## MENGUNYAH PERMEN KARET SEBAGAI TERAPI MODALITAS UNTUK PERCEPATAN PEMULIHAN PASCA OPERASI SESAR
Andi Budiyanto Adi Putra 1) , Fitrawati Arifuddin 2)
1 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, UIN Alauddin Makassar, email: andibudiadiputra@gmail.com
2 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, UIN Alauddin Makassar, email: fitrawatiarifuddin@yahoo.com

## Abstract
Caesarean Section is the most common surgery leading to decrease bowel movement and  brings gastrointestinal problems. Some studies explore the use of gum chewing in the hasten of gastrointestinal motility  after  cesarean  section.  This  modality  continues  to  be  known  as  one  of  modality  in  solving gastrointestinal  problem  after  abdominal  surgery.  This  simple  and  easy  intervention  has  shown  big influence and benefit. However, in Indonesia remain unknown. The purpose of this reviews is to describe chewing gum and its mechanism in reducing gastrointestinal problems following caesarean section. This paper reviews articles cited from literature searching include ProQuest, EBSCO HOST, Science Direct, dan other searching engine Google. We identified 34 abstracts, after screening a total of 8 studies met the inclusion criteria with 5 RCTs and 3 systematic reviews.  The result shows that this modality can fasten the recovery time and supports faster oral intake, it also can give effect on decreasing length of hospital stay and cost for its harmless, easy, benefit and inexpensive. In conclusion, the use of gum chewing after caesarean  section  has  been  demonstrated  as  modality  to  support  the  hasten  of  gastrointestinal  motility after caesarean surgery.
Keywords: Caesarean Section, gum chewing, gastrointestinal motility.

## 1. PENDAHULUAN
Operasi sesar merupakan salah satu operasi besar pada  abdomen  yang  menyebabkan  perubahan postoperatif dalam sistem saraf otonom, menyebabkan penurunan pergerakan usus dan menyebabkan masalah gastrointestinal  (Mohsenzadeh  Ledari,  Barat,  Delavar, Banihosini,  &  Khafri,  2013).  Angka  kejadian  operasi sesar  adalah  tinggi  dan  terus  meningkat  terutama  di negara  maju  menurut  World  Health  Organization. Rata-rata  jumlah  operasi  sesar  di  kebanyakan  negara maju  (kecuali  Eropa  Timur)  saat  ini  mencapai  20 persen (Lauer, Betrán, Merialdi, & Wojdyla, 2010). Di amerika serikat, terjadi peningkatan secara cepat pada jumlah  persalinan  sesar  dalam  kurun  sepuluh  tahun terakhir (MacDorman, Menacker, & Declercq, 2008).
Henrik Kehlet (2008) menuliskan bahwa terdapat beberapa tindakan rehabilitasi post operatif yang dapat mempercepat  pulihnya  fungsi  gastrointestinal  normal post  operasi  abdomen.  Dalam  tinjauannya,  Kehlet memasukkan  intervensi  mengunyah  permen  karet sebagai  salah  satu  intervensi  rehabilitasi  post  operasi (Kehlet,  2008).  Beberapa  penelitian  terkait  tentang mengunyah  permen  karet  yang  pernah  dilakukan, seperti penelitian oleh Abd. El Maeboud et al (2009), Sanjay  Marwah  et  al  (2012),  Farideh  M  Ledari  et  al (2012,  2013),  dan  Kunyarat  chuamor  et  al  (2014) menilai  pengembalian  fungsi  gastrointestinal  pada pasien  pasca  operasi  abdomen    ditandai  dengan peristaltik,  flatus,  defekasi,  dan  mulai  timbulnya  rasa lapar  (Abd-El-Maeboud,  Ibrahim,  Shalaby,  &  Fikry, 2009;  Chuamor  &  Jiraporn,  2014;  Ledari,  Barat,  &
Delavar,  2012;  Marwah,  Singla,  &  Tinna,  2012; Mohsenzadeh Ledari et al., 2013)
Beberapa studi telah mendemonstrasikan penggunaan mengunyah permen karet untuk pemulihan pasien pasca operasi abdomen. Hal ini juga sudah  mulai  dikenal  sebagai  salah  satu  intervensi rehabilitatif  pasca  operasi  abdomen.  Percepatan kembalinya  fungsi  gastrointestinal  normal  pada  ibu pasca  operasi  sesar  akan  bermanfaat  pada  proses pemulihan  pasien,  dimana  intake  oral  akan  menjadi semakin  adekuat,  kebutuhan  nutrisi  pasien  terpenuhi, sehingga  pemulihan  pasien  akan  menjadi  lebih  cepat. Hal ini akan berakibat langsung pada penurunan lama hospitalisasi  serta  penurunan  biaya  rumah  sakit. Meskipun demikian, di Indonesia belum di aplikasikan. Oleh karena itu pada literature review ini, penulis ingin mengkaji  lebih  lanjut  efektivitas  mengunyah  permen karet  sebagai  suatu  intervensi  rehabilitatif  non farmakologi paska operasi sesar melihat kebermanfaatannya  yang besar namun sangat  mudah, murah, dan tanpa komplikasi bagi pasien..

## 2. METODE
Data  base  pencarian  literature  review  ini meliputi ProQuest, EBSCO HOST, Science Direct, dan  Google  Schoolar.  Pencarian  jurnal  dilakukan melalui  website  perpustakaan  UIN  Alauddin, kemudian  memilih  ProQuest,  lalu  memasukkan kata  kunci  “Chewing  gum”  OR  “Gum  chewing” AND “Abdominal surgery” AND “Gastrointestinal motility”.  Kemudian  lebih  dispesifikan  dengan membatasi  pada  bahasa  yaitu  bahasa  inggris,  full text, jenis jurnal scholarly journal yang terbit sejak tahun  2012  sampai  dengan  2017,  dengan  subjek manusia,  kemudian muncul 101 artikel, Dari 101 ini yang relevan dengan topik 2 artikel. Kemudian pencarian melalui EBSCO HOST dengan cara dan pembatasan  yang  sama,  didapatkan  11  artikel, namun tidak ada artikel yang sesuai topik. Dengan cara  dan  pembatasan  yang  sama,  pencarian dilanjutkan  dengan  mengakses  science  direct didapatkan  1  artikel  yang  sesuai  dengan  topik, Pencarian  dilanjutkan  dengan  mengakses  google scholar  melalui  ditemukan  35  jurnal  yang  sesuai topik.  Setelah  menghapuskan  artikel  yang  sama, ditemukan  34  artikel  yang  terkait  topik.  Artikel kemudian  di  screening  untuk  menginklusikan
artikel  terkait  operasi  abdominal  ginekologikal seksio  sesaria,  didapatkan  8  artikel,  5  diantaranya merupakan  penelitian  acak  terkontrol,  dan  3 lainnya berupa artikel review sistematis.

## 3. HASIL DAN  PEMBAHASAN
a. Tinjauan Mengunyah Permen Karet
Mengunyah  permen  karet  telah  dipelajari selama  sepuluh  tahun  terakhir  ini  sebagai  suatu bentuk  sham  feeding  untuk  menstimulasi  proses pemulihan  usus  pasca  operasi.  Mekanisme  aksi yang diperkirakan adalah vagalcholinergic (parasympatethic)  stimulasi  dari  saluran  sistem pencernaan,  yang  mirip  dengan  oral  intake  tetapi rendah  akan  resiko  muntah  dan  aspirasi (Mohsenzadeh  Ledari  et  al.,  2013).  Dalam  lima penelitian  seperti  ini  terhadap  pasien  yang menjalani  operasi  reseksi  kolon,  mengunyah permen karet menurunkan waktu hingga munculnya  flatus  pertama  dan  pergerakan  usus pertama,  tetapi  tidak  ada  perbedaan  signifikan pada lama perawatan (Quah HM et al 2006 dalam Ledari FM,  2013).
Adapun  Sham  feeding  (makan  pura-pura) telah di demonstrasikan sebagai salah satu metode untuk meningkatkan motilitas gatsrointestinal. Hal ini disebabkan oleh stimulasi vagal dan pelepasan hormon;  salah  satu  maupun  keduanya  dapat mengatur  motilitas  gastrointestinal.  Mengunyah permen  karet,  sebagai  salah  satu  alternatif  dari Sham  Feeding  memberikan  manfaat  terhadap stimulasi  gastrointestinal  tanpa  komplikasi  yang berhubungan dengan pemberian makanan. Beberapa tahun terakhir ini, penggunaan mengunyah permen karet untuk mengurangi ileus secara  luas  telah  ditinjau  dalam  beberapa randomized clinical trials pada beberapa anastomosis intestinal terpilih dan telah dikemukakan  bahwa  hal  ini  dapat  memberikan manfaat  dalam  mengurangi  ileus  post  operasi. Tinjauan  -  tinjauan  ini  menyimpulkan  bahwa terdapat  manfaat  yang  sesuai  untuk  pasien  yang mengunyah permen karet setelah bedah abdomen dalam  hal  penurunan  waktu  timbulnya  flatus pertama,  pergerakan  usus,  dan  lama  rawat  inap pasca operasi. Meskipun pembuktiannya
berdasarkan  percobaan  yang  sederhana,  tetapi ditemukan  bahwa  intervensi  yang  sederhana  dan murah  ternyata  dapat  memiliki  manfaat  yang besar  baik  bagi  kesehatan  maupun  secara ekonomis (Marwah et al., 2012).
Pada  tingkatan  yang  lain,  ileus  post  operasi adalah  suatu  komplikasi  non-infeksius  utama setelah bedah kolorektal ataupun bedah abdomen lainnya,  hal  ini  menyebabkan  ketidaknyamanan pasien,  perpanjangan  waktu  rawat  inap  dan meningkanya  biaya  rumah  sakit.  Adapun  cara pencegahan  ileus  adalah  dengan  melaksanakan bagian  yang  terintegrasi  dengan  protokol  dari Fast-track  Surgery .  Beberapa  meta-analisis  telah menunjukkan  bahwa  mangunyah  permen  karet setelah mengalami operasi abdomen menunjukkan hasil terjadinya  penurunan  ileus  postoperatif.  Hal ini merupakan metode sederhana untuk menurunkan  ileus  dan  rawat  inap  dengan  biaya yang murah (Slim, 2013).
Universitas  Negeri  di  New  York  –  bagian kesehatan  PBB  sedang  mensponsori  dan  saat  ini merekrut  peserta  untuk  menilai  efektivitas  dari mengunyah  permen  karet  dalam  menurunkan ileus  post  operasi  setelah laparoskopik  kolektomi terpilih.  Dalam  bedah  abdomen,  terlepas  dari pembukaan  (anastomosis)  intestinal,  mengunyah permen karet telah juga terbukti bermanfaat untuk digunakan  dalam  mengurangi  ileus  post  operasi yang  mengikuti  Seksio  sesaria  (Marwah  et  al., 2012).
Adapun  kaitan  efek  antara  mengunyah permen karet pada volume dan Ph asam lambung dijelaskan  dalam  penelitian  oleh  Goundra  et  al (2015) dengan metode blinded observer prospektif terkontrol  secara  acak.  Volume  hasil  dan  pH  isi lambung disedot dari 67 pasien yang secara acak dibagi  ke  dua  kelompok  (34  di  kelompok-C  dan 33  di  kelompok-NC)  kemudian  dianalisis. Parameter  demografis  kelompok  sebanding. Volume  gaster  secara  statistik  lebih  tinggi  pada kelompok-C  [(13  ml  (7,75-40,75)  vs  kelompok- NC  6  ml  (1,00-14,00)  (P  \  0,001)].  PH  rata-rata pada  kedua  kelompok  adalah  sebanding:  2,84  ± 2,11  pada  kelompok-C  dan  3,79  ±  2,53  pada kelompok-NC (P = 0,141) (Goudra et al., 2015).
Dari  penelitian  ini  terlihat  efek  dari mengunyah  permen  karet  terhadap  volume  dan pH  lambung.  Dimana  volume  lambung  pada kelompok C lebih tinggi dengan sangat signifikan (P = 0,001), sedangkan untuk kadar pH lambung yang  secara  nilai  juga  mengalami  perbedaann yaitu nilai pH rata-rata lebih tinggi pada kelompok NC  (3,79  ±  2,53)  bila  dibandingkan  dengan kelompok C (2,84 ± 2,11); meskipun hal tersebut gagal  mencapai  signifikansi secara    statistik  (P = 0.141) (Goudra et al., 2015).
Beberapa penelitian telah banyak menyebutkan  tentang  pengaruh  mengunyah permen  karet  terhadap  percepatan  pemulihan gastrointestinal pasien pasca operasi. Berdasarkan tinjauan-tinjauan terbaru didapatkan bahwa penggunaan mengunyah permen karet baik secara Single Modal maupun Multimodal dapat membantu  mempercepat  proses  kembalinya fungsi  gastrointestinal  normal  serta  mencegah komplikasi  ileus  post  operasi  pada  pasien  pasca bedah abdomen.
b. Mekanisme
Motilitas  gastrointestinal  dan  kaitannya dengan  proses  mastikasi  dijelaskan  dalam beberapa  tinjauan.  Mortimor  Lorber  (2000) (Lorber,  2000)  menyatakan  bahwa  aktifitas mengunyah  (mastikasi)  tidak  hanya  melibatkan gigi  tetapi  juga  jaringan  periodontal,  yang  terdiri dari  dua  jaringan  lunak,  gusi  dan  ligamentum periodontal,  dan  dua  jaringan  kapur,  sementum gigi  dan  tulang  alveolar.  Pergerakan  rahang seperlunya  membutuhkan  aktifitas  otot-otot mastikasi dan sendi temporomandibular. Akibatnya, apabila proses mastikasi menstimulasi motilitas usus seperti meningkatnya sekresi gaster, beberapa  bagian  dari  struktur  oral  dapat  pula dilibatkan oleh aktifitas motorik.
Mengunyah  permen  karet  menyebabkan seseorang merasakan reaksi yang disebabkan oleh stimulasi  abdomen  serta  sekresi  dari  getah lambung  dan  usus.  Hal  ini  akan  menyebabkan keinginan  orang  tersebut  untuk  makan  dan meningkatkan peristaltik dan mempercepat proses pemulihan  ileus.  Hal  ini  telah  dipertimbangkan oleh  beberapa  peneliti  sebagai  sebuah  strategi
dalam  menghadapi  penurunan  fungsi  ileus (Mohsenzadeh Ledari et al., 2013)
Frokjaer JB et al (2016) sebagaimana yang di kutip  oleh  Bonaz  B  et  al  (2016)  yaitu  dengan meningkatkan  stimulasi  vagal  tone  dengan mengunyah  permen  karet,  napas  dalam,  terapi tekanan ringan, atau latihan lainnya dapat member efek  yang  kuat  pada  denyut  nadi  dan  berbagai mekanismenya  yang  berkaitan  dengan  vagus nerve system dapat memberikan  efek prokinetik. Bonaz  menyarankan  agar  penelitian  lanjutan terkait hal ini perlu dilakukan lagi untuk mengkaji komponen apa saja dalam system gastrointestinal yang berkaitan dengan penguatan modulasi vagal tone (Bonaz & Sinniger, 2016).
Mekanisme inti yang terkait dengan hubungan antara mengunyah permen karet dengan Ileus  post  operatif  masih  belum  jelas.  Salah  satu penjelasan yang paling mungkin adalah mengunyah  berfungsi  sebagai  Sham  Feeding, stimulasi motilitas usus, duodenum, dan rektum di perut  manusia.  Penjelasan  yang  lainnya  adalah dengan  mengunyah  dapat  memicu  pelepasan hormon-hormon gastrointestinal dan meningkatkan  sekresi  saliva  serta  cairan  getah pankreas,  gastrin,  dan  neurotensin.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  mekanismenya  bersifat multimodal (lebih dari satu mekanisme). Meskipun demikian, untuk sebuah intervensi yang sangat  murah,  efektif,  dan  bebas  dari  efek samping,  hal  ini  dapat  dipakai  secara  klinis sekalipun  mekanisme  dibalik  keberhasilannya belum  diketahui  tetapi  hal  ini  penting  untuk kesehatan serta sangat bermanfaat secara ekonomis (Mohsenzadeh Ledari et al., 2013).
Percepatan kembalinya fungsi gastrointestinal normal  pada  ibu  pasca  operasi  sesar  akan  sangat bermanfaat  dalam  proses  pemulihan  pasien, dimana  intake  oral  akan  menjadi  adekuat, sehingga bermanfaat positif terhadap terpenuhinya kebutuhan nutrisi pasien sekaligus akan membantu  mempercepat  proses  pemulihannya. Hal  ini  akan  berimplikasi  langsung  terhadap penurunan  waktu  rawat  inap  serta  penurunan biaya  rumah  sakit.  Beberapa  tahun  terakhir, penggunaan  mengunyah  permen  karet  telah
dikatakan sebagai sebuah cara baru dan sederhana untuk  mengurangi  dan  mencegah  ileus  post operasi.  Hal  ini  beraksi  dengan  menstimulasi motilitas  intestinal  melalui  refleks  sefalik  vagal dan  dengan  meningkatkan  produksi  hormon- hormon  gastrointestinal  yang  berkaitan  dengan motilitas  usus  (Asao  T,  2002  dalam  Marwah, 2012).
c. Penelitian Pendukung
Farideh  M.  Ledari  2013  menggunakan permen  karet  bebas  gula  “Orbit”  setelah  pasien pulih  dari  pengaruh  anastesi.  Beberapa  tahun terakhir,  juga  telah  diajukan  bahwa  Hexitol  yang terkandung  dalam  permen  karet  bebas  gula kemungkinan besar memiliki peran penting dalam ameliorasi  dari  ileus  karena  hal  tersebut  telah diketahui  menyebabkan  gejala  gastrointestinal seperti  gas  (flatus),  kembung,  dan  kram  perut dalam  sebuah  cara  tergantung  ukurannya (Tandeter 2009 dalam Marwah,   2012).
Berdasarkan  data  dari  beberapa  penelitian sebelumnya  tentang  mengunyah  permen  karet yaitu Studi Karatakteristik dari 17 penelitian acak terkontrol  tentang  mengunyah  ermen  karet  dan motilitas  gastrointestinaloleh  Shan  Li  tahun  2013 memperlihatkan  bahwa,  belum  ada  standarisasi lama  waktu  yang  digunakan  untuk  menguyah permen  karet  untuk  mempercepat  pemulihan fungsi  gastrointestinal  normal  post  operasi abdomen.  Rentang  lama  waktu  mengunyah  yang digunakan penelitian–penelitian sebelumnya yaitu antara lima menit sampai dengan satu jam dengan intensitas berbeda-beda sesuai dengan pertimbangan dari penelitinya masing-masing (Li et al., 2013).
Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  Farideh  M.  Ledari  pada  tahun  2013 yang  berjudul  Mengunyah  permen  karet  bebas gula mengurangi ileus post seksio sesaria pada ibu nullipara. Dengan  metode percobaan klinik secara acak (Randomized Clinical Trial), 60 pasien yang dijadwalkan untuk menjalani seksio sesaria secara random  dibagi  menjadi  2  kelompok,  kelompok mengunyah  permen  karet  (n=30)  dan  kelompok kontrol    (n=30)  setelah  operasi.  Pasien  pada kelompok  perlakuan,  mengunyah  permen  karet
bebas gula sebanyak 3 kali setiap hari. Setiap kali mengunyah  selama  1  jam  sampai  dipulangkan. Karakteristik demografi pasien, lama operasi, rata- rata  waktu  munculnya  rasa  lapar,  flatus  dan motilitas  usus  di  bandingkan  pada  kedua kelompok.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa tidak  ada  perbedaan  antara  dua  kelompok berdasarkan  demografik,  perawatan  intraoperatif dan  postoperatif.  Pada  kelompok  mengunyah permen  karet  dan  kelompok  kontrol  terdapat perbedaan  signifikan  pada  rata-rata  interval postoperatif dari peristaltik pertama, passage flatus pertama,  dan  defekasi  pertama.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  pada  kelompok  mengunyah permen  karet  secara  bermakna  lebih  pendek  jika dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol.  Tidak terdapat  komplikasi  besar  pada  kedua  kelompok. Semua pasien pada kelompok mengunyah permen karet  bertoleransi  dengan  baik  dengan  permen karet  tanpa  ada  komplikasi  dan  efek  samping. Pada  penelitian  tersebut  disimpulkan  hasil penelitian  mendemonstrasikan  bahwa  motilitas usus  setelah  seksio  sesaria  pada  wanita  nullipara dapat  ditingkatkan  dengan  mengunyah  permen karet  yang  menyimpulkan  bahwa  hal  ini  adalah suatu metode yang bermanfaat, tidak mahal, serta dapat ditoleransi denga baik oleh ibu post operasi seksio sesaria.
Penelitian  tentang  mengunyah  permen  karet juga pernah dilakukan oleh Abd.El Maeboud KH pada tahun 2009, dia meneliti tentang mengunyah permen  karet  menstimulasi  kembalinya  motilitas usus setelah seksio  sesaria. Penelitian  merupakan penelitian  Randomized  Clinical  Study,  yang diakukan pada 200 ibu hamil yang akan menjalani seksio sesaria yang elektif. Didapatkan hasil yaitu: Rata-rata  interval  waktu  dari  munculnya  bising usus normal pertama kali, passage flatus pertama, defekasi  pertama  dan  dipulangkan  dari  rumah sakit  adalah  memendek  secara  signifikan  pada kelompok  perlakuan.  Ileus  yang  berat  hanya terjadi  pada  wanita  yang  berada  pada  kelompok kontrol.  Semua  pasien  di  kelompok  perlakuan dapat  menoleransi  mengunyah  permen  karet dimulai pada hari pertama post operasi.
Penelitian  tentang  mengunyah  permen  karet
tidak  hanya  dilakukan  kepada  ibu  pasca  operasi seksio  sesaria.  Beberapa  bedah  besar  abdomen lain  juga  menjadi  subjek  penelitian.  Salah  satu contohnya  adalah  penelitian  yang  dilakukan  oleh Sanjay  Marwah  2011  tentang  peran  mengunyah permen  karet  terhadap  durasi  postoperative  ileus yang  mengikuti  penutupan  ileostomi  untuk typhoid, dan menyembuhkan perforasi usus. Hasil penelitian  ditemukan  bahwa  kelompok  perlakuan dan  kelompok  kontrol  dapat  diperbandingkan berdasarkan  kriteria  inklusi.  Rata-rata  munculnya bising  usus  sebagaimana  munculnya  passage flatus  pertama  secara  sinifikan  memendek  pada kelompok  perlakuan.  Timbulnya  rasa  lapar  juga dialami  lebih  cepat  pada  kelompok  perlakuan. Lama  hospitalisasi  lebih  pendek  pada  kelompok perlakuan,  tapi  perbedaan  tidak  signifikan. Sehingga  pada  penelitian  disimpulkan  bahwa dengan  mengunyah  permen  karet  pasca  operasi adalah  bemanfaat  pada  kasus  relaparotomi  yang memerlukan perlukaan tempat perlekatan tambahan  dan  anastomosis  usus  halus  untuk penutupan stoma.
Jadi  dapat  disimpulkan  bahwa  rerata  waktu pemulihan  sistem  gastrointestinal  mengunyah permen lebih rendah secara bermakna dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  pada pasien post seksio sesaria di. Sehingga disarankan penggunaan mengunyah permen karet pada pasien pasca operasi abdomen karena mampu memberikan manfaat untuk pencegahan ileus serta percepatan  kembalinya  fungsi  gastrointestinal normal  pada  pasien  paca  operasi  abdomen khususnya seksio sesaria.].

## 4. KESIMPULAN
Beberapa  studi  telah  mendemonstrasikan penggunaan  mengunyah  permen  karet  untuk pemulihan pasien pasca operasi abdomen. Hal ini juga  sudah  mulai  dikenal  sebagai  salah  satu intervensi  rehabilitatif  non  farmakologi    pasca operasi  seksio  sesaria.  Percepatan  kembalinya fungsi  gastrointestinal  normal  pada  ibu  pasca operasi  sesar  akan  bermanfaat  pada  proses pemulihan  pasien,  dimana  intake  oral  akan menjadi  semakin  adekuat,  kebutuhan  nutrisi
pasien terpenuhi, sehingga pemulihan pasien akan menjadi  lebih  cepat.  Hal  ini  akan  berakibat langsung pada penurunan lama hospitalisasi serta penurunan biaya rumah sakit.

## 5. REFERENSI
Abd-El-Maeboud, K. H. I., Ibrahim, M. I., Shalaby, D. A. A., & Fikry, M. F. (2009). Gum chewing stimulates early return of bowel motility after caesarean section. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology , 116 (10),
1334–1339. https://doi.org/10.1111/j.1471- 0528.2009.02225.x
Bonaz, B., & Sinniger, V. (2016). Vagal tone : effects on sensitivity , motility , and inflammation, 28 , 455–462.
https://doi.org/10.1111/nmo.12817
Chuamor, K., & Jiraporn, T. (2014). Effectiveness of Standard Nursing Care with Gum Chewing to Reduce Bowel Ileus in Post- operative Gynecologic Patients: Randomized Controlled Trials. Siriraj Medical Journal , 66 (number 2), 700–712. https://doi.org/10.1111/jbi.12236
Goudra, B. G., Singh, P. M., Carlin, A.,
Manjunath, A. K., Reihmer, J., Gouda, G. B., & Ginsberg, G. G. (2015). Effect of Gum Chewing on the Volume and pH of Gastric Contents: A Prospective Randomized Study. Digestive Diseases and Sciences , 60 (4),
979–983. https://doi.org/10.1007/s10620- 014-3404-z
Kehlet, H. (2008). Postoperative ileus--an update on preventive techniques. Nature Clinical Practice. Gastroenterology & Hepatology ,
5 (10), 552–558.
https://doi.org/10.1038/ncpgasthep1230
Lauer, J. a, Betrán, A. P., Merialdi, M., & Wojdyla, D. (2010). Determinants of caesarean section rates in developed countries : supply , demand and opportunities for control. World Health Organization , 22.
Ledari, F. M., Barat, S., & Delavar, M. A. (2012). Chewing gums has stimulatory effects on bowel function in patients undergoing cesarean section: a randomized controlled trial. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences / Udruženje Basičnih Mediciniskih Znanosti = Association of Basic Medical Sciences , 12 (4), 265–268. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23198 943%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.go v/articlerender.fcgi?artid=PMC4362503
Li, S., Liu, Y., Peng, Q., Xie, L., Wang, J., & Qin, X. (2013). Chewing gum reduces postoperative ileus following abdominal surgery: A meta-analysis of 17 randomized controlled trials. Journal of Gastroenterology and Hepatology , 28 (7), 1122–1132. https://doi.org/10.1111/jgh.12206 Lorber, M. (2000). Results of simulated mastication suggest existence of a periodontogastric motility reflex. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology ,
78 (1), 29–35. Retrieved from http://www.embase.com/search/results?suba ction=viewrecord&from=export&id=L3009 7347%5Cnhttp://link.kib.ki.se/?sid=EMBAS E&issn=00084212&id=doi:&atitle=Results +of+simulated+mastication+suggest+existen ce+of+a+periodontogastric+motility+reflex &stitle=Can.+J.+P
MacDorman, M. F., Menacker, F., & Declercq, E.
(2008). Cesarean birth in the United states: Epidemiology, Trends, and outcomes.
Journal Clinical Patology , 35 , 293–303. https://doi.org/10.1016/j.clp.2008.03.007
Marwah, S., Singla, S., & Tinna, P. (2012). Role of gum chewing on the duration of postoperative ileus following ileostomy closure done for typhoid ileal perforation: A prospective randomized trial. Saudi Journal of Gastroenterology , 18 (2), 111. https://doi.org/10.4103/1319-3767.93812
Mohsenzadeh Ledari, F., Barat, S., Delavar, M. A., Banihosini, S. Z., & Khafri, S. (2013).
Chewing sugar-free gum reduces ileus after cesarean section in nulliparous women: a randomized clinical trial. Iranian Red Crescent Medical Journal , 15 (4), 330–334. https://doi.org/10.5812/ircmj.6458 Slim, K. (2013). Oral sweet liquids 2hours before surgery, chewing-gum and coffee after surgery… What else! Journal of Visceral Surgery , 150 (1), 1–2. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.01.0 03 1.