## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 2 No. 2 Mei 2016

## PENDAHULUAN
Tumor  mediastinum  adalah  tumor  yang  terdapat di dalam mediastinum yaitu struktur yang berada di antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara  garis  besar  mediastinum  dibagi  atas  4  bagian penting  yaitu  mediastinum  superior,  anterior,  posterior, dan medial. 1
Jenis  tumor  di  rongga  mediastinum  dapat  berupa tumor jinak atau tumor ganas dengan penatalaksanaan dan prognosis  yang  berbeda,  karenanya  keterampilan  dalam prosedur  diagnostik  memegang  peranan  sangat  penting. Limfoma,  timoma  tumor  yang  jarang  ditemukan,  salah satunya  adalah  tumor  mediastinum  jenis  germinal  sel, termasuk di dalamnya yolk sac tumor . 1 Yolk sac tumor adalah bagian dari tumor germinal sel yang sangat ganas (1–6% dari semua tumor mediastinum) yang  penyebabnya  tidak  diketahui.  Biasanya  terdapat
di  ovarium  dan  testis, yolk  sac  tumor juga  terdeteksi di  extragonad  (retroperitoneum,  daerah  sacrococcygeal, kelenjar  pineal,  dan  mediastinum  anterior).  Primer yolk sac tumor di mediastinum anterior kasusnya langka dan prognosisnya  buruk.  Tumor  ini  paling  banyak  terjadi pada bayi dan anak-anak (± 65% dari tumor sel germinal) dengan  usia  rata-rata  16–18  bulan,  pada  pasien  dewasa (2,4%) dengan usia rata-rata 25–30 tahun. Umumnya sering terjadi pada pria (lebih dari 90%), jarang ditemukan pada wanita. 2,3,4
Insiden  tahunan  di  Amerika  Serikat  untuk  tumor mediastinum sel germinal non seminomatous diperkirakan sekitar 500 kasus. Tumor sel germinal antara 2-5% pada laki-laki, dan terletak ekstragonad. 1,5
Penelitian  retrospektif  dari  tahun  1973  sampai dengan  1995  di  New  Mexico,  USA  mendapatkan 219 pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284 pasien penyakit keganasan primer, jenis terbanyak adalah  limfoma  55%,  sel  germinal  16%,  timoma  14%, sarkoma 5%, neurogenik 3% dan jenis lainnya 7%. 6

## Tumor  Mediastinum  Anterior  ( Yolk  Sac  Tumor)  pada  Seorang Laki-Laki Dewasa Muda: Sebuah Kasus yang Jarang

## Risnawati, Laksmi Wulandari
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo.

## ABSTRACT
Background: Primary mediastinal yolk sac tumor is an extremely rare and highly malignant tumors occuring in children and young adult. They are more common in men. The most common symptoms on ptesentation were dyspnea, chest pain, cought, fever, night sweat, or weight loss. Primary mediastinal tumor are considered to have poor prognosis. Case: A 18- year-old man who presented with shorthness of breath, chest pain, fever, night sweat, and generalized weakness. He had no significant surgical, familiy or social history. The chest X-Ray and computed tomographic scan of the chest showed a large anterior mediasti nal mass. The serum level of alpha- fetoprotein and β- HCG was elevated. The histological examination revealed the finding of yolk sac tumor. This supported the diagnosis of yolk sac tumor. The patient received a combination chemotherapy consisting of cisplatin, etoposide and bleomycin every 3 weeks for total of 4 cycles. Conclusions: Primary mediastinal yolk sac tumor is a rare tumor. The diagnosis should be made not only by morphological studies but the also the patients age and the elevation of serum alpha-fetoprotein. In spite of modern chemotherapy, the prognosis of mediastinal yolk sac tumor remains poor.
Key words : anterior mediastinal tumor, yolk sac tumor, young adult, rare case
Correspondence: Risnawati, Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. Email: risna.sandi79@yahoo.com
Berikut ini akan dilaporkan kasus yang jarang terjadi yaitu tumor mediastinum anterior ( yolk sac tumor ) pada seorang lelaki muda.

## KASUS
Seorang  laki-laki,  Tn.  M,  17  tahun,  suku  Jawa, pekerjaan sebagai pelajar, bertempat tinggal di desa Jetis jalan Wonoayu RT 02/RW 08 Kec. Jetis Mojokerto Jawa Timur. Pasien masuk rumah sakit di RSUD Dr. Soetomo dengan  keluhan  sesak  napas  sejak  1  bulan  sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas hilang timbul, memberat 1 minggu terakhir. Sesak napas berkurang jika pasien duduk dan  bertambah  jika  pasien  berbaring.  Leher  dan  tangan kanannya bengkak sejak 1 minggu terakhir. Batuk jarang 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, tidak keluar dahak ataupun darah. Pasien juga mengeluh nyeri dada sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Didapatkan penurunan nafsu  makan  dan  penurunan  berat  badan,  namun  tidak didapatkan keringat malam. Berdasarkan riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan diabetes, asma dan darah tinggi, juga tidak ada keluarga pasien yang menderita tumor atau keluhan  yang  sama.  Pasien  berobat  ke  poli  paru  RSUD Dr. Soetomo dan di lakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosa tumor mediastinum.
Berdasarkan  pemeriksaan  fisik  keadaan  umum pasien cukup dengan kesadaran kompos mentis, tekanan darah  110/70mmHg,  nadi  88x/menit,  reguler,  frekuensi pernapasan  28x/menit  dan  temperatur  aksila  37,5 º C. Kepala dan leher tidak didapatkan anemia, ikterus, sianosis, didapatkan  dyspnea.  Tidak  tampak  pernapasan  cuping hidung, pembesaran kelenjar getah bening (-), peningkatan vena jugularis (+), dan didapatkan pembesaran leher dan lengan kanan.
Pada regio toraks, inspeksi didapatkan gerak paru kiri tertinggal, didapatkan pelebaran pembuluh darah ( collateral vein ) di bagian atas dada. Palpasi didapatkan fremitus raba menurun pada 1/3 bawah lapang paru kiri dan 1/3 bawah paru kanan. Perkusi didapatkan keredupan 1/3 bawah lapang paru kiri dan 1/3 bawah paru kanan dan pada auskultasi suara napas vesikuler menurun pada 1/3 bawah lapang paru kiri dan 1/3 bawah paru kanan. Pemeriksaan jantung, ictus cordis tidak tampak, pulsasi jantung tidak teraba, tidak ada thrill . Batas jantung kanan pada line parasternal line ICS II kanan, batas jantung kiri pada line medioklavikularis kiri ICS V. Suara jantung (S1 dan S2) tunggal, reguler, tidak didapatkan  bising murmur maupun gallop. Pemeriksaan fisik abdomen tidak ditemukan adanya kelainan, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada distensi, bising usus terdengar normal.  Pemeriksaan  fisik  ekstremitas  tidak  ditemukan kelainan di mana ekstremitas dalam keadaan hangat, kering dan merah tanpa tanda-tanda odema, pelebaran pembuluh darah, tidak tampak sianosis, anemia, ikterus, tidak ada jari tabuh. Didapatkan kekuatan motorik dalam batas normal. Reflek  fisiologis  dalam  batas  normal.  Tidak  didapatkan reflek  patologis.  Tidak  didapatkan  pembesaran  kelenjar getah bening di ketiak maupun pelipatan paha.
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb  14.4  g/dL,  leukosit  13.500  mm 3 ,  neutrofil  61,4%, RBC 4.81 x 10 6 , trombosit 476.000/mm 3 , LED 17.32 mm/ jam, APTT 38.7 detik, PPT 15.2 detik, natrium 140 mmol/L, kalium 4.5 mmol/L, chlorida 100 mmol/L, BUN 13 mg/ mL, kreatinin 0.94 mg/mL, SGOT 27 IU/L, SGPT 17 IU/L, albumin 4.20 g/dL, GDA 143 mg/dL, LDH 1775 U/L, HIV rapid test non reaktif, HbsAg negatif, CRP 98. Pemeriksaan Analisa Gas Darah → memakai O2 nasal 3 lpm, didapatkan kesan alkalosis metabolik. Pada pemeriksaan analisa cairan pleura didapatkan kesan eksudat.
Berdasarkan pemeriksaan foto toraks didapatkan kesan massa  mediastinum  anterior–medius.  Multiple  nodul di  parahiler  kanan  dan  paracardial  kanan  kiri  dapat merupakan  proses  metastase.  Efusi  pleura  bilateral  (kiri lebih berat).
Berdasarkan  pemeriksaan  CT-Scan  Toraks  dengan kontras  (gambar  2)  didapatkan  kesan  menyokong gambaran  massa  mediastinum  anterior-medius  dengan ukuran  +/-  9,1 × 13,0 × 16,1  cm  dapat  merupakan DD/: 1. Lymphoma, 2. Thymoma malignant. Multiple nodul di kedua lapang paru dapat merupakan proses metastasis. Hepatomegali.
Gambar 1. Foto Toraks
Berdasarkan pemeriksaan FNAB CT Guiding didapatkan massa regio mediastinum anterior, malignant tumor kesan suatu germinal sel tumor (curiga yolk sac tumor ). Pasien  didiagnosa  sementara  sesak  nafas, Vena Cava Superior Sindrom, Efusi pleura bilateral, Tumor mediastinum  anterior  ( yolk  sac  tumor ).  Perkembangan dan  perjalanan  penyakit  pada  penderita  dibagi  menjadi 3  periode;  (1)  penegakan  diagnosis ,  s elama  periode  ini keluhan  penderita  masih  sama  dengan  keluhan  awal masuk, yaitu sesak napas hilang timbul, leher dan tangan kanan bengkak, riwayat batuk berulang, nyeri dada. Secara subjektif keadaan umum penderita cukup GCS pasien adalah 456. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70  mmHg,  nadi  80x/menit,  frekuensi  pernapasan 24x/menit, dan suhu 36,5 º C. Dari 2 kali pemeriksaan sitologi cairan pleura didapatkan hasil: tidak ditemukan sel ganas. Pemeriksaan  USG  Limfonodi  seluruh  tubuh  didapatkan kesan  parsial  thrombus  di upper hingga lower jugular vein kiri. Saat ini tak tampak gambaran lymphadenopathy. Pemeriksaan USG Abdomen Upper-Lower , kesan: Efusi
Gambar 2. CT Scan Toraks dengan kontras
Gambar 3. Hasil Patologi Anatomi, Kesan yolk sac tumor
pleura  bilateral.  Tak  tampak  proses  metastase  di  hepar maupun  pembesaran  lymphnode  di  paraaorta.  Saat  ini hepar/kandung  empedu/lien/Pankreas/Ginjal  kanan  kiri/ Buli/Prostat tak tampak kelainan. Pemeriksaan USG Testis kanan kiri, kesan: Testis kanan kiri tak tampak kelainan. Dilakukan  Review  bacaan  patologi  anatomi  dengan kesimpulan  massa  regio  mediastinum  anterior,  sesuai dengan yolk sac tumor . Pemeriksaan spirometri didapatkan tidak ada restriksi, tidak ada obstruksi.
Diagnosis yang dibuat pada periode ini adalah Tumor mediastinum anterior assessment yolk sac tumor + vena cava superior sindrom + efusi pleura bilateral. Diberikan terapi tablet parasetamol 500 mg setiap 4 jam perhari dan tablet codein 10 mg setiap 4 jam perhari, injeksi furosemide 40 mg setiap 12 jam (intra vena), injeksi dexametason 5 mg setiap 8 jam (intra vena). Berdasarkan hasil konsul dengan bagian  radiologi  pasien  dijadwalkan  untuk  radioterapi cito sebanyak 10 kali dengan dosis 2 gray. Selama pasien menjalani  radioterapi  (radioterapi  hari  ke-5)  pasien mengeluh gatal-gatal di seluruh badan dengan timbulnya ruam-ruam merah, sehingga pasien dikonsulkan ke bagian kulit dan kelamin, kesimpulan pasien dengan malassezia folliculitis  ec.  Radioterapi,  disarankan  pemberian  obat ketokonazole  2  x  200  mg  dan  salap  kulit  hidrocirtisone cream 2.5% 3 kali oles per hari. Diagnosa pasien menjadi tumor  mediastinum  anterior assessment  yolk  sac  tumor +  VCSS  (membaik)  +  efusi  pleura  bilateral  minimal + malassezia folliculitis. Pasien direncanakan kemoterapi BEP (Bleomycin-Etoposide-Cisplatin) setelah radioterapi
10 kali selesai. (2) pemberian kemoterapi; pasien diberikan kemoterapi  dengan  regimen  Bleomycin-Etoposide- Cisplatin siklus I. Sebelum diberikan kemoterapi tersebut dilakukan  pemeriksaan  ulang  darah  lengkap  dengan hasil: leukosit: 11.600/uL, neutrofil: 11.6%, HB: 15 g/dL, trombosit: 273.000/uL, GDA: 120 mg/dL, SGOT: 25 U/L. SGPT:  36  U/L,  albumin:  3.6  g/dL,  BUN:  16  mg/dl, KS: 1,0 mg/dL, kalium: 3.7 mmol/l, natrium: 138 mmol/l, klorida:  100  mmol/l  (hasil  laboratorium  dalam  batas normal).
Pasien  diberikan  kemoterapi  dengan  regimen Bleomycin-Etoposide-Cisplatin siklus I, dengan BB: 54 kg, TB: 165 cm, BSA: 1.59 m 2 , maka pemberian Bleomycyn 15  mg/m 2 (hari  1,  8,  15)  diberikan  dosis  23,85  mg; Etoposide  100  mg/m 2 (hari  1,2,3,4,5)  diberikan  dosis 159  mg;  Cisplatin  20  mg/m 2 (hari  1,2,3,4,5)  diberikan dosis  31.8  mg.  Pada  saat  dan  sesudah  kemoterapi  pada penderita  tidak  didapatkan  efek  samping  kemoterapi. Sesudah  pemeriksaan  hasil  laboratorium  darah  lengkap 2 hari post kemoterapi siklus I (hasil laboratorium dalam batas normal) pasien dipulangkan, dianjurkan kontrol ke poli POSA (Poli Onkologi Satu Atap) dan kembali MRS 7 hari lagi untuk kemoterapi siklus selanjutnya. Diagnosis saat  ini:  tumor  mediastinum  anterior  ( yolk  sac  tumor ) +  malassezia  folliculitis  +  post  kemoterapi  Bleomycin- Etoposide- Cisplatin siklus I.
Pasien kembali masuk rumah sakit untuk melanjutkan kemoterapi  dengan  regimen  kemoterapi  Bleomycin- Etoposide-Cisplatin  siklus  II.  Secara  subjektif  penderita mengeluh nyeri dada hilang timbul, berat badan meningkat, rambut rontok. Dari pemeriksaan fisik tidak ada perubahan dan  dilakukan  pemeriksaan  laboratorium  darah  lengkap (10  Desember  2015):  Hb;  8,1  g/dl,  WBC;  5800/mm3, Plt;  377.000/mm3,  Gr;  65,0%,  GDA;  97  mg/dL, BUN;  10  mg/dL,  Serum  kreatinin;  0,5  mg/dL, SGOT; 26 (IU/L), SGPT; 23 (IU/L), Albumin; 4,3 g/dL, CRP;  2,4,  K;4,5  mmol,  Na;  145  mmol,  Cl;  110  mmol. Sebelum  dimulai  kemoterapi  pasien  ditransfusi 2 kolf PRC sampai HB: 11.2 g/dL. Kemoterapi Bleomycyn diberikan dosis 23,85 mg (hari 1,8, 15); Etoposide diberikan
dosis  159  mg  (hari  1,2,3,4,5);  Cisplatin  diberikan  dosis 31.8 mg (hari 1,2,3,4,5). Pada tanggal 1 Januari 2016 pasien dipulangkan  untuk  kemoterapi  siklus  selanjutnya  dan direncanakan untuk pemeriksaan CT scan toraks evaluasi setelah  pemberian  kemoterapi  siklus  ke  II.  Diagnosis saat ini: tumor mediastinum anterior ( yolk sac tumor ) + post  kemoterapi  Bleomycin-Etoposide-Cisplatin  siklus II  dan  malassezia  folliculitis.  (3)  tahap  evaluasi  terapi; hasil pemeriksaan foto toraks PA (lihat gambar 4) didapatkan gambaran massa mediastinum anterior-medius. Efusi pleura bilateral yang sebagian mengalami organisasi.

## Hasil Pemeriksaan CT Scan Toraks
Hasil  pemeriksaan  CT  scan  toraks  dengan  kontras didapatkan  hasil  tampak  gambaran  massa  mediastinum anterior-medius dengan ukuran +/- 8,9 × 12,5 × 16,1 cm. Tampak  multiple  nodul  di  kedua  lapang  paru  dengan diameter  terbesar  1,2  cm  dibandingkan  CT  Scan  toraks sebelumnya multiple tetap.  Tak  tampak  densitas  cairan bebas  di  cavum  pleura  kavum  kanan  kiri,  dengan recist stable disease .
Pasien  direncanakan  untuk  mendapatkan  kemoterapi Bleomycin-Etoposide-Cisplatin  siklus  III,  tetapi  pasien menunda  untuk  dilanjutkan  kemoterapi.  Dua  minggu kemudian kondisi pasien memburuk dan dibawa berobat oleh keluarga ke rumah sakit terdekat (RSUD Mojokerto- Surabaya),  dan  pasien  tidak  sempat  dirujuk  ke  RSUD Dr. Soetomo karena kondisi pasien semakin memburuk dan beberapa jam dirawat pasien dinyatakan meninggal.

## DISKUSI
Tumor  sel  germinal  terjadi  terutama  di  gonad, sel germinal ekstragonad jarang, dan kebanyakan terjadi di retroperitoneum dan mediastinum. Kemungkinan tumor sel germinal mediastinum primer harus dipertimbangkan pada semua pria muda. Tumor jenis ini jarang ditemukan pada  wanita.  Tumor  sel  germinal  terdiri  dari  tumor seminoma, teratoma dan nonseminoma. Tumor sel germinal ganas  non  seminomatous  termasuk yolk  sac  tumor , koriokarsinoma, karsinoma embrional dan campuran jenis tumor  sel  germinal.  Kasus  terbanyak  adalah  merupakan tumor  primer  di  testis  sehingga  bila  diagnosis  adalah tumor sel germinal mediastinum, harus dipastikan bahwa
primer di testis telah disingkirkan. Lokasi terbanyak adalah di anterior (superoanterior) mediastinum. Secara histologi tumor sel germinal di mediastinum sama dengan di testis dan ovarium. 6,7,8,9
Yolk  sac  tumor adalah  tumor  yang  menyerupai yolk sac , allantois dan mesenkim ekstra embrionik, dikenal juga sebagai  endodermal  sinus  tumor,  merupakan  neoplasma sel germinal yang ganas yang langka, tumbuh cepat dan bermetastasis awal melalui jalur limfatik dan hematogen. Tumor  ini  berasal  dari  sel  germinal  dan  memproduksi alpha-fetoprotein (AFP). Terbanyak tumor yolk sac berasal dari gonad,  20%  berkembang  dari  luar  gonad  seperti mediastinum, region sacrococygeal, cervix, vulva, pelvis, liver,  prostat  dan  retroperitonium.  Mediastinum  anterior adalah salah satu lokasi extragonad paling umum. 8,9,10 Etiologi  tumor  ini  belum  diketahui  dengan  pasti. Diperkirakan  bahwa  hipermetilasi  dari  RUNX3 gen promotor dan over ekspresi GATA-4, yaitu suatu faktor transkripsi  yang  mengatur  diferensiasi  dan  fungsi  dari endodermal yolk sac dalam patogenesisnya. Akan tetapi hipotesis ini belum dapat dibuktikan. 9,10
Tanda dan Gejala Yolk Sac Tumor
Hampir  separuh  dari  tumor  mediastinum  tidak memberikan  tanda  dan  menimbulkan  gejala  yang  khas, termasuk yolk sac tumor . Jika ukuran tumor masih kecil belum menimbulkan gejala dan tanda klinis. Pada umumnya penderita yolk  sac  tumor di  mediastinum  di  diagnosis saat  stadium  penyakit  sudah  lanjut  dan  dalam  ukuran yang  besar.  Pasien yolk  sac  tumor sering  memberikan Gambar 4. Foto Toraks
Gambar 6. CT Scan Toraks dengan Kontras Evaluasi setelah Kemoterapi Siklus II
Gambaran  foto  toraks  penderita yolk  sac  tumor sering kali tampak sebagai suatu bayangan massa besar, dengan lokasi sebagian besar dijumpai pada bagian mediastinum anterior dekat dengan pembuluh darah besar, tumor dapat membesar  ke  arah  posterior,  medius,  lateral  sehingga mendesak paru. 1,3,13,14
Gambaran  CT  scan  toraks yolk  sac  tumor umumnya massa  berukuran  besar,  dengan  densitas  heterogen dengan gambaran nekrosis di sentral, terdapat fokus-fokus perdarahan  dan  nekrosis  juga  disertai  dengan  gambaran efusi  pleura  serta  pendesakan  pada  struktur  sekitarnya. CT  scan  digunakan  untuk  menentukan  karakteristik tumor  mediastinum,  hubungannya  dengan  struktur sekitar, serta untuk mengidentifikasi vaskular dan jaringan lunak. 1,14,15,16
Pemeriksaan  USG  secara  khusus  memperlihatkan massa  campuran  padat  dan  kistik  unilateral.  Gambaran USG  yang  heterogen  disebabkan  oleh  perdarahan, nekrosis, heterogenitas histopatologik atau kombinasi dari semuanya. Proses kalsifikasi dapat terlihat pada 40% kasus. Pada pemeriksaan MRI memberikan resolusi gambar serta sensitivitas yang lebih tinggi terhadap diferensiasi jaringan testis, suatu kemampuan yang memungkin penggambaran tumor kecil yang tidak dapat dideteksi dengan USG. 17,18 Pada  foto  toraks  penderita  ini  gambaran  massa mediastinum anterior – medius. Multiple nodul di parahiler kanan  dan  paracardial  kanan  kiri  dapat  merupakan proses metastase. Efusi pleura bilateral (kiri lebih berat). Sedangkan pada CT Scan toraks dengan kontras didapatkan gambaran massa solid (37 HU) batas tegas, tepi reguler, ukuran +/- 9,1 × 13,0 × 16,1 cm di mediastinum anterior- medius yang mendesak fat pericardium yang pada pemberian kontrast  tampak  heterogenous contrast enhancement (57 HU). Pemeriksaan USG abdomen upper-lower , USG limfonodi seluruh tubuh, USG testis pada kasus ini semua masih dalam batas normal
gambaran  klinis  nyeri  dada  (23%),  sesak  napas  (25%), batuk (17%) demam (13%), penurunan berat badan (11%), hemoptisis, sindrom vena kava superior, keringat malam dan badan lemah < 10%. 11,12 Berdasarkan  lokasi  massa,  pasien  kemungkinan merasakan  gejala  terkait  iritasi  dan  atau  defisit  terkait kompresi  atau  infiltratif  dari plexsus  brachialis dan ganglion  cervical  yaitu  berupa  batuk  dan  nyeri  dada. Nyeri dada, disfagia dan sesak dapat disebabkan gejala lokal tumor  yaitu  akibat  sekunder  dari  invasi  tumor  sehingga ukuran  tumor  sudah  menyebabkan  distorsi  anatomis dari  mediastinum.  Sesak  napas  dapat  juga  disebabkan karena adanya efusi pleura masif yang merupakan akibat adanya  infiltratif  tumor.  Gejala  sistemik  seperti  panas dan  penurunan  berat  badan  biasanya  berkaitan  dengan hormon, sitokin dan antibodi yang disekresi oleh tumor. Peningkatan insulin yang dapat menimbulkan hipoglikemia, selain itu juga dapat menyebabkan parestesi dan kelemahan dari otot gerak. 2,9 Pada  kasus  ini  seorang  laki-laki  yang  berusia  muda (berumur 17 tahun), penderita mengeluh sesak napas hilang timbul,  leher  dan  tangan  kanan  bengkak,  riwayat  batuk berulang, nyeri dada, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan.

## Gambaran Radiologis
Untuk  menegakkan  diagnosa  tumor  mediastinum dilakukan  dengan  pemeriksaan  penunjang  seperti  foto toraks posteroanterior dan lateral. Hal ini dapat memberikan informasi  yang  dibutuhkan  untuk  mengetahui  ukuran, lokasi anatomi, dan komposisi massa. Foto toraks polos posteroanterior (PA) sering tidak dapat mendeteksi tumor yang  kecil  karena  super  posisi  dengan  organ  lain  yang ada di mediastinum. Jika tumor sangat besar kadang juga menjadi sulit menentukan lokasi asal tumor, sedangkan foto toraks PA dan lateral pada tumor dengan ukuran sedang dapat  menunjukkan  lokasi  pemeriksaan  histopatologi.
Tabel 1. Gejala dan Tanda Tumor Yolk Sac Tumor. 12

## Efek Sistemik
• Pengeluaran katekolamin→sakit kepala, cemas, nyeri dada, berdebar, pucat
• Peptida intestinal
vasoactive→ meningkatkan cardiac output • Zat seperti insulin mengakibatkan hipoglikemi
• Kekebalan tubuh yang menurun • Penurunan  berat  badan,  demam,  badan lemah
Efek Lokal • Kompresi atau obstruksi dari :
• Jalan nafas → dyspnea, batuk • Esofagus → disfagia • Pembuluh darah vena besar →sindroma vena kava superior
• Saraf sensori
• Invasi  dekat  saraf  dalam  dinding dada→nyeri dan gejalanya bersifat lokal
• Plexus  Brachialis →nyeri pada  bahu  atau ekstremitas atas • Saraf autonom • Cervical atau thoracic sympathetic chain →Horner sindrom • Saraf motorik
• Paralisis nervus recurrent →suara parau
• Paralisis difragma
• Corda spinalis→paralisis motor neuron
Tabel. 1 Gejala dan tanda tumor yolk sac tumor 12
Pada kasus ini seorang laki-laki yang berusia muda (berumur 17 tahun), penderita mengeluh sesak  napas  hilang  timbul,  leher  dan  tangan  kanan  bengkak,  riwayat  batuk  berulang,  nyeri  dada, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan.
Gambaran Radiologis Untuk menegakkan diagnosa tumor mediastinum dilakukan dengan pemeriksaan penunjang seperti foto toraks posteroanterior dan lateral. Hal ini dapat memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengetahui ukuran, lokasi anatomi, dan komposisi massa. Foto toraks polos posteroanterior (PA) sering tidak dapat mendeteksi tumor yang kecil karena super posisi dengan organ lain yang ada  di  mediastinum.  Jika  tumor  sangat  besar  kadang  juga  menjadi  sulit  menentukan  lokasi  asal tumor, sedangkan foto toraks PA dan lateral pada tumor dengan ukuran sedang dapat menunjukkan lokasi pemeriksaan histopatologi. Gambaran foto toraks penderita yolk sac tumor sering kali tampak sebagai  suatu  bayangan  massa  besar,  dengan  lokasi  sebagian  besar  dijumpai  pada  bagian mediastinum  anterior  dekat  dengan  pembuluh  darah  besar,  tumor  dapat  membesar  ke  arah posterior, medius, lateral sehingga mendesak paru. 1,3,13,14
Gambaran CT scan toraks yolk sac tumor umumnya massa berukuran besar, dengan densitas heterogen dengan gambaran nekrosis di sentral, terdapat fokus-fokus perdarahan dan nekrosis juga disertai  dengan  gambaran  efusi  pleura  serta  pendesakan  pada  struktur  sekitarnya.  CT  scan digunakan  untuk  menentukan  karakteristik  tumor  mediastinum,  hubungannya  dengan  struktur sekitar, serta untuk mengidentifikasi vaskular dan jaringan lunak. 1,14,15,16
Pemeriksaan  USG  secara  khusus  memperlihatkan  massa  campuran  padat  dan  kistik unilateral.  Gambaran  USG  yang  heterogen  disebabkan  oleh  perdarahan,  nekrosis,  heterogenitas histopatologik  atau  kombinasi  dari  semuanya.  Proses  kalsifikasi  dapat  terlihat  pada  40%  kasus. Pada  pemeriksaan  MRI  membrikan  resolusi  gambar  serta  sensitivitas  yang  lebih  tinggi  terhadap diferensiasi  jaringan  testis,  suatu  kemampuan  yang  memungkin  penggambaran  tumor  kecil  yang tidak dapat dideteksi dengan USG. 17,18
Pada  foto  toraks  penderita  ini  gambaran  massa  mediastinum  anterior – medius.  Multiple nodul di parahiler kanan dan paracardial kanan kiri dapat merupakan proses metastase. Efusi pleura
terjadi  komplikasi  seperti  pneumotoraks,  perdarahan  dan false negative . Jika perlu, tindakan invasif harus dilakukan seperti torakotomi eksplorasi dapat dilakukan untuk mencari jenis sel tumor. Teknik Percutaneneous core needle biopsy (PCNB) untuk tumor mediastinum memiliki sensitiviti 91,9% dan spesifisiti 90,3% dengan komplikasi pneumotoraks 11% dan hemoptisis 1,6% dari 70 pasien. 19

## Pemeriksaan Tumor Marker
Pemeriksaan  tumor  marker  alfa-fetoprotein  dan beta-HCG  digunakan  untuk  membedakan  seminoma dengan  nonseminoma.  Meskipun  pada  seminoma  yang murni  konsentrasi  beta-HCG  terkadang  tinggi  tetapi alfa-fetoprotein tidak tinggi. Sedangkan pada nonseminoma konsentrasi  kedua  marker  itu  selalu  tinggi.  Konsentrasi beta-HCG atau alfa-fetoprotein lebih dari 400 mg/ml adalah diagnosis  pasti  untuk  nonseminoma  ( 12 ).  Estimasi  serum AFP berguna untuk diagnosis, memantau efektivitas terapi dan  deteksi  kekambuhan  sebelum  manifestasi  klinis.  AFP bervariasi positif di yolk sac tumor , hal ini telah dilaporkan sebanyak 80% dari kasus. Seminoma dan choriocarcinoma AFP nya negatif. 1
Pada  kasus  ini  hasil  pemeriksaan  dari  tumor  marker menunjukkan hasil yang cukup tinggi, dengan kadar AFP > 1000 mg/dL, BHCG 430 UI/ml.

## Tatalaksana
Modalitas  terapi  untuk  tumor  mediastinum  germinal nonseminoma ialah kemoterapi. Cisplatin based kemoterapi adalah  terapi  untuk  golongan  ini  dan  kadang  dilakukan operasi pascakemoterapi ( postchemoterapy adjuctive surgery ). Regimen yang digunakan Cisplatin, Bleomisin dan Etoposid selama minimal 4 siklus. Khemoterapi BEP ini secara signifikan dapat meningkatkan harapan hidup pasien sekitar 50%. Tetapi ada regimen yang terdiri dari sisplatin dan bleomisin yang diberikan 4 siklus. 21 Yolk sac tumor merupakan kasus yang jarang, memiliki sifat yang kompleks. Oleh karena itu, respons tidak lengkap dari kemoterapi mungkin menunjukkan kegagalan indikasi terapi.  Direkomendasi  tindakan  bedah  setelah  3  atau 4 siklus kemoterapi PVB, memberikan kadar AFP normal atau  mendekati  normal  dan  dalam  waktu  10–14  hari dari siklus terbaru kemoterapi. 11

## Prognostik
Tumor  mediastinum  anterior  ( yolk  sac  tumor ) mempunyai  prognostik  yang  buruk  dibandingkan  dengan semua  tumor  sel  germinal  lainnya.  Tingkat  kelangsungan hidup  meningkat  pada  penderita  yang  mengalami penurunan kadar AFP setelah kemoterapi dan dalam kasus setelah  eksisi  bedah.  Menurut The  International  Germ Cell  Collaborative  Group , prognosis  dianggap  kurang (angka 5  survival  rate 48%)  jika  dijumpai  salah  satu dari  3  kriteria  ini:  lokasi  primer  mediastinum  dari  tumor s e l   g e r m i n a l   n o n   s e m i n a t o u s ,   b e r m e t a s t a s e ke ekstrapulmonal, AFP > 10.000 IU/mL. 2

## Histopatologi Yolk Sac Tumor
Beberapa  bagian  histopatologi  menunjukkan  tumor yang  sangat  seluler  terdiri  dari round ovoid  sel  dengan sedikit  sampai  sedang  sitoplasma  eosinofilik  dan nucleolus  yang  menonjol.  Sel-sel  ini  dalam  pola  yang berbeda-beda:  lembaran  padat,  trabekula,  kelenjar,  daerah microcystic dan pembentukan badan Schiller-Duval bodies . Kadang-kadang  intrasitoplasmik  dan  ekstraseluler  globul hialin yang tampak. Mitosis langka yang dijumpai. Schiller- Duval bodies atau glomeruloid adalah suatu formasi papiler dengan struktur kistik. Formasi papiler terdiri dari pembuluh darah pada bagian tengah yang dikelilingi oleh ruang yang edematous dan dilapisi oleh sel-sel kuboid sampai kolumnar dengan  inti  yang  menonjol  dan  sitoplasma  jernih. Hyaline intracytoplasmic dan extracytoplasmic  (Hyalin  globule) dijumpai  terutama  pada  pola  hepatoid  atau  mikrokistik. Bahan  ini  eosinofilik,  positif  pada  pewarnaan  PAS, dapat juga dilihat dengan pewarnaan imunohistokimia dengan menggunakan AFP. 10 Secara makroskopis, pure yolk sac tumor adalah tumor dengan konsistensi bisa padat atau lunak. Pada pemotongan tampak  berwarna  abu-abu  pucat  dan  sedikit  bergelatin atau  mukoid.  Perubahan  kistik  dapat  dijumpai,  nekrosis dan  perdarahan  dapat  dijumpai  terutama  pada  tumor yang berukuran besar. 13
Pada kasus ini gambaran mikroskopik histopatologi dengan hapusan yang cukup mengandung kelompok-kelompok sel anaplastik, inti bulat oval, berukuran besar (sel immatur), pleomorfik, hiperkromatik, anak inti prominent, sitoplasma basofilik, beberapa bervakuol, latar belakang bahan mukoid.
Bronkoskopi  dapat  dilakukan  untuk  melihat  kelainan intrabronkus  yang  biasanya  terlihat  pada  tumor  paru, sedangkan pada tumor mediastinum biasanya untuk melihat adanya stenosis akibat kompresi. 19
Untuk  mendapatkan  jenis  sel  tumor  sebaiknya  dipilih teknik yang sederhana, murah dan aman. Biopsi jarum halus (BJH) atau fine needle aspiration biopsy (FNAB) pada massa superfisial adalah tindakan pilihan pertama. Sitologi cairan pleura  dan  biopsi  pleura  dilakukan  bila  ditemukan  efusi pleura. Biopsi transtorakal (TTB) tanpa tuntunan fluoroskopi dapat dilakukan bila ukuran tumor besar dan lokasinya tidak berisi banyak pembuluh darah. Biopsi transtorakal dengan tuntunan fluoroskopi atau CT Scan dapat menurunkan risiko
Tabel 2. Tumor Marker di Berbagai Tumor Sel Germinal 20
Germ Cell Tumor AFP ß -hCG Embryonal Carcinoma + - Embryonal Carcinoma with ST + + Choriocarcinoma - + Yolk sac tumor + + Teratoma - - Teratoma with embryonal carcinoma + - Seminoma - - Seminoma with ST - -

## KESIMPULAN
Telah  dilaporkan  pasien  dengan  kasus  sangat  jarang pada  seorang  pria  muda  penderita  tumor  mediastinum anterior  ( yolk  sac  tumor ),  dengan  manifestasi  klinis sesak  napas  hilang  timbul,  leher  dan  tangan  kanan bengkak, riwayat batuk berulang, nyeri dada, penurunan nafsu  makan,  penurunan  berat  badan.  Dari  pemeriksaan penunjang  histopatologi  didapatkan  gambaran yolk  sac tumor yang kemudian didukung dengan pemeriksaan tumor marker (peningkatan kadar AFP dan BHCG).
CT  scan  toraks  dipertimbangkan  sebagai  modalitas diagnostik utama pada pasien dengan tumor mediastinum anterior.
Modalitas  terapi  untuk  tumor  mediastinum  germinal nonseminoma ialah kemoterapi. Cisplatin based kemoterapi adalah  terapi  untuk  golongan  ini  dan  kadang  dilakukan operasi  pascakemoterapi  ( postchemoterapy  adjuctive surgery ). Regimen yang digunakan Cisplatin, Bleomisin dan Etoposid selama minimal 4 siklus. Kemoterapi BEP ini  secara  signifikan  dapat  meningkatkan  harapan  hidup pasien sekitar 50%.
Prognosis dianggap jelek (angka 5 survival rate 48%) jika dijumpai salah satu dari 3 kriteria ini: lokasi primer mediastinum  dari  tumor  sel  germinal  non  seminatpus, bermetastase  ke  ekstrapulmonal,  AFP  >  10.000  IU/mL. Penting  kiranya  mengenali  secara  dini  gejala  klinis  dan pemeriksaan  penunjang  sehingga  dapat  menegakkan diagnosa  dan  tata  laksana  pasien  secara  tepat  untuk penegakan diagnosa yolk sac tumor .

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Bennisler L. Respiratory system. In: Gray’s anatomy. Williams PL, Bennister L, Berry LH,Collins P, Dyson M, Dussek JE, et al. Editors. 38 th ed, Churchill Livingstone, Edinburgh,1999.p. 1627–76.
2.  Busroh ID. Tumor Mediastinum: tata laksana dan beberapa data. PIT IKABI,Jogjakarta, 4-6 Juli 1991.h. 1–14
3.  Hudoyo  A,  Danna  S,  Siregar  CA,  Jusuf  A,  Yudanarso  D.  Tumor mediastinum di RSUPPersahabatan (1988-1992). Recent Advances in Respiratory Medicine Simposia.Konperensi Kerja Nasional VII PDPI. Bandung, 1995.
4.  Bacha EA, Chapelier AR, Macchiarini P, Fadel E, Dartevelle PG. Surgery  for  invasivemediastinal  tumors.  Ann  Thorac  Surg  1998; 66(1): 234–9.
5.  Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Primary  mediastinalmalignancies:  finding  in  219  patients.  West  J Med 1999; 170(3): 161–6.
6.  Moran  CA,  Suster  S,  Przygodzki  RM,  Koss  MN.  Primary  germ cell  tumors  of  themediastinum:  II.  Mediastinal  seminoma  -  a clinicopathologic  and  immunohistochemical  study  of  120  cases. Cancer 1997; 80(4): 691–8.
7.  Moran  CA,  Suster  S,  Koss  MN.  Primary  germ  cell  tumors  of the  mediastinum:  III.  Yolk  sac  tumor,  embryonal  carcinoma, choriocarcinoma, and combined nonteratomatous germ cell tumors of the mediastinum, a clinicopathologic and immunohistochemical study of 64 cases. Cancer 1997; 80(4): 699–707.
8.  Chih-Jen Yang, Meng-Shuan, Ming-Shyan Huang. Primary germ cell tumors of mediastinum: 10 years of experience in tertiary teaching hospital. Elsevier user license 2005; Vol. 21 (9): 395–400.
9.  Martin N, Golbey RB, Hajdu SI, Whitmore WF, Beaftie EJ.Primary mediastinal germ cell tumors. Cancer 1974;33: 763–769
10.  Moran CA, Suster S. Primary germ cell tumors of the mediastinum: I. Analysis of 322 cases with special emphasis on teratomatous lesions and a proposal for histopathologic classification and clinical staging. Cancer. 1997;80(4):681–90.
11.  Bokemeyer  C,  Nichols  CR,  Droz  JP,  Schmoll  HJ,  Horwich  A, Gerl A, et al. Extragonadal germ cell tumors of mediastinum and retroperitoneum:  results  from  an  international  analysis.  J  Clin Oncol 2002; 20(7): 1864-73. Intrathoracic neurogenic tumors: MR- pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol . 1992;159:279–83.
12.  Sakai  f,  Sone  S,  Kiyono  K.Intrathoracic  tumors:  MR-pathologic correlation. AJR Am Roentgenol. 1992;159: 279–83.
13.  Davis RD, et al. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent  changes  in  the  clinical  presentation,  methods  of  diagnosis, management and results. Ann Thorac Surg 1987;44:229–37.
14.  Strollo  DC.  Primary  mediastinal  tumors.  Part  I.  Tumor  anterior mediastinum. Chest 1997; 112: 511–22.
15.  Drevelegas A, Palladas P, Scordalaki A. Mediastinal germ cell tumors: a radiologicpathologic review. Eur Radiol 2001; 11(10): 1925–32.
16.  Strollo DC, Rosado-dechristenson Ml, Jett JR. Primary mediastinal tumors.  Part  II.  Tumor  of  the  middle  and  posterior  mediastinum. Chest 1997; 112: 1344–57.
17.  Gooneratne S, Keh P, Sreekanth S, Recant W, Talerman A. Anterior mediastinal endodermal sinus (yolk sac) tumor in a female infant. Cancer. 1985;56(6):1430.
18.  Adham,  Bharat,  Uzquiano,  Lemos.  Bilateral  testicular  tumors: seminoma and mixed germ cell tumor. NCBI 2011; 1: 1–2.
19.  Greif  J,  Staroselsky  AN,  Gernjac  M,  Schawarz  Y,  Marmur  S, Perisman M, et al.Percutaneous core needle biopsy in the diagnosis of mediastinal tumors. Lung Cancer1999; 25(3): 169–73.
20.  B.T. Ie Roux. S. Kallichurum. D.M. Shanna. Mediastinal cyst and tumors. Current problems in surgery 1984. Vol.21 (II): 6–77.
21.  K. Fizazi, Culine. J.P. Droz. Et al. Primary mediastinal non seminatous germ cell tumors: result of modern therapy including cisplatin-based chemotherapy. Journal of clical Oncology 1998. Vol. 39(1): 10–21.
22.  International germ cell consensus cklassidication: a prognostik factor based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Collaborative Group. Journal Of clinical Oncology 1997. Vol. 15(2): 594–603.
23.  Tumor  mediastinum,  Pedoman  Diagnosis  dan  Penatalaksanaan  di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003: 9.
Gambar 7. Alur  penatalaksanaan  tumor  sel  germinal  non seminoma setelah kemoterapi inisial 23