## Tinjauan Pustaka

## Level of Evidence Diagnosis Skabies Berdasarkan Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
Keiko Y. Gunardi, 1 * Saleha Sungkar, 2 Yudo Irawan, 1 Sandra Widaty 1
1 Departemen Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia- RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
2 Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
*Korespondensi: keiyolanda18@gmail.com Diterima 28 September 2022; Disetujui 16 Desember 2022 https://doi.org/10.23886/ejki.10.224.276

## Abstrak
Skabies  merupakan  penyakit  kulit  menular  yang  menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat  namun sering  diabaikan,  padahal  jika  tidak  ditangani  dengan  baik,  skabies  dapat  menimbulkan  komplikasi  dan infeksi  sekunder  seperti  abses,  limfadenopati,  sepsis,  demam  rematik  akut,  dan  post-streptococcal glomerulonephritis.  Diagnosis  pasti  skabies  dilakukan  dengan  kerokan  kulit  yang  diperiksa  secara mikroskopis,  namun  akurasi  pemeriksaan  tersebut  <50%  karena  sering  tidak  terdiagnosis.  Pemeriksaan penunjang  lainnya  adalah  dermoskopi  dan  pemeriksaan  imunologi  yaitu  polymerase  chain  reaction  (PCR) dan  enzyme-linked  immunosorbent  assay  (ELISA).  Pemahaman  yang  tepat  mengenai  metode  diagnosis skabies akan memberikan tata laksana serta mendukung eradikasi penyakit ini. Untuk menentukan derajat studi berdasarkan kualitas desain, metode, validitas dan penerapan pada pasien digunakan levels of evidence (LoE).  Hasilnya  mempresentasikan  derajat  evidence,  yaitu  kategori  penempatan  evidence  berdasarkan kekuatannya atau untuk memberikan rekomendasi. Terdapat empat derajat LoE menurut Oxford Centre for Evidence-Based Medicine dengan hirarki paling tinggi ke rendah yaitu level 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4 dan 5. Pada makalah ini diagnosis skabies termasuk LoE derajat 1b karena berasal dari studi kohort dengan standar referensi yang baik atau clinical decision rule yang telah diuji di pusat klinik yang besar. Kata kunci: skabies, metode diagnostik, level of evidence.

## Level of Evidence in Diagnosing Scabies Based on The Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

## Abstract
Scabies is a contagious skin disease which become public health burden worldwide and often neglected. If scabies is not treated properly complication may arise, such as acute rheumatic fever and post-streptococcal glomerulonephritis.  The  usual  reference  method  to  establish  definite  diagnosis  is  by  identification  of  the mite with microscopic examination of skin scrapings. However, the accuracy is less than 50% because the mite  is difficult  to  visualize.  Polymerase chain  reaction  (PCR)-based  diagnostic  assays  and  enzyme-linked immunosorbent  assay  (ELISA)  is  another  option  of  supporting  examination.  Adequate  knowledge  of  the diagnostic method is required in order to establish effective treatment for scabies patient and eradicate the disease. Level of evidence (LoE) is used to determine the degree of study based on design quality, methods, validity and applicability to the patient. Based on Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, there are five degrees of LoE according to the hierarchy from the highest to the lowest which are level 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4 dan 5. In this literature review, the LoE of methods to diagnose scabies is 1B because validated from cohort study with good reference standards or tested within one clinical centre.
Keywords: scabies, diagnostic method, level of evidence.

## Pendahuluan
Skabies  adalah  penyakit  menular  yang disebabkan  oleh  infestasi  dan  sensitisasi  tungau Sarcoptes  scabiei  varietas  hominis  (S.  scabiei) dan produknya. 1 Skabies berasal dari Bahasa latin scabere yang  artinya  menggaruk. S.  scabiei  var. hominis merupakan  ektoparasit  spesifik  terhadap manusia,  berukuran  0,4  mm  dan  tidak  terlihat kasat  mata. 2 Terdapat  sekitar  300  juta  kasus skabies  di  dunia  setiap  tahun.  Skabies  endemis di  wilayah  beriklim  tropis  dan  subtropis  seperti  di Afrika,  Mesir,  Amerika  Tengah,  Amerika  Selatan, Australia  Utara,  Australia  Tengah,  Kepulauan Karibia, India, serta Asia Tenggara. 3,4 Di Indonesia skabies  berada  di  urutan  ke-3  dari  12  penyakit kulit tersering dengan proporsi 5,77% dari seluruh kasus  baru.  Prevalensi  skabies  di  Indonesia tahun  2013  adalah  3,9%  dan  78,7%  berasal  dari pesantren padat penghuni. 5 Skabies    menyebabkan    beban    kesehatan sebesar  0,7%  di  seluruh  dunia, 6 sering  diabaikan dan  dianggap  hal  biasa  pada  masyarakat  karena tidak menimbulkan kematian sehingga tidak menjadi prioritas.  Namun  jika  tidak  ditangani dengan baik, skabies dapat menimbulkan komplikasi berbahaya terutama  terhadap  ginjal  dan  jantung.  Tingkat morbiditas  yang  tinggi  terjadi  akibat  komplikasi dan infeksi sekunder seperti abses, limfadenopati, sepsis, demam rematik akut, dan post-streptococcal glomerulonephritis ( Staphylococcus  aureus dan Streptococcus pyogenes ). 7,8
Baku emas diagnosis skabies masih menggunakan metode konvensional, yaitu pemeriksaan  kerokan  kulit  yang  diperiksa  secara mikroskopis. Tingkat akurasi pemeriksaan tersebut kurang dari 50% sehingga insidens skabies masih tinggi  karena  sering  tidak  terdiagnosis. 7,8 Seiring perkembangan  ilmu  pengetahuan  dan  teknologi, metode  diagnosis  skabies  turut  berkembang seperti  dermoskopi  dan  tes  imunodiagnostik serta  konsensus  diagnosis  skabies  terbaru  yang diterbitkan  tahun  2020  oleh International  Alliance for the Control of Scabies (IACS).
Makalah ini menyajikan telaah pustaka terkini mengenai  sensitivitas  berbagai  cara  pemeriksaan penunjang  skabies  dengan  menyertakan level of  evidence (LoE)  menurut Oxford  Centre  for Evidence-Based Medicine.

