## BEBAN GANDA ANEMIA PADA REMAJA SMPN TEMPURAN KABUPATEN KARAWANG
Nur Melani Sari 1 , Satrio Budi Wirawan 2 , Febria Putri Entijayanti 3 , Krusita Afrilliani 4 , Firla Naza Deliesya 5 , Afifah Nurul Karimah 6 , dan Fania Fadhilah 7
1 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Rumah Sakit Hasan Sadikin
2 Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Universitas Padjadjaran 3 Fakultas Teknologi Industri Pertanian, Universitas Padjadjaran 4 Fakultas Keperawatan, Universitas Padjadjaran
5 Fakultas Ilmu Sosial dan Politik, Universitas Padjadjaran 6 Fakultas Psikologi, Universitas Padjadjaran
7 Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran E-mail: nur.melani.sari@unpad.ac.id
ABSTRAK. Indonesia saat ini merupakan salah satu negara dengan prevalensi anemia yang masih tinggi terutama pada bayi, anak, dan remaja.  Remaja mengalami beban ganda anemia diantaranya anemia defisiensi besi dan pembawa sifat talasemia.  Anemia defisiensi besi dapat mempengaruhi fungsi otak, proses pertumbuhan, dan perkembangan serta menimbulkan efek penerununan sistem imun sehingga tubuh mudah lemas dan dapat menurunkan konsentrasi seseorang. Talasemia merupakan penyakit kronis yang diturunkan dari diturunkan dari orangtua kepada anaknya.  Gejala  kedua penyakit ini sangat sulit dibedakan yaitu anemia ringan dan kadang tidak bergejala. Angka kejadian kasus baru perlu  dikendalikan, salah satunya dengan menggunakan uji tapis dan edukasi pada masyarakat. Kegiatan ini dilakukan berupa  peningkatan  pengetahuan tenaga kesehatan, guru dan siswa SMP mengenai penyakit talasemia dan anemia defisiensi besi.  Metode  yang digunakan adalah survei, observasi dan ceramah sosialisasi. Hasil penelitian ini memperlihatkan adanya peningkatan pengetahuan siswa SMP Tempuran , guru, dan tenaga kesehatan setelah dilakukan sosialisasi mengenai penyakit talasemia. Tingkat kesukarelaan siswa untuk mengikuti program skrining anemia yaitu 81,89% di SMPN Tempuran 1, dan 66,67% di SMPN Tempuran 2.  Persentase anemia pada remaja putri adalah 11,68%, sedangkan pada putra lebih tinggi yaitu 25,53%.
Kata kunci : Anemia Defisien Besi, Talasemia, Program Uji Tapis.
ABSTRACT . Anemia is commonly found in Indonesia especially in infants, children and adolescents. Adolescent  suffering a double burden of anemia including iron deficiency anemia and carriers of thalassemia. Iron deficiency anemia can affect brain function, growth and development process , and  weaken  the immune system. Thalassemia is a chronic disease passed down from parents to their children. The symptoms of these two diseases are very difficult to distinguish, namely  mild anemia and sometimes asymptomatic. The incidence of new cases needs to be controlled, one of them is by using screening tests and education to the community. This program was carried out in the form of increasing the knowledge of health workers, junior high school teachers and students regarding thalassemia and iron deficiency anemia regarding talasemia screening policy from the Health Ministry. The method used is survey, observation and socialization lecture. The results of this study showed an increase in knowledge of Tempuran Middle School students, teachers, and health workers after socialization of thalassemia. The voluntary level of students to join the anemia screening program was 81.89% in Combat 1 Junior High School, and 66.67% in Combat Middle School 2. The percentage of anemia in adolescent girls was 11.68%, while in boys it was 25.53%.
Key words : Iron Deficiency, Anemia, Thalassemia, Screening test.

## PENDAHULUAN
Defisiensi besi (DB) merupakan defisiensi mikro- nutrien yang paling sering terjadi di seluruh dunia, khususnya di Asia Tenggara dan Afrika Tengah (Stevens et al., 2013). Besi merupakan nutrisi penting dan berperan dalam pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan besi pada masa bayi hingga remaja dikaitkan dengan serangkaian masalah klinis dan perkembangan, meliputi defisit  perkembangan  saraf,  penundaan  pematangan respons batang otak terhadap pendengaran, serta gangguan memori dan perilaku. (Domello et al., 2014)
Masalah  anemia  defisiensi  besi  menjadi  penting karena  dapat  mempengaruhi  fungsi  otak. Anemia  pada remaja dapat menyebabkan keterlambatan pertumbuhan fisik,  gangguan  perilaku  serta  emosional.  Hal  ini  dapat mempengaruhi proses pertumbuhan dan perkembangan
sel otak sehingga dapat menimbulkan daya tahan tubuh menurun, mudah lemas dan lapar, konsentrasi belajar terganggu, prestasi belajar menurun serta dapat mengakibatkan produktifitas kerja yang rendah.
Saat ini prevalensi anemia pada bayi dan anak Indonesia masih berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)  Kementerian  Kesehatan  yaitu  sekitar  21,7%, terbagi pada kelompok usia 12–59 bulan sebesar 28,1%, 5–14  tahun  26,4%,  dan  14–24  tahun  18,2%.(Kemenkes, 2014)  Berdasarkan  data Vitamin  and  Mineral  Nutrition Information System (VMNIS) WHO, Indonesia tergolong kedalam  kelompok  prevalensi  anemia  moderat  (sedang) untuk  anak  6–59  bulan,  yaitu  32%.(WHO,  2015)  Data populasi  DB  lainnya  adalah  survey  Indonesia Life yang  menujukkan  penurunan  prevalensi  ADB  dalam  1 dasawarsa terakhir dari 40–45% menjadi usia 31,4% (0–5 tahun), 20,6% (5–12 tahun), dan 15,8% (12–<15 tahun).
(Barkley, Kendrick, Codling, Muslimatun, & Pach, 2015; “Hellen  Keller  International  (Indonesia).  Iron  deficiency anemia in  Indonesia. Jakarta; 1997; 1-16 “) Belum terdapat data populasi terbaru prevalensi anemia bayi dan anak di Indonesia. Sebagian penelitian ini bersifat lokal seperti yang dilakukan  di  pedesaan  Sumatera  Barat  dan  Kalimantan Selatan  yang menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi, yaitu  53,9%  dan  47,4%.(Ringoringo,  2009;  Widjaja, Widjaja,  &  Santoso,  2014)  Data  prevalensi  ini  demikian penting, karena merupakan salah satu dasar pertimbangan untuk rekomendasi pemberian SB di setiap negara.
