## Efek Radial Shock Wave Therapy
terhadap Derajat Nyeri dan Fungsional Tangan Penderita Carpal Tunnel Syndrome :

## Randomized Controlled Trial
1 1 1 Nurika Amalina , Lanny Indriastuti , Hari Peni Julianti ,
2 2

## Hindun Zuhdiana , Noviolita Dwi Kusumawati
Latar belakang : Carpal Tunnel Syndrome (CTS), terjadi akibat kompresi lokal pada nervus medianus,  merupakan  neuropati  jebakan  yang  sering  terjadi.  Latihan gliding nervus medianus  membutuhkan  kombinasi  terapi  konservatif  lain  untuk  dapat  memberikan perbaikan  klinis  pada  CTS  yang  optimal. Radial  shock  wave  therapy (RSWT)  sebagai metode  terapi  yang  aman,  efektif,  praktis,  dan  non-invasif,  dapat  digunakan  sebagai terapi tambahan untuk menghilangkan nyeri dan disabilitas pada pasien CTS. Penelitian ini  bertujuan  untuk  membuktikan  efek  RSWT  pada  latihan gliding nervus  medianus terhadap perbaikan derajat nyeri dan skor fungsional tangan pada penderita CTS. Metode : Penelitian ini merupakan randomized controlled trial . Sampel adalah 22 pasien poliklinik  Rehabilitasi  Medik  RSUD  KRMT  Wongsonegoro,  Semarang  dibagi menjadi  2  kelompok  secara  acak.  Kelompok  perlakuan  (n=11)  mendapatkan penambahan RSWT 4 kali pada latihan gliding nervus medianus 3 kali sehari setiap hari selama 4 minggu. Kelompok kontrol (n=11) melakukan latihan gliding nervus medianus saja. Derajat nyeri diukur algometer manual dan skor fungsional tangan dinilai dengan Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ). Hasil : Penelitian ini merupakan randomized controlled trial . Sampel adalah 22 pasien poliklinik  Rehabilitasi  Medik  RSUD  KRMT  Wongsonegoro,  Semarang  dibagi menjadi  2  kelompok  secara  acak.  Kelompokperlakuan  (n=11)  mendapatkan penambahan RSWT 4 kali pada latihan gliding nervus medianus 3 kali sehari setiap hari selama 4 minggu. Kelompok kontrol (n=11) melakukan latihan gliding nervus medianus saja. Derajat nyeri diukur algometer manual dan skor fungsional tangan dinilai dengan BCTQ.
Simpulan : RSWT memperbaiki derajat nyeri dan skor fungsional tangan penderita CTS yang mendapatkan latihan gliding nervus medianus.
Kata kunci : radial shock wave therapy , carpal tunnel syndrome , latihan gliding
1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Rehabilitasi Medik RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 335–343
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.616
Diajukan: 16 Agustus 2021 Diterima: 21 September 2021

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

## Korespondensi Penulis:
Nurika Amalina Jl. Dr. Sutomo No.16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dr.nurika.amalina@gmail.com
Background : Carpal tunnel syndrome (CTS), which was resulted from local compression of the median nerve, was a common entrapment neuropathy. Median nerve gliding exercise required a combination of other conservative therapies to provide optimal clinical improvement in CTS. Radial shock wave therapy (RSWT) was a safe, effective, practical, and non-invasive therapeutic method, can be used as a additional therapy for relieving pain and disability in CTS patients. This study was aimed to examine the effect of RSWT on median nerve gliding exercise on improving the degree of pain and hand functional scores in patients with CTS.
Methods : This study was a randomized controlled trial. The subjects were 22 patients from the Physical Medicine and Rehabilitation Polyclinic of RSUD KRMT Wongsonegoro, Semarang. They were divided into 2 groups randomly. The intervention group (n=11) was received RSWT 4 times in median nerve gliding exercise 3 times a day, every day for 4 weeks. The control group (n=11) was received only median nerve gliding exercise. The degrees of pain were measured with a manual algometer and hand functional scores were assessed by Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ).
2 2
Results  : The  mean  of  improving  pain  degree  were  2.53  ±  0.74  kg/cm   and  2.38  ±  1.25  kg/cm   in  intervention  and  control  group, respectively. An independent t-test showed that there were significant differences in improving pain degree between intervention and control group ( p =0.016). The mean of improving BCTQ scores were -11.36 ± 4.59 and -6.18 ± 3.76 in intervention and control group, respectively. An independent t-test showed that there were significant differences in improving BCTQ scores between intervention and control group ( p =0.009). Conclusion : RSWT was improved the degree of pain and increased the hand functional scores of CTS patients who received median nerve gliding exercises.
Keywords : radial shock wave therapy, carpal tunnel syndrome, gliding exercise

## Abstract
The Effect Radial Shock Wave Therapy to Pain Degree and Hand Function in Patient with Carpal Tunnel Syndrome : A Randomized Controlled Trial

## PENDAHULUAN
Carpal  Tunnel  Syndrome (CTS)  merupakan  salah  satu neuropati akibat jebakan yang paling sering terjadi. CTS disebabkan  karena  kompresi  nervus  medianus  pada terowongan karpal di pergelangan tangan. Gejala berupa rasa  nyeri,  kesemutan,  mati  rasa  dan  terbakar  atau beberapa kombinasi dari gejala ini pada aspek palmar ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan sisi radial jari manis . Prevalensi  CTS  sebesar  1–3%  pada  populasi  umum  di 1,2 seluruh dunia.
Penderita  CTS  derajat  ringan  hingga  sedang umumnya  dapat  diberikan  terapi  konservatif.  Latihan gliding nervus medianus untuk kasus CTS telah banyak 3 digunakan  sebagai  tatalaksana  konservatif.   Penelitian De-la-Llave-Rincon  dkk  mengenai  efek  latihan gliding nervus medianus terhadap derajat nyeri pada 18 pasien CTS  yang  diukur  menggunakan  algometer  manual, rerata  PPT  pada  kelompok  yang  mendapatkan  latihan gliding  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  kelompok 4 yang  tidak  mendapat  latihan gliding . Horng  dkk melaporkan  terdapat  penurunan  nyeri  yang  signifikan terjadi  pada  pasien  CTS  yang  diberikan  penambahan
5 latihan gliding nervus medianus pada terapi konservatif. Efek  biomekanik  dari  latihan gliding nervus  medianus dapat  mengurangi  edema  dan  perlengketan  pada terowongan  karpal  dengan  meningkatkan  aliran  darah ke nervus medianus sehingga membantu regenerasi saraf 3,6 dan  memperbaiki  konduksi  saraf.   Latihan gliding nervus medianus dapat mengurangi gejala pada pasien
7 CTS.   Namun,  efektivitas  latihan  ini  tidak  bertahan 8 hingga  2  bulan.   Latihan gliding nervus  membutuhkan kombinasi  dengan  terapi  konservatif  lainnya  untuk 7,9 mendapatkan hasil yang optimal.
Radial  Shock  Wave  Therapy (RSWT)  merupakan metode terapi baru yang aman, efektif, praktis, dan non- invasif, dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk menghilangkan  nyeri  dan  disabilitas  pada  pasien 10,11 CTS. RSWT  dapat  memperbaiki  skor Visual  Analog Scale (VAS) dan skor fungsional tangan, dan peningkatan 12 kecepatan  konduksi  sensorik  saraf  medianus.   Dosis RSWT  untuk pain  relief yaitu  jarak  antar  sesi  7–10  hari 13 dengan  1500 shots dan  jumlah  tiga  sesi.   Tekanan mekanis dari RSWT dapat menstimulasi berlebihan pada serabut  saraf  sehingga  menyebabkan  nonsiseptor memancarkan  implus  saraf  pada  frekuensi  yang  tinggi selama transmisi saraf, yang dapat mencegah transmisi rasa  nyeri  menurut gate  control  theory ,  sehingga 13 mengintensifkan efek analgesik.  Selain itu, RSWT akan menimbulkan  mikro  trauma  yang  memicu  pelepasan nitrat  oksida  (NO),  vasodilatasi,  mengurangi  reaksi 12,14 inflamasi  dan  tekanan  dalam  terowongan  karpal. Efektivitas  RSWT  masih  dapat  ditemukan  hingga  24 15 minggu paska terapi.
CTS  terjadi  pada  usia  produktif  dan  rasa  nyeri pada penderita CTS dengan onset kronik dapat membuat fungsi  tangan  terganggu  sehingga  mengakibatkan gangguan  fungsi  tangan  hingga  disabilitas.  Fungsional tangan penderita CTS dapat diukur dengan Boston Carpal Tunnel  Quesioner (BCTQ).  BCTQ  bertujuan  untuk
mengevaluasi  tingkat  keparahan  gejala  CTS  dan 12,14 fungsional  tangan. Penelitian  intervensi  terapi konservatif kombinasi memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan terapi konservatif tunggal. Namun hingga saat ini belum ada penelitian yang menambahkan RSWT dan  latihan gliding nervus  medianus  pada  pasien  CTS. Oleh  karena  itu,  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui efek penambahan RSWT pada latihan gliding nervus  medianus  pada  pasien  CTS  jika  dibandingkan dengan  latihan gliding nervus  medianus  saja  terhadap nyeri dan skor fungsional tangan pada penderita CTS.

## METODE
Desain  penelitian  ini  merupakan randomized  controlled trial pada  pasien  dengan  CTS.  Penelitian  ini  telah mendapatkan  persetujuan Ethical  Clearance  ethical clearance dari  Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran Universitas  Diponegoro  /  Rumah  Sakit  Umum  Pusat Dr.  Kariadi  Semarang  dengan  Nomor  759/EC/KEPK- RSDK/2021  dan  dari  RSUD  KRMT  Wongsonegoro Semarang dengan Nomor B/1451/070/III/2021.
Penelitian  ini  dilakukan  di  di  Poliklinik  Rawat Jalan  Rehabilitasi  Medik  RSUD  KRMT  Wongsonegoro Semarang,  dalam  kurun  waktu  Maret  sampai  dengan April  2021.  Pengambilan  sampel  dilakukan  melalui randomisasi sederhana dengan amplop tertutup. Kriteria inklusi meliputi memenuhi kriteria diagnosis klinis CTS (subyek dengan nyeri pada jari 1–3 dan setengah jari ke-4 sesuai distribusi nervus medianus, lama nyeri 4 minggu sampai 6 bulan, pemeriksaan motorik tidak didapatkan atrofi otot-otot yang dipersarafi nervus medianus distal dari  terowongan  karpal  antara  lain  : abductor  pollicis brevis, opponent pollicis, flexor pollicis brevis , otot lumbrikal 1  dan  2,  dengan  pemeriksaan  provokatif  nervus medianus positif); diagnosis klinis CTS dikonfirmasi CTS d e r a j a t   s e d a n g   b e r d a s a r k a n   p e m e r i k s a a n Elektromiografi  (EMG)  yaitu  kecepatan  konduksi  saraf sensorik  jari  –  pergelangan  tangan  yang  abnormal  dan latensi motorik distal yang abnormal; usia 30–50 tahun dan  VAS (Visual  Analog  Scales) 3–5.  Kriteria  eksklusi meliputi  terdapat  etiologi  sekunder  dari  CTS  yaitu  : fraktur  tangan,  diabetes  melitus,  hipotiroid,  infeksi tangan, tophus  gout pergelangan  tangan,  artritis reumatoid pergelangan tangan, deformitas terowongan karpal  kongenital,  tumor  pergelangan  tangan,  edema tangan,  kehamilan,  penggunaan  obat  (kontrasepsi  oral, antikoagulan);  subyek  pernah  menjalani  operasi dekompresi  CTS,  subyek  mendapatkan  terapi konservatif  lain  untuk  keluhan  CTS,  terdapat kontraindikasi  untuk  latihan gliding nervus  medianus (kondisi  inflamasi  akut,  nyeri  berat),  terdapat kontraindikasi  untuk  intervensi  RSWT  (terdapat  luka terbuka, perdarahan, inflamasi, keganasan, implan pada daerah  ventral  lengan  bawah  dan  telapak  tangan, penggunaan  obat  antikoagulan)  dan  terdapat  nyeri
neuromuskuloskeletal  lain  pada  sisi  ekstremitas  atas yang sama. Kriteria drop out meliputi tidak hadir ≥ 1 kali pada  terapi  RSWT,  terjadi  efek  samping  yang  tidak diharapkan  berupa  hematom  luas  pada  daerah  yang diterapi, jumlah latihan gliding nervus medianus kurang dari  80%  (tidak  melakukan  latihan gliding nervus medianus sebanyak 16 kali selama 4 minggu) atau tidak melakukan latihan gliding nervus medianus selama 3 hari berturut-turut;  mendapatkan  terapi  konservatif  lain ketika penelitian berjalan dan tidak mematuhi prosedur penelitian.
Dari 27 pasien CTS yang berkunjung ke Poliklinik Rehabilitasi  Medik  RSUD  KRMT  Wongsonegoro, terdapat 3 orang yang dieksklusikan dalam penelitian ini karena pemeriksaan EMG didapatkan 1 orang diagnosis radikulopati  servikalis,  1  CTS  ringan  dan  1  orang  CTS berat,  sehingga  didapatkan  24  orang  yang  memenuhi kriteria  penelitian  serta  bersedia  mengikuti  penelitian dengan  menandatangani informed  concent setelah mendapatkan  penjelasan  dan  informasi  lengkap mengenai penelitian dan proses yang akan dijalani.
Kelompok  perlakuan  mendapatkan  intervensi latihan gliding nervus medianus sebanyak 84 kali selama 4  minggu  dengan  frekuensi  3  kali  sehari,  7  hari  per minggu (Senin–Minggu), ditambahkan dengan RSWT 1x seminggu  selama  4  minggu,  dengan  dosis  1500 shots , tekanan 3,5 bar, frekuensi 5 Hz, probe diaplikasikan tegak lurus  pada  telapak  tangan  (di  antara  tendon  otot flexor carpi  radialis dan palmaris  longus ).  Kelompok  kontrol hanya  mendapatkan  latihan gliding nervus  medianus sebanyak 84 kali selama 4 minggu dengan frekuensi 3 kali sehari,  7  hari  per  minggu  (Senin–Minggu).  Kedua kelompok  dilakukan  penilaian  derajat  nyeri  dengan algometer  dan  fungsional  tangan  dengan  kuesioner BCTQ sebelum dan sesudah intervensi.
Uji normalitas menggunakan data menggunakan Shapiro  Wilk  test .  Perbedaan  sebelum  dan  sesudah intervensi  pada  kelompok  perlakuan  menggunakan  uji paired  t karena  distribusi  data  normal  dan  perbedaan sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok kontrol menggunakan uji Wilcoxon karena distribusi data tidak normal.  Perbedaan  delta  kelompok  perlakuan  dan kontrol diuji dengan uji independent t . Semua data diolah dengan  bantuan  komputer  menggunakan  perangkat lunak  SPSS®  versi  16.0.  Nilai p <0,05  merupakan  nilai signifikan.

## HASIL
Pada  akhir  penelitian,  data  yang  dianalisis  secara keseluruhan adalah 22 orang. Terdapat dua subjek yang drop  out dalam  penelitian  ini  karena  alasan  sebagai berikut : satu subjek tidak datang >1x pada jadwal  RSWT dan satu subjek mendapatkan tindakan operatif. Dapat dilihat  pada  diagram  alur  CONSORT  pada  gambar  1. Terdapat  tiga  orang  subjek  yang  mengeluh  nyeri  saat
dilakukan  prosedur  RSWT,  namun  setelah  intervensi RSWT  tidak  terdapat  keluhan  nyeri  sehingga  tidak memerlukan tambahan obat analgesik.   Tidak ada efek samping  atau  komplikasi  lain  setelah  RSWT,  seperti kemerahan,  petekie  dan  hematoma  pada  kelompok perlakuan selama periode penelitian.
Karakteristik subjek pada penelitian digambarkan pada  Tabel  1.  Karakteristik  subjek  penelitian  tidak  ada perbedaan  signifikan  antara  kelompok  perlakuan  dan kontrol.  Subjek  penelitian  ini  ada  pada  rentang  usia produktif. Karakteristik demografis meliputi umur, jenis kelamin,  pekerjaan, affected  side ,  kebiasaan  gerakan repetitif, BMI dan VAS pada kedua kelompok homogen.
Hasil  pengukuran  derajat  nyeri  menggunakan algometer manual ditampilkan pada Tabel 2. Pada awal penelitian,  rerata Pressure  Pain  Threshold (PPT)  pada kelompok  perlakuan  lebih  besar  dibandingkan  dengan rerata PPT pada kelompok kontrol, menunjukkan derajat nyeri  kelompok  perlakuan  lebih  rendah  daripada kelompok kontrol, tetapi tidak ada perbedaan bermakna antar kelompok untuk derajat nyeri pada awal penelitian. Pada  kelompok  perlakuan  menunjukkan  perbaikan rerata  derajat  nyeri  yang  berbeda  bermakna  antara sebelum  dan  sesudah  intervensi  penambahan  RSWT. Demikian  pula  pada  kelompok  kontrol,  terdapat perbaikan  rerata  derajat  nyeri  yang  bermakna  antara sebelum  dan  sesudah  intervensi  latihan gliding nervus medianus. Perbaikan rerata derajat nyeri pada kelompok perlakuan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol dan terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok.
P e n g u k u r a n   f u n g s i o n a l   t a n g a n   s u b j e k menggunakan kuesioner BCTQ. Kuesioner BCTQ terbagi menjadi  dua,  yaitu  11  pertanyaan  derajat  keparahan dengan rentang nilai 11–55, dan 8 pertanyaan fungsional dengan  rentang  nilai  8–40.  Rerata  skor  BCTQ  per  item pertanyaan  kuesioner  pada  kelompok  perlakuan  dan kontrol  ditampilkan  pada  Tabel  3.  Pada  penelitian  ini terdapat  perbaikan  keluhan  nyeri  tangan  siang  hari, frekuensi  nyeri  siang  hari,  kebas,  kesulitan menggenggam telepon dan menjinjing belanjaan.
Hasil penilaian fungsional tangan menggunakan kuesioner BCTQ ditampilkan pada Tabel 4. Pengukuran rerata  skor  total  BCTQ  pada  awal  penelitian  antar kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol  tidak menunjukkan perbedaan bermakna. Terdapat perbaikan bermakna pada kelompok perlakuan setelah intervensi. Dan juga terdapat perbaikan bermakna pada kelompok kontrol setelah intervensi. Perbaikan rerata (delta) skor total  BCTQ  pada  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  dan  berbeda bermakna antara kedua kelompok.

## DISKUSI
Pada penelitian ini, derajat nyeri berupa besar PPT yang
diukur  menggunakan  algometer  manual  menunjukkan perbaikan derajat nyeri sebelum dan sesudah intervensi dan  berbeda  bermakna  secara  statistik  pada  kelompok kontrol.  Pada  dasarnya,  latihan gliding tendon melibatkan  gerakan  jari  sedangkan  latihan  gliding nervus  medianus  melibatkan  gerakan  pergelangan tangan dan jari.  Kedua latihan ini telah diterapkan secara bersamaan  untuk  latihan  pada  CTS  tetapi  dalam beberapa  peneltian  salah  satu  latihan  yang  digunakan 3 sebagai intervensi yaitu latihan gliding nervus medianus. Penelitian De-la-Llave-Rincon dkk mengenai efek latihan gliding nervus medianus terhadap derajat nyeri pada 18  pasien  CTS  yang  diukur  menggunakan  algometer manual, rerata PPT pada kelompok yang mendapatkan latihan gliding lebih  tinggi  dibandingkan  dengan kelompok yang tidak mendapat latihan gliding , namun tidak  terdapat  perbedaan  signifikan  antara  kedua
4 kelompok.  Horng dkk melaporkan terdapat penurunan nyeri  yang  signifikan  terjadi  pada  pasien  CTS  yang diberikan penambahan latihan gliding nervus medianus
5 pada  terapi  konservatif.   Efek  biomekanik  dari  latihan gliding nervus medianus dapat mengurangi edema dan perlengketan  pada  terowongan  karpal  dengan meningkatkan  aliran  darah  ke  nervus  medianus sehingga membantu regenerasi saraf dan memperbaiki 3,6 konduksi saraf.
P e n u l i s   b e l u m   m e n e m u k a n   p e n e l i t i a n sebelumnya mengenai efek RSWT terhadap derajat nyeri yang  diukur  menggunakan  algometer  manual  pada penderita CTS. Namun, penelitian Wu dkk melaporkan perbaikan  skor  VAS  pada  kelompok  pasien  CTS  yang
12 mendapatkan RSWT dibandingkan kelompok kontrol. Pada penelitian ini didapatkan bahwa setelah intervensi RSWT 1 kali per minggu selama 4 minggu, RSWT dapat secara bermakna menurunkan derajat nyeri. Dosis RSWT yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  1500 shots , tekanan 3,5 bar, frekuensi 5 Hz, dilakukan 1x seminggu selama 4 minggu sesuai dengan dosis RSWT untuk pain relief yaitu jarak antar sesi 7–10 hari dengan 1500 shots dan jumlah 3 sesi. Jika RSWT diberikan dengan jarak 5 hari dengan dosis 1000–4000 shots dan jumlah hingga 13 6 sesi akan memberikan efek destruction .
Penelitian  Ke  dkk  menunjukkan  efek  RSWT berupa perbaikan VAS pada pasien CTS derajat sedang masih dapat ditemukan hingga 24 minggu paska RSWT. Selain itu, kecepatan konduksi sensorik saraf medianus berkurang  sementara,  segera  setelah  RSWT  dapat membuktikan  hipotesis  bahwa  degenerasi  cepat  dari serabut  saraf  intrakutan  dapat  menyebabkan  pereda
14 nyeri  setelah  RSWT.   Hasil  penelitian  kami  terdapat perbaikan derajat nyeri pada minggu ke 4 paska RSWT.
RSWT  akan  merangsang  produksi  nitrat  oksida (NO)  endotel,  angiogenesis,  dan  neurogenesis  melalui vascular  endothelial  growth  factor (VEGF).  Efek  kimiawi utama dari RSWT adalah peningkatan cepat kadar NO secara  sistemik.  NO  merupakan  molekul  persinyalan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
seluler  yang  penting  karena  memiliki  efek  memediasi angiogenesis,  meningkatkan  aliran  darah  dan mengurangi  proses  inflamasi.  Angiogenesis  adalah proses fisiologis dimana pembuluh darah baru terbentuk dari  pembuluh  darah  yang  sudah  ada  sebelumnya. Angiogenesis  meningkat  dalam  minggu  pertama, dengan  proses  pembentukan  pembuluh  darah  baru dalam  waktu  sekitar  empat  minggu,  mencapai puncaknya  pada  delapan  minggu  dan  menetap  dalam dua  belas  minggu.  Neovaskularisasi  mengarah  pada perbaikan  aliran  darah  dan  berperan  dalam  regenerasi jaringan.  Adanya  peningkatan  NO  dan  VEGF, neovaskularisasi ini dapat berperan dalam proses pereda nyeri  dan  perbaikan  jaringan  yang  mengalami 12,14,16 peradangan kronis.
Tekanan  mekanis  dari  gelombang  kejut  dapat menstimulasi  berlebihan  pada  serabut  saraf  sehingga menyebabkan  nonsiseptor  memancarkan  implus  saraf pada frekuensi yang tinggi selama transmisi saraf, yang dapat mencegah transmisi rasa nyeri menurut gate control 13 theory .  Hal  ini  mengintensifkan  efek  analgesik.   Selain itu,  RSWT  mungkin  mengurangi calcitonin  gene-related peptide (CGRP)  dengan  efek  anti-inflamasi  yang menyertai  di  saraf  median  dan  jaringan  lunak  di 12,14 sekitarnya. Dengan adanya efek anti–inflamasi dapat mengurangi  inflamasi  pada  terowongan  karpal  dapat mengurangi  tekanan  perineural  pada  saraf  medianus sehingga dapat mengakibatkan berkurangnya rasa nyeri. Hasil penelitian ini menunjukkan perbaikan delta derajat nyeri  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  dan  terdapat  perbedaan
bermakna  secara  statistik,  maka  dapat  dikatakan perbaikan  derajat  nyeri  pada  kelompok  yang mendapatkan  penambahan  RSWT  lebih  baik dibandingkan  dengan  kelompok  yang  hanya mendapatkan  latihan gliding nervus  medianus.  Maka penambahan  RSWT  pada  latihan gliding nervus medianus,  seperti  yang  dilakukan  pada  penelitian  ini, dirasa dapat membantu proses perbaikan derajat nyeri. Penambahan  RSWT  dalam  latihan gliding nervus medianus  akan  memberikan  efek  sinergis  pada  proses penurunan  derajat  inflamasi  sehingga  penyembuhan jaringan lebih cepat terjadi.
Fungsional tangan yang dinilai pada penelitian ini menggunakan  kuesioner  BCTQ  yang  bersifat  subjektif. Terdapat  dua  aspek  yang  dinilai  pada  BCTQ,  yaitu derajat  keparahan  gejala  dan  skala  status  fungsional. Pada skala derajat keparahan terdapat 11 pertanyaan, di antaranya adalah 5 pertanyaan mengenai nyeri, 4 pertanyaan gangguan sensasi, 1 pertanyaan kelemahan, dan  1  pertanyaan  kemampuan  menggenggam  benda kecil. Pada skala status fungsional terdapat 8 pertanyaan meliputi  kemampuan  menulis,  mengancing  baju, memegang  buku,  menggenggam  gagang  telepon, membuka  botol,  melakukan  pekerjaan  rumah  tangga, menjinjing keranjang belanja, mandi dan berpakaian. Pertanyaan  mengenai  nyeri  mendominasi  kuesioner BCTQ, sebanyak 5 dari 11 pertanyaan pada skala derajat keparahan.  RSWT  mempengaruhi  derajat  nyeri  pada penderita CTS. Hal ini merujuk pada penelitian Wu dkk yang melaporkan manfaat RSWT dalam mengobati CTS yaitu  perbaikan  signifikan  skor  VAS  dan  BCTQ  pada
Efek Radial Shock Wave Therapy terhadap Derajat Nyeri dan Fungsional Tangan Penderita Carpal Tunnel Syndrome : Randomized Controlled Trial
Dinilai untuk kelayakan (n=27)
Randomisasi (n=24)
Dieksklusikan (n=3)  Radikulopati cervical (n=1),
 CTS ringan (n=1),
 CTS berat (n=1)
Dialokasikan untuk kelompok perlakuan (n=12)  Menerima RSWT + latihan gliding nerus medianus (n=12) Dialokasikan untuk kelompok kontrol (n=12)  Menerima latihan gliding nerus medianus (n=12) Drop out (tidak hadir RSWT > 1x) (n=1)
Drop out (tindakan operatif) (n=1) Dianalisis (n=11) Dianalisis (n=11) Alokasi Follow up Analisis Pendaftaran
Gambar 1. Diagram alur CONSORT
kelompok  pasien  yang  mendapat  RSWT  dibandingkan 12 kelompok kontrol.
Hasil penelitian kami pada skor total BCTQ pada kelompok  kontrol  sebelum  dan  sesudah  intervensi latihan gliding nervus  medianus menunjukkan  berbeda bermakna  secara  statistik.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  Horng  dkk  mengenai  efek  latihan gliding nervus medianus terhadap fungsional tangan pada 53  pasien  CTS  yang  diukur  menggunakan  kuesioner BCTQ  dan  DASHQ,  menunjukkan  semua  pasien mengalamai  perbaikan  skor  BCTQ,  tetapi  perbaikan fungsional  DASHQ  yang  lebih  besar  pada  kelompok yang  mendapat  penambahan  latihan gliding nervus 5 medianus pada terapi konservatif.
Hasil penelitian kami pada skor total BCTQ pada kelompok  perlakuan  menunjukkan  perbaikan  skor fungsional  tangan  setelah  medapatkan  intervensi penambahan  RSWT  dan  berbeda  bermakna  secara statistik.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  Ke  dkk yang melaporkan perbaikan skor BCTQ pada kelompok yang mendapat tiga sesi RSWT dan efeknya berlangsung
14 lebih lama pada pasien CTS sedang.  CTS derajat sedang terjadi axonopathy ,  sehingga  pada  pemeriksaan  EMG didapatkan  kecepatan  saraf  sensorik  jari–pergelangan tangan  yang  abnormal  dan  latensi  motorik  distal  yang abnormal. Intervensi RSWT melalui respon biokimiawi dengan  peningkatan  VEGF  akan  merangsang angiogenesis dan neurogenesis. Mekanisme efek RSWT
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 2 Perbaikan Derajat Nyeri dengan Algometer
Pre test Algometer Kelompok Post test Delta P P Perlakuan Kontrol
4,22 ± 1,76 4,44 ± 1,32 6,96 ± 1,06 <0,001¶* 2,53 ± 0,74 6,60 ± 1,01 0,003†* 2,38 ± 1,25 ‡ 0,577
§ 0,426 § 0,016 *
Keterangan : * Signifikan ( p <0,05); § Independent t ; ‡ Mann Whitney ; ¶ Paired t ; † Wilcoxon

## TABEL 1
Karakteristik Subjek Penelitian Umur Variabel Kelompok Jenis kelamin Pekerjaan p Perempuan Laki-laki Affected side BMI VAS Perawat gigi Tidak Perlakuan 44,55 ± 6,41 Kontrol 43,27 ± 3,23 4,45 ± 0,93 27,14 ± 2,66 0 (0%) 11 (100%) 3 (27,3%) 2 (18,2%) 4 (36,4%) 1 (9,1%) 11 (100%) 3 (27,3%) 7 (63,6%) 2 (18,2%) 0 (0%) 4,27 ± 0,91 24,92 ± 3,53 2 (18,2%) 9 (81,8%) 1 (9,1%) 1 (9,1%) 4 (36,4%) 1 (9,1%) 10 (90,9%) 8 (72,7%) 7 (63,6%) 0 (0%) 1 (9,1%) Administrasi Ya Juru masak Kiri IRT Cleaning Service Kanan Gerakan Repetitif Umur ‡ 0,164 ‡ 0,537 § 0,112 ¥ 0,238 ¥ 0,231 ¥ 1,000 ¥ 1,000
Keterangan : * Signifikan; § Independent t ; ‡ Mann Whitney ; ¥ Chi Square ; Ibu RumahTangga (IRT); Body Mass Index (BMI); Visual Analogue Scale (VAS)
pada  regenerasi  saraf  perifer  diteliti  pada  hewan percobaan  menunjukkan  setelah  pengobatan  dengan RSWT,  regenerasi  saraf  dapat  diinduksi  dengan mempercepat  eliminasi  akson  yang  terluka,
meningkatkan proliferasi sel Schwann , dan peningkatan 10 regenerasi aksonal.
Pada penelitian ini, selisih (delta) skor total BCTQ antara  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi  dibandingkan
Efek Radial Shock Wave Therapy terhadap Derajat Nyeri dan Fungsional Tangan Penderita Carpal Tunnel Syndrome : Randomized Controlled Trial

## TABEL 3

## Rerata skor BCTQ per item pertanyaan kuesioner BCTQ
1. Pertanyaan BCTQ Kelompok 2. 4. 3. 9. 8. 7. 6. 5. Nyeri malam hari
Frekuensi nyeri malam Frekuensi nyeri siang Nyeri siang hari Kesemutan/ mati rasa malam hari Kesemutan Kelemahan tangan Kebas/Mati rasa Lama nyeri siang Perlakuan
p 0,775 0,573 0,032* 0,016* 0,011* 0,582 0,075 0,205 0,562 10. Terbangun mati rasa/ kesemutan 0,971
13. 14. 12. 11. 15. 16. 18. 17. 19. Mengancingkan pakaian Memegang buku
Menulis Sulit menggenggam Menggenggam telepon Membuka botol Menjinjing belanjaan Pekerjaan rumah Mandi & berpakaian 2,27 ± 1,01 2,09 ± 0,94 2,82 ± 0,98 2,91 ± 1,22 2,27 ± 0,91
1,09 ± 0,30 2,09 ± 0,54 1,64 ± 0,51 2,64 ± 0,51 Pre
1,27 ± 0,47 -1,00 ± 0,78 1,18 ± 0,41 -0,91 ± 0,83 1,73 ± 0,91 -1,09 ± 0,94 1,73 ± 0,91 -1,18 ± 0,60 1,45 ± 0,69 -0,82 ± 1,17 1,09 ± 0,30 0,00 ± 0,45 1,45 ± 0,52 -0,64 ± 0,51
1,27 ± 0,65 -0,36 ± 0,67 1,64 ± 0,67 -1,00 ± 0,45 Post Delta
2,00 ± 1,27 1,27 ± 0,65 -0,73 ± 0,91
1,00 ± 0,00
1,18 ± 0,60 1,00 ± 0,00 1,64 ± 0,81
1,73 ± 0,79
1,64 ± 1,29 1,73 ± 0,91 2,36 ± 1,36 1,27 ± 0,65 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,09 ± 0,30 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,18 ± 0,41 -0,45 ± 0,52 1,00 ± 0,00 -0,73 ± 0,79 1,09 ± 0,30 -0,55 ± 1,04 1,18 ± 0,41 -0,55 ± 0,69 1,36 ± 0,67 -1,00 ± 1,00 1,00 ± 0,00 -0,27 ± 0,65
Kontrol 3,00 ± 0,45 2,45 ± 0,69 1,55 ± 0,69 1,73 ± 1,01 1,45 ± 0,93 1,27 ± 0,65 1,55 ± 0,69 2,45 ± 0,69 2,45 ± 0,69 Pre
1,91 ± 0,70 -1,09 ± 0,70 1,36 ± 0,67 -1,09 ± 0,70 1,27 ± 0,65 -0,27 ± 0,47 1,27 ± 0,65 -0,45 ± 0,69 1,36 ± 0,67 -0,09 ± 0,30 1,18 ± 0,41 -0,09 ± 0,30 1,36 ± 0,92 -0,18 ± 0,60 1,55 ± 0,69 -0,91 ± 0,94
1,73 ± 0,65 -0,73 ± 0,79
Post Delta 2,18 ± 0,75 1,55 ± 0,69 -0,64 ± 0,51 1,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 1,18 ± 0,41 1,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00 1,09 ± 0,30 1,09 ± 0,30 1,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00 -0,18 ± 0,41 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 0,317 0,317 0,147 0,061 0,006* 0,070 0,057 0,008* 0,509 Keterangan : * Signifikan; ‡ Mann Whitney

## TABEL 4
Perbaikan Skor Total BCTQ Pre test BCTQ Kelompok Post test Delta P P Perlakuan Kontrol 29,73 ± 6,45 35,36 ± 6,93
24,00 ± 4,67
¶ <0,001 * -11,36 ± 4,59 23,55 ± 4,57
0,008†*
-6,18 ± 3,76 § 0,062
‡ 0,947 § 0,009 *
Keterangan : * Signifikan ( p <0,05); § Independent t ; ‡ Mann Whitney ; ¶ Paired t ; † Wilcoxon
dengan kelompok kontrol dan menunjukkan perbedaan bermakna,  maka  dapat  dikatakan  perbaikan  skor  total BCTQ pada kelompok perlakuan lebih baik dibandingan dengan kelompok kontrol. Intesitas nyeri pada penderita CTS  dapat  mengakibatkan  keterbatasan  fungsional. Semakin tinggi derajat nyeri, maka akan mengakibatkan
17 keterbatasan  fungsional  yang  berat  juga.   Pada penelitian ini, didapatkan perbaikan derajat nyeri yang diukur dengan algometer manual yang lebih besar pada kelompok  perlakuan  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol. Sehingga didapatkan pula perbaikan skor BCTQ yang  lebih  besar  pada  kelompok  perlakuan  yang mendapatkan  RSWT  dibandingkan  kelompok  kontrol. Efek pain relief pada RSWT mampu menurunkan derajat nyeri  pada  pasien  CTS,  sehingga  dapat  memperbaiki skor fungsional tangan.
Pada penelitian ini terdapat lima item pertanyaan yang berbeda bermakna antara kelompok perlakuan dan kontrol, hal ini menunjukkan RSWT lebih baik pada CTS dengan  keluhan  nyeri  siang  hari,  frekuensi  nyeri  siang hari  yang  sering,  kesemutan/mati  rasa,  kesulitan menggenggam  telepon,  kesulitan  menjinjing  keranjang belanja. Belum semua aktivitas fungsional tangan   pada penelitian  ini  mengalami  perbaikan  yang  signifikan. Tekanan  yang  besar  pada  terowongan  karpal menyebabkan  iskemia  dan  kegagalan  konduksi  dari nervus  medianus,  dan  jika  terus  berlanjut  akan  terjadi demielinisasi  segmental.  Serat  sensoris  dari  nervus medianus  adalah  yang  pertama  terpengaruh  karena mielinisasinya yang luas dan kebutuhan metabolik yang tinggi.  Peningkatan  tekanan  yang  semakin  lama menyebabkan  kerusakan  serat  motorik  dan  kelemahan terjadi  kemudian.  Pada  CTS  derajat  sedang  terjadi d e m i e l i n i s a s i   a k a n   m e n y e b a b k a n   t e r j a d i n y a neuropraksia  yang  pada  tahap  selanjutnya  terjadi gangguan aksonal dan degenerasi Wallerian , yang akan menyebabkan  terjadinya  denervasi  pada  otot  yang disarafi.  Degenerasi Wallerian diperlukan  untuk membersihkan debris saraf yang mengalami lesi sebelum terjadinya  proses  regenerasi.  Pemulihan  fungsi  saraf dapat terjadi dengan jalan remielinisasi, regenerasi akson dan  reinervasi  saraf  sensorik, motor  end  plate atau 18 keduanya.
Pada  penelitian  ini  terdapat  perbaikan  keluhan sensorik  pada  kelompok  yang  mendapatkan  intervensi RSWT.  Hal  ini  dikarenakan  gelombang  kejut  dapat menginduksi peningkatan kecepatan regenerasi aksonal, karena melibatkan degenerasi Wallerian yang lebih cepat 10 selesai  sehingga  proses  regenerasi  cepat  tercapai. Penelitian  sebelumnya  melaporkan  terdapat  perbaikan latensi  sensorik  distal  pada  pasien  CTS  yang mendapatkan RSWT karena efek sintesis mielin dimana 16 RSWT  dapat  meningkatkan  proliferasi  sel Schwann . Dengan  adanya  perbaikan  lesi  pada  nervus  medianus melalui mekanisme biomekanik dari latihan gliding dan mekanisme  biokimiawi  dari  RSWT,  diharapkan
kompresi  berhasil  dilepaskan  sehingga  remielinisasi, regenerasi  akson  dan  reinervasi  saraf  sensorik  dapat terjadi.
Keterbatasan  penelitian  ini  tidak  dilakukan evaluasi  EMG  paska  intervensi  untuk  mengetahui mekanisme  efek  RSWT  terhadap  respon  sensorik  dan motorik  nervus  medianus.  Sifat  subjektifitas  pada  saat wawancara  untuk  menilai  BCTQ  tidak  dapat dikesampingkan.  Evaluasi  selama  intervensi  hanya dilakukan  satu  kali  yaitu  pada  akhir  minggu  ke-4 intervensi  sehingga  tidak  dapat  menilai  seberapa  lama efek  jangka  panjang  RSWT  terhadap  perbaikan  derajat nyeri dan skor fungsional tangan.

## SIMPULAN
Intervensi  RSWT  dan  latihan gliding nervus  medianus memberikan  perbaikan  derajat  nyeri  dan  fungsional tangan  penderita  CTS  yang  lebih  besar  dibandingkan dengan yang hanya mendapatkan latihan gliding nervus medianus.  Pada  penelitian  yang  akan  datang  perlu dilakukan  evaluasi  EMG  paska  intervensi  untuk mengetahui  mekanisme  efek  RSWT  terhadap  respon sensorik  dan  motorik  nervus  medianus,  penilaian fungsional  tangan  menggunakan  instrumen  yang bersifat objektif, dan diperlukan follow up untuk menilai efek  jangka  panjang  RSWT  pada  latihan gliding nervus medianus.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Yücel  H,  Seyithanoğlu  H.  Choosing  the  most  efficacious scoring  method  for  carpal  tunnel  syndrome.  Acta  Orthop Traumatol Turc. 2015;49(1):23–9.
2. Zhao  M,  Burke  D.  Median  neuropathy  (carpal  tunnel syndrome). In: Frontera W, Silver J, ed. Essential of Physical rd
Medicine and Rehabilitation. 3  ed. Elsevier; 2015:174–9.
3. Martins  RS,  Siqueira  MG.  Conservative  therapeutic management of carpal tunnel syndrome. Arq Neuropsiquiatr. 2017;75(11):819–24.
4. De-La-Llave-Rincon  AI,  Ortega-Santiago  R,  Ambite-Quesada S, et al . Response of pain intensity to soft tissue mobilization and  neurodynamic  technique:  A  series  of  18  patients  with chronic carpal tunnel syndrome. J Manipulative Physiol Ther. 2012;35(6):420–7.
5. Horng YS, Hsieh SF, Tu YK, Lin MC, Horng YS, Wang J Der. The comparative  effectiveness  of  tendon  and  nerve  gliding exercises  in  patients  with  carpal  tunnel  syndrome:  A randomized trial. Am J Phys Med Rehabil. 2011;90(6):435–42.
6. Duymaz T, Sindel D, Kesiktaş N, Müslümanoǧ lu L. Efficacy of some  combined  conservative  methods  in  the  treatment  of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled clinical and electrophysiological  trial.  Turkish  J  Rheumatol.  2012;27(1): 38–46.
7. Ballestero-Pérez  R,  Plaza-Manzano  G,  Urraca-Gesto  A, et  al . Effectiveness  of  Nerve  Gliding  Exercises  on  Carpal  Tunnel Syndrome: A Systematic Review. J Manipulative Physiol Ther. 2017;40(1):50–9.
8. Huisstede BM, Hoogvliet P, Franke TP, Randsdorp MS, Koes BW.  Carpal  Tunnel  Syndrome:  Effectiveness  of  Physical
Therapy  and  Electrophysical  Modalities.  An  Updated Systematic  Review  of  Randomized  Controlled  Trials.  Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(8):1623–34.
9. Kim  SD.  Efficacy  of  tendon  and  nerve  gliding  exercises  for carpal tunnel syndrome: A systematic review of randomized controlled trials. J Phys Ther Sci. 2015;27(8):2645–8.
10.  Kim  JC,  Jung  SH,  Lee  SU,  Lee  SY.  Effect  of  extracorporeal shockwave therapy on carpal tunnel syndrome: A systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials. Med (United States). 2019;98(33).
11.  Rashad  UM,  Kishk  NA,  Mansour  WT, et  al .  Effect  of extracorporeal  shock  wave  therapy  on  different  severities  of carpal tunnel syndrome. Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg. 2020;56(1).
12.  Wu  YT,  Ke  MJ,  Chou  YC, et  al .  Effect  of  radial  shock  wave therapy  for  carpal  tunnel  syndrome:  A  prospective randomized,  double-blind,  placebo-controlled  trial.  J  Orthop Res. 2016;34(6):977–84.
13.  P h y s i c s   o f   s h o c k   w a v e s .   D i u n d u h   d a r i   : http://www.slideshare.net/Onurozbulut/physics-of-shock- waves.
14.  Ke MJ, Chen LC, Chou YC, et al . The dose-dependent efficiency of radial shock wave therapy for patients with carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, single-blind, placebo- controlled trial. Sci Rep. 2016;6(161):2–11.
15.  Atthakomol  P,  Manosroi  W,  Phanphaisarn  A,  Phrompaet  S, Iammatavee  S,  Tongprasert  S.  Comparison  of  single-dose radial  extracorporeal  shock  wave  and  local  corticosteroid injection  for  treatment  of  carpal  tunnel  syndrome  including mid-term efficacy: A prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):1–9.
16.  Raissi GR, Ghazaei F, Forogh B, Madani SP, Daghaghzadeh A, Ahadi  T.  The  Effectiveness  of  Radial  Extracorporeal  Shock Waves  for  Treatment  of  Carpal  Tunnel  Syndrome:  A Randomized  Clinical  Trial.  Ultrasound  Med  Biol. 2017;43(2):453–60.
17.  Hakim  AL,  Tjandra  R,  Tunnel  C,  Assessment  S.  Hubungan Tingkat Keparahan Gejala Dan Status Fungsional Pada Pasien Carpal  Tunnel  Syndrome  Diukur  Menggunakan  Carpal Tunnel  Syndrome  Assessment.  Diponegoro  Med  J  (Jurnal Kedokt Diponegoro). 2016;5(3):174–87.
18.  Padua  L,  Coraci  D,  Erra  C, et  al .  Carpal  tunnel  syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273–84.