## Patogenesis Skabies
Setelah  kopulasi  di  permukaan  kulit,  tungau jantan  mati  sedangkan  tungau  betina  gravid menggali terowongan di stratum korneum dengan
kecepatan 2-3 mm sehari sambil bertelur 2-3 butir per  hari  hingga  40-50  butir  selama  hidupnya. Tungau  gravid  pindah  dari  penderita  ke  orang sehat dengan berjalan di permukaan kulit 2,5 cm/ menit.  Tungau  betina  yang  telah  dibuahi  dapat bertahan  1  bulan  dan  t ungau  dapat  hidup  di  luar tubuh  manusia  selama  24-36  jam . Telur  menetas dalam  3  -10  hari  menjadi  larva,  kemudian  tinggal di terowongan atau keluar ke permukaan kulit dan setelah  2-3  hari  larva  menjadi  nimfa.  Aktivitas S. scabiei di dalam kulit menyebabkan gatal. 9
Skabies  ditularkan  secara  langsung  dengan kontak  manusia  ke  manusia  misalnya  tidur bersama.  Tungau  pindah  ke  hospes  baru  karena stimulus  aroma  tubuh  dan  termotaksis  hospes baru.  Kontak  harus  adekuat  dan  cukup  lama yaitu  15-20  menit  kontak  langsung.  Kontak  tidak langsung dapat terjadi melalui benda yang dipakai secara  bergantian  misalnya  pakaian,  handuk, kasur,  seprei,  dan  bantal.  Rerata  masa  inkubasi adalah 4-6 minggu, namun dapat lebih cepat (jam sampai hari) setelah infestasi awal. 10
Faktor  risiko  skabies  adalah  kepadatan penghuni  rumah,  kemiskinan,  tingkat  pendidikan rendah,  keterbatasan  air  bersih,  dan  perilaku kebersihan  yang  buruk.  Kepadatan  penghuni rumah  dan  tidur  bersama  merupakan  faktor  risiko paling dominan dibandingkan faktor risiko lainnya. Tingginya  kepadatan  penghuni  disertai  interaksi dan kontak fisik yang erat memudahkan penularan skabies. 3,4
Gambaran klinis skabies bervariasi dari gejala ringan sampai berat. Manifestasi klinis disebabkan oleh  infestasi  tungau  dan  reaksi  imunitas  yang dielisitasi  oleh  kontak  dari  produk  tungau  (saliva dan  ekskreta).  Patogenesis  skabies  berhubungan dengan sistem imunitas. 5
Protein  tungau  berperan  kompleks  pada respons  imun  kulit  melalui  modulasi  sekresi sitokin dan kemokin serta ekspresi molekul adhesi fibroblas,  keratinosit  dan  sel  endotel. 6 Antigen tungau  memiliki  waktu  induksi  hipersensitivitas 24  jam  pada  pasien  yang  telah  terinfeksi  skabies kedua  kali.  Jumlah  parasit  berkurang  60%  pada reinfestasi karena respons imun hospes. 7 Efektor  respons  imun  berupa  sel  mast  yang teraktivasi,  imunoglobulin  E  (IgE),  eosinofil,  dan efektor  non-histaminergis  termasuk protease- activated receptor 2 (PAR2) dan interleukin 31 (IL- 31).  Pada  skabies  tipikal,  respons  imun  yang dimediasi  Th1  berperan  predominan,  sedangkan respons imun Th2 lebih banyak berpengaruh pada patogenesis skabies krustosa. 8
Infestasi  skabies  tidak  melibatkan  imunitas secara lengkap dan tidak memberikan perlindungan terhadap pajanan berikutnya sehingga dapat terjadi rekurensi. 9-11 Onset penyakit dipengaruhi oleh perkembangan dan kemampuan tungau  memengaruhi  respons  imun hospes. Ruam  dan  gatal  pada  skabies  dihubungkan dengan reaksi  hipersensitivitas tipe  I ( immediate ) dan  tipe  IV  ( delayed ).  Respons  inisial  inflamasi terhadap tungau dan produknya melibatkan sel
Langherhans,  eosinofil,  makrofag,  sel  mast,  dan sejumlah  kecil  monosit. 10 Terdapat  jenis  skabies berat  yang  disebut  skabies  krustosa  ( crusted scabies );  dulu  disebut Norwegian  scabies yang biasanya  terjadi  pada  pasien  imunokompromais. 7 Tabel  1.  menunjukkan  respons  imun  manusia terhadap  skabies  dan  skabies  krustosa. Varian Sarcoptes  scabiei  var.      animalis kadang- kadang  dapat  menulari  manusia , terutama  yang memelihara hewan (anjing, kucing dan lain-lain) .
Tabel 1. Respons Imun terhadap Skabies Tipikal dan Skabies Krustosa 11 Respons Skabies Tipikal Skabies Krustosa Imun selular kulit -  Mayoritas sel CD4+ T, eosinofil dan makrofag -  Mayoritas sel CD8+ T, peningkatan sel γδ+ T, eosinofil dan makrofag Sel darah - Sel T, sel B dan subset sel T dengan rentang normal -  Sel T, sel B dan sebagian besar sel T pada batas nor- mal serta peningkatan sel γδ+ T, eosinofilia Th1/Th2 -  Dimediasi Th1 dengan peningkatan sitokin Th1, IFN- γ, IL-2 dan TNF-α.
-  Peningkatan IL-10
-  Dimediasi Th2 dengan peningkatan sitokin Th2, IL-4, IL-5 dan IL-13.
-  Peningkatan  sitokin Th17,  IL-17, IL−23. -  Penurunan IL-10 Ig sistemik -  Peningkatan IgG total, IgE, IgA, IgM -  Peningkatan IgE, IgG dan IgA spesi- fik skabies -  Peningkatan total IgG, IgG1, IgG3, IgG4, IgE, IgA. -  Peningkatan IgG4, IgE, IgA spesifik skabies Diagnosis Pemeriksaan Klinis Diagnosis skabies ditegakkan dengan ditemukannya  dua  dari  empat  tanda  kardinal yaitu  1)  pruritus  nokturna,  2)  keluhan  pada sekelompok orang, 3) terowongan dan tungau pada pemeriksaan mikroskopis 4) telur dan feses (skibala) pada  pemeriksaan  mikroskopis. Ditemukannya tungau  dan  telur  pada  pemeriksaan  mikroskopik memastikan diagnosis.
Pruritus  nokturna  disebabkan  oleh  aktivitas tungau  yang  lebih  tinggi  pada  malam  hari,  suhu udara  hangat  dan  kelembapan  tinggi.  Keluhan sering  ditemukan  pada  satu  keluarga,  asrama, atau pondok. Walaupun seluruh anggota keluarga terinfestasi  tungau,  tidak  semuanya  bergejala, yang  dikenal  sebagai  hiposensitisasi  dan  dapat bersifat sebagai pembawa (carrier).
Lesi patognomonis adalah terowongan berkelok yang dapat disertai ekskoriasi, nodus,
pustul,  vesikel,  papul,  dan  makula.  Predileksi skabies  umumnya  di  kulit  tipis  seperti  sela  jari tangan,  pergelangan tangan, bokong, siku, ketiak,  periumbilikus,  genital,  dan  paha.  Pada anak  dan  bayi  gejala  mirip  dermatitis  atopik. 12 Diagnosis  skabies  oleh  petugas  medis  di  fasilitas kesehatan primer melalui anamnesis dan pemeriksaan  fisik  memberikan  sensitivitas  100% dan spesifisitas 97%. 13
World Health Organization (WHO) menetapkan skabies  sebagai  penyakit  tropis      terabaikan pada  tahun  2017.  Untuk  menentukan  strategi efektif  dalam  pengendalian  skabies  di  populasi, International  Alliance  for  the  Control  of  Scabies (IACS)  mengeluarkan  konsensus  pada  tahun 2020  yang  terdiri  atas  tiga  kriteria  diagnosis  yaitu A  ( confirmed  scabies ),  B  ( clinical  scabies )  dan  C ( suspected  scabies ). 14 Kriteria  IACS  antara  lain menemukan  lesi  pada  distribusi  tipikal  seperti  di Gambar 1.
Gambar 1.  Distribusi Lesi Tipikal Berdasarkan IACS, 2020.
Konsensus  IACS  ditetapkan  karena  selama ini  diagnosis skabies dengan menemukan tungau kurang sensitif sehingga kriteria diagnosis  disederhanakan  dan  metode  diagnosis distandardisasi untuk membuat pola dan surveilans  yang  baik  (Tabel  2). 14 Pada  studi komunitas  yang  membandingkan  sensitivitas  dan spesifisitas  kriteria  diagnostik  IACS  didapatkan bahwa jika pemeriksaan dilakukan oleh non-expert diperoleh  sensitivitas  69-83%  dan  spesifisitas  70- 96%. 15 Berdasarkan  studi  tersebut  kriteria  IACS dinyatakan  valid  untuk  mendiagnosis  skabies. Pemeriksa non-expert dapat mendiagnosis skabies  dengan  akurasi  tinggi  dan  berperan penting  pada  pengendalian  skabies  di  populasi. 16 Kekurangannya  adalah  kriteria  IACS  tidak  dapat digunakan  untuk  mendiagnosis  skabies  atipikal, misalnya  skabies  krustosa,  skabies  bullosa,  atau skabies  pada  populasi  khusus.  Pada  tahun  2021 dilaporkan bahwa sensitivitas kriteria IACS adalah 92,7% dan spesifisitas 99,7% 17 .

## Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis skabies yang tepat adalah berdasarkan  anamnesis,  gambaran  klinis  dan pemeriksaan  penunjang.  Pemeriksaan  klinis  dan anamnesis  saja  tidak  cukup  untuk  menegakkan diagnosis  secara  akurat. 18 Manfaat  pemeriksaan penunjang  adalah  untuk  konfirmasi  diagnosis, identifikasi  patogen  penyebab,  dan  menilai prognosis skabies. 19
Gejala  klinis  skabies  kadang-kadang  tidak khas dan sering menyerupai penyakit lain sehingga skabies disebut the greatest imitator. Oleh karena itu perlu dipertimbangkan diagnosis banding skabies. 20 Kelebihan dan kekurangan masing-masing pemeriksaan  penting  diketahui  untuk  memilih pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan. Terdapat tiga jenis pemeriksaan penunjang yaitu mikroskopis langsung, dermoskopi, serta PCR dan ELISA.

## Pemeriksaan Mikroskopik Langsung
Pemeriksaan konvensional ini dilakukan dengan mengerok kulit secara superfisial di tempat predileksi yang  memiliki  lesi  kulit  khas. Lesi  ditetesi  minyak mineral kemudian dikerok melintang dengan pisau tumpul. Sampel diambil dari lesi berupa papul, vesikel, atau terowongan, kemudian  diletakkan di kaca objek, ditetesi kalium  hidroksida  (KOH) ,  ditutup  dengan kaca tutup, kemudian diperiksa secara mikroskopik (pembesaran 10 kali). Penggunaan minyak mineral bertujuan agar tungau melekat di pisau sedangkan KOH berfungsi mengurai keratin serta menjernihkan tungau dan telur skabies. Keuntungan pemeriksaan ini adalah mudah, murah, dan hasilnya cepat.
Kekurangan  pemeriksaan  mikroskopik  adalah tungau  dan  telur  tidak  selalu  dapat  ditemukan walaupun  pasien  memiliki  gejala  klinis  yang  khas karena  jumlah  tungau  sedikit  (10 –12  tungau  per pasien) dan teknik pengambilan sampel yang kurang tepat. Sensitivitas pemeriksaan mikroskopik adalah 100%,  92%  dan  73%  pada  kasus  terkonfirmasi skabies, terkonfirmasi klinis, dan suspek. 21 Wong et al 22 menyatakan  sensitivitas  pemeriksaan  kerokan kulit hanya 50% dibandingkan PCR. Dari 900 pasien skabies  yang  didiagnosis  secara  klinis,  hanya ditemukan maksimal 11 tungau per pasien dengan rerata  1-5  tungau. 23 Studi  di  sebuah  pesantren di  Jakarta  didapatkan  prevalensi  skabies  72,6%, namun  hanya  ditemukan  8  tungau  pada  semua pasien yang positif skabies secara klinis.
Tabel 2. Kriteria Diagnosis International Alliance for the Control of Scabies (IACS) Tahun 2020 14 A Terkonfirmasi Skabies A1 Ditemukan tungau, telur atau feses pada mikroskopik dari sampel kerokan kulit A2 Ditemukan tungau, telur atau feses pada individu menggunakan perangkat high powered imaging A3 Ditemukan tungau pada pemeriksaan dermoskopi B Skabies Klinis B1 Ditemukan terowongan skabies pada lesi kulit B2 Lesi tipikal pada genital laki-laki B3 Lesi tipikal pada distribusi tipikal dan dua gambaran riwayat klinis (H) C Suspek Skabies C1 Lesi tipikal pada predileksi/ distribusi tipikal dan 1 gambaran riwayat klinis (H) C2 Lesi atipikal pada predileksi/ distribusi atipikal dan 2 gambaran riwayat klinis (H) H Gambaran Riwayat Klinis H1 Gatal H2 Kontak erat dengan individu yang mempunyai keluhan gatal dan lesi tipikal pada distribusi tipikal

## Pemeriksaan Dermoskopi
Dermoskopi adalah pemeriksaan kulit menggunakan kaca pembesar (pembesaran 20-60 kali) yang disinari cahaya lampu. 23 Hasil dermoskopi dikatakan  positif  jika  terdapat  gambaran jet  with condensation  trail .  Dermoskopi  merupakan  teknik yang  akurat,  tidak  invasif,  dan  praktis  dalam menegakkan diagnosis skabies. Tujuan dermoskopi adalah  mendeteksi  tungau  dan  terowongan. Sensitivitas  dermoskopi  dipengaruhi  oleh  tingkat kemampuan dan pengalaman pemeriksa.
Walter et al 33 di Brazil mendapatkan sensitivitas dermoskopi  lebih  tinggi  secara  signifikan  (83%) dibandingkan  kerokan  kulit  (46%).  Dupuy  et  al 24 melaporkan  dermoskopi dengan  pembesaran 10x setelah  aplikasi  minyak  parafin  pada  dermoskopi dan  kerokan  kulit,  sensitivitas  dermoskopi  91% dan  kerokan  kulit  90%,  namun  spesifisitas dermoskopi 86% dan kerokan kulit 100%. Neynaber et  al 25 melaporkan  sensitivitas  dermoskopi  91% dan  spesifisitas  86%  sedangkan  kerokan  kulit sensitivitasnya  50%.  Pada  telaah  sistematis dilaporkan dermoskopi mempunyai sensitivitas 91% dan spesifisitas 85% dibandingkan kerokan kulit. 26

## PCR dan ELISA
Untuk  pemeriksaan  PCR  sampel  diambil  dari dry  swab di  regio  kedua  pergelangan  tangan, sela  jari  dan  predileksi  lain  pada  pasien  suspek skabies. 27 Sampel  disimpan  pada  suhu  -80 o C sampai  dilakukan  analisis  PCR  untuk  amplifikasi DNA.  Eksktrasi  DNA  menggunakan  minikit  DNA dan  disentrifugasi.  PCR  sangat  bergantung
pada  jumlah  tungau  skabies  sehingga  bukan pemeriksaan wajib  untuk mendiagnosis  skabies. 27 Pemeriksaan  PCR  biasanya  dilakukan  bersama ELISA  pada  pasien  skabies  atipikal.  Kombinasi dengan southern  blotting atau  ELISA  dapat menambah nilai sensitivitas sehingga pemeriksaan PCR menjadi lebih sensitif. 28 El-Aal  et  al 28 memeriksa  dua  kadar  sitokin anti-inflamasi (IL-10 dan IL-6) dan dua sitokin pro- inflammatory
(IFN- γ dan TNF- α) yang berhubungan  dengan  imunitas  humoral  (IgG  dan IgE)  pada  pasien  skabies.  Selain  itu,  dilakukan p emeriksaan  imunologi untuk  mendeteksi  IgG spesifik  dengan  cara  ELISA.  Pengukuran  kadar antibodi  IgG  terhadap S.  scabiei  var.  canis di serum menggunakan micro-titer plate yang dilapisi antigen Sarcoptes . Hasilnya menunjukkan korelasi positif antara total IgE, IgG, dan IL-6 yang spesifik, tetapi berkorelasi negatif antara IL-10 dan IgG serta IgE total dan IFN- γ serta korelasi negatif antara IL- 10 dan derajat keparahan klinis.
Studi Akuta et al 27 tahun 2021 membahas rapid immunodiagnostic  assay pada RNA  sequencing untuk  mendiagnosis  skabies  dengan  sampel spesimen  kulit  dan  bulu  rakun  Jepang  yang terinfeksi S.  mange .  Tujuan  studi  tersebut  adalah mengembangkan alat diagnostik yang sederhana, cepat, lebih sensitif, dan lebih spesifik. Pemeriksaan imunodiagnostik assay memiliki sensitivitas 100%  dan  spesifisitas  93,75%. 29 Di  Indonesia pemeriksaan ELISA pada kambing yang terinfeksi skabies  memiliki  sensitivitas  96%  dan  spesifisitas 86,6%. 30 Berdasarkan studi tersebut dinyatakan
protein antigen S. scabiei dapat digunakan sebagai alat diagnostik serologi untuk skabies pada hewan, namun studi S. scabiei var hominis pada manusia masih terbatas. 30,34

## Evidence-based Medicine
Evidence-based  medicine  (EBM) adalah pendekatan  medis  yang  didasarkan  pada  bukti ilmiah  terkini  untuk  kepentingan  pelayanan kesehatan  pasien. 35 Dengan  demikian,  EBM memadukan  kemampuan  dan  pengalaman  klinis dengan  bukti  ilmiah  terkini  yang  paling  dapat dipercaya.  EBM  membutuhkan  keterampilan khusus,  termasuk  penelusuran  literatur  secara efisien dan telaah kritis.
Proses  EBM  diawali  dengan  identifikasi masalah  dari  pasien  atau  yang  timbul  selama proses  tata  laksana  penyakit  pasien  yang dilanjutkan dengan membuat formulasi pertanyaan dari  masalah  klinis  tersebut.  Selanjutnya  dipilih sumber  yang  tepat  untuk  mencari  jawaban  yang benar bagi pertanyaan tersebut dari literatur ilmiah kemudian dilakukan telaah kritis.
Telaah  kritis  terhadap  artikel  dengan  cara tertentu  sudah  lama  dikenal,  namun  EBM memperkenalkan  lembar  kerja  spesifik  untuk  tiap jenis penelitian (diagnostik, terapi, prognosis, meta- analisis, pedoman pelayanan medik dll). EBM dapat mengubah  kebiasaan  dokter  untuk  menilai  artikel dari membaca abstraknya saja, menjadi kebiasaan menelaah  kritis  suatu  artikel  untuk  kepentingan pasien dan memperluas pengetahuan dokter. Tiga hal  penting  sebagai  patokan  telaah  kritis  adalah (1) validitas penelitian,  yang  dinilai  dari  metode (2) pentingnya hasil  penelitian  yang  dilihat  di bagian hasil penelitian, serta (3) penerapan hasil penelitian  di  lingkungan  kita  yang  dinilai  dari diskusi  artikel.  Salah  satu  syarat  utama  untuk memfasilitasi  pengambilan  keputusan  klinis  yang evidence-based adalah  menyediakan  bukti  ilmiah yang relevan dengan masalah klinis, terutama hasil meta-analisis,  review  sistematik,  dan randomized double blind controlled clinical trial (RCT) .

## Penerapan Hasil Telaah ke Praktik
Dengan  mengidentifikasi  bukti  ilmiah,  dokter dapat  menerapkan  pada  pasien  secara  langsung atau  melalui  diskusi  untuk  menyusun  pedoman terapi.  Di  tabel  LoE  disampaikan evidence berdasarkan  kekuatannya.  Sebagai  contoh,
evidence  level  1a ,  merupakan evidence yang diperoleh  dari  meta-analisis  terhadap  berbagai  uji klinik acak dengan kontrol (RCT) level 1a dianggap bukti ilmiah dengan derajat paling tinggi yang layak dipercaya. 35

## Tindak Lanjut dan Evaluasi
Tahap  tindak  lanjut  dan  evaluasi  dilakukan untuk  mengetahui  apakah current  best  evidence yang  digunakan  untuk  pengambilan  keputusan terapi  bermanfaat  secara  optimal  bagi  pasien dan  memberikan  risiko  minimal.  Pada  tahap  ini dilakukan identifikasi evidence yang lebih baru dan mungkin  berbeda  dengan  yang  telah  diputuskan sebelumnya serta untuk menjamin agar intervensi yang  diputuskan  betul-betul  memberi  manfaat lebih  besar  dari  risikonya  ( do  more  good  than harm ).  Rekomendasi  mengenai  keputusan  terapi yang  paling  baik  dibuat  berdasarkan  pengalaman klinik dari kelompok ahli yang menyusun pedoman pengobatan.

## Levels of Evidence
Levels  of  evidence  (LoE) atau hierarchy  of evidence digunakan untuk menentukan derajat studi berdasarkan kualitas desain, metode, validitas dan penerapan pada pasien. LoE digunakan pada saat melakukan  telaah  kritis  artikel  dalam  pendekatan klinis  EBM.  Hasilnya  mempresentasikan  derajat evidence ,  yaitu  kategori  penempatan evidence berdasarkan kekuatannya atau untuk memberikan rekomendasi. Terdapat empat hirarki LoE menurut Oxford  Centre  for  Evidence-Based  Medicine dengan  hirarki  paling  tinggi  ke  rendah  yaitu  level 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4 dan 5. 35
Pada makalah ini diagnosis skabies termasuk LoE  derajat  1b  karena  berdasarkan  bukti  ilmiah dengan  derajat  tinggi  dan  dipercaya. Evidence derajat 1b berasal dari studi kohort dengan standar referensi yang baik atau clinical decision rule yang telah  diuji  di  pusat  klinik  yang  besar.  Sebagai salah  satu  contoh  pada  pemeriksaan  mikroskopik langsung,  Wong  et  al, 26 melakukan  studi  kohort dengan  jumlah  sampel  3200  pasien  dengan  lama penelitian  sejak Januari  2005  hingga  Desember 2014 di Pusat Riset Infeksi dan Imunologi, Fakultas Kedokteran  Universitas  Hong  Kong.  Studi  lain yang menggunakan  dermoskopi,  PCR  dan  ELISA adalah studi kohort dengan standar referensi yang baik dan diuji di pusat klinik yang besar (Tabel 3).
Tabel 3. Sensitivitas Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Skabies Uji diagnostik Studi, tahun Sensitivitas % Spesifisitas % Level of evidence (LoE) Kerokan kulit Dupuy et al, 24 2007 90 100 2B Walker et al, 26 2011 46 100 1B Wong et al, 22 2015 58,6 100 2B Bae et al, 25 2020 50 100 1B Dermoskopi Dupuy et al, 24 2007 91 86 2B Neynaber et al, 25 2008 91 86 1B Walker et al, 26 2011 83 46 2B Leung et al, 15 2011 91 85 2A Cheng et al, 26 2020 98,3 88,5 1B PCR Walter et al, 33 2011 46 100 2B Wong et al, 22 2015 100 100 1B Delaunay et al, 32 2019 37,1 100 1B Bae et al, 25 2020 86 100 1B ELISA Casais et al, 33 2007 100 97 1B Shen et al, 31 2017 95,2 94,1 1B Lastuti et al, 30 2018 96 86 1B Akuta et al, 27 2021 100 93,75 2B

## Kesimpulan
LoE digunakan untuk menentukan derajat atau hirarki kualitas suatu studi. Terdapat 4 derajat LoE menurut  panduan  Oxford Centre  for  Evidence- Based  Medicine  dan  berdasarkan  panduan tersebut, metode  diagnosis  skabies  termasuk LoE 1B karena dinilai sebagai bukti ilmiah dengan derajat tinggi yang layak dipercaya.