Beban  lainnya  adalah  tingginya  pembawa  sifat talasemia di Indonesia, tanpa adanya program uji tapis maka prevalensi talasemia mayor semakin meningkat. Prevalensi  pembawa  sifat  talasemia  adanya  berkisar 5-10%. Pencegahan talasemia dilakukan melalui pence- gahan pernikahan antara sesama penderita talasemia atau antara sesama pembawa gen Talasemia (Talasemia Minor). Hal ini hanya dapat dilakukan bila tiap individu mengetahui status talasemia masing-masing apakah normal,  pembawa  sifat  atau  menyandang  talasemia. Pengobatan talasemia berlangsung seumur hidup, terdiri dari transfusi darah teratur, pengobatan kelebihan zat besi, akibat transfusi darah kronis, di samping juga dukungan psikososial untuk dapat meningkat kualitas hidupnya. Hal ini Keseluruhannya memerlukan biaya yg sangat mahal. Oleh karenanya program uji tapis merupakan suatu hal yang sangat mendesak. Pemerintah saat ini tengah menggodok program penapisan yang paling efektif.  Jawa Barat  sebagai  daerah  berpravelensi  paling  tinggi  sudah sepantasnya melakukan gebrakan tindakan pencegahan. Distribusi pasien talasemia mayor yang tercatat di Jawa Barat  (3180)  pasienn  tertinggi  se  Indonesia.(Kemenkes, 2017)
Talasemia merupakan salah satu penyakit kronis dan kasastropik lainnya yang menjadi bagian masyarakat di Indonesia. Untuk mengendalikan talasemia di masyarakat diperlukan suatu pedoman yang serentak di laksanakan di Indonesia. Pencegahan talasemia myor adalah upaya pencegahan kelahiran anak dengan talasemia mayor melalui program pengendalian talasemia mayor di pelayanan kesehatan tingkat pertama. (Kemenkes, 2017)
Uji tapis merupakan tindakan yang memerlukan biaya yang cukup tinggi sehingga diperlukan suatu algoritme yang paling sesuai yang cost effective dan dapat diaplikasikan kepada masyarakat. Pelaksanaan suatu program tentunya menghadapi berbagai pemasalahan dan tantangan di lapangan yang perlu diidentifikasi dan dicari solusinya. Kegiatan skrining dan deteksi dini ini memerlukan biaya sekitar 350-400 ribu/orang yang bila dibandingkan dengan biaya pengobatan seorang pasien Talasemia selama satu tahun diperkirakan mencapati sekitar 300 juta rupiah. Pada tahun 2017, kemkes telah mengeluarkan pedoman program uji tapis yang dilaksanakan di  Puskesmas, kegiatan ini adalah salah satu upaya untuk persiapan pelaksanaan pedoman tersebut di fasilitas kesehatan tingkat pertama.(Kemenkes, 2017)

## METODE
Kegiatan dilakukan dengan 4 tahapan metode, yaitu: Tahap 1:  Sosialisasi Program Pengendalian Dilakukan ceramah dengan evaluasi pre dan post test edukasi disertakan dengan sosialisasi melalui kuesioner kepada petugas kesehatan kec. Tempuran dan Lemah  Dulur,  Kepala  Sekolah  dan  guru  SMP  N  1&2 kecamatan Tempuran Karawang. Pemberian sosialisasi diharapkan agar petugas kesehatan dan semua staff yang ada disekolah mengetahui lebih dalam tentang anemia defisiensi besi dan talasemia. Tahap ini dianggap berhasil jika adanya peningkatan pengetahuan petugas kesehatan kec. Tempuran dan Lemah Dulur serta Kepala Sekolah dan  guru  sekolah  SMP  N  1&2  kecamatan  Tempuran Karawang.
Tahap  2:  Edukasi  Siswa  Smp  Tempuran  Tentang Talasemia
Dilakukannya penyampaian ceramah dan pemberian leaflet.  Ceramah  diberikan  dahulu  setelah  itu  dilakukan pemberian leaflet kepada seluruh siswa/i kelas 1 SMP N 1&2 Tempuran Karawang. Tahapan ini dianggap berhasil jika adanya peningkatan pengetahuan siswa/i terhadap anemia  defisiensi  besi  dan  talasemia  setelah  dilakukan edukasi.
Tahap 3: Skrining Anemia Pada Anak Sekolah Diadakan pemeriksaan darah, hb, indeks eritrosit berdasarkan buku panduan pengendalian penyakit talasemia kem kes 2017 pada seluruh siswa/i kelas 1 SMP N 1&2 Tempuran Karawang. Tahapan ini dianggap berhasil jika adanya keikutsertaan seluruh siswa/i kelas 1 SMP N 1&2 Tempuran Karawang untuk mengikuti program skrining.
Tahap  4:  Pemberian  Suplementasi  dan  Rujukan Untuk Pemeriksaan Talasemia
Dilakukan pemberian suplemen dan rujukan untuk dilakukan  pemeriksaan  kepada  siswa/i  1  SMP  N  1&2 Tempuran  Karawang  yang  positif  atau  teridentifikasi mengalami anemia defisiensi besi. Tahapan ini dianggap berhasil jika ada siswa/i kelas 1 SMP N 1&2 Tempuran Karawang  yang  teridentifikasi  mengalami  anemia defisiensi besi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Rata-Rata Pengetahuan Pegawai Puskesmas dan SMP Tempuran Rata-Rata Pengetahuan Pegawai Puskesmas dan SMP Lemah Dulur Pre-Test Post-Test Pre-Test Post-Test 76,3% 86,07% 78,71% 90,2%
Tabel  1.  Hasil  Kegiatan  Tahap  I  Tingkat  Pengetahuan
Pegawai  Terhadap  Penyakit  Talasemia  dan Anemia Defisiensi Besi
Terjadi peningkatan pengetahuan pegawai kesehat- an dan guru SMP setelah dilakukan edukasi ceramah tentang penyakit talasemia dengan melakukan pre-test dan post-test.
Nur Melani Sari, Satrio Budi Wirawan, Febria Putri Entijayanti, Krusita Afrilliani, Firla Naza Deliesya, Afifah Nurul Karimah, dan Fania Fadhilah
Tabel  2.  Hasil  Kegiatan  Tahap  II  Tingkat  Pnegetahuan Siswa SMP 1 dan 2 Tempuran Terhadap Penyakit Talasemia dan Anemia Defisiensi Besi Rata-Rata Pengetahuan Siswa SMP 1 Tempuran Rata-Rata Pengetahuan Siswa SMP 2 Tempuran Pre-Test Post-Test Pre-Test Post-Test 55,15% 53,90% 49,55% 55%
Terjadi peningkatan pengetahuan siswa SMP Tem- puran setelah dilakukan edukasi ceramah tentang penyakit talasemia dengan melakukan pre-test dan post-test.
Tabel  3.  Presentase  Jumlah  Siswa  yang  dilakukan pemeriksaan darah pada Tahap III Jumlah siswa SMP 1 Tempuran SMP 2 Tempuran Total Jumlah Siswa 127 120 Siswa yang dilakukan pemeriksaan darah 104 80 Presentase 81,89% 66,67% Tabel 4. Tabel Karakteristik Subjek Skrining Usia Perempuan Laki-Laki Total Jumlah % Jumlah % Jumlah % 11 4 2,92% 1 2,04% 5 2,69% 12 83 60,58% 27 55,10% 110 59,14% 13 45 32,85% 18 36,73% 63 33,87% 14 5 3,65% 2 4,08% 7 3,76% 16 0 0 1 2,04% 1 0,54% Total 137 100% 49 100% 186 100%

## Tabel 5. Hasil Kuesioner Anemia
Pertanyaan SMPN1 Tempuaran SMPN 2 Tempuran Modus Modus 1 2 2 2 3 3 3 2 1 4 3 3 5 2 1 6 2 2 7 3 1 8 3 3 9 2 1 10 3 3 11 4 4 12 4 4 13 4 4 14 4 4 15 5 5
Keterangan:  1=  Ya  (Kurang  dari  rata-rata),  2=  Ya  (Lebih  dari  rata- rata), 3= Tidak, 4= untuk jawaban tidak 5= untuk jawaban iya Daftar pertanyaan pada lampiran

## Tabel 6. Tabel Kadar Hemoglobin
Perempuan Laki Laki Total Jumlah % Jumlah % Jumlah % Anemia 16 11,68% 13 25,53% 29 15,59 Normal 121 88,32% 36 73,47% 157 84,41% Total 137 100% 49 100% 186 100%

## Tabel 7.  Kadar  Hemoglobin berdasarkan kadar
MCV dan Indeks Mentzer Perempuan n (16) Laki-laki n (13) Total MCV <80 13 4 17 MCV <80 Indeks Menzter <13 4 2 6
Berdasarkan  kuesioner  anemia  didapatkan  bahwa asupan makanan mengandung besi tinggi kurang dan secara  klinis  tidak  didapatkan  gejala  anemia  (tabel  5). Tabel 6 dan 7 menunjukkan bahwa prevalensi anemia  pada remaja laki-laki lebih tinggi dibandingkan perempuan, dengan kadar MCV yang rendah  sebesar 17/29 sedangkan MCV rendah dan indeks menzter < 13 adalah 6/29.
