## EFEK ULTRASOUND-GUIDED TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOK TERHADAP KEBUTUHAN ANALGETIK PASCA OPERASI SEKSIO SESAREA
THE EFFECT OF BLOCK ULTRASOUND-GUIDED TRANSVERSUS AB- DOMINIS PLANE (TAP) ON ANALGESIC POST-SECTION SURGERY
I Wayan Budi Artana 1 , Ida Ayu Manik Damayanti 2 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali Jalan Tukad Balian No. 180, Denpasar,Bali Email: idaayumanik27@yahoo.com
ABSTRAK Pendahuluan: Blok pada bidang transversus abdominis (transversus abdomi- nis  plane  /  TAP)  merupakan  teknik  yang  dilakukan  dengan  injeksi  lokal  anestesi  secara bolus dengan dosis besar tunggal pada bidang transversus abdominis. Dalam penanganan nyeri  pasca  operasi  seksio  sesarea,  Transversus  Abdominis  Plane  (TAP)  block,  sebagai komponen regimen analgetik multimodal, memberikan analgesia yang paling baik diantara tehnik non-opioid . Metode: Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  penelitian Ran- domized Controlled Trial (RCT). Kelompok A mendapat TAP blok bilateral dengan levo- bupivacaine 0,5% masing-masning 15 ml, dan kelompok B (kontrol) tidak mendapat TAP blok. Hasil: Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  derajat  nyeri  pada    kelompok  blok  TAP lebih rendah dibanding kelompok kontrol pada jam ke-4 sampai jam ke-12 pasca operasi. Penelitian ini memperlihatkan bahwa kebutuhan fentanil total selama 24 jam pasca bedah lebih sedikit pada kelompok yang mendapatkan blok TAP (54 +  43.10 μg) dibanding ke- lompok kontrol (95 +  43.30 μg). Perbedaan ini bermakna secara statistik (p<0,05).
Diskusi: Pada penelitian ini diketahui TAP blok dengan panduan USG sebagai kom- ponen  analgesia  multimodal,  memberikan  analgesia  yang  efektif  dan  mengurangi  kebu- tuhan dosis obat anelgetik pasca operasi seksio sesarea.
Kata Kunci : Transversus Abdominis Plane (TAP), analgetik , operasi sesarea

## ABSTRACT
Background: Transversus  abdominis  plane  (TAP)  block  is  a  technique  per- formed by locally injecting with a high dose on the transversus abdominis plane. In han- dling  postoperative  cesarean  pain,  the  Transverse  Abdominis  Plane  (TAP)  block,  as  a component of the multimodal analgesic regimen, provides the best analgesia among non- opioid techniques. Method: This study employed Randomized Controlled Trial (RCT) de- sign. Group A threated the bilateral TAP block  with levobupivacaine 0,5% each of them was 15ml, and Group B (control group) did not threat the TAP block. Result: This study showed that the degree of pain in the TAP block group was lower than the control group in the 4 th to 12 th postoperative hours. This study showed that the total fentanyl need for 24 hours postoperatively was less in the group which were receiving TAP block (54 + 43.10 μg) than in the control group (95 + 43.30 μg). This difference was statistically significant (p < 0.05).

## PENDAHULUAN
Blok pada bidang transversus abdom- inis  (transversus  abdominis  plane  /  TAP) merupakan teknik anestesi regional baru yang berkembang  dengan  sangat  cepat.  Teknik anestesi  ini  dilakukan  dengan  injeksi  lokal anestesi  secara  bolus  dengan  dosis  besar tunggal  pada  bidang  transversus  abdominis, yaitu sebuah ruang anatomis antara musculus obliquus  internus  dengan  musculus  transver- sus  abdominis  (Wilsanen,  2017).  Teknik  ini dapat memberikan analgesia pada saat setelah dilakukannya  operasi  abdomen.  Teknik  ini semakin  popular  digunakan  diseluruh  dunia karena  relatif  lebih  sederhana  dan  lebih  ber- hasil dilakukan (Urigel, et al ., 2014).
Operasi  seksio  sesarea  merupakan salah  satu  operasi  yang  sering  dilakukan  di rumah  sakit.    Nyeri  setelah  operasi  pada seksio sesarea termasuk sedang sampai berat. Hal ini memperlambat pemulihan pasien  dan mempengaruhi  lama  perawatan  di  rumah  sa- kit.  Tingginya  skor  nyeri  pada  hari-hari  per- tama  setelah  operasi    dihubungkan  dengan kejadian nyeri kronik. Penanganan nyeri pas- caoperasi  yang  tidak  adekuat  dan  ditangani dengan  baik  akan  menyebabkan  perubahan klinis  dan  psikologis  sehingga  meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan dapat menurunkan kualitas  hidup  pascaoperasi  (Lavoie, et  al ., 2013; Sumikura , et al ., 2016) Meskipun  operasi  seksio  sesarea memiliki  karakteristik  yang  sama  dengan pembedahan  abdomen  bawah  lainnya,  mana- jemen  nyeri  pascaoperasi  seksio  sesarea  ber- beda dengan nyeri pada pembedahan lainnya, terutama  karena  wanita  memerlukan  waktu sembuh yang lebih cepat karena harus segera merawat  bayi.  Pilihan  tehnik  dan  obat  anal- getik  pascaoperasi  seksio  sesarea  harus  tepat sehingga  tidak  menurunkan  kesadaran  dan kemampuan  untuk  berjalan.  Selain  itu  obat yang  digunakan  juga  dapat  mempengaruhi janin dan bayi melalui sirkulasi plasenta atau menyusui  (Marroquin, et  al., 2017).    Pen- dekatan multimodal sebagai analgetik periop- eratif  menunjukkan  hasil  output  yang  jauh lebih baik, jika dibandingkan dengan modali- tas  analgetik  tunggal  (Lavoie, et  al .,  2013; Kerai , et al .,  2017) .
Dalam penanganan nyeri pasca operasi seksio sesarea, Transversus Abdominis Plane (TAP) block,  sebagai  komponen  regimen  analgetik multimodal, memberikan analgesia  yang pal- ing baik diantara tehnik non-opioid (Kerai, et al., 2017;  Lee, et  al .,  2013).    Beberapa
penelitian  menunjukkan  bahwa  TAP  block efektif  sebagai  analgetik  pascaoperasi, menurunkan  konsumsi  morfin,  dan  memper- baiki  kenyamanan  pasien  (Abdallah, et  al ., 2012;  Patel, et  al .,  2012;  Srivastava, et  al. , 2015).

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan rancangan Randomized  Controlled  Trial (RCT). Pasien  diacak  dengan  teknik  amplop tertutup  untuk  menjalani  blok  TAP  yang dipandu  USG.  Kelompok  A  mendapat  TAP blok  bilateral  dengan  levobupivacaine  0,5% masing-masning  15  ml,  dan  kelompok  B (kontrol)  tidak  mendapat  TAP  blok.  Pada penelitian  ini  dilakukan  randomisasi  alokasi untuk  menentukan  subyek  penelitian  mana yang akan masuk kelompok A atau B. Untuk mendapatkan  jumlah  subyek  yang  seimbang pada kedua kelompok, dilakukan randomisasi blok  dengan  menggunakan  tabel  angka random.  Populasi  penelitian  adalah  setiap subyek  yang  memenuhi  karakteristik  yang ditentukan. Populasi target (target population) adalah  populasi  yang  kelak  menjadi  sasaran akhir dari penerapan hasil dari penelitian ini, dimana  populasi  ini  bersifat  umum  serta dibatasi  oleh  karakteristik  klinis  dan demografis. Populasi  target  penelitian  ini adalah  pasien-pasien  wanita  yang  akan menjalani  bedah  seksio  sesarea  di  Rumah Sakit Surya Husada Nusa Dua Bali.  Populasi terjangkau dalam hal ini adalah pasien-pasien yang  akan  menjalani  prosedur    bedah  seksio sesarea dengan teknik anestesi regional SAB. Penarikan  sampel  dilakukan  pada  populasi terjangkau dengan cara consecutive sampling .
Pengukuran outcame 1. Derajat nyeri Tingkat  keparahan  nyeri  dinilai  pada ke  jam  ke  2,  4,  6,  8,  12,  18  dan  24  setelah operasi  selesai.  Derajat  nyeri  diukur  dengan menggunakan  Numeric  Rating  Scale  (NRS). Nilai  NRS  0-3  sesuai  untuk  keadaan  tidak nyeri  sampai  nyeri  ringan,  NRS  4-7  sesuai untuk  keadaan  nyeri  sedang,  dan  NRS  8-10 sesuai  untuk  keadaan  nyeri  hebat  sekali  atau nyeri tak tertahankan. 2. Kebutuhan analgetik tambahan Bila  NRS ≥  4 diberikan  analgetik tambahan  fentanyl  25  ug  intravena.  Dicatat periode  waktu  pasien  memerlukan  obat analgetik  tambahan.  Serta  total  dosis analgetik yang deberikan dalam 24 jam.
Analisa  data  yang  digunakan  adalah analisa  distriptif  dan  analitik.  Sebaran  data diuji  dengan  uji  normalitas Shapiro-Wilk , nilai  kemaknaan  p>0.05.  Uji  varians ( Leuvene  test  of  varians )  digunakan  untuk mengetahui apakah kedua kelompok mempunyai  varians  yang  sama  atau  tidak, nilai  kemaknaan  p>0.05.  Analisa  hasil menggunakan uji independen-t test dan Mann -Whitney  U  Test .  Nilai p <  0,05  secara statistik  dinyatakan  berbeda  bermakna.  Data diolah menggunakan software SPSS 20.0
HASIL Pada penelitian ini terdapat 3 sampel drop out. Satu pasien pada pada kelompok A dikeluarkan  dari  penelitian,  karena  akses  in- travena  untuk  memasukkan  obat  terlepas sebelum 24 jam. Pada kelompok B terdapat 2 pasien  yang  dikeluarkan,  satu  pasien  karena mengalami  reaksi  alergi  dengan  salah  satu obat  pada  setalah  2  jam  pasca  bedah,  satu orang  terjadi  blok  spinal  partial,  sehingga pasien memerlukan obat tambahan diluar pro- tocol  penelitian.  Dengan  demikian  terdapat 24 sampel untuk kelompok A dan 23 sampel pada kelompok B.
Tabel  1. Data  Karakteristik  Umum  Kedua Kelompok Kelompok A : TAP Block
Kelompok B : Kontrol Data  dalam  mean  +  standar  deviasi,  kecuali banyaknya  operasi  sc  sebelumnya  dalam proporsi  (%).  p<0.05    :  berbeda  bermakna secara statistik.

## Perbandingan karakteristik derajat nyeri
Derajat  nyeri  dinilai  dengan  alat  NRS (Numeric Rating Scale) pada ke jam ke 2, 4, 6,  8,  12,  18  dan  24  setelah  operasi  selesai. Terdapat perbedaan bermakna secara statistik diantara kedua kelompok pada observasi jam ke-4, jam ke-6, jam ke-8 dan jam ke-12. Rata -rata  derajat  nyeri  pada  kelompok  B  lebih
tinggi secara bermakna dibandingkan kelompok A pada observasi tersebut.
Tidak  ada  perbedaan  bermakna  secara statistik  antara  kedua  kelompok  perihal derajat nyeri pada observasi jam ke-2, jam ke -18 dan obesrvasi terakhir jam ke -24, seperti terlihat pada tabel 2.
Tabel 2. Perbandingan derajat nyeri. Kelompok A : TAP Block
Kelompok B : Kontrol NRS : Numeric Rating Scale Data dalam mean (range).
 : berbeda bermakna secara statistik. Perbandingan pemberian analgetik tambahan Analgetik  tambahan  diberikan  bila  pada  saat titik  observasi  didapatkan  derajat  nyeri  NRS > 4. Analgetik yang diberikan adalah fentanyl 25  ug  secara  intra  vena.  Periode  waktu sampai 6 jam pasca operasi, ada 4 orang yang mendapatkan  analgetik  tampahan  kelompok A  (dengan  TAP  Block),  sedangkan  pada kelompok  B  terdapat  20  orang  yang  perlu obat  analgetik  tambahan.    Pada  periode setelah  6  jam  sampai  12  jam  pasca  operasi, terdapat  12  orang  pada  kelompok  A  yang perlu  analgetik  tambahan,  sedangkan  pada kelompok B terdapat 22 orang. Pada periode sampai  12  jam  pasca  operasi  (T1  dan  T2), kelompok  A  lebih  sedikit  memerlukan  obat analgetik  tambahan  dibandingkan  dengan kelompok  B,  dan  ini  bermakna  secara statistik (p<0.05).
Setelah  periode  12  jam  sampai  24 jam  observasi  (T3  dan  T4),  tidak  ada perbedaan  bermakna  secara  statistik  perihal analgetik tambahan diantara kedua kelompok, seperti terlihat pada tabel 3. Analgetik  tambahan  yang  diberikan adalah  fentanyl  25  ug  setiap  kali  pemberian. Total  pemberian  fentanyl  dalam  24  jam berbeda  bermakna  secara  statistik  antara kedua  kelompok.  Kelompok  A  mendapat
Variabel Kelompok A n = 24 Kelompok B n = 23 p Umur (tahun) Berat Badan (kg) TinggiBadan (cm) BMI (kg/m2) SC sebelumnya, n (%)
1 x 2 x Lama Operasi (menit) 29.32  +  4.964 75.72   +   5.451 158.92  + 5.766 75.72   +   5.451 9 (38) 4 (17) 61.84 + 8.854 31.56  +  6.049 78.48  +  6.571 158.04  + 4.158 78.48  +  6.571 14 (60) 3 (13) 63.28 + 9.044 0.15 9 0.11 3 0.53 9 0.11 3
Variabel Kelompok A n = 24 Kelompok B n = 23 P NRS jam ke-2 NRS jam ke-4 NRS jam ke-6 NRS jam ke-8 NRS jam ke-12 NRS jam ke-18 NRS jam ke-24 1.6  (3) 2.1  (5) 2.9  (5) 3.7  (4) 4.2  (5) 3.4 (6) 3.8  (6) 1.9  (4) 3.9  (8) 4.5  (7) 5.8  (8) 5.8  (8) 3.4  (6) 3.1  (6) 0.289 0.001* 0.000* 0.000* 0.000* 0.772 0.070
tambahan fentanyl rata-rata 54 ug, sedangkan kelompok B lebih banyak yaitu  95 ug. (Lihat tabel 4)
Tabel  3. Pemberian  analgetik  tambahan pada periode waktu tertentu
Kelompok A : TAP Block
Kelompok B : Kontrol T1:  periode  waktu  0-6  jam  setelah  opersi setesai.
T2:  periode  waktu6-12  jam  setelah  opersi setesai. T3:  periode  waktu  12-18  jam  setelah  opersi setesai.
T4:  periode  waktu  18-24  jam  setelah  opersi setesai. p<0.05  : berbeda bermakna secara statistik.
Tabel  4.Dosis  fentanyl  dalam  24  jam  pasca operasi Kelompok A : TAP Block
Kelompok B : Kontrol Data dalam mean + standar deviasi. p<0.05  : berbeda bermakna secara statistik.

## PEMBAHASAN
Blok  transversus  abdominis  (TAP), sebagai  salah  satu  komponen  multimodal analgetik  dalam beberapa operasi perut telah banyak  diketahui,  dan    juga  telah diaplikasikan  untuk  analgetik  pasca  operasi pada  ibu  yang  menjalani  seksio  sesarea elektif    dengan  spinal  anesthesia.    Namun, kegunaan  analgetik  dari  blok  TAP  sampai saat  ini  tetap  kontroversial;  beberapa penelitian membandingkannya dengan plasebo melaporkan keuntungan yang signifikan,  sementara  beberapa  penelitian yang  lain  tidak  menemukan  manfaat analgetik dari TAP block (Baaj J, et al., 2010; Costello  J, et  all .,  2009;  Mhuircheartaigh, et al, 2011)
Penelitian ini menunjukkan bahwa derajat nyeri pada  kelompok blok TAP lebih rendah dibanding  kelompok  kontrol  pada  jam  ke-4 sampai  jam  ke-12  pasca  operasi.  Tetapi sampai  2    jam  setelah  operasi  selesai  tidak ada  perbedaan  yang  bermakna  antara  TAP blok dan kontrol. Begitu  juga  setelah 12 jam tidak  terlihat  tidak  ada  perbedaan  bermakna antara  kedua  kelompok.    Tidak  adanya perbedaan  derajat  nyeri  sampai  2  jam  pasca operasi,  dikarenakan  masih  ada  efek  dari anestesi  spinal  blok  saat  operasi.  Dari beberapa  penelitian  diketahui  bahwa  efikasi dari  TAP  blok  bermanfaat  sebagai  analgetik sampai 12 jam. Durasi blokade sensoris untuk blok  TAP  terbatas  hingga  6  sampai  12  jam, dengan efek  analgesik rata-rata 9,5 jam (8,5- 11,9  jam)  (Stoving  K, et  al., 2015).  Pada penelitian  ini  digunakan  TAP  blok  teknik lateral.  Dikatakan  bahwa  teknik  posterior TAP  blok  dapat  memberikan  efek  analgetik lebih  panjang  dibandingkan  teknik  lateral seperti  yang  peneliti  saat  ini  lakukan (Abdallah, et al., 2013). Fusco, et al. , 2016, melakukan penelitian TAP  blok  levobubivacaine  pada  96  pasien seksio  sesarea  dengan  anestesi  blok  spinal, menyatakan  bahwa  dengan  melakukan  TAP blok yang benar dengan panduan USG, efek- tif mengontrol nyeri baik itu somatic maupun visceral  akut  setelah  operasi.  Lee  AJ,  juga menyatakan  bahwa  TAP  Blok  lebih  superior sebagai  analgetik  pasca  operasi  sesarea  pada fase awal sebelum 24 jam pasca operasi (Lee AJ, et al., 2013). Teknik  TAP  blok  sering  dibandingkan dengan  beberapa  teknik  lainnya  dalam  pe- nanganan  nyeri  pasca  operasi.  Beberapa penelitian  menyatakan  tidak  ada  perbedaan dengan  efek  analgetik  antara  TAP  blok dengan  teknik  yang  lebih  sederhana  seperti infiltrasi  anestesi  lokal  disekitar  luka  operasi (Telnes A, et al., 2015). TAP blok tidak sela- lu  dapat  memberikan  efek  analgetik  yang jelas,  terutama  pada  pasien-pasien  yang  di anestesi  dengan  subarachnoid  blok  dengan obat long-acting opioid (Kanazi, et al., 2010; Marappa  P, et  al., 2017).  TAP  blok  juga masih kalah dibandingkan dengan teknik epi- dural  analgesia  (Iyer, et  al., 2017). Keterbatasan ini terjadi karena kerja analgetik TAP  blok  rata-rata  9-12  jam  (Baeriswyl, et al., 2015).  Blok  TAP  merupakan  analgetik hanya  efektif    untuk    pasca  operasi  seksio sesarea    di  bawah  anestesi  spinal  yang  tidak menggunakan    morfin  intratecal.  Saat  ini Kelompok A n (%) Kelompok B n (%) p T1 (0-6) T2 (6-12) T3 (12-18) T4 (18-24) 4 (17) 12 (50) 12 (50) 13 (54) 20 (87) 22 (95) 10 (43) 9 (39) 0.000 0.001 0.573 0.259 Variabel Kelompok A n = 24 Kelompok B n = 23 p Total fenta- nyl (ug) 54 +  43.10 95 +  43.30 0.002
belum    ada  bukti  bahwa  blok  TAP bermanfaat  ketika    intrathecal  morphine dipergunakan  (Abdalah, et  al., 2012).  Studi lain menyatakan sebaliknya, bahwa TAP blok lebih  baik  untuk  mengurangi  nyeri  pasca operasi  dan  mengurangi  kebutuhan  analgetik dibandingkan dengan teknik infiltrasi anestesi lokal  pada  daerah  irisan  operasi  (Gorkem, et al., 2017).
Penelitian  ini  memperlihatkan  bahwa kebutuhan fentanil total selama 24 jam pasca bedah  lebih  sedikit  pada  kelompok  yang mendapatkan  blok  TAP  (54  +    43.10  μg) dibanding kelompok kontrol (95 +  43.30 μg). Perbedaan  ini  bermakna  secara  statistik (p<0,05).  Hasil  ini  sesuai  dengan  beberapa penelitian  sebelumnya  yang  menunjukkan bahwa  konsumsi  morfin  pascabedah  berku- rang secara bermakna dengan pemberian blok TAP,  berkisar  33%  sampai  74%  (Tan  TT, et al., 2012).  Berbagai  penelitian  telah memperlihatkan bahwa blok TAP memberikan  analgesia  pas-cabedah  yang efektif  dan  mengurangi  kebutuhan  morfin setelah seksio sesarea  (Patel SA, et al., 2012; Srivastava, et al., 2015).
Kejadian  efek  samping  mual  muntah  pa- da penelitian ini dapat dikatakan sedikit, yaitu hanya  8%  pada  kelompok  A  dan  17%  pada kelompok B, dan perbedaan antara kedua ke- lompok tidak bermakna.
Pemakaian  USG  sebagai  panduan  dalam melakukan  TAP  blok    meningkatkan  keber- hasilan    teknik    TAP  blok.  Dengan  panduan USG  memungkinkan  dokter  untuk  secara akurat  dan  konsisten  menyuntikkan  obat anestesi  lokal  tepat  antara  otot  internal oblique  dan  otot  transversus  abdominis. Secara  anatomi    ditunjukkan  bahwa  saraf T10  sampai  L1  berjalan  jauh  ke  fasia  tipis antara  otot    oblique  internal  dan  transversus abdominis.  Memperbaiki  teknik  USG  untuk menempatkan  jarum  di  bawah  fasia  ini menggunakan hidrodeksi mungkin menghasilkan  analgesia  yang  lebih  efektif (Belavy  D, et al., 2009).
Dalam  penelitian  ini  semua  blok  dil- akukan  oleh  penyidik  yang  sama  (peneliti utama),tujuannya    untuk  menurunkan  varia- bilitas dalam kinerja melakukan blok.
Ada sejumlah keterbatasan dalam penelitian  ini.  Pertama,  studi  terbatas penilaian  pasca  operasi  analgesia  hingga  24 jam  pertama  pasca  operasi.  Karena  ada konsekuensi  dari  sejawat  obstetry  di  rumah sakit tempat kami meneliti, bahwa setelah 24
jam  semua  infus  dicabut,  dan  kebanyakan pasien  tidak  lagi  memerlukan  obat  obatan intra  vena    untuk  mempercepat  mobilisasi pasien. Kedua, ada kesulitan secara memadai membutakan jenis studi ini, mengingat bahwa Blok  TAP  menghasilkan  hilangnya  sensasi dinding perut. Meskipun pasien dan peneliti melakukan  penilaian  pasca  operasi  secara teknis  dibutakan  untuk  alokasi  grup.  Ketiga, penelitian  tidak  cukup  besar  untuk  menilai keamanan.  Ada  risiko  tertusuknya  peritone- um  dilakukan seperti yang dijelaskan, risiko ini dapat dikurangi atau hindari dengan teknik TAP  dengan  panduan  USG  .  Keterbatasan lebih lanjut adalah bahwa dalam penelitian ini tidak  menilai  tingkat  keberhasilan  blok  atau sejauh  mana  blockade  sensorik    dinding  pe- rut.  Ini  dilakukan  untuk  menjaga  mem- butakan penilai.
Dalam  penelitian  ini,  observasi  dibatasi sampai  24  jam  pasca  operasi.  Namun,  data kami  menunjukkan  bahwa  tingkat  keparahan nyeri  pada  kelompok  TAP  blok  berkurang secara  bermakna  sampai  jam  ke-12  pasca operasi, dan setelahnya sampai 24 jam sudah tidak  ada  perbedaan  lagi  diantara  kedua  ke- lompok.  Ini  terjadi  karena  durasi  kerja  efek analgetik  TAP  blok  terbatas  sampai  12  jam, bahkan  kurang.  Ini  juga  merupakan  kelema- han penelitian ini, karena hanya menggunakan  obat  murni  Levobupivacaine. Penambahan obat lain dalam melakukan TAP blok,  seperti  clonidine,  adrenalin  dapat  me- meperpanjang  masa  kerja  TAP  blok. Penelitian  Sing, et  al., 2016,  penambahan clonidine  1  ug/kgBB  pada  bupivacaine  TAP blok dapat meningkatkan durasi analgetiknya secara signifikan (17.8 + 3.7 jam) dibanding- kan  dengan  hanya  bupivacaine  (7.3  +  1.2 jam) p<0.05.

## SIMPULAN DAN SARAN
Dari  penelitian  ini  ditemukan  bahwa TAP  blok  dengan  panduan  USG  sebagai komponen  analgesia  multimodal,  mem- berikan  analgesia  yang  efektif  dan  mengu- rangi  kebutuhan  dosis  obat  anelgetik  pasca operasi  seksio  sesarea.  Penelitian  ini  perlu dilakukan  penelitian  lanjutan  di  beberapa  ru- mah sakit sehingga memperoleh jumlah sam- pel yang lebih banyak.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdalah  PW,  Halpen  SH,  Margarido  CB. Transversus  abdominis  plane  block for  postoperative  analgesia  after  cae-
sarean  delivery  performed  under  spi- nal anaesthesia?  A systematic review ang  meta-analysis.  Br  J  Anaesth. 2012;109(5):679-87.
Abdallah PW, Laffey JG, Halpen SH, et al. Duration  of  analgesic  effectiveness after  the  posterior  and  lateral  trans- versus  abdominis  plane  blok  tech- niques  for  transverse  lower  ab- dominal oncision: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2013;111(%):721-35. Aya, A.G.M., de La Coussaye, J.E., Robert, E., et al., Comparison of the Effect of Racemic  Bupivacaine,  Levobupiva- caine, and Ropivacaine  on Ventricu- lar  Conduction  Refractoriness,  and Wavelength  an  Epicardial  Mapping Study, Anaesthesiology. 2002; 96:641-50 Baaj J, Alsatli R, Majaj H, Babay Z, Thallaj A.  Efficacy  of  ultrasoundguided transversus  abdominis  plane  (TAP) block  for  postcesarean  section  deliv- ery analgesia: a double-blind, placebo -controlled,  randomized  study.  Mid- dle East J Anaesthesiol 2010; 20: 821 – 6. Baeriswyl  M,  Kirkham  KR,  Kern  C,  et  al. The Analgesic Efficacy of Ultrasound -Guided  Transversus  Abdominis Plane Block in Adult Patients:A Meta -Analysis. 2015; 121(6):1640-54. Bajwa  SS,  Kaur  J.  Clinical  profile  of levobupivacaine in regional anesthesia:  A  systematic  review.J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013;29:530-539. Beilin Y, Guinn NR, Bernstein HH, Zahn J, Hossain  S,  Bodian  CA.  Local anesthetics  and  mode  of  delivery: Bupivacaine versus ropivacaine versus levobupivacaine. Anesth Analg 2007;105:756-63. Belavy  D,  Cowlishaw  PJ,  Howes  M.  et  al. Ultrasound-guided  transversus  ab- dominis  plane  block  for  analgesia after  Caesarean  delivery. British Journal of Anaesthesia 103 (5): 726 –
30 (2009).
Bonnet F,  Berger J,  Aveline C. Editorial: Transversus  abdominis  plane  block: what is its role in postoperative anal- gesia?.  Br  J  Anaesth.  2009;103:468-
70. Costello  J,  Moore  A,  Wieczorek  P,  et  al. The  transversus  abdominis  plane
block,  when  used  as  part  of  a  multi- modal  regimen  inclusive  of  intrathe- cal morphine, does not improve anal- gesia  after  cesarean  delivery.  Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 586 – 9. Drake  RL,  Vogyl  AW,  Mitchell  AW.
Gray ’ s anatomy for student. 2015:282p Flament  JB.  Fundamental  anatomy  of  the abdominal  wall.  Chirurg.  2006;77
(5):401.Ellis  H.  Applied  anatomy  of abdominal  incisions.  Br  J  Hosp  Med (Lond). 2007;68(2):M22.
Foxall  G,  McCahon  R,  Lamb  J,  Hardman JG,  Bedforth  NM.  Levobupivacaine- induced  seizures  and  cardiovascular collapse  treated  with  intralipid. Anaesthesia 2007;62:516-8.
Fusco  P,  Cofini  V,  Petruci  E.  Transversus Abdominis  Plane  Block  in  the  Man- agement of Acute Postoperative Pain Syndrome after Caesarean Section: A Randomized  Controlled  Clinical  Tri- al.  Pain  Physician.  2016;  19(8):583-
91 Fusco  P,  Scimia  P,  Petruci  E,  et  al.  Trans- versus  Abdominis  Plane  Block  as Analgesic  Technique  for  Postopera- tive  Pain  Management  After  Cesare- an  Section:  No  More?  Regional  An- esthesia  and  Pain  Medicine.  2017;42
($):541. Gilroy  AM,  MacPherson  BR,  Ross  LM. Atlas  of  anatomy.  Cell  and  Develop- mental Biology Publications. 2012;2:129. Gorkem U, Kocyigit K, Togrul C. Compar- ison  of  bilateral  transversus  abdomi- nis plane blok and wound infiltration with  bupivacaine  for  postoperative analgesia  after  caesarean  delivery.  J Turk  Ger  Gynecol  Assoc.  2017;  18 (1):26-32.
Gray  JE,  Mizell  JS.  Anatomy  of  the  ab- dominal  wall.  2017.  Tersedia  dari: http.//www.uptodate.com.
Griffiths JD, Middle JV, Barron FA, Grant SJ, Popham PA, Royse CF. Transver- sus  abdominis  plane  block  does  not provide  additional  benefit  to  mullti- modal  analgesia  in  gynecological cancer  surgery.  Anesth  Analg. 2010;111(3):797-801. Iyer SS, Bavishi H, Mohan CV, et al. Com- parison  of  epidural  with  transversus abdominis plane analgesia for postop-
erative  pain  relief  in  patients  under- going  lower  abdominal  surgery:  a prospective  randomized  study.  Anes- thesia  Essays  and  Researches.  2017;
11(3):670-5. Kanazi  GE,  Aouad  MT,  Abdallah  PW,  et al.  The  analgesic  efficacy  of  sub- arachnoid  morphine  in  comparison with  ultrasound-guided  transversus abdominis  plane  block  after  caesare- an  delivery:  a  randomized  controlled trial.  Anesthesia  Analgesia.  2010; 111(2):475-81. Kerai  s,  Saxena  KN,  Taneja  B.  Post- caesarean  analgesia:  What  is  new?
Indian J Anaesth. 2017;61(3):200-14.
Lavoie A, Toledo P. Multimodal postcesar- ean  delivery  analgesia.  Clinics  in Perinatology. 2013;40(3):443-55. Latzke  D,  Marhofer  P,  Kettner  SC, Koppatz  K,  Turnheim  K,  Lackner  E, et  al.  Pharmacokinetics  of  the  local anesthetic ropivacaine after transversus abdominis plane block  in healthy  volunteers.  Eur  J  Clin Pharmacol. 2012;68:419-25.
Morrison,  S.G., Dominguez,  J.J.,  Frascaro- lo, P., 2000, Comparison of The Elec- trocardiographic  Cardiotoxic  Effects of  Racemic  Bupivacaine,  Levobupi- vacaine, and Ropivacaine in Anesthe- tized  Swine,  Anesth.  Analg  ;  90:
1308-14 Sastroasmoro,  S.  2002.  Pemilihan  Subyek Penelitian.  Dalam:  Sastroasmoro  S dan  Ismael  S  (Ed)  :    Dasar-Dasar Metodologi  Penelitian  Klinis.  Ed2. CV Sagung Seto. Jakarta. 67-68, 75. Srivastava  U,  Verma  S,  Singh  T,  et  al. Efficacy  of  trans  abdominis  plane block  for  post  cesarean  delivery analgesia: A double-blind randomized  trial.  Saudi  J  Anaesth. 2015;9(3):298-302.
Støving K, Rothe C, Rosenstock CV, et al. Cutaneous  sensory  block  area,  mus- cle-relaxing  effect,  and  block  dura- tion  of  the  transversus  abdominis plane  block:  a  randomized,  blinded, and  placebo-controlled  study  in
healthy  volunteers.  Reg  Anesth  Pain Med 2015;40(4):1 – 8. Sumikura  H,    Niwa  H,  Sato  M,  et  al.  Re- thinking general anesthesia for cesar- ean  section.  Journal  of  Anesthesia. 2016;30(2):268-73.
Tan TT, Teoh WH, Woo DC, et al. A ran- domized  trial  of  the  analgesic  effica- cy  of  ultrasound-guided  transversus abdominis  plane  block  after  caesare- an  delivery  under  general  anaesthe- sia.  Eur  J  Anaestheiology.  2012;29 (2):88-94. Telnes a, Skogvoll E, Lonnee H. Transver- sus  Abdominis  Plane  Block  vs. Wound Infiltration in Caesarean Sec- tion: A Randomized Controlled Trial. 2015; 59(4):496-504.
Teyhen  DS,  Gill  NW,  Whittaker  JL,  et  al.
Rehabilitative  ultrasound  imaging  of abdominal muscles. Journal of Ortho- paedic  &  Sports  Physical  Therapy. 2007;37(8):450-66.
Tokita  K.  Anatomical  significance  of  the nerve  to  the  pyramidalis  muscle:  A morphological  study.  Anat  Schi  Int. 2006;81(4):210. Urbanczak L. Transversus abdominis plane block. Anesth Intensive Ther. 2009;3:137-41. Urigel  S,  Molter  J.  Transversus  abdominis plane  (TAP)  blocks.  AANA  Journal,
2014; 82(1): 73-9.
Weinberg  GL.  Treatment  of  local anesthetic  systemic  toxicity  (LAST).
Reg  Anesth  Pain  Med  2010;35:188- 93.
Yarwood  J,  Berrill  A.  Nerve  blocks  of  the anterior  abdominal  wall.  Continuing Education  in  Anaesthesia  Critical Care & Pain. 2010;10(6):182-6.
Young MJ, Gorlin AW, Modest VE, Qurai- shi  SE.  Clinical  implication  of  the transversus abdominis plane block  in adults  [document  on  the  internet]. Anesthesiology  Research  and  Prac- tice;  2012.  Tersedia  dari:  http:// www.hindawi.com