## MANAJEMEN ANESTESI PADA PAPILLARY THYROID CARCINOMA: SEBUAH LAPORAN KASUS
Sindi Yulia Mustika*, Ari Wahyuni
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Jl. Prof. Dr. Ir. Soemantri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa. Kota Bandar Lampung, Lampung 35145, Indonesia *sindi.yulia1107@gmail.com

## ABSTRAK
Kanker tiroid adalah tumor ganas yang terjadi pada sel parenkim tiroid. Secara global, dari tahun 1990 hingga 2017, peningkatan tercatat dalam kasus insiden sebanyak 169% dan kematian kasus kematian mengalami  peningkatan  sebanyak  87%  dari  kanker  tiroid. Papillary  Thyroid  Carsinoma merupakan jenis kanker tiroid yang paling sering terjadi, yaitu 90% dari sluruh kejadian tahun 2017. Tatalaksana pasien  dipilih  berdasarkan  hasil  pertimbangan  mengenai  karakteristik  pencitraan  nodul  tiroid,  hasil sitologi aspirasi jarum halus atau Fine-Needle Aspiration (FNA), uji molekuler jika ada, gejala lokal, riwayat kanker tiroid pribadi atau keluarga, sindrom herediter, riwayat paparan radiasi, kadar hormon tiroid  awal  atau  adanya  penyakit  tiroid  autoimun,  adanya  nodul  tiroid  kontralateral,  dan  preferensi pasien.  Pasien  Ny.  UK  usia  45  tahun  datang  dengan  keluhan  benjolan-benjolan  pada  leher  yang muncul  sejak  tahun  2019.  Benjolan-benjolan  yang  muncul  awalnya  kecil  lalu  lama  kelamaan membesar.  Tiga  tahun  sebelumnya  pasien  pernah  operasi  tiroid.  Pada  pasien  dilakukan  pembedahan dengan prosedur operasi tiroidektomi parsial dengan anestesi umum. Pasien yang mengalami kanker di kepala  leher  dapat  mengalami  perubahan  anatomi  jalan  napas  menjadi  abnormal.  Sehingga  perlu pertimbangan  rencana  anestesi  dan  trakeostomi  sebelum  dilakukan  operasi.  Tujuan  laporan  kasus  ini adalah  untuk  mengetahui  perencanaan  manajemen  anestesi,  masalah  klinis,  mengidentifikasi  faktor risiko dan memberikan penatalaksanaan terbaik untuk pasien.
Kata kunci: anestesi; papillary thyroid carcinoma; pembedahan

## MANAGEMENT OF 52 YEARS OLD FEMALE PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS AND STAGE 1 HYPERTENSION THROUGH THE FAMILY DOCTOR APPROACH

## ABSTRACK
Thyroid cancer is a malignant tumor that occurs in the thyroid parenchyma cells. Globally, from 1990 to  2017,  a  169%  increase  in  incidence  and  mortality  was  recorded  for  an  87%  increase  in  thyroid cancer. Papillary Thyroid Carsinoma is the most common type of thyroid cancer, accounting for 90% of  all  cases  in 2017.  Patient  management  is selected  based  on  considerations  regarding  the  imaging characteristics of the thyroid nodule, fine-needle aspiration cytology results or Fine-Needle Aspiration (FNA),  molecular  tests  if  necessary.  present,  local  symptoms,  personal  or  family  history  of  thyroid cancer,  hereditary  syndromes,  history  of  radiation  exposure,  baseline  thyroid  hormone  levels  or presence  of  autoimmune  thyroid  disease,  presence  of  contralateral  thyroid  nodules,  and  patient preference.  Patient  Mrs.  UK  45  years  old  came  with  complaints  of  lumps  on  the  neck  that  have appeared  since  2019.  The  lumps  that  appeared  initially  were  small  and  then  gradually  grew.  Three years  earlier  the  patient  had  thyroid  surgery.  The  patient  underwent  surgery  with  a  partial thyroidectomy  procedure  under  general  anesthesia.  Patients  with  head  and  neck  cancer  may experience abnormal airway anatomy changes. So it is necessary to consider the anesthetic plan and tracheostomy  before  surgery.  The  purpose  of  this  case  report  is  to  determine  the  anesthetic management  plan,  clinical  problems,  identify  risk  factors  and  provide  the  best  management  for  the patient.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional
Volume 4 Nomor 4, November 2022 e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 4, November 2022  Hal  1085 – 1092 Global Health Science Group

## Keyword: anesthesia; papillary thyroid carcinoma; surgery

## PENDAHULUAN
Tiroid merupakan kelenjar endokrin yang menghasilkan hormon tiroksin (T4) yang kemudian berubah  menjadi  triyodotironin  (T3)  dalam  bentuk  aktifnya  yang  nantinya  akan    yang disekresi ke dalam darah (Djokomoeljanto, 2009). Tumor ganas tiroid berkembang dari sel-sel folikel,  salah  satu  dari  tumor  ganas  tiroid  yaitu  karsinoma  papilary  tiroid  (A.E.Baciu  EU, V.I.Suica,  2015).  Manifestasi  klinis  dari  karsinoma  papilary  tiroid  yaitu  adanya  masa  atau nodul soliter di leher dan tidak terasa nyeri (Simoes MS KT, Nikirforov Y, 2004)
Insiden karsinoma tiroid disetiap negara berbeda-beda dan bervariasi. Berdasarkan data SEER ( Surveillance,  Epidemiology,  and  End  Results )  di  Amerika  Serikat,  mengalami  peningkatan sebanyak 2,4x pertahun dari tahun ke tahun. Sejak tahun 1997 di amerika serikat mengalami kenaikan 6,5% pertahun. Paa tahun 2000 hingga 2009 peningkatan karsinoma tiroid mencapai 6,6%  pertahun  sehingga  menjadikan  karsinoma  tiroid  sebagai  kasus  keganasan  yang  paling tinggi peningkatannya (Xing M, 2013). Menurut statistik Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) Bandung  pada  1  januari  hingga  31  desember  2016  karsinoma  tiroid  berada  di  urutan  ke-6 dengan  jumlah  kasus  sebanyak  153  kasus  (Instalasi  Rekam  Medis  RSUP  Dr  Hasan  Sadikin, 2016).
Tumor  yang  berukuran  antara  1  cm  sampai  dengan  4  cm  tanpa  invasi  ekstratiroid  atau limfatik,  prosedur  pilihan  dapat  berupa  tiroidektomi  total  atau  lobektomi,  tergantung  pada preferensi pasien dan faktor risiko pada pasien. Sedangkan untuk tumor tiroid yang berukuran lebih dari 4 cm dan tumor dengan invasi ekstra-tiroid atau kelenjar getah bening, tiroidektomi total adalah prosedur bedah yang lebih disukai karena ada risiko tinggi karsinoma  multifokal pada kanker tersebut (Lee K, Anastasopoulou C, Chandran C, et al, 2021).
Manajemen jalan napas pada pasien yang mengalami kanker di kepala leher dapat mengalami perubahan anatomi jalan napas menjadi abnormal. Hal tersebut karena dapat muncul lesi yang menghalangi atau  karena  fibrosis  yang  terjadi  karena  terapi  radiasi  pra  operasi.  Trakeostomi elektif dengan  anestesi lokal sebelum induksi anestesi umum sering merupakan pilihan yang bijaksana. Tetapi, peralatan yang sesuai dan personel yang memenuhi syarat yang diperlukan untuk  trakeostomi  darurat  harus  segera  tersedia.  Sehingga  diperlukan  pertimbangan  rencana anestesi  sebelum  dilakukan  operasi  (Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD,  2013). Penulis menggunakan metode  telaah kasus dengan cara meneliti suatu permasalahan melalui suatu  kasus.  Tujuan  laporan  kasus  ini  adalah  untuk  mengetahui  perencanaan  manajemen anestesi,  masalah  klinis,  mengidentifikasi  faktor  risiko  dan  memberikan  penatalaksanaan terbaik untuk pasien.

## METODE
Penulis menggunakan metode  telaah kasus dengan cara meneliti suatu permasalahan melalui suatu  kasus.  Tujuan  laporan  kasus  ini  adalah  untuk  mengetahui  perencanaan  manajemen anestesi,  masalah  klinis,  mengidentifikasi  faktor  risiko  dan  memberikan  penatalaksanaan terbaik untuk pasien.

## HASIL
Pasien  Ny.  UK  datang  ke  poli  bedah  onkologi  RSUDAM  dengan  keluhan  muncul  benjolan pada leher bagian kanan. Benjolan muncul sejak tahun 2019 atau kurang lebih 2 tahun yang lalu. Benjolan berbentuk bulat dan awalnya memiliki diameter sekitar 5 cm, kemudian dalam waktu  6  bulan  ukuran  benjolan  tersebut  berubah  menjadi  sebesar  telur  ayam  atau  memiliki

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 4, November 2022  Hal  1085 – 1092 Global Health Science Group
diameter sekitar 10 cm. Selain di leher bagian kanan, pasien juga merasakan terdapat benjolan yang juga semakin lama semakin membesar pada leher bagian depan. Pasien baru menyadari benjolan tersebut pada saat ukurannya kurang lebih 5 cm.
Pada tahun 2020 muncul kembali benjolan pada leher bagian depan yang semakin membesar. Benjolan  tersebut  berbentuk  menyerupai  kembang  kol  dan  muncul  di  atas  permukaan  kulit. Benjolan semakin lama semakin membesar dan berukuran diameter kurang lebih 5 cm dengan permukaan  yang  tidak  teratur.  Semakin  lama  benjolan  tersebut  juga  berwarna  kehitaman dengan tepi benjolan berwarna kemerahan. Terkadang pasien merasakan gatal dan nyeri pada daerah tersebut. Pada awal tahun 2021 muncul lagi beberapa benjolan baru. Tedapat benjolan yang  muncul    di  bagian  bawah  rahang  sebesar  3  cm,  berwarna  seperti  kulit  sekitarnya. Benjolan  lainnya  muncul  sebanyak  3  benjolan  berukuran  kurang  lebih  1  cm,  berwarna kemerahan,  dan  terkadang  terasa  nyeri.  Benjolan-benjolan  yang  muncul  pada  leher  pasien tersebut  menyebabkan  pasien  kesulitan  menoleh  terutama  ke  sebelah  kiri.  Pasien  tidak mengalami  nyeri  atau  kesulitan  ketika  menelan.  Sebelumnya  pasien  sudah  pernah  dioperasi pada tahun 2018.
Pemeriksaan  fisik  pasien  diapatkan  keadaan  umum  sakit  sedang,  kesadaran  compos  mentis, frekuensi nadi 90x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,3°C. Pada pemeriksaan kepala leher terdapat masa multiple di regio leher:
-  masa  berukuran  kurang  lebih  10x6cm  di  leher  sebelah  kanan  atas,  keras,  berbatas  tegas, immobile, berwarna kulit, tidak nyeri.
-  massa  berukuran  kurang lebih  5x5cm  di  leher  sebelah  kanan  bawah,  keras,  berbatas  tegas, immobile, berwarna kulit, tidak nyeri.
Gambar 1. Foto klinis papillary ca tyroid
- massa berukuran kurang lebih 10x4cm di leher bagian depan, keras, berbatas tegas immobile, berwarna kulit, tidak nyeri
-  masa  berukuran  kurang  lebih  3x3cm  di  bawah  rahang,  keras,  berbatas  tegas  immobile, berwarna kulit, tidak nyeri
- 3 masa berukuran kurang lebih 1x1cm di leher sebelah kanan depan, keras, berbatas tegas, immobile, berwarna merah, nyeri
-  Masa  berukuran  kurang  lebih  5x5cm  di  leher  bagian  depan  bawah,  keras,  berbatas  tegas, immobile,  menyerupai  kembang  kol,  berwarna  hitam  dengan  tepi  kemerahan,  nyeri  dan gatal.
Pemeriksaan fisik thoraks, abdomen, dan ekstremitas tidak didapatkan kelainan.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 4, November 2022  Hal  1085 – 1092 Global Health Science Group
Pada  pemeriksaan  penunjang  pasien  diperoleh  hasil  pemeriksaan  laboratorium  berupa  darah lengkap  dengan  hasil  Hb  13,1  g/dL,  Ht  38%,  Leukosit  7.550/μL,  Eritrosit  4,6  juta/μL, Trombosit 219.000/μL, MCV 82 fl, MCH 29 pg, MCHC 35 g/dL. Hitung jenis basophil 0%, Eosinofil  5%,  Batang  0%,  Segmen  71%,  Limfosit  21%,  Monosit  3%.  Pemeriksaan  kimia darah yaitu SGOT 24 U/L, SGPT 28 U/L, GDS 118 mg/dL, Ureum 20 mg/dL, Creatinin 0,72 mg/dl, Natrium 144 mmol/L, Kalium 3,9 mmol/L, Kalsium 9,3 mg/dl, Klorida 107 mmol/L, CT  8  menit,  BT  2  menit.  Pemeriksaan  fungsi  tiroid  T3  1,70  nmol/L,  T4  98,20nmol/L,  TSH 2,04 nmol/L. Hasil pemeriksaan rontgen vertebrae cervical Massa densitas soft tissue setinggi cervical  2  sampai  cervical  7  ec  Ca  tiroid  Hasil  pemeriksaan  FNAB  makroskopis  yaitu dilakukan  3  kali  puncture  nodul  regio  colli  multiple  diameter  2-5cm,  solid  –  kistik,  keluar bahan putih abu-abu kecoklatan, dibuat dua hapusan slide dan diberi perwanaan diff quick.
Hasil pemeriksaan mikroskopis adalah Hapusan hiperseluler terdiri dari kelompok –kelompok sel  berinti  bulat,  intranuklear  inclusion,  membentuk  struktur  pupil,  bagian  tepi  palisading dengan vascularfibrous stalk dengan latar belakang masa colloid dan sel limfoid dengan kesan yaitu  Metastase  papillary  carcinoma  throid,  well-diff.  Berdasarkan  pemeriksaan  fisik  dan pemeriksaan  penunjang  maka  diagnosis  pada  pasien  ini  adalah  karsinoma  tiroid  dengan direncanakan  untuk  tindakan  op  yaitu Radical  Neck  Dissection (RND)  dan  total thyroidectomy.  Pada  kunjungan  preoperatif  didapatkan  kondisi  pasien  tampak  sakit  sedang dengan skor American Society of Anesthesiologist (ASA) II. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien  memperoleh  hasil  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  pasien  meliputi  identitas  pasien, persetujuan operasi, lembaran konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat uang diperlukan. Pasien  dan  keluarganya  dijelaskan  mengenai  prosedur  anestesi  yang  akan  dilakukan.  Pasien telah  berpuasa  selama  8  jam  sebelum  operasi.  Pasien  di  instruksikan  untuk  menjaga  oral hygne, mengosongkan kandung kemih dan berdoa. Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu  dan  melepaskan  perhiasan,  lensa  kontak  maupun  aksesoris  lainnya.  Kemudian  pasien mengganti pakaian dengan pakaian operasi. Pasien juga dipasangkan akses intravena loading cairan  kristaloid  (Ringer Laktat)  dengan  menggunakan tranfusi  set  no.  18  telah terpasang  di tangan  kiri  dan  kanan  dan  menetes  lancar.  Lalu,  pasien  dibaringkan  di  meja  operasi  dengan posisi telentang.
Sebelum operasi pasien dipasang saturasi oksigen, tensimeter terlebih dahulu. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 90 kali/menit, tekanan darah 128/64 mmHg, dan saturasi oksigen 98%.  Sebelum  dilakukan  induksi,  pasien  dilakukan  tracheostomi  dengan  anestesi  lokal  . setelah  dilakukan  tracheostomy  pasien  diberikan  fentanyl  100  mcg  yang  berfungsi  sebagai analgetik  sebelum  diinduksi.  Pasien  juga  di  injeksi  degan  propofol  120  mg  sebagai  sedasi. Pasien  diinduksi  menggunakan  gas  oksigen  dan  sevofluran  sebanyak  2%  yang  dialirkan  ke sungkup.  Selama  operasi,  anestesi  dipelihara  dengan  oksigen  dan  sevoflurane  2%.  Operasi berlangsung  kurang  lebih  selama  5  jam.  Saat  operasi  hemodinamik  pasien  stabil,  nadi  dan saturasi  dalam  batas  normal.  Setelah  operasi  selesai,  pasien  dikirim  ke  ruang  ICU  untuk perawatan lebih lanjut dan mempertahankan tanda-tanda vita agar stabil.

## PEMBAHASAN
Nodul  tiroid  merupakan  pertumbuhan  abnormal  sel-sel  tiroid  pada  tiroid.  Nodul  tiroid  bisa berisi  cairan  ataupun  terasa  padat.  (Deng  Y,  Li  H,  Wang  M,  et  al.,  2020). Biasanya  nodul tiroid  tidak  menimbulkan  gejala,  namun  kadang  juga  dapat  menyebabkan  sulit  menelan  dan sulit bernafas jika nodul cukup besar  (Parura Y, Pontoh  V, Merung M, 2016). Kanker tiroid dapat  digambarkan  sebagai:  Kanker  tiroid  berdiferensiasi  baik,  berdiferensiasi  buruk,  dan tidak  berdiferensiasi;  atau  kanker  tiroid  meduler.  Tumor  yang  berdiferensiasi  baik  (kanker
tiroid  papiler  dan  kanker  tiroid  folikular)  dapat  diobati  dan  biasanya  dapat  disembuhkan (Watson W, Capek A, 2018).
Premedikasi merupakan bagian dari bidang anestesi yang penting untuk dilakukan. Keputusan tentang  pengobatan  reguler  pasien  mana  yang  harus  dilanjutkan  atau  dihentikan  merupakan bagian  dari  proses  premedikasi,  seperti  pemberian  obat-obatan  tertentu.  Tujuan  pramedikasi adalah untuk mengoptimalkan kondisi medis pasien sebelum operasi, untuk mengurangi risiko aspirasi,  dan  mengurangi  kecemasan  pasien.  Pertimbangan  mengenai  obat  reguler  pasien mana  yang  harus  dilanjutkan  atau  dihentikan  pada  periode  perioperatif  harus  dibuat berdasarkan kasus per kasus dan tergantung pada jenis pembedahan serta teknik anestesi yang akan digunakan. Pasien dengan kondisi kronis seperti diabetes atau asma dapat dioptimalkan dan  dilakukan  edukasi  tentang cara mengelola  obat  pasin  tersebut  pada  periode  perioperatif. Pasien  yang  berisiko  mengalami  refluks  isi  lambung  perlu  diidentifikasi  dan  diberikan  obat yang tepat untuk dikonsumsi sebelum operasi (Feng CX, Yu QS, dan Wei QL, 2020).
Sebelum  dilakukan  operasi,  pasien  menjali  puasa  selama  8  jam  untuk  mencegah  terjadinya aspirasi paru. Aspirasi paru perioperatif didefinisikan sebagai aspirasi isi lambung yang terjadi setelah  induksi  anestesi,  selama  prosedur,  atau  pada  periode  pascaoperasi.  Pencegahan aspirasi  paru  perioperatif  merupakan  bagian  dari  proses  evaluasi  preoperatif  dan  persiapan pasien.  Puasa  dan  pemberian  agen  farmakologis  dilakukan  untuk  memodifikasi  volume  dan keasaman  isi  lambung  selama  prosedur  operatif,  dimana  refleks  pelindung  saluran  napas bagian atas mungkin terganggu. Pasien yang akan dioperasi dengan prosedur anestesi umum harus berpuasa setidaknya 8 jam sebelum prosedur elektif (Butterworth JF, Mackey DC, dan Wasnick JD, 2013).
Pada  pasien  ini  dilakukan  tindakan  total  thyroidectomy  dan  RND  dengan  metode  anestesi umum dan dalam posisi supine. Induksi anestesi dilakukan dengan pemberian analgetik yaitu fentanyl  dengan  dosis  100mcg  dan  pemberian  hipnotik  sedatif  berupa  1089ntraope  dengan dosis 120mg. Pada pasien pasien dengan pembedahan di daerah leher, contohnya tumor tiroid, pemberian  muscle  relaxant  tidak  dianjurkan,  hal  ini  untuk  menghindari  kolaps  sistem pernapasan apabila didapatkan kesulitan untuk mematenkan jalan napas (Watson W, Capek A, 2018).
Pada  pasien  ini  pemasangan  ETT  sulit  dilakukan  karena  adanya  stenosis  jalan  napas  akibat pendorongan  dari  pembesaran  kelenjar  tiroid  sehingga  dilakukan  prosedur  trakeostomi. Trakeostomi  adalah  gold  standar  dalam  pengobatan  obstruksi  jalan  nafas  atas,  namun trakeostomi  memiliki  komplikasinya  sendiri  baik  jangka  pendek  maupun  panjang. Mengidentifikasi obstruksi jalan napas yang reversibel dan dapat diobati secara medis adalah bijaksana.  Obstruksi  jalan  napas  adalah  keadaan  darurat  yang  mengancam  jiwa.  Ini menyebabkan  kesulitan  parah  pada  pasien  dan  kerabat.  Pasien  sering  menunjukkan  perilaku gelisah  dan  gelisah.    Obstruksi  jalan  nafas  dapat  terjadi  pada  semua  kelompok  umur  dan memiliki spektrum penyebab yang luas. Obstruksi jalan nafas diklasifikasikan sebagai parsial atau  lengkap  dan  dapat  terjadi  pada  semua  tingkatan  mulai  dari  laring  hingga  bronkiolus. Penyebabnya  termasuk  benda  asing,  reaksi  alergi  parah,  infeksi,  kelainan  struktural  jalan napas, trauma, dan lain-lain. Gejala dan onset mencerminkan tingkat obstruksi dan keparahan (Vengatesh R, Sanjeevan N, Nik Hassan NFH, 2017).
Pada intraoperative anestesi dipertahankan dengan pemberian gas anestesi berupa sevoflurane 2%  dan  O 2 2  Liter.  Pasien  juga  diberikan  obat-obatan  lain  berupa  tramadol  50  mg, deksametason 10 mg, paracetamol 1000 mg dan ondansentron 4mg. Monitoring intraoperative

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 4, November 2022  Hal  1085 – 1092 Global Health Science Group
meliputi tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, suhu. Pemantauan terhadap jumlah perdarahan, urine output, cairan resusitasi juga perlu diperhatikan.
Selama operasi pasien mendapatkan cairan kristaloid berupa 2500 ml Ringer Laktat dan 1000 ml  NaCl,  cairan  koloid  berupa  1000  ml  HES  dan  500  ml  Galafusal  dan  245  ml  PRC. Pemberian cairan intraoperatif ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu kebutuhan cairan basal pasien selama operasi, kebutuhan cairan pengganti berdasarkan besar kecilnya operasi, dan  kehilangan  cairan  pada  saat  operasi.  Pemberian  kristaloid  secara  intravena  akan  cepat keluar  dari  sirkulasi  dan  mengisi  ruang  antarsel,  sehingga  yang  tersisa  di  sirkulasi  hanya sedikit (sekitar 5%). Apabila diberikan dengan tetesan cepat maka akan cepat keluar melalui urin. Cairan kristaloid paling sering digunakan pada pasien pasien trauma karena murah, siap sedia  dan  tidak  menyebabkan  alergi  yang  bertujuan  untuk  mengembalikan  volume  yang hilang  secara  cepat.  Cairan  koloid  apabila  diberikan  secara  intravena  dapat  bertahan  di sirkulasi. Koloid bekerja meningkatkan volume intravascular dengan cara menarik airan bebas masuk  kembali  ke  intravascular  sehingga  dapat  mencapai  stabilitas  hemodinamik  dengan cepat (Hermani  B, Abdurrachman B, 2019). Pasien juga mendapatkan PRC sebanyak 245cc. Perdarahan  pada  pembedahan  yang  membutuhkan  transfusi  ialah  apabila  perdarahan  >20% dari estimated blood volume (Maheswari K Turan A. Makarova et al, 2020).
Analisa  pemberian  cairan  untuk    pasien  dengan  berat  badan  57  kg,  yaitu  dibutuhkan kebutuhan  maintenance  100  ml/jam,  dengan  cairan  yang  dibutuhkan  selama  pasien  puasa  8 jam yaitu 800 ml, tindakan operasi sedang 6ml/kgBB = 6 ml x 57 kg = 342 ml. Perdarahaan saat  operasi  1830  cc,  selama  operasi  berlangsung  pemberian  cairan  sebesar  5245 ml  dimana cairan  yang  dibutuhkan  yaitu  sekitar  3560cc  sehingga  kebutuhan  cairan  sudah  terpenuhi. Aliran  darah  renal  dipantau  melalui  urine  output  pasien.  Pada  pasien  didapatkan  produksi urine  sebanyak  1000cc.  Berasarkan  EBV  pasien  penggantian cairan  selama  tindakan  operasi yaitu  3705  ml,  red  blood  cell  volume  (RBCV)  preoperatif  (Hct  38%)  1407  ml,  RBCV  (Hct 30%)  1111  ml,  kehilangan  darah  pada  persentase  30%=  1407  ml  –  1111  ml  =  296  ml, sehingga  perhitungan  darah  yang  boleh  hilang  adalah  780  ml.  Transfusi  darah dipertimbangkan  jika  Hb  pasien  kurang  12  mg/dl.  Transfusi  yang  dianjurkan  pada  pasien dengan  perdarahan  yang  besar  yaitu  menggunakan  packed  red  blood  cell  (PRBC)  (Mazzoni MC, Borgstrom P, Arfors KE, 1988).
Pemberian  ketorolac  berfungsi  sebagai  analgesik  post  operatif  karena  efek  samping  yang minimal yaitu tiak menyebabkan depresi pernapasan, mul muntah, atupun sedasi (Tafekumi S, Matsumoto  M,  2010).  Pada  penilaian  post-operatif  aktivitas  motorik  pasien  tidak  dapat bergerak,  respirasi  apneu,  tekanan  darah menyimpang  <20  mmHg  dari tekanan  pre  anestesi, kesadaran  bangun  namun  cepat  kembali  tidur,  saturasi  oksigen  >90%  dengan  oksigen tambahan. Aldrete  score 4.  Pasien  malajutkan  perawatan  di  ruang  ICU  dengan  ventilator terpasang.  Indikasi  pemasangan  ventilasi  mekanik  adalah  untuk  mencegah  gagal  napas. Depresi  pernapasan  akibat  obat  obatan  anestesi  pada  operasi  besar  adalah  indikasi  untuk penggunaan ventilator (Hess D, Neil R, 2020).

## SIMPULAN
Kanker  tiroid  adalah  tumor  ganas  yang  terjadi  pada  sel  parenkim  tiroid.  Pembedahan merupakan tatalaksana utama untuk sebagian besar kanker tiroid. Kesulitan dalam manajemen jalan  napas  pada  pasien  yang  mengalami  kanker  di  kepala  leher  terjadi  karena  adanya perubahan  anatomi  jalan  napas  menjadi  abnormal.  Oleh  karena  itu,  manajemen  anestesi preoperative,  intraoperative  dan  post-operatif  penting  untuk  memastikan  keberhasilan  dari operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
Djokomoeljanto.  2009.  Indonesian  Society  of  Endocrinology,  Indonesian  Study  Group  of Thyroidology,  Indonesian  Society  of    Endocrinology  Semarang  Branch,  The  2nd Thyroidology Update 2009.  Semarang: UNDIP
A.E.Baciu EU, V.I.Suica. 2015. Proteomic analysis of plasma molecular markers as predictors of differentiated thyroid cancer. Romanian report. 5 November 2015:1-10
Simoes  MS  KT,  Nikirforov  Y.  2004.  Thyroid  Tumor.    World  Health  Organization Classification  of  Tumour  Pathology  and  Genetics  of  Tumours  of  Endocrine  Organs. Lyon; IARC Press ed. Lyon France: IARC Press.
Xing  M.  Molecular  pathogenesis  and  mechanisms  of  thyroid  cancer.  Nat  Rev  Cancer.  2013 Mar;13(3):184-99
Rangking  penyakit  rawat  inap  RSUP  Dr.Hasan  Sadikin  Bandung  [database  on  the  Internet].
Instalasi Rekam Medis RSUP Dr Hasan Sadikin. 2016 [cited 18 September 2017]
Lee K, Anastasopoulou C, Chandran C, et al. Thyroid Cancer.2021. Treasure Island.
Butterworth  JF,  Mackey  DC,  dan  Wasnick  JD.  2013.  Morgan  and  Mikhail’s  Clinical Anesthesiology Fifth Edition. New York: McGraw-Hills.
Deng Y, Li H, Wang M, Li N, Tian T, Wu Y, et al. 2020. Global Burden of Thyroid Cancer From 1990 to 2017. AMA Network Open. 3(6):e208759.
Parura Y, Pontoh V, dan Merung M. 2016. Pola kanker tiroid periode Juli 2013 – Juni 2016 di RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado. Jurnal e-Clinic (eCl). 4(2):1-6.
Feng CX, Yu QS, dan Wei QL. 2020. Extracorporeal Membrane Oxygenation Would Provide a  New  Approach  to  Anesthesia  for  Giant  Tumor  Resection:  a  Case  Report.  Asian Journal of Surgery 43(2020): 1123-5
Watson W dan Capek A. 2018. Premedication. Anaesthesia & Intensive Care Medicine.
Butterworth  JF,  Mackey  DC,  dan  Wasnick  JD.  2013.  Morgan  and  Mikhail’s  Clinical Anesthesiology Fifth Edition. New York: McGraw-Hills.
Vengatesh R, Sanjeevan N, Nik Hassan NFH. 2017. Unusual cause acute airway obstruction. Egypt J Ear Nose Throat Allied Sci. Nov;18(3):303–5.
Hermani  B,  Abdurrachman  B.  2015.  Telinga  Hidung  Tenggorokan  Kepala  dan  Leher.  In: Telinga Hidung Tenggorokan kepala dan Leher. 4th ed. Jakarta. p. 176–80.
Maheswari  K  Turan  A.  Makarova  et  al.  2020.  Saline  Versus  Lactated  Ringer’s  Solution. Anesthesiology 132:614-24
Tafekumi  S,  Matsumoto  M.  2010.  Effects  of  anesthetic  agents  and  other  drugs  on  cerebral blood flow, metabolism and intracranial pressure;79(5).
Mazzoni  MC,  Borgstrom  P,  Arfors  KE,  Intaglietta  M.  Dynamic  fluid  redistribution  in hyperosmotic  resuscitation  of  hypovolemic  hemorrhage.  Am  J  Physiol  -  Hear  Circ Physiol. 1988;255(3).
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 4, November 2022  Hal  1085 – 1092 Global Health Science Group
Hess D. Neil R. 2020. Mechanical Ventilation, Jones & Barlett Learning page 462- 500