Ikesma: Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat Vol. 18 No. 3, September 2022 ISSN: 2684-7035; DOI: 10.19184/ikesma.v18i1.26510

## FAKTOR RISIKO DAN PENCEGAHAN ANEMIA PADA WANITA USIA SUBUR DI BERBAGAI NEGARA

## RISK FACTORS AND PREVENTION ANEMIA AMONG WOMEN CHILDBEARING AGE IN VARIOUS COUNTRIES
Daniar Dwi Ayu Pamela 1 *, Ira Nurmala 2 , Ratih Sekar Ayu 1
1 Program Studi Magister Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga, Jl. Mulyorejo No. 47 60115 Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
2 Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga, Jl. Mulyorejo No. 47 60115 Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
*email : daniar.dwi.ayu-2019@fkm.unair.ac.id

## Abstract
Anemia is a global public health problem. Women of childbearing age are among those affected. About 528 million (29.4%) women worldwide who give birth are anemic. The  purpose of this review was to determine the prevalence of anemia in women of childbearing age in the world and identified the most common  risk  factors  for  anemia  in  this  group  and  the  most  effective  prevention.  Forty  articles  from PubMed, Google Scholar, Elsevier, and BMC from 2015-2020 were collected from January until June 2021 and after the screening process to conduct this narrative literature review. Then, ten articles that conform to the inclusion criteria were used in this study. The results showed that the highest prevalence of anemia was in developing and the type of anemia that most often occurred in the childbearing age group was anemia caused by nutrition and anemia in chronic disease. The risk of anemia was related to  several  factors,  including  the  use  of  air  sources  as  drinking  water,  pregnancy,  malaria  infection during  pregnancy,  variables  of  the  number  of  family  members  in  the  household,  monthly  household income, history of parasitic infection in the menstrual period, duration, and body mass index according to age. The risk of iron deficiency anemia was significantly associated (P = 0.05) with marrying at a younger age (19 years) and higher parity, a family history of iron deficiency anemia, and the frequency of non-routine meat consumption. All risk factors need to be considered in determining strategies for preventing and controlling anemia at childbearing age.
Keywords: anemia, risk factors, prevention, childbearing age

## Abstrak
Anemia adalah suatu permasalahan kesehatan masyarakat secara global. Wanita usia subur adalah salah satu  yang  terkena  dampaknya.  Diketahui  sekitar  528  juta  (29,4%)  wanita  di  seluruh  dunia  yang melahirkan mengalami anemia. Tujuan dari review ini adalah untuk menentukan prevalensi anemia pada wanita usia subur di dunia, dan mengidentifikasi faktor risiko yang paling banyak terjadi pada anemia di kelompok ini serta pencegahan yang paling efektif. Jenis penelitian ini berupa narrative literature review dengan sumber jurnal sebanyak 40 artikel berasal dari PubMed, Google Scholar, Elsevier, dan BMC dengan terbitan 2015-2020 yang dikumpulkan mulai Januari-Juni 2021 dan setelah melalui proses screening dan kesesuaian dengan kriteria inklusi penelitian maka diperoleh 10 rujukan yang digunakan dalam  penelitian  ini.  Hasil  penelitian  menunjukan  prevalensi  anemia  tertinggi  adalah  di  negara berkembang dan tipe anemia yang paling sering terjadi pada kelompok wanita usia subur adalah anemia yang  disebabkan  oleh  nutrisi  dan  anemia  pada  penyakit  kronis.  Peningkatan  risiko  pada  anemia berhubungan  dengan  beberapa  faktor  antara  lain  dengan  penggunaan  sumber  air  sebagai  air  minum, kehamilan,  infeksi  malaria  pada  saat  kehamilan,  variabel  dari  jumlah  anggota  keluarga  dalam  rumah tangga, pendapatan rumah tangga dalam setiap bulan, riwayat infeksi parasit pada pencernaan, durasi menstruasi,  dan  indeks  masa  tubuh  sesuai  dengan  usia.  Risiko  pada  anemia  defisiensi  zat  besi
berhubungan signifikan (P= 0.05) dengan menikah pada usia muda (19 tahun) dan paritas  yang lebih tinggi, riwayat keluarga yang memiliki anemia defisiensi zat besi dan frekuensi konsumsi daging yang tidak rutin. Semua faktor risiko yang teridentifikasi perlu dipertimbangkan dalam menentukan strategi pencegahan dan pengendalian anemia pada wanita usia subur.
Kata Kunci: anemia, faktor risiko, pencegahan, wanita usia subur

