## Peran Konsultan Radiografer dalam memfasilitasi Akses Cepat ke Radioterapi Paliatif

## Djuli Pontjowijono
Program Studi Radiologi, Institut Ilmu Kesehatan STRADA Indonesia Email: djulirdg@gmail.com
DOI:10.30994/jgrph.v5i2.303 Website : http://jgrph.org/index.php/JGRPH/ Email : jurnal.grph@gmail.com

## I. Pendahuluan
Peningkatan  umur  panjang  dan  perbaikan  dalam  terapi  sistemik  telah  menyebabkan lebih banyak pasien  yang hidup lebih lama dengan penyakit metastatik.  Diperkirakan angka diagnosis  kanker  akan  terus  meningkat;  pada  tahun  2030,  4  juta  orang  akan  hidup  dengan kanker di  Inggris.1–3 Hal  ini akan menciptakan  tekanan  yang lebih besar pada tenaga kerja National Health Service (NHS) untuk memberikan layanan guna memenuhi kebutuhan pasien secara  tepat  waktu.  Selain  itu,  kompleksitas  radioterapi  (RT)  dan  terapi  sistemik  semakin meningkat.  Ada  kekhawatiran  bahwa  tenaga  kerja  konsultan  onkologi  belum  berkembang secara  proporsional  untuk  mengatasi  permintaan.  Royal  College  of  Radiologists memperkirakan kekurangan sekitar 362 konsultan onkologi klinis (CCO) pada tahun 2018.4
ARTICLE INFO

## A B S T R A C T
Article history: Received: October 8, 2020 Revised: November 15, 2020 Accepted: December 12, 2020
Tenaga  kerja  radioterapi  (RT)  Inggris  membutuhkan  strategi baru  untuk  mengelola  permintaan  yang  meningkat.  Penunjukan konsultan  radiografer  (CR)  paliatif  RT  (PRT)  menawarkan  solusi potensial  untuk  meningkatkan  jalur  pasien  dengan  menyediakan  RT tepat  waktu.  Artikel  ini  mengkaji  dampak  dari  salah  satu  penunjukan tersebut.  Dua  prospektif  audit  diselesaikan  dengan  jarak  1  tahun. Semua  pasien  yang  menerima  PRT  untuk  metastasis  tulang  antara 01/01/2014–31/03/2014 (Audit 1) dan 01/01/ 2015–31/01/2015 (Audit 2)  dimasukkan.  Data  yang  dikumpulkan  meliputi  demografi,  tempat pengobatan,  dosis,  fraksinasi,  indikasi  pengobatan  dan  profesional yang merencanakan PRT. Jalur pasien dari keputusan untuk mengobati (DTT) hingga dimulainya PRT diteliti. Hasil: 97 pasien teridentifikasi untuk Audit 1 dan 87 pasien untuk Audit 2. Demografi serupa. Angka berhubungan dengan Audit 1 dan dalam tanda kurung Audit 2. Indikasi pengobatan:  nyeri  55%  (61%),  kompresi  sumsum  tulang  belakang metastatik  41%  (38%)  dan  gejala  neurologis  lainnya  4%  (1%).  CR merencanakan  secara  mandiri  13%  (60%),  diawasi  36%  (3%). Konsultan onkologi klinis merencanakan 43% (31%), dengan 7% (6%) direncanakan  oleh  pendaftar  spesialis  (SpR).  Jalur  ditingkatkan  pada Audit  2,  dengan  85%  pasien  dirawat  dalam  14  hari  dibandingkan dengan 73% pasien dirawat pada Audit 1. Kesimpulan: CR berpotensi berdampak  pada  jalur  pasien,  memungkinkan  waktu  yang  lebih  cepat dari DTT ke pengobatan. Audit lanjutan atas peran tersebut diperlukan untuk  memastikan  bahwa  peran  tersebut  melengkapi  pelatihan  SpR. Peningkatan  umur  panjang  dan  perbaikan  terapi  sistemik  telah menyebabkan  lebih  banyak  pasien  yang  hidup  lebih  lama  dengan penyakit  metastatik.  Penunjukan  CR  menawarkan  solusi  potensial untuk kesulitan kapasitas yang dihadapi oleh layanan UK RT.
Keywords:
Konsultan Paliatif radiografer
Pertumbuhan  permintaan  untuk  layanan  RT  dapat  menyebabkan  keterlambatan  dalam  jalur pengobatan karena tekanan berlebihan pada waktu CCO karena meningkatnya jumlah pasien tanpa perluasan Nomor CCO, selain kurangnya kapasitas unit perawatan RT.
