Jurnal Kesehatan Panca Bhakti Lampung, Vol 10, No 1, April 2022, hlm 16 - 25 e-ISSN 2615-8604, P-ISSN:2338-0020 Online di http://ejournal.pancabhakti.ac.id/
DOI : 10.47218/jkpbl.v10i1.127

## HUBUNGAN SELF ESTEEM DENGAN TINGKAT DEPRESI, ANSIETAS DAN STRES PADA PASIEN HEMODIALISIS
Ira Lestari¹, Ni Putu Dita Wulandari 2* , Ni Komang Matalia Gandari 3
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Usada Bali *Email: putuwulan68@gmail.com

## Abstrak
Hemodialisa merupakan suatu upaya pengobatan yang bertujuan untuk menunjang kehidupan pasien gagal ginjal stadium  akhir  yang  dapat  menimbulkan  pengalaman psikologis yang dapat mempengaruhi kesejahteraan hidup seperti depresi, kecemasan, dan stres meningkatkan risiko kehilangan makna hidup. Desain dalam penelitian ini adalah cross-sectional melibatkan 46 pasien hemodialisis dan sampel dipilih dengan menggunakan teknik purposive sampling. Data diuji menggunakan analisis non-parametric spearman rank untuk menemukan hubungan antara self- esteem dan  tingkat  depresi,  kecemasan,  dan  stres.  Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang signifikan antara self-esteem dengan tingkat depresi, kecemasan, dan stres yang ditandai dengan nilai signifikansi masing-masing sebesar 0,001. Nilai koefisien yang dihasilkan masing-masing negatif -0,726, -0,016, dan -0,674. Berdasarkan nilai tersebut dapat disimpulkan bahwa jika self-esteem rendah maka tingkat depresi, kecemasan, dan stres akan meningkat pada pasien hemodialisa.
Kata Kunci : Hemodialisa, self-esteem, Depresi, Ansietas dan Stres

## Abstract
Haemodialysis is a treatment effort that aims to support the life of patients with end-stage renal failure which can lead  to  psychological  experiences  that  can  affect  the  well-being  of  life  such  as  depression,  anxiety,  and  stress increase  the  risk  of  losing  the  meaning  of  life.  The  design  in  this  study  was  cross-sectional  and  involved  46 haemodialysis patients and the sample was selected using a purposive sampling technique. The data were tested using a non-parametric spearman rank analysis to find the correlation between self-esteem and levels of depression, anxiety, and stress. The results of the analysis show that there was a significant correlation between self-esteem and levels of depression, anxiety, and stress, which were marked with a significance value of 0.001 each. The resulting coefficient values were negative respectively -0.726, -0.016, and -0.674. Based on this value, it can be concluded that if self-esteem is low, the level of depression, anxiety, and stress will increase in haemodialysis patients.
Keywords: Haemodialysis, Self-esteem, Depression, Anxiety, Stress

