## Literature Review Pengaruh Asam Folat pada Kadar Hemoglobin Untuk Wanita Prakonsepsi dengan Anemia
Putri Alifia Akhmad 1 , Moneca Diah Listiyaningsih 2 1,2 S1 Kebidanan, Universitas Ngudi Waluyo Semarang Email : mond88mond@yahoo.com

## ABSTRAK
Asam folat penting dalam proses pembentukan dan pematangan eritrosit, sehingga defisiensi  asam  folat  bisa  bermanifestasi  pada  anemia.  Anemia  didefinisikan dengan kadar hemoglobin pada wanita prakonsepsi <12,0 g/dl yang salah satunya dikarenakan  kurangnya  jumlah  eritrosit.  Secara  global,  prevalensi  anemia  pada wanita tidak hamil (usia subur) yaitu 1,1%, dan mempengaruhi 19 juta wanita tidak hamil.  Pencegahan  anemia  pada  wanita  usia  subur  dapat  meningkatkan  derajat kesehatan  wanita  hamil,  yang  pada  akhirnya  berkontribusi  pada  penurunan kematian  ibu  dan perinatal .  Sehingga  dalam  pelayanan  kesehatan  prakonsepsi ( preconception care) dianjurkan tindakan pencegahan anemia berupa intervensi gizi yang  salah  satunya  dianjurkan  untuk  mencegah  defisiensi  asam  folat.  Tujuan penelitian  untuk  mengetahui pengaruh asam  folat  pada kadar hemoglobin  wanita prakonsepsi  dengan  anemia.  Studi literature review ,  menelaah  5  artikel  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Pencarian  melalui Google  Scholar, Garuda, dan Pubmed, kata kunci yang iron folic acid , asam folat, dan anemia in preconception . Dari 5 artikel yang ditelaah didapatkan adanya pengaruh asam folat terhadap  kadar  hemoglobin  pada  wanita  prakonsepsi.  Kadar  hemoglobin  pada wanita prakonsepsi salah satunya dipengaruhi oleh tingkat kecukupan asam folat. Sehingga  defisiensi  asam  folat  berpengaruh  pada  kejadian  anemia  pada  wanita prakonsepsi.

## Kata Kunci : Asam Folat, Kadar Hemoglobin, Wanita Prakonsepsi

## ABSTRACT
Literature Review Effect of Folic Acid on Hemoglobin Levels in Preconception Women with Anemia
Folic acid is important in the process of formation and maturation of erythrocytes, so  that  folic  acid  deficiency  can  manifest  in  anemia.  Anemia  is  defined  by hemoglobin levels in preconception women <12.0 g/dl, one of which is due to the lack  of  erythrocyte.  Globally,  the  prevalence  of  anemia  in  women  not  pregnant (childbearing age) is 1.1%, and affects 19 million women not pregnant. Prevention of  anemia  in  women  of  childbearing  age  can  improve  the  degree  of  health  of pregnant  women,  which  ultimately  contributes  to  a  decrease  in  maternal  and perinatal death. So that in preconception care is recommended anemia prevention measures in the form of nutritional interventions, one of which is recommended to prevent folic acid deficiency. The purpose of the study was to find out the influence of folic acid on hemoglobin levels of preconception women with anemia. literature review  study,  study  5  articles  that  meet  inclusion  and  exclusion  criteria.  Search through Google Scholar, Garuda, and Pubmed, keywords that iron folic acid, folic acid,  and  anemia  in  preconception.    from  5  articles  examined  there  was  an
influence of folic acid on hemoglobin levels in preconception women.  hemoglobin levels in preconception women are influenced by the adequacy of folic acid. So folic acid deficiency has an effect on the incidence of anemia in preconception women.
Keywords: Folic Acid, Hemoglobin Level, Preconception Women
PENDAHULUAN Asam  folat  merupakan  unsur penting dalam sintesis DNA ( deoxyribo nucleic acid ) yang diperlukan  sebagai  koenzim  dalam sintesis pirimidin .  Defisiensi  asam folat menimbulkan anemia megaloblastik sebagai  manifestasi paling khas (Kurniati, 2013). Anemia disebabkan umumnya karena kekurangan  zat  besi,  kekurangan asam folat, vitamin B12 dan vitamin A, serta peradangan akut dan kronis, infeksi parasit, kelainan bawaan yang juga mempengaruhi sintesis hemoglobin dan berkurangnya produksi  sel  darah  merah  (WHO, 2011).  Anemia  sendiri  merupakan masalah  yang  penting  kaitannya dengan kesehatan prakonsepsi seorang wanita. Wanita sangat rentan terhadap  anemia  karena  mengalami menstruasi, kehamilan dan persalinan.  Anemia  didefinisikan sebagai  kondisi  di  mana  kadar hemoglobin  (Hb)  rendah  dengan tingkat konsentrasi <12.0 g/dL sehingga tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh (Hisa et al., 2019). Secara global, prevalensi anemia pada wanita tidak hamil (usia subur) yaitu 1,1%, dan mempengaruhi  19  juta  wanita  tidak hamil.  Pencegahan  anemia  pada wanita usia subur dapat meningkatkan derajat kesehatan wanita  hamil,  yang  pada  akhirnya berkontribusi pada penurunan kematian  ibu  dan perinatal (Stevens et  al.,  2013).  WHO  melaporkan bahwa  58%  wanita  hamil  dengan
anemia  juga  mengalami  anemia sebelum  hamil,  selain  itu  anemia muncul  sebagai  masalah  kesehatan masyarakat  yang  penting  dunia, khususnya di negara berkembang (Ma et  al.,  2017).  Sehingga  dianjurkan tindakan-tindakan  untuk  mencegah anemia, ketika seorang wanita sedang merencanakan kehamilan. Salah satu kebijakan  pencegahan  anemia  dalam Permenkes No. 97 Tahun 2014 pasal 9,  yaitu  pemberian  tablet  tambah darah  kepada  wanita  usia  subur  dan ibu  hamil  (Permenkes  97,  2014). Berdasarkan  Permenkes  No.  88 Tahun 2014, pemerintah memberikan spesifikasi tablet tambah darah, yaitu mengandung  zat  besi  setara  dengan 60 mg besi elemental dan asam folat 0,4  mg.  Asam  folat  merupakan vitamin  B9  yang  dibutuhkan  tubuh untuk  menghasilkan  sel-sel  baru termasuk  sel-sel  darah  merah  yang sehat (Permenkes 88, 2014).
WHO dan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat telah mengklarifikasi pentingnya  kesehatan  prakonsepsi sebagai periode kritis untuk menentukan  kehamilan  sehat  serta kualitas  bayi  yang  dilahirkan  berada di  periode  seputar  masa  sebelum konsepsi  (prakonsepsi),  sehingga masa  prakonsepsi  merupakan  tahap penting untuk menentukan kehamilan yang  sukses.    (Cetin  et  al.,  2010). Sejak  tahun  2013, World  Health Organization (WHO) mulai menekankan  pentingnya  intervensi gizi  dan  pelayanan  kesehatan  pada periode  prakonsepsi,  yaitu  dengan merekomendasikan
adanya
pelayanan  kesehatan  prakonsepsi ( preconception  care )  dalam  sistem
pelayanan kesehatan. Wanita dan pria harus mempersiapkan kehamilan sebelum menjadi aktif secara seksual atau  setidaknya  tiga  bulan  sebelum hamil. Beberapa persiapan prakonsepsi seperti berhenti merokok, mencapai berat badan yang ideal  dan  mengonsumsi  0,4  hingga
0,8 mg asam folat  setiap hari (WHO, 2019).  Menurut  Almatsier  (2011) asam  folat  tidak  hanya  dibutuhkan pada  saat  hamil  tetapi  juga  sebelum hamil,  sehingga  tiga  bulan  sebelum hamil sebaiknya wanita mengkonsumsi  asam  folat  sebanyak 0,6 mg per hari. Berdasarkan  latar  belakang tersebut  penulis  tertarik  melakukan pengkajian literature mengenai pengaruh  asam  folat  pada  kadar hemoglobin untuk wanita
prakonsepsi dengan anemia.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan studi
literature review atau tinjauan pustaka. Penelusuran artikel publikasi pada Google  Scholar ,  Garuda  dan Pubmed menggunakan  kata  kunci yang  dipilih  yakni iron  folic  acid , asam folat, dan anemia in preconception .  Artikel  atau  jurnal yang  sesuai  dengan  kriteria  inklusi dan eksklusi diambil untuk selanjutnya dianalisis. Kriteria inklusi yang digunakan berupa artikel yang diterbitkan tahun 2015-2020, berbahasa  Indonesia  dan  Inggris, dengan  subjek  penelitian  wanita  dan remaja  putri  (mulai  dari  usia  15 tahun),  original  artikel  penelitian, tersedia  free  fulltext,  dan  memiliki terbitan versi online.
Bagan 1. Diagram Literature Review
Jurnal yang muncul berdasarkan kata kunci pencarian melalui database Google
Scholar , Garuda dan Pubmed .
(N= 4180)
Artikel yang diseleksi berdasarkan kriteria inklusi (N=439) Artikel jurnal yang digunakan  untuk  literature review (N=5) Artikel yang tidak masuk  kriteria  inklusi, terduplikasi, tidak tersedia full  text, tidak terindeks  dan  hasilnya menyatakan  tidak  ada pengaruh.
(N=3741)
Tabel 2. Artikel Pilihan Sesuai Kriteria Eksklusi dan Inklusi Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Artikel 4 Artikel 5 Judul Hubungan Antara  Asupan Zat Besi, Asam Folat Dan Vitamin C dengan  Kadar Hemoglobin Pada Remaja Putri  Usia  15- 18  Tahun  di SMK Bina Nusantara Ungaran  Barat Kabupaten Semarang Defisiensi  Asam Folat pada Remaja Putri Obesitas dan Anemia Hubungan Tingkat Konsumsi Protein, Vitamin  C, Zat Besi dan  Asam Folat dengan Kejadian Anemia Pada Remaja Putri SMAN 4 Surabaya Hubungan Asupan Mikronutri en  dengan Kadar Hemoglobi n pada Wanita Usia Subur (WUS) Folate Deficiency and Anemia Among Women of Reproductive Age (15-49  Years)  in Senegal:  Results of a National Cross-Sectional Survey Penulis Nurwahidah, Indri Mulyasari, Galeh  Septiar Pontang Dian Novita, Budiyanti Wiboworini, Dono Indarto Ni’matush Sholihah, Sri  Andari, Bambang Wirjatmadi Oky Nor Sahana, Sri Sumarmi Ndeye fatou Ndiaye, Nicole Idohou, Adama Diouf,  Amadou Tidiane G, Salimata Wade Jurnal/ Indeks Jurnal Gizi dan Kesehatan/ Sinta 5 Jurnal Ilmu Kesehatan/  Sinta 4 Amerta Nutrition/ Sinta 2 Media Gizi Indonesia/ Sinta 2 Food and Nutrition Bulletin/ Scopus Tujuan mengetahui hubungan antara  asupan zat  besi,  asam folat dan vitamin C dengan  kadar hemoglobin pada remaja putri  usia  15- 18 tahun. mengetahui hubungan  asupan mikronutrien asam folat dengan kadar hemoglobin pada  remaja  putri obesitas. menganalis is hubungan tingkat konsumsi asam  folat dengan status anemia pada remaja putri. menganalis is hubungan asupan asam  folat dengan kadar hemoglobi n pada wanita usia subur. mengetahui prevalensi defisiensi folat dan anemia, serta hubungannya pada  wanita  usia reproduksi. Metode Deskriptif korelatif Observasional analitik Observasio nal Analitik Observasio nal Analitik Observasional Analitik Desain Cross sectional Cross sectional Case control Cross sectional Cross sectional Instrum en FFQ semikuantitatif dan Hemoglobino meter digital. Form Food Recall 24 jam dan metode Cyanmethaemogl obin. Recall 2  x 24 hours dan easy touch. (Cyanmeth ae- moglobin). 24 hours Food Recall  dan blood photometer HemoCue (Cyanmeth ae- moglobin) Microbiological (Lactobacillus casei) 96-well plate. Dan fotometer HemoCue portable
( cyanmethemoglo bin ).
