## Manajemen Perioperatif pada Pasien COVID-19

## Widya Istanto, Erik Maruli Tua
Latar  belakang  : Kemunculan  dan  penyebaran severe  acute  respiratory  syndrome coronavirus  2 (SARS-CoV-2)  menyebabkan  krisis  kesehatan  yang  mengancam  dunia. Infeksi  yang  disebabkan  SARS-CoV-2  disebut coronavirus  disease  2019 (COVID-19). Laporan  WHO  per  tanggal  30  Mei  2020,  terdapat  5.817.385  kasus  dengan  362.705 kematian  secara  global  dengan  249.525  kasus  dan  7.157  kematian  di  wilayah  Asia Tenggara.
Cara penularan COVID-19 dari manusia ke manusia telah diidentifikasi melalui droplet dan kontak langsung atau secara tidak langsung melalui sentuhan benda. SARS-CoV-2 pertama  kali  ditularkan  dari  hewan  kemanusia  di  pasar  basah  Wuhan  dan  akhirnya mempertahankan  penularan  dari  manusia  ke  manusia.  Penyebaran  virus  ini  semakin meluas  sehingga  menimbulkan  pandemi.  Kondisi  pandemi  menimbulkan  banyak tantangan  bagi  sistem  kesehatan  terutama  dalam  pengendalian  infeksi  dan penatalaksanaan penyakit.
Ahli anestesi memainkan peran penting dalam epidemi, karena kasus yang dicurigai atau dikonfirmasi mungkin memerlukan anestesi untuk tindakan pembedahan, serta keahlian manajemen jalan napas dalam kasus yang kritis. Pada kasus yang memerlukan tindakan pembedahan,  ahli  anestesi  berperan  dalam  penilaian  pasien  COVID-19  pre-operasi, intraoperasi, dan pascaoperasi.
Kata kunci : SARS-CoV-2, COVID-19, ahli anestesi, pengendalian infeksi
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro /
RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.455
Diajukan: 11 Juni 2020 Diterima: 06 Juli 2020

## Afiliasi Penulis:
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Korespondensi Penulis: Erik Maruli Tua Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail:
emarpaung29@gmail.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 214–225
The emergence and spread of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causes a new health crisis that threatens the world. Infection caused by SARS-CoV-2 is called coronavirus disease 2019 (COVID-19). According to WHO there were 5,817,385 cases with 362,705 deaths globally with 249,525 cases and 7,157 deaths in the Southeast Asia region as of May 30th 2020.
The main mode of transmission COVID-19 from human to human has been through droplets and direct contact or indirectly through touching objects. SARS-CoV-2 was first transmitted from animals to humans at Wuhan wet market and finally maintained human-to-human transmission. The virus continues to spread widely, giving rise to a pandemic. The condition of a pandemic presents many challenges for the health system that focuses on infection control and disease management.
Anesthesiologists  play  an  important  role  in  pandemics,  because  suspected  or  confirmed  cases  may  require  anesthesia  for  surgical intervention,  as  well as  airway  management  expertise  in  critical cases.  In  cases  requiring  surgical intervention,  the  anesthesiologists conduct pre-operative, intraoperative, and postoperative COVID-19 assessments.
Keywords : SARS-CoV-2, COVID-19, anesthesiologists, infection control

## Abstract

## Perioperative Management in COVID-19 Patients

## PENDAHULUAN
Coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  adalah  infeksi yang disebabkan oleh SARS-CoV-2. Pada 19 Maret 2020, terdapat  >200.000  kasus  yang  dikonfirmasi  di  seluruh
1 dunia,  yang  merenggut  hampir  9.500  nyawa.   Laporan WHO per tanggal 30 Mei 2020, terdapat 5.817.385 kasus dengan  362.705  kematian  secara  global  dengan  249.525
2 kasus  dan  7.157  kematian  di  wilayah  Asia  Tenggara. Pandemi  menimbulkan  banyak  tantangan  bagi  sistem kesehatan  terutama  dalam  pengendalian  infeksi  dan penatalaksanaan  penyakit.  Tenaga  kesehatan 3 menyumbang 3,8% dari kasus yang didiagnosis di Cina. Ahli anestesi memainkan peran penting dalam epidemi, karena kasus yang dicurigai atau dikonfirmasi mungkin memerlukan anestesi untuk tindakan pembedahan, serta keahlian manajemen jalan napas dalam kasus yang kritis. Dalam  tulisan  ini  akan  dibahas  rekomendasi pengendalian  infeksi  untuk  mengidentifikasi  masalah spesifik  anestesi  dalam  mengelola  pasien  yang 4 dikonfirmasi/dicurigai secara perioperatif.

## Virus SARS-CoV-2
SARS-CoV-2  adalah  virus  RNA enveloped yang 5 berdiameter  50–200  nm.   Meskipun  secara  genetik  85% mirip  dengan  SARS-CoV,  yang  merupakan  penyebab epidemi  SARS  pada  tahun  2003,  SARS-CoV-2  adalah 4 corona virus yang dengan jenis yang berbeda.
Angka  fatalitas  kasus  adalah  rasio  kematian terhadap jumlah total orang yang didiagnosis.
Pada  Tabel  1  dapat  disebutkan  penyakit  ini  beri nama  Coronavirus  disease  2019  (COVID–19), penyebabnya  oleh  SARS – COV-2  yang  berasal  dari kelelawar. Dimana rute transmisi utama melalui droplet dan  kontak  aerosol,  secara  menyeluruh  berpotensi transmisi secara faecal oral . Periode inkubasi ini adalah 14  hari  dan  memiliki case  fatality  rate (CFR)  sebesar 0,25–3%.

## Transmisi virus SARS-CoV-2
Virus ini pertama kali melakukan penularan dari hewan ke  manusia  di  pasar  basah  di  Wuhan  China  pada Desember  2019  dan  akhirnya  mempertahankan penularan dari manusia ke manusia. Cara penularan dari manusia ke manusia telah diidentifikasi sebagai melalui droplet dan kontak langsung atau secara tidak langsung
5 melalui  sentuhan  benda.   Saat  ini  tidak  ada  kasus penularan  faecal–oral  yang  diketahui  tetapi  pelepasan 8 virus telah ditemukan dalam bahan tinja.
Penularan  yang  cukup  banyak  terjadi  di  antara
3 kontak  dekat  terutama  dalam rumah  tangga  keluarga. Rasio reproduksi dasar (R0) adalah jumlah orang yang terinfeksi  oleh  satu  pasien  yang  dikonfirmasi  dan digunakan  untuk  mencerminkan  seberapa  menular suatu penyakit. R0>1 menunjukkan bahwa penyakit ini
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
* SARS-CoV-2 ditemukan dalam bahan tinja tetapi belum ada kasus penularan tinja yang diketahui.
COVID–19 fact sheet
TABEL 1
6,7 Lembar fakta COVID-19. Disease name Origin of virus
Coronavirus disease 2019 (COVID–19) Zoonotic from bats
Mainly via droplet and contact
14 days Aerosolised during aerosol–generating procedures Potential faecal oral transmission* Causative agent Route of transmission Incubation period SARS-CoV-2 0.25–3% Case fatality rate
memiliki kecenderungan lebih besar untuk menyebar ke seluruh  masyarakat  dan  R0<1  menandakan  epidemi yang menurun. R0 untuk COVID-19 saat ini diperkirakan 2 – 3 , 5   m e n u n j u k k a n   a d a n n y a   e p i d e m i   y a n g 6,9 berkembang.
P a d a   t a b e l   2   d a p a t   d i j e l a s k a n   b a h w a perbandingan  β-coronavirus:  COVID-19,  SARS  dan MERS.  Pada  SARS  infeksi  sekunder  didapatkan  pada rumah sakit, pola transmisi dapat berlanjut manusia ke manusia,  sesekali  menjadikan super  spreading ,  untuk periode  infeksi  saat  gejala  muncul,  jumlah  reproduksi (Ro)  3,  total  kasus  sedunia  8096,  periode  inkubasi  1 – 4 hari, persentase kasus fatalitas 9,6%. Pada MERS infeksi sekunder  didapatkan  pada  rumah  sakit,  pola  transmisi tidak  dapat  berlanjut  manusia  ke  manusia  melalui beberapa  generasi,  untuk  periode  infeksi  saat  gejala muncul, jumlah reproduksi (Ro) <1, total kasus sedunia 2494,  periode  inkubasi  2 – 14  hari,  persentase  kasus fatalitas  34,4%. Pada COVID – 19  infeksi  sekunder didapatkan pada klus tertertutup, pola transmisi dapat berlanjut  manusia  ke  manusia,  secara  khusus  pada kontak  erat,  kluster  keluarga.  Untuk  periode  infeksi dapat  tertransmisi  meskipun  asimtomatik  atau  dengan gejala  ringan, viral  load tertinggi  setelah  onset  gejala. Jumlah reproduksi (Ro) 2 – 3, total kasus sedunia >200.000, periode  inkubasi  -7  hingga  14  hari,  persentase  kasus fatalitas 2 , 3%.

## Perjalanan klinis COVID-19
Pasien datang dengan demam, malaise, gejala respiratori, dan kadang-kadang gejala gastrointestinal (Tabel 3). Satu persen  pasien  dengan  COVID–19  tetap  tidak 1,3 menunjukkan gejala.  Pada periode prodormal, pasien dapat  memproduksi  virus  di  saluran  pernapasan  atas meskipun gejala minimal, dan tanpa sadar menyebarkan
6 penyakit ini.  Masa inkubasi dapat berlangsung hingga 10 14 hari.  Sementara 81% dari pasien memiliki perjalanan klinis  ringan,  14%  dapat  mengalami  perkembangan penyakit berat yang membutuhkan rawat inap dan terapi oksigen,  dan  5%  membutuhkan  perawatan  di  ruang 11 ICU.   Komplikasi  COVID–19  termasuk  pneumonia, edema  paru,  ARDS,  kegagalan  organ  multipel,  syok septik yang membutuhkan rawat inap dan menyebabkan
5 kematian.   Rasio  fatalitas  kasus merupakan  proporsi kematian  akibat  penyakit  dan  saat  ini  diperkirakan berada  pada  angka  sebesar  0,25–3%.  Temuan  ini  lebih tinggi pada pasien usia lanjut dan mereka yang memiliki 7 kondisi sakit kritis.

## Diagnosis COVID–19
Diagnosis ditegakkan melalui dua metode. Yang pertama adalah real-time  reverse-transcriptase  polymerase  chain
6 reaction (rRT-PCR) dari swab nasal dan sputum.  Saat ini,
Severe acute respiratory syndrome (SARS) TABEL 2 9 Perbandingan ß-coronavirus: COVID–19, SARS dan MERS.
Virus subgroup Pattern of transmission ß-coronavirus Sustained human to human transmission, occasional superspreading events*
3 Upon onset of symptoms Secondary infection Reproductive number (R ) 0 In hospital 8096 Total number of cases worldwide Infectious period
Middle east respiratory syndrome (MERS) COVID–19 ß-coronavirus ß-coronavirus Cannot Sustained human to human transmission, beyond a few generation Sustained human to human transmission, especially in close contacts, family clusters <1 2–3 Upon onset of symptoms Able to transmit despite being asymptomatic or with mild symptoms. Higher viral load after symptoms onset. In hospital Close clusters
2494 >200,000** 1–4 days Incubation period
9.6% Case fatality rate 2–14 days 3–7 up to 14 days 34.4% 2.3%
* Kejadian super spreading terjadi ketika seorang pasien yang sangat menular menginfeksi lebih banyak orang daripada yang diperkirakan. Mekanisme masih belum diketahui.
** Jumlah infeksi COVID-19 per 19 Maret 2020, terus meningkat
tes RT-PCR cepat membutuhkan turnover 2–4 jam yang menandakan  adanya  infeksi  aktif.  Metode  diagnosis kedua dibuat berdasarkan riwayat kontak, gejala klinis,
12 dan temuan CT thoraks yang khas  (lihat Tabel 3), yang sangat  berguna  ketika  rRT-PCR  tidak  tersedia.  Tes serologi  bukan  merupakan  andalan  diagnosis  awal karena respons imunologis dapat tertunda. Pemeriksaan ini  terutama  digunakan  untuk  penilaian  retrospektif 13 attack rate .

## Terapi potensial COVID-19
Isolasi  tetap  menjadi  tatalaksana  utama  dalam penanganan  kasus  COVID–19.  Selain  terapi  suportif dengan  terapi  oksigen,  obat  anti–virus  sedang  diuji e f e k t i v i t a s n y a   t e r h a d a p   C O V I D – 1 9 .   T e r a p i eksperimental  saat  ini  dapat  mencakup  kombinasi Kelatra,  Remidesivir,  Ribavirin,  interferon–1  beta  dan 6 chloroquine.
Regimen  terapi  yang  efektif  saat  ini  belum dikembangkan  dan  pengembangan  vaksin  sedang
6 berlangsung. Centers  for  Disease  Control  and  Prevention (CDC)  saat  ini  merekomendasikan  bahwa  pemulangan dari  rumah  sakit/  isolasi  memerlukan  hasil  PCR  rRT negatif  dari  setidaknya  2 set  swab nasofaring  dan tenggorokan  yang  dikumpulkan  setidaknya  24  jam 14 terpisah dari pasien dengan COVID–19.

## PERSIAPAN PRE–OPERASI COVID–19
Persiapan pre–operasi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien  dan  prosedur  yang  berisiko  tinggi,  serta 4 mengoptimalkan kondisi pasien jika diperlukan.

## Indentifikasi pasien suspek
Meskipun  kasus  yang  suspek (suspected) dan terkonfirmasi (confirmed) secara ideal harus diidentifikasi sebelum  penilaian  anestesi,  ahli  anestesi  harus  tetap mempertahankan  indeks  kecurigaan  yang  tinggi, terutama  dalam  kondisi  klinik  (Tabel  4).  Jika  pasien dianggap  berisiko  tinggi,  maka  dibutuhkan  diskusi dengan  ahli  bedah  tentang  urgensi  operasi,  dan  tunda jika  memungkinkan.  Tim  pengendalian  infeksi  perlu dilibatkan sejak dini pada kasus suspek. Rapid test perlu dipertimbangkan untuk mengonfirmasi diagnosis untuk
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Risk factors

## TABEL 3
5
Karakteristik pasien dari mereka yang terinfeksi COVID-19.
- Male gender - Comorbidities, e.g : Hypertension, diabetes, cerebral vascular disease, cardiovascular disease

## Symptoms and signs
- Asymptomatic*
- Fever
- Fatique
- Dry cough
- Myalgia - Dyspnoea - Others : diarrhoea and nausea Investigation

## Blood tests :
- Lymphopenia
- Leucocytosis
- Neutrophilia
- Elevated lactate dehydrogenase
- Prolonged INR

## Imaging :
- Chest X-ray : consolidation - CT thorax : bilateral distribution of patchy shadows and ground glass
opacity Complications
- Shock
- Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
- Arrhythmia
- Acute renal injury
* Pada masa inkubasi, pasien mungkin tidak menunjukkan gejala, tetapi dapat menularkan virus. ~1% pasien tetap dalam kondisi tanpa gejala sepanjang perjalanan penyakit. Pasien-pasien ini diidentifikasi dari skrining kontak erat dengan kasus yang terkonfirmasi.
Parameter TABEL 4 15
COVID-19 early warning score (COVID-19 EWS).
Tanda pneumonia pada CT Ya Penilaian 5 Skor
Riwayat kontak dengan penderita terkonfirmasi COVID-19 Ya 5 Demam Ya 3 Usia Jenis kelamin Suhu tertinggi Gejala respirasi (batuk, sesak) NLR Sangat dicurigai COVID-19 ≥44 tahun Laki-laki ≥37,8°C ≥1 gejala >5,8 1 2 1 1 1 ≥10
memandu  tindakan  pengendalian  infeksi  jika  waktu memungkinkan. Jika diagnosis telah ditetapkan, langkah selanjutnya  adalah  berkoordinasi  dengan  tim 4 pengendalian infeksi untuk tujuan isolasi.
Pada pre durante maupun post operasi semua staf medis  harus  melakukan  tugas  klinis  mereka  dengan mengenakan  sarung  tangan,  topi,  dan  masker  bedah sekali pakai dengan benar. Setiap kali pasien yang diduga atau pasien yang sakit COVID–19 ditemukan, tindakan
pencegahan ekstra harus dilakukan guna mendapatkan perlindungan  pada  tingkat  yang  lebih  tinggi.  Jika demikian,  semua  pelayanan  kesehatan  harus menggunakan  peralatan  pelindung  pribadi  (APD) termasuk respirator N95 sekali pakai yang telah teruji fit, kacamata,  pelindung  wajah,  gaun,  sarung  tangan berlapis ganda, dan alas kaki pelindung untuk mencapai 16 pencegahan tetesan / kontak isolasi maksimum.
Procedure TABEL 5
18–22
Daftar prosedur anestesi dan bedah yang dianggap menghasilkan aerosol.

## SURGICAL Rigid bronchoscopy
During the procedure, the airway is not protected. Although the glottis is stented open by the bronchoscope and effective cough is not possible, forceful expiration may be encountered when a patient is allowed to ventilate spontaneously. If patient is paralyzed and jet ventilation os required, it is likely aerosolised particles will be generated. During intermittent ventilation, the use of high flow O2 > 6L/min is highly likely to be required.

## Tracheostomy
The procedure necessitates circuit disconnection and reconnection. Circuit leaks, endotracheal cuff or tracheostomy cuff leaks, or mal-positioning of a tracheostomy tube are not uncommon and all have the capacity to generate secretory droplet. Re- intubation may be required should tracheostomy become unsuccessful.

## Surgery involving high-speed drilling
High speed devices used in dental surgery and orthopaedic surgeries were shown to be able to generate an aerosol cloud which could contaminate the theatre environment.

## ANAESTHETIC Awake fibre-optic intubation
During fibre-optic intubation, coughing, which is potentially aerosol-generating, is largely unavoidable. Coughing is particularly difficult to avoid during topicalisation of the airway, regardless of using spray-as-you-go techniques or trans-tracheal application of local anaesthetics.

## Mask ventilation
Mask ventilation has been shown to disperse tiny droplets. It is identified as a risk factor in the spread of SARS infections across healthcare workers. More dispersion occurs in those les experienced with mask ventilation.

## Intubation and extubation
Aerosol generation is a risk if the patient is not fully paralyzed during intubation. Although rapid-sequence indiction should prelude the need for mask ventilation prior to intubation, mask ventilation may still be required to maintain oxygenation if difficulty with intubation is encountered.
Extubation often induces some coughing which may generate aerosols. Suctioning attemps and the use of high flow oxygen may also aerosolise particles.

## High flow nasal cannula
Use is controversial. effective treatment often requires 40–60L/min oxygen flow. In simulated settings, tighly fitted high flow nasal cannula causes minimal aerosol-generation but if nasal prongs not properly applied, aerosol-generation could be significant.

## Non-invasive ventilation
Experiments with inspiratory positive airway pressure (IPAP) have shown that, despite a fitted mask, tiny droplets may still be dispersed from leaks. The higher the IPAP, the further the droplets can disperse.

## Sputum suctioning
Coughing is associated with droplet dispersion. Suctioning may induce soughing and subsequently has the potential to generate aerosolised particles.

## Cardiopulmonary resuscitation (CPR)
CPR was identified as a cause of SARS infection spread across healthcare workers, as it often involves mask ventilation, airway suctioning, and intubation, combined with environments that may not faclitate control of secretions or aerosolised particle generation.

## Indentifikasi prosedur risiko–tinggi
Perlu  dilakukan  identifikasi  prosedur  di  ruang  operasi yang  berisiko  tinggi  terhadap  tindakan  pemicu  aerosol yang  memerlukan  tindakan  pencegahan airborne . Prosedur  bedah  yang  dapat  menyebabkan  pemicu aerosol  termasuk  bronkoskopi rigid ,  trakeostomi  dan operasi  yang  melibatkan drilling kecepatan  tinggi. Terlepas dari intubasi dan ekstubasi, prosedur anestesi yang dapat menyebabkan generasi aerosol termasuk Non Invasive  Ventilator NIV,  ventilasi  manual  dan  intubasi 4 fibre–optic terjaga (Tabel 5).
Ruang  operasi  untuk  semua  kasus  COVID–19 yang terkonfirmasi adalah ruang operasi tekanan negatif yang  terletak  di  sudut  kompleks  operasi  dengan  akses yang  terpisah.  Ruang  operasi  terdiri  dari  lima  kamar
yang  saling  terhubung,  yang  hanya  kamar  ante  dan ruang induksi anestesi yang memiliki tekanan atmosfer negatif.  Ruang  persiapan  dan scrub juga  memiliki tekanan positif. Memahami aliran udara dalam Operating Room (OR)  sangat  penting  untuk  meminimalkan  risiko 17 infeksi.
Ruang  operasi  dan  mesin  anestesi  yang  sama hanya  akan  digunakan  untuk  kasus  COVID–19  selama kondisi epidemi. Heat and moisture exchanger (HME) filter ditempatkan pada lengan ekspiratori sirkuit. Filter HME dan soda lime diubah setelah setiap kasus. Troli anestesi disimpan di ruang induksi. Sebelum dimulainya setiap operasi,  ahli  anestesi  menempatkan  semua  obat  dan peralatan yang diperlukan untuk prosedur ke baki untuk menghindari  kontak  dengan  troli  obat  selama  kasus. Namun  jika  ada  kebutuhan  untuk  obat-obatan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 1. Alur kerja ruang operasi untuk kasus corona virus disease 2019 (COVID-19). CD = controlled drugs ; ICU = intensive care unit ; NM = nurse manager ; OR = operating room ; PAPR = powered air-purifying respirator ; PC = personal 17 computer ; PPE = personal protection equipment ; pre-op = preoperative .
tambahan,  kebersihan  tangan  dan  penggantian  sarung tangan dilakukan sebelum memasuki ruang induksi dan 17 kontak dengan troli obat.

## Optimalisasi pasien terkonfirmasi COVID–19
Untuk  pasien  terkonfirmasi  COVID–19,  penilaian praoperasi  harus  fokus  pada  mengoptimalkan  kondisi pernapasan pasien:
• Menilai jalan napas dengan cermat dan merancang rencana jalan napas.
• Menentukan  tingkat  keparahan  gangguan pernapasan.  Perhatikan  kebutuhan  oksigen,  x–foto dada, gas darah arteri.
• Mencari  tanda  kegagalan  organ,  terutama  tanda- tanda syok, gagal hepar, gagal ginjal.
• Tinjau antivirus saat ini untuk menghindari interaksi obat  dengan  obat  anestesi  (Tabel  6).  Menentukan disposisi pasca operasi pasien, termasuk kebutuhan akan dukungan perawatan intensif.

## TATALAKSANA COVID–19 INTRA–OPERASI

## General anaesthesia
Modifikasi penting untuk meminimalkan pembentukan aerosol dan mengoptimalkan kondisi pernapasan pasien dengan COVID–19 (lihat Gambar 2).

## Sebelum induksi
 Memastikan semua staf di teater mengenakan APD
Mechanism

## TABEL 6
4
Terapi antivirus yang saat ini digunakan untuk COVID-19 dan potensi efek samping atau interaksi obat.
Keletra (Iopinavir and ritonavir) Used to treat HIV Protease inhibitor Metabolised in liver Strong CYP3A inhibitor and p-go inhibitor

## Side effects or drug interactions
Increased plasma concentration of: Midazolam -  potential for respiratory effects Fentanyl
- increased risk of respiratory depression Chlopheniramine, erythromycin - high risk of long qTC on ECG Amiodarrone and drnedarone Statins - increasing risk of myopathy and rhabdomyolysis Digoxin - higher risk of toxicity Warfarin and rivaroxaban - increasing risk of bleeding Ribavirin Used to treat HCV Synthetic guanosine nucleoside interferes with synthesis of viral mRNA May result in haemolysis and anaemia Contraindicated with azathioprine → pancytopenia Contraindicated in severe liver disease Remdesivir Experimental drug against coronavirus Prodrug, active form is adenosine nucleotide analogue confuses viral RNA polymerase New medication, data on drug interactions limited May cause hypotension Interferon-1ß Disease modifying therapy Generally well tolerated May result in lymphopenia, injection site reactions, asthenia, flu-like symptoms, complex headache, and pain. The most common laboratory abnormalities were leukopenia and liver enzyme elevations Chloroquine Increase pH of endosomes and interferes with receptor glycostation thus reduce infection
HIV: virus human immunodeficiency ; HCV: virus hepatitis C
Gambar  2. Contoh  bantuan  kognitif  pada  manajemen  jalan  napas  untuk  pasien  dengan  COVID-19,  direproduksi
4 dengan izin dari Prince of Wales Hospital , Hong Kong.
yang  sesuai  sesuai  dengan  protokol  departemen. Integritas  respirator  N95  harus  diuji  dengan  uji 23 tekanan positif dan negatif.
 Menilai ulang risiko infeksi pada pasien dan tingkat tindakan pencegahan yang diperlukan untuk semua anggota yang terlibat tindakan.
 Berkomunikasi  dengan  jelas  dengan  perawat  atau asisten anestesi mengenai rencana jalan napas karena berbicara dan mendengar melalui respirator N95 dan pelindung wajah mungkin sulit dilakukan.
 Menggunakan  laringoskop  video  dengan disposable blades untuk  mengoptimalkan  upaya  pertama  yang terbaik (best first attempt) .
 Masukkan filter virus bakteri ke lengan ekspirasi dari 24 sirkuit pernapasan terpisah dari HME.
 Mempertimbangkan  penutup disposable pada permukaan  guna  mengurangi  tetesan  dan kontaminasi kontak.

## Induksi
Minimalkan  jumlah  orang  di  kamar  selama  induksi dengan melakukan rangkaian tindakan berikut:
 Intubasi  dilakukan  oleh  praktisi  berpengalaman u n t u k   m e n g u r a n g i   u p a y a   d a n   w a k t u , pertimbangkan gloving ganda.
 Pre oksigenasi dengan aliran gas seminimal mungkin yaitu  kurangdari  6L  per  menit,  pastikan seal baik dengan sungkup muka.
 Fentanyl  diberikan  secara  perlahan,  dalam  alikuot kecil jika diperlukan untuk mengurangi batuk.
 Manfaatkan induksi urutan cepat untuk mengurangi kebutuhan ventilasi-masker.
 Mempertahakan  patensi  jala  nnapas,  memastikan onset  kelumpuhan  sebelum  melakukan  intubasi, untuk menghindari batuk.
 Menggunakan  pegangan  dua  tangan  untuk mengoptimalkan seal jika ventilasi–masker menjadi perlu.  Minta  bantuan  dengan bagging ,  sambil memanfaatkan aliran terendah. Berikan volume tidal kecil.
 Memulai  ventilasi  tekanan  positif  hanya  setelah manset tabung endotrakeal terinflasi.
 Sarung  tangan  luar  dilepas  setelah  intubasi  jika menggunakan  teknik  sarung  tangan  ganda  untuk mengurangi kontaminasi lingkungan.
 Menggunakan  pita pre–cut untuk  mengamankan tabung endotrakeal.
 Mengofirmasi  posisi  tuba  dengan  mengamati peningkatan  dada  bilateral  atau  ultrasonografi, karena  auskultasi  mungkin  sulit  karena  alat 25 pelindung diri.
 Melakukan kebersihan tangan.
Maintenance
Maintenance dilakukan  dengan  minimalkan  pemutusan tabung dan sirkuit.
 Gunakan sistem c losed–suctioning jika tersedia.
 Letakkan ventilator dalam keadaan siaga setiap kali pemutusan  sirkuit  diperlukan,  seperti  reposisi tabung. Nyalakan kembali ventilasi mekanis hanya setelah sirkuit dihubungkan kembali/ditutup.
 Gunakan strategi ventilasi mekanis pelindung paru dengan mempertahankan volume tidal 5–6 mL/kg. L a j u   p e r n a p a s a n   d i t i n g k a t k a n   u n t u k mempertahankan ventilasi menit, jaga agar tekanan udara puncak tetap di bawah 30 mmHg.

## Emergence
 Berikan anti-emetik untuk meminimalkan muntah.
 M e m a s t i k a n e m e r g e n c e y a n g   h a l u s   d a n meminimalkan batuk.
 Pasien  terkonfirmasi  ditempatkan  di  ruangoperasi isolasi untuk perawatan pasca–anestesi.
 Mengatur penyerahan kasus dengan tim penerima di ruang operasi.
 Ketaatan  ketat  pada  pakaian  yang  layak  di  lokasi yang ditentukan, lakukan kebersihan tangan.

## Anestesi regional
Pada  beberapa  peneliti  memperingatkan  agar  tidak melakukan  anestesi  neuraksial  karena  kekhawatiran risiko  teoretis  terjadinya  infeksi seeding ke  sistem  saraf pusat  pada  pasien  viraemik.  Namun,  tidak  ada  bukti y a n g   m e n u n j u k k a n   b a h w a   a n e s t e s i   s p i n a l mengakibatkan  keterlibatan  sistem  saraf  pusat  pada pasien dengan human–immunodeficiency virus (HIV) atau varicella.  Anestesi  spinal  dan  patches  darah  epidural telah  dilakukan  pada  pasien  obstetri  dengan  HIV. Meskipun  risiko  infeksi  SSP  masuk  akal,  tindakan  ini harus  dipertimbangkan  kembali  terhadap  risiko melakukan  anestesi  umum  pada  pasien  dengan 4 COVID–19.

## Modifikasi pada prosedur regional
26 Gunakan  kewaspadaan  tingkat  droplet  dan  kontak, mengingat kemungkinan konversi ke anestesi umum jika anestesi  regional  gagal.  Tindakan  pencegahan airborne diperlukan  jika  pasien  membutuhkan  oksigen  aliran 4 tinggi.
 Masker bedah harus dikenakan oleh pasien selama prosedur.
 Jarum spinal pencil–point digunakan untuk anestesi spinal.  Tindakan  ini  dapat  mengurangi  risiko memasukkan  material  virus  kedalam  SSP  karena terdapat  lebih  sedikit coring jaringan  dibandingkan 27 dengan jarum spinal cutting tip .
 Pelindung/penutup  penuh  untuk probe  ultrasound
untuk meminimalkan kontaminasi.
 Kebersihan tangan sebelum dan sesudah prosedur.

## Anestesi obstetri
Pada  kasus  obstetrik,  direkomendasikan  anestesia regional neuraksial (spinal dan atau epidural). Anestesia umum pada operasi seksiosesaria dilakukan hanya jika terdapat  maternal compromise yang  signifikan  dan kontraindikasi  yang  kuat  untuk  dilakukan  anestesia regional. Hindari sedapat mungkin terjadinya hipotensi pada  wanita  hamil  (dengan  pemberian  cairan, penggunaan  obat  vasoaktif, left  uterine  displacement 28 [LUD] dan lain-lain).
Wanita  hamil  aterm  memiliki  fisiologis leukositosis  (neutrofil  meningkat,  limfosit-eosinofil- basofil  menurun,  monosit  tetap)  sehingga  penggunaan neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) yang digunakan untuk membantu penegakan diagnosis COVID–19 perlu dikaji ulang  pada  wanita  hamil. Absolute  lymphocyte  count (ALC)  masih  dapat  dipertimbangkan  penggunaannya pada  wanita  hamil  l  (<1.500  dinyatakan  sebagai  kasus suspek). Pemeriksaan penunjang lainnya ( CT scan , x–foto thoraks)  untuk  penegakan  diagnosis  pasien  terkait k e c u r i g a a n   t e r h a d a p   C O V I D – 1 9   d a p a t 29 dipertimbangkan.

## CPR PADA PENDERITA COVID–19
CPR  melibatkan  serangkaian  peristiwa  yang meningkatkan  risiko  pembentukan  aerosol,  termasuk suction, ventilasi masker, dan intubasi. Meskipun risiko penularan penyakit dari kompresi dada dan defibrilasi saja kurang pasti, setiap upaya resusitasi harus dianggap 19 sebagai pemicu aerosol.
 Pertimbangkan  oksigenasi apnoeic daripada memberikan  napas  melalui bag  valve  mask untuk mempertahankan patensi dan ventilasi jalan napas.
 Intubasi awal pada resusitasi untuk mengamankan dan  mengisolasi  jalan  napas  dan  kemungkinan pembentukan aerosol.
 Tahan  kompresi  dada  untuk  sementara  selama intubasi  untuk  mengurangi  risiko  menghirup 29 aerosol infektif oleh klinisi intubasi.
 Mempertimbangkan  untuk  menggunakan  sistem kompresi dada LUCAS untuk memberikan kompresi otomatis jika tersedia. Ini mengurangi jumlah tenaga kesehatanyang  dibutuhkan  berada  dekat  dengan pasien.

## PENGELOLAAN PASCA–OPERASI COVID–19
Untuk meminimalkan penularan dari pasien ke petugas kesehatan  dan  pasien  lain,  perlu  dilakukan  langkah- langkah berikut:
 Menghindrasi transfer pasien terkonfirmasi ke unit
perawatan pasca–anestesi.
 Membersihkan dan disinfeksi permukaan sentuhan- tinggi  pada  mesin  anestesi  dan  area  kerja  anestesi dengan disinfektan rumah sakit yang disetujui oleh Environmental Protection Agency (EPA) (24) (Tabel 7).
 Memberikan  waktu  untuk  aerosol  dalam  ruangan agar  menghilang,  waktu  yang  diperlukan tergantung  pada  perubahan  udara  per  jam  dari 30 lokasi tertentu.
• Pertimbangkan untuk menggunakan masker bedah untuk  semua  pasien  yang  sadar  dan  stabil  di  area pemulihan.
 Di ruang pemulihan, jarak antara tempat tidur pasien
23,31 harus setidaknya 1 m.
 Menghindari pemberian oksigen aliran tinggi, NIV,
31 atau obat-obatan nebul.

## KESIMPULAN
Coronavirus disease 2019 (COVID–19) adalah infeksi yang disebabkan  oleh  SARS–CoV–2.  Laporan  WHO  per tanggal  30  Mei  2020,  terdapat  5.817.385  kasus  dengan 362.705 kematian secara global dengan 249.525 kasus dan 7.157  kematian  di  wilayah  Asia  Tenggara.  Pandemi menimbulkan  banyak  tantangan  bagi  sistem  kesehatan t e r u t a m a   d a l a m   p e n g e n d a l i a n   i n f e k s i   d a n penatalaksanaan  penyakit.  Ahli  anestesi  memainkan peran  penting  dalam  epidemi,  karena  kasus  yang dicurigai  atau  dikonfirmasi  mungkin  memerlukan anestesi  untuk  tindakan  pembedahan,  serta  keahlian manajemen jalan napas dalam kasus yang kritis.
Penilaian  pre–operasi  bertujuan  untuk mengidentifikasi  pasien  dan  prosedur  berisiko  tinggi, serta  mengoptimalkan  kondisi  pasien  jika  diperlukan, terdiri  atas  identifikasi  pasien  suspek,  indentifikasi prosedur  risiko–tinggi,  dan  optimalisasi  pasien terkonfirmasi COVID–19.
 Identifikasi pasien suspek dilakukan dengan diskusi dengan  ahli  bedah  tentang  urgensi  operasi  untuk pasien yang dianggapberisikotinggi. Tunda tindakan j i k a   m e m u n g k i n k a n . R a p i d   t e s t p e r l u
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Agent

## TABEL 7
32
Disinfektan yang efektif terhadap coronavirus.
Sodium hypochlorite Hydrogen peroxide 0.1% 0.5% 0.23–7.5% Ethanol

## Povidone iodine
* SARS-CoV-2 ditemukan dalam bahan tinja tetapi belum ada kasus penularan tinja yang diketahui. 62–71% Concentration Contact time required 1 min 1 min
1 min 1 min
dipertimbangkan  untuk  mengonfirmasi  diagnosis untuk memandu tindakan pengendalian infeksi jika waktu memungkinkan.
 Perlu  dilakukan  identifikasi  prosedur  di  ruang operasi  yang  berisiko  tinggi  terhadap  tindakan pemicu  aerosol  yang  memerlukan  tindakan pencegahan airborne .
 Untuk pasien terkonfirmasi COVID–19, penilaian pra operasi  harus  fokus  pada  mengoptimalkan  kondisi pernapasan  pasien  dengan  menilai  jalan  napas, menentukan  tingkat  keparahan  gangguan pernapasan.
Penilaian  saat  intra–operasi  meliputi  prosedur general anaesthesia dan  prosedur  regional.  Modifikasi  penting untuk  meminimalkan  pembentukan  aerosol  dan mengoptimalkan  kondisi  pernapasan  pasien  dengan COVID–19  baik  sebelum  induksi,  saat  induksi, maintenance ,  dan emergence .  Untuk  prosedur  regional, beberapa  peneliti  memperingatkan  agar  tidak melakukan  anestesi  neuraksial  karena  kekhawatiran risiko  teoretis  terjadinya  infeksi seeding ke  sistem  saraf pusat  pada  pasien  viraemik.  Pada  kasus  obstetrik, direkomendasikan  penggunaan  anestesia  regional neuraksial (spinal dan atau epidural). Anestesia umum pada operasi seksiosesaria dilakukan hanya jika terdapat maternal compromise yang signifikan.
Penilaian  pasca–operasi  dilakukan  dengan meminimalkan  penularan  dari  pasien  ke  petugas kesehatan dan pasien lain yang mencakup transfer pasien ke  unit  perawatan  dan  proses  disinfeksi  ruang  operasi dan peralatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organisation.  Coronavirus  disease  (COVID- 2019) situation Report – 54 [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 16].
2. World Health Organisation. Coronavirus disease (COVID-19) Situation Report – 131. Geneva; 2020.
3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from  the  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  outbreak  in China: Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center  for  disease  control  and  prevention.  JAMA. 2020;323(13):1239–42.
4. Tang  G,  Kam  A,  Chan  M.  Perioperative  management  of suspected/confirmed  cases  of  COVID-19.  Anaesth  Tutor Week. 2020;19 (April):1–13.
5. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y,  et  al.  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan, China. The Lancet. 2020;395(10223):497–506.
6. Wang Y, Wang Y, Chen Y, Qin Q. Unique epidemiological and clinical  features  of  the  emerging  2019  novel  coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. J Med Virol. 2020;92:568–576.
7. Nick W, Amanda K, Lucy Telfar B, Michael GB. Case-fatality risk estimates for COVID-19 calculated by using a lag time for f a t a l i t y .   E m e r g i n g   I n f e c t i o u s   D i s e a s e   j o u r n a l . 2020;26(6):1339–441.
8. Yeo C, Kaushal S, Yeo D. Enteric involvement of coronaviruses: is  faecal-oral  transmission  of  SARS-CoV-2  possible?.  The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2020;5(4):335–7.
9. Peeri NC, Shrestha N, Rahman MS, Zaki R, Tan Z, Bibi S, et al . The  SARS,  MERS  and  novel  coronavirus  (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned? Int J Epidemiol. 2020;1:1–10.
10.  Backer JA, Klinkenberg D, Wallinga J. Incubation period of 2019 novel  coronavirus  (2019-nCoV)  infections  among  travellers from  Wuhan,  China,  20–28  January  2020.  Eurosurveillance. 2020;25(5):2000062.
11.  World  Health  Organisation.  Clinical  management  of  severe acute  respiratory  infection  when  novel  coronavirus  (nCoV) infection is suspected: Interim guidance. 1st ed. WHO, editor. Geneva: WHO; 2020.
12.  Ng M-Y, Lee EY, Yang J, Yang F, Li X, Wang H, et al . Imaging Profile  of  the  COVID-19  Infection:  Radiologic  Findings  and Literature  Review.  Radiology:  Cardiothoracic  Imaging. 2020;2(1):e200034.
13.  World Health Organisation. Laboratory testing for coronavirus disease (COVID-19) in suspected human cases. 1st ed. WHO, editor. Geneva: WHO; 2020.
14.  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC). Discontinuation  of  Transmission-Based  Precautions  and Disposition of Patients with COVID-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance) [Internet]. 2020
15.  Cong-Ying Song, Jia Xu, Jian-Qin He, Yuan-Qiang Lu . COVID- 19 early warning score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected patients. 2020.
16.  Al-Balas,  Mahmoud et  al .  “Surgery  during  the  COVID-19 pandemic:  A  comprehensive  overview  and  perioperative care.” American  journal  of  surgery vol.  219,6  (2020):  903-906. doi:10.1016/j.amjsurg.2020.04.018
17.  Ti  LK,  Ang  LS,  Foong  TW,  Ng  BSW.  What  we  do  when  a COVID-19  patient  needs  an  operation:  operating  room preparation and guidance. Can J Anesth. 2020;67(6):756–8.
18.  Christian MD, Loutfy M, McDonald LC, Martinez KF, Ofner M, Wong T, et al . Possible SARS coronavirus transmission during cardiopulmonary  resuscitation.  Emerg  Infect  Dis. 2004;10(2):287–93.
19.  Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating  procedures  and  risk  of  transmission  of  acute respiratory  infections  to  healthcare  workers:  A  systematic review. PLOS ONE. 2012;7(4):e35797.
20.  Chan MTV, Chow BK, Lo T, Ko FW, Ng SS, Gin T, et al . Exhaled air  dispersion  during  bag-mask  ventilation  and  sputum suctioning  –  Implications  for  infection  control.  Scientific Reports. 2018;8(1):198.
21. Hui  DS,  Chow  BK,  Lo  T,  Tsang  OTY,  Ko  FW,  Ng  SS, et  al . Exhaled air dispersion during high flow nasal cannula therapy versus  CPAP  via  different  masks.Eur  Respir  J  . 2019;53(4):1802339.
22.  Hui DS, Hall SD, Chan MTV, Chow BK, Tsou JY, Joynt GM, et al . Noninvasive  positive–pressure  ventilation:  an  experimental model  to  assess  air  and  particle  dispersion.  CHEST. 2006;130(3):730–40.
23.  World  Health  Organisation.  Epidemic-prone  &  pandemic- prone acute respiratory disease infection prevention & control in  health-care  facilities:  Summary  guidance.  1st  ed.  WHO, editor. Geneva: WHO; 2007.
24.  Wilkes  AR.  Heat  and  moisture  exchangers  and  breathing system filters: their use in anaesthesia and intensive care. Part 1 –  history,  principles  and  efficiency.  Anaesthesia. 2011;66(1):31–9.
25.  Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care  and  anesthesiology  teams  caring  for  novel  coronavirus (2019-nCoV) patients. Canadian Can J Anesth/J Can Anesth. 2020;67:568–76.
26.  World  Federation  of  Societies  of  Anaesthesiologists.
Coronavirus – guidance for anaesthesia and perioperative care providers 2020 [Internet]. 2020 [cited 2020 May 30].
27.  Brown  NW,  Parsons  APR,  Kam  PCA.  Anaesthetic considerations  in  a  parturient  with  varicella  presenting  for Caesarean section. Anaesthesia. 2003;58(11):1092–5.
28.  Nugroho AM, Sarim B, Agnesha F, Isngadi, Septica RI, Apsari RKF, et  al .  Panduan  Anestesi  Obstetri  Terhadap  Manajemen Perioperatif Terkait Covid-19. 1st ed. Jakarta: POGI; 2020.
29.  Peng PWH, Ho P-L, Hota SS. Outbreak of a new coronavirus: What  anaesthetists  should  know.  British  Journal  of Anaesthesia. 2020;124(5):497–501.
30.  American  Society  of  Anesthesiologists.  Coronavirus  (2019- nCoV)  Information  for  Health  Care  Professionals Recommendations [Internet]. 2020 [cited 2020 May 30].
31.  Tan  TK.  How  Severe  Acute  Respiratory  Syndrome  (SARS) Affected the Department of Anaesthesia at Singapore General Hospital. Anaesthesia and Intensive Care. 2004;32(3):394–400.
32.  Kampf  G,  Todt  D,  Pfaender  S,  Steinmann  E.  Persistence  of coronaviruses  on  inanimate  surfaces  and  their  inactivation with  biocidal  agents.  Journal  of  Hospital  Infection. 2020;104(3):246–51.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19