## ASUPAN KALSIUM DAN VITAMIN D PADA ANAK INDONESIA USIA 2 – 12 TAHUN
[Calcium and Vitamin D Intake of Indonesian Children 2-12 Years Old]

## Victoria Valentina*, Nurheni Sri Palupi dan Nuri Andarwulan
Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, Institut Pertanian Bogor, Bogor
Diterima 18 Januari 2014 / Disetujui 25 Juni 2014

## ABSTRACT
Food consumption is playing an important role for nutritional status of children 2-12 years old. During growth and development phase, body needs macro and micro nutrients even more than later phase. The process can not be catched up at later stage therefore it is very important to pay attention to food consumption during this phase. This study used secondary data of South East Asian Nutrition Surveys (SEANUTS) 2011-2012 which was covered recapitulation profile data of 300 children age 2-12 years old representative of 48 districts in Indonesia. The study showed that Indonesian children consuming less calcium and vitamin D-rich foods than the recommended daily allowance (RDA). It does not reflects on the result of anthropometry data, vitamin D on the blood and bone mass density since the dietary recall 24 hours shows only food consumption in that specific day while nutritional status shows a result of longer process. However, vitamin D in blood has a significant correlation with bone mass density of tibia bone (p<0.05). Deficiency of calcium and mainly vitamin D is a new finding at this time. Therefore, the study showed that fortification of calcium and vitamin min D in food become important to improve nutritional status of Indonesian children. 20% of RDA per serving size twice a day is recommended as well for fortification level of Calcium and Vitamin D.
Keywords: calcium, children 2-12 years old, food intake, fortification level, vitamin D

## ABSTRAK
Konsumsi  pangan  mempunyai  peranan  penting  untuk  mengetahui  status  gizi  secara  umum  dan  terutama  pada  anak-anak.  Selama  fase pertumbuhan dan perkembangan, tubuh membutuhkan zat gizi makro dan mikro lebih besar dibandingkan pada fase dewasa Proses ini tidak bisa terkejar pada fase berikutnya, oleh karena itu sangat penting untuk memperhatikan konsumsi pangan pada fase ini. Penelitian ini menggunakan data sekunder SEANUTS 2011-2012 pada anak Indonesia 2-12 tahun meliputi jumlah sampel sebanyak 300 anak yang tersebar dari 48 Kabupaten di Indonesia, menunjukkan bahwa anak Indonesia mengonsumsi pangan sumber kalsium dan vitamin D yang lebih rendah dibandingkan dengan angka kecukupan zat gizi. Hal ini tidak terlihat langsung pada data antropometri, kadar vitamin D di dalam darah dan kepadatan tulang karena dietary recall 24 jam menunjukkan keadaan konsumsi pangan pada hari itu dan status gizi merupakan proses yang panjang. Namun ada korelasi yang signifikan pada kadar vitamin D pada darah dengan kepadatan tulang terutama tulang tibia ( p <0.05). Kekurangan gizi kalsium dan terutama vitamin  D  merupakan  hal  yang  baru  pada  saat  ini.  Oleh  karena  itu  fortifikasi  kalsium  dan  vitamin  D  pada  pangan  menjadi  penting  untuk memperbaiki status gizi anak Indonesia. Tingkat fortifikasi kalsium dan vitamin D yang dianjurkan pada pangan adalah 20% dari AKG per saji, 2 kali dalam sehari.
Kata kunci: anak umur 2-12 tahun, asupan pangan, kalsium, tingkat fortifikasi, vitamin D

## PENDAHULUAN
1
Status gizi menggambarkan keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi pangan dan pemanfaatan zat gizi bagi tubuh. Faktor- faktor yang dapat mempengaruhi status gizi adalah pemberian ASI, kelengkapan imunisasi, pola asuh balita, asupan makanan dan pengetahuan ibu.
Menurut Riskesdas (2010), masalah gizi di Indonesia yang terbanyak meliputi gizi kurang atau gizi tidak seimbang terutama pada  kelompok  anak  usia  0-5  tahun.  Prevalensi  gizi  buruk menurun menjadi 4.9% pada tahun 2010, namun prevalensi gizi kurang masih 13% (Trihono, 2010). Selain itu masalah gizi yang lain adalah prevalensi kekurangan zat gizi mikro seperti vitamin A, zat besi dan yodium sebesar 5.7, 12.8 dan 12.9%.
*Penulis Korenspondensi: E-mail: valenv22@gmail.com; Hp.: +65-9882879
Penelitian  yang  dilakukan  pada  umumnya  menggunakan metode Dietary  Recall dan Food  Frequency  Questionnaire namun  belum  dilengkapi  dengan  analisis  secara  biokimia seperti kekurangan zat gizi mikro kalsium dan vitamin D. Oleh karena  itu,  dalam South  East  Asian  Nutrition  Surveys (SEANUTS) 2011-2012 selain digunakan metode Dietary Recall juga  dilakukan  analisis  biokimia.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk mendapatkan data kecukupan gizi vitamin D dan kalsium anak Indonesia. Hasil penelitian dapat digunakan untuk menyumbang data nasional yang lebih komprehensif sehingga bisa dijadikan landasan dasar dalam pengambilan kebijakan di Indonesia.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini menggunakan data sekunder SEANUTS 2011- 2012  pada  anak  Indonesia  2-12  tahun  dengan  jumlah  sampel
Terakreditasi Dikti: 80/DIKTI/Kep/2012
sebanyak  300  yang  tersebar  di  48  kabupaten  di  Indonesia, dimana model yang digunakan adalah cross-sectional study dan population  based  study .  Prosedur  pengambilan  sampelnya adalah multistage  cluster  sampling dengan  metode propor- tionate to population size (PPS).
