## KAJIAN PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN BERJENJANG DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI UPT. PELAYANAN KESEHATAN UNIVERSITAS JEMBER
Implementation Study of Referral System in the National Health Insurance Program at the Technical Implementing Agency of Health Service of Jember University
Andita Cindy Faulina 1 , Abu Khoiri 2 , Yennike Tri Herawati 3 123 Bagian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember email: anditacindyf@gmail.com

## Abstract
Each  participant  of  the  National  Health  Insurance had  the  right  to  get  health  care comprehensively,  gradually,  effectively,  and  efficiently  so,  First  Level  Health  Facilities  and Advanced Referral Health Facilities are required to apply a referral system. The ration value of  patient  reference  of  the  National  Health  Insurance  paticipants  at  the  Technical Implementing Agency of Health Service of Jember University in January to November 2015 reached  37,22% and  increased  to  39,2%  until  December  2015  or  exceeded  the  optimal reference  ratio  value  of  10%.  This  research  aims  to  study  the  implementation  of  referral system in the National Health Insurance Program at the Technical Implementing Agency of Health  Service  of  Jember  University. This  research  type  was  descriptive  with  qualitative approach.  The  research  result  explained  that  the  availability  of  doctors  was  not  sufficient when it was seen from the status of doctors who was not a permanent doctor because if all doctors could not attend to provide health services, the general poly would be forced to close for a while. The availability of medicine and medical tools was not sufficient because it was not as complete as listed in the National Formulary and the Compendium of Medical Tools. The diagnosis of a disease that was referred mainly Diabetes Mellitus without complications or  with  complications  and  essential  hypertension  were  the  competence  of  the  First  Level Health Facility. Some patient referred of the National Health Insurance participants were not all needed specialist / subspesialist health care and there were still many patients of National Health Insurance participants who requested to be referred with reason especially suggestion of patients more trust the competence of specialists.
Keywords : National Health Insurance, First Level Health Facilities, Referral System

## Abstrak
Setiap  peserta  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  berhak  untuk  memperoleh  pelayanan kesehatan secara menyeluruh, berjenjang, efektif, dan efisien sehingga Fasilitas Kesehatan Tingkat  Pertama  (FKTP)  dan  Fasilitas  Kesehatan  Rujukan  Tingkat  Lanjut  (FKRTL)  wajib menerapkan  sistem  rujukan  berjenjang.  Nilai  rasio  rujukan  pasien  peserta  JKN  di  UPT. Pelayanan  Kesehatan  Universitas  Jember  pada  bulan  Januari-November  2015  yaitu 37,22% dan meningkat menjadi 39,2% hingga bulan Desember 2015 atau melebihi  nilai rasio rujukan optimal sebesar 10%. Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang dalam Program JKN di UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Hasil penelitian
123 Andita  Cindy  Faulina,  Abu  Khoiri,  dan  Yennike  Tri  Herawati  adalah  Bagian  Administrasi  dan  Kebijakan Kesehatan Universitas Jember
menjelaskan  bahwa,  ketersediaan  dokter  belum  mencukupi  apabila  dilihat  dari  status dokter  yang  bukan  dokter  tetap  karena  apabila  semua  dokter  tidak  bisa  hadir  untuk memberikan pelayanan kesehatan maka poli umum terpaksa akan ditutup. Ketersediaan obat  dan  alat  kesehatan  kurang  mencukupi  karena  tidak  selengkap  pada  Formularium Nasional  dan  Kompendium  Alat  Kesehatan.  Diagnosis  penyakit  yang  banyak  dirujuk terutama  Diabetes  Melitus  tanpa  komplikasi  maupun  dengan  komplikasi  dan  hipertensi esensial  yang  merupakan  kompetensi  FKTP.  Pasien  peserta  JKN  yang  dirujuk  tidak semuanya  membutuhkan  pelayanan  kesehatan  spesialistik/subspesialistik  serta  masih terdapat  pasien yang meminta dirujuk dengan alasan terutama sugesti pasien yang lebih mempercayai kompetensi dokter spesialis.
Kata kunci : JKN, FKTP, Sistem Rujukan

## PENDAHULUAN
Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN)  merupakan  bagian  dari  Sistem Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN)  yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS) Kesehatan melalui mekanisme asuransi kesehatan  sosial  yang  bersifat  wajib. Setiap  peserta  JKN  memiliki  hak  untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang bersifat  menyeluruh  dan  diberikan secara  berjenjang,  efektif,  dan  efisien dengan  menerapkan  prinsip  kendali mutu  dan  kendali  biaya  berdasarkan indikasi  medis.  Oleh  karena  itu,  untuk memperoleh pelayanan kesehatan tersebut,  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan  Rujukan  Tingkat  Lanjut (FKRTL)  wajib  menerapkan  sistem rujukan.  Berdasarkan  Sistem  rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan  pelayanan  kesehatan yang  mengatur  pelimpahan  tugas  dan tanggung  jawab  pelayanan  kesehatan secara  timbal  balik  baik  vertikal maupun  horizontal  [1].  Sistem  rujukan dilakukan  secara  berjenjang  dimulai dari  pelayanan  kesehatan  tingkat pertama  dan  pelayanan  kesehatan rujukan  tingkat  lanjut yang terdiri  atas pelayanan  kesehatan  tingkat  kedua (spesialistik)  dan  pelayanan  kesehatan tingkat ketiga (subspesialistik).
BPJS  Kesehatan  tidak  akan menggunakan fasilitas pelayanan kesehaan  dalam  sistem  pelayanan kesehatan  jika  fasilitas  pelayanan kesehatan  tersebut  tidak  menerapkan sistem  rujukan  [2].  Tingginya  rasio rujukan yang diakibatkan oleh pelaksanaan  rujukan  yang  tidak  sesuai dengan alur jenjangnya akan menyebabkan  penumpukan  pasien  di salah  satu  PPK  yang  pada  akhirnya berdampak  pada  penurunan  kualitas
pelayanan  [3].  Hal  tersebut  juga  dapat merugikan secara finansial dan berpengaruh  terhadap  pencapaian kinerja  di  bidang  kesehatan  [4]. Sedangkan dampak yang diterima BPJS Kesehatan  apabila  fasilitas  kesehatan primer merujuk pasien secara berlebihan dan tidak proporsional yaitu
BPJS  Kesehatan  akan  dirugikan  karena akan  banyak  membayar  kasus-kasus rujukan di fasilitas pelayanan kesehatan sekunder  dan  tersier  yang  sebenarnya tidak  harus  dirujuk  dengan  sistem pembayayaran  kapitasi  pada  FKTP (Dirjen BUK Kemenkes RI, 2012:35) [2].
Hingga    saat  ini,  sistem pembayaran  FKTP  secara  praupaya hanya  berdasarkan  kapitasi  atas  jumlah peserta  yang  terdaftar  di  FKTP,  namun dengan  dikeluarkannya  peraturan  baru oleh  BPJS  Kesehatan  yang  belum sepenuhnya diterapkan di FKTP,
pembayaran  kapitasi  dilakukan  berbasis pemenuhan  komitmen  pelayanan  yang dinilai berdasarkan pencapaian indikator angka  kontak,  rasio  rujukan  rawat  jalan non  spesialistik,  dan  rasio  peserta prolanis  rutin  berkunjung  ke  FKTP  [5]. Pelaksanaan  sistem  rujukan  berjenjang di  FKTP  yang  tidak  sesuai  dengan ketentuan  salah  satunya  yaitu  tingginya jumlah  rujukan  kasus  non  spesialistik yang berarti bahwa pemenuhan komitmen  pelayanan  FKTP  yang  rendah sehingga  hal  ini  akan  berdampak  pada menurunnya  jumlah  besaran  kapitasi yang  dibayarkan  oleh  BPJS  Kesehatan kepada  FKTP.  Sementara  itu,  tingginya angka  rujukan  juga  berdampak  bagi pasien  dengan  indikasi  non  medis  yang sebenarnya masih bisa ditangani di FKTP tersebut  namun  meminta  dirujuk  ke FKRTL  yaitu  semakin  berkembangnya budaya  meminta  rujukan  daripada berobat  ke  FKTP  yangmenandakan bahwa  kepercayaan  pasien  terhadap dokter di FKTP rendah.
FKTP  meliputi  Puskesmas  atau yang  setara,  praktik  dokter,  praktik dokter  gigi,  klinik  pratama  atau  yang setara, dan rumah sakit kelas D Pratama atau  yang  setara  [6].  Salah  satu  FKTP jenis  Klinik  Pratama  di  Kabupaten Jember  yang  telah  bekerjasama  dengan BPJS  Kesehatan  Cabang  Jember  yaitu UPT.  Pelayanan  Kesehatan  Universitas Jember.  UPT.  Pelayanan  Kesehatan Universitas  Jember  merupakan  salah satu  lembaga  pelayanan  kesehatan  yang bertujuan  untuk  meningkatkan  derajat kesehatan  bagi  mahasiswa,  dosen  dan karyawan  Universitas  Jember  serta  bagi masyarakat  kabupaten  Jember  secara umum [7].
Di  era  JKN,  pelayanan  kesehatan tidak  lagi  terpusat  di  Rumah  Sakit  atau FKRTL,  namun  pelayanan  kesehatan harus dilakukan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis. Oleh karena itu, untuk mencapai  hal  tersebut,  maka  pelayanan kesehatan  di  FKTP  harus  diperkuat karena  jika  tidak,  masyarakat  akan mengakses  FKRTL  sehingga  akan  terjadi kembali  fenomena  Rumah  Sakit  sebagai Puskesmas  raksasa  [8].  FKTP  sebagai pemberi  pelayanan  kesehatan  tingkat pertama  sekaligus  bertindak  sebagai gatekeeper harus  mampu  melaksanakan empat  fungsi  pokok  pelayanan  primer yang meliputi kontak pertama pelayanan ( first  contact ),  pelayanan  berkelanjutan ( continuity ), pelayanan paripurna ( comprehensiveness ) , dan  koordinasi pelayanan  ( coordination )  [9].  Salah  satu tujuan  implementasi gatekeeper yaitu untuk  meningkatkan  kualitas  pelayanan kesehatan  di  FKRTL  dengan  cara  FKTP melakukan  penapisan  pelayanan  yang perlu  dirujuk  sehingga  dapat  menekan angka rujukan ke FKRTL dan mengurangi beban rumah sakit.
Berdasarkan data yang diperoleh, nilai rasio rujukan pasien BPJS Kesehatan di  UPT.  Pelayanan Kesehatan Universitas
Jember  yang  dirujuk  ke  Fasilitas Kesehatan  Rujukan  Tingkat  Lanjut (FKRTL)  Kabupaten  Jember  bulan Januari hingga November 2015 mencapai 37,22% atau melebihi nilai rasio rujukan RJTP  optimal  yang  ditetapkan  oleh  BPJS Kesehatan yaitu 10%. Nilai rasio rujukan tersebut  merupakan  nilai  rasio  rujukan tertinggi di FKTP khusus untuk  DPP dan klinik yang tersebar di Kabupaten Jember dengan  rujukan  Kasus  Non  Spesialistik (KNS)  penyakit Non-Insulin-Dependent
Diabetes  Melitus (NIDDM) without Complication yang  jumlahnya  cukup tinggi. Selanjutnya, hingga Bulan Desember  2015,  nilai  rasio  rujukan pasien BPJS Kesehatan di UPT Pelayanan
Kesehatan  Universitas  Jember  yang dirujuk  ke  FKRTL  Kabupaten  Jember meningkat  menjadi  39,2  %.  Nilai  rasio rujukan  tersebut  didominasi  oleh rujukan  KNS  sebanyak  66  KNS  pada bulan  Januari  hingga  Agustus  2015,
sedangkan bulan Agustus hingga Desember  2015  sebanyak  176  KNS.  Hal ini mengindikasikan bahwa UPT.
Pelayanan  Kesehatan Universitas  Jember belum  menjalankan  fungsinya  sebagai gatekeeper dengan baik dalam memenuhi fungsi  pokok  pelayanan  primer  karena angka rujukan terutama untuk pelayanan non-spesialistik  masih  tinggi.  Tingginya rujukan  pelayanan  non-spesialistik  di UPT  Pelayanan  Kesehatan  Universitas Jember  dikarenakan  ketersediaan  obat, fasilitas  kesehatan,  dan  dokter  yang kurang  memadai  serta  banyaknya kemauan  pasien  dengan  indikasi  non medis  kasus  non  spesialistik  yang sebenarnya  masih  bisa  ditangani  namun meminta  dirujuk  ke  FKRTL.  Diagnosis penyakit  yang  paling  banyak  dirujuk pada tahun 2015 yaitu penyakit Essential ( Primary ) Hypertension dan  NIDDM
without Complication . Seharusnya,
ketersediaan  obat  untuk  kedua  penyakit tersebut  cukup  untuk  konsumsi  selama
30  hari  hingga  kondisi  pasien  stabil. Namun  ketersediaan  obat  untuk  kedua penyakit  tersebut  hanya  terbatas  untuk tiga  hari  sehingga  pasien  memutuskan untuk  dirujuk  atau  tidak  dirujuk.  Pasien yang  memutuskan  tidak  dirujuk  akan kembali  lagi  ke  UPT.  Pelayanan Kesehatan  Universitas  Jember  setelah persediaan  obat  habis  hingga  kondisi pasien stabil.
Faktor-faktor  yang  menyebabkan tingginya rasio angka rujukan yaitu aspek kebijakan yang belum dijalankan sepenuhnya,  ketersediaan  dokter  yang tidak  memadai,  ketidaksesuaian  drop obat  dari  dinas  kesehatan,  dan  tingginya diagnosa penyakit kronis yang membutuhkan pengobatan secara kontinu  [10].  Selain  itu,  tingginya  rasio angka rujukan disebabkan oleh kurangnya  pemahaman  petugas  tentang kebijakan  sistem  rujukan,  keterlambatan ketersediaan  obat  dan  seringnya  terjadi kekosongan stok obat, minimnya
ketersediaan  fasilitas  dan  alat  kesehatan medis  serta  pelaksanaan  fungsi  FKTP sebagai gatekeeper tidak  mengikuti aturan  yang  ditetapkan  [11].  Penyebab lain  tingginya  rasio  rujukan  menurut Hafizurrachman  dan  Wulandhani  (2013) yaitu  pemahaman dokter mengenai gate keeper yang  tidak  diimbangi  dengan ketegasan  dan  komitmen  dokter  untuk memberikan  rujukan  sesuai  indikasi medis  karena  alasan  dokter  dalam merujuk  pasien  tdak  hanya  berdasarkan indikasi  medis  tetapi  juga  karena permintaan pasien [12].
Tujuan  dari  penelitian  ini  yaitu mengkaji  pelaksanaan  sistem  rujukan berjenjang  dalam  Program  JKN  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  jenis penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan kualitatif.  Penelitian  ini  dilaksanakan  di UPT.  Pelayanan  Kesehatan  Universitas Jember  pada  bulan  Agustus-September 2016.
Analisis  penelitian  ini  dilakukan pada saat pengumpulan data dan setelah selesai  pengumpulan  data.  Langkah- langkah  analisis  peneltian  ini  yaitu  data reduction (Reduksi  Data),  data display (Penyajian  Data)  dan conclusion  drawing
/ verification . Informan penelitian dalam penelitian  ini  berjumlah  19  orang  yang terdiri  dari  informan  kunci  yaitu  Kepala UPT.  Pelayanan  Kesehatan  Universitas Jember,  informan  utama  yaitu  pasien peserta JKN di UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas  Jember,  dokter,  dan  petugas yang  bertanggung  jawab  menangani rujukan  di  UPT.  Pelayanan  Kesehatan Universitas  Jember  serta  informan tambahan  yaitu  Kepala  Unit  Manajemen Pelayanan  Kesehatan  Primer  BPJS Kesehatan Cabang Jember.
Fokus penelitian dalam penelitian ini yaitu ketersediaan dokter, ketersediaan sarana prasarana kesehatan,  diagnosis  penyakit  pasien, kebutuhan pelayanan kesehatan spesialistik/subspesialistik  dan  peranan pasien  terhadap  rencana  pelaksanaan rujukan.  Data  yang  digunakan  dalam penelitian ini yaitu data primer dan data sekunder.  Data  primer  dalam  penelitian ini diperoleh melalui wawancara mendalam  dengan  informan  mengenai ketersediaan dokter, ketersediaan sarana prasarana (obat-obatan dan alat kesehatan),  diagnosis  penyakit  pasien peserta  JKN  yang  dirujuk,  kebutuhan pelayanan  spesialistik/  subspesialistik, dan  peranan  pasien  terhadap  rencana pelaksanaan  rujukan.  Data  sekunder
Andita Cindy Faulina : Kajian Pelaksanaan Sistem  ......
dalam penelitian ini yaitu data mengenai rasio rujukan pasien peserta JKN di UPT. Pelayanan  Kesehatan  Universitas  Jember,
data ketersediaan dokter, data
ketersediaan sarana dan prasarana (obat dan  alat  kesehatan),  data  diagnosis penyakit  pasien  peserta  JKN  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember.

## HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN
Hasil  penelitian  menyebutkan bahwa  ketersediaan  dokter  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember telah  mencukupi  apabila  dilihat  dari jumlah dokter berdasarkan standar rasio ideal  dokter  peserta  berdasarkan amanah  direksi  BPJS  Kesehatan  Pusat bahwa  rasio  dokter  dan  pasien  yaitu 1:5.000.
Jumlah  dokter  di  UPT.  Pelayanan Kesehatan  Universitas  Jember  hingga bulan  September  2016  berjumlah  9 orang,  sedangkan  peserta  JKN  terdaftar jumlahnya  sebesar  6.854.  Ketenagaan pada  klinik  terdiri  atas  tenaga  medis, tenaga  keperawatan,  tenaga  kesehatan lain,  dan  tenaga  non  kesehatan  sesuai kebutuhan  dan  jenis  pelayanan  yang diberikan  oleh  klinik.  Ketersediaan tenaga  medis  (dokter)  pada  klinik pratama  yang  memberikan  pelayanan kedokteran  paling  sedikit  terdiri  dari  2 (dua) orang dokter dan/ atau dokter gigi sebagai pemberi pelayanan [13].
Ketersediaan  dokter  menurut pasien  peserta  JKN  di  UPT.  Pelayanan Kesehatan  Universitas  Jember  yang dirujuk  dikatakan  cukup  dapat  dilihat dari dokter yang selalu berada di tempat setiap  hari,  dokter  yang  bertugas  sesuai dengan  jam  pelayanan  dan  pemeriksaan sekaligus  diagnosis  penyakit  pasien dilakukan  oleh  dokter.  Ketersediaan dokter  dikatakan  cukup  apabila  ada dokter  yang  bertugas  setiap  hari,
bertugas  sesuai  dengan  jam  pelayanan, dan diagnosis penyakit pasien dilakukan oleh dokter [10]. Dokter yang bertugas di UPT.  Pelayanan  Kesehatan  Universitas Jember  selain  sebagai  dokter  yang memberikan  pelayanan  kesehatan  juga bertugas  sebagai  tenaga  akademis Universitas  Jember.  Terlepas  dari  kedua tugas  yang  diembannya tersebut,  dokter juga  memiliki  kepentingan-kepentingan lain  hingga  terkadang  tidak  bisa menjalankan tugasnya di UPT. Pelayanan Kesehatan  Universitas  Jember.  Oleh karena itu, untuk mengatasi hal tersebut pihak UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas  Jember  yang  terkait  akan mencarikan  dokter  pengganti  untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada  pasien.  Namun,  ketersediaan dokter  belum  mencukupi  apabila  dilihat dari  status  dokter  yang  bukan  dokter tetap  dan  hanya  3  orang  dokter  yang memiliki  SIP.  Diantara  3  orang  tersebut, dokter yang selalu ada di UPT. Pelayanan Kesehatan  Universitas  Jember  meskipun tidak  ada  jadwal  praktek  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember hanya  2  orang,  kecuali  apabila  ada kepentingan  terkait  tugas  utamanya sebagai  tenaga  akademik  di  Universitas Jember.  Hal  tersebut  dikarenakan  2 orang  dokter  tersebut  selain  sebagai dokter  di  UPT.  Pelayanan  Kesehatan Universitas Jember juga memiliki jabatan sebagai  Kepala  dan  Sekretaris  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember. Sedangkan  1  orang  dokter  yang  lain hanya  datang  ke  UPT.  Pelayanan Kesehatan  Universitas  Jember  saat  ada jadwal  praktek  di  UPT.  Pelayanan Kesehatan  Universitas  Jember  saja, biasanya  3  kali  dalam  seminggu.
Sementara  6  orang  dokter  lainnya  yang tidak  memiliki  SIP  di  UPT.  Pelayanan Kesehatan Universitas Jember, kehadirannya ke UPT. Pelayanan
Kesehatan  Universitas  Jember  secara
bergantian  dan  tidak  tentu  jadwalnya. Apabila  semua  dokter  tidak  bisa  hadir untuk memberikan pelayanan kesehatan maka  poli  umum  terpaksa  akan  ditutup untuk  sementara  waktu.  Pihak  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember sudah  mengajukan  adanya  dokter  tetap namun  belum  memperoleh  persetujuan dan  tidak  ada  dokter  yang  bersedia menjadi  dokter  tetap  di  UPT.  Pelayanan Kesehatan Universitas Jember dikarenakan  reward  yang  diperoleh rendah  dan  tidak  sebanding  dengan jumlah pasien yang ditangani.
“gak  cukup,  soale  masih  pinjem dokter  dari  FK.  Walaupun dokternya  banyak  tapi  kalo  pas gak ada yang bisa jaga kan repot juga. Kadang terpaksa poli umum tutup  1  shift  gara-gara  gak  ada dokter  yang  bisa  jaga”  (DAF,  21 September 2016, 12.30 WIB)
Ketersediaan obat dan alat kesehatan  di  UPT.  Pelayanan  Kesehatan Universitas  Jember  tidak  selengkap seperti yang tercantum pada Formularium Nasional [14] dan Kompendium Alat Kesehatan [15].
“...kalo obatnya, bukan cuma saya tapi  kata  teman-teman  saya  juga kalo  di  UMC  obatnya  minim banget.  Kalo  untuk  saya  gak pernah  gak  ada,  cuma  obatnya memang  minim,  biasanya  buat  3 atau  5  hari  obatnya...”  (EN,  21 September 2016, 14.30 WIB) Ketersediaan  obat  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember yang  kurang  mencukupi  terutama  obat antibiotik,  obat  hipertensi  dan  obat diabetes  melitus.  Ketiga  obat-obatan tersebut baik yang termasuk kompetensi FKTP maupun FKRTL ada beberapa yang tersedia  di  UPT.  Pelayanan  Kesehatan
Universitas  Jember  namun  jumlah stoknya  terbatas  sehingga  obat-obatan tersebut  diberikan  kepada  pasien  dalam jumlah  yang  terbatas  pula.  Begitupula untuk  ketersediaan  alat  kesehatan  di UPT.  Pelayanan  Kesehatan  Universitas Jember  juga  kurang  mencukupi  karena ada  beberapa  alat  seperti  alat  untuk penyakit serumen prop, diabetes melitus dan hipertensi yang tidak tersedia. Selain itu  ada  pula  alat  kesehatan  yang  telah dimiliki  oleh  UPT.  Pelayanan  Kesehatan Universitas  Jember  namun  tidak  pernah digunakan karena tidak ada dokter yang bisa  mengoperasikannya  yaitu  EKG  dan oftalmoskop.
“...obat  darah  tinggi  (hipertensi), diabetes melitus, hepatitis, empedu,  syaraf,  kulit.  Itu  paling ada 1 atau 2 macem aja obatnya. Tapi  yang  paling  penting  2  itu, hipertensi sama diabetes melitus...”  (FHW,  20  September 2016, 12.00 WIB)
“...misalkan  ada  kasus  serumen prop  pada  telinga.  Kita  bisa lakukan  itu  tapi  realitanya  alat gak  ada  jadi  kita  rujuk.  Jadi  ada yang  bisa  kita  lakukan  tapi alatnya  tidak  memenuhi,  kita rujuk...”  (FHW,  20  September 2016, 12.00 WIB).
Apabila  UPT.  Pelayanan  Kesehatan Universitas Jember memiliki alat kesehatan yang belum tersedia, melengkapi  obat-obatan  yang  belum tersedia  dalam  jumlah  yang  mencukupi serta  memaksimalkan  penggunaan  alat kesehatan  yang  sudah  tersedia  namun tidak  digunakan  dengan  mengadakan pelatihan  kepada  dokter  yang  bertugas di UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember,  akan  menekan  angka  rujukan pasien  peserta  JKN  ke  FKRTL.  Dengan
adanya alat-alat kesehatan maupun obat- obatan  dalam  jumlah  yang  mencukupi maka  diharapkan  penyakit  peserta  JKN yang merupakan kompetensi FKTP dapat dituntaskan di UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas  Jember  tanpa  harus  dirujuk sehingga  hal  ini  akan  meningkatkan mutu  pelayanan  kesehatan  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember. Keterbatasan  obat  dan  fasilitas  alat kesehatan  di  pelayanan  primer  sangat berdampak  sekali  terhadap  peningkatan angka  rujukan  karena  pasien  tidak  puas dan  kecewa  dengan  kekurangan  atau kekosongan obat maupun alat kesehatan yang  terjadi  sehingga  pasien  akan dirujuk  atau  pasien  sendiri  yang meminta  dirujuk  walaupun  rujukan harus  berdasarkan  indikasi  medis  [11]. Ketidaktersediaan  obat-obatan  menjadi salah  satu  alasan  dokter  untuk  merujuk pasien  ke  rumah  sakit  sehingga mengakibatkan  tingginya  kasus  rujukan RJTP  [12].  Jika  fasilitas  alat  kesehatan dan sarana penunjang kesehatan kurang lengkap  maka  proses  mendiagnosa pasien  akan  terganggu  dan  hal  ini menyebabkan  petugas  kesehatan  harus merujuk pasien ke rumah sakit sehingga akan  berdampak  pada  meningkatnya penggunaan  pelayanan  kesehatan  di rumah  sakit.  JKN  tidak  membawa perubahan  pada  beberapa  aspek  dan masih diperlukan perbaikan untuk dapat mewujudkan  sistem  rujukan  yang optimal  dalam  skema  jaminan  kesehata menyeluruh  atau Universal  Health Coverage (UHC)  salah  satunya  pada aspek sarana, prasarana dan juga fasilitas kesehatan [16].
Diagnosis  penyakit  yang  banyak dirujuk  di  UPT.  Pelayanan  Kesehatan Universitas  Jember  antara  lain  Diabetes Melitus  tanpa  komplikasi  maupun dengan  komplikasi,  hipertensi  esensial, jantung,  gangguan  tulang  belakang, stroke, kanker, gastritis, tumor, asma, dan
ginjal.  Beberapa  penyakit  tersebut sebenarnya merupakan kompetensi FKTP  sebagai  pemberi  pelayanan kesehatan primer namun pasien peserta JKN  dengan  penyakit  tersebut  tetap dirujuk selain demi menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien juga
dikarenakan  beberapa  alasan  yaitu  1). kondisi fasilitas pelayanan (ketersediaan obat-obatan  dan  alat  kesehatan  yang terbatas),  yaitu  pasien  banyak  dirujuk karena obat-obatan yang masih terbatas,
2). sebelumnya pasien telah mendapatkan  pengobatan  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember namun belum mengalami perkembangan,  3).faktor  keterbatasan waktu,  4).  UPT.  Pelayanan  Kesehatan
Universitas Jember berada di lingkungan akademis  sehingga  banyak  melayani dosen,  rektor  dan  keluarganya  sehingga informan membantu untuk memfasilitasi mereka  untuk  memperoleh  pengobatan terbaik agar cepat memperoleh kesembuhan,  dan  5).  ada  prosedur- prosedur di FKTP yang tidak dicover oleh BPJS Kesehatan.
“...penyakit  kronis,  biasanya  DM, hipertensi, asma, penyakit- penyakit muskuloskeletal misalnya gangguan-gangguan
pada  tulang  belakang...”  (RIH,  26 Agustus 2016, 12.05 WIB).
“...hipertensi esensial, itu kan kan harus masuk ranahnya FKTP tapi masih  dirujuk  ke  rumah  sakit, typus,  gastritis,  diabetes  tanpa komplikasi itu dirujuk, dermatitis, serumen prop. Sebenarnya  banyak  diagnosa- diagnosa  yang  bisa  dituntaskan di  FKTP  tapi  dirujuk...”  (ERP,  23 September 2016, 13.00 WIB)
Pasien  peserta  JKN  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember yang dirujuk tidak semuanya membutuhkan  pelayanan  kesehatan spesialistik/  subspesialistik.  Pasien  yang tidak membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik/subspesialistik namun tetap dirujuk oleh dokter karena yang pertama yaitu pelayanan kesehatan yang  dibutuhkan  sebenarnya  hanya pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis  serta  pelayanan  obat  di  FKTP namun karena ada beberapa pasien yang tidak  memperoleh  kesembuhan  hanya dengan  konsumsi  obat  maka  pasien tersebut  akan  dirujuk.  Kedua,  adanya keterbatasan  obat,  alat,  dan  waktu.
Ketiga,  terdapat  pasien  yang  meminta untuk dirujuk sehingga dokter mengambil  keputusan  untuk  merujuk pasien  tersebut.  Keempat,  dokter merujuk  pasien  peserta  JKN  di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember tanpa memperhatikan kebutuhan pelayanan  spesialistik/  subspesialistik untuk kalangan tertentu terutama tenaga akademis  di  lingkungan  Universitas Jember.  Kelima,  kurangnya  edukasi  yang diberikan kepada pasien serta kurangnya komunikasi yang dibangun antara dokter dengan  pasien.  Keenam,  kepercayaan pasien  terhadap  dokter  spesialis  yang tinggi.  Ketujuh,  adanya  riwayat  penyakit sebelumnya.
“...lebih  banyak  yang  nggak. Misalkan yang dirujuk 100 orang, yang  bener-bener  perlu  dirujuk paling  30-40  %...”  (FHW,  20 September 2016, 12.00 WIB).
Dokter maupun pasien peserta JKN di UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember telah mengetahui peranan pasien terhadap  rencana  pelaksanaan  rujukan bahwa  dokter  yang  berhak  menentukan rujukan.  Namun  meskipun  begitu,
terdapat  pula  dokter  yang  berpendapat bahwa  meminta  rujukan  merupakan  hal yang  wajar.  Begitu  pula  bagi  pasien peserta  JKN,  pasien  boleh  meminta rujukan berdasarkan klasifikasi penyakitnya,  pengalaman  pribadi  yang selama  ini  pasien  dirujuk  karena meminta rujukan kepada dokter, meminta rujukan merupakan hak pasien dan  apabila  meminta  rujukan  sesuai dengan  kebutuhan  pasien.  Di  UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas Jember masih  terdapat  banyak  pasien  yang meminta dirujuk dengan berbagai alasan antara  lain  sugesti  pasien  yang  lebih mempercayai kompetensi dokter spesialis  padahal  sebenarnya  penyakit yang diderita hanya penyakit ringan yang bisa  ditangani  di  FKTP,  kurangnya kepercayaan  pasien  dengan  kompetensi UPT.  Pelayanan  Kesehatan  Universitas Jember  dalam  memberikan  pelayanan kesehatan  baik  dari  segi  dokter, pemeriksaan  yang  dilakukan  maupun obat  yang  diberikan,  karakteristik masyarakat di lingkungan akademis yang pandai,  idealis,  dan  termasuk  kalangan menengah  ke  atas  sehingga  pasien meremehkan kemampuan dokter,
kebiasaan  pasien  untuk  kontrol  ke dokter  spesialis  tertentu,  pasien  yang sudah  diterapi  tapi  tidak  berhasil,  dan tingkat  wawasan  pasien  tentang  suatu penyakit yang rendah.
“...ya banyak, 80 % malah minta dirujuk.  Alasannya  ya  karena pasien  lebih  percaya  dokter spesialis  padahal  ya  obatnya  itu, kita  juga  belajar  dari  dokter spesialis,  intinya  itu ngentengno kita.  Sugesti  mungkin  ya,  ada pasien  yang  merasa  alatnya kurang  lengkap,  merasa  dokter tidak  tau  apa-apa...”  (MS,  24 Agustus 2016, 14.17 WIB).
Pasien  yang  meminta  rujukan sebagian besar sebelumnya telah diberikan  penjelasan  terlebih  dahulu oleh  dokter.  Dari  penjelasan  yang diberikan  dokter  kepada  pasien  yang meminta  dirujuk  tersebut,    terdapat pasien  yang  mengerti  namun  ada  pula yang  tetap  meminta  dirujuk.  Untuk pasien yang tetap meminta dirujuk maka ada  dokter  yang  akan  tetap  pada pendiriannya  untuk  tidak  memberikan rujukan  dan  menyarankan  pasien  untuk langsung  berkunjung  ke  FKRTL  tanpa surat  rujukan  atau  dokter  akhirnya merujuk  pasien  tersebut  karena  dokter enggan  berdebat dengan  pasien  padahal sebenarnya meskipun pelayanan kesehatan merupakan hak pasien namun yang  berwenang  memberikan  rujukan tetaplah  seorang  dokter.  Selain  itu terdapat  pula  dokter  yang  akan mempertimbangkan  untuk  memberikan rujukan  kepada  pasien  yang  meminta rujukan  terutama  pada  pasien  kalangan tertentu  yakni  tenaga  akademis  di Universitas  Jember  bahkan  menawarkan untuk  memberikan  rujukan  terhadap pasien dengan penyakit ringan dan tidak begitu perlu untuk dirujuk.

## SIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini adalah  ketersediaan  dokter  kurang mencukupi,  ketersediaan  obat  dan  alat kesehatan  juga  belum  mencukupi, diagnosis  penyakit  yang  dirujuk  masih banyak  yang  merupakan  kompetensi FKTP,  pasien  peserta  JKN  yang  dirujuk tidak semuanya membutuhkan pelayanan kesehatan  spesialistik/  subspesialistik serta  masih  banyak  pasien  peserta  JKN yang  meminta  dirujuk  dan  dirujuk  atas permintaan sendiri.
Berdasarkan kesimpulan tersebut,  saran  yang  dapat  diberikan yaitu UPT. Pelayanan Kesehatan Universitas  Jember  khususnya  dokter harus memperhatikan diagnosis penyakit pasien  sebelum  merujuk  pasien  sesuai dengan  155  diagnosis  penyakit  yang harus  tuntas  di  FKTP,  memperhatikan pasien  yang  akan  dirujuk,  apakah memang membutuhkan pelayanan kesehatan  spesialistik/  subspesialistik sesuai indikasi medis, dan meningkatkan komitmen  dokter  dalam  merujuk  pasien sesuai  prosedur  pelaksanaan  rujukan serta  lebih  tegas  lagi  dalam  menghadapi pasien  yang  meminta  dirujuk  ke  FKRTL terutama untuk penyakit yang masih bisa ditangani  di  UPT.  Pelayanan  Kesehatan Universitas  Jember.  Sedangkan  untuk Universitas  Jember  diharapkan  dapat meningkatkan  reward  dokter  supaya minat dokter untuk menjadi dokter tetap di  UPT.  Pelayanan  Kesehatan  Universitas Jember  juga  semakin  meningkat  agar pemberian  pelayanan  kesehatan  lebih optimal  sehingga  tidak  akan  terjadi  lagi kekosongan  dokter  dan  tutupnya  poli umum  pada  shift  tertentu.  Selain  itu Universitas  Jember  diharapkan  dapat mengembangkan  depo  obat  di  UPT. Pelayanan  Kesehatan  Universitas  Jember menjadi  apotek  sehingga  ketersediaan obat  dapat  lebih  lengkap  karena  masih banyak  obat  yang  masih  belum  tersedia atau tersedia dalam jumlah yang terbatas.

## DAFTAR RUJUKAN
[1]  Indonesia.  Kementerian  Kesehatan RI. Peraturan  Menteri  Kesehatan Nomor  001  Tahun  2012  tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan  Perorangan .  [Internet]. Jakarta:  Kementerian  Kesehatan RI.  2012  [cited  12  Februari  2016]. Available from: http://bksikmikpikkfki.net/file/do wnload/PMK%20No.%20001%20
Th%202012%20ttg%20Sistem%2 0Rujukan%20Yankes%20Perorang an.pdf. [2]  Indonesia. Dirjen BUK Kementerian Kesehatan RI. Pedoman  Sistem  Rujukan  Nasional . [Internet].  Jakarta:  Dirjen  BUK Kementerian  Kesehatan  RI.  2012 [cited 26 Februari 2016]. Available from:
http://programrujukbalik.com/sit es/default/files/pdf/211115_1237 .pdf. [3]  Ashar, Robby., Wijayanegara,
Hidayat.,  Sutadipura,  Nugraha. Penilaian  Rujukan  Pasien  Bersalin Peserta BPJS Kesehatan di RSUP Dr. Hasan  Sadikin  Berdasarkan  Sistem Jaminan Kesehatan Nasional Periode  1  Oktober  -  31  Desember 2014 . Prosiding Pendidikan Dokter [Internet]. 2014 [cited 20 Februari 2016];ISSN: 2460-657X:[995- 1000]. Available from: http://karyailmiah.unisba.ac.id/in dex.php/dokter/article/download /1531/pdf
[4]  Puspitaningtyas,  A.,  Indarwati.,
Kartikasari,  D. Pelaksanaan  Sistem
Rujukan di RSUD Banyudono . Jurnal [Internet]. 2014 [cited 13 Februari 2016];XI(2):[25-36]. Available from: http://download.portalgaruda.org /article.php?article=340908&val=
5466&title=PELAKSANAAN%20SI STEM%20RUJUKAN%20DI%20RS UD%20BANYUDONO.pdf [5]  BPJS  Kesehatan. Peraturan  BPJS
Kesehatan  Nomor  2  Tahun  2015 tentang  Norma  Penetapan  Besaran Kapitasi  dan  Pembayaran  Kapitasi Berbasis  Pemenuhan  Komitmen
Pelayanan  pada  FKTP .    [Internet].
Jakarta:  BPJS  Kesehatan.  2015 [cited  25  April  2016].  Available from:
http://www.jamsosindonesia.com
/kjs/files/2015/PER  BPJS  Kes/6.
Peraturan BPJS Ke No 2_2015.pdf [6]  Indonesia.  Kementerian  Kesehatan RI. Peraturan  Menteri  Kesehatan Nomor  28  Tahun  2014  tentang Pedoman  Pelaksanaan  Program Jaminan Kesehatan Nasional . [Internet].  Jakarta:  Kementerian Kesehatan RI. 2014 [cited 08 Maret 2016]. Available from: http://www.bkkbn.go.id/Documen ts/JKN/PMK%20No.%2028%20ttg %20Pedoman%20Pelaksanaan%2 0Program%20JKN.pdf. [7]  UPT Pelayanan Kesehatan Universitas  Jember. Profil  UPT Pelayanan  Kesehatan  Universitas
Jember. UPT  Pelayanan  Kesehatan Universitas  Jember.  Jember:  UPT Pelayanan  Kesehatan  Universitas
Jember. 2014. [8]  BPJS  Kesehatan. BPJS  Kesehatan Pentingkan Kualitas Faskes Pertama .  [Internet].  Jakarta:  BPJS Kesehatan.  2015  [cited  26  April 2016]. Available from: https://bpjs- kesehatan.go.id/bpjs/m/index.php ?module=berita&id=314 [9]  BPJS Kesehatan. Optimalisasi Fungsi  Utama  Pelayanan  Primer BPJS Kesehatan . [Internet]. Jakarta: BPJS  Kesehatan.  2014  [cited  23
April  2016].  Available  from: https://xa.yimg.com/kq/groups/2 3311043/1454602592/name/006 +PENGUATAN+PRIMARY+CARE+2 1-04-14.pdf [10]  Kesumawati,  Ima  Nur.  2012. Analisis Pelaksanaan Rujukan RJTP Peserta  Askes  Sosial  PT.  Askes (Persero) Kantor Cabang Sukabumi di Puskesmas Nanggeleng  dan  Gedong  Panjang Tahun  2012. Skripsi [Internet].
2012.  [cited  10  Februari  2016].
Andita Cindy Faulina : Kajian Pelaksanaan Sistem  ......
Available from: http://www.lib.ui.ac.id/file?file=di gital/20320052-S-
Ima%20Nur%20Kesumawati.pdf
[11]  Ali, F.A., Kandou, G.D., Umboh, J. M.
L. Analisis  Pelaksanaan  Rujukan Rawat  Jalan  Tingkat  Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan  Nasional  (JKN)  di Puskesmas  Siko  dan  Puskesmas Kalumata  Kota  Ternate  Tahun 2014 .  Artikel  Penelitian  [Internet]. 2015 [cited 10 Februari 2016];V(2):[221-237]. Available from: http://ejournal.unsrat.ac.id/index. php/jikmu/article/view/7439/69
83
[12]  Hafizurrachman S, M., Wulandhani,
Amilia. Gambaran  Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kasus Rujukan Rawat  Jalan  Tingkat  Pertama Peserta  Asuransi  Sosial  PT.  Askes (Persero) Cabang Metro di Puskesmas  Sumbersari  Bantul  Kota Metro Tahun 2012. Jurnal [Internet]. 2013 [cited 08 November 2016]. http://lib.ui.ac.id/naskahringkas/ 2015-08/S44311-Amilia
[13]  Indonesia.  Kementerian  Kesehatan
RI. Peraturan  Menteri  Kesehatan Nomor  9  Tahun  2014  tentang Klinik. [Internet]. Jakarta: Kementerian  Kesehatan  RI.  2014 [cited  09  April  2016].  Available
from:
http://binfar.kemkes.go.id/?wpdm act=process&did=MTM1LmhvdGx pbms= [14]  Indonesia. Kementerian Kesehatan  RI. Keputusan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang  Formularium  Nasional.
[Internet]. Jakarta:  Kementerian Kesehatan RI. 2015 [cited 18 Mei 2016]. Available from: http://www.depkes.go.id/downlo ad.php?file=download/info- terkini/Kepmenkes%20523-
2015%20Formularium%20Nasio nal.pdf.
[15]  Indonesia.  Kementerian  Kesehatan
RI. Peraturan  Menteri  Kesehatan Nomor  110  Tahun  2014  tentang Kompendium Alat Kesehatan. [Internet]. Jakarta:  Kementerian Kesehatan  RI .  2014  [cited  20  Mei 2016]. Available from: http://binfar.kemkes.go.id/?wpdm act=process&did=MTkzLmhvdGxp bms=.pdf
[16]  Primasari, Karleanne Lony. Analisis Sistem  Rujukan  Jaminan  Kesehatan Nasional  RSUD  Dr.  Adjidarmo
Kabupaten  Lebak .  Jurnal  ARSI [Internet].  2015  [cited];I(2):[78- 86]. Available from: http://journal.ui.ac.id/index.php/a rsi/article/view/5215/3500