## PENGGUNAAN TERAPI INHALASI DAN KONTROL ASMA PADA PASIEN ANAK: NARRATIVE REVIEW
Nurul Irna Windari *
Bidang Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Institut Teknologi Sumatera *Email: nurul.windari@fa.itera.ac.id

## INTISARI
Prevalensi asma pada tahun 2019 di dunia diperkirakan mencapai 262 juta dengan angka kematian mencapai  461  ribu  jiwa.  Anak  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  sebagai  salah  satu  faktor  yang mempengaruhi  perkembangan  asma.  Kondisi  asma  dapat  dikontrol  agar  tidak  terjadi  kekambuhan (eksaserbasi)  dan  perburukan.  Luaran  klinis  terapi  inhalasi  dipengaruhi  oleh  ketepatan  saat menggunakan terapi dan jenis terapi inhalasi. Penelitian ini merupakan narrative review . Pencarian artikel melalui Pubmed, Google Scholar, dan Researchgate . Kriteria inklusi yaitu jurnal berbahasa Inggris  maupun  Indonesia,  penerbitan  10  tahun  terakhir  (2013-2023),  original  artikel  dan free download dan full text . Jurnal diidentifikasi untuk memastikan relevansi jurnal terhadap topik dari penelitian ini. Diperoleh 8 jurnal terkait ketepatan penggunaan perangkat terapi inhalasi dan 9 jurnal terkait perbedaan perangkat inhalasi dan pengaruh terhadap luaran klinis. Hasil kajian  menunjukkan masih banyak ketidaktepatan dalam penggunaan terapi inhalasi. Pemilihan perangkat inhalasi harus mempertimbangkan kemampuan anak atau caregiver dalam menggunakan perangkat inhalasi. Perlu dilakukan edukasi untuk pasien, dikarenakan  ketepatan penggunaan perangkat inhalasi  merupakan faktor dominan yang mempengaruhi luaran klinis pada pasien asma anak.
Kata kunci : terapi inhalasi, ketepatan, asma anak

## ABSTRACT
In 2019, prevalence of asthma is estimated to reach 262 million with a mortality rate of 461 thousand people in the world. Children with male sex as one of the factors that influence the development of asthma. Asthma conditions can be controlled to prevent recurrence (exacerbations) and worsening. The clinical outcome of inhalation therapy is influenced by the accuracy when using the therapy and the type of inhalation therapy. This research is a narrative review . Article search through Pubmed, Google Scholar, and ResearchGate. The inclusion criteria were journals in English and Indonesian, published in the last 10 years (2013-2023), original articles, free downloads and full text. Journals were  identified  to  ensure  the  relevance  of  the  journal  to  the  topic  of  this  research.  There  were  8 journals  related  to  the  accuracy  of  using  inhalation  therapy  devices  and  9  journals  related  to differences in inhalation devices and their influence on clinical outcomes. The results of the review show that there were still many inaccuracies in the use of inhalation therapy. The choice of inhalation device  must  consider  the  ability  of  the  child  or  caregiver  to  use  the  inhalation  device.  Patient education  is  necessary,  because  the  correct  use  of  inhalation  devices  is  the  dominant  factor influencing clinical outcomes in pediatric asthma patients.
Keywords : inhalation therapy , accuracy, pediatric asthma
Nama : Nurul Irna Windari Institusi : Institut Teknologi Sumatera
Alamat institusi  : Jalan Terusan Ryacudu, Way Huwi, Kecamatan Jati Agung, Kabupaten Lampung Selatan E-mail : nurul.windari@fa.itera.ac.id

## PENDAHULUAN
Asma  adalah  salah  satu  penyakit  paru  kronis  dengan  ciri  khas  yakni  obstruksi  jalan  nafas yang  reversibel  diakibatkan  oleh  adanya  spasme  jalan  nafas  dan  sekresi  mukus  yang  menumpuk akibat dari reaksi  alergi atau  hipersensitivitas sehingga mengakibatkan penderita  asma mengalami kesulitan bernapas (GINA, 2022). Prevalensi asma di dunia pada tahun 2019 diperkirakan mencapai 262  juta  dengan  angka  kematian  mencapai  461  ribu  jiwa  (Vos  dkk.,  2020).  Hal  ini  menunjukkan bahwa  asma  adalah  penyakit  yang  cukup  mematikan  jika  tidak  terkontrol  dengan  baik.  Asma merupakan  kelompok  penyakit  tidak  menular  yang  dapat  menyerang  berbagai  kalangan  usia. Meskipun  demikian,  anak-anak  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  diketahui  sebagai  salah  satu  faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit asma  (Rutkowski dkk . , 2014). Asma diketahui menjadi penyebab utama sebanyak 36.000 anak sekolah di Amerika Serikat tidak masuk ke sekolah (Kuruvilla dkk . , 2019).
