## Ketotifen Mempengaruhi Jumlah Fibroblas dan Kepadatan Sel Kolagen Luka Insisi Tikus Wistar

## Ingga Hadian, Untung Alfianto, Ardana Tri Arianto
Jurusan S2 Kedokteran, Pasca-Sarjana Universitas Sebelas Maret/ Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia

## ABSTrAK
Hambatan  degranulasi  sel mast diharapkan  mempercepat  penyembuhan  luka  yang  ditandai  dengan  meningkatnya  jumlah  sel  fibroblas dan  kepadatan  sel  kolagen.  Ketotifen  mampu  mengurangi  degranulasi  sel mast dan  mengurangi  pelepasan  histamin,  protease  sel mast, myeloperoxidase , leukotriens, PAF dan macam-macam prostaglandin, juga menghambat agregasi polimorfonuklear serta mengurangi respons inflamasi dan mempercepat migrasi fibroblas di fase proliferasi. Penelitian ini true eksperimental laboratorik dengan desain randomized controlled trial, bertujuan untuk mengetahui perbedaan jumlah sel fibroblas dan kepadatan sel kolagen pada tikus Wistar yang diberi ketotifen oral dosis 0,3 mg/kg dibandingkan dengan plasebo pada penyembuhan luka insisi. Disimpulkan bahwa ketotifen meningkatkan jumlah sel fibroblas dan kepadatan sel kolagen pada penyembuhan luka insisi tikus Wistar.
Kata kunci: Ketotifen, sel fibroblas, sel mast , serabut kolagen.

## ABSTrAcT
Inhibition of mast cells degranulation will accelerate wound healing process, indicated by increased density of fibroblast cells and collagen. Ketotifen inhibit the degranulation process and decrease releases of histamin, mast cells proteases, myeloperoxidases, leukotriens, PAF, and various  prostaglandins.  Ketotifen  can  also  inhibit  polymorphonuclear  cells  aggregation,  increasing  the  rate  of  fibroblast  migration  in  the proliferation phase. This experimental laboratory study was to identify the effects of ketotifen on fibroblast cell count and collagen density in Wistar rat’s model compared to placebo. Ketotifen has been shown to increase fibroblast cells count and collagen cells’ density in wound incision healing on Wistar rats. Ingga Hadian, Untung Alfianto, Ardana Tri Arianto. Effects of Ketotifen on fibroblast cell count and collagen Density on Incised Wistar rats.
Keywords: Collagen fibers, fibroblast cells, ketotifen, mast cells.

## PENDAHULUAN
Luka adalah terputusnya kontinuitas jaringan karena  cedera  atau  pembedahan.  Luka  akut pasca-insisi/operasi dapat berkembang menjadi  luka  kronis  yang  menyebabkan gangguan,  bukan  hanya  mengganggu aktivitas,  namun  juga  memiliki  dampak ekonomi  signifikan  berkaitan  dengan  biaya penanganannya, juga mengakibatkan penurunan produktivitas akibat morbiditasnya, terutama  nyeri.  Jumlah  penderita  luka  kronis di Amerika Serikat pada tahun 2009 mencapai 6,5 juta pasien dengan biaya tahunan sebesar 25 miliar dolar Amerika. 3
Nyeri  kronis  merupakan  proses  kompleks yang  melibatkan  berbagai  hal,  antara  lain: teknik  pembedahan,  faktor  psikososial,
genetik,  proses  sensitisasi  sentral  akibat pembedahan dan dipertahankan oleh kondisi perifer terutama inflamasi. 3,4,14 Proses inflamasi setelah  insisi  bedah  dipertahankan  melalui pelepasan mediator inflamasi oleh sel resident di  jaringan  perifer,  termasuk  sel mast ;  dari banyak  mediator  inflamasi  yang  dilepaskan oleh  sel mast ,  histamin  dan  serotonin  telah terbukti  memicu  terjadinya  inflamasi  dan menimbulkan  rangsang  nosiseptif  selama periode  pasca-operasi. 6 Sel mast banyak ditemukan pada luka kronis dan kemungkinan terlibat pada proses inflamasi kulit kronis. 7
Studi  eksperimental  menciptakan  dogma bahwa inflamasi
diperlukan
untuk membangun homeostasis kulit setelah terjadi cedera. 8 Tetapi akhir-akhir ini dogma tersebut
banyak  dipertanyakan  karena  dalam  model eksperimental,  inflamasi  telah  diperlihatkan sebagai penunda penyembuhan dan meningkatkan  bekas  luka. 8 Inflamasi  kronik juga  merupakan  ciri  utama  luka  yang  tidak kunjung  sembuh,  dan  sebagai  predisposisi perubahan jaringan ke pertumbuhan kanker. 8 Dengan demikian diperlukan pemahaman  lebih  detil  mengenai  fungsi pengendalian  respons  inflamasi  selama proses penyembuhan. 8
Fibroblas  adalah  komponen  seluler  primer jaringan  ikat  dan  sumber  utama  sintetis matriks  protein  seperti  kolagen.  Tidak hanya  kolagen,  fibroblas  juga  mensintesis elastin, glikosaminoglikan, proteoglikan dan  glikoprotein  multiadhesif.  Fibroblas
merupakan  elemen  utama  pada  proses pembentukan  protein  struktural. 9 Substansi hasil proliferasi fibroblas yang paling berperan dalam  penyembuhan  luka  adalah  kolagen. Kolagen  berperan  sebagai  komponen  kunci penyembuhan  luka,  karena  merupakan protein  utama  matriks  ekstraseluler  yang berguna membentuk kekuatan pada jaringan parut  dan  sebagai  rangka  struktural  pada jaringan. Kolagen pertama kali dideteksi pada hari  ke-3  setelah  luka,  meningkat  sampai minggu  ke-3  dan  terus  menumpuk  sampai tiga bulan. 10-13
Respons  normal  penyembuhan  luka  timbul saat  terjadi  kontak  antara  trombosit  dan exposed kolagen  dan  elemen  lain matriks ekstraseluler  jaringan  yang  terpapar  darah, menyebabkan  pelepasan  faktor  pembekuan dan  deposisi  fibrin  ke  dalam  lokasi  luka; bentukan  ini  bukan  hanya  berfungsi menghentikan  perdarahan,  namun  juga akan  menjadi  matriks  dan  mendasari  tahap penyembuhan  luka  selanjutnya.  Platelet melepaskan faktor pembekuan dan berbagai mediator  kimia  yang  dikenal  sebagai  sitokin dan growth factor , dua yang terutama adalah platelet - derived growth factor (PDGF)  dan transforming growth factor β 1  dan β 2  (TGF β 1  dan  TGF β 2). 2 PDGF  akan  memicu  proses kemotaksis  dari  neutrofil,  makrofag,  otot polos dan fibroblas, dan juga memulai proses mitosis  sel  fibroblas  dan  otot  polos.  TGF- β berperan menarik makrofag dan menstimulasi pelepasan  sitokin-sitokin  lain  seperti  FGF, TNF- α ,  dan  IL-1.  TGF- β juga  diketahui memperkuat  kemotaksis  fibroblas  dan  otot polos,  serta  memodulasi  pembentukan kolagen  dan  kolagenase.  Proses  ini  secara keseluruhan  akan  menyebabkan  deposisi jaringan  ikat  baru  ke  dalam  lokasi  luka  yang dikenal  sebagai  fase  proliferasi;  setelah semua  proses  epitelialisasi,  granulasi,  dan neovaskularisasi selesai, akan diikuti oleh suatu proses remodelling untuk  mengembalikan struktur  baru  yang  terbentuk  mendekati kondisi awalnya. 8
Eksperimen  telah  menunjukkan  bahwa  sel mast mempengaruhi aktivitas fibroblas dalam deposisi  kolagen  dan remodelling saat  fase proliferasi  dan remodelling penyembuhan luka. 7 Keterlibatan  sel mast dimulai  dari tahapan  inflamasi,  terkait  dengan  perannya meningkatkan  respons  inflamasi  akut  yang akan memicu mediator pro-inflamasi.
Sel mast juga  memproduksi  sitokin  yang dapat  menstimuli  proliferasi  fibroblas,  yang pada  kondisi  tertentu  dapat  meningkatkan sintesis  kolagen  dan  meningkatkan  risiko pembentukan jaringan parut. 7,14
Ketotifen  melakukan  blokade  non-kompetitif terhadap  ikatan  histamin  1  dengan reseptornya  dan  menghambat  degranulasi sel mast yang  diperantarai  kalsium.  Ketotifen merupakan agen stabilisator yang mencegah degranulasi sel mast dengan cara mencegah influks  transmembran  ion  kalsium.  Ketotifen dapat memblokade pelepasan mediator oleh sel mast tikus  secara in vitro. 15 Ketotifen  juga memblokade  penurunan  konsentrasi cyclic- AMP (c-AMP)  yang  diperlukan  pada  akhir degranulasi  vesikel. 19 Ketotifen  menghambat produksi  sitokin  dari  sel  TH 2 .  NO  adalah modulator  sel mast yang  menginduksi  aksi pro-inflamasi.
Sekresi  sitokin  dari  sel mast dan  sel  Th2, seperti  TGF-B,  memfasilitasi  produksi  IgA.  Sel mast juga  berperan  pada  kerusakan  ginjal melalui aktivasi lokal sistem renin-angiotensin dalam nefropati IgA; ada peningkatan IL-4,5,6 yang  merupakan  sitokin  dari  sel  TH2  dan  sel mast . Produksi IgA intestinal yang berlebihan diketahui  sebagai  salah  satu  penyebab nefropati IgA. Ketotifen mengaktivasi distribusi NOS  di  lapisan  luar  korteks  dan  glomerulus dan  menurunkan  resistensi  pembuluh  darah renal. 20
Beberapa  penelitian  pada  hewan  coba membuktikan  bahwa  ketotifen  berperan mempercepat penyembuhan melalui degranulasi  sel mast. 14 Ketotifen  mampu mengurangi  degranulasi  sel mast dan mengurangi pelepasan histamin, protease sel mast , myeloperoxidase ,  leukotriens,  PAF,  dan macam-macam  prostaglandin. 16 Ketotifen juga menghambat agregasi polimorfonuklear serta  mengurangi  respons  inflamasi  dan mempercepat  migrasi  fibroblas  di  fase proliferasi. 16 Fibroblas  sebagai  elemen  utama proses perbaikan akan memproduksi kolagen yang  berperan  dalam  pembentukan  matriks ekstraseluler. 16
Ketotifen  adalah  antihistamin  non-kompetitif H1 generasi kedua dan stabilisator sel mast. 16 Fungsi  ketotifen  antara  lain  mencegah pelepasan  histamin  dan  leukotrien  dari basofil  dan  jaringan  parut,  merupakan
antagonis  histamin  pada  reseptor  H1, mampu  menghambat  ambilan  kalsium, dapat  memblokade  reaksi  anafilaktik  kulit pasif,  dan  mencegah  asma  yang  disebabkan obat atau alergen. 17 Saat ini sediaan ketotifen dalam  bentuk  tetes  mata  digunakan  untuk pengobatan  konjungtivitis  alergi  dan  mata gatal  karena  alergi.  Sediaan  oral  digunakan untuk mencegah serangan asma. 16 Penelitian pengaruh ketotifen pada penyembuhan luka pada  manusia  sampai  saat  ini  belum  pernah dilaporkan. 14,15

## SUBJEK DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  eksperimental laboratorik  dengan  desain randomized controlled trial menggunakan  tikus  Wistar sebagai  subjek  penelitian,  dengan  tujuan mencari  perbedaan  pengaruh  ketotifen dibandingkan  kontrol  terhadap  luas  luka dan  infiltrasi  sel mast pada  luka  sekitar  insisi. Kelompok  penelitian  dibagi  menjadi  dua, yaitu  kelompok  kontrol  negatif  (K1),  kontrol perlakuan (K2):
 K1: Kelompok kontrol, tikus Wistar diinsisi sepanjang  2  cm  di  area  punggung, dengan pemberian plasebo berupa sirup gula 2 jam sebelum insisi.
 K2:     Kelompok  perlakuan,  tikus  Wistar diinsisi sepanjang 2 cm di area punggung, 2  jam  sebelum  insisi  diberi  ketotifen dilanjutkan  tiap  12  jam  sampai  hari  ke-6 setelah  insisi.  Dosis  tiap  12  jam  yaitu  0,3 mg/kgBB. 18
Hewan  coba  adalah  tikus  Wistar  dari laboratorium hewan coba Universitas Sebelas Maret, sejumlah 14 ekor. Kriteria inklusi: Tikus Wistar  keturunan  murni  sehat,  jenis  kelamin jantan,  belum  pernah  digunakan  untuk penelitian,  umur  dua  sampai  dua  setengah bulan,  berat  badan  250–300  gram.  Tikus dibagi  secara  acak  menjadi  dua  kelompok masing-masing  7  ekor.  Pada  kelompok perlakuan, satu jam sebelum insisi tikus diberi ketotifen 0,3 mg/kgBB per oral menggunakan syringe 1 mL; dilanjutkan tiap 12 jam selama 6 hari pasca-insisi. Pada kelompok kontrol, satu jam  sebelum  insisi  tikus  diberi  plasebo  per oral  menggunakan syringe 1  mL;  dilanjutkan tiap  12  jam  selama  6  hari  pasca-insisi.  Tikus dibius  menggunakan  ketamin  50  mg/kgBB intramuskuler.
Jaringan  kulit  yang  diinsisi  dari  masing- masing  hewan  coba  difiksasi  dengan  blok,
kemudian  dilakukan  pemeriksaan  histologis untuk  menentukan  jumlah  sel  fibroblas  dan kepadatan sel kolagen; hasilnya dibandingkan antara  kelompok  kontrol  dan  kelompok perlakuan.  Analisis  data  menggunakan program  SPSS  22.0;  dilakukan  uji  normalitas Shapiro Wilk karena jumlah sampel 14 (≤ 50).
Uji  perbedaan  rata-rata  jumlah  fibroblas  dan kolagen  antara  dua  kelompok  dengan  uji independent t-test jika  distribusi-data  normal, menggunakan Mann Whitney U jika distribusi tidak  normal.  Dianggap  memiliki  kemaknaan statistik apabila nilai p ≤ 0,05.
Untuk  analisis  bivariat,  terdapat  satu  variabel bebas  yaitu  pemberian  ketotifen  dan  dua variabel terikat yaitu jumlah sel fibroblas dan kepadatan sel kolagen, besar sampel minimal dapat  dihitung  dengan  menggunakan kalkulator sampsize, dengan  data  sebagai berikut:  Alpha  =  1; Mean 1  =  57.  6  sd1  4.8;
Mean 2 = 71. 6 sd2 5.9; n2/n1 = 1. 14. Variabel penelitian  adalah  ketotifen  sebagai  variabel bebas, jumlah sel fibroblas serta kepadatan sel
kolagen luka insisi sebagai variabel terikat.

## HASIL
Kepadatan  sel  kolagen  pada  kelompok plasebo  rata-rata  26,05  +  9,11%,  sedangkan kepadatan  sel  kolagen  pada  kelompok ketotifen  rata-rata  36,13  +  3,19%.  Jumlah  sel fibroblas  jaringan  pada  kelompok  plasebo rata-rata  423,00  +  112,36,  sedangkan  jumlah sel fibroblas jaringan pada kelompok ketotifen rata-rata 555,43 + 71,41 ( Tabel 1 ).
Hasil  pemeriksaan  fibroblas  di  kelompok plasebo  (p=0,008;  <0,05)  berarti  data  tidak berdistribusi normal, dan di kelompok ketotifen (p=0,483;  >0,05)  berarti  data  berdistribusi normal,  sehingga  uji  yang  digunakan  adalah Mann Whitney U. Hasil  pemeriksaan  kolagen di kelompok plasebo (p=0,526) dan ketotifen (p=0,093),  semua  nilai  p>0,05,  berarti  data memenuhi  asumsi  normalitas  sehingga  uji yang  digunakan  adalah independent t test . (Tabel 2).
Jumlah  sel  fibroblas  jaringan  kelompok plasebo  rata-rata  423,00  +  112,36  sel, sedangkan  jumlah  sel  fibroblas  jaringan kelompok  ketotifen  rata-rata  555.43  +  71,41 sel,  berbeda  signifikan  (Uji Mann-Whitney U  p  =  0.035).  Jumlah  sel  fibroblas  jaringan kelompok plasebo lebih sedikit dibandingkan kelompok ketotifen ( Tabel 3 ).
Kepadatan  sel  kolagen  kelompok  plasebo rata-rata 26,05 + 9,11%, sedangkan kepadatan sel  kolagen  kelompok  ketotifen  rata-rata 36,13+3,19. Hasil uji independent sample t test didapatkan  nilai  p  =0,017  (p<0,05)  artinya berbeda  signifikan;  kepadatan  sel  kolagen jaringan  kelompok  plasebo  lebih  rendah dibandingkan kelompok ketotifen. ( Tabel 4 ).

## PEMBAHASAN
Fibroblas  adalah  komponen  seluler  primer jaringan  ikat  dan  sumber  sintetis  utama matrik  protein,  misalnya  kolagen.  Fibroblas juga  mensintesis  elastin,  glikosaminoglikan, proteoglikan,  dan  glikoprotein  multiadhesif.
Fibroblas merupakan elemen utama pembentukan  protein  struktural. 9 Hasil proliferasi  fibroblas  yang  paling  berperan dalam penyembuhan luka adalah kolagen.  Kolagen  adalah  komponen  kunci penyembuhan  luka,  protein  utama  matriks ekstraseluler  yang  berguna  membentuk kekuatan  jaringan  parut  dan  sebagai rangka  struktural  jaringan.  Kolagen  pertama kali  dideteksi  pada  hari  ke-3  setelah  luka, meningkat  sampai  minggu  ke-3  dan  terus menumpuk sampai tiga bulan. 10-13
Ketotifen  mampu  mengurangi  degranulasi sel mast dan mengurangi pelepasan histamin, protease sel mast , myeloperoxidase , leukotriens,
PAF,  dan  macam-macam  prostaglandin. 16
Ketotifen  juga  menghambat  agregasi polimorfonuklear  serta  mengurangi  respons inflamasi dan mempercepat migrasi fibroblas di  fase  proliferasi. 16 Fibroblas  yang  berperan sebagai elemen utama proses perbaikan akan memproduksi  kolagen  yang  berperan  dalam pembentukan matriks ekstraseluler. 16
Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat perbedaan  jumlah  sel  fibroblas  yang signifikan;  jumlah  sel  fibroblas  jaringan pada  kelompok  ketotifen  lebih  banyak dibandingkan  kelompok  plasebo  (p=0,035). Selain  itu,  terdapat  perbedaan  signifikan kepadatan  sel  kolagen  antar  kelompok;  sel
Tabel 1. Deskripsi data penelitian
No. Kolagen (%) fibroblas (sel) Plasebo Ketotifen Plasebo Ketotifen 1 11,48 38,21 348,00 446,00 2 29,79 38,33 390,00 526,00 3 27,32 38,70 359,00 614,00 4 28,07 31,10 377,00 486,00 5 17,44 34,34 352,00 611,00 6 39,66 38,99 657,00 634,00 7 28,60 33,22 478,00 571,00 Mean 26,05 36,13 423,00 555,43 SD 9,11 3,19 112,36 71,41 Tabel 2. Hasil uji normalitas Shapiro Wilk Variabel Ketotifen Shapiro-Wilk p Distribusi Statistik df Fibroblas Plasebo 0,730 7 0,008 Tidak Normal Ketotifen 0,922 7 0,483 Normal Kolagen Plasebo 0,927 7 0,526 Normal Ketotifen 0,837 7 0,093 Normal Tabel 3. Perbedaan jumlah sel fibroblas kelompok ketotifen dan plasebo
fibroblas (sel) p rerata SD Plasebo 423,00 112,36 0,035 Ketotifen 555,43 71,41 Tabel 4. Perbedaan kepadatan kolagen kelompok ketotifen dan plasebo Ketotifen Kolagen (%) p Rerata SD Plasebo 26,05 9,11 0,017 Ketotifen 36,13 3,19
kolagen  jaringan  kelompok  ketotifen  lebih padat dibandingkan pada kelompok plasebo (p=0,017).  Dapat  diketahui  bahwa  ketotifen berpengaruh  pada  jumlah  sel  fibroblas  dan kepadatan sel kolagen.
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Gallant,  dkk.  (2007)  yang  mendapatkan hasil  bahwa  pemberian  ketotifen  pada babi  Duroc  secara  signifikan  menurunkan derajat  kontraktur  jaringan  parut  selama  re- epitelisasi  ( p < 0,05  pada  hari  ke  28  setelah perlukaan).  Dosis  ketotifen  lebih  rendah (0,035  mg/kg)  pada  hari  ke-14  menghasilkan
penurunan  jaringan  parut  sebesar  47%  ( p < 0,05) dibandingkan hanya 15% dengan dosis ketotifen  lebih  tinggi  (0,07  mg/kg)  ( p < 0,05).
Sedangkan  ketotifen  0,35  mg/kg  pada  babi Yorkshire  tidak  mengurangi  pertumbuhan jaringan  parut,  kecuali  pada  hari  ke-42  ( p = 0,035). 21
Hiperplasia miofibroblas dan kolagen adalah  karakteristik  jaringan  ikat  fibrosis dan  telah  diamati  pada  beberapa  kondisi fibrotik  pada  manusia,  seperti  kontraktur tangan,  penyembuhan  luka  hipertrofik,  dan skleroderma. 19 Menurut  Monument,  dkk.
(2012) ketotifen sebagai mast stabilizer efektif mereduksi  manifestasi  fibrosis  kapsul  sendi secara seluler ataupun biomekanikal. 21

## SIMPULAN
Terdapat  perbedaan  pengaruh  ketotifen dibandingkan  kontrol  terhadap  persentase kolagen dan jumlah sel fibroblas jaringan luka pasca-insisi  tikus  Wistar.  Jumlah  sel  fibroblas jaringan  pada  kelompok  ketotifen  lebih banyak  dibandingkan  kelompok  plasebo (p  =0,035).  Sel  kolagen  jaringan  kelompok ketotifen lebih padat dibandingkan kelompok plasebo (p =0,017)

## DAfTAr PUSTAKA
1.  Diegelmann R. Wound healing: An overview of acute, fibrotic and delayed healing. Frontiers in Bioscience 2004;9(1-3):283
2.  Rajan V, Murray R. The duplicitous nature of inflammation in wound repair. Wound Pract Res. 2008;16(3):122-9
3.  Sen C, Gordillo G, Roy S, Kirsner R, Lambert L, Hunt TK, et al. Human skin wounds: A major and snowballing threat to public health and the economy. J Wound Repair and Regenerat. 2009;17(6):763-71
4.  Katz J, Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: Risk factors and protective factors. Expert Rev Neurotherapeut. 2009;9(5):723-44
5.  Wulff  B,  Parent  A,  Meleski  M,  DiPietro  L,  Schrementi  M,  Wilgus  T.  Mast  cells  contribute  to  scar  formation  during  fetal  wound  healing.  J  Investig  Dermatol. 2012;132(2):458-65
6.  Yasuda M, Masaki E, Kido, Ohtani. Mast cell stabilization promotes antinociceptive effects in a mouse model of postoperative pain. J Pain Res. 2013;6:161-6. doi: 10.2147/JPR.S41527.
7.  Harvima IT, Nilsson G. Mast cells as regulators of skin inflammation and immunity. Acta Derm Venereol. 2011;91:644–50
8.  Eming S, Krieg T, Davidson J. Inflammation in wound repair: Molecular and cellular mechanisms. J Investig Dermatol. 2007;127(3):514-25
9.  Junqueira LC. Histologi Dasar Teks dan Atlas. Jakarta: EGC; 2007.
10.  Braiman-Wiksman L, Solomonik I, Spira R, Tennenbaum T. Novel insights into wound healing sequence of events. Toxicologic Path. 2007;35(6):767-79 11.  Brett D. A review of collagen and collagen based wound dressing. Wound 2008;20(12):347-56.
12.  Chen L, Mirza R, Kwon Y, DiPietro L, Koh T. The murine excisional wound model: Contraction revisited. Wound Rep Reg. 2015;23(6):874–7.
13.  Epstein F, Singer A, Clark R. Cutaneous wound healing. NEJM. 1999;341(10):738-46.
14.  Wulff B, Wilgus T. Mast cell activity in the healing wound: More than meets the eye?  Exp Dermatol. 2013;22(8):507-10
15.  Khurana  H,  Sharma  S,  Budhiraja  RD.  Effect  of  mast  cell  stabilizer,  ketotifen  on  streptozotocin  induced  experimental  diabetic  nephropathy  in  rats.  Internat  J Pharmaceut Sci Res. 2011;2(9):2387-93
16.  Sayeed MA, Habib R, Rahman M, Al Bannaand H, danRana S. Evaluation of interaction between ketotifen fumerate and theophylline and their effects on protein binding. Bangladesh Pharmaceut J. 2011;14(2):133-40
17.  Sayeed MA. A study of in-vitro interaction of ketotifen fumarate with desloratadine at different gastric and intestinal pH. IOSR-JPBS 2013;8.4:113-20. 18.  Shaw T, Martin P. Wound repair at a glance. J Cell Sci. 2009;122(18):3209-13
19.  Monument MJ, Hart DA, Befus AD, Salo PT, Zhang M, Hildebrand KA. The mast cell stabilizer ketotifen fumarate lessens contracture severity and myofibroblast hyperplasia: A study of a rabbit model of posttraumatic joint contractures. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(6):1468–77
20.  Young-Sun D, Soon EJ, Namgoong MK. Effects of ketotifen on an experimental model of Ig nephropathy. J Kor Soc Pediatr Nephrol. 2009;13(2):153-60 21.  Gallant – Behm CL, Hildebrand KA, Hart DA. The mast cell stabilizer ketotifen prevents development of excessive skin wound contraction and fibrosis in red duroc pigs. Wound Rep Reg. 2007;16:226-33.
22.  Monument MJ, Hart DA, Befus AD, Salo PT, Zhang M, Hildebrand KA. The mast cell stabilizer ketotifen reduces joint capsule fibrosis in a rabbit model of post- traumatic joint contractures. Inflammation Res. 2012;61:285-92