Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 5 No.1 Edisi Mei – Oktober 2022 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 Oktober 2022 :: Accepted: 25 Oktober 2022 :: Published: 31 Oktober 2022

## PENGARUH PROGRESSIVE MUSCLE RELAXATION DAN DEEP

## BREATHING TERHADAP ANXIETY DAN QUALITY OF LIFE PADA
PASIEN COVID-19

## EFFECT OF PROGRESSIVE MUSCLE RELAXATION AND DEEP BREATHING ON ANXIETY AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS COVID-19
Pratiwi Christa Simarmata 1 , Hariati 2 , Fahliani Dwi Armarin 3
1,2,3 INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM Jl. Sudirman No 38 Lubuk Pakam Kab Deli Serdang, Sumatera Utara e-mail : pratiwisimarmata92@gmail.com
DOI: 10.35451/jkf.v5i1.1400

## Abstrak
Penyakit  Covid-19  yang  terdeteksi  diakhir  tahun  2019  dengan  cepat menyebabkan pandemi, dan menjadi isu kesehatan global. Progressive Muscle Relaxation (PMR)  dan Deep  Breathing (DB)  merupakan  latihan  yang  dapat menurunkan  tekanan  darah,  detak  jantung,  stress,  produksi  asam  laktat, kecemasan dan nyeri. Adapun tujuan penelitian untuk menilai pengaruh PMR dan DB terhadap anxiety (kecemasan) dan quality of life (kualitas hidup) pasien COVID-19.  Desain  penelitian  menggunakan  quasi  experimen  dengan  pretest dan posttest dengan kelompok kontrol. Penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Grandmed Lubuk Pakam. Teknik pengambilan sampel menggunakan purposive sampling , dengan jumlah sampel 28 orang, dengan masing-masing 14 orang pada  setiap  kelompoknya.  Data  dianalisis  dengan  menggunakan  uji paired  t test . Prosedur dilakukan dengan perlakuan 30 menit setiap harinya selama 5 hari berturut. Ada pengaruh signifikan antara nilai rata-rata anxiety sebelum 43.08 (SD ±4.22) dan sesudah perlakuan 45.67 (SD ±2.41) dan Quality of Life sebelum  24.43  (SD±4.58)  dan  sesudah  perlakuan  26.07  (SD  ±3.58).  Hasil perbedaan mean didapatkan nilai p=0.00 pada anxiety , dan nilai p=0.01 pada quality of life , atau nilai p < 0.05. Hasil penelitian disimpulkan bahwa terdapat perbedaan  yang  signifikan  terhadap  selisih  nilai  rata-rata  antara  kelompok intervensi PMR dan DB terhadap penurunan anxiety dan peningkatan quality of life pada pasien Covid-19. Disarankan kepada perawat untuk menjadikan PMR dan DB menjadi salah satu intervensi keperawatan mandiri dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien Covid-19.
Kata kunci : Progressive Muscle Relaxation (PMR), Deep Breathing (DB), Anxiety , Quality of Life , COVID-19

## Abstract
The Covid-19 disease that was detected at the end of 2019 quickly caused a pandemic,  and  became  a  global  health  issue.  Progressive  Muscle  Relaxation (PMR) and Deep Breathing (DB) are exercises that can reduce blood pressure, heart rate, stress, lactic acid production, anxiety and pain. The purpose of the study was to assess the effect of PMR and DB on anxiety (anxiety) and quality of life (quality of life) of COVID-19 patients. The research design used a quasi- experimental with pretest and posttest with the control group. The research was
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 5 No.1 Edisi Mei – Oktober 2022 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 Oktober 2022 :: Accepted: 25 Oktober 2022 :: Published: 31 Oktober 2022
conducted at Grandmed Lubuk Pakam Hospital. The sampling technique used purposive sampling, with a sample of 28 people, with 14 people in each group. Data were analyzed using paired t test. The procedure was carried out with 30 minutes of treatment every day for 5 consecutive days. There was a significant effect  between  the  mean  anxiety  score  before  43.08  (SD  ±4.22)  and  after treatment 45.67 (SD ±2.41) and Quality of Life before 24.43 (SD±4.58) and after  treatment  26.07  (SD  ±3.58).  The  results  of  the  difference  in  mean obtained p value = 0.00 on anxiety, and p = 0.01 on quality of life, or p value < 0.05. The results of the study concluded that there was a significant difference in  the  average  difference  between  the  PMR  and  DB  intervention  groups  in reducing  anxiety  and  increasing  quality  of  life  in  Covid-19  patients.  It  is recommended for nurses to make PMR and DB one of the independent nursing interventions in providing nursing care to Covid-19 patients.
Keywords : Progressive Muscle Relaxation (PMR), Deep Breathing (DB), Anxiety, Quality of Life, COVID-19

## 1. PENDAHULUAN
Penyakit  Coronavirus  2019  (Covid-19), yang  terdeteksi  diakhir  tahun  2019 dengan  cepat  menyebabkan  pandemi, dan menjadi isu kesehatan global. Lebih dari  24  juta  orang  telah  terinfeksi  dan 821 ribu orang meninggal karena Covid- 19 (WHO, 2020). Pasien Covid-19 yang dikarantina  sebagian  besar  pasien mengalami  gangguan  psikologis  (Kong et  al,  2020).  Sejumlah  peneliti  juga mencatat  bahwa  karantina  pasien Covid-19  juga  dapat  menyebabkan masalah  mental  (Xiao  et  al,  2020). Penelitian  terkait  psikologis  pasien Covid-19 dirumah sakit telah dilaporkan memiliki tingkat kecemasan yang tinggi (Yang et al, 2020).
Peneliti menemukan
bahwa masalah yang berkaitan dengan kecemasan  dan  stres  pasien  yang menerima
pengobatan
bisa menyebabkan  penyakit  semakin  parah (Speth  et  al,  2020).  Sebagian  besar penelitian tentang kecemasan Covid-19 berfokus  pada  profesional  perawatan kesehatan  dan  masyarakat  umum (Huang  &  Zhao,  2020).  Lebih  banyak penelitian untuk mengurangi kecemasan  yang  intens  dari  pasien Covid-19  yang  mengalami  dampak buruk dari virus secara langsung.
Penelitian  telah  menunjukkan banyak
pasien mengalami
permasalahan  tidur  serius  selama pengobatan  Covid-19  (Vitale  et  al,
2020). Tidur  adalah  fisiologis  dan memiliki peran penting dalam memperkuat  sistem  kekebalan  tubuh (Monico  et  al,  2020).  Sebuah  studi kohort retrospektif menemukan kualitas tidur  yang  buruk  dari  Covid-19  pasien terkait  dengan  pemulihan  yang  lambat dan  peningkatan  kebutuhan  perawatan di unit perawatan intensif (Zhang, Xu, & Xie,  2020).  Penggunaan  obat-obatan yang  membantu  pasien  untuk  tidur seperti  benzodia  zepine  dengan  pasien Covid-19  dapat  menyebabkan  depresi pernapasan.
Beberapa peneliti merekomendasikan penggunaan metode nonfarmakologis untuk mengurangi  masalah  tidur  Covid-19 pasien (Liu et al, 2020). Ada banyak
penelitian penggunaan latihan PMR dan DB untuk mengurangi  kecemasan  dan  kualitas hidup  pasien  penyakit  kronis  (Aksu, Erdogan,  &  Ozgur,  2018).  PMR  adalah teknik  untuk  menurunkan  stres  dan anxietas tubuh. Cara PMR menurunkan stress  dengan  merilekskan  kekakuan otot dengan perlahan-lahan menegangkan dan mengendurkan otot. Hal ini diyakini dapat memberikan rasa rileks  pada  orang  yang  melakukannya. Teknik ini mengarah pada relaksasi otot sehingga  dapat  merilekskan  seluruh tubuh (Jalalmanesh & Zargarani, 2015).
Latihan  PMR  mudah  dipelajari, latihan  bisa  dimana  saja  untuk dilakukan  dan  waktunya  bebas  serta
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 5 No.1 Edisi Mei – Oktober 2022 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 Oktober 2022 :: Accepted: 25 Oktober 2022 :: Published: 31 Oktober 2022
tanpa  memerlukan  peralatan  khusus. Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa latihan relaksasi otot membantu pasien mengurangi kecemasan dan
meningkatkan  kualitas  hidup  mereka. PMR adalah latihan yang bisa menurunkan  kekakuan,  detak  jantung, tekanan  darah,  produksi  asam  laktat, dan  sensitivitas  nyeri  ketika  dilakukan secara teratur dengan teknik yang tepat (Chegeni et al, 2018).
Studi ini dapat berkontribusi pada literatur sebagai panduan atau layanan kesehatan  profesional  untuk  anxietas menurun dan kualitas hidup meningkat pada pasien Covid-19 jika tidak diobati dengan  metode  farmakologis.  Asapun tujuan penelitian
ini
untuk mengidentifikasi pengaruh PMR dan DB dalam  kecemasan  dan  kualitas  hidup pasien dengan Covid-19.

## 2. METODE
Jenis penelitian quasi experimen dengan rancangan  penelitian pretest dan postest. Penelitian  ini  dibagi  menjadi dua kelompok yaitu kelompok intervensi dan  kelompok  kontrol. Penelitian  ini digunakan untuk mencari pengaruh PMR dan  DB  terhadap  kecemasan dan kualitas hidup pasien Covid-19. Peneliti membandingkan  pre  dan  post  setelah intervensi pada kelompok perlakuan dan kontrol.  Kelompok  intervensi  diberikan latihan  PMR  dan  DB.  Sedangkan kelompok  kontrol  hanya  mendapatkan intervensi  standar  yang  ada  di  rumah sakit.
Sampel yang pada penelitian ini adalah seluruh penderita Covid-19 yang mau menjadi responden. Teknik sampling  yang  digunakan  peneliti adalah Purposive  Sampling. Teknik  ini digunakan
peneliti
dengan
pertimbangan  yang  dibuat  peneliti sendiri, dengan adanya Kriteria inklusi:
a) Pasien terdiagnosa Covid-19 , b) Pasien bersedia  menjadi  responden ,  c) Tidak menerima  intervensi  dari  peneliti  lain . Kriteria
Eksklusi: a) Pasien yang mendapat  intervensi  khusus  peneliti lain ,  b) Pasien  yang  tidak  dapat melakukan  intervensi  yang  peneliti berikan.

## 3. HASIL
Penelitian  ini  melibatkan  responden berjumlah  28  orang,  dengan  14  orang pada masing-masing
kelompok.
Kelompok intervensi/perlakuan
didapatkan responden
mayoritas berumur 20-30 tahun sebanyak 5 orang (36%), jenis kelamin terbanyak berjenis kelamin laki-laki 9 orang (64%), tingkat pendidikan  mayoritas  berpendidikan SMA 7 orang (50%). Sedangkan status pekerjaan wiraswasta sebanyak 5 orang (36%)  disertai  dengan  pekerjaan lainnya.  Penyakit  penyerta  didapatkan responden  tidak  memiliki  penyakit penyerta 9 orang (64%). Dan mayoritas merokok 9 orang (64%).
Pada kelompok kontrol didapatkan mayoritas
responden berumur 20-30 tahun berjumlah 6 orang (43%).  Berdasarkan  jenis  kelamin, mayoritas  laki-laki  10  orang  (71%), tingkat pendidikan
mayoritas berpendidikan  SMA  6  orang  (43%).
Sedangkan
berdasarkan status pekerjaan mayoritas wiraswasta 7 orang (50%)  diikuti  pekerjaan  lain  yang bervariasi. Penyakit penyerta mayoritas responden penyakit penyerta tidak ada 8  orang  (57%),  serta  mayoritas merokok berjumlah 10 orang (71%).

## Tabel 1 Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden
Karakteristik Group Intervensi (N=14) Group Kontrol (N=14) f % f % Umur 20-30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun 5 4 3 2 36 29 21 14 6 4 2 2 43 29 14 14 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 9 5 64 36 10 4 71 29 Pendidikan SD SMP SMA D3/S1/S2 1 2 7 4 7 14 50 29 1 2 6 5 7 14 43 36 Pekerjaan Tdk bekerja Wiraswasta Pegawai Sw PNS 2 5 3 4 14 36 21 29 2 7 3 2 14 50 22 14
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 5 No.1 Edisi Mei – Oktober 2022 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 Oktober 2022 :: Accepted: 25 Oktober 2022 :: Published: 31 Oktober 2022
Peny. Penyerta Ya Tidak 5 9 36 64 6 8 43 57 Merokok Ya Tidak 9 5 64 36 10 4 71 29
Hasil analisis anxiety pada pasien Covid- 19  sebelum  dan  sesudah  perlakukan didapatkan hasil mean  anxiety sebesar 43.08  dan  SD  ±4.22,  pada  intervensi groups.  Setelah  perlakuan  didapatkan mean anxiety  sebesar  45.67  dan  SD 2.41. Sedangkan kelompok kontrol yang tidak  dilakukan  perlakuan  nilai mean 40.11 dan SD 6.09, dan setelahnya nilai mean 41.07 dan SD 5.22. Hasil analisis quality of life pada pasien  Covid-19sebelum  dan  sesudah perlakuan  didapatka  nilai  mean quality of  life sebesar  24.43  dan  SD  4.58. Sesudah  perlakuan  nilai mean anxiety sebesar 26.07 dan SD 3.58. Sedangkan kelompok  kontrol  tidak  dilakukan perlakuan  nilai mean 23.29  dan  SD 4.37,  dan  setelahnya  nilai mean 21.99 dan SD 5.58.
Tabel 2 Distribusi frekuensi anxiety dan quality of life sebelum dan sesudah diberikan intervensi
Variabel Group Intervensi (N=14) Group Kontrol (N=14) Mean  SD  Mean  SD Anxiety pretest 43.08  4.22  40.11  6.09 posttest 45.67  2.41  41.07  5.22 Quality of life pretest 24.43  4.58  23.29  4.37 posttest 26.07  3.58  21.99  5.58
Dari  tabel  3  diatas  didapatkan  hasil p=0,000 terhadap anxiety , dan p=0.010 terhadap quality  of  life .  Nilai  p<0.05 bermakna  adanya  perbedaan  antara nilai  mean  didapatkan  selisih  antara perlakuan  PMR  dan  DB  terhadap penurunan nilai anxiety dan peningkatan  quality  of  life  pada  pasien yang menderita Covid-19.
Tabel 3 Analisis Bivariat anxiety dan quality of life sebelum dan sesudah diberikan intervensi Variabel z p-value Anxiety Intervensi 8.773 0.000 Kontrol Quality of life Intervensi 2.73 0.010 Kontrol 4. PEMBAHASAN Hasil dari penelitian ini
menunjukkan  adanya  pengaruh  PMR dan DB untuk  mengurangi anxiety (kecemasan) dan meningkatkan quality of  life (kualitas  hidup) pada  pasien Covid-19 . Latihan  PMR  secara  efektif mengurangi  kecemasan  pasien  Covid- 19  mengenai  situasi  yang  sulit  seperti rawat inap, pengobatan, dan isolasi (Liu et  al,  2020).  Beberapa  penelitian tentang  penurunan  kecemasan  pasien COVID-19  telah  dilakukan,  meskipun literatur  menekankan  bahwa  pasien COVID-19 mengalami tingkat kecemasan  yang  tinggi.  PMR  dilakukan dengan  perlakuan  30  menit  setiap harinya  dilakukan  selama  5  hari  dan menemukan  bahwa  latihan  itu  efektif mengurangi tingkat kecemasan.
Sedangkan
DB dapat merelaksasi  psikologis  sejalan  dengan penelitian  lain  menunjukkan  bahwa pernapasan  dalam  berdampak  positif terhadap  penurunan  stres  dan  kortisol (Ma, Yue & Gong, 2017), studi di bidang medis  pasien  menunjukkan  penurunan kecemasan  untuk  pasien  operasi  (Felix et  al,  2020),  dan  individu  dengan penyakit  kronis  (misalnya,  diabetes). Penelitian  Ma,  Yue  &  Gong  (2017) didapatkan
pernapasan dalam
menghasilkan
manfaat untuk
mengurangi penurunan kortisol.  Di awal sesi  pelatihan,  pernapasan  dalam memiliki efek stimulasi fisiologis langsung  yang  dengan  cepat  memberi jalan  ke  keadaan  relaksasi  fisiologis yang  dirasakan  baik  pada  sistem otonom maupun sistem neuroendokrin. Quality  of  Life pada  kelompok perlakuan  hasil  meningkat  secara signifikan dibandingkan dengan
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 5 No.1 Edisi Mei – Oktober 2022 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 Oktober 2022 :: Accepted: 25 Oktober 2022 :: Published: 31 Oktober 2022
kelompok kontrol. Temuan
ini didapatkan  latihan  PMR  efektif  dalam menghilangkan  masalah  tidur  pasien Covid-19.  Studi  telah  menunjukkan bahwa  banyak  pasien  mengalami masalah  tidur  yang  serius  selama Pengobatan  COVID-19.  Namun,  hanya satu  studi  dalam  literatur  telah melaporkan bahwa latihan relaksasi otot progresif  kualitas  tidur  pada  pasien Covid-19didapatkan  hasil  kualitas  tidur yang  meningkat.  Progresif  latihan relaksasi otot membantu meningkatkan kualitas tidur pasien Covid-19 (Liu et al, 2020).  Studi  sebelumnya  tentang sistem pernapasan, telah menunjukkan bahwa  teknik  relaksasi  otot  progresif menghasilkan  hasil  yang  positif.  Aksu, Erdogan  &  Ozgur  (2018)  menemukan bahwa latihan PMR menghindari deteksi riorasi  pada  pasien  terhadap  kualitas tidur pasien paru. Chegeni et al. (2018) melakukan  penelitian  terkontrol  secara acak  dengan  COPD  pasien  dan melaporkan bahwa latihan PMR
bermanfaat terhadap menurunkan fatique dan kualitas tidur meningkat.
Hasil  penelitian  ini  serupa dengan  penelitian  lainnya.  Latihan relaksasi otot progresif dapat dianggap sebagai metode nonfarmakologis untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan  kualitas  tidur,  dan  ini bermanfaat karena obat yang digunakan  untuk  kecemasan  dan masalah tidur pasien Covid-19 memiliki sejumlah sisi efek yang dapat mencegah pemantauan gejalanya.

## 5. KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  yang telah  di  lakukan  dengan  28  responden dan  di  bagi  menjadi  2  kelompok  yaitu kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol. Berdasarkan uji paired sampel t-test  di  ketahui progressive  muscle relaxation dan deep  breathing dapat menurunkan anxiety dan meningkatkan quality of life pada pasien Covid-19 nilai p=0,000  pada anxiety ,  dan  nilai p=0.010  pada quality  of  life ,  maka dapat  disimpulkan  jika  nilai  p  <  0,05 artinya  terdapat  perbedaan  yang signifikan  selisih  nilai  rata-rata  antara intervensi progressive muscle
relaxation dan deep breathing terhadap penurunan anxiety dan  peningkatan quality  of  life pada  pasien  Covid-19. Maka  dari  hasil  tersebut  dapat  di simpulkan  bahwa  Ha  diterima.  Hal  ini menyatakan  bahwa  ada  perbedaan rata-rata  anxiety  dan  quality  of  life sebelum dan sesudah intervensi progressive muscle relaxation dan deep breathing pada  pasien  Covid-19  di  RS Grandmed Lubuk Pakam.

## DAFTAR PUSTAKA
Aksu  NT,  Erdogan  A,  Ozgur  N.  (2018). Effects  of  progressive  muscle relaxation  training  on  sleep  and quality  of  life  in  patients  with pulmonary resection.
Sleep Breath. 22(3):695 ‐ 702 Chegeni  PS,  Gholami  M,  Azargoon  A, Pour AHH, Birjandi M, Norollahi H. (2018).  The  effect  of  progressive muscle relaxation on the management  of  fatigue  and quality  of  sleep  in  patients  with chronic  obstructive  pulmonary disease:  a  randomized  controlled clinical trial. Complement Ther Clin Pract.
Huang  Y,  Zhao  N.  (2020).  Generalized anxiety disorder, depressive symptoms and sleep quality during COVID ‐ 19  outbreak  in  China:  a web ‐ based cross ‐ sectional survey.
Psychiatry Res.
Jalalmanesh  SH,  Zargarani  F.  (2015). Effects  of  progressive  muscle relaxation  technique  on  fatigue and  sleep  quality  in  patients  with multiple  sclerosis.  Sci  J  Hamadan Nurs Midwifery Faculty.
Kong X, Zheng K, Tang M, et al. (2020). Prevalence and factors associated with  depression  and  anxiety  of hospitalized  patients  with  COVID ‐ 19. MedRxiv.
Liu K, Chen Y, Wu D, Lin R, Wang Z, Pan L.  (2020).  Effects  of  progressive muscle  relaxation  on  anxiety  and sleep  quality  in  patients  with COVID ‐ 19.  Complement  Ther  Clin Pract.
M. M. D. S. Felix, M. B. G. Ferreira, L. F. Oliveira,  E.  Barichello,  S.  Pires, and M. H. Barbosa. (2018). Guided imagery  relaxation  therapy  on
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 5 No.1 Edisi Mei – Oktober 2022 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 Oktober 2022 :: Accepted: 25 Oktober 2022 :: Published: 31 Oktober 2022
preoperative anxiety: a randomized  clinical  trial.  Revista Latino-Americana De
Enfermagem, vol. 26, p. e3101
Monico ‐ Neto  M,  dos  Santos  RVT, Antunes  HKM.  (2020).  The  world war against
the COVID ‐ 19 outbreak:  don't  forget  to  sleep.  J Clin Sleep Med. Speth MM, Singer ‐ Cornelius T, Oberle M,
Gengler I, Brockmeier SJ, Sedaghat  AR.  (2020).  Mood, anxiety  and  olfactory  dysfunction in COVID ‐ 19: evidence of central nervous  system  involvement? Laryngoscope. Vitale JA, Perazzo P, Silingardi M, Biffi M, Banfi  G,  Negrini  F.  (2020).  Is disruption  of  sleep  quality  a consequence  of  severe  Covid ‐ 19 infection? A case ‐ series
examination. World  Health  Organisation  (WHO).
(2020). Coronavirus disease (COVID ‐ 19) Dashboard.
https://covid19.who.int/ X.  Ma,  Z.-Q.  Yue,  Z.-Q.  Gong  et  al., (2017).  Effect  of  diaphragmatic breathing  on  attention,  negative affect and stress in healthy adults.
Frontiers in Psychology, vol. 8 Xiao H, Zhang Y, Kong D, Li S, Yang N. (2020).  Social  capital  and  sleep quality  in  individuals  who  self ‐ isolated  for  14  days  during  the coronavirus disease 2019 (COVID ‐ 19)  outbreak  in  January  2020  in China. Med Sci  Monitor Int Med  J Exp Clin Res. Yang  L,  Wu  D,  Hou  Y,  et  al.  (2020). Analysis of psychological state and clinical  psychological  intervention model of patients with COVID ‐ 19. medRxiv. Zhang J, Xu D, Xie B, et al. (2020). Poor ‐ sleep  is  associated  with  slow recovery from lymphopenia and an increased  need  for  ICU  care  in hospitalized  patients  with  COVID ‐ 19:  a  retrospective  cohort  study. Brain Behav Immun.