Jurnal Kependudukan Indonesia | Vol. 10 No. 1 Juni 2015 | 65-74
JURNAL KEPENDUDUKAN INDONESIA
p-ISSN : 1907-2902 (Print) e-ISSN : 2502-8537 (Online)

## Abstract
Policy on reproductive health is one of the essential determinant to address  the  goals  of  population  and  health  development  in Indonesia.  Maternal  Mortality  Ratio  (MMR),  teenage  marriage, and Total Fertility Rate (TFR) are among the indicators that show the  important  role  of  reproductive  health  policy.  This  article discusses the progress of reproductive health policy implementation in Indonesia and its implication to early marriage, TFR,  and  MMR.  Data  used  in  this  paper  are  mainly  derived through  desk  studies  from  previous  research  conducted  by  the Research Center for Population – Indonesian Institute of Sciences. The  studies  consist  of  reproductive  health  policy  and  regional autonomy  (2000-2005),  BKKBN’s  decentralization  (2005), HIV/AIDS in border areas (2006-2009), and the implementation of integrated  reproductive  health  services  in  primary  health  care (2007). Desk reviews are also used to analyze current studies from LIPI that are related to these issues.
LIPI’s  studies  showed  that  there  is  a  gap  between  the implementation  of  reproductive  health  policy  at  the  global  and national  level  with  the  district  level.  The  implementation  of reproductive  health  services  are  not  yet  integrated  as  it  is  less popular  than  adolescent  reproductive  health  policy.  Policy priorities  for  relevant  stakeholders  have  not  been  implemented synergically.  The  implementation  of  decentralization  policy  in early  2000’s  created  various  commitments  from  the  local government  in  prioritizing  reproductive  health  programs. BKKBN’s decentralization, for example, has affected not only the structure of its institution at district level, but also the function of the  family  planning  facilitator  at  village  level.  Meanwhile,  pilot project  implementation  on  the  integrated  essential  reproductive health  services  in  primary  health  cares  that  has  significant contribution  also  faced  uncertainty  in  terms  of  its  continuation. Hence,  this  article  suggests  the  importance  of  synergizing reproductive health policy at the global, national, and district level to  meet  the  appropriate  situation  and  needs  at  the  local  context. Otherwise,  teenage  marriage,  TFR,  and  MMR  as  well  as  other population issues will be further overlooked.
Keywords: Population  Dynamics,  Reproductive  Health,  Policy, Regional Autonomy

## Abstrak
Kebijakan  kesehatan  reproduksi merupakan  salah  satu  determinan penting  pencapaian  tujuan  pembangunan  kependudukan  dan kesehatan  di  Indonesia.  Angka  Kematian  Ibu  (AKI),  perkawinan usia dini, dan angka fertilitas total ( Total Fertility Rate atau TFR) merupakan  sebagian  indikator  yang  menunjukkan  pentingnya peran  kebijakan  kesehatan  reproduksi  tersebut.  Tulisan  ini mengkaji perjalanan implementasi kebijakan kesehatan reproduksi di  Indonesia  serta  implikasinya  terhadap  perkawinan  usia  muda, TFR,  dan  AKI.  Data  dan  informasi  yang  digunakan  dalam  tulisan ini terutama berdasarkan hasil review terhadap berbagai studi yang dilakukan  tim  peneliti  Pusat  Penelitian  (P2)  Kependudukan  LIPI. Hasil kajian P2 Kependudukan LIPI termasuk: kebijakan kesehatan reproduksi  dan  otonomi  daerah  (2000-2005),  desentralisasi BKKBN  (2005),  HIV/AIDS  di  wilayah  perbatasan  (2006-2009), serta  implementasi  Pelayanan  Kesehatan  Reproduksi  Esensial Terpadu (PKRE Terpadu) di puskesmas (2007). Selain itu, metode desk  review dilakukan  untuk  mempertajam  analisis  hasil  studi  P2 Kependudukan LIPI dalam konteks kekinian.
Hasil  kajian  P2  Kependudukan  LIPI  menunjukkan  ‘terputusnya’ kebijakan  kesehatan  reproduksi  di  tingkat  global  dan  nasional dengan  kebijakan  yang  sama  di  tingkat  daerah  (kabupaten/kota). Pelayanan  kesehatan  reproduksi  belum  dipahami  secara  integral, masih  dianggap  ‘identik’  dengan  kesehatan  reproduksi  remaja. Prioritas kebijakan pada stakeholders terkait juga belum dijalankan secara  sinergis.  Penerapan  kebijakan  otonomi  daerah  pada  awal tahun  2000-an  berakibat  pada  bervariasinya  komitmen  daerah untuk  memprioritaskan  kesehatan  reproduksi.  Desentralisasi BKKBN, misalnya, berdampak pada tercerai-berainya nomenklatur kelembagaan  di  tingkat  kabupaten/kota  serta  tidak  berfungsinya lagi  ujung  tombak  petugas  lapangan  (PLKB).  Sementara  itu,  uji coba implementasi PKRE Terpadu di puskesmas  yang berdampak nyata juga  menghadapi permasalahan keberlanjutan program  yang tidak  terjamin.  Oleh  karena  itu,  tulisan  ini  merekomendasikan perlunya  upaya  memadukan  kembali  kebijakan  kesehatan reproduksi  di  tingkat  global,  nasional,  dan  daerah.  Jika  tidak, perkawinan  usia  muda,  TFR,  AKI,  serta  isu-isu  kependudukan strategis lainnya akan semakin terabaikan.
Kata  Kunci: Dinamika  Penduduk,  Kesehatan  Reproduksi, Kebijakan, Otonomi Daerah

## IMPLEMENTASI KEBIJAKAN KESEHATAN REPRODUKSI DI INDONESIA: SEBELUM DAN SESUDAH REFORMASI

## IMPLEMENTATION OF REPRODUCTIVE HEALTH POLICY IN INDONESIA: BEFORE AND AFTER THE REFORM ERA
Zainal Fatoni, Yuly Astuti, Sari Seftiani, Augustina Situmorang, Widayatun, dan Sri Sunarti Purwaningsih
Pusat Penelitian Kependudukan – Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Korespondensi Penulis: zainalfatonilipi@gmail.com

## PENDAHULUAN
Indonesia  masih  menghadapi  berbagai  permasalahan kependudukan  dan  kesehatan  hingga  saat  ini.  Angka Kematian Ibu (AKI), perkawinan usia dini, serta angka fertilitas  total  ( Total  Fertility  Rate atau  TFR) merupakan  sebagian  indikator  yang  menunjukkan pentingnya  peran  kebijakan  kesehatan  reproduksi. Terkait  dengan  pencapaian  Tujuan  Pembangunan Milenium  ( Millenium  Development  Goals atau MDGs),  misalnya,  AKI  merupakan  salah  satu indikator  yang  diperkirakan  tidak  berhasil  mencapai target yang ditetapkan. Indikator AKI telah mengalami penurunan  dalam  beberapa  dekade  terakhir,  dari  334 kasus  kematian  per  1.000  kelahiran  hidup  (Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia atau SDKI 1997) menurun  menjadi  307  kasus  kematian  per  1.000 kelahiran  hidup  (SDKI  2002/2003),  serta  selanjutnya mencapai  228  kasus  kematian  per  1.000  kelahiran hidup  (SDKI  2007).  Namun  demikian,  data  terakhir menunjukkan indikator AKI justru kembali meningkat menjadi 359 per 100.000 kelahiran hidup berdasarkan hasil  SDKI  2012.  Memburuknya  indikator  AKI  ini menarik  untuk  dikaji,  padahal  data  SDKI  2012 menunjukkan 75 persen persalinan telah ditolong oleh tenaga kesehatan. Sumber lain menyebutkan penyebab masih  tingginya  AKI,  termasuk  aborsi  tidak  aman, baik  di  perdesaan  maupun  di  perkotaan  (Shewprasad dan Habsjah, 2014).
Menariknya,  indikator  AKI  yang  masih  tinggi  juga dipengaruhi  oleh  penyebab  tidak  langsung,  yakni fenomena  perkawinan  usia  dini  yang  meningkat  serta hubungan  seks  pranikah  di  kalangan  remaja  yang semakin  tinggi.  Data  SDKI  2012  menunjukkan  masih terdapat  sekitar  13  persen  remaja  perempuan  berusia 15-19  tahun  yang  telah  menikah,  separuh  di  antara mereka  telah  memiliki  setidaknya  satu  anak  pada rentang  usia  tersebut. Perkawinan  di  usia  muda  ini akan  memberikan  sumbangan  terhadap  tingginya kelahiran.  Meskipun  persentasenya  relatif  kecil, fenomena  ini  perlu  mendapat  perhatian  karena cenderung  banyak  kasus  perkawinan  usia  dini  tidak tercatat dengan baik ( underreported ). Selain itu, masih terjadi  perkawinan  di  usia  kurang  dari  14  tahun, bahkan  terjadi  di  daerah  perkotaan  yang  umumnya akses  dan  informasinya  lebih  banyak  dan  mudah diperoleh (Wahyuni dan Rahmadewi, 2011).
Permasalahan  kependudukan  lainnya  adalah  angka fertilitas  total  ( Total  Fertility  Rate atau  TFR)  yang mengalami  stagnasi.  Berdasarkan  hasil  tiga  SDKI terakhir  (2002,  2007,  dan  2012),  TFR  berada  pada angka  2,6  dan  masih  jauh  dari  target  pencapaian RPJMN  2009-2014  pada  angka  2,1.  Beberapa  faktor penyebab  kenaikan  TFR  antara  lain  masih  banyaknya
pasangan  usia  subur  (PUS)  yang  tidak  ber-KB,  laju pertumbuhan  penduduk  yang  tinggi  serta  tingginya unmet  need .  Bila  melihat  kompleksnya  permasalahan kependudukan  yang  dihadapi,  diperkirakan  Indonesia mengalami kegagalan dalam mencapai sebagian tujuan pembangunan  nasional  (RPJMN  2009-2014)  maupun MDGs 2015.
Berbagai studi dan literatur menunjukkan kompleksitas permasalahan kependudukan di Indonesia. Hasil  kajian  UNDP  (2011)  menyebutkan bahwa  kesehatan  ibu  dipengaruhi  oleh  faktor-faktor sosial penentu kesehatan, seperti kemiskinan, pendidikan,  pekerjaan,  akses  ke  perawatan  kesehatan, status  kesehatan,  dan  ketidaksetaraan  jender  akibat nilai-nilai sosial budaya di masyarakat. Isu pernikahan usia  dini  dan  kehamilan  remaja  juga  tidak  lepas  dari persoalan  kemiskinan,  kekerasan  seksual,  minimnya akses  pendidikan  dan  layanan  kesehatan  reproduksi, hingga  penerapan  kebijakan  nasional  yang  belum optimal  (http://www.cpps.or.id/content/isu-kehamilan- remaja-tantangan-bagi-indonesia).
Kebijakan kesehatan reproduksi merupakan salah satu determinan  penting  pencapaian  tujuan  pembangunan kesehatan  di  Indonesia,  termasuk  dalam  mengatasi berbagai  permasalahan  kependudukan  dan  kesehatan. Sebagaimana hasil kesepakatan Konferensi Kependudukan  dan  Pembangunan  Sedunia  (ICPD) 1994  di  Cairo  yang  telah  diratifikasi  Indonesia, terdapat  perubahan  paradigma  dalam  pengelolaan masalah  kependudukan  dan  pembangunan,  dari pendekatan  pengendalian  populasi  dan  penurunan fertilitas  menjadi  pendekatan  yang  berfokus  pada  hak reproduksi  dan  kesehatan  reproduksi  perorangan (United Nations, 1995). Sayangnya, berbagai tantangan  dihadapi  berkaitan  dengan  implementasi kebijakan  kesehatan  reproduksi  paradigma  baru  di Indonesia,  termasuk  momentum  pelaksanaannya  yang hampir  bersamaan  dengan  proses  reformasi  dan penerapan kebijakan otonomi daerah.
Tulisan ini mengkaji perjalanan implementasi kebijakan  kesehatan  reproduksi  di  Indonesia  sebelum dan  sesudah  reformasi.  Era  reformasi  1998  dalam tulisan  ini  lebih  dilihat  sebagai  momentum  yang berada di antara tahun 1994 (sebelum reformasi) yang ditandai  dengan  dihasilkannya  kesepakatan  ICPD Cairo  dan  tahun  2000  (sesudah  reformasi)  yang menjadi tonggak sistem pemerintahan yang didesentralisasi  melalui  penerapan  otonomi  daerah. Dalam  beberapa  bagian  tulisan,  deskripsi  mengenai implementasi  kebijakan  kesehatan  reproduksi  tersebut dikaitkan  dengan  persoalan  masih  tingginya  AKI  dan perkawinan usia dini serta masih stagnannya indikator TFR.  Data  dan  informasi  yang  digunakan  dalam
tulisan ini terutama berdasarkan hasil review terhadap berbagai  studi  kesehatan  reproduksi  yang  dilakukan tim peneliti Pusat Penelitian (P2) Kependudukan LIPI. Hasil  kajian  P2  Kependudukan  LIPI  termasuk: kebijakan  kesehatan  reproduksi  dan  otonomi  daerah (2000-2005), desentralisasi BKKBN (2005), HIV/AIDS  di  wilayah  perbatasan  (2006-2009),  serta implementasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial  Terpadu  (PKRE  Terpadu)  di  puskesmas (2007). Selain itu, metode desk review dilakukan untuk mempertajam  analisis  hasil  studi  P2  Kependudukan LIPI  dalam  konteks  kekinian,  termasuk  berbagai peraturan  dan  kebijakan  yang  relevan  dengan  tulisan ini.

## KESEHATAN REPRODUKSI PARADIGMA BARU PASCA ICPD CAIRO 1994
The  International  Conference  on  Population  and Development (ICPD)  di  Cairo tahun  1994  diakui  oleh para  ahli  kependudukan  sedunia  sebagai  tonggak perubahan dalam melihat permasalahan kependudukan.  Konferensi  tersebut  menghasilkan suatu kesepakatan mengenai pendekatan yang menekankan kaitan integral antara masalah kependudukan  dan  pembangunan  yang  berfokus  pada terpenuhinya  kebutuhan  dasar  individu,  baik  laki-laki maupun  perempuan,  bukan  lagi  sekedar  pencapaian target-target  demografis  (United  Nations,  1995; Shalev, 1998).
Paradigma  baru  kesehatan  reproduksi 1 menurut kesepakatan  ICPD  Cairo  1994  menekankan  bahwa kesehatan  reproduksi  merupakan  hak  asasi  manusia. Pemenuhan  hak-hak  dasar  kesehatan  reproduksi meliputi  hak  setiap  orang  (baik  pasangan  maupun individu)  dalam  memutuskan  secara  bebas  dan bertanggungjawab  terkait  jumlah,  jarak,  dan  waktu memiliki  anak.  Setiap  orang,  baik  laki-laki  maupun perempuan, juga berhak untuk mendapatkan informasi dan  pelayanan  kesehatan  reproduksi  yang  berkualitas. Hal  ini  termasuk  akses  informasi  mengenai  cara-cara kontrasepsi  sehingga  dapat  memilih  cara  yang  tepat dan  disukai  tanpa  adanya  paksaan.  Selain  itu,  hak untuk  mendapatkan  pelayanan  kesehatan  reproduksi
1 Definisi  kesehatan  reproduksi  menurut  ICPD  Cairo  pada  tahun 1994 adalah: ” a state of complete physical, mental and social well- being  and  not  merely  the  absence  of  disease  or  infirmity,  in  all matters relating to the reproductive system and to its functions and processes.  People  are  able  to  have  a  satisfying  and  safe  sex  life and  they  have  the  capability  to  reproduce  and  the  freedom  to decide if, when and how often to do so. Men and women have the right to be informed and have access to safe, effective, affordable fertility,  which  are  not  against  the  law,  as  well  as  access  to appropriate  health-care  services  for  safe  pregnancy  and childbirth,  and  have  the  best  chance  of  having  a  healthy  infant (United Nations, 1995: 31).
lainnya,  seperti  pelayanan  antenatal,  nifas,  pelayanan bagi  anak,  serta  kesehatan  reproduksi  remaja  perlu  di jamin (United Nations, 1995).
