## ARTERIOVENOUS SHUNT SEBAGAI AKSES HEMODIALISIS PADA PASIEN PENYAKIT GAGAL GINJAL KRONIS
Abed Nego Okthara Sebayang 1 , Niko Azhari Hidayat 2
1 Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran HKBP Nommensen Medan, Indonesia
2 AV Shunt Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang:  Arteriovenous  Shunt ( AV  Shunt )  merupakan  tindakan  operasi menyambungkan  (anastomosis)  arteri  dan  vena  pada  lengan  atau  bagian  tubuh  lain dengan  tujuan  menjadikan  sambungan  tersebut  sebagai  akses  hemodialisis.  AV shunt adalah gold  standart Dalam  membuat  akses  vaskuler  untuk  hemodialisis  pada  pasien penyakit  ginjal  kronik.  AV shunt dibuat  untuk  meningkatkan  efektivitas  dari  dialysis, mengurangi risiko dan untuk mengurangi risiko serta komplikasi yang dapat terjadi pada akses vaskuler lainnya Pembahasan: Berdasarkan letaknya, pembuatan AV shunt memiliki prioritas yakni pada lengan  bagian  distal  yang  tidak  dominan.  Jika  tidak  memungkinkan,  AV shunt dapat dilakukan pada proksimal lengan tidak dominan dan terakhir pada bagian proksimal lengan yang dominan. Lokasi pergelangan tangan menjadi prioritas utama dalam pembuatan AV shunt karena  memiliki  keuntungan  yang  banyak.  Arteri  dan  vena  yang  umumnya digunakan  adalah  arteri  radialis  dan  vena  cephalica  dan  arteri  brachialis  dengan  vena cephalica.
Kesimpulan: AV shunt adalah gold standart dengan  menciptakan akses vaskuler untuk hemodialisis  pada  pasien  penyakit  ginjal  kronik.  Diharapkan  melalui  tindakan  AV shunt angka harapan hidup pasien gagal ginjal kronik dapat meningkat dan harus didukung oleh disiplin ilmu lainnya seperti interna, psikolog dan keluarga pasien tersebut.
Kata Kunci: AV shunt, anastomosis, Hemodialisis

## ABSTRACT
Background: Arteriovenous Shunt (AV  Shunt)  is an  anastomosis  operation of an artery and  vein  in  the  arm  or  other  body  part  with  the  aim  of  making  the  connection  as hemodialysis  access.  AV  shunt  is  the  gold  standard  of  creating  vascular  access  for hemodialysis in patients with chronic kidney disease. AV shunt was created to increase the effectiveness of dialysis and reduce the risk and complications of other vascular access. Discussion: Based on its location, making the AV shunt has priority, namely the distal arm of the non-dominant arm. If this is not possible, AV shunt can be performed proximal to the non-dominant arm and finally to the proximal part of the dominant arm. The location of the wrist is a top priority in making AV shunt because it has many advantages. The arteries and  veins  that  are  commonly  used  are  the  radial  arteries  with  vein  cephalica  and  the brachial arteries with vein cephalica.
Conclusion: AV shunt is the gold standard of creating vascular access for hemodialysis in patients with chronic kidney disease. . It is hoped that through the AV shunt action the life expectancy of patients with chronic kidney failure can increase and must be supported by other disciplines such as interna, psychologists and the patient's family.
