## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP
Sindrom De Quervain : Diagnosis dan Tatalaksana

## Adelia Suryani
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali, Indonesia

## ABSTRAK
Sindrom De Quervain adalah suatu bentuk peradangan selaput tendon di sarung sinovial yang menyelubungi otot extensor pollicis brevis dan otot abductor pollicis longus disertai nyeri. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan berupa cara non-bedah dan pembedahan.
Kata kunci: Diagnosis, penatalaksanaan, sindrom De Quervain

## ABSTRACT
De Quervain syndrome is an inflammation of tendon sheath in synovial sheath covering extensor pollicis brevis muscle and abductor pollicis longus muscle accompanied with pain. Diagnosis is based on patient’s history and clinical findings. Management are non-surgical and surgical. Adelia Suryani. De Quervain Syndrome: Diagnosis and Management
Keywords: De Quervain syndrome, diagnosis, management

## PENDAHULUAN
Sindrom De Quervain adalah  suatu  bentuk peradangan  disertai  nyeri  dari  selaput tendon yang berada di sarung sinovial, yang menyelubungi  otot extensor pollicis brevis dan  otot abductor pollicis longus. 1 Sindrom De Quervain pertama  kali  dikemukakan  oleh dokter  ahli  bedah  dari  Swiss,  yakni  Fritz  de Quervain pada tahun 1895. Tendon dan otot extensor pollicis brevis dan abductor pollicis longus berfungsi mengontrol posisi, orientasi, pertahanan  beban,  dan  menjaga  stabilitas sendi  ibu  jari.  Pada  sindrom De Quervain terjadi penebalan retinakulum ektensor pada kompartemen  dorsal  (ektensor)  pertama pergelangan  tangan,  menjadi  tiga  hingga empat kali lebih tebal dibandingkan normal. 1

## EPIDEMIOLOGI
Hingga  saat  ini  belum  ditemukan  korelasi antara insidens sindrom De Quervain dan ras tertentu.  Beberapa  sumber  memperlihatkan rasio  lebih  tinggi  pada  wanita  dibandingkan pada pria, yaitu 8:1; pekerjaan rumah tangga yang  melibatkan  penggunaan  ibu  jari  dan pergelangan  tangan,  seperti  menggendong
anak,  mencuci,  dan  memeras  pakaian  juga dikaitkan  dengan  kondisi  tersebut. 3 Sindrom De Quervain juga  banyak  ditemui  pada  ibu- ibu  hamil.  Edema  jaringan  lunak,  retensi cairan, dan regangan ligamen saat kehamilan mempengaruhi  respons  inflamasi  dan
memberikan  tekanan  pada  kompartemen dorsal  pertama. 4 Prevalensi  tertinggi  terjadi pada usia 30-55 tahun. 1-3

## ETIOLOGI
Penyebab  sindrom De Quervain belum

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
diketahui  pasti.  Beberapa  faktor  yang dianggap menjadi penyebab yakni:
 Overuse
Gerakan berlebihan dan terlalu membebani sendi carpometacarpal I  dapat  menyebabkan  ruptur  dan peradangan akibat gesekan, tekanan, dan iskemia daerah persedian  Trauma langsung
Trauma yang langsung mengenai tendon otot abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis dapat merusak jaringan serta menyebabkan  peradangan  yang  bisa menimbulkan nyeri.
 Radang sendi
Kerusakan  sendi  akibat  proses  radang mengakibatkan erosi tulang pada bagian tepi sendi akibat invasi jaringan granulasi dan  akibat  resorbsi  osteoklas.  Kemudian pada tendon terjadi tenosinovitis disertai invasi kolagen yang dapat menyebabkan ruptur tendon.

