©2020, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Laporan Peningkatan Mutu
Konsep RASPRO: Upaya Melaksanakan Amanah Permenkes 8/2015 untuk Menurunkan Kuantitas Penggunaan Antibiotik
RONALD IRWANTO NATADIDJAJA 1,2 , YUHANA FITRA 1 , AZIZA ARIYANI 1 , RIKA BUR 1 , NUGROHO BUDI SANTOSO 1
1 RASPRO Indonesia Study Group
2 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta

## Email korespondensi: ronald.irwanto@yahoo.com
Dikirimkan 26 Mei 2019, Diterima 15 Desember 2019

## Abstrak
Masalah Mutu : Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) muncul  sebagai masalah global akibat penggunaan betalaktam yang berlebihan. Tahun 2015, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan  No. 8/2015 agar rumah  sakit  dapat  mengatur  penggunaan  antibiotik  secara  bijak.  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS)  2018  juga mengkaji berbagai indikator mutu dalam penggunaan antibiotik di rumah sakit, termasuk Define Daily Dose (DDD) dan unit penjualan antibiotik. Oleh karena itu, dibutuhkan sebuah tools yang dapat mengatur klinisi agar penggunaan antibiotik menjadi lebih efisien.
Pilihan Solusi: Regulasi Antimikroba Sistem Prospektif (RASPRO) merupakan sebuah konsep tools berupa tabel untuk pengaturan penggunaan  antibiotik  empirik  dan  definitif  prospektif  di  rumah  sakit  yang bertujuan  untuk mengoperasionalkan  Peraturan  di atas. Indikator perbaikan penggunaan antibiotik yang digunakan adalah penurunan DDD dan unit penjualan antibiotik sesuai SNARS.
Implementasi: RASPRO  membentuk  Panduan  Penggunaan  Antibiotik  (PPAB)  dengan  pertimbangan  pola  kuman  lokal,  dan membaginya  ke  dalam  stratifikasi  I-III  sesuai  dengan  risiko  infeksi  dan  tingkat  keparahan  penyakit  pasien.  Aplikasi  RASPRO dilakukan  dengan  menggunakan  tabel  yang  wajib  diisi  klinisi  pada  peresepan  antibiotik.  Tabel  tersebut  mengarahkan  klinisi mengenai  jenis  antibiotik  yang  harus digunakan  sesuai  PPAB  berdasarkan kondisi  pasien  dan tingkat  keparahan penyakit,  sesuai gambar  dalam  stratifikasi.  Antibiotik  di reserve dan  direstriksi  melalui  sistem  tabel  RASPRO,  apabila  peresepan  tidak  sesuai stratifikasi.
Evaluasi  dan  Pembelajaran: Tampak  penurunan  signifikan  DDD  ceftriaxone  dan  meropenem  di  RS  A  sebelum  dan  sesudah sosialisasi PPAB-RASPRO dengan model stratifikasi pada fokus-fokus infeksi besar (pneumonia, infeksi saluran kemih (ISK), infeksi intra abdomen). Penjualan unit antibiotik carbapenem dan ceftazidime (cephalosporin anti-pseudomonas) dalam tiga bulan di RS Y, yang telah menerapkan  tabel  aplikasi  RASPRO,  dijumpai  jauh lebih rendah  dibandingkan  RS  X  yang  belum menerapkan  program RASPRO.  Dijumpai  penurunan  total  peresepan  betalaktam dan  meropenem  pada  RS  X  dalam  3  bulan  setelah  konsep  RASPRO diterapkan sebagai projek ujicoba di beberapa bangsal.
Kata kunci: RASPRO, penurunan, penggunaan, antibiotik

## Masalah Mutu
Meningkatnya resistensi antibiotik menjadi suatu permasalahan  pelik  di  seluruh  dunia  dan  di  Indonesia. Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) saat ini tidak saja menjadi  masalah  di  rumah  sakit,  namun  juga  di  komunitas. Sebuah penelitian (Rodríguez-Baño et al, 2004) mengungkapkan bahwa pada isolat yang diambil dari urin dan darah di komunitas, 65% pasien dijumpai dengan isolat positif ESBL. Penelitian lain (Miragaia et al, 2002) yang dilakukan di lima  rumah  sakit  di  Denmark  dan  sebuah  rumah  sakit  di Islandia  melaporkan  temuan  30%  isolat Methycillin  Resistant Staphylococcus Epidermidis (MRSE) pada pasien-pasien rawat
inap  yang  kemudian  dikaitkan  juga  dengan  penggunaan instrumen  medis.  Resistensi  pseudomonas  spp  terhadap antibiotika  betalaktam  pada  individu-individu  rawat  inap  juga rupanya  cukup  tinggi.  Tingginya  angka  penggunaan  antibiotik dalam  praktek  klinis  sehari-hari  berkontribusi  dalam munculnya  masalah Multi-Drug  Resistant (MDR).  Resistensi terhadap  antibiotik  betalaktam  dan  munculnya  ESBL  saat  ini menjadi perhatian berbagai pihak.
Tahun  2015,  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia mengeluarkan Peratuaran Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 8/2015  agar  rumah  sakit  dapat  mengatur  penggunaan antibiotik secara bijak. Hal ini bertujuan untuk mengendalikan potensi  terjadinya  resistensi  antibiotik  di  rumah  sakit. Rumah
sakit  diwajibkan  memiliki  Panitia  Pengendalian  Resistensi Antibiotik (PPRA) yang bertugas untuk mengawasi penggunaan antibiotik.  Hal  ini  tercantum  pada  Program  Nasional  Sasaran IV,  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS)  2018. Penurunan Define  Daily  Dose (DDD)  dan  unit  penjualan antibiotik  menjadi  salah  satu  indikator  kuantitas  penggunaan antibiotik  di  rumah  sakit.  Oleh  karena  itu,  dibutuhkan  suatu tools untuk  membantu  klinisi  menggunakan  antibiotik  secara lebih tepat guna.

## Pilihan Solusi
Penggunaan antibiotik pada populasi di beberapa negara di Eropa  berkisar  antara  9  DDD/1000  penduduk  di  Belanda, hingga 35 DDD/1000 penduduk di Perancis (Albrich, Monnet, &  Harbarth,  2004).  Munculnya  resistensi  terhadap  antibiotik tentunya dipengaruhi oleh berbagai hal, namun faktor tekanan selektif akibat penggunaan antibiotik yang tidak bijak menjadi salah satu faktor utamanya.
Beberapa  penelitian  pada  kasus  pneumonia  komunitas, (Shindo  et  al,  2013),  menjelaskan  bahwa  riwayat  penggunaan antibiotik  dan  hospitalisasi  kurang  dari  90  hari  dan  riwayat penggunaan  instrumen  medis  merupakan  risiko  kejadian infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme MDR. Park et al, 2012  memasukkan  riwayat  pemberian  antibiotik,  kemoterapi dan perawatan luka dalam waktu kurang dari 30 hari,  riwayat perawatan  kurang  dari  90  hari  dan  penggunaan Naso-Gastric Tube (NGT)  dan  hemodialisis  sebagai  risiko  dalam  infeksi mikroorganisme  MDR.  Penelitian  Gomila  et  al,  2018 menyatakan  bahwa  risiko  infeksi  MDR  pada  infeksi  saluran kemih (ISK), antara lain adalah jenis kelamin laki-laki dengan riwayat  penggunaan  antibiotik,  riwayat  tindakan  invasif,  dan penggunaan instrumen medis kurang dari  30 hari terakhir dan riwayat ISK berulang dalam 1 tahun terakhir.
Model  Duke  (Johnson,  Anderson,  May,  &  Drew,  2013) menyebutkan  bahwa  riwayat  penggunaan  kateter  urin  kurang dari  30  hari,  riwayat  hospitalisasi  kurang  dari  12  bulan,  dan penggunaan  antibiotik  betalaktam/quinolon,  penggunaan immunosupresan ( immunocompromised ) dalam waktu 90 hari terakhir  merupakan  risiko  infeksi  ESBL.  Yehuda  Carmeli kemudian  membuat  suatu  konklusi  bahwa  berdasarkan  pada faktor  risiko  infeksi,  pasien  terbagi  menjadi  3  tipe  stratifikasi, yaitu:  (1)  stratifikasi  risiko  tipe  I,  berisiko  terinfeksi mikroorganisme multisensitif, yaitu pada host tanpa komorbid dan  tidak  ada  riwayat  perawatan  atau  penggunaan  antibiotik lebih  dari  90  hari;  (2)  stratifikasi  risiko  tipe  II,  berisiko terinfeksi  mikroorganisme  ESBL  pada host dengan  komorbid dengan  riawayat  penggunaan  antibiotik  dan  perawatan  di rumah sakit kurang dari 90 hari; dan (3) stratifikasi risiko tipe III,  berisiko  terinfeksi  MDR  lain  (MDR  pseudomonas, acinetobacter,  dan Methycillin  Resistant  Staphylococcus
aureus (MRSA)) pada host dengan komorbid, riwayat tindakan invasif  dan  penggunaan  antibiotik  kurang  dari  30  hari (Natadidjaja,  2020).  Konklusi  tersebut  dihakciptakan  namun tidak diterbitkan dalam sebuah jurnal.
RASPRO  merupakan  sebuah  konsep tools berupa flowchart /tabel  untuk  pengaturan  penggunaan  antibiotik empirik  dan  definitif  prospektif  di  rumah  sakit,  dengan  latar belakang teori tekanan selektif yang dikeluarkan oleh Center of Disease  Control (CDC)  tahun  2002,  yang  bertujuan  untuk mengoperasionalkan  Permenkes  No.  8/2015  (Natadidjaja, 2020).  Konsep  RASPRO  membantu  klinisi  menentukan  kapan menggunakan  antibiotik  spektrum  sempit,  anti-ESBL, antibiotik  spektrum  luas  dan  lainnya  (Natadidjaja,  2020). Penentuan ini dapat dilakukan di awal saat pasien masuk rawat inap, dengan mempertimbangkan kondisi pasien: immunocompromised ,  riwayat  konsumsi  antibiotik  terakhir, riwayat perawatan terakhir, dan riwayat penggunaan instrumen medis terakhir, yang disintesis dari berbagai kepustakaan. Hal ini  bertujuan  agar  PPRA  mampu  mengarahkan  klinisi  agar penggunan  antibiotik  menjadi  tepat  guna,  sesuai  indikasi, mendahulukan  keselamatan  pasien, tanpa  melalaikan kemungkinan terjadinya resistensi kuman. Penggunaan konsep RASPRO  ditujukan  agar  penggunaan  antibiotik  menjadi  lebih bijak, dan diharapkan dapat menurunkan DDD dan jumlah unit penjualan antibiotik di rumah sakit.
Permenkes No. 8/2015 menyatakan bahwa strategi program pengendalian  resistensi  antimikroba  dilakukan  dengan  cara: mengendalikan  berkembangnya  mikroba  resisten  akibat tekanan  seleksi  oleh  antibiotik,  melalui  penggunaan  antibiotik secara bijak (Bab II pasal 3 butir a.  Terjadinya tekanan selektif rupanya menjadi pemicu awal munculnya kuman yang resisten. Klinisi  sebagai  pemberi  antibiotik  sebaiknya  mengetahui seseorang  membutuhkan  antibiotik  dan  jenis  spektrumnya, tanpa.  mengesampingkan  fungsi dan peran  kultur  sebagai  alat diagnostik infeksi.

## Implementasi
RASPRO  membentuk PPAB dengan  penggunaan  antibiotik sesuai  stratifikasi  I-III  pada  setiap  fokus  infeksinya.  PPAB terbaik  dibentuk  berdasarkan  pertimbangan  pola  kuman. Setelahnya, dilakukan pengelompokan untuk setiap stratifikasi. Antibiotik  untuk  stratifikasi  tipe  I  adalah  antibiotik  spektrum sempit,  stratifikasi  tipe  II  adalah  antibiotik  anti-ESBL ( reserve ),  dan  stratifikasi  tipe  III  adalah  antibiotik  spektrum luas  ( restricted )  seperti  carbapenem,  anti-pseudomonas,  anti- MRSA).  Pada  setiap  penggunaan  antibiotik  awal  untuk  pasien yang akan dirawat inap, klinisi atau dokter jaga diminta untuk mengisi  tabel  RASPRO  Alur  Antibiotik  Awal  (RASAL).  Tabel RASAL  memiliki  kriteria-kriteria  yang  disintesis  dari  berbagai sumber.
©2020, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu  Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.
Gambar 1. Flowchart RASPRO Alur Antibiotik Awal (RASAL)
Mulai Fokus infeksi dengan gejala klinis Tidak perlu antibiotik tidak Klinis progresif sepsis/ septic shock / febril neutropenia/HAIs ya Antibiotik stratifikasi tipe III ya Perforasi organ tidak ya Ensefalopati ec. infeksi bakterial tidak ya IC dan/atau DM tidak terkontrol riwayat AB kurang dari 30 hari IC dan/atau DM tidak terkontrol riwayat perawatan lebih dari 48 jam kurang dari 30 hari tidak ya ya tidak IC dan/atau DM tidak terkontrol penggunaan instrumen medis/riwayat penggunaan instrumen medis kurang dari 30 hari ya tidak IC dan/atau DM tidak terkontrol riwayat AB kurang dari 90 hari tidak Antibiotik stratifikasi tipe II ya IC dan/atau DM tidak terkontrol riwayat perawatan lebih dari 48 jam kurang dari 90 hari tidak ya IC dan/atau DM tidak terkontrol penggunaan instrumen medis/riwayat penggunaan instrumen medis kurang dari 90 hari tidak ya Antibiotik stratifikasi tipe I tidak IC = Immunocompromised
HAIs = Healthcare Associated Infections

## Tabel 1. RASPRO Alur Antibiotik Awal (RASAL)
SPESIFIKASI FLOW KETERANGAN TINDAKAN AB Tidak Henti Tidak perlu antibiotik Ya Fokus Infeksi : …… Ya Henti Antibiotik Stratifikasi Tipe III Tidak Ya Henti Antibiotik Stratifikasi Tipe III Tidak Ya Henti Antibiotik Stratifikasi Tipe III Tidak Ya Henti Antibiotik Stratifikasi Tipe III Tidak Ya Henti Antibiotik Stratifikasi Tipe III Tidak Ya Henti Antibiotik Stratifikasi Tipe III Tidak Ya Henti Antibiotik Stratifikasi Tipe II Tidak Ya Henti Antibiotik Stratifikasi Tipe II Tidak Ya Henti Antibiotik Stratifikasi Tipe II
Tidak
Antibiotik Stratifikasi Tipe I Fokus infeksi dengan gejala infeksi
Klinis progresif sepsis/septic shock/febril netropenia/HAIs
Perforasi organ
Encephalopathy  ec. infeksi bakterial
Immunocompromised dan/atau DM tidak terkontrol riwayat konsumsi antibiotik kurang dari 30 hari
Immunocompromised dan/atau DM tidak terkontrol riwayat perawatan lebih dari 48 jam kurang dari 30 hari
Immunocompromised dan/atau DM tidak terkontrol penggunaan instrumen medis atau riwayat penggunaan instrumen medis kurang dari 90 hari
Immunocompromised dan/atau DM tidak terkontrol  penggunaan instrumen medis atau riwayat penggunaan instrumen medis kurang dari 30 hari Immunocompromised dan/atau DM tidak terkontrol riwayat konsumsi antibiotik kurang dari 90 hari
Immunocompromised dan/atau DM tidak terkontrol  riwayat perawatan lebih dari 48 jam kurang dari 90 hari
Pada tabel ini klinisi atau dokter jaga diharuskan menjawab pertanyaan  YA  atau  TIDAK,  dari  atas  ke  bawah.  Apabila jawaban  berhenti  pada  perintah  HENTI  di  sebelahnya,  maka pertanyaan  tidak  perlu  dilanjutkan  sampai  bawah.  Kemudian klinisi  melihat  antibiotiknya  pada  stratifikasi  tipe  berapa. Selama  jawaban  tidak  berhenti  pada  perintah  HENTI,  maka pengisian  diteruskan.  Antibiotik  direstriksi  apabila  peresepan antibiotik tidak sesuai stratifikasinya. RASAL merupakan salah satu  dari  4  formulir  RASPRO  yang  digunakan.  Disamping RASAL  juga  terdapat  tabel  RASPRO  Alur  Antibiotik  Lanjutan (RASLAN),  RASPRO  Formulir  Antibiotik  sesuai  Kultur (RASPATUR), dan
RASPRO
Formulir Antibiotik Berkepanjangan (RASPRAJA).
Tabel  RASLAN  wajib  diisi  oleh  klinisi  apabila  terjadi pergantian antibiotik selama hasil kultur belum ada. Pergantian antibiotik  dari  spektrum  lebih  sempit  ke  lebih  luas  atau sebaliknya  (naik  turun  stratifikasi)  wajib  mengisi  tabel  ini. Sama  dengan  tabel  RASAL,  pada  pengisian  RASLAN,  klinisi diharuskan  menjawab  pertanyaan  YA  atau  TIDAK  Selama jawaban tidak berhenti pada perintah HENTI, maka pertanyaan diteruskan.  Ketika  jawaban  berhenti  pada  kata  HENTI,  maka tindakan penggunaan antibiotik harus dilakukan sesuai dengan yang  tertera  pada  tabel  ini.  Apabila  tindakan  pemberian antibiotik  juga  tidak  sesuai  dengan  yang  tertera,  maka antibiotik  akan  direstriksi.  Antibiotik  di reserve dan direstriksi secara  sistem  oleh  tabel  RASAL dan RASLAN, yaitu  pada  saat penggunaan empirik tidak sesuai dengan stratifikasinya.
Pada  saat  hasil  kultur  telah  ada  dan  antibiotik  diberikan sesuai dengan hasil kultur, maka klinisi wajib mengisi formulir RASPATUR.  Formulir  RASPRAJA  wajib  diisi  apabila  ada peresepan  antibiotik di  luar  batas  waktu  yang  ditentukan  oleh rumah  sakit.  Bila  alasan  yang  dicantumkan  oleh  klinisi  pada formulir RASPRAJA tidak adekuat, maka dilakukan automatic stop  order . Integrative  case  meeting dilakukan  apabila  ada kasus sulit dimana penggunaan antibiotik berkepanjangan dan belum dapat dihentikan menurut pertimbangan klinisi.

## Evaluasi dan Pembelajaran
Adanya  sebuah  sistem  dan  panduan  pemberian  antibiotik tepat  guna  dalam  menjalankan  PPRA  diharapkan  dapat berdampak  baik  pada  pasien-pasien  di  perawatan.  Dampak yang baik dapat berupa penurunan lama rawat pasien di rumah sakit.  Penelitian  pendahuluan  retrospektif  yang  dilakukan  di rumah  sakit  A  (RS  A)  (Munarsih,  Natadidjaja,  &  Syamsudin, 2018) yang merupakan kelas B di Jakarta membuktikan bahwa lama  tinggal  kelompok  pasien  pneumonia  komunitas  dengan penggunaan antibiotik empirik sesuai PPAB lokal lebih pendek signifikan,  dibandingkan  dengan  kelompok  pasien  pneumonia komunitas yang tidak menggunakan antibiotik sesuai PPAB.
Sesuai dengan indikator mutu yang dikaji oleh SNARS 2018, Program Nasional 4, tentang PPRA, dikaji mengenai penurunan penggunaan antibiotik secara kuantitatif. Dilakukan perbandingan  DDD  antibiotik  pada  masa  PPAB  yang disosialisasikan  tanpa  mengunakan  stratifikasi  (2016-2017) dengan DDD antibiotik pada masa PPAB yang disosialisasikan dengan  Stratifikasi  I-III  (2017-2018)  pada  infeksi  besar (pneumonia,  infeksi  saluran  kemih,  infeksi  intra-abdomen) dengan  pengawasan  internal.  Namun  pada  saat  itu  belum digunakan tools tabel-tabel  RASAL  dan  RASLAN  untuk membantu klinisi dalam penentuan antibiotiknya.
Pada  tabel  2  terlihat  penurunan  signifikan  ranking  DDD ceftriaxone  dan  meropenem.  Pada  2016-2017  capaian  DDD tertinggi  oleh  ceftriaxone  mencapai  37,85,  sementara  pada tahun  2017-2018  paska  terapan  PPAB  dengan  model stratifikasi,  levofloxacin  merupakan  antibiotik  dengan  DDD tertinggi.  Namun  jumlah  DDD  levofloxacin  hanya  mencapai 24,26,  jauh  di  bawah  ceftriaxone  di  tahun  2016-2017. Sementara DDD ceftriaxone turun dari 37,85 menjadi 14,41 dan meropenem  secara  signifikan  menurun,  dengan  ranking  DDD meropenem  turun  dari  ranking  2 (16,93)  menjadi  ranking  6 (7,39).  Data  di  atas  telah  dikaji  oleh  surveyor  pada  akreditasi rumah sakit yang bersangkutan di akhir tahun 2018.

## Tabel 2. RASPRO Alur Antibiotik Lanjutan (RASLAN)
SPESIFIKASI FLOW KETERANGAN TINDAKAN AB AWAL AB LANJUT Henti (Isi AB awal - AB lanjut) Ya Fokus Infeksi : ……… Tidak Henti (Isi AB awal - AB lanjut) Tidak Henti (Isi AB awal - AB lanjut) Tidak Henti (Isi AB awal - AB lanjut) Henti (Isi AB awal - AB lanjut) Gejala infeksi perbaikan paska 3-7 hari pemberian antibiotik Tidak Eskalasi antibiotik ke stratifikasi yang lebih tinggi/tambahkan AB sesuai Ya De-eskalasi sesuai kultur/ step-
down antibiotik ke stratifikasi yang lebih rendah/ switch IV
Komplikasi perforasi organ Ya Eskalasi antibiotik ke stratifikasi tipe III Komplikasi ensefalopati ec.infeksi bakteri Ya Eskalasi antibiotik ke stratifikasi tipe III Gejala infeksi masih ada Tidak De-eskalasi sesuai kultur/ step- down antibiotik ke stratifikasi yang lebih rendah/ switch IV
ke oral/stop Klinis progresif sepsis/septic shock/febril netropenia Ya Henti (Isi AB awal - AB lanjut) Eskalasi antibiotik ke stratifikasi tipe III
Keterangan: Antibiotic Automatic Stop dilakukan apabila pemberian antibiotik lebih dari 7 hari
Perbandingan  selanjutnya  dilakukan  antara  rumah  sakit  X (RS X) di Jakarta dengan 447 tempat tidur dan rumah sakit Y (RS Y) di Bekasi dengan 250 tempat tidur. Kedua rumah sakit merupakan  kelas  B.  Perbandingan  dilakukan  pada  bulan Oktober-Desember  2018,  dimana  pada  bulan  Oktober- Desember  2018  tersebut,  RS  X  belum  melakukan  terapan program  RASPRO,  sementara  RS  Y  telah  melakukan  terapan parsial  program  RASPRO,  yaitu  telah  menggunakan  formulir tabel  RASAL  sebagai tools pemilihan  antibiotik  empirik pertama  saat  pasien  akan  menjalani  rawat  inap  dengan menggunakan PPAB dengan model stratifikasi.  Studi terdahulu di  RS  Y  menunjukkan  penurunan  signifikan  kuantitas meropenem  dari  960  ampul  menjadi  236  ampul,  imipenem  6 ampul menjadi 0 ampul, dan ceftazidime 129 menjadi 8 ampul pada  3  bulan  sebelum  dan  sesudah  penerapan  RASPRO (Natadidjaja,  Fitra,  Saroyo,  Matatula,  &  Sundariningrum, 2019).
Tabel 3. Perbandingan  total DDD antibiotik di RS A pada tahun 2016- 2017 dengan sosialisasi PPAB tanpa model stratifikasi  dan pada tahun 2017-2018 paska sosialisasi PPAB dengan model stratifikasi
Pada  tabel  4,  bila  dibandingkan  data  penggunaan Meropenem,  Imipenem  dan  Ceftazidime,  maka  terlihat perbedaan signifikan antara RS X dan RS Y dalam penggunaan carbapenem dan ceftazidime. RS X dengan jumlah tempat tidur hampir  2  kali  lipat  dari  RS  Y,  mencatat  total  peresepan  lebih dari  6  kali  lipat  dibandingkan  RS  Y.  Hal  ini  kemungkinan dikarenakan  bahwa  paska  penggunaan RASAL di  RS  Y,  klinisi menjadi lebih selektif dalam penggunaan carbapenem. Apabila peresepan  carbapenem  tidak  sesuai  dengan  stratifikasi  yang diisi pada tabel RASAL, maka antibiotik tersebut direstriksi.
Tabel 4. Penggunaan unit carbapenem dan anti-pseudomonas cephalosporin generasi 3 (ceftazidime) bulan Oktober-Desember 2018: pada RS yang belum dan telah menerapkan RASPRO.
RS X RS Y 447 tempat tidur 250 tempat tidur Meropenem 1.196 236 Imipenem 80 - Ceftazidime 265 8 Total 1.541 244
Pada RS  X  tersebut  kemudian dilakukan  bimbingan  teknis (bimtek)  dan  terapan  konsep  RASPRO  dalam  pelaksanaan program  PPRA.  Paska  bimtek,  RASPRO  dan tools nya diterapkan  dengan  projek  ujicoba  di  beberapa  bangsal  rawat inap  terhitung  bulan  Januari  2019  dengan  target  penurunan penggunaan  antibiotik  betalaktam  dan  meropenem.  Hal  ini dimaksudkan sebagai upaya menekan kemungkinan terciptanya ESBL di lingkungan rumah sakit.
Nama Antibiotik Total DDD (Tahun 2016- 2017) Nama Antibiotik Total DDD (Tahun 2017- 2018) Ceftriaxone 37,85 Levofloxacin 24,26 Meropenem 16,93 Cefixime 20,65 Levofloxacin 12,93 Azithromycin 16,17 Metronidazole 5,76 Ceftriaxone 14,41 Ampicillin, Sulbactam 5,28 Ciprofloxacin 13,12 Cefoperazone, Sulbactam 5,14 Meropenem 7,39 Ciprofloxacin 4,45 Moxifloxacin 5,06
Tabel 5. Perbandingan penggunaan unit antibiotik cephalosporin generasi 3 dan meropenem sebelum dan sesudah penerapan projek ujicoba RASPRO di RS X di Jakarta.
2018 2019 Okt - Des Jan - Mar Unit % Ceftriaxone 7.887 5.588 2.299 29,15 Cefoperazone 5.699 3.627 2.072 36,36 Cefotaxime 860 649 211 24,53 Cefuroxime 1.068 969 99 9,27 Meropenem 1.196 1.048 148 12,37 Total 16.710 11.881 4.829 28,90 Penurunan
Data  peresepan  diambil  dari  seluruh  bangsal  rawat  inap yang  ada  di  rumah  sakit  tersebut.  Pada  tabel  5,  tercatat penurunan cukup signifikan dari total peresepan cephalosporin generasi  3  dan  meropenem.  Total  penurunan  mencapai  4.829 unit  dengan  persentase  penurunan  total  sebanyak  28,90%. Untuk  selanjutnya,  agar  terjadi  penurunan  peresepan  yang lebih baik sebagai indikator mutu, sangat diperlukan dukungan manajerial  dari  rumah  sakit  agar  program  dapat  dilakukan sepenuhnya pada seluruh bangsal di rumah sakit.

## Referensi
Albrich,  W.  C.,  Monnet,  D.  L.,  Harbarth,  S.  (2004).  Antibiotic Selection  Pressure  and  Resistance  in  Streptococcus  pneumoniae  and Streptococcus  pyogenes. Emerg  Infect  Dis ,  3(10),  514-7.  doi: 10.3201/eid1003.030252
Gomila, A., Shaw, E., Carratalà J., Leibovici, L., Tebé, C., Wiegand, I.,
Vallejo-Torres,  L.,  Vigo,  J.M.,  Morris,  S.,  Stoddart,  M.,  Grier,  S.,  Vank, C.,  Cuperus,  N.,  Van  den  Heuvel,  L.,  Eliakim-Raz,  N.,  Vuong,  C., MacGowan,  A.,  Addy,  I.,  and  Pujol,  M.  (ss).  Predictive  factors  for multidrug-resistant  gram-negative  bacteria  among  hospitalised  patients with complicated urinary tract infections. Antimicrobial Resistance  and Infection Control , 7:111. doi: 10.1186/s13756-018-0401-6
Johnson, S. W., Anderson, D. J., May, D. B., and Drew, R. H. (2013). Utility  of  a  Clinical  Risk  Factor  Scoring  Model  in  Predicting  Infection with Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae on Hospital Admission. Infect Control Hosp Epidemiol , 34(4), 385-92. doi: 10.1086/669858281
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. (2017). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 . Jakarta: KARS
Miragaia,  M.,  Couto,  I.,  Pereira,  FFS.,  Kristinsson,  K.  G.,  Westh,  H., Jarlov,  J.  O.,  Carrico  J.,  Almeida  J.,  Santos-Sanches,  I.,  and  de Lencastre H. (2002). Molecular characterization of methicillin resistant Staphylococcus epidermidis clones: evidence of geographic dissemination. Journal  of  Clinical  Microbiology, 40(2),  430-8.  doi: 10.1128/JCM.40.2.430-438.2002
Munarsih,  F.  C.,  Natadidjaja,  R.  I.,  Syamsudin.  (2018).  Pengaruh Pemberian  Antibiotik  berdasar  Panduan  terhadap  Lama  Tingal  pada Pasien  Pneumonia  Komunitas  di  Rumah  Sakit. Jurnal  Penyakit  Dalam Indonesia , 5 (3), 141-8.
Natadidjaja,  R.  I.  (2020). Konsep  RASPRO:  Metode  Tataguna Antibiotik  Bijak  dalam  Rangka  Menjalankan  Fungsi  PPRA  di  Rumah Sakit . Diakses dari aplikasi e-Book Erlangga. ISBN: 978-623-266-039-7 Natadidjaja,  R.  I.,  Fitra,  Y.,  Saroyo,  Y.  B.,  Matatula,  A., Sundariningrum,  R.  W.  (2019).  Decreasing  the  Broad  Spectrum Antibiotics  Unit  Sold:  The  Prospective  Antimicrobial  Stewardship  of RASPRO  Model  in  A  Private  Hospital,  Indonesia.  Makalah dipresentasikan pada The  5 th International Conference on Prevention & Infection Control (ICPIC 2019), di Geneva, Switzerland, 10-13 September 2019, Antimicrobial  Resistance  &  Infection  Control 2019 8  (Suppl  1): P357
Park, S. C., Kang, Y. A., Park, B. H., Kim, E. Y., Park, M. S., Kim, Y. S., Kim,  S.  K.,  Chang,  J.  Jung,  J.  Y.  (2012).  Poor  prediction  of  potentially drug-resistant pathogens using current criteria of health care-associated pneumonia. Respiratory Medicine , 106, 1311-9. doi: 10.1016/j.rmed.2012.04.003k
Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  8/2015.  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia
Rodríguez-Baño,  J.,  Navarro,  M.  D.,  Romero,  L., Martínez-Martínez, L., Muniain,  M.  A.,  Perea, E.  J., Pérez-Cano, R., Pascual,  A.  (2004).
Epidemiology  and  clinical  features  of  infections  caused  by  extended spectrubeta-lactamase  producing  escheceria  coli  in  nonhospitalized patients. J Clin Microbiol , 42 (3), 1089-94. doi: 10.1128/JCM.42.3.1089- 1094.2004
Shindo,  Y., Ito,  R., Kobayashi, D.,  Ando,  M.,  Ichikawa, M.,    Shiraki, A., Goto,  Y.,   Fukui,  Y.,  Iwaki,  M., Okumura,  J., Yamaguchi,  I., Yagi, T., Tanikawa,  Y., Sugino,  Y., Shindoh,  J., Ogasawara,  T., Nomura, F., Saka, H.,  Yamamoto,  M., Taniguchi,  H., Suzuki,  R., Saito,  H., Kawamura,  T., Hasegawa,  Y.  (2013).  Risk  factors  for  drug-resistant pathogens in community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Am  J  Respir  Crit  Care  Med ,  188,  985-95.  doi: 10.1164/rccm.201301-0079OC