## TESTOSTERON REPLACEMENT THERAPY  PADA DISFUNGSI EREKSI OLEH KARENA DIABETES MELITUS

## Ni Luh Kadek Alit Arsani
Jurusan Ilmu Keolahragaan, Fakultas Olahraga dan Kesehatan Universitas Pendidikan Ganesha e-mail : alit_arsani@yahoo.com

## Abstrak
Disfungsi  seksual  banyak  terjadi  di  masyarakat,  baik  pada  pria  maupun  wanita, walaupun belum ada data yang pasti tentang insidennya. Salah satu disfungsi seksual pada  pria  yang  sering  dijumpai  adalah  disfungsi  ereksi.  Diduga  tidak  kurang  dari 10%  pria  menikah  di  Indonesia  mengalami  disfungsi  ereksi.  Disfungsi  ereksi  lebih sering terjadi pada penderita diabetes melitus dibandingkan dengan populasi umum. Sekitar  30%-90%    pria  dengan  diabetes  melitus  akan  menderita  disfungsi  ereksi. Sejak  ditemukannya  PDE-5 ( Phosphodiesterase  type  5 ) inhibitors untuk  terapi disfungsi  ereksi  testosteron  telah  dikesampingkan  sebagai  terapi  pilihan  pada disfungsi  ereksi.  Tetapi  sebesar  50%  pria  yang  diterapi  dengan  PDE-5 inhibitors menunjukkan  kegagalan.  Hal  ini  menimbulkan  ketertarikan  pada  terapi  disfungsi ereksi  dengan  hormon  testosterone.  Hormon  testosteron  mempunyai  peranan  yang besar  pada  jaringan  penis  termasuk  dalam  mekanisme  ereksi,  memelihara  dan mempertahankan  integritas  struktur  jaringan  erektil.  Kekurangan  testosteron  akan menyebabkan gangguan pada anatomi dan  fisiologi  jaringan erektil, gangguan pada serabut  saraf  kavernosal.  Secara  histologis,  gangguan  yang  nampak  pada  jaringan erektil  penis  adalah  kehilangan  serat-serat  elastin  pada  tunika  albuginea  dan  otot polos  korpus  kavernosum,  digantikan  oleh  jaringan  kolagen  pada  kedua  struktur tersebut,  terjadinya  kebocoran  pada  vena  ( venous  leakage )  sehingga  menyebabkan terjadinya venous reflux dan terjadilah gangguan ereksi. Penurunan 50% testosteron pada  sirkulasi  akan menyebabkan  terjadinya  penurunan  tekanan  darah intrakavernosal. Pada penderita diabetes melitus dengan disfungsi ereksi, pemberian testosteron  akan  dapat  meningkatkan  ketebalan  otot  polos  korpus  kavernosum sehingga dapat memperbaiki fungsi ereksi.
Kata kunci: testosteron replacement therapy , diabetes mellitus, disfungsi ereksi

## PENDAHULUAN
Perubahan persepsi dan perilaku  seksual  yang  terjadi  sejak lebih  dari  dua  dekade  yang  lalu menyebabkan masyarakat lebih terbuka menyampaikan keluhan seksual  yang  dialaminya.  Disfungsi seksual  banyak  terjadi  di  masyarakat, baik  pada  pria  maupun  wanita, walaupun  belum  ada  data  yang  pasti tentang insidennya. Salah satu disfungsi  seksual  pada  pria  yang sering  dijumpai  adalah  disfungsi ereksi.  Diduga  tidak  kurang  dari  10% pria  menikah  di  Indonesia  mengalami disfungsi ereksi (Pangkahila, 2005).
Di Amerika Serikat, the
Massachusetts  Male  Aging  Studi
(MMAS)  melakukan  survei  pada 1.290  pria  berumur  40-70  tahun  dari tahun 1987-1989 mendapatkan
prevalensi disfungsi ereksi (DE) sebesar 52%. Prevalensi DE meningkat  sesuai  dengan  umur.  Pada umur  40  tahun  prevalensinya  sebesar 40%  dan  pada  umur  70  tahun
mencapai  hampir  70%.  Pada  tahun 2005  diduga  terdapat  322  juta  pria yang  mengalami  disfungsi  ereksi  di seluruh  dunia.  Di  Indonesia,  belum ada data yang pasti berapa banyak pria mengalami  DE  (Pangkahila,  2005; Agarwal et al ., 2006).
Disfungsi ereksi bisa disebabkan oleh faktor fisik dan faktor psikis. Faktor fisik dapat dikelompokkan menjadi faktor endokrin,  neurogenik,  vaskulogenik dan  iatrogenik  (Pangkahila,  2005). Faktor risiko utama  yang  berpengaruh terhadap  terjadinya  disfungsi  ereksi adalah diabetes melitus (DM), hiperkolesterolemia,  merokok,  dan penyakit  kronis.  Faktor-faktor  ini meningkatkan  risiko  untuk  terjadinya aterosklerosis  yang  merupakan  faktor predominan untuk terjadinya disfungsi ereksi  vaskulogenik  (Agarwal et  al ., 2006).
Disfungsi  ereksi  lebih  sering terjadi pada penderita diabetes melitus dibandingkan  dengan  populasi  umum.
Sekitar  30%-90%    pria  dengan diabetes melitus akan menderita disfungsi  ereksi  (Cho et  al .,  2005;
Kapoor et  al .,  2007).  Studi-studi sebelumnya  melaporkan  prevalensi berkisar antara 20-70% (Penson et al .,
2004). Terjadinya hipogonadisme, autonomic  neuropathy, dan arterial insuficiency dihubungkan dengan tingginya  kejadian  disfungsi  ereksi pada diabetes melitus.
Relaksasi  jaringan  erektil  pada korpus  kavernosum  memerlukan  nitrit oksida  ( Nitric  Oxide/ NO)  dari  neuron nonadrenergik-nonkolinergik dan endotel.  Jaringan  penis  penderita diabetes melitus menunjukkan gangguan  relaksasi  dari  otot  polos yang dimediasi oleh faktor neurogenik dan  endotel,  peningkatan advanced glication  end  products (AGEs),  dan
upregulation arginase yang merupakan  kompetitor  dari  nitrat
oksida sintase (NOS) dengan substratnya  yaitu  L-arginin,  sehingga terjadi  penurunan  sintesis,  pelepasan,
dan  aktivitas  nitrit  oksida.  Sebagai akibat dari diabetes melitus maka akan terjadi  kehilangan  yang  progresif  dari otot  polos  dan  endotel  yang  normal dari korpus kavernosum diganti dengan  jaringan  fibrotik  sehingga menyebabkan terjadinya disfungsi ereksi  yang  komplit  (Penson et  al ., 2004;    Brown et  al .,  2005;  Sakka  dan
Yassin, 2010). Studi-studi epidemiologis selama 2 dekade terakhir menunjukkan  pria  dengan  DM  tipe  2 mempunyai  kadar  hormon  testosteron yang  rendah.  Dhindsa et  al .  (2004) melakukan penelitian pada pria dengan  DM  tipe  2  yang  berumur antara 31-75 tahun, sepertiga diantaranya  mempunyai  kadar free testosterone yang  rendah.  Hal  ini berhubungan  dengan  tidak  cukupnya kadar luteinizing  hormone (LH)  dan follicle-stimulating hormone (FSH),
menyebabkan terjadinya
hypogonadotrophic hypogonadism.
Hasil penelitian ini juga sesuai dengan
penelitian  yang  dilakukan  di  United Kingdom, Italia, Australia, dan Brazil. Chandel et al . (2007) juga melaporkan tingginya prevalensi hypogonadotrophic hypogonadism
pada  pria  muda  (18-35  tahun)  dengan DM tipe 2 yaitu sebesar 58%.
Testosteron yang rendah dihubungkan dengan penurunan libido,  disfungsi  ereksi,  peningkatan masa lemak, penurunan masa otot dan tulang, serta penurunan energi, depresi,  dan  anemia  (Dandona et  al ., 2009).  Investigasi  yang  dilakukan pada  binatang  menunjukkan  bahwa kekurangan hormon testoteron menyebabkan  atropi  jaringan  penis, perubahan  struktur  nervus  dorsalis, perubahan morfologi endotel, penurunan  otot  polos  trabekular,  dan akumulasi jaringan lemak pada daerah subtunika  korpus  kavernosum  (Sakka dan Yassin, 2010).
Mekanisme terjadinya
hipogonadotropik hipogonadisme pada pria  dengan  DM  tipe  2  belum  jelas.
Berdasarkan  studi  yang  dilakukan pada  binatang  menyatakan  bahwa insulin  diperlukan  oleh  otak  untuk fungsi yang normal dari hypothalamo- hypophyseal-testis  axis .  Insensitivitas insulin pada level hipotalamus menyebabkan terjadinya hipogonadotropik hipogonadisme
sehingga  terjadi  penurunan  fungsi testis dan menyebabkan terjadi penurunan produksi hormon testosteron (Dandona et al. , 2009).
Pada  pria  dengan  gejala-gejala hipogonad,  maka  pemberian  hormon sulih testosteron ( testosterone replacement therapy ) dapat
meningkatkan  fungsi  seksual  dan memelihara karakteristik seks sekunder  (Dandona et  al .,  2009). Synder et  al .  (2000)  menyatakan bahwa  terapi  dengan  testosteron  pada pria  hipogonad  dapat  meningkatkan fungsi  seksual,  libido,  masa  otot, kekuatan  fisik,  densitas  tulang,  dan perasaan senang. Lazarou dan
Morgentaler (2005) menyatakan
bahwa  pemberian  hormon  testosteron merupakan  terapi  terbaik  pada  pria hipogonad dengan disfungsi ereksi.
Sejak  ditemukannya  PDE-5 ( Phosphodiesterase  type  5 ) inhibitors untuk terapi disfungsi ereksi testosteron telah dikesampingkan sebagai  terapi  pilihan  pada  disfungsi ereksi.  Tetapi  sebesar  50%  pria  yang diterapi  dengan  PDE-5 inhibitors menunjukkan  kegagalan  (Park et  al .,
2005). Hal ini menimbulkan
ketertarikan  pada  terapi  disfungsi ereksi  dengan  hormon  testosteron
(Hesle et al ., 2005).
Pada penderita diabetes melitus dengan disfungsi  ereksi,  maka pemberian  testosteron  akan  dapat mengembalikan  fungsi  ereksinya.  Hal ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Yassin et  al .  (2006); Yassin  &  Saad  (2006;  2007  b) terhadap  peran  hormon  testosteron pada disfungsi  ereksi dengan penyakit penyerta  seperti  diabetes  melitus, sindrom metabolik, dislipidemia,
obesitas,  dan  kombinasi  dari  penyakit ini,  dimana  dengan  terapi  PDE-5 inhibitor telah gagal untuk mengembalikan fungsi ereksinya. Dilaporkan  bahwa  terjadi  peningkatan dalam  fungsi  ereksi  setelah  12-20 minggu  diterapi  dengan  testosteron. Greenstein et al . (2003) juga melaporkan  bahwa  63%  dari  pria hipogonad  dengan  disfungsi  ereksi yang diberikan terapi dengan testosteron  saja  mendapatkan  kembali fungsi  ereksi  yang  normal  dan peningkatan sexual desire.

## KAJIAN PUSTAKA Fungsi Seksual Pria
Fungsi  seksual  pria  terdiri  dari 4  komponen,  yaitu:  dorongan  seksual, bangkitan  seksual,  orgasme,  dan ejakulasi.  Bangkitan  seksual  terutama berupa  ereksi  penis.  Setiap  gangguan pada  salah  satu  komponen  itu  dapat menimbulkan disfungsi seksual.
Disfungsi  seksual pria dikelompokkan menjadi:  1)  Gangguan  dorongan
seksual yang meliputi dorongan seksual  hipoaktif dan gangguan aversi seksual;  2)  Disfungsi  ereksi;  3) Gangguan  ejakulasi  yang  meliputi ejakulasi  dini  ( rapid  ejaculation )  dan ejakulasi terhambat ( retarded ejaculation );  4)  Gangguan  orgasme.
Ejakulasi  sebenarnya  lebih  banyak berfungsi  reproduksi.  Tetapi  karena pada pria normal ejakulasi terjadi pada saat orgasme, maka gangguan ejakulasi  seringkali  juga  mengganggu sensasi orgasme (Pangkahila, 2005).
Ereksi
Ereksi  penis  adalah  suatu fenomena neurovaskular, yang tergantung dari  integritas  saraf,  fungsi dari  sistem  vaskular,  dan  jaringan kavernosal  yang  sehat.  Fungsi  ereksi yang  normal  meliputi  tiga  proses sinergis  dan  simultan  yaitu:  1) peningkatan arterial inflow yang dimediasi secara neurologis, 2) relaksasi  dari  otot  polos  kavernosal,
dan  3)  restriksi  aliran  keluar  vena penis (Bivalacqua et al ., 2003).
Telah  lama  diketahui  bahwa NO  memegang  peranan  yang  penting dalam  regulasi  ereksi  penis  dalam keadaan fisiologis dan patologis (Bivalacqua et al ., 2003). NO merupakan  mediator  yang  sangat penting  dalam  proses  relaksasi  otot polos  kavernosa  yang  menyebabkan ereksi.  Relaksasi  ini  disebabkan  oleh adanya  guanetidin  dan  atropin  pada lapisan  otot  dan  diduga  merupakan mediator saraf nonadrenergik- nonkolinergik.  Relaksasi  otot  polos yang  disebabkan  oleh  NO  terjadi melalui  peningkatan  siklus  GMP ( guanosin  monophosphate )  (Tendean, 2004).

## Mekanisme Ereksi
Ereksi penis adalah manifestasi bangkitan  seksual  yang  terjadi  bila pria  normal  menerima  rangsangan seksual  yang  cukup.  Ereksi  penis tergantung pada interaksi yang
kompleks antara faktor psikis, neurogenik,  vaskuler,  dan  hormon. Hormon testosteron  mempunyai peran penting  baik  di  tingkat  pusat  maupun perifer  pada  proses  ereksi.  Proses ereksi juga tergantung pada keseimbangan antara aliran darah yang masuk dan keluar dari korpus kavernosum. Bila terjadi
keseimbangan  antara  aliran  darah masuk dan keluar, maka penis menjadi flaccid (fleksid=lemas).  Bila  aliran masuk  ke  arteri  korpus  kavernosum meningkat,  sedangkan  aliran  keluar vena terhambat, maka penis
mengalami tumescence (tumesensi= membesar dan
memanjang)
(Pangkahila, 2006). Faktor saraf yang
mempengaruhi mekanisme ereksi adalah  stimulasi  saraf  parasimpatetik S2-S4  yang  menimbulkan  dilatasi arteriol  dan  relaksasi  otot  polos trabekula  penis.  Di  pihak lain, stimulasi  saraf  simpatetik  Th12-L2 mengakibatkan  konstriksi  arteriol  dan
otot  polos  korpus  kavernosum  yang menimbulkan detumesensi dan  fleksid penis.  Ketika  mengalami  rangsangan seksual,  impuls  saraf  menyebabkan pelepasan NO dari neuron parasymphatetic  nonadrenergic  non cholinergic (NANC)  dan  sel  endotel korpus  kavernosum.  NO  merupakan mediator  kimia  yang  terpenting  untuk menimbulkan  relaksasi  otot  polos korpus kavernosum.
Peristiwa  ereksi  berlangsung melalui rangkaian delapan fase sebagai berikut:

## Fase 0: fase fleksid
Dalam  keadaan  fleksid,  penis  berada di  bawah  pengaruh  saraf  simpatetik. Aliran  masuk  arteri  lambat,  hanya kurang  dari  15  cm  per  detik,  dan  otot polos trabekula mengalami kontraksi.

## Fase 1: fase pengisian (filling phase)
Rangsangan parasimpatetik menyebabkan  dilatasi  arteriol  yang menyebabkan  aliran  arteri  meningkat sampai  30  cm  per  detik.  Relaksasi
trabekula menyebabkan
terjadi
pengisian  sinusoid  tanpa  peningkatan yang bermakna pada tekanan intrakavernosa.

## Fase 2: fase tumesensi
Pada  fase  ini,  tekanan  intrakavernosa mulai  meningkat,  yang  menyebabkan penurunan  relatif  pada  aliran  masuk arteri.  Karena  tekanan  meningkat  di atas  tekanan  diastolik,  maka  aliran hanya  terjadi  pada  saat  tekanan sistolik.  Selanjutnya,  karena  sinusoid melebar,  terjadilah  kompresi  pada pleksus  vena  subtunika.  Akibatnya penis  memanjang  dan  membesar  ke kapasitas maksimalnya.
Fase  3:  fase  ereksi  sempura  (full erection phase)
Pada  fase  ini  tekanan  intrakavernosa meningkat  sampai  90%  dari  tekanan darah  sistolik.  Aliran  darah  arteri  ke dalam  penis  terus  menurun,  tetapi masih lebih besar daripada selama fase fleksid. Sinusoid yang melebar
menekan pleksus vena subtunika, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah  ke  dalam  vena  emissaria.  Pada saat  ini,  tekanan  gas  darah  sama dengan di darah arteri.

## Fase 4: fase ereksi rigid
Karena  pengaruh  nervus  pudendus, muskulus ishiokavernosus berkontraksi  sehingga  menekan  crura dan  meningkatkan  tekanan  darah intrakavernosa  di  atas  tekanan  darah sistolik. Maka penis mengalami ereksi atau rigiditas yang sempurna. Muskulus ishiokavernosus dapat dibuat  berkontraksi  atau  di  bawah pengaruh  refleks  bulbokavernosus, yang mampu mempertahankan rigiditas  selama  penetrasi.  Aliran masuk  arteri  berhenti  dan  vena emissaria tertutup rapat sehingga penis menjadi  sebuah  ruangan  tertutup. Mekanisme  yang  menyebabkan  aliran keluar vena dari penis tertutup, disebut veno-occlusive mechanism.

## Fase 5: fase detumesensi awal
Pada fase ini terjadi sedikit peningkatan  tekanan  intrakavernosa, yang  bersifat  sesaat.  Peningkatan  ini mungkin dipengaruhi oleh rangsangan simpatetik terhadap aliran keluar  vena yang tertutup.

## Fase 6: fase detumesensi lambat
Pada  saat  ini  terjadi  kontraksi  otot polos  trabekula,  konstriksi  arteriola helicinae ,  dan  menurunnya  tekanan darah intrakavernosa. Reaksi ini menyebabkan kompresi vena
subtunika  berkurang  dan  aliran  keluar vena meningkat.

## Fase 7: fase detumesensi cepat
Pada  fase  ini  terjadi  rangsangan simpatetik  yang  menyebabkan  aliran masuk  arteri  dan  tekanan  darah intrakavernosa menurun cepat.
Perubahan  ini  diikuti  peningkatan aliran  keluar  vena  dan  detumesensi yang cepat.

## Disfungsi Ereksi
Disfungsi ereksi berarti ketidakmampuan mencapai atau mempertahankan  ereksi  penis  yang cukup  untuk  melakukan  hubungan seksual  dengan  baik.  Pada  dasarnya disfungsi  ereksi  disebabkan  oleh faktor fisik dan faktor psikis.
Penyebab  fisik  dapat  dikelompokkan menjadi faktor hormonal, faktor vaskulogenik,  faktor  neurogenik,  dan faktor iatrogenik (Pangkahila, 2005).
Beberapa  gangguan  hormonal yang berkaitan dengan disfungsi ereksi adalah
hipogonadisme, hiperprolaktinemia, hipertiroidisme, dan hipotiroidisme.
Penyebab neurogenik  disfungsi  ereksi  meliputi setiap  penyakit  atau  trauma  yang mempengaruhi  susunan  saraf  pusat, korda  spinalis,  dan  susunan  saraf perifer.  Disfungsi  ereksi  vaskulogenik adalah  faktor  penyebab  tersering disfungsi  ereksi  pada  pria  tua.  Faktor resiko terhadap disfungsi ereksi vaskulogenik adalah: overweight ,
hipertensi, diabetes melitus, dan merokok. Faktor arterial berupa penyakit atau gangguan yang menghambat  aliran  darah  ke  dalam korpus kavernosum. Penyebab tersering faktor arteri adalah
aterosklerosis.  Aliran  darah  yang terhambat  ke  penis  mengakibatkan iskemia dan oksigenasi korpus kavernosum  terganggu.  Keadaan  ini mengakibatkan  disfungsi  otot  polos yang  menimbulkan  disfungsi  veno- oklusif.  Beberapa  cara  operasi,  obat- obatan, dan radioterapi dapat mengakibatkan disfungsi ereksi. Kerusakan  saraf  atau  arteri  yang berkaitan  dengan  fungsi  ereksi  yang terjadi selama operasi dapat mengakibatkan disfungsi ereksi.
Beberapa  obat  yang  mengakibatkan disfungsi ereksi misalnya obat
psikotropik, antidepresan,
antihipertensi, obat hormon, antikolinergik (Pangkahila, 2005;
Hargreave, 2006).
Faktor  psikis  meliputi  semua faktor yang dapat menghambat mekanisme  ereksi,  meliputi  semua faktor dalam semua periode kehidupan yaitu  periode  anak-anak,  remaja,  dan dewasa.
Faktor psikis dapat dikelompokkan menjadi faktor predisposisi,  faktor  presipitasi,  dan faktor  pembinaan.  Faktor  predisposisi misalnya  pandangan  yang  negatif tentang seks, trauma seksual, pendidikan  seks  kurang,  percaya mitos,  hubungan  keluarga  terganggu. Faktor  presipitasi  misalnya  hambatan psikis  karena  penyakit  atau  gangguan fisik,  proses  penuaan,  ketidaksetiaan terhadap  pasangan,  harapan  yang berlebihan,  depresi,  dan  kecemasan. Faktor  pembinaan  misalnya  karena pengalaman  sebelumnya,  hilangnya daya tarik pasangan, komunikasi tidak baik,  takut  yang  berkaitan  dengan keintiman, dan pendidikan seks kurang.  Faktor  psikis  tersebut  pada akhirnya  mengakibatkan  peningkatan kadar  norepinefrin,  baik  di  sirkulasi
maupun  penis  mengakibatkan  ereksi terhambat (Pangkahila, 2005).
Diabetes Melitus, Sindrom Metabolik, dan Hormon Testosteron Resistensi insulin yang terutama  disebabkan  oleh  adipositas abdominal, terbukti sebagai abnormalitas  patologis  utama  dalam terjadinya  sindrom  metabolik  dan diabetes. Jaringan adiposa sangat aktif secara  metabolik  dan  menghasilkan berbagai  zat  yang  memperantarai hubungan  antara  obesitas,  resistensi insulin, diabetes, dan penyakit vaskuler serta kondisi lainnya.
Hormon-hormon  yang  berasal  dari  sel adiposit secara kolektif dikenal sebagai adipositokin dan telah mengubah  paradigma  dari  sel  lemak sebagai  tempat  penyimpanan  energi menjadi  jaringan  adiposa  sebagai komponen penting dari sistem endokrin.  Adipositokin  yang  paling banyak  pada  manusia  adalah  leptin yang  meningkat  pada  obesitas  dan
adiponektin yang menurun pada obesitas.
Bukti  dari  beberapa  populasi studi longitudinal menunjukkan bahwa testosteron rendah adalah faktor risiko independen  untuk  terjadinya  obesitas, sindrom  metabolik,  dan  diabetes  tipe 2. Data penelitian menunjukkan terdapat hubungan antara kadar testosteron  rendah  dengan  akumulasi lemak sentral, dimana kadar testosteron  berkorelasi  negatif  dengan akumulasi  lemak  sentral  (Tsai  and Boyko, 2000).
Obesitas  berhubungan  dengan kadar sex  hormon  binding  globulin (SHBG) yang rendah yang mengakibatkan  penurunan  kadar  total kolesterol  dan  kadar  testosteron  bebas pada  pria  obesitas.  Dari  penelitian HERITAGE family , dalam sekelompok 217 pria sehat yang dilakukan pemeriksaan  kadar  testosteron  dan juga  dilakukan  CT  scan,  bahwa penurunan total testosteron dan SHBG merupakan  prediktor  untuk  terjadinya
peningkatan  timbulnya  obesitas  dan kadar  lemak  sentral  (Couillard, et  al ., 2000).
Penurunan  kadar  testosteron juga  terkait  dengan  abnormalitas dalam  metabolisme  glukosa.  Dalam studi  terhadap  1.292  orang  non- diabetes,  didapatkan  adanya  korelasi terbalik  antara  kadar  total  kolesterol dengan  kadar  insulin  yang  tetap signifikan  setelah  pengendalian  faktor umur dan obesitas (Hardiman, 2010).

## Diabetes Melitus, Testosteron, dan Korpus Kavernosum Penis
Selama
beberapa tahun terakhir,  testosteron  telah  diketahui oleh  sebagian  besar  klinisi  terutama sebagai  hormon  seks.  Tetapi  studi- studi  yang  dilakukan  baru-baru  ini menunjukkan bahwa testosteron mempunyai efek biologis yang penting, khususnya terhadap
metabolisme,  tulang,  otot,  sistem kardiovaskular  dan  otak.  Kekurangan testosteron dapat menyebabkan
penurunan  sensitivitas  insulin  dan gangguan  metabolisme  karbohidrat,
peningkatan kerusakan tulang, gangguan  fungsi  kognitif,  kehilangan motivasi,  kelelahan,  dan  kelemahan (Jones, 2008).
Kadar hormon testosteron yang rendah,  baik bioavailable  testosterone dan free testosterone secara  bermakna lebih  rendah  pada  pria  diabetes melitus dengan disfungsi ereksi. Kapoor et  al .  (2007)  melaporkan bahwa  dari  populasi  di  Inggris sebanyak  355  orang  ditemukan  50% diantaranya mengalami  penurunan kadar testosteron bebas atau boiavailabilitas testosteron. Sedangkan penelitian  Selvin et  al .  (2007)  dalam Third  National  Health  and  Nutrition Survey (NHANES  III)  pada  1.413 pria,  dilaporkan  bahwa  pria  pada tertile  bawah  untuk  kadar  testosteron bebas  dan  bioavailabilitas  testosteron adalah  sekitar  4  (empat)  kali  lebih besar risikonya untuk menderita diabetes daripada  mereka  yang  berada
di  tertile  atas  setelah  pengendalian faktor  usia,  obesitas,  dan  etnis. Sensitivitas  insulin,  obesitas,  dan testosteron  saling  terkait  satu  sama lain, dimana testosteron dapat menurunkan  obesitas  dan  resistensi insulin. Mekanisme kerja dari testosteron terhadap fungsi ereksi pada studi yang dilakukan pada tikus adalah melalui  stimulasi  sintesis  NO  dan sebagai vasodilator pada penis (Yassin and Saad, 2008).
Sebagai  akibat  dari  diabetes melitus  maka  akan  terjadi  kehilangan yang  progresif  dari  otot  polos  dan endotel  yang  normal  dari  korpus kavernosum  diganti  dengan  jaringan fibrotik sehingga menyebabkan terjadinya disfungsi ereksi yang komplit  (Penson et  al .,  2004;    Brown et al ., 2005; Sakka dan Yassin, 2010).