## PATOFISIOLOGI
Gerakan  dan  beban  berlebihan  pada  sekitar sendi carpometacarpal I  menimbulkan gesekan, tekanan, dan iskemia; 5-7 apabila terus- menerus  akan  menimbulkan  peradangan, mengakibatkan bengkak dan nyeri. 6 Inflamasi daerah ini umumnya terjadi pada penggunaan tangan  dan  ibu  jari  untuk  kegiatan  berulang atau repetitif.
De Quervain’s syndrome timbul  akibat mikrotrauma  kumulatif  (repetitif).  Trauma minor  repetitif  atau  penggunaan  berlebihan jari-jari  tangan  ( overuse )  menyebabkan malfungsi
pembungkus
tendon, pembungkus  tendon  akan  mengalami penurunan  produksi  dan  kualitas  cairan sinovial. 6 Cairan  sinovial  berfungsi  sebagai lubrikan,  sehingga  gangguan  produksi  dan kualitas  mengakibatkan  gesekan  antara  otot dan  pembungkus  tendon.  Proses  gesekan yang  terus-menerus  akan  mengakibatkan inflamasi  pembungkus  tendon,  diikuti proliferasi  jaringan  ikat  fibrosa. 6 Proliferasi jaringan  ikat  fibrosa  akan  memenuhi  hampir seluruh  pembungkus  tendon  menyebabkan pergerakan  tendon  terbatas. 6 Stenosis  atau penyempitan  pembungkus  tendon  tersebut akan  mempengaruhi  pergerakan  otot- otot abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis .  Pada  kasus-kasus  lanjut akan  terjadi  perlengketan  tendon  dengan pembungkusnya.  Gesekan  otot-otot  ini  akan
merangsang  saraf  di  sekitar  otot,  sehingga menimbulkan  nyeri  saat  ibu  jari  digerakkan; nyeri  ibu  jari  merupakan  keluhan  utama penderita sindrom De Quervain 6-8

## DIAGNOSIS
Diagnosis  sindrom De Quervain ditegakkan berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan fisik: 1-9
 Rasa nyeri sekitar ibu jari
 Bengkak pergelangan tangan sisi ibu jari
 Rasa tebal sekitar ibu jari
 Penumpukan  cairan  pada  daerah  yang bengkak
 Krepitasi saat menggerakkan ibu jari
 Sendi ibu jari terasa kaku saat bergerak
 Penurunan lingkup gerak sendi
carpometacarpal
Pemeriksaan fisik tes Finkelstein menentukan adanya  tenosinovitis  tendon abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis .  Tes Finkelstein  dirancang  oleh  Harry  Finkelstein (1865-1939)  ahli  bedah  Amerika  Serikat pada  tahun  1930.  Cara  tes  ini  adalah  ibu jari  difleksikan  hingga  menempel  telapak tangan  diikuti  fleksi  keempat  jari  dalam
posisi mengepal dan ibu jari berada di dalam kepalan. 7 Pemeriksa  menggerakkan  tangan pasien  ke  arah  ulna  deviasi. 7 Nyeri  hebat sepanjang  radius  distal  akan  menunjukkan sindrom De Quervain. 7 Rasa  nyeri  saat  tes Finkelstein  akibat  keterbatasan  mekanisme gliding tendon  otot abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis pada kompartemen yang menyempit karena penebalan retinakulum  ekstensor  tendon  otot abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis. 7 Tes  Finkelstein  dilakukan  bilateral  untuk membandingkan  dengan  bagian  yang  tidak nyeri.
Tidak  ada  pemeriksaan  laboratorium  spesifik yang  menunjang  diagnosis  sindrom De Quervain .  Pemeriksaan  faktor  reumatoid serum juga tidak spesifik.
Pemeriksaan  radiologi  secara  umum  juga tidak  ada  yang  spesifik.  Pada  pemeriksaan ultrasonografi potongan aksial dan koronal  dengan  tranduser  13MHz  resolusi tinggi,  didapatkan  penebalan  dan  edema pembungkus  tendon  pada  delapan  pasien. 11 Pada  pemeriksaan  MRI  terlihat  penebalan pembungkus tendon otot abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis. 11 Pemeriksaan radiologis lain hanya digunakan untuk  kasus-kasus  trauma  akut  atau  diduga karena fraktur atau osteonekrosis.

## DIAGNOSIS BANDING
1.  Carpal Tunnel Syndrome : pada carpal tunnel syndrome, nyeri  meluas  ke  pergelangan tangan.
2.  Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunatum.
3.  Degenerative arthritis sendi radioscaphoid, cervical radiculopathy terutama  segmen C5 atau C6
4.  Cheiralgia paresthetica atau  neuropati sensoris nervus radialis
5.  Fraktur scaphoid: nyeri  daerah snuff box pada kompartemen dorsal pertama 6.  Intersection syndrome: tenosinovitis tendon  kompartemen  dorsal  pertama (tendon  otot abductor pollicis longus dan otot extensor pollicis brevis )  sampai  ke tendon  kompartemen  dorsal  keduanya (otot extensor carpi radialis longus dan otot extensor carpi radialis brevis )  dengan gejala  nyeri  dan  inflamasi  bagian  distal daerah  dorsolateral  lengan  bawah.  Nyeri pada  sindrom  ini  lebih  ke  arah  lateral

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
dibandingkan pada sindrom De Quervain.

## PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaannya sindrom
De Quervain meliputi  non-bedah  dan
pembedahan, yang bertujuan untuk mengatasi  peradangan  pada  kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan.
Tatalaksana  non-bedah  berupa  edukasi menghindari  pekerjaan  yang  menggunakan jari-jari  tangan. 12 Pasien  dianjurkan  untuk mengistirahatkan  (imobilisasi)  kompartemen dorsal  pertama  ibu  jari  untuk  mencegah edema lebih lanjut. Idealnya, imobilisasi sekitar 4-6 minggu. 12 Dapat dilakukan kompres dingin untuk  membantu  mengurangi  edema.  Jika gejala berlanjut, dapat diberikan anti-inflamasi oral atau injeksi.

## Nonsteroidal anti-inflammatory drug

## (NSAIDS)
Ibuprofren  yang  merupakan  obat  pilihan ( drug of choice ) untuk nyeri sedang. Ibuprofen bekerja  dengan  menghambat  sintesis prostaglandin.  Dosis  ibuprofen  untuk  pasien dewasa  200-800  mg,  untuk  anak-anak  usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari. Kontraindikasi obat  ini  adalah  adanya  riwayat  hipersensitif terhadap ibuprofen, ulkus peptikum, pendarahan  gastrointestinal  atau  perforasi, dan insufisiensi ginjal.

## Kortikosteroid
Kortikosteroid  dapat  menekan  migrasi sel-sel  polimorfonuklear  dan  mencegah peningkatan  permeabilitas  kapiler.  Untuk injeksi  digunakan  campuran  1  mL  (10  mg) triamcinolone acetonide dan  1  mL  lidokain hidroklorida  1%. 13 Lokasi  penyuntikan  bisa di  satu  titik  di  atas  lapisan  tendon  ataupun dua  titik  di  antara  tendon abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis (Gambar 3) . Injeksi  steroid  dua  titik  lebih  baik dibandingkan  dengan  injeksi  satu  titik  (p<
0,001),  dengan  efikasi 100%. 10 Triamcinolone acetonide merupakan  steroid  lipofobik,  yang mampu  bertahan  di  pembungkus  otot  lebih lama  dibandingkan  steroid  lainnya. 10 Efek farmakologi triamcinolone acetonide bertahan dua minggu hingga satu bulan setelah injeksi. Injeksi  kortikosteroid  dapat  diulangi  apabila pasien  gagal  menunjukkan  perbaikan.  Injeksi steroid  maksimal  dilakukan  tiga  kali,  dengan jeda  tiap  injeksi  dua  minggu. 13,14 Komplikasi injeksi  steroid  antara  lain:  infeksi  lokal  pada
lokasi  penyuntikan,  depigmentasi  kulit,  atrofi lemak subkutan, dan ruptur tendon. 13-15
Pasien  juga  disarankan  menggunakan spica splint untuk mengurangi nyeri dan membatasi pergerakan atau imobilisasi ibu jari dan sendi pergelangan tangan. Penggunaan spica splint
efektif untuk imobilisasi dan mengistirahatkan tendon  otot extensor pollicis brevis dan abductor pollicis longus, sehingga  dapat mencegah  gesekan  yang  mungkin  terjadi  di dalam sendi. 12
Tatalaksana  bedah  diperlukan  bila  terapi non-bedah  tidak  efektif  lagi,  terutama  pada kasus-kasus  lanjut  telah  terjadi  perlengketan pembungkus tendon 16 atau pada pasien yang memiliki prognosis kurang baik dengan terapi non-bedah seperti: 17,18

## 1.  Pasien  dengan  nyeri  hebat  (VAS/
Visual Analogue Scale >8/10)  dan inflamasi  sepanjang  nervus  radialis  atau kompartemen ekstensor pertama
2.  Pasien  yang  tidak  mentoleransi  NSAIDS, sehingga  proses  penyembuhan  sangat lambat
3.  Pasien  tidak  mampu  memahami  edukasi selama masa pengobatan seperti pembatasan gerak ibu jari
4.  Pembengkakan  hebat  pada  bagian dorsal  kompartemen  ekstensor  pertama pergelangan tangan
Pembedahan  dilakukan  dengan  anestesi lokal  dan  menggunakan  torniket.  Dibuat insisi  kulit  sepanjang  3  sentimeter  pada  area kompartemen  dorsal  pertama  pergelangan tangan;  dimulai  dari  dorsal  ke  volar  dengan arah  transversal  oblik  sejajar  lipatan  kulit melewati  daerah  lunak  kompartemen  dorsal pertama. 16 Disarankan  insisi  kulit  transversal
karena  tampilan  skar  pasca-operasi  yang lebih  baik.  Tindakan  diseksi  tajam  hanya sampai  lapisan  dermis  dan  tidak  sampai ke  lapisan  lemak  subkutaneus,  menjauhi cabang-cabang  nervus  radialis  superfisialis. 16 Setelah  menarik  tepi  kulit,  gunakan  diseksi tumpul untuk lemak subkutaneus. Kemudian
cari  dan  lindungi  cabang-cabang  sensoris nervus  radialis  superfisialis,  biasanya  terletak di  bagian  dalam  vena-vena  superfisialis. Kenali tendon proksimal sampai penyempitan ligamen  dorsal  dan  pembungkus  tendon, kemudian buka kompartemen dorsal pertama pada sisi dorsoulnar. Dengan ibu jari abduksi dan pergelangan tangan fleksi, angkat tendon otot abductor policis longus dan otot extensor policis brevis dari tempatnya. Kemudian tutup insisi  kulit  dan  gunakan  balutan  tekanan rendah. 16
Diperlukan  rehabilitasi  setelah  operasi. Rehabilitasi pasca-operasi meliputi monitoring status luka operasi, monitoring pembengkakan dan peradangan, latihan range of motion (ROM) aktif dan pasif, dan remodelling skar. 17,18 Pasca- operasi  pasien  disarankan  menggunakan splint thumb spica selama  1-2  minggu  untuk imobilisasi ibu jari. Kemudian 10-14 hari pasca- operasi, splint dilepas setelah jahitan dilepas, 18
2  minggu  pasca-operasi  dimulai  latihan fisik  untuk  mengurangi  kekakuan  akibat imobilisasi  dan  membantu  mempercepat proses  penyembuhan  sendi. 18 Latihan  fisik dimulai  dengan  meregangkan  bagian thenar musculature dan forearm extensor/flexor untuk melatih  mekanisme gliding tendon  otot abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis pada kompartemen dorsal pertama. 18
Pembengkakan  pasca-operasi  di  bagian thenar ,  sendi  ibu  jari metacarpophalangeal,

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
atau  sendi  pergelangan  tangan  di  dekat radial styloid ditangani  dengan retrograde massage. 19,20 Retrograde massage dilakukan dengan sangat lembut, perlahan, menggunakan  lubrikan  bertujuan  untuk memfasilitasi  pergerakan  cairan  dari  bagian proksimal  ujung  jari  melewati  pergelangan tangan,  untuk  memasuki  sistem  limfatik. 20 Pasien diajari teknik gentle massage , sehingga dapat mengaplikasikannya di rumah.

## PROGNOSIS
Prognosis  umumnya  baik.  Kasus-kasus  dini
biasanya  berespons  baik  pada  terapi  non- bedah.  Pada  kasus-kasus  lanjut  dan  tidak merespons  baik  dengan  terapi  non-bedah, maka  dilakukan  pembedahan  dekompresi kompartemen  dorsal  pertama  pergelangan tangan.  Pasien  sindrom De Quervain perlu menghindari  aktivitas  yang  repetitif  pada pergelangan  tangan  atau  ibu  jari  hingga tercapai pengobatan adekuat.

## PENUTUP
Sindrom De Quervain adalah  suatu  bentuk peradangan  disertai  nyeri  dari  selaput
tendon  yang  berada  di  sarung  sinovial, yang  menyelubungi  otot extensor pollicis brevis dan  otot abductor pollicis longus . Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan  pemeriksaan  fisik  tes  Finkelstein. Penatalaksanaan sindrom De Quervain adalah non-bedah  dan  pembedahan.  Tatalaksana bedah diperlukan bila terapi non-bedah tidak efektif  lagi  terutama  pada  kasus