Pengaruh Penambahan Back School Terhadap Penurunan Nyeri dan Peningkatan Kemampuan Fungsional Pada Kondisi Low Back Pain Myogenik
1 ✉ Agus Setiyawan, 2 Umi Budi Rahayu
1, 2 Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta Jl. Ahmad Yani, Pabelan, Kartasura, Surakarta-Jawa Tengah 57162
✉ Email: 1 agussetiya75@yahoo.co.id, 2 ubr155@ums.ac.id
Tanggal Submisi: 14 Desember 2020; Tanggal Penerimaan: 29 Desember 2020

## ABSTRAK
Latar  Belakang : Low  back  pain (LBP)  atau  nyeri    punggung    bawah    termasuk  salah  satu  dari gangguan muskuloskeletal serta akibat dari mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa pegal,  linu,  ngilu,  atau  tidak  enak  pada  daerah  lumbal  bahkan  sacrum,  nyeri  punggung  bawah  dapat disebabkan  pula  oleh  strain  otot-otot  vertebra,  HNP,  spondylosis,  spondylolisis, myogenik ,  tumor vertebra, infeksi.
Tujuan :  Untuk  mengetahui  pengaruh  penambahan Back  School setelah  pemberian  SWD dan  TENS terhadap penurunan nyeri dan peningkatan kemampuan fungsional pada penderita LBP myogenik . Metode  Penelitian: Jenis  penelitian  ini  adalah Quasi  Experiment yang  sering  disebut  eksperimen semu  dengan  desain  penelitian Pre-post  test  with  control  design . Dalam  penelitian  ini  penulis menggunakan  data  primer  yaitu  dengan  melakukan  pengumpulan  data  sebelum  dan  sesudah intervensi.
Hasil: Berdasarkan  uji  pengaruh  SWD , TENS dan Back  School terhadap  penurunan  nyeri  dan kemampuan  fungsional,  terlihat  bahwa  pada  T2-T6  dimana p-value <  0,05,    maka  Ho  ditolak  yang artinya ada pengaruh terapi SWD , TENS dan Back School terhadap penurunan nyeri dan peningkatan kemampuan fungsional.
Kesimpulan :  Terapi  pemberian  SWD dan  TENS saja maupun  terapi  pemberian  SWD,  TENS dan penambahan Back  School berpengaruh  terhadap  penurunan  nyeri  dan  peningkatan  kemampuan fungsional,  namun  pemberian SWD , TENS dan Back  School lebih  efektif  dan  mempercepat kesembuhan daripada terapi SWD dan TENS saja.
Katakunci : low back pain , back school , SWD , TENS

## ABSTRACT
Background : Low back pain (LBP) is one of musculoskeletal disorders, psychological disorders and the  consequences  of  the  wrong  mobilization.  LBP  cause  aches,  pains,  soreness,  or  discomfort  in  the lumbar  region  even  sacrum,  lower  back  pain  can  be  caused  also  by  the  strain  of  the  muscles  of  the spine, HNP, spondylosis, spondylolisis, myogenic, vertebral tumors, infections.
Objectives : To determine the  effect  of the addition  of  Back  School  after  the  treatment  of  SWD  and TENS  for  pain  reduction  and  improvement  of  functional  ability  of  patients  with  Low  Back  Pain myogenic.
Research Methods : This type of research is Quasi Experiment that is often called pseudo-experiments with  research  design  pre-post  test  with  control  design.  In  this  study  the  author  uses  primary  data  by performing the data before and after intervention.
Results : Based on the test the influence of SWD, TENS and Back School to the decrease of pain and functional ability, it appears that the T2-T6 where the p-value<0.05, then Ho is rejected, which means that  there  is  influence  of  SWD,  TENS  and  Back  School  to  the  decrease  in  pain  and  increase  of functional ability.
Conclusion : Treatment with the provision of SWD, TENS only and SWD, TENS and the addition of Back School has effect on pain reduction and improve of functional ability, but the treatment with the provision of SWD, TENS and Back School is more effective and better accelerated compared to the SWD and TENS only.
Keywords : low back pain, back school, SWD, TENS
ISSN 2722-9610 E – ISSN 2722-9629

## PENDAHULUAN
Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bawah  termasuk  salah  satu  dari  gangguan musculoskeletal. LBP didefinisikan sebagai rasa sakit dan ketidaknyamanan di daerah lumbosakral, di bawah tulang rusuk kedua belas dan  di  atas  lipatan  gluteal.  LBP myogenik adalah suatu kondisi dari teraktivasinya jaringan sensitif  nyeri  pada  otot  khususnya  di  otot-otot penggerak  regio  lumbal  yaitu:  (1) m.  Rectus abdominis ,(2) m. Obliqus internus dan eksternus ,  (3) m.  Psoas  mayor ,  (4) m. Quadratus  lumborum ,  (5) m.  Interspinosus ,  (6) m.  Transversospinalis dan m.  Sakrospinalis yang  diaktifkan  oleh  gerakan  tulang  belakang. LBP  dikategorikan  menurut  durasi,  yaitu  akut (<  6  minggu),  sub-akut  (6-12  minggu),  dan kronis  (>  12  minggu)  (Khan et  al .,  2013). Faktor  resiko  LBP  antara  lain  usia,  jenis kelamin,  kebiasaan  postural,  mobilitas  tulang belakang,  kekuatan  otot  trunk,  Indeks  Massa Tubuh  (IMT),  pekerjaan,  aktivitas  fisik  dan aktivitas/olah raga (Noor et al ., 2018).
LBP  merupakan  suatu  permasalahan  yang sering dijumpai dan mengenai kira–kira 60-80% populasi  dalam  suatu  masa  selama  hidupnya. Kasus  yang  ditemukan  kelainan  anatominya hanya  20-30%  kasus  dari  semua  kasus  yang sering dijumpai. Sementara itu, sisanya sebanyak 70- 80% tidak diketahui penyebabnya (idiopatik).  Sesuai  dengan  riwayat  alamiah penyakit  sebagian  besar  LBP  dapat  sembuh spontan setelah 4–6 minggu apapun jenis terapi yang  diberikan  namun  dapat  berulang  kembali pada  2/3  dari  kasus  dalam  beberapa  tahun kemudian.  Sekitar  10%-25%  LBP  tidak membaik  dalam  4–6  minggu  dan  menetap menjadi kronis.
Menurut  data  RSU  Aisyiyah  Ponorogo tahun  2010  pasien  yang  datang  setiap  bulan sekitar  650  pasien  rata  rata  perhari  20-30 pasien,    dimana  10%  dari kunjungan  mengeluh LBP (Rekam  medis  RSU  Aisyiyah  Ponorogo, 2010).  Penanganan  LBP di  RSU  ‘Aisyiyah
Ponorogo secara standard diberikan intervensi  dua  modalitas,  yaitu  SWD  dan TENS .
Menurut  Kamal  (2015),  seorang  terapis asal  Swedia,  Marianne  Zachrisson  Forssell memperkenalkan  konsep Back  School pada tahun 1970. Tujuan Back School tidak hanya untuk  menciptakan  kepercayaan  pada  pasien untuk mengatasi masalah punggungnya tetapi juga untuk menghindari terapi yang berlebihan dan untuk mengurangi pengeluaran.  Bagi  sebagian  besar  penderita LBP,  pemberian 'Back  School' sangat berguna  dalam  menurunkan  nyeri  punggung bawah.
Program Back  School juga  dapat diberikan ke berbagai kondisi seperti prolaps intervertebral disc, stenosis dan spondylolisthesis  untuk  manajemen  yang efektif  dan  tepat  pada  perawatan  pasca operasi (Kamal, 2015).
Konsep  tentang Back  School (program edukasi  tulang  belakang)  merupakan  salah satu  bentuk  manajemen  LBP  yang  paling efektif  saat  ini.  Dengan  program  ini  terbukti gejala LBP akan berkurang sehingga produktivitas  dapat  dipertahankan.  Pasien yang pernah menderita kondisi LBP sebaiknya  mengikuti  program Back  School sedini mungkin.
Berdasarkan  latar  belakang  masalah  di atas,  peneliti  ingin  mengetahui  pengaruh penambahan Back  School setelah  pemberian SWD dan  TENS  terhadap  penurunan  nyeri dan peningkatan kemampuan fungsional pada penderita  LBP Myogenik di  RSU  ‘Aisyiyah Ponorogo.

## METODE PENELITIAN
Metode penelitian yang digunakan adalah Quasi Experiment dengan desain penelitiannya adalah pre  and  post  test  with  control  design. Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Poli  Fisioterapi RSU ‘Aisyiyah Ponorogo. Adapun pelaksanaan
penelitian  dimulai  bulan  Maret  sampai  April 2012.  Populasi  penelitian  ini  adalah  pasien  yang datang  ke  Poli  Fisioterapi  RSU  ‘Aisyiyah Ponorogo dengan diagnosa LBP Myogenik .
Sampel  penelitian  berjumlah  14  orang kemudian dikelompokkan menjadi dua kelompok secara  acak.  Kelompok  I  yaitu  pasien  LBP yang diberikan  modalitas  SWD,  TENS dan Back school, kelompok  II  pasien  LBP  yang  diberikan modalitas  SWD  dan  TENS  saja . Teknik pemilihan  sampel  ditentukan  melalui  kriteria inklusi  dan  eksklusi,  kriteria  inklusinya  yaitu:  1) Pasien  LBP Myogenik usia  20–50  tahun,  2) Subjek yang bersedia menjadi responden penelitian, 3) Pasien yang sebelumnya mendapatkan  medikamentosa  yang  sama,  4) Nilai  skala Oswestry minimal  15  ( moderate disability ), 5) Bersedia mengikuti program latihan sampai  selesai,  6)  Tidak  ditemukan  deformitas tulang  belakang.  Sedangkan  kriteria  eksklusinya yaitu: 1) Penderita dengan fraktur lumbosacral , 2) Terdapat  kelainan  postural  misal scoliosis ,  3) Tuberculosis  punggung,  4)  Penderita  mengalami gangguan  fungsi  jantung,  5)  Neoplasma,  6) Rhematoid  arthritis,  7)  Penderita  mengalami gangguan  neurology    (iritasi nervispinalis yang ditandai  dengan  tes: Lasecque (+), bragad (+), Neri (+),  dan Nafsiger (+),  8)  Osteoporosis,  9) Obesitas, 10) Hernia Nucleus Pulposus (HNP).
Terhadap  pasien  yang  diambil  sebagai sample dilakukan pengukuran nyeri menggunakan Visual  Analog  Scale (VAS) dan kemampuan fungsional  menggunakan Oswestry    Disability Questionnaire  Scale. Sebelumnya  diberikan penjelasan  cara  menetapkan  lokasi  yang  tepat pada  instrument  VAS sesuai  dengan  nyeri  yang dirasakan  dan  cara  untuk  memilih  pernyataan tiap-tiap  sesi  pada  Skala Oswestry sesuai  dengan kemampuan fungsionalnya.  Test  provokasi  nyeri diberikan  kepada  pasien  untuk  melakukan gerakan flexi, kemudian hasil dicatat sebelum dan sesudah  intervensi  sebagai  data  yang  akan dianalisis.
Teknik analisa data yang dilakukan dalam penelitian  ini  adalah  statistik  diskriptif  untuk menganalisis  umur  dan  IMT  (Indeks    Massa Tubuh) yang datanya diambil sebelum tes awal dimulai. Uji normalitas data  (hasil pengukuran Oswestry dan  VAS)  menggunakan Saphiro Wilk  Test yang  bertujuan  untuk  mengetahui distribusi data masing-masing kelompok perlakuan  dari  kedua  kelompok.  Karena  hasil uji  normalitas  data  menunjukkan  distribusi tidak  normal  maka  untuk  mengetahui  hasil  uji pengaruh  menggunakan  uji Wilcoxon  Signed Test dan untuk uji beda pengaruh menggunakan uji Mann-Whitney Test.

## HASIL
Distribusi  responden  berdasarkan  umur dapat  dilihat  pada  Tabel  1,  sehingga  dapat diketahui  bahwa  jumlah  responden  dengan rentang usia 31-40 tahun dan usia 41-50 tahun menunjukkan  jumlah  paling  dominan  yaitu sebanyak  6  orang  atau  43%  di  masing-masing rentang  usia  dan  jumlah  responden  yang berumur 20-30 sebanyak 2 orang atau 14%.
Distribusi  responden  berdasarkan  IMT dapat  dilihat  pada  Tabel  2,  sehingga  diketahui jumlah responden  yang memiliki IMT  normal menunjukkan  paling  dominan  yaitu    sebanyak 6  orang  atau  43%,  responden  yang  memiliki kategori  IMT  gemuk  ringan  sebanyak  5  orang atau  36%  dan  responden  yang  memiliki kategori  IMT  gemuk  berat  sebanyak  3  orang atau 21%.

## Tabel 1 Subyek Penelitian Berdasarkan Usia
Usia Jumlah Persentase (%) 20-30 th 2 14 % 31-40 th 6 43 % 41-50 th 6 43 % Tabel 2 Subyek Penelitian Berdasarkan IMT IMT Jumlah Persentase (%) Normal 6 43 % Gemuk Ringan 5 36 % Gemuk Berat 3 21 %
Dapat dilihat dari perbandingan probalitas  dengan  tingkat  signifikasi  pada  Tabel 3 di bawah ini, bahwa output pada bagian Asymp sig.(2-tailed )  menunjukkan  terdapat  data  yang berdistribusi  normal  dan  juga  data  yang berdistribusi  tidak  normal, sehingga  uji    analisis menggunakan    uji Non  Parametrik yaitu  untuk mengetahui  uji  pengaruh  menggunakan  uji Wilcoxon  Signed  Rank  Test dan  untuk  uji  beda pengaruh menggunakan uji Mann-Whitney Test .
Tabel 3 Uji Normalitas Data  dengan Uji Saphiro
Wilk Variabel p-value (Sig) Kesimpulan Kelompok I dan
Kelompok II
T0 = 0,006 Tidak Normal T1 = 0,006 T2 = 0,023
T3 = 0,009 T4 = 0,013 T5 = 0,025 T6 = 0,008 Kelompok I T0 = 0,056 Normal
T1 = 0,056 T2 = 0,056 T3 = 0,056 T4 = 0,000 Tidak Normal T5 = 0,018 T6 = 0,000 Kelompok II
T0 = 0,212 Normal T1 = 0,212 T2 = 0,035 Tidak Normal T3 = 0,000 T4 = 0,091 Normal T5 = 0,101 T6 = 0,421
Pada  Tabel  4  di  bawah  ini  merupakan hasil  uji  pengaruh  pemberian  modalitas  pada kelompok  I  dan  II  dengan  menggunakan  uji Wilcoxon  Signed  Test ,  dan  dapat  dilihat  pada tabel  bahwa  terdapat  perbedaan  pengaruh  terapi mulai  pada  T2-T6  dimana p-value <0,05,    maka Ho ditolak yang artinya ada pengaruh pemberian SWD, TENS dan Back  School pada  kelompok  I maupun  pemberian  SWD  dan  TENS  saja  pada kelompok  II  terhadap  penurunan  nyeri  dan peningkatan kemampuan  fungsional.
Tabel 4 Hasil Uji Wilcoxon Signed Test
Kelompok I Variabel Z hitung p-value Kesimpulan T1 0,000 1,000 Ho diterima T2 -2,558 0,011 Ho ditolak T3 -2,588 0,010 Ho ditolak T4 -2,536 0,011 Ho ditolak T5 -2,546 0,011 Ho ditolak T6 -2,558 0,011 Ho ditolak Kelompok II Variabel Z hitung p-value Kesimpulan T1 0,000 1,000 Ho diterima T2 -1,857 0,063 Ho diterima T3 -2,251 0,024 Ho ditolak T4 -2,232 0,026 Ho ditolak T5 -2,232 0,026 Ho ditolak T6 -2,214 0,027 Ho ditolak
Berdasarkan  hasil  uji Mann  Whitney pada Tabel 5 di bawah ini, dapat dilihat bahwa output  bagian Sig.(2-tailed)  p-value <0,05, maka  dinyatakan  Ho  ditolak  yang  artinya  ada beda  pengaruh  antara  kelompok  I  dengan pemberian  SWD,  TENS dan Back  School dan kelompok  II  dengan  pemberian  SWD  dan TENS saja.
Tabel 5 Hasil Uji Mann Whitney Variabel Z hitung p-value Kesimpulan T0 -0,212 0,832 Ho diterima T1 -0,212 0,832 Ho diterima T2 -2,014 0,044 Ho ditolak T3 -2,391 0,017 Ho ditolak T4 -2,187 0,029 Ho ditolak T5 -2,323 0,020 Ho ditolak T6 -2,580 0,010 Ho ditolak

## Pembahasan
SWD  adalah  modalitas  dengan  efek pemanasan yang dalam dari physical treatment. Modalitas  ini  memiliki  efek  signifikan  pada penurunan  nyeri  dan  peningkatan  suhu  pada jaringan  karena  panas  yang  disebabkan sehingga  akan  memberikan  efek  berupa peningkatan  arteriolar  dan  dilatasi  pembuluh kapiler diikuti dengan peningkatan aliran darah ke  daerah  tersebut.  Terdapat  perubahan  yang nyata  dari  sifat-sifat  fisik  jaringan  fibrosa
seperti  pada  tendon,  kapsul  sendi,  scar  dan jaringan-jaringan  lain  sehingga  mempermudah peregangan ketika dipanaskan (Khan et al ., 2013). Pemberian berkelanjutan SWD dapat membantu  mengurangi  nyeri  dan  spasme  otot, mengatasi  keadaan  inflamasi  dan  mengurangi pembengkakan, meningkatkan vasodilatasi, meningkatkan kelenturan jaringan ikat, meningkatkan  jangkauan  rentang  sendi  dan mengurangi kekakuan sendi (Khan et al ., 2013). TENS menghasilkan efek analgetik. Mekanisme  kerja  TENS  didasarkan  oleh Gate control  theory. Efek  yang  akan  didapatkan  dari pemakaian TENS, yang pertama yaitu peningkatan aliran darah di otot dan penghancuran  metabolit  otot.  Efek  kedua  adalah pengurangan  nyeri  otot  melalui  efek  analgetik yang  ditimbulkan  dari  proses gate  control . Peningkatan aliran darah pada otot dihasilkan dari metabolit  vasoaktif  berasal  dari  kontraksi  otot. Rangsangan  listrik  yang  dihasilkan  TENS  dapat mengubah aliran darah (Miller et al ., 2016).
Back  school adalah  suatu  cara  untuk mengajarkan  pasien  agar  secara  aktif  memahami tentang  adanya  permasalahan  pada  tubuhnya terutama  punggung  bagian  bawah. Back  School adalah kelompok terapi berupa edukasi, fleksibilitas,  kekuatan,  koordinasi  dan  latihan endurance  untuk  mencegah  terjadinya  micro- trauma berulang ke struktur tulang belakang yang bertanggung  jawab  terhadap  rasa  sakit  dan degenerasi  (Kamal,  2015).  Cara  bagaimana seseorang  seharusnya  berdiri,  duduk,  bungkuk, sujud, mengangkat, menekan, mendorong, melakukan  aktivitas  latihan  untuk  pinggang  dan lain-lain juga dijelaskan efek dan fungsi pinggang bawah  terhadap state  of  mind. Bagian  yang bermanfaat  dari  program  ini  adalah  bagaimana seseorang  memahami  fungsi  pinggang  bawah pada  tubuhnya,  jaringan  mana  yang  rentan  dan bagaimana  mengkondisikan  jaringan  ini  kembali. Body  mechanic adalah  istilah  yang  tepat  pada penggunaan dari  gerakan vertebra lumbosakral.
Penilaian sikap atau posisi yang benar dan salah  didasari  oleh  besarnya  beban  yang diterima  oleh  vertebra lumbal.  Dari  penjelasan di  atas,  maka  seseorang  dapat  menilai  sikap atau  posisi  yang  benar  maupun  salah berdasarkan  besarnya  beban  pada  vertebra lumbal.  Sikap  atau  posisi  tersebut  harus  selalu diperhatikan dalam aktivitas sehari-hari. Karena  banyak  penyebab  dari  nyeri  pinggang adalah dari sikap dan posisi yang salah.
Gangguan  mekanik  LBP  yang  terjadi terutama  terletak  pada  daerah  lumbosakral, maka  latihan  yang  diberikan  ditujukan  pada daerah  tersebut.  Di  samping  itu  latihan  juga perlu  diberikan  untuk  otot-otot  sendi  hip karena  apabila  ritme  lumbal-pelvis  baik  maka akan  mempengaruhi  penurunan  keluhan  nyeri pinggang  serta  mencegah  berulangnya  sakit pinggang. Pada dasarnya tujuan latihan lainnya adalah  untuk  penguatan  dan  peregangan  otot- otot  sendi  hip  dan  mutlak  dilakukan  pada  fase rekondisi.
Hampir seluruh gerakan pada tubuh dapat meningkatkan beban pada vertebra lumbal, dari beban  yang  sedang  selama  berjalan  dengan lumbal  atau  gerakan  twisting  yang  mudah sampai  pembebanan  yang  tinggi  selama latihan.
Berkurangnya  nyeri  dan  meningkatnya kemampuan  fungsional  dikarenakan  pengaruh dari  penambahan  modalitas  latihan Back School sehingga  dengan  latihan  ini  dapat mengurangi nyeri dan spasme otot, memperbaiki sirkulasi, memberikan kelenturan jaringan lunak dan mobilisasi sendi, menguatkan otot-otot yang lemah, memperbaiki  kontrol  gerakan  punggung,  serta memperbaiki kebiasaan sikap yang  salah.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Modalitas  terapi  SWD,  TENS  dan penambahan Back School memberikan pengaruh  yang  lebih  efektif  dan  mempercepat penurunan nyeri serta peningkatan kemampuan
fungsional  dibandingkan  pemberian  terapi  SWD dan TENS saja.
Bagi peneliti selanjutnya yang ingin melanjutkan penelitian ini secara lebih mendalam agar tingkat efektivitas metode Back School pada pasien dengan LBP myogenik menjadi salah satu metode  terpilih  yang  dapat  diaplikasikan  untuk menurunkan  nyeri  pinggang  dan  meningkatkan kemampuan fungsional agar dapat dikombinasikan dengan teknik terapi lainnya.
Ucapan Terima Kasih Terima  kasih  saya  sampaikan  kepada  Ibu Umi Budi Rahayu karena telah membantu proses penyelesaian  penelitian  ini,  dan  kepada  seluruh subjek penelitian di RSU ‘Aisyah Ponorogo.

## DAFTAR PUSTAKA
Kamal, Y. (2015). Lower Back Pain; Evolution of
Back School Therapy . J Spine 4:
238.doi:10.4172/21657939.1000238.
Khan  S,  Shamsi  S,  Abdelkader  S.  (2013).
Comparative  Study  of  Short  Wave Diathermy  and  Exercise  Together  and Exercise  Alone  in  the  Management  of Chronic  Back  Pain .  International  Journal of  Health  Sciences  and  Research,  Vol.3; Issue 9.
Miller,  Grace  Candler;  ,  Wayland  Tseh;. (2016). Effectiveness of TENS on Quadriceps  Muscular  Endurance  during Weight Bearing Exercise . SciMedCentral , 1-4.
Noor  mohammadpour  P,  Borghei  A,  Mirzaei
S, Mansournia MA, Ghayour M, Kordi M, Kordi R, MD. (2018). The Risk Factors of Low  Back  Pain  in  Female  High  School Students .  SPINE  Volume  44,  Number  6, pp E357–E365.