Jurnal Keperawatan Silampari Volume 3, Nomor 1, Desember 2019 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v3i1.821

## EFEKTIFITAS FOOT SPA DIABETIC TERHADAP NILAI ANKLE BRACHIAL INDEX PADA PASIEN
DIABETES MELITUS TIPE II
Rizkan Halalan Djafar 1 , Busjra M. Nur 2 , Rohman Azzam 3
Program Studi Ilmu Keperawatan, STIKES Muhammadiyah Manado 1
Program Studi Magister Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Jakarta 2,3 ns.rizkandjafar@gmail.com 1

## ABSTRAK
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  efektivitas foot  spa  diabetic terhadap nilai ABI pada pasien diabetes mellitus tipe II. Desain penelitian menggunakan quasy-experiment  two  group. Hasil  analisa  dengan  uji Mann-Whitney diperoleh  ada perbedaan  yang  signifikan  nilai  ABI  sebelum  dan  setelah  di  beri  intervensi foot  spa diabetic selama  5  hari  dan  3  hari  yaitudengan  P=0.112>  α  (0,05),  dengan  rata  – rataselisih  nilai  ABI pada kelompok intervensi 3  hari dan kelompook intervensi 5  hari pada saat pre test 0.012 dan post test 0.0562. Simpulan, foot spa diabetic selama 3 dan 5 hari efektif meningkatkan nilai ABI.
Kata Kunci: Ankle Brachial Index, DM Tipe 2, Foot Spa Diabetic

## ABSTRACT
The  purpose  of  this  study  is  to  find  out  the  effectiveness  of  diabetic  foot  spa  towards ankle  brachial  index.  Design  of  this  study  is  Quasy-Experiment  with  two  group.  The population were all diabetes mellitus patients type 2 in Public Health Centre Wawonasa Manado.  Number  of  sample  was  32  person,  divided  into  2  group,  that  are  treatment group  during  3  and  5  time,  with  16  person  each  group,  taken  by  purposive  sampling technique.  Data  analyzed  by  Mann-Whitney  test  with  α=0.05.  Study  results  on difference  between  ABI  treatment  3  dan  5  time.  Analysis  of  Mann-Whitney  test P=0.112> α=0.05, with average ABI in treatment  group during  3 and 5 time pre test 0.012  and  post  test  0.0562,  which  means  diabetic  foot  spa  3  and  5  time  is  effective towards ABI.
Keywords: Ankle Brachial Index, DM Type 2, Foot Spa Diabetic

## PENDAHULUAN
Pravalensi  dan  insidensi  penderita  DM  tipe  2  meningkat  secara  signifikan  dari tahun  ke  tahun,penyakit  ini  menjadi  sebuah  ancaman  kesehatan  global  (PERKENI, 2015).  Studi  populasi  Diabetes  Mellitus  tipe  2  di  berbagai  negara  melaporkan  bahwa jumlah penderita DM di dunia telah mencapai 425 juta jiwa, dimana prevalensi diabetes cenderung  lebih  tinggi  pada  pria  (221  juta  jiwa)  dibanding  wanita  (204  juta  jiwa). Angka kematian akibat dari DM yang dilaporkan adalah sebesar 4 juta jiwa, diprediksi jumlah penderita DM Pada tahun 2045 mengalami peningkatan yang mencapai 629 juta
jiwa.Amerika  Serikat  menempati  urutan  ketiga  dunia  dengan  pravalensi  penderita diabetes  melitus 30,2  juta  jiwa. Tahun 2045 diperkirakan terjadi peningkatan 35,6 juta jiwa.  Di  Asia  timur  negara  cina  menempati  posisi  tertinggi  pertama  dunia  dengan jumlah  penderita  diabetes  melitus  sebanyak  114,4  juta  jiwa.  Pada  tahun  2045 diperkirakan  meningkat 134,3 juta jiwa (IDF, 2017). Indonesia  menempati urutan ke 6 sebagai  negara  dengan  jumlah  penderita  DM  terbanyak  didunia  setelah  China,  India, United  States,  Brazil  dan  Mexico.  Berdasarkan  area  geografis,  sebaran  penderita  DM terbanyak  adalah  diwilayah  DI  Yogyakarta  sebanyak  2,6%,  disusul  oleh  DKI  Jakarta 2,5%, dan Sulawesi Utara sebanyak 2,4% (Riset Kesehatan Dasar, 2013; Jumari, 2019). Prevalensi  dengan  penderita  DM  pada  tahun  2017  adalah  425  juta  orang.  Indonesia menempati urutan ke-6 (IDF, 2017). DM tipe 2 merupakan jenis DM yang paling sering terjadi,  mencakup  sekitar  85%  pasien  DM  (Greenstain,  Wood,  2010).  DM  tipe  2  bisa menyebabkan berbagai komplikasi pada penderitanya, baik  akut maupun kronik. Salah satu  komplikasi  kronik  yang  banyak  terjadi  adalah Peripheral  Arterial  Disease (PAD) dan neuropati sensorik maupun motorik. Hampir 60% penderita mengalami komplikasi tersebut (Black & Hawks, 2014).
Komplikasi PAD dan neuropati disebabkan oleh penurunan sirkulasi darah perifer hingga  ke  serabut  saraf,  menyebabkan  penderita  DM  mudah  mengalami  luka  gangren. Faktor  resiko  yang  mudah  terjadi  pada  PAD  adalah  aterosklerosis  yang  meliputi:  ras, jenis  kelamin,  bertambahnya  usia,  merokok,  DM,  hipertensi,  dyslipidemia,  keadaan hiperkoagulitas dan hipervisikositas, hiperhomosistemia, kondisi inflamasi sistemik dan insufisiensi  ginjal  kronis  (Habibie,  2017).  Intervensi  yang  bisa  dilakukan  untuk mencegah  atau  memperlambat  komplikasi  tersebut  dikembangkan  melalui  penelitian, antara lain senam kaki dan massase kaki.
Pada  pasien  DM,  hiperglikemia  kronis  memicu  glikosilasi  nonenzimatik  dan peningkatan  difusi  glukosa  pada  jaringan  yang  tidak  memerlukan  insulin  seperti  saraf, dan  pembuluh  darah.  Glikosilasi  nonenzimatik  pada  pembuluh  darah  mengakibatkan terbentuknya irreversible advanced glycosylation end products (AGEs) sehingga terjadi kelainan struktur dan fungsi kapiler (Subekti, 2014).
Berbagai upaya dilakukan untuk mencegah dan mengontrol terjadinya komplikasi dalam  penatalaksanaan  DM.  Perawatan  kaki  adalah  salah  satu  faktor  yang  dapat mempengaruhi  nilai  ABI. foot  spa  diabetic merupakan  serangkaian  kegiatan  perawatan kaki  yang  di  dalamnya  terdapat  kegiatan  senam  kaki,  pembersihan  dengan  air  hangat, dan  pemijatan  (Purwanto,  2014).  Kegiatan-kegiatan  tersebut  selain  dapat  melancarkan aliran  darah,  juga  membuat  pasien  merasa  nyaman  dan  rileks.  Beberapa  penelitan menjelaskan bahwa ada dua pandangan yang berbeda antara foot spa diabetic sebanyak 5 kali seminggu dan rendam kaki dengan air hangat selama 3 kali dalam seminggu dapat meningkatkan nilai ABI dan juga ada beberapa factor yang belum di teliti yaitu masalah confounding dari variabel dari tindakan foot spa.

## METODEPENELITIAN
Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah quasi  eksperiment  pre  and  post  two group  design ,  dengan  memberikan  perlakuan  pada  kelompok  intervensi  3  dan  5  hari. populasi  dalam  penelitian  adalah  semua  pasien  DM  di  daerah  kerja  Puskesmas Wawonasa.  Pasien  yang  diikutsertakan  dalam  penelitian  ini  adalah  Diabetisi  yang berada  di  daerah  kerja  Puskesmas  Wawonasa,  diabetis  baik  perempuan  maupun  laki- laki,  usia  di  atas  35  tahun,  tidak  memiliki  gangren,  keadaan  sadar  penuh,  mampu berkomunikasi dengan baik dan jelas, serta koperatif, mendapat informasi tindakan dan
memberikan  persetujuan  tindakan  (informed  consent).  Sementara  yang  memiliki  luka ganggren,  nilai  ABI  normal,  nilai  ABI  <0.7,  mengalami  kelemahan  fisik  serta penurunan  kesadaran,  tidak  koperatif,  sesak  nafas,  tidak  bersedia  menjadi  responden maka  tidak  diikutsertakan  dalam  penelitian  ini.  Besar  sampel  32  orang,  dibagi  2 kelompok yaitu intervensi 3 dan 5 hari, masing-masing 16 orang diambil dengan teknik purposive  sampling ,  dilakukan  di  Puskesmas  Wawonasa,  pengumpulan  data  dilakukan pada  bulan  Februari  -  Mei  2019,  pengambilan  dan  pengumpulan  data  menggunakan lembar  Kuesioner,  observasi  pengukuran  nilai  ABI,  Instrumen  Pengukuran  ABI,  SPO foot  spa  diabetic dan  SPO  pengukuran  ABI.  Peneliti  melakukan  intervensi foot  spa diabetic selama 3 kali dalam seminggu pada kelompok 1 dan foot spa diabetic selama 5 kali  dalam  seminggu  pada  kelompok  2,  Analisa  data  dilakukan  secara  univariat, bivariat,  menggunakan uji wilcoxon dan mann whitney .
Figure. 1
Flow diagram of trial for two studies
Enrollment Assessed for elegibility (n = 112 ) Excluded (n = 78)  Not meeting inclusion criteria (n= 0)
 Declined to participate (n = 0)  Other reasons (n = 78) Randomized (n = 34) Allocated to interventional Foot Spa Diabetic 5 Hari (n = 17) Allocated to interventional Foot Spa Diabetic 3 Hari (n = 17) Allocation Lost to follow up (n = 1) Lost to follow up (n = 1) Follow - Up Included in data analysis (n = 16) Included in data analysis (n = 16) Analysis

## HASIL PENELITIAN Karakteristik Responden
Tabel. 1 Karakteristik Responden Intervensi 3 Hari Intervensi 5 Hari Variabel Jenis Kelamin Laki – laki Perempuan n 5 11 Presentase (%)
31.3 %
68.8 % n 3 13 Presentase (%) 18.8 % 81.3 % Riwayat Hipertensi Ya Tidak 12 4 75 % 25 % 13 3 81.3 % 18.8 % Merokok Ya Tidak 6 10 37.5 % 62.5 % 5 11 31.3 % 68.8 % Shalat 5 Waktu Ya Tidak 6 10 37.5 % 62.5 % 7 9 43.8 % 56.3 %
Berdasarkan tabel 1 Karakteristik responden menunjukan bahwa berdasarkan jenis kelamin  kelompok  intervensi  3  hari  diketahui  sebagian  besar  (68.8%)  perempuan  dan kelompok  intervensi  5  hari  sebagian  besar  (81.3%)  perempuan,  berdasarkan  riwayat hipertensi kelompok intervensi 3 hari sebagian besar ya (75%) dan kelompok intervensi 5  hari  sebagian  besar  ya  (81.3%),  berdasarkan  merokok  kelompok  intervensi  3 harisebagian  besar  (62.5%)tidak  dan  kelompok  intervensi  5  hari  sebagian  besar  (68.8 %) tidak, berdasarkan shalat 5 waktu intervensi 3 hari sebagian besar 62.5 % tidak dan kelompok  intervensi  5  hari  sebagian  besar  56.3 % tidak,  berdasarkan  usia  intervensi  3 hari   rata – rata usia 56 tahun dan kelompok intervensi 5 hari  rata – rata usia 60 tahun, berdasarkan  lama  mendertia  DM  intervensi  3  hari  rata  –  rata  5  tahun  dan  kelompok intervensi 5 hari   rata – rata 5 tahun.

## Analisa Univariat
Rata – rata nilai ABI sebelum intervensi pada kelompok intervensi 3 hari hari rata –  rata  0.8687.  Sedangkan  rata  –  rata  nilai  ABI  setelah  intervensi  pada  kelompok intervensi  5  hari  rata  –  rata  0.9063.  Rata  –  rata  nilai  ABI  sebelum  intervensi  pada kelompok  intervensi  5  hari  rata  –  rata  0.8375.  Sedangkan  rata  –  rata  nilai  ABI  setelah intervensi pada kelompok intervensi 5 hari rata – rata 0.9625.

## Analisa Bivariat
Tabel. 2 Perbedaan Rata – Rata Nilai ABI Sebelum dan Sesudah pada Kelompok Intervensi 3 dan 5 Hari
Intervensi 3 Hari Pengukuran Mean Standart Deviasi Min - Max P Value Sebelum 0.8687 0.13525 0.7 – 1.3 0.058 Sesudah 0.9063 0.12366 0.7 – 1.2
Intervensi 5 Hari Pengukuran Mean Standart Deviasi Min - Max P Value Sebelum 0.8375 0.15438 0.7 – 1.3 0.001 Sesudah 0.9625 0.08851 0.7 – 1.2
Hasil tabel 2 intervensi 3 hari didapatkan rata – rata nilai ABI sebelum intervensi adalah  0.8687  dan  sesudah  intervensi  adalah  0.9063.  Hasil  uji wilcoxon diperoleh  p value (0.058) > α(0.05) artinya tidak ada perbedaan yang signifikan nilai ABI sebelum dan sesudah intervensi foot spa diabetic selama 3 hari. Intervensi 5 hari didapatkan rata – rata nilai ABI sebelum intervensi adalah 0.8375 dan sesudah intervensi adalah 0.9625. Hasil uji Wilcoxon diperoleh P Value (0.001) < α(0.05) maka Ho artinya ada perbedaan yang  signifikan  nilai  ABI  sebelum  dan  sesudah  intervensi foot  spa  diabetic selama  5 hari.
Tabel. 3 Perbedaan Rata – Rata Nilai ABI Sebelum dan Sesudah pada Kelompok Intervensi 3 dan 5 hari Kelompok Sebelum Sesudah Mean Min – Max Mean Min - Max 3 Hari 0.8687 0.70 – 1.30 0.9063 0.70 – 1.20 5 Hari 0.8375 0.70 – 1.30 0.9625 0.70 – 1.20 Uji Mann- Whitney Pvalue = 0.408 Pvalue = 0.112
Hasil  uji Mann-Whitney sebelum  pada  kelompok  intervensi  3  hari  diperoleh  P value =  0.408  >  α  (0.05),  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  rata  –  rata  nilai  ABI sebelum  intervensi  pada  kelompok  intervensi  3  dan  5  hari.  Hasil  uji  pada  sesudah intervensi pada kelompok intervensi 3 dan 5 hari dengan hari diperoleh p value = 0.112 >  α  (0.05),  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  rata  –  rata  nilai  ABI  setelah  pada kelompok intervensi 3 dan 5 hari.

## PEMBAHASAN

## Analisa  Perbedaan  Nilai  ABI  Sebelum  dan  Setelah  Intervensi  pada  Kelompok Intervensi 3 Hari
Hasil  analisis  pada  kelompok  intervensi  didapatkan  bahwa  rata-rata  nilai  ABI sebelum  adalah  0.8687    dan  sesudah  adalah  0.9063  dengan  rata-rata  perubahan  0.067. Hasil uji Wilcoxon diperoleh P value (0.058) > α (0,05) maka Ho diterima artinya tidak ada  perbedaaan  nilai  ABI  darah  sebelum  dan  sesudah  pada  kelompok  intervensi.  Hal tersebut  dikarenakan  ada  responden  yang  merokok,  riwayat  hipertensi  dan  tidak menjaga  pola  makannya  terhadap  makanan  manis  dan  berlemak.  Menurut  Black  and Hawks (2014) rokok adalah vasokonstriktor kuat sehingga mengganggu aliran darah ke ekstremitas.  Hal  tersebut  membuat  seorang  perokok  rentan  mengalami  penurunan sirkulasi  darah  perifer.  Pola  makan  yang  dimaksud  adalah  tidak  mengontrol  makanan dan  minuman  yang  mengandung  gula  tinggi  serta  makanan-makanan  berlemak. Makanan  dan  minuman  dengan  kadar  gula  tinggi  tentu  akan  menyebabkan  kadar  gula darah meningkat, sehingga orang dengan pola makan yang tidak terkontrol lebih rentan terhadap  gangguan  pada  sirkulasi  darahnya.  Seperti  pendapat  dari  Ariska  (2019)  yang
menyatakan  bahwa  pola  makan  yang  baik  tanpa  di  barengi  dengan  transport  glukosa kedalam  sel  dapat  menyebabkan  penumpukan  glukosa  di  dalam  darah  sehingga  kadar gula darah pasien DM menjadi tidak terkontrol.
Kadar  glukosa  darah  yang  tinggi  mempunyai  dampak  negatif  yang  luas  bukan hanya  pada  metabolisme  karbohidrat,  tetapi  juga  terhadap  metabolisme  protein  dan lemak. Akibatnya dapat terjadi aterosklerosis pada  jaringan, terutama daerah perifer di tungkai. Glukosa darah yang tinggi mempercepat proses aterosklerosis pada pembuluh- pembuluh darah besar seperti aorta, arteri koroner, atau arteri  yang  memasok darah ke kaki  dan  otak.  Untuk  menjaga  sirkulasi  darah  supaya  tetap  lancar  yaitu  dengan  pola hidup  sehat,  seperti  rutin  berolahraga,  mengurangi  makanan  berlemak,  berhenti merokok,  mengatasi  stress  dan  cukup  istirahat.  Salah  satu  cara  untuk  menigkatkan sirkulasi darah yaitu dengan foot spa diabetic yang terdiri dari berbagai macam kegiatan yaitu  senam  kaki  diabetik  sebelum  pelaksanaan  spa  kaki, skin  cleansing yaitu pembersihan dengan menggunakan sabun mandi bayi yang lembut dan ringan, pedicure yaitu  pemotongan  dan  pengikisan  kuku  jika  responden  memiliki  kuku  yang  sedang panjang  dan  terakhir  adalah foot  massage yaitu  pemijatan  superfisial  pada  kaki  untuk meningkatkan sirkulasi darah (Affiani, 2017).
Menurut  Paul  (2014)  menyatakan  bahwa  senam  kaki  sebagai  salah  satu  latihan fisik  merupakan  strategi  tindakan  intervensi  yang  efektif  untuk  mencegah  PAD. Terbukti secara signifikan pada penelitian Harefa (2011) terhadap 29 pasien DM tipe 2 di RSU Dr.Pirngadi Medan, hasil penelitian menunjukkan ada pengaruh yang signifikan senam kaki terhadap sirkulasi darah kaki dengan nilai p value = 0,000 (<0,05). Latihan intensitas  sedang  dapat  menyebabkan  pemulihan  fungsi  saraf  perifer  dengan menghambat  reduktase  aldosa  (AR)  yang  mengarah  ke  menurunnya  NADPH ( Nicotinamide  Adenine  Dinucleotide  Fosfat  Hidroksida ).  Penurunan  NADPH  dapat berkontribusi  dalam  meningkatkan  sintesis nitrat  oksida (NO)  yang  akan menghilangkan  hipoksia  pada  saraf.  Peningkatan  endotel  berasal  NO  juga  dapat menyebabkan pemulihan  fungsi  saraf pada pasien DPN. Tindakan senam kaki diabetik dapat meningkatkan nitrat oksida dan penghambatan produksi berlebihan protein kinase C (Suyanto, 2017).
Pada  saat  kegiatan skin  cleansing (pembersihan),  kaki  klien  direndam  dengan menggunakan air hangat, kegiatan rendam kaki air hangat dapat dilakukan oleh pasien diabetes  mellitus  yang  kurang  melalukan  aktivitas  fisik  untuk  mencegah  terjadinya komplikasi  kaki.  Merendam  bagian  tubuh  kedalam  air  hangat  dapat  meningkatkan sirkulasi,  mengurangi  edema,  dan  meningkatkan  sirkulasi  relaksasi  otot.  Karena  panas dapat  menyebabkan  dilatasi  pembuluh  darah  yang  dapat  mengakibatkan  peningkatan sirkulasi darah (Suandika, 2015).
Selain senam kaki dan perendaman dengan air hangat, kegiatan pijat kaki didalam spa  kaki  diabetik  juga  mempengaruhi  sirkulasi  darah  perifer.  Terapi  pijat  refleksi  kaki dapat  mempengaruhi  hormon  tubuh  yaitu  dapat  meningkatkan  sekresi  endorfin. Endorfin memiliki efek narkotika alami yaitu mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kegembiraan.  Impuls  saraf  yang  dihasilkan  Saat  mendengarkan  musik  diteruskan menuju  hipotalamus  untuk  menghasilkan corticotropin  releasing  factor (CRF ). CRF tersebut  akan  merangsang  kelenjar  pituitary  untuk  meningkatkan  produksi proopioidmelanocortin (POMC)  sehingga  produksi  endorfin  oleh  medulla  adrenal meningkat.  Endorfin  yang  disekresikan  ke  dalam  peredaran  darah  mempengaruhi suasana  hati  menjadi  rileks.  Endorfin  menyebabkan  vasodilatasi  pembuluh  darah sehingga terjadi penurunan tekanan darah rata-rata (Yuwono, 2015).

## Analisa  Perbedaan  Nilai  ABI  Sebelum  dan  Setelah  Intervensi  pada  Kelompok
Intervensi 5 Hari
Hasil analisis pada tabel 2  bahwa rata-rata nilai ABI sebelum adalah 0.8375  dan sesudah adalah 0.9625 dengan rata-rata perubahan 0.125. Hasil uji wilcoxon diperoleh p value (0.001)  <  α  (0,05),  ada  perbedaaan  nilai  ABI  darah  sebelum  dan  sesudah  pada kelompok intervensi 5 hari.
Peneliitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Affiani  (2014)  yang  intervensi foot  spa diabetic selama  5  hari  pada  kelompok  intervesi  dengan  responden  sebanyak  23  orang dan  kelompok  control  tidak  di  berikan  perlakuan  sebanyak  23  orang.  Hasil  dari penelitian  ini adalah foot  spa diabetic efektif terhadap sirkulasi darah perifer. Semakin rutin  dilakukannya  spa  kaki  diabetik,  maka  sirkulasi  darah  perifer  akan  semakin  baik, sehingga dapat mencegah komplikasi dari diabetes mellitus.
Foot  spa  diabetic merupakan  kegiatan  perawatan  kaki  yang  diperlukan  pasien diabetes  secara  menyeluruh  untuk  mencegah  timbulnya  ganggren  dan  juga  perawatan terhadap  pembuluh  darah  perifer  Seperti  pendapat  dari  Helmawati  (2014)  bahwa pencegahan  timbulnya  kaki  diabetik  mutlak  diperlukan.  Prinsip  pencegahan  kaki diabetes  adalah  menghindari  terjadinya  luka  dan  terus  berupaya  mengontrol  keadaan gula  darah.  Pada  spa  kaki  diabetik  selain  kegiatan  senam  kaki,  kegiatan  pembersihan ( skin  cleansing )  dan pedicure atau  pemotongan  kuku  dimaksudkan  untuk  mencegah kuku yang terlalu panjang dan masuk ke dalam sehingga dapat melukai kaki. Kegiatan foot massage merupakan rangkaian kegiatan spa kaki diabetik yang tidak kalah penting selain kegiatan senam kaki, skin cleansing , pedicure , dan foot mask .
Menurut Wicaksono (2012) dalam tubuh  manusia terdapat jaringan  -  jaringan ke seluruh bagian tubuh yang satu dengan lainnya berhubungan. Jika salah satu titik simpul itu  dipijat  maka  akan  berhubungan  dengan  organ-organ  tertentu.  Titik  saraf  pada penderita  diabetes  melitus  yaitu  titik  pankreas,  titik  ini  berhubungan  dengan  hormon insulin, yang mempengaruhi kadar gula (glukosa) darah dalam tubuh. Ketika dilakukan penekanan  pada  titik  refleksi  di  kaki  khususnya  titik  pankreas,  saraf  reseptor  akan bekerja  dan rangsangan akan  berubah  menjadi aliran  listrik  atau bioelektrik  yang akan menjalar  ke  otak  kemudian  ke  pankreas,  sehingga  produksi  hormon  insulin  menjadi lebih  baik  dan  kadar  gula  darah  dalam  tubuh  menjadi  seimbang.  Penekanan  yang berulang-ulang pada daerah titik refleksi juga membuat system peredaran darah menjadi lancar  karena  rangsangan  bioelektrik  membantu  menghancurkan  pembekuan- pembekuan  di  aliran  darah  seperti  lemak,  sehingga  membantu  menetralisir  kelebihan karbohidrat didalam darah. Hal ini akan menyebabkan ABI meningkat.
Berdasarkan  hasil analisa  antara  fakta dan teori ditas peneliti sependapat bahwa foot spa  diabetic dapat  meningkatkan  sirkulasi  darah  perifer  karena foot  spa  diabetic terdiri dari berbagai macam kegiatan yaitu senam kaki diabetik sebelum pelaksanaan spa kaki, perendaman  air  hangat, skin  cleansing yaitu  pembersihan  dengan  menggunakan  sabun mandi  bayi  atau  sabun  mandi  ph  tinggi  yang  lembut  dan  ringan, pedicure yaitu pemotongan dan pengikisan kuku  jika responden  memiliki kuku  yang  sedang panjang, dan  terakhir  adalah foot  massage yaitu  pemijatan  superfisial  pada  kaki  untuk meningkatkan  sirkulasi  darah,  semakin  sering  dilakukan foot  spa  diabetic maka sirkulasi  darah  perifer  akan  semakin  baik,  sehingga  dapat  mencegah  komplikasi  dari diabetes mellitus.

## Analisa  Perbedaan  Nilai  ABI  Sebelum  dan  Setelah  Intervensi  pada  Kelompok
Intervensi 5 Hari dan 3 Hari
Berdasarkan hasil uji mann-whitney pada rata-rata nilai abi setelah pada kelompok intervensi  3  hari  dengan  kelompok  intervensi  5  hari  diperoleh  P value =  0.112  >  α (0.05),  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  rata-rata  nilai  ABI  setelah  pada  kelompok intervensi 3 hari dengan intervensi 5 hari. Hasil dari kedua kelompok pengukuran dapat ditarik  kesimpulan  bahwa  intervensi foot  spa  diabetic 5  hari  dan  3  hari  sama-sama efektif untuk meningkatkan nilai ABI pada pasien diabetes mellitus tipe II.
Menurut  analisis  peneliti  intervensi foot  spa  diabetic 5  hari  dan  3  hari  dapat menjadi tindakan  mandiri perawat sebagai upaya  pencegahan  maupun rehabilitasi  bagi pasien  DM  Tipe  II  yang  memiliki  resiko  menderita  gangguan  vaskularisasi  perifer tungkai  bawah,  karena  dalam  prosedur  tindakan  terapi  SPA  yang  dilakukan  dalam penelitian  ini  adalah dengan  melakukan kombinasi  senam kaki, perendaman air  hangat dengan  suhu  37 0 C  dan massase .  Hasil  penelitian  yang  sama  juga  menjelaskan  bahwa rendam  kaki  menggunakan  air  hangat  dapat  mengakibatkan  vasodilatasi  darah  dan melebar  lumen  arteri  sehingga  menurunkan  resistensi  aliran  darah  yang  akan meningkatkan aliran darah (Chandramolesswaran & Govardhan, 2011). Penelitian yang senada  menyatakan  rendam  air  hangat  dapat  menurunkan  terjadinya  terjadinya aterosklerosis. Hasil penelitian yang relevan menjelaskan bahwa perendaman air hangat pada seluruh tubuh dapat meningkatkan serum adiponektin dan leptin pada orang sehat (Shimodozono et  al ,  2011).  Hasil  penelitian  lainnya  bahwa  terapi  SPA  dapat meningkatkan  serum  leptin  dan  tingkat  adiponektin  pada  penderita  osteoarthritis (Fiovaranti et al., 2010). Adiponektin dan leptin merupakan adipoksit-deriverat hormon yang berperan penting antara obesitas dan gangguan inflamasi. Adiponektin mengurangi baik  produksi  dan  aktivitas  sitokin  inflamasi  dan  membantu  melindungi  terhadap obesitas, peradangan pembuluh darah dan perkembangan aterosklerosis.
Pada kondisi perawatan kaki diabetik menurut teori Orem tentang self care masuk dalam kemampuan pasien terhadap perawatan diri ( self-care agency ) masih belum bisa terlibat dalam proses perawatan diri sehingga membutuhkan terapi kebutuhan perawatan diri  ( therapeutic  self-care  demand ),  yaitu  tindakan  yang  dilakukan  sebagai  bantuan untuk  memenuhi  syarat  perawatan  diri.  Pasien  DM  Tipe  2  dengan  resiko  terjadi komplikasi  kaki  diabetik  memerlukan  kebutuhan health  deviation  self-care  requisites termasuk  kepatuhan  dalam  regimen  pengobatan,  kesadaran  terhadap  kemungkinan permasalahan  yang  muncul  berhubungan  dengan  pengobatan  dan  penyesuaian  diri terhadap  perubahan  status  kesehatan  dan  regimen  pengobatan.  Dalam  intervensi foot spa  diabetic berdasarkan the  theory  of  nursing  system termasuk  dalam partialy compensatory system yaitu merupakan suatu tindakan keperawatan dengan memberikan kompensasi  sebagian  kepada  pasien  disebabkan  karena  ketidakmampuan  pasien  dalam memenuhi tindakan keperawatan secara mandiri.
Berdasarkan  hasil  analisa  antara  fakta  dan  teori  ditas  peneliti  sependapat  bahwa foot  spa  diabetic dapat  meningkatkan  sirkulasi  darah  perifer.  Tindakan  kombinasi senam  kaki  diabetik,  perendaman  air  hangat  dan  massage  memiliki  tujuan  yang  sama yakni meningkatkan sirkuasi darah.

## SIMPULAN
Foot  spa  diabetic selama  3  dan  5  hari  efektif  meningkatkan  nilai  ABI.  Perawat praktisi dapat menggunakan foot spa diabetic sebagai terapi untuk mencegah terjadinya komplikasi kaki diabetik.

## SARAN
Penelitian  selanjutnya  disarankan  menggunakan  sampel  yang  lebih  besar  dan dapat  menganalisis  lebih  mendalam  mengenai  faktor-faktor confounding dan menggunakan  jenis  analisa  data  GLM-RM  agar  dapat  mengetahui  perubahan  hari keberapa yang efektif terhadap perubahan nilai ABI. Hasil penelitian ini dapat lakukan dalam  penerapan  asuhan  keperawatan  pada  kasus  DM  dalam  upaya  preventif  terhadap faktor resiko kaki diabetik melalui kegiatan perawatan kaki.

## DAFTAR PUSTAKA
Affiani  (2017).  Efektivitas  Spa  Kaki  Diabetik  terhadap  Sirkulasi  Darah  Perifer  pada Pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Wonokromo Surabaya. Jurnal Ilmiah Kesehatan, 10 (1), 120-129
Ariska,  A.  (2019).  Efektivitas  Pemberian  Air  Rebusan  Lidah  Buaya  (Aloe  Vera) terhadap  Kadar  Gula  Darah  pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  II. Journal  of Telenursing (JOTING) , 1 (1), 157-167. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/joting.v1i1.537
Black,  J. M & Hawks, Jane Hokanson. (2014). Keperawatan  Medikal Bedah. Edisi  8,
Jilid 3 . Elsevier. Singapura : PT Salemba Medika Chandramoleeswaran,  P.,  &  Govardhan,  K.  (2011). Foot  care  through  ayurdeva . International journal of research in ayurdeva & pharmacy, 247
Fiovaranti,  A.,  Cantarani,  L.,  Bacarelli,  M.R.,  Lalla,  A.,  Ceccatelli,  L.,  &  Blardi,  P. (2010 ). Effect of Spa Therapy on Serum Leptin and Adiponectin Levels in Patients with Knee Osteoarthritis. Rheumatology International , 31 (7), 879-882 Greenstain, B & Diana, W. (2010). At a Glance Sistem Endokrin Edisi Kedua . Jakarta: Erlangga
Habibie.  (2017). Peripheral  Arterial  Disease;  What  Should  We  Know  ? Nasional Symposium  &  Workshop  “Aceh  Surgery  Update  2”,  Banda  Aceh  16  –  17 September 2017
Harefa.  (2011). Pengaruh  Senam  Kaki  terhadap  Sirkulasi  Darah  Kaki  pada  Pasien Diabetes Melitus di Ruang Penyakit Dalam Rsu Dr. Pirngadi Medan Tahun 2011 . Tesis. Program Studi Magister Ilmu Keperawatan. USU Medan Helmawati, T. (2014). Hidup Sehat Tanpa Diabetes . Jakarta: Notebook International Diabetes federation. (2017). IDF Diabetes Atlas Eighth edition 2017. Isbn (vol. 8). http://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Jumari,  J.,  Waluyo,  A.,  Jumaiyah,  W.,  &  Natashia,  D.  (2019).  Pengaruh  Akupresur terhadap  Kadar  Glukosa  Darah  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Persadia  RS Islam  Jakarta  Cempaka  Putih. Journal  of  Telenursing  (JOTING) , 1 (1),  38-50. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/joting.v1i1.536
Paul, D. L & Kalen, A. (2014). Association of Diabetic Peripheral Arterial Disease and Objective-Measured Physical Activity: NHANES 2003-2004. Journal of Diabetes &  Metabolic  Disorders .  http://www.jdmdonline.com/content/13/1/63.  Diakses pada tanggal 18 Juni 2019
Perkeni. (2015). Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2015 . Perkeni . https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Purwanto,  B.  (2014). Spa  Kaki  Diabetesi  (Layanan  Estetika  pada  Kaki  Penderita Kencing Manis) . Yogyakarta: Gava Medika
Riset  Kesehatan  Dasar.  (2013).  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, 9 dan 121
Shimodozono,  M.,  Matsumoto,  S.,  Ninomiya,  K.,  Miyata,  R.,  Ogata,  A.,  Etoh,  S. (2011).  Acute  Effects  of  a  Single  Warm-Water  Bath  on  Serum  Adiponectin  and Leptin Levels in Healthy Men : A Pilot Study . Int J biometeorol , 56, 933-939 Suandika. (2015). Pengaruh Rendam Kaki Air Hangat  terhadap  Peningkatan Sirkulasi Darah  Perifer  Dilihat  dari  Nilai  Ankle  Brachial  Index  (ABI)  pada  Pasien Diabetes Mellitus di Desa Purwojati Kecamatan Purwojati
Subekti, I. (2014 ). Neuropati Diabetik. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata K M,  Setyohadi  B,  Syam AF,  editors. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam.  VI .  Jakarta: Interna Publishing. p. 2395–9
Suyanto. (2017). Pengaruh Terapi Spa dan Senam Kaki Diabetik pada Pasien Neuropati Perifer Diabetik. Nurscope Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah 3 (4), 29-37 Wicaksono, R. P. (2012). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Diabetes Melitus Tipe 2. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang. diunduh http://www.eprints.undip.ac.id
Yuwono.  (2015).  Pengaruh  Terapi  Pijat  Refleksi  Kaki  terhadap  Ankle  Brachial  Index (ABI) pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Motorik, 10 (20)