## SINDROMA VERTIGO SENTRAL SEBAGAI MANIFESTASI KLINIS STROKE VERTEBROBASILAR PADA PASIEN PEMFIGUS VULGARIS
Ratih Kusumastuti 1 , Sri Sutarni 2 1 Residen Neurologi Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
2 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Korespondensi: kakaratih@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Pemfigus  vulgaris  merupakan  penyakit  bula  autoimun yang  menyerang  kulit,  membran  mukosa  maupun  keduanya,  secara  histologi ditandai  dengan  bula  intraepidermal  karena  proses  akantolisis  pada  lapisan suprabasal.  Penatalaksanaan  penyakit  ini  menggunakan  kortikosteroid  dosis tinggi dalam jangka waktu lama yang dapat berefek terhadap peningkatan kadar lemak darah, hipertensi, hiperglikemia, dan obesitas. Kadar total kolesterol dan LDL merupakan faktor resiko yang penting untuk terjadinya stroke baik stroke infark  maupun  perdarahan.  Salah  satu  tampilan  klinis  dari  stroke  adalah Dizziness,  yang  dapat  disebabkan  karena  gangguan  peredaran  darah  otak. Keluhan  ini  dap at  berupa  “ presyncopal  light  headedness ”,  disequilibrium,  dan vertigo. Setiap ada vertigo yang dihubungkan dengan gangguan peredaran darah otak  maka  lokasinya  adalah  daerah  sirkulasi  vertebrobasiler.  Delapan  puluh persen  dari  penyakit  serebrovasculer  adalah  stroke  iskemia,  20  persennya melibatkan sirkulasi vertebrobasiler.
Tujuan: Deskripsi  kasus  sindroma  vertigo  sentral  pada  Pasien  Pemfigus Vulgaris.
Deskripsi  Kasus: Perempuan  72  tahun,  dikonsulkan  dari  bagian  kulit karena keluhan pusing nggliyer, intensitas ringan-sedang, disertai gejala otonom ringan,  diikuti  kelemahan  anggota  gerak  kanan  onset  akut.  Pasien  adalah penderita Pemfigus vulgaris, tegak sejak 1 tahun yang lalu, rutin mendapat terapi methyl  prednisolon  dosis  tinggi  dan  obat  kemoterapi  cyclofosfamide.  Pada pemeriksaan didapatkan status gizi obesitas, tekanan darah 102/70 mmHg, nadi 80x/menit,  pernafasan  20x/menit,  suhu  36,8 o C,  dan  skala  VVS  2.  Dari pemeriksaan  fisik  didapatkan  hemiparese  dextra  dan  disequilibrium.  Hasil pemeriksaan  laboratorium  menggambarkan  kondisi  dislipidemia  dengan  nilai Kolesterol 215 mg/dl, LDL 175 mg/dl. ASGM dan Siriraj stroke score mengarah pada lesi infark. Terapi: aspillet 1x80 mg, flunarizin 1x5 mg, valsartan 1x40 mg, Inj  siklofosfamide  500  mg/2  minggu,  Inj  Mesna  100  mg  (4  kali pemberian),  Inj ondansetrone  1  ampul  dan  inj  diphenhidramin  1  ampul  (premedikasi siklofosfamide), Inj MP 125 mg/minggu, Citirizin 1x10 mg, dan Imuran 2x500 mg. Setelah perawatan 3 hari, pasien pulang dengan perbaikan klinis.
Kesimpulan: pasien Pemfigus Vulgaris dengan stroke vertebrobasiler pada kasus ini menunjukkan perbaikan klinis setelah perawatan, selanjutnya pasien disarankan melakukan kontrol rutin.
Kata Kunci: sindroma vertigo sentral, stroke vertebrobasiler, pemfigus vulgaris

## CENTRAL VERTIGO SYNDROME, A VERTEBROBASILAR STROKE CLINICAL MANIFESTATION IN PEMPHIGUS VULGARIS
Ratih Kusumastuti 1 , Sri Sutarni 2
1 Neurology Resident Medical Faculty, Universitas Gadjah Mada/ Sardjito Central Hospital Yogyakarta
2 Departement of Neurology Medical Faculty, Universitas Gadjah Mada/ Sardjito Central Hospital Yogyakarta
Corespondence: kakaratih@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Pemphigus  Vulgaris  is  an  autoimmune,  intraepithelial, blistering disease affecting the skin and mucous membranes. Histologically, marked with  intraepidermal  bullae,  produced  from  achantolysis  in  suprabasal  layer.  The management  of  the  disease,  the  usage  of  high  dose  corticosteroid  in  a  long  time periode, increases blood fat level, hypertension, hyperglicemia, and obesity. Total cholesterol level and LDL are known as an important risk factor in infarction stroke or  hemorrhagic  stroke.  One  of  stroke  clinical  manifestation  is  Dizziness,  which resulted from hemodynamic impairment in brain. It manifests as ‘presyncopal light headedness’,  disequillibrium,  and  vertigo.  Vertigo  related  to  hemodynamic impairment  in  brain,  usually  was  located  in  vertebrobasilar  circulation.  Eighty percent from cerebrovascular disease is ischemic stroke and twenty percent involve vertebrobasilar circulation.
Aim: To describe a central vertigo case in Pemphigus Vulgaris patient. Case Description: 72 year-old female, consulted from Dermato-Venerology Department  with  chief  complain  Dizziness,  low  to  moderate  intensity,  with  mild otonomic  manifestation, followed  with  weakness of right  extremities,  acute  onset. Patient was diagnosed Pemphigus Vulgaris since one year ago and has routinely got high  dose  methyl  prednisolone  and  cyclophosphamide  chemotherapy.  From examination obtained that she was obese, blood pressure 102/70 mmHg, heart rate 80x/minute,  respiratory  rate  20x/minute,  temperature  36,8 o C,  and  VVS  2.  From physical examination was obtained right hemiparese and disequillibrium. Laboratory examination describe a dyslipidemia condition with total cholesterol 215 mg/dl, LDL 175 mg/dl. ASGM and Siriraj stroke score support an infarction stroke. Therapy: aspillet 1x80 mg, flunarizin 1x5 mg, valsartan 1x40 mg, cyclophosphamide injection 500 mg/2 weeks, Mesna injection 100 mg (4 times gifts), ondansetrone injection 1 ampul and diphenhidramin injection 1 ampul (cyclophosphamide premedication), MP injection 125 mg/week, Citirizin 1x10 mg, and Imuran 2x500 mg. After 3 days of treatment, she was discharged with clinical improvement.
Conclusion: a Pemphigus Vulgaris patient with vertebrobasilar stroke in this case, shows a clinical improvement after treatment, then patient advised for routine control.
Keywords: central vertigo syndrome, vertebrobasilar stroke, pemphigus vulgaris

## LATAR BELAKANG
Pemfigus  vulgaris  merupakan penyakit bula autoimun yang menyerang  kulit,  membran  mukosa maupun  keduanya,  secara  histologi ditandai dengan bula intraepidermal karena  proses  akantolisis  pada lapisan suprabasal. Prevalensi pemfigus  vulgaris  1-4  kasus  per 100.000,  dengan  insidens  0,5-4 kasus  per  1  juta  orang  per  tahun; kejadian tertinggi di dunia terdapat di Amerika  serikat  dan  Eropa.  Dapat terjadi  di  seluruh  kelompok  usia, umumnya  kelompok  usia  50-60 tahun, sama antara pria dan wanita, dan  diketahui  berhubungan  dengan human  leucocyte  antigen (HLA)  DR4 dan DR6. 1 Salah  satu  terapi  medika- mentosa pada penatalaksanaan penyakit  ini  adalah  kortikosteroid dosis  tinggi  dalam  jangka  waktu lama. Hal ini tentunya meningkatkan resiko efek samping yang ditimbulkan oleh kortikosteroid. Salah satu efek samping glukokortikoid pada sistem endokrin dan  metabolik  yaitu  peningkatan kadar  lemak  darah. 2 Kadar  total kolesterol dan LDL merupakan faktor resiko yang penting untuk terjadinya stroke  baik  stroke  infark  maupun perdarahan. 3 Sebuah  studi  menunjukkan bahwa  hiperlipidemiia  pada  pasien dengan  terapi  glukokortikoid  dapat disebabkan  oleh  efek  glukokortikoid yang menekan pelepasan ACTH. Pada studi ini, pemberian ACTH 3 minggu pada 9 pasien hiperlipidemia dengan penyakit  ginjal  yang  mendapatkan terapi  glukokortikoid,  mengalami penurunan kadar trigliserida, kolesterol  total,  dan  LDL  serum  20- 50%  dan  didapatkan  peningkatan kadar HDL serum sebanyak 10-25%. Disamping itu penggunaan glukokortikoid oral diketahui memiliki  dampak  sistemik  cukup besar;  termasuk  hipertensi,  hiper-
glikemia, dan obesitas 2 yang merupakan  faktor  resiko  terjadinya stroke. Salah satu tampilan klinis dari stroke  adalah  Dizziness,  yang  dapat disebabkan karena gangguan peredaran  darah  otak.  Keluhan  ini dapat  berupa  “ presyncopal  light headedness ”,  disequilibrium,  dan vertigo. Setiap vertigo yang dihubungkan dengan gangguan peredaran darah otak maka lokasinya  adalah  daerah  sirkulasi vertebrobasiler. Delapan puluh persen penyakit serebrovasculer adalah stroke iskemia, 20 persennya melibatkan  sirkulasi  vertebrobasiler. Empat  puluh  tiga  persen  TIA vertebrobasiler  menunjukkan  gejala vertigo. 4

## LAPORAN KASUS
Perempuan  72  tahun  di- konsulkan  dari  bagian  Kulit  dengan keluhan  pusing  nggliyer,  dirasakan sejak  5  hari  sebelum  masuk  RS dengan  intensitas  ringan-sedang, kumat-kumatan,  kadang  disertai mual  dan  keringat  dingin.  Keluhan diikuti  kelemahan  ringan  di  anggota gerak sisi kanan sehingga agak tidak seimbang  saat  berjalan.  Disangkal keluhan bicara pelo, perot, gangguan pendengaran/  telinga  berdenging, kesemutan  sesisi,  gangguan  daya ingat, gangguan BAB/ BAK.
Pasien adalah penderita
Pemfigus  vulgaris,  tegak  sejak  1 tahun  yang  lalu,  rutin  mendapat terapi methyl prednisolon dosis tinggi dan  obat  kemoterapi  cyclofosfamide. Didapatkan  riwayat  keluhan  serupa dengan tipe yang sama 8 bulan yang lalu  dan  didapatkan  tekanan  darah tinggi, dengan tekanan darah sistole 140.  Disangkal  adanya  riwayat stroke, kencing manis, hiper- cholesterolemia, trauma kepala, tumor/ benjolan, infeksi telinga. Saat dikonsulkan pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran compos mentis.
Didapatkan  status  gizi  obesitas  (BB 70  kg,  TB  150  cm,  BMI  31,11).
Tekanan  darah  102/70  mmHg,  nadi 80x/menit, laju pernafasan 20x/menit, suhu 36,8 o C, dan skala VVS  2.  Dari  pemeriksaan  fisik didapatkan kelemahan anggota gerak kanan dengan kekuatan 4+, peningkatan  refleks  fisiologis  di empat  ekstremitas,  dan  didapatkan refleks  patologis  positif  di  kedua ekstremitas  atas.  Pemeriksaan  Nn cranialis, tonus, dan trofi otot dalam batas  normal.  Dari  pemeriksaan khusus  vertigo  didapatkan  tandem gait  jatuh  ke  kanan,  romberg dipertajam  (mata  tertutup)  pasien jatuh ke kanan. Pemeriksaan nistagmus, dismetria, dan disdiadokokinesia,  maupun  Fukuda tidak didapatkan kelainan. Pasien diassess dengan sindroma vertigo sentral cum hemiparese  dextra  onset  akut  et causa suspect vascular (stroke infark) pada pasien dengan Pemfigus Vulgaris. Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan  diagnosis  dan  evaluasi pengobatan antara lain pemeriksaan laboratorium,  yang  menggambarkan kondisi  dislipidemia  dengan  nilai Kolesterol  215  mg/dl,  LDL  175 mg/dl,  dan  Trigliserida  136  mg/dl. Hasil  pemeriksaan  darah  rutin didapatkan  kadar  Leukosit  darah 12,12 x10 3 /uL, lain-lain dalam batas normal. Demikian pula dengan hasil pemeriksaan  elektrolit  dan  kimia darah.
Pemeriksaan  tambahan  lain- nya  didapatkan  hasil  berupa  defisit neurologis ringan dengan nilai NIHSS 2 dari poin total 42, ADL 0, IADL 0, Indeks  Barthel  100.  Skoring  ASGM didapatkan  suatu  kriteria  stroke infark  dengan  tidak  didapatkannya penurunan kesadar-an, nyeri kepala, maupun  tanda  Babinski.  Siriraj stroke  score  juga  mengarah  pada suatu stroke infark dengan poin -4.

## PEMBAHASAN
Pada  laporan  ini  dideskripsi- kan  suatu  kasus  stroke  infark  pada pasien  Pemfigus  Vulgaris  dengan klinis  berupa  sindroma  vertigo sentral cum hemiparese dextra onset akut. Kemungkinan letak lesi berada di  area  vascularisasi  dari  sistem vertebrobasiler.
Terapi  yang  diberikan  pada pasien  ini  meliputi  terapi  non farmakologis  berupa  head  up  30 o , diet rendah garam dan rendah lemak, serta  terapi  farmakologi  mengguna- kan Infus NaCl 0,9% 16 tpm, aspillet 1x80 mg, flunarizin 1x5 mg, valsartan 1x40 mg. Terapi lain terkait Pemfigus Vulgaris  dari  TS  Kulit  berupa  Inj siklofosfamide 500 mg/2 minggu, Inj Mesna 100 mg (4 kali pemberian), Inj ondansetrone  1  ampul  (premedikasi siklofosfamide), Inj diphenhidramin 1 ampul  (premedikasi  siklofosfamide), Inj MP 125 mg/minggu, Citirizin 1x10 mg, dan Imuran 2x500 mg.
Vertigo merupakan suatu ilusi gerakan,  biasanya  berupa  sensasi berputar  yang  akan  meningkat dengan  perubahan  posisi  kepala. Penyebab  vertigo  terbanyak  adalah Benign  Paroxysmal  Positional  Vertigo (BPPV), neuritis akut atau labirintitis, Meniere’s  disease ,  migraine  serta reaksi  ansietas.  Cukup  banyak penyebab  vertigo  baik  vertigo  tipe perifer,  sentral  atau  tipe  campuran. Bed side examination dapat mengarahkan  diagnosis  tipe  vertigo, apakah  vertigo  tipe  sentral,  perifer atau vertigo tipe campuran. 4 Definisi vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh  atau  lingkungan  sekitarnya dengan  gejala  lain  yang  timbul terutama  dari  jaringan  otonomik yang  disebabkan  gangguan  alat keseimbangan tubuh. Dizziness lebih mencerminkan keluhan rasa gerakan yang  umum,  tidak  spesifik,  rasa goyah,  kepala  ringan  dan  perasaan yang  sulit  dilukiskan  oleh  penderita
sendiri.  Giddiness  berarti dizziness atau  vertigo  yang  berlangsung singkat. 5 Vertigo  bukan  suatu  gejala pusing saja, tetapi merupakan suatu kumpulan gejala atau satu sindroma yang  terdiri  dari  gejala  somatik (nistagmus, unstable), otonomik (pucat, peluh dingin, mual, muntah), dan  pusing.  Vertigo  perlu  dipahami karena merupakan keluhan nomer 3 paling  sering  dikemukakan  oleh penderita  yang  datang  ke  praktek umum,  bahkan  pada  orang  tua sekitar  75  tahun,  50%  datang  ke dokter dengan keluhan pusing. Pemfigus  vulgaris  merupakan penyakit bula autoimun yang menyerang  kulit,  membran  mukosa maupun keduanya. Secara histologi, penyakit  ini  ditandai  dengan  bula intraepidermal karena proses akantolisis pada lapisan suprabasal. 7 Penyakit ini dimediasi oleh autoantibodi yang tersirkulasi dalam plasma yang menyerang sel keratinosit permukaan kulit. Merupakan penyakit yang berpotensi mengancam  nyawa  dan  mempunyai tingkat mortalitas 5-15%. Lesi primer dari  pemfigus  vulgaris  berupa  bula yang  berisi  cairan  bening  yang tumbuh  dari  permukaan  kulit  yang sehat atau dengan dasar kemerahan. 8 Tatalaksana harus segera dilaksanakan segera setelah diagnosis  meskipun  lesi  hanya sedikit,  karena  lesi  akan  cepat meluas  dan  jika  tidak  ditatalaksana dengan  baik  prognosisnya  buruk. Tatalaksana pemfigus vulgaris dibagi dalam 3 fase yaitu fase kontrol, fase konsolidasi,  dan  fase  maintenance. Fase  kontrol  adalah  fase  penyakit dapat  dikontrol,  terbukti  dengan tidak  terbentuknya  lesi  baru  dan penyembuhan  lesi  yang  sudah  ada. Direkomendasikan kortikosteroid dosis  tinggi,  umumnya  prednison 100-150  mg/hari  secara  sistemik, alternatif  adalah  dexamethason  100
mg/ hari. Dosis harus di tappering off segera setelah lesi terkontrol. Selama terapi  kortikosteroid  dosis  tinggi harus  dipantau  resiko  diabetes, infeksi, hipertensi, gangguan jantung, dan paru. 1 Kortikosteroid/ adrenokorti- koid  merupakan  hormon  yang berfungsi mengontrol sistem imunitas, pembentukan tulang,
metabolisme,  dan  berperan  sebagai respon  terhadap  stress.  Hormon  ini dibagi menjadi 2 yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid.
Glukokortikoid  sudah  lama dikenal  karena  efek  kataboliknya, memecah  persediaan  energi  tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolisme  saat  stress.  Gluko- kortikoid dapat merangsang glikogenolisis (katalisa glikogen menjadi  glukosa)  dan  glikoneo- genolisis  (katalisa  lemak/  protein menjadi glukosa) sehingga kadar gula darah  meningkat  dan  pembentukan glikogen  di  dalam  hati  dan  jaringan menurun.  Jika  efek  glukokortikoid meningkat maka akan menyebabkan gangguan distribusi lemak, sebagian lemak  di  bagian  tubuh  berkurang dan sebagian akan menumpuk pada bagian  muka  ( moonface ),  tengkuk ( buffalo hump ), perut dan lengan. 9

## STROKE ISKEMIK
Stroke adalah gangguan fungsional  otak  bersifat  mendadak, baik  berupa  gangguan  klinis  fokal maupun  global  akibat  gangguan fungsi  otak  yang  berlangsung  lebih dari 24 jam dan tidak ada penyebab lain selain vascular. Tidak termasuk disini  gangguan  peredaran  darah sepintas,  tumor  otak,  infeksi,  atau sekunder akibat trauma. 10 Prevalensi  stroke  di  Amerika Serikat  meliputi  69  stroke  iskemik, 13% stroke perdarahan intraserebral,
6%  perdarahan  subarachnoid,  dan 12% sisanya memiliki tipe yang tidak jelas. 11 Prevalensi  stroke  iskemik  di RSUP  Dr  Sardjito  Jogjakarta  pada
tahun 2009 sebesar 70% dan stroke perdarahan 30%. 12 Stroke  iskemik  adalah  stroke yang muncul akibat proses trombosis atau emboli yang mengenai satu atau lebih  pembuluh  darah  di  otak  dan menyebabkan  oklusi  aliran  darah.
Oklusi  ini  nantinya  menyebabkan aliran  darah  menurun  atau  hilang sama sekali diikuti dengan perubahan fungsional, biokimia, dan struktural yang menyebabkan kematian sel neuron yang irreversible . 10,13,14
Aliran  darah  ke  otak  pada keadaan  normal  berkisar  50mL/100 gr jaringan otak/menit. Aliran darah yang  turun  hingga  18mL/100  gr jaringan otak/menit masih reversible karena  struktur  sel  masih  baik walaupun  aktivitas  listrik  neuron terhenti.
15 Penurunan  aliran  darah yang terus berlanjut akan menyebabkan  kematian  jaringan otak  (infark).  Prinsipnya,  infark serebri  ditimbulkan  karena  iskemik otak  yang  lama  dan  parah  dengan perubahan  fungsi  dan  struktur  otak yang irreversibe . 16 Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya,  bahwa  salah  satu tampilan  klinis  dari  stroke  adalah Dizziness,  yang  dapat  disebabkan karena  gangguan  peredaran  darah otak. Gejala klinis insufisiensi vertebrobasiler  dapat  dilihat  secara klinis. TIA sirkulasi posterior muncul secara  khas  seperti  vertigo  dan dizziness. Untuk membantu penegakan diagnosis, disamping pemeriksaan klinis, diperlukan pemeriksaan penunjang berupa Imaging arteri. 4 Pemeriksaan penunjang adalah imaging otak, baik dengan CT scan atau MRI. pemeriksaan CT scan memiliki  sensitivitas  lebih  dari  95% jika digunakan untuk meng- identifikasi  perdarahan  intra  atau ekstra-aksial  dalam  24  jam  pertama setelah  onset.  MRI  lebih  sensitif daripada CT
scan dalam
mengidentifikasi  gambaran  iskemia.
MRI  memiliki  sensitifitas  97%  dan spesifisitas  98%  ketika  digunakan untuk menngidentifikasi oklusi vertebrobasiler. 4 Penegakan  diagnosis  pada pasien ini hanya berdasarkan klinis, belum dilakukan pemeriksaan penunjang  seperti  CT  scan  sentrasi cerebellum dan atau MRI. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan imaging lanjutan  di  samping  pemerikssaan glukosa darah dan profil lipid untuk melihat  faktor  resiko.  Pemeriksaan CT  scan  merupakan  gold  standar untuk membedakan adanya perdarahan  atau  tidak.  Hal  ini penting untuk pemberian antiplatelet segera  mungkin  begitu  tidak  ada tanda-tanda perdarahan.
Prognosis  insufisiensi  verte- brobasiler  tergantung  pada  tanda neurologis,  adanya  kelainan  arteri, lokasi  dan  perluasan  infark,  dan mekanisme iskemia. Emboli kardiak, kelainan arteri basilaris, dan kelainan  banyak  teritori  intrakranial meningkatkan  resiko  hasil  tidak memandang  usia  pasien  dan  faktor resiko  yang  mendasari.  Penyakit oklusif  arteri  basilaris  membawa resiko kecacatan dan kematian yang tinggi,  serta  identifikasi  lesi  harus secepat mungkin. 4

## KESIMPULAN
Kasus  stroke  vertebrobasiler dengan  manifestasi  klinis  sindroma vertigo sentral pada pasien Pemfigus Vulgaris  yang  mendapatkan  terapi kortikosteroid  dosis  tinggi  dalam jangka waktu lama. Pada pemeriksa- an  didapatkan  status  gizi  obesitas, tekanan  darah  102/70  mmHg,  nadi 80x/menit, laju pernafasan 20x/menit, suhu 36,8 o C, dan skala VVS  2.  Dari  pemeriksaan  fisik didapatkan  hemiparese  dextra  dan disequilibrium.  Hasil  pemeriksaan laboratorium menggambarkan
kondisi  dislipidemia  dengan  nilai Kolesterol  215  mg/dl,  LDL  175
mg/dl. ASGM dan siriraj stroke score mengarah  pada  lesi  infark.  Setelah mendapatkan terapi Aspillet 1x80 mg dan  Flunarizin  1x5  mg  pasien menunjukkan perbaikan klinis. Pasien dipulangkan setelah perawatan  hari  ketiga.  Selanjutnya pasien  disarankan  untuk  kontrol rutin  di  Poliklinik  Saraf  dan  Kulit RSUP dr. Sardjito.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bystryn J., Rudolph J. Pemphigus . Lancet. 2005;366(9479):61-73. 2. Moghadam S, Werth VP. Prevention  and  Treatment  of Systemic  Glucocorticoid  Side Effects. Int J Dermatol . 2010;49(3):239-248.
3. Grace  Mary,  K.J.  Jacob,  Arya Vijay  Kumar et  al .  Role  of Dyslipidemia  in  Stroke  and Comparison  of  Lipid  Profile  in ischemic and Hemorrhagic Stroke-  a  case  control  study. International Journal of Advances in Medicine . 2016;3(3):694-698. 4. Sutarni S, Malueka RG, dan Gofir
A. Bunga Rampai Vertigo . Yogyakarta  :  Gadjah  Mada University Press. 2015.
5. Perdossi. Vertigo  Patofisiologi, Diagnosis  dan  Terapi .  Jansen Pharmaceuticals. 2000.
6. Greenberg,  M.S. Handbook  of Neurosurgery ,  5 th ,  Thieme,  New
York. 7. William  V.  Pemfigus  Vulgaris  : Diagnosis dan Tatalaksana .
2016; CDK-247 /Vol.  43(12):905-
908. 2001. 8. Zeina, Bassam. Pemphigus Vulgaris Treatment&Manage- ment . Medscape  Dermatology . Accessed  on  September  28 th ,
2017  at http://www.emedicine.
medscape.com/article/1064187- treatment #d6.htm
9. Peckett,  Ashley  J.,  David  C.
Wright,  Michael  C.  Riddell.  The Effects  of  Glucocorticoids  on Adipose Tissue Lipid Metabolism. Metabolism Journal . 2011;60:1500-1510. 10. Jauch,  Edward  C.  Ischemic Stroke. Medscape  Emergency
Medicine . Accessed on September 28 th , 2017 at http://www. emedicine.medscape.com/article /1916852-overview#a1.htm
11. Wolfe,  C., et  al .,  Incidence  and Case  Fatality  Rates  of  Stroke Subtypes in A Multiethnic Population:  The  South  London Stroke  Register.  Journal  of
Neurology,  Neurosurgery  and Psychiatry. 2002. 72:211-216. 12. Setyopranoto,  I. Oedem  Otak pada Pasien Stroke Iskemik Akut . Badan Penerbit Fakultas Kedokteran  Universitas  Gadjah Mada Yogyakarta. 2012. 13. Adam R.D. Principles of Neurology . 7 th ed. 2001. Mc Graw Hill Inc. Singapore.
14. Bandera E.,Botteri M., Minelli C., et  al. Cerebral  Blood  Flow Threshold of Ischemic Penumbra and Infark Core in Acute Ischemic Stroke. Stroke .  2006;37:1334- 1339.
15. Lindsay  KW,  Bone  I. Neurology and Neurosurgery  Illustrated, 4th edition .  Churchill  Livingstone:
United Kingdom. 2004.
16. Gofir,  A.  Klasifikasi  Stroke  dan Jenis  Patologi  Stroke. Dalam Manajemen Stroke Evidence Based Medicine . Pustaka Cendikia Press, Yogyakarta. 2009.