Majalah Farmaseutik Vol. 17 No. 2: 187-191
ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063
Estimasi Premature  Mortality  Cost (PMC)  Penyakit  Kanker  Akibat  Perokok Pasif di Indonesia
Estimation Premature Mortality Cost (PMC) of Cancer Attributable to Secondhand Smoke in Indonesia Karina Anindita Santosa * , Susi Ari Kristina,Chairun Wiedyaningsih Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Karina Anindita Santosa; Email: karinaninditas@gmail.com
Submitted: 18-09-2019 Revised: 19-09-2019 Accepted: 22-09-2019
ABSTRAK Indonesia merupakan salah satu negara dengan prevalensi perokok terbesar di dunia. Tingginya angka perokok di Indonesia mengakibatkan risiko peningkatan jumlah orang terpapar atau menghirup asap rokok sebagai secondhand smoke . Secondhand smoke merupakan salah satu faktor risiko penyakit kanker. Penelitian mengenai  estimasi  beban  penyakit  kanker  ini  bertujuan  untuk  melihat  seberapa  besar  angka  kematian  dan premature mortality  cost penyakit  kanker  akibat secondhand  smoke di  Indonesia.  Estimasi  beban  penyakit kanker  akibat secondhand  smoke merupakan  penelitian  epidemiologi  deskriptif  dan  estimasi  berdasarkan prevalence-based dengan indikator yang digunakan yaitu angka kematian penyakit kanker akibat secondhand smoke dan premature mortality cost . Angka kematian penyakit kanker akibat secondhand smoke (SAM) diperoleh dengan mengalikan nilai Secondhand smoke Attributable Fractions (SAFs) dengan angka kematian tiap penyakit kanker, dimana nilai SAFs diperoleh dari rumus perhitungan menggunakan data prevalensi secondhand smoke dan relative risk tiap penyakit. Premature mortality cost diperoleh dengan mengalikan angka kematian penyakit kanker  akibat perokok  pasif, angka  harapan  hidup, dan  rata-rata  pendapatan  masyarakat  Indonesia.  Jumlah angka kematian tertinggi untuk penyakit kanker akibat secondhand smoke adalah kanker paru (949 kematian), kanker kolon (771 kematian), dan kanker pankreas (371 kematian). Nilai tertinggi dari premature mortality cost adalah Rp 56.882.000.000 untuk kanker paru, Rp 51.398.000.000 untuk kanker kolon, dan Rp 22.850.000.000 untuk  kanker  pankreas.  Estimasi  beban  penyakit  kanker  akibat secondhand  smoke perlu  dilakukan  untuk membantu pemerintah dalam menentukan program kesehatan dan untuk mengurangi beban penyakit kanker akibat secondhand smoke di Indonesia. Kata kunci : secondhand smoke ; angka kematian,; premature mortality cost ; Indonesia
ABSTRACT Indonesia is one of the countries with the largest prevalence of smokers in the world. The high number of smokers in Indonesia puts the risk of increasing the number of people exposed to secondhand smoke. The study of estimation the burden of cancer aims to see how the mortality rate and premature mortality cost of cancer due to secondhand smoke in Indonesia. This study design is an descriptive epidemiology and estimation prevalence based with indicator mortality rate of cancer related to secondhand smoke and premature mortality cost. The death rate of cancer due to secondhand smoke (SAM) is obtained by multiplying the value of secondhand smoke Attributable Fractions  (SAFs)  with  the  mortality  rate  of  each  cancer,  where  SAFs  value  are  obtained  from  the  calculation formula using the prevalence data of secondhand smoke and relative risk for each cancer. Premature mortality cost is obtained by multiplying death rates from cancer due to secondhand smoke, life expentancy, and the average income  of  Indonesian  people .  The  highest  total  mortality’s  rate  for  secondhand  smoke  related  cancer  are  lung cancer (949 deaths), colon cancer (771 deaths) and pancreatic cancer (371 deaths). The highest value of premature mortality cost are IDR 56,882 million for lung cancer, IDR 51,398 million for colon cancer, and IDR 22,850 for pancreatic cancer. Estimation  the  burden  of  cancer  related  to secondhand  smoke  needs  to  be done  to  help  the government in determining health programs and to reduce the burden of cancer related to secondhand smoke in Indonesia.
Keywords : secondhand smoke ; death rate ; premature mortality cost; Indonesia
PENDAHULUAN Menurut  hasil Global  Adults  Tobacco Survey (GATS) Indonesia tahun 2011, diketahui proporsi perokok umur >15 tahun pada laki-laki sebesar 67% dan pada perempuan sebesar 2,7% (Ministry of Health dkk., 2011). Data Southeast Asia  Tobacco  Control  Alliance (SATCA) melaporkan jumlah perokok di Indonesia yaitu
sebesar  65.188.338  orang  dengan  proporsi perokok laki-laki sebesar 66% dan perempuan sebesar 6,7%. Tingginya jumlah konsumsi rokok tersebut  menyebabkan  Indonesia  berada  pada urutan pertama tertinggi dalam jumlah perokok usia dewasa di ASEAN (Southeast Asia Tobacco Control  Alliance,  2018).  Tingginya  angka perokok  di  Indonesia  mengakibatkan  risiko
peningkatan  jumlah  orang  terpapar  atau menghirup  asap  rokok  sebagai  perokok  pasif. Bahan kimia yang terkandung dalam asap rokok beracun  dan  dapat  menyebabkan  berbagai penyakit seperti penyakit kanker, jantung, dan penyakit  pernapasan.  Dari  perspektif  global, tembakau  membunuh  lebih  dari  tujuh  juta orang per tahun, lebih dari enam juta kematian tersebut  adalah  hasil  dari  penggunaan tembakau  dari  perokok,  sementara  sekitar 890.000 adalah hasil dari bukan perokok yang terpapar  asap  rokok  atau secondhand  smoke (Kristina  dkk.,  2018). Dari  data  monografi International Agency  for  Research  on  Cancer (IARC)  yang  merupakan  sebuah  rangkuman berbagai  meta  analisis  mengenai  penyakit kanker  akibat  perokok  pasif  menunjukkan bahwa  terdapat  asosiasi  antara  perokok  pasif dengan beberapa jenis kanker yang ditunjukkan dengan relative risk (RR) dengan nilai lebih dari 1 (International Agency for Research on Cancer, 2015). Kanker  menjadi  salah  satu  perhatian utama  kesehatan  masyarakat  di  Indonesia karena  tingginya  biaya  perawatan  dan  beban substansial  sejak  diterapkannya  program  BPJS (Reich  dkk., 2016). Terdapat  indikator penting yang  dikembangkan  oleh  WHO  yaitu the economics of tobacco toolkit on the assessment of the economic costs of smoking . Fokus pada data kematian, pengukuran premature mortality cost penyakit  kanker  karena  akibat secondhand smoke sangat  penting  untuk  sebuah  negara dengan prevalensi perokok yang tinggi  (World Health  Organization,  2011).  Penelitian  ini menggunakan  dua  indikator  untuk  mengukur beban secondhand  smoke ,  yaitu secondhand smoke attributable cancer  mortality (SAM) dan premature  mortality  cost (PMC).  Berdasarkan data  tersebut,  dapat  memberikan  gambaran estimasi  kerugian  negara  akibat  kematian pasien  kanker  akibat secondhand  smoke di Indonesia,  sehingga  memberikan  bukti  kuat kepada pemerintah bahwa faktor risiko perokok pasif memberikan dampak ekonomi yang besar serta  digunakan  sebagai  dasar  dalam  upaya mencegah  terjadinya  peningkatan  jumlah populasi secondhand smoke .
METODOLOGI Penelitian  ini  merupakan  penelitian epidemiologi
deskriptif
dan estimasi berdasarkan prevalence-based dengan  rincian per  penyakit  kanker.  Penelitian  ini  mengkaji
beban  penyakit  kanker  akibat  perokok  pasif dengan menggunakan indikator yaitu premature mortality cost (PMC) penyakit kanker akibat secondhand  smoke .  Estimasi premature mortality  cost (PMC)  penyakit  kanker  akibat secondhand  smoke di  Indonesia  diperoleh melalui empat langkah. Langkah pertama adalah menentukan penyakit kanker yang disebabkan secondhand  smoke .  Langkah  kedua  adalah menghitung secondhand  smoke attributable fractions (SAFs)  yang  diperoleh  dari  rumus perhitungan  menggunakan  data  prevalensi secondhand  smoke dan relative  risk tiap penyakit.  .Langkah  ketiga  adalah  menghitung angka  kematian  penyakit  kanker  akibat secondhand  smoke (SAM)  diperoleh  dengan mengalikan nilai secondhand smoke attributable fractions (SAFs)  dengan  angka  kematian  tiap penyakit kanker. Langkah keempat, menghitung premature  mortality  cost diperoleh  dengan mengalikan  angka  kematian  penyakit  kanker akibat perokok pasif, angka harapan hidup, dan rata-rata pendapatan masyarakat Indonesia.

## Sumber Data
Prevalensi  perokok  pasif  di  Indonesia  : prevalensi  perokok  pasif  di  Indonesia berdasarkan jenis kelamin diperoleh dari Global Adult  Tobacco  Survey:  Indonesia  Report  2011 (Ministry  of  Health  dkk.,  2011). Relative  risks (RR)  :  RR  diperoloh  dari  monografi International  Agency  for  Research  on  Cancer (IARC)  yang  dikeluarkan  WHO  (International Agency  for  Research  on  Cancer,  2015).  Angka kematian kanker di Indonesia : angka kematian karena  kanker  per  kelompok  umur  dan  jenis kelamin  diperoleh  dari  data  BPJS  tahun  2018 untuk Indonesia. Angka harapan hidup : angka harapan  hidup  masyarakat  Indonesia  didapat dari WHO Life Tables tahun 2016 (World Health Organization,  2016).  Rata-rata  pendapatan  : rata-rata  pendapatan  penduduk  Indonesia  per jenis kelamin didapat dari Badan Pusat Statistik tahun 2018.

## Penentuan Jenis Kanker
Penentuan jenis kanker didasarkan pada studi  epidemiologi  dari  publikasi  IARC  yang menekankan pada dampak perokok pasif dapat menyebabkan beberapa jenis kanker. Adapun 6 jenis penyakit kanker akibat perokok pasif yang dianalisa  dalam  penelitian  ini  yang  diperoleh dari  monografi  IARC  tahun  2015  yang dikeluarkan  oleh  WHO  yaitu  kanker  paru,

## Karina Anindita Santosa, et al
kanker  kolon,  kanke  perut,  kanker  kandung kemih, kanker pankreas, dan kanker laring.
Estimasi Secondhand  smoke  Attributable Fractions (SAFs) Secondhand  smoke  Atributable  Fractions ( SAFs ) merupakan  proporsi  jumlah  kematian kanker  akibat  dari secondhand  smoke .  Rumus SAFs  terdiri  dari  2  komponen  utama  yakni, prevalensi  perokok  pasif  di  populasi  nasional yang  didapat  dari  GATS  2011  dan relative  risk (RR)  didapat  dari  monografi International Agency  for  Research  on  Cancer (IARC).  Rumus SAFs sebagai berikut:
SAFs  = 𝑝(𝑅𝑅𝑖−1) 1+𝑝(𝑅𝑅𝑖−1)
nilai p adalah prevalensi perokok pasif, nilai RR ialah relative risk , dan i adalah sub-scrip kategori penyakit  tertentu  (World  Health  Organization, 2011)
Estimasi Secondhand  smoke  Attributable Mortality (SAM) Secondhand smoke attributable mortality (SAM ) merupakan  angka  kematian  akibat secondhand
smoke diperoleh
dengan mengalikan  nilai  SAFs  dengan  proporsi  angka kematian  masing-masing  penyakit  kanker akibat secondhand smoke dari data BPJS tahun 2018 per kelompok umur (usia 16 tahun sampai 75 tahun) dan jenis kelamin.
Premature Mortality Cost Estimasi premature  mortality  cost diperoleh  dengan  mengalikan  angka  kematian penyakit  kanker  akibat  perokok  pasif,  angka harapan  hidup,  dan  rata-rata  pendapatan masyarakat  Indonesia.  Angka  harapan  hidup penduduk  Indonesia  menggunakan  data  dari
WHO Life  Tables tahun  2016,  sedangkan  rata- rata pendapatan masyarakat Indonesia per jenis kelamin  diperoleh  dari  Badan  Pusat  Statistik tahun  2018.  Penghasilan  rata-rata  per  bulan adalah  Rp  3.064.920  untuk  laki-laki  dan  Rp 2.398.674 untuk perempuan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Nilai relative risks (RR) dan SAFs kanker dapat  dilihat  pada  Tabel  I.  Seperti  yang ditunjukkan  pada  Tabel  I, secondhand  smoke berkaitan sebesar 80,19% kanker pada laki-laki di  Indonesia,  sementara  menyumbang  sebesar 78,94%  pada  perempuan  di  Indonesia.  Nilai SAFs  tertinggi  untuk  laki-laki  adalah  kanker pankreas  (80,19%),  peringkat  kedua  adalah kanker  perut  (79,54%),  dan  peringkat  ketiga adalah  kanker  laring  (60,61%).  Nilai  SAFs tertinggi  untuk  perempuan  adalah  kanker pankreas  (78,94%),  peringkat  kedua  adalah kanker  perut  (78,57%),  dan  peringkat  ketiga adalah kanker kandung kemih (63,30%).
Tabel  II  menunjukkan  angka  kematian kanker  akibat secondhand  smoke (SAM) dan premature  mortality  cost (PMC).  Angka kematian  kanker  akibat secondhand  smoke terbesar pada laki-laki adalah kanker paru (810 kematian),  diikuti  oleh  kanker  kolon  (445 kematian),  dan  kanker  pankreas  (197 kematian).  Angka  kematian  kanker  akibat secondhand  smoke terbesar  pada  perempuan adalah  kanker  kolon  (326  kematian),  diikuti oleh  kanker  pankreas  (174  kematian),  dan kanker  paru  (139  kematian).  Nilai premature mortality  cost terbesar  penyakit  kanker  akibat secondhand smoke pada laki-laki adalah kanker paru  (Rp  48.647.000.000),  diikuti  oleh  kanker kolon  (Rp  30.147.000.000),  dan  kanker pankreas (Rp 12.463.000.000). Nilai premature mortality  cost terbesar  penyakit  kanker  akibat
Tabel I. Relative Risks (RR) dan Secondhand smoke Attributable Fractions (SAFs) penyakit kanker akibat secondhand smoke
ICD-10 * Jenis Kanker Relative Risks SAFs** (%) Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan C33-34 Paru 2,28 1,31 50,90 18,86 C18-21 Kolon 1,90 1,80 42,16 37,50 C16 Perut 5,80 5,89 79,54 78,57 C22-24 Kandung Kemih 1,75 3,30 37,79 63,30 C25 Pankreas 6,00 6,00 80,19 78,94 C32 Laring 2,90 2,90 60,61 58,76 *ICD-10, International Classification Diseases 10 th ; **SAFs, Secondhand smoke Attributable Fractions

## Estimasi Premature Mortality Cost (PMC) Penyakit Kanker Akibat Perokok
secondhand  smoke pada  perempuan  adalah kanker kolon (Rp 21.251.000.000), diikuti oleh kanker  pankreas  (Rp  10.387.000.000),  dan kanker paru (Rp 8.235.000.000).
Total  kematian  penyakit  kanker  akibat secondhand  smoke di  Indonesia  pada  laki-laki sebanyak 1.692 kematian dan pada perempuan sebanyak  753  kematian.  Hasil  penelitian  ini menunjukkan bahwa total premature mortality cost penyakit  kanker  akibat secondhand  smoke di  Indonesia  pada  laki-laki  sebesar  Rp 105.859.000.000,  lebih  besar  daripada  total premature mortality cost penyakit kanker akibat secondhand smoke di Indonesia pada perempuan  yaitu  sebesar  Rp  46.852.000.000. Nilai  tertinggi  dari  total premature  mortality cost berdasarkan  jenis  kanker  adalah  Rp 56.882.000.000  untuk  kanker  paru,  Rp 51.398.000.000  untuk  kanker  kolon,  dan  Rp 22.850.000.000  untuk  kanker  pankreas.  Oleh karena  itu,  kebijakan  terkait  pengendalian rokok  dapat  dipertimbangkan  di  Indonesia untuk mengurangi jumlah perokok dan perokok pasif,  seperti  larangan  merokok  di  tempat umum maupun di tempat kerja.
Penelitian  tentang premature  mortality cost penyakit  kanker  yang  disebabkan  oleh secondhand  smoke masih  sangat  terbatas. Penelitian  mengenai  estimasi premature mortality cost penyakit kanker yang disebabkan oleh  perilaku  merokok  pernah  dilakukan sebelumnya  di  Indonesia  oleh  (Kristina  dkk., 2015),  didapatkan  hasil  nilai premature mortality  cost kanker  paru  pada  laki-laki  di Indonesia  tahun  sebesar  Rp  898.504.000  dan pada  perempuan  sebesar  Rp  222.018.000.000. Paparan secondhand  smoke telah  diidentifikasi sebagai  faktor  risiko  berbagai  kanker  yang
berhubungan  dengan  sistem  pernapasan, terutama kanker
paru-paru. Penelitian (Asomaning  dkk.,  2008),  melaporkan  bahwa orang yang terpapar asap rokok memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker paru-paru daripada perokok  aktif.  Partikel  asap  rokok  yang menumpuk  di  paru-paru  melalui  sistem pernapasan  dapat  menyebabkan  pertukaran kromosom,  kerusakan  oksidatif  DNA,  dan meningkatkan jumlah mutasi P53 pada kanker paru-paru.
Penelitian  ini  menegaskan  bahwa prevalensi secondhand smoke yang tinggi dapat menimbulkan beban ekonomi yang substansial serta  dampak  kesehatan  masyarakat  yang cukup besar. Ada beberapa batasan yang harus diperhatikan  pada  penelitian  ini.  Pertama,  RR yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  tidak terbatas pada populasi ASEAN. Studi lebih lanjut yang  meneliti  risiko  kanker  terkait  perokok pasif harus dilakukan di antara populasi ASEAN untuk  estimasi  yang  lebih  valid.  Kedua,  data kematian yang digunakan adalah data dari BPJS tahun 2018  di mana belum semua masyarakat Indonesia  mengikuti  BPJS.  Selain  itu,  biaya kematian  dini  penyakit  kanker  akibat secondhand  smoke, tidak  semua  komponen biaya  yang  terkait  seperti  biaya  kecacatan terkait kanker, pengeluaran perawatan kesehatan dalam pengobatan kanker dimasukkan. Sebagai kesimpulan, merokok memberikan  dampak  biaya  kesehatan  dan keuangan  yang  substansial  pada  masyarakat. Berdasarkan  prevalensi,  analisis  penyakit spesifik  yang  dijelaskan  dalam  penelitian  ini menunjukkan  dengan  jelas  bahwa  dampak kesehatan  dan  ekonomi  dari  kanker  akibat
Tabel II. Secondhand smoke Attributable Mortality (SAM) dan Premature Mortality Cost (PMC) penyakit kanker akibat secondhand smoke di Indonesia
ICD-10* Jenis Kanker SAM** PMC*** (Juta Rupiah) Laki-Laki  Perempuan  Laki-Laki  Perempuan Total C 33-34 Paru 810 139 48.647 8.235 56.882 C 18-21 Kolon 445 326 30.147 21.251 51.398 C 16 Perut 93 51 5.940 3.362 9.302 C 22-24 Kandung Kemih 94 55 5.621 3.093 8.714 C 25 Pankreas 197 174 12.463 10.387 22.850 C 32 Laring 53 8 3.041 524 3.565 Total 1.692 753 105.859 46.852 152.711
*ICD-10 , International Classification Diseases 10 th ; **SAM, Secondhand smoke Attributable Mortality,
*** PMC, Premature Mortality Cost
Karina Anindita Santosa, et al
secondhand smoke di Indonesia sangat dramatis, dan  harus  dikurangi  dengan  menerapkan kebijakan pengendalian tembakau dan program kesehatan  untuk  mengurangi  prevalensi merokok  dan  perokok  pasif  di  Indonesia sehingga  dapat  mengurangi  beban  penyakit kanker akibat secondhand smoke di Indonesia.
KESIMPULAN Total premature  mortality  cost penyakit kanker  akibat secondhand  smoke di  Indonesia pada laki-laki sebesar Rp 105.859.000.000 dan perempuan  sebesar  Rp  46.852.000.000.  Nilai tertinggi  dari premature  mortality  cost adalah Rp  56.882.000.000  untuk  kanker  paru,  Rp 51.398.000.000  untuk  kanker  kolon,  dan  Rp 22.850.000.000  untuk  kanker  pankreas. Estimasi  beban  penyakit  kanker  akibat secondhand  smoke perlu  dilakukan  untuk membantu  pemerintah  dalam  menentukan program  kesehatan  dan  untuk  mengurangi beban  penyakit  kanker  akibat secondhand smoke di Indonesia.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  kepada  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang telah berkenan  dalam  memberikan  data  dan  pihak- pihak  lain  yang  tidak  bisa  disebutkan  satu- persatu yang telah membantu dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Asomaning,  K.,  Miller,  D.P.,  Liu,  G.,  Wain,  J.C., Lynch, T.J., Su, L., dkk., 2008. Second hand smoke, age of exposure and lung cancer risk. Lung Cancer , 61 : 13 – 20. International  Agency  for  Research  on  Cancer, 2015. International Agency for Researcher
on Cancer Monographs on the Evaluations of Carcinogenic Risks to Humans-Second- Hand  Tobacco  Smoke .  WHO  Library Cataloguing-in-Publication Data, Paris. Kristina, S.A., Endarti, D., Prabandari, Y.S., Ahsan, A.,  dan  Thavorncharoensap,  M.,  2015. Burden  of  Cancers  Related  to  Smoking among  the  Indonesian  Population: Premature  Mortality  Costs  and  Years  of Potential Life Lost. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention , 16 : 6903 – 6908. Kristina,  S.A.,  Endarti,  D.,  Wiedyaningsih,  C., Fahamsya, A., dan Faizah, N., 2018. Health Care Cost of Noncommunicable Diseases Related  to  Smoking  in  Indonesia,  2015. Asia  Pacific  Journal  of  Public  Health , 30 :
29 – 35.
Ministry  of  Health,  R.  of  I.,  World  Health Organization,  dan  Regional  Office  for South-East  Asia,  2011. Global  Adult Tobacco  Survey:  Indonesia  Report  2011 . World  Health  Organization,  Regional Office for South East Asia, New Delhi. Reich,  M.R.,  Harris,  J.,  Ikegami,  N.,  Maeda,  A., Cashin, C., Araujo, E.C., dkk., 2016. Moving towards  universal  health  coverage: lessons  from  11  country  studies. The Lancet , 387 : 811 – 816. Southeast Asia Tobacco Control Alliance, 2018.
The  Tobacco  Control  Atlas:  ASEAN Region, Fourth Edition 144.
World Health Organization, 2011. Assessment of the  Economic  Costs  of  Smoking .  WHO Library  Cataloguing-in-Publication  Data, Geneva, Switzerland. World Health Organization, 2016. Global Health Observatory  Data  Respiratory,  Life Expectancy: Life Tables Indonesia [Online] . Geneva, Switzerland: WHO.