## LAPORAN KASUS

## Sepsis dengan Disfungsi Multi Organ

## Eko Suprayogi, Sudarsono, Eddy Harijanto
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta

## Abstrak
Sindrom disfungsi multi organ (MODS), juga dikenal sebagai multiple organ failure (MOF), kegagalan organ total (TOF) atau kegagalan organ multisystem (MSOF), mengubah fungsi organ pada pasien akut yang memerlukan intervensi medis untuk mencapai homeostasis. MODS adalah penyebab kematian tersering pada pasien sepsis. Proses  patofisiologi  nya  sangat  rumit  dan  kompleks.  Akibatnya  hingga  saat  ini  harapan  pasien  untuk  dapat bertahan hidup dari MODS masih jauh dari harapan. Pada tulisan ini, dikemukakan sebuah kasus pasien sepsis dengan MODS yang beruntung dapat selamat dan bertahan hidup yang kemungkinan penyebab utamanya adalah penegakan diagnosis awal dan penanganan MODS pada pasien secara dini dan adekuat.
Kata kunci: Gagal organ, sepsis

## Septic with Multiple Organ Dysfunction

## Abstract
MODS,  also  known  as  multiple  organ  failure  (MOF),  total  organ  failure  (TOF)  or  multisystem  organ  failure (MSOF),  alters  organ  function  in  acute  patients  requiring  medical  intervention  to  achieve  homeostasis.  It usually involves two or more organ systems. MODS is the most common cause of death in septic patients. The pathophysiology process is very complex. Consequently the patient’s expectation to survive is very far from hope. On this paper, we propose a case of sepsis patients with MODS who are lucky and survive. The possible cause is due to its prompt and accurate dignosis and handling.
Key words: Organ failure, sepsis
Korespondensi:Eko Suprayogi,dr.,SpAn Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo Jakarta,Jl. Dr. Semeru No. 120 Kota Bogor 16111, Email ekosyogi@yahoo.com

## Pendahuluan
Sindrom disfungsi mutlti organ (MODS) terjadi ketika  dua  atau  lebih  sistem  organ  gagal  secara berurutan atau pada saat bersamaan pada pasien dengan  sepsis.  Beberapa  disfungsi  organ  adalah akibat  komplikasi  sepsis  yang  umum.  Berbagai kegagalan  organ,  seperti  otak,  jantung,  paru- paru, ginjal, dan hati dapat terlihat pada penderita sepsis  berat.  Seringkali  organ-organ  ini  jauh dari  tempat  kejadian  atau  cedera  utama,  dan kegagalan organ terjadi sebagai respons terhadap interaksi dan kejadian patofisiologis  yang rumit dan kompleks. 1-4
MODS  adalah  penyebab  utama  morbiditas dan mortalitas pada pasien yang dirawat di unit perawatan  intensif  (ICU).  MODS  mengacu pada perubahan fungsi beberapa organ sehingga homeostasis  normal  tidak  dapat  dipertahankan tanpa  intervensi.  Disfungsi  metabolik  dan hematologi  juga  umum  terjadi  pada  sepsis berat dan MODS. Namun belum ada konsensus mengenai bagaimana menentukan disfungsi atau kegagalan sistem organ tertentu. 2,4
Pada  pasien  MODS  berkembang,  respon pejamu  terhadap  infeksi  menjadi  berkelanjutan dan  tidak  terkendali,  menyebabkan  interaksi kompleks  antara  peradangan  inflamasi,  anti- inflamasi  dan  prokoagulan  yang  berujung  pada kegagalan  organ.  Penentu  utama  kegagalan organ  adalah  hipoperfusi  jaringan.  Pengetahuan kita  saat  ini  tampaknya  menunjukkan  dua mekanisme  penting  dalam  pengembangan hipoperfusi jaringan akibat sepsis, yaitu disfungsi mikrovaskular dan hipoksia sitopatik. 5–7 Suplai  darah  yang  tidak  adekuat  atau maldistribusi  ke  jaringan  vital  biasanya mendahului  kejadian  MODS.  Demikian  pula dengan penggunaan oksigen pada tingkat sel yang tidak memadai meskipun pasokan oksigen cukup karena  dalam  keadaan  sepsis  terjadi  disfungsi mitokondria.  Bentuk  disoksia  sepsis  ini  dikenal sebagai hipoksia sitopatik. 8
Penatalaksanaan  pada  MODS  didasarkan pada pengobatan yang tepat untuk penyebab dan intervensi  awal  pada  dukungan  khusus  organ. Penerapan  terapi  dini  yang  diarahkan  pada pengendalian  infeksi,  dukungan  hemodinamik, dan modulasi respons pejamu adalah kunci untuk
memperbaiki  disfungsi  organ  dan  hasil/ output pada pasien. 4
Satu  aspek  terpenting  adalah    keterkaitan dengan dukungan hemodinamik dini dan agresif. Intervensi  yang  diarahkan  secara  terarah  dan terukur pada target organ,  yang dijalankan secara cepat dan tepat memiliki dampak yang luar biasa pada fungsi dan kelangsungan hidup organ jangka panjang. 4–7

## Definisi Sepsis
Definisi sepsis yang terbaru adalah infeksi dengan bukti organ disfungsi akibat respon imun pejamu yang  mengalami  disregulasi.  Disfungsi  organ pada  sepsis  diidentifikasi  dengan  menggunakan skoring sequential  organ  failure  assesment (SOFA;tabel 1). 4
Sepsis dapat diidentifikasi sebagai perubahan akut  pada  skor  SOFA  ≥2  poin.  Batas  poin  dua mencerminkan  risiko  kematian  keseluruhan sekitar  10%  pada  populasi  rumah  sakit  umum dengan  infeksi  yang  dicurigai.  Disfungsi  organ yang  sederhana  dapat  berkembang  menjadi disfungsi  multi  organ.  Di  luar  rumah  sakit, gawat  darurat,  atau  bangsal  rumah  sakit  pasien dewasa  umum,  dengan  infeksi  yang  dicurigai, sepsis  dapat  diidentifikasi  dengan  cepat  jika didapati  setidaknya 2 dari kriteria klinis berikut yang bersama-sama membentuk skor klinis baru disebut  quick-SOFA  (qSOFA),  yang  berisikan tingkat  pernapasan  22  x/menit  atau  lebih, perubahan status mental, dan tekanan darah sistol 100 mmHg atau kurang. 4
Syok  sepsis  diidentifikasi  dengan  klinis sepsis  dengan  hipotensi  yang  bertahan  dengan vasopressor  untuk  mempertahankan  MAP  ≥65 mmHg  dan  memiliki  tingkat  laktat  serum  >2 mmol/L (18 mg/dL) meskipun resusitasi volume yang adekuat. 4

## Patofisiologi Disfungsi Organ
Hampir setiap organ dapat mengalami kerusakan akibat  respon  dari  sepsis  dan  berujung  pada disfungsi multi organ. Organ yang dapat terlibat antara  lain  otal,  paru-paru,  hepar,  jantung, pankreas,  ginjal,  dan  kelenjar  adrenal.  Interaksi patomekanisme setiap organ sangatlah bervariasi dan kompleks. 11–16 Gambaran dibawah ini menunjukkan
Eko Suprayogi, Sudarsono, Eddy Harijanto
Tabel 1 Skoring Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) Sistem Skor 0 1 2 3 4 Respirasi PaO 2 / FiO 2 , mmHg (kPa) ≥400 (53,3) <400 (53,3) <300 (40) <200 (26,7) dengan alat bantu napas <100 (13,3) dengan alat bantu napas Koagulasi Trombosit, x 10 3 / uL ≥150 <150 <100 <50 <20 Liver Bilirubin, mg/dL (umol/L) <1,2 (20) 1,2–1,9 (20–32) 2,0–5,9 (33–101) 6,0–11,9 (102– 204) >12,0 (204) Kardiovaskular* MAP ≥70 mmHg MAP <70 mmHg Dopamin <5 atau dobutamin (dosis berapapun) Dopamin 5,1– 15 atau epinefrin ≤ 0,1 atau norepinefrin ≤0,1 Dopamin ≥ atau epinefrin > 0,1 atau norepinefrin > 0,1 Sistem Saraf Pusa t Glasgow coma scale 15 13–14 10–12 6–9 <6 Ginjal Kreatinin, mg/dL (umol/L) < 1,2 (110) 1,2–1,9 (110–170) 2,0–3,4 (171–299) 3,5–4,9 (300–440) ≥ 5 (440) Keluaran urin, mL/hari <500 <200
Keterangan: FiO 2 fraksi oksigen inspirasi, MAP mean arterial pressure , PaO 2 tekanan parsial oksigen. *dosis katekolamin dalam ug/kg/menit selama minimal satu jam.
terjadinya  proses  respons  inflamasi.  Sebuah serangan,  memicu  pelepasan  PAMPs  (pola molekular  terkait  patogen)  dan  /  atau  DAMPs (pola molekular terkait bahaya), yang mentrigger mekanisme  pengenalan  pola  seperti  reseptor (reseptor pengenalan pola (PRRs) pada permukaan sel atau di dalam sitosol atau inti sel sensor serta dengan pola-mengenali sistem kompleks seperti sistem pelengkap dan lain-lain. 17,18
Sensor  dapat  berbeda  dalam  jenis  sel, jaringan  /  organ,  atau  protein  /  molekul  lain, yang  dapat  berfungsi  sebagai  efektor  yang memodulasi  respons  imun  melalui  berbagai mediator  pro-atau  anti-inflamasi  atau  biomarker yang berbeda. Dampaknya, serangan yang terjadi dapat ditangkal atau tidak, dan fungsi organ dapat terganggu sementara atau permanen. 17,18

## Respon Sistem Imun
Compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS) adalah fase hipoinflamasi yang berevolusi  sehingga  bisa  mengimbangi  respon
pro-inflamasi  / Systemic  inflammatory  response syndrome (SIRS).  Namun,  respons  CARS menekan    kekebalan  tubuh,  dapat  cenderung membuat  pasien  rentan  terhadap  penyakit sekunder infeksi 17,18
Di  ICU,  infeksi  sekunder  ini  seringkali berupa  infeksi nosokomial seperti infeksi saluran kencing  terkait  kateter  (CAUTI),  pneumonia terkait ventilator (VAP) dan infeksi darah terkait CVC/ Central line-associated bloodstream infection (CLABSI). Namun, seiring berjalannya waktu  semakin  jelas,  bahwa  sindrom  respons antagonis  campuran  (MARS)  ada  ketika  kedua aspek  respons  SIRS  dan  antiinflamasi  (CARS) bersamaan diubah dan/atau didisregulasi (Gambar 3). 17,18

## Laporan Kasus
Pasien  datang  pada  tanggal  3  September  2017 di  Rumah  Sakit  Cipto  Mangunkusumo.  Pasien dilakukan follow  up selama  enam  hari.  Pada
Sepsis dengan Disfungsi Multi Organ

## Tabel 2 Pemeriksaan Fisik Umum
Hari ke- 1 2 3 4 5 6 Kesadaran CM Delirium E 1 M 4 V t E 2 M 4 V t E 4 M 5 V 6 CM TD 110/70mmHg 80 /40mmHg 110/70mmHg 130/80mmHg 130/70mmHg 130/70mmHg Nadi 100x/menit 100x/menit 110/menit 100x/menit 100x/menit 100x/menit Suhu 37 O C 37 O C 38 O C 38,5 O C 37 O C 37 O C Mata konjungtiva pucat (-) sklera ikterik (-) konjungtiva pucat (-) sklera ikterik (-) konjungtiva pucat (-) sklera ikterik (-) konjungtiva pucat (-) sklera ikterik (-) konjungtiva pucat (-) sklera ikterik (-) konjungtiva pucat (-) sklera ikterik (-) Jantung bunyi jantung 1 dan 2 R, m (-), g (-) bunyi jantung 1 dan 2 R, m (-), g (-) bunyi jantung 1 dan 2 R, m (-), g (-) bunyi jantung 1 dan 2 R, m (-), g (-) bunyi jantung 1 dan 2 R, m (-), g (-) bunyi jantung 1 dan 2 R, m (-), g (-) Paru vesikular +/+, rh -/-, wh -/- vesikular +/+, rh -/-, wh -/- vesikular +/+, rh +/+, wh -/- vesikular +/+, rh +/+, wh -/- vesikular +/+, rh -/-, wh -/- vesikular +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen bising usus (n) bising usus (n) bising usus (n) bising usus (n) bising usus (n) bising usus (n)
Keterangan: g (gallop), rh (ronkhi), wh (mengi), n (dalam batas normal)
hari  pertama  sampai  hari  kedua  pasien  dirawat diruang rawat biasa hingga kemudian dilakukan operasi  pembedahan.  Pada  hari  ketiga  hingga keenam,  pasien  dirawat  di  ruang  ICU  sebelum akhirnya  pasien  dipindah  rawat  ke  ruang high care unit (HCU).
Pasien adalah seorang laki-laki usia 58 tahun datang  dengan  keluhan  sesak  napas  sejak  satu hari  sebelum  masuk  rumah  sakit.  Pasien  juga mengeluhkan demam disertai nyeri dan bengkak pada  kaki  kanan.  Pasien  diketahui  memiliki riwayat  penyakit  diabetes  mellitus  (DM)  tipe  2 sejak sepuluh tahun sebelumnya. Pasien mengaku tidak  berobat  teratur  untuk  mengatasi  DM  tipe 2-nya.  Riwayat  penyakit  jantung  dan  hipertensi disangkal oleh pasien. Dari pemeriksaan fisik saat masuk  rumah  sakit,  pasien  terlihat  sakit  sedang dan kesadaran compos mentis. Tanda vital pasien sebagai  berikut  tekanan  darah  110/70  mmHg, frekuensi nadi 105 kali/menit, frekuensi napas 22 kali/menit, dan suhu 37 O C. Pemeriksaan jantung, paru,  dan  abdomen  dalam  batas  normal.  Pada tungkai  bawah  kanan  ditemukan  tanda  radang. Pada  pasien  dilakukan  beberapa  pemeriksaan penunjang  awal,  antara  lain  elektrokardiogram (EKG), darah perifer lengkap (DPL), analisis gas
darah  (AGD),  kimia  darah,  enzim  jantung,  dan procalcitonin    (PCT;tabel  4).  Pada  pemeriksaan penunjang  ditemukan  adanya  leukositosis, keadaan  asidosis,  peningkatan  ureum  dan kreatinin,  peningkatan  gula  darah  sewaktu, peningkatan  keton,  serta  peningkatan  enzim jantung.  Pasien  didiagnosis  dengan  ketoasidosis diabetikum  (KAD)  pada  DM  tipe  2, unstable angina  pectoris (UAP),  sepsis  yang  disebabkan selulitis regio kruris dextra, akut pada gagal ginjal kronik,  dan  hematemesis  yang  disebabkan  oleh stress  ulcer .  Tatalaksana  pada  pasien  diberikan sesuai  dengan  tabel  1.    Dilakukan  pemantauan tanda  vital  setiap  harinya  (Gambar  6).  Sepuluh jam setelah masuk, dokter merubah diagnosis dari UAP menjadi non ST eleveasi infark miokardium (NSTEMI) sehingga diberikan terapi tambahan.
Pada  perawatan  hari  kedua  pasien  mulai bicara  meracau  walaupun  gula  darah  sudah mulai  stabil.  Kesadaran  pasien  memburuk  dan tekanan darah pasien dibantu dengan pemberian norepinefrin.  Pasien  direncanakan debridement regio kruris dextra dengan anestesi umum untuk mengatasi  sumber  infeksi.    Setelah  dilakukan pembedahan,  pasien  dirawat  di  ICU,  saat  itu, kontak  pasien  masih  belum  adekuat.  Pasien

## Eko Suprayogi, Sudarsono, Eddy Harijanto
dalam  keadaan  terintubasi.  Pada  hari  ketiga, pasien dilakukan pemeriksaan foto polos thoraks dan ditemukan adanya infiltrat pada kedua lapang paru.  Pada perawatan hari ke-lima, kontak pasien sudah  adekuat  dan  dilakukan  titrasi  turun  pada penggunaan  vasoaktif.  Hari  berikutnya  pasien sudah  dapat  dipindahkan  ke  ruangan high  care unit (HCU).

## Pembahasan
Pasien  ini  masuk  rumah  sakit  dengan  keluhan utama  sesak  satu  hari  sebelum  masuk  rumah sakit. Namun pasien ini juga telah menderita DM tipe  2  sejak  10  tahun  yang  lalu  dengan  riwayat
pengobatan  yang  tidak  teratur,  bahkan  pasien tidak  tahu  terapi  yang  diberikan  oleh  dokter. Diketahui  lebih  lanjut,  kaki  kanan  pasien  nyeri dan bengkak walaupun bukan merupakan keluhan utama pasien.
Dari  pemeriksaan  fisik,  data-data  yang menonjol  antara  lain  frekuensi  nadi  105  kali/ menit, frekuensi napas 22 kali/menit, dan suhu 37 0 C. Adapun  hasil  dari  pemeriksaan  laboratorium awal,  didapatkan  PH  7,133/13,4/142,8/97,6% (O 2 3 lt/mt setara dg FiO 2 0,32), Leukosit 33.100, Natrium 122, Ureum/Creatinin 78/2,1, GDS 854, Keton  5,7,    Ck/CKMB  3960/62,5,  Trop  T  <50, dan PCT 88,03.
Diagnosis  utama  ketika  masuk  pada  pasien ini  adalah  KAD  pada  DM  tipe  2,  didasarkan

## Tabel 3 Pemeriksaan Penunjang
Hari ke- 1 2 3 4 5 6 DPL 15,8/46,3/ 33100/251000 15,3/42/ 238000/ 155000 15/42/ 239000/ 155000 AGD 7,133/13,4/ 142,8/97,6/-/- 7,34/28,7/ 118,1/97,9/ -8,1/17,9 7,33/32,6/ 112,7/47,6/ -6,5/17,7 Na/K/Cl 122/4,5/92 142/4,5/111 Ureum/creatinin 78/2,1 110/2,9 SGOT/SGPT 73/38 42/39 Albumin 3,55 2,11 GDS 854 111 369 120 159,3 Keton Darah 5,7 0,2 0,4 CK/CK-MB 3960/62,5 2773/498 Troponin T <50 <50 PCT 88,03 69,87 Laktat 2,7 1,8 1,2 Fibrin Foto polos thoraks infiltrate di kedua lapang paru Echokardiografi Dalam batas normal
Keterangan: Darah perifer lengkap (DPL) dengan rincian sesuai urutan adalah hemoglobin (g/dL), hematocrit (%), leukosit (sel/uL), trombosit (sel/uL). Analisis gas darah (AGD) dengan rincian sesuai urutan adalah pH, PCO 2 (mmHg), PO 2 (mmHg), saturasi oksigen (%), Base Excess (mmol/L), dan HCO 3 (mmol/L). Na/K/Cl dalam satuan mEq/L, ureum/ kreatinin dalam satuan mg/dL, SGPT/SGOT dalam satuan u/l, Albumin dalam satuan g/dL, GDS dalam satuan mg/dL, keton darah dalam satuan mg/dL, CK dalam satuan u/l, Troponin T dalam satuan ug/l, PCT dalam satuan ng/mL, laktat dalam satuan ng/ml, dan fibrin dalam satuan ng/mL.
Sepsis dengan Disfungsi Multi Organ
pada GDS 854 dan keton darah 5,7. Juga didapati asidosis,  disamping  itu  diketahui  bahwa  pasien ini  menderita  DM  lama  dan  saat  ini  mengalami selulitis.  KAD  didiagnosis  saat  ditemukan  gula darah  yang  tinggi,  pH  darah  rendah,  dan  keton baik  dalam  darah  maupun  urin.  Pemicu  dari keadaan  ini  diduga  antara  lain  infeksi,  tidak mengkonsumsi  insulin  dengan  benar, stroke , dan  obat-obatan  tertentu  seperti  steroid. 19 KAD hasil dari kekurangan insulin, sebagai reaksinya, tubuh akan beralih membakar asam lemak yang menghasilkan zat keton asam. 20
Dalam  kondisi  awam,  sepsis  adalah  kondisi
yang mengancam jiwa yang muncul saat respons tubuh  terhadap  infeksi  menyerang  jaringan  dan organ tubuh sendiri. Pasien dengan infeksi yang dicurigai sepsis dapat diidentifikasi segera dengan kriteria quick -SOFA  (qSOFA),  yaitu  perubahan status mental, tekanan darah sistol ≤100 mmHg, atau  tingkat  pernapasan  ≥22  /  min.  Sehingga  di luar  rumah  sakit,  gawat  darurat,  atau  bangsal rumah sakit pasien dewasa umum, dengan infeksi yang dicurigai, sepsis dapat diidentifikasi dengan cepat  jika  didapati    setidaknya  dua  dari  kriteria klinis yang bersama-sama.
Saat ini sepsis didefinisikan sebagai disfungsi
Gambar  1  Jalur  patogenik  utama  yang  terlibat  dalam  jalur  klinis  sepsis  yang  juga  memiliki  implikasi  pada patofisiologi  organ2  akibat  sepsis. 18 LPS,  lipopolisakarida  (bagian  dari  membran  Gram  -negatif bakteri);      LTA,  asam  lipoteichoic  (bagian  dari  dinding  sel  bakteri  Gram-positif);      HMGB1,  protein berkelompok-mobilitas  tinggi  B1;        C5a  dan  C3a,  komponen  komplemen  5a  dan  3a;        C5aR,  protein reseptor C5a;    C5b-9, kompleks pelengkap terminal;     aPPT, waktu tromboplastin parsial teraktivasi; PT,  waktu  protrombin;     AT,  antitrombin;      ELAM-1,  molekul  adhesi  leukosit  endotel  1;        ICAM-1, molekul  adhesi  interselular  1;        CRP,  protein  C-reaktif;          LBP,  protein  pengikat  LPS;          PCT, procalcitonin;        IL-6,  interleukin-6;        MIF,  faktor  penghambat  migrasi  macrophage;        sTNF,  faktor nekrosis  tumor  terlarut;        suPAR,  reseptor  aktivator  plasminogen  yang  mudah  larut  urokinase; sTREM-1, reseptor pemicu larut yang diekspresikan pada sel myeloid 1;    mHLA-DR, antigen leukosit manusia monostik DR;    CD64 dan CD48, glikoprotein membran integral;     DIC, koagulasi intravaskular diseminata .
Eko Suprayogi, Sudarsono, Eddy Harijanto
organ  yang  mengancam  jiwa  yang  disebabkan oleh respons pejamu yang mengalami disregulasi terhadap  infeksi.  Disfungsi  organ  dapat diidentifikasi  sebagai  perubahan  akut  pada  skor
SOFA dengan total ≥2 poin. 4
Tampak jelas pada pasien ini didapati tanda- tanda  infeksi,  yaitu  leukosit  33.100,  PCT  88,3. Adapun  penyebab  infeksi  utamanya  adalah

## Tabel 4 Tatalaksana pada Pasien
Hari ke- 1 2 3 4 5 6 Pycin 4 x 1,5 gram Pycin 4 x 1,5 gram Pycin 4 x 1,5 gram Pycin 4 x 1,5 gram Pycin 4 x 1,5 gram Pycin 4 x 1,5 gram Paracetammol 3 x 1 gram Paracetammol 3 x 1 gram Paracetammol 3 x 1 gram Paracetammol 3 x 1 gram Paracetammol 3 x 1 gram Paracetammol 3 x 1 gram Inpepsa sirup 4 x 1C Inpepsa sirup 4 x 1C Inpepsa sirup 4 x 1C Inpepsa sirup 4 x 1C Inpepsa sirup 4 x 1C Inpepsa sirup 4 x 1C Heparin 10.000 IU / 24 jam Aspilet 320 mg Clopidogrel 300 mg Meropenem 3 x 1 gr Meropenem 3 x 1 gr Meropenem 3 x 1 gr Meropenem 3 x 1 gr Meropenem 3 x 1 gr Meropenem 3 x 1 gr Norepinefrin 0,3 mcg/kg BB/menit Norepinefrin 0,6 mcg/kg BB/menit Norepinefrin 0,9 mcg/kg BB/menit Norepinefrin 0,3 mcg/kg BB/menit Dobutamin 5 mcg/k BB/ menit Dobutamin 5 mcg/k BB/ menit Vasopresin 0,03 mcg/ kgBB/menit Vasopresin 0,03 mcg/ kgBB/menit
Gambar 2 Indeks umum respons kekebalan pasien septik sebagai fungsi waktu. Kedua aspek SIRS dan CARS ada untu terdiri dari MARS ( SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome, CARS Compensatory Anti inflammatory Response Syndrome, MARS Mixed Antagonis Respon Syndrome ) 17
selulitis,  meskipun  dapat  komorbid  dengan pneumonia.  Tapi  jika  merujuk  pada  kriteria qSOFA,  tampaknya  belum  terpenuhi,  karena baru satu kriteria dari tiga kriteria yang ada pada pasien ini. Namun jika diamati lebih lanjut, bahwa pasien menderita DM lama yang tidak terkontrol dengan selulitis dan KAD, patut dicurigai pasien juga menderita sepsis, hanya saja tanda dan gejala belum terlihat dengan jelas.
Terbukti  pada  hari  pertama  sore  harinya, mulai terlihat tanda-tanda sepsis, ialah kesadaran pasien mulai menurun, kesadaran apatis bahkan cenderung somnolen dengan GCS: 13, pada skor SOFA  mendapatkan  nilai  sebesar  1.  Kemudian dari  aspek  respirasi  dengan  PaO2/FiO2  sebesar 446,25.  Jumlah  MAP  pada  pasien,  yaitu  >65 mmHg.  Selanjutnya  adalah  kadar  bilirubin  total sejumlah  0,35,  dengan  kadar  bilirubin  direk sebesar  0,24  dan  bilirubin  indirek  sebesar  0,14. Lalu kadar trombosit pasien sebesar 251000 yang kemudian  menurun  hingga  155000.  Terakhir adalah kadar kreatinin pasien sejumlah 2,1, yang mengartikan pada skor SOFA bernilai 2.
Total skor SOFA =3 namun, dalam perjalanan selanjutnya  pada  hari  kedua  perawatan  pasien sempat mengalami syok dan mendapat topangan norepinefrin  pre-operasi  hingga  pascaoperasi dengan dosis awal 0,3 mcg/kgBB/menit ditambah dengan dobutamin 5 mcg/kgBB/mt pascaoperasi untuk memprtahankan MAP >70 mmHg.
Bahkan  pada  hari  pertama  di  ICU,  malam harinya  pasien sempat diberi vasopressin dengan dosis 0,03 mcg/kgBB/menit, sehngga diagnosisi pasien  menjadi  septik  syok  dikarenakan dibutuhkan obat-obatan vasoaktif untuk menjaga tekanan darah pasien. Pada hari perawatan ke-4, pasien mendapat dobutamin 5 mcg/kgBB/menit, norepinefrin 0,9 mcg/kgBB/menit dan vasopressin 0,03  mcg/kgBB/menit.  Setelah  tercapai  target MAP  yg  diinginkan,  obat-obatan  tersebut  mulai dititrasi turun. Sehingga pada perawatan hari ke- 5,  yang  diberikan  hanya  norepinefrin  0,3  mcg/ kgBB/menit  dan  dihentikan  pada  sore  harinya, seiring dengan perbaikan klinis pasien.
Sore  hari  yang  sama  ketika  masuk  rumah sakit, pasien ini mengalami penurunan kesadaran yang ditandai dengan kesadaran apatis cenderung somnolen dan dengan GCS 13. Perubahan mentasi adalah manifestasi klinis sistem saraf pusat yang
paling umum dari sepsis. Namun, hanya sedikit literatur yang menjelaskan mengenai mekanisme yang  menyebabkan  ensefalopati  selama  sepsis. Dugaan yang berkembang dikarenakan apoptosis neuron  di  daerah  tertentu  otak  dalam  kasus fatal  syok  septik. 7,8 Studi  lainnya  mempelajari perubahan dari sawar darah-otak yang berkaitan dengan  kerusakan  endotel  sebagai  mekanisme yang  berkontribusi  terhadap  pelepasan  sitokin inflamasi ke otak. 21 Selain itu, gangguan regional terhadap vasoregulasi dan induksi jalur koagulasi terkadang menyebabkan terjadinya pembentukan lesi hemoragik 22,23
Pada  pasien  ini  juga  didapati,  kreatinin  2,1 mg/dL  (normal:  0,8–1,2  mg/dl)  dan  urin output 1,4  mL/kg/jam.  Maka  pasien  masuk  dalam kriteria gagal ginjal akut, sesuai kriteria K-DIGO, dimana  gagal  ginjal  akut  didefinisikan  sebagai salah  satu  dari  berikut 24 Kenaikan  SCr  sebesar 0,3 mg / dL (26,5 lmol / L) dalam 48 jam; atau Kenaikan Serum Cr sampai 1,5 kali batas normal, yang  diketahui  atau  diperkirakan  telah  terjadi dalam 7 hari sebelumnya; atau urine volume <0,5 mL/kgBB/jam selama 6 jam.
Adapun  keluhan  sesak  pada  pasien  ini  saat itu dapat disebabkan oleh efek keadaan asidosis, namun  dugaan pasien ini menderita pneumonia atau penyebab lain juga harus digali lebih jauh. Sesuai  rontgen  thorak  pada  hari  pertama  dan ketiga  menunjukkan  hasil  ditemukan  infiltrat suprahiler kanan & parakardial kanan kiri maka patut diduga pasien ini juga menderita pneumonia. Pneumonia adalah kondisi peradangan paru-paru yang terutama memengaruhi kantung udara kecil yang dikenal sebagai alveoli 25,26 Biasanya gejala meliputi  beberapa  kombinasi  batuk  produktif atau  kering,  nyeri  dada,  demam,  dan  kesulitan bernapas.  Jenis  pneumonia  pada  pasien  ini adalah pneumonia yang didapat dari masyarakat atau  disebut  pneumonia  komunitas.  Hal  ini mengacu pada pneumonia yang diakuisisi di luar lingkungan medis atau institusional. 23
Akibat  pneumonia  yg  diperberat  oleh  stress operatif  (sebagai second  hit ),  saat  post-operasi pasien  belum  sadar,  dengan  pernapasan  dibantu bagging ,  pasien  jatuh  ke  gagal  napas  tipe  I (hipoksia),  yang  ditandai  dengan  hsil  AGD 7,253/34,9/49,2/-10/15,5/78,3%.  Seiring  dengan perbaikan  pernafasan  pasien  disapih  untuk

## Eko Suprayogi, Sudarsono, Eddy Harijanto
bisa  lepas  dari  ventilator.  Dan  pada  hari    ke-3 perawatan di ICU pasien di ekstubasi.
Berdasarkan  hasil  lab  juga  didapatkan  CK tinggi:  3960  mikro/L  (  kadar  normal:  40–150 mikro per liter serum) dan CKMB 62,5% (kadar normal: <3% CKMB) namun pemeriksaan EKG dalam  batas  normal  sehingga  sesuai  dengan diagnosis NSTEMI.
Untuk  kepastian  diagnosis  jantung  pada pasien  ini  direncakan  dilakukan  pemeriksaan echokardiografi  yang  ternyata  setelah  dilakukan pada  hari  ke-4  perawatan  hasilnya  dalam batas  normal,  sehingga  direncakan  untuk echokardiografi  ulang  ketika  nanti  pasien  sudah pindah ruangan.
Sehingga  diagnosis  pasien  saat  ini  adalah sepsis dengan penurunan kesadaran dan  riwayat KAD pada DM tipe 2, selulitis kruris dextra, gagal napas akibat pneumonia komunitas, gagal ginjal akut  dan  penyakit  jantung  coroner  NSTEMI. Walaupun  skor  kriteria  untuk  penegakan diagnosis  sepsis  tidak  terlalu  tinggi,  hal  ini dimungkin  karena  PAMPs  (mediator2  inflamasi dan endotoksin) yang dipicu oleh infeksi, sudah mulai  beredar  ke  seluruh  tubuh  dan  mengenai target organ.
Beruntung  bahwa  diagnosis  dapat  cepat ditegakkan  dan  penanganannya  dapat  segera dilakukan,  terutama source  control dan pemberian  antibiotik  yg  adekuat,  juga  terapi suportifnya.  Penanganan  sepsis  yang  segera dapat menyelamatkan pasien meski pasien sudah mulai mengalami MODS.

## Simpulan
Penegakkan  diagnosis  dan  penatalaksanaan sepsis memang tidak mudah dikarenakan secara patofisiologi, sepsis sangat rumit, dan kompleks. Namun,  para  pakar  berusaha  merumuskan suatu  pedoman  yang  selalu  diperbarui  untuk mempermudahnya.  Pedoman  Sepsis  2016 ditekankan  pada  adanya  disfungsi  organ.  Hal ini  merujuk  pada  fakta  bahwa  sepsis  dapat menyebabkan  MODS.  Patofisiologi  terjadi MODS tidak kalah rumit dan kompleks, bahkan hingga saat ini masih menjadi suatu misteri. Oleh karena  itu,  diperlukan  eksplorasi  dan  penelitian berkelanjutan dalam topik ini.

## Daftar Pustaka
1.  Bone    RC,  Balk    RA,  Cerra    FB,  Dellinger RP,  Fein AM,  Knaus  WA,    dkk.   American college  of  chest  physicians/society  of critical care medicine consensus conference: definitions  for  sepsis  and  organ  failure  and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med . 1992;20(6):864–74.
2.  Levy  MM, Fink  MP, Marshall  JC, Abraham E,  Angus  D,  Cook  D,    dkk.  International sepsis definitions conference.  2001 SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS  International  sepsis definitions  conference. Intensive  Care  Med . 2003;29(4):530–8.
3.  Sprung CL, Sakr Y, Vincent JL, Le Gall JR, Reinhart K, Ranieri VM, dkk. An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs  in  the  sepsis  occurrence  in  acutely  Ill patients  (SOAP)  study.  Intens  Care  Med. 2006;32(3):421–7
4.  Singer  M,  Deutschman  CS,  Seymour  CW, Shankar-Hari  M, Annane  D,  Bauer  M,  dkk. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–10.
5.  Knaus WA, Sun X, Nystrom O, Wagner DP, Evaluation  of  definitions  for  sepsis.  Chest. 1992;101:1656–62
6.  Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R, Perioperative normothermia  to  reduce  the  incidence of  surgical-wound  infection  and  shorten hospitalization.  Study  of  Wound  Infection and  Temperature  Group.  N  Engl  J  Med. 1996;334:1209–15.
7.  Kreger BE, Craven DE, McCabe WR, Gram- negative  bacteremia.  IV.  Re-evaluation  of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med. 1980;68:344–55.
8. Mittal  R,  Coopersmith  CM.  Redefining  the gut  as  the  motor  of  critical  illness.  Trends Mol Med. 2014;20(4):214–23.
9.  Maeder  M,  Fehr  T,  Rickli  H,  Ammann  P. Sepsis-associated    myocardial  dysfunction diagnostic and prognostic impact of cardiac troponins  and  natriuretic  peptides.  Chest. 2006;129:1349–66.
10.  Uchino  S,  Kellum,  JA,  Bellomo  R,  Doig
Sepsis dengan Disfungsi Multi Organ Sepsis dengan Disfungsi Multi Organ

## Eko Suprayogi, Sudarsono, Eddy Harijanto
GS,  Morimatsu  H,  Morgera  S,  dkk.  Acute renal  failure  in  critically  ill  patients:  a multinational,  multicenter  study.  JAMA. 2005;294(7):813–8.
11.  Takasu  O,  Gaut  JP,  Watanabe  E,  To  K, Fagley  RE,  Sato  B,  dkk.  Mechanisms  of cardiac  and  renal  dysfunction  in  patients dying of sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(5):509–17
12. Seely KA, Holthoff JH, Burns ST, Wang Z, Thakali KM, Gokden N, et al. Hemodynamic changes in the kidney in a pediatric rat model of sepsis-induced acute kidney injury. Am J Physiol  Renal  Physiol.  2011;301(1):F209– 17 13.  Zarbock  A,  Gomez  H,  Kellum  JA.  Sepsis- induced  acute  kidney  injury  revisited: pathophysiology,  prevention  and  future therapies. Curr Opini Crit Care 2014;20:588– 95
14.  Sharshar T, Gray F, Lorin de la Grandmaison G,  Hopkinson  NS,  Ross  E,  Dorandeu  A, dkk. Apoptosis of neurons in cardiovascular autonomic  centres  triggered  by  inducible nitric oxide synthase after death from septic shock. Lancet. 2003;362(9398):1799–805.
15. Mittal  R,  Coopersmith  CM.  Redefining  the gut  as  the  motor  of  critical  illness.  Trends Mol Med. 2014;20(4):214–23.
16.  Sharma  AC.  Sepsis  –  induced  myocardial dysfunction. shock.  2007;28:265–9.
17.  Cinel  I,  Opal  SM.  Molecular  biology  of inflammation  and  sepsis.  Crit  Care  Med. 2009;37:291–304.
18.    Ward  NS,  Casserly  B,  Ayala  A.  The
compensatory  anti-inflammatory  response syndrome  (CARS)  in  critically  ill  patients. Clin Chest Med. 2008;29:617–2 19.  Misra  S,  Oliver  NS.  Diabetic  ketoacidosis in  adults.  BMJ  (Clinical  research  ed.). 2015;351:56–60 .
20.  Kitabchi  AE,  Umpierrez  GE,  Miles  JM, Fisher  JN.  Hyperglycemic  crises  in  adult patients  with  diabetes.  Diabetes  Care. 2009;32(7):335–43.
21.  Vincent  JL.  Dear  SIRS,  I’m  sorry  to  say that  I  don’t  like  you.  Crit  Care  Med. 1997;25(2):372–4.
22.  Sharshar T, Gray F, Lorin de la Grandmaison G,  Hopkinson  NS,  Ross  E,  Dorandeu  A, dkk. Apoptosis of neurons in cardiovascular autonomic  centres  triggered  by  inducible nitric oxide synthase after death from septic shock. Lancet. 2003;362(9398):1799–805.
23.  Sharshar  T,  Annane  D,  de  la  Grandmaison GL,  Brouland  JP,  Hopkinson  NS,  Francoise G. The neuropathology of septic shock. Brain Pathol. 2004;14(1):21–33.
24.  Kidney disease improving global outcomes. AKI  definition.  Clinical  practice  guideline for acute kidney injury. Volume 2. New York: KDIGO; 2012. hlm. 19.
25.  McLuckie  A.  Pnuemonia.  In:  Leach  R. Respiratory  disease  and  its  management. New York: Springer; 2009. hlm. 51.
26.    Tybayrenc  M.  Evolution  of  antigenic variation.  In:  Frank  SA.  The  encyclopedia of infectious diseases. Edisi ke-3. New York: Wiley Liss; 2007. hlm. 242.