Secara  rinci,  kesepakatan  ICPD  Cairo  menuntut beberapa perubahan konseptual yang berkaitan dengan kesehatan reproduksi (Raharjo dkk, 2002), antara lain:
 Diakuinya  kesehatan  reproduksi,  hak  reproduksi dan  pemberdayaan  perempuan  sebagai  prioritas dalam pembangunan;
 Kesehatan seksual dan kesehatan reproduksi harus dilihat  dalam  konteks  yang  lebih  luas,  bukan hanya  sebagai  isu  demografis  dan  KB  atau kesehatan ibu;
 Isu  kesehatan  seksual  dan  kesehatan  reproduksi merupakan bagian integral dari pembangunan dan hak asasi manusia, termasuk didalamnya keperluan  dasar  kesehatan  yang  lebih  luas, misalnya  hak  perempuan  dalam  mengontrol  dan mengambil keputusan mengenai kesehatan seksual dan kesehatan reproduksinya;
 Kebijakan  kependudukan  dan  program  KB  harus berdasarkan  atas  sukarela,  tidak  ada  pemaksaan- pemaksaan  utamanya  terhadap  perempuan,  yang bertentangan dengan hak asasi manusia. Selain itu juga  tersedia  pilihan-pilihan  dan  informasi  yang cukup mengenai metode maupun alat kontrasepsi.
Indonesia  telah  menetapkan  komitmennya  untuk meratifikasi kesepakatan ICPD Cairo 1994. Komitmen ini dituangkan melalui Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta pada Mei 1996, yang melibatkan seluruh  sektor  terkait,  LSM  termasuk  organisasi wanita,  organisasi  profesi,  universitas,  dan  lembaga donor.  Dalam  lokakarya  tersebut  telah  disepakati definisi  kesehatan  reproduksi,  yaitu    suatu  keadaan sejahtera  fisik,  mental,  dan  sosial  secara  utuh,  tidak semata-mata bebas dari penyakit atau kecacatan dalam semua  hal  yang  berkaitan  dengan  sistem  reproduksi, serta  fungsi  dan  prosesnya.  Sebagai  tindak  lanjut, tercapai  kesepakatan  untuk  membentuk  Komisi Kesehatan  Reproduksi  dan  Komisi  Penanggulangan AIDS  (KPA)  berdasarkan  Surat  Keputusan  (SK) Menteri  Kesehatan  Nomor  433/MENKES/SK/V/1998 di  tingkat  nasional  dan  provinsi.  Komnas  Kesehatan Reproduksi  dibagi  ke  dalam  empat  gugus  tugas  yang disesuaikan  dengan  program  prioritas  nasional,  yaitu safe  motherhood ,  KB,  kesehatan  reproduksi  remaja, dan kesehatan reproduksi bagi penduduk usia lanjut.
Pemerintah  Indonesia  juga  telah  berupaya  merubah konsep  dan  strategi  pelayanan  kesehatan  reproduksi dan  KB  yang  ada  selama  ini.  Sesuai  dengan  kondisi dan  situasi  di  Indonesia,  dipilih  lima  prioritas  bidang kesehatan  reproduksi  yang  meliputi  empat  esensi  dan
lima  komprehensif.  Empat  komponen  Pelayanan Kesehatan  Reproduksi  Esensial  (PKRE)  tersebut adalah  (1)  Kesehatan  Ibu  dan  Anak  (KIA),  (2) Keluarga  Berencana  (KB),  (3)  Kesehatan  Reproduksi Remaja  (KRR),  (4)  Pencegahan  dan  penanggulangan IMS  termasuk  HIV/AIDS.  Jika  PKRE  ditambah komponen kelima, yaitu pelayanan kesehatan reproduksi  usia  lanjut,  maka  pelayanan  tersebut menjadi Pelayanan Kesehatan
Reproduksi Komprehensif (PKRK).
Beberapa  kebijakan  yang  berkaitan  dengan  kesehatan reproduksi  telah  disusun  dan  diimplementasikan, meskipun  masih  banyak  aspek  atau  isu  yang  belum mendapat  perhatian  secara  penuh.  Berbagai  faktor diduga  ikut  berpengaruh  terhadap  upaya  peningkatan perhatian  terhadap  isu-isu  yang  berhubungan  dengan kebijakan mengenai kesehatan reproduksi. Hasil kajian P2  Kependudukan  LIPI  menunjukkan  isu  kesehatan reproduksi tidak bisa dipahami hanya sebagai masalah kesehatan  saja,  tetapi  juga  sangat  erat  kaitannya dengan aspek lainnya, termasuk sosial, budaya, politik, dan  agama.  Dari  sisi  eksternal,  keterpurukan  ekonomi dan  munculnya  berbagai  permasalahan  sosial  dan politik  di  Indonesia  pada  momentum  reformasi  1998 serta  pemberlakuan kebijakan baru mengenai otonomi daerah pada awal tahun 2000-an membuat implementasi kebijakan kesehatan reproduksi paradigma  baru  di  Indonesia  menjadi  semakin kompleks.  Studi  sebelumnya  di  negara  lain  juga menunjukkan tidak mudahnya memprioritaskan kesehatan  reproduksi  di  era  desentralisasi,  termasuk berkaitan  dengan  faktor  kepemimpinan  dan  prioritas daerah (Diop dkk, 2000).

## IMPLEMENTASI  KEBIJAKAN  KESEHAT-AN REPRODUKSI PARADIGMA BARU DI INDONESIA: PELUANG DAN TANTANGAN
Sebagaimana  disinggung  sebelumnya,  isu  kesehatan reproduksi  di  Indonesia sangat  kompleks,  tidak  hanya menyangkut aspek kesehatan, tetapi juga berkaitan erat dengan  persoalan  lainnya,  termasuk  budaya,  politik, dan  agama.  Tulisan  ini  mengidentifikasi  setidaknya ada  empat  peluang  dan  tantangan  yang  dihadapi berkaitan  dengan  implementasi  kebijakan  kesehatan reproduksi  paradigma  baru  di  Indonesia.  Keempat tantangan tersebut berkaitan erat dengan faktor piranti legal, faktor pemahaman stakeholders, faktor kebijakan otonomi daerah termasuk prioritas pembangunan di tingkat pusat dan daerah, serta faktor kelembagaan (institusi pelaksana).