Kegiatan  ini telah dilakukan  tiga dari empat  tahap yaitu, tahap pertama mengkaji tingkat pengetahuan  staf terhadap  penyakit  talasemia  dan  anemia  defisiensi  besi. Pada tahap pertama dinilai tingkat pengetahuan Pegawai Puskesmas dan guru SMPN Tempuran didapatkan hasil nilai rata-rata saat pre test 76,3% dan saat post test 86,07%.  Hasil pretest menunjukan bahwa pengetahuan pegawai puskesmas dan guru SMPN Tempuran sudah cukup baik, mayoritas telah mengetahui mengenai pentingnya pengetahuan tentang talasemia dan anemia defisiensi besi.Hal yang sama pada staf Puskesmas Lemah Duhur yaitu hasil pre-test yang semula rata-rata saat pre test mendapatkan nilai 78,71% dan saat post test 90,2%. 76,3% pada saat telah diberi edukasi hasil persentase naik menjadi 86,07% hasil tersebut dapat dikatakan baik. Media edukasi yang diberikan adalah berbentuk ceramah dan pembagian leaflet. Kedua metode tersebut dianggap  cukup  efektif  dalam  transfer  pengetahuan sesuai dengan berbagai penelitian yang menunjukkan tidak terdapat perbedaan efektivitas metode ceramah dan leaflet.(Prihatiningsih,  2010).  Bila  dibandingkan  antara kedua lokasi ceramah  sosialisasi maka didapatkan bahwa tingkat pengetahuan tenaga kesehatan dan guru di Lemah Duruh lebih baik dibandingkan puskesmas Tempuran, hal tersebut dipengaruhi dengan tingkat pendidikan dari tenaga kesehatan. Sebagian besar tenaga kesehatan lemah duhur yang hadir pada kegiatan merupakan dokter. Anemia  defisiensi  besi  dan  talasemia  merupakan  kasus yang memiliki kompetensi tinggi dalam pendidikan dokter, perlu dipertimbangkan penguatan kurikulum terkait anemia defisiensi besi dan talasemia pada tenaga medis lainnya perawat, kebidanan, dan analis kesehatan. (KKI, 2012)
Tahap kedua, mengkaji tingkat pengetahuan siswa- siswi SMPN 1 dan SMPN 2. Hal kurang maksimal didapatkan pada kedua kelompok. Hal ini terjadi mungkin karena keadaan kondisi fisik dari siswa-siswi SMPN 1 yang sudah lelah dari kegiatan sekolah ataupun baik kondisi lingkungan disekitar SMPN 1 yang tidak mendukung para  responden  untuk  fokus  menjawab  pertanyaan  dari
post test yang telah diberikan. Bila dihubungkan dengan tingkat keikutsertaan program skrining  Pada SMPN 1 jumlah presentase siswa yang dilakukan pemeriksaan darah sebanyak 81,89% dan pada SMPN 2 sebanyak 66,67%., dapat dikaatakan cukup tinggi. Namun pada anak usia ini sukarelaan berdasarkan rasa ingin tahu dan coba-coba bukan berdasarkan kesadaran yang cukup matang mengikuti program, dan pengetahuan baru yang diperoleh dari ceramah sosialisasi. Sehingga kebijakan skrining nantinya bila tetap dilaksanakan pada usia sekolah sebaiknya  diperkuat  yang  bersifat  instruksional  melalui kerjasama antara Kementrian kesehatan dan Kementrian Pendidikan Dasar dan Menengah seperti program BIAS imunisasi pada anak sekolah, kegiatan berdasarkan instruksi bukan berdsarkan kesukarelaan. Pilihan lainnya adalah dengan mengganti target pada usia yang lebih matang sehingga pemeriksaan skrining diperkuat dengan kesiapan mental atas hasil yang mungkin didapatkan dari program tersebut. Program skrining talasemia dapat dibagi menjadi program skrining wajib dan sukarela. (Cousens, Gaff, Metcalfe, & Delatycki, 2019).
Tahap ketiga dilakukan pemeriksaan darah dan pemberian kuesioner anemia remaja. Data hasil kuesioner menunjukkan bahwa masih banyak siswa yang tidak mengonsumsi makanan mengandung besi tinggi, diantaranya daging sapi dan hati ayam. Data diatas juga menunjukkan kurangnya asupan sayur dan buah. Hal ini mungkin disebabkan karena latar belakang sosial ekonomi, pengetahuan masyarakat terutama siswa tentang makanan mengandung besi serta lingkungan yang kurang sehingga memungkinkan siswa lebih mengonsumsi makanan yang ingin mereka makan seperti berbagai jajanan di sekolah. Hasil pemeriksaan skrining darah rutin menunjukkan bahwa prevalensi anemia adalah 15,59% ,pada remaja putri adalah 11,7% sedangkan pada remaja putra adalah 25,5%. Hasil ini lebih rendah penelitian sporadis lainnya di pedesaan Indonesia yang menunjukkan prevalensi anemia mencapai 18,8% pada perempuan dan 11,1% pada lelaki(Widjaja,  Widjaja,  Santoso,  Wonggokusuma,  & Oktaviati, 2014), sama halnya dengan prevalensi negara berkembang  lainny.(Tesfaye,  Yemane,  Adisu,  Asres,  & Gedefaw,  2015)    Pada  penelitian  ini  angka  prevalensi remaja putra lebih tinggi  berbeda dengan penelitian lainnya. Hal tersebut disebabkan jumlah laki-laki dan wanita kurang proporsional. Proporsi yang mengalami gambaran  mikrositik  dan  indeks  mentzer  <  13  adalah 6/13, dan target yang akan disuplementasi besi adalah 17 orang.  Pemberian suplementasi akan diberikan selama 1 bulan dan ditinjau ulang perbaikan dari kadar hemoglobin. (Kemenkes, 2017)

## SIMPULAN
Edukasi dan sosialisasi program harus dilakukan secara intens, walaupun secara kompetensi tenaga kesehatan memiliki kemampuan untuk melakukan deteksi namun
karena kekerapan kasus yang kurang seringkali membuat tenaga kesehatan luput dari pemantauan. Hal tersebut ditambah lagi kekurangan fasilitas pemeriksaan penunjang dan analis di faskes primer, sehingga kasus ringan seperti anemia ringan ini yang bertumpu dari hasil pemeriksaan penunjang tidak dapat dilakukan.
Sasaran skrining yaitu anak kelas 1 SMP secara mental emosional belum matang, sehingga tampaknya proses edukasi mengenai anemia belum direspons secara utuh. Keikutsertaan untuk memeriksaan darah untuk skrining tidak berangkat dari kesadaran mandiri untuk mengetahui status kesehatan dirinya, namun lebih ke uji nyali bahwa mereka tidak takut prosedur pemeriksaan darah. Peranan guru dan teman sebaya sangat menentukan dalam proses ini. Proses skrining pada kelas 1 SMP pun sebaiknya melibatkan orang tua, karena sering kali keputusan untuk mengikuti atau tidaknya masih bergantung pada orangtua. Orang tua sebaiknya menjadi salah satu sasaran lainnya untuk dilakukan sosialisasi dan edukasi mengenai pentingnya skrining anemia pada remaja.
Hasil pemeriksaan skrining anemia akan dilanjutkan pada tahap selanjutnya yaitu pemeriksaan hasil Hb. Anak dengan kadar Hb dibawah nilai normal akan diberikan suplementasi besi dan dinilai ulang 1 bulan kemudian. Bekerja sama dengan puskesmas terkait kita memantau apakah ada perbaikan kadar Hb pasca suplementasi,dan kepatuhan minum obat merupakan aspek lainnya yang akan kita nilai.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat beserta karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan jurnal ini yang tidak lepas dari dukungan dana hibah  internal UNPAD  (HIU)  dalam skema hibah Riset Fundamental Unpad.  Kepada siswa KKNM (Kuliah Kerja Nyata)  Unpad 2017-2018 yang telah ikut serta dalam mensukseskan kegiatan ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Barkley, J. S., Kendrick, K. L., Codling, K., Muslimatun, S., & Pach, H. (2015). Anaemia prevalence over time  in  Indonesia:  estimates    from  the  1997, 2000, and 2008 Indonesia Family Life Surveys.
Asia Asia Pac J Clin N, 24 (3), 452-455.
Cousens, N., Gaff, C., Metcalfe, S., & Delatycki, M. (2019). Carrier screening for beta-thalassaemia: a  review  of  international  practice.  European journal  of  human  genetics  :  EJHG,  18(10), 1077-83.
Domello, M., Braegger, C., Campoy, C., Colomb, V.,
Decsi, T., Fewtrell, M., Goudoever, J. v. (2014). Iron requirements of infants and toddlers. JPGN 119 – 129 , 119 – 129.
Nur Melani Sari, Satrio Budi Wirawan, Febria Putri Entijayanti, Krusita Afrilliani, Firla Naza Deliesya, Afifah Nurul Karimah, dan Fania Fadhilah
Hellen  Keller  International  (Indonesia).  Iron  deficiency anemia in  Indonesia. Jakarta; 1997; 1-16
Kemenkes. (2014). Riset Kesehatan Dasar .
Kemenkes.  (2017). Pedoman  pengendalian  penyakit thalassemia . Jakarta: Kementrian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular.
KKI. (2012). Standar pendidikan profesi dokter Indonesia .
Prihatiningsih,  H.D.P.  (2010).  Studi  Komparasi Metode  Ceramah  dan  Leaflet  terhadap  Tingkat Pengetahuan  dan  Sikap  Remaja  tentang  Vulva Hygiene di SMAN 10 Purwerojo.   http://digilib. unisayogya.ac.id/1743/1/NASPUB.pdf
Ringoringo,  H.  P.  (2009).  Insidensi  Anemia  Defisiensi Besi pada Bayi Berusia 0-12 Bulan di Banjarbaru Kalimantan Selatan: studi kohort prospektif. Sari Pediatri, 11 (1), 8-14.
Stevens,  G.,  Finucane,  M.,  De-Regil,  L.,  Paciorek,  C.,
Flaxman, S., Branca, F., Ezzati, M. (2013). Global, regional, and national trends in haemoglobin
concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non- pregnant  women  for  19952011:  a  systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health, 1 , 16-25.
Tesfaye,  M.,  Yemane,  T.,  Adisu,  W.,  Asres,  Y.,  & Gedefaw, L. (2015). Anemia and iron deficiency among school adolescents: burden, severity, and  determinant  factors  in  southwest  Ethiopia. Adolescent health, medicine and therapeutics, 6 , 189-196.
WHO. (2015). The global prevalence of anaemia in 2011.
Retrieved  1  March  2017,  from http://www.who. int/nutrition/publications/
Widjaja,  I.R.,  Widjaja,  F.F.,  &  Santoso,  L.A.  (2014). Anemia among children and adolescent in a rural area. Pediatrica Indonesia, 54 , 88-93.
Widjaja, I.R., Widjaja, F.F., Santoso, L.A., Wonggokusuma, E., & Oktaviati. (2014). Anemia among children and adolescents in a rural area. Pediatrica Indonesia, 54, (2), 88-93.