Jurnal Vitek Bidang Kedokteran Hewan Vol.12 No.1, Mei 2022

## STUDI KASUS : MASTITIS KRONIS NON-
SUPURATIF PADA ANJING POODLE USIA 9 TAHUN
Annisa Catria Latif 1* , Victor Yulius Sulangi 1 , Dian Ayu Kartika Sari 2 , Era Hari Mudji Restijono 2 1* K and P Clinic Surabaya
2 Fakultas  Kedokteran  Hewan,  Universitas  Wijaya  Kusuma  Surabaya *Email: catrialatif@gmail.com

## Abstract
A 9-year-old poodle dog named Lezy came with its owner complaining of a lump in the mammary gland  that  had  been  developing  for  3  years.  Physical  examination  starting  from inspection and palpation found the size of the lump with a diameter of ±3.5 cm without any fluid coming out of the lump area, this made a temporary diagnosis of mammary tumor. The therapy  that  must  be  done  is  mastectomy.  This  surgical  technique  is  carried  out  with  the principle of removing a mass such as a tumor from the mammary gland area. Before surgery, the patient underwent hematological and blood chemistry examinations, and the results showed normal conditions. The tumor-like mass that has been taken is then used as a histopathological sample and shows a lot of chronic inflammation characterized by the presence of mononuclear cells such as lymphocytes and macrophages. However, tumor cell biomarkers were not found at  all.  Thus,  the  histopathological  examination  determined  the  diagnosis  of  chronic  non- suppurative mastitis in this patient. Postoperative therapy resulted in a good surgical wound after day 12.
Keywords: Mastitis, Chronic, Non-suppurative, Dog, Mastectomy.

## PENDAHULUAN
Kelenjar  mammae  merupakan  struktur epidermis  yang  berlokasi  di  lapisan  dermis dan  subkutan.  Kelenjar  ini  juga  sering mengalami  gangguan  pada  anjing  di  setiap umur  dan  jenis  kelamin,  seperti  terjadinya peradangan hingga tumor. Pentingnya menentukan  diagnosa  klinis dan  penunjang menjadi kunci sukses menuju diagnosis yang tepat,  sehingga  penentuan  terapi juga  dapat lebih  mudah  dilakukan.  Adanya  diagnosa penunjang  seperti  pemeriksaan  hematologi rutin  dan  kimia  darah,  dapat  melihat kondisi seperti fungsi organ ginjal dan hepar, tingkat anemia,  dehidrasi  hingga  infeksi.  Serta, pemeriksaan histopatologi jaringan juga dapat melihat perubahan-perubahan seluler melalui biomarker  peradangan  hingga  adanya  sel tumor.  Selain  itu,  penentuan  terapi  yang sesuai dengan  diagnosa  akan  menghasilkan tingkat kesembuhan yang tinggi.

## MATERI DAN METODE
a.Pemeriksaan Umum
Pengumpulan
informasi melalui anamnesa,  gejala  klinis  dan  pemeriksaan fisik dilakukan dengan penggalian informasi terkait  pasien  melalui  pemilik  hewan  dan pemeriksaan  fisik  melalui  inspeksi  dan palpasi  area  yang  terdapat  lesi  serta  respon tubuh  terhadap  lesi  dan  abnormalitas  yang ditemukan.

## b.Pemeriksaan Penunjang
Dalam menunjang diagnosa dan penentuan langkah terapi, dilakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus  ini  adalah  pemeriksaan  hematologi rutin dan kimia darah. Pemeriksaan hematologi  dan  kimia  darah  dilakukan menggunakan  alat  IDEXX  Autoread  dan IDEXX VetTest 8008. Parameter hematologi rutin  terdiri  dari  :  HCT  (%),  HGB  (g/dL), MCHC  (g/dL),  WBC  (K/μL),  GRANS
(10 9 /L) (%),  L/M (10 9 /L) (%),  PLT (10 9 /L). Parameter  kimia  darah  terdiri  dari  :  AST (U/L),  ALT  (U/L),  ALKP  (U/L),  TBIL (mg/dL), ALB (g/dL), BUN (mg/dL), CREA (mg/dL).

## c.Penentuan Diagnosa
Diagnosa  ditentukan  melalui  hasil anamnesa,  gejala  klinis,  pemeriksaan  fisik dan pemeriksaan penunjang.

## d. Penentuan Terapi
Langkah  terapi  ditentukan  berdasarkan hasil  diagnosa  (sementara  atau  tetap).  Pada kasus ini, telah ditentukan diagnosa sementara  yaitu  tumor  mammae,  sehingga yang  dapat dilakukan adalah terapi operatif mastektomi.  Sebelum  dilakukan  anastesi, hewan dipuasakan terlebih dahulu selama 6- 8  jam.  Anestesi  menggunakan  Zoletil® secara  intramuskular  dengan  dosis  7-  25 mg/kgBB.
Selama  pengambilan  massa  seperti tumor, diinjeksikan juga analgesik Lidocaine secara  subcutan  dengan  dosis  4  mg/kgBB, dan  area  luka  insisi  sebelum  dijahit ditaburkan  bubuk  4Life  Transfer  Factor® sebagai  imunomodulator.  Kemudian  area insisi dijahit  dengan  pola  jahitan  menerus sederhana.  Terapi  pasca  operasi  yang diberikan berupa injeksi antibiotik
Ceftriaxone®,  anti  nyeri Meloxicam  sediaan tablet,  dan  supportif  imunomodulator  dan mempercepat kesembuhan luka dengan  Viamin®  (vitamin  B  kompleks), Fibumin®  (albumin)  dan  VetPlus  Coatex® (vitamin E dan essensial oil).

## e.Pemeriksaan Lanjutan
Pengambilan massa  seperti  tumor  dari kelenjar mammae melalui tindakan operasi mastektomi  selanjutnya  dijadikan  sampel histopatologi.  Hal  ini  bertujuan  untuk menegaskan  diagnosa  sementara  menjadi diagnosa tetap. Sampel difiksasi menggunakan cairan Formalin 10%, kemudian  sampel  dibawa  ke  PNF Animal Diagnostic  Laboratory Rungkut,  Surabaya untuk dijadikan preparat histopat.
Kemudian,  pengambilan  foto  preparat dilakukan  di  Lab.  Patologi,  Fakultas Kedokteran  Hewan  Universitas  Wijaya Kusumas Surabaya.

## f.Hasil Pasca Terapi
Hasil  pasca-terapi  dilakukan  melalui recording  kondisi  pasien  setiap  hari, bagaimana  perkembangannya  dari  segi aktifitas  umum  seperti  makan,  minum, urinasi  dan  defekasi,  serta  yang  paling menajdi titik fokus adalah kesembuhan luka pasca  operasi  pada  pasien.  Recording  ini dimuat dalam lembar ambulatoir pasien.
HASIL

## a.Pemeriksaan umum
Palpasi benjolan di kelenjar mammae  yang  besar  berukuran ±3,5 cm,  tidak  menyebar,  permukaan  tidak bergranul, tidak ada eksudat yang keluar.
Gambar  1. Bentuk  massa  seperti  tumor saat dipalpasi pada anjing Lezy.

