Available online at https://jurnal.stikesmus.ac.id/index.php/avicenna Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 69

## ANALISIS DESAIN FORMULIR ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN DI RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO TAHUN 2021

## Analysis of Form Design of The Outpatient Preliminary Assesment at The PKU Muhammadiyah Wonosobo Hospital in 2021
Meutia Sandra Ariani 1 , Asih Prasetyowati 2 , Reni Murnita 3 , Maulina Latifah 4
STIKES HAKLI Semarang Meutiasan@gmail.com , asihprasetyowati76@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang :  Asesmen  pasien  merupakan  proses pengkajian  yang berkelanjutan,  dinamis  dan  dikerjakan  di  instalasi  gawat  darurat,  rawat  jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. Untuk menghasilkan data yang berkualitas sesuai dengan kebutuhan sarana pelayanan kesehatan, hendaknya desain formulir disesuaikan juga dengan perkembangan teknologi dan regulasi yang berlaku.
Tujuan  penelitian :  Menganalisis  desain  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo tahun 2021 yang ditinjau dari aspek anatomi, fisik dan isi, serta mendesain ulang sesuai kebutuhan pengguna.
Metode: Jenis  penelitian  adalah  penelitian  deskriptif.  Pengumpulan  data  dengan cara  observasi,  telaah  dokumen  dan  wawancara.  Objek  penelitian  adalah  desain formulir asesmen awal rawat jalan. Subjek penelitian adalah dokter, perawat dan petugas rekam medis di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo berjumlah 25 orang. Analisis  data  dilakukan  dengan  cara  mendeskripsikan,  mengevaluasi  dan merancang  desain  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  berdasarkan  aspek anatomi, fisik dan isi.
Hasil :.  Analisis  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  pada  aspek  anatomi menunjukkan  bahwa  letak  judul,  nama  organisasi, margin ,  spasi  kurang  sesuai dan  tidak  terdapat  instruksi  pengisian  formulir.  Pada  aspek  fisik  formulir,  bahan kertas adalah 70 gram, bentuk persegi panjang, ukuran kertas F4, kertas berwarna cerah  yaitu  kuning.  Sedangkan  pada  aspek  isi,  butir  data  terdiri  dari  identitas pasien dan data klinis. Analisis aspek fisik menunjukkan bahwa formulir asesmen awal  pasien  rawat  jalan  sudah  sesuai  dengan  ketentuan.  Analisis  aspek  anatomi adalah  perlu  adanya  penambahan  instruksi,  perubahan  posisi  pada  nama organisasi  dan  judul,  penambahan margin dan  spasi.    Serta  pada  aspek  isi  perlu adanya pengurangan pada butir data atau item . Kendala  yang dihadapi  pengguna yaitu  kesulitan  dalam  mengisi checklist diagnosa  keperawatan  dan  ruang  untuk penulisan terlalu sempit.
Simpulan : Hasil revisi berdasarkan analisis disain formulir asesmen awal pasien rawat  jalan  adalah  perbaikan  tata  letak,  penambahan  dan  pengurangan  instruksi, perbaikan ukuran margin, font dan spasi untuk menyesuaikan kebutuhan formulir.
Kata Kunci: Desain Formulir Rekam Medis, Asesmen Awal, Pasien Rawat Jalan
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 70 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )

## ABSTRACT
Background : Patient  assessment  is  a  continuous,  dynamic  assessment  process carried  out  in  emergency,  outpatient,  inpatient,  and  other  service  units.  To produce  quality  data  in  accordance  with  the  needs  of  health  care  facilities,  the design  of  the  form  should  also  be  adapted  to  technological  developments  and applicable regulations.
Research purposes : Analyzing the design of the initial outpatient assessment form at  the  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  Hospital  in  2021  which  was  reviewed from  the  anatomical,  physical  and  content  aspects,  as  well  as  redesigning  it according to user needs.
Methods : This type of research is descriptive research. Collecting data by means of  observation,  document  review  and  interviews.  The  object  of  research  is  the design  of  the  outpatient  initial  assessment  form.  The  research  subjects  were  25 doctors,  nurses  and  medical  record  officers  at  PKU  Muhammadiyah  Hospital Wonosobo. Data analysis was carried out by describing, evaluating and designing an outpatient initial  assessment  form based on anatomical, physical and  content aspects.
Results : Analysis  of  the  initial  outpatient  assessment  form  on  the  anatomical aspect showed that the location of the title, organization name, margins, spacing was not appropriate and there were no instructions for filling out the form. In the physical  aspect  of  the  form,  the  paper  material  is  70  grams,  it  is  rectangular  in shape,  the  size  of  the  paper  is  F4,  the  paper  is  brightly  colored,  namely  yellow. While  in  the  aspect  of  content,  the  data  items  consist  of  patient  identity  and clinical  data.  Analysis  of  the  physical  aspect  shows  that  the  initial  outpatient assessment  form  is  in  accordance  with  the  provisions.  Analysis  of  anatomical aspects  is  the  need  for  additional  instructions,  changes  in  the  position  of  the organization name and title, adding margins and spaces. As well as in the aspect of content, it is necessary to reduce the data points or items. Constraints faced by users  are  difficulties  in  filling  out  the  nursing  diagnosis  checklist  and  the  space for writing is too narrow.
Conclusion : The results of the revision based on the analysis of the design of the initial  outpatient  assessment  form  were  improvements  in  layout,  addition  and subtraction of instructions, improvements in margin size, font and spacing to suit the needs of the form.
Keywords : form design of medical record, preliminary assessment, outpatient.

## PENDAHULUAN
Rumah  Sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan pelayanan  kesehatan  perorangan  secara  paripurna  yang  menyediakan  pelayanan rawat  inap,  rawat  jalan,  dan  gawat  darurat  (Permenkes,  2020).  RS  harus
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 71 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
menyelenggarakan  rekam  medis  yang  dilaksanakan  oleh  Perekam  Medis  dalam melaksanakan pekerjaannya (Permenkes, 2013).
Rekam  medis  adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan  kepada  pasien.  Yang  dimaksud  dengan  catatan  adalah  tulisan  yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Selain itu dokumen adalah catatan  dokter,  dokter  gigi,  dan  atau  tenaga  kesehatan  tertentu,  laporan  hasil pemeriksaan  penunjang,  catatan  observasi  dan  pengobatan  harian  dan  semua rekaman,  baik  berupa  foto  radiologi,  gambar  pencitraan  ( imaging ),  dan  rekam elektonik. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik (Triyani, 2018).
Isi  rekam  medis  untuk  pasien  rawat  jalan  pada  sarana  pelayanan  kesehatan sekurang  –  kurangnya  memuat  :  identitas  pasien,  tanggal  dan  waktu,  hasil anamnesis,  mencakup sekurang  – kurangnya keluhan dan riwayat  penyakit,  hasil pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  medik,  diagnosis,  rencana  penatalaksanaan, pengobatan dan atau tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, untuk  pasien  kasus  gigi  dilengkapi  dengan  odontogram  klinik  dan  persetujuan tindakan bila diperlukan (Permenkes, 2008).
Dalam  rangka  memenuhi  pelayanan  yang  bermutu  pada  sarana  pelayanan kesehatan, salah satunya adalah dengan adanya formulir rekam medis yang dapat mencatat semua data hasil pelayanan medis dan non – medis yang sudah diberikan terhadap  pasien.  Formulir  ini  bisa  dikatakan  sebagai  dokumen  yang  digunakan untuk  mencatat  dan  merekam  terjadinya  peristiwa  –  peristiwa  atau  transaksi  – transasksi  suatu  kegiatan  atau  pelayanan.  Peristiwa,  transaksi,  pelayanan  yang terjadi dalam organisasi pelayanan kesehatan di rekam atau didokumentasikan di atas secarik kertas yang disebut sebagai formulir rekam medis. Dengan demikian formulir  rekam  medis  merupakan  media  untuk  mencatat  peristiwa  yang  terjadi dalam organisasi ke dalam catatan (Triyani, 2018)
Asesmen  pasien  adalah  tahapan  dari  proses  dimana  dokter  dan  perawat mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait status  kesehatan  pasien,  kebutuhan  perawatan,  intervensi  dan  evaluasi  (Ardian, 2019). Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber – sumber lain (misalnya profil  terapi  obat,  rekam  medis,  dan  lain  –  lain).  Asesmen  pasien  dibutuhkan dalam membuat keputusan – keputusan terkait status kesehatan pasien, kebutuhan dan  permasalahan  keperawatan,  intervensi  guna  memecahkan  permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang, serta tindak lanjut untuk memastikan hasil – hasil yang diharapkan  pasien  terpenuhi.  Formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  adalah tahap  awal  dari  proses  dimana dokter  mengevaluasi  data  pasien  baru  rawat jalan (Ardian,  2019).  Isi  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  meliputi  pemeriksaan  fisik, riwayat  kesehatan,  pengkajian  pasien  dari  aspek  biologis,  psikologis,  sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 72 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
Berdasarkan  hasil  studi  pendahuluan  dan  wawancara,  di  Rumah  Sakit  PKU Muhammadiyah  Wonosobo  sudah  menggunakan  formulir  asesmen  awal  rawat jalan, akan tetapi dalam penggunaannya tidak lepas dari kekurangan. Berdasarkan survey  awal  bulan  April  2021  di  Rumah  Sakit  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo terdapat lembar formulir asesmen awal rawat jalan  yang kurang rapi,  efisien dan tidak  ada  petunjuk  /  instruksi  pengisian  formulir.  Saat  dilakukan  wawancara dengan  petugas,  sering  ditemukan  dokumen  rekam  medis  yang  tidak  lengkap, terdapat beberapa item yang tidak diisi yaitu tidak diberi label (pada tabel nomor rm, nama dan tanggal lahir), jam kunjungan pasien, klinik yang dituju, anamnesis, TTV,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  penunjang,  tindak  lanjut,  ada  beberapa lembar  asesmen  awal  rawat  jalan  yang  tidak  dilampirkan  bahkan  ada  pula  yang tidak diisi. Berdasarkan hasil analisa dokumen rekam medis, diketahui ada sekitar 50 % dari 30 formulir asesmen awal yang tidak lengkap.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis  desain  formulir  asesmen  awal pasien  rawat  jalan  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  tahun  2021  yang ditinjau dari aspek anatomi, fisik dan isi, serta mendesain ulang sesuai kebutuhan pengguna.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif (Thabroni, 2021). Subjek penelitian ini adalah dokter, perawat dan petugas rekam medis di  Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosobo berjumlah 25 orang. Sedangkan objeknya adalah desain formulir asesmen awal rawat jalan. Dalam penelitian ini instrumen yang digunakan penulis yaitu pedoman wawancara terhadap petugas di unit rekam medis, angket dan observasi terhadap lembar formulir rekam medis asesmen awal rawat  jalan  berdasarkan  aspek  anatomi,  fisik  dan  isi  yang  menghasilkan  lembar checklist / daftar tilik untuk kelengkapan dari formulir (Masturoh, 2018).
Metode  pengumpulan  data  yang  dilakukan  oleh  peneliti  adalah  metode observasi, telaah dokumen dan wawancara. Sedangkan telaah dokumen juga dapat dijadikan sebagai  teknik pengumpulan data.  Analisis data dilakukan dengan cara mendeskripsikan,  mengevaluasi  dan  merancang  desain  formulir  asesmen  awal pasien rawat jalan berdasarkan aspek anatomi, fisik dan isi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
1. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 73 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
2. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Anatomi
a. Kepala ( heading )
Bagian kepala ( heading ) formulir asesmen awal pasien rawat jalan di  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  diletakkan  di  bagian  atas, yang  memuat  identitas  RS  seperti  logo  Muhammadiyah,  nama  RS, alamat  RS,  nomor  telepon.  Bagian  kiri  bawah  identitas  RS  terdapat judul  asesmen  awal  rawat  jalan.  Bagian  kanan  dari  judul  formulir terdapat  identitas  pasien.  Bagian  pojok  kanan  atas  terdapat  kode formulir, nomor halaman dan nomor revisi.
b. Pendahuluan ( introduction )
Pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah  Wonosobo  tidak  mencantumkan  pendahuluan ( introduction )  karena  judul  asesmen  sudah  termasuk  kedalam pendahuluan.
c. Perintah ( instruction )
Pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo hanya terdiri dari tulisan dan tidak adanya perintah cara mengisi checkbox.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 74 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
d. Badan ( body )
Pertimbangan yang harus diperhatikan dalam badan formulir meliputi:
1) Margin a) Margin atas : 1 cm b) Margin bawah : 0,6 cm c) Margin sisi kiri : 1,5 cm d) Margin sisi kanan : 1,5 cm 2) Spacing a) Horizontal spacing : 1 cm b) Vertical spacing : 1 – 1,5 cm c) Spacing antar baris Spacing dalam  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  menggunakan corel draw sehingga hanya dibuat kira – kira. 3) Rules atau garis
G aris yang digunakan pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  yaitu vertical dan horizontal . 4) Type style atau jenis huruf Jenis huruf yang digunakan pada formulir asesmen awal pasien rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  yaitu times new roman dengan ukuran 10. 5) Cara pengisian Cara pengisian formulir asesmen awal pasien rawat jalan di RS PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  yaitu  dilakukan  dengan  tulis tangan.
e. Penutup ( close )
1) Autentifikasi Pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  RS  PKU Muhammadiyah  Wonosobo  terdapat  tanda  tangan  dokter  dan tanda  tangan  perawat  atau  bidan  pada  bagian  bawah  asesmen keperawatan maupun asesmen dokter. 2) Tanggal Pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo terdapat tanggal dan jam diisi tanda tangan pada bagian atas autentifikasi.
3. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Fisik
a. Warna
Warna  yang  digunakan  pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat jalan  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  yaitu  kertas  berwarna kuning dengan menggunakan tinta berwarna hitam.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 75 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
b. Bahan
Kertas  yang  digunakan  pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo yaitu HVS 70 gram.
c. Ukuran
Ukuran  yang  digunakan  pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat jalan  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  yaitu  F4  (216  x  330 mm).
d. Bentuk
Bentuk  kertas  yang  digunakan  pada  formulir  asesmen  awal  pasien rawat  jalan  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  yaitu  persegi panjang.
4. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Isi
a. Butir data atau item
Butir data atau item  pada formulir asesmen awal pasien rawat  jalan di  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  terdiri  dari  :  nama  pasien, jenis  kelamin  pasien,  tanggal  lahir,  nomor  rm,  tanggal  dan  jam kunjungan,  klinik,  keluhan  utama,  riwayat  penyakit  dahulu,  riwayat alergi,  riwayat  psikospiritual,  riwayat  penggunaan  obat,  riwayat pengobatan, keadaan umum, TTV, status fungsional, asesmen risiko jatuh,  asesmen  nyeri,  skrining  gizi,  asesmen  kemampuan  ibadah, psikologis,  sosial  ekonomi,  diagnosis  keperawatan,  rencana tindakan,  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  penunjang, diagnosis, tindak lanjut, nama dan tanda tangan perawat atau bidan, nama dan tanda tangan dokter.
b. Pengurutan
Pengurutan  menurut  pengelompokkan  data  item  pada  formulir asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah Wonosobo  dengan  SOAP  yaitu  keluhan  pasien,  hasil  pemeriksaan,
rencana pengobatan dan tindakan.
c. Caption
Petunjuk  pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  RS  PKU Muhammadiyah  Wonosobo  telah  menunjukkan  siapa  yang  harus mengisi data seperti dokter, perawat atau bidan.
d. Pengelompokan data
Pengelompokan data pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo dengan mengelompokkan item menurut jenis masing – masing.
e. Terminologi data
Istilah  medis  pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  RS PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  yaitu  adanya  singkatan  berupa TTV, Hg, RR, mm, C, saturasi, O2.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 76 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )

## Pembahasan
1. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Anatomi
a. Kepala ( Heading )
Berdasarkan hasil analisis, kepala formulir asesmen awal pasien rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo kurang sesuai karena nama dan alamat  organisasi  berada  pada  bagian  atas  formulir  sedangkan  nama formulir  berada  pada  bagian  bawah  nama  dan  organisasi.  Maka  dari  itu penulis  melakukan  redesain  ulang  posisi  kepala  formulir  menjadi  nama dan alamat organisasi berada pada bagian atas kiri diikuti sebelahnya nama formulir kemudian identitas pasien.
b. Pendahuluan ( Introduction )
Berdasarkan  hasil  analisis,  pendahuluan  pada  formulir  asesmen  awal pasien  rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  sudah  sesuai karena judul asesmen sudah termasuk kedalam tujuan pembuatan formulir.
c. Perintah (Instruction)
Berdasarkan hasil analisis, perintah pada formulir asesmen awal pasien rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  kurang  sesuai  karena tidak  mencantumkan  perintah  pengisian  formulir.  Maka  dari  itu  penulis melakukan  redesain  ulang  perintah  dalam  formulir  dengan  menuliskan  “ beri  tanda checklist pada  kotak”  untuk  memudahkan  dalam  pengisian formulir.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  (Orissaputra,  2019)  yang menganalisis bahwa perlu adanya instruksi pengisian formulir.
d. Badan ( Body )
Berdasarkan  hasil  analisis,  badan  pada  formulir  asesmen  awal  pasien rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  kurang  sesuai  karena ukuran margin dan spacing yang harus menyesuaikan dengan item – item data  yang  dibutuhkan.  Maka  dari  itu  penulis  melakukan  redesain  ulang badan dalam formulir dengan mengubah margin punggung 2 cm, samping 2  cm,  atas  2,5  cm  dan  bawah  1,5  cm,  sedangkan  halaman  baliknya  yaitu margin punggung  2  cm,  samping  2  cm,  atas  2,5  cm  dan  bawah  1,5  cm. Selain itu spacing antar tulisan diubah menjadi ukuran 1 – 1,5 cm dengan ukuran tulisan menjadi Times New Roman ukuran 10 cm.
e. Penutup ( Close )
Berdasarkan hasil analisis, penutup pada formulir asesmen awal pasien rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  sudah  sesuai  karena terdapat tanggal dan jam pengisian formulir, tanda tangan dokter dan tanda tangan perawat atau bidan.
2. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Fisik
a. Warna
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 77 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
Berdasarkan  hasil  analisis,  warna  yang  digunakan  untuk  formulir asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo sudah  sesuai  karena  menggunakan  warna  cerah  yaitu  kuning.  Sedangkan warna tinta pada formulir asesmen ini adalah hitam.
b. Bahan
Berdasarkan  hasil  dari  analisis,  bahan  yang  digunakan  pada  formulir asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo adalah  HVS  70  gram.  Dengan  begitu  dapat  diketahui  bahwa  bahan  yang digunakan  pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo sudah sesuai dengan teori.
c. Ukuran
Berdasarkan hasil analisis, ukuran formulir asesmen awal pasien rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo sudah sesuai yaitu F4 karena formulir menyesuaikan dengan kondisi map rekam medis yang ada.
d. Bentuk
Formulir asesmen awal pasien rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah
Wonosobo  berbentuk  persegi  panjang.  Bentuk  ini  sudah  sesuai  dengan teori menurut buku ajar MIK III yang menyatakan bentuk formulir berupa vertical, horizontal , dan persegi panjang (Susantyo, 2018).
3. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Isi
a. Butir data atau item
Berdasarkan hasil analisis, butir data atau item pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo sudah sesuai dengan  ketentuan  SNARS  2021,  namun  ada  beberapa  pengurangan  item berupa penghilangan keadaan umum pada asesmen keperawatan dan TTV pada asesmen dokter, mengubah nama dari data subyektif menjadi riwayat kesehatan  pasien,  mengubah  nama  dari  data  obyektif  menjadi  status  fisik dan mengubah nama TTV menjadi tanda vital.
b. Pengurutan
Berdasarkan  hasil  analisis,  pengurutan  pada  formulir  asesmen  awal
pasien  rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  sudah  sesuai dengan  SOAP  yaitu  keluhan  pasien,  hasil  pemeriksaan,  rencana pengobatan dan tindakan.
c. Caption
Berdasarkan hasil analisis, caption pada formulir asesmen awal pasien rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  sudah  sesuai  karena menunjukkan  siapa  yang  harus  mengisi  data  seperti  dokter,  perawat  atau bidan.
d. Pengelompokan data
Berdasarkan  hasil  analisis,  pengelompokkan  data  pada  formulir asesmen  awal  pasien  rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo sudah sesuai standar akreditasi.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 78 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
e. Terminologi data
Berdasarkan  hasil  analisis,  terminologi  pada  formulir  asesmen  awal pasien  rawat  jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Wonosobo  sudah  sesuai dengan  adanya  singkatan  berupa  TTV,  Hg,  RR,  mm,  C,  saturasi,  O2. Singkatan  yang  digunakan  sebaiknya  sudah  ditetapkan  dalam  pedoman singkatan baku yang disahkan oleh rumah sakit (SNARS, 2021).
4. Hasil  Redesain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo
5. Perbandingan Sebelum dan Sesudah Redesain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tabel 1 Perbandingan Sebelum dan Sesudah Redesain Formulir Asesmen
Awal Pasien Rawat Jalan No Formulir  Asesmen  Awal  Rawat Jalan Sebelum Redesain Formulir  Asesmen  Awal  Rawat Jalan Setelah Redesain Aspek Anatomi 1. Kepala ( Heading )
a. Nama RS berada pada bagian atas formulir. b. Judul asesmen berada pada bagian kiri  atas  formulir  dibawah  nama Kepala ( Heading )
a. Nama  RS  berada  pada  bagian  kiri atas formulir.
b. Judul  asesmen  berada  pada  bagian tengah  atas  formulir  disamping
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 79 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
RS. c. Identitas pasien berada pada kanan atas formulir dibawah nama rs. nama RS. c. Identitas pasien berada pada bagian kanan atas disamping judul asesmen. 2. Pendahuluan ( Introduction )
Judul asesmen awal pasien rawat jalan sudah termasuk kedalam pendahuluan.
Pendahuluan ( Introduction ) Judul asesmen awal pasien rawat jalan sudah termasuk kedalam pendahuluan. 3. Perintah ( Instruction ) Tidak ada perintah untuk pengisian checkbox. Perintah ( Instruction ) Ada perintah pengisian checkbox. 4. Badan ( body ) Margin a. Atas : 1 cm b. Bawah : 0,6 cm c. Punggung : 1,5 cm d. Samping :1,5 cm Spacing a. Horizontal spacing : 1 cm
b. Vertical spacing : 1 – 1,5 cm c. Spacing antar baris : hanya kira –
kira
Rules atau garis : vertical dan horizontal. Type style atau jenis huruf : times new roman dengan ukuran 10. Cara pengisian : dengan tulis tangan.
Badan ( body ) Margin Depan
a. Atas : 2,5 cm
b. Bawah : 1,5 cm
c. Punggung : 2 cm d. Samping : 2 cm Margin Belakang a. Atas : 2,5 cm b. Bawah : 1,5 cm c. Punggung : 2 cm d. Samping : 2 cm Spacing a. Horizontal spacing : 1 cm
b. Vertical spacing : 1,15 – 1,5 cm
c. Spacing antar baris : 1 – 1,5 cm Rules atau garis : vertical dan horizontal. Type style atau jenis huruf : times new roman dengan ukuran 10.
Cara pengisian : dengan tulis tangan.
5. Penutup ( close ) a. Terdapat tanda tangan dokter dan tanda tangan perawat atau bidan b. Terdapat tanggal dan jam diisinya formulir Penutup ( close ) a. Terdapat  tanda  tangan  dokter  dan tanda tangan perawat atau bidan b. Terdapat  tanggal  dan  jam  diisinya formulir Aspek Fisik 1. Warna Menggunakan  kertas  berwarna  terang yaitu  kuning  dengan  menggunakan tinta berwarna hitam. Warna Menggunakan  kertas  berwarna  terang yaitu  kuning  dengan  menggunakan tinta berwarna hitam. 2. Bahan HVS 70 gram Bahan HVS 70 gram 3. Ukuran Ukuran kertas F4 (216 x 330mm) Ukuran Ukuran kertas F4 (216 x 330mm) 4. Bentuk Persegi panjang Bentuk Persegi panjang Aspek Isi 1. Butir data atau item nama  pasien,  jenis  kelamin  pasien, tanggal  lahir,  nomor  rm,  tanggal  dan jam kunjungan, klinik, keluhan utama, Butir data atau item item yang dikurangi berupa penghilangan  keadaan  umum  pada asesmen  keperawatab  dan  TTV  pada
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 80 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
riwayat  penyakit  dahulu,  riwayat alergi,  riwayat  psikospiritual,  riwayat penggunaan obat, riwayat pengobatan, keadaan umum, TTV, status fungsional,  asesmen  risiko  jatuh, asesmen  nyeri,  skrining  gizi,  asesmen kemampuan  ibadah,  psikologis,  sosial ekonomi, diagnosis keperawatan, rencana tindakan, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,  diagnosis,  tindak  lanjut, nama  dan  tanda  tangan  perawat  atau bidan, nama dan tanda tangan dokter asesmen  dokter,  mengubah  nama  dari data subyektif menjadi riwayat kesehatan pasien,  mengubah nama dari data  obyektif  menjadi  status  fisik  dan mengubah  nama  TTV  menjadi  tanda vital. 2. Pengurutan Sudah  sesuai  dengan  SOAP  yaitu keluhan  pasien,  hasil  pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan Pengurutan Sudah  sesuai  dengan  SOAP  yaitu keluhan  pasien,  hasil  pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan 3. Caption Menunjukkan siapa yang harus mengisi  data  seperti  dokter,  perawat atau bidan Caption Menunjukkan siapa yang harus mengisi data seperti dokter, perawat atau bidan 4. Pengelompokkan data Mengelompokkan  item  menurut  jenis masing – masing Pengelompokkan data Mengelompokkan  item  menurut  jenis masing – masing 5. Terminologi medis Adanya  singkatan  berupa  TTV,  Hg, RR, mm, C, saturasi, O2. Terminologi medis Adanya  singkatan  berupa  TTV,  Hg, RR, mm, C, saturasi, O2.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Anatomi
a. Kepala  ( heading )  pada  formulir  kurang  sesuai  karena  memuat  nama dan  alamat  organisasi  yang  berada  pada  bagian  tengah  atas  formulir; nama  formulir  berada  pada  bagian  kiri  atas  formulir  dibawah  nama dan alamat organisasi.
b. Pendahuluan  ( introduction )  tidak  dicantumkan  karena  judul  asesmen sudah termasuk kedalam pendahuluan.
c. Perintah ( instruction ) pada formulir asesmen hanya terdiri dari tulisan dan tidak adanya perintah cara mengisi checkbox.
d. Badan  ( body )  pada  formulir  asesmen  kurang  sesuai  karena margin memiliki  ukuran  1  cm  (atas),  0.6cm  (bawah),  1.5cm  (punggung), 1,5cm (samping) dan spacing memiliki ukuran 1 – 1,5cm.
e. Penutup ( closing ) mencantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 81 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
2. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Fisik Bahan  formulir  adalah  HVS  70  gram.  Bentuk  formulir  adalah  persegi panjang. Ukuran formulir adalah F4, dengan warna dasar kuning dan warna tinta  hitam.  Aspek  fisik  pada  desain  formulir  asesmen  awal  rawat  jalan sudah sesuai dengan teori.
3. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Isi
a. Butir  data  atau  item  pada  formulir  asesmen  awal  pasien  rawat  jalan sudah  sesuai  namun  ada  beberapa  item  yang  perlu  dikurangi  sesuai dengan usulan pengisi data berupa penghilangan keadaan umum pada asesmen keperawatan dan TTV pada asesmen dokter, mengubah nama dari data subyektif menjadi riwayat kesehatan pasien, mengubah nama dari  data  obyektif  menjadi  status  fisik  dan  mengubah  nama  TTV menjadi tanda vital.
b. Pengurutan  menurut  pengelompokkan  data  pada  formulir  asesmen sudah  sesuai  dengan  SOAP  yaitu  keluhan  pasien,  hasil  pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan.
c. Caption pada  formulir  asesmen  menunjukkan  siapa  yang  harus mengisi data seperti dokter, perawat atau bidan.
d. Pengelompokan data pada  formulir  asesmen  sudah  urut  sesuai jenis masing – masing.
e. Terminologi  data  pada  formulir  asesmen  sesuai  dengan  adanya singkatan berupa TTV, Hg, RR, mm, C, saturasi, O2.
4. Redesain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo
Pada formulir ini dilakukan perbaikan berupa perbaikan posisi, penambahan dan  pengurangan  instruksi,  perbaikan  ukuran margin , font dan  spasi  untuk menyesuaikan kebutuhan formulir.

## Saran
1. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Anatomi
a. Bagian  kepala  ( heading )  perlu  diperbaiki  posisi  nama  dan  alamat organisasi serta nama formulir.
b. Bagian perintah ( instruction ) perlu menambahkan instruksi berupa “      beri tanda checklist pada kotak”.
c. Ukuran margin pada  bagian  badan  (body)  perlu  diubah  mengingat bagian kiri lembar formulir akan diberi pengait.
d. Ukuran  spasi  perlu  diperlebar  1  –  1,5  cm  mengingat  kebutuhan pengisian formulir.
2. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Fisik
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 82 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
Pemilihan  bahan,  bentuk,  ukuran,  dan  warna  formulir  tetap  dipertahankan dengan memperhatikan kebutuhan pengisian formulir.
3. Desain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Isi
a. Keadaan  umum  pada  asesmen  keperawatan  dan  TTV  pada  asesmen dokter dihapus untuk memperingkas formulir.
b. Mengubah  nama  dari  data  subyektif  menjadi  riwayat  kesehatan pasien,  data  obyektif  menjadi  status  fisik,  nama  TTV  menjadi  tanda vital.
4. Redesain  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Jalan  di  RS  PKU Muhammadiyah Wonosobo
Hasil  redesain  formulir  dapat  dijadikan  bahan  pertimbangan  untuk mendesain ulang formulir asesmen awal pasien rawat jalan .

## DAFTAR PUSTAKA
Ardian,  J.  2014. Contoh  Panduan  Asesmen  Pasien .  Diakses  dari:
<https://www.scribd.com/doc/239672907/CONTOH-Panduan- AsesmenPasien>
Masturoh,  I,  Anggita,  N.  2018. Metodologi  Penelitian  Kesehatan,  BPPSDMK . Diakses dari: <http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp- content/uploads /2018/09/Metodologi-Penelitian-Kesehatan_SC.pdf> Orissaputra,  Apriyanto.  2019. Analisis  Formulir  Asesmen  Awal  Medis  Pasien Rawat  Jalan  Medikal  Bedah  Berdasarkan  Aspek  Anatomi,  Fisik,  Dan  Isi Di  RSU  PKU  Muhammadiyah  Delanggu  Klaten  Tahun  2019 .  Repository Universitas Duta Bangsa. Diakses dari : http://eprints.udb.ac.id/id/eprint/72/ Permenkes.  2008. Permenkes  RI  no  269/MENKES/PER/III/2008  tentang  Rekam
Medis . Diakses dari:  <https://ngada.org/menkes269-2008.htm> Permenkes. 2020. Permenkes No.3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit . Diakses dari : https://www.jogloabang.com/kesehatan/permenkes-3-2020-klasifikasi- perizinan-rumah-sakit.
Permenkes.  2013. Permenkes  Nomor  55  Tahun  2013  tentang  Penyelenggaraan Pekerjaan  Perekam  Medis .  Diakses  dari  :  <https://www.pormiki- dki.org/2016-04-20-03-11-28/pp-pmk-uu/27-peraturan-menteri-kesehatan- republik-indonesia-nomor-55-tahun-2013-tentang-penyelenggaraan- pekerjaan-perekam-medis>
SNARS,  2021. SNARS  –  Standart  Nasional  Akreditasi  RS  Indonesia. Diakses dari:  <https://snars.web.id/rs/versi-2018/fokus-px/ap/>
Susantyo,  A.  2018. Buku  Ajar  MIK  III,  STIKESwch  Malang .  Diakses  dari: <http://stikeswch-malang.ac.id/wp-content/uploads/2019/01/BUKU- AJAR-MIK-III.pdf>
Triyani,  E,  Weningsih,  I.  2018. Bahan  Ajar  Rekam  Medis  dan  Informasi Kesehatan (RMIK) Manajemen Informasi Kesehatan III Desain Formulir .
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 83 Meutia  Sandra  Ariani,  Asih  Prasetyowati,  Reni  Murnita,  Maulina  Latifah  (Analisis  Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021 )
Diakses dari : <http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp- content/uploads/2018/09/Manajemen-Informasi-Kesehatan-III_SC.pdf>
Thabroni,  G.  2021. Metode  Penelitian  Deskriptif  :  Pengertian,  Langkah  &
Macam . Diakses dari : <https://serupa.id/metode-penelitian-deskriptif/>