##  Piranti legal (perundang-undangan)
Berbagai  permasalahan  terkait  kesehatan  reproduksi masih menjadi tantangan tersendiri bagi Indonesia. Hal ini dikarenakan masih adanya piranti legal (perundang- undangan) di tingkat nasional yang belum optimal dan kondusif  dalam  mengadopsi  kesehatan  reproduksi paradigma baru, khususnya berkaitan dengan pemenuhan  hak  reproduksi  setiap  individu.  Berkaitan dengan  masih  maraknya  perkawinan  usia  dini, misalnya,  masih  ada  ketidakselarasan  antara  Undang- Undang  (UU)  Perkawinan  Nomor  1  tahun  1974 dengan  standar  hak  asasi  manusia  dalam  konvensi internasional  seperti  CEDAW  ( Convention  on  the Elimination  of  All  Forms  of  Discrimination  against Women ).  Batas  minimum  usia  menikah  berdasarkan kesepakatan  di  tingkat  internasional  adalah  18  tahun, sementara  UU  di  Indonesia  masih  memberlakukan  16 tahun  bagi  perempuan  dan  19  tahun  bagi  laki-laki. Permohonan merevisi pasal terkait batas usia menikah (pasal  7)  menjadi  18  tahun,  hingga  saat  ini  masih dalam  proses  di  Mahkamah  Konstitusi  (Kompas, 2014). Meskipun data resmi menunjukkan median usia perempuan  menikah  meningkat  dari  19,8  tahun  pada 2007  menjadi  20,1  tahun  pada  2012,  sebagaimana dibahas  pada  bagian  awal  tulisan  ini,  banyak  kasus perkawinan  usia  dini  yang  tidak  terdata  dengan  baik ( under  reported ).  Tidak  hanya  mengurangi  kejadian perkawinan  usia  dini,  pendewasaan  usia  perkawinan pada  dasarnya  juga  diharapkan  dapat  berkontribusi tidak  langsung  menurunkan  TFR  dan  AKI  di Indonesia.
Beberapa  perundang-undangan  juga  dirasakan  masih sangat  tidak  mendukung  situasi  kelompok  penduduk tertentu,  seperti  remaja  dan  penduduk  dewasa  lajang. UU  Kependudukan  dan  Kesejahteraan  Keluarga Nomor 52 Tahun 2009 menyebutkan bahwa pelayanan kesehatan reproduksi dari pemerintah hanya disediakan  untuk  mereka  yang  secara  legal  sudah menikah.  Konsekuensi  dari  tidak  adanya  kebijakan kesehatan  reproduksi  bagi  penduduk  dewasa  lajang dan  remaja  menjadikan  kelompok  tersebut  berisiko tinggi  terhadap  permasalahan  kesehatan  reproduksi, termasuk penyakit menular seksual, termasuk HIV dan AIDS, kehamilan sebelum menikah serta aborsi. Hasil survei The  Greater  Jakarta  Transition  to  Adulthood Study yang  dilakukan  pada  2010  menyebutkan  14 persen  laki-laki  dan  7  persen  perempuan  dari  total 3.600  responden  usia  20-34  tahun  berhubungan  seks sebelum menikah. Data juga menunjukkan bahwa dua pertiga  dari  keseluruhan  responden  yang  melakukan hubungan  seksual  pranikah  tidak  menggunakan kondom  untuk  pencegahan  penyakit  atau  bentuk  lain dari  KB  untuk  menghindari  kehamilan  (Utomo  dkk, 2012).
Peraturan  Pemerintah  (PP)  Nomor  61  Tahun  2014 tentang  Kesehatan  Reproduksi  sudah  menjelaskan bentuk  pelayanan  kesehatan  reproduksi  remaja  secara terperinci.  Namun,  kuatnya  norma-norma  agama  dan sosial  menyebabkan  promosi  pelayanan  kesehatan reproduksi  untuk  remaja  dipandang  sebagai  hal  yang sensitif.  Hal  ini  dikarenakan  masih  adanya  anggapan bahwa pendidikan kesehatan reproduksi akan meningkatkan kegiatan seksual kelompok usia remaja. Pendidikan  kesehatan  reproduksi  yang  dimasukkan dalam muatan lokal, seperti mata pelajaran Pendidikan Jasmani dan Kesehatan, Ilmu Pengetahuan Alam, Ilmu Pengetahuan  Sosial  atau  pendidikan  agama  sekalipun masih banyak ditentang oleh orang tua murid maupun pemuka  agama  (Utomo  dkk,  2012).  Akses  informasi mengenai  kesehatan  reproduksi  remaja  di  tingkat Puskesmas  belum  tersedia  di  semua  wilayah.  Hal  ini disebabkan  karena  model  pelayanan  bagi  mereka sangat  bergantung  pada  inisiatif  dan  komitmen  dari kepala  Puskesmas  dan  pimpinan  daerah.  Dengan demikian,  meskipun  Indonesia  telah  meratifikasi perjanjian-perjanjian  internasional  untuk  pelayanan dan  hak-hak  kesehatan  reproduksi  seksual,  komitmen internasional  pemerintah  dalam  mendukung  hak tersebut  untuk  semua  warganya  belum  sepenuhnya diwujudkan.
Selain itu, pemberlakuan PP Nomor 61 Tahun 2014 itu sendiri  masih  menjadi  kontroversi  di  sejumlah kalangan terkait dengan beberapa pasal yang mengatur mengenai  aborsi.  Meskipun  PP  tersebut  mengatur secara  ketat  bahwa  aborsi  diperbolehkan  karena kedaruratan  medis  atau  kehamilan  akibat  perkosaan, namun tindakan tersebut dianggap legal dan sama saja dengan  melakukan  pembunuhan.  Padahal,  klausul terkait aborsi untuk kasus darurat medis dan perkosaan mensyaratkan  pembuktian  dari  tim  ahli  dan  hanya dapat dilakukan pada usia kehamilan maksimal 40 hari dihitung  sejak  hari  pertama  haid  terakhir.  Aborsi juga hanya dapat dilakukan dengan persetujuan perempuan hamil,  serta  diikuti  dengan  pemberian  konseling sebelum  dan  sesudah  aborsi.  Oleh  karena  itu, kebijakan  dalam  PP  tersebut  harus  dilihat  secara komprehensif sehingga hak kesehatan bagi perempuan dapat terpenuhi.
 Pemahaman stakeholders
Konsep  kesehatan  reproduksi  paradigma  baru  belum sepenuhnya  mendapatkan  respons  (prioritas)  dan pemahaman  yang  utuh  di  daerah.  Hal  ini  antara  lain disebabkan  oleh  mengakarnya  konsep  kesehatan reproduksi  paradigma  lama  yang  lebih  diartikan sebagai program KB yang bertujuan untuk menurunkan  fertilitas.  Sebagian stakeholders juga
masih  menyamakan  kesehatan  reproduksi  paradigma baru  dengan  program  KIA  yang  selama  ini  berjalan, belum  melihat  KIA  sebagai  salah  satu  bagian  yang utuh dan terkait dengan program kesehatan reproduksi lainnya. Stakeholders lainnya,  terutama  petugas puskesmas, tidak jarang memahami kesehatan reproduksi  identik  dengan  kesehatan  reproduksi remaja  yang  belum  menjadi  prioritas  program  di puskesmas.
Program  kesehatan  reproduksi  menyangkut  beberapa aspek  baik  yang  terkait  dengan  aspek  medis  maupun aspek  sosial-budaya,  politik  dan  agama.  Sebagian stakeholders, termasuk tokoh agama dan tokoh politik (anggota dewan), sebenarnya telah memiliki pemahaman  individu  yang  cukup  baik  mengenai konsep  kesehatan  reproduksi  paradigma  baru.  Mereka juga  secara  pribadi  menyatakan  setuju  dengan kebijakan berkaitan dengan isu-isu yang masih sensitif di  masyarakat,  seperti  promosi  kondom  dalam  rangka pencegahan  HIV/AIDS  dan  tindakan  aborsi  dengan alasan kedaruratan medis. Namun demikian, pemahaman  individu  yang  sudah  cukup  baik  tersebut seringkali tidak bisa ’dikomunikasikan’ ke masyarakat luas  dengan  berbagai  pertimbangan,  seperti  stigma negatif  di  masyarakat  dan  kepentingan  untuk mendapatkan dukungan konstituen.
