## HUBUNGAN STATUS NUTRISI DENGAN KUALITAS HIDUP PASIEN CHRONIC KIDNEY
DISEASE (CKD)

## YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
Sofiana  Nurchayati 1* ,  Yulia  Rizka 2 ,  Safri 3 ,  Ade  Dilaruri 4 , Agustianingsih 5, Tria  Monja Mandira 6
12345 Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Riau, l. Pattimura, Cinta Raja, Kec. Sail, Kota Pekanbaru, Riau 28127,  Indonesia
6 Dosen STIKes Widya Dharma Husada, Jl. Pajajaran No.1, Pamulang Bar., Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Banten 15417, Indonesia

## A RTICLE I NFORMATION

## A B S T R A C T
* Corresponding Author Sofiana Nurchayati E-mail: sofiana.nurchayati@lecturer.unri.ac.id Chronic  kidney  disease  (CKD)  is  a  disease  that  mostly  involves the urinary tract system. It is a public health  problem with high prevalence,  mortality,  and  health  costs.  Basically,  the hemodialysis  process  carried  out  by  CKD  patients  is  able  to increase  serum  creatinine,  albumin,  and  pre-albumin.  It  is  also able to normalize the protein catabolic rate and increase the food intake  of  CKD  patients.  However,  most  previous  studies  have found that the hemodialysis process can increase the prevalence rate of malnutrition and reduce the patient's quality of life. This research  has  the  general  aim  of  determining  the  relationship between  nutritional  status  and  quality  of  life  in  CKD  patients undergoing hemodialysis. This type of research is observational- analytic  with  a  quantitative  approach  and  a  cross-sectional design. The sampling technique used was purposive sampling, and the sample size was 65 people, with the criteria being that patients underwent  regular  HD  at  least  twice  a  week.  Based  on  the research  results,  it  shows  that  the  majority  of  respondents  have poor nutritional status, namely 46 respondents (70.8%), and the majority  of  respondents  have  a  good  quality  of  life,  namely  33 respondents  (50.8%).  Based  on  the  results  of  bivariate  analysis using  chi-square,  it  was  found  that  p  value  = 0.242  >  α  (0.05), which  means  there  is  no  relationship  between  nutritional  status and the quality of life of CKD patients undergoing HD. From the results of this research, it is hoped that Arifin Achmad Hospital can  provide  counseling  to  chronic  kidney  failure  patients  in  the hemodialysis  unit  to  be  able  to  maintain  nutritional  status  and improve the quality of life of CKD patients.
Keywords: Nutrition Status_1 Quality of Life_2 Chronic Kidney Disese_3
Kata Kunci:
Status Nutrisi_1 Kualitas Hidup_2
Chronic Kidney Disease_3

## A B S T R A K
Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  merupakan  salah  satu  penyakit yang  paling  melibatkan  sistem  saluran  kemih,  yang  menjadi masalah  kesehatan  masyarakat  tingginya  prevalensi,  kematian,
Available online: http://openjournal.wdh.ac.id/index.php/edudharma

## Edu Dharma Journal: Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
ISSN (Print)  2597-890 X  ,  ISSN (Online)  2686-6366

## Sofiana Nurchayati dkk_ Hubungan Status Nutrisi Dengan Kualitas Hidup

## PENDAHULUAN
Chronic Kidney Disease (CKD)
merupakan  salah  satu  penyakit  yang paling  melibatkan  sistem  saluran  kemih, yang menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius di antara populasi dunia  yang  ditandai  dengan  tingginya prevalensi, kematian, dan biaya kesehatan.  Sejalan  dengan  itu,  WHO (2019)  telah  melaporkan  bahwa  CKD
mempengaruhi  sekitar  850  juta  atau  satu dari  sepuluh  populasi  dewasa  global  dan diproyeksikan  akan  meningkat  menjadi 10%.  Baru-baru  ini,  National  Kidney Foundation (2021) memperkirakan sekitar  8%  hingga  16%  populasi  global hidup  dengan  berbagai  stadium  CKD. CDC  (2021)  telah  melaporkan  bahwa  1 dari  7  atau  sekitar  15%  populasi  orang
dan  biaya  kesehatan.  Pada  dasarnya  proses  hemodialisis  yang dilakukan  oleh  pasien  CKD  mampu  meningkatkan  serum kreatinin,  albumin,  dan  pre-albumin,  kemudian  juga  mampu menormalkan  laju  katabolik  protein  serta  meningkatkan  asupan makanan  pasien  CKD  Namun,  sebagian  besar  penelitian sebelumnya  menemukan  bahwa  proses  hemodialisis  dapat meningkatkan  angka  prevalensi  malnutrisi  dan  menurunkan kualitas  hidup  pasien.  Penelitian  ini  bertujuan  umum  untuk mengetahui hubungan status nutrisi dengan kualitas hidup pasien CKD  yang  menjalani  hemodialisis.  Jenis  penelitian  ini  adalah analitik  observasional  dengan  pendekatan  kuantitatif  dan  desain cross  sectional.  Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan purposive  sampling  dan  besar  sampel  adalah  65  orang  dengan kriteria  pasien  yang  menjalani  HD  regular  minimal  2  kali seminggu.  Berdasarkan  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa Mayoritas  responden  memiliki  status  gizi  kurang  baik  yaitu sebanyak  46  responden  (70,8%),  Mayoritas  responden  memiliki kualitas hidup baik yaitu 33 responden (50,8%). Berdasarkan hasil Analisa  bivariat  menggunakan  chi-square  didapatkan  bahwa  p value = 0,242 > α (0,05), yang artinya tidak ada hubungan antara status nutrisi dengan kualitas hidup pasien CKD yang menjalani HD.  Dari  hasil  penelitian  ini  diharapkan  RSUD  Arifin  Achmad dapat memberikan konseling  ke  pasien  gagal  ginjal kronik di Unit Hemodialisis untuk dapat mempertahankan status nutrisi dan meningkatkan kualitas hidup pasien CKD.
This is an open access article under the CC–BY-NC-SA license.
Copyright © 2024 Authors
dewasa AS hidup dengan penyakit ginjal kronis,  9  dari  10  di  antara  mereka  tidak tahu  bahwa  mereka  mengidap  penyakit tersebut,  dan  2  dari  5  orang  dewasa dengan penyakit ginjal  berat.  CKD tidak tahu menyadari mereka memiliki penyakit. Oleh karena itu, penyakit ginjal kronis  menjadi  tantangan  besar  bagi sistem  perawatan  kesehatan  global  dan memprioritaskan  Tujuan  Pembangunan berkelanjutan.
Hemodialisis  (HD)  adalah  prosedur  di mana mesin dialisis dan filter khusus yang disebut  ginjal  buatan,  atau  dialyzer digunakan  untuk  membersihkan  darah pasien.  Ini  adalah  pengobatan  seumur hidup  untuk  pasien  dengan  gagal  ginjal (Keiko,  2021)  dan  terapi  paling  kritis karena ginjal tidak lagi membuang limbah metabolisme  dan  cairan  yang  cukup  dari darah untuk mempertahankan status sehat (National Kidney Foundation, 2021).
Pada  dasarnya  proses  hemodialisis  yang dilakukan  oleh  pasien  CKD  mampu meningkatkan  serum  kreatinin,  albumin, dan  pre-albumin,  kemudian  juga  mampu menormalkan laju katabolik protein serta meningkatkan  asupan  makanan  pasien CKD  Namun,  sebagian  besar  penelitian sebelumnya  menemukan  bahwa  proses hemodialisis  dapat  meningkatkan  angka
prevalensi  malnutrisi  dan  menurunkan kualitas  hidup  pasien.  Dilaporkan  bahwa sekitar  4,6%  hingga  19%  pasien  CKD yang menjalani hemodialisis dapat mengalami  malnutrisi  berat  sedangkan 72% hingga 90,9% di antaranya mengalami  malnutrisi  ringan  (Wong, Chan & Lim, 2011).
Kemudian  kualitas  hidup  pasien  yang menderita  penyakit  ginjal  stadium  akhir secara  signifikan  dipengaruhi  oleh  jenis terapi pengganti ginjal yang dijalani oleh pasien,  kemudian  temuan  penelitian  lain menemukan  bahwa  pasien  CKD  yang menjalani transplantasi ginjal mengalami kualitas hidup yang lebih baik dibandingkan  kepada  pasien  CKD  yang menjalani proses cuci darah (Yusop, Yoke Mun, Shariff & Huat, 2013).
Kualitas  hidup  dan  status  gizi  telah ditentukan  sebagai  hasil  utama  dari pengobatan  hemodialisis  yang  mampu mempengaruhi  status  kesehatan  umum pasien  penyakit  ginjal  stadium  akhir. Status  gizi  pasien  CKD  juga  diketahui sebagai  faktor  penting  yang  akan menentukan  kualitas  hidup  pasien  CKD secara keseluruhan yang menjalani perawatan hemodialisis.
Ditemukan  bahwa  penanda  status  gizi yang meliputi indeks massa tubuh (BMI), kadar kolesterol, albumin serum,
hemoglobin,  dan  asupan  makanan  secara signifikan  mempengaruhi  kualitas  hidup pasien  ESRD  yang  menjalani  perawatan hemodialisis (Wong, Chan & Lim, 2011).

## METODE
Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisis  RSUD  Arifin Achmad Pekanbaru,  yang  merupakan  RS  rujukan tingkat provinsi Riau. Penelitian dilakukan pada  tanggal  6,7,8  November  2023. Populasi dalam penelian ini adalah seluruh pasien yang melakukan HD secara regular seminggu 2 yang berjumlah sebanyak 143 pasien.  Jumlah  sampel  yang  diambil adalah 59 orang.
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan studi non
eksperimental. Rancangan penelitian menggunakan  analisis  korelasi  dengan pendekatan  cross  sectional.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan status nutrisi dengan kualitas hidup pasien CKD yang menjalani HD. Alat pengumpul data  yang  digunakan  yaitu  lembar kuesioner  berisi  data  demografi  dari responden  yang  akan  diteliti,  meliputi karakteristik  responden  (umur,  jenis kelamin,  Pendidikan,  pekerjaan,  status
perkawinan,  status  nutrisi  dan  kualitas hidup).
Data demografi responden akan dilakukan analisa  diskriptif  (frekuensi,  persentase, mean,  median  dan  standar  deviasi).  Data kuantitatif  variabel  penelitian  dianalisa secara univariat dan bivariat. Analisis data univariat  terdiri  dari  data  jenis  kelamin, umur, Pendidikan, pekerjaan, status nutrisi, dan kualitas hidup.Untuk mengetahui hubungan antara status nutrisi dengan  kualitas  hidup  pasien  CKD digunakan Analisa bivariat chi-square.

## HASIL

## Tabel 1. Karakteristik demografi pasien GGK yang menjalani HD di RSUD AA Pekanbaru
No Karakteristik Frekuensi Persentase (%) 1 Jenis Kelamin Laki-laki 37 56,9 Perempuan 28 43,1 2 Status Pernikahan Menikah 62 95.4 Belum menikah 3 4,6 3 Pendidikan SD 3 4,6 SMP 4 6,2 SMA 41 63,1 Perguruan tinggi 17 26,2 4 Pekerjaan Tidak bekerja 29 44,6 PNS 10 15,4 Wiraswasta 25 38,5 Lainnya 1 1,5 5 Umur (tahun) <40 12 18,5 41-50 16 24,6 51-60 30 46,2 61-70 7 10,8
Berdasarkan  tabel  1  diketahui  bahwa mayoritas  responden  berjenis  kelamin laki-laki  sebanyak  37  orang  (56,9%), hampir  seluruhnya  menikah  sebanyak  62
responden (95,4%), mayoritas berpendidikan SMA sebanyak 41
responden  (63,1%),  hampir  setengahnya tidak bekerja yaitu sebanyak 29 responden (44,6%),  dan  mayoritas  berumur  51-60 tahun sebanyak 30 responden (46,2%).
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Responden  Berdasarkan  Status Nutrisi Status Nutrisi Frekuensi Persentase (%) Gizi baik 19 29,2 Gizi  kurang baik 46 70,8
Berdasarkan  tabel  2  diketahui  bahwa mayoritas  responden  memiliki  status  gizi kurang baik yaitu sebanyak 46 responden (70,8%).
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Kualitas Hidup Kualitas Hidup Frekuensi Persentase (%) Baik 33 50,8 Kurang baik 32 49,2
Berdasarkan  tabel  3  diketahui  bahwa mayoritas  responden  memiliki  kualitas hidup baik yaitu 33 responden (50,8%).
Tabel  4.  Hubungan  status  nutrisi dengan  kualitas  hidup  pasien
GGK yang menjalani HD Variabel Kualitas Hidup baik Kualitas hidup kurang baik P value
Gizi baik 7 (10,8%) 12 (18,5 %)         P value = 0,242 > α (0,05) Gizi kurang baik
26 (40 %) 20 (30,8%) Berdasarkan hasil Analisa bivariat menggunakan chi-square didapatkan bahwa p  value =  0,242  >  α  (0,05),  yang artinya  tidak  ada  hubungan  antara  status nutrisi dengan kualitas hidup pasien CKD yang menjalani HD.

## PEMBAHASAN
1. Karakteristik Responden
Berdasarkan  tabel  1  diketahui  bahwa mayoritas  responden  berjenis  kelamin laki-laki  sebanyak  37  orang  (56,9%), hampir  seluruhnya  menikah  sebanyak 62  responden  (95,4%),  mayoritas berpendidikan  SMA  sebanyak  41 responden (63,1%), hampir setengahnya tidak bekerja yaitu sebanyak  29  responden  (44,6%),  dan mayoritas berumur 51-60 tahun sebanyak 30 responden (46,2%).
Berdasarkan karakteristik jenis kelamin, pada penelitian ini mayoritas adalah  laki-laki  yaitu  sebanyak  37 orang  (56,9%),  hal  ini  sejalan  dengan hasil  penelitian  Bassi,  A.  et  al  (2020)
dan  Sultan  (2022)  yang  dalam penelitiannya  menyatakan  mayoritas responden  laki-laki.  Faktor  resiko terjadinya  gagal  ginjal  kronik  pada laki-laki  adalah  tingginya  tingkat testosterone  yang  hal  ini  dapat mengakibatkan kehilangan fungsi ginjal.  Selain  itu,  faktor  resiko  yang mempengaruhi  gagal  ginjal  kronis pada laki-laki adalah gaya hidup yang tidak sehat (NKF, 2023).
Berdasarkan  usia,  diperoleh  bahwa mayoritas responden berusia antara 51- 60  tahun,  hal  ini  sejalan  dengan  hasil penelitian  Nurchayati  (2022),  yang menyatakan  bahwa  fenomena  ini menunjukkan  prevalensi  gagal  ginjal kronis  di  Indonesia  jelas  dipengaruhi oleh  faktor  proses  usia.  Faktor  resiko usia  adalah  salah  satu  hal  penting mempengaruhi prevalensi gagal ginjal kronis dimana fungsi filtrasi nefron di ginjal  secara  bertahap  menurun  1% setiap tahun seiring bertambahnya usia 40 tahun ke atas (CDC, 2019)
2. Status Nutrisi Berdasarkan  tabel  2  diketahui  bahwa mayoritas  responden  memiliki  status gizi  kurang  baik  yaitu  sebanyak  46 responden  (70,8%).    Hasil  penelitian ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian Bramania  (2021)  yang  menyatakan
lebih  dari  setengah  responden  yang diteliti  mengalami  malnutrisi,  yang terdiri dari; tipe 1 di mana asupan yang tidak memadai akibat anoreksia, mual, dan muntah menyebabkan kekurangan gizi;  umumnya  membaik  dengan dialisis  yang  memadai  dan  dukungan nutrisi  yang tepat; tipe 2 diperkirakan dimediasi oleh peradangan kronis dan mungkin tidak selalu membaik dengan asupan  makanan  yang  memadai  atau dialisis.  Meskipun  pembatasan  diet merupakan bagian integral dari pengelolaan  pasien  HD,  hal  ini  dapat menghilangkan nutrisi penting mereka. Malnutrisi merupakan komplikasi yang  diperkirakan  terjadi  pada  pasien yang menerima terapi HD.
Malnutrisi  merupakan  masalah  umum pada  pasien  CKD  yang  menjalani hemodialisis.  Berat  badan  tubuh berkurang dan albumin serum rendah. Penyebab  malnutrisi  energi  protein pada Pasien CKD bersifat multifaktorial  dan  meliputi:    asupan makanan yang tidak memadai,
hormonal dan gangguan gastrointestinal, pembatasan diet, obat yang  mengubah  penyerapan  nutrisi, tidak mencukupi dialisis, dan kehadiran  konstan  terkait  penyakit (Sharmila et al, 2020).
3. Kualitas Hidup
Berdasarkan  tabel  3  diketahui  bahwa mayoritas responden memiliki kualitas hidup  baik  yaitu  33  responden (50,8%).  Hasil  penelitian  ini  sesuai dengan Nurchayati (2022) yang menyatakan  bahwa  pasien  CKD  yang menjalani  HD  mayoritas  dengan kualitas hidup baik.
Penelitian  Carrero  et  al  (2020) menemukan  bahwa  ada  perbedaan kualitas  hidup  antara  pria  dan  wanita yang  menjalani  dialysis,  dimana  pria memiliki  skor  kualitas  hidup  yang lebih  tinggi  dibandingkan  perempuan di  semua  domain.  Hal  ini  sesuai dengan  hasil  penelitian  ini  bahwa jumlah laki-laki lebih banyak, sehingga mempengaruhi terhadap
jumlah  responden  yang  memiliki kualitas  hidup  baik  menjadi  lebih bayak.    Kualitas  hidup  terdiri  dari beberapa  domain;  fisik,  psikologis, sosial, dan spiritual.
4. Hubungan status nutrisi dengan kualitas hidup
Berdasarkan  hasil  Analisa  bivariat menggunakan  chi-square  didapatkan bahwa p value = 0,242 > α (0,05), yang artinya  tidak  ada  hubungan  antara status  nutrisi  dengan  kualitas  hidup pasien CKD yang menjalani HD. Hasil
penelitian ini didukung oleh penelitian Ullu  et  al  (2018)  yang  menunjukkan sebagian besar responden tanpa malnutrisi dengan kualitas hidup  baik sebanyak  16  orang  (36,4%). Hal ini berlawanan  dengan  hasil  penelitian Sarah et al (2018) dan Hayati, Widiany & Nofiartika (2021)  yang menyatakan status nutrisi berkorelasi positif dengan kualitas hidup pasien HD. Pasien yang menjalani  hemodialisis  secara  rutin, lebih  berisiko  mengalami  penurunan status  gizi  yang  berakibat  malnutrisi, yaitu  kondisi  kekurangan  energi  dan protein yang mengakibatkan kehilangan  massa  otot  secara  luas (cachexia).  Selain  itu,  terjadi  suatu inflamasi sistemik dan hiperkatabolisme pada pasien GGK.
Kondisi  ini  disertai  dengan  asupan protein  dan  energi  yang  berkurang sehingga terjadi kekurangan energi dan protein  yang  menyebabkan  terjadinya cachexia. Malnutrisi berkaitan dengan tingkat  morbiditas  dan  mortalitas, seperti kelemahan yang berkepanjangan,  kerentanan  terhadap penyakit infeksi serta gangguan penyembuhan  luka  sehingga  dapat mempengaruhi  kualitas  hidup  pasien (Hayati, Widiany & Nofiartika, 2021). Pada penelitian ini tidak ada hubungan
antara  status  nutrisi  dengan  kualitas hidup  dikarenakan  kategori  status nutrisi  hanya  dibagi  menjadi  2  saja, sedangkan  di  penelitian  lain  dibagi menjadi 3 katagori.

## KESIMPULAN
1. Mayoritas responden berjenis kelamin laki-laki  sebanyak  37  orang  (56,9%), hampir seluruhnya menikah sebanyak 62  responden  (95,4%),  mayoritas berpendidikan  SMA  sebanyak  41 responden (63,1%), hampir setengahnya  tidak  bekerja  yaitu sebanyak  29  responden  (44,6%),  dan mayoritas  berumur  51-60  tahun sebanyak 30 responden (46,2%).
2. Mayoritas  responden  memiliki  status gizi  kurang  baik  yaitu  sebanyak  46 responden (70,8%)
3. Mayoritas responden memiliki kualitas hidup baik yaitu 33 responden (50,8%)
4. Berdasarkan  hasil  Analisa  bivariat menggunakan  chi-square  didapatkan bahwa  p  value  =  0,242  >  α  (0,05), yang  artinya  tidak  ada  hubungan antara  status  nutrisi  dengan  kualitas hidup  pasien  CKD  yang  menjalani HD.

## DAFTAR PUSTAKA
Bramania  P,  Ruggajo  P,  Bramania  R, Mahmoud M, Furia F. Nutritional
Status of Patients on Maintenance Hemodialysis at Muhimbili National  Hospital  in  Dar  es Salaam,  Tanzania:  A  Cross- Sectional  Study.  J  Nutr  Metab.
2021 May 22;2021:6672185. doi: 10.1155/2021/6672185.  PMID: 34123420; PMCID: PMC8166490.
Carrero  JJ,  Hecking  M,  Chesnaye  NC,
Jager  KJ.  Sex  and  gender disparities  in  the  epidemiology and  outcomes  of  chronic  kidney disease. Nature Reviews Nephrology. 2018 Mar;14(3):151-64 Centers for Disease Control and
Prevention (2019). Chronic Kidney Disease Surveillance
System.  2019.  Available  from: http://www.cdc.gov/ckd
Hayati,  D.  M.,  Widiany,  F.  L.,  & Nofiartika,  F.  (2021).  Status  gizi berdasarkan dialysis malnutrition score  (DMS)  dengan  kualitas hidup pasien hemodialisis. Jurnal gizi  klinik  Indonesia,  18(1),  28. https://doi.org/10.22146/ijcn.607 78
Centers for Disease Control and Prevention (2021). Chronic
Kidney  Disease  in  the  United
States,  2021.  Atlanta,  GA:  US Department of Health and Human
Services,  Centers  for  Disease Control and Prevention;
https://www.cdc.gov/globalhealt h/
CNN Indonesia (2021) The World Kidney Day:  9  in  10  global  Population Don’t  have  awareness  to  their Chronic Kidney Disease. Available at https://www.cnnindonesia.com/g aya-hidup/20210310170730-260-
616145/9-dari-10-orang-di-
dunia-tak-sadar-sakit-ginjal- kronik
KDIGO  (2021).  KDIGO  guidelines focus  on  topics  related  to  the prevention  or  management  of individuals with kidney diseases. https://kdigo.org/guidelines/
Keiko  I.  Greenberg,  MD,  MHS,  and
Michael  J.  Choi,  MD.  (2021) Hemodialysis Emergencies: Core Curriculum 2021. American
Journal  of  Kidney  Diseases. Volume  77,  Issue  5,  May  2021,
Pages 796-809
Kidney  failure  risk  factor:  Gender  (sex). (2020, April 7). National Kidney Foundation. https://www.kidney.org/content/ kidney-failure-risk-factor- gender-sex
National  Kidney  Foundation.  (2021). Mineral  and  bone  disorder. https://www.kidney.org/atoz/cont ent/MineralBoneDisorder
Nurchayati,S. Tukimin, B. S., & Hafizah, C. H. (2022). Quality  of life and its  determinants  of  demographic characteristics  among  Chronic Renal Failure  patients  who underwent therapy of hemodialysis  in  arifin  Ahmad public hospital. Malaysian Journal  of  Medicine  and  Health
Sciences, 18(January 2022), 256– 261.
Sharmila,  J  et  al.  2020.  Evaluation  of
Nutritional  Status  of  Chronic Kidney Disease Patients Undergoing  Hemodialysis.  MED PHOENIX:  An  Official  Journal of NMC, Birgunj, Nepal Volume
(5), Issue (1), July 2020, 19-25
Ullu,  A.  M.  A.,  Listyawati  Nurina,  R.,  &
Wahyuningrum, S. A. (2018).
Hubungan  status  nutrisi  dengan kualitas  hidup  pasien  gagal  ginjal kronik  yang  menjalani  hemodialisis di  RSUD  Prof.  Dr.  W.  Z.  Johannes. Cendana  Medikal  Journal , 15 (3), 425–437.
https://core.ac.uk/download/pdf/228
880528.pdf
Wong,  S.,  Chan,  Y.,  &  Lim,  T.  (2011).
Correlates  of  Physical  Activity Level among Hemodialysis Patients in Selangor, Malaysia. Malaysia Journal
Nutritional , 17 (3), 277-286.
Yusop,  N.,  Yoke  Mun,  C.,  Shariff,  Z.,  & Beng  Huat,  C.  (2013).  Factors Associated  with  Quality  of  Life among  Hemodialysis  Patients  in Malaysia. Plos ONE , 8 (12), e84152. doi: 10.1371/journal.pone.0084152