## TEMUAN KLINIS PSEUDOMEMBRAN ORAL CANDIDIASIS PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK

## CLINICAL FINDINGS OF PSEUDOMEMBRANE ORAL CANDIDIASIS IN CHRONIC KIDNEY FAILURE PATIENTS
Irene Putri Jayanti* ,1 , Dewanti Intan Pamungkasari 1 , Christiana Cahyani Prihastuti 2 , Rachmad Aji Saksana 3,4
1,2 Departemen Oral Biologi Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman.
3 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman.
4 Departemen Penyakit Dalam, RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo. Correspondence email to: putri.jayanti@mhs.unsoed.ac.id

## ABSTRAK
Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan penyakit ginjal dengan glomelural filtration rate (GFR) sekitar 15-59  mL/menit/1.73m².  Manifestasi  oral  pada  pasien  GGK  telah  banyak  dilaporkan.  Manifestasi tersebut  dapat  dipengaruhi  oleh  penyakit  ginjal  itu  sendiri,  obat,  maupun  terapi  yang  diberikan. Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  menyajikan  temuan  klinis pseudomembran  oral  candidiasis pada pasien GGK. Seorang laki-laki berusia 41 tahun menderita GGK dan sedang dirawat inap di Bangsal Mawar, RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo. Pasien mengeluhkan bercak putih pada lidah dan mulut kering.  Pasien  jarang  sikat  gigi  selama  rawat  inap.  Pemeriksaan  intra  oral  terdapat  lesi  berupa  plak berbentuk irregular berwarna putih di area dorsum lidah yang dapat dikerok dan meninggalkan area kemerahan.  Rongga  mulut  pasien  tercium  adanya  bau  uremik.  Pasien  didiagnosis pseudomembran oral  candidiasis yang  diduga  akibat  kondisi xerostomia karena  kadar  ureum  yang  tinggi  serta penggunaan  obat  antihipertensi  (amlodipine)  dan  diuretik  (furosemide). Xerostomia juga  dapat dipengaruhi oral hygiene yang tidak terjaga selama rawat inap, kondisi imunosupresi, dan malnutrisi yang  meningkatkan  risiko  terjadinya pseudomembran  oral  candidiasis .  Pilihan  medikasi  untuk kandidiasis pseudomembran rongga mulut yang aman bagi pasien GGK adalah nistatin sediaan  krim atau  suspensi  oral.  Kesimpulan:  Gagal  ginjal  kronik  merupakan  penyakit  sistemik  yang  dapat mempengaruhi timbulnya lesi oral, antara lain pseudomembran oral candidiasis. Kata kunci: Gagal ginjal kronik, pseudomembran oral candidiasis, xerostomia.

## ABSTRACT
Chronic kidney failure (CKD) is a kidney disease with a glomerular filtration rate (GFR) of around 15- 59 mL/minute/1.73m². Oral manifestations in CKD patients have been reported. These manifestations can  be  caused  by  kidney  disease  itself,  drugs,  and  also  its  therapy.  This  case  report  aims  to  present clinical  findings  of  pseudomembrane  oral  candidiasis  in  CKD  patients.  A  41-year-old  male  suffered from  CKD  and  was  treated  at  the  Mawar  Ward,  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo.  The  patient complained of white plaque on the tongue and a dry mouth. The patient rarely brushed his teeth during hospitalization. On intraoral examination, there was an irregular white plaque lesion on the dorsum of the tongue, which could be scraped off and left in an erythematous area. The patient's oral cavity had a uremic  odor.  The  patient  was  diagnosed  with  pseudomembranous  oral  candidiasis  which  might  be affected by xerostomia due to high urea levels and the use of an antihypertensive drug (amlodipine) and  diuretics  drug  (furosemide).  The  xerostomia  condition  can  be  caused  by  bad  oral  hygiene, immunosuppressed conditions, and malnutrition, therefore, increasing the risk of pseudomembranous oral  candidiasis.  Medication  options  for  pseudomembranous  oral  candidiasis  that  are  safe  for  CKD patients are nystatin cream or oral suspension. The conclusion is that CKD is a systemic disease that can affect the onset of pseudomembranous oral candidiasis.
Keyword: Chronic renal failure, pseudomembrane oral candidiasis, xerostomia.

## PENDAHULUAN
Organ  ginjal  tersusun  dari sekitar  sejuta unit  penyaring  yang  disebut  nefron.  Nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus. Glomerulus  menyaring  cairan  dan  limbah untuk  dikeluarkan  serta  mencegah  keluarnya sel  darah  dan  molekul  besar  yang  sebagian besar  berupa  protein.  Selanjutnya,  melewati tubulus yang mengambil kembali mineral yang dibutuhkan  tubuh  dan  membuang  limbahnya. Ginjal  yang  berfungsi  dengan  baik  akan menyaring  sekitar  120–150  liter  darah  dan menghasilkan  sekitar 1-2  liter  urin  setiap  hari. Ginjal  menghasilkan  enzim  renin  yang berperan  menjaga  tekanan  darah  dan  kadar garam,  hormon  eritropoetin  yang  merangsang sumsum  tulang  untuk  memproduksi  sel  darah merah,  serta  menghasilkan  bentuk  aktif vitamin  D  yang  dibutuhkan  untuk  kesehatan tulang. 1
Gagal  ginjal  kronik  (GGK)  merupakan penyakit  ginjal  dengan glomelural  filtration rate (GFR)  sekitar  15-59  mL/menit/1,73m² yang  dikalibrasi  dengan      pehitungan kreatinin      serum.      GGK  ditandai  dengan penurunan  fungsi  ginjal  yang  progresif  dan irreversible sebagai      akibat      dari      berbagai penyebab      dan      berbagai      faktor      yang mengakibatkan perubahan struktur dan fungional ginjal tersebut. 2
Terapi  pasien  GGK  terdiri  dari  2  tahap, yaitu  terapi  konservatif  dan  terapi  pengganti ginjal.  Terapi  konservatif  merupakan  terapi yang  digunakan  untuk mencegah  progresivitas penyakit,  menjaga  kestabilan  tubuh,  dan mengobati  faktor  yang reversible .  Terapi pengganti ginjal diberikan kepada pasien GGK stadium 5 dengan GFR <15 mL/menit/1,73m 2 . Terapi pengganti ginjal terdiri dari hemodialisis,
Continous Ambulatory
Peritoneal  Dialysis (CAPD),  dan  transplantasi
ginjal. 3-5. Manifestasi  oral  pada  pasien  GGK telah  banyak  dilaporkan.  Manifestasi  tersebut dipengaruhi  oleh  penyakit  ginjal  itu  sendiri, penggunaan  obat,  dan  terapi  yang  diberikan. Pasien  GGK  yang  memiliki  Kebiasaan  kurang menjaga kebersihan mulut dapat menyebabkan beberapa  manifestasi  di  rongga  mulut,  seperti xerostomia (66%), coated  tongue (66%), dysgeusia (33%), oral  candidiasis (10%), angular  cheilitis (7%),  dan uremic  stomatitis (5%). 6,7 Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk menyajikan  temuan  klinis pseudomembran oral candidiasis pada pasien GGK.

## LAPORAN KASUS
Seorang  laki-laki  berusia  41  tahun  yang sedang dirawat inap di Bangsal Mawar, RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto, Jawa Tengah  mengeluhkan  bercak  putih  pada  lidah dan  mulut  kering.  Pasien  tidak  merasakan nyeri,  tetapi  merasa  tidak  enak  saat  makan. Pasien tidak melakukan terapi apapun terhadap bercak tersebut. Pasien belum pernah ke dokter gigi  sebelumnya.  Pasien  juga  jarang  sikat  gigi selama dirawat inap.
Pasien  mempunyai  riwayat  penyakit sistemik,  yaitu  hipertensi  (150/90  mmHg)  dan GGK  dengan  sindrom  uremia.  Pasien  telah dirawat inap selama 9 hari. Pasien mengkonsumsi obat natrium bikarbonat sediaan  pulveres  yang  dikonsumsi  3  kali sehari,  asam  folat  sediaan  tablet  1  mg  3  kali sehari,  furosemide  injeksi  10  mg/mL  3  kali sehari, amlodipine sediaan tablet sekali sehari, dan  irbesartan  sediaan  tablet  300  mg  sekali sehari. Rencana perawatan yang diberikan oleh dokter  spesialis  penyakit  dalam  adalah hemodialisis.
Kadar  kreatinin  darah,  ureum,  dan  GFR selama dirawat inap dapat dilihat pada Tabel 1 berikut.
Tabel 1. Kadar Kreatinin Darah No . Jenis Pemeriksaan Satuan Tanggal Pemeriksaan Batas Normal 24 26 29 2 1. GFR mL/menit/1,73m 2 3,23 ** 3,94 ** 5,21 ** 7,26 ** 120-130 3. Kreatinin darah mg/dL 34,02 * 25,65 * 19,42 * 15,15 * 0,7-1,2 2. Ureum dalam darah mg/dL 391,84 * 298,73 * 197,44 * 19-44
* Hasil pemeriksaan di atas batas normal
** Hasil pemeriksaan di bawah batas normal
Berdasarkan  Tabel  1,  GFR  di  bawah batas  normal  sedangkan  kadar  kreatinin  darah dan  ureum  selama  dirawat  inap  di  atas  batas
normal.  Hal  ini  mengindikasikan  penurunan fungsi  ekskresi  ginjal  sehingga  menyebabkan
peningkatan  kadar  kreatinin  dan  ureum  dalam darah.  sedangkan
Pada  pemeriksaan  intraoral  terdapat lesi  berupa  plak  berbentuk irregular berwarna putih di area dorsum lidah yang dapat dikerok dan  meninggalkan  area  kemerahan.  Rongga mulut pasien juga tercium adanya bau uremik.
Gambar 1. Pemeriksaan Objektif Intraoral
Rencana perawatan yang akan diberikan kepada  pasien  adalah  pemeriksaan  penunjang berupa  kultur  jamur  atau  sitologi  untuk memperkuat  diagnosis  penyakit  mulut, dental health education , edukasi untuk rajin menyikat lidah,  dan  medikasi  berupa  obat  antijamur topikal berupa nistatin dan obat kumur.

## PEMBAHASAN
GGK  merupakan  gangguan  pada  ginjal yang  berlangsung  selama  lebih  dari  3  bulan yang  ditandai  dengan  abnormalitas  struktur maupun  fungsi  ginjal.  Etiologi  penyakit  ginjal kronik menurut Perhimpunan Nefrologi Indonesia  (PERNEFRI)  menyebutkan  bahwa dua  penyebab  utama  penyakit  ginjal  kronik adalah  penyakit  ginjal  hipertensi  (35%)  dan nefropati diabetika (26%). 8,9
Tanda kerusakan yang terjadi pada GGK antara  lain  albuminuria,  abnormalitas  sedimen urin,  elektrolit,  histologi,  struktur  ginjal,  dan penurunan  GFR.  Kriteria  penyakit  ginjal kronik, yaitu:
a. Kerusakan  ginjal  yang  terjadi  lebih  dari  3 bulan,  berupa  kelainan  struktural  atau fungsional,  dengan  atau  tanpa  penurunan GFR, dengan manifestasi kelainan patologis  dan  terdapat  tanda  kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah  atau  urin  atau  kelainan  dalam  tes pencitraan.
b. GFR  kurang  dari  60  ml/menit/1,73m2 selama  3  bulan,  dengan  atau  tanpa kerusakan ginjal. 10
Glomerular filtration rate (GFR) merupakan  tingkat  filtrasi  plasma  yang dihasilkan  oleh  glomerulus  per  satuan  waktu yang  mampu  menunjukan  baik  buruknya fungsi  ginjal.  Jumlah  GFR  normal  pada seseorang berkisar antara 120-130
mL/min/1,73m 2 yang  dipengaruhi  oleh  usia, jenis  kelamin,  dan  berat  badan.  Nilai  GFR dapat  diperoleh  dari  pemeriksaan  darah melalui nilai kreatinin darah. 11
Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat (stage) penyakit  dan  atas  dasar  diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat  atas  dasar  GFR,  yang  dihitung  dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut. GFR (ml/mnt/1,73m2) = (140-umur) x berat badan (72 x kreatinis plasma) GGK diklasifikasikan menjadi 5 stadium, antara lain:
a. Stadium  1  terjadi  penurunan  fungsi  ginjal ringan  yang  ditandai  dengan  adanya abnormalitas pada pemeriksaan darah, urin maupun  biopsi.  Jumlah  GFR  biasanya normal atau tinggi berkisar 90mL/min/1,73m 2 .
b. Stadium  2  terjadi  penurunan  fungsi  ginjal ringan  dengan  jumlah  GFR  mengalami penurunan menjadi 60-89 mL/min/1,73m 2 . c. Stadium  3  terjadi  penurunan  fungsi  ginjal sedang  dengan  jumlah  GFR  mengalami penurunan menjadi 30-59 mL/min/1,73m 2 . Stadium  3 terdiri  dari  dari stadium  3a  dan 3b.  Stadium  3a  ditandai  dengan  jumlah GFR antara 45-59 mL/min/1,73m 2 . Stadium  3b  ditandai  dengan  jumlah  GFR antara 30-44 mL/min/1,73m 2 .
d. Stadium  4  terjadi  penurunan  fungsi  ginjal berat  yang  ditandai  dengan  jumlah  GFR mengalami  penurunan  yang  cukup  tinggi menjadi 15-29 mL/min/1,73m 2 .
e. Stadium  5  ditandai  dengan  GFR  ≤15 mL/min/1,73m 2 dan  membutuhkan  terapi transplantasi ginjal. 8,9
Pasien  pada  kasus  ini  didiagnosis mengalami  GGK  stadium  5  dengan  jumlah GFR  pada  pemeriksaan  terakhir  adalah  7,71 mL/min/1,73m 2 .  Rencana  perawatan  pasien pada  kasus  adalah  hemodialisis  dengan
alternatif perawatan, yakni continuous amulatory  peritoneal  dyalisis (CAPD)  dan transplantasi ginjal.
Perubahan  yang  terjadi  pada  pasien GGK adalah  perubahan metabolik dan peningkatan  kadar  ureum  serum.  Pasien  GGK sebagian  besar  mengalami  perubahan  rongga mulut  yang  tidak  nyaman  dan  kering ( xerostomia ). Xerostomia merupakan  suatu gejala  akibat  penurunan  produksi  dan/atau perubahan kualitas saliva yang ditandai dengan mulut  kering,  kesulitan  mengunyah,  kesulitan menelan,  penurunan  sensasi  pengecapan, berbicara,  risiko  meningkatnya  lesi  rongga mulut,  dan  infeksi  rongga  mulut. Xerostomia pada  pasien  GGK  dipengaruhi  oleh  kadar ureum serum yang tinggi. Kadar ureum serum yang tinggi menyebabkan respon  dari  reseptor α  dan  β  menurun  akibat  rangsangan  simpatik kronis  yang  meningkat  sehingga  terjadi penurunan respon reseptor glandula saliva dan produksi glandula saliva. Atrofi glandula saliva dipengaruhi  oleh  kadar  ureum  serum  tinggi yang  menyebabkan  perubahan  ukuran,  fungsi, dan  jumlah  sel  yang  menurun  sehingga produksi saliva lebih sedikit. Pasien GGK juga mengalami fibrosis glandula saliva minor yang mepengaruhi  penurunan  laju  aliran  saliva. Pembatasan diet cairan ketat juga meningkatkan osmolalitas plasma yang dideteksi  oleh  osmoreseptor  ke  hipofisis posterior  neuron  magnoseluler  hipotalamus untuk  sintesis  dan  sekresi  arginin  vasopressin (AVP).  Hal  ini  memberikan  rangsangan  pada medula batang otak sebagai pusat saliva untuk menurunkan produksi saliva sehingga menyebabkan xerostomia . 12,13
Xerostomia adalah  suatu  kondisi  yang ditandai  dengan  mulut  kering  akibat  produksi saliva  yang  sedikit. Xerostomia biasanya timbul  terkait  dengan  hilangnya  persepsi  rasa. Xerostomia juga  dapat  merupakan  efek  dari penggunaan obat pada pasien GGK, yaitu obat antihipertensi. Pasien GGK biasanya mendapat terapi  antihipertensi  berupa  obat  golongan ACE  inhibitor, anti  kolinergik, β-blocker , calcium  channel  blocker ,  dan  diuretik.  Obat tersebut memiliki efek samping serogenik yang menyebabkan xerostomia .  Obat  antihipertensi menyebabkan  aliran  saliva  menurun  akibat penghambatan aktivitas parasimpatis, stimulasi saraf  simpatik,  pengurangan  volume  darah, efek  antihipotensi,  dan  modulasi  dalam transmisi sarah dalam sistem saraf pusat. Obat
antihipertensi  memicu  aksi  sistem  sarah autonom  atau  secara  langsung  bereaksi  pada proses  selular  yang  dibutuhkan  untuk  salivasi. Obat  antihipertensi  juga  secara  tidak  langsung memicu  keseimbangan  cairan  dan  elektrolit atau  mempengaruhi  aliran  darah  ke  glandula saliva. 12
Saliva berfungsi untuk menjaga keseimbangan  homeostasis  rongga  mulut melalui  aktivitas  antimikroba  dan  lubrikasi. Infeksi  oral  yang  sering  terjadi  pada  pasien GGK  adalah  infeksi  jamur Candida  Sp. yang menyebabkan lesi oral berupa oral candidiasis . Oral  candidiasis terjadi  akibat  kehilangan kemampuan  melawan  infeksi Candida  Sp. Xerostomia didukung  dengan oral  hygiene yang  buruk  akan  meningkatkan  risiko  infeksi Candida
Sp. Xerostomia
merupakan berkurangnya aliran saliva, dapat
menyebabkan kesulitan berbicara, mengunyah, menelan, sakit pada mulut, hilangnya pengecapan  rasa,  peningkatan  risiko  lesi rongga mulut, infeksi oral. 7
Kebersihan  rongga  mulut  yang  buruk dapat  menyebabkan  perubahan  mikroflora dalam  rongga  mulut  dan  jumlah Candida albicans meningkat. Candida albicans akan melakukan invasi ke sel prickel epitel sehingga terjadinya edema interseluler. Sel pun lisis dan terbentuknya  ruang  pada  daerah  tersebut. Dikarenakan  adanya  jumlah Candida  albicans yang  meningkat,  neutrofil  menyebar  di  epitel dan  terjadi  respon  sistem  imun  disana  yang mengakibatkan  terjadinya  penumpukan  hifa, sel  deskuamasi,  debris,  jaringan  nekrotik, leukosit  dan  PMN.  Penumpukan  tersebut menyebabkan terbentuknya lesi pseudomembran oral candidiasis pada dorsum lidah. Oral  candidiasis juga  disebabkan  oleh kondisi imunosupresi akibat malnutrisi, pembatasan  diet,  anemia,  stres,  terapi  obat imunosupresi,  dan  kebersihan  rongga  mulut yang buruk. 7,14
Dugaan oral candidiasis tipe pseudomembran  oral  candidiasis pada  pasien ini  didukung  adanya  lesi  berupa  plak  pada dorsum  lidah  yang  dapat  dikerok  dan meninggalkan  area  kemerahan.  Pemeriksaan penunjang  perlu  dilakukan  untuk  konfirmasi jenis lesi guna ketepatan diagnosis. Pemeriksaan  penunjang  yang  dapat  dilakukan adalah  sitologi  eksfoliatif  dan  kultur  jamur. 15
Pasien pada penelitian ini belum mendapatkan terapi hemodialisis, tetapi sedang
mengkonsumsi obat
antihipertensi
(amlodipine)  dan  diuretik  (furosemide).  Obat tersebut diduga mendukung terjadinya xerostomia . Xerostomia juga dapat dipengaruhi oleh oral  hygiene pasien  yang  tidak  terjaga selama  rawat  inap,  kondisi  imunosupresi,  dan malnutrisi sehingga  meningkatkan  risiko terjadinya pseudomembran oral candidiasis . Diagnosis banding pseudomembran oral candidiasis adalah coated  tongue , hairy tongue, hairy  leukoplakia ,  dan leukoplakia . Coated  tongue merupakan  lesi  oral  yang disebabkan  oleh  adanya  penumpukan  debris atau  sisa  makanan,  sel  keratin  yang  tidak terdeskuamasi,  dan  adanya  mikroorganisme seperti  bakteri  atau  jamur.  Gambaran  klinis coated  tongue adalah  plak  putih  pada  dorsum lidah yang dapat dikerok dan tidak meninggalkan  area  kemerahan. Hairy  tongue merupakan  lesi  oral  yang  disebabkan  oleh respon hipertrofik pada lidah akibat peningkatan deposisi keratin atau pengelupasan  bagian  tanduk  yang  tertunda. Faktor predisposisi hairy tongue adalah pasien yang  mendapat  terapi  kanker,  infeksi Candida Sp. ,  radiasi,  kebersihan  mulut  yang  buruk, perubahan pH mulut, merokok, dan penggunaan  antibiotik.  Gambaran  klinis hairy tongue adalah  pemanjangan  papilla  filiformis disertai  perubahan  warna.  Lesi  ini  biasanya terjadi pada bagian tengah lidah dekat foramen caecum  dan  menyebar  ke  lateral  dan  anterior lidah. 14,16,17,18 Hairy  leukoplakia merupakan lesi  oral  yang  disebabkan  oleh  infeksi  virus Epstein-Barr. Gambaran klinis
hairy leukoplakia adalah plak putih yang tidak dapat dikerok pada lateral  lidah meluas ke permukaan dorsal dan ventral lidah.
Leukoplakia merupakan  lesi  premaligna  yang tidak  dapat  diklasifikasikan  secara  klinis sebagai penyakit yang lain. Leukoplakia adalah reaksi  perlindungan  terhadap  iritan  kronis dengan gambaran klinis berupa plak putih yang tidak  dapat  dikerok  pada  lateral  lidah,  ventral lidah,  dasar  mulut,  mukosa  alveolar,  bibir, trigonum  retromolar,  palatum  lunak,  dan gingiva cekat rahang bawah. 18
Terapi  yang  dapat  diberikan  kepada pasien  kasus  ini adalah  terapi  topikal  dan sistemik.  Lesi  diobati  dengan  agen  jamur topikal  selama  2  minggu.  Lesi  yang  tidak kunjung  membaik  setelah  diberikan  terapi topikal,  maka  dapat  diberikan  terapi  sistemik. Pengobatan oral  candidiasis yang aman  untuk
pasien  GGK  adalah  nistatin  sediaan  krim  atau suspensi  oral  yang  diberikan  pada  bagian dorsum  lidah.  Nistatin  merupakan  agen antijamur  golongan  poliene  yang  memiliki efek  samping  minimal.  Nistatin  tidak  memicu resistensi jamur dan diabsorpsi melalui saluran pencernaan. Mekanisme nistatin adalah mampu  berikatan  dengan  ergosterol  pada  sel jamur.  Ikatan  tersebut  membuat  membran  sel jamur  menjadi  rusak  menyebabkan  apoptosis sel.  Obat  kumur  juga  dapat  diberikan  kepada pasien  untuk  membantu  dalam  menjaga kebersihan rongga mulut. Pasien juga diinstruksikan  untuk  menjaga  kebersihan rongga  mulut,  menggunakan  obat  secara teratur, dan kontrol teratur. 15

## SIMPULAN
GGK  merupakan  penyakit  sistemik yang dapat mempengaruhi timbulnya lesi oral, yaitu pseudomembran  oral  candidiasis. Lesi oral tersebut diduga berkaitan dengan xerostomia akibat  peningkatan  kadar  ureum dalam darah dan penggunaan obat antihipertensi (amlodipin) serta diuretik (furosemide). Faktor lainnya
yang mempengaruhi  lesi  tersebut  adalah oral hygiene yang buruk, kondisi imunosupresi, dan malnutrisi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.  Situasi  Penyakit  Ginjal  Kronis. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
2. Murphy D, McCulloch CE, Lin F, Banerjee T,  Bragg-Gresham  JL,  Eberhardt  MS, Morgenstern  H,  Pavkov  ME,  Saran  R, Powe  NR,  Hsu  CY;  Centers  for  Disease Control  and  Prevention  Chronic  Kidney Disease  Surveillance  Team.  Trends  in Prevalence  of  Chronic  Kidney  Disease  in the  United  States.  Ann  Intern  Med.  2016 Oct 4;165(7):473-481.
3. Gliselda  VK.  Diagnosis  dan  manajemen penyakit  gagal  ginjal  kronis  (PGK ).  Jurnal Medika Hutama . 2021;2(4):1135-1142.
4. Pandiangan FDDH. Gambaran kadar hemoglobin  pasien  gagal  ginjal  kronik sesudah  melakukan  hemodialisis. Jurnal Medika Hutama . 2021;2(4):1040-1046.
5. Lidya  A.  Peran  continuous  ambulatory peritoneal dialysis dalam pemerataan
layanan  pengganti  ginjal  di  Indonesia.
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia . 2020;7(3):186-193. 6. Becherucci  F,  Roperto  RM,  Materrasi  M, Romagnani  P.  Chronic  kidney  disease  in children. Clinical Kidney Journal .
2016;2(1):1-9. 7. Kacaribu  AP,  Erawati  S, Gultom  HP,  Dear
BG.  Manifestasi  rongga  mulut  pada  pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis. Prima  Journal  of  Oral  and Dental Sciences . 2018;1(2):29-33.
8. Isro’in  L,  Mas’Udah  AF.  Pelatihan perhitungan glomerulo filtration rate (GFR) online  bagi  penderita  diabetes  mellitus  dan hipertensi .  Jurnal  Pengabdian  Masyarakat . 2020;1(1):35-40.
9. Pandiangan FDDH. Gambaran kadar
hemoglobin  pasien  gagal  ginjal  kronik sesudah  melakukan  hemodialisis. Jurnal Medika Hutama . 2021;2(4):1040-1046.
10. Aisara  S,  Azmi  S,  Yanni  M.  Gambaran klinis penderita penyakit ginjal kronik yang menjalani  hemodialisis  di  RSUP  Dr.  M. Djamil  Padang. Jurnal  Kesehatan  Andalas . 2018;7(1):42-50.
11. Gesualdo  GD.  Factors  associated  with  the quality  of  life  of    patients    undergoing hemodialysis.
Texto and
Contexto- Enfermagem. 2017;26(2):1-10.
12. Soraya S, Ramayani OR, Siregar R, Siregar B.  Kelainan  gigi  dan  mulut  pada  penderita penyakit gagal ginjal kronik. The Journal of Medical School . 2019;52(2):89-94.
13. Prasetya  HA,  Istioningsih.  Permen  karet xylitol  untuk  xerostomia  pada  pasien  gagal ginjal kronis. Jurnal Keperawatan . 2018;10(2):118-124.
14. Astri  L,  Dewi  SRP.  Penatalaksanaan  kasus kandidiasis  pseudomembran  akut  pada diabetes mellitus . JITEKGI . 2019;15(2):37- 40.
15. Hakim  L,  Ramadhian  MR.  Kandidiasis oral. Majority . 2015;4(8):53-57.
16. Usman  NA,  Prasetyaningtyas  N,  Endah  A, Hendarti HT, Soebadi B. 2017. Kandidiasis oral  sebagai  penanda  infeksi  HIV/AIDS: laporan  kasus. Makassar  Dental  Journal . 2017;6(2):50-58.
17. Nuraeny  N,  Hidayat  W,  Zakiawati  D, Wahyuni IS. Edukasi dan evaluasi terhadap kondisi coated tongue bagi kader kesehatan Puskesmas  Ujung  Berung  Indah. Jurnal Pengabdian Kepada Masyarakat . 2017;1(1):24-27.
18. Langlais  RP.  Atlas  berwarna  lesi  mulut yang sering ditemukan. Jakarta. EGC, 2013.