Efektivitas Pemberian Ekstrak Daun Jati Belanda ( Guazuma Ulmifolia Lam ) terhadap Kadar CRP pada Tikus Wistar Model Kontusio Pulmonum
Aufa Muhammad Nadhif 1* , M.T. Kamaluddin 2 , Theodorus 2
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia 2 Departemen Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia Email : aufamn99@gmail.com

## Abstrak
Daun jati Belanda merupakan tanaman dengan kandungan flavonoid dan fenol yang cukup tinggi. Kedua kandungan zat tersebut dapat memberikan efek antioksidan yang baik untuk proses pengobatan kontusio pulmonum. Penelitian ini ditujukan untuk mengetahui pengaruh pemberian ekstrak daun jati Belanda terhadap kadar CRP pada tikus wistar model kontusio pulmonum. Penelitian dilakukan secara in vivo. Hewan uji tikus jantan galur Wistar (n=25) dibagi menjadi lima kelompok yang tiap kelompok terdiri dari lima tikus. Tikus diinduksi kontusio pulmonum dengan cara dijatuhkan beban dari  ketinggian  tertentu,  setelah  itu  diambil  darahnya  untuk  diperiksa  kadar  CRP  sebelum  perlakuan.  Tikus  diberi perlakuan sesuai dengan kelompok selama 48 jam, lalu diambil darahnya untuk diperiksa kadar CRP sebelum perlakuan menggunakan ELISA. Data dianalisis menggunakan SPSS versi 25. Pemberian ekstrak daun jati Belanda menujukkan hasil yang  signifikan  dalam  menurunkan  kadar  CRP  pada  semua  kelompok  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol. Pemberian ekstrak daun jati Belanda ( Guazuma ulmifolia Lam ) efektif menurunkan kadar CRP pada tikus model kontusio pulmonum.
Kata kunci : Ekstrak Daun Jati Belanda, In Vivo, Kadar CRP, Kontusio Pulmonum

## Abstract
The Efficacy of Guazuma ulmifolia Lam Leaf Extract on CRP Levels in Rat with Pulmonary Contusion . Guazuma ulmifolia Lam is a plant with high flavonoid and phenol content. Both of these substances can provide antioxidant effects that are good for the treatment of pulmonary contusions. The aim of the study was to determine the efficacy of Guazuma ulmifolia Lam leaves extract on CRP levels in Wistar rats in pulmonary contusion models.  In vivo study, pre-post-test only has been done in Animal House Faculty of Medicine Sriwijaya University in the period from November to December 2019.  There were 25 male Wistar strain rats and divided into five groups, each group consisting of five mice. Mice were induced pulmonary contusions by dropping a load from a certain height. after that, rat blood was taken to be examined for pre-treatment CRP levels. Rats were treated according to the group for 48 hours, then their blood was taken to be examined for post-treatment CRP levels with ELISA. Data was analyzed using SPSS version 25. The rats’ weight and CRP levels are homogen. Guazuma ulmifolia Lam leaves extract showed significant results in reducing CRP levels in all groups compared with the control group. The administration of the Guazuma ulmifolia Lam leaves extract (Guazuma ulmifolia Lamk) in rats with pulmonary contusions can reduce serum CRP levels.
