Myoepithelial Carcinoma Spindle cell type, Clear cell type, and Plasmacytoid type: Serial Kasus
A Case Series of Myoepithelial Carcinoma Spindle cell type, Clear cell type,

## and Plasmacytoid type
Dian Yuliartha Lestari, 1 Dyah Fauziah 2
1 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang 2 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya, Indonesia
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang. Jl. Bendungan Sutami 188A (Kampus II)

## Abstrak
Myoepithelial Carcinoma adalah salah satu keganasan kelenjar liur yang sangat jarang terjadi, dimana terdiri dari  komponen  sel-sel  myoepithelial  yang  berdifferensiasi  sebagai  sel  spindle,  sel  jernih  (clear),  sel epitheloid, sel stelate, maupun sel plasmacytoid. Kami melaporkan 3 kasus myoepithelial carcinoma yang didiagnosis di Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya dalam kurun waktu 4 tahun terakhir dengan tiga tipe yang  berbeda,  yaitu;  spindle  cell  type,  clear  cell  type,  dan  plasmacytoid  type.  Dua  kasus  terjadi  pada kelenjar parotis, lainnya pada kelenjar submandibula, dimana ketiganya terjadi pada wanita dengan rentang usia 45-76 tahun. Keluhan saat datang berobat adalah timbul benjolan semakin membesar secara perlahan dan  tidak  menimbulkan  nyeri.  Hasil  pemeriksaan  histopatologis  menyatakan  suatu  carcinoma mengesankan myoepithelial carcinoma. Hasil pemeriksaan immunohistokimia smooth muscle actin (SMA) dan  S100  mayoritas  menunjukkan  hasil  yang  positif,  dimana  menyokong  diagnosis  suatu  myoepithelial carcinoma
Kata kunci: myoepithelial carcinoma, spindle cell type, clear cell type plasmacytoid type

## Abstract
Myoepithelial  carcinoma  is a  rare salivary  gland  neoplasm  which  composed  of  the  diffentiated myoepithelial  cell,  as  spindle  cell,  clear  cell,  epitheloid  cell,  stelatte  cell,  and  plasmacytoid  cell.  We described  three  cases  of  myoepithelial  carcinoma  with  its  variant:  spindle  cell  type,  clear  cell  type,  and plasmacytoid type that was diagnosed on Dr. Soetomo Surabaya Hospital for the past four years. Two of them localized on the parotid gland, and the others on the submandibula’s gland. All of them occured on women  between  45-76  ages  years  old.  They  came  to  the  physician with  bump  on  their  face,  slowly growing  and  painless. Diagnosis  of  myoepithelial  carcinoma  were  made  based  on  morphologic  and immunohistochemical findings.
Keyword :  myoepithelial carcinoma, spindle cell type, clear cell type, plasmacytoid type

## Pendahuluan
Neoplasma  kelenjar  liur  memiliki banyak  variasi  sub  tipe  gambaran  histopatologi. .Angka  kejadiannya bervariasi antara 0,4 – 13,5 kasus  setiap  100.000  populasi. 1,2 .  Setiap  ras diberbagai  wilayah  geografi  didunia  memiliki variasi tipe tumor yang berbeda.
Myoepithelial  carcinoma atau  yang  disebut juga Malignant  Myoepithelioma adalah  salah  satu keganasan  dari  kelenjar  liur  yang  hampir seluruhnya  terdiri  dari  differensiasi  sel-sel myoepithel,  dengan  karakteristik  pertumbuhan yang  infiltrative,  dan  memiliki  potensial  untuk metastasis. 1 Myoepithelial  carcinoma merupakan keganasan  yang  sangat  jarang  terjadi,  sekitar kurang  dari  2%  dari  seluruh  keganasan  pada kelenjar  liur,  terutama  pada kelenjar  parotis meskipun  dapat  juga  terjadi  pada  kelenjar  liur minor,  dengan  predileksi  usia sekitar 55  tahun dan tidak terdapat perbedaan jenis kelamin. 1,3
Berdasarkan  WHO,  terdapat  berbagai tipe dari myoepithelial carcinoma , yaitu spindlecell type , clear  cell  type , stellate  type , epithelioid  type dan plasmacytoid type . 1 Kami  menampilkan serial kasus diagnosis myoepithelial  carcinoma dengan  tiga  tipe yang  berbeda,  disertai  dengan  gambaran  klinis
dan patologis serta pemeriksaan imunohistokimia.

## Laporan Kasus Kasus I

## Perjalanan klinis
Seorang  wanita  umur  48  tahun  datang ke  RSUD  Dr.Soetomo  pada  tanggal  28 September  2009  dengan  keluhan  benjolan dibawah telinga kiri sejak 2 tahun sebelum MRS, semula kecil, lama-lama besar dan nyeri dalam 5 bulan terakhir.
Pemeriksaan  FNAB  dilakukan  pada tanggal  12  Maret  2009  dengan  hasil pleomorphic adenoma .  Selanjutnya  pada  tanggal  20  Oktober 2009  pasien  menjalani  operasi  parotidektomi radikal    dengan  hemimandibulektomi  dan maksilektomi parsial sinistra.

## Pemeriksaan patologi
Gambaran  sitologi  dari  bahan  FNAB menunjukkan    sel-sel  dengan  inti  bulat  oval, sitoplasma  cukup    dan  tampak  kebiruan terbenam  dalam  latar  belakang  matriks myxoid (Gambar 1).
Gambar 1. Gambaran FNAB penderita (Diff Quik,A. pembesaran 100x; B. pembesaran 400x)
A B
Pada pemeriksaan makroskopis, jaringan secara  keseluruhan  berukuran  12x9x8cm, permukaan  luar  kasar  dan    berrdungkul.  Pada irisan tampak tumor ukuran 8,5x6,5x5 cm, solid,
putih  abu-abu,  sebagian  kekuningan.Pada eksplorasi  jaringan  sekitar  tidak  didapatkan kelenjar getah bening.(Gambar 2)
Gambar 2. A. Foto gross sebelum fiksasi; B. Foto gross sesudah fiksasi  dalam cut section
Secara  mikroskopis,  tumor  terdiri  atas pertumbuhan  sel  dengan  inti  spindle- plump, pleomorfik,  mitosis  >10/10HPF  yang  tersusun dalam  berkas  yang  saling  berpotongan  dan memberi  gambaran  seperti herringbone  pattern .
Bagian  lain  dari  tumor  didapatkan  komponen bifasik  sel-sel epithelial-myoepithelial berbentuk
bulat -oval,  tersusun  dalam  kelompok,  sebagian membentuk  struktur  acini  yang  padat  dengan bahan  eosinofilik  didalamnya  dengan  latar belakang  matriks myxoid .    Tidak  didapatkan sel tumor  yang  infiltratif    ke  dalam  tulang.(gambar
3,4)
Gambar3. Kelompok sel spindle plump dengan pola yang saling berpotongan membentuk herringbone pattern .
(HE, A pembesaran 100x; B pembesaran 200x)
B A A B
Gambar4.A. Daerah yang solid dan lobulateddidalam matriks myxoid(HE, pembesaran 20x); B. Proliferasi sel-sel myoepithel berbentuk spindleplump (HE,  pembesaran 40x); C,D. Beberapa mitosis atypical >10/10
Hpf (HE, pembesaran 100x; pembesaran 400x)
Berdasarkan  gambaran  morfologi  (HE) saat  itu  dibuat  diagnosis  sebagai malignant  mixed tumor .  Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan lanjutan  imunohistokimia  dengan  anti  bodi Pancytokeratin , Smooth  Muscle  Actin ( SMA)
dan S100  protein .  Pada  pengecatan  dengankedua antibodi tersebutkelompok sel spindle plump menunjukkan  hasil  yang  positif.  (gambar
5,6,7)
Gambar 5. Immunohistokimia SMA, memberikan hasil positif pada sel-sel spindle (A. pembesaran 100x; B. pembesaran 400x)
A B C D A B
Gambar4.A. Daerah yang solid dan lobulateddidalam matriks myxoid(HE, pembesaran 20x); B. Proliferasi sel-sel myoepithel berbentuk spindleplump (HE,  pembesaran 40x); C,D. Beberapa mitosis atypical >10/10
Hpf (HE, pembesaran 100x; pembesaran 400x)
Berdasarkan  gambaran  morfologi  (HE) saat  itu  dibuat  diagnosis  sebagai malignant  mixed tumor .  Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan lanjutan  imunohistokimia  dengan  anti  bodi Pancytokeratin , Smooth  Muscle  Actin ( SMA)
dan S100  protein .  Pada  pengecatan  dengankedua antibodi tersebutkelompok sel spindle plump menunjukkan  hasil  yang  positif.  (gambar 5,6,7)
Gambar 5. Immunohistokimia SMA, memberikan hasil positif pada sel-sel spindle (A. pembesaran 100x; B. pembesaran 400x)
A B C D A B
Gambar4.A. Daerah yang solid dan lobulateddidalam matriks myxoid(HE, pembesaran 20x); B. Proliferasi sel-sel myoepithel berbentuk spindleplump (HE,  pembesaran 40x); C,D. Beberapa mitosis atypical >10/10
Hpf (HE, pembesaran 100x; pembesaran 400x)
Berdasarkan  gambaran  morfologi  (HE) saat  itu  dibuat  diagnosis  sebagai malignant  mixed tumor .  Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan lanjutan  imunohistokimia  dengan  anti  bodi Pancytokeratin , Smooth  Muscle  Actin ( SMA)
dan S100  protein .  Pada  pengecatan  dengankedua antibodi tersebutkelompok sel spindle plump menunjukkan  hasil  yang  positif.  (gambar 5,6,7)
Gambar 5. Immunohistokimia SMA, memberikan hasil positif pada sel-sel spindle (A. pembesaran 100x; B. pembesaran 400x)
A B
C D A B
Gambar 6. Immunohistokimia S100 protein , memberikan hasil positif pada sel-sel  (pembesaran 100x)
Gambar 7. Imunohistokimia pan-cytokeratin (AE 1/3) positif   pada sel-sel spindle (pembesaran 100x)

## Kasus 2

## Perjalanan Klinis
Seorang  wanita  berusia  76  tahun datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan  timbul  benjolan  pada  bawah  telinga kanan  sejak  1  tahun  yang  lalu,  benjolan  dirasa semakin  lama  semakin  membesar  dan  tidak nyeri.  Gangguan  pendengaran  tidak  dikeluhkan, hanya mengeluh  sering  sakit  kepala  bagian kanan.
Benjolan  teraba  sebesar  5x3x2,5cm, dengan  batas  jelas,  konsistensi  sebagian  kistik, sebagian padat kenyal, tidak nyeri tekan.
Pada  tanggal 7  Juni  2011  dilakukan pemeriksaan  FNAB  dengan  hasil benign  cystic lesion .  Akhirnya  pada  tanggal  3  Februari  2012 dilakukan  operasi  ekstirpasi  massa  dan  capsul untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi.

## Pemeriksaan Patologi
Gambaran  sitologi  dari  bahan  FNAB menunjukkan  bahan  amorf  yang  luas,  dengan bagian  lain  menunjukkan  kelompok  sel-sel fibroblast  dengan  latar  belakang  eritrosit,  dan didukung  keluarnya  cairan  jernih  kekuningan saat aspirasi sebanyak 15 cc (Gambar 8).
Gambar 6. Immunohistokimia S100 protein , memberikan hasil positif pada sel-sel  (pembesaran 100x)
Gambar 7. Imunohistokimia pan-cytokeratin (AE 1/3) positif   pada sel-sel spindle (pembesaran 100x)

## Kasus 2

## Perjalanan Klinis
Seorang  wanita  berusia  76  tahun datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan  timbul  benjolan  pada  bawah  telinga kanan  sejak  1  tahun  yang  lalu,  benjolan  dirasa semakin  lama  semakin  membesar  dan  tidak nyeri.  Gangguan  pendengaran  tidak  dikeluhkan, hanya mengeluh  sering  sakit  kepala  bagian kanan.
Benjolan  teraba  sebesar  5x3x2,5cm, dengan  batas  jelas,  konsistensi  sebagian  kistik, sebagian padat kenyal, tidak nyeri tekan.
Pada  tanggal 7  Juni  2011  dilakukan pemeriksaan  FNAB  dengan  hasil benign  cystic lesion .  Akhirnya  pada  tanggal  3  Februari  2012 dilakukan  operasi  ekstirpasi  massa  dan  capsul untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi.

## Pemeriksaan Patologi
Gambaran  sitologi  dari  bahan  FNAB menunjukkan  bahan  amorf  yang  luas,  dengan bagian  lain  menunjukkan  kelompok  sel-sel fibroblast  dengan  latar  belakang  eritrosit,  dan didukung  keluarnya  cairan  jernih  kekuningan saat aspirasi sebanyak 15 cc (Gambar 8).
Gambar 6. Immunohistokimia S100 protein , memberikan hasil positif pada sel-sel  (pembesaran 100x)
Gambar 7. Imunohistokimia pan-cytokeratin (AE 1/3) positif   pada sel-sel spindle (pembesaran 100x)

## Kasus 2

## Perjalanan Klinis
Seorang  wanita  berusia  76  tahun datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan  timbul  benjolan  pada  bawah  telinga kanan  sejak  1  tahun  yang  lalu,  benjolan  dirasa semakin  lama  semakin  membesar  dan  tidak nyeri.  Gangguan  pendengaran  tidak  dikeluhkan, hanya mengeluh  sering  sakit  kepala  bagian kanan.
Benjolan  teraba  sebesar  5x3x2,5cm, dengan  batas  jelas,  konsistensi  sebagian  kistik, sebagian padat kenyal, tidak nyeri tekan.
Pada  tanggal 7  Juni  2011  dilakukan pemeriksaan  FNAB  dengan  hasil benign  cystic lesion .  Akhirnya  pada  tanggal  3  Februari  2012 dilakukan  operasi  ekstirpasi  massa  dan  capsul untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi.

## Pemeriksaan Patologi
Gambaran  sitologi  dari  bahan  FNAB menunjukkan  bahan  amorf  yang  luas,  dengan bagian  lain  menunjukkan  kelompok  sel-sel fibroblast  dengan  latar  belakang  eritrosit,  dan didukung  keluarnya  cairan  jernih  kekuningan saat aspirasi sebanyak 15 cc (Gambar 8).
Gambar 8. bahan amorf yang luas, dengan bagian lain menunjukkan kelompok sel-sel fibroblast dengan latar belakang eritrosit
Pada  pemeriksaan  makroskopis, jaringan  keseluruhan  berukuran  8x5,5x4cm dengan berat total 80 gram, dilapisi kulit ukuran 7x2,5cm,  dan  tampak  ulcus  berdiameter  1,5cm.
Pada irisan  tampak  massa  berkapsul  dengan tebal  kapsul 0,2-0,4  cm,  massa  tampak  solid warna putih abu-abu kehitaman. (Gambar 9)
Gambar 9. Foto gross sesudah fiksasi dalam cut section
Secara mikroskopis, tumor terdiri dari pertumbuhan  sel-sel  anaplasi,  inti  bulat-oval, berukuran  sedang,  inti  pleimorfik,  kromatin kasar,  sitoplasma  jernih  yang  tersusun  dalam
solid  sheet,dengan  mitosis  >10/10HPF. Diantaranya  tampak  area  perdarahan  dan necrosis dan daerah yang mengalami degenerasi kistik. (Gambar 10)
Gambar 10. Kelompok sel-sel jernih (clear cell) yang tersusun dalam solid sheet (A. pembesaran 40x; B. pembesaran 100x; C. pembesaran 400x)
Berdasarkan gambaran  morfologi (HE) saat  itu  dibuat  diagnosis  suatu carcinoma , mengesankan
jenis myoepithelial carcinoma. Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan
lanjutan  imunohistokimia  dengan  anti  bodi
Smooth Muscle Actin ( SMA) dan S100 protein . Pada pengecatan dengan kedua antibodi
tersebutkelompok  sel  tumor  menunjukkan  hasil yang positif. (Gambar 11,12)
Gambar 11. Immunohistokimia SMA, memberikan hasil positif pada sel-sel tumor/ clear cell (A. pembesaran 100x; B. pembesaran 400x)
A B C A B
Gambar 12. Immunohistokimia S100 protein , memberikan hasil positif pada sel-sel tumor/ clear cell (A. pembesaran 100x; B. pembesaran 400x)