## Terapi Sulih Testosteron dan Fungsi Ereksi
Hasil-hasil penelitian
mengenai terapi sulih testosteron pada
diabetes melitus antara lain: penelitian Yassin et  al .  (2006);  Yassin  &  Saad (2006;  2007  b),  terhadap  peran hormon  testosteron  pada  disfungsi ereksi dengan penyakit penyerta seperti  diabetes  melitus,  sindrom metabolik,  dislipidemia,  obesitas,  dan kombinasi  dari  penyakit  ini,  dimana dengan  terapi  PDE-5  inhibitor  telah gagal  untuk  mengembalikan  fungsi ereksinya.  Dilaporkan  bahwa  terjadi peningkatan  dalam fungsi  ereksi setelah  12-20  minggu  diterapi  dengan testosteron.  Penelitian  Greenstein et al . (2003), dilaporkan bahwa 63% dari pria  hipogonad  dengan  disfungsi ereksi  yang  diberikan  terapi  dengan testosteron  saja  mendapatkan  kembali fungsi  ereksi  yang  normal  dan peningkatan sexual desire.
Ereksi  penis  adalah  suatu
fenomena neurovaskular, yang tergantung dari  integritas  saraf,  fungsi dari  sistem  vaskular,  hormonal,  dan jaringan kavernosal yang sehat. Fungsi ereksi  yang  normal  meliputi  tiga
proses  sinergis  dan  simultan  yaitu:  1) peningkatan arterial inflow yang dimediasi secara neurologis, 2) relaksasi  dari  otot  polos  kavernosal, dan  3)  restriksi  aliran  keluar  vena penis (Bivalacqua et al ., 2003). Setiap gangguan  pada  salah  satu  komponen itu  dapat  menyebabkan  disfungsi seksual.
Hormon testosteron
mempunyai  peranan  yang  besar  pada jaringan penis termasuk dalam mekanisme  ereksi,  memelihara  dan
mempertahankan  integritas  struktur jaringan erektil. Kekurangan testosteron akan menyebabkan
gangguan  pada  anatomi  dan  fisiologi jaringan erektil, gangguan pada serabut saraf kavernosal. Secara histologis,  gangguan  yang  nampak pada  jaringan  erektil  penis  adalah kehilangan  serat-serat  elastin  pada tunika albuginea dan otot polos korpus kavernosum,  digantikan  oleh  jaringan kolagen  pada  kedua  struktur  tersebut, terjadinya kebocoran pada vena
( venous leakage ) sehingga
menyebabkan terjadinya venous reflux dan terjadilah gangguan ereksi. Penurunan  50%  testosteron  pada sirkulasi akan menyebabkan terjadinya penurunan tekanan darah intrakavernosal. Pada penderita diabetes  melitus  dengan  disfungsi ereksi,  maka  pemberian  testosteron akan  dapat  meningkatkan  ketebalan otot polos korpus kavernosum sehingga  dapat  memperbaiki  fungsi ereksi.

## SIMPULAN
Berdasarkan  paparan  di  atas,  maka dapat  disimpulkan  bahwa:  hormon testosteron  mempunyai  peranan  yang besar  pada  jaringan  penis  termasuk dalam  mekanisme  ereksi,  memelihara dan mempertahankan integritas struktur  jaringan  erektil.  Kekurangan testosteron akan menyebabkan gangguan  pada  anatomi  dan  fisiologi jaringan erektil, gangguan pada serabut saraf kavernosal. Pada
penderita  diabetes  melitus  dengan disfungsi  ereksi,  maka  pemberian testosteron  akan  dapat  meningkatkan
ketebalan otot polos korpus kavernosum sehingga dapat memperbaiki fungsi ereksi. Disarankan  perlu  dilakukan  penelitian lebih lanjut terhadap peranan
testosteron dalam memperbaiki
disfungsi  ereksi  yang  disebabkan  oleh karena  kerusakan  yang  terjadi  pada korpus  kavernosum  penis.  Pemberian terapi sulih testosteron selalu
memperhatikan indikasi,
kontraindikasi,  dan follow  up secara teratur.

## DAFTAR PUSTAKA
Arver,  S.  and  Lehtihet,  M.  2008.
Testosterone Replacement Therapy. In:   Jones,T.H. editor. Testosterone Deficiency in Men . New  York:  Oxford  University Press. p. 71-77. Bivalacqua, T.J., Usta, M.F., Champion, H.C., Kadowitz, P.J.,  Hellstom,  W.J.G.  2003.
Endothelial Dysfunction in Erectile  Dysfunction:  Role  of the  Endothelium  in  Erectile Physiology and Disease. Journal  of  Andrology ;    24:  19- 37.
Brown,  J.S.,  Wessel,  H.,  Chancellor,
M.B.,  Howards,  S.S.,  Stamm,
W.E.,  Stapleton,  A.E.,  Steers, W.D.,  Eeden,  S.K.,  McVary, K.T. 2005. Urologic Complications of Diabetes. Diabetes Care ; 28: 177-185.
Chandel, A., Dhindsa, S., Topiwala, S. 2008. Testosterone Concentrarion  in  Young  Patiens with  Diabetes. Diabetes  Care ; 31: 2013-2017.
Cho,  N.  H.,  Ahn,  C.W.,  Park,  J.Y.,
Lee H.W., Park, T.S., Kim, I.J., Pomerauntz, K., Park, C., Kimm,  K.C.,  Choi,  D.S.  2005. Elevated  Homocysteine  as  a Risk Factor for the Development  of  Diabetes  in Women with a Previous History of Gestational Diabetes Mellitus:  a  4-year  Prospective
Study. Diabetes  Care ;  28: 2750–2755.
Couillard,  C.,  Gagnon,  J.  2000.
Contribution  of  Body  Fatness and Adipose Tissue Distribution to  the  Age  Variation  in  Plasma Steroid Hormone Concentrations  in  Men:  The HERITAGE  Family  Study. J Clin  Endocrinol  Metab ;  85: 1026-1031.
Dandona, P., Dhindsa, S., Chandel, A., Topiwala., S. 2009. Low
Testosterone in Men with Type- 2  Diabetes-a  Growing  Public Health Concern. Diabetes Voice ; 54: 27-29.
Greenstein,  A.,  Mabjeesh,  N.J.,  Safer, M.,  Kaver,  I.,  Matzkin,  H., Chen,  J.  2003.  Does  Sildenafil Combined  with  Testosterone Gel Improve Erectile Dysfunction  in  Hypogonadal Men  in  Whom  Testosterone Therapy  Alone  Failed? J  Urol ;
173: 530–532. Guyton,  A.C.,  and  Hall,  J.E.  2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Text Book of Medical Physiology) . Alih Bahasa:
Irawati, Tengadi L.M.A.K., Santosa,  A.  Editor  Bahasa Indonesia:  Irawati.  Edisi  9. Jakarta: EGC. Hardiman,  D.  2010.  Testosteron, Obesitas,  Sindrom  Metabolik, dan DM tipe-2. Naskah
Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan  Persandi-Pandi .  Solo 21-24 April.
Hargreave, T.B. 2006. Problem:
Sexual  Dysfunction.  In:  Schill, W-B., Comhaire, F.H., Hargreave, T.B. editors. Andrology  for  the  Clinician . Berlin:  Springer-Verlag  Berlin
Heidelberg. p 85-113.
Jones,  T.H.  2008.  Clinical  Physiology of Testosterone. In:  Jones, T.H. editor. Testosterone Deficiency in  Men .  New  York:  Oxford University Press. p 9-21.
Kapoor,  D.,  Aldred  H.,  Clarke,  S., Channer,  K.S.,  Jones,  T.H. 2007.  Clinical  and  Biochemical Assessment  of  Hypogonadism in  Men  with  Type  2  Diabetes.
Diabetes Care ; 30: 911–917.
Kapoor,  D.,  Goodwin,  E.,  Channer, K.S., Jones, T.H. 2006. Testosterone Replacement Therapy Improves Insulin Resistance,  Glycaemic  Control, Visceral Adiposity and Hypercholesterolemia in Hypogonadal  Men  with  Tipe-2 Diabetes. European  Journal  of Endocrinology ; 154: 899-906.
Klingmuller,  D.,  Bliesener,  N.,  Haidl, G. 2006. Hormonal Evaluatio in Infertility and Sexual Dysfunction.  In:  Schill,  W-B., Comhaire, F.H., Hargreave, T.B., editors. Andrology for the
Clinician . Berlin: Springer-
Verlag  Berlin  Heidelberg.  p. 408-413.
Pangkahila, W. 2005. Disfungsi Seksual  Pria .  Jakarta:  Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia. Pangkahila, W. 2006. Disfungsi Ereksi . Jakarta: Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia. Park,  K.,  Ku,  J.H.,  Kim,  S.W.,  Paick, J.S.  2005.  Risk  Factors  in
Predicting  a  Poor  Response  to Sildenafil  Citrate  in  Elderly
Men  with  Erectile  Dysfunction. BJU Int ; 95: 366–370.
Penson,  D.F.  and  Wessells,  H.  2004.
Erectile Dysfunction in Diabetic Patiens. Diabetes Spectrum ; 17:
225-230.
Sakka,  A.I.  and  Yassin,  A.A.  2010. Amelioration of Penile Fibrosis: Myth  or  Reality. Journal  of Andrology ; 31: 324-334.
Selvin, E., Feinleib, N. 2007.
Androgens  and  Diabetes  in Men:  Result  from  The  Third
National  Health  and  Nutrition Examination  Survey  (NHNES
III). Diabetes  care ;  30:  234-
238.
Tsai,  E.C.,  Boyke,  E.J.  2000.  Low Serum  Testosterone  Level  as  a Predictor  of  Increased  Visceral Fat  in  Javanese-American Men. Int J Obes Relat Metab Disord ; 24: 485-491.
Yassin,  A.A.  and  Saad  F.  2007.
Improvement of Sexual Function  in  Men  with  Late Onset  Hypogonadism  Treated with  Testosterone  Only. J  Sex Med ; 4: 497–501.
Yassin,  A.A.,  Saad,  F.,  Deide,  H.E.
2006b. Testosterone and Erectile Function in Hypogonadal Men Unresponsive to Tadalafil: Results  from  an  Openlabel Uncontrolled Study. Andrologia ; 38: 61–68. Yassin,  A.A.,  et  al.  2006a.  Long- acting Testosterone Undecanoate for Parenteral Testosterone Therapy. Therapy ; 3: 709–721.