## Daftar Pustaka
1. Wheat C, Burkhart C, Cohen B. Scabies, other mites and  pediculosis.  Dalam:  Kang  S,  et  al.  Fitzpatrick’s Dermatology.  Edisi  ke-9.  New  York:  McGraw  Hill Education; 2019.h.3274-7.
2. WHO.  Report  of  the  tenth  meeting  of  the  WHO strategic  and  technical  advisory  group  for  neglected tropical disease, 2017. Diunduh dari http://www.who. int/neglected_disease/  NTD_STAG_  report_2017.
Diakses 14 Januari 2022
3. Kementerian Kesehatan RI. Profil kesehatan Indonesia  Tahun  2017.  Diunduh  dari:  http://www. depkes.go.id. Diakses 14 Januari 2022
4. Karimkhani C, Colombara D, Drucker A, Norton S, Hay R, Engelman D, et al. The global burden of scabies: a cross-sectional analysis from the Global Burden of Disease Study 2015.Lancet Infect Dis. 2017;17:1247- 54. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30483-8
5. Desmawati, Dewi AP, Hasanah O. Hubungan personal hygiene dan  sanitasi  lingkungan  dengan  kejadian skabies di Pondok Pesantren Al-Kautsar Pekanbaru. JOM. 2015;2:628 –37. doi: 10.29313/jiks.v3i1.7390 6. Van der Linden N, van Gool K, Gardner K, Dickinson H, Agostino J, Regan D, et al.   A systematic review of scabies transmission models and data to evaluate the cost-effectiveness of scabies interventions. PLOS Negl  Trop  Dis.  2019;13:e0007182.  doi:  10.1371/ journal.pntd.0007182
7. Swe  P,  Reynolds  S,  Fischer  K.  Parasitic  scabies mites  and  associated  bacteria  joining  forces  against host  complement  defence.  Parasite  Immunol. 2014;36:585 –93. doi: 10.1111/pim.12133 8. Parks  T,  Smeesters  PR,  Steer  AC.  Streptococcal skin  infection  and  rheumatic  heart  disease.  Curr Opin  Infect  Dis.  2012;25:145 –53.  doi  I:  10.1097/ QCO.0b013e3283511d27
9. Bhat SA, Mounsey KE, Liu X, Walton SF. Host immune responses  to  the  itch  mite,  Sarcoptes  scabiei,  in humans. Parasit Vectors. 2017;10:385. doi: 10.1186/ s13071-017-2320-4
10.  Pollack  RJ,  Engelman  D,  Steer  AC.  Ectoparasites.
Dalam:  Quah  SR,  Cockerham  WC,  eds.  The International Encyclopedia of Public Health. Edisi ke- 2. Oxford: Academic Press; 2017.h.417 –28.
11.  Kearns  T,  Clucas  D,  Connors  C.  Clinic  attendances during the first 12 months of life for Aboriginal children in five remote communities of Northern Australia. PLoS One. 2013;8:e58231. doi: 10.1371/journal.pone.0058231
12.  McMeniman  E,  Holden  L,  Kearns  T.  Skin  disease  in the first two years of life in aboriginal children in East Arnhem Land. Australas J Dermatol. 2011;52:270 –3. doi: 10.1111/j.1440-0960.2011.00806.x 13.  Engelman D, Yoshizumi J, Hay RJ, Osti M, Micali G,
Norton  S,  et  al.  The  2020  International  Alliance  for the  Control  of  Scabies  Consensus  Criteria  for  the Diagnosis  of  Scabies.  Br  J  Dermatol.  2020;183:802- 20. doi: 10.1111/bjd.18943
14.  Tsoi  S,  Lake  S,  Thean  L,  Matthews  A,  Sokana  O,
Kama M, et al.  Estimation of scabies prevalence using simplified  criteria  and  mapping  procedures  in  three Pacific  and  southeast  Asian  countries.  BMC  Public Health. 2021;21:2-5. doi: 10.1186/s12889-021-12039-2
15.  Leung V, M Miller. Detection of scabies: a systematic review  of  diagnostic  methods.  Can  J  Infect  Dis  Med Microbiol. 2011;22:143-6. doi: 10.1155/2011/698494
16.  Morgan MS, Arlian LG, Markey MP. Sarcoptes scabiei mites  modulate  gene  expression  in  human  skin equivalents. PLoS One. 2013;8:e71143. doi: 10.1371/ journal.pone.0071143
17.  Cote  NM,  Jaworski  DC,  Wasala  NB,  Morgan  MS, Arlian LG. Identification and expression of macrophage migration inhibitory factor in S. scabiei . Exp Parasitol. 2013;135:175 –81. doi: 10.1016/j.exppara.2013.06.012 18.  Walton  SF.  The  immunology  of  susceptibility  and resistance  to  scabies.  Parasite  Immunol.  2010;32:532 – 40. doi: 10.1111/j.1365-3024.2010.01218.x
19.  Sungkar S. Skabies, etiologi, patogenesis, pengobatan, pemberantasan,  dan  pencegahan.  Jakarta:  Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2016.
20.  Widaty  S,  Krisanti  R,  Rihatmadja  R,  Miranda  E, Marissa  M,  Arsy  M,  et  al. Development  of  “Deskab” as  an  instrument  to  detect  scabies  for  non-medical personnel  in  Indonesia.  Dermatology  Reports. 2019;11:25-7. v: 10.4081/dr.2019.8023
21.  Linden N van der, Gool K van, Gardner K, Dickinson H, Agostino J, Regan DG, et al. A systematic review of scabies transmission models and data to evaluate the cost- effectiveness of scabies interventions. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13:e0007182. doi: 10.1371/journal.pntd.0007182 22.  Wong SSY, Poon RWS, Chau S, Wong SCY, To KKW,
Cheng  VCC,  Fung  KSC,  Yuen  KY.  Development  of conventional and real-time quantitative PCR assays for diagnosis and monitoring of scabies. J Clin Microbiol. 2015;53:2095-102. doi: 10.1128/JCM.00073-15
23. Walton  SF.The  immunology  of  susceptibility  and resistance
to scabies.Parasite immunology.2010;32:532-40.
24.  Dupuy A, Dehen L, Bourrat E, Lacroix C, Benderdouche M, Dubertret L et al. Accuracy of standard dermoscopy for  diagnosing  scabies.  J  Am  Acad  of  Dermatol. 2007;56:53-62. doi: 10.1016/j.jaad.2006.07.025
25.  Bae  M,  Kim  J,  Jung  J,  Cha  H,  Jeon  N,  Lee  H  et  al. Diagnostic value of the molecular detection of Sarcoptes scabiei from a skin scraping in patients with suspected scabies. PLOS Negl Trop Dis. 2020;14:e0008229. doi: 10.1371/journal.pntd.0008229
26.  Walker SL, Collinson S, Timothy J, Zayzay SK, Kollie KK, Candy N, et al.   A community- based validation of the International Alliance for the Control of Scabies Consensus  Criteria  by  expert  and  non-expert examiners  in  Liberia.  PLoS  Negl  Trop  Dis.  2020;14: e0008717. doi: 10.1371/journal.pntd.0008717 27.  Akuta T, Minegishi D, Kido N, Imaizumi K, Nakaoka S,
Tachibana  S,  et  al.  Development  of  a  rapid  scabies immunodiagnostic  assay  based  on  transcriptomic analysis of Sarcoptes scabiei var. nyctereutis . Sci Rep. 2021;11:1-10. doi: 10.1038/s41598-021-85290-7
28.  Abd  El-Aal A,  Hassan  M,  Gawdat  H, Ali  M,  Barakat M.  Immunomodulatory  impression  of  anti  and  pro- inflammatory cytokines in relation to humoral immunity in  human  scabies.  J.  Immunopathol.  Pharmacol. 2016;29:188-94. DOI: 10.1177/0394632015627464
29.  Mellanby  K.  Immunology  of  scabies.  Dalam:  Orkin M, Maibach, Parish, Schwartzman, eds. Scabies and pediculosis. Philadelphia: JB Lippincott Co.; 1977.h.84-7.
30.  Lastuti  N,  Chrismanto  D,  Hastutiek  P,  Sunarso  A. The  potential  of  antigenic  protein  of S.  scabiei as a  serological  diagnostic  candidate  for  scabies  in goats.  Dalam:  Proceedings  of  the  2nd  International Conference Postgraduate School. Surabaya: Science and Technology Publications; 2021. h.537-40.
31.  Shen N, He R, Liang Y, Xu J, He M, Ren Y, et al. Expression and  characterisation  of  a S.  scabiei protein  tyrosine kinase as a potential antigen for scabies diagnosis. Sci. Rep. 2017;7:1-7. doi: 10.1038/s41598-017-10326-w
32.  Delaunay  P.  Scabies  polymerase  chain  reaction with standardized  dry  swab  sampling:  an  easy  tool  for clusters  diagnosis  of  human  scabies.  Br  J  Dermatol. 2019; 182:197-201. doi: 10.1111/bjd.18017
33.  Casais R, Prieto M, Balseiro A, Solano P, Parra F, Martín Alonso  J.  Identification  and  heterologous  expression of  a  Sarcoptes  scabieic  DNA  encoding  a  structural antigen  with  immunodiagnostic  potential.  Vet.  Res. 2007;38:435-50. doi: 10.1051/vetres:2007007
34.  Steer  A . Scabies  joins  the  list  of  WHO  neglected tropical diseases. Lancet Global Health Blog. Diunduh dari:  http://globalhealth.thelancet.com/2014/07/07  / scabies-joins-list-who-neglected-tropical-diseases. Diakses 14 Januari 2022
35.  Oxford  Centre  for  EBM:  levels  of  evidence  (March 2009) - CEBM, University of Oxford [Internet]. Diunduh dari  https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of- evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine- levels-of-evidence. Diakses 14 Januari 2022.