Volume 1 Nomor 1, Januari 2021

## Mioklonus pada Kehamilan dan Pasca Persalinan: Laporan Kasus
Sarrah Kusuma Dewi *, Fadil * *    Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia
Surabaya Penulis Korespondensi: Sarrah Kusuma Dewi (sarrahkusumadewi@gmail.com)

## ABSTRAK
Pendahuluan:  Mioklonus didefinisikan sebagai gerakan involunter yang mendadak dan singkat akibat kontraksi otot aktif  atau  hambatan  aktivitas  otot.  Letak  kelainan  bisa  berasal  dari  kortikal,  subkortikal,  atau  spinal.  Prevalensi mioklonus  berdasarkan  penelitian  di  Olmsted  County,  Minnesota,  Amerika  Serikat  sejumlah  8,6  kasus  dalam  100.000 populasi.    Di    Indonesia  masih  sedikit  laporan  mengenai  kasus  mioklonus  terutama  pada  wanita  hamil  dan  pasca persalinan.   Perlu dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yang  tepat  untuk  mengetahui  klasifikasi dan  etiologi   mioklonus. Hal  tersebut akan menentukan pemilihan terapi  simptomatis dan terapi penyebab yang tepat. Perlu  pengkajian  lebih  dalam  mengenai  standar  diagnosis  dan  terapi  khususnya    pada    pasien    mioklonus    dengan kehamilan    dan    pasca  persalinan.  Kasus:  Dilaporkan  dua  kasus  mioklonus  pada  otot  abdomen  pada  pasien  wanita dengan investigasi dan penatalaksanaan yang berbeda. Kasus pertama, wanita usia 25 tahun dengan usia kehamilan  20 minggu  didiagnosis mioklonus pada abdomen tanpa pemberian terapi medikamentosa. Pada kasus kedua, wanita usia 24 tahun  dengan  8  hari  pasca  persalinan  didiagnosis  mioklonus    pada    abdomen    dengan    pemberian    terapi medikamentosa,    yaitu    fenitoin,    triheksifenidil,  dan  diazepam.  Kesimpulan:  Pasien  wanita  usia  25    tahun,    usia kehamilan  20  minggu  dengan  mioklonus  pada  abdomen mengalami perbaikan klinis setelah 3  bulan dengan tanpa pemberian  terapi  medikamentosa,  sedangkan    kasus  lainnya,  wanita  usia  24  tahun,  8  hari  pasca  persalinan  dengan mioklonus pada abdomen mengalami perbaikan klinis setelah 2 hari dengan pemberian terapi medikamentosa.

## Kata Kunci:  kehamilan, mioklonus, obat, pasca persalinan

## ABSTRACT
Introduction: Myoclonus is defined as sudden and short involuntary movements due to active muscle contraction or inhibition of muscle activity. The location of the  disorder  can  come  from  cortical,  subcortical,  or  spinal.  Myoclonus prevalence is based on research in Olmsted County, Minnesota, United States of 8.6 cases  in  100,000  population.  In Indonesia, there are still few reports of myoclonus cases, especially in pregnant and postpartum women. It is necessary to carry out clinical examinations and  proper investigations to determine the classification and etiology of myoclonus. This will determine the selection of symptomatic therapy and appropriate cause therapy. Need to study  more  deeply  about the standard of diagnosis and therapy, especially in myoclonus patients with pregnancy and postpartum. Case: Two cases of    myoclonus  in  the  abdominal  muscles  have  been  reported  in  female  patients    with    different    investigations    and management. The first case, women aged 25 years with 20 weeks  gestational  age  were  diagnosed  with  myoclonus  in the    abdomen  without  medical  treatment.  In  the  second  case,  a  24-year-old  woman  with  8    days    postpartum    was diagnosed    with    myoclonus  in  the  abdomen  with  medical  therapy,  namely  phenytoin,  trihexifenidil,  and    diazepam. Conclusion:  Female patients aged 25 years, 20 weeks’ gestation with myoclonus on the  abdomen  experienced  clinical improvement  after  3 months without medical treatment, while other cases, women aged 24 years, 8 days after delivery with myoclonus on the abdomen experienced clinical improvement after 2 day with medical therapy.
