http://ejournal.urindo.ac.id/index.php/kesehatan

## Pengaruh Total Abdominal Histerektomi (Tah) Terhadap Dyspareunia Dan Seksualitas Pada Pasangan Suami Istri
Barkah Wulandari STIKES Notokusumo Yogyakarta Barkah.wulandari@gmail.com

## ABSTRAK
Total Abdominal Histerektomi (TAH) merupakan ancaman bagi seorang wanita karena hilangnya  fungsi  reproduksi  dan  fungsi  seksual  akibat  pengangkatan  uterus  dan  serviks (Briedite et al, 2014). Hal ini dihubungkan dengan fungsi rahim yang berperan dalam kontraksi selama fase orgasm dan pengangkatan serviks menyebabkan anatomi vagina menjadi pendek yang  mempengaruhi  gejala dyspareunia (nyeri  selama  koitus  dan  berhubungan  seksual)  dan sensasi yang berubah selama koitus (Jacquia et al, 2014) . Penelitian ini untuk mengungkapkan temuan  mengenai  pengaruh  TAH  atas  indikasi benign terhadap  dyspareunia  dan  seksualitas pasangan  suami  istri.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian non  eksperimental dengan pendekatan cross secsional. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 31 orang wanita post TAH.  Terdapat  hubungan  positif dyspareuni a  dengan  kepuasan  seksual    p=0,009  (p<0,05). Koefisien  korelasi  positif,  semakin  tinggi  skor dyspareunia maka  semakin  tinggi  kepuasan seksual  dengan  keeratan  kategori  sedang  0,462  (0,400-0,599).  Usia,  lama  TAH,  usia pernikahan, jumlah anak, pendidikan dan pekerjaan tidak ada hubungannya dengan kejadian dyspareunia dan  kepuasan  seksual.  Tingkatan dyspareunia yang  dirasakan  oleh  responden setelah  TAH  sebagian  besar  berada  pada  kategori dyspareunia ringan  (64,5%).  Tingkatan dyspareunia ringan terjadi di kedua kelompok yaitu subjek yang ada perbaikan seksual (66,7%) maupun  subjek  merasakan  ada  penurunan  seksual  (57,1%). Tidak  ada  hubungan  antara dyspareunia dengan kejadian TAH (P>0.05). Hanya saja terdapat hubungan antara dyspareunia dengan kepuasan seksual.
Kata Kunci : Dyspareunia, Kepuasan seksual, Total Abdominal histerektomi

## ABSTRACT
Total  Abdominal  Hysterectomy  (TAH)  is  a  threat  to  a  woman  due  to  loss  of reproductive function and sexual function due to removal of the uterus and cervix (Briedite et al, 2014). This is related to the function of the uterus that plays a role in contractions during the orgasm phase and cervical removal causing short vaginal anatomy which affects symptoms of dyspareunia (pain during coitus and sexual intercourse) and altered sensations during coitus (Jacquia et al, 2014). This research is to reveal findings regarding the effect of TAH on benign indications  on  dyspareunia  and  sexuality  of  married  couples.  This  research  is  a  non- experimental research  with  a  cross-sectional  approach.  The  number of  samples  in  this  study were 31 post-TAH women. There was a positive relationship between dyspareunia and sexual satisfaction  p  =  0.009  (p  <0.05).  The  correlation  coefficient  is  positive,  the  higher  the dyspareunia  score,  the  higher  sexual  satisfaction  with  moderate  category  closeness  is  0.462 (0.400-0.599). Age, duration of marriage, age of marriage, number of children, education and work have nothing to do with dyspareunia and sexual satisfaction. The level of dyspareunia felt by respondents  after TAH was  mostly in the mild dyspareunia category (64.5%). The level of mild dyspareunia occurred in both groups namely the subjects who had sexual improvement (66.7%)  and  the  subjects  felt  a  sexual  decline  (57.1%).  There  was  no  relationship  between dyspareunia and the incidence of TAH (P> 0.05). It's just that there is a relationship between dyspareunia with sexual satisfaction.
Keywords : Dyspareunia, Sexual satisfaction, Total Abdominal Hysterectomy

