  obstructive  atau distributive ) sesuai profile hemodinamik. 1 Perkembangan  pemantauan  hemodinamik telah  bergeser  dari  pemantau  invasif    kepada kurang invasif atau minimal invasif sampai teknik tidak invasif. Perangkat pemantau hemodinamik ini  dapat  diklasifikasikan  berdasarkan  kalibrasi
yang  dibagi  atas  teknik  kalibrasi  atau  tidak kalibrasi, berdasarkan tingkatan invasif (invasif, kurang  atau  minimal  invasif,  atau  tidak-invasif) dan  yang  bersifat  statis  atau  dinamis. 1,3-5 Pada teknik  kalibrasi  dilakukan  dengan  maksud menghilangkan  atau  mengurangi  bias  pada pengukuran  kontinu  sehingga  didapatkan  hasil lebih akurat. 1,5,6
Metode pemantauan curah jantung didasarkan pada Ficks  principle , thermodilution ,  doppler, analisa kontur nadi, dan bioimpendance. 3 Syarat pemantau  curah  jantung  yang  ideal  adalah harus  kurang  invasif  atau  tidak  invasif,  kontinu (dinamis),  hemat  biaya,  dapat  digandakan, dapat dipercaya selama perubahan fisiologis dan memiliki waktu respons yang cepat. 8 Tujuan  pemantauan  hemodinamik  adalah untuk  menilai  kecukupan  perfusi,  khususnya dalam  mempertahankan  kecukupan  tekanan perfusi dalam penghantaran oxygen kejaringan, 9 sehingga didapatkan informasi klinik yang akan memengaruhi  pembuatan  keputusan  medik, untuk  melakukan  intervensi  sebelum  terjadi komplikasi  seperti  gagal  organ  dan  kematian. 1,4 Jadi  pemantauan  hemodinamik  berperan  dalam diagnostik, terapi dan resusitasi. 10 Disini akan dibahas pemantauan hemodinamik berdasarkan  tingkatan  invasif.  (1)  Invasif  - termodilusi arteri pulmonal intermittent bolus, dan termodilusi arteri pulmonal kontinu; (2) Minimal invasif  -  pengenceran  Lithium  CO  (LiDCO), analisis  kontur  nadi  CO  (PiCCO  dan  FloTrac), esophgeal  Doppler  (ED),  transesophageal echocardiography  (TEE);  dan  (3)  Tidak  invasif -  Partial  gas  rebreathing,  thoracic  bioimpedansi dan bioreaktance , endotracheal cardiac output monitor (ECOM),  metode  Doppler  dan photoelectric plethysmografi. 3

## Pembahasan

## Teknik Invasif
Kateter  arteri  pulmonalis  (pulmonary  artery catheter=PAC) (kalibrasi) .
PAC  sebagai  standar  emas,  bisa  ditempatkan melalui  vena  jugularis,  subklavia,  atau  vena femoralis  ke  atrium  kanan  melewati  ventrikel kanan sampai arteri pulmonal. 1,3,11
Memungkinkan  pengukuran  tekanan  langsung di  atrium  kanan  /  tekanan  vena  sentral  = Central  Venous  Pressure (CVP),  tekanan  arteri pulmonal  / Pulmonary  Arterial  Pressure (PAP), dan  tekanan  baji  / Pulmonary  Artery  Occlusion pressure (PAOP)  secara  serentak,  yang  pada gilirannya  mengindikasikan  tekanan  pengisian di atrium kiri. 1,9 Pengambilan sampel darah dari port  distal  (arteri  pulmonal)  memungkinkan pengukuran Saturasi vena sentral (SvO 2 ), dengan menggunakan fiber  optic  reflectometry yang memantau terus SvO 2 . Curah jantung (CO) diukur dengan thermodilution ,  bolus saline dingin diberikan  melewati  atrium  kanan,  dan  termistor yang  terletak  4  sentimeter  dari  ujung  kateter mendeteksi penurunan suhu. 1,8 Pengukuran curah jantung ini, bagaimanapun bukanlah pemantauan kontinu  yang  sesungguhnya  karena  ia  mewakili nilai  rata-rata  5  menit  terakhir,  dan  perubahan curah jantung selama preload atau afterload tidak dapat dinilai secara instan. PAC juga mengukur beberapa  variabel  seperti  resistensi  vaskular sistemik dan pulmonary, kerja stroke ventrikel kiri dan kanan, dan rasio ekstraksi oksigen. Elektroda intrakardiak memungkinkan pemantauan aktivitas  listrik,  dari  mana  variabel  volumetrik seperti  fraksi  ejeksi  ventrikel  kanan  (RVEF) dan  penilaian  kontinu  dari  volume  diastolik akhir  ventrikel  kanan  (CEDV)  dapat  diukur, memberikan  informasi  mengenai  kontraktilitas ventrikel kanan dan preload . 1
Indikasi  terbaik  untuk  PAC  adalah  gagal jantung ventrikel kanan atau hipertensi pulmonal, mengingat tidak ada perangkat pemantauan lain yang mampu memberikan pengukuran langsung terhadap tekanan di jantung kanan dan sirkulasi pulmonal. 12
Curah Jantung Kontinu / Continuous Cardiac Output (CCO) diukur melalui PAC, (kalibrasi) . Pengukuran curah jantung kontinu melalui PAC adalah modifikasi PAC dengan filamen tembaga di  kateter  yang  diletakkan  di  ventrikel  kanan. Pemanasan  intermittent  darah  di  jantung  kanan oleh filamen dan sinyal yang dihasilkan ditangkap oleh termistor dekat ujung kateter. Rata-rata nilai curah jantung yang diukur dari waktu ke waktu ditampilkan di monitor. Keuntungan utama CCO dibanding  dengan  PAC  konvensional  adalah
menghindari bolus berulang sehingga mengurangi risiko infeksi dan kesalahan operator. Selain itu, pemantauan  terus  menerus stroke  volume (SV), resistensi  pembuluh  darah  sistemik  / sistemik vascular  resistant (SVR)  dan  saturasi  vena campur juga dapat dilakukan melalui kateter ini. 3

## Teknik kurang invasif
Termodilusi  transpulmonal  ( Transpulmonary thermodilution ): - sistem PiCCO (kalibrasi).
Sistem PiCCO menggunakan kateter vena sentral (jugularis interna atau subclavia) dan jalur arteri (femoral  atau  radial)  dengan  termistor  pada ujung kateter, 12,13 menyediakan pengukuran curah jantung  intermiten  dan  kontinu. 3,4,11 Pengukuran curah  jantung  intermiten  menggunakan  teknik termodilusi  transpulmonal,  di  mana  bolus cairan  dingin  disuntikkan  melalui  jalur  sentral dan  perubahan  temperatur  darah  dideteksi  oleh termistor pada ujung kateter arteri. 2 Menggunakan algoritma  yang  didasarkan  pada  analisis  kontur nadi  arteri,  memungkinkan  pemantauan  terus- menerus  dari  curah  jantung  dan  stroke  volume, variasi  stroke  volume  dan  curah  jantung  dalam kondisi preload yang  berubah.  Variasi  stroke volume  (SVV)  dan  variasi  tekanan  nadi  (PPV) digunakan sebagai marker untuk  respons cairan dalam  perawatan  pasien  kritis  yang  disedasi dengan  kontrol  ventilasi  mekanis  dan  tanpa aritmia jantung. 3
Sistem PiCCO juga mengukur volume diastol global akhir / global end diatolic volume (GEDV), volume  darah  intrathoracic  / intrathoracic  blood volume (ITBV), dan cairan paru ekstravaskular / extravascular lung water (EVLW). Volume darah pulmonal  / pulmonary  blood  volume (PBV), indeks  permeabilitas  pembuluh  darah  pulmonal /pulmonary vascular permeability index (PVPI), fraksi  ejeksi  global  / global  ejection  fraction (GEF),  kontraktilitas,  dan  tahanan  pembuluh darah  sistemik  / systemic  vascular  resistance (SVR). Nilai-nilai ini dapat di index melalui area permukaan tubuh dan perkiraan berat badan. 1–3
Sistem VolumeView / EV1000 (kalibrasi).
Sistem  VolumeView  /  EV1000  didasarkan  pada analisa tekanan nadi yang dikalibrasi. 3 Serupa
Loodie Ackly Agu, 1 Tatang Eka 2
dengan  sistem  PiCCO  tetapi  berbeda  dalam pengukuran Global  End  Diastolic  Volume (GEDV),  di  mana  ia  menggunakan  rumus  yang mengimplementasikan waktu maksimum upslope dan downslope dari kurva termodilusi, sedangkan sistem  PiCCO  menggunakan  konstanta  waktu yang  berasal  dari  penampilan  rata-rata,  transit rata-rata, downslope kurva termodilusi. 1
Pengenceran pewarna
Transpulmonary
( transpulmonary  dye  dilution ):  sistem  LiDCO (kalibrasi).
Sistem  LiDCO  menggunakan  lithium  chloride yang disuntikkan melalui vena sentral atau perifer yang  kemudian  perubahan  kadar  lithium  diukur oleh  sensor  selektif  lithium  dalam  kateter  arteri radial. 2 Pengukuran  digabung  dengan  sistem analisis  kontur  nadi  (LiDCOrapid/PulseCO). Satu-satunya  variabel  tambahan  dibanding dengan pemantauan PAC adalah PPV dan SVV. Data curah jantung tersedia cepat dengan variasi denyut  ke  denyut  secara real-time. Perhitungan Volume curah jantung tidak tersedia, dan teknik ini tidak dapat digunakan pada anak-anak / pasien dengan  berat  di  bawah  40  kg  atau  pasien  di bawah pengaruh relaksan otot (ion amonia amina yang  bermuatan  positif  dideteksi  oleh  sensor lithium,  mempengaruhi  ukurannya).  Diketahui memiliki  kemungkinan  sedikit  efek  toksik  atau akumulasi  toksik  dengan  penggunaan  lithium jangka panjang. 1
Pengenceran aliran ultrasound : sistem COstatus (kalibrasi).
Sistem  COstatus®  menghitung  curah  jantung menggunakan teknologi pengenceran ultrasound transpulmonary  untuk  mengukur  perubahan kecepatan ultrasound dalam  darah  dan  aliran darah setelah penyuntikan saline. Membutuhkan satu set tabung arteriovenous extracorporeal (AV loop) yang terhubung antara kateter arteri standar in situ dan kateter vena sentral di mana dua sensor aliran-pengenceran ultrasound ditempatkan pada ujung  arteri  dan  vena.  Selama  kalibrasi,  pompa rol kecil digunakan untuk mensirkulasikan darah melalui  loop  AV  dari  arteri  ke  vena.  Sensor ultrasound menyediakan  kurva  pengenceran ultrasound sehingga curah jantung dapat dihitung berdasarkan  prinsip  Stewart  Hamilton.  Setelah
dikalibrasi, curah jantung kontinu dapat dihitung melalui  bentuk  gelombang  arteri.  COstatus menghitung penunjuk volumetrik tertentu seperti volume  total  diastolik  akhir  (TEDV),  volume darah  sentral  (CBV),  dan  volume  sirkulasi aktif  (ACV),  yang  dapat  mendeteksi  shunt intracardiac. 1
Kontur nadi dan analisis tekanan nadi (tidak dikalibrasi).
Beberapa perangkat menggunakan teknik analisis tekanan nadi untuk memperkirakan curah jantung. Kesulitannya adalah untuk memperkirakan curah jantung  dari  analisis  tekanan  nadi,  seseorang bukan  hanya  memerlukan  informasi  tentang detak  jantung  dan  tekanan  darah  tetapi  juga harus  membuat  perkiraan  tentang  hubungan tekanan-volume  aorta.  Sebagian  besar  teknik yang  digunakan  saat  ini  didasarkan  pada  model tiga  elemen  yang  mengintegrasikan  impedansi karakteristik  aorta,  compliance  arteri,  dan resistensi  vaskular  sistemik.  Model-model  ini bekerja relatif baik pada pasien yang stabil tetapi kurang akurat pada pasien yang tidak stabil atau ketika menggunakan obat vasoaktif. Ada tersedia beberapa  perangkat  yang  menggunakan  analisa tekanan nadi: 1
FloTrac®  /  Vigileo® :  metode  yang  banyak digunakan  menggunakan  variasi  tekanan  nadi (PPV)  dan  tonus  vaskular  untuk  menghitung stroke volume, cardiac index dan curah jantung, meskipun  kurang  bermanfaat  dalam  situasi dengan  tonus  vaskular  rendah  (misalnya  syok septik). 1,7
ProAQT®  /  Pulsioflex® :  mengukur  CO secara terus-menerus dengan menganalisis bagian sistolik dari gelombang tekanan setelah kalibrasi otomatis  awal  (tergantung  pada  karakteristik pasien) atau secara manual memasukkan indeks jantung awal; Namun demikian, kesalahan LiDCOrapid®  /  pulseCO® :  menggunakan algoritma  yang  sama  seperti  dalam  LiDCOplus dengan  menghitung  angka  stroke  volume  dari seluruh  bentuk  gelombang  tekanan.  Dapat dikalibrasi  menggunakan  teknik  lain.  Namun tidak cukup akurat dibandingkan dengan metode termodilusi. Kalibrasi meningkatkan akurasi
Pemantau Hemodinamik dari Invasif menuju Tidak Invasif
(bahkan pada pasien sakit kritis) hanya untuk empat jam pertama. 1,7 Most  Care ®/ Metode  analitik  pencatatan tekanan (PRAM) : menggunakan suatu algoritma yang  disebut  “metode  analisa  pencatatan tekanan”,  yang  merupakan  metode  teoritis yang  dikembangkan  dengan  menganalisis  baik denyutan  dan  aliran  kontinu;  hanya  diperlukan
kateter  arteri  invasif,  penerapannya  mudah, dan  ini  menunjukkan  akurasi  yang  baik  dalam berbagai pengaturan. 1,7 Ekokardiografi transesofageal (TEE) (tergantung operator). ClariTEE® 12 Transesophageal echocardiography (TEE) adalah alat diagnostik cardio-vascular yang penting
Metode Nama Alat Kalibrasi/ tidak Keuntungan Kerugian Metode invasif Pulmonari artery catheter Vigilance Pulmonary Artery Catheter Kalibrasi Pengukuran langsung di atrium kanan dan sirkulasi pulmonary,SvO 2 Lambat dalam menentukan CO,paling invasif dan berisiko Continuous cardiac output (modifikasi PAC) Continuous cardiac output catheter Kalibrasi Pengukuran curah jantung kontinu Paling invasif dan berisiko Metode kurang Invasif Transpulmonary termodilution PICCO 2 Volume View/EV1000 Kalibrasi Intermittent, continue CO ditambah variable (SV,SVV) Perlu jalur spesial arteri dan vena sentral (terbatas system PiCCO) Liithium dilution LiDCO plus Ultrasound flow dilution COstatus Kalibrasi Kontinue CO, variable, mendeteksi intracardian shunt kontinu CO Memerlukan AV loop Pulse contour and pulse pressure variation FloTrac/vigileo Pro AQT/Pulsioflex LiDCO rapid/Pulse CO Most Care/PRAM Tidak dikalibrasi Kontinu CO Kurang akurat pada pasien tidak stabil atau selama menggunakan obat vasoaktif Transesophageal echocardiography Tergantung operator Waktu sesungguhnya dari gambar struktur jantung dan aliran darah Risiko komplikasi rendah Esophageal Doppler Cardio Q Tergantung operator Waktu sesungguhnya CO dan data after load, ditambah variabel Risiko dislokasi Metode tidak infasif Transthoracic Echocardiography Tergantung operato Pengukuran langsung CO dan visualisasi struktur jantung Karakter ultrasound sering supotimal pada pasien ICU Sistem Kontur nadi tidak invasif T-line Clearsight/ nexfin Finometer CNAP/VERIFY Tidak dikalibrasi Non invasive, alat sederhana Kurang akurat,perlu banyak validasi Loodie Ackly Agu, 1 Tatang Eka 2
Bioimpedance ECOM (endotracheal) TEBCO,PHYSIO FLOW, LIFEGUARD BioZ (thoracal) Tidak dikalibrasi Alat sederhana, menyiapkan data CO dan cairan berlebihan Perubahan isi cairan intrathoracic dan SVR memengaruhi pengukuran Estimated continuous cardiac output esCCO Tidak dikalibrasi Digunakan secara luas dan tersedia variable memperkirakan CO Hanya mengestimasi, pakurasi tidak adekuat Ultrasound Cardiac output monitoring Doppler USCOM (transthoracic) CardioQ (transesofageal) Tidak dikalibrasi Kurva belajar pendek dan sedikit risiko Hanya mengestimasi, penggunaan area katup standard berbeda tiap pasien Fick Principle Partial CO 2 rebreathing Dye dilution NICO Tidak dikalibrasi Tidak perlu alat intravaskular Hanya pada pasien tersedasi dengan ventilasi volume control,berhubungan penyakit paru Thoracic Bioreactance Photoelectric plethysmography NICOM HD Nexfin Tidak dikalibrasi Akurasi curah jantung absolut terbatas Sumber: 1,3,4,6,7,12–14
dalam  perioperatif  dan  perawatan  kritis  medik. Menggunakan ultrasound yang  pada  saat  itu memberikan  gambaran  struktur  jantung  dan aliran darah. Transduser ditempatkan di esophaus di sebelah jantung untuk menghasilkan gambar- gambar.  Dapat  membantu  menentukan  kelainan patofisiologi pada pasien seperti kelainan gerakan dinding,  efusi  perikardial,  hipertensi  pulmonal, dan valvulopathy, bersamaan dengan pemantauan invasif  atau  kurang  invasif  lainnya.  Pedoman yang  diterbitkan  oleh American  Society  of Anesthesiologists dan Society of Cardiovascular Anesthesiologists menyatakan bahwa TEE harus digunakan  pada  pasien  perawatan  kritis  dengan hipotensi persisten atau hipoksia ketika informasi diagnostik  yang  diharapkan  untuk  mengubah manajemen  tidak  dapat  diperoleh  dengan transthoracic  echocardiography (TTE)  atau modalitas lainnya. 1
Doppler  Esofagus  (Esophageal  doppler) CardioQ® (tergantung operator).
Menggunakan probe fleksibel ultrasound dengan transduser  pada  ujungnya,  aliran  darah  aorta desendens  diukur  untuk  menentukan  stroke volume  dan  curah  jantung. Probe ini  dapat
dibiarkan  di  tempat  dalam  jangka  waktu  yang lama  (kecuali  dislokasi)  dan  dapat  memberikan interpretasi  data  curah  jantung  dan afterload . Dopler Esofagus memberikan banyak pengukuran tambahan serta perkiraan preload . 1–3

## Teknik Tidak Invasif
Ekokardiografi  transthoracic  /Transthoracic
Echocardiography
(TTE) . (tergantung operator).
Curah  jantung  dapat  diukur  dengan  TTE menggunakan  kecepatan  gelombang  denyut Doppler  di  saluran  keluar  ventrikel  kiri  / left ventricular  outflow  tract (LVOT).  Juga  dapat diukur pada anulus katup mitral, ascending aorta, saluran keluar ventrikular kanan / rignt ventricular outflow  tract (RVOT),  dan  arteri  pulmonalis, tetapi  ketepatannya  kurang.  Tampaknya  ada sedikit pengaruh dari resistensi pembuluh darah sistemik  (SVR),  pengukuran  RVOT  dapat memberikan  hasil  curah  jantung  yang  akurat, bila tidak ada gangguan karena hipertensi arteri pulmonalis. 1
Sistem kontur nadi tidak invasif /
Pemantau Hemodinamik dari Invasif menuju Tidak Invasif
Non-invasive  pulse  contour  systems .  (tidak dikalibrasi). Sistem ini menentukan curah jantung berdasarkan  kurva  tekanan  denyut  arteri,  yang diperkirakan  sepenuhnya  dengan  teknik  tidak invasif.
T-line®: sistem  ini  menggunakan  tonometri applanasi  (dengan  sensor  tekanan  ditempatkan pada  arteri  radial)  dan  algoritma  autokalibrasi untuk  memperkirakan  curah  jantung;  memiliki ketepatan  yang  dapat  diterima  dibandingkan dengan  analisis  kontur  nadi  yang  dikalibrasi tetapi membutuhkan lebih banyak validasi.
ClearSight® / Nexfin® / system: memperkirakan tekanan darah melalui manset yang mengelilingi jari  dan  photoplethysmography  secara  konstan menyesuaikan  tekanan  manset  untuk  menjaga diameter  arteri  konstan,  sehingga  menciptakan kurva  tekanan  nadi  (prinsip  Peñáz)  digunakan untuk  memperkirakan  stroke  volume,  CO, SVV, dan PPV; Namun, akurasinya masih perlu perbaikan  pada  pasien  dengan  curah  jantung rendah, edema jari-jari, hipotermia, atau tahanan perifer yang tinggi. 1 CNAP®  /  VERIFY®: menggunakan  teknik yang sama dengan photoplethysmography tetapi untuk memperbaiki perubahan-perubahan dalam aktivitas vasomotor digunakan algoritma spesifik; meskipun dilaporkan persentase kesalahan yang tinggi, ternyata lebih rendah ketika menggunakan prekalibrasi  dengan  teknik  termodilusi.  Masih perlu validasi lebih lanjut. 1 Bioimpedansi  (tidak  dikalibrasi). ECOM, TEBCO, LIFEGARD, PHYSIO FLOW, BioZ. 1,12,13
Menggunakan elektroda kulit dengan arus listrik kecil. Perubahan tegangan di sirkuit disebabkan oleh  perubahan  impedansi  dan/atau  volume jaringan  pengantar.  Darah  memiliki  resistivitas yang  relatif  rendah,  dan  perubahan  volume darah  intrathoracic  memiliki  pengaruh  yang tinggi  pada  impedansi.  Dengan  asumsi  ini,  kita dapat  mendalilkan  bahwa  perubahan  didalam impedansi  toraks  sangat  bergantung  pada tiga  komponen:  impedansi  dasar  secara  tidak langsung  sebanding  dengan  isi  cairan  toraks, perubahan  tidal  volume  darah  intratorak  yang disebabkan oleh pernapasan, dan perubahan kecil yang disebabkan oleh siklus jantung. Selanjutnya adalah perubahan volume aorta, digunakan untuk
memperkirakan stroke volume dan curah jantung. Namun,  bioimpendance  memiliki  beberapa keterbatasan  penting.  Impedans  dipengaruhi perubahan  komposisi  cairan  dalam  toraks seperti  edema  paru  dan  efusi  pleura.  Perubahan resistensi vaskular sistemik akan  mempengaruhi perubahan volume aorta dan oleh karena itu akan mempengaruhi pengukuran curah jantung. 1,3

## ECOM
Mengukur curah jantung menggunakan plethysmography  impedansi.  Didasarkan  pada prinsip  bioimpedansi  dan  arus  dilewatkan melalui elektroda yang melekat pada batang dan manset  dari  endotrakeal  tube.  Arus  dilewatkan dari elektroda pada saluran endotrakeal tube dan perubahan  impedansi  sekunder  terhadap  aliran darah aorta dideteksi oleh elektroda pada manset endotrakeal  tube.  Perhitungan  algoritma  stroke volume  didasarkan  pada  perubahan  impedansi dan  curah  jantung  dapat  dihitung.  Impedansi dipengaruhi oleh aliran darah aorta. 3
Perkiraan  curah  jantung  kontinu  / Estimated continuous  cardiac  output (esCCO®).  (tidak dikalibrasi).
Ini adalah perangkat non-invasif yang memperkirakan curah jantung dengan algoritma yang  didasarkan  pada  karakteristik  pasien  dan pengukuran  denyut  jantung  (ECG),  saturasi oksigen perifer, dan tekanan darah non-invasif. 1,2 Dengan pengukuran ini, waktu transit gelombang nadi  ditentukan  dan  kombinasi  dengan  denyut jantung  untuk  memperkirakan  curah  jantung. Meskipun  memiliki  keuntungan  sebagai  non- invasif,  tetapi  hanya  memperkirakan  curah jantung. 1
Pemantauan  Curah  jantung  ultrasonik / Ultrasonic cardiac output monitoring (USCOM®). (tidak dikalibrasi).
Mengukur kecepatan aliran dalam saluran keluar aorta dan pulmonal, USCOM® menggabungkan hal ini dengan pra-kalkulasi dari area katup untuk memperkirakan  curah  jantung.  Memerlukan waktu  pendek  untuk  belajar  dengan  risiko prosedural  rendah.  Namun  demikian,  cukup banyak  pencitraan  yang  tidak  dapat  dicapai, daerah katup yang diusulkan dapat berbeda
Loodie Ackly Agu, 1 Tatang Eka 2
secara  bermakna  dari  sebenarnya  (khususnya pada pasien usia lanjut, pasien yang sakit kritis, dan  pasien  dengan  penyakit  jantung  struktural), dan  terdapat  perbedaan  besar  antara  perkiraan output dan nilai referensi yang dikalibrasi. 1
Sistem  pemantauan  curah  jantung  berasal dari  pernapasan:  partial  CO 2 rebreathing / Non  Invasive  Cardiac  Output  (NICO)  (tidak dikalibrasi ).
Dikenal  sebagai  NICO  sistem  atau  monitor partial  gas re-breathing dan  menggunakan  CO 2 gantinya O 2 sebagai indikator dan menggunakan Fick’s principle indirect untuk menghitung curah jantung. Digunakan pada pasien yang terintubasi dengan ventilasi mekanis. 1,3,7 Sistem ini terdiri dari CO 2 dan sensor aliran udara yang dikombinasikan dengan  pulse  oksimeter. 1 Pada  keadaan  stabil, jumlah  CO 2 yang  memasuki  paru-paru  melalui arteri  pulmonalis  proporsional  dengan  curah jantung dan sama dengan jumlah yang keluar dari paru-paru melalui ekspirasi dan vena pulmonalis. Selama 30 detik rebreathing , jumlah yang masuk tidak  berubah,  tetapi  jumlah  hilang  melalui ekspirasi berkurang dan end tidal CO2 meningkat sebanding  dengan  curah  jantung. 1,13,14 Curah Jantung  (CO)  dihitung  menurut  rumus  berikut: CO = VCO 2 / CvCO 2 - CaCO 2 VCO 2 adalah  konsumsi  CO 2 ,  CaCO 2 dan CvCO 2 adalah  kandungan  CO 2 arteri  dan  vena.
