JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98

## PENATALAKSANAAN QA DAN QC UNTUK EFEKTIVITAS DAN KEAMANAN BRAKHITERAPI INTRAKAVITER
Bambang Haris Suharmono 1 , Tiara Emhayana 2* , Bunga Fariha Dinata 2 , Suryani Dyah Astuti 2,3
1 Instalasi Radiologi RSU Dr Sutomo, Surabaya, Indonesia
2 Departemen Fisika, Fakultas Sains dan Teknologi, Universitas Airlangga Surabaya, Indonesia 60115
3 Riset Group Biofisika dan Fisika Medis Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
e-mail: 1 bambangharis26@yahoo.com, 1 tiara.emhayana-2017@fst.unair.ac.id , 2 bunga.fariha.dinata-2017@fst.unair.ac.id , suryanidyah@fst.unair.ac.id

## Abstrak
Dalam dunia kesehatan, radiologi mempunyai peran penting untuk mendiagnosis dan mengobati suatu penyakit serta mempelajari radiasi, terutama di bidang radiodiagnostik dan radioterapi yang bertujuan untuk penyembuhan dari penyakit ganas yang sangat mematikan yaitu  kanker.  Brachytherapy  memberikan  pengobatan  yang  lebih  tepat  dan  mengurangi kerusakan  di  daerah  jaringan  yang  sehat  di  sekitar  tumor.    Telah  banyak  kasus  tumor maupun  kanker  yang  sembuh  dengan  metode  brachytherapy  ini  mulai  dari  kanker  serviks, kanker  mulut  rahim,  hingga  kanker  lidah.  Tujuan  jurnal  ini  diharapkan  akan  membantu dalam memahami aspek fisis dan aspek klinis. sehingga diketahui bahwa Quality Assurance (Penilaian kualitas) adalah seluruh rencana dan tindakan sistematis yang penting sedangkan Quality  control  (kontrol  kualitas)  adalah  sistem  yang  digunakan  untuk  mempertahankan tingkat kualitas.

## Kata kunci—Brakhiterapi, Quality Assurance, Quality Control

## Abstract
In  the  world  of  health,  radiology  has  an  important  role  to  diagnose  and  treat  a disease  and  to  study  radiation,  especially  in  the  field  of  radiodiagnostic  and  radiotherapy which  aims  to  cure  from  a  very  deadly  malignant  disease,  namely  cancer.  Brachytherapy provides more appropriate treatment and reduces damage in healthy tissue areas around the tumor.  There  have  been  many  cases  of  tumors  and  cancers  that  were  cured  by  this brachytherapy method ranging from cervical cancer, cervical cancer, to tongue cancer. The purpose  of  this  journal  is  expected  to  be  helpful  in  understanding  physical  aspects  and clinical aspects. so it is known that Quality Assurance (Quality assessment) is the entire plan and systematic actions are important while Quality control (quality control) is a system used to maintain quality levels.
Keywords—Brachyterapy, Quality Assurance, Quality Control
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98

## 1. PENDAHULUAN
Prevalensi  kanker  di  Indonesia  mencapai 1.79  per  1000  penduduk,  naik  dari  tahun 2013 sebanyak 1.4 per penduduk dengan dua jenis  kanker  terbanyak  di  Indonesia  adalah kanker  payudara  dan  kanker  leher  rahim (serviks) berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)  tahun  2018,.  Dalam  bidang kesehatan,  radiologi  mempunyai  tugas  yaitu mendiagnosis  dan  mengobati  penyakit  dan mempelajari  tentang  radiasi.  Radiasi  disini yang dimaksud yaitu dalam bidang radiodiagnostik  dan  radioterapi  dengan tujuan  menyembuhkan  penyakit  ganas  yang dapat mengarah ke kematian atau yang biasa dikenal dengan penyakit kanker.
Pengobatan  kanker  dapat  dilakukan  dengan beberapa  metode,  yaitu  operasi  ( surgery ), kemoterapi,  radioterapi  atau  kombinasi ketiganya.  Metode  yang  dipilih  ditentukan oleh  dokter  berdasarkan  jenis  dan  tingkat keganasan  penyakit  serta  kondisi  pasien. Radioterapi  adalah  suatu  prosedur  medis yang dalam proses pelaksanaanya menggunakan radiasi pengion atau menggunakan bantuan energy  sinar-X  untuk mematikan sekaligus menghentikan perkembangbiakan  sel  kanker  yang  berada pada tubuh manusia.
Brakhiterapi merupakan  jenis  radioterapi  yang  dalam mematikan  dan  menghambat  kanker  dengan cara  meletakkan  secara  langsung    sumber radiasi  pada  atau  di  sekitar  tumor  tersebut. Pengobatan  menggunakan  brakhiterapi  ini sangat  tepat  dan  rasio  nya  kecil  terjadinya kerusakan pada daerah jaringan sekitar yang masih  sehat.  Brakhiterapi  telah  menjadi suatu  pengobatan  yang  efektif  dari  berbagai jenis kanker dan merupakan suatu modalitas pengobatan  yang  umum  pada  kebanyakan kilinik-klinik  radioterapi  (Susila  dkk,  2011). Oleh  karena  itu  kami  mengangkat  judul “Brakhiterapi”  dalam  laporan  praktikum  ini yang  diharapkan  akan  membantu  dalam memahami  aspek  fisis  dan  aspek  klinis, contoh kasus, hingga Quality Assurance dan Quality  Control dalam  Brakhiterapi  serta dapat dijadikan refrensi maupun acuan untuk laporan-laporan yang lebih baik di kemudian hari.
Brakhiterapi merupakan jenis radioterapi  yang  dalam  mematikan  dan menghambat kanker dengan cara meletakkan secara langsung pada tumor primer. Dengan teknik  ini  ditempatkan  suatu  sumber  radiasi ke  dalam  tumor. Dalam  menempatkan sumber  disini  biasanya  tidak  bersifat permanen, jika suatu dosis radiasi yang telah dihitung  dan  direncanakan  telah  tercapai maka  sumber  radiasi    disini  akan  diangkat atau diambil kembali. Kelebihan brakhiterapi  adalah  tumor  akan  mendapat dosis  yang  besar  dengan  menjaga  jaringan sehat  dari  dosis  yang  berlebihan.  Teknik brakhiterapi  ini  sangat  memadai  dengan tumor  yang  bersifat  hipoksik  atau  memiliki daya proliferasi secara lambat yang dikarenakan radiasi diberikan secara kontinyu.  Terdapat  pula  kekurangan  yaitu dalam menembakkan radiasi sangat diperlukan  letak  tumor  yang  mudah  untuk dijangkau agar membantu
proses pengobatan,  dan  brakhiterapi  tidak  dapat dipakai  untuk  terapi  tunggal  karena  resiko terjadinya  kelenjar  getah  bening  ragional. Dalam  menempatkan  radisi  pada  proses brakhiterapi  terdapat  berbagai  cara  yaitu Intrakaviter ( sumber radiasi
diletakkan/dimasukkan  ke  dalam  rongga tubuh,  contohnya  pada  kanker  serviks  dan kanker  nasofaring),  Implan  atau  interstisial (sumber  radiasi  ditanam  di  jaringan  kanker, contoh  kasus  pada  tumor  lidah,  kandung kemih, payudara, kulit dan prostat), Intraperitonel  (sumber  radiasi  yang  dipakai berupa larutan yang mengandung radioisotope,  contoh  kasus  pada  mengobati metastase  kanker  pada  dinding  rongga peritoneum),  Intraluminal  (sumber  radiasi ditempatkan  di  dalam  saluran,  contoh  kasus pada  kanker  esofagus  dan  kanker  bronkus), Intravaskuler (sumber radiasi ditempatkan di dalam  pembuluh  coroner  jantung  untuk mengatasi restenosis coroner).
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98

## Perawatan Brakhiterapi
Perawatan  brakhiterapi  untuk  terapi kanker  pada  organ-organ  seperti  payudara, kerongkongan, hati, kelenjar empedu. Selain itu  dapat  pula  dilakukan  pada  organ reproduksi wanita dan pria. Organ reproduksi  wanita  seperti,  serviks,  uterus, dan vagina sedangkan pada organ reproduksi pria  seperti,  prostat  dan  rectum.  Ada  pula bagian  organ  lain  yang  dapat  dilakukan perawatan
dengan menggunakan brakhiterapi,  yaitu  kulit,  kepala,  leher  dan paru-paru.  Metode  perawatan  brakhiterapi ini  dilakukan  dengan  meletakkan  material radioaktif dekat dengan kanker atau diletakkan  tepat  pada  kanker  dengan menggunakan  suatu  pita  kawat  atau  pellet yang  biasa  disebut  dengan seed .  Radiasi yang  berasal  dari  brakhiterapi  ini  akan menimbulkan  kerusakan  yang  besar  pada DNA  menyebabkan  kanker  yang  bersarang tersebut  akan  menyusut  dengan  berhentinya produksi  sel  dan  akhirnya  mati.  Tipe perawatan  brakhiterapi  ini  ada  dua,  yaitu sementara  dan  permanen.  Pada  perawatan brakhiterapi sementara, metode perawatannya  dengan  memasukkan  sebuah alat  pengirim  seperti bronchoscope untuk dapat lebih dekat mengamati  kanker. Ketika menggunakan  tipe  perawatan  ini  diberikan dosis radiasi yang tinggi, setelah bronchoscope tersebut  telah  berada  didekat kanker  maka  akan  ditembakkan  sumber radiasi  tersebut  dalam  beberapa  menit. Setelah  perawatan  selesai  maka  sumber radiasi tersebut akan dihilangkan. Metode ini biasanya disebut dengan brakhiterapi
Intrakaviter
Gambar 1. brakhiterapi intrakaviter pada bronkus
Untuk  tipe  perawatan  brakhiterapi permanen,  metode  perawatannya  dengan menanamkan  implan  radioaktif  yang  akan tetap  berada  didalam  tubuh  dan  akan memancarkan  dosis  radiasi  yang  rendah secara  kontinu. Seeds yang  ditanamkan dalam  tubuh  tersebut,  semakin  lama  akan melemah seiring berjalannya waktu sehingga akan berhenti memancarkan radiasi. Metode ini  biasanya  disebut  dengan  brakhiterapi Interstitial.
Gambar 2. brakhiterapi Interstitial pada Kelenjar Prostat
Sistem Aplikasi
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98
Beberapa sistem aplikasi yang terkenal pada brakhiterapi intrakaviter dengan sumber radioaktif radium yaitu Sistem Paris, Sistem Stockholm, dan Sistem Manchester.
Pada  Sistem  Paris  menggunakan  2 aplikator  berupa  tabung  kolpostat  vaginal, serta  1  tabung  tandem  karet  intrauterine. Pada  Sistem Stockholm ,  menggunakan sebuah  aplikator  kolpostat  yang  berbentuk kotak  intravaginal  dari  timah  atau  emas  dan sebuah tabung tandem intrauterin dari karet
Gambar 3. Aplikator Stockholm brakhiterapi intrakaviter
Pada Sistem Manchester , menggunakan 2 aplikator intravaginal (ovoids)  serta  1  tabung  tandem  karet  intra uterin dapat dilihat pada Gambar 4.
Gambar 4. Aplikator Manchester brakhiterapi intrakaviter
Sejak  saat  WHO (World  Health
Organization)
tidak memperbolehkan memakai  radium,  maka  sistem  aplikasi tersebut  tidak  digunakan  kembali.  Dan sampai  saat  ini  jenis  system  aplikasi  yang digunakan yaitu sistem Fletcher Suit Delcos. University  Of  Texas  MD  Anderson  Cancer Center yang  telah  mengembangkan  sistem tersebut,  dimana  sistem  tersebut  terdiri  dari tabung intrauterine atau tandem yang terbuat dari  logam  dan  terdapat adjustable  flange yang dapat dioperasikan dan berfungsi untuk menyesuaikan  dengan  panjang  kavum  uteri, lalu  terdapat  pula  dua  buah  aplikator  yang terdiri dari tabung kolpostat yang nantinya di tempatkan pada forniks vagina, lalu
aplikator  yang  berisi  cesium,    dapat  pula dilakukan  dengan  sistem afterloading dapat dilihat pada Gambar 5.
Gambar 5. Aplikator Fletcher-Suit-Delclos
Modifikasi  aplikator Fletcher-Suit- Delclos untuk penggunaan dengan Nucleotron  Selectron  Remote  Afterloading
System dapat dilihat pada Gambar 6.
Gambar 6. Modifikasi Aplikator Fletcher- Suit-Delclos Untuk Penggunaan dengan Nucleotron Selectron Remote Afterloading System
Beberapa  dari  tipe  kolpostat afterloading yang  digunakan  tergantung  keadaaan,  untuk pasien  dengan  vagina  yang  sempit  memakai kolpostat mini, kolpostat regular berdiameter 2cm, plastic  jacket dipakai  bertujuan  untuk meningkatkan  ukuran  menjadi  medium besarnya  berdiameter  2.5cm  dan  yang  besar berdiameter  3cm,  serta  kolpostat  dengan sudut  15 ° dan  30 ° yang  berfungsi  untuk menyesuaikan dengan beragam posisi porsio serviks
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98
Beberapa contoh dari tandem intrauterine  dengan  beragam  kelengkunan dan  lapisan  logam  yang  dimana  memakai atau  tanpa  “alas  atau  dasar’  berfungsi sebagai  stabilizer  tandem  ketika  packing. Pada  silinder  vaginal  terdapat  beberapa ukuran yang digunakan ketika radiasi bagian tertentu atau seluruh vagina.

## 2.4 Kematian Sel Akibat Radiasi
Kematian  sel  dalam  konteks  biologi radiasi  adalah  hilangnya  kemampuan  sel untuk  bereproduksi  akibat  rusaknya  DNA oleh  sinar  pengion.  Berdasarkan  efeknya terhadap  kelangsungan  hidup  sel,  kerusakan DNA akibat radiasi  ( Radiation injury ) dapat dibagi dalam 3 kategori, yaitu:
1.) Kerusakan lethal ( lethal injury )
Kerusakan  DNA  bersifat  ireversibel,  tidak dapat diperbaiki, dan menyebabkan kematian sel yang tidak mungkin dibatalkan lagi. 2.) Kerusakan sublethal ( sublethal injury )
Kerusakan DNA dalam kondisi normal akan diperbaiki  dalam  beberapa  jam  (3-24  jam), kecuali kondisi yang menyebabkan kerusakan  sublethal  tersebut  terjadi  lagi (misalnya  dengan  pemberian  dosis  radiasi kedua). 3.) Kerusakan potensial lethal ( potentially lethal injury )
Kerusakan  DNA  yang  dapat  dimodifikasi oleh  kondisi  lingkungan  pasca  radiasi. Kerusakan  ini  potensial  lethal  karena  dalam keadaan  biasa  dapat  menyebabkan  kematian sel,  tetapi  tingkat  kelangsungan  hidup  sel dapat  meningkat  bila  dilakukan  manipulasi pada lingkungan pasca radiasi
Adanya  kerusakan  DNA  akibat interaksi langsung yang terjadi antara radiasi pengion  dengan  DNA.  Atom-atom  yang menyusun  molekul  pada  DNA,  mengalami ionisasi,  akibatnya  DNA  kehilangan  fungsi- fungsinya sehingga sel mengalami penghentian  dalam  proliferasinya.  Hal  ini merupakan  efek  langsung  dari  radiasi.  Efek tidak langsung dari radiasi adalah kerusakan DNA  yang  disebabkan  oleh  radikal  bebas toksik, yang dihasilkan dari ionisasi molekul
air  (H 2 O)  oleh  radiasi  pengion.  Radikal bebas  ini  yang  kemudian  menimbulkan reaksi kimiawi yang mengakibatkan putusnya  rantai  DNA  secara  permanen. Kerusakan  DNA  tersebut  dapat  berupa putusnya  kedua  rantai  DNA  ( double  strand break ),  putusnya  satu  rantai  DNA  ( single strand break ), kerusakan basa ( base damage ),  kerusakan  molekul  gula  ( sugar damage ),  putusnya  DNA-DNA cross  link dan  DNA protein  cross  link .  Efek  langsung dan efek tidak langsung dari radiasi

## 2.5 Efek Biologi Radiasi
Efek  biologi  dari  suatu  radiasi  tidak hanya  bergantung  pada  dosis  total  yang diberikan  tetapi  juga  pada  jangka  waktu pemberian  dan  jumlah  fraksinasi.  Yang dimaksud  dengan  fraksinasi  yaitu  radiasi yang  diberikan  dalam  dosis  terbagi  secara berseri  dengan  dosis  tertentu  setiap  harinya dan diberikan 5-6 hari perminggu selama 4-7 minggu. Tujuan dari fraksinasi adalah  untuk menurunkan  efek  toksik  pada  jaringan  sehat disekitar tumor. Prinsip fraksinasi
didasarkan  pada  empat  faktor  klasik  yang biasa  disebut  sebagai  “ the  four  R’s  of
radiology ”. Keempat faktor tersebut berhubungan  dengan  waktu,  dosis,  dan fraksinasi yaitu : 1.) Repair (Reparasi) Repair merupakan  proses  sel  untuk melakukan perbaikan atau pemulihan kerusakan DNA akibat radiasi. Terdapat dua proses  pemulihan  yaitu  pemulihan  terhadap kerusakan sublethal dan pemulihan terhadap kerusakan potensial lethal. Pada kebanyakan tumor  ganas  terdapat  gangguan  untuk melakukan proses pemulihan terhadap kerusakan  sub  lethal.  Maka  pada  pemberian fraksi  radiasi  berikutnya  akan  terjadi kematian/kerusakan sel-sel tumor yang lebih banyak  daripada  kerusakan  sel  normal disekitarnya,  yang  telah  menjalin  proses pemulihan  secara  sempurna  pada  saat interval  radiasi.  Proses  reparasi  dapat berlangsung  secara  sempurna  atau  sebagian melalui beberapa mekanisme.
2.) .Repopulation (Repopulasi) Dengan  kematian  sel-sel  akibat radiasi,  sel-sel  yang  masih  bertahan  hidup
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98
(baik  sel  tumor  atau  sel  normal)  akan merespon dengan cara meningkatkan regenerasi atau disebut repopulasi.
Repopulasi  lebih  jelas  tampak  pada  sel-sel tumor  dengan  daya  proliferasi  tinggi, sehingga  memerlukan  perencanaan  waktu dan  durasi  pemberian  radiasi  yang  tepat. Oleh karena itu, repopulasi merupakan salah satu  faktor  penentu  untuk  perencanaan durasi dan waktu pemberian radioterapi. Hal ini  jugalah  yang  menjadi  alasan  untuk  tidak menunda  terapi  setelah  reseksi  inkomplit tumor,  dan  untuk  mencegah  terapi  radiasi yang  tidak  tuntas  atau  terputus  jeda  waktu yang lama.
3.) Redistribution
Dengan  adanya  daur  sel  ( cell  cycle ) maka  pada  suatu  saat  terdapat  sel-sel  pada fase yang berbeda dapat dilihat pada Gambar 2.7.  Letak  sel  dalam  siklus  sel  akan mempengaruhi sensitivitasnya terhadap radiasi.  Sel  paling  sensitif  terhadap  radiasi adalah pada fase G2 dan selama fase mitosis (M),  serta  resisten  terhadap  radiasi  pada pertengahan  sampai  akhir  fase  S  dan  awal fase  G1.  Dengan  pemberian  radiasi  secara refraksinasi,  maka  sel  akan  memiliki kesempatan untuk mengalami redistribusi ke fase-fase yang lebih sensitif terhadap radiasi ( radiation-  induced  synchrony ).  Ketika  sel menerima radiasi terfraksinasi, fraksi pertama  akan  membunuh  sel  yang  berbeda pada  fase  yang  sensitif,  sedangkan  sel  yang tersisa  akan  mengalami  redistribusi  ke  fase yang  lebih  sensitif  selama  interval  sebelum pemberian fraksi berikutnya.
4.) Reoxygenation (Reoksigenasi)
Sensitivitas  terhadap  radiasi  dari  sel yang  kaya  oksigen  adalah  tiga  kali  lebih besar  dari  pada  sel  yang  diradiasi  dalam kondisi  hipoksia  atau  anoksia.  Hal  ini disebabkan  oksigen  adalah  sensitizer  radiasi yang paling efektif karena mampu menstabilkan  radikal  bebas  reaktif  yang diproduksi  akibat  proses  ionisasi.  Rasio antara  dosis  yang  dibutuhkan  pada  kondisi hipoksia dengan dosis yang dibutuhkan pada kondisi  teroksigenasi  untuk  mencapai  kadar kematian  sel  yang  sama  disebut oxygen enhancement  ratio .  Dosis  yang  dibutuhkan untuk  menghasilkan  kerusakan  tertentu sekitar  3  kali  lebih  besar  pada  kondisi
hipoksia/anoksia daripada kondisi teroksigenasi baik. Pada umumnya sel tumor ganas,  terutama  tumor  solid,  bersifat hipoksik sehingga cenderung resisten terhadap  radiasi.  Namun  selama  pemberian radiasi  yang  terfraksinasi,  sel  hipoksia cenderung teroksigenasi lebih baik.

## 3. METODE PENELITIAN
Sumber yang digunakan untuk melakukan  pengobatan  dengan  brakhiterapi HDR  adalah  Iridium-192.  Karakteristik  dari radioisotop  Iridium-192  adalah  memiliki waktu paruh 74 hari, bentuk fisiknya berupa kawat  dan  benih  kateter.  Pada  umumnya Iridium-192  memiliki  energi    sinar  γ  rata- rata  sedang  (~  400  keV)  dan  aktivitas spesifiknya  yang  tinggi.  Namun,  waktu paruh  yang  relatif  singkat  adalah  kerugian yang  berbeda,  karena  penggantian  sumber yang sering diperlukan (biasanya tiga hingga empat  kali  per  tahun)  dan  digunakan  dalam perangkat afterloading .  Sistem afterloading yang digunakan adalah sistem menggunakan remote  yaitu  digerakkan  dengan  komputer gunanya  untuk  membantu  meminimalkan paparan radiasi pada staf rumah sakit. Dalam melaksanakan pengobatan brakhiterapi  intrakaviter  dengan  HDR  perlu dilakukan  pengecekan  sumber,  alat-alat brakhiterapi,  perangkat afterloading dan sebagainya.  Maka,  perlu  dilakukan  suatu prosedur  yang  dikenal  sebagai  QA  ( Quality Assurance ) dan QC ( Quality Control ).

## 4. HASIL DAN PEMBAHASAN
Brakhiterapi intrakaviter adalah pengobatan dengan mendekatkan sumber radiasi ke  dalam  rongga  tubuh  dekat  dengan  tumor volume, yang sering dilakukan untuk penyembuhan  kanker  serviks  dan  nasofaring. Brakhiterapi  intrakaviter  banyak  digunakan untuk  kanker  serviks  uterus,  rahim  dan  vagina. Berbagai aplikator digunakan untuk menyimpan sumber  dalam  konfigurasi yang  sesuai. Aplikator  untuk  serviks  terdiri  dari  tabung tengah  (tandem)  dan  kapsul  lateral  (ovoid  atau kolpostat).  Pemasangan  aplikator  pada  serviks dapat dilihat pada Gambar 6.
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98
Gambar  7. Pemasangan  brakhiterapi  dalam serviks
Kanker  serviks  dapat  diobati  baik dengan  brakhiterapi    LDR  ( low  dose  rate ), PDR ( pulse dose rate ) atau HDR ( high dose rate ).  Digunakan  dalam  kombinasi  dengan EBRT  ( External  Beam  Radiotherapy ), brakhiterapi dapat  memberikan  hasil  yang lebih  baik  daripada  EBRT  saja.  Pengobatan brakhiterapi memungkinkan  radiasi  dosis tinggi  yang  ditargetkan  untuk  diberikan kepada serviks, serta meminimalkan paparan radiasi ke jaringan dan organ sekitar. Brakhiterapi  intrakaviter  di  Instalasi Radioterapi RSUD Dr. Soetomo menggunakan pengobatan brakhiterapi HDR. Pengobatan brakhiterapi HDR diberikan  hanya  dalam  hitungan  menit.  Hal ini  dikarenakan  penggunaan  dosis  yang tinggi  dan  harus  dilakukan  dengan  cepat untuk mencegah adanya komplikasi potensial  dari  brakhiterapi  HDR.  Sehingga, biasanya  brakhiterapi  HDR  diberikan  dalam beberapa insersi (penyisipan). Standar perawatan  untuk  pasien  kanker  serviks biasanya dilakukan dalam 5 insersi.
Lamanya  waktu  aplikator  berada  di  saluran kewanitaan (vagina, serviks dan/atau uterus) untuk  setiap  insersi  adalah  sekitar  2,5  jam. Untuk  pasien  kanker  endometrium  yang menerima  brakhiterapi saja  atau  dalam kombinasi  dengan  radioterapi  eksternal, diperlukan  total  2  insersi  dengan  masing- masing  waktu  sekitar  1  jam.  Keuntungan brakhiterapi HDR antara lain pengobatannya dapat dilakukan dengan rawat jalan, ekonomis,  dosis  radiasi  dapat  disesuaikan, dan  tidak  ada  kemungkinan  bergesernya aplikator.
Quality Assurance (QA)
Menurut  Elliot  (dalam  Alfi,  2016:  4),
Quality  Assurance atau  penjamin  kualitas adalah  seluruh  rencana  dan  tindakan sistematis  yang  penting  untuk  menyediakan kepercayaan yang digunakan untuk memuaskan kebutuhan tertentu dari kualitas. Kebutuhan  tersebut  merupakan  kebutuhan dari  pelanggan yang  dalam  hal ini merupakan seorang pasien. Sehingga penting bagi kita untuk melakukan penjamin kualitas pada  kinerja  radioterapi,  biasanya  dilakukan dengan mengukur atau mengevaluasi kinerja proses  radioterapi. Dalam  hal  ini,  kita  perlu melakukan  evaluasi  dalam  kinerja  proses radioterapi,  khususnya  adalah  brakhiterapi, yaitu sebagai berikut:
1) Mengecek  ketebalan  dari  dosimeter  yang dikalibrasi  Respon  dari  sistem  dosimeter kalibrasi mungkin diperiksa dengan pengukuran  periodik  sumber  paruh  seperti
137 Cs. Hal ini diperlukan untuk memposisikan  sumber  dengan  benar  karena ionisasi respon ruang sangat bergantung pada posisi  sumber.  Pengukuran  berkala  juga memberikan  penjaminan  kualitas  yang  baik pada seluruh sistem pengukuran.
2) Pemeriksaan rutin sumber dan aplikator
a. Peralatan mekanis Perlatan  mekanis  yang  dimaksud  berupa peralatan yang menunjang perawatan brakhiterapi  intrakaviter  itu  sendiri,  seperti aplikator  (tandem,  ovoid,  dsb).  Peralatan- peralatan  tersebut  harus  dilakukan  pengecekan secara  rutin  apakah  peralatan  tersebut  tersedia dan sudah steril.
b. Kekuatan sumber Sumber  paruh  panjang  yang  dipelihara dalam inventaris permanen harus diperiksa pada frekuensi  tertentu  untuk  perubahan  kekuatan sumbernya (aktivitas) dengan waktu. Nilai yang dihitung, seringkali diperoleh dengan meluruhkan sebelumnya kalibrasi, harus dibandingkan  dengan  pengukuran.  Sumber paruh  pendek,  digunakan  baik  dalam  implan sementara  atau  permanen,  harus  memiliki aktivitas  mereka  diukur  pada  saat  penerimaan dan dibandingkan dengan nilai pabrikan.
 Kepatuhan setiap perawatan dengan arahan tertulis
 Identifikasi  dan  evaluasi  penyimpangan yang tidak diinginkan dari resep
c. Wipe-test
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98
Wipe-test adalah untuk mendeteksi kebocoran  sumber  radiasi.  Biasanya  muncul secara  semi  tahunan.  Perangkat  ini  digunakan untuk  mengukur  kemungkinan  kontaminasi radioaktif  di  berbagai  lingkungan.  Ketika menggunakan  bahan  radioaktif,  perlu  untuk menguji kontaminasi yang tidak disengaja.
3) Cek posisi sumber
Memposisikan  sumber  ke  tempat  yang sesuai. Harapannya, saat dilakukan perawatan pada pasien, sumber tersebut akan mengarah tepat pada target tumor.
4) Pemantauan  radiasi disekitar pasien.  Setelah dilakukan  implantasi  sumber  pada  pasien, pemeriksaan  radiasi  harus  dilakukan  di daerah  dalam  dan  sekitar  ruangan  pasien.
Tingkat  radiasi  harus  diukur  dan  dicatat sehingga membantu dalam menjaga minimum  paparan  radiasi  pada  staf  rumah sakit dan pengunjung.
5) Program  manajemen  mutu.  Semua  fasilitas yang melakukan prosedur brakhiterapi harus ada  beberapa  bentuk  program  manajemen mutu  dengan  tujuan  yang  jelas  untuk memastikan  keputusan  terhadap  praktik standart yang baik.
Quality Assurance (Jaminan Kualitas)
Sistem Perencanaan Perawatan Brakhiterapi
Para  fisikawan  medis  bertugas  melaksanakan penjamin  kualitas  pada Treatment  Planning System (TPS) brakhiterapi .
a) Algoritma Perhitungan Dosis
Tugas  pertama  untuk  fisikawan  adalah bahwa  ia  harus  memahami  secara  akurat bagaimana fungsi perangkat lunak brakhiterapi. Itu  harus  jelas  dari  dokumentasi  yang menyertainya paket perangkat lunak bagaimana perhitungan dosis actual (misalnya, perhitungan dasar  dosis  sekitar  sumber).  Dokumentasi  yang disediakan  dengan  sistem  harus  memberikan informasi  yang  cukup  untuk  pengguna  untuk secara jelas mengidentifikasi metodologi perhitungan  dasar.  Setiap  perubahan  dalam rutinitas  harus  didokumentasikan  dengan  baik oleh  vendor  dan  fisikawan  harus  menyimpan catatan  ini  jika  terjadi  perubahan  dan dokumentasi  lainnya  yang  disediakan  oleh vendor sehubungan dengan system kinerja.
b) Sumber data
Data  yang  menggambarkan  sumber- sumber  ini  harus  dimasukkan  ke  dalam  sistem perencanaan. Biasanya sistem memiliki pustaka sumber  atau  file  khusus  yang  berisi  data  ini. Sebagaimana  disebutkan  di  atas,  data  yang dimasukkan  harus  diperiksa  untuk  setiap sumber. Baik data primer maupun output dalam bentuk  distribusi  dosis  yang  dihitung  harus diperiksa.  Jika  distribusi  dosis  dihitung  dengan cara  klasik  menggunakan  metode  berdasarkan integral  Sievert.  Untuk  memberikan  kepada komunitas radioterapi data yang direkomendasikan  untuk berbagai sumber  LDR dan HDR adalah salah satu alasan utama untuk penerbitan buklet ini.
c) Perhitungan Sumber Dasar
Pada  prinsipnya,  perhitungan  sumber adalah  langkah  yang  sangat  sederhana  dalam perhitungan  dosis  algoritma,  tetapi  harus diverifikasi bahwa faktor peluruhan berdasarkan nilai  paruh  diambil  memperhitungkan  dengan benar untuk setiap jenis sumber individu. Waktu ketika kekuatan sumber adalah ditentukan harus dibuat  jelas  dalam  dokumen  perawatan  yaitu pada  awal  perawatan,  atau  di  titik  tengah,  dan apakah  koreksi  diterapkan  atau  tidak  untuk peluruhan sumber selama pengobatan.
d) Dokumentasi Distribusi Dosis
Jika  pada  brakhiterapi  hanya  memiliki seperangkat  sumber  terbatas  yang  tersedia, seperti seperangkat tabung 137 C dengan kekuatan yang berbeda atau sumber HDR dan PDR 192 Ir, distribusi  dosis  sumber  tunggal  harus  dihitung untuk setiap jenis sumber. Jika mungkin, output harus  diverifikasi  secara  independen,  baik dengan perbandingan dengan tabel tingkat dosis untuk kekuatan sumber unit seperti yang dibahas sebelumnya, atau dengan perhitungan komputer kedua  dan  terpisah,  atau  jika  sesuai  dengan metode perhitungan tangan. Output sistem untuk sumber-sumber  ini  harus  didokumentasikan dalam  buku  catatan  TPS.  Untuk  beberapa  jenis sumber  mungkin  ada  konstruksi  yang  berbeda, sehingga  beberapa  pilihan  harus  dibuat  seperti; pilihan untuk beberapa panjang kawat 192 Ir yang berbeda,  atau  komposit  yang  berbeda  sumber dengan  distribusi  dosis  anisotropik.  Perhatikan bahwa seseorang mengasumsikan setelah pembandingan  awal  -  bahwa  komputer dapat  melakukan  interpolasi  sederhana  dan ekstrapolasi antara kabel 192 Ir yang disimpan dan
juga superposisi dari beberapa dosis sumber titik isotropik.

## Quality Control (QC)
Menurut Amitava Mitra (dalam Solehudin  2018:  57),  “ Quality  Control may generally be defined as a system that is used to maintain a desired level of quality in a product or service.” Artinya pengendalian mutu  secara  umum  dapat  didefinisikan sebagai  sistem  yang  digunakan  untuk mempertahankan  tingkat  kualitas  yang diinginkan dalam suatu produk atau layanan. Cara mempertahankan tingkat kualitas dapat dilakukan  dengan  menilai,  merawat  atau memperbaiki kualitas.
Pengendalian Mutu dalam Kasus Perawatan
Brakhiterapi  adalah  prosedur  yang sangat  kompleks  dan  interdisipliner  dan membutuhkan  kolaborasi  banyak  spesialis dari  berbagai  bidang.  Sebelum  memulai program  brakhiterapi  karena  itu  wajib membentuk tim perawatan. Dimana pekerjaan tersebut membutuhkan kerja sama ahli onkologi radiasi, dokter (ginekolog, ahli urologi  dan  sebagainya,  tetapi  tergantung pada  kasus  yang  akan  dirawat),  fisikawan medis,  teknologi,  radiografer  dan  perawat. Peran  setiap  anggota  tim  harus  ditentukan terlebih  dahulu.  Tanggung  jawab  masing- masing  peserta  harus  didefinisikan.  Setiap anggota  tim  memiliki  tugas  khusus  untuk dipenuhi.
Alur informasi juga harus didefinisikan  terlebih  dahulu.  Informasi penting harus didokumentasikan pada formulir  yang    dirancang  khusus.  Itu  harus jelas  siapa  informasi  harus  dilaporkan  dan siapa  yang  harus  diberitahu  jika  prosedur yang  direncanakan  dan  aktual  tidak  sama. Prosedur harus dikembangkan untuk memastikan  bahwa  semua  anggota  tim diberitahu  bahwa  perawatan  dilakukan  pada
tanggal  dan  waktu  yang  ditentukan  dan bahwa  semua  tim  anggota  yang  diperlukan untuk perawatan khusus itu tersedia.
Harus  jelas  perawatan  yang  mana prosedur  harus  dilakukan  sehingga  setiap orang  dapat  memeriksa  bahwa  semua  yang diperlukan untuk melakukan tugasnya tersedia  pada  waktu  yang  ditentukan.  Ini sangat  penting  jika  seluruh  prosedur  tidak dapat  dilakukan  di  ruang  operasi,  tetapi pasien harus ditransfer perencanaan lokalisasi  dan  perawatan  ke  simulator  atau ruang  CT.  Maka  penting  bahwa  ruangan dapat  digunakan  segera,  untuk  menghindari perpanjangan prosedur perawatan yang tidak perlu.  Jika  perencanaan  perawatan  tidak dilakukan  secara  langsung  di    atau  dekat dengan,  ruang  operasi  itu  sangat  penting bahwa  semua  data  perencanaan  yang diperlukan  ditransfer  dengan  benar  ke perencanaan  perawatan.  Jika  perencanaan perawatan  dilakukan  di  dekat  ruangan operasi,  spesifikasi  perencanaan  yang  tidak jelas  dapat  segera  diselesaikan  dengan langsung menghubungi orang yang bertanggung jawab.
Rencana  perawatan  harus  ditinjau dengan cermat oleh ahli onkologi radiasi dan fisikawan medis sebelum perawatan dimulai. Tergantung  pada  situasi  lokal  dan  peraturan hukum  setempat  anggota  tim  yang  mana merupakan  orang-orang  yang  terpaparan pekerjaan  harus  diidentifikasi.  Paparan radiasi  ini  kelompok  harus  dipantau.  Paling tidak  semua  personel  yang  masuk  ruang perawatan. Lencana film atau TLD umumnya  digunakan  untuk  tujuan  tertentu. Saat menggunakan HDR-afterloading,
dosimeter  pembacaan  langsung  juga  harus tersedia.  Beberapa  dosimeter  ini  mengukur laju  dosis  dan  memberikan  sinyal  suara secara  bersamaan  jika  batas  laju  dosis dilampaui.  Pengatur  waktu  independen  juga diperlukan  untuk  merekam  waktu  yang dihabiskan  di  ruangan  dengan  sumber  yang terpapar.
Pelatihan Personil
Karena kompleksitas perawatan
brakhiterapi,  semua  anggota  tim  harus dilatih  untuk  dapat  memenuhi  tugas  yang diminta. Setiap pemimpin kelompok tertentu
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98
(misalnya;  perawat,  ahli  onkologi  radiasi, dan  sebagainya)  memiliki  tanggung  jawab untuk memastikan hanya orang yang terlatih dapat  mengambil  bagian  dalam  prosedur perawatan.  Pengajaran  anggota  tim  harus mencakup  tinjauan  umum  keseluruhan prosedur,  sehingga  setiap  orang  yang berpartisipasi  memahami  semua  langkah yang  berbeda  pada  prinsipnya.  Anggota- anggota  dari  berbagai  subkelompok  harus dilatih  secara  khusus  untuk  tugas-tugas mereka.  Pelatihan  ini  dapat  dilakukan  oleh anggota  yang berpengalaman dari kelompok yang  berbeda  atau  oleh  orang  yang  terbiasa dengan  semua  prosedur  yang  berbeda  dan yang  tidak  kalah  penting,  bahwa  semua orang mengetahui prosedur darurat.
Peralatan  afterloading  yang  gagal  dapat menyebabkan  bahaya  besar  bagi  pasien  dan personel. Anggota tim tidak hanya diajarkan dalam prosedur darurat, tetapi juga prosedur ini  harus  dipraktikkan  secara  teratur.  Dalam keadaan darurat waktu reaksi sangat penting, sehingga  setiap  orang  harus  memiliki gagasan  yang  jelas  tentang  peran  mereka dalam kasus semacam itu.

## Prosedur Jaminan Kualitas
a) Protokol untuk  semua lokasi tumor yang berbeda  dan  teknik  perawatan  harus dikembangkan dan disetujui oleh personel yang bertanggung jawab
Protokol  perawatan  khusus  harus  dibuat untuk setiap lokasi tumor  individu  yang diobati dengan brakhiterapi. Protokol ini harus disetujui oleh dokter yang bertanggung jawab berkolaborasi.  Dalam  protokol  ini  semua prosedur medis yang relevan harus didefinisikan.  Volume  target,  resep  dosis,  dan teknik  perawatan  semuanya  harus  ditentukan tergantung  pada  stadium  dan  histologi  tumor. Protokol juga harus mencakup informasi tentang aplikator  yang  digunakan  dan  peralatan  khusus yang  diperlukan  untuk  prosedur.  Protokol  juga harus  menyatakan  apakah  dosimetri  in-vivo harus  dilakukan  dan  jika  demikian,  bagaimana dosimeter  harus  diposisikan,  diukur  dan didokumentasikan. Semua orang yang melakukan perawatan harus mengetahui protokol  ini.  Setiap  teknik  perawatan  yang
berbeda harus  memiliki  formulir untuk dokumentasi semua informasi terkait perawatan yang relevan
b) Persiapan  aplikator,  persiapan  peralatan khusus yang dibutuhkan
Sebelum perawatan dimulai, semua aplikator  yang  diperlukan  harus  disiapkan, ditinjau  ulang  kelengkapan  dan  operasi  yang benar,  dan  disterilkan  jika  perlu.  Harus dipastikan  bahwa  tabung  transfer  yang  cukup dengan  panjang  yang  benar  tersedia  untuk prosedur  ini.  Jika  peralatan  khusus  diperlukan, seperti  fluoroskop  atau  endoskop,  ini  harus tersedia  dan  disiapkan  untuk  digunakan. Deskripsi  terperinci  dari  semua  bahan  harus dimasukkan dalam protokol yang dibahas.
c) Penyisipan  aplikator  dan  dosimeter  in- vivo, pengukuran parameter klinis (misalnya  panjang  untuk  diiradiasi, diameter  aplikator,  ukur  dan  konfirmasi prinsip)
Penyisipan  aplikator  atau  aplikator  adalah tanggung jawab radiasi ahli onkologi dan / atau dokter  yang  berpartisipasi  dari  subspesialisasi sesuai (misalnya dokter kandungan, ahli urologi, dan sebagainya). Untuk aplikasi yang sederhana dan  sering  biasanya  tidak  diperlukan  untuk\ fisikawan  medis  untuk  menghadiri  prosedur. Namun,  jika  prosedur  yang  rumit  dan  asing dilakukan, sering disarankan bahwa anggota tim fisika  hadir  selama  prosedur  penyisipan. Terutama  pada  brakhiterapi  interstisial  karena penempatan  kateter  yang  tidak  menguntungkan dapat  memberikan  distribusi  dosis  yang  buruk bahkan  setelah  optimalisasi  hunian.  waktu. Seorang  ahli  onkologi  radiasi  atau  fisikawan medis  yang  berpengalaman  mungkin  dapat mencegahnya  situasi  yang  terjadi  dengan  hadir di  ruang  operasi  untuk  mengawasi  prosedur, membantu  menghindari  penggantian  kateter setelah  lokalisasi  implan  dan  perencanaan perawatan.  Perawat  yang  membantu  dokter menempatkan  aplikator  harus  menyerahkan aplikator  bagian  dalam  dengan  urutan  yang benar.  Pemeriksaan  harus  dilakukan  untuk memastikan  bahwa  aplikator  sudah  berkumpul dengan  benar.  Semua  data,  yang  diperlukan untuk  perencanaan  perawatan,  harus  direkam
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98
dan didokumentasikan pada formulir perawatan, seperti  jenis  dan  ukuran  aplikator,  lama perawatan,  resep  dosis,  batasan  dosis  apa  pun untuk  organ  kritis.  Semua  pengukuran,  yang menggambarkan posisi aplikator relatif terhadap volume  perawatan,  harus  diperiksa  oleh  orang kedua,  terutama  jika  informasi  ini  hanya  dapat diperoleh  di  ruang  operasi  (misalnya  posisi aplikator intraluminal dan panjang iradiasi yang sesuai  sebagai  dilihat  melalui  bronkoskop). Dosimeter  in-vivo  -jika  digunakan-  harus ditempatkan  pada  posisi  dijelaskan  dalam protokol  perawatan  bagian  dalam  urutan  yang benar.  Pemeriksaan  harus  dilakukan  untuk memastikan  bahwa  aplikator  sudah  berkumpul dengan  benar.  Semua  data,  yang  diperlukan untuk  perencanaan  perawatan,  harus  direkam dan didokumentasikan pada formulir perawatan, seperti  jenis  dan  ukuran  aplikator,  lama perawatan,resep  dosis,  batasan  dosis  apa  pun untuk organ kritis.
Pengendalian Mutu dalam beberapa Program Kegiatan  pengendalian  mutu  dapat  dilakukan dengan beberapa program, yaitu:
1) Harian
a. Sistem pengaman interlock
b. Panel control
c. Pemeriksaan visual, dan
d. Kebenaran  data  persiapan  dari printer
2) Mingguan a. Kebenaran  pemuatan  sumber  aktif pada  posisi  sumber  tiruan  dengan stimulasi
b. Penerapan sumber aktif
3) Kwartalan
a. Kalibrasi
b. Fungsi  timer  adalah  kecocokan timer  pada  panel  control  dengan keluaran yang diberikan
c. Kebenaran  pemeriksaan  terhadap pemandu sumber dan penghubung
d. Kesatuan mekanik adalah kesatuan alat-alat dalam radiasi brakhiterapi
4) Tahunan
a. Algoritma perhitungan dosis
b. Peragaan kondisi kecelakaan dengan  simulasi  jika  terjadi  suatu
masalah dalam radiasi brakhiterapi.
Misalnya  jika  alat  brakhiterapi mengalami kebocoran radiasi maka tindakan  apa  saja  yang  dapay memperkecil efek yang ditimbulkan. c. Pemeriksaan  terhadap  sumber,  hal ini  berkaitan  dengan  ketersediaan sumber  untuk  mengetahui  apakah sumber masih tersedia (isinya) atau tidak dan  untuk mengetahui  kapan sumber akan habis, jadi pemeriksaan ini dapat memperkecil  keteledoran  sumber saat dipakai.

## 5.  KESIMPULAN
Quality Assurance (Penilaian kualitas)  adalah  seluruh  rencana  dan tindakan  sistematis  yang  penting  untuk menyediakan  kepercayaan  yang  digunakan untuk  memuaskan  kebutuhan  tertentu  dari kualitas  dilakukan  dengan  mengukur  atau mengevaluasi  kinerja  proses  radioterapi . Quality  Assurance meliputi,  cek  ketebalan dari dosimeter yang dikalibrasi, pemeriksaan rutin  sumber  dan  aplikator,  cek  posisi sumber,  pemantauan  radiasi  sekitar  pasien, dan  program  manajemen  mutu.  Sedangkan
Quality  control (kontrol  kualitas)  adalah sistem yang digunakan untuk mempertahankan  tingkat  kualitas  yang diinginkan dalam suatu produk atau  layanan dengan menilai, merawat dan atau memperbaiki  kualitas  perlakuan. Quality control terdiri dari program harian, mingguan, kwartalan, dan tahunan

## UCAPAN TERIMA KASIH
Puji  syukur  kehadirat  Tuhan  Yang  Maha Esa sehingga penulis dapat menyelesaikan jurnal penulis, semua itu tidak luput dari bantuan dari berbagai  pihak.  Oleh  karena  itu  penulis  ingin menucapkan  terimakasih  kepada  Dr.  Suryani Dyah  Astuti,  S.Si,  M.Si  selaku  Dosen Pembimbing,  Pihak  Instalasi  Radioterapi RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  diantaranya Dr.  Dyah  Erawati,  Sp.Rad(K)Onk.Rad selaku  Kepala  Instalasi  Radioterapi  RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya,  Bambang  Haris Suhartono, M.Si, FM, Sp.RT selaku
JBP Vol.23, No.02, Desember 2021- Bambang Haris Suharmono, Tiara Emhayana, Bunga Fariha Dinata, Suryani Dyah Astuti DOI 10.20473/jbp.v5i2.2021.87-98
Pembimbing  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya,  M.  Rizqi  Aditya Rahman,  S.Si  dan  Wulandhari,  S.Si  selaku Fisika  Medis  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD Dr.  Soetomo,  dan  Para  Dokter  Spesialis Onkologi,  Fisika  Medis,  Radiografer,  dan Perawat  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr. Soetomo Surabaya.

## DAFTAR PUSTAKA
Arif,  Alfi.  2015. Quality  Assurance  dengan Metode Quality Function Deployment:  Konsep  Implementasi pada  Institusi  Perguruan  Tinggi. Jurnal  Akuntansi  Universitas  Jember. p.p 44 Dursui Polat, editors . Textbook of
Gynaecological  Oncology. 5th  Ed. McGrawHill.2009 pg. 5-7. Meregalli et al., 2013. Intracavity Brachytherapy in Cervical Carcinoma: The role of F18-FDGPET in  Treatment  Planning. Journal  of Nucleid Radiation Therapy. 2013;36:34-40. Much  Solehudin.  2018. “Implementasi Quality Assurance dan Quality Control  sebagai  upaya  peningkatan mutu  sumber  daya  manusia  di  MTs EL-Bayan Marjenang Kabupaten
Cilacap” . Tesis. Pascasarjana.  Institut Agama  Islam  Negeri  Purwokerto. Purwokerto. Petra  T.,  et  al.  2009. New  inverse  planning technology  for  image-guided  cervical cancer  brachytherapy:  Description and evaluation within a clinical frame . Radiotherapy  and  Oncology  Journal, 93 (2009); 331-340. Podgorsack,  Erwin  B.  2003. Review  of Radiation Oncology Physics: A Handbook  for  Teachers  and Students . International  Atomic  Energy  Agency, Vienna, Austria. Susila, dkk. 2016. Perekayasaan Brachytherapy Medium Doserate .
Jurnal Perangkat Nuklir vol.05 Nomor 01 Mei 2011. ISSN 1978-3515. Wali,  Tomas,  dan  Febria  Anita.  2016. Verifikasi Distribusi Dosis menggunakan  Phantom  Octavius  4D dengan Teknik IMRT Protokol Kanker Lidah .  Jurnal  Ilmiah  GIGA  vol.19(1) hal 9-14, Juni 2016. ISSN 1410-8682.
Wander  AD,  et  al.  2012.  Adaptive Brachytherapy  of  Cervical  Cancer, Comparison  of  Conventional  Point  A and  CT  Based  Individual  Treatment Planning ,  Acta  Oncologica ,  2012;  51: 345–354
Watkins JM., et al. 2011. Ultrasound-guided tandem  placement  for  low-dose  rate brachytherapy  in  advanced  cervical cancer  miniizes  risk  of  intraoperative uterine perforation.Ultrasound Obstetric  Gynecology  Journal,  37: 241-244.