## ANEMIA PADA KEHAMILAN SEBAGAI FAKTOR RISIKO PERDARAHAN POSTPARTUM DI RUMAH SAKIT
Oktaviani *)
Email: oktaviani.poltekkes@gmail.com

## Abstrak
Anemia  merupakan  salah  satu  faktor  risiko  perdarahan  postpartum.  Perdarahan  postpartum  jika tidak  tertangani  dengan  baik,  kasus  ini  meningkatkan  kematian  maternal.  Berdasarkan  data    ruang kebidanan  RSUD  dr.  Doris  Sylvanus  Palangka  Raya,  jumlah  kasus  tahun  2010  berjumlah  15  kasus mengalami  peningkatan  menjadi    40  kasus  pada  tahun  2011,  tahun  2012  berjumlah  34  kasus,  dan tahun 2013 jumlah 24 kasus dan tahun 2014 berjumlah 18 kasus. Tujuan penelitian untuk menganalisis hubungan  anemia  pada  kehamilan  dengan  perdarahan  postpartum.  Rancangan  penelitian  ini case control. Sampel  kasus  penelitian  ini  adalah  ibu  bersalin  dengan  diagnosa  perdarahan  postpartum berjumlah  44  responden.  Kelompok  kontrol  adalah  ibu  bersalin  yang  tidak  mendapatkan  diagnosa perdarahan  postpartum  berjumlah  44  responden.  Analisis  univariat  dengan  distribusi  frekuensi, analisis  bivariat  dengan chi-square .  Hasil  penelitian  menunjukkan  anemia  pada  kehamilan  (p=0,00) ada  hubungan  bermakna  dengan  perdarahan  postpartum.  Variabel  lain  usia  ibu    (p=0,02),  paritas (p=0,00), retensio plasenta (p=0,00) dan induksi persalinan (p=0,00) ada hubungan bermakna dengan perdarahan  postpartum.  Spasing  (p=0,23)  dan  riwayat  perdarahan  postpartum  (p=0,31)  tidak  ada hubungan dengan perdarahan postpartum. Simpulan anemia pada kehamilan ada hubungan bermakna dengan  perdarahan postpartum. Usia ibu, paritas, retensio plasenta dan induksi persalinan faktor lain berhubungan dengan perdarahan postpartum.
Kata kunci : Anemia Pada Kehamilan, Perdarahan postpartum
*) Dosen Prodi DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya

## ABSTRACT
Anemia  is  one  of  the  risk  factors  for  postpartum  hemorrhage.  Ff  not  handled  properly,  this  case increases maternal deaths. Based on the of maternity room data of dr. Doris Sylvanus Palangkaraya, the number of cases in 2010 (n =15) increased in 2011 (n = 40). Nevertheless, the number of cases has decrease  respectively, as in in 2012 (n =34) ,  2013 (n = 24), and in 2014 (18). The aim of the study was to analyze the association of anemia in pregnancy with postpartum hemorrhage. The study design is case control. The sample of this research case was maternal mother with diagnosis of  postpartum  hemorrhage  amounted  to  44  respondents.  The  control  group  was  a  maternal  mother who  did  not  get  a  diagnosis  of  postpartum  hemorrhage  amounting  to  44  respondents.  Univariate analysis with frequency distribution, bivariate analysis with chi-square.
The  results  showed  anemia  in  pregnancy  (p  =  0,00)  there  was  a  significant  relationship  with postpartum  hemorrhage.  Other  variables  of  maternal  age  (p  =  0.02),  parity  (p  =  0.00),  placental retention  (p  =  0.00)  and  induction  of  labor  (p  =  0.00  )  there  was  a  significant  association  with postpartum hemorrhage. Spacing (p = 0.23) and history of postpartum hemorrhage (p = 0.31) had no association  with  postpartum  hemorrhage.  It  is  conclude  that  anemia  in  pregnancy  has  a  significant association  with  postpartum  hemorrhage.  Maternal  age,  parity,  placental  retention  and  labor induction of other factors are associated with postpartum hemorrhage.
Keyword: Anemia in pregnancy, Haemoragic Postpartum

## Pendahuluan
Salah  satu  penyebab  utama  kematian  ibu  di negara  berkembang  dan  25%  penyebab  kematian ibu  di  dunia  adalah  perdarahan  postpartum.
Perdarahan  postpartum  adalah  perdarahan  yang melebihi  500  cc  pada  persalinan  pervaginam  dan melebihi  1000  cc  pada  persalinan  secara  sectio caesaria  setelah  kelahiran  bayi  (Evensen  A  &
Anderson  J,  2013).  Renjatan  karena  perdarahan banyak  pada  persalinan  segera  akan  berdampak fatal  bagi  ibu,  yang  dapat  menyebabkan  anemia sehingga  daya  tahan  ibu  berkurang,  serta  syok hemorragic.  Selanjutnya,  apabila  keadaan  tidak dapat  diatasi  secara  cepat  dan  tepat  oleh  tenaga yang  terampil  dan  fasilitas  pelayanan  kesehatan yang  memadai  dapat  menyebabkan  kematian maternal (Manuaba, 2012).
Menurut  Evensen  A  &  Anderson  J    (2013), salah  satu  faktor  risiko  perdarahan  postpartum adalah  anemia  pada  kehamilan.  Badr  Safaa,  dkk (2015)  menyatakan    bahwa  anemia  pada  masa kehamilan merupakan faktor risiko potensial yang berhubungan  dengan  perdarahan  postpartum. Anemia  pada  kehamilan  meningkatkan  risiko perdarahan  postpartum.  Semakin  rendah  kadar haemoglobin Ibu semakin besar risiko mengalami perdarahan postpratum (Frass Kaima A., 2015).
Badan  Layanan  Umum  Daerah  Rumah  Sakit Umum  Daerah  dr  Doris  Sylvanus  merupakan salah  satu  fasilitas  pelayanan  kesehatan  di  kota Palangka  Raya  dan  merupakan  rumah  sakit rujukan di Provinsi Kalimantan Tengah.
Berdasarkan  data  register  di  Ruang  kebidanan, kejadian  perdarahan  postpartum  jumlah  kasus yang  tercatat  pada  tahun  2009  terdapat  12  kasus,
mengalami  peningkatan  menjadi  15  kasus  pada tahun 2010, tahun 2011 berjumlah 40 kasus, tahun 2012  berjumlah  34  kasus,  dan    pada  tahun  2013 jumlah  24  kasus  dan  tahun  2014  berjumlah  18 kasus (BLUD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya  2010-2014).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  mengetahui  hubungan  anemia  pada kehamilan  dan  faktor  lain  dengan  perdarahan postpartum  di  ruang  kebidanan  BLUD  RSUD  dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

## Metode
Desain  Penelitian  ini  adalah  penelitian case control dengan  pendekatan retrospektif ,  dimana penelitian  ini  dimulai  dengan  mengidentifikasi pasien  dengan  perdarahan  postpartum  dan  pasien tanpa perdarahan postpartum.
Populasi penelitian ini adalah seluruh ibu yang melahirkan  di  ruang  bersalin  RS  dr.  Doris Sylvanus  Palangka  Raya  pada  tahun  2014 berjumlah 1149 orang. Sampel pada penelitian ini berjumlah 88 orang dihitung menggunakan rumus kasus control.  Kelompok  kasus  adalah  ibu bersalin  yang  mendapatkan  diagnosa  perdarahan postpartum  di  ruang  kebidanan  BLUD  RSUD dr.Doris  Sylvanus  Palangka  Raya  berjumlah  44 orang. Kelompok kontrol adalah ibu bersalin yang tidak mendapatkan diagnosa perdarahan postpartum  di  ruang  kebidanan  BLUD  RSUD dr.Doris  Sylvanus  Palangka  Raya  berjumlah  44 orang. Pemilihan sampel dipilih dengan menggunakan consecutive sampling.

## Hasil

## Karakteristik Responden
Berdasarkan    hasil  penelitian  bahwa  Ibu  yang anemia  paling  banyak  mengalami  perdarahan yaitu  sebesar  35,2%  (31).  Kelompok  usia  ibu hamil  20-35  tahun  paling  banyak  mengalami perdarahan  yaitu  sebesar  34,1%  (30).Ibu  hamil dengan  paritas  multipara  (2-4  orang)  paling banyak  mengalami  perdarahan  yaitu  sebesar 33,0%  (29).    Pada  variabel  spasing,  ibu  yang
mengalami  perdarahan  pada  jarak  kehamilan  >  2 tahun sebesar  47,7% (42). Pada ibu bersalin yang tidak  mengalami  retensio  plasenta  paling  banyak mengalami  perdarahan  yaitu  sebesar  35,2%  (31). Sedangkan, ibu yang tidak diberikan induksi pada persalinan  mengalami  perdarahan  sebesar  40,9% (36).  Hasil  penelitian  dapat  ditunjukkan  pada Tabel 1 di bawah ini:
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Responden  (n=88)
Variabel Perdarahan Postpartum Ya (n=44) Tidak (n=44) N % n % Anemia - Ya - Tidak 31 13 35,2% 14,8% 10 34 11,4% 38,6% Umur - < 20 tahun
- 20 - 35 tahun - > 35 tahun 2 30 12 2,3% 34,1% 13,6% 8 32 4 9,1% 36,$% 4,5% Paritas - Primipara - Multipara - Grandemultipara 11 29 4 12,5% 33,0% 4,5% 24 20 0 27,3% 22,7% 0% Spasing - < 2 tahun - > 2 tahun 2 42 2,3% 47,7% 5 39 5,7% 44,3% Riwayat perdarahan - Ya - Tidak 1 43 1,1% 48,9% 0 44 0% 50,0% Retensio Plasenta - Ya - Tidak 13 31 6,5% 35,2% 0 44 0% 50,0% Induksi Persalinan - Ya - Tidak 8 36 9,1% 40,9% 0 44 0% 50,0%

## Anemia Pada Kehamilan dengan Perdarahan Postpartum
Hasil uji chi square menunjukkan bahwa anemia pada kehamilan nilai p<0,05, hal ini menyatakan
bahwa    anemia  pada  kehamilan  terdapat hubungan bermakna terhadap perdarahan postpartum  (p=0,00).  Hasil  analisis  ditunjukkan pada Tabel 2 berikut ini:
Tabel 2. Hubungan Anemia pada Kehamilan dengan Perdarahan Postpartum (n=88)
Variabel Perdarahan Postpartum P OR (IK 95%) Ya (n=44) Tidak (n=44) N % N % Anemia - Ya - Tidak 31 13 35,2% 14,8% 10 34 11,4% 38,6% 0,00* 8,10 (3,11-21,11)
Keterangan: nilai p dihitung dengan uji chi square
Hubungan Variabel lain dengan Perdarahan Postpartum Berdasarkan hasil uji chi square menunjukkan bahwa variabel usia, paritas, retensio plasenta dan  induksi  persalinan  terdapat  hubungan bermakna  dengan  perdarahan  postpartum.
Sedangkan, pada variabel spasing dan riwayat perdarahan  menunjukkan  tidak  ada  hubungan bermakna  dengan  perdarahan  postpartum.
Tabel 3. Hubungan Variabel Lain dengan Perdarahan Postpartum (n=88)
Variabel Perdarahan Postpartum P OR (IK 95%) Ya (n=44) Tidak (n=44) N % n % Usia - < 20 tahun - 20 - 35 tahun - > 35 tahun 2 30 12 2,3% 34,1% 13,6% 8 32 4 9,1% 36,$% 4,5% 0,02* 0,83(0,12-0,56) 0,31(0,91-1,07) Paritas - Primipara - Multipara - Grandemultipara 11 29 4 12,5% 33,0% 4,5% 24 20 0 27,3% 22,7% 0% 0,00* 3,1(1,26-7,88) Spasing - < 2 tahun - > 2 tahun 2 42 2,3% 47,7% 5 39 5,7% 44,3% 0,23 0,37(0,68-2,02) Riwayat perdarahan - Ya - Tidak 1 43 1,1% 48,9% 0 44 0% 50,0% 0,31 0,49(0,40-0,61) Retensio Plasenta - Ya - Tidak 13 31 6,5% 35,2% 0 44 0% 50,0% 0,00* 0,41(0,31-0,54) Induksi Persalinan - Ya - Tidak 8 36 9,1% 40,9% 0 44 0% 50,0% 0,00* 0,45(0,35-0,57)
Keterangan: nilai p dihitung dengan uji chi square

## Pembahasan
Anemia Pada Kehamilan dengan Perdarahan Postpartum
Dari  hasil  uji chi  square pada  penelitian ini variabel  anemia  ditemukan  ada  hubungan bermakna dengan kejadian perdarahan postpartum  ibu  bersalin.  Penelitian  ini  sejalan dengan hasil penelitian Ramanathan G (2006) dan Evensen Ann et all (2013) menyatakan bahwa ibu hamil dengan anemia merupakan salah satu faktor risiko  ibu  bersalin  mengalami  perdarahan postpartum.  Hasil penelitian ini juga menemukan bahwa Ibu yang mengalami anemia akan berisiko mengalami  perdarahan  postpartum  8,1  kali  lebih tinggi  dibandingkan  ibu  yang  tidak  mengalami anemia. Hasil penelitian Prata Ndola, dkk (2011) juga  melaporkan  ibu  yang  mengalami  anemia akan  meningkatkan  risiko  ibu  mengalami perdarahan  postpartum  2,73  kali  lebih  tinggi dibandingkan ibu yang tidak anemia.
Anemia  merupakan  suatu  keadaan  yang dimana kadar hemoglobin lebih rendah dari batas normal 11 g/dl untuk kelompok ibu hamil dan ibu bersalin. Ibu hamil yang mengalami anemia dapat mengurangi daya tahan tubuh ibu dan meninggikan  frekuensi  komplikasi  kehamilan serta  persalinan.  Selain  itu,  juga  menyebabkan peningkatan  risiko  perdarahan  pasca  persalinan.
Rasa  cepat  lelah  pada  penderita  anemia disebabkan  metabolisme  energi  oleh  otot  tidak berjalan  secara  sempurna  karena  kekurangan oksigen (Manuaba, 2012). Semakin rendah kadar Hb  Ibu  hamil  atau  semakin  berat  anemia  yang dialami,  maka  semakin  meningkatkan  risiko mengalami  perdarahan  postpartum  (Frass  Kaima A, 2015). Risiko perdarahan postpartum meningkat  pada  ibu  bersalin  dengan  anemia
berat, hal ini disebabkan karena uterus kekurangan  oksigen,  glukosa,  nutrisi  essensial dan  tidak  bekerja  efesien  pada  saat  persalinan. Akibat  kurangnya  jumlah  oksigen  yang  diikat dalam  darah  menyebabkan  otot-otot  uterus  tidak berkontraksi  secara  adekuat  sehingga  timbul atonia  uteri  yang  mengakibatkan  perdarahan postpratum (Cuninngham, 2013).

## Faktor  Risiko  Lain  dengan  Perdarahan

## Postpartum
Pada  penelitian  ini  hasil  uji chi  square variabel  usia  ibu  menunjukkan  bahwa  ada hubungan bermakna dengan perdarahan postpartum pada ibu bersalin. Hasil ini menunjukkan  bahwa  responden  yang  usia  >35 tahun memiliki risiko mengalami perdarahan 0,31 kali  lebih  tinggi  dibandingkan  usia  20-35  tahun dan <20 tahun. Penelitian Kramer MS dkk (2013) juga  melaporkan  hal  yang  sama  usia  ibu  faktor risiko  yang  berhubungan  dengan  kejadian perdarahan  postpartum  dan  usia  ibu  >35  tahun memiliki  risiko  1,5  kali  mengalami  perdarahan postpartum.
Hasil  penelitian  Dina  D,  dkk  (2014)  di RSUD  Majene  juga  melaporkan  bahwa  usia  ibu >35 tahun memiliki risiko mengalami perdarahan postpartum 3,1 kali lebih besar dibandingkan usia 20-25  tahun.  Manuaba  (2012)  mengemukakan bahwa  pada  usia  diatas  35  tahun  fungsi reproduksi  seorang  wanita  sudah  mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal  sehingga  kemungkinan  untuk  terjadinya komplikasi  pascapersalinan  terutama  perdarahan akan lebih besar. Selain itu,  Winkjosastro (2005) menyatakan  bahwa risiko  perdarahan  postpartum primer  pada  ibu  yang  berumur  >35  tahun  lebih
besar dibandingkan dengan ibu yang berumur 20-
35 tahun.
Hasil  uji chi  square pada  variabel  paritas menunjukkan bahwa terdapat hubungan
bermakna dengan kejadian perdarahan postpartum  pada  ibu  bersalin.  Ibu  dengan  paritas grandemultipara  (>5)  memiliki  risiko  mengalami perdarahan  3,1  kali  lebih  tinggi  dibandingkan paritas  primipara  dan  multipara.  Penelitian  Dina D, dkk (2014) juga melaporkan bahwa paritas Ibu dengan paritas tinggi mempunyai resiko perdarahan  postpartum  yang  lebih  besar  akibat atonia  uteri,  uteri  inversi  dan  sisi  konsepsi  yang tertinggal  dalam  uterus.  Hal  ini  terjadi  karena tonus  kontraksi  uterus  yang  lebih  rendah  dan tidak  cukup  kuat.  Kalau  terjadinya  atoni  uteri, juga  berkemungkinan  adanya  bekuan  darah dalam  uterus.  Ini  menyebabkan  miometrium gagal  berkontraksi  secara  menyeluruh  untuk memampatkan  pembuluh  darah  yang  robek sehingga  mencegah  perdarahan  yang  lanjut (Cunningham, 2013).
Pada variabel spasing dengan uji chi square diperoleh  hasil  tidak  ada  hubungan  bermakna dengan perdarahan postpartum pada ibu bersalin.
Hal  ini  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  antara spasing  <2  tahun  dan  2  tahun  dengan  kejadian perdarahan  postpartum  pada  ibu  bersalin.
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa,  ibu  hamil yang  spasing  <2  tahun  dan  >  2  tahun  sama-sam berisiko mengalami perdarahan postpartum. Hasil penelitian  Dwi  Astuti,  dkk  juga  menyatakan bahwa  spasing  tidak  ada  hubungan  bermakna dengan perdarahan postpartum.
Hasil  uji chi  square ditemukan  variabel riwayat  perdarahan  sebelumnya  tidak  ada
hubungan  bermakna  dengan  kejadian  perdarahan postpartum.  Hasil  penelitian  ini  tidak  sejalan dengan  penelitian  Badr  Safaa,  dkk  (2015)  yang menyatakan bahwa riwayat perdarahan postpratum sebelumnya terdapat hubungan bermakna dengan kejadian perdarahan postpartum.    Pada  penelitian  ini  tidak  terdapat hubungan bermakna, hal ini menunjukkan bahwa ibu  hamil  walaupun  tidak  memiliki  riwayat perdarahan  sbelumnya  namun  jika  mengalami anemia  atau  hipertensi  dalam  kehamilan  akan berisiko mengalami perdarahan postpartum.
Pada  penelitian  ini  hasil  uji chi  square variabel retensio plasenta ditemukan ada hubungan  bermakna  dengan  kejadian  perdarahan postpartum.  Oyelese  Y  dan  Ananth  C  (2010) menyatakan salah satu faktor penyebab perdarahan  pada  ibu  bersalin  adalah  retensio plasenta.  Penelitian  Olowokere  AE,  dkk  (2013) melaporkan  retensio  plasenta  merupakan  faktor penyebab  terjadinya  perdarahan  postpartum (52,4%). Selain itu, Prata Ndola, dkk (2011) juga melaporkan  ibu  yang  mengalami  retensio plasenta akan meningkatkan risiko ibu mengalami  perdarahan  postpartum  21,68  kali lebih tinggi dibandingkan ibu yang tidak retensio plasenta.  Retensio  plasenta  merupakan  suatu keadaan  dimana  tertahannya  atau belum  lahirnya plasenta  hingga  atau  lebih  dari  30  menit  setelah bayi  lahir.  Hampir  sebagian  besar  gangguan pelepasan  plasenta  disebabkan  oleh  gangguan kontraksi uterus (Prawirohardjo S, 2011).
Penelitian  ini  dari  hasil  uji chi  square menunjukkan terdapat hubungan bermakna dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin.  Hasil  ini  menunjukkan  ada  perbedaan
ibu  yang  diberikan  induksi  persalinan  dan  tidak dengan kejadian perdarahan postpartum.
Penelitian  Prata  Ndola,  dkk  (2011)  melaporkan ibu  bersalin  dengan  induksi  persalinan  akan berisiko  mengalami  perdarahan  2,37  kali  lebih tinggi  dibandingkan  ibu  yang  tidak  diinduksi persalinan.  Davis  Deborah,  dkk  (2012)  juga menemukan bahwa induksi persalinan meningkatkan  risiko  perdarahan  pada  ibu bersalin.

## Simpulan
Anemia  pada  kehamilan  merupakan  faktor risiko  kejadian  perdarahan  postpartum  ibu bersalin.  Faktor  risiko  lain  meningkatkan  risiko perdarahan  postpartum  adalah  usia  Ibu,  paritas, retensi plasenta dan induksi persalinan.

## Daftar Pustaka
Badr  Safaa,  Bilkasem  Amenh,  Elkhwsky  Fayek. 2015. Risk  Factor  For  Primary  Postpartum Hemorrage  in  Benghazi,  Libya:  A  Case  Control Study .  Scholar  Journal  of  Applied  Medical Sciences. 3(1C).
BLUD  RSUD  dr.  Doris  Sylvanus  Palangka  Raya. 2014. Register  Ruang  Kebidanan.  BLUD  RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Cunningham,  F.  G.,  Gant,  N.  F.,  Leveno,  K.  J., Giltrap,  L.  C.,  Hauth,  J.  C.,  Wenstrom,  K.  D. (2013) Williams obstetrics 23 ed. New York: Mc Graw-Hill
Davis  Deborah,  Baddock  Sally,  Pairman  Sally, Hunter  Marion,  Benn  Cheryl,  Anderson  Jacqui, Dixon  Lesley,  Herbonson  Peter.  2012. Risk  of Severe  Postpartum  Hemorrage  in  Low-Risk Chlidbering  Women  in  New  Zealand:Exploring the Effect of Place of Birth and Comparing Third Stage Management of Labor . Birth 39(2)
Dina  Darmin,  Seweng  Arifin,  Nyorong  Mappeaty. 2014. Faktor  Determinan  kejadian  Perdarahan Postpartum di RSUD Majene Kabupaten Majene . www.pasca.unhas.ac.id . diakses tanggal 15 Desember 2015
Astuti Dwi K, Mifbakhuddin, Meikawati Wulandari.
2013. Faktor Risiko Perdarahan Pasca Persalinan  (Studi  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang) . http://digilib.unimus.ac.id Evensen A, Anderson. 2013. Postpartum hemorrage: third stage pregnancy . www.aafp.org diakses tanggal 8 desember 2014 Frass  A.  Kaima.  2015. Postpartum  Hemorrhage  is Related  to  the  Hemoglobin  levels  at  labor: Observasional  Study .  Alexandria  Journal  of Medicine (51) Guyton, A.C., Hall, J.E., 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran . Edisi 9. Jakarta: EGC. Jekti  Pangerti  R,  Suarthana  E.  2011. Risk  factor  of postpartum  haemorrage  in  Indonesia .  Health science Indonesia (2)
Kramer  MS,  Berg  C,  Abenhaim  H,  Dahhou  M, Rouleau  J,  Mehrabadi  A  Joseph  KS.  2013. Incidence,  risk  factor  and  temporal  trends  in severe  postpartum  hemorrage . American  journal of obstetric & gynecology 209:449 Kementerian  Kesehatan  RI.  2013. Profil  kesehatan Indonesia . Jakarta Manuaba,  I.G.B.  2012. Pengantar  kuliah  obstetri . Jakarta: Trans Info Media.
Olowokere  AE,  Adekeye  OA,  Ogunfowokan  A,
Olagunju OE, Irinoye OO. 2013. The Prevalence,
Management and Outcome of Primary Postpartum Haemorrage in Selected Health Care Facilities in Nigeria . Academic Journal vol 5(3) Oyelese  YMD,  Ananth  CV.  2010. Postpartum haemorrage:  epidemiology,  risk  factor  and causes. Clinical Obstetric and Gynecology 53(I) Prawirohardjo,  Sarwono.  2011. Ilmu  Kebidanan . Jakarta : YBP-SP.
Prata  Ndola,  Hamza  Sabry,  Bell  Suzanne,  Karasek Deborah,  Vahidnia  Famaz,  Holston  Martine. 2011. Inability to Predict Pospartum Hemorrage:
Insights  from  Egyptian  Intervention  Data .  MMC Pregnancy and Childbirth 11(97) Ramanthan  G,  Arulkumaren  S.  2006. Postpartum Haemorrage . JOGC 28(11)
Ruang Kebidanan BLUD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka  Raya.  2013,  2014. Laporan  Register Ruang Kebidanan . Palangka Raya. Winkjosastro.  2005. Ilmu  Bedah  Kebidanan. Jakarta:  Yayasan  Bina  Pustaka  Sarwono Prawirohardjo