Proposal  yang  dibuat  oleh  Departemen  Kesehatan  pada  tahun  2000  untuk  mengatasi akses  ke  RT  termasuk  mengembangkan  dan  memperluas  tenaga  kerja  untuk  memberikan campuran keterampilan yang efektif.5 Kelompok Penasihat Radioterapi Nasional lebih lanjut mendukung hal ini pada tahun 2007 dengan mengadvokasi desain ulang tenaga kerja radikal yang  berpusat  pada  peningkatan  keterampilan  tenaga  kesehatan  profesional  (AHP)  )  untuk mengatasi  kekurangan  CCO  dan  kesulitan  rekrutmen.6  Kelompok  Penasihat  Radioterapi Nasional  menyatakan  bahwa  20%  dari  praktik  RT  memerlukan  keterampilan  tingkat  CCO yang  lebih  tinggi,  praktik  yang  tersisa  cocok  untuk  pendelegasian  yang  tepat  oleh  praktisi lanjutan atau konsultan non-medis yang memiliki pengetahuan dan keahlian yang diperlukan. The  Royal  College  of  Radiologists  mendukung  konsep  ini,  menetapkan  keterlibatan  CCO dalam  pekerjaan  dan  perencanaan  kerja  bagi  profesional  yang  mengambil  tanggung  jawab yang  sebelumnya  dilakukan  oleh  CCO.7  Dengan  penerapan  praktik  RT  yang  lebih  baru seperti RT yang dipandu gambar, terapi radiasi tubuh stereotactic dan proton, di masa depan di  Inggris,  angka  saat  ini  diharapkan  mencerminkan  peningkatan  kompleksitas  pengobatan yang membutuhkan waktu lebih lama dan masukan dari CCO dan tim RT yang lebih luas.
Praktik  AHP  tingkat  konsultan  telah  diidentifikasi  memiliki  empat  peran  kunci; keahlian  klinis,  kepemimpinan  profesional  dan  konsultasi,  pendidikan,  pelatihan  dan pengembangan,  dan  pengembangan  layanan  dan  penelitian.5  Konsultan  radiografer  (CR) dapat  memberikan  layanan  ahli  yang  otonom  untuk  lokasi  penyakit  primer  tertentu  atau teknik  perawatan,  secara  proaktif  mengelola  jalur  pasien  dan  meningkatkan  proses pengambilan  keputusan  dengan  berpartisipasi  aktif  dalam  pertemuan  tim  multidisiplin (MDT),  sehingga  memastikan  akses  cepat  ke  RT.5  Dirasakan  bahwa  CR  dengan  keahlian klinis  dan  pengetahuan  lapangan  yang  maju  dapat  mengatasi  potensi  kesenjangan  dalam penyediaan layanan untuk pasien yang membutuhkan RT paliatif (PRT) di satu pusat kanker Inggris.  CR  PRT  Macmillan  ditunjuk  dengan  tujuan  utama  peran  tersebut  adalah  untuk meningkatkan  hasil  pasien  dengan  meningkatkan  layanan,  mendorong  efisiensi,  dan mengurangi waktu tunggu dengan memiliki tanggung jawab otonom untuk perencanaan PRT. Diantisipasi  bahwa  ini  akan  memfasilitasi  PRT  untuk  diberikan  dalam  waktu  14  hari keputusan  untuk  mengobati  (DTT),  sejalan  dengan  rekomendasi,  dengan  praktik  terbaik memberikan RT dalam waktu 2 hari.6,9 Tanggung jawab tambahan termasuk penyediaan ahli klinis  praktek  dan  kepemimpinan  dan  menjalankan  proporsi  perencanaan  PRT  atas  nama CCO  untuk  lebih  mendukung  jalur  pasien  yang  dipercepat.  Setelah  periode  pelatihan,  CR telah  mengembangkan  praktik  mereka  lebih  lanjut,  menerima  rujukan  langsung  dari  ahli onkologi medis dan konsultan perawatan paliatif untuk pasien yang membutuhkan PRT untuk metastasis  tulang  dan  kompresi  sumsum  tulang  belakang  metastatik  (mSCC),  berdampak menguntungkan  pada  beban  kerja  CCO  dan  jalur  pasien.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah untuk  mengevaluasi  dampak  awal  penunjukan  CR  Macmillan  dengan  membandingkan  dua periode audit selama periode pelatihan awal, yang pertama sebelum meresepkan PRT otonom dalam ruang lingkup praktik mereka dan 1 tahun kedua pada saat CR sedang berlatih secara mandiri.

## II. Metode
Dua  audit  prospektif  yang  dirancang  secara  lokal  dilakukan  selama  dua  periode  3 bulan, terpisah 1 tahun. Audit diajukan pada, dan bertanggung jawab kepada, pertemuan audit klinis  lokal  dan  terikat  oleh  pemerintahan  lokal  dan  Kode  Etik  Society  and  College  of Radiographers.  Semua  pasien  yang  menerima  PRT  untuk  metastasis  tulang  sesuai  dengan
protokol  PRT  departemen  diidentifikasi  dari  MOSAIQ®  (Elekta,  Sunnyvale,  CA),  sistem manajemen  departemen  RT.  Jalur  pasien  dari  DTT  ke  dimulainya  PRT  dipastikan  dari MOSAIQ.  Data  lebih  lanjut  yang  dikumpulkan  termasuk  demografi  pasien  (usia,  jenis kelamin dan lokasi penyakit primer) dari sistem catatan elektronik NHS Trust.
Tempat pengobatan  dan  dosis  yang ditentukan diverifikasi  dari Prosoma® (Medcom GmbH, Darmstadt, Jerman), paket simulasi virtual di mana perawatan individu direncanakan. Profesi anggota staf yang merencanakan perawatan [CCO, CR atau registrar spesialis (SpR)] dicatat.
Indikasi  untuk  PRT  dipastikan  dan  ditetapkan  untuk  kriteria  termasuk  nyeri,  mSCC, mSCC  pasca  operasi  dan  gejala  neurologis  lainnya  (misalnya  keterlibatan  saraf  kranial). Respon  klinis  yang  terdokumentasi  terhadap  pengobatan  di  klinik  rawat  jalan  tindak  lanjut dan kelangsungan hidup 3 bulan juga dicatat.
Metode  statistik,  termasuk  analisis  uji-t,  dilakukan  untuk  memastikan  perbandingan data,  termasuk  proporsi  pekerjaan  yang  dilakukan  oleh  CR,  CCO  dan  SpR  dan  kepatuhan terhadap  rekomendasi  skala  waktu  pengobatan.  Selama  periode  audit,  CR  bekerja  dalam protokol lokal, memastikan pekerjaan yang dilakukan memenuhi kriteria yang disepakati oleh tim CCO. CR bertanggung jawab kepada kepala RT dan CCO, dengan tanggung jawab untuk pekerjaan yang dilakukan yang tersisa dengan ahli onkologi yang merawat.

## III. Hasil
Pasien  yang  menerima  PRT  ke  metastasis  tulang  diidentifikasi  antara  1/1/14  dan 31/3/14  untuk  Audit  1,  selama  periode  induksi  CR,  dan  dibandingkan  dengan  pasien  yang menerima PRT antara 1/1/15 dan 31/3/15 untuk Audit 2, saat CR merencanakan PRT secara mandiri.  97  pasien  dilibatkan  dalam  Audit  1  dan  87  pasien  dalam  Audit  2.  Tabel  1 menggambarkan bahwa demografi pasien sebanding antara kedua audit. Usia rata-rata pasien pada Audit 1 adalah 70 tahun (kisaran 35-90 tahun) dan usia rata-rata pada Audit 2 adalah 68 tahun (kisaran 41-87 tahun).
Situs  primer  yang  paling  umum  membutuhkan  PRT  untuk  metastasis  tulang  adalah kanker  prostat  (36%  Audit  1,  26%  Audit  2)  (Tabel  2).  Nyeri  tulang  adalah  indikasi  paling umum untuk pengobatan (55% Audit 1, 61% Audit 2), diikuti oleh mSCC (39% Audit 1, 36% Audit 2).
Tulang belakang adalah tempat yang paling umum untuk dirawat (61% Audit 1, 77% Audit 2), diikuti panggul (7% Audit 1, 20% Audit 2) (Gambar 1).
Dalam  Audit  1,  43%  kasus  direncanakan  oleh  CCO,  14%  kasus  oleh  CR  saja,  36% kasus  oleh  CR  dalam  hubungannya  dengan  CCO  dan  7%  kasus  oleh  SpR.  Dalam  Audit  2, proporsi  yang  direncanakan  secara  independen  oleh  CR  telah  meningkat:  31%  kasus direncanakan  oleh  CCO,  60%  kasus  oleh  CR  saja,  3%  kasus  oleh  CR  dalam  hubungannya dengan CCO dan 6% kasus oleh SpR . Hal ini diilustrasikan pada Gambar 2. Proporsi  yang direncanakan  oleh  CR  secara  independen  dibandingkan  dengan  CCO  telah  meningkat, walaupun tidak ada signifikansi statistik yang ditemukan antara kedua audit (p = 0,33, uji-t).
Tabel  3  menunjukkan  panjang  jalur  pasien  dalam  dua  audit,  merinci  waktu  antara DTT  dan  menerima  fraksi  pertama  PRT,  selanjutnya  dibagi  lagi  menjadi  tahapan  individu jalur. Persentase pasien yang dirawat pada hari yang sama adalah 28% di Audit 1 dan 31% di Audit 2. Keseluruhan jalur ditingkatkan di Audit 2, dengan 85% pasien dirawat dalam 14 hari yang direkomendasikan  dibandingkan dengan 73% pasien  yang dirawat  dalam Audit  1 (p  5 0,5 t-test).

## Table 3
Table 1. Demografi pasien Demografi Audit  1  (2014) Audit  2 Jumlah total pasien 97 87 Jenis kelamin 65 (67%) laki – laki 58 (67%) laki-laki 32 (33%) perempuan 29 (33%) perempuan Usia (rentang) (tahun) 35–90 41–87 Usia rata-rata (tahun) 70 68
Mengilustrasikan  jalur  pasien  yang  dibagi  menjadi  komponen  terpisah  dari  jumlah  hari  dari DTT hingga perencanaan CT scan, dari CT scan hingga tanggal yang direncanakan, dari CT scan hingga perawatan dan dari perencanaan hingga perawatan.
MSCC diakui sebagai darurat medis; dengan demikian, panduan National Institute for Health  and  Care  Excellence  dari  tahun  2008  merekomendasikan  pengobatan  segera  dalam waktu  24  jam.10  Oleh  karena  itu,  dengan  mengeluarkan  pasien  dengan  kondisi  darurat  ini dari  audit,  kami  menemukan  bahwa  34  (58%)  pasien  tanpa  mSCC  dirawat  dalam rekomendasi 14 hari di Audit 1 dan 43 (77%) pasien di Audit 2 (p 5 0,25 t-test).6,9
Secara keseluruhan, jumlah pasien yang menerima PRT untuk mSCC meningkat dari 24/38 (63%) pasien di Audit 1 menjadi 22/31 (71%) pasien di Audit 2; pasien yang dirawat karena nyeri dalam waktu 2 minggu meningkat dari 30/53 (57%) pasien di Audit 1 menjadi 42/54 (78%) pasien di Audit 2.
Dokumentasi mengenai tanggapan terhadap PRT terbatas. Status nyeri dicatat secara subyektif pada 42 (43%) pasien pada Audit 1 dan 24 (28%) pasien pada Audit 2. Dari pasien tersebut,  26  (62%)  pasien  bebas  nyeri  pada  Audit  1,  dengan  16  (38%)  pasien  masih mengalami  beberapa  tingkat  ketidaknyamanan.  Pada  Audit  2,  18  (75%)  pasien  bebas  nyeri. 69 (71%) pasien masih hidup dalam 3 bulan di Audit 1 dan 49 (56%) pasien di Audit 2.
Dalam dua periode audit, rejimen paliatif yang paling sering diresepkan adalah 8 Gy dalam  1  fraksi;  50  (52%)  pasien  di  Audit  1  dan  47  (54%)  pasien  di  Audit  2.  Regimen  lain untuk PRT awal termasuk 20 Gy dalam 5 fraksi [44 (45%) pasien di
Table 2. Kumpulan Data Characteristics Audit 1 Audit 2 Primary site Prostate 35 (36%) Prostate 23 (26%) Breast 19 (20%) Breast 14 (16%) Lung 11 (11%) Lung 16 (19%) Other 16 (17%) Other 24 (28%) Myeloma 12 (12%) Myeloma 9 (10%) Kidney 2 (2%) Kidney 1 (1%) Lymphoma 2 (2%) Lymphoma 0 (0%) Indication for treatment mSCC 38 (39%) mSCC 31 (36%) Cranial nerve involvement 4 (4%) Cranial nerve involvement 1 (1%) Pain 53 (55%) Pain 53 (61%) Post-operative (mSCC) 2 (2%) Post-operative (mSCC) 2 (2%) Localization CCO 42 (43%) CCO 27 (31%) CR 13 (14%) CR 52 (60%) CR/CCO 35 (36%) CR/CCO 3 (3%) SpR 7 (7%) SpR 5 (6%) Response Documented 43% (42/97) Documented 28% (24/87)
Beneﬁcial response  62% (26/42)  Beneﬁcial response  75% (18/24) Survival at 3 months 71% (69/97) 56% (49/87)
CCO,  konsultan  onkologi  klinis;  CR,  konsultan  radiografer;  mSCC,  kompresi  sumsum tulang belakang metastatik; SpR, pendaftar spesialis.
Gambar 1. Tempat pengobatan.
Audit 1 dan 34 (39%) di Audit 2] dan 30 Gy di 10 fraksi [1 (1%) pasien di Audit 1 dan  4  (4,5%)  pasien  di  Audit  2].  Membandingkan  dosis  yang  ditentukan  dengan  panduan nasional, 38 (72%) pasien menerima 8 Gy dalam fraksi 1 untuk nyeri pada Audit 1 dan Audit 2.8,11–14 24 (63%) pasien diresepkan 20 Gy dalam 5 fraksi untuk mSCC dalam Audit 1 dan 20 (65%) pasien di
Audit 2.9 Untuk pasien yang menjalani perawatan ulang, dosis yang ditentukan pada kedua  periode  audit  termasuk  8  Gy  dalam  satu  fraksi  dan  16  Gy  dalam  4  fraksi,  dengan  7 (7%) pasien menerima perawatan ulang dalam Audit 1 dan 9 (10%) dalam Audit 2.

## IV. Diskusi
Mengingat  meningkatnya  jumlah  pasien  yang  hidup  dengan  kanker  metastatik,  jelas bahwa  tenaga  kerja  Inggris  saat  ini  perlu  mempertimbangkan  solusi  alternatif  untuk menyajikan  pola  kerja.  CCO  berada  di  bawah  tuntutan  yang  terus  meningkat  untuk memberikan  perawatan  yang  aman  dan  efektif  kepada  semakin  banyak  pasien.  Munculnya CR  menawarkan  satu  solusi  potensial  untuk  peningkatan  permintaan  ditempatkan  pada layanan  RT  dalam  NHS.  Kedua  prospektif  audit  ini  menunjukkan  bahwa  pengenalan  CR dapat  mengambil  beberapa  beban  kerja  yang  biasanya  dilakukan  oleh  CCO,  sehingga membebaskan  waktu  CCO  untuk  pembuatan  kontur  dan  pengembangan  lebih  lanjut  dari teknik RT yang kompleks.
Table 3. Comparison of patient pathway
Stage of pathway Audit 1 Audit 2 DTT–CT scan Same day 37% (36/97) 55% (48/87) #2 days 11% (11/97) 11% (10/87) #7 days 22% (21/97) 16% (14/87) CT scan date planned Same day 52% (51/97) 60% (52/87) #2days 23% (22/97) 22% (19/87) 3–7 days 24% (23/97) 16% (14/87) 8–14 days 1% (1/97) 2% (2/87) CT scan–PRT Same day 37% (36/97) 32% (28/87)
#2 days 12% (12/97) 14% (12/87) 3–7 days 27% (26/97) 28% (24/87) 8–14 days 20% (19/97) 25% (22/87) 151 days 4% (4/97) 1% (1/87) Overall DTT–PRT Same day 28% (27/97) 31% (27/87) 1–2 days 13% (13/97) 12% (10/87) 3–7 days 4% (4/97) 17% (15/87) 8–14 days 28% (27/97) 25% (22/87) Total 0–14 days 73% (71/97) 85% (74/87) .14 days 27% (26/97) 15% (13/87)
DTT, keputusan untuk mengobati; PRT, radioterapi paliatif. Gambar  2.  Profesi  penanggung  jawab  perencana.  CCO,  konsultan  onkologi  klinis;  CR, konsultan radiografer; SpR, pendaftar spesialis.
Kedua  audit  menunjukkan  bahwa  demografi  pasien  seperti  yang  diharapkan,  dengan mayoritas  pasien  yang  dirawat  karena  metastasis  tulang  memiliki  keganasan  terkait  hormon sebagai tempat penyakit utama mereka [35 (36%) prostat dan 19 (20%) keganasan payudara di Pemeriksaan 1; 23 (26%) prostat dan 14 (16%) keganasan payudara di Audit 2]. Indikasi utama untuk RT adalah rasa sakit di kedua audit, menyoroti kebutuhan untuk akses cepat ke pengobatan  yang  ditujukan  untuk  menghilangkan  gejala.  Kelangsungan  hidup  yang  lebih buruk  di  Audit  2  mungkin  mencerminkan  jumlah  yang  lebih  tinggi  dari  paru-paru  dan keganasan  lain  yang  diobati  dibandingkan  dengan  keganasan  payudara  dan  prostat  yang secara komparatif memiliki prognosis yang lebih baik.
Audit menggambarkan bahwa pengenalan CR meningkatkan jalur pasien (DTT-fraksi pertama RT dalam 14 hari) dari 73 menjadi 85%. Ini tidak menunjukkan signifikansi statistik tetapi  dirasakan  signifikan  secara  klinis  bahwa  jalur  pasien  berjalan  lebih  lancar,  dengan umpan  balik  pasien  dan  staf  menunjukkan  bahwa  pengalaman  ditingkatkan.  Jadwal  CR selama  periode  pelatihan  memungkinkan  fleksibilitas  yang  lebih  besar,  sehingga memungkinkan  penyediaan  layanan  yang  lebih  cepat  saat  melokalisasi  pengobatan.  CR merencanakan  30  dari  total  jumlah  pasien  pada  hari  yang  sama  pasien  dipindai  di  Audit  2 (58% dari pekerjaan mereka), dengan 17 pasien (63% dari total pekerjaan) direncanakan oleh tim CCO. Hal ini bermanfaat bagi pasien yang mengalami nyeri akut akibat penyakit tulang yang  membutuhkan  pengobatan  segera  dan  khususnya  mereka  yang  membutuhkan  PRT untuk  mSCC  atau  kompresi  akar  saraf.  Selanjutnya,  selama  periode  pelatihan,  CR mengembangkan  hubungan  dekat  dengan  layanan  onkologi  akut  (AOS)  lokal  yang
menciptakan satu titik kontak. Jalur yang lebih mulus untuk pasien lokal dengan mSCC yang tidak  cocok  untuk  intervensi  bedah  difasilitasi,  dengan  CR  mengoordinasikan  logistik perawatan. Kepatuhan terhadap jalur PRT  yang direkomendasikan dalam  14 hari meningkat secara signifikan antara periode audit, dengan 42 (79%) dari 53 pasien  yang dirawat karena nyeri di Audit 2 memenuhi target ini, dibandingkan dengan 20 (38%) dari 53 pasien di Audit 1.6 ,9 Jumlah pasien yang dirawat dalam 2 hari meningkat dari 4 pasien (7% pasien di Audit 1)  menjadi  8  pasien  (15%  pasien  di  Audit  2).  Peningkatan  kepatuhan  berkorelasi  dengan peningkatan proporsi keterlibatan CR dalam perencanaan PRT dan ini menunjukkan potensi untuk  meningkatkan  jalur  pasien  ketika  kapasitas  tersedia  di  unit  perawatan.  Seorang koordinator PRT memungkinkan kontrol yang lebih besar atas logistik jalur pasien.
CR  menunjukkan  peningkatan  independensi  dalam  aspek  perencanaan  PRT  peran antara  dua  periode  audit.  Perencanaan  otonom  untuk  metastasis  tulang  meningkat  dari  13 (14%)  pada  Audit  1  menjadi  52  (60%)  pada  Audit  2.  Selanjutnya,  proporsi  prosedur pelokalan yang memerlukan persetujuan CCO menurun dari 35 (36%) pada Audit 1 menjadi 3 ( 3%) dalam Audit 2. Manfaat nyata dari perubahan praktik yang meningkat ini ada tiga: (1) CR  telah  meningkatkan  kemandirian  dalam  pekerjaan  mereka,  mengembangkan  keahlian yang  dibutuhkan  dari  peran  tersebut,  yang  mengarah  pada  kepuasan  kerja  yang  lebih  besar; ini, pada gilirannya, mendorong keinginan untuk berkembang lebih jauh, menawarkan pasien yang  membutuhkan  PRT  ke  situs  penyakit  lain  kesempatan  untuk  mengalami  manfaat  dari peran  tersebut.  (2)  CCO  mungkin  dapat  menghabiskan  lebih  sedikit  waktu  untuk merencanakan PRT, membebaskan lebih banyak waktu  untuk  fokus pada  RT  yang semakin kompleks  dalam  rencana  kerja  mereka.  (3)  Pasien  yang  membutuhkan  PRT  mendapat manfaat  dari  akses  pengobatan  yang  lebih  cepat,  karena  lebih  sedikit  penundaan  dalam perencanaan pengobatan.
Ada  10  pasien  lebih  sedikit  dalam  periode  3  bulan  yang  dicakup  oleh  Audit  2  pada tahun 2015 dibandingkan periode yang setara pada Audit 1 (2014). Tren sebelum periode ini adalah salah satu peningkatan jumlah pasien. Meninjau data yang setara untuk periode yang sesuai, jumlah pasien terus meningkat (63 pasien pada tahun 2005, 72 pasien pada tahun 2009 dan 82 pasien pada tahun 2013). Selain itu, jumlah pasien yang memenuhi kriteria audit pada bulan-bulan  berikutnya  disamakan  dengan  116  pasien  (04/01/2015–30/06/2015)  dan  84 pasien (07/01/2015–30/09/2015), sehingga menunjukkan bahwa penurunan beban kerja tidak khas. Tidak ada bukti  yang menunjukkan alasan  pengurangan jumlah PRT untuk  metastasis tulang selain variasi alami yang tidak dapat dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi respon terhadap pengobatan diidentifikasi sebagai area untuk perbaikan. Alat  kualitatif  dapat  digunakan  untuk  tujuan  ini,  tetapi  alat  ini  tidak  digunakan  selama periode  yang  dicakup  oleh  audit.  Ini  telah  diidentifikasi  sebagai  area  yang  harus  diperbaiki untuk masa depan. Alat dapat mencakup mengajukan pertanyaan terbuka untuk memastikan status  nyeri  komparatif  dan  kebutuhan  analgesia  atau  penggunaan  alat  penilaian  yang divalidasi seperti Inventarisasi Nyeri Singkat.16
Hasil  audit  tersebut  menimbulkan  kekhawatiran  atas  rendahnya  jumlah  pasien  yang direncanakan oleh SpRs. Hal ini menjadi lebih umum bagi staf non-medis untuk melakukan lokalisasi PRT di banyak pusat kanker Inggris. Namun, lokalisasi PRT non-medis tidak rutin dilakukan tersedia di setiap departemen RT, khususnya selama periode on call. Perencanaan PRT adalah keterampilan penting  yang harus diberikan kepada semua SpR untuk dipelajari, dikembangkan,  dan  kemudian  menjadi  ahli.  Selain  itu,  dengan  peningkatan  kelangsungan hidup pasien dan peningkatan yang diharapkan pada pasien yang membutuhkan PRT di masa depan, kebutuhan akan keterlibatan SpR mungkin masuk akal. meningkat. Sejumlah tindakan telah  diterapkan  di  dalam  departemen  untuk  mendorong  SpR  mengembangkan  lebih  lanjut
pengetahuan  dan  keterampilan  yang  dibutuhkan  untuk  PRT.  Setelah  presentasi  audit,  rapat PRT  direncanakan  antara  CR  dan  SpR  di  mana  studi  kasus  dapat  didiskusikan,  untuk membantu  pendidikan  semua  anggota  staf  yang  terlibat.  Hal  ini  memungkinkan  peran  CR PRT  untuk  melengkapi  dan  berperan  aktif  dalam  pelatihan  SpR,  dan  pekerjaan  sedang berlangsung,  beradaptasi  untuk  memenuhi  kebutuhan  SpR  pada  rotasi  regional  mereka melalui departemen.
Sementara  sebagian  besar  kasus  PRT  memerlukan  perawatan  sederhana  untuk memfasilitasi  RT  yang  cepat,  dan  oleh  karena  itu  peredaan  gejala  lebih  cepat,  ada  kalanya rencana  perawatan  yang  lebih  kompleks  diperlukan.  Pertemuan  jaminan  mutu  RT  (RTQA) mingguan diadakan secara lokal, khusus untuk membahas kasus RT radikal, dihadiri oleh tim CCO dan SpR lengkap, dengan perwakilan dari fisika medis dan staf RT.17 Kasus PRT yang lebih  rumit  dibahas  dalam  forum  RTQA,  memungkinkan  debat  terbuka  dan  saran  tentang rencana  pengelolaan  yang  paling  tepat.  Ini  memfasilitasi  pembelajaran  untuk  semua kelompok staf dan dapat memberikan kepastian bagi pasien bahwa rencana perawatan mereka telah  disetujui  melalui  konsensus  pendapat.  Keadaan  darurat,  seperti  mSCC,  kini direncanakan oleh CR, dengan obat tambahan yang diresepkan oleh dokter. Rencana ini tidak melalui  pertemuan  RTQA  mingguan  kecuali  ada  poin  pembelajaran  tertentu  yang  dirasa bermanfaat.  Melengkapi  peningkatan  pelatihan  dan  pendidikan  CR  dan  SpR,  protokol  lokal untuk perencanaan PRT telah dikembangkan. Protokol disetujui dan disetujui oleh RT MDT, menggabungkan  pedoman  perencanaan  untuk  lokasi  yang  berbeda.  Namun  demikian, diterima  bahwa  volume  PRT  akhir  bergantung  pada  situasi  klinis  dan  diputuskan  oleh penilaian dan kebijaksanaan praktisi perencanaan klinis.
Pada  periode  awal,  CR  berpotensi  dilihat  sebagai  solusi  lokal  untuk  masalah  lokal; namun,  profil  CR  meningkat  secara  nasional,  dengan  pertumbuhan  bertahap  dalam  jumlah janji  temu;18  hingga  saat  ini,  ada  19  CR  yang  terdaftar  di  Society  and  College  of Radiographers  dan  dipekerjakan  di  seluruh  Inggris  Raya,  dengan  beragam  spesialisasi termasuk payudara, neuro-onkologi dan brakiterapi. PRT tampaknya semakin disukai sebagai spesifikasi  lokasi.  Meskipun  tidak  ada  bukti  yang  menunjukkan  alasan  untuk  hal  ini, kelangsungan  hidup  pasien  dan  kualitas  hidup  sangat  menjadi  agenda  nasional;  CR  yang berspesialisasi dalam PRT dapat berkontribusi untuk meningkatkan layanan, jalur pasien, dan mengambil  aspek  praktik  klinis  yang  sebelumnya  dianggap  tidak  sesuai  untuk  diasumsikan oleh  staf  non-medis.6  Secara  lokal,  CR  sedang  mengembangkan  profil  mereka,  dengan peningkatan  keterlibatan  dalam  MDT,  terutama  dalam  pengaturan  akut.  CR  telah diintegrasikan  ke  dalam  onkologi  akut/kanker  dari  MDT  primer  yang  tidak  diketahui  dan membina hubungan yang lebih baik dengan tim perawatan paliatif di dalam rumah sakit dan perwalian perujuk, hospis lokal, dan tim komunitas. Jalur mSCC telah dipercepat; pada Audit 1, 24 (63%) dari 38 pasien dirawat pada hari yang sama dengan DTT; ini meningkat menjadi 22  (71%)  dari  31  pasien  di  Audit  2.  Diantisipasi  bahwa  tren  ini  akan  berlanjut  dengan keterlibatan  CR  dalam  proses  persetujuan  dan  perencanaan.  Selain  itu,  tim  AOS  dari  NHS Trust  eksternal  yang  memanfaatkan  layanan  RT  di  pusat  kanker  sekarang  memiliki  tautan bernama untuk dihubungi ketika pasien diidentifikasi di kepercayaan mereka.
Pengenalan  CR  PRT  dapat  meningkatkan  kualitas  perawatan  dengan  memfokuskan kembali  layanan  RT  seputar  kebutuhan  pasien.  Selain  itu,  CR  memberikan  kepemimpinan profesional  dan  konsultasi  untuk  pusat  kanker  dan  penyedia  layanan  lainnya.  Peran  CR mendasari  filosofi  Departemen  Kesehatan,  bekerja  untuk  memastikan  peningkatan  layanan bagi penderita kanker, menyediakan jalur perawatan yang dipersonalisasi, dukungan satu-ke- satu  yang  disesuaikan,  dan  akses  cepat  ke  fasilitas  yang  sesuai  jika  diperlukan.2,19  Di bersama  dengan  tim  AOS,  tindakan  cepat  harus  mengarah  pada  pengurangan  lama  rawat inap, penerimaan kembali dan jumlah kunjungan ke dokter umum.19,20 CR memungkinkan
peningkatan  aksesibilitas  ke  layanan  RT  untuk  pasien  dengan  kanker,  mengurangi ketidaksetaraan penyediaan layanan.
Diantisipasi  bahwa  CR  akan  memperluas  layanan  untuk  mencakup  semua  penyakit metastatik  yang  membutuhkan  PRT,  yang  akan  berdampak  positif  pada  pengalaman  pasien dan,  lebih  jauh  lagi,  memungkinkan  CCO  untuk  lebih  memfokuskan  waktu  mereka  pada persyaratan  yang  semakin  kompleks.  RT  dan  perawatan  sistemik.  Jika  permintaan  RT  yang meningkat dan kekurangan CCO dalam NHS seperti yang diharapkan.

## V. Kesimpulan
Terbukti  dari  hasil  dua  audit  bahwa  pengenalan  Macmillan  CR  paliatif  memiliki dampak  menguntungkan  di  dalam  departemen  dan  telah  mengurangi  tingkat  keterlibatan CCO  dalam  beberapa  aspek  PRT,  memungkinkan  konsultan  untuk  fokus  pada  teknik  RT yang  lebih  kompleks.  Selanjutnya,  CR  biasanya  dapat  merencanakan  PRT  lebih  cepat;  ini memiliki dampak menguntungkan pada jalur PRT, memungkinkan pasien untuk dirawat lebih cepat  dan  dengan  demikian  menerima  kontrol  gejala  yang  diantisipasi  lebih  cepat.  Audit lanjutan atas peran CR perlu dilakukan untuk memastikan bahwa peran tersebut melengkapi pelatihan SpR.

## VI. Referensi
Depkes RI . 2004.
Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204/MENKES/SK/X/2004. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
DepKes  RI,  2010,  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor: 340/MENKES/PER/III/X/2010  Tentang  Klasifikasi  Rumah  Sakit  Berdasarkan Fasilitas Dan Kemampuan Pelayanan, Jakarta Departemen Kesehatan RI.
Depkes RI.
2002. Menteri Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor 1335/MENKES/SK/X/2002.  Standar  Operasional  Pengambilan  dan  Pengukuran Sampel Kualitas Udara Rumah Sakit.
Depkes  RI.  2009.  Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  36  Tahun  2009.  Kesehatan Depkes  RI.  2009.  Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009. Rumah Sakit.
Dyah Moriska Candra, 2012 Studi Komparasi Jumlah Angka Kuman Udara Ruang Perawatan Kenanga Kelas 2 dan 3 di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto, KTI Tahun 2012/2013, purwokerto: jurusan kesehatan lingkungan purwokerto.
Djamaluddin  Ramlan  dan  Maisye  Marlyn  Kuhu,  2013,  Penulisan  penelitian  Deskriptif,
Purwokerto: UPT Percetakan dan Penerbitan Unsoed.
Lud Waluyo, 2004, Mikrobiologi Umum, Malang: Universitas Muhammadiyah Malang. Pelczar, M.J dan ECS Chan, 2008, Dasar-Dasar Mikrobiologi, Jakarta: Universitas Indonesia. RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto  2  014,  Profil  RSMS,  diakses  at http://www.rsmargono.go.id/ pada tanggal 2 April 2014 pukul 22.30 WIB.
Suparmin, 2008, Hubungan Kualitas Lingkungan Fisik Dengan Angka Kuman Udara Ruang 34  Perawatan  Di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto,  makalah  pada kuliah  Perdana  Semester  genap  TA.  2008/2009,  Purwokerto  :  Jurusan  kesehatan Lingkungan Purwokerto.
Susilowati,  2008,  Hubungan  Lingkungan  Fisik  dengan  Angka  Kuman  di  Ruang  Perawatan Kelas  II  dan  Kelas  III  RS  Bhakti  Wira  Tamtama  Semarang  Tahun  2008,  Semarang: Universitas Diponegoro.
Tri  Cahyono,  2013,  Pedoman  Penulisan  Proposal  penelitian  dan  Karya  Tulis  Ilmiah/skripsi Edisi  revisi  ketiga,  Purwokerto:  Kementrian  Kesehatan  RI  Politeknik  Kesehatan Semarang Jurusan Kesehatan Lingkungan Purwokerto.