Keyword : AV shunt, anastomosis, Hemodialysis

## Tinjauan Pustaka

## 1.  PENDAHULUAN
Ginjal  merupakan  organ  tubuh manusia  yang  memiliki  fungsi  yang penting,  yaitu  fungsi  ekskresi  dan sekresi.  Apabila  fungsi  fisiologi  ginjal sudah  tinggal  sedikit,  maka  pengobatan konservatif  seperti  diet,  pembatasan konsumsi  cairan,  obat-obatan,  dan  lain- lain  tidak  akan  memberikan  hasil  yang signifikan  pada  ginjal  yang  sudah  sakit. Hal ini disebut penyakit ginjal kronik. (1) Pasien  penyakit  ginjal  kronik dengan  etiologi  apapun  memerlukan terapi  pengganti.  Terapi  pengganti  yang dibutuhkan  oleh  pasien  penyakit  ginjal kronik harus dapat menggantikan fungsi. ekskresi  maupun  fungsi  endokrin  dari ginjal. Hal ini dikarenakan pada penyakit ginjal kronik, kedua fungsi ini memburuk.Terapi pengganti dapat dibagi menjadi dua yaitu transplantasi ginjal dan dialysis. Transplantasi ginjal yang berhasil  akan  menggantikan  seluruh fungsi  ginjal  yang  rusak,  sedangkan dialysis  menggantikan  sebagian  fungsi ekskresi.  Dialisis  dapat  digolongkan menjadi dialisis peritoneal
dan hemodialisis. (1,2) Hemodialisis  adalah  proses yang  melibatkan  difusi  dan  ultrafiltrasi dengan tujuan pembuangan unsur tertentu dari darah dengan memanfaatkan  perbedaan  laju  difusi darah ketika melewati membran semipermeabel.  Hemodialisis  dilakukan dengan  cara  memompa  darah  pasien dan mengalirkannya menuju kompartemen darah yang dibatasi membran semipermeabel buatan dengan  kompartemen  dialisat.  Cairan dialisat memiliki komposisi elektrolit mirip serum  normal  yang  tidak  mengandung sisa  metabolik  dan  tidak  mengandung pirogen.  Cairan  darah  dan  dialisat  akan mengalami  perubahan  konsentrasi  dari rendah hingga mencapai konsentrasi zat terlarut  yang  sama,  proses  ini  disebut difusi.  Sedangkan,  ultrafiltrasi  adalah perpindahan air dari kompartemen darah menuju  kompartemen  dialisat  dengan menaikkan  tekanan  hidrostatik  negatif pada kompartemen dialisat. (2,3) Di  Indonesia,  jumlah  pasien hemodialisis meningkat setiap tahunnya. Pada  tahun  2014,  tercatat  sebanyak 17.193 pasien baru. Jumlah ini
mengalami  peningkatan  pada  tahun 2015  sebanyak  21.050  pasien  serta tahun  2016  sebanyak  25.446  pasien. Berdasarkan  distribusi  usia  dan  jenis kelamin,  mayoritas  pasien  hemodialisis memiliki  rentang  usia  35 –  64  tahun
dengan persentase 74,12% dari keseluruhan  pasien  aktif  hemodialisis dan mayoritas
pasien tersebut didominasi oleh laki-laki. (1,2)
Jumlah  dan  tekanan  darah yang mengalir ke mesin dialisis haruslah adekuat.  Oleh  karena  itu,  dibutuhkan suatu  akses  khusus  untuk  hemodialisis terutama  untuk  hemodialisis  rutin.  Pada umumnya,  akses  ini  dibentuk  pada lengan  dengan  menyambungkan  vena lengan dengan arteri radialis atau ulnaris. Hal  ini  akan  menimbulkan shunt aliran darah dari arteri ke vena sehingga vena akan membesar dan mengalami epitelialisasi. (2)
Lokasi  AV shunt (akses)  yang digunakan  dalam  hemodialisis  sangat beragam. Di Indonesia sendiri, para ahli bedah  menggunakan    akses  melalui femoral  yang  digunakan  sebanyak  2%, akses  jugular  digunakan  sebanyak  1% kasus  hemodialisis  dan  akses  subclavia digunakan  sebanyak  3%.  Mayoritas akses  yang  digunakan  adalah  akses vaskuler. 2,3

## 2.  PEMBAHASAN
Arteriovenous  Shunt  ( AV Shunt )
merupakan
tindakan operasi menyambungkan  (anastomosis)  arteri dan vena pada lengan atau bagian tubuh lain dengan tujuan menjadikan sambungan  tersebut  sebagai  akses hemodialisis.  AV shunt adalah gold standart dalam membuat akses vascular untuk hemodialisis pada pasien penyakit ginjal  kronik.  AV shunt dibuat  untuk meningkatkan  efektivitas  fungsi  dialisis dan  mengurangi  risiko  serta  komplikasi yang  dapat  terjadi  pada  akses  vaskuler lainnya. (1,2,3)