Tingkat  difusi  karbon  dioksida  adalah  22  kali lebih cepat daripada oksigen, diasumsikan bahwa tidak  ada  perbedaan  dalam  CO 2 vena  (CvCO 2 ) akan  terjadi,  apakah  dalam  kondisi  normal  atau rebreathing.  Sirkuit  sekali  pakai  dihubungkan ke  sirkuit  ventilator  bersama  dengan  sensor inframerah CO 2 , pneumotachometer dan katup rebreathing .  Parsial  rebreathing  dimulai setiap  tiga  menit  dengan  membuka  katup  dan aliran  darah  pulmonal,  curah  jantung  dihitung dari  perbedaan  antara  rasio  normal  dan rebreathing. 1,3,7,13 Keadaan  ini  dapat  digunakan pada  pasien  dengan  sedasi  penuh  dan  ventilasi volume  control. 1 Penyakit  paru  yang  signifikan (sindrom gangguan pernafasan akut, pneumonia, atelectasis , shunting, trauma  paru  berat  dan minute  ventilasi  rendah)  dapat  mengganggu pengukuran. 1,3 Hingga  saat  ini,  data  belum mencukupi  untuk  mendukung  keakuratannya,
khususnya pada pasien yang sakit kritis. 1

## Thoracic Bioreactance NICOM
Thoracic  Bioreactance adalah  modifikasi thoracic  bioimpendance yang  menghindari interferensi dari kebisingan dan sumber eksternal. Menganalisa  perubahan  sinyal  tegangan  listrik ke arus yang melintasi toraks. Perubahan dalam kapasitif  elektrik  dan  induktif  terjadi  sekunder terhadap perubahan volume intrathoracic.
Metode ini meletakkan dua elektrode di kedua sisi  thorax.  Aliran  gelombang  sinus  frekuensi tinggi  (75  kHz)  ditransmisikan  ke  dalam  tubuh melalui  satu  elektroda  dan  elektroda  lainnya digunakan  sebagai  penguat  input  tegangan. Rata-rata  dari  dua  electrode  akan  memberikan nilai  akhir. Keuntungan  utama  adalah  mudah digunakan pada pasien terintubasi, aritmia dan di ER, ICU dan OR. 3

## Photoelectric plethysmography
HD Nexfin adalah alat analisis tekanan nadi tidak invasif yang menilai tekanan nadi menggunakan plethysmography  fotoelektrik  dalam  kombinasi dengan  teknik volume-clump (manset  jari  yang bisa  ditiup).  Curah  jantung  dihasilkan  oleh metode model flow . 3
Ringkasan  untuk  semua  perangkat  pemantau hemodinamik dapat di lihat pada table 1.

## Simpulan
Kateter  arteri  pulmonal  menjadi  standar  emas pemantauan  hemodinamik  pada  pasien  sakit kritis  yang  sering  mengalami  ketidakstabilan hemodinamik (atau berisiko menjadi tidak stabil).
Kateter  arteri  pulmonal  sangat  berguna  pada pasien  dengan  disfungsi  jantung  signifikan, khususnya  ketika  mengenai  disfungsi  ventrikel kanan  atau  hipertensi  pulmonal.  Karena penggunaan  kateter  arteri  pulmonal  mempunyai risiko  besar  maka  telah  dikembangkan  metode yang  kurang  invasif  bahkan  yang  tidak  invasif. Ada beberapa teknik pemantauan hemodinamik, mulai  dari  invasif  hingga  yang  kurang/minimal invasif  dan  bahkan  tidak  invasif.  Bersifat kontinu atau intermitten. Teknik-teknik ini dapat dikalibrasi  atau  tidak  dikalibrasi.  Teknik  yang dikalibrasi memberikan ketepatan dan
Pemantau Hemodinamik dari Invasif menuju Tidak Invasif
akurasi  terbaik  untuk  menghasilkan  nilai-nilai curah  jantung, preload , afterload ,  dan  berbagai nilai  lainnya  yang  bermakna  dalam  stabilisasi hemodinamik  pasien  sakit  kritis.  Mengandalkan teknik  tanpa  kalibrasi  dapat  menyulitkan  dokter dalam  menangani  pasien  sakit  kritis,  di  mana kondisi  perubahan  yang  cepat  pada preload , tonus vasomotor, dan fungsi jantung yang sering menyebabkan  hasil  yang  menyesatkan,  dengan risiko  manajemen  medis  yang  tidak  sesuai, resusitasi  kurang  atau  berlebihan  dan  terjadi disfungsi  organ.  Teknik  tidak  kalibrasi  dapat bernilai terutama dalam kondisi stabil.
Teknik semi atau tidak invasif menghilangkan kemungkinan  komplikasi  karena  teknik  yang lebih  invasif.  Analisis  kontur  nadi,  khususnya tambahan  variabel  fungsional  SVV  dan  PPV dapat  memberi  nilai  penting  dengan  asumsi bahwa  pasien  berada  dalam  irama  sinus  regular dan dengan ventilasi mekanik terkontrol dibawah pengaruh  sedasi  penuh.  Seperti  yang  sering dibutuhkan dalam manajemen medis pasien sakit kritis,  kita  harus  menyeimbangkan  manfaat  dan risiko dari teknik yang berbeda dengan harapan mencapai hasil terbaik bagi pasien.
Direkomendasikan lebih memilih teknik yang tidak  invasif  atau  kurang  invasif  daripada  yang lebih invasif; bersifat dinamis (kontinu) dari pada statis (intermittent) dan menggunakan teknik yang dikalibrasi pada pasien yang sakit kritis dan tidak stabil.  Selama  de-resusitasi  teknik  pemantauan harus  dievaluasi  kembali  (demikian  juga  ketika pasien  memburuk  lagi)  dan  teknik  tidak  invasif harus  digunakan  bila  memungkinkan  sebagai pengganti semi invasif.

## Daftar Pustaka
1.  Huygh  J,  Peeters  Y,  Bernards  J,  Malbrain MLNG. Hemodynamic  monitoring  in  the Critically ill: an overview of current cardiac output  monitoring  methods. F1000Research 2016;5: 2855.
2.  Teboul JL, Saguel B, Cecconi M, De Backer D, Hofer CK, Monnet X, dkk. Less invasive hemodynamic  monitoring  in  critically  ill patients. Inten Care Med. 2016;42(9):1350–
9.
3.  Mehta  Y,  Arora  D.  Newer  methods  of cardiac  output  monitoring.  World  J  Cardiol 2014;6(9):1022–9.
4.  Ramsingh  D,  Alexander  B,  Cannesson M.  Clinical  review:  does  it  matter  which hemodynamic  monitoring  system  is  used? Crit Care 2013;17(2):208.
5.  De  Backer  D.What  is  the  role  of  invasive hemodynamic  monitoring  in  critical  care?. Dalam  :  Deutschman  CS,  Neligan  PJ, penyunting. Evidence-Based Prac Crit Care. Elsevier; 2016. Hlm. 83–7
6.  Peeters  Y,  Benard  J,  Mekeirele  M, Hoffmann B, De Raes M, Malbrain MLNG. Hemodynamic monitoring: to calibrate or not to calibrate?, Part 1 – Calibrated techniques. Anesthesiol  Intens  Ther.  2015;47(5).109– 122.
7. Bernards  J,  Mekeirele  M,  Hoffmann  B, Peeters  Y,  De  Raes  M,  Malbrain  MLNG. Hemodynamic  monitoring:  to  calibrate or  not  to  calibrate?  Part  2-Non-calibrated techniques. Anesthesiol Intens Ther 2015;47(5):123 – 38.
8.  Walters EL, Nguyen HB. Hemodynamic and perfusion monitoring. Dalam: Farcy DA, Chiu WC,  Flaxman  A,  Marshall  JP,  penyunting. Critical  care  emergency  medicine.  McGraw Hill; 2011. Hal 117–26.
9.  Adler AC, Sharma R, Higgins T, Mc-Gee WT. Hemodynamic  assessment  and  monitoring in  the  Intensive  Care  Unit:  an  Overview.  J Anesthesiol Crit Care Med. 2014;1(4):010.
10.  Kipnis  E,  Ramsingh  D,  Bhargava  M,  Dicer E, Cannesson M, Broccard dkk. Monitoring in  the  intensive  care.  Crit  Care  Res  Pract. 2012;2012:473507.
11.  Marik  PE.  Noninvasive  cardiac  output monitors.  A  state–of  the–Art  Review.  J Cardiothora Vasc Aneth. 2013;27 (1):121–34.
12.  Sakka  G  S.  Hemodynamic  monitoring  in the  critically  ill  patient  –  current  status  and perspective. Front Med. 2015;3(2):44.
13.  Truijen  J,  Lieshout  JJ,  Wesselink  WA, Westerhof  BE.  Noninvasive  continuous hemodynamic  monitoring.  J  Clin  Monit Comput. 2012; 26:267–78.
Loodie Ackly Agu, 1 Tatang Eka 2
1.  Drummond  KE,  Murphy  E.  Minimally invasive cardiac output monitor. Continuing Education  in  Anesthesia,  Crit  Care  Pain.
2012;12(1):5–10.
Pemantau Hemodinamik dari Invasif menuju Tidak Invasif