Hasil Ada  hubungan antara  asupan asam folat dengan  kadar hemoglobin (p=0,0003). Ada hubungan antara asupan asam folat dengan kadar hemoglobin p=0,004). Ada hubungan antara asupan asam  folat dengan kadar hemoglobi n  (p=0,01; OR=9,067) Ada korelasi yang signifikan dari asupan asam  folat dengan kadar hemoglobi n (p= 0,001) Ada korelasi yang signifikan antara folat plasma dan konsentrasi Hb (p=0,0001)

## HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil
Tabel 3. Hasil Literature Review Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Artikel 4 Artikel 5 Metode Deskriptif korelatif Observasional Analitik Observasion al Analitik Observasion al Analitik Observasional Analitik Desain Cross sectional Cross sectional Case control Cross sectional Cross sectional Instrume n Hemoglo- binometer Digital dan FFQ Semi- kuantitatif Cyanmethemoglob in  dan  Food  Form Recall Easy  Touch dan Form Food Recall Fotometer Hemocue dan Form Food Recall Fotometer Hemocue  dan microbiologic al 96-well plate Hasil Ada hubungan antara asupan asam  folat dengan kadar hemoglobi n (p=0,0003 ). Ada hubungan antara asupan asam folat  dengan  kadar hemoglobin p=0,004). Ada hubungan antara asupan  asam folat  dengan kadar hemoglobin (p=0,01; OR=9,067) Ada  korelasi yang signifikan dari  asupan asam folat dengan kadar hemoglobin (p= 0,001) Ada  korelasi yang signifikan antara folat plasma dan konsentrasi Hb (p=0,0001) Dari  5  artikel  terpilih  untuk review, seluruhnya merupakan penelitian kuantitatif. Literature review ini dilakukan untuk
mengetahui pengaruh asam folat pada kadar  hemoglobin  atau  kejadian anemia  pada  wanita  prakonsepsi dengan teknik pengumpulan literature yang  sudah  ada  mengenai  angka kecukupan  konsumsi  asam  folat  dan hubungannya dengan kadar hemoglobin  wanita  prakonsepsi  dan wanita usia subur.
Nurwahidah, Indri Mulyasari, Galeh  Septiar  Pontang  (2018)  dalam artikelnya  yang  bejudul  “Hubungan Antara Asupan Zat Besi, Asam Folat Dan  Vitamin  C  dengan  Kadar Hemoglobin Pada Remaja Putri Usia 15-18 Tahun di SMK Bina Nusantara Ungaran Barat Kabupaten Semarang” merupakan jenis studi korelasi dengan  pendekatan  cross  sectional untuk mencari bukti ada atau tidaknya hubungan  (korelasi)  antar  variabel, dengan melakukan pengukuran variabel  bebas  dan  terikat  sekaligus
pada  satu  waktu.  Pada  penelitian  ini sesuai  dengan  kelebihan  metode tersebut,  yaitu kemampuannya untuk menyelidiki hubungan antara variabel secara bersama-sama (simultan). Namun  karena  bukan  penelitian eksperimental maka terdapat kekurangan seperti kurangnya kontrol terhadap  variabel-variabel bebas.
Selain  itu,  penelitian  korelasional juga  dapat  memberikan  informasi tentang  derajat  kekuatan  hubungan antara variabel-variabel  yang diteliti, tetapi  pada  penelitian  ini  derajat hubungan  tersebut  tidak  dikaji  lebih lanjut. Kelebihan desain cross sectional menurut Sastroasmoro (2014)  adalah  relatif  mudah,  murah dan  hasilnya  cepat  diperoleh  serta dapat  digunakan  untuk  meneliti banyak variabel sekaligus. Sedangkan kekurangannya adalah sulit menentkan  sebab  dan  akibat  karena pengambilan  data  faktor  resiko  dan efek  dilakukan  secara  bersamaan. Instrumen  yang  digunakan  untuk mengumpulkan data kadar hemoglobin (Hb) adalah hemoglobinometer digital yang dalam pengukuran kadar Hb memiliki hasil  lebih  objektif  dibandingkan metode  sahli  sesuai  kelebihannya menurut  Supariasa  (2012).  Dan kekurangannya  adalah  harga  yang relatif  mahal  sehingga  mungkin  di beberapa  tempat  belum  tersedia  dan masih  menggunakan  metode  sahli. Sedangkan  untuk  mengumpulkan data asupan asam folat menggunakan instrumen berupa FFQ Semikuantitatif  dan  hasilnya  akan dibandingkan dengan batasan asupan AKG (angka kecukupan gizi). Menurut  penelitian  Fitri  (2013)  rata- rata asupan zat gizi mikro menggunakan  metode  FFQ  Semi- kuantitatif lebih tinggi dari pada food recall  24  jam.  Kelebihan  FFQ  Semi-
kuantitatif adalah data asupan meliputi  konsumsi  selama  1  bulan sehingga  lebih  mewakili  kebiasaan atau  pola  konsumsi  suatu  individu, sedangkan  kekurangannya  (Nindya, 2012).  Sehingga  dapat  membantu untuk  menjelaskan  hubungan  antara penyakit dan kebiasaan makan.
Pada artikel jurnal yang ditulis oleh Dian Novita, Budiyanti Wiboworini,  Dono  Indarto  (2017) dengan judul “Defisiensi Asam Folat pada  Remaja  Putri  Obesitas  dan Anemia”, merupakan jenis penelitian observasional analitik dengan pendekatan  cross  sectional,  yaitu hanya  melakukan  observasi,  tanpa memberikan intervensi pada variabel yang  akan  diteliti    dan  digunakan untuk  mengetahui  hubungan  sebab akibat  antara  dua  variabel  dimana bentuk  hubungan yang diteliti dalam artikel  ini  adalah  hubungan  atau pengaruh. Pengukuran variabel independen dan dependen pun dilakukan sekaligus pada satu waktu. Kelebihan menggunakan desain tersebut,  yaitu generalisasinya cukup memadai,  selain  itu  relatif  mudah, murah,  dan  hasilnya  cepat  dapat diperoleh.  Namun  juga  terdapat kekurangan  yaitu  mungkin  terjadi bias  karena  efek  factor  suatu  risiko lain  selama  selang  waktu  tertentu yang  disalahtafsirkan  sebagai  efek suatu penyakit (Sastroasmoro, 2014). Kadar  hemoglobin  (Hb)  diukur menggunakan
metode
Cyanmethaemoglobin  yang  dalam pengukuran  kadar  Hb  memiliki kelebihan  berupa  hasil  yang  lebih objektif  dibandingkan  metode  sahli, meskipun  harga  yang  relative  mahal juga menjadi kekurangannya (Supariasa,  2012).  Sedangkan  untuk mengumpulkan  data  asupan  asam folat  digunakan  form  food  recall dengan  kelebihan  mudah  dan  murah
untuk digunakan namun juga terdapat kekurangan  yaitu  untuk  satu  kali recall mewakili konsumsi selama satu hari,  sehingga  data  yang  diperoleh kurang representatif untuk menggambarkan  kebiasaan  makan individu (Moesijanti, 2011). Sehingga  tidak  membantu  untuk menjelaskan hubungan antara penyakit dan kebiasaan makan Artikel  jurnal  yang  ditulis oleh Ni’matush Sholihah, Sri Andari,
Bambang  Wirjatmadi  (2019)  dengan judul  “Hubungan  Tingkat  Konsumsi
Protein,  Vitamin  C,  Zat  Besi  dan
Asam Folat dengan Kejadian Anemia
Pada Remaja Putri SMAN 4 Surabaya”,  menggunakan  metode observasional analitik yang memiliki kelebihan  dapat  mencari  hubungan antar  variabel  melalui  analisis  data sehingga  dapat  diketahui  mengapa suatu  fenomena  terjadi.  Desain  case control  dengan  membandingkan  2 kelompok sampel (kelompok dengan anemia  dan  tidak  anemia).  Dengan rancangan tersebut, peneliti melakukan pengukuran variabel
kontrol, yakni efek, sedangkan
variabel  bebasnya  dicari  secara retrospektif,  karena  itu  studi  kasus- kontrol  disebut  studi  longitudinal, artinya subjek tidak hanya diobservasi  pada  satu  waktu  tetapi diikuti selama periode yang ditentukan.  Pada  studi  ini  ditelusuri secara  retrospektif  ada  atau  tidak adanya  faktor  risiko  yang  diduga berperan. Menurut Sastroasmoro
(2014)  kelebihan  desain  tersebut, yaitu  memungkinkan  mengetahui sejumlah faktor risiko yang mungkin berhubungan dengan penyakit, seperti dalam artikel ini turut diketahui faktor lain seperti pendapatan dan pengetahuan.  Kekurangannya  yaitu tidak dapat dipakai untuk menentukan lebih  dari  satu  variabel  dependen,
hanya berkaitan dengan satu penyakit atau efek, tetapi sudah sesuai dengan tujuan  penelitian  ini  yaitu  melihat satu  variabel  dependen  berupa  kadar hemoglobin. Kadar hemoglobin (Hb) diukur menggunakan alat  easy touch (metode  Cyanmethemoglobin)  yang memiliki  tingkat  hasil  lebih  objektif namun kekurangannya karena merupakan  alat  elektrik  sehingga kondisi alat dan baterai mempengaruhi keakuratan pembacaan  hasil  (Supariasa,  2012). Sedangkan  untuk  mengumpulkan data asupan asam folat menggunakan
Form Food Recall 2 x 24 jam dengan jeda  hari  yang  tidak  berurutan  yaitu weekdays dan weekend.
Kelebihannya  relatif  murah  dan sederhana  dilakukan,  juga  terdapat kekurangan  yaitu  untuk  satu  kali recall mewakili konsumsi selama satu hari,  sehingga  data  yang  diperoleh kurang representatif untuk
menggambarkan  kebiasaan  makan individu  (Moesijanti,  2011).  Yang menjadi  pembeda  dalam  artikel  ini adalah  food  recall  dilakukan  2  hari, sedangkan artikel lain hanya 1 hari.
Begitu pula dengan penelitian Oky Nor Sahana, Sri Sumarmi (2015) dengan  judul  “Hubungan  Asupan Mikronutrien dengan Kadar Hemoglobin pada Wanita Usia Subur (WUS)”, menggunakan metode
observasional analitik, dimana dilakukan pembuktian hipotesis melalui  analisis  data.  Kelebihan metode tersebut sesuai dengan Notoatmodjo (2012) akan didapatkan hubungan  antar  variabel  disertai penjelasan mengapa fenomena tersebut  terjadi.  Digunakan  desain cross sectional dengan
membandingkan  2  kelompok  sampel (kelompok  dengan  anemia  dan  tidak anemia).  Kelebihan  desain  tersebut menurut  Sastroasmoro  (2014),  yaitu
memungkinkan penggunaan populasi dari  masyarakat  umum,  tidak  hanya para pasien yang mencari pengobatan,  hingga  generalisasinya cukup  memadai  selain  itu  dapat digunakan  sebagai  awal  dari  studi kohor.  Seperti  dalam  artikel  ini penelitian  menggunakan  populasi pengantin  wanita  yang  tercatat  pada KUA.  Sedangkan  kekurangannya adalah tidak menggambarkan perjalanan penyakit, insiden, maupun prognosis (Notoatmodjo, 2012). Kadar  hemoglobin  (Hb)  diukur menggunakan  alat  blood  photometer HemoCue (metode Cyanmethemoglobin)  yang  memiliki hasil  lebih  objektif  dibandingkan metode  sahli,  namun  kekurangannya karena  merupakan  alat  elektrik sehingga  kondisi  alat  dan  baterai mempengaruhi keakuratan pembacaan  hasil  (Supariasa,  2012).
Kecukupan  konsumsi  mikronutrien asam  folat  diperoleh  dengan  Form Food  Recall  24  jam  yang  memiliki kelebihan  dapat  diisi  sendiri  oleh responden serta murah dan sederhana untuk digunakan. Namun kekurangan dari  Form  food  recall  yaitu  tidak membantu untuk menjelaskan hubungan antara penyakit dan kebiasaan makan (Moesijanti, 2011). Sedangkan pada artikel penelitian milik Ndèye Fatou Ndiaye, dkk (2018) berjudul “Folate Deficiency  and  Anemia  Among
Women of Reproductive Age (15-49 Years)  in  Senegal:  Results  of  a National  Cross-Sectional  Survey”, merupakan  penelitian  observasional analitik  rancangan  cross-sectional yaitu  penelitian  yang  menjelaskan adanya  hubungan  antara  variabel melalui pengujian hipotesis. Kelebihan observasional analitik adalah  memberikan  penjelasan  hasil analisis  mengapa  suatu  fenomena
dapat  terjadi  (Sastroasmoro,  2014). Alasan penggunaan desain studi cross sectional karena pada desain studi ini seluruh  variabel  diukur  dan  diamati pada  saat  yang  sama  (one  point  in time) sehingga kelebihannya memudahkan peneliti dalam melakukan  penelitian  dengan  waktu yang  relatif  lebih  singkat.  Menurut Sastroasmoro  (2014)  kekurangan cross  sectional  diperlukan  sampel dalam  jumlah  yang  cukup  besar, seperti dalam penelitian ini melibatkan kurang lebih 1000 wanita. Kadar  hemoglobin  (Hb)  diukur menggunakan  fotometer  HemoCue portable (metode Cyanmethemoglobin)  dengan  hasil lebih  objektif  dibandingkan  metode sahli,  namun  harga  yang  relative mahal menjadi kekurangannya
(Supariasa, 2012). Sehingga di lokasi tertentu  mungkin  alat  ini  belum tersedia  dan  masih  menggunakan pemeriksaan metode Sahli. Sedangkan  kecukupan  asam  folat dicek  dengan  metode  pengujian  96- well  mikplate  yaitu  menggunakan microbiological (Lactobacillus casei) untuk menentukan kadar folat plasma. Kelebihan metode ini adalah kecukupan asam folat individu terdeteksi akurat melalui pemeriksaan darah langsung, tetapi menjadi kekurangannya  karena  pemeriksaan ini  harus  melibatkan  tenaga  medis yang mampu mengambil darah vena, sehingga  tidak  sederhana  dan  cukup terbatas  dilakukan  (Salehi-PourMehr et al, 2012).
Pembahasan
Kejadian anemia pada wanita prakonsepsi
Dalam  penelitian  Oky  Nor Sahana  dan  Sri  Sumarmi  (2015), disebutkan  60%  wanita  usia  subur yang mengalami anemia berada pada
usia  20-25  tahun.  Melalui  penelitian
Nurwahidah,  Indri  Mulyasari  dan Galeh Septiar Pontang (2018), menyebutkan  dari  70  remaja  putri,
52,9%  (37)  mengalami  anemia.  Dari penelitian Dian Novita, Budiyanti dan Dono  Indarto  (2017),  diketahui  dari
82  remaja  putri,  sebanyak  86,  58% remaja  putri  mengalami  obesitas dengan 52, 43% diantaranya mengalami  anemia.  Sedangkan  pada artikel  penelitian  milik  Ndèye  Fatou Ndiaye, dkk (2018) diketahui kejadian anemia pada wanita prakonsepsi  (tidak  hamil  dan  tidak menyusui)  sebesar  50,3%,  kejadian ini  lebih  rendah  dari  anemia  pada wanita hamil sebesar 56%. Serta dari penelitian  Ni’matush  Sholihah,  Sri Andari dan Bambang W (2019), dari dua kelompok diketahui pada kelompok  anemia  sebesar  72,7% dalam  kategori  kurang  konsumsi asam  folat,  berbanding  jauh  dengan kelompok  tidak  anemia  yang  hanya 22,7%.
Pemenuhan  kecukupan  asam  folat pada wanita prakonsepsi
Asupan asam folat dari artikel
penelitian  didapatkan  bahwa  asupan konsumsi  asam  folat  pada  wanita prakonsepsi (remaja putri, wanita usia subur maupun wanita usia
reproduksi)  termasuk  dalam  kategori kurang.    hal  ini  ditunjukkan  oleh artikel penelitian Dian Novita (2017), Nurwahidah (2018), Oky Nor Sahara (2015), Ni’matush (2019), dan Ndeye Fatou Ndiaye (2018). Oleh karena itu disarankan untuk lebih memperhatikan kecukupan konsumsi asam folat hariannya. Pengaruh kecukupan asam folat pada kejadian anemia wanita prakonsepsi Berdasarkan artikel penelitian yang  dilakukan  review  diketahui
asam folat memiliki pengaruh terhadap  kadar  hemoglobin  wanita prakonsepsi.  Asam  folat  dijelaskan melalui  kecukupan  konsumsi  asam folat  wanita  prakonsepsi  dan  dinilai apakah  termasuk  kategori  kurang, cukup  dan  berlebih  serta  dianalisis dan dihubungkan dengan hasil pemeriksaan kadar hemoglobin wanita  prakonsepsi  yang  sudah dikategorikan dalam anemia dan tidak anemia.
Dalam  penelitian  Oky  Nor Sahana  dan  Sri  Sumarmi  (2015), disebutkan  bahwa  kekurangan  asam folat disebabkan kurangnya konsumsi bahan  pangan  sumber  asam  folat seperti hati, daging tanpa lemak, dan serealia  yang  bukan  merupakan bagian  besar  dari  diet  responden. Didukung  hasil  penelitian  Dian Novita,  Budiyanti  dan  Dono  Indarto (2017),  diketahui  bahwa  responden yang memiliki kekurangan asam folat disebabkan karena kurangnya mengonsumsi  sayuran  dan  kacang- kacangan. Sedangkan melalui penelitian Nurwahidah, Indri Mulyasari dan Galeh Septiar Pontang (2018), menyebutkan rendahnya asupan  frekuensi  konsumsi  makanan sumber  asam  folat  yang  kurang, seperti  sayuran  2-3  x/minggu,  hati ayam 1-2 x/minggu, daging ayam 2-3 x/minggu, sedangkan biji-bijian seperti  tahu  dan  tempe  hanya  1-2 x/bulan.
Dijelaskan  melalui  penelitian Ni’matush  Sholihah,  Sri  Andari  dan Bambang  W  (2019)  bahwa  remaja putri  dengan  tingkat  konsumsi  asam folat rendah 9, 067 kali lebih beresiko untuk  terkena  anemia  dibandingkan dengan  remaja  putri  dengan  tingkat konsumsi  asam  folat  yang  cukup, sedangkan  hubungan  yang  bersifat positif  tersebut  menandakan  bahwa jika asupan asam folat semakin tinggi
maka kadar hemoglobin juga semakin tinggi.
Pada  artikel  penelitian  milik Ndèye  Fatou  Ndiaye,  dkk  (2018) terdapat  perbedaan  defisiensi  asam folat  antara  wanita  yang  tinggal  di kota  dan  pedesaan.  Perbedaan  ini tidak  dilihat  dari  strata  social, melainkan  oleh  pola  makan,  asupan yang  tidak  memadai,  perbedaan keanekaragaman makanan dan kondisi  hidup  yang  lebih  rendah.
Karena  musim  makanan  kaya  folat dan  ketersediaannya,  selain  itu  yang mungkin dijelaskan oleh status sosial ekonomi yang mungkin berkontribusi pada keanekaragaman makanan.
Metode  penelitian  terbaik terdapat  pada  artikel  nomor  2,  3,  4, dan 5 karena artikel tersebut menggunakan  metode  observasional analitik.  Metode  tersebut  memiliki keunggulan  karena  bisa  digunakan untk mencari hubungan antar variabel dengan menganalisis data, dan terdapat  hipotesis  untuk  dibuktikan. Sedangkan  pada  artikel  nomor  1 menggunakan metode deskriptif korelasi.  Meskipun  metode  tersebut adalah bagian dari penelitian observasional (bukan eksperimental), namun hanya berfungsi menggambarkan fenomena yang ditemukan (efek dan kejadian), tanpa suatu analisis mengapa fenomena itu terjadi.  Sesuai  dengan  teori  menurut Sastroasmoro (2014) bahwa observasional deskriptif hanya menyajikan  fenomena  dalam  bentuk nilai rerata tanpa adanya analisis.
Dari lima artikel yang dilakukan  review  didapatkan  desain penelitian  yang  paling  baik  adalah case  control  pada  artikel  nomer  3. Kelebihan  desain  case  control  pada studi  ini,  dapat  mencari  hubungan sebab-akibat  antara  efek  dengan faktor  resiko  secara  tidak  langsung
yaitu  melalui  penghitungan  resiko relative yang dinyatakan sebagai odds ratio.  Menurut  Sastroasmoro  (2014) pada studi observasional analitik case control  biasanya  juga  disusun  dalam tabel  2x2  dan  dapat  dihitung  odds ratio  sebagai  sebab  akibat  efek  dan faktor.  Sedangkan  artikel  lainnya dengan  design  cross  sectional  tidak terdapat odds ratio. Selain itu menurut Masturoh  (2018)  informasi  yang didapatkan  dari  penelitian  case control  hampir  sama  dengan  yang dihasilkan  dari  penelitian  kohor, tetapi  waktunya  lebih  pendek  dan jauh  lebih  efisien.  Penelitian  case control  yang  juga  sering  disebut sebagai penelitian retrospektif merupakan  bagian  dari  epidemiologi modern.  Penelitian  case  control memilih kelompok kasus dan kelompok  kelola  berdasar  status penyakit  (disease  status),  sehingga secara  umum  harus  terbebas  dari status keterpaparan. Setelah 2 kelompok  subjek  dipilih,  ditanyakan atau  diamati  faktor-faktor  yang mempengaruhi status penyakit tersebut secara retrospektif.
Sedangkan pada empat artikel lainnya menggunakan cross sectional, yang  merupakan  penelitian  yang paling  lemah  diantara  penelitian epidemiologik lainnya.
Pada
penelitian  cross-sectional  waktunya hanya pada saat observasi saja (point time  approach).  Oleh  karenanya, metode ini sering pula disebut sebagai penelitian  prevalensi  atau  kadang- kadang disebut sebagai survai. Keterbatasannya tidak dapat meneliti kondisi  atau  penyakit  yang  jarang, banyak bias yang timbul, kurang baik untuk  meramalkan  kecenderungan, memerlukan  sampel  besar,  kurang akurat  untuk  menggambarkan  suatu penyakit dan faktor risiko serta tidak
dapat  menghitung  angka  insidensi (Masturoh, 2018). Instrumen pemeriksaan kecukupan  folat  yang  paling  baik digunakan  pada  artikel  nomer  5.
Penelitian  ini  menggunakan  data primer  berupa  plasma  darah  vena responden.  Alat  penelitian  berupa lembar  observasi  yang  berisi  hasil pemeriksaan kadar plasma asam folat.
Riwayat diet mengandung asam folat tinggi meningkatkan kadar serum/plasma  folat.  Plasma  atau serum  folat  menggambarkan  asupan folat  dalam  beberapa  hari  terakhir (Salehi-PourMehr et al, 2012).
Sedangkan  empat  artikel  penelitian lainnya  menggunakan  metode  food recall  dan  FFQ  Semi-kuantitatif.
Menurut  penelitian  Fitri  (2013)  rata- rata asupan zat gizi mikro menggunakan  metode  FFQ  Semi- kuantitatif lebih tinggi dari pada food recall 24 jam (Fitri, 2013). Kekurangan  dari  Food  Recall  yaitu keberhasilan  Food  Recall  tergantung pada daya ingat responden, kemampuan responden memperkirakan  porsi  atau  berat makanan  dan  minuman  yang  di konsumsi sehingga data menjadi lebih subjektif,  selain  itu  untuk  satu  kali recall mewakili konsumsi selama satu hari,  sehingga  data  yang  diperoleh kurang representatif untuk menggambarkan  kebiasaan  makan individu (Moesijanti, 2011). Pada pemeriksaan kadar hemoglobin, seluruh artikel menggunakan  metode  yang  sama yaitu  metode  Cyanmethemoglobin, yang  merupakan  metode  yang  lebih canggih dari metode Sahli. Kelebihan metode ini menurut Supariasa (2012) prinsip  pembacaan  hasil  metode Cyanmethemoglobin  menggunakan alat  elektronik  (fotometer)  sehingga lebih objektif, sedangkan
kekurangannya  berada  pada  harga yang  masih  tergolong  mahal,  lebih mahal dari alat dengan metode sahli. Metode  Sahli  adalah  metode  yang paling  sederhana.  Kekurangannya adalah hasil pembacaan yang dipengaruhi subjektivitas karena yang membandingkan  warna  adalah  mata telanjang, sehingga dapat mempengaruhi  pembuatan  diagnosis anemia.  Sedangkan  kelebihannya berada pada harga yang relatif murah dan terjangkau, sehingga bisa menjadi alternatif pemeriksaan kadar hemoglobin bila tidak tersedia metode Cyanmethemoglobin (Supariasa, 2012). Hasil penelitian terbaik
terdapat  pada  artikel  nomor  5.  Pada artikel  tersebut  didapatkan  hasil adanya  hubungan  yang  signifikan antara  kejadian  anemia  dengan tingkat  konsumsi  asam  folat  yang dinyatakan  dengan  p-value  0,0001 lebih  kecil  dari  α  =  0,05.  Artikel  ini menyatakan  bukti  pengaruh  yang paling  kuat  dibandingkan  artikel lainnya.  Sesuai  dengan  Najmah (2011)  yang  menyatakan  semakin kecil  nilai  p-value  maka  semakin tinggi atau kuat bukti untuk menolak hipotesis.
Studi  literature  review  ini memiliki  keterbatasan  yaitu  artikel penelitian yang menjadi bahan review mengabaikan  pola  menstruasi  pada wanita yang bisa saja bervariasi pada subjek  dan  dapat  mempengaruhi kadar hemoglobin.

## SIMPULAN (PENUTUP)
Terdapat pengaruh asam folat dengan  kadar  hemoglobin  pada wanita  prakonsepsi  (remaja  putri, wanita  usia  subur  dan  wanita  usia reproduktif).  Wanita  prakonsepsi yang  memiliki  asupan  asam  folat dibawah  standar  Angka  Kecukupan
Gizi  (AKG),  dipengaruhi  oleh  pola konsumsi  sumber  makanan  yang mengandung asam folat dalam kategori  kurang  (defisit).  Banyak wanita  prakonsepsi  yang  memiliki kadar  hemoglobin  dibawah  normal atau termasuk dalam kategori anemia, baik anemia ringan, sedang dan berat.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti  mengucapkan  terima kasih  kepada  Universitas  Ngudi Waluyo,  karena  telah  memberikan fasilitas untuk melakukan penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Almatsier,  Sunita,  dkk.  (2011). Gizi Seimbang Dalam Daur Kehidupan . Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Cetin  I,  Berti  C,  and  Calabrese  S. (2010). Role of Micronutrients in the Periconceptional Period. Human Reproduction Update , 2010;16 (1): 80-95.
Hisa,  K.,  Haruna,  M.,  Hikita,  N.,
Sasagawa,  E.,  Yonezawa,  K., Suto,  M.,  &  Ota,  E.  (2019). Prevalence  of  and  factors related  to  anemia  among Japanese adult women: Secondary data analysis using health  check-up  database. Scientific Reports . https://doi.org/10.1038/s4159 8-019-52798-y Kurniati, Thaha AR, Jafar N. (2013). Hubungan  Asupan  Zat  Gizi dengan Kejadian Anemia pada  Wanita  Prakonsepsi  di Kecamatan Bringkanaya (Skripsi). Makassar: Universitas Hasanudin. Ma, Q., Zhang, S., Liu, J., Wang, Q., Shen,  H.,  Zhang,  Y.,  &  Liu,
M.  (2017).  Study  on  the prevalence  of  severe  anemia
among  non-pregnant  women of  reproductive  age  in  rural China:  A  large  population- based  cross-sectional  study. Nutrients . https://doi.org/10.3390/nu912
1298 Ndiaye NF, Idohou-Dossou N, Diouf A, Guiro AT, Wade S. Folate Deficiency and Anemia Among Women of Reproductive Age (15-49 Years) in  Senegal: Results of a  National  Cross-Sectional Survey. Food Nutr Bull . 2018;39(1):65-74. doi:10.1177/0379572117739 063. Diakses dari https://journals.sagepub.com/ doi/epub/10.1177/037957211 7739063.
Novita,  Dian.,  Budiyanti,  W.,  Dono,
Indarto.  (2017).  Defisiensi
Asam Folat pada Remaja Putri Obesitas  dan  Anemia. Jurnal Ilmu Kesehatan , Vol 5, No 1, 609-613. Diakses dari http://www.ilkeskh.org/indek s.php/ilkes/article/view/43/29 Nurwahidah., Indri, Mulyasari., Galeh,  Septiar.  P.  (2018). Hubungan Antara Asupan Zat Besi, Asam Folat Dan Vitamin  C  dengan  Kadar Hemoglobin  Pada  Remaja Putri  Usia  15-18  Tahun  di SMK Bina Nusantara Ungaran  Barat  Kabupaten Semarang .  Jurnal  Gizi  dan Kesehatan ,  Vol.  10,  No.  24, 162-171. https://doi.org/10.35473/jgk.v 10i24.30. Diakses dari http://ejournalnwu.unw.ac.id/ indeks.php/JGK/article/view/ 30/25 Peraturan Menteri Kesehatan No. 88 tentang Standar Tablet
Tambah  Darah  Bagi  Wanita Usia  Subur  dan  Ibu  Hamil . (2014).  Jakarta:  Kementerian Kesehatan RI.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 97
tentang Pelayanan Kesehatan Masa  Sebelum  Hamil,  Masa Hamil, Persalinan,  dan  masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan  Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan  Seksual. (2014). Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Sahana,  Oky.  Nor.,  Sri,  Sumarmi. (2015).  Hubungan  Asupan Mikronutrien  dengan  Kadar Hemoglobin  pada  Wanita
Usia  Subur  (WUS). Media
Gizi Indonesia , Vol 10, No 2, 184-
191.   http://dx.doi.org/10.204
73/mgi.v10i2.184-191. Sholihah,  Ni’matush.,  Sri,  Andari.,
Bambang, Wirjatmadi. (2019).  Hubungan  Tingkat Konsumsi Protein, Vitamin C, Zat  Besi  dan  Asam  Folat dengan Kejadian Anemia
Pada  Remaja  Putri  SMAN  4 Surabaya. Amerta  Nutrition , Vol 3, No 3, 135–
141.   http://dx.doi.org/10.204
73/amnt.v3i3.2019.135-141.
Stevens,  Gretchen  A  et  al.  (2013).
Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration  and  prevalence of total and severe anaemia in children  and  pregnant  and non-pregnant women for 1995–2011: a systematic analysis of population- representative data. The Lancet Global Health , Volume 1, Issue 1, e16  - e25 2013.
https://doi.org/10.1016/S2214 -109X(13)70001-9 World  Health  Organization.  (2011).
Prevention of Iron Deficiency Anaemia in Adolescent . WHO
Regional  Office  for  South- East Asia. Diakses dari https://apps.who.int/iris/bitstr eam/handle/10665/205656/B 4770.pdf?sequence=1&isAllo wed=y World  Health  Organization.  (2019).
Periconceptional  folic  acid supplementation  to  prevent neural tube defects . e-Library of  Evidence  for  Nutrition Actions  (eLENA).  Diakses pada  Oktober  25,  2020,  dari https://www.who.int/elena/titl es/folate_periconceptional/en /