## Kasus 3

## Perjalanan Klinis
Seorang  wanita  berusia  46  tahun datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan timbul benjolan pada bawah rahang kiri sejak 6 bulan yang lalu, benjolan dirasa semakin lama semakin membesar dan terasa nyeri serasa ditusuk-tusuk.  Dari  anamnesis  didapatkan benjolan awalnya timbul setelah penderita cabut gigi sekitar 1,5 tahun yang lalu.
Benjolan  teraba  sebesar  diameter  3 cm, dengan batas jelas, konsistensi padat kenyal,
fixed pada dasar.
Pada  tanggal  5  Oktober  2011 dilakukan  pemeriksaan  FNAB  dengan  hasil benign cystic lesion, kesan berasal dari salivary gland . Akhirnya  pada  tanggal  22  Februari  2012 dilakukan  biopsi  untuk  dilakukan  pemeriksaan histopatologi.

## Pemeriksaan Patologi
Gambaran  sitologi  dari  bahan  FNAB menunjukkan hapusan  yang  hiposeluler,  terdiri dari  kelompok-kelompok  sel  epithel,  inti  bulat oval,  beberapa  sitoplasma  bervacuole,  dengan latar  belakang  bahan  amorf  dan  cyst  macrofag (gambar 13)
A
B
Gambar 13. Kelompok-kelompok sel epithel, inti bulat oval, beberapa sitoplasma bervacuole, dengan latar belakang bahan amorf dan cyst macrofag
Pada  pemeriksaan  makroskopis hasil biopsi, diterima  potongan-potongan jaringan kecil berukuran diameter 0,3 cm sampai dengan diameter  0,5  cm,  warna  putih  abu-abu  padat kenyal, dengan berat total kurang dari 5 gram.
Secara mikroskopis, tumor terdiri dari pertumbuhan sel-sel epithelial anaplasi, inti bulat,
pleimorfik,  sitoplasma cukup  luas  dan jernihdengan  mitosis  >13/10HPF. Sel  tumor tersusun  dalam  lobules-lobulus  padat  yang dipisahkan  oleh  sekat-sekat  jaringan ikat. (gambar 14)
Gambar 14. Tampak sel-sel tumor dengan sitoplasma luas, inti eksentrik tersusun dalam lobulus-lobulus padat (A. pembesaran 40x; B. pembesaran 100x; C. pembesaran 400x)
Berdasarkan  gambaran  morfologi (HE)  saat  itu  dibuat  diagnosis  suatu carcinoma ,
mencurigakan jenis myoepithelial
carcinoma. Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan
lanjutan  imunohistokimia  dengan  anti  bodi
Smooth Muscle Actin ( SMA) dan S100 protein . Pada pengecatan dengan kedua antibodi tersebutkelompok  sel  tumor  menunjukkan  hasil yang  positif untuk S100 ,  akan  tetapi negatif untuk SMA. (gambar 15,16)
A B C
Gambar 16. Immunohistokimia SMA tercat positif pada sel-sel fibroblast, tapi negative pada sel tumor (A. pembesaran 40x; B. pembesaran 400x
Gambar 17. Immunohistokimia S100 protein tercat positif pada sel-sel tumor (A. pembesaran 100x; B. pembesaran 400x)

## PEMBAHASAN
Keganasan  pada  kelenjar  liur  tergolong neoplasma  yang  sangat  jarang  terjadi.Angka kejadian  bervariasi  antara  0,4  sampai  dengan 0,65  kasus  baru  per  100.000  populasi. 2 Di Amerika  Serikat,  keganasan  kelenjar  liur terhitung  6%  dari  seluruh  kanker  kepala  leher dan  0,3%  dari  seluruh malignancy. 4 Insiden teringgi pada usia 30 sampai 60 tahun. Pria dan wanita memiliki angka kejadian yang sama.
Myoepithelial  carcinoma atau malignant myoepithelioma adalah  neoplasma  monophasic yang  terdiri  dari  sel-sel  myoepithel  saja  tanpa adanya  sel-sel  ductalatau  dengan  komponen
ductuli < 5%. 5,6 Tumor ini memiliki sitologi yang atipik,  agresivitas  tinggi  dan  potensial  untuk metastasis.Pertama kali  dilaporkan  oleh Stromeyer  pada  tahun  1975  kemudian  diikuti Crissmann dengan diagnosis malignant myoepithelioma pada tahun 1977. 7
Mayoritas myoepithelial  carcinoma terjadi pada  kelenjar  parotis,  terutama  tipe  sel spindle dan  sel  jernih  ( clear  cell ),  akan  tetapi hyaline myopithelioma/myoepithelial  carcinoma ( plasmacytoid ) dilaporkan  terjadi  pada  kelenjar  liur  minor, terutama palatum. 8 Dimana hal ini sesuai dengan ke-3 kasus diatas, untuk myoepithelial carcinoma tipe spindle dan clear cell lokasi pada kelenjar parotis,
A B
A B
sementara  untuk  tipe plasmacytoid  (hyaline )  lokasi pada kelenjar submandibula.
Secara  makroskopis  tumor  ini  biasanya berukuran  antara  2,1  sampai  5,5  cm,  namun didalam literature lain pernah dilaporkan hingga 10  cm. 1,9 Warna  tumor  putih  abu-abu kekuningan  dan glassy. Tumor  tumbuh  solid namun  rapuh,  dengan  nekrosis  sentral.  Secara histopatologi terdapat arsitektur yang multilobulated dan hiperseluler di bagian perifer.
Morfologi myoepithelial  carcinoma ada  4 yaitu clear cell , spindle,  epithelioid dan plasmacytoid dengan  karakteristik  pertumbuhan  yang solid,nodular,  mucinous (menyerupai signet  ring  cell ) , trabecular,  pseudoglandular dan reticulated . 9,10 Akan tetapi  pada  literature  lain  disebutkan  bahwa terkadang myoepithel carcinoma yang clear  cell  type berdifferensiasi membentuk komponen epithelial ( epitheloid type ). 8
Myoepithelial  carcinoma  spindle  cell  type menunjukkan  gambaran  seperti  stroma  dan terkadang  mirip  dengan fibroblast,  sel  Schwann atau sel otot polos. Pada varian yang oncocytic, sitoplasma  memiliki  granuler  oxyfilic, stroma kolagen  tipis,  terkadang  ditemukan  mikrokistik dengan  gambaran  myxoid  dimana dapat membingungkan sebagai oncocytoma . 8
Myoepithelial carcinoma plasmacytoid (hyaline) type terdiri  dari  sel-sel  dengan  inti  eksentrik, berbagai  macam  derajat  hiperkromatik  dan pleimorfik,  akan  tetapi  jarang  atau  sedikit ditemukan  mitosis.  Sitoplasma  luas  dengan sebukan  sel-sel  eosinofil  yang  membedakan dengan sitoplasma bergranuler milik oncocyte. 8
Myoepithelial carcinoma clear cell type terdiri dari  kelompok-kelompok  kecil  tubulus  yang dilapisi  oleh  selapis  sel  kuboid  dan  dikelilingi oleh  satu  atau  lebih  sel  jernih  dengan    adanya
