(The Tropical Journal of Biopharmaceutical) 2021, 4 (2), 80-85
Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Kasus Sepsis Di Irina C RSUP PROF. DR. R.

## D. Kandou Manado
Junita Dompas 1 , Ferdy A. Karauwan 2* , Yohana I. C. Widodo, Silvana L. Tumbel 1
1 Program Studi Farmasi, Fakultas MIPA, Universitas Kristen Indonesia Tomohon
2 Program Studi Biologi, Fakultas MIPA, Universitas Kristen Indonesia Tomohon *Penulis Korespondensi; Email: jeanemongi2@gmail.com Diterima: 23 Agustus 2021; Disetujui: 4 Oktober 2021

## ABSTRAK
Jumlah  kasus  sepsis  di  Irina  C  RSUP  Prof.  DR.  R.D.  Kandou  Manado  tidak  termasuk  penyakit terbanyak  namun  memerlukan  perhatian  khusus.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengevaluasi penggunaan antibiotik pada kasus sepsis di Irina C RSUP Prof. DR. R.D. Kandou Manado. Evaluasi penggunaan antibiotik pada kasus sepsis di Irina C RSUP Prof. DR. R.D. Kandou Manado menggunakan  jenis  penelitian  observasional  deskriptif  dengan  pendekatan  retrospektif,  dievaluasi melalui  kualitas  antibiotik  menggunakan  alur  Gyssens.  Pengambilan  sampel  berdasarkan  catatan medik pasien yang menggunakan antibiotik pada kasus sepsis yang disebabkan oleh pneumonia di Irina C periode Januari-Juni 2014.
Data yang diperoleh  dari catatan medik pasien  menunjukkan bahwa kasus sepsis di Irina C RSUP Prof. DR. R.D. Kandou Manado periode Januari-Juni 2014 terdapat 17 kasus dengan 47 peresepan antibiotik,  dimana  terdapat  31  antibiotik  diresepkan  untuk  pasien  rawat  inap  dan  16  antibiotik diresepkan  untuk  pasien  rawat  jalan.  Antibiotik  yang  paling  banyak  digunakan  yaitu  seftriakson. Penggunaan  antiobiotik  yang  rasional  sebanyak  19.15%  dan  penggunaan  antibiotik  yang  tidak rasional sebanyak 80.85%.

## Kata kunci : Antibiotik, Sepsis, Kualitas Antibiotik Alur Gyssens

## ABSTRACT
The  number  of  cases  of  sepsis  in  Irina  C at  Prof.  DR.  R.D. Kandou Central  General  Hospital  of Manado most deseases are not included but requires special attention. This research was conducted to  evaluate  the  use  of  antibiotics  in  case  of  sepsis  in  Irina  C  at  Prof.  DR.  R.D.  Kandou  Central General Hospital of Manado.
Evaluation of use of antibiotics in case of sepsis in Irina C at Prof. DR. R.D. Kandou Central General Hospital  of  Manado  use  this type  of  descriptive  observational  study  with  retrospective  approach, evaluated through the quality of antibiotic use Groove Gyssens. Sampling based on medical recods of patients who use antibiotics in case of sepsis caused by pneumonia in Irina C from January to June 2014.
Data obtained from the patient’s medical record showed that cases of sepsis in Irina C at Prof. DR. R.D. Kandou Central General Hospital of Manado from January to June 2014 there are 17 cases with  47  prescribing  antibiotics,  where  there  are  31  antibiotics  are  prescribed  for  patient hospitalization and 16 antibiotics prescribed to outpatients. Based on the age of the patient, most cases of sepsis is about 41-60 years as many as 10 patient (58.82%). The most widely used antibiotics are seftriakson. Rational use of antibiotics as much ass 19.15% and the use of antibiotics as much irrational 80.85%.
Keywords : Antibiotics, Sepsis, the quality of Antibiotics Gyssens Groove

