## Jurnal Warta LPM
Vol. 26, No. 2, April 2022, hlm. 207-217 p-ISSN: 1410-9344; e-ISSN: 2549-5631 DOI: https://doi.org/10.23917/warta.v26i2.1247

## Peningkatan  Pengetahuan  tentang  Cara  Melakukan  Olah  Raga  yang  Aman  bagi Penderita Diabetes Mellitus

## Dwi Rosella Komalasari*, Arif Pristianto
Program Studi Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Indonesia Email: drks133@ums.ac.id

## Article Info
Submitted: 1 December 2022 Revised: 20 March 2022 Accepted: 29 March 2023 Published: 1 April 2023
Keywords: diabetes mellitus, safe exercise, life quality

## Abstract
Diabetes  mellitus  is  a  progressive  chronic  disease.  DM  is  a  disease  with  the category  of  non-communicable  disease  or  a  disease  that  is  not  caused  by  an infectious disease. Prolonged hyperglycemia has an impact on the development of microvascular  and  macrovascular  complications,  resulting  in  various  problems, dissability  and  decreased  quality  of  life.  Regular and  safe physical  exercise  is  a therapy that can reduce glucose. However, not all people with diabetes are allowed to  exercise.  There  are  several  provisions  that  must  be  observed  to  avoid  side effects  after  exercise,  such  as  hypoglycemia.  Because  DM  is  a  disease  with metabolic  disorders,  it  is  possible  for  patients  to  have  complications,  such  as hypertension and coronary heart disease as common complications of DM. Not all people with DM understand the provisions that must be considered before doing exercise.  Therefore,  counselling  is  the  most  appropriate  activity  to  provide information to patients with DM about the provisions that have to be considered before exercising. Counselling activities are expected to be followed up by patients with DM to do physical exercise or sports regularly and pay attention to their own condition. So that it can reduce the risk of developing DM and its complications and improve the quality of life of patients with DM.

## Abstrak
Diabetes  mellitus  DM  adalah  penyakit  kronis  yang  progresive.  DM  merupakan penyakit  dengan  kategori non  communicable  disease  atau  penyakit  yang disebabkan  bukan  karena  suatu  infeksi  menular.  Kadar glukosa  yang  tinggi  dan berlangsung lama berdampak terhadap berkembangnya komplikasi mikrovaskular  dan  makrovaskular,  mengakibatkan  berbagai  permasalahan, disabilitas  dan  penurunan  kualitas  hidup.  Olah  raga  yang  teratur  dan  aman merupakan salah satu terapi yang dapat menurunkan kadar glukosa jika dilakukan secara teratur. Namun, tidak semua penderita DM diperbolehkan melakukan olah raga. Terdapat beberapa ketentuan yang harus diperhatikan untuk menghindari efek samping setelah berolah raga, seperti hipoglikemia. Karena DM merupakan salah satu penyakit dengan kelainan metabolisme, sehingga kemungkinan pasien mempunyai  komplikasi  penyakit  DM,  seperti  hipertensi  dan  penyakit  jantung koroner. Tidak semua penderita DM memahami beberapa faktor penting sebelum melakukan  olah raga.  Oleh  sebab  itu,  kegiatan  penyuluhan  merupakan  kegiatan yang paling tepat untuk memberi informasi kepada penderita DM tentang item- item  yang  harus  diperhatikan  sebelum  berolah  raga.  Kegiatan  penyuluhan diharapkan akan terjadi tindak lanjut dari penderita DM untuk membiasakan diri melakukan latihan fisik atau olah raga secara teratur dan memperhatikan kondisi diri  sendiri.  Sehingga  dapat  mengurangi  resiko  berkembangnya  DM  dan komplikasinya serta dapat meningkatkan kualitas hidup penderita DM.

## 1. PENDAHULUAN
Diabetes  Mellitus  (DM)  adalah  penyakit  menahun  (kronis)  yang  berupa  gangguan  metabolisme  yang ditandai  dengan  meningkatkan  kadar  gula  dalam  darah  di  atas  nilai  rata-rata  (WHO,  2016).  DM  merupakan penyakit  yang  tidak  menular  (Non  Communicable  Disease)  yang  sangat  mudah  berkembang  oleh  karena perilaku sehat yang rendah, seperti kebiasaan merokok, kurangnya serat dan buah serta kurangnya olah raga (Sulistyaningsih & Listyaningrum, 2021). Organisasi International Diabetes Federation (IDF) melaporkan 463 juta orang yang berumur 20-79 tahun menderita diabetes mellitus (DM) di dunia ini. Pada tahun 2019. Indonesia merupakan peringkat ke 3 di Asia Tenggara yang mempunyai populasi DM tinggi. Indonesia menjadi peringkat ke 7 dari 10 negara yang tercatat mempunyai populasi DM tinggi (P2PTM, 2020). Prevalensi DM diseluruh dunia meningkat  draktis  pada  umur  20 – 79  tahun  diprediksikan  sebesar  54  %  dari  tahun  2010  sampai  2030  dan negara berkembang berperan sekitar 20% dalam perkembangan populasi DM di dunia (Guariguata et al., 2014). WHO  menyebutkan  bahwa  DM  merupakan  salah  satu  penyakit  dari  4  penyakit  yang  tidak  terdeteksi ( noncommunicable diseases / (NCDs), dimana penderita tidak pernah merasakan penyakit tersebut tetapi tiba- tiba  menderita  komplikasi.  NCDs  tersebut  diantaranya  adalah  penyakit  kardiovaskular,  penyakit  respirasi kronis, kanker dan DM (WHO, 2016).
Penyakit  DM  merupakan  penyakit  yang  bersifat  kronis  dan  dapat  memberikan  beberapa  komplikasi  ke tubuh jika tidak dilakukan management pengobatan yang baik   DM terdiri dari tiga tipe diantaranya tipe 1, 2 dan gestational. Tipe  1 sekitar 5% – 10% kasus yang disebabkan oleh karena kerusakan autoimun, tipe 2 sekitar 90% – 95% yang merupakan progresifitas dari sekresi insulin  dan resistansi  insulin. Sedangkan DM gestational adalah DM yang di dapat pada saat kehamilan 24-28 minggu  (Harding, Pavkov, Magliano, Shaw, & Gregg, 2019). Banyak  penelitian  yang  fokus  terhadap  pengembangan  model  intervensi  gaya  hidup  yang  menggabungkan perubahan  pola  makan  dan  olahraga  teratur  untuk  memperbaiki  komplikasi  DM.  Banyak  penelitian  yang berjenis a randomized control trial yang menunjukkan bahwa olah raga yang teratur dan berkelanjutan adalah cara  yang  berhasil  untuk  mengendalikan  toleransi  glukosa  yang  tinggi  dan  mengurangi  perkembangan  DM sebesar 50% (Gill & Cooper, 2008; Sanz, Gautier, & Hanaire, 2010).
