www.rskariadi.co.id
Mei 2018
Med Hosp 2018; Vol 5 (1)

## Original Articles

## Case Report
Perbedaan  Fungsi  Agregasi  Trombosit,  MPV,  dan  Rasio  MPV/PC  pada  Pasien  Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik
Hubungan  Gambaran  Hitung  Jenis  Leukosit  Maternal  dengan  Korioamnionitis  pada Ketuban Pecah Dini (Studi pada usia kehamilan 28–42 minggu)
Korelasi Kadar Bilirubin Total dengan Estimasi Laju Filtrasi Glomerolus pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik
Hubungan Kadar TSH dan FT4 terhadap Koagulasi Darah yang Dinilai dengan PPT dan PTTK pada Pasien Hipertiroid
Sistem Pendukung Konsep Diri dan Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Karakteristik  OMSK  dengan  Komplikasi  Intrakranial  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang Tahun 2012–2017
Perbedaan Neutrophyl  Lymphocyte  Ratio , Platelet  Lymphocyte  Ratio dan Monocyte Lymphocyte  Ratio pada  Pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  dengan  dan  Tanpa Komplikasi Kardiovaskular
Hubungan Ratio Trigliserida/HDL-C dengan HbA1c pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
Perbedaan Nilai Total Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean  Platelet  Volume (MPV)  pada  Penderita Chronic  Renal  Failure (CRF)  Tanpa Hemodialisa dan dengan Hemodialisa
Tatalaksana Non Intervensional Pasien dengan Penyakit Meniere Seorang Anak Usia 6 Tahun dengan Penyakit Castleman : Kasus Jarang
Ventricular Septal Rupture Pasca Infark Miokard Akut : Diagnosis Dini dan Tatalaksana Perbaikan Kualitas Hidup Pasien Disfagia Orofaringea
Alamat Redaksi & Sirkulasi Bagian Diklit/Diklat RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo 16–18 Semarang Website : rskariadi.co.id Email : medica.hospitalia@yahoo.com

## Peer Reviewers Vol 5

## Advisory Board
Dr. Bambang Wibowo, SpOG(K), MARS

## Chairman
Dr. Agus Suryanto, SpPD-KP, FCCP, MARS
Editor-in-chief DR. Dr. Maria Mexitalia, SpA(K)

## Editors
DR. Dr. M. Sofyan Harahap, SpAn, KNA Dr. Erwinanto, SpOG(K) Dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, SpGK Dr. Eko Adhi Pangarsa, SpPD
ISSN : 2301-4369

## Medica Hospitalia
Mei 2018
Prof. Taro Yamauchi, PhD (Hokkaido University, Japan) Dr. Hendriani Selina, SpA(K), MARS Dra. Suhardiningsih, Apt, MARS Dr. Mukhlis Achsan Udji Sofro, SpPD-KPTI DR. Dr. T. Mirza Iskandar, SpOG(K) DR. Dr. Selamat Budijitno, MSiMed, Sp.B, SpB.Onk(K) Dr. Anindita Soetadji, SpA(K)
Dr. Muyassaroh, SpTHT-KL, MSiMed
Dr. Kentar Arimadyo, SpM, MSiMed
Prof. Tadayoshi Asaka, PhD  (Hokkaido University, Japan) Dr. Dani Rahmawati, SpS(K) Dr. Ch. Hari Nawangsih, SpRad-K(Onk) Dr. Diah Andriani Malik, SpKK DR. Dr. Nyoman Suci, M.Kes, SpPK Dr. I Made Widagdo, SpRM Dra. Ani Margawati, PhD Poniatun, SKp, MKep Elyana Sri Sulistyowati, SKep, Ns, MARS

## Associate Editors
DR. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) DR. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) Dr. dr. Hery Djagat Purnomo, Sp.PD-KGEH (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) Dr. dr. M. Sofyan Harahap, SpAn, KNA (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi)
Dr. dr. Maria Mexitalia, SpA (K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) DR. dr. Nyoman Suci, M.Kes, Sp.PK (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) DR. dr. Syarief Taufik, SpOG(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. A. Kentar Arimadyo Sulakso, Sp.M, Msi. Med (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. Anindita S, Sp.A(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. Mohamad Supriatna Toto Saputra, Sp.A(K) (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. Muyassaroh, SpTHT-KL, MsiMed (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi) dr. Yosep Ferdinand Rahmat Sugianto, Sp.KK (FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi)

## Original Articles
1 Perbedaan Fungsi Agregasi Trombosit, MPV, dan Rasio MPV/PC pada Pasien Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik
1 2
Melia Setiawati , Purwanto Adhipireno
1 Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Semarang
Terdapat perbedaan persentase fungsi agregasi trombosit dan MPV pada stroke iskemik dan stroke hemoragik ( p <0,005). Tidak terdapat perbedaan rasio MPV/PC pada kedua kelompok ( p >0,005).
5 Hubungan Gambaran Hitung Jenis Leukosit Maternal dengan Korioamnionitis pada Ketuban Pecah Dini
(Studi pada usia kehamilan 28–42 minggu)
1 2 Hefie Rahmaniar , Mochammad Besari Adi Pramono , 2 2 Julian Dewantiningrum , Herman Kristanto , Nahwa 3
Arkhaesi 1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
Terdapat hubungan antara hitung leukosit total, neutrofil, basofil, dan monosit dengan korioamnionitis pada ketuban pecah dini, di mana nilai pada korioamnionitis lebih tinggi dibanding bukan korioamnionitis.

## 11 Korelasi Kadar Bilirubin Total dengan Estimasi
Laju Filtrasi Glomerolus pada Penderita

## Penyakit Ginjal Kronik
1 2
Nuraddiyani Hidayah ,  Ria Triwardhani
1 PPDS Patologi Klinik FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Instalasi Laboratorium RSUP Dr. Kariadi Semarang/Bagian Patologi Klinik FK UNDIP
Terdapat korelasi positif sedang yang bermakna antara kadar bilirubin total serum dengan eLFG. Bilirubin mempunyai kemampuan renoprotektif sehingga dengan mengetahui kadar bilirubin total serum dapat membantu mengetahui derajat progresifitas PGK.

## 15 Hubungan Kadar TSH dan FT4 terhadap
Koagulasi Darah yang Dinilai dengan PPT dan PTTK pada Pasien Hipertiroid
1 2
Irenne , Lisyani Budipradigdo Suromo
1 Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
Terdapat hubungan positif lemah antara TSH dan PPT. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara TSH dan FT4, TSH dan PTTK, dan FT4 terhadap PPT dan PTTK. Dibutuhkan penelitian kohort pada pasien hipertiroid dengan terapi untuk membuktikan apakah hormon tiroid mempunyai hubungan dengan perubahan koagulasi.
18 Sistem Pendukung Konsep Diri dan Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2 Nurul Azizatunnisa , Ari Susilowati
1 Perawat Pelaksana Ruang Rajawali 5B RSUP Dr. Kariadi Semarang 2 Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP) Ruang Rajawali 5B RSUP Dr. Kariadi  Semarang
Terdapat hubungan antara dukungan keluarga dengan konsep diri pasien kanker payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Pasien kanker payudara yang mengikuti kegiatan Self Help Group (SHG) di Ruang Rajawali mengalami peningkatan kualitas hidup yang dibuktikan dengan peningkatan nilai total WHO-QOL sebelum dan setelah kegiatan SHG.

## 27 Karakteristik OMSK dengan Komplikasi
Intrakranial di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2012–2017

## Rosa Putrie Anindya, Dian Ayu Ruspita
Bagian IKTHT–KL FK Universitas Diponegoro/SMF KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Komplikasi intrakranial lebih sering berupa abses serebri. Tindakan kraniotomi dan mastoidektomi memberikan respon penyembuhan yang baik.

## Medica Hospitalia
31 Perbedaan Neutrophyl Lymphocyte Ratio, Platelet Lymphocyte Ratio dan Monocyte Lymphocyte Ratio pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan dan Tanpa Komplikasi Kardiovaskular
1 2
Prihartiwi Purnamasari , Banundari Rachmawati
1 PPDS–1 Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Tidak terdapat perbedaan bermakna pada parameter neutrophyl lymphocyte ratio (NLR), platelet lymphocyte ratio (PLR) dan monocyte lymphocyte ratio (MLR) pada pasien DM tipe 2 dengan dan tanpa komplikasi kardiovaskular.

## 36 Hubungan Ratio Trigliserida/HDL-C dengan HbA1c pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
1 2
Obed Huger Nainggolan , Herniah Asti Wulanjani
1 Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian / KSM Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro /
RSUP Dr. Kariadi Semarang
Tidak terdapat hubungan antara ratio Trigliserida /HDL-C dengan kadar HbA1c.
41 Perbedaan Nilai Total Thrombocyt Count (TC),
Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean Platelet Volume (MPV) pada Penderita Chronic Renal Failure (CRF) Tanpa Hemodialisa dan
dengan Hemodialisa 1 2
Indrawan Guruh Adi , Purwanto Adhipireno 1 PPDS Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran,Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
Nilai total thrombocyt count (TC) berbeda secara bermakna antara kelompok pasien chronic renal failure (CRF) Non HD dengan pasien CRF dengan HD. TC menurun sesuai dengan tingkat keparahan CRF dan dapat digunakan sebagai petanda tingkat keparahan CRF.

## 47 Tatalaksana Non Intervensional Pasien dengan Penyakit Meniere

## Lidya Sabig, Muyassaroh
1 Bagian IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / KSM KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Penyakit meniere yang dilakukan tatalaksana non intervensional menunjukkan pengurangan keluhan vertigo dan tinitus namun tidak dengan kurang pendengaran.

## 54 Seorang Anak Usia 6 Tahun dengan Penyakit
Castleman : Kasus Jarang
1 2 Dimas Tri Anantyo , Fadhlan Rahman
1 Program Studi Pendidikan Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Pasien yang didiagnosis Castleman Disease (CD) pada April 2017 pada usia 6 tahun 3 bulan dengan massa di daerah inguinal dan submandibular yang berkembang perlahan tanpa gejala. Perawatan dari CD masih dalam penelitian.
59 Ventricular Septal Rupture Pasca Infark Miokard Akut : Diagnosis Dini dan Tatalaksana
1 2 Arjatya Pramadita Mangkoesoebroto , Safir Sungkar , 2 2
Sugiri , Sodiqur Rifqi
1 Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 KSM Jantung dan Pembuluh Darah, RSUP Dr. Kariadi Semarang, Indonesia
Ventricular Septal Rupture (VSR) merupakan komplikasi berat dan langka dari IMA, penegakan diagnosis disertai dengan tatalaksana yang tepat dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas.

## 66 Perbaikan Kualitas Hidup Pasien Disfagia Orofaringea

## Nastiti Dwi Cahyani, Muyassaroh
Bagian IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / KSM KTHT- KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Didapatkan perbaikan kualitas hidup pasien dengan disfagia orofaringeal et causa neurogenic setelah dilakukan 4 kali terapi.

## Case Report
RSUP Dr. Kariadi Semarang sebagai pusat rujukan utama di Jawa Tengah, memiliki peran penting dalam pengembangan ilmu  dan  teknologi  kesehatan.  Jumlah  besar  pasien  baik  rawat  jalan  maupun  rawat  inap  merupakan  modal  yang potensial dalam menyusun penelitian yang mendalam. Terlebih dengan dukungan fasilitas penunjang yang memadai, tidak dipungkiri bahwa banyak penelitian yang dapat dilakukan.
Kemampuan laboratorium dalam hal ini pemeriksaan darah pasien, menjadi primadona topik penelitian edisi ini. Hal ini menunjukkan adanya kemampuan eksplorasi peneliti berdasarkan kasus-kasus yang ada di lingkungan RSUP Dr. Kariadi Semarang meningkat sejalan dengan kemampuan laboratorium yang ada.
Bermula dari mimpi, suatu saat nanti akan banyak penelitian yang berkaitan dengan ilmu biologi molekuler yang saat ini juga sudah dapat dilaksanakan di lingkungan RSUP Dr. Kariadi Semarang. Yang pasti, ini bukan sekedar sebuah utopia.
Editor

## Editorial

## Medica Hospitalia
Perbedaan Fungsi Agregasi Trombosit, MPV, dan Rasio MPV/PC pada Pasien Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik
1 2 Melia Setiawati , Purwanto Adhipireno
Latar belakang : Stroke adalah hilangnya fungsi neurologis akut yang  disebabkan  gangguan  aliran  darah  ke  otak  karena  iskemik atau  hemoragik.  Trombosit  berperan  penting  dalam pembentukan  trombus  intravaskular.  Pemeriksaan  fungsi trombosit  meliputi  fungsi  agregasi  trombosit,  MPV,  dan  rasio MPV/PC (Mean  Platelet  Volume/Platelet  Count) .  Peningkatan MPV dan rasio MPV/PC didapatkan pada pasien infark serebri dan infark  miokard.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis perbedaan  fungsi  agregasi  trombosit,  MPV,  dan  rasio  MPV/PC pada pasien stroke iskemik dan stroke hemoragik.
Metode  : Penelitian  belah  lintang  pada  penderita  stroke  yang dirawat di RSUPDr. Kariadi Semarang periode Juni–Agustus 2016. Diagnosis  stroke  berdasarkan  hasil  pemeriksaan  MSCT  Scan Kepala.  Dilakukan  pemeriksaan  fungsi  agregasi  trombosit,  MPV dan  rasio  MPV/PC.  Data  fungsi  agregasi  trombosit  dan  MPV dianalisis  dengan  uji  beda t–test sedangkan  data  rasio  MPV/PC dianalisis dengan Mann Whitney U Test . Hasil : Mean persentase fungsi agregasi trombositpada kelompok stroke iskemik adalah 76,83 ± 10,262 %, dan 68,69 ± 10,791 % pada stroke  hemoragik.  Terdapat  perbedaan  persentase  agregasi trombosit  antara  kedua  kelompok  ( p =0,004). Mean MPV  pada kelompok stroke iskemik adalah 8,66 ± 1,41 fl dan 7,51 ± 1,52 fl pada  kelompok  stroke  hemoragik  dan  menunjukkan  perbedaan ( p =0,004). Median Rasio MPV/PC pada kelompok stroke iskemik adalah  0,034  (0,009–0,142)  dan  0,027  (0,008–0,046)  pada kelompok  stroke  hemoragik  dan  tidak  menunjukkan  perbedaan ( p= 0,054).
Simpulan  : Terdapat  perbedaan  persentase  fungsi  agregasi trombosit  dan  MPV  pada  stroke  iskemik  dan  stroke  hemoragik ( p <0,005).  Tidak  terdapat perbedaan  rasio  MPV/PC  pada  kedua kelompok ( p >0,005).
Kata kunci : Stroke, fungsi agregasi trombosit, MPV, rasio MPV/PC (Mean Platelet Volume/Platelet Count)
1 Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

## Abstrak
Background : Stroke is the acute loss of neurologic function caused by  disorder  of  blood  flow  to  the  brain  due  to  ischemic  or hemorrhagic. Plateles play an important role in the formation of intravascular  thrombus.  Platelet  function  tests  include  platelet aggregation  function,  MPV,  and  MPV/PC(Mean  Platelet Volume/Platelet  Count)ratio.  Increased  MPV  and  MPV/PC  ratio has  been  described  in  patients  with  cerebral  infarction  and myocard infaction. The aims of this study was to determine the differences  of  platelet  aggregation  function,  MPV,  and  MPV/PC ratio in ischemic and hemorrhagic stroke patients.
Methods : This cross sectional study include stroke patients who treated in RSUP Dr. Kariadi Semarang between June-August 2016. The  diagnosis  of  stroke  was  based  on  MSCT-scan  examination. Laboratory investigation including platelet aggregation function, MPV, and MPV/PV ratio. The data of platelet aggregation function and MPV was analized by student's t-test, and the data of MPV/PC ratio was analized by Mann Whitney U Test.
Results : This study followed 30 ischemic stroke patients and 30 hemorrhagic  stroke  patients.  Mean  percentage  of  platelet aggregation function in ischemic stroke was 76.83 ± 10.262 %, and 68.69 ± 10.791 % in hemorrhagic stroke. There was a difference of percentage of platelet aggregation function between two groups ( p =0.004). Mean MPV in ischemic stroke was 8.66 ± 1.41 fl and 7.51 ± 1.52 fl in hemorrhagic stroke, and showed difference between two  groups  ( p =0.004).  Median  MPV/PC  ratio  in  ischemic  stroke was .034 (0.009–0.142) and 0.027 (0.008–0.046) in hemorrhagic stroke, and showed no difference between two groups ( p =0.054). Conclusions : There is a significant difference between percentage

## Abstract
The differences of platelet aggregation function, MPV, and MPV/PC ratio in ischemic and hemorrhagic stroke patients

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 1–4

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  hilangnya  fungsi  neurologis  secara akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah ke otak karena  iskemik  atau  hemoragik.  Pada  stroke  iskemik, trombosit  memainkan  peran  penting  dengan terbentuknya intravaskular trombus karena ruptur plak ateroskerosis.  Pada  stroke  hemoragik,  peran  trombosit 1–4 belum diketahui secara jelas.
Pemeriksaan  fungsi  trombosit  yang  sering dilakukan  adalah  fungsi  agregasi  yaitu  dengan  Tes Agregasi Trombosit metode transmisi cahaya. Metode ini belum  dapat  dilakukan  di  setiap  laboratorium  karena membutuhkan  alat  khusus  dan  induktor  yang  relatif mahal,  oleh  karena  itu  digunakan  modifikasi  dengan pemeriksaan  sediaan  apus  darah  tepi  untuk  menilai 5–8 fungsi agregasi trombosit.
Beberapa  parameter  hematologi  yang  dikaitkan dengan  aktivitas  trombosit  adalah  indeks  volume trombosit (platelet volume indices) yang terdiri dari mean platelet  volume (MPV)  dan  Rasio  MPV/ Platelet  Count (MPV/PC). Trombosit besar lebih banyak memproduksi faktor  protrombotik  dan  lebih  mudah  mengalami agregasi sehingga peningkatan MPV dan menunjukkan adanya  peningkatan  aktivitas  trombosit.  Peningkatan Rasio MPV/PC juga berhubungan dengan faktor resiko berbagai penyakit seperti atherosklerosis, infark serebri, 9–11 dan penyakit inflamasi.
Penelitian  bertujuan  untuk  mengetahui  apakah terdapat  perbedaan  antara  fungsi  agregasi  trombosit, MPV,  dan  rasio  MPV/PC  pada  pasien  stroke  iskemik dibandingkan pasien stroke hemoragik. Apakah fungsi agregasi  trombosit,  MPV,  dan  Rasio  MPV/PC  lebih tinggi pada pasien stroke iskemik dibandingkan stroke hemoragik?

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian belah lintang (cross sectional) yang  dilakukan  selama  bulan  Juni  sampai Agustus 2016 di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Diagnosis stroke  ditegakkan  hasil  pemeriksaan  penunjang  MSCT Scan Kepala non kontras.
Penelitian melibatkan 60 pasien, berusia di atas 18  tahun,  terdiri  dari  30  orang  laki-laki  dan  30  orang perempuan.  Dari  60  subjek  penelitian  didapatkan 30 pasien dengan stroke iskemik dan 30 pasien dengan stroke  hemoragik  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan
eksklusi.  Pasien  dengan  penyakit  penyerta  seperti kelainan hematologi, pasca operasi, dan penderita yang mengkonsumsi  obat-obatan  yang  dapat  mengganggu fungsi trombosit dikeluarkan dari penelitian ini.
Pemeriksaan fungsi agregasi trombosit dilakukan dengan  sediaan  apus  darah  tepi  modifikasi  metode Velaskar DS dan Chitre. Bahan yang digunakan adalah whole blood dengan antikoagulan Natrium Citrate 3,8% dan induktor agregasi berupa adrenalin. Penilaian fungsi agregasi  trombosit  dengan  metode  ini  ditentukan berdasarkan  perbandingan  banyaknya  trombosit  bebas dan  trombosit  yang  beragregasi  setelah  ditambahkan induktor.  Jumlah  trombosit  dan  MPV  diukur menggunakan  alat hematology  analyzer .  Rasio  MPV/PC dihitung dengan membandingkan nilai MPV dan jumlah trombosit.
Data  diolah  menggunakan  program  komputer SPSS 20. Dilakukan uji normalitas dengan Saphiro–Wilk karena  besar  sampel  masing-masing  kelompok  kurang dari  50.  Data  yang  terdistribusi  normal  dianalisis  uji parametrik menggunakan uji beda t tidak berpasangan. Data  yang  terdistribusi  tidak  normal  setelah  dilakukan transformasi  atau  syarat  uji  t  tidak  berpasangan  tidak terpenuhi dianalisis dengan uji alternatif Mann–Whitney . Uji statistik dianggap bermakna jika p < 0,05.
Penelitian  ini  telah  mendapat  izin  dari  institusi Komite Etik Penelitian Kesehatan, Fakultas Kedokteran Universitas  Diponegoro  Semarang  (No.  722/EC/FK- RSDK/2016).

## HASIL
Hasil penelitian terhadap pasien stroke yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi selama periode penelitian didapatkan subjek  penelitian  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan ekslusi sebanyak 30 pasien stroke iskemik dan 30 pasien stroke hemoragik. Kelompok stroke iskemik terdiri dari 12 laki-laki (40%) dan 18 perempuan (60%) dengan rerata usia 62,13 tahun. Kelompok stroke hemoragik terdiri dari 18 laki-laki (60%) dan 12 perempuan (40%) dengan rerata usia  60,62  tahun.  Karakteristik  subjek  penelitian  dapat dilihat pada tabel 1.
Hasil  penelitian  menunjukkan  rerata  persentase fungsi agregasi trombosit pada kelompok stroke iskemik adalah 76,83 ± 10,262 %, dan 68,69 ± 10,791 % pada stroke hemoragik.  Terdapat  perbedaan  persentase  agregasi trombosit antara kedua kelompok ( p =0,004). Rerata MPV pada kelompok stroke iskemik adalah 8,66 ± 1,41 fl dan
of  platelet  aggregation  function  and  MPV  in  ischemic  and hemorrhagic  stroke  patients  ( p <0.005),  and  no  difference  of MPV/PC ratio between two groups ( p >0.005).
Keywords : Stroke, platelet aggregation function, MPV, MPV/PC (Mean Platelet Volume/Platelet Count) ratio
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
7,51  ±  1,52  fl  pada  kelompok  stroke  hemoragik  dan menunjukkan  perbedaan  ( p =0,004). Median Rasio MPV/PC  pada  kelompok  stroke  iskemik  adalah  0,034 (0,009–0,142)  dan  0,027  (0,008–0,046)  pada  kelompok stroke  hemoragik  dan  tidak  menunjukkan  perbedaan ( p =0,054).

## DISKUSI
Aktivitas trombosit yang dinilai berdasarkan persentase fungsi agregasi trombosit dan MPV berbeda pada stroke iskemik  dan  stroke  hemoragik.  Dari  hasil  penelitian menunjukkan  rerata  persentase  agregasi  trombosit  dan MPV  lebih  tinggi  pada  kelompok  stroke  iskemik dibandingkan  stroke  hemoragik.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  aktivitas  trombosit  lebih  tinggi  pada  kelompok stroke  iskemik  dibanding  kelompok  stroke  hemoragik. Hasil  penelitian  sesuai  dengan  penelitian  Amira  M. Elsayed  dan  Ghada  A.  Mohamed  (2016)  yang menyatakan  bahwa  nilai  MPV  lebih  tinggi  secara signifikan  pada  pasien  stroke  iskemik,  bahkan  lebih tinggi  pada  pasien  stroke  iskemik  dengan  skor  Rankin lebih  tinggi  dibanding  dengan  pasien  dengan  skor Rankin rendah. MPV dapat digunakan sebagai salah satu
3 petanda laboratorium dari resiko stroke iskemik. Hasil  penelitian  Vagdatli  E, et  al (2010) menyebutkan  bahwa  peningkatan  nilai  MPV menunjukkan  peningkatan  aktivitas  trombosit. Trombosit berubah bentuk dari bentuk diskoid menjadi sferikal  dan  membetuk  pseudopodia  selama  proses aktivasi  untuk  memperbesar  permukaan  trombosit. Hematology  analyzer dengan  teknologi  laser  optical mengukur  volume  trombosit  berdasarkan  diameter trombosit.  Oleh  karena  itu,  trombosit  yang  teraktivasi akan  lebih  besar  volumenya  dibandingkan  trombosit yang tidak teraktivasi dan menunjukkan nilai MPV yang
meningkat. Pada patofisiologi stroke iskemik, trombosit memainkan  peran  penting  dengan  terbentuknya intravaskular  trombus.  Pembentukan  intravaskular trombus  ditunjukkan  dengan  meningkatnya  aktivitas 1,2,12 trombosit dan meningkatnya nilai MPV.
Hasil penelitian ini juga sesuai dengan penelitian Philip Bath, et al (2004) yang menunjukkan bahwa nilai MPV lebih tinggi secara signifikan pada pasien dengan stroke iskemik. Tidak ada bukti hubungan antara MPV dengan  stroke  hemoragik.  Peningkatan  MPV
9 berhubungan dengan resiko relatif stroke iskemik.  Hasil penelitian  Farahnaz  Ghahremanfard, et  al (2013) menunjukkan bahwa kadar MPV meningkat pada pasien stroke  iskemik.  MPV  berhubungan  dengan  stroke iskemik  dan  dapat  membedakan  derajat  keparahan
13 stroke  iskemik.   Hasil  penelitian  Greisenegger, et  al (2004) menujukkan bahwa MPV merupakan faktor resiko independen  terjadinya  stroke  iskemik  karena peningkatan  aktvitas  trombopoietik  yang  disebabkan oleh  konsentrasi  granula  trombosit  yang  meningkat karena  pelepasan  material  prokoagulan.  MPV  tidak berhubungan  dengan  stroke  hemoragik  karena patofisiologi  stroke  hemoragik  berbeda  dengan  stroke 14 iskemik.
Dari  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan  bahwa terdapat  perbedaan  persentase  agregasi  trombosit  dan MPV pada stroke iskemik dan stroke hemoragik ( p <0,05) dan tidak terdapat perbedaan rasio MPV/PC pada stroke iskemik dan stroke hemoragik ( p >0,05). Fungsi agregasi trombosit dan MPV lebih tinggi pada stroke iskemik dan dapat  menjadi  salah  satu  petanda  laboratorium  proses pembentukan intravaskular trombus.
Penelitian  ini  masih  memiliki  kekurangan  salah satunya  kurangnya sample dan  ketidaktahuan  riwayat penggunaan  obat  lain  yang  mempengaruhi  hasil pemeriksaan  pada  pasien.  Sehingga  masukan  berupa
Perbedaan Fungsi Agregasi Trombosit, MPV, dan Rasio MPV/PC pada Pasien Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik

## TABEL 1 Karakteristik subjek penelitian
Parameter p Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Stroke Iskemik Stroke Hemoragik 12 (20%) 18 (30%) 18 (30%) 12 (20%) Usia (th) 3 Jumlah Trombosit (x10 /uL) 62,13 ± 9,653 249 (80–1009) 60,62 ± 11,261 296 (112–655) 0,581 0,211
a. Data berdistribusi normal ditampilkan dengan mean ± standart deviasi dan uji t test tidak berpasangan b. Data tidak berdistribusi normal ditampilkan dengan median (min–max) dan Uji Mann–Whitney MPV (fl) 8,66 ± 1,41 7,51 ± 1,52 Rasio MPV/PC % Agregasi Trombosit 0,034 (0,009–0,142) 76,83 ± 10,262 0,027 (0,008–0,046) 68,69 ± 10,791 0,004 0,054 0,004
saran, kritik maupun penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk  meningkatkan  kualitas  penelitian  sehingga bermanfaat bagi pembaca.
Terima kasih penulis ucapkan untuk pihak-pihak yang telah membantu keberhasilan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Misbach J. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Penerbit FKUI. Jakarta. 1999.
2. Al-Tameemi WF, Ameen A. Significance of Platelet Indices in Patients with Acute Ischemic Stroke. IRAQI J MED SCI, 2012; VOL. 10(4)
3. Elsayed AM, Mohamed GA. Mean platelet volume and mean platelet volume/platelet count ratio as a risk stratification tool in the assement of severity of acute ischemic stroke. Alex J Med (2016). http://dx.doi.org/10.1016/j.ajme.2016.03.003
4. Lin C-Y, Chang C-Y, Sun C-H, Li T-T, Chen L-C, Chang S-T, et al .  Platelet  count  and  early  outcome  in  patients  with spontaneous  cerebellar  hemorrhage  :  a  retrospektive  study. PloS  ONE  10(3):e0119109.doi:10.1371/journal.pone0119109 (2015)
5. Hoffbrand  AV,  Pettit  JE.  Trombosit,  pembekuan  darah,  dan hemostasis.  Dalam  :  Hoffbrand  AV,  Petitt  JE  ed.  Essential Haematology. Terjemahan : Darmawan I. Ed. 2. ECG penerbit buku kedokteran. Jakarta. 1987 : 201–18
6. Rahajuningsih DS. Agregasi Trombosit. Patologi Klinik FKUI. Jakarta 1997 : 1–11
7. Velaskar DS, Chitre AP. A new aspect of platelet aggregation and a test to measure it. AJCP. Vol 77. No 1. 1982 : 267–71
8. Sotianingsih. Uji diagnostik Pemeriksaan sediaan apus darah tepi  dalam  menilai  fungsi  trombosit.  2011.  Available  at http://eprints.undip.ac.id/14528/
9. Bath  P,  Algert  C, et  al .  Association  of  Mean  Platelet  Volume With Risk of Stroke Among 3134 Individuals With History of Cerebrovascular  Disease.  (2004)  http://www.strokeaha.org DOI: 10.1161/01.STR.0000116105.26237.EC
10. Lee-Jong  Han, et  al .  Characteristics  of  Platelet  Indices, Neutrophil-to-Lymphocyte  Ratio  and  Erythrocyte Sedimentation  Rate  Compared  with  C-Reactive  Protein  in Patients with Cerebral Infarction: a Retrospective Analysis of Comparing  Haemotological  Parameters  and  C-Reactive Protein.  (2014).  http://www.reseachgate.net/publication/ 268746667
11. Mayda-Domac F, Misirli H, Yilmaz M. Prognostic role of mean platelet  volume  and  platelet  count  in  ischemic  and hemorrhagic stroke. (2010) J Stroke Cerebrovasc Dis 19: 66–72. doi:  10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2009.03.003  PMID: 20123229
12. Vagdatli E, et al. Platelet distribution width: a simple, practical and  specific  markerof  activation  of  coagulation.  Hippokratia 2010, 14, 1: 28–32
13. Ghahremanfard F, et al . The relationship between mean platelet volume  and  severity  of  acute  ischemic  brain  stroke. Neurosciences 2013; Vol. 18 (2): 147–151
14. Greisenegger  S,  Endler  G,  Hsieh  K, et  al .  Is  elevated  mean platelet volume associated with a worse outcome in patients with acute ischemic cerebrovascular events? Stroke. 2004; 34: 1688–91.

## Hubungan Gambaran Hitung Jenis Leukosit Maternal dengan Korioamnionitis pada Ketuban Pecah Dini
(Studi pada usia kehamilan 28–42 minggu)
1 2 2 Hefie Rahmaniar , Mochammad Besari Adi Pramono , Julian Dewantiningrum , 2 3 Herman Kristanto , Nahwa Arkhaesi
Latar belakang : Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah obstetri  yang  dikaitkan  dengan  korioamnionitis.  Diagnosis korioamnionitis  ditegakkan  secara  histopatologis  setelah kelahiran,  sehingga  perlu  upaya  deteksi  dini  untuk  mencegah komplikasi  lebih  lanjut,  misalnya  dengan  hitung  jenis  leukosit maternal.  Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  hubungan gambaran hitung jenis leukosit maternal dengan korioamnionitis pada KPD.
Metode  : Penelitian  observasional  analitik  dengan  rancangan belah lintang ini menggunakan 54 sampel KPD yang terbagi dalam korioamnionitis dan bukan korioamnionitis yang diambil dari data sekunder di beberapa rumah sakit di Jawa Tengah. Data meliputi karakteristik  pasien  dan  hitung  jenis  leukosit.  Analisis  data ditampilkan dalam bentuk frekuensi dan persentase, serta rerata dan  simpang  baku  atau  median  dan  nilai  maksimum  dan minimum. Uji hipotesis dianalisis dengan uji T-tidak berpasangan dan uji Mann–Whitney . Hasil  : Pasien  korioamnionitis  memiliki  hasil  perhitungan  lebih tinggi  pada  hitung  leukosit  total  (sel/µl:  13243.7  vs  9790; p =0,032), basofil (24,5 vs 18.13; p =0,020), neutrofil (9495,33 vs 7907; p =0,020), dan monosit (735,59 vs 529,54; p =0,008). Hasil lain adalah eosinofil (53,6 vs 73.04; p =0,849) dan limfosit (1880,56 vs 1525,65; p =0,684).
Simpulan  : Terdapat  hubungan  antara  hitung  leukosit  total, neutrofil, basofil, dan monosit dengan korioamnionitis pada KPD.
Kata kunci : KPD, korioamnionitis, hitung jenis leukosit
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Premature  Rupture  Of  Membrane  (PROM)  is  an obstetrical  problem  which  is  related  to  chorioamnionitis. Chorioamnionitis  is  diagnosed  by  means  of  histopathological approach after delivery, therefore an early detection method, such as  maternal  leukocyte  differential  counting,  is  important  to prevent from further complications. This study was aim to analyze the correlations between maternal leukocyte differential counting and chorioamnionitis in PROM.
Methods  : This  observational  analytic  research  with  cross- sectional  study  involved  54  samples  of  PROM,  divided  into chorioamnionitis and non korioamnionitis, whose data was taken from secondary data at several hospitals in Central Java. The data was consisted of patients' characteristics and differential counting, which were described in form of frequency and percentage, mean and standard deviation, or median and minimum-maximum value. The hypothesis was based on unpaired T–test and Mann–Whitney U test.
Results  : The  patients  with  chorioamnionitis  had  higher leukocytecounts (sel/µl: 13243.7 vs 9790; p =0.032), basophil (24.5 vs  18.13; p =0.020),  neutrophil  (9495.33  vs  7907; p =0.020),  and monocyte (735.59 vs 529.54; p =0.008). Then, the other data was eosinophil  (53.6  vs  73.04; p =0.849)  dan  lymphocyte  counts (1880.56 vs 1525.65; p =0.684).

## Abstract
The correlations between maternal leukocyte differential counting and chorioamnionitis in premature rupture of membrane (The study of gestational age of 28–42 weeks)

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 5–10

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Ketuban  Pecah  Dini  (KPD)  masih  menjadi  salah  satu masalah  penting  dalam  bidang  obstetri  yang meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas  maternal  dan neonatal. Menurut data Departemen Kesehatan Republik Indonesia, KPD di Indonesia terjadi sebanyak 6–10% dari seluruh kelahiran sepanjang tahun 2010, dengan kejadian pada  kehamilan  aterm  sebanyak  95%  dan  pada
1 kehamilan  preterm  34%.   Etiologi  KPD  belum  dapat dijelaskan  secara  pasti,  namun  kejadiannya  sering dikaitkan  dengan  korioamnionitis,  yaitu  keadaan  pada wanita  hamil  di  mana  korion,  amnion,  dan  cairan
2 ketuban terkena infeksi bakteri.  Selain pengaruh toksin yang  dihasilkan  oleh  antigen  seperti  protease  dan kolagenase,  reaksi  imunologis  yang  muncul  akibat paparan juga mampu menjelaskan mekanisme terjadinya korioamnionitis.  Keduanya  dapat  mengganggu integritas  matriks  ekstraseluler  yang  didominasi  oleh 3,4 kolagen.   Sayangnya,  korioamnionitis  baru  dapat didiagnosis  pasca  persalinan  melalui  pemeriksaan histopatologis.  Sulit  untuk  mendiagnosis  secara  klinis adanya  korioamnionitis  karena  gejalanya  yang  tidak 5,6 khas.   Namun,  deteksi  dini  perlu  dilakukan  untuk m e n a n g a n i   l e b i h   l a n j u t   d a n   m e n c e g a h perkembangannya dari fase subklinis menjadi fase klinis, misalnya  dengan  melakukan  pemeriksaan  leukosit maternal.  Adanya  leukositosis  merupakan  suatu penanda yang umum terjadinya infeksi dalam tubuh, di mana  perbandingan  jenis-jenis  leukosit  dapat  menjadi penanda  yang  lebih  spesifik,  sehingga  pola  penyakit 7,8 dapat diketahui lebih lanjut.  Selain itu, pemeriksaan ini pun  mudah  dilakukan  dan  dapat  diaplikasikan  di layanan primer.
Permasalahan pada penelitian ini adalah apakah ada hubungan gambaran hitung jenis leukosit maternal dengan  korioamnionitis  pada  ketuban  pecah  dini. Sedangkan,  tujuan  dari  penelitian  ini  adalah menganalisis hubungan gambaran hitung jenis leukosit maternal  dengan  korioamnionitis  pada  ketuban  pecah dini.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observasional  analitik dengan  rancangan  belah  lintang (cross  sectional) . Penelitian  ini  menggunakan  data  sekunder  yang dilaksanakan  di  Bagian/KSM  Obstetri  dan  Ginekologi
Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  serta  rumah  sakit  lain  yang menyetujui  penelitian  ini,  antara  lain  Rumah  Sakit Nasional  Diponegoro  Semarang,  RSUD  Dr.  Adhyatma, MPH  Semarang,  RSUD  K.R.M.T  Wongsonegoro Semarang,  RSIA  Bunda  Semarang,  RSUD  Prof. Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto,  RSUD  Dr.  Soeselo Slawi, serta RSUD R.A. Kartini Jepara, dan Bagian/ KSM Patologi  Anatomi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Waktu penelitian dimulai sejak bulan Februari hingga Juni 2017.
Sampel  penelitian  adalah  ibu  hamil  pada  usia kehamilan  28–42  minggu  dengan  ketuban  pecah  dini yang telah melahirkan di rumah sakit tempat penelitian pada periode penelitian yang memenuhi kriteria. Kriteria inklusi pada penelitian ini antara lain ibu hamil pada usia kehamilan  28–42  minggu  dengan  ketuban  pecah  dini, belum  masuk  fase  persalinan,  janin  tunggal  hidup intrauterin,  dan  bersedia  mengikuti  penelitian. Sementara,  kriteria  eksklusinya  antara  lain  ibu  hamil dengan  penyakit  penyulit  lain  (seperti  penyakit hipertensi  dalam  kehamilan,  penyakit  ginjal,  penyakit hati, penyakit infeksi kronis, penyakit jantung, penyakit diabetes  mellitus,  anemia  dengan  Hb  <  7gr  %,  serta keganasan), memiliki riwayat trauma selama kehamilan, hidramnion,  makrosomia,  inkompetensi  serviks, persalinan dengan bantuan vacuum/forceps , dan ketuban pecah dini yang dilakukan konservatif.
Pemilihan  subyek  penelitian  dilakukan  secara consecutive  sampling ,  yaitu  berdasarkan  kedatangan subyek  penelitian  di  rumah  sakit  tempat  penelitian. Berdasarkan rumus besar sampel didapatkan 54 subyek penelitian yang terbagi dalam kelompok korioamnionitis dan  bukan  korioamnionitis.  Pengumpulan  data menggunakan  data  sekunder  yang  berisi  identitas subyek  penelitan,  anamnesis,  pemeriksaan  fisik termasuk diagnosis KPD menggunakan tes lakmus, data hitung jenis leukosit, dan data diagnosis korioamnionitis secara histopatologis.
Analisis data meliputi analisis deskriptif tentang karakteristik subyek penelitian yang dinyatakan dalam frekuensi dan persentase, serta uji hipotesis dengan uji T-tidak  berpasangan  pada  data  yang  berdistribusi normal  dan  uji Mann–Whitney pada  data  yang berdistribusi tidak normal. Penelitian ini telah mendapat persetujuan  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro  No. 20/EC/FK-RSDK/1/2017.
Conclusion  : There  are  correlations  between  total  leukocytes counts, neutrophil, basophil, and monocyte with chorioamnionitis in PROM.
Keywords  : PROM,  chorioamnionitis,  leukocyte  differential counting
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Hubungan Gambaran Hitung Jenis Leukosit Maternal dengan Korioamnionitis pada Ketuban Pecah Dini (Studi pada usia kehamilan 28–42 minggu)
Usia

## TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian
Karakteristik Korioamnionitis (27 subyek) Bukan Korioamnionitis (27 subyek) % n Pendidikan Pendapatan Pembiayaan Paritas Usia kehamilan Lama KPD Riwayat KPD Riwayat keputihan Riwayat perdarahan < 20 tahun 20–35 tahun 2 18 7,4 66,7 > 35 tahun 7 25,9 Tidak sekolah SD–SMP 0 13 0 48,1 SMA 10 37,0 PT 4 14,8 Rp 500 ribu – 2,2 juta Rp 2,2 juta –  5 juta 18 6 66,7 22,2 Rp > 5 juta 3 11,1 BPJS PBI BPJS Non PBI 8 8 29,6 29,6 BPJS Kelas 2/3 7 25,9 Umum 2 7,4 Asuransi 2 7,4 Nuliparitas Multiparitas 8 19 29,6 70,4 Grande multiparitas 0 0 < 37 minggu ≥ 37 minggu 16 11 59,3 40,7 < 6 jam 6–12 jam 2 14 7,4 51,9 12–24 jam 7 25,9 24–48 jam 1 3,7 > 48 jam 3 11,1 Ya Tidak 7 20 25,9 74,1
Ya
Ya
Tidak Tidak 4 1 23 26 14,8 3,7 85,2 96,3
% n
4
17
14,8 63,0 6 22,2 0 15 0 55,6 10 37,0 2 7,4 17 8 63,0 29,6 2 7,4 12 9 44,4 33,3 3 11,1 2 7,4 1 3,7 10 16 37,0 59,3 1 3,7 13 14 48,1 51,9 6 10 22,2 37,0 9 33,3 2 7,4 0 0 2 25 7,4 92,6
8
2
19 25 29,6 7,4 70,4
92,6

## HASIL
Tabel  1  menunjukkan  karakteristik  subyek  penelitian. Tabel  2  menunjukkan  hubungan  hitung  jenis  leukosit dengan korioamnionitis pada KPD.
H i t u n g   l e u k o s i t   t o t a l   p a d a   k e l o m p o k korioamnionitis  memiliki  nilai  median  12570  sel/µl dengan rentang minimum-maksimum 8460–20620 sel/µl lebih tinggi dibanding kelompok bukan korioamnionitis, yaitu nilai median 9790 sel/µl dengan   jumlah sel 6800 sel/µl  hingga  21000  sel/µl.  Hitung  eosinofil menunjukkan rentang yang lebih besar pada kelompok bukan  korioamnionitis.  Hitung  basofil  pada  kelompok korioamnionitis  memiliki  nilai  rata-rata  lebih  tinggi. Pada  hitung  neutrofil,  nilai  median  dan  minimum kelompok  korioamnionitis  lebih  tinggi  dibanding kelompok  bukan  korioamnionitis,  namun  nilai maksimumnya lebih rendah. Sementara itu, pada hitung limfosit  maupun  monosit,  didapatkan  nilai  ukuran pemusatan  yang  lebih  tinggi  pada  kelompok k o r i o a m n i o n i t i s   d i b a n d i n g   k e l o m p o k   b u k a n korioamnonitis.
Secara  statistik  dengan  nilai  kemaknaan p <0,05, perbedaan  yang  bermakna  antara  korioamnionitis  dan bukan korioamnionitis ditunjukkan oleh hitung leukosit total ( p =0,032), basofil ( p =0,020), neutrofil ( p =0,020), dan monosit  ( p =0,008).  Sedangkan,  eosinofil  ( p =0,849)  dan limfosit  ( p =0,684)  menunjukkan  perbedaan  yang  tidak bermakna.

## DISKUSI
Pada penelitian ini, didapatkan leukosit total yang lebih tinggi  pada  korioamnionitis  dibanding  dengan  bukan korioamnionitis.  Hasil  ini  sesuai  beberapa  penelitian sebelumnya,  yaitu  penelitian  Kim  dan  Alan,  yang m e n y a t a k a n   b a h w a   k o r i o a m n i o n i t i s   s e c a r a
histopatologis erat hubungannya dengan hitung jumlah 9,10 leukosit  dan  neutrofilia. Hubungan  yang  saling mempengaruhi  terjadi  antara  adanya  infeksi korioamnion, KPD, dan peningkatan leukosit maternal. Infeksi korioamnion dapat secara langsung menurunkan integritas  selaput  ketuban  atau  berpengaruh  terhadap respon  inflamasi  maternal  yang  selanjutnya  dapat menyebabkan  KPD.  Sebaliknya,  adanya  KPD  dapat menjadi  faktor  risiko  terjadinya  korioamnionitis  yang akan  berpengaruh  terhadap  peningkatan  leukosit maternal.
Korioamnionitis  terjadi  akibat  invasi  bakteri  ke lingkungan intraamnion dari traktus urogenitalis secara asendens atau pada kasus yang lebih jarang, infeksi dapat
11 berasal  dari  sistemik.   Kemudian,  akan  terjadi  suatu respon  lokal  berupa  peningkatan  permeabilitas pembuluh  darah  yang  memungkinkan  leukosit  keluar menuju  jaringan  yang  terinfeksi.  Jumlah  leukosit  akan terus  meningkat  akibat  pengaruh  komplemen  C3a  dan C5a  hingga  proses  “pembersihan”  dirasa  cukup. Peningkatan ini membuat jumlah leukosit dalam darah bertambah  karena  perpindahan  leukosit  dari  tempat produksi  atau  penyimpanannya  menuju  lokasi  jejas melalui  aliran  darah.  Inilah  yang  disebut  sebagai leukositosis.Adanya leukosit sebagai sel inflamasi dapat memproduksi  ROS  sebagai  bakterisidal.  Produksi  ROS ini  akan  meningkatkan  aktivitas  MMP  yang  berperan dalam  degradasi  matriks  ekstrasel  selaput  ketuban melalui  mekanisme  katabolisme  kolagen.  Kenaikan MMP  yang  tidak  diimbangi  dengan  kenaikan  TIMP sebagai  inhibitornya,  akan  menyebabkan  terjadinya 8,9,12,13 KPD. Sebaliknya,  selaput  ketuban  merupakan sawaryang  memisahkan  lingkungan  intra  amnion dengan  lingkungan  ekstra  amnion  untuk  melindungi janin  dari  infeksi  dan  trauma  secara  langsung  serta menyediakan  tempat  yang  tepat  untuk  pertumbuhan
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## TABEL 2

## Hubungan hitung jenis leukosit dengan korioamnionitis
Variabel p Leukosit total (sel/µl) Eosinofil (sel/µl) b
53,6 (0–446) b 73,04 (0–679) Korioamnionitis Bukan Korioamnionitis a Mean ± SD pada data dengan distribusi normal b Median (Min–Max) pada data dengan distribusi tidak normal c Uji Mann–Whitney
d Uji T–tidak berpasangan
b 12570 (8460–20620) b 9790 (6800–21000) c 0,032
Basofil (sel/µl) Limfosit (sel/µl) Neutrofil (sel/µl) Monosit (sel/µl) b 9495,33 (6159–17500) b 755,08 (264–1260) b 7907 (4786–18060) b 529,54 (218–1143) a 24,58 ± 10,92 b 1908 (858–2916) a 18,13 ± 8.81 b 1525,65 (717–4472) d 0,020 c 0,684 c 0,849 c 0,020 c 0,008
2,14 dan perkembangan janin. Tanpa adanya sawar akibat terjadinya  KPD,  invasi  mikroorganisme  ke  lingkungan intra amnion akan semakin mudah terjadi. Invasi ini akan dimulai  dari  titik  awal  pecahnya  selaput  ketuban, kemudian  meluas  ke  pembuluh  darah  janin (koriovaskulitis),  dan  berlanjut  ke  lingkungan  intra amnion  (amnionitis)  hingga  menginfeksi  janin  secara sistemik. Selain berpengaruh terhadap lingkungan janin, infeksi  juga  akan  menyebar  ke  desidua,  serviks,  dan vagina. Inilah yang menyebabkan terjadinya leukositosis 11 maternal.
Selain itu, didapatkan pula hasil yang signifikan dan data hitung yang lebih tinggi pada hitung neutrofil. Respon  imun  tubuh  yang  kuat  berupa  peningkatan produksi sitokin dan kemokin pro inflamasi seperti IL–1, IL–6,  IL–10, tumor  necrosis  factor–a (TNF–a), granulocyte colony–stimulating  factor (G–CSF),  prostaglandin,  dan leukotrien, pada akhirnya menjadi penyebab timbulnya 9 neutrofilia.  Oleh karena itu, pada korioamnionitis yang agen infeksinya adalah bakteri dan bersifat akut, leukosit jenis  PMN  adalah  yang  paling  terpengaruh,  terutama neutrofil.
Secara statistik, tidak terdapat perbedaan limfosit yang  bermakna  antara  korioamnionitis  dengan  bukan korioamnionitis. Hasil ini sesuai dengan penelitian Wui di mana tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada 15 hitung limfosit,  namun berlainan dengan penilitian Kim yang  menyatakan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang signifikan,  di  mana  hitung  limfosit  lebih  rendah  pada 9 KPD dengan infeksi dibanding dengan KPD non infeksi. Pada infeksi yang bersifat akut, pertahanan tubuh yang pertama kali digunakan adalah sistem imun non spesifik atau dengan kata lain, penggunaan sistem imun spesifik ditunda  selama  sistem  imun  non  spesifik  masih  bisa mengatasi infeksi. Apabila penggunaan sistem imun non spesifik  tidak  mampu  lagi  untuk  menanggulangi terjadinya infeksi, maka pertahanan tubuh akan beralih menjadi  sistem  imun  spesifik,  sehingga  terjadi 7,8,16 limfositosis. Yang terjadi pada korioamnionitis yang merupakan  infeksi  akut  adalah  limfopenia  karena limfosit termasuk dalam sistem imun spesifik atau bisa juga  terjadi  limfopenia  relatif  akibat  efek  masking  dari 16 peningkatan  neutrofil.   Mekanisme  inilah  yang menjelaskan mengapa pada penelitian ini hitung limfosit tidak  menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  antara korioamnionitis  dan  bukan  korioamnionitis.  Selain  itu, inflamasi  akan  menginduksi  adanya  gangguan  pada presentasi  antigen,  mengaktivasi  sinyal  ko-stimulasi negatif, serta memproduksi faktor-faktor imunosupresif. Ketiganya ini berkontribusi pada penurunan signifikan dari  jumlah  limfosit T-helper .  Pada  infeksi  akut  juga terdapat peningkatan TNF yang meningkatkan reseptor pada  limfosit T-helper ,  namun  juga  menyebabkan 9,17 apoptosis limfosit T-sitotoksik.
Terdapat perbedaan yang signifikan pada hitung monosit  dan  basofil  antara  korioamnionitis  dan  bukan
korioamnionitis.  Peningkatan  monosit  dapat  terjadi karena  monosit  berperan  dalam  fagositosis  dan  APC. Monosit, yang kemudian dapat berdiferensiasi menjadi makrofag jaringan, aktivasinya dimulai ketika terdapat kontak  antara  antigen  dengan  reseptor.  Aktivasi selanjutnya  dapat  dipacu  oleh  sitokin  yang  dilepaskan mediator inflamasi dan sel Th. Sehingga, semakin banyak aktivasi, semakin banyak pula monosit yang bermigrasi ke  jaringan  untuk  menjadi  makrofag  jaringan  melalui darah atau disebut sebagai monositosis. Begitu pun yang terjadi  pada  peningkatan  basofil,  di  mana  basofil berperan  dalam  pelepasan  mediator  inflamasi,  seperti histamin,  heparin,  dan  leukotrien,  yang  mampu meningkatkan permeabilitas vaskular dan mengundang 8,16,17 semakin banyak leukosit ke tempat terjadinya jejas.
Sementara,  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifkan  pada  hitung  eosinofil  yang  berperan  sebagai fagosit  dan  dapat  mengalami  degranulasi  untuk melepaskan  mediator  inflamasi,  seperti  pada  basofil. Namun,  fungsinya  lebih  aktif  pada  imunitas  terhadap 8,16,17 infeksi parasit serta berespon kuat terhadap IgE.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  dalam  cara pengumpulan sampel karena tidak semua data sekunder yang ada lengkap dan dapat digunakan. Selain itu, masih mungkin terdapat bias dalam pembuatan preparat PA, s e h i n g g a   b e r p e n g a r u h   t e r h a d a p   d i a g n o s i s histopatologisnya.  Tidak  adanya  data  tentang  upaya pemberian  antibiotik  pada  KPD  juga  mempengaruhi kemungkinan terjadinya salah interpretasi pada hitung jenis leukosit.

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  antara  hitung  leukosit  total, neutrofil,  basofil,  dan  monosit  dengan  korioamnionitis pada  ketuban  pecah  dini,  di  mana  nilai  pada korioamnionitis  lebih  tinggi  dibanding  bukan korioamnionitis.
Pada  penelitian  selanjutnya  diharapkan  dapat menggunakan data yang lebih lengkap dan rinci, dapat dilakukan  penelitian  dengan  desain  yang  berbeda, misalnya case control , untuk mengetahui proses kejadian penyakit,  serta  dapat  diberlakukan  standarisasi pemotongan  sampel  kulit  ketuban  untuk  mengurangi bias dalam diagnosis histopatologis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sari  EK,  Juaria  H.  Hubungan  Paritas  dan  Kelainan  Letak dengan Kejadian Ketuban Pecah Dini. J Akad Kebidanan Griya Husada. 2013;21(110):1–9.
th 2. Sarwono P. Ilmu Kebidanan. 4  ed. Saifuddin AB, Rachmihadhi T, Wiknjosastro GH, editors. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. 677–682 p.
3. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Preterm Birth I: Epidemiology  and  Causes  of  Preterm  Birth.  Lancet. 2008;371:75–84.
Hubungan Gambaran Hitung Jenis Leukosit Maternal dengan Korioamnionitis pada Ketuban Pecah Dini (Studi pada usia kehamilan 28–42 minggu)
4. Sudiarta  I.  Bakteriuri  asimtomatis  meningkatkan  risiko terjadinya ketuban pecah dini preterm. 2014;1–54.
5. Park  C-W,  Yoon  BH,  Park  JS,  Jun  JK.  An  elevated  maternal serum  C-reactive  protein  in  the  context  of  intra-amniotic inflammation  is  an  indicator  that  the  development  of amnionitis, an intense fetal and AF inflammatory response are likely  in  patients  with  preterm  labor:  clinical  implications.  J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26(9):847–53.
6. Burke  C,  Chin  EG.  Chorioamnionitis  at  Term.  J  Perinat Neonatal Nurs. 2016;30(2):106–14.
th 7. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 8  ed. Ong HO, Mahode AA, Ramadhani D, editors. Jakarta: EGC; 2014. 425–430 p.
8. Abbas  AK,  Lichtman  AH.  Basic  Immunology  Functions  and rd Disorders  of  The  Immune  System.  3   ed.  Philadelphia: Saunders; 2011.
9. Kim MA, Lee YS, Seo K. Assessment of predictive markers for placental inflammatory response in preterm births. PLoS One. 2014;9(10).
10. Tita  A,  Andrews  W.  Diagnosis  and  Management  of  Clinical Chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2010;37(2):339–54.
11. Raudah  A,  Jannah  A,  Sophia  A,  Agustina  EER,  Putri  IC, Fatimah S. Infeksi Intra Uterine dan Persalinan Preterm. FKIK UIN Syarif Hidayatullah. 2010;1–33.
12. Sudiarta  I.  Bakteriuri  asimtomatis  meningkatkan  risiko terjadinya ketuban pecah dini preterm. 2014;1–54.
13. Jaya  M.  Peningkatan  Jumlah  Neutrofil  pada  Sekret  Vagina berhubungan  dengan  Tingginya  Persalinan  Preterm.  Fak Kedokt Univ Udayana. 2013.
14. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, th Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24  ed. McGraw-Hill Education; 2014. 231–239 p.
15. Wu  HC,  Shen  CM,  Wu  YY,  Yuh  YS,  Kua  KE.  Subclinical Histologic  Chorioamnionitis  and  Related  Clinical  and Laboratory  Parameters  in  Preterm  Deliveries.  Pediatr Neonatol. 2009;50(5):217–21.
th 16. Baratawidjaja  KG,  Renggana  I.  Imunologi  Dasar.  10   ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012. 62–79 p.
17. Levinson  W.  Review  of  Medical  Microbiology  and Immunology.  Vol.  1,  The  effects  of  brief  mindfulness intervention  on  acute  pain  experience:  An  examination  of individual difference. 2014. 1195–1202 p.

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## Korelasi Kadar Bilirubin Total dengan Estimasi Laju Filtrasi Glomerolus pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik
1 2
Nuraddiyani Hidayah ,  Ria Triwardhani
Latar  belakang  : Penyakit  Ginjal  Kronik  (PGK)  merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel. Estimasi laju filtrasi glomerolus (eLFG) merupakan indeks untuk menilai fungsi ginjal.  Stress  oksidatif  sebagai  salah  satu  penyebab  terjadinya disfungsi  renal  pada  PGK.  Bilirubin  merupakan  antioksidan  dan mempunyai  kemampuan  renoprotektif.  Tujuan  penelitian  untuk menganalisis  korelasi  kadar  bilirubin  total  serum  dengan  eLFG pada penderita PGK.
Metode  : Penelitian  belah  lintang  berdasarkan  rekam  medik penderita PGK di RSUP Dr. Kariadi pada Agustus 2015 – Juli 2016. Analisis statistik untuk korelasi kadar bilirubin total serum dengan eLFG menggunakan uji korelasi Spearman . Hasil : Lima puluh dua penderita PGK dengan median (min-maks) kadar bilirubin total serum 0,55 (0,22–2,10) mg/dl dan eLFG 11,75
2 (3,4–112,60)  ml/menit/1,73m .  Uji  korelasi Spearman kadar bilirubin total serum dengan eLFG didapatkan r = 0,419; p = 0,002. Simpulan : Terdapat korelasi positif sedang yang bermakna antara kadar  bilirubin  total  serum  dengan  eLFG.  Bilirubin  mempunyai kemampuan  renoprotektif  sehingga  dengan  mengetahui  kadar bilirubin  total  serum  dapat  membantu  mengetahui  derajat progresifitas PGK.
Kata kunci : penyakit ginjal kronik, bilirubin total serum, eLFG
1 PPDS Patologi Klinik FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Instalasi Laboratorium RSUP Dr. Kariadi Semarang/Bagian Patologi Klinik FK UNDIP

## Abstrak
Background : Chronic kidney disease (CKD) is a progressive and irreversible renal dysfunction. Estimated glomerular filtration rate (eGFR) is an index to assess renal function. Oxidative stress as the one of cause the renal dysfunction. Bilirubin is an antioxidant and has  renoprotective  ability.  The  aim  of  research  to  analyze  the correlation serum total bilirubin level with eGFR in chronic kidney disease patients.
Methods  : Cross  sectional  study  based  on  medical  record  of patients with CKD at Kariadi Hospital Semarang from August 2015 to July 2016. Statistical analysis to correlate serum total bilirubin level with eGFR was performed using Spearman correlation test. Results  : Fifty–two  patients  with  chronic  kidney  disease,  the median  of  serum  total  bilirubin  level  and  estimated  glomerular filtration rate were 0.55 (0.22–2.10) mg/dl and 11.75 (3.4–112.60)
2 ml/min/1,73m , respectively. Spearman correlation test between serum total bilirubin level with eGFR was r = 0.419; p = 0.002. Conclusion  : There  is  a  moderate  positive  correlation  between serum total bilirubin level with eGFR. Bilirubin has renoprotective capabilities that can help determine the degree of progression in chronic kidney disease patients.
Keywords : chronic kidney disease, serum total bilirubin, eGFR

## Abstract
Correlation of total bilirubin level and estimated glomerular filtration rate in chronic kidney disease patients

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 11–14

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Penyakit  Ginjal  Kronik  (PGK)  merupakan  gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana tubuh gagal  untuk  mempertahankan  metabolisme  serta
keseimbangan  cairan  dan  elektrolit  sehingga
1,2 menyebabkan  uremia.   Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesdas) tahun 2013 menyebutkan bahwa prevalensi gagal  ginjal  kronik  di  Indonesia  berdasarkan  diagnosis
3 dokter  sebesar  0,2%.   Beberapa  penelitian  sebelumnya
telah  menunjukkan  bahwa  pada  PGK  terjadi  inflamasi dan  stres  oksidatif  karena  ketidakseimbangan  yang signifikan  antara  pro-oksidan  dan  antioksidan  pada pasien dengan disfungsi ginjal. Stres oksidatif pada PGK 4,5 berbanding terbalik dengan laju filtrasi glomerolus.
Estimasi  laju  filtrasi  glomerolus  (eLFG) berdasarkan  kreatinin  serum  merupakan  pemeriksaan 6,7 laboratorium untuk menilai fungsi ginjal.  Perhitungan eLFG dengan formula Cokcroft–Gault sangat dipengaruhi oleh  indeks  massa  tubuh  yang  dapat  menyebabkan 8 inakurasi  pada  pasien  dengan  obese  atau  edema. Penelitian  oleh  Levey  AS, et  al .  (2011)  menunjukkan bahwa formula CKD–EPI mempunyai bias lebih rendah 9 dan akurasi lebih baik dibandingkan MDRD.
Bilirubin  merupakan  produk  utama  pemecahan sel darah merah oleh sistem retikuloendotelial. Bilirubin 10 terbentuk akibat terbukanya cincin karbon-α dari heme . Beberapa  tahun  terakhir  ini  telah  dilakukan  penelitian yang menunjukkan bilirubin dapat melindungi terhadap 4,11 inflamasi  pada  penyakit  kardiovaskuler  dan  PGK. Hasil  penelitian  oleh  Moolchandani  K, et  al .  (2015) menunjukkan  terdapat  korelasi  positif  yang  bermakna antara  kadar  bilirubin  total  serum  dengan  eGFR  pada
4 penderita PGK.  Penelitian yang dilakukan oleh Lee AT, et  al .  (2015)  menunjukkan  peningkatan  ringan  kadar bilirubin  dapat  memberikan  sifat  antioksidan,  terkait dengan  kemampuannya  untuk  menghambat  oksidasi 11 oleh LDL.
Penyakit ginjal kronik terjadi inflamasi dan stres oksidatif, di mana saat ini penilaian laboratorium fungsi ginjal dengan menggunakan perhitungan formula eLFG. Bilirubin  dapat  bersifat  antioksidan  dan  mempunyai kemampuan renoprotektif. Bilirubin total serum sebagai parameter laboratorium yang kadarnya diketahui secara langsung  dari  alat  kimia  klinik  tanpa  menggunakan formula  perhitungan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui korelasi kadar bilirubin total serum dengan estimasi  laju  filtrasi  glomerolus  (eLFG)  pada  penderita penyakit ginjal kronik.

## METODE
12
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  cross  sectional. Penelitian  dilakukan  berdasarkan  data  rekam  medik subjek  penelitian  yang  merupakan  penderita  PGK  di RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Agustus 2015 – Juli 2016.  Kriteria  inklusi  penelitian  adalah  penderita penyakit ginjal kronik, pria dan wanita, berusia lebih dari 18  tahun,  suhu  tubuh  normal  (36,4–37,2ºC).  Pasien dengan penyakit hepar kronik, keganasan atau kelainan hematologi lainnya, pengobatan kemoterapi, infeksi atau penyakit  lain  yang  mengganggu  fungsi  hepar  tidak diikutsertakan dalam penelitian.
Data  yang  diambil  dari  rekam  medik  pasien berupa  data  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan laboratorium.  Pemeriksaan  hitung  darah  lengkap  dari
spesimen  darah  vena  dengan  antikoagulan  EDTA menggunakan  alat  hematologi  otomatik.  Pemeriksaan kimia  klinik  meliputi  kreatinin,  ureum,  bilirubin  total, bilirubin  direk,  SGOT  dan  SGPT  menggunakan  serum dengan  alat  kimia  klinik  otomatik.  Pemeriksaan  SGOT dan  SGPT  untuk  menyingkirkan  kelainan  hepar. Pemeriksaan  urinalisis  dengan  urin analyzer untuk mengetahui  petanda  kerusakan  ginjal.  Nilai  kreatinin serum selanjutnya digunakan untuk mendapatkan eLFG dengan  formula  CKD–EPI  yang  dinyatakan  dalam
2 satuan ml/menit/1,73 m .
Uji  normalitas  data  menggunakan Kolmogorov Smirnov . Data disajikan dalam bentuk rerata ± simpang baku  untuk  data  dengan  distribusi  normal,  median (min–maks) untuk data dengan distribusi tidak normal serta  persen  untuk  data  kategorikal.  Variabel  dengan distribusi  data  yang  tidak  normal  setelah  dilakukan transformasi  atau  syarat  uji  korelasi Pearson tidak 13 terpenuhi  dilakukan  uji  alternatif  korelasi Spearman . Korelasi  kadar  bilirubin  total  serum  dengan  eLFG menggunakan  uji  korelasi Spearman .  Analisis  statistik diolah  dengan  menggunakan  program  komputer  SPSS 22.  Korelasi  bermakna  secara  statistik  apabila p <0,05. Penelitian  ini  telah  mendapatkan ethical  clearance dari Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro–RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  No.  908/ EC/FK–RSDK/IX/2016.

## HASIL
Penelitian ini mengikutsertakan lima puluh dua subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Karakteristik dasar subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Subjek terdiri dari 30 pria (57,69%) dan 22 wanita (42,31%)  dengan  rerata  umur  50,79  ±  12,49  tahun  serta rentang  umur  20–77  tahun.  Rerata  nilai  kreatinin  pada subjek  penelitian  adalah  5,31  ±  3,88  mg/dl.  Pada  uji normalitas  dihasilkan  kadar  bilirubin  total  serum  dan nilai eLFG tidak berdistribusi normal sehingga disajikan dalam  median  (min–maks)  berturut-turut  yaitu  0,55 ( 0 , 2 2 – 2 , 1 0 )   m g / d l   d a n   1 1 , 7 5 ( 3 , 4 – 1 1 2 , 6 0 ) ml/menit/1,73m2.  Nilai  eLFG  subjek  penelitian menunjukkan  jumlah  penderita  PGK  dengan  eLFG
2 >60ml/menit/1,73 m  yang disertai dengan proteinuria adalah  9  orang  (17,30%),  sedangkan  jumlah  penderita
2 PGK  dengan  eLFG  <  60  ml/menit/1,73  m   adalah  43 orang (82,70%).
Tabel  2  menunjukkan  hasil  dari  penelitian  ini yaitu  terdapat  korelasi  positif  sedang  yang  bermakna antara kadar bilirubin total serum dengan eLFG (r =0,419; p = 0,002).
Gambar  1  menunjukkan  kemiringan  garis merupakan  kekuatan  hubungan  yaitu  semakin  miring garis bearti semakin kuat korelasi antara kadar bilirubin total serum dengan eLFG. Data tersebar yang mendekati
garis juga menunjukkan kekuatan hubungan.

## DISKUSI
Korelasi  positif  yang  bermakna  antara  kadar  bilirubin total  serum  dengan  eLFG  pada  penelitian  ini  sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa 4,11 bilirubin  mempunyai  efek  renoprotektif. Beberapa mekanisme  yang  dapat  menjelaskan  yaitu  bilirubin merupakan  produk  akhir  dari  katabolisme heme oleh heme oxygenase (HO) dan telah dikatakan bahwa bilirubin sebagai  antioksidan  endogen  dalam  tubuh  manusia. Berkurangnya  kadar  HO–1  dapat  menyebabkan peningkatan  produksi Reactive  Oxygen  Species (ROS). Stres  oksidatif  terjadi  pada  disfungsi  ginjal  dan berpengaruh  terhadap  progresifitas  PGK.  Peningkatan ringan kadar bilirubin serum dapat mencegah terjadinya PGK.
Abnormalitas  lipoprotein  merupakan  faktor predisposisi  aterosklerosis  dan  dapat  menyebabkan perkembangan PGK. Bilirubin berkorelasi positif dengan HDL,  namun  berkorelasi  negatif  dengan  peningkatan trigliserida  dan small  dense–LDL dengan  demikian bilirubin  mempunyai  kemampuan  protektif  terhadap ginjal.  Diabetes  melitus  (DM)  merupakan  salah  satu faktor  risiko  penting  terjadinya  PGK.  Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kadar bilirubin serum yang  lebih  tinggi  memberikan  efek  perlindungan terhadap  DM  dan  memprediksi  risiko  penurunan  DM tipe 2 dan nefropati diabetik.
Beberapa  penelitian  epidemiologis  telah
Korelasi Kadar Bilirubin Total dengan Estimasi Laju Filtrasi Glomerolus pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik
Parameter
Bilirubin total serum
eLFG TABEL 2 Korelasi bilirubin total serum dengan eLFG 0,419 0,002* r p
Uji korelasi Spearman ,*) signifikan p < 0,05

## Karakteristik subjek
Umur (tahun) Jenis kelamin n (%) Median (Min–Maks)
Pria
Wanita
30 (57,69) Hipertensi
Hemoglobin (g/dl)
22 (42,31) TABEL 1 Karakteristik dasar subjek penelitian 11,1 38 (73,07) Rerata ± SB 9,74 ± 2,07 50,79 ± 12,49 3 Jumlah leukosit (x10 /µl) 3 Jumlah trombosit (x10 /µl)
Ureum (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) 106 (14–305)
2 eLFG (ml/menit/1,73m )
Bilirubin total (mg/dl)
0,55 (0,22–2,10) 11,75 (3,4–112,60) 245,39 ± 123,57 5,31 ± 3,88 8,50 ± 2,55 Bilirubin direk (mg/dl) 0,23 (0,03–1,61) 120,00 eL FG Bilirubin total 60,00 20,00 100,00 80,00 40,00 0,00 ,00 ,50
1,00 1,50 2,00 2,50
Gambar 1. Diagram sebar hubungan bilirubin total serum dengan eLFG
menemukan bahwa inflamasi mempunyai peran dalam patogenesis  PGK.  Beberapa  biomarker  inflamasi, termasuk CRP dan sitokin pro-inflamasi, terbukti terkait 11 dengan kelainan fungsi ginjal.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  membuktikan  terdapat  korelasi  positif sedang yang bermakna antara kadar bilirubin total serum dengan  eLFG.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  bilirubin sebagai  antioksidan  dan  mempunyai  kemampuan renoprotektif.  Pemeriksaan  kadar  bilirubin  total  serum dapat membantu mengetahui derajat progresifitas PGK. Peneliti  menyarankan  adanya  penelitian  lebih  lanjut mengenai  kemampuan  bilirubin  sebagai  prediktor terhadap kejadian PGK.

## DAFTAR ISI
1. Vallet M, Metzger M, Haymann JP, Flamant M, Gauci C, Thervet E, et al . Pathogenesis, consequences, and treatment of metabolic acidosis  in  chronic  kidney  disease.  Kidney  Int.  2015;  88(1): 137–45.
2. K a s i s k e   B .   G u i d e l i n e   o n   C K D .   D i u n d u h   d a r i   : http://www.kdigo.org/Clinical%20Practice%20Conferences/ Philippines%202014/KDIGO%20CKD%20Guideline%20Manila _Kasiske.pdf. tanggal 5 September 2016.
3. Badan  Penelitian  Dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementerian Kesehatan  RI.  Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS)  2013. Diunduh  dari  :  http://terbitan.litbang.depkes.go.id/ penerbitan/index.php/blp/catalog/book/64.  tanggal  26  Juli 2016.
4. Moolchandani K, Priyadarssini M, Rajappa M, Parameswaran S, Revathy G. Serum bilirubin : a simple routine surrogate marker of the progression of chronic kidney disease. British Journal of Biomedical Science 2016; 73(4): 188–93.
5. Kao MP, Ang DS, Pall A, Struthers AD. Oxidative stres in renal dysfunction:  mechanisms,  clinical  sequelae  and  therapeutic options. J Hum Hypertens 2010; 24: 1–8.
6. Carroll  LE.  The  Stage  of  Chronic  Kidney  Disease  and  the Estimated Glomerular Filtration Rate. The Journal of Lancaster General Hospital, 2006; 1(2) : 64–9.
7. Afiatin,  Roesli  RMA.  Laju  Filtrasi  Glomerolus  dengan  Metode eGFR.  Diunduh  dari  :  http://www.pustaka.unpad.ac.id/ wpcontent/uploads/2009/10/laju_filtrasi_  glomerulus.pdf. tanggal 26 Juli 2016.
8. Dewi PY. Performa Formula Cockcroft-Gault, MDRD dan CKD EPI.  Diunduh  dari  :  https://www.researchgate.net/ publication/277006881. tanggal 26 Juli 2016.
9. Levey  AS,  Stevens  LA,  Schmid  CH,  Zhang  YL,  Castro  AF, Feldman  HI.  A  new  equation  to  estimate  glomerular  filtration rate. Ann Intern Med. 2011; 155(6): 408.
10. Bakta  IM.  Hematologi  Klinik  Ringkas.  Jakarta  :  Penerbit  Buku Kedokteran EGC 2006 : 50–80.
11. Lee  AT,  Wang  YY,  Lin  SY,  Liang  JT,  Sheu  WH,  Song  Y, et  al . Higher  serum  total  bilirubin  concentration  is  associated  with lower risk of renal insufficiency in an adult population. Int J. Clin Exp Med 2015; 8(10): 19211–2.

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Hubungan Kadar TSH dan FT4 terhadap Koagulasi Darah yang Dinilai dengan PPT dan PTTK pada Pasien Hipertiroid
1
2
Irenne , Lisyani Budipradigdo Suromo
Latar  belakang  : Gangguan  pada  fungsi  tiroid  diketahui mempunyai  pengaruh  terhadap  sistem  koagulasi.  Kondisi hipertiroid diamati mengalami peningkatan kadar von Willrbrand (vWF)  dan  fibrinogen.  Penelitian  mengenai  hubungan thyroid stimulating  hormone (TSH)  dan free  tetraiodothyronine (FT4) terhadap faktor koagulasi pada kondisi hipertiroid pernah diteliti tetapi terdapat perbedaan hasil dan terdapat kesenjangan antara teori  dan  praktik.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membuktikan hubungan TSH dan FT4 terhadap nilai plasma prothrombin time (PPT)  dan partial  thromboplastin  time  with  kaolin (PTTK)  pada pasien hipertiroid.
Metode  : Empat  puluh  dua  pasien  hipertiroid  yang  memenuhi kriteria inklusi pada bulan Juni–Agustus 2016 di RSUP Dr. Kariadi Semarang.  Desain  penelitian  analitik  observasional  dengan pendekatan  belah  lintang.  TSH  dan  FT4  diukur  menggunakan metode ELFA, PPT dan PTTK diukur menggunakan alat hematologi analyzer. Uji normalitas Saphiro-Wilk test dan uji korelasi TSH, FT4, PPT, dan PTTK menggunakan Spearman test . Hasil : Analisis korelasi terdapat hubungan bermakna antara kadar TSH  dan  PPT  ( p =0,023;  r=0,35).  Tidak  terdapat  hubungan bermakna antara kadar TSH dan FT4 ( p =0,908; r = -0,018), TSH dan PTTK ( p =0,165; r = 0,218), FT4 dan PPT ( p =0,164; r = 0,219), FT4 dan PTTK ( p =0,485; r = -0,111) pada pasien hipertiroid.
Simpulan : Terdapat hubungan positif lemah antara TSH dan PPT. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara TSH dan FT4, TSH dan PTTK, dan FT4 terhadap PPT dan PTTK. Dibutuhkan penelitian kohort pada pasien hipertiroid dengan terapi untuk membuktikan apakah hormon tiroid mempunyai hubungan dengan perubahan koagulasi.
Kata kunci : Hipertiroid, TSH, FT4, PPT, PTTK
1 Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang

## Abstrak
Background  : Thyroid  disorder  affects  all  coagulation  system. Hyperthyroid known has increased of vWF and fibrinogen levels. Research  on  the  relationshipthyroid  stimulating  hormone  (TSH) and  free  tetraiodothyronine  (FT4)against  coagulation  factors  in hyperthyroid condition has been studied, but there are differences in the results and there is a gap between theory and practice. This study purpose to prove the correlation of TSH and FT4 with plasma prothrombin  time  (PPT)  and  partial  thromboplastin  time  with kaolin (PTTK) value in hyperthyroid patients.
Methods  : A  total  of    fourty  two  hyperthyroid  patient  in June–August 2016 at Dr. Kariadi hospital, Semarang, that fulfilled the  inclusion  criteria.  Study  design  with  cross-sectional observational analysis. Level of TSH and FT4 were measured with ELFA  method,  PPT  and  PTTK  were  measured  with  hematology analyzer. Normality test with Saphiro-Wilk test dan correlation test for TSH, FT4, PPT, PTTK were measured with Spearman test. Results  : Correlation  analysis  have  a  significant  correlation between TSH level and PPT value ( p =0.023; r = 0.35). There are no significant correlation between TSH and FT4 level ( p =0.908; r = - 0.018), TSH level and PTTK value ( p =0.165; r = 0.218), FT4 level and PPT value ( p =0.164; r = 0.219), FT4 and PTTK value ( p =0.485; r = - 0.111) in hyperthyroid.
Conclusion : There is a positif weak correlation between TSH and PPT. There are no correlation between TSH and FT4 level, TSH level and PTTK value, FT4 level and PPT value, FT4 level and PTTK value. It takes a cohort of hyperthyroid patients with therapy to prove whether  thyroid  hormones  have  a  relationship  with  changes  in coagulation.
Keywords : Hyperthyroid, TSH, FT4, PPT, PTTK

## Abstract
Correlation of TSH and FT4 level with coagulation test measured by PPT and PTTK value in hyperthyroid patients

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 15–17

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Hipertiroid  adalah  kondisi  yang  mengacu  pada peningkatan  hormon  tiroid  yang  berlebihan,  dapat ditimbulkan secara langsung dari peningkatan produksi 1,2 kelenjar  hormon  tiroid.   Berdasarkan  riset  kesehatan dasar  2013  ditemukan  bahwa  prevalensi  penyakit hipertiroid  di  Indonesia  diperkirakan  sebesar  0,4% dimana  prevalensi  pada  perempuan  cenderung  lebih 2 tinggi dibandingkan pada laki-laki.
Gangguan  pada  fungsi  tiroid  diketahui mempunyai  pengaruh  terhadap  sistem  koagulasi. Kondisi  hipertiroid  diamati  mengalami  peningkatan kadar  vWF  dan  fibrinogen.  Umumnya  kadar  FT4 dihubungkan  dengan  perubahan  parameter  koagulasi namun  belum  diketahui  apakah  efek  tersebut  sebagian
3 diantarai  oleh  TSH.   Penelitian  Li  Ll et  al melaporkan bahwa  pasien  hipertiroid  diketahui  mengalami pemendekan  PTTK  dan  mempunyai  kadar  fibrinogen lebih  tinggi  dibandingkan  pada  orang  dengan  fungsi
4 tiroid normal.  Penelitian mengenai hubungan TSH dan FT4 terhadap faktor koagulasi pada kondisi hipertiroid pernah  diteliti  tetapi  terdapat  perbedaan  hasil  dan terdapat kesenjangan antara teori dan praktik. Penelitian oleh  Debeij et  al melaporkan  bahwa  kadar  TSH  yang tinggi  bukan  penyebab  utama  peningkatan  faktor 3 koagulasi.   Sedangkan  penelitian  oleh  Kilic et  al menyatakan  hiperkoagulasi  dapat  juga  terjadi  pada 5 hipotiroid.  Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan hubungan  TSH  dan  FT4  terhadap  nilai  PPT  dan  PTTK pada pasien hipertiroid.

## METODE
Desain penelitian adalah analitik observasional dengan pendekatan  belah  lintang.  Data  diperoleh  dari  rekam
medis  pasien  yang  didiagnosis  hipertiroid  di  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  pada  bulan  Juni  sampai  bulan Agustus 2016. Sampel penelitian sejumlah 42 orang yang melakukan  pemeriksaan  fungsi  tiroid  dan  koagulasi. Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  pasien  yang didiagnosis hipertiroid, berusia diatas 18 tahun, wanita dengan  menstruasi  teratur,  hasil  pemeriksaan hematologi dalam batas nilai rujukan, gambaran sediaan hapus darah tepi normal, hasil pemeriksaan fungsi hepar dalam batas rujukan sedangkan kriteria eksklusi adalah penderita  pasca  operasi,  mengkonsumsi  obat-obatan yang  mengganggu  koagulasi.  Data  TSH  dan  FT4 dideteksi  dengan  menggunakan  metode enzyme  linked fluorescence  assay .  Data  PPT  dan  PTTK  diukur  dengan menggunakan alat hematologi analyzer .
Data  dianalisis  dengan  menggunakan  uji normalitas Saphiro–Wilk  test dan  didapatkan  distribusi data  tidak  normal  yang  kemudian  disajikan  dalam bentuk median . Korelasi TSH, FT4, PPT, dan PTTK dinilai menggunakan Spearman test .

## HASIL
Hasil penelitian terhadap pasien hipertiroid sejak bulan Juni  –  Agustus  2016  di  RSDK  didapatkan  42  subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Karakteristik  pasien  terdiri  dari  73,8%  perempuan  dan 26,2%  laki-laki  dengan  rerata  umur  48,24  ±  14,2  tahun. Data karakteristik pasien dapat dilihat pada tabel 1.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kadar TSH tidak  mempunyai  hubungan  terhadap  kadar  FT4 ( p =0,908; r = -0,018). Kadar TSH mempunyai hubungan positif lemah terhadap PPT ( p =0,023; r = 0,35) dan tidak berhubungan dengan PTTK ( p =0,165; r = 0,218). Berbeda dengan  hasil  penelitian  Debeij et  al yang  menyatakan bahwa umumnya kadar FT4 yang dihubungkan dengan

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## Parameter
Umur (tahun) Jenis kelamin Rerata ± SB Median (Min–Maks) Pria
Wanita 31 (73,8)
TSH (µIU/mL)
FT4 (pmol/L) 11 (26,2) TABEL 1 Karakteristik Pasien Hipertiroid (n=42) 0,115 (0.04 – 3,54) n (%) 21,39 (12,77 – 56,52) 48,24 ± 14,2 PPT (detik) PTTK (detik)
34,5 (25 – 73) 10,01 (9,4 – 16,6)
µIU : micro international unit, mL : milliliter, pmol: picomol, L: liter, TSH : thyroid stimulating hormone, FT4 : free tetraiodothyronine, PPT : plasma prothrombin time, PTTK : partial thromboplastin time with kaolin
perubahan parameter koagulasi namun belum diketahui 3 apakah efek tersebut sebagian diantarai oleh TSH.

## DISKUSI
Respon  hipofisis  TSH  tergantung  pada  besar penyimpangan  kadar  sirkulasi  FT4  dari  titik optimumnya  dan  dapat  mengalami  perubahan  yang kurang  kuat  atau  berlebihan  sesuai  dengan  besarnya
6 deviasi  penurunan  FT4.   Hong  Lidalam  penelitiannya menyatakan bahwa tingkat keparahan hipertiroid hanya berkorelasi  sebagian  dengan  serum  FT4  dan  tidak terdapat  korelasi  yang  kuat  antara  simptom  tiroid  dan
7 kadar  serum  FT4.   Hasil  FT4  dapat  dipengaruhi  oleh banyak  faktor,  seperti  tiroglobulin  (TBG),  penyakit serius,  atau  obat-obatan  tertentu  yang  dapat 7,8 mengganggu ikatan FT4 dengan hormon.
H o r m o n   m e m p e n g a r u h i   k e s e i m b a n g a n
9 hemostasis secara langsung.  Penelitian Debeij et al pada pasien  dengan  kadar  FT4  stabil  disertai  peningkatan kadar  TSH  menunjukkan  tidak  adanya  pengaruh  yang jelas  pada  parameter  koagulasi  yang  dapat  diamati. Pasien dengan kadar TSH tinggi dan kadar FT4 rendah kemudian  mengalami  perubahan  menjadi  TSH  rendah dan kadar FT4 agak meningkat, terjadi peningkatan yang jelas tampak pada kadar FVIII, FIX, vWF dan fibrinogen. Hal  ini  telah  membuktikan  bahwa  perubahan  kadar parameter  koagulasi  sebanding  dengan  peningkatan
3 kadar  FT4,  bukan  karena  perubahan  kadar  TSH. Penelitian Li Ll et al melaporkan bahwa pasien hipertiroid diketahui  mengalami  pemendekkan  PTTK  dan  kadar fibrinogen lebih tinggi dibandingkan pada orang dengan
4 fungsi  tiroid  normal.   Terdapat  dua  kemungkinan mekanisme bagaimana hormon tiroid berpengaruh pada koagulasi  yaitu:  pertama,  kelebihan  atau  defisiensi hormon  tiroid;  dan  kedua,  penyakit  autoimun  yang
3 berkaitkan  dengan  penyakit  tiroid.   FT4  kemungkinan mempunyai efek langsung terhadap transkripsi gen pada hepatosit  dan  sel-sel  endothelial  yang  nantinya menyebabkan  peningkatan  produksi  faktor-faktor
10 koagulasi.   Sampai  saat  ini  belum  terdapat  teori  dan penjelasan  tentang  mekanisme  hormon  tiroid 3,10 mempengaruhi koagulasi.

## SIMPULAN
Terdapat hubungan positif lemah antara TSH dan PPT. Tidak terdapat hubungan bermakna antara TSH dan FT4, TSH  dan  PTTK,  dan  FT4  terhadap  PPT  dan  PTTK. Dibutuhkan  penelitian  kohort  pada  pasien  hipertiroid dengan  terapi  untuk  membuktikan  apakah  hormon tiroid  mempunyai  hubungan  dengan  perubahan koagulasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Giannelli  FR.  Hyperthyroidism.  J  American  Academy  of Physician Assistans, 2015; 28(8): p57–8.
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. 2013.
3. Li Ll, et al . Negative association between free triiodothyronine level and international normalized ratio in euthyroid subjects with acute myocardial infarction. Acta Pharmacologica Sinica, 2011; 32: 1352–6.
4. Debeij J, et al . The effect of changes in thyroxine and thyroid- stimulating  hormone  levels  on  the  coagulation  system.  J Thromb Haemost, 2010; 8: 2823–44.
5. Killic  N, et  al .  Procoagulant  and  anticoagulant  factors  in childhood  hypothyroidism.  International  Journal  of Endocrinology. Volume 2012.
6. Hoermann  R,  Eckl  W,  Hoermann  C,  Larisch  R.  Complex relationship between free thyroxine and TSH in the regulation of thyroid function. Eur J Endocrinol, 2010; 162: p.1123–29.
7. Li Hong et al . Clinical evaluation of various thyroid hormones on thyroid function. International J Endocrinol, 2014, Article ID 618572, 5 pages, 2014. doi:10.1155/2014/618572.
8. Turgeon ML. Linne & Ringsrud's Clinical Laboratory Science. th 6  ed. Maryland: Elsevier. 2012.p.252–3.
9. Squizzato  A,  Romualdi  E,  Büller  R,  Gerdes  V  E  A.  Clinical review:  Thyroid  disfunction  and  effects  on  coagulation  and fibrinolysis:  A  systematic  review.  J  Clin  Endocrinol  Metab, 2007; 92(7): p.2415–20.
10. Debeij  J, et  al .  Increased  levels  of  free  thyroxine  and  risk  of venous  thrombosis  in  a  large  population-based  prospective study. J Thromb Haemost, 2012; 10: p.1539–46.
Hubungan Kadar TSH dan FT4 terhadap Koagulasi Darah yang Dinilai dengan PPT dan PTTK pada Pasien Hipertiroid
Variabel
TSH
FT4 FT4 TABEL 2 Hubungan kadar TSH dan FT4 terhadap nilai PPT dan PTTK pada pasien hipertiroid *Koefisien korelasi signifikan pada 0,05 (2–tailed) -0,018 r – 0,908 p – FT4 FT4 0,350* r
0,219 0,023 p
0,164 0,218 r
-0,111 0,165 p 0,486
Sistem Pendukung Konsep Diri dan Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2 Nurul Azizatunnisa , Ari Susilowati
Latar belakang : Kanker payudara dapat mempengaruhi konsep diri dan kualitas hidup pasien. Diperlukan sistem pendukung yang berasal dari sumber eksternal (dukungan keluarga) dan internal pasien. Dukungan keluarga akan membantu meningkatkan konsep diri pasien kanker payudara. Sumber internal pasien dapat berasal dari  kelompok  swabantu  atau Self  Help  Group (SHG)  yang beranggotakan pasien dengan jenis penyakit sama sehingga dapat saling  memotivasi  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup.  Artikel penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  sistem  pendukung konsep diri dan kualitas hidup pasien kanker payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Metode : Terdapat dua jenis penelitian kuantitatif dalam artikel ini,yaitu  desain penelitian kuantitatif non eksperimental metode cross  sectional dan  eksperimental one  group  pre-test  post-test design .  Populasi  dan  sampel  penelitian  adalah  pasien  kanker payudara yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi pada bulan Oktober – Desember 2014. Metode sampling yang digunakan adalah total sampling dan purpossive  sampling .  Instrumen  ini  terdiri  dari empat  kuesioner  yang  berisi  data  demografi,  kuesioner  konsep diri,  kuesioner  dukungan  keluarga  dan  WHO–QoL  BREF  untuk mengukur  kualitas  hidup  pasien.  Analisa  data  meliputi  analisa univariat yang menggambarkan karakteristik responden dengan distribusi frekuensi serta analisa bivariat menggunakan uji Rank Spearman dan Mann Whitney U . Hasil : Hasil analisa data menggunakan Rank Spearman diperoleh nilai p =0,000, p value < 0,05, maka ada hubungan antara dukungan keluarga dengan konsep diri pasien kanker payudara di RSUP Dr.  Kariadi  Semarang.  Hasil  penelitian  dalam  artikel  ini  juga menunjukkan  bahwa  93,3%  responden  mengalami  peningkatan pada domain fisik dan 100% mengalami peningkatan pada domain psikologis, hubungan sosial dan lingkungan.
Simpulan : Dengan demikian SHG berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien kanker payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Kata  Kunci  : kanker  payudara,  sistem  pendukung,  konsep  diri, kualitas hidup
1 Perawat Pelaksana Ruang Rajawali 5B RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP) Ruang Rajawali 5B RSUP Dr. Kariadi  Semarang

## Abstrak
Background : Breast cancer patients may have problems in bio- psycho-socio-economic and spiritual that can affect self concept and  quality  of  life.  Therefore  support  system  is  needed  from external (family support) and internal source. Family support will help  to  maintain  the  self  consept  of  breast  cancer  patients. Internal  source  comes  from  Self  Help  Group  (SHG)  which  is individuals  whom  have  same  disease  and  mutual  support  to increase quality of life. This review article aims to identify support system of breast cancer patient's self concept and quality of life. Methods : The design study has used two quantitative research, i.e non-experimental  quantitative  research  design  with  cross sectional method and experimental type of one group pretest post test  design.  Population  and  sample  was  breast  cancer  patients treated in Dr. Kariadi Hospital on October to December 2014. The sampling  method  used  was  total  sampling  and  purposive sampling. There are four instruments : demography, self concept, family support and WHO-QoL BREF to measure quality of life. Data analysis consist univariate analysis which described characteristics of  the  respondents  with  distribution  frequency  and  bivariate analysis using Spearman Rank and Mann Whitney U.
Results : The results of analysis data has used Spearman Rank and it was obtained p =0.000, mean there was a relationship between family support and self consept of breast cancer patients in Dr.  Kariadi  hospital.  The  family  is  expected  to  provide  family support to breast cancer patients, so undisturbance of self consept which will influence to process the healing of the patient The result in this article also showed that 93.3% of respondents experienced an  increase  in  the  physical  domain  and  100%  increase  in  the psychological domain, social relationships and environment. Conclusion  : Thus,  self  help  group  effected  to  breast  cancer patient'squality of life in Dr. Kariadi Hospital Semarang.

## Abstract
Support system of breast cancer patient's self concept and quality of life at Dr. Kariadi Hospital Semarang

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 18–26

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Kanker  adalah  suatu  keadaan  di  mana  sel  kehilangan kemampuannya  dalam  mengendalikan  kecepatan
1 pembelahan dan pertumbuhannya.  Kanker tertinggi di Indonesia pada perempuan adalah kanker payudara dan 2 kanker leher rahim.  Kanker payudara adalah penyakit di mana sel-sel kanker yang tertedeksi dalam jaringan pada payudara  dan  menyebar  ke  jaringan  atau  organ  tubuh 3 lain.  Salah satu pengobatan kanker yang dikenal selama ini  adalah  kemoterapi.  Kemoterapi  mempunyai kontribusi  terjadinya  malnutrisi  akibat  mual,  muntah, stomatitis,  gangguan  saluran  pencernaan,  dan penurunan  nafsu  makan.  Kondisi  mual  muntah  yang berat  pada  pasien  kanker  dengan  kemoterapi memberikan berbagai dampak baik secara fisik maupun
4 psikologis.   Penelitian  terhadap  88  orang  penderita kanker  payudara  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  pada tahun  2006  diperoleh  data  40,9%  penderita  mengalami depresi,  di  mana  23,9%  depresi  ringan,  12,5%  depresi 5 sedang dan 4,5% depresi berat. Pilot study terhadap 25 pasien kanker payudara pada tahun 2014 di RSUP Dr. Kariadi Semarang, diperoleh data 15 orang memakai penutup kepala dan tidak mengikuti kegiatan sosial di sekitar tempat tinggalnya karena rasa malu dan kurang 6 dukungan  dari  orang-orang  terdekat.   Berdasarkan penelitian  diantara  32  pasien  kanker  payudara  yang menjalani  kemoterapi  13  pasien  (76,5%)  memiliki dukungan  keluarga  rendah  dan  kualitas  hidupnya rendah, 11 pasien (73,3%) memiliki dukungan keluarga tinggi dan kualitas hidupnya tinggi, sedangkan 4 pasien (26,7%)  memiliki  dukungan  keluarga  tinggi  tetapi kualitas hidupnya rendah dan 4 pasien (23,5%) memiliki dukungan  keluarga  rendah  tetapi  kualitas  hidupnya 7 tinggi. Sistem pendukung sesama pasien dapat diperoleh dari kegiatan berkelompok atau Self Help Group (SHG). SHG  didefinisikan  sebagai  suatu  kelompok  yang 8 menyediakan dukungan bagi setiap anggota kelompok. Pembentukan  SHG  didasarkan  pada  keyakinan  bahwa anggota kelompok dapat berbagi masalah umum secara kolektif dapat saling mendukung dan mengurangi atau menghilangkan  masalah  dan  konsekuensi  pribadi  dan 9 sosial.   Manfaat  yang  dapat  diperoleh  antara  lain timbulnya sikap proaktif dan adaptif terhadap penyakit, mengetahui  strategi  mengatasi  keluhan  dan  mampu melakukan kontrol rasa cemas dan tertekan atas kanker 10 yang diderita.  RSUP Dr. Kariadi Semarang merupakan rumah sakit milik pemerintah yang menjadi rujukan di Jawa  Tengah  dengan  visi  “Menjadi  Rumah  Sakit Pendidikan dan Rujukan Nasional yang Unggul”. Untuk mewujudkan  visi  tersebut  diperlukan  optimalisasi
pelayanan  kesehatan,  termasuk  di  bidang  pelayanan kanker. Hal yang perlu diperhatikan untuk melakukan pelayanan  kanker  adalah  dengan  mengidentifikasi sistem pendukung pelayanan pasien kanker, dalam hal ini  pasien  dengan  kanker  payudara.  Oleh  karena  itu, peneliti  menyusun  artikel  penelitian  dengan  judul “Sistem  Pendukung  Konsep  Diri  dan  Kualitas  Hidup Pasien Kanker Payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang.”
Tujuan artikel ini adalah untuk mengetahui sistem pendukung konsep diri dan kualitas hidup pasien kanker payudara di RSUP Dr. Kariadi, Semarang.

## METODE
Artikel  ini  memuat  dua  jenis  penelitian  dengan  dua metode,  yaitu  kuantitatif  non–eksperimental  desain penelitian  analitik  korelasional  dan  kuantitatif eksperimental one  group pre  test  post  test  desain. Penelitian  korelasi  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan  antara  dua  variabel  ( dependent dan independent ).  Dalam  penelitian  pertama,  dukungan keluarga sebagai variabel bebas (independent) sedangkan konsep diri pasien kanker mamae sebagai variabel terikat (dependent) .  Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah 11 metode cross  sectional .   Adapun  penelitian  kedua mengungkapkan  hubungan  sebab  akibat  dengan  cara melibatkan  satu  kelompok  subjek,  dimana  kelompok subjek  dikaji  sebelum  dilakukan  intervensi,  kemudian dilakukan  pengkajian  kembali  setelah  dilakukan intervensi.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menguji hipotesa yang telah dirumuskan dan untuk mengetahui variabel intervensi atau variabel eksperimen efektif atau 12 tidak efektif.
Penelitian pertama yang dibahas dalam artikel ini berjudul  “Hubungan  Dukungan  Keluarga  Dengan Konsep  Diri  Pasien  Kanker  Mamae  di  Rumah  Sakit Umum  Pusat  Dokter  Kariadi  Semarang”  ( Ethical Clearence : No. 613/EC/FK-RSDK/2014). Populasi dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  kanker  payudara yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Penelitian pertama mengambil sampel 105 orang responden dengan menggunakan  teknik total  sampling .  Penelitian  ini dilakukan selama 30 hari (4 Desember 2014 – 4 Januari 2015).  Penelitian  kedua  berjudul  “Pengaruh Self  Help Group Terhadap Quality of Life Pasien Kanker Payudara di Ruang Rajawali 5B” ( Ethical Clearence : No. 589/EC/FK- RSDK/2014),  dilakukan  terhadap  15  orang  responden dengan  teknik purpossive  sampling ,  yaitu  teknik pengambilan  sumber  data  atau  responden  dengan pertimbangan tertentu sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.  Penelitian  kedua  dilakukan  pada  tanggal  10 Oktober – 17 November 2014.
Keywords : breast cancer, support system, self concept, quality of life
Sistem Pendukung Konsep Diri dan Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Karakteristik Umur < 40 tahun Frekuensi Persentase (%) 11 73 50 – 59 tahun 60 – 69 tahun 3 20 Tempat Tinggal Dalam Kota (Semarang) 5 33 Luar Kota Semarang Tingkat Pendidikan 10 67 Perguruan Tinggi SMA 1 2 7 13 SMP SD 7 47 Tidak lulus Jenis Pekerjaan 1 7 Buruh Ibu Rumah Tangga 11 73 Petani Swasta 1 1 7 7 Guru Riwayat Penyakit Kanker 1 7 Lama Terdignosa < 1 tahun yang lalu 2 13 1 tahun yang lalu 2 tahun yang lalu 9 6- 3 tahun yang lalu Stadium 2 13 II II – III 10 2 67 13 III Psikosomatik 3 20 0 – 7 (normal) 8 – 13 (depresi ringan) 5 6 33,3 40 14 – 18 (depresi sedang) 4 26,7 1 7 4 27 1 7 2 13
T O T A L 15 100,0

## TABEL 1
Distribusi Frekuensi berdasarkan Karakteristik Pasien Kanker Payudara di Ruang Rajawali, Oktober – November 2014 (n=15)
Instrumen  pertama  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  kuesioner  yang  berisi  data demografi,  kuesioner  konsep  diri  dan  kuesioner dukungan  keluarga.  Kuesioner  dibuat,  diisi,  dan dikoreksi  oleh  orang  yang  berbeda (blind) untuk menghindari efek bias. Kuesioner konsep diri terdiri atas 25 pertanyaan, terdiri atas 20 pertanyaan positif dan lima pertanyaan negatif. Kuesioner dukungan keluarga terdiri atas 20 pertanyaan. Uji korelasi yang digunakan untuk mengidentifikasi  hubungan  antara  konsep  diri  pasien kanker  payudara  dengan  dukungan  keluarga  dalam penelitian  ini  mengunakan  uji Rank  Spearman .  Uji  tes normalitas  menggunakan Kolmogorov  Smirnov didapatkan data berdistribusi tidak normal. Analisa data dalam  penelitian  ini  adalah  analisa  bivariat  dan pengolahan dalam analisa menggunakan SPSS 16.
Instrumen  kedua  yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah kuesioner demografi dan kuesioner WHO  QoL  BREF,  yaitu  kuesioner  untuk  mengukur kualitas  hidup  yang  terdiridari  26  item  pertanyaan mencakup domain gejala fisik, kemampuan fungsional, kesejahteraan keluarga, spiritual, fungsi sosial, kepuasan terhadap pengobatan, orientasi masa depan, kehidupan seksual,  fungsi  dalam  bekerja.  Pengambilan  data dilakukan  secara  langsung  oleh  pasien  sebelum  dan sesudah dilakukan kegiatan Self Help Group. Kemudian data  diolah  menggunakan  tabulasi  data  perhitungan- perhitungan  statistik.  Analisa  data  yang  digunakan adalah analisa univariat dan bivariat. Analisa univariat adalah analisayang dilakukan terhadap tiap variabel dari hasil  penelitian,  yang  berupa  karakteristik  responden 12 yang  disajikan  dalam  bentuk  distribusi  frekuensi. Adapun analisa bivariat menggunakan software SPSS 16.

## HASIL

## Karakteristik Responden
Berdasarkan  Tabel  1  diketahui  bahwa  sebagian  besar pasien  kanker  payudara  yang  mengikuti  kegiatan Self Help Group di Ruang Rajawali berada pada rentang usia 40–9 tahun (73%), berasal dari luar Kota Semarang (60%), memiliki latar belakang pendidikan sekolah dasar (47%) dan  memiliki  pekerjaan  sebagai  ibu  rumah  tangga sebesar 73%. Selain itu, sebagian besar responden telah memiliki  riwayat  penyakit  kanker  payudara  sejak  satu tahun  yang  lalu  (60%)  dan  stadium  kanker  payudara terbanyak adalah Stadium II sebesar 67 %.
Berdasarkan  tabel  2,  diketahui  bahwa  sebagian besar responden berusia 40–60 tahun (75,2%), memeiliki latar  belakang  pendidikan  sekolah  dasar  (47,6%), responden  berada  pada  stadium  III  (68,6%)  dan  telah didiagnosa  kanker  payudara  sejak  1–3  tahun  yang  lalu (50,5%).  Adapun  sebagian  besar  status  perkawainan responden  telah  menikah  (80%)  dan  tinggal  bersama suami (75,2%).

## Dukungan  Keluarga  Terhadap  Pasien  Kanker Payudara
Dukungan  keluarga  pada  pasien  kanker  payudara  di RSUP Dr. Kariadi Semarang tergolong baik, yaitu sebesar 79%  (83  pasien)  sementara  dukungan  keluarga  kurang sebesar 21% (22pasien).

## Konsep Diri Pasien Kanker Payudara
Konsep  diri  pasien  adalah  sebagian  besar  mengalami
konsep diri positif sebesar 58,1% (61 pasien) sedangkan konsep diri negatif sebesar 41,9% (44 pasien).
Hubungan  Dukungan  Keluarga  dengan  Konsep  Diri Pasien Kanker Payudara
Responden yang mendapat dukungan keluarga baik dan memiliki  konsep  diri  positif  sebesar  54,2%  (57  pasien). Hasil tersebut lebih tinggi daripada dukungan keluarga baik dan konsep diri negatif sebesar 24,8% (26 pasien), sementara  dukungan  keluarga  kurang  dan  konsep  diri negatif  sebesar  17,2%  (18  pasien).  Hasil  tersebut dibuktikan  oleh  perhitungan  statistik  dengan menggunakan  rumus Rank  Spearman diperoleh  nilai p =0,000 α = 0,05 , p value lebih kecil daripada nilai α. Oleh karena itu, pada penelitian ini hipotesis nol (Ho) ditolak dan  hipotesisi  alternatif  (Ha)  diterima,  maka  ada hubungan antara dukungan keluarga.

## Nilai Total Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara
Pada  diagram  1  diketahui  bahwa  hampir  seluruh responden  mengalami  peningkatan  pada  domain kesehatan  fisik,  yaitu  sebanyak  14  orang  (93,3%) sedangkan  hanya  1  orang  yang  tidak  mengalami perubahan nilai (tetap).
Berdasarkan diagram 2, 3 dan 4 diketahui bahwa seluruh responden (100%) mengalami peningkatan nilai total  pada  domain  psikologis,  hubungan  sosial  dan lingkungan setelah mengikuti kegiatan Self Help Group .
Pengaruh Self  Help  Group Terhadap  Kualitas  Hidup Pasien Kanker Payudara
Setelah  memperoleh  hasil  penelitian,  dilakukan  uji hipotesis  untuk  mengetahui  pengaruh Self  Help  Group terhadap  kualitas  hidup (quality  of  life) pasien  kanker payudara. Uji hipotesis akan dijelaskan pada Tabel 3–4.
Pada domain 1 – 4 nilai Z <0,05 maka H0 ditolak. Dengan  demikian,  data  domain  1–4  tidak  terdistribusi normal maka uji beda yang digunakan adalah Uji Mann Whitney U .
Penjabaran dari Tabel 3 dan 4 adalah sebagai berikut :

## Domain  1
Mean rank pada saat pre test adalah 11 sedangkan pada saat post test sebesar 20. Sig. (2–tailed) sebesar 0,005 yaitu kurang  dari  signifikansi  ( p =0,05)  sehingga  H0  ditolak. Dapat  disimpulkan  bahwa  domain  kesehatan  fisik mengalami perbedaan setelah mendapatkan SHG.

## Domain 2
Mean rank pada saat pre test adalah 9 sedangkan pada saat post  test sebesar  22. Sig. (2–tailed) sebesar  0,000  yaitu kurang  dari  signifikansi  ( p =0.05)  sehingga  H0  ditolak. Dapat  disimpulkan  bahwa  domain  psikologis mengalami perbedaan setelah mendapatkan SHG.

## TABEL 2
Distribusi Frekuensi berdasarkan Karakteristik Pasien Kanker Payudara di Ruang Rajawali dan Cendrawasih Desember 2014 (n=105)
Karakteristik Umur 40 – 49 tahun Frekuensi Persentase (%) 21 20 40 – 60 tahun > 60 tahun 79 75,2 Tingkat Pendidikan Perguruan Tinggi SMA 10 22 SMP SD 50 Stadium II III 19 72 18,1 68,6 IV Lama Terdignosa 14 13,3 < 1 tahun 1 – 3 tahun 33 53 31,4 50,5
> 3 tahun
19 18,1
23 9,5 21 47,6 21,9 5 4,8 Status Perkawinan
Belum menikah Menikah 2 84 1,9 80 Janda Tinggal Bersama 19 18,1 Suami Anak 79 22 75,25 20,95 Orangtua 3 2,85 Saudara 1 0,95 T O T A L 105 100,0
Domain 3
Mean rank pada saat pre test adalah 9,87 sedangkan pada saat post  test sebesar  21,13. Sig. (2–tailed) sebesar  0,000 yaitu  kurang  dari  signifikansi  ( p =0,05)  sehingga  H0 ditolak.  Dapat  disimpulkan  bahwa  domain  hubungan sosial mengalami perbedaan setelah mendapatkan SHG.
Domain 4 Mean rank pada saat pre test adalah 10,33 sedangkan pada saat post  test sebesar  20,67. Sig.  (2–tailed) sebesar  0,001 yaitu  kurang  dari  signifikansi  ( p =0,05)  sehingga  H0 ditolak.  Dapat  disimpulkan  bahwa  domain  hubungan sosial mengalami perbedaan setelah mendapatkan SHG.

## DISKUSI
Hasil dari kedua penelitian menunjukkan bahwa pasien kanker  payudara  yang  dirawat  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang berada pada rentang usia 40–46 tahun (75,2 %) dan  40–49  tahun  (73%).  Usia  40–60  tahun  merupakan
masa  usia  dewasa.  Sebagian  besar  kanker  payudara berkembang pesat saat umur 40–49 tahun. Resiko kanker payudara  berkembang  sampai  usia  50  tahun  dengan perbandingan peluang 1 di antara 50 wanita dan dari 75% kanker payudara terdiagnosa pada wanita berumur 40  tahun  keatas.  Data  WHO  menunjukkan  bahwa  78% kanker terjadi pada wanita usia 50 tahun ke atas. Hanya 6%  terjadi  pada  mereka  yang  berusia  kurang  dari  40 13 tahun.
Sebagian besar responden (60%) berasal dari luar Kota  Semarang  karena  RSUP  Dr.  Kariadi  merupakan rumah  sakit  rujukan  terbesar  di  Jawa  Tengah  dan menjadikan  pelayanan  penyakit  kanker  dan  penyakit jantung/kardiovaskuler  sebagai  pelayanan  utama. Sebagian  besar  responden  memiliki  latar  belakang pendidikan  sekolah  dasar  dan  memiliki  pekerjaan sebagai ibu rumah tangga (73%). Tingkat pendidikan dan pekerjaan  sangat  berpengaruh  terhadap  pengetahuan dan respon responden terhadap penyakit yang diderita. Berdasarkan  kegiatan Self  Help  Group yang  dilakukan,
Diagram 1. Nilai Total Domain Kesehatan Fisik pada Pasien Kanker Payudara di Ruang Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang Sebelum dan Setelah Self Help Group , Oktober–November 2014 (n=15) R1 30 25 20 15 10 5 0 Pre Post R3 R5 R7 R9 R11 R13 R15 0 R15 Pre Post R13 R11 R9 R7 R5 R3 R1 10
20 30
Diagram 2. Nilai Total Domain Psikologis pada Pasien Kanker Payudara di Ruang Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang Sebelum dan Setelah Self Help Group, Oktober-November 2014 (n=15)
juga  diperoleh  informasi  bahwa  responden  belum mengetahui tentang penyakit kanker dan tindakan untuk mengenali  kanker  payudara  seperti  SADARI (pemeriksaan  payudara  sendiri).  Selain  itu,  beberapa responden yang telah mengetahui adanya benjolan pada payudara lebih memilih pengobatan alternatif lebih dulu sebelum memeriksakan diri ke rumah sakit.
Adapun  mengenai  riwayat  penyakit  kanker, sebagian  besar  responden  telah  memiliki  riwayat penyakit kanker payudara sejak satu tahun hingga 3  tahun  yang  lalu  dan  stadium  kanker  payudara terbanyak adalah Stadium II dan III. Stadium penyakit kanker  sangat  berpengaruh  terhadap  penilaian  konsep diri  dan  kualitas  hidup  karena  berkaitan  dengan prognosis  penyakit.  Ketika  seseorang  dinyatakan menderita kanker, akan terjadi beberapa tahapan reaksi emosional dan salah satunya yang sering terjadi adalah depresi.  Depresi  bisa  terjadi  karena  munculnya  rasa kehilangan,  misalnya  pada  penderita  kanker  payudara yang  merasa  bahwa  ia  akan  kehilangan  bentuk tubuhnya. Kemungkinan terjadinya gangguan psikologi seperti  depresi, kecemasan, kemarahan,  perasaan  tidak berdaya  dan  tidak  berharga  dialami  23–66%  pasien kanker.  Penelitian  yang  dilakukan  Rebar,  setelah terdiagnosa kanker payudara pada tahun pertama, 48%
wanita mengalami kecemasan dan depresi. Fakta ini juga didukung  oleh  penelitian  Colegrave  mengenai peningkatan level kecemasan dan depresi pada wanita- wanita  dengan  kasus  kanker  payudara  bahkan  sampai 14 pada fase klinispatologis.
Hasil  penelitian  menunjukkan  80%  pasien berstatus  menikah.  Status  pernikahan  adalah  simbol status  seseorang  di  masyarakat.  Seseorang  yang  telah menikah   mempunyai rasa percaya diri dan ketenangan dalam  melakukan  kegiatan.  Pernikahan  juga  menjadi simbol  bagian  dari  keluarga  dan  sebagai  anggota masyarakat.  Selain  itu,  pernikahan  memberikan keuntungan  bagi  kesehatan  seseorang  karena  menjadi
15 sarana mendapatkan perhatian dari pasangannya.  Hal ini berkaitan pula dengan dukungan keluarga yang baik diperoleh  oleh  sebagian  besar  responden  (79%). Dukungan keluarga yang baik merupakan faktor kunci dalam  proses  penyembuhan  bagi  pasien.  Salah  satu fungsi perawatan keluarga yang harus dijalankan yaitu memberikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit.  Keterlibatan  keluarga  dalam  tim  kesehatan  dan proses  terapi  dapat  menjadi  sumber  kesehatan  primer dan  efektif  bagi  anggota  keluarga  yang  sakit.  Peran partisipasi  keluarga  ini  sangat  dibutuhkan  baik  pada 16 kebutuhan kesehatan promotif, preventif dan kuratif.
R 1 14 12 10 8 6 2 0 Pre Post R 2 R 3 R 4 R 5 R 6 R 7 R 8 R 9 R 1 0 R 1 1 R 1 2 R 1 3 R 1 4 R 1 5 4
Diagram 3. Nilai  Total  Domain  Hubungan  Sosial  pada  Pasien  Kanker  Payudara  di  Ruang  Rajawali  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang Sebelum dan Setelah Self Help Group , Oktober–November 2014 (n=15)
R 1 40 35 30 25 20 5 0 Pre Post R 2 R 3 R 4 R 5 R 6 R 7 R 8 R 9 R 1 0 R 1 1 R 1 2 R 1 3 R 1 4 R 1 5 10 15
Diagram 4. Nilai Total Domain Lingkungan pada Pasien Kanker Payudara di Ruang Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang Sebelum dan Setelah Self Help Group, Oktober–November 2014 (n=15)
Hasil  penelitian  menyebutkan  bahwa  dari 105 pasien yang mendapatkan dukungan keluarga baik dan memiliki konsep diri positif sebesar 54,2% (57 pasien). Pasien yang mendapat dukungan keluarga kurang dan konsep diri negatif sebesar 17,2% (18 pasien). Hal ini dapat menunjukkan bahwa dukungan keluarga yang  baik  dapat  menjadikan  konsep  diri  positif  pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi dan dukungan  keluarga  yang  kurang  dapat  menjadikan konsep  diri  negatif  pada  pasien  kanker  payudara.
Fenomena  konsep  diri  negatif  pasien  kanker  mamae masih cukup tinggi. Faktor-faktor yang mempengaruhi konsep  diri  adalah  tingkat  perkembangan  dan kematangan.  Konsep  diri  terbentuk  melalui  proses belajar sejak masa pertumbuhan, pengalaman, pola asuh atau  perlakuan  orang  tua  dan  lingkungan  turut memberikan  pengaruh  terhadap  pembentukan  konsep diri.  Sumber  eksternal  dan  internal,  kekuatan  dan perkembangan  pada  individu  sangat  berpengaruh terhadap  konsep  diri,  sumber  internal  misalnya,  orang

## TABEL 3
Ranks

## Quality of life
Domain 1 Pre Test Post Test Total Sum of Ranks
165.00 300.00 Domain 2 Domain 3 Domain 4 Pre Test Pre Test Pre Test Post Test Post Test Post Test Total Total Total N 15 15 30 15 15 15 15 15 15 30 30 30 Mean Rank
11.00 20.00 9.00 9.87 10.33 22.00
21.13 20.67
135.00 148.00 155.00
330.00 317.00 310.00 TABEL 4 b Test Statistics
Quality of life Mann–Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] Domain 1 165.000
-2.823 .005
Domain 2
45.000 a .004 135.000 -4.072 .000
15.000
a .000 Domain 3
148.000 -3.569
.000
Domain 4 28.000
a .000 155.000 -3.228 .001 35.000 a .001 a Not corrected forties b Grouping Variable : Quality Of Life
yang humoris koping individunya lebih efektif. Sumber eksternal  misalnya  adanya  dukungan  dari  masyarakat, dan  ekonomi  yang  kuat;  Stresor,  stresor  dalam kehidupan  misalnya  penyakit,  perkawinan,  pekerjaan baru,  ujian  dan  ketakutan.  Jika  koping  individu  tidak 17 adekuat maka akan menimbulkan konsep diri negatif.
Salah  satu  cara  untuk  meningkatkan  koping individu adalah melalui kegiatan Self Help Group (SHG) atau  sering  disebut  juga  kelompok  yang  saling menolong, saling membantu, atau kelompok dukungan. SHG  didefinisikan  sebagai  suatu  kelompok  yang menyediakan dukungan bagi setiap anggota kelompok. Anggota  kelompok  ini  berpegangan  pada  pandangan bahwa setiap individu yang mengalami masalah dapat saling  membantu  satu  sama  lain  dengan  empati  yang
8 lebih besar dan lebih membuka diri.  Menurut penelitian, individu yang mengikuti secara aktif sebuah kelompok sosial dan menerima dukungan dari kelompok tersebut akan memperlihatkan kondisi kesehatan fisik dan mental yang lebih baik daripada yang lebih sedikit mendapatkan
18 dukungan kelompok.  Selain itu, SHG juga efektif dalam meningkatkan  fungsi  dukungan  sosial  dan  kualitas 19 hidup.   Kualitas  hidup  adalah  cara  pandang  individu dari segi fungsi fisik, emosional, sosial, dan mental.
Campbell,  Cantril,  Ferrans  dan  Power menyatakan  ada  empat  dimensi  dalam  kualitas  hidup, yaitu  fisik/kesehatan,  fungsi  sosial  dan  ekonomi, psikologi dan spiritual, serta keluarga. Cella dan Cherin mendefinisikan  kualitas  hidup  sebagai  penilaian  dan kepuasan pasien terhadap tingkat dan fungsi kehidupan mereka saat ini dibandingkan dengan keadaan ideal atau yang  seharusnya  bisa  tercapai  menurut  pasien  itu sendiri. Adapun menurut WHO-QOL, terdapat 4 domain kualitas hidup yaitu domain kesehatan fisik, kesehatan 20 psikologis, hubungan sosial dan lingkungan.
Berdasarkan  hasil  penelitian,  diketahui  bahwa terdapat  peningkatan  nilai  WHO  QOL  sebelum  dan setelah  kegiatan Self  Help  Group .  Responden  yang mengalami  peningkatan  pada  domain  kesehatan  fisik sebanyak 14 orang (93,3%) dan hanya 1 orang (0,67 %) yang tidak mengalami perubahan nilai (tetap). Bahkan, seluruh responden (100%) mengalami peningkatan pada domain  psikologis,  domain  hubungan  sosial,  dan domain lingkungan setelah mengikuti kegiatan Self Help Group .  Sebelum  dilakukan  kegiatan Self  Help  Group , peneliti telah melakukan skrining sesuai kriteria inklusi dan  eksklusi,  pengukuran  tanda-tanda  vital,  pengisian kuesioner WHO QOL (pre SHG) dan pengkajian depresi menggunakan Hamilton  Depression  Rating  Scale (HAM–D), yaitu suatu instrumen yang digunakan untuk mengukur  tingkat  depresi  pasien.  HAM–D  ditemukan dan dikembangkan oleh Dr. Max Hamilton di University of Leeds, Inggris sejak tahun 1960. Pengukuran ini telah digunakan  secara  luas  dalam  praktik  pelayanan 21 kesehatan.  Berdasarkan pengkajian depresi, diketahui bahwa  sebanyak  5  responden  (33,3%)  berada  pada
rentang normal/tidak mengalami depresi, sebanyak 6  responden  (40%)  mengalami  depresi  ringan,  dan sisanya  sebanyak  4  responden  (26,7%)  mengalami depresi  sedang.  Dengan  demikian,  kegiatan Self  Help Group dapat  berlangsung  efektif  dan  bias  penelitian dapat dihindari.
Self  Help  Group (SHG)  dalam  penelitian  ini berlangsung  4  kali  pertemuan  dengan  muatan  yang berbeda-beda  sesuai  dengan  aspek Quality  of  Life yang dinilai.  Pada  pertemuan  pertama,  SHG  menghadirkan narasumber  medis  (dokter  bedah)  untuk  memberikan gambaran  serta  pengetahuan  terkait  penyakit  kanker payudara. Pada pertemuan kedua, SHG dilakukan secara mandiri  tanpa  mendatangkan  narasumber  dengan tujuan untuk mempererat hubungan antar anggota SHG. Selain  itu,  pertemuan  kedua  ini  bertujuan  untuk mengulas materi sebelumnya (review) agar anggota SHG yang  tidak  hadir  pada  pertemuan  sebelumnya  dapat memperoleh  informasi  terkait  kanker  payudara. Pertemuan  SHG  ketiga  mendatangkan  narasumber rohaniawan  untuk  memberikan  motivasi  spiritual kepada  anggota  SHG.  Pertemuan  SHG  keempat mendatangkan  narasumber  dari  ahli  gizi  untuk memberikan  edukasi  tentang  nutrisi  yang  dibutuhkan pasien  kanker  payudara  yang  menjalani  pengobatan kemoterapi.
Keterbatasan penelitian ini adalah stadium yang digunakan hanya stadium II dan III. Selain itu, sebaiknya faktor-faktor risiko tidak dikarakteristikkan pada artikel ini. Waktu yang digunakan untuk melakukan observasi juga terbatas.
Hasil  penelitian  ini  kemungkinan  dapat digeneralisasikan  ke  populasi  umum  karena  jumlah sampel  yang  cukup  memadai  dan  penelitian  yang dilakukan sudah melibatkan beberapa karakteristik yang cukup interpretative .
Dukungan keluarga yang diterima pasien kanker payudara  yang  menjalani  kemoterapi  di  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  sebagian  besar  dalam  kategori dukungan  keluarga  baik  dan  memiliki  konsep  diri positif.  Terdapat  hubungan  antara  dukungan  keluarga dengan  konsep  diri  pasien  kanker  payudara  di  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang.  Pasien  kanker  payudara  yang mengikuti  kegiatan Self  Help  Group (SHG)  di  Ruang Rajawali  mengalami  peningkatan  kualitas  hidup  yang dibuktikan  dengan  peningkatan  nilai  total  WHO-QOL sebelum  dan  setelah  kegiatan  SHG.  Peningkatan  pada domain  kesehatan  fisik  didapatkan  pada  93,3% responden,  sementara  peningkatan  pada  domain psikologis, hubungan sosial dan lingkungan didapatkan pada seluruh responden (100%).
Saran  untuk  penelitian  selanjutnya  adalah perlunya pengembangan instrumen kualitas hidup yang lebih mudah dipahami oleh pasien. Selain itu, kegiatan Self Help Group (SHG) merupakan salah satu sarana bagi perawat atau tenaga kesehatan lain untuk memberikan
Sistem Pendukung Konsep Diri dan Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara di RSUP Dr. Kariadi Semarang
edukasi  pada  pasien.  Diharapkan  bagi  rumah  sakit dapatmemfasilitasi kegiatan SHG sebagai kegiatan rutin agar  dapat  dimanfaatkan  pasien  dan  keluarga  untuk saling  memberikan  dukungan  dalam  rangka  upaya meningkatkan  kualitas  hidup  pasien,  khususnya  pada pasien kanker.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gale,  Daniele.  1996. Rencana  Asuhan  Keperawatan  Onkologi . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Harianterbit.com. 2014. Prevalensi Penyakit Kanker di Indonesia Tinggi .  http://harianterbit.com/read/2014/05/09/ 1966/29/29/-Prevalensi-Penyakit-Kanker-di-Indonesia- Tinggidiakses tanggal 28 Agustus 2014.
3. Kartikawati,  Erni.  2013. Awas!!!  Bahaya  Kanker  Payudara  dan Kanker Serviks . Bandung: Penerbit Buku Baru.
4. Triharini,  Mira.  2008. Hubungan  Pelaksanaan  Paket  Edukasi Terhadap Keluhan Fisik dan Psikologis pada Pasien Kanker Serviks yang  Menjalani  Kemoterapi .  Thesis.  Jakarta  :  Universitas Indonesia.
5. Herien, Yelly. 2010. Hubungan Berbagai Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi Penderita Kanker Payudara di IRNA Bedah RSUD Dr.  Adnaan  Wd  Payakumbuh .  Skripsi.  Padang  :  Universitas Andalas.
6. Ari  Susilowati.  2015. Hubungan  Dukungan  Keluarga  dengan Konsep Diri Pasien Kanker Mamae di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang . Skripsi. Semarang : Universitas Diponegoro 7. Rijalul, Hakim., dkk. 2012. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kualitas Hidup Pasien Kanker yang Menjalani kemoterapi di RSUD Kraton Pekalongan . Pekalongan : Jurnal Keperawatan.
8. Keliat,  Budi  A,  Utami,  Tantri,  W,  Farida  P,  Akemat.  2008. Modul Kelompok Swabantu (Self Help Group) . Jakarta : Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.
9. Magura, S., Knight, E.L., Vogel, H.S. Mahmood, D.,Laudt, A.B. 2007. Mediator  of  Effectiveness  in  Dual-Focus  Self-Help  Groups . http://www.ncbi.nlm.gov/pmc/articles/  PMC1828912/ diakses 13 Maret 2013.
10. Grande  G.E.,  L.B.  MYERS  and  S.R.  SUTTON.  2005. How  Do Patients Who Participate  In  Cancer  Self Help Groups Differ From Those Who Do Not? Psycho–Oncology Journal 15: 321–334 (2006)
Publishedonline  17  August  2005  in  WileyInterScience (www.interscience.wiley.com).
11. Setiadi.  2007. Konsep  dan  Penulisan  Riset  Keperawatan . Yogyakarta : Graha Ilmu.
12. Azis Alimul Hidayat H.S, S.kep, Ners. 2003. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah . Hal. 17–22 13. Chyntia,  E.2009. Akhirnya  Aku  Sembuh  Dari  Kanker  Payudara . Yogyakarta : Maximus.
14. Herien, Yelly. 2010. Hubungan Berbagai Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi Penderita Kanker Payudara di IRNA Bedah RSUD Dr.  Adnaan  Wd  Payakumbuh .  Skripsi.  Padang  :  Universitas Andalas.
15. Imam, R. 2010. Epidemiologi Kanker pada Wanita. Cetakan 1. Jakarta : Sagung Seto.
16. Friedman, Mariyln M & Jones, E.G; alih bahasa, Achir Yani S. Hamid. 2010. Buku Ajar Keperawatan Keluarga : Riset, Teori dan Praktik . Jakarta : Penerbit Kedokteran EGC.
17. Stuart, G. W &Sudden, S. J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3 Cetakan I . Alih Bahasa: Achir Yani. S. Hamid. Jakarta : Penerbit Kedokteran EGC.
18. Purnamawati,  Cicilia  Diah  dkk.  2013.  Pengaruh  Keterlibatan Kelompok Swabantu (Self  Help  Group) Terhadap Kadar Gula Darah  Penderita  Diabetes  Mellitus  Di  RW  VII  Kelurahan Padangsari Kecamatan Banyumanik Kota Semarang. Laporan Penelitian. Semarang: Universitas Diponegoro.
19. Humphreys, K., and Ribisl, K.M. 1999. The Case Partnership With Self-Help-Group .  California  :  Stanford  University  School  of Medicine. Vol 114 : 328–329.
20. King, CR. dan Pamela SH. 2003. Quality of Life from Nursing and Patient Perspectives, Theory, Research, Practice . Ed.2. USA: Jones and Bartlett Publisher Inc.
21. Hamilton,  M.  1960. A  Rating  Scale  of  Depression .  Journal  of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 23:56–62. England
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## Karakteristik OMSK dengan Komplikasi Intrakranial di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2012–2017

## Rosa Putrie Anindya, Dian Ayu Ruspita
Latar belakang : Otitis media supuratif kronik (OMSK) merupakan radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga lebih dari 2 bulan. OMSK dapat menyebabkan komplikasi ke intratemporal dan intrakranial. Prevalensi  OMSK  di  Asia  Tenggara  sebesar  15–20%  dengan komplikasi intrakranial sebesar 5–10%. OMSK dengan komplikasi intrakranial  merupakan  kasus  yang  mengancam  jiwa  sehingga perlu diagnosis dini dan penatalaksanaan yang tepat. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  karakteristik  kasus  OMSK  dengan komplikasi intrakranial di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Metode : Penelitian diskriptif retrospektif yang diambil dari rekam medik pasien rawat inap selama 5 tahun antaraJanuari 2012 – Mei 2017.
Hasil : Didapatkan 18 kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial dengan  perbandingan  laki-laki  dan  perempuan  15:3.  Kelompok usia  terbanyak  11–20  tahun  (33,3%).  Keluhan  utama  terbanyak adalah nyeri kepala dan otore (100%), riwayat otore lebih dari 10 tahun (72,2%). Komplikasi intrakranial terbanyak abses serebri (55,5%) dimana lokasi abses terbanyak di regio temporoparietal (55.5%).  Jaringan  patologis  daerah  mastoid  terbanyak  adalah kolesteatoma (72,2%). Hasil kultur dengan jenis kuman terbanyak Pseudomonas  aeroginosa (22,2%).  Kraniotomi  dan mastoidektomi memberikan penyembuhan yang baik (83,3%). Simpulan  : Komplikasi  intrakranial  lebih  sering  berupa  abses serebri.  Tindakan  kraniotomi  dan  mastoidektomi  memberikan respon penyembuhan yang baik.
Kata  kunci  : Komplikasi  intrakranial,  OMSK,  kraniotomi  dan mastoidektomi

## Bagian IKTHT–KL FK Universitas Diponegoro/KSM KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Chronic suppurative otitis media (CSOM) is a chronic middle  ear  inflammation  with  tympanic  membrane  perforation and history of ear discharge for more than 2 months. CSOM may cause  intratemporal  and  intracranial  complications.The prevalence of otitis media in South Asia is 15–20% and 5–10% of these  patients  present  with  intra-cranial  complications. Intracranial  complications  of  CSOM  is  a  life-threatening  case requiring  early  diagnosis  and  appropriate  management.  The objective: Understanding the characteristics of CSOM cases with intracranial complications at Dr. Kariadi Hospital Semarang.
Methods : A retrospective descriptive study which collected the data from inpatient medical records during 5 years period (January 2012 – May 2017)
Results  : There  were  18  cases  of  CSOM  with  intracranial complications, with male and female ratio of 15:3. Predominant age  group  was  1120  years  old  (33.3%).  The  most  common symptoms were headache, otorrhea (100%). History of otorrhea for  more  than  10  years  was  found  in  72.2%  cases.  The  most common intracranial complication was cerebral abscess (55.5%), and the most common location is at the temporoparietal region (55.5%).  Pathologic  tissue  of  the  mastoids  mostly  showed cholesteatoma (72.2%). Pseudomonas aeruginosa was the most prevalent  bacteria  (22.2%).  Craniotomy  and  mastoidectomy procedure showed excellent results in recovery (83.3%).
Conclusion  : Intracranial  complications  were  most  often manifested as cerebral abscess. Craniotomy and mastoidectomy procedure showed excellent results in recovery
Keywords  : Intracranial  complications,  CSOM,  craniotomy  and mastoidectomy

## Abstract
The characteristic of CSOM with intracranial complications at Dr. Kariadi Hospital Semarang Year 2012–2017

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 27–30

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Otitis  media  supuratif  kronik  (OMSK)  merupakan p e r a d a n g a n   p a d a   s e b a g i a n   a t a u   s e l u r u h mukoperiosteum  telinga  tengah.  WHO  menentukan waktu  2  minggu,  namun  kebanyakan  spesialis  THT 1 mengambil  batasan  3  bulan.   Proses  kronik  akan menyebabkan erosi tulang yang luas dan progresif, lebih sering  terjadi  komplikasi  yang  meningkatkan  resiko kerusakan  pada  n.fasialis,  labirin  dan  duramater. Komplikasi  OMSK  dapat  berupa  komplikasi i n t r a t e m p o r a l   d a n   i n t r a k r a n i a l .   K o m p l i k a s i intratemporal  meliputi  mastoiditis,  parese  nervus fascialis,  labirintitis,  petrositis.  Komplikasi  intrakranial secara  berurutan  menurut  frekuensinya  adalah meningitis,  abses  otak,  hidrosefalus  otitik,  trombosis 1–3 sinus  dura,  abses  ekstra  dura,  abses  subdural. Komplikasi  intrakranial  dari  OMSK  biasanya  disertai 1–3 dengan kolesteatoma.
Angka  kejadian  OMSK  dengan  komplikasi intrakranial berkurang dari 2,3% menjadi 0,14–0,4% pada era  antibiotik  dan  perkembangan  teknik  operasi  yang baik.  Angka  kematian  akibat  komplikasi  intrakranial OMSK di Thailand dilaporkan 18,4%. Di Bangladesh dan 4 Mesir berturut-turut hanya 4% dan 3%.  Kejadian OMSK dengan  komplikasi  intrakranial  di  Pakistan  seperti meningitis  40%,  abses  otak  28,57%,  trombosis  sinus lateral 2,85 %, hidrosefalus otikus 2,85% dengan 68,75%
5 kasus ditemukannya kolesteatom.  Kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial di RSUP Dr. Kariadi Juni 2007 – Juni 2011 sebanyak 13 kasus.
Patologi  penyebab  kejadian  komplikasi intrakranial  adalah  OMSK  dengan  kolesteatoma. Kolesteatoma  memproduksi  enzim  yang  dapat menyebabkan  demineralisasi  tulang.  Mekanisme perluasan  infeksi  otogenik  ke  intrakranial  tergantung pada  kondisi host dan  virulensi  kuman  Mekanisme umum  masuknya  infeksi  pada  parenkim  otak  adalah melalui  perluasan  langsung.  Infeksi  kronik  telinga tengah  dapat  terjadi  karena  osteitis  dari  tulang temporooccipital .  Penyebaran retrogard tromboflebitis melalui  vena  emiseria  yang  berjalan  menembus  tulang dan  dura  ke  sinus  venosus  selanjutnya  mengenai 2,3,5 struktur  intrakranial. Penelitian  ini  bertujuan  untuk mendiskripsikan  karakteristik  OMSK  dengan komplikasi  intrakranial  yang  dirawat  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang dari Januari 2012 sampai Mei 2017.

## METODE
Penelitian  ini  bersifat  deskriptif  retrospektif  dengan menggunakan rekam medis selama selama Januari 2012 sampai Mei 2017 dari kasus rawat inap di bangsal RSUP Dr.  Kariadi  Semarang.  Diagnosis  ditegakkan  dengan anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan penunjang  (MSCT  Scan  otak    dan  mastoid,  kultur  dan
sensitivitas, pemeriksaan audiologi).
Kriteria  inklusi  adalah  seluruh  pasien  yang terdiagnosis  otitis  media  supuratif  kronik  (OMSK) dengan komplikasi intrakranial tahun 2012 – 2017 yang didiagnosa berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaaan penunjang MSCT Scan mastoid serta dilakukan  tindakan  di  bedah  sentral  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.  Kriteria  ekslusi  adalah  pasien  otitis  media supuratif kronik (OMSK) yang datanya tidak lengkap.
Variabel  penelitian  adalah  jenis  kelamin,  umur, gejala klinis, lama otore, jenis kuman, sifat kuman, hasil audiometri,  komplikasi  intrakranial  berdasarkan gambaran  MSCT  scan,  regio  abses  berdasarkan  MSCT scan, tatalaksana dan respon terapi.

## HASIL DAN DISKUSI

## Karakteristik Demografi
Karakteristik demografi dapat dilihat pada Tabel 1. Jenis kelamin  laki-laki  ditemukan  lebih  banyak  dari  pada wanita  yaitu  15  kasus  laki-laki  (83,3%)  dan  3  kasus perempuan  (16,6%).  Penilaian  umur  didistribusikan menjadi  lima  kelompok  umur.  Kejadian  OMSK terbanyak terjadi pada kelompok usia 11–20 tahun yaitu sebanyak 6 kasus (33.3%) dengan usia termuda 14 tahun dan  usia  tertua  49  tahun.  Pada  penelitian  sebelumnya, Kan  dan  Muhammad,  Tyagi,  Melkundi  menemukan gambaran  yang  sama  yaitu  penderita  laki-laki  lebih 5 – 7 banyak  daripada  perempuan. Penelitian  ini menjelaskan  komplikasi  intrakranial  lebih  banyak menyerang  pada  kelompok  umur  11–20  tahun  dengan umur  termuda  14  tahun  dan  tertua  adalah  49  tahun. Menurut  penelitian  oleh  Tyagi  dkk,  didapatkan  42%
7 kasus dengan rentang usia 10–25 tahun.  Gambaran ini tidak  berbeda  jauh  dengan  penelitian  yang  dilakukan Mahidiqbal dkk serta Siddapur yang memberikan alasan bahwa kelompok umur ini merupakan kelompok umur aktif dan kesadaran akan kesehatan yang mengganggu 8,9 hubungan sosial lebih cepat disadari.
Keluhan intrakranial yang terbanyak adalah sakit kepala  disertai  otore  dan  kurang  pendengaran  sebesar 100%  sedangkan  otalgia  sebesar  83,3%  kasus. Pemeriksaan  fisik  terbanyak  yang  ditemukan  adalah perforasi total membran timpani sebesar 66,7%.
Penderita  dengan  keluhan  otore,  sakit  kepala, kejang dan penurunan kesadaran umumnya dilakukan pengelolaan  bersama  dengan  bagian  Neurologi  dan dikonsulkan  juga  ke  bagian  Bedah  Saraf  untuk pengelolaan komplikasi intrakranial.
Lama  otore  dibagi  menjadi  tiga  kelompok. Riwayat otore pada kasus ini paling banyak diderita oleh pasien selama lebih dari 10 tahun.

## Karakteristik Kuman
Karakteristik kuman dikelompokkan menjadi jenis dan sifat kuman yang diambil dari sampel cairan telinga.
Berdasarkan  hasil  kultur  kuman  dari  18  pasien  yang diambil  dari  cairan  telinga,  sebanyak  6  pasien  tidak didapatkan  pertumbuhan  kuman.  Jenis  kuman  yang ditemukan dari 12 pasien adalah Pseudomonas aeroginosa, Kleibsella pneumonia, Streptococcus viridans, Staphylococcus haemolyticus,  Eschericia  coli, dan Aeromonas  salmonicida . Kuman  yang  bersifat  anaerob  lebih  banyak  daripada aerob (83,3%). Kuman pathogen anaerob terbanyak yang ditemukan  pada  kasus  OMSK  dengan  atau  tanpa kolesteatoma  adalah Pseudomonas  aeruginosa dan 1–3 Bacteroides .  Szyfter menjelaskan tentang etiologi abses otogenik  terbanyak  adalah  mikroba  jenis Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Streptococcus species dan Poteus 12 mirabilis .

## Karakteristik Pemeriksaan Audiometri
Pemeriksaan  audiometri  dilakukan  pada  15  pasien. Berdasarkan hasil pemeriksaan audiometri pada telinga yang sakit didapatkan hasil paling banyak adalah CHL sedang sebanyak 9 kasus (50%).

## Karakteristik Komplikasi Intrakranial
Komplikasi intrakranial dipastikan dengan pemeriksaan MSCT  Scan  otak  dengan  kontras,  didapatkan  paling banyak  adalah  abses  serebri  10  kasus  (55,5%)  dengan lokasi abses pada regio temporoparietal sebanyak 10 kasus (55,5%) dan regio occipetal sebanyak 7 kasus (38,9%). Hasil ini berbeda dari hasil penelitian menurut Kan dan Tyagi serta kepustakaan yang menyebutkan bahwa meningitis merupakan  komplikasi  intrakranial  terbanyak  dari 6,7 OMSK.

## Karakteristik Terapi
Jaringan  patologis  terbanyak  ditemukan  pada  saat dilakukan mastoidektomi adalah jaringan kolesteatom 13  kasus  (72,2%).  Destruksi  tulang  akibat  kolesteatom dapat  mempermudah  penyebaran  infeksi  ke 1–3 intrakranial.  Jaringan granulasi saja atau kolesteatom tanpa  granulasi  ternyata  ditemukan  juga  pada komplikasi  intrakranial  pada  OMSK  yaitu  jaringan granulasi  saja  pada  1  kasus  (5,56%)  dan  granulasi- kolesteatom pada 4 kasus (22,2%). OMSK bisa meluas ke lobus  temporal  atau  serebelum  karena  destruksi kolesteatoma, melalui garis fraktur, jalur yang terbentuk sebelumnya melalui sistem pembuluh darah Haversian 11 atau melalui ruang periarterial Virchow Robin.
Sejumlah  18  pasien  tindakan  operatif  dilakukan pada 15 pasien dikarenakan 3 pasien meninggal karena kondisi  umum  yang  memburuk  sebelum  dilakukan kraniotomi  (16,7%).  Sebagian  besar  kasus  dilakukan tindakan operatif kraniotomi dan mastoidektomi radikal sebanyak    13  kasus  (72,2%),  dengan  jaringan  patologis yang  paling  sering  ditemukan  adalah  kolesteatom sebanyak  13  kasus  (72,2%).  Evaluasi  pasien  setelah tindakan  terapi  didapatkan  sebagian  besar  mengalami perbaikan pada 15 kasus (76,92%).
Karakteristik OMSK dengan Komplikasi Intrakranial di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2012–2017
Gambar 1. MSCT scan mastoid tanpa kontras menunjukan mastoiditis kiri dengan kolesteatoma
Gambar 2. MSCT scan otak dengan kontras: abses serebri kiri
Gambar 3. MSCT scan mastoid tanpa kontras menunjukkan mastoiditis kanan dengan kolesteatoma
Gambar 4. MSCT scan otak dengan kontras: abses serebelum kanan
Melkundi menyatakan  bahwa  penatalaksanaan abses  intrakranial  melalui  kraniotomi  secara  signifkan menurunkan oedem cerebellar dan mengurangi kompresi pada  batang  otak,  secara  simultan  mastoidektomi 5 mencegah  reformasi  abses.   Tindakan  mastoidektomi 13 dan kraniotomi  memberikan prognosis yang baik.

## SIMPULAN
Komplikasi intrakranial akibat OMSK lebih banyak pada laki-laki dengan kelompok umur terbanyak 11–20 tahun. Keluhan  yang  sering  berupa  otore,  sakit  kepala  dan kurang  pendengaran.  Jaringan  patologis  terbanyak adalah  jaringan  kolesteatom.  Komplikasi  intrakranial tersering adalah  abses serebri. Tindakan kraniotomi dan mastoidektomi memberikan respon penyembuhan yang baik.

## DAFTAR ISI
1. Helmi.  Otitis  media  supuratif  kronis.  Jakarta:  Balai  Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005. p. 55–68
2. Friedland DR, Pensak ML, Kveton JF. Cranial and Intracranial Complications of Acute and Chronic Otitis Media. In: Snow JB, Wackym  PA.  Ballenger's  Otorhinolaryngology:  Head  and th Neck  Surgery.  Ed.17 .  Conneticut:  People's  Medical Publishing House; 2009. p. 229–237.
3. Johnson  JT,  Rosen  CA.  Intratemporal  and  Intracranial Complications of Otitis Media. In: Arts HA, Adams ME. Bailey
th
Head and Neck Surgery Otolaryngology. 5  ed. Philadelphia: W.W Lippincot, 2014. p. 2399–2408.
4. Mahadevan et al . A Review of the burden of disease due to otitis media  in  the  asia–pacific.  Int  J  Pediatr  Otorhinolaryngol. 2012;76(5):623–35
5. Khan A, Khan MI, Muhammad. Intracranial complications of chronic  suppurative  otitis  media:  clinical  presentation  and outcome  of  surgical  procedurs.  Gomal  Journal  of  Medical Sciences. 2012;2(10):186–9
6. Melkundi  S,  Melkundi  RS.  Otogenic  brain  abscess  and  its management with review of literature. International Journal of Otorhinolaryngology  and  Head  and  Neck  Surgery. 2017;3(2):180–3
7. Tyagi S, Srivastava M, Singh V, Kumar L. Chronic suppurative otitis media: clinical presentation of intracranial complications in  a  rural  area.  Journal  of  Evidence  Based  Medicine  and Healthcare. 2015;2(40):6639–44
8. Mahidiqbal,  Adnan,  Ihsanullah,  Sharafat,  Rehman  MU, Hussain G. Frequency of complications in chronic suppurative otitis media. Journal of Saidu Medical College. 2013;3(2):328–30
9. Siddapur  GK,  Sundararajan  B,  Siddapur  KR.  Clinical  and operative  study  of  otogenic  intracranial  complications. International  Journal  of  Research  in  Medical  Sciences. 2015;3(4):98–11
10. Dubey  SP,  Lawarin  V,  Molumi  CP.  Intracranial  spread  of chronic  middle  ear  suppuration.  American  Journal  of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2010;31:73–7
11. Borade  VR,  Jaiswal  SA,  Nemade  HO.  Approach  to  otogenic brain abscess: 14 years experience. Indian Journal of Otology . 2011;4(17):155–8

## Perbedaan Neutrophyl Lymphocyte Ratio ,

## Platelet Lymphocyte Ratio dan Monocyte Lymphocyte Ratio
pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2

## dengan dan Tanpa Komplikasi Kardiovaskular
1 2

## Prihartiwi Purnamasari , Banundari Rachmawati
Latar  belakang  : Proses  inflamasi  memegang  peranan  penting dalam patogenesis diabetes mellitus (DM) tipe 2 dan mendahului timbulnya  komplikasi  kardiovaskular.  Parameter neutrophyl lymphocyte  ratio (NLR), platelet  lymphocyte  ratio (PLR)  dan monocyte  lymphocyte  ratio (MLR)  merupakan  biomarker potensial,  merefleksikan  inflamasi  namun  belum  digunakan secara rutin. Penelitian ini ingin mengetahui perbedaan NLR, PLR dan  MLR  pada  pasien  DM  tipe  2  dengan  dan  tanpa  komplikasi kardiovaskular.
Metode : Penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan belah lintang (cross  sectional) pada  30  pasien  DM  dan  30  pasien  DM dengan komplikasi jantung pada bulan Juli – Oktober tahun 2016 di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Subyek  penelitian  berusia 30–80  tahun  dan  sudah  menderita  penyakit  lebih  dari  5  tahun. Pasien dengan infeksi/inflamasi lain, kelainan sistem hematologi, riwayat  kanker/sedang  menjalani  kemoterapi/radiasi  dan penderita yang meminum selain obat diabetes dan obat jantung dikeluarkan  dari  penelitian.  Analisis  data  dengan  uji  t  tidak berpasangan. Signifikan jika p <0,05. Hasil : Nilai NLR dan MLR pada pasien DM tipe 2 tanpa komplikasi jantung  lebih  rendah  daripada  pasien  DM  dengan  komplikasi jantung (2,58 (0,98– 4,72) VS 2,98 (1,42–7,17) p =1,000) dan (0,27 (0,12–0,87)  VS  0,31  (0,14–1,60), p =0,183).  Nilai  PLR  pasien  DM tipe 2 tanpa komplikasi jantung lebih tinggi daripada pasien DM dengan  komplikasi  jantung  (125,35  (34,48–540,93)  VS  121,40 (58,90–354,69), p =0,723). Simpulan : Tidak terdapat perbedaan bermakna NLR, PLR dan MLR pada  pasien  DM  tipe  2  dengan  dan  tanpa  komplikasi kardiovaskular.
Kata  kunci  : Neutrophyl  lymphocyte  ratio ,  p latelet  lymphocyte ratio , monocyte  lymphocyte  ratio ,  diabetes  mellitus  tipe  2, komplikasi kardiovaskular.
1 PPDS–1 Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang

## Abstrak
Background  : Inflammation  process  holds  important  role  in pathogenesis  of  type  2  diabetes  mellitus  and  precedes  the cardiovascular  complication.  The  neutrophyl  lymphocyte  ratio (NLR), platelet lymphocyte ratio (PLR) and monocyte lymphocyte ratio (MLR) parameters are potential biomarker that reflects the inflammatory process. This study aims to determine the difference between NLR, MLR and PLR in type 2 diabetes mellitus patient with and without cardiovascular complication.
Methods : This is a descriptive analytic study with cross sectional approach from July until October 2016. Type 2 diabetes mellitus patients  with/without  cardiac  complication  (30  patient  in  each group), aged 30  80 years old, and had the disease for more than 5 years, were included in the study. Patients with sign of infection, inflammation,  aberration  of  haematology  system,  history  of malignancy, ongoing chemotherapy/radiotherapy procedure, and on going   medication other than diabetes or cardiac drugs were excluded  from  this  study.  Data  analysis  being  performed  with unpaired t test. The value of significance was p <0.05.
Results : The value of NLR and MLR in diabetes mellitus patient without cardiac complication were lower than diabetes mellitus patient  with  cardiac  complication  (2.58  (0.98–14.72)  vs.  2.98 (1.42–7.17) p =1.000) and (0.27 (0.12–0.87) vs. 0.31 (0.14–1.60), p =0.183). The value of PLR in diabetes mellitus patient without cardiac  complication  was  higher  than  diabetes  mellitus  patient with  cardiac  complication  (125.35  (34.48–540.93)  vs.  121.40 (58.90–354.69), p =0.723).

## Abstract
Difference of neutrophyl lymphocyte ratio, platelet lymphocyte ratio and monocyte lymphocyte ratio in type 2 diabetes mellitus patients with and without cardiovascular complication

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 31–35

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
DM  tipe  2  merupakan  salah  satu  penyakit  kronis  yang banyak  terjadi  di  dunia  dan  menjadi  penyebab  utama dalam  perkembangan  penyakit  kardiovaskular. Indonesia  menempati  urutan  ke  7  di  dunia  sebagai negara  dengan  penderita  diabetes  tertinggi  setelah China, India, Amerika Serikat, Brazil, Rusia, dan Meksiko
1 pada tahun 2015.  Prevalensi orang dengan diabetes di Indonesia  cenderung  meningkat  berdasarkan  data  dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) yaitu dari 5,7% pada 2 tahun 2007 menjadi 6,9% pada tahun 2013.
Proses  inflamasi  memegang  peranan  penting dalam patogenesis DM tipe 2 dan mendahului timbulnya berbagai  penyakit  termasuk  komplikasi  vaskular 3 diabetik.   Komplikasi  diabetes  menjadi  penyebab
4 kematian  ketiga  di  Indonesia. Coronary  artery  disease (CAD) merupakan salah satu komplikasi kardiovaskular 1 dari diabetes. Jumlah lekosit dan subtipenya merupakan indikator  inflamasi  yang  klasik. Neutrophyl  lymphocyte ratio (NLR)  adalah  rasio  antara  jumlah  netrofil  absolut dan jumlah limfosit absolut, platelet lymphocyte ratio (PLR) adalah rasio antara jumlah platelet dan jumlah limfosit absolut,  sedangkan monocyte  lymphocyte  ratio (MLR) adalah rasio antara jumlah monosit absolut dan jumlah limfosit  absolut.  Ketiga  parameter  ini  merupakan biomarker  potensial  yang  merefleksikan  inflamasi  dan respon  imun  pada  berbagai  kondisi  medis  meliputi 5–7 8,9
tumor, kondisi  kardiovaskular   dan  penyakit 10 lainnya.  NLR dan PLR  baru baru ini diselidiki sebagai p r e d i k t o r   b a r u   u n t u k   m e n g e t a h u i o u t c o m e 11 kardiovaskular  yang  buruk.   Penelitian  lain  oleh Ibrahim Sarl, dkk juga menyimpulkan bahwa NLR dan PLR merupakan metode sederhana untuk memprediksi derajat CAD pada pasien yang akan menjalani coronary 12 angiography (CAG).   Penelitian  mengenai  MLR  belum banyak dilakukan. Salah satu penelitian mengenai MLR adalah pada penderita diabetes retinopati, dimana MLR digunakan  untuk  memprediksi  kejadian  diabetes 13 retinopati.  Ketiga parameter hematologi ini merupakan parameter  yang  murah  dan  mudah  untuk  dilakukan karena  hasil  pemeriksaannya  dapat  langsung  keluar secara otomatis dari alat hematologi analyzer .
Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui bagaimana perbedaan masing masing pe tanda inflamasi hematologi tersebut pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan dan tanpa komplikasi kardiovaskular.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  analitik dengan  pendekatan  belah  lintang (cross  sectional) . Pengambilan  sampel  dilakukan  secara consecutive sampling yang melibatkan 60 pasien, terdiri dari 37 orang laki-laki  dan  23  orang  perempuan.  Sampel  penelitian adalah  penderita  diabetes  mellitus  tipe  2  tanpa komplikasi  kardiovaskular  dan  penderita  diabetes mellitus tipe 2 dengan komplikasi kardiovaskular yang datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dan bersedia ikut dalam  penelitian  untuk  dilakukan  pemeriksaan  darah serta memenuhi kriteria antara lain berusia 30–80 tahun, sudah menderita diabetes lebih dari 5 tahun pada kedua kelompok.  Diagnosis  komplikasi  kardiovaskular ditegakkan  oleh  dokter  klinisi  jantung.  Pasien  yang sedang  mengalami  infeksi  aktif  atau  inflamasi  lain, penderita kelainan sistem hematologi, penderita dengan riwayat  kanker  atau  sedang  menjalani  kemoterapi  / radiasi, penderita dengan penyakit ginjal dan penderita yang  meminum  obat  selain  obat  diabetes  dan  obat jantung  dikeluarkan  dari  penelitian.  Penelitian dilakukan pada periode bulan Agustus 2016 dan sudah mendapatkan  persetujuan  dari  komisi  etik  penelitian kesehatan  fakultas  kedokteran  UNDIP  /  RSUP Dr. Kariadi  Semarang No. 761/EC/FK-RSDK/2016
Hematologi  rutin  diperiksa  menggunakan  alat hematology analyzer Cell Dyne Saphire untuk mengetahui kondisi  hematologi  pasien,  subtipe  lekosit  dan menghitung  rasio  inflamasi  hematologi.  Jumlah  lekosit pada masing-masing populasi penelitian  berada dalam rentang rujukan normal yaitu 4–11 x 109/L. Penelitian ini menggunakan pasien dengan kadar lekosit normal guna menyingkirkan adanya inflamasi atau infeksi lain yang sedang terjadi. GDP, GD 2 PP dan HbA1c diperiksa untuk menegakkan diagnosis DM tipe 2 dan untuk mengetahui kontrol  glukosa  pasien.  Pemeriksaan  kadar  kreatinin darah  dilakukan  untuk  menyingkirkan  kemungkinan telah  terjadinya  gagal  ginjal  kronik  yang  dapat menyebabkan peningkatan petanda inflamasi.
Data  diolah  menggunakan  program  komputer. Normalitas  data  dilakukan  dengan  uji Shapiro–Wilk . Analisis  data  menggunakan  uji t tidak  berpasangan. Signifikansi dinyatakan pada p < 0,05.
Conclusion  : There  was  no  significant  difference  between  NLR, PLR, and MLR parameters in type 2 diabetes mellitus patients with and without cardiovascular complication.
Keywords  : Neutrophil  lymphocyte  ratio,  platelet  lymphocyte ratio,  monocyte  lymphocyte  ratio,  type  2  diabetes  mellitus, cardiovascular complication.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## HASIL
Subyek  penelitian  sejumlah  60  pasien  terdiri  atas 30 pasien diabetes mellitus tanpa komplikasi jantung dan 30 pasien diabetes mellitus dengan komplikasi jantung. Diagnosis jantung pada penelitian ini meliputi 18 pasien dengan chronic  heart  failure (CHF),  6  pasien  dengan ischemic  heart  disease  (IHD),  4  pasien  dengan acute miocard infark (AMI) dan 1 pasien dengan unstable angina pectoris (UAP).  Data  mengenai  karateristik  subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Pasien  diabetes  dengan  komplikasi  jantung menunjukkan  usia  yang  lebih  tua,  indeks  massa  tubuh yang lebih tinggi, tekanan darah sistole yang lebih tinggi, dan  menderita  DM  yang  lebih  lama  dibandingkan dengan pasien DM tanpa komplikasi jantung. Pasien DM dengan  komplikasi  jantung  juga  memiliki  riwayat merokok  yang  signifikan  secara  statistik  dibandingkan pasien  yang  belum  mendapat  komplikasi  jantung. Berdasarkan jenis kelamin dari masing-masing populasi penelitian ditemukan bahwa laki-laki lebih lebih banyak menderita penyakit.
Perbedaan Neutrophyl Lymphocyte Ratio , Platelet Lymphocyte Ratio dan Monocyte Lymphocyte Ratio pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan dan Tanpa Komplikasi Kardiovaskular
Parameter
Usia (tahun)
Jenis kelamin (Pria/%) Diagnosis

## TABEL 1
Karakteristik dasar subjek penelitian
Keterangan : IMT : Indeks Massa Tubuh, TDS : Tekanan Darah Sistole, TDD : Tekanan Darah Diastole * Signifikan p < 0,05 ;
¥ Chi Square ; § Mann–Whitney
p *§ 0,003 ¥
0,793
2
IMT (kg/m ) TDS (mmHg) *§ <0,001
*§ <0,001 TDD (mmHg) § 0,749 Lama DM (tahun)
Merokok (Ya/%) 52 (41 – 74) DM (n=30) 17 (56,7) 58,5 (43 – 80) DM+Jantung (n=30)
18 (60,0) 22,68 (18,9 – 25,15) 120 (120 – 140) 26,14 (22,3 – 28,76) 140 (120 – 160) 80 (70 – 90) 80 (60 – 90) 5 (5 – 15) 7 (23,3) 9 (5 – 20)
16 (53,3)
*§ <0,001
*¥
0,017
Parameter Laboratorium
GDP (mmol/L)
GD2PP (mmol/L) Diagnosis TABEL 2
Perbedaan pemeriksaan parameter laboratorium 2 kelompok populasi penelitian
p ¶ 0,055
*§ 0,007 HbA1c (%) Hb (gr/dl) § 0,048 ¶ 0,342 9 Leukosit (x10 /L) § 0,894
9 Netrofil (x10 /L) 9 Limfosit (x10 /L) 183,53 ± 77,39 DM (n=30) 246 (107 – 582) 151,33 ± 45,31 DM+Jantung
(n=30) 186 (101 – 361)
9,95 ( 6,7 – 13,3)
12,91 ± 1,54 8,00 (6,1 – 16,1) 13,36 ± 2,12 9 (5,01 – 11,0) 9,09 (6,06 – 10,9) 6,05 + 1,99 1,92 + 0,80 5,85 + 1,45 1,98 + 0,67 ¶ 0,655 ¶ 0,716 9 Monosit (x10 /L) *§ 0,018 0,55 (0,22 – 0,91) 0,66 (0,30 – 1,57) ¶ 0,962 9 Platelet (x10 /L) Creatinin (mg/dl) 251,17 ± 82,04 1,1 ± 0,38 250,2 ± 74,65 1,22 ± 0,36 ¶ 0,236
Keterangan : GDP : Gula Darah Puasa, GD2PP : Gula Darah 2 Jam Post Prandial, HbA1c : Hemoglobin terglikasi, Hb : Hemoglobin *Signifikan p < 0,05 ; § Mann Whitney ; ¶ Uji t
Berdasarkan  tabel  2  ditemukan  kadar  GDP, GD2PP  dan  HbA1c  yang  lebih  tinggi  pada  pasien  DM tanpa komplikasi jantung dibandingkan pasien DM yang telah mengalami komplikasi jantung.
Berdasarkan tabel 3 terlihat bahwa nilai NLR dan MLR  pada  pasien  DM  tanpa  komplikasi  jantung  lebih rendah daripada pasien DM dengan komplikasi jantung. Nilai  PLR  pada  pasien  DM  tanpa  komplikasi  jantung lebih  tinggi  daripada  nilai  PLR  pasien  DM  dengan komplikasi jantung.

## DISKUSI
Proses  inflamasi  memegang  peranan  penting  dalam patogenesis  DM  tipe  2  dan  mendahului  timbulnya berbagai  penyakit.  Inflamasi  subklinis  berkontribusi memperberat  gangguan  metabolik,  selanjutnya  akan berkembang menjadi komplikasi vaskular diabetik serta menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
3 pasien  diabetes.   Peningkatan  kadar  inflamasi dihubungkan dengan prognosis yang buruk pada pasien jantung.  Reaksi  inflamasi  memegang  peranan  penting dalam  perkembangan  terjadinya  gagal  jantung  pada 12 pasien diabetes.
Lekosit  dan  subtipenya  merupakan  petanda inflamasi  yang  bagus  untuk  penyakit  jantung.  Lekosit akan  mengeluarkan  banyak  sitokin  inflamasi  seperti TNF–α,  IL–6  dan  CRP  sebagai  enzim  proteolitik  pada kondisi  inflamasi.  Sitokin-sitokin  pro  inflamasi  ini memiliki  efek  merusak  pada  miokardium  dan  dapat menyebabkan  terjadinya  gagal  jantung.  Selain  lekosit dan  subtipenya,  nilai  NLR,  MLR  dan  PLR  merupakan biomarker yang potensial dalam merefleksikan inflamasi 13 dan respon imun.
Data  demografi  penelitian  ini  menunjukkan  adanya perbedaan yang bermakna pada parameter usia, indeks massa  tubuh,  tekanan  darah  sistole,  lama  DM  dan riwayat merokok. Semua parameter tersebut lebih tinggi pada  pasien  DM  dengan  komplikasi  jantung.  Faktor- faktor  tersebut  mungkin  menjadi  faktor  predisposisi berkembangnya  penyakit  DM  menjadi  DM  dengan
komplikasi jantung. Nilai PLR pada pasien DM dengan komplikasi  jantung  lebih  rendah  daripada  pasien  DM tanpa  komplikasi  jantung.  Nilai  NLR  dan  MLR  pada pasien  DM  dengan  komplikasi  jantung  lebih  tinggi daripada pasien DM tanpa komplikasi jantung. Hal ini berbeda  dengan  hasil  penelitian  sebelumnya  oleh Dumus,  dkk  (2015)  pada  populasi  gagal  jantung  dan kontrol sehat, menunjukkan bahwa pasien dengan gagal jantung  memiliki  nilai  PLR  dan  NLR  yang  lebih  tinggi
14 dibandingkan  dengan  kontrol  sehat.   Penelitian  ini didapatkan  jumlah  platelet  pada  pasien  DM  dengan komplikasi  jantung  lebih  rendah  daripada  jumlah platelet  pada  pasien  DM  tanpa  komplikasi  jantung. Rendahnya  nilai  PLR  pada  pasien  DM  dengan komplikasi  jantung  dapat  disebabkan  karena  pasien dengan  komplikasi  jantung  yang  sudah  lama  seperti halnya CHF biasanya mengkonsumsi obat-obatan seperti acetil  asam  salisilat  /  aspirin  yang  memiliki  efek
15 menurunkan jumlah trombosit.  Hal ini sesuai dengan penelitian  oleh  Yue  S,  dkk  (2015),  menyatakan  bahwa pasien  DM  dengan  retinopati  diabetes  memiliki  nilai NLR  yang  lebih  tinggi  daripada  pasien  DM  tanpa 16 retinopati diabetes. Monosit  dipertimbangkan  sebagai biomarker inflamasi  karena  aktivitas  dari  monosit  menyebabkan terjadinya  sintesis  sitokin  inflamasi.  Laporan sebelumnya  menyebutkan  bahwa  monosit  mungkin 17 relevan  dalam  proses angiogenic pada  aterosklerosis. Penelitian  ini  menemukan  perbedaan  bermakna  pada jumlah monosit yang beredar di peredaran darah. Pasien DM  dengan  komplikasi  jantung  memiliki  jumlah monosit  yang  lebih  banyak  daripada  pasien  DM  tanpa komplikasi. Hal ini sejalan dengan nilai MLR pada pasien DM  dengan  komplikasi  jantung  lebih  tinggi  daripada pasien  DM  tanpa  komplikasi.  Hasil  ini  menunjukkan bahwa  pasien  DM  yang  sudah  mengalami  komplikasi jantung  merupakan  pasien  yang  mengalami  inflamasi kronis  tahap  lanjut.  Hasil  penelitian  ini  didapatkan pasien  dengan  komplikasi  jantung  memiliki  kadar glukosa puasa, glukosa 2 jam PP dan kadar HbA1c lebih rendah dibandingkan pasien tanpa komplikasi jantung.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Parameter Hematologi

## NLR
MLR Diagnosis

## TABEL 3
Analisis perbedaan parameter inflamasi pada pasien DM Tipe 2 dengan dan tanpa komplikasi kardiovaskular
p §
1,000 § 0,183
PLR
§ 0,723
2,58 (0,98 – 14,72) DM (n=30) 0,27 (0,12 – 0,87) 2,98 ( 1,42 – 7,17)
DM+Jantung (n=30) 0,31 ( 0,14 – 1,60) 125,35 ( 34,48 – 540,93) 121,40 (58,90 – 354,69)
Keterangan : NLR : neutrophyl lymphocyte ratio ; PLR : platelet lymphocyte ratio , MLR : monocyte lymphocyte ratio * Signifikan p < 0,05; § Mann Whitney
Hal ini diduga karena pasien DM yang sudah mengalami komplikasi  jantung  memiliki  kesadaran  untuk  lebih menjaga pola makan dan keteraturan dalam meminum obat-obatan  dibandingkan  pasien  DM  yang  belum mengalami komplikasi.
Penelitian  ini  tidak  menemukan  perbedaan bermakna  pada marker hematologi  inflamasi  antara kedua kelompok penelitian, namun tidak  berarti bahwa inflamasi  bukan  sebagai  penyebab  berkembangnya komplikasi  kardiovaskular  pada  pasien  diabetes. Keterbatasan pada penelitian ini, konsumsi obat-obatan rutin  pada  beberapa  subyek  tidak  tercatat.  Kondisi tersebut  kemungkinan  dapat  mempengaruhi  hasil penelitian.

## SIMPULAN
Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  pada  parameter NLR, MLR dan PLR antara pasien DM dengan pasien DM yang  disertai  komplikasi  jantung.  Pasien  dengan komplikasi  jantung  cenderung  usianya  lebih  tua, memiliki indeks massa tubuh dan tekanan darah sistole yang  lebih  tinggi,  menderita  diabetes  lebih  lama  dan memiliki  riwayat  merokok  daripada  pasien  tanpa komplikasi jantung.
Pasien  diabetes  dengan  komplikasi  jantung cenderung  memiliki  pola  hidup  yang  lebih  sehat. Ditemukan  kadar  gula  dan  kadar  kontrol  glikemik HbA1c yang lebih rendah secara bermakna pada pasien diabetes  dengan  komplikasi  jantung  daripada  pasien dengan diabetes tanpa komplikasi jantung.

## DAFTAR PUSTAKA
1. International  Diabetes  Federation.  Diabetes  Atlas  Seven Edition. IDF. 2015.
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta. 2013.
3. Wiza DP, Ziolkiewicz DZ, Wysocki H, Wysocka BW. Increase in glycemia  stimulates  Reactive  Oxygen  Species  (ROS) production  by  polymorphonuclear  neutrophils  in  type  2 diabetic patients. JPCCR. 2011;5(1):22–27.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Indonesia Sample Registration System – Deaths. 2014.
5. Gunduz S, Mutlu H, Tural D, Yıldız O, Uysal M, Cosku HS, et al .
Platelet to lymphocyte ratio as a new prognostic for patients with  metastatic  renal  cell  cancer.  Asia  Pac  J  Clin  Oncol. 2015Dec;11(4):288–92.
6. Ozaksit  G,  Tokmak  A,  Kalkan  H,  Yesilyurt  H.  Value  of  the platelet  to  lymphocyte  ratio  in  the  diagnosis  of  ovarian neoplasms in adolescents. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(5): 2037–41.
7. Liu J, Du J, Fan J, Liu K, Zhang B, Wang S, et al . The neutrophil- to-lymphocyte  ratio  correlates  with  age  in  patients  with papillary  thyroid  carcinoma.  ORL  J.  Otorhinolaryngol  Relat Spec. 2015; 77:109–16.
8. Akyel A, Yayla C, Erat M, Çimen, T, Dogan M, Acıkel S, et al . Neutrophil-to-lymphocyte  ratio  predicts  hemodynamic significance of coronary artery stenosis. Anatol J Cardiol. 2015; 15(12): 1002–07
9. Oylumlu M, Yıldız A, Oylumlu M, Yuksel M, Polat N, Bilik MZ, et al . Platelet-to-lymphocyte ratio is a predictor of in-hospital mortality  patients  with  acute  coronary  syndrome.  Anatol  J Cardiol. 2015; 15(4): 277–83
10. Warimwe GM, Fletcher HA, Olotu A, Agnandji ST, Hill AV, Marsh K, et al. Peripheral blood monocyte-to-lymphocyte ratio at  study  enrollment  predicts  efficacy  of  the  RTS,  S  malaria vaccine:  Analysis  of  pooled  phase  II  clinical  trial  data.  BMC Med. 2013;21: 184.
11. Sunbul M, Gerin F, Durmus E,   Kivrak T, Sari I, Tigen K, et al . Neutrophil to lymphocyte and platelet to lymphocyte ratio in patients with dipper versus non-dipper hypertension. Clin Exp Hypertens. 2014; 36(4): 217–21.
12. Sarl I, Sunbul M, Mammadov ,  Durmus E, Bozbay M, Kivrak T, et  al .  Relation  of  neutrophil-to-lymphocyte  and  platelet-to- lymphocyte  ratio  with  coronaryartery  disease  severity  in patients undergoing coronary angiography. Kardiol Pol. 2015; 73(12): 1310–16.
13. Kruk  M,  Przyłuski  J,  Kalińczuk  Ł,  Pregowski  J,  Deptuch  T, Kadziela  J, et  al .  Association  of  non-specific  inflammatory activation  with  early  mortality  in  patients  with  ST-elevation acute  coronary  syndrome  treated  with  primary  angioplasty. Circ J. 2008 Feb;72(2):205–11.
14. Durmus  E,  Kivrak  T,  Gerin  F,  Sunbul  M,  Sari  I,  Erdogan  O. Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Platelet-to-Lymphocyte Ratio  are  Predictors  of  Heart  Failure.  Arq  Bras  Cardiol.  2015 Dec;105(6):606–13.
15. Erhart S, Beer JH, Reinhart WH. Inﬂuence of aspirin on platelet c o u n t   a n d   v o l u m e   i n   h u m a n s .   A c t a   H a e m a t o l . 1999;101(3):140–4.
16. Yue  S,  Zhang  J,  Wu  J,  Teng  W,  Liu  L,  Chen  L.  Use  of  the Monocyte-to-Lymphocyte  Ratio  to  Predict  Diabetic Retinopathy. Ojo O, ed. Int J Environ Res Public Health. 2015 Aug; 12(8):10009–19.
17. Jaipersad  AS,  Lip  GY,  Silverman  S,  Shantsila  E.  The  role  of monocytes  in  angiogenesis  and  atherosclerosis.  J    Am  Coll Cardiol. 2014 Jan;63(1), 111.
Hubungan Ratio Trigliserida/HDL-C dengan HbA1c pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
1 2
Obed Huger Nainggolan , Herniah Asti Wulanjani
Latar belakang : Diabetes Melitus tipe 2 meliputi 90% dari semua populasi diabetes. Peningkatan prevalensi diabetes melitus dapat disertai dengan peningkatan prevalensi penyakit kardiovaskuler. Salah  satu  faktor  risiko  terjadinya  PJK  pada  DM  tipe  2  adalah dyslipidemia.  Dislipidemia  adalah  gangguan  metabolisme  lipid, dimana yang paling sering ditemukan adalah peningkatan kadar Trigliserida dan penurunan kadar HDL-C. Penelitian menunjukan bahwa  menurunkan  HbA1c  dapat  menunda  atau  mencegah komplikasi  kronik.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan ratio Trigliserida/HDL-C dengan HbA1c pada penderita DM tipe 2 Metode : Penelitian potong lintang pada rekam medik 59 pasien Diabetes Melitus tipe 2 di RSUP Dr. Kariadi. Kadar Profil Lipid terdiri dari Kolesterol Total, Trigliserida, HDL-C, LDL-C diperiksa dengan metoda  kolometrik  enzimatik,  kadar  HbA1c  dengan  metoda turbidimetri.
Hasil  : Korelasi  ratio  Trigliserida  /HDL-C  dengan  kadar  HbA1c adalah 0,152 ( p =0,250 yang menandakan bahwa ada hubungan yang positif namun tidak signifikan antara ratio Trigliserida/HDL-C dengan kadar HbA1c.
Simpulan : Tidak terdapat hubungan antara ratio Trigliserida /HDL- C dengan kadar HbA1c.
Kata kunci : Trigliserida, HDL-C, HbA1c, DM tipe 2
1 Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang 2 Bagian / KSM Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Type  2  Diabetes  Mellitus  accounts  for  90%  of  all diabetic  population.  Increased  prevalence  of  diabetes  mellitus may be associated with an increased prevalence of cardiovascular disease. One of risk factors for Coronary Heart Disease in type 2 diabetes mellitus is dyslipidemia. Dyslipidemia is lipid metabolism disorders with an increased levels of Triglyceride and decreased HDL-C  levels  are  the  most common symptoms.  Studies  showed that  lowering  HbA1c  numbers  could  delay  or  prevent  chronic complications. The objectives of this study was tto determine the correlation  between  the  ratio  Triglyceride/HDL-C  and  HbA1c  in patients with type 2 diabetes mellitus.
Methods  : This  was  a  cross-sectional  study  where  data  were collected  from  medical  record  of  59  type  2  diabetes  mellitus patients  at  RSUP  Dr.  Kariadi.  Lipid  profile  consisted  of  Total cholesterol,  Triglyceride,  HDL-C,  LDL-C  levels  which  were measured using enzimatik colometric method. HbA1c level which was measured by turbidimetric method.
Results : The correlation of Triglyceride /HDL-C ratio and HbA1c were  0.152 ( p =0.250), which indicates that there is a positive but not  significant  relationship  between  the  ratio  TG/HDL-C  with HbA1c levels.
Conclusion  : There  was  a  no  correlation between  the  ratio TG/ HDL-C with HbA1c levels.
Keywords  : Triglycerides,  HDL-C,  HbA1c,  and  diabetes  mellitus type 2.

## Abstract
Correlation between the ratio triglyceride/HDL-C and hba1c in type 2 diabetes mellitus patients

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 36–40

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Hiperglikemia  merupakan  salah  satu  tanda  khas penyakit diabetes melitus (DM), meskipun juga mungkin didapatkan  pada  beberapa  keadaan  yang  lain.  Saat  ini penelitian  epidemiologi  menunjukkan  adanya kecenderungan  peningkatan  angka  insidensi  dan prevalensi  penyakit  DM  tipe  2  di  berbagai  penjuru 1 dunia. Diabetes Melitus tipe 2 meliputi 90% dari semua populasi  diabetes.  Prevalensi  DM  tipe  2  pada  bangsa kulit putih berkisar antara 3–6% dari orang dewasanya. Angka ini merupakan baku emas untuk membandingkan prevalensi  diabetes  antar  berbagai  kelompok  etnik  di 2 seluruh dunia. Diabetes  Atlas  2000 (International  Diabetes Federation) mencantumkan  perkiraan  penduduk Indonesia  di  atas  20  tahun  sebesar  125  juta  jiwa  dan asumsi prevalensi DM sebesar 4,6%, jika pada tahun 2000 penderita  DM  berjumlah  5,6  juta  pasien,  maka diperkirakan  pada  tahun  2020  nanti  jumlah  penderita DM menjadi 8,2 juta pasien dengan jumlah penduduk di 3 atas 20 tahun sejumlah 178 juta jiwa.
Tindakan  pengendalian  DM  sangat  diperlukan, khususnya dengan  mengusahakan  tingkat  gula  darah sedekat mungkin dengan normal, merupakan salah satu usaha pencegahan yang terbaik terhadap kemungkinan
5 berkembangnya  komplikasi  dalam  jangka  panjang. Peningkatan  prevalensi  diabetes  melitus  dapat  disertai d e n g a n   p e n i n g k a t a n   p r e v a l e n s i   p e n y a k i t kardiovaskuler. Hal ini didasarkan dari penyebab utama morbiditas dan mortalitias pada pasien diabetes adalah penyakit kardiovaskuler, serta saat ini diketahui bahwa diabetes melitus memiliki risiko yang equivalent dengan 4–7 penyakit jantung koroner(PJK) sekitar 80%.
Salah satu faktor risiko terjadinya PJK pada DM tipe  2  yaitu  dislipidemia,  yaitu  gangguan  metabolisme lipid  berupa  peningkatan  kadar  kolesterol  total, trigliserida  (TG), low  density  lipoprotein-cholesterol (LDL–C),  dan  penurunan  kadar high  density 4,5,8-10 lipoprotein–cholesterol (HDL–C).
Gambaran  dislipidemi  pada  DM  tipe  2  yang paling sering ditemukan adalah peningkatan kadar TG dan penurunan kadar HDL. Walaupun kadar LDL tidak selalu  meningkat,  tetapi  partikel  LDL  akan  mengalami penyesuaian  perubahan  (modifikasi)  menjadi  bentuk 4,5,10 kecil dan padat yang bersifat aterogenik.
Penelitian  epidemiologi  maupun  uji  klinik menunjukkan  adanya  hubungan  linier  antara dislipidemi   diabetik dengan angka kejadian dan angka
6 kematian  akibat  PJK  di  penderita  DM  tipe  2.   Adam melaporkan  adanya  kadar  TG  meningkat  secara bermakna pada 43,2% penderita DM tipe 2 di Makassar
7 tahun  2001–2004.   Hal  ini  menunjukkan  bahwa  relatif masih sedikit studi prospektif lipid sebagai prediktor PJK 4,8 di penderita DM tipe 2.
Penelitian lain menunjukkan bahwa faktor risiko yang memiliki asosiasi pada kejadian PJK  pada diabetes melitus  adalah  komplikasi microvascular dan  terapi 11 farmakologi  yang  digunakan  oleh  penderita  diabetes. Salah  satu  faktor  risiko  komplikasi microvascular pada 12 diabetes  adalah  kendali  glikemik  yang  buruk.   Oleh karena  itu,  kendali  glikemik  yang  buruk  diperkirakan memiliki kontribusi terhadap perubahan profillipid pada pasien  DM  tipe  2.  Profillipid  yang  buruk  merupakan salah satu faktor risiko PJK pada pasien diabetes melitus 13-17 tipe2.
Berdasarkan  penelitian  sebelumnya  ditemukan bahwa  kondisi  hiperglikemik  memiliki  efek  langsung 12 dan tidak langsung terhadap kondisi pembuluh darah. Efek tidak langsung kondisi hiperglikemik diperkirakan
12 melalui pengaruhnya terhadap profil lipid.
Temuan  utama  studi  diabetes  oleh Diabetes Controland Complication Trial (DCCT) telah menunjukan pentingnya  tes  HbA1c.  Studi  menunjukan  bahwa menurunkan  angka  HbA1c  dapat  menunda  atau
18 mencegah komplikasi kronik.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk membuktikan  apakah  ada  hubungan  ratio  TG/HDL-C dengan HbA1c pada penderita DM tipe 2.

## METODE
Desain  penelitian  ini  adalah  belah  lintang  yang dilaksanakan dari periode November 2015 sampai Maret 2016 di RSUP Dr Kariadi Semarang. Data penelitian ini menggunakan data sekunder (rekam medis) pasien yang memenuhi  kriteria  inklusi  di  antaranya:  penderita  DM tipe 2, memiliki catatan pemeriksaan HbA1c dan profil lipid  lengkap.  Sedangkan  kriteria  eksklusi  antara  lain: penderita DM tipe 1, penderita DM tipe 2 dengan anemia, dan  penderita  DM  tipe  2  yang  menggunakan  obat penurun lipid. Besar sampel dalam penelitian ini adalah 59  sampel  yang  dipilih  dengan  metoda purposive sampling .
Variabel  bebas  adalahProfil  Lipid  yaitu  kadar kolesterol total, trigliserid,   HDL dan LDL yang diukur dengan  metoda  kolometric  enzimatik  sedangkan variable terikat adalah kadar HbA1c yang diukur dengan metoda turbidimetri .
Data  diolah  menggunakan  program  komputer, masing-masing  variabel  numerik  dilakukan  uji normalitas. Pada uji Test of Normality Kolmogorov Smirnov , skor  Trigliserida/HDL  mempunyai  nilai p= 0,000  dan skor  HbA1c  mempunyai  nilai p =0,200.  Salah  satu  nilai p <0,05, maka dapat disimpulkan kedua kelompok data mempunyai  distribusi  yang  tidak  normal.  Data penelitian ini kemudian diuji dengan korelasi Spearman dengan tingkat kemaknaan (p) p <0,05.

## HASIL
Subjek  penelitian  terdiri  dari  59  pasien  yang  berusia minimal  18  tahun  dan  maksimal  78  tahun,  dengan median 55 tahun. Distribusi data ditampilkan pada tabel 1.
Sebagian  besar  subjek  masih  memiliki  kontrol gula darah yang buruk dengan profil lipid yang kurang baik pula. Kadar asam urat relatif normal Karakteristik subjek ditampilkan pada tabel 2.
Nilai  korelasi  yang  didapatkan  untuk  pengujian hubungan  antara  ratio  TG/HDL  dengan  kadar  HbA1c adalah 0,152 (korelasi positif). Perolehan nilai p dihitung = 0,250 > 0,05 yang menandakan bahwa ada hubungan
yang positif antara ratio TG/HDL dengan kadar HbA1c tetapi tidak signifikan.

## DISKUSI
Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  yang  telah dilaksanakan selama kira-kira lima bulan dimana 59  orang  menjadi  sampel  penelitian,  dapat  diperoleh gambaran bahwa untuk kategori jenis kelamin, diperoleh jenis  kelamin  laki-laki  lebih  banyak  dibanding perempuan.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rheza Priyadi  juga  menunjukkan  hasil  yang  sama,  dimana penderita  DM  tipe  2  terbanyak  berjenis  kelamin  laki- 22 laki.
Laki-laki

## TABEL 1
Deskriptif Umum Jenis Kelamin
Karakteristik
Perempuan n 28 (%) 31
47,5 52,5

## TABEL 2
Karakteristik Data

## Kategori
Umur (tahun) Hb (g/dL) HbA1c (%)
Trigliserida (mg/dL)
HDL (mg/dL) Mean ± SD Min – Maks Ratio Trigliserida/HDL LDL (mg/dL) Kolesterol Total (mg/dL) Asam urat (mg/dL) GDP (mg/dL) G2PP (mg/dL) 13,9 ± 1,19
10,55 ± 2,53
224,86 ± 252,01
56,15 ± 11,06 37,85 ± 18,33 125,51 ± 47,52 202,08 ± 59,49 5,62 ± 2,32 8,82 ± 13,06 221,76 ± 84,97 296,58 ± 91,28 12 – 17,1 5,6 – 18,6
45 – 1919 18 – 78
6 – 139 17 – 221 104 – 449 1,9 – 10
1,34 – 58,5 59 – 434 96 – 491

## TABEL 3
Hasil Uji Korelasi Spearman's rho untukhubungan antara ratio TG/HDL-C dengan HbA1c pada penderita DM tipe
Variabel Rasio Trigliserida/HDL HbA1c (%)
Min – Maks 5,6 – 18,6 1,34 – 58,5 Min – maks 0,152 p 0,250

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Uji hubungan antara ratio TG/HDL dengan kadar HbA1c,nilai  korelasinya  adalah  0,152  (korelasi  positif). Perolehan  nilai p dihitung  =  0,250  >  0,05  yang menandakan  bahwa  ada  hubungan  yang  positif  antara ratio  TG/HDL  dengan  kadar  HbA1c  tetapi  tidak signifikan.
Hal ini sama dengan penelitian sebelumnyayang dilakukan  oleh  Gloria  Stevani  dan  kawan-kawan  serta oleh  UNAND.  Penelitian  ini  menunjukan  bahwa  tidak adanya  hubungan  signifikan  antara  kadar  HbA1c 19,20 dengan kadar Trigliserida dan HDL.
Korelasi  positif  artinya  semakin  tinggi  nilai HbA1c, semakin tinggi ratio TG/HDL dalam darah. Hal ini bisa dijelaskan melalui patogenesis DM tipe 2 saat fase lanjut.  Dimana  pada  fase  ini,  kelebihan  glukosa  dalam darah  disimpan  dalam  bentuk  lemak,  khususnya trigliserida.  Sehingga  jika  kendali  glikemik  buruk (ditunjukkan  dengan  nilai  HbA1c  yang  tinggi),  akan menimbulkan  peningkatan  kadar glukosa dalam darah. Selanjutnya  glukosa  diubah  menjadi  trigliserida, sehingga  terjadi  peningkatan  kadar  trigliserida. Peningkatan  kadar  trigliserida  akan  diikuti  dengan penurunan  kadar HDL di dalam darah.
Teori  menunjukan  bahwa  semua  bagian      lipid seperti    Kolesterol      Total,  LDL,  dan  Trigliserida  akan
23 meningkat secara signifikan  pada  penderita diabetes. Temuan  dari  sebuah  studi  dengan  jelas  menunjukan bahwa  HbA1c  tidak  hanya  berguna  sebagai biomarker jangka  panjang  kontrol  glikemik,  tetapi  juga  prediktor yang baik dari profil lipid. Pengawasan kontrol glikemik menggunakan HbA1c bisa memiliki manfaat tambahan mengidentifikasi  pasien  diabetes  yang  berada  pada 21 resiko yang lebih besar dari komplikasi kardiovaskular.
Kekuatan korelasi antara ratio TG/HDL dengan kadar HbA1c darah yang ditemukan tergolong rendah. Karena  masih    banyak    faktor    yang  mempengaruhi kadar trigliserida dan HDL darah selain HbA1c.  Karena saat ditinjau  dari  segi  patogenesisnya  DM tipe 2,  ada
probabilitas    yang    menjadi  faktor    dominan    dalam meningkatkan  ratio  TG/HDL  adalah  durasi  menderita DM tipe 2.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  rancangan potong lintang di mana belum semua variabel perancu (lama menderita DM, penggunaan obat penurun lipid) dapat  dikontrol  dengan  baik.  Berdasarkan  hasil penelitian yang dilakukan terhadap data 59 pasien yang berobat  ke  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  dapat disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan/korelasi positif antara ratio TG/HDL dengan kadar HbA1c.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Konsensus.  Pengelolaan  dan  Pencegahan  DM  Tipe  2  di Indonesia 2015. PB PERKENI; Cetakan Pertama, Juli 2015.
3. Penatalaksanaan  diabetes  melitus  terpadu,  Balai  Penerbit FKUI, Jakarta; Edisi kedua, Cetakan ke-9: 2013.
4. Suastika,  K.  Pengelolaan  Kaki  Diabetik  Terinfeksi,  Dalam: Kumpulan  Naskah  Ilmiah  Obesitas,  Sindrom  Metabolik, Diabetes,  Dislipidemia,  Penyakit  Tiroid.  Bali:  Udayana University Press. 2008. H. 154.
5. Wild S, Roglic G, Green A, King H, et al . Global Prevalence of Diabetes  Estimate  for  the  year  2000  and  Projection  for  2030. Diabetes Care . 2004;27(5):1047–1053.
6. World  Health  Organization  (WHO).  Media  Center  Diabetes. Diperoleh  dari:  http://www.who.int/index.html.  Diakses tanggal 18 Januari, 2016.
7. Diabetes Atlas.org. 2015. Diunduh tanggal 18 Januari 2016.
8. Smeltzer,  Suzanne  C.  dan  Bare,  Brenda  G,  2002,  Buku  Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2), Alih bahasa oleh Agung Waluyo (dkk), EGC, Jakarta
9. http://www.depkes.go.id/article/print/414/tahun-2030- prevalensi-diabetes-melitus-di-indonesia-mencapai-213-juta- orang.html. Di unduh tanggal 18 Januari 2016.
10. https://www.google.co.id/search?q=litbangkes+2008+ diabetes&biw=. Diunduh tanggal 18 Januari 2016.
11. Dinkes  Provinsi  Jawa  Tengah,  2008.  Di  unduh  tanggal  18 Januari 2016.
2. Agusta YLA. Deskripsi Pasien Diabetes di suatu Masyarakat di Jawa  Barat.  Buku  Program  dan  kumpulan  ringkasan. Simposium Nasional Endokrinologi II Bandung 1995 hal 3.
20 H b A 1 c Trigliserida/HDL 16 12 8 18 14 10 6 0 10 20 30 40 50 60
Gambar 1. Korelasi antara ratio TG/HDL dengan kadar HbA1c
Hubungan Ratio Trigliserida/HDL-C dengan HbA1c pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
12. Profil  Kesehatan  Kota  Semarang,  2009.  Diunduh  tanggal  18 Januari 2016.
13. Pandelaki  K.  Diabetic  Dyslipidemia  Management,  The  First East  Indonesia  Endo-Metabolic  Update,  Perkeni  Cabang Makassar, 2006; 24–31.
14. Jalal  F,  Liputo  N,  Susanti  N,Oenzil  F.  Hubungan  Lingkar Pinggang dengan Kadar Gula Darah. Trigliserida, dan Tekanan Darah  pada  Etnis  Minang  di  Kabupaten  Padang  Pariaman, Sumatera Barat. Diperoleh dari: repository.unand.ac.id.
15. Kusniyah  Y,  Nursiswati,  Rahayu  U.  Hubungan  Tingkat  Self Care dengan Tingkat HbA1c Pada Klien Diabetes Melitus Tipe 2  di  Poliklinik  Endokrin  RSUP  DR.  Hasan  Sadikin  Bandung. Diperoleh dari: pustaka.unpad.ac.id.
16. Adam  John  MF.  Reducing  Cardiovascular  Risk  in:  Type  2 Diabetes  From  the  Lipidologist  View,  Buku  Ringkasan Diabetes dan Kelainan Terkait, Perkeni, Makassar, 2004:12.
17. Hendromartono.  Penuntun  Penatalaksanaan  Dislipidemia  di Indonesia.  Naskah  Lengkap  The  Metabolic  Syndrome,  Pusat Diabetes dan Nutrisi RSU Dr. Soetomo – FK Unair, Surabaya, 2006; 29–31.
19. Pasca.unand.ac.id/.../hubungan-glycosylated  haemoglobi. Diakses tanggal 10 Februari 2016.
20. Ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/viewFile/ 3614/3142. Diakses tanggal 10 Februari 2016.
18. Oputa RN, Chinenye S. Diabetes Mellitus: A Global Epidemic With Potential Solutions. African Journal of Diabetes Medicine [serial online] 2012 November; 20(2):[hal33].
21. Khan  HA,  Sobki  S.H,  Khan  S.A.  Clinical  and  Experimental Medicine: Association Between Glycaemic Control and Serum Lipids  Profile  In  Type  2  Diabetic  Patients,  vol.  7:  Springer- Verlag, 2007.p, 24–9.

## Perbedaan Nilai Total
Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean Platelet Volume (MPV) pada Penderita Chronic Renal Failure (CRF)

## Tanpa Hemodialisa dan dengan Hemodialisa
1
2

## Indrawan Guruh Adi , Purwanto Adhipireno
Latar  belakang  : Pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronis  memiliki resiko  kehilangan  darah  yang  disebabkan  disfungsi platelet.Penyebab lain adalah proses terapi hemodialisis. Tujuan penelitian ini, membuktikan adanya perbedaan Total Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean Platelet Volume (MPV)  antara  penderita  CRF  tanpa  dan  dengan hemodialisa,  sehingga  dapat  mengoptimalkan  parameter pemeriksaan hematologi otomatis yang sering dilakukan dengan memanfaatkan  indek  trombosit  sebagai  parameter  prognostik tingkat keparahan penyakit.
Metode  : Sampel  darah  EDTA  72  penderita  CRF  berusia 8–80  tahun,  yang  dirawat di  RSUP  Dr.  Kariadi,  bulan  November 2015  –  April  2016,  diperiksa complete  blood  count (CBC) menggunakan  hematologi analyzer metode  flowcitometri Cell–Dyn Sapphire . Hasil pemeriksaan masing-masing kelompok di analisis menggunakan Uji Statistik One Way Anova . Hasil  : Hasil  penelitian  pada  2  kelompok  diagnosis  didapatkan rerata nilai TC kelompok HD 177,93 ± 79,52, kelompok Non HD 244,11  ±  111,98.  Rerata  PDW  kelompok  HD  14,78  ±  2,72, kelompok  Non HD 14,24 ± 2,48 dan rerata MPV kelompok  HD 7,90 ± 1,50 , kelompok Non HD 8,43 ± 2,05. Perbedaan nilai TC yang signifikan CRF non HD dengan HD ( p <0,001) Nilai TC kelompok CRF Non HD lebih tinggi secara bermakna dibandingkan kelompok CRF dengan HD. Nilai TC menurun sesuai tingkat keparahan CRF. Hasil penelitian ini menunjukkan perbedaan nilai TC secara bermakna antara kelompok pasien CRF non HD da dengan HD ( p <0,05). Simpulan : Nilai TC  berbeda secara  bermakna antara  kelompok pasien CRF Non HD dengan pasien CRF dengan HD. TC menurun sesuai  dengan  tingkat  keparahan  CRF  dan  dapat  digunakan sebagai petanda tingkat keparahan CRF.
Kata  kunci  : Chronic  Renal  Failure,  Hemodialisa,  Total  Count Thrombocyt, Mean Platelet Volume, Platelet Distribution Width
1 PPDS Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran,Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang

## Abstrak
Background  : Patients  with  chronic  kidney  disease  have  an increased risk of blood loss caused by platelet dysfunction. Other causes,especially hemodialysis. The purpose of this study to prove the difference Total Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) and Mean platelet volume (MPV) patients with CRF without and with hemodialysis, which is expected to optimize the parameters  inspection  automated  hematology  which  is  often done  by  utilizing  platelets  index  as  a  prognostic  parameters  of disease severity.
Methods : Blood samples EDTA 72 CRF patients aged 8-80 years, in various stages of being treated at Dr. Kariadi Central Hospital in November  2015  –  April  2016,  the  examination  complete  blood count (CBC) using a hematology analyzer flowcitometri method Cell–Dyn Sapphire. The results of the examination of each group was analyzed using One Way Anova Test Statistics.
Results : The study of two groups of diagnoses obtained a mean value  of  TC  HD  group  177.93  ±  79.52,  Non–HD  group  244.11  ± 111.98. The mean PDW HD group 14.78 ± 2.72. Groups Non HD 14.24 ± 2.48 and the average MPV HD group 7.90 ± 1.50, 8.43 ± HD Non  groups  of  2.05.  TC  significant  value  differences  between patient CRF without and with HD ( p <0.001) Value without HD TC CRF group was significantly higher than the group of CRF with HD. TC  value  decreases  as  the  severity  of  CRF.  The  results  showed differences  in  the  value  of  TC  significantly  between  groups  of patients CRF without and with HD ( p <0.05).

## Abstract
Difference of total value Thrombocyte Count (tc), Platelet Distribution Width (PDW) and Mean Platelet Volume (MPV) in patients Chronic Renal Failure (crf) without hemodialisa and with hemodialisa

## Original Article

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu berfungsi secara normal. Ada dua jenis gagal ginjal yaitu akut dan kronis. Gagal ginjal akut memiliki onset mendadak, dan berpotensi  reversibel.  Sedangkan  gagal  ginjal  kronis berlangsung  perlahan-lahan  selama  setidaknya  tiga bulan  dan  dapat  menyebabkan  gagal  ginjal  permanen. Penyakit ginjal kronis biasanya disebabkan oleh penyakit jangka  panjang,  seperti  hipertensi  dan  diabetes,  yang secara perlahan merusak ginjal dan mengurangi fungsi
1 ginjal  dari  waktu  ke  waktu.   Penyakit  Gagal  Ginjal Kronik  (CRF)  merupakan  suatu  proses  patofisiologi dengan  etiologi  yang  beragam,  mengakibatkan penurunan  fungsi  ginjal  yang  progresif,  dan  pada umumnya berakhir dengan keadaan klinis yang ditandai dengan  penurunan  fungsi  ginjal  yang irreversible ,  pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang  tetap,  berupa  dialisis  atau  transplantasi  ginjal. Akibat fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein  (yang  normalnya  dieksresikan  melalui  urine) tertimbun  dalam  darah.  Terjadi  uremia  dan mempengaruhi  setiap  sistem  tubuh,  semakin  banyak timbunan  produk  sampah,  maka  gejala  akan  semakin berarti. Banyak permasalahan yang muncul pada ginjal sebagai  akibat  dari  penurunan  glomerolus,  yang menyebabkan penurunan clearens substansi darah yang 1,2 seharusnya dibersihkan oleh ginjal.
Thrombopoetin  merupakan hormon glikoprotein yang  diproduksi  khususnya  didalam  hati  dan  ginjal, yang  berfungsi  meregulasi  produksi  trombosit  oleh sumsum tulang dan diferensiasi megakariosit, sehingga sel  sumsum  tulang  akan  membentuk  trombosit  yang banyak.  Sebagian  kecil  thrombopoetin  diproduksi  oleh otak  dan  testes.  Thrombopoetin  disintesis  dan  secara
3 cepat dilepaskan seperti layaknya erytropoiesis.  Pasien dengan  penyakit  ginjal  kronis  memiliki  resiko kehilangan  darah  yang  disebabkan  oleh  disfungsi platelet.  Penyebab  lain  kehilangan  darah  pada  pasien gagal ginjal kronis ini adalah dari proses terapi dialisis, terutama hemodialisis. Hemodialisa adalah terapi yang bertujuan untuk menggantikan fungsi ginjal yang rusak. Gagal  ginjal  tahap  akhir,  apapun  etiologinya, memerlukan  pengobatan  khusus  yang  disebut pengobatan  atau  terapi  pengganti  (TP)  yaitu 4,5 hemodialisa.   Disfungsi  platelet  menjadi  faktor  utama terjadinya  perdarahan  pada  pasien  dengan  penyakit
ginjal  kronik.  Disfungsi  platelet  dapat  terjadi  karena kelainan intrinsik dari platelet serta gangguan interaksi platelet–pembuluh  darah.  Disfungsi  platelet  dapat disebabkan  karena uremic  toxin pada  pasien  penyakit ginjal  tahap  lanjut.  Respon  normal  pada  perdarahan yaitu  aktivasi  platelet, recruitment ,  adhesi  dan  agregasi menjadi tidak efektif pada pasien dengan penyakit ginjal kronik. Terapi dialisis dapat mengurangi disfungsi dan kelainan  dari  platelet,  namun  tidak  menghilangkan
3 resiko dari perdarahan.
Parameter  hasil  pemeriksaan  darah    rutin  yang kita lakukan belum dimanfaatkan secara optimal dalam memperkirakan  progresivitas  suatu  penyakit, khususnya  pada  kasus  CRF,  seperti  parameter  indeks trombosit  yaitu Total  Thrombocyt  Count (TC), Platelet Distribution  Width (PDW), Mean  Platelet  Volume (MPV) dan Platelet  –  Large  Corpuscular  Ratio (P–LCR).  Index trombosit seperti TC, MPV, PDW dan P–LCR telah diteliti sebagai petanda fungsi dan aktifitas platelet yang dapat diukur menggunakan analyser hematologi. MPV adalah parameter yang mengukur ukuran atau volume rata-rata trombosit  dan  dapat  digunakan  sebagai  prediktor independen adanya suatu proses perdarahan serta dapat menggambarkan  aktifitas  sumsum  tulang.  Korelasi antara  jumlah  trombosit  dan  index  trombosit  dengan perdarahan  dan  keparahan  penyakit  berpotensi  dapat memprediksi outcome suatu  penyakit.  PDW  adalah rentang  atau  lebar  distribusi  trombosit  yang menunjukkan  variasi  ukuran  trombosit  yang  beredar dalam  darah  perifer,  trombosit  muda  berukuran  lebih besar, sedangkan trombosit tua mempunyai ukuran yang lebih  kecil  seiring  dengan  makin  bertambahnya  usia trombosit.  PDW  dapat  digunakan  untuk  membedakan antara  trombositosis  reaktif  dan  trombositosis  yang disebabkan oleh kelainan mieloproliferatif, immaturitas juga  untuk  membedakan  trombositopenia  akibat kerusakan trombosit atau akibat penurunan produksi.

## METODE

## Sampel Penelitian
Penelitian  ini  melibatkan  72  sampel  darah  EDTA penderita Chronic renal failure 8–80 tahun, dari berbagai stage  dan  etiologi,  yang  dirawat  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  antara bulan November 2015 – April 2016 dan dilakukan  pemeriksaan complete  blood  count (CBC) metode flowcitometri Cell–Dyn Sapphire . Kriteria eksklusi

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Conclusion : TC values significantly different between groups of patients with CRF Non–HD with a group of CRF patients with HD. TC decreased according to the severity of CRF. TC can be used as a marker for the severity of CRF.
Keywords  : Chronic  Renal  Failure,  Hemodialysis,  Total  Count Thrombocyt, Mean platelet volume, Platelet Distribution Width
penelitian  ini  adalahpasien  keganasan,  kelainan hematologi  lainnya,  infeksi  atau  penyakit  lain  yang mengganggu fungsi sumsum tulang dan atau trombosit serta mengkonsumsi obat-obat yang mengganggu fungsi sumsum tulang dan atau trombosit.
Penelitian  ini  dilakukan  selama  6  bulan, Ethical clearance diperoleh dari institusi  Komite Etik  Penelitian Kedokteran  dan  Kesehatan,  Fakultas  Kedokteran Universitas  Diponegoro  Semarang,  dengan  no. 479/EC/FK–RSDK/2016.

## Analisis Data
Hasil  penghitungan  nilai  TC,  PDW  dan  MPV  pada berbagai  kelompok  penderita Chronic  renal  failure dilakukan  analisis  menggunakan  program  komputer, perhitungan  deskriptif  (distribusi,  frekuensi,  rerata) kemudian  dilakukan  uji  normalitas  data Independent t–test dan Mann Whitney test didapatkan hasil distribusi data  normal,  kemudian  dilakukan  Uji  Beda One  Way Anova . Nilai p dianggap bermakna jika p < 0,05.

## HASIL
Penelitian  terhadap  72  pasien  laki-laki  maupun perempuan penderita Chronic renal failure yang dirawat di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,    didapatkan  72  pasien penderita chronic renal failure yang terdiri dari 36 pasien (50%) menderita CRF stage I–IV karena berbagai etiologi yang  tidak  mendapatkan  terapi  Hemodialisa  dan sebanyak  36  pasien  (50%)  terdiagnosis  CRF  stage  V (ESRD)  yang  mendapat  terapi  Hemodialisa.  Diagnosis tersebut ditegakkan menurut kriteria NKF–KDOQI, 2002
berdasarkan kriteria klinis dan kriteria laboratorium.
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  dari  jumlah  total pasien  yang  diteliti,  usia  rata-rata  pasien  CRF  tanpa Hemodialisa adalah 51,75 tahun (± 16,674), 2 diantaranya berusia 8 dan 9 tahun. Sedangkan usia rata-rata pasien CRF dengan Hemodialisa adalah 48,58 tahun (± 12,998), 1 diantaranya berusia 79 tahun.
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  dari  jumlah  total pasien yang diteliti, pasien laki-laki sebanyak 37 pasien (16  penderita  CRF  tanpa  HD  dan  21  penderita  CRF dengan  HD),  pasien  perempuan  sebanyak  35  pasien (20  penderita  CRF  tanpa  HD  dan  15  penderita  CRF dengan HD).
Tabel  3  menunjukkan  gambaran  nilai  TC,  PDW dan MPV pada kedua kelompok penderita Chronic Renal Failure.  Perbedaan  nilai  rerata  indeks  trombosit  yang signifikan  didapatkan  pada  nilai  TC  antara  CRF  tanpa hemodialisa dan CRF dengan hemodialisa ( p <0,001).
Hasil  penelitian  pada  2  kelompok  diagnosis didapatkan rerata nilai TC 177,93 ±79,52 pada kelompok HD vs 244,11 ± 111,98 pada kelompok Non HD. Rerata nilai PDW 14,78 ± 2,72 pada kelompok HD vs 14,24 ± 2,48 pada pasien Non HD. Rerata nilai MPV  7,90 ± 1,50 pada kelompok  HD  vs  8,43  ±  2,05  pada  kelompok  Non  HD. Hal ini menunjukkan penurunan nilai TC seiring tingkat keparahan penyakit. Berdasarkan analisis statistik antara CRF  non  HD  dengan  CRF  dengan  HD  didapatkan perbedaan nilai TC yang signifikan antara CRF non HD dengan CRF dengan HD  ( p <0,05) (Tabel 4).
Perbedaan Nilai Total Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean Platelet Volume (MPV) pada Penderita Chronic Renal Failure (CRF) Tanpa Hemodialisa dan dengan Hemodialisa
Kelompok TABEL 1 Karakteristik Umur Hemodialisa Total Non Hemodialisa 51,75 ± 16,674 50,17 ± 14,929 48,58 ± 12, 998 Umur 52,5 (8 – 79) 51,5 (8 – 79) 50 (27 – 79) Mean ± SD Median (Min – Maks) Jenis Kelamin TABEL 2 Karakteristik Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Kelompok Hemodialisa 15 21 n 41,7 58,3 % Non Hemodialisa 20 16 n 55,6 44,4 % Total 35 37 n 48,6 51,4 %

## DISKUSI
Trombosit  berperan  pada  proses  hemostasis, penyembuhan  luka  dan  infeksi.  Trombositopenia merupakan  manifestasi  umum  yang  sering  ditemukan pada  pasien-pasien  dengan  kondisi  kritis  yang  terjadi akibat  penurunan  pembentukan,  penggunaan  atau 1 kerusakan trombosit berlebihan.
Thrombopoietin,  suatu  ligan  reseptor  faktor pertumbuhan  megakariosit,  saat  ini  dikenal  sebagai regulator  humoral  utama  produksi  megakariosit  dan t r o m b o s i t .   T h r o m b o p o i e t i n   m e m p e n g a r u h i pertumbuhan megakariosit mulai dari sel induk sampai
3 produksi trombosit.
Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve) , pada
keadaan LFG (laju filtrasi glomerulus) masih normal atau meningkat.  Kemudian  secara  perlahan  akan  terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan  peningkatan  kadar  urea  dan  kreatinin  serum. Pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin  serum.  Pada  LFG  30%,  mulai  terjadi  keluhan seperti  nokturia,  badan  lemah,  mual,  nafsu  makan kurang,  dan  penurunan  berat  badan.  Pada  LFG  <30% pasien  memperlihatkan  gejala  dan  tanda  uremia  yang nyata, seperti anemia, peningkatan tekanan darah, mual dan sebagainya. Sedangkan pada LFG 15% akan terjadi gejala  dan  komplikasi  yang  lebih  serius  antara  lain dialisis atau transplantasi ginjal.
Ketika  gangguan  ini  berkepanjangan  dan memasuki  fase  kronis,  sekresi  eritropoietin  dan
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Variabel TABEL 3 Hasil analisis uji One Way Anova , TC, PDW dan MPV pada penderita Chronic renal failure tanpa hemodialisa dan Chronic renal failure dengan Hemodialisa Hb Non Hemodialisa Hemodialisa Shapiro–Wilk
p
Mean ± SD Median (Min – Maks) tranf
Keterangan
TC PDW MPV Non Hemodialisa Non Hemodialisa Non Hemodialisa Hemodialisa Hemodialisa Hemodialisa
8,78 ± 1,32 9,55 ± 2,30 177,93 ± 79,52 14,78 ± 2,72
7,90 ± 1,50 244,11 ± 111,98
14,24 ± 2,48 8,43 ± 2,05 0,199 0,181 0,074 0,625 0,004 0,000 0,000 8,45 (6,7 – 12,3)) 8,9 (5,2 – 16,2) 160 (10,7 – 407) 15,55 (9,4 – 20,1) 7,81 (5,17 – 10,8) 212 (104 – 629) 15,4 (9,2 – 18,4) 8,34 (5,65 – 16,7) – – 0,092 0,000 0,010
0,612
0,823 0,000 0,025 Normal Normal
Tidak Normal Tidak Normal Normal Normal Tidak Normal Tidak Normal Variabel TABEL 4 Keterangan Hasil Uji Beda Hb, TC, PDW dan MPV berdasarkan Kelompok HD dan Non HD Hb PDW TC MPV Keterangan p £ 0,008 £ 0,290 £ 0,350 ¥ 0,091 Signifikan Tidak Signifikan Tidak Signifikan Tidak Signifikan ¥ Independent t–test £ Mann Whitney test
thrombopoietin  oleh  organ  ini  menurun  dan m e t a b o l i s m e   z a t   b e r a c u n   t e r a k u m u l a s i   d a n menyebabkan  perubahan  hematologi  yang  meliputi penurunan HCT, MCV, RBC dan jumlah trombosit. Pada uremia  dilaporkan  terjadi  gangguan  pada  fungsi trombosit. Produksi prostasiklin dalam pembuluh darah akan meningkat, dan  kadar ureum berlebih dalam darah akan  menjadi  vasodilator  potensial  dan  antagonis 2,6,7 agregasi trombosit.
Hasil penelitian menunjukkan perbedaan nilai TC yang bermakna antara kelompok pasien CRF tanpa HD dengan pasien CRF dengan HD ( p <0,05).
Telah diamati bahwa jumlah trombosit menurun (Tabel-1) pada pasien gagal ginjal kronis. ( p <0,0001, yang signifikan).  Erythropoietin  mempotensiasi  efek megakaryocyte  colony  stimulating  factor , acetylhydrolase (PAF–AH) dan paraoxonase (PON1). Pada penyakit ginjal kronis,  gangguan  sekresi  erythropoietin  menyebabkan penurunan  jumlah  trombosit.  Deteksi  reseptor  untuk erythropoietin  di megakaryocytes dimengerti,  karena tingkat  erythropoietin  dapat  mempengaruhi  tingkat trombosit  dan  karena  homologi  yang  luas  antara erythropoietin  dan  thrombopoietin,  erythropoietin bertindak sebagai regulator humoral utama dari massa
trombosit.  Pada  pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronis yang  diobati  dengan  erythropoietin  (EPO),  terjadi peningkatan  kecil  dalam  jumlah  trombosit,  rata-rata sekitar  30.000  per  mikroliter.  Penurunan  jumlah trombosit  pada  pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronis menyebabkan waktu perdarahan berkepanjangan.
Penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  dan  teori yang  ada  sebelumnya  oleh  Suresh, et  al dalam penelitiannya mengungkapkan bahwaterjadi perubahan hematologi pada penderita CRF yaitu penurunan Hb dan 2 TC.
Penelitian  ini  masih  memiliki  kelemahan  karena tidak  membahas  indeks  trombosit  terhadap  berbagai tingkatan CRF lainnya sebagai pembanding serta tidak mengikutsertakan hasil pemeriksaan konfirmasi manual sediaan  apus  darah  tepi  sebagai  variabel  penelitian, Penelitian  ini  bersifat cross  sectional tanpa  mengikuti perkembangan  penyakit  masing-masing  subyek penelitian, sehingga tidak dapat ditentukan ada tidaknya perbedaan  nilai  indeks  trombosit  antara  saat  masuk Rumah Sakit dengan perkembangan selanjutnya sesuai tingkat keparahan penyakit  atau kondisi pasien pulang, sehingga masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut.
18.00 16.00 14.00 12.00 8.00 6.00 HD Non HD Kelompok 10.00 H b 66 21.00 18.00 15.00 9.00 HD Non HD Kelompok 12.00 P D W 18.00 16.00 14.00 12.00 8.00 6.00 HD Non HD Kelompok 10.00 M P V 69 37 600.00 400.00 200.00 0.00 HD Non HD Kelompok TC 43 27
Gambar 1. Perbandingan Hb,TC,PDW dan MPV pada Kelompok Penderita CRF tanpa HD dan Penderita CRF dengan HD
Perbedaan Nilai Total Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean Platelet Volume (MPV) pada Penderita Chronic Renal Failure (CRF) Tanpa Hemodialisa dan dengan Hemodialisa

## SIMPULAN
Perbedaan signifikan nilai TC didapatkan antara kedua kelompok penderita CRF sesuai tingkat keparahan dan derajat  penyakit.  Nilai  TC  pada  pasien  CRF  dengan hemodialisa lebih rendah dibandingkan dengan pasien CRF  tanpa  hemodialisa.  Rendahnya  jumlah  trombosit, dapat  digunakan  sebagai  salah  satu  faktor  predictor outcome suatu penyakit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Frances K Widmann, Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium, EGC, ed.9. 2000.
3. Harrison  P.  Platelet  Function  Analysis.  Elsevier.2005;  19: 111–23
2. Suresh, et al , Hematological Changes in Chronic Renal Failure, International   Journal of Scientific and Research Publications, Volume  2,  Issue  9,  September  2012,  ISSN  2250–3153, www.ijsrp.org
4. Jackson  SP.  The  growing  complexity  of  platelet a g g r e g a t i o n . 2 0 0 7 ;   1 0 9 : 5 0 8 7 – 9 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : h t t p : / / b l o o d j u r n a l . h e m a t o l o g y l i b r a r y . o r g / c o n t e n t /109/1205087.full
5. Lubis  AJ,  2006.  Dukungan  soal  pada  pasien  gagal  ginjal terminal  yang  melakukan  terapi  hemodialisis.  Fakultas P s i k o l o g i   U S U .   A v a i l a b l e   f r o m : http://www.library.usu.ac.id/download/fk/06010311.pdf [accesed 3 jan 2014]
6. Melti  T,Arthur  M, et  al .  Hubungan  Antara  Derajat  Penyakit Ginjal  Kronik  Dengan  Nilai  Agregasi  Trombosit  Di  RSUP Prof.Dr.R.D.Kandau  Manado  (Jurnal  e-Biomedik  (eBM), Volume 2, Nomor 2, Juli 2014
7. Suwitra  K.  Penyakit  ginjal  kronik.  Dalam:  Sudoyo  Aru  W, Setiyohadi  Bambang,  Alwi  Idrus.  Editors:  Buku  Ajar  Ilmu Penyakit  Dalam.  Jilid  II,  Edisi  V.  Jakarta.  Interna publishing;2009.h.1036 University Press,1997

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## Tatalaksana Non Intervensional Pasien dengan Penyakit Meniere
Lidya Sabig, Muyassaroh
Latar  belakang  : Penyakit  Meniere  adalah  suatu  sindrom  yang terdiri dari serangan vertigo, tinnitus, berkurangnya pendengaran yang bersifat fluktuatif dan perasaan penuh di telinga. Prevalensi mencapai 0,5–7,5/1000 di Inggris dan Swedia. Laporan ini untuk melaporkan  tatalaksana  non  intervensional  pasien  dengan diagnosis penyakit meniere.
Laporan  kasus  : laki-laki  berusia  53  tahun  dengan  diagnosis penyakit  meniere,  tatalaksana yang  dilakukan  adalah  perbaikan gaya  hidup,  diet  rendah  garam,  pemberian  diuretik  HCT 25 mg/sehari dan latihan gerakan kepala secara bertahap. Evaluasi setelah dua bulan menunjukkan vertigo dan telinga berdenging dirasakan  berkurang  tetapi  keluhan  kurang  pendengaran menetap.
Pembahasan  : Penatalaksanaan  non-intervensional  penyakit Meniere meliputi perubahan gaya hidup, terapi medikamentosa dan rehabilitasi. Tatalaksana intervensional meliputi pembedahan dekompresi kantung endolimfatik, pemotongan saraf vestibular, labirinektomi,  endolimfe shunt dan  terapi  tekanan  denyut  yang bila  pengobatan  medikamentosa  tidak  dapat  menanggulangi vertigo.  Pada  pasien  ini,  tatalaksana  meliputi  perubahan  gaya hidup  meliputi  pembatasan  konsumsi  kopi,  diet  rendah  garam, pemberian diuretik HCT  25 mg/hari dan  latihan gerakan  kepala secara  bertahap.  Tindakan  pembedahan  belum  perlu  dilakukan karena tinitus dan vertigo berkurang dan terkompensasi dengan vestibular rehabilitation therapy . Simpulan  : Penyakit  meniere  yang  dilakukan  tatalaksana  non intervensional  menunjukkan  pengurangan  keluhan  vertigo  dan tinitus namun tidak dengan kurang pendengaran.
Kata  kunci  : Tatalaksana  non  intervensional,  intervensional, penyakit meniere

## Bagian IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / KSM KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Meniere's  disease  is  a  syndrome  manifested  as vertigo attacks, tinnitus, fluctuating reduced hearing and feeling of fullness in the ear. The prevalence is around 0.5–7.5/1000 in the UK  and  Sweden.  This  report  was  aims  to  report  the  non interventional treatment of  a patient diagnosed  with meniere's disease.
Case report : A 53 years old man diagnosed with meniere's disease was treated with lifestyle modification, low sodium diet, HCT 25 mg/a day and gradual head movement exercises. A two–month evaluation  shows  reduced  vertigo  and  tinnitus  but  not  hearing loss.
Discussion  : Non–interventional  therapy  of  Meniere's  disease includes  lifestyle  modification,  medicines  and  rehabilitation. Interventional  therapy  involves  surgical  decompression  of endolymphatic  sac,  vestibular  nerve  cut,  labirinectomy, endolymph  shunt  and  pulse  pressure  therapy.  They  are recommended  if  vertigo  is  not  well  treated  with  medical treatment.  In  this  patient,  treatments  involve  lifestyle modification, restricted coffee intake, low sodium diet, HCT 25 mg/a day and gradual head movements. Surgical intervention is not  needed  as  tinnitus  and  vertigo  are  alrady  reduced  and compensated by vestibular rehabilitation therapy.
Conclusion  : Non–interventional  therapy  results  in  reduced vertigo and tinnitus but not loss of hearing.
Keywords  : Non–interventional  therapy,  interventional  therapy, meniere's disease

## Abstract
Non interventional treatment for Meniere's disease patient
Case Report
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 47–53

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Penyakit Meniere adalah kelainan telinga bagian dalam yang  menyebabkan  timbulnya  episode  vertigo  (pusing berputar), tinnitus (telinga berdenging), perasaan penuh dalam telinga, dan gangguan pendengaran yang bersifat
fluktuatif.  1,2  prevalensi  mencapai  0,5–7,5  :  1000  di Inggris  dan  Swedia.  Sebagian  besar  kasus  bersifat
1 unilateral  sedangkan  10–20%  kasus  bersifat  bilateral. Beberapa  penyakit  memiliki  gejala  yang  mirip  dengan penyakit  Meniere,  sehingga  perlu  kecermatan  dan ketelitian  dalam  mendiagnosis.  Diagnosis  dapat
dilakukan  berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik telinga  dan  pemeriksaan  penunjang.  Beberapa pemeriksaan  perlu  dilakukan  meliputi  pemeriksaan audiometri,  CT  scan  kepala  atau  MRI  untuk menyingkirkan  suatu  tumor  saraf  kranial  ke  delapan (nervus vestibulokokhlearis) serta penyakit lain dengan gejala  serupa.  Karena  tidak  adanya  uji  defintif  untuk penyakit  Meniere,  pasien  biasanya  didiagnosis  ketika 1–3 semua penyebab lain telah disingkirkan.
Penatalaksanaan  penyakit  Meniere  dibagi menjadi  intervensional  dan  non–intervensional.  Terapi non-intervensional  meliputi  perubahan  gaya  hidup, farmakologis  dan  rehabilitasi.  Sedangkan  terapi intervensional  meliputi  pembedahan  dekompresi kantung  endolimfatik,  pemotongan  saraf  vestibular, labirinektomi,  endolimfe shunt dan  terapi  tekanan denyut  yang  direkomendasikan  bila  pengobatan 4,6,9 medikamentosa tidak dapat menanggulangi vertigo. Penulisan  laporan  ini  bertujuan  untuk  mendiskusikan tatalaksana non intervensional pasien dengan diagnosis penyakit meniere.

## LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang ke klinik THT- KL  RSUP  Dr.  Kariadi  dengan  keluhan  utama  telinga kanan  berdenging.  Dari  anamnesis  didapatkan  telinga kanan berdenging seperti suara bising gemuruh sejak 5 bulan disertai kepala pusing berputar. Telinga kanan berdenging  bersamaan  dengan  serangan  pusing berputar.  Pasien  mengeluh  pusing  hilang  timbul  dan
kambuh  2x  dalam  satu  bulan  terahir.  Durasi  pusing dirasakan  sekitar  10  hingga  30  menit,  hilang  timbul, muncul  secara  mendadak  dan  tidak  dipengaruhi perubahan  posisi  kepala.  Pendengaran  telinga  kanan menurun  saat  terjadi  serangan  telinga  berdenging kemudian  penurunan  pendengaran  menjadi  menetap. Pasien  menyangkal  riwayat  sakit  telinga,  keluar  cairan dari  telinga,  konsumsi  obat-obatan  jangka  waktu  lama dan  demam.  Riwayat  penurunan  kesadaran  atau kelemahan  anggota  gerak  saat  serangan  disangkal. Riwayat  mendengar  suara  keras,  trauma  kepala  atau telinga dan operasi telinga disangkal.
Riwayat  penyakit  seperti  hipertensi,  Diabetes mellitus, alergi, ISPA dan sakit gigi disangkal. Riwayat merokok  dan  penyakit  serupa  oleh  anggota  keluarga disangkal. Biaya perawatan di rumah sakit ditanggung BPJS JKN non PBI.
Pemeriksaan  fisik  menunjukkan  keadaan  umum baik, komposmentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82x/menit,  pernafasan  18x/menit,  suhu  36.6°C.  Status generalis cor/pulmo dan abdomen dalam batas normal. Status lokalis hidung dan tenggorok dalam batas normal. Pemeriksaan  telinga  kanan  dan  kiri  normotia,  tidak terdapat nyeri tekan tragus dan nyeri tarik aurikula. CAE kanan  dan  kiri  tidak  menunjukkan  adanya  discharge, hiperemis dan edema. Membran timpani kanan dan kiri intak,  berwarna  putih  seperti  mutiara  dengan  reflex cahaya (+) tanpa sikatrik.
Pemeriksaan  audiotimpanometri  (Gambar  1) menunjukkan  kesan  telinga  kiri  dalam  batas  normal (PTA: 21,25 dB), telinga kanan SNHL derajat sangat berat
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Gambar 1. Hasil audiometri
(PTA:111,25 dB).
Hasil  pemeriksaan  timpanometri  (Gambar  2) telinga kanan tipe As dan telinga kiri tipe A.
Pemeriksaan  vestibulometri  menunjukkan past pointing  test ,  disdiadokinesis  dan finger  to  nose dapat dilakukan  oleh  pasien. Romberg  test dipertajam,  pasien jatuh ke kanan. Pemeriksaan stepping test , posisi pasien miring lebih dari 45 derajat ke arah kanan. Shellong test didapatkan  tekanan  darah  menetap  110/80  mmHg. Pemeriksaan head shake didapatkan nistagmus ke kanan. Pemeriksaan  Dix  hallpike  didapatkan  nistagmus  ke kanan.
Berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan penunjang  yang  meliputi  audio  timpanometri  dan vestibulometri,  pasien  didiagnosis  menderita  penyakit meniere. Pasien dianjurkan perubahan gaya hidup, diet rendah garam, mengkonsumsi diuretik  HCT 25 mg/hari dan  latihan  gerakan  kepala  bertahap  dari  yang  mudah hingga  sulit.  Evaluasi  dua  bulan  kemudian  pasien mengatakan keluhan vertigo sudah berkurang yaitu satu kali  serangan  dalam  satu  bulan.  Vertigo  hanya berlangsung  kurang  dari  5  menit  dan  tidak  seberat sebelumnya.  Keluhan  telinga  berdenging  dirasakan berkurang,  sedangkan  keluhan  kurang  pendengaran tidak berubah (menetap).

## DISKUSI
Penyakit  meniere  adalah  suatu  sindrom  yang  ditandai dengan serangan vertigo, tinnitus, kurang pendengaran yang  bersifat  fluktuatif  dan  perasaan  penuh  di  telinga. Kondisi  ini  menyebabkan  manusia  tidak  mampu mempertahankan  posisi  dalam  berdiri  tegak  yang
disebabkan  oleh  adanya  hidrops  (pembengkakan)
1 rongga endolimfa pada kokhlea dan vestibulum.
Tinnitus  merupakan  gangguan  pendengaran yang ditandai dengan keluhan selalu mendengar bunyi tanpa  adanya  rangsangan  dari  luar.  Sumber  bunyi 3 berasal dari tubuh penderita itu sendiri (impuls sendiri). Kurang pendengaran biasanya bersifat berfluktutif dan progresif. Kurang pendengaran pada penyakit meniere y a n g   b e r a t   d a p a t   m e n g a k i b a t k a n   h i l a n g n y a 1,2,4 pendengaran secara permanen.
Kasus  Meniere  dapat  timbul  pada  laki-laki  atau perempuan  dewasa  dimana  paling  banyak  ditemukan pada  usia  20–50  tahun.  Komponen  genetik  diduga berperan  dalam  munculnya  penyakit  meniere  dimana 21%  pasien  Meniere  mempunyai  riwayat  keluarga positif.  Pasien  dengan  resiko  besar  menderita  penyakit Meniere adalah mereka dengan riwayat alergi, merokok,
3 stres,  kelelahan,  konsumsi  alcohol  dan  aspirin.   Pada kasus  ini,  penderita  adalah  laki-laki  berusia  53  tahun, tanpa riwayat genetic tetapi merokok.
Vertigo pada penyakit Meniere bersifat periodic, dirasakan  selama  20  menit  sampai  dua  jam  atau  lebih dalam  periode  serangan  seminggu  atau  sebulan  yang diselingi  periode  remisi.  Vertigo  menyebabkan
6 nistagmus, mual dan muntah.
Tinnitus  kadang  menetap  (periode  detik  hingga menit)  meskipun  di  luar  serangan.  Tinnitus  sering didekripsikan  pasien  sebagai  suara  motor,  mesin, gemuruh, berdenging, berdengung, dan denging dalam telinga.  Tinnitus  sering  memburuk  sebelum  terjadi 1,3 serangan vertigo.
Kurang pendengaran sedikit membaik pada awal serangan,  namun  kehilangan  pendengaran  yang
Tatalaksana Non Intervensional Pasien dengan Penyakit Meniere
Gambar 2. Hasil Timpanometri
menetap dapat terjadi seiring dengan berjalannya waktu. Penyakit  Meniere  dapat  melibatkan  kerusakan  saraf  di semua frekuensi suara namun paling umum terjadi pada
7 frekuensi  rendah.   Pada  pasien  ini  mengalami  ketiga Trias  Meniere  yaitu:  vertigo  yang  muncul  bersamaan dengan  telinga  berdenging,  telinga  berdenging  seperti suara  bising  gemuruh  pada  telinga  kanan  dan  kurang pendengaran.
Pemeriksaan  audiometri  menunjukkan  SNHL derajat  sangat  berat  pada  telinga  kanan  dengan  PTA 111,25 dB. Konfigurasi audiogram pada pasien ini tidak khas  untuk  penyakit  Meniere  yang  biasanya  terdapat penurunan  ambang  pendengaran  pada  frekuensi rendah. Hal ini disebabkan kondisi kurang pendengaran pada pasien ini sudah dalam tahap yang sangat berat.
Pemeriksaan  vestibulometri  menunjukkan nistagmus  ke  kanan  saat  dilakukan head  shake dan  dix hallpike. Hal ini menandakan bahwa kelainan terdapat pada  kanalis  semisirkularis  kanan  posterior.  Pada  tes Romberg yang dipertajam pasien jatuh ke sisi kanan dan pada stepping test posisi akhir pasien miring 45 derajat ke kanan yang menandakan bahwa kelainan terdapat pada sisi  kanan.  Pemeriksaan  tambahan  seperti  ENG  dan ECog tidak dilakukan karena ketiadaan alat.
Penatalaksanaan  penyakit  Meniere  dibagi menjadi  terapi  intervensional  dan  non–intervensional. Terapi intervensional meliputi pembedahan dekompresi kantung  endolimfatik,  pemotongan  saraf  vestibular, labirinektomi,  endolimfe  shunt  dan  terapi  tekanan denyut.  Terapi  non–intervensional  meliputi  perubahan gaya  hidup,  farmakologis  dan  rehabilitasi.  Terapi  non- konvensional  pada  Penyakit  Meniere  adalah  sebagai 6,9 berikut.

## a.  Diet dan gaya hidup
Diet  rendah  garam  memiliki  efek  yang  kecil  terhadap konsentrasi  sodium  pada  plasma,  karena  tubuh  telah memiliki  sistem  regulasi  dalam  ginjal  untuk mempertahankan  level  sodium  dalam  plasma.  Untuk mempertahankan  keseimbangan  konsentrasi  sodium, ginjal  menyesuaikan  kapasitas  untuk  kemampuan transport  ion  berdasarkan  intake  sodium.  Penyesuaian ini diperankan oleh hormon aldosteron yang berfungsi mengontrol  jumlah  transport  ion  di  ginjal  sehingga memengaruhi  regulasi  sodium  di  endolimfe  dan mengurangi serangan penyakit Meniere.
Beberapa  pasien  dapat  mengontrol  gejala  hanya dengan  diet  rendah  garam  (2000  mg/hari).  Jumlah sodium  merupakan  salah  satu  faktor  yang  mengatur keseimbangan cairan dalam tubuh. Retensi natrium dan cairan dalam tubuh dapat merusak keseimbangan antara endolimfe dan perilimfe di dalam telinga.
Konsumsi  alkohol,  rokok  dan  coklat  harus dihentikan. Kafein dan nikotin juga merupakan stimulan vasoaktif  yang  menyebabkan  vasokonstriksi  dan penurunan  aliran  darah  arteri  kecil  yang  berperan
penting  dalam  memberikan  asupan  nutrisi  saraf  di telinga  tengah.  Gejala  dapat  dikurangi  dengan menghindari  zat  tersebut.  Olahraga  rutin  sangat dianjurkan  karena  dapat  menstimulasi  sirkulasi  aliran darah. Pasien juga harus menghindari penggunaan obat yang  bersifat  ototoksik  seperti  aspirin  karena  dapat memperberat  tinnitus.  Selama  serangan  akut,  pasien dianjurkan  berbaring  di  tempat  yang  keras,  berusaha tidak bergerak dan pandangan difiksasi pada satu objek tidak bergerak. Pasien diminta bangun perlahan setelah vertigo hilang karena pasien dapat mengalami kelelahan setelah  serangan  dan  sebaiknya  mencari  tempat  yang nyaman  untuk  tidur  selama  beberapa  jam  untuk memulihkan keseimbangan.

## b.  Farmakologi
Obat-obatan  vasodilator  perifer,  antihistamin, antikolinergik,  steroid  dan  diuretik  diberikan  untuk mengurangi  tekanan  pada  endolimfe.  Obat-obat antiiskemia  dapat  diberikan  sebagai  alternatif  dan neurotonik  untuk  menguatkan  sarafnya. Transquilizer seperti diazepam (valium) dapat digunakan pada kasus akut untuk membantu mengontrol vertigo, namun tidak digunakan  sebagai  pengobatan  jangka  panjang  karena sifat  adiktifnya.  Antiemetik  seperti  prometazin digunakan  untuk  mengurangi  mual,  muntah  dan vertigo. Diuretik seperti tiazide dapat mengurangi gejala dengan  menurunkan  tekanan  dalam  sistem  endolimfe. D o s i s   y a n g   d i b e r i k a n   y a i t u   2 5   m g   H C T (Hydrochlorothiazide) oral  per  hari.  Pasien  dianjurkan mengkonsumsi  makanan  yang  mengandung  kalium seperti  pisang,  tomat  dan  jeruk  ketika  mengkonsmsi diuretik.
Terapi  medis  ditujukan  untuk  mengatasi  proses penyakit  yang  mendasari  atau  mengontrol  serangan vertigo  selama  eksaserbasi.  Vasodilator  yang  sering digunakan adalah Betahistin HCl 8 mg/8 jam jika tidak terdapat  ulkus  peptikum.  Alternatif  lain  adalah  asam nikotinat,  histamine  dan  siklandelat.  Probantin (Antikolinergik) telah digunakan sebagai terapi meniere sehubungan  dengan  teori  yang  menyatakan  bahwa hidrops endolimfatik disebabkan oleh disfungsi susunan saraf  autonom  di  telinga  dalam.  Penggunan  hormon tiroid didasarkan atas teori bahwa hipotiroidisme ringan adalah termasuk penyebab hidrops endolimfatik.
Pemberian steroid intratimpanic memiliki resiko 1%  mengalami  perforasi  membrane  timpani  dan inflamasi  telinga  tengah.  Percobaan  klinis  secara  acak dengan  placebo-kontrol  menggunakan  dexamethasone intratimpanic  menunjukkan  hasil  resolusi  vertigo sebesar  82%  dibanding  kontrol  sebesar  57%.  Penelitian l a i n   m e m b a n d i n g k a n   g e n t a m i c i n   d e n g a n dexamethasone  intratimpanic  pada  percobaan  klinis secara acak menunjukkan penggunaan gentamisin lebih baik  dalam  mengontrol  vertigo  dengan  kerusakan
7 pendengaran yang minimal.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## c.  L a t i h a n   R e h a b i l i t a s i   /   V R T ( V e s t i b u l e r Rehabilitation Treatment)
Gejala vertigo dapat diatasi dengan latihan yang teratur dan  baik.  Vertigo  dapat  diatasi  dengan  latihan  intensif sehingga  gejala  yang  timbul  tidak  lagi  mengganggu
1,4,8 pekerjaan  sehari-hari. Latihan  rehabilitasi  dilakukan dengan prinsip adaptasi dan substitusi. Latihan adaptasi dilakukan  dengan  gerakan  mulai  dari  mudah-statis hingga  gerakan  lebih  sulit–dinamis  (Gambar  3). Substitusi  dilakukan  dengan  tujuan  memberikan rangsangan berulang untuk meningkatkan fungsi sistem keseimbangan.
Terapi  non–konvensional  pada  meniere  adalah 9 sebagai berikut

## - Dekompresi sakus endolimfatikus
Prosedur operasi ini dapat mengurangi cairan berlebih di telinga dalam dan menyebabkan tekanan terhadap ujung saraf  vestibulokokhlearis  kembali  normal.  Insisi dilakukan di belakang telinga yang terinfeksi dan air cell mastoid  diangkat  untuk  melihat  telinga  dalam.  Insisi kecil  dilakukan  pada  sakus  endolimfatikus  untuk mengalirkan  cairan  ke  rongga  mastoid.  Prosedur  ini
dapat  mengontrol  vertigo  pada  sekitar  60%  pasien, sedangkan 20% pasien justru mengalami serangan yang lebih  buruk.  Fungsi  pendengaran  tetap  stabil  namun jarang yang membaik, tinnitus tetap ada, 2% mengalami tuli total dan vertigo tetap ada.

## - Labirinektomi
Selama  prosedur  ini,  kanalis  semisirkularis  dan  saraf vestibulokokhlearis  diangkat.  Telinga  yang  masih normal  mengambil  alih  seluruh  fungsi  keseimbangan. Operasi ini menghilangkan fungsi pendengaran telinga.

## - Neurektomi vestibuler
Merupakan  prosedur  pilihan  pada  pasien  yang  masih dapat  mendengar  untuk  menyembuhkan  vertigo  dan pendengaran yang tersisa. Pemilihan prosedur ini mirip labirinektomi.  Pengawasan  ketat  paskaoperasi  harus dilakukan  karena  prosedur  ini  melibatkan  daerah intrakranial.  Operasi  ini  diindikasikan  pada  pasien  di bawah  60  tahun  yang  sehat. Outcome menunjukkan sekitar 5% pasien mengalami tuli total pada telinga yang terinfeksi, paralisis wajah sementara dapat terjadi selama beberapa  hari  hingga  bulan,  dan  sekitar  85%  vertigo
Tatalaksana Non Intervensional Pasien dengan Penyakit Meniere
9
Gambar 3. VRT dengan prinsip adaptasi dari mudah-statis hingga sulit–dinamis
Gambar 4. Alat Meniett
dapat terkontrol.
- Endolimfe shunt
Terdiri dari endolimfe subaraknoid shunt , yaitu dengan mempertahankan tuba diantara endolimfe dan cranium, dan  endolimfe  mastoid shunt ,  yaitu  dengan menempatkan  tuba  antara  sakus  endolimfatikus  dan rongga mastoid.

## - Terapi Tekanan Denyut
Metode  non–invasif  dan  non–destruktif  untuk pengobatan vertigo berat pada pasien dengan penyakit Meniere dilakukan dengan memberikan tekanan positif melalui  generator  pulsa  ke  dalam  kanal  telinga. Perangkat  untuk  prosedur  ini  disebut  Meniett (Medtronic  Inc,  Jacksonville,  FL,  USA)  (Gambar  4). Beberapa  penelitian  mencatat  penurunan  signifikan frekuensi  dan  intesitas  vertigo,  tinitus  dan  aural  pada pasien  yang  menggunakan  perangkat  Meniett.  Namun untuk  penggunaan  perangkat  Meniett  jangka  panjang dikatakan memiliki efikasi yang buruk.
Pada pasien ini, diberikan penatalaksaan berupa perubahan gaya hidup meliputi pembatasan intake kopi, diet rendah garam, diuretik HCT 25 mg/hari dan latihan gerakan  kepala  bertahap  mulai  dari  gerakan  mudah hingga  sulit.  Tindakan  pembedahan  belum  perlu dilakukan  karena  keluhan  vertigo  berkurang  dan
terkompensasi dengan vestibular rehabilitation terapy .
Penyakit Meniere belum dapat disembuhkan dan bersifat progresif, tapi tidak fatal dan terdapat beberapa pilihan  terapi  untuk  mengatasi  gejala  yang  timbul. Penyakit ini berbeda untuk tiap pasien dimana beberapa pasien  mengalami  remisi  spontan  dalam  jangka  waktu hari  hingga  tahun  sedangkan  pasien  lain  dapat mengalami perburukan gejala secara cepat. Sedangkan, beberapa  pasien  lain  dapat  mengalami  perkembangan
6 penyakit  yang  lambat.   Belum  ada  terapi  yang  efektif untuk  penyakit  ini  namun  berberapa  tindakan  dapat dilakukan  untuk  mencegah  terjadinya  serangan  dan progresivitas penyakit.

## SIMPULAN
Seorang  laki-laki  usia  53  tahun  dengan  diagnosis penyakit  Meniere  mendapatkann  penatalaksanaan  non interventional  meliputi  perubahan  gaya  hidup,  diet rendah  garam,  pemberian  diuretic  dan  Vestibuler rehabilitation  terapy  berupa  latihan  gerakan  kepala secara  bertahap.  Evaluasi  setelah  dua  bulan  terapi menunjukkan vertigo berkurang yaitu satu kali serangan selama  satu  bulan.  Vertigo  hanya  berlangsung  sekitar kurang  dari  5  menit  dan  tidak  seberat  sebelumnya. Keluhan telinga berdenging dirasakan berkurang tetapi tidak dengan kurang pendengaran (menetap). Penyakit
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## Penegakan diagnosis
penyakit Meniere
Penilaian gejala penyakit
Penurunan fungsi vestibular unilateral Terapi vestibular Serangan vertigo simptomatik
Anti emetik Vestibular supresan (lorazepam)
Penurunan pendengaran unilateral
Alat bantu dengar Diet rendah garam Diuretik Steroid intratimpanik Pertimbangkan pemberian betahistin Pertimbangkan pompa meniett
Pertimbangkan pembedahan kantung endolimfatik
Gentamisin intratimpanik Pertimbangkan eksplorasi telinga tengah dengan aplikasi langsung gentamisin pada sekitar membran Pembedahan ablatif Pembedahan saraf vestibular Mendengar
Tidak Mendengar
Labirintektomi 9
Gambar 5. Alur penatalaksanaan Penyakit Meniere
meniere yang dilakukan tatalaksana non intervensional menunjukkan pengurangan keluhan vertigo dan tinitus namun tidak dengan kurang pendengaran.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hain, TC, Yacovino D. Meniere Disease.Accessed on December th 9 , 2013.
2. National  Institute  and  Other  Communication  Disorder. th Menieres's Disease. Accessed on December 9 , 2013.
3. Vassiliou A, Vlastarakos PV, Maragoudakis P, Candiloros D, Nikolopoulos  TP.  Meniere's  disease:  Still  a  mystery  disease with difficult differential diagnosis. Ann Indian Acad Neurol. 2011 Jan;14(1):12–8.
4. Bashiruddin  J,  Hadjar  E,  Alviandi  W.  Gangguan Keseimbangan.  In:  Buku  Ajar  Ilmu  Kesehatan  Telinga, Hidunng,  Tenggorok,  Kepala  dan  Leher.  Edisi  ke–6.  Editor  : Soepardi  EA,  Iskandar  N.  Jakarta  :  Fakultas  Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 94–101.
5. Hadjar E, Bashiruddin J. Penyakit Meniere. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan  Telinga,  Hidunng,  Tenggorok,  Kepala  dan  Leher. Edisi ke-6. Editor : Soepardi EA, Iskandar N. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 102–103.
6. Tassinari  M,  Mandrioli  D,  Gaggioli  N,  Roberti  di  Sarsina  P. Meniere's  Disease  Treatment:  A  Patient-Centered  Systematic R e v i e w .   A u d i o l o g y   a n d   N e u r o t o l o g y .   2 0 1 5   M a r 31;20(3):153–65.
7. Mateijsen  DJ,  Van  Hengel  PW,  Van  Huffelen  WM,  Wit  HP, Albers FW. Pure-tone and speech audiometry in patients with Menière's  disease.  Clin  Otolaryngol  Allied  Sci.  2001 Oct;26(5):379–87.
8. Levenson,  Mark  J.  Home  of  the  Surgery  Information  Centre. th Meniere Syndrome. 2009. Accessed on December 9 , 2013.
9. Sharon  JD,  Trevino  C,  Schubert  MC,  Carey  JP.  Treatment  of Meniere's Disease.2015. 3–13.

## Seorang Anak Usia 6 Tahun dengan Penyakit Castleman : Kasus Jarang
1 2 Dimas Tri Anantyo , Fadhlan Rahman
Latar  belakang  : Castleman's  Disease (CD)  adalah  penyakit limfoproliferatif yang dapat terjadi secara lokal ataupun sistemik. Penegakan  diagnosis  baku  emas  dari  CD  diperoleh  dari pemeriksaan histopatologis biopsi jaringan kelenjar getah bening. Pengobatan definitive dari CD masih dalam tahap penelitian dan pengembangan. Tujuan dari laporan ini, adalah untuk melaporkan satu kasus yang terjadi di Semarang dan melakukan diskusi terkait dengan  kasus  tersebut  sehingga  penanganan  yang  tepat  dapat dimulai sesegera mungkin.
Kasus : Seorang anak lelaki berusia 6 tahun datang ke rumah sakit dengan  keluhan  utama  timbul  massa  di  daerah  inguinal  dan submandibular yang berkembang perlahan tanpa gejala.
Diskusi : Setahun sebelum terdiagnosis CD anak dikeluhkan teraba benjolan  di  selangkangan  anak,  benjolan  dirasa  membesar lambat,  nyeri  tekan,  terfiksir  dan  warna  jaringan  sama  dengan sekitarnya,  keluhan  juga  disertai  dengan  demam  yang  terjadi hilang timbul.
Simpulan : Pasien yang didiagnosis Castleman Disease (CD) pada April  2017  pada  usia  6  tahun  3  bulan  dengan  massa  di  daerah inguinal  dan  submandibular  yang  berkembang  perlahan  tanpa gejala. Perawatan dari CD masih dalam penelitian.
Kata  kunci  : penyakit  castleman,  penyakit  lymphoproliferative, massa lymph node
1 Program Studi Pendidikan Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Abstrak
Background  : Castleman's  Disease  (CD)  is  a  lymphoproliferative disease  that  can  occur  locally  or  in  general.  Enforcement  of  a standard  diagnosis  of  gold  from  a  CD  is  obtained  from histopathological features of lymph node tissue biopsy. Treatment from CD is still in the research and development stage. Aim of this report,  is  to  reports  one  case  that  occurred  in  Semarang  and conducted  a  discussion  related  to  the  case  so  that  the  proper treatment can be initiated quickly.
Case : A 6-years-old boy came to the hospital with chief complaints of  the  mass  in  the  inguinal  and  submandibular  regions  that develops slowly without symptoms.
Disscusion : A year before being diagnosed with a CD the child complained of being touched by a lump in the child's groin, a lump felt enlarged slowly, tender, fixed and the color of the tissue was the same as the surroundings, complaints were accompanied by fever, with temperature not measured, fever disappearing. Conclusion : The patients diagnosed as a Castleman Disease (CD) sufferer in April 2017 at the age of 6 years 3 months with a mass in the  inguinal  and  submandibular  regions  that  develops  slowly without symptoms. Treatment from CD is still in the research.
Keywords  : castleman  disease,  lymphoproliferative  disease, lymph node mass
Abstract
A 6-year-old boy with castleman's disease : a rare case report
Case Report
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 54–58

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Pada tahun 1954, Dr. Castleman pertama kali melaporkan pada 2 pasien yang memiliki pembesaran kelenjar getah bening mediastinum terlokalisasi yang ditandai dengan redundansi  folikel  limfoid  dengan  involusi  pusat germinal  dan  proliferasi  kapiler  yang  ditandai  dengan hiperplasia  endotel  baik  di  daerah  folikuler  maupun interfolikuler.  Kondisi  tersebut,  yang  kini  disebut
Castleman's  Disease (CD),  diketahui  terkait  dengan anemia  hipokromik,  hipergamaglobulinemia,  dan plasmacytosis  sumsum  tulang,  yang  merupakan  suatu fitur  yang  biasanya  teratasi  setelah  reseksi  bedah  dari massa soliter yang terlibat dengan CD. Pada akhir 1960- an dan awal 1970-an, deskriptor histologis yang sedang digunakan  telah  disempurnakan,  yaitu  dengan ditemukannya varian vaskular hialin, varian sel plasma, dan varian campuran. Pasien dengan varian sel plasma
tercatat lebih rentan mengalami gejala B serta anemia dan 1 hipergamaglobulinemia.
Secara  epidemiologi  penyakit  Castleman  adalah entitas yang langka, termasuk varian diantaranya adalah penyakit Castleman  Unicentric (UCD), Human Herpesvirus–8 plus penyakit Castleman (HHV–8 + MCD), dan Penyakit Castleman Multicentric Idiopatik (iMCD). UCD adalah yang paling umum dengan insidensi 16 per juta  orang–tahun  dan  terjadi  pada  setiap  usia.  Insiden HHV–8  +  MCD  sangat  bervariasi,  sebagian  besar mempengaruhi  laki-laki  yang  HIV–positif.  iMCD kemungkinan merupakan penyakit yang lebih heterogen 1,6 dengan perkiraan insiden 5 per juta orang-tahun.
Castleman's  Disease (CD)  adalah  penyakit limfoproliferatif yang dapat terjadi secara lokal ataupun sistemik.  Penegakan  diagnosis  baku  emas  dari  CD diperoleh  dari  pemeriksaan  histopatologis  biopsi jaringan kelenjar getah bening. Pengobatan definitif dari CD  masih  dalam  tahap  penelitian  dan  pengembangan. Tujuan dari laporan ini, adalah untuk melaporkan satu kasus yang terjadi di Semarang dan melakukan diskusi terkait dengan kasus tersebut sehingga penanganan yang tepat dapat dimulai sesegera mungkin.

## LAPORAN KASUS
Seorang  anak  laki-laki,  didiagnosa  sebagai  penderita Castleman Disease (CD) pada bulan april 2017 pada usia 6  tahun  3  bulan  dengan  adanya  massa  pada  regio inguinal  dan  submandibular  yang  berkembang  secara lambat  tanpa  gejala.  Setahun  sebelum  terdiagnosis  CD anak dikeluhkan teraba benjolan di selangkangan anak, benjolan dirasa membesar lambat, nyeri tekan, terfiksir dan  warna  jaringan  sama  dengan  sekitarnya,  keluhan juga disertai dengan demam, dengan suhu tidak diukur, demam  hilang  timbul.  Lalu  anak  diperiksakan  ke  RS
Banyumanik dan mendapatkan diagnosis Tuberkulosis (TB) ekstra paru kelenjar yang didapatkan dari skoring TB  anak  dengan  skor  6,  dan  diobati  sebagai  TB  klinis dengan Obat anti tuberkulosis (OAT) selama 6 bulan.
Setelah pengobatan pasien diperiksakan ke Balai Kesehatan  Masyarakat  (Balkesmas)  dan  tes  tuberkulin dengan  hasil  negatif,  namun  benjolan  bertambah jumlahnya.  Setelah  itu  pasien  diperiksakan  ke Puskesmas    Srondol  dan  dirujuk  ke  Rumah  Sakit Nasional  Diponegoro  (RSND)  dengan  indikasi pembesaran  kelenjar  getah  bening.  Di  RSND  pasien  di diagnosis sebagai limfadenopati multipel dan dirujuk ke Rumah  Sakit  Elisabeth  untuk  menjalani  biopsi  tumor. Setelah  dilakukan  biopsi  massa  dan  dilakukan pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran folikel hiperplasia, onion–skin appearance , pembuluh darah yang mengalami hialinisasi dan gambaran lollipop , serta tidak ditemukan  gambaran  keganasan  dengan  kesimpulan sesuai gambaran castleman disease.
Pasien  tidak  menunjukkan  keadaan  klinis  yang spesifik,  seperti  batuk  pilek  yang  timbul  dan  hilang sendiri tanpa pengobatan, kelelahan dan demam hilang timbul  tanpa  penyebab  yang  jelas.  Telah  dilakukan pemeriksaan  MRI  pada  pasien  dengan  hasil limfadenopati multiple regio colli dan inguinal.
Terapi  yang  diberikan  kepada  pasien  terkait dengan  diagnosa castleman  disease adalah  program pembedahan  dengan  cara  eksisi  kelenjar  getah  bening yang membesar di regio submandibular sinistra. Ukuran kelenjar getah bening yang dilakukan eksisi kurang lebih sekitar  12cm  x  4cm  x  2cm.  Paska  tindakan  eksisi  tidak dilakukan  tindakan  definitif  lain  seperti  kemoterapi maupun  radiasi  terkait  tatalaksana castleman  disease karena  belum  adanya  protokol  spesifik  tatalaksana castleman  disease .  Terapi  lain  yang  diberikan  hanya bersifat  simptomatis  untuk  mengurangi  gejala  seperti
Gambar 1. Pemeriksaan X Foto Thorax sebelum terdiagnosis Castleman Diseases
pemberian analgetik apabila pasien merasakan nyeri dan antipiretik  apabila  pasien  mengeluhkan  demam.  Tiga bulan paska eksisi pasien mengeluhkan adanya sensasi nyeri  dan  pembesaran  pada  kelenjar  getah  bening submandibula dextra dan inguinal. Pemberian analgetik dan  methyprednisolone  oral  dengan  dosis  1  mg/ kgBB/hari selama 7 hari dapat mengurangi sensasi rasa nyeri  dan  pembesaran  kelenjar  getah  bening submandibula  dan  inguinal  pada  pasien  tersebut sementara waktu.

## DISKUSI
Castleman  Disease (CD)  adalah  penyakit  yang penyebabnya belum diketahui, penyakit ini pertama kali
ditemukan  oleh  Benjamin  Castleman  pada  tahun  1956 d a n   s e k a r a n g   d i k l a s i f i k a s i k a n   m e n j a d i   d u a subkelompok,  yaitu  lokal/ unicentric (UCD)  dimana hanya  satu  kelompok  limfonodi  pada  satu  area  yang terlibat,  dan  tersebar/ multicentric (MCD)  dimana  ada dua  atau  lebih  kelompok  limfonodi.  Dan  berdasarkan gambaran  histopatologinya  CD  dibagi  menjadi  tiga subtipe, yaitu hyaline–vascular CD (HV–CD), plasma cell CD  (PC–CD)  dan  plasmablastic  varian  yang  berkaitan 1 dengan infeksi HHV–8 dan HIV. (Level of Evidence 3A) Mayoritas  pasien  dengan  HV–CD  tidak menunjukkan  gejala  klinis  ataupun  memiliki  gejala terkait  dengan  efek  dari  massa  terhadap  sekelilingnya seperti  pada  massa  mediastinal  dapat  ditemukan  nyeri dada,  batuk  atau  kesulitan  bernafas,  sedangkan  jika
Gambar 2. Hasil MRI setelah terdiagnosis Castleman Diseases
Gambar  3. Gambaran  histopatologi Hyaline–vascular  Castleman  disease dengan  pengecatan hematoksilin eosin (HE) (kiri perbesaran 40x, kanan 400x).
massa  terdapat  di  abdomen  terkadang  terdapat  juga nyeri pada perut. Namun pada beberapa kasus, demam, keringat  pada  malam  hari,  dan  berat  badan  yang  sulit naik  atau  cenderung  turun  mungkin  bisa  ditemukan. Dikatakan bahwa respon sistemik tersebut kebanyakan berkaitan  denganadanya  sel  plasma,  namun  pada HV–CD juga menunjukkan gejala-gejala tersebut. Gejala sistemik  umum  ditemukan  pada  MCD  sesuai  dengan meningkatnya kadar sitokin yang merupakan kunci dari timbulnya  gejala.  Demam,  keringat  pada  malam  hari, dan  berat  badan  yang  sulit  naik,  anemia,  kelelahan, limfadenopati  multipel  dan  hepatosplenomegali.  Pada kasus  yang  berat  juga  dapat  ditemukan  kebocoran vaskular  dimana  pada  pasien  mungkin  untuk  didapati asites,  efusi  pleura  atau  edema  perifer.  MCD  dapat d i t e m u k a n   b e r k a i t a n   d e n g a n   p o l i n e u r o p a t i , organomegali  endokrinopati,  protein  monoklonal  dan k e l a i n a n   k u l i t   a t a u   d i s e b u t   j u g a   s i n d r o m a 3,4 POEMS. (Level of Evidence 3A)
Diagnosis CD ditegakkan dari gambaran jaringan limfonodi  yang  terlibat,  menunjukkan  gambaran  khas dari  CD.  Biopsi  dengan  melakukan  eksisi  jaringan merupakan baku emas untuk melakukan diagnosis CD,
khususnya jika pasien diperkirakan memiliki UCD dapat berlaku  juga  sebagai  eksisi  terapeutik.  Pengecatan immunohistokimia  untuk Latency  Associated  Nuclear Antigen (LANA)  atau  PCR  dapat  digunakan  untuk m e n d e t e k s i   k e b e r a d a a n   H H V – 8   d i   d a e r a h 3,5 limfonodi. (Level of Evidence 5)
Karena  jarang  ditemukannya  kekambuhan  dari CD lokal setelah reseksi dilakukan, pemebedahan eksisi total  merupakan  tatalaksana  yang  lebih  dipilih  untuk kasus ini dikarenakan prognosis tanpa kekambuhannya ditemukan  hingga  20  tahun.  Jika  tidak  dimungkinkan untuk  dilakukan  pembedahan,  tindakan  debulking harus  dipertimbangkan  khususnya  jika  terdapat  gejala lokal  ataupun  risiko  kompresi  organ  vital  sekitar. Intensity–modulated  radiation  therapy (IMRT)  dinyatakan sebagai pendekatan baru radioterapi untuk CD yang sulit untuk  dilakukan  terapi  pembedahan  seperti  di  regio thoraks, dilaporkan bahwa dengan radioterapi beberapa pasien  tidak  menunjukkan  gejala  untuk  waktu  yang panjang,  ataupun  menggunakan  kemoterapi  demi mengurangi ukuran limfonodi hingga mencapai ukuran 4 dimana  selanjutnya  dapat  dilakukan. (Level  of  Evidence 3A)
Gambar 4. Gambaran histopatologi Plasma cell Castleman Disease dengan pengecatan HE (kiri perbesaran 25x, kanan 400x).
Gambar  5. Gambaran  histopatologi  Plasmablastic Castleman  Disease varian  yang  berkaitan dengan infeksi HHV–8 dan HIV  dengan pengecatan HE (kiri perbesaran 400x, kanan perbesaran 400x memperlihatkan adanya keterlibatan nodal dari Sarkoma Caposi).
Pada  sedikit  kasus  yang  dilaporkan,  dilakukan terapi  dengan  menggunakan  steroid,  penggunaan glukokortikoid  serta  obat  antiangiogenik  seperti thalidomide memperbaiki gejala dan membantu koreksi kelainan laboratorium darah, namun efek yang diberikan bersifat  sementara.  Beberapa  kasus  yang  lain melaporkan, pasien CD tanpa pengobatan apapun tidak menunjukkan  gejala  atau  menunjukkan  perbaikan bahkan  remisi  komplit.  Lokasi  limfadenopati  tidak 4 mempengaruhi hasil pengobatan. (Level of Evidence 3A) Terapi yang digunakan untuk MCD yaitu dengan menggunakan  kemoterapi.  Regimen  kemoterapi  untuk limfoma  hodkins  adalah  regimen  yang  paling  sering digunakan,  yang  juga  digunakan  pada  pasien  anak. Regimen  kemoterapi  lain  yang  lazim  digunakan  yaitu kombinasi  siklofosfamid,  doxorubicin,  vincristine  dan prednisolon (CHOP). Peran radioterapi pada MCD tidak menentu,  dikarenakan  adanya  laporan  dimana radioterapi dapat berguna sedangkan pada laporan lain tidak  menunjukkan  respon.  Pada  laporan  kasus  lain penggunaan  steroid  cukup  untuk  melakukan  remisi walaupun  terapi  waktu  terapi  harus  lebih  lama. Penggunaan  rituximab,  antibodi  monoklonal  terhadap CD20 yang biasanya diproduksi oleh plasmablastic CD, menunjukkan  aktivitas  yang  signifikan  terhadap  HIV positif  MCD  ketika  digunakan  sebagai  monoterapi 2,3,4,5 ataupun  dikombinasikan  dengan  kemoterapi. (Level of Evidence 5)
Manifestasi  klinis  yang  beragam  mempersulit diagnosis dari CD. Ini adalah salah satu alasan dari angka kejadian dan prevalensi dari penyakit ini rendah. Maka dari  itu  penting  untuk  dilakukannya  penelitian  lebih lanjut  mengenai  CD  agar  pasien  bisa  mendapatkan diagnosis dan terapi yang dini serta adekuat.

## SIMPULAN
Seorang  anak  laki-laki,  didiagnosa  sebagai  penderita Castleman Disease (CD) pada bulan april 2017 pada usia 6  tahun  3  bulan  dengan  adanya  massa  pada  regio inguinal  dan  submandibular  yang  berkembang  secara lambat  tanpa  gejala.  Diagnosis  CD  ditegakkan  dari g a m b a r a n   j a r i n g a n   l i m f o n o d i   y a n g   t e r l i b a t , menunjukkan gambaran khas dari CD. Manifestasi klinis yang beragam mempersulit diagnosis dari CD. Ini adalah salah satu alasan dari angka kejadian dan prevalensi dari penyakit ini rendah.
Meskipun Castleman  Disease merupakan  kasus yang  jarang  dijumpai,  penulis  menyarankan  sangat penting  untuk  sedini  mungkin  menegakkan  diagnosis berdasarkan temuan simptom dan gejala yang ada. Agar selanjutnya  terapi  yang  dapat  diprogramkan  bisa  lebih efektif dan adekuat untuk meningkatkan kualitas hidup pasien agar dapat menjadi lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Fetica,  B.,  Pop,  B.,  Lisencu,  C.,  Rancea,  A.  C.,  Coman,  A., Cucuianu,  A.,  Petrov,  L.  Castleman  disease.  A  report  of  six cases. Clujul Medical , 2014; 87(3), 192.
2. Soumerai, J. D., Sohani, A. R., Abramson, J. S. Diagnosis and management of Castleman disease. Cancer control , 2014;21(4), 266–278.
3. Cervantes, C. E., Correa, R. Castleman disease: A rare condition with endocrine manifestations. Cureus , 2015; 7(11).
4. Farruggia, P., Trizzino, A., Scibetta, N., Cecchetto, G., Guerrieri, P.,  D'Amore,  E.  S.,  D'Angelo,  P.  Castleman's  disease  in childhood: report of three cases and review of the literature. Italian journal of pediatrics , 2011; 37(1), 50.
5. Chan, K. L., Lade, S., Prince, H. M., & Harrison, S. J. Update and new approaches in the treatment of Castleman disease. Journal of blood medicine , 2016; 7, 145.
6. Simpson D. Epidemiology of Castleman Disease. Hematol Oncol Clin North Am , 2018; 32(2):1–10.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Ventricular Septal Rupture Pasca Infark Miokard Akut :

## Diagnosis Dini dan Tatalaksana
1 2 2 2
Arjatya Pramadita Mangkoesoebroto , Safir Sungkar , Sugiri , Sodiqur Rifqi
Latar  belakang  : Ventricular  Septal  Rupture (VSR)  merupakan komplikasi  berat  dan  langka  pada  Infark  Miokard  Akut  (IMA) dengan angka mortalitas yang tinggi. VSR menyebabkan pirau kiri ke  kanan,  memiliki  manifestasi  klinik  dari  hemodinamik  stabil hingga syok kardiogenik. Pembedahan merupakan terapi definitif, namun  masih  menjadi  tantangan  tersendiri  karena  tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi.
Laporan  Kasus  : Seorang  laki-laki  berusia  59  tahun  datang  ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas sejak 3 minggu yang lalu dan  didahului  nyeri  dada  khas  infark  miokard  sejak  5  minggu sebelumnya. Terdapat bising pansistolik derajat 3/6, harsh , pada apeks jantung. Elektrokardiogram menunjukan ST segmen elevasi, Q patologis dan T bifasik di lead anterior. Ekokardiografi tampak interventricular  septal  gap setinggi  mid  apikal  diameter  10  mm pirau kiri ke kanan, regional wall motion abnormalities , dengan fraksi  ejeksi  39%.Angiografi  koroner  didapatkan  stenosis bermakna di left anterior descending dan right coronary artery . Pasien didiagnosa dengan VSR pasca IMA Elevasi Segmen ST lalu dirawat  di  ruang  intensif  untuk  stabilisasi  hemodinamik,  serta direncanakan untuk dilakukan bedah VSR dan Bedah Pintas Arteri Koroner (BPAK).
Pembahasan  : Penegakan  diagnosis  VSR  secara  dini,  terutama pasca  IMA  bertujuan  meningkatkan  prognosis  jangka panjang.Penutupan VSR merupakan tatalaksana defintif, namun tingkat  kematian  dini  paska  bedah  yang  tinggi  merupakan tantangan  tersendiri.  Penundaan  pembedahan  VSR  dianjurkan untuk  meningkatkan  stabilitas  jaringan  miokard.  Pada  kasus  ini dilakukan stabilisasi hemodinamik dan penundaan pembedahan hingga direncanakan pembedahan VSR dan BPAK.
Simpulan : VSR merupakan komplikasi berat dan langka dari IMA, penegakan diagnosis disertai dengan tatalaksana yang tepat dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas.
Kata kunci : ventrikular septal rupture, infark miokard, komplikasi mekanik, bedah jantung
1 Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 KSM Jantung dan Pembuluh Darah, RSUP Dr. Kariadi Semarang, Indonesia

## Abstrak
Background : Ventricular Septal Rupture (VSR) is a rarebut lethal complication  of  Acute  Myocardial  Infarction  (AMI)  with  a  high mortality  rate.  VSR  causes  left  to  right  shunts,  has  clinical manifestations from stable hemodynamics to cardiogenic shock. Definitive surgery remains the treatment of choice but remains challenging  operation  associated  with  high  morbidity  and mortality.
Case  Report  : A  59  years  old  male  presented  to  hospital  with complaints of shortness of breath since 3 weeks before admission and preceded chest pain typical of myocardial infarction since the previous 5 weeks. Systolic murmur grade 3/6, harsh was heard on cardiac apex. Electrocardiogram showed elevations of ST segment, pathological  Q  waves  and  biphasic  T  waves  in  anterior  leads. Echocardiography showed an intraventricular septal gap at mid- apex, 10 mm diameter, left to right shunt, regional wall motion abnormalities,  with  an  ejection  fraction  of  39%.  Coronary angiography  found  significant  stenosis  in  the  left  anterior descending and right coronary artery. Patient was diagnosed with VSR  after  STEMI  then  treated  intensively  for  hemodynamic stabilization and planned to do VSR closure  with Coronary Artery Bypass Graft (CABG) surgery.
Discussion : Early diagnosis of VSR, especially after AMI aims to improve long–term prognosis. VSR closure surgery is a definitive management,  but  remains  high  rates  of  early  mortality.  The improved  outcome  with  delayed  surgery  related  to  improved stability of cardiac tissue. In this case, hemodynamic stabilization and delay in surgery were carried out until VSR and CABG surgery was planned.
Conclusion  : VSR  is  a  serious  and  rare  complication  of  IMA, establishing  a  diagnosis  accompanied  by  appropriate management can reduce mortality and morbidity.
Keywords  : ventricular  septal  rupture,  miocardial  infarction, mechanical complication, cardiac surgery

## Abstract
Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction : early diagnosis and management

## Case Report
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 59–65

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Ventricular Septal Rupture (VSR) merupakan komplikasi mekanik yang langka dan berat dari Infark Miokard Akut (IMA). Pada era pre trombolisis, insidensi VSR sebagai
1 komplikasi  IMA  adalah  1–2%,   lalu    pada  era revaksularisasi  komplikasi  VSR  semakin  langka  dan 2–5 hanya terdapat pada 0,17–0,31% pasien.  Insidensi VSR juga lebih rendah pada pasien yang dilakukan intervensi koroner  perkutan  (IKP)  primer  dibanding  dengan  IKP
6 elektif  pada  IMA.   Namun,  seiring  dengan  penurunan insidensi,  VSR  masih  tetap  memiliki  angka  mortalitas yang tinggi (41–80%) dan tidak berubah pada beberapa 2,3,5 dekade  terakhir. VSR  menyebabkan  pirau  kiri  ke kanan,  peningkatan  tekanan  dan  volume right  ventricle (RV),  peningkatan  aliran  balik  vena  pulmonalis,  dan peningkatan volume jantung kiri. Sesuai dengan ukuran, derajat  aliran  pirau,  disfungsi  RV  pasien  dengan  VSR dapat  memiliki  manifestasi  dari  hemodinamik  yang stabil sampai syok kardiogenik.
Maka  dari  itu,  disusunlah  suatu  laporan  kasus mengenai  VSR  sebagai  komplikasi  mekanik  dariInfark Miokard  Akut  Elevasi  Segmen  ST  (IMA–EST)dengan tujuan membahas penegakan diagnosis serta tatalaksana yang optimal pada populasi pasien tersebut.

## LAPORAN KASUS
Seorang laki laki berusia 59 tahun datang ke Rumah Sakit Dr.  Kariadi  (RSDK)  Semarang  dengan  keluhan  sesak napas  yang  semakin  memberat    sejak  3  minggu.  Sesak napas  memberat  bila  aktifitas  lebih  ringan  dari  sehari hari, berkurang dengan istirahat, serta nyeri dada hilang timbul. Lima minggu sebelumnya pasien mengeluh nyeri
dada  berat  khas  infark  miokard  namun  pasien  tidak berobat.Karena keluhan tidak berkurang pasien berobat di  RS  Swasta  di  Semarang  dikatakan  serangan  jantung dan dirawat selama 7 hari.
Satu  hari  kemudian  pasien  mengeluh  keluhan sesak napas semakin berat saat dan berobat di RSDK. Di ruang gawat darurat  pasien sadar, tampak sesak dengan tekanan  darah  110/91  mmHg, heart  rate 100  x/menit reguler, respiratory  rate 30  x/menit,  afebris,  dengan saturasi oksigen 92%. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan  tekanan  vena  jugularis,  bising  pansistolik derajat  III  di  apeks  jantung  yang  menjalar  ke  linea parasternal  kiri  setinggi spatium  intercostae IV.  Ronkhi basah  halus  terdengar  di  basal  paru  kanan  dan  kiri. X–Foto  Thoraks  didapatkan  kardiomegali  serta gambaran  edema  pulmo.  Pemeriksaan  Elektro- kardiografi  (EKG)  didapatkan  sinus  takikardia,  100  x/ menit, Right  Axis  Deviation , Left  Atrial  Enlargement ,  ST Elevasi di V2–V5, T Bifasik di V2–V5 serta Q Patologis di V1–V5  (Gambar  1).  Terdapat  peningkatan  biomarker jantung  berupa  Troponin  I  0.095  mcg/L  dan  Creatine Kinasi–MB  (CKMB)  sebesar  30  U/L.  Pasien  dicurigai didapatkan  VSR,  sehingga  dilakukan  pemeriksaan ekokardiografi dengan hasil didapatkan intraventricular septal gap dengan diameter 10 mm di mid–apeks dengan pirau kiri ke kanan, regional wall motion abnormalities dan fraksi ejeksi ventrikel kiri 39% (Gambar 2). Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien lalu didiagnosis  dengan  VSR  pasca  IMA–EST.  Tatalaksana awal dilakukan dengan pemberian oksigen nasal kanul 3 liter/menit, Nitrogliserin 50 mcg/menit intravena, dan furosemide  40  mg  intravena.  Pasien  juga  diberikan aspilet  80  mg,  clopidogrel  75  mg,  ramipril  2,5  mg, atorvastatin 40 mg, spironolakton 25mg, dan glimepirid

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Gambar 1. Q patologis, ST elevasi dan T bifasik di lead anterior menunjukkan recent infark miokard akut elevasi segmen ST
2mg.
Setelah  dilakukan  penegakan  diagnosis  dan stabilisasi awal, pasien di pindah ke ruang rawat Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) RSDK.Selama di ICCU pasien mengalami hipotensi, hiperglikemia, peningkatan fungsi hepar  serta  imbalans  elektrolit  yang  dapat  dikoreksi secara  medikamentosa  selama  perawatan.  Dilakukan perawatan stabilisasi hemodinamik di ICCU selama 6  hari  serta  rencana  tatalaksana  penutupan  VSR.
Angiografi  koroner  perkutan  dilakukan  dengan  hasil stenosis  70–80%  di distal  right  coronary  artery (RCA), stenosis  90%  di  mid  dan  80%  di  distal left  anterior descending  coronary  artery (LAD)  serta  stenosis  40%  di ostial–proximal  left  circumflex  coronary  artery (LCx) (Gambar 3), serta pada penyadapan jantung dengan hasil VSR Left  to  Right  shunt  High  Flow  Low  Resistance . Dilakukan konferensi bedah jantung dengan tim bedah jantung  kardiovaskular,  anestesi,  serta  tenaga  medis
Ventricular Septal Rupture Pasca Infark Miokard Akut : Diagnosis Dini dan Tatalaksana
Gambar 2. Gambaran Ekokardiografi Transtorakhal menunjukkan VSR dengan pirau kiri ke kanan
Gambar 3. Angiografi koroner menunujukkan (A) Stenosis 90% di mid dan 80% di distal LAD serta stenosis 40% di ostial–proximalLCx. (B) Stenosis 70–80% di distal RCA
ICCU  didapatkan  kesimpulan  untuk  bedah  VSR  dan BPAK setelah hemodinamik stabil.

## DISKUSI
VSR merupakan komplikasi langka dan berat dari IMA yang  hampir  pada  semua  kasus  terjadi  peningkatan 1 mortalitas tanpa intervensi bedah. Insidensi VSR 1–2% pada era pre trombolisis dan menurun saat dimulainya 2-5 era terapi trombolisis.  VSR terjadi akibat infark penuh (transmural)  dari  septum  ventrikel  dan  dapat  terjadi pada  setiap  lokasi  anatomi  septum.  Infark  yang melibatkan left  anterior  descending  coroner , dominan  right coronary  artery ,  atau dominan  left  circumflex  artery dapat melibatkan  seluruh  cabang  septal.  VSR  terjadi  pada
2 frekuensi yang sama pada infark anterior atau inferior. Infark  anterior  cenderung  menyebabkan  defek  apikal, sedangkan  infark  inferior  atau  lateral  cenderung menyebabkan defek pada perbatasan septal dan dinding posterior. Lalu terbentuklah shunt dari kiri ke kanan, dari darah  yang  beroksigen  tinggi  dari  ventrikel  kiri  yang memiliki  tekanan  lebih  tinggi  ke  ventrikel  kanan  yang bertekanan  lebih  rendah.  Presentasi  klinis  dari mekanisme  tersebut  bervariasi  mulai  dari  instabilitas hemodinamik,  Infark  ,  iskemia  hingga  volume overload dari  ventrikel  kanan.  Instabilitas  hemodinamik  terjadi pada sebagian besar pasien dengan onset beberapa hari– minggu.
Mekanisme  terjadinya  robekan  septum melibatkan  nekrosis  koagulasi  dari  jaringan  dengan infiltrasi  neutrofilik  yang  menyebabkan  terjadinya
1 penipisan  septum  miokard.   Proses  subakut  ini
membutuhkan  waktu  3–5  hari,  yang  menjadi  acuan waktu  dari  terjadinya  VSR  pada  literatur  bedah terdahulu.  Robekan  terjadi  pada  24  jam  pertama  sejak presentasi infark miokard lebih sering disebabkan oleh diseksi dari hematoma atau perdarahan intramural pada miokard.  Hal  ini  terjadi  akibat shear  stress fisik  pada perbatasan zona infark dengan hiperkontraksi miokard segmen yang jauh. Secara klinis hal ini sering terjadi pada infark  inferior  dengan  VSR  pada  septum  basal  inferior yang berbatasan dengan mid septum hiperdinamik yang diperdarahi  oleh  LAD.  VSR  dapat  pula  terjadi  secara bersamaan dengan komplikasi mekanik yang lain seperti aneurisma  ventrikel, free  wall  rupture maupun papillary muscle rupture .
7 Becker  dan  Mantgem   mengklasifikasikan kejadian  patologis  dari  VSR  menjadi  tiga  tipe.  Tipe pertama yaitu robekan yang terjadi secara spontan, slit like tears dan berhubungan dengan infark akut (24 jam). Tipe  kedua  ditunjukkan  dengan  erosi  pada  infark miokard  dan  secara  klinis  menunjukan  presentasi subakut.  Tipe  ketiga  menunjukan rupture yang konkomitan dengan aneurisma dengan penipisan yang signifikan  lalu  terjadi  ruptur  yang  secara  klinis  terjadi pada infark yang lebih lama.
Pada  kasus  ini  VSR  terjadi  akibat  IMA-EST Anterior pada onset lanjut sejak 5 minggu yang lalu yang tidak dilakukan tindakan revaskularisasi baik fibrinolitik maupun intervensi koroner perkutan. Kemudian muncul gejala  sesak  napas  2  minggu  setelahnya  yang menandakan  suatu  gejala  gagal  jantung  dengan penurunan  fungsi  kontraksi  dan  kemungkinan terjadinya komplikasi mekanik berupa VSR.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Gambar 4. Ventrikulografi kiri menunjukan VSR dengan pirau dari kiri ke kanan
Pemerisaan fisik pada pasien IMA sangat penting sebelum  dilakukan  IKP  Primer.  Semua  pasien  IMA dengan  gangguan  hemodinamik  harus  dengan  segera dilakukan  pemeriksaan  auskultasi  jantung  untuk mendengaar  adakah  bising  sistolik, harsh di  dareah precordium atau apeks, meraba adakah thrill meskipun terkadang  sulit  ditemukan  pada low  ouput  state . Pemeriksaan  fisik  lainya  yaitu  terjadinya  peningkatan aliran  pada  ventrikel  kanan  dengan  terdengarnya  P2 yang meningkat , gallop S3 atau regurgitasi tricuspid.
Secara  umum,  diagnosis  VSR  dapat  ditegakkan dengan pemeriksaan echocardiography trans torakal (TTE), yang menunjukan adanya defek pada septum ventrikel secara  2D  dan  terdapatnya  aliran  pada  septum menggunakan colour  doppler .  Pada  pasien  dengan gambaran  TTE  yang  kurang  baik  akibat  ventilasi mekanik  atau  obesitas  dapat  dipertimbangkan  untuk d i l a k u k a n T r a n s e s o p h a g e a l   E c h o c a r d i o g r a p h y . Ventrikulografi kiri dengan projeksi Left Anterior Oblique (LAO)  pada  pasien  dengan  VSR  menunjukan shunting dari  LV  ke  RV.  Saturasi  oksigen  vena  juga  akan meningkat pada pemeriksaan kateterisasi jantung yang merefleksikan terjadinya shunting dari kiri ke kanan.
Pada  kasus  ini  diagnosis  VSR  ditegakkan  saat perawatan di IGD dengan presentasi klinis berupa gagal jantung  akut  dengan  edema  paru,  dan  hipertensi emergency .  Oksigenasi,  penurunan afterload dengan menggunakan nitrogliserine intravena  dan  penurunan preload dengan  menggunakan  diuretika  fursemide
intravena  mampu  memperbaiki  kondisi  gagal  jantung akut  pasien.  Pemeriksaan  fisik  dan  Ekokardiografi selama  di  IGD  dilakukan  menunjukan  hasil  pasien dengan VSR diameter 10 mm pirau kiri ke kanan dengan penurunan  fraksi  ejeksi  ventrikel  kiri  sebesar  39% sehingga  pemantauan  hemodinamik  dengan  target penyesuaian terapi dilakukan secara berkelanjutan.
Antiplatelet, statin, Angiotensin Converting Enzime (ACE) Inhibitor , Mineralocorticoid  Receptor  Antagonist (MRA)  tetap  diberikan  sebagai  terapi  standar  pada IMA.Adapun  untuk  tatalaksana  VSR  pada  IMA–EST 8 yang optimal dengan bedah penutupan VSR dan BPAK.
Pembedahan  merupakan  pilihan  terapi  definitif, namun tingkat mortalitas dini paska bedah merupakan tantangan  tersendiri.  Pada  studi Society  of  Thoracic Surgeons  Database (STS  Database)  dilakukan  penelitian pada  2876  individu  dengan  usia  >18  tahun  yang menjalani operasi VSR paska infark miokard pada tahun
9 1999–2010.   Rerata  kematian  bedah  42,9%  yang merepresentasikan  mortalitas  tertinggi  dari  semua prosedur bedah jantung. Pasien yang tidak selamat pada 30 hari pertama memiliki faktor resiko usia tua, wanita, peningkatan  serum  kreatinin,  dan  komorbid  (syok kardiogenik, penurunan LVEF, penyakit jantung 3  pembuluh  koroner,  atau  kebutuhan  IABP preoperative). Studi lain pada 68 pasien, 85% dilakukan operasi  <48  jam  setelah  diagnosis  VSR  ditegakkan
10 dilakukan  penilaian  luaran  post  operatif.   Pada kelompok  ini,  22  dari  63  pasien  (35%)  masih  terdapat
Ventricular Septal Rupture Pasca Infark Miokard Akut : Diagnosis Dini dan Tatalaksana
Gambar 5. Angka mortalitas 30 hari pada VSR dengan tatakelola bedah segera atau pada waktu penundaan tindakan intervensi. Angka mortalitas berkurang seiring dengan waktu yang meningkat dari diagnosa VSR hingga intervensi,
6 akibat miokard yang lebih stabil dan juga bias kesintasan.
hubungan  antar  ventrikel  dan  selamat.  Sebelas  pasien menjalani  operasi  ulang  akibat patch yang  tidak sempurna dan terdapat instabilitas hemodinamik.
Mortalitas pasien pada studi STS bervariasi sesuai dengan  waktu  operasi.  Pasien  yang  menjalani  operasi pada  7  hari  awal  memiliki  mortalitas  54,1% dibandingkan bila operasi ditunda diatas 7 hari (18,4%). Mortalitas paling tinggi (>60%) didapatkan pada pasien yang dilakukan operasi pada 24 jam pertama, yang sesuai
11 dengan studi lain  (Gambar 5).
Luaran  yang  membaik  pada  penundaan  operasi berhubungan  dengan  perubahan  infark,  peningkatan stabilitas  jaringan  miokard,  dan  juga  akibat  bias kesintasan  dimana  pada  operasi  dini  dilakukan  pada pasien dengan instabilitas hemodinamik dan gangguan sirkulasi. Hanya 886 dari 2876 pasien (30,8%) dilakukan operasi diatas 7 hari yang mencerminkan hasil minor dari pasien  yang  selamat  sampai  dilakukan  operasi  elektif. Sesuai  dengan  GUSTO–I Trial yang  menunjukkan mortalitas  30  hari  sebesar  47%  pada  34  pasien  yang menjalani  operasi  segera  ( median 3,5  hari,  95%CI,  1–7) dibanding mortalitas sebesar 94% pada 35 pasien tanpa 3 operasi.   Sehingga  kedua  studi  diatas  menunjukkan meskipun angka kematian pada pasien yang dilakukan operasi  tinggi,  angka  kematian  pada  pasien  tidak dilakukan  operasi  jauh  lebih  tinggi.  Sehingga  klinisi harus mempertimbangkan manfaat dan resiko pada tiap pasien  dan  pertimbangan  kapan  dilakukan  tindakan operasi  sebelum  terjadi  perburukan  klinis  lebih  lanjut. Tatakelola VSR berdasar dari berbagai disiplin ilmu telah dibuat namun tiap individu memiliki pendekatan yang berbeda (Gambar 6).
Pasien  ini  muncul  dengan    presentasi  gagal jantung,  namun  dengan  hemodinamik  stabil  tanpa
adanya syok kardiogenik yang sering menjadi pemberat dan  meningkatkan  mortalitas.  Penundaan  tindakan bedah  tutup  VSR  pada  defek  yang  kecil  (<15mm) merupakan  pilihan  dengan  pertimbangan  perbaikan stabilitas  jaringan  miokard  sehingga  meningkatkan tingkat  keberhasilan  bedah.  Sehingga  titik  berat penatalaksanaan adalah dengan mempersiapkan kondisi hingga  berhasil  dilakukannya  operasi  dengan merupakan terapi yang tepat. Pengobatan dengan target oksigenasi yang baik, menurunkan aftterload dan diuretik yang  cukup  sambil  mempertahankan  perfusi  jaringan dengan  baik  dapat  meningkatkan  angka  kesintasan pasien.

## SIMPULAN
Angka  kematian  pada  IMA  telah  menurun  pada  tiga dekade  terakhir,  namun  pasien  pada  subgrup  VSR memiliki  tingkat  mortalitas  yang  masih  tinggi. Pemeriksaan  fisik  yang  baik  disertai  pemeriksaan penunjang  seperti  ekokardiografi  pada  pasien  IMA terutama dengan hemodinamik tidak stabil , bermanfaat untuk  penegakan  diagnosis  VSR.  Tatalaksana  pasien VSR  dengan  gagal  jantung  akut,  bahkan  syok kardiogenik  yaitu  dengan  mengurangi  pirau  kiri  ke kanan  yang  dilakukan  dengan  menurunkan  afterload dan pemasangan IABP bila dibutuhkan. Penutupan VSR dengan  bedah  merupakan  terapi  definitif,  walaupun pada  kondisi  seperti  gagal  jantung  akut  atau  syok kardiogenik  memerlukan  pertimbangan  klinis  karena tingginya  angka  mortalitas.  Sehingga  klinisi  harus mempertimbangkan manfaat dan resiko pada tiap pasien dan  pertimbangan  kapan  dilakukan  tindakan  bedah sebelum terjadi perburukan klinis lebih lanjut.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
6
Gambar 6. Pendekatan multidisiplin untuk tatakelola VSR
Acute MI with VSR Hemodynamically stable with large VSR Hemodynamically stable with small VSR Hemodynamically unstable
Immediate surgery ECMO and delayed surgery Percutaneous Closure : - If anatomy suitable (antero apical defect without valve involvement) and,
- Unlikely to be surgical candidate in future Consider close monitoring with afterload reduction and IABP vs. ECMO and delayed surgery >7 days. Delay as long as possible Conservative management Percutaneous closure Delayed, elective surgery
Pengelolaan  VSR  paska  IMA  memerlukan pendekatan  multidispilin,  oleh  karena  itu  diperlukan koordinasi baik antar tim untuk mencapai luaran yang optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. BirnbaumY,  Fishbein  MC,  Blanche  C,Siegel  RJ.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002;347:1426–1432.
2. Moreyra AE, Huang MS, Wilson AC, Deng Y, Cosgrove NM, Kostis JB. Trends in incidence and mortality rates of ventricular septal  rupture  during  acute  myocardial  infarction.  Am  J Cardiol 2010;106:1095–1100.
3. Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, Pieper KS, Morris DC, Kleiman  NS,  Vahanian  A,  Califf  RM,  Topol  EJ.  Risk  factors, angiographic  patterns,  and  outcomes  in  patients  with ventricular  septal  defect  complicating  acute  myocardial infarction. GUSTO–I (Global Utilization of Streptokinase and TPA  for  Occluded  Coronary  Arteries)  Trial  Investigators. Circulation 2000;101:27–32.
4. Lopez-Sendon J, Gurfinkel EP, Lopezde Sa E, Agnelli G, Gore JM,Steg PG , Eagle KA, Cantador JR, Fitzgerald G, Granger CB. Factors related to heart rupture in acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2010;
31:1449–1456.
5. French  JK,  Hellkamp  AS,  Armstrong  PW,  Cohen  E,  Kleiman NS,  O'Connor  CM,  Holmes  DR,  Hochman  JS,  Granger  CB, Mahaffey  KW.  Mechanical  complications  after  percutaneous coronary  intervention  in  ST-elevation  myocardial  infarction (from APEX-AMI). Am J Cardiol 2010;105:59–63.
6. Jones  BM,  Kapadia  SR,  Smedira  NG,  Robich  N,  Tuzcu EM,Menon V. Ventricular Septal Rupture Complicating Acute Myocardial  Infarction  :  a  contemporary  review.Eur  Heart  J 2014;35:2060–2068.
7. Becker AE, van Mantgem JP. Cardiac tamponade. A study of 50 hearts. Eur J Cardiol 1975;3:349–358.
8. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., et al . 2017 ESC Guidelines for the  management  of  acute  myocardial  infarction  in  patients presenting  with  ST-segment  elevation.  Eur  Heart  J  2017;  00, 1–66
9. Arnaoutakis GJ, Zhao Y, George TJ, Sciortino CM, McCarthy PM, Conte JV.Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the Society of Thoracic Surgeons  National  Database.  Ann  Thoracic  Surg  2012;94: 436443; discussion 443–444.
10. Fukushima  S,  Tesar  PJ,  Jalali  H,  Clarke  AJ,  Sharma  H, Choudhary  J,  Bartlett  H,  Pohlner  PG.  Determinants  of  in- hospital  and  long-term  surgical  outcomes  after  repair  of postinfarction ventricular septal rupture. J Thoracic Cardiovasc Surg 2010; 140:59–65.
11. Papalexopoulou N, Young CP, Attia RQ. What is the best timing of  surgery  in  patients  with  post-infarct  ventricular  septal rupture? Interactive Cardiovasc Thoracic Surg 2013;16:193–196.
Perbaikan Kualitas Hidup Pasien Disfagia Orofaringea

## Nastiti Dwi Cahyani, Muyassaroh
Latar belakang : Disfagia merupakan gangguan transportasi atau asupan makanan dari mulut ke perut. Disfagia berdampak buruk pada  kualitas  hidup.  Tujuan  penulisan  laporan  kasus  ini  adalah mengetahui perbaikan kualitas hidup pasien disfagia orofaringeal setelah dilakukan latihan menelan.
Laporan kasus : Dilaporkan seorang laki-laki usia 65 tahun dengan kesulitan  menelan  secara  tiba-tiba.  Pasien  didiagnosis  dengan disfagia orofaringeal et causa neurogenic (stroke), diprogramkan 8 kali terapi penelanan. Penilaian kualitas hidup dengan kuesioner Eating Assessment Tool (EAT–10) dilakukan sebelum dan setelah 4 kali terapi, didapatkan penurunan skor dari 39 menjadi 17. Pembahasan  : Disfagia  adalah  kondisi  umum  yang  sering mengikuti berbagai kelainan neurogenik. Rehabilitasi penelanan dengan menggunakan neuromuscular electrical stimulus (NMES) dan oromotor  exercise .  Stimulasi  NMES  bertujuan  memperkuat otot-otot  menelan  dengan  merangsang  jalur  sensorik  yang relevan. Oromotor  exercise dilakukan  dengan compensatory postural,  thermal  tactile  stimulation,  sensory  enhancement . Penilaian  kualitas  hidup  terkait  disfagia  orofaring  dapat menggambarkan  yang  dirasakan  seseorang  dan  interpretasi persepsi berbagai tahap perawatan. EAT–10 sebagai alat penilaian diri yang valid dan solid.
Simpulan  : Didapatkan  perbaikan  kualitas  hidup  pasien  dengan disfagia orofaringeal et causa neurogenic setelah dilakukan 4 kali terapi.
Kata  kunci  : Disfagia  orofaringeal,  kualitas  hidup,  terapi penelanan, EAT–10
Bagian IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / KSM KTHT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Dysphagia is define as disturbance of the intake of food from  mouth to stomach. Dysphagia has a negative impact on quality  of  life.  The  purpose  of  this  case  report  is  to  study  the improvement in the quality of life of patients with oropharyngeal dysphagia after swallowing exercise.
Case report : Reported 65 years old man with sudden swallowing disorder. Patients were diagnosed with oropharyngeal dysphagia et  causa  neurogenic  (stroke),  programmed  8  times  swallowing exercise. Quality of life assessments using the Eating Assessment Tool (EAT–10) questionnaire were filled out before and after 4 times exercise, a decrease in scores from 39 to 17 was obtained. Discussion : Dysphagia are common conditions that often follow various  neurogenic  disorders.  Swallowing  exercise  using neuromuscular electrical stimulus (NMES) and oromotor exercise. NMES stimulation aims to strengthen the swallowing muscles by stimulating the relevant sensory pathways. Oromotor exercise is carried  out  with  compensatory  postural,  thermal  tactile stimulation,  sensory  enhancement.  Assessing  the  quality  of  life related  to  oropharyngeal  dysphagia  can  describe  a  person's feelings  and  interpretation  of  perceptions  in  various  stages  of treatment. EAT–10 as a valid and solid self–assessment tool. Conclusion  : Improved  quality  of  life  of  patients  with oropharyngeal  dysphagia  et  causa  neurogenic  after  4  times exercise.
Keywords : Oropharyngeal dysphagia, quality of life, swallowing exercise, EAT–10

## Abstract
The improvement in the quality of life of patient with oropharyngeal dysphagia
Case Report
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 66–69

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Disfagia merupakan suatu gejala berupa gangguan pada 1 transportasi atau asupan makanan dari mulut ke perut. Kejadian disfagia sering ditemukan pada pasien stroke, kanker kepala dan leher, kelainan tulang belakang, atau
2 penyakit neurologis progresif.  Prevalensi disfagia paling
banyak  ditemukan  pada  dewasa  usia  diatas  50  tahun
3 yakni sekitar 7–22 % populasi.  Disfagia terjadi pada 55% pasien dengan stroke dan 33% pasien dengan demensia. Pasien  disfagia  akibat  stroke  46%  menunjukkan penurunan  berat  badan  dan  nafsu  makan  yang  buruk
4 dan 50% mengalami pneumonia aspirasi.
Dikutip  dari  Gonzales–Fernandez,  Ekberg
menemukan  bahwa  disfagia  dapat  berdampak  buruk pada  kualitas  hidup.  Didapatkan  45%  pasien  dengan disfagia  dapat  menikmati  makanan  dengan  enak,  dan 41%  pasien  lainnya  mengalami  kecemasan  atau  panik selama waktu makan. Lebih dari 1/3 pasien menghindari makan  bersama    dengan  orang  lain  karena  keluhan
5 disfagia  yang  dialaminya.   Penilaian  kualitas  hidup memungkinkan  untuk  menjelaskan  persepsi  pasien tentang  keluhan  disfagia  yang  dirasakan  sebelum,
6 selama  dan  setelah  latihan  menelan. Eating  Assessment Tool (EAT–10) dikembangkan untuk mengevaluasi gejala disfagia  yang  dirasakan  sendiri  oleh  pasien  untuk memperkirakan tingkat keparahan awal dan memantau perubahan  gejala  disfagia  sebagai  respons  terhadap beberapa kali latihan menelan. Instrumen ini memiliki 10  pertanyaan  sederhana  dan  menyediakan  informasi tentang fungsi, dampak emosional dan gejala fisik yang dapat  ditimbulkan  oleh  masalah  menelan  untuk
7 kehidupan individu.  Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah  mengetahui  perbaikan  kualitas  hidup  pasien disfagia orofaringeal et causa neurogenic (stroke).

## LAPORAN KASUS
Laki-laki  65  tahun  datang  ke  klinik  THT  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  dengan  keluhan  sejak  6  minggu sulit  telan.  Keluhan  dirasa  tiba-tiba  saat  bangun  tidur. Pasien tidak dapat menelan baik makanan cair maupun padat, tersedak bila minum. Pasien konsulan dari bagian neurologi  dengan  diagnosis  stroke  non  hemoragik. Sebelumnya  pernah  dirawat  di  RSUD.  Riwayat kelemahan  pada  tangan  kiri,  pelo,  dan  gangguan keseimbangan terutama saat berjalan. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tidak terkontrol selama 10 tahun. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis Terpasang NGT. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfonodi  leher.  Tenggorok  didapatkan  reflek  muntah menurun.  Pasien  didiagnosis  disfagia  orofaringeal et causa stroke non hemoragik Pasien diprogramkan untuk pemeriksaan  FEES (Fiberoptic  endoscopic  evaluation  of swallowing) .  Dari  hasil  pemeriksaan  FEES  tampak velofaring kiri melemah, tonus otot kiri melemah disertai dengan preswallowing leakage . Tampak parese pada plika vokalis  kiri  dan  silent  aspirasi.  Saat  menelan  makanan dengan berbagai konsistensi (pure, gastric rice, havermooth, liquid) didapatkan  residu,  penertasi  dan  aspirasi  pada pemberian konsistensi cair. Dilakukan modifikasi posisi kepala  saat  makan,  pasien  disarankan  untuk  makan lunak  padat  dengan  kepala  miring  ke  kiri  dan  ditelan berulang.  Pasien  dikonsulkan  ke  rehabilitasi  medik untuk menjalani terapi penelanan. Diet cair melalui NGT. Program  dari  rehabilitasi  medik  dilakukan  terapi penelanan menggunakan tehnik neuromuscular electrical stimulus (NMES)  dan oromotor  exercise  (compensatory postural,  thermal  tactile  stimulation,  sensory  enhancement) , fisioterapi berupa latihan jalan dan breathing exercise dua
kali perminggu selama 8 kali latihan. Sebelum memulai terapi  pasien  diminta  untuk  melakukan  pengisian kuesioner EAT–10, hasil penilaian menunjukkan skor 39. Setelah  dilakukan  tiga  kali  terapi,  Pasien  sudah  dapat menelan  bubur  secara  perlahan,  frekuensi  tersedak sudah  berkurang.  dilakukan  pelepasan  NGT.  Terapi keempat pasien dapat menelan tanpa harus melakukan modifikasi  posisi  kepala.  Hasil  evaluasi  kualitas  hidup menggunakan  kuesioner  EAT–10  menunjukkan penurunan skor yang signifikan menjadi 17. Berat badan pasien bertambah 5 kg sejak melakukan terapi.

## DISKUSI
Disfagia  atau  kesulitan  menelan  adalah  kondisi  umum yang  sering  mengikuti  berbagai  kelainan  neurogenik. Disfagia  terjadi  pada  lebih  dari  50%  penderita  stroke, 11–13% mengalami disfagia yang menetap setelah 6 bulan. Komplikasi yang paling ditakuti pada disfagia pasca stroke adalah pneumonia aspirasi. Dehidrasi dan malnutrisi  juga  sering  terjadi  pada  pasien  disfagia terutama  yang  menerima  cairan  kental  atau  diet  yang
5 dimodifikasi.
Disfagia pada kasus ini terjadi tiba-tiba bersamaan dengan  pelo,  lemah  lengan  kiri  dan  gangguan keseimbangan. Keluhan disfagia menetap hingga 6 minggu sedangkan keluhan pelo dan lemah lengan kiri telah  menghilang.  Dari  pemeriksaan  FEES  ditemukan adanya velofaring kiri melemah, tonus otot kiri melemah disertai  dengan preswallowing  leakage .  Tampak  parese pada plika vokalis kiri dan silent aspirasi. Saat menelan makanan dengan berbagai konsistensi (pure, gastric rice, havermooth,  liquid) didapatkan  residu,  penertasi  dan aspirasi.  Hal  ini  sesuai  dengan  literature  yang menyebutkan bahwa perubahan umum dalam fisiologi menelan pasien stroke meliputi kontrol lidah berkurang, refleks  menelan  tidak  ada,  berkurangnya  peristaltik faring,  berkurangnya  adduksi  laring,  disfungsi sfingter esofagus  bagian  atas (cricopharyngeal) ,  durasi  transit faring  yang  lebih  lama,  penetrasi  dan  aspirasi  laring
1 sebelum  /setelah  menelan.   FEES  adalah  instrumental penilaian  fungsi  menelan  yang  memanfaatkan laringoskop fleksibel untuk melihat struktur faring dan laring  selama  menelan.  Prosedur  ini  terbukti  mampu mengidentifikasi  dengan  cepat  kemampuan  atau  cacat dalam fungsi menelan dan implementasi cepat intervensi dalam  bentuk  modifikasi  diet,  intervensi  langsung
8 rehabilitasi fungsi menelan.
Kasus ini didiagnosis disfagia orofaringeal et causa neurogenic  (stroke).  Dilakukan  tatalaksanan terapi/latihan  menelan  oleh  terapi  wicara  dengan menggunakan  tehnik/metode  NMES  dan oromotor exercise  (compensatory  postural,  thermal  tactile  stimulation, sensory enhancement) , fisioterapi berupa latihan jalan dan breathing  exercise dua  kali  perminggu  selama  8  kali latihan.
Beberapa  teknik  biasanya  diterapkan  dalam rehabilitasi  disfagia.  Modifikasi  postural  dapat menghilangkan  atau  secara  nyata  mengurangi  aspirasi makanan atau cairan   seperti yang ditunjukkan selama FEES.  Modifikasi  postural  umumnya  dianggap  sebagai solusi sementara untuk mengimbangi masalah menelan. Modifikasi postural yang paling umum antara lain chin tuck,  head  turn,  head  lean,  side  lying,  supraglottic  swallow , dan super supraglottic swallow . Chin tuck sering digunakan untuk  mengkompensasi  respon  faring  lambat  yang berkontribusi terhadap risiko aspirasi sebelum menelan. H e a d   t u r n d a n h e a d   l e a n d i g u n a k a n   u n t u k mengkompensasi  kelemahan  orofaring unilateral yang menghasilkan  tanda  residu  pada vallecula dan  /  atau sinus pyriform sisi  yang  terkena  dan  juga  sering berkontribusi  pada  risiko  aspirasi  selama  dan  /  atau setelah  menelan. Side  lying digunakan  untuk mengkompensasi  kelemahan  orofaring  unilateral  yang menghasilkan residu yang ditandai pada satu sisi faring dan  /  atau  aspirasi. Supraglottic dan Super  Supraglottic Swallow terutama  digunakan  untuk  mengkompensasi penutupan pita suara yang tertunda dan/atau menurun
9 yang  menyebabkan  aspirasi.   Pasien  dilakukan modifikasi postural dengan metode side lying ke arah kiri sesuai arah kelemahan yang berada di sisi kiri.
Thermal tactile stimulation dikenal sebagai aplikasi termal  adalah  salah  satu  jenis  terapi  yang  digunakan untuk  gangguan  menelan.  Metode  ini  melibatkan menyapu atau menggosok pilar fausial anterior dengan probe  dingin  sebelum  pasien  menelan.  Dihipotesiskan bahwa  sentuhan  dan  dingin  meningkatkan  stimulasi kesadaran menelan dan memberikan stimulus sensorik ke korteks dan batang otak kapan pasien memulai tahap menelan  oral,  memicu  penelanan  faring  lebih  cepat. Suatu  penelitian  menemukan  bahwa  stimulasi meningkatkan pemicu refleks menelan pada 23 dari 25 pasien  yang  mengalami  gangguan  neurologis  setelah 10,11 perawatan selama satu sesi.
Input sensorik sangat penting untuk inisiasi dan modulasi  respons  menelan. Sensory  enhancement dapat meningkatkan  input  sensorik  ke  pusat  menelan  dari batang otak, sehingga memicu respons menelan terjadi lebih  awal  dan  dapat  melindungi  saluran  pernapasan. Rangsangan  sensorik  dapat  meningkatkan  plastisitas 11 otak dan   memfasilitasi pemulihan deglutisi.  Tiga cara yang  memungkinkan  untuk  meningkatkan input sensorik  dan  memperbaiki  disfagia  faringeal  adalah 9 stimulasi  taktil,  bolus  asam,  dan  karbonasi.   Sebuah penelitian kohort yang  dilakukan  oleh  Dikutip  dari Turkington,  penelitian  Bulow  dkk  menemukan  pada 40 pasien dengan disfagia, berkurangnya penetrasi dan aspirasi dilaporkan pada 38 dari 40 pasien. Berkurangnya waktu transit faring dilaporkan pada 34 dari 40 pasien, berkurangnya  residu  dengan  cairan  berkarbonasi dibandingkan  dengan  cairan  non-karbonasi  adalah  16 dari 40 pasien. 12
NMES  adalah  metode  penelanan  dengan menempatkan elektroda pada satu atau beberapa lokasi eksternal  pada  leher  anterior  yang  mengalirkan  arus listrik  ke  target  jaringan  perifer.  Dihipotesiskan  bahwa stimulasi tersebut bertujuan untuk meningkatkan fungsi dengan  memperkuat  otot-otot  menelan  atau  dengan merangsang jalur sensorik yang relevan dengan proses penelanan  atau  keduanya.  Untuk  memfasilitasi penguatan,  kontraksi  otot  yang  timbul  melalui  NMES umumnya melibatkan unit motor yang lebih banyak dan lebih  besar  daripada  kontraksi  secara  sadar, menyebabkan  respons  metabolik  dalam  jaringan  otot yang  pada  akhirnya  menyebabkan  peningkatan kekuatan. NMES tidak dapat digunakan secara tunggal dan harus dilakukan bersama dengan perawatan lainnya
13 seperti  latihan  oromotor.   Hasil  survey  menunjukkan hampir  80%  dokter  mempercayai  bahwa  setengah  dari pasien  disfagia  yang  mereka  tangani  dengan  NMES menunjukkan  perbaikan  penelanan.  Sun  dkk melaporkan  penggunaan  NMES  pada  disfagia  karena stroke.  Hasil  pengamatan  2  tahun,  15  dari  21  (71,4%) pasien  yang  memakai  NGT  membaik  dan  tidak membutuhkan NGT lagi, dan mayoritas (79,3%) pasien
14 menjalani diet oral tanpa komplikasi paru.
Pada  kasus  ini  pasien  menjalani  terapi oromotor exercise dan  NMES  dengan  mode  laringeus  superior, laringeus  rekuren  dan  nervus  hypoglossus.  Evaluasi  3 kali terapi didapatkan perbaikan klinis yang signifikan, pasien  dapat  menelan  secara  peroral  tanpa  NGT. Evaluasi 4 kali terapi, pasien dapat menelan tanpa harus dengan modifikasi postural.
Disfagia,  menyebabkan  keterbatasan  fungsional dan komplikasi yang berat, mengganggu kualitas hidup dalam beberapa aspek yaitu emosional, fisik, dan sosial budaya.  Penilaian  kualitas  hidup  terkait  disfagia o r o f a r i n g   m e m u n g k i n k a n   u n t u k   m e m a h a m i pengalaman  seseorang  yang  hidup  dengan  gangguan tersebut, dan untuk interpretasi persepsi seseorang pada
15 berbagai tahap perawatan.  EAT–10 adalah instrument yang dikembangkan di Amerika Serikat pada tahun 2008 menggunakan  informasi  yang  dikumpulkan  dari  482 pasien. EAT–10 dianggap sebagai alat penilaian diri yang valid  dan  solid  untuk  mengukur  risiko  disfagia  dan mengidentifikasi individu yang memerlukan intervensi multidisiplin.  Instrumen  memiliki  10  pertanyaan sederhana  berupa  informasi  tentang  fungsi,  dampak emosional dan gejala fisik yang dapat ditimbulkan oleh masalah  menelan  pada  kehidupan  individu.  EAT–10 memiliki  konsistensi  internal  yang  sangat  baik (Cronbach's  alpha  -0.96), test  re-test  reproducibility (r=0.720.91). Skor EAT–10 >3 menunjukkan tidak normal dan  adanya  kesulitan  menelan.  Individu  dengan  skor EAT–10 >15 memiliki kemungkinan aspirasi 2,2 kali lebih
16 besar  (95%  CI,  1,3907–3,6245).   Sepuluh  pertanyaan sederhana  diberikan  pada  kasus  ini  sebelum  pasien menjalani  terapi  dan  pada  pertengahan  terapi.  Skor
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
sebelum terapi adalah 39 dan skor setelah 4 kali  terapi adalah  17.  Penurunan  skor  menunjukkan  adanya perbaikan  klinis  yang  dirasakan  oleh  pasien  dan perbaikan kualitas hidup. Pasien masih memiliki resiko aspirasi  yang  dibuktikan  dengan  adanya  keluhan tersedak saat minum secara cepat dan banyak. Penilaian ulang dilakukan setelah 8 kali terapi.

## SIMPULAN
Melaporkan laki-laki usia 65 tahun dengan disfagia fase orofaringeal et  causa neurogenic  (stroke).  Pasien  telah menjalani  rehabilitasi  dengan neuromuscular  electrical stimulus (NMES)  dan oromotor  exercise  (compensatory postural,  thermal  tactile  stimulation,  sensory  enhancement) . Dilakukan  penilaian  kualitas  hidup  menggunakan kuesioner  EAT–10.  Empat  kali  terapi  didapatkan penurunan  skor  yang  menunjukkan  adanya  perbaikan kualitas  hidup  pada  pasien  tersebut.  Perlu  dilakukan penilaian kuesioner ulang pasca 8 kali terapi. Penilaian dengan  kuesioner  EAT–10  dapat  digunakan  untuk mengevaluasi  gejala  disfagia,  memperkirakan  tingkat keparahan  awal  dan  memantau  perubahan  gejala disfagia sebagai respons terhadap penanganan disfagia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Maria  Doris.  Evaluation  of  Symptoms.  In:  Ekberg  olle. Dysphagia  diagnosis  and  treatment.  Ed  2.    Switzerland: Springer International Publishing; 2012. p.83–90.
2. Jones  Bronwyn,  Ravich  WJ.  Establishing  a  comprehensive center for diagnosis and therapy of swallowing disorders. In: Shaker Reza. Manual of diagnostic and therapeutic techniques for disorders of deglutition. London: Springer. 2013.p:3–10.
3. Kuhn MA, Belafsky PC. Functional assessment of swallowing In:  Johnson  JT,  Rosen  CA,  editors.  Bailey's  head  and  neck surgery  -  otolaryngology.  Fifth  ed.  Philadelphia:  Lippincott Williams and Wilkins 2014. p. 825–37.
4. Eisenstadt HP.Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults.  Journal  of  the  American  Academy  of  Nurse Practitioners.2016; 22(1): p.17–22.
5. González-Fernández  M,  Ottenstein  L,  Atanelov  L,  Christian AB.  Dysphagia  after  stroke:  an  overview.  Curr  Phys  Med Rehabil Rep. 2013 ; 1(3): 187196.
6. Gaspar maria, Pinto gisele, Senff gomes, Santos rosane, Leonor verena. Evaluation of quality of life in patients with neurogenic dysphagia. Rev CEFAC. 2015; 17(6):p.1939–45
7. Burgos  R,  Sarto  B,  Segurola  H,  Romagosa  A,  Puiggrós  C, Vázquez  C,  et  al.  Translation  and  validation  of  the  Spanish version  of  the  EAT–10  (Eating  Assessment  Tool–10)  for  the screening of dysphagia. Nutr Hosp.2012;27(6): 2048-54.
8. Langmore  susan,  Murray  joseph.  Fiberoptic  endoscopic evaluation of swallowing (FEES) In: Shaker Reza. Manual of diagnostic  and  therapeutic  techniques  for  disorders  of deglutition. London: Springer. 2013.p:85–101.
9. Butler SG, Pelletier CA, Steele CM. Compensatory Strategies and  Techniques  In:  Shaker  Reza.  Manual  of  diagnostic  and therapeutic  techniques  for  disorders  of  deglutition.  London: Springer. 2013.p:299–316.
10. Malik SN, Khan Muhammad SG, Ehsaan Fazaila, Quarra-Tul- Ain. Effectiveness of swallow maneuvers, thermal stimulation and combination both in treatment of patients with dysphagia using  functional  outcome  swallowing  scale.  Biomedical Research. 2017; 28 (4): p.1479–82.
11. Rofes  laia,  Cola  paula  C,  Clavé  pere.  The  Effects  of  Sensory Stimulation on Neurogenic Oropharyngeal Dysphagia. Journal of GHR.2014; 3(5): p.1066–72.
12. Turkington  LG,  Ward  EC,  Farrell  AM.  Carbonation  as  a sensory enhancement strategy: a narrative synthesis of existing evidence. Disability and rehabilitation, 2016:p.1–11.
13. Clark, H., Lazarus, C., Arvedson, J., Schooling, T., & Frymark, T. Evidence-based systematic review: Effects of neuromuscular electrical  stimulation  on  swallowing  and  neural  activation. A m e r i c a n   J o u r n a l   o f   S p e e c h - L a n g u a g e Pathology.2009;18:p.361–75.
14. Crary  MA.  Treatment  for  Adults  In:Groher  ME  editor. Dysphagia: clinical management in adults and children, second edition.  Ed  2.  United  States  of  America:  Elseviere.2016: p.207–40.
15. Vieira  Daniela,  Antunes  Eva.  Clinical  characteristics  of dysphagia-related  quality  of  life  questionnaires.  Revista  de Investigación en Logopedia. 2017; 2: p. 157–88.
16. Cheney D M, Siddiqui Tausif, Litts JK, Kuhn MA, Belafsky PC, The  ability  of  the  10-item  eating  assessment  tool  (eat–10)  to predict aspiration risk in persons with dysphagia. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology.2015; Vol. 124(5):351–54.

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel - Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar

## Medica Hospitalia
Mei 2018
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
Format naskah adalah sebagai berikut :
- Tulisan diketik pada kertas kwarto, batas atas-bawah dan samping masing-masing 2,5 cm, spasi ganda, font Times New Roman, ukuran 12 dan tidak bolak-balik.
- Naskah dikirim dalam bentuk print-out sebanyak 2 eksemplar ke Redaksi Medica Hospitalia d/a Instalasi Diklat RSUP  Dr.  Kariadi  (Irja  lantai  2),  Jl.  Dr.  Sutomo  16  Semarang  dan softcopy dikirim  ke  email medica.hospitalia@yahoo.com
- Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website  www.rskariadi.co.id    Semua  artikel  yang  dikirimkan  akan  dilakukan  review  oleh  kelompok  profesi (mitra  bestari)  dan  editor.  Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian Kedokteran dan 2 lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.

## Medica Hospitalia
Mei 2018