## PENDAHULUAN
Sepsis  merupakan  masalah  kesehatan yang  besar  di  dunia,  membunuh  jutaan  orang, dan  menyebabkan  satu  dari  setiap  empat
kematian  [2].  Hampir  setiap  tahun,  angka kejadian  sepsis  meningkat.  Di  Indonesia, kejadian  sepsis  masih  cukup  tinggi.  Pada  tahun
(The Tropical Journal of Biopharmaceutical) 2021, 4 (2), 80-85
2006-2007,  kejadian  sepsis  sekitar  33,5% sampai 50,2% [5].
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan penyakit  sepsis  adalah  jenis  kelamin,  penyakit kronis, keadaan imunosupresi, infeksi HIV, dan keganasan.  Seperti  penyakit  berat  lainnya, kecepatan  diagnosis  dan  ketepatan  pengobatan sangat berperan dalam keberhasilan terapi. Salah satu  cara  penanganan  sepsis  yaitu  dengan pemberian  antibiotik.  Penelitian  yang  pernah dilakukan di bangsal penyakit dalam RSUP Dr. Sardjito  mengenai  penggunaan  antibiotik  pada kasus  sepsis  pada  tahun  2008  menunjukan bahwa  dari  26  kasus  sepsis  terdapat  28,6% penggunaan  antibiotik  tidak  tepat,  dan  6,7% dosis antibiotik tidak tepat [6].
Penggunaan antibiotik yang tepat bertujuan  untuk  memperoleh  pelayanan  obat yang paripurna sehingga obat dapat tepat pasien, tepat  dosis,  tepat  cara  pemakaian,  tepat kombinasi,  tepat  waktu  dan  tepat  harga. Terapi antibiotik  untuk  kasus  sepsis  harus  di  pantau ketat, supaya diperoleh pengobatan pasien yang efektif, efisien, aman, rasional, dan bermutu.
Evaluasi penggunaan antibiotik merupakan  suatu  proses  yang  terstruktur,  yang dilakukan  secara  terus  menerus  dan  terencana serta  untuk  mencari  solusi  terhadap  masalah yang  timbul  di  rumah  sakit.  Penilaiannya menggunakan kriteria yang dapat diukur, dengan pemantauan secara retrospektif maupun prospektif.
Pemilihan RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado dikarenakan selain belum ada penelitian serupa,  juga  data  yang  diperoleh  dari  rekam medik  pada  bulan  Januari–Juni  2014  terdapat kasus  sepsis  sebanyak  17  kasus  di  Irina  C. Walaupun  kasus  ini  tidak  termasuk  penyakit terbanyak, namun memerlukan perhatian khusus untuk  mencegah  peningkatan  angka  mortalitas dan morbiditas penyakit.
Berdasarkan  uraian  di  atas,  peneliti tertarik  untuk  melakukan  penelitian  tentang evaluasi  penggunaan  antibiotik  pada  kasus sepsis di Irina C RSUP Prof. DR. R.D. Kandou Manado.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian observasional  deskriptif  dengan  pendekatan retrospektif.
Alat  penelitian  yang  digunakan  adalah lembar  pengumpulan  data,  buku-buku  standar
terapi  empiris  kasus  sepsis,  dan  buku-buku informasi tentang obat.
Bahan penelitian yang digunakan adalah catatan  medik  pasien  kasus  sepsis  di  Irina  C RSUP Prof. DR. R.D. Kandou Manado periode Januari – Juni 2014.

## Pengambilan Data
Proses  pengambilan  data  dimulai  dari observasi  (mencari  tahu  jumlah  catatan  medik) laporan unit catatan medik RSUP Prof. DR. R.D. Kandou  Manado,  berdasarkan  laporan  tersebut diperoleh semua daftar pasien Irina C, kemudian dilakukan  pencatatan  dan  pengelompokan  data maka  dapat  diketahui  jumlah  pasien  sepsis  di Irina C RSUP Prof. DR. R.D. Kandou Manado. Data  kualitatif  dan  kuantitatif  serta  data kelengkapan  pasien  (seperti  nomor  Rekam Medik,  usia,  jenis  kelamin,  status  jaminan, ruangan  sebelumnya,  lamanya  perawatan, diagnosa penyakit, tanda-tanda vital, pemeriksaan  laboratorium,  terapi  obat,  dan keadaan keluar serta cara keluar RS). Pencatatan data  dilakukan  dalam  lembar  kerja  yang  sudah disiapkan.