## b.Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan hematologi dan  kimia  darah  dan menunjukkan  hasil semua parameter normal.
Tabel  1. Hasil  pemeriksaan  hematologi  pada Anjing Lezy. Parameter Hasil Unit R I HCT 42,60 % 37,00 ~ 55,00 HGB 15,20 g/dL 12,00 ~ 18,00 MCHC 35,70 g/dL 30,00 ~ 36,90 WBC 11,10 K/μL 6,00 ~16,90 GRANS 9,30 10 9 /L 3,30 ~ 12,00 GRANS 84,00 % L/M 1,80 10 9 /L 1,10 ~ 6,30 L/M 16,00 % PLT 284,00 10 9 /L 175,00 ~ 500,00
Tabel 2. Hasil pemeriksaan kimia darah pada
Anjing Lezy . Parameter Hasil Unit R I LIVE R- AST 0,00 U/L 0,00 ~ 50,00 LIVE R- ALT 10,00 U/L 10,00 ~ 100,00 KIDNE Y- BUN 23,00 mg/dL 7,00 ~ 27,00 KIDNE Y- CREA 0,70 mg/dL 0,50 ~ 1,80 ALB 3,50 g/dL 2,30 ~ 4,00 LIVE R- ALK P 155,00 U/L 23,00 ~ 212,00 LIVE R- TBIL 0,80 mg/dL 0,00 ~ 0,90 c . Penentuan diagnosa Hasil pemeriksaan umum melalui
inspeksi, palpasi, serta pemeriksaan penunjang hematologi dan kimia darah dapat ditentukan  diagnosa  sementara  yaitu  tumor mammae.  Diagnosa  banding  yang  dapat ditentukan, yaitu : Malignant mammary tumor (Adenocarcinoma  mammae)  dan Benign mammary tumor (Adenoma mammae).

## d. Penentuan terapi
Tindakan
operatif mastektomi merupakan  terapi  yang  dilakukan dengan teknik  pengambilan  massa  seperti  tumor di area kelenjar mammae.
Gambar  2. Massa  seperti  tumor  sebelum dieksisi.
Gambar 3. Massa seperti tumor setelah dieksisi ukuran yang paling besar memiliki panjang diameter ±3,5 cm.
Gambar  4. a.  Post-operasi  setelah  luka dijahit;b. Post-operasi pembalutan  luka dengan perban.

## e. Pemeriksaan lanjutan
Massa seperti  tumor selanjutnya dijadikan sampel preparat histopatologi, agar dapat diketahui jenis             tumornya.
Gambar 5. a. alveolus kelenjar mammae; b. jaringan  ikat  intralobular;  c.  infiltrasi  sel radang mononuklear.
Gambar  6. Mastitis  kronis.  a.  alveolus kelenjar mammae  dikelilingi  oleh  sel  radang limfosit dan makrofag.

## f. Hasil pasca terapi
Hari pertama pasca operasi menunjukkan kondisi yang bagus dari anjing Lezy, dimana nafsu makan dan kondisi umum tubuh terlihat bagus. Pada hari ke-12 pasca operasi, kondisi luka  pasca  operasi menunjukkan  hasil  yang bagus,  luka  jahitan  sudah tertutup  sempurna (Gambar. 7).
Gambar  7. Kondisi  luka  jahitan  pasca operasi hari ke -12.