Data  yang  digunakan  meliputi  data  konsumsi  pangan  ber- dasarkan Dietary  Recall 24  jam  untuk  mengetahui  konsumsi dan  asupan  pangan  anak,  kepadatan  tulang  dengan  alat Quantitative  Ultrasound (QUS/Omnisense  8000p,  ANZHSN, 2008), kandungan vitamin D dalam serum darah yang dilakukan oleh  tenaga  terlatih  dari  laboratorium  Prodia.  Sedangkan analisis data menggunakan program SPSS.

## Tahapan kajian
Data  SEANUTS  2011-2012  dengan  jumlah  populasi  7200 sampel untuk bagian kuisioner dibagi menjadi 3 kategori umur, 2400 sampel untuk umur 6 bulan sampai dengan 2 tahun, 2400 sampel  untuk  umur  2  sampai  dengan  <6  tahun,  2400  sampel untuk  umur  6  sampai  dengan  12  tahun.  Sementara  itu  untuk bagian  non  kuisioner  (pengukuran  kepadatan  tulang  dengan Omnisense  8000p,  pengukuran  aktivitas  anak  dengan Pedometer,  analisa  biokimia)  dilakukan  pengambilan  sub sampel.  Anak  dengan  umur  6  bulan  sampai  dengan  2  tahun tidak  dilakukan  pengambilan  darah  dari  pembuluh  darah  vena hanya  secara finger  prick sehubungan  dengan  kode  etik  dari Kementerian Kesehatan.
Kriteria inklusi dari subyek adalah kondisi anak sehat tanpa ada  gejala  kelainan  fisik,  mental  atau  genetika  dan  mampu untuk berpartisipasi dalam survei tersebut. Partisipasi dari anak disetujui oleh orang tua atau kader dan ditulis dalam form inform consent . Kriteria eksklusi adalah subyek dibawah umur 6 bulan dan  diatas  umur  12  tahun,  kondisi  anak  tidak  sehat  dengan gejala  kelainan  fisik,  mental  atau  genetika.  Dokter  umum  dari Puskesmas  terdekat  bertanggung  jawab  dalam  melakukan pemeriksaan terhadap anak yang akan terlibat di dalam survei sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  yang  sudah disebutkan.
Analisa  biokimia  terutama  pengukuran  kadar  vitamin  D  di dalam darah dari anak umur 2 tahun keatas dilakukan dengan sub  sampel  sebanyak  300  terdiri  dari  umur  2-<6  tahun sebanyak  150  sampel  dan  umur  6-12  tahun  sebanyak  150 sampel. Jumlah responden antara anak laki-laki dan perempuan serta  anak-anak  yang  tinggal  di  daerah  pedesaan  dan perkotaan  adalah  setara.  Survei  dilakukan  di  48  kabupaten yang  dipilih  dengan  acak  dari  480  kabupaten  di  seluruh Indonesia.  Tahapan  kajian  yang  dilakukan  adalah  meliputi  6 tahapan  yaitu:  (1)  rekapitulasi  profil  responden,  (2)  ekstraksi data Dietary Recall 24 jam untuk konsumsi dan asupan kalsium,
(3)  ekstraksi  data Dietary  Recall 24  jam  untuk  konsumsi  dan asupan vitamin D, (4) rekapitulasi data kadar vitamin D di dalam darah,  (5)  rekapitulasi  data  kepadatan  tulang  atau Bone  Mass Density (BMD), (6) analisis data.
Rekapitulasi profil responden dari anak Indonesia berusia 2- 12  tahun  yang  diukur  zat  gizi  vitamin  D  dalam  serum  darah pada  SEANUTS  2011-2012  meliputi  nama  responden,  umur, jenis  kelamin  dan  tempat  tinggal.  Kemudian  ekstraksi  data Dietary  Recall 24  jam  dan  pengumpulan  data  sekunder  ber- dasarkan pustaka untuk analisa data jumlah konsumsi pangan
yang  mengandung  kalsium  dan  mengetahui  asupan  kalsium harian  yang  meliputi  pengelompokan  jenis  pangan  sumber kalsium, menghitung jumlah konsumsi pangan sumber kalsium per  kapita  per  hari,  pengumpulan  data  kadar  kalsium  pada pangan  berdasarkan  pustaka,  menghitung  asupan  kalsium harian.
Setelah itu juga dilakukan ekstraksi data Dietary Recall 24 jam  dan  pengumpulan  data  sekunder  berdasarkan  pustaka untuk analisa data jumlah konsumsi pangan yang mengandung vitamin  D  dan  mengetahui  asupan  vitamin  D  harian  yang meliputi pengelompokan jenis pangan sumber vitamin D, meng- hitung jumlah konsumsi pangan sumber vitamin D per kapita per hari,  pengumpulan  data  kadar  vitamin  D  pada  pangan berdasarkan  pustaka,  menghitung  asupan  vitamin  D  harian. Kemudian dilakukan rekapitulasi data kadar vitamin D di dalam darah  dan  kepadatan  tulang  atau Bone  Mass  Density (BMD). Yang  terakhir  adalah  analisis  data  statistik  menggunakan software SPSS dengan melakukan uji korelasi dan uji T. Uji korelasi yaitu salah satu teknik statistik yang digunakan untuk menganalisis hubungan antara dua variabel yang bersifat kuantitatif (Sarwono, 2012). Hubungan dua variabel yang akan dilihat  pada  penelitian  ini  adalah  pengaruh  asupan  kalsium terhadap  kepadatan  tulang,  pengaruh  asupan  kalsium  dan vitamin D masing-masing terhadap kepadatan tulang dan kadar vitamin D dalam darah. Sedangkan uji T satu sampel digunakan untuk  membandingkan  rerata  hasil  pengamatan  dengan  suatu nilai standar tertentu (Sarwono, 2009). Pada penelitian ini akan dilihat  perbandingan  rerata  hasil  pengamatan  asupan  kalsium, asupan  vitamin  D,  kepadatan  tulang  dan  kadar  vitamin  D  di dalam darah.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Profil responden
Total  responden  yang  dianalisa  vitamin  D  di  dalam  darah adalah  sebanyak  300  anak,  namun  setelah  sampel  darah diambil dan dikumpulkan ternyata 24 sampel darah mengalami lisis sehingga tidak bisa dianalisa lebih lanjut untuk mengetahui kadar  vitamin  D  di  dalam  darah.  Total  data  responden  yang dianalisa  vitamin  D  adalah  276.  Responden  tersebut  mewakili 47  kabupaten  yang  terletak  di  24  Propinsi.  Dari  rekapitulasi profil  responden  diatas  dapat  dilakukan  pengelompokan  data berdasarkan  variabel  gender,  umur  dan  tempat  tinggal  seperti yang dijelaskan pada Tabel 1.
Tabel 1. Pengelompokan  data  berdasarkan  gender,  umur  dan  tempat tinggal Umur Tempat Tinggal Jumlah Responden Laki Perempuan Total n % n % n % 2-<6 th Desa 43 29.5 26 20.0 59 25.0 Kota 28 19.2 29 22.3 57 20.7 Sub jumlah 71 48.6 55 42.3  126 45.7 6-12 th Desa 37 25.3 34 26.2 71 25.7 Kota 38 26.0 41 31.5 79 28.6 Sub jumlah 75 51.4 75 57.7  150 54.3 Jumlah 164  52.9  130  47.1  276  100.0
Terakreditasi Dikti: 80/DIKTI/Kep/2012
0 20 40 60 80 100 120 140 160 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tin gg i B ad an (c m ) Umur Anak (Tahun) Laki-laki Standar WHO Z score : -2 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ti ng gi B ad an (c m) Umur Anak (Tahun) Perempuan Standar WHO Z score : -2 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Be ra t B ad an (kg )
Umur Anak (Tahun) Perempuan Standar WHO Z score : -2 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Be ra t B ad an (kg )
Umur Anak (Tahun) Laki-laki Standar WHO
Z score : -2
Gambar 1.  Rata-rata tinggi badan anak perempuan dan laki-laki (cm) dibandingkan dengan standar WHO
Gambar 2.  Rata-rata berat badan anak perempuan dan laki-laki (kg) dibandingkan dengan standar WHO
Gambar 1 dan 2 menjelaskan mengenai rata-rata tinggi dan berat  badan  hasil  pengukuran  antropometri  dibandingkan dengan  standar  WHO.  Jika  dilihat  dari  data  yang  ada,  maka tinggi  badan  responden  berada  pada  kisaran  normal  karena masih diatas garis Z skor: -2.
Dari  276  data  responden  yang  dikumpulkan  terdiri  dari 52.90% anak laki-laki dan 47.1% anak perempuan. Untuk umur yang  diamati  terdiri  dari  2  bagian  yaitu  45.70%  anak-anak berusia 2-<6 tahun dan 54.30% anak-anak berusia 6–12 tahun. Sedangkan berdasarkan tempat tinggal maka 49.30% tinggal di daerah perkotaan dan 50.70% tinggal di daerah pedesaan.
Jika dilihat lebih detail dari data responden maka anak laki- laki yang berusia 2-<6 tahun sebesar 25.70% dan yang berusia 6–12 tahun sebesar 27.20%. Sedangkan anak-anak perempuan yang berusia 2-<6 tahun sebesar 19.90% dan yang berusia 6– 12 tahun sebesar 27.20%. Dari data responden ini anak laki-laki yang  tinggal  di  perkotaan  adalah  sebesar  23.90%  dan  yang tinggal di pedesaan adalah sebesar 29%. Sementara itu, anak- anak  perempuan  yang  tinggal  di  perkotaan  adalah  sebesar 25.40% dan yang tinggal di pedesaan adalah sebesar 21.70%.

## Konsumsi dan asupan kalsium serta Vitamin D
Dietary  Recall 24  jam  adalah  salah  satu  metode  kuisioner yang  umum  digunakan  untuk  mengetahui  gambaran  estimasi konsumsi individu dalam sehari, sehingga secara agregat dapat mengestimasi rata-rata konsumsi sehari pada tingkat penduduk di  suatu  wilayah.  Dari  ekstraksi Dietary  Recall 24  jam  pada sampel anak yang dianalisa kadar vitamin D terdapat 231 jenis makanan ( food item ) yang kemudian dikelompokkan menjadi 13 golongan makanan ( food category ) sebagai berikut: (1) serealia dan hasil olahannya, (2) umbi berpati dan hasil olahannya, (3) kacang-kacangan  dan  hasil  olahannya,  (4)  sayuran  dan  hasil olahannya,  (5)  buah  dan  hasil  olahannya,  (6)  daging,  unggas dan hasil olahannya, (7) ikan, kerang, udang dan hasil olahan- nya, (8) telur dan hasil olahannya, (9) susu dan hasil olahannya, (10) lemak dan minyak, (11) gula, sirup dan konfeksioneri, (12) bumbu-bumbu  dan  (13) snacks dan drinks .  Untuk  golongan makanan  serealia  dan  hasil  olahannya  dibagi  beberapa  sub golongan  seperti  (a)  beras  dan  produk  olahannya,  (b)  jagung dan produk olahannya, (c) terigu dan produk olahannya dan (d) havermut  dan  produk  olahannya.  Sedangkan  golongan makanan umbi berpati dan hasil olahannya dibagi beberapa sub golongan  seperti  (a)  kentang  dan  produk  olahannya,  (b) singkong  dan  produk  olahannya,  (c)  sagu  dan  produk  olahan- nya dan (d) tapioka dan produk olahannya.
Golongan  makanan  kacang-kacangan  dan  hasil  olahannya dibagi  menjadi  sub  golongan  seperti  (a)  kacang  hijau  dan produk olahannya, (b) kacang merah dan produk olahannya, (c) kacang  tanah  dan  produk  olahannya,  (d)  kelapa  dan  produk olahannya  dan  (e)  kedelai  dan  produk  olahannya.Untuk golongan  sayuran  dan  hasil  olahannya  dibedakan  menjadi  (a) sayuran daun, (b) sayuran bunga, (c) sayuran buah, (d) sayuran akar, (e) sayuran biji dan (f) lain-lain. Golongan buah dan hasil olahannya dibedakan menjadi (a) buah dan (b) produk terolah.
Golongan  makanan  daging,  unggas  dan  hasil  olahannya dibedakan menjadi (a) ayam dan hasil olahannya, (b) babi dan hasil  olahannya,  (c)  bebek  dan  hasil  olahannya,  (d)  kambing dan  hasil  olahannya  dan  (e)  sapi  dan  hasil  olahannya.  Untuk
Terakreditasi Dikti: 80/DIKTI/Kep/2012
42.38 12.78 11.97 8.96 7.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 susu dan hasil olahannya kacang-kacangan dan hasil olahannya sayuran dan hasil olahannya serealia dan hasil olahannya ikan, kerang, udang dan hasil olahannya Pe rs en ta se (% ) 75.05 14.06 8.45 2.15 0.14 0 10 20 30 40 50 60 70 80 ikan, kerang, udang dan hasil olahannya
susu dan hasil olahannya telur dan hasil olahannya snacks drinks daging, unggas dan hasil olahannya Pe rs en ta se (% ) 0.36 16.31 25.37 10.87 0.72 21.38 18.11 6.88 0 5 10 15 20 25 30 <30 30-50 50-70 >70 Pe rs en ta se J um la h An ak (% ) nmol/L Laki-laki Perempuan
golongan  ikan,  kerang,  udang  dan  hasil  olahannya  dibedakan menjadi  (a)  ikan  dan  hasil  olahannya,  (b)  cumi-cumi  dan  hasil olahannya  dan  (c)  udang  dan  hasil  olahannya.  Golongan  telur dan  hasil  olahannya  tidak  dibagi  lagi  dalam  sub  golongan. Sedangkan  susu  dan  hasil  olahannya  dibagi  menjadi  (a)  susu pasteurisasi,  (b)  UHT,  (c)  susu  bubuk,  (d)  susu  kental  manis dan (e) es krim.  Golongan makanan lemak dan minyak, serta bumbu-bumbu tidak dibagi lagi dalam sub golongan. Golongan makanan  gula,  sirup  dan  konfeksioneri  dibagi  menjadi  sub golongan  (a)  gula,  (b)  kopi,  (c)  konfeksioneri  dan  (d)  sirup. Sedangkan  golongan snacks dan drinks dibagi  menjadi  (a) snacks dan (b) minuman.
Dari  ekstraksi  data Dietary  Recall ,  asupan  pangan  yang mengandung  vitamin  D  per  kapita  per  harinya  adalah  3.7  µg sedangkan  kalsium  adalah  234.46  mg.  Menurut  IOM  (2010) asupan pangan yang mengandung vitamin D untuk anak usia 2- 12  tahun  adalah  600  IU  atau  setara  dengan  15  µg  per  hari. Sedangkan  asupan  pangan  yang  mengandung  kalsium  untuk anak  usia  1-3  tahun  adalah  700  mg,  anak  4-8  tahun  adalah 1000 mg sedangkan anak 9-13 tahun adalah 1300 mg per hari. Hal ini menunjukkan bahwa asupan pangan yang mengandung vitamin  D  per  kapita  per  harinya  hanya  25%  dari  yang dianjurkan oleh IOM.
Gambar 3.  Kelompok  makanan  yang  memberikan  asupan  pangan terbesar untuk kalsium (A) dan vitamin D (B)
Berdasarkan  angka  kecukupan  gizi  (Hardinsyah,  2012) kebutuhan vitamin D untuk anak usia 2-12 tahun adalah 10 µg per  hari,  sedangkan  kecukupan  kalsium  untuk  anak  usia  1-6 tahun adalah 500 mg, sedangkan anak 7-12 tahun adalah 800 mg per hari. Oleh karena itu asupan yang mengandung vitamin D per kapita per harinya hanya mencapai 37% dari AKG yang dianjurkan.
