## Penerapan tiga terapi fisik modalitas terhadap nilai Ankle Brachial Index (ABI) pada pasien diabetes melitus tipe 2
Application of three physical therapy modalities to the value of the Ankel Brachial Index (ABI) in patients with type 2
diabetes mellitus
Fischa Awalin 1,* , Ikhsan Ibrahim 2 , Iyar Siswandi 3
Leni Rosita 4 , Sri Suryati 5 , Yani Sofiani 6 1, 2,3,4,5,6 Univeritas Muhammadiyah Jakarta, Jalan K.H. Ahmad Dahlan, Cireundeu, Ciputat Timur., Kota Tangerang Selatan, Banten 15419, Indonesia email: endokrin888@gmail.com* *Corresponding author Tanggal Submit: 30 Desember 2020 Tanggal Penerimaan: 30 Desember 2020

## Abstrak
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  intervensi  terapi  modalitas  terhadap  nilai ABI pada  penderita  diabetes mellitus. Desain  penelitian adalah quasi experiment prepost test two groups dengan 68 responden. Hasil penelitian menunjukkan ada peningkatan  nilai  ABI  sesudah  dilakukan  intervensi.  Kesimpulan  dari  penelitian ini  adalah  terjadi  peningkatan  nilai  ABI  pada  kelompok  setelah  dilakukan intervensi. Intervensi terapi fisik modalitas dapat direkomendasikan sebagai terapi alternatif sebagai pencegahan komplikasi penyakit arteri perifer.
Kata kunci: ankle brachial index ; terapi fisik modalitas ; diabetes mellitus tipe II

## Abstract
This study aims to see the modality therapeutic intervention on the ABI value in people  with  diabetes  mellitus.  The  research  design  was  a  quasi  experiment  pre posttest  two  groups  with  68  respondents.  The  results  showed  that  there  was  an increase  in  the  ABI  value  after  intervention.  The  conclusion  is  that  there  is  an increase  in  the  ABI  value  in  the  group  after  the  intervention.  Physical  therapy intervention  modalities  can  be  recommended  as  alternative  therapies  for  the prevention of complications of peripheral artery disease
Keywords: ankle brachial index; physical therapy modalities; diabetes mellitus type II;

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  telah  menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat  di  seluruh  dunia khususnya  di  negara  berkembang,  karena  tingginya  angka  komplikasi  akibat  penyakit tersebut. Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis yang memerlukan pengawasan medis, edukasi  dan  perawatan  diri  secara  berkelanjutan  sebagai  pencegahan  terhadap  terjadinya komplikasi (Tanto, 2014).
Internasional  Diabetes  Federation (IDF)  mengungkapkan  prevalensi  diabetes  di dunia pada tahun 2015 sebanyak 415 juta orang, prevalensi ini mengalami peningkatan setiap tahunnya dimana pada tahun 2013 terdapat hanya 382 juta orang. Jumlah pasien diabetes di Asia Tenggara sebanyak 87 juta orang dimana Indonesia menempati urutan ke-7 dunia yaitu sebesar 10 juta orang, Meksiko 11,5 juta orang, Rusia 12,3 juta orang, Amerika serikat 29,3 juta  orang,  India  69,2  juta  orang,  dan  Cina  109,6  juta  orang  (IDF,  2015).  Berdasarkan  data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2018), prevalensi diabetes melitus di Indonesia dari tahun 2013  mengalami  peningkatan  angka  pasien  dengan  karakteristik  usia  15  tahun  keatas  dan telah didiagnosis oleh dokter dari 1,5 %, menjadi 2,0 % sampai tahun 2018.
Kondisi hiperglikemia yang tidak terkontrol dalam waktu yang cukup lama membuat pasien diabetes mellitus rentan terhadap munculnya berbagai penyakit. Salah satunya adalah penyakit arteri perifer yang sangat erat kaitannya dengan sirkulasi aliran darah, terjadi karena viskositas yang salah satunya disebabkan oleh penumpukan kadar gula darah yang berlebihan sehingga mempengaruhi fungsi platelet darah. Kekentalan darah mengakibatkan aliran darah terganggu  sehingga  menyebabkan  penurunan  perfusi  aliran  darah  kebagian  ekstremitas bawah  untuk  membawa  nutrisi  dan  oksigen  menuju  serabut  saraf.  Dampak  dari  tidak adekuatnya aliran darah yang membawa nutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh sehingga terjadi penyakit  tersebut  yang  bisa  menyebabkan  ulkus  diabetik  dan  berakhir  dengan  amputasi (Black & Hawks, 2014).
Gangguan  sirkulasi  perifer  tersebut  dapat  dideteksi  dengan  melihat  nilai Ankle Brachial  Index (ABI) . ABI  merupakan  pemeriksaan  non  infasif  pembuluh  darah  yang berfungsi untuk  mendeteksi  adanya tanda dan gejala pembuluh darah prefer seperti iskemia (AHA,  2014).  Pengukuran  ABI  dilakukan  dengan  mengukur  rasio  dari  tekanan  sistolik  di lengan dan diukur dengan tekanan sistolik di kaki, nilai ABI dihitung dengan membagi antara tekanan sistolik yang berada di lengan dan tekanan sistolik di kaki. Nilai ABI > 1,0 dikatakan baik  atau  normal  dan  apabila  <0,91  dikatakan  berisiko  terjadi  gangguan  sirkulasi  perifer (Williams & Wilkins, 2012).
Pencegahan  penyakit  arteri  perifer  dapat  dilakukan  dengan  cara  memodifikasi  gaya hidup serta melakukan perawatan kaki (Iraj et al , 2013). Menurut penelitian yang dilakukan oleh  Sihombing,  Nursiswati  &  Prawesti  (2012),  menyatakan  bahwa  perawatan  kaki  secara teratur  dapat  mengurangi  risiko  penyakit  kaki  diabetik  sebesar  50-60%.  Perawatan  kaki merupakan pencegahan primer agar tidak terjadi ulkus diabetikum seperti pembersihan kaki memakai kaos kaki yang tepat serta melakukan latihan kaki.
Latihan  kaki  adalah  suatu  latihan  fisik  untuk  perawatan  kaki  yang  dapat  diberikan kepada pasien Diabetes Melitus untuk mencegah terjadinya komplikasi penyakit arteri perifer dengan  tujuan  untuk  meningkatkan  sirkulasi  perifer.  Adapun  jenis  latihan  kaki    seperti kegiatan senam kaki diabetik, yoga, renang, bersepeda, buerger allen exercise dan tiga terapi fisik modalitas. Salah satu latihan kaki yang lebih efektif, mudah dipelajari dan sangat murah serta memiliki risiko yang rendah yaitu tiga terapi fisik modalitas (Nicastri et al, 2013).
Tiga  terapi  fisik  modalitas  adalah  suatu  latihan  fisik  yang  diterapkan  dengan menggunakan  tiga  gerakan  ekstemitas  bawah  pada  serangkaian  gerak  nada  yang  teratur, terarah,  serta  terencana  yang  dilakukan  secara  sendiri  atau  berkelompok  dengan  maksud meningkatkan  kemampuan  fungsional  raga  pada  pasien  diabetes  mellitus  (Nicastri et  al 2013) .
Gerakan  pertama  terdiri  dari  pasien  duduk  dengan  mengangkat  tangan  kedepan  lalu berdiri  dan  berjinjit  diakhiri  dengan  duduk  kembali.  Gerakan  kedua  dilakukan  dengan melakukan  dorsofleksi  pada  kaki  sambil  berdiri  yang  diikuti  dengan  gerakan  plantarfleksi. Gerakan ketiga dilakukan dengan menggerakan kaki dorsofleksi yang diikuti dengan gerakan fleksi  plantar  pada metatarsus-phalax .  Keefektifan  kinerja  tiga  terapi  fisik  modalitas ditegaskan  pada  penelitian  Nicastri et  al (2013)  yang  menunjukkan  hasil  bahwa  terjadi perbaikan nilai Ankle Brachial Index setelah dilakuan intervensi tersebut yang menunjukkan hasil bahwa terjadi perbaikan nilai Ankle Brachial Index setelah dilakuan intervensi tersebut. Latihan  tiga  terapi  fisik  modalitas  tersebut  dapat  dilakukan  sebagai  salah  satu  upaya perbaikan nilai Ankle Brachial Index pada pencegahan terjadinya penyakit arteri perifer yang dapat menyebabkan terjadinya ulkus diabetik

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  suatu  penelitian  dengan  pendekatan  kuantitatif menggunakan desain quasi eksperiment pre dan post-test two groups . Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas tiga  terapi fisik modalitas terhadap nilai Ankle Brachial Index (ABI). Intervensi pada penelitian ini dilakukan pada dua kelompok. Kelompok intervensi A sebanyak 34 responden diberikan perlakuan tiga terapi fisik modalitas dan pada kelompok B sebanyak  34  responden  menjadi  kelompok  kontrol  dan  tidak  diberikan  perlakuan . Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien diabetes mellitus yang berada di wilayah kerja Desa Pao  Sulawesi  Selatan,  Desa  Desa  Bantulanteh  NTB,  Desa  Karang  Ampel  Jawa  Barat,  Desa Poris Tengerang Banten  dan  Kecamatan Kramat  Jati DKI Jakarta. Sampel  penelitian adalah pasien diabetes mellitus tipe II yang diambil secara acak.
Penelitian  ini  dilakukan  di  desa  Pao  Sulawesi  Selatan,  desa  Desa  Bantulanteh  NTB, Desa  Karang  Ampel  Jawa  Barat,  Desa  Poris  Tengerang  Banten  dan  Kecamatan  Kramatjati DKI  Jakarta,  sehingga  memungkinkan  untuk  memperoleh  sampel  sesuai  dengan  kriteria inklusi.  Penelitian  ini  dilaksanakan  dimulai  dari  persiapan  penelitian  dan  proposal  diajukan pada  tanggal  01  Januari  2020  dan  pengumpulan  data  dilakukan  kurang  dari  sebulan,  yaitu pada  tanggal  29  Juni  sampai  15  Juli  2020.  Dalam  penelitian  ini  proses  pengambilan  dan pengumpulan data diperoleh dengan kuesioner karateristik dan lembar observasi pengukuran ABI.  Alat  yang  digunakan  dalam  pengukuran  ABI  adalah Vaskuler  Doppler  Ultrasound Probe dan Sphygnomanometer. Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  adalah  tiga  terapi  fisik modalitas, variable terikat adalah ABI, counfonding (perancu) yang terdiri dari usia, riwayat merokok, riwayat hipertensi dan lama menderita DM serta pekerjaan
Proses  pengumpulan  data  dilakukan  selama  17  hari.  Sebelum  dilakukan  intervensi terlebih dahulu dilakukan pengukuran nilai ABI, kemudian diukur kembali pada saat hari ke tiga setelah intervensi , begitu juga dengan kelompok kontrol.  Analisa data  dilakukan secara univariat, bivariat menggunakan uji-T yang sebelumnya dilakukan uji normalitas dengan uji kolmonogrov-smirnov.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penerapan tiga latihan fisik modalitas terhadap peningkatan nilai ankle brachial index (ABI) pada pasien diabetes mellitus tipe 2.