## PEMBAHASAN
Kelenjar mammae adalah bentuk derivatif kulit  yang  merupakan  struktur  epidermis berlokasi  di  lapisan  dermis  dan  subcutan. Lobuluskelenjar mammae berlokasi di subcutan dan  terdiri  dari  kelenjar  tubuloasinar
dan duktus intralobular.
Ketika  kelenjar  mammae  sedang aktif, jaringan  sekretoris  akan  menonjol,  dan jaringan  ikat  intralobular  dan  interlobular akan  berkurang.  Ketika  kelenjar  sedang inaktif,  hanya   sistem  duktus  yang  terlihat jelas.  Penebalan  sel  pada  ujung  duktus intralobular  mewakili  sisa- sisa  kelenjar atau prekursor  kelenjar  pada kelenjar yang sedang inaktif.  Duktus  interlobular dengan  lapisan kuboid bistratifikasi hingga  kolumnar, mengalirkan  lobulus  menuju  ke  duktus laktiferus  dan  sinus  laktiferus  pada  dasar puting. Sinus puting dengan lapisan kolumnar hingga  kuboid  menuju  ke  kanal puting yang terbuka  ke  ujung  puting.    Kanal puting  dilapisi oleh epitel skuamous
berstratifikasi  yang  b  ersambung  dengan kulit.
Pada puting hewan    karnivora, mengandung  banyak  sinus  puting  dan kanal, yang  masing-masing  terbuka  secara terpisah ke  permukaan  (Bacha  and  Bacha,  2012). Kelenjar  mammae  anjing  merupakan  lokasi paling umum untuk berkembangnya penyakit neoplastik  dan  non-neoplastik  seperti  tumor, mastitis,  steatitis,  galactostatis,  galactorrhea, agalactia,
dalain-lain.Hal  itu telah
dikemukakan  bahwa  penyakit  peradangan dan   non  proliferatif  pada  kelenjar  mammae dengan atau  tanpa  atypia  memberi  resiko ringan  hingga sedang,  dimana  carcinoma  in situ  berkaitan dengan  resiko  nyawa  yang besar  jika  tidak  diobati  (Sangha  and  Singh, 2012).
Mastitis  adalah  istilah  medis  yang mengacu pada peradangan yang dengan atau tanpa adanya  infeksi  dari  kelenjar  mammae. Oleh  karena  itu,  kita  dapat  membedakan mastitis  septik  dan  aseptik.  Mastitis  dapat melibatkan  satu  kelenjar  atau  lebih  banyak. Peradangan  kelenjar  mammae  merupakan masalah  umum  pada  anjing  betina  di  ras apapun dan usia berapapun. Walaupun begitu, mastitis  sering diremehkan  atau  kesalahan diagnosa. Patogen penyebab mastitis biasanya  bakteri,  tetapi  beberapa  kasus disebabkan  oleh  jamur  pada  area  endemik atau  pada  anjing  dengan  immunodefisiensi (Kaszak et al. , 2018).
Mastitis lebih sering teramati pada anjing betina yang tidak disteril seperti yang sering muncul  pada  periode  post  partum,  selama
puncak laktasi atau selama kebuntingan palsu. Namun  mastitis  juga  berhubungan  dengan kondisi patologis yang berbeda pada kelenjar mammae  seperti  galactostatis,  hiperplasia mammae  atau  neoplasia  mammae.  Kadang- kadang,  mastitis  tidak  dapat  dibedakan  dari tumor mammae dengan peradangan yang ada. Terdapat empat presentasi klinis dari mastitis :  mastitis  akut,  mastitis  gangren,  mastitis kronis  dan  mastitis  subklinis  (Kaszak et  al .,
2018).
Mastitis  kronis  hanya  diketahui  sedikit pada anjing. Hal ini biasanya  merupakan konsekuensi  dari  kasus  mastitis  akut  yang tidak terlalu  parah  atau  berkaitan  dengan neoplasia  mammae.  Selama  pemeriksaan klinis, kelenjar mammae  akan  terlihat  sedikit meradang atau  bengkak  dan  memiliki konsistensi  yang  heterogen  selama palpasi  (Kaszak et  al., 2018).  Kasus  ini ditemukan  terdapat  banyaknya  peradangan limfosit  dan  infiltrasi  makrofag  di sekitar duktus  kelenjar  mammae  (Gambar.  2) pada hasil  pemeriksaan histopatologi.