Keywords: pregnancy, myoclonus, medicine, post-delivery

## PENDAHULUAN
Mioklonus  merupakan  suatu  bentuk  gerakan hiperkinetik involunter berupa hentakan yang mendadak, singkat, shock-like ,  disebabkan  oleh  kontraksi  otot (mioklonus  positif)  atau  hilangnya  tonus  otot  sementara (mioklonus  negatif). 1-4 Tidak  banyak  data  mengenai epidemiologi  mioklonus  karena  manifestasi  klinisnya memiliki  spektrum  yang  luas  dan  berbagai  macam penyebab.  Prevalensi  mioklonus  patologis  hanya  sekali dilaporkan pada populasi di Olmsted Country Minnesota, Amerika  Serikat  sejak  tahun  1976  sampai  1990,  yaitu 8,6 kasus per 100.000 penduduk. Dengan seluruh etiologi yang  diketahui,  rata-rata  angka  kejadian  mioklonus adalah  1,3  kasus  per  100.000  penduduk  per  tahun. 5 27% mioklonus berlangsung sementara, terbanyak karena efek samping  obat  atau  kelainan  metabolik. 1 Kurang  lebih 8% mioklonus dengan penyebab psikogenik. 3 Mioklonus sekunder  (simtomatik)  merupakan  kategori  klinis  yang terbanyak  (72%) 1 ,  diikuti  dengan  mioklonus  epilepsi (17%), dan mioklonus esensial (11%).
Di  Indonesia  masih  sedikit  laporan  mengenai  kasus mioklonus  terutama  pada  wanita  hamil  dan  pasca persalinan.  Perlu  dilakukan  pemeriksaan  klinis  dan pemeriksaan  penunjang  yang  tepat  untuk  mengetahui klasifikasi  dan  etiologi  mioklonus.  Untuk  menentukan etiologi  mioklonus  sering  membutuhkan  waktu  yang panjang  dan  biaya  yang  besar.  Diagnosis  definitif  hanya didapatkan  pada  sedikit  pasien. 6 Penentuan  klasifikasi dan  etiologi  akan  menentukan  pemilihan  terapi simptomatis  dan  terapi  penyebab  yang  tepat.  Diperlukan pengkajian  lebih  dalam  mengenai  standar  diagnosis  dan terapi,  khususnya  pada  pasien  mioklonus  dengan kehamilan  dan  pasca  persalinan.  Kami  melaporkan  dua kasus mioklonus, yaitu mioklonus pada pasien hamil dan pada pasca persalinan dengan investigasi dan penatalaksanaan yang berbeda.

## KASUS
Kasus Pertama, seorang wanita, Ny. A usia 25 tahun, dengan  usia  kehamilan  27-28  minggu,  datang  dengan keluhan terdapat gerakan di perut terutama di sebelah kiri sejak  usia  kehamilan  5  bulan,  gerakan  tidak  dapat dikendalikan  dan  muncul  mendadak.  Keluhan  dirasakan setiap hari, durasi sekitar 5 menit, berhenti hanya sekitar 1 menit, kemudian muncul kembali. Pasien dan keluarga pasien  tidak  mengetahui  gerakan  masih  muncul  atau berhenti  saat  sedang  tidur.  Saat  pasien  kontrol  1  bulan berikutnya,  keluhan  membaik,  durasi  gerakan  hanya sekitar  1  menit.  Keluhan  timbul  biasanya  saat  kelelahan atau  dipicu  rasa  cemas.  Pasien  juga  merasa  lelah  akibat gerakan  tersebut.  Riwayat  penyakit  dahulu,  pasien  tidak pernah ada keluhan gerakan di perut seperti saat ini.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan  umum cukup  dengan  tanda  vital  dalam  batas  normal.  Dari pemeriksaan  neurologis,  didapatkan  pasien  dengan kesadaran  penuh  (GCS  456),  tidak  didapatkan  tanda rangsang  meningeal.  Pada  pemeriksaan  tes  provokasi nervus  ischiadicus,  tidak  didapatkan  kelainan.  Pada pemeriksaan  saraf  kranialis,  motorik,  sensorik,  refleks dalam  batas  normal.  Pada  inspeksi  abdomen  terdapat gerakan  involunter,  mendadak,  ritmis,  ireguler,  dan berulang di kuadran kiri.
Pada pemeriksaan penunjang MRI whole spine tanpa kontras  (Gambar  1  dan  2),  terdapat bulging  disc pada level vertebra lumbal 4 – vertebra lumbal 5, dan  vertebra lumbal  5  –  vertebra  sakral  1  yang  menyebabkan  mild central canal stenosis.
Pada  pemeriksaan  elektromiografi surface (Gambar 3  dan  4),  didapatkan burst dengan  durasi  150  ms  dan frekuensi 4 Hz di kuadran atas kiri abdomen.
Pada  pasien  pertama,  tidak  diberikan  terapi simptomatis,  dengan  mempertimbangkan  kondisi pasien  hamil  dan  mengalami  perbaikan  klinis  setelah 3  bulan  awitan  (kunjungan  kedua  di  klinik  saraf).  Saat kontrol  kedua,  durasi  mioklonus  di  abdomen  semakin berkurang,  dan  semakin  jarang  muncul.  Saat  kontrol ketiga,  dengan  usia  kehamilan  8  bulan,  mioklonus  pada abdomen menghilang.
Kasus  kedua,  seorang  wanita,  usia  24  tahun  datang dengan  keluhan  gerakan  di  perut  sejak  8  hari  pasca persalinan.  Gerakan  muncul  mendadak  dan  tidak  dapat dikendalikan.  Riwayat  penyakit  dahulu,  pasien  tidak pernah ada keluhan gerakan di perut seperti saat ini.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan  umum cukup  dengan  tanda  vital  dalam  batas  normal.  Dari pemeriksaan  neurologis,  didapatkan  pasien  dengan kesadaran  penuh  (GCS  456).  Pada  pemeriksaan  saraf kranialis,  motorik,  sensorik,  refleks  dalam  batas  normal. Pada  inspeksi  abdomen  terdapat  gerakan  involunter, mendadak, ritmis, ireguler, dan berulang.
Pada  pasien  ini  tidak  dilakukan  pemeriksaan penunjang,  misalnya  MRI whole  spine dan  EMG  karena pasien  menolak  untuk  dilakukan  pemeriksaan  lebih lanjut.  Pasien  ini  diberikan  terapi  fenitoin  2x100  mg, triheksifenidil  2x2  mg,  dan  diazepam  2x2  mg.  Keluhan membaik setelah pemberian terapi selama 2 hari.

## PEMBAHASAN
Kami melaporkan dua kasus mioklonus, yaitu adanya gerakan  involunter,  mendadak,  ritmis,  ireguler,  dan berulang.  Berdasar  literatur,  mioklonus  pada  kedua pasien  termasuk  dalam  mioklonus  positif  yang  berupa kontraksi otot. 1 Mioklonus merupakan kasus yang sangat jarang  terutama  pada  pasien  wanita  dengan  kehamilan dan  pasca  persalinan.  Dengan  seluruh  etiologi  yang diketahui, rata-rata angka kejadian mioklonus adalah
1,3  kasus  per  100.000  penduduk  per  tahun. 4 Masih sedikit  data  yang  menjelaskan  adanya  keterkaitan mioklonus  dengan  kehamilan  dan  pasca  persalinan. Di  Indonesia,  masih  sangat  sedikit  laporan  mengenai pasien mioklonus dengan kehamilan dan pascapersalinan. Hal  tersebut  dapat  disebabkan  karena underdiagnosis, misdiagnosis ,  fasilitas  kesehatan  yang  tidak  tersedia dan  tidak  terjangkau  oleh  masyarakat,  serta  pelaporan yang rendah.
Klasifikasi anatomi mioklonus ditentukan berdasarkan karakteristik  pemeriksaan  elektrofisiologi  dan  didukung oleh  gejala  klinis  dan  klasifikasi  etiologi. 1 Bila  ditinjau dari  klasifikasi  anatomi,  kedua  pasien  tersebut  termasuk ke  dalam  mioklonus  spinal  segmental.  Berdasarkan klasifikasi  etiologi,  diduga  sebagai  akibat  kerusakan sistem  saraf  fokal. 2 Penyebab  penting  mioklonus lainnya adalah mioklonus psikogenik. Alasan mencurigai penyebab  psikogenik  meliputi  inkonsistensi  kualitas (amplitudo,  frekuensi,  distribusi)  dan  gambaran  yang inkongruen  dengan  mioklonus  organik,  distraktibilitas, awitan  akut,  resolusi  mendadak,  dan  remisi  spontan, adanya  bukti  patologis  psikiatri  (depresi,  kecemasan, gangguan  personaliti). 1 Pada  kasus  pasien  pertama (mioklonus  dengan  kehamilan),  munculnya  mioklonus dapat  dipengaruhi  oleh  faktor  psikologis.  Hal  tersebut ditunjukkan  pada  gejala  klinis  pasien  yang  sifatnya akut  dan  pasien  mengalami  remisi  spontan.  Selain  itu, keluhan  memberat  saat  pasien  dalam  kondisi  cemas atau kelelahan.
Mioklonus  segmental  spinal  merupakan  kelainan yang  jarang  terjadi,  umumnya  disebabkan  adanya  lesi di  medula  spinalis.  Aktivitas  mioklonus  mioklonus segmental  spinal  melibatkan  kelompok  otot  yang berdekatan  dengan  beberapa  segmen  spinal.  Seringkali mioklonus  segmental  spinal  muncul  secara  spontan dan  ritmis,  dapat  juga  muncul  saat  tidur,  dan  tidak sensitif  terhadap  stimulus. 1 Mekanisme  patofisiologinya belum  diketahui  secara  pasti.  Berbagai  mekanisme yang  diduga  termasuk  hilangnya  fungsi  inhibisi  pada interneuron  kornu  dorsalis,  hiperaktivitas  abnormal pada  sel  kornu  anterior,  re-eksitasi  akson  lokal yang  menyimpang  dan  hilangnya  inhibisi  dari  jaras descending suprasegmental. 7
Mioklonus  spinal  segmental  melibatkan  segmen thorakal  bawah  atau  segmen  lumbal  atas,  pasien mengalami  gerakan  spontan  yang  serupa  dengan belly dancer dyskinesia . 8 Diskinesia abdominal pada kehamilan berulang,  telah  dilaporkan  sebelumnya  oleh  Meyer et. al. Pembesaran  uterus  pada  akhir  kehamilan  diduga mempengaruhi  sirkulasi  vaskuler  pada  medula  spinalis akibat  kompresi  lokal  pada  vaskuler  intraabdominal oleh  efek  massa  atau  perubahan  hemodinamik  pada akar  atau  korda  spinal  thorakal  pada  uterus  dengan kehamilan.  Vena  yang  berdilatasi  menekan  akar  saraf, juga  dilaporkan  selama  kehamilan.  Mekanisme  serupa juga  dapat  terjadi  pada  mioklonus  abdomen  dengan kehamilan.  Efek  hormonal  kurang  dapat  diterima  pada
kasus diskinesia. 7,9 Penjelasan tersebut tidak sepenuhnya dapat menjelaskan kondisi kedua pasien ini. Pada pasien pertama,  pasien  mengalami  perbaikan  klinis  pada  usia kehamilan 8 bulan. Pada pasien kedua, miklonus muncul pada  8  hari  pasca  persalinan.  Namun,  terdapat  literatur yang  menyebutkan  bahwa  persalinan  pervaginam merupakan  salah  satu  penyebab  diskinesia  dinding abdomen. 7
Pada beberapa kasus, penyebab medula spinalis dapat diidentifikasi, sedangkan kebanyakan kasus, penyebabnya  belum  jelas. 10 Pada  pasien  ini  tidak teridentifikasi  untuk  penyebab  akibat  kelainan  medula spinalis.  Berdasarkan  hasil  MRI whole  spine tanpa kontras  pada  pasien  pertama,  terdapat bulging  disc pada level vertebra lumbal 4 – vertebra lumbal 5, dan  vertebra lumbal  5  –  vertebra  sakral  1  yang  menyebabkan mild central canal stenosis . Hal tersebut tidak relevan dengan klinis  mioklonus  abdomen.  Pada  kasus  pasien  kedua tidak dilakukan MRI whole spine .
Pada  pemeriksaan  elektromiografi surface pasien pertama,  didapatkan burst dengan  durasi  150  ms  dan frekuensi  4  Hz  di  kuadran  atas  kiri  abdomen.  Hasil EMG surface sesuai  dengan  literatur  bahwa  pada kasus  mioklonus  spinal  segmental  EMG  menunjukkan adanya  gerakan  ritmis  atau  semiritmis  pada  otot  yang sesuai  dengan  generator  spinal  segmental.  EMG  burst dengan  frekuensi  antara  1-3  Hz.  Spektrum  dapat  lebih luas  antara  0,2-8  Hz.  Durasi  bervariasi  antara  50-500 ms. 11 Pada  pasien  pertama  dilakukan  pemeriksaan Somatosensory  Evoked  Potential (SSEP)  dengan hasil  normal.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  karakteristik mioklonus  spinal  segmental.  Selain  itu,  EEG  pada mioklonus  spinal  segmental  juga  normal. 12 Pada  kedua pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan EEG.
Terapi  mioklonus  terdiri  atas  terapi  simptomatis  dan terapi  penyebab.  Terapi  simptomatis  yang  digunakan meliputi  beberapa  obat  anti  epilepsi  diantaranya  asam valproat,  klonazepam,  levetiracetam.  Antikonvulsan seperti  fenitoin,  fenobarbital,  dan  karbamazepin bermanfaat  untuk  kasus  mioklonus  ritmis  dengan tingkat  keberhasilan  yang  bervariasi.  Benzodiazepin dapat bermanfaat untuk tatalaksana bangkitan mioklonus akibat  hipoksik  berat.  Diazepam  dapat  digunakan sebagai alternatif.
Klonazepam  dengan  dosis  6  mg/hari  sering digunakan  pada  mioklonus  spinal  segmental  namun belum  banyak  menekan  gerakan  mioklonus  secara total.  Levetiracetam  dilaporkan  dapat  mengurangi gerakannya.  Dalam  sebuah  laporan,  levetiracetam  cukup menguntungkan  bagi  tiga  pasien  dengan  mioklonus spinal. 13 Lioresal,  karbamazepin  dan  topiramat  juga efektif  pada  beberapa  pasien.  Tetrabenezine  dapat digunakan  pada  pasien  yang  refrakter  dengan  obat-obat lainnya.  Terapi  mioklonus  beserta  dosisnya  ditunjukkan dalam tabel 1.
Pada  pasien  pertama,  pasien  mioklonus  dengan kehamilan tidak diberikan terapi farmakologi dengan
pertimbangan  bahwa  obat  yang  menjadi  pilihan  utama berpotensi  teratogenik.  Selain  itu,  setiap  pasien  kontrol berikutnya  menunjukkan  perbaikan.  Perbaikan  terjadi setelah  3  bulan  dari  awitan.  Hal  tersebut  serupa  dengan laporan kasus lainnya, mioklonus pada pasien hamil juga tidak  diberikan  terapi  farmakologi  karena  potensi teratogenik. 15 Berdasar  literatur,  pilihan  pertama  terapi mioklonus adalah klonazepam yang berada di kategori D.  Terdapat  bukti  adanya  risiko  terhadap  fetus,  namun dapat  digunakan  jika  klinis  mengancam  nyawa.  Untuk klinis  mioklonus  tidak  mengancam  jiwa  pasien,  hanya mengganggu  aktivitas  sehari-hari  pasien  dan  membuat lelah  pasien.  Jika  pasien  masih  ada  keluhan  dan  dapat menganggu  selama  persalinan,  maka  dapat  diberikan levetiracetam  sebagai  obat  yang  menjadi  pilihan berikutnya  dengan  kategori  C,  yaitu  penggunaan  obat membutuhkan  perhatian  dan  dapat  diberikan  jika keuntungan lebih besar dibanding risikonya.
Pada pasien kedua diberikan terapi fenitoin 2x100 mg, triheksifenidil  2x2  mg,  dan  diazepam  2x2  mg.  Pasien mulai  muncul  mioklonus  sejak  8  hari  pasca  persalinan. Berdasar  literatur,  kombinasi  obat  dapat  diberikan  pada kasus  mioklonus.  Fenitoin  masih  dapat  diterima  pada pasien  menyusui.  Diazepam  juga  cukup  aman  diberikan pada  pasien  menyusui.  Triheksifenidil  masih  belum  ada data  dapat  memasuki  air  susu  ibu,  kemungkinan  masih kompatibel diberikan. Namun, penggunaan triheksifenidil dapat menghambat proses laktasi.

## KESIMPULAN
Pasien  wanita  usia  25  tahun,  usia  kehamilan  20 minggu  dengan  mioklonus  pada  abdomen  mengalami perbaikan  klinis  setelah  3  bulan  awitan  dengan  tanpa pemberian  terapi  medikamentosa.  Pemberian  terapi farmakologis  pada  pasien  mioklonus  dengan  kehamilan perlu  menyesuaikan  kondisi  klinis  pasien  karena  obat yang  merupakan  pilihan  utama  pada  mioklonus berpotensi  teratogenik.  Kasus  lainnya,  wanita  usia  24 tahun, 8 hari pasca persalinan, dengan mioklonus pada
abdomen  mengalami  perbaikan  klinis  setelah  2  hari dengan  pemberian  terapi  medikamentosa  yang  masih relatif dapat diterima pada pasien menyusui.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dijk,  JM  and  Tijssen,  MA.  Management  of  Patients  With Myoclonus:  Available  Therapies  and  The  Need  for  An  Evidence- Based Approach. The Lancet Neurology . 2010; 9: 1028-36.
