## STUDI LITERATUR PERANAN SEKUEN DWI-STIR DAN DWI-SPAIR PADA PENCITRAAN MRI BREAST DENGAN KASUS LESI PAYUDARA
Assa Watari Joan 1 , Maghfirotul Iffah 2 , Nyoman Supriyani 3 , I Putu Eka Juliantara 4 , Kadek Yuda Astina 5
1 Mangusada Badung Regional General Hospital, Bali, Indonesia
2,3,4,5 Academy of Radiodiagnostic and Radiotherapy Techniques Bali, Indonesia
Coresponding author: Assa Watari Joan Email : ngindraassa@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Breast cancer is the most common case in Indonesia. One of the modalities for detecting breast cancer is MRI. The DWI sequence is one of the sequences used in MRI Breast. In breast DWI, the use of effective fat suppression techniques is essential. Several studies have stated that the most common  fat  suppression  techniques  used  in  breast  MRI  are  STIR  and  SPAIR,  because  they  are considered capable of optimally displaying lesion images. Signal intensity and image quality depend on fat suppression technique, the choice of method used for breast DWI should be considered, because it  can  affect  lesion  identification  and  ROI  for  calculating  ADC  used  to  differentiate  benign  and malignant lesions.
Methods: This study is a literature review study with descriptive qualitative research type. Collect and analyze library sources from several published data. After being reduced based on the topic, 6 main relevant  articles  were  found  to  be used  as  a  basis  to  review,  describing  and  discussing  the  results according to the topic and then criticizing according to the author's view and determining conclusions. Results: The results of this study showed that DWI-STIR and DWI-SPAIR on MRI Breast imaging have use in suppressing fat and can show the difference between benign and malignant lesions of the breast. With the difference in DWI-SPAIR, the results of SNR and CNR are higher, and DWI-STIR, the results are more homogeneous.
Conclusion: DWI-STIR and DWI-SPAIR can suppress fat and differentiate lesions well. DWI-SPAIR is better for lesion visibility on high-tesla MRI, and DWI-STIR is better for low-tesla MRI.
Keywords: MRI Breast, DWI-STIR, DWI-SPAIR

## Pendahulan
Lesi  Payudara  ( Breast  Lesion )  merupakan kelainan  yang  terjadi  pada  payudara.  Beberapa contoh lesi payudara adalah kista pada payudara, fibrocystic,  mastitis,  carcinoma  in  situ,  benign dan  malignant  tumor.  Menurut  data  dari World Health  Organization tahun  2014,  menyatakan bahwa  kanker  payudara  merupakan  penyakit dengan  prevalansi  cukup  tinggi  di  dunia,  begitu juga  di  Indonesia.  Kanker  payudara  menempati posisi  kedua  dari  insiden  semua  tipe  kanker  di dunia.  Data Global  Cancer  Observatory tahun 2018  dari  WHO menunjukan  kasus  kanker  yang paling banyak terjadi di Indonesia adalah kanker payudara,  yakni  58.256  kasus  atau  16,7  persen dari total 348.809 kasus kanker. Dengan hasil data tersebut,  maka  sangat  dibutuhkan  deteksi  dini terhadap penyakit ini. (McCance,2019)
Berbagai  modalitas  pemeriksaan  radiologi digunakan  dalam  mendeteksi  kanker  payudara, yang  paling  sering  digunakan  yaitu  sinar-X (mamografi), USG dan MRI (Ramadhania,2017). Salah  satu  modalitas  untuk  mendeteksi  kanker payudara  adalah  MRI. Magnetic  resonance imaging (MRI)  menjadi  modalitas  yang  efektik untuk  mendeteksi  kanker  payudra  karena  sangat sensitif  dalam  mendeteksi  serta  karakterisasi kanker payudara (Lin, 2015).
Magnetic  Resonance  Imaging (MRI) adalah  teknik  pencitraan  medis  yang  digunakan dalam radiologi untuk menvisualisasikan struktur internal  secara  rinci.  MRI  memiliki  kelebihan karena selain tidak menggunakan radiasi pengion, juga  baik  dalam  menentukan  ukuran  dan penyebaran kanker payudara (Kadir, 2013).
Menurut  Westbrook  (2019),  pemeriksaan MRI Breast dengan citra resolusi tinggi diperoleh
dari potongan axial, kedua payudara dan seluruh jaringan dari superior axillary tail sampai nipple serta  otot pectoralis pada  dinding  dada  dapat tervisualisasi. MRI Breast dengan potongan axial menggunakan  sekuen  T1WI  GRE,  T1WI  FSE, T2WI FSE Fat Suppression, STIR, T1WI GRE 3D Fast Incohorent pre dan post contras dan Diffusion Imaging  /  DWI.  Menurut  Moeller  (2019),  MRI Breast  dengan  potongan  axial  menggunakan sekuen  T2WI  FSE,  T1WI  3D  GRE,  T2WI  fat saturation SPAIR dan T1WI 3D FFE (THRIVE).
Salah  satu  sekuen  yang  digunakan  dalam MRI Breast adalah Diffusion-weighted  Imaging (DWI) . Pada sekuen DWI payudara, penggunaan teknik fat    suppression yang  efektif  sangat penting,  karena  sinyal  MRI  memiliki  kontribusi dari kompenen air dan lemak (Nogueira, 2014).
Fat    suppression adalah  teknik  supresi lemak  sehingga  lemak  tampak  hypointense  dan lebih  spesifik  untuk  karakterisasi  jaringan  dan dapat  digunakan  pada  semua  sekuen.  Beberapa teknik fat suppression yang tersedia saat ini, yaitu Short  Tau  Inversion  Recovery (STIR), Spectral Presaturation Inversion Recovery (SPIR), Spectral  Adiabatic  Inversion  Recovery (SPAIR), frequency-selective fat saturation (FatSat), Dixon. Masing-masing  didasarkan  pada  fenomena  atau kondisi fisik yang berbeda (Nogueira, 2014).
Teknik  fat  suppression  sangat  penting dalam penggunaan sekuen DWI pada MRI Breast karena payudara memiliki banyak jaringan lemak oleh karena itu, dibutuhkan teknik fat suppression untuk  menekan  lemak  sekitar  lesi.  Selain  itu  fat suppression  juga  digunakan  untuk  mencegah artefak.  Menurut  beberapa  penelitian  teknik  fat suppression yang paling umum digunakan untuk sekuen DWI pada MRI Breast adalah SPAIR dan STIR,  karena  dianggap dapat menampilkan citra lesi  dengan  optimal  dan  mampu  membedakan antara  lesi  jinak  dan  lesi  ganas.  Penggunaan teknik SPAIR lebih dipilih untuk MRI Breast pada MRI dengan kekuatan magnet yang tinggi seperti 1,5T  atau  3T,  karena  pulsa  inversinya  kuat terhadap  inhomogenitas  B 1 ,  namun  sensitif terhadap inhomogenitas B 0 yang disebabkan oleh udara  disekitar  payudara.  Sedangkan  STIR merupakan teknik fat suppression alternatif untuk daerah  yang  mengalami  inhomogenitas  B0 dibandingkan  dengan  SPAIR.  Menurut  Yoshida (2018),  STIR  manawarkan  pengukuran  ADC yang  baik,  namun  memberikan  nilai  SNR  yang rendah dibandingkan SPAIR.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  penelitian kualitatif  dengan  pendekatan  studi  literatur dengan  membandingkan  beberapa  penelitian jurnal untuk mengetahui peran sekuen DWI-STIR dan DWI-SPAIR pada MRI Breast dengan kasus lesi  payudara  yang  kemudian  dibandingkan  dan dipaparkan  serta  dikaji  untuk  dapat  dibahas menjadi  suatu  kesatuan  yang  utuh  terkait  topik yang akan dikaji. Pengumpulan literatur dilakukan  melalui  berbagai search  engine yang berisi  jurnal  internasional,  seperti google schoolar, Pubmed dan SpringerLink.

## Hasil dan Pembahasan
Setelah  dilakukan  survey  sumber  pustaka berdasarkan kriteria, diperoleh enam artikel yang akan di analisa. Artikel yang masuk dalam kriteria akan  dianalisis  yang  kemudian  hasil  analisa diharapkan  akan  ditemukan  sebuah  kesimpulan yang  dapat  dijadikan  dasar  dalam  pemeriksaan MRI  Breast  terutama  untuk  penggunaan  sekuen DWI-STIR dan DWI-SPAIR.
Terdapat 6 jurnal dengan topik pemeriksaan  MRI  menggunakan  sekuen  STIR dan SPAIR. Pada jurnal pertama (Nogueira, 2014) menjelaskan  bahwa  penelitian  ini  berfokus  pada penerapan DWI untuk mempelajari lesi payudara yang bertujuan untuk mengevaluasi relevansi dua teknik  penekanan  lemak  yaitu  DWI-STIR  dan DWI-SPAIR dalam analisis citra kuantitatif DWI pada  payudara  yaitu  Intensitas  sinyal  (SI),  SNR dan  CNR  pada  pemeriksaan  MRI Breast .  Pasien berjumlah  92  pasien  yang  menjalani  MRI payudara  dengan  usia  rata-rata  48  tahun  pada kisaran  21-78  tahun.  Modalitas  yang  digunakan dalam penelitian ini adalah MRI 3 Tesla.
Jurnal  kedua  (Brandão,  2015)  berfokus untuk  mengevaluasi  klasifikasi  lesi  dengan menginvestigasi  pengaruh  beberapa  parameter DWI.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melakukan perbandingan  kualitatif  dan  kuantitatif  dari kinerja  dua  teknik  penekanan  lemak  yaitu  STIR dan SPAIR pada pencitraan dengan sekuen DWI payudara.  Penelitian  ini  dilakukan  pada  pasien wanita berjumlah 51 pasien yang menjalani MRI breast dengan  sekuen  DWI-STIR  dan  DWI- SPAIR dengan modalitas MRI 3 Tesla. Penelitian ini dilakukan dari bulan Juli 2009 sampai Januari 2010.

## Tabel 1. Karakteristik Jurnal
Judul Penulis / Tahun Publisher Breast  DWI  at  3T:Influence  of  The Fat-Suppression  Technique  on  Image Quality and Diagnostic Performance. Luisa Nogueira, Sofia Brand, Rita G. Nunes, Hugo Alexandre  Ferreira,  Joana Loureiro,  Isabel  Ramos  / 2014 Clinical Radiology, Elsevier https://doi.org/10.1016 /j.crad.2014.11.012 Fat Suppression Techniques (STIR vs SPAIR)  on  Diffusion-Weight  Imaging of Breast Lesions at 3.0T: Preliminary Experience. Sofia Brandão, Luísa Nogueira,  Eduarda  Matos, Rita  Gouveia  Nunes,  Hugo Alexandre  Ferreira,  Joana Loureiro,  Isabel  Ramos/ 2015 Breast Radiology, Italian Society of Medical Radiology https://doi.org/10.1007 /s11547-015-0508-2 Breast  Diffusion  Weighted  Imaging (DWI) at 3.0T: results of two different fat  suppression  techniques  in  the quantitative image analysis. L. Nogueira, S. Brandao, E. Matos, J. P. Loureiro, I. M. Ramos/ 2013 European  Society  of Radiology https://dx.doi.org/10.1 594/ecr2013/C-1958 STIR versus SPAIR in Breast Imaging : a Case-Based Discussion. Yien Sien Lee, MD; Choon Kuang  Low,  BSc;  Helmut Rumpel, PhD / 2011 Clinical Woman’s Health Department of Diagnostic  Radiology, Singapore General Hospital, Singapore Short  Tau  Inversion  Recovery  in Breast  Difusion  Weighted  Imaging: Signal  To  Noise  Ratio  and  Apparent Difusion  Coefcients  Using  a  Breast Phantom in Comparison with Spectral Attenuated Inversion Recovery. Tsukasa  Yoshida,  Atsushi Urikura,  Kensei  Shirata, Yoshihiro Nakaya, Masahiro  End,  Yoichiro Hosokawa/ 2018 La  radiologia  medica. Italian Society of Medical Radiology https://doi.org/10.1007 /s11547-017-0840-9 The  effect  of  the  fat  suppression technique  on  qualitative  diffusion- weighted  imaging  (DWI)  of  breast lesions at 3.0 T. L. Nogueira, S. Brandao, E. Matos, J. P. Loureiro, I. M. Ramos/ 2013 European  Society  of Radiology https://dx.doi.org/10.1 594/ecr2013/C-1956
Dalam  penelitian  jurnal  ketiga  (Nogueira, 2013)  bertujuan  untuk  mengevaluasi  relevansi dua teknik penekanan lemak dalam analisis citra kuantitatif  DWI  pada  payudara,  yaitu  intensitas sinya  (SI),  SNR  dan  CNR.  Signal  to  noise  ratio (SNR)  pada  DWI  sangat  berhubungan  dengan kualitas  penekanan  lemak.  Teknik  STIR  dan SPAIR  digunakan  sebagai  metode  inversion recovery  alternatif  yang  dimodifikasi  untuk mendapatkan  hasil  penekanan  lemak  yang  baik dan  homogen  pada  medan  magnet  berkekuatan tinggi. Dalam penelitian ini melibatkan 51 pasien wanita,  4  pasien  dikecualikan  karena  gerakan pasien  dan tidak koperatif. Kemudian 47 pasien
wanita  dilakukan  MRI Breast menggunakan modalitas MRI 3 Tesla yang dilengkapi dengan 4- channel phased-array RF coil payudara.
Jurnal keempat (Lee, 2011) bertujuan untuk menggambarkan berbagai tampilan kista payudara  pada  sekuens  pencitraan Inversion Recovery (IR)  yang  berbeda  yaitu  STIR  dan SPAIR. Perbedaan antara STIR dan SPAIR adalah teknik STIR secara kimiawi bersifat non-selektif, tetapi secara spasial bersifat selektif, dimana pulsa inversi  mempengaruhi  seluruh  jaringan,  tetapi berlaku hanya masing-masing irisan. Sebaliknya, SPAIR  secara  kimiawi  bersifat  selektif,  tetapi secara spasial bersifat non-selektif, dimana hanya jaringan lemak yang diinversi, tetapi berlaku pada
seluruh volume irisan. Akibatnya, frekuensi pulsa inversi untuk setiap irisan pada teknik SPAIR jauh lebih  tinggi  (TR/Jumlah  irisan).  Ciri-ciri  teknik STIR  adalah  bahwa  sinyal  air  mengikuti  skema Inversion  Recovery (IR)  yang  sama  walaupun teknik ini memiliki nilai T1 yang berbeda. Hal ini menyebabkan  SNR  secara  intrinsik  rendah dibandingkan  dengan  SPAIR  dimana  sinyal  air tidak  terganggu.  Pada  penelitian  ini  dilakukan pada seorang pasien berusia 49 tahun yang akan dilakukan  pemeriksaan  MRI  Breast  dengan modalitas  MRI  3T  yang  dilengkapi  dengan 8- channel breast array coil terbuka.
Jurnal  kelima  (Yoshida,  2018)  bertujuan untuk membandingkan rasio SNR dan ADC yang diperoleh  dengan  menggunakan  dua  teknik penekanan  lemak  dalam diffusion-weighted imaging (DWI) payudara pada phantom.
Diffusion-weighted imaging (DWI)
dikombinasikan  dengan  kontras  dinamis  yang ditingkatkan MRI meningkatkan akurasi diagnostik lesi payudara. DWI merupakan teknik pencitraan yang mendeteksi gerakan dari molekul air dalam jaringan biologis. Selain itu, peta ADC yang dihitung menggunakan citra-citra pembobotan difusi (DW) dapat diterapkan untuk analisis kuantitatif. Penelitian sebelumnya menjelaskan bahwa DWI berguna untuk mendeteksi dan membedakan lesi payudara ganas serta untuk mengevaluasi respon terapi kemoterapi neoadjuvant.
Jurnal keenam (Nogueira, 2013) bertujuan untuk menyelidiki pengaruh dua teknik penekanan  lemak  Short  Tau  Inversion  Recovery (STIR) dan Spectral Adiabatik Inversio Recovery (SPAIR)  dalam  analisis  kualitatif  gambar  dan visibilitas  lesi.  Penelitian  ini  dilakukan  dengan modalitas  MRI  3  Tesla  yang  dilengkapi  dengan coil  RF  4-channel  dengan  sampel  51  pasien wanita dengan 4 dikecualikan karena pergerakan pasien  dan  tidak  koperatif.  Dua  pengamat menganalisis gambar DW-MR secara retrospektif.  Kualitas  gambar  dinilai  untuk mengetahui distorsi geometrik, artefak kerentanan dan  inhomogenitas  penekanan  lemak.  Hasil penelitian  ini  didapatkan  dari 47  lesi  yang  mana 25  termasuk  lesi  ganas  dan  22  termasuk  jinak. Citra  DWI-STIR  memiliki  skor  lebih  baik terhadap artefak distorsi, seperti yang diilustrasikan  pada  Gambar  4.4,  dengan  51,1% dari 47 lesi adalah artefak distorsi dengan bentuk bebas, bila dibandingkan dengan 38,3% pada hasil –SPAIR.
Peranan DWI-STIR dan DWI-SPAIR MRI Breast pada Lesi Payudara
Pada  jurnal  pertama  (Nogueira,  2014) menyatakan  penerapan  teknik  STIR  dan  SPAIR pada  pemeriksaan  MRI  Breast  yang  digunakan dalam  DWI  payudara  sangat  mempengaruhi kualitas  gambar  dan  kuantifikasi  ADC.  Menurut penelitian ini, teknik STIR dan SPAIR sama-sama dapat  berperan  dalam  penekanan  lemak  dan menunjukan kinerja diagnostik yang serupa.
Penerapan  teknik  DWI-STIR  dan  DWI- SPAIR  pada  pemeriksaan  MRI  Breast  menurut jurnal  kedua  (Brandão,  2015)  ,DWI  berperan sebagai teknik yang berguna untuk meningkatkan karakteristik lesi. Dalam penelitian ini menyatakan  teknik  penekanan  lemak  STIR  dan SPAIR    mampu  menghilangkan  sinyal  lipid  dan juga mengurangi artefak pada gambaran, sehingga baik  sekuen  DWI-STIR  maupun  DWI-SPAIR, semua  lesi  pada  pasien  dapat  terdeteksi  dengan baik. DWI-STIR dan DWI-SPAIR juga menghasilkan  nilai  ADC  yang  sebanding sehingga  mampu  membedakan  antara  lesi  jinak dan ganas
Menurut  jurnal  ketiga  (Nogueira,  2013) menyatakan  teknik  penekanan  lemak  STIR  dan SPAIR  dianggap  efektif  dalam  menekan  sinyal lemak  dan  homogen  pada  medan  magnet berkekuatan tinggi, namun dari hasil penelitian ini terdapat  perbedaan  dalam  intensitas  sinyal,  nilai SNR dan CNR.
Dalam  jurnal  keempat  (Lee,  2011)  teknik STIR dan SPAIR dinyatakan sama-sama berperan dalam penekanan lemak pada pencitraan payudara, tetapi memiliki perbedaan, yaitu STIR secara kimiawi bersifat non-selektif, tetapi secara spasial  bersifat  selektif,  dimana  pulsa  inversi mempengaruhi  seluruh  jaringan,  tetapi  berlaku hanya  pada  irisan  masing-masing.  Sebaliknya, SPAIR  secara  kimiawi  bersifat  selektif,  tetapi secara spasial non-selektif, dimana hanya jaringan lemak yang diinversi, tetapi berlaku untuk seluruh volume pada semua irisan.
Pada  jurnal  kelima  (Yoshida,  2018) menyatakan teknik penekanan lemak dalam DWI payudara digunakan untuk mencegah artefak dan kedua  sekuen  mampu  menampilkan  nilai  ADC yang  dapat  membedakan  lesi  jinak  dan  ganas. Teknik  SPAIR  digunakan  untuk  MRI  Payudara pada  kekuatan  magnet  yang  tinggi,  karena  pulsa inversinya  kuat  terhadap  inhomogenitas  B 1 ; namun,  sensitif  terhadap  inhomogenitas  B 0 yang disebabkan  oleh  udara  di  sekitar  payudara.  Dan STIR  merupakan  teknik  supresi  lemak  alternatif untuk daerah yang mengalami inhomogenitas B 0 . Menurut Nogueira tahun 2013, pada jurnal keenam pada teknik DWI-STIR dan DWI-SPAIR
yang  dinilai  secara  kualitatif  dijelaskan  bahwa kedua  sekuen  ini  sama  mampu  menekan  sinyal lemak untuk meningkatkan detail gambaran lesi. Namun, pada magnet dengan kekuatan tinggi (1,5 T atau 3 T) rentan terhadap artefak. Oleh karena itu  penggunaan  teknik  SPAIR  lebih  dipilih  pada penggunaan  magnet  berkekuatan  tinggi  karena SPAIR memiliki pulsa inversi yang kuat terhadap inhomogenitas B 1 .
Dari  6  jurnal  yang  dianalisa,  didapatkan bahwa  ke  dua  sekuen  STIR  dan  SPAIR  sama- sama  mampu  menekan  lemak  pada  payudara dalam pencitraan MRI Breast. Hasil perbandingan dari  sekuen  STIR  dan  SPAIR  yang  diterapkan pada pemeriksaan MRI Breast dengan kasus lesi pada  payudara menyatakan  bahwa  kedua  sekuen STIR  dan  SPAIR  memiliki  kinerja  diagnostik yang  serupa  dimana  mampu  menekan  lemak dengan kelebihan dan kekurangan masing-masing dari  setiap  sekuen.  Pada  penelitian  ini,  kedua sekuen  juga  dianggap  dapat  menampilkan perbedaan  antara  lesi  jinak  dan  lesi  ganas  dari hasil nilai ADC yang di dapatkan.
Teknik  yang  Lebih  Baik  antara  DWI-STIR  dan DWI-SPAIR dalam Pemeriksaan MRI Breast
Dari  jurnal  yang  telah  dianalisa,  penulis mengambil  kesimpulan  bahwa,  DWI-SPAIR lebih  baik  pada  MRI  Breast  untuk  MRI  dengan magnet  berkekuatan  tinggi  (1,5  T  atau  3  T)  , karena  bedasarkan  penelitian  dari  keenam  jurnal yang  diteliti  menyatakan  hasil  yang  sama  yaitu DWI-SPAIR  diperoleh  nilai  SNR  yang  lebih tinggi  daripada  DWI-SPAIR,  dan  berdasarkan visibilitas lesi dinyatakan DWI-SPAIR lebih baik. Dalam hal ini, pernyataan penulis juga didukung oleh  teori  dari  Westbrook  tahun  2019  yang menyatakan  bahwa  kualitas  citra  bergantung beberapa  faktor  yang  bisa  digunakan  untuk mendefinisikan  kualitas  citra,  salah  satunya Signal  to  noise  ratio (SNR).  Tetapi  beberapa jurnal  yang  telah  dianalisa  menyatakan  bahwa DWI-STIR  memberikan  hasil  yang  lebih homogen  dibandingkan  DWI-SPAIR,  karena DWI-STIR tidak terpengaruh oleh inhomogenitas B 0, dimana  pada  MRI  dengan  magnet  low  tesla mengalami  inhomogenitas  yang  tinggi,  namun teknik  STIR  tidak  terpengaruh . Maka,  penulis menyatakan  penggunaan  DWI-STIR  akan  lebih baik pada MRI Breast untuk MRI dengan magnet low tesla .

## Kesimpulan
Penerapan teknik  STIR  dan  SPAIR  dalam DWI  pada  pemeriksaan  MRI  Breast  sangat
berperan  dalam  menekan  lemak  dan  mampu membedakan antara lesi jinak dan ganas dari hasil nilai ADC yang di dapatkan. Teknik SPAIR lebih baik dalam visibilitas lesi dengan nilai SNR yang lebih  baik  sehingga  lebih  efektif  untuk menampakan  informasi  diagnostik  pada  MRI Breast. DWI-SPAIR lebih baik pada MRI Breast untuk  MRI  dengan  magnet  berkekuatan  tinggi (1,5  T  atau  3  T).  Sedangkan  teknik  STIR  akan lebih baik digunakan pada MRI low tesla karena DWI-STIR tidak terpengaruh oleh inhomogenitas B 0, sehingga  akan  menghasilkan  gambaran  yang lebih homogen.

## Daftar Pustaka
Brandão.  2015. Fat  suppression  techniques  (STIR  vs. SPAIR) on diffusion-weighted imaging of breast lesions  at  3.0  T :  preliminary  experience. Hlm: 705-713.
Chen  L.  2015. Fat  suppression  techniques  in  breast magnetic resonance imaging . pp. 37-49.
Kadir. 2013. Teori dan Aplikasi Pengolahan Citra, vol. 1st. edition , Yogyakarta: CV. ANDI OFFSET . Lee Y, Rendah, Rumpel H. 2011. STIR versus SPAIR in  Breast  Imaging:  a  Case-Based  Discussion . Clinical Woman’s Health. pp. 54-55. Lusia  N.  2014. Breast  DWI  at  3  T:  inﬂuence  of  the fatsuppression technique on image quality and diagnostic  performance. Clinical  Radiology. pp. 286-294.
McCance,  Huether  S.  2019 Pathophysiologi  :  Eight Edition . St. Louis Missouri: Elsevier . Muller A. Ross, Wilson. 2019. Pocket Refrence Guide to  Anatomy  and  Physiology  First  Edit ed, China.
Nogueira L, Brandao S, Matos E, Loureiro and Ramos
I.  2013. Breast  Diffusion  Weighted  Imaging (DWI)  at  3.0T:  results  of  two  different  fat suppression  techniques  in  the  quantitative image analysis. ESC , pp. 1-6.
Nogueira L, Brandao S, Matos E, Loureiro and Ramos I.  2013. The  effect  of  the  fat  suppression technique  on  qualitative  diffusion-weighted imaging (DWI) of breast lesions at 3.0T . ESC.
Ramadhania.  2017. Pemeriksaan  Radiologi  untuk Kanker Payudara . vol. 44, pp. 226-229.
Westbrook  C,  Talbot  J.  2019. MRI  IN  PRACTICE , New Delhi : John Wiley & sons . Yoshida. 2018. Short tau inversion recovery in breast diffusion-weighted  imaging:  signal-to-noise ratio and apparent diffusion coefficients using a breast  phantom  in  comparison  with  spectral attenuated inversion recovery . p. 296–304.