Online: https://jurnal.fk.uisu.ac.id/index.php/ibnunafis
Jurnal Kedokteran Ibnu Nafis
ISSN 2252-6870 (Print) | ISSN 2613-9359 (Online)

## Tinjauan Literatur

## PENATALAKSANAAN PASIEN TENGGELAM DI PELAYANAN GAWAT DARURAT

## MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DROWNING IN EMERGENCY CARE
Agustiawan a,b
a Fakultas Kedokteran Institut Kesehatan Helvetia, Medan
b Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad, Pekanbaru
Histori Artikel A B S T R A K Diterima: 3 November 2023 Revisi: 1 Desember 2023 Terbit: 1 Desember 2023 Tenggelam merupakan proses dimana seseorang mengalami gangguan pernafasan akibat perendaman  dalam  medium  cair.  Tenggelam  berisiko  menyebabkan  kematian  jika individu tersebut tidak diselamatkan atau tidak mampu mengatasi situasi tersebut. Faktor penyumbang  terbanyak  untuk  morbiditas  dan  mortalitas  akibat  tenggelam  adalah hipoksemia,  asidosis  serta  efek  multiorgan  dari  proses  tersebut.  Tatalaksana  pasien tenggelam  dilakukan  dengan  tim  interprofessional  yang  meliputi  dokter  gawat  darurat, ahli  saraf,  ahli  anestesi,  intensifivis,  perawat  dan  layanan  sistem  gawatdarurat  terpadu. Pasien  tenggelam  derajat  3  sampai  6  biasanya  akan  tiba  dengan  kebutuhan  ventilasi mekanis. Positive end-expiratory pressure (PEEP) awal sebaiknya tingkat 5 cmH2O dan kemudian  dititrasi  dengan  kenaikan  2  sampai  3  cmH 2 O  jika  diperlukan  dan memungkinkan. Disfungsi jantung dengan curah jantung yang rendah dapat terjadi segera setelah  kasus  yang  berat.  Curah  jantung  yang  rendah  dikaitkan  dengan  tekanan  oklusi kapiler paru yang tinggi (vasokonstriksi hipoksia), tekanan vena sentral yang tinggi, dan resistensi  pembuluh  darah  paru  yang  dapat  bertahan  selama  berhari-hari.  Suhu  inti dipertahankan pada rentang 32-34°C selama setidaknya 24 jam pasca henti jantung untuk meningkatkan  hasil neurologis.  Tidak  ada  cukup  bukti untuk  mendukung  target  tekanan parsial  karbondioksida  (PaCO 2 )  atau  saturasi  oksigen  tertentu,  tetapi  hipoksemia  harus dihindari.
Kata Kunci A B S T R A C T Bantuan hidup, Hipoksia, Oksigen, Respirasi, Tenggelam Drowning  is  a  process  where  a  person  experiences  respiratory  problems  due  to immersion  in  a  liquid  medium.  Drowning  risks  causing  death  if  the  individual  is  not rescued or  unable to  cope  with  the  situation. The  most contributing factors to  morbidity and mortality due to drowning are hypoxemia, acidosis and the multiorgan effects of this process.  Management  of  drowning  patients  is  carried  out  by  an  interprofessional  team which  includes  emergency  doctors,  neurologists,  anesthesiologists,  intensivists,  nurses and  integrated  emergency  system  services.  Patients  with  grade  3  to  6  drowning  will usually  present  with  the  need  for  mechanical  ventilation.  Initial  positive  end-expiratory pressure (PEEP) should be at 5 cmH 2 O and then titrated in increments of 2 to 3 cmH 2 O if  necessary and  possible.  Cardiac  dysfunction  with low  cardiac  output  may  occur  soon after  severe  cases.  Low  cardiac  output  is  associated  with  high  pulmonary  capillary occlusion  pressure  (hypoxic  vasoconstriction),  high  central  venous  pressure,  and pulmonary vascular resistance that can persist for days. Core temperature is maintained in the range of 32–34°C for at least 24 hours post cardiac arrest to improve neurologic outcomes.  There  is  insufficient  evidence to support  specific  PaCO 2 or  oxygen  saturation targets, but hypoxemia should be avoided.

