Majalah Farmaseutik Vol. 16 No. 2: 119-124 ISSN-p : 1410-590x
ISSN-e : 2614-0063

## Evaluasi  Penggunaan  Antibiotik  Empirik  Dan  Profil  Antibiotik  Pasien
Multi-Drug Resistant  Acinetobacter  baumannii Di  RSUP  Dr.  Soeradji Tirtonegoro Klaten
Evaluation of empiric antibiotic use and profile of antibiotic in patient Multi-Drug Resistant Acinetobacter baumannii at RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Avanilla Fany Septyasari, Titik Nuryastuti, Nunung Yuniarti, Ika Puspitasari *
Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Ika Puspitasari: Email: ika.puspitasari@gmail.com Submitted: 11-09-2019 Revised: 22-09-2019 Accepted: 26-09-2019

## ABSTRAK
Resistensi antibiotik menjadi salah satu masalah yang dihadapi pada penyakit infeksi saat ini, dan  salah  satu  bakteri  yang  mengalami  resistensi  adalah Acinetobacter  baumannii .  Bakteri Acinetobacter  baumannii merupakan  bakteri  yang  banyak  dijumpai  pada  infeksi  nosokomial. Penelitian ini dilakukan bertujuan untuk mengetahui antibiotik yang poten terhadap infeksi MDR Acinetobacter baumannii pada pasien rawat inap di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten tahun 2016 – 2018, secara observasional dan metode penelitian yang digunakan adalah cross sectional dengan pengambilan  data  secara retrospective .  Penggunaan  antibiotik  empiris  pada  pasien  dievaluasi kesesuaiannya,  kemudian  antibiotik  yang  sesuai  dianalisis  prediksi  kadar  antibiotik,  untuk mengetahui  apakah  antibiotik  yang  diberikan  memenuhi  kadar  minimal  dalam  tubuh.  Analisis dilakukan dengan membandingkan prediksi kadar antibiotik empiris dengan MIC antibiotik literatur (di bawah MIC atau di atas MIC) terhadap outcome klinis pasien menggunakan analisis Chi-square . Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  profil  antibiotik  yang  poten  yaitu  amikasin  (62,9%), meropenem  (56,9%),  cotrimoksazol  (42,5%),  ampisilin-sulbaktam  (29%),  levofloksasin  (20,7%), dan gentamisin (20,5%). Hubungan antara prediksi kadar antibiotik empiris  di atas MIC terhadap outcome klinik tidak berbeda signifikan dengan di bawah MIC dibandingkan dengan outcome klinik (nilai p: 0,337). Kata  kunci : Multi-Drug  Resistant ; Acinetobacter  baumannii ;  evaluasi  antibiotik  empiris;    profil antibiotik; RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro

## ABSTRACT
Antibiotic  resistance  is  one  of  the  problems  faced  by  current  infectious  diseases,  and  one  of  the bacteria that has experienced resistance is Acinetobacter baumannii . Acinetobacter baumannii is a bacterium that is often found in nosocomial infections. The aim of this study was to determine the potent antibiotics for Acinetobacter baumannii MDR infection in hospitalized patients at Dr. RSUP Soeradji Tirtonegoro Klaten in 2016 - 2018, was observational and the research method used was cross sectional with retrospective data collection. The use of empirical antibiotics in patients was evaluated  for  their  suitability,  then  the  appropriate  antibiotics  were  analyzed  for  prediction  of antibiotic  levels,  to  determine  whether  the  antibiotics  given  met  minimum  levels  in  the  body. The analysis was carried out by comparing predictions of empirical antibiotic levels with antibiotic MIC literature (below MIC or above MIC) to patients' clinical outcomes using Chi-square analysis. The  results  showed  that  potent  antibiotic  profiles  were  amikacin  (62,9%),  meropenem  (56,9%), cotrimoxazole (42.5%), ampicillin-sulbactam (29%), levofloxacin (20.7%), and gentamicin (20.5%). The association between predictions of empirical antibiotic levels above MIC for clinical outcomes did not differ significantly from those below MIC compared with clinical outcomes (p value: 0.337). Keyword : Multi-Drug  Resistant ; Acinetobacter  baumannii ;  evaluation  of  empiric  antibiotic  use; antibiotic profile; RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro

## PENDAHULUAN
Acinetobacter  baumannii merupakan bakteri  gram  negatif  aerobik  dan  termasuk patogen  yang  banyak  menyebabkan  infeksi nosokomial  (Howard  dkk.,  2012).  Infeksi  yang biasanya  disebabkan  oleh  bakteri  ini  yaitu pneumonia  (HAP  atau  VAP),  bakteremia, meningitis,  infeksi  saluran  kemih,  dan  infeksi luka  operasi  (Almasaudi,  2018;  Chang  dkk., 2012,  2011;  Chung  dkk.,  2011;  Howard  dkk., 2012; Maragakis dan Perl, 2008).
Resistensi  antibiotik  menjadi  salah  satu masalah  yang  dihadapi  pada  penyakit  infeksi saat  ini.  Beberapa  faktor  yang  menyebabkan resistensi  antibiotik  yaitu  karena  penggunaan antibiotik dengan intensitas yang relatif tinggi, penggunaan  antibiotik  yang  penyebabnya bukan  karena  bakteri,  dan  penggunaan antibiotik yang tidak tepat (Menkes RI, 2011a).
Multi-Drug  Resistance (MDR)  adalah resistensi  bakteri  terhadap  antibiotik  dengan jumlah minimal 3 golongan antibiotik atau lebih. Acinetobacter baumannii merupakan salah satu bakteri  patogen  gram  negatif  yang  ditemukan pada  infeksi  nosokomial.  Antibiotik  yang digunakan  untuk  menangani  kasus  resistensi atau  MDR  merupakan  antibiotik  dengan spektrum  sempit  yang  memiliki  afinitas  tinggi terhadap  bakteri  penyebab  resistensi.  Faktor yang  mempengaruhi  peningkatan  resistensi bakteri secara umum yaitu pengobatan sendiri dengan  antibiotik,  dosis  yang  tidak  tepat, penggunaan  jangka panjang,  kurangnya prosedur  standar  bagi  tenaga  kesehatan,  dan penyalahgunaan  antibiotik  dalam  bidang peternakan (Khan dkk., 2017).
Kejadian MDR meningkat sebagai akibat dari  infeksi  nosokomial  dan  komunitas,  dan pencegahan  peningkatan  bakteri  resisten dengan cara yaitu penggunaan antibiotik secara bijak  ( prudent  use  of  antibiotics ).  Bakteri  yang sering  mengalami  MDR  adalah Enterococcus faecium , Staphylococcus  aureus , Klebsiella pneumoniae ,
Acinetobacter baumannii , Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacter spp (Howard  dkk.,  2012).  Dampak Multi-Drug Resistant (MDR)  yaitu  semakin  sedikit  pilihan antibiotik  untuk  terapi  pasien  karena  bakteri resisten terhadap beberapa golongan antibiotik, memperpanjang  masa  perawatan  pasien  di Rumah  Sakit,  dan  biaya  perawatan  semakin besar (Al-Gethamy dkk., 2017).
Tujuan  dilakukan  penelitian  adalah mengetahui  antibiotik  yang  poten  terhadap
infeksi MDR
Acinetobacter
baumannii , mengevaluasi  kesesuaian  antibiotik  empiris, dan menghitung prediksi kadar antibiotik untuk mengetahui  apakah  antibiotik  yang  diberikan memenuhi  kadar  minimal  dalam  tubuh  pada pasien  rawat  inap  di  RSUP  Dr.  Soeradji Tirtonegoro Klaten tahun 2016 – 2018.

## METODOLOGI
Rancangan Penelitian Penelitian  ini  merupakan observasional analitik dengan  desain cross  sectional . Pengambilan  sampel  secara  retrospektif dilakukan  di  RSUP  Dr.  Soeradji  Tirtonegoro dengan  data  Rekam  Medik  pasien  rawat  inap pada  tahun  2016 – 2018.  Pengambilan  data dilakukan pada bulan Maret – April 2019
Subyek Penelitian Subyek  penelitian  yaitu  pasien  rawat inap  periode  perawatan  Januari  2016 – Desember 2018 yang memenuhi kriteria inklusi, meliputi pasien usia ≥ 18 tahun , pasien, dirawat di  bangsal  rawat  inap  RSUP  Dr.  Soeradji Tirtonegoro  Klaten.  Pasien  yang  masa perawatannya  kurang  dari  72  jam  dieksklusi dari penelitian ini.
Outcome klinik Outcome klinik  yang  dilihat  pada penelitian  ini  yaitu  membaik  dan  belum membaik. Membaik adalah luaran klinis pasien berupa perbaikan gejala setelah 72 jam menurut klinisi.

## Analisis Data
Analisa  Data  dilakukan  dengan  analisa Chi-square yang menghubungkan prediksi kadar antibiotik  dalam  tubuh  dengan outcome klinik pasien.
Perhitungan  prediksi  kadar  antibiotik  dengan pemberian iv bolus dengan persamaan (1) dan (2)
C ss maks = 𝐷 𝑉𝑑 ( 1 1−𝑒−𝑘𝜏 ) ................. (1) C ss min = C ss maks x 𝑒 −𝑘𝜏 ............... (2)  (Bauer, 2008)
Perhitungan  prediksi  kadar  antibiotik  dengan pemberian infus dengan persamaan (3), (4), dan (5)
C maks 1 = D t′ 𝑘 𝑥 𝑉𝑑 (1 − 𝑒 −𝑘 𝑥 𝑡′ ) .......(3) C ss maks = C maks1 x 1 1−𝑒−𝑘 𝑥 𝜏 ............ (4) C ss min = C ss maks x 𝑒 −𝑘 𝑥 (𝜏−𝑡′) ........(5) (Bauer, 2008)
Keterangan:
C maks1 : kadar maksimum pada pemberian infus pertama
C ss maks : kadar maksimum pada saat steady state C ss min : kadar minimum pada saat steady state
Vd : volume distribusi
K
: tetapan eliminasi obat ԏ
: interval pemberian obat
HASIL DAN PEMBAHASAN Jumlah  isolat  pasien  MDR Acinetobacter baumannii tiap  tahunnya  yaitu  32  pasien (2018), 46 pasien (2017), dan 73 pasien (2016). Berdasarkan data mikrobiologi, pada penelitian ini menunjukkan hasil (Gambar 1) bahwa isolat pasien terinfeksi MDR Acinetobacter baumannii di  RSUP  Dr.  Soeradji  Tirtonegoro  tahun  2016
peka  terhadap  antibiotik  amikasin  (69,2%), meropenem    (65,4%),  cotrimoksazol  (65,4%), ampisilin-sulbaktam (46,2%), gentamisin (23%), levofloksasin (23%). Tahun 2017, isolat pasien  peka  terhadap  antibiotik  yaitu meropenem  (57,7%),  amikasin  (57,7%), ampisilin-sulbaktam  (42,3%),  cotrimoksazol (38,4%), gentamisin (19,2%) dan levofloksasin (15,4%).  Tahun  2018,  isolat  pasien  peka terhadap  antibiotik  yaitu  amikasin  (61,9%), meropenem  (47,6%),  ampisilin-sulbaktam (28,6%),  cotrimoksazol  (23,8%),  levofloksasin (23,8%), dan gentamisin (19,1%). Oleh  karena itu,  antibiotik  yang  poten  terhadap  pasien terinfeksi  MDR Acinetobacter  baumannii di RSUP  Dr.  Soeradji  Tirtonegoro  Klaten  tahun 2016 – 2018  adalah  amikasin  (62,9%),
Gambar 1. Profil antibiotik yang poten untuk terapi pasien terinfeksi MDR Acinetobacter baumannii
Tabel I.  Evaluasi Kesesuaian Antibiotik Empiris Terhadap Outcome Kesesuaian N Outcome klinik Nilai p M BM n % n % Jenis Sesuai Tidak sesuai 104 29 81 12 60,9 9 23 17 17,3 12,8 0,000 Jenis+Dosis Sesuai Tidak sesuai 104 0 78 0 75 0 26 0 25 0 - Jenis+Dosis+Frekuensi Sesuai Tidak sesuai 104 0 78 0 75 0 26 0 25 0 - Jenis+Dosis+Frekuensi+Durasi Sesuai Tidak sesuai 100 4 78 2 78 2 22 2
23,08 2 0,14
0 10 20 30 40 50 60 70 80 P er sent a se po tens i a ntibio tik (%) Antibiotik 2016 2017 2018
meropenem  (56,9%),  cotrimoksazol  (42,5%), ampisilin-sulbaktam (29%), levofloksasin (20,7%), dan gentamisin (20,5%). Antibiotik empiris yang digunakan pada penelitian  ini  berjumlah  133  antibiotik, kemudian  dilakukan  evaluasi  jenis,  dosis, frekuensi,  dan  durasi  penggunaan.  Dari  133 antibiotik tersebut yang sesuai jenis berjumlah 100  antibiotik.  kemudian  dari  100  antibiotik dianalisis dosis dan frekuensi, dan yang sesuai adalah 100 antibiotik. Evaluasi durasi dari 104 antibiotik,  yang  sesuai  adalah  87  antibiotik (Tabel  I).  Berdasarkan  analisis Chi-square, antibiotik  yang  sesuai    jenis  dibandingkan dengan  outcome,  menunjukkan  hasil  nilai  p: 0,000  (p<0,05)  yang  berarti  ada  perbedaan signifikan  pemilihan  jenis  dengan outcome , sedangkan untuk antibiotik yang sesuai durasi dibandingkan  dengan  outcome,  menunjukkan hasil nilai p: 0,14 (p>0,05) yang berarti bahwa
tidak  ada  perbedaan  signifikan  durasi pemberian antibiotik terhadap outcome . Antibiotik  pada  penelitian  ini  memiliki persentase kepekaan <80%, menurut penelitian di  Saudi  Arabia,  antibiotik  kolistin  dengan kepekaan  60%  digunakan  sebagai  terapi  MDR Acinetobacter  baumannii (Almaghrabi  dkk., 2018)  sehingga  antibiotik  amikasin  dan meropenem  pada  penelitian  ini  masih  dapat digunakan  sebagai  pilihan  terapi  MDR Acinetobacter baumannii . Berdasarkan  tabel  II,  diperoleh  nilai  p yaitu  0,000  (p<0,05).  Hal  ini  menunjukkan bahwa prediksi kadar antibiotik empiris di atas MIC  berbeda  signifikan  dengan  prediksi antibiotik dibawah MIC, sehingga nilai prediksi kadar antibiotik yang diatas MIC menyebabkan outcome klinik  membaik,  dikarenakan  kadar antibiotik  dalam  tubuh  memenuhi  kadar minimal sehingga menimbulkan efek klinis
Tabel II. Analisa Prediksi Kadar Antibiotik Empiris terhadap Outcome Prediksi kadar antibiotik Total Outcome klinik Nilai p OR CI M BM N % N % Diatas MIC 78 60 60 19 19 0,337 1,04 0,140-1,983 Dibawah MIC 22 19 19 3 3 Jumlah 100 79 28 26.66
*M: Membaik; BM: Belum Membaik
Tabel III. Karakteristik pasien terinfeksi MDR Acinetobacter baumannii Karakteristik Jumlah (n = 71) Persentase (%) Nilai p Usia (tahun) 18-60 >60 42 29 59,15 40,84 0,755 Jenis kelamin Pria Wanita 36 35 50,70 49,30 0,864 Ruang perawatan ICU Non ICU 24 47 33,80 66,19 0,000 Jenis infeksi Monomikroba Polimikroba 52 19 73,23 26,76 0,291 Lama perawatan ˂ 8 hari ≥ 8 hari 14 57 19,71 80,28 0,733 Outcome klinik Membaik Belum membaik/meninggal 49 23 69,01
32,39
-
antibiotik  yang  berdampak  pada  perbaikan kondisi pasien.
Berdasarkan  tabel  III,  pengaruh  jenis kelamin pasien terhadap kejadian infeksi MDR Acinetobacter  baumannii belum  diketahui secara jelas. Setiap orang dengan jenis kelamin tertentu  membawa  faktor  biologis,  kebiasaan, dan  lingkungan  sosial  yang  berbeda  sehingga respon  terhadap  infeksi  juga  berbeda  (van Lunzen  dan  Altfeld,  2014).  Pada  penelitian  ini (Tabel  IV),  pasien  yang  terinfeksi  MDR Acinetobacter  baumannii paling  banyak  terjadi pada diagnosa ulkus pedis (25,35%), pneumonia (18,31%), dan ILO (16,9%). Pasien dengan  diagnosa  asma,  udem  pulmo,  dan keganasan  ditemukan  pada  penelitian  ini, disertai  dengan  penyerta  pneumonia  sehingga pada  penelitian  ini  yang  diutamakan  adalah terapi untuk pneumonia. Pasien yang terinfeksi bakteri  ini  banyak  terjadi  pada  pasien  yang dirawat  di  bangsal  atau  non  ICU  (66,19%) dibandingkan  dengan  pasien  yang  dirawat  di
ICU (33,80%). Beberapa penelitian menunjukkan  bahwa  angka  kejadian  MDR
Acinetobacter baumannii banyak terjadi di unit intensif  atau  ICU  yang  mana  akibatnya  pada tingginya  angka  mortalitas  (Banerjee  dkk., 2018; Daniels dkk., 2008; Siwakoti dkk., 2018).
Pada penelitian ini MDR banyak terjadi di bangsal  atau  non  ICU,  hal  ini  menjadi kewaspadaan  terutama  di  RSUP  Dr.  Soeradji Tirtonegoro  karena  bakteri Acinetobacter baumannii umumnya  ditemukan  di  ICU. Kemungkinan hal ini disebabkan oleh paparan
antibiotik  dan  jangka  waktu  rawat  inap  yang lama, serta pengaruh kontak lingkungan antara ICU  dan  non  ICU  di  Rumah  Sakit  melalui peralatan  bekas  pasien  seperti  bantal,  linen tempat tidur, tirai, tempat tidur, meja di bangsal, alat kebersihan yang digunakan saat di Rumah Sakit  (Maragakis  dan  Perl,  2008;  Almasaudi, 2018).

## KESIMPULAN
Berdasarkan pembahasan
profil antibiotik  yang  poten  pada  pasien  terinfeksi MDR Acinetobacter  baumannii di  RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis
mengucapkan terimakasih kepada  berbagai  pihak  yang  terlibat  dalam pelaksanaan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Al-Gethamy,  M.M.,  Faidah,  H.S.,  Adetunji,  H.A., Haseeb,  A.,  Ashgar,  S.S.,  Mohanned,  T.K., dkk.,  2017.  Risk  factors  associated  with multi-drug-resistant
Acinetobacter baumannii nosocomial  infections  at  a tertiary  care  hospital  in  Makkah,  Saudi Arabia  -  a  matched  case – control  study. Journal of International Medical Research , 45 : 1181 – 1189. Almaghrabi,  M.K.,  Joseph,  M.R.P.,  Assiry,  M.M., dan  Hamid,  M.E.,  2018.  Multidrug- Resistant Acinetobacter  baumannii :  An Emerging Health Threat in Aseer Region,
Tabel IV. Diagnosa infeksi MDR Acinetobacter baumannii Diagnosa Jumlah (n = 71) Persentase (%) Pneumonia PPOK eksaserbasi akut TB
Pneumothorax Udem pulmo Keganasan Asma Ulkus pedis
Abses
Luka bakar
Infeksi saluran kemih ILO Ortopedi Sepsis 13 4
3 1 1 2 1 18 4 3 1 12 2 3 18,31 5,63 4,22 1,41 1,41 2,81 1,41 25,35 5,63 4,22 1,41 16,9 2,81 4,22
Kingdom  of  Saudi  Arabia. Canadian
Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology , 2018 : 1 – 4.
Almasaudi,  S.B.,  2018.  Acinetobacter  spp.  as nosocomial  pathogens:  Epidemiology and resistance features. Saudi Journal  of Biological Sciences , 25 : 586 – 596. Bauer,
L.A., 2008. Applied Clinical Pharmacokinetics ,  2nd  ed.  The  McGraw- Hill Medicine. Chang, C.-J., Chang, B.-L., Tsai, K.-C., Lai, Y.-J., dan Fan, C.-M., 2012. Acinetobacter baumannii Post-Operative Meningitis. Surgical
Infections , 13 : 338 – 339.
Chang,  H.-C.,  Chen,  Y.-C.,  Lin,  M.-C.,  Liu,  S.-F., Chung,  Y.-H.,  Su,  M.-C.,  dkk.,  2011. Mortality  risk  factors  in  patients  with Acinetobacter  baumannii  ventilator- associated  pneumonia. Journal  of  the Formosan Medical Association , 110 : 564 –
571.
Chung, D.R., Song, J.-H., Kim, S.H., Thamlikitkul,
V., Huang, S.-G., Wang, H., dkk., 2011. High
Prevalence of Multidrug-Resistant
Nonfermenters  in  Hospital-acquired Pneumonia  in  Asia. American  Journal  of
Respiratory  and  Critical  Care  Medicine , 184 : 1409 – 1417. Howard,  A.,  O’Donoghue,  M.,  Feeney,  A.,  dan Sleator,  R.D.,  2012.  Acinetobacter baumannii:  An  emerging  opportunistic pathogen. Virulence , 3 : 243 – 250. Maragakis,  L.L.  dan  Perl,  T.M.,  2008. Antimicrobial  Resistance: Acinetobacter baumannii: Epidemiology,  Antimicrobial Resistance,  and  Treatment  Options. Clinical  Infectious  Diseases , 46 :  1254 – 1263. Menkes RI, 2011a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011  Tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. van  Lunzen,  J.  dan  Altfeld,  M.,  2014.  Sex Differences  in  Infectious  Diseases-
Common  but  Neglected. Journal  of Infectious Diseases , 209 : S79 – S80.