## Paralisis Periodik Hipokalemik diduga Familial yang Dipicu Vomitus
Agus Nur Salim Winarno, 1 Christofel Korah Tooy 2
1 Dokter Internsip, 2 Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD AM Parikesit, Tenggarong, Kalimantan Timur, Indonesia

## ABSTrAK
Paralisis  periodik  hipokalemia  (PPH)  merupakan  sekelompok  kelainan  otot  yang  ditandai  dengan  adanya  serangan  paralisis  flaksid  episodik dengan  intensitas  dan  durasi  bervariasi.  Gejala  PPH  adalah  kelemahan  yang  mendadak  dari  anggota  badan  dengan  pemicu  seperti  stres, kelelahan, dan gangguan emosi. Pengenalan dan penanganan dini PPH sangat penting karena risiko aritmia kardiak dan gagal napas yang fatal. Sebuah kasus pada wanita berusia 23 tahun dengan episode kelima dari kelemahan ekstremitas yang mendadak dan progresif tanpa defisit sensori yang didahului oleh muntah yang sering. Terdapat penurunan kekuatan otot dan refleks tendon pada semua ekstremitas. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil hipokalemia berat dengan fungsi tiroid normal. Tatalaksana dilakukan dengan injeksi antimuntah, preparat oral KCl, dan drip KCl intravena. Setelah 6 hari perawatan terdapat perbaikan secara klinis dan hasil laboratorium.
Kata kunci: Kelainan otot, muntah, paralisis periodik hipokalemia

## ABSTrAcT
Hypokalemic  periodic  paralysis  (HPP)  is  a  group  of  muscle  disorder  characterized  by  episodic  flaccid  paralysis  attack,  variable  in  intensity and duration. The symptom of HPP is sudden onset of weakness provoked by stress, fatigue, emotional disturbance. Early identification and treatment is important because of the risk of fatal cardiac arrhythmia and respiratory failure. A case of 23 year-old woman with fifth episode of sudden and progressive weakness of extremities without sensory deficit, preceded by frequent vomiting was presented. There were reduced muscle strength and tendon reflexes in all extremities. Laboratory tests reveal severe hypokalemia with normal thyroid function. Antiemetic injection, oral KCl, and intravenous KCl drip were given. Clinical and laboratory improvement were observed after six days of treatment. Agus Nur Salim Winarno, christofel Korah Tooy. Suspected familial Hypokalemic Periodic Paralysis Triggered by Vomiting
Keywords: Hypokalemic periodic paralysis, muscle disorder, vomitus
PENDAHULUAN
Periodik paralisis
hipokalemia (PPH) merupakan  salah  satu  bentuk  paling  sering paralisis  periodik, 1 yaitu  sekelompok  kelainan otot  heterogen  yang  ditandai  dengan serangan  paralisis  flaksid  episodik  dengan intensitas  dan  durasi  bervariasi. 2,3 Pertama diperkenalkan  oleh  Musgrave  pada  tahun 1727, didalami lebih lanjut oleh Hartwig pada tahun  1874;  Aitken,  dkk.  pada  tahun  1937 menunjukkan hubungan kadar kalium serum yang rendah dengan pulihnya kelemahan otot setelah pemberian kalium. 1 Insidens penyakit ini  diperkirakan  1  dari  100.000  populasi. 1,3,4 Dua  jenis  PPH  yaitu  PPH  yang  diturunkan atau  familial  dan  PPH  didapat  ( acquired ).
PPH  didapat  bisa  ditemukan  pada  kasus tirotoksikosis, sehingga sering disebut sebagai paralisis  periodik  tirotoksik. 5 PPH  familial
diturunkan secara autosomal dominan; awitan pada  usia  peripubertas;  dapat  mengenai semua  ras,  paling  dominan  pada  ras  Asia; perbandingan  risiko  laki-laki  dan  perempuan adalah 2:1; 50% orang dengan gen pembawa bergejala ringan atau asimptomatis. 6

## ETIOLOGI DAN PATOfISIOLOGI
Hipokalemia dapat disebabkan oleh kurangnya asupan kalium, perpindahan kalium ke  dalam  sel,  atau  peningkatan  kehilangan kalium. 7 PPH familial terjadi karena redistribusi atau  perpindahan  kalium  ekstraseluler  ke intraseluler. 6 Pada  PPH  familial  diperkirakan terjadi  mutasi  gen  yang  mengkode  gerbang kanal  ion,  yaitu  gen  SCN4A,  CACNL1A3,  dan KCNE3, 5,8,9 disebut juga sebagai channelopathy. Mutasi  menyebabkan  abnormalitas  fungsi kanal  ion  kalium  yang  menyebabkan
perpanjangan eksitasi sel-sel otot. 9
PPH didapat paling sering terjadi disebabkan  oleh  tirotoksikosis.  Penyebab lain  adalah  intoksikasi  barium  dan  kelebihan mineralokortikoid. 6
Pada tirotoksikosis terjadi  peningkatan  hormon  tiroid  yang menyebabkan  influks  kalium  ke  dalam  sel melalui  pompa  ATPase. 10 Pada  intoksikasi barium, hipokalemia terjadi karena kehilangan kalium  meningkat  akibat  diare  berat  dan muntah-muntah;  selain  itu,  diduga  juga disebabkan  karena  terganggunya  kerja  kanal ion  kalium  akibat  ikatan  ion  barium  di  kanal tersebut.  Peningkatan  mineralokortikoid, misalnya  pada  kasus  hiperaldosteronisme primer  (sindrom  Conn),  menyebabkan peningkatan ekskresi kalium melalui urin. 2

## GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis kekurangan kalium bervariasi dan tergantung dari kadar kalium. Gejala jarang muncul  hingga  kadar  kalium  <3  mmol/L. Membran  potensial  istirahat  yang  rendah (negatif)  memunculkan  manifestasi  seperti kelemahan  otot,  kelelahan,  dan  mialgia. 7 Otot yang sering terkena ialah otot bahu dan pinggul, sedangkan otot yang jarang terkena adalah otot jantung dan diafragma. 6
Kelemahan  otot  bersifat  intermiten  dan episodik  dimulai  dari  tungkai  menjalar  ke lengan. 6 Gejala  klinis  akut  berupa  paralisis flaksid  reversibel.  Derajat  paralisis  mulai  dari kelemahan  ringan  sekelompok  otot  hingga kelemahan berat berupa quadriplegia dengan paralisis otot pernapasan. 3,12 Otot yang terkena biasanya simetris. 10 Biasanya terdapat pemicu ( trigger )  gejala  berupa  stres,  keletihan,  atau penggunaan  obat-obatan  tertentu  seperti steroid. 9

## DIAGNOSIS
Diagnosis  ditegakkan  berdasarkan  gejala dan tanda hipokalemia, dikonfirmasi dengan  pengukuran  kalium  serum,  dan riwayat  paralisis  otot  episodik  sebelumnya. 4 Riwayat  keluhan  serupa  pada  keluarga  perlu ditanyakan,  tetapi  tidak  ada  riwayat  keluarga tidak  dapat  menyingkirkan  diagnosis  PPH
Familial. 6
Pada  pemeriksaan  fisik  bisa  didapatkan penurunan  atau  hilangnya  refleks  tendon, tetapi  tetap  sensoris  intak. 9 Pemeriksaan tambahan adalah pemeriksaan serum kalium, elektrokardiografi (EKG), elektromiografi (EMG),  dan  biopsi  otot.  Ekskresi  kalium  urin dan analisis gas darah (AGD) dapat diperiksa. 6 Pemeriksaan  fungsi  tiroid,  yaitu free T3, free T4,  dan  TSH (thyroid-stimulating hormone) , juga  direkomendasikan  untuk  kemungkinan tirotoksikosis. 8 Abnormalitas  EKG  bisa  berupa depresi  segmen  ST,  pendataran  gelombang T,  perpanjangan  interval  QT,  dan  munculnya gelombang U. 3,8,12

## TATALAKSANA
Empat pilar tatalaksana antara lain mengurangi kehilangan  kalium,  mengganti  kehilangan kalium,  mengevaluasi  potensi  toksisitas,  dan menentukan  penyebab  untuk  mencegah serangan selanjutnya. 13
Mengurangi kehilangan kalium berarti mengenali pencetus atau hal yang memprovokasi hipokalemia; jika muntah berikan anti-vomitus.
Penggantian  kehilangan  kalium  sebaiknya sesuai keadaan klinis dan kadar serum kalium. Pada  kasus  hipokalemia  ringan-sedang, sebaiknya  berikan  kalium  oral  dengan  dosis
20-30 mEq/L, setiap 15-30 menit hingga kadar kalium normal. 7 Pada hipokalemia berat atau pasien  yang  tidak  bisa  minum  oral,  koreksi dengan KCl intravena. Infus KCl di vena perifer tidak  boleh  lebih  dari  20  mmol/jam,  kecuali jika ada paralisis atau aritmia mengingat risiko iritasi vena, dan pada vena sentral maksimum 40 mmol/L. 7 Dosis maksimum harian KCl 200 mmol/L.  Idealnya,  KCl  dicampur  dalam  salin normal,  bukan  dekstrosa,  karena  dekstrosa menyebabkan  perpindahan  kalium  ke intrasel  yang  dimediasi  insulin. 7 Pemantauan klinis  ketat  dan  elektrokardiogram  bertujuan untuk  mencegah  hiperkalemia.  Menentukan penyebab  dasar  juga  penting  dilakukan, misalnya tirotoksikosis.

## LAPOrAN KASUS
Seorang wanita, 22 tahun, datang ke instalasi gawat  darurat  (IGD)  dengan  keluhan  lemah keempat anggota gerak sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan muncul perlahan, awalnya  seperti  rasa  kesemutan  di  kedua kaki  kemudian  menjalar  hingga  ke  kedua tangan, pasien tidak bisa bergerak sama sekali. Sebelumnya  pasien  muntah-muntah  ±5 kali,  pertama  berisi  makanan  dan  minuman sebanyak  ±100  mL,  selanjutnya  hanya  keluar air liur. Kelemahan anggota gerak tidak disertai mati  rasa,  sesak  napas,  gangguan  bicara, gangguan  kesadaran,  demam,  dan  diare. Pasien  sudah  5  kali  dirawat  dengan  keluhan yang  sama.  Sebelum  muncul  kelemahan, pasien  nyeri  ulu  hati,  mual,  dan  muntah beberapa kali. Pasien mempunyai riwayat sakit lambung. Tidak didapatkan anggota keluarga dengan  keluhan  serupa.  Kebiasaan  pasien makan teratur 3 kali sehari dengan cukup lauk dan  sayur.  Merokok  dan  minum-minuman beralkohol disangkal.
Pada  pemeriksaan  awal,  GCS  E4M6V5  (=15). Tekanan  darah  120/70  mmHg,  nadi  76  x/ menit,  suhu  36,9 o C,  dan  pernapasan  17  x/ menit. Airway intak. Breathing : pengembangan dada  simetris,  tidak  didapatkan ronkhi dan wheezing . Circulation :  nadi  perifer  kuat, akral  hangat.  Pemeriksaan  fisik  lain  dalam batas  normal.  Pada  pemeriksaan  neurologi: pemeriksaan  nervi craniales dalam  batas normal,  refleks biceps dan  refleks  patella kanan  dan  kiri  menurun;  kekuatan  otot lengan  kanan-kiri  (2/5-  2/5),  tungkai  kanan- kiri  (2/5-2/5);  sensoris  dalam  batas  normal; refleks  Babinski  negatif.  Pada  pemeriksaan EKG  didapatkan  perpanjangan  interval  PR,
Gambar 1. EKG pasien.

## LAPORAN KASUS
gelombang  T  yang  datar,  dan  perpanjangan interval QT (Gambar) .
Pada pemeriksaan darah didapatkan hasil Hb: 16,3  mg/dL,  leukosit:  6500/mm 3 ,  trombosit:
332.000/mm 3 ,  Ht:  43%;  elektrolit  natrium 136  mmol/L,  klorida  106  mmol/L,  kalium  1,8 mmol/L; urinalisis dalam batas normal. Fungsi tiroid T3 1,22 nnmol/L, FT4 15,59 pmol/L, TSH 2,23 uIU/mL (dalam batas normal).
Ditegakkan  diagnosis  paralisis  hipokalemia periodik  diduga  familial  yang  diprovokasi vomitus disertai sindrom dispepsia.
Kemudian  pasien  diberikan  25  mEq  KCl dalam 500 mL RL 20 tpm selama 3 hari, injeksi ondansetron 2 x 4 mg iv, injeksi ranitidin 2 x 50 mg iv, sirup antasida 3 x II sdm ac (sebelum makan),  dan  tablet  KCl  lepas  lambat  3  x  600 mg  per  oral.  Pada  hari  ketiga,  pasien  sudah bisa  duduk,  kadar  kalium  2,4  mmol/L.  Tiga hari  kemudian  kadar  kalium  3,1  mmol/L  dan
pasien menjalani rawat jalan.

## DISKUSI
Diagnosis  PPH  ditegakkan  berdasarkan gejala  dan  tanda  hipokalemia,  dikonfirmasi dengan kadar kalium serum 1,8 mmol/L, dan riwayat  paralisis  otot  episodik  sebelumnya. 4 Pada  EKG  didapatkan  perpanjangan  interval PR;  gelombang  T  yang  datar;  perpanjangan interval QT, sugestif hipokalemia. Pada pasien tidak  didapatkan  gangguan  pernapasan  dan pada  pemeriksaan  EKG  tidak  didapatkan aritmia. Pemicu pada pasien ini ialah vomitus akibat  sindrom  dispepsia  sebanyak  5  kali dengan cairan keluar diperkirakan 100 mL.
Vomitus  sebagai  penyebab  tunggal  jarang sekali menimbulkan hipokalemia. Diperkirakan perlu  keluar  cairan  30-80  L  dari  muntah untuk  menimbulkan  hipokalemia  sedang- berat, 7 karena  konsentrasi  kalium  di  cairan lambung hanya 5-10 mmol/L, 7 oleh karena itu vomitus  pada  pasien  hanya  sebagai  pemicu
atau  provokasi  hal  lain  untuk  menimbulkan hipokalemia.  PPH  pada  pasien  ini  diduga adalah  karena  penyebab  primer  atau  suspek familial. Tidak adanya riwayat keluarga dengan keluhan yang serupa pada pasien, tidak dapat menyingkirkan  diagnosis  PPH  Familial. 6 Untuk  memastikan  hubungan  genetiknya memerlukan  analisis  genetik. 4,8 Diagnosis etiologi  lain  penyebab  sekunder  seperti tirotoksikosis  dieksklusi  melalui  pemeriksaan fungsi tiroid.
Diagnosis  dan  tatalaksana  awal  yang  cepat dan  tepat  merupakan  hal  yang  penting. Walaupun  penyakit  ini  memberikan  respons yang  baik  dengan  koreksi  kalium,  kegagalan dalam  diagnosis  dan  tatalaksana  awal,  dapat berakibat fatal karena risiko aritmia dan gagal napas. Paralisis periodik perlu dipikirkan pada paralisis  mendadak  tanpa  riwayat  dan  bukti klinis yang signifikan dan tidak memiliki faktor risiko stroke. 9 Penyebab  paralisis  mendadak karena  sebab  lain  seperti  sebab  neurologi, inflamasi,  infeksi,  dan  metabolik  perlu dipertimbangkan.
Neurologis Post stroke Paralisis post kejang Miastenia gravis Katapleksi Multiple sclerosis Inflamasi Polimiositis Dermatomiositis Infeksi Polio Difteri Botulism Metabolik Porfiria Alkohol/Opiat Kelainan elektrolit Tabel . Diagnosis banding kelemahan akut 9
Jika pemeriksaan penunjang lengkap, seperti pemeriksaan blood gas analysis (BGA)  dan elektrolit  urin,  maka  bisa  dilakukan  proses diagnostik sesuai panduan algoritma.
Sesuai  algoritma,  pada  pasien  hipokalemia dan paralisis dilakukan pemeriksaan BGA dan elektrolit  urin.  Jika  kalium  urin  meningkat dan  BGA  abnormal,  maka  dilihat  apakah asidosis  metabolik  atau  alkalosis  metabolik. Jika asidosis metabolik, dilihat nilai NH+ urin. Jika  meningkat  maka  kemungkinan  karena penyalahgunaan toluene atau diare berat, dan jika  rendah  maka  kemungkinannya  karena RTA.  Jika  BGA  alkalosis  metabolik,  maka
perlu  diperhatikan  tekanan  darahnya.  Jika tekanan  darah  meningkat,  mungkin  karena peningkatan  pengeluaran  mineralokortikoid, dan jika normal mungkin karena penggunaan diuretik, muntah, GS, atau BS. Jika BGA normal dan  kalium  urin  normal,  maka  kemungkinan diagnosis  mengarah  ke  TPP,  FPP,  intoksikasi barium,  atau  SPP.  Jika  uji  fungsi  tiroid abnormal,  mungkin  TPP  dan  jika  ada  riwayat keluarga, mungkin FPP.
Penatalaksanaan  meliputi  4  pilar,  yaitu mengurangi  kehilangan  kalium,  mengganti kehilangan  kalium,  mengevaluasi  potensi toksisitas, dan menentukan penyebab sebagai pencegahan  episode  selanjutnya. 13 Untuk mengurangi  potensi  kehilangan  kalium diberikan  antivomitus  untuk  menekan  rasa
mual  dan  muntah.  Untuk  mengganti  kalium yang hilang, diberikan KCl 25 mEq dalam 500 mL  RL  20  tpm  serta  preparat  oral  KCl.  Pada hipokalemia  berat  atau  pasien  yang  tidak bisa  minum  obat  secara  oral,  koreksi  kalium dilakukan  dengan  KCl  intravena. 7 Infus  KCl tidak  boleh  lebih  dari  20  mmol/jam  pada vena perifer, kecuali jika terdapat paralisis atau aritmia. 7 Dosis  maksimum  harian  KCl  ialah 200  mmol/L. 7 Pemberian  KCl  harus  disertai pemantauan irama jantung untuk memantau toksisitasnya.  Mengenali  penyebab  atau pemicu hipokalemia juga merupakan langkah penting  untuk  mencegah  hipokalemia berulang.  Serangan  berulang  dan  terus menerus  akan  berisiko  timbulnya  kelemahan otot permanen. 6
SIMPULAN Periodik paralisis hipokalemia (PPH) merupakan  sekelompok  kelainan  otot heterogen  yang  dicirikan  dengan  serangan paralisis  flaksid  episodik  dengan  intensitas dan durasi bervariasi. PPH merupakan kelainan bentuk  yang  paling  sering  dari  paralisis periodik. 1 Diagnosis  ditegakkan  berdasarkan gejala  dan  tanda  hipokalemia,  dikonfirmasi dengan pengukuran kadar kalium serum, dan riwayat  paralisis  otot  episodik  sebelumnya. Walaupun  penyakit  ini  memberikan  respons yang  baik  dengan  koreksi  kalium,  kegagalan diagnosis  dan  penatalaksanaan  awal  dapat berakibat fatal karena risiko aritmia dan gagal napas.

## DAfTAr PUSTAKA
1.  Joydeep M, Durga PC, Uma S, Shankar PS. Idiopathic periodic paralysis:A series of clustered in a part of Eastern India. Asian J Med Sci. 2015;6(6):83-7
2.  Rajesh R, Bhagat T, Tek CY, Vijay PY. Hypokalemic periodic paraysis: A rare presenting manifestation of Conn’s syndrome. J Endocrinol Metab. 2015;5(1-2):196-8.
3.  Hari BR, Chandini M, Sri VM, Yerramaneni R, Vidyadhara S. Hypokalemic periodic paralysis: An unusual presentation. Int J Adv Med. 2015;2(2):181-2.
4.  Kulkarni S, Bidkar PU. Hypokalemic periodic paralysis in woman: A rare case report. Intl J Clin Diag Res. 2014;2(3):I.
5.  Palmer BF, Dubose TD. Disorders of potassium metabolism. In: Schrier RW, editor. Renal and electrolyte disorders. 7 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 137-64.
6.  Sudung OP, Reni F. Paralisis periodik hipokalemik familial. CDK. 2012;39(10):727-30.
7.  Gary GS, Barry MB. Fluid and electrolytes disturbances. In: Dennis LK, Anthony SF, Dan LL, Eugene B, Stephen LH, J Larry J, editors. Harrison’s principle of internal medicine.1 6 th ed. New York: McGraw-Hill; 2005 .p. 252-63.
8.  Jacob OL. Practical aspects in the management of hypokalemic periodic paralysis. J Translational Med. 2008;6:18.
9.  Benjamin RS, Nicole LS. Hypokalemic periodic paralysis: A case report and review of the literature. Cases J. 2008;1:256.
10.  Nurettin OD, Nazire A, Elif Y, Ali I, Ugur D. Weakness in the emergency medicine department: Hypokalemic periodic paralysis induced by strenous physical activity. Emerg Med Assoc Turkey. 2015;15(2):93-5.
11.  Nandita J, Chavvi SS, Sai, Jai PS. Acute barium intoxication following ingestion of soap water solution. Indian J Crit Care Med. 2012;16(4):238-40. 12.  Rajesh MK, Bharath RV, Rammohan P, Amit A. Clinical profile in hypokalemic periodic paralysis cases. Eur J Gen Med. 2014;11(1):6-9. 13.  Eleanor L. Hypokalemia [Internet]. 2015. Available from: emedicine.medscape.com/article/242008-overview.
14.  Lin SH, Chiu JS, Hsu CW, Chau AT. A simple and rapid approach to hypokalemic paralysis. Am J Emerg Med. 2003;21:487-91.