2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 6, Juni 2022

## EVALUASI ADMINISTRASI KLAIM BPJS KESEHATAN DALAM MENURUNKAN KLAIM PENDING
Mira Puspaningsih, Chriswardani Suryawati, Septo Pawelas Arso Universitas Diponegoro, Indonesia Email: mirapuspaningsih@gmail.com, chriswardani_surya@yahoo.com, sp.arso99@gmail.com

## Abstrak
Pending  klaim  artinya  tidak  terklaim  atau  tertunda.  Klaim  yang  dipending menyebabkan  aliran  kas  rumah  sakit  terganggu  akibat  permasalahan  dalam pembayaran klaim. Klaim yang di pending juga dapat menyebabkan kerugian bagi rumah sakit pemerintah yang banyak menerima pasien jaminan kesehatan sehingga mengalami  kerugian akibat  ketidaksesuaian  pembiayaan  pelayanan  dengan  jumlah klaim  yang  dibayarkan.  Tujuan  dari  penelitian  ini  yaitu  untuk  meninjau  evaluasi administrasi  klaim  BPJS  kesehatan  dalam  menurunkan  klaim  pending.  Jenis penelitian ini  adalah  kualitatif  dengan  pendekatan  fenomenologi.  Fokus  penelitian ini  pada  evaluasi  administrasi  klaim  BPJS  kesehatan  dalam  menurunkan  klaim pending.  Teknik  pengumpulan  data  yang  digunakan  yaitu  observasi,  wawancara mendalam kepada petugas BPJS, dan dokumen melalui studi kepustakaan dari buku dan  jurnal  ilmiah  yang  relevan  dengan  penelitian  ini.  Setelah  memperoleh  data, peneliti menganalisis nya menggunakan adopsi dari Miles dan Huberman dengan 3 tahapan yaitu reduksi; penyajian data; dan penarikan kesimpulan dan verifikasi. Hasil penelitian ini pengaruh terbesar terjadinya pending klaim BPJS Kesehatan di rumah  sakit  ketetapan  kode  diagnosa  dan  ketidaklengkapan  resume  medis. Beberapa faktor yang menyebabkan pending klaim BPJS Kesehatan di rumah sakit dapat berupa minimya pengetahuan koder, penulisan diagnosa yang sulit dipahami/ kurang lengkap, dan kurangnya kelengkapan rekapitulasi pelayanan yang diberikan Rumah  Sakit  karena  banyaknya  pasien  BPJS  yang  harus  ditangani.  Upaya  untuk mengurangi  terjadinya  pending  klaim  BPJS  Kesehatan  sebaiknya  antara  tenaga kesehatan  dan  coder  harus  berjalan  baik,  dan  bagi  perawat  dan  dokter  agar  lebih teliti  dalam  penulisan  data  pasien  di  dalam  berkas  rekapitulasi  pelayanan,  dan tenaga kesehatan lebih banyak berhati-hatilah saat mengisi resume medis.
Kata kunci : Evaluasi, Klaim Pending, BPJS Kesehatan.

## Abstract
Pending  claim  means  unclaimed  or  pending.  The  pending  claim  causes  the hospital's  cash  flow  to  be  disrupted  due  to  problems  in  paying  claims.  Pending claims  can  also  cause  losses  for  government  hospitals  that  accept  a  lot  of  health insurance  patients  so  that  they  experience  losses  due  to  the  incompatibility  of service  financing  with  the  amount  of  claims  paid.  The  purpose  of  this  study  is  to review  the  evaluation  of  BPJS  health  claims  administration  in  reducing  pending claims. This type of research is qualitative with a phenomenological approach. The
focus of this research is on evaluating the administration of BPJS health claims in reducing pending claims. The data collection techniques used were observation, in- depth  interviews  with  BPJS  officers,  and  documents  through  literature  study  of books and scientific journals relevant to this research. After obtaining the data, the researcher  analyzed  it  using  the  adoption  of  Miles  and  Huberman  with  3  stages, namely reduction; data presentation; and drawing conclusions and verification. The  results  of  this  study  have  the  greatest  influence  on  the  occurrence  of  pending BPJS  Health  claims  in  hospitals,  the  determination  of  the  diagnosis  code  and  the incompleteness  of  the  medical  resume.  Several  factors  that  cause  pending  BPJS Health claims in hospitals can be in the form of lack of coder knowledge, writing diagnoses  that  are  difficult  to  understand/incomplete,  and  lack  of completeness  of recapitulation  of  services  provided  by  hospitals  due  to  the  large  number  of  BPJS patients  that  must  be  handled.  Efforts  to  reduce  the  occurrence  of  pending  BPJS Health claims should work well between health workers and coders, and for nurses and doctors to be more careful in writing patient data in the service recapitulation file, and health workers to be more careful when filling out medical resumes.

## Keywords: Evaluation, Pending Claim, BPJS Health

## Pendahuluan
Fasilitas  pelayanan  kesehatan  menurut  Peraturan  Pemerintah  Republik  Indonesia Nomor  47  tahun  2016  mengatakan  bahwa  fasilitas  pelayanan  kesehatan  merupakan suatu alat atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan, baik promotif,  preventif,  kuratif  maupun  rehabilitative  yang  dilakukan  oleh  pemerintah pusat,  pemerintah  daerah  dan  masyarakat  (Arikhman,  2021).  Upaya  pemerintah  dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  yaitu  menyiapkan  fasilitas  dan  memberikan  solusi dalam  meringankan  biaya  kesehatan,  karena  kesehatan  merupakan  kebutuhan  yang harus terjamin bagi masyarakat Indonesia.
BPJS  kesehatan  merupakan  alternatif  untuk  membantu  masyarakat  dalam menyelenggarakan  jaminan  kesehatan  Nasional  bagi  seluruh  rakyat  Indonesia. Masyarakat  dapat  menggunakan  BPJS  untuk  mendapakan  pelayanan  kesehatan  dan kemudian  pihak  Rumah  Sakit  dapat  mengklaim  BPJS  Kesehatan  yang  diajukan  untuk Biaya Perawatan Pasien Peserta BPJS dari RS ke BPJS Kesehatan melaksanakan secara kolektif  dan  menagih  BPJS  Kesehatan  bulan  ini.  Setelah  itu,  BPJS  Kesehatan  akan menyetujui klaim dan membayar bagi dokumenyang memenuhi syarat, sedangkan tidak untuk  dokumen  yang  tidak  memenuhi  syarat  layak  untuk  diklaim  atau  tidak  diklaim harus  dikembalikan  ke  rumah  sakit  diperiksa  ulang  untuk  mengecek  ulang  dokumen yang masih kurang lengkap (Halawa, 2018).
Kenaikan  peserta  harus  diimbangi  dengan  fasilitas  kesehatan  yang  memadai  dan berdasarkan  premi  yang  dikeluarkan  oleh  peserta.  Oleh  karena  itu,  verifikasi  klaim menjadi penting untuk mendapatkan alternatif biaya pelayanan yang diberikan FKRTL kepada  pasien  dengan  tarif  yang  telah  ditentukan.  Namun,  dalam  proses  pengajuan klaim  ke  BPJS  Kesehatan  oleh  penyedia layanan  kesehatan  atau  rumah  sakit,  terdapat sejumlah kendala di kedua belah pihak. Kendala yang dilihat rumah sakit adalah laporan resmi  tidak  mendukung  proses  pengembalian  dokumen  klaim.  Pada  saat  yang  sama,
BPJS  Kesehatan,  khususnya  verifikator,  mengeluhkan  verifikasi  yang  terlalu  terburu- buru,  dan  sering  terjadi  perbedaan  persepsi  antara  coder  dan  verifikator  rumah  sakit, serta  perbedaan  persepsi  terhadap  keutuhan  dokumen  klaim  yang  mendukungnya pengkodean (Djamhari et al., 2020).
Pending  klaim  artinya  tidak  terklaim  atau  tertunda.  Klaim  yang  dipending menyebabkan aliran kas rumah sakit terganggu akibat permasalahan dalam pembayaran klaim.  Klaim  yang  di  pending  juga  dapat  menyebabkan  kerugian  bagi  rumah  sakit pemerintah  yang  banyak  menerima  pasien  jaminan  kesehatan  sehingga  mengalami kerugian  akibat  ketidaksesuaian  pembiayaan  pelayanan  dengan  jumlah  klaim  yang dibayarkan  (Yusuf  Shofie,  2008).  Ketidaksesuaian  pengkodean  berdampak  terhadap besarnya  klaim  yang  dibayarkan  karena  besarnya  biaya  klaim  tergantung  dari  kode diagnosa  yang  dimasukkan  ke  dalam  program  INA-CBGs,  sehingga  ketidakakuratan kode  diagnosis  ini  akan  membawa  dampak  besar  terhadap  pendapatan  pelayanan kesehatan  yang  dapat  mengalami  kerugian  akibat  ketidaksesuaian  jumlah  klaim  yang dibayar dengan besarnya biaya untuk suatu pelayanan kesehatan.
Oleh  karena itu,  disarankan agar  perekam  medis  yang  bertugas  untuk mengkode harus memahami standard dan tata cara dalam pengkodean sesuai dengan International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth Revision (ICD- 10)  dan  diharapkan  agar  petugas  kesehatan  lebih  teliti  dalam  pengisian  resume  medis dan  penginputan  klaim.  Di  RS  M.  Zein  Painan,  rekam  medis  lengkap  66,4%  Tidak lengkap hingga 33,6% ketika BPJS meminta persetujuan sehat hingga 60,8% dan 39,2% tidak  setuju  (Arikhman,  2021).  Kasus  di  RS  Hermina  Ciputat  Tangerang  Banten Selatan,  ditemukan  142  dokumen  klaim  rawat  inap  dan  Arsip  Rawat  Jalan  Kembali (Supriadi  &  Rosania,  2018).  Alasan  untuk  kembali  karena  gagal  validasi  manajemen layanan  dan  validasi  layanan  sehat.  Jika  ini  terjadi,  ini  menghasilkan  klaim  yang tertunda sementara klaim tertunda, arus kas rumah sakit akan terganggu karena masalah membayar  klaim.  Klaim  yang  tertunda  juga  dapat  mengakibatkan  Rumah  Sakit mengalami kerugian, khususnya rumah sakit umum yang menerima pasien BPJS dalam jumlah besar.
Dari  temuan  penelitian  (Harjanti  &  Wariyanti,  2020),  perbedaan  pengkodean memiliki  jumlah  klaim  dibayar  untuk  biaya  klaim  besar  berdasarkan  kode  diagnostik yang dimasukkan ke dalam program INA-CBGs, Jadi ketidakakuratan kode diagnostik ini  dapat  berdampak  besar  pendapatan  layanan  medis  yang  mungkin  hilang  karena selisih  antara  jumlah  klaim  yang  dibayarkan  dan  jumlah  biaya  yang  dibayarkan pelayanan kesehatan.
Berdasarkan  permasalahan  yang  sering  dihadapi  fasilitas  pelayanan  untuk mengklaim  BPJS  kesehatan  dan  berdampak  pada  pendapatan  bagi  fasilitas  kesehatan maka tujuan dari penelitian ini yaitu untuk meninjau evaluasi administrasi klaim BPJS kesehatan dalam menurunkan klaim pending.
Petunjuk  Teknis,  Pedoman  Pelaksanaan  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial Kesehatan,  Panduan  Praktis  Administrasi  Klaim  Fasilitas  Kesehatan  BPJS  Kesehatan diajukan  kepada  kantor  cabang/kantor  operasional  kabupaten/kota  BPJS  kesehatan
secara kolektif setiap bulan dengan kelengkapan administrasi umum antara lain sebagai berikut:
1. Rekapitulasi pelayanan
2. Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari:
a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
b. Surat perintah rawat inap
c. Resume  medis  yang  ditandatangani  oleh  Dokter  Penanggung  Jawab  Pasien (DPJP)
d. Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila diperlukan), misal:
1) Laporan operasi
2) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian obat) pemberian obat khusus
3) Perincian tagihan rumah sakit
4) Karakterist (manual atau automatic billing)
5) Berkas pendukung lain yang diperlukan
Cara  pembayaran  klaim  BPJS  yaitu  dengan  sistem  INA  CBGs.  Berdasarkan Kepmenkes  Republik  Indonesia  Nomor  440/Menkes/SK/XII/2012  INA-CBG’s merupakan  singkatan  dari  Indonesia  Case  Base  Groups  yaitu  sebuah  aplikasi  yang digunakan rumah sakit untuk mengajukan klaim pada pemerintah. Arti dari Case Base Groups  (CBG)  adalah  cara  pembayaran  perawatan  pasien  berdasarkan  diagnosis- diagnosis  atau  kasus-kasus  yang  relatif  sama.  Sejumlah  aspek  yang  mempengaruhi besarnya  biaya  INA-CBG’s,  yaitu  diagnosa  utama,  adanya  diagnosa  sekunder  berupa penyerta  ( comorbidity )  atau  penyulit  ( complication ),  tingkat  keparahan,  bentuk intervensi,  serta  umur  pasien.  Tarif  INACBG’s  dibayarkan  per  episode  pelayanan kesehatan, yaitu suatu rangkaian perawatan pasien sampai selesai.
Dengan  pola  INA-CBG’s,  paket  pembayaran  sudah  termasuk:  1)  konsultasi dokter,  2)  pemeriksaan  penunjang,  seperti  laboratorium,  roentgen  dll,  3)  obat Formularium  Nasional  (Fornas)  maupun  obat  bukan  fornas,  4)  bahan  dan  alat  medis habis  pakai,  5)  akomodasi  atau  kamar  perawatan,  6)  biaya  lain  yang  berhubungan dengan pelayanan kesehatan pasien. Komponen biaya tersebut sudah termasuk ke dalam paket INA-CBG’s, tidak dibebankan kepada pasien.

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  kualitatif  dengan  pendekatan  fenomenologi. Fenomenologi  berupaya  membiarkan  realitas  mengungkapkan  dirinya  sendiri  secara alami  melaui  pertanyaan,  subjek  penelitian  untuk  menceritakan  segala  macam  dimensi pengalamannya  berkaitan  dengan  sebuah  fenomena  atau  peristiwa.  Pada  sumber  lain dikatakan  bahwa  pendekatan  fenomenologi  bersifat  deskriptif  yang  bertujuan mengungkap  kesadaran  dan  dunia  kehidupan  (Hasbiansyah,  2008).  Fokus  pnelitian  ini pada  evaluasi  administrasi  klaim  BPJS  kesehatan  dalam  menurunkan  klaim  pending. Teknik  pengumpulan  data  yang  digunakan  yaitu  observasi,  wawancara  mendalam kepada  petugas  BPJS,  dan  dokumen  melalui  studi  kepustakaan  dari  buku  dan  jurnal ilmiah  yang  relevan  dengan  penelitian  ini.  Setelah  memperoleh  data,  peneliti
menganalisis  nya  menggunakan  adopsi  dari  Miles  dan  Huberman  dengan  3  tahapan yaitu reduksi; penyajian data; dan penarikan kesimpulan dan verifikasi.
Berikut  penjabaran  model  teknik  analisis  data  interaktif  meliputi  (Miles  & Huberman, 1984) :
1. Reduksi Data
Reduksi  data  adalah  bentuk  analisis  yang  mempertajam,  menggolongkan mengfokuskan,  membuang,  dan  mengatur  data  untuk  menarik  kesimpulan  dan diverifkasi.  Proses  pada  tahap  ini  lebih  difokuskan  pada  proses  pemilihan, penyederhanaan, pengabstrakan, dan transformasi data yang di dapat dari lapangan.
2. Penyajian Data
Penyajian  data  merupakan  informasi  yang  memberikan  kemungkinan  adanya penarikan  kesimpulan.  Penyajian  data  dirancang  sebagai  penggabungan  informasi agar  mudah  dipahami.  Penyajian  data  ini  membantu  untuk  memahami  apa  yang terjadi, dan melanjutkan analisis yang didasarkan pada pemahaman.
3. Penarikan Kesimpulan dan Verifikasi
Penarikan kesimpulan dan verifikasi memulai dari pengumpulan data, analisis kualitatif  dengan  memulai  memutuskan  hal-hal  apa  yang  terjadi,  ada  keteraturan, membentuk  pola,  menjelaskan,  memungkinkan  membentuk  susunan,  mengalir,  dan saran.  Verifikasi  merupakan  proses  peneliti  memikirkan  atau  mengingat  kembali, meninjau ulang catatan-catatan lapangan dengan seksama

## Hasil dan Pembahasan
Klaim BPJS Kesehatan adalah pengajuan biaya perawatan pasien peserta BPJS oleh pihak  rumah  sakit  kepada  pihak  BPJS  Kesehatan  yang  dilakukan  secara  kolektif  dan ditagihkan  kepada  pihak  BPJS  Kesehatan  setiap  bulanya.  Setelah  itu  BPJS  Kesehatan akan  melakukan  persetujuan  klaim  dan  melakukan  pembayaran  untuk  berkas  yang layak,  namun  untuk  berkas  yang  tidak  layak  klaim  atau  pending  (Unclaimed)  harus dikembalikan ke rumah sakit untuk diperiksa kembali (Halawa, 2018).
Faktor penyebab pending klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan di rumah  sakit  dapat  terjadi  karena  ketidaksesuaian  diagnosa  (kurangnya  pengetahuan koder  tentang  aturan  surat  edaran  BPJS  Kesehatan  terbaru)  dan  diagnosa  yang  tidak menyertakan atau tidak adanya bukti laporan penunjang dalam berkas klaim (Noveria & Soewondo, 2019). Selain itu, ketidaklengkapan resume medis (masih banyak dokter dan perawat  jaga  yang  kadang  tidak  melengkapi  resume  medis  sehinggah  banyak  resume medis yang dikembalikan oleh BPJS untuk dikomfirmasi lagi oleh dokter dan perawat) dan  perbedaan  kode  antara  rumah  sakit  dan  BPJS  (Manaida,  Rumayar,  &  Kandou, 2017)
Selanjutnya  persyaratan  berkas  klaim  yang  tidak  lengkap  (dokumen  yang  tidak lengkap dalam proses verifikasi berkas klaim dibagian assembling seperti tidak adanya hasil  baca  pemeriksaan  penunjang  pasien  karena  diduga  banyak  jumlah  pasien,  tidak ada  tanda  tangan  dokter  serta  jam  masuk  keluar  yang  tidak  lengkap),  ketidakakuratan pengkodean diagnosa pasien (ketidakakuratan pengkodean diagnosa pasien yang sering
terjadi adalah misscoding atau penempatan kode yang tidak sesuai) dan ketidaksesuaian INA-CBGs  disebabkan  oleh  ketidaksamaan  koding  dari  rumah  sakit  tersebut  dengan koding dari verifikator BPJS Kesehatan (Nomeni, Sirait, & Kenjam, 2020).
Kesalahan dalam proses koding, kesalahan input (terjadi karena jumlah berkas yang diiput  terlalu  banyak  sehingga  grouper  mengerjakanya  terburu-buru,  selain  itu  juga koder  cenderung  kurang  teliti  sehingga  kode  ICD  sering  tertukar).  Kesalahan penempatan diagnosa primer dan sekunder tidak sesuai dengan kaidah koding, diagnosa yang  banyak  menggunakan  SDM  biasanya  disebabkan  kurang  jelasnya  tulisan  dokter dan  kesalahan  dalam  pemilihan  diagnosa  dan  atau  diagnosa  masih  kurang  lengkap, ketidaklengkapan  resume  medis  terjadi  karena  waktu  yang  terbatas  sedangkan  jumlah pasien  yang  ditangani  banyak,  dan  DPJP  masih  belum  memahami  kelengkapan  data resume medis yang berhubungan dengan diagnosa (Kusumawati, 2020).
Tidak  kalah  pentingnya  penyebab  klaim  pending  dari  persyaratan  administrasi berupa  proses  persyaratan  berkas  meliputi  surat  eligibilitas  peserta  (SEP),  yaitu  bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosis dan prosedur serta di tandatangani oleh dokter penanggung  jawab  pasien  (DPJP)  proses  verifikasi  kelengkapan  administrasi  klaim pasien BPJS yang dilakukan oleh petugas assembling masih sangat jauh dari apa yang diharapkan,  ketelitian  dan  proses  pemeriksaan  berkas  yang  masuk  dari  setiap  ruangan tidak  dilakukan  pemeriksaan  lebih  awal  dengan  memperhatikan  kesesuaian  data  yang masuk  dan  hasil  pemeriksaan  untuk  bisa  di  serahkan  ke  petugas  coding  sehingga mengakibatkan  terjadinya  pending  klaim  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial Kesehatan di rumah sakit (Nomeni et al., 2020)
Hal  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian  bahwa  salah  satu  penyebeb  pending  klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan di rumah sakit yaitu ketidaklengkapan resume  medis  karena  tidak  adanya  tanda  tangan  DPJP.  Hal  ini  terjadi  karena  proses resume  medis  elektronik  diberlakukan  belum  sepenuhnya  berfungsi  online  yang menyebabkan proses pemasukan data ke sistem resume medis elektronik harus diketik satu  persatu.  Ketidaklengkapan  resume  medis  juga  terjadi  karena  waktu  yang  terbatas sedangkan  jumlah  pasien  yang  ditangani  banyak,  dan  DPJP  masih  belum  memahami kelengkapan data resume medis yang berhubungan dengan diagnosa.
Adapun  hasil  penelitian  (Kusumawati,  2020)  salah  satu  penyebab  terjadinya pending  klaim  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Kesehatan  di  rumah  sakit  yaitu karena  ketidaktelitian  petugas  dalam  melakukan  koding,  tidak  adanya  pedoman kebijakan,  sarana  prasarana  yang  mendukung  dan  kompetensi  petugas  pelaksana  yang tidak  menguasai  masalah  koding.  Oleh  sebab  itu  perlu  diketahui  bahwa  kelengkapan dokumen  klaim  BPJS  yang  ada  dirumah  sakit  meliputi  rekapitulasi  pelayanan  dan berkas  pendukung  pasien  yang  terdiri  Surat  Elegibilitas  Peserta  (SEP),  resume  medis, keterangan diagnose dari dokter yang merawat dan bukti pelayanan lainya  (Nomeni et al., 2020).
Karena dampak dari klaim pending akan berpengaruh pada merugikan rumah sakit karena memperlambat proses pembayaran klaim dan menimbulkan penambahan beban kerja petugas rekam medis. Pada penelitian (Manaida et al., 2017) berdampak pada cash
flow  rumah  sakit  dikarenakan  jumlah  biaya  yang  dikeluarkan  oleh  rumah  sakit  tidak sesuai  dengan  jumlah  biaya  yang  didapatkan  dari  hasil  klaim  yang  di  tagihkan.  Selain itu,  pada  penelitian  (Nomeni  et  al.,  2020)  berdampak  pada  biaya  operasional  dirumah sakit  seperti  pembayaran  obat,  berdampak  pada  pembayaran  jasa  bagi  karyawan  dan menurunya kinerja dari karyawan dalam bekerja karena jasa pelayanan merupakan suatu imbalan  yang  diterima  oleh  karyawan.  Kerugian  asuransi  kesehatan  akibat ketidakpatuhan  layanan  pembiayaan  untuk  jumlah  klaim  yang  dibayarkan  (Nabila, Santi, Tabrani, & Deharja, 2020).
Proses  pengajuan  klaim  rumah  sakit  ke  BPJS  Kesehatan  memiliki  tahapan verifikasi  keutuhan  dokumen,  pengelolaan  pelayanan  dan  pelayanan  medis,  dengan tujuan  untuk  menjaga  kualitas  pelayanan  dan  efisiensi  biaya  dalam  pelayanan  medis. Bagi  peserta  BPJS  Kesehatan  apabila  dalam  proses  verifikasi  terdapat  ketidaksesuaian antara  dokumen  klaim  dengan  ketentuan  pada  tahap  verifikasi,  maka  verifikator  BPJS Kesehatan  akan  mengembalikan  dokumen  klaim  tersebut  ke  rumah  sakit.  Oleh  karena itu,  untuk  mencegah  dampak  tertundanya  klaim  dari  lembaga  pengelola  jaminan kesehatan  dan  sosial  di  rumah  sakit,  dokter  harus  menulis  sertifikat  diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan pasien dan melakukan peninjauan klaim.
Upaya untuk mengurangi terjadinya pending klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial  Kesehatan  di  rumah  sakit  sebaiknya  antara  tenaga  kesehatan  dan  coder  harus berjalan baik, dan bagi perawat dan dokter agar lebih teliti dalam penulisan data pasien di dalam berkas rekapitulasi pelayanan, di resume medis pasien dan penetapan diagnosa penyakit  oleh  dokter  lebih  dapat  dipahami  agar  dalam  pengklaiman  biaya  perawatan pasien BPJS dapat berjalan lebih baik.
Oleh  karena  itu,  direkomendasikan  agar  penanggung  jawab  rekam  medis pengkodean harus memahami standar dan prosedur pengkodean yang sesuai klasifikasi statistik  internasional  penyakit  dan  kesehatan  terkait  soal  edisi  revisi  kesepuluh  (ICD- 10),  harapan  tenaga  kesehatan  lebih  banyak  berhati-hatilah  saat  mengisi  resume medis dan mengajukan klaim. Pengaruh terbesar terjadinya pending klaim BPJS Kesehatan di rumah sakit ketetapan kode diagnosa dan ketidaklengkapan resume medis. Berdasarkan beberapa  faktor  yang  menyebabkan  pending  klaim  BPJS  Kesehatan  di  rumah  sakit yakni kurangnya pengetahuan koder, dan penulisan diagnosa yang sulit dipahami.

## Kesimpulan
Pending  klaim  artinya  tidak  terklaim  atau  tertunda.  Klaim  yang  dipending menyebabkan aliran kas rumah sakit terganggu akibat permasalahan dalam pembayaran klaim.  Klaim  yang  di  pending  juga  dapat  menyebabkan  kerugian  bagi  rumah  sakit pemerintah  yang  banyak  menerima  pasien  jaminan  kesehatan  sehingga  mengalami kerugian  akibat  ketidaksesuaian  pembiayaan  pelayanan  dengan  jumlah  klaim  yang dibayarkan. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk meninjau evaluasi administrasi klaim BPJS kesehatan dalam menurunkan klaim pending.
Hasil  penelitian  ini  pengaruh  terbesar  terjadinya  pending  klaim  BPJS  Kesehatan di rumah sakit ketetapan kode diagnosa dan ketidaklengkapan resume medis. Beberapa
faktor yang menyebabkan pending klaim BPJS Kesehatan di rumah sakit dapat berupa minimya pengetahuan koder, penulisan diagnosa yang sulit dipahami/ kurang lengkap, dan kurangnya kelengkapan rekapitulasi pelayanan yang diberikan Rumah Sakit karena banyaknya  pasien  BPJS  yang  harus  ditangani.  Upaya  untuk  mengurangi  terjadinya pending  klaim  BPJS  Kesehatan  sebaiknya  antara  tenaga  kesehatan  dan  coder  harus berjalan baik, dan bagi perawat dan dokter agar lebih teliti dalam penulisan  data pasien di  dalam  berkas  rekapitulasi  pelayanan,  dan  tenaga  kesehatan  lebih  banyak  berhati- hatilah saat mengisi resume medis.

## BIBLIOGRAFI
Arikhman,  Nova.  (2021).  Tinjauan  Sosial,  Etika  Dan  Hukum  Surrogate  Mother  Di
Indonesia. Jurnal Kesehatan Medika Saintika , 7 (2).
Djamhari,  Eka  Afrina,  Aidha,  Cut  Nurul,  Ramdlaningrum,  Herni,  Kurniawan,  Deni Wahyudi,  Fanggidae,  Silvia  Jubline,  Herawati,  Herawati,  Ningrum,  Dwi  Rahayu, Thaariq,  Rahmanda  Muhammad,  Kartika,  Widya,  &  Chrisnahutama,  Adrian. (2020). Defisit  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (Jkn):  Mengapa  Dan  Bagaimana Mengatasinya? Perkumpulan Prakarsa.
Halawa, Merlin Niat Sehati. (2018). Analisis Penyebab  Unclaimed Berkas Bpjs Pasien Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja  Indonesia  (Rsu  Ipi)  Medan.
Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda (Jipiki) , 3 (2), 480–485.
Harjanti,  H.  J.,  &  Wariyanti,  Astri  Sri.  (2020).  Ketepatan  Kode  Diagnosis  Di  Era Jaminan Kesehatan Nasional (Jkn). Link , 16 (2), 98–104.
Hasbiansyah,  O.  (2008).  Pendekatan  Fenomenologi:  Pengantar  Praktik  Penelitian Dalam Ilmu Sosial Dan Komunikasi. Mediator: Jurnal Komunikasi , 9 (1), 163–180.
Kusumawati, Ayu Nadya. (2020). Faktor–Faktor Penyebab Pending Klaim Rawat Inap Di Rsud Koja Tahun 2018. Cermin Dunia Kedokteran , 47 (1), 25–28.
Manaida,  Risky  Joko,  Rumayar,  Adisti  A.,  &  Kandou,  Grace  D.  (2017).  Analisis Prosedur Pengajuan Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Bpjs) Kesehatan Di Rawat Inap Rumah Sakit Umum Pancaran Kasih Gmim Manado. Kesmas , 6 (3).
Miles,  Mattheu  B.,  &  Huberman,  A.  Michael.  (1984).  Qualitative  Data  Analysis:  A Sourcebook Of New Methods. In Qualitative Data Analysis: A Sourcebook Of New Methods (P. 263).
Nabila, Salma Firyal, Santi, Maya Weka, Tabrani, Yusirwan, & Deharja, Atma. (2020). Analisis  Faktor  Penyebab  Pending  Klaim  Akibat  Koding  Berkas  Rekam  Medis Pasien  Rawat  Inap  Di  Rsupn  Dr.  Cipto  Mangunkusumo. J-Remi:  Jurnal  Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan , 1 (4), 519–528.
Nomeni,  Honcy  Ernesta,  Sirait,  Rina  Waty,  &  Kenjam,  Yoseph.  (2020).  Faktor Penyebab  Keterlambatan  Pengajuan  Klaim  Pasien  Bpjs  Rawat  Inap  Di  Rumah Sakit Umum Daerah Soe. Media Kesehatan Masyarakat , 2 (2), 1–14.
Noveria,  Yuanna,  &  Soewondo,  Prastuti.  (2019). Causes  Of  Health  Insurance  Claim Revision In The Casemix Unit At Pekanbaru Hospital, Riau .
Supriadi,  Sylfa  Rosania,  &  Rosania,  Syifa.  (2018).  Tinjauan  Berkas  Klaim  Tertunda Pasien Jkn Rumah Sakit Hermina Ciputat 2018. Jurnal Vokasi Indonesia , 7 .
Yusuf  Shofie,  S.  H.  (2008). Kapita  Selekta  Hukum  Perlindungan  Konsumen  Di Indonesia . Citra Aditya Bakti.
Copyright holder:
Anis Sakinah Utami, Firda Jusela, Atik Nurwahyuni (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: