Pengaruh Latihan Isometric Quadriceps Terhadap Penurunan Skala Nyeri & Kekakuan Sendi Lutut Pada Klienosteoarthritis Lutut Di Wilayah Puskesmas Gamping Ii Sleman Yogyakarta

## Nurun Laasara
Program Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (nlaasara@yahoo.com)

## ABSTRAK
Latar Belakang: Osteoarthritis lutut merupakan penyakit sendi degeneratif yang banyak dijumpai sebagai akibat dari hancurnya tulang rawan artikular secara progresif dan penurunan cairan sinovial yang melumasi persendian dan dimanifestasikan dengan nyeri dan kekakuan pada sendi lutut yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari penderita. Salah satu tindakan non farmakologi yang dapat mengurangi nyeri dan kekakuan sendi adalah Latihan isometric quadriceps. Gerakan yang berulang pada  otot quadriceps akan  meningkatkan  kerja  otot-otot  sekitar  sendi  lutut  sehingga  melancarkan aliran darah yang akan meningkatkan metabolisme dan merangsang pengeluaran hormon endorphin yang dapat menurunkan sensasi nyeri dan kekauan sendi lutut.
Tujuan  Penelitian: Mengetahui  penurunan  nyeri  dan  kekakuan  sendi  lutut  setelah  melakukan latihan  penguatan isometric  quadrisep pada  klien Osteoarthritis lutut  di  Wilayah  Puskesmas Gamping II Sleman Yogyakarta.
Metode  Penelitian: Jenis  penelitian  ini quasi  experiment  pretest-posttest  with  control  group design . Populasi dalam penelitian ini adalah 52 responden yang menderita osteoarthritis lutut yang berada  di  wilayah  puskesmas  Gamping  II  Sleman  Yogyakarta,  dibagi  dalam  kelompok  perlakuan dan  kelompok  kontrol.  Responden  kelompok  perlakuan  diberikan  latihan isometric  quadriceps seminggu  dua  kali  selama  empat  minggu  dan  kelompok  kontrol  minum  obat  dan  melakukan aktifitas  sehari  hari  seperti  biasa. Pre dan post  test dilakukan  pada  kedua  kelompok  untuk mengetahui  penurunan  skala  nyeri  dan  kekakuan  sendi  lutut.  Analisis  data  menggunakan  analisis Wilcoxon Signed Rank Test, Paired T-test dan Mann whitney pada taraf signifikansi p-value < 0,05. Hasil Penelitian: Pada  kelompok perlakuan didapatkan penurunan rerata  nilai skala  nyeri sebesar 1,6 dan peningkatan rentang gerak sendi lutus sebesar 28,2. Uji Paired T-test dan Wilcoxon Signed Rank ,  nilai p-value <  0,05  yang  menunjukkan  bahwa  ada  perbedaan  yang  signifikan  sebelum  dan setelah  dilakukan  latihan isometric quadriceps pada  kelompok  perlakuan,  sedangkan  pada kelompok kontrol tidak ada perbedaan yang signifikant p-value > 0,05. Kesimpulan: Ada perbedaan yang signifikan penurunan skala nyeri dan kekakuan sendi lutut pada penderita osteoarthritis lutut  yang  diberikan  latihan isometric  quadriceps dengan  yang  tidak diberikan latihan.
Kata Kunci: osteoarthritis lutut, nyeri sendi lutut, kekakuan sendi lutut, latihan isometric quadriceps.
The Influence Of Quadriceps Isometric Exercise On Decrease Of Pain Scale And Knee Joint Stiffness Among Osteoarthritis Patients At Puskesmas Gamping Ii Sleman Yogyakarta
Nurun Laasara, Yoni Astuti, Ambar Relawati Nursing Masters Program Muhammadiyah University of Yogyakarta (nlaasara@yahoo.com)

## ABSTRACT
Background: Osteoarthritis  is  a  degenerative  joint  disease  that  is  commonly  seen  as  a  result  of progressive  destruction  of  articular  cartilage  and  a  decrease  in  synovial  fluid  that  lubricates joints.One of non-pharmacological intervention that can relieve is isometric quadriceps. Repetitive movements of quadriceps muscle will increase muscle flexibility around the knee joint so that blood flow improves metabolism and also release of endorphin hormones that can reduce  knee joint  pain and stiffness.
Objective: To determine the decrease  of knee  joint pain and stiffness  after performing isometric quadrisep muscle strengthening exercises among  knee osteoarthritis clients at  Puskesmas Gamping II Sleman Puskesmas  Yogyakarta Research  Method: This  research  was  a  quasi-experimental  pretest-posttest  with  control  group design. The population in this study were 52 respondents knee osteoarthritis recruited at Puskesmas Gamping  II  Sleman  Yogyakarta,  divided  into  treatment  and  control  groups.  Respondents  in  the treatment  group  were  given  quadriceps  isometric  exercise  twice  a  week  for  four  weeks  and  the control  group  took  medication  and  performed  daily  activities  as  usual.  Pre  and  post  tests  were carried out in both groups to determine the decrease of knee joint pain and stiffness. Researcher was using data analysis :  Wilcoxon Signed Rank Test, Paired T-test and Mann Whitney analysis at p- value significance level <0.05.
Results: The subject  in the treatment group showed a decrease  in the average  value  of pain scale 1.6 and an increase in the average value of joint range motion at 28,2, where as in control group an increase  of  average  value  of  pain  scale  and  increase  of  joint  range  motion  at  .Paired  T-test  and Wilcoxon  Signed  Rank  test  showed  p-value  <0.05  which  showed  that  there  were  significant differences  before  and  after  quadriceps  isometric  exercise  in  the  treatment  group,  whereas  in  the control groups there is no significant difference p-value > 0.05.
Conclusion: There were significant differences in the decrease of pain scale and knee joint stiffness among  knee  osteoarthritis  clients  who  were  given  quadriceps  isometric  excercise  with  those  who were not given exercise
Keywords: Knee osteoarthritis, Knee joint pain, Knee joint stiffnes, Quadriceps Isometric Exercise.

## PENDAHULUAN
Osteoarthritis merupakan penyakit sendi  degeneratif  yang  banyak  dijumpai sebagai  akibat  dari  hancurnya  tulang  rawan artikular secara progresif dan penurunan cairan sinovial  yang  melumasi  persendian  (Smeltzer, 2013). Osteoarthritis pada umumnya
menyerang  pada  sendi  penopang  berat  badan terutama  sendi  lutut  dan  panggul  (Juniarti, 2011).
Di  Indonesia,  prevalensi Osteoarthritis cukup  tinggi  yaitu  5%  pada  usia  <40  tahun, 30% pada usia 40-60 tahun dan 65% pada usia >61  tahun  (Rita et  al ,  2012).  Menurut  Data
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 prevalensi  penyakit  degeneratif Osteoarthritis pada  lutut  di  Nusa  Tenggara  Timur  33,1%,
Jawa  Timur  27%,  dan  Jakarta  56,7%.  Di  Bali angka kejadian Osteoarthritis sebanyak 27,6%
pda usia 60 tahun dan  insidensinya  meningkat 80%  pada  usia  75  tahun  (Agung et  al ,  2010).
Hasil  survey  di  RS  Swasta  di  Yogyakarta menunjukkan kunjungan pasien dengan
Osteoarthritis lutut  tahun  2010  adalah  548 kujungan, tahun 2011 terdapat 928 kunjungan, tahun  2012  terdapat  1511  dan  tahun  2013 terdapat 2136 kunjungan. Penderita
Osteoarthritis meningkat  2-3  kali  setiap tahunnya (Theresia, 2015).
Nyeri  dan  kekakuan  sendi  yang  timbul pada  penderita Osteoarthritis lutut  dapat menyebabkan  masalah  dalam  melakukan aktivitas  sehari-hari  seperti  berpindah  posisi dari  duduk  atau  berbaring,  berjalan,  menaiki tangga,  berdiri  yang  terlalu  lama,  sholat,  dan
pada  keadaan  lebih  parah  menyebabkan disabilitas  sehingga  memerlukan  alat  bantu untuk berjalan. Hal tersebut akan menimbulkan  faktor  resiko  yang  dapat berkembang kuat menjadi gejala depresi, yang dapat  menyebabkan  berkurangnya  angka harapan hidup (Kwok, 2013).
Glukosamine,  asetaminofen  dan non- steroidal  anti  inflammatory  drugs (NSAID) merupakan pengobatan pilihan yang digunakan  untuk  mengurangi  nyeri  dan  anti inflamasi  yang  diresepkan  oleh  dokter  (Block et  al ,  2014).  Obat-obat  bebas  penghilang  rasa nyeri  dan  kekakuan  sendi  lutut  juga  banyak ditawarkan  melalui  berbagai  media  kepada masyarakat sejalan dengan semakin banyaknya keluhan nyeri sendi lutut dan kekakuan lutut di masyarakat. Center for Disease Control (2011) memberikan  pernyataan  bahwa  penggunaan jangka  lama  obat-obatan  tersebut  kurang dianjurkan  karena  akan  menimbulkan  efek samping.
The  Osteoarthritis  Research  Society International (OARSI)  lembaga  international yang  melakukan  berbagai  riset  dan evidence
based tentang Osteoarthritis merekomendasikan  metode  non  farmakologi untuk  mengurangi  nyeri  dan  disabilitas  akibat Osteoarthritis lutut  meliputi  program  edukasi, pengurangan  berat  badan,  dan  program- program latihan fisik seperti Range of Motion , latihan  regangan  otot  penyokong  sendi, aerobic  dengan  kapasitas  rendah, patellar tapping, kompres  hangat,  dan  akupunktur (Richmond, et al , 2010).
Latihan  penguatan  otot  quadrisep dibedakan  menjadi  isometrik,  isotonik  dan isokinetik  (Gallasch  et.al,  2007).  Latihan penguatan otot isometric quadrisep merupakan latihan yang bersifat statik pada otot quadrisep tanpa  menimbulkan  gerakan  yang  dapat merangsang  nyeri  pada  sendi.  Gerakan  yang dilakukan  pada  saat  melakukan  latihan isometrik  akan menghasilkan force (kekuatan) otot  tanpa  perubahan  panjang  dan  hanya sedikit  atau  tanpa  menyebabkan  gerakan persendian  yang  sakit.  Latihan  isometrik  baik dan  sesuai  digunakan  bagi  klien  yang  tidak dapat  mentoleransi  gerakan  sendi  berulang seperti pada kondisi nyeri sendi atau inflamasi.
Review  dari  jurnal  ditemukan  bahwa  latihan isometric otot quadrisep lebih sesuai digunakan  pada  penderita Osteoarthritis lutut karena  lebih  aman,  sesuai  untuk  latihan sewaktu  pasien  di  rumah  ( home  exercise ),
murah,  dan  memerlukan  alat  bantu  minimal (Jayson, et al , 2011; Norden, 2008;  Amin  and
Baker, et al , 2009; Cetin et al , 2008).
Shahnawaz (2014) dalam penelitiannya yang  dilakukan  di  India  membuktikan  bahwa latihan  penguatan  otot  isometrik  quadrisep yang  dilakukan  selama  5  minggu  dengan frekuensi  2  kali  sehari  signifikan  mengurangi nyeri  dan  kekakuan  sendi.  Huang  (2017) melakukan  uji  coba  latihan  penguatan  otot isometric  quadrisep di  Jillin  University
Hospital  Changchun  China  selama  3  minggu dengan  frekuensi  2  kali  sehari  menunjukkan hasil  yang  signifikan  mengurangi  nyeri  dan kekakuan sendi lutut.
Di  Indonesia  latihan  penguatan  otot isometric quadrisep belum banyak dikembangkan  di  masyarakat.  Selama  ini penderita Osteoarthritis lutut yang memerlukan  terapi  harus  datang  ke  Rumah Sakit atau Puskesmas untuk mendapat terapi di bagian fisioterapi. Tindakan ini hanya mendapat respon yang rendah dari masyarakat karena  keterbatasan  fiansial,  waktu  dan kemampuan  penderita  untuk  datang  ke pelayanan kesehatan tersebut. Perlu dilakuikan inovasi yang memudahkan penderita melakukan  latihan  secara  mandiri  di  rumah sebagai home  exercise .  Penderita  juga  bisa menerapkan self  management yang  tepat melakukan  latihan  penguatan  otot  quadrisep untuk  mengurangi  nyeri  dan  kekakuan  sendi lutut.
Berdasarkan  observasi  awal  diketahui bahwa tingkat kunjungan pasien Osteoarthritis lutut  pada  tahun  2016  sampai  dengan  2017  di Puskesmas  Gamping  II  sebanyak  1780  dan termasuk  peringkat  ke  2  penyakit  terbanyak. Penatalaksanaan  pasien Osteoarthritis lutut selama ini menggunakan farmakoterapi berupa obat-obat  analgetik,  anti  inflamsi  dan  pada keadaan  lanjut  dilakukan  penyinaran  di  unit fisioterapi.  Terapi  ini  bersifat  sementara, penderita  masih  merasakan  nyeri  berulang sewaktu  obat  habis  dan  harus  berobat  lagi  ke puskesmas. Sehingga diperlukan suatu metode untuk mengurangi nyeri dengan meminimalkan pengggunaan obat-obatan.
Oleh  karena  itu  perlu  dilakukan  penelitian penggunaan  latihan isometric otot quadrisep
untuk  mengurangi  skala  nyeri  dan  kekakuan sendi  lutut  tanpa  ketergantungan  penggunaan obat- obatan.

## A. METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian  ini  telah  dilakukan  pada bulan  Juni  sampai  dengan  bulan  Juli  2018.
Jenis  penelitian  ini  adalah quasi  experiment dengan rancangan pretest-posttest with control group  design .  Rancangan  penelitian  dapat digambarkan sebagai berikut :
Keterangan :
KA : subyek (pasien OA ) perlakuan KB : subyek (pasien  OA) emberian  logoterapi kelompok ( post test )
O3  :  Makna  hidup  pada  kelompok  kontrol sebelum  pemberian  logoterapi  kelompok  ( pre test )
O1-A : post test kelompok perlakuan O1-B : post test kelompok kontrol
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah penderita  osteoarthtitis  yang  berkunjung  ke Puskesmas  Gamping  II  Sleman  Yogyakarta sebanyak  54  orang,.  Dari  54  penderita  yang bersedia  mengikuti  penelitian  sebanyak  52 orang.  Kemudian  dibagi  dalam  kelompok perlakuan  dan  kelompok  kontrol  dengan menggunakan tehnik perm utasi. Pada minggu pertama penelitian responden kelompok
perlakuan tidak bersedia menlanjutkan sehingga hanya berjumlah 25 orang.
Instrument  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  ada  menggunakan  VAS  ( Visula  Analogeu
Scale )  untuk  mengukur  scala  nyeri  dan Goniometer  untuk  mengukur  rentang  gerak sendi  lutut.  Instrument  tersebut  telah  banyak digunakan  di  berbagai  pelayanan  kesehatan dan tehal diuji realibilitas serta validitasnya.
Latihan  isometric  quadriceps  dalam penelitian  ini  dilaksanakan  selama  4  minggu, dengan  frekuensi  latihan  seminggu  dua  kali. Pada  kelompok  perlakuan  peneliti  melakukan pre  test  terlebih  dahulu  sebelum  diberikan latihan  isometric  quadriceps.  Setelah  empat minggu  dilakukan  post  test.  Pada  kelompok kontrol  peleksanaan  pre  test  dan  responden melakukan  kegiatan  sehari-hari  seperti  biasa. bersamaan  dengan  kelompok  intervensi. Analisa data satu kelompok dengan menggunakan Wilcoxon  Signed  Rank  Test,
Paired  T-test sedangkan  uji  beda  kelompok menggunakan Mann  Whitney pada  taraf signifikan p<0,05.

## HASIL
PENELITIAN DAN

## PEMBAHASAN ANALISIS UNIVARIAT
Analisis  univariat  dilakukan  untuk menjelaskan karakterisitik responden penelitian  yang  meliputi  :  usia,  jenis kelamin,  indeks  massa  tubuh  (IMT)  dan konsumsi  obat  atau  jamu  yang  dilakukan oleh responden. Secara rinci hasil penelitian dijelaskan di table 1.
KA KB O 1-A O 1-B Latihan isometric quadriceps Pre Test Post Test Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol
Tabel. 1.   Karakteristik
Responden di Puskesmas  Gamping  II  Sleman Yogyakarta, Juni 2018 Variabel n % Jenis Kelamin : - Laki-laki - Perempuan 12 40 23.1 76,9 Usia : Mean ± SD (95% CI) 72,1 ±6,5 (70-73) - 66 – 75 tahun - 76 – 85 tahun 35 17 67,3 32,7 IMT : - Normal (18.5 – 24.9) - Obesitas (25 – 30 ) 15 37 28,8 71,2 Konsumsi jamu/obat : - Obat - Jamu 39 13 75,0 25,0
Sumber : data Primer 2018
Karakteristik  responden  menurut jenis  kelamin,  mayoritas  responden  adalah perempuan  yaitu  40  orang  (76.9  %), sedangkan  laki-laki  hanya  12  orang (23.1%). Karakteristik responden
berdasarkan usia rata-rata responden diketahui  bahwa  rata-rata  usia  responden adalah  72.1  tahun,  usia  termuda  adalah  66 tahun  dan  usia  tertua  adalah  85  tahun.
Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)  reponden didapatkan  dengan  melakukan  pengukuran Berat Badan dan Tinggi badan.
Berdasarkan kriteria penilaian IMT, didapatkan  bahwa  responden  dengan  IMT normal (18.5 – 24.9) ada 15 orang (28.8%) dan  responden  dengan  IMT  obesitas  (25- 30)  ada  37  orang  (71.2%)  responden.
Sebagian  besar  responden  39  orang  (75%) mengkonsumsi  obat  dari  puskesmas  yaitu ibuprofen sesuai yang sudah diberikan oleh puskesmas,  dan  hanya  13  orang  (25  %  ) menyatakan  tidak  minum  obat  yang diberikan  oleh  puskesmas  karena  sudah
terbiasa  minum  jamu  baik  yang  berupa jamu  herbal  mapun  jamu  jawa  racikan  di warung jamu.

## ANALISIS BIVARIAT
a. Perbandingan  skor  rata-rata  skala  nyeri pada pasien osteoarthritis lutut sebelum dan sesudah dilakukan latihan isometric quadriceps pada  kelompok  kontrol  dan kelompok  perlakuan  dapat  dilihat  pada analisa dibawah ini.
Tabel 2.   Hasil uji beda skor rata-rata skala nyeri sendi lutut pasien osteoarthritis lutut  sebelum  dan sesudah dilakukan latihan
isometric quadriceps pada kelompok perlakuan (n=25). Vari- abel sebelum setelah
z CI : 95 % ρ value Mean ± SD Mean ± SD Skala nyeri 4,3±1,1 2,7±0.69 -4,481   3,8 - 4.7   0,002

## ρ value <0,05 based on Wilcoxon test
Tabel  2.  menunjukkan  hasil  analisis bahwa  terdapat  perbedaan  yang  signifikan skor  rata-rata  skala  nyeri  sebelum  dan setelah latihan isometric quadriceps dengan ρ value (<0,005) .
Tabel  3.  menunjukkan  hasil  analisis bahwa  terdapat  perbedaan  yang  signifikan skor rata-rata kekakuan sendi lutut sebelum dan  setelah  diberikan  latihan isometric quadriceps dengan ρ  value (<0.005).
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pada  kelompok  intervensi  ada  pengaruh pemberian  latihan isometric  quadriceps terhadap  penurunan  skala  nyeri  sendi  lutut dan kekakuan sendi lutut
Tabel 3.  Hasil  uji  beda  skor  rata-rata kekakuan  sendi  lutut  pasien osteoarthritis lutut  sebelum  dan sesudah dilakukan latihan isometric quadriceps pada kelompok perlakuan (n=25). Variabel sebelum setelah t CI : 95 % ρ value Mean ±SD Mean ±SD Kekakuan sendi lutut 40±12,7  8,2±17,1   -12,4 1,9 – 2,8 0,001
ρ value <0,05 based on Paired T-test

## PEMBAHASAN

## 1. Karakterisitik responden
Berdasarkan  tabel  1  diketahui  bahwa mayoritas  responden  pada  kedua  kelompok penelitian  adalah  wanita.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian–penelitian  sebelumnya yang  menyatakan  bahwa osteoarthritis lebih sering terjadi pada wanita (Lawrence, et al , 2008 dalam sheila, Dunican & Lynch
2009,  Walker  2009).  Dalam  penelitiannya tentang  obesitas  sebagai  faktor  resiko osteoarthritis  pada  lanjut  usia,  Helwi,
Pramantara dan Pramono (2009)
menyatakan  bahwa  ada  hubungan  yang signifikan antara jenis kelamin dan osteoarthritis.  Wanita  mempunyai  resiko 3.76  kali  lebih  besar  dibanding  laki-laki.
Sementara  dalam  penelitianya  Sudo et  al
(2008) mengatakan bahwa wanita
mempunyai  resiko  6.73  kali  lebih  besar dibanding laki laki setelah usia lebih dari 50 tahun. Besarnya resiko wanita dibandingkan  laki-laki  diduga  disebabkan oleh  defisiensi  hormone  estrogen.  Namun alasan  ini  juga  masih  menjadi  perdebatan panjang  apakah  estrogen  berkontribusi terhadap pathogenesis osteoarthritis
(Zhang,  et  all  dalam  Sudo,  etb  all,  2008).
Price  dan  Wilson,  (2013)  dalam  teorinya menyatakan bahwa osteoarthritis lutut lebih dominan  pada  perempuan  disebabkan penurunan hormone estrogen terutama yang berumur  lebih  dari  45  tahun  dan  pada perempuan yang telah menopause.
Karakteristik  responden  berdasarkan pada  usia,  secara  umum  usia  responden pada  kedua  kelompok  berada  pada  kisaran umur  66  –  75  tahun.  Menurut  Altman,  R Asch E Bloch, G et al (2007) usia 50 tahun merupakan  batas  minimal  yang  digunakan sebagai salah satu kriteria untuk mengklarifikasikan osteoarthritis pada sendi lutut berdasarkan pada manifestasi klinisnya.  Selanjutnya  pendapat  Altman  ini digunakan  oleh  ACR  didalam  algoritme penegakan diagnosis osteoarthritis khususnya  pada  sendi  lutut  (Brandt, Doherty,  &  Lohmander,  2006).  Penelitian yang  yang  dilakukan  pada  tahun  2010  di Universitas  California  menemukan  bahwa faktor  –  faktor  resiko osteoarthritis salah satunya adalah usia yang berkisar antara 50 –  79  dengan  rata-rata  usia  adalah  63.2 ( Osteoarthritis  Risk  Factors, 2010).  Dalam tinjauan  teori  dijelaskan  bahwa  usia merupakan  faktor  resiko  yang  sangat penting terjadinya tanda dan gejala osteoarthritis . Insidensi osteoarthritis meningkat dengan peningkatan usia (Walker,  2009).  27  %  orang  yang  berusia 63–70  tahun  memiliki  bukti  radiografik menderita osteoarthritis lutut  dan  akan
meningkat  40  %  pada  usia  80  tahun  atau, lebih  (Felson, et  al ,  2007).  Sudo,  et  al
(2010),  juga  menyatakan  bahwa  ada hubungan  yang  signifikan  antara  usia menua dengan peningkatan resiko osteoarthritis sendi  lutut.  Penelitian  yang dilakukan pada pasien laki-laki menunjukkan  seseorang  yang  berumur minimal  65  tahun  beresiko  19  kali menderita osteoarthritis lutut  dibandingkan yang berusia 35 tahun ( Knee Osteoarthritis ,
2010).  Sementara  itu,  Wright,  et  all  (2008) dan  Chen  (2008),  melaporkan  kejadian osteoarthritis  pada  wanita post  menopause ,
bahwa  wanita  resiko osteoarthritis pada usia 70 – 79 tahun meningkat 2,69 kali jika dibanding dengan usia 50 – 59 tahun.
Banyak  penelitian  yang  menunjukkan bahwa  penuaan  merupakan  faktor  resiko terjadinya osteoarthritis lutut.  Meskipun ada  hubungan  yang  kuat,  tetapi  hubungan yang pasti belum jelas. Diduga
bertambahnya usia menyebabkan bertambah  seringnya  penggunaan  sendi, berkembangnya  degenerasi  tulang  rawan serta  kelemahan  otot  quadriceps  (Sudo, et al 2008).
Sebagian  besar  Responden  (71.2%) memiliki indeks massa tubuh yang dikategorikan  dalam  obesitas  (IMT  =  25- 30). Sebagaimana disebutkan dalam tinjauan  teoritis  bahwa  perempuan  atau laki-laki  yang  mengalami  obesitas  (IMT  = 25–30 kg/m3) memiliki resiko dua kali lipat terjadinya osteoarthritis lutut  dibanding
individu  dengan  berat  badan  normal.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wright (2008),  Seed,  Dunican,  &  Lynch  (2009) menemukan  bahwa  berat  badan  yang meningkat  maka  akan  terjadi  peningkatan beban  pada  sendi,  khususnya  sendi  lutut. Peningkatan  tekanan  dan  beban  pada  sendi lutut  akan  mempercepat  kerusakan  tulang rawan. Keadaan obesitas akan memperbesar tekanan  pada  daerah  sendi  lutut  (Bartlett, 2010).
Meskipun penelitian awal menunjukkan  bahwa  dengan  menurunkan berat  badan  dapat  mencegah  timbulnya penyakit osteoarthritis lutut, namun mekanismenya  juga  belum  jelas  (Felson, 2007).  Sebab  pada  beberapa  penelitian, selain  berhubungan  dengan  osteoarthritis lutut,  obesitas  juga  berhubungan  dengan osteoarthritis  pada  sendi  sendi  tangan (Cicuttini, Baker, & Spector. 2006).
Pengaruh latihan isometric quadriceps terhadap  penurunan  skala  nyeri  dan kekauan sendi lutut
Nyeri  karena osteoarthritis  lutut dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti adanya inflamasi pada memberan sinovium, regangan  pada  kapsul  sendi  dan  ligament, iritasi  ujung  saraf  osteum  yang  mengalami osteofit  dan  sebagainya  (Smeltzer,  et  al, 2007).  Namun  penyebab  paling  sesuai dengan  pathogenesis  adalah  karena  adanya inflamasi memberan sinovium akibat masuknya  bahan-bahan  matriks  kedalam cairan  synovial  akibat  destruksi  matriks
celluler.  Nyeri  biasanya  bertambah  berat dengan  aktivitas  atau  akibat  berat  badan yang berlebihan.
Kekakuan  sendi  osteoarthritis  terjadi akibat  adanya  sinovitis  dengan  efusi  atau akibat  terbentuknya  osteofit  (Hasset  &
Spector,  2007).  Biasanya  terjadi  pagi  hari atau  setelah  bangun  tidur  selama  lebih kurang  30  menit  atau  kaku  sendi  setelah posisi duduk yang lama (Smeltzer,
O’Connell,  &  Bare,2007).  Kekakuan  sendi lutut dapat dimanifestasikan dengan keterbatasan  gerak  sehingga  luas  gerak sendi lutut menjadi lebih sempit.
Hasil  uji  Wilcoxon  dan  Paired  t-test diketahui  bahwa  ada  perbedaan  skala  nyeri dan kekakuan sendi lutut yang signifikan ( ρ value <  0.05)  sebelum  dan  setelah dilakukan  latihan isometric quadriceps pada  kelompok perlakuan. Sedangkan pada kelompok kontrol tidak ada perbedaan yang signifikan  penurunan  skala  nyeri  dan kekakuan sendi lutut pada pre dan post test
( ρ value > 0,05). Nilai rata-rata penurunan skala  nyeri  pada  kelompok  perlakuan adalah  1,6  setelah  dilakukan  latihan, sedangkan  pada  kelompok  kontrol  nilai rata-rata  penurunan  skala  nyeri  adalah  0,1.
Nilai  rata-rata  kekakuan  sendi  lutut,  pada kelompok  perlakuan  rentang  gerak  sendi lutut adalah 28,2 sedangkan pada kelompok kontrol  nilai  rata-rata  peningkatan  rentang gerak sendi lutut adalah 0,6.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  Shahnawaz  dan  Ahamad  (2015)
yang  telah  melakukan  penelitian  selama  5 minggu dengan memberikan latihan isometric  quadriceps dengan  frekuensi  2 kali  sehari  pada  minggu  ke  1-3  dan  3  kali sehari  pada  minngu  ke  4-5.  Demikian  juga penelitian oleh Huang (2017) yang memberikan  latihan isometric  quadriceps selama  3  minggu  dengan  frekuensi  3  kali sehari. Ke dua penelitin tersebut menunjukkan  hasil  yang  signifikan  dalam menurunkan  nyeri  dan  kekakuan  sendi lutut.
Dalam penelitian ini frekuensi latihan adalah  dua  kali  seminggu  selama  empat minggu.  Peneliti  mengacu  dari Arthritis care and Research , yang
merekomendasikan bahwa latihan regangan otot  yang  dilakuan  dua  sampai  tiga  kali seminggu  dapat  mendorong  pelepasan hormone  endorphin ,  dan  apabila  latihan peregangan otot dilaksanakan secara teratur dapat memperbaiki kesehatan pasien dengan arthritis temasuk osteoarthritis lutut.
Tamsuri  (2007)  menjelaskan  bahwa nyeri  sendi  pada  penderita osteoarthritis termasuk  dalam  nyeri somatic dimana reseptor  terletak  pada  otot  dan  tulang penyokong tubuh. Tubuh memiliki neuromodulator yang  dapat  menghambat transmisi  impuls  nyeri  dan  salah  satunya endorphin. Endorphin berperan  untuk mengurangi sensasi nyeri dengan memblokir  proses  pelepasan  substansi  dari neuron  sensorik  sehingga  proses  transmisi
impuls  nyeri  di  medulla  spinalis  menjadi terhambat dan sensai nyeri berkurang.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Boon et  al (2008)  menyimpulkan  bahwa  latihan penguatan  otot quadriceps mempunyai manfaat yang sangat baik untuk
menurunkan nyeri
pada pasien
osteoarthritis .  Shreyasee et  al (2009),
melaporkan otot quadriceps yang kuat akan mengurangi nyeri dan kekakuan sendi pada lutut.  Otot quadriceps yang  kuat  akan membantu  menstabilkan  sendi  pada  posisi yang tepat, menghindari tekanan yang akan menyebabkan nyeri. Penelitian yang dilakukan  oleh  Paramitha  (2014)  tentang pengaruh peregangan statis terhadap perubahan  intensitas  nyeri  sendi  lutut  pada lansia dengan osteoarthritis lutut di wilayah puskesmas  Mengwi  II  Bali  memberikan hasil yang signifikan dimana nilai intensitas nyeri rata-ata turun 2.5 sampai dengan 3,00 setelah dilakukan latihan.
Meyer et al (2002) dalam penelitiannya  tentang  pengaruh  latihan peregangan  otot menemukan bahwa  latihan regangan otot dapat meningkatkan stabilitas sendi  dan  kekuatan  otot  sekitar  lutut terutama quadriceps yaitu musculus  vastus
medialis yang  berguna  untuk  mengurangi iritasi yang  terjadi  pada  permukaan kartilago artikularis patella, memelihara dan meningkatkan  stabilitas  aktif  pada  sendi lutut,  dan  juga  dapat  memelihara  nutrisi pada synovial menjadi  lebih  baik.  Gerakan yang  berulang  pada  otot quadriceps akan
meningkatkan  kerja  otot-otot  sekitar  sendi lutut  sehingga  mempercepat  aliran  darah sehingga  metabolism  akan  meningkat  dan sisa  sisa  metabolism  akan  ikut  terbawa aliran  darah  dan  menyebabkan  nyeri berkurang.
Latihan  peregangan  otot quadriceps merupakan  salah  satu  latihan  yang  bersifat home  base  stretching  exercise dimana aktifitas  fisik  ini  dapat  dilakukan  di  rumah pada lansia yang mengalami nyeri lutut dan kekakuan  sendi  lutut  (Osamu  Aokiei  et  al, 2009). Mekanisme latihan peregangan pada otot  akan  mereduksi  nyeri  persendian  dan menambah luas gerak sendi. Melalui latihan peregangan  akan  menstimulasi mechano growth factor (MGF).  MGF  merupakan salah  satu  insulin  pada  otot  yang  memiliki persamaan  dengan  faktor  pertumbuhan (IGF-1).  MGF  masuk  ke  dalam  serat  otot dan memperbaiki jaringan otot dan mencegah  kematian  sel  otot.  Stimulasi MGF  meningkatkan  zat  plastis  yang berperan  sebagaim  prekusor  perangsang GAG’s  ( Glycosaminoglycans )  yang  akan membantu  proses  penurunan  adhesive formasi  abnormal  berupa  kekakuan  sendi lutut (Meyer et al , 2002).
Latihan  isometric  quadriceps  juga terbukti  dapat  mengurangi  kram  pada  kaki. Pada  penelitian  ini  lima  orang  responden pada  kelompok  perlakuan  menyatakan bahwa  pada  minggu  ke  dua  setelah  latihan merasakan  kakinya  yang  sebelumnya  kram pada pagi hari, pada minggu ke dua latihan
sudah  tidak  merasakan  kram  lagi.  Hal  ini juga  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Juniarti  (2011)  dalam penelitiannya tentang penanganan osteoarthritis  di  rumah,  menyatakan  bahwa dengan  latihan  penguatan  otot  yang  rutin dirumah  dapat  mengurangi  kekakuan  dan kram pada kaki.

## KESIMPULAN
1. Ada  perbedaan  yang  signifikan  skor  rata
– rata penurunan skala nyeri dan kekakuan
sendi  antara  kelompok  perlakuan  dan kelompok kontrol setelah diberikan latihan  isometric  quadriceps  selama  4 minggu.
2. Pada kelompok perlakuan diketahui terdapat penurunan skala  nyeri sendi  lutut sebesar  1,6  sedangkan  pada  kelompok kontrol sebesar 0,1
3. Pada kelompok perlakuan diketahui
terdapat peningkatan rentang gerak
4. sendi  lutut  sebesar  28,2  sedangkan  pada kelompok kontrol 0,6

## SARAN
1. Bagi peneliti selanjutnya Perlu
dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  untuk mengetahui efek maksimal dari  Latihan isometriq quadriceps dalam menurunkan skala  nyeri  dan  kekakuan    sendi  lutut dengan  mengendalikan  fakor  –faktor antara  lain  :  jenis  dan  dosis  obat  yang diminum,  jenis  jamu  dan  frekuensi minum  jamu,  asupan  makanan  serta aktifitas sehari-hari dirumah.
2. Bagi  perawat  puskesmas  dan  komunitas
Hasil  penelitian  ini  dapat  digunakan sebagai  salah  satu  alternatif  intervensi untuk memberikan terapi pada penderita osteoarthritis,  sehingga  mereka  dapat
melaklukan latihan isometric quadrriceps  secara  teratur  di  rumah untuk  mengurangi  nyeri  dan  kekakuan sendi  lutut  tanpa  tergantung  pada  obat- obatan.

## DAFTAR PUSTAKA
Agung  Tresna,  I  Gst  Ngurah.  (2010).
Osteoartritis Sebagai Penyakit Rematik Tersering  Pada  Usia  Tua .  Bali  Post, (online),  diakses  30  Agustus  2013 ( http://www.balipost.co.id )
Altman  RD,  Bloch  DA,  Dougados  M,  et  al. Measurement  of  structural  progression in  osteoarthritis  of  the  hip:  the Barcelona consensus group. Osteoarthritis Cartilage. 2007;12(7):515–
24. [ PubMed ]
American  College  of  Rheumatology  (2012).
Western  Ontario  and  Mc  Master University Osteoarthritis Index (WOMAC).
http://www.rheumatology.org .
Anwar.  (2012). Efek  Penambahan  Roll-Slide Fleksi  Ekstensi  Terhadap  Penurunan Nyeri  pada  Osteoarthritis  Sendi  Lutut . Skripsi Bandung
Alimul  Aziz,  H.  (2008).  Pengantar  Konsep Dasar  Keperawatan.  Edisi  2.  Jakarta: Salemba Medika.
Bambang,  Setiyohadi.  2003. Osteoartritis Selayang Pandang . Temu Ilmiah Reumatologi
Barbour  KE,  Helmick  CG,  Boring  M,  Brady TJ.  (2017) Vital  Signs:  Prevalence  of
Doctor-Diagnosed Arthritis and Arthritis-Attributable Activity Limitation US (2013–2015).
doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr. mm6609e1
Baerlett,  S.  (n.d.)  Osteoarthritis  Weight Management, 1 Juni (2010). http://www.hopkins-
arthritis.org/patient-corner/disease management/osteoand weight.htm.
Block JA, Oegema TR, Sandy JD, et al . (2014) The effects of oral glucosamine on joint health:  Is  a  change  in  research approach needed? Osteoarthritis
Cartilage 2014;18:5-11
Boon  W  Lim,  Hinnman  RS,  Wriggley  TV, Sharma  L,  Bennel  KL  (2008). Does Knee Malalignment mediate the  effects of  quadriceps  strengtening  on  knee adduction  moment,  pain  and  function in  kneen  OA  ? A  Randomized  Trial Control.  PubMed.  US  Library  of Medicine. Natioan Institute of healt.
Brandt, KD., Doherty, M., & Lohmander, LS.,
(2006 ).  Osteoarthritis ,  2  nd,  oxford University Press, New York.
Budiarto,  E.,  (2004).  Metodologi  Penelitian Kedokteran : Sebuah Pengantar. Jakarta : EGC.

## Centers  for  Diseases  Control  and  Prevention
(2014). National  Center  for  Health
Statistic .  Health,  US.  Washington  DC. 20402
Cetin  N,  Aytar  A,  Atalay  A, et  al .  (2008).
Comparing  hot  pack,  short  wave diathermy  ultrasound,  and  TENS  on isokinetic strengtjh, pain and
functional status women with Osteoarthritis  knees :  a  single  –  blind randomized trial. Am J. Phys.Med.
Chen  Di,  Jhie  Shen,  Weiwei,  Tingyu  Wang, Lin  Han,  Jhon  L  Hamilton  &  Hee Jeong (2008). Osteoarthritis : Toward a comprehensive ubnderstanding of Pathological  Mecanism.  Journal  of
Bone  Reserach.  National  Institute  of Helath .
Cicuttini FM, Baker JR, & Spector TD (2010). The`  Association  of  Obesity  woth Osteoartrhritis  of the  hand and  knee  in women  :  a  twin  study,  The  Journal  of Rheimatology. 23(7). Jun 2010. Pubmed data base.
Diracoglu  D,  Aydin  R,  Baskent  A,  Celik  A.
Plaster  (2007).  Effects  of  Kinesthesia and  Balance  Exercises in  Knee
Osteoarthritis. J Clin Rheumatol.;11:303–310. [ PubMed ] Doenges, Moorhouse  & Mur, (2008). Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 2 nd edition. Phialdelphia: FA Davis Company. Felson DT (2007). Clinical Practice, Osteoarthritis  of  the  Knee .  N  Engl  J Med.
Flegal KM, Carrol MD, Ogden CL, Curtin LR (2012) Prevalence  and  Trends  in obesity among US adult . JAMA
Fransen  M,  Bridgett  L,  March  L,  Hoy  D, Pensergen  E,  Brooks  P.  (2011). The Epidemiology of Osteoarthritis in Asia. International  Journal  of  Rheumatic Disease.  US  National  Library  of Medicine.
Gallash  CH,  Alexander  NM  (2007). The measurement  of  musculoskeletal  pain intensity : comparison of four methods. Rev . Gaucha Enferm. 28 (pub med).
Ganong  W  F  (2008). Buku  ajar  Fisiologi Kedokteran . Ed 22. Jakarta : EGC
Hasset, SP & Spector, TD (2007). Rheumatology  :  Osteoarthritia.  The Complete  Text  Book  of  Medicine  on CD-ROM.  The  Medicine  Publishing Company Ltd.
Helmi,  ZN  (2012). Buku  ajar  gangguan muskuloskeletal .  Salemba.  Medika:
Jakarta
Helwi,  Pramantara,  IDP,.  &  Pramono,  D (2009).  Obesitas  sebagai  gaktor  resiko osteoarthritis  lutut  pada  usia  lanjut  di poliklinik  geriatric  RSUP  DR  Dardjito Yogyakarta.  FETP  UGM.  18  Januari 2010.
Huang  Lamfeng,    Bix  Guo,  Feixing  Xu, Jinsong Zhao (2017) Effects of Quadrisep  Functional  Exercise  with Isometric  Contraction  in  the  treatment of  Knee  Osteoarthitis .  International
Journal of Rheumatic Diseases
Ilyas  E.  Pendekatan  Terapi  Fisik  pada Osteoartritis.  In:Nuhonni  SA,  Angela BMT,  Peni  K,  Rosiana  P,  Luh  KW, Editotors  (2008).  Naskah  lengkap pertemuan  ilmiah  Tahunan  Perdosri  ( 2002)  “  Bunga  Rampai  Rehabilitasi Medik”  Perhimpunan  Dokter  Rehab Medik Indonesia.
Imboden  JB.  (2007). Approach  to  the  patient with arthritis. In : Imboden J, Hellman D and Stone J, eds. Current Diagnosis and treatment in rheumatology. 2 nd ed. New  York,  NY  :  Mc  Graw-Hill Companies. P 32- 41
Isbagio, H (2009). Osteoarthritis dan
Osteoporosis sebagai masalah
muskuloskeletal  utama  warga  usia lanjut  di  abad  21 .  Majalah  Farmacia, http//www.majalah farmacia.com
Jayson  MI,  Dixon,  AS  (2011). Intraarticular Pressure  in  Rheumatoid  Arthritis. Hongkong Physiotherapy Journal .
Juniarti  (2011). Osteoarthritis  :  diagnosis, penanganan  dan  perawatan  di  rumah. Fitramaya. Yogyakarta .
Kisner,  C  dan  Colby  L.  A.  2007.  Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5th  Ed.  Philadelphia:  F.  A.  Davis Company. PP: 2
Klippel  John  H,  Paul  A  Dieppe  with  Petter Brooks et  al (1994). Rheumatology.  9 ed . St Louis London. Mosby.
Kwok  WY,  Plevier  JW,  Roossendal  FR, Huizinga  TW,  Kloppenburg  TM. (2013). Risk  factor  for  pregression  in hand  Osteoarthritis  :  a  Systematic review .  US  National  Library.  National Institutte of Health.
Lamiyati  Hamijoyo  (2014) Pengapuran  sendi lutut . Divisi Rheumatology Departemen  Penyakit  Dalam  FK. Universitas  Padjadjaran.  RS  Hasan Sadikin. Bandung Marta  Favero,  Roberto,  R;  Mary  B  Goldring, Steven Goldring, and Leonardo Punzi.(2015). Early Knee Osteoarthritis .  Journal  of  Rheumatic and Muskuloskeletal Diseases.
Messier SP (2009). Obesiti and Osteoarthritis: disease  genesis  and  nonpharmacologi weight  management.Med  clin  north America . US National Library
Medicine. Meyer  E,  Amstrong  CG,  Hardingjam  T, Billingham ME (2002). Basic
Orthopaedic  and  Biomechanics  and Mechano biology.
Minor MA. (2014). : Exercise in the treatment of  Osteoarthritis.  Rheum  Dis  Clin North  exercise  for  OA  of  the  Knee .  J.
Musculoskeletal
Monaghan  B,  Caufield  B,  O’Mathuna  DP.
(2010). Surface Neuromuscular Electric  stimulation  for  quadriceps strengthening  pre  and  post  knee replacement  Cochrane  data  base .  Syst review.
Murphy  L,  PhD,  Todd  A,  Schawrts  dr  PH, Charles Hemlick MD, Jordan B (2008). Lifetime  Risk  of  Symptomatic  Knee Osteoarthrityis. Arthtitis Reumatic Journal. US National health Institute.
Nguyen  Tuan  V.  (2014). Osteoarthritis  in Southeast  Asia.  International  Journal of  Clinical  Rheumatology.  Bone  & Muscle  Research  Division ,  Facultyof
Applied  Sciences,  Ton  Duc  Thang University, Vietnam
Osamu,  Aoki et  al (2009).  Home  stretching exercise is effective for improving knee range  of  motion  and  gait  in  patients with  knee  OA.  Japan  :  Faculty  of health sciences, Kobe University
school of medicine, (online)
Paramitha,  IA.,  I  Made  Mertha,  S.Kp  MKep, Ns Kadek Eka Swedarma Skep. (2014). Pengaruh peregangan statis dan dinamis  terhadap  perubahan  intensitas nyeri  sendi  lutut  pada  lansia  dengan osteoarthritis.  Program  Studi  Ilmu Keperawatan Fak. Kedokteran
Unversitas Udayana.
Peni  K,  Rosiana  P,  Luh  KW,  editors  (2008). Naskah  Lengkap.  Pertemuan  Ilmiah Tahunan  I  Perdosri  2002  “Bunga
Rampai  Rehabilitasi  Medik ”.  Jakarta:
Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik. Indonesia.p54-55 Potter, P.A, Perry, A.G.Buku Ajar Fundamental  Keperawatan  :  Konsep, Proses,  dan  Praktik.Edisi  4.Volume 2.Alih Bahasa : Renata Komalasari,dkk.Jakarta:EGC.2005 2 Potter,  P.A,  Perry,  A.G.Buku  Ajar Fundamental Keperawatan
Price,  SA  Wilson  L.M  (2013).  Patofisiologi
Konsep dan Klinis proses-prose
penyakit. Ed 6 Jakarta EGC
Polit,  D  &  Hungler  ,  B  (1999).  Nursing
Research  :  Principle  and  Methode,  6 ed. Philadelphia: Lippincott Company.
Pudjiastuti, s.s.& Utomo, B. (2010).
Fisioterapi pada lansia. Jakarta:EGC
Putz,  R.  dan  R.  Pabst.  2000.  Atlas  Anatomi
Manusia Sobatta. Jakarta: Buku Kedokteran ECG.
Reis  J.  G.,  Gomes  M.  M.,  Neves  T.  M., Petrella  M.,  Oliveira  R.  D.  R.,  Abreu D.C.C  (2014).  Evaluation  of  postural control  and  quality  of  life  in  elderly
women with knee Osteoarthritis . 54 (3) : 208 – 212
Richmond  J,  Hunter  D,  Irrgang  J, et  al . (2010). American
Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of
Osteoarthritis (OA) of the knee . J Bone Joint Surg Am. 2010;92:990- 993 [ PubMed ] Riset Kesehatan dasar (2013). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indinesia tahun 2013.
Rita  Rahmawati,  Sirojuddin  W  (2012).
Analysis of
occurrence of
Osteoarthritis  (knee  joint)  in  elderly patients .
Robbins, SM, Maily MR.(2009). The effect of gait speed on the adduction moment .
Salbiah  (2006).  Penurunan  tingkat  nyeri  pada osteoarthritis dengan leg stretching.Magister Keperawatan Universitas Syah Kuala Banda Aceh.
Saumure  and  Given  (2008).  Convenience sample.  The  SAGE  encyclopedia  of qualitative research methods. Online.
Seed  M  Sheila,  Dunican  Ann,  M  Lyinch  ( 2009).  Osteoarthritis  :  A  Review  of Treatment  options. Pub Med. Research gate.
Schumacher HR, Eymont MJ, Gordon, Hansel JR  (2008). The  effect  of  synovial permeability and synovial fluid leukocyte counts in symptimatic Osteoarthritis after intraarticular corticosteroid  administration .  Journal Rheumatol 9
Shahnawaz  Anwar,  MPT,  Ahmad  Alghadir MS (2014). Effect of Isometric quadriceps Exercise on Muscle
Strength, Pain, an Function in Patients with  Osteoarthritis  :  A  Randomized Control  Study .  Journal  of  Physical Therapy Science.
Shreyasee  Amin,  MCDM,  FRCP(C)  MP,
Kristian  Baker,  PhD,  Jingbo  Niu,  MD, Dsc,  Margareth  Clancy,  MPH,  Joyce Goggins,  MPH,  Ali  Guermazi,  MD, Mikayel  Grigoryan,  MD,  David  J Hunter MBBS, PhD & David,MD,MP. (2009). Quadriceps  Strength  and  Risk of  Cartilage  Loss  and  Symptom Progression  in  Knee  Osteoarthritis.
Manuscript. Journal of Arthitis Rheumatoid .  US  National  Institute  of Health.
Smeltzer,  S.C.  Bare  Brenda  G,  Hinkle  Janice (2013). Buku  Keperawatan  Medikal Bedah . Jakarta : EGC.
Soeroso  S,  Isbagio  H,  Kalim  H,  Broto  R, Pramudio  R. Osteoarthritis .  In  : Sudoyo  AW,  Setiohadi  B,  Alwi  I, Simadibrata  M,  Setiati  S.  Editors (2006). Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam  Jilid  II  Edisi  IV .Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia p. 1195-1201. Stanley,  M.&  Beare  .P,G  (2007). Buku  ajar keperawatan  gerontik  (Gerontological Nursing : A health promotion/protection  approach).  Ed.2 .
(  Netty  Juniarti,  Sari  Kurnianingsih, Penerjemah). Jakarta : EGC
Stuart  and  sundeen,  1991.  Principles  and Practice of Psychiatric Nursing ed 4. St louis : The CV Mosby year book.
Sudo  A,  Nishimura,  Hasegawa  M,  Kato  K, Yamada  T,  Uchika  K  (2010).  Risk Factors for the Incidence and Progession of Radiographic Osteoarthritis  of  the  Knee  Among Japanese.  International  Orthopaedic
Journal.
Suparyanto, 2011. comdesign-research- rancangan-penelitian  .http://sehat-aja- yuk
Suriani,  S  &  Lesmana,  S.I.  (2013). Latihan Theraband  lebih  baik  menurunkan
nyeri  dari  pada  latihan  Quadriceps bench  pada  Osteoarthritis  genu .  Vol. 13. Nomor 1. April 2013.
Tamsuri  (2007).  Konsep  dan  Penatalaksanaan Nyeri. EGC. Jakarta.
Theresia  Titin  Marlina  (2015). Efektifitas Latihan  lutut  terhadap  penurunan intensitas  nyeri  pasien  Osteoarthritis lutut di Yogyakarta . Jurnal Keperawatan  Sriwijaya,  Vol.2,  januari 2015. ISSN no. 2355 245
Tomey,  AM,  &  Alligood  (2006) Nursing Theorist and Their work 6th edition . St Louis Missouri. Mosby Elsevier
Walker Joern P, Claus U Schulter, Peer Eysell
(2009).  The  Epidemiology,  Etiology, Diagnosis & Tretament of Osteoarthritis of the Knee. Us National Library  of  Medicine.  Journal  oc Continuing Medicine Education. National Institute of Health US.
Wright  AE, Jefrey N, Katz MD, Mirriam GC,
Courteney L, Kessler, Aubrey
Wagenseller,  &  Elena  Losina  (2008). Impact of Osteoarthritis on Health care Resource Utilization in A US Piopulation Based. US National
Library  of Medicine.  National  Institute of Health.
Wolfe  F,  Mischaud  K  (2012). Effect  of  Body Mass  Index  on  Mortality  and  clinical status of Rheumatoid Artyhritis . Arthritis carer Res (Hoboken).
World  Health  Organization  (2014). Global action  plan  for  the  prevention  and control  of  noncommunicable  diseases 2013  –  2020 .  Geneva.  Accessed  3
November 2014.
Zhang Y., Jordan JM.,(2010) Epidemiology of Osteoarthritis Clin Geriatr Med . 2010;26(3):355-69.