## PERAWATAN REDUKSI TERTUTUP FRAKTUR MANDIBULA PADA ANAK: LAPORAN KASUS

## (THE MANAGEMENT CLOSE REDUCTION OF MANDIBULAR FRACTURE IN PEDIATRIC PATIENT: A CASE REPORT)
Melva Novi Yanti*, Abel Tasman**, Fathurachman ***
* FKG UniversitasPadjadjaran, RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
** Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial
FKG UniversitasPadjadjaran, RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
*** Departement Orthopedi danTraumatologi
FK UniversitasPadjajaran, RSUP Dr. Hasan sadikin Bandung Email: drg.melvasirait@yahoo.co.id

## Abstract
Mandibular  fractures  are  less  common  in  children  compared  to  adults,  due  to  a  number  of  factors  including  the anatomical  complexity of  mandibular development  in a child. This article  aims  to  discuss  the treatment’s  principle of mandibular  fractures  differ  from  that  of  adults  due  to  concerns  regarding  mandibular  growth  and  development  of dentition. A case of a 7-year old boy with  fracture of the left mandibular corpus that sinistra region was treated with  a closed reduction method using gunning splints with circumferential mandibular wires. On the sixth week after surgery, the circumferential mandibular wiring and splint were removed. From clinical examination there was no edema; no oral mucosal abnormalities were found; no teeth mobility; and no step displacement at corpus mandibular sinistra region. The treatment’s goal is to restore the structures from the broken bone to its pre-injury position as non-invasively as possible with minimal residual esthetic and functional impairment.
Key words : mandibular fracture, pediatric, close reduction, gunning splint

## Abstrak
Fraktur  mandibula  merupakan  jenis  fraktur  yang  jarang  terjadi  pada  anak  dibandingkan  orang  dewasa  dikarenakan banyak  faktor  salah  satunya  adalah  pertumbuhan  mandibula  pada  anak  yang  kompleks.  Artikel  ini  bertujuan  untuk mendiskusikan  prinsip perawatan  fraktur  mandibula  pada  anak  berbeda  dengan dewasa dikarenakan  pertumbuhan  dan perkembangan  rahang  dan  gigi.  Seorang  anak  laki-laki  berusia  7  tahun  dengan  fraktur  pada  korpus  mandibula  regio sinistra dirawat dengan metode reduksi tertutup menggunakan gunning splint dengan kawat sirkumferensial mandibula. Enam minggu paska operasi, kawat sirkumferensial mandibula dan splint dilepas. Dari pemeriksaan klinis tidak terlihat adanya edema; tidak ditemukan adanya kelainan pada mukosa rongga mulut; tidak terdapat gigi yang goyang; serta tidak terdapat step  displacement  pada korpus  mandibula regio  sinistra.Tujuan  perawatan  adalah untuk  memperbaiki  struktur tulang yang patah ke posisi sebelum trauma melalui pendekatan non invasif dengan meninggalkan kerusakan fungsi serta defek estetik minimal.
Kata kunci : fraktur mandibula, pasien anak, reduksi tertutup, gunning splint

## PENDAHULUAN
Prinsip  penanganan  trauma  maksilofasial  secara umum tidak berbeda antara orang dewasa dan anak, akan tetapi pertumbuhan serta perkembangan tulang wajah  pada  anak  menjadi  pertimbangan  tersendiri. Fraktur  pada  anak  jarang  terjadi  bila  dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan faktor so- sial  dan  anatomi  tulang  wajah  anak.  Secara  sosial,
anak berada dibawah pengawasan orang tua sehing- ga terhindar dan terlindungi dari trauma, kecelakaan dan  kekerasan.  Secara  anatomi,  tulang  wajah  anak yang  dalam  masa  pertumbuhan,  memiliki  tingkat fleksibilitas  tulang  wajah  dan  lapisan  adiposa  yang melapisi  tulang  wajah  sehingga  berpengaruh  ter- hadap  rendahnya  insidensi  terjadinya  fraktur  mak- silofasial. Kira-kira setengah dari trauma maksilofa-
sial  melibatkan  mandibula  dan  anak  laki-laki  lebih sering  terkena  dibandingkan  anak  perempuan  de- ngan rasio 2:1. 1
Tujuan utama dari manajemen fraktur adalah me- ngembalikan struktur tulang ke posisi yang stabil se- belum  trauma  dengan  meninggalkan  defek  estetik dan kerusakan fungsi yang minimal. Pemilihan tek- nik  reduksi  tertutup  dengan  fiksasi  maksiloman- dibular pada anak usia sangat muda dipengaruhi be- berapa  pertimbangan  khusus  seperti  tingkat  koope- ratif pasien dan asupan nutrisi. Makalah ini melapor- kan  suatu  kasus  yang  jarang  terjadi  yaitu  fraktur mandibula pada anak dengan perawatan reduksi ter- tutup  menggunakan  gunning  splint  dan  kawat  sir- kumferensial mandibula. 2

## LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki usia 7 tahun, datang dengan keluhan patah pada rahang bawah. Ketika pasien se- dang memanjat pohon jambu setinggi 2 meter, tiba- tiba  pasien  kehilangan  keseimbangan  dan  terjatuh dengan mekanisme wajah membentur tanah terlebih dahulu.  Tidak  terdapat  riwayat  pingsan  dan  mual muntah,  tidak  terdapat  perdarahan  dari  hidung  dan telinga,  namun  terdapat perdarahan dari mulut.  Ke- mudian pasien dibawa ke RS Majalaya, disana dila- kukan pencitraan kepala disertai penjahitan pada da- gu, bibir bawah dan pipi bagian dalam. Lalu pasien dirujuk  ke  Instalasi  Gawat  Darurat  Bagian  Bedah Mulut  dan  maksilofasial  RS  Hasan  Sadikin  Ban- dung.
Pada  pemeriksaan  fisik,  secara  umum  tidak  dite- mukan  adanya  kelainan,  kesadaran  compos  mentis serta  vital  sign  dalam  batas  normal.  Pada  pemerik- saan  ekstraoral  ditemukan  wajah  asimetris,  edema pada mandibula regio sinistra (gambar 1). Pada pe- meriksaan intra oral terdapat: pembukaan mulut nor- mal, step  displacement tulang  pada  area  lingual mandibula regio sinistra, edema pada region labialis inferior,  bekas  penjahitan  pada  regio  mentalis,  la- bialis  inferior  dan  mukosa  bukal  regio  sinistra, vulnus laceratum pada regio gingiva gigi 36, 75-85; vulnus  abrasivum pada  regio mentalis;  kegoyangan tingkat 3 gigi 75,74,73,82,81 (gambar 2).

## Gambar 1 Profil wajah pre operasi

## Gambar 2 Gambaran Intraoral
Pada  pemeriksaan  darah  lengkap,  terlihat  kadar leukosit dan  kadar  gula darah  yang  meninggi  seba- gai  akibat  dari  proses  infeksi  dan  inflamasi.  Hasil pencitraan  radiografis  yaitu  Schedel  AP-Lateral  ti- dak terlihat dengan jelas  gambaran radiolusen garis fraktur  (gambar  3).Sedangkan  pada  pencitraan  pa- noramik terlihat ada gambaran radiolusen garis frak- tur  di  mesial  gigi  36  yang  meluas  hingga  border mandibula sinistra (gambar 4).

## Gambar 4 Gambaran pencitraan panoramik
Berdasarkan  pemeriksaan  klinis  dan  rontgen  pa- noramik  maka  pasien  didiagnosa  dengan  fraktur korpus  mandibula  sinistra.  Di  ruang  emergensi dilakukan  tindakan  pencabutan  gigi  75,74,73,82,81 dengan kegoyangan tingkat 3 serta alveolektomi dan penjahitan vulnus laceratum intraoral dan ekstraoral (gambar 5). Pasien dimasukkan ke ruang rawat inap untuk perbaikan  keadaan  umum  serta persiapan re- duksi tertutup didalam anastesi umum.

