## Pendahuluan
Rumah  sakit  sebagai  upaya  penunjang pembangunan dalam bidang kesehatan merupakan sarana  pelayanan  umum,  tempat  berkumpulnya orang  sakit  maupun  orang  sehat  yang  memung- kinkan terjadinya pencemaran lingkungan, gangguan  kesehatan  dan  dapat  menjadi  tempat penularan penyakit.
Perhatian  terhadap  limbah  RS  saat  ini  se- makin  meningkat  seiring  dengan  perkembangan industry  RS.  Limbah  Rumah  Sakit  adalah  semua limbah  Rumah  Sakit  yang  dihasilkan  dari  kegiatan rumah  sakit  dalam  bentuk  padat,  cair,  dan  gas  se- hingga sangat penting untuk  dikelola secara benar. Limbah ini ada yang bersifat infeksius bahkan bersi- fat karsinogenik (hazard yang menyebabkan penya- kit kanker). Dampak yang diakibatkan oleh pengel- olaan  limbah    RS  yang  tidak  tepat  sudah  sangat meluas, meskipun laporan secara resmi belum ban- yak,  karena  kasus  pencemaran  limbah  RS  sangat sensitive,  maka  banyak  kasus  yang  tidak  terangkat
dipermukaan, cenderung untuk diselesaikan secara kekeluargaan.
Beberapa  penelitian  menemukan  bahwa pada  negara  berkembang  ditemukan  dalam  hal limbah  rumah  sakit,    pengelolaan  sampah  pem- buangan,  penyimpanan  dan  transportasi  serta pembuangan  per  hari  yang  diprediksi  bahwa  0,1  - 0,5  kg  merupakan  bahan  berbahaya  (Ather  2004, Uysal 2004  cited in Rasheed et.al 2005).
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) bersa- ma  Departemen  Kesehatan  pada  1997  pernah melakukan survei pengelolaan limbah di 88 rumah sakit  di  luar  Kota  Jakarta.  Berdasarkan  kriteria WHO,  pengelolaan  limbah  rumah  sakit  yang  baik bila persentase limbah medis 15 persen. Tetapi, di Indonesia  mencapai  23,3  persen.  Survei  juga menemukan rumah sakit yang memisahkan limbah 80,7  persen,  melakukan  pewadahan  20,5  persen, pengangkutan 72,7 persen.
Pada  salah  satu  penelitian  di  dapatkan bahwa sekitar 5,2 juta orang (termasuk 4 juta anak- anak)  meninggal  akibat  penyakit  yang  disebabkan oleh  limbah.  Secara  global,  limbah  di  derah  per- kotaan meningkat  secara tajam dua  kali lipat  pada

## Pendekatan  Analisis  Manajemen  Kebijakan Dalam Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Rumah  sakit  sebagai  upaya  penunjang  pembangunan  dalam  bidang  kesehatan  merupakan sarana  pelayanan  umum,  tempat  berkumpulnya  orang  sakit  maupun  orang  sehat  yang  memung- kinkan terjadinya pencemaran lingkungan, gangguan kesehatan dan dapat menjadi tempat penularan penyakit.
Kata Kunci : policy analysis,  dampak limbah RS, limbah infeksious, Resiko Limbah B3
Abstrak

## P E R N Y A T A A N

## M. Fais Satrianegara ¹*
* Korespondensi : faissessu@gmail.com
1 Jurusan Kesehatan Masyarakat UIN Alauddin, Makassar

## ISSN : 2443—1141
tahun 2000 dan diperkirakan bertambah 4 kali lipat pada  tahun  2025  (Haque,  1994  pada  Akter  et  al, 1999).  Berdasarkan  hasil  penelitian  inilah,  yang  ke- mudian  menjadi  AGENDA  21    oleh  UNCED  (United Nations  Conference  on  Environment  and  Develop- ment  (UNCED)  di    Rio  de  Janerio  Brazil  yang  ber- tujuan:
Seluruh  negara  harus  menetapkan  criteria pengelolaan  dan  pembuangan  limbah  serta mengembangkan  monitoring  dampak  lingkungan pada tahun 2000.
Pada tahun 2025, Negara-negarar berkem- bang  diharapkan  sudah  membuang  minimal  seten- gah limbah padat dan cairnya sesuai dengan aturan nasional dan internasional
Pada  tahun  2025,  semua  negara  diharap- kan telah membuang semua  jenis limbahnya sesuai standar internasional
Semua  bangsa  progresif  dunia  sedang menghadapi  masalah  yang  samapembuangan limbah dan manajemen. Pembuangan adalah pilihan kedua untuk manajemen dan kadang-kadang terma- suk  di  dalamnya  sebagai  beberapa  limbah  yang sedemikian  rupa  sehingga  membuang  limbah  akan menyebabkanlebih  banyak  masalah.  Pengelolaan Limbah  mengacu  pada  pengumpulan,  pengangku- tan,  pengolahandan  daur  ulang  atau  membuang sampah. Ini jenis pengolahan limbah yang dihasilkan oleh  aktivitas  manusia  dan  pengelolaan  limbah merupakan proses yang efektif mengendalikan dam- pak  pada  kesehatan  mental  dan  fisik  dari  orang- orang.
Penanganan  limbah  medis  sudah  sangat mendesak  dan  menjadi  perhatian  Internasional.  Isu ini  telah  menjadi  agenda  pertemuan  internasional yang  penting.  Pada  tanggal  8  Agustus  2007  telah dilakukan  pertemuan High  Level  Meeting  on  Envi- ronmental  and  Health  South-East  and  East-Asian Countries di  Bangkok.  Dimana  salah  satu  hasil  per- temuan  awal Thematic  Working  Group  (TWG)  on Solid  and  Hazardous  Waste yang  akan  menin- daklanjuti  tentang  penanganan  limbah  yang  terkait dengan  limbah  domestik  dan  limbah  medis.  Selan- jutnya  pada  tanggal  28-29  Pebruari  2008  dilakukan
pertemuan pertama (TWG) on Solid and Hazardous Waste di Singapura membahas tentang pengelolaan limbah medis dan domestic di masing masing nega- ra.
Secara nasional, dari 1.523 RS di Indonesia, produksi  limbah  padat  376.089  ton/hari dan  limbah cair 48.985,70 ton/hari sehingga hal menjadi masa- lah  besar  yang  harus  dipertimbangkan.  Hasil penelitian  lain  menunjukkan  bahwa  rata-rata kesehatan lingkungan rumah sakit belum memenuhi syarat. Hanya 56,5% yang menggunakan incinerator dengan  pembakaran  yang  kurang  sempurna  yakni 2000C,  karena  tidak  semua  pengelola  RS  kelas  C menyadari bahaya limbah padat medis RS. Padahal, pengelolaan  limbah  semakin  perlu  mendapat  per- hatian mengingat peningkatan RS yang cukup pesat akhir-akhir ini. Jumlah RSU pada tahun 2001 adalah 1.178  buah  berada  di  Jawa  50%  dan  berada  di  su- matera 24% selebihnya tersebar di provinsi lainnya.
Melihat  pertambahan jumlah RS yang oto- matis  berdampak  pada  penambahan  kuantitas limbah yang dihasilkan terutama dampak limbah RS yang  yang  berbahaya,  oleh  karena  itu,    perlu  pe- nanganan  yang  lebih  serius.  Telah  diketahui  bahwa limbah  RS    berperan  penting  dalam  transmisi    pe- nyakit,  khususnya  pada  negara  berkembang.  Telah banyak  penelitian  yang  menggambarkan  potensi infeksi dan injury akibat limbah RS (Marinkovicet al., 2008;  Hoyos  et  al.,  2008;  WHO,  2004).    Sehingga dibutuhkan mekanisme dan kebijakan untuk pengel- olaan limbah RS

## Dampak Limbah Rumah Sakit
Limbah  RS  tidak  hanya  berdampak  pada masyarakat  tetapi  juga  pada  pegawai  rumah  sakit. Tingkat  keparahan  akibat  terpapar  limbah  RS  ter- gantung  durasi  dan  dosis  toksistas  limbah.  Limbah yang  tidak  terkelola  dengan  baik  menyebabkan  ba- haya  karena  mengandung  racun  dan    bahan  kimia berbahaya  yang  masuk  ketubuh  melalui  berbagai cara.
Bahan berbahaya ini masuk ketubuh manu- sia  dengan  berbagai  cara  yaitu    melalui  tertelan (bahan  yang  dapat  tertelan),  menghirup  (bahan
kimia  dan  pathogen)  dan  penyerapan  melalui  kulit yang  terbuka  (luka)  maupun  tertutup  .  Karena struktur  dari  paru-paru,  tubuh  manusia  memiliki kapasitas  bahwa  partikel  lewat  udata  membawa bahan  kimia  berbahaya  dan  pathogen  dan  hal  in tergantung dari besar partikelnya. Absorpsi melalui kulit    dapat  meningkat  akibat  goresan,  luka,  per- mukaan  kulit  yang  abrasi  pada  kaki,  tangan.  Leher atau  area  muka. Water-soluble  toxic  chemical dapat diabsorpsi melalui tubuh karena metabolism tubuh beroperasi  terhadap water-based chemistry .

## Luka dan Kecelakaan
Terdapat risiko luka pada saat menangani, membawa  dan  mengangkut  sampah  medis.  Se- bagai  contoh  tertusuk  jarum,  laserasi,  regangan pada  otot  dan  sakit  punggung  akibat  mengangkut. Akter  et.  Al  (1998)  melaporkan  bahwa  terdapat beberapa  insidens  (10  kasus  dari  17)  luka  akibat terpapar dengan sampah medis di dalam dan diluar rumah sakit.  Beberapa hal dibawah ini yang meru- pakan cedera akibat sampah medis :
1.  Tangan terpotong akibat pecahan gelas
2.  Luka  akibat  jarum  dan  jari  yang  terpotong secara permanen
3.  Tangan  kanan  menjadi  lumpuh  akibat  luka pada jarum
4.  Kedua kaki jadi lumpuh
5.  Penyakit kulit pada tangan  dan  kaki
As BAN & HCWH (1999), benda tajam sep- erti  syringes  dan  jarum  memiliki  potensi  yang  pal- ing tinggi untuk mentransmisikan penyakit  dianta- ra  beberapa  kategori  limbah  medis.  Hampir    85% luka  diakibatkan  penggunaan  dan  saat  pembu- angan.  Lebih  dari    20%    mereka  yang  menangani jarum  akan  mengalami    luka.  Penelitian  ini  mem- perlihatkan bahw aluka akibat  benda tajam terjadi lebih sering di Negara berkembang sehingga  perlu fasilitas  penanganan  limbah  dan  vaksin  hepatitis  B secara rutin.

## Bahan infeksius
Limbah  infeksious  mengandung  beberapa kuman  pathogen  dan  organism  untuk  infeksi    dan penyakit  tidak  dibuang  secara  tepat  .  Table dibawah memperlihatkan beberapa contoh  kuman
Bacterial :  Tetanus, gas gangrene and other wound infection, anthrax, cholera, other diarrhoeal diseases, enteric fever, shigellosis, plague etc.
Viral  : Various hepatitis, poliomyelitis, HIV-infections, HBV, TB, STD rabies etc.
Parasitic : Amoebiasis, giardiasis, ascariasis, ankylomastomiasis, taeniasis,
Echinococcosis :, malaria, leishmaniasis, filariasis etc.
Fungal infections : Various fungal infections like candidiasis, cryptococcoses, coccidiodomycosis etc.
pathogen  dan  penyakit  yang  disebabkan  kuman tersebut.
Limbah infeksious dapat mentransmisikan penyakit khususnya jika kuman tersebut menemukan  “port de entry “ Terdapat bukti epide- miologis  dari    Canada,  Japan  and  the  USA,  bahw alimbah rumah sakit merupakan sumber transimisi HIV/ AIDS virus and more often of Hepatitis B or C virus  (HBV)  melalui  luka  yang  diakibatkan  oleh tusukan  jarum  suntik  yang  terkontaminasi  dnegan darah.  Penyakit  lain  adalah  ,  Typhoid,  Dysentery,
Diarrhoea,  Bacterial/  Viral  diseases,  ARV  (Rabies), VDRL (Sexually transmitted disease), UTI/ all C/S

## Risiko limbah B3
Limbah  B3  mengandung  utamanya  bahan kimia, obat-obat sitotoksin yang dibuang. Laborato- rium  patologi  rumah  sakit  memeriksan  darah,  fe- ces,  urin  dan  sputum.  Bahan  kimia  menggunakan pewarnaan  dan  preservasi  slides  dan  untuk  steri- lisasi dan membersihkan peralatan  berpotensi ber- bahaya    terhadap  laboran  dan  lingkungan.  Ke- banyakan  bahan  kimia  ini  yang  dituangkan  ke
westafel dan dibuang di area sekitar RS. Masyarakat disekitar  RS  dan  hewan  berpotensi  kontak  dengan zat  kimia  ini  seperti  :  Xylene,  phenol,  methylene blue, hydrochloric acid, chlorine and carbol fuchsin . Semua cairan ini memiliki dampak yang sangat ber- bahaya.  (Akter et.  al., 1998).    Selain  itu,  sejmulah kimia  yang  digunakan  pada  kemoterapi  merupakan bahan  karsionogen  yang  berbahaya  bagi  risiki kesehatan.  Dapat  dilihat  pada  uraian    dibawah  ini (modified from WHO, 1999):
1.  Kontaminasi air minum
2.  Antibiotik  non  biodegradable  ,  antineoplastics dan    disinfectants    yang  dibuang  pada  system pembuangan  dapat  membunuh  bakteri  yang penting untuk penanganan limbah
3.  Antineoplastik  yang  dialirkan    ke  air  dapat membasmi  kehidupan  air  dan  mengkontami- nasi air minum
4.  Bahan karsinogenik seperti logam berat, cairan kimia dan bahan pengawaet dapat menyebab- kan risiko kesehatan yang tidak hanya  kepada pekerja namun juga pada masyarakat umum
5.  Pembakaran  sampah  dengan  tempertaur  ren- dah  pada  ruang  terbuka  akan  menghasilkan polutan berbahaya (dioxin) ke udara
6.  Pemilahan  sampah  dan  pembuangan  yang tidak  efisien  dan  tidak  aman  terutama  obat yang kadaluarsa.

## Pendekatan  Analisis  Kasus  Kebijakan  dalam Manajemen AMDAL Rumah Sakit.
Dari  beberapa  tinjauan  kasus  pengamatan pada  beberapa  Rumah  Sakit,  maka  dapat  disimpul- kan antara lain:
Aktor  kebijakan  IPAL  rumah  sakit  diharap- kan  memperhatikan  asas  tanggap  pada  harapan yang ditimbulkan ( Principle of meeting raised expec- tation ) sebagai asas kesembilan  yang tertera dalam the  General  Principles  of  good  administration .  Sub- stansi  limbah  limbah  RS  yang  bersifat  B3  juga  tidak diperhatikan,  padahal  pemerintah  telah  memiliki Peraturan  pemerintah  No  19  Tahun  1994  tentang pengelolaan  limbah  B3,  Pasal  3  dijelaskan  bahwa
limbah RS termasuk dalam kelompok limbah B3 ka- rena  bersifat infeksious dan radiologis.
Adanya  ketidakjelasan  kewenangan  dan hubungan  kebijakan  yang  ditetapkan  oleh  instansi yang berwenang terutama Kementerian LH, Kemen- terian lingkungan kerja dan Kementerian Kesehatan terutaman dalam aplikasinya di lapangan.
Masih  lemahnya  sistem  control  dan pengawasan limbah dalam RS yang berdampak pada lemahnya  pemberian  sanksi  yang  hanya  berupa pemberitahuan kepada pihak manajemen RS
Instalasi  pengolahan  limbah  di    RS  perlu mempertimbangkan daya dukung optimal dari sara- na  dan  prasarana  limbah  dengan  pelayanan  yang diberikan  oleh  RS  baik  kuantitas  maupun  kualitas misalnya kapasitas Tempat Tidur
Dalam  operasionalnya,  Rumah  sakit  men- galami kesulitan dalam implementasi karena rumah sakit  yang  diaudit  oleh  Kementerian  lingkungan hidup  yang  mengacu  pada  PP  Lingkungan  Hidup No.18/1999  tentang  Pengelolaan  Limbah  bahan berbahaya  dan  beracun,yang  masih  mempunyai kelemahan  dalam  standarisasi  alat,  tata  cara  dan prosedur  pelaporan  dan  koordinasi  dengan  instansi yang terkait serta law enforcement .
Kebijakan  RS  tentang  pengelolaan  limbah RS  belum  sepenuhnya  mempertimbangkan  faktor- faktor  internal  dan  eksternal  dari  RS  tersebut,  baik yang  mencakup  organisasi  dan  fasilitas  fisik,  imple- mentasi  operasional  dan  kebijakan  tentang  perbai- kan dan tindakan koreksi. Tindakan koreksi terhadap implementasi  RS  hanya  sebatas  pada  teguran  lisan kepada staf penanggungjawab
Diperlukan  komitmen  manajemen  puncak yang dijabarkan dalam penerbitan SK,  perencanaan, prioritas  program  kesehatan  lingkungan  RS  sampai pada  evaluasi serta diseminasi data  serta sosialisasi program kesehatan kepada masyarakat sekitar
Dalam  hal  Pengetahuan  dan  Persepsi masyarakat  tentang  limbah,  sebagian  besar masyarakat  belum  terlalu  tahu  mengenai  dampak berbahaya limbah RS, namun mereka sudah paham bahwa  pemerintah  seharusnya  bertanggung  jawab terhadap pengelolaan limbah RS

## Kesimpulan
Dalam mendorong
pengelolaan lingkungan  rumah  sakit  yang  ramah  lingkungan ( Green  Hospital ),  Kementerian  Negara  Lingkungan
Hidup  mendorong  Rumah  Sakit  agar  dalam pengelolaannya  tidak  hanya  bersifat  reaktif  tetapi juga  bersifat  proaktif.  Masih  banyak  rumah  sakit yang  dalam  mengelola  lingkungannya  hanya mengandalkan  terhadap  kecanggihan  teknologi end  of  pipe  treatment dan  belum  memaximalkan opsi  atau  pilihan  pencegahan  dan  minimisasi limbah. Agar mencapai green hospital maka rumah sakit  didorong  untuk  tidak  hanya  mengelola limbahnya sesuai dengan peraturan saja tetapi juga menerapkan  prisip  3R  ( Reuse,  Recycle,  Recovery ) terhadap limbah yang dihasilkannya serta melakukan  penghematan  dalam  penggunaan sumber daya alam dan energi seperti penghematan air,  listrik,  bahan  kimia,  obat-obatan  dan  lain  lain. Disamping itu pengelola juga didorong untuk terus meningkatkan pengelolalaan kesehatan lingkungan rumah sakitnya.
Untuk  mendukung  pelaksaanaan  UU No.44/2009  tentang  RS  sampai  ke  tingkat  bawah (pelaksana  tekhnis  di  tingkat  kota  dan  daerah) maka  pemerintah    berkewajiban  untuk  membuat peraturan  formal  berupa  Peraturan  Pemerintah, Perda  Provinsi,  Perda  Kota  dan  Perda  Daerah/ Kabupaten.  Memang  telah  ada  Kepmenkes  No. 286/1989  tentang  kegiatan  di  bidang  kes  yang wajib  membuat  AMDAL  dan  Permenkes  No. 477/1990  tentang  AMDAL  RS  tetapi  kedua  pera- turan  ini  perlu  direvisi  kembali  untuk  disesuaikan dengan UU RS No. 44/2009.
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah serta  NGO  atau  LSM  ikut  mengawasi  penerapan Peraturan  pemerintah  sebagai    aktor  law  enforce- ment  sehingga  Rumah  Sakit  tidak  menyepelekan masalah penanganan limbah karena ini menyangkut  lingkungan  hidup  dan  kesehatan masyarakat.
Perlunya  Pemerintah  mendorong  Rumah Sakit  agar  mau  menerapkan  indikator  penilaian dalam KARS dan badan akreditasi Internasional  JCI
(Joint  Commission  Internasional)  sebagai  dasar acuan  bagi  RS  untuk  menjadi green  hospital yang berfokus  pada  keselamatan  pasien/keluarga  dan staf RS.

## Daftar Pustaka
Agustiani E, Slamet A, Winarni D (1998). Penamba- han  PAC  pada  proses  lumpur  aktif  untuk pengolahan air limbah rumah sakit: laporan penelitian. Surabaya: Fakultas Teknik Indus- triInstitut Teknologi Sepuluh Nopember
Akter,  N.  (2000).  "Medical  waste  management:  a review."  Asian  Institute  of  Technology, School  of  Environment,  Resources  and  De- velopment, Thailand.
Akers (1993). Paperboard hospital waste container.
United States Patent : 5,240,176 Arthono A (2000).  Perencanaan  pengolahan  limbah cair untuk rumah sakit dengan metode lum- pur aktif. Media ISTA : 3 (2) 2000: 15-8
Askarian,  M.,  M.  Vakili,  et  al.  (2004).  "Results  of  a hospital waste survey in private hospitals in Fars province, Iran." Waste Management 24 (4): 347-352.
Barlin (1995). Analisis dan evaluasi hukum tentang pencemaran  akibat  limbah  rumah  sakit  Ja- karta :Badan Pembinaan Hukum Nasional Da  Silva,  C.,  A.  Hoppe,  et  al.  (2005).  "Medical wastes management in the south of Brazil." Waste Management 25 (6): 600-605.
Elgitait, Y., I. Gee, et al. Staff Perception And Hospi- tal  Practices  Towards  Recycling  Of  Hospital Waste In North West Hospitals
Manyele,  S.  (2004).  "Effects  of  improper  hospital- waste  management  on occupational health and  safety."  African  newsletter  on  occupa- tional health and safety 14 (2): 30-33.
Mohee, R. (2005). "Medical wastes characterisation in  healthcare  institutions  in  Mauritius." Waste Management 25 (6): 575-581.
Rushton,  L.  (2003).  "Health  hazards  and  waste management."  British  medical  bulletin 68 (1): 183.
Rutala,  W.  A.  and  C.  G.  Mayhall  (1992).  "Medical waste."  Infection  Control  and  Hospital  Epi- demiology 13 (1): 38-48. rumah sakit di Propinsi Jateng tahun 2002. Buletin
Keslingmas
Wilson  (1986).  Hospital  waste  disposal  system.
United States Patent : 4,618,103