Asma adalah penyakit yang tidak bisa disembuhkan, namun kondisi tersebut dapat dikontrol agar pasien tidak mengalami kekambuhan (eksaserbasi) dan perburukan kondisi. Pasien asma rentan mengalami kekambuhan. Di Indonesia diketahui proporsi kekambuhan asma dalam 12 bulan terakhir pada kelompok usia 1-4 tahun yakni 68,2% (Riskesdas, 2018). Eksaserbasi asma berat pada pasien anak  berpotensi  lebih  besar  terjadi  dengan  derajat  asma  berat  dan  memiliki  riwayat  eksaserbasi sebelumnya.  Pasien-pasien  anak  tersebut  sebanyak  50%  diantaranya  masuk  rumah  sakit  kembali setidaknya 1 bulan setelah periode rawat inap sebelumnya (Engelkes dkk . , 2020) Pemilihan terapi untuk pasien asma anak bergantung dari tingkat keparahan asma yang diderita, sehingga terapi dapat dimulai dari step 1 untuk yang paling ringan hingga step 5 untuk asma yang parah. Pasien asma anak terapi dikelompokkan berdasarkan kelompok usia yakni usia ≤ 5 tahun dan usia 6-11 tahun, yang mana pengobatan diberikan baik melalui rute inhalasi maupun rute per oral serta terbagi atas  kelompok terapi pengontrol dan terapi pelega  (GINA, 2022). Pengobatan pasien asma  banyak  diberikan  melalui  rute  inhalasi.  Rute  pemberian  obat  asma  secara  inhalasi  jika dibandingkan dengan rute  per oral dilihat dari rata-rata peningkatan fungsi paru memberikan hasil yang  lebih  baik  (Lingamneni  dkk . ,  2019).  Keberhasilan  terapi  inhalasi  untuk  pasien  asma  sangat ditentukan  oleh  bagaimana  pasien  saat  menggunakan  terapi  inhalasi  tersebut.  Pada  pasien  asma kontrol  asma  yang  baik  tidak  hanya  dipengaruhi  oleh  kepatuhan  terhadap  obat  asma,  namun berhubungan dengan teknik penggunaan inhalasi yang tepat (Widyastiwi dkk . , 2021).
Terdapat beberapa jenis terapi asma inhalasi yang dapat diberikan dan digunakan oleh pasien anak  yaitu Metered  Dose  Inhaler (MDI), Dry  Powder  Inhaler (DPI),  dan nebulizer .  Beberapa penelitian  telah  menunjukkan  hasil  yang  berbeda  terkait  dengan  jenis  terapi  inhalasi  terbaik  dan kontrol asma pada pasien. Suatu penelitian menunjukkan bahwa penghantaran obat salbutamol pada pasien asma anak usia 5-12 tahun dengan eksaserbasi akut ringan hingga moderat yang mendapatkan terapi  MDI  dengan spacer dibandingkan  dengan  DPI  memberikan  hasil  yang  sama-sama  efektif (Shukla,  2019).  Penelitian  lainnya  membandingkan  antara  penggunaan  MDI  dengan spacer dibandingkan  dengan  penggunaan nebulizer pada  pasien  asma  anak  yang  mengalami  eksaserbasi. Penelitian yang dilakukan di Kolombia menunjukkan bahwa penggunaan MDI dengan spacer untuk terapi  albuterol  lebih  disukai  dikarenakan  kemungkinan  masuk  rawat  inap  yang  lebih  rendah  jika dibandingkan  dengan nebulizer .  Penelitian  lainnya  menunjukkan  antara  MDI  dengan spacer dibandingkan dengan nebulizer memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi asma eksaserbasi akut  pada  pasien  anak  usia  pra  sekolah  (Mitselou,  dkk.,  2016;  Rodriguez‐Martinez,  dkk.,  2020). Berdasarkan  urgensi  penyakit  asma,  pengaruh  ketepatan  penggunaan  perangkat  inhalasi  terhadap keberhasilan  terapi  dan  beragamnya  hasil  penelitian  terkait  dengan  jenis  terapi  inhalasi,  maka diperlukan suatu kajian pustaka atau narrative review untuk membahas penggunaan terapi inhalasi dan kontrol asma pada pasien anak.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan narrative review . Penulisan review dilakukan berasal dari original artikel  ilmiah  atau  penelitian  yang  terkait  dengan  ketepatan  penggunaan  perangkat  inhalasi  dan pengaruhnya terhadap kontrol asma serta penelitian terkait dengan perbandingan perangkat inhalasi yang digunakan dan pengaruhnya terhadap kontrol asma pada pasien anak. Pencarian original artikel atau penelitian bersumber dari mesin pencarian yakni Pubmed , Google Scholar , dan Researchgate . Kriteria inklusi ditetapkan untuk mempermudah pencarian artikel yaitu : artikel yang menggunakan Bahasa  Inggris  maupun  Bahasa  Indonesia  dengan  maksimal  tahun  penerbitan  10  tahun  terakhir (2013-2023),  original  artikel, free download,  dan full  text .  