## Korespondensi
Telp. 085769107854
Email: agustiawan.dr@gmail.com

## PENDAHULUAN
Drowning merupakan  masalah  utama dalam sistem kesehatan masyarakat.
Tenggelam  dapat  terjadi  dengan  cepat  dan paling  sering  terjadi  secara  senyap  tanpa diketahui  orang  banyak.  Jarang  ditemukan seseorang  yang  meronta-ronta  di  air  saat tenggelam,  dimana  dalam  kebanyakan kasus mereka tidak dapat bergerak, kemudian  mengambang  dan  dengan  cepat menghilang  di  bawah  permukaan  air. 1,2
Tenggelam  menjadi  penyebab  kematian pada  360.000  kasus  setiap  tahunnya  di seluruh  dunia.  Kondisi  tersebut  mewakili 7% dari semua kematian terkait cedera dan merupakan  penyebab  utama  kematian  di antara laki-laki berusia muda. Sekitar 4.000 kematian  terjadi  setiap  tahun  di  Amerika Serikat. 2,3
Tenggelam  dapat  terjadi  di  bak mandi, kolam, genangan air yang besar atau bahkan  ember  berisi  air  hujan.  Rincian penanganan  peristiwa  tenggelam  memandu dan  menentukan  prognosis.  Pasien  yang lebih  muda  cenderung  memiliki  hasil  yang lebih  baik. 4 Tenggelam selama  enam  menit atau lebih dikaitkan dengan prognosis  yang secara  signifikan  lebih  buruk.  Ketika mempertimbangkan  korban  tenggelam  di perairan  terbuka  dengan  hasil  yang  baik (yaitu,  tidak  mati  atau  mengalami  gejala sisa  neurologis  yang  berat),  88%  terendam kurang  dari  enam  menit  vs.  7,4%  korban dengan 6-10 menit. 5
Hipoksemia dan asidosis perlu dikoreksi  segera  jika  kematian  ingin dihindari.  Bahkan  mereka  yang  bertahan hidup  dapat  mengalami  keadaan  vegetatif karena hipoksia serebral yang berkepanjangan. 2,3 Prognosis pasien dengan tenggelam  tergantung  pada  berapa  lama individu  mengalami  hipoksia  dan  waktu untuk  resusitasi.  Orang  yang  selamat  pada umumnya  memiliki  gejala  sisa,  berupa gangguan  neurologis. 4 Hipoksia  dan  /  atau hipoperfusi  yang  terkait  dengan  tenggelam dapat memicu systemic inflammatory response  syndrome (SIRS)  dan  sepsis  pada kasus  yang  berat. 6,7 Artikel  ini  akan membahas  mengenai  tatalaksana  pasien dengan tenggelam.

## PENYEBAB TENGGELAM
Orang dewasa muda biasanya tenggelam  di  kolam,  danau,  sungai,  dan lautan. Sekitar 90% kasus tenggelam terjadi dalam jarak  lebih dari 10 meter dari tempat aman.  Cedera  tulang  belakang  leher  dan trauma  kepala  akibat  menyelam  ke  dalam air yang mungkin dangkal atau mengandung  batu dan bahaya  lainnya telah diketahui  sebagai  salah  satu  penyebab seseorang  tenggelam.  Alkohol  dan  obat- obatan  rekreasional  lainnya  terlibat  dalam banyak  kasus.  Data  menunjukkan  bahwa 30-50%  remaja  dan  orang  dewasa  yang tenggelam  dalam  insiden  berperahu  dalam
kondisi  mabuk,  sebagaimana  ditentukan oleh konsentrasi alkohol dalam darah. 8,9
Kejang,  episode  sinkop,  kontrol neuromuskular  yang  buruk,  depresi  berat, bunuh  diri,  gangguan  kecemasan  /  panik, diabetes, hipoglikemia, olahraga air ekstrim, penyalahgunaan zat saat mengoperasian kapal, cedera tulang belakang leher serta  trauma kepala, kecelakaan  scuba  diving  serta  cedera lainnya  merupakan  penyebab  tenggelam dalam  segala  usia.  Tenggelam  juga  dapat disebabkan  oleh  bencana  alam,  gelombang pasang (tsunami) dan banjir. 10,11 Tenggelam dapat  disebabkan  oleh  dampak  perubahan iklim,  diantaranya  akibat  banjir  bandang maupun bencana angin tornado. 12

## PATOFISIOLOGI
Pemicu awal tenggelam sangat beragam  dan  kompleks.  Kondisi  tersebut dapat dimulai hanya karena seseorang tidak mampu  untuk  tetap  mengapung  atau  untuk keluar  dari  air.  Tenggelam  melibatkan faktor  yang  bervariasi  berdasarkan  usia, keadaan,  suhu  air  (memicu  aritmia  jantung dan  konflik  otonom),  kompetensi  air,  dan beberapa  peristiwa  yang  sementara  terkait dengan berada di dalam air misalnya cedera traumatis,  atau  penyakit  (infark  miokard, kejang,  dan  lain  sebagainya).  Kondisi tersebut  dapat  mengakibatkan  seseorang tidak berdaya atau kehilangan kesadaran. 13
Batuk  merupakan  respons  refleks awal  ketika  air  masuk  ke  dalam  saluran udara.  Beberapa  studi  forensik  morfologi menunjukkan  bahwa  penetrasi  cairan  ke dalam paru-paru terjadi pada hampir semua kematian pada pasien tenggelam. 6,7 Aspirasi cairan  minimal  yang  dapat  menyebabkan perubahan  volume  darah  adalah  11  mL/kg, sedangkan perubahan elektrolit dapat disebabkan  apabila  seseorang  mengalami aspirasi  >22  mL/kg.  Menelan  air  tawar dalam  jumlah  besar  daapt  menyebabkan gangguan elektrolit  yang signifikan, seperti hiponatremia. 14
Sekitar 10-15% orang yang tenggelam tmengalami spasme laring sampai  terjadi  henti  jantung  dan  upaya inspirasi berhenti. Korban ini tidak menyedot  cairan  apapun  ( wet  drowning ). 14
Apabila  seseorang  yang  tenggelam  tidak diselamatkan,  maka  aspirasi  air  akan berlanjut  dan  hipoksemia  menyebabkan hilangnya  kesadaran  serta  apnea  dalam hitungan  detik  hingga  menit.  Kondisi tersebut  dapat  menyebabkan  serangan jantung  hipoksia  terjadi  setelah  periode bradikardia  dan  aktivitas  listrik  tanpa  nadi, dan jarang mengalami fibrilasi  atau takikardia ventrikel. 6
Gambar 1. Patofisiologi tenggelam 14 Gambaran klinis setelah penyelamatan  ditentukan  oleh  reaktivitas saluran  udara  dan  jumlah  air  yang  telah masuk  serta  kejadian  hipoksia.  Air  dalam alveolus menyebabkan destruksi dan pencucian  surfaktan,  sehingga  memicu cedera  paru  akut.  Aspirasi  garam  dan  air tawar menyebabkan patologi serupa. 13 Efek gradien  osmotik  pada  membran  alveolar- kapiler  dapat  mengganggu  integritasnya, sehingga  meningkatkan  permeabilitasnya dan  memperburuk  perpindahan  cairan, plasma,  dan  elektrolit.  Gambaran  klinis kondisi  di  atas  adalah  edema  paru  regional atau  general  yang  mengubah  pertukaran oksigen  (O 2 )  dan  karbondioksida  (CO 2 ) dalam proporsi yang berbeda. 6
Aspirasi  air  sebanyak  2,2  ml/KgBB pada  penelitian  hewan  dapat  menyebabkan gangguan berat terhadap pertukaran oksigen, menurunkan tekanan oksigen arteri
(PaO 2 ) sekitar 60 mm Hg dalam waktu tiga menit.  Efek  gabungan  dari  cairan  di  paru- paru,  hilangnya  surfaktan  dan  peningkatan permeabilitas kapiler-alveolus dapat mengakibatkan  penurunan  komplians  paru, peningkatan  pirau  kanan-ke-kiri  di  paru, atelektasis,  alveolitis,  dan  edema  paru  non- kardiogenik. 13
Aspirasi 1-3 mL/kg cairan menyebabkan  gangguan  pertukaran  gas yang  signifikan.  Cedera  pada  sistem  lain sebagian  besar  disebabkan  oleh  hipoksia dan  asidosis  iskemik.  Periode  hipoksia  / hipoksemia  awalnya  terbatas  pada  durasi hipopnea  atau  apnea  dan  dapat  diatasi dengan  upaya  penyelamatan  awal.  Pasien dengan episode hipoksia yang berkepanjangan  rentan  terhadap  aspirasi cairan alveolar yang mengakibatkan vasokonstriksi  paru  yang  diperantarai  oleh vagal,  hipertensi,  dan  bronkospasme  yang diinduksi cairan. 14
Air  tawar  bergerak  cepat  melintasi membran kapiler-alveolar ke dalam mikrosirkulasi.  Air  tawar  sangat  hipotonik relatif  terhadap  plasma  dan  menyebabkan gangguan  surfaktan  alveolar.  Kerusakan surfaktan  menyebabkan  alveolus  tidak stabil, atelektasis, dan penurunan kepatuhan ventilasi/perfusi  (V/Q).  Sebanyak  75% aliran darah dapat bersirkulasi melalui paru- paru  yang  mengalami  hipoventilasi.  Air asin  yang  hiperosmolar  meningkatkan gradien  osmotik  dan  menarik  cairan  ke
dalam  alveoli,  sehingga  mengencerkan surfaktan (surfaktan washout ). 14
Hipertensi  pulmonal  diperburuk  oleh pelepasan  mediator  inflamasi.  Aspirasi muntahan, pasir, lumpur, air tergenang, dan kotoran dapat menyebabkan oklusi bronkus, bronkospasme,  pneumonia,  pembentukan abses,  dan  kerusakan  inflamasi  pada membran  kapiler  alveolar.  Edema  paru postobstruktif  setelah  laringospasme  dan cedera  neuron  hipoksia  dengan  akibat edema  paru  neurogenik  juga  dapat  terjadi. Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)  dari  efek  surfaktan  yang  berubah dan edema paru neurogenik sering mempersulit tatalaksana pasien. 13
Pneumonia  merupakan  dampak  yang jarang  terjadi  pada  pasien  tenggelam  dan lebih  sering  terjadi  pada  pasien  yang tenggelam  di  air  hangat  dan  segar  yang tergenang.  Patogen  yang  tidak  umum ditemukan adalah Aeromonas , Burkholderia , dan Pseudallescheria .
Mereka  menyebabkan  persentase  kasus pneumonia yang tidak proporsional.
Pneumonia  jarang  terjadi  pada  awal pengobatan  cedera  akibat  tenggelam,  tetapi penggunaan  terapi  antimikroba  profilaksis belum  terbukti  bermanfaat.  Pneumonitis kimia  adalah  gejala  sisa  yang  lebih  umum daripada pneumonia, terutama jika tenggelam terjadi di kolam yang diklorinasi atau  dalam  ember  yang  berisi  produk pembersih. 14

## PENILAIAN PASIEN
Tenggelam  di  air  dingin  dianggap sebagai sesuatu yang bersifat neuroprotektif karena penurunan kebutuhan metabolik dan refleks  menyelam.  Laporan  menunjukkan korban muda dengan tenggelam lama dalam air  yang  sangat  dingin  mengalami  cedera neurologis yang tidak meninggalkan sekuel. Namun,  suhu  air  tidak  memiliki  korelasi dengan  hasil  keseluruhan.  Bertentangan dengan  kepercayaan  populer,  aspirasi  air tawar vs air asin tidak ada bedanya terhadap tingkat cedera paru-paru. 5,15
Imobilisasi  tulang  belakang  leher tidak diperlukan karena hanya 0,5% korban tenggelam  yang  mengalami  cedera  tulang belakang  leher,  kecuali  korban  pernah mengalami trauma ketika menyelam, berperahu atau jatuh dari ketinggian. Sistem klasifikasi  tenggelam  telah  dibuat  untuk mengklasifikasikan korban di tempat penyelamatan  berdasarkan  parameter  klinis pernapasan,  nadi,  auskultasi  paru,  dan tekanan darah. Perhatian ditujukan terhadap jalan  napas,  pernapasan,  dan  sirkulasi seperti  pedoman  bantuan  hidup  jantung modern.  Hal  ini  disebabkan  oleh  karena gangguan  jantung  yang  terjadi  pada  pasien tenggelam disebabkan oleh hipoksia. Pasien yang  tidak  bernapas  atau  memiliki  skor Glasgow  Coma  Scale (GCS)  <8  harus diintubasi  dan  mendapatkan  dukungan ventilasi. 5
Korban tenggelam yang sadar dengan ronki di beberapa atau semua lapangan paru memerlukan oksigen tambahan dan evaluasi di unit gawat darurat. Korban yang masih  berada  di  tempat  kejadian,  tidak memiliki  komplikasi  medis  lainnya,  dan lapang paru yang bersih (dengan atau tanpa batuk)  tidak  secara  otomatis  memerlukan perhatian medis lebih lanjut. Muntah terjadi pada 30-85% dari korban tenggelam karena menelan  air  dalam  jumlah  besar  dan ventilasi  tekanan  positif  selama  resusitasi.
Aspirasi  isi  lambung  menandakan  cedera paru yang lebih buruk. 5,16
Evaluasi  diagnostik  tertentu  dimulai di  tempat  kejadian  dan  dapat  berlanjut  ke unit gawat darurat, tetapi cakupan keseluruhan  dari  pemeriksaan  diagnostik terbatas  dan  terutama  berfokus  pada  fungsi pernapasan.  Apabila  hipotermia  menjadi perhatian,  maka  perangkat  termometrik inframerah  tidak  boleh  digunakan  untuk menentukan  suhu  inti  karena  mereka menunjukkan suhu tubuh yang lebih rendah secara tidak tepat ketika  memeriksa korban yang kepalanya terendam. Setibanya di unit gawat darurat, kesan klinis  harus  memandu pemeriksaan laboratorium. 5
Kadar  elektrolit  serum,  hemoglobin, dan  hematokrit  biasanya  dalam  rentang normal,  sehingga  pemeriksaan  tersebut tidak  bermanfaat.  Radiografi  dada  awal mungkin  biasa-biasa  saja  bahkan  jika cedera  paru-paru  yang  signifikan  telah
terjadi, sebaliknya pneumonia dapat didiagnosis  secara  berlebihan  karena  air  di paru-paru. 17 Korban  tenggelam  dengan dugaan  trauma  kepala  atau  leher  harus menjalani pemeriksaan computed tomography dari kepala dan tulang belakang servikal. Korban tenggelam dalam serangan jantung pada umumnya menunjukkan  ritme  nonshockable  lebih umum  daripada  korban  henti  jantung lainnya. 5,16

## TATALAKSANA
Tatalaksana pasien tenggelam dilakukan  dengan  tim  interprofessional. Rantai  kelangsungan  hidup  tenggelam  atau drowning  chain  of  survival mengacu  pada serangkaian  intervensi  yang  dilakukan  oleh orang awam atau profesional untuk mengurangi  kematian  yang  terkait  dengan tenggelam. Mencegah tenggelam merupakan  cara  paling  efektif  dalam mengurangi  angka  kematian  tenggelam. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa  lebih  dari  90%  dari  semua  kasus tenggelam dapat dicegah. 6,18
Gambar 2. Drowning chain of survival 6
Identifikasi seseorang dalam kesulitan dan  mengirimkan  bantuan  adalah  elemen
kunci  yang  memastikan  aktivasi  dini penyelamatan  profesional  dan  layanan medis.  Berikan  pelampung  kepada  korban, hentikan proses tenggelam dengan mengurangi  risiko  tenggelam. 4 Personel wajib  mengambil  tindakan  pencegahan untuk  tidak  menjadi  korban  lain  dengan memberikan  respon  penyelamatan  yang tidak  tepat  atau  berbahaya.  Apabila  proses tenggelam  tidak  diintrupsi,  maka  korban dapat  tidak  sadarkan  diri  dan  apnea, kemudian diikuti oleh henti jantung. 6
Gambar 3. Drowning timeline 6
Selama  jendela  kesempatan  yang singkat  ini,  ventilasi  langsung  di  dalam  air dapat  memberikan  manfaat  jika  aman dilakukan.  Hal  ini  dapat  meningkatkan admisi  ke  rumah  sakit  (RS)  tanpa  gejala sisa  lebih  dari  tiga  kali  lipat,  tetapi  hanya dapat  dilakukan  apabila  penyelamat  sangat terlatih.  Korban  yang  hanya  mengalami henti  napas  biasanya  merespons  setelah beberapa kali melakukan pernapasan buatan.  Apabila  korban  tidak  ada  respon,
korban  harus  diasumsikan  mengalami serangan  jantung  dan  diselamatkan  secepat mungkin  ke  lokasi  di  mana  resusitasi jantung  paru  (RJP)  kualitas  tinggi  dapat dimulai, karena kompresi dada di dalam air sia-sia. 6
Keluarkan  korban  dari  air  agar  dapat menghentikan proses tenggelam dan memungkinkan  penilaian  korban.  Evakuasi dari  air  sebaiknya  dilakukan  dalam  posisi hampir  horizontal,  tetapi  dengan  kepala dipertahankan menengadah di atas dan jalan napas  terbuka. 6 Tatalaksana  awal  pasien, antara  lain  pemberian  oksigen  sampai saturasi  oksigen  antara  92-96%.  Nebulisasi albuterol dapat diberikan untuk pasien yang mengalami  bronkospasme. 4 Resusitasi  di dalam air dan di kapal dapat dilakukan oleh tim penyelamat untuk pemberian oksigenasi yang adekuat. 18 Henti jantung pada tenggelam  pada  umumnya  muncul  akibat hipoksia,  sehingga  RJP  yang  mencakup ventilasi  dan  kompresi  dapat  dilakukan pada pasien tenggelam. 18
Infus kristaloid dan pemberian vasopresor  terkadang  diperlukan  untuk pasien yang mengalami hipotensi refrakter. 4
Insiden  ritme  shockable  pada  pasien tenggelam pada umumnya rendah, sehingga fokus  awal  RJP  pada  pasien  tenggelam adalah  RJP  berkualitas  tinggi  sambil mempersiapkan defibrillator. Intubasi dilakukan  secepat  mungkin  pada  pasien henti  jantung  karena  tenggelam,  yaitu
komplians  paru  rendah  dan  risiko  aspirasi yang  tinggi.  Data  yang  ada  masih  kurang dan  tidak  spesifik,  sehingga  menyebabkan strategi  manajemen  jalan  napas  dilakukan berdasarkan keahlian operator. 18
Keparahan tenggelam dapat dikelompokkan  menjadi  enam  tingkatan. Pasien  dengan  derajat  enam  ( cardio- pulmonary  arrest )  dapat  menjalani  RJP lanjutan di tempat kejadian dengan menggunakan ventilasi bag-valve-mask (BVM)  menggunakan  oksigen  aliran  tinggi sampai jalan napas definitif dapat diberikan. 4 Penggunaan  alat supraglottic airway masih  kontroversial.  Tekanan  jalan napas  pulmonal  biasanya  melebihi  ambang batas  aman  untuk  mempertahankan  segel faring dengan tekanan 25-28 cmH 2 O karena potensi  kebocoran  yang  tinggi,  sehingga menyebabkan  aspirasi  dari  isi  lambung (termasuk air). 6
Suction harus dilakukan secara seimbang  antara  kebutuhan  ventilasi  dan oksigenasi.  Akses  vena  perifer  adalah  rute yang  baik  untuk  pemberian  obat  pra- hospital, sedangkan akses intraoseus adalah rute  alternatif.  Pemberian  obat  endotrakeal tidak  dianjurkan  pada  kasus  tenggelam. Dosis  kumulatif  epinefrin  1  mg  IV  (atau 0,01  mg/Kg)  dapat  dipertimbangkan  jika dosis  rutin  gagal  mencapai  keberhasilan setelah  lima  menit  awal  RJP.  Tabung orogastrik  dapat  diinsersi  setelah  upaya
resusitasi  berhasil  agar  dapat  mengurangi distensi lambung dan mencegah aspirasi. 6
Derajat  5  (henti  napas  terisolasi) biasanya  pulih  dengan basic  life  support (BLS)  awal  menggunakan  oksigenasi  dan ventilasi  sebelum advanced  life  support (ALS)  dimulai.  Pasien  dikatakan  sebagai derajat 3 dan 4 apabila mengalami ventilasi spontan  dengan  oksigenasi  terganggu. Tindakan yang dilakukan adalah memberikan  oksigen  melalui face  mask dengan  kecepatan  15  liter  oksigen/menit sampai  saturasi  perifer  pra-rumah  sakit  di atas  92%.  Intubasi  trakea  dan  ventilasi mekanis  diindikasikan  sesegera  mungkin, karena  kelelahan  pernapasan  dapat  terjadi meskipun oksigenasi yang memadai dengan face mask telah diberikan. 6
Semua pasien derajat 4 membutuhkan intubasi  trakea,  sedangkan  beberapa  kasus tenggelam derajat 3 masih dapat mentolerir ventilasi non-invasif asalkan tingkat kesadaran  mereka  memungkinkan.  Pasien harus  dibius  untuk  mentolerir  intubasi  dan ventilasi  mekanis  buatan.  Tim  departemen gawatdarurat darurat harus ada pada semua pasien  tenggelam  derajat  2  hingga  6. Sebagian besar korban derajat 2 membutuhkan  oksigen  aliran  rendah  dan akan  kembali  pulis  dalam  6-48  jam  setelah pertolongan,  kemudian  dapat  dipulangkan ke rumah. 6

## Tatalaksana Respirasi
Pasien  tenggelam  derajat  3  sampai  6 biasanya  akan  tiba  dengan  kebutuhan ventilasi  mekanis.  Oksigen  harus  dimulai dari  100%,  kemudian  dititrasi  sesegera mungkin. Positive  end-expiratory  pressure (PEEP)  awal  dianjurkan  5  cmH2O  dan kemudian  dititrasi  dengan  kenaikan  2-3 cmH2O  jika  diperlukan. Positive  end- expiratory pressure harus digunakan sampai shunt intrapulmoner yang diinginkan  (QS:  QT)  sebesar  20%  atau kurang,  atau  PaO2:FiO2  >250.  Pasien tenggelam  derajat  4  yang  masih  mengaami hipotensi  meskipun telah diberikan oksigen dapat  menerima  infus  kristaloid  tetes  cepat sebelum mencoba mengurangi PEEP. 6,19
Setelah  oksigenasi  yang  diinginkan tercapai, PEEP harus dipertahankan minimal  48  jam  sebelum  mencoba  untuk menyapih. Ini adalah waktu minimum yang diperlukan  untuk  regenerasi  surfaktan  yang memadai. 19 Penyapihan  ventilasi  prematur dapat  menyebabkan  kembalinya  edema paru  dengan  kebutuhan  re-intubasi,  dan antisipasi  lama  tinggal  di  RS  serta morbiditas  lebih  lanjut.  Gambaran  klinis sangat  mirip  dengan  ARDS,  tetapi  dengan pemulihan  yang  cepat  dan  tidak  ada  gejala sisa  paru  yang  umum  setelah  episode tenggelam  yang  signifikan  (derajat  3 sampai 6). 6
Strategi ventilasi paru protektif (misalnya;  volume  tidal  rendah  [6  mL/kg
berat  badan  ideal])  serupa  dengan  ARDS harus  digunakan.  Hiperkapnia  permisif harus  dihindari,  namun  untuk  mencegah gangguan  neurologis  lebih  lanjut  pada mereka  dengan  cedera  otak  hipoksik- iskemik  yang  signifikan  (biasanya  derajat 6). Continuous  Positive  Airway  Pressure (CPAP), Pressure  Support  Ventilation mode (PSV)  dan/atau  NIV  adalah  strategi penyapihan  yang  tepat  jika  status  paru  dan psikologis memungkinkan. 6
Kolam,  sungai,  dan  pantai  umumnya tidak  memiliki  kolonisasi  bakteri  yang cukup  untuk  memicu  pneumonia  pada periode segera setelah tenggelam. 9
Pneumonia sering salah didiagnosis awalnya  karena  gambaran  radiografi  awal air  di  paru-paru,  meskipun  sebagian  kecil pasien  benar-benar  membutuhkan  terapi antibiotik (12%). Apabila korban membutuhkan  ventilasi  mekanis,  maka insiden  pneumonia  (terkait  ventilator) meningkat  menjadi  34-52%  pada  hari ketiga  atau  keempat  rawat  inap  saat  edema paru  membaik.  Kewaspadaan  tidak  hanya untuk  paru,  tetapi  juga  komplikasi  infeksi lainnya. 6,19
Antibiotik profilaksis cenderung hanya  memilih  organisme  yang  lebih resisten  dan  agresif.  Tanda  infeksi  paru pertama  kali  dapat  terjadi  pada  48  hingga 72  jam  dan  ditandai  dengan  demam  yang berkepanjangan,  leukositosis,  infiltrat  paru yang  persisten  atau  baru,  dan  respons
leukosit  pada  aspirasi  trakea.  Terapi antibiotik  spektrum  luas  untuk  mencakup gram  positif  dan  negatif  harus  segera digunakan  jika  tenggelam  terjadi  di  air dengan  beban  patogen  tinggi  (UFC>  10 20 ).
Mikroorganisme yang dominan di ICU atau kultur  harus  dipertimbangkan  pada  pasien dengan pneumonia terkait ventilator. 6

## Tatalaksana Sirkulasi
Disfungsi  jantung  dengan  curah jantung  yang  rendah  dapat  terjadi  segera setelah  kasus  yang  berat.  Curah  jantung yang  rendah  dikaitkan  dengan  tekanan oklusi kapiler paru yang tinggi (vasokonstriksi  hipoksia),  tekanan  vena sentral yang tinggi, dan resistensi pembuluh darah  paru  yang  dapat  bertahan  selama berhari-hari. Hal tersebut dapat menambahkan  komponen  kardiogenik  ke edema  paru  nonkardiogenik  primer  yang tenggelam.  Penurunan  curah  jantung  dapat dikoreksi dengan oksigenasi, infus
kristaloid  dan  pemulihan  suhu  tubuh normal. 6
Vasopresor disediakan untuk hipotensi  refrakter.  Ekokardiografi  dapat memandu klinisi dalam mentitrasi inotropik,  vasopresor  atau  keduanya  jika penggantian kristaloid volume tidak memadai.  Pasien  dengan  hemodinamik yang tidak stabil atau dengan disfungsi paru yang  berat  dapat  menjalani  kateterisasi arteri  pulmonal.  Tidak  ada  bukti  yang
mendukung penggunaan terapi cairan spesifik, pembatasan cairan, maupun pemakaian diuretik untuk korban tenggelam di air garam dan tawar. Asidosis  metabolik terjadi  pada  70%  pasien  yang  tiba  di  RS setelah episode tenggelam. 6

## Tatalaksana Sisten Syaraf
Sebagian  besar  kematian  lanjut  dan gejala  sisa  tenggelam  jangka  panjang berasal  dari  neurologis  (gangguan  serebral anoksik-iskemik)  dan  hampir  keseluruhan terjadi  pada  pasien  tenggelam  derajat  6, karena  cedera  paru  biasanya  reversibel. Prioritas  tertinggi  RJP  adalah  pemulihan sirkulasi  spontan  ,  setiap  upaya  pada  tahap awal  harus  diarahkan  pada  resusitasi  otak dan  mencegah  kerusakan  neurologis  lebih lanjut. Langkah-langkah ini termasuk menyediakan  oksigenasi  yang  memadai (SpO2 >92%) dan perfusi serebral (tekanan arteri rata-rata sekitar 100 mmHg). 6
Tabel  1.  Probabilitas  kelangsungan  hidup  neurologis yang utuh  hingga keluar  dari rumah sakit,
berdasarkan durasi tenggelam 6 Durasi terendam Kematian atau kerusakan neurologis berat 0-4 menit 10% 5-9 menit 56% 10-25 menit 88% >25 menit 99,9%
Setiap  korban  yang  tetap  koma  atau tidak responsif setelah RJP harus menjalani penilaian  dan  perawatan  fungsi  neurologis.
Korban tenggelam dengan sirkulasi spontan yang tetap koma harus menjalani manajemen target suhu untuk meningkatkan hasil setelah hipoksia- iskemia  serebral.  Suhu  inti  dipertahankan pada rentang 32-34°C selama setidaknya 24 jam pasca henti jantung untuk meningkatkan  hasil  neurologis.  Tidak  ada cukup  bukti  untuk  mendukung  target PaCO 2 atau  saturasi oksigen tertentu, tetapi hipoksemia harus dihindari. 6

## PROGNOSIS
Prognosis  pasien  dengan  tenggelam tergantung  pada  berapa  lama  individu mengalami  hipoksia  dan  waktu  untuk resusitasi.  Dalam  kebanyakan  kasus,  orang yang  selamat  dibiarkan  dengan  gejala  sisa neurologis. 4 Hipoksia dan / atau hipoperfusi yang  terkait  dengan  tenggelam  dapat memicu  SIRS  dan  sepsis  pada  kasus  yang berat.  Hal  ini  dapat  bermanifestasi  sebagai disfungsi  jantung,  ginjal  atau  hati  yang terisolasi  hingga  sepsis  dan  sindrom disfungsi multi-organ. 6
Korban  tenggelam  dengan  radiografi dada normal  jarang  mengalami edema paru fulminan  hingga  12  jam  setelah  kejadian. Apakah  edema  paru  awitan  lambat  ini merupakan  ARDS  tertunda,  edema  paru neurogenik  akibat  hipoksia,  atau  hanya hiperreaktif  saluran  napas  terhadap  aspirasi air  masih  belum  jelas.  Pasien  dengan derajat  1  sampai  5  memiliki  tingkat
bertahan  hidup sebesar  95%  sampai pulang ke  rumah  tanpa  gejala  sisa.  Korban  yang tetap koma atau memburuk secara neurologis  harus  menjalani  penilaian  dan perawatan intensif. 20

## KESIMPULAN
Faktor  penyumbang  terbanyak  untuk morbiditas  dan  mortalitas  akibat tenggelam adalah  hipoksemia,  asidosis  serta  efek multiorgan.  Pasien  tenggelam  derajat  3 sampai  6  biasanya  akan  tiba  dengan kebutuhan ventilasi mekanis. Curah jantung yang rendah dikaitkan dengan vasokonstriksi hipoksia. Suhu inti dipertahankan pada rentang 32-34°C selama  setidaknya  24  jam  pasca  henti jantung untuk meningkatkan hasil neurologis.

## DAFTAR REFERENSI
1. Orlowski JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation.  Pediatr  Clin  North  Am. 2001;48(3):627–46.
2. Beck  B,  Smith  K,  Mercier  E, Bernard S, Jones C, Meadley B, et al. Potentially preventable trauma deaths:  A  retrospective  review. Injury. Mei 2019;50(5):1009–16.
3. Nathanson  A.  Sailing  Injuries:  A Review  of  the  Literature.  R  I  Med  J (2013). Februari 2019;102(1):23–7.
4. Parenteau  M,  Stockinger  Z,  Hughes S, Hickey B, Mucciarone J, Manganello  C,  et  al.  Drowning Management.  Mil  Med.  September 2018;183(suppl_2):172–9.
5. Mott  TF,  Latimer  KM.  Prevention
and  Treatment  of  Drowning.  Am Fam Physician. April 2016;93(7):576–82. 6. Szpilman D, Morgan PJ. Management  for  the  Drowning Patient. Chest. April 2021;159(4):1473–83. 7. Lumb AB. Nunn’s Applied Respiratory Physiology. 8 ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
8. Byard  RW.  Drowning  and  near drowning in rivers. Forensic Sci Med Pathol  [Internet].  2017;13(3):396.
Tersedia pada: https://doi.org/10.1007/s12024-017- 9858-5 9. Peden  AE,  Franklin  RC,  Leggat  PA.
Fatal river drowning: the identification of research gaps through a systematic literature review. Inj Prev. 2016;
10. Jonkman  SN,  Maaskant  B,  Boyd  E, Levitan ML. Loss of Life Caused by the  Flooding  of  New  Orleans  After Hurricane  Katrina:  Analysis  of  the Relationship Between Flood Characteristics  and  Mortality.  Risk Anal [Internet]. 1 Mei 2009;29(5):676–98.  Tersedia  pada: https://doi.org/10.1111/j.1539-
6924.2008.01190.x
11. Linares M, Santos L, Santos J, Juesas C,  Górgolas  M,  Ramos-Rincón  J-M.
Selfie-related  deaths  using  web epidemiological intelligence tool (2008–2021): a cross-sectional study. J  Travel  Med  [Internet].  20  Oktober 2021;taab170. Tersedia pada: https://doi.org/10.1093/jtm/taab170
12. Sindall  R,  Mecrow  T,  Queiroga  AC, Boyer  C,  Koon  W,  Peden  AE. Drowning risk and climate change: a state-of-the-art  review.  Inj  Prev. 2022;
13. Bierens  JJLM,  Lunetta P, Tipton  M, Warner DS. Physiology of drowning:
a review.
Physiology. 2016;31(2):147–66.
14. Cantwell  GP,  Verive  MJ,  Alcock  J, Shepherd SM, Shoff  WH, Evans BJ,
et  al.  Drowning  [Internet].  Vol.  67, Medscape  Drugs  and  Disease.  2021. hal. e202. Tersedia pada:
https://emedicine.medscape.com/arti cle/772753-overview#a3
15. Kaushik  N,  Pal  KS,  Sharma  A, Thakur  G.  Role  of  diatoms  in diagnosis  of  death  due  to  drowning: case  studies.  Medicine  (Baltimore). 2017;7(1):59–65.
16. Venema  AM,  Absalom  AR,  Idris AH,  Bierens  JJLM.  Review  of  14 drowning  publications  based  on  the Utstein  style  for  drowning.  Scand  J
Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(1):1–11.
17. Hayakawa  A,  Terazawa  K,  Matoba K, Horioka K, Fukunaga T.
Diagnosis  of  drowning:  electrolytes and  total  protein  in  sphenoid  sinus liquid. Forensic Sci Int. 2017;273:102–5.
18. Bierens  J,  Abelairas-Gomez  C, Barcala  Furelos  R,  Beerman  S,
Claesson  A,  Dunne  C,  et  al. Resuscitation  and  emergency  care  in drowning: A scoping review. Resuscitation.  Mei  2021;162:205– 17.
19. Thom  O,  Roberts  K,  Devine  S, Leggat  PA,  Franklin  RC.  Treatment of  the  lung  injury  of  drowning:  a systematic review. Crit Care. 2021;25(1):1–11.
20. Markarian  T,  Loundou  A,  Heyer  V, Marimoutou C, Borghese L,
Coulange  M,  et  al.  Drowning classification: a reappraisal of clinical  presentation  and  prognosis for severe cases. Chest. 2020;158(2):596–602.