Peradangan  kronis  menunjukkan  respon host yang berkelanjutan, berkepanjangan pada stimuli  peradangan.  Stimulus  bisa  saja  agen infeksius  dengan  virulensi  rendah  atau perubahan jaringan host karena respon komponen  endogen  (seperti  metabolit  dan perubahan autoimun). Radang kronis dicirikan dengan  rekrutmen  berkelanjutan dari  leukosit mononuklear  dari  sirkulasi, termasuk  monosit dan  populasi  limfosit  T. Ketika monosit keluar dari peredaran darah,  mereka  akan berdiferensiasi  menjadi makrofag  (Fleit,  2014). Peradangan  kronis juga  memiliki  respon dapat  bertahan  untuk waktu yang lebih lama, berkisar  dari bulanan hingga tahunan seumur  hidup kasus penyakit  peradangan  kronisnya (Fleit, 2014). Hal ini berkaitan pula dengan anamnesa yang didapat dari pemilik pasien,  dimana terbentuknya  massa  menonjol  di  kelenjar mammae  anjing  Lezy  terjadi  berkisar  3 tahunan.
Dengan  demikian,  respon  peradangan kronis merupakan karakteristik dari perkembangan  dan  progresi  dari  berbagai penyakit  yang  tidak kunjung  berhenti  dan tidak  terbatas  pada    berbagai  penyakit autoimun, penyakit                         granulomatosa, gangguan metabolisme, perubahan  fibrotik  pada  organ,
dan  kanker  (Fleit, 2014). Berkaitan  dengan hasil  hematologi  lengkap  yang  normal, namun pada jaringan kelenjar mammae yang mengalami  peradangan,  ditemukan  banyak sel  mononuklear.  Peradangan  ini  terjadi karena  sifatnya  yang  kronis  dan  tidak terkontrol  akibat  disregulasi  proses  resolusi peradangan,  dimana  seharusnya  leukosit  di sirkulasi  tidak  direkrut  ke  tempat  cedera sehingga  berhasil  membentuk  homeostasis. Sistem  homeostatik  dengan  titik  setel  yang dapat disesuaikan memberi tingkat kemampuan  beradaptasi  yang  lebih  besar tetapi  rentan  pula  terhadap  disregulasi  dan penyakit seperti yang terjadi pada peradangan kronis (Chen et al ., 2018).
Dalam  penanganan  kasus  ini,  terapi operatif  mastektomi  menjadi  pilihan  utama, apalagi dalam  kasus  ini  setelah  dilakukan pemeriksaan histopatologi terdapat peradangan kronis, ditakutkan lama kelamaan akan  berkembang  menjadi  massa  tumor, karenanya direkomendasikan untuk penanganan operatif mastektomi atau operasi pengambilan  kelenjar  mammae  (Kaszak et al., 2018).
Anestesi  umum yang  digunakan  untuk melakukan operasi adalah zoletil,  terkandung zolazepam  50  mg/ml  yang  merupakan relaksan  otot,  sedatif  dan  anxiolytic  seperti diazepam dan juga tiletamin (seperti ketamin) 50 mg/ml yang merupakan anestesi dissosiatif karena dapat menekan beberapa area cerebral seperti  thalamus  dan  korteks  dibandingkan dengan  organ  lain,  sedangkan  pada  sistem limbik  masih  dalam  keadaan  aktif.  Durasi anastesi  dengan  zoletil  mulai  20  hingga  60 menit tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang diberikan untuk anjing 7-25 mg/kg BB. Pada  proses  operasi  yang  tinggi  rasa sakit,  penggunaan  zoletil  ada  baiknya dikombinasi  dengan  analgesik  yang  sesuai, sehingga  analgesik  yang  digunakan  yaitu lidocaine dengan dosis 4 mg/kg BB (Allerton, 2020). Setelah dilakukan eksisi atau pengambilan  kelenjar mammae dan sebelum dilakukan penjahitan kulit, dilakukan penaburan  bubuk  kapsul  4Life  Transfer Factor Tri-Factor Formula®.
Transfer  factor  merupakan  suplemen bubuk  di  dalam kapsul  yang  mengandung peptida  dan  protein  dengan  berat  molekul sangat  kecil  yaitu  3500-  6000  kDa  yang
melekat  pada  semua  tubuh  hewan,  bersifat non-allergenik  karena  ukuran  molekulnya yang  sangat  kecil  sebagai  imunomodulator. Kandungan  asam  amino  seperti  tyrosine, glycine  pada  transfer  factor dalam  mengikat sel  target  dengan  afinitas  tinggi,  serta terkandung  juga  kolostrum  yang  memiliki moietas non-antigen spesifik yang berkontribusi  untuk  sistem  imunitas  pasif yang  lebih  efektif  secara  non  spesifik  dan menyeluruh.  Transfer  imunitas  passive  juga diperoleh  dari  limfosit  donor  imun  yang mampu mentransfer imunitas yang diperantarai sel kepada host non-imun. Hal ini dapat beraksi untuk melawan infeksi bakteri, virus,  parasit,  penyakit  autoimun,  diabetes hingga kanker (Krishnaveni, 2013).
Terapi  post-operasi  yang  diberikan terdapat antibiotik  ceftriaxone  injeksi,  yang berfungsi sebagai antibiotik berspektrum luas, merupakan  antibiotik generasi  ketiga  dari golongan sefalosporin.  Dosis  yang  diberikan adalah  20-40 mg/kg  BB  2-3  kali  sehari (Allerton,  2020; Colakoglu,  et  al.,  2017). Terapi post-operasi  selanjutnya adalah meloxicam dengan sediaan tablet.
Meloxicam  merupakan  anti-radang  non steroid  yang  dapat  membantu  mengurangi rasa nyeri dan peradangan post-operasi, dosis yang diberikan adalah 0,2 mg/kgBB (Allerton, 2020). Terapi  selanjutnya  merupakan  terapi supportif  vitamin  B  kompleks  (Viamin®) digunakan  sebagai  suport  nutrisi  dan membantu metabolisme dan biosintesis tubuh dengan  baik, dosis  yang  digunakan  adalah  1 ml untuk 1 ekor anjing  (berat  badan  hingga 15  kg)  (Allerton, 2020).
Terapi post-operatif menggunakan
Fibumin® juga
dapat membantu
mempercepat  kesembuhan luka operasi, karena  didalamnya mengandung ekstrak ikan gabus 500 mg setiap kapsul yang sangat tinggi protein  khususnya  albumin  dibandingkan dengan jenis ikan  lainnya.
Ekstrak  ikan  gabus  dapat   meningkatkan serum  albumin,  membantu  mempercepat proses kesembuhan
luka melalui
pembentukan  sel  baru  pada  luka  pasca operasi (Fajri et al ., 2018).
Terapi post-operasi    selanjutnya adalah  pemberian  Coatex®,  merupakan suplemenyang mengandung Gamma  linolenic acid yang berpotensi tinggi dalam
mengurangi proses inflamasi dan memperbaiki penyakit inflamasi kronis, serta linoleic  acid  untuk  mempertahankan  tingkat fluiditas  membran  kulit  dari  barier  air transdermal di lapisan epidermis (Balic, et al., 2020; Whelan and Fritsche, 2013). Kandungan kombinasi eicosapentaenoic acid (EPA)  dan  docosahexaenoic  acid  (DHA) membantu menginisiasi dan resolusi peradangan  (Pal et  al .,  2020).  Selain  itu terdapat  kandungan  vitamin  E  yang  dikenal sebagai  fungsi  antioksidan  yang  mengakhiri siklus  lipid  peroksida  yang  berkelanjutan (Bruno  and  Mah,  2014).  Terdapat  juga kandungan  vitamin  A  yang  bermanfaat  agar sistem  penglihatan  berfungsi  baik,  menjaga integritas epitel, serta vitamin D yang mudah larut  dalam  lemak  yang  bermanfaat  untuk membantu  penyerapan  kalsium  dan  fosfat serta metabolisme tulang (Soares et al ., 2017; Pludowski et al ., 2018).
Hasil  setelah  terapi  pada  hari  ke  12 menunjukkan  luka  pasca  operasi  (Gambar. 5)  sudah  menutup  sempurna,  disertai  oleh kondisi umum yang bagus, nafsu makan dan minum bagus, urinasi dan defekasi normal.

## KESIMPULAN
Kesimpulan yang dapat diambil adalah untuk  menegakkan  diagnosa  yang  tepat diperlukan langkah pemeriksaan dan diagnostik  yang  menunjang  hasil  diagnosa, agar dapat mempertegas diagnosa sementara menjadi  diagnosa  tetap.  Seperti  pada  kasus ini, kebanyakan gejala dari adanya benjolan di  kelenjar  mammae  merujuk  pada  tumor mammae, namun setelah dilakukan pemeriksaan histopatologi, tidak ditemukan adanya  biomarker  sel  tumor,  namun  hanya peradangan  kronis  yang  banyak.  Sehingga, penetuan  terapi  juga  menjadi  lebih  sesuai dengan diagnosa yang telah ditentukan.

## REFERENSI
Allerton,  Fergus.  2020.  BSAVA  Small Animal Formulary-Part A : Canine and  Feline  :  10th Edition.  BSAVA. Gloucester. pp. 439-440. Bacha, W. J. and L. M. Bacha. 2012. Color Atlas  of  Veterinary  Histology  :
Jurnal Vitek Bidang Kedokteran Hewan Vol.12 No.1, Mei 2022
Third  Edition.  Wiley-Blackwell.
New Jersey. pp. 105-125. Balic,  A.,  Vlasic,  D.,  K.  Zuzul.,  B. Marinovic., and Z. B. Mokos. 2020. Omega-3 Versus Omega-6 Polyunsaturated  Fatty  Acids  in  the Prevention and Treatment of Inflammatory Skin Diseases. International  Journal  of Molecular Sciences. 21(741) : 1-26. Bruno, R. S., and E. Mah. 2014. Vitamin E.
Reference  Module  in  Biochemical Sciences.
Chen,  L.,  H.  Deng.,  H.  Cui.,  J.  Fang.,  Z.
Zuo., J. Deng., Y. Li., X. Wang., and L. Zhao. 2018. Inflammatory
responses and inflammation-associated  diseases  in organs. Oncotarget. 9(6) : 7204-7218. Colakoglu,  E.  C.,  Haydardedeoglu,  A.  E., Alihosseini, H., and Hayirli, A. 2017. Efficacy  of  single-dose  ceftriaxone versus multiple-dose enrofloxacin in dogs  with  uncomplicated  lower urinary tract infection: a randomised clinical  trial.  Veterinarni  Medicina. 62(3) : 125-130. Fajri,  U.  N.,  S.  Hadisaputro.,  and  A. Soejoenoes.  2018.  The  Effect  of
Snake  Fish Extract  (Channa  striata) on  Post  Cesarean  Section  Wound Status in Postpartum Anemia Mothers. Indonesian Joural of
Medicine. 3(2) : 84-88. Fleit,  H.  B.  2014.  Chronic  Inflammation. Elsevier Inc. USA. pp. 300-313. Kaszak, Ilona.,  A.  Ruszczak.,  S.  Kanafa.,  O. W. Pilaszewicz., M. Sacharczuk., and
P. Jurka. 2018. New insights of canine mastitis  :  a  review.  Animal  Science Papers and Reports. 36(1) : 33-44.
Krishnaveni, Marimuthu. 2013.  A  review  on transfer factor an immune modulator. ELSEVIER : Drug Invention Today. 5(1) : 153-156. Pal,  A.,  A.  H.  Metherel.,  L.  Fiabane.,  N. Buddenaum., R. P. Bazinet., and S. R. Shaikh.  2020.  Do  Eicosapentaenoic Acid  and  Docosahexaenoic  Acid
Have  the  Potential  to  Compete against  Each  Other?.  Nutrients.
12(3718). Pludowski, P., M. F. Holick., W. B. Grant., J.
Konstantynowicz., M. R. Mascarenhas., A. Haq., V.
Povoroznyuk.,  N.  Balatska.,  A.  P.
Barbosa., T. Karonova., E. Rudenka., W.  Misiorowski.,  I.  Zakkharova.,  A.
Rudenka.,  J.  Lukaszkiewicz.,  E.  M.
Suchowierska., N.  Laszcz., P. Abramowicz., H. P. Bhattoa., supplementation  guidelines.  Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology. 175(1) : 125-135.
Sangha,  Shivani  and  A.  Singh.  2012.
Cytopathology  of  Canine  Mammary Gland. INTECH. 97-118.
Soares, M. M., M. A. Silva., P. P. C. Garcia.,
L.S. Da Silva., G. D. Da Costa., R. M. A.  Araujo.,  R.  M.  M.  Cotta.  2017. Effect of vitamin A supplementation : a  systemic review.  Clinicia  &  Saude Colectiva. 24(3) : 827-838.
Whelan, J., and K. Fritsche. 2013. Linoleic
Acid.  American Society for Nutrition Adv. Nutr. 4(1) : 311-312