## Gambar 5 Foto paska tindakan emergensi
Lima  hari  kemudian  dilakukan  tindakan  reduksi tertutup dengan pemasangan gunning splint dan ka- wat  sirkumferensial  mandibula  didalam  anastesi umum.  Dilakukan  insisi  pada  regio  mentalis,  yang diikuti  dengan  penempatan gunning  splint pada mandibula  dan  pemasangan  kawat  sirkumferensial mandibula dengan menggunakan kawat 4.0 dengan bantuan  jarum  intravena  yang  ditusukkan  melalui area insisi pada regio mentalis menembus hingga ke intraoral. Selanjutnya dilakukan suturing pada regio mentalis (gambar 6).
c d
e f
Gambar 6 (a,b,c,d,e,f)  Prosedur intra operasi
Instruksi  paska  operasi  meliputi  pemberian  ma- kanan lunak, pemberian obat ampisilin kemasan si- rup dengan dosis 4x250 mg, pemberian parasetamol kemasan sirup dengan dosis 3x250mg dan instruksi untuk menjaga kebersihan rongga mulut. Satu ming- gu  paska  operasi  pasien  datang  untuk  melakukan kontrol.  Terlihat  bahwa gunning  splint dan  kawat sirkumferensial mandibula masih terpasang dan sta- bil,  tidak  terlihat  ada  tanda  inflamasi pada  luka  be- kas operasi, tidak terdapat rasa sakit, serta tidak ter- dapat edem dan parestesi. Enam minggu paska ope- rasi  dilakukan  pelepasan gunning  splint dan  kawat sirkumferensial mandibula didalam sedasi. Dari pe- meriksaan  klinis  tidak  terlihat  adanya  edema,  tidak ditemukan  adanya  kelainan  pada  mukosa  rongga mulut,  tidak  terdapat  gigi  yang  goyang;  serta  tidak terdapat step  displacement pada  korpus  mandibula regio sinistra (gambar 7).
A b Gambar 7 (a) foto profil enam minggu paska operasi, (b) foto intraoral paska pelepasan gunning splint a b

