## FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KASUS DIFTERI ANAK DI PUSKESMAS BANGKALAN TAHUN 2016
Factors That Related With Diptheria Cases of Children in Bangkalan Health Centers in 2016
Isnaniyanti Fajrin Arifin 1 , Corie Indria Prasasti 2
1 FKM Universitas Airlangga, nan.arifin02@gmail.com 2 Departemen Kesehatan Lingkungan, FKM Universitas Airlangga, corie_prasasti_fkmua@yahoo.co.id Alamat Korespondensi: Departemen Kesehatan Lingkungan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Kasus difteri di Bangkalan mengalami peningkatan tiap tahunnya. Pada tahun 2015 ditemukan sebanyak 19 kasus di Bangkalan dengan Case Fatality Rate (CFR) 15,79% yang tersebar di 13 kelurahan/desa. Penelitian ini  dilakukan  untuk  menganalisis  faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan  kasus  difteri  anak  di  Pusat kesehatan  masyarakat  (Puskesmas)  Bangkalan.  Penelitian  ini  menggunakan  desain  studi case  control . Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Bangkalan pada Bulan Januari  – September 2016. Pengumpulan data menggunakan  teknik  wawancara  dengan  panduan  kuesioner,  observasi,  dan  pengukuran.  Jumlah  sampel sebanyak  48  responden  dengan  jumlah  kasus  sebanyak  8  dan  jumlah  kontrol  sebanyak  40.  Variabel  bebas yang  diteliti adalah karakteristik (umur, jenis  kelamin, tingkat pendidikan), status imunisasi  Difteri Pertusis Polio  (DPT),  dan  kondisi  lingkungan  fisik  rumah,  sedangkan  variabel  terikat  adalah  kejadian  difteri  pada anak.  Analisis  data  menggunakan  komputasi  komputer . Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tingkat pendidikan  (p=0,016;  OR=1,67)  dan  status  imunisasi  DPT  (p=0,037;  OR=4,667)  berhubungan  dengan kejadian  difteri  pada  anak.  Disarankan  petugas  kesehatan  khususnya  bidan  desa  bekerjasama  dengan  kader perlu  meningkatkan  perannya  sebagai educator dan counselor dalam  memberikan  informasi  kepada masyarakat  berupa  penyuluhan  kepada  masyarakat  berhubungan  risiko  penularan  difteri  serta  manfaat pemberian imunisasi dasar ke seluruh kelurahan/desa hingga mencapai target Universal Child Immunization .
Kata Kunci : faktor risiko, kasus difteri pada anak , universal child immunization , case fatality rate

## ABSTRACT
Diphtheria  cases  in  Bangkalan  District  have  increased  every  year.  In  2015,  19  cases  were  found  in Bangkalan  with  a  Case  Fatality  Rate  (CFR)  of  15.79%  spread  across  13  villages.  This  research  was conducted  to  analyze  the  risk  factors  associated  with  cases  of  child  diphtheria  at  the  Public  health  center (PHC) of Bangkalan. This study uses a case-control study design. This research  was conducted at  PHC of Bangkalan  in  January  -  September  2016.  Data  collection  used  interview  techniques  with  a  questionnaire, observation,  and  measurement  guide.  The  number  of  samples  was  48  respondents  with  8  cases  and  40 controls.  The  independent  variables  studied  were  characteristics  (age,  sex,  education  level),  immunization status  of  Diphtheria  Polio  Pertussis  (DPT),  and  the  physical  environment,  while  the  dependent  variable  is the  diphtheria  incident  in  children.  Data  analysis  using  computer  computing.  The  results  showed  that  the level  of  education  (p  =  0.016;  OR  =  1.67)  and  DPT  immunization  status  (p  =  0.037;  OR  =  4.667)  were related to the incidence of diphtheria in children. It is recommended that health workers, especially village midwives in collaboration with cadres need to increase their role as educators and counselors in providing information  to  the  community  in  the  form  of  counseling  to  the  community  related  to  the  risk  of  diphtheria transmission  and  the  benefits  of  basic  immunization  to  all  villages  until  reaching  the  Universal  Child Immunization (UCI) target.
Keywords : risk factors, child diphtheria cases, universal child immunization , case fatality rate

## PENDAHULUAN
Difteri  merupakan  penyakit  infeksi  yang disebabkan oleh bakteri corynebacterium
diphtheria (Kementerian Kesehatan, 2014). Menurut Purwana  (2010)  bahwa  80%  kasus  yang ditemukan,  terjadi pada kelompok anak usia < 15 tahun dan pada kelompok yang tidak mendapatkan
imunisasi dasar. Golongan umur yang sering terkena difteri  adalah  5-7  tahun.  Jarang  ditemukan  pada bayi  yang  berusia  di  bawah  6  bulan  dikarenakan, adanya imunitas pasif melalui plasenta dari ibunya. Bahkan juga jarang pada usia di atas 10 tahun. Dan jenis kelamin yang sering menderita difteri adalah perempuan dikaitkan dengan daya imunitasnya yang rendah.  Menurut  Setyowati  (2011)  kasus  difteri pada  umumnya  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor risiko seperti status gizi anak, status imunisasi yang tidak lengkap, serta adanya riwayat kontak dengan si penderita.
Di Indonesia difteri tersebar merupakan masalah kesehatan  berbasis  lingkungan  yang  tersebar  di seluruh dunia. Di Asia Tenggara ( South East Asia Regional  Office )  pada  Tahun  2011  Indonesia menduduki  peringkat  kedua  dengan  806  kasus difteri setelah India jumlah kasus difteri 3485 dan Nepal  merupakan  negara  ketiga  94  kasus  difteri. Pada tahun 2010 Indonesia negara kedua tertinggi dengan 432 kasus difteri. Sedang kan kasus difteri tertinggi pertama di dunia tahun 2011 adalah India dengan 3485 kasus (WHO, 2012).
Pada  Tahun  2011,  jumlah  kasus  difteri  di Indonesia  tersebar  18  provinsi  dengan  total  811 kasus dengan 38 orang meninggal yaitu di Provinsi Sumatera  Utara,  Sumatera  Barat,  Bengkulu, Sumatera Selatan, Bangka Belitung, Lampung, DKI Jakarta, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa  Yogyakarta,  Jawa  Timur,  Kalimantan Barat,  Kalimantan  Selatan,  Kalimantan  Timur, Sulawesi  Selatan,  Sulawesi  Tenggara  dan  Bali. Pada tahun 2014, jumlah kasus difteri sebanyak 296 kasus dengan jumlah kasus meninggal sebanyak 16 orang dengan nilai CFR disteri sebesar 4,0%. Dari 22 provinsi yang melaporkan adanya kasus difteri, provinsi  tertinggi  terjadi  di  Provinsi  Jawa  Timur yaitu  sebanyak  295  kasus  yang  berkonstribusi sebesar  74%.  Dari  total  kasus  tersebut,  sebanyak 37% tidak mendapakan vaksin campak (Kementerian Kesehatan, 2014).
Kasus  difteri  meningkat  setiap  tahunnya  di Provinsi  Jawa  Timur  yang  tersebar  di  kabupaten/ kota yang dengan angka kematian yang cukup tinggi. KLB difteri ditetapkan di Jawa Timur. Tahun 2015 di Kabupaten/Kota Bangkalan mengalami kenaikan pada  tahun  2014  sebanyak  11  kasus  sedangkan distribusi kasus difteri pada tahun 2015 meningkat sebanyak 19 dengan nilai CFR 15,79% yang tersebar di  beberapa  kecamatan  dan  5  kecamatan  dengan kasus tertinggi antara lain di Kecamatan Geger (2 kasus), Kecamatan Bangkalan (3 kasus), Kecamatan
Tanjung  Bumi  (1  kasus),  Kecamatan  Sepulu  (2 kasus), dan Kecamatan Klampis (3 kasus). Jumlah kematian sebanyak 3 orang terjadi di wilayah kerja Puskesmas Bangkalan, Geger, dan Tanjung Bumi. Tahun  2015  berdasarkan  indikator  keberhasilan program  imunisasi  DPT  berdasarkan  RPJM  dan Kementerian  Kesehatan  bahwa  prosentasi  desa yang telah mencapai Universal Child Immunization (UCI) mencapai 183 desa (65,1%). Angka tersebut mengalami  penurunan  dari  tahun  sebelumnya yaitu  pada  tahun  2014  sebanyak  201  desa  UCI (71,5%).  Sementara  bila  dilihat  dari  pencapaian imunisasi  dasar  lengkap  tahun  2015  sebanyak 11,567  (77,57%).  Dan  capaian  ini  juga  menurun dibandingkan pada tahun sebelumnya dimana pada tahun  2014  mencapai  88%  (Dinkes  Kabupaten Bangkalan, 2015).
Data  dari  Dinas  Kesehatan  Kabupaten Bangkalan-Madura (2015) diketahui bahwa difteri merupakan  10  penyakit  berbasis  lingkungan tertinggi di Kabupaten Bangkalan antara lain: ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) berjumlah 8.604 kasus  (15,12%),  diare  dengan  berjumlah  6.542 kasus  (11,50%),  penyakit  otot  berjumlah  3.028 kasus  (5,32%),  difteri  berjumlah  2.752  (4,84%), gastritis  berjumlah  2.507  kasus  (4,41%),  penyakit darah  tingi  berjumlah  2.389  kasus  (4,20%), penyakit gizi berjumlah 2.157 kasus (3,79%), asma berjumlah 2.039 kasus (3,58%), stomatis berjumlah 1.900 kasus(3,34%), dan TB.Paru berjumlah 1.680 kasus (2,95%). Kejadian Luar Biasa (KLB) difteri di  Kabupaten  Bangkalan  terjadi  pada  tahun  2015 berdasarkan hukum pernyataan KLB oleh Gubernur Jawa  Timur.  Distribusi  kasus  difteri  terjadi  di  19 Kelurahan/Desa dengan jumlah kematian sebanyak 3  orang  dengan  jumlah  kasus  sebanyak  19  kasus dengan nilai CFR 15,79%.
Pemahaman  mengenai  difteri  dan  hal  apa  saja yang  perlu  diperhatikan  sebagai  faktor  risiko penyebab  difteri  anak  masih  sangat  terbatas  bagi tenaga kesehatan terutama dalam hal mendiagnosis suatu penyakit diperlukan pemeriksaan yang tepat. Apabila terjadi keterlambatan dalam mendiagnosis maka  akan  menyebabkan  pula  terlambatnya penanganan medis akibatnya akan timbul komplikasi klinik  yang  fatal  bahkan  menyebabkan  kematian. Diperlukan suatu pendekatan untuk mengidentifikasi dan  mendeteksi  secara  dini  mengenai  faktor  yang berhubungan  dengan  terjadinya  difteri  anak. Berdasarkan uraian permasalahan di atas, penelitian ini  dilaksanakan  guna  menganalisis  terhadap faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya
kasus  difteri  pada  anak  yang  diharapkan  dapat membantu dalam memudahkan saat mendiagnosis dan mempercepat penanganan penyakit difteri pada anak.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  studi case control untuk  menganalisis  hubungan  antara karakteristik,  status  imunisasi  DPT,  dan  kondisi lingkungan  fisik  rumah  dengan  kasus  difteri  anak di  Puskesmas  Bangkalan  sejak  Januari-September 2016  dengan  membandingkan  antara  kelompok kasus  dan  kelompok  kontrol.  Populasi  dalam penelitian  ini  adalah  semua  anak  umur  1-7  tahun yang  dinyatakan  difteri  oleh  Dokter  dan  tercatat dalam data rekam medik di wilayah kerja Puskesmas Bangkalan sebagai kasus baru yang terdaftar mulai 01 Januari sampai 30 September 2016.
Sampel  dalam  penelitian  ini  terdiri  dari  kasus dan kontrol. Sampel kasus adalah semua anak umur 1-7  tahun  yang  dinyatakan  difteri  oleh  Dokter. Sedangkan sampel kontrol adalah semua anak umur 1-7 tahun yang bukan penderita difteri di Puskesmas Bangkalan. Adapun besar sampel dalam penelitian ini sebagai berikut : Besar sampel menurut (Lemeshow (1997)
Keterangan : n = besar sampel minimum α = tingkat kemaknaan (0,05) β = kekuatan uji (80%) P2 = proporsi pada kelompok kontrol P1 = proporsi pada kelompok kasus
Cara  penentuan sampling yang  digunakan adalah  sampel  acak  ( random )  atau probability sampling , bahwa sampel yang diambil sedemikian rupa  sehingga  tiap  unit  sampel  dari  populasi mempunyai  kesempatan  yang  sama  untuk  dipilih sebagai sampel. Variabel dalam penelitian ini dibagi menjadi  dua  yaitu  variabel  bebas  ( independent) adalah  karakteristik  (umur,  jenis  kelamin,  dan tingkat  penidikan),  status  imunisasi  DPT,  kondisi lingkungan fisik rumah (dinding rumah, keberadaan langit-langit  rumah,  keberadaan  lantai  rumah, kelembaban,  pencahayaan  alami,  ventilasi/jendela rumah,  tingkat  kepadatan  hunian)  dan  variabel terikat ( dependent) adalah kasus difteri anak. Teknik  pengumpulan  data  yang  digunakan
dalam  penelitian  ini,  antara  wawancara  dilakukan kepada responden (Ibu/Wali) dengan menggunakan kuesioner  guna  mendapatkan  informasi  tentang karakteristik  (umur,  jenis  kelamin,  dan  tingkat pendididikan), panduan observasi guna mendapatkan informasi  mengenai  status  imunisasi  DPT  pada anak dilihat dengan kepemilikan buku KMS/KIA/ buku  kesehatan  anak  lainnya  dan  pengukuran kondisi lingkungan fisik rumah yaitu luas ruangan dan  lua  ventilasi  dengan  menggunakan rollmeter , kelembaban  menggunakan termohigrometer ,  dan pada pencahayaan alami pengukuran menggunakan luxmeter kemudian hasil pengukuran dibandingkan dengan Permenkes RI No.1077 Tahun 2011 tentang Pedoman Penyehatan Udara Dalam Ruang Rumah.
Analisis  univariat  dilakukan  guna  melihat distribusi  frekuensi  masing-masing  variabel  yang diteliti.  Dan  analisis  bivariat  dilakukan  guna mengetahui  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  variabel  bebas  dan  variabel  terikat.  Uji statistik  yang  digunakan  adalah  uji chi-square dengan  melihat  derajat  kemaknaan  hubungan apabila nilai p < 0,05 (p < α) yang artinya terdapat hubungan.
Penelitian ini telah memperoleh persetujuan dari komisi etik penelitian kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga pada tanggal 24 Oktober 2016 dengan No : 557-KEPK.

## HASIL
Dari hasil perhitungan besar sampel didapatkan bahwa jumlah sampel minimal yang harus diambil terbesar sebanyak 40 orang, dengan perbandingan besar sampel antara kasus : kontrol = 1:5, dimana sampel  terdiri  dari  40  orang  sebagai  kolompok kasus.  Namun,  berdasarkan  data  rekam  medik diketahui  bahwa  jumlah  penderita  difteri  anak  di Puskesmas  Kecamatan  Bangkalan  sejak  1  Januari hingga 30 September 2016 yang memenuhi kriteria sebanyak 8 orang dan 40 orang sebagai kontrol .

## Karakteristik
Variabel yang digunakan untuk mengidentifikasi karakteristik adalah umur dan jenis kelamin anak, tingkat pendidikan responden, dan status imunisasi DPT dalam bentuk kuisioner dan panduan observasi di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016. Hasil analisis karakteristik  di  Puskesmas  Bangkalan  Tahun 2016  disajikan  dalam  Tabel  1.  Berdasarkan  Tabel 1  diketahui  bahwa  analisis  umur  untuk  dari  dua kelompok baik kelompok kasus maupun kelompok
kontrol  jumlah  distribusi  umur  anak  terbanyak adalah  1-4  tahun  berjumlah  27  orang  (56,2%), karena mengingat kasus difteri jarang terjadi pada anak usia di atas 10 tahun.
Berdasarkan hasil analisis jenis kelamin diketahui bahwa  sebagian  besar  berjenis  kelamin  laki-laki berjumlah  26  orang  (54,2%)  karena  mayoritas jumlah penduduk terbanyak berjenis kelamin laki- laki sebanyak 46.975 jiwa.

## Tabel 1.
Karakteristik  di  Puskesmas  Bangkalan Tahun 2016 Karakteristik Responden Kelompok Kasus Kelompok Kontrol f % f % Umur 1-4 tahun 5 62,5 22 55 5-7 tahun 3 37,5 18 45 Jenis Kelamin Laki-laki 5 62,5 21 52,5 Perempuan 3 37,5 19 47,5 Tingkat Pendidikan SD 2 25,0 3 7,5 SMP 2 25,0 4 10,0 SMA 4 50,0 13 32,5 PT 0 0 20 50,0 Status Imunisasi DPT Lengkap 3 37,5 9 22,5 Tidak Lengkap 5 62,5 31 77,5
Berdasarkan  hasil  analisis  tingkat  pendidikan diketahui  bahwa  semua  responden  pernah mengenyam pendidikan formal. Dan sebagian besar berpendidikan  perguruan  tinggi  (PT)  sebanyak 20 orang (41,7%) karena tingkat pendidikan akan mempengaruhi tingkat pengetahuan responden.
Berdasarkan  hasil  observasi  diketahui  bahwa sebagian besar anak dengan status imunisasi  DPT tidak lengkap  berjumlah  34  orang  (70,8%)  dikarenakan kesibukan  responden  yang  lupa  membawa  anak untuk mendapatkan imunisasi mengingat sebagian besar  pernah  mengenyam  pendidikan  formal dan  dengan  alasan  ketidakmudahan  akses  untuk mencapai sarana pelayanan kesehatan.

## Kondisi Lingkungan Fisik Rumah
Variabel  untuk  mengidentifikasi  kondisi lingkungan  fisik  rumah  menggunakan  panduan observasi  penilaian  rumah  sehat  yang  telah dimodifikasi  berdasarkan  Permenkes  1077  Tahun 2011  tentang  Pedoman  Penyehatan  Udara  Dalam Ruang Rumah dengan 7 variabel .

## Kondisi Lingkungan Fisik Rumah
Variabel  untuk  mengidentifikasi  kondisi lingkungan  fisik  rumah  menggunakan  panduan observasi  penilaian  rumah  sehat  yang  telah dimodifikasi  berdasarkan  Permenkes  1077  Tahun 2011  tentang  Pedoman  Penyehatan  Udara  Dalam Ruang Rumah dengan 7 variabel .
Variabel  tersebut  sesuai  dengan  kebutuhan penelitian yaitu dinding rumah, keberadaan langit- langit rumah, keberadaan lantai rumah, kelembaban, pencahayaan  alami,  ventilasi/jendela  rumah,  dan tingkat kepadatan hunian. Hasil analisis mengenai kondisi  lingkungan  fisik  rumah  di  Puskesmas Bangkalan Tahun 2016 disajikan dalam Tabel 2.
Berdasarkan Tabel 2 diketahui bahwa dari hasil analisis kondisi lingkungan fisik rumah di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016 baik dari kelompok kontrol maupun  kelompok  kasus  adalah  sebagai  berikut: untuk  kondisi  dinding  rumah  diketahui  bahwa semua  rumah  sebanyak  48  (100%)  terbuat  dari bahan/material dari bata/batako.
Keberadaan langit-langit rumah sebagian besar terbuat  dari  bahan/material  gipsum  berjumlah 29  rumah  dengan  prosentase  sebesar  39,6%. Keberadaan  lantai  rumah  sebagian  besar  terbuat dari  papan/keramik  berjumlah  30  rumah  (62,5%). Namun,  untuk  kondisi  kelembaban  diketahui bahwa  semua  rumah  sebanyak  48  rumah  dengan nilai prosentase sebesar 100% telah melebihi batas syarat  yang  ditetapkan  berdasarkan  Permenkes RI  No.1077  Tahun  2011  bahwa  batas  minimal kelembaban sebesar 40-60%.
Kondisi  pencahayaan  alami  di  dalam  rumah terbanyak  dalam  kondisi  tidak  memenuhi  syarat yaitu  ≤  60  lux  berjumlah  35  rumah  (72,9%). Kondisi  ventilasi/jendela  rumah  untuk  kelompok kontrol  diketahui  bahwa  kondisi  ventilasi/jendela rumah  terbanyak  adalah  kondisi  yang  memenuhi syarat yaitu ≥ 20 m 2 berjumlah 32 rumah (80,0%). Namun,  untuk  kelompok  kasus  diketahui  bahwa kondisi  ventilasi/jendela  rumah  terbanyak  adalah kondisi yang tidak memenuhi syarat yaitu ≤ 20 m 2 berjumlah 6 rumah (75,0%).

## Tabel 2. Distribusi Kondisi Lingkungan Fisik Rumah di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016
Variabel Kondisi Lingkungan Fisik Rumah Kelompok Kontrol Kelompok Kasus Jumlah f % f % f % Dinding Rumah Bata/Batako 40 100,0 8 100,0 48 100,0 Papan kayu 0 0 0 0 0 0 Triplek 0 0 0 0 0 0 Keberadaan Langit-langit Rumah Gipsum 27 67,5 2 25,0 29 39,6 Triplek/Asbes 13 32,5 6 75,0 19 60,4 Anyaman bambu 0 0 0 0 0 0 Keberadaan Lantai Rumah Papan/keramik 25 62,5 5 62,5 30 62,5 Plester (bersih) 15 37,5 3 37,5 18 37,5 Plester yang retak 0 0 0 0 0 0 Kelembaban Tidak memenuhi syarat 40 100,0 8 100,0 48 100,0 Memenuhi Syarat 0 0 0 0 0 0 Pencahayaan Alami Tidak memenuhi syarat 31 77,5 4 50,0 35 72,9 Memenuhi Syarat 9 22,5 4 50,0 13 27,1 Ventilasi/Jendela Rumah ≤ 20 m 2 8 20,0 6 75,0 14 29,2 ≥ 20 m 2 32 80,0 2 25,0 34 70,8 Kepadatan Hunian Tidak memenuhi syarat 9 22,5 8 100,0 17 35,4 Memenuhi Syarat 31 77,5 0 0 31 64,6
Kepadatan  hunian  untuk  kelompok  kontrol yang  terbanyak  adalah  kondisi  yang  memenuhi syarat berjumlah 31 rumah (77,5%). Namun, untuk kelompok kasus kepadatan hunian terbanyak adalah tidak memenuhi syarat berjumlah 8 rumah (100%). Dikatakan  tidak  memenuhi  syarat  apabila  luas ruangan  dibandingkan  dengan  jumlah  penghuni adalah ≤ 4m 2 /orang.
Tabel  2  menyimpulkan  bahwa  untuk  kondisi lingkungan  fisik  rumah  di  Puskesmas  Bangkalan Tahun  2016  diketahui  bahwa  secara  keseluruhan untuk 7 variabel rumah sehat yang memenuhi batas syarat  sesuai  Permenkes  RI  No  1077 Tahun  2011 tentang Pedoman Penyehatan Udara Ruang Dalam Rumah  adalah  dinding  rumah,  keberadaan  langit- langit  rumah,  keberadaan  lantai  rumah,  ventilasi/
jendela rumah, dan kepadatan hunian. Namun, ada variabel  melebihi  batas  syarat  yaitu  kelembaban yang  melebihi  batas  40%-60%  Rh,  pencahayaan alami melebihi batas syarat < 60 lux.

## Hubungan Antara Karakteristik Dengan Kasus Difteri Anak
Variabel yang digunakan untuk mengidentifikasi karakteristik adalah umur dan jenis kelamin anak, tingkat pendidikan responden, dan status imunisasi DPT.  Penelitian  ini  dilakukan  di  Puskesmas Bangkalan Tahun 2016. Untuk kelompok kasus pada penelitian  ini  adalah  anak  yang  berusia  1-7  tahun yang telah didiagnosis oleh dokter dari data rekam medik  Puskesmas.  Sedangkan  untuk  kelompok
kontrol  dalam  penelitian  ini  adalah  anak  usia  1-7 tahun yang tidak menderita difteri.
Anak  usia  sekolah  cenderung  lebih  banyak berinteraksi  dengan  orang  lain.  Selain  sering berinteraksi dengan keluarga dan tetangga juga sering berinteraksi dengan teman sekolah dan guru, yang terkadang bukan berasal dari desa/wilayah setempat. Hal ini menyebabkan peluang lebih banyak untuk terpapar  bakteri C.  Diptheriae .  Berdasarkan  hasil analisis hubungan antara karakteristik (umur, jenis kelamin,  tingkat  pendidikan,  dan  status  imunisasi DPT)  dengan  kasus  difteri  anak  di  Puskesmas Bangkalan disajikan dalam Tabel 3.
Tabel 3. Hubungan Karakteristik Dengan Tingginya
Kasus Difteri Anak di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016 Variabel f % P Value OR Umur 1-4 tahun 27 56,2 0,151 0,85 5-7 tahun 21 43,8 Jenis Kelamin Laki-laki 26 54,2 0,710 1,08 Perempuan 22 45,8 Tingkat Pendidikan SD 5 10,4 0,016 1,67 SMP 6 12,5 SMA 17 35,4 PT 20 41,7 Status Imunisasi DPT Lengkap 14 29,2 0,037 4,667 Tidak lengkap 34 70,8
Hasil  analisis  hubungan  diperoleh  bahwa nilai  p  untuk  variabel  umur  sebesar  0,151  atau nilai  p    >  0,05  (  p  >  α). Yang  artinya,  tidak  ada hubungan  antara  karakteristik  umur  anak  dengan kasus difteri anak di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016. Pada variabel jenis kelamin diperoleh nilai p sebesar 0,710 atau nilai p  > 0,05 ( p > α). Yang artinya,  tidak  ada  hubungan  antara  karakteristik jenis  kelamin  anak  dengan  kasus  difteri  anak  di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016.
Pada variabel tingkat pendidikan diperoleh nilai p sebesar 0,016 atau nilai p < 0,05 ( p < α). Yang artinya,  terdapat  hubungan  antara  karakteristik tingkat  pendidikan  dengan  kasus  difteri  anak  di
Puskesmas  Bangkalan  Tahun  2016.  Didapatkan nilai  OR  sebesar  1,67  artinya  responden  dengan tingkat pendidikan rendah 1,67 kali lebih berisiko menderita  difteri  dibandingkan  responden  dengan tingkat pendidikan formal yang lebih tinggi.
Pada  variabel  status  imunisasi  DPT  diketahui bahwa  nilai  p  sebesar  0,037  atau  nilai  p<0,05 (p<α).  Yang  artinya,  terdapat  hubungan  antara status imunisasi DPT dengan kasus difteri anak di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016. Didapatkan nilai OR sebesar 4,667 artinya responden dengan status imunisasi  tidak  lengkap  4,667  kali  lebih  berisiko menderita  difteri  dibandingkan  responden  dengan status imunisasi lengkap.
Hubungan  Antara  Kondisi  Lingkungan  Fisik Rumah Dengan Kasus Difteri Anak di Puskesmas Bangkalan Tahun 201
Setelah melakukan panduan observasi terhadap kondisi  lingkungan  fisik  rumah  berdasarkan Permenkes  RI  No.1077  Tahun  2011  kemudian menguji  dengan  uji  statistik chi-square maka diperoleh  nilai  p  untuk  masing-masing  variabel kondisi  lingkungan  fisik  rumah  (dinding  rumah, keberadaan langit-langit, keberadaan lantai rumah, kelembaban,  pencahayaan  alami,  ventilasi/jendela rumah,  dan  kepadatan  hunian)  adalah  diperoleh p sebesar 0,008 atau nilai p < 0,05 (p < α). Yang artinya, terdapat hubungan antara kondisi lingkungan fisik rumah dengan tingginya kasus difteri anak di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016.
Komponen  kondisi  lingkungan  fisik  yang berhubungan  dengan  tingginya  kasus  difteri  anak adalah  keberadaan  lantai  rumah,  kelembaban, ventilasi/jendela  rumah,  dan  kepadatan  hunian. Didapatkan  nilai  OR  sebesar  4,18  yang  artinya responden dengan kondisi lingkungan fisik rumah yang  tidak  memenuhi  syarat  berisiko  4,18  kali menderita  difteri  dibandingkan  dengan  kondisi lingkungan fisik rumah yang memenuhi syarat.

## Faktor  Paling  Dominan  Yang  Berhubungan Dengan  Kasus  Difteri  Anak  di  Puskesmas Bangkalan Tahun 201
Pemilihan  faktor  paling  dominan  dilakukan dengan  analisis  bivariat  untuk  mengetahui hubungan  dari  masing-masing  variabel  dependen dengan variabel independen. Dimana, variabel yang dapat masuk dalam analisis bivariat yaitu variabel yang  memiliki  nilai p  value <  0,05  serta  variabel yang masuk dengan memperhatikan proporsi kasus
dan  substansi  dari  hipotesa  penelitian.  Adapun selengkapnya disajikan pada Tabel 4.
Berdasarkan  Tabel  4  diketahui  bahwa  variabel yang  mempunyai  pengaruh  paling  besar  terhadap tingginya  kasus  difteri  anak  dilihat  dari  nilai  OR yang  tertinggi.  Dimana  semakin  besar  nilai  OR suatu  variabel  independen  maka  semakin  besar pengaruhnya  terhadap  variabel  tingginya  kasus difteri  anak.  Dengan  demikian  dalam  penelitian ini  diketahui  bahwa  faktor  paling  dominan  yang berhubungan  dengan  tingginya  kasus  difteri  anak di  Puskesmas  Kecamatan  Bangkalan  Tahun  2016 adalah status imunisasi DPT.
Tabel  . Faktor  Paling  Dominan  Dengan  Kasus Difteri  Anak  di  Puskesmas  Bangkalan Tahun 2016
Variabel P Value OR Status Imunisasi DPT 0,037 4,667 Tingkat Pendidikan 0,016 1,67 Kondisi Lingkungan Fisik Rumah 0,003 4,18

## PEMBAHASAN

## Karakteristik
Sebagian  besar  kejadian  difteri  jarang  terjadi pada  anak  umur  di  bawah  6  bulan  dikarenakan pada umur tersebut terkadang masih memiliki daya imunitas pasif melalui plasenta yang diperoleh dari ibunya. Dan jarang pula terjadi pada anak umur di atas 10 tahun (Purwana dan Djaja , 2008). Hal ini sejalan  dengan  penelitian  yang  dikemukakan  oleh Azwar  (2009)  bahwa  pertambahan  umur  dapat meningkatkan risiko menderita difteri apabila tidak mendapatkan vaksin yang dilakukan berulang yaitu sebanyak 3 kali.
Jenis kelamin laki-laki lebih berisiko menderita difteri daripada jenis kelamin perempuan dikarenakan anak laki-laki lebih sering menghabiskan aktivitas di luar rumah dibandingkan dengan anak perempuan. Aktivitas di luar rumah memiliki potensi yang lebih besar  sebagai  faktor  penularan  penyakit  difteri. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dikemukakan oleh dua peneliti yaitu (Patel, 2006) dan (Sudoyo dkk, 2006) bahwa anak dengan jenis kelamin laki-laki memiliki risiko yang lebih besar menderita difteri dibandingkan anak perempuan.
Tingkat  pendidikan  merupakan  salah  satu faktor  yang  mempunyai  peranan  dalam  penularan difteri.  Diketahui  bahwa  tingkat  pendidikan  akan mempengaruhi  cara  berpikir  seseorang  terutama dalam memahami informasi dari kegiatan penyuluhan serta  bagaimana  cara  kegiatan  pencegahan  yang tepat guna meningkatkan derajat kesehatan (Utami, 2010). Secara  tidak  lain  diketahui  bahwa  tingkat pendidikan tidak lepas dari proses belajar. Dimana proses belajar adalah suatu usaha untuk memahami pengetahuan yang dapat memberi bermanfaat demi kelangsungan  hidup.  Oleh  sebab  itu,  diharapkan reponden  dapat  menerapkan  pengetahuan  yang dimiliki  ke  dalam  kehidupan  sehari-hari  terutama yang berkaitan terhadap pencegahan penyakit difteri pada anak terutama dalam pelaksanaan kelengkapan status  imunisasi  DPT  (Difteri,  Pertusis,  Tetanus) guna mencegah penyakit difteri, pertusis dan tetanus (Notoatmodjo, 2007).

## Status Imunisasi DPT
Menurut  UU  No.36  Tahun  2009  tentang kesehatan, disebutkan bahwa pemberian imunisasi merupakan salah satu upaya yang dilakukan guna mencegah  terjadinya  penyakit  menular  yang merupakan  salah  satu  kegiatan  prioritas  dari Kementerian Kesehatan sebagai salah satu bentuk nyata  dan  komitmen  pemerintah  untuk  mencapai Millenium Development Goals (MDGs) khususnya untuk  menurunkan  angka  kematian  pada  anak. Oleh  sebab  itu  imunisasi  dianggap  sebagai  salah satu upaya pencegahan kesehatan masyarakat yang sangat penting.
Program  imunisasi  dapat  menunjukkan suatu  keberhasilan  program  yang  luar  biasa  dan merupakan  usaha  yang  sangat  hemat  biaya  dalam mencegah penyakit menular. Data dinas kesehatan Kabupaten Bangkalan (2015) menunjukkan bahwa kelengkapan imunisasi DPT pada kasus difteri tahun 2014  diketahui  bahwa  adanya  penderita  difteri dengan status imunisasi DPT tidak lengkap sebesar (18%) dan yang tidak mendapatkan imunisasi DPT sebesar (82%).
Beberapa penelitian yang dilakukan di Indonesia yaitu Provinsi Jawa Timur, diketahui bahwa salah satu faktor risiko penularan difteri yaitu dapat dilihat dari pencapaian program imunisasi DPT apakah telah memenuhi target atau sebaliknya belum memenuhi target.  Dari  hasil  penelitian  oleh  (Mustikawati, 2012)  diketahui  bahwa  cakupan  imunisasi  DPT masih belum mencapai target 100% (Tahun 2012 :
74,6%, Tahun 2011 : 97,81%, Tahun 2010 : 98,08%, Tahun  2009  sebesar  99,09%  dan  Tahun  2008  : 92,57%). Daya imunitas individu dipengaruhi oleh frekuensi pemberian imunisasi dasar pada usia anak. Pemberian vaksin dengan frekuensi sebanyak 2 kali dengan 3 kali sistem imunitas meningkat lebih besar dibandingkan dengan pemberian vaksin yang hanya dilakukan dengan frekunsi sebanyak 1 kali (Lubov, 2011).
Kepatuhan  responden  untuk  tetap  melakukan imunisasi  DPT  pada  anak  sesuai  jadwal  yaitu sebanyak  3  kali  dilakukan  oleh  3  orang  pada kelompok kasus, sedangkan kelompok kontrol yang melakukan  imunisasi  DPT  sebanyak  3  kali  hanya berjumlah  9  orang.  Hal  ini  disebabkan  karena kesibukan bekerja. Ibu yang bekerja cenderung lebih sibuk sehingga anak terlambat untuk mendapatkan imunisasi sesuai jadwal Posyandu. Status imunisasi yang  tidak  lengkap  akan  berpengaruh  kejadian penularan penyakit difteri pada anak dengan risiko yang lebih besar dibandingkan dengan anak dengan status imunisasi yang lengkap (Utami, 2010).

## Kondisi Lingkungan Fisik Rumah
Dari  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  semua kondisi dinding rumah telah memenuhi syarat. Hasil penelitian ini didukung dengan pendapat yang oleh Purwanto  (2011)  tentang  kondisi  dinding  rumah yang tidak memenuhi syarat yaitu dengan kondisi dinding  tidak  rapat  contohnya  papan,  kayu,  dan bambu  menyebabkan  timbulnya  penyakit,  karena kondisi lingkungan yaitu kecepatan dan arah angin langsung masuk ke dalam rumah.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1077  Tahun  2011  tentang  Pedoman  Penyehatan Udara  Dalam  Ruang  Rumah  menyatakan  bahwa kadar  yang  dipersyaratkan  untuk  parameter  suhu adalah  18°-30°C  dan  kelembaban  40-60%  Rh. Berdasarkan  hasil  pengukuran  diketahui  bahwa kelembaban  yang  diperoleh  sebesar  61-64%,  hal ini  menunjukkan  bahwa  kelembaban  udara  telah melebihi batas syarat.
Kelembaban  yang  melebihi  batas  syarat  dapat meningkatkan pertumbuhan mikroorganisme khusunya  bakteri Corynebacterium  diphtheria (Lubov,  2011).  Upaya  penyehatan  yang  dapat dilakukan apabila kelembaban udara melebihi batas syarat yaitu > 60% adalah memesang genteng kaca, menggunakan alat untuk menurunkan kelembaban seperti humidifier (alat  pengatur  kelembaban udara).  Meskipun  kondisi  ventilasi/jendela  udara rumah  masih  dalam  kadar  normal  dan  memenuhi
syarat  yaitu  ≥  20  m 2 namun,  sebanyak  14  rumah harus  perlu  untuk  diwaspadai  sebab  kurangnya pertukaran udara akan menyebabkan kurangnya O 2 dalam rumah yang berarti kadar CO 2 yang bersifat racun  bagi  penghuninya  menjadi  meningkat. Disamping  itu  tidak  cukupnya  udara  yang  masuk akan menyebabkan kelembaban dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan (Permenkes No. 1077, 2011).
Kepadatan  hunian  diperoleh  dari  luas  lantai dalam  rumah  dibagi  dengan  jumlah  anggota keluarga penghuni di rumah tersebut. Luas ruangan harus cukup untuk penghuni, dimana luas ruangan disesuaikan dengan jumlah penghuni. Apabila luas yang  tidak  sebanding  jumlah  penghuninya  akan menyebabkan overcrowded (Kusno, 2000).
Hubungan  Antara  Karakteristik  Dengan Tingginya  Kasus  Difteri  Anak  di  Puskesmas Bangkalan Tahun 201
Umur merupakan salah satu faktor risiko sebagai tolak ukur menentukan derajat kesehatan. Tidak ada hubungan  antara  umur  anak  yang  kurang  dari  6 tahun dengan kejadian difteri di Kabupaten Cianjur (Sitohang,  2006).  Dari  hasil  analisis  hubungan diketahui  bahwa  tidak  ada  hubungan  antara karakteristik  jenis  kelamin  anak  dengan  tingginya kasus  difteri  anak  di  Puskesmas  Kecamatan Bangkalan Tahun 2016.
Sebaran  penyakit  difteri  erat  kaitannya  dengan jumlah  populasi  laki-laki  dan  perempuan  di suatu  daerah.  Karena  proposi  jenis  kelamin  akan menentukan  lebih  tingginya  distribusi  frekuensi penyakit  pada  laki-laki  dibandingkan  perempuan, dimana  diketahui  bahwa  laki-laki  merupakan populasi yang paling berisiko.
Menurut  Setyowati  (2011)  ditekankan  bahwa jenis kelamin tidak mempengaruhi kejadian difteri di Kota Surabaya. Hal ini diperkuat dengan teori yang menyatakan bahwa pada distribusi berdasarkan jenis kelamin diketahui bahwa laki-laki memiliki proporsi tertinggi  rentan  menderita  difteri  dibandingkan perempuan. Dengan alasan jenis kelamin laki-laki merupakan  rasio  tertinggi  pada  populasi  tersebut (Sitohang, 2006).
Menurut  Notoatmodjo  (2007)  mengatakan bahwa  tingkat  pendidikan  tidak  lepas  dari  proses belajar.  Dengan  kata  lain  belajar  adalah  usaha untuk  menguasai  informasi  yang  berguna  untuk kelangsungan  hidup.  Hal  ini  didukung  penelitian (Arthika, 2012) yaitu terdapat hubungan bermakna antara  tingkat  pendidikan,  tingkat  pekerjaan,
pengetahuan  dengan  kejadian  penyakit  difteri. Sedangkan  menurut  Nuruaprilyanti  (2009) menyatakan  bahwa  tingkat  pengetahuan,  sikap, tingkat  pendidikan,  sarana  prasarana  menuju pelayanan  kesehatan,  dukungan  keluarga,  dan pemahaman  informasi  terkait  kegiatan  penuluhan memiliki  hubungan  terhadap  kejadian  penularan penyakit difteri.
Penyakit  difteri  berkaitan  erat  dengan  dengan status  imunisasi  individu.  Mengingat  daya  tahan tubuh  diperoleh  dari  pemberian  vaksin.  Penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  oleh  (Lia,  2010) didapatkan  hasil  bahwa  pemberian  imunisasi DPT  lengkap  pada  usia  anak  memiliki  hubungan dengan  tingkat  pendidikan,  tingkat  pengetahuan serta  sikap  Ibu.  Kelengkapan  status  imunisasi DPT pada kasus  difteri di Bangkalan Tahun 2014 selalu menunjukkan adanya penderita dengan status imunisasi  tidak  lengkap  sebesar  (18%)  dan  yang tidak mendapatkan imunisasi sebesar (82%) (Dinas Kesehatan  Kabupaten  Bangkalan,  2014).  Hal ini  didukung  dari  beberapa  penelitian  yang  telah dilakukan  seperti  di  India Tahun  2002  didapatkan kasus difteri mencapai > 60% dari 189 kasus tanpa imunisasi. Quick di  Georgia  melaporkan  kasus difteri  dengan  jumlah  sebanyak  219  kasus  tanpa imunisasi.  Daya  tahan  tubuh  terhadap  penyakit difteri dipengaruhi oleh adanya antioksin di dalam darah dan kemampuan seseorang untuk membentuk antioksin dengan cepat.
Kemampuan ini merupakan akibat dari imunisasi aktif. Beberapa penelitian sejalan yang dilakukan di Indonesia terutama di Jawa Timur Diketahui bahwa salah satu faktor risiko terjadinya kasus difteri yaitu pencapaian  program  imunisasi  DPT  menunjukkan bahwa  cakupan  masih  belum  mencapai  100% (Tahun 2012 : 74,6%, Tahun 2011: 97,81%, Tahun 2010  :  98,08%,  Tahun  2009  sebesar  99,09%  dan Tahun 2008 : 92,57%) (Mustikawati, 2014).
Kadar  antibodi  diukur  dari  pemberian  vaksin yang diterima pada saat pemberian imunisasi dasar memiliki perbedaan day imunitas pada pemberian vaksin  jumlahnya.  Terdapat  perbedaan  imunitas pada  frekuensi  pemberian  pada  imunisasi  1  kali dengan  3  kali  atau  lebih  daripada  pemberian imunisasi 2 kali dengan 3 kali atau lebih. Rendahnya imunitas berpengaruh terhadap terjadinya difteri  (Lubis,2005).  Menurut  Kumalaili  (2011) menyatakan bahwa ada hubungan yang signifikan antara  kelengkapan  imunisasi  DPT  dan  imunisasi Campak dengan terjadinya difteri. Penyakit difteri sering ditemukan pada usia anak karena daya tahan
tubuh lebih lemah dibandingkan dengan kelompok orang dewasa. Kartono (2007) menyatakan bahwa ada hubungan bermakna antara kelengkapan status imunisasi DPT dengan kejadian difteri di Kabupaten Garut dan Kabupaten Tasikmalaya.

## Hubungan  Antara  Kondisi  Lingkungan  Fisik Rumah Dengan Tingginya Kasus Difteri Anak di Puskesmas Bangkalan Tahun 201
Rumah  yang  sehat  memiliki  ciri  yaitu  lantai rumah  yang  sesuai  dengan  syarat  kesehatan  yaitu terbuat  dari  bahan  yang  kedap  air,  tidak  lembab, tinggi minimum 10 cm dari pekarangan dan 25 cm dari badan jalan (Keman, 2005). Hasil penelitian ini sejalan dengan (Fajar, dkk 2010) bahwa tingginya difteri  pada  anak  memiliki  hubungan  bermakna dengan  kondisi  jenis  lantai.  Artinya  responden yang  tinggal  di  rumah  dengan  kondisi  lantai rumahnya tidak memenuhi syarat berpeluang lebih besar dibandingkan responden yang kondisi lantai rumahnya  memenuhi  syarat.  Lantai  rumah  akan mempengaruhi  kelembaban  ruangan,  sebagaimana yang disebutkan oleh Lubis (2004), bahwa kondisi kelembaban  dipengaruhi  oleh  kondisi  tanah. Kriteria suhu yang memenuhi syarat berkisar 18°C- 30°C. Hasil penelitian diperoleh bahwa suhu rumah sebesar 31°C.
Kestabilan  suhu  ruangan  perlu  dijaga  karena akan  mempengaruhi  kondisi  lingkungan  lainya seperti  kelembaban.  Tinggal  di  rumah  dalam kondisi  kelembaban  yang  tidak  memenuhi  syarat memberikan  peluan  lebih  besar  terkena  penyakit difteri dibandingkan tinggal di rumah dengan kondisi kelembaban  yang  memenuhi  syarat.  Kelembaban akan  mempengaruhi  ada/tidaknya  ventilasi  serta kepatuhan untuk membuka ventilasi/jendela rumah (Budiman, 2006).

## Faktor  Paling  Dominan  Yang  Berhubungan Dengan  Tingginya  Kasus  Difteri  Anak  di Puskesmas Bangkalan Tahun 201
Hasil  uji  hubungan  diketahui  bahwa  yang mempunyai nilai OR tertinggi adalah variabel yang mempunyai pengaruh lebih besar dengan tingginya kasus difteri anak, dimana variabel tersebut adalah status  imunisasi  DPT.  Hal  tersebut  sesuai  dengan teori  Notoatmojo  (2007)  mengatakan  bahwa perilaku  dibentuk  karena  adanya  ketertarikan  dari kondisi  kejiwaan,  seperti  pengetahuan  dan  sikap. Dengan  kata  lain,  pengetahuan  yang  baik  akan mencermikan penerapan sikap yang baik pula.
Dalam  perilaku  kesehatan  perilaku  untuk memberikan  imunisasi  dasar  perlu  didukung dengan  tingkat  pengetahuan  yang  baik  tentang penyakit  difteri  dan  program  sub  PIN  difteri.  Hal tersebut  menunjukkan  bahwa  Ibu  dengan  tingkat pengetahuan  yang  tinggi  maka  status  imunisasi DPT pada program sub PIN anaknya akan semakin baik pula.
Perilaku  dipengaruhi  oleh  3  faktor  yaitu predisposing , reinforcing , enabling .  Faktor predisposing secara  tidak  langsung  akan mempengaruhi  terbentuknya  perilaku  kesehatan yang  dipengaruhi  salah  satunya  yaitu  tingkat pengetahuan.  Pengetahuan  adalah  modal  dasar seseorang untuk menerapkan sikap dan melakukan tindakan yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa seseorang  yang  mempunyai  pengetahuan  baik akan  menunjukkan  sikap  yang  baik  pula  namun sebaliknya seseorang yang pengetahuannya kurang akan menunjukkan sikap yang negatif. Contohnya tindakan  mengizinkan  anak  untuk  mendapatkan status imunisasi DPT lengkap juga dipengaruhi oleh tingkat  pengetahuan  yang  baik  tentang  penyakit difteri  dan  bagaimana  pelaksanaan  program  sub PIN  difteri.  Pengetahuan  yang  baik  mengenai bahaya  penyakit  difteri  dan  manfaat  program  sub PIN  difteri.  Hal  tersebut  menunjukkan  bahwa  Ibu yang mempunyai tingkat pengetahuan yang tinggi maka status imunisasi DPT pada program sub PIN anaknya akan semakin lengkap.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Berdasarkan karakteriktik berdasarkan kelompok umur  anak  terbanyak  adalah  1-4  tahun,  berjenis kelamin laki-laki, dan tingkat pendidikan terbanyak adalah  perguruan  tinggi  (PT).  Untuk  kelengkapan status  imunisasi  DPT  pada  anak  di  Puskesmas Bangkalan Tahun  2016  masih  dikategorikan  tidak lengkap.
Kondisi  lingkungan  fisik  rumah  di  Puskesmas Bangkalan sebagian besar masih belum memenuhi persyaratan  sesuai  Permenkes  RI  No.1077  Tahun 2011  tentang  Pedoman  Penyehatan  Udara  Ruang Dalam  Rumah.  Hasil  analisis  hubungan  antara karakteristik (umur dan jenis kelamin anak, tingkat pendidikan  responden)  adalah  sebagai  berikut  : tidak ada hubungan antara karakteristik umur dan jenis kelamin anak dengan tingginya kasus difteri anak.  Namun,  untuk  karakteristik  berdasarkan
tingkat pendidikan ada hubungan bermakna dengan tingginya  kasus  difteri  anak  di  wilayah  kerja Puskesmas Bangkalan Tahun 2016.
Ada  hubungan  antara  kelengkapan  status imunisasi  DPT  dengan  tingginya  kasus  difteri anak  di  Puskesmas  Bangkalan  Tahun  2016.  Ada hubungan  antara  kondisi  lingkungan  fisik  rumah dengan tingginya kasus difteri anak di Puskesmas Bangkalan  Tahun  2016.  Faktor  paling  dominan yang  berhubungan  dengan  tingginya  kasus  difteri anak di Puskesmas Bangkalan Tahun 2016 adalah status imunisasi DPT dengan nilai (p value = 0,037, OR = 4,667). Yang artinya responden dengan status imunisasi DPT tidak lengkap memiliki 5 kali lebih berisiko  menderita  difteri  dibandingkan  dengan responden dengan status imunisasi DPT lengkap.

## Saran
Petugas  Puskesmas  angkalan  khususnya  bidan desa hendaknya meningkatkan bekerjasama dengan para kader kesehatan untuk meningkatkan perannya sebagai educator dan conselor dalam memberikan informasi berupa peningkatan frekuesnsi penyuluhan  kepada  masyarakat  mengenai  risiko penularan  difteri  akibat  pemberian  imunisasi DPT  tidak  lengkap  serta  manfaat  pemberian imunisasi  dasar  pada  anak  ke  seluruh  Kelurahan/ Desa di wilayah kerja Puskesmas Bangkalan pada kegiatan  Posyandu  hingga  mencapai  target  desa UCI  dapat  terpenuhi.  Untuk  masyarakat  sebagai subyek yang berisiko disarankan untuk dapat lebih aktif  dalam  mengikuti  kegiatan  Posyandu,  serta menyusun jadwal pemberian imunisasi dasar DPT pada  kalender  rumah  sesuai  dengan  jadwal  yang diinformasikan  oleh  bidan  desa,  agar  kesadaran untuk menjaga kesehatan anak meningkat.

## REFERENSI
Azwar,  A.  2009. Pengantar  Ilmu  Kesehatan Lingkungan. Jakarta : Mutiara Sumber Widya Arthika D. 2012. Assessment Pelayanan Imunisasi DPT di Unit Pelayanan Swasta Surabaya. Skripsi . Surabaya: Universitas Airlangga; 1. http://adln. fkm.unair.ac.id/gdl.php?mod=browse&op=rea d&id=adlnfkm-adlndinastyart-2436  [Sitasi  18 Desember 2016]
Budiman.  2006. Penelitian  Kesehatan .  Bandung  : PT. Refika Adiatama. Dinkes  Kabupaten  Bangkalan.  2015.  Ringkasan Eksekutif  Data  dan  Informasi  Kesehatan Bangkalan, Kabupaten Bangkalan
Fajar. N. A, Purba. I. G. 2010. Hubungan Kondisi Fisik  Rumah  dan  Perilaku  Keluarga  Terhadap Kejadian  Difteri  Pada  Balita  Di  Kelurahan Cambai  Kota  Prabumulih  tahun  2010. Jurnal Pembangunan  Manusia. Volume.  4,  Nomor. 12, Universitas Sriwijaya. Mei 2010. Hal. 1-15. Diakses pada 06 Desember 2016 pukul 21.42 http꞉balitbangnovdasumsel.com/data/ download/2 0140128150303/pdf.
Kartono,  B.  2007.  Hubungan  Lingkungan  Rumah Dengan  Kejadian  Difteri  Pada  Kejadian  Luar Biasa (KLB) Difteri di Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2005-2006 dan di Kabupaten Garut Bulan Januari  Tahun  2007. Tesis  Program  Magister Program  Studi  ilmu  Kesehatan  Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta. Keman,  S.  2005.  Kesehatan  perumahan  dan lingkungan  pemukiman. Jurnal  Kesehatan Lingkungan . Vol 2(1):,pp.29-42 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014.
Perkembangan  Kasus  Difteri  dan  Distribusi Kasus  Difteri  di  Kabupaten/Kota  Tahun  2010- 2014. Kemenkes RI Jakarta Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. 2011.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor 1077/MENKES/PER/V/2011  tentang  Pedoman Penyehatan Udara Dalam Ruang Rumah Kumalaili,  N.  2011.  Gambaran  Pengetahuan  Ibu tentang  Imunisasi  DPT  HB  Combo  Polindes Labang Sreseh kabupaten Sampang. KTI. Stikes Yarsi;1.  Diunduh  dari:http://share.stikesyarsis. ac.id/elib/main/dok/00295  pada  08  Desember 2016 Kusno,  Y.  2013.  Faktor-Faktor  Internal  yang Berhubungan  dengan  Kelengkapan  Imunisasi Dasar Balita Usia 1-5 Tahun di Wilayah Kerja Pukesmas  Situ  Gintung  Ciputat  Tahu  2013. Skripsi . Jakarta; Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah: 69-87 Lemeshow, S. 1997. Besar Sampel Dalam Penelitian Kesehatan . Yogyakarta : Gadjah Mada University Press
Lia, A. 2010. Faktor Risiko Kejadian Difteri pada KLB  Difteri  di  Sidoarjo  Tahun  2010. Skripsi . Universitas Airlangga: 67–71 . Lubis,  B.  2005.  Penelitian  Status  Imunisasi Terhadap  Penyakit  Difteri  Dengan  Schick Test pada  Murid  Sekolah  Taman  Kanak-kanak  di Kotamadya Medan. e-Journal USU Repository . 2005. Universitas Sumatera Utara. Diakses pada 05 Desember 2016, pukul 21.52 WIB
Lubov, S. 2011. Epidemic diptheria in India 1991-
1998. The journal of Infectious Diseases 2001 : p 589:591
Mustikawati, D. 2012. Faktor karakteristik individu yang  mempengaruhi  penularan  penyakit  difteri di  kabupaten  Situbondo. Jurnal  Kesehatan Masyarakat . 20(5):pp.34-35 Notoatmodjo, S. 2007. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku . Jakarta : Rineka Cipta Nuruaprilyanti,  I.  2009.  Faktor-faktor  yang Berhubungan  Dengan  Perilaku  Ibu  dalam Pemberian  Imunisasi  DPT  Pada  Bayi  di Kecamatan  Pancoran  Mas  Depok  Tahun  2009. Skripsi . Depok : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Patel, UV. 2006. A retrospective study of diphtheria cases,  Rakjot,  Gujarat.Indian Journal  of Community Medicine, Vol. XXIX , no. 4. Oktober- Desember 2004. p. 161-163
Purwana, dan Djaja. 2008. Hubungan Lingkungan Rumah  dengan  Kejadian  Luar  Biasa  (KLB) difteri  di  Kabupaten Tasikmalaya  (2005–2006) dan  Garut  Januari  2007  Jawa  Barat. Jurnal Kesehatan  Lingkungan  Indonesia, vol.11  No.1 Hal  82.  Diunduh  dari  http://journal.ui.ac.id/ upload/artikel/02 pada 28 Desember 2016 Purwanto,  A.  2011.  Faktor  yang  Berhubungan dengan Tindakan Ibu dalam Pemberian Imunisasi Dasar  pada  Bayi  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Bajeng  Bajeng  Kabupaten  Gowa. Skripsi. Fakutas  Kesehatan  Masyarakat  Universitas Hasanuddin: 1-8
Setyowati  N.  2011.  Faktor  yang  mempengaruhi Kontak  Positif  Difteri  di  Kabupaten  Jember.
Tesis .  Jember:  Universitas  Jember.  Diunduh dari:  http://digilib.unej.ac.id/gdl42/  gdl.php?mo d=browse&op=read&id=gdlhub-gdlniningsety- 5058 pada 22 Desember 2016
Sitohang, R.V. 2006. Hubungan Kepadatan Serumah Dengan  Kejadian  Difteri  Pada  Kejadian  Luar Biasa (KLB) Difteri di Kabupaten Cianjur Jawa Barat Tahun 2000-20001. Tesis. Program Magister Program  Studi  Epidemiologi  Kekhususan Epidemiologi Lapangan Universitan Indonesia, Jakarta Sudoyo, A.W, Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M.,  dan  Setiati  S.  2006. Ilmu  Penyakit  dalam jilid  II  edisi  IV .  Jakarta:  Departemen  Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kesehatan Universitas Indonesia.
Utami. 2010. Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Penularan  Difteri  di  Kota  Blitar  Propinsi  Jawa Timur. Tesis .  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas Airlangga. Surabaya.