## Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi

## ANALISIS KEJADIAN MEDICATION ERROR PADA PASIEN ICU

## ANALYSIS OF INCIDENCE MEDICATION ERROR IN ICU PATIENTS
Hartati 1) , Nike Herpianti Lolok 1) , Achmad Fudholi 2) , Satibi 2)
1) Fakultas Farmasi, Universitas Setia Budi, Surakarta
2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Rumah  Sakit  Umum  Daerah (RSUD)  Kota  Baubau  dan  RS  Santa  Anna  Kendari  sebagai  rumah sakit  rujukan  di  Sulawesi Tenggara  terus  berupaya  untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan  kesehatan,  tetapi  keterbatasan  peralatan,  sarana  dan  prasarana, serta  sumber  daya  manusia  menjadi  kendala  tersendiri.  Di  antaranya  adalah  belum  terbentuknya  tim patient  safety dan  masih diterapkannya sistem rawat gabung pada ruang Intensive Care Unit (ICU) yang berpotensi menimbulkan kejadian medication error . Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui angka kejadian medication error pada pasien ICU di RSUD Kota Baubau dan RS Santa Anna Kendari serta faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian medication error tersebut.
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  dengan  metode  pengumpulan  data  berupa  telaah  resep  dan  observasi terhadap  proses  penyiapan  hingga  pemberian  obat  pada  pasien  ICU  yang  dilanjutkan  dengan  diskusi  kelompok  terarah  bersama direktur  rumah  sakit,  kepala  instalasi  farmasi,  dan  kepala  ruang  ICU.  Analisis  data  dilakukan  dengan  mempresentasikan  jumlah kejadian pada masing-masing kelompok indikator medication error . Hasil  analisis  menunjukan  bahwa  kejadian medication  error terbesar  pada  pasien  ICU  RSUD  Kota  Baubau  berupa administration error dengan 144 kejadian (46,91%), kemudian dispensing error dengan 119 kejadian (38,76%), dan kejadian terkecil adalah prescribing  error dengan  44  kejadian  (14,33%).  Demikian  pula  pada  pasien ICU  di RS  Santa  Anna  Kendari,  angka  kejadian medication  error tertinggi  berupa administration  error ,  yaitu  81  kejadian  (42,6%),  diikuti prescribing  error ,  yaitu  71  kejadian (37,4%), dan dispensing error , yaitu 38 kejadian (20%). Faktor-faktor yang turut mempengaruhi kejadian medication error adalah persoalan  sistem  (minimnya  kelengkapan  fasilitas  di  rumah  sakit),  profesional  (sumber  daya  manusia,  meliputi  dokter,  tenaga farmasis, serta perawat), dan dokumentasi.
Kata kunci: Medication Error , Pasien ICU, Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
to improve the quality of health services, but limitations of equipment, facilities and infrastructure, and human resources, become obstacles. Some of them are patient safety team has not been established yet and rooming system at the Intensive Care Unit (ICU)
with  hospital  director,  head  of  pharmacy  departement,  and  head  of  ICU  room.  Analysis of  data  was  performed  by  presenting  the number of events in each indicator group of medication error.
The  result  showed  that  the  largest  incidence  of  medication  errors  in  ICU  patients  at  Baubau  Secondary  Hospital  was administration errors with 144 errors (46.91%), then dispensing errors with 119 errors (38.76%), and the smallest was prescribing errors with 44 errors (14.33%). Similarly in ICU patients at Santa Anna Kendari Hospital, the highest incidence of medication errors was administration errors that was 81 events (42.6%), followed by prescribing error that was 71 events (37.4%), and dispensing error that was 38 events (20%). Factors that influence these errors were system (hospital facilities were not complete), professional (human resources, include doctors, pharmacists, and nurses), and documentation problem.
Keywords: Medication Error, ICU Patient, Factors that influence

## PENDAHULUAN
Medication  error merupakan  kejadian yang merugikan pasien akibat penanganan yang dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan (human  error) yang sebetulnya dapat dicegah.
Medication  error dapat  diklasifikasikan menjadi dispensing  errors , prescribing  errors , dan administration  errors (Simamora et  al .,  2011) . Secara  umum,  faktor  yang  paling  sering mempengaruhi medication  error adalah  faktor individu, berupa persoalan pribadi, pengetahuan tentang obat yang kurang memadai, dan kesalahan perhitungan dosis obat (Mansouri et al ., 2014).

## ABSTRACT
Baubau Secondary Hospital and Santa Anna Kendari Hospital as referral hospital in South East Sulawesi continually trying
still apply which consequently potential to cause medication error. The aims of this study were to determine the incidence of medication  error  in  ICU  patients  at  Baubau  Secondary  Hospital  and  Santa  Anna  Kendari  Hospital  and  the  factors  that  influence medication error.
This  research  was  a  descriptive  research  with  technique  of  collecting  data  through  review  of  prescriptions  and observations the process of dispensing until administration of drugs in ICU patients that continued with focus group discussion
Korespondensi:
Hartati, S. Farm., Apt. Magister Manajemen Farmasi, Universitas Setia Budi, Surakarta Jl. Letjen. Sutoyo, Mojosongo, Surakarta – 57127 E-mail :  hartati .apt24 @ gmail .com HP :  085394183449
Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
Laporan Peta Nasional Insiden Keselamatan Pasien pada tahun 2007
menyatakan  bahwa  tingkat medication  error di Indonesia cukup tinggi (Depkes RI, 2008). Studi yang  dilakukan  oleh  Fakultas  Kedokteran Universitas  Gadjah Mada pada tahun 2001-2003 menunjukkan kejadian medication error mencapai  5,07%,  yang  mana  0,25%  dari  jumlah itu  berakhir  fatal  hingga  dapat  menyebabkan kematian (Susilowati & Rahayu, 2008).
Kejadian medication error kerap terjadi di rumah  sakit  dengan  angka  kejadian  yang bervariasi,  berkisar  antara  3-6,9%  untuk  pasien rawat  inap  (Mutmainah,  2008).  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Bayang et  al. (2012)  di  Instalasi Farmasi  RSUD  Prof.  DR.  H.  M.  Anwar Makkatutu    Kabupaten  Bantaeng  melaporkan angka  kejadian medication  error sebesar  0,027% dari total 77.571 lembar resep yang dilayani.
Penelitian  serupa  juga  dilakukan  oleh Kung et  al. (2013)  di  Rumah  Sakit  Universitas Bern,  Switzerland  selama  kurun  waktu  satu bulan  yang  melaporkan  sebanyak  288  kejadian medication  errors dari  total  24.617  dosis pengobatan  yang  diberikan  pada  pasien kardiovaskular,  di  mana  sebanyak  29%  dari medication  errors berupa presribing  error ,  13% transcription error , dan 58% berupa administration error .  Selain  itu,  berdasarkan  hasil  studi  pada tahun  2001-2003  yang  dilakukan  oleh  Bagian Farmakologi  Universitas  Gajah  Mada  diperoleh bahwa medication  error terjadi  pada  97%  pasien ICU (Depkes RI, 2008).
RSUD Kota Baubau  dan  RS Santa Anna Kendari  sebagai  rumah  sakit  rujukan  di Sulawesi  Tenggara  terus  berupaya  untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, tetapi keterbatasan  peralatan,  sarana  dan  prasarana, serta  sumber  daya  manusia  menjadi  kendala tersendiri. Di antaranya adalah belum terbentuknya  tim patient  safety dan  masih diterapkannya sistem rawat gabung pada ruang ICU  yang  berpotensi  menimbulkan  kejadian medication  error . Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk  mengetahui  angka  kejadian medication error pada  pasien  ICU  di  RSUD  Kota  Baubau dan  RS  Santa  Anna  Kendari  serta  faktor-faktor yang  mempengaruhi  kejadian medication  error tersebut.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif  dengan  metode  pengambilan  sampel secara purposive sampling dengan kriteria inklusi: data pasien lengkap, pasien hidup dengan lama perawatan  minimal  3  hari,  pasien  meninggal dengan  lama  perawatan  minimal  1  hari;  dan kriteria eksklusi: pasien titipan dari ruang rawat bukan ICU.
Pengumpulan  data  diawali  dengan penyebaran  kuesioner  yang  diuji  dengan metode  Delphi  guna  menetapkan  indikator- indikator  yang  akan  digunakan  dalam  menilai angka  kejadian medication  error ,  kemudian dilakukan  pengkajian  terhadap  resep  yang diterima  oleh  pasien  ICU  ( prescribing )  dan observasi terhadap proses penyiapan ( dispensing )  hingga  pemberian  ( administration ) obat  pada  pasien  ICU,  di  mana  pengamatan dilakukan  dengan  mengacu  pada  indikator- indikator medication error yang telah  ditetapkan. Data  hasil  pengamatan  dianalisis  dengan menggunakan  teknik  deskriptif  persentase, yaitu  dengan  membandingkan  antara  jumlah kejadian pada masing-masing kelompok indikator medication  error dengan  total  kejadian medication  error ,  kemudian  dikali  100%.  Hasil analisis  data  kemudian  dibahas  dalam  diskusi kelompok terarah bersama direktur rumah sakit, kepala  instalasi  farmasi,  dan  kepala  ruang  ICU guna memperoleh faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian medication error tersebut.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penetapan Indikator Medication Error
Penetapan indikator yang dapat digunakan  dalam  menentukan  angka  kejadian medication  error pada  pasien  ICU  dilakukan dengan menggunakan Metode Delphi. Penyebaran  kuesioner  yang  diuji  dengan metode Delphi yang berisi calon indikator yang ditetapkan  berdasarkan  pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Risdiana  (2008),  dilakukan sebanyak  2  tahap  kepada  30  orang  responden yang  terdiri  dari  dokter,  farmasis,  dan  perawat sebagaimana tercantum dalam tabel I, II, dan III.

## Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
Tabel I. Hasil Kuesioner Kelompok Indikator Prescribing Error yang Diuji dengan Metode Delphi No. Nama Indikator RSUD Kota Baubau RS Santa Anna Kendari ∑ % Kategori ∑ % Kategori 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Kejadian  penulisan  resep  obat  yang  tidak diperlukan oleh pasien.
Kejadian  penulisan  resep  obat  yang  salah ( wrong  drug ),  meliputi:bentuk  sediaanyang tidak  cocok,  terdapat  kontraindikasi,  kondisi pasien  resistenterhadap  obat,  terdapat  efek samping yang merugikan bagi pasien.
Kejadian  penulisan  resep  obat  dengan  dosis terlalu kecil/rendah.
Kejadian  penulisan  resep  obat  dengan  dosis terlalu besar/tinggi.
Kejadian  penulisan  resep  dengan  2  obat  atau lebih yang berinteraksi.
Peresepan antibiotik kombinasi. Peresepan yang tidak mematuhi standar terapi yang ditetapkan. Kepuasan  pasien  dengan  pengobatan  yang diterima. Kesalahan peresepan terkait dengan
incompatibilitas (ketidakcocokan)  antara  2  atau
lebih jenis obat.
Kesalahan  dalam  penulisan  resep  atau ketidakjelasan penulisan resep. Pemilihan obat yang tidak tepat 83 88 85 83 84 77 59 58 81 94 79 69, 17 73,33 70,83 69,17 70,00 64,17 49,17 48,33 67,50 78,33 65,83 S S S S S S TS TS S SS S 81 78 76 93 84 87 67 84 80 83 87 67,50 65,00 63,33 77,50 70,00 72,50 55,83 70,00 66,66 69,16 72,50 S S S SS S S S S S S S Keterangan: SS = Sangat setuju (75,01-100%) TS   = Tidak setuju  (25,01-50%) S = Setuju (50,01-75%) STS = Sangat tidak setuju (0-25%)
Tabel II. Hasil Kuesioner Kelompok Indikator Dispensing Error yang Diuji dengan Metode Delphi
No. Nama Indikator RSUD Kota Baubau RS Santa Anna Kendari ∑ % Kategori ∑ % Kategori 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
Rata-rata waktu pemberian informasi obat. Kesalahan pengambilan obat. Kesalahan pemberian etiket/label obat.
Kesalahan peracikan obat. Kesalahan penyerahan obat pasien. Kesalahan penulisan copy resep/salinan resep. Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien yang  bukan  diresepkan  oleh  dokter  yang berwenang.
Dosis,  kekuatan  atau  jumlah  obat  yang diserahkan tidak sesuai dengan yang dimaksud dalam resep.
Pemberian  obat  yang  telah  kadaluarsa  atau integritas  obat  secara  fisik  atau  kimia  telah menurun. 86 81 83 85 80 83 76 81 77 71,67 67,50 69,17 70,83 66,67 69,17 63,33 67,50 64,17 S S S S S S S S S 76 93 81 73 89 84 83 90 84 63,33 77,50 67,50 60,83 74,16 70,00 69,16 75,00 70,00 S SS S S S S S SS S Keterangan: SS = Sangat setuju (75,01-100%) TS   = Tidak setuju  (25,01-50%) S = Setuju (50,01-75%) STS = Sangat tidak setuju (0-25%)

## Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
Tabel III. Hasil Kuesioner Kelompok Indikator Administration Error yang Diuji dengan Metode Delphi
No. Nama Indikator RSUD Kota Baubau RS Santa Anna Kendari ∑ % Kategori ∑ % Kategori 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kesalahan memberi obat pada pasien. Kesalahan pemberian dosis obat. Kejadian lupa memberikan obat pada pasien. Kesalahan pemilihan pelarut injeksi.
Kesalahan dalam penentuan kecepatan pemberian obat. Ketidakpatuhan terhadap metode aseptik. Sikap  pasien  yang  tidak  tepat  berkaitan dengan  ketaatan  regimen  penggunaan  obat yang diberikan. 80 78 81 73 77 82 77 66,67 65,00 67,50 60,83 64,17 68,33 64,17 S S S S S S S 67 71 64 73 83 78 69 55,83 59,16 53,33 60,83 69,16 65,00 57,50 S S S S S S S Keterangan: SS = Sangat setuju (75,01-100%) S = Setuju (50,01-75%) TS = Tidak setuju (25,01-50%) STS = Sangat tidak setuju
(0-25%)

## Validitas dan Reliabilitas
Indikator  yang  telah  ditetapkan  melalui metode Delphi kemudian dilakukan uji validitas dan  reliabilitasnya.  Koefisien  korelasi  (r)  dari masing-masing indikator diukur secara komputerisasi  dengan  menggunakan  program SPSS  versi  17.  Pada  pengujian  ini,  digunakan nilai  df  =  28  yang  diperoleh  dari  jumlah responden  (30)  dikurangi  2  dengan  α  5%, sehingga diperoleh harga “r” tabel = 0,361. Nilai “r”  tabel  kemudian  dibandingkan  dengan  nilai “r” hitung yang diperoleh. Jika “r” hitung > “r” tabel, maka indikator dinyatakan valid, demikian  pula  sebaliknya.  Hasil  uji  validitas kuesioner  di  RSUD  Kota  Baubau  diperoleh bahwa  jumlah  indikator  dari  masing-masing kelompok  indikator  yang  dinyatakan  valid adalah  21  indikator  dan  tidak  valid  sebanyak  4 indikator  (3  indikator  dari  kelompok prescribing error ,  yaitu  kejadian  penulisan  resep  dengan  2 obat  atau  lebih  yang  berinteraksi,  peresepan antibiotik  kombinasi,  dan  kesalahan  dalam penulisan  resep  atau  ketidakjelasan  penulisan resep; serta 1 indikator dari kelompok dispensing error ,  yaitu  obat  yang  terlanjur  diserahkan kepada  pasien  yang  bukan  diresepkan  oleh dokter  yang  berwenang).  Adapun  hasil  uji validitas  kuesioner  di  RS  Santa  Anna  Kendari adalah  15  indikator  dinyatakan  valid  dan  11 indikator  tidak  valid.  Pada prescribing  error , indikator  yang  dinyatakan  valid  adalah  jumlah kejadian  penulisan  resep  obat  yang  tidak diperlukan  oleh  pasien,  jumlah  kejadian
penulisan  resep  dengan  2  obat  atau  lebih  yang berinteraksi, jumlah kejadian antibiotik kombinasi  yang  diresepkan,  dan  jumlah kejadian  pemilihan  obat  yang  tidak  tepat.  Pada dispensing error , indikator yang dinyatakan valid adalah  rata-rata  waktu  pemberian  informasi obat,  jumlah  kesalahan  pengambilan  obat, jumlah  kesalahan  pemberian  etiket/label  obat, jumlah  kesalahan  penulisan copy resep/salinan resep,  jumlah  kejadian  obat  yang  terlanjur diserahkan  kepada  pasien  padahal  diresepkan oleh  bukan  dokter  yang  berwenang,  jumlah kejadian dosis, kekuatan  atau jumlah obat yang tidak  sesuai  dengan  yang  dimaksud  dalam resep,  jumlah  kejadian  pemberian  obat  yang telah kadaluarsa atau integritas secara fisik atau khemis  yang  telah  menurun.  Adapun  pada administration  error ,  indikator  yang  dinyatakan valid  adalah  jumlah  kesalahan  memberi  obat pada  pasien,  jumlah  kejadian  lupa  memberikan obat  pada  pasien,  jumlah  ketidakpatuhan terhadap metode aseptik, jumlah kejadian sikap pasien  yang  tidak  tepat  berkaitan  dengan ketaatan penggunaan regimen penggunaan obat yang diberikan.
Nilai Cronbach’s Alpha berdasarkan hasil pengolahan data secara komputerisasi menggunakan  program  SPSS  versi  17  untuk masing-masing  kelompok  indikator  bernilai positif  dan  >  0,6,  sehingga  dinyatakan  reliabel sebagaimana tercantum pada tabel IV.

## Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
Tabel IV. Hasil Uji Reliabilitas Kelompok Indikator Medication Error
Kelompok Indikator Cronbach's Alpha Reliabilitas Kritis Keterangan RSUD Kota Baubau RS Santa Anna Kendari Prescribing error Dispensing error Administration error 0,808 0,898 0,892 0,692 0,802 0,630 0,6 0,6 0,6 Reliabel Reliabel Reliabel Sumber: Hasil pengolahan data mentah Tabel V. Deskripsi Pasien Karakteristik Pasien RSUD Kota Baubau RS Santa Anna Kendari Jumlah (pasien) Persentase (%) Jumlah (pasien) Persentase (%) Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Usia (tahun) < 5 5-11 12-25 26-45 46-65 > 65 Lama rawat inap (hari) 1-3 4-6 > 6 32 19 13 32 2 0 5 6 13 6 32 17 10 5 100,00 59,38 40,62 100,00 6,25 0,00 15,63 18,75 40,62 18,75 100,00 53,12 31,25 15,63 30 13 17 30 1 2 4 10 8 5 30 24 4 2 100,00 43,33 56,67 100,00 3,33 6,67 13,33 33,33 26,67 16,67 100,00 80,00 13,33 6,67
Sumber: Hasil pengolahan data mentah

## Deskripsi Pasien
Distribusi kejadian medication error pada pasien  ICU  RSUD  Kota  Baubau  lebih  banyak pada  pasien  laki-laki  dan  kelompok  usia  46-65 tahun,  sedangkan  di  RS  Santa  Anna  Kendari lebih  banyak  terjadi  pada  pasien  perempuan dan  kelompok  usia  26-45  tahun.  Pada  kedua rumah  sakit  tersebut, medication  error lebih banyak  terjadi  pada  pasien  dengan  rata-rata lama  rawat  inap  1-3  hari  sebagaimana  terlihat pada tabel V.
Kejadian Medication Error pada Pasien ICU Pada dispensing  error ,  tidak  dilakukan pengamatan terhadap indikator (1) berupa  rata- rata  waktu  pemberian  informasi  obat  sebab
sebagian  besar  sediaan  farmasi  yang  disiapkan bagi pasien ICU adalah sediaan injeksi, sehingga tidak  ada  pemberian  informasi  obat  oleh farmasis dengan pertimbangan bahwa informasi obat telah diketahui oleh para perawat di ruang ICU.
Angka  kejadian medication  error yang telah diperoleh dianalisis dengan menggunakan teknik  deskriptif  persentase  untuk  mengetahui angka  kejadian medication  error terbesar.  Hasil analisis  data  menunjukan  bahwa  kejadian medication  error terbesar  adalah administration error sebagaimana yang terlihat pada gambar 1.
Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
Tabel VI. Jumlah Kejadian Prescribing Error
Jenis Medication Error
Indikator No. * Jumlah Kejadian RSUD Kota Baubau RS Santa Anna Kendari Prescribing error 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7 11 19 2 - - 1 - 4 12 - - - 57 1 - - 1 Total Kejadian 44 71 Sumber :  Hasil pengolahan data mentah
Keterangan  :  - = Tidak diamati karena tidak disetujui atau karena tidak valid.
*  =  1)  Obat  yang  tidak  diperlukan  pasien,  2)  Obat  yang  salah,  3)  Dosis  terlalu  kecil/rendah,  4)  Dosis  terlalu besar/tinggi,  5)  Obat  yang  berinteraksi,  6)  Antibiotik  kombinasi,  7) Incompatibilitas obat,  8)  Tulisan  resep salah/tidak jelas, 9) Pemilihan obat yang tidak tepat
Tabel VII. Jumlah Kejadian Dispensing Error
Jenis Medication Error Indikator No. * Jumlah Kejadian RSUD Kota Baubau RS Santa Anna Kendari Dispensing error 1 2 3 4 5 6 7 8 9 - 1 33 2 0 48 - 35 0 - - 29 - - - 9 - - Total Kejadian 119 38 Sumber :  Hasil pengolahan data mentah
Keterangan  :  - = Tidak diamati karena tidak disetujui, tidak valid, atau karena alasan lain terkait kondisi rumah sakit. *= 1) Rata-rata waktu pemberian informasi obat, 2) Kesalahan pengambilan obat, 3) Kesalahan pemberian etiket obat,  4)  Kesalahan  peracikan  obat,  5)  Kesalahan  penyerahan  obat,  6)  Kesalahan  penulisan copy resep,  7)
Obat diserahkan bukan diresepkan oleh dokter yang berwenang, 8) Dosis, kekuatan atau jumlah obat tidak sesuai, 9) Obat kadaluarsa.
Tabel VIII. Jumlah Kejadian Administration Error Jenis Medication Error
Indikator No. * Jumlah Kejadian RSUD Kota Baubau RS Santa Anna Kendari Administration error 1 2 3 4 5 6 7
35 5 5 0 27 72 0 49 - 2 - - 29 1 Total Kejadian 144 81 Sumber :  Hasil pengolahan data mentah
Keterangan  :  - = Tidak diamati karena tidak valid
*=  1)  Kesalahan  memberi  obat,  2)  Kesalahan  pemberian  dosis  obat,  3)  Lupa  memberi  obat,  4)  Kesalahan pemilihan pelarut injeksi, 5) Kesalahan penentuan kecepatan pemberian obat, 6) Ketidakpatuhan terhadap metode aseptik, 7) Pasien tidak patuh.

## Gambar 1. Kejadian medication error
Hasil yang diperoleh pada penelitian ini serupa  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  Vazin  dan  Delfani  (2012)  di  Shiraz,  Iran yang  menunjukkan  bahwa  dari  5.785  total pengamatan,  terdapat  442  (7,6%)  kejadian medication errors , yang meliputi 9,8% administration errors , 6,8% prescribing errors , 3,3% transcription  errors, dan  2,3% dispensing  errors . Merino, et  al .  (2013)  juga  menyatakan  bahwa sebanyak  591  (58%)  dari  1.017  pasien  yang disampling  dari  79  ruang  ICU  di  Spanyol terkena  dampak  oleh  satu  atau  lebih  kejadian medication error .

## Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Kejadian
Medication Error pada Pasien ICU Berdasarkan  hasil  diskusi  kelompok terarah  dengan  direktur  rumah  sakit,  kepala instalasi  farmasi,  dan  kepala  ruang  ICU, diperoleh  bahwa  faktor-faktor  yang  turut mempengaruhi  kejadian medication  error pada pasien  ICU  adalah  persoalan  sistem  (minimnya kelengkapan fasilitas di rumah sakit), profesional  (sumber  daya  manusia,  meliputi
dokter,  tenaga  farmasis,  serta  perawat),  dan dokumentasi.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dibahas,  maka  dapat  disimpulkan  bahwa kejadian medication  error terbesar  pada  pasien ICU  RSUD  Kota  Baubau  berupa administration error dengan  144  kejadian  (46,91%),  kemudian dispensing  error dengan  119  kejadian  (38,76%), dan  kejadian  terkecil  adalah prescribing  error dengan  44  kejadian  (14,33%).  Demikian  pula pada  pasien  ICU  di  RS  Santa  Anna  Kendari, angka  kejadian medication  error tertinggi  berupa administration  error ,  yaitu  81  kejadian  (42,6%), diikuti prescribing  error ,  yaitu  71  kejadian (37,4%),  dan dispensing  error ,  yaitu  38  kejadian (20%).  Faktor-faktor  yang  turut  mempengaruhi kejadian medication  error tersebut  adalah persoalan sistem (minimnya kelengkapan fasilitas  di  rumah  sakit),  profesional  (sumber daya manusia, meliputi dokter, tenaga farmasis, serta perawat), dan dokumentasi.

## DAFTAR PUSTAKA
Bayang,  A.T.,  Pasinringi,  S.,  &  Sangkala,  2013, Faktor  Penyebab  Medication  Error  di
RSUD  Anwar  Makkatutu  Kabupaten Bantaeng, E-Journal Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin , http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/,  diakses 05 September 2013. [Depkes  RI]  Departemen  Kesehatan  Republik Indonesia, 2008, Tanggung Jawab
Apoteker  Terhadap  Keselamatan  Pasien
0 40 80 120 160 Prescribing error Dispensing error Administration error [VALUE] (14,33%) [VALUE] (38,76%) [VALUE] (46,91%) [VALUE] (37,40%) [VALUE] (20,00%) [VALUE] (42,60%)
Angka Kejadian Medication Error RSUD Kota Baubau RS Santa Anna Kendari Jum la h K ej adi an
Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
(Patient  Safety), Departemen  Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta.
Kung,  K . ,  Carrel,  T.,  Wittwer,  B.,  Engberg,  S., Zimmermann, N., & Schwendimann, R., 2013,  Medication  Errors  in  A  Swiss Cardiovascular  Surgery  Department:  A
Cross-Sectional Study Based on A Novel Medication Error Report Method, Nursing Research and Practice 2013: 4. Mansouri, A., Ahmadvand, A., Hadjibabaie, M., Javadi,  M.,  Khoee,  S.H., et  al .,  2014,  A Review  of  Medication  Errors  in  Iran: Sources,  Underreporting  Reasons  and Preventive  Measures , Iranian  Journal  of Pharmaceutical Research 13(1): 6. Merino,  P.,  Martin,  M.C.,  Alonso,  A.,  Gutierrez, I.,  Alvarez,  J., et  al .,  2013,  Medication
Errors  in  Spanish  Intensive  Care  Units,
Med Intensiva 37(6).
Mutmainah,  N.,  2008,  Kajian  Medication  Error pada  Kasus  Stroke  di  RS  X  Surakarta tahun 2004, Jurnal Farmasi Indonesia 4(1): 43. Risdiana, I., 2008, Identifikasi Indikator Medication  Error  di  Rumah  Sakit Muhammadiyah Yogyakarta, Tesis , Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Simamora, S., Paryanti, & Mangunsong S.,  2011, Peran  Tenaga  Teknis  Kefarmasian dalam  Menurunkan  Angka  Kejadian Medication  Error, Jurnal  Manajemen Pelayanan Kesehatan 14( 4): 207. Susilowati, S. & Rahayu, W.P., 2008, Identifikasi Drug  Related  Problems  (DRPs)  yang Potensial
Mempengaruhi Efektifitas
Terapi  pada  Pasien  Diabetes  Mellitus Tipe  2  Rawat  Inap  di  RSUD  Tugurejo Semarang Periode 2007-2008, Jurnal Ilmu Farmasi dan Farmasi Klinik 7(2).
Vazin, A. & Delfani, S., 2012, Medication Errors in  An  Internal  Intensive  Care  Unit  of  A Large  Teaching  Hospital:  A  Direct Observation  Study, Acta  Medica  Iranica 50(6): 425.