E-ISSN:
2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 7, No. 7, Juli 2022

## TROMBEKTOMI MEKANIK PADA STROKE AKUT

## Tranggono Yudo Utomo
Staff Pengajar Departemen Neurologi FK UKI Jakarta, Indonesia Email: drtranggonoyudo@gmail.com

## Abstrak
Restorasi  aliran  darah  otak  secara  cepat  dengan  terapi  reperfusi  merupakan manuver  paling  efektif  untuk  menyelamatkan  jaringan  otak  iskemik  yang  belum mengalami  infark.  Terdapat  jendela  waktu  yang  sempit  untuk  mencapai  hal tersebut,  dimana  manfaat  semakin  berkurang  dengan  bertambahnya  waktu. Trombektomi  mekanik  (MT)  endovaskular  untuk  tatalaksana  stroke  akut  akibat oklusi  pembuluh  darah  besar  berkembang  secara  signifikan  dengan  berbagai penelitian. MT memiliki berbagai komplikasi intraprosedur maupun paska operatif yaang  perlu  diminimalilsasi  untuk  mencapai  manfaat  yang  maksimal.  Hasil  MT yang baik pada sebagain besar pasien sangat dependen waktu, dengan hasil terbaik ketika  cidera  iskemik  dini  terbatas  (skor  ASPECT ≥6). American  Stroke Association merekomendasikan  MT  sebagai  standard  terapi  pasien  LVO  dalam waktu  6  jam.  Dalam  beberapa  waktu  terakhir,  cakupan  lebih  luas  ketika  terdapat penelitian yang membuktikan manfaat MT bahkan pada periode jendela lebih lanjut pada pasien tertentu.
Kata Kunci: iskemik, stroke, trombektomi, mekanik

## Abstract
Timely  restoration  of  cerebral  blood  flow  using  reperfusion  therapy  is  the  most effective maneuver for salvaging ischemic brain tissue that is not already infarcted. There is a narrow window during which this can be accomplished, since the benefit of reperfusion decreases over time. Endovascular mechanical thrombectomy (MT) for  the  treatment  of  acute  stroke  due  to  large  vessel  occlusion  has  evolved significantly with the trials. MIT is associated with a number of intra-procedural or post-operative complications, which need to be minimized and effectively managed to maximize the  benefits of thrombectomy. Favourable outcomes from MT in most patients  are  strongly  time  dependent,  and  best  results  are  achieved  when  early ischaemic  brain  injury  is  limited  (ASPECTS  score  ≥6). American  Stroke Association  guidelines  include  MT  as  the  standard  of  care  in  patients  with  LVO presenting within 6 hours. In the past year, the horizon was further expanded when major landmark trials established the benefit of MT in the delayed window period in a select group of patients.
Keywords: ischemic, stroke, thrombectomy, mechanical.

## Pendahuluan
Stroke masih menjadi ancaman kesehatan yang besar di dunia meskipun dengan berbagai  perkembangan  pesat  di  bidang  pencegahan  dan  tatalaksana  beberapa  tahun terakhir.  Di  negara  Barat,  stroke  iskemik  akibat  oklusi  arteri  besar  mendominasi penyebab disabilitas, dan kebutuhan biaya yang tinggi. 1
Mechanical  thrombectomy (MT)  dikembangkan  untuk  mengatasi  fakta  bahwa trombolisis intravena (IVT) efektif dalam membuka arteri hanya pada 10 – 30% pasien dengan  oklusi  pembuluh  darah  besar  (LVO).  Terapi  dini  dengan  trombolisis  intra- arterial  (IAT)  dan  insersi  stent  permanen  dan  alat  ekstaksi  bekuan,  seperti  alat Mechanical  Embolus  Removal  in  Cerebral  Ischaemia (MERCI),  perkembangan  alat stent-retreiver dan yang terbaru adalah alat aspirasi. 2
Bukti  MT  untuk  stroke  LVO  sirkulasi  anterior  jelas  dan  seragam,  dimana  11 RCT  yang  dipublikasi  sejak  Desember  2015  menunjukkan  manfaat  melebihi  terapi medis.  Situasi  terbaru  implementasi  MT  di  Inggris  serupa  dengan  yang  ditemukan  di Eropa  Timur.  Pada  tahun  2018-2019,  sekitar  1200  prosedur  MT  dicatat  di  Inggris, Wales, dan Irlandia Utara; yakni sekitar 1.4% dari seluruh kasus stroke iskemik. 3

## Metode Penelitian
Jumlah  pasien  yang  layak  untuk  trombektomi  berdasarkan  guideline  terbaru dibahas pada beberapa studi. Pada sebuah penelitian dari 318 pasien dengan AIS selama periode  1  tahun,  7%  layak  untuk  menjalani  EVT  berdasarkan  kriteria  guideline  dalam jendela waktu awal. Pada tingkat populasi terdapat estimasi 11 potensi kasus EVT per 100,000 per tahun. Analisis pusat stroke menemukan 2,7% pasien layak menjalani EVT berdasarkan  kriteria  DAWN  atau  DEFUSE3.  Selain  itu  42%  pasien  dengan  jendela waktu  6  –  24  jam  pada  oklusi  pembuluh  darah  besar  sirkulasi  anterior  layak  untuk menjalani  EVT.  Mengingat  dampak  yang  tidak  proporsional  antara  stroke  LVO terhadap morbiditas dan mortalitas, trombektomi perlu ditawarkan untuk semua pasien yang layak, dan alasan ketidaklayakan perlu disampaikan. 10
Alasan ketidaklayakan dapat dibagi menjadi lokasi oklusi (distal atau posterior), NIHSS rendah (<6), inti besar (ASPECTS <6 atau >70 cc), dan klinis dasar yang buruk (mRS>1).  Analisis  dari  445  pasien  dengan  LOV,  NIHSS  rendah  ditemukan  pada 22% pasien,  beban  stroke  besar  pada  21%,  kondisi  baseline  buruk  pada  20%  pasien  dan oklusi MCA-M2 pada 23% pasien dan vertebrobasilar pada 24%. 10
Area  lain  yang  tidak  pasti  adalah  strategi  terapeutik  yang  perlu  diterapkan  dalam sekelompok  pasien  dengan  defisit  ringan  (skor  NIHSS  ≤5)  dan  LVO,  dengan pertimbangan utama adalah penurunan neurologi siMTomatik dini (END). Meta analisis menunjukkan tren manfaat yang mengarah pada trombektomi di 177 pasien dengan skor NIHSS <10; namun, estimasi titik tidak signifikan secara statistik. Pada sebuah kohort prospektif  oleh  Khatri  dkk,  ditemukan  bahwa  END  terjadi  pada  sekitar  25%  pasien dengan  stroke  ringan.  Mereka  menemukan  bahwa  prediktor  independen  kunci  END adalah  oklusi  pembuluh  darah  simtomatik.  Kemudian,  Kim  dkk  juga  menyimpulkan bahwa  penurunan  neurologi  dini  lebih  mungkin  terjadi  pada  oklusi  ICA  dan  MCA
proksimal.  Noguire  dkk  juga  menemukan  bahwa  deteriorasi  terjadi  pada  41%  pasien dengan LVO.6,11

## Hasil dan Pembahasan Stroke
Stroke  adalah  gangguan  fungsional  otak  yang  terjadi  secara  mendadak  dengan tanda  klinis  fokal  atau  global  yang  berlangsung  lebih  dari  24  jam  tanpa  tanda-tanda penyebab  non  vaskuler,  termasuk  didalamnya  tanda-tanda  perdarahan  subarakhnoid, perdarahan intraserebral, iskemik atau infark serebri. Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh  darah  yang  menyebabkan  aliran  darah  ke  otak  sebagian  atau  keseluruhan terhenti. Stroke iskemik secara umum diakibatkan oleh aterotrombosis pembuluh darah serebral, baik yang besar maupun yang kecil. 1
Tanda dan gejala neurologis yang timbul pada stroke tergantung berat ringannya gangguan  pembuluh  darah  dan  lokasinya,  diantaranya  yaitu  hemiparesis  mendadak, gangguan  sensori,  perubahan  status  mental,  aphasia,  disarthria,  gangguan  penglihatan, ataxia,  vertigo,  mual,  muntah  atau  nyeri  kepala.  Tujuan  terapi  adalah  memulihkan perfusi  ke  jaringan  otak  yang  mengalami  infark  dan  mencegah  serangan  stroke berulang. 1

