## LAPORAN KASUS

## Blok Parasternal pada Koreksi Tetrallogy of Fallot

## Parasternal Intercostal Block for Tetrallogy of Fallot Repair
Muhammad Rizqan Khalidi  * , Yudi Hadinata **
* Laboratorium Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
** SMF Anestesi dan Perawatan Intensif Pascabedah, Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: rizqan.khalidi@gmail.com

## ABSTRACT
Background: High  dose  opioid  during  cardiac  surgery  are  associated  with  prolonged intubation  which  have  been  correlated  with  increase  of  length  of  stay,  morbidity  and mortality.  Regional  and  neuraxial  anesthesia  has  been  used  for  pain  management  to decrease  opioid  dose.  Newer  techniques  such  as  parasternal  block,  pectoral  block  or erector  spinae  block  have  been  developed  to  minimize  complications  of  regional anesthesia.
Case: We performed parasternal intercostal block in a 10 years old girl who underwent Tetrallogy of fallot repair. Laboratories finding within normal limit. ASA physical status is 4 with cyanotic congenital heart disease. Opioid only used at the time of induction. Bupivacaine  0,25%  total  volume  40  ml  with  epinephrine  1:200000  bilateral  injection, each 20 ml, were given pre incision.
Discussion: Hemodynamic were stable during surgery without sign of pain  responsse. There is no rescue dose opioid given during surgery. Patient was extubated at the end of surgery.
Conclusion: Parasternal intercostal block is effective as adjuvan for general anesthesia in cardiac surgery. This technique facilitates a reduction in opioid dose allowing patients to be extubated earlier .
Keywords: bupivacaine;  cardiac  surgery;  opioid;  parasternal  intercostal  block; tetrallogy of fallot

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Opioid dosis tinggi selama pembedahan jantung berhubungan dengan waktu  intubasi  yang  memanjang  dan  mengakibatkan  peningkatan  lama  perawatan, mobiditas dan tingkat mortalitas. Anestesi regional dan neuraxial telah digunakan untuk tatalaksana nyeri untuk mengurangi dosis opioid. Teknik terbaru seperti blok parasternal, pectoral dan erector  spinae telah  dikembangkan  untuk  meminimalisir  komplikasi dari anestesi regional.
Kasus: Kami melakukan blok parasternal pada gadis berusia 10 tahun  yang menjalani prosedur koreksi tetrallogy of fallot. Hasil laboratorium dalam batas normal. Status fisik ASA adalah 4 dengan penyakit jantung bawaan sianotik. Opioid hanya digunakan saat induksi. Injeksi bilateral dari bupivacaine 0,25% ditambah epinephrine 1:200000 dengan total volume 40 ml diberikan masing-masing 20 ml pra insisi.
Pembahasan: Hemodinamik pasien stabil selama pembedahan tanpa tanda-tanda respons terhadap  nyeri.  Tidak  ada  penambahan  dosis  opioid  selama  pembedahan.  Pasien  di ekstubasi pada saat pembedahan selesai.
Kesimpulan: Blok  parasternal  efektif  sebagai  adjuvan  pembiusan  umum  pada pembedahan jantung. Teknik ini memfasilitasi penurunan dosis opioid yang membantu pasien untuk bisa di ekstubasi lebih dini.
Kata  kunci: blok  parasternal;  bupivakain;  opioid;  pembedahan  jantung; tetrallogy  of fallot

## PENDAHULUAN
Nyeri  intra  dan  postoperatif  yang  tidak tertangani dengan baik pada
pembedahan  jantung  berperan  terhadap peningkatan morbiditas  dan  mortalitas. 1
Kondisi  proinflamasi  yang  diperburuk oleh  kerusakan  pada  miokard  selama periode cardiopulmonary bypass (CPB)
juga dapat menyebabkan nyeri
postoperatif  yang  memanjang.  Secara tradisional,  penggunaan  opioid  dosis tinggi  selama  pembedahan  jantung bertujuan  untuk  melemahkan  respons fisiologis  terhadap  nyeri  pembedahan dan nyeri postoperatif selama
terintubasi. 2–4 Namun  hal  ini  seringkali dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko terjadinya ventilator associated pneumonia (VAP)  dan  intubasi  yang memanjang  yang  berhubungan  dengan mortalitas  yang  lebih  tinggi,  lama perawatan  di intensive  care  unit (ICU) yang memanjang, dan lama perawatan di rumah  sakit  yang  memanjang.  Dengan
tujuan  memperbaiki outcomes pada pasien  pembedahan  jantung  maka dikembangkanlah  teknik  multimodal analgesia dan penggunaan teknik anestesi  regional  pada  pembedahan jantung. 2,3,5,6
Penggunaan  teknik  regional  anestesi pada  pembedahan  jantung  dimulai dengan teknik epidural thoracal dan blok paravertebral. 5,7 Untuk mengurangi risiko  terjadinya  komplikasi  seperti epidural  hematoma  dan  pneumothorax, maka dikembangkanlah beberapa teknik baru  seperti  blok  parasternal,  pectoral dan erector spinae. 8,9
Parasternal  intercostal  nerve  block (PSI) atau blok parasternal secara prinsip menghambat anterior cutaneus
intercostalis nerve dan sering digunakan sebagai adjuvan untuk manajemen nyeri paska  pembedahan  jantung. 8,10,11 Blok ini bertujuan untuk mengurangi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
rangsangan  nosiseptif  pada  sternal sehingga bisa berperan sebagai preemptive  analgesia  dan  mengurangi proses input afferen yang bisa menimbulkan  amplifikasi  rasa  nyeri postoperatif. 8 Berikut  kami  melaporkan penggunaan blok parasternal pada pasien yang  menjalani  prosedur Tetrallogy  of fallot repair .

## KASUS
Pasien  adalah  seorang  anak  perempuan berusia  10  tahun  9  bulan.  Pasien memiliki  kelainan  jantung  diketahui sejak usia 1,5 tahun dengan keluhan biru. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat operasi abcess cerebri di tahun 2020.
Pada  pemeriksaan  fisik,  berat  badan  32 kg, tinggi badan 134 cm, dan BSA 1,09 m 2 .  hemodinamik  stabil  dengan  napas spontan 20x/menit saturasi oksigen 66%. Tekanan  darah  86/55  mmHg,  nadi 95x/menit,  akral  hangat.  Kesadaran composmentis,  refleks  cahaya  baik. Fungsi motorik dan sensorik baik.
Pemeriksaan laboratorium sebelum dilakukan operasi pada tanggal 3 Januari 2022  disajikan  pada  Tabel  1.  Pada rontgen  dada  menunjukkan  pembesaran jantung disertai apex yang terangkat dan pinggang  jantung  yang  menghilang (Gambar 1).
Tabel 1 . Hasil Laboratorium sebelum operasi (3 Januari 2022) Hb 17.8  Ht 52,7  Leukosit 8290  Trombosit  288000  Gol. Darah  B+  LED  6 PT 11.9  APTT  30.1  INR 1.15  Albumin  4.3 Ur 17.69 Cr 0.62 Na 137 K 5.0 Cl 102 SGOT 16 SGPT 24 eFGR  >75
Gambar 1. Hasil rontgen thoraks
Pada pemeriksaan transthoracic echocardiography diperoleh situs
solitus,  AV-VA  concordance,  All  PV  to LA, VSD subaortic R-L shunt, overiding aorta  (-),  ASD  (-),  PDA  (- ),  fungsi sistolik LV baik ( EF by TEICH 72,3%), kontraktilitas  RV  baik  (TAPSE  1,77 cm),  PS infundibular  severe ,  PG  73
mmHg,  katup  lain  baik, arcus  aorta di kiri, coarctatio  aorta (-),  kolateral  (+). PA konfluens: RPA 11.3 mm, LPA 11,2 mm.  AoD  11,2  mm,  McGoon  2.01. Kesimpulan  sesuai  dengan  gambaran TOF.  Pasien  dinilai  dengan  status  fisik ASA 4.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Persiapan  anestesi  antara  lain  dengan memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga  meliputi  persiapan  sebelum operasi  (puasa),  persiapan  komponen darah  dan  penjelasan  tentang  proses anestesi  yang  akan  dilakukan  beserta risiko efek samping dan komplikasinya.
Di hari operasi, pasien masuk ke kamar operasi  dan  dilakukan  pemasangan monitor  elektrokardiografi  (EKG)  dan saturasi  oksigen.  Pasien  kooperatif sehingga  dilakukan  induksi  inhalasi dengan  sevoflurane  8  vol%.  Setelah pasien  tertidur  dilakukan  pemasangan infus  ukuran  20  G  dan  kateter  arteri invasif di arteri radialis kiri. Hemodinamik  saat  itu  terpantau  stabil dengan tekanan darah 93/52 mmHg, laju jantung  78x/menit,  dan  laju  napas 20x/menit saturasi 88% dengan oksigen 100%. Selanjutnya diberikan fentanyl 50 µg  dan  pelumpuh  otot  rocuronium  30 mg.  Setelah  onset  obat  tercapai  pasien diintubasi  dengan  ETT  nomor  6.0 cuff dengan batas 18 cm di bibir. Suara napas terdengar sama, lalu dilakukan pengaturan  ventilasi  mekanik  dengan pressure  control  P  insp 12,  laju  napas 16x/menit, positive  end  expiratory
pressure (PEEP) 5, dengan I:E rasio 1:2 dan  fraksi  oksigen  60%.  Selanjutnya dilakukan  pemasangan probe  trans esophageal  echocardiography (TEE) intra  esofagus  dan probe suhu  intra nasal.    Kemudian  dilakukan  kanulasi vena  sentral  di  vena  jugularis  interna kanan.  Setelah pemasangan kateter vena sentral  dilakukan  blok  parasternal dengan bantuan ultrasonography (USG) untuk  mengidentifikasi  otot pectoralis mayor  dan  otot intercostal di  lateral sternum  sesuai  garis  parasternal  setelah sebelumnya  area  punksi  diberi  tanda (Gambar 2). Kemudian  dilakukan desinfeksi area blok dilanjutkan dengan punksi  dan  jarum  diteruskan  sehingga terlihat  diantara  kedua  otot  tersebut (Gambar  3).  Obat  lokal  anestesi selanjutnya diinjeksikan setelah sebelumnya  dilakukan  aspirasi  untuk memastikan jarum tidak didalam
pembuluh darah. Regimen yang diberikan  adalah  bupivacaine  0,25% ditambah  epinefrin  1:200000  total volume 40 ml diberikan secara bilateral masing-masing 20 ml. Terlihat dari USG anestesi lokal mengisi  ruang  interkostal diantara  otot pectoralis mayor  dan  otot intercostalis (Gambar 4).
Gambar 2. Area punksi diberi tanda
Gambar 3. Jarum tampak diantara otot pectoralis mayor dan otot intercostal di lateral sternum sesuai garis parasternal
Gambar 4. Anestesi lokal mengisi  ruang interkostal  diantara  otot  pectoralis mayor dan  otot intercostalis

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Setelah drapping dan time-out dilakukan insisi median sternotomy. Hemodinamik saat insisi dilakukan terkesan stabil tanpa ada peningkatan parameter >20%
(Grafik  1).  Selama  pembedahan  tidak dilakukan  pemberian  opioid  tambahan.
