## PERBEDAAN KADAR IMMUNOGLOBULIN A DAN WAKTU TRANSPOR MUKOSILIAR HIDUNG PEKERJA INDUSTRI TEKSTIL AREA DYEING DAN NON-DYEING

## THE  DIFFERENCES OF IMMUNOGLOBULIN A LEVEL AND  NASAL MUCOCILIARY CLEARANCE TIMES OF  DYEING AND NON-DYEING AREAS  OF TEXTILE FACTORY WORKERS
Ika Luthfiah 1 , Arlita Leniseptaria Antari 2 , Purnomo Hadi 2 , Eva Annisaa 3 , Awal Prasetyo 4 1 Mahasiswa Prodi Sarjana, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia 2 Departemen Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
3 Departemen Farmasi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
4 Departemen Patologi Anatomi, Prodi Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia Korespondensi: Awal Prasetyo. Email: awalpras@fk.undip.ac.id

## ABSTRAK
Di Indonesia, penyakit sistem respirasi adalah kasus terbanyak penyakit akibat kerja, yang khususnya diakibatkan paparan volatile organic compound (VOC) selama bekerja di pabrik tekstil. Pengaruh  paparan VOC terhadap kadar immunoglobulin A (IgA) dan waktu transpor mukosiliar hidung (TMSH) belum diketahui. Studi ini  bertujuan  mengetahui  perbedaan  kadar  IgA  dan  waktu  TMSH    pekerja  pabrik  tekstil  di  area  dyeing (pencelupan warna) dan non-dyeing. Studi observasional analitik dengan metode cross sectional di PT Apac Inti Corpora Bawen Semarang, melibatkan masing-masing 11 pekerja laki-laki di area dyeing dan non-dyeing yang telah bekerja  lebih  5 tahun. Pengukuran kadar  Ig  A dengan ELISA dari  sampel  nasal  wash, dan  waktu  TMSH diukur dengan menggunakan uji sakarin. Normalitas data diuji dengan Saphiro-Wilk. Data dianalisis dengan uji Mann-Whitney. Rata-rata kadar IgA di area dyeing dan non-dyeing adalah 59,58±0,91 dan 58,87±0,57, atau tidak berbeda bermakna (P=0,557). Rata-rata waktu TMSH di area dyeing dan non-dyeing adalah 1141,45±368,08 dan 1004,64±717,28  detik,  juga tidak berbeda bermakna  (P=0.148).  Studi ini menyimpulkan bahwa  kadar IgA dan waktu TMSH pada pekerja pabrik tekstil di area dyeing dan nondyeing tidak berbeda.
Kata Kunci : Pekerja Pabrik Tekstil, Kadar Iga, Waktu TMSH

## A BSTRACT
In Indonesia, respiratory system diseases are the most common occupational diseases, which are mainly caused by exposure to volatile organic compounds (VOCs) while working in textile factories. The effect of VOC exposure on immunoglobulin A and Nasal Mucociliary Clearance Times (NMCT) is unknown. The purpose of this study was knowing the difference in IgA levels and NMCT in the dyeing and non-dyeing areas of textile factory workers. This is an observational study with cross sectional design, conducted at PT. Apac Inti Corpora, Bawen, Semarang. Each 11 workers in dyeing and  non-dyeing areas were measured their NMCT using saccharin test, as well as IgA by ELISA method of their nasal wash. Normality of the data was tested by the Shapiro-Wilk. Data were analyzed with the Mann-Whitney test. The mean IgA level on dyeing and non-dyeing workers were 59.58±0.91 dan 58.87±0.57,  whereas  there  no  significant  difference  (P=0.557).  The  mean  NMCT  on  dyeing  and  non-dyeing workers were 1141.45±368.08 and 1004.64±717.28, whereas there no significant difference (P=0.148). It would be concluded that there was no difference of IgA level and NMCT on dyeing and non-dyeing workers.

## Keywords: Textile Workers, Iga Level, NMCT
How  to  Cite: Luthfiah,  I.,  Antari,  A.,  Hadi,  P.,  Annisaa,  E.,  &  Prasetyo,  A.  (2022).  Perbedaan  Kadar Immunoglobulin  A  dan  Waktu  Transpor  Mukosiliar  Hidung  Pekerja  Industri  Tekstil  Area  Dyeing  Dan  Non- Dyeing. Biomedika, 14(2), 178-186. doi: https://doi.org/10.23917/biomedika.v14i2.19129
DOI: https://doi.org/10.23917/ biomedika. v14i2.19129

## PENDAHULUAN
Perkembangan industri memberikan dampak  negatif,  seperti  penyakit  akibat  kerja
(ILO, 2013). Jumlah kasus penyakit akibat kerja
di  Indonesia  pada  2014  sebanyak  40.694  kasus
(Kemenkes RI, 2015), dengan persentase terbesar adalah  penyakit  paru  akibat  kerja  (Darmawan,
2013),  sedangkan  kasus  asthma  dan  PPOK merupakan penyakit yang paling sering ditemukan di pekerja pabrik tekstil ( Health and
Safety Executive, 2017) .
Volatile  Organic  Compound (VOC)  yang
dilepaskan  dalam  proses  produksi  tekstil  juga dapat  meningkatkan  kejadian  kanker  sinonasal dan adenokarsinoma di tempat kerja, selain debu kayu,  dan  nikel  (Binazzi et  al .,  2015).  Adapun
kejadian  kesakitan  yang  lebih  ringan  dan  sering disebabkan oleh jejas paparan inhalasi jalan nafas akibat  paparan  bahan  kimia    untuk  pewarnaan tekstil.  Pekerja  di  area  pencelupan  warna ( dyeing ), terpapar pewarna azo , turunan antrakuinon,  CH3COOH,  HCOOH,  NaOH,
H2CO, NaHS, SO2, dan CO, dalam rerata waktu paparan  dan  lama  kerja  tertentu,  sehingga  lebih berisiko mengalami peradangan saluran
pernapasan (McDonald et al ., 2015).
Berdasarkan  data  SWORD  2014-2016,  terdapat
40%  dari  100.000  pekerja  setiap  tahun  yang menderita  asthma  akibat  kerja,  terkait  dengan peningkatan  kadar  IgA  dalam  tubuh  ( Eslami et al., 2016) .
Imunoglobulin  A  adalah  imunoglobulin utama yang bekerja pada daerah mukosa, sering disebut  sebagai secretory  immunoglobulin A
(SIgA) ( Eslami et al., 2016) . Penurunan kadar
IgA  dapat  meningkatkan  risiko  infeksi  mukosa.
Pada sinonasal, penurunan kadar IgA
menyebabkan  peningkatan  sensitisasi  tungau debu  inang  (HDM)  yang  menyebabkan  asthma (Salim  dan  Prasetyo,  2016).    Pada  kondisi lingkungan  dengan  polusi  udara  yang  tinggi menyebabkan penurunan kadar imunoglobulin A ( Munkholm, 2014) .
Selain  itu,  pencemaran  udara  dapat menyebabkan nekrosis sel epitel mukosa hidung dan  metaplasia  sel  goblet  yang  menurunkan fungsi  sistem  transportasi  mukosiliar  hidung (Soemadi dkk, 2009; Syed et al., 2000). Transpor mukosiliar hidung melindungi sistem pernapasan dari kerusakan akibat zat yang terhirup. Pada saat gerakan silia melambat, maka waktu uji transpor mukosiliar hidung dengan sakarin akan meningkat.  Hal  itu  menggambarkan  fungsi pembersihan  benda  asing  menjadi  tidak  efektif (Majima et al., 1985; Prasetyo et al., 2020).
Penelitian  sebelumnya  tentang  pengaruh
waktu  kerja  dan  lama  bekerja  pada  mebel  kayu menemukan adanya peningkatan waktu bersihan bagi karyawan mebel kayu dibandingkan dengan pegawai mebel non kayu. Semakin tinggi waktu clearance  disebabkan  tingginya  paparan  debu kayu di pabrik mebel ( Levendoski et al ., 2014) .
Penelitian  mengenai  sistem  mukosiliar  hidung juga  dilakukan  pada  pekerja  SPBU  umum.
Berdasarkan  penelitian  ini,  nilai cut  off
menggunakan mean time clearance dari petugas
SPBU adalah 1386,5 detik (Salim dan Prasetyo, 2016).
Sampai  saat  ini,  belum  terdapat  publikasi tentang  apakah  peningkatan  waktu  mukosiliar hidung  berhubungan  dengan  penurunan  kadar IgA,  dan  apakah  terdapat  perbedaan  waktu
TMSH serta kadar IgA pada pekerja pabrik tekstil di area dyeing dan non-dyeing .

## METODE
Penelitian  dilakukan  di  PT  Apac  Inti
Corpora, Bawen Semarang, merupakan penelitian  observasional  analitik  dengan  desain cross sectional . Sampel penelitian dipilih secara
purposive sampling , dengan 11 subyek di setiap kelompok  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi.    Setiap  pekerja  mengalami  paparan inhalasi  polutan  lingkungan  dalam  durasi  6 sampai  7  jam  per  hari,  dengan  pemakaian  alat
pelindung  diri  berupa  masker  kain  dua  lapis.
Kriteria  inklusi  subyek  adalah;  laki-laki,  sehat, lama kerja minimal 5 tahun, dan bersedia mengisi informed  consent .    Kriteria  eksklusinya,  yaitu;
terdapat  riwayat  penyakit  kardiovaskular      dan autoimun.
Kadar  Ig  A  cairan nasal  wash diukur dengan  ELISA  di  Laboratorium  Biomolekuler Universitas  Muhammadiyah  Semarang.  Waktu TMSH  diukur  menggunakan  uji  sakarin.
Pengukuran TMSH dengan sakarin
dikenalkan pertama kali oleh Anderson et al.
tahun  1974  dan  hingga  sekarang  masih digunakan  untuk  pemeriksaan  rutin  fungsi hidung  sebagai  transpor  udara  pernapasan.
Pemeriksaan  diawali  dengan  responden diminta berkumur terlebih dahulu. Kemudian responden  diminta  duduk  dengan  kepala fleksi  10°.  Setengah  milimeter  sakarin diletakkan  1  cm  dibelakang  batas  anterior konka inferior. Kemudian responden diminta menelan secara periodik tertentu kira-kira ½ -  1  menit  sampai  responden  merasakan manis.  Waktu  mulai  sakarin  diletakkan dibawah  konka  inferior  sampai  merasakan manis, saat itu dilakukan pencatatan dan ini yang  disebut  sebagai  TMSH  atau  waktu sakarin (Ballenger, 2010).
Indikator pencemaran udara yang
digunakan  untuk  mengetahui  kualitas  udara  di PT. Apac Inti Corpora diukur oleh Laboratorium
Lingkungan  dan  Perusahaan  Jasa  Konsultasi (Envilab ® Semarang).  Persetujuan  etik  No.
166/EC/KEPK/FK-UNDIP/V/2019,  dari  KEPK
FK Undip.
Uji  normalitas  data  memakai Saphiro-
Wilk ,  dilanjutkan  uji Mann-Whitney untuk menilai  perbedaan  data  yang  terdistribusi  tidak normal, serta uji korelasi Spearman .

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik subyek
Karyawan pabrik tekstil dengan
karakteristik  subjek  pada  pada Tabel  1
memperlihatkan bahwa subyek adalah
karyawan di usia produktif dan telah bekerja lebih dari 5 tahun, dengan melakukan latihan fisik  rutin  sebesar  2%.  Pada  variabel merokok, didapatkan persentase lebih tinggi pada kelompok dyeing sebesar 56%.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Variabel Kelompok Responden Dyeing Non- Dyeing Usia (th) 39 (37-50) 42 (30-56) Lama kerja (th) 19 (15-27) 21 (5-26) Latihan fisik rutin (%) Ya 2 (18) 2 (18) Tidak 9 (82) 9 (82) Riwayat merokok (%) Ya 6 (56) 1 (9) Tidak 5 (45) 10 (91)

## Pengukuran Polutan
Kadar polutan di area penelitian dilakukan untuk  mengetahui  secara  spesifik  jenis  polutan yang  dapat  memicu  inflamasi  dan  perubahan patologi  pada  saluran  nafas  atas,    dapat  dilihat pada Tabel 2.
Hasil  pengukuran  didapatkan  konsentrasi
SO 2 , NH 3 , debu, dan PM 2.5 di area dyeing lebih tinggi dibanding area non-dyeing . Pada konsentrasi PM 10 di area non-dyeing lebih tinggi
dengan konsentrasi 72 µg/m 3 .

## Kadar Imunoglobulin A
Kadar IgA terdistribusi tidak normal pada kelompok dyeing ( Shapiro-Wilk, P=0,017), namun  kelompok non-dyeing didapatkan  data terdistribusi normal ( Shapiro-Wilk, P=0,525).
Uji  beda Mann-Whitney menunjukkan tidak ada perbedaan kadar IgA antara  kelompok dyeing dan non-dyeing (P=0,577)  ( Gambar  1 ).
Rerata  kadar  IgA  kelompok dyeing dan non- dyeing terdapat  perbedaan. Median pada kelompok dyeing 59,75, nilai terendah 57,21 dan
tertinggi  60,61. Median pada  kelompok non-
dyeing 59,71,  dengan  nilai  terendah  58,71  dan nilai tertinggi 60,83.

## Waktu TMSH
Data  waktu  TMSH    menunjukkan distribusi  normal  pada  kelompok dyeing
(Shapiro-Wilk, P=0,24),  namun  data  kelompok
non-dyeing terdistribusi  tidak  normal  dengan
(Shapiro-Wilk, P=0,001).
Uji  beda Mann-Whitney menunjukkan
tidak  ada  perbedaan  signifikan  waktu  TMSH pada  kelompok dyeing dan non-dyeing (P  =
0,148)  ( Gambar  2 ).  Rerata  waktu  TMSH
kelompok dyeing dan non-dyeing terdapat perbedaan. Median kelompok dyeing adalah
1245,  nilai  terendah  451  dan    tertinggi  1595.
Median kelompok non-dyeing adalah  715,  nilai
terendah 451 dan tertinggi 2400.
Tabel 2. Hasil pengukuran polutan udara
No Parameter Satuan NAB Area Dyeing Area Non- Dyeing 1 NO 2 ppm 0.2 <0.0032 <0.0032 2 SO 2 ppm 0.14 0.0003 <0.0001 3 CO ppm 25 <1 <1 4 NH 3 ppm 25 0.001 0.0005 5 H 2 S ppm 1 <0.012 <0.012 6 O 3 Ppm 0.08 <0.007 <0.007 7 Debu mg/m 3 10 5.36 1.33 8 Lead, Pb mg/m 3 0.05 <0.0003 <0.0003 9 PM 10 µg/m 3 150 64
72 10 PM 2,5 µg/m 3 65 34 33
Gambar 1. Boxplot kadar IgA kelompok dyeing dan non-dyeing
Gambar 2. Boxplot waktu TMSH kelompok dyeing dan non-dyeing

## Analisis Faktor Perancu
H asil  uji  korelasi  faktor  perancu menggunakan  uji Spearman-rank ,  didapatkan tidak ada hubungan antara riwayat merokok, usia, dan lama paparan terhadap kadar IgA dan waktu
TMSH ( Tabel 3 .).
Tabel 3. Analisis Korelasi Spearman-rank Faktor Perancu Kadar IgA p Waktu TMSH p Riwayat merokok 0,329 0,249 Usia 0,112 0,301 Lama paparan 0,096 0,262
Hasil  pengukuran  polutan  didapatkan bahwa konsentrasi SO 2 , NH 3 , debu, dan PM 2.5 di area dyeing lebih tinggi dibandingkan area non- dyeing . Sedangkan konsentrasi PM 10 di area non- dyeing lebih  tinggi.  Hasil  tersebut  masih  berada di bawah nilai ambang batas (NAB).
Paparan  kronik  SO 2 dapat  menyebabkan penurunan kadar IgA dan peningkatan     waktu TMSH.  Lapisan  epitel  dari  membran  mukosa yang  rusak  akibat  pajanan  SO2  menyebabkan sekresi  IgA  menjadi  menurun  ( Syed et  al. ,
2000) . Peningkatan waktu TMSH pada paparan
kronik  SO2  melalui  mekanisme  peningkatan
adhesive  mucous yang  menyebabkan  silia
menjadi  kaku  ( Majima et  al. ,  1985) .
Mekanisme  peningkatan adhesive mucous juga
terjadi  pada  paparan  kronik  NH 3, debu,  dan  PM
( Munkholm, 2014; Levendoski et al., 2014).
Paparan  kronik  NH 3 pada  konsentrasi  30  ppm dapat  meningkatkan  stress  oksidatif dan
menurunkan  imunitas  ( Chen,  2017) ,  salah
satunya  ditunjukkan  dengan  penurunan  kadar
IgA. Hal ini juga terjadi pada paparan PM 10 pada
konsentrasi 300µg/m 3 , dan PM 2.5 pada
konsentrasi  116.98µg/m 3 ( Zhao et  al., 2013;
Yue et al ., 2018) .
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa pekerja di area dyeing memiliki kadar IgA lebih
rendah dibandingkan pekerja di area non-dyeing .
A. Hasil analisis statistik kadar IgA tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara pekerja di area
dyeing dan nondyeing . Hasil ini berbeda dengan
penelitian  sebelumnya  yang  membandingkan kadar IgA populasi yang terpapar polusi dan tidak terpapar  polusi.  Pada  penelitian  sebelumnya, ditemukan  penurunan  yang  signifikan  pada populasi  yang  terpapar  polusi  udara  ( Eslami et
al., 2016) .
Ketidaksesuaian  ini  dapat  disebabkan oleh  perbedaan  konsentrasi  dan  komposisi polutan. Pada penelitian ini, konsentrasi polutan masih  di  bawah  nilai  ambang  batas.  Polutan dengan  konsentrasi  di  atas  nilai  ambang  batas lebih  berisiko  untuk  menyebabkan  kerusakan saluran  pernapasan  (Masito,  2018).  Paparan pekerja terhadap polutan di luar pabrik yang tidak dapat  dinilai  juga  dapat  mempengaruhi  hasil.
Risiko  paparan  terhadap  PM  pada  pengendara sepeda motor lebih tinggi dibandingkan pengendara mobil (Patel et al., 2016).
Pada pengukuran waktu TMSH
didapatkan  waktu lebih panjang pada pekerja di area dyeing .  Akan  tetapi,  hasil  analisis  data menunjukkan  perbedaan  tidak  signifikan.  Hasil ini  tidak  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya.
Pada  penelitian  sebelumnya  disebutkan  bahwa semakin  tinggi  konsentrasi  paparan  berbanding lurus dengan gangguan mukosiliar hidung, yang ditunjukkan dengan pemanjangan waktu TMSH.
Ketidaksesuaian  ini  dapat    disebabkan  oleh perbedaan konsentrasi      dan komposisi polutan.
Pada penelitian ini, konsentrasi polutan masih di bawah  nilai  ambang  batas.  Polutan  dengan konsentrasi      di  atas  nilai  ambang  batas  lebih berisiko  untuk  menyebabkan  kerusakan  saluran pernapasan (Masito, 2018).
Kadar  IgA  dan  waktu  TMSH  pada penelitian  ini  tidak  dipengaruhi  oleh  riwayat merokok.  Hasil  ini  bertentangan  dengan penelitian  sebelumnya  di  Arab  Saudi  yang menyatakan  bahwa  riwayat  merokok  dapat menurunkan  kadar  IgA  ( Al-Ghamdi and Anil,
2017) .  Penelitian  lain  juga  menyatakan  bahwa
terdapat hubungan yang signifikan antara  waktu
TMSH  dengan  riwayat  merokok.  Merokok mengakibatkan  penurunan  fungsi  mukosiliar yang ditandai dengan peningkatan waktu TMSH
( Dulger et  al., 2018;  Prasetyo et  al .,  2020) .
Perbedaan  hasil  ini  dapat  dipengaruhi  oleh intensitas  merokok  dan  lamanya subyek
merokok. Perubahan transport mukosiliar hidung dapat  terjadi  setelah  merokok  selama  12  tahun (Utiyama et al., 2016).
Kadar  IgA  pada  penelitian  ini  tidak dipengaruhi  oleh  usia.  Hasil  ini  bertentangan dengan  penelitian  sebelumnya  di  Iran  yang menyatakan adanya hubungan antara usia dengan kadar IgA. Kadar IgA meningkat hingga usia 60 tahun,  dan  menurun  pada      usia  61-70  tahun
( Jafarzadeh et  al., 2010) .  Penelitian  lain  di
India  menyatakan  bahwa  kadar  IgA  tertinggi terdapat  pada  usia  51-60  tahun  (Khan et  al.,
2015).  Perbedaan  hasil  dapat  disebabkan  oleh
perbedaan  sampel  yang  diuji.  Pada  penelitian sebelumnya, kadar IgA diukur dari cairan saliva, sedangkan  penelitian  ini  kadar  IgA  diukur  dari hasil nasal wash responden.
Waktu  TMSH  pada  penelitian  ini  tidak dipengaruhi oleh usia subjek. Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian sebelumnya. Penelitian sebelumnya  menyatakan  peningkatan  waktu
TMSH baru terjadi pada usia dekade ke-6 dan ke-
7  (Yadav et  al .,  2011).    Hal  ini  terjadi  karena insiden  sinusitis  kronik,  bronkitis,  pneumonia, dan  infeksi  paru  meningkat  pada  lansia.  Usia subjek pada penelitian ini berada dalam  rentang usia 37-56 tahun.
Hasil  penelitian  tersebut  menunjukkan pentingnya  dilakukan  intervensi  pada    pekerja pabrik di area dyeing dan nondyeing . Salah satu
intervensi  yang  dapat  dilakukan  adalah  dengan anjuran  penggunaan  masker  sebagai  APD  saat kontak langsung dengan bahan iritan.
Penggunaan masker diharapkan mampu
mencegah kerusakan mukosiliar lebih lanjut yang menyebabkan gangguan pada transport
mukosiliar dan penurunan kadar IgA.
Studi ini tidak menggali riwayat rotasi pekerja yang dapat menunjukkan durasi paparan semasa bekerja,  sehingga  selain  faktor  terbatasnya jumlah  subyek  penelitian,  faktor  tersebut
kemungkinan  menimbulkan    kesamaan  lama paparan  polutan  terinhalasi  antara  kelompok pekerja area dyeing dan non- dyeing .

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa;
kadar IgA dan waktu TMSH  pada pekerja di area
dyeing dan non-dyeing tidak  berbeda,  dimana
tidak  terdapat  penurunan  kadar  IgA  dan peningkatan  waktu  TMSH.  Paparan  kronis
polutan  lingkungan  pabrik  dengan  produk
Particulate  Matter (PM)-nya,  kemungkinan
sudah  memapar  seluruh  pekerja  sehingga  tidak
didapatkan  hasil      yang  berbeda.  Studi  untuk membandingkan  efek  paparan  polutan  antara
pekerja pabrik yang baru dengan yang lama perlu dilakukan.

## PERSANTUNAN
Ucapan  terimakasih  atas  dukungan      Dana
Hibah Penelitian Universitas Diponegoro Semarang Tahun 2019 Nomor. 2133
/UN7.5.4/PP/2019

## DAFTAR PUSTAKA
Al-Ghamdi  HS,  and  Anil  S.  2017.  Serum antibody levels in smoker and non-smoker saudi subjects with chronic periodontitis. J
Periodontol . 78(6). Pp= 1043–50.
Ballenger,  J.J.,  2010. Aplikasi  Klinis  Anatomi dan Fisiologi Hidung dan Sinus Paranasal dalam Penyakit Telinga , Hidung,
Tenggorok,  Kepala  dan  Leher,  Jilid  2. Edisi 13. Bina Rupa Aksara. Jakarta.
Binazzi,  A.,  Ferrante,  P.,  and  Marinaccio,  A.
2015. Occupational exposure and sinonasal cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 15(49):10.1186/s12885-015-1042-2. Darmawan,  A.  2013.  Penyakit  sistem  respirasi akibat kerja. JMJ. 1 (1). Pp= 68–83.
Dulger, S., Yuksek, B., Egitim, I., Arastirma, V., Solmaz,  F.,  Dikis,  O.S.,  et  al.  2018. Evaluation of nasal mucociliary clearance using  saccharin  test  in  smokers :  A prospective study. The clinical respiratory journal . 12(4). Pp= 1706–10. https://doi.org/10.1111/crj.12733
Eslami,  H.,  Abdollahian,  T.,  Babaloo,  Z.,
Tabatabai, V., and Mehrbani, S. 2016. The
Effects of Air Pollution on The Salivary Ig A Levels in Children. Biomed Pharmacol J. 9(2). Pp= 659–62.
Health and Safety Executive. 2017. Occupational lung disease in Great Britain 2017. Pp= 1–
9.
Chen,  F.F.,  Yan,  J.  Y.  Hu,  Yanan  Wu,  C.  M. Tucker, A.  R.,  Green,  H.  W.,  and  Cheng. 2017.  Immune  Response  of  Laying  Hens Exposed  to  30  ppm  Ammonia  for  25 Weeks. Int J Poult Sci . 16(4). Pp= 139–46.
ILO.  2013. Keselamatan  dan  Kesehatan  Kerja Keselamatan dan Kesehatan Sarana untuk Produktivitas .  P= 111.
Jafarzadeh,  A.,  Sadeghi,  M.,  Karam,  G.A.,  and Vazirinejad, R. 2010. Salivary IgA and IgE levels in healthy subjects : relation to age and gender. 24(1). Pp= 21–7.
Khan, S.F., Katti, G., Baba, I., and Khan, N. 2015.  Age-related  changes  of  salivary IgA  among  healthy  subjects.  J  Indian Acad Oral Med Radiol 27. Pp= 203-6.
Levendoski,  E.E.,  Leydon,  C.,  and  Thibeault,
S.L. 2014. Vocal fold epithelial barrier in health  and  injury:  a  research  review. J Speech Lang Hear Res . 57. Pp= 1679–91.
Majima, Y., Swift, D.L., Bangj, B.G., and Bang,
F.B.  .983.  Mechanism  of  Slowing  Of Mucociliary  Transport  Induced  By  SO2
Exposure . 13(14). Pp= 515–6.
Masito,  A.    2018.  Risk  assessment  ambient  air quality  (NO2  And  SO2)  and  the respiratory disorders to communities in the Kalianak  Area  of  Surabaya. Jurnal Kesehatan  Lingkungan . 10(4).  P=  394. DOI: 10.20473/jkl.v10i4.2018.394-401
McDonald,  J.,  Chen,  Y.,  Zekveld,  C.,  and Cheery, N. 2015. Incidence by occupation and industry            of acute work related respiratory  disease    in  UK,  1992  –  2001.
Occup Env Med. 62(12):836–42.
Available from: http://oem.bmj.com/ content/oemed/62/12/836.full.pdf
Munkholm,  M.J.  2014.  Mucociliary  clearance: pathophysiological  aspects. Clin  Physiol Funct Imaging . 34. Pp= 171–7.
Patel, D., Shibata, T., Wilson, J., and Maidin, A. 2016.  Challenges  in  evaluating  PM concentration levels, commuting exposure, and  mask  efficacy  in  reducing  PM exposure  in  growing,  urban  communities in a developing country. Sci Total Environ . 543(Pt A). Pp= 416–24.
Prasetyo, A., Sadhana, U., and Budiman, J. 2021. Mucociliary  Clearance  in  Smokers:  A
Systematic Review. Int Arch Otorhinolaryngol. 25(1).  Pp=  e160-e169.
doi:  10.1055/s-0040-1702965. Epub  2020
Apr  24.  PMID:  33542766;  PMCID: PMC7851360.
Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan  Republik  Indonesia.  2015. Situasi kesehatan kerja . Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Salim,  D.S.  dan  Prasetyo,  A.  Laju  Transpor
Mukosiliar  Mukosa  Nasal  Pada  Petugas SPBU. 2016;5(4). Pp= 640–8.
Soemadi,  R.,  Samihardja,  Y.,  dan  Haryati,  R.
2009.  Hubungan  Paparan  Debu  Kayu dengan  Waktu  Transport  Mukosiliar Hidung (TMSH) pada Karyawan
Perusahaan  Mebel  CV.  Citra  Jepara Furniture. Sains Med . 1(1). Pp= 9–15.
Suryadi,  S.  2012  Analisis  Perubahan  Waktu Transportasi  Mukosilia  Hidung  Penderita Sinusitis  Kronis  pada  Pengobatan  Gurah, KTI S1 Universitas Diponegoro
Syed, H., Khan, K.M., Rehman, K., and Siddiqui S.  2010.  Effect  of  Sulphur  dioxide Pollution  on  Immunoglobulins  of  the
Industrial  Workers  and  the  Residents  of the Vicinity. Pakistan Journal of Biological Sciences .  3(5). Pp=  872-3.
Utiyama,  D.M.,  Yoshida,  C.T.,  Goto,  D.M.,  de Santana Carvalho, T., de Paula Santos, U., Koczulla,  A.R.,  Saldiva,  P.H.,  and Nakagawa,  N.K.  2016.  The  effects  of smoking  and  smoking  cessation  on  nasal mucociliary  clearance,  mucus  properties and inflammation. Clinics . 71(6). Pp= 344- 50. doi: 10.6061/clinics/2016(06)10. PMID: 27438569; PMCID: PMC4930664.
Yadav,  J.,  Ranga,  R.K.,  and  Singh,  J.  2011. Effects  of  Aging  on  Nasal  Mucociliary Clearance . 4(April). Pp= 1–3.
Yue, Y.C., Li, M.H., Wang, H.B. et al. 2018. The toxicological
mechanisms and
detoxification of depleted uranium exposure. Environ  Health  Prev  Med 23. 18.    https://doi.org/10.1186/s12199-018- 0706-3).
Zhao,  J.,  Gao,  Z.,  Tian,  Z.,  Xie,  Y.,  Jiang,  R., Kan, H., et al. 2013. The biological effects of  individual-level  PM(2.5)  exposure  on systemic  immunity  and  inflammatory response  in  traffic  policemen. Occup  Env Med . 70(6). Pp= 426–31.