Kata  kunci  yang  digunakan  dalam pencarian  artikel  yaitu  " Pediatric  asthma;  incorrect  inhalation  technique ”  dan  “ children  asthma; MDI  spacer;  DPI;  nebulizer ”. Total artikel  yang diperoleh dari pencarian  sebanyak 22.170, yang mana setelah dilakukan identifikasi kesesuaian dengan kriteria inklusi yang ditetapkan diperoleh total 17  artikel  dengan  rincian  8  artikel  yang  memuat  informasi  mengenai  ketepatan  penggunaan perangkat  terapi  inhalasi  pada  pasien  asma  anak  dan  9  artikel  yang  memuat  informasi  mengenai perbedaan  perangkat  inhalasi  dan  pengaruh  terhadap  luaran  klinis  pada  pasien  asma  anak.  Jurnal yang diperoleh kemudian dianalisis dan dikaji sebagai pustaka dalam penulisan Narrative review ini.. Narrative  review dapat digunakan ketika artikel yang dikaji tidak sesuai untuk pendekatan metode Systematic  review . Narrative    review bertujuan  untuk  memberikan  deskripsi  terkait  pengetahuan tentang topik tertentu dan memberikan gambaran untuk penelitian masa depan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN ketepatan penggunaan perangkat terapi inhalasi pada pasien asma anak
Terdapat beberapa jenis terapi inhalasi yang dapat digunakan pada pasien anak diantaranya MDI, DPI dan nebulizer (Yosmar, dkk., 2015; Iramain dkk . , 2019; Can dkk., 2020; Pertzborn dkk . , 2020).  Pemilihan  terapi  inhalasi  untuk  pasien  anak  perlu  dilakukan  secara  cermat  karena  pada beberapa jenis terapi inhalasi memerlukan koordinasi gerakan dan kemampuan dalam menarik nafas. Penggunaan DPI untuk pasien anak usia kurang dari 6 tahun tidak direkomendasikan (Tamay dkk . , 2015;  Lorensia  and  Suryadinata,  2018).  Untuk  pasien  anak  penggunaan nebulizer lebih  disukai dikarenakan  tidak  memerlukan  koordinasi  gerakan  dan  kemampuan  dalam  menarik  nafas  yang biasanya  menjadi  keterbatasan  pada  pasien  anak.  Selain  itu,  penggunaan nebulizer dapat  menjadi alternatif apabila penggunaan MDI dengan spacer tidak memungkinkan (Usmani, 2019).
Keberhasilan  terapi  inhalasi  pada  pasien  anak  tidak  hanya  dipengaruhi  oleh  pemilihan perangkat  inhalasi  yang  sesuai  untuk  pasien  anak,  namun  dipengaruhi  oleh  ketepatan  dalam penggunaan perangkat terapi inhalasi oleh pasien anak. Sebanyak 42% dari total 55% pasien anak yang  mengalami  kondisi  asma  tidak  terkontrol,  melewatkan  langkah-langkah  kritis  dalam  teknik penggunaan inhaler ,  yang  mana  diketahui  kelompok  pasien  yang  menggunakan inhaler dengan spacer dan mouthpiece lebih banyak yang melewatkan langkah-langkah kritis tersebut dibandingkan dengan  kelompok  pasien  yang  menggunakan inhaler dengan spacer dan  masker  mulut  (Samady, 2019).  Angka  kejadian  pasien  anak  yang  masuk  ke  unit  gawat  darurat  karena  kekambuhan  asma berhubungan dengan frekuensi penggunaan inhaler . Pasien anak yang  hanya sekali masuk ke unit gawat darurat, frekuensi dalam penggunaan inhaler tidak lebih sering dibandingkan dengan pasien anak yang masuk ke unit gawat darurat lebih dari satu kali. Peningkatan penggunaan inhaler pada pasien anak tersebut berhubungan dengan ketepatan dalam penggunaan inhaler . Penggunaan inhaler yang tidak tepat akan menyebabkan meningkatnya frekuensi kekambuhan dan penggunaan inhaler . Variabel-variabel yang berkaitan dengan frekuensi penggunaan inhaler pada pasien asma anak dalam penelitian  tersebut  adalah  sumber  edukasi  tentang  bagaimana  cara  menggunakan inhaler dengan benar  dan  bagaimana  membenarkan  posisi  masker  jika  menggunakan  perangkat inhaler dengan spacer dan masker (Almutairi dkk . , 2022).
Penggunaan  perangkat  terapi  inhalasi  tidak  bisa  dilakukan  tanpa  memperhatikan  tata  cara penggunaan,  sehingga  seharusnya  pasien  mendapatkan  edukasi  dari  petugas  fasilitas  kesehatan terkait bagaimana cara penggunaan perangkat terapi inhalasi yang benar. Pasien asma anak usia 6- 18 tahun yang mendapatkan berbagai jenis terapi inhalasi seperti MDI dan DPI diketahui bahwa tidak semua dari pasien tersebut menggunakan perangkat inhaler dengan benar. Kesalahan yang paling
sering  dilakukan  dalam  penggunaan  MDI  diantaranya  adalah  tidak  mengocok inhaler sebelum digunakan  dan  tidak  membasuh  mulut  setelah  menggunakan inhaler (Can  dkk . ,  2020).  Penelitian lainnya  yang  dilakukan  pada  anak  usia  6-18  tahun  dengan  dominasi  pemberian  DPI  (86%)  untuk terapi asma. Kesalahan  yang paling banyak terjadi adalah  gagal membuang  nafas sebelum aktuasi sebesar 61% dari total pasien (Pinto, dkk., 2018). Ditemukan beberapa pasien yang menjawab secara tidak  tepat  terkait  dengan  pertanyaan  yang  menilai  persiapan  dan  penggunaan  perangkat  inhalasi. Sebanyak  40%  dari  total  601  pasien  yang  menggunakan  pMDIs  ( Pressurized  Metered-Dose Inhalers ) mengatakan tidak melakukan gerakan koordinasi antara menarik nafas dan menekan tabung inhaler (bagian  canister)  ke  arah  bawah.  Pasien  yang  diberikan  edukasi  lebih  baik  diketahui melakukan lebih sedikit kesalahan dalam penggunaan inhaler (Ramadan dkk . , 2020).
Pasien anak usia kurang dari 10 tahun dalam penggunaan terapi inhalasi biasanya berada di dalam pengawasan keluarga (Samady, 2019). Pengasuh pasien anak ( caregiver ) memegang peranan penting dalam keberhasilan terapi asma pada pasien anak, karena caregiver yang membantu pasien anak dalam penggunaan inhaler tersebut. Penelitian menunjukkan mayoritas pasien anak memiliki asma yang tidak terkontrol atau terkontrol kurang baik. Hal ini dimungkinkan karena hanya 1 dari total  169 caregiver dalam  penelitian  tersebut  yang  mendeskripsikan  secara  benar  terkait  dengan teknik  penggunaan  MDI  dengan spacer. Salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  ketepatan  teknik penggunaan MDI dengan spacer adalah tingkat edukasi yang lebih baik terkait perangkat MDI yang diperoleh caregiver (Reznik, dkk., 2014). Edukasi penggunaan perangkat inhalasi baik kepada pasien secara langsung maupun caregiver ternyata memberikan pengaruh terhadap keberhasilan terapi pada pasien asma anak. Pemberian konseling dan edukasi terkait dengan penggunaan inhaler pada pasien asma anak usia 7-17 tahun yang mendapat terapi asma dengan pMDI dapat meningkatkan ketepatan penggunaan inhaler , kontrol asma, dan kualitas hidup pasien (Ammari dkk . , 2017). Pemutaran video singkat (3 menit) terkait penggunaan MDI untuk pasien asma anak setelah kunjungan ke dokter juga dapat  meningkatkan  ketepatan  dalam  teknik  penggunaan inhaler jika  dibandingkan  dengan  anak yang tidak menonton video tersebut. Perlu dilakukan intervensi berulang atau paparan video edukasi kembali pada saat pasien kontrol dikarenakan setelah satu bulan terjadi penurunan ketepatan dalam teknik penggunaan inhaler tersebut (Carpenter dkk . , 2015).
Perbedaan perangkat inhalasi dan pengaruh terhadap luaran klinis pasien asma anak Terdapat beberapa jenis pilihan untuk pemberian rute obat asma secara inhalasi yakni MDI, DPI,  dan nebulizer .  Pemilihan  perangkat  inhalasi  tidak  hanya  mempertimbangkan  kemampuan pasien anak dalam menggunakannya, namun juga mempertimbangkan pengaruhnya terhadap luaran klinis pasien asma anak. Pemberian terapi salbutamol dan ipratropium bromida setelah 4 jam melalui inhaler (MDI) pada pasien anak usia 2-14 tahun yang mengalami eksaserbasi asma berat dan masuk ke unit gawat darurat dapat memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan obat yang sama dengan menggunakan nebulizer .  Pasien  yang  menggunakan  MDI  memiliki  tingkat  masuk  rawat  inap  di rumah sakit yang lebih rendah. Nilai saturasi oksigen pasien mengalami peningkatan setelah 90 menit pemberian obat (Iramain dkk . , 2019). Penelitian lainnya juga menunjukkan hasil yang serupa yaitu pemberian albuterol MDI dengan spacer pada pasien asma anak menghasilkan probabilitas masuk rawat  inap  yang  lebih  rendah  jika  dibandingkan  dengan  albuterol  melalui nebulizer (Rodriguez‐ Martinez, dkk., 2020). Terdapat penelitian yang menunjukkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya.  Penelitian  pada  pasien  asma  akut  anak  usia  pra  sekolah  yang  membandingkan  efek klinis antara terapi MDI dengan spacer dan nebulizer memberikan hasil yang berbeda, yaitu  tidak terdapat perbedaan signifikan lama rawat inap, denyut jantung, laju pernapasan, dan saturasi oksigen pada  pasien  kelompok  MDI  dengan spacer dan  kelompok nebulizer (Mitselou,  dkk.,  2016). Penelitian lainnya juga memiliki hasil yang selaras dengan Mitselou dkk. (2016) yang menyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan luaran klinis pasien anak yang mendapat terapi MDI dengan terapi nebulizer (Osheen, dkk., 2017; Yadav dkk . , 2022).
Perbedaan hasil dalam penelitian-penelitian tersebut dimungkinkan karena beberapa faktor. Penelitian  Iramain  dkk  (2018)  menunjukkan  hasil  yang  berbeda  disebabkan  oleh  obat  yang digunakan berbeda dengan tiga penelitian lainnya yaitu kombinasi  salbutamol dengan ipratropium bromida. Penggunaan salbutamol yang dikombinasikan dengan ipratropium bromida lebih efektif
dibandingkan  dengan  salbutamol  tunggal  untuk  terapi  pasien  asma  anak  khususnya  dengan eksaserbasi  asma  dengan  tingkat  keparahan  moderat  dan  berat  (Xu  dkk . ,  2021).  Perbedaan  hasil penelitian Iramain dkk. (2018) dan Rodriguez‐Martinez dkk. (2020) dengan tiga penelitian lain juga dimungkinkan karena perbedaan pada metode penelitian diantaranya rentang usia pasien anak dalam penelitian, tingkat keparahan eksaserbasi, dan frekuensi pemberian obat. Selain itu, pada penelitian Iramain,  dkk  (2018)  subjek  pasien  anak  menggunakan  MDI  dengan Valved-Holding  Chamber (VHC). Penggunaan spacer akan memisahkan MDI dari mulut pasien, sehingga inhalasi obat dapat berjalan  secara  perlahan.  Akan  tetapi,  VHC  memiliki  katup  satu  arah  yang  memungkinkan  udara mengalir  masuk  dan  tidak  keluar  dari  mulut  pasien,  yang  mungkin  memicu  pasien  dengan penggunaan  VHC  memiliki  luaran  klinis  yang  lebih  baik  (Stein  dan  Thiel,  2017).  Penelitian- penelitian tersebut tidak mengkaji terkait ketepatan dalam penggunaan perangkat inhalasi yang juga dapat  mempengaruhi  luaran  klinis  pada  pasien  asma  anak.  Penelitian  lain  menunjukkan  bahwa adanya  program  edukasi  standar  terkait  penggunaan  MDI- spacer untuk  anak-anak  dan  orang  tua mendorong  ketepatan  penggunaan  MDI- spacer yang  berkaitan  dengan  kondisi  asma  dan  kontrol asma yang lebih baik (Türkeli̇, dkk., 2016).
Dry Powder Inhaler (DPI) adalah jenis terapi inhalasi yang juga dapat digunakan pada pasien asma anak usia lebih dari 5 tahun. Keunggulan DPI diantaranya tidak mengandung propelan sehingga jumlah obat yang tertinggal di area orofaringeal lebih sedikit dan tidak memerlukan tambahan spacer seperti  pada  MDI  untuk  mempermudah  penggunaan  (Lorensia  and  Suryadinata,  2018).  DPI  tidak jauh  lebih  baik  dibandingkan  dengan  terapi  MDI.  Sebuah  penelitian  menunjukkan  bahwa penggunaan  MDI  jika  dibandingkan  dengan  DPI  memberikan  luaran  klinis  yang  lebih  baik  pada pasien  asma,  dimana  pasien  yang  berganti inhaler dari  DPI  menjadi  MDI  memiliki  kejadian eksaserbasi  asma  menurun  dan  kontrol  asma  menjadi  lebih  baik  (Park  dkk . ,  2019).  Penggunaan inhaler jenis  MDI  memiliki  berbagai  kekurangan  jika  diberikan  untuk  pasien  anak  dikarenakan memerlukan koordinasi gerakan dan kemampuan dalam menarik nafas, yang mana hal tersebut sulit untuk dilakukan pada pasien anak. Penggantian perangkat inhaler tidak selalu menjadi opsi terbaik, karena dapat berdampak pada kontrol asma pasien. Suatu penelitian menunjukkan bahwa baik untuk terapi kontrol dan terapi pelega jika menggunakan inhaler akan lebih baik dalam mencapai kontrol asma dan eksaserbasi berat asma yang lebih rendah (Price dkk . , 2012).
Permasalahan terkait penggunaan MDI pada pasien anak dapat diatasi dengan penggunaan spacer . Penggunaan spacer diketahui dapat  memudahkan penggunaan inhaler dan membantu obat mencapai paru-paru lebih efektif. Anak-anak usia pra sekolah yang mengalami asma eksaserbasi akut dan dirawat inap serta diberikan terapi bronkodilator diketahui tidak terdapat perbedaan signifikan pada  lama  rawat  inap,  denyut  jantung,  kecepatan  respirasi  dan  persen  saturasi  oksigen  baik  yang diberikan perangkat MDI dengan spacer maupun dengan perangkat nebulizer (Mitselou, dkk., 2016). Penelitian  pada  pasien  asma  anak  yang  mengalami  eksaserbasi  asma  akut  ringan  hingga  sedang dilakukan  untuk  melihat  perbedaan  efikasi  salbutamol  yang  diberikan  secara  DPI  dibandingkan dengan yang diberikan  secara MDI- spacer .  Nilai Peak Expiratory  Flow Rate (PEFR) dan saturasi oksigen  pada  kedua  kelompok  pasien  sama-sama  mengalami  peningkatan  (Khaled dkk. ,  2014; Shukla, 2019).

## KESIMPULAN
Terjadi ketidaktepatan dalam penggunaan perangkat terapi inhalasi pada pasien asma anak. Perbedaan perangkat inhalasi mungkin dapat mempengaruhi luaran klinis pasien asma anak, namun bukan  faktor  penyebab  utama.  Pemilihan  perangkat  inhalasi  untuk  pasien  anak  harus mempertimbangkan kemampuan anak atau caregiver dalam menggunakan perangkat inhalasi. Perlu dilakukan  upaya  berupa  edukasi  untuk  pasien  baru  dan  monitoring  atau  evaluasi  penggunaan perangkat inhaler untuk pasien lama, dikarenakan ketepatan dalam penggunaan perangkat inhalasi merupakan faktor dominan yang mempengaruhi luaran klinis pada pasien asma anak.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Narrative review ini merupakan bagian dari penelitian atas pembiayaan mandiri di Program Studi Farmasi Institut Teknologi Sumatera tahun 2023. Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung penyelesaian penulisan narrative review ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Almutairi, A., Alolayan, A.M., Alazmi, A. H., Alghurayr, R.Y., Alrashidi, R.A., Alsaud, J.S. (2022) ‘Incorrect use for Inhalation Techniques of Inhaled Medication among Children with Asthma in Qassim Region: Prevalence and its Risk’, Pakistan Journal of Medical and Health Sciences , 16(2), pp. 896–902, Available at: https://doi.org/10.53350/pjmhs22162896.
Ammari, W.G., Al-Hyari, N., Obeidat, N., Khater, M., Sabouba, A., Sanders, M. (2017) ‘Mastery of pMDI  Technique,  Asthma  Control  and  Quality-of-Life  of  Children  with  Asthma:  A Randomized  Controlled  Study  Comparing  Two Inhaler Technique  Training  Approaches’, Pulmonary Pharmacology & Therapeutics , 43, pp. 46–54. Available at: https://doi.org/10.1016/j.pupt.2017.02.002.
Can, C., Akkelle A, E., Özdemir A. P.G., Yazicioglua, M., Süt B. N. (2020) ‘Assessment of Regular Drug  Use  and Inhaler Technique  Skills  in  Asthmatic  Children’, Allergologia  et Immunopathologia , 48(2), pp. 124–129. Available at:
https://doi.org/10.1016/j.aller.2019.06.009.
Carpenter, D.M., Lee, C., Blalock, S.J., Weaver, M., Reuland, D., Beasley, T.C., Mooneyham, R.,
Loughlin,  C.,  Geryk,  L.L.,  Sleath,  B.L.  (2015)  ‘Using  Videos  to  Teach  Children Inhaler Technique:  A  Pilot  Randomized  Controlled  Trial’, Journal  of  Asthma ,  52(1),  pp.  81–87. Available at: https://doi.org/10.3109/02770903.2014.944983.
Engelkes, M., Baan, E.J., Ridder, M.A.J.de., Svensson, E., Alhambra, D.P., Lapi, F., Giaquinto, C., Picelli,  G.,  Boudiaf,  N.,  Albers,  F.,  Evitt,  L.A.,  Cockle,  S.,  Bradford,  E.,  Van  Dyke,  M.K., Suruki, R., Rijnbeek, P., Sturkenboom, M.C.J.M., Janssens, H.M., Verhamme, K.M.C. (2020) ‘Incidence,  Risk  Factors  and  Re-Exacerbation  Rate  of  Severe  Asthma  Exacerbations  in  A Multinational, Multidatabase Pediatric Cohort Study’, Pediatric Allergy and Immunology .
GINA  (2022)  ‘Main  Report  Global  Strategy  for  Asthma  Management  and  Prevention’, Global Initiative for Asthma , Available: https://ginasthma.org/ Iramain, R., Rodriguez, J.A.C., Jara, A., Cardozo, L., Bogado, N., Morinigo, R., De Jesús, R. (2019)
‘Salbutamol and Ipratropium by Inhaler is Superior to nebulizer in children with severe acute asthma exacerbation: Randomized clinical trial’, Pediatric Pulmonology , 54(4), pp. 372–377. Available at: https://doi.org/10.1002/ppul.24244.
Khaled,  S.,  Akter,  F.,  Rahman,  K.,  Ullah,  M.S.,  Rahman,  H.  (2014)  ‘Bronchodilator  Response  to Salbutamol Delivered by Metered Dose Inhaler with Spacer and Dry Powder Inhaler in Acute Asthma In Children: A Comparative Study’, Bangladesh Journal of Child Health , 38(2), pp. 68–73. Available at: https://doi.org/10.3329/bjch.v38i2.21138.
Kuruvilla,  M.E.,  Vanijcharoenkarn,  K.,  Shih,  J.A.,  Lee,  F.E.H.,  (2019)  ‘Epidemiology  and  risk factors for asthma’, Respiratory Medicine , 149, pp. 16–22. Available at: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2019.01.014.
Lingamneni,  S.,  Neelapala,  G.K.,  Koyyada,  M.,  Madagani,  S.,  V.,  J.P.,  and  P.,  S.K.  (2019) ‘Assessment  of  Improvement  In  Peak  Expiratory  Flow  Rate  In  Asthmatics  In  Those  With Inhalational VS Oral Salbutamol’, World Journal of Pharmaceutical Research , 8(3). Lorensia,  A.  and  Suryadinata,  R.V.  (2018)  ‘ Panduan  Lengkap  Penggunaan  Macam-Macam  Alat Inhaler pada Gangguan Pernapasan’ , M-Brothers Indonesia, Surabaya. Mitselou, N., Hedlin, G. and Hederos, C.A. (2016) ‘Spacers versus nebulizer s in treatment of acute asthma – a prospective randomized study in preschool children’, Journal of Asthma , 53(10), pp. 1059–1062. Available at: https://doi.org/10.1080/02770903.2016.1185114.
O., J., Daniel, S. and Krishnan, M. (2017) ‘Comparison of clinical efficacy of nebulised salbutamol and  salbutamol  metered  dose inhaler in  children  with  mild  or  moderate  exacerbation  of bronchial asthma’, International Journal of Contemporary Pediatrics , 4(3), p. 741. Available at: https://doi.org/10.18203/2349-3291.ijcp20170962.
Park,  H.S.,  Yoon,  D.,  Lee,  H.Y.,  Ban,  G.Y.,  Ming,  S.M.Y.,  Jie,  J.L.Z.,  Carter,  V.,  Hardjojo,  A.,
Boven, J.F.M.V. Price, D.B. (2019) ‘Real‐life effectiveness of inhaler device switch from dry powder inhaler s  to  pressurized  metered‐dose inhaler s  in  patients  with  asthma  treated  with ICS/LABA’, Respirology , 24(10), pp. 972–979. Available at:
https://doi.org/10.1111/resp.13559.
Pertzborn,  M.C.,  Prabhakaran,  S.,  Hasan,  M.A.,  Baker,  D.,  Wu,  S.,  Wu,  Y.,  Hendeles,  L.  (2020) ‘Continuous  Albuterol  with  Benzalkonium  in  Children  Hospitalized  With  Severe  Asthma’, Pediatrics , 145(4), p. e20190107. Available at: https://doi.org/10.1542/peds.2019-0107.
Pinto,  P.T.,  Jeri,  M.  and  Barbosa,  T.  (2018)  ‘Assessment  of  asthmatic  child  inhalation  device technique’, Nascer  E  Crescer  -  Birth  and  Growth  Medical  Journal ,  pp.  162-165  Páginas. Available at: https://doi.org/10.25753/BIRTHGROWTHMJ.V27.I3.11983.
Price,  D.,  Chrystyn,  H.,  Kaplan,A.,  Haughney,  J.,  Rodríguez,  M.R.,  Burden,  A.,  Chisholm,  A., Hillyer, E.V., Ziegenweidt, J.V., Ali, M., Molen, T.V.D. (2012) ‘Effectiveness of Same Versus Mixed  Asthma Inhaler Devices:  A  Retrospective  Observational  Study  in  Primary  Care’,
Allergy, Asthma & Immunology Research , 4(4), p. 184. Available at: https://doi.org/10.4168/aair.2012.4.4.184.
Ramadan,  W.H.,  Sarkis,  A.,  Aderian,  S.S.,  and  Milane,  A.  (2020)  ‘Asthma  and  COPD  Patients’ Perception  of  Appropriate  Metered-Dose Inhaler Technique’, Dose-Response ,  18(2),  p. 155932582091783. Available at: https://doi.org/10.1177/1559325820917832.
Reznik, M., Silver, E.J. and Cao, Y. (2014) ‘Evaluation of MDI-spacer utilization and technique in caregivers of urban minority children with persistent asthma’, Journal of Asthma , 51(2), pp. 149–154. Available at: https://doi.org/10.3109/02770903.2013.854379.
Riskesdas  (2018)  ‘Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementerian  RI  tahun  2018’, Riskesdas.
Rodriguez‐Martinez, C.E., Sossa‐Briceño,  M.P. and Castro‐Rodriguez, J.A.  (2020) ‘Metered‐dose inhaler s vs nebulization for the delivery of albuterol in pediatric asthma exacerbations: A cost‐ effectiveness analysis in a middle‐income country’, Pediatric Pulmonology , 55(4), pp. 866– 873. Available at: https://doi.org/10.1002/ppul.24650.
Rutkowski, K., Sowa, P., Talipska, J.R., Sulkowski, S., and Rutkowski, R. (2014) ‘Allergic diseases: the price of civilisational progress’, Advances in Dermatology and Allergology , 2, pp. 77–83. Available at: https://doi.org/10.5114/pdia.2014.40936.
Samady,  W.  (2019)  ‘Critical  Errors  in Inhaler Technique  among  Children  Hospitalized  with Asthma’, Journal of
Hospital Medicine [Preprint]. Available
at:
https://doi.org/10.12788/jhm.3195.
Shukla, D.A. (2019) ‘A Comparative  Study  of Metered Dose Inhaler with Spacer and Dry Power Inhaler for  Delivery  of  Salbutamol  in  Acute  Exacerbations  of  Asthma’, Indian  Medical Journal , 113(1).
Stein, S.W. and Thiel, C.G. (2017) ‘The History of Therapeutic Aerosols: A Chronological Review’ , Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery , 30(1), pp. 20–41. Available at: https://doi.org/10.1089/jamp.2016.1297.
Tamay,  Z.,  Özçeker,  D.,  Güler,  N., Öneş,  U.  (2015)  ‘The  Ability  of  Children  to  Use  Dry  Powder Inhaler s’, Tuberculin Skin Test in Children [Preprint]. Available at: https://doi.org/10.5222/j.child.2015.074.
Türkeli̇, A., Yilmaz, Ö. and Yüksel, H. (2016) ‘Metered dose inhaler -spacer use education effects on achieve asthma control in children’, Tuberkuloz ve Toraks , 64(2), pp. 105–111. Available at: https://doi.org/10.5578/tt.9142.
Usmani, O.S. (2019) ‘Choosing the right inhaler for your asthma or COPD patient’, Therapeutics and Clinical Risk Management , Volume 15, pp. 461–472. Available at: https://doi.org/10.2147/TCRM.S160365.
Vos, T., Lim, S., Abbafati, C., Abbas, K.M., Abbasi, M . (2020) ‘Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global
Burden  of  Disease  Study  2019’, The  Lancet ,  396(10258),  pp.  1204–1222.  Available  at: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9.
Widyastiwi, W., Nurilsyam, T., Roseno, M., Lhaksmiwati, I.F. (2021) ‘Correlation of Metered Dose Inhaler Use  Technique  and  Asthma  Control  Level  in  Asthma  Patients  at  a  Hospital  in Bandung’,  West  Java,  Indonesia:  Hubungan  Ketepatan  Penggunaan  Metered  Dose Inhaler dengan Tingkat Kontrol Asma pada Pasien Asma di Salah Satu Rumah Sakit di Bandung, Jawa Barat,  Indonesia, Jurnal  Farmasi  Galenika ,  7(3),  pp.  221–230.  Available  at: https://doi.org/10.22487/j24428744.2021.v7.i3.15643.
Xu, H., Tong, L., Gao, P., Hu, Y., Wang, H., Chen, Z., Fang, L. (2021) ‘Combination of ipratropium bromide  and  salbutamol  in  children  and  adolescents  with  asthma:  A  meta-analysis’, PLOS ONE . Edited by G.C. Bhatt, 16(2), p. e0237620. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0237620.
Yadav,  A.K.,  Gupta,  S.,  Chhabra,  K.,  Chaurasiya,  O.S.,  Shastri,  M.  (2022)  ‘Efficacy  of  inhaled salbutamol therapy through nebulizer versus mdi with spacer in children with acute asthmatic attack and short-term course’, Indian Journal of Child Health , 9(8), pp. 137–140. Available at: https://doi.org/10.32677/ijch.v9i8.3433.
Yosmar, R., Andani, M. and Arifin, H. (2015) ‘Kajian Regimen Dosis Penggunaan Obat Asma pada Pasien  Pediatri  Rawat  Inap  di  Bangsal  Anak  RSUP.  Dr.  M.  Djamil  Padang’, Jurnal  Sains Farmasi & Klinis , 2(1), p. 22. Available at: https://doi.org/10.29208/jsfk.2015.2.1.48.