Keywords: Guazuma Ulmifolia Lam Leaf Extract, In Vivo, CRP Levels, Pulmonary Contusio

## 1. Pendahuluan
Kontusio  pulmonum  merupakan  kondisi trauma  pada  paru-paru  yang  terjadi  karena gaya  deselerasi  secara  tiba-tiba  pada  tubuh, sementara  dada  bertabrakan  dengan  benda tetap  yang  yang  tidak  bergerak.  Dalam kehidupan sehari-hari, hal ini biasanya terjadi selama  kecelakaan  lalu  lintas  di  sekitar  70% pasien  kontusio  pulmonum. 1 Kejadian  ini dikaitkan  dengan  kerusakan  pada  kapiler alveolus yang merusak struktur di dalam paru dengan akumulasi cairan darah di dalamnya. Proses  ini  akan  meningkatkan  kadar C- Reactive Protein (CRP), Monosit, dan Limfosit pada  darah.  Berbagai  komplikasi  dapat ditimbulkan oleh kondisi ini, antara lain Acute Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS), pneumonia serta disfungsi pernafasan jangka panjang  yang  dikaitkan  dengan  angka kematian sebesar 10-25%. 2 Salah satu bahan yang  dapat  membantu  mempercepat pengobatan kontusio pulmonum adalah daun jati  Belanda.  Komposisi  kimia  daun  jati Belanda adalah asam fenolat, flavonoid, tanin, steroid/triptenoid,  karotenoid,  tanin,  dan kandungan lendir sekitar 8,08% pada simplisia daun jati belanda. 3 Flavonoid telah diketahui memiliki  efek  antiinflamasi  dan  antioksidan melalui  berbagai  mekanisme  molecular. 4 Flavonoid  juga  memiliki  peran  sebagai  anti- inflamasi  melalui  mekanisme  blokade  jalur NF-κB yang berperan dalam produksi berbagai mediator inflamasi. 5

## 2. Metode
Daun  jati  belanda  ( Guazuma  ulmifolia Lam ),  etanol  96%,  pakan  standar  berupa pellet,  ketamin  injeksi,  beban  silinder  dan metilprednisolon.  Blender,  timbangan  digital, bejana  maserasi,  pengaduk,  gelas  ukur,  alat suntik, vacum  rotary  evaporator ,  kandang tikus,  tabung stainless  steel , platform  lexon, teflon, dan perisai prekordial. Hewan uji tikus jantan  galur  Wistar  usia  2  bulan  dengan rentang  usia  berat  badan  100-200  gram.
Ekstraksi diawali dengan cara daun jati Belanda dibersihkan kemudian dipotong kecil-kecil dan dikeringkan dengan cara diangin-aginkan pada suhu  kamar  selama  3  hari.  Setelah  itu diblender hingga menjadi serbuk kasar. Serbuk tersebut di timbang sebanyak 500 g kemudian direndam dengan 5000 ml pelarut etanol 96 % selama  24  jam.  Selanjutnya  ekstrak  disaring dengan  kertas  saring.  Ekstrak  yang  diperoleh diuapkan  dengan Vacum  Rotary  Evaporator pada suhu 70°C selama 2 jam dan dipanaskan pada  suhu  40°C  sehingga  diperoleh  ekstrak kasar.
Hewan coba didapatkan dari
Laboratorium  Uji  Pra-Klinik  FK  Unsri,  lalu dikandangkan  dalam  kandang stainless  steel , dengan  volume  kandang  yang  diperlukan minimal  500  cm 2 untuk  dua  ekor  tikus  serta tinggi  kandang  minimal  20  cm,  diberi  makan berupa  pellet  serta  diberi  air  minum secukupnya.  Kemudian,  diletakkan  dalam ruang  yang  bersuhu  20-24°C,  siklus  gelap- terang selama 12 jam.
Sebelum  dilakukan  induksi  kontusio pulmonum,  hewan  coba  dianestesi  dengan ketamin  50  mg/kgBB.  Hewan  coba  dibuat mengalami  kontusio  pulmonum  dengan menggunakan  teknik  yang  dijelaskan  oleh Raghavendran  dan  rekan. 6 Sebuah  beban silinder (400 gram) dijatuhkan dari ketinggian tertentu (50 cm) melalui tabung stainless steel vertikal yang diposisikan pada platform lexon . Perangkat  ini  disangga  dengan  teflon  di keempat sisinya untuk meminimalkan gesekan dan memungkinkan terjadinya transfer energi. Kemudian  hewan  coba  akan  diletakkan dibawah platform dan diberi perisai prekordial untuk  menghindari  terjadinya  kontusio  pada miokard  jantung,  sehingga  trauma  yang dihasilkan hanya akan menyebabkan terjadinya  bilateral  kontusio  pulmonum. Selanjutnya  dilakukan  pengambilan  sampel darah pada vena orbitalis sebelum perlakuan dan dua hari setelah perlakuan untuk diperiksa kadar serum CRP.
Data yang diperoleh dari hasil pengamatan tersebut dianalisis secara statistik menggunakan  program  SPSS  versi  25.  Uji homogenitas data sebelum dilakukan intervensi  ( before  and  before  analysis ) menggunakan levene  test karena  jumlah kelompok  lebih  dari  dua,  lalu  dilakukan  uji  t berpasangan  ( Paired  samples  t-test )  untuk menilai  efektifitas  sebelum  dan  sesudah intervensi  dilakukan  dengan  uji  t  tidak berpasangan ( independen t-test ) untuk menilai efektivitas antar kelompok seteleh pemberian ekstrak  daun  jati  belanda  dengan  pemberian metilprednisolon  ( after  and  after  analysis ). Setelah  itu,  untuk  menguji  kadar  CRP  kelima kelompok  dilakukan oneway  Anova .  Uji oneway Anova ( Analysis of Variant ) digunakan untuk membandingkan rata-rata lebih dari dua kelompok. Analsis lalu dilanjutkan dengan post hoc  test  untuk  menhetahui  kesesuaian  dosis antara  ekstrak  daun  jati  belanda  dengan metilprednisolon

## 3. Hasil
Tabel 1. Uji Homogenitas Kadar CRP sebelum
perlakuan Kelompok Kadar CRP Sebelum ± SD (ng/ml) Median P value Kontrol Positif 7,6940 ± 0,096 7,7200 0,138 Kontrol Negatif 7,6260 ± 0,096 7,6000 EJB Dosis 125 mg 8,3300 ± 0,261 8,2800 EJB Dosis 250 mg 6.8980 ± 0,092 6,9200 EJB Dosis 500 mg 8,5580 ± 0,130 8,5100 Lavene test , p>0,05
Tabel 2. Uji Normalitas dan Kadar CRP
Kelompok Kadar CRP sebelum ± SD (ng/ml) P value sebelum Kadar CRP sesudah ± SD (ng/ml) P Value sesudah Kontrol Positif 7,6940 ± 0,096 0,315 8,3740 ± 0,096 0,315 Kontrol Negatif 7,6260 ± 0,096 0,315 10,9900 ± 0,095 0,307 Dosis 125 mg 8,3300 ± 0,261 0,665 7,3540 ± 0,096 0,315 Dosis 250 mg 6.8980 ± 0,092 0,314 6.4440 ± 0,096 0,315 Dosis 500 mg 8,5580 ± 0,130 0,790 7,3760 ± 0,115 0,118 Uji normalitas data Shapiro-Wilk, p=0,05 Tabel 3. Perbedaan Efektivitas dalam kelompok Kelompok Kadar rata-rata CRP ± SD (ng/ml) P value Sebelum Sesudah Kontrol positif 7,6940 ± 0,096 8,3740 ± 0,096 0,000 Kontrol negative 7,6260 ± 0,096 10,9900 ± 0,095 0,000 Dosis 125 mg 8,3300 ± 0,261 7,3540 ± 0,096 0,001 Dosis 250 mg 6.8980 ± 0,092 6.4440 ± 0,096 0,005 Dosis 500 mg 8,5580 ± 0,130 7,3760 ± 0,115 0,000

## Uji T berpasangan, p=0,05
Rata-rata  kadar  CRP  sebelum  diberikan perlakuan  lebih  tinggi  daripada  setelah diberikan  perlakuan  kecuali  pada  kelompok kontrol  positif  dan  negatif.  Hal  tersebut menunjukkan  bahwa  kadar  CRP  menurun pada kelompok yang diberi ekstrak daun jati belanda. Kadar CRP menjadi lebih tinggi pada kontrol negatif yang tidak diberikan perlakuan dan kontrol positif yang diberikan metiprednisolon.  Hasil  ini  menunjukkan bahwa  pemberian  ekstrak  daun  jati  belanda efektif  dalam  menurunkan  kadar  CRP dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Tabel 4. Perbedaan Efektivitas antar Kelompok
Kelompok P value SD Kontrol positif Kontrol negatif 0,000 0,09568 Dosis 125 mg 0,000 0,09685 Dosis 250 mg 0,000 0,09685 Dosis 500 mg 0,000 0,11502 Kontrol negatif Dosis 125 mg 0,000 0,09685 Dosis 250 mg 0,000 0,09685 Dosis 500 mg 0,000 0,11502 Uji T tidak berpasangan, p=0,05 Hasil analisis data menunjukkan perbandingan  rata-rata  kadar  CRP  antar kelompok  setelah  perlakuan  berbeda  secara signifikan  (p<0,005)  pada  semua  kelompok kecuali  antara  kelompok    dosis  125  mg  dan dosis 500 mg. Hal ini menunjukkan tidak ada perbedaan  efektivitas  antara  pemberian ekstrak  daun  jati  belanda  pada  dosis  125  mg dan 500 mg.
Tabel 5. Uji Kesesuaian Dosis
P value Kontrol positif Kontrol negatif EJB Dosis 125 mg EJB Dosis 250 mg EJB Dosis 500 mg Kontrol positif 0,000 0,000 0,000 0,000 Kontrol negatif 0,000 0,000 0,000 0,000 EJB Dosis 125 mg 0,000 0,000 0,000 1,000 EJB Dosis 250 mg 0,000 0,000 0,000 0,000 EJB Dosis 500 mg 0,000 0,000 1,000 0,000
Uji Post Hoc Bonferonni (p=0,05)
Hasil  analisis  data  menunjukkan  bahwa antara  dosis  125  mg  dan  500  mg  tidak  ada perbedaan yang bermakna (p>0,05). Sehingga
ekstrak  daun  jati  belanda  memiliki  pola inverted U-shaped.

## 4. Pembahasan
Subjek  penelitian  dalam  penelitian  ini adalah  tikus  putih  jantan  galur  wistar  yang dipilih sebagai hewan coba. Pemilihan hewan coba  berdasarkan  atas  dasar  bahwa  hewan tersebut digunakan untuk penelitian laboratorium sebleumnya sehingga data atau informasi  yang  diperlukan  mudah  diperoleh, selain itu hewan tersebut tersedia dalam galur baku  sehingga  didapatkan  latar  belakang genetic  yang  seragam,  agar  untuk  perlakuan yang  sama,  setiap  hewan  akan  memberikan respon yang identik pula. Terakhir, pemilihan hewan coba juga berdasarkan atas kedekatan ciri  atau  sifat  yang  diteliti  dengan  manusia. Atas  pertimbangan  ini,  peneliti  memilih  tikus putih  karena  data  yang  diperlukan  mudah diperoleh,  tersedia  dalam  strain  yang  baku yaitu  strain  wistar,  yang  memiliki  kemiripan dengan manusia.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas pemberian terapi ekstrak daun jati belanda dibandingakan dengan metilprednisolon  dalam  menurunkan  kadar CRP pada tikus model kontusio pulmonum.
Pada  penelitian  ini,  induksi  kontusio pulmonum  dilakukan  teknik  yang  telah diperkenalkan  oleh  oleh  Raghavendran  dan rekan  (2005)  yaitu  dengan  cara  menjatuhkan beban silinder seberat 0.4 kg dari ketinggian 50 cm  tepat  kearah  rongga  dada  hewan  coba. Proses  induksi  tersebut  mensimulasikan keadaan  trauma  tumpul  dengan  mekanisme deselerasi cepat pada proses tumbukan antara dindning dada dengan benda yang menyebabkan  kontusio  pulmonum  pada hewan coba.  Segera setalah induksi dilakukan, proses inflamasi akut dimulai pada paru-paru yang  melibatkan  akumulasi  leukosit,  aktivasi makrofag  dan  produksi  mediator  inflamasi, termasuk  sitokin,  kemokin,  asam  arakidonat, dan  komplemen. 7 Selain  itu  efek  dari  cedera paru  juga  mengaktifkan Reactive  Oxygen
Species (ROS)  pada  patogenesis  cedera  paru akut.  Sitotoksisitas  yang  dimediasi  neutrofil terhadap  sel  endotel  telah  dikaitkan  dengan produksi  H 2 O 2 .  MIP-1  dan  MIP-2  akan  terjadi upregulasi setelah mengalami stress oksidatif akibat  H 2 O 2 .  Upregulasi  MIP-2  dikaitkan dengan  aktivasi  NF-κB.  Dengan  demikian, stress  oksidatif  dapat  meregulasi  akumulasi neutrofil  dengan  secara  tidak  langsung memediasi  aktivasi  NF-κB  dan  ekspresi kemokin inflamasi. 8 Aktivasi respon inflamasi yang  kemudian  akan  dengan  dihasilkannya radikal  bebas  dan  mediator  inflamasi.  Sel-sel inflamasi yang terakumulasi akan mengeluarkan mediator inflamasi berupa  IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α. Mediator inflamasi, terutama IL-6,  mengiduksi  transkripsi  CRP  selama  fase akut  inflamasi,  yaitu  melalui  aktivasi  factor transkripsi STAT3, C/EBP dan Rel proteins (NF- κB). 9 Oleh karena itu, CRP positif menunjukkan adanya  proses  inflamasi  yang  sedang berlangsung.  CRP  berperan  dalam  proses inflamsasi  termasuk  pada  jalur  komplemen, apoptosis, fagositosis, pelepasan nitrat oksida (NO),  dan  produksi  sitokin,  terutama interleukin-6 dan TNF-α. Level CRP akan cepat turun  yaitu  sekitar  tiga  sampai  tujuh  hari setelah resolusi inflamasi pada jaringan. 10 Pada  penelitian  ini,  kadar  CRP  diperiksa sebelum  dan  setelah  perlakuan.  Perlakuan yang diberikan adalah pemberian ekstrak daun jati belanda yang dibagi dalam tiga kelompok perlakuan  dengan  dosis  yang  berbeda-beda. Pada kontrol positif diberikan metilprednisolon  3  mg  /kgBB  dan  kontrol negative  diberikan  akuades.  Dengan  analisis statistik  didapatkan  hasil  peningkatan  kadar CRP  yang  signifikan  pada  tiap  kelompok setelah  subjek  diinduksi  kontusio  pulmonum. Kadar serum CRP normal pada tikus adalah 3-6 ng/mL. 7 Terjadi kenaikan yang signifikan pada kadar  CRP  tikus  setelah  diinduksi.    Hal  ini menujukkan bahwa tikus yang diinduksi pada penelitian  ini  sudah  terjadi  inflamasi  akibat dari  kontusio  pulmonum.  Kadar  serum  CRP
normal  pada  tikus  adalah  3-6  ng/mL.  Hal  ini menunjukkan  bahawa  tikus  yang  diinduksi pada  penelitian  ini  sudah  terjadi  inflamasi akibat dari kontusio pulmonum.
Pada  penelitian  ini  pemberian  ekstrak daun jati efektif dalam menurunkan kadar CRP setelah  tikus  diinduksi  kontusio  pulmonum. Aktivitas  inflamasi  yang  diakibatkan  kontusio pulmonum  dapat  dihambat  menggunakan ekstrak daun jati belanda. Ekstrak etanol daun jati  belanda  diketahui  memiliki  kandungan flavonoid  dan  fenol  yang  dapat  menghambat proses  inflamasi  serta  mencegah  stress oksidatif, hingga pada akhirnya turut berperan dalam  menurunkan  kadar  CRP  sebagai  tanda penunuran akitivitas inflamasi akut.
Senyawa fenolik individu atau campurannya  dapat  memberikan  aktivitas anti-inflamasi melalui banyak cara, sementara obat-obatan  bekerja  dalam  satu  obat. Senyawa  fenolik  bekerja  dengan  cara  yang sama  seperti  NSAID,  juga  beberapa  dari mereka  menghambat  mediator  proinflamasi lain selain COX dengan menghambat aktivitas atau ekspresi gen mereka. Selain itu, beberapa senyawa  fenolik  dapat  menaikkan  / menurunkan regulasi faktor transkripsi, seperti faktor-kB  (NF-kB)  atau  Nrf-2,  dalam  jalur inflamasi dan antioksidan. 11
Ekstrak  daun  jati  Belanda  mengandung flavonoid  tidak  kurang  dari  3.20%  dihitung sebagai kuersetin. Penelitian oleh Morais et. al. (2017)  menunjukkan  bahwa  kuersetin  dan asam klorogenat ditemukan dalam persentase tertinggi pada ekstrak etanol daun jati belanda.
Kuersetin  telah  terbukti  mensupresi produksi sitokin proinflamasi dengan yang cara menghambat  aktivasi  NF-kB  oleh  signal- regulated  kinase    ekstraseluler  dan penghambatan p38 kinase. 12 Penelitian in vivo yang meneliti tentang efek flavonoid terhadap metabolisme  asam  arakidonat  menunjukkan bahwa  kuersetin  dapat  menginhibsi  produksi COX-2  yang  berperan  dalam  produksi prostaglandin pada jalur inflamasi. 13
Asam  klorogenat  berperan  menghambat inflamasi melalui: (1) penurunan produksi NO yang dimediasi oleh downregulasi  dari iNOS; (2) penekanan sitokin proinflamasi seperti IL- 1b,  TNF-a,  dan  IL-6,  serta  kemokin  CXCL1 melalui down-regulasi
NF-kB; (3)
penghambatan  Ninj1  yang  penting  untuk infiltrasi leukosit 14
Pada penelitian ini efek dosis ekstrak daun jati belanda terhadap kadar CRP memiliki pola inverted  u  shaped atau  sering  juga  disebut hormesis. Terjadinya hubungan dosis-respons ini  telah  didokumentasikan  dalam  banyak penyelidikan  biologis,  toksikologis,  dan farmakologis.  Belum  banyak  yang  diketahui mengenai  mekanisme  yang  melatarbelakangi pola  ini  namun  diduga  pola  ini  merupakan kompensasi  yang  berlebihan  terhadap gangguan  homeostasis  atau  pada  kondisi fisiologis tertentu. 15
Pada  penelitian  ini,  kontrol  positif  tidak efektif  dalam  menurunkan  kadar  CRP  pada proses  inflamasi.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan teori  dan  penelitian-penelitian  sebelumnya yang  menyebutkan  metilprednisolon  sebagai antiinflamasi.
Penelitian
randomized prospective observational study yang mengevalusi efek pemberian metilprednisolon pada  pasien  ARDS  menunjukkan  penurunan kadar  CRP  yang  signifikan  sejak  tiga  hari pertama. 16 Penelitan  lain  pada  tikus  yang diinduksi  kontusio  pulmonum  dan  diberikan metilprednisolon 30 mg/kg pada hari pertama dan  3  mg/kg  pada  hari  selanjutnya, menunjukkan  penurunan  yang  signifikan terhadap  CC-16,  sebuah marker inflamasi epitel paru. 17 Hasil  penelitian  menujukkan  bahwa perbandingan  kadar  CRP  antar  kelompok setelah  perlakuan  bermakna  secara  statistik dengan  nilai  p  <0,05  pada  semua  kelompok, kecuali antara kelompok perlakuan 1 dan 3. Hal ini  menunjukkan  bawha  pemberian  dosis ekstrak  daun  jati  belanda  pada  dosis  125 mg/KgBB  dan  500  mg/kgBB  memiliki  efek
antiinflamasi yang tidak berbeda. Berdasarkan dari  analisis  statistik  hasil  kadar  CRP  post perlakuan,  ekstrak  daun  jati  belanda  efektif dalam  menurunkan  kadar  CRP  pada  semua kelompok  dibandingkan  dengan  kontrol positif.
5. Kesimpulan Ekstrak  daun  jati  belanda  ( Guazuma ulmifolia  Lam .)  efektif  untuk  menurunkan kadar  CRP  pada  tikus  model  kontusio pulmonum.

## Daftar Pustaka
1. Rendeki  S,  Molnár  TF.  Pulmonary contusion. 2019;11(Suppl 2):141–51. 2. Ganie FA, Lone H, Lone GN, Wani ML, Singh S, Dar AM, et al. Lung Contusion: A Clinico- Pathological  Entity  with  Unpredictable Clinical  Course.  Bull  Emerg  Trauma. 2013;1(1):7–16. 3. Sukandar EY, Nurdewi, Elfahmi. Antihypercholesterolemic effect of combination  of  Guazuma  ulmifolia  Lamk. leaves  and  Curcuma  xanthorrhiza  Roxb. rhizomes  extract  in  wistar  rats.  Int  J Pharmacol. 2012;
4. Serafini M, Peluso I, Raguzzini A. Flavonoids as  anti-inflammatory  agents.  Proc  Nutr Soc. 2010;69(3):273–8. 5. Arulselvan P, Fard MT, Tan WS, Gothai S, Fakurazi  S,  Norhaizan  ME,  et  al.  Role  of
Antioxidants  and  Natural  Products  in Inflammation. 2016;2016.
6. Raghavendran K, Davidson BA, Helinski JD,
Marschke CJ, Manderscheid P, Woytash JA, et al. A rat model for isolated bilateral lung contusion from blunt chest trauma. Anesth Analg. 2005;101(5):1482–9.
7. Raghavendran K, Notter RH, Davidson BA,
Helinski  JD,  Kunkel  SL,  Knight  PR.  Lung contusion: Inflammatory mechanisms and interaction  with  other  injuries.  Shock.
2009.
8. Guo RF. MEDIATORS AND REGULATION OF NEUTROPHIL ACCUMULATION IN INFLAMMATORY  RESPONSES  IN  LUNG: INSIGHTS  FROM  THE  IgG  IMMUNE
COMPLEX MODEL. 2002;33(3):303–10.
9. Tanaka  T,  Kishimoto  T.  Targeting interleukin-6:  All  the  way  to  treat autoimmune  and  inflammatory  diseases. Int J Biol Sci. 2012;8(9):1227–36.
10.   Sproston  NR,  Ashworth  JJ.  Role  of  C- Reactive  Protein  at  Sites  of  inflammation and infection. 2018;9(April):1–11.
11.   Ambriz-pérez DL, Leyva-lópez N, Gutierrez- grijalva  EP,  Heredia  JB.  Phenolic compounds :  Natural  alternative  in inflammation  treatment  .  A  Review Phenolic  compounds :  Natural  alternative in  inflammation  treatment  .  A  Review. Cogent Food Agric. 2016;41(1).
12.   Cho SY, Park SJ, Kwon MJ, Jeong TS, Bok SH, Choi  WY,  et  al.  Quercetin  suppresses proinflammatory  cytokines  production through MAP kinases and NF-κB pathway in lipopolysaccharide-stimulated macrophage. Mol Cell Biochem. 2003; 13.   Welton  A.  Effect  of  ﬂavonoids  on arachidonic  acid  metabolism.  Plant ﬂavonoids Biol Med. 1986;5(5):231–42.
14.   Hwang SJ, Kim YW, Park Y, Lee HJ, Kim KW. Anti-inflammatory  effects  of  chlorogenic acid in lipopolysaccharide- stimulated RAW 264.7 cells. Inflamm Res. 2014;
15.   Calabrese EJ, Baldwin LA. U-Shaped Dose- Response  In  Biology,  Toxicology,  And Public Health. 2001;15–33.
16.   Metwally AA, Fathy WM, El EM, Saleh MES.
Effect of methylprednisolone on inflammatory  markers  and  patients  ’ outcomes  in  acute  respiratory  distress syndrome. Menoufia Med J. 2018;1193–9.
17.   Akdemir  HU,  Güzel  A,  Kati  C,  Duran  L, Alaçam H, Gacar A, et al. The evaluation of different treatment protocols for trauma- induced  lung  injury  in  rats.  J  Thorac  Dis. 2014;