## PENGARUH SENAM KAKI DIABETES TERHADAP NILAI ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) DAN NILAI IPSWICH TOUCH TEST (IPTT)
PADA PASIEN DM TIPE 2
THE EFFFECTIVENESS OF DIABETES FOOT EXERCISE INTERVENTION ON IPSWICH TOUCH TEST (IPTT) IN DIABETES MELLITUS PATIENTS TYPE 2
Indhit Tri Utami Akper Dharma Wacana Metro

## ABSTRAK
Diabetes Melitus (DM) menyebabkan komplikasi yang dapat melibatkan vaskuler dan persarafan seperti oklusi arteri  perifer  dan  neuropati.  Penentuan  sirkulasi  perifer  melalui  pengukuran Ankle  Brachial  Index (ABI) merupakan  metode  invasif  untuk  memeriksa  sirkulasi  arteri  perifer  dan  sebagai  skrining  terhadap  adanya penyakit arteri oklusi perifer. Sementara itu, IpTT merupakan metode baru untuk mendeteksi penderita diabetes yang  kehilangan  sensasi  kaki  dan  sebagai  informasi  untuk  skrining  adanya  neuropati  diabetes.  Metode  ini mudah,  aman,  cepat,  dan  mudah  di  lakukan  dan  diajarkan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menilai  apakah intervensi senam  kaki  dapat mempengaruhi Ankle Brachial Index (ABI) dan Nilai Ipswich Touch Test (IpTT) pada  pasien  DM  Tipe  2  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Tejoagung  Kota  Metro,  Lampung.  Pengambilan  data menggunakan purposive sampling . Sampel pada penelitian ini terbagi menjadi kelompok intervensi (n = 18) dan kelompok  kontrol  (n  =  18).  Berdasarakan  uji  GLM  -  RM  terdapat  peningkatan  nilai  ABI    dan  IpTT  pada kelompok intervensi sepanjang periode follow up ( pre test, post test I , dan post test II ).  dengan p value 0,000. Senam kaki diabetes dapat direkomendasikan sebagai intervensi mandiri keperawatan sebagai upaya pencegahan komplikasi gangguan vaskuler dan persarafan
Kata kunci: Diabetes Melitus, Senam Kaki Diabetes, ABI, IpTT

## ABSTRACT
Diabetes  Mellitus  (DM)  can  lead  to  vascular  and  sensory  complications  such  as  arterial  occlusion  and neuropathy.  The Ankle-Brachial  Iindex (ABI)  is  a  non-invasive  method  to  examine  the  patency  of  the  lower extremity  arterial  system  and  to  screen  for  the  presence  of  peripheral  occlusive  arterial  disease.  While,  the Ipswich Touch Test is a novel method to detect subjects with diabetes with loss of foot sensation and as the basic information for diabetic neuropathy screening. Those methods are simple, safe, quick, and easy to perform and teach.  This  quasi-experimental  trial  was  conducted  to  assesswhether  foot  exercise  intervention  can  influence the Ankle  Brachial  Index (ABI)  and Ipswich  Touch  Test (IpTT)  in  Patients  DM  Type  2  of  Public  Health Tejoagung  area  in  Metro  City,  Lampung.  Purposive  samples  of  36  Diabetes  Mellitus  patients  were  enrolled. They were divided into intervention (n = 18) or control group (n = 18). Based on the GLM-RM test, total ABI and IpTT results were very significant in the group after the follow-up period (pre-test, post-test I, and post-test II) were found to be increase ( p value 0,000). Diabetic foot exercise can be recommend of nursing intervention to prevent vascularand sensory disorder among patients with DM
Keywords: Diabetes mellitus, Diabetic foot exercise, ABI, IpTT

## PENDAHULUAN
Penyakit  tidak  menular  adalah penyebab  utama  meningkatnya  beban penyakit  ( disease  burden )  dan  kematian  di dunia, yang mana bertanggung jawab untuk sekitar 38 juta kematian pertahun, dari 68% total  angka  kematian  di  dunia 1 .  Sekitar 52%  kematian  di  bawah  usia  70  tahun akibat  penyakit  tidak  menular  yang disebabkan  oleh  penyakit  kardiovaskuler, kanker,  Diabetes  Melitus,  dan  penyakit pernapasan kronik 2. Indonesia berada pada region  Asia  –  Pasifik,  dimana  peningkatan penyakit  tidak  menular  secara  signifikan ditemukan  pada  wilayah  tersebut 3 .Selain perubahan gaya hidup, urbanisasi dianggap sebagai  faktor  yang  melatarbelakangi timbulnya penyakit tidak menular 4 .
Secara global, jumlah penderita DM diperkirakan  berjumlah 425  juta  orang  dan pada  tahun  2045  diperkirakan  jumlahnya akan  meningkat  menjadi  629  juta 5 . Indonesia  menempati  peringkat  keenam  di dunia  untuk  prevalensi  penderita  DM setelah  China,  India,  Amerika  Serikat, Brazil,  dan  Rusia,  dengan  jumlah  10,276,1 juta  jiwa.  Padahal  sebelumnya  data International  Diabetes  Federation (2015), posisi  Indonesia  menempati  peringkat ketujuh  di  Dunia  dengan  jumlah  10  juta jiwa. Data dari Riskesdas (2013), prevalensi Diabetes  Melitus  di  Provinsi  Lampung sebanyak  0.7% (38.923 jiwa)  dan  Diabetes Melitus  masuk  ke  dalam  daftar  sepuluh
penyakit terbanyak pada pasien rawat jalan di  puskesmas  Kota  Metro  tahun  2015 dengan  posisi  kelima  sejumah  (10%)  dari semua total pasien rawat jalan 6 . Hiperglikemia pada Diabetes Melitus,  terutama  pada  Diabetes  tipe  2 menyebabkan komplikasi baik mikroangiopati dan makroangiopati
7 .Tingginya  kadar  gula  darah  dapat menyebabkan  terjadinya  komplikasi  kronis yang  mengakibatkan  morbiditas  yang cukup  tinggi,  salah  satnya  yaitu  neuropati dan  Penyakit  Arteri  Perifer.  Prevalensi untuk terjadinya Neuropati Diabetes adalah sekitar 50% 8 .Neuropati Diabetes merupakan  terbanyak  ketiga  gangguan kasus  neurologi  dengan  kejadian  54%  dari 100.000  orang  per  tahunnya 9 Sementara kasus  Penyakit  Arteri  Perifer  (PAP)  juga meningkat.  Saat ini  diperkirakan lebih  dari 202  juta  orang  di  dunia  menderita  PAP 10. Prevalensi  PAP  di  Indonesia  adalah sekitar  9,7  %.  Resiko  terjadinya  PAP meningkat  seiring  dengan  keparahan  dan durasi  diabetes,  dimana  mereka  yang menderita  DM  memiliki  kemungkinan  7  – 15  kali  lipat  lebih  tinggi 11. Komplikasi tersebut  dikaitkan  dengan  gangguan mekanisme  vaskular  atau  metabolik  atau kedua – duanya.
Deteksi  dini  terhadap  adanya gangguan  sensasi  perlu  dilakukan  dengan melakukan pemeriksaan neurologi. Pemeriksaan  neurologi  dalam  hal  ini
pemeriksaan  sensasi  kaki  salah  satunya melalui Ipswich  Touch  Test yaitu merupakan  metode  baru  yang  sederhana dan  tanpa  alat  untuk  pemeriksaan neurosensori kaki diabetik. yang sederhana, cepat  dilakukan,  tanpa  biaya,  dan  dapat dilakukan  sebagai  skrining  neuropati diabetik.
Selain gangguan sensori,
penurunan  sirkulasi  ke  perifer  merupakan salah  satu  penyebab  terjadinya  Neuropati Diabetik, penyakit arteri perifer, dan Ulkus Diabetik  pada  Diabetes  Melitus  tipe  2 sebagai  akibat  adanya  penurunan  suplai oksigen  dan  nutrien 12 .  Salah  satu  upaya
untuk  mengetahui  adanya  gangguan
tersebut adalah dengan melakukan pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI)
Pencegahan  terjadinya  gangguan pada  vaskularisasi  perifer  dan  gangguan sensasi  dalam  pilar  pengelolaan  diabetes melitus  merupakan  bentuk  tindakan  non farmakologis.  Terdapat  beberapa  tindakan non farmakologis untuk menegah terjadinya penyakit arteri perifer dan neuropati. Salah satunya  ialah  dalam  bentuk exercise 13,  14 .
Salah satu exercise yang yang direkomendasaikan  adalah  Senam  Kaki Diabetes. Penelitian sebelumnya menyatakan  adanya  hubungan  senam  kaki dengan nilai ABI dan sensisitivitas kaki 15,16
Terjadinya  komplikasi  Diabetes Melitus melibatkan persarafan dan vaskuler seperti  pada  Neuropati  ataupun  Penyakit Arteri  Perifer  merupakan  rangkaian  proses
yang  dinamis  dan  bergantung  pada  banyak faktor,  maka  pengelolaan  atau  pencegahan pada  dasarnya  merupakan  bagian  dari pengelolaan  diabetes  secara  keseluruhan. Bentuk  pencegahan  atau  pengelolaan  ini diperlukan  berbagai  upaya  khususnya pemahaman  pentingnya  pengkajian  dan intervensi.  Penelitian  ini  ingin  melihat “Pengaruh  Senam  Kaki  Diabetes  terhadap Nilai Ankle Brachial Index (ABI) dan nilai Ipswich  Touch  Test  (IpTT) pada  pasien Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Wilayah  Kerja Puskesmas TejoAgung Kota Metro”

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  desain penelitian quasi  ekspreriment  pre  post  test design  with  control  group. Peneliti menggunakan dua kelompok yaitu kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Kelompok  intervensi  merupakan  kelompok yang  diberikan  intervensi  latihan  Senam Kaki  sedangkan  kelompok  kontrol  tidak melakukan senam kaki. Sebelum dilakukan intervensi, pada kedua kelompok dilakukan pre – test, kemudian dilanjutkan pemberian intervensi  latihan  Senam  Kaki  Diabetes pada  kelompok  intervensi.  Setelah  3  kali senam kaki pada minggu ke - 1 diukur ( post test I)  dan  kembali  diukur  setelah  3  kali senam  kaki  pada  minggu  ke  -  2  (post  test II). Pada kelompok kontrol diukur pada hari ke 6 dan ke 12. Instrumen pengukuran ABI menggunakan Simple  Hand  Held  Vascular
doppler  ultrasound  probe merek  BT  200V dan spignomanometer merek  ABN  yang telah  terkalibrasi.  Sementara  pengukuran IpTT menggunakan prosedur dari Diaebetes UK 2017.
Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien DM Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas  Tejoagung.  Teknik sampling yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  yaitu purposive  sampling atau  pengambilan sampel  dimana  seluruh  subjek  yang memenuhi  kriteria  penelitian.  Kriteria inklusi  meliputi  reponden  tidak  mengalami pendengaran, mampu melakukan mobilisasi bebas,  kesadaran  penuh,  dan  bersedia menjadi responden. Adapun kriteria ekslusi yaitu  responden  dengan  ulkus  diabetik, responden  dengan  ALI  / Acute  Limb Ischemia (dengan ciri – ciri pucat, tidak ada denyut nadi, dingin pada ekstremitas, nyeri paa  ekstremitas,  dan  tidak  mampu
merasakan  sentuhan  pada  ekstremitas),
responden dengan kelemahan fisik, responden dengan tanda – tanda hipoglikemia,  responden  dengan  gangguan persendian  (kekakuan,  bengkak,  atau  nyeri sendi),  dan  responden  tidak  koperatif. Pemilihan  sampel  menggunakan  rumus Federer,  dimana  jumlah  sampel  ≥  16. Namun  peneliti  menambahkan  10  % sehingga  jumlah  sampel  yang  diambil sejumlah  18  responden  untuk  masing  – masing  intervensi  dan  kontrol  sehingga total 36 responden.

## Analisis Statistik
Statistik  deskriptif  digunakan  untuk menggambarkan  responden  dan  nilai  ABI dan  IpTT  sebelum  dilakukan  intervensi.
Statisik bivariat digunakan untuk mengetahui hubungan karakteristik responden  dengan  ABI  dan  IpTT  serta melihat perbedaan rata – rata ABI dan IpTT pada pre  post,  post  test  I ,  dan post  test  II.
Sementara  statistik  multivariat  digunakan untuk  melihat  pengaruh  senam  kaki diabetes  terhadap  nilai  ABI  dan  IpTT dengan  menggunakan  uji  statistik General Linier  Multivariat  –  Repeated  Measure (GLM – RM). Data yang terkumpul diolah menggunakan  SPSS  versi  19.  Sebelum dilakukan  uji  bivariat  terlebih  dahulu dilakukan uji normalitas pada nilai ABI dan IpTT  pada  3  waktu  pengukuran,  sehingga didapatkan  p  value  >  0,05  yang  berarti berdistribusi  normal  dengan  menggunakan uji Shapiro Wilk

## HASIL

## Karakteristik responden
Analisis univariat bertujuan untuk
mendeskripsikan  karakteristik  masing  – masing  variabel  yang  diteliti.  Bentuknya tergantung  dari  jenis  datanya.  Data  jenis numerik  di  analisa  dengan  menyajikan dalam  bentuk  mean,  standar  deviasi,  dan nilai  minimum  maksimum. sedangkan  data yang  berskala  kategorik  disajikan  dalam bentuk  tabel  distribusi  frekuensi  dan
proporsi masing-masing kelompok (Tabel 1 dan Tabel 2)
Tabel 1. Distribusi karakteristik responden berdasarkan usia dan lama menderita DM (n= 36)
Tabel 2. Distribusi karakteristik respondenberdasarkan jenis kelamin, riwayat hipertensi, dan riwayat merokok ( n= 36)
Sementara  itu,  untuk  melihat perbedaan mean (rata – rata) nilai ABI dan IpTT  pada  3  waktu  pengukuran  yaitu pre test , post  test  I, dan post  test  II antara kelompok intervensi dan kontrol. dilakukan dengan menggunakan Uji Oneway
ANOVA.  Terdapat  peningkatan  nilai  ABI dan  IpTT  yang  signifikan  secara  statistik pada  pengukuran post  test  I (setelah 3  kali dilakukan  senam  kaki  pada  minggu  ke  -1) dan pada pengukuran post test II (setelah 3
kali senam kaki pada minggu ke -2). (Tabel 3)
Tabel 3. Analisa Perbedaan rata – rata nilaiABI dan IpTT (T 1 , T 2 , dan T 3 ) antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol (n= 36)
Keterangan: T 1 = pre test ; T 2 = post test I ; T 3 = post test II
Penelitian  ini  untuk  mengetahui pengaruh  senam  kaki  diabetes  terhadap nilai Ankle  Brachial  Index (ABI).  Analisa utama terdiri dari 2 kelompok (intervensi vs kontrol) x 3 (waktu: Time 1, Time 2, Time 3).  Hasil  ini  mendukung  hipotesis  bahwa pasien  DM  yang  mendapatkan  intervensi senam  kaki  mempunyai  nilai  ABI  yang lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  yang tidak  mendapatkan  intervensi..  Hal  ini mengindikasikan bahwa terjadi peningkatan nilai  ABI  baik  pada  kelompok  intervensi maupun  pada  kelompok  kontrol  sepanjang periode follow – up (T 1 , T2 , dan T 3 ) dengan p value 0,000. (Tabel 4).
Variabel  Kelompok  n mean SD Min – max p value Usia Intervensi  18 52 9,88 36 - 65 0,35 Kontrol 18 54 8,81 38 - 66 Total 36 53 9,27 36 - 66 Lama DM Intervensi  18 5 3,39 2 – 14 0,34 Kontrol 18 6 2,69 2 – 11 Total 36 5,5 3,03 2 – 14
Variabel
Kelompok Total % X 2 p value Intervensi   Kontrol N % n % Jenis Kelamin 0,14 0,71 Laki-laki 4  22,2  6  33,3  10  27,8 Perempuan 14  77,8  12  66,7  26  72,2 Riwayat Hipertensi 0,11 0,74 Ada 7  38,9  9  50,0  16  44,4 Tidak ada 11  61,1  9  50,0  20  55,6 Riwayat Merokok 2,10 0,15 Merokok 3  16,7  8  44,4  11  30,6 Tdk Merokok 15  83,3  10  55,6  25  69,4
Variabel Waktu Pengukuran Kelompok Mean  SD f P value ABI T 1 Intervensi 0,79 0,09 0,37 0,54 Kontrol 0,77 0,09 T 2 Intervensi 0,85 0,07 7,89 0,01 Kontrol 0,77 0,09 T 3 Intervensi 0,95 0,07  31,36  0,00 Kontrol 0,79 0,09 IpTT T 1 Intervensi 3,11 1,28 0,38 0,54 Kontrol 3,39 1,42 T 2 Intervensi 4,00 1,23 5,89 0,02 Kontrol 3,00 1,23 T 3 Intervensi 4,50 1,20  16,29  0,00 Kontrol 2,94 1,10
Tabel 4. Pengaruh senam kaki diabetes terhadap nilai ABI pada T 1 , T 2 , dan T 3
Keterangan : (T 1 = pre test ; T 2 = minggu ke –  1( post  test  I );  T 3 =  minggu  ke  –  2  ( post test II )
Penelitian ini juga untuk mengetahui pengaruh  senam  kaki  diabetes  terhadap nilai  I pswich  Touch  Test (IpTT).  Hasil  ini mendukung  hipotesis  bahwa  pasien  DM yang  mendapatkan  intervensi  senam  kaki mempunyai  nilai  IpTT  yang  lebih  tinggi dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan intervensi. Hal ini mengindikasikan bahwa terjadi peningkatan nilai  IpTT  baik  pada  kelompok  intervensi maupun  pada  kelompok  kontrol  sepanjang periode  follow  –  up  (T 1 ,  T2 , dan  T 3 ).
Perubahan  nilai  IpTT  dalam  kelompok intervensi antar waktu pengukuran ditemukan  signifikansi  secara  statistik    p value 0,000. (Tabel 5).
Tabel 5.  Pengaruh senam kaki diabetes terhadap nilai IpTT pada T 1 , T 2 , dan T 3
Keterangan : (T 1 = pre test ; T 2 = minggu ke –  1( post  test  I );  T 3 =  minggu  ke  –  2  ( post test II )

## PEMBAHASAN
Pengaruh Senam Kaki Diabetes terhadap Nilai Ankle Brachial Index
Senam  kaki (diabetic  foot  care ) dapat  memperbaiki  sirkulasi  darah  dan memperkuat  otot  –  otot  kecil,  seperti meningkatkan  kekuatan  otot  betis  dan  otot paha. Salah satu gerakan dalam senam kaki ialah  dorsofleksi dan plantar fleksi. (otot  – otot  tungkai)  Ketika  terjadi  pergerakan tungkai, akan mengakibatkan menegangnya otot-otot  tungkai  dan  menekan  vena  di sekitar  otot  tersebut.  Hal  ini  akan mendorong  darah  kearah  jantung  dan tekanan vena akan menurun, mekanisme ini dikenal dengan pompa vena Mekanisme ini akan membantu memperlancarkan peredaran darah bagian kaki dan memperbaiki  sirkulasi  darah.  Peredaran darah  yang  lancar  menghambat  proses penebalan dari membran kapiler, peningkatan ukuran dan jumlah sel endotel Kelompok Perubahan nilai ABI Selisih Rerata SE P value Intervensi T 1 – T 2 -0,06 0,01
0,000 T 1 -  T 3 -0,15 0,02 T 2 - T 3 -0,09 0,02
Kontrol T 1 – T 2 -0,00 0,01
0,539 T 1 -  T 3 -0,02 0,02 T 2 - T 3 -0,02 0,02 Kelompok Perubahan nilai IpTT Selisih Rerata SE P value Intervensi T 1 – T 2 -0,89 0,19 0,000 T 1 -  T 3 -1,39 0,22 T 2 - T 3 -0,50 0,18 Kontrol T 1 – T 2 0,39 0,19
0,096 T 1 -  T 3 0,44 0,22 T 2 - T 3 0,06 0,18
kapiler, sehingga diameter lumen pembuluh darah  tetap  adekuat  khususnya  pembuluh darah  kapiler.  Oleh  karena  itu,  terjadi perbaikan  nilai  tekanan  darah  sistolik  baik brachial maupun ankle. Penelitian lain oleh Subekti  (2017)  senam  kaki  berpengaruh terhadap peningkatan nilai ABI dari 0,72 ±
0,09  menjadi  0,82  ±  0,08  dengan p  value
0,001. Pengaruh Senam Kaki Diabetes terhadap Nilai Ipswich Touch Test (IpTT) Pergerakan senam kaki memperbaki
sirkulasi  darah  dan  memperbaiki  fungsi endotelium  pembuluh  darah  sehingga produksi Nitric  Oxide sebagai  vasodilator akan  memperbaiki  sirkulasi  darah.  Selain itu  olahraga  dapat  meningkatkan Vascular Endothelial  Growth  Factor (VEGF)  pada dalam  jumlah  cukup  di  otot  untuk meningkatkan vaskularisasinya 17 . Peningkatan VEGF menghasilkan peningkatan densitas kapiler dan memperbaiki  sirkulasi  darah  perifer. Keadaan  ini  membantu  mencegah  iskemia syaraf  dan  memperbaiki  gangguan  sensasi pada pasien DM 18 . Latihan fisik meningkatkan  fungsi  kardiovaskuler  dan vasodilator endotel yang memiliki keuntungan  untuk  meningkatkan  produksi
NO  sehingga  meningkatkan  vasodilatasi vaskular yang berdampak terhadap sirkulasi ke  bagian  saraf 19 .    Penelitian  serupa  yang dilakukan oleh Priyanto (2013)
menunjukkan ada perbedaan secara bermakna rata-rata sensitivitas kaki
sebelum  dilakukan  senam  kaki  dengan sensitivitas  kaki  sesudah  dilakukan  senam kaki dengan p value 0,000.

## KETERBATASAN  PENELITIAN  DAN SARAN
Penelitian  ini  hanya  dilakukan  di satu  puskesmas  saja,  sehingga  tidak  dapat menggambarkan secara keseluruhan populasi  penderita  Diabetes  Melitus  yang ada  di  Kota  Metro  ataupun  di  Provinsi Lampung.  Penelitian  ini  juga  tidak memasukkan  variabel  perancu  sebagai kovarian,  sehingga  tidak  dijelaskan  selain senam  kaki,  faktor  pencetus  apa  yang paling mempengaruhi nilai ABI dan IpTT.. Oleh  karena  itu,  diharapkan  perawat mampu  menjalankan  salah  satu  perannya sebagai  pemberi  pelayanan  kesehatan berupa pemberian edukasi terkait pentingnya aktivitas fisik dalam manajemen pasien  kronik,  khususnya  senam  kaki diabetes sebagai bentuk intervensi sekaligus melakukan  pemeriksaan  ABI  dan  IpTT secara  berkala,  maka  penderita  DM  akan terhindar dari komplikasi DM.

## KESIMPULAN
Pada penelitian ini terdapat perbedaan  signifikan  nilai  ABI  dan  IpTT pada pengukuran minggu ke -1 (post test I) dan  minggu  ke  –  2  ( post  test  II) antara
kelompok  intervensi  dengan  kelompok kontrol.  Karakteristik  responden  meliputi usia,  lama  menderita  DM,  riwayat hipertensi,  dan  riwayat  merokok  memiliki hubungan  terhadap  ABI  dan  IpTT.  Senam kaki diabetes mellitus berpengaruh terhadap perubahan  nilai  ABI  bahwa  pasien  DM yang  mendapat  senam  kaki  mempunyai nilai  ABI  dan  IpTT  yang  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  yang  tidak  mendapat senam  kaki.  Penelitian  ini  akan  merubah paradigma  ilmu  keperawatan  dari direct care menuju preventive  dan  promotif  care dalam  keilmuan  keperawatan  medikal bedah.  Melalui  hasil  penelitian  inileh karena  itu,  perlunya  melakukan exercise seperti  senam  kaki  diabetes  dan  juga perlunya  menilai  ABI  dan  IpTT  secara berkala  pada  penderita  Diabetes  Melitus sehingga  terhindar  dari  komplikasi  untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitias.

## DAFTAR PUSTAKA

## 1. World  Health  Organization.  (2014).
STEPwise  approach  to  chronic  disease risk  factor  surveillance  (STEPS ). Geneva:  WHO;  2014  [cited  2014  Mar 20]. Available from: http://www.who.int/chp/steps/riskfactor/ en. 2. World  Health  Organization.  (2016). Global Status Report on non
comunicable  disease  2015 .  Geneva:
WHO 2015.
3. Low,  W.Y.,  Lee,  Y.K.,  Samy,  A.L. (2014). Non-communicable  diseases  in the Asia-Pacific region: Prevalence, risk factors and community-based prevention 2015;28(1):20-6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2 6159943.
4. Perkeni.  (2015) Konsesus  Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia. pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf. 5. International Diabetes Federation.
(2017). IDF  Diabetes  Atlas  8th  Edition .
http://www.diabetesatlas.org/resources/2 017-atlas.html.
6. Profil  Kesehatan  Kota  Metro.  (2015). dinkes.metrokota.go.id/downlot.php?file =profil_dinkes_2015.pdf.
7. Black,  J.M.  &  Hawks,  J.H.  (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajemen  Klinis  Untuk  Hasil  yang  di harapkan Edisi 8 . Singapura: Elseiver. 8. Switlyk,  K.  J  &  Smith,  G.  (2016). Updates in diabetic peripheral neuropathy  [version  1;  referees:  3
approved] .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl es/PMC4847561/
9. Afreen,  S.,et  al.  (2017).  Prevalence of Sensory  Peripheral  Neuropathy  in Diabetic  Patients  at  Diabetes  Care Centre:  a  cross  sectional  study DOI:
www.msjonline.org/index.php/ijrms/arti
cle/.../3705/3311
10. Fowkes,  F.G.  (2013). Comparison  of
global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review an analysis. Dec; 75 (12):783. www.ncbi.nlm.nih.gov PMID 23915883. 11. Ilminova.,et al.(2015). Hubungan antara  status  diabetes  melitus  dengan status  penyakit  arteri  perifer  (PAP) pada pasien hipertensi. http://onesearch.id/Record/IOS2852.46 704?widget=1&institution_id=67 12. Clayton,  W.  &  Elasy,  T.A.  (2009). A Review  of  The  Pathophysiology, Cassification  and  Treatment  of  Foot Ulcer in Diabetic Patient. https://pdfs.semanticscholar.org/7fde/1 5821fb649065d1ae6c1637fde5252c660 6a.pdf
13. Hinkle  &  Cheever.(2014). Brunner  & Suddarth’s  Textbook  Of  Medikal- Surgical  Nursing  13  th  Edition.
Wolters  Kluwer:  Lippincott  Williams
& Wilkins.
14. Sugondo,
dkk. (2009). Penatalaksanaan  Diabetes  Melitus Terpadu .  Jakarta:  Fakultas  Kedokteran
UI.
15. Wahyuni,  A.  (2016). Senam  Kaki
Diabetes  Efektif  meningkatkan  Ankle Brachial  Index  Pasien  DM  Tipe  2 . Skripsi
16. Priyanto.  (2013). Pengaruh  Senam Kaki  Terhadap  Sensitivitas  Kaki dan Kadar  Gula  Darah  Pada  Aggregate Lansia  Diabetes  Melitus  di  Magelang. Skripsi.http://jurnal.unimus.ac.id/index. php/psn12012010/article/download/85 3/907.
17. Guyton  &  Hall.  (2011). Buku  Ajar Fisiologi  Kedokteran  Edisi  Kedua
belas . Singapura: Saunders Elseiver. 18. Darmayan. (2016). Pengaruh Akupressure dan Fot Exercise Terhadap Nilai ABI. Tesis.
19. Bernardo,  D.  N.  D.,  Bryk,  F.  F.,  &
Fucs, P. M. de M. B. (2015). Influence of  nitric  oxide  in  the  improvement  of muscle power. Acta Ortopedica Brasileira , 23 (6), 294–298. http://doi.org/10.1590/1413- 785220152306148249