Kelompok makanan yang menyumbangkan asupan kalsium paling besar adalah susu dan hasil olahannya sebesar 42.38%, kacang-kacangan  dan  hasil  olahannya  sebesar  12.78%, sayuran  dan  hasil  olahannya  sebesar  11.97%,  serealia  dan hasil olahannya sebesar 8.96%  serta ikan, kerang, udang dan hasil  olahannya  sebesar  7.6%.  Kelompok  makanan  yang menyumbangkan  asupan  vitamin  D  paling  besar  adalah  ikan, kerang, udang dan hasil olahannya sebesar 75.05%, kemudian diikuti  oleh  kelompok  susu  dan  hasil  olahannya  sebesar 14.06%, telur dan hasil olahannya sebesar 8.45%, snacks dan drinks sebesar 2.15% serta daging, unggas dan hasil olahannya sebesar  0.14%.  Hasil  ini  sama  dengan  yang  dinyatakan  oleh Bowden  (2008)  dan  PERSAGI  (2009)  bahwa  pada  umumnya pangan  sumber  vitamin  D  adalah  ikan  dan  telur.  Kecukupan vitamin  D  di  dalam  tubuh  diharapkan  mampu  membantu metabolisme  tulang,  mengatur  homeostatic  kalsium  plasma, meningkatkan  absorpsi  kalsium  dan  fosfat  melalui  usus  halus (Almatsier, 2003; Yulia dan Darningsih, 2010).

## Kadar vitamin D di dalam darah
Kategori yang digunakan dalam rekapitulasi data vitamin D di  dalam  darah  adalah  kurang  dari  <30  nmol/L,  30-50  nmol/L, 50-70  nmol/L,  >70  nmol/L.  Pada  Gambar  4  menjelaskan  hasil rekapitulasi data persentase jumlah anak dengan kadar vitamin D di dalam darah.
Gambar 4.  Persentase  jumlah  anak  berdasarkan  kadar  vitamin  D  di dalam darah
Jika  menggunakan  standar  WHO  (2006)  dimana  defisiensi kadar vitamin D di dalam darah adalah < 50 nmol/L maka anak laki-laki  yang  mengalami  defisiensi  vitamin  D  adalah  16.66% sedangkan  anak  perempuan  sebanyak  22.10%  sehingga  total anak  laki-laki  dan  perempuan  yang  mengalami  defisiensi vitamin D adalah 38.76%. Dari data ini bisa dilihat bahwa anak perempuan  mengalami  defisiensi  vitamin  D  yang  lebih  tinggi dibandingkan anak laki-laki.
Beberapa  penelitian  di  Amerika  Serikat,  Eropa,  India, Australia,  Amerika  Selatan  dan  Asia  Tenggara  menunjukkan bahwa  50%  anak  dan  orang  dewasa  mengalami  resiko defisiensi  vitamin  D  yang  tinggi  (BCF,  2008).  Hal  ini  juga dikatakan oleh Londhey (2011) dimana berdasarkan data yang ada  pada  jurnal  yang  sudah  dipublikasi,  defisiensi  Vitamin  D sangat  umum  di  India  pada  semua  kelompok  umur  dan  jenis kelamin. Beberapa faktor yang menyebabkan defisiensi vitamin D  di  India  adalah  perubahan  pola  konsumsi  mengandung
A
B
asupan  kalsium  dan  vitamin  D  yang  rendah,  konsumsi  serat pangan yang mengandung fosfat dan fitat dimana mengurangi penyimpanan  vitamin  D  dan  kalsium,  faktor  genetik  seperti peningkatan  enzim  25(OH)D-24-hidroksilasi  yang  akan  me- ngurangi metabolisme 25(OH)D, jumlah waktu yang digunakan di dalam ruangan mengurangi paparan sinar matahari terutama orang India yang tinggal di perkotaan.
Jika  dilihat  dari  data  rata-rata  kadar  vitamin  D  di  dalam darah  responden  pada  Gambar  5  maka  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  laki-laki  dan  perempuan  serta  antara  anak- anak  yang  tinggal  di  pedesaan  dan  perkotaan.  Hal  ini  sangat menarik  karena  kadar  vitamin  D  di  dalam  darah  dapat dipengaruhi  oleh  asupan  vitamin  D  sehari-hari  atau  kemung- kinan  yang  lebih  besar  adalah  pengaruh  paparan  sinar matahari.
Menurut  WHO  (2004),  Setiati  (2008),  Soejitno  dan Kuswardhani  (2009)  kurangnya  paparan  sinar  matahari mempengaruhi  metabolisme  vitamin  D,  sayangnya  didalam penelitian  ini  tidak  diukur  secara  detail  berapa  lama  paparan sinar  matahari  yang  di  dapat  pada  anak-anak.  Didalam pembahasan  berikutnya  akan  dilihat  apakah  asupan  pangan yang  mengandung  sumber  vitamin  D  mempengaruhi  kadar vitamin  D  di  dalam  darah.  Ternyata  uji  korelasi  Pearson  Chi- square menunjukkan bahwa asupan pangan vitamin D ( p-value 0.693  >  alpha  5%;  OR  1.192;  95%  tingkat  kepercayaan)  dan kalsium  ( p-value 0.863  >  alpha  5%;  OR  0.951;  95%  tingkat kepercayaan)  tidak  berkorelasi  signifikan  dengan  kandungan vitamin  D  dalam  darah.  Menurut  Holick  (2007),  sangat  sulit untuk  memenuhi  kebutuhan  vitamin  D  setiap  hari  dari  asupan pangan  kecuali  orang  tersebut  makan  ikan  yang  mengandung tinggi  lemak  secara  rutin.  Pearce  dan Cheetham (2010)
menyatakan  bahwa  vitamin  D  defisiensi  dan  insuffisien  juga terjadi  di  Inggris  dimana  salah  satu  penyebabnya  adalah kurangnya paparan sinar matahari terutama bagi mereka yang tidak  melakukan  aktivitas  di  luar  ruangan.  Hal  yang  sama dikemukakan  oleh  Cannell et  al. (2008)  bahwa  konsumsi pangan  secara  normal  mengandung  sedikit  sumber  pangan vitamin D kecuali mereka yang makan ikan yang mengandung tinggi lemak. Sumber vitamin D juga bisa didapat dari makanan yang  difortifikasi  seperti  susu,  jus  jeruk  dan  sereal,  margarin. Produksi  vitamin  D  pada  kulit  cukup  cepat  setelah  beberapa menit terpapar dengan sinar matahari.

## Kepadatan tulang
Kepadatan  tulang  akan  terbaca  sebagai  nilai  Z-skor  dan nilai  ini  merupakan  perbandingan  kandungan  densitas  mineral tulang seseorang sesuai umur dan jenis kelamin (RCR, 2005). Menurut  CAR  (2010),  diagnosa  anak  yang  mempunyai Bone Mass  Density (BMD)  normal  adalah  yang  mempunyai  Z  skor value  diatas  -2.0;  sedangkan  diagnosa  anak  yang  kurang BMDnya  adalah  ≤  -2.0;  oleh  karena  itu  anak-anak  yang  diuji masih memiliki kepadatan tulang yang normal karena Z skor > - 2.0.  Uji  korelasi  Pearson  Chi-square  menunjukkan  bahwa asupan  pangan  kalsium  dan  vitamin  D  tidak  berkorelasi signifikan dengan kepadatan tulang ( p-value 0.745 > alpha 5%; OR  1.231;  95%  tingkat  kepercayaan  untuk  asupan  pangan kalsium dan p-value 0.380 > alpha 5%; OR 0.505; 95% tingkat kepercayaan untuk asupan pangan vitamin D). Namun dari hasil uji korelasi, terlihat hubungan yang signifikan antara vitamin  D di dalam darah dan kepadatan tulang, karena memiliki p-value kurang dari 0.05.
Gambar 5.  Rata-rata kadar vitamin D 25 (OH) D (nmol/L) ± SD di dalam darah dari 276 anak
56 .4 6± 12 .0 6 65 .6 4± 19 .0 2 54 .6 1± 13 .5 1 57 .2 7± 15 .7 6 49 .8 3± 11 .7 0 57 .1 3± 15 .3 8 50 .9 2± 13 .4 7 51 .5 9± 14 .9 5
32 .5 58 13 95 3 25 35 .1 35 13 51 4 31 .5 78 94 73 7 61 .5 38 46 15 4 27 .5 86 20 69 47 .0 58 82 35 3 51 .2 19 51 22 67 .4 41 86 04 7 75 64 .8 64 86 48 6 68 .4 21 05 26 3 38 .4 61 53 84 6 72 .4 13 79 31 52 .9 41 17 64 7 48 .7 80 48 78 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Laki-laki 2-<6 tahun di desa Laki-laki 2-<6 tahun di kota
Laki-laki 6-12 tahun di desa Laki-laki 6-12 tahun di kota Perempuan 2- <6 tahun di desa Perempuan 2- <6 tahun di kota Perempuan 6- 12 tahun di desa Perempuan 6- 12 tahun di kota nm ol/ L standar minimal kadar vitamin D dalam darah rata-rata kadar vit D dalam darah anak (nmol/L) % anak dengan vit D < 50nmol/L
% anak dengan vit D > 50nmol/L

## Fortifikasi kalsium dan vitamin D
Fortifikasi pangan mengacu kepada penambahan satu atau lebih  zat  gizi  pada  bahan  pangan  tersebut  baik  untuk menambahkan  zat  gizi  yang  belum  ada  atau  memperkaya  zat gizi  yang  sudah  ada.  Hal  ini  dilakukan  untuk  meningkatkan kesehatan  masyarakat  dalam  menanggulangi  status  defisiensi zat  gizi  yang  ada  ataupun  meningkatkan  nilai  gizi  dari  suatu produk.  Fortifikasi  kalsium  biasanya  dilakukan  pada  kategori produk seperti susu formula, susu pertumbuhan, sereal (Holick dan  Chen,  2008)  dan  minuman  lainnya  seperti  susu  kedelai. Jenis  kalsium  yang  sering  ditambahkan  adalah  kalsium  susu, kalsium  karbonat,  kalsium  fosfat  dan  kalsium  laktat  (Hurrell, 1999).
Fortifikasi  vitamin  D  biasanya  dilakukan  pada  kategori produk seperti susu dan sereal, mentega, margarin (Calvo et al. 2004)  karena  vitamin  D  merupakan  vitamin  yang  larut  lemak. Jenis vitamin D yang sering ditambahkan adalah vitamin D2 dan vitamin D3 dengan jumlah sedikitnya 20-25 µg/hari (Holick dan Chen,  2008).  Di  Amerika  dan  Kanada  dilakukan  standarisasi fortifikasi  susu  dengan  kalsium  dan  vitamin  D.  Penambahan vitamin D yang diatur secara hukum di Amerika dibagi menjadi dua yaitu wajib seperti susu bubuk, susu evaporasi (10 µg/946 mL)  dan  sukarela  seperti  yogurt,  margarin,  jus  (2.5  µg/saji). Fortifikasi  vitamin  D  di  Kanada  pada  susu  sebesar  44%  dari RDA (10 µg) yaitu 4.4 µg per saji (250 mL). Semua margarin di Kanada difortifikasi dengan vitamin D sebesar 13.25 µg/100 g. Untuk membantu orang yang tidak terbiasa minum susu maka dilakukan fortifikasi kalsium dan vitamin D pada jus jeruk (Calvo et al. 2004). Fortifikasi kalsium dilakukan pada kategori produk seperti  susu,  sereal,  susu  kedelai  dan  jus.  Fortifikasi  kalsium pada roti, sereal sebesar 55 mg/saji (5% RDA), pasta sejumlah 130 mg/saji (13% RDA) dan jus sebesar 300 mg/saji (30% RDA) (Johnson-Down et al. 2003).
Asupan  pangan  kalsium  dan  vitamin  D  pada  penelitian  ini adalah 234.46 mg dan 3.70 µg. Kombinasi tersebut menunjuk- kan tidak adanya korelasi yang positif dengan kepadatan tulang. Hal  ini  dapat  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  seperti  adanya factor penganggu penyerapan kalsium dan vitamin D di dalam tubuh,  kurangnya  paparan  sinar  matahari  dan  kurangnya aktifitas  fisik.  Meskipun  demikian,  namun  menurut  Arifin et  al. (2010) susu yang difortifikasi kalsium tinggi (1200 mg/hari) dan vitamin  D  (9.6  µg/hari)  terbukti  dapat  memperbaiki  status vitamin  D,  mengurangi  kadar  parathyroid  hormone  (PTH)  dan menurunkan turnover tulang secara bermakna. Pemberian susu yang  difortifikasi  kalsium  tinggi  dan  vitamin  D  lebih  baik dibandingkan  dengan  pemberian  susu  kalsium  rendah  dalam menurunkan bone turnover meskipun penelitian dilakukan pada perempuan pascamenopause bukan pada anak.
Oleh karena itu anjuran untuk fortifikasi kalsium dan vitamin D pada produk pangan seperti susu sebaiknya memenuhi klaim “mengandung”  (20%  dari  AKG)  berarti  untuk  kalsium  sebesar 160  mg  dan  vitamin  D  2  µg  per  saji.  Rekomendasi  yang  lain adalah  mengonsumsi  produk  pangan  yang  sudah  difortifikasi tersebut paling tidak 2 kali dalam sehari.

## KESIMPULAN
Jenis  pangan  yang  dikonsumsi  sebagai  sumber  asupan kalsium  adalah  susu  dan  olahannya;  kacang-kacangan  dan hasil  olahannya  serta  sayuran  dan  hasil  olahannya.  Jenis pangan  yang  dikonsumsi  sebagai  sumber  asupan  vitamin  D adalah ikan, kerang, udang dan hasil olahannya, susu dan hasil olahannya; serta telur dan hasil olahannya. Pada penelitian ini konsumsi pangan dalam bentuk susu dan olahannya sebanyak 34.11  g/kapita/hari,  sedangkan  dalam  bentuk  produk  ikan, kerang,  udang  dan  hasil  olahannya  sebanyak  33.47 g/kapita/hari. Asupan pangan untuk kalsium adalah 234.46 mg dan vitamin D adalah 3.70 µg.
Rata-rata persentase AKG per hari untuk energi dengan cut off point yang ditentukan ternyata mencapai 84% pada usia 2-3 tahun,  namun  semakin  bertambahnya  usia  maka  semakin rendah  energi  yang  tercukupi  (45%  pada  usia  10-12  tahun). Rata-rata kecukupan gizi protein untuk anak 4-6 tahun sebesar 88%,  namun  sayangnya  seiring  dengan  bertambahnya  umur, asupan  proteinnya  berkurang.  Hal  ini  juga  terlihat  pada kecukupan  gizi  yang  lain  seperti  lemak,  karbohidrat,  kalsium dan vitamin D.
Dengan  menggunakan  standar  WHO  defisiensi  kadar vitamin D di dalam darah adalah < 50 nmol/L maka anak laki- laki  yang  mengalami  defisiensi  vitamin  D  adalah  16.66% sedangkan anak perempuan sebanyak 22.10%, total anak laki- laki  dan  perempuan  yang  mengalami  defisiensi  vitamin  D adalah  38.76%.  Dari  data  ini  bisa  dilihat  bahwa  anak perempuan  mengalami  defisiensi  vitamin  D  yang  lebih  tinggi dibandingkan anak laki-laki. Responden (anak-anak) yang diuji memiliki  kepadatan  tulang  yang  normal  karena  mempunyai Bone Mass Density (BMD)dengan Z skor diatas -2.0.
Pada penelitian ini, asupan pangan vitamin  D dan  kalsium tidak berpengaruh secara signifikan terhadap status gizi seperti kadar vitamin D dalam darah dan kepadatan tulang. Fakta lain yang didapat dari penelitian ini adalah terdapat hubungan yang signifikan  antara  vitamin  D  di  dalam  darah  dan  kepadatan tulang,  karena  memiliki p-value kurang  dari  0.05.  Sehubungan dengan  adanya  faktor  penghambat  dalam  penyerapan  zat  gizi di  dalam  tubuh,  maka  fortifikasi  zat  gizi  masih  penting  untuk dilakukan.  Oleh  karena  itu  fortifikasi  kalsium  dan  vitamin  D direkomendasikan  dapat  dilakukan  pada  beberapa  produk pangan  seperti  susu,  sereal  dan  margarin  untuk  memperbaiki status  gizi  anak  Indonesia.  Fortifikasi  yang  disarankan  adalah minimum 20% dari AKG per saji (kalsium 160 mg dan vitamin D 2µg)  dan  mengonsumsi  produk  yang  sudah  difortifikasi setidaknya 2 kali sehari.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada Friesland Campina atas  pemberian  ijin  untuk  menggunakan  data SEANUTS,  kepada  tim  SEANUTS  (Dr.  Anne  Schaafsma,  Dr. Panam  Parikh,  Dr.  Ilse  Tan  Khouw,  Dr.  Basuki  Budiman,  Dr. Moesijanti  Soekatri,  dan  Dr.  Yudarini  Harahap)  atas  masukan dan  saran  yang  diberikan,  khususnya  kepada  Dr.  Sandjaja, MPH.

## DAFTAR PUSTAKA
Almatsier S. 2003. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. 132-150. Gramedia, Jakarta.
[ANZHSN]  Australia  and  New  Zealand  Horizon  Scanning Network. 2008. Quantitative ultrasound (QUS). Australia. Arifin  Z,  Hestiantoro A,  Baziad A.  2010.  Pemberian  susu  yang difortifikasi  kalsium  kadar  tinggi  dan  vitamin  D  dalam memperbaiki turnover tulang perempuan pascamenopause. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia 34: 31-38.
[BCF]  The  Bone  and  Cancer  Foundation.  2008.  Vitamin  D Deficiency: Information for Cancer Patients. America.
Bowden SA, Robinson RF, Carr R, Mahan JD. 2008. Prevalence of  vitamin  D  deficiency  and  insufficiency  in  children  with osteopenia or osteoporosis referred to a pediatric metabolic bone  clinic.  Pediatrics  121:  e1585-e1590.  DOI:  10.1542/ peds.2007-2111.
Cannell JJ, Hollis BW, Zasloff M, Heaney RP. 2008. Diagnosis and Treatment of Vitamin D Deficiency. America.
Calvo MS, Whiting SJ, Barton CN. 2004. Vitamin D fortification in the Unites  States and Canada : current status and data needs. Am J Clin Nutr 80: 1710S-1716S.
[CAR]  Canadian  Association  of  Radiologists.  2010.  CAR Technical  Standards  for  Bone  Mineral  Densitometry Reporting. Canada.
Hardinsyah,  Riyadi  H,  Napitupulu  V.  2012.  Kecukupan  Energi, Protein, Lemak dan Karbohidrat. Bogor, Indonesia.
Holick  MF.  2007.  Vitamin  D  deficiency.  New  Eng  J  Med  357: 266-281. DOI: 10.1056/NEJMra070553.
Holick MF, Chen TC. 2008. Vitamin D Deficiency : a worldwide problem  with  health  consequences.  Am  J  Clin  Nutr  87: 1080S-1086S.
Hurrell R. 1999. The Mineral Fortification of Foods. England.
[IOM] Institute of Medicine. 2010. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. America.
Londhey V. 2011. Vitamin D deficiency: indian scenario. J Assoc Physicians India  59: 695-696.
[PERSAGI]  Persatuan Ahli  Gizi  Indonesia.  2009a.  Kamus  Gizi Pelengkap Kesehatan Keluarga. 259-260. Kompas, Jakarta.
Pearce  S,  Cheetham  T.  2010.  Diagnosis  and  management  of Vitamin D deficiency. Brit Med J 340: b5664. 142-147. DOI: 10.1136/bmj.b5664.
[RCR]  Royal  College  of  Radiologists.  2005.  Standards  for Ultrasound Equipment. Inggris.
Sarwono J. 2009. Statistik itu mudah: Panduan Lengkap Untuk Belajar  Komputasi  Statistik  Menggunakan  SPSS  16. Penerbit  Andi, Yogyakarta.
Sarwono J. 2012. Metode Riset Skripsi Pendekatan Kuantitatif: Menggunakan  Prosedur  SPSS.  Elex  Media  Komputindo, Jakarta.
Setiati S. 2008. Pengaruh sinar ultraviolet B matahari terhadap konsentrasi  vitamin  D  dan  hormon  paratiroid  pada perempuan usia lanjut Indonesia. J Kesehatan Masyarakat Nasional 2: 147-153.
Soejitno  A,  Kuswardhani  RAT.  2009.  Defisiensi  vitamin  D: mekanisme, implikasi dan terapi pada lansia. Cermin Dunia Kedokteran 36: 81-83.
Trihono.  2010.  Riset  Kesehatan  Dasar.  Badan  Penelitian  dan Pengembangan  Kesehatan.  Kementerian  Kesehatan  RI, Jakarta.
[WHO]  World  Health  Organization.  2004.  Vitamin  and  Mineral Requirements in Human Nutrition. Bangkok.
[WHO]  World  Health  Organization.  2006.  WHO  Child  Growth Standards. France.
Yulia  C,  Darningsih  S.  2010.  Hubungan  Kalsium  dengan Ricketsia,  Osteomalacia  dan  Osteoarthritis.  Jakarta. Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Pembangunan  Nasional Veteran.