## Laporan Kasus Berbasis Bukti

## Wina Sinaga
Departemen Ilmu Gizi, Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Glaukoma merupakan penyebab kedua kebutaan secara global. Salah satu cara mencegah perburukan glaukoma sudut terbuka adalah dengan menurunkan tekanan intraokular; namun pada tekanan intraokular terkontrol baik, masih dibutuhkan alternatif terapi neuroprotektor, potensi yang diperkirakan terdapat pada citicoline. Laporan kasus berbasis bukti ini meninjau efektivitas citicoline oral sebagai terapi tambahan glaukoma, melalui PubMed, Scopus, Cochrane, EBSCO Host, dan Google Scholar. Dari 22 studi yang teridentifikasi awal, 3 artikel dipilih untuk telaah kritis. Lanza M, et al , mendapatkan RNFL dan GCC kelompok citicoline 500 mg lebih tinggi bermakna, 70,39 dan 71,19  m, p<0,01 dibandingkan kontrol, setelah 12 bulan. Studi Sahin AK, et al , menunjukkan RNFL lebih tinggi bermakna pada bulan ketiga dibandingkan awal pada kelompok citicoline oral 250 mg, p=0,038. Penelitian Putri VC, et al , setelah 60 hari, berdasarkan analisis subkelompok, terdapat perbedaan bermakna pada perubahan ketebalan RNFL dan GCIPL sebelum dan setelah intervensi pada glaukoma ringan di kelompok citicoline 500 mg dan pada glaukoma sedang–berat di kelompok citicoline 1.000 mg. Suplementasi citicoline oral mencegah perburukan glaukoma secara bermakna, sehingga dapat diberikan sebagai terapi tambahan.
Kata Kunci: Citicoline , glaukoma, terapi oral tambahan.

## ABSTRACT
Glaucoma is the second-leading global cause of blindness. Lowering intraocular pressure can prevent the worsening of open-angle glaucoma, but alternative neuroprotective therapies are needed; citicoline is supposed to have neuroprotective potential. This evidence-based case report was to review the effectiveness of oral citicoline as an adjunct therapy for glaucoma. From 22 studies identified through PubMed, Scopus, Cochrane, EBSCO Host, and Google Scholar, three articles were selected for critical review. Lanza M. found the RNFL and GCC of the citicoline group 500 mg were significantly higher, 70.39 and 71.19  m, p<0,01 compared to controls, after 12 months. Sahin A, et al , showed that the RNFL was significantly higher in the third month than baseline in the oral citicoline 250 mg group, p = 0.038. Putri VC, et al , found that after 60 days, based on sub-group analysis, there was a significant difference in RNFL and GCIPL thickness changes after citicoline 500 mg intervention in the mild glaucoma group and after citicoline 1,000 mg in the moderate-severe glaucoma group. Oral citicoline supplementation prevents significant worsening of glaucoma, it can be given as an adjunct therapy. Wina Sinaga. The Role of Oral Citicoline as an Adjunct Therapy of Glaucoma .
Keywords: Citicoline, glaucoma, additional oral therapy.

## PENDAHULUAN
Sekitar 70 juta orang di seluruh dunia mengalami glaukoma yang merupakan penyebab utama kedua kebutaan secara global. 1-3 Prevalensi glaukoma di Indonesia sekitar 0,46%, atau setara 4-5 orang tiap 1.000 penduduk. Menurut data rumah sakit di Indonesia, kunjungan glaukoma meningkat dari 65.774 pada tahun 2015 menjadi 427.091 pada tahun 2017. 4 Glaukoma akibat
sumbatan sebagian saluran pengalir aqueous humour merupakan glaukoma sudut terbuka. 5
Salah satu cara mencegah perburukan glaukoma sudut terbuka adalah dengan menurunkan tekanan intraokular dan mencegah hipertensi okular menjadi glaukoma sudut terbuka. 6 Namun, pada pasien dengan tekanan intraokular terkontrol baik, masih dibutuhkan terapi alternatif neuroprotektor. 7
Citicoline memiliki potensi neuromodulasi dan neuroprotektor yang telah teruji efektif pada berbagai kasus klinis. 8,9 Manfaat citicoline juga terlihat pada sistem visual, misalnya ambliopia dan neuropati optik. 10,11
Laporan kasus berbasis bukti ini disusun untuk meninjau efektivitas suplementasi citicoline oral sebagai terapi tambahan glaukoma. Pencegahan perburukan glaukoma dalam
wina.sinaga01@ui.ac.id
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5
m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer
 Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
studi ini didefinisikan dengan perubahan ketebalan retinal nerve fiber layer (RNFL) dan ganglion cell-inner plexiform layer (GCIPL).

## SKENARIO KLINIS
Seorang perempuan usia 52 tahun datang dengan keluhan penglihatan perlahan-lahan buram pada kedua mata sejak 6 tahun terakhir. Keluhan mata merah, nyeri, dan keluar air mata disangkal. Pasien juga mengaku sering nyeri kepala di sisi kanan. Tidak ada mual, muntah, ataupun fotofobia. Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga disangkal.
Pada status oftalmologi, didapatkan ketajaman penglihatan dengan koreksi terbaik 20/20 dengan refraksi –0,75 dan –1,75 (170 o ) pada mata kanan dan 20/20 dengan –2,00 (160 o ) pada mata kiri. Tekanan intraokular dengan tonometri didapatkan mata kanan 14 mmHg dan mata kiri 12 mmHg. Segmen anterior kedua mata dalam batas normal. Sudut iridokornea normal terbuka dengan semua struktur sudut terlihat dengan baik. Pada oftalmoskopi, ditemukan ekskavasi abnormal kepala saraf optik bilateral. Pada pemeriksaan lapang pandang Humphrey, didapatkan mean deviation (MD) mata kanan adalah –11,70 dan mata kiri adalah –5,45. Dengan false negative error di mata kanan adalah 26% dan 0% di mata kiri. Rasio cup-to-disc (C/D) 0,83 pada kedua mata. Hasil pemeriksaan RNFL rata-rata adalah 76  m pada kedua mata, pada corneal pachymetry didapatkan hasil mata kanan 512  m dan 516  m untuk mata kiri. Pasien didiagnosis glaukoma sudut terbuka tipe normotensi . Pasien diberi terapi topikal brimatoprost drops 0,1 mg/mL 1 tetes pada kedua mata 1 kali sehari. Dokter
mempertimbangkan apakah pemberian citicoline oral dapat mencegah perburukan glaukoma pada pasien ini.

## RUMUSAN MASALAH METODE
Penelusuran bukti dilakukan pada tanggal 01 Mei 2023 melalui berbagai sumber data, yaitu PubMed, Scopus, Cochrane, EBSCO Host, dan Google Scholar. Kata kunci yang digunakan adalah glaucoma , citicoline , dan oral. Hasil
penelusuran terdapat pada Tabel 2 .

## Kriteria Kelayakan
Kriteria Inklusi:  Investigasi peran citicoline oral terhadap glaukoma
 Desain studi: Meta-analisis dan tinjauan sistematis dari uji coba acak terkontrol, uji coba acak terkontrol, uji klinis.
 Populasi dewasa
Tabel 1. Formulasi PICO.
Pasien/ Problem (P) Intervention ( I) Comparison (C) Outcome (O) Pasien glaukoma dengan terapi standar Citicoline oral Plasebo atau suplemen lain Pencegahan perburukan glaukoma Tipe pertanyaan klinis Terapi Desain studi Meta-analisis dan tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol acak dan uji klinis, uji coba terkontrol acak, uji klinis Tabel 2. Metode penelusuran bukti. Basis Data Strategi Penelusuran dan Kata Kunci Temuan PubMed ((Glaucoma) AND (Citicoline)) AND (Oral) 1 Scopus ((Glaucoma) AND (Citicoline)) AND (Oral) 7 Cochrane ((Glaucoma) AND (Citicoline)) AND (Oral) 5 EBSCOhost ((Glaucoma) AND (Citicoline)) AND (Oral) 4 Google Scholar ((Glaucoma) AND (Citicoline)) AND (Oral) 5
Gambar . Alur seleksi studi.

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6
Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan  Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif
panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Tabel 3. Karakteristik studi. Penulis (Tahun) Desain Studi Populasi (Rerata Usia+SD) Intervensi Perbandingan Hasil Tingkat Bukti Lanza M, et al. 13 (2019) Uji coba terkontrol acak 60 pasien glaukoma sudut terbuka, 64,1±5,8 tahun pada kelompok citicoline dan 62,9±7,2 tahun pada kelompok kontrol Citicoline 500 mg/hari diikuti 2 tahun Tidak diberi citicoline Perubahan ketebalan RNFL dan GCIPL 2 Sahin AK, et al. 14 (2022) Uji coba terkontrol acak 54 pasien glaukoma sudut terbuka, 52,23±7,52 tahun pada kelompok citicoline dan 53,71±7,89 tahun pada kelompok kontrol Citicoline 250 mg selama 3 bulan Tidak diberi citicoline Perubahan ketebalan RNFL dan GCIPL 2 Putri VC, et al. 15 (2022) Uji coba terkontrol acak 50 subjek glaukoma sudut terbuka usia 58±9 pada kelompok citicoline 1.000 mg dan 57,1±10,3 pada kelompok citicoline 500 mg Citicoline 1.000 mg selama 60 hari Citicoline 500 mg Perubahan ketebalan RNFL dan GCIPL 2
Tabel 4. Telaah validitas.
Pertanyaan Lanza M, et al . 13 (2019) Sahin AK, et al . 14 (2022) Putri VC, et al . 15 (2022) Apakah pemberian tata laksana untuk pasien dilakukan secara acak? Ya Ya Ya Apakah setiap kelompok memiliki karakteristik yang sama pada awal uji coba? Ya Ya Ya Selain perbedaan tata laksana, apakah setiap kelompok diberi perlakuan yang sama? Ya Ya Ya Apakah semua pasien yang masuk percobaan diperhitungkan? Dan apakah mereka dianalisis dalam kelompok yang diacak? Tidak Ya Tidak Apakah uji coba objektif atau pasien dan dokter tetap “buta” terhadap pengobatan? Tidak disebutkan Tidak disebutkan Ya Tabel 5. Telaah kepentingan. Pertanyaan Lanza M, et al . 13 (2019) Sahin AK, et al . 14 (2022) Putri VC, et al . 15 (2022) Seberapa besar efek pengobatan? Rerata ketebalan retinal nerve fiber layer
(RNFL) dan ganglion cell-inner plexiform layer (GCIPL) pada kelompok citicoline lebih tinggi bermakna (70,39 dan 71,19 m, p < 0,01) dibandingkan kelompok kontrol (64,91 dan 65,60  m). Hasil tersebut terlihat stabil pada pemantauan berikutnya di kelompok citicoline, sedangkan kelompok kontrol mengalami penipisan bermakna (p<0,001).
Perubahan rata-rata dan ketebalan retinal nerve fiber layer (RNFL) kuadran inferior pada kelompok citicoline setelah 3 bulan lebih tinggi bermakna dibandingkan kelompok kontrol (p=0,006 dan p=0,014). Tidak ada perbedaan bermakna pada kedua kelompok dalam perubahan ketebalan ganglion cell-inner plexiform layer
(GCIPL) dan ketebalan retinal nerve fiber layer (RNFL) kuadran superior, nasal dan temporal.
Tidak terdapat perbedaan bermakna pada perubahan ketebalan retinal nerve fiber layer (RNFL) dan ganglion cell-inner plexiform layer (GCIPL) pada kedua kelompok. Seberapa presisi perkiraan efek terapi? Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia
Tabel 6. Telaah penerapan. Pertanyaan Lanza M, et al . 13 (2019) Sahin AK, et al . 14 (2022)
Putri VC, et al . 15 (2022)
Apakah pasien klinis berbeda dari pasien studi, sehingga hasil studi tidak dapat diterapkan? Tidak Tidak Tidak Dalam kondisi klinis saat ini, apakah terapi yang diberikan mampu laksana? Ya Ya Ya Apakah keuntungan pengobatan melebihi potensi kerugian pada pasien klinis saat ini? Ya Ya Ya

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5
m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer
 Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain  Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## Kriteria Eksklusi:
 Bahasa selain bahasa Inggris
 Hasil selain ketebalan RNFL dan GCIPL
 Naskah lengkap tidak didapatkan
 Pemberian citicoline parenteral atau tetes  Konsumsi suplemen selain citicoline

## HASIL PENELUSURAN

## Karakteristik Studi
Penelusuran awal menemukan 22 studi. Setelah melalui seleksi, diperoleh 3 artikel untuk telaah kritis yang merupakan uji coba terkontrol acak. Tabel 3 memuat karakteristik setiap studi. Penilaian tingkat bukti tiap studi dilakukan dengan Oxford Centre for Evidence- Based Medicine 2011 level of evidence. 12

## Telaah Kritis
Telaah kritis artikel yang telah diseleksi menggunakan daftar Oxford Centre of Evidence- Based Medicine critical appraisal checklist . Daftar tersebut melipui aspek validitas, kepentingan, dan penerapan. 12

## DISKUSI
Dari ketiga penelitian, diketahui kisaran dosis citicoline adalah 250-1.000 mg untuk mendapatkan peningkatan ketebalan RNFL dan GCIPL. Pada penelitian Lanza M, et al , 13 setelah 18 bulan terapi tambahan, nilai rerata standard automated white-on-white perimetry (SAP) mean deviation (MD) kelompok citicoline oral 500 mg lebih tinggi secara bermakna, yaitu -7,25 db (p=0,039) dibandingkan kelompok kontrol, yaitu -8,6 db. Hasil tersebut stabil pada kunjungan berikutnya, sedangkan pada kelompok kontrol, rerata nilai MD makin turun bermakna, yaitu -9,28 db (p<0,001). Rerata RNFL dan ketebalan ganglion cel complex (GCC) pada kelompok citicoline lebih tinggi secara bermakna, yaitu 70,39 dan 71,19 m (p<0,01), dibandingkan kelompok kontrol, yaitu 64,91 dan 65,6  m setelah 12 bulan terapi citicoline . Hasil tersebut pada kelompok citicoline terlihat stabil pada pemantauan berikutnya, sedangkan kelompok kontrol mengalami penurunan bermakna (p<0,001). Hasil penelitian ini menunjukkan terapi citicoline oral efektif mencegah perburukan glaukoma sudut terbuka. 13
Studi Sahin AK, et al , 14 menunjukkan rerata ketebalan RNFL lebih tinggi bermakna (p=0,038) pada bulan ketiga dibandingkan awal pada kelompok citicoline oral 250 mg. Perbaikan ini mengalami regresi parsial
setelah periode wash out satu bulan. Tidak terdapat perubahan bermakna pada RNFL kuadran superior, nasal, temporal, dan inferior pada bulan ketiga dan keempat (p>0,05). Perubahan rerata dan ketebalan RNFL kuadran inferior pada kelompok citicoline setelah tiga bulan lebih tinggi bermakna (p=0,006), dibandingkan kelompok kontrol (p=0,014). Tidak terdapat perbedaan bermakna di antara kedua kelompok pada perubahan ketebalan GCIPL dan RNFL kuadran superior, nasal, dan temporal (p>0,05). Penelitian ini menyimpulkan bahwa terapi oral citicoline dapat mencegah penurunan RNFL jangka pendek pada glaukoma sudut terbuka. Studi ini menunjukkan bahwa citicoline berhasil bermakna mencegah perburukan glaukoma dengan potensi efek neuroproteksi. 14
Penelitian Putri VC, et al , 15 setelah 60 hari memperoleh hasil tidak terdapat perbedaan bermakna pada nilai MD, RNFL, dan GCIPL kedua kelompok. Nilai tengah MD meningkat pada kelompok citicoline 1.000 mg dari awal -9,96 dB menjadi -5 dB setelah 60 hari dan dari analisis intrakelompok terdapat perbedaan bermakna dengan p=0,008. Berdasarkan analisis subkelompok, juga terdapat perbedaan bermakna sebelum dan setelah intervensi pada glaukoma ringan yang diberi citicoline 500 mg dan pada glaukoma sedang–berat yang diberi citicoline 1.000 mg. Ketebalan RNFL dan GCIPL kedua kelompok cenderung stabil. Ditemukan efek samping mual pada 2 subjek penelitian yang menerima citicoline 500 mg dan 1.000 mg. 15
Penelitian kasus kontrol Parisi, et al, 15 membandingkan efek citicoline oral dosis 1.600 mg dan parenteral dosis 1.000 mg/hari selama 60 hari pada pasien glaukoma. Didapatkan hasil perbaikan fungsi retina dan konduksi neural sepanjang jalur visual untuk kedua rute pemberian. Hasil penelitian tersebut mengonfirmasi efektivitas citicoline oral setara dengan jalur parenteral. 16 Pemberian secara oral dijadikan pilihan terapi karena efek samping minimal, meningkatkan kepatuhan, dan mempertahankan kadar citicoline jangka panjang di dalam sirkulasi tubuh sistemik yang tidak diperoleh dari pemberian jalur topikal atau parenteral. 17
Mekanisme kerja citicoline diperkirakan sebagai substrat antara pada sintesis fosfatidilkolin yang merupakan komponen
membran neuron. Citicoline mengaktivasi biosintesis struktur fosfolipid membran neuron, meningkatkan metabolisme struktur serebral, dan juga menghambat degradasi fosfolipid. 18 Melalui metode elektrofisiologi, diketahui bahwa citicoline menginduksi peningkatan fungsi sel ganglion dan konduksi neural sepanjang jalur visual post-retina, sehingga menstimulasi peningkatan fungsi visual pada glaukoma. 16
Citicoline berasal dari bahan makanan choline dan cytidine . Jika kebutuhan choline meningkat, suplementasi citicoline dapat dipilih sebagai pilihan yang aman dan efektif. Bioavailabilitas choline lebih dari 90% pada rute oral dan parenteral. 19 Bahan makanan sumber choline antara lain kuning telur, hati, dan kacang kedelai. 20 Asupan choline cenderung menurun seiring usia dan terdapat variasi kebutuhan individu. Sekitar 50% populasi dapat memiliki polimorfisme genetik yang memengaruhi kebutuhan choline , sehingga dapat meningkatkan risiko defisiensi. 21
Citicoline dapat diberikan dalam bentuk suplemen makanan pada populasi target, yaitu usia paruh baya sampai lanjut usia dengan dosis maksimal 500 mg per hari. Jika diberikan dalam bentuk makanan untuk tujuan medis khusus, maksimal kandungan citicoline adalah 250 mg per saji dan asupan maksimal dari bahan makanan tersebut adalah 1.000 mg per hari. Citicoline langsung dihidrolisasi setelah dikonsumsi, dipecah ke dalam bentuk choline dan cytidine , masuk ke dalam jalur metabolisme protein. 22
Keunggulan laporan kasus berbasis bukti ini adalah subjek memiliki rata-rata usia yang sama dan variabel yang diteliti sama, yaitu RFNL dan GCL. Keterbatasannya adalah tidak tersedia data asupan citicoline dari makanan, sehingga tidak dapat mengetahui kecukupan asupan citicoline total.

## SIMPULAN
Suplementasi citicoline oral mencegah perburukan glaukoma secara bermakna. Citicoline dapat diberikan sebagai terapi tambahan glaukoma. Sebaiknya dilakukan penelitian asupan dan kadar citicoline pada pasien glaukoma.
ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Malihi M, Moura Filho ER, Hodge DO, Sit AJ. Long-term trends in glaucoma-related blindness in Olmsted County, Minnesota. Ophthalmology 2014;121(1):134-41. DOI: 10.1016/j.ophtha.2013.09.003.
2.  Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90(3):262-7. DOI: 10.1136/ bjo.2005.081224.
3.  Mahabadi N, Foris LA, Tripathy K. Open angle glaucoma [Internet]. 2023 [cited 2023 May 01]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK441887/
4.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. InfoDatin: Situasi glaukoma di Indonesia. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2019. p.1-12.
5.  Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan. Apa itu glaukoma? [Internet]. 2022 [cited 2023 May 01]. Available from: https://yankes.kemkes.go.id/ view_artikel/1059/apa-itu-glaukoma
6.  Fogagnolo P, Rossetti L. Medical treatment of glaucoma: Present and future. Expert Opin Investig Drugs. 2011;20(7):947-59. DOI: 10.1517/13543784.2011.579901.
7.  Baltmr A, Duggan J, Nizari S, Salt TE, Cordeiro MF. Neuroprotection in glaucoma - Is there a future role? Exp Eye Res. 2010;91(5):554-66. DOI: 10.1016/j.exer.2010.08.009.
8.  Alvarez-Sabín J, Román GC. The role of citicoline in neuroprotection and neurorepair in ischemic stroke. Brain Sci. 2013;3(3):1395-414. DOI: 10.3390/ brainsci3031395.
9.  Secades JJ. Role of citicoline in the management of traumatic brain injury. Pharmaceuticals (Basel) 2021;14(5):410. DOI: 10.3390/ph14050410
10. Fresina M, Dickmann A, Salerni A, De Gregorio F, Campos EC. Effect of oral CDP-choline on visual function in young amblyopic patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246(1):143-50. DOI: 10.1007/s00417-007-0621-6.
11. Parisi V, Coppola G, Ziccardi L, Gallinaro G, Falsini B. Cytidine-5'-diphosphocholine (citicoline): A pilot study in patients with non-arteritic ischaemic optic neuropathy. Eur J Neurol. 2008;15(5):465-74. DOI: 10.1111/j.1468-1331.2008.02099.x.
12. Howick J, Chalmers I, Lind J, Glasziou P, Greenhalgh T, Heneghan C, et al. Oxford Centre for evidence-based medicine 2011 levels of evidence [Internet]. [cited 2023 May 01]. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653.
13. Lanza M, Gironi Carnevale UA, Mele L, Bifani Sconocchia M, Bartollino S, Costagliola C. Morphological and functional evaluation of oral citicoline therapy in chronic open-angle glaucoma patients: A pilot study with a 2-year follow-up. Front Pharmacol. 2019;10:1117. DOI: 10.3389/fphar.2019.01117.
14. Sahin AK, Kapti HB, Uzun A. Effect of oral citicoline therapy on retinal nerve fiber layer and ganglion cell-inner plexiform layer in patients with primary open angle glaucoma. Int J Ophthalmol. 2022;15(3):483-8. DOI: 10.18240/ijo.2022.03.17.
15. Putri VC, Asrory VDO. Comparison of the Effect of 1000mg and 500mg oral citicoline on visual field and ganglion cell layer thickness in primary open angle glaucoma. J Ophthalmol. 2022;7:1-10.
16. Parisi V, Coppola G, Centofanti M, Oddone F, Angrisani AM, Ziccardi L, et al. Evidence of the neuroprotective role of citicoline in glaucoma patients. Prog Brain Res. 2008;173:541-54. DOI: 10.1016/S0079-6123(08)01137-0.
17. Grieb P, Jünemann A, Rekas M, Rejdak R. Citicoline: A food beneficial for patients suffering from or threated with glaucoma. Front Aging Neurosci. 2016;8:73. DOI: 10.3389/fnagi.2016.00073.
18. Gandolfi S, Marchini G, Caporossi A, Scuderi G, Tomasso L, Brunoro A. Cytidine 5'-diphosphocholine (citicoline): Evidence for a neuroprotective role in glaucoma. Nutrients 2020;12(3):793. DOI: 10.3390/nu12030793.
19. Synoradzki K, Grieb P. Citicoline: A superior form of choline? Nutrients 2019;11(7):1569. DOI: 10.3390/nu11071569.
20. Patterson KY, Bhagwat SA, Williams JR, Howe JC, Holden JM. Database for the choline content of common foods [Internet]. [cited 2023 May 01].
Available from: www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/ 80400525/Data/Choline/Choln02.pdf.
21. Zeisel SH, da Costa KA. Choline: An essential nutrient for public health. Nutr Rev. 2009;67(11):615-23. DOI: 10.1111/j.1753-4887.2009.00246.x.
22. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific opinion on the safety of “citicoline” as a novel food ingredient. EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA). EFSA J [Internet]. 2013;11(10). Available from: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.2903/j.efsa.2013.3421

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering