Volume 10, Nomor 1, Tahun 2021, Halaman 39-46                                         Submitted: 2 Januari 2021 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/
Accepted: 24 April 2021
Copyright 2021, P-ISSN: 2337-6236; E-ISSN: 2622-884X
GIZI UNTUK PROSES PENYEMBUHAN LUKA PADA PASIEN DENGAN DIABETIC FOOT ULCER (DFU): LITERATURE REVIEW
Melani Puji Lestari, Niken Safitri Dyan Kusumaningrum *
Departemen Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jl. Prof. Soedarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah, 50275, Indonesia
*Korespondensi : E-mail: niken.safitridk@fk.undip.ac.id

## ABSTRACT
Background: Nutritional intake is one of  the factors that  play  an important role in the  wound healing process, especially Diabetic Foot Ulcer (DFU). Therefore, apart from caring for the feet, DFU patients are strongly advised to pay attention to their diet and nutrition.
Objectives: This study aimed to review the role of nutrition in the healing process of DFU.
Methods: This was a literature review that critically examines the findings previously published. A certain amount of articles from 3 databases, including SCOPUS, PubMed, and Google Scholar that fit the inclusion criteria were analyzed to answer the  research  objective.  The  inclusion  criteria  including  full-text  articles  published  in  international journals  from  January 2015 to December 2019, research design was a Randomized Controlled Trial (RCT). Six articles were analyzed according to searching, screening, and selection process.
Results: This literature review indicated that both macronutrients (omega 3) and micronutrients (zinc, magnesium, vitamin D,  vitamin  E,  and  probiotics)  play  an  important  role  in  DFU  wound  healing.  Their  roles  range  from  modulation  of  cell proliferation to collagen metabolism  and also as biomarkers of oxidative – inflammatory phases. The proper nutrition will control  and  reduce  the  complications  of  DFU  so  that  wound  healing  can  run  optimally.  The  omega-3,  zinc,  magnesium, vitamin D, vitamin E, and probiotics play a major role in increasing collagen production, protein synthesis, also eliminating bacteria and necrotic cells.
Conclusion: Both macronutrients and micronutrients are required in the body to support diabetic foot ulcer healing. These nutritional components play a vital role in the wound healing process.
Keywords: Diabetic Foot Ulcer (DFU); Nutrient; Wound healing.

## ABSTRAK
Latar belakang: Asupan gizi merupakan salah satu faktor yang berperan penting dalam proses penyembuhan luka, khususnya Diabetic Foot Ulcer (DFU). Oleh karena itu, selain merawat kaki, pasien DFU sangat dianjurkan untuk memperhatikan diet dan gizi yang dikonsumsi.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mereview peran gizi pada proses penyembuhan DFU. Metode: Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah literature review yaitu mengkaji secara kritis temuan-temuan yang telah dipublikasikan  sebelumnya. Artikel dari 3 database , yaitu SCOPUS, PubMed , dan Google Scholar yang sesuai dengan kriteria inklusi kemudian dianalisis untuk menjawab tujuan penelitian. Kriteria inklusi artikel yang disertakan dalan penelitian  meliputi  artikel  yang  telah  dipublikasikan  pada  jurnal  internasional  dengan  rentang  publikasi  dari  Januari  2015 sampai  Desember 2019, berupa Randomized Controlled Trial (RCT), dan    berbentuk full-text .  Enam  artikel dianalisis  dan disintesis untuk mendapatkan hasil penelitian berdasarkan proses skrining, seleksi, dan pemilihan artikel.
Hasil: Literature  review ini  menunjukkan  bahwa  gizi,  baik  dalam  bentuk macronutrient (misalnya  omega  3)  maupun micronutrient ( seng ,  magnesium, vitamin D, vitamin E, dan probiotik), berperan penting dalam  proses  penyembuhan  luka DFU. Macro dan micronutrient ini berperan  mulai dari proses modulasi proliferasi sel, metabolisme kolagen,  serta sebagai biomarker  fase  inflamasi  dan  oksidasi.  Asupan  gizi  yang  tepat  akan  mengontrol  dan  menekan  komplikasi  DFU  sehingga penyembuhan  lukanya  berjalan  secara optimal.  Omega-3, seng , magnesium,  vitamin D, vitamin E, dan probiotik  berperan besar dalam peningkatan produksi kolagen, sintesis protein, dan pembuangan bakteri serta sel - sel nekrotik.
Simpulan: Baik macronutrient maupun micronutrient ,  keduanya  dibutuhkan  di  dalam  tubuh  untuk  mendukung  proses penyembuhan luka DFU. Masing-masing komponen tersebut mempunyai peran penting dalam proses penyembuhan luka.
Kata kunci : Diabetic Foot Ulcer (DFU); Zat gizi; Penyembuhan luka.

## PENDAHULUAN
Diabetes  Melitus  (DM)  merupakan  penyakit kronis yang sering disebut sebagai silent killer dan tidak dapat  disembuhkan,  namun  dapat  dikontrol  sesuai dengan  kondisi  kesehatan  masing-masing  individu. Oleh karena itu, pengelolaan DM pun harus dilakukan seumur  hidup.  Epidemi  DM  di  Indonesia  cenderung meningkat  setiap  tahunnya,  di  mana  pada  tahun  2017 memiliki  10  juta  kasus  DM. 1,2 Sejalan  dengan  hal tersebut, Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018 menyatakan  bahwa  terdapat  peningkatan  angka prevalensi DM yang cukup signifikan, yaitu dari 6,9% di tahun 2013 menjadi 8,5% di tahun 2018. 3
Salah satu komplikasi yang paling sering dialami pada  pasien  dengan  DM  adalah  adanya  luka  di  area ekstremitas bawah, yang disebut sebagai Diabetic Foot Ulcer (DFU). 4,5 Pada  tahun  2016,  dinyatakan  bahwa prevalensi  penderita  DM  yang  berisiko  tinggi mengalami  DFU  adalah  55,4%  (95%  CI:  53,7%  - 57,0%),  sedangkan  prevalensi  DFU  itu  sendiri  adalah 12% (95% CI: 10,3% - 13,6%). 6 Selain itu, penelitian sebelumnya  juga  menyatakan  bahwa  dari  112 responden, teridentifikasi 85,7% di antaranya mempunyai risiko tinggi DFU. 7
Neuropati  diabetikum,  sebagai  salah  satu etiologi  DFU,  dapat  menyebabkan  kaki  pasien  terasa baal  hingga  mengalami  luka  parah.  Penelitian sebelumnya  menunjukkan  bahwa  jenis  kerusakan otonom  baik  kaki  kanan  maupun  kaki  kiri  (89,9%  ; 85%)  lebih  banyak  ditemukan    pada  113  responden dengan DM. 8 DFU yang meluas sangat rentan terhadap masuknya  kuman  sehingga  terjadi  infeksi.  Hal  paling buruk  apabila  luka  tersebut  mengalami  infeksi  adalah amputasi  kaki.  Oleh  karena  itu,  selain  merawat  kaki, penyandang diabetes sangat dianjurkan untuk memperhatikan diet dan gizi yang dikonsumsi. 9–12
Proses penyembuhan luka membutuhkan zat gizi tertentu  untuk  memperlancarnya.  Beberapa  referensi menyatakan  bahwa  gizi  merupakan  salah  satu  faktor yang  berperan  penting  dalam  proses  penyembuhan luka,  karena  zat  gizi  dapat  berperan  dalam  fungsi kekebalan  tubuh,  sintesis  kolagen,  dan  membangun kekuatan  serta  kelenturan  luka. 11,13 Pada  penelitian sebelumnya dinyatakan bahwa pada responden dengan DFU,  baik  laki-laki  maupun  perempuan,  terdapat ketidakadekuatan asupan protein yang dapat mengganggu proses penyembuhan luka. 13
Konsumsi  asupan  gizi  yang  sesuai  dapat menunjang penyembuhan DFU. Mayoritas pasien DFU yang  mengalami  defisiensi micronutrient dikarenakan pola  makan  pasien  yang  tidak  memadai,  sehingga berimbas  pada  malnutrisi. 11 American  Diabetes Association (ADA)  menganjurkan  pola  makan  yang
sehat  dan  menekankan  pada  makanan  padat  nutrisi, yang  dapat  mempercepat  proses  penyembuhan  luka, dengan porsi yang sesuai. 14
Review  secara  menyeluruh  mengenai  gizi  pada pasien  dengan  DFU  ini  belum  banyak  ditemukan. Publikasi  terbaru  terkait  dengan  nutrisi  pada  DFU ditemukan  pada  sebuah systematic  review dan  meta analisis yang bertujuan untuk mengevaluasi hubungan antara defisiensi vitamin D dan DFU. 15 Oleh karena itu, peneliti  merasa  penting  dan  perlu  untuk  melakukan penelitian ini, yang tidak hanya terbatas pada vitamin D saja. Literature  review ini  bertujuan  untuk  untuk mereview peran gizi pada proses penyembuhan DFU.

## METODE
Literature  review ini  dilakukan  dengan mengkaji secara kritis temuan atau gagasan ilmiah yang sudah  ada  dan  sudah  dipublikasikan  sebelumnya. Artikel  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  berasal dari  3  database  yaitu  SCOPUS, PubMed, dan Google Scholar dengan kriteria inklusi (1) terpublikasi di jurnal internasional, (2) rentang publikasi 5 tahun yaitu pada Januari 2015 sampai dengan Desember 2019, (3) artikel dengan desain penelitian Randomized Controlled Trial (RCT), dan (4) berbentuk full text .
Pencarian  literatur  dilakukan  menggunakan keywords berupa  kata  " nutrition ”  maupun  " nutrient ", “ wound  healing ”,  " protein "  maupun  " albumin ", “ diabetic  foot  ulcer ”  maupun  " diabetis  foot  ulcer " dengan  menggunakan boolean  operators "AND"  dan "OR"  atau  kombinasi  dari  keduanya  pada database yang bersangkutan. Proses penelitian dilakukan secara komprehensif  dalam  5  tahap  meliputi compare, contrast,  criticize,  synthesize ,  dan summarize .  Proses literature  search berdasarkan  diagram  PRISMA disampaikan pada Gambar 1.
HASIL
Sebanyak  6  artikel  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  sesuai  tujuan literature  review dianalisis lebih lanjut untuk mendapatkan informasi mengenai zat gizi  yang  berperan  dalam  proses  penyembuhan  luka pasien DFU. Satu artikel yang dianalisis lebih berfokus mengenai macronutrient , 16 sedang  artikel-artikel lainnya  membahas  berbagai micronutrient yang diperlukan untuk penyembuhan luka. 17–21
Karakteristik  demografi  dari  responden  pada beberapa artikel yang dianalisis menunjukkan beberapa kesamaan. Responden yang diteliti memiliki kesamaan pada  rentang  usia  yaitu  40-85  tahun . Secara keseluruhan,  responden  terdiri  atas  263  laki-laki  dan 104  perempuan.  Pada  semua  artikel,  responden  yang diteliti adalah pasien DFU Grade 3 yang diklasifikasikan berdasarkan Wagner Meggit's Clasification . 16–21
Tabel 1. Hasil Pencarian Literatur Judul & Tahun Tujuan Metode Temuan Kesamaan Keunikan The effect of seng supplementation on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer: a radomized double-blind, placebocontrolled trial, 2017 Meneliti mengenai efektivitas suplemen seng untuk penyembuhan luka dan status metabolik pada pasien DFU. Randomized double-blind placebo- controlled of clinical trial, responden yang digunakan dalam penelitian ini adalah 60 jiwa. Dari penelitian ini menunjukkan bahwa mengonsumsi suplemen seng selama 12 minggu terbukti dapat meredakan parameter ulkus. Namun, tidak mempengaruhi profil lipid lain dan biomarker peradangan. Nilai p value <0,001 dengan nilai  0,05. Penelitian ini meneliti efektivitas zat gizi untuk penyembuhan luka dengan menggunakan metode yang sama. Penelitian ini membandingkan efektivitas suplemen seng dengan placebo terhadap penyembuhan luka dan status metabolic pasien DFU. The effects of vitamin D supplementation on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer: A
randomized, double- blind, placebo- controlled trial, 2016 Meneliti mengenai efektivitas suplemen vitamin D untuk penyembuhan luka dan metabolik status pada pasien DFU. Randomized double-blind placebo- controlled of clinical trial, responden yang digunakan dalam penelitian ini adalah 60 jiwa. Dari penelitian ini menunjukkan bahwa mengonsumsi suplemen vitamin D selama 12 minggu terbukti meredakan luka ulkus diabetik, memiliki efek menguntungkan pada homeostasis glukosa, total LDL, kolesterol total / HDL, ESR, hs-CRP dan MDA. Selain itu, vitamin D mungkin telah memainkan peran tidak langsung dalam penyembuhan luka karena efeknya pada peningkatan kontrol glikemik. Nilai p value <0.001 dengan nilai  0.05. Penelitian ini meneliti mengenai efektivitas zat gizi untuk penyembuhan luka dengan menggunakan metode yang sama. Penelitian ini membandingkan efektivitas suplemen vitamin D dengan placebo terhadap penyembuhan luka dan status metabolik pasien DFU. The effects of magnesium and vitamin E co-supplementation on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer: A randomized, double- blind, placebo- controlled trial, 2019 Meneliti mengenai efektivitas suplemen tambahan Magnesium dan Vitamin E untuk penyembuhan luka dan status metabolik pada pasien DFU. Randomized double-blind placebo- controlled of clinical trial, responden yang digunakan dalam penelitian ini adalah 57 jiwa. Dari penelitian ini menunjukkan bahwa mengonsumsi suplemen tambahan magnesium dan vitamin E
selama 12 minggu terbukti dapat meredakan parameter ukuran ulkus, kontrol glikemik, trigliserida, VLDL-, LDL- dan kolesterol HDL, kolesterol hs-CRP, ESR, TAC, dan MDA kadar, tetapi tidak mempengaruhi profil metabolisme lainnya. Nilai p value <0.001 dengan nilai  0.05. Penelitian ini meneliti mengenai efektivitas zat gizi untuk penyembuhan luka dengan menggunakan metode yang sama. Penelitian ini membandingkan efektivitas suplemen Magnesium dan Vitamin E dengan placebo terhadap penyembuhan luka dan status metabolik pasien DFU. Magnesium Supplementation and the Effects on Wound Healing and Metabolic Meneliti mengenai respon klinis dan status metabolik terhadap Randomized double-blind placebo- controlled of Dari penelitian ini menunjukkan bahwa suplemen magnesium apabila dikonsumsi selama 12 minggu dapat meredakan parameter ukuran ulkus, Penelitian ini meneliti mengenai efektivitas zat gizi untuk penyembuhan Penelitian ini membandingkan efektivitas suplemen Magnesium dan
Status in Patients with Diabetic Foot Ulcer:
a Randomized, Double- Blind, Placebo- Controlled Trial, 2017. suplementasi Magnesium pada pasien DFU. clinical trial, responden yang digunakan dalam penelitian ini adalah 70 jiwa. metabolisme glukosa, serum hs-CRP, dan kadar TAC plasma, tetapi tidak mempengaruhi profil lipid dan biomarker peradangan dan stres oksidatif lainnya. Nilai p value <0.001 dengan nilai  0.05. luka dengan menggunakan metode yang sama. Vitamin E dengan placebo terhadap penyembuhan luka dan status metabolic pasien DFU. The effects of probiotic administration on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer: a randomized, double- blind,
placebo-controlled trial., 2017 Meneliti mengenai pengaruh pengaturan probiotic (menggunakan media kefir) terhadap penyembuhan luka dan status metabolik pasien DFU. The current randomized, double-blind, placebo- controlled trial, responden yang digunakan dalam penelitian ini adalah 60 jiwa. Dari penelitian ini menunjukkan bahwa suplementasi probiotik (kefir) apabila diberikan selama 12 minggu pada pasien DFU dapat menurunkan parameter ulkus, kontrol glikemik, kolesterol total, kadar hs-CRP, plasma NO, TAC dan MDA, tetapi tidak mempengaruhi HOMA-B, profil lipid lain dan biomarker dari peradangan serta stres oksidatif. Nilai p value 0.01 dengan nilai  0.05. Penelitian ini meneliti mengenai efektivitas suatu gizi untuk penyembuhan luka dengan menggunakan metode yang sama. Penelitian ini membandingkan pengaruh probiotic administration menggunakan kefir dengan placebo terhadap penyembuhan luka dan status metabolic pasien DFU. Clinical and metabolic response to flaxseed oil omega-3 fatty acids supplementation in patients with diabetic foot ulcer: a randomized, double- blind, placebo- controlled trial., 2017. Meneliti mengenai respon klinis dan metabolik terhadap suplementasi minyak biji rami omega-3 asam lemak pada pasien DFU. The current randomized, double-blind, placebo- controlled trial, responden yang digunakan dalam penelitian ini adalah 60 jiwa. Dari penelitian ini menunjukkan bahwa mengonsumsi flaxseed omega- 3 selama 12 minggu pada kelompok kontrol DFU memiliki efek meredakan parameter ukuran ulkus, penanda metabolisme insulin, serum hs-CRP, TAC plasma dan nilai GSH; tetapi, itu tidak memiliki efek pada profil lipid dan biomarker peradangan dan stres oksidatif lainnya. Selain itu, minyak biji rami flaxseed omega-3 berperan tidak langsung dalam penyembuhan luka karena efeknya pada peningkatan profil metabolisme. Nilai p value 0.01 dengan nilai  0.05. Penelitian ini meneliti mengenai efektivitas suatu gizi untuk penyembuhan luka dengan menggunakan metode yang sama. Penelitian ini membandingkan efektivitas suplemen minyak biji rami omega-3 asam lemak dibandingkan dengan placebo terhadap penyembuhan luka dan status metabolic pasien DFU.
Google Scholar SCOPUS PubMed 25779 84 6 Artikel yang meneliti tentang macronutrient menyatakan  bahwa  omega-3  pada  minyak  biji  rami berguna  dalam wound  healing . 16 Penelitian  tersebut menunjukkan  bahwa  mengonsumsi flaxseed omega-3 selama  12  minggu  pada  kelompok  kontrol  DFU memiliki  efek  menurunkan  ukuran  ulkus,  penanda metabolisme insulin, serum hs-CRP, TAC plasma dan nilai  GSH.  Tetapi,  konsumsi  omega-3  tidak  memiliki efek  pada  profil  lipid,  biomarker  inflamasi,  dan  stres oksidatif lainnya. Selain itu, minyak biji rami flaxseed omega-3 berperan tidak langsung dalam penyembuhan luka  karena  efeknya  pada  peningkatan  profil metabolisme.
Selain  tentang macronutrient ,  bahasan  tentang micronutrient juga  banyak  dibahas  pada  artikel  yang ditemukan . Adapun micronutrient yang berperan dalam penyembuhan  DFU  mencakup  vitamin  D,  seng, magnesium,  probiotic,  dan  vitamin  E.  Konsumsi suplemen  vitamin  D  selama  12  minggu  terbukti meredakan ulkus diabetik, memiliki efek menguntungkan pada homeostasis glukosa, total LDL, kolesterol total/ HDL, ESR, hs-CRP dan MDA. 21 Selain itu, vitamin D juga dimungkinkan berperan secara tidak langsung  dalam  penyembuhan  luka  karena  efeknya pada  peningkatan  kontrol  glikemik.  Lebih  lanjut, konsumsi  suplemen seng selama  12  minggu  terbukti
dapat  mempengaruhi  karakteristik  fisik  ulkus  namun tidak  mempengaruhi  profil  lipid  lain  dan  biomarker inflamasi.  Apabila  dikonsumsi  selama  12  minggu, magnesium dapat menurunkan ukuran ulkus, metabolisme  glukosa,  serum  hs-CRP,  dan  kadar  TAC plasma,  tetapi  tidak  mempengaruhi  profil  lipid  dan biomarker peradangan dan stres oksidatif lainnya. 20 Mohseni  melakukan  penelitian  mengenai  manfaat probiotik  dengan  memanfaatkan  3  bakteri  baik  yaitu Lactobacillus Acidophilus , Bifidobacterium Longum , dan Lactobacillus Casei . 19 Konsumsi  suplementasi probiotik  (kefir)  apabila  diberikan  selama  12  minggu pada  pasien  DFU  dapat  menurunkan  ukuran  ulkus, kontrol  glikemik,  kolesterol  total,  kadar  hs-CRP, plasma NO, TAC dan MDA, tetapi tidak mempengaruhi  HOMA-B,  profil  lipid  lain  dan biomarker dari peradangan serta stres oksidatif.
Selain  itu,  manfaat  gabungan  antara  magnesium dengan  vitamin  E  dapat  berperan  dalam wound healing . 17 Dari  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa mengonsumsi  suplemen  tambahan  magnesium  dan vitamin E secara bersamaan selama 12 minggu terbukti dapat  mengurangi  ukuran  ulkus,  kontrol  glikemik, trigliserida,  VLDL-,  LDL-  dan  kolesterol  HDL, kolesterol hs-CRP, ESR, TAC, dan kadar MDA, tetapi tidak mempengaruhi profil metabolisme lainnya.
Artikel berdasarkan kriteria inklusi n: 326
Total artikel yang teridentifikasi pada literature search (n: 25869) [SCOPUS (n = 84); PubMed (n = 8), Google Scholar (n = 25779)]
Sesuai dengan topik studi literatur n: 124 artikel
Jumlah artikel yang diinklusi n: 6 artikel Inklusi:  artikel  dari tahun 2015-2019, terpublikasi pada jurnal internasional Inklusi: Full  text ,  sesuai dengan judul studi literatur
Gambar 1. Diagram Flow Chart Pencarian Artikel
Inklusi: Macronutrient dan micronutrient sebagai
penyembuhan luka DFU .
Keenam penelitian tersebut mempunyai satu tujuan yang  sama  yaitu  meneliti  mengenai  efektivitas macronutrient dan micronutrient terhadap wound healing pasien DFU grade 3 dengan Wagner Meggit's Clasification. Keenam zat gizi tersebut terbukti dapat membantu  memaksimalkan  penyembuhan  luka  pada pasien DFU, dengan dosis dan rentang waktu berbeda yang secara subjektif dapat dilihat berdasarkan ukuran ulkus,  peningkatan  angka  glikemik  dan  profil  lipid, serta sebagai biomarker inflamasi dan oksidatif.

## PEMBAHASAN
Pengaturan asupan gizi, baik dari segi makronutrien  maupun  mikronutrien  secara  terapeutik merupakan  cara  yang  tepat  dalam  mengontrol  serta menekan  komplikasi  lanjut  DFU.  Asupan  gizi  yang tepat  dapat  memaksimalkan  cara  tubuh  dalam memperbaiki  lukanya  sendiri.  Hal  ini  dapat  dipantau melalui  beberapa  faktor  antara  lain  ukuran  ulkus, indeks  glikemik  dan  profil  lipid,  serta  biomarker inflamasi dan oksidatif.

## Macronutrient untuk Pasien dengan DFU
Lemak tak jenuh inilah yang disebut sebagai lemak baik.  Salah  satu  produk  dari  lemak  tak  jenuh  adalah Omega 3. Omega-3 sebagai macronutrient mempunyai peran penting dalam pembentukan colagen . Peningkatan produksi colagen secara efisien bermanfaat  untuk  menyembuhkan  luka  di  kulit.  Cara kerja colagen adalah  dengan  meminimalkan  jaringan parut  dan  memberikan  kekuatan  pada  jaringan  ikat seperti  ligamen.  Suplementasi  asam  lemak  omega-3 sebesar 1gr/hari pada responden yang dilakukan selama 12  minggu  terbukti  dapat  menurunkan  konsentrasi insulin, serum trigliserida, dan manifestasi inflamasi. 16 Selain  sebagai  sumber  energi  utama  setelah  glukosa, lemak juga berperan sebagai anti inflamasi pada proses penyembuhan  luka  yaitu  asam  linolenat  dan  linoleat. Tidak hanya dari suplemen minyak ikan, omega-3 juga dapat diperoleh dari kuning telur, makanan laut seperti ikan  salmon,  ikan  sarden,  ikan  makarel,  dan  beberapa jenis minyak sayur, kacang-kacangan dan biji-bijian. 22 Selain  omega  3,  protein  telah  terbukti  merupakan salah  satu  makronutrien  yang  penting  perannya  untuk penyembuhan  luka.  Protein  merupakan  sumber  utama dalam pertumbuhan dan pemeliharaan otot dan jaringan tubuh.  Protein  diperlukan  pada  semua  tahap  dalam proses  penyembuhan  mulai  dari  proliferasi  fibroblast, sintesis  kolagen,  angiogenesis  dan  fungsi  kekebalan. Asupan  rata-rata  ideal  protein  pada  laki-laki  dengan DFU  yang  baik  adalah  219,5  gr/hari  dan  pada  wanita dengan DFU sebesar 130,2 gr/hari atau sekitar 1.5-2.0 gr protein/ kg BB. 13 Ada dua jenis protein, yaitu protein hewani dan protein  nabati. Protein hewani merupakan
asupan zat gizi berupa protein yang berasal dari hewan atau  produk  olahannya.  Sedangkan,  protein  nabati merupakan  protein  yang  bersumber  dari  tumbuhan seperti  kacang-kacangan,  tahu,  tempe,  susu  kedelai, oatmeal, brokoli, alpukat, dan lain-lain.
Karbohidrat juga merupakan salah satu macronutrient penting  bagi  tubuh  sebagai  sumber utama  dalam  mendapatkan  energi.  Komponen glycoprotein pada  glukosa  yang  terkandung  dalam karbohidrat merupakan elemen kunci dalam penyembuhan  luka,  dengan  cara  mengaktivasi  enzim heksonikase dan  sitrat  sintase.  Penatalaksanaan  DM dan  komplikasinya  dengan  prinsip  " high-protein  and low-carbohydrate "  adalah  metode  yang  paling  tepat dipakai.  Kekurangan glycoprotein ,  misalnya  LRG-1, dapat menyebabkan penundaan yang signifikan dalam penyembuhan  luka  normal  sebagai  konsekuensi  dari gangguan inflamasi, re-epitelisasi, dan angiogenesis. 23 Diet  rendah  karbohidrat  telah  terbukti  meningkatkan manajemen  glukosa  pada  pasien  DM  dengan komplikasi karena dapat menurunkan indeks glikemik tubuh.  Indeks  glikemik  yang  terkontrol  sangat berpengaruh  dalam  proses  penyembuhan  luka  DFU. 24 Karbohidrat  untuk  penderita  diabetes  yang  aman dikonsumsi adalah sekitar 45-60 gram per kali makan, atau sebesar 135-180 gram karbohidrat per hari. Selain nasi, sagu, dan jagung, karbohidrat dapat diperoleh dari makanan  bertepung,  seperti  pasta,  roti  dan  olahan pati. 14

## Micronutrient untuk Pasien dengan DFU
Seng adalah elemen yang tidak kalah penting dalam penyembuhan  luka.  Penurunan  kadar  seng  dapat menghambat  epitelialisasi  dan  proliferasi  fibroblas serta meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Selain itu,  seng  juga  berperan  dalam  mensintesis  protein, sebagai  unsur  yang  digunakan  untuk  menyimpan insulin  dalam  pankreas,  serta  membantu  kerja  enzim dalam  memetabolisme  lipid  dan  insulin  dalam  tubuh. Efek  suplementasi  seng  dapat  memperkecil  ukuran ulkus  dan  memperbaiki  angka  glikemik  tubuh  yang merupakan  parameter  dari  penyembuhan  luka. Mengkonsumsi seng 250 mg/ hari selama 1 bulan pada pasien  dengan  DFU  dapat  membantu  penyembuhan luka  khususnya  pengurangan  yang  signifikan  pada panjang,  lebar,  dan  kedalaman  ulkus,  dengan peningkatan  keseluruhan  dalam  kontrol  metabolik, serta  meningkatkan  respon  imun  tubuh. 18 Kandungan seng  yang  berlimpah  terdapat  pada  makanan  kaya protein  seperti  daging  merah,  kerang,  produk  susu, kacang-kacangan, sereal, dan biji-bijian. 25
Peran  magnesium  dalam  proses  penyembuhan luka  adalah  sebagai  pensintesis  protein  dan  colagen. Mengonsumsi  suplementasi  magnesium  sebesar  250-
300  mg/hari  pada  pasien  DFU  dapat  mempengaruhi glukosa puasa, profil lipid, memperkecil ukuran ulkus, serta memperbaiki status metabolik pasien DFU. 20 Ada banyak  makanan  yang  bersumber  dari  magnesium antara lain alpukat, pisang, serta sayuran berdaun hijau tua, seperti bayam, brokoli, dan sawi.
Vitamin E berperan dalam menurunkan inflamasi melalui  regulasi  apoptosis,  respon  inflamasi  dan  stres oksidatif,  meningkatkan  fungsi  dari  mitokondria,  dan meningkatkan  ekspresi  gen  dari  faktor  pertumbuhan sel-torso.  Hal  tersebut  dapat  membantu  metabolisme dari  karbohidrat,  dikarenakan  terdapat  peningkatan produksi  magnesium  dan  glutathione  yang  dapat memaksimalkan  penyembuhan  luka  DFU. 17 Sumber vitamin  E  banyak  diperoleh  dari  biji-bijian  termasuk biji  bunga  matahari,  jagung,  almond,  serta  dapat dijumpai pada bayam, avokado, dan juga olive oil .
Kekurangan  vitamin  D  akan  berdampak  pada meningkatnya kerentanan infeksi pada tubuh. Konsumsi  suplementasi  vitamin  D  mempunyai pengaruh yang besar pada penurunan konsentrasi lipid dan  lipoprotein.  Secara  tidak  langsung  vitamin  D memainkan peran pada peningkatan  kontrol  glikemik, yang menjadi parameter penyembuhan luka. Mengonsumsi  suplementasi  vitamin  D  50.000  IU/  2 minggu pada pasien DFU memiliki efek menguntungkan  pada  homeostasis  glukosa  dan  stres oksidatif, namun tidak mempengaruhi profil lipid, serta peningkatan  indeks  glikemik,  yang  secara  langsung meningkatkan penyembuhan luka. 21 Beberapa makanan  yang  bersumber  dari  vitamin  D  antara  lain kuning  telur,  jamur-jamuran,  sereal,  produk  kedelai, yoghurt, serta ikan berlemak.
Mengkonsumsi  suplementasi  probiotik  pada pasien  DFU  terbukti  dapat  membantu  penyembuhan luka,  dapat  dilihat  dari  parameter  ukuran  luka  yang mengecil, serta dapat mengontrol kadar glikemik tubuh. Mekanisme  anti  infeksi  probiotik  pada  pasien  DFU menyebabkan  peningkatan  kemampuan  tubuh  dalam melawan  patogen.  Mengonsumsi  yogurt  200  gr/  hari yang mengandung Lactobacillus Acidophilus, Bifidobacterium  Longum,  dan  Lactobacillus  Casei (masing-masing 108 CFU/gr) pada pasien DFU selama 8  minggu  dapat  menurunkan  indikator  inflamasi. 19 Yoghurt, kefir, dan kimchi merupakan contoh makanan yang mengandung probiotik

## SIMPULAN
Gizi berperan penting dalam penyembuhan luka DFU. Dampak positif dari asupan gizi yang tepat akan mengontrol serta menekan  komplikasi DFU,  sehingga penyembuhan  luka  pasien  dapat  berjalan  maksimal. Macronutrient seperti  lemak  yang  terkandung  dalam
dalam omega 3, protein, dan karbohidrat dalam jumlah dan waktu yang tepat sangat berpengaruh dalam proses penyembuhan  luka.  Zat  gizi  ini  mulai  berperan  pada produksi kolagen, pertumbuhan dan pemeliharaan otot dan jaringan tubuh, serta berperan dalam pembuangan bakteri  dan  sel  nekrotik. Micronutrient seperti magnesium, seng, vitamin D, vitamin E, dan probiotik dalam  jumlah  dan waktu yang  tepat  dapat memaksimalkan  proses  penyembuhan  luka  mulai  dari modulasi proliferasi sel, metabolisme kolagen, sampai dengan  mengatasi  peradangan,  dan  memperkuat  imun tubuh.
Tenaga  kesehatan  perlu  menyusun  program mengenai pengontrolan gizi dan memberikan konseling gizi,  serta  merancang  dan  melaksanakan  pemenuhan kebutuhan zat gizi dengan sebaik-baiknya berdasarkan hasil  penelitian.  Promosi  dan  konseling  gizi  pasien DFU juga merupakan hal yang penting diberikan pada setiap  kegiatan  kesehatan  yang  bertujuan  untuk mengoptimalkan kualitas hidup pasien.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  atas  dukungan  semua  pihak  yang  telah membantu terselesaikannya artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Subekti  I.  Are  we  ready  for  national  diabetes prevention  program?  Acta  Med  Indones.  2017; 49(4): 289–90.
2.   Cho  NH,  Shaw  JE,  Karuranga  S,  Huang  Y,  da Rocha  Fernandes  JD,  Ohlrogge  AW,  et  al.  IDF Diabetes  Atlas:  Global  estimates  of  diabetes prevalence  for  2017  and  projections  for  2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018;138:271–81.
3.   Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Hasil Utama  Riskesdas  2018.  Jakarta:  Kemenkes  RI. 2019.
4.   Boulton  AJM.  The  diabetic  foot.  Medicine (Baltimore). 2015; 43(1):33–7.
5.   Ahmad  J.  The  diabetic  foot.  Diabetes  Metab Syndr. 2016;10(1):48–60.
6.   Yusuf S, Okuwa M, Irwan M, Rassa S, Laitung B, Thalib  A,  et  al.  Prevalence  and  risk  factor  of diabetic foot ulcers in a regional hospital , Eastern Indonesia. Open J Nurs. 2016; 6(January): 1–10.
7.   Kusumaningrum NSD, Asriningati R. Identifikasi Risiko  Diabetic  Foot  Ulcer  (DFU)  pada  Pasien dengan  Diabetes  Melitus.  J  Luka  Indones. 2016;3(1).
8.   Rosyida  K,  Kusumaningrum  NSD.  Gambaran neuropati  perifer  di  Semarang:  Studi  Cross- sectional. J Luka Indones. 2016;2(3):133–9.
9.   Bilous  R,  Donelly  R.  Handbook  of  Diabetes.  4th
ed. Bariid B, editor. Jakarta: Bumi Medika; 2014. 10.   Nurrahmani  U.  STOP!  Diabetes  Melitus.  Qoni, editor.  Yogyakarta:  Familia  (Group  Relasi  Inti Media); 2015.
11.   Vas  PRJ,  Edmonds  ME,  Papanas  N.  Nutritional supplementation  for  diabetic  foot  ulcers:  the  big challenge. Int J Low Extrem Wounds. 2017;16(4):226–9.
12.   WHO Global Report. Global Report on Diabetes. Geneva : WHO. 2016. p 6–86.
13.   Sajid N, Miyan Z, Zaidi SIH, Jaffri SSA, Abdeali M.  Protein  requirement  and  its  intake  in  subjects with diabetic foot ulcers at a tertiary care hospital. Pakistan J Med Sci. 2018;34(4):886–90.
14.   American  Diabetes  Association.  Standars  of medical care in diabetes 2017. J Sports Med Phys Fitness. 2017;40 supp 1: 6-131.
15.   Dai  J,  Jiang  C,  Chen  H,  Chai  Y.  Vitamin  D  and diabetic foot ulcer: a systematic review and meta- analysis. Nutr Diabetes. 2019;9(1):4–9.
16.   Soleimani  Z,  Hashemdokht  F,  Bahmani  F, Taghizadeh  M,  Memarzadeh  MR,  Asemi  Z. Clinical  and  metabolic  response  to  flaxseed  oil omega-3  fatty  acids  supplementation  in  patients with  diabetic  foot  ulcer:  a  randomized,  double- blind,  placebo-controlled  trial.  J  Diabetes Complications. 2017; 31(9): 1394-1400.
17.   Afzali H, Kashi AHJ, Momen-Heravi M, Razzaghi R,  Amirani  E,  Bahmani  F,  et  al.  The  effects  of magnesium and vitamin E co-supplementation on wound  healing  and  metabolic  status  in  patients with  diabetic  foot  ulcer :  A  randomized,  double- blind,  placebo-controlled  trial.  Wound  Repair Regen. 2019;27(3):277–84.
18.   Momen-heravi  M,  Barahimi  E,  Razzaghi  R, Bahmani  F,  Gilasi  HR,  Asemi  Z.  The  effects  of zinc  supplementation  on  wound  healing  and metabolic  status  in  patients  with  diabetic  foot ulcer :  a  randomized  ,  double-blind  ,  placebo- controlled trial. Wound Repair Regen. 2017;25(3):512–20.
19.   Mohseni  S,  Bayani  M,  Bahmani  F,  Tajabadi- Ebrahimi M, Bayani M, Javari P, et al. The effects of probiotic administration on wound healing and metabolic  status  in  patients  with  diabetic  foot ulcer :  a  randomized,  double-blind,  placebo- controlled  trial.  Diabetes  Metab  Res  Rev. 2017;34(5). 20.   Razzaghi R, Pidar F, Momen-heravi M, Bahmani
F, Akbari H, Asemi Z. Magnesium
Supplementation  and  the  Effects  on  Wound Healing  and  Metabolic  Status  in  Patients  with Diabetic  Foot  Ulcer :  a  Randomized,  Double-
Blind, Placebo-Controlled Trial. Biol Trace Elem Res. 2018;181(2):207–15.
21.   Razzaghi  R,  Pourbagheri  H,  Momen-heravi  M, Bahmani F, Shadi J, Soleimani Z, et al. The effects of  vitamin  D  supplementation  on  wound  healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer :  A  randomized,  double-blind,  placebo- controlled  trial.  J  Diabetes  Complications.  2017; 31(4): 766-72.
22.   National  Institutes  of  Health.  Omega-3  Fatty Acids. NIH. 2021. Available from:
https://ods.od.nih.gov/factsheets/Omega3FattyAc ids-Consumer/
23.   Liu  C,  Teo  MHY,  Pek  SLT,  Wu  X,  Leong  ML, Tay HM, et al. A multifunctional role of leucine- rich  a-2-glycoprotein  1  in  cutaneous  wound healing  under  normal  and  diabetic  conditions. Diabetes. 2020; 69(11): 2467–80.
24.   Huhmann  MB,  Yamamoto  S,  Neutel  JM,  Cohen SS, Ochoa Gautier JB. Very high-protein and low- carbohydrate enteral nutrition formula and plasma glucose  control  in  adults  with  type  2  diabetes mellitus:  a  randomized  crossover  trial.  Nutr Diabetes. 2018;8(1): 45.
25.   Posthauer  ME.  Does  Zinc  Supplementation Accelerate Wound Healing? September 6th. 2011. Available
from:
https://www.woundsource.com/blog/does-zinc- supplementation-accelerate-wound-healing.