## Hubungan Riwayat Curettage dengan Kejadian Retensio Plasenta
Prasiwi Rizky Alfitri, Gumiarti * , Eni Subiastutik Poltekkes Kemenkes Malang Prodi Kebidanan Jember, email mukrigumiarti@gmail.com

## ABSTRAK
Retensio  plasenta  merupakan  plasenta  yang  belum  lahir  setelah  30  menit  bayi  lahir.  Faktor  yang  menyebabkan terjadinya  retensio  plasenta  diantaranya  usia  ibu,  paritas,  riwayat  curettage,  riwayat  sectio  caesarea,  riwayat endometritis, dan plasenta previa. Menurut WHO, pada tahun 2015 retensio plasenta masih berkontribusi 15-20% dari  AKI.  Di  Indonesia kejadian retensio plasenta pada tahun 2015 sebanyak 40,3%. Di  Jawa Timur  tahun  2015 angka  kejadian  retensio  plasenta  sebesar  53,7%.  Di  RS  Permata  Bunda  Kota  Malang  pada  bulan  Januari  2018 terdapat  30,7%  kejadian  retensio  plasenta.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  hubungan  riwayat  curettage dengan kejadian retensio plasenta di RS Permata Bunda Kota Malang. Penelitian ini menggunakan desain korelasi dengan  pendektan  cross  sectional.  Populasi  dalam  penelitian  ini  ibu  bersalin  per  vaginam  berjumlah  95  orang dengan  sampel  76  orang  ibu  bersalin  per  vaginam.  Teknik  sampling  yang  digunakan  simple  random  sampling. Analisa  data  menggunakan  chi  square.  Hasil  penelitian  diperoleh  ibu  bersalin  yang  memiliki  riwayat  curettage sebanyak  35  orang  (46,1%),  tidak  curettage  sebanyak  41  orang  (53,9%),  ibu  bersalin  yang  mengalami  retensio plasenta  sebanyak  39  orang  (51,3%),  tidak  mengalami  retensio  plasenta  sebanyak  37  orang  (48,7%).  Hasil analisis  diperoleh  nilai  p-value 0,001 < α 0,05. Kesimpulan terdapat hubungan  antara  riwayat  curettage  dengan kejadian retensio plasenta.

## Kata kunci: riwayat curettage, retensio plasenta, persalinan spontan

## ABTRACT
Retained placenta  is  the unborn placenta  after 30 minutes  of the childbirth. Factors  that  cause  retained  placenta include  maternal  age,  parity,  curettage  history,  history of cesarean  section, history of endometritis,  and placenta previa. According to WHO, retained placenta was the factor that contributed 15-20% of maternal mortality rate. In Indonesia, the incidence  of  retained  placenta  in  2015  was  40.3%.  In  East  Java  itself,  the  incidence  was 53.7% in 2015. Furthermore, in the Hospital  of Permata Bunda Malang City,  the incidence was  30.7%  in  January 2018 alone. The aim of the study was to determine the relationship between curettage history and the incidence of retained placenta of birth mothers in the Hospital of Permata Bunda, Malang City. This study used a Correlation design with Cross- sectional  approach.  The  population  in  this  study  were  95  mothers  with  a  sample  of  76 respondents who  delivered  the  baby  normally.  The  sampling  technique  implemented  was  the  Simple  Random  Sampling.  The method of data  analysis was Chi-square analysis. Based  on the result, it was found that 35 responden (46.1%) had a  history  of  curettage,  39  respondents  (51.3%)  had  retained  placenta,  and  26  respondents  (34.2%)  who  had curettage  history  had retained placenta. The result of Chi-square analysis demonstrated p-value 0,001 (< α 0,05). Therefore, it can be concluded that there was a significant relationship between curettage history and the incidence of retained placenta.
Keywords: curettage history, retained placenta, spontaneous labor
*Korespondensi  Author  :  Gumiarti,  Poltekkes  Kemenkes  Malang  Prodi  Kebidanan  Jember,  email mukrigumiarti@gmail.com

## I. PENDAHULUAN
Retensio  plasenta  masih  menjadi  masalah global  di dunia  karena  menjadi  faktor  penyebab kematian  ibu.  Retensio  plasenta  terjadi  karena plasenta  belum  lepas  dari  dinding  uterus  atau plasenta  sudah  lepas  namun  belum  dilahirkan. 1 Plasenta  yang  belum  lepas  bisa  terjadi  karena multifaktor  seperti  faktor  maternal  dan  faktor uterus.  Faktor  maternal  yang  menyebabkan terjadinya  retensio  plasenta  yaitu  usia  ibu, anemia,  dan  plasenta  previa.  Faktor  uterus  yang
mempengaruhi  terjadinya  retensio  plasenta meliputi    bekas sectio  caesarea ,  riwayat curettage ,  dan  riwayat  endometritis.  Riwayat curettage dapat menyebabkan terjadinya retensio plasenta karena luka bekas tindakan curett dapat menyebabkan plasenta berimplantasi lebih dalam di dalam uterus sehingga pengembangan desidua pada  uterus  relatif  jelek  dan  sering  kurang memadai  sehingga  villi  plasenta  melekat  pada miometrium. 2 Curettage adalah tindakan kedokteran yang bertujuan untuk membersihkan
hasil konsepsi di kavum uteri dengan menggunakan sendok kuret. Curettage dilakukan pada  pasien  yang  mempunyai  indikasi  seperti abortus  insipiens,  abortus  inkomplit, blighted ovum, dan missed abortion . 3
Menurut  WHO  tahun  2015,  di  negara berkembang,  angka  kematian  ibu  (AKI)  akibat pendarahan post partum karena retensio plasenta masih berkontribusi sebesar 15-20%. 4
Dibandingkan  dengan  risiko-risiko,  retensio plasenta  merupakan  salah  satu  penyebab pendarahan  post  partum  yang  mengancam  jiwa. Di Indonesia pada tahun 2015 berdasarkan Riset Kesehatan  Dasar,  angka  kejadian  retensio plasenta  masih  berkontribusi  40,3%. 5 , 6 Di  Jawa Timur pada tahun 2015, angka kejadian retensio plasenta masih 53,7%. 7
Salah satu dampak retensio plasenta adalah pendarahan karena uterus tidak mampu berkontraksi  untuk  menutup  pembuluh  darah. Apabila plasenta masih belum lahir dan terdapat salah  satu  tanda  pelepasan  plasenta  yaitu semburan  darah  maka  plasenta  manual  bisa dilakukan.  Namun  tindakan  plasenta  manual harus  dengan  teknik  aseptik  yang  tepat  karena tindakan  ini  meningkatkan  risiko  infeksi.  Bila plasenta  belum  lahir  dan  tidak  ada  tanda-tanda pelepasan plasenta, kemungkinan terjadi plasenta akreta  yang  memerlukan  tindakan  histerektomi. Dampak lain yang ditimbulkan yaitu nyeri, syok hemoraghie, dan anemia. 8
Pendarahan menyebabkan  pasien  mengalami  penurunan kesadaran  sehingga  berakibat  syok.  Syok mengakibatkan  gangguan  sirkulasi  darah  ke seluruh tubuh sehingga menyebabkan hipovolemi berat. Apabila pendarahan tidak ditangani dengan cepat  dan  tepat  maka  akan  mengakibatkan kerusakan  pada  bagian  korteks  ginjal  yang menyebabkan korteks ginjal dipenuhi oleh darah, sehingga  akan  menyebabkan  pasien  tidak terselamtkan. 9
Upaya  untuk  menanggulangi  masalah tersebut  bisa  dimulai  dari  mengoptimalkan pemeriksaan A nte Natal Care (ANC) minimal 4x secara teratur di tempat pelayanan kesehatan agar petugas  kesehatan  dapat  melakukan  deteksi  dini segala komplikasi yang mungkin terjadi. 10 Selain pemeriksaan ANC yang rutin, penerapan asuhan persalinan  normal  dengan  manajemen  aktif  kala
III  yang  tepat  sangat  penting  untuk  mencegah terjadinya  retensio  plasenta. 11 Serta  setiap persalinan  ditolong  oleh  tenaga  kesehatan  dan dilakukan  di  fasilitas  kesehatan  dan  melakukan rujukan  di  fasilitas  kesehatan  yang  memiliki sarana dan parasarana yang memadai pada pasien yang memiliki riwayat obstetric yang buruk. 12

## II. METODE PENELITIAN
Desain penelitian pada hakekatnya merupakan suatu strategi untuk mencapai tujuan penelitian  yang  telah  ditetapkan  dan  berperan sebagai  pedoman  atau  penuntun  peneliti  pada seluruh  proses  penelitian. 13 Berdasarkan  metode yang  digunakan,  penelitian  ini  menggunakan pendekatan cross  sectional ,  dimana  dinamika antara faktor-faktor risiko dengan efek dipelajari dengan cara mengumpulkan data sekaligus pada suatusaat  ( point  time  approach ). 14 , 15 Jadi pengumpulan  data  antara  retensio  plasenta  dan riwayat curettage dilakukan  secara  bersamaan. Populasi  dalam  penelitian  ini  semua  persalinan spontan  di  RS  Permata  Bunda  Kota  Malang sejumlah  95  orang.  Dalam  penelitian  ini  jumlah sampel sebanyak 74 orang. Teknik pengambilan sampel menggunakan rumus Slovin. 16 Data yang digunakan  data  sekunder  dengan  instrumen lembar ceklist. Analisa data menggunakan uji Chi Square . 17

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1. Karakteristik Ibu Bersalin Berdasarkan Riwayat Curettage Riwayat curettage Frekuensi % Ya Tidak 35 41 46,1 53,9 Jumlah 76 100
Hasil  penelitian  menunjukkan  pada  ibu bersalin  yang  memiliki  riwayat curettage sebanyak  35  orang  (46,1%)  dan  yang  tidak pernah dilakukan tindakan curettage sebanyak 41 orang (53,9%).
Curettage merupakan tindakan medis yang tujuannya untuk mengeluarkan jaringan atau sisa jaringan dari dalam uterus dengan menggunakan sendok curett .  Jaringan  yang  dikeluarkan  bisa karena adanya abortus insipiens, abortus komplit, blighted  ovum,  missed  abortion. 3 Tindakan
curettage pada  kehamilan  sebelumnya  dapat menyebabkan  luka  pada  dinding  endometrium yang  mengakibatkan  gangguan  vaskularisasi sehingga  pada  kehamilan  berikutnya  plasenta akan tertanam lebih dalam pada endometrium. 18
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa sebagian  besar  ibu  bersalin  tidak  memiliki riwayat curettage, artinya  pada  kehamilan sebelumnya tidak ada komplikasi seperti abortus insipiens,  abortus  inkomplit,  maupun missed abortion .  Abortus  merupakan  keluarnya  hasil konsepsi pada usia kehamilan <20 minggu. Pada sebagian  abortus  perlu  dilakukan  tindakan curettage karena sisa jaringan yang menempel di endometrium.  Jika  tidak  dibersihkan  bisa menyebabkan  perdarahan maupun infeksi. Sebagian  ibu  bersalin  yang  tidak  memiliki riwayat curettage dengan  riwayat  pendidikan terakhir  SMA.  Semakin  tinggi  pendidikan seseorang  maka  informasi  dan  pengetahuan mengenai  kehamilan  yang  diperoleh  juga semakin banyak sehingga mempengaruhi terjadinya perubahan perilaku ke arah yang baik, seperti seringnya memanfaatkan fasilitas pelayanan  kesehatan.  Jika  seseorang  sering memanfaatkan fasilitas layanan kesehatan, maka informasi dan edukasi mengenai kehamilan akan sering didapat sehingga apabila ada tanda bahaya kehamilan, seseorang akan memanfaatkan layanan  kesehatan.  Sebagian  besar  usia  ibu bersalin >35 tahun. Usia yang optimal untuk ibu hamil yaitu 20-35 tahun dikarenakan pada usia ini organ  reproduksi  dapat  melaksanakan  fungsi kehamilan dan persalinan dengan baik serta dapat mengurangi  komplikasi  pada  kehamilan  seperti abortus.  Pada  usia  di  bawah  20  tahun  organ reproduksi  wanita  belum  berkembang  secara optimal sehingga jika terjadi kehamilan berisiko mengalami komplikasi seperti abortus. Dan pada usia  di  atas  35  tahun  terjadi  kemunduran  fungsi organ  reproduksi  yang  juga  berisiko  terjadi komplikasi dalam kehamilan  maupun persalinan. Kejadian  usia  ibu  bersalin  >35  tahun  tapi  tidak terjadi  abortus  sehingga  tidak  ada  riwayat curettage dikarenakan selama kehamilan kebutuhan  nutrisi  seimbang,  tidak  ada  anemia selama  trimester  I,  dan  tidak  terjadi  kelainan kromosom saat fertilisasi.
Tabel 2. Karakteristik Ibu Bersalin Berdasarkan Kejadian Retensio Plasenta
Retensio plasenta Frekuensi   % Ya Tidak 39 37 51,3 48,7 Jumlah 76 100
Hasil penelitian menunjukkan ibu bersalin yang  mengalami  retensio  plasenta  sebanyak  39 orang  (51,3%)  dan  yang  tidak  mengalami retensio plasenta sebanyak 37 orang (48,7%).
Retensio  plasenta  merupakan  komplikasi pada  persalinan  kala  III  yang  artinya  plasenta belum  lahir  setelah  30  menit  bayi  lahir.  Hal  ini terjadi  karena  plasenta  melekat  terlalu  dalam pada  dinding  uterus.  Plasenta  yang  sulit dilepaskan  bisa  disebabkan  karena  adhesi  yang kuat  antara  plasenta  dan  uterus.  Normalnya plasenta  melekat  di  endometrium,  namun  pada kasus  retensio  plasenta,  plasenta  melekat  pada jonjot korion sehingga bisa menembus myometrium. 19 Faktor-faktor  yang  dapat menyebabkan  retensio  plasenta  adalah  faktor maternal  (usia  dan  paritas),  faktor  uterus  (bekas sectio  caesarea ,  riwayat curettage ,  dan  riwayat retensio  plasenta  sebelumnya),  serta  faktor plasenta  seperti  plasenta  previa. 2 Saat  proses nidasi yaitu tertanamnya hasil konsepsi di dalam endometrium,  proses  pembentukan  struktur  dan jenis  plasenta  dimulai.  Dan  setelah  bayi  lahir plasenta mulai terlepas. Terlepasnya plasenta dari dinding  endometrium  terjadi  karena  adanya kontraksi dan retraksi miometrium. Miometrium berkontraksi  mengikuti  penyusutan  volume rongga  uterus  setelah  lahirnya  bayi.  Penyusutan ini menyebabkan dinding endometrium semakin mengecil,  sedangkan  ukuran  plasenta  tetap. Untuk menyesuaikan dengan permukaan endometrium  maka  plasenta  akan  terlipat, menebal,  dan  kemudian  lepas  dari  uterus.  Jika plasenta  tetap  tertinggal  dalam  uterus  setengah jam  setelah  bayi  lahir  maka  disebut  sebagai retensio plasenta. 20
Hasil penelitian menunjukkan sebagian ibu bersalin  mengalami  retensio  plasenta.  Hal  ini dikarenakan  sebagian  besar  ibu  bersalin  berusia >35  tahun.  Usia  yang  sehat  untuk  hamil  dan melahirkan  yaitu  usia  20-35  tahun  karena  pada usia  ini  organ  reproduksi  masih  bekerja  dengan
optimal. Pada usia < 20 tahun, organ reproduksi masih belum berfungsi dengan optimal. Sebaliknya,  pada  usia  >35  tahun,  fungsi  organ reproduksi  mengalami  penurunan  sehingga  cara kerja otot rahim tidak optimal yang mengakibatkan tidak maksimalnya kontraksi dan retraksi  otot  rahim  untuk  melepaskan  plasenta. Paritas  merupakan  keadaan  melahirkan  anak hidup ataupun mati. Dalam penelitian ini terdapat kesenjangan  karena  ditemukan  sebagian  besar paritas  ibu  bersalin  multipara.  Multipara merupakan  paritas  yang  aman  untuk  hamil maupun  melahirkan  karena  pembuluh  darah masih  bekerja  dengan  optimal  untuk  mensuplai oksigen.  Paritas  yang  sangat  berisiko  untuk terjadi  retensio  plasenta  adalah  grandemultipara karena persalinan yang berulang-ulang menyebabkan  kerusakan  pembuluh  darah  di dinding rahim dan berkurangnya kelenturan pada jaringan sehingga menyebabkan kelainan pertumbuhan  plasenta  seperti  retensio  plasenta. Kesenjangan dalam penelitian ini, bisa disebabkan  faktor  lain  yang  menyebabkan retensio  plasenta  seperti  anemia,  Kekurangan Energi Kronis (KEK), riwayat endometritis, dan plasenta  previa.  Riwayat sectio  caesarea bisa menyebabkan terjadinya retensio plasenta karena luka  bekas  sayatan sectio  caesarea dapat menyebabkan  jaringan  parut  di  uterus  sehingga saat  kehamilan  berikutnya  plasenta  rawan tertanam lebih dalam di uterus yang menyebabkan  terjadinya  retensio  plasenta. Dalam penelitian ini terdapat kesenjangan karena sebagian besar persalinan spontan tidak memiliki riwayat sectio caesarea . Hal ini dikarenakan jika seseorang  sudah  pernah  melahirkan  dengan sectio caesarea maka ketika persalinan berikutnya  besar  kemungkinan  untuk  dilakukan sectio  caesarea ulang  karena  bekas sectio caesarea sangat  berisiko  terbuka  kembali  saat terjadi persalinan spontan.
Hubungan Riwayat Curettage dengan Kejadian  Retensio  Plasenta  di  RS  Permata Bunda Kota Malang
Hasil penelitian menunjukkan terdapat ibu bersalin  dengan  riwayat curettage dan  terjadi retensio plasenta sebanyak 26 orang (34,2%), ibu bersalin  dengan  riwayat curettage dan  tidak
terjadi  retensio  plasenta  sebanyak  9  orang (11,8%),  ibu  bersalin  tidak  memiliki  riwayat curettage dan  terjadi  retensio  plasenta  sebanyak 13  orang  (17,1%),  tidak  memiliki  riwayat curettage dan  tidak  terjadi  retensio  plasenta sebanyak  28  orang  (36,8%).  Setelah  dianalisis menggunakan Chi Square diperoleh nilai p-value 0,001  <0,05  (a),  maka  Ha diterima  yang  artinya terdapat  hubungan  antara  riwayat curettage dengan kejadian retensio plasenta.
Riwayat curettage merupakan  salah  satu faktor  terjadinya  retensio  plasenta  karena  luka bekas  tindakan curettage dapat  menyebabkan plasenta  berimplantasi  lebih  dalam  didalam uterus  sehingga  pengembangan  desidua  pada uterus  relatif  jelek  dan  sering  kurang  memadai sehingga villi plasenta melekat pada miometrium. 2 Curettage adalah  serangkaian proses  pelepasan  jaringan  yang  melekat  pada dinding  kavum  uteri  dengan  melakukan  invasi dan  memanipulasi  instrumen  (sendok curett )  ke dalam  kavum  uteri,  sendok curett akan melepaskan  jaringan  tersebut  dengan  teknik pengerokan secara sistemik. 20
Dari analisa, ditemukan adanya hubungan antara riwayat curettage dengan kejadian retensio plasenta. Curettage merupakan  tindakan  yang dilaksanakan  karena  adanya  kegagalan  pada kehamilan.  Kegagalan  kehamilan  biasa  disebut dengan abortus. Abortus dibagi menjadi beberapa macam  klasifikasi.  Klasifikasi  abortus  yang memerlukan  tindakan curettage yaitu  pada abortus  insipiens  dan  abortus  inkomplit.  Tidak hanya  abortus  saja, blighted ovum  dan missed abortion juga  merupakan  kegagalan  dari kehamilan  yang  juga  memerlukan  tindakan curettage. Tujuan  dari  tindakan curettage untuk membersihkan  jaringan  sisa  kehamilan  dan potongan  plasenta  yang  tertinggal  di  dinding rahim serta mengurangi risiko terjadinya infeksi. Sebelum  dilakukan  tindakan curettage ,  pasien akan  di  anastesi  terlebih  dahulu.  Lalu  sisa jaringan  kehamilan  akan  dikikis  menggunakan alat yang disebut dengan sendok curett . Kikisan dengan  sendok curett bisa  menyebabkan  luka pada  dinding  rahim  bagian  endometrium sehingga  bila  terjadi  kehamilan  berikutnya, plasenta bisa tertanam lebih dalam karena adanya luka  bekas  kikisan  sendok curett yang  disebut
dengan  retensio  plasenta . Karena  plasenta tertanam lebih dalam, maka cara kerja pembuluh darah untuk mensuplai oksigen juga tidak optimal sehingga mempengaruhi fungsi otot rahim untuk melepaskan plasenta pada saat kala III.

## IV. SIMPULAN DAN SARAN
Adapun kesimpulan dari studi ini adalah sebagai berikut:
a. Sebagian besar ibu bersalin tidak memiliki riwayat curettage
b. Sebagian besar ibu bersalin mengalami retensio plasenta
c. Ada  hubungan  antara  riwayat curettage dengan kejadian retensio plasenta di RS
Permata Bunda Kota Malang Adapun saran dari peneletiai adalah sebagai berikut:
a. Bagi tempat penelitian
Membentuk  tim  penyuluh  kesehatan khususnya  di  ruang  bersalin  RS  Permata Bunda  Kota  Malang  agar  bisa  memberikan edukasi  kepada  ibu  post curettage untuk menunda  kehamilan  selama  36  bulan, meningkatkan  sarana  dan  prasarana  seperti ICU dan NICU untuk menunjang bila terjadi kegawatdaruratan maternal neonatal. b. Bagi tenaga kesehatan
Meningkatkan penyuluhan kepada pasien yang  berkunjung tentang  faktor  yang menyebabkan  terjadinya  retensio  plasenta serta  dampak  yang  terjadi,  melakukan pertolongan  persalinan  ada  kala  I,  II,  dan  III dengan  tepat,  serta  melakukan  kolaborasi dengan  dokter  Sp.OG  bila  pasien  memeiliki riwayat curettage dan  retensio  plasenta  pada persalinan sebelumnya.
c. Bagi peneliti selanjutnya
Melakukan  penelitian  dengan  variabel yang  lebih  banyak  untuk  dapat  mengetahui dengan  jelas  gambaran  penyebab  kejadian retensio  plasenta  atau  dapat  melakukan penelitian  dengan  menggunakan  data  primer dengan pendekatan kohort.

## V. UCAPAN TERIMA KASIH
Terimakasih  kepada  RS  Permata  Bunda  Kota Malang,  direktur  RS  Permata  Bunda  Kota Malang,  direktur  Poltekkes  Kemenkes  Malang,
kaprodi kebidanan Jember Poltekkes Kemenkes Malang,  ketua  jurusan  kebidanan  Poltekkes Kemenkes Malang.

## REFERENSI
1. Winkjosastro.  2008. Ilmu  Kebidanan .  Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
2. Oxorn,  H.  2010. Ilmu  Kebidanan:  Patologi  dan Fisiologi  Persalinan .  Yogyakarta:  Yayasan Essentia Medica (YEM)
3. Cuningham, FG. 2013. Obstetri Wiliams . Jakarta: EGC
4. WHO. 2016. Who Health Statistics . WHO diakses 10 Oktober 2018. http://www.who.int/mediacentre/factsheets.fs333 /en/
5. RISKESDAS.  2015. Laporan  Hasil  Riset Kesehatan  Dasar .  Jakarta:  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan
6. Kementrian  Kesehatan  RI.  (2015). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2014 . Jakarta
7. Dinkes  Prov.  Jatim. Profil  Kesehatan  Provinsi Jawa  Timur  Tahun  2015.  www.  Depkes.go.id. Diakses 10 Oktober 2018
8. Mochtar,  R.  2012. Nyeri  Persalinan .  Jakarta: Pustaka Ilmu
9. Manuaba.  2012. Gawat  Darurat  Obstetric Ginekology . Jakarta: EGC
10. Dewi,  S.  2011. Asuhan  Kehamilan  Untuk Kebidanan . Jakarta: Salemba Medika
11. Rahyani,  N.  2013. Kesehatan  Reproduksi  Buku Ajar Bidan . Jakarta: EGC
12. Handayani, S. 2017. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian retensio plasenta di Rumah  Sakit  Islam  Jakarta  Cempaka  Putih. https://journal.uhamka.ac.id/index.php/arkesmas/ article/vie/512/261.  Diakes  tanggal  18  Oktober 2018
13. Nursalam.  2013. Meodologi  Penelitian  Ilmu Keperawatan . Jakarta: Salemba Medika
14. Notoatmodjo,  S.  2010. Metodologi  Penelitian Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta
15. Sugiyono,  2010. Metode  Penelitian  Pendidikan Pendekatan  Kuantitatif,  Kualitatif,  Dan  R&D . Bandung: Alfabeta
16. Arikunto,  S.  2010. Prosedur  Penelitian  Suatu Pendekatan Praktik . Jakarta: Rineka Cipta.
17. Hidayat, A.A. 2007. Metode Penelitian Kebidanan  dan  Teknik  Analisis  Data. Jakarta: Salemba Medika
18. Prawirohardjo, S. 2009 . Ilmu Kebidanan . Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka
19. Sondakh, J. 2013. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir . Bandung: Erlangga
20. Prawirohardjo,  S.  2010. Buku  Asuhan  Nasional Pelayanan  Kesehatan  Maternal  dan  Neonatal . Jakarta: Yayasan Bina Pustaka