## DISKUSI
Pasien  trauma  maksilofasial  pada  anak  berbeda dari orang dewasa meskipun memiliki luka yang sa- ma oleh karena trauma yang terjadi. Pertama, pasien anak  memiliki  keuntungan  karena  kemampuannya untuk sembuh dengan cepat dengan komplikasi mi- nimal  oleh  karena  vaskularisasi  jaringan  yang  baik dari  wajah. Kedua,  melalui  pertumbuhan  dan  ke- mampuan  yang  melekat  pada  anak  untuk  beradap- tasi,  pemulihan  jaringan  maksilo  fasial  yang  rusak dapat dimaksimalkan dan hilangnya fungsi dapat di- minimalkan. Disamping keuntungan ini, ada karak- teristik tertentu dari trauma maksilofasial pada anak yang  harus  senantiasa  diingat  yaitu  anatomi  wajah yang belum dewasa.
Cedera pada wajah karena trauma berpengaruh pa- da pertumbuhan, yang membuat tindak lanjut pena- nganan  jangka  panjang  pada  pasien  anak  wajib  di- perhatikan. Karena  faktor  ini,  trauma  maksilofasial pada anak tidak dapat dikelola dengan cara yang sa- ma seperti pada orang dewasa. 1,3
Pada  pasien pediatrik, tulang bersifat lebih elastis, garis sutura lebih fleksibel dan terdapat lapisan adi- pose  yang menutupi  kerangka lebih  tebal dari pada orang  dewasa.  Faktor-faktor  ini  juga  berkontribusi terhadap  rendahnya frekuensi fraktur maksilo fasial pada anak dan seringnya terjadi fraktur jenis green- stick dan nondisplaced pada anak. Kurangnya sinus pneumatization dan tunas gigi dalam rahang berkon- tribusi  terhadap  stabilitas  dan  rendahnya  prevalensi pada fraktur midface. 2,4
Etiologi  cedera  pada  wajah  bervariasi  sesuai  de- ngan  usia.  Secara  keseluruhan  menunjukkan  bah- wa, penyebab paling umum cedera pada wajah ada- lah  kecelakaan  kendaraan  bermotor  baik  anak  be- rada  pada  posisi  sebagai  penumpang  atau  pejalan kaki. Anamnesa yang akurat tentang riwayat trauma pada  pasien  ataupun  pengantar  sangat  membantu perencanaan tindakan berikutnya. 5
Pemeriksaan  radiologi  perlu  dilakukan  untuk membantu  menegakkan  diagnosa.  Pemeriksaan lengkap pada wajah meliputi; pencitraan Schedel AP lateral , Town’s  projection , Water’s  view dan submental vertex. Pencitraan panoramik merupakan alat  diagnostik  lainnya  yang  diperlukan  tetapi  me- nuntut  kerjasama  pasien  untuk  diam  selama  ber- langsung  pemaparan.    Pada  negara-negara  besar CT-Scan  selalu digunakan dan menjadi  standar  pe- rawatan  menggantikan  pemeriksaan  radiologi  kon- vensional. 5
Prinsip  umum  penatalaksanaan  fraktur  ( recog- nition, reduction, stabilization, & fixation ) harus di- terapkan disamping tetap mempertimbangkan dam- pak yang terjadi terhadap tumbuh kembang anak di
masa mendatang. .Dilema sering muncul ketika ha- rus  memutuskan  perawatan  yang  terbaik  untuk  pe- natalaksanaan  trauma  maksilo  fasial  terutama  pada pasien anak. Peran dan fungsi rahang sebagai modu- lator  pertumbuhan  mandibula  tidak  terbantahkan. Potensi penyembuhan dan remodelling tulang pada anak lebih besar dari pada orang dewasa. Proses pe- nyembuhan pada anak sangat cepat dan hanya perlu waktu 10-20 hari immobilisasi. 1,4
Indikasi  dari  reduksi  tertutup  adalah  fraktur  yang bersifat nondisplaced dan  menguntungkan,  dimana untuk penanganan fraktur pada anak reduksi terbuka harus  dihindari  karena  beresiko  terhadap  partum- buahan  benih  gigi.  Indikasi  lain  dari  reduksi  ter- tutup  yaitu  fraktur  jenis comminuted dan  fraktur kondilus  kecuali  fraktur  kondilus  bilateral  dimana terjadi pemendekan mandibula. 6
Gunning  splint merupakan  pilihan  yang  baik  ka- rena dengan metode reduksi  tertutup dapat mensta- bilkan  fraktur  mandibula.  Selain  itu  proses  aplikasi serta pelepasan yang relatif lebih mudah, waktu ope- rasi  singkat,  stabilisasi maksimal  selama proses  pe- nyembuhan,  serta  trauma  stuktur  sekitarnya  mini- malis.  Oleh  karena  alasan  tersebut,  metode  reduksi tertutup menjadi pilihan solusi penanganan pada ke- banyakan fraktur maksilofasial pada anak. Aktivitas osteogenik  dan  bone  remodeling  yang  aktif  pada anak  menyebabkan  fraktur  yang  terjadi  baik  pada maksila ataupun pada mandibula akan sulit untuk te- reduksi dengan  adekuat  jika tidak  segera dilakukan reduksi dalam beberapa hari. Hampir tidak ada atau jarang ditemukan kasus nonunion pada fraktur fasial pada anak-anak .2,7
Penatalaksanaan fraktur pada anak disertai dengan pemberian  antibiotika,  reduksi,  dan  stabilisasi  dari fraktur. Pada pasien di bawah 2 tahun dengan frak- tur nondisplaced dan  menguntungkan  biasanya  ha- nya  dilakukan  observasi  dan  pemberian  diet  lunak. Sering  terjadi  fraktur greenstick pada  regioman- dibula  dan  terjadi  sedikit displacement .  Hal  ini  ke- mungkinan  disebabkan  karena  tulang  mandibula yang  elastik  dan    tertanamnya  benih  gigi  sehingga memegang  fragmen  fraktur.  Reduksi  terbuka  pada pasien anak jarang dilakukan. Fiksasi maksilo man- dibular  dapat  dilakukan  dengan  pemasangan erich arch bar . Pada  umur  antara 5-12  tahun, dapat dila- kukan  pemasangan  circum  mandibular wires atau fiksasi  skeletal.  Jika  memungkinkan,  penggunaan reduksi  tertutup  untuk  penanganan  fraktur  tersebut harus  dipertimbangkan,  mengingat  bahwa  reduksi terbuka  akan  berpotensi  untuk  mengganggu  per- kembangan tunas gigi.
Hampir pada  semua  kasus fraktur pada region ini penatalaksanaan  dapat  dilakukan  dengan  meng- gunakan teknik reduksi tertutup. 5,8

## KESIMPULAN
Pada prinsipnya perawatan fraktur pada orang de- wasa hampir sama dengan anak, namun faktor ana- tomi rahang anak yang masih dalam masa  pertum- buhan  perlu  perhatian  khusus.  Untuk  mendapatkan perawatan yang lebih baik, pada masa geligi campu- ran, gigi yang masih terpendam dan anatomi rahang yang sedang dalam masa pertumbuhan harus benar- benar dipertimbangkan.
Tujuan  perawatan  adalah  untuk  memperbaiki struktur tulang yang patah ke posisi sebelum trauma
melalui  pendekatan  non  invasif  dengan  meninggal- kan defek  estetik dan fungsi  yang minimal. Meski- pun  tidak  ada  aturan  khusus  mengenai  perawatan optimal fraktur pada anak, metode yang lebih seder- hana dan tidak invasif merupakan metode yang pa- ling baik.
Dalam artikel ini hanya ditampilkan satu kasus de- ngan  perawatan  reduksi  tertutup.  Untuk  pem- belajaran  yang  lebih  baik  dapat  dibuat  artikel  de- ngan membandingkan antara perawatan fraktur pada anak dengan reduksi tertutup dan reduksi terbuka.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Marano  R, Oliveira P. Mandibular  fractures  in  chil- dren under 3 years:  a rare case report. Rev Port Es- tomatol  Med  Dent  Cirmaxilofac  2013;  54(3):  166– 170.
2. Sezer  B,  Koyuncu  B.  Splint  fixation  with  circum- mandibular  wires  for  pediatric  mandibular  fracture. EÜ DişhekFakDerg 2010; 31: 113-11.
3. Fonseca.  Oral  and  maxilofacial  trauma  volume  2. USA: Elsevier-Saunders, 2005.
4. Eusterman V. Resident manual of trauma to the face, head, and neck. 1 st ed. USA: American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, 2012.
5. Sharma  S,  Vashistha  A.  Pediatric  mandibular  frac- ture:  a  review.  International  Journal  of  Clinical  Pe- diatric Dentistry 2009; 2(2): 1-5
6. Russel J, Watts T. Mandible fractures: evaluation and management.  <http://www.utmb.edu/otoref>    (30 Oktober 2014)
7. Madan N, Bajaj N, Arun. Conservative treatment of pediatric mandibular fracture with removable acrylic splint. Indian Journal of Dental Sciences 2010; 2(4): 22
8. Priya  K,  et  al.  Circummandibular  wiring  of  sym- physis fracture in a five year old child: a case report. 2013.  <http://www.hindawi.com/journals/>  (30  Ok- tober 2014)