Tabel 1. Distribusi responden berdasarkan usia, riwayat merokok, riwayat hipertensi, dan lama menderita pada pasien diabetes mellitus Juni-Juli 2020 (n=68)
Variabel Intervensi Kontrol F (%) F (%)
Usia
≤ 44 2 5,9 1 2,9 45-59 22 64,7 24 70,6 >60 10 29,4 9 26,5 Riwayat Merokok Ya 12 35,3 12 35,3 Tidak 22 64,7 22 64,7 Riwayat Hipertensi Ya 19 55,9 18 52,9 Tidak 15 44,1 16 47,1 Lama Menderita DM ≤ 5 Tahun 12 35,3 18 52,9 > 5 Tahun 22 64,7 16 47,1 Pekerjaan IRT 20 58,8 18 52,9 Tani 7 20,6 6 17,7 Wiraswasta 4 11,8 5 14,7 Swasta 3 8,8 5 14,7
Berdasarkan  tabel  1  diperoleh  data  bahwa  karakteristik  umur  pada  kedua  kelompok intervensi dan kelompok kontrol memiliki variasi yang sama dengan kategori umur terbanyak yaitu  45-59  tahun,  adapun  dilihat  dari  karakteristik  dengan  riwayat  merokok  kelompok intervensi dan kelompok kontrol memiliki variasi riwayat merokok yang sama. Pada riwayat hipertensi, kelompok intervensi memiliki riwayat hipertensi lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Pada riwayat lama menderita diabetes mellitus pada kaelompok intervensi lebih  banyak  dengan  variasi  karakteristik  ≥  5  tahun  menderita  diabetes  mellitus  dari  pada kelompok  kontrol,  sedangkan  kategori  pekerjaan  pada  kelompok  intervensi  dan  kontrol memiliki riwayat pekerjaan yang sama banyak yaitu sebagai IRT.
Hasil pelaksanaan EBP menunjukkan bahwa karakteristik umur pada kedua kelompok memiliki  variasi  yang  hampir  sama,  pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok  kotrol  berada pada rentang usia 45-49 tahun . Usia sangat erat kaitannya dengan terjadinya kenaikan kadar glukosa  darah,  sehingga  semakin  meningkat  usia  maka  prevalensi  diabetes  dan  gangguan toleransi  terhadap  glukosa  semakin  tinggi,  berdampak  pada  komplikasi  diabetes  mellitus termasuk gangguan sirkulasi darah ekterimitas bawah (Black & Hawks, 2014). Proses menua yang  berlangsung  setelah  usia  30  tahun  mengakibatkan  perubahan  anatomis,  fisiologis  dan biokimia.  Perubahan  dimulai  dari  tingkat  sel,  berlanjut  pada  tingkat  jaringan  dan  akhirnya pada  tingkat  organ  yang  dapat  mempengaruhi  fungsi  homeostasis.  Komponen  tubuh  yang dapat mengalami perubahan adalah sel beta pankreas yang menghasilkan hormon insulin, sel- sel  jaringan  target  yang  menghasilkan  glukosa,  sistem  saraf,  dan  hormon  lain  yang mempengaruhi kadar glukosa (Suiraoka, 2012; Roth et al , 2015).
Berdasarkan  hasil  penelitian  Kurniawaty  (2016)  bahwa  usia  ≥  50  tahun  dapat meningkatkan  kejadian  diabetes  melitus  tipe  II  karena  penuaan  menyebabkan  menurunnya sensitivitas  insulin  dan  menurunnya  fungsi  untuk  metabolisme  glukosa.  Hal  tersebut didukung oleh penelitian Kekenusa (2013) bahwa usia ≥ 45 tahun memiliki risiko 8 kali lipat terkena  diabetes  mellitus  daripada  orang  yang  berumur  <  45  tahun.  Menurut  Waspadji (2009),  dibandingkan  usia  yang  lebih  muda,  usia  lanjut  mengalami  peningkatan  produksi insulin  dari  hati  ( hepatic  glucose  production ),  cenderung  mengalami  retensi  insulin,  dan gangguan sekresi insulin akibat penuaan dan apoptosis sel beta pankreas.
Menurut ACCF/AHA (2013), usia tua adalah faktor risiko utama seseorang menderita PAP  (sebuah  kondisi  penyempitan  pembuluh  darah  arteri  yang  menyebabkan  aliran  darah menjadi  terganggu  terutama  kearah  tungkai  bawah).  Risiko  PAP  meningkat  seiring  dengan bertambahnya  usia,  dari  3%  pada  pasien  <60  tahun  hingga  20%  pada  usia  >75  tahun  dan didapati pula pada pasien usia ≤50 tahun, tetapi jumlah kasusnya sangat kecil. Hubungan usia dan  PAP  mencerminkan  lebih  panjangnya  lama  paparan  terhadap  faktor-faktor  aterogenik disertai  efek-efek  kumulatif  penuaan  pada  pembuluh  darah.  Proses  penuaan  secara  alami menyebabkan pembuluh darah pada usia tua lebih rentan mengalami aterosklerosis sehingga menyebabkan gangguan pada sirkulasi perifer. Sel-sel radang, sel  endotel dan sel otot polos pembuluh  darah  pada  usia  tua  berbeda  dibandingkan  sel-sel  pada  usia  muda  (Wang et  al , 2012).  Hal  ini  didukung  oleh  penelitian  Simatupang  (2013)  yang  menyatakan  bahwa  orang dengan usia yang lebih tua berisiko 1,881 kali untuk menderita PAP.
Menurut  Black  &  Hawks  (2014),  proses  penuaan  mengakibatkan  perubahan  pada dinding pembuluh darah sehingga mempengaruhi transportasi oksigen dan nutrisi ke jaringan. Lapisan  intima  menebal  sebagai  akibat  proliferasi  seluler  dan  fibrosis.  Serabut  di  lapisan media mengalami  kalsifikasi,  tipis,  dan terpotong,  serta kolagen yang menumpuk  di lapisan intima  dan  media.  Perubahan  tersebut  menyebabkan  kekakuan  pembuluh  perifer.  Hasil analisis  seiring  bertambahnya  usia,  khususnya  di  atas  45  tahun  mulai  terjadi  peningkatan intoleransi  glukosa.  Proses  penuaan  mengakibatkan  perubahan  dinding  pembuluh  darah sehingga dapat berpengaruh pada nilai Ankle Brachial Index .
Hasil  analisis  data  pada  riwayat  merokok  menunjukkan  kelompok  intervensi  dan kelompok  kontrol  memiliki  jumlah  yang  sama  terhadap  variasi  riwayat  merokok.  Riwayat merokok  mempunyai  pengaruh  terhadap  penurunan  nilai Ankle  Brachial  Index dan menandakan adanya gangguan vaskularisasi perifer. Kebiasaan merokok pada pasien diabetes mellitus  tipe  II  dapat  memperburuk  prognosis  penyakit.  Berbagai  racun  yang  terkandung dalam  rokok  dapat  menyebabkan  penurunan  sekresi  insulin,  menghambat  pelepasan  insulin dan disfungsi sel beta pankreas (Black and Hwaks, 2014).
Beberapa  kandungan  racun  berbahaya  dalam  rokok  adalah  nikotin,  tar,  dan  karbon monoksida.  Nikotin  menyebabkan  perangsangan  katekolamin  (adrenalin)  yang  bersifat memacu  kerja  jantung  dan  tekanan  darah  yang  berakibat  timbulnya  hipertensi  serta penempelan  trombosit  ke  dinding  pembuluh  darah.  Tumpukan  ini  memicu  peradangan sehingga  semakin  banyak  sampah  yang  menumpuk  di  dinding  pembuluh  darah  yang berakibat  terjadinya  penyempitan  pembuluh  darah  (aterosklerosis)  (Brunner  &  Suddarth, 2013). Aterosklerosis  mengakibatkan vaskuler insufisiensi sehingga aliran darah ke dorsalis pedis,  popliteal,  dan  tibialis  juga  akan  menurun  dan  mempengaruhi  nilai  ABI  sebagai indikator adanya gangguan vaskularisasi perifer (Black & Hawks, 2014).
Hasil  penerapan  EBP  menunjukkan  bahwa  pada  karakteristik  riwayat  hipertensi, kelompok intervensi memiliki riwayat hipertensi lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol.  Riwayat  hipertensi  dapat  mempengaruhi  hasil  rata-rata  peningkatan  nilai Ankle Brachial  Index karena  riwayat  hipertensi  mempunyai  pengaruh  terhadap  penurunan  nilai Ankle  Brachial  Index (Black  &  Hawks,  2014).  Pada  pasien  diabetes  tipe  II  juga  terjadi gangguan  aliran  darah  ke  jantung  dikarenakan  viskositas  darah  yang  menyebabkan  beban jantung  untuk  memompa  darah  ke  seluruh  tubuh  semakin  meningkat  dan  lama  kelamaan dapat  terjadi  hipertensi.  Berdasarkan  hasil  penelitian  Jelantik  (2014)  terhadap  50  responden pasien  diabetes  mellitus  tipe  II  didapatkan  88%  responden  menderita  hipertensi  dan  12% responden  tidak  menderita  hipertensi.  Selain  itu,  hasil  penelitian  Valliyot  (2013) menunjukkan  hasil  bahwa  orang  yang  memiliki  riwayat  hipertensi  memiliki  risiko  5  kali menderita diabetes mellitus  tipe  II dibandingkan  dengan orang yang tidak memiliki riwayat hipertensi.
Penelitian  Thendria et  al (2014)  menyatakan  bahwa  hasil  prevalensi  PAP  hipertensi ditemukan sebesar 21% (IK 95% 11-31%). Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh  Simatupang  (2013)  yang  memperlihatkan  terdapat  34  orang  (89,5%)  dengan  tekanan darah normal memiliki nilai Ankle Brachial Index normal dan hanya terdapat 4 orang (10,5%) dengan Ankle Brachial Index tidak normal. Pada pasien dengan hipertensi terdapat 44 orang (71,0%) dengan Ankle Brachial Index normal dan 18 orang (29,0 %) dengan Ankle Brachial Index tidak normal.
Hasil penerapan EBP pada lama menderita diabetes melitus menunjukkan bahwa pada karakteristik  responden  kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol  memiliki  lama  riwayat diabetes mellitus yang sama yaitu ≤ 5 tahun. Lamanya waktu seseorang mengalami diabetes melitus  dapat  memperberat  risiko  komplikasi.  Peningkatan  kadar  gula  darah  yang  lama mengakibatkan  rusaknya  lumen  pembuluh  darah.  Kerusakan  lumen  pembuluh  darah  akan mempengaruhi  sirkulasi  perifer  menjadi  terhambat  sehingga  dapat  menurunkan  nilai Ankle Brachial Index , dan berakibat pada terjadinya ulkus diabetikum (Black and Hwaks, 2014). Hasil  penerapan  EBN  pada  kategori  pekerjaan,  didapatkan  bahwa  hampir  setengah dari  responden  pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol  adalah  ibu  rumah  tangga. Hasil ini juga menunjukkan bahwa penderita diabetes mellitus lebih tinggi pada orang yang bekerja.  Setiap  orang  yang  memiliki  jam  kerja  tinggi  dengan  jadwal  yang  tidak  teratur menjadi  faktor  penting  dalam  pengelolaan  diet.  Sementara  itu,  pada  penderita  diabetes mellitus  yang  memiliki  pendapatan  yang  rendah  lebih  tidak  patuh  dalam  mengelola  diet dibandingkan  dengan  orang  yang  memiliki  pendapatan  tinggi.  Hal  ini  dikarenakan  orang yang mempunyai pendapatan rendah lebih sedikit berpeluang untuk membeli makanan yang sesuai dengan diet diabetes dari pada yang berpendapatan tinggi.
Tabel. 2 Distribusi rata-rata niali Ankle Brachial Index (ABI) pada pasien diabetes melitus sebelum dan sesudah intervensi  pada kedua kelompok intervensi Juni-Juli 2020 (n=68)
Variabel Intervensi Kontrol Mean Min- Maks CI Mean Min-Maks CI Pre 0,808 (0,59- 0,90) 0,7815 – 0,8362 0,823 (0,90-0,90) 0,8053 - 0,8423 Post 0,884 (0,72- 1,20) 0,8533 – 0,9161 0,821 (0,30-0,91) 0,7773 – 0,8656
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  ada  peningkatan  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI) setelah  dilakukan  intervensi  pada  kelompok  intervensi  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol.
Tabel. 3 Perubahan nilai Ankle Brachial Index (ABI) pasien diabetes mellitus kelompok intervensi Juni-Juli
2020 (n=68) Kelompok Pengukuran Ankle Brachial Index P Mean SD Pre 0,808 0,078 0,001 Post 0,884 0,090
Berdasarkan  tabel  3  didapatkan  bahwa  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  sesudah dilakukan  intervensi  mengalami  peningkatan  dari  0,808  menjadi  0,884.  Hasil  statistik  uji-T ( Wilcoxon )  menunjukkan p-value =0,001(<0,05)  yang  artinya  ada  pengaruh  intervensi
penerapan tiga terapi fisik modalitas terhadap nilai Ankle Brachial Index pada pasien diabetes mellitus.
Perlakuan tiga terapi fisik modalitas merupakan suatu proses perawatan kaki dengan mengunakan metode exercise untuk memperbaiki sirkulasi darah perifer pada pasien diabetes mellitus.  Proses  tersebut  dengan  menggunakan  tiga  gerakan  ekstemitas  bawah  dengan serangkaian  gerak  nada  yang  teratur,  terarah,  serta  terencana  yang  dilakukan  secara  sendiri atau berkelompok dengan maksud meningkatkan kemampuan fungsional raga (Mario, 2013).
Dorsofleksi adalah gerakan menggerakkan telapak kaki kearah tubuh pada bagian atas sedangkan  plantarfleksi adalah  menggerakkan  telapak  kaki  kearah  bagian  bawah  sehingga merangsang  endotel  pembuluh  darah  untuk  mengeluarkan  atau  melepaskan  Nitrit  Oksida. Nitrit  Oksida  akan  menstimulasi soluble  guanilate  cyclase  (sGC) yang  menyebabkan peningkatan sintesa siklik GMP dari guanosin triphosphate (GTP). Peningkatan siklik GMP ini  akan  menyebabkan  otot  polos  pembuluh  darah  tersebut  relaksasi.  Pada  saat  sel  otot-otot polos relaksasi maka pembuluh darah akan vasodilatasi sehingga aliran darah ke perifer kaki menjadi lancar (Purnawarman & Nurkholis, 2014).
Tabel. 4 Perbedaan nilai Ankle Brachial Index (ABI) pasien diabetes mellitus pada kelompok kontrol  Juni-Juli
2020 (n=68) Kelompok Pengukuran Ankle Brachial Index p Mean SD Pre 0,823 0,053 0,019 Post 0,821 0,126
Berdasarkan  tabel  4,  didapatkan  bahwa  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  kelompok kontrol  tidak  mengalami  peningkatan.  Hasil  uji  statistik  menunjukkan p-value= 0,019 (> 0,05),  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  ada  pengaruh  nilai Ankle  Brachial  Index pada  pasien diabetes mellitus.
Tabel. 5 Hasil seleksi bivariat uji regresi linier variable confounding dan variabel dependen nilai Ankle Brachial Index (ABI) pasien diabetes mellitus Juni-Juli 2020 (n=68)
Tabel 5 menunjukkan bahwa hasil analisa seleksi bivariat uji regresi linier pada usia ( p-value =0,271), riwayat merokok ( p-value =0,034), hipertensi ( p-value =0,307), lama DM ( p- value =0,008) dan pekerjaan ( p-value =0,142).
Tabel.  6 Pemodelan awal seleksi multivariat pengaruh variabel confounding pada
nilai Ankle Brachial Index (ABI) pasien diabetes mellitus Juni-Juli 2020 (n=68) Variabel B Coefficients Beta P-value Adjusted R Square Riwayat merokok 0,022 0,120 0,567 0,154 Lama DM -0,008 -0,352 0,075 Pekerjaan -0,010 -0,117 0,519 Variabel P-value Keterangan Usia 0,271 Bukan Kandidat Riwayat merokok 0,034 Kandidat Riwayat hipertensi 0,307 Bukan Kandidat Lama DM 0,008 Kandidat Pekerjaan 0,142 Kandidat
Hasil analisis pada tabel 6 menunjukkan bahwa variabel yang harus dikeluarkan dari pemodelan  adalah  variabel  yang  nilai  p>0,05,  dapat  disimpulkan  ketiga  variabel  tidak berpengaruh terhadap peningkatan nilai ABI. Pada model summary diperoleh nilai adjusted R square sebesar  0,154  yang  artinya  persamaan  diperoleh  mampu  menjelaskan  peningkatan nilai Ankle Brachial Index ABI hanya 15%.
Hasil  penerapan  EBN  menunjukkan  tidak  ada  pengaruh  antara  usia  terhadap peningkatan nilai Ankle Brachial Index (ABI) pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan p- value= 0,271  (<  0,25).  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  Subroto  (2016),  bahwa  penyakit diabetes  mellitus  tipe  2  biasanya  muncul  pada  orang  yang  berusia  lebih  dari  30  tahun. Diabetes mellitus sering muncul pada usia lanjut dan tidak berpengaruh pada nilai ABI.
Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa  pasien  diabetes  mellitus  berpotensi  menderita berbagai  komplikasi.  Komplikasi  kaki  adalah  komplikasi  yang  sering  terjadi,  meliputi gangguan  aliran  darah  kaki  yang  dapat  dideteksi  dengan  mengukur Ankle  Brachial  Index (ABI).  Apabila  nilai  ABI  0,41-0,90,  artinya  iskemia  ringan-sedang  yang  diindikasikan  ada risiko tinggi luka di kaki. Apabila nilai ABI <0, 4 diindikasikan kaki sudah mengalami kaki nekrotik, gangren, ulkus, borok. Penelitian Isnaini dan Ratnasari (2018) menunjukkan bahwa dilihat  dari  faktor  usia  dengan p-value =0,106,  menandakan  tidak  ada  hubungan  antara  usia responden dengan peningkatan nilai ABI.
Hasil  seleksi  bivariat  uji  regresi  linier  pada  variabel  riwayat  merokok  pada  pasien diabetes  mellitus  menunjukkan p-value =0,034  (<0,25).  Riwayat  merokok  masuk  kandidat dalam  permodelan  multivariat  dengan p-value= 0,567  (>  0,05)  yang  artinya  tidak  ada pengaruh  antara  riwayat  merokok  terhadap  peningkatan  nilai  ABI  pada  pasien  diabetes mellitus tipe 2.  Hal ini diperkuat dengan nilai adjusted R square= 0,154, artinya peningkatan nilai Ankle Brachial Index (ABI) hanya 15%.
Hasil  seleksi  bivariat  uji  regresi  linier  pada  variabel  riwayat  hipertensi  pada  pasien diabetes  mellitus  menunjukkan p-value =0,307  (<0,25).  Dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  ada pengaruh  antara  riwayat  hipertensi  terhadap  peningkatan  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI) pada pasien diabetes mellitus tipe 2.
Hasil  penerapan  EBN  ini  terdapat  pengaruh  antara  lama  menderita  DM  terhadap peningkatan  nilai  ABI  sebesar  15%.  Hasil  seleksi  bivariat  uji  regresi  linear  lama  menderita DM  diperoleh p-value =0,008  (<0,25),  yang  artinya  lama  menderita  DM  masuk  kandidat dalam permodelan multivarit dengan p-value= 0,075 (>0,05). Dapat disimpulkan bahwa tidak ada  pengaruh  antara  lama  menderita  DM  terhadap  penningkatan  nilai  ABI  pada  pasien diabetes mellitus tipe 2. Hal ini diperkuat dengan nilai adjusted R square= 0,154 yang artinya peningkatan nilai ABI hanya 15%.
Penerapan  EBN  ini  menunjukan  bahwa  terdapat  pengaruh  yang  kurang  signifikan, yaitu 15% dari lama menderita diabetes mellitus dengan nilai ABI . sejalan dengan penelitian Roza  (2015)  yang  menunjukan  bahwa  terdapat  hubungan  antara  lama  menderita  diabetes mellitus  dengan  nilai ankle  brachial  index akan  menyebabkan  keadaan  hiperglikemia  yang lama, sehingga menyebabkan penumpukan glukosa dalam darah. Kadar glukosa dalam darah yang  tinggi  secara  terus  menerus  dapat  merubah  dan  merusak  jaringan  pembuluh  darah sehingga  pembuluh  darah  kurang  elastis  dan  terjadi  aterosklorosis  (Price  &  Wilson,  2012). Lama  menderita  diabetes  mellitus  tipe  2  dapat  menyebabkan  terjadinya  komplikasi, peningkatan  kadar  glukosa  dalam  darah  berperan  dalam  proses  terjadinya  komplikasi makrovaskuler  dan  sebagai  faktor  risiko  timbulnya  komplikasi  makrovaskuler  (Smeltzer  & Bare, 2010).
Hasil  penerapan  EBN  ini  menunjukkan  pengaruh  pekerjaan  terhadap  peningkatan nilai ABI sebesar 15%, dengan hasil seleksi bivariat uji regresi linier variabel pekerjaan pada pasien  diabetes  mellitus  dengan p-value =0,142  (<0,25),  yang  artinya  pekerjaan  masuk
kandidat  dalam  permodelan  multivarit  dengan p-value= 0,519  (>0,05).  Dapat  disimpulkan bahwa  tidak  ada  pengaruh  pekerjaan  terhadap  peningkatan  nilai  ABI  pada  pasien  diabetes mellitus  tipe 2, yang dibuktikan dengan nilai adjusted R square= 0,154, artinya peningkatan nilai  ABI  hanya  15%.  Menurut  Marthalena  (2010)  dalam  Anani  (2012)  responden  yang berperan  sebagai  ibu  rumah  tangga  dan  bekerja  sebagai  wiraswasta  mempunyai  jadwal makan  yang  kurang  teratur  setiap  hari.  Hasil  penelitian  Anani  (2012)  menunjukkan  hasil bahwa  terdapat  hubungan  antara  kebiasaan  makan  responden  dengan  kondisi  glukosa  darah responden  sehingga  berpengaruh  terhadap  peningkatan  nilai  ABI  pada  penderita  diabetes mellitus.

## SIMPULAN
Nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  sebelum  dilakukan  intervensi  pada  kelompok intervensi yaitu 0,808 dan pada kelompok kontrol yaitu 0,823. Setelah dilakukan intervensi, nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  pada  kelompok  intervensi  menjadi  0,884  dan  pada kelompok  kontrol  menjadi  0,821.  Ada  peningkatan  nilai  rata-rata  ABI  setelah  dilakukan intervensi  pada  kelompok  kelompok  intervensi  dibandingkan  kelompok  kontol.  Tidak  ada faktor counfonding yang mempengaruhi peningkatan nilai ABI pada pasien diabetes mellitus tipe  2,  dapat  dilihat  pada  nilai R  square= 0,154  yang  artinya  terjadi  peningkatan  nilai  ABI hanya sebesar 15%.

## SARAN
Bagi  institusi  pendidikan  keperawatan,  intervensi  terapi  modalitas  daapt dipertimbangkan  sebagai evidence  based  practice untuk  dijadikan  materi  ajar  bagi mahasiswa.  Hasil  penelitian  ini  diharapkan  dapat  dijadikan  sumber  referensi  baru  bagi  para pendidik  dan  mahasiswa  sehingga  dapat  menambah  wawasan  dalam  hal  intervensi keperawatan  mandiri.  Bagi  peneliti  selanjutnya,  diharapkan  penelitian  ini  dapat  menjadi bahan kajian dan rujukan untuk melakukan penelitian sejenis dengan sampel yang lebih besar dan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  yang  lebih  ketat  karena  penelitian  ini  bersifat  aplikatif sehingga layak untuk dikembangkan pada ilmu keperawatan.

## DAFTAR PUSTAKA
Anani, Sri., Udiyono, Ari., Ginanjar, Praba. (2012). Hubungan antara perilaku pengendalian diabetes dan kadar glukosa darah pasien rawat  jalan diabetes melitus (studi  kasus di RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon). Jurnal Kesehatan Masyarakat , 1(2), 466 – 478.
American Heart Association. (2014). Retrieved 2015, from American Heart Association:http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/Pr eventionTreatmentofHighBloodPressure/Potassium-and-High-Blood Pressure_UCM_303243_Article.jsp#.
Black,  Joyce  M  &  Hawks,  Jane  Hokanson.  (2014). Keperawatan  medikal  bedah  edisi  8 . Singapore: Elsevier.
Brunner  &  Suddarth.  (2013). Buku  Ajar  keperawatan  medikal  bedah  edisi  8  volume  2 . Jakarta:  EGC.
IDF.  (2015).  IDF  diabetes  atlas  sixth  edition.  Diakses  pada  tanggal  15  Januari  2020  dari https://www.idf.org/sites/default/files/Atlas-poster 2015_EN.pdf.
Iraj,  Heydari.,  Vida,  Radi.,  Sara,  Razmjou.,  Afsaneh,  Amiri.  (2009).  Chronic  complications of diabetes mellitus in newly diagnosed patients, International Journal of Diabetes Mellitus, 2, 61–63.
Isnaini, Nur., Ratnasari. (2018). Faktor risiko mempengaruhi kejadian Diabetes mellitus tipe dua. Jurnal Kebidanan dan Keperawatan Aisyiyah , 14(1), 59-68.
Jelantik.  (2014).  Hubungan  faktor  resiko  umur,  jenis  kelamin,  kegemukan,  dan  hipertensi dengan  kejadian  DM  tipe  2  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Mataram. Jurnal  Media Bina Ilmiah , 8(1). Kekenusa,  John  S.  (2013). Analisis  hubungan  antara  umur  dan  riwayat  keluarga  menderita DM  dengan  kejadian  penyakit  DM  tipe  2  pada  pasien  rawat  jalan  di  Poliklinik Penyakit  Dalam  BLU  RSUP  Prof .  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado .  Jurnal  Kesehatan Masyarakat Unsrat, 2(1), 1–6. Kemenkes  RI.  (2018). Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS) .  Jakarta:  Balitbang  Kemenkes RI.
Kemenkes RI. (2015). Profil Kesehatan Indonesia tahun 2014 . Jakarta: Kemenkes RI.
Mario,  Adelaida  et  al.  (2013).  A  program  of  3  physical  therapy  modalities  improves peripheral arterial disease in diabetes type 2 patients a randomized controlled trial. Journal of Cardiovascular Nursing, 28(1), pp: 74Y82.
Nicastri,  Maria  et  al.  (2013).  Efficacy  of  early  physical  therapy  in  severe  bell’s  palsy:  a randomized controlled trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, 27(6), 542–551 . Price,  Sylvia  A.,  Wilson,  Lorraine  M.  (2012). Patofisiologi:  konsep  klinis  proses-proses penyakit. Jakarta: EGC.
Purnawarman,  A.,  &  Nurkhalis.  (2014).  Pengaruh  latihan  fisik  terhadap  fungsi  endotel. Jurnal Kedokteran Universitas Syiah Kuala , 14 (2), 109-118. Roth et al . (2015). Mortality from cardiovascular diseases in sub-Saharan Africa, 1990-2013: a  systematic  analysis  of  data  from  the  Global  Burden  of  Disease  Study  2013. Cardiovascular Journal of Africa, 26(2 H3Africa Suppl), S6-S10.
Roza,  R.  L.,  Afriant,  R.  (2015).  Faktor  risiko  terjadinya  ulkus  diabetikum  pada  pasien diabetes mellitus yang di rawat jalan dan inap RSUP Dr. M. Djamil dan RSI Ibnu Sina Padang. Jurnal Kesehatan Andalas , 4(1).
Sihombing,  D.,  Nursiswati  &  Prawesti,  A.  (2012).  Gambaran  perawatan  kaki  dan  sensasi sensorik kaki pada pasien diabetes melitus tipe 2 di Poliklinik DM RSUD. Diakses pada tanggal 11 Januari 2020 dari http://journals.unpad.ac.id/ejournal/article/view/677 . Bare BG., Smeltzer SC . ( 2010 ). Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta : EGC. Suiraoka,  IP.  (2012). Penyakit  Degeneratif;  Mengenal,  mencegah  dan  mengurangi  faktor resiko 9 penyakit degeneratif . Yogyakarta: Nuha Medika. Tanto, C. (2014). Kapita selekta kedokteran edisi 4 Jilid 1 . Jakarta: Media Aesculapiu. Thendria,  Tessa.,  Toruan,  Ivan  Lumban.,  Natalia,  Diana.  (2014).    Hubungan  hipertensi  dan penyakit  arteri  perifer  berdasarkan  nilai  Ankle-Brachial  Index. eJournal  Kedokteran Indonesia, 2(1).
Valliyot, B Sreedharan., J Muttappallymyali. (2013). Risk factors of type 2 diabetes mellitus in  the  rural  population  of  North  Kerala,  India:  A  case  control  study. Diabetologi Croatica , 42(1), 33-40.
Wang Y, et al. (2012). Coiled-coil networking shapes cell molecular machinery. Mol Biol Cell, 23(19), 3911-22.
Waspadji S . (2009) .  Buku  ajar  penyakit  dalam:  kaki  diabetes, jilid  III,  edisi  4.  Jakarta:  FK UI.
Williams & Wilkins. (2012 ). Kapita selekta penyakit . Jakarta: EGC.
World Health Organization (WHO). (2012). Metabolik endokrin. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ ,  diakses  pada  tanggal  9 Januari 2020.