## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Akreditasi PB IDI–2 SKP

## Penyakit Mata Kering

## Elvira, Victor Nugroho Wijaya
Dokter Umum Kabupaten Kerinci, Jambi, Indonesia

## ABSTRAK
Penyakit mata kering (PMK) adalah penyakit multifaktorial air mata dan permukaan mata dengan gejala tidak nyaman, gangguan penglihatan, dan ketidakstabilan tear film yang berpotensi merusak permukaan mata. Sekitar 5%-34% penduduk di dunia menderita mata kering, angka kejadiannya  meningkat  seiring  usia. Penyakit  mata  kering  diklasifikasikan  berdasarkan  etiopatologinya,  yaitu  mata  kering  defisiensi aqueous (MKDA) dan mata kering evaporasi (MKE). Gejala mata kering dapat menurunkan kualitas hidup, meningkatkan gejala depresi, dan gangguan mood . Terapi terbatas mengurangi gejala.
Kata kunci: Penyakit mata kering, tear film.

## ABSTRACT
Dry eye disease (DED) is a multifactorial disease of the tears and ocular surface resulting in dyscomfort, visual disturbance, and tear film instability with potential ocular surface damage. The world prevalence is 5-34 %, its incidence increases significantly with age. DED is classified to aqueous deficient dry eye (ADDE) and evaporate dry eye (EDE). Its symptom have been associated with reduced quality of life, increased depressive symptoms, and mood disorders. Elvira, Victor Nugroho Wijaya. Dry Eye Disease.
Keywords: Dry eye disease, tear film.

## PENDAHULUAN
Penyakit  mata  kering  merupakan  penyakit multifaktorial  pada  air  mata  dan  permukaan mata yang menimbulkan gejala tidak nyaman, gangguan  penglihatan,  dan  ketidakstabilan tear film dengan  potensial  merusak permukaan  mata.  Keadaan ini  bisa  diikuti dengan peningkatan osmolaritas tear film dan inflamasi permukaan mata. 1
Air  mata  terdiri  atas  tiga  lapisan  yang membentuk tear film . 2 Lapisan mucin merupakan  lapisan  paling  dalam  dan  tipis yang  diproduksi  oleh  konjungtiva. Mucin membantu  melapisi  seluruh  permukaan lapisan aqueous di permukaan mata. Lapisan tengah atau lapisan aquos merupakan lapisan paling tebal, diproduksi oleh kelenjar air mata dan  mengandung  larutan  garam.  Lapisan ini  menjaga  kelembapan  permukaan  mata dan  membersihkan  debu,  fibrin,  atau  benda asing. Lapisan paling atas adalah lapisan lipid yang dihasilkan oleh kelenjar meibomian dan
kelenjar Zeis. Lapisan ini mencegah evaporasi lapisan aquos . 2 Air  mata  juga  mengandung protein,  imunoglobulin,  elektrolit,  sitokin, laktoferin,  lisozim,  dan  faktor  pertumbuhan; pH  rata-rata  7,25  dan  osmolaritas  309 mOsm/L. 2
Laporan angka kejadian penyakit mata kering masih  bervariasi  karena  definisi  dan  kriteria diagnosis  untuk  penelitian  masih  beragam. 2 Berdasarkan  data  DEWS  2007,  5-30% penduduk  usia  di  atas  50  tahun  menderita mata kering. 1 Penelitian Women’s Health Study dan Physician’s Health Study melaporkan angka kejadian  mata  kering  pada  perempuan  lebih tinggi  (3,2  juta)  dibandingkan  dengan  laki- laki  (1,6  juta)  usia  di  atas  50  tahun. 1 Penyakit mata kering terjadi akibat penurunan produksi aqueous atau peningkatan evaporasi air mata, paling  sering  disebabkan  oleh  evaporasi  air mata akibat disfungsi kelenjar meibomian. 3
MANIFESTASI KLINIS
Gejala  utama  mata  kering  adalah  kering  dan rasa  berpasir  pada  mata.  Gejala  tambahan seperti  rasa  panas  atau  gatal,  sensasi benda  asing,  air  mata  berlebihan,  nyeri  dan mata  kemerahan,  dan  fotofobia. 2 Dapat diikuti  dengan  gangguan  penglihatan  dan memburuk saat kelembapan rendah dan suhu tinggi. 2

## KLASIFIKASI
Mata  kering  dapat  terjadi  sendiri  atau bersamaan dengan kelainan lain. 1 Berdasarkan etiopatologi,  mata  kering  dikelompokkan menjadi  dua,  yaitu  mata  kering  defisiensi aqueous (ADDE)  dan  mata  kering  evaporasi (EDE): 1
1.  Mata Kering Defisiensi Aqueous (MKDA) 1 Disebabkan  oleh  kegagalan  sekresi air  mata  lakrimal  akibat  disfungsi kelenjar  lakrimal  asinar  atau  penurunan volume  sekresi  air  mata. 1 Keadaan  ini menyebabkan  hiperosmolaritas  karena evaporasi  tetap  berlangsung  normal.
katarina_elvira@hotmail.com
Hiperosmolaritas  menstimulasi  mediator inflamasi  (IL-1 α ,  IL-1 β ,  TNF α ,  matriks metaloproteinase  9,  MAP  kinase,  dan NFk β pathway ).  MKDA  dikelompokkan menjadi dua sub-kelas, yaitu mata kering sindrom Sjogren (MKSS) dan mata kering bukan sindrom Sjogren (MKBSS). 1 MKSS  merupakan  penyakit  autoimun yang  menyerang  kelenjar  lakrimal, kelenjar  saliva,  dan  beberapa  organ  lain. Infiltrasi  sel  T  pada  kelenjar  saliva  dan lakrimal menyebabkan kematian sel asinar dan duktus serta hiposekresi air mata atau saliva. Aktivasi mediator inflamasi memicu ekspresi  autoantigen  di  permukaan  sel epitel  (fodrin,  Ro,  dan  La)  dan  retensi  sel T  CD4  dan  CD8.  Detail  kriteria  klasifikasi sindrom  Sjogren  berdasarkan American- European Consensus Group .
MKBSS  merupakan  kelompok  MKDA akibat  disfungsi  kelenjar  lakrimal  yang bukan  bagian  dari  autoimun  sistemik. Keadaan  yang  paling  sering  ditemukan adalah  mata  kering  berkaitan  dengan usia.  Defisiensi  kelenjar  lakrimal  juga dapat  terjadi  akibat  penyakit  lain  seperti sarkoidosis,  AIDS, Graft vs Host Disease (GVHD)  atau  keadaan  obstruksi  duktus
kelenjar  lakrimal  akibat  trakoma  juga berperan dalam MKBSS. 1,4 Pada Beave Dam study ditemukan  angka  kejadian  mata kering  pasien  DM  18,1%  dibandingkan dengan pasien non-DM (14,1%). 1

## 2.  Mata Kering Evaporasi (MKE) 1
MKE  terjadi  akibat  kehilangan  air  mata di  permukaan  mata,  sedangkan  kelenjar lakrimasi  berfungsi  normal.  Keadaan  ini dapat  dipengaruhi  oleh  faktor  intrinsik (struktur  kelopak  mata)  dan  ekstrinsik (penyakit permukaan mata atau pengaruh obat  topikal),  keterkaitan  kedua  faktor masih sulit dibedakan.

## DIAGNOSIS
Urutan pemeriksaan mata kering antara lain: 1
1.  Riwayat pasien dengan kuesioner
2. Tear film break-up time dengan fluoresein
3.  Pewarnaan permukaan mata
menggunakan  fluoresein  atau lissamine green 4.  Tes Schirmer I dengan atau tanpa anestesi/ tes Schirmer II dengan stimulasi nasal 5.  Pemeriksaan  kelopak  mata  dan  kelenjar meibomian
Diagnosis  penyakit  mata  kering  dapat ditegakkan  dengan  kombinasi  gejala  dan penurunan hasil tear film breakup time (TBUT). 5 Informasi  gejala,  riwayat  tindakan  operasi mata, penggunaan obat topikal atau sistemik, dan penyakit penyerta (blefaritis atau alergi). 2 Beberapa  kuesioner  yang  bisa  digunakan antara lain Ocular Surface Disease Index (OSDI), Impact of Dry Eye on Everyday Life (IDEEL), McMonnies ,  dan Womens’s Health Study Questionnaire. 6 OSDI  merupakan  kuesioner yang paling sering digunakan untuk diagnosis penyakit mata kering jika nilainya di atas 30. 7
Tear film breakup time (TBUT)  merupakan waktu  yang  dibutuhkan  oleh tear film untuk pecah mengikuti kedipan mata. Pemeriksaan kuantitatif ini berguna untuk menilai kestabilan tear film , dan waktu normal TBUT adalah 15-20 detik, sedangkan pada mata kering nilai TBUT adalah 5-10 detik. 6 Tes Schirmer I untuk menilai produksi air mata oleh kelenjar lakrimal selama 5 menit. Kertas filter fluoresein diletakkan pada cul-de-sac kelopak  mata  bawah  dan  mata pasien  tertutup  selama  5  menit  kemudian dinilai  panjang  kertas  yang  basah,  ambang batas  diagnostik  adalah  kurang  dari  5  mm dalam 5 menit. 1,2

## MATA KERING
Defisiensi Aqueous Sindrom Sjogren Primer Sekunder Non-Sjogren
Defisiensi Lakrimal Obstruksi Duktus Kelenjar Lakrimal
Blok Refleks Obat Sistemik Evaporasi Intrinsik
Defisiensi Lipid Meibomia n Gangguan Kelopak Mata Penurunan Reflex Berkedip Obat Accutane
Ekstrinsik Defisiensi Vitamin A Zat Pengawet Obat Topikal Pemakaian Lensa Kontak Penyakit Mata,eg: alergi
Gambar 1. Klasifikasi penyakit mata kering berdasarkan etiopatogenesis. 1

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Pewarnaan  permukaan  mata  menggunakan fluoresein  lebih  digunakan  untuk  menilai
derajat  keparahan  epitel  kornea  dan  dinilai menggunakan  skema  Oxford  ( Gambar 3 ), nilai  ≥3  menunjukkan  indikasi  penyakit  mata kering  yang  berat. 7 Pewarnaan  hijau  lissamin untuk menilai konjungtiva. 1
Pemeriksaan  tepi  kelopak  mata  dapat mengetahui  inflamasi  atau  disfungsi  kelenjar meibomian  yang  berkaitan  dengan  EDE. 2 Meniskus  air  mata  kurang  dari  0,2  mm  dan hasil  tes Schirmer I  yang  tidak  normal  dapat digunakan sebagai indikator ADDE. 5 Pada EDE, biasanya ditemukan kelopak mata yang tidak normal  atau  disfungsi  kelenjar  meibomian dan TBUT rendah. Gangguan permukaan mata dan  peningkatan  osmolaritas tear film dapat ditemukan  pada  keadaan  ADDE  dan  EDE. 4 Pemeriksaan biomarker serologi  dilakukan pada gangguan kelenjar lakrimal dan kelenjar saliva. 3
Keratografi  okulus  merupakan  metode  baru dan  tidak  invasif  untuk  menganalisis tear film. Keratografi  menggunakan  lingkaran plasido  pada  kamera  yang  dapat  menilai permukaan  konjungtiva  bulbar,  TBUT  non- invasif, TBUT rata-rata, dan tinggi meniskus air mata. 8 Pemeriksaan penanda inflamasi matrix metalloproteinase (MMP-9)  pada  air  mata juga  menjadi  fokus  diagnosis  dengan  nilai normal <40 ng/mL. 8 Peningkatan kadar MMP- 9  dapat  dideteksi  pada  fase  awal  dan  53% pasien  dengan  gejala  mata  kering  memiliki kadar  MMP-9  >40  ng/mL. 9 Inflammadry ( RPS Diagnostic )  merupakan  alat  deteksi  cepat peningkatan MMP-9 pada air mata. 9

## TATALAKSANA
Asian dry eye society mengembangkan konsep tatalaksana  penyakit  mata  kering  sesuai dengan klasifikasi etipatologi. Tear film terdiri atas mucin, aqueous, dan  lipid;  gangguan salah satu lapisan dan ketidakstabilan tear film menyebabkan  mata  kering. 6 Terapi  diberikan
berdasarkan pendekatan etiopatologi, sehingga  akan  memperbaiki  gejala  dan meningkatkan kualitas hidup. 1,6
Penggunaan  obat  mata  topikal  disarankan bebas zat pengawet, hipotonik, atau isotonik, dan  mengandung  elektrolit,  pH  netral atau  sedikit  basa,  dan  osmolaritas  181-354 mOsm/L, serta biasanya dalam sediaan dosis tunggal  yang  lebih  mahal. 1,4 Zat  pengawet benzalkonium  klorida  (BAK)  dapat  merusak epitel kornea dan konjungtiva. 1
Air mata artifisial dapat digunakan empat kali
Gambar 2. Kriteria diagnosis penyakit mata kering. 5
Gambar 3. Derajat pewarnaan kornea menggunakan skema Oxford. 1
Gambar 4. (a) Pewarnaan fluoresein pada kornea. 5 (b) Pewarnaan hijau lissamin pada konjungtiva. 3
Gambar 5. (a) Ilustrasi pemeriksaan Schirmer I, strip Schirmer diletakkan pada cul-de-sac inferior dekat kantus lateral. Produksi aqueous mata kanan tidak normal. 3 (b) Disfungsi kelenjar meibom pada tepi kelopak mata bawah. 5
sehari  atau  pada  keadaan  lebih  parah  bisa hingga  10-12  kali  sehari.  Tersedia  berbagai macam  produk  dengan  komposisi,  indikasi, dan  zat  pengawet  yang  berbeda. 2 Komposisi utama  air  mata  artifisial  seperti  selulosa dan  polivinil,  kondroitin  sulfat,  dan  natrium hialuronat  menentukan  viskositas,  waktu retensi,  dan  adhesi  terhadap  permukaan okuler. 4 Air  mata  natrium  hialuronat  0,3% hipotonik  lebih  efektif  dibandingkan  dengan isotonik  dalam  memperbaiki  pewarnaan kornea,  menurunkan  molekul  inflamasi,  dan meningkatkan  sel  goblet. 10 Hidroksipropil selulosa  digunakan  sebagai  lubrikasi  steril, larut air, dan cara kerja lepas lambat, sehingga digunakan  untuk  penyakit  mata  kering sedang-berat.  Sediaan  lubrikasi  umumnya bebas  zat  pengawet,  tetapi  memiliki  efek samping  gangguan  tajam  penglihatan sementara,  sehingga  lebih  disarankan penggunaannya pada malam hari. 3
Stimulasi  air  mata  ( secretogogeus )  dapat meningkatkan  sekresi aqueous, mucin ,  atau keduanya. Beberapa obat topikal yang masih dalam  penelitian  antara  lain diquafosol, rebamipide, gefarnate , ecabet sodium , dan 15 (S)- HETE. 1 Topikal diaquafasol 3% dan rebamipide 2%  paling  banyak  tersedia  di  pasaran  dan digunakan  sebagai  salah  satu  pilihan  terapi penyakit mata kering. 3 Diaquafosol merupakan reseptor  agonis  P2Y2  yang  menstimulasi sekresi air, gel-forming MUC5AC, dan ekspresi membranes-associated mucins MUC1,  MUC4, dan MUC16. 10 Diaquafosol 3% secara signifikan dapat meningkatkan kadar MUC5AC pada air mata  kelinci. 11 Penelitian  lain  menemukan
efek diaquafosol 3%  dapat  meningkatkan kadar lapisan lipid pada tear film . 12 Rebamipide merupakan  turunan  kuinolon  yang  bekerja meningkatkan densitas sel goblet dan ekspresi gen  dan  protein  MUC1,  MUC4,  dan  MUC16, serta sebagai sawar pelindung. 11
Agonis  kolinergik,  pilokarpin,  dan cevilemine dapat  digunakan  sebagai secretogogeus oral  pasien  sindrom  Sjogren.  Pilokarpin  5 mg  malam  hari  menunjukkan  perbaikan dibandingkan  plasebo,  tetapi  efek  samping keringat berlebihan terjadi pada 40% pasien. 1 Cevilemine merupakan  agonis  kolinergik yang  memiliki  efek  samping  sistemik  lebih sedikit daripada pilokarpin dan menunjukkan perbaikan  gejala  mata  kering  dibandingkan plasebo. 1
Oklusi punctal menggunakan punctal plug untuk  mencegah  aliran  air  mata  masuk  ke sistem  nasolakrimal. 2 Sekitar  74-86%  pasien mengalami  perbaikan  gejala,  TBUT  yang memanjang,  dan  penurunan  osmolaritas  air mata.  Kontraindikasi  penggunaan plug pada pasien  dengan  riwayat  gangguan  anatomi sistem  lakrimasi,  infeksi  atau  peradangan kelopak mata, dan alergi. 1
Gangguan  kelenjar  sekresi  air  mata dapat  memicu  perubahan  komposisi  air mata  seperti  hiperosmolaritas,  sehingga menstimulasi  inflamasi  permukaan  mata. 1 Berdasarkan  patogenesis  inflamasi,  maka anti-inflamasi  dapat  menjadi  salah  satu pilihan  terapi. 1 Pada  penelitian  fase  III, siklosporin  0,05%  topikal  secara  signifikan
meningkatkan  skor Schirmer dan  densitas sel  goblet  konjungtiva. 3 Kortikosteroid topikal  dosis  rendah  dapat  menurunkan gejala  iritasi,  pewarnaan  kornea  dan  keratitis filamen;  penggunaan  jangka  panjang  perlu pemantauan  tekanan  intraokuler,  keadaan kornea, dan risiko katarak. 12 Loteprednol 0,5% dan fluorometholone merupakan steroid tetes mata  topikal  berisiko  rendah  meningkatkan tekanan intra-okuler. 8
Asam lemak omega 3 (biasa ditemukan pada minyak  ikan)  menghambat  sintesis  mediator lipid dan menghambat produksi Il-1 dan TNF alfa. 1,5 DEWS  tahun  2007  merekomendasikan nutrisi tambahan omega 3 sebagai salah satu pilihan terapi blefaritis atau disfungsi kelenjar meibomian. 1,14
Tetes  mata  serum  otologus  terdiri  atas komponen  air  mata  esensial  seperti transforming growth factor , vitamin A, lisosim, fibronektin,  vitamin  C,  imunoglobulin  A,  dan epithelial growth factor yang berperan penting dalam  menjaga  kesehatan  permukaan mata. 6,15 Direkomendasikan  sebagai  terapi gangguan  permukaan  bola  mata  seperti MKSS,  MKBSS  yang  berkaitan  dengan graft- versus-host disease , keratitis neurotropik, defek epitel  persisten,  keratokonjungtivitis  superior limbik, dan mata kering post-LASIK. 15 Sejumlah 20-50%  pasien  mengalami  perbaikan  gejala setelah penggunaan serum autologus selama 4-8 hari. 15
Pada kasus disfungsi kelenjar meibom, tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran sekresi  meibom  dan  menurunkan  paparan terhadap  antibiotik.  Kompres  hangat  untuk memperlebar  orifisium  kelenjar  meibom, sabun dan scrub untuk membersihkan debris serta koloni bakteri, dan pijatan pada kelopak mata  untuk  memperlancar  sekresi  meibom yang  mengental. 8 Lipiflow merupakan  terapi termodinamik pada kelenjar meibomian yang tersumbat, alat sekali pakai ini diletakkan pada kelopak  mata  dan  menyalurkan  panas  pada kelenjar sehingga terjadi sekresi meibom. 8
Pemeriksaan  selanjutnya  perlu  dilakukan untuk  menilai  respons  terapi  dan  kerusakan struktur  permukaan  mata.  Frekuensi  evaluasi tergantung  pada  derajat  keparahan  penyakit dan  pendekatan  terapi.  Pasien  mata  kering disertai  ulkus  kornea  membutuhkan  evaluasi setiap hari. 13 Gambar 6. Konsep tear film oriented therapy (TFOT). 5

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## SIMPULAN
Penyakit  mata  kering  merupakan  penyakit multifaktorial dan kompleks. Evaluasi
tanda  dan  gejala,  pemeriksaan  penunjang,
pengelompokan klasifikasi berdasarkan etiopatogenis membantu penegakan diagnosis. Target terapi ditentukan berdasarkan lapisan tear film yang terganggu
dan  memperbaiki  faktor  risiko.  Obat  tetes mata topikal dan oral diberikan secara teratur dan  secara  berkala  sesuai  derajat  keparahan penyakit mata kering.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Tear Film & Ocular Surface Society. 2007 Report of the international dry eye syndrome. Ocular Surface 2007;5(2):59-200.
2.  Phadatare SP, Momin M, Nighojkar P, Askarkar S, Singh KK. A comprehensive review on dry eye disease: Diagnosis, medical management, recent developments, and future challenges. Advances in Pharmaceutics 2015;1-13.
3.  Stapleton F, Garrett Q, Chan C, Craig JP. The epidemiology of dry eye disease. In: Chan C, editor. Dry eye: A practical approach, essentials in ophthalmology. Berlin: Springer-Verlag; 2015.
4.  Munir SZ, Aylward J. A review of ocular graft-versus-host disease. Ophtometry and Vision Science 2017;94(5):1-11.
5.  Messmer EM. The pathophysiology, diagnosis and treatment of dry eye disease. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:71-82.
6.  Tsubota K, Yokoi N, Shimazaki J, Watanabe H, Dogru M, Yamada M, et al. New perspectives on dry eye definition and diagnosis: A consensus report by the Asia dry eye society. The Ocular Surface 2017;15(1):65-76.
7.  Baudouin  C,  Aragona  P,  Setten  GV,    Rolando  M,  Irkeç  M,  Benítez  del  Castillo  J,  et  al.  Diagnosing  the  severity  of  dry  eye:  A  clear  and  practical  algorithm.  Br  J Ophthalmol. 2014;98(9):1168-76. doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-304619.
8.  Gulati S, Jain S. Ocular pharmacology of tear film, dry eye, and allergic conjunctivitis in handbook of experimental pharmacology. Springer; 2016.
9.  Sambursky R. Presence or absence of ocular surface inflammation directs clinical and therapeutic management of dry eye. Clin Ophthalmol. 2016;10:2337-44.
10.  Li Y, Cui L, Lee HS, Kang YS, Choi W, Yoon KC. Comparison of 0.3% hypotonic and isotonic sodium hyaluronate eye drops in the treatment of experimental dry eye. Curr Eye Res. 2017;42(8):1108-14. doi: 10.1080/02713683.2017.1297462.
11.  Hori Y, Kageyama T, Sakamoto A, Shiba T, Nakamura M, Maeno T. Comparison of short-term effects of diquafosol and rebamipide on mucin 5AC level on the rabbit ocular surface. J Ocul Pharmacol Ther. 2017;33(6):493-7. doi: 10.1089/jop.2016.0092.
12.  Fukuoka S, Arita R. Increase in tear film lipid layer thickness after instillation of 3% diaquafosol ophthalmic solution in healthy human eyes. Ocul Surf. 2017;15(4):730- 5. doi: 10.1016/j.jtos.2017.03.005.
13.  Basak SK. Dry eye disease. All India Ophthalmol Soc [Internet]. 2014. Available from: http://www.aios.org/cme/pppseries1.pdf
14.  Milner MS, Beckman KA, Luchs JI, Allen QB, Awdeh RM, Berdahl J, et al. Dysfunctional tear syndrome: Dry eye disease and associated tear film disorders – New strategies for diagnosis and treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2017;27(Suppl 1):3-47. doi: 10.1097/01.icu.0000512373.81749.b7.
15.  Pan Q, Angelina A, Zambrano A, Marrone M, Stark WJ, Heflin T, et al. Autologous serum eye drops for dry eye. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD009327. doi: 10.1002/14651858.CD009327.pub2.