Jurnal Mandala Pharmacon Indonesia, Vol. 8 No.1  Juni 2022 Avaiable online at www.jurnal-pharmaconmw.com/jmpi p -ISSN : 2442-6032 e -ISSN :  2598-9979
Rasionalitas Penggunaan Azitromisin pada Pasien ISPA di Rumah Sakit Moh. Hoesin (RSMH) Palembang
Nita Parisa 1 , Theodorus Parulian 1 , R.A. Alda Adelia 2 1 Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya
2 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakutas Kedokteran, Universitas Sriwijaya

## ABSTRAK
ISPA  menjadi  salah  satu  penyebab  utama  dalam timbulnya  mortalitas  dan  morbiditas  dari  balita  serta anak-anak  diseluruh  dunia.  ISPA  disebabkan  oleh berbagai  macam  agen  infeksius,  salah  satu  contohnya yaitu  bakteri  yang  harus  diatasi  dengan  peresepan antibiotik.  Adanya  peresepan  antibiotik  yang  masih belum  rasional  seperti  pada  pemberian  antibiotik  atas indikasi  yang  kurang  jelas  dan  penggunaan  antibiotik yang  menimbulkan  respon  alergi  menunjukkan  bahwa diperlukan  pemberian  antibiotik  alternatif  sebagai pilihan terapi. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui rasionalitas penggunaan  obat  azitromisin  yang  paling  banyak digunakan  sebagai  pilihan  terapi  pada  pasien  ISPA. Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif retrospektif  dengan  sampel  berupa  pasien  ISPA  di Rumah Sakit Umum Moh. Hoesin (RSMH) Palembang periode  1  Juli  2018  – 30   Juni  2021.  Sampel  diambil
dengan teknik total sampling berupa pasien ISPA rawat jalan  yang  menggunakan  obat  azitromisin  yaitu sebanyak 30 pasien yang memenuhi krteria inklusi dan eksklusi.  Keseluruhan  data  yang  diperoleh  akan  diolah menggunakan SPSS versi 26 dan akan disajikan dalam bentuk  tabel.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa pasien  ISPA  terbanyak  ada  pada  kelompok  usia  46-55 tahun (40%), jenis kelamin laki-laki (66,7%), dan jumlah obat per-resep sebanyak dua obat (46,7%). Penggunaan azitromisin berdasarkan kriteria tepat indikasi (100%), tepat dosis (96,7%), tepat frekuensi pemberian (100%), tepat  lama  pemberian  (100%),  tepat  cara  pemberian (100%), dan tepat interaksi obat (86,4%), sehingga dapat disimpulkan  bahwa  penggunaan  azitromisin  pada pasien ISPA rawat jalan di RSMH sebagian besar sudah rasional.
Kata Kunci : Rasionalitas, Azitromisin, ISPA

## ABSTRACT
ARI is one of the main causes of mortality and morbidity in  infants  and  children  throughout  the  world.  ARI  is caused  by  various  kinds  of  infectious  agents,  one example is bacteria which must be treated by prescribing antibiotics.  The  presence  of  irrational  prescribing  of antibiotics such as the administration of antibiotics for unclear indications and the use of antibiotics that cause allergic responses indicate that antibiotics are needed as a therapeutic option. This study was aimed of knowing the rationale for the use of the drug azithromycin which is the most widely used as a therapeutic option in  ARI patients. This study is a retrospective descriptive study with a sample of ARI patients at Moh. Hoesin (RSMH) Palembang  period  1  July  2018-30  June  2021.  Samples were taken using a total sampling technique in the form
of outpatient ARI patients using azithromycin as many as  30  patients  who  met  the  inclusion  and  exclusion criteria. All data obtained will be processed using SPSS version  26  and  will  be  presented  in  tabular  form.  The results of this study showed that the most ARI patients were  in  the  46-55  year  age  group  (40%),  male  gender (66,7%), and the number of drugs per prescription was two drugs (46,7%). The use of azithromycin was based on the  criteria  for  appropriate  indication  (100%), appropriate  dose  (96,7%),  appropriate  administration (100%),  appropriate  time  of  administration  (100%), appropriate  route  of  administration  (100%),  and appropriate drug interaction (86,4%), so it can be said that the use of azithromycin in outpatient ARI patients at RSMH is mostly rational.
Keywords : Rationale Use, Azithromycin, ARI Penulis Korespondensi : Informasi Artikel Nita Parisa Submitted : 7 Januari 2022 Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya Accepted : 2 Juni 2022 Published : 30 Juni 2022 E-mail : nitaparisa@unsri.ac.id

## PENDAHULUAN
ISPA  adalah  suatu  penyakit  infeksi yang  terjadi  pada  saluran  pernapasan akibat  adanya  mikroorganisme  infeksius yang dapat menular antar manusia. ISPA menjadi salah satu penyebab utama dalam timbulnya morbiditas dan mortalitas dari balita  dan  anak-anak  di  seluruh  dunia. ISPA  menyebabkan  kematian  yang bervariasi  di  seluruh  wilayah  secara signifikan.  Contohnya  yaitu  pada  tahun 2017,  ditemukan  setengah  dari  5,4  juta balita  yang  meninggal  di  sub-Sahara Afrika  disebabkan  oleh  ISPA  sebagai diagnosis  utama.  Selain  itu,  kunjungan anak-anak ke fasilitas kesehatan di dunia yang  disebabkan  oleh  ISPA  mencapai hingga 50% (Anggraini & Wirasmi, 2020). Di Indonesia, berdasarkan padat penduduk  seluruh  usia  didapatkan prevalensinya mencapai
34,1%
(Kemenkes, 2018).
Berbagai macam agen infeksius yang dapat  menyebabkan  ISPA  diantaranya adalah  bakteri,  virus, dan  jamur.  Apabila ISPA  tersebut  disebabkan  oleh  bakteri, maka  dibutuhkan  pengobatan  antibiotik (Anggraini  &  Wirasmi,  2020).  Antibiotik menjadi pilihan terapi yang paling banyak diresepkan  dalam  pelayanan  kesehatan, terutama  dalam  menangani  infeksi bakteri.  Antibiotik  dalam  terapi  harus digunakan secara rasional agar memberikan manfaat dan efek terapi yang diinginkan  (Andrajati  et  al.,  2017).  Jenis antibiotik yang paling banyak diresepkan
dalam mengatasi ISPA yaitu dari golongan makrolid  sebesar  32,5%,  diikuti  oleh amoksisilin  dengan  klavulanat  sebesar 31,1%  dan  fluorokuinolon  sebesar  14,2% (Bianco,  Papadopoli,  Mascaro,  Pileggi,  & Pavia, 2018).
Makrolid merupakan salah satu jenis antibiotik  yang  bersifat  bakteriostatik dengan spektrum kerja yang luas terhadap bakteri,  terutama  gram  positif.  Terdapat lima  jenis  antibiotik  dari  golongan makrolid  yang  sering  digunakan  di Amerika  Serikat  yaitu  klaritromisin, eritromisin, azitromisin, telitromisin, dan fidaksomisin  (Kirst,  2017).  Azitromisin menjadi  salah  satu  jenis  yang  paling banyak  digunakan  dari  kelima  jenis  obat yang  berasal  dari  golongan  makrolid tersebut (Kirst, 2021). Azitromisin merupakan antibiotik golongan makrolida yang  berada  dalam  kelompok  azalida. Mekanisme  kerja  dari  azitromisin  yaitu dengan menghambat sintesis dari protein bakteri,  yaitu  mencegah  translokasi  dari suatu  rantai  peptida  bakteri  dengan mengikat  subunit  dari  ribosom  50s (MIMS, 2021). Azitromisin sering diberikan  atas  indikasi  penyakit  seperti pneumonia  komunitas,  brokitis  kronik dengan  eksaserbasi  akut,  sinusitis, urethritis,  penyakit  peradangan  pada panggul,  dan  infeksi  bakteri  lainnya. Selain  itu,  juga  dapat  digunakan  pada infeksi  kompleks  yang  disebabkan  oleh Mycobacterium avium yang dapat
mengalami penyebaran secara luas (Kirst, 2021).
Suatu  pengobatan  dapat  dikatakan sudah  rasional  apabila  pada  peresepan yang  diberikan,  pasien  mendapatkan pengobatan  dengan  obat  dan  dosis  yang sudah sesuai dengan kebutuhan klinisnya, dalam jangka waktu yang tepat serta biaya yang terendah. Selain itu, terdapat faktor- faktor  yang  berhubungan  dengan  tingkat rasionalitas  dari  penggunaan  suatu  obat antara  lain  petugas  kesehatan,  pasien, beban pasien, dan fasilitas dari pelayanan kesehatan  yang  didapatkan  (Andrajati  et al.,  2017).  Kriteria  pengobatan  yang rasional  antara  lain  terdiri  dari  kriteria tepat  diagnosis,  tepat  indikasi,  tepat pemilihan  obat,  tepat  dosis,  tepat penilaian kondisi pasien, tepat informasi, tepat tindak lanjut, tepat penyerahan obat, dan waspada efek samping obat (Kemenkes, 2011).
Peresepan  antibiotik  yang  irasional masih menjadi masalah dalam pelayanan kesehatan.  Di  Indonesia,  masih  terdapat peresepan  antibiotik  yang  salah  yaitu contohnya  pemberian  antibiotik  pada penyakit  yang  disebabkan  oleh  infeksi virus. Sementara, infeksi virus merupakan penyakit  yang  dapat  sembuh  sendiri sehingga  tidak  membutuhkan  antibiotik sebagai pengobatan. Hal itu dapat terjadi dikarenakan dokter seringkali beranggapan  bahwa  antibiotik  dapat mencegah  terjadinya  infeksi  sekunder yang dapat disebabkan oleh bakteri. Oleh
karena itu, sebelum memulai suatu terapi menggunakan  antibiotik,  sangat  penting untuk  mengetahui  ada  tidaknya  suatu infeksi.  Selain  itu,  peresepan  antibiotik yang  tidak  cocok  dan  menimbulkan respon  alergi  pada  penderita  ISPA  juga termasuk sebagai peresepan yang irasional  sehingga  dibutuhkan  antibiotik alternatif sebagai pilihan terapi (Andrajati et al., 2017).
Penggunaan  antibiotik  yang  tidak rasional  memiliki  dampak  buruk  bagi kesehatan seperti meningkatnya resistensi bakteri  terhadap  antibiotik,  pengobatan yang tidak efisien, peningkatan morbiditas dan  kematian,  serta  peningkatan  biaya perawatan  kesehatan.  Oleh  karena  itu, pada  penelitian  ini  dilakukan  pengkajian rasionalitas penggunaan azitromisin sebagai  terapi  antibiotik  pilihan  bagi pasien  ISPA  yang  mengalami  resistensi ataupun  alergi  terhadap  obat  antibiotik yang  diberikan  (Andrajati  et  al.,  2017). Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui tingkat rasionalitas penggunaan azitromisin pada pasien ISPA di  RSUP  Dr.  Moh.  Hoesin  Palembang dalam periode 1 Juli 2018–30 Juni 2021. Alasan  mengapa  sampel  penelitian  ini diambil  dalam  rentang  periode  tersebut adalah  untuk  memenuhi  ketercukupan jumlah sampel dalam penelitian mengenai rasionalitas  pengobatan,  di  mana  apabila sampel hanya diambil dalam periode satu tahun saja, maka sampelnya terlalu sedikit dan  hal  tersebut  akan  mempengaruhi
validitas  dari  hasil  penelitian  pada akhirnya.  Sedikitnya  jumlah  pasien  ISPA dalam satu tahun diperkirakan dipengaruhi  oleh  tempat  penelitiannya dalam hal ini adalah Rumah Sakit Umum Pusat  (RSUP),  di  mana  biasanya  pasien ISPA lebih sering datang ke faskes layanan primer terlebih dahulu seperti puskesmas. Oleh  karena  itu,  peneliti  memutuskan untuk  memperlebar  jarak  periode  pasien yang  dijadikan  sampel  penelitian  ini menjadi  selama  tiga  tahun,  yaitu  dalam periode 1 Juli 2018-30 Juni 2021.

## METODE PENELITIAN

## Tempat dan Waktu Penelitian
Jenis  penelitian  yang  dilakukan adalah  penelitian  deskriptif  retrospektif dengan  metode  studi  penggunaan  obat yang  menggunakan  data  sekunder  yang diperoleh  dari  rekam  medis  di  Bagian Instalasi  Rekam  Medik  RSUP  Dr.  Moh. Hoesin  Palembang.  Penelitian  dimulai pada  bulan  Oktober  sampai  bulan November 2021.

## Populasi dan Sampel
Populasi  penelitian  ini  adalah seluruh  rekam  medik  pasien  ISPA  yang menggunakan  obat  azitromisin  di  RSUP Dr.  Moh.    Hoesin  Palembang  selama periode 1 Juli 2018-30 Juni 2021. Sampel pada  penelitian  ini  adalah  populasi penelitian yang memenuhi kriteria inklusi yaitu pasien yang mendapatkan pengobatan  azitromisin  dalam  periode  1 Juli 2018-30 Juni 2021 yang berusia ≥18 tahun  dan  memiliki  data  rekam  medik
yang dapat dibaca dengan jelas. Sedangkan, kriteria eksklusi dari penelitian  ini  yaitu  data  rekam  medik pasien yang tidak lengkap. Adapun teknik yang  digunakan  dalam  pengumpulan sampel  yaitu  teknik total  sampling dan diperoleh sebanyak 30 sampel. Penelitian ini  telah  disetujui  oleh  Komite  Etik Penelitian  Kedokteran  dan Kesehatan (KEPKK)  Fakultas  Kedokteran  Sriwijaya dengan nomor protokol 335-2021.

## Pengolahan dan Analisis Data
Data penelitian yang akan dikumpulkan  merupakan  data  sekunder, yaitu berupa rekam medis yang didapatkan  dari  Bagian  Instalasi  Rekam Medik RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang. Data yang telah dikumpulkan, selanjutnya akan diolah dengan menggunakan software SPSS  versi  26  dengan  metode statistik  deskriptif  berdasarkan  variabel yang  diteliti  dan  jumlah  kasus  yang tercatat dalam rekam medis pasien ISPA. Hasil penelitian yang didapatkan kemudian  akan  dianalisa  serta  disajikan dalam bentuk tabel dan dijelaskan dalam bentuk narasi.
Penelitian  ini  menggunakan  jenis analisis  statistik  univariat.  Tujuannya adalah untuk mendeskripsikan karakteristik dari masing-masing variabel yang akan diteliti. Adapun dalam menilai apakah  suatu  pemberian  obat  sudah rasional  atau  belum,  terdapat  beberapa kriteria  yang  dapat  dijadikan  sebagai indikator  rasionalitas  penggunaan  obat
tersebut. Pada penelitian ini, kriteria yang dimaksud meliputi tepat indikasi pemberian obat, tepat regimen obat yang terdiri  dari  aspek  tepat  dosis,  frekuensi, cara, dan lama pemberian obat, serta tepat interaksi  dari  kombinasi  obat  yang digunakan Kemenkes (2011).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan penelitian ini, didapatkan  bahwa  dari  total  30  pasien ISPA  yang  mendapatkan  terapi  obat azitromisin,  ISPA  lebih  banyak  dialami oleh  laki-laki  dibandingkan  perempuan, dengan  laki-laki  berjumlah  20  orang (66,7%)  dan  perempuan  berjumlah  10
orang (33,3%). Selain itu, didapatkan rata- rata kelompok usia terbanyak adalah dari kelompok  usia  46-55  tahun,  yaitu sebanyak  12  orang  (40%),  diikuti  oleh kelompok  usia  56-65  tahun  sebanyak tujuh  orang  (23,3%),  dan  kelompok  usia >65  tahun  sebanyak  enam  orang  (20%) dengan  usia  termuda  23  tahun  dan  usia tertua 76 tahun. Sedangkan, karakteristik responden penelitian berdasarkan jumlah obat  per-resep  yaitu  didapatkan  bahwa jumlah obat per-resep yang paling banyak diberikan adalah sebanyak dua obat, yaitu pada 14 orang (46,7%). Adapun karakteristik  responden  penelitian  dapat dilihat pada tabel 1 berikut ini.
Tabel 1.  Distribusi Pasien berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, dan Jumlah
Obat per-Resep No. Karakteristik Responden Jumlah Pasien (N=30) Persentase (%) 1 Jenis Kelamin Laki-laki 20 66,7% Perempuan 10 33,3% 2 Usia (tahun) 18-25 1 3,3% 26-35 1 3,3% 36-45 3 10,0% 46-55 12 40,0% 56-65 7 23,3% >65 6 20,0% 3 Jumlah Obat per-resep 1 4 13,3% 2 14 46,7% 3 8 26,7% 4 2 6,7% 5 2 6,7%
Pada  penelitian  ini  diperoleh  hasil bahwa  laki-laki  lebih  banyak  mengalami ISPA daripada perempuan, yaitu sebanyak 20  orang  (66,7%).  Hal  serupa  juga diperoleh pada penelitian yang dilakukan oleh Ananda et al. (2016) di wilayah kerja
Puskesmas Harapan Jaya dengan sampel pasien ISPA sebanyak 78 responden. Pada penelitian  tersebut  didapatkan  hasil bahwa  jenis  kelamin  yang  paling  banyak mengalami  ISPA  adalah  laki-laki  yaitu sebanyak  41  orang  (52,6%).  Hal  tersebut
dapat terjadi karena berbagai kemungkinan  seperti  perbedaan  struktur anatomi  saluran  pernapasan  antara  laki- laki  dan  perempuan.  Diameter  saluran napas laki-laki lebih sempit dibandingkan perempuan sehingga hal tersebut menyebabkan  perbedaan  pada  sistem daya  tahan  tubuh  antara  laki-laki  dan perempuan. Selain itu, diperkirakan pada laki-laki  lebih  banyak  bekerja  dan beraktivitas di luar ruangan dibandingkan dengan  perempuan.  Hal  tersebut  dapat menyebabkan  laki-laki  menjadi  lebih sering terpapar lingkungan yang kotor dan berdebu serta berkontak dengan penderita ISPA  lainnya.  Penyebab  lainnya  dapat berupa  kebiasaan  merokok,  di  mana merokok  dapat  menyebabkan  dampak buruk  pada  saluran  pernapasan  pasien berupa berubahnya struktur anatomi dan fungsi dari saluran pernapasan yang dapat menimbulkan  terganggunya  fungsi  dari paru-paru  pasien.  Apabila  fungsi  paru- paru  telah  terganggu,  maka  dapat menimbulkan  produksi  lendir  yang berlebihan.  Hal  tersebut  dapat  memicu timbulnya batuk dan dapat meningkatkan risiko  terjadinya  ISPA  (Syarifuddin  & Natsir, 2019).
Berdasarkan  usia,  didapatkan  hasil bahwa  pasien  ISPA  terbanyak  yaitu  ada pada  rentang  usia  46-55  tahun,  yaitu sebanyak  12  orang  (40%).  Hasil  pada penelitian  ini  juga  serupa  dengan penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan oleh  Ruku  (2014)  di  Poliklinik  penyakit
dalam  RSUD  Ende,  di  mana  didapatkan hasil  bahwa  ISPA  lebih  banyak  dialami oleh penderita dengan rentang usia 50-55 tahun,  yaitu  pada  12  orang  (40%). Menurut  Depkes  pada  tahun  2009, rentang usia 46-55 tahun digolongkan ke dalam  kelompok  lansia  awal.  Tingginya tingkat  kejadian  ISPA  pada  usia  lansia awal dapat terjadi karena rendahnya daya tahan  tubuh  dan  kemampuan  untuk melawan  kuman  penyebab  infeksi  pada usia tua dibandingkan dengan dewasa usia muda yang sistem imunitasnya lebih kuat. Dengan demikian, pasien lansia akan lebih mudah  dan  lebih  cepat  untuk  terinfeksi serta mengalami berbagai macam penyakit termasuk infeksi saluran pernapasan (Dewi et al., 2020).
Jumlah  obat  per  resep  yang  paling banyak  digunakan  adalah  dua  obat  per- resep, yaitu diterapkan pada sebanyak 14 pasien  (46,7%).  Pemberian  jumlah  obat per  resep  berkaitan  dengan  adanya kejadian polifarmasi. Polifarmasi merupakan sebutan bagi pengobatan pada pasien  di  mana  dalam  pengobatan tersebut,  banyaknya  jumlah  obat  yang diresepkan  dapat  mencapai  lima  atau lebih  jenis  obat.  Namun,  pada  dasarnya peresepan  obat  yang  terdapat  lebih  dari satu jenis obat sudah tergolong ke dalam polifarmasi. Polifarmasi dapat menimbulkan dampak buruk pada pasien seperti timbulnya interaksi obat dan efek samping dari obat-obat yang digunakan.
Selain  itu,  polifarmasi  juga  dapat menyebabkan biaya kesehatan yang cukup tinggi  pada  pasien  sehingga  hal-hal tersebut  dapat  menyebabkan  masalah pada  pengobatan  dan  mempengaruhi luaran  klinis  yang  diharapkan.  Oleh karena  itu,  dalam  hal  ini  penggunaan antibiotik  tunggal  lebih  dianjurkan dibandingkan antibiotik kombinasi karena  memiliki  sejumlah  keuntungan seperti dapat meminimalkan biaya terapi, mencegah  timbulnya  interaksi  obat  yang berdampak  buruk  bagi  pasien,  serta meminimalisir  timbulnya  efek  samping dari  obat-obat  yang  digunakan.  Namun, pada penerapannya tetap harus disesuaikan  kembali  dengan  kondisi pasien seandainya pasien memang benar- benar  membutuhkan  terapi  kombinasi untuk  mengatasi  penyakitnya  dengan tetap  mengevaluasi  keadaan  pasien  agar sebisa  mungkin  menghindari  kejadian
polifarmasi (Andriane et al., 2016; Utami et al., 2017) .
Adapun  Distribusi  pasien  ISPA rawat jalan yang mendapatkan terapi obat azitromisin  berdasarkan  indikasi,  dosis, frekuensi  pemberian,  lama  pemberian, cara  pemberian,    dan  interaksi  obat diperoleh  bahwa  dari  30  pasien  ISPA rawat jalan yang menggunakan terapi obat azitromisin didapatkan bahwa pasien yang tepat  indikasi  pemberian  obat  sebanyak 30 orang (100%), tepat dosis sebanyak 29 orang  (96,7%),  tepat  frekuensi  obat sebanyak  30  orang  (100%),  tepat  cara pemberian  obat  sebanyak  30  orang (100%),  tepat  lama  pemberian  sebanyak 30 orang (100%), serta tepat interaksi obat yang  bersifat  sinergis  sebanyak  tujuh kombinasi (15,9%) dan yang bersifat aditif sebanyak 31 kombinasi (70,5%). Sebagaimana  terdapat  pada  tabel  2 berikut. Tabel 2. Rasionalitas penggunaan obat azitromisin No. Variabel Tepat Ya Persentase (%) Tidak Persentase (%) 1 Indikasi 30 100% 0 0% 2 Dosis 29 96,7% 1 3,3% 3 Frekuensi pemberian 30 100% 0 0% 4 Lama Pemberian 30 100% 0 0% 5 Cara pemberian 30 100% 0 0% 6 Interaksi sinergis 7 15,9% 0 0% 7 Interaksi potensiasi 0 0% 6 13,6% 8 Interaksi antagonis 0 0% 0 0% 9 Interaksi aditif 31 70,5% 0 0% Dalam menilai apakah suatu
pemberian  obat  sudah  rasional  atau belum,  terdapat  beberapa  kriteria  yang dapat dijadikan sebagai indikator rasionalitas  penggunaan  obat  tersebut. Berdasarkan  modul  penggunaan  obat
rasional yang dikeluarkan oleh Kemenkes (2011),  kriteria  yang  dimaksud  meliputi tepat  indikasi  pemberian  obat,  tepat regimen obat yang terdiri dari aspek tepat dosis, frekuensi, cara, dan lama pemberian obat, serta tepat interaksi dari kombinasi
obat  yang  digunakan.  Suatu  peresepan obat dapat dikatakan sudah tepat indikasi apabila  dalam  memberikan  obat  tersebut didasarkan  atas  alasan  medis  yang  tepat dan  merupakan  pilihan  terapi  yang terbaik. Peresepan yang baik tidak hanya didasarkan  atas  permintaan  pasien semata  ataupun  tujuan  khusus  lainnya. Pemberian suatu obat kepada pasien juga harus mempertimbangkan kondisi pasien tersebut secara menyeluruh dari berbagai sisi.  Terutama  dalam  hal  ini  adalah peresepan  antibiotik,  di  mana  hanya diberikan  pada  pasien  yang  mengalami infeksi bakteri. Oleh karena itu, diperlukan  anamnesis  secara  lengkap, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,  dan  diagnosis  yang  tepat sebelum antibiotik tersebut diberikan. Pada  penelitian  ini,  pemberian  antibiotik seluruhnya  sudah  sesuai  atau  tepat indikasi  (100%).  Diagnosis  utama  yang paling banyak menjadi indikasi pemberian antibiotik  azitromisin  pada  pasien  ISPA rawat  jalan  di  RSUP  Dr.  Moh.  Hoesin Palembang adalah pneumonia (50%), lalu diikuti  dengan  bronksitis  akut  (33,3%), bronkopneumonia  (10%),  dan  sinusitis akut  (3,3%).  Ketidaktepatan  indikasi pemberian  obat  dapat  menyebabkan ketidaktepatan pada dosis, frekuensi, cara dan lama pemberian obat, serta interaksi obat  yang  ditimbulkan.  Penyebab  paling banyak  dari  tidak  sesuainya  penggunaan suatu antibiotik adalah pemberian antibiotik  pada  pasien  atas  indikasi  yang
kurang  jelas.  Sedangkan,  pemberian antibiotik  baru  dapat  dibenarkan  apabila diberikan  pada  pasien  yang  sudah  jelas mengalami  infeksi  bakteri.  Salah  satu contohnya  adalah  penggunaan  antibiotik pada  infeksi  virus  yang  pada  dasarnya tidak  membutuhkan  antibiotik  sebagai pengobatan.  Oleh  karena  itu,  idealnya pemberian  antibiotik  didasarkan  atas pemeriksaan mikrobiologis. Namun, dalam  pelaksanaannya  jika  tidak  dapat dilakukan  pemeriksaan  mikrobiologis terlebih  dahulu,  maka  dapat  diberikan berdasarkan educated  guess (sumber literatur  ilmiah),  yaitu  pertimbangan pemberian antibiotik berdasarkan pengalaman  dalam  menangani  penyakit yang  ditinjau  dari  kondisi  klinis  pasien atau  dapat  disebut  juga  sebagai  terapi empirik.  Hal  tersebut  bertujuan  untuk mencegah perjalanan  penyakit agar tidak menjadi  lebih  parah  sehingga  dilakukan pemberian  antibiotik  berspektrum  luas. Pemberian  antibiotik  yang  tidak  sesuai indikasi tidak akan memberikan manfaat, melainkan  dapat  berdampak  buruk  bagi kesehatan  pasien  seperti  terjadinya resistensi  terhadap  antibiotik  yang digunakan  tersebut.  Oleh  karena  itu, diagnosis penyakit pasien harus ditentukan  dengan  tepat  agar  antibiotik diberikan  atas  indikasi  yang  jelas (Muharni et al., 2014).
Apabila  suatu  obat  diberikan  dalam dosis  yang  lebih  rendah  dari  dosis  terapi yang  seharusnya,  frekuensi  pemberian
obat  yang  tidak  sesuai,  dan  lama penggunaan  obat  yang  kurang  daripada standarnya,  maka  dapat  menimbulkan dampak  buruk  pada  kesehatan  pasien yaitu  tidak  tercapainya  efek  terapi  yang diinginkan sehingga menghambat
kesembuhan pasien.
Sebaliknya,
pemberian  obat  dengan  dosis  lebih daripada seharusnya, juga dapat berdampak  buruk  seperti  timbulnya  efek toksik  dari  obat  yang  digunakan.  Pada penelitian ini dibahas mengenai ketepatan regimen pemberian obat azitromisin yang kemudian  hasilnya  akan  dibandingkan dengan  standar  penggunaan  yang  sesuai anjuran  pada  penyakit  ISPA  (Muharni  et al., 2014).
Penggunaan  antibiotik  azitromisin menurut  standar  yang  sesuai  anjuran yaitu  dosis  dewasa  500  mg,  dengan frekuensi  pemberian  obat  sebanyak  satu kali  sehari,  dan  diberikan  rata-rata  lima hari  tergantung  jenis  bakteri  penyebab dan  keparahan  penyakit  pasien.  Pada penelitian  yang  dilakukan,  didapatkan hasil bahwa penggunaan azitromisin pada pasien  ISPA  diberikan  dengan  dosis  500 mg,  sebanyak  satu  kali  sehari,  dan  rata- rata diberikan selama lima hari.
Adapun pemberian azitromisin dengan  lama  penggunaan  lebih  dari  lima hari tetap dapat digolongkan sebagai tepat lama  pemberian.  Hal  ini  dapat  terjadi dikarenakan adanya kondisi medis khusus yang  mendasari  diberikannya  waktu tambahan  penggunaan  obat  antibiotik
yang diresepkan. Beberapa kondisi medis khusus  tersebut  diantaranya  seperti terdapatnya  komplikasi  dari  infeksi  yang dialami oleh pasien atau terdapat penyakit lain  yang  menyertai  kondisi  pasien tersebut  sehingga  dokter  seringkali memperpanjang  penggunaan  antibiotik yang  digunakan  untuk  mengatasi  bakteri penyebab infeksi secara keseluruhan. Dari evaluasi  tersebut  dapat  disimpulkan bahwa pemberian azitromisin pada pasien ISPA  sudah  diberikan  sesuai  anjuran (FDA dan Pfizer Labs, 2017; MIMS, 2021). Berdasarkan  penelitian  ini,  didapatkan hasil  bahwa  pemberian  obat  azitromisin dari aspek ketepatan regimen sudah tepat. Pada  pasien  ISPA  yang  menggunakan azitromisin, pemberian obat yang tergolong tepat dosis sebesar 96,7%, tepat frekuensi  obat  sebesar  100%,  dan  tepat lama pemberian obat sebesar 100%.
Cara  pemberian  obat  yang  tepat harus disesuaikan dengan keadaan pasien serta  dibuat  dalam  bentuk  yang  paling sederhana  dan  praktis  agar  dalam penggunaannya  dapat  ditaati  pasien dengan  baik.  Obat  azitromisin  dapat diberikan secara oral dan injeksi. Namun, dalam  penelitian  ini  yang  menggunakan subjek  berupa  pasien  ISPA  rawat  jalan, maka  cara  pemberian  obat  yang  tepat adalah  secara  oral.  Pada  penelitian  ini, diperoleh  hasil  bahwa  pemberian  obat azitromisin  sudah  tepat  cara  pemberian (100%)    (Benua,  Tiwow,  Untu,  & Karauwan, 2019; Hanum et al., 2018).
Interaksi  obat  dapat  terjadi  apabila dalam peresepan obat diberikan lebih dari satu jenis obat sebagai pilihan terapi atau sering  disebut  juga  sebagai  terapi kombinasi.  Terapi  kombinasi  antibiotik biasanya  digunakan untuk meningkatkan potensi  kerja  dari  antibiotik  tersebut, mencegah risiko terjadinya resistensi pada antibiotik  yang  digunakan,  atau  untuk mengatasi infeksi campuran yang mungkin  dialami  pasien.  Namun,  dalam penerapannya  pemberian  dua  antibiotik tidak  diperbolehkan  apabila  kedua antibiotik  tersebut  berasal  dari  golongan yang sama atau memiliki mekanisme kerja yang serupa. Oleh karena itu, tujuan dari adanya  peresepan  antibiotik  secara kombinasi  adalah  untuk  memperluas spektrum  kerja  dari  antibiotik  yang digunakan, menghindari risiko terjadinya resistensi, atau menghasilkan mekanisme kerja  secara  sinergis  untuk  melawan bakteri  penyebab  penyakit  pada  pasien. Selain  itu,  interaksi  obat  juga  dapat muncul  antara  antibiotik  dan  jenis  obat lain  yang  digunakan  secara  bersamaan (Utami et al., 2017).
Kombinasi obat dapat menimbulkan interaksi  secara  farmakokinetik  maupun farmakodinamik.  Interaksi  obat  secara farmakodinamik  merupakan  interaksi  di mana obat mempengaruhi efek satu sama lain  secara  langsung.  Interaksi  tersebut dibagi menjadi interaksi sinergis, potensiasi,  antagonis,  dan  aditif.  Suatu interaksi  obat  dapat  dikatakan  sinergis
apabila  salah  satu  atau  kedua  obat  yang digunakan  secara  bersamaan  dapat meningkatkan efek obat yang lain. Dengan kata lain, penggunaan kedua obat tersebut memiliki arah kerja yang sama (sinergis). Sedangkan, suatu interaksi obat dikatakan bersifat antagonis apabila salah satu obat menghambat  kerja  obat  lain  yang digunakan  bersamaan.  Lalu,  interaksi obat bersifat potensiasi apabila suatu obat meningkatkan  kadar  obat  lain  dalam darah  sehingga  dapat  menimbulkan  efek toksik jika kedua obat tersebut digunakan secara bersamaan. Selain dari ketiga jenis interaksi  diatas,  terdapat  satu  jenis interaksi  obat  yang  lain  yaitu  interaksi yang bersifat aditif. Interaksi aditif terjadi apabila efek keseluruhan yang ditimbulkan  dari  kombinasi  suatu  obat dengan obat lain menghasilkan efek yang sama jika kedua obat tersebut digunakan secara tunggal. Dengan demikian, interaksi  obat  yang  tergolong  rasional hanyalah  interaksi  obat  yang  bersifat sinergis  dan  aditif  karena  memiliki dampak  positif  pada  pengobatan  pasien. Sedangkan,  interaksi  obat  yang  bersifat potensiasi  dan  antagonis  tergolong  tidak rasional  karena  menyebabkan  dampak buruk  seperti  dapat  mengurangi  atau bahkan  menghilangkan  efek  kerja  obat lain serta dapat menimbulkan efek toksik yang  berbahaya  bagi  pasien  (Cascorbi, 2012; Utami et al., 2017). Adapun distibusi interaksi   obat    berdasarkan    kombinasi
obat yang digunakan dapat dilihat pada tabel 3 berikut.

## Tabel 3. Distribusi interaksi obat berdasarkan kombinasi obat yang digunakan
No. Interaksi Obat Kombinasi obat Jumlah Kasus Persentase (%) (N=44) 1 Interaksi sinergis Azitromisin + Sefiksim 7 15,9% Total 7 15,9% 2 Interaksi potensiasi Azitromisin + Teofilin 1 2,3% Azitromisin+ Domperidone 1 2,3% Azitromisin + Levofloksasin 4 9% Total 6 13.6% 3 Interaksi Aditif Azitromisin + Ambroksol 3 6,8% Azitromisin + Amlodipin 1 2,3% Azitromisin +Asam Traneksamat 2 4,5% Azitromisin + Asetilsistein 10 22,7% Azitromisin + Avigan 1 2,3% Azitromisin + Candesartan 1 2,3% Azitromisin + Cetirizine 1 2,3% Azitromisin + Lansoprazole 1 2,3% Azitromisin + Levopront 1 2,3% Azitromisin + Mestinon 1 2,3% Azitromisin + Metformin 1 2,3% Azitromisin + Omeprazole 2 4,5% Azitromisin + Parasetamol 5 11,3% Azitromisin + Valsartan 1 2,3% Total 31 70.5%
Pada penelitian ini diperoleh bahwa dari  30  pasien  ISPA  yang  mendapatkan terapi  azitromisin,  terdapat  tujuh  kasus (15,9%) dari pasien ISPA yang mengalami interaksi  sinergis  dari  pengobatan  yang diterima.  Dari  tujuh  kasus  tersebut, seluruhnya  terdiri  dari  kombinasi  obat azitromisin dan sefiksim. Belum ditemukan  adanya  mekanisme  sinergis yang  jelas  dari  kombinasi  dua  obat tersebut  dalam  mengobati  ISPA.  Namun, saat  ini  kombinasi  kedua  obat  tersebut banyak digunakan oleh para dokter untuk mengatasi  infeksi  bakteri  termasuk  pada saluran pernapasan.
Hal  tersebut  dikarenakan  antibiotik  yang biasanya digunakan seperti dari golongan beta-laktam  dan  fluorokuinolon  sudah banyak  mengalami  resistensi  sehingga
dokter  seringkali  meresepkan  antibiotik kombinasi  yang  spektrum  kerjanya  lebih luas dalam menangani bakteri. Salah satu contohnya adalah kombinasi sefiksim dan azitromisin.  Sefiksim  adalah  antibiotik sefalosporin  generasi  ketiga  yang  aktif secara  oral.  Sefiksim  bekerja  dengan menghambat  enzim  transpeptidase  yang bertanggung  jawab  dalam  proses  sintesis dinding sel bakteri. Sefiksim juga memiliki spektrum  aktivitas  yang  luas  terhadap berbagai  patogen,  termasuk  diantaranya yaitu organisme gram negatif. Sementara itu,  azitromisin  merupakan  antibiotik makrolid dengan spektrum aktivitas yang diperluas  dan  farmakokinetik  jaringan yang  lebih  baik.  Obat  ini  terkenal  karena aktivitasnya terhadap beberapa organisme gram negatif seperti bakteri penyebab ISK
dan  influenza.  Studi  saat  ini  telah menunjukkan  sinergisme  dari  kombinasi sefiksim dan azitromisin.
Terapi kombinasi antibiotik tersebut menghasilkan efek sinergis dan mengurangi  mortalitas  pada  risiko  tinggi kegagalan  pengobatan,  dibandingkan dengan  penggunaan  secara  monoterapi (Nyola  &  Jeyabalan,  2013;  Patil  et  al., 2015).
Selain  itu,  pada  penelitian  ini ditemukan interaksi yang bersifat potensiasi  sebanyak  enam  kasus  (13,6%).
Empat diantaranya menggunakan kombinasi obat azitromisin dan levofloksasin.  Kuinolon  tertentu  seperti levofloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin dapat menyebabkan perpanjangan interval  QT  terkait  dosis  pemberian  obat pada  beberapa  pasien.  Secara  teoritis, pemberian obat kuinolon bersama dengan obat jenis lain yang dapat memperpanjang interval QT dapat menyebabkan peningkatan  risiko  aritmia  ventrikel termasuk torsade de pointes dan kematian mendadak.  Penggunaan  levofloksasin bersama  dengan  azitromisin  dapat meningkatkan  risiko  irama  jantung  tidak teratur  yang  mungkin  serius  dan berpotensi  mengancam  jiwa.  Meskipun efek samping serius tersebut relatif jarang ditimbulkan, pasien harus tetap dipantau keadaanya agar terhindar dari gejala yang dapat mengindikasikan terjadinya torsade de  pointes  seperti  pusing,  kepala  terasa ringan,  pingsan,  palpitasi,  irama  jantung
tidak  teratur,  sesak  napas,  atau  sinkop (Drugs.com, 2021).
Hal  yang  sama  juga  berlaku  pada kombinasi  azitromisin  dan  domperidone. Domperidone  merupakan  obat  dari golongan  antiemetik  yang  juga  dapat menimbulkan risiko perpanjangan interval QT. Pada penelitian ini didapatkan  satu  orang  (16,7%)  yang memperoleh  kombinasi  obat  azitromisin dan  domperidone  sehingga  digolongkan sebagai  interaksi  yang  bersifat  potensiasi (Hache et al., 2021).
Kombinasi  lainnya  yang  bersifat potensiasi  adalah  kombinasi  antara azitromisin  dan  teofilin.  Antibiotik golongan  makrolid  diketahui  dapat menghambat  enzim  CYP450-3A4,  di mana  enzim  tersebut  berperan  penting dalam  metabolisme  teofilin  sehingga apabila  enzim  tersebut  dihambat,  maka metabolisme teofilin pun ikut terhambat. Hal tersebut dapat menimbulkan dampak buruk  berupa  meningkatnya  konsentrasi serum teofilin yang dapat mengarah pada timbulnya  efek  toksik  dari  teofilin.  Oleh karena itu, respon farmakologis dan kadar teofilin dalam serum harus dipantau lebih ketat  setiap  kali  antibiotik  dari  golongan makrolid  ditambahkan  atau  dihentikan dari  terapi.  Selain  itu,  dosis  teofilin  juga harus disesuaikan seperlunya. Tanda dan gejala  toksisitas  dari  teofilin  yang  dapat muncul  antara  lain  mual,  muntah,  diare, sakit kepala, gelisah, insomnia, atau detak jantung  tidak  teratur. Pada  penelitian  ini
terdapat  satu  kasus  (2,3%)  pasien  ISPA yang  memperoleh  terapi  kombinasi  obat azitromisin  dengan  teofilin  (Drugs.com, 2021; Pleasants, 2018).
Selain  itu,  terdapat  interaksi  obat yang  bersifat  aditif,  di  mana  kombinasi yang  paling  banyak  diberikan  adalah kombinasi  azitromisin  dan  asetilsistein yaitu  sebanyak  sepuluh  kasus  (22,7%). Asetilsistein adalah obat mukolitik dengan sifat  antioksidan  dan  antiinflamasi. Karena  sifatnya,  asetilsistein  umumnya diberikan  bersama  dengan  antibiotik untuk pengobatan infeksi saluran pernapasan  bawah,  dan  saat  ini  telah dievaluasi perkembangannya dalam mengatasi cystic  fibrosis (CF)  dan penyakit  pernapasan  kronis  lainnya (Landini,  Maggio,  Sergio,  Docquier,  & Rossolini, 2016).
Aspek  lain  yang  dapat  digunakan untuk menentukan rasionalitas penggunaan  obat  adalah  waspada  efek samping  obat.  Waspada  efek  samping merupakan  aspek  penting  yang  perlu diperhatikan  oleh  tenaga  medis  sebelum memberikan  suatu  obat  kepada  pasien. Tindakan ini dilakukan dengan memberikan edukasi yang tepat dan jelas kepada  pasien  meliputi  penjelasan mengenai  kondisi  penyakit  pasien  dan informasi  lengkap  tentang  pengobatan serta efek atau dampak apa saja yang akan dialami  pasien  selama  masa  terapi  obat tersebut.  Salah  satu  contohnya  yakni edukasi  mengenai  antibiotik  yang  harus
diminum  sampai  habis  agar  tidak menimbulkan  dampak  buruk  bagi  pasien seperti terjadinya resistensi. Efek samping yang  sering  timbul  pada  penggunaan antibiotik yaitu timbulnya reaksi hipersensitivitas  dan  resistensi  antibiotik yang  digunakan.  Dalam  penelitian  ini, belum dapat dievaluasi mengenai rasionalitas penggunaan antibiotik berdasarkan aspek waspada efek samping obat dikarenakan kurang lengkapnya data anamnesis pada rekam medik pasien yang diteliti (Muharni et al., 2014).

## KESIMPULAN
Rasionalitas penggunaan azitromisin berdasarkan  kriteria  tepat  indikasi (100%),  tepat  dosis  (96,7%),  tepat frekuensi  pemberian  (100%),  tepat  lama pemberian  (100%), tepat cara pemberian (100%), dan tepat interaksi obat (86,4%). Dari hasil penelitian ini, dapat disimpulkan  bahwa  sebagian  besar penggunaan obat azitromisin pada pasien ISPA  rawat  jalan  di  Rumah  Sakit  Moh. Hoesin (RSMH) sudah rasional.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kami  ucapkan  kepada Program  Studi  Pendidikan  Dokter, Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya  dan  kepada  Kepala  instalasi rekam  medik  Rumah  Sakit  Moh.  Hoesin (RSMH) Palembang yang telah memberikan  izin  serta  membantu  dalam dilaksanakannya penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Ananda, R. R., Rahmalia, S., & Dewi, A. P. (2016).  Hubungan  antara  lung capacity  dengan  derajat  dyspnea sebagai preventif ispa berulang. JOM FKp , 5 (2), 795–804.
Andrajati,  R.,  Tilaqza,  A.,  &  Supardi,  S.
(2017).  Factors  related  to  rational antibiotic prescriptions in community health  centers  in  Depok  City,
Indonesia. Journal  of  Infection  and Public Health , 10 (1), 41–48.
https://doi.org/10.1016/j.jiph.2016.0
1.012
Andriane,  Y.,  Sastramihardja,  H.  S.,  & Ruslami,  R.  (2016).  Determinan Peresepan  Polifarmasi  pada  Resep Rawat Jalan di Rumah Sakit Rujukan.
Global Medical & Health Communication  (GMHC) , 4 (1),  66. https://doi.org/10.29313/gmhc.v4i1. 2000
Anggraini,  A.  B.,  &  Wirasmi,  S.  (2020).
Treatment patterns of acute respiratory tract infection in children under-fives  in  Bogor,  Indonesia. Health Science Journal of Indonesia ,
11 (1), 9–14.
Benua, G. P., Tiwow, G. A. R., Untu, S. D., &  Karauwan,  F.  A.  (2019).  Evaluasi Rasionalitas  Penggunaan  Antibiotik Pada  Pasien  ISPA  Di  Puskesmas Tonusu Kecamatan Pamona Puselemba  Kabupaten  Poso. Jurnal Biofarmasetikal  Tropis , 2019 (2), 136–140.
Bianco,  A.,  Papadopoli,  R.,  Mascaro,  V., Pileggi,  C.,  &  Pavia,  M.  (2018). Antibiotic prescriptions to adults with acute  respiratory  tract  infections  by Italian general practitioners.
Infection  and  Drug  Resistance , 11 , 2199–2205.
https://doi.org/10.2147/IDR.S17034 9
Cascorbi,  I.  (2012).  Drug  Interactions— Principles,  Examples  and  Clinical Consequences. Deutsches  Ärzteblatt International , 109 (33–34), 546. https://doi.org/10.3238/ARZTEBL.2 012.0546
Dewi,  R.,  Sutrisno,  D.,  &  Pramirta,  A. (2020). Evaluasi Penggunaan
Antibiotik  Pada  Pasien  Infeksi Saluran  Pernafasan  di  Puskesmas Rawat Jalan Kecamatan Siulak Mukai Kabupaten  Kerinci  Tahun  2018. As- Syifaa  Jurnal  Farmasi , 12 (3),  123– 130.
Drugs.com.  (2021).  Drug  Interaction
Report. FDA,  &  Pfizer  Labs.  (2017).  Zhytromax Prescribing Information. In
HIGHLIGHTS  OF  PRESCRIBING INFORMATION . U.S. Food and Drug Administration.
Hache,  G.,  Rolain,  J.  M.,  Gautret,  P.,
Deharo, J. C., Brouqui, P., Raoult, D., & Honoré, S. (2021). Combination of Hydroxychloroquine plus Azithromycin As Potential Treatment for COVID-19 Patients: Safety Profile, Drug  Interactions,  and  Management of Toxicity. Microbial Drug Resistance , 27 (3), 281–290. https://doi.org/10.1089/mdr.2020.0
232
Hanum, S. F., Famela, S., Matematika, F., Alam,  I.  P.,  Muslim,  U.,  &  Al Washliyah,  N.  (2018).  Evaluasi Rasionalisasi Penggunaan Antibiotika untuk Terapi Infeksi Saluran Pernafasan Atas di Rumah Sakit Kota Medan. Prosiding Seminar Nasional . Kemenkes.  (2011). Modul  Penggunaan Obat  Rasional  Dalam  Praktek . Modul  Penggunaan  Obat  Rasional . Jakarta: Bina Pelayanan Kefarmasian Kementrian Kesehatan RI.
Kemenkes.  (2018).  Laporan  Riskesdas 2018. In Laporan Nasional Riskesdas 2018 (Vol. 53, pp. 154–165).
Kirst, H. A. (2017). Macrolide Antibiotics.
In Antimicrobials:  New  and  Old Molecules in the Fight Against Multi- Resistant  Bacteria (pp.  211–230).
Bethesda:  National  Institute  of Diabetes  and  Digestive  and  Kidney Diseases. https://doi.org/10.1007/978-3-642- 39968-8_11
Kirst,  H.  A.  (2021).  Azithromycin.  In LiverTox:  Clinical  and  Research Information  on  Drug-Induced  Liver Injury .  Bethesda:  National  Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
Landini,  G.,  Maggio,  D.,  Sergio,  F., Docquier, J., & Rossolini, M. (2016). Effect  of  High  N  -Acetylcysteine Concentrations on Antibiotic Activity.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy , 60 (12),  7513–7517. https://doi.org/10.1128/AAC.01334- 16.Address
MIMS.  (2021).  Search  Drug  Information, Interactions,  Images,  Dosage  &  Side Effects | MIMS Indonesia.
Muharni, Septi Susanty, Adriani Tarigan,
E. R. (2014). Rasionalitas
Penggunaan  Antibiotik  Pada  Pasien ISPA  Pada  Salah  Satu  Puskesmas  di Kota  Pekanbaru. Jurnal  Penelitian Farmasi Indoneisa , 3 (1), 10–15.
Nyola,  N.,  &  Jeyabalan,  G.  (2013). Simultaneous Estimation of Cefixime and  Azithromycin  in  Api  ’  S. Indo American Journal of Pharmaceutical Research , 2 (2), 1472–1481.
Patil, S. V., Hajare, A. L., Patankar, M., & Krishnaprasad,  K.  (2015).  In  vitro fractional    inhibitory    concentration (FIC)      study     of      cefixime      and azithromycin  fixed dose combination
(FDC)  against  respiratory  clinical isolates. Journal  of  Clinical  and Diagnostic  Research , 9 (2),  DC13– DC15. https://doi.org/10.7860/JCDR/2015
/12092.5560 Pleasants, R. A. (2018). Clinical pharmacology  of  oral  maintenance therapies for obstructive lung diseases. Respiratory  Care , 63 (6), 671–689.
https://doi.org/10.4187/respcare.06 068
Ruku, M. (2014). Survey Faktor-Faktor Yang Mendukung Terjadinya ISPA Pada Lansia Di Poliklinik Dalam RSUD Ende 2013. Jurnal Info Kesehatan , 12 (1), 545–552.
Syarifuddin, N., & Natsir, S. (2019). Profil Penggunaan Obat pada Pasien Penderita Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Di Puskesmas Empagae Kabupaten Sidenreng Rappang. Jurnal Ilmiah Kesehatan IQRA , 7 (2), 58–63.
Utami, Y. A., Yuswar, M. A., & Sussanti, R. (2017). Gambaran Penggunaan Antibiotik Dan PTO (Permasalahan Terkait Obat) Pasien Ispa (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) Anak Rawat Inap Di Rsud Dr. Soedarso Pontianak Tahun 2017 . Pontianak.