The Indonesian Journal of Health Promotion

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia

## Open Access

## Artikel Penelitian
Hubungan Usia Nikah Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Dan Personal Hygiene Dengan  Kejadian Displasia Serviks Melalui Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Di Puskesmas Bara-Baraya Makassar
The Correlation Of The Marriage Age Hormonal Contraception Use And Personal Hygiene With The Cervikal Dysplasia Incidence Through The Inspection Of Visual Asetat Acid
( VAA) In Bara-Baraya Health Center Makassar
Nurhaeda* 1 , Resky Wahyuni 2 ,A Wardihan Sinrang 3 , Wema Nontji 4 * 1,2 Akademi Kebidanan Graha Ananda Palu 3 Bagian Fakultas Kedokteran. Universitas Hasanuddin
4 Bagian Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin *Email : edha_yusuf@yahoo.com

## Abstrak
Di  Negara  berkembang  termasuk  Indonesia  kanker  serviks  merupakan  penyebab  kematian  terbanyak  dan  diperkirakan  setiap tahun dijumpai 500.000  penderita baru di seluruh dunia khususnya dinegara berkembang. Tujuan penelitian ini untuk menge- tahui hubungan usia nikah, penggunaan kontrasepsi hormonal, dan personal hygiene dengan kejadian displasia serviks melalui pemeriksaan inspeksi visual asam asetat (IVA) di Puskesmas Bara-baraya Makassar. Desain penelitian ini berupa cross sectional. Sampel adalah Ibu yang menggunakan kontrasepsi hormonal sebanyak 62 orang yang diambil secara purposive sampling. Data dianalisis  dengan  uji  Chi  Square.  Hasil  penelitian  didapatkan  bahwa  responden  yang  usia  nikah  dini  53  orang  (85,5%), pengunaan kontrasepsi hormonal yang berisiko 46 orang (74,2) dan personal hygiene kurang  59 orang (95,2%) sementara usia nikah yang ideal 9 orang (14,5%), pengguna kontrasepsi yang tidak berisiko 16 orang (25,8%), dan personal Hygiene baik hanya 3 orang (4,8%). Berdasarkan hasil uji Chi-Square ada hubungan usia nikah dengan kejadian displasia serviks (p=0,002). Namun didapatkan tidak ada hubungan penggunaan kontrasepsi hormonal dengan kejadian displasia serviks (p=0,1000). juga tidak ada hubungan antara personal hygiene dengan kejadian displasia serviks (p=0,1000). Pernikahan pada usia dini < 20 tahun dengan penggunaan kontrasepsi hormonal > 4 tahun dan personal hygiene yang kurang dapat memicu terjadianya displasia serviks.
Kata Kunci  : Usia  Nikah,  Penggunaan  Kontrasepsi  Hormonal,  Personal  Hygiene,  Pemeriksaan  Inspeksi  Visual  Asam  Asetat (IVA)

## Abstract
In  developing  countries,  including  Indonesia,  cervical  center  is  the  leading  cause  of  death  and  estimated  that  each  year 500,000  new  cases  found  throunghount  the  world,  especially  in  developing  countries.  This  research  aimed  to  investigate  the correlation of the marriage age, the hormonal contraception use, and the personal hygiene with the cervical dysplasia incidence through the inspection of the visual acetate acid (VVA) in Barbarayya Health Center, Makassar. The research design was cross- sectional, and the sampel were the mothers who used hormonal contraception and included 62 mothers chosen using the pur- posive sampling technique. The data were analyzed using the Chi-Square test. The research results indicated that 53 respond- ents (85,5%) were married at the early ages, 46 respondents (74,2%) used risking hormonal contraception, and 59 respondents (95,2%) had less personal hygiene, while only 9 respondents (14,5%) were married at the ideal ages, 16 respondents (25,8%) used risking hormonal contraception, and only 3 respondents (4,8%) had good personal hygiene. Based  on the result of the Chi -square test, there was a correlation between the marriage age and the cervical dysplasia incidence (p=0,002). However, the use of the hormonal contraception had no correlation with the cervical dysplasia (p=0,1000); also the personal hygiene an the servical dysplasia had no correlation with the cervical dysplasia (p=0,1000). The marriage at the early age of < 20 years and the use of the hormonal contraception were < 4 years and the inadequate personal hygiene could tigger the incidence of cervi- cal dysplasia.
Keywords: Marriage age, use of Hormonal Contraception,  personal hygiene, inspection of visual  Acetate Acid (VAA)

## ISSN 2597 – 6052

## PENDAHULUAN
Di Negara berkembang termasuk Indonesia kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak dan diperkirakan setiap tahun dijumpai 500.000 [1]. World Health Organization (2013) menemukan 528.000 kasus  baru  kanker  serviks  dan  85%  terjadi  di  daerah  yang  kurang  berkembang  [2].  Dan  231.000  jumlah wanita  yang  meninggal  berasal  dari  negara  dengan  pendapatan  yang  rendah,  serta    35.000  atau  1  dari  10 wanita  berasal  dari  negara  dengan  berpendapatan  yang  tinggi.  Amerika  Serikat    pada  tahun  2014  di- perkirakan terdapat 12.360 kasus baru kanker serviks dan terjadi 4.020 kematian akibat kanker serviks [3].
Berdasarkan data riset kesehatan tahun 2013 jumlah penderita kanker serviks di Indonesia sebanyak 98.692 kasus [4]. Berdasarkan laporan tahunan dinas provinsi Sulawesi selatan bidan Pengendalian Penyakit Dan  Penyehatan  Lingkungan  (P2PL),  jumlah  penderita  kanker  serviks  dari  tahun  ketahun  mengalami  fluk- tuasi. Pada tahun 2009 tercatat  1.011 kasus, 1.141 kasus (2010), 210 kasus (2011), 2.066 kasus (2012), dan 536  kasus  (2013)  [5].  Berdasarkan  survailans  yang  merupakan  laporan  tahunan  penyakit  menular  untuk kanker  serviks  baik  rawat  jalan  maupun  rawat  inap pada tahun  2010  dan  2011  tertinggi  di  kapupaten  en- rekang  sebanyak  127  kasus,  dan  Makassar  menempati  urutan  ketiga  sebanyak  60  kasus  setelah  kabupaten Bone sebanyak 25 kasus [6].
Untuk  pemecahan  masalah  tersebut  diatas  maka  perlu  dilakukan  metode  skrining  alternative  yang mampu mengenali lesi prakanker (displasia). Metode alternative tersebut skrining inspeksi visual asam asetat (IVA)  dengan  cara  mengoleskan  asam  asetat  (cuka)  ke  dalam  leher  rahim.  Agar  pengobatan  kanker  leher rahim dapat ditangani secara dini [7].
Kebanyakan  panduan  menganjurkan  untuk  melakukan  skrining  pertama  dalam  waktu  3  tahun  per- tama setelah aktif secara seksual karena ada beberapa faktor yang menjadi risiko atau secara tidak langsung berpengaruh  terhadap  pertumbuhan Human  Papilloma  Virus (HPV)  sehingga  terjadi  lesi  prakanker (displasia). Beberapa faktor tersebut adalah status ekonomi, faktor aktivitas seksual yang meliputi usia per- tama  kali  melakukan  hubungan  seksual,  jumlah  pasangan  seks,  multiparitas,  kurang  menjaga  kebersihan genetalia, merokok, riyawat penyakit kelamin dan penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang [8].
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  di  Bali  di  Puskesmas  Sukada  II  dengan  jumlah  sampel  163 pasangan usia subur (PUS) dengan perkawinan ≤ 20 tahun dengan IVA positif sebanyak 49 orang, sementara penelitian  yang  dilakukan  di  puskesmas  jati  Negara  dari  33  responden  dengan  lesi  pra  kanker  positif sebanyak 32 orang yang artinya kejadian lesi prakanker serviks usia perkawinan < 21 tahun memiliki risiko lebih  besar  dari  pada  usia  Perkawinan  >  20  tahun  untuk  mengalami  lesi  prakanker  serviks  karena  Kanker serviks cenderung timbul bila saat mulai aktif berhubungn seksual pada saat usia kurang dari 17 tahun [9]. Lebih dijelaskan bahwa usia antara 15-20 tahun merupakan periode yang rentan, Epitel serviks pada wanita remaja  sangat  rentan  terhadap  bahan-bahan  karsinogenikyang  ditularkan  melalui  hubungan  seksual dibandingkan dengan epitel serviks wanita dewasa [3] [10].
Hal  ini  juga  sesuai  dengan  studi  yang  dilakukan  Giambi,  yang  melakukan  penelitian  pada  sampel dengan usia 18 sampai 26 tahun, ditemukan perbedaan statistik yang bermakna antara wanita yang menikah
MPPKI (Mei, 2019) 122-128 Vol. 2. No. 2
dibawah 21 tahun cenderung untuk terkena kanker serviks di bandingkan wanita yang menikah usia diatas 20 tahun  [9].  Khasbiyah  dalam  penelitiannya,  menerangkan  terdapat  risiko  5,85  kali  pada  wanita  yang melakukan  hubungan  seksualitas  dengan  kejadian  kanker  serviks  [11].  Sogukpinar  di  Izmir,  menerangkan hubungan seksual dibawah 20 tahun juga berperan dalam salah satu faktor risiko terjadinya kanker serviks dimana puncak usia pertama kali berhubungan seksualnya  adalah  16 tahun [12]. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan usia nikah, penggunaan kontrasepsi hormonal, dan personal hygiene dengan kejadian displasia serviks melalui pemeriksaan inspeksi visual asam asetat (IVA) di Puskesmas Bara-baraya Makassar.

## METODE
Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Bara-baraya Makassar. Desain penelitian yang digunakan da- lam penelitian ini adalah desain penelitian Analitik dengan pendekatan Cross sectional . Populasi adalah Popu- lasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasangan usia subur yang menggunakan kontrasepsi hormonal yang berada  diwilayah  kerja  Puskesmas    Bara-Baraya  Makassar.  Sampel  sebanyak  70  orang  yang  dipilih  secara purposive sampling yang telah memenuhi criteria inklusi yaitu, Ibu yang berumur > 30 Tahun, Bersedia  men- jadi responden, memiliki anak > 2, menjadi aseptor KB hormonal > 4, dalam keadaan Sehat, tidak haid, 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual.  Analisis berupa analisis univariat dan bivariat merupakan analisa hasil dari variabel-variabel bebas yang diduga mempunyai hubungan dengan variabel terkait. Analisis data yang digunakan adalah uji Chi-Square .

## HASIL
Analisis bivariat dalam penelitian ini menggunakan uji chi square untuk Hubungan Usia Nikah dengan Kejadian Displasia Serviks Melalui Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) di Puskesmas Bara-baraya Makassar Tahun 2016 dapat diketahui pada tabel di bawah ini:
Tabel 1. Hubungan Usia Nikah dengan Kejadian Displasia Serviks Melalui Pemeriksaan In- speksi Visual Asam Asetat (IVA) di Puskesmas Bara-baraya Makassar Tahun 2016
Pada tabel 1 responden yang usia pernikahan dini sebanyak 53 orang dengan hasil negatife sebanyak 24 orang (45,3%) dan positif sebanyak 29 orang (54,7%) sementara yang usia pernikahan ideal sebanyak 9 orang dengan hasil negatife seluruhnya sebanyak 9 orang (100%). Hasil analisi uji Chi-Square ( p =0,002) se- hingga didapatkan ( p<0,05) yang artinya ada pengaruh antara usia nikah dengan kejadian displasia serviks.
Analisis  bivariat  dalam  penelitian  ini  menggunakan  uji  chi  square  untuk  Penggunaan  Kontrasepsi
Variabel Displasia Serviks Positif Displasia Serviks Negatif Total P value n % n % n % Usia Nikah 0. 002 Dini 29 54,7 24 45,3 53 100 Ideal 0 0 9 100 9 100
MPPKI (Mei, 2019) 122-128 Vol. 2. No. 2
Hormonal dengan Kejadian Displasia Serviks Melalui Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) di Pusk- esmas Bara-baraya Makassar Tahun 2016 dapat diketahui pada tabel di bawah ini:

## Tabel 2. Hubungan Penggunaan Kontrasepsi Hormonal dengan Kejadian Displasia Serviks Melalui Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) di Puskesmas Bara-baraya Makassar Tahun 2016
Pada tabel 2 responden yang beresiko sebanyak 46 orang dengan hasil displasia negatif sebanyak 24 orang (52,2%) dan positif sebanyak 22 orang (47,8%). Sementara yang tidak berisiko dengan hasil displasia negatife sebanyak 9 orang (56,3%) dan positif 7 orang (43,8%). Hasil analisis uji Chi-Square ( p =0,1000) se- hingga didapatkan bahwa p >0,05 yang artinya tidak ada pengaruh antara lama menggunakan kontrasepsi hor- monal dengan kejadian displasia serviks.
Analisis bivariat dalam penelitian ini menggunakan uji chi square untuk Personal Hygiene dengan Ke- jadian  Displasia  Serviks  Melalui  Pemeriksaan  Inspeksi  Visual  Asam  Asetat  (IVA)  di  Puskesmas  Bara-baraya Makassar Tahun 2016 dapat diketahui pada tabel di bawah ini:
Tabel 3. Hubungan Personal Hygiene dengan Kejadian Displasia Serviks Melalui Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) di Puskesmas Bara-baraya Makassar Tahun 2016
Pada tabel 3 responden dengan personal hygiene yang baik sebanyak 33 orang dengan hasil displasia negatif sebanyak 2 orang (66,7%), dan positif sebanyak 1 orang (33,3%) sementara personal hygiene kurang sebanyak 59 dengan hasil negatif sebanyak 31 orang (52,5%) dan positif sebanyak 29 (46,8%). Hasil analisis statistic uji Chi-Square ( p =0,1000) sehingga didapatkan nilai ( p >0,05) yang artinya tidak ada hubungan antara personal hygiene dengan kejadian displasia serviks.
Variabel Displasia Serviks Positif Displasia Serviks Negatif Total P value n % n % n % Penggunaan Kon- trasepsi 0. 1000 Berisiko 22 47,8 24 52,2 46 100 Tidak Berisiko 7 43,8 9 56,3 16 100
Variabel Displasia Serviks Positif Displasia Serviks Negatif Total P value n % n % n % Personal Hygiene 0. 1000 Baik 1 33,3 2 66,7 3 100 Kurang 29 46,8 31 52,5 59 100
Hasil penelitian didapatkan bahwa ada hubungan antara usia nikah dengan kejadian displasia serviks diperoleh  nilai p =0,002  ( p <0,05),  namun  penelitian  ini  didapatkan  usia  dini  (≤  20  tahun)  yang  terdeteksi displasia  positif  sebanyak  29  orang  (54,7%).  Berdasarkan teori  Colditz  (2004)  &  Rasjidi  (2008),  Umur  saat perkawinan ≤ 20 tahun erat kaitanya dengan aktivitas seksual, hubungan seksual yang dilakukan terlalu dini dapat  mempengaruhi  pada  kerusakan  jaringan  epitel  serviks  atau  dinding  rongga  vagina  [13]  [14].  Kondisi tersebut  dapat  bertambah  buruk  mengarah  pada  kelainan  sel  dan  pertumbuhan  abnormal,  wanita  yang melakukan hubungan seksual secara aktif sejak sebelum 17 tahun memiliki potensi 3 kali lebih besar untuk menghidap kanker serviks dibandingkan wanita yang tidak melakukan hubungan seksual pada usia tersebut. Hal  ini  terjadi  karena  pada  umur  tersebut  sel-sel  pada  mulut  rahim  belum  matang  dan  rentang  terhadap infeksi dan mutasi [13]. Hubungan seksual pada umur di bawah 17 tahun merangsang tumbuhnya sel pada alat  kandungan  perempuan,  pada  rentang  umur  12-17  tahun  perubahan  sel  dalam mulut  rahim  lebih  aktif. Ketika sel sedang membelah secara aktif (metaplasia ). Metaplasia epitel skuamosa biasanya merupakan proses fisiologis. Tetapi dibawah pengaruh karsinogenik , perubahan sel dapat terjadi sehingga mengakibatkan suatu zona trasformasi yang patologik. Perubahan yang tidak khas ini menginisiasi suatu proses yang disebut Neo- plasia Intraepitel Serviks (NIS) atau lesi prakanker yang merupakan fase prainvasif kanker serviks [15].
Sementara hubungan penggunaan kontrasepsi hormonal dengan kejadian displasia serviks di Pusk- esmas Bara-baraya Makassar nilai p value =0,1000 ( p >0,05) Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Irmayani    (2013),  Dengan  hasil  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  penggunaan  kon- trasepsi dengan kejadian lesi prakanker dengan hasil uji Chi Square nilai p =0,547 (nilai p >0,05) [16].
Hasil  penelitian  diatas  tidak  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wahyuninigsih  &  Erry (2014), dengan judul Faktor Risiko terjadinya Prakanker serviks melalui Deteksi Dini dengan Metode Inspeksi Visual Asam Asetat. yang menyatakan ada hubungan yang signifikan antara penggunaan kontrasepsi hormo- nal dengan kejadian displasia serviks dan hasil peneliti tidak memiliki hubungan karena yang berisiko lebih besar negative 52,2% terjadinya displasia dibandingkan dengan yang positif sebanyak 47,8% [17].
Penggunaan jangka panjang > 4 tahun dari kontarasepsi hormonal  dipercaya berhubungan dengan peningkatan  risiko  kanker  serviks.  Semakin  lama  seseorang  menggunakan  kontrasepsi  hormonal  semakin tinggi risiko untuk mendapatkan kanker serviks. Hormon yang terkandung pada kontrasepsi hormonal dapat mengubah kepekaan sel serviks [18]. Akan tetapi resikonya tersebut akan turun kembali  setelah kontrasepsi hormonal dihentikan. Resiko kembali normal setelah 5 sampai 10 tahun setelah mereka hentikan [19].
Sementara hubungan personal hygiene dengan kejadian displasia serviks di Puskesmas Bara-baraya Makassar dengan nilai p =1,000 ( p >0,05) ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan personal hygiene dengan kejadian displasia serviks.
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Ridhaningsih & Nurjannah (2010), dimana penggunaan  antiseptik  dan  deodorant,  pembalut/pentiliner  dan  cara  cebok tidak  ada  hubungannya dengan kejadian prakanker (displasia).
Personal hygiene dilakukan dengan menggunakan sabun yang rutin akan mengiritasi mukus sekitar vagina  sehingga  memudahkan  kuman  dan  bakteri  tumbuh  dan  berkembanya  dan  menyebabkan  terjadinya displasia.  sedangkan  pemakain  sabun  antiseptik  akan  membunuh  semua  bakteri,  pemakain  pembalut  yang bersentuhan dengan kulit, jika hanya diganti 2 kali atau kurang dapat menyebabkan kelembaban berlebihan yang memudahkan pertumbuhan jamur dan bakteri [20].
Menurut Ridhaningsih & Nurjannah (2010), hal tersebut dapat berubah dikarenakan bila seseorang memiliki  daya  tahan  tubuh  yang  kuat  maka  tubuh  akan  dapat  melawan  virus,  bakteri,  dan  jamur,  sehingga vagina dalam keadaan sehat memproduksi cairan yang bening, tidak berbau, tidak berwarna, dalam jumlah yang tidak berlebihan, dan sedikit licin. Fungsi dari cairan ini adalah untuk melindungi vagina dari gesekan antara dinding  vagina  pada  saat  beraktivitas.  Selain  itu  pada  vagina  juga  terdapat  bakteri  yang  dibutuhkan oleh vagina yang berfungsi menjaga keseimbangan ekosistem vagina [21].

## KESIMPULAN DAN SARAN
Usia nikah berhubungan dengan kejadian displasia serviks. penggunaan kontrasepsi hormonal tidak berhubungan dengan kejadian displasia serviks, personal hygiene tidak berhubungan dengan kejadian displa- sia serviks. Pernikahan usia dini (< 20 tahun), penggunaan kontrasepsi hormonal dan personal hygiene yang kurang baik berisiko terjadinya displasia serviks.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Depkes R. I., “KepMenKes RI Nomor 796/Menkes/SKVIII/2012. Tentang Pedoman Teknis Pengendalian Kanker  Payudara  dan  Kanker  Leher  Rahim.,”  2012.  [Online].  Available:  www.hukor.depkes.go.id. [Accessed: 28-Dec-2015].
[2] World  Health  Organization,  “Buletin  Of  The  World  Organization  2012,”  2013.  [Online].  Available: www.exara.com. [Accessed: 28-Dec-2015].
[3] American Cancer Society, “Cervical cancer causes, risk factors and prevention topics,” 2012. [Online]. Available:  http://www.cancer.org/Cancer/CervicalCancer/DetailedGuide/cervical-cancer-risk-factors. [Accessed: 28-Jul-2016].
[4] Pusat Data & Informasi R. I, Stop Kanker . Sulawesi Selatan: Departemen Kesehatan, 2015.
[5] Dinkes Sulawesi Selatan, “Laporan Tahunan Sub. Bagian Pengamatan Penyakit Tidak Menular Sulawesi Selatan,” Makassar, 2013.
[6] S. I. S. K. MAKASSSAR, “POLA PENCARIAN PENGOBATAN PADA PENDERITA KANKER SERVIKS DI RU- MAH SAKIT LABUANG BAJI DAN RUMAH.”
[7] N.  ari  Pangesti  and  others,  “Gambaran  Karakteristik  Wanita  Usia  Subur  (WUS)  yang  Melakukan Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) di Puskesmas Karanganyar,” J. Ilm. Kesehat. Keperawa- tan , vol. 8, no. 2, 2012.
[8] H. G. S. A. Putra and I. G. P. M. Mayura, “PREVALENSI DAN KARAKTERISTIK PELAYANAN VAKSINASI CERVARIX SEBAGAI PREVENSI PRIMER KANKER SERVIKS DI SMP NEGERI 1 DENPASAR PERIODE OK- TOBER 2011-APRIL 2012,” E-Jurnal Med. Udayana .
[9] C.  Giambi et al. ,  “A  cross-sectional  study  to  estimate  high-risk  human  papillomavirus  prevalence  and type distribution in Italian women aged 18--26 years,” BMC Infect. Dis. , vol. 13, no. 1, p. 74, 2013.
[10]  M. A. De Boer et al. , “Human papillomavirus type 18 and other risk factors for cervical cancer in Jakarta, Indonesia,” Int. J. Gynecol. Cancer , vol. 16, no. 5, pp. 1809–1814, 2006.
[11]  K. KHASBIYAH, “BEBERAPA FAKTOR RISIKO KANKER SERVIKS UTERI (Studi Pada  Penderita Kanker Serviks Uteri Di Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang Pada Bulan Agustus-September 2004),” Dipone- goro University, 2004.
[12]  N. Sogukp\inar et al. , “Assessment of cervical cancer risk in women between 15 and 49 years of age: case of Izmir,” Asian Pacific J. Cancer Prev. , vol. 14, no. 3, pp. 2119–2125, 2013.
[13]  Colditz  G, Handbook Of Cancer Assesment and Prevention .  United  States  of  America:  Jones  and  Bartlet Publisher inc., 2004.
[14]  R. I, Modalitas Deteksi Dini Kanker Serviks . Jakarta: Sagung Seto, 2008.
[15]  R. CB and M. L, Obstetri dan Ginekologi , 9th ed. Jakarta: ECG, 2009.
[16]  I. Irmayani, “FAKTOR RESIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN LESI PRAKANKER SERVIKS PADA WPS TIDAK  LANGSUNG  DI  WILAYAH  KERJA  PUSKESMAS  MENINTING,” J. Kesehat. Prima ,  vol.  8,  no.  2,  pp. 1279–1291, 2018.
[17]  T. Wahyuningsih and E. Y. Mulyani, “Faktor risiko terjadinya lesi prakanker serviks melalui deteksi dini dengan metode IVA (inspeksi visual dengan asam asetat),” in Forum ilmiah , 2014, vol. 11, no. 2, pp. 192 –209.
[18]  J. Monsonego, H. Magdelenat, F. Catalan, Y. Coscas, L. Zerat, and X. Sastre, “Estrogen and progesterone receptors  in  cervical  human papillomavirus  related  lesions,” Int. J. cancer ,  vol.  48,  no.  4,  pp. 533–539, 1991.
[19]  Malva,  “Faktor  yang mempengaruhi  kejadian  kanker serviks  leher rahim  pada  penderita  yang  dating berobat di RSUP H. Adam Malik Medan Universitas Sumatra Utara,” 2008. [Online]. Available: http:// repository.usu.ac.id/bitstreant12345678/6778/1/09Goo80.pdf. [Accessed: 20-Jun-2016].
[20]  P. S and Dkk, Ilmu Kebidanan . Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001.
[21]  R. Ridhaningsih and S. N. Djannah, “Hubungan Aktivitas Seksual pada Usia Dini, Promiskuitas dan Bilas Vagina dengan Kejadian Kanker Leher Rahim pada Pasien Onkology di RSUD Dr. moewardi Surakarta,” Kes Mas J. Fak. Kesehat. Masy. Univ. Ahmad Daulan , vol. 5, no. 2, 2011.