## NUTRITIONAL THERAPY IN MALNOURISHED YOUNG ADOLESCENT: FROM EPILEPTIC STATE TO CATCH UP GROWTH
Andi Faradilah 1,2,* , Rima January 2,3 , Suryani As’ad 2,3 , Syatirah Jalaluddin 1
1 School of Medicine, Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
2 Department of Nutrition, Faculty of Medicine, Universitas Hasanuddin
3 School of Medicine, Universitas Muhammadiyah Makassar
Email: a.faradilah@uin-alauddin.ac.id
DOI: 10.24252/alami.v6i2.35933

## ABSTRACT
Epilepsy and malnutrition in children are a vicious circle. Epilepsy with non-treated recurrent seizures could lead to malnutrition. Conversely, malnutrition which results in macronutrient and micronutrient deficiencies also  potential  to  trigger  seizures.  We  reported  an  adolescent,  male,  14  years  6  months,  with  epileptic  state accompanied by malnutrition status. In this case, a repeated seizures cause the unconscious level of patient and at  risk  of  respiratory  failure.  Multidisciplinary  therapy  was  arranged  by  anesthesiologist,  pediatrician,  and clinical nutritionist. The treatments began with procedure of a ventilator installation, anticonvulsant drugs, and administration of a nasogastric tube for accessing nutrition intake. Nutrition therapy focused on managing diet in  critical ill children and attention to undernourished conditions that require long-term treatment. The target of  nutrition  calorie  was  achieved  on  day  6-8  of  treatment  through  enteral  to  oral  diet.    Finally,  nutrition education for catch-up growth was given to the families to be applied during the recovery and rehabilitation period at home.
Keywords : epileptic, children, adolescent, epileptic state, malnutrition

## ABSTRAK
Epilepsi  dan  malnutrisi  pada  anak  merupakan  lingkatan  setan.  Epilepsi  dengan  kejang  berulang  yang  tidak diatasi dapat memicu malnutrisi dan sebaliknya malnutrisi yang berdampak pada defisiensi makronutrien dan mikronutrien  juga  berpotensi  memicu  kejang.  Seorang  anak  laki-laki,  14  tahun  6  bulan,  dengan  status epileptikus  disertai  status  gizi  kurang.  Kejang  berulang  menyebabkan  pasien  tidak  sadar  sehingga  berisiko gagal napas. Terapi multidisiplin oleh bagian anastesi, pediatrik, dan gizi klinik diawali dengan pemasangan ventilator,  pemberian  medikamentosa  antikonsulvan,  pemasangan nasogastric  tube untuk  akses  nutrisi  dari bagian gizi klinik. Terapi gizi difokuskan pengaturan diet dengan keadaan status epileptikus yang memberikan keadaan  kritis  pada  anak  serta  perhatian  pada  kondisi  gizi  kurang  yang  memerlukan  penanganan  jangka panjang. Target pemenuhan diet dicapai pada hari ke 6-8 perawatan melalui diet enteral hingga oral. Tak kalah penting  edukasi catch  up  growth kepada  keluarga  diberikan  untuk  dijalankan  pada  masa  pemulihan  hingga rehabilitasi di rumah.
Kata kunci : epilepsi remaja, status epileptikus, gizi kurang, malnutrisi

## Pendahuluan
Epilepsi  pada  anak  menyerang  sekitar  4.3-7.7  per  1,000  populasi  pada  kawasan  Asia Tenggara. 1 Di Indonesia dilaporkan terdapat 250.000 kasus epilepsi baru setiap tahun. 2 Data tahun  2017  dari  RS.Sutomo,  Surabaya  melaporkan  anak    usia  0-17  tahun  dengan  diagnosis epilepsi  sebanyak  74  laki-laki  dan  38  perempuan  dengan  kebanyakan  tanpa  gejala  kejang. 3 Epilepsi juga memiliki dampak jangka panjang berupa malnutrisi pada anak, 4 dan selanjutnya berpengaruh terhadap  penurunan kualitas hidup  penderita dan keluarga yang mengasuhnya seperti fungsi sosial pada anak dan depresi pada pengasuhnya. 5,6
Epilepsi ditandai adanya dua kejang yang tidak distimulasi dalam waktu 24 jam. Kejang pada  epilepsi  merupakan  kejadian  sementara  sebagai  akibat  dari  aktivitas  neuron  yang berlebihan dan sinkron yang abnormal dalam otak. 7 Kejang pada epilepsi dapat terjadi akibat
malnutrisi.  Keadaan  malnutrisi  menyebabkan  kekurangan  zat  penting  yang  mengatur keseimbangan  sistem  saraf  pusat  pada  otak.  Kejang  dapat  terjadi  akibat  ketidakseimbangan elektrolit  baik  hiponatremia,  hipokalsemia,  ataupun  hipomagnesium  dan  kejang  yang berkepanjangan dapat terjadi akibat kegagalan mekanisme yang berfungsi untuk menghentikan kejang. Keadaan ini memiliki konsekuensi jangka panjang berupa kematian neuronal, cedera sel neuronal, dan perubahan jaringan neuronal. 8
Pada  keadaan  status  epileptikus  disertai  sakit  kritis,  terapi  nutrisi  juga  harus mempertimbangkan  keadaan  kritis  anak.  Pemberian  kalori  secara  bertahap,  tinggi  protein, mencegah underfeeding atau overfeeding menjadi fokus terapi nutrisi pada sakit kritis. 9

## Laporan kasus
Seorang anak laki-laki, 14 tahun 6 bulan, masuk rumah sakit dengan kesadaran menurun akibat  kejang  dirawat  di  perawatan  intensif,  saat  dirumah  sakit  telah  mengalami  kejang sebanyak 3 kali. Sebelumnya anak memiliki riwayat  penyakit epilepsi sejak 5 tahun terakhir dan  berobat  dengan  teratur.  Riwayat  kejang  demam  sebelumnya  disangkal.  Riwayat psikososial  anak  berstatus  pelajar  Sekolah  Menengah  Pertama  (SMP)  dan  bersekolah  di sekolah luar biasa. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara dengan berat badan lahir 3600 gram. Ayah bekerja sebagai tentara dan ibu seorang ibu rumah tangga.

## Gambaran Kasus

## Keadaan Umum
Anak mengalami kejang tiap 10 menit dirumah dan keesokan harinya mengalami demam sehingga masuk ke unit gawat darurat dan mengalami kejang sebanyak 3 kali dan mengalami penurunan kesadaran (GCS E4M5V2)  sehingga dirawat pada unit perawatan intensif. Status hemodinamik  dalam  batas  normal.  Anak  didiagnosis  dengan  status  epileptikus.  Pada  saat dikonsulkan  pada  bagian  gizi  klinik,  telah  diberikan  terapi  dari  bagian  anastesi  berupa pemasangan  intubasi/ventilator  serta  fentanyl  dan  midazolam,  phenytoin,  diazepam, parasetamol, gentamisin, dan ceftriaxone dalam bentuk intravena.

## Data Antropometri dan Pemeriksaan Penunjang
Anak memiliki berat badan 40 kg, panjang badan 160 cm, lingkar lengan atas 20 cm, dan indeks massa tubuh 15.6 kg/m 2 serta berat badan ideal menurut tinggi badan sebesar 49 kg. Anak  termasuk  dalam  gizi  kurang  berdasarkan  indeks  massa  tubuh-umur  pada  usia  5-18 tahun. 10 Pada  pemeriksaan  tanda  vital  dinyatakan  normal  sedangkan  pemeriksaan  fisik ditemukan terpasang nasogastric tube dan  kanul  nasal  oksigen.  Kehilangan  lemak  subkutan nampak  pada  dinding  dada  dan wasting pada  ektremitas  inferior.  Pemeriksaan  laboratorium ditemukan leukositosis dan anemia sedangkan elektrolit dalam keadaan normal. Pemeriksaan CT scan menunjukkan tidak ditemukan kelainan.

## Tabel 1. Pemeriksaan Laboratorium pada Masa Perawatan

## Riwayat Kebiasaan Makan dan Rekam Makan 24 Jam
Sejak 5 tahun terakhir, makan berkurang jika kejang kambuh, makan sering tidak teratur berupa  bubur  dengan  lauk  dan  sayur  bervariasi.  Anak  tidak  memiliki  alergi  makan  ataupun pantang  jenis makanan tertentu.
Rekam makan 24 jam berupa bubur saring 100 cc dengan energi 143.75 kkal, protein 11 gram, karbohidrat 16 gram, lemak 3.5 gram.

## Diagnosis, Permasalahan Gizi, Terapi Gizi, Pemantauan, serta Edukasi Gizi
Masalah gizi yang perlu ditangani antara lain status gizi kurang dan asupan yang tidak terjamin  akibat  status  epileptikus.  Tujuan  terapi  gizi  jangka  pendek  pada  pasien  adalah memberikan diet sesuai keadaan pyasien serta pada jangka panjang diharapkan meningkatkan status gizi anak serta mencegah komplikasi akibat penyakit yang diderita.
Kebutuhan  kalori  pada  anak  sebesar  2000  kkal  dengan  komposisi  protein  73.5  gram (15%), karbohidrat 225 gram (45%), dan lemak 88 gram (40%). Kebutuhan cairan ditargetkan sebanyak 2400 ml/24 jam namun selanjutnya akan disesuaikan keadaan klinis anak. Pemberian nutrisi diawali 80% dari total kalori yang dinaikkan bertahap serta dilakukan pengawasan pada hitung keseimbangan cairan anak.
Jenis pemeriksaan laboratorium Hasil awal perawatan Hasil akhir perawatan Nilai rujukan Hb 12.7 11 13.2 – 17.3 g/dl WBC 12370 8140 4 -10 x 10 3 /ml TLC 1700 1240 1 – 3.7 x 10 3 /ml PLT 340000 435000 150 - 440 x 10 3 /ml MCV 85.2 81.2 84 – 97 fL MCH 29.3 29.2 28 - 34 pg Albumin 4.3 - 3.5 -5 g/dl Na 140.2 138.1 136-145 mmol/L K 4.38 3.18 3.5 – 51. mmol/L Cl 108.9 100.9 98 - 106 mmol/L
Gambar 1-4. Pemantauan Food Recall 24 jam dan pencapaian target selama perawatan H.1 – H.9
Gambar 5. Pemantauan Lingkar Lengan Atas (LLA) selama perawatan H.1 – H.9
Perhatian juga diberikan pada keadaan leukositosis dan anemia anak yang ditunjukkan pada gambaran laboratorium. Terapi gizi pada kondisi ini diawali dengan mengatasi keadaan akut pasien dan mencukupi kebutuhan kalori anak.
Edukasi pencapaian target berat badan ideal diberikan kepada keluarga untuk dilanjutkan selama  masa  pemulihan.  Rumus  yang  digunakan  dalam  perhitungan  kebutuhan  kalori menggunakan panduan angka kecukupan gizi (AKG) 2019, 11 pada anak laki-laki usia 14 thn dengan kalori 2400 kkal, protein 70 gram, lemak 80 gram, dan 350 gram.  Menu seimbang sesuai dengan jadwal kebiasaan makan anak diajarkan kepada orang tua sebelum pulang.

## Diskusi
Gizi kurang/malnutrisi pada penyakit epilepsi dapat terjadi akibat  dua hal yang di satu sisi, malnutrisi dapat berkontribusi pada timbulnya epilepsi atau epilepsi dapat menyebabkan malnutrisi. Malnutrisi dapat menyebabkan modifikasi elektrolit (kalsium, magnesium, natrium,
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 kk al /h ar i Gambar 1. Pemantauan pencapaian target kalori  perawatan h-1 sampai h-9 Food Recall 24 jam Target kalori 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 gr am /h ar i Gambar 2. Pemantauan Pencapaian Target Protein Perawatan H-1 Hingga H-9 Food r ecall protein 24 jam target protein 0 50 100 150 200 250 300 350 1 2 3 4 5 6 7 8 9 gr am /h ar i Gambar 3. Pemantauan Pencapaian Target Karbohidrat Perawatan H-1 Hingga H-9 Food recall karbohidrat 24 jam target karbohidrat 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 G ra m /h ar i Gambar 4. Pemantauan Pencapaian Target Lemak Perawatan H-1 Hingga H-9 Food recall lemak 24 jam target lemak 19.7 19.8 19.9 20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 LLA awal LLA akhir LLA (c m)
dll.),  kekurangan  vitamin  (B 1 ,  B 6 ,  B1 12 D)  atau  elemen  lainnya  (seng  atau  selenium). Homeostasis  sistem  saraf  pusat  sangat  penting  untuk  fungsi  otak.  Kekurangan  ini  dapat memiliki efek langsung atau tidak langsung pada rangsangan saraf dan memfasilitasi aktivitas epilepsi. 7
Pada  anak  dengan  epilepsi  disertai  status  gizi  kurang,  penting  diberikan  edukasi  gizi mengenai  pemenuhan  diet  yang adekuat untuk  meningkatkan  status  gizi.  Status  gizi  kurang ditegakkan berdasarkan kriteria standar antropometri anak tahun 2020. Kebutuhan energi untuk meningkatkan status gizi dihitung dengan menggunakan target berat badan ideal untuk catch up growth . Target berat badan ideal pada anak adalah 49 kg yang dihitung berdasarkan grafik tinggi badan anak Center for Disease Control and Prevention (CDC) yaitu 160 cm.
Terapi  diet  populer  pada  epilepsi  yaitu  diet  ketogenik.  Diet  ketogenik  mengatur komposisi karbohidrat lebih rendah dan lemak lebih tinggi. Keton sebagai salah satu metabolit dari  trigliserida  yang  diperoleh  dari  diet  tinggi  lemak  pada  diet  ketogenik  dianggap bertanggung jawab terhadap aksi menurunkan frekuensi kejang dengan menjadi sumber energi utama diotak menggantikan glukosa.  Salah satu indikasi penting pada diet ketogenik adalah epilepsi  yang  refrakter  setelah  penggunaan  dua  jenis  obat  kejang  sedangkan  kontraindikasi penting  pemberian  diet  ini  berupa  ketidakmampuan  mempertahankan  diet  secara  adekuat. 12 Pasien ini bukan merupakan kejang refrakter serta status gizi kurang anak juga menjadi alasan yang patut diperhitungkan untuk menunda pemberian diet ketogenik.
Status epileptikus yang terjadi pada anak memberikan situasi kritis sehingga terapi gizi pada kondisi kritis diterapkan pada pasien. Perhitungan kalori didasarkan pada rumus Schofield yang memperhitungkan laju metabolisme basal untuk mencegah overfeeding 13. Seusia dengan pedoman ASPEN tahun 2017, rekomendasi pemberian protein pada anak dengan sakit kritis adalah sebesar minimum 1,5 gram/kgBB/hari 14 . Suatu penelitian systematic review pada pasien anak sakit kritis dengan ventilasi mekanik di PICU, menunjukkan dengan pemberian minimum protein  1,5  g/kg/hari  dan  minimum  energi  54  kkal/kg/hari  dihubungkan  dengan  pencapaian keseimbangan nitrogen positif. 5 Perkiraan kebutuhan protein pada anak sakit kritis pada usia 13-18 tahun sebesar 1,5 g/kg BB/hari. 13 Asupan protein yang lebih tinggi dari jumlah anjuran diatas telah terbukti mencegah terjadinya keseimbangan protein negatif. Pada pasien diberikan komposisi  protein  sebesar  15%  yang  setara  dengan  rujukan  pemberian  protein  pada  anak dengan  sakit  kritis.  Pada  kasus  ini,  kebutuhan  cairan  juga  menjadi  hal  yang  penting diperhatikan karena adanya keadaan gagal napas. Pada keadaan biasa, kebutuhan cairan anak usia  13  -18  tahun  berkisar  50-70  ml/kg  berat  badan  per  hari,  keseimbangan  cairan  perlu dihitung akurat untuk menentukan jumlah cairan yang diberikan. 9
Seiring perbaikan kondisi anak, pada hari rawat ke-7 anak telah lepas dari ventilator dan dipindahkan keruang rawat biasa dan asupan telah dimulai via oral. Target kalori telah dicapai pada  hari  ke-6  perawatan.  Hal  ini  diikuti  dengan  tercapainya  target  protein,  lemak,  dan karbohidrat. Pada hari ke-7 NGT telah dilepaskan dan makanan diberikan melalui oral.
Pada kasus ini ditemukan anemia. Anemia pada anak dengan gizi kurang rentan terjadi. Defisiensi besi dan anemia dapat memainkan peran penting dalam menginduksi kejang dari mekanisme  berikut:  penurunan  neurotransmitter  penghambat  GABA  karena  perubahan metabolisme,  perubahan  metabolisme  neuron,  pengurangan  enzim  seperti  monoamine  dan aldehid oksidase, dan penurunan oksigenasi dan metabolisme energi otak. 14
Pada  kasus  ini,  adanya  penyakit  epilepsi,  malnutrisi,  dan  anemia  tidak  dapat dipisahkan. 15,16 Edukasi  pemenuhan  target  kalori  dan  komposisi  makronutrien  dan. mikronutrien diharapkan pada akhirnya akan mampu mengatasi anemia. Target kalori untuk catch up growth diberikan sesuai dengan AKG. Edukasi yang diberikan meliputi pengaturan menu harian, jenis-jenis makanan serta alternatif sumber bahan makanan yang mudah diakses dengan memberikan leaflet daftar bahan penukar, cara memasak, serta jadwal makan harian.

## Kesimpulan
Terapi  gizi  pada  anak  dengan  epilepsi  disertai  gizi  kurang  dilakukan  dengan mempertimbangkan  kondisi  klinis  anak.  Nutrisi  yang  diberikan  dinaikkan  perlahan  sesuai dengan target yang diharapkan pada saat perawatan di rumah sakit dan diberikan edukasi catch up growth untuk meningkatkan status gizi anak.

## Daftar Pustaka
1.  Lim KS, Chia ZJ, Myint MZ, Ara KJ, Heng WT, Singh TKB, et al. Epilepsy in Southeast Asia, how much have we closed the management gap in past two decades? Neurol Asia. 2020;
2.  Suryani  G,  Jehosua  SY,  Herlyani  K,  Zhi-Jien  C,  Kheng-Seang  L.  Attitudes  toward epilepsy  in  Indonesia.  Epilepsy  Behav  [Internet].  2021;123:108244.  Available  from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1525505021005059
3.  Sekarsari  D,  Kalanjati  VP,  Machin  A,  Gunawan  PI.  PROFILE  OF  EPILEPSY PATIENTS  IN  PEDIATRIC  WARD  AT  DR.  SOETOMO  GENERAL  ACADEMIC HOSPITAL,  SURABAYA,  INDONESIA  IN  THE  PERIOD  OF  JANUARY- DECEMBER  2017.  Maj  Biomorfologi  [Internet].  2020  Sep  3  [cited  2023  Feb 5];30(2):34. Available from: https://e-journal.unair.ac.id/MBIO/article/view/21798
4.  Genet  GB,  Teshager  NW,  Toni  AT.  Six  in  ten  children  with  epilepsy  visiting  the University of Gondar comprehensive specialized hospital were undernourished: a cross- sectional study. BMC Nutr [Internet]. 2022 Oct 12 [cited 2023 Feb 8];8(1):112. Available from: https://bmcnutr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40795-022-00606-8
5.  Riechmann J, Willems LM, Boor R, Kieslich M, Knake S, Langner C, et al. Quality of life and correlating factors in children, adolescents with epilepsy, and their caregivers: A cross-sectional multicenter study from Germany. Seizure [Internet]. 2019 Jul [cited 2023 Feb 8];69:92–8.
Available
from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1059131118305260
6.  Rozensztrauch A, Kołtuniuk A. The Quality of Life of Children with Epilepsy and the Impact  of  the  Disease  on  the  Family  Functioning.  Int  J  Environ  Res  Public  Health [Internet].  2022  Feb  17  [cited  2023  Feb  8];19(4):2277.  Available  from: https://www.mdpi.com/1660-4601/19/4/2277
7.  Endriastuti NE, Suryoputri MW, Ilma DL. THE EVALUATION OF ANTI-EPILEPTIC DRUGS  DOSAGE  IN  MALNOURISHED  CHILDREN:  CASES  IN  INDONESIAN COMMUNITY OF EPILEPSY. J Farm Sains Dan Prakt [Internet]. 2022 Apr 30 [cited
2023 Feb 5];142–50. Available
from: https://journal.unimma.ac.id/index.php/pharmacy/article/view/4662
8.  Crepin  S,  Godet  B,  Chassain  B,  Preux  PM,  Desport  JC.  Malnutrition  and  epilepsy:  A two-way relationship. Clin Nutr [Internet]. 2009 Jun [cited 2023 Feb 5];28(3):219–25. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0261561409000752
9.  Tume  LN,  Valla  FV,  Joosten  K,  Jotterand  Chaparro  C,  Latten  L,  Marino  LV,  et  al. Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations. Intensive Care Med [Internet]. 2020 Mar [cited 2023  Feb  5];46(3):411–25.  Available  from:  http://link.springer.com/10.1007/s00134- 019-05922-5
10.  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2020 tentang Standar Antropometri Anak. 2020.
11.  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  28  Tahun  2019  Tentang  Angka  Kecukupan  Gizi  yang  dianjurnkan untuk Masyarakat Indonesia. 2019.
12.  D’Andrea Meira I, Romão TT, Pires do Prado HJ, Krüger LT, Pires MEP, da Conceição PO.  Ketogenic  Diet  and Epilepsy:  What  We  Know  So  Far.  Front  Neurosci  [Internet]. 2019 Jan 29 [cited 2023 Feb 5];13:5. Available from: https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fnins.2019.00005/full
13.  Xue  J,  Li  S,  Zhang  Y,  Hong  P.  Accuracy  of  Predictive  Resting-Metabolic-Rate Equations in Chinese Mainland Adults. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2019 Aug  1  [cited  2023  Mar  1];16(15):2747.  Available  from:  https://www.mdpi.com/1660- 4601/16/15/2747
14.  Mehta NM, Skillman HE, Irving SY, Coss-Bu JA, Vermilyea S, Farrington EA, et al. Guidelines  for  the  Provision  and  Assessment  of  Nutrition  Support  Therapy  in  the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. J Parenter Enter Nutr [Internet]. 2017 Jul [cited 2023 Feb 5];41(5):706–42. Available from: http://doi.wiley.com/10.1177/0148607117711387
15.  Chen  S,  Chen  Y,  Zhang  Y,  Kuang  X,  Liu  Y,  Guo  M,  et  al.  Iron  Metabolism  and Ferroptosis  in  Epilepsy.  Front  Neurosci  [Internet].  2020  Dec  8  [cited  2023  Feb 5];14:601193.
Available from:
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnins.2020.601193/full
16.  Rahman  MS,  Mushfiquee  M,  Masud  MS,  Howlader  T.  Association  between malnutrition and anemia in under-five children and women of reproductive age: Evidence from Bangladesh Demographic and Health Survey 2011. Adu-Afarwuah S, editor. PLOS ONE  [Internet].  2019  Jul  3  [cited  2023  Feb  8];14(7):e0219170.  Available  from: https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0219170