## PENDAHULUAN

## Anatomi leher dan kondisi patologisnya: Pemeriksaan USG

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: This  study  is  aimed  to  introduce  an overview of the anatomy of the neck region as well as an overview of some pathological conditions that can be seen through Ultrasound.
Literature Review: There was a characteristic in the anatomy of the neck by Ultrasound. Anatomy of the neck on Ultrasound, divided into several areas with
its characteristics. Ultrasound can thoroughly assess pathological conditions related to anatomy.
Conclusion: Ultrasound was a modality that can be used to see the condition of the anatomy, including the  neck  area.  Pathological  conditions  were  also able to be appropriately seen through Ultrasound.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Agustus 2020, Volume 4, Nomor 2: 47-54 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Lusi Epsilawati 1* . ,  Azhari 1 , Norlaila Sarifah 2
Keywords: Ultrasound, the anatomy of the neck, pathological image Cite this article: Epsilawati L, Azhari, Sarifah N. Anatomi leher dan kondisi patologisnya: Pemeriksaan USG . Jurnal Radi- ologi Dentomaksilofasial Indonesia 2020;4(2)47 - 54. https://doi.org/10.32793/jrdi.v4i2.549
Ultrasound atau ultrasonografi (USG)
merupakan  suatu  modalitas  di  bidang  radiologi yang memanfaatkan gelombang  frekuensi  suara di atas 20.000 Hertz (Hz), gelombang tersebut di atas jangkauan  pendengaran  manusia  sekitar  1 - 30 megahertz (MHz) dalam USG diagnostik. Pencitraan ultrasound diagnostik  bergantung  pada  analisis komputerisasi. Gelombang ultrasonik yang dihasilkan  secara  non - invasif  membangun  citra halus  internal  struktur  tubuh  yang  diperoleh  dari panjang  gelombang  yang  saling  bertolak  belakang dengan  frekuensi.  Artinya  semakin  panjang  suatu gelombang  maka  frekuensi  yang  dihasilkan  akan semakin  pendek  begitu  juga  sebaliknya.  Dalam kondisi  frekuensi  tinggi  dan  panjang  gelombang pendek  mudah  terjadi  atenuasi  (kehilangan kekuatan sinyal) pada jaringan. Untuk mengatasi hal ini maka diperlukan rentang frekuensi yang berbeda untuk setiap jaringan, dan frekuensi yang sering kali digunakan untuk pencitraan bagian tubuh  berkisar: 3 - 5  MHz  untuk  daerah  perut,  5 - 10  MHz  untuk bagian  kecil  (dangkal),  dan  10 - 30  MHz  untuk  kulit atau mata. 1
Untuk  menyalurkan  getaran  suara  maka diperlukan  suatu  penghantar  yang  dikenal  dengan nama  p robe dan  media  yang  mentansfernya  yaitu cairan kristal  piezoelektrik (transduser).  Getaran akustik ( echo ) yang diterima oleh probe bukan saja getaran  yang  sifatnya  tegak  lurus  dari  arah datangnya  getaran  awal,  akan  tetapi  getaran lainnya  yang  membentuk  sudut  terhadap  jaringan yang  sedang  divisualisasikan  harus  disesuaikan
dengan  jangkauan probe .  Getaran  inilah  yang nantinya  menggambaran  ketebalan,  tinggi  dan keadaan jaringan yang sedang dilihat. 2 Semakin  banyak  jaringan  yang  diperiksa  maka akan  semakin  banyak echo yang  diterima.  Kondisi permukaan  jaringan  yang  tidak  halus  dapat mengganggu  getaran  akustik  yang  akan  diterima oleh scanner ,  semakin  tidak  rata  maka  semakin bervariasi  getaran  yang  diterima.  Kondisi  ini  sering disalahartikan  sehingga  sering  dikatakan  sebagai gangguan,  tapi  kondisi  ini  dapat  dikurangi  dengan semakin seringnya seseorang
dalam mengoperasionalkan USG. 2

## STUDI PUSTAKA
Ultrasonografi  (USG)  adalah  salah  satu  modaliti yang  sering  digunakan  dalam  pencitraan.  USG merupakan  alat  pencitraan  yang  memberikan gambaran  secara real  time .  Pencitraan USG  sangat bergantung    pada  peralatan  penghantar  yang dikenal  dengan  probe  serta  cairan  transduser ( Kristal piezoelektrik ). Kristal piezoelektrik mengubah    tegangan  listrik  di  permukaannya. Sebaliknya tegangan  diterima pada sisi berlawanan dari piezoelektrik , menyebabkan perubahan ketebalannya  ( piezoelektrik tidak  langsung  atau timbal  balik  efek). 1 Jika  tegangan  listrik  yang diaplikasikan  bergantian,  maka  akan  terjadi transmisi  gelombang  suara  ke  media  sekitarnya. Kristal  piezoelektrik berfungsi  sebagai  transduser,
* Correspondence to: Lusi Epsilawati ✉ lusifkg92@gmail.com
Received on: June 2020 Revised on: July 2020 Accepted on: August 2020
1 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia
40132
2 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia 40132
This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0
yang  mengubah  energi  listrik  menjadi  energi mekanik dan sebaliknya. Seperti yang terjadi di air, ultrasound merambat  di  jaringan  lunak  berupa gelombang  longitudinal,  dengan  kecepatan  rata - rata  sekitar  1540  m/s  (jaringan  lemak,  1470  m/s; otot,  1570  m/s).  Susunan  gambar  dengan ultrasound didasarkan pada pengukuran jarak yang bergantung  pada  kecepatan  propagasi  yang konstan.  Pencitraan  pada  tulang  dengan    daya tembus  3600  m/s  dan  tulang  rawan,  sering  kali memberikan  efek  yang  buruk  pada  gambar  yang dihasilkan, gambaran inilah yang dikatakan sebagai artefak. 1 Panjang gelombang
ultrasound mempengaruhi  resolusi  gambar,    semakin  tinggi frekuensinya,  semakin  pendek  panjang  gelombang maka  semakin  baik  resolusinya.    Tulang  menyerap ultrasound lebih  banyak  daripada  jaringan  lunak, sehingga  pada  umumnya ultrasound cocok  untuk memeriksa  hanya  permukaan  tulang.  Energi ultrasound tidak  bisa  mencapai  terdalam  dari tulang.  Gambar ultrasound seringkali  menunjukkan zona  hitam  di  balik  tulang,  inilah  yang  dikenal sebagai  bayangan  akustik,  dan  terlihat  apabila frekuensi yang digunakan tidak terlalu rendah. 1
Selain  percitraan  yang  biasa  dilakukan,
ultrasound memiliki kemampuan untuk memberikan  gambaran  berbeda  dengan    efek Doppler. Efek Doppler pada awalnya diperkenalkan oleh  ilmuwan  Austria  Christian  Doppler.  Efeknya mampu  memberikan  perubahan  dalam  frekuensi gelombang  yang  dipancarkan  oleh  benda  bergerak seperti yang terdeteksi. Doppler mampu memvisualisasikan  dengan  tambahan  warna  yang dihasilkan  akibat  perbedaan  frekuensi  yang dihasilkan. 3
Teknik baru yang  sedang  dikembangkan adalah teknik panoramic - scan .  Gambaran ini menggunaan prosesor  gambar  berkecepatan  tinggi  dimana beberapa  gambar real - time dibuat  dalam  satu gambar  besar  (panorama)  dari  seluruh  wilayah tubuh  tanpa  kehilangan  informasi,  akan  tetapi gambarannya  menjadi  tidak real  time lagi.    Dalam penggunaannya, ultrasound sering kali membutuhkan  agen  kontras.    Agen  kontras  dapat memberikan  gambaran  berbeda  dengan  doppler yang  berfungsi  pada  media  yang  bergerak,  agen kontras  mampu  memvisualisasikan  pada  jaringan atau organ tidak bergerak. 1
Gambar 1. Gambaran dari pembuluh darah di pleura (anak panah) yang berada pada dorsal cartilago, gambaran ini mencoba memvisualisasikan jaringan dan tulang dan area b dikatakan sebagai acustic shadow 3

## DISKUSI
Penggunaan  ultrasonografi  lebih  diutamakan pada jaringan lunak. Pada daerah kepala dan leher, terdapat  beberapa  jaringan  yang  meliputi  jaringan lunak  seperti    otot,  kelenjar  ludah,  limfatik, endokrin,  nervus,  dan  struktur  vaskular.  Hampir semua  jaringan  lunak  ini  dapat  dibaca  pada  USG. Pada  pembahasan  kali  ini  yang  akan  diuraikan adalah  gambaran  otot.  Gambaran  otot  yang  akan dibahas meliputi kondisi normal dan patologis yang umum terjadi. 2

## GAMBARAN OTOT LEHER  DAN KEPALA PADA ULTRASONOGRAFI
Anatomi  otot  pada  daerah  leher  dan  kepala dapat  dibagi  dalam  tiga  kelompok  besar: Nasopharinx,    Oropharinx dan Hypopharinx , sedangkan  tulang  yang  terlibat  adalah  tulang vesicula , hyoid bone , thiroid bone dan cricoid bone . Otot - otot  yang  ada  didaerah  tersebut  diantaranya adalah sternocleidomastoid, digastricus dan omohyoid .  Otot strenocleidomastoid merupakan otot  mastoid  yang  berjalan  menuju  clavicula  dan
sternum  membatas  dua  triange  anterior  dan posterior.  Triangle  anterior    terdiri  dari  anterior strenocleidomastoid,    supra  hyoid  yang  terdiri  dari otot  digastrik,  submental  dan  submandibular  serta infra  hyoid  yang terdiri dari  omohyoid, digastricus sampai ke carotid triangle. Triangle posterior terdiri dari  post  strenocleidomastoid  dan  anterior trapezium, occipital dan supraclavicula. 3
Gambar 5. Pembagian daerah leher dan kepala : (1) Submental; (2) Submandibula; (3) Parotis; (4 ) Deep cervical chain ;

## STUDI PUSTAKA
Gambar 4. (A). Wilayah leher dan kepala yang terbagi menjadi 3 area yaitu : nasopharing, oropharing dan hypopharing. (B). Terlihat potongan Triangle Muscle : sternocleidomastoideus, triangle posterior, triangle occipital dan supraclavicula 3
Gambar 3. Memperlihatkan adanya pewarnaan pada objek yang bergerak yang dikenal sebagai efek doppler 4
Gambaran anatomi dari bagian leher dan kepala dijabarkan sebagai berikut:

## 1. Daerah Submental
Ruang  submental  adalah  ruang  fasia  kepala  dan leher  (terkadang  juga  disebut  ruang  fasia).  Ini adalah ruang yang berada di antara otot mylohyoid secara  superior,  otot  platisma  inferior,  di  garis tengah bawah dagu, tepatnya pada daerah segitiga submental  yang  merupakan  bagian  dari  segitiga anterior leher. 5,6
Otot  pada  area  ini  terdiri  dari  4  :  1)  Mylohyoid muscle  superior,  2)  Investing  layer  dari  deep cervical  fascia  inferior  (tertutupi  oleh  platysma muscle), 3)  Inferior border  dari   mandible anterior, 4)  Hyoid  bone  posterior  dan  5)  Belly  anterior  dari otot digastrikus lateral (Gambar 6). 4,5
Area  sublingual  triangle  merupakan  area  yang
mudah  dikenali  dengan  USG.  Pada  dasar  terdapat otot  mylohyoid,  sympisis  mentis  dan  tulang  hyoid. Di  bagian  anterior  terdapat  otot  digastrikus. Genioglossus dan geniohyoid  ada pada dasar lidah, bersama  dengan  hyoglossus  membentuk  muskulus ekstrinsik  lidah.  Anatomi  lainnya  yang  cukup penting  adalah  kelenjar  sublingual.  Kelenjar  ini dapat  dilihat  baik  secara  transversal  ataupun  axila. Secara  USG  kelenjar  ini  akan  terlihat  sebagai  garis tranversal hypoechoic (Gambar 7,8,9). 3,4.5

## 2. Area Sub Mandibula
Submandibular  triangle  terletak  pada  bagian bawah  mandibula  dengan  batas  bawah  adalah proseses  mastoid  dan  belly  posterior  dari  otot digastrikus,  sedangkan  sebelah  depan  berbatasan dengan belly anterior dari otot digastrikus.   Segitiga ini  ditutupi  oleh  fasia  superfisial.  Platisma,  deep
Gambar 6. Anatomi submental area. Terlihat otot digastrikus, mylohyoid 4,5
Gambar 7. Terlihat gambaran area submental: tampak otot mylohyoid dari gambaran USG 3,4,5
Gambar 8. Beberapa anatomi pada daerah submental 3,4
fascia.    Otot  di  bagian  dasar  M.  mylohyoidues anterior posterior hyoglossus.  Area Submandibular triangle  berbentuk  seperti  tapak  kuda  (Gambar 10,11). 4

## 3. Area Parotis
Area parotid adalah area yang merupakan posisi dari  kelenjar  ludah  parotis.  Letaknya  di  daerah depan  telinga  baik  kiri  maupun  kanan,  terbungkus ramus  mandibula. 5 Batasan  sebelah  anterior terdapat  ramus mandibula berbatasan dengan otot maseter  dan  otot  pterygoid  medial.  Bagian  medial berbatasan  dengan  otot  pterygoid  medial  dan prosesus  pterygoid. 6 Bagian  posterior  berbatasan
dengan  prosesus  mastoid,  tulang  temporal,  otot sternokleidomastoid,  digastrikus,  proses  styloid serta  otot  yang  melekat  pada  prosesus  ini  yaitu stylohyoideus, stylopharyngeus, dan styloglossus. Pada bagian tengah parotis berhubungan  dengan  otot  faringeal  superior (Gambar 12, 13). 7,8,9

## 4. Area Cervical
Area  cervikal  terdiri  dari  bagian upper,  middle dan lower .  Otot  yang  membentuknya  mulai  dari otot  digastrikus,  kelenjar  submandibular,  otot strenocleidomastoideus,  vena  jugularis,  vena carotis  dan  otot  omohyoid.  Bagian upper dan

## STUDI PUSTAKA
Gambar 10. Bagian anatomi daerah submandibular 4,5
Gambar 11. (a)  Potongan  transversal, (b)  Coronal, (c) Coronal  obliq,  (d)  Transversal  dari  kelenjar  subman- dibular,  dengan  anatomi  (1)  Kelenjar  submandibular glans  superfisila,  (2)  Kelenjar  submandibular  lebih dalam,  (3)  Mylohyoid,  (4)  Hyoglossus,  (5)  Belly posterior  digastrikus,  (6)  Submandibular  duct,  (7) Vena  lingualis,  (8)  Arteri  lingualis,  (9)  Facial  artery, (10) Hyoid bone 3,4,5
Gambar 12. Terlihat gambaran area dan vaskularisasi dari area parotis 5
middle mudah  untuk  dilihat  sedangkan  bagian lower sangat  sulit  karena  lebih  banyak  tulang  di permukaannya (Gambar 14,15). 3,9,10,11

## KONDISI  PATOLOGIS  YANG  DAPAT  DINILAI MELALUI ULTRASONOGRAFI
Kondisi  patologis  di  leher  sangat  beragam, berikut  adalah  beberapa  kondisi  patologis  yang dapat dikenali dengan menggunakan USG.
1. Peradangan Peradangan menyebabkan timbulnya
pembengkakan.  Pada  kondisi  seperti  ini  gambaran akan  kehilangan  normal echo tekstur atau tampak seperti  gambaran  tekstur  homogen  cerah  hampir mendekati  gambaran  kelenjar.  Pada  beberapa penelitian  membuktikan  bahwa  sebagian  besar peradangan  disertai  pembengkakan  memiliki  batas yang  relatif  jelas,  intensitas  hypoechoic  dan memiliki  arsitektur  homogen.  USG  dinilai  mampu

## STUDI PUSTAKA
Gambar  13. Gambaran USG (a) dan (b) menunjukkan potongan axila  dari  parotis,  (c)  Potongan  parotis  sebelah  depan.  dengan anatomi  (1)  Superfisial  parotis,  (2)  Parotis  lebih  dalam,  (3) Parotis  duct,  (4)  Vena  retromandibular,  (5)  Arteri  carotis eksternal,  (6)  Sternomastoid,  (7)  Masseter,  (8)  Digastrikus,  (9) Buccinator, (10) Mandibula, (11) Arteri facial, (12) Mukosa 3
Gambar  14. (1)  Kelenjar  parotis,  (2)  Kelenjar submandibular,  (3)  Digastrikus,  (4)  Vena  jugularis,  (5) Arteri carotis internal, (6) Arteri carotis eksternal 3
Gambar  15. (1)  Sternomastoid,  (2)  Omohyoid,  (3)  Strenohyoid,  (4)  Vena jugular  internal,  (5)  Artery  common  carotid,  (6)  Scalenus  anterior,  (7) Thyroid, (8) Sternomasthyroid, (9) Artery thyroid inferior, (10) Oesophagus 3
melihat  sebuah  peradangan  dengan  sensitivitas 97%  dan  spesifitas  100%,  sedangkan  kemampuan dalam  mendiagnosis  klinis,    memiliki  sensitivitas dan  spesifitas  sebesar  85,7%.  Hal  ini  membuktikan bahwa  USG  cukup  memiliki    sensitivitas  tinggi dalam  diagnosis  pembengkakan  akibat  inflamasi pada daerah kepala dan leher. 12

## 2. Tumor
Tumor  jinak  kelenjar  ludah  yang  paling  umum adalah  adenolymphoma,  adenoma  pleomorfik,  sel basal  adenoma,  myoepithelioma  dan  sistadenoma papiler.  Tumor  ganas  kelenjar  ludah  yang  paling umum adalah karsinoma mucoepidermoid, karsinoma  kistik  adenoid,  karsinoma  sel  asin  dan adenokarsinoma. 12 Sebuah  massa  tumor  akan memberikan  gambaran  intraglandular  bersifat hypoechoic  jika  dibandingkan  dengan  echogenicity homogen  sekitarnya  yang  normal.  Pembengkakan kelenjar  pada  tumor  jinak  cenderung  berukuran kecil,  terdefinisi  baik  dan  tidak  terkait  dengan nodus  serviks  yang  membesar,  sedangkan  pada tumor  ganas  biasanya  berbentuk  tidak  beraturan dan  struktur  internal  yang  heterogen. 13 Gambaran nodus  lympatikus  pada  tumor  ganas  berbentuk bulat,  heterogenitas,  arsitektur  hilus  menghilang, terbentuk  pembuluh  darah  secara  abnormal dengan    teratur,  perubahan  kistik  dan  penyebaran ekstrakapsular. 13
3. Kalkulus pada kelenjar ludah Penggunaan pertama USG untuk mengidentifikasi dan menemukan kalkulus ditemukan pada tahun 1978. USG telah diperkenalkan sebagai teknik pencitraan sederhana dan aman untuk  deteksi kalkulus di kelenjar ludah. Batu  ludah  paling  sering  terletak  di  kelenjar submandibular, terdapat sekitar 60 - 90% dari semua kasus. 14 - 17 Saat  ini  ultrosonografi  dijadikan  sebagai metode  utama  untuk  mendeteksi  kalkulus  saliva
karena  dapat  mencapai  sensitivitas  94%  dalam deteksi  kalkulus  saliva. 15 Gambaran  kalkulus  dalam USG    memiliki  penampilan  khas  sebagai  kompleks hyperechoic  lengkung  cerah  dengan  akustik posterior  shadow,  akan  tetapi  pada  kalkulus  yang kecil  (<  2  mm), acoustic  shadow tidak  akan terlihat. 16 Pada  kasus  sialolithiasis,  sering  disertai dengan dilatasi duktus,  kejadian ini  divisualisasikan sebagai struktur hypoechogenic tubular, sedangkan saluran  utama  melebar  dan  memiliki  bentuk  lebih linier. 16

## SIMPULAN
USG  dapat  digunakan  untuk  mengenal  bagian anatomi pada leher dan kepala, dimana pembacaan USG sangat bergantung pada pengetahuan anatomi dari operator yang menggunakannya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Harald  Lutz,  Elisabetta  Buscarini.  Manual  of  diagnostic ultrasound  Volume  1,  2nd.  WHO  Press,    Avenue  Appia, Geneva, Switzerland; 2011
2. Laurel.  Practice  Guidline  of  USG.  American  Instituide  of Ultrasonsography in Medicine. USA; 2014.
3. R  M  Evans.  Practical  head  and  nect  Ultrasound.  Greenwich. London; 2000
4. Kenneth  M.  Hargreaves,  Stephen  Cohen.  Cohen's  pathways of the pulp.10th. St. Louis, Mosby Elsevier; 2010: 590.
5. Hendry gray. Anatomy of  the Human Body. Elsevier English; 2016:502
6. Human Anatomy, Jacobs, Elsevier; 2008: 193
7. Fehrenbach  and  Herring.    Illustrated  Anatomy  of  the  Head and Neck. Elsevier; 2012:154
8. Javanshir, K., Amiri, M., Mohseni - Bandpei, M. A., Rezasoltani, A.,  &  Fernández - de - las - Peñas,  C.  (2010). Ultrasonography  of the  Cervical  Muscles:  A  Critical  Review  of  the  Literature. Journal  of  Manipulative  and  Physiological  Therapeutics,  33 (8), 630–637.
9. Bernard  S,  Richardson  C,  Hamann  CR,  Lee  S,  Dinh  V.  Head and  Neck  Ultrasound  Education:  A  Multimodal  Educational

## STUDI PUSTAKA
Gambar 16. (A) Gambar dari pasien parotitis, (B) Gambar dari pasien branchial cleft. 13
A B
Approach in the Predoctoral Setting. Ultrasound Med. 2015; 34:1437–1443 10. Gervasio  A,  Mujahed  I,  Biasio  A,  Alessi  S.  Ultrasound anatomy  of  the  neck:  The  infrahyoid  region.  Journal  of
Ultrasound. 2010; 13(3), 85–89. 11. Rankin  G.,  Stokes  M,  Newham  D.J.  Size  and  shape  of  the posterior  neck  muscles  measured  by  ultrasound  imaging: normal  values  in  males  and  females  of  different  ages.
Manual Therapy. 2015;10(2):108–115 12. Şehrazat  Evirgen,  Kıvanç  Kamburoğlu.  Review  on  the applications of ultrasonography in dentomaxillofacial region. World J Radiol. 2016. January; 8(1): 50 - 58 13. Jigna  S.  Shah,  Vijay  K.  Asrani.  Clinical  applications  of ultrasonography  in  diagnosing  head  and  neck  swellings.  J
Oral Maxillofac Radiol. 2017;5:7 - 13. 14. Bialek EJ, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski KT, Osmolski A.  US  of  the  Major  Salivary  Glands:  Anatomy  and  Spatial
Relationships, Pathologic Conditions,
and Pitfalls. RadioGraphics. 2006; 26: 745 - 763. 15. Garcia  CJ,  Flores  PA,  Arce  JD,  Chuaqui  B,  Schwartz  DS. Usltrasonography  in  the  study  of  salivary  gland  lesions  in children. Pediatr Radiol. 1998; 28: 418 - 425. 16. Gritzmann  N,  Rettenbacher  T,  Hollerweger  A,  Macheiner  P, Hübner  E.  Sonography  of  the  salivary  glands.  Eur  Radiol. 2003; 13: 964 - 975 17. Lerena J, Sancho MA, Cáceres F, Krauel L, Parri F, Morales L. Litiasis salival en la infancia. Cir Pediatr. 2007; 20: 101 - 105