AV Shunt atau  juga  disebut cimino  shunt menyebabkan  tekanan lebih tinggi mengalir ke pembuluh darah vena  yang  telah  disambung  hingga timbul  desiran (thrill )  maupun bruit pada auskultasi. Vena yang telah menjadi lebih besar memungkinkan kemudahan akses puncture (tusuk)  ke  pembuluh  darah
untuk  hemodialisis.  Tanpa  akses  yang memadai seperti ini, tindakan
hemodialisis  yang  rutin  dilakukan  oleh vena tidak akan dapat menahan tusukan jarum cuci darah berulang. (2,3)
Pada  prinsipnya,  pembuatan AV shunt yang baik diawali dari arteri dan vena  yang  berada  pada  bagian  lengan yang  lebih  distal  dan  lengan  yang  tidak dominan. Hal ini ditujukkan supaya masih terdapat cadangan arteri dan vena pada bagian proksimal ketika terjadi kegagalan pembuatan akses pada bagian distal. (1,2) Berdasarkan letaknya, pembuatan  AV shunt memiliki  prioritas yakni  pada  lengan  bagian  distal  dan lengan  yang  tidak  dominan.  Jika  tidak memungkinkan, AV shunt dapat dilakukan  pada  proksimal  lengan  tidak dominan  dan  terakhir  pada  bagian proksimal  lengan  yang  dominan.  Lokasi pergelangan  tangan  menjadi  prioritas utama  dalam  pembuatan  AV shunt karena memiliki keuntungan yang banyak. Arteri dan vena yang umumnya digunakan adalah arteri radialis dan vena cephalica.  Nama  lain  anastomosis  ini adalah radiocephalica fistula. (3,4) Pembuatan  AV shunt juga dapat  dilakukan  pada  arteri  brachialis dengan vena cephalica. Tipe
anastomosis ini sangat disarankan untuk pasien  dengan  DM  karena  keunggulan aliran  yang  dibentuk  dan  kecepatan maturasinya.  Walaupun  dengan  metode ini  hasilnya  sangat  baik,  namun  pada jenis  fistula  ini  sangat  sering  terjadi insiden  “ steal  syndrome ”,  terutama  jika arteriotominya  sangat  panjang. Fistula jenis  ini  juga  dapat  membuat  hilangnya daerah forearm yang  tersisa  untuk pembuatan  akses  lain  di  masa  depan. Revanur et al (2015) mengatakan bahwa fistula brachiocephalica sangat menguntungkan  sebagai  alternatif  pada pasien tua, wanita dan DM dengan 74% kasus  mempertahankan  patensi  selama satu  tahun  dari  137  prosedur  yang dilakukan (1,3,4,5,6) Pemilihan pembuatan AV shunt brachiocephalica biasanya dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan USG duplex tidak  ditemukan  vena cephalica yang cocok di daerah pergelangan  tangan  (Vena  Cephalica wrist sinistra  diameter  0,10  cm  non
kompresibel),  sehingga  dipilih  daerah yang  lebih  proksimal  (brachiocephalica fistula). Brachiocephalica fistula memiliki angka  kegagalan  sekitar  10%  dan memiliki  tingkat  patensi  jangka  panjang yang  baik.  Pemasangan  AV Shunt dilakukan  bukan  pada  saat  pasien datang  ke  UGD. (2,4,5) Sebelum  dilakukan pembuatan AV shunt ,  terlebih  dahulu dilakukan  perbaikan  keadaan  umum, seperti hemodialisa dengan double lumen dan  transfusi  darah,  sehingga pasien tidak mengalami overload cairan , Hb meningkat dan ureum menurun. Maturasi primer brachiocephalica  fistula  membutuhkan waktu 8-12 minggu. (5,6,7) .Sehingga prosedur hemodialisis melalui
akses belum  dapat  langsung  dilakukan pasca  operasi  sampai  terjadi  maturasi dari internal AV shunt tersebut.Tahapan operasi  pembuatan  akses  AV shunt adalah sebagai berikut (4,5,8,9)
Tahap  pertama  pada  daerah operasi dilakukan desinfeksi steril dengan  larutan  antiseptik,setelah  itu daerah operasi
dibatasi engan menggunakn linen/kain duk steril.
Tahap  kedua  pada  pasien dilakukan  anestesi  local  menggunakan lidokain 1% dengan ditambahkan epinefrin  untuk  mengurangi  perdarahan.