Komplikasi  penyakit  karena  DM  dapat  disebabkan  oleh  semua  jenis  tipe  DM  yang  dapat  menyebabkan resiko kearah impairment, disabilitas bahkan kematian. Negara-negara telah berkomitmen untuk menghentikan peningkatan DM, untuk mengurangi kematian dini terkait DM dan untuk meningkatkan akses ke obat-obatan DM  esensial  dan  teknologi  dasar  (WHO,  2011,  2016).  DM  memberikan  komplikasi  mikrovaskular  maupun makrovaskular.  Mikrovaskular  diantaranya  penderita  mengalami  gangguan  penglihatanyang  akan berkembangn  menjadi  katarak,  gangguan  sensasi  yang  ditandai  rasa  kebas  atau  tebal  di  ekstremitas  bawah, gangguan vestibular yang berkembang dengan vertigo dan gangguan keseimbangan dan gangguan nephropati atau penyakit ginjal. Gangguan makrovaskular meliputi terhambatnya aliran darah ke jantung yang berakibat penyakit  jantung  coroner  dan  terhambatnya  aliran  darah  ke  otak  yang  berkembang  menjadi  stroke  (Fasil, Biadgo, & Abebe, 2019; Forbes & Cooper, 2013; WHO, 2016; Zheng, Ley, & Hu, 2018).
Fasil (2019) melaporkan penyebab terbesar komplikasi DM oleh karena kadar gula dalam darah yang tidak terkontrol (hiperglikemia). Hiperglikemia dan beberapa faktor resiko lainnya akan meningkatkan komplikasi DM (Schwartz et al., 2008; Yokobayashi et al., 2017; Zheng et al., 2018). The World Health Organization (WHO) menegaskan  bahwa  aktivitas  fisik  sebagai  alat  yang  paling  efektif  tuntuk  mencegah  komplikasi  DM  adalah manajemen  penyakit  dan  pola  hidup  yang  baik  (WHO,  2016).  Aktivitas  fisik  secara  signifikan  dilaporkan meningkatkan kualitas hidup bagi penderita DM dan menghemat faktor ekonomi akibat disabilitas oleh karena DM  (Salas,  Bubolz,  &  Caro,  2000).  WHO  menegaskan  bahwa  penderita  DM  harus  berhati-hati  pada  saat melakukan aktivitas fisik, lebih baik dibawah pengawasan dokter atau profesi kesehatan lain seperti fisioterapi yang mengerti tentang kesehatan dan prinsip latihan fisik (WHO, 2011).
Aktivitas fisik atau disebut olah raga adalah serangkaian kegiatan yang melibatkan metabolism di seluruh tubuh  sehingga  membutuhkan  energi  untuk  kontraksi  otot  dan  fungsi  fisiologi  tubuh  agar  dapat menyelenggarakan olah raga tersebut (Chen et al., 2015). WHO menjelaskan suatu olah raga atau latihan fisik akan  memberikan  efek  ke  tubuh  tergantung  dari  intensitas  dan  durasi  yang  dilakukan.  Olah  raga  yang  dapat dilakukan bagi penderita DM bersifat aerobik, seperti jalan cepat, jogging, berenang, dan bersepeda. Pasien DM juga dapat melakukan latihan ketahanan, seperti angkat berat atau olah raga dengan melawan beban resistif, yang  meningkatkan  kekuatan  otot  dan  meningkatkan  ukuran  otot  (WHO,  2020).  Mekanisme  molekuler mengatur kegiatan kontraksi otot dan serabut otot yang dipengaruhi juga oleh system hormonal. Penderita DM harus  dapat  membedakan  antara  dua  jenis  dasar  aktivitas  fisik,  latihan  ketahanan  dan  latihan  kekuatan, meskipun  ada  kontinum  antara  modalitas  latihan.  Selain  perubahan  akut  yang  disebabkan  oleh  satu  sesi olahraga,  olahraga  yang  teratur  dapat  menyebabkan  adaptasi  kronis,  meningkatkan  kapasitas  jantung,  dan mempengaruhi  metabolisme  tubuh  serta  menurunkan  kadar  gula  dalam  darah  (Duclos,  Virally,  &  Dejager, 2011). Meskipun efek metabolik akut olah raga sebagian besar disebabkan oleh efek yang tidak bergantung pada insulin,  olahraga  dapat  meningkatkan  sensitivitas  insulin  otot  dan  dianggap  sebagai  alat  kunci  dalam
pencegahan dan pengobatan gangguan metabolik (Moghetti, Bacchi, Brangani, Donà, & Negri, 2016). Literatur memaparkan bahwa pasien DM yang rendah aktivitas fisiknya maka akan terjadi peningkatan akumulasi lipid di  intramuscullar  sehingga  merusak  sel  mitokondria  otot  yang  berkembang  menjadi  kelemahan  otot  atau sarcopenia.  Kurangnya  aktivitas  juga  dilaporkan  sebagai  pencetus  berkembangnya diabetic  peripheral neuropathy (DPN) (Tuttle, Sinacore, Cade, & Mueller, 2011).
Penderita  DM  membutuhkan  kebugaran  fisik  untuk  menghindari  komplikasi  DM.  DM  akan  berkembang endhotilial dysfunction (perubahan fungsi endotel) pada pembuluh darah yang biasanya disebabkan oleh kadar gula darah yang tinggi (Sleath et al., 2016).  Olah raga yang teratur akan terjadi adaptasi pada endotel sehingga mengurangi komplikasi DM. Maiorana dkk menyatakan bahwa olah raga atau aktivitas fisik dapat mengaktifkan Nitric Oxide (NO) sebagai vasodilatator pembuluh darah, sehingga organ-organ di dalam tubuh tercukupi akan oksigen dan nutrisi. Contohnya  olah raga dalam bentuk endurance (daya tahan) yang dilakukan selama 7 hari berturt-turut.(Maiorana, O'Driscoll, Taylor, & Green, 2003). Latihan aerobik tidak akan memberikan efek pada tubuh, jika dilakukan dengan durasi yang pendek sampai sedang. Latihan akan terlihat memberikan hasil dalam jangka waktu 16-20 minggu. Latihan yang dilakukan tiap hari selama seminggu akan meningkatkan produksi Endhotilial Nitric Oxide Synthesa (eNOS) dan meningkatkan acetylcholine-mediated relaxation sehingga terjadi vasodiltasi pembuluh darah  (Johnson, Rush, Turk, Price, & Laughlin, 2001).
The American Association merekomendasikan olah raga bagi penderita DM adalah olah raga yang bersifat aerobik dan melibatkan kelompok otot, diantaranya senam, bersepeda, jogging, berenang dan berjalan, tai chi, yoga,  latihan  keseimbangan,  latihan  fleksibiltas,  latihan  tahanan  /  resistance  dan  latihan  penguatan  dengan beban baik tanpa beban atau beban dari tubuh itu sendiri, beban dari mesin, beban pendulum atau beban dari karet  elastis  (Colberg  et  al.,  2016).  Tetapi,  pada  saat  melakukan  olah  raga,  sebaiknya  penderita  DM  harus memperhatikan intensitas latihan dimana harus pada zona aerobik 60-70 % maximal heart rate (MHR). Cara perhitungan MHR adalah 220-usia. Latihan harus meliputi pemanasan, ini dan pendinginan, wajib menggunakan sepatu yang baik, olah raga dilakukan 30-60 menit, hindari dehidrasi, tidak boleh melakukan olah raga jika kadar insulin dalam darah <100 mg/dl atau >250 mg/dl, serta mengurangi obat-obatan sebelum olah raga seperti beta blocker, diuretic atau dosis tinggi statin (Colberg, Laan, Dassau, & Kerr, 2015; Colberg et al., 2016). Olah raga dilakukan 3-5 kali dalam seminggu. Maksimal waktu olah raga adalah 150-175 menit dalam  satu minggu. Tetapi penderita DM tipe 2 dianjurkan agar tetap aktif melakukan aktivitas sehari-hari yang ringan (Colberg et al., 2016).
Ada beberapa aturan yang harus ditaati oleh penderita DM pada saat istirahat di rumah, agar tidak terjadi perkembangan  komplikasi  DM,  diantaranya  mengurangi  gaya  hidup  yang  bersifat sedentary  life,  misalnya berlama-lama  menonton  TV,  mengobrol  dengan  keluarga  atau  teman  dengan  mengkonsumsi  glukosa  tinggi seperti kopi, teh dan makanan ringan. Pada saat duduk selonjor setelah 1 jam dianjurkan penderita minimal 5- 15 menit, melakukan aktivitas ringan 20-30 menit seperti berjalan-jalan di sekitar rumah. Penderita DM tipe 2 dianjurkan agar tetap aktif melakukan aktivitas sehari-hari yang ringan. Tidak dianjurkan melakukan olah raga berturut-turut. Harus ada jeda hari untuk istirahat. Bentuk latihan dapat bervariasi tergantung kebutuhan setiap pebderita DM yang berbeda-beda. Jika menginginkan menurunkan kadar gula dalam darah maka diperbanyak olah raga dalam bentuk resistance kombinasi dengan aerobic.
Sedangkan pada penderita DM tipe 1, tidak ada aturan khusus yang dapat ditetapkan karena tergantung dari respon glukosa pada DM tipe 1 yang berbeda dengan DM tipe 2. Dengan kata lain pasien DM dianjurkan dalam seminggu melakukan oleh raga sebanyak 3 kali dan dilakukan dalam durasi satu setiap sesianya, dengan memperhatikan kondisi dan respon masing-masing penderita. Latihan dapat berupa latihan ringan yang bersifat aerobik dikombinasikan dengan latihan resistance (MacMillan et al., 2014). Contohnya; latihan daya tahan otot, seperti push-up, sit-up, plank,  dan squat  yang  dilakukan  berdasarkan  toleransi  pasien,  jogging,  bersepeda, berenang dan sebagainya.
Penderita DM tipe 1 sangat rentan terjadi hipoglikemia karena konsumsi insulin setiap hari. Sehingga pada saat akan melakukan olah raga sebaiknya konsumsi obat-obatan insulin diminum 30-60 menit sebelum latihan. Asupan  makanan  hanya  diperbolehkan  10-15  gram  karbohidrat  sebelum  latihan  (Riddell  &  Milliken,  2011). Terbukti  hal  itu akan  mengurangi  hipoglikemia  sebesar  25-75  %  (Heinemann,  Nosek,  Kapitza,  Schweitzer,  & Krinelke, 2009). Jika penderita akan makan terlebih dahulu, sebaiknya olah raga dilakukan setelah 30-60 menit setelah makan. Setelah selesai latihan dapat mengkonsumsi 30-60 gram karbohidrat (Francescato, Stel, Stenner, & Geat, 2015).
Diabetes Mellitus merupakan penyakit kronis sehingga di Indonesia dibentuk suatu Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Termasuk Prolanis di Klinik Diabetika Jasmine 2 Surakarta, Jawa Tengah ini mempunyai sekitar 550 pasien DM. penderita DM di klinik jasmine 2 mempunyai berbagai  komplikasi dan derajad keparahan penyakit yang berbeda-beda. Aktivitas pelayanan kesehatan di Klinik Jasmine 2 berjalan lancar. Pelayanan dibagi menjadi 2 waktu, yaitu pagi dan  sore.  Terdapat  beberapa  pasien  yang  datang  ke  klinik  untuk  cek  kesehatan  rutin  tiap  bulan,  dan  juga
terdapat pasien yang datang karena sakit tertentu. Sebelumnya telah dilakukan wawancara kepada pasien di Klinik  Jasmine  2,  pada  umumnya  pasien  DM  di  klinik  tersebut  tidak  melakukan  olah  raga  rutin,  serta  tidak mengetahui bentuk olah raga yang dapat dilakukan oleh pasien DM. Klinik Jasmine 2 mempunyai kegiatan senam bersama yang dilakukan satu kali tiap bulan. Pelaksanaan senam bersama hanya diawali dengan pengukuran tekanan  darah.  Tetapi,  berdasar  pengamatan  tidak  ada  penyampaian  informasi  tentang  indikasi  dan  kontra indikasi pasien yang dapat melakukan olah raga. Hal ini sangat perlu dilakukan skrining keadaan pasien sebelum melakukan senam, agar tidak terjadi hipoglikemia bahkan cedera saat melakukan senam.
Berdasarkan  analisis  situasi  di  lingkungan  Klinik  Diabetika  Jasmine  2  Surakarta  maka  dirumuskan permasalahan  antara  lain:  (1)  Apa  saja  yang  dimengerti  oleh  penderita  DM  di  Klinik    Diabetika  Jasmine  II Surakarta tentang olah raga atau latihan fisik?, (2) Sejauh mana pengetahuan penderita DM tentang tata cara olah raga atau latihan fisik yang benar pada saat sebelum latihan, selama dan sesudah latihan, (3) bagaimana tindakan yang harus dilakukan jika terjadi hipoglikemia pada saat atau setelah olah raga bagi penderita DM, (4) apakah kegiatan penyuluhan berhasil meningkatkan pengetahuan penderita DM tentang ketentuan-ketentuan yang wajib diperhatikan sebelum melakukan latihan fisik atau olah raga.

## 2. METODE
Kegiatan pengabdian masyarakat ini merupakan kegiatan yang dilakukan di komunitas DM di Surakarta dengan metode penyuluhan pada bulan Juli 2022. Kegiatan bertempat di Klinik Diabetika Jasmine 2 Surakarta. Kegiatan ini dilakukan selama 1 bulan dengan tahapan kegiatan sebagai berikut: (1) permohonan ijin kepada Direktur Klinik Jasmine 2 untuk dapat melakukan kegiatan penyuluhan, (2) penyebaran kuisioner kepada pasien DM di Klinik  Jasmine  2  untuk  menggali  pengetahuan  pasien tentang  olah  raga  bagi  penderita DM,  (3)  Analisa  hasil kusioner, (4) penyuluhan, (5) evaluasi kegiatan. Adapun alur kegiatan digambarkan pada gambar 1.
Gambar 1. Alur Kegiatan Penyuluhan
Kusioner  yang  dibagikan  kepada  pasien  DM  di  klinik  Jasmine  2  terdiri  dari  15  item  pertanyaan,  dengan tingkatan skor seperti tabel 1.
Tabel 1  Skor Jawaban kuisioner
Skor Keterangan 1 Sangat mengerti jika benar lebih dari sama dengan 12 item 2 Mengerti jika benar 9-11 item
3 Cukup mengerti jika benar 7-8 item 4 Tidak mengerti jika benar kurang dari 7
Survey tempat dan analisis situasi Penyebaran dan pengisian kuisioner kepada penderita DM di Klinik Jasmine II
Hasil kuisioner sebagai topik penyuluhan
Kegiatan penyuluhan: • Pemaparan materi
• Tanya jawab
• Pengisian kuisioner kembali
Analisis hasil kegiatan penyuluhan
Kuisioner  disebarkan  kepada  60  pasien  DM.  Kuisioner  yang  telah  dijawab  kembali  100%.  Hasil  dari penjaringan malalui kuisioner tersebut terdapat 70% pasien tidak mengerti tentang  pentingnya olah raga dan olah raga yang aman bagi pasien DM. Hasil dari survey dan jawaban kuisoner diperoleh problematik pasien DM di Klinik Diabetika Jasmine 2, maka penulis merancang kegiatan penyuluhan untuk memberikan pengetahuan kepada para pasien DM tentang pentingnya olah raga dan cara yang aman saat, selama dan sesudah olah raga. Penyuluhan merupakan upaya preventif dan kuratif bagi para penderita DM agar aman dan tetap sehat saat olah raga.
Penyuluhan  dilakukan  setelah  pasien  selesai  melakukan  senam  bersama.  Paparan  materi  oleh  petugas penyuluhan  selama  30  menit.  Kegiatan  dilanjutkan  dengan  tanya  jawab  selama  30  menit.  Setelah  rangkaian penyuluhan  dan  tanya  jawab  selesai,  maka  petugas  membagikan  kembali  kuisioner  yang  sama  untuk mengetahui  peningkatan  pengetahuan  paserta  tentang  olah  raga  bagi  penderita  DM.  Isi  dari  kegiatan penyuluhan  diantaranya  memberikan  informasi  kepada  peserta  penyuluhan  dalam  hal  pencegahan  masalah yang mungkin muncul saat atau sesudah olah raga, yaitu kadar gula darah yang turun draktis (hipoglikemia). Hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan olah raga adalah:
a. Cek kesehatan secara umum sebelum melakukan olah raga. Pasien tidak dalam keadaan pusing dan lemah.
b. Cek tekanan darah dalam keadaan normal.
c. Penderita yang rutin menggunakan suntikan insulin, tidak diperkenankan menyuntikkan insulin pada waktu berdekatan dengan waktu akan olah raga. Sebaiknya menyuntikannya 30-60 menit sebelum olah raga
d. Tidak diperkenankan menyuntik insulin di bagian otot yang akan digunakan olah raga.
e. Penderita  DM  tipe  2  yang  mengkonsumsi  obat  penurun  kadar  gula  melalui  oral,  harus  meminum  obat tersebut 30-60 menit sebelum olah raga.
f. Pasien yang diperbolehkan melakukan olah raga adalah pasien dengan kadar gula dalam darah sekitar 100 – 250 mg/dl, dengan durasi olah raga 30-60 menit, 3-5 kali perminggu.
g. Olah raga yang dilakukan bagi penderita DM tergantung dari jenis DM dan problematic yang muncul akibat komplikasi DM itu sendiri.
h. Antara  DM  tipe  1  dan tipe  2  berbeda  dalam  frekuensi,  intensitas,  durasi  olah raga.  Jenis  olah  raga antara kedua tipe tersebut dianjurkan bersifat aerobik yang dikombinasikan dengan latihan lain seperti resistance (menggunakan  tahanan), strengthening  (penguatan)  dan  fleksibilitas  tergantung  dari  problematic  setiap penderita DM.
i. Setiap bentuk olah raga harus dalam pengawasan pihak berwenang dalam hal ini tenaga kesehatan
j. Penderita DM diperkenankan makan sebelum olah raga dengan aturan 10-15 gram karbohidrat dan setelah olah raga menkonsumsi karbohidrat sekitar 30-60 gram. Hal ini bertujuan agar tidak hipoglikemia..
k. Penderita DM harus secara rutin memeriksa kadar gula dalam darah setiap bulan dan tekanan darah sebagai paramer kesehatan.
l. Jika mengalami keluhan serius segera berkonsultasi dengan dokter di klinik tersebut atau puskesmas, rumah sakit, balai pengobatan terdekat.
m. Jika pasien sudah merasakan pusing, berkunang-kunang, nafas berat atau sesak, segera menghentikan olah raga, dan memberi tahu kepada petugas atau keluarganya agar segera mendapat pertolongan.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
a. HASIL
Deskripsi  analitik  digunakan  untuk  menganalisa  hasil  kegiatan  penyuluhan.  Pelaksanaan  penyuluhan dalam rangka mendukung Tri Darma Perguruan Tinggi dalam hal pengabdian kepada masyarakat dilaksanakan pada  tanggal  9  Juli  2022  bertempat  di  klinik  Jasmine  2,  alamat  Jl.  Soka  II  RT  2  Rw  2  Timuran,  Kecamatan Banjarsari. Surakarta. Kegiatan penyuluhan ini dilakukan berdasarkan surat tugas dari Fakultas Ilmu Kesehatan dengan nomor: 154/A.3-II/FIK/VI/2022. Para Perserta yang sudah datang di lokasi diarahkan terlebih dahulu ke  meja  registrasi  yang  ditangani  oleh  pengurus  posyandu  lansia.  Kemudian  antara  pukul  07.00-08.00  WIB dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan berat badan bagi peserta yang telah melakukan registrasi. Pada pukul 08.15-08.30 WIB, para peserta yang telah melakukan rangkaian pemeriksaan diarahkan ke dalam klinik karena ruangan penyuluhan bertempat di dalam klinik. Kemudian dilakukan pengisian kuisioner dari tim fisioterapi. Pengisian kuesioner menggunakan metode tanya jawab langsung kepada peserta, dikarenakan beberapa faktor seperti faktor susah membaca bahasa Indonesia, gangguan pada penglihatan hingga susah untuk menulis.
Materi  dalam  penyuluhan  berupa  pengertian  tentang  penyakit  diabetes  mellitus,  penyebab  dan komplikasinya,  hal-hal  yang  perlu  diperhatikan  sebelum  olah  raga  bagi  penderita  DM  agar  tidak  terjadi komplikasi saat atau sesudah olah raga. Setelah selesai paparan materi, dilanjutkan tanya jawab antara pasien dengan  pemateri.  Waktu  paparan  dan  tanya  jawab  selama  1  jam,  dilanjutkan  dengan  pengisian  kuisioner kembali.  Hal  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  seberapa  jauh  materi  dapat  dimengerti  dan  diingat  oleh  para peserta penyuluhan.
Tabel  1  menjelaskan  karakteristik  peserta  penyuluhan,  dimana  durasi  menderita  DM  5-10  tahun mendominasi dan peserta wanita lebih banyak dari pada pria. Peserta dengan body mass index (BMI) kategori overweight dalam jumlah tinggi. Jumlah peserta dengan komplikasi hipertensi berjumlah sama dengan tidak hipertensi.  Pada  umumnya  peserta  memiliki  kadar  gula  dalam  darahyang  tinggi.  Pemeriksaan  kadar  gula dilakukan  dengan  mengambil  sampel  darah  melalui  intravena  dan  dilakukan  pemeriksaan  di  laboratorium Klinik Jasmine 2.
Tabel 1 Karakteristik Peserta Penyuluhan Variabel N (persentase) Minimal Maksimal Mean±SD Umur (tahun) 51 79 62.17±6.96 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 27 (45%) 33 (55%) Body mass index Normal Overweight Obesitas 31 (51.7%) 25 (41.7%) 4 (6.7%) Durasi DM (tahun) 5 20 9.5±3.9 5-10 >10 42 (70%) 18 (30%) Status hipertensi Ya Tidak 50 (50%) 50 (50%) Kadar glukosa (mg/dl) Normal Tinggi 4 (6.7%) 56 (93.3%) 90 349 153.37±48.7
Berikut  persentase  nilai  yang  dapat  dicapai  oleh  para  peserta  penyuluhan  sebelum  dan  sesudah dilakukan paparan materi. Secara keseluruhan penyuluhan berhasil meningkatkan pengetahuan para peserta tentang tata cara olah raga yang benar bagi penderita diabetes mellitus guna menghindari komplikasi saat dan setelah olah raga.
Tabel 2 Nilai Peserta Penyuluhan dalam Kemampuan menjawab Item Pertanyaan di Kuisioner
Nilai Pre Post n (%) n (%) Di atas 80 (benar diatas 12 item pertanyaan) 1 (1.7%) 9 (15%) 70-80 (benar 9-11 item pertanyaan) 5 (8.3%) 14 (23.3%) 60-70 (benar 7-8 item pertanyaan) 7 (11.7%) 14 (23.3%) Kurang  dari  60  (benar  kurang  dari  7  item pertanyaan) 47 (78.3%) 23 (38.4%) Total 60 (100%) 60 (100 %)
Dari tabel 2 menunjukkan bahwa penyuluhan yang dilakukan memberikan peningkatan ilmu pengetahuan kepada peserta penyuluhan (penderita DM).  Grafik 1 menggambarkan tentang nilai  peserta penyuluhan dalam menjawab pertanyaan di kuisioner pada sebelum dan sesudah penyuluhan.
0 20 40 60 80 100 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Grafik 1 nilai sebelum dan sesudah penyuluhan
Keterangan:
Series 1: nilai peserta dalam menjawab item kuisioner sebelum penyuluhan Series 2: nilai peserta dalam menjawab item kuisioner sesudah penyuluhan

## b. PEMBAHASAN
Terdapat  hampir  100%  peserta  kegiatan  penyuluhan  memiliki  kadar  glukosa  yang  tinggi  dan  telah menderita DM lebih dari 5 tahun, serta 50% peserta mempunyai riwayat hipertensi (tabel 1). Terdapat hampir 50%  peserta  mempunyai BMI  kategori  overweight.  Seperti  telah  dikemukan  oleh  para  ahli,  overweight  dan obesitas merupakan salah satu faktor berkembangnya penyakit DM (Saxton, Clark, Withers, Eringa, & Heagerty, 2019).  Keadaan ini menjadi landasan bahwa penderita di Klinik Jasmine membutuhkan pelayanan kesehatan dan  penyuluhan  yang  intensif.  Kadar  glukosa  yang  tinggi  dianggap  sebagai  faktor  kuat  pencetus  komplikasi penyakit  DM  dan  berkembangnya  DM.  Kelebihan  berat  badan  dikaitkan  dengan  resiko  kematian  yang  lebih tinggi dan harapan hidup lebih pendek, terutama terganggunya fungsi fisik (Hachem & Brennan, 2016). Sehingga perlu dikendalikan dengan pemberian edukasi yang tepat dan kepatuhan pasien dalam management diri.
Pada tabel 2 menjelaskan keberhasilan kegiatan penyuluhan tentang latihan fisik atau olah raga yang aman bagi  penderita  DM  di  Klinik  Jasmine  2  Surakarta.  Hal  ini  dapat  dilihat  dari  kenaikan  persentase  peserta penyuluhan  yang  mendapatkan  nilai  dalam  menjawab  pertanyaan  dalam  kuisioner  meningkat  dari  13.3% dengan  nilai  diatas  80  atau  kategori  sangat  mengerti.  Peserta  dengan  tingkat  pengetahuan  kategori  tidak mengerti  menurun  dari  78.3%  menjadi  38.4%.  Grafik  1  menunjukkan  bahwa  semua  peserta  penyuluhan mempunyai kenaikan nilai dari pengisian kuisioner pertama dan kuisioner kedua.
Menurut  para  ahli  penyuluhan  atau conseling  yang  dilakukan  ke  masyarakat  atau  bagian  dari  suatu komunitas ( community service) merupakan cara yang tepat untuk merubah suatu kebiasaan buruk (pola hidup kurang  sehat)  menjadi  lebih  baik. Community service  merupakan wadah yang tepat  sebagai mediator antara masyarakat dan pelaku pemberi pelayanan kesehatan. Masyarakat terdiri dari beragam tingkat sosial ekonomi yang berdampak terhadap tingkat kesehatan yang berbeda, karena gaya hidup, faktor risiko perilaku dan faktor lingkungan  yang  berbeda.  Dengan  aktivitas-aktivitas  yang  dilakukan  di  komunitas  diharapkan  memberikan dampak positif untuk perubahan kesehatan pasien dan perbaikan kualitas hidup pasien. Pendekatan  dengan interaksi sosial dan merubah perilaku membiasakan melakukan aktivitas fisik, mampu meningkatkan kualitas kesehatan para penderita DM (Deng & Liu, 2020). Bahkan, laporan kegiatan di komunitas melaporkan terjadi peningkatan pengetahuan pasien DM tentang perilaku sehat sehingga tercapai kualitas hidup yang lebih baik serta mengurangi resiko amputasi pada pasien ulkus diabetikus (Watt et al., 2021).
DM  adalah  penyakit  kronis  yang  bersifat  progresif  dan  memburuk  jika  tidak  dilakukan  tata  kelola  atau managemen  kesehatan  yang  baik.  Managemen  berasal  dari  keluarga  penderita  dan  penderita  itu  sendiri. Penderita  harus  sadar  bahwa  dirinya  mempunyai  penyakit  DM.  Orang  dengan  diabetes  harus  bertanggung jawab  atas  perawatan  sehari-hari  mereka.  Ini  termasuk  pemantauan  kadar  glukosa  darah,  manajemen  diet, mempertahankan aktivitas fisik, menjaga berat badan dan stres di bawah kontrol, pemantauan obat oral dan, jika  diperlukan,  penggunaan  insulin  melalui  suntikan  (Hernandez-Tejada  et  al.,  2012).  Berdasarkan  laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskedas) oleh Badan Litbangkes, Kementrian Kesehatan RI tahun 2019, terdapat 47.8% masyarakat  Indonesia  mengkonsumsi  makanan  manis  dan  61.3%  mengkonsumsi  minuman  manis  dalam  per hari.  Makanan  manis  dikonsumsi  1-6  kali  per  minggu.  Sehingga  hal  ini  dapat  menjadi  sumber  meningkatkan populasi  DM  di  Indonesia.  Selanjutnya  survey  yang  dilakukan  mengenai  aktivitas  fisik  yang  dilakukan  oleh masyarakat Indonesia mengalami penurunan, dimana tahun 2013 tercatat 73.9% yang aktif melakukan aktivitas fisik.  Tetapi  menurun  menjadi  66.5%  dengan  predikat  cukup  aktif  dalam aktivitas  fisik  tahun  2018  (P2PTM, 2020).  Berdasarkan  gambaran  karakteristik  peserta  penyuluhan,  para  peserta  mempunyai  resiko berkembangnya komplikasi DM. Hal ini karena profil tingginya kadar glukosa dalam darah dan durasi paparan DM  lebih  dari  5  tahun.  Status  hipertensi  dapat  menjadi  acuan  berkembangnya  komplikasi  mikrovaskular  di pembuluh darah otak.
Salah  satu  aspek  terpenting  dari  pengobatan  DM  adalah  melibatkan  rejimen  pengobatan  dan  perilaku perawatan diri, serta kepatuhan pasien menjalankan perawatan diri. Dimana kepatuhan itu sendiri sangat sulit bagi pasien di area ini.  Kepatuhan diri atau self management merupakan hal yang sangat penting bagi penderita DM, yang bertujuan untuk mengontrol kadar gula dalam darah maupun mencegah komplikasi DM (Shrivastava, Shrivastava,  &  Ramasamy,  2013).  Walaupun  kepatuhan  bisa  berubah  dengan  berjalannya  waktu tetapi  perlu memberikan kesadaran kepada pasien dampak dari ketidakpatuhan terhadap kesehatan di masa datang (Coyle, Francis, & Chapman, 2013).
Olah raga atau latihan fisik merupakan salah satu perawatan diri yang dapat dilakukan oleh penderita DM dan sangat dianjurkan oleh WHO (WHO, 2020). Bahkan telah banyak penelitian yang menyatakan bahwa latihan fisik  sebalai  salah  satu  alat  promotif  kesehatan  DM  untuk  untuk  mengurangi  kejadian  diabetes  dan meningkatkan  kadar  glukosa  pada  orang  dewasa  yang  mempunyai  risiko  DM.  Hasil  systematic  review
mengungkapkan bahwa kombinasi latihan fisik dan diet sangat efektif untuk menurunkan risiko perkembangan onset baru DM tipe 2, meningkatkan pengembalian ke normoglikemia dan meningkatkan faktor risiko diabetes dan kardiometabolik (Balk et al., 2015).
Kadar glukosa yang tinggi dan terpapar dalam waktu yang lama dianggap sebagai sumber pekembangan komplikasi DM, baik mikrovaskular maupun makrovaskular. Diabetic peripheral neuropathy (DPN) dilaporkan menjadi komplikasi mikrovaskular yang umum terjadi, yang ditandai dengan rasa tidak nyaman di ujung-ujung jari kaki dan telapak kaki atau tangan (Feldman et al., 2019). Seperti kesemutan, kebas-kebas, rasa kulit seperti terbakar dan mati rasa  (Brown, Handsaker, Bowling, Boulton, & Reeves, 2015; Russell & Zilliox, 2014). DPN dilaporkan  sebagai  penyebab  jatuh  tinggi  karena  keseimbangan  tubuh  menurun,  berdampak  immobilisasi, disabilitas dan penurunan kualitas hidup pasien (Bokan-Mirkovic, Skaric-Karanikic, Nejkov, Vukovic, & Cirovic, 2017).  DPN  semakin  memburuk  dengan  bertambahnya  usia  (Feldman  et  al.,  2019).  Penelitian  yang  sama dilakukan oleh komalasari dkk yang melaporkan DPN menjadi komplikasi mikrovaskular yang dominan pada DM dan secara signifikan peran penderita DM pada kegiatan sosial (Komalasari, Vongsirinavarat, Hiengkaew, & Nualnim,  2022).  Gangguan  ini  dapat  membaik  dengan  latihan  fisik  yang  dilakukan  teratur  dan  managemen kesehatan yang baik. Selain itu, Peningkatan pengetahuan penderita DM tentang DPN perlu ditingkatkan untuk mengurangi  resiko  terjadinya  luka  atau  ulcer  diabetes  yang  beresiko  dapat  dilakukan  tindakan  amputasi. Penelitian  sebelumnya  oleh  Purwati  dkk  melakukan cross  sectional  study  tentang  tingkat  pengetahuan  dan kejadian  DPN  pada  penderita  DM  di  Kabupaten  Sukoharjo,  Jawa  Tengah.  Hal    ini  untuk  mengantisipasi berkembangnya  DPN  di  masyarakat  (Purwanti  &  Novitasari,  2021).  Salah  satu  pengetahuan  yang  harus ditingkatkan adalah  kesadaran  penderita  DM  untuk  melakukan  olah raga  yang  teratur.  Olah raga  yang  dapat dilakukan seperti jogging, berjalan  mengelilingi rumah atau dengan treatmill, yang memberikan dampak positif terhadap kadar glukosa dalam darah dan perbaikan kondisi DPN (Ahmad, Verma, Noohu, Shareef, & Hussain, 2020; Sacco & Amadio, 2003).
Pelaksanaan  penyuluhan  bagi  penderita  DM  tidak  harus  dilakukan  dengan  interaksi  secara  langsung monitoring kepatuhan diri dan managemen perilaku sehat pasien DM dapat dilakukan dengan menggunakan aplikasi mobile app (menggunakan seluler). Sebuah studi melaporkan Aplikasi seluler membantu pasien dengan diabetes tipe 2 di rumah sakit dan komunitas, mampu meningkatkan hasil terapeutik dan perilaku manajemen diri. Hal ini juga berdampak terhadap pencegahan dan pengelolaan penyakit kronis lainnya di rumah sakit dan komunitas (Zhai & Yu, 2020).
Penyuluhan ini merupakan salah satu kegiatan yang dilakukan di komunitas DM. Kegiatan ini memberikan dampak  positif,  diantaranya  mampu  meningkatkan  pengetahuan  penderita  DM  di  Klinik  Jasmine  2  tentang penyakit DM serta ketentuan yang harus diperhatikan sebelum melakukan olah raga, guna mencegah terjadinya hipoglikemia dan efek negatif lainnya yang mungkin terjadi jika pasien dalam keadaan aman untuk berolah raga.

## 4. SIMPULAN
Kegiatan penyuluhan ini dinyatakan berhasil untuk meningkatkan pengetahuan para penderita DM guna membiasakan  diri  melakukan  latihan  fisik  atau  olah  raga.  Diharapkan  kegiatan  ini  akan  berlanjut  dengan merubah kebiasaan malas berolah raga menjadi aktif berolah raga bagi penderita DM di Klinik Jasmine 2 dan penderita DM lainnya. Kegiatan ini bersifat promotif untuk meningkatkan kesehatan penderita DM dengan aktif olah raga dan memperhatikan beberapa hal yang harus dihindari agar tetap sehat dan bugar.

## 5. PERSANTUNAN
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Fakultas  Ilmu  Kesehatan,  Universitas  Muhammadiyah Surakarta yang telah memfasilitasi terlaksananya kegiatan penyuluhan di Klinik Diabetika Jasmine 2. Ucapkan terima kasih kepada managemen Klinik Diabetika Jasmine 2 atas ijin yang telah diberikan, serta para pasien DM yang sangat antusias sehingga kegiatan penyuluhan dapat berlangsung dengan lancar, tepat waktu dan tepat sasaran.

## REFERENSI
Ahmad,  I.,  Verma,  S.,  Noohu,  M.  M.,  Shareef,  M.  Y.,  &  Hussain,  M.  E.  (2020).  Sensorimotor  and  gait  training improves proprioception, nerve function, and muscular activation in patients with diabetic peripheral neuropathy: a randomized control trial. J Musculoskelet Neuronal Interact, 20(2), 234-248.
Balk,  E. M.,  Earley,  A.,  Raman,  G.,  Avendano,  E.  A.,  Pittas,  A.  G.,  &  Remington, P. L.  (2015).  Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 163(6), 437- 451. doi:10.7326/m15-0452
Bokan-Mirkovic, V., Skaric-Karanikic, Z., Nejkov, S., Vukovic, M., & Cirovic, D. (2017). Diabetic Polyneuropathy and  Risk  of  Falls:  Fear  of  Falling  and  Other  Factors. Acta  Clin  Croat,  56(4),  721-727. doi:10.20471/acc.2017.56.04.20
Brown, S. J., Handsaker, J. C., Bowling, F. L., Boulton, A. J., & Reeves, N. D. (2015). Diabetic peripheral neuropathy compromises balance during daily activities. Diabetes Care, 38(6), 1116-1122. doi:10.2337/dc14-1982
Chen, L., Pei, J. H., Kuang, J., Chen, H. M., Chen, Z., Li, Z. W., & Yang, H. Z. (2015). Effect of lifestyle intervention in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Metabolism, 64(2), 338-347. doi:10.1016/j.metabol.2014.10.018
Colberg, S. R., Laan, R., Dassau, E., & Kerr, D. (2015). Physical activity and type 1 diabetes: time for a rewire? J Diabetes Sci Technol, 9(3), 609-618. doi:10.1177/1932296814566231
Colberg, S. R., Sigal, R. J., Yardley, J. E., Riddell, M. C., Dunstan, D. W., Dempsey, P. C., . . . Tate, D. F. (2016). Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 39(11), 2065-2079. doi:10.2337/dc16-1728
Coyle, M. E., Francis, K., & Chapman, Y. (2013). Self-management activities in diabetes care: a systematic review. Aust Health Rev, 37(4), 513-522. doi:10.1071/ah13060
Deng,  Q.,  &  Liu,  W.  (2020).  Physical  Exercise,  Social  Interaction,  Access  to  Care,  and  Community  Service:
Mediators in the Relationship Between Socioeconomic Status and Health Among Older Patients With Diabetes. Front Public Health, 8, 589742. doi:10.3389/fpubh.2020.589742
Duclos, M., Virally, M.-L., & Dejager, S. (2011). Exercise in the Management of Type 2 Diabetes Mellitus: What Are the  Benefits  and  How  Does  it  Work? The  Physician  and  sportsmedicine,  39,  98-106. doi:10.3810/psm.2011.05.1899
Fasil, A., Biadgo, B., & Abebe, M. (2019). Glycemic control and diabetes complications among diabetes mellitus patients attending at University of Gondar Hospital, Northwest Ethiopia. Diabetes Metab Syndr Obes, 12, 75-83. doi:10.2147/dmso.S185614
Feldman, E. L., Callaghan, B. C., Pop-Busui, R., Zochodne, D. W., Wright, D. E., Bennett, D. L., . . . Viswanathan, V. (2019). Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers, 5(1), 42. doi:10.1038/s41572-019-0097-9
Forbes,  J.  M.,  &  Cooper,  M.  E.  (2013).  Mechanisms  of  diabetic  complications. Physiol  Rev,  93(1),  137-188. doi:10.1152/physrev.00045.2011
Francescato, M. P., Stel, G., Stenner, E., & Geat, M. (2015). Prolonged exercise in type 1 diabetes: performance of a customizable algorithm to estimate the carbohydrate supplements to minimize glycemic imbalances. PLoS One, 10(4), e0125220. doi:10.1371/journal.pone.0125220
Gill, J. M., & Cooper, A. R. (2008). Physical activity and prevention of type 2 diabetes mellitus. Sports Med, 38(10), 807-824. doi:10.2165/00007256-200838100-00002
Guariguata, L., Whiting, D. R., Hambleton, I., Beagley, J., Linnenkamp, U., & Shaw, J. E. (2014). Global estimates of diabetes  prevalence  for  2013  and  projections  for  2035. Diabetes  Res  Clin  Pract,  103(2),  137-149. doi:10.1016/j.diabres.2013.11.002
Hachem, A., & Brennan, L. (2016). Quality of Life Outcomes of Bariatric Surgery: A Systematic Review. Obes Surg, 26(2), 395-409. doi:10.1007/s11695-015-1940-z
Harding,  J.  L.,  Pavkov,  M.  E.,  Magliano,  D.  J.,  Shaw,  J.  E.,  &  Gregg,  E.  W.  (2019).  Global  trends  in  diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia, 62(1), 3-16. doi:10.1007/s00125-018-4711- 2
Heinemann, L., Nosek, L., Kapitza, C., Schweitzer, M. A., & Krinelke, L. (2009). Changes in basal insulin infusion rates with subcutaneous insulin infusion: time until a change in metabolic effect is induced in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 32(8), 1437-1439. doi:10.2337/dc09-0595
Hernandez-Tejada, M. A., Campbell, J. A., Walker, R. J., Smalls, B. L., Davis, K. S., & Egede, L. E. (2012). Diabetes empowerment, medication adherence and self-care behaviors in adults with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther, 14(7), 630-634. doi:10.1089/dia.2011.0287
Johnson, L. R., Rush, J. W., Turk, J. R., Price, E. M., & Laughlin, M. H. (2001). Short-term exercise training increases ACh-induced relaxation and eNOS protein in porcine pulmonary arteries. J Appl Physiol (1985), 90(3), 1102-1110. doi:10.1152/jappl.2001.90.3.1102
Komalasari,  D.  R.,  Vongsirinavarat,  M.,  Hiengkaew,  V.,  &  Nualnim,  N.  (2022).  The  Adaptation  of  Participation Scale  Short  Simplified  Questionnaire  into  Indonesian  Language  and  the  Psychometric  Properties  in Individuals  with  Type  2  Diabetes  Mellitus  with  Vestibular  Dysfunction. Rehabil  Res  Pract,  2022, 2565833. doi:10.1155/2022/2565833
MacMillan, F., Kirk, A., Mutrie, N., Matthews, L., Robertson, K., & Saunders, D. H. (2014). A systematic review of physical  activity  and  sedentary  behavior  intervention  studies  in  youth  with  type  1  diabetes:  study characteristics, intervention design, and efficacy. Pediatr  Diabetes, 15(3), 175-189. doi:10.1111/pedi.12060
Maiorana, A., O'Driscoll, G., Taylor, R., & Green, D. (2003). Exercise and the nitric oxide vasodilator system. Sports Med, 33(14), 1013-1035. doi:10.2165/00007256-200333140-00001
Moghetti, P., Bacchi, E., Brangani, C., Donà, S., & Negri, C. (2016). Metabolic Effects of Exercise. Front Horm Res, 47, 44-57. doi:10.1159/000445156
P2PTM. (2020). Infodatin-2020-Diabetes Mellitus Tetap Produkti, Cegah dan Atasi Diabetes Mellitus. Retrieved from https://pusdatin.kemkes.go.id website:
Purwanti, O. S., & Novitasari, E. (2021). The correlation of knowledge of prevention with neuropathy treatment in diabetes mellitus patients in Sukoharjo regency. Bali Medical Journal, 10(3), 1342-1346.
Riddell, M. C., & Milliken, J. (2011). Preventing exercise-induced hypoglycemia in type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring and a new carbohydrate intake algorithm: an observational field study. Diabetes Technol Ther, 13(8), 819-825. doi:10.1089/dia.2011.0052
Russell, J. W., & Zilliox, L. A. (2014). Diabetic neuropathies. Continuum (Minneap Minn), 20(5 Peripheral Nervous System Disorders), 1226-1240. doi:10.1212/01.CON.0000455884.29545.d2
Sacco, I. C., & Amadio, A. C. (2003). Influence of the diabetic neuropathy on the behavior of electromyographic and  sensorial  responses  in  treadmill  gait. Clin  Biomech  (Bristol,  Avon),  18(5),  426-434. doi:10.1016/s0268-0033(03)00043-3
Salas,  M.,  Bubolz,  T.,  &  Caro,  J.  J.  (2000).  Impact  of  physical  functioning  of  health  status  on  hospitalizations, physician visits, and costs in diabetic patients. Arch Med Res, 31(2), 223-227.
Sanz, C., Gautier, J. F., & Hanaire, H. (2010). Physical exercise for the prevention and treatment of type 2 diabetes. Diabetes Metab, 36(5), 346-351. doi:10.1016/j.diabet.2010.06.001
Saxton, S. N., Clark, B. J., Withers, S. B., Eringa, E. C., & Heagerty, A. M. (2019). Mechanistic Links Between Obesity, Diabetes,  and  Blood  Pressure:  Role  of  Perivascular  Adipose  Tissue. Physiol  Rev,  99(4),  1701-1763. doi:10.1152/physrev.00034.2018
Schwartz, A. V., Vittinghoff, E., Sellmeyer, D. E., Feingold, K. R., de Rekeneire, N., Strotmeyer, E. S., . . . Harris, T. B. (2008). Diabetes-related complications, glycemic control, and falls in older adults. Diabetes Care, 31(3), 391-396. doi:10.2337/dc07-1152
Shrivastava, S., Shrivastava, P., & Ramasamy, J. (2013). Role of self-care in management of diabetes mellitus. J Diabetes Metab Disord, 12, 14. doi:10.1186/2251-6581-12-14
Sleath,  B.,  Carpenter,  D.  M.,  Blalock,  S.  J.,  Davis,  S.  A.,  Hickson,  R.  P.,  Lee,  C.,  .  .  .  Cummings,  D.  M.  (2016). Development  of  a  new  diabetes  medication  self-efficacy  scale and  its  association  with  both reported problems  in  using  diabetes  medications  and  self-reported  adherence. Patient  Prefer  Adherence,  10, 1003-1010. doi:10.2147/ppa.S101349
Sulistyaningsih, S., & Listyaningrum, T. H. J. W. L. (2021). Deteksi Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular melalui Pos Pembinaan Terpadu Warga Sehat di Era Pandemi Covid-19. Warta LPM, 24(3), 558-570.
Tuttle, L. J., Sinacore, D. R., Cade, W. T., & Mueller, M. J. (2011). Lower physical activity is associated with higher intermuscular  adipose  tissue  in  people  with  type  2  diabetes  and  peripheral  neuropathy. Phys  Ther, 91(6), 923-930. doi:10.2522/ptj.20100329
Watt, A., Beacham, A., Palmer-Mann, L., Williams, A., White, J., Brown, R., . . . Paisey, R. (2021). Service user and community clinician design of a partially virtual diabetic service improves access to care and education and  reduces  amputation  incidence. BMJ  Open  Diabetes  Res  Care,  9(1).  doi:10.1136/bmjdrc-2020- 001657
WHO. (2011). WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. In Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c)  in  the  Diagnosis  of  Diabetes  Mellitus:  Abbreviated  Report  of  a  WHO  Consultation.  Geneva: World Health Organization. 2011
WHO. (2016). Global report on diabetes
WHO. (2020). Physical  Activity Facts and figures, 1-13.
Yokobayashi,  K.,  Kawachi,  I.,  Kondo,  K.,  Kondo,  N.,  Nagamine,  Y.,  Tani,  Y.,  .  .  .  Tazuma,  S.  (2017).  Association between Social Relationship and Glycemic Control among Older Japanese: JAGES Cross-Sectional Study. PLoS One, 12(1), e0169904. doi:10.1371/journal.pone.0169904
Zhai, Y., & Yu, W. (2020). A Mobile App for Diabetes Management: Impact on Self-Efficacy Among Patients with Type 2 Diabetes at a Community Hospital. Med Sci Monit, 26, e926719. doi:10.12659/msm.926719
Zheng, Y., Ley, S. H., & Hu, F. B. (2018). Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol, 14(2), 88-98. doi:10.1038/nrendo.2017.151