## PENDAHULUAN
Total    abdominal  histerektomi (TAH)  merupakan  salah  satu  metode pembedahan  dengan  mengangkat  servik dan rahim. Bagi seorang wanita, histerektomi  merupakan  ancaman  karena hilangnya fungsi reproduksi dan juga fungsi seksual, hal ini dihubungkan dengan fungsi rahim  yang  berperan  dalam  kontraksi selama  fase orgasm (Böös  J  &  Shoultz, 1992). Pengangkatan serviks menyebabkan anatomi  vagina  menjadi  pendek  yang mempengaruhi  gejala dyspareunia (nyeri selama  koitus  dan  berhubungan  seksual) dan  sensasi  yang  berubah  selama  koitus (Sheth dan Studd, 2003). Hal ini juga sesuai dengan penelitian Demirtas & Pinar (2013) yang  menyebutkan  bahwa  histerektomi radikal menyebabkan penurunan pelumasan vagina yang dapat
menyebabkan dyspareunia.
Selain  itu  pengangkatan  ovarium melalui  prosedur  oophorektomi  juga menyebabkan  wanita  kehilangan  hormon seks, sehingga terjadi peningkatan keluhan mengenai  hasrat  seksual  pada  wanita setelah TAH (Böös J & Shoultz, 1992). Disisi lain fungsi ovarium yang merupakan organ penghasil  estrogen  yang  berpengaruh terhadap  lumbrikasi  vagina,  jika  terjadi penurunan maka menyebabkan kekeringan vagina/ dyspareunia (Wallach dan Eisenberg, 2003).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan  oleh  Greimel et  al (2009)
menyebutkan  bahwa  wanita  yang  telah menjalani  tindakan  TAH  atas  indikasi kanker  serviks  mengatakan  keluhan  yang biasa  dirasakan  adalah dyspareunia yang menyebabkan  mengeluhkan  berkurangnya kenikmatan  seksual  dengan  pasangan. Penelitian yang dilakukan oleh Clarke, et al.
(1995)  menyebutkan  bahwa  terdapat gangguan dalam aktivitas seksual. Hal yang sama dikemukakan oleh Penelitian Ussher, et al. (2012) yang mengatakan bahwa 53% responden  memiliki  nilai  FSFI  dibawah 26,55 (fungsi seksual terganggu).
Penelitian  terkait  seksualitas  dan histerektomi  sudah  pernah  dilakukan, namun  masih  terpisah  dalam  kaitannya kedua  variabel  tersebut.  Penulis  tertarik untuk  melakukan  penelitian  secara  lebih mendalam  mengenai  pengaruh Total Abdominal  Histerektomi (TAH)  terhadap dyspareunia dan seksualitas pada pasangan suami istri.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian non  eksperimental dengan  pendekatan kuantitatif  rancangan  cross  secsional digunakan  untuk  mengungkapkan  temuan mengenai  pengaruh  TAH  atas  indikasi benign terhadap dyspareunia dan seksualitas pasangan suami istri.
Penelitian  ini  dilakukan  di  masing- masing rumah responden dimana memiliki riwayat  pernah  menjalani  tindakan  TAH atas indikasi benign atau non malignan di
RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul, memiliki  riwayat  minimal  3  bulan  dan maksimal  2  tahun  setelah  TAH, Sexual active ,  memiliki contact  person (Nomor handphone atau  nomor  telepon)  di  data rekam  medis  dan  masih  aktif,  bertempat tinggal di wilayah Yogyakarta.
Alasan pengambilan sampel penelitian  di  RSUD  Panembahan  Senopati Bantul  karena  merupakan  salah  satu rumah sakit daerah dimana sebagian besar pasien  berasal  dari  area  Yogyakarta. Sedangkan  alasan  pengambilan  sampel pada responden yang bertempat tinggal di area  Yogyakarta  karena  berdasarkan  data Riskesdas  (2013)  Yogyakarta  menempati prevalensi  tertinggi  untuk  angka  kejadian tumor  dan  kanker  di  Indonesia.  Penelitian ini  dilakukan  selama  4  bulan.  Jumlah sampel sebanyak 31 orang dengan metode pengambilan sampel consecutive sampling.
Instrumen    yang  digunakan  dalam penelitian    kuantitatif  adalah ceklist berupa  kuesioner  yang  berisi  data  pribadi dan  sosial  demografi  dan  kuesioner  yang berisi  kuesioner Female  Sexual    Function Index (FSFI): Dyspareunia dan Sexual Satisfaction  Scale  for  Women (SSS-W).
Kuesioner FSFI digunakan untuk mengukur fungsi seksual 4 minggu terakhir.

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik subyek penelitian merupakan  wanita  dengan  riwayat  TAH atas indikasi benign dimana memiliki rerata usia 45 tahun dan dengan rentang usia 27- 58  tahun.  Rerata  lama  TAH  pada  wanita dalam  penelitian  ini  adalah  17,94  bulan, dengan rentang 4-24 bulan. Sebagian besar wanita dalam penelitian ini bekerja (74,2%) dan  25,8%  tidak  bekerja  dengan  profesi yang dapat memberikan penghasilan, yaitu ibu  rumah  tangga.  Sedangkan  rerata  usia pernikahan  wanita  dalam  penelitian  ini adalah  19,90  tahun,  dengan  rentang  usia pernikahan 2-30 tahun. Rerata jumlah anak yang  dimiliki  1,84,  dengan  rentang  jumlah anak 0-4 anak.
Sedangkan  pendidikan  wanita  dalam penelitian  ini  sebagian  besar  menempuh pendidikan lanjutan (41,9%) dan perguruan tinggi  (41,9%),  selebihnya  menempuh pendidikan dasar. Jika dilihat dari perubahan  yang  dirasakan  responden setelah  TAH,  sebanyak  77,4%  merasa membaik/  ada  perbaikan  seksualitas  dan sebanyak  7%  merasa  menurun  setelah TAH.  Data  mengenai  karakteristik  wanita setelah  Total  Abdominal  Histerektomi (TAH) dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1.

## Karakteristik Wanita setelah Total Abdominal Histerektomi (TAH)
(n=31 ) Karakteristik Mean±SD Frekuensi Persentase Usia (tahun) 45,71±7,58 Lama TAH (bulan) 17,94±6,93 Usia pernikahan (tahun) 19,90±6,86 Jumlah anak 1,84±,97 Pekerjaan Bekerja 23 74,2% Tidak bekerja 8 25,8% Pendidikan SD 5 16,1% SMP 0 0,0% SMA 13 41,9% PT 13 41,9% Perubahan setelah TAH Merasa membaik 24 77,4% Merasa menurun 7 22,6% Tingkatan dyspareunia yang
dirasakan  oleh  responden  setelah  TAH sebagian  besar  berada  pada  kategori dyspareunia ringan  (64,5%). Dyspareunia dikategorikan ringan jika memiliki skor 4,0- 6,0, sedangkan pada skor dyspareunia 6,00
wanita  menunjukkan  bahwa  wanita  tidak nyeri  ketika  melakukan  hubungan  seksual. Terdapat 16,1%  wanita yang mengeluhkan dyspareunia berat (skor dyspareunia 0-2.4. Penggolongan dyspareunia dan persentase dapat dilihat pada tabel 2.

## Tabel 2
Persentase kategori dyspareunia Pada wanita setelah Total Abdominal Histerektomi (TAH) (n= 31) Karakteristik Kategori N % Dyspareunia Ringan 20 64,5% Sedang 6 19,4% Berat 5 16,1% Tabel 3 Perbedaan perubahan seksualitas Pada wanita setelah Total Abdominal Histerektomi (TAH) (n= 31) PERUBAHAN SETELAH TAH kat_dyspareunia Berat Sedang Ringan p n % N % N % Merasa membaik 4 16,7% 4  16,7% 16 66,7% 0,738 Merasa menurun 1 14,3% 2  28,6% 4 57,1%
Hasil  uji  statistik  dengan  Mann Whitney  menunjukkan  bahwa  sebagian besar  subjek  mengalami dyspareunia ringan.  Tingkatan  dyspareunia  ringan terjadi  di  kedua  kelompok  yaitu  subjek yang  ada  perbaikan  seksual  (66,7%)
maupun subjek merasakan ada penurunan seksual  (57,1%).  Hanya  saja  walaupun  ada persamaan  dalam  kejadian  dyspareunia dikedua  kelompok,  namun  p-value  >0,005 Sehingga  tidak  menunjukkan  perbedaan bermakna.

## Tabel 4
Perbedaan rata-rata Dypareunia dan Kepuasan Seksual Pada wanita setelah Total Abdominal Histerektomi (TAH)
n= 31) PERUBAHAN SETELAH TAH Merasa membaik Merasa menurun p Mean Standard Deviation Mean Standard Deviation Dyspareunia 4,16 2,00 3,83 1,44 0,389 Kepuasan seksual 117,54 17,67 108,57 15,05 0,130 Hasil  uji  statistik  dengan  Mann Whitney, menunjukkan rata-rata
dyspareunia pada  subjek  yang  membaik 4,16 lebih tinggi dibandingkan yang merasa menurun  3,83.  Begitu  juga  dengan kepuasan seksual, berdasarkan tabel diatas kepuasan  seksual  lebih  tinggi  pada  subjek
yang membaik 117,54 dibandingkan subjek yang  merasa  menurun  108,57.  Namun tidak ada perbedaan bermakna dyspareunia dan  kepuasan  seksual  antara subjek  yang  membaik  atau  menurun (p>0,05).

## Tabel 5
Hubungan Variabel  Luar Dengan Dyspareunia dan Kepuasan Seksual (n= 31) Dyspareunia Kategori dyspareunia Kepuasan seksual r P R p R p Usia (tahun) -0,111 0,551 -0,109 0,559 0,203 0,274 Lama TAH (bulan) -0,049 0,793 0,014 0,942 -0,099 0,595 Usia pernikahan (thn) -0,144 0,438 -0,09 0,631 0,162 0,384 jumlah anak 0,048 0,799 -0,071 0,704 0,057 0,761 Pendidikan 0,258 0,161 0,173 0,353 0,155 0,406 Pekerjaan -0,329 0,071 -0,331 0,069 -0,172 0,354 Hasil  statististik  dengan  korelasi
spearman  menunjukkan  semua  variabel dalam  karakteristik  responden  memiliki p
value >  0,05.  Hal  ini  menjelaskan  bahwa tidak  ada  hubungan  variabel  luar  dengan dyspareunia maupun  kepuasan  seksual.
Usia,  lama  TAH,  usia  pernikahan,  jumlah anak,  pendidikan  dan  pekerjaan  tidak  ada hubungannya dengan kejadian dyspareunia
dan  kepuasan  seksual.  Ada  faktor-faktor
lain yang berhubungan dengan
dyspareunia atau  kepuasan  seksual  diluar variabel dalam karakteristik responden.

## Tabel 6
Hubungan antara Dyspareunia dan Kepuasan Seksual Pada wanita setelah Total Abdominal Histerektomi (TAH)
(n= 31)
Berdasarkan tabel 5 diatas, terdapat  hubungan  positif dyspareuni a dengan  kepuasan  seksual    p=0,009 (p<0,05). Koefisien korelasi positif, semakin tinggi  skor dyspareunia maka  semakin tinggi  kepuasan  seksual  dengan  keeratan kategori  sedang  0,462  (0,400-0,599). Semakin  tinggi  skor dyspareunia maka semakin  rendah  keluhan  pasien  akan dyspareunia. Sehingga  berdasarkan  tabel
diatas, semakin rendah keluhan
dyspareunia maka semakin tinggi kepuasan seksual.

## PEMBAHASAN
Dyspareunia adalah rasa nyeri  saat koitus  yang  terjadi  karena  beberapa
penyebab,  sepeti  adanya  iritasi  klitoris, endometriosis, insufisiensi lumbrikasi
vagina, jaringan parut pada vagina, infeksi, vaginitis (Hamilton, 1995). Dalam
penelitian  ini,  pengangkatan  serviks  tidak ada  hubungannya  dengan  nyeri  dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas seksual. Fungsi seksual berkorelasi dengan  kepuasan  seksual,  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  domain  dyspareunia berkorelasi dengan kepuasan seksual.
Ada beberapa faktor yang didapatkan  dari  hasil  penelitian  ini,  yaitu responden  mengatakan  ada  perbaikan seksualitas  setelah  TAH  karena  tidak mengeluhkan  dyspareunia,  kembalinya
0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 1 2 3 4 5 6 7 Sko r SS S- W Skor dyspareunia r = 0,462 p = 0,009
aktivitas  seksual  dan  dukungan  suami.  Hal ini  sesuai  dengan  penelitian  Sharp  et  al
(2000) yang melaporkan bahwa dyspareunia tidak terjadi setelah histerektomi atas indikasi benign, tindakan penutupan  vaginal  cuff  tidak  memberikan efek  dyspareunia.  Disamping  itu  tidak  ada bukti  mengenai  kurangnya  suplai  darah lokal  maupun  gangguan  syaraf  akibat perubahan anatomi setelah TAH. Penelitian tersebut  menambahkan  bahwa  seksualitas dipengaruhi  faktor  psikologis,  sosial  dan fisiologis (Mokate, et al., 2006).
Pengangkatan  rahim  juga  tidak menyebabkan  vagina  memendek,  bila dokter  melakukan  teknik  menggantung tunggul/puncak  rahim.  Dimana  vagina ditarik  dan  dilekatkan  dengan  ligament (Schorge, et  al .,  2008).  Banyak  penelitian menunjukkan  bahwa  kepuasan  seksual mengalami perbaikan setelah histerektomi, terutama  pada  pasien  yang  sebelumnya dengan  indikasi menorraghagia atau  nyeri panggul.  Setelah  TAH  mengalami  proses perbaikan karena tindakan bedah mengatasi  keluhan  sebelum  TAH  dan wanita  lebih  mudah  untuk  menerima hubungan  seksual  kembali  (Fortner, et  al ., 2007).
Hal ini juga didukung oleh Schiff et al  (2015)  menyebutkan  bahwa  tidak  ada perbedaan signifikan antara Total Abdominal Histerektomi dengan
supraservikal  histerektomi  jika  dikaitkan dengan  aktivitas  seksual  setelah  6  bulan
tindakan  operasi  karena  indikasi  benign. Nyeri  yang  dialami  selama  3  bulan  dalam penelitian  tersebut  tidak  berasal  dari dyspareunia tetapi  dari  lokasi  lain  yaitu daerah sekitar panggul. Tidak ada perbedaan  signifikan  mengenai  kepuasan seksual  antara  kelompok  TAH  dan histerektomi supraservikal. Dalam penelitian  ini  menunjukkan  tindakan  baik TAH  dan  histerektomi  supraservikal  tidak menimbulkan dyspareunia pada  pasien sehingga  mempengaruhi  tingkat  kepuasan seksual  dengan  pasangan.  Nyeri  sedikit dirasakan  setelah  operasi.  Hal  tersebut sesuai  dengan  penelitian  ini  bahwa  nyeri ringan  yang  terjadi  pada  responden  tidak berkaitan dengan efek TAH.
