## Tata Laksana Croup pada Anak

## Wenly Susanto
Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah, Mojokerto, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Diagnosis infeksi saluran napas pada anak membutuhkan kewaspadaan klinis untuk memahami risiko obstruksi jalan napas dan kemungkinan perlunya intervensi cepat. Croup adalah infeksi saluran napas obstruktif yang paling umum pada anak-anak, sedangkan supraglotitis dan trakeitis bakteri adalah entitas klinis yang jarang. Pengenalan tanda dan gejala sangat penting untuk pencegahan morbiditas dan mortalitas.
Kata kunci: Anak , croup , infeksi saluran napas.

## ABSTRACT
Diagnosis of respiratory tract infection in children requires keen clinical vigilance to understand the risk of airway obstruction and the possible need for prompt intervention. Croup is the most common obstructive airway infection in children, whereas supraglottitis and bacterial tracheitis are rare clinical entities. Recognition of signs and symptoms is very important to prevent morbidity and mortality. Wenly Susanto. Management of Croup in Children
Keywords: Children, croup, respiratory tract infection.

## PENDAHULUAN
Croup atau laringotrakeobronkitis adalah penyakit saluran pernapasan akibat virus pada anak yang menyerang laring dan trakea, dapat berlanjut ke bronkus. Croup menyebabkan obstruksi atau penyumbatan saluran pernapasan atas yang jika berat dapat mengancam jiwa. Tingkat keparahan croup sangat bervariasi dan tidak mudah diprediksi. Kejadian croup paling sering menyerang anak-anak usia 6 bulan hingga 3 tahun, lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan perempuan dengan rasio 1,5:1. 6 Asma dan alergi juga menjadi faktor risiko. Diperkirakan 3% hingga 5% anak-anak memiliki setidaknya satu episode croup selama masa kanak-kanak; paling sering saat berusia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. 1,4

## Epidemiologi
Croup mempengaruhi sekitar 3% anak-anak per tahun, biasanya antara usia 6 bulan dan 3 tahun; lebih sering terjadi pada anak laki- laki daripada anak perempuan dengan rasio 1,5:1. 6 Virus parainfluenza menyumbang lebih dari 75% infeksi croup . Sekitar 85% kasus didefinisikan sebagai croup ringan, dan kurang
dari 1% dianggap croup parah. 6
Croup anak kebanyakan bergejala ringan dan singkat, hanya <1% kasus mengalami gejala berat, namun croup menyumbang kunjungan ke unit gawat darurat dan rawat inap di Kanada dengan jumlah yang signifikan. 6 Studi berbasis populasi di Alberta melaporkan bahwa 3,2% sampai 5,1% dari semua kunjungan unit gawat darurat anak <2 tahun terkait dengan croup. 7 Kurang dari 6% anak-anak yang datang ke unit gawat darurat dengan gejala croup memerlukan rawat inap dan jika dirawat, biasanya untuk beberapa hari saja. 6
Intubasi endotrakeal jarang diperlukan (pada 0,4%-1,4% kasus rawat inap) dan kematian sangat jarang (pada 0,5% kasus yang diintubasi). 5 Di pusat-pusat kecil Kanada, anak-anak dengan croup lebih kecil kemungkinannya untuk menerima steroid daripada di pusat-pusat yang lebih besar; sedangkan penggunaan antibiotik dan beta-agonis (yang jarang diindikasikan dalam perawatan anak-anak dengan croup ) lebih sering daripada di pusat-pusat yang lebih besar. 6-8

## Etiopatofisiologi
Croup disebabkan oleh infeksi virus pada saluran pernapasan; paling sering oleh parainfluenza virus tipe 1 dan 3. Virus lain yang terlibat adalah influenza A dan B , adenovirus , metapneumovirus, respiratory syncytial virus (RSV), dan measles virus meskipun jarang, pernah juga ditemukan Mycoplasma pneumonia. 6 Infeksi menyebabkan peradangan umum saluran napas dan edema mukosa saluran napas bagian atas. Daerah subglotis menjadi menyempit, menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas. 6
Penularan virus croup dapat melalui kontak langsung, paparan sekret nasofaring atau melalui droplet di udara dalam jarak dekat. 9 Perjalanan penyakit berawal dari nasofaring dan menyebar ke epitelium trakea dan laring. Peradangan difus, eritema, dan edema yang terjadi pada dinding trakea mengganggu mobilitas pita suara serta iritasi area subglotis, menyebabkan suara menjadi serak. Aliran udara yang melewati saluran pernapasan atas mengalami turbulensi, sehingga menimbulkan stridor, diikuti dengan retraksi dinding dada (selama inspirasi). 9 Pergerakan dinding dada dan abdomen yang tidak teratur
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce
e.

## TINJAUAN PUSTAKA
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980.
Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).
PATOFISIOLOGI INFEKSI

## DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
menyebabkan kelelahan serta mengalami hipoksia dan hiperkapnea. Pada keadaan ini dapat terjadi gagal napas atau bahkan henti napas. 9

## MANIFESTASI KLINIS
Biasanya anak memiliki gejala infeksi saluran pernapasan atas ringan dengan rhinorrhea , batuk, demam ringan, dan mungkin sakit tenggorokan selama 1 sampai 5 hari sebelum gejala croup . Perubahan gejala umumnya mendadak dan biasanya terjadi pada malam hari atau saat tidur siang. Anak terbangun dengan demam, stridor inspirasi yang keras, batuk yang keras “menggonggong” atau “seperti anjing laut”, dan suara serak. 2,5
Gejala khas croup memiliki onset cepat dan termasuk batuk menggonggong, stridor inspirasi, suara serak, dan gangguan pernapasan. Croup biasanya menyerang anak- anak antara usia 6 bulan dan 3 tahun. Gejala biasanya berdurasi singkat selama 3 sampai 7 hari. Pada 60% pasien, batuk menggonggong menghilang setelah 48 jam. Pada <5% kasus, gejala dapat berlangsung lebih lama dari 5 malam dan <5% anak mengalami lebih dari satu episode. Di Kanada, puncak terjadinya croup adalah selama musim gugur dan musim dingin. 7,8,10 Kebanyakan croup pada anak bergejala ringan dengan durasi penyakit selama 2 hingga 3 hari, dengan resolusi gejala dalam 2 hari pada 80% anak-anak. 4
Gejala klinis biasanya diawali demam tidak tinggi selama 12−72 jam, hidung berair, nyeri menelan, dan batuk ringan. Kondisi ini dapat berkembang menjadi batuk nyaring, suara parau dan kasar; dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan malaise. 8 Bila keadaan berat dapat terjadi sesak napas, stridor inspiratorik yang berat, retraksi, anak tampak gelisah, dan akan bertambah berat di malam hari. Anak akan lebih sering menangis, rewel, dan merasa nyaman jika duduk di tempat tidur atau digendong. Gejala puncak biasanya pada 24 jam pertama hingga 48 jam. Biasanya perbaikan akan terjadi dalam 1 minggu. 8
Tingkat keparahan gejala dan perjalanan penyakit sangat bervariasi dan tidak dapat diprediksi. Durasi rata-rata 3 hari, dengan rentang waktu mulai dari 1 hari hingga 1 minggu. Kebanyakan anak memiliki perjalanan hilang timbul, dengan gejala lebih parah di malam hari. 5
Dampaknya pada kebanyakan anak relatif ringan, tetapi dapat berkembang, baik perlahan maupun cepat menjadi gangguan pernapasan yang berat. Saluran napas kering akibat pernapasan mulut disebabkan hidung tersumbat (terutama saat tidur) dan postnasal drip , dapat memperburuk gangguan laring dan memicu batuk. Batuk sendiri akan menyebabkan peradangan laring dan iritasi saraf, sehingga memperburuk proses penyakit. 3,5

## DIAGNOSIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang tepat dapat mendiagnosis croup . Pemeriksaan
penunjang dapat membantu penegakan diagnosis. 4,8
Evaluasi croup pada pasien anak meliputi: 4,8
 Tipe stridor (inspirasi, ekspirasi, atau bifasik)
 Frekuensi napas
 Retraksi dada
 Sianosis
 Desaturasi oksigen
 Kesadaran
Diagnosis klinis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Pemeriksaan fisik pada croup dapat dilihat pada Tabel 1 . Pada pemeriksaan
Gambar 1 . (A) Gambaran radiologi leher anteroposterior yang menunjukkan kontur trakea proksimal yang normal (panah putih). Beberapa anak memiliki gambaran angulasi trakea yang merupakan variasi normal (panah hitam). (B) Gambaran radiologi leher anteroposterior yang menunjukkan penyempitan subglotis pada croup yang disebabkan virus. 4,8
Gambar 2. Rigid laryngoscopy (A) Laring normal (B) Viral croup dengan edema pada pita suara dan subglotis. 3,4,9,18

## TINJAUAN PUSTAKA
70

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas,
Jawa Tengah, Indonesia 2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
fisik dapat juga ditemukan suara serak, hidung berair, peradangan faring, dan frekuensi napas sedikit meningkat. Kondisi pasien bervariasi sesuai derajat gangguan pernapasan.
Pemeriksaan laring sangat diperlukan jika diduga terdapat epiglotitis (serangan akut, gawat napas atau respiratory distress , disfagia, drooling ). 4,8
Pemeriksaan radiografi dengan posisi anteroposterior dan lateral saluran napas bagian atas dapat digunakan untuk evaluasi croup . Pada croup , tampilan anteroposterior secara khas menunjukkan “ steeple sign ” atau “tanda menara” di daerah subglotis ( Gambar 1B ). Temuan radiografi khas mungkin tidak ada pada 50% pasien dan tidak patognomik untuk croup . 3,4
Flexible fiberoptic laryngoscopy dapat membantu diagnosis croup , tetapi harus dengan sangat hati-hati untuk menghindari obstruksi jalan napas akut pada anak dengan gejala obstruktif sedang hingga berat. Pada anak dengan obstruksi jalan napas berat, diagnosis tidak pasti, atau faktor risiko patologi jalan napas lain, perlu dilakukan laringoskopi langsung dan bronkoskopi. Temuan endoskopi khas croup meliputi edema dan penyempitan pita suara dan subglotis ( Gambar 2B ). Namun, endoskopi tidak dapat sepenuhnya menilai kelainan anatomi jika dilakukan selama infeksi akut. 3,4,9,18
Pada keadaan akut, diagnosis lain yang penting dipertimbangkan adalah infeksi saluran napas lain yang mengancam jiwa seperti epiglotitis. Beberapa diagnosis banding croup dijelaskan pada Tabel .
Anamnesis yang cermat penting untuk
diagnosis, apakah karena benda asing di saluran napas, trakeitis bakteri, abses retrofaring, cedera termal, atau konsumsi kaustik. 4 Croup dapat kambuh pada sekitar 5% anak-anak; penyempitan subglotis kongenital dan penyakit refluks gastroesofageal adalah etiologi paling umum kekambuhan croup . 7 Asma dan alergi juga menjadi faktor risiko. 7,12
Penyebab lain seperti stenosis subglotis, hemangioma subglotis (terutama pada bayi), atau kelainan anatomi lainnya. Faktor risiko termasuk riwayat intubasi, usia kurang dari 1 tahun, dan episode yang memerlukan rawat inap di rumah sakit sebelumnya. 14

## TATA LAKSANA
Croup biasanya dapat sembuh sendiri dan tidak memerlukan intervensi medis. Langkah- langkah di rumah termasuk peran orang tua serta menjaga anak tetap tenang dengan mengurangi rangsangan yang membuat anak menangis dan cemas. Pasien yang datang untuk evaluasi medis dapat dikelola dengan beberapa modalitas yang meliputi glucocorticoid sistemik, racemic epinephrine , dan campuran helium dan oksigen ( heliox ). Ada algoritma croup klinis untuk manajemen yang konsisten, aman, dan efektif. 4,11 (Gambar 3)
Corticosteroid bermanfaat mengurangi keparahan dan lamanya gejala, serta dapat menurunkan kekambuhan, rawat inap, intubasi, dan penggunaan epinephrine secara signifikan. 4,11 Pemberian oral dosis rendah (1 hingga 2 mg/kg/hari dibagi dua kali per hari) adalah pilihan untuk pengobatan rawat jalan. Pemberian intravena dengan dosis antara 0,15 hingga 0,6 mg/kg lebih disukai untuk penyakit berat dalam pengobatan rawat inap. 4,11
Epinephrine nebulasi direkomendasikan untuk croup sedang hingga berat. Pemberian epinephrine pada anak-anak dengan croup parah telah menurunkan kasus intubasi atau trakeotomi. Epinephrine nebulisasi memperbaiki tanda-tanda gangguan pernapasan dalam 10 hingga 30 menit setelah memulai pengobatan. Efek klinis dipertahankan setidaknya selama 1 jam, menghilang setelah 2 jam. 3,4,6,15
Racemic epinephrine aerosol ( L- dan D-epinephrine ) atau L-epinephrine adalah agen adrenergik yang secara cepat dapat memperbaiki gejala obstruksi jalan napas dengan mengurangi edema pada jalan napas. Mekanisme aksi kerjanya melalui vasokonstriksi dan penurunan permeabilitas vaskular. Efeknya lebih cepat daripada glucocorticoid , tetapi dianggap terapi lini kedua setelah steroid karena risiko efek samping (takikardi, agitasi, hipertensi) dan durasi kerja yang singkat. 4,16,19 Selain itu, mengingat risiko rebound , anak-anak dalam pengobatan rawat jalan harus diobservasi ketat selama 3 hingga 4 jam setelah pemberian obat sebelum dipulangkan. Dalam pengobatan rawat inap, agen adrenergik dapat digunakan setiap 30 menit, biasanya setiap 3 sampai 4 jam. Penggunaan dalam kombinasi dengan glucocorticoid dapat mengurangi rebound dan meningkatkan efikasi pengobatan. Racemic epinephrine aerosol harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan takikardi atau anomali jantung, seperti tetralogi Fallot atau stenosis subaortik idiopatik. 4,16,19
Satu uji klinik yang dilakukan secara acak terkontrol menunjukkan bahwa nebulasi 1:1000 L -e pinephrine dosis 5 mL aman dan sama efektifnya dengan dosis 0,5 mL racemic epinephrine . Dosis standar ini dapat digunakan
Tabel. Diagnosis banding infeksi saluran napas atas pada anak. 4,8
Laringotrakeitis ( Viral Croup ) Supraglotitis (Epiglotitis) Trakeitis Bakteri Abses Retrofaringeal Usia 6 bulan – 3 tahun 1 – 8 tahun 6 bulan – 8 tahun 1 – 5 tahun Onset Lambat Cepat Cepat Lambat Gejala Prodromal Gejala saluran napas atas Tidak ada atau gejala saluran napas atas ringan Gejala saluran napas atas Gejala saluran napas atas Demam Variasi/tidak Tinggi Tinggi Biasanya tinggi Serak, Batuk Menggonggong Ada Tidak Ada Tidak Disfagia Tidak Ada Ada Ada Gambaran Radiografi Penyempitan subglotis Epiglotis membesar Penyempitan subglotis, dinding trakea ireguler Pelebaran ruang prevertebral

## TINJAUAN PUSTAKA
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980.
Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia.
6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1). PATOFISIOLOGI INFEKSI

## DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
pada semua pasien tanpa memandang usia
dan berat badan. 4,16
Heliox (helium-oksigen) dapat mengurangi tingkat keparahan pada anak-anak dengan gejala croup parah. Mekanisme kerja heliox adalah densitas gas helium yang lebih rendah menurunkan turbulensi aliran udara di saluran yang menyempit. Heliox terkadang digunakan pada kasus parah untuk menghindari intubasi.
Heliox masih belum terbukti memperbaiki gejala croup bila dibandingkan dengan pengobatan standar dan oleh karena itu tidak direkomendasikan secara rutin. 6,17
Terapi lain seperti antibiotik dan bronkodilator beta-2 agonis short-acting pada anak-anak dengan croup jarang diindikasikan karena insiden infeksi bakteri rendah. 6
Intubasi trakea diperlukan jika anak tidak dapat bernapas secara mandiri dan terjadi peningkatan CO 2 atau pengobatan lini pertama dan kedua tidak adekuat. Rekomendasi ukuran endotracheal tube (ETT) adalah 0,5-1,0 mm lebih kecil dari yang biasanya sesuai usia. Ukuran ETT harus tepat, sehingga pasien dapat bernapas dengan mudah selama ventilasi spontan dan mempermudah proses suction lendir atau sekret saluran napas. 4,12

## PROGNOSIS
Croup adalah penyakit self-limited , tetapi kadang-kadang cenderung menjadi berat bahkan fatal. Penatalaksanaan yang segera dan tepat dapat mencegah atau mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas croup pada anak–anak.

## SIMPULAN
Sebagian besar croup pada anak-anak memiliki gejala ringan, membaik dengan sendirinya. Peran orang tua sangat penting untuk
memperhatikan tanda-tanda sulit bernapas pada anaknya. Diagnosis dan terapi dini yang tepat dapat mengurangi risiko obstruksi jalan napas. Pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosis antara lain radiografi, flexible fiberoptic laryngoscopy, laringoskop,
ataupun endoskopi langsung. Tata laksana dengan corticosteroid , racemic epinephrine aerosol, heliox , antibiotik, bronkodilator beta- 2 agonis short-acting, atau endotracheal tube sesuai kondisi klinis dan respons anak.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Miller EK, Gebretsadik T, Carroll KN, Dupont WD, Mohamed YA, Lee Morin L, et al. Viral etiologies of infant bronchiolitis, croup and upper respiratory illness during 4 consecutive years. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(9):950–5.
2.  Cherry JDD-HG, Kaplan SL, Steinbach WJ. Textbook of pediatric infectious diseases. 7th  Ed. Philadelphia: Saunders; 2014.
3.  Rankin I, Wang SM, Waters A, Clement WA, Kubba H. The management of recurrent croup in children. J Laryngol Otol. 2013;127(5):494–500.
4.  Yi Cai, Meyer A. Cummings otolaryngology: Head and neck surgery 2020;201:2979-88.e3.
5.  Zitelli B, McIntire SC, Nowalk A, Garrison J. Zitelli and Davis' atlas of pediatric physical diagnosis. 8th Ed. Elsevier; 2021.
6.  Ortiz-Alvarez O. Acute management of croup in the emergency department. Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee, Ottawa, Ontario. Paediatrics & Child Health. 2017; 22 (3): 166-73.
7.  Rosychuk RJ, Klassen TP, Metes D, Voaklander DC, Senthilselvan A, Rowe BH. Croup presentations to emergency departments in Alberta, Canada: A large population- based study. Pediatr Pulmonol. 2010;45(1):83–91.
Gambar 3. Tata laksana pasien croup berdasarkan derajatnya. 6

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas, Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
8.  Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185(15):1317–23.
9.  Burke CW, Bridges O, Brown S, Rahija R, Russell C. Mode of parainfluenza virus transmission determines the dynamics of primary infection and protection from reinfection, PLoS Pathol 9. 2013;(11) e1003786.
10. Rosychuk RJ, Klassen TP, Voaklander DC, Senthilselvan A, Rowe BH. Seasonality patterns in croup presentations to emergency departments in Alberta, Canada: A time series analysis. Pediatr Emerg Care 2011;27(4):256–60.
11. Johnson DW. Croup. BMJ Clin Evid. 2014;2014:0321.
12. Lin SC, Lin HW, Chiang BL. Association of croup with asthma in children: A cohort study, Medicine (Baltimore) 2017;96(35):7667.
13. Jabbour N, Parker NP, Finkelstein M, Lander TA, Sidman JD. Incidence of operative endoscopy findings in recurrent croup. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 144(4):596–601.
14. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis AG. Viral croup: Diagnosis and a treatment algorithm, Pediatr Pulmonol.  2014;49(5):421–9. 15. Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD006619. 16. Eghbali A, Sabbagh A, Bagheri B, Taherahmadi H, Kahbazi M. Efficacy of nebulized L-epinephrine for treatment of croup: A randomized, double-blind study, Fundam
Clin Pharmacol. 2016;30(1):70–5.
17. Moraa I, Sturman N, McGuire T, van Driel ML. Heliox for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12):CD006822.
18. Griesdale DE, Liu D, McKinney J, Choi PT. Glidescope(R) videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for endotracheal intubation: A systematic review and meta- analysis, Can J Anaesth. 2012;59(1):41–52.
19. Russell KF, Liang Y, O’Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD001955

## TINJAUAN PUSTAKA
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]