Selain  itu,  anestesi  blok  juga  dapat dipertimbangkan karna memiliki keuntungan penghambatan sistem saraf simpatis sehingga tidak terjadi vasospasme. Pada  daerah  operasi  yang telah ditentukan dengan marker
dilakukan  insisi  longitudinal  ataupun transversal  dan  diperdalam.  Apabila terjadi perdarahan pada bekas insisi,dilakukan pengendalian perdarahan.  Flap  kulit  tersebut  diangkat pada bagian lateral sehingga ditemukan vena cephalica. Vena cephalica tersebut kemudian disisihkan sejauh 3-4 cm untuk menghindari  terjadinya  trauma  nervus radialis.
Selanjutnya lapisan fascia dalam  pada  lengan  bawah  kemudian dibuka secara transversal untuk mencari arteri  radialis  pada  sebelah  lateral musculus  flexor  carpi  radialis.  Arteri radialis  tersebut  kemudian  disisihkan
untuk dilakukan anastomosis secara end to end , end to side , ataupun side to side . Benang  diletakkan  pada  arteri yang  disisihkan.  Insisi  arteri  radialis dengan menggunakan mata pisau no 11, kemudian  dilakukan  sesuai  dengan diameter dari vena cephalica yang telah dipotong.
Selanjutnya  akan  dilakukan anastomosis  antara  vena  cephalica dengan arteri radialis yang telah di insisi dengan menggunakan
benang
monofilament 6-0 atau 7-0. Setelah itu, dilakukan
perawatan  perdarahan  kemudian  luka pembedahan  ditutup  dengan  langsung menjahit  kulit  dan  membebat  lengan sesuai dengan prosedur.
Sambungan  yang  dilakukan dengan  AV shunt akan  meningkatkan aliran  darah  dengan  cepat.  Hal  ini mengakibatkan  perbesaran  pada  arteri dan  vena.  Selain  itu  terjadi  juga penebalan dinding terutama pada pembuluh darah vena. (4,5,9,10)
Setelah  dilakukan  operasi  AV shunt mengalami peningkatan kecepatan aliran  darah. Aliran darah  yang  awalnya 21,6 ± 20,8 ml/menit meningkat menjadi 208  ±  175  ml/menit  setelah  operasi. Aliran  ini  dapat  meningkat  hingga  600 sampai  1200  ml/menit. (2,6,10,11) Proses selanjutnya  adalah  terjadi  peningkatan wall  shear  stress dan  tekanan  pada dinding  vena  yang  disebabkan  oleh meningkatnya  aliran  darah  pada  vena.
Wall  shear  stress merupakan  suatu tekanan  gesekan  yang  dihasilkan  oleh darah terhadap dinding pembuluh darah yang  searah  dengan  aliran.  Kemudian, akan  terjadi  perubahan  struktur  sel  dan ekstrasel pada pembuluh darah. (6,8,11,12)
Sel  endothel  memiliki  peranan penting pada proses vascular
remodeling.  Nitrit  Oxide (NO)  dan beberapa zat lain akan disintesis oleh sel
Gambar 2. Brachiocephalic fistula (2,4)
Gambar 1. Radiocephalic wrist AFV configuration. A . End-to-end with bent artery . B. End vein-to-side artery . C Side-to-side . D . End artery-to-side vein ( 2,3)
Gambar 3. Before AV Shunt (4)
Gambar 4. After AV Shunt ( 2,4)
endothel  sehingga  menyebabkan  otot polos  vaskuler  berdilatasi  sehingga menyebabkan  vasodilatasi  akut.  Bila terjadi  dalam  waktu  yang  lama,  akan terjadi proses hemodinamik yang berhubungan dengan vascular
remodeling .  Pembentukan  ulang  yang terjadi  di  pembuluh  darah  ini  hanya terjadi  di  vena.  Vena  akan  mengalami dilatasi  dan  penebalan  dinding  pada lapisan  tunika  media  sehingga  sering disebut venous arterializations . (2,5,6)
Sedangkan  pada  arteri  tidak  terjadi penebalan  dinding  pembuluh  darah meskipun  terjadi  peningkatan  diameter dan aliran darah. (6,7,8,9,13)
Komplikasi  juga  dapat  terjadi pada  operasi  AV shunt, seperti  gagal pirau, stenosis pada kaki vena proksimal (48%),  thrombosis  (9%),  aneurisma
(7%),  gagal  jantung  karena  pirau  terlalu besar  (lebih  besar  dari  20% cardiac output ), arterial  steal  syndrome dan iskemia  distal  (1,6%),  hipertensi  vena distal dari shunt pembengkakan, hiperpigmentasi, indurasi kulit dan terkadang terjadi ulserasi. (3,4,5,10,14) Angka kematian setelah tindakan AV shunt adalah 0%. Kematian umumnya dikarenakan penyakit penyebabnya  yakni end  stage  renal disease . Pasca operasi, penderita dapat langsung  dipulangkan  dan  diberikan edukasi untuk menjaga daerah AV shunt dengan  tidak  menggunakannya  untuk pemasangan IV  line ,  ditekan  atau dilakukan  pengukuran  tekanan  darah pada lengan tersebut. (4,9,11)

## 3.  KESIMPULAN
Arteriovenous Shunt ( AV Shunt )  atau  cimino shunt merupakan suatu tindakan gold standart bagi pasien penyakit ginjal kronis untuk menyambungkan  (anastomosis)  arteri dan vena pada lengan atau bagian tubuh lain
dengan tujuan menjadikan sambungan  tersebut  sebagai  akses hemodialisis.  Dengan  adanya  AV shunt vena  akan  dapat  menahan puncture jarum  cuci  darah  berulang.  Diharapkan melalui  tindakan  AV shunt angka harapan hidup pasien gagal ginjal kronik dapat  meningkat  dan  harus  didukung oleh disiplin ilmu lainnya seperti  interna, psikolog dan keluarga pasien tersebut.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Black JM  & Hawks JH. Keperawatan Medikal  Bedah:  Manajemen  klinis untuk  Hasil  yang  Diharapkan .Edisi
8.Jakarta:Salemba Medika.2014. 2.  Hartono    A. Buku  Saku  Harrison Nefrologi. Jakarta: Karisma Publishing Group.2013 3.  Clarkson, MR, Magee CN, & Brenner
BM. Pocket Companion to Brenner &
Rector’s  the  Kidney. 8th  Edition. United States : Saunders Elsevier.2010. 4.  Schuman  E,  Standage  A,  Blayne  W. Rasgdale JW, Heinl. Achieving vascular access success in the quality outcomes era . Excerpta Medica, The American Journal of Surgery.2004;187(5):585-9.
5.  Sales  CM,  Goldsmith  J,  &  Veith  FJ. Handbook of vascular surgery, Taylor &  Francis  Group  270  Madison  Ave. New York. 2017:307-30.
6.  Davidson  I,  Chan  D,  Dolmatch  B, Hasan  M,  Nichols  D,  Saxena  R, Shenoy  S,  Vazquez  M,  Gallieni  M. Duplex  ultrasound  evaluation  for dialysis access selection and maintenance:  a  practical  guide .  J.
Vasc Access 2008;9(1):1-9.
7.  Ehsan O, Bhattacharya D, Darwish A, Al-khaffaf H. Short Report: ‘Extension Technique’: A Modified Technique for Brachio-Cephalic  Fistula  to  Prevent Dialysis Access-Associated Steal Syndrome .  Eur  J  Vasc  Endovasc Surg .2007;29 (3):324 –327.
8.  Davidson  I,  Gallieni  M,  Saxena  R, Dolmatch  B. A  patient  centered decision-making dialysis access algorithm .  J  Vasc  Access  2007;
8(2):59-68.
9.  Ahmad  S,  Misra  M,  Nicholas  H  dan Daugrirdas JT. Hemodialysis
Apparatus, Daugirdas John T., Blake peter G., and Ing Todd S., Handbook of  dialysis.  4 th edition .  Lippincott
Williams & Wilkins, USA, 2007. 10. Khwaja KO. Dialysis Access Procedure in Atlas of Organ Transplantation. 2 nd edition.  London 2009.
11. Guyton  AC  &  Hall    JE. Fisiologi Kedokteran .  Edisi  12.  Singapore: Elsevier.2014
12. Lawrence  PF. Vascular  Acces  for Hemodialysis in Adult in Handbook of Dialysis. 4 th Edition, Saunders Elsevier. 2010. 13. White JJ. Temporary Acces for Hemodialysis in Adult in Handbook of Dialysis . 4 th Edition, Saunders
Elsevier. 2008.
14. Gahart,  Betty  l,  &  Adrienne  RN. Intravenous Medications . 30 th Edition. USA : Elsevier. 2014