material seperti hyaline diantaranya. Sel-sel jernih mengandung  bahan  glikogen, tanpa lemak ataupun  musin.  Pada  beberapa  area  formasi duktus  tidak  ditemukan,  melainkan  lembaran- lembaran dari sel-sel jernih. Pada tipe ini sering didiagnosis  sebagai clear-cell  adenoma , glycogen-rich adenoma , glycogen-rich  adenocarcinoma , tubular carcinoma , dan epithel-myoepithel carcinoma . 8
FNAB  merupakan  salah  satu  prosedur tetap    pre-operasi  pada  lesi  kelenjar  liur. 9,11 Beberapa  studi  melaporkan  bahwa  sensitivitas FNAB  dalam  mendeteksi  neoplasma  ganas sekitar  29-97%.  Spesifisitasnya  berkisar  antara 84-100%. 11
Beberapa  faktor    yang  merupakan kesulitan  dalam  diagnosis  FNAB  pada myoepithelial carcinoma adalah:
1. Karena bentuk sel myoepithel bermacam- macam  maka diagnosis bandingnya juga beragam  tergantung  pada  morfologi  sel yang  didapatkan  saat puncture .  Bila didapatkan  sel-sel spindle-plump yang hiperseluler  dalam  sebaran  maupun cluster , dengan sitologi dan mitosis yang atipik  maka  diagnosis  dapat  ditegakkan dengan  kesimpulan malignant  spindle mesenchymal tumor .
2. Bila  tumor  tumbuh  dari pre existing pleomorphic adenoma dengan area miksoid luasyang  memiliki  gambaran  sitologi sangat  berbeda  dengan myoepithelial carcinoma, maka  sulit  mendapatkan  sel myoepithel .  Pada  hasil puncture yang hiposeluler  dan  area myxoid luas seringkali  tumor  ini  tidak terdiagnosa sebagai  suatu  keganasan  sel myoepithel , namun  tampak  sebagai  tumor  jinak, pleomorphic adenoma .
Secara histogenesis myoepithelial carcinoma dapat  terjadi  dalam  2  jalur  yaitu  secara de  novo pada  kelenjar  parotis  normal  dan  berkembang dari pre-existingbenign mixed tumor . Sampai saat ini tidak diketahui dengan pasti etiologinya.
Tidak  ada  marker  yang  spesifik  untuk myoepithelial  carcinoma ,  namun  tumor  ini berekspresi terhadap  p63, calponin , S100 protein ,
CK14,  EMA,  smooth  muscle  actin (SMA),  GFAP, CD10  dan  smooth  muscle  myosin  heavy chain. 4,6,12 Patut  untuk  diperhatikan  bahwa beberapa myoepithelioma/Malignant myoepithelioma  tidak  memberikan  ekspresi positif  dengan  SMA.  Hal  ini dapat  dikarenakan berkaitan  dengan  subtype  dari  myoepithelial carcinoma itu sendiri. 8 Yang mana pada kasus ini,
SMA  ditemukan  negative  pada  tipe plasmacytoid (hyaline). Tumor  tidak  bereaksi  terhadap CEA dan HMB-45 . 4,6
Myoepithelial  carcinoma dapat  dibedakan dengan myoepithelioma karena  pertumbuhannya yang  invasif  dan  destruktif,  terdapat  nekrosis sentral.  Sitologi  nya  atipik,  serta  didapatkan mitosis atipik ≥ 7/10 HPF. 4,6 Imunohistokimia pan-CK  (AE1/3),  vimentin  dan  S100protein tidak dapat  membedakan  kedua  jenis  tumor  karena originnya sama.
Myoepithelial  carcinoma dapat  dibedakan dari epithelial-myoepithelial carcinoma dari gambaran histopatologis  nya,  pada epithelial-myoepithelial carcinoma didapatkan gambaran biphasic , sementara  pada  myoepithelial  carcinoma gambaran  histopatologis  nya monophasic .  Selain itu epithelial-myoepithelial  carcinoma memberikan hasil negative terhadap smooth muscle actin . 13
Pada  umumnya sarcoma memberikan gambaran  positif  terhadap vimentin tetapi  tidak memberikan gambaran positif pada pan-CK (AE
1/3) dan S100 protein. 10,14 Sel-sel pada myoepithelial carcinoma memiliki  sitologi  yang  mirip  dengan leiomyosarcoma ,  berupa  bentuk plump ,  sitoplasma eosinofilik.  Pada leiomyosarcoma morfologi  selnya membentuk  kelompok  yang  menyerupai whorl atau  pusaran  dengan  pengecatan pan-CK  AE
(1/3) yang negatif.
Prognosis  dapat  ditentukan  melalui perhitungan cellular  pleomorphism,  perineural invasion,  high  mitotic  count  (>61/10HPF), dan imunohistokimia dengan  p53 serta perhitungan Ki-67  index yang  tinggi (>50%). 4,6 Pasien  pada kasus  diatas  tidak  dilakukan  pemeriksaan Ki-67 indeks  akan  tetapi  secara  morfologi  tumor tergolong  low  grade  karena  mitosis  atipiknya <61/10HPF,  pleomorfisme  selulernya  ringan dan tidak didapatkan perineural invasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Barnes  L,  Eveson  JW,  Reichart  P,
Sidransky  D.  Editors. World  Health Organization
Classification of
Tumours. Pathology  and  Genetics  of Head and Neck Tumours. IARC Press. Lyon. 2005; p. 240-1 ;p. 254-60.
2. Stenner  M,  Klussmann  JP.  Current Update  on  Established  and  Novel
Biomarkers in Salivary Gland Carcinoma Pathology and the Molecular Pathways Involved. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2009; 266: 333-41.
3. Vielh,  Phillipe.  Klijanienko,  Jerzy. Monographs in Clinical Cytology vol 15: Salivary  Gland  Tumor.  Karger.  Paris. 2000; p.69-70.
4. Mc Hugh JB, MD; Visscher DW, MD; Barnes  EL,  MD.  Update  on  Selected Salivary  Gland  Neoplasm.  Arch  Pathol
Lab Med. 2009; 133: 1763-74.
5. Leon,  Barnes.  Chiosea,  Simlon  I. Seethala,  Raja  R.  Consultant  Pathology vol  3:  Head  and  Neck  Pathology. Desmos  Medical.  New  York.  2011. P.30-33.
6. Cheuk  Wah;  Chan  John  KC.    In Fletcher  C.D.M,  editor.  Salivary  Gland
Tumors.  Diagnostic  Histopathology  of Tumors.  3 rd ed.  Churchill  livingstone- elsevier; 2007, vol.1. p. 239-62.
7. Zarbo  RJ,  MD,  DMD.  Salivary  Gland Neoplasia:  A  Review  for  the  Practicing Pathologist.  Modern  Pathology.  2002; 15 (3): 298-320.
8. Ackerman’s,  Rosai.  Surgical  Pathology 10 th edition Vol 1. Elsevier. New York.
2011. p
9. Bravo  SP,  Montes  CL,  Becerril  UL, Sanchez IM. Myoepithelial Cells are the Main  Component  in Pleomorphic
Adenoma.  Med  Oral  Pathol  Cir  Bucal.
2007; 12: E110-5.
10. Cohen EG, MD; Patel SG MD; Lin O,
MD;  Boyle  JO,MD.  Fine  Needle Aspiration  Biopsy  of  Salivary  Gland Lession  in  Selected  Patient  Population.
Arch  Otolaryngol  Head  Neck  Surg. 2004; 130: 773-8.
11. Orell  SR,  Sterrett  GF,  Whitaker  D. Fine Needle Aspiration Cytology. Head and  Neck:  Salivary  Gland.  4 rd ed.
Churchill  livingstone-elsevier;  2005, chapter 4. p. 41-77.
12. Ozdzinski  W,  Kuczkowski  J,  Debniak E,  Zoltowska  A.  Clinical  and Immunohistochemical  Analyses  of Parotid  Gland  Tumors.  Eur  Arch Otorhinolaryngol.  1997;  254  (suppl.1): S20-2.
13. Angiero,  Fransesca.  Et  all.  Epithelial- Myoepithelial Carcinoma of The Minor Salivary  Gland:  Immunohistochemical
and Morphological Features. http.//www.anti cancer research
29:470-4710/pdf. 2009
14. Hall  JH,  MD;  Yohe  SL,  MD.
Application  of  Immunohistochemistry to Soft Tissue Neoplasms. Arch Pathol Lab Med. 2008; 132: 476-89.