## PengabdianMu: Jurnal Ilmiah Pengabdian kepada Masyarakat
Volume 4, Issue 2, Page 87 – 93 September 2019 e-ISSN: 2654-4835 p-ISSN: 2502-6828 http://journal.umpalangkaraya.ac.id/index.php/pengabdianmu/article/view/850 DOI: https://doi.org/10.33084/pengabdianmu.v4i2.850

## Relaksasi Otot Progresif untuk Mengurangi Gejala Fatigue pada Klien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Wilayah Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Kayon

## Progressive Muscle Relaxation to Reduce Fatigue Symptoms in Type 2 Diabetes Mellitus
Clients in the Working Area of the Kayon Community Health Center

## Reny Sulistyowati
*

## Agnes Dewi Astuti
Department  of  Nursery,  Poltekkes Kemenkes  Palangka  Raya,  Palangka Raya, Central Kalimantan, Indonesia
* email: renioke09@gmail.com

## Kata Kunci
Diabetes Melitus Relaksasi Otot Progresif Gejala Fatigue
Keywords : Diabetes Melitus
Progressive Muscle Relaxation Fatigue Symptom Received : June 2019
Accepted : August 2019 Published : September 2019

## Abstrak
Diabetes melitus (DM) merupakan sekelompok kelainan heterogen yang  ditandai  oleh  kenaikan  kadar  glukosa  dalam  darah  atau hiperglikemia.  Gejala fatigue adalah salah satu keluhan klinis yang meluas  di  antara  orang  dewasa  dengan  diabetes  tipe  2,  hal  ini dikaitkan  dan  dilaporkan  buruk    terhadap  kesehatan  dan merupakan  hambatan  utama  bagi  keberhasilan  pengelolaan diabetes.    Fluktuasi  kadar  glukosa  juga  dapat  menyebabkan kelelahan.    Relaksasi  otot  progresif  merupakan  salah  satu  teknik relaksasi yang mudah dan sederhana.  Berdasarkan penelitian yang pernah  dilakukan,  relaksasi  otot  progresif  salah  satunya  dapat membantu    menurunkan  gejala  fatigue  pada  klien  DM  Tipe  2. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dilaksanakan di Wilayah Kerja  PKM  Kayon  tepatnya  di  Posbindu  Bethesda  pada  30  orang peserta.    Pelaksanaan  kegiatan  diantaranya  adalah  memberikan pelayanan  kesehatan  berupa  pengukuran  tekanan  darah  dan pemeriksaan  kadar  glukosa  darah,  pemberian  pendidikan kesehatan  tentang  DM  dan  mengajarkan  relaksasi  otot  progresif. Media yang digunakan adalah leaflet dan booklet.  Peserta antusias mengikuti  kegiatan  dari  awal  sampai  akhir.    Evaluasi  yang  telah dilakukan, hasil post test untuk pengetahuan tentang DM terdapat peningkatan nilai rata-rata pengetahuan sebesar 17,85%.

## Abstract
Diabetes  mellitus  (DM)  is  a  group  of  heterogeneous  disorders characterised by increases in blood glucose levels or hyperglycemia. Symptoms  of  fatigue  are  a  widespread  clinical  complaint  among adults with type 2 diabetes, this is associated with and reported to be  bad  for  health  and  is  a  significant  obstacle  to  the  successful management  of  diabetes.  Fluctuations  in  glucose  levels  can  also cause  fatigue.  Progressive Muscle  Relaxation  is  one  of  the natural and  simple  relaxation  techniques.  Based  on  the  research  that  has been done, Progressive Muscle Relaxation can help to reduce fatigue symptoms in Type 2 DM clients. Community service activities were carried out in the PKM Kayon Working Area, precisely at Posbindu Bethesda for 30 participants. The activities include providing health services  in  the  form  of  blood  pressure  measurement  and  blood glucose  level  examination,  providing  health  education  about  DM and  teaching  progressive  muscle  training.  The  media  used  are leaflets  and  booklets.  Participants  enthusiastically  participated  in the activities from the beginning to the end. The evaluation that has been  done,  the  post-test  results  for  knowledge  of  DM  have  an increase in the average value of expertise by 17.85%.
© 2019 Authors. Published by Institute for Research and Community Services Universitas Muhammadiyah Palangkaraya . This is Open Access
article under the CC-BY-SA License ( http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ ). DOI: https://doi.org/10.33084/pengabdianmu.v4i2.850 .

## PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit kronis yang dari tahun ke tahun jumlah  penderitanya semakin banyak. Pola makan yang telah bergeser dari pola  makanan  tradisional  yang  mengandung  banyak karbohidrat  dan  serat  dari  sayuran,  ke  pola  makan modern  dengan  komposisi  makanan  yang  terlalu banyak mengandung protein, lemak, gula, garam, dan mengandung sedikit serat. Pola makan tidak berimbang seperti  inilah  yang  dapat  menyebabkan  terjadinya penyakit  DM  ( Kristianungrum  &  Budiyani,  2011 ). Diabetes  melitus  adalah  suatu  kelompok  penyakit metabolik  dengan  karakteristik  hiperglikemia  yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, gangguan kerja insulin  atau  keduanya,  yang  menimbulkan  berbagai komplikasi  kronik  pada  mata,  ginjal,  saraf  dan pembuluh darah ( American Diabetes Association, 2009 ).
Diabetes  melitus  merupakan  sekelompok  kelainan heterogen  yang  ditandai  oleh  kenaikan  kadar  glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Pada DM, kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau  pankreas  dapat  menghentikan  sama  sekali produksi insulin ( Kunaryanti et al ., 2018 ).  Keadaan ini menimbulkan hiperglikemia yang dapat mengakibatkan  komplikasi  metabolik  akut  seperti diabetes  ketoasidosis  dan  sindrom  hiperglikemik hiperosmolar  non-ketotik  (HHNK).  Hiperglikemia jangka  panjang  dapat  ikut  menyebabkan  komplikasi mikrovaskuler  yang  kronis  (penyakit  ginjal  dan  mata) dan  komplikasi  neuropati  (penyakit  pada  saraf). Diabetes  juga  disertai  dengan  peningkatan  insiden penyakit makrovaskuler yang mencakup infark miokard , stroke dan penyakit vaskuler perifer ( American Diabetes Association, 2009 ).
Di  berbagai  negara  terjadi  peningkatan  prevalensi Diabetes Mellitus Tipe 2 yang cukup tinggi. Indonesia merupakan salah satu negara dengan angka prevalensi
DM Tipe 2 ke tujuh terbanyak di dunia dengan angka 8,5 juta penderita setelah Cina (98,4 juta), India (65,1 juta), Amerika (24,4  juta),  Brazil (11,9  juta),  Rusia  (10,9  juta), Mexico (8,7 juta), Indonesia (8,5 juta), kemudian diikuti Jerman (7,6 juta), Mesir (7,5 juta), dan Jepang (7,2 juta) (Rudijanto, 2014).
Kelelahan adalah keluhan klinis yang meluas di antara orang  dewasa  dengan  diabetes  tipe  2,  hal  ini  telah dikaitkan langsung dengan kesehatan yang dilaporkan buruk dan kemungkinan merupakan hambatan utama bagi  keberhasilan  pengelolaan  diabetes.  Meskipun demikian, ada beberapa data menggambarkan besarnya, keparahan,  atau  etiologi  kelelahan  terkait  diabetes ( Fritschi et al ., 2012 ).  Fluktuasi kadar glukosa juga dapat menyebabkan kelelahan. Ada bukti yang berkembang bahwa individu dengan DM tipe 2 mengalami glukosa postprandial  yang  tinggi,  bahkan  pada  subjek  dengan nilai  hemoglobin  A1C  dalam  kisaran  memuaskan (<7.0%).  Fluktuasi  glukosa  postprandial  dapat merangsang  sitokin  proinflamasi  dan  stres  oksidatif, keduanya  telah  dikaitkan  dengan  gejala  kelelahan ( Setiawan, 2011 ). Dalam sebuah penelitian tentang gejala dan kadar glukosa darah orang dewasa dengan DM tipe 2  melaporkan  tingkat  gejala  fisik  tertinggi  (termasuk kelelahan)  selama  satu  jam  pertama  setelah  makan, menunjukkan  adanya  hubungan  antara  gejala  dan tingkat perubahan glukosa.  Temuan dari penelitian ini menunjukkan  bahwa  ada  hubungan  antara  fluktuasi kadar glukosa darah dengan fatigue /kelelahan ( Amir et al ., 2015 ).
Beberapa  faktor  yang  dihubungkan  dengan  kelelahan pada pasien diabetes, termasuk faktor fisiologis misalnya hipoglikemia  atau  hiperglikemia,  faktor  psikologis seperti depresi dan kesusahan terkait dengan penyakit ini.  Faktor epidemiologi seperti usia dan latar belakang pendidikan  dan  faktor  terkait  kesehatan  (misalnya durasi penyakit dan riwayat komorbiditas.
Hipoglikemia  yang  sering  terjadi  selama  pengobatan diabetes  sering  dicurigai  menjadi  penyebab  kelelahan ( Seo et al ., 2015 ).  Pengelolaan diabetes melitus terdiri dari edukasi,  perencanaan  makan,  olahraga  dan  intervensi farmakologis.  Langkah  pertama  dalam  mengelola diabetes melitus selalu dimulai dengan pendekatan non farmakologis,  yaitu  melakukan  tindakan  seperti  tidak makan  berlebihan,  menjaga  berat  badan,  dan  rutin melakukan  aktivitas  fisik.  Olahraga  juga  dapat  secara efektif  mengontrol  diabetes,  antara  lain  dengan melakukan  senam  khusus  diabetes,  berjalan  kaki, bersepeda,  dan  berenang  ( Asif,  2014 ).    Diet  di  padu dengan  olahraga  merupakan  cara  efektif  mengurangi berat badan, menurunkan kadar gula dan mengurangi stres.  Latihan  yang  dilakukan  secara  teratur  dapat menurunkan  tekanan  darah,  kolesterol  dan  risiko terkena  serangan  jantung,  serta  memacu  pengaktifan produksi  insulin  dan  membuatnya  bekerja  lebih efisien,sehingga  memungkinkan  para  penyandang diabetes  dapat  tetap  hidup  normal  seperti  bukan penyandang diabetes ( Soegondo et al. , 2007 ).
Progressive  Muscle  Relaxation (PMR)  atau  relaksasi  otot progresif merupakan salah satu terapi nonfarmakologis yang  dapat  diaplikasikan  untuk  mengurangi  gejala fatigue atau kelelahan pada klien DM.  Relaksasi Otot Progresif  adalah  gerakan  mengencangkan  dan melemaskan otot-otot pada satu bagian tubuh pada satu waktu untuk memberikan perasaan relaksasi secara fisik ( Lindquist et  al .,  2014 ).  Relaksasi  otot  progresif merupakan salah satu teknik relaksasi yang mudah dan sederhana.  PMR  merupakan  suatu  prosedur  untuk mendapatkan relaksasi pada otot melalui dua langkah yaitu  dengan  memberikan  tegangan  pada  suatu kelompok  otot  dan  menghentikan  tegangan  tersebut kemudian memusatkan perhatian pada bagaimana otot tersebut  menjadi  rileks,  merasakan  sensasi  rileks  dan ketegangan menghilang ( Livana et al ., 2018 ).
Hasil penelitian Antoni et al . ( 2016 ) didapatkan hasil pada 33 responden kelompok kontrol dan 33 orang kelompok intervensi,  terdapat  perbedaan  gejala  fatigue  yang signifikan sebelum dan sesudah pemberian PMR pada kelompok  intervensi  (t=43,57,  p=  <  0.001);  kelompok kontrol  (t=1,73,  p=0,093)  dan  ditemukan  perbedaan gejala fatigue yang signifikan pada kelompok intervensi dengan kelompok kontrol, t=30,453, p=<0,001, sehingga dapat  disimpulkan  PMR  dapat  menurunkan  gejala fatigue pada klien DM tipe 2.  Penelitian lainnya terkait aplikasi  relaksasi  otot  progresif  adalah  penelitian  oleh Danismaya ( 2009 ) pada 20 orang kelompok intervensi dan  20  orang  kelompok  kontrol  didapatkan  hasil pengaruh  relaksasi  yoga  menunjukkan  perbedaan diantara kedua kelompok dengan nilai p 0,001 di hari ke- 3  serta  nilai  p  0,000  di  hari  ke-4  dan  ke-5  dalam  95% tingkat kepercayaan.  Teknik relaksasi yoga disimpulkan mempunyai  pengaruh  untuk  mengurangi  keluhan fatigue pada pasien kanker pasca kemoterapi.  Perawat berperan  penting  dalam  upaya  memberikan  edukasi dan memperkenalkan penggunaan terapi nonfarmakologis  dalam  hal  ini  relaksasi  otot  progresif sebagai salah satu upaya untuk membantu mengurangi kelelahan  yang  sering  dialami  klien  DM  ( Fahra et  al ., 2017 ). Adapun tujuan dari kegiatan Pengabdian kepada masyarakat ini adalah untuk memperkenalkan Teknik relaksasi otot progresif pada klien penderita DM tipe 2 di wilayah kerja PKM Kayon Palangka Raya.

## METODOLOGI
Pengabdian  masyarakat  dilakukan  diawali  dengan memberikan  pendidikan  kesehatan  tentang  penyakit DM,  kemudian  dilanjutkan  dengan  mengajarkan gerakan relaksasi otot progresif untuk mengatasi gejala fatigue yang sering dialami pasien DM tipe 2.  Kegiatan dilaksanakan  di  Posbindu  Bethesda  yang  merupakan salah  satu  binaan  Puskesmas  Kayon.  Kegiatan
dilaksanakan  pada  Bulan  November  2018.  Tujuan kegiatan  pengabdian  kepada  masyarakat  ini  sebagai salah bentuk aplikasi terhadap hasil penelitian yang telah dilakukan  sebelumnya  yaitu  tentang  Pengaruh  PMR Terhadap Gejala Fatigue Pada Klien DM Tipe 2. Manfaat dari kegiatan ini bagi klien DM tipe 2 secara khusus dan bagi  masyarakat  secara  umum,  dapat  mengenal  salah satu  terapi  non-farmakologis  untuk  mengatasi  gejala fatigue sehingga klien dan masyarakat tidak tergantung pada obat untuk mengatasi masalah fatigue .
Pelaksanaan  kegiatan  dengan  menggunakan  metode ceramah  dan  tanya  jawab.  Media  yang  digunakan adalah  booklet  dan  leaflet.  Kegiatan  diawali  dengan pembagian kuesioner ( pre-test ) untuk mengetahui sejauh mana  pengetahuan  peserta  tentang  penyakit  DM dilanjutkan  dengan  penjelasan  tentang  penyakit  DM kemudian tanya jawab.  Kegiatan kemudian dilanjutkan dengan demonstrasi sekaligus bersama-sama mempraktikkan gerakan relaksasi otot progresif.  Setelah beristirahat  kurang  lebih  10  menit  dilanjutkan  dengan pembagian kuesioner ( post-test ).  Tim pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat terdiri dari dosen dan Mahasiswa  Prodi  D-IV  Keperawatan  Poltekkes Kemenkes Palangka Raya berjumlah 10 orang.  Masing- masing  tim  pelaksana  ada  yang  bertugas  sebagai pembawa acara, fasilitator, seksi dan dokumentasi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Kegiatan dihadiri oleh 30 peserta dan 3 orang kader serta berjalan  dengan  tertib.  Peserta  antusias  mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir kegiatan.  Berikut tahap kegiatan yang dilakukan:
1. Kegiatan diawali dengan senam bersama dilanjutkan dengan  pemberian  pelayanan  kesehatan  berupa pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan kadar glukosa darah.
2. Selanjutnya  perkenalan  anggota  tim  dan menyampaikan tujuan kegiatan.
3. Acara  dilanjutkan  Pemberian  kuesioner  ( pre-test ) kepada  responden  untuk  menggali  pengetahuan peserta  tentang  DM  setelah  itu  pemberian pendidikan kesehatan tentang DM yang kemudian dilanjutkan  dengan  mengajarkan  gerakan  relaksasi otot  progresif  sekaligus  langsung  mempraktikkan bersama  peserta,  dilanjutkan  diskusi  dan  tanya jawab.  Setelah  istirahat  kurang  lebih  10  menit, dilanjutkan  pemberian  kuesioner  ( post-test )  tentang penyakit DM.
4. Kegiatan berikutnya adalah pembagian booklet yang berisikan penjelasan tentang relaksasi otot progresif beserta langkah-langkah gerakannya.
5. Terminasi  akhir  adalah  evaluasi  kegiatan  dan diakhiri  sesi  foto  bersama.  Tidak  lupa  tim memberikan  penjelasan  agar  relaksasi  dilakukan dirumah  minimal  seminggu  3  kali  agar  dapat dirasakan manfaatnya.
Berdasarkan  hasil  pre  test  dan  post  tes  dapat  dilihat terdapat peningkatan nilai rata-rata pengetahuan setelah dilakukan  pendidikan  kesehatan  sebesar  17,85%, sebagaimana disajikan pada Tabel I.
Tabel I. Nilai Pengetahuan tentang DM Nilai Pre-test Post-test Rata-rata 74,67 88 Tertinggi 90 100 Terendah 50 80 Peningkatan (88 – 74.67)/74.67 = 17,85
Relaksasi  otot  progresif  dan  variasi  relaksasi  otot  lain memiliki manfaat kesehatan dalam 3 cara yaitu:
1. Menggunakan  efek  PMR  untuk  memanipulasi respon-respon otonomik.
2. Meningkatkan  atau  mengaktifasi  produksi  opiat (endogen).
3. Meningkatkan  fungsi  imun  secara  optimal ( Mackereth & Tomlinson, 2017 ).
Respons  otonom  menentukan  apakah  tubuh  perlu terlibat dalam skenario 'fight-or-flight ' atau 'rest-and-digest ' atau  sebuah  keadaan  di  antara  dua  ekstrem  ini. Pembagian  simpatis  dari  sistem  saraf  otonom  (ANS), yang terkait dengan respons 'flight-or-fight' , memobilisasi tubuh  dalam  kondisi  darurat  dan  stres.  Banyak tanggapan ini tidak segera terlihat oleh kesadaran kita ( Hallman  &  Lyskov,  2012 ).  Secara  fisik,  aliran  darah dialihkan dari proses pencernaan ke otot polos, denyut jantung dan tekanan darah meningkat, dengan proses ini dipicu  oleh  peningkatan  katekolamin  sirkulasi,  yang meliputi  adrenalin  dan  noradrenalin  ( Mackereth  & Tomlinson, 2017 ).  Terkait dengan respons stres adalah pelepasan kortisol, yang memobilisasi cadangan energi, meningkatkan sensitivitas jaringan ke neurotransmitter dan  menghambat  respon  kekebalan  dan  inflamasi. Teknik  PMR  menggentarkan  gairah  simpatik  dengan melatih individu untuk mengurangi kebutuhan oksigen, yang  dicapai  dengan  pelepasan  berulang  ketegangan otot  yang  dikombinasikan  dengan  perlambatan respirasi.  Hal  ini  membuat  intervensi  terapeutik  yang berguna  untuk  keadaan  panik,  fobia  dan  kegelisahan ( Kusumo, 2017 ).
Penting  untuk  kesejahteraan,  opioid  endogen,  seperti enkephalin,  dynorphins,  endomorphins  dan  β - endorphin,  telah  ditemukan  memiliki  berbagai  efek, termasuk  analgesik,  anti-inflamasi  dan  bronkodilatasi. Senyawa  dan  situs  reseptornya  telah  ditemukan  di jaringan  kekebalan  tubuh.  Telah  dikemukakan  bahwa opioid  memainkan  peran  penting  dalam  memodulasi respons  stres.    Telah  dicatat  bahwa  produksi  opioid meningkat pada orang dewasa yang berolahraga secara teratur  dan  berkurang  pada  orang  dewasa  dengan masalah kesehatan yang terus-menerus seperti sindrom kelelahan kronis.  Dalam percobaan laboratorium (n = 32) untuk menentukan peran opioid endogen dalam efek pelatihan  PMR.  yang  secara  signifikan  mengurangi
tekanan diastolik, namun bila blokade opioid diberikan, hal itu bertentangan dengan latihan PMR ( Mackereth & Tomlinson, 2017 ; Kapitzke et al ., 2005 ).
Kontraindikasi yang mungkin terjadi seperti cedera akut atau  ketidaknyamanan  muskuloskeletal  dan  penyakit jantung berat/akut ( Kumar & Cannon, 2009 ).  Latihan PMR  dapat  menimbulkan  peningkatan  kondisi  relaks yang  dapat  menyebabkan  hipotensi  sehingga  perlu memeriksa  tekanan  darah  untuk  mengidentifikasi kecenderangan  hipotensi  ( Lindquist et  al .,  2014 ).    Ada perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik  dalam  skor kualitas  hidup  antara  kelompok  intervensi  dan kelompok  kontrol  setelah  intervensi  sehingga  PMR menyebabkan peningkatan dan meningkatkan kualitas hidup dan kesehatan pada pasien kelompok  intervensi. Tapi,  tidak  ada  perubahan  yang  dicatat  dalam  skor kualitas  hidup  pasien  dalam  kelompok  kontrol ( Rokhman et al ., 2018 ). Hasil juga menunjukkan tidak ada perbedaan  yang  signifikan  pada  skor  rata-rata fatigue severity sebelum intervensi antara kelompok intervensi dan  kelompok  kontrol,  tetapi  ada  perbedaan  yang signifikan  secara  statistik  pada fatigue  severity antara kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol. Dokumentasi kegiatan Pengabdian kepada masyarakat disajikan pada Gambar 1 sampai 4.
Gambar 1. Kegiatan Senam oleh Tim Pengabdian Masyarakat diikuti oleh peserta
Gambar 2. Praktik Relaksasi Otot Progresif
Tangan
Gambar 3. Praktik Relaksasi Otot Progresif Kaki
Gambar 4. Tim Pelaksana Pengabdian Masyarakat beserta Peserta

## KESIMPULAN
Terapi  nonfarmakologi  salah  satunya  relaksasi  otot progresif  merupakan  prosedur  yang  dapat  diajarkan dan diterapkan oleh pasien yang mengalami penyakit
diabetes  melitus  untuk  mengurangi  gejala fatigue .
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  banyak  dilakukan, PMR telah menunjukkan manfaat dalam menurunkan kadar  glukosa  darah  dan  gejala fatigue sehingga  PMR relatif aman untuk dilakukan secara mandiri oleh pasien.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  penghargaan  yang  tiada terhingga  kepada  semua  pihak  yang  telah  membantu sehingga  kegiatan  pengabdian  kepada  masyarakat  ini dapat  terlaksana  dengan  baik,  khususnya  kepada Direktur  Poltekkes  Kemenkes  Palangka  Raya  atas bantuan dana yang telah diberikan, Kepala Puskesmas Puskesmas  Kayon,  Pembimbing  Klinik  beserta  Staf, Kader  Posbindu  Bethesda,  Peserta  Pengabmas  dan Mahasiswa  Prodi  D-IV  Keperawatan  Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

## REFERENSI
American  Diabetes  Association.  2009.  Diagnosis  and Classification  of  Diabetes  Mellitus. Diabetes Care . 34(Suppl 1):S62-S69. https://dx.doi.org/10.2337/dc11-S062
Amir,  S.M.J.,  Wungouw,  H.,  Pangemanan,  D.  2015.
Kadar  Glukosa  Darah  Sewaktu  pada  Pasien
Diabetes  Melitus  Tipe 2  di  Puskesmas  Bahu Kota Manado. eBiomedik . 3(1):32-40.
https://doi.org/10.35790/ebm.3.1.2015.6505
Antoni,  A.,  Dharmajaya,  R.,  Harahap,  I.A.  2016. Pengaruh  Progressive  Muscle  Relaxation terhadap Gejala Fatigue pada Klien Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Kesehatan Ilmiah Indonesia (Indonesian Health Scientific Journal) . 1(1):7-13.
Asif,  M.  2014.  The  prevention  and  control  the  type-2 diabetes  by  changing  lifestyle  and  dietary pattern. Journal  of  Education  and  Health Promotion . 3:1. https://dx.doi.org/10.4103/2277-9531.127541
Danismaya,  I.  Pengaruh  Teknik  Relaksasi  Yoga Terhadap  Fatique  Penderita  Kanker  Pasca
Kemoterapi di R S Hasan Sadikin Bandung. Gaster . 5(1):366-378.
Fahra,  R.U.,  Widayati,  N.,  Sutawardana,  J.H.  2017. Hubungan  Peran  Perawat  sebagai  Edukator dengan  Perawatan  Diri  Pasien  Diabetes Melitus Tipe 2 di Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit  Bina  Sehat  Jember. NurseLine  Journal . 2(1):61-72.
Fritschi,  C.,  Quinn,  L.,  Hacker,  E.D.,  Penckofer,  S.M.,
Wang,  E.,  Foreman,  M.,  Ferrans,  C.E.  2012.
Fatigue in Women with Type 2 Diabetes. The Diabetes Educator . 38(5):662-672. https://dx.doi.org/10.1177/014572171245092
5
Hallman, D.M., Lyskov, E. 2012. Autonomic Regulation in Musculoskeletal Pain. In Ghosh, S. (Ed). Pain
in Perspective . London: IntechOpen. https://doi.org/10.5772/51086
Kapitzke,  D.,  Vetter,  I.,  Cabot,  P.J.  2005.  Endogenous opioid analgesia in peripheral tissues and the clinical  implications  for  pain  control. Therapeutics  and  Clinical  Risk  Management . 1(4):279-297.
Kristianungrum,  Y.,  Budiyani,  K.  2011.  Dukungan Keluarga dan Kepatuhan Minum Obat pada Orang dengan Diabetes Melitus. Psycho Idea . 9(2):47-59. http://dx.doi.org/10.30595/psychoidea.v9i2. 249
Kumar,  A.,  Cannon,  C.P.  2009.  Acute  Coronary Syndromes: Diagnosis and Management, Part
I. Mayo  Clinic  Proceedings .  84(10):  917-938. https://doi.org/10.4065/84.10.917
Kunaryanti,  K.,  Andriyani,  A.,  Wulandari,  R.  2018.
Hubungan  Tingkat  Pengetahuan  tentang
Diabetes Mellitus
dengan
Perilaku
Mengontrol Gula Darah pada Pasien Diabetes Mellitus Rawat Jalan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Jurnal  Kesehatan .  11(1):49-56. https://doi.org/10.23917/jurnal/kesehatan.v
11i1.7007
Kusumo, M.P. 2017. Pengaruh Komunikasi Terapeutik Perawat Terhadap Kepuasan Pasien di Rawat
Jalan RSUD Jogja. JMMR
(Jurnal Medicoeticolegal  dan  Manajemen  Rumah  Sakit) . 6(1):72-81. https://doi.org/10.18196/jmmr.6130
Lindquist,  R.,  Snyder,  M.,  Tracy,  M.F.  2014. Complementary  &  Alternative  Therapies  in Nursing . Seventh Edition. New York: Springer Publishing Company.
Livana,  P.H.,  Daulima,  N.H.C.,  Mustikasari.  2018. Relaksasi  Otot  Progresif  Menurunkan  Stres Keluarga  yang  Merawat  Pasien  Gangguan Jiwa. Jurnal Keperawatan Indonesia . 21(1):51-59. https://doi.org/10.7454/jki.v21i1.362
Mackereth, P.A., Tomlinson, L. 2017. Progressive Muscle Relaxation: A Remarkable Tool for Therapist and Patients . Amsterdam: Elsevier.
Rokhman, A., Ahsan, Supriati, L. 2018. Pengaruh Terapi
Progressive  Muscle  Relaxation  terhadap Kecemasan Dan Kualitas Hidup pada Pasien Diabetes
Mellitus Tipe 2 di RS
Muhammadiyah  Lamongan. Jurnal  Riset Kesehatan Nasional . 2(1):45-58.
Rudijanto,  A.  2014. Keterangan  Ringkas  tentang  Diabetes Mellitus Kencing Manis . Malang: Danar Wijaya.
Seo, Y.M., Hahm, J.R., Kim, T.K., Choi, W.H. 2015. Factors affecting  fatigue  in  patients  with  type  II diabetes  mellitus  in  Korea. Asian  Nursing
Research . 9(1):60-64.
https://doi.org/10.1016/j.anr.2014.09.004
Setiawan, M. 2011. Pre-Diabetes dan Peran HbA1c dalam Skrining  dan  Diagnosis  Awal  Diabetes Melitus. Saintika Medika: Jurnal Ilmu Kesehatan dan Kedokteran Keluarga . 7(1):57-64. https://doi.org/10.22219/sm.v7i1.1087
Soegondo,  S.,  Soewondo,  P.,  Subekti,  I.  2007. Penatalaksanaan  Diabetes  Melitus  Terpadu . Jakarta:  Balai  Penerbit  Fakultas  Kedokteran Universitas Indonesia.