## PENDAHULUAN
Penyakit  ginjal  kronis  menjadi  masalah utama kesehatan masyarakat di dunia. Renal replacement therapy (RRT) berupa dialisis menjadi  sangat  penting  dilakukan  ketika ginjal  berkembang  menjadi  gagal  ginjal (Yang & He, 2020). Hemodialisis menjadi upaya perawatan yang bertujuan menopang kehidupan pasien dengan gagal ginjal tahap akhir (Yoowannakul  et  al.,  2019). Kondisi gangguan  kesehatan  yang  kompleks  akan diikuti gangguan psikologis khususnya pada pasien  gagal  ginjal,  bahkan  depresi  dan kecemasan dapat menjadi masalah kesehatan mental primer (Mosleh et al., 2020).
The  International  Dialysis  Outcomes  and Practice Pattern Study menyebutkan bahwa 21,5% pasien hemodialisis melaporkan telah mengalami depresi ketika 17,7% pasien telah terdiagnosis  dokter (Lopes  et  al.,  2002).
Kondisi ini secara signifikan lebih tinggi dari kejadian  depresi  secara  umum  yang  hanya mencapai  10%  dari  populasi (Sher  & Maldonado,  2019).  Kondisi  di  Indonesia berdasarkan  data  Riset  Kesehatan  Dasar tahun 2018 melaporkan proporsi hemodialisis akibat gagal ginjal kronis pada penduduk  usia ≥ 15 tahun yaitu  sebesar 19,3%  dari  total  penduduk  Indonesia.
Provinsi  Bali  memiliki  proporsi  terbesar kedua  di  Indonesia  setelah  Provinsi  DKI Jakarta  yang  mencapai  38,7% (Kemenkes RI, 2018).
Hemodialisis  pada  pasien  dengan  gagal ginjal  dapat  memberikan  pengalaman psikologis dan emosional yang memengaruhi
kesejahteraan.  Kondisi  ini  sering  tidak dikenali dan tidak mendapatkan perawatan meskipun beberapa pasien memiliki manajemen diri untuk mengatasinya
(Alshammari  et  al.,  2019). Stres  menjadi sebuah reaksi  dari  seseorang  akibat  situasi yang  menimbulkan  tekanan.  Pencetus kemunculan stres pada pasien hemodialisis dapat berasal dari faktor biologis, psikologis dan sosial (Azizah et al., 2016). Konsekuensi stres pada aspek psikologis pada stres salah satunya yaitu pada peningkatan kecemasan dan depresi (Naderifar et al., 2017).
Depresi  dan  kecemasan  akan  berdampak langsung  terhadap  kualitas  hidup  sehingga dapat dihubungkan dengan kemunculan gaya hidup  tidak  sehat (de  Brito  et  al.,  2019). Pasien yang  menjalani  pengobatan  dan hemodialisis  akan  menjalani  hidup  yang menoton dan serba terbatas, sehingga dapat menyebabkan perubahan gambaran diri yang meningkatkan  risiko  perkembangan  harga diri rendah (Maria et al., 2016). Kebutuhan akan  waktu  untuk  menjalani  perawatan mungkin  akan  memengaruhi  kemampuan pasien  dalam  aktivitas  harian  dengan konsekuensi kehilangan kemandirian, sehingga  akan  menurunkan self-esteem/ harga  diri  dan  memunculkan  depresi (Kallenbach,  2012).  Ketika self-esteem sebagai  bagian  dari  konsep  diri  ada  pada self-esteem yang  tinggi,  maka  akan
bermanfaat  sebagai  upaya  pertahanan  dan penerimaan  diri  yang  membantu  pasien hemodialisis  untuk  menerima  konsekuensi pengobatan (Naderifar et al., 2017)
Berdasarkan data Rumah Sakit X Denpasar, terdapat  sejumlah  total  6038  tindakan hemodialisis  telah  dilakukan  sepanjang tahun 2019 dengan jumlah rerata sebesar 503 tindakan dalam 1 bulan. Sejak bulan Januari hingga Maret 2020, telah dilakukan sejumlah 1829 tindakan hemodialisis. Jumlah pasien gagal  ginjal  kronis  dengan  dialisis  pada tahun 2019 adalah 623 orang. Sejak Januari hingga  Maret  2020,  jumlah  pasien  dialisis telah mencapai 177 orang. Studi pendahuluan telah dilakukan pada bulan Juni 2020. Hasil studi dokumen atau rekam medis pasien ditemukan bahwa pengkajian terkait depresi, ansietas dan stres secara bersamaan pada pasien hemodialisis belum dilakukan.
Berdasarkan  hal  tersebut,  peneliti  tertarik untuk meneliti terkait hubungan self esteem dengan  tingkat  depresi,  ansietas  dan  stres pada pasien hemodialisis.

## METODELOGI
Rancangan penelitian yang digunakan pada penelitian  ini  adalah  deskriptif  korelatif dengan  desain  penelitian cross-sectional dengan sampel pasien hemodialisis sebanyak 46  orang.    Teknik  sampling  menggunakan non probability sampling dengan purposive sampling.

## Kriteria  inklusi  dan  eksklusi  yang  sudah
ditentukan. Penelitian menggunakan kuisioner Rosenberg Self-esteem Scale dan
Depression, anxiety and stress scale-42 yang telah dilakukan  uji  validitas  dan reabilitas.
Data  dianalisis  mengunakan  uji rank spearman. Penelitian ini telah lulus uji etik oleh Komite Etik S1 Keperawatan STIKES
Bina  Usada  Bali  dengan  bukti  NO: 209/EA/KEPK-BUB-2020.

## HASIL
Analisa  yang  dilakukan  memperoleh  hasil sebagai berikut:
Tabel 1. Nilai Self-Esteem Pada Pasien Hemodialisis (n=46) Kategori self-esteem n % Low self-esteem 11 23,9 High self-esteem 35 76,1 Total 46 100 Tabel 3. Tingkat Depresi Pada Pasien Hemodialisis (n=46) Tingkat Depresi n % Tidak depresi 19 41,3 Depresi ringan 8 17,4 Depresi sedang 15 32,6 Depresi parah 3 6,5 Depresi sangat parah 1 2,2 Total 46 100 Tabel 3.  Ansietas Pada Pasien Hemodialisis (n=46) Kategori Ansietas n % Tidak cemas 17 37,0 Cemas ringan 8 17,4 Cemas sedang 10 21,7 Cemas parah 6 13,0 Cemas sangat parah 5 10,9 Total 46 100 Tabel 4. Kategori Stres Pasien Hemodialisis (n=46) Kategori Stress n % Tidak stress 33 71,7 Stres ringan 8 17,4 Stres sedang 4 8,7 Stres parah 1 2,2 Stres sangat parah 0 0,0 Total 46 100
Tabel 5. Analisis Hubungan Self-Esteem Dengan Tingkat Depresi Pada Pasien Hemodialisis
(n=46) Self- esteem Tingkat Depresi Total R p- value Tidak Ringan Sedang Parah Sangat Parah f % f % F % f % f % f % Low self- esteem 0 0,0 0 0,0 7 63,6 3 27,3 1 9,1 11 100,0 High self- esteem 19 53,4 8 22,9 8 22,9 0 0,0 0 0,0 35 100,0 Total 19 41,3 8 17,4 15 32,6 3 6,5 1 2,2 46 100,0 0,726 0,001
Hasil uji statistik Rank Spearman antara selft-esteem dengan tingkat depresi didapatkan nilai r- hitung = 0,726 dan p-value = 0,001 dimana p < α (0,05) maka Ho ditolak. Ini berarti terdapat hubungan self-esteem dengan tingkat depresi pada pasien hemodialisis
Tabel 7. Analisis Hubungan Self-Esteem Dengan Ansietas Pada Pasien Hemodialisis
(n=46) Self- esteem Kategori Ansietas Total R p- value Tidak Ringan Sedang Parah Sangat Parah f % f % F % f % f % f % Low self- esteem 0 0,0 1 9,1 0 0,0 6 54,5 4 36,4 11 100,0 High self- esteem 17 48,6 7 20,0 10 28,6 0 0,0 1 2,9 35 100,0 Total 17 37,0 8 17,4 10 21,7 6 13,0 5 10,9 46 100,0 0,616 0,001
Hasil uji statistik Rank Spearman antara selft-esteem dengan ansietas didapatkan nilai r-hitung = 0,616 dan p-value = 0,001 dimana p < α (0,05) maka Ho ditolak. Ini berarti terdapat hubungan self-esteem dengan ansietas pada pasien hemodialysis.

## Tabel 8. Analisis Hubungan Self-Esteem Dengan Stress Pada Pasien Hemodialisis
(n=46) Self-esteem Tingkat Stress Total r p-value Tidak Ringan Sedang Parah f % f % f % f % f % Low self-esteem 1 9,1 6 54,5 3 27,3 1 9,1 11 100,0 High self-esteem 32 91,4 2 5,7 1 2,9 0 0,0 35 100,0 Total 33 71,7 8 17,4 4 8,7 1 2,2 46 100,0 0,674 0,001

## Berdasarkan tabel 8 Hasil uji statistik Rank

## Spearman antara selft-esteem dengan stress
didapatkan  nilai  r-hitung  =  0,674  dan p- value = 0,001 dimana p < α (0,05) maka Ho ditolak.  Ini  berarti  terdapat  hubungan self- esteem dengan stress pada pasien hemodialysis.

## PEMBAHASAN

## Hubungan Self-Esteem Dengan Depresi
Tinjauan  secara  teori  menyebutkan  bahwa low self-esteem berhubungan dengan kondisi kesehatan  mental  yang  kurang  baik  dan berimplikasi pada berbagai gangguan mulai dari  depresi  hingga  gangguan  pola  makan.
Self-esteem sendiri  merupakan  komponen evaluasi dari konsep diri yang  mengandung arti  bagaimana  seseorang  memandang dirinya,  baik ataupun  buruk (Sander  & Scherer, 2014). Rasa tidak berharga dan low self-esteem menjadi  salah  satu  indikator kemunculan  depresi  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis yang diikuti dengan berbagai  keluhan  kehilangan  motivasi  dan keluhan  fisik  lainnya (Kidney  Care Committee, 2015).
Hasil  analisis  korelasi spearman terkait hubungan self-esteem dengan tingkat depresi pada  penelitian  ini  menemukan  bahwa terdapat  hubungan  signifikan  dengan  nilai signifikansi  0,001.  Nilai  koefisien  yang dihasilkan bernilai negatif yaitu -0,726 yang menunjukkan bahwa antara variabel tingkat depresi dengan self-esteem memiliki korelasi negatif.  Berdasarkan  hasil  korelasi  negatif tersebut  dapat  dipahami  bahwa  apabila
depresi  meningkat,  maka  akan  cenderung menurunkan self-esteem pasien hemodialisis. Hubungan  ini  cenderung  kuat  ditandai dengan  nilai  koefisien  yang  berada  di  atas 0,5.
Hasil Penelitian ini sejalan dengan penelitian Rocha et  al.,  (2020) dimana  didapatkan, hubungan  cukup  kuat  antara  nilai  kualitas hidup  dengan self-esteem. Secara  khusus setelah dilakukan pengujian hubungan antara self-esteem dengan depresi pada pasien gagal ginjal, maka didapatkan hubungan yang kuat dan bersifat negatif. Aspek psikologis salah satunya  peningkatan  depresi  merupakan tantangan  bagi  pasien  yang  menjalani hemodialisis sebagai konsekuensi prosedur restriksi dan peningkatan edema (Haddad et al., 2018).
Purba, (2017) dalam penelitiannya terhadap pasien hemodialisis menemukan bahwa self- esteem memiliki  korelasi  yang  kuat  dan bersifat  positif  dengan  optimisme  dalam kesembuhan.  Ketika  depresi  merupakan salah  satu  masalah  psikologis  yang  umum terjadi  akibat  terapi  dialisis,  optimisme berperan  untuk  meyakinkan  diri  pasien hemodialisis bahwa keadaan kesehatan yang buruk hanya bersifat sementara. Optimisme yang dimaksud yaitu kemampuan menghadapi  situasi  yang  positif  maupun negatif  mencakup  usaha  untuk  mencapai sebuah  harapan  dengan  berpikir  positif sehingga mampu bermanfaat untuk menghindari peluang keparahan depresi.
Secara  teori, self-esteem dihubungkan dengan penghargaan terhadap diri, perubahan  penampilan,  kehilangan  fungsi ketidakmampuan untuk memenuhi peran dan tanggung  jawab.  Pada  pasien  dengan hemodialisa,  terjadinya  penurunan self- esteem berpengaruh pada kejadian depresi.
Hal ini dipengaruhi oleh adanya perubahan penampilan, perubahan fungsi dan ketidakmampuan dalam menjalankan peran.
Rasa  tidak  berharga  juga  merupakan  salah factor  terjadinya  depresi  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis yang diikuti dengan berbagai keluhan.

## Hubungan Self-Esteem Dengan Ansietas
Secara  teori,  pasien  hemodialisis  akan mengalami peningkatan  kebutuhan  harian secara  substansial  dan  dependensi  akan meningkatkan kecemasan akibat hubungan sosial yang pasien rasakan akibat ketidakberdayaan (Cohen et al., 2016). Hasil analisis korelasi spearman antara self-esteem dengan tingkat  ansietas pada penelitian ini menghasilkan  hubungan  yang  signifikan.
Nilai  koefisien  yang  dihasilkan  bernilai negatif  yang  menunjukkan  bahwa  antara variabel self-esteem dengan tingkat ansietas memiliki korelasi negatif. Berdasarkan nilai negatif  tersebut  dapat  dipahami  bahwa apabila ansietas meningkat, maka cenderung menurunkan self-esteem.
Penelitian ini sejalan dengan penelitian oleh Souza et al., (2019) yang menemukan bahwa seseorang  yang  menjalani  hemodialisis melalui  fistula  memiliki  tingkat  ansietas yang  tinggi.  Secara  bersamaan  juga
dilakukan pengukuran terhadap self- esteem dengan  hasil  ditemukan self-esteem yang lebih  rendah  jika  dibandingkan  dengan kelompok  partisipan  yang  sehat.  Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  hasil  kajian sistematis  oleh Ok  &  Işıl,  (2019) yang mengungkapkan bahwa pengetahuan memengaruhi  tingkat  kecemasan  pasien dialisis. Gangguan mental berupa kecemasan memiliki  tingkat  yang  lebih  tinggi  pada seseorang dengan gangguan citra tubuh dan harga diri.
Ansietas mengakibatkan seseorang memiliki kecemasan  yang  tinggi  dan  meningkatkan risiko depresi yang membuat penerimaan diri terhadap  perubahan  status  kesehatan  akan semakin  sulit  diterapkan.  Kajian  oleh Nikkhah et  al.,  (2020) terkait  faktor  yang memengaruhi kebutuhan pasien hemodialisis terhadap  kebutuhan  supportif  mendukung hasil  penelitian  ini.  Dalam  penelitiannya disebutkan bahwa tinjauan dari faktor pasien menemukan  ansietas  sebagai  salah  satu faktor  yang  memengaruhi  dimana  secara bersamaan low self-esteem juga berkontribusi  sebagai  bagian  dari  faktor psikologis pasien.
Berdasarkan  teori  terapi  dialisis  oleh Shrimali, (2017) disebutkan bahwa
peningkatan  ketergantungan  pasien  gagal ginjal terhadap keluarganya dapat menurunkan self-esteem pasien yang berdampak  pada  kemunculan  masalah psikologis  berupa  kecemasan,  depresi, ketidakberdayaan  dan  kesendirian.  Secara khusus pada pasien gangguan ginjal kronis,
ansietas  sering  muncul  bersamaan  dengan gejala  depresi  mayor  sepanjang  hidup.
Depresi dapat berkembang menjadi eksesif dan  sulit  dikontrol  dan  menunjukkan manifestasi  fisik  serta  perubahan  dalam perilaku  dan  kognitif.  Ansietas  berdampak pada  penurunan  kualitas  hidup  sehingga progresifitas  gagal  ginjal  kronis  semakin tinggi dan meningkatkan kematian (Kidney Care Committee, 2015).
Dampak kondisi gagal ginjal kronis berupa ansietas terhadap self-esteem sebagai domain psikologis  dari  penilaian  kualitas  hidup sering  diakibatkan  oleh  serangan  panik ketika prosedur invasif hemodialisis dikerjakan oleh perawat. Serangan panik ini akan  muncul  berulang  setiap  kali  jarum menyentuh fistula untuk prosedur hemodialisis. Ketidaknyamanan akibat permanen  internal  fistula  yang  dibutuhkan selama  pengobatan  menjadi  beban  ganda bagi  pasien  yang  merusak  citra  tubuh  dan harga  diri. (Finnegan-John  &  Thomas, 2013).  Ditinjau  dari  sudut  pandang pertahanan  diri, self-esteem yang  tinggi berperan  sebagai  faktor  proteksi  terhadap serangan  stres  dan  ansietas  dengan memudahkan seseorang menemukan
problem  solving akan  faktor  prediktor kemunculan gangguan mental (Mruk, 2013).
Penelitian  ini  menemukan  kecenderungan hubungan  bahwa  tingginya  ansietas  yang muncul pada pasien hemodialisis memiliki hubungan  erat  dengan self-esteem yang rendah. Ansietas  sebagai  salah  satu  faktor yang memengaruhi dimana secara bersamaan
low  self-esteem juga  berkontribusi  sebagai bagian dari faktor psikologis pasien.

## Hubungan Self-Esteem Dengan Stress
Hasil analisis korelasi spearman antara self- esteem dengan tingkat stres pada penelitian ini menghasilkan hubungan yang signifikan, yang  menunjukkan  bahwa  variabel self- esteem dengan  tingkat  stres  memiliki korelasi negatif. Berdasarkan nilai tersebut dapat dipahami  bahwa  apabila  stres meningkat,  maka  cenderung  menurunkan self-esteem pasien hemodialisis.
Penelitian  ini  menghubungkan self-esteem dengan stres pada kasus gangguan kesehatan yang membutuhkan prosedur terapi berkelanjutan seperti prosedur hemodialisis pada pasien dengan gagal ginjal kronis. Pada pasien hemodialisis, stresor muncul sebagai kondisi  yang  dirasa  mengancam  akibat prosedur  dialisis  yang  menimbulkan  rasa kehilangan terhadap kemampuan fisik serta perubahan  gaya  hidup.  Akibat  berbagai keterbatasan  tersebut,  pasien  hemodialisis akan mengalami gangguan hubungan sosial yang  berdampak  pada  isolasi  diri (Rojas, 2017).
Self-esteem dihubungkan
dengan penghargaan  terhadap  diri,  perubahan penampilan,  kehilangan  fungsi  ginjal,  alat akses vena, ketidakmampuan untuk memenuhi  peran  dan  tanggung  jawab. Sedangkan, hubungan antara gangguan self- esteem yang dihubungkan dengan stres pada pasien  hemodialisis  belum  dijelaskan (Linton, 2016).
Hubungan  yang  kuat  antara  stres  dan self- esteem diungkapkan  pada  penelitian  oleh
Aboalshamat et al., (2017) yang menemukan bahwa  stres  individual  memunculkan hubungan  yang  negatif  pada self-esteem.
Penelitian ini juga sejalan dengan penelitian oleh Poorgholami et  al.,  (2015) melalui intervensi edukasi  yang  ditujukan  untuk meningkatkan self-esteem. Edukasi  yang diberikan  mampu  menurunkan  stres  yang dirasakan  pasien  dengan  memberikan penjelasan  terkait  peristiwa  penuh  stressor seperti  gagal  ginjal  kronis  sehingga ditemukan dampak positif pada self-esteem ketika stres tersebut berhasil dikendalikan.
Secara teori, kemunculan stres pada prosedur hemodialisis  diakibatkan  oleh  berbagai faktor  antara  lain keterbatasan fungsi yang parah  serta  ketergantungan  yang  semakin meningkat. Perubahan hubungan sosial dan peran  yang  beralih  serta  keterbatasan tanggung jawab seksual akan diikuti dengan perasaan  bersalah,  depresi  dan  kehilangan.
Kehilangan pekerjaan berkontribusi terhadap kemunculan  merasa  tidak  berdaya  dan kehilangan  harga  diri.  Pasien  akan  merasa tergantung  dengan  mesin  yang  mengatur kelangsungan hidupnya (Kallenbach, 2012).
Ketergantungan pada mesin pengganti fungsi ginjal secara berkelanjutan berdampak pada kehilangan self-esteem. Kondisi  ini  akan memengaruhi  keberhasilan  program  terapi akibat  timbulnya  konflik  perasaan  antara bertahan  hidup  dan  menderita  sepanjang hidup. Oleh sebab itu, berbagai modifikasi dalam  perawatan  sangat  dibutuhkan  tidak
hanya  untuk  menangani  masalah  fisik, namun  secara  bersamaan  juga  mengurangi dampak  masalah  psikologis (Falvo  & Holland, 2017).
Penelitian  ini  menemukan  kecenderungan hubungan  bahwa  tingginya  stres  yang muncul pada pasien hemodialisis memiliki hubungan  erat  dengan self-esteem yang rendah  sehingga  masalah self-esteem pada pasien  hemodialisa  perlu  diatasi  sehingga dapat menurunkan kejadian stress.

## KESIMPULAN
Hasil  analisis  Self-Esteem  dengan  tingkat depresi, ansietas dan stres menggunakan uji rank  spearman menunjukan ada hubungan yang signifikan. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut tentang self esteem sebagai salah satu  faktor  yang  mempegaruhi  depresi, ansietas  dan  stres  pasien  CKD  yang menjalani  hemodialisa untuk mendapatkan hasil dengan tingkat keefektifan lebih baik serta  peningkatan  pelayanan  oleh  profesi keperawatan  terkait  hasil  penelitian  untuk dapat  digunakan  atau  diaplikasikan  dalam upaya  peningkatan  kualitas  hidup  pasien CKD.

## KEPUSTAKAAN
Aboalshamat,  K.,  Jawhari,  A.,  Alotibi,  S., Alzahrani,  K.,  Al-Mohimeed,  H., Alzahrani, M., & Rashedi, H. (2017). Relationship  of  self-esteem  with depression, anxiety, and stress among dental and medical students in Jeddah, Saudi Arabia. Journal of International Medicine  and  Dentistry, 4(2),  61 – 68. https://doi.org/10.18320/jimd/201704.0
261 Alshammari, B., Noble, H., Mcaneney, H.,
& O’halloran, P. (2019). An exploration of symptom burden and its management, in Saudi Arabian patients receiving  haemodialysis,  and  their caregivers:  a  mixed  methods  study protocol. BMC  Nephrology, 20(250). https://doi.org/10.1186/s12882-019- 1424-9
Azizah,  L.  M.,  Zainuri,  I.,  &  Akbar,  A.
(2016). Buku  Ajar  Keperawatan Kesehatan Jiwa. Indomedia Pustaka. Cohen, S. D., Cukor, D., & Kimmel, P. L. (2016). Anxiety in patients treated with hemodialysis. Clinical  Journal  of  the
American  Society  of  Nephrology, 11(12), 2250 – 2255. https://doi.org/10.2215/CJN.02590316
de Brito, D. C. S., Machado, E. L., Reis, I.
A.,  do  Carmo,  L.  P.  de  F.,  & Cherchiglia, M. L. C. (2019). Depression and anxiety among patients undergoing dialysis and kidney transplantation: a cross-sectional study. Sao  Paulo  Med  J, 137(2),  137 – 184. https://doi.org/10.1590/1516-
3180.2018.0272280119
Falvo, D., & Holland, B. E. (2017). Medical and  Psychosocial  Aspects  of  Chronic Illness and Disability. Jones & Bartlett Learning.
Finnegan-John, J., & Thomas, V. J. (2013).
The  Psychosocial  Experience  of Patients with End-Stage Renal Disease and  Its  Impact  on  Quality  of  Life: Findings from a Needs Assessment to Shape  a  Service. ISRN  Nephrology,
2013,
1 – 8. https://doi.org/10.5402/2013/308986
Haddad, M. N., Winnicki, E., & Nguyen, S.
(2018). Adolescents  with  Chronic Kidney  Disease:  From  Diagnosis  to End-Stage Disease. Springer.
Kallenbach,  J.  Z.  (2012). Review  of Hemodialysis for Nurses and Dialysis Personnel (8th ed.). Elsevier.
Kemenkes  RI.  (2018). Hasil  Utama Riskesdas 2018.
Kidney Care Committee. (2015). Provincial Standards  &  Guidelines  Depression and Anxiety. May.
Linton,  A.  D.  (2016). Introduction  to Medical-Surgical Nursing. Elsevier.
Lopes, A. A., Bragg, J., Young, E., Goodkin,
D.,  Mapes,  D.,  Combe,  C.,  Piera,  L., Held,  P.,  Gillespie,  B.,  &  Port,  F.  K. (2002).  Depression  as  a  predictor  of
mortality  and  hospitalization  among hemodialysis  patients  in  the  United
States and Europe. Kidney International, 62(1), 199 – 207.
https://doi.org/10.1046/j.1523- 1755.2002.00411.x Maria,  C.,  Queiroz,  F.  De,  Sá,  J.  D.  De, Isabel, M., & Macedo, D. (2016). Body changes  experienced  by  patients  with chronic  kidney  disease  undergoing hemodialysis. 311 – 320.
Mosleh,  H.,  Alenezi,  M.,  Al  Johani,  S., Alsani, A., Fairaq, G., & Bedaiwi, R. (2020). Prevalence  and  Factors  of Anxiety  and  Depression  in  Chronic Kidney  Disease  Patients  Undergoing Hemodialysis: A Cross-sectional Single-Center  Study  in  Saudi  Arabia. https://doi.org/10.7759/cureus.6668 Mruk,  C.  J.  J.  (2013). Self-Esteem  and Positive  Psychology,  4th  Edition: Research,  Theory,  and  Practice.
Springer Publishing Company.
Naderifar, M., Tafreshi, M. Z., Ilkhani, M.,
& Kavousi, A. (2017). The outcomes of stress exposure in hemodialysis patients. Journal  of  Renal  Injury Prevention, 6(4), 275 – 281.
https://doi.org/10.15171/jrip.2017.52
Nikkhah, A., Kolagari, S., & Modanloo, M. (2020).  Factors  affecting  supportive needs  in  hemodialysis  patients:  A literature  review. Journal  of  Family Medicine and Primary Care. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc
Ok, E., & Işıl, Ö. (2019). Assessment of the mental status of patients with chronic kidney disease. Journal of Psychiatric Nursing, 10(3), 181 – 189. Poorgholami,
F., Javadpour, S., Saadatmand,  V.,  &  Jahromi,  M. K. (2015).  Effectiveness  of  Self-Care Education on the Enhancement of the Self-Esteem  of  Patients  Undergoing Hemodialysis. Global  Journal  of Health Science, 8(2), 132 – 136. https://doi.org/10.5539/gjhs.v8n2p132 Purba,  A.  W.  D.  (2017).  The  Correlation Between  Self-Esteem  And  Optimism For  The  Recovery  Of  Hemodialysis Patient In The Dr. H. Kumpulan Pane Hospital. IOSR Journal Of Humanities And  Social  Science, 22(10),  71 – 81. https://doi.org/10.9790/0837-
2210017181
Rocha, F. L. da, Echevarría-Guanilo, M. E., Silva, D. M. G. V. da, Gonçalves, N., Lopes, S. G. R., Boell, J. E. W., &
Mayer,  B.  L.  D.  (2020).  Relationship between quality of life, self-esteem and depression  in  people  after  kidney transplantation. Revista  Brasileira  de Enfermagem, 73(1), e20180245. https://doi.org/10.1590/0034-7167- 2018-0245 Rojas,  J.  N.  (2017).  Stress  and  Coping Mechanisms  among  Hemodialysis Patients  in  the  Gulf  and  Neighboring Countries:  A  Systematic  Review. International Journal of Advancements in Research & Technology, 6(4). Sander,  D.,  &  Scherer,  K.  (2014). Oxford Companion  to  Emotion  and  the Affective  Sciences.  Oxford  University Press. Sher,  Y.,  &  Maldonado,  J.  R.  (2019). Psychosocial Care of End-Stage Organ Disease  and  Transplant  Patients.
Springer.
Shrimali,  J.  (2017). Textbook  of  Dialysis Therapy. Notion Press. Souza, T. T., Kummer, A. M., Silva, A. C. S. e, Lage, C. R., Reis, K. C., & Bueno,
K.  M.  P.  (2019).  Analysis  of  anxiety, perception  of  self-esteem,  self-image and  quality  of  life  of  adolescents  on hemodialysis.
Adolescence&Health, 16(4), 36 – 45.
https://doi.org/10.1590/s0104- 11692005000500010 Yang, J., & He, W. (2020). Chronic Kidney Disease:  Diagnosis  and  Treatment. Springer. Yoowannakul,  S.,  Tangvoraphonkchai,  K., &  Davenport,  A.  (2019).  Patient- reported  intra-dialytic  symptoms  and post-dialysis recovery times are influenced  by  psychological  distress rather than dialysis prescription. Renal
Replacement Therapy, 5(1), 14. https://doi.org/10.1186/s41100-019- 0211-1