Program Aksi ICPD menekankan pentingnya memperhatikan    perspektif  gender  dalam  setiap kebijakan  mulai  dari  perencanaan  sampai  dengan monitoring dan evaluasi. Pada kenyataannya, pentingnya  memasukkan  isu  gender  dalam  kesehatan reproduksi  belum  sepenuhnya  dipahami.  Beberapa program  yang  ada  masih  menjadikan  perempuan sebagai  obyek  semata.  Dalam  program  KB,  misalnya, lebih  dari  90  persen  targetnya  adalah  untuk  akseptor perempuan.    Lebih  spesifik  lagi  target  itu  hanya ditujukan  bagi  perempuan  yang  bersuami,  sehingga keperluan  pelayanan  kesehatan  reproduksi  yang  juga dibutuhkan  oleh  perempuan  lajang,  remaja,  dan perempuan  tua  luput  dari  sasaran.  Rendahnya keikutsertaan  suami/laki-laki  dalam  program  KB mengindikasikan  bahwa  perempuan  masih  merupakan target sasaran dari program KB.
Pemberian pelayanan secara integratif, berkualitas, dan memperhatikan  kepuasan  pasien  merupakan  bentuk pelayanan  yang  sesuai  dengan  paradigma  baru kesehatan reproduksi. Uji coba implementasi program PKRE Terpadu di tingkat puskesmas telah menunjukkan  dampak  nyata,  termasuk  berkaitan dengan pemahaman petugas kesehatan dan stakeholders terkait mengenai pentingnya keterpaduan kesehatan  reproduksi  demi  meningkatkan  kualitas
pelayanan dan kepuasan klien. Sayangnya, keberhasilan  program  PKRE  Terpadu  di  puskesmas binaan  tersebut  tidak  didukung  dengan  komitmen untuk memperluas program serupa di wilayah-wilayah puskesmas lainnya.
 Prioritas  pembangunan  di  tingkat  pusat  dan daerah
Pemberlakuan otonomi daerah memberikan kewenangan  kepada  daerah  (kabupaten/kota)  untuk mengatur  dan  mengurus  kepentingan  masyarakat setempat  menurut  prakarsa  sendiri  berdasarkan aspirasi masyarakat sesuai dengan peraturan perundangan.  Implementasi  otonomi  daerah  ini seharusnya  memberikan  peluang  bagi  daerah  untuk menentukan  yang  terbaik  bagi  daerahnya  serta memberikan  peluang  partipasi  masyarakat  yang seluas-luasnya  (Diop  dkk,  2000).  Namun  dalam praktiknya,  pemberlakuan  otonomi  daerah  banyak berdampak terhadap program pemerintah.
Euforia  otonomi  daerah  cenderung  tidak  memandang penting  terhadap  beberapa  program  yang  berasal  dari pusat,  baik  program  yang  sudah  berjalan,  apalagi program  baru  (tahun  2000-an)  seperti    kesehatan reproduksi.  Ada  kecenderungan  program-program sosial  semacam  program  kesehatan  reproduksi  tidak dianggap  penting  dibandingkan  program-program yang  menghasilkan  uang,  seperti  program  berbagai macam pajak atau program lain yang dapat menaikkan Pendapatan  Asli  Daerah  (PAD).  Keadaan  ini menimbulkan  keprihatinan  kalangan  luas,  karena justru  program-program  yang  dibutuhkan  oleh masyarakat banyak, seperti program-program pendidikan,  kesehatan,  tidak  diberikan  prioritas. Kematian  ibu  melahirkan,  HIV/AIDS  dan  penyakit seksual  lainnya,  pelayanan  kesehatan,  kesehatan reproduksi  remaja  bukan  lagi  menjadi  masalah  di daerah  perkotaan,  tetapi  juga  merupakan  isu  yang semakin mencuat di daerah perdesaan yang memerlukan  penanganan  komprehensif  (Hartono  dkk, 2005).
Perubahan dari sistem yang sentralistik ke desentralisasi  membawa  perubahan  dari  pendekatan top-down ke  pendekatan  yang  memberikan  banyak kewenangan  pada  daerah,  termasuk  dalam  kebijakan yang menyangkut kesehatan reproduksi dan pelayanan KB. Berkaitan dengan kebijakan kesehatan reproduksi, pemerintah  pusat  telah  menandatangani  kesepakatan ICPD  Cairo  1994  dan  telah  mengadopsi  kebijakan kesehatan reproduksi dengan menentukan lima bidang prioritas  yang  meliputi  empat  esensi  dan  lima kompehensif sebagaimana telah dijelaskan
sebelumnya. Studi P2 Kependudukan LIPI (Situmorang  dkk,  2009;  Hartono  dkk,  2005;  Raharjo dkk,  2002)  menunjukkan  bahwa  masing-masing daerah mempunyai kebijakan dan prioritas pembangunan masing-masing. Secara umum
pemberian kewenangan pada daerah untuk menetapkan  prioritas  program  pembangunan  belum berdampak  positif  terhadap  program  kesehatan reproduksi,  karena  daerah  yang  bersangkutan  belum melihatnya  sebagai  suatu  program  yang  menjadi prioritas.
Tidak  menjadi  prioritasnya  kesehatan  reproduksi  di daerah  juga  berdampak  pada  terbatasnya  dana  yang dialokasikan  untuk  sektor  kesehatan,  khususnya kesehatan reproduksi. Menurunnya kemampuan keuangan  pemerintah  sebagai  akibat  dari  krisis  multi- dimensional  1996  mengakibatkan  alokasi  dana pembangunan  ke  daerah  (DAU)  tidak  sebesar sebagaimana  yang  diharapkan.  Ada  indikasi  bahwa dengan  berbagai  alasan  alokasi  dana  pembangunan daerah  yang  terbatas,  telah  terjadi  penurunan pembiyaan  di  sektor  kesehatan  di  banyak  daerah menyusul  pelaksanaan  otonomi  daerah.  Studi  tentang struktur, peran dan fungsi BKKBN paska desentralisasi  yang  dilakukan  oleh  P2  Kependudukan LIPI  di  12  kabupaten/kota  juga  menunjukkan  bahwa alokasi dana untuk program KB di daerah masih relatif kecil.  Meskipun  tidak  dapat  dipungkiri  bahwa keterbatasan  sumber  dana  yang  dimiliki  oleh  daerah juga  berpengaruh  pada  kecilnya  alokasi  dana  untuk sektor  kesehatan,  namun  dengan political  will yang kuat  tentunya  akan  dapat  mengatasi  permasalahan dana untuk implementasi program kesehatan reproduksi (Hartono dkk, 2005).
Berkaitan  dengan  hal  ini,  penerapan  Jaminan Kesehatan  Nasional  sebagai  bagian  dari  Sistem Jaminan Sosial Nasional yang dimulai sejak 2014 lalu dapat  menjadi  peluang  meningkatkan  prioritas pembangunan kesehatan, termasuk kesehatan reproduksi  di  daerah.  Dispartisas  akses  dan  kualitas pelayanan kesehatan yang semakin meningkat pada era otonomi  daerah  diharapkan  dapat  diminimalisir dengan  kebijakan  yang  diharapkan  dapat  mencakup seluruh penduduk ( universal healh coverage ) selambat-lambatnya  pada  2019  nanti  (Mboi,  2015; Purwaningsih dkk, 2011).
 Kelembagaan  (institusi  pelaksana)  program kesehatan reproduksi
Tantangan implementasi kesehatan reproduksi paradigma  baru  di  Indonesia  juga  berkaitan  erat dengan  institusi  (lembaga)  yang  terkait  erat  dengan
permasalahan kesehatan reproduksi. Instansi pelaksana kebijakan  dan  program  kesehatan  reproduksi  yang utama di daerah adalah sektor kesehatan dan BKKBN. Kementerian  Kesehatan  merupakan  institusi  yang bertanggung  jawab  terhadap  penentuan  kebijakan  dan strategi  kesehatan  nasional,  termasuk  di  dalamnya mengenai  kesehatan  reproduksi.  Melalui  jaringan kesehatan  yang  dimilikinya  dari  mulai  tingkat  desa, kecamatan,  kabupaten  dan  tingkat  provinsi,  lembaga ini memberikan pelayanan langsung terhadap masyarakat.  Namun  demikian,  kesehatan  reproduksi paradigma  baru  yang  antara  lain  mendorong keterpaduan  pelayanan  dan  program  belum  terlihat  di sektor  kesehatan.  Permasalahan  KIA,  KB,  kesehatan reproduksi remaja, IMS dan HIV/AIDS ditangani oleh unit yang berbeda-beda (terkotak-kotak) yang terkadang menimbulkan kendala dalam hal koordinasi dan  integrasi  program  (Hartono  dkk,  2005;  Raharjo dkk, 2002).
BKKBN  telah  dikenal  secara  international  akan kapasitas  dan  kemampuannya  untuk  melaksanakan mobilisasi  masyarakat  dan  kegiatan  penyebaran informasi  melalui  penyuluhan  dan  konseling.  Bila dilihat  dari  tugasnya,  BKKBN  bertanggung  jawab melakukan koordinasi semua aktifitas yang berhubungan  dengan  KB,  baik  yang  dilakukan  oleh lembaga  pemerintah  maupun  yang  non  pemerintah. Namun  dalam  perjalanannya,  tugas  koordinator berkembang  menjadi  pelaksana.  Selain itu  pada tahun 1990-an,  BKKBN  melebarkan  programnya  dengan memasukkan  kegiatan  peningkatan  kesejahteraan keluarga  ke  dalam  programnya.  Perluasan  wewenang ini  menimbulkan  ketegangan  dengan  instansi  lain, khususnya  dengan  Kementerian  Kesehatan.  Di  lain pihak, Kementerian Kesehatan yang dalam pelaksanaannya memberikan pelayanan alat kontrasepsi  kepada  masyarakat  bersikap  apatis  karena tanggung  jawab  dan  dana  yang  masuk  untuk  KB  di monopoli  oleh  BKKBN.    Sebagai  akibatnya  usaha untuk  meningkatkan  kualitas  pelayanan  KB  kurang mendapat  perhatian.  Di  satu  pihak  BKKBN  merasa bahwa  kualitas  pelayanan bukan  merupakan  tanggung jawabnya,  di  pihak  lain  Kementerian  kesehatan menganggap  bahwa  pelayanan  KB  bukan  merupakan prioritas utama dalam program kesehatan.
Sementara  itu,  BKKKN  mengalami  perubahan  dari instansi vertikal menjadi instansi otonomi berdasarkan Keppres Nomor 30 Tahun 2003. Studi P2 Kependudukan LIPI (Hartono dkk, 2005)
menunjukkan  kondisi  pada  awal  desentralisasi program  KB,  sebagian  besar  (70,7  persen)  BKKBN yang  ada  di  kabupaten/kota  tersebut  digabungkan dengan  dinas/badan  dari  berbagai  sektor  yang  ada  di
daerah.  Perubahan  struktur  organisasi  BKKBN  yang ada  di  kabupaten/kota  ini  berpengaruh  terhadap penurunan  kinerja  para  pengelola  dan  petugas lapangan instansi pengelola KB di daerah. Tidak hanya SDM,  desentralisasi  BKKBN  juga  mempengaruhi kurangnya  keberlanjutan  program-program  seperti peningkatan  usia  kawin  serta  pendekatan  program dengan melibatkan elemen penting dalam masyarakat, termasuk tokoh agama. Menurunnya kinerja pengelola ini  telah  berdampak  pada  rendahnya  komitmen pemerintah daerah dalam memberikan dukungan dana bagi  program  KB.  Rendahnya  komitmen  pemerintah daerah,  baik  komitmen  politik  maupun  pendanaan  di masa  datang  menjadi  tantangan  yang  cukup  besar dalam mengembangkan kebijakan kesehatan reproduksi.  Di  lain  pihak,  pemasalahan  kesehatan reproduksi,  termasuk  KB  di  berbagai  daerah  semakin kompleks dan menuntut penanganan yang lebih serius. Selain  sektor  kesehatan  dan  BKKBN,  masih banyaknya  instansi/lembaga  yang  terkait  dengan implementasi  kesehatan reproduksi paradigma  baru  di Indonesia.  Sektor-sektor  terkait  lainnya  termasuk: Pendidikan, Sosial, Agama, Pemberdayaan Perempuan dan  Anak,  serta  Pemuda  dan  Olah  Raga.  Mengingat luasnya  cakupan  permasalahan  bidang  kesehatan reproduksi  diperlukan  keterlibatan  berbagai  sektor dalam penanganannya. Pembentukan Komisi Nasional Kesehatan  Reproduksi  melalui  Surat  Keputusan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  433 Tahun  1998  ditujukan  untuk  menangani  program kesehatan  reproduksi  secara  lintas  sektoral.  Pada kenyataannya  tidak  semudah  yang  diharapkan,  dalam pelaksanaannya  masih  terdapat  kesan adanya ego  dari masing-masing  sektor. Integrasi  berbagai  bidang terkait dengan kesehatan reproduksi belum berlangsung  sebagaimana  mestinya.    Ada  beberapa program  yang  tumpang  tindih  namun  tidak  jarang dijumpai  pula  beberapa  program  justru terkotak-kotak dan bahkan saling tidak berkaitan. Di samping itu, ada kesan kurang proaktif dari beberapa sektor yang diberi tanggung  jawab.  Tanggung  jawab  penanganan permasalahan  kesehatan  reproduksi  yang  dianggap berkaitan  erat  dengan  rendahnya  hak-hak  kesehatan reproduksi  perempuan  dan  ketimpangan  gender  tidak sepenuhnya  ada  pada  kementerian  terkait.  Hal  ini cenderung  menimbulkan  stagnasi  yang  berakibat kelambatan dalam menangani permasalahan kesehatan reproduksi.

## PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI ESENSIAL (PKRE) TERPADU DI PUSKESMAS:
LESSON

## LEARNED DAN TANTANGAN KEBERLANJUTAN PROGRAM
Banyak  tantangan  yang  dihadapi  berkaitan  dengan penerapan  kebijakan  kesehatan  reproduksi  paradigma
baru  di  era  otonomi  daerah  di  Indonesia.  Namun demikian, sebagian pengalaman di daerah menunjukkan adanya peluang implementasi yang baik. Hasil kajian P2 Kependudukan LIPI (Situmorang dkk, 2007),  misalnya,  menunjukkan  bahwa  pelaksanaan PKRE  Terpadu  di  Puskesmas  berdampak  positif  pada peningkatan cakupan dan kualitas pelayanan, peningkatan pemenuhan hak dan kepuasan klien, serta peningkatan pemanfaatan data dan informasi. Berkaitan  dengan  program  ini,  sejalan  dengan  hasil konsensus  di  Cairo,  pemerintah  Indonesia  –melalui Kementerian  Kesehatan–  mengembangkan  program pelayanan  kesehatan  reproduksi  esensial  dengan memperkenalkan  PKRE  Terpadu  di  tingkat  pelayanan dasar  (Puskesmas). 2 Di  dalam  Strategi  Nasional Kesehatan  Reproduksi,  secara  eksplisit  dinyatakan bahwa  PKRE  Terpadu  harus  dilaksanakan  di  semua Puskesmas.  Pada  dasarnya,  program  PKRE  Terpadu bukan  suatu  program  pelayanan  yang  baru  maupun yang  berdiri  sendiri,  tetapi  merupakan  keterpaduan berbagai  pelayanan  dari  program  yang  terkait  yang pada  dasarnya  sudah  tersedia  di  tingkat  pelayanan dasar (Departemen Kesehatan RI, 2005).
Pelaksanaan  PKRE  Terpadu  memperluas  jangkauan dan  cakupan  pelayanan  Puskesmas  termasuk  IMS, Klinik  Remaja  dan  konseling.  Dengan  memperluas pelayanan,  Puskesmas  mampu  menjangkau  penduduk yang  belum  tersentuh  seperti  remaja  melalui penyediaan  program-program  peduli  remaja.  Semua Puskesmas  PKRE  Terpadu  yang  dikaji  telah mempunyai  program  remaja  dan  sebagian  besar  telah mempunyai ruangan khusus untuk Klinik Remaja. Hal ini telah meningkatkan keterlibatan remaja, baik dalam program-program pendidikan sebaya maupun kesadaran  untuk  memelihara  kondisi  kesehatan reproduksinya.
2 Konsep  dan  pedoman  tentang  kesehatan  reproduksi  sejak  tahun 2000  telah  disosialisasikan  ke  seluruh  provinsi  dengan  harapan dapat  diimplementasikan  melalui  sumber  dana  di  masing-masing provinsi/  kabupaten/kota.  Dengan  bantuan  dana  dari  UNFPA dalam Country  Program siklus  ke-6  (2001–2005),  uji  coba implementasi  program  PKRE  Terpadu  telah  dilaksanakan  sejak tahun 2001 di empat provinsi, yaitu Jawa Barat, Kalimantan Barat, Nusa  Tenggara  Timur  dan  Sumatera  Selatan.  Program  yang dilakukan termasuk upaya advokasi guna meningkatkan dukungan para  pengambil  keputusan  pada  semua  tingkatan  terhadap permasalahan  kependudukan  dan  pembangunan,  khususnya kesehatan  reproduksi  remaja,  HIV/AIDS,  kesetaraan  dan  keadilan jender,  dan  penghapusan  kekerasan  terhadap  perempuan. Kerjasama ini kemudian dilanjutkan pada Country Program siklus ke-7  (2006–2010)  yang  mencakup  enam  provinsi,  yaitu  Jawa Barat, Kalimantan Barat, Nusa Tenggara Timur, Sumatera Selatan, Nusa Tenggara Barat dan Nangroe Aceh Darussalam (Situmorang dkk, 2007).
Pelaksanaan  PKRE  Terpadu  juga  berdampak  pada peningkatan kualitas pelayanan. Bagi petugas kesehatan, pelaksanaan PKRE Terpadu telah memotivasi mereka untuk menggali informasi sebanyak  mungkin  dari  kliennya,  sehingga  mampu mendiagnosis  penyakit  dan  memberikan  pengobatan yang  lebih  baik.  Pelayanan  konseling  dan  sikap proaktif  dari  petugas  kesehatan  dalam  melakukan anamnesis  telah  meningkatkan  pelayanan  kesehatan menjadi lebih berkualitas dan sesuai dengan kebutuhan klien.  Hak-hak  individu  untuk  memperoleh  pelayanan kesehatan reproduksi yang komprehensif dan berkualitas  akan  sulit  terpenuhi  apabila  mereka  tidak mengetahui  bahwa  mereka  mempunyai  masalah  yang berhubungan dengan organ reproduksinya.
Perubahan  mekanisme  pelayanan  pada  Puskesmas PKRE  Terpadu  dari  sebelumnya  pelayanan  terpisah- pisah menjadi pelayanan terpadu juga telah meningkatkan  kepuasan  klien  terhadap  pelayanan maupun  petugas  kesehatan  dalam  memberikan pelayanan.  Kepuasan  klien  terhadap  pelayanan tersebut telah berdampak pada meningkatnya kesadaran penduduk untuk secara rutin memeriksakan kondisi  kesehatan  reproduksinya.  Tersedianya  klinik khusus remaja yang sesuai dengan karakteristik remaja telah memberikan dampak positif pada keinginan (hak) remaja untuk berkonsultasi dan memeriksakan kondisi kesehatan reproduksinya di Puskesmas. Sikap diskriminatif  petugas  kesehatan  dalam  memberikan pelayanan  juga  telah  berubah.  PKRE  Terpadu  juga menghilangkan  stigma  negatif  para  petugas  kesehatan terhadap  remaja  belum  menikah  yang  mempunyai masalah  kesehatan  reproduksi  maupun  terhadap  klien yang terkena IMS.
Selain  itu  pelaksanaan  PKRE  Terpadu  juga  telah meningkatkan  sistem  pencatatan  dan  pelaporan  data. Petugas  Puskesmas  menjadi  lebih  paham  terhadap kaitan  antarkomponen  dalam  PKRE  dan  pentingnya data  serta  informasi  berkaitan  dengan  pelayanan. Meskipun  agak  bervariasi,  pelayanan  yang  lebih lengkap  dan  terpadu  tercermin  dari  informasi  yang tersedia  di  semua  Puskesmas  PKRE  terpadu.  Dampak lain dari pelaksanaan PKRE terpadu adalah kesadaran petugas kesehatan terhadap pentingnya data pendukung,  terutama  yang  berkaitan  dengan  kondisi sosial-demografi  penduduk  yang  menjadi  sasaran program.
Meskipun  hasil  kajian  menunjukkan  dampak  PKRE Terpadu terhadap pelayanan puskesmas, keberlanjutan program tersebut menghadapi permasalahan tersendiri. Kisah  sukses  implementasi  PKRE  Terpadu  di puskesmas-puskesmas  binaan  pada  tahap  uji  coba tersebut  belum  bisa  diimplementasikan  di  wilayah
lainnya.  Komitmen  untuk  menjadikan  PKRE  Terpadu sebagai  program  nasional  belum  dapat  diwujudkan, demikian  juga  komitmen stakeholders di  tingkat daerah  cenderung  menurun  setelah  uji  coba  PKRE Terpadu selesai dilaksanakan.

## KESIMPULAN
Implementasi kebijakan kesehatan reproduksi paradigma  baru  di  Indonesia  sebagai  bagian  dari ratifikasi  kesepakatan  ICPD  1994  belum  berjalan sebagaimana  yang  diharapkan.  Proses  reformasi  yang diikuti  dengan  penerapaan  kebijakan  otonomi  daerah pada  tahun  2000-an  sebenarnya  sejalan  dengan implementasi  kesehatan  reproduksi  paradigma  baru tersebut,  yakni  sama-sama  mempunyai  nuansa demokratisasi,  hak  asasi,  dan  juga  bertujuan meningkatkan pembangunan kesehatan dan kependudukan secara lebih efektif dan efisien. Namun demikian,  tidak  dapat  dipungkiri  bahwa  berbagai tantangan dihadapi berkaitan dengan adopsi kesehatan reproduksi paradigma baru, terutama di tingkat daerah (kabupaten/kota).  Hal  ini  dikarenakan  kesehatan reproduksi bukan semata-mata permasalahan kesehatan,  tetapi  juga  erat  kaitannya  dengan  berbagai aspek  lainnya,  termasuk  sosial,  budaya,  politik,  dan agama. Tantangan-tantangan tersebut termasuk: belum komprehensifnya  pemahaman  stakeholders  terkait kesehatan  reproduksi  paradigma  baru,  belum  menjadi prioritasnya  permasalahan  kesehatan  reproduksi  di daerah,  belum  sinerginya  kemitraan  (lintas  program, lintas  sektor,  serta  antara  pemerintah  dan  masyarakat madani),  serta  belum  kondusifnya  berbagai  piranti legal  terkait  permasalahan  kesehatan  reproduksi  di Indonesia.
Tulisan  ini  merekomendasikan  perlunya  upaya memadukan  kembali  kebijakan  kepro  paradigma  baru di  tingkat  global,  nasional,  dan  daerah. Stakeholders terkait  di  tingkat  nasional  dan  daerah  perlu mensinergikan kembali kebijakan kesehatan reproduksi dan implementasinya dengan mempertimbangkan berbagai tantangan yang dihadapi. Agar  program  kesehatan  reproduksi  mendapatkan porsi prioritas yang layak dalam penganggaran daerah, diperlukan  upaya  advokasi  kepada  semua  pihak,  baik eksekutif,  legislatif  maupun  masyarakat  madani,  guna meningkatkan  pemahaman  mereka  akan  pentingnya program  kesehatan reproduksi paradigma baru. Upaya advokasi  ini  perlu  didukung  dengan  tersedianya  data kondisi  kesehatan  reproduksi  yang  akurat  sebagai bahan bagi para penentu kebijakan daerah.
Tersedianya  data  kesehatan  reproduksi  yang  memadai tersebut  sekaligus  dapat  menjadi  indikator  monitoring dan evaluasi keberhasilan pembangunan kesehatan dan kependudukan di masing-masing daerah.

## DAFTAR PUSTAKA
Badan  Kependudukan  dan  Keluarga  Berencana  Nasional (BKKBN).  2013. Profil  Kependudukan  dan Pembangunan  di  Indonesia  Tahun  2013 .  Jakarta:
BKKBN. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia. 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013 . Jakarta: Kementerian Kesehatan.
Badan  Pusat  Statistik.  2010. Sensus  Penduduk  2010 . Jakarta: Badan Pusat Statistik.
Departemen Kesehatan RI, Kementerian Negara Pemberdayaan Perempuan RI, Departemen Pendidikan  Nasional  RI,  Departemen  Sosial  RI, Badan  Koordinasi  Keluarga  Berencana  Nasional bekerja sama dengan UNFPA. 2005. Kebijakan dan Strategi  Nasional  Kesehatan  Reproduksi  di Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Diop, I., Ba, B., Sow, K., Mbaye, A.Z., Camara, O., Ndiaye, A.,  Diallo,  O.,  &  Mody,  P.  2000.  Implications  of Decentralization for Reproductive Health Planning in Senegal. Policy Matters, No. 3, January 2000.
Hartono,  D.,  Purwaningsih,  S.S.,  Widayatun,  Ngadi,  &
Fatoni,  Z.  2005. Kesehatan  reproduksi  dan otonomi daerah: Pembelajaran tentang penyusunan  kebijakan  dan  perencanaan  program . Jakarta: Pusat Penelitian Kependudukan LIPI.
Hartono, D., Purwaningsih, S.S., Widayatun, Handayani, T.,
Latifa,  A.,  &  Fatoni,  Z.  2005. System  analysis  of BKKBN’s  new  role,  function,  and  structure  under the  decentralized  system .  Jakarta:  Pusat  Penelitian Kependudukan LIPI bekerja sama dengan UNFPA- Indonesia dan BKKBN.
Kementerian  Perencanaan  Pembangunan  Nasional/Badan Perencanaan  Pembangunan  Nasional  (Bappenas). 2012. Laporan  Pencapaian  Tujuan  Pembangunan Milenium di Indonesia 2011 . Jakarta: Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/ Bappenas.
Kompas.  2014.  Perlindungan  Anak:  Nikah  Dini,  Lingkaran Setan Kemiskinan. Kompas, 19 November 2014 .
Mboi, N. 2015. Indonesia: On the Way to Universal Health Care. Health System & Reform, 1:2, 91-97.
Pemerintah  RI.  1974.  UU  Nomor  1  Tahun  1974  tentang Perkawinan. Jakarta: Pemerintah RI.
Pemerintah  RI.  2009.  UU  Nomor  52  Tahun  2009  tentang Kependudukan dan Kesejahteraan Keluarga. Jakarta: Pemerintah RI.
Pemerintah  RI.  2014.  PP  Nomor  61  Tahun  2014  tentang Kesehatan Reproduksi. Jakarta: Pemerintah RI.
Purwaningsih,  S.S.,  Latifa,  A.,  Fitranita,  &  Hartono,  D. 2011.  Kemiskinan  dan  Pelayanan  Kesehatan  dari Perspektif  Kependudukan:  Pengembangan  Model Pelayanan  Kesehatan  bagi  ‘the  Unreached’. Jakarta: P2 Kependudukan LIPI.
Pusat Studi  Kependudukan dan Kebijakan UGM. 2013. Isu kehamilan  remaja,  tantangan  bagi  Indonesia.
Diakses  dari  http://www.cpps.or.id/content/isu- kehamilan-remaja-tantangan-bagi-indonesia tanggal 10 November 2014.
Raharjo,  Y.,  Situmorang,  A.,  Hartono,  D.,  Purwaningsih,
S.S.,  &  Widayatun.  2002. Kesehatan  reproduksi dan  gender  di  Kabupaten  Sidoarjo,  Jawa  Timur dan  Kabupaten  Timor  Tengah  Selatan,  Nusa Tenggara Timur . Jakarta: Pusat Penelitian Kependudukan LIPI.
Shalev, C. 1998. Rights to sexual and reproductive Health – the ICPD and the Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women . Paper presented  at  the  International  Conference  on Reproductive  Health,  Mumbai  (India),  15-19 March  1998,  jointly  organized  by  the  Indian Society  for  the  Study  of  Reprodction  and  Fertility and the UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme  of  Research,  Development  and Research Training in Human Reproduction.
Shewprasad,  S.  dan  Habsjah,  A.  2014.  Indonesia:  The
ICPD+20  and  the  Unfinished  Agenda.  Jakarta: BKKBN and UNFPA Indonesia Country Office.
Situmorang,  A., Widayatun,  Purwaningsih,  S.S., Fatoni, Z.,
&  Astuti,  Y.  2007. Implementation  of  Integrated Essential  Reproductive  Health  (IERH)  services  in the  primary  health  care .  Jakarta,  Indonesia:  Pusat
Penelitian  Kependudukan  LIPI  bekerja  sama dengan UNFPA-Indonesia, Kementerian Kesehatan, dan Badan Pusat Statistik.
Situmorang,  A.,  Purwaningsih,  S.S.,  Widayatun,  &  Fatoni,
Z.  2009. Fenomena  IMS  termasuk  HIV/AIDS  di Kota  Batam:  Alternatif  kebijakan  dan  program penanggulangan . Jakarta,: Pusat Penelitian Kependudukan LIPI.
Susanto,  C.E.  2013.  Fenomena  kehamilan  usia  remaja meningkat. Media  Indonesia ,  23  Mei  2013. Diakses  dari  http://www.mediaindonesia.com  pada 10 November 2014.
United Nations Development Programme (UNDP). 2011. A Social Determinants Approach to Maternal Health. Roles for Development Actors. Discussion Paper.
United  Nations  (UN).  1995. Report  of  the  International Conference  on  Population  and  Development,
Cairo,  5-13  September  1994 .  New  York,  USA: United Nations.
Utomo,  I.  D.,  McDonald,  P.,  Reimondos,  A.,  Hull,  T., Utomo,  A.  2012. The  2010  Greater  Jakarta Transition  to  Adulthood  Study.  Policy  Brief  No.  5 Pelayanan  Kesehatan  Reproduksi  untuk  penduduk Dewasa Muda Lajang.
Wahyuni, D. dan Rahmadewi. 2011. Kajian Profil Penduduk Remaja  (10-24  Tahun):  Ada  Apa  dengan  Remaja? Policy  Brief  Pusat  Penelitian  dan  Pengembangan Kependudukan  –  BKKBN ,  Seri  I,  No.  6/Pusdu- BKKBN/Desember 2011.