## PENDAHULUAN
Anemia  adalah  suatu  kondisi  berbagai etiologi yang dapat bertindak baik sebagai faktor risiko atau konsekuensi dari penyakit yang dapat mempengaruhi  sistem  saraf,  sistem  pernapasan dan  sirkulasi,  selaput  lendir  kulit,  sistem pencernaan, sistem endokrin, dan lain sebagainya. Gejala-gejalanya tidak spesifik dan secara  klinis  terdeteksi  hanya  ketika  anemia sedang atau berat (Hu et al. , 2019). Pada wanita yang tidak hamil, anemia dianggap parah ketika konsentrasi hemoglobin darah <8 g/dl, kemudian anemia sedang antara 8 dan 10.9 g/dl dan anemia ringan 11 hingga 11.9 g/dl.
Anemia adalah masalah kesehatan global yang mempengaruhi seperempat populasi dunia dan  wanita  usia  reproduksi  adalah  salah  satu kelompok  yang  paling  terpengaruh.  Hal  ini diklasifikasikan  sebagai  masalah  kesehatan masyarakat  yang  parah,  sedang  atau  ringan ketika  prevalensi  masing-masing  adalah  ≥40%, 20-39%,  dan  5–19%.  Prevalensi  anemia  pada wanita usia subur diperkirakan 11% dan 47% di negara  maju  dan  berkembang  masing-masing dengan  anemia  pada  kehamilan  merupakan perkiraan  lebih  besar  dari  50%  di  negara berkembang.  Prevalensi  60%  dan  80%  telah dilaporkan  di  Afrika  bagian  Sahara  dan  Asia Tenggara.  Menurut  WHO,  528  juta  (29,4%) wanita  di  seluruh  dunia  yang  melahirkan mengalami anemia (Hu et al. , 2019).
Anemia  defisiensi  besi  adalah  bentuk anemia yang paling umum dan dapat disebabkan oleh  defisiensi  vitamin  seperti  vitamin  AB12, asam folat dan zat besi (Casey et al. , 2017). Pada wanita yang tidak hamil, menstruasi meningkatkan  kehilangan zat besi serta meningkatnya kebutuhan zat besi selama siklus reproduksi.  Hal  ini  dapat  meningkatkan  resiko terjadinya  Anemia.  Anemia  selama  kehamilan juga  umum  terjadi  karena  meningkatnya kebutuhan  zat  besi  pada  kehamilan  dan  anemia berat  pada  kehamilan  meningkatkan  risiko persalinan prematur dan bayi berat lahir rendah serta peningkatan morbiditas dan mortalitas ibu. Anemia  juga  meningkatkan  risiko  gangguan kognitif,  penyakit  menular  dan  kardiovaskular. Asupan makanan yang tidak memadai, konsumsi
makanan  dengan  bioavailabilitas  besi  yang rendah, serta infeksi parasit yang sering terjadi, terutama cacing tambang, berkontribusi terhadap anemia kronis pada wanita di negara berkembang (Casey et al. , 2017).
Wanita tidak dapat memulihkan cadangan zat  besi  mereka  karena  jarak  antar  kehamilan pendek dan diperparah dengan kurangnya akses ke  perawatan  kesehatan  sebelum  kehamilan, meskipun  diakui  bahwa  cadangan  zat  besi sebelum  kehamilan  yang  baik  sangat  penting dalam mengendalikan anemia selama kehamilan. WHO merekomendasikan suplementasi  zat  besi  (IFA)  mingguan  untuk wanita  yang  tidak  hamil  pada  usia  subur  yang tinggal  di  daerah  yang  memiliki  tingkat prevalensi anemia lebih dari 20% dengan tujuan meningkatkan  status  zat  besi  dan  folat  sebelum konsepsi (Casey et al. , 2017).
Mempertimbangkan  beban  dan  potensi komplikasi  yang  ditimbulkan  anemia  pada wanita  sebelum  konsepsi,  selama  kehamilan serta selama dan setelah melahirkan, oleh karena itu  penting  untuk  menilai  anemia,  memahami faktor-faktor  risiko  yang  paling  penting  dan menemukan  strategi  pencegahan  yang  paling efektif  sebagaimana  dikutip  oleh  berbagai literatur  dari  seluruh  dunia  untuk  membantu mengurangi  beban  di  antara  wanita  usia  subur yang paling rentan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode studi kepustakaan  atau literature  review .  Pencarian sumber  referensi  atau  literatur  berupa  artikel ilmiah  yang  di  analisis  dan  disesuaikan  dengan kata  kunci.  Pengumpulan  data  sekunder bersumber  pada electronic  database yaitu PubMed,  Google  Scholar,  Elsevier,  dan  BMC dengan  mencantumkan  kata  kunci  “anemia, wanita  usia  subur,  pencegahan,  faktor  risiko”. Kriteria  inklusi  artikel  ialah  memuat  hasil mengenai  determinan  kejadian  anemia  pada wanita  usia  subur  dan  pencegahanya  yang relevan  di  beberapa  negara.  Kriteria  inklusi selanjutnya adalah artikel tersedia dalam bahasa inggris terbitan tahun 2015-2020 dan tersedia
Gambar 1 . Tahap Pengumpulan Data Referensi secara full text. Berdasarkan kata kunci terdapat 40  artikel  yang  ditemukan, kemudian  sebanyak 25  artikel  dalam  pembersihan  dan  10  artikel ilmiah dalam pembahasan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Proses pengumpulan artikel jurnal terpilih divisualisasikan pada Gambar 1 mengenai tahap pengumpulan  data  referensi.  Artikel  jurnal terpilih kemudian akan dijabarkan pada Tabel 1 untuk mengetahui faktor risiko dan pencegahan anemia  pada  wanita  usia  subur  di  berbagai negara.

## Definisi Anemia
Anemia  pada  wanita  usia  reproduksi merupakan  masalah  yang  terjadi  secara  luas  di seluruh  dunia,  baik  di  negara  berkembang maupun di negara maju. Menurut WHO, anemia adalah kondisi dimana kadar haemoglobin dalam sel  darah  merah  kurang  dari  normal  yaitu  12,0 g/dl pada wanita dan 13,0 g/dl pada pria. Selain kadar  haemoglobin,  kadar  serum  ferritin,  kadar zat besi dalam darah, TIBC dan transferrin juga dapat digunakan, khususnya untuk memprediksi status  besi  sumsum  tulang,  di  mana  sel  darah merah diproduksi. Kadar hemoglobin ditentukan oleh berbagai faktor, tergantung dari etnis, usia, jenis  kelamin,    kondisi  geografis,  genetis,  dan pola makan (Bernardi et al. , 2016).
Wanita  secara  alami  mengalami  fase menstruasi,  kehamilan,  serta  persalinan  dalam siklus hidupnya sehingga berpotensi mengalami anemia.  Banyaknya  darah  yang  keluar  saat proses  menstruasi  ditambah  adanya  infestasi parasit menyebabkan anemia pada remaja putri. Pendarahan  saat  menstruasi  yang  berat  dialami oleh  37.9%  wanita  usia  subur.  Pada  wanita hamil,  di  mana  terjadi plasma  expanding terhadap  sel  darah  merah  sebesar  kurang  lebih
46%-55%  dan  peningkatan  volume  sel  darah merah  sebesar  18%-25%,  maka  terjadilah hemodilusi;  atau  tepatnya  anemia  fisiologis dalam kehamilan (Pels and Ganzevoort, 2015).
Anemia  pada  wanita  hamil  dikaitkan dengan  peningkatan  risiko  kematian  ibu.  Pada wanita pasca bersalin di Amerika Serikat, 2,7% wanita  mengalami  anemia.  Disamping  itu, anemia  selama  kehamilan  dapat  meningkatkan risiko kelahiran bayi prematur dan bayi dengan BBLR  (Kumari et  al. ,  2019).  Di  samping  itu, anak  yang  dilahirkan  dari  ibu  yang  menderita anemi  pada  30  minggu  pertama  kehamilan, berisiko  9,3%  lebih  besar  untuk  menderita
Attention Deficit Hyperactivity Disorder dikemudian hari (Wiegersma et al. , 2019).

## Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi anemia dapat bermacam-macam. Defisiensi nutrisi seperti zat besi dan asam folat, merupakan  sepertiga  dari  penyebab  anemia, sepertiga  yang  lain  adalah  penyakit  kronis seperti  infeksi  virus  HIV  dan  infestasi  parasit dan  sepertiga  lainnya  disebabkan  oleh  aneka penyebab seperti proses inflamasi, dan kelainan sel  darah  merah  bawaan  seperti  Thalasemia (Panyang, Teli and Saikia, 2018).
Differential diagnose yang terpenting dari anemia  defisiensi  besi  adalah  anemia  akibat penyakit  kronik.  Pada  anemia  akibat  penyakit kronik,  terjadi  gangguan  fungsi  dari  zat  besi. Keduanya  perlu  diidentifikasi  secara  klinis karena  menentukan  jenis  terapi.  Pada  anemia defisiensi  besi,  terapi  yang  diberikan  adalah pemberian  zat  besi  secara  oral  maupun intravena.  Sedangkan  pada  anemia  karena penyakit  kronis,  harus  disembuhkan  penyakit yang menjadi latar belakangnya (Gautam et al. , 2019).
Artikel di identifikasi melalui pencarian electronic database yang di dapat dari Google Scholar, Elsevier, Pubmed, dan BMC
Total combined 40 artikel Discarded - off topic : (n=15) artikel Full text artikel: 25 artikel Discarded - not meeting inclusion criteria: 15 artikel Final article: 10 artikel
No Nama Penulis,Tahun, Lokasi Penelitian Judul Penelitian Metode Penelitian dan Sampel Hasil 1 Gautam et al (2019) di Nepal Determining factors for the prevalence of anemia in women of reproductive age in Nepal: Evidence from recent national survey data Penelitian cross- sectional non reaktif (menggunakan data sekunder) Sampel: 30 rumah tangga Faktor risiko anemia pada wanita di wilayah Nepal adalah penggunaan air sumur sebagai air minum (OR 1.93; 95% CI 1.58 - 2.37).
Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan desinfeksi air sebelum dikonsumsi dan untuk treatment dengan memberi intervensi nutisi berupa suplementasi zat besi dan fortifikasi makanan 2 Aziz Ali et al (2019) di Thatta District Factors associated with anemia among women of the reproductive age group in Thatta district: study protocol Penelitian menggunakan cross-sectional kuantitatif Sampel: 300 responden
Berdasarkan data MNHR pada wilayah Thatta tahun 2017, didapatkan proporsi 15,2% terkena anemia parah (Hb < 8 g/dl) dan 39,2% terkena anemia sedang
(Hb 8-10 g/dl) pada ibu hamil yang disebabkan kurangnya zat besi Intervensi yang dapat dilakukan yaitu dengan memberikan suplemen gizi pada ibu hamil selama sebelum masa kehamilan untuk mencegah terjadinya bayi BBLR 3 Adam et al (2018) di Sudan Prevalence, types and determinants of anemia among pregnant women in Sudan: a systematic review and meta-analysis Cross-sectional Sampel total: 15688 ibu hamil Prevalensi anemia pada ibu hamil sebesar 53% dari 15688 ibu hamil. Dan didapatkan hasil bahwa ibu hamil yang terinfeksi malaria 1.94 kali lebih berisiko terhadap anemia daripada kelompok ibu hamil yang tidak terinfeksi malaria (OR 1.94 , 95% CI = 1.33 - 2.82). Intervensi yang dapat dilakukan yaitu dengan memperkuat perawatan antenatal, akses dan kepatuhan terhadap nutrisi, serta tindakan pencegahan malaria diperlukan untuk mengurangi tingginya tingkat anemia di kalangan wanita hamil di Sudan 4 Wiegersma et al (2018) di Stockholm Association of Prenatal Maternal Anemia With Neurodevelopmen tal Disorders Kohort Prevalensi ASD, ADHD, dan ID lebih tinggi di antara anak-anak yang lahir dari ibu didiagnosis dengan anemia dalam 30 minggu pertama kehamilan (4,9% ASD, 9,3% ADHD, dan 3,1% ID) dibandingkan dengan ibu dengan anemia yang didiagnosis kemudian dalam kehamilan (3,8% ASD, 7,2% ADHD, dan 1,1% ID) atau ibu yang tidak didiagnosis dengan anemia (ASD 3,5%, ADHD 7,1%, dan 1,3% ID) Pencegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan menekankan pentingnya skrining dini untuk status zat besi dan konseling gizi dalam perawatan antenatal
No Nama Penulis,Tahun, Lokasi Penelitian Judul Penelitian Metode Penelitian dan Sampel Hasil 5 Pels and Ganzevoort (2016) di Netherlands Safety and Efficacy of Ferric Carboxymaltose in Anemic Pregnant Women: A Retrospective Case-Control Study Case Control- Retrospective Sampel: 64 wanita yang menerima FCM dalam jangka waktu 2010-2012 Mayoritas responden mendapatkan dosis FCM sebesar 1000 mg dan diketahui dapat meningkatkan kadar hemoglobin dari 8,4 g/dL menjadi 10,7
g/dL. Sehingga didapatkan simpulan FCM efektif dalam mengobati anemia dalam hal ini populasi wanita hamil pada trimester ke-3 dan tampaknya aman untuk ibu dan janinnya 6 Jawed et al (2017) di Faisalabad Frequency of nutritional anemia among female medical students of Faisalabad Cross-Sectional Sampel: 221 siswa wanita Pada analisis dengan kategori BMI, lebih banyak subjek dengan berat badan kurang ditemukan menderita anemia dibandingkan dengan subyek normal dan kelebihan berat badan. Intervensi yang dapat dilakukan yaitu menjaga diet dan makan seimbang untuk terhindar dari anemia yang dapat menyebabkan efiseiensi mahasiswa kedokteran menurun 7 Hu, Y. et al. ( 2019) di China Prevalence and Risk Factors for Anemia in Non- pregnant Childbearing Women from the Chinese Fifth National Health and Nutrition Survey Kuantitatif dan menggunakan metode HiCN dalam Survey Nutrisi dan Kesehatan (18-49 tahun) sebanyak 28.289 WUS Prevalensi anemia adalah 15,0% dan secara signifikan lebih rendah dari 10 tahun lalu. Anemia pada WUS di Cina terkait dengan kelompok usia 30-39 (P=0,004), musim semi (P<0,0001), kota kecil menengah dan tingkat pendidikan (P=0,027). Pencegahan berupa intervensi propaganda dan pendidikan gizi direkomendasikan untuk meningkatkan status gizi mereka.
8 Kumari, R. et al. (2017), di India Prevalence of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anaemia in Adolescent Girls in a Tertiary Care Hospital Studi komunitas, pendekatan kuantitatif dengan cross-sectional pada 770 wanita dewasa di kebun teh Dari 770 pasien 19,7% mengalami anemia berat. Faktor resiko penyebabnya adalah kurangnya Hb dan thalassemia. Tindakan atau intervensi yang diambil adalah dengan mengadakan skrining secara berkala 9 Panyang, R., Teli, A. B. & Saikia, S. P (2018), di India Prevalence of anemia among the women of childbearing age belonging to the tea garden community of Assam, India Kuantitatif dengan desain cross- sectional di laboratorium biokimia Indira Gandhi Institute of Medical Sciences Patna, menggunakan metode sahli untuk estimasi Hb pada 200 remaja Dari 200 anak perempuan, 50% remaja putri ditemukan mengalami anemia.
43,3% mengalami anemia ringan, 3,3% sedang dan 3,3% anemia berat. Studi ini akan membantu dalam perencanaan dan implementasi kebijakan pencegahan defisiensi besi dan ADB.
10 Kumari, S. et al. c One Health
Amst. (2019) di India Maternal and severe anemia in delivering women is associated with risk of preterm and low birth weight Kuantitatif dengan desain studi cross- sectioal berbasis fasilitas dengan sampel wanita hamil Prevalensi anemia (78,45%) pada ibu bersalin, sedangkan prevalensi tinggi pada kelahiran prematur (34,75%) dan BBLR (32,81%) pada ibu bersalin secara keseluruhan. Anemia keseluruhan pada kehamilan sangat terkait dengan kelahiran premature
(P<0,0001) dan BBLR.
Anemia Defisiensi Besi
Diet yang tidak adekuat dapat menyebabkan anemia  defisiensi  besi.    Di beberapa  daerah,  terdapat  tabu  makanan  bagi wanita hamil yang menyebabkan asupan nutrisi menjadi  kurang.  Di  samping  itu,  kondisi  sosial ekonomi  juga  berpengaruh.  Adanya  penyakit kronis  seperti  HIV,  malaria,  serta  gangguan saluran cerna seperti coeliac diseases menyebabkan gangguan absorpsi nutrien khususnya  zat besi,  di  samping  asam  folat,  dan vitamin B 12 (Araban, Baharzadeh and Karimy, 2017).

## Anemia Defisiensi Asam Folat
Asupan  asam  folat  yang  kurang  dan peningkatan  kebutuhan  akan  asam  folat  selama kehamilan untuk organogenesis embrio, menyebabkan  ibu  mengalami  anemia  defisiensi asam folat. Gambaran hapusan sel darah merah adalah anemia megaloblastik. Di negara-negara Afrika  Barat,  pemberian  suplemen asam  folat dan antimalarial profilaksis meningkatkan kadar haemoglobin  sampai  50%  (Zerfu,  Umeta  and Baye, 2016).

## Anemia Defisiensi B12 (Anemia Pernisiosa)
Defisiensi vitamin B12 dapat disebabkan karena  meningkatnya  kebutuhan  B12  pada wanita  hamil  dan  tabu  makanan  di  beberapa negara,  seperti  Zimbabwe  dan  India.  Diet vegetarian,  merupakan  diet  yang  miskin  B12 karena  vitamin  B12  bersumber  dari  produk hewani, sperti susu, telur dan daging. Parameter dari  B12  adalah  kadar homocysteine darah. (Gautam. et al., 2019)

## Infeksi Parasit
Di Sudan, wanita dengan infeksi malaria, memiliki  risiko  yang  lebih  besar  untuk menderita anemia daripada kelompok yang tidak terinfeksi  (OR  =  1,94  CI  95%);  hal  ini disebabkan  karena  plasmodium  dalam  siklus hidupnya  menyebabkan hemolisis.  Di  beberapa area di Afrika, malaria menjadi penyebab utama terjadinya  anemia  pada  wanita  hamil  (Adam, Ibrahim and Elhardello, 2018).

## Infeksi HIV
Pada  penderita  HIV,  di  samping  terjadi penurunan CD4-T limfosit, juga terjadi penurunan  leukosit,  trombosit,  dan  eritrosit. Pada penderita HIV terjadi penurunan hematokrit  sebesar  15%-  20%.  Kelompok wanita yang menderitan HIV berisiko menderita
anemia  47,2%  lebih  besar  dari  kelompok  yang tidak  menderita  HIV.    Hal  ini  mungkin disebabkan oleh pemberian obat anti retro virus Zidovudin dan azidothimidine yang mengganggu  proses  hematopoesis.  Gambaran hapusan darah tepi aalah anemia normokromik- normositik (Methazia et al. , 2020)

## Epidemiologi Anemia

## a. Prevalensi Anemia pada Wanita Usia Subur di Dunia
Prevalensi anemia pada wanita usia subur (15-49 tahun) yang terjadi diberbagai negara di dunia  sangat  bervariasi  dan  memiliki  risiko tinggi  untuk  terkena  anemia  yang  mana  akan berakibat  pada  morbiditas  dan  mortalitas (Gautam et al. ,2019). Di Ethiopia ada sebanyak 36,1% ibu hamil yang menderita anemia dengan berbagai faktor penyebab. Selain itu, prevalensi anemia pada remaja juga cukup tinggi. Dari 200 remaja  perempuan  di  India,  50%  menderita anemia  (Kumari et  al. ,  2019)  dan  diketahui bahwa  prevalensi  wanita  usia  20-22  tahun  di Provinsi  Hodeida,  Yemen  juga  tinggi  hingga mencapai  59,2%  (Al-Alimi,  Bashanfer  and Morish, 2018).
b. Faktor  Risiko  Anemia  pada  Wanita  Usia
Subur
Salah satu faktor risiko yang menyebabkan  anemia  pada  wanita  usia  subur adalah  defisiensi  zat  besi,  asam  folat  dan  B12 (Hu et al. , 2019). Iron Deficiency Anemia (IDA) adalah  sebutan  yang  digunakan  untuk  orang yang  menderita  anemia  akibat  kekurangan  zat besi.  Zat  besi  dalam  tubuh  manusia  sebagai senyawa heme, enzim heme, atau senyawa heme yang  terikat  dengan  protein.  Prevalensi  anemia terbesar  pada  negara  Israel  Tenggara  adalah anemia  defisiensi  zat  besi  ( Iron  Deficiency Anemia ) sebesar 18,1%.
Selain faktor mengenai asupan mikronutrien,  indeks  massa  tubuh  juga  dapat menjadi  faktor  penyebab  terjadinya  anemia. Mayoritas  mahasiswi  Universitas  Faisalabad yaitu  memiliki  massa  tubuh  dibawah  batas normal  (56%).  Kurangnya  memperhatikan  gizi dan  sering  meremehkan  perihal  pentingnya sarapan  pagi  (Jawed et  al. ,  2017).  Masa  tubuh dibawah normal lebih berisiko terhadap anemia dibandingkan dengan massa tubuh diatas normal (OR  1,59  95%  CI  0,84-2,98)  (Bernardi et  al. , 2016).  Anemia  pada  wanita  juga  akan berpengaruh  terhadap  fungsi  seksual  wanita. Salah  satu  gejalanya  adalah  kecemasan  dan
kelelahan. Hal tersebut dikarenakan wanita yang mengalami  IDA  akan  lebih  banyak  memiliki hipotiroidisme  yang  mana  akan  memperburuk fungsi seksual individu (Nikzad et al. , 2018). Infeksi penyakit juga dapat menjadi faktor risiko  dari  terjadinya  anemia  pada  ibu  hamil. Salah  satunya  yaitu  infeksi  penyakit  malaria. Diketahui  bahwa  ibu  hamil  yang  terinfeksi malaria lebih berisiko terhadap anemia daripada yang tidak terinfeksi malaria (OR 1.94, 95% CI =  1.33  -  2.82).  Infeksi  malaria  menyebabkan hemolisis  pada  eritrosit  yang  terinfeksi  dan diserythropoiesis sumsum tulang. Risiko anemia dapat meningkat pada kondisi hamil dan anemia hemolitik  berat  dapat  terjadi  selama  trimester tengah.  Pencegahanya  adalah  suplementasi  zat besi  dan  asam  folat.  Faktor  risiko  yang disebabkan oleh infeksi penyakit lainnya adalah HIV.  Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan pada negara Afrika Selatan, Uganda, Zimbabwe, dan Tanzania, didapatkan hasil bahwa sebanyak 408  ibu  hamil  positif  terinfeksi  HIV  dengan rentang  usia  18-42  tahun  dan  mayoritas merupakan single mother (90,2%). Hal tersebut dikarenakan  infeksi  HIV  dapat  menurunkan kadar Hb dalam tubuh ibu hamil (Bauserman et al. , 2019).
Penelitian  yang  dilakukan  pada  suatu wilayah  di  negara  Nepal  didapatkan  hasil penggunaan  air  sumur  sebagai  sumber  air minum  dapat  meningkatkan  risiko  anemia.  Hal tersebut  dikarenakan  kandungan  arsen  yang terdapat pada air sumur (terutama yang dangkal) cukup  tinggi.  Sehingga  dapat  dikatakan  bahwa sanitasi air minum yang digunakan pada wilayah tersebut masih rendah dan dapat mengakibatkan meningkatnya  risiko  anemia  (Gautam et  al. , 2019).
Permasalahan  mengenai health  belief pada masyarakat Shashemene memiliki kepercayaan  bahwa  ibu  hamil  dilarang  untuk mengonsumsi  makanan  tinggi  karbohidrat  dan lemak  karena  akan  menyebabkan  bayi  menjadi kecil.  Kemudian  pada  wilayah  Arsi,  di  bagian negara  Ethiopia  ditemukan  budaya  ibu  hamil dilarang mengonsumsi makanan berdaun karena dipercaya  daun  tersebut  dapat  menempel  pada kepala  bayi  dan  dianggap  dapat  menyebabkan bayi akan cepat mengalami kematian (Bezerra et al. , 2018a).
Kemudian  apabila  dilihat  dari  segi sosiodemografis,  ada  beberapa  faktor  yang menjadi  penyebab  dari  anemia  yaitu  usia, pendapatan  perkapita  keluarga,  dan  kondisi rumah tangga (Bezerra et al. , 2018b). Kemudian
faktor  usia  juga  berpengaruh  terhadap  anemia pada  wanita  usia  subur.  Pada  penelitian  yang dilakukannya  di  negara  Brazil,  usia  <19  tahun dan  >40  tahun berisiko  terhadap  anemia  (PR  = 2,36) dan (PR =1,39). Sedangkan untuk rentang usia 20-40 tahun tidak berisiko terhadap anemia (Bezerra et al. , 2018b).

## Pencegahan dan Pengobatan
a. Pemberian Pil KB PostPartum
Anemia  pada  wanita  usia  subur  di  dunia dapat dicegah tentunya sesuai dengan sasarannya masing-masing, anemia dapat terjadi pada  wanita  usia  subur  antara  lain  pada  ibu hamil,  remaja  putri  dan  wanita  dengan  anemia pada  penyakit  kronis  seperti  malaria,  HIV- AIDS,  dan  Thalasemia.  Pencegahan  pada anemia  gizi  besi  pada  wanita  hamil  dan postpartum  adalah  hal  yang  sangat  penting dilakukan, beberapa kasus di dunia pada anemia pada  ibu  hamil  dicegah  dengan  memberikan suplemen gizi pada ibu hamil secara komprehensif  setiap  hari  sebelum  masa kehamilan  dibandingkan  dengan  memberikan suplemen  B12  pada  usia  kehamilan  12-14 minggu,  selain  itu  menyusui  dan  penggunaan alat  kontrasepsi  dengan  pil  KB  juga  mencegah terjadinya anemia postpartum karena kandungan zat  besi  ( Ferrous  Fumarate )  pada  pil placebo dapat  mengatasi  anemia  saat  haid  (Aziz  Ali et al. , 2019).
b. Pemberian Suplemen dan Layanan

## Kesehatan
Program  Kementrian  Kesehatan  di  Iran memiliki program yang telah berhasil diterapkan untuk  mengurangi  prevalensi  anemia  pada kelompok  rentan  terutama  wanita  hamil  yaitu dengan memberikan layanan perawatan kesehatan  primer  serta  memberikan  suplemen dan perawatan secara gratis. Pencegahan anemia pada  ibu  hamil  dapat  dilakukan  dengan memberikan  edukasi  berupa  pendidikan  gizi untuk meningkatkan asupan kalori, zat besi, dan asam  folat  pada  wanita  hamil  (Araban, Baharzadeh and Karimy, 2017), untuk pengobatan  pada  anemia  ibu  hamil  diperlukan FCM yaitu semacam preparat zat besi intravena yang  efektif  dalam  mengobati  anemia  pada trimester  ke-3  dan  aman  untuk  ibu  dan  janin (Nikzad et al. , 2018).
Pelayanan  yang  kurang  menajdi  pemicu meningkatnya  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil (Irwanti,  Sulistiyani  and  Rohmawati,  2019). Antenatal Care merupakan suatu kebijakan serta
strategi  oleh  pemerintah  yang  dapat  digunakan sebagai  screening  awal  kondisi  kehamilan berisiko  tinggi  salah  satunya  adalah  anemia. Keberlangsungan pemeriksaan kesehatan selama  kehamilan  dapat  dilihat  dari  kunjungan pertama  (K1)  hingga  kunjungan  K4  dengan waktu  kunjungan  sesuai  dengan  trimester kehamilan (Ugwu and Uneke, 2020).

## c. Skrining dini zat besi dan konseling gizi
Anemia pada wanita hamil juga beresiko meningkatkan  kelahiran  bayi  prematur  dan BBLR  (Berat  Bayi  Lahir  Rendah)  serta merupakan  indikasi  dari  masalah  kesehatan serius  yang  menimpa  wanita  dan  anak-anak  di Jharkhand, India memerlukan adanya diagnosis dini,  aktif  dan  investigasi  terpadu  untuk mengekang  ancaman  kesehatan  masyarakat (Kumari et  al. ,  2019).  Berbeda  dengan  anemia ibu yang didiagnosis menjelang akhir kehamilan,  anemia  yang  didiagnosis  pada  awal kehamilan  dikaitkan  dengan peningkatan  risiko pengembangan Atrial  Septal  Defect (ASD), Attention-Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD) d. Sanitasi  air,  diversifikasi  makanan  dan fortifikasi
Pencegahan dapat dilakukan oleh masyarakat  luas  di  Nepal  dengan  menjaga sanitasi  air  sumur  seperti  melakukan  proses desinfeksi  sebelum  air  tersebut  digunakan  akan mengurangi  serangan  parasit  yang  mana  juga akan  berdampak  pada  pengurangan  prevalensi anemia.  Suplementasi  zat  besi  bisa  menjadi tindakan langsung untuk menyembuhkan anemia karena kecacingan, diversifikasi makanan,  dan  fortifikasi  makanan  mungkin merupakan  tindakan  jangka  panjang  untuk pengelolaan  anemia.  Anemia  pada  wanita  usia subur  juga  didominasi  oleh  remaja  putri  (Al- Alimi,  Bashanfer  and  Morish,  2018). Heavy Menstrual  Bleeding (HMB)  umum  terjadi  pada wanita.  Salah  satu  gangguan  saat  menstruasi yaitu  pendarahan  berlebih  hal  ini  tentu menurunkan  kadar  hemoglobin  dalam  tubuh, masalah  ini  dapat  dicegah  dengan  rencana perawatan  yang  tepat  serta  adanya  identiifkasi lanjutan  (Kocaoz,  Cirpan  and  Degirmencioglu, 2019).  Pencegahan  yang  dilakukan  di  negara Brazil dengan adopsi intervensi pencegahan dan pengukuran  kadar  Hb  di  awal,  guna  menjadi patokan dalam hal melakukan program pembangunan yang berdasarkan data yang benar pada  tingkat  lokal  dan  atau  regional  untuk
mengurangi  permasalahan  anemia  di  negara tersebut (Kumari et al. , 2019).

## e. Tatalaksana diet dan makan seimbang
Defisiensi  besi  dan  anemia  sering  terjadi pada wanita Afrika-Asia. Intervensi yang dapat dilakukan  adalah  dengan  mencari  perawatan yang  tepat  bagi  wanita  Afrika-Asia  yang mengalami pendarahan menstruasi hebat (Bernardi et al. , 2016) di Faisalabad. Studi yang meneliti mengenai efesiensi mahasiswa kedokteran  yang  terkena  anemia  menghasilkan mengorganisir  pada  sistem  layanan  kesehatan primer dan perguruan tinggi terhadap peningkatan  status  gizi  anemia  siswa  untuk mengurangi  komplikasi  dari  anemia,  menjaga diet  dan  makan  seimbang  untuk  terhindar  dari anemia  yang  dapat  menyebabkan  efiseiensi mahasiswa menurun (Jawed et al. , 2017). Hal ini perlu di imbangi dengan pengetahuan yang tepat tentang  diet  sehat,  konsumsi  daging  dan makanan  kaya  akan  zat  besi  serta  gaya  hidup yang  lebih  baik  (Al-Alimi,  Bashanfer  and Morish, 2018).

## f. Tatalaksana penyakit kronis (HIV,Malaria)
Anemia  pada  penyakit  kronis  seperti malaria  perlu  ditegakan  akses  dan  kepatuhan terhadap  nutrisi.  Untuk  penyakit  kronis  lain resiko terjadinya anemia akan lebih tinggi pada penderita  HIV-AIDS,  perawatan  yang  dapat dilakukan antara lain adalah dengan terapi ARV ( Anti Retro Viral ) untuk tetap menjaga kadar Hb dan  imunitas  pada  tubuh penderita.  Thalasemia disebabkan oleh mutasi gen yang memengaruhi produksi  hemoglobin,  pada  kasus  ini  dapat diberikan perawatan berupa suplemen asam folat untuk membantu pembentukan Hb juga zat besi yaitu  dengan  transfusi  darah  secara  teratur (Panyang, Teli and Saikia, 2018).

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Anemia  pada  wanita  usia  subur  masih menjadi masalah kesehatan masyarakat sebagian besar negara di dunia, adapun prevalensi anemia pada  wanita  usia  subur  diperkirakan  11%  di negara  maju  dan  47%  di  negara  berkembang. Anemia  pada  kehamilan  di  negara  berkembang diperkirakan  lebih  dari  50%.  Faktor  risiko terjadinya  anemia  pada  wanita  usia  subur  di dunia  pada  umumnya  adalah  adanya  defisiensi vitamin seperti vitamin B12, asam folat dan zat besi. Program pencegahan anemia dapat dimulai
dengan pemberian pil kb postpartum , suplementasi  gratis,  skrining  dini  zat  besi, sanitasi air, diversifikasi makanan dan fortifikasi serta tatalaksana diet seimbang.

## Saran
Anemia  merupakan  masalah  kesehatan yang perlu mendapatkan perhatian dari berbagai sektor. Diharapkan kepada pemangku kebijakan lebih  memperhatikan  pemerataan  layanan skrining  dan  konseling  gizi  sejak  dini  untuk penanganan  anemia  terutama  pada  remaja  dan ibu hamil agar dapat ditangani dan mendapatkan pendekatan  perawatan,  dan  pencegahan  yang tepat.

## DAFTAR RUJUKAN
1] Adam I, Ibrahim Y and Elhardello O (2018) Prevalence,  types  and  determinants  of anemia among pregnant women in Sudan: a systematic  review  and  meta-analysis. BMC Hematology 18:  31.  doi:10.1186/s12878- 018-0124-1.
2] Al-Alimi AA, Bashanfer S and Morish MA (2018)  Prevalence  of  Iron  Deficiency Anemia  among  University  Students  in Hodeida  Province,  Yemen. Anemia 2018: 4157876. doi:10.1155/2018/4157876.
3] Araban  M,  Baharzadeh  K  and  Karimy  M (2017)  Nutrition  modification  aimed  at enhancing dietary iron and folic acid intake: an  application  of  health  belief  model  in practice. European Journal of Public Health 27(Issue. 2): 287–292. doi:10.1093/eurpub/ckw238.
4] Aziz AS et al (2019) Factors associated with anemia  among  women  of  the  reproductive age group in Thatta district: study protocol. Reproductive  Health 16(Issue.  1):  34. doi:10.1186/s12978-019-0688-7.
5] Bauserman  M et  al (2019)  An overview  of malaria in pregnancy. Seminars in
Perinatology 43(Issue. 5): 282–290. doi:10.1053/j.semperi.2019.03.018.
6] Bernardi  LA et  al (2016)  The  association between subjective assessment of menstrual bleeding  and  measures  of  iron  deficiency anemia in premenopausal African-American women:  a  cross-sectional  study. BMC
women’s health 16(Issue. 1): 50. doi:10.1186/s12905-016-0329-z.
7] Bezerra AGN et al (2018a) Anemia e fatores
associados em mulheres de idade
reprodutiva  de  um  município  do  Nordeste brasileiro. Revista Brasileira de Epidemiologia 21. doi:10.1590/1980- 549720180001.
8] Bezerra AGN et al (2018b) Anemia e fatores associados em mulheres de idade reprodutiva  de  um  município  do  Nordeste brasileiro. Revista Brasileira de Epidemiologia 21(Issue. 0). doi:10.1590/1980-549720180001.
9] Casey  GJ et  al (13  Apr  17)  Sustained effectiveness  of  weekly  iron-folic  acid supplementation  and  regular  deworming over  6  years  in  women  in  rural  Vietnam’,
PLOS Neglected Tropical Diseases 11(Issue. 4): e0005446. doi:10.1371/journal.pntd.0005446.
10] Gautam  S et  al (2019)  Determining  factors for  the  prevalence  of  anemia  in  women  of reproductive  age  in  Nepal:  Evidence  from recent  national  survey  data. PLOS  ONE Edited by R Kabir 14(Issue. 6):
e0218288.doi:10.1371/journal.pone.021828 8.
11] Hu  Y et  al (2019)  Prevalence  and  Risk Factors  for  Anemia  in  Non-pregnant Childbearing Women from the Chinese Fifth National  Health  and  Nutrition  Survey. International  Journal  of  Environmental Research  and  Public  Health 16(Issue.  7):
1290. doi:10.3390/ijerph16071290.
12] Irwanti  L,  Sulistiyani  S  and  Rohmawati  N (2019)  Determinan  Kejadian  Anemia  Gizi Besi Pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Di Wilayah Kerja Puskesmas Sumberjambe Kabupaten Jember. IKESMA : 88–87. doi:10.19184/ikesma.v15i2.17553.
13] Jawed  S et  al (2017)  Frequency  of nutritional  anemia  among  female  medical students  of Faisalabad. Pakistan  Journal  of Medical Sciences 33(Issue. 2). doi:10.12669/pjms.332.11854.
14] Kocaoz S, Cirpan R and Degirmencioglu AZ (2019)  The  prevalence  and  impacts  heavy menstrual  bleeding  on  anemia,  fatigue  and quality of life in women of reproductive age. Pakistan  Journal  of  Medical  Sciences
35(Issue. 2): 365–370. doi:10.12669/pjms.35.2.644.
15] Kumari  R et  al (2017)  Prevalence  of  Iron Deficiency and Iron Deficiency Anaemia in Adolescent Girls in a Tertiary Care Hospital. Journal of clinical and diagnostic research:
JCDR 11(Issue. 8): BC04–BC06. doi:10.7860/JCDR/2017/26163.10325.
16] Kumari S et al (2019) Maternal and severe anaemia  in  delivering  women  is  associated with risk of preterm and low birth weight: A cross sectional study from Jharkhand, India. One  Health  (Amsterdam,  Netherlands) 8: 100098. doi:10.1016/j.onehlt.2019.100098.
17] Methazia J et al (2020) An investigation of maternal  anaemia  among  HIV  infected pregnant women on antiretroviral treatment in  Johannesburg,  South  Africa. The  Pan
African Medical Journal 37: 93. doi:10.11604/pamj.2020.37.93.22244.
18] Nikzad  Z et  al (2018)  The  relationship between  iron  deficiency  anemia  and  sexual function and satisfaction among reproductive-aged  Iranian  women. PLOS ONE Edited  by  A  Shander  13(Issue.  12): e0208485.doi:10.1371/journal.pone.020848
5.
19] Panyang  R,  Teli  AB  and  Saikia  SP  (2018) Prevalence of anemia among the women of childbearing age belonging to the tea garden community of Assam, India: A community- based  study. Journal  of  Family  Medicine and  Primary  Care 7(Issue.  4):  734–738. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_274_17.
20] Pels A and Ganzevoort W (2015) Safety and Efficacy  of  Ferric  Carboxymaltose  in Anemic Pregnant Women: A Retrospective Case  Control  Study. Obstetrics  and Gynecology  International 2015:  728952. doi:10.1155/2015/728952.
21] Ugwu  NI  and  Uneke  CJ  (2020)  Iron deficiency anemia in pregnancy  in Nigeria- A  systematic  review. Nigerian  Journal  of Clinical  Practice 23(Issue.  7):  889–896. doi:10.4103/njcp.njcp_197_19.
22] Wiegersma AM et al (2019) Association of Prenatal Maternal Anemia With Neurodevelopmental Disorders. JAMA psychiatry : 1–12. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2309.
23] Zerfu  TA,  Umeta  M  and  Baye  K  (2016) Dietary habits, food taboos, and perceptions towards  weight  gain  during  pregnancy  in Arsi,  rural  central  Ethiopia:  a  qualitative cross-sectional  study. Journal  of  Health, Population  and  Nutrition 35(Issue.  1):  22. doi:10.1186/s41043-016-0059-8.