## Hipotesis reperfusi
Iskemi  serebri  terjadi  ketika  terjadi  hipoperfusi  jaringan  target  oleh  pembuluh darah.  Jaringan  target  kemudian  akan  mengalami  kerusakan  ireversibel  dengan  cara dependen  waktu,  dimana  jaringan  yang  mati  disebut  “inti”  atau core ,  dan  jaringan berisiko  disebut  ‘penumbra’.  Hipotesis  reperfusi  menyatakan  bahwa  penumbra merupakan  jaringan  yang  masih  dapat  diselamatkan  dengan  mengembalikan  aliran darah. Sebaliknya, gagalnya mengembalikan aliran darah dapat menyebabkan penumbra mengalami kerusakan ireversibel dan ekspansi dari inti. 4
Meskipun pendekatan trombolisis intravena lebih mudah diterapkan dan tersedia lebih  luas,  terdapat  jendela  waktu  yang  terbatas  dan  efikasi  yang  rendah  untuk  oklusi pembuluh  darah  besar,  sehingga  muncul  ketertarikan  pada  pendekatan  endovaskular. Mengingat  adanya  kekhawatiran  akan  komplikasi  pendarahan  yang  berhubungan dengan  litik,  perkembangan  alat  mekanik  untuk  disrupsi  bekuan  dan  menarik  bekuan semakin  menarik  para  peneliti.  Beberapa  kelas  alat  yang  dikembangkan  adalah  laser, ultrasonografi,  angioplasti,  dan  micro-snares.  Pada  tahun  2004,  FDA  menyetujui retreiver  Merci  dengan  kawat  nitinol memory-shaped dengan  loop  heliks  yang diteruskan menuju trombus melalui navigasi mikrokateter. Persetujuan ini didasari oleh studi prospektif, single-arm, pada pasien yang datang 8 jam dari onset stroke dan tidak memenuhi kelayakan  IV tPA. Rekanalisasi tercapai pada 46% kasus serta memberikan hasil  klinis  yang  jauh  lebih  baik.  FDA  juga  menyetujui  jalur  510K  sebagai  alat pengangkatan  bekuan  pada  Stroke  Iskemik  Akut  (AIS),  namun  bukan  untuk  indikasi klinis mengurangi disabilitas. Jalur  510-K berhasil diterapkan pada tahun 2007 sebagai alat kelas dua: kateter reperfusi dengan pompa aspirasi. Hal ini didasari oleh penelitian Penumbra pivotal prospektif single arm dengan pasien refrakter IV tpa dengan jarak 8
jam  sejak  onset  gejala.  MT  didukung  oleh  rekomendasi  AHA/ASA  yakni  kelas  II tingkat B. Mengingat harga dan ketersediaan yang bervariasi,  Endovaskular Treatment (EVT)  ditawarkan  secara  sporadik,  dan  penggunaan  MT  pada  tahun  2013  masih tergolong  pada  rekomendasi  kelas  II  level  B.  Meskipun  beberapa  penelitian  memiliki sedikit  perbedaan,  mayoritas  pasien  diterapi  dengan  teknologi  generasi  pertama (alteplase  intraarteri,  retreiver  Merci,  kateter  reperfusi  Penumbra)  dengan  hasil rekanalisasi yang rendah. 5

## Alat stent-retriever
Untuk  menguji  hipotesis  reperfusi  yang  tepat,  sebuah  rekanalisasi  pembuluh darah dicapai dengan rekanalisasi total (TICI3) atau hampir total (TICI2b). Keterbatasan utama  dari  alat  generasi  pertama  adalah  rekanalisasi  risiko  rendah.  Misalnya, keberhasilan  trombektomi  nilai  IMS3  hanya  44%  bahkan  lebih  rendah  pada  MR RESCUE  (27%).  Melihat  trombolisis  intra  arterial  dengan  efikasi  yang  rendah  pada LVO, retreiver MERCI dan kateter aspirasi Penumbra generasi pertama menjadi pilihan berikut  untuk  pendekatan  MT.  Pada  kasus  dimana  pembuluh  darah  tidak  dapat direkanalisasi  dengan  teknologi  yang  ada,  klinisi  mulai  beralih  pada  pemasangan stent intrakranial  angioplasti  sebagai  metode  salvage.  Meskipun  berhasil  dengan  metode membuka  pembuluh  darah,  kebutuhan  antiplatelet  ganda  rutin  berikutnya  untuk menjaga  patensi  implan  terkait  kekhawatiran  adanya  komplikasi  pendarahan.  Prinsip umum dari menempatkan seluruh panjang trombus pada dinding vaskular secara radial sambil memasukkan  bekuan  ke  dalam  strut  stent  membutuhkan alat  seperti  stent  kelas baru yang disebut stent retreiver. Setelahnya, alat ini akan ditarik dari pembuluh darah intra-kranial  setelah  mengikat  bekuan  tanpa  mengganggu  pembuluh  darah  dan menghilangkan kebutuhan antiplatelet ganda. 4
Gambar 1
(a) Stent retreiver dengan bekuan yang terekstrasi, serta (b) kateter aspirasi kaliber besar dengan bekuan pada MT stroke akut dengan alat generasi kedua. 4

## Periode jendela
Umumnya,  kurang  dari  10%  pasien  stroke  menjalani  trombolisis,  menjelaskan bahwa  rintangan  utama  adalah  untuk  memasukkan  pasien  dalam  jendela  waktu  yang dapat  diterima.  Untuk  menjawab  pertanyaan  apakah  pasien  dapat  ditangani  diluar jendela  waktu,  telah  dilakukan  dua  penelitian  trombektomi  dasar  yaitu  DAWN  dan DEFUSE  3.  Pada  penelitian  DAWN,  206  pasien  direkrut  dalam  periode  6-24  jam bila memiliki  volume  inti  kurang  dari  50ml  dengan  defisit  klinis  yang  besar  (skor  NIHSS >20)  atau  volume  inti  <30  ml  dengan  defisit  lebih  ringan  (skor  NIHSS  >10).  Mereka menemukan  manfaat  absolut  yang  condong  ke  arah  trombektomi  36%  (49%  vs  13%); tidak  ada  peningkatan  kejadian  ICH  siMTomatik.  Pada  penelitian  seleksi  berdasarkan pencitraan perfusi, DEFUS 3, titik potong volume inti adalah 80 ml dan rasio jaringan berisiko  terhadap  volume  adalah ≥1.8.  Terdapat  182  pasien  yang  diajak  ke  dalam jendela  waktu  6  hingga  16 jam  dan  didapatkan  manfaat  absolut  28%  condong  ke  arah trombektomi. 6

## Tabel 1
Skor NIHSS. 2
Sebelum  kedua  penelitian  tersebut  dilakukan,  dipercaya  bahwa  waktu merupakan  faktor  yang  paling  penting  dalam  menentukan  luaran  yang  baik  paska trombektomi.  Berkebalikan  dengan  kepercayaan  yang  ada,  penelitian  tersebut menunjukkan  manfaat  absolut  yang  lebih  tinggi  pada  mereka  dengan  jendela  waktu
lanjut  dibandingkan  awal.  Paradox  ini  dapat  dijelaskan  dengan  kecepatan  progresi infark.  Setelah  onset  stroke,  diketahui  bahwa  sekelompok  pasien  yang  memiliki mismatch target (TMM) mengalami progresi volume infark lebih lambat dibandingkan kelompok  tanpa  TMM.  Kecepatan  dimana  progresi  infark  ditentukan  oleh  derajat kolateral,  menjadi  lambat  (2.9  ml/jam)  atau  cepat  (43.9  ml/jam).  Oleh  karena  itu, tampak  bahwa  penelitian  jendela  terapi  yang  lambat  hanya  terdiri  dari  pasien  dengan volume  inti  yang  kecil  dan  berprogres  lambat.  Namun,  diketahui  bahwa  jika  mereka dengan  progres  lambat  tidak  menjalani  reperfusi,  volume  inti  DWI-MRI  cenderung bertambah dan meningkat bertahap mencapai maksimum dalam waktu 3 hari. Sehingga, A merican  Stroke  Association merekomendasikan  MT  pada  pasien  stroke  iskemik akut (AIS)  dalam  waktu  6  –  16  jam  dari  kondisi  normal  terakhir  yang  diketahui  untuk mereka dengan oklusi pembuluh darah besar di sirkulasi anterior dan memenuhi kriteria kelayakan DAWN atau DEFUSE 3 lainnya. 6 , 7

## Kandidat dan Kelayakan Terapi
Melihat  sifat  intervensi  stroke  yang  sensitif  waktu  dengan  infrastruktur  yang kompleks  membutuhkan  triase,  terapi  dan  manajemen  oklusi  pembuluh  darah  besar. Estimasi  frekuensi  klusi  terutama  sulit  karena  definisi  yang  diterapkan  berbeda  sesuai populasi. Pada sebuah meta analisis dari 16 penelitian yang mengevaluasi insiden oklusi pembuluh darah besar, penulis menemukan prevalensi berkisar dari 7.3% hingga 60.6% dengan  prevalensi  rerata  31.1%.  Dengan  definisi  termasuk  oklusi  ICA  dan  MCA-M1, terdapat berbagai inklusi dari oklusi basilar atau lokasi distal lainnya. 8
Tujuan  utama  trombektomi  mekanik  pada  AIS  adalah  untuk  menyelematkan penumbra  iskemik.  Indikasinya  semakin  bertambah  dengan  adanya  literatur  baru yang membuktikan  efikasinya  dan  superioritas  terhadap  trombolitik  IV. 8 AHA/ASA merekomendasikan  manajemen  dini  stroke  iskemik  dengan  kriteria  berikut  untuk menjalani trombektomi mekanik: skala Rankin pra-stroke  <2; skor NIHSS ≥ 6; skor CT dini  progran  stroke  Alberta  ≥  6;  prosedur  dimulai  dalam  waktu  6  jam  dari  gejala; penyebab  oklusi  arteri  karotis  interna  atau  arteri  serebri  media  proksimal  (MCA  M1), dan usia 18 tahun keatas. 9
Jumlah  pasien  yang  layak  untuk  trombektomi  berdasarkan  guideline  terbaru dibahas pada beberapa studi. Pada sebuah penelitian dari 318 pasien dengan AIS selama periode  1  tahun,  7%  layak  untuk  menjalani  EVT  berdasarkan  kriteria  guideline  dalam jendela waktu awal. Pada tingkat populasi terdapat estimasi 11 potensi kasus EVT per 100,000 per tahun. Analisis pusat stroke menemukan 2,7% pasien layak menjalani EVT berdasarkan  kriteria  DAWN  atau  DEFUSE3.  Selain  itu  42%  pasien  dengan  jendela waktu  6  –  24  jam  pada  oklusi  pembuluh  darah  besar  sirkulasi  anterior  layak  untuk menjalani  EVT.  Mengingat  dampak  yang  tidak  proporsional  antara  stroke  LVO terhadap morbiditas dan mortalitas, trombektomi perlu ditawarkan untuk semua pasien yang layak, dan alasan ketidaklayakan perlu disampaikan. 10
Alasan ketidaklayakan dapat dibagi menjadi lokasi oklusi (distal atau posterior), NIHSS rendah (<6), inti besar (ASPECTS <6 atau >70 cc), dan klinis dasar yang buruk (mRS>1).  Analisis  dari  445  pasien  dengan  LOV,  NIHSS  rendah  ditemukan  pada 22%
pasien,  beban  stroke  besar  pada  21%,  kondisi  baseline  buruk  pada  20%  pasien  dan oklusi MCA-M2 pada 23% pasien dan vertebrobasilar pada 24%. 10
Area lain yang tidak pasti adalah strategi terapeutik yang perlu diterapkan dalam sekelompok  pasien  dengan  defisit  ringan  (skor  NIHSS  ≤5)  dan  LVO,  dengan pertimbangan utama adalah penurunan neurologi siMTomatik dini (END). Meta analisis menunjukkan tren manfaat yang mengarah pada trombektomi di 177 pasien dengan skor NIHSS <10; namun, estimasi titik tidak signifikan secara statistik. Pada sebuah kohort prospektif  oleh  Khatri  dkk,  ditemukan  bahwa  END  terjadi  pada  sekitar  25%  pasien dengan  stroke  ringan.  Mereka  menemukan  bahwa  prediktor  independen  kunci  END adalah  oklusi  pembuluh  darah  simtomatik.  Kemudian,  Kim  dkk  juga  menyimpulkan bahwa  penurunan  neurologi  dini  lebih  mungkin  terjadi  pada  oklusi  ICA  dan  MCA proksimal.  Noguire  dkk  juga  menemukan  bahwa  deteriorasi  terjadi  pada  41%  pasien dengan LVO. 6 , 11
Bergeser dari fokus stroke minor, berikut akan dibahas manfaat MT pada pasien dengan  stroke  luas.  Sebuah  meta  analisis  menunjukkan  manfaat  trombektomi  pada pasien  dengan  ASPECTS  6  –  8  (OR  2.34);  namun  tidak  ditemukan  manfaat  yang terlihat  pada  kelompok  pasien  ASPECTS  0  –  5  (OR  1.24).  Dari  218  pasien  yang menjalani MT pada pasien dengan DWI ASPECTS 6, kecenderungan luaran yang baik pada skor DWI ASPECTS 5 dan tidak ada manfaat pada pasien dengan DWI ASPECTS 0 – 4. Tidak ditemukan pula peningkatan ICH siMTomatik. Rebello dkk menunjukkan manfaat  reperfusi  mekanik  pada  pasien  dengan  volume  infark  inti  50  –  70  ml,  namun tidak ditemukan manfaat pada volume >70 ml. 10
Wake  up  stroke (WUS)  dan  onset  waktu  tidak  diketahui  (UTS)  merupakan domain  dimana  strategi  manajemen  masih  tidak  jelas.  WUS  dan  UTS  memiliki karakteristik  patofisiologi  yang  berbeda.  Peningkatan  agregasi  platelet  dan  tekanan darah mungkin berhubungan dengan WUS namun tidak UTS. Sehingga, WUS mungkin terjadi segera sebelum terbangun. Salah satu cara untuk  menentukan onset waktu pada pencitraan  adalah  dengan  mismatch  DWI-FLAIR.  Penelitian  DAWN  terdiri  dari  114 pasien WUS dan 67 pasien UTS. Terdapat manfaat signifikan di kedua kelompok yang mengarah pada  MT. begitu pula pada DEFUSE 3, manfaat absolut signifikan condong ke arah MT di kedua kelompok. 10
Data  ulasan  sistemik  dan  meta  analisis  dari  studi  HERMES  pada  pasien  lansia berusia  diatas  80  tahun  yang  menjalani  MT  untuk  AIS  menunjukkan  manfaat  yang bermakna dengan MT pada populasi oktogenerian. Sekitar 30% pasien memiliki luaran fungsional yang baik dengan kemungkinan luaran baik meningkat 4 kali lipat, kejadian ICH siMTomatik meningkat 8% dan mortalitas 28%. Peneliti merekomendasikan bahwa populasi oktogenerian tidak dieksklusi dari terapi yang sangat menguntungkan ini. 10

## Pemilihan pencitraan
Secara umum pencitraan untuk stroke akut dilakukan dengan CT scan atau MRI. CT scan merupakan dasar dari pencitraan stroke di instalasi gawat darurat karena cepat dan mudah diakses, mengingat stroke sangat kritis waktu. Penggunaan NCCT sebelum IVT telah terbkuti. Masih banyak informasi yang dibutuhkan mengenai trase MT yang
diperoleh dari kombinasi NCCT dengan CTA fase tunggal, melibatkan CT scan kepala leher  injeksi  bolus  terjadwal  dengan  kontras  untuk  menggambarkan arteri  intrakranial. Strategi ini dibentuk atas dasar seleksi MT berdasarkan 4 penelitian utama. NCCT dan CTA mengijinkan identifikasi lokasi oklusi, penilaian non invasif dari pembuluh darah servikal dan lesi arteri servikal lainnya, estimasi infark inti iskemik, dan aliran kolateral dengan opasifikasi vena korteks, yang semakin dikenali sebagai aliran kolateral efektif. 12
CT non kontras dapat menyingkirkan pendarahaan intraserebri dan estimasi awal derajat  inti  infark,  yang  muncul  sebagai  area  hipodensitas  akibat  pergeseran  kadar  air jaringan  otak  akibat  iskemia.  Infark  area  MCA  dapat  diestimasai  dengan  sistem ASPECTS, yang membagi MCA menjadi 10 regio, termasuk tingkat ganglion basal dan supraganglion. Scan normal diberi skor 10, dengan setiap 1 poin dikurangi untuk setiap area  dengan  tanda  infark.  Sebagian  besar  penelitian  mengeksklusi  pasien  dengan ASPECTS  <6,  menurut  bukti  sebelumnya  bahwa  rekanalisasi  dapat  berbahaya  atau tidak  berguna  pada  pasien  dengan  ASPECTS  rendah.  Meskipun  sebagian  besar departmen  radiologi  memiliki  NCCT,  CTA  terkadang  tersedia  untuk  penggunaan praktis  seperti  mengambil  keputusan  IVT  untuk  area  abu-abu.  Akibat  lebih  seringnya penggunaan CTA, jumlah pasien yang layan untuk MT juga meningkat. 13
Peran CT perfusi (CTP) pada pasien dengan gejala dini lebih kontroversial, dan opini  ahli  masih  bervariasi.  Teknik  ini  memungkinkan  untuk  membedakan  inti  infark dengan  penumbra,  dengan  tujuan  identifikasi  mismatch  antar  derajat  masing-masing pengukuran dinamis densitas kontras iodin saat melalui jaringan otak. CTP di beberapa penelitian  menunjukkan  hasil  klinis  superior  dalam  menangani  pasien  dengan  onset waktu 6 jam berdasarkan CT/CTA saja. 14
Diantara penelitian periode jendela dini, penelitian MR CLEAN tidak memiliki estimasi volume inti sebagai bagian dari kriteria inklusi. ESCAPE dan SWIFT PRIME memiliki  NCCT  ASPECTS  6  –  10  pada  kriteria  inklusi  imaging.  Skor  kolateral  CT angiografi  dengan  aliran  kolateral  lebih  dari  50%  dari  teritori  teroklusi  dimasukkan dalam  estimasi  volume  inti  CTP  dan  ESACPE  dengan  batas  atas  70  ml  dan  rasio mismatch  >1.2  (TAR/Volume  core)  merupakan  bagian  dari  penelitian  EXTEND  IA. Pada  penelitian  DAWN,  estimasi  inti  didasari  oleh  imaging  MRI-DWI  atau  CTP. DEFUSE  3  mewajibkan  pemeriksaan  profil  target  mismatch  pada  CTP  atau  MRI (volume iskemik <70 ml, mismatch rasio >1.8, dan volume mismatch >15 ml). 14
Berdasarkan  hal  diatas,  ASA  merekomendasikan  intervensi  pasien  dengan pengukuran  inti  pada  NCCT  oleh  ASPECT  6  atau lebih  dengan  kontribuso LVO  pada jendela  dini  dan  penilaian  inti  pada  MRI  atau  penilaian  volume  penumbra  dan  inti melalui imaging perfusi CTP atau MR pada periode jendela lanjut. 14

## Oklusi pembuluh darah Cerebri Media
Pertimbangan  penting  pada  populasi  ini  adalah  variabilitas  anatomi  terkait berapa  besar  area  yang  terlibat  vaskular  yang  terseumbat,  terutama  berkaitan  dengan apakah oklusi berada pada MCA-M2 distal atau proksimal; dominan atau non-dominan; serta  area  topografi  suplai  MCA-M2  dan  seberapa  banyak  cabang  yang  ada.
Heterogenitas  tersebut  memiliki implikasi  penting  dalam  menentukan  profil  risiko  dan manfaat.  Mengingat  sedikitnya  data  yang  berkualitas,  guideline  AHA/ASA  2019 memiliki rekomendasi kelas IIB untuk pasien EVT dengan oklusi area M2 atau M3 dari MCA. Namun, berbagai studi tidak acak atau case control dan meta analisis EVT (terapi endovaskular)  mendukung  keamanan  dan  efikasi  EVT  untuk  oklusi  MCA-M2. Sedangkan  guideline Society  for  Neuro-interventional  Surgery 2019  memberikan rekomendasi kelas IA untuk trombektomi pada lokasi MCA-M2. 5

## Tatalaksana stroke ringan
Mayoritas  pasien  yang  ditangani  pada  penelitian  EVT  memiliki  skor  NIHSS  6 atau lebih tinggi sehingga data untuk populasi ini masih terbatas. Analisis tingkat pasien pada jendela waktu awal condong menyetuju EVT untuk 177 pasien dengan NIHSS 0 – 10,  namun  hasilnya  tidak  signifikan  dan  tidak  dilaporkan  mereka  dengan  NIHSS  0-5. Parameter  seperti  elevasi  tekanan  darah,  stabilitas  klinis  tergantung  posisi,  defisit perfusi  besar,  dan  adanya  gangguan  motorik  atau  bahasa  dapat  membantu  identifikasi populasi rentan. 4

## Terapi pada pasien dengan inti luas
Data lama menunjukkan bahwa pada ambang 70 cc, tidak terdapat manfaat yang bermakna paska EVT dan mayoritas penelitian menetapkan ambang atas 50 – 70 cc atau ASPECTS  6.  Pada  sebuah  meta  analisis,  manfaat  EVT  tetap  ditemukan  pada  pasien dengan ASPECT 6-10 serta 3-5 namun tidak pada ASPECT 0-2. Risiko cidera reperfusi paska  rekanalisasi  stroke  luas  perlu  diperhatikan  dan  beberapa  studi  menemukan peningkatan  insiden  pendarahan  parenkim  paska  trombektomi  pada  populasi  ini. Beberapa  tambahan  studi  prospektif  retrospektif  dan  prospektif  tidak  acak mengkonfirmasi  keamanan  dan  kemungkinan  terapi  pasien  dengan  infark  yang  luas. Manfaat  EVT  lebih  nyata  pada  pasien  lebih  muda,  yang  mampu  mencapai  pemulihan fungsional  dengan ambang infark  yang  lebih  besar.  Manfaat EVT  dibandingkan  terapi medis  diantara  pasien  dengan  infark  besar  diteliti  pada  penelitian  TENSION,  TESLA dan LASTE. 4

## Terapi pada usia lanjut dan pasien dengan baseline yang buruk
Meskipun usia tua merupakan faktor efek terapi terhadap luaran paska AIS, usia saja tidak dianggap sebagai kontraindikasi EVT. Pada berbagai penelitian, tidak terdapat batas maksimum usia sebagai kriteria inklusi. Pada meta analisis tingkat pasien dengan luaran  menurut  usia,  efek  terapi  yang  disesuaikan  paling  tinggi  pada  usia  80  tahun keatas.  Hal  ini  mungkin  menggambarkan  perjalanan  penyakit  yang  buruk  pada  oklusi pembuluh  darah  besar  yang  tidak  ditangani  pada  populasi  usia  lanjut.  Sebuah  studi menyatakan bahwa volume infark <10 cc merupakan prediktor kuat untuk “pulang dari RS”. 4
Meskipun  usia  saja  bukan  merupakan  kontraindikasi,  pasien  dengan  status fungsional baseline yang buruk dan gangguan kognitif dieksklusi dari seluruh penelitian EVT.  Pada  pasien  dengan  disabilitas  pra-stroke,  ditemukan  bahwa  20  –  27%  pasien akan  kembali  ke  disabilitas  dasar.  Bergantung  pada  preferensi  individu  dan  keluarga, terapi populasi ini dapat dipertimbangkan di luar kriteria guideline. 4

## Komplikasi
MT  memiliki  sejumlah  komplikasi  intraprosedur  dan  paskaoperasi,  yang  perlu diminimalisasi  untuk  mencapai  manfaat  maksimum.  Komplikasi  prosedural  adalah masalah lokasi-akses, cidera pembuluh darah atau saraf, hematoma lokasi akses, infeksi inguinal,  komplikasi  akibat  alat,  vasospasme,  perforasi  dan  diseksi  arteri,  salah penempatan  atau  lepasnya  alat,  pendarahan  intraserebri  simtomatik,  pendarahan subarachnoid, serta embolisasi ke area pembuluh darah target atau baru. Komplikasi lain terdiri  dari  komplikasi  terkait  anestesi,  kontras,  paska  bedah,  ekstrakranial,  dan pseudoaneurisma.  Secara  keseluruhan,  dari  RCT  terbaru,  risiko  komplikasi  dari  MT dengan  sekuele  pada  pasien  sekitar  15%.  Morbiditas  dan  mortalitas  terkait  prosedur hampir  seluruhnya  terjadi  dalam  waktu  30  hari  dan  diterapkan  di  dalam  manfaat  MT pada hasil klinis hari ke 90. 15

## Kesimpulan
Trombektomi  mekanik  bagi  stroke  akut  iskemik  sirkulasi  anterior  untuk  LVO proksimal yang terbukti dalam 6 jam aman dan sangat efektif, dan menjadi tatalaksana baru. Hasil fungsional independen keseluruhan (mRS 0-2) pada hari ke 90 sekitar 20% lebih  besar  dengan  MT  dibandingkan  terapi  medikasi  saja,  hampir  separuh  pasien mencapai  hasil  yang  sangat  baik  dengan  MT.  Hasil  yang  baik  pada  sebagian  besar pasien  sangat tergantung  waktu,  dan  hasil  paling  baik  dicapai  bila  cidera  iskemik otak terbatas,  misalnya  skor  ASPECT  ≥6.  Pada  pasien  terpilih  (dengan  teknik  imaging terpilih), MT antara 6 hingga 24 jam paska onset juga efektif dan aman.

## BIBLIOGRAFI
1.   Chugh C. Acute Ischemic Stroke: Management Approach. Indian J Crit Care Med Peer-Rev Off Publ Indian Soc Crit Care Med. Juni 2019;23(Suppl 2):S140–6.
2.   Harrichandparsad R. Mechanical thrombectomy for acute ischaemic stroke. S Afr Med J. 31 Januari 2019;109(2):77–80.
3.   Aguiar de Sousa D, von Martial R, Abilleira S, Gattringer T, Kobayashi A, Gallofré M, dkk. Access to and delivery of acute ischaemic stroke treatments: A survey of national scientific societies and stroke experts in 44 European countries. Eur Stroke J. Maret 2019;4(1):13–28.
4.   Jadhav AP, Desai SM, Jovin TG. Indications for Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Current Guidelines and Beyond. Neurology. 16 November 2021;97(20 Supplement 2):S126–36.
5.   Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, dkk. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Desember 2019;50(12):e344–418.
6.   Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, dkk. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 4 Januari 2018;378(1):11–21.
7.   Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, dkk. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 22 Februari 2018;378(8):708–18.
8.   Mathews S, De Jesus O. Thrombectomy. Dalam: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [dikutip 28 Mei 2022]. Tersedia pada: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562154/
9.   Albers GW, Lansberg MG, Kemp S, Tsai JP, Lavori P, Christensen S, dkk. A multicenter randomized controlled trial of endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke (DEFUSE 3). Int J Stroke Off J Int Stroke Soc. Oktober 2017;12(8):896–905.
10.   Parthasarathy R, Gupta V. Mechanical Thrombectomy: Answering Unanswered. Ann Indian Acad Neurol. 2020;23(1):13–9.
11.   Mokin M, Ansari SA, McTaggart RA, Bulsara KR, Goyal M, Chen M, dkk. Indications for thrombectomy in acute ischemic stroke from emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the SNIS Standards and Guidelines Committee. J NeuroInterventional Surg. 1 Maret 2019;11(3):215–20.
12.   Muir KW, Ford GA, Messow CM, Ford I, Murray A, Clifton A, dkk. Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: the Pragmatic Ischaemic Stroke Thrombectomy Evaluation (PISTE) randomised, controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Januari 2017;88(1):38–44.
13.   Khoury NN, Darsaut TE, Ghostine J, Deschaintre Y, Daneault N, Durocher A, dkk. Endovascular thrombectomy and medical therapy versus medical therapy alone in acute stroke: A randomized care trial. J Neuroradiol J Neuroradiol. Juni 2017;44(3):198–202.
14.   Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, dkk.
Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 12 Maret 2015;372(11):1009–18.
15.   Balami JS, White PM, McMeekin PJ, Ford GA, Buchan AM. Complications of endovascular treatment for acute ischemic stroke: Prevention and management. Int J Stroke Off J Int Stroke Soc. Juni 2018;13(4):348–61.

## Copyright holder:
Tranggono Yudo Utomo (2022)
First publication right: Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: