## Identifikasi Interaksi Obat Pada Pasien Stroke di Unit Stroke Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas
Identification of Drug Interaction in Patients in Stroke Unit Banyumas General Hospital

## ABSTRAK
Nurmahmudah,
Tuti S. Suhesti, Esti D. Utami
Jurusan Farmasi, Universitas  Jenderal Soedirman, Purwokerto e-mail: estifarma@yahoo.com
Kata kunci: Interaksi obat, pasien stroke, RSUD
Banyumas
Pasien  stroke  sering  memperoleh  lebih  dari  dua  macam  obat  sehingga  meningkatkan kemungkinan terjadinya interaksi obat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kejadian interaksi obat pada  pasien stroke rawat inap di unit stroke  RSUD Banyumas  berdasarkan buku Drug Interaction Facts . Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Pengambilan sampel dilakukan secara total sampling . Data dianalisis secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk data kuantitatif dan kualitatif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 62 pasien stroke terdapat 26% pasien yang mengalami interaksi obat. Jumlah interaksi obat yang paling banyak terjadi adalah 1 jenis interaksi obat (74%). Jenis  interaksi  obat  yang  sering  terjadi  pada  pasien  stroke  yaitu  interaksi  obat  antara Angiotensin  Converting  Enzyme  Inhibitor (ACEI)  dengan  KCl  sebanyak  18,18%. Mekanisme  interaksi  obat  yang  paling  banyak  terjadi  adalah unknown (36%).  Tingkat signifikansi 4 paling banyak terjadi yaitu 50%, dengan onset interaksi obat adalah delayed (57%)  dan  tingkat  keparahan moderate yaitu  sebanyak  57%.  Dokumentasi  interaksi  obat yang paling banyak terjadi adalah possible (50%).
Keywords:
Drug interactions, stroke patients, stroke unit, General Hospital of Banyumas.
Stroke patients often get more than two kinds of drugs, thus increase the incidence of drug interactions.  This  study  aimed  to  determine  the  incidence  of  drug  interactions  in hospitalized stroke patients in stroke unit Banyumas General Hospital based on the Drug Interaction Facts book. This study was a descriptive evaluative study using retrospective data and conducted in total sampling. Data were analyzed descriptively and presented in the  quantitative  and  qualitative  data  form.  The  results  showed  that  of  62  patients  there were  26%  of  stroke  patients  with  drug  interactions.  The  most  common  drug  interaction was one kind of drug interactions (74%). Types of drug interactions that often occurred in stroke  patients  were  drug  interaction  between  Angiotensin  Converting  Enzyme  Inhibitor ( ACEI)  with  KCl  (18.18%).  The  most  common  mechanisms  of  drug  interaction  was unknown (36%). The most common significance level was 4 th level (50%), with the onset of drug interactions was delayed (57%) and in moderate severity (57%). The most common documentation of drug interactions was possible (50%).

## Pendahuluan
Stroke didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinik gangguan  peredaran  darah  otak  yang  menyebabkan defisit neurologi. Di seluruh dunia, stroke merupakan penyakit  yang  terutama  menyerang  populasi  usia lanjut.  Insiden  stroke  pada  usia  75-84  tahun  sekitar 10  kali  dari  populasi  yang  berusia  55-64  tahun (Martono  dan  Kuswardani,  2006).  Sejumlah  faktor resiko yang sering terdapat pada pasien stroke adalah hipertensi, diabetes melitus, hiperlipidemia, merokok,  penyakit  jantung,  dan  obesitas  (Mondana, 2008).  Stroke  juga  dapat menyebabkan berbagai macam  komplikasi  yang  meliputi  komplikasi  akut dan kronik. Gejala akibat komplikasi akut menyebabkan  kematian  5  kali  lebih  banyak
dibandingkan  akibat  lesi  (Martono  dan  Kuswardani, 2006).
Adanya  penyakit  penyerta  pada  pasien  stroke menyebabkan  pasien sering  memperoleh  lebih  dari dua  macam  obat  atau  polifarmasi.  Quinn  dan  Day (1997) dalam Rahmawati et  al. (2006),  menjelaskan bahwa dengan meningkatnya kompleksitas obat-obat yang  digunakan  pada  pengobatan  dan  makin berkembangnya  polifarmasi,  maka  kemungkinan terjadinya  interaksi  obat  semakin  meningkat,  seperti halnya  dalam  pengobatan  stroke.  Hal  ini  perlu diperhatikan karena interaksi obat dapat mempengaruhi respon tubuh terhadap pengobatan.

## 22 | A c t a   P h a r m a c i a e   I n d o n e s i a Maret 2016, 4(1) 21-28 ; ISSN: 2337-8433
Data  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Banyumas menunjukkan  bahwa  pada  tahun  2008,  penyakit stroke  menempati  urutan 6  dari 10 besar penyakit di instalasi  rawat  inap  dengan  jumlah  penderita sebanyak  690  orang.  Mengingat  bahwa  prevalensi stroke  cukup  tinggi  dan  interaksi  obat  pada  pasien stroke  dapat  mengakibatkan  terjadinya  perubahan efek  terapi  bahkan  dapat  menimbulkan  efek  toksik, maka  perlu  dilakukan  penelitian  tentang  adanya interaksi  obat  pada  pasien  stroke  rawat  inap  di  unit stroke  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Banyumas. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui persentase interaksi  obat  pada  pasien  stroke  rawat  inap  di  unit stroke  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Banyumas berdasarkan  parameter  angka  kejadian,  jenis  obat, mekanisme,  tingkat  signifikansi,  onset,  tingkat keparahan,  dokumentasi,  dan  jumlah  interaksi  obat dalam  setiap  data  rekam  medik  serta  mengetahui interaksi  obat  berdasarkan  buku Drug  Interaction Facts (Tatro, 2006).

## Bahan dan Metode
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian  deskriptif evaluatif  dan  pengambilan  data  dilakukan  secara retrospektif. Data diperoleh dari berkas rekam medik pasien  stroke  yang  menjalani  rawat  inap  di  unit stroke  RSUD  Banyumas  pada  periode  November 2009 – April 2010. Sampel yang digunakan sebanyak 62  pasien.  Data  yang  diperoleh  dianalisis  secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk data kuantitatif dan  kualitatif.  Data  kuantitatif  disajikan  berupa persentase dalam bentuk tabel dan diagram lingkaran berdasarkan  kategori  yang  akan  digunakan  yaitu persentase  angka  kejadian,  jumlah  interaksi  obat pada  tiap  pasien,  jenis  interaksi  obat,  mekanisme, kejadian interaksi obat berdasarkan tingkat signifikansi,  onset,  tingkat  keparahan,  dokumentasi, serta  distribusi  pasien  stroke  berdasarkan  usia  dan jenis kelamin. Data kualitatif disajikan dalam bentuk uraian.  Identifikasi  interaksi  obat  yang  terdapat dalam  rekam  medik  dilakukan  berdasarkan  studi literatur  yang  berpedoman  pada  laporan  fakta interaksi  obat  yang  terdapat  dalam  buku Drug Interaction Facts (Tatro, 2006).

## Hasil dan Pembahasan
Hasil  penelitian  menunjukkan  pasien  stroke  paling banyak  terjadi  pada  usia  61–70  tahun  yaitu  sebesar 31%  pasien,  disusul  usia  51-60  tahun  (30%), kemudian usia 71-80 tahun dan 41-50 tahun masing- masing  15%.  Pasien  yang  berusia  <40  tahun  hanya 4%  dan  yang  >80  tahun  ada  5%  pasien.  Fachir  dan Setiawan  (2005),  insiden  stroke  akan  meningkat seiring  dengan  bertambahnya  usia.  Pembentukan ateroma  terjadi  seiring  bertambahnya  usia,  dimana stroke  paling  sering  terjadi  pada  usia  lebih  dari  65 tahun,  tetapi  jarang  terjadi  pada  usia  di  bawah  40
tahun.  Faktor  yang  mempengaruhi  kejadian  stroke pada  usia  muda  antara  lain  konsumsi  obat-obatan terlarang,  konsumsi  alkohol  berlebihan,  makanan yang  banyak  mengandung  kolesterol,  rokok,  dan genetik (Sitorus et al ., 2006)
Hasil  penelitian  juga  menunjukkan  bahwa  penyakit stroke  lebih  banyak  diderita  oleh  laki-laki  (55%) dibandingkan perempuan (45%). Laki-laki cenderung untuk  terkena  stroke  lebih  tinggi  dibandingkan perempuan. Hal  ini  disebabkan  karena  laki-laki memiliki  beberapa  faktor  yang  dapat  mempengaruhi kondisi  kesehatannya  seperti  kebiasaan  hidup misalnya  merokok  dan  minum  alkohol.  Perokok mempunyai kadar fibrinogen 2 kali lipat dibandingkan  dengan  bukan  perokok.  Peningkatan kadar  fibrinogen  dapat  meningkatkan  viskositas darah  sehingga  menurunkan Cerebral  Blood  Flow (CBF)  yang  dapat  menyebabkan  terjadinya  stroke iskemik  (Marpaung,  2003).  Reynold et  al. (2003), menyatakan  bahwa  konsumsi  alkohol  lebih  dari  60 g/hari  dapat  meningkatkan  resiko  terjadinya  stroke iskemik  dan  stroke  hemoragik.  Alkohol  dapat meningkatkan tekanan darah  sehingga  menyebabkan terjadinya  stroke.  Adanya  penyakit  penyerta  dan komplikasi  pada  pasien  stroke  menyebabkan  pasien sering  menggunakan  lebih  dari  dua  macam  obat sehingga  meningkatkan  kemungkinan  terjadinya interaksi  obat. Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa terjadi  interaksi  obat  pada  26%  pasien  stroke, sedangkan  pada  sebagian  besar  pasien  (74%)  tidak terjadi interaksi obat.
Obat-obat  yang  diberikan  pada  pasien  stroke berubah-ubah setiap harinya baik dosis maupun jenis obatnya  yang  disesuaikan  dengan  kondisi  pasien. Dengan  kompleksnya  obat-obatan  yang  digunakan oleh  pasien  stroke,  maka  seorang  pasien  dapat mengalami  lebih  dari  1  jenis  interaksi  obat.  Dari  16 pasien  yang  mengalami  interaksi  obat,  pasien  yang mengalami 1 jenis interaksi obat adalah sebanyak 12 pasien atau 74%, sedangkan pasien  yang  mengalami 2 dan 3 jenis interaksi obat masing-masing sebanyak 2  orang  pasien  atau  13%.  Interaksi  obat  potensial terjadi  jika  2  atau  lebih  obat  diberikan  secara bersamaan.  Semakin  banyak  obat  yang  digunakan oleh  pasien,  semakin  meningkatkan  kemungkinan terjadinya  interaksi  obat.  Selain  itu,  semakin  lama rawat  inap  yang  dijalani  oleh  pasien,  maka  jumlah obat  yang  digunakan  pun  semakin  banyak. Berdasarkan penelitian, 12 pasien yang mengalami 1 kejadian  interaksi  obat  mempunyai  rata-rata  rawat inap  selama  11  hari  dan  memperoleh  rata-rata  12 macam  obat.  Lama  rawat  inap  pasien  stroke  dan banyaknya  obat  yang  digunakan  tergantung  pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien.
Interaksi  obat  yang  dapat  diamati  dalam  penelitian ini adalah interaksi obat potensial yaitu interaksi obat dengan obat yang mungkin dapat terjadi pada pasien

## 23 | A c t a   P h a r m a c i a e   I n d o n e s i a Maret 2016, 4(1) 21-28 ; ISSN: 2337-8433
setelah  mengkonsumsinya.  Dari  16  pasien,  terdapat 14  jenis  interaksi  obat  dengan  22  kejadian  interaksi obat. Interaksi obat  yang paling sering terjadi adalah interaksi  obat  antara  ACEI  yaitu  kaptopril  atau lisinopril  dengan  KSR  (KCl)  sebanyak  4  kejadian interaksi  obat  (18,18%).  ACEI  banyak  digunakan oleh  pasien  stroke  karena  selain  menderita  stroke, pasien  juga  menderita  hipertensi.  Pasien  stroke  akut yang  menggunakan  diuretik  sering  mengalami hipokalemia  sehingga  diberikan  suplemen  kalium
(Setyopranoto,  2005).  ACEI  dapat  mengurangi sekresi  aldosteron  sehingga  terjadi  retensi  kalium (Anonim, 2008). Penggunaan ACEI secara bersamaan  dengan  suplemen  kalium  seperti  KCl dapat menimbulkan interaksi obat yang berefek pada peningkatan  kadar  kalium.  Oleh  karena  itu,  kadar kalium  harus  selalu  dimonitor.  Jenis  interaksi  obat yang  terjadi  pada  pasien  stroke  rawat  inap  di  unit stroke RSUD Banyumas terdapat dalam Tabel 1 .
Tabel 1 Jenis Interaksi Obat yang Terjadi pada Pasien Stroke Rawat Inap di RSUD Banyumas
No. Interaksi Obat Frekuensi Persentase (%) 1. Digoksin X Spironolakton 1 4,54 2. Ranitidin X Nifedipin 2 9,09 3. Furosemid X Ramipril 1 4,54 4. Kaptopril X Aspirin 2 9,09 5. ACEI X KCl 4 18,18 6. Allopurinol X Attapulgit 1 4,54 7. Diltiazem X Ranitidin 1 4,54 8. Digoksin X Kaptopril 1 4,54 9. Fenitoin X Ciprofloxacin 1 4,54 10. Gentamisin X Furosemid 1 4,54 11. Ciprofloxacin X Furosemid 3 13,64 12. Ranitidin X Asam Mefenamat 1 4,54 13. Ketorolac X Ranitidin 2 9,09 14. Furosemid X Parasetamol 1 4,54 Total 22 100

## Klasifikasi Interaksi Obat
Interaksi  obat  yang  dibahas  dalam  penelitian  ini berdasarkan  buku Drug  Interaction  Facts adalah interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik. Terdapat  juga  beberapa  interaksi  obat  yang mekanismenya  tidak  diketahui  ( unknown )  atau  tidak dapat  ditentukan  ( undetermined ).  Dari  penelitian diketahui sebanyak 5 atau 36% interaksi obat terjadi dengan  mekanisme  yang  tidak  diketahui  ( unknown ). Sedangkan  interaksi  obat  dengan  mekanisme farmakodinamik  dan  farmakokinetik  masing-masing sebesar  29%  atau  4  jenis  interaksi  obat.  Mekanisme interaksi  farmakokinetik  terdiri  dari  farmakokinetik ekskresi  sebanyak  3  jenis  interaksi  obat  (21%)  yaitu antara  ACEI  dengan  KCl,  ciprofloxacin  dengan furosemid,  serta  digoksin  dengan  spironolakton. Sedangkan mekanisme interaksi obat secara farmakokinetik metabolisme adalah sebanyak 1 jenis interaksi  obat  (7%)  yaitu  interaksi  obat  antara diltiazem  dengan  ranitidin.  Interaksi  obat  antara ranitidin  dengan  nifedipin  belum  dapat  ditentukan mekanisme  interaksinya    ( undetermined ).  Data  14 jenis  interaksi  obat  yang  terjadi  pada  pasien  stroke yang  dikelompokkan  berdasarkan  mekanismenya terdapat pada Tabel 2 .
Tingkat signifikansi interaksi obat terdiri dari tingkat 1 - 5.  Tingkat signifikansi 1 - 3 dapat menyebabkan
terjadinya  efek  yang  berbahaya  dan  mempunyai dokumentasi suspected , established, atau probable . Sedangkan  tingkat  signifikansi  4  –  5  merupakan interaksi  obat  yang  ringan  dan  dokumentasinya adalah possible atau unlikely .  Interaksi  obat  yang terjadi  pada  pasien  stroke  hanya  terdapat  tingkat signifikansi  2  –  5,  tidak  terdapat  interaksi  obat dengan  tingkat  signifikansi  1.  Interaksi  obat  dengan tingkat  signifikansi  2  yaitu  interaksi  obat  antara digoksin  dengan  spironolakton  dan  ranitidin  dengan nifedipin. Sedangkan interaksi obat yang mempunyai tingkat  signifikansi  3  yaitu  interaksi  obat  antara furosemid  dengan  ramipril.  Tidak  adanya  interaksi obat  dengan  tingkat  signifikansi  1  menunjukkan bahwa terapi pada pasien stroke di unit stroke RSUD Banyumas  sudah  cukup  baik.  Contoh  interaksi  obat dengan  tingkat  signifikansi  4  yaitu  interaksi  obat antara  allopurinol  dengan  attapulgit.  Interaksi  obat ini dapat menyebabkan berkurangnya bioavailabilitas allopurinol.
Onset  interaksi  obat  dibagi  menjadi  dua  yaitu rapid dan delayed . Cepat ( rapid ) didefinisikan sebagai efek yang  akan  terlihat  dalam  waktu  24  jam  setelah pemberian obat yang berinteraksi sehingga dibutuhkan penanganan yang segera untuk mencegah terjadinya efek interaksi obat. Lambat ( delayed) yaitu efek  tidak  akan  terlihat  jelas  hingga  obat  yang berinteraksi  diberikan  selama  beberapa  hari  sampai
beberapa  minggu,  sehingga  tidak  dibutuhkan penanganan yang cepat (Tatro, 2006). Sebanyak 57% interaksi obat pada pasien stroke di RSUD Banyumas mempunyai onset lambat ( delayed) dan 43% dengan onset  cepar  ( rapid ).  Sulit  untuk  mengamati  interaksi obat  yang  mempunyai  onset delayed karena  tidak dapat diketahui kapan timbulnya efek akibat interaksi obat. Efek akibat interaksi obat ini tidak akan terlihat jelas hingga obat yang berinteraksi diberikan selama beberapa  hari  sampai  beberapa  minggu.  Contoh interaksi obat yang mempunyai onset delayed adalah interaksi  obat  antara  ACEI  dan  KCl  karena  pada interaksi  obat  ini  tidak  dapat  diketahui  kapan terjadinya peningkatan kadar kalium yang signifikan. Contoh  interaksi  obat  yang  mempunyai  onset  cepat ( rapid ) adalah interaksi obat antara diltiazem dengan ranitidin. Ranitidin  dapat meningkatkan  efek terapeutik  diltiazem  sehingga  setelah  2  jam pemberian diltiazem dan ranitidin, terjadi penurunan tekanan  darah  yang  signifikan  dari  200/120  mmHg menjadi  160/100  mmHg.  Dengan  mengetahui  onset suatu  interaksi  obat,  maka  dapat  menentukan  waktu dilakukannya  penanganan  akibat  interaksi  obat tersebut.
Interaksi  obat  yang  terjadi  pada  pasien  stroke  yang diklasifikasikan  berdasarkan  tingkat  keparahannya yaitu major, moderate , dan minor seperti pada Tabel 3 .  Tingkat  keparahan moderate paling  banyak dialami  oleh  pasien  stroke  di  unit  stroke  RSUD Banyumas  yaitu  sebanyak  8  interaksi  obat  (57%). Interaksi  obat  dengan  tingkat  keparahan moderate dapat  mengakibatkan  penurunan  status  klinik  pasien sehingga  dibutuhkan  terapi  tambahan,  rawat  inap, atau  perpanjangan  waktu  rawat  inap  di  rumah  sakit. Contoh interaksi obat ini adalah interaksi obat antara aspirin  dengan  kaptopril.  Penggunaan  aspirin  dan kaptopril  secara  bersamaan  akan  menyebabkan  efek hipotensi  dan  vasodilator  kaptopril  berkurang,
sehingga  tekanan  darah  pasien  tidak  mengalami penurunan.  Akibatnya,  pasien  diberikan  terapi tambahan  yaitu  furosemid  untuk  menurunkan tekanan  darahnya.  Interaksi  obat  dengan  tingkat keparahan minor terdapat  5  interaksi  obat  (36%). Contoh interaksi obat ini adalah interaksi obat antara furosemid  dan  parasetamol  yang  menyebabkan berkurangnya efek furosemid. Namun, interaksi obat ini tidak secara signifikan mempengaruhi hasil terapi sehingga tidak diperlukan terapi tambahan. Sedangkan  interaksi  obat  yang  mempunyai  tingkat keparahan major sebanyak  1  jenis  interaksi  obat (7%)  yaitu  interaksi  obat  antara  gentamisin  dengan furosemid  karena  dapat  mengakibatkan  kerusakan yang permanen yaitu ototoksisitas. Kejadian ototoksisitas ini tidak dapat diamati atau kemungkinan  tidak  terjadi  karena  tidak  tercatat dalam perjalanan penyakit pasien pada rekam medik.
Dokumentasi  suatu  interaksi  obat  menentukan tingkat  kepercayaan  bahwa  suatu  interaksi  dapat menyebabkan  perubahan  respon  secara  klinik. Terdapat  5  tingkat  dokumentasi  interaksi  obat  yaitu e stablished,  probable,  suspected,  possible, dan unlikely. Pada  pasien  stroke  di  unit  stroke  RSUD Banyumas,  hanya  terdapat  3  dokumentasi  yaitu suspected (interaksi obat dapat terjadi dan membutuhkan  penelitian  lebih  lanjut)  sebanyak  4 jenis  interaksi  obat  atau  sebesar  29%, possible (interaksi  obat  mungkin  terjadi,  tetapi  data  kejadian sangat  terbatas)  sebanyak  7  jenis  interaksi  obat (50%), dan unlikely (ragu-ragu, tidak ada bukti yang mencukupi  mengenai  perubahan  efek  secara  klinik) berjumlah  3  jenis  interaksi  obat  (21%).  Klasifikasi interaksi  obat  berdasarkan  dokumentasinya  terdapat pada Tabel  4 .  Rekapitulasi  tingkat  signifikansi, onset,  tingkat  keparahan,  dan  dokumentasi  interaksi obat  yang  terjadi  pada  pasien  stroke  terdapat  pada Tabel 5 .
Tabel 2. Mekanisme Interaksi Obat pada Pasien Stroke di Unit Stroke RSUD Banyumas
No. Interaksi Obat Mekanisme Interaksi Obat Frekuensi Persentase (%) 1. Digoksin X Spironolakton Farmakokinetik ekskresi 3 21 2. ACEI X KCl 3. Ciprofloxacin X Furosemid 4. Diltiazem X Ranitidin Farmakokinetik metabolisme 1 7 5. Ranitidin X Nifedipin Undetermined 1 7 6. Allopurinol X Attapulgit Unknown 5 36 7. Ketorolac X Ranitidin
8. Digoksin X Kaptopril
9. Fenitoin X Ciprofloxacin
10. Gentamisin X Furosemid 11. Furosemid X Ramipril Farmakodinamik 4 29 12. Ranitidin X Asam Mefenamat 13. Kaptopril X Aspirin 14. Furosemid X Parasetamol Total 14 100
Tabel 3 Tingkat Keparahan Interaksi Obat yang Terjadi pada Pasien Stroke di Unit Stroke RSUD Banyumas
No. Interaksi Obat Tingkat Keparahan Frekuensi Persentase (%) 1. Digoksin X Spironolakton
Moderate 8 57 2. Ranitidin X Nifedipin
3. Kaptopril X Aspirin
4. ACEI X KCl
5. Allopurinol X Attapulgit
6. Diltiazem X Ranitidin
7. Digoksin X Kaptopril
8. Fenitoin X Ciprofloxacin
9. Gentamisin X Furosemid Major 1 7 10. Furosemid X Ramipril Minor 5 36 11. Ciprofloxacin X Furosemid
12. Ranitidin X Asam Mefenamat
13. Ketorolac X Ranitidin
14. Furosemid X Parasetamol Total 14 100
Interaksi obat dengan tingkat signifikansi 2 – 5 yang terjadi pada pasien stroke di RSUD Banyumas dikaji berdasarkan  buku Drug  Interaction  Facts (Tatro, 2006).

## Digoksin X Spironolakton
Penggunaan  digoksin  dan  spironolakton  pada  waktu yang  bersamaan  akan  menimbulkan  interaksi  obat dengan  tingkat  signifikansi  2,  dan  dokumentasi suspected (interaksi obat dapat terjadi dan membutuhkan  penelitian  lebih  lanjut).  Efek  yang terjadi  akibat  interaksi  obat  ini  adalah  peningkatan kadar  serum  digoksin.  Selain  itu,  spironolakton  juga mempengaruhi radioimmunoassay digoksin sehingga memalsukan  peningkatan  kadar  digoksin  (Tatro, 2006).

## Ranitidin X Nifedipin
Penggunaan  nifedipin  secara  bersamaan  dengan ranitidin  dapat  menimbulkan  interaksi  obat  dengan tingkat signifikansi 2. Interaksi obat ini menyebabkan  terjadinya  peningkatan  efek  nifedipin dengan  mekanisme  yang  tidak  dapat  ditentukan ( undetermined )  tetapi  metabolisme  hepatik  nifedipin mungkin  mengalami  penurunan  (Tatro,  2006). Dokumentasi  interaksi  obat  antara  ranitidin  dengan nifedipin adalah suspected . Penatalaksanaan interaksi obat  ini  dilakukan  dengan  monitoring  pasien  untuk perubahan  efek  nifedipin  ketika  diberikan,  tidak dilanjutkan  atau  pengaturan  dosis  ranitidin  atau nifedipin  (Tatro,  2006).  Monitoring  dapat  dilakukan dengan memantau tekanan darah dan denyut jantung pasien (Anderson et al. , 2002).
Tabel 4 Dokumentasi Interaksi Obat yang Terjadi pada Pasien Stroke di Unit Stroke RSUD Banyumas
No. Interaksi Obat Dokumentasi Frekuensi Persentase (%) 1. Digoksin X Spironolakton Suspected 4 29 2. Ranitidin X Nifedipin
3. Furosemid X Ramipril
4. Fenitoin X Ciprofloxacin
5. ACEI X KCl
Possible 7 50 6. Allopurinol X Attapulgit
7. Diltiazem X Ranitidin
8. Digoksin X Kaptopril
9. Kaptopril X Aspirin
10. Gentamisin X Furosemid
11. Ciprofloxacin X Furosemid
12. Ranitidin X Asam Mefenamat Unlikely 3 21 13. Ketorolac X Ranitidin 14. Furosemid X Parasetamol Total 14 100
Tabel 5 Interaksi Obat Berdasarkan Tingkat Signifikansi, Onset, Tingkat Keparahan, dan Dokumentasi pada Pasien Stroke Rawat Inap di Unit Stroke RSUD Banyumas
No. Interaksi Obat Mek. Interaksi Obat TS  Onset TK Dokumentasi 1. Digoksin X Spironolakton Farkin ekskresi 2 R Mdrt S 2. Ranitidin X Nifedipin Undtd 2 D Mdrt S 3. Furosemid X Ramipril Fardin 3 D Mnr S 4. Kaptopril X Aspirin Fardin 4 R Mdrt P 5. ACEI X KCl Farkin ekskresi 4 D Mdrt P 6. Allopurinol X Attapulgit Unknown 4 R Mdrt P 7. Diltiazem X Ranitidin Farkin metabolisme 4 R Mdrt P 8. Digoksin X Kaptopril Unknown 4 D Mdrt P 9. Fenitoin X Ciprofloxacin Unknown 4 D Mdrt S 10. Gentamisin X Furosemid Unknown 4 R Mjr P 11. Ciprofloxacin X Furosemid Farkin ekskresi 5 R Mnr P 12. Ranitidin X Asam Mefenamat Fardin 5 D Mnr U 13. Ketorolac X Ranitidin Unknown 5 D Mnr U 14. Furosemid X Parasetamol Fardin 5 D Mnr U Keterangan: Mek   = Mekanisme D = Delayed TS        = Tingkat Signifikansi Mdrt = Moderate TK     = Tingkat Keparahan Mnr = Minor Farkin   = Farmakokinetik Mjr = Major Undtd   = Undetermined S = Suspected Fardin   = Farmakodinamik P = Possible R = Rapid U = Unlikely Furosemid X Ramipril
Penggunaan ramipril dan furosemid secara bersamaan  dapat  mengurangi  efek  furosemid  dalam mengekskresikan natrium karena terjadi penghambatan produksi angiotensin II oleh ramipril. Interaksi  obat  ini  termasuk  interaksi  obat  dengan tingkat  signifikansi  3,  dan  dokumentasi suspected (interaksi  obat  dapat  terjadi  dan  membutuhkan penelitian  lebih  lanjut).  Untuk  mengatasi  interaksi obat  ini,  status  cairan  dan  berat  badan  pasien sebaiknya  dimonitor  secara  hati-hati  pada  pasien yang  menerima  furosemid  ketika  mulai  diberikan ramipril (Tatro, 2006).

## Kaptopril dan Aspirin
Menurut  Tatro  (2006),  pemberian  aspirin  dan kaptopril  secara  bersama-sama  dapat  menimbulkan interaksi  obat  dengan  tingkat  signifikansi  4. Dokumentasi  interaksi  obat  antara  kaptopril  dan aspirin bersifat possible . Efek yang ditimbulkan dari interaksi  kedua  obat  ini  adalah  berkurangnya efek hipotensi  dan  vasodilator  kaptopril.  Mekanisme terjadinya  interaksi  obat  antara  kaptopril  dan  aspirin
adalah aspirin dapat menghambat sintesis prostaglandin  sehingga  mempunyai  efek  yang berlawanan  dengan  kaptopril.  Kaptopril  bekerja dengan  menghambat  perubahan  angiotensin  I menjadi  angiotensin  II  dan  menghambat  degradasi bradikinin  serta  merangsang  sintesis  zat-zat  yang menyebabkan  vasodilatasi,  termasuk  prostaglandin E 2 dan prostasiklin (PGI 2 ) (Dewoto, 2005).

## ACEI X KCl
ACEI  yang  banyak  digunakan  oleh  pasien  stroke  di RSUD  Banyumas  adalah  kaptopril  dan  lisinopril. Penggunaan ACEI dan KSR (KCl) secara bersamaan dapat  menimbulkan  interaksi  obat  dengan  tingkat signifikansi  4.  Efek  yang  ditimbulkannya  yaitu terjadi  peningkatan  konsentrasi  serum  kalium  pada pasien  tertentu  (Tatro,  2006).  Penggunaan  KCl  pada pasien  yang  menggunakan  ACEI  mengakibatkan terjadinya  peningkatan  konsentrasi  serum  kalium terutama  jika  pasien  juga  mengalami  kerusakan ginjal  (Goodman  dan  Gilman,  2008).  Adanya peningkatan  konsentrasi  serum  kalium  disebabkan karena  ACEI  dapat  menurunkan  sekresi  aldosteron yang menyebabkan retensi kalium.

## Allopurinol X Attapulgit
Allopurinol  dapat  berinteraksi  dengan  tingkat signifikansi  4  dan  dokumentasinya possible apabila diberikan  bersamaan  dengan  attapulgit.  Mekanisme interaksi  obat  antara  allopurinol  dengan  attapulgit tidak  diketahui  ( unknown ),  kemungkinan  absorbsi allopurinol  di  gastrointestinal  dapat  menurun  oleh attapulgit  (Tatro,  2006).  Munculnya  efek  akibat interaksi obat ini adalah cepat ( rapid ). Menurut Tatro (2006),  jika  terjadi  interaksi  obat,  allopurinol diberikan  minimal  3  jam  sebelum  attapulgit.  Hal  ini disebabkan  karena  allopurinol  mempunyai  waktu paruh 1 sampai 2 jam (Goodman dan Gilman, 2008).

## Diltiazem X Ranitidin
Diltiazem dapat berinteraksi dengan ranitidin dengan tingkat signifikansi 4 dan dokumentasi possible . Efek yang ditimbulkan adalah peningkatan efek terapeutik dan  toksisitas  diltiazem  karena  ranitidin.  Ranitidin dapat  meningkatkan  kadar  serum  diltiazem  dan metabolit aktifnya yaitu deacetyldiltiazem . Mekanisme  interaksi  obat  ini  adalah  peningkatan bioavailabilitas diltiazem karena  degradasi first pass hepatiknya berkurang (Tatro, 2006).

## Digoksin X Kaptopril
Digoksin dan kaptopril jika digunakan bersama-sama akan mengakibatkan terjadinya interaksi obat dengan tingkat  signifikansi  4,  serta  dokumentasi possible . Efeknya  adalah  peningkatan  kadar  plasma  digoksin dengan  mekanisme  yang  tidak  diketahui  ( unknown ). Kemungkinan  terjadi  penurunan  klirens  digoksin. Penatalaksanaan  interaksi  ini  adalah  monitoring toksisitas  digoksin  secara  rutin.  Monitoring  kadar plasma  digunakan  untuk  pengaturan  dosis  digoksin (Tatro,  2006).  Onset  interaksi  obat  ini  lambat ( delayed ).

## Fenitoin X Ciprofloxacin
Penggunaan  fenitoin  dan  ciprofloxacin  dalam  waktu yang  bersamaan  akan  menimbulkan  interaksi  obat yang  mengakibatkan  berkurangnya  kadar  serum fenitoin sehingga terjadi penurunan efek terapeutiknya.  Interaksi  obat  antara  fenitoin  dengan ciprofloxacin  ini  termasuk  tingkat signifikansi 4 dan dokumentasi suspected . Mekanisme terjadinya interaksi ini adalah unknown (Tatro, 2006).

## Gentamisin X Furosemid
Penggunaan  gentamisin  dan  furosemid  secara bersamaan  dapat  mengakibatkan  interaksi  obat dengan  tingkat  signifikansi  4  dan  dokumentasi bersifat possible .
Tingkat  keparahan  interaksi  obat  ini  adalah major . Efek  yang  ditimbulkan  dari  interaksi  obat  antara gentamisin  dengan  furosemid  adalah  peningkatan toksisitas terhadap pendengaran. Mekanisme interaksi  obat  antara  gentamisin  dengan  furosemid tidak  diketahui  ( unknown ),  kemungkinan  adalah kedua  obat  ini  bersifat  sinergisme  menyebabkan ototoksisitas.  Efek  sinergisme  ini  terjadi  ketika gentamisin parenteral dikombinasi dengan furosemid (Tatro, 2006).

## Ciprofloxacin X Furosemid
Penggunaan  ciprofloxacin  dan  furosemid  secara bersama-sama  akan  menimbulkan  interaksi  obat dengan  tingkat  signifikansi  5  dan  dokumentasi possible . Efek yang ditimbulkan akibat interaksi obat ini adalah peningkatan efek farmakologi ciprofloxacin karena terjadi penurunan  klirens ginjal ciprofloxacin yang kemungkinan karena ada kompetisi  sekresi  tubular  dengan  furosemid  (Tatro, 2006).

## Ranitidin X Asam mefenamat
Ranitidin  dan  asam  mefenamat  akan  menimbulkan interaksi  obat  apabila  digunakan  secara  bersama- sama dengan tingkat signifikansi 5  dan dokumentasi unlikely .  Efek  yang  ditimbulkan  dari  interaksi  obat ini  adalah  terdapat  perubahan  pada  aksi  terapeutik asam mefenamat. Mekanisme interaksi obat ini tidak diketahui  ( unknown )  sehingga  tidak  ada  intervensi klinik  yang  diperlukan  untuk  mengatasinya  (Tatro, 2006).

## Ketorolac  X Ranitidin
Penggunaan ketorolac dan ranitidin secara bersamaan dapat menimbulkan aksi terapeutik ketorolac berubah dengan  mekanisme  yang  tidak  diketahui  ( unknown ). Interaksi  obat  antara  ketorolac  dan  ranitidin mempunyai  tingkat  signifikansi  5  dan  dokumentasi unlikely (ragu-ragu, tidak ada bukti  yang  mencukupi mengenai  perubahan  efek  secara  klinik)  (Tatro, 2006).

## Furosemid X Parasetamol
Furosemid  dan  parasetamol  akan  menimbulkan interaksi  obat  dengan  tingkat  signifikansi  5  jika diberikan  secara  bersamaan.  Efek  akibat  interaksi adalah berkurangnya efek furosemid karena parasetamol menurunkan ekskresi prostaglandin renal dan menurunkan aktivitas plasma renin (Tatro, 2006). Dokumentasi  interaksi  obat  antara  parasetamol  dan furosemid  adalah unlikely .  Tingkat  keparahan interaksi obat ini ringan ( minor) sehingga penggunaan  furosemid  dan  parasetamol  secara bersamaan  tidak  perlu  untuk  dihindari,  tetapi  efek akibat  interaksi  obat  ini  harus  dimonitor  dan  dosis furosemid  ditingkatkan  sesuai  kebutuhan  (Tatro,
2006.,  Stockley,  2005).  Parasetamol  tidak  dapat berinteraksi secara signifikan sehingga tidak dibutuhkan  penanganan  interaksi  obat  kecuali    pada pasien dengan sirosis dan ascites (Stockley, 2005).

## Simpulan
Angka  kejadian  interaksi  obat  pada  pasien  stroke rawat  inap  di  unit  stroke RSUD  Banyumas  periode November  2009  –  April  2010  adalah  sebanyak  16 pasien  (26%).  Terdapat  14  jenis  interaksi  obat  yang terjadi  pada  16  pasien  stroke.  Jumlah  interaksi  obat yang paling banyak terjadi pada pasien stroke adalah 1  jenis  interaksi  obat  sebanyak  74%.  Jenis  interaksi obat  yang  sering  terjadi  pada  pasien  stroke  yaitu interaksi  obat  antara  ACEI  dengan  KCl  sebanyak 18,18%.  Mekanisme  interaksi  obat  yang  paling banyak  terjadi  adalah unknown (36%).  Tingkat signifikansi  interaksi  obat  yang  banyak  terjadi  yaitu tingkat  signifikansi  4  sebanyak  50%.  Onset  interaksi obat  yang  sering  terjadi  adalah delayed (57%).
Tingkat  keparahan  yang  banyak  terjadi  yaitu moderate sebanyak 57%. Dokumentasi interaksi obat yang paling banyak terjadi adalah possible (50%).

## Daftar Pustaka
Anderson,  O.P.,  Knoben,  E.J.,  Troutman,  G.W.,
2002, Handbook  of  Clinical  Drug  Data Tenth  Edition ,  361,  Mc-GrawHill,  New York.
Dewoto,  H.R.,  2005,  Antikoagulan,  Antitrombotik,
Trombolitik,  dan  Hemostatik , dalam Gunawan,  S.G.  (Ed.), Farmakologi  dan Terapi  Edisi  5, 810,  813-814 , Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta.
Fachir,  H.  dan  Setiawan,  B.,  2005, Stres  oksidatif dan  nitrosatif  pada  berbagai  faktor  risiko stroke, Berkala Ilmu Kedokteran , 37 (2).
Goodman  and  Gilman,  2008, The  Pharmacological Basic  of  Therapeutics ,  United  States  of America Martono,  H.,  dan  Kuswardani,  R.T.,  2006, Stroke dan  Penatalaksanaannya  oleh  Internis, dalam Ilmu Penyakit Dalam, 1411, 1414, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Marpaung,  E.,  2003,  Hubungan  Kadar  Fibrinogen dengan  Kejadian  Stroke  Iskemik, Thesis ,
Program  Pendidikan  Dokter  Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.
Mondana,  2008,  Merokok  Sebagai  Faktor  Resiko Terjadinya  Stroke  Non  Hemoragik,  1-2,
Skripsi ,  Universitas  Negeri  Semarang,
Semarang.
Rahmawati, F., Handayani, R., dan Gosal, V., 2006,
Kajian  Retrospektif  Interaksi  Obat  di Rumah  Sakit  Pendidikan  Dr.  Sardjito Yogyakarta, Majalah  Farmasi  Indonesia , 4, 17, 178-182.
Reynolds,  K.,  Lewis,  L.B.,  Nolen,  J.D.L.,  Kinney, G.L., Sathya, B., dan He J., 2003, Alcohol consumption  and  risk  of  stroke, JAMA, 289 , 579.
Sitorus,  J.R.,  Hadisaputro,  S.,  Kustiowati,  E.,  2006,
Faktor-Faktor Risiko Yang Mempengaruhi  Kejadian  Stroke  Pada Usia  Muda  Kurang  Dari  40  Tahun, Skripsi , Universitas Diponegoro, Semarang.
Stockley,  I.H.,  2005 ,  Drug  Interaction,  5  th  edition, The pharmaceutical Press, London , UK.
Tatro,  D.S.,  2006 ,  Drug  Interaction  Facts,  5  th edition, A  Wolters  Kluwer  Company,  St Louis Missouri.