## ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PENYAKIT JANTUNG

## Musa Ghufron, Muhammad Perdana Airlangga

## Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surabaya
Surabaya

## Abstract
Infective  endocarditis  (IE)  is  an  uncommon  but  lifethreatening  infection.  Despite  advances  in  diagnosis,  antimicrobial therapy, surgical techniques, and management of complications, patients with IE still have high morbidity and mortality rates related to this condition. Since the last American Heart Association (AHA) publication on prevention of IE in 1997, many authorities and societies, as well as the conclusions of published studies, have questioned the efficacy of antimicrobial prophylaxis to prevent IE in patients who undergo a dental, gastrointestinal (GI), or genitourinary (GU) tract procedure and have suggested that guidelines should be revised
Keywords : infective endocarditis, prophylaxis antibiotic

## I. PENDAHULUAN
Infective  endocarditis (IE)  merupakan kelainan serius yang berhubungan dengan angka mortalitas  dan  morbiditas  yang  tinggi. Pencegahan  dengan  pemberian  antibiotik profilaksis pada tindakan-tindakan yang menyebabkan  timbulnya  bakteriemia  sangat diperlukan. Penelitian eksperimental menunjukkan  kerusakan  endotel  dapat  memicu deposit  platelet  dan  fibrin  serta  pembentukan lesi  trombotik  non-bakterial  pada  endokard. Pada  kondisi  dimana  terjadi  bakteremia, organisme  dapat  menempel  pada  lesi  di endokard  dan  dapat  berkembang  biak  di  antara kompleks  platelet-fibrin  yang  menyebabkan vegetasi.  Kelainan  katup  dan  kongenital terutama  yang  berkaitan  dengan high  velocity  jets dapat  menyebabkan  kerusakan  endotel.  Sejak tahun  1955,  AHA  membuat  rekomendasi mengenai  pencegahan  endokarditis  dengan antibiotik  profilaksis  sebelum  tindakan-tindakan di bidang dental, gastrointestinal, dan genitourinaria pada pasien-pasien yang beresiko. Namun,  efikasi  antibiotik  profilaksis  sendiri
masih  menjadi  pertanyaan  apakah  dapat mengurangi insiden IE, sehingga penggunaannya masih menjadi kontroversi 1,2 .

## II. EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi IE  mengalami  perubahan selama  beberapa  tahun  terakhir,  terutama  pada negara berkembang. Dahulu, IE sering dijumpai pada  dewasa  muda  dengan  riwayat  penyakit jantung  katup  (sebagian  besar  berasal  dari Rheumatic Heart Disease ), namun saat ini IE sering dijumpai  pada  usia  lanjut,  baik  dengan  riwayat penyakit  jantung  katup  sebelumnya  maupun riwayat  pemakaian  katup  prostetik  sebelumnya. Penelitian  skala  besar  pada  2371  kasus  IE  di  7 negara  (Denmark,  Perancis,  Italia,  Belanda, Swedia,  UK  dan  USA)  menunjukkan  adanya peningkatan  insiden  IE  yang  berhubungan dengan katup prostetik dan prolaps katup mitral dan  penurunan  insiden  IE  yang  disebabkan Rheumatic heart disease 1,3 .
Insiden  IE  berkisar  antara  3-10  kasus dari  100.000  pasien  bervariasi  dari  masing- masing  negara.  Insiden  IE  menurun  pada
dewasa  muda  dan  meningkat  seiring  dengan bertambahnya umur (kasus terbanyak 14,5 kasus dari  100.000  pasien  per  tahun  pada  usia  70-80 tahun). Pada semua studi epidemiologi kasus IE, rasio  terbanyak  pria  :  wanita  2  :  1,  meskipun fenomena  tersebut  belum  dapat  dijelaskan. Namun, pasien wanita memiliki prognosis lebih buruk  dan  jarang  memerlukan  tidakan pembedahan dibandingkan dengan pasien pria 1 .

## III. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor predisposisi terbaru penyebab IE telah  bermunculan  antara  lain  riwayat  katup prostetik, katup yang mengalami degenerasi, dan pemakaian  obat-obat  intravena  yang  berkaitan dengan  peningkatan  resiko  bakteremia.  Dari 3784 kasus IE, mikroorganisme penyebab utama adalah  grup  staphylococci  sedangkan  penyebab terbanyak kedua adalah grup streptococci. Pada negara  berkembang,  sebagian  besar  kasus  IE masih disebabkan oleh Rheumatic heart disease , dan mikroorganisme  terbanyak  masih  disebabkan oleh  grup  streptococci.  Dan  juga,  variasi geografis  ikut  berperan.  Sebagai  perbandingan, angka kejadian IE yang disebabkan oleh S. aureus di  USA  meningkat.  Hal  ini  disebabkan  oleh  3 faktor  utama  antara  lain  hemodialisis  lama, diabetes  mellitus  dan  pemasangan  alat intravaskular.  Sedangkan  di  negara  lain,  faktor predisposisi S.  Aureus disebabkan  oleh penyalahgunaan obat-obat IV 1,4 .
Secara  garis  besar,  faktor  predisposisi terjadinya IE dibagi menjadi dua :
1. Faktor  Kardiak ;  Pasien  dengan  kelainan jantung  katup,  atau  memakai  katup  jantung buatan  beresiko  terkena  IE.  Pasien  yang
memakai  katup  bioprostetik  maupun mekanik  memiliki  resiko  yang  terdiri  dari  2 fase, Early  PVE (muncul  antara  1  tahun setelah pemasangan) disebabkan oleh karena infeksi  nosokomial    dan  mikroorganisme penyebabnya  lebih  bervariasi  dibandingkan Late  PVE ,  yang  biasanya  disebabkan  karena community acquired . Kedua fase tersebut sama- sama  memiliki  resiko  tinggi  terjadinya  IE. Secara  keseluruhan,  pasien  dengan  katup prostetik  memiliki  resiko  terjadinya  IE  5-10 kali  dibandingkan  katup  alami  dan  7-25  % kasus terjadi di negara berkembang. Penyakit jantung  kongenital  juga  merupakan  faktor resiko  IE,  tidak  hanya  karena  peningkatan turbulensi  lesi  kongenital  yang  memicu kerusakan  endotel,  namun  juga  karena beberapa pasien jantung bawaan sebelumnya telah  dilakukan  tindakan  pembedahan.  Pada penelitian  skala  besar  pada  pasien  pediatri, kelainan  jantung  bawaan  yang  paling  sering menimbulkan  IE  adalah  VSD,  tetralogy  of fallot (TOF) dan aorta stenosis. Katup aorta bicuspid  merupakan  kelainan  bawaan terbanyak  dengan  insiden  0,9-2  %  pada populasi dewasa.
2. Faktor non kardiak; dibagi mejadi 4 kelompok:
a. Faktor-faktor
yang
dapat mempermudah terjadinya NBTE,
termasuk  leukemia,  sirosis  hepatis, hypercoagulabilty  state , inflammatory  bowel disease,  systemic  lupus  erithematosus dan pemberian steroid.
b. Pertahanan tubuh host yang lemah, baik humoral  (ex.  Steroid)  atau  selular. Infeksi HIV secara independen meningkatkan  resiko  IE  terutama  pada

## 41 Musa Ghufron et  al
kelompok penyalahgunaan obat intravena. c. Pertahanan  tubuh  lokal  non  imun terganggu seperti peningkatan permeabilitas transmucosal yang berhubungan  dengan  inflammatory
bowel  disease  dan  penurunan  klirens bakteri seperti pada pasien hemodialisis dengan AV fistula.
d. Peningkatan  frekuensi  bakteri  dari perlukaan  kulit  (ex.  luka  bakar,  ulkus dekubitus) 5 .

## IV. PATOFISIOLOGI
Endokarditis  terjadi  oleh  karena interaksi  kompleks  antara  host    (endotel  katup, sistem  imun,  mekanisme  hemostasis,  anatomi jantung),  mikroorganisme  yang  menginfeksi (apakah  memproduksi  toksin  dan  enzim),  dan kejadian yang dapat menyebabkan bakteremia 6 .

## ENDOTEL KATUP
Endotel katup normal resisten terhadap kolonisasi  dan  infeksi  yang  disebabkan  oleh bakteri  yang  beredar  di  dalam  darah.  Penelitian pada  hewan  coba  menunjukkan  kerusakan endotel  merupakan  awal  terjadinya  IE. Kerusakan  endotel  dapat  terjadi  melalui  proses inflamasi  atau  mekanis.  Inflamasi  katub  terjadi secara  asimptomatis.  Lebih  dari  25  %  pasien degenerasi katup berusia > 40 tahun didapatkan mikro  ulserasi  dan  inflamasi  lokal.  Kerusakan secara  mekanis  berupa  jet  lession  yang  juga merusak  endotel.  Hal  ini  dibuktikan  melalui penelitian  pada  daerah  vegetasi  yang  ternyata sama  dengan blood  flow  injur. Seperti  contohnya, daerah anterior  mitral  leaflet pada  kelainan  Aorta
Regurgitasi,  dinding  atrium  kiri  pada  Mitral Regurgitasi, septal  leaflet  ricuspid pada  VSD.
Kerusakan  endotel  tersebut  mencetuskan deposisi  platelet  dan  fibrin  pada  permukaan endotel, yang akhirnya terjadi pembentukan Non Bacterial Thrombotic Endocarditis (NBTE) 6 .
Sel endotel, fibroblast dan platelet pada lesi endotel akan menghasilkan fibronectin yang bertindak sebagai jembatan untuk  memudahkan perlekatan bakteri dan akhirnya masuk ke dalam sel host dan membuat vegetasi. Beberapa bakteri mempunyai microbal  surface  components  recognizing adhesive  matrix  mollecules (MSCRAMMs)  yang berfungsi  untuk  melekatkan  pada  permukaan endotel  katup.  Contohnya, streptococci yang memproduksi glycans dan dextran. Sekali masuk ke  dalam  sel, streptococci dan  bertahan  hidup, terlindungi dari antibiotik dan pertahanan tubuh host.  Dan  juga, staphylococci dan streptococci dapat mengaktifkan clotting cascade yang mengakibatkan bakteri  semakin  virulen.  Konsentrasi  tinggi bakteri (10 8 -10 9 bakteri per gram jaringan) dapat berkumulasi  diantara  vegetasi.  Menariknya, Staphylococcus  aureus dapat  mempproduksi tissue factor yang menjelaskan mengapa mikroorganisme  tersebut  dapat  menempel  pada katup yang relatif normal 5,6 .
Siklus endokarditis mulai dari perlekatan,  pertumbuhan  organisme,  dan deposisi  platelet-fibrin  terjadi  berulang  sampai terjadi  pembesaran  vegetasi.  Berbagai  cara ditempuh untuk memutus siklus terutama untuk mencegah  mikroorganisme  menempel  katup prostetik  dengan  cara  melapisi  katup  prosteitik yang  dinamakan silver  coated  polyster  ring .  Namun sayangnya,  cara  tersebut  meningkatkan  kejadian peri-valvular  leak  dan  emboli.  Meskipun
pemberian antibiotik adekuat, beberapa vegetasi steril  sendiri  masih  ada.  Pertumbuhan  vegetasi yang  semakin  membesar  dapat  menyebabkan perforasi  dari leaflet , dan  akhirnya  menyebabkan ruptur chordae. IE juga dapat meluas ke sekitar katub  seperti  di  anulus,  sinotubular  juncton, miokard maupun sitem konduksi 6 .

## BAKTEREMIA
Peranan  bakteremia  telah  diteliti  pada hewan coba dengan memasukkan kateter melalui vena femoralis dengan tujuan memicu terjadinya NBTE. Faktor-faktor seperti besarnya bakteremia  maupun  kemampuan  patogen berperan penting dalam menimbulkan kerusakan katup.  Bakteremia  tidak  hanya  muncul  setelah tindakan  invasif  tetapi  juga  pada  kegiatan mengunyah  dan  menggosok  gigi.  Kemungkinan bakteremia  spontan  sangat  kecil  dan  durasinya pendek (1-100 colony forming unit (cfu)/ml selama 10  menit),  sehingga  dapat  menjelaskan  insiden tinggi  sebagian  besar  kasus  IE  tidak  berkaitan dengan tindakan invasif. Durasi dari bakteremia sampai terjadi gejala klinis IE biasanya antara 7- 14  hari  pada  kelompok  viridans,  streptococci, atau enterococci 1,7 .

## MIKROBA PATOGEN

## COCCUS GRAM POSITIF
Streptococci  Viridans, merupakan  penyebab terbanyak community-acquired  IE .  Meskipun respon dengan terapi medikamentosa, mikroorganisme  ini  sering  diterapi  dengan pembedahan.
Streptococcus
Beta-Hemolyticus ,
termasuk enterococci  dan streptococcus  bovis .  Enterococci merupakan  kuman  flora  normal  pada  saluran
pencernaan  dan  kadang-kadang  muncul  pada urethra  anterior,  dan  biasanya  menyerang  usia lanjut dengan faktor komorbid yang berhubungan  dangen  infeksi  saluran  kencing dengan  riwayat  pemasangan  kateter  urine. Enterococcal IE sering menimbulkan komplikasi gagal jantung.
Staphylococci  (coagulase-positif  dan  coagulase- negatif),  merupakan  mikroorganisme  penyebab dari 30-40 % kasus IE, dan sebagian besar kasus karena S aureus coagulase-positif.
Mikroorganisme  ini  merupakan    penyebab terbanyak  kasus  IE  akut.  Peningkatan  proporsi IE  karena  S  aureus  berkaitan  dengan  kontak melalui  tindakan  medis.  Pada  penelitian  kohort 922  kasus  IE,  S  aureus  merupakan  penyebab tersering IE sebanyak 36 % dan diantara kasus S aureus coagulase-positif, 46 % berkaitan dengan tindakan  medis.  S  aureus  berhubungan  dengan peningkatan resiko komplikasi IE seperti stroke, emboi  sistemik  dan  bakteremia  persisten,  tetapi dengan  resiko  yang  sama  terjadi  abses  intra- cardiac dan gagal jantung. Meskipun komplikasi tinggi,  rata-rata  jarang  dilakukan  tindakan pembedahan dibandingkan penyebab lain.
Meskipun  staphylococci  coagulase- negatif,  terutama  Staphylococcus  epidermidis merupakan  penyebab  utama  endokarditis  katup prostetik,  namun  juga  dapat  terjadi  sebagai penyebab  endokarditis  katup  alami,  dan berhubungan  dengan  tindakan  medis  dan meskipun  angka  komplikasi  sama  dengan  S aureus coagulase-positif, angka resiko dilakukan tindakan  pembedahan  lebih  besar.  Kasus  IE yang  disebabkan  oleh  staphylococci  koagulase negatif lainnya adalah Staphylococcus lugdunesis,  merupakan  kuman  penyebab  IE
yang lebih virulen daripada bentuk staphylococci gram  negatif  lainnya,  dengan  angka  morbiditas yang  tinggi,  meskipun  secara  invitro  respon terhadap  sebagian  besar  antibiotik  termasuk penicilin  dan  cephalosporin.  Strain  ini  sering salah diidentifikasikan dengan S aureus 6 . HACEK
Mikroorganisme yang termasuk kelompok HACEK (Hemophilus,
Actinobacillus,  Cardiobacterium,  Eikenella, Kingella  merupakan  bakteri-bakteri  yang pertumbuhannya  lambat  pada  media  kultur darah  dan  memerlukan  inkubasi  yang  lama. Gejala  klinis  antara  lain  vegetasi  besar,  kejadian emboli  yang  berulang,  timbulnya  gagal  jantung kongestif  dan  kadang-kadang  diperlukan tindakan pembedahan 6 . JAMUR Sebagian besar pasien dengan endokarditis yang disebabkan oleh jamur dibagi menjadi  3  kelompok  :  (1)  Ketergantungan narkotika  (2)  Pasien  yang  baru  menjalani pembedahan  jantung  rekonstruktif  dan  (3) pasien  immunocompromised  terutama  setelah menjalani  transplantasi  organ.  Candida  albicans merupakan  penyebab  terbanyak.  Bukti-bukti terbaru  menunjukkan  tejadi  peningkatan  kasus IE fungal yang disebabkan tindakan medis. Pada 152  kasus  antara  tahun  1995-2000, Intravenous drug user (IDU) hanya 4,1 % kasus IE, sedangkan faktor  predisposisi  lainnya  seperti  kelainan jantung (47,3 %), katup prostetik (44,6 %), dan pemakaian central  venous  catheter (CVP).  Pada kasus  IE  dengan  komplikasi  terutama  kejadian emboli dan gagal jantung, umumnya terjadi pada IE  fungal  dan  tindakan  pembedahan  dilakukan pada  2/3  kasus.  Angka  mortalitas  sangat  tinggi
(56,6 %). Peneitian lain menyebutkan IE fungal memiliki angka komplikasi yang tinggi terutama abses miokard dan bakteremia persisten 6 .
MIKROORGANISME LAIN
IE  yang  disebabkan  oleh  Coxiella burnetti (penyebab Q fever) biasanya berlangsung  kronis  dengan  gejala  flu-like symptom  yang  muncul  6-12  bulan  sebelumnya. Biasanya  ada  jeda  waktu  lama  dari  mulainya gejala  sampai  diagnosis  IE  karena  berbentuk endocarditis  “negative  culture”.  Endokarditis pada  katup  aorta  umumnya  disebabkan  oleh bakteri ini pada sebagian besar kasus. Diagnosis terbaik  berdasarkan  pemeriksaan  serologis.yaitu peningkatan  tier  antibody  pada  antigen  fase  I diukur  dengan  fiksasi  komplemen  atau  ELISA yang  merupakan  tanda  infeksi  kronis  dimana penigkatan  titer  antibodi  pada  antigen  fase  II yang  merupakan  tanda  infeksi  masih  aktif.
Peningkatan titer antibody fase I (IgG dan atau IgA)  >  1:200  merupakan  diagnostik  Q  fever endocarditis  dan  berguna  sebagai  tindak  lanjut respon terhadap terapi 6 .

## ENDOKARDITIS KULTUR NEGATIF
Kultur darah negative terjadi pada 5-10
%  kasus  IE  melalui  kriteria  diagnostik  yang ketat. Hal ini terjadi karena beberapa faktor : (1) Pemberian  antibiotik  sebelumnya  (2)  Kultur diambil  pada  akhir  fase  kronis  (>  5  bulan)  (3) Uremia  pada  kasus  kronis  (4)  Endokarditis mural pada Ventricular septal defect, post IMA, infeksi pada kawat pacemaker, (5) Pertumbuhan mikroorganisme  yang  berlangsung  lambat seperti kuman anaerob (6) Endokarditis subakut pada jantung kanan (7) Endokarditis fungal  dan (8)    Endokarditis  yang  disebabkan  oleh  parasit
intraselular  obligat  rickettsiae,  chlamydiae,  dan Tropheryma whippelli 6 .

## V. KONTROVERSI ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA IE
AHA  sudah  membuat  guidelines antibiotik  profilaksis  sebagai  pencegahan  IE selama  lebih  dari  50  tahun.  Pada  tahun  1955, guidelines  pertama  dibuat  dan  penicilin merupakan  antibiotik  pertama.Namun,  5  tahun kemudian AHA memberikan peringatan adanya resistensi  terhadap  penicilin  akibat  penggunaan jangka  panjang  antibiotik  profilaksis  terutama pasien pediatri, dan Chloramphenicol direkomendasikan  jika  alergi  terhadap  penicilin. Tahun  1965,  antibiotik  profilaksis  harus diberikan sebelum tindakan invasif pada saluran pencernaan dan saluran kemih. Pada tahun 1997, AHA  membagi  kelainan  jantung  menjadi  high, moderate  dan  low  risk,  dan  yang  tidak  perlu diberikan  antibiotik  profilaksis  adalah  low risk.10  tahun  kemudian,  guidelines  IE mengalami evolusi dimana hanya high risk yang perlu diberikan antibiotik profilaksis. Guidelines ESC mengenai IE yang terbaru tahun 2009 dan The British Society of Antimicrobal Chemoteraphy juga merekomendasikan pemberian antibiotik profilaksis  pada resiko  tinggi.  Sedangkan  NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence ) tidak  merekomendasikan  penggunaan  antibiotik profilaksis pada semua kelainan jantung 8,9,10,11 . Guidelines IE terbaru memicu kontroversi  di  kalangan  tenaga  medis  terutama dokter  umum,  dokter  jantung,  dokter  gigi  dan pasien.  Di  satu  sisi,  guidelines  terbaru  lebih praktis dan tidak menimbulkan salah interpretasi kelainan  jantung  dibandingkan  guidelines
sebelumnya.  Tetapi,  di  sisi  lain  tenaga  medis memiliki  ketakutan  yang  wajar  jika  tidak memberikan  antibiotik  profilaksis  meskipun guidelines  terbaru  memberikan  perlindungan hukum yang kuat. Oleh karena itu, tenaga medis perlu  mendiskusikan  manfaat  dan  kerugian antibiotik  profilaksis  kepada  pasien  sebelum keputusan akhir dibuat 1,12 .
Guidelines  IE  sebelumnya  hanya terbatas pada opini para ahli atau penelitian case control  terbatas.  Sedangkan  guidelines  IE  saat ini  berdasarkan  data-data  kolektif  yang dipublikasikan selama 2 dekade 9 .
Beberapa  alasan  merevisi  guidelines sebelumnya antara lain :
(1)  IE  lebih  banyak  disebabkan  bakteremia oleh  karena  paparan  yang  berulang dibandingkan  dengan  tindakan  invasif dental, saluran pencernaan maupun saluran kemih
Sebagian  besar  data-data  tindakan invasif  yang  menyebabkan  IE  hanya  berfokus pada tindakan dental, sedangkan tindakan invasif saluran  pencernaan  dan  saluran  kemih  masih jarang. Bakteremia sering mncul pada manipulasi gigi  dan  jaringan  periodontal.  Beberapa frekuensi  bakteremia  oleh  karena  tindakan dental  :  ekstraksi  gigi  (10-100  %),  bedah periodontal  (36-88  %),  scaling  dan  perawatan saluran  akar  (8-80  %)  dan  tindakan  edondontic (>  20  %).  Namun,  bakteremia  juga  sering muncul  pada  aktivitas  sehari  hari  seperti menyikat gigi (20-68 %), penggunaan tusuk gigi (20-40  %),  dan  mengunyah  makanan  (7-51  %). Jika  megacu  data  statisitk  bahwa  penduduk Amerika  Serikat  mengunjungi  dokter  gigi    rata- rata 2 kali per tahun, maka frekuensi bakteremia
sendiri  paling  banyak  berasal  dari  aktivitas sehari-hari.  Penelitian  lain  menunjukkan  bahwa jumlah  kuman  yang  menimbulkan  bakteremia pada tindakan dental relatif rendah (< 10 4 CFUs bakteri/ mL), sama dengan aktivitas sehari-hari, dibandingkan  dengan  jumlah  bakteremia  yang dapat menyebabkan IE pada hewan coba (10 6 – 10 8 CFUs  bakteri/mL).  Penelitian  Roberts  dkk menyatakan bahwa paparan kumulatif bakteremia selama 1 tahun dari aktivitas sehari- hari mencapai 5,6 juta lebih besar dari tindakan ekstraksi  gigi.  Sebagai  contoh,  menggosok  gigi dua  kali  sehari  mencapai  154.000  paparan kumulatif bakteremia 12,13
(2)  Antibiotik  profilaksis  hanya  mencegah sebagian kecil kasus IE
Resiko  IE  akibat  tindakan  dental  pada populasi  sangat  kecil,  diperkirakan  1  kasus  IE dari  14  juta  tindakan  dental.Resiko  kelainan jantung  antara  lain  MVP  1:1,1  juta  tindakan; CHD  1:  475.000;  RHD  1:142.000;  katup prostetik  1:114.000,  dan  riwayat  IE  sebelumnya
1:95.000 12 .
(3)  Resiko  efek  samping  pemberian antibiotik profilaksis
Efek samping ringan seperti gatal-gatal, diare  dan  gangguan  pencernaan  sering  muncul pada  penggunaan  antibiotik.  Efek  samping anafilaksis  yang  fatal  banyak  terjadi  pada penggunaan penicilin. Sehingga, AHA merekomendasikan penggunaan antibiotik ampicilin  atau  amoxcilin  yang  lebih  aman sebagai  pengganti  penicilin.  Reaksi  anafilaksis akibat  penggunaan  cephalosporin  dilaporkan  1 kasus  dari  1  juta  pasien.  Dan  dilaporkan  juga  1 kasus Clostridium  difficle akibat  penggunaan clindamycin.  Namun,  penggunaan  antibiotik
yang  tidak  tepat  sasaran  dapat  mencetuskan resistensi  mikroorganisme.  Frekuensi  resisitensi grup  streptococci  dan  enterococci  semakin meningkat  selama  2  dekade.  Oleh  karena  itu, resistensi  dapat  dicegah  dengan  penggunaan antibiotik yang efektif 9 .
(4)  Pemeliharaan  gigi  dan  rongga  mulut yang  sehat  dan  higienis  sehari-hari  dapat mengurangi  insiden  bakteremia  dan  lebih penting  daripada  pemberian  antibiotik profilaksis untuk tindakan dental

## VI. GUIDELINES IE TERBARU
(1)  Pasien  dengan  resiko  tinggi  terjadinya IE
Dibagi  menjadi  3  kategori  antara  lain  :  (lihat tabel 1)
a) Pasien  dengan  katup  prostetik  yang digunakan  saat  operasi  penggantian katup.  Kelompok  ini  memiliki  resiko tinggi  IE  dan  sering  timbul  kompikasi dibandingkan katup alami.
b) Pasien  dengan  riwayat  IE  sebelumnya. Kelompok  ini  juga  memiliki  resiko besar  terjadinya  IE  baru,  mortalitas tinggi  dan  memiliki  insiden  komplikasi yang  lebih  berat  dibandingkan  terkena IE pertama kali.
c) Pasien dengan penyakit jantung kongenital,  khusunya  dengan  sianosis dan post  operative  paliaitive  shunt ,  conduit atau prostesa yang lain, ESC merekomendasikan pemberian antibiotik  profilaksis  6  bulan  pertama setelah  tindakan  pembedahan  tanpa defek  residual  sampai  endotelisasi  pada katup prostetik terbentuk.
Meskipun guidelines AHA
merekomendasikan pemberian
antibiotik profilaksis  pada  resipien  transplantasi  jantung, namu  tidak  ada  bukti  kuat  yang  mendukung. Dan  juga,  meskipun  resiko  terjadinya  IE  pada resepien  transplan  jantung  yang  mengalami
cardiac  valvulopathy,  kemungkinan  timbul  IE dari gigi dan mulut sangat rendah.
Antibiotik profilaksis
tidak direkomendasikan pada kelainan katup lainnya ( termasuk  katup  bikuspid  aorta,  mitral  valve prolapse, dan aorta stenosis) 1 .
Tabel 1. Kelainan jantung resiko tinggi yang mendapatkan antibiotik profilaksis 1

## (2) Tindakan medis resiko tinggi
A. Tindakan Dental (lihat tabel 2)
Tindakan  yang  beresiko  termasuk manipulasi  gusi  atau  periapical  atau  merobek mukosa mulut (termasuk scaling dan perawatan saluran  akar).  Antibiotik  profilaksis  tidak dianjurkan  pada  tindakan  dental  yang  lain. Target utama antibioik profilaksis pada tindakan ini  adalah  menghambat  masuknya  kuman streptococci di sekitar rongga mulut.
Peningkatan  resistensi  pada  kuman  patogen  ini belum dilaporkan
Antibiotik  jenis  flouroquinolon  dan glycopeptide  tidak  dianjurkan  karena  belum terbukti efikasinya dan berpotensi menimbulkan resistensi.
B. Tindakan Medis Lainnya
1. Saluran  Pernafasan;  pasien  yang  akan dilakukan  tindakan  invasif  pada  saluran pernafasan  untuk  mengobati  infeksi seperti  drainase  abses,  harus  diberikan antibiotik  golongan  anti-staphylococcal penicilin atau cephalosporin.
Vancomycin  diberikan  jika  tidak toleransi  dengan  golongan  beta-laktam. Vancomycin  dan  golongan  lainnya diberikan  jika  diketahui  penyebabnya meyhicilin–resistant  strain  of  S.  Aureus (MRSA)
2. Saluran Pencernaan dan Saluran Kemih; Pada  kasus  dimana  untuk  mencegah luka  atau  infeksi  yang  berhubungan dengan  saluran  pencernaan  dan  saluran kemih,  dapat  diberikan  antibiotik
golongan  beta-laktam  seperti  ampicilin, amoxcilin  atau  vancomycin.  Antibiotik vancomycin harus diberikan pada pasien yang tidak toleransi dengan beta-laktam. Jika  infeksi  disebabkan  strain  yang resisten terhadap enterococcus,
sebaiknya  dikonsulasikan  pada  ahli  di bidang infeksi.
3. Kulit  atau  Muskuloskeletal;  Pada  kasus dimana  terdapat  luka  pada  kulit (termasuk abses di mulut), jaringan kulit maupun otot, dapat diberikan antibiotik yang  melawan  staphylococci  dan streptococci  bata-hemolitik  sperti  anti- staphylococcal penicilin atau cephalosporin. Vancomycin
atau clindamycin dapat diberikan pada pasien yang tidak toleransi dengan beta-laktam.
Jika  infeksi  tersebut  dicurigai  berasal dari MRSA, vancomycin atau antibiotik lainnya dapat diberikan.
4. Penggunaan  Tatoo  dan  Tindik;  Tren yang t,sekarang banyak erjadi pada anak muda  harus  mendapat  perhatian, terutama  pada  individu  yang  menderita penyakit  jantung  kongenital.  Laporan kasus  terjadinya  IE  setelah  tindakan tindik  dan  tatoo  semakin  meningkat terutama tindik di bagian lidah. Saat ini belum  ada  data-data  mengenai  insiden IE setelah tindakan tersebut dan efikasi antibiotik  sebagai  pencegahan.  Edukasi pada  pasien  yan  beresiko  terjadinya  IE lebih utama dan sebaiknya menghindari tindakan  tatoo  maupun  tindik.  Jika sudah  dilakukan,  prosedur  tindakan
harus steril meskipun antibiotik profilaksis tidak direkomendasikan.
5. Pembedahan  Jantung  dan  Pembuluh darah;  Pasien  yang  akan  dilakukan pemasangan  katup  prostetik  atau tindakan  memasukkan  benda  asing  ke dalam  pembuluh  darah,  pemberian antibiotik harus dipertimbangkan mengingat  resiko  terjadinya  infeksi. Profilaksis  dapat  diberikan  sebelum tindakan,  dapat  diulangi  jika  tindakan diperpanjang,  dan  diakhiri  48  jam setelah tindakan. Pemeriksaan gigi harus dilakukan 2 minggu sebelum pemasangan katup prostetik atau benda asing  lainnya,  meskipun  tindakan tersebut harus segera dilakukan.
6. Tindakan  Invasif  Lainnya;  30  %  dari semua  kasus  IE  berasal  dari  tindakan invasif  seperti  pemasangan    kateter vena.  Meskipun  menimbulkan  masalah kesehatan  yang  serius,  pemberian antibiotik  profilaksis  secara  rutin sebelum tindakan tidak direkomendasikan.  Tindakan  aseptik selama  insersi  dan  manipulasi  kateter vena  dan  selama  tindakan  berlangsung lebih  utama  dalam  mengurangi  angka infeksi 1
(3) REGIMEN
OBAT YANG DIREKOMENDASIKAN Untuk profilaksis IE,
ESC merekomendasikan pemberian amoksicillin
dengan dosis 2 gram (jika penderita bisa minum per oral). Jika penderita alergi terhadap golongan penicillin  maka  bisa  diberikan  clindamycin  600
mg.  Semua  obat  tersebut  merupakan  dosis tunggal  dan  diberikan  30-60  menit  sebelum
tindakan (lihat tabel 3). 1
Tabel 2. Tindakan invasif yang memerlukan antibiotik profilaksis 1
Tabel 3. Dosis regimen pemberian antibiotik profilaksis 1

## VII. DAMPAK GUIDELINES IE TERBARU
DeSimone dkk  tahun  2012  meneliti insiden  IE  di Minnesota,  USA  yang  melibatkan 22  pasien  dengan  kelainan  jantung  setelah muncul  guidelines  IE  tahun  2007,  dan  hasilnya insiden  IE  tidak  meningkat,  meskipun  sampel yang  diambil  terbatas  dan  hanya  pada  tindakan dental 14 .
Hasil  yang  sama  terjadi  pada  penelitian Duval dkk  yang  tergabung  dalam  AEPEI  study
( Association  pour  l'Etude  et  la  Prévention  de l'Endocardite  Infectieuse ),  dimana  penelitian dilakukan  di  Perancis  yang  melibatkan  993 pasien IE dan membandingkan insiden IE tahun 1991, 1999, dan 2008. Dan hasilnya, insiden IE relatif  sama  dengan  tahun  sebelumnya.
Menariknya,  insiden  IE  yang  disebabkan Staphylococcus aureus meningkat pada pasien tanpa kelainan  katup. Sedangkan  di  Inggris  yang menganut  guidelines  NICE,  terjadi  penurunan
penggunaan  antibiotik  profilaksis  sebesar  78,6 % 15,16.

## VIII. KESIMPULAN
Antibiotik  profilaksis  hanya  diberikan pada  pasien  dengan  resiko  tinggi  terjadinya  IE yang  akan  menjalani  tindakan  dental  yang bersiko  tinggi.  Kesehatan  gigi  dan  mulut  yang baik  dan  pemeriksaan  gigi  dan  mulut  secara berperan  sangat  penting  dalam  mengurangi resiko  IE.  Tindakan  aseptik  sangat  penting dalam manipulasi tindakan kateter dan tindakan invasif lainnya untuk mengurangi angka kejadian IE yang disebabkan tindakan invasif.

## IX. DAFTAR PUSTAKA
1. Habib  G,  Hoen  B,  Tornos  P,  et  al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment  of  infective  endocarditis executive  summary;  the  task  force  on infective  endocarditis  of  the  European society  of  cardiology. Eur  Heart  J 2009;30:2369-2413.
2. Prendergast  BD.  The  changing  face  of infective endocarditis. Heart 2006;92(7):879–85.
3. Hill  EE,  Herijgers  P,  Claus  P, Vanderschueren  S,  Herregods  MC, Peetermans WE. Infective endocarditis: changing  epidemiology  and  predictors of  6-month  mortality:  a  prospective cohort  study. Eur  Heart  J 2007;28:196– 203
4. Cabell  CH  Jr.,  Jollis  JG,  Peterson  GE, Corey  GR,  Anderson  DJ,  Sexton  DJ, Woods CW, Reller LB, Ryan T, Fowler
VG  Jr.  Changing  patient  characteristics and  the  effect  on  mortality  in endocarditis. Arch Intern Med
2002;162:90–94.
5. Hunter  D,  Pepper  J.  Infective Endocarditis. In: Griffiths M, Cordingley JJ, Price S ed. Cardiovascular  Critical  Care.  Wiley- Blackwell;2010:347-346 6. Wang  A,  Cabell  CA.  Infective Endocarditis. In: Wang A, Bashore TM. Valvular  Heart  Disease.  Humana Press;2009:475-498
7. Starkebaum  M,  Durack  D,  Beeson  P. The  “incubation  period”  of  subacute bacterial  endocarditis.  Yale  J  Biol  Med 1977;50(1):49-58.
8. Hutto  C,  Pallasch  TJ,  Gage  TW, Levison  ME,  Peter  G,Zuccaro  G,  Jr. Prevention  of  bacterial  endocarditis: recommendations by  AHA.  Circulation 1997; 96:358–366.
9. Wilson  W,  Taubert  KA,  Gewitz  M,  et al.  Prevention  of  infective  endocarditis. Guidelines  from  the  American  Heart Association.  A  guideline  from  the American Heart Association Rheumatic Fever,  Endocarditis,  and  Kawasaki Disease  Committee,  Council  on Cardiovascular  Disease  in  the  Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council  on  Cardiovascular  Surgery  and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes  Research  Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;115 10. Gould  FK,  Elliott  TS,  Foweraker  J,  et al.  Guidelines  for  the  prevention  of endocarditis:  report  of  the  Working Party  of  the  British  Society  for
Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob  Chemother 2006;57(6):  1035–
42.
11. NICE. Prophylaxis  Against  Infective Endocarditis . 2008.
12. Prevention  of  infective  endocarditis: Guidelines  from  the  American  Heart Association. JADA 2008;139(1):3S-24S.
13. Roberts  GJ.  Dentists  are  innocent! “Everyday”  bacteremia  is  the  real culprit:  a  review  and  assessment  of  the evidence that dental surgical procedures are  a  principal  cause  of  bacterial endocarditis  in  children.Pediatr  Cardiol 1999;20(5):317-25.
14. DeSimone  DC,  Tleyjeh,  IM,  Correa  de Sa  DD,  et  al.  Incidence  of  infective endocarditis  caused  by  viridans  group streptococci before and after
publication of the 2007 American Heart
Association's  Endocarditis  Prevention Guidelines. Circulation 2012;126:60-64.
15. Duval  X  et  al.  Temporal  trends  in infective  endocarditis  in  the  context  of prophylaxis  guideline  modifications: Three  successive  population-based surveys. J Am Coll Cardiol 2012 May 29; 59:1968.
16. Thornhill MH, Dayer MJ, Forde JM, et al.  Impact  of  the  NICE  guideline recommending  cessation  of  antibiotic prophylaxis  for  prevention  of  infective endocarditis:  before  and  after  study. BMJ 2011; 342:d2392