## PENELITIAN

## Profil  Koagulasi  Pasien  COVID-19  yang  Mendapat  Terapi Antikoagulan di ICU
Coagulation  Profile  of  COVID-19  Patients  that  Received Anticoagulant Therapy in ICU
Muhammad  Yunus  ,  Syamsul  Hilal  Salam,  Haizah  Nurdin,  Syafruddin  Gaus,  Faisal Muchtar, Andi Adil, Muhammad Ramli Ahmad
Departemen  Anestesiologi,  Terapi  Intensif,  dan  Manajemen  Nyeri,  Fakultas  Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar, Indonesia
 Korespondensi: muhammadyunus198425@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Coronavirus disease 2019 (COVID-19) involves several systems including cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, neurological, hematopoietic and immunity. Coagulation disorders in COVID-19 patients have been reported in several studies. In Indonesia,  studies  regarding  coagulation  profile  critically-ill  COVID-19  patients  who received  anticoagulant  therapy  has  not  been  studied  extensively,  while  the  number  of mortalities continues to increase.
Objective : To compare the coagulation profile of surviving and non-surviving COVID- 19 patients who received anticoagulant therapy at the intensive care unit (ICU) Infection Center Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar.
Methods : A retrospective study design using medical record data of COVID-19 patients who  received  anticoagulant  therapy  at  the  ICU  Infection  Center  Dr.  Wahidin Sudirohusodo Makassar from March to November 2020. The data taken included identity, age,  gender,  and  body  mass  index.  The  results  of  additional  investigations  included thrombocyte,  prothrombin  time  (PT),  activated  partial  thromboplastin  time  (APTT), international normalised ratio (INR) and D-dimer. The results of the examination were obtained  from  the  data  when  the  patient  was  admitted  to  the  ICU  before  being  given anticoagulants and 5-7 days after being given anticoagulants.
Results : From 106 subjects, 58 subjects survived and 48 subjects did not survive. In the non-surviving group, the mean D-dimer levels on the seventh day of ICU treatment were significantly increased and it was higher compared with the survival group. Comparison of mean PT, aPTT, INR, and platelets at the time of ICU admission and on the seventh day did not show statistically significant differences.
Conclusion :  The  coagulation  profile  of  COVID-19  patients  receiving  anticoagulant therapy  was  comparable  between  the  surviving  and  non-surviving  groups  except  for better D-dimer levels in the surviving group.
Keywords : anticoagulant; coagulation; COVID-19; hematology; intensive care unit

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang :  Penyakit  coronavirus  2019  (COVID-19)  melibatkan  banyak  sistem termasuk  kardiovaskular,  pernapasan,  gastrointestinal,  neurologis,  hematopoietik  dan imun.  Gangguan  koagulasi  pada  pasien  COVID-19  telah  dilaporkan  pada  beberapa penelitian.  Di  Indonesia,  penelitian  mengenai  profil  koagulasi  pada  pasien  sakit  kritis dengan COVID-19 yang bertahan hidup dan tidak bertahan hidup dan mendapat terapi antikoagulan masih belum diteliti secara luas, sementara jumlah penderita dan mortalitas terus bertambah.
Tujuan :  Mengetahui  perbandingan  profil  koagulasi  pasien  COVID-19  yang  bertahan hidup dan yang tidak bertahan hidup yang mendapatkan terapi antikoagulan di intensive care unit (ICU) Infection Centre RS Wahidin Sudirohusodo, Makassar.
Metode : Desain penelitian retrospektif menggunakan data rekam medis pasien COVID- 19  yang mendapatkan terapi  antikoagulan di  ICU Infection Centre RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar mulai tanggal Maret hingga November 2020. Data yang diambil mencakup  identitas,  usia,  jenis  kelamin,  dan  indeks  massa  tubuh.  Hasil  pemeriksaan penunjang mencakup trombosit, prothrombin time (PT) , activated partial thromboplastin time (APTT) ,  international  normalised  ratio (INR) dan  D-dimer.  Hasil  pemeriksaan didapatkan dari data saat pasien dirawat di ICU sebelum diberikan antikoagulan dan 5-7 hari sesudah pemberian antikoagulan.
Hasil : Dari  106  subjek,  58  subjek  bertahan  hidup  dan  48  subjek  tidak  bertahan  hidup. Pada kelompok tidak bertahan hidup, rerata kadar D-dimer di hari ketujuh perawatan ICU meningkat  secara  signifikan  dan  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok  bertahan  hidup. Perbandingan rerata PT, aPTT, INR, dan trombosit saat masuk ICU dan pada hari ketujuh tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.
Kesimpulan :  Profil  koagulasi  pasien  COVID-19  yang  mendapat  terapi  antikoagulan sebanding antara kelompok yang bertahan hidup dan yang tidak bertahan hidup kecuali kadar D-dimer yang lebih baik pada kelompok yang bertahan hidup.
Kata Kunci : antikoagulan; COVID-19; hematologi; koagulasi; unit perawatan intensif

## PENDAHULUAN
Sindrom pernapasan akut berat coronavirus 2 (SARS-CoV-2) menyebabkan penyakit coronavirus 2019  (COVID-19)  dari  Wuhan,  Cina yang  telah  menjadi  pandemi.  Meskipun COVID-19 terutama bermanifestasi sebagai infeksi saluran pernapasan, data menunjukkan  bahwa  COVID-19  harus dianggap sebagai penyakit sistemik yang melibatkan  banyak  sistem  termasuk kardiovaskular, pernapasan,
gastrointestinal, neurologis, hematopoietik dan imun. 1
Tang  dkk.  melaporkan  bahwa  71,4% pasien  COVID-19  yang  dirawat  ICU yang  tidak  bertahan  hidup  memenuhi kriteria koagulasi intravaskular
diseminata  (DIC),  sementara  hanya 0,6% dari yang bertahan hidup mengalaminya. 2,3 Chen dkk. juga melaporkan  “fungsi  koagulasi”  yang abnormal,  termasuk  peningkatan  D- dimer pada 36 pasien (36%), penurunan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
waktu  protrombin  (PT)  pada  30  pasien (30%), atau peningkatan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) pada 16 pasien (16%). 4
Di Indonesia penelitian mengenai profil koagulasi pada pasien sakit kitis dengan COVID-19  yang  bertahan  hidup  dan tidak  bertahan  hidup  dan  mendapat terapi antikoagulan belum pernah dilakukan,  sementara  jumlah  penderita dan mortalitas terus bertambah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan profil koagulasi  pasien  COVID-19 yang bertahan hidup  dan  yang tidak bertahan hidup yang mendapatkan terapi antikoagulan  di Intensive  Care  Unit (ICU) Infection  Centre RSUP  Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain penelitian  retrospektif  menggunakan data  rekam  medis  pasien  COVID-19 yang  mendapatkan  terapi  antikoagulan di  ICU Infection  Centre RSUP  Dr. Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  mulai bulan  Maret  hingga  November  2020. Data  rekam  medis  yang  memenuhi kriteria  berupa:  Pasien  yang  terinfeksi COVID-19  yang  dikonfirmasi  dengan pemeriksaan polymerase chain  reaction
(PCR) dan mendapatkan terapi antikoagulan.  Kriteria  eksklusi  adalah data  rekam  medis  pasien  yang  sulit dibaca atau tidak dilakukan pemeriksaan yang  lengkap,  pasien  mendapat  terapi antikoagulan sebelumnya, pasien mendapat  terapi  plasma  konvalesen,
pasien  pasca  operasi,  usia  dibawah  18 tahun,  wanita  hamil,  pasien  meninggal kurang  dari  24  jam  rawat  inap,  dan pasien  pulang  paksa  atau  pindah  ke rumah  sakit  lain.  Penelitian  ini  telah memenuhi persyaratan etik oleh Komisi
Etik Penelitian Biomedis pada Manusia, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin dengan nomor: 783/UN4.6.4.5.31/PP36/2020.
Penelitian  dilakukan  dengan  mencatat data  anamnesis  pada  rekam  medis sehingga didapat data responden mencakup identitas, usia, jenis kelamin, indeks  massa  tubuh.  Hasil  pemeriksaan penunjang  pemeriksaan  laboratorium pada rekam medis mencakup trombosit, PT,  APTT,  INR  dan  D-dimer.  Hasil pemeriksaan  didapatkan  dari  data  saat pasien dirawat di ICU sebelum diberikan antikoagulan  dan  5-7  hari  sesudah pemberian antikoagulan.
Variabel numerik disajikan dengan rata- rata ± standar deviasi, jika distribusi data normal,  dan  median  jika  distribusi  data tidak normal. Variabel kategorik disajikan dengan frekuensi (persentase). Hubungan  antara  kelompok  bertahan hidup  dan  tidak  bertahan  hidup  dengan variabel numerik di analisis dengan uji t tidak berpasangan jika memenuhi syarat data berdistribusi normal. Jika data tidak memenuhi  syarat,  maka  digunakan  uji alternatif  Mann-Whitney.  Hubungan antara  kelompok  bertahan  hidup  dan tidak  bertahan  hidup  dengan  variabel kategorik  (usia  dan  jenis  kelamin) dianalisis dengan menggunakan uji Chi-

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Square. Untuk interpretasi hasil menggunakan  derajat  kemaknaan  p< 0,05. Data dianalisis dengan menggunakan SPSS 25 untuk Windows
(IBM  SPSS  Statistics,  Armonk,  New York: IBM Corp).

## HASIL
Pada penelitian ini, didapatkan sejumlah 106  subjek  dengan  data  laboratorium yang  lengkap.  Dari  total  jumlah  pasien tersebut,  terdapat  58  subjek  bertahan hidup  dan  48  subjek  tidak  bertahan hidup.  Karakteristik  subjek  penelitian dapat dilihat pada Tabel 1.
Pada  kelompok  bertahan  hidup,  subjek laki-laki  berjumlah  38  orang  (65,5%) dan  perempuan  berjumlah  20  orang (34,5%).  Sedangkan  pada  kelompok tidak bertahan hidup, laki-laki berjumlah
31  orang  (64,6%)  dan  perempuan berjumlah 17 orang (35,4%). Perbandingan jenis kelamin antara kedua kelompok tidak signifikan secara statistik. Pada kelompok bertahan hidup, rerata umur subjek 51,43 ± 16,56 tahun sedangkan pada kelompok tidak bertahan hidup rerata umur subjek 59,77 ± 15,53 tahun. Terdapat perbedaan yang signifikan  secara  statistik  antara  kedua kelompok,  di  mana  pada  kelompok bertahan  hidup  didapatkan  rerata  umur yang lebih rendah dibandingkan kelompok tidak bertahan hidup.
Rerata  indeks  massa  tubuh  (IMT)  pada kelompok bertahan hidup sebesar 23,56 ± 2,79 kg/m 2 sedangkan pada kelompok tidak  bertahan  hidup  sebesar  23,39  ±
2,24  kg/m 2 .  Perbandingan  rerata  IMT tidak  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan. Perbandingan faktor koagulasi dapat dilihat pada Tabel 2.
Pada  kelompok  bertahan  hidup,  rerata kadar  D-dimer  pada  saat  masuk  ICU sebesar  7,36  ±  13,25  ng/ml  dan  rerata kadar D-dimer pada hari ketujuh sebesar 6,56 ± 11,48 ng/ml. Perbandingan antara rerata  kadar  D-dimer  saat  masuk  ICU dan  hari  ketujuh  tidak  menunjukkan perbedaan  yang  signifikan.  Sedangkan pada  kelompok  tidak  bertahan  hidup, rerata  kadar  D-dimer  pada  saat  masuk ICU  sebesar  9,69  ±  14,82  ng/ml  dan rerata  kadar  D-dimer  pada  hari  ketujuh sebesar 15,6 ± 18,8 ng/ml. Perbandingan rerata D-dimer saat masuk ICU dan pada hari ketujuh ini menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik, di mana rerata  kadar  D-dimer  di  hari  ketujuh perawatan ICU jauh lebih tinggi.
Ketika  dibandingkan  antara  kelompok bertahan  hidup  dengan  kelompok  tidak bertahan  hidup,  perbandingan  rerata kadar  D-dimer  saat  masuk  ICU  tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.  Sedangkan  perbandingan rerata  D-dimer  pada  hari  ketujuh menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik, di mana rerata kadar D- dimer  kelompok  tidak  bertahan  hidup jauh lebih tinggi dibandingkan kelompok bertahan hidup.
Rerata  nilai  PT  pada  saat  masuk  ICU sebesar 12,33 ± 7,3 detik dan rerata nilai PT  hari  ketujuh  sebesar  11,84  ±  1,92

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
detik  pada  kelompok  bertahan  hidup. Perbandingan antara nilai PT saat masuk ICU dan hari ketujuh tidak menunjukkan perbedaan  yang  signifikan.  Sedangkan pada  kelompok  tidak  bertahan  hidup, rerata  nilai  PT  pada  saat  masuk  ICU sebesar  14,65  ±  16,91  detik  dan  rerata nilai PT pada hari ketujuh sebesar 12,36 ± 2,21 detik. Perbandingan rerata PT saat masuk  ICU  dan  pada  hari  ketujuh  ini tidak  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan secara statistik.
Ketika  dibandingkan  antara  kelompok bertahan  hidup  dengan  kelompok  tidak bertahan  hidup,  perbandingan  rerata  PT saat  masuk  ICU  tidak  menunjukkan
perbedaan yang signifikan. Perbandingan  rerata  PT  pada  hari ketujuh juga tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara
statistik.
Pada  kelompok  bertahan  hidup,  rerata nilai aPTT pada saat masuk ICU sebesar 26,48 ± 6,53 detik dan rerata nilai aPTT hari  ketujuh  sebesar  27,66  ±  5,6  detik. Perbandingan  antara  nilai  aPTT  saat masuk  ICU  dan  hari  ketujuh  tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan.  Sedangkan  pada  kelompok tidak  bertahan  hidup,  rerata  nilai  aPTT pada  saat  masuk  ICU  sebesar  26,18  ± 4,77 detik dan rerata nilai aPTT pada hari ketujuh  sebesar  28,08  ±  6,57  detik. Perbandingan  rerata  aPTT  saat  masuk ICU  dan  pada  hari  ketujuh  ini  tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.
Perbandingan rerata aPTT antara kelompok bertahan hidup dengan kelompok  tidak  bertahan  hidup  tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan.  Perbandingan  rerata  aPTT pada hari ketujuh antara kedua kelompok juga tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.
Rerata  nilai  INR  saat  masuk  ICU  pada kelompok  bertahan  hidup  sebesar  1,5  ± 3,02 dan pada hari ketujuh sebesar 1,15 ± 0,21. Perbandingan antara hari pertama dan  ketujuh  ini  tidak  menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.
Rerata  nilai  INR  saat  masuk  ICU  pada kelompok  tidak  bertahan  hidup  sebesar 1,20 ± 0,37 dan pada hari ketujuh sebesar 2,09 ± 6,22. Rerata nilai  INR pada hari ketujuh lebih tinggi daripada saat masuk ICU,  meskipun  tidak  bermakna  secara statistik.
Rerata  nilai  INR  saat  masuk  ICU  lebih tinggi  pada  kelompok  bertahan  hidup sedangkan  rerata  nilai  INR  pada  hari ketujuh lebih tinggi pada kelompok tidak bertahan  hidup,  tetapi  analisis  statistik tidak  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan secara statistik.
Pada  kelompok  bertahan  hidup  rerata kadar  trombosit  pada  saat  masuk  ICU sebesar  273.690  ±  127.200/mm3  dan pada  hari  ketujuh  sebesar  322.210  ± 158.440/mm3.  Perbandingan  kadar  hari pertama dan ketujuh tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
statistik.  Pada  kelompok  tidak  bertahan hidup, rerata kadar trombosit 240.580 ± 100.680/mm3  dan  pada  hari  ketujuh sebesar 262.000 ± 129.510/mm3.
Perbandingan  hari  pertama  dan  ketujuh pada kelompok tidak bertahan hidup ini juga tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.
Ketika  dibandingkan  antara  kelompok bertahan hidup dan tidak bertahan hidup, rerata  kadar  trombosit  hari  pertama masuk  ICU  dan  rerata  kadar  trombosit pada hari ketujuh juga tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.

## PEMBAHASAN
Pada  pasien  yang  didiagnosa  COVID- 19,  peningkatan  D-dimer  saat  admisi adalah  hal  umum  dan  dikaitkan  dengan peningkatan  beratnya  penyakit  dan mortalitas. D-dimer adalah satu fragmen yang dihasilkan ketika plasmin membelah fibrin untuk memecah bekuan darah. 5 Peningkatan D-dimer dilaporkan sebagai  salah  satu  temuan  laboratorium yang  paling  umum  dicatatkan  pada pasien  COVID-19  yang  membutuhkan rawat inap. Guan dkk. menganalisa 1099 pasien  yang  terkonfirmasi  COVID-19 dari  550  rumah  sakit  di  China,  dan menemukan  pasien  yang  tidak  bertahan hidup memiliki D-dimer yang signifikan lebih  tinggi  dibanding  yang  bertahan hidup.  Tang  dkk.  juga  mengamati koagulasi yang abnormal, khususnya D- dimer  yang  meningkat  pada  pasien dengan  COVID-19  yang  tidak  bertahan hidup. Zhang dkk. melaporkan bahwa D-
dimer  lebih  dari  2  µg/ml  saat  admisi adalah prediktor independen dari kematian  di  rumah  sakit  untuk  pasien dengan COVID-19. 3,6,7
Peningkatan D-dimer menunjukkan status hiperkoagulasi pada pasien COVID-19  yang  dapat  disebabkan  oleh beberapa  hal.  Pertama,  infeksi  virus biasanya  disertai  oleh  respons  pro- inflamasi  yang  agresif  dan  kontrol respons anti-inflamasi yang tidak memadai. Keadaan ini dapat menginduksi  disfungsi  sel-sel  endotel yang menyebabkan pembentukan trombin  berlebihan.  Kedua,  hipoksia yang didapatkan pada COVID-19 dapat merangsang  trombosis,  tidak  hanya melalui  peningkatan  viskositas  darah, tetapi  juga  jalur  sinyal  yang  tergantung pada  faktor  transkripsi  yang  dapat diinduksi  oleh  hipoksia.  Ketiga,  pasien rawat inap, terutama pasien berat dengan COVID-19,  lebih  cenderung  berusia lanjut,  memiliki  penyakit  komorbid, tirah  baring  lama,  dan  terapi  invasif, yang  kesemuanya  merupakan  faktor risiko  hiperkoagulasi  atau  trombosis. Keempat, beberapa pasien dapat mengalami  koagulopati  yang  diinduksi sepsis atau bahkan koagulasi intravaskuler diseminata. 7-15
Fungsi  koagulasi  abnormal,  termasuk peningkatan  D-dimer  terbukti  terlibat dalam perkembangan penyakit COVID- 19.  D-dimer  umumnya  digunakan  pada praktek  klinis  untuk  menyingkirkan diagnosa  trombosis  vena  dalam  atau emboli  paru,  dan  peningkatan  D-dimer

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
mengindikasikan  peningkatan  risiko pembekuan  darah  abnormal.  Kadar  D- dimer  pada  pasien  dengan  COVID-19 yang  dirawat  di  ICU  dilaporkan meningkat  signifikan.  Perhatian  klinis terhadap  risiko  tromboemboli  harus diberikan  pada  pasien  dengan  COVID- 19  yang  berat,  yang  sering  kali  tirah baring dan dengan fungsi koagulasi yang abnormal. Perburukan cepat yang diamati pada kasus  dengan peningkatan D-dimer signifikan selama perkembangan  penyakit.  Dalam  hal  ini, emboli paru setelah pelepasan trombosis vena  dalam  harus  segera  diwaspadai, khususnya ketika pasien dengan manifestasi  klinis  seperti  penurunan tekanan  darah  yang  cepat,  perburukan oksigenasi  yang mendadak, dan distress pernapasan. 4,16-18
Sebagai  tambahan  pada  trombosis  dan emboli  paru,  D-dimer  mungkin  sebuah manifestasi dari infeksi virus yang berat. Infeksi virus dapat berkembang menjadi sepsis  dan  memicu  disfungsi  koagulasi, yang  umum  terjadi  pada  perkembangan penyakit  yang  serius.  Selain  itu, peningkatan  D-dimer  mungkin  suatu manifestasi  tidak  langsung  dari  reaksi inflamasi, sitokin inflamasi dapat menyebabkan ketidakseimbangan
koagulasi  dan  fibrinolisis  di  alveoli,
yang dapat mengaktifkan sistem fibrinolisis, dan kemudian meningkatkan kadar  D-dimer.  Kadar  D-dimer  yang tidak  normal  juga  dihubungkan  dengan mortalitas  28  hari  pada  pasien  dengan COVID-19,  dan  terapi  heparin  berat molekul  rendah  mungkin  bermanfaat
terhadap  pasien  COVID-19  dengan peningkatan  D-dimer  yang  jelas  (lebih dari  3  µg/ml)  dengan  penurunan  angka kematian. 11,17,19
Sebagai salah satu parameter penting, PT digunakan  secara  luas  untuk  menilai fungsi  koagulasi  di  klinik.  Beberapa penelitian  telah  menyelidiki  perubahan PT pada pasien dengan COVID-19. 20
Pada  penelitian  Chen  dkk.,  melaporkan bahwa PT tidak berbeda signifikan pada kasus  berat  dan  kasus  sedang  dengan COVID-19.  Han  dkk.  juga  melaporkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan PT antara pasien COVID-19 dengan tingkat keparahan penyakit yang berbeda dibandingkan dengan kelompok  kontrol yang sehat. Temuan ini berbeda dengan penelitian  Tang  dkk.  dan  Zhou  dkk.
melaporkan kelompok yang tidak bertahan hidup memiliki kadar PT yang lebih tinggi dibanding kelompok bertahan hidup. 21,22
Wang dkk. melaporkan mengenai pemanjangan PT saat masuk rumah sakit yang  memprediksi  luaran  yang  buruk pada  pasien  COVID-19,  didapatkan bahwa  gangguan  koagulasi  secara signifikan  lebih  sering  pada  pasien COVID-19
yang meninggal
dibandingkan  dengan  yang  bertahan hidup.  Pasien  dengan  pemanjangan  PT saat  masuk  rumah  sakit  harus  diterapi dengan hati-hati karena mereka dihadapkan dengan risiko kematian yang jauh  lebih  tinggi.  Begitu  pula  temuan oleh  Baranovskii  dkk.,  bahwa  kadar C-

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
reactive protein (CRP) dan PT pada saat masuk rumah sakit pada pasien COVID- 19 digunakan sebagai penanda prognostik  awal  pneumonia  berat  yang memerlukan transfer ke ICU. 23,24
Pada  penelitian  oleh  Long  dkk., didapatkan bahwa hiperkoagulasi kemungkinan  besar  terjadi  pada  pasien COVID-19 stadium dini. Hiperkoagulasi sangat  berhubungan  dengan  progresi penyakit  dan  luaran  klinis.  Oleh  karena itu,  indikator  koagulasi  seperti  D-dimer dan PT harus dipantau sesegera mungkin untuk mendeteksi komplikasi trombosis. Sangat  penting  untuk  melakukan  terapi preventif  untuk  mengurangi  risiko tromboemboli dan disseminated intravascular coagulation (DIC) sekunder akibat gangguan, yang dengan demikian  mengurangi  morbiditas  dan mortalitas pasien yang terinfeksi COVID-19.  Pada  penelitian  Tang  dkk., perbandingan antara kelompok bertahan hidup  dengan  tidak  bertahan  hidup menunjukkan perbedaan yang signifikan pada  PT,  trombosit,  dan  D-dimer.  Pada kelompok bertahan hidup, PT, trombosit, dan D-dimer jauh lebih rendah dibandingkan  kelompok  tidak  bertahan hidup. 3,25
PT  adalah  suatu  ukuran  integritas  jalur ekstrinsik  dan  jalur  umum  kaskade koagulasi  yang  terdiri  dari  faktor jaringan  dan  faktor  VII,  II,  V,  X  dan fibrinogen.  Peningkatan  PT/INR  pada penyakit  infeksius  umumnya  disertai dengan tingkat faktor VII, IX dan X yang rendah.  Hal  ini  dihubungkan  dengan
risiko  perdarahan  dan  berkaitan  dengan trombosis  pada  pasien  dengan  penyakit infeksi.  PT  dapat  menjadi  indikator sensitif dan relatif awal  untuk  disfungsi koagulasi  sistematik  pada  penyakit infeksi. aPTT seringkali meningkat pada DIC, terutama pada derajat berat.  aPTT saja bukan merupakan prediktor independen dan tidak dimasukkan dalam kriteria  ISTH untuk  mendiagnosis  DIC. Tidak seperti sepsis konvensional, aPTT seringkali  normal  pada  pasien  dengan infeksi  COVID-19  dan  hanya  6  pasien yang  mengalami  pemanjangan  aPTT. Rata-rata  durasi  aPTT  tampaknya  sama pada pasien COVID yang kritis dan yang tidak kritis, tanpa korelasi yang signifikan  dengan  derajat  keparahan penyakit atau mortalitas. Oleh karena itu,
aPTT  tampaknya  bukan  merupakan indikator progresi penyakit pada COVID-19. 26
Pada  penelitian  Guclu  dkk.  melaporkan bahwa trombositopenia lebih cenderung terjadi  pada  kelompok  yang  tidak bertahan hidup dibanding yang bertahan hidup,  tetapi  tidak  ditemukan  adanya hubungan  antara  jumlah  trombosit dengan beratnya penyakit dan mortalitas. Tang  dkk.  menemukan  bahwa  jumlah trombosit  berkorelasi  negatif  dengan mortalitas  28  hari.  Sedangkan  pada penelitian  oleh  Wool  dan  Miller menunjukkan bahwa koagulopati COVID-19  menunjukkan  kombinasi konsumsi  trombosit  paru  terlokalisasi, DIC derajat rendah, dan mikroangiopati trombotik. 3,27,28

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Ada  beberapa  bukti  yang  bertentangan tentang  apakah  trombositopenia  bisa digunakan  sebagai  biomarker  klinis untuk  COVID-19  dan  jika  ya,  apakah bisa dikaitkan dengan mortalitas. Sebuah meta  analisis  dari  sembilan  studi,  total
1779 pasien dengan COVID-19,
menemukan  jumlah  trombosit  secara signifikan  lebih  rendah  pada  pasien dengan  COVID-19  yang  berat,  dan jumlah trombosit yang rendah dikaitkan dengan mortalitas. 29
Infeksi virus dapat berhubungan dengan trombositopenia  dikarenakan  berbagai penyebab.  Trombosit  dapat  diaktivasi oleh  kompleks  antigen-antibodi  virus atau  respons  inflamasi  host.  Trombosit teraktivasi lebih banyak yang dibersihkan  dari  sirkulasi  oleh  sistem retikulo  endotelial.  Virus  juga  dapat berinteraksi  dengan  megakariosit  dan mengurangi sintesis trombosit. Trombosis  dapat  memainkan  peran penting dalam sinyal inflamasi sebagaimana  respons  infeksi.  Dengan menggabungkan  fungsi  trombosit  dan
rekrutmen imun, trombosit dapat
membantu fokus hemostasis dan respons
imun  melawan  potensi  agen  infeksius untuk mencegah invasi mikroba.
Beberapa  mekanisme  trombositopenia yang  berhubungan  dengan  COVID-19 telah dikemukakan. Mekanisme ini dapat murni konsumtif, terutama berhubungan dengan kerusakan endotel dan
pembentukan agregasi trombosit di paru, tetapi supresi sumsum tulang dan klirens imun  juga  merupakan  penyebab  yang mungkin. 25
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan.  Pertama,  jumlah  subjek yang  dimasukkan  ke  dalam  penelitin terbatas  dikarenakan  sejumlah  pasien tidak  memiliki  rekam  pemeriksaan laboratorium  yang  lengkap.  Kedua, heterogenitas pasien-pasien yang dirawat  di  ICU Infection  Center RSUP Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar menyebabkan  banyaknya  bias  yang dapat  mengaburkan hasil penelitian dan metode  retrospektif  menyebabkan  bias tersebut  tidak  dapat  dihindari.  Ketiga, adanya  perbedaan  jarak  watu  antara onset  penyakit  dengan  waktu  admisi  di ICU,  yang  mungkin  mempengaruhi kadar D-dimer saat admisi di ICU.
Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan  jumlah  subjek  yang  lebih  besar pada  beberapa  tempat  (multisenter) untuk  menilai  hubungan  koagulasi dengan  mortalitas  pada  pasien  COVID- 19,  serta  penelitian  dengan  desain penelitian  kohort  prospektif  untuk menilai  hubungan  parameter  koagulasi dengan  mortalitas  pada  pasien  COVID- 19.

## KESIMPULAN
Profil koagulasi pasien COVID-19 yang mendapat terapi antikoagulan sebanding antara  kelompok  yang  bertahan  hidup dan  yang  tidak  bertahan  hidup  kecuali kadar  D-dimer  yang  lebih  baik  pada kelompok yang bertahan hidup.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1. Terpos  E,  Ntanasis-Stathopoulus  I,
Elalamy  I,  Kastritis  E,  Sergentanis
TN.  Hematological  findings  and complications of COVID-19. Am J
Hematol 2020;95:834-847.
2. Helms  J,  Tacquard  C,  Severac  F,
Leonard-Lorant  I,  Ohana  M,  et  al. High  risk  of  trombosis  in  patients with severe SARS-CoV-2 infections: A multicenter prospective  cohort  study.  Intensive Care Med. 2020;46(6): 1089-1098.
3. Tang  N,  Li  D,  Wang  X,  Sun  Z. Abnormal  coagulation  parameters are  associated  with  poor  prognosis in  patients  with  novel  coronavirus pneumonia.  J  Thromb  Haemost.
2020;18:844-847.
4. Chen  N,  Zhou  M,  Dong  X,  Qu  J, Gong F, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus  pneumonia in  Wuhan,China:  a  descriptive study. Lancet 395:507–513.
5. Yao Y, Cao J, Wang Q, Shi Q, Liu K, et al. D-dimer as a biomarker for disease  severity  and  mortality  in COVID-19  patients:  a  case  control study. J. Int. Care. 2020;8:49
6. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang W, Ou C, et al. Clinical Characteristics of  Coronavirus  Disease  2019  in China. N Engl J Med. 2020;382:1708-20. 7. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Lu
X, et al. D-dimer level on admission to  predict  in-hospital  mortality  in patients  with  Covid-19.  J  Thromb Haemost.2020;18:1324-1329 8. Wong JP, Visnawathan S, Wang M, Sun  LQ,  Clark  GC,  D’Elia  RV. Current and future developments in the  treatment  of  virus-induced hypercytokinemia.  Future  Med
Chem. 2017;9:169-178. 9. Levi M, van der poll T. Coagulation and sepsis. Thromb Res. 2017;149:38-44. 10. Gupta N, Zhao YY, Evans CE. The stimulation of trombosis by hypoxia. Thromb Res. 2019;181:77- 83. 11. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in  severe  coronavirus  disease  2019 patients  with  coagulopathy.  J Thromb  Haemost.  2020;18;1094- 1099.
12. Harper PL, Theakston E, Ahmed J,
Ockelford P. D-dimer concentration increases  with  age  reducing  the clinical value of the D-dimer assay in  the  elderly.  Intern  Med  J.
2007;37:607-613.
13. Barbar  S,  Noventa  F,  Rossetto  V, Ferrari A, Brandolin B, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical  patients  at  risk  for  venous thromboembolism: the padua prediction score. J Thromb Haemost. 2010;8:2450-57. 14. Hess K, Grant PJ, Inflammation and Trombosis  in  diabetes.  Thromb Haemost. 2011;105:s43-54 .
15. Iba  T,  Levy  JH,  Warkentin  TE, Thachil J, van der poll T, Levy M. Diagnosis  and  management  of

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
sepsis-induced  coagulopathy  and disseminated intravascular coagulation.  J  Thromb  Haemost. 2019;17:1989-94. 16. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L, Zhao  J,  et  al.  Clinical  features  of patients with 2019 novel coronavirus  in  Wuhan,  China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
17. Yu  H,  Qin  C,  Chen  M,  Wang  W, Tian  D.  D-dimer  level  associated with  the  severity  of  COVID-19. Thromb Res. 2020;195:219-25.
18. Querol-Ribelles  JM,  Tenias  JM, Grau E, Climent JL, Gomez E, et al. Plasm D-dimer levels correlate with outcomes in patients with community  acquired  pneumonia. Chest J. 2004;126:1087-92.
19. Li XY, Du B, Wang YS, Kang HYJ, Wang  F,  et  al.  The  keypoints  in treatment of the critical coronavirus disease 2019 patient. Chinese J TB resp dis. 2020;43(4):277-81 20. Luo HC, You CY, Lu SW, Fu YQ. Characteristic of coagulation
alteration  in  patients  with  COVID- 19. Ann Hematol. 2021;100:45-52.
21. Chen  G,  Wu  D,  Guo  W,  Cao  Y,
Huang  D,  et  al.  Clinical  and immunological  features  of  severe and  moderate  coronavirus  disease 2019. J Clin Invest. 2020;130(5):2620-9. 22. Han H, Yang  L,  Liu  R, Liu  F, Wu KL.  Prominent  changes  in  blood coagulation of patients with SARS-
CoV-2  infection.Clin  Chem  Lab Med. 2020;58(7): 1116-20.
23. Wang L, He WB, Yu XM, Hu DL, Jiang  H.  Prolonged  prothrombin time  at  admission  predicts  poor clinical  outcome  in  COVID-19 patients.  World  J  Clin  Cases. 2020;8(19):4370-9 .
24. Baranovskii  DS,  Klabukov  ID,
Krasilnikova  OA,  Nikogosov  DA, Polekhiva  NV,  et  al.  Prolonged prothrombin  time  as  an  early prognostic indicator of severe acute respiratory  distress  syndrome  in patients  with  COVID-19  related pneumonia. CMRO J. 2021;37(1):21-25 25. Long  H,  Nie  L,  Xiang  X,Li  H, Zhang  X,  et  al.  D-dimer  and prothrombin time are the significant indicators of severe COVID-19 and poor  prognosis.  Biomed  Res  Int.
2020:1-10.
26. Hadid  T,  Kafri  Z,  Al-Katib  A. Coagulation  and  anticoagulation  in COVID-19. Blood rev. 2020:1-11.
27. Guclu  E,  Kocayigit  H,  Okan  HD, Erkorkmaz  U,  Yurumez  Y,  et  al. Effect  of  COVID-19  on  platelet count  and  its  indices.  Rev.  Assoc.
Med. Bras. 2020;66(8):1122-1127.
28. Wool GD, Miller JL, The impact of COVID-19 disease on platelets and coagulation. Pathobiology. 2020;88(1):15-27. 29. Amgalan A, Othman M. Hemostatic laboratory derangements in COVID-19 with a focus on platelet count. Platelets. 2020;32(6):740-5.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Variabel Bertahan Hidup (n = 58) Tidak Bertahan Hidup (n = 48) Nilai p Jenis Kelamin a Laki-laki 38 (65,5) 31 (64,6) 1,000 Perempuan 20 (34,5) 17 (35,4) Umur b 51,43 ± 16,56 59,77 ± 15,53 0,013* IMT b 23,56 ± 2,79 23,39 ± 2,24 0,919
a Data disajikan dengan n (%), diuji dengan uji Chi-square. b Data disajikan dengan mean±SD, diuji dengan uji Mann-whitney. * p < 0,05 dinyatakan bermakna secara statistik.
Tabel 2. Perbandingan faktor koagulasi
Variabel Bertahan hidup (n = 58) Tidak bertahan hidup (n = 48) Nilai p D-dimer H-0 b,c 7,36 ± 13,25 0,238 9,69 ± 14,82 0,009* 0,460 D-dimer H-7 6,56 ± 11,48 15,6 ± 18,8 0,000* PT H-0 b,c 12,33 ± 7,3  0,053 14,65 ± 16,91 0,455 0,214 PT H-7 b,c 11,84 ± 1,92 12,36 ± 2,21 0,083 aPTT H-0 b,c 26,48 ± 6,53 0,253 26,18 ± 4,77 0,095 0,461 aPTT H-7 27,66 ± 5,6 28,08 ± 6,57 0,283 INR H-0 b,c 1,5 ± 3,02 0,05 1,20 ± 0,37  0,101 0,166 INR H-7 1,15 ± 0,21 2,09 ± 6,22 0,065 Trombosit H-0 b,c 273,69 ± 127,2 0,052 240,58 ± 100,68 0,270 0,166 Trombosit H-7 322,21 ± 158,44 262 ± 129,51 0,074
b Data disajikan dengan mean±SD, diuji dengan uji Mann-whitney. c Data diuji dengan uji Wilcoxon. * p < 0,05 dinyatakan bermakna secara statistik.