## Pengolahan Data
Pengolahan  data  akan  dikelompokkan berdasarkan  terapi  obat.  Setelah  itu  akan dievaluasi  menggunakan  alur  Gyssens  (2001), yang  terdiri  dari  0-V  kategori  yaitu  kategori  0 (rasional  karena  antibiotik  tepat  indikasi),  I (tidak  rasional  karena  tidak  tepat  waktu pemberian),  IIA  (tidak  rasional  karena  dosis tidak tepat), IIB (tidak rasional karena tidak tepat interval),  IIC  (tidak  rasional  karena  tidak  tepat cara  pemberian),  IIIA  (tidak  rasional  karena pemberian obat terlalu lama), IIIB (tidak rasional karena  pemberian  obat  terlalu  singkat),  IVA (tidak  rasional  karena  ada  antibiotik  lain  yang lebih  efektif),  IVB  (tidak  rasional  karena  ada antibiotik  lain  yang  kurang  toksik),  IVC  (tidak rasional  karena  ada  antibiotik  lain  yang  lebih murah),  IVD  (tidak  rasional  karena  ada antibiotik lain yang lebih spesifik), dan V (tidak rasional  karena  pemberian  antibiotik  tanpa indikasi).

## Analisis Data
Analisis data dilakukan secara deskriptif kualitatif dan kuantitatif.
(The Tropical Journal of Biopharmaceutical) 2021, 4 (2), 80-85

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sampel  penelitian  yang  diambil  dari bulan  Januari-Juni  2014  di  Irina  C  RSUP  Prof. DR.  R.D.  Kandou  Manado  diperoleh  sebanyak 17  catatan  medik  pasien.  Berdasarkan  jumlah sampel, maka diperoleh 47 peresepan antibiotik, dimana  terdapat  31 antibiotik  diresepkan  untuk pasien  yang  di  rawat  inap  dan  16  antibiotik diresepkan  untuk  pasien  yang  di  rawat  jalan (obat pulang).
Distribusi catatan medik pasien berdasar jenis kelamin  diperoleh  hasil  laki-laki  memiliki persentase  terbanyak  yaitu  58.82%  seperti disajikan pada tabel 1.
Tabel 1.  Distribusi catatan medik pasien berdasar jenis kelamin Jenis kelamin Frekuensi Persentase Laki-laki 10 58.82 Perempuan 7 41.18 Total 17 100
Distribusi catatan medik pasien berdasar usia  diperoleh  hasil  usia  18-65  tahun  memiliki persentase  terbanyak  yaitu  76.47%  seperti disajikan pada tabel 2.
Tabel 2.  Distribusi catatan medik pasien berdasar usia Usia Frekuensi Persentase 18-65 Tahun 13 76.47 >65 Tahun 4 23.53 Total 17 100
Selanjutnya,  distribusi  catatan  medik pasien  berdasar  status  jaminan  diperoleh  hasil pasien  dengan  status  jaminan  jamkesmas memiliki  persentase  terbanyak  sebesar  88.24% seperti disajikan pada tabel 3.
Tabel 3.  Distribusi catatan medik pasien berdasar status jaminan Status Jaminan Frekuensi Persentase Jamkesmas 15 88.24 Umum 2 11.76 Total 17 100 Distribusi catatan medik pasien berdasarkan  lama  perawatan  diperoleh  hasil bahwa  lama  perawatan  1-8  hari  memiliki frekuensi  terbanyak  yaitu  82.35%  seperti  yang disajikan pada tabel 4.
Tabel 4.  Distribusi catatan medik pasien berdasarkan lama perawatan Lama perawatan Frekuensi Persentase 1-8 hari 14 82.35 >8 hari 3 17.65 Total 17 100 Distribusi penggunaan antibiotik
berdasarkan  variasi  antibiotik  peroleh  hasil bahwa  pasien  yang  menggunakan  1  jenis antibiotik merupakan persentase terbanyak yaitu 47.06% seperti yang disajikan pada tabel 5.
Tabel 5.  Distribusi penggunaan antibiotik berdasarkan variasi antibiotik Jumlah  jenis antibiotik tiap pasien Frekuensi Persentase 1 Jenis 8 47.06 2 Jenis 6 35.29 3 Jenis 3 17.65 Total 17 100
Pada hasil penilaian penggunaan antibiotik  secara  kualitas  berdasarkan  kategori Gyssens,  diperoleh  hasil  yang  memenuhi kategori  0  (penggunaan  rasional)  sebesar 19.15%,  Peresepan  antibiotik  yang  paling banyak adalah seftriakson, seperti yang ditunjukkan pada tabel 6 dan tabel 7.
Tabel 6. Penggunaan tiap jenis antibiotik berdasar kategori Gyssens
Antibiotik 0 I II III IV V Frekuensi  % A B C A B A B C D Seftriakson 9 0 1 0 0 0 7 0 0 0 0 0 17 36.16
Gentamisin
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2,13 Azitromisin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 12,77 Siprofloksasin  0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 4 7 14.89
(The Tropical Journal of Biopharmaceutical) 2021, 4 (2), 80-85
Metronidazol 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 4,26 Meropenem 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4,26 Klindamisin 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2,13 Sefadroksil 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 8 17,02 Sefiksim 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 6,38 Total 9 0 1 0 0 0 7 16  0 0 0 14  47 100 Tabel 7. Kualitas penggunaan antibiotik berdasar kategori Gyssens Kategori Gyssens Frekuensi Persentase 0        Pengggunaan tepat/rasional 9 19.15 IIA    Tidak tepat dosis 1 2.13 IIIB  Pemberian terlalu singkat 7 14.90 IVA  Ada antibiotik lain yang lebih efektif 16 34.04 V       Penggunaan antibiotik tanpa ada indikasi 14 29.79 Total 47 100

## Pembahasan
Dalam  penelitian  ini  didapatkan  hasil berdasarkan  jenis  kelamin,  laki-laki  memiliki persentase lebih besar yaitu sebanyak 10 pasien (58.82%)  dibanding  perempuan  yaitu  7  pasien (41.18%).
Berdasarkan  usia  pasien,  kasus  sepsis yang  paling  banyak  yaitu  antara  18-65  tahun sebanyak 13 pasien (76.47%), dan usia diatas 65 tahun sebanyak 4 pasien (23.53%). Penggolongan  usia  yang  tergolong  dewasa ( adult) yaitu  usia  18-65  tahun,  dan  lansia ( geriatry) yaitu  usia  diatas  65  tahun  (Levin, 2000).  Frekuensi  terbanyak  pada  usia  18-65 tahun,  disebabkan  karena  pada  usia  tersebut mulai  terjadi  penurunan  fungsi  paru  berupa kelainan  struktur  parenkim  yang  diawali inflamasi kronik menyebabkan destruksi jaringan elastin parenkim.
Catatan medik pasien berdasarkan status jaminan, diperoleh hasil status jaminan terbanyak  yaitu  jamkesmas  sebanyak  15  pasien (88.24%),  dibandingkan  pasien  umum  hanya  2 pasien  (11.76%).  Dengan  melihat  data  tersebut berarti  salah  satu  program  pemerintah  hampir berhasil yaitu supaya semua kalangan masyarakat  menjadi  peserta  BPJS  (Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial).  Salah  satu pertimbangan  dalam  pemilihan  antibiotik  yaitu ketersediaan  obat  yang  ada  di  BPJS.  Sehingga ada pengaruh pemberian antibiotik dengan status jaminan.  Contonya  penggunaan  antibiotik meropenem.  Pada  pasien  yang  menjadi  peserta BPJS,  harus  ada  hasil  kultur  terlebih  dahulu supaya obatnya bisa didapatkan dengan gratis.
Lama  perawatan  pasien  sepsis  yang disebabkan pneumonia diperoleh data sebanyak 14  pasien  (82.35%)  dirawat    di  rumah  sakit selama  1-8  hari,  sedangkan  3  pasien  (17.65%) dirawat di rumah sakit selama lebih dari 8 hari. Untuk  pasien  yang  lebih  dari  8  hari  perawatan, disebabkan  karena  keadaan  umum  dan  tanda- tanda vital pasien belum menunjukkan perubahan yang lebih baik seperti tekanan darah belum normal, denyut nadi yang cepat, dan suhu badan yang masih tinggi.
Variasi  penggunaan  antibiotik  dari  17 catatan medik pasien, diperoleh data yaitu ada 8 pasien  yang  menggunakan  1  jenis  antibiotik (47.06%)  yaitu  seftriakson,  6  pasien  yang menggunakan  kombinasi  2  jenis  antibiotik (35.29%) terbagi atas 1 pasien yang menggunakan  kombinasi  antibiotik  seftriakson dan  gentamisin,  1  pasien  yang  menggunakan kombinasi antibiotik meropenem dan klindamisin,  dan  4  pasien  yang  menggunakan kombinasi antibiotik seftriakson dan azitromisin. Terdapat 3 pasien yang menggunakan 3 jenis antibiotik (17.65%) terbagi atas  1  pasien  yang  menggunakan  kombinasi antibiotik seftriakson, siprofloksasin dan metronidazol  dan  2  pasien  yang  menggunakan kombinasi  antibiotik  seftriakson,  azitromisin, dan siprofloksasin.
Kombinasi  antibiotik  seftriakson  dan gentamisin  diberikan  pada  pasien  sepsis  yang disebabkan  pneumonia  belum  sesuai  standar terapi.  Namun  dalam  penanganan  kasus  sepsis yang  disebabkan  oleh  pneumonia,  kombinasi seftriakson dan gentamisin tidak dibutuhkan.
(The Tropical Journal of Biopharmaceutical) 2021, 4 (2), 80-85
Kombinasi  seftriakson,  siprofloksasin dan metronidazol
dimaksudkan untuk memberikan efek sinergis. Seftriakson merupakan  turunan  sefalosporin  generasi  III yang  bekerja  menghambat  sintesis  dinding  sel bakteri,  siprofloksasin  merupakan  golongan fluorokuinolon  yang  bekerja  menghambat sintesis  asam  nukleat,  dan  metronidazol merupakan  senyawa  nitro-imidazol  memiliki spektrum antimikroba yang luas.
Antibiotik yang paling banyak digunakan  dalam  penanganan  sepsis  di  Irina  C RSUP Prof. DR. R.D. Kandou Manado periode Januari-Juni  2014  adalah  seftriakson  38.28%, sefadroksil  17.02%,  siprofloksasin  14.89%, azitromisin 12.77%, sefiksim 6.38%, metronidazol dan meropenem 4.26%, gentamisin dan klindamisin 2.13%.
Dari  17  peresepan  seftriakson,  yang memenuhi  standar  hanya  9  resep    yaitu  yang termasuk dalam kategori 0 (rasional), sedangkan 8  resep  lainnya  termasuk  dalam  kategori  tidak rasional  terbagi  atas  2  kategori  yaitu  1  resep kategori  IIA  (tidak  rasional  karena  tidak  tepat dosis)  dan  7  resep  kategori  IIIB  (tidak  rasional karena pemberian terlalu singkat).
Peresepan gentamisin sebanyak 1 resep (2.13%),  meropenem  2  resep  (4.26%)  dan azitromisin  sebesar  6  resep  (12.77%)  dan ketiganya  tergolong  dalam  kategori  V  (tidak rasional karena penggunaan antibiotik tanpa ada indikasi).  Peresepan  Siprofloksasin  sebesar  7 resep  (14.89%)  dan  tergolong  dalam  2  kategori tidak rasional yaitu 3 resep kategori IVA (tidak rasional  karena  ada  antibiotik  lain  yang  lebih efektif)  dan  4  resep  kategori  V  (tidak  rasional karena  penggunaan  antibiotik  tanpa  ada indikasi).  Hal  ini  disebabkan  karena  3  resep tersebut  diberikan  dalam  bentuk  oral  untuk pasien  pulang,  dan  menurut  standar    terapi Cunha  (2011)  bahwa  untuk  pasien  sepsis  yang disebabkan  pneumonia  yang  sudah  dijinkan keluar  rumah  sakit  dengan  kondisi  membaik harus diresepkan doksisiklin 200 mg tiap 12 jam. Berdasarkan  standar  tersebut,  maka  sebaiknya siprofloksasin  terapi  oral  sebaiknya  tidak digunakan.  Sedangkan  4  resep  siprofloksasin lainnya diberikan secara IV. Peresepan metronidazol  dengan  2  resep  (4.26%)  dan tergolong dalam 2 kategori yaitu 1 resep kategori IVA  (tidak  rasional  karena  ada  antibiotik  lain yang lebih efektif), dan 1 resep kategori V (tidak rasional karena penggunaan antibiotik tanpa ada indikasi).  Hal  ini  dikarenakan  1  resep
metronidazol  diresepkan  secara  IV  dan  1  resep secara oral untuk obat pulang.
Peresepan  sefadroksil  sebesar  8  resep (17.02%) dan peresepan sefiksim sebesar 3 resep (6.38%),  keduanya  tergolong  dalam  kategori IVA  (tidak  rasional  karena  ada  antibiotik  lain yang  lebih  efektif).  Sefadroksil  dan  sefiksim digunakan  sebagai  terapi  oral  untuk  pasien pulang.  Menurut  standar  terapi  antibiotik  [1], terapi  peroral  pasien  sepsis  yang  disebabkan pneumonia adalah doksisiklin dengan dosis awal 200  mg  tiap  12  jam  selama  3  hari,  kemudian dosis  diturunkan  menjadi  100  mg  tiap  12  jam selama 11 hari. Secara literatur, sefadroksil dan sefiksim  belum  memenuhi  standar  untuk  terapi obat pulang pasien dengan kasus sepsis, namun ada berbagai faktor yang menjadi pertimbangan yaitu ketersediaan obat yang ada di rumah sakit, cara memperoleh sefadroksil dan sefiksim  lebih mudah  didapat  walaupun  dari  segi  harga  lebih mahal dibanding doksisiklin.
Penggunaan  antibiotik  secara  kualitas dilakukan  dengan  menggunakan  alur  Gyssens (2001)  yang  terbagi  dalam  0-VI  kategori  dan dinyatakan  dalam  persentase.  Didapatkan  hasil sebesar 19.15% penggunaan antibiotik memenuhi  kategori  0  (rasional)  dan  peresepan antibiotik  yang  paling  banyak  memenuhi kategori  Gyssens  0  adalah  seftriakson.  Sisanya 80.85%  penggunaan  antibiotik  tidak  rasional terdiri  dari  2.13%  kategori  Gyssens  IIA  (tidak rasional karena pemberian antibiotik tidak tepat dosis),  14.90%  kategori  Gyssens  IIIB  (tidak rasional  karena  pemberian  antibitoik  terlalu singkat),  34.04%  kategori  Gyssens  IVA  (tidak rasional  karena  ada  antibiotik  lain  yang  lebih efektif,  dan  29.79%  kategori  Gyssens  V  (tidak rasional karena penggunaan antibiotik tanpa ada indikasi).

## KESIMPULAN
Pada  evaluasi  penggunaan  antibiotik pada  kasus  sepsis  di  Irina  C  RSUP  Prof.  DR. R.D. Kandou Manado pada periode Januari-Juni 2014  dengan  menggunakan  kriteria  Gyssens, dapat disimpulkan bahwa :
1.  Antibiotik  yang  paling  banyak  digunakan pada kasus sepsis adalah seftriakson.
2.  Penggunaan antibiotik yang rasional sebesar 19.15%,  dan  penggunaan  antibiotik  yang tidak rasional sebesar 80.85%.
3.  Penggunaan  antibiotik  pada  kasus  sepsis  di Irina  C  RSUP  Prof.  DR.  R.D.  Kandou
Manado  belum  sesuai  dengan  standar  terapi antibiotic [1][3].

## DAFTAR PUSTAKA
1. Cunha B.A. 2011. Antibiotik Essentials . 10 th ed. Sudbury : Jones and Bartlet Learning
2. Dellinger RP. MM Levy, A Rhodes, D
Anane, H Gerlach, SM Opal. 2013. Surviving sepsis compaign : International guidelines for management  of  severe  sepsis  and septic shock. Crit Care Med;41(2)
3. Drug  Information  Handbook.  2008. Ceftriaxone .  Lexi-Comp’s  Drug Reference  Handbook.  American Pharmacists Association. 17th Edition. Page 300-301 4. Gyssens  IC,  JW  Van  der  Meer.  2001. Quality  of  Antimicrobial  drug Prescription  in  Hospital .  Clin Microbial Infect, 12-15 5. Pudjiastuti. 2008. Imunoglobulin Intravena  pada  Anak  dan  Bayi dengan Sepsis . Kumpulan Makalah. National Symposium: the 2 th Indonesian  Sepsis  Forum. Surakarta, March 7-9 pp:100
6. Pradipta.  2008. Evaluasi  Penggunaan Antibiotik  Pada  Pasien  Sepsis  di Bangsal  Rawat  Inap  Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito Periode September-November  Tahun  2008 {Tesis}.  Universitas  Gajah  Mada. Yogyakarta