Kedalaman anestesi dipertahankan dengan inhalasi sevoflurane 1 vol% dan pemberian pelumpuh otot rocuronium 10 mg  iv  secara  berkala  setiap  1  jam. Sebelum  masuk  kedalam  mesin bypass terjadi spell yang  ditandai  dengan peningkatan  laju  nadi  119x/menit, penurunan  tekanan  darah  66/43  mmHg dan  saturasi  66%  yang  diatasi  dengan pemberian cairan kristaloid, peningkatan fraksi  oksigen  hingga  100%  dan mempercepat  proses bypass. Periode weaning hingga pasca bypass,
hemodinamik  dipertahankan  dengan inotropik dobutamine 5 mcg/kg/menit.
Pembedahan  berlangsung  selama  4  jam 47  menit,  dengan  waktu  periode bypass
selama 162 menit dan periode crossclamp 83  menit.  Total  perdarahan 150 ml, produk darah PRC 100 ml, FFP 420 ml, trombosit 90 ml. Total urin 1320 ml.
Prosedur  yang  dilakukan  adalah  TOF repair dengan  TAP, left  pulmonary artery  repair dengan pericardial  patch, potong patent  ductus  arteriosus (PDA), serta Atrial Septal Defect (ASD) closure.
Setelah  prosedur  pembedahan  selesai dilakukan ekstubasi pada pasien. Selanjutnya  pasien  ditransfer  ke  ICU untuk perawatan pascabedah lebih lanjut. Saat  dipindah  ke  ICU  pasien  tampak tenang  dengan  hemodinamik  tekanan darah  116/72  mmHg,  laju  jantung 104x/menit, laju napas 24x/menit saturasi oksigen 100% dengan binasal 4 lpm dan skala nyeri 1-3. Pasien di rawat di ICU selama 2 hari sebelum pindah ke ruang perawatan biasa.
Grafik 1. Hemodinamik selama operasi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PEMBAHASAN
Tetrallogy  of  fallot (TOF)  merupakan salah  satu  penyakit  jantung  bawaan golongan  sianosis,  angka  kejadian  10- 26,2%  dari  semua  penyakit  jantung bawaan, pada pria dan wanita terjadi 3-5 setiap  10.000  kelahiran  hidup. 12 Tanda khas  malformasi  dari  TOF  adalah ventricular  septal  defect (VSD), right ventricular hypertrophy, overriding aorta  dan  stenosis  katup  pulmonal. 13 Mayoritas  bayi  dengan  TOF  asianosis saat lahir, di usia 6 bulan sebagian besar akan  mengalami  sianosis  dan  “ hypoxic spell ”. Hal tersebut terjadi sebagai akibat dari  peningkatan  obstruksi  RVOT sehingga darah dari ventrikel kanan akan masuk  kedalam  ventrikel  kiri  dan  ke dalam  sirkulasi  sistemik  melalui  VSD ( shunt kanan ke kiri) yang mengakibatkan  desaturasi.  Gejala  klinis pasien  akan  sangat  bergantung  dari tingkat  obstruksi RVOT .  Pasien  dengan obstruksi minimal bisa saja tanpa gejala pada  awalnya,  atau  ada  gejala  sianosis dan tachypnea ketika  mengerahkan tenaga  seperti  saat  menangis,  menyusu atau  buang  air  besar.  Obstruksi  sedang sampai berat menghasilkan gejala sianosis  lebih  awal  dan hypoxic  spell . Gejala ini muncul selama masa bayi atau usia  balita  dan  menurun  ketika  usia  4-5 tahun, namun apabila tidak memperoleh perawatan  yang  cepat  dan  memadai maka  sianosis  dan  hipoksia  akan memberat sehingga menyebabkan sinkop bahkan kematian. 14 Untuk menentukan  diagnosa  dan  evaluasi diperlukan rontgen dada, elektrokardiogram (EKG) dan echocardiography . 15
Rontgen dada pasien dengan TOF menunjukkan apeks jantung  yang  mengarah  ke  atas  yang menunjukkan  hipertrofi  ventrikel  kanan dan segmen paru yang cekung sehingga tampak jantung berbentuk seperti sepatu bot.  Pada  EKG  untuk  melihat  tanda- tanda  pembesaran  atrium  kanan  dan
hipertrofi ventrikel kanan yang ditunjukkan  oleh  penyimpangan  sumbu kanan,  gelombang  R  menonjol  secara anterior  dan  gelombang  S  secara posterior,  gelombang  T  tegak  di  V1 (abnormal  setelah  7  hari  kehidupan hingga usia 10 tahun) dan pola qR di lead prekordial  kanan,  gelombang  R  yang tinggi  di  sadapan  prekordial  kanan  dan gelombang  S  yang  dalam  di  sadapan prekordial kiri. 14 Echocardiography
merupakan gold  standard yang  dapat menunjukkan tingkat keparahan
obstruksi  ventrikel  kanan,  lokasi  dan kerusakan septum ventrikel dan menilai anomali atau varian yang terkait dengan arteri  koroner  dan  lengkung  aorta. Koreksi  TOF  dapat  menunjukkan    hasil yang baik yang mengarah ke meningkatnya populasi pasien anak dan dewasa yang hidup dengan kondisi ini. 12
Pada pasien ini dari anamnesa, pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  sesuai dengan  gambaran  klinis  TOF.  Pasien juga memiliki riwayat abses otak 2 tahun sebelum pembedahan TOF.
Tindakan operasi tentunya menyebabkan nyeri  yang  berat,  sehingga  diperlukan pembiusan  yang  efektif  sesuai  dengan kondisi  pasien.  Manajemen  nyeri  yang digunakan pada umumnya adalah penggunaan  opioid,  namun  efek  opioid tersebut  menyebabkan  efek  samping seperti mual, muntah, depresi pernapasan, dan ekstubasi yang tertunda. Saat  ini  mulai  dikembangkan  strategi analgetik multimodal dan teknik regional pada pembedahan jantung yang bertujuan mengurangi dosis penggunaan opioid saat perioperatif. 3,4
Teknik regional
anestesi yang dikembangkan salah satunya adalah blok parasternal. Blok parasternal merupakan salah  satu  anastesi  regional  dengan melakukan blok pada nervus intercostal cutaneus anterior . 8,10,11 Blok parasternal
terdiri  dari  penyuntikan  anestesi  lokal antara  musculus  pectoralis  mayor  dan musculus  intercostal  eksternal  di  lateral sternum,  tempat  keluarnya  cabang
cutaneous anterior dari nervus instercostal. Penggunaan blok parasternal  memungkinkan  analgesia pada  dinding  dada  medial  dari  garis midaksilaris ke sternum. 16
Blok  parasternal  relatif  non  invasif, sederhana  dan  dapat  dilakukan  dengan cepat. 10,16 Anastesi  lokal  tersebut  juga dapat  menyebar  keruang  intercostal kedua  sehingga  pada  salah  satu  studi kasus  penggantian  katup  aorta  dengan right anterior minimally invasive thoracotomy (RMIT)  cukup  dilakukan teknik single injection . Namun pemberian infus tetap diberikan sebagai alternatif untuk nyeri pascaoperasi. 16
Blok  parasternal  efektif  mengurangi nyeri pascaoperasi dan kebutuhan analgetik adjuvan. Tindakan blok parasternal dapat dilakukan sebelum atau di  akhir  prosedur  pembedahan  dengan tujuan untuk menghindari atau mengurangi penggunaan opioid perioperatif. 8,16 Efek penggunaan blok parasternal dapat menguntungkan
karena dapat menurunkan penggunaan opioid
pascaoperasi.  Pada  pasien  dewasa  yang menerima  blok  parasternal  penggunaan dosis  morfin  dalam  4  jam  pascaoperasi dapat  diturunkan  dan  ekstubasi  dini dapat dilakukan. Temuan yang sama juga didapatkan pada pasien pediatrik, dimana  dari  uji  acak  30  anak  yang menjalani operasi jantung dengan
pengguanaan  blok  ini  menunjukkan penurunan dosis
opioid dan mempercepat waktu ekstubasi. 3,7
Teknik  pembiusan  ini  juga  dapat diberikan  pada  pasien  yang  diberikan antikoagulan  sebelum  operasi.  Blok parasternal  sangat  menguntungkan  dan efektif  untuk  menghilangkan  nyeri  akut pascaoperasi, namun tidak efektif untuk nyeri kronis pascaoperasi. 10
Pascaoperasi  dalam  24  jam  biasanya muncul  beberapa  komplikasi  akibat penggunaan opioid (mual, muntah, perut kembung , depresi  napas).  Pada  blok parasternal
dapat menurunkan munculnya  efek  komplikasi  tersebut. 8 Blok  parasternal  dilakukan  dengan panduan ultrasound sehingga
penyuntikan  dapat  dilakukan  sesuai target (Gambar 5). Pembiusan diberikan pada  dinding  dada  anterior  yang dipersarafi  oleh  nervus  intercostalis anterior. Lokasi suntikan di 2 cm lateral dari  sternum  diantara  m.  pectoralis mayor  dan  m,  intercostalis. 11 Setelah dilakukan disinfektan pada dinding dada, transduser  ditutup  dengan  selongsong steril  diletakkan  melintang  di  daerah tulang  rawan costae sejajar  dengan sternum. Jarum dengan ukuran 22- gauge atau jarum tuohy 5 cm dimasukkan 2 cm lateral dari garis tengah dan berorientasi antara  otot pectoral  major dan external intercostal . Selanjutnya diberikan pemberian anestesi lokal setelah dipastikan  ujung  jarum  tidak  di  dalam pembuluh darah. Akan tampak penyebaran larutan pada otot intercostal eksternal  menunjukkan  posisi  jarum yang akurat. 8,9
Gambar 5. Tampilan USG  blok parasternal 17
Pada  pasien  ini  blok  parasternal dilakukan  dengan  bimbingan  USG  pra insisi  bedah  dengan  tujuan  mengurangi nyeri dan menurunkan kebutuhan penggunaan opioid. Berdasarkan respons hemodinamik tidak didapatkan peningkatan hemodinamik yang bermakna  selama  insisi,  pemasangan retraktor dada, dan
sepanjang pembedahan. Opioid hanya diberikan di awal induksi yaitu fentanyl dengan dosis 50  mcg.  Hemodinamik  yang  stabil  dan minimalnya  penggunaan  opioid  pasien diputuskan  untuk  di  ekstubasi  didalam kamar operasi setelah prosedur pembedahan  selesai.  Pasca  ekstubasi pasien  tampak  tenang  dan  dapat ditransfer  ke  ICU  dengan  hemodinamik yang  stabil  dan  skala  nyeri  yang memadai.

## KESIMPULAN
Blok  parasternal  dapat  secara  efektif berperan  sebagai  adjuvan  pembiusan umum pada pembedahan jantung.
Teknik  ini  memfasilitasi  penurunan dosis  opioid  yang  bisa  meminimalisir efek samping maupun komplikasi akibat penggunaan opioid tersebut. Berkurangnya dosis opioid yang diberikan pasien memiliki kemungkinan yang  lebih  besar  utuk  bisa  di  ekstubasi lebih dini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Krakowski JC, Hallman MJ, Smeltz AM.  Persistent  Pain  After  Cardiac Surgery: Prevention and Management.  Semin  Cardiothorac Vasc Anesth. 2021;25(4):289–300. 2.   Loskutov O, Danchyna T, Dzuba D,
Druzina  O.  The  use  of  multimodal low-opioid  anesthesia  for  coronary artery  bypass  grafting  surgery  in conditions of artificial blood circulation. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Pol. 2020;17(3):111–6. 3.   Raj  N.  Regional  anesthesia  for sternotomy  and  bypass—Beyond the  epidural.  Paediatr  Anaesth. 2019;29(5):519–29.
4.   Cakmak  M,  Isik  O.  Transversus
Thoracic  Muscle  Plane  Block  for Analgesia  After  Pediatric  Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth  [Internet].  2021;35(1):130– 6. Available from: https://doi.org/10.1053/j.jvca.2020. 07.053 5.   Jiang T, Ting A, Leclerc M, Calkins
K, Huang J. Regional Anesthesia in
Cardiac  Surgery:  A  Review  of  the Literature. Cureus. 2021 Oct 16

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
6.   Monahan  A,  Guay  J,  Hajduk  J,
Suresh  S.  Regional  Analgesia Added to General Anesthesia Compared With General Anesthesia Plus Systemic Analgesia for Cardiac Surgery  in  Children:  A  Systematic Review and Meta-analysis of
Randomized Clinical Trials. Anesth Analg. 2019 Jan 1;128(1):130–6. 7.   Caruso TJ, Lawrence K, Tsui BCH.
Regional  anesthesia  for  cardiac surgery. Vol. 32, Current Opinion in
Anaesthesiology.
Lippincott
Williams and Wilkins; 2019. p. 674–
82.
8.   Chen H, Song W, Wang W, Peng Y, Zhai  C,  Yao  L,  et  al.  Ultrasound- guided  parasternal intercostal  nerve block for postoperative analgesia in mediastinal  mass  resection  by median  sternotomy:  a  randomized, double-blind, placebo-controlled trial.  BMC  Anesthesiol.  2021  Dec 1;21(1).
9.   Knight  PA,  Lee  C.  Parasternal intercostal  nerve  block  in  cardiac surgery  patients  Peter  A  .  Knight  ,
MD  Parasternal  Intercostal  Nerve Block  in  Post-Cardiac  Surgery Patients : A randomized , controlled trial  of  extended-release  liposomal bupivacaine ( Exparel ® ) versus pla. 2018;1–25.
10.  DoǍan  Bakl  E,  Kavrut  Ozturk  N, AyoǍlu RU, Emmiler M, Karsll B,
Uzel H. Effects of parasternal block on acute and chronic pain in patients undergoing coronary artery surgery. Semin  Cardiothorac  Vasc  Anesth. 2016 Sep 1;20(3):205–12.
11.  Kelava M, Alfirevic A, Bustamante S,  Hargrave  J,  Marciniak  D. Regional  Anesthesia  in  Cardiac Surgery:  An  Overview  of  Fascial Plane  Chest  Wall  Blocks.  Anesth Analg. 2020;127–35.
12.  Bedair  R,  Iriart  X.  Educational series  in  congenital  heart  disease: Tetralogy  of  fallot:  Diagnosis  to long-term  follow-up.  Echo  Res Pract. 2019;6(1):R9–23.
13.  Valente AM, Geva T. How to image repaired  tetralogy  of  fallot.  Circ Cardiovasc  Imaging.  2017;10(5):1– 12.
14.  Hayes-Lattin M, Salmi D. Educational  Case:  Tetralogy  of Fallot  and  a  Review  of  the  Most Common Forms of Congenital Heart Disease. Acad Pathol. 2020;7. 15.  Eva Miranda Marwali, Yoel Purnama, Poppy Surwianti Roebiono.  Modalitas  Deteksi  Dini Penyakit Jantung Bawaan di Pelayanan  Kesehatan  Primer.  J Indones Med Assoc. 2021;71(2):100–9. 16.  Ellouze O, Missaoui A, Berthoud V. Parasternal  pectoral  block  for  right anterior minimally invasive thoracotomy  in  cardiac  surgery Conflict  of  Interest :  Source  of Funding Statement : Acknowledgements :  Author  ’  s contributions : Introduction : J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020;34(2):450–3.
17.  Sepolvere  G,  Fusco  P,  Tedesco  M, Scimia  P.  Bilateral  ultrasound- guided parasternal block for postoperative  analgesia  in  cardiac surgery:  Could  it  be  the  safest strategy?  Reg  Anesth  Pain  Med. 2020;45(4):316–7.