Schiff et al (2015) juga menyebutkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan signifikan antara Total Abdominal Histerektomi dengan supraservikal
histerektomi jika dikaitkan dengan aktivitas seksual  setelah  6  bulan  tindakan  operasi karena  indikasi  benign.  Nyeri  yang  dialami selama  3  bulan  dalam  penelitian  tersebut tidak  berasal  dari dyspareunia tetapi  dari lokasi  lain  yaitu  daerah  sekitar  panggul. Tidak  ada  perbedaan  signifikan  mengenai kepuasan  seksual  antara  kelompok  TAH dan  histerektomi  supraservikal.  TAH  dan histerektomi supraservikal tidak menimbulkan dyspareunia pada  pasien sehingga  mempengaruhi  tingkat  kepuasan seksual  dengan  pasangan.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  ini  yang  menunjukkan
bahwa    dyspareunia  berkorelasi  dengan kepuasan seksual.
Penurunan  hasrat  seksual  dan frekuensi hubungan seksual pada beberapa minggu setelah TAH dan BSO, namun tidak ada  perbedaan  yang  signifikan  dalam kepuasan hubungan seksual dan dyspareunia  yang  dirasakan  oleh  pasien antara  sebelum  sakit  dan  setelah  TAH (Kuscu  et  al,  2005).  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  ini,  dimana  pemulihan  pasca operasi memberikan dampak positif dalam aktivitas seksual.
Dilain  sisi,  Doğan  et  al  (2018) menyebutkan  bahwa  dyspareunia  dan vaginismus  tidak  mengganggu  pernikahan. Hal ini dikarenakan ada beberapa hal yang mempengaruhi kepuasan seksual pasangan suami  istri,  antara  lain:  karakteristik individu yang meliputi sosio demografi dan keadaan  psikologis  wanita,  fungsi  dan respon  seksual,  dukungan  sosial  dan keluarga serta keyakinan agama. Dukungan keluarga  meliputi  komunikasi  dengan pasangan,  hubungan  yang  baik  dengan anak-anak  dan  keluarga,  status  sosial ekonomi  keluarga  (Fuentes  et  al,  2014).
Heiman  et  al  (2011)  juga  menyebutkan
bahwa lama pernikahan juga mempengaruhi kepuasan seksual, hubungan  yang  lebih  panjang  diprediksi menentukan kebahagiaan
didalam pernikahan  tersebut).  Akan  tetapi  dalam penelitian  ini  tidak  sesuai  dengan  Fuentes et  al  (2014)  dan  Heiman  et  al  (2011),
karena  berdasarkan  uji  statistik  tidak  ada hubungannya  kejadian  dyspareunia  dan kepuasan  seksual  dengan  usia,  lama pernikahan, pendidikan, pekerjaan.
Histerektomi karena indikasi
benign meningkatkan  kualitas hidup pasien,  peningkatan  harga  diri  pasien setelah  TAH  mempengaruhi  peningkatan seksual.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Eken  et  al  (2016),  dengan  tidak  adanya dyspareunia,  ketidaknyamanan  hubungan seksual  maupun  risiko  kanker  rahim setelah TAH menjadikan ke

## SIMPULAN
1. Tidak ada hubungan antara dyspareunia  dan  kepuasan  seksual pasangan  suami  istri  dengan  kejadian
TAH (P>0.05). 2. Terdapat hubungan antara dyspareunia dengan kepuasan seksual.
3. Adanya  peningkatan  kepuasan  seksual diperoleh  karena  tidak  mengeluhkan nyeri  ketika  melakukan  hubungan seksual  setelah  TAH,  kembalinya aktivitas seksual dan dukungan suami.

## DAFTAR PUSTAKA
Briedite I, Ancane G, Rogovska I, Lietuviete N. Quality of Female Sexual Function After Conventional Abdominal Hysterectomy-Three Month’Observation.  Acta  Chirurgica Latviensis. 2014; 14(1): 26-31
Böös  J,  Nathors  &  Shoultz  B,  Von.  1992.
Psychological  reactions  and  sexual life  after  hysterectomy  with  or without oophorectomy. Gynecol
Obstet Invest ; 34(2):97-101.
Clarke,  Aileen et  al. 2005.  Indications  for and  outcome  of  total  abdominal hysterectomy  for  benign  disease:  a prospective  cohort  study. BJOG  An International  journal  of  Obstetrics and Gynarcology. 102 : 611-620.
Demirtas  B,  Pinar  G.  Determination  of
Sexual Problems of Turkish Patients  Receiving  Gynecologic Cancer Treatment: a Cross-
sectional  Study.  Asian  Pacific journal  of  cancer  prevention: APJCP. 2013; 15(16): 6657-6663
Doğan,  S.,  Saraçoğlu,  G.  V.,  Erbek,  E.,  & Budak,  K.  (2018).  The  assessment of  penetration  cognitions  and sexual functionality of women with sexual  pain  disorder  in  a  Turkish sample:  a  comparative  study. Anadolu  Psikiyatri  Dergisi , 19 (3),
227-234.
Eken,  M.  K.,  İlhan,  G.,  Temizkan,  O.,  Çelik,
E. E., Herkiloğlu, D., & Karateke, A.
(2016).  The  impact  of  abdominal and  laparoscopic  hysterectomies on women’s sexuality and psychological  condition.  Turkish
journal of obstetrics and gynecology, 13(4), 196.
Fortner,  K.B.,  Szymanski,  L.M.,  Fox,  H.E.,
Wallach,  E.E.  2007. The  Johns
Hopkins  Manual  of  Gynecology  and Obstetrics  Third  Edition .  New  York:
Lippincott Williams & Wilkins.
Greimel,  E.  R.,  Winter,  R.,  Kapp,  K.  S.  & Haas,  J.  2009. Quality  of  life  and sexual  functioning  after  cervical cancer treatment: a long term follow up  study . psycho-oncology .  18: 476- 482.
Heiman,  J.  R.,  Long,  J.  S.,  Smith,  S.  N., Fisher, W. A., Sand, M. S., & Rosen, R. C. (2011). Sexual satisfaction and relationship  happiness  in  midlife and older couples in five countries. Archives  of  sexual  behavior,  40(4), 741-753
Jacquia  F,  Myers  EM,  Geller  EJ.  Vaginal
versus  robotic  hysterectomy  and concomitant pelvic support
surgery: a comparison of
postoperative  vaginal  length  and sexual function. Journal of minimally  invasive  gynecology. 2014; 21(6): 1010-1014
Kemenkes,  R.  I.  (2013).  Riset  kesehatan dasar (Riskesdas) 2013. Kemenkes RI.
Jakarta . Hamilton, P. M. 1995. Dasar- dasar  keperawatan  maternitas  Edisi
6. Jakarta: EGC.
Kuscu, N. K., Oruc, S., Ceylan, E., Eskicioglu, F.,  Goker,  A.,  &  Caglar,  H.  (2005).
Sexual life following total
abdominal  hysterectomy.  Archives of  gynecology  and  obstetrics, 271(3), 218-221.
Mokate,  T.,  Wright,  C.,  &  Mander,  T.
(2006).  Hysterectomy  and  sexual function.  British  Menopause  Society Journal, 12(4), 153-157.
Sánchez-Fuentes, M. D. M., Santos-Iglesias, P.,  &  Sierra,  J.  C.  (2014).  A
systematic review of sexual
satisfaction.  International  Journal of  Clinical  and  Health  Psychology, 14(1).
Schiff,  L.,  Wegienka,  G.,  Sangha,  R.,  & Eisenstein,  D.  (2015).  Is  cervix removal  associated  with  patient- centered outcomes of pain,
dyspareunia, well-being and
satisfaction after laparoscopic hysterectomy?. Archives of gynecology  and  obstetrics,  291(2), 371-376.
Schorge,  J.O., Schaffer, J.I., Halvorson, L.M. Hoffman, B.L, Bradshaw, K.D; Cunningham,  F.G.,  Bradshaw.  2008.
Williams Gynecology . New York: The
McGraw-Hill.
Sharp  HT,  Dodson  MK,  Langer  KM, Doucette RC, Norton PA (2000) The role of vaginal apex excision in the management of persistent
posthysterectomy dyspareunia.
Am  J  Obstet  Gynecol  183:1385– 1389 Sharp HT, Dodson MK, Langer KM,  Doucette  RC,  Norton  PA (2000)  The  role  of  vaginal  apex excision  in  the  management  of persistent posthysterectomy dyspareunia.  Am  J  Obstet  Gynecol 183:1385–1389
Sheth, Shirish & Studd, John. 2002. Vaginal Hysterectomy .  London:  Isis  Medical Media.
Ussher,  J.  M.,  E.Gilbelt,  J.  P.,  Y.Hawkins  &
W.K.T.Wong  2012. Sexuality  and Intimacy in the Context of Cancer. In
Tech .
Wallach,  E.  E.  &  Eisenberg,  E.  2003.
Hysterectomy: Exploring your
options, United  States,  The  Johns
Hopkins University Press: 155-169.