2. Caviness  JN.  Treatment  of  Myoclonus. Neurotherapeutics .  2014; 11: 188-200.
3. Lozsadi  D.  Myoclonus:  a  Pragmatic  Approach. Practical neurology . 2012; 12: 215-24.
4. Mills  K.  and  Mari  Z.  An  Update  and  Review  of  the  Treatment of  Myoclonus. Current  neurology  and  neuroscience  reports . 2015; 15: 1-11.
5. Caviness  JN,  Alving  LI,  Maraganore  DM,  Black  RA,  Mcdonnell SK  and  Rocca  WA.  The  Incidence  and  Prevalence  of  Myoclonus in  Olmsted  County,  Minnesota. Mayo  Clinic  Proceedings . Elsevier, 1999, p. 565-9.
6. Zutt  R,  Van  Egmond  ME,  Elting  JW, et.  al .  A  Novel  Diagnostic Approach to Patients With Myoclonus. Nature Reviews Neurology . 2015; 11: 687-97.
7. Yerdelen, et.  al ..  Spinal  Segmental  Myoclonus  Related  to Pregnancy. Acta neurol. belg. 2007; 107: 11-13. 8. Tamburin, et.  al. Belly  Dancer’s  Myoclonus  and  Chronic Abdominal  Pain:  Pain-Related  Dysinhibition  of  A  Spinal  Cord Central  Pattern  Generator?. Parkinsonism  and  Related  Disorders. 2007; 13: 317–320.
9. Meyer, et.  al. Recurrent  Belly  Dancer  Dyskinesia  in  Pregnancy.
Neurology. 2017; 88: 2066. 10. Nociti, et.  al. A  Case  of  Hemiabdominal  Myoclonus. Clinical EEG and Neuroscience. 2015; 46(4) 331–334.
11. Albanese  A  and  Jankovic  J. Hyperkinetic  movement  disorders: differential  diagnosis  and  treatment .  John  Wiley  &  Sons, 2012.
12. Falup-Pecurariu  C,  Ferreira  J,  Martinez-Martin  P  and  Chaudhuri KR. Movement Disorders . Springer, 2017.
13. Caviness  JN.  Treatment  of  Myoclonus .  www.uptodate.com , 2015.
14. Fahn  S,  Jankovic  J,  dan  Hallett  M. Principles  and  practice  of movement disorders, Second edition. Elsevier, 2011.
15. García  D.,  Vargaz  P.O.,  dan  Lopez  Z. Psychogenic  abdominal myoclonus in Pregnancy: Case Report. Mov Disord.2017; 32.
16. Levy, et.  al.  Antiepileptic  drug  Fifth  Edition .  Lippincott  Williams & Wilkins, 2002.
17. Armstrong,  Carrie.  ACOG  Guidelines  on  Psychiatric  Medication Use  During  Pregnancy  and  Lactation. Am.  Fam.  Physician. 2008. Sep 15; 78(6): 772-778.

## LAMPIRAN
Tabel 1. Jenis Obat, Dosis, Kategori pada Kehamilan dan Menyusui untuk Terapi Mioklonus 14,16,17 Nama Obat Dosis (mg/hari) Kategori pada Kategori pada Ibu Menyusui Kehamilan Klonazepam Hingga 15 D Cukup aman Levetiracetam 1000-3000 C Kompatibel Diazepam 5-30 D Cukup aman Karbamazepin 800-1600 D Kompatibel Tetrabenazine 50-200 C Belum diketahui Asam Valproat 1000-1500 D Kompatibel Fenitoin 100-300 D Dapat diterima
Nama Obat Dosis (mg/hari) Kategori pada Kehamilan Kategori pada Ibu Menyusui Triheksifenidil Hingga 35 C Tidak ada data masuk ke dalam air susu ibu, mungkin kompatibel, dapat mensupresi laktasi Baklofen 15-100 C Masuk pada air susu ibu, tidak direkomendasikan Fenobarbital 60-180 D Tidak direkomendasikan Piracetam 2400-16800 Kontraindikasi Kontraindikasi
Gambar 3 . Hasil EMG Surface pada Abdomen Kuadran
Atas Kanan dan Kuadran Atas Kiri
Gambar 1 . MRI Whole Spine Tanpa Kontras Bagian Cervicothorakal
Gambar 4 . Hasil EMG Surface pada Abdomen Kuadran Bawah Kanan dan Kuadran Bawah Kiri
Gambar 2 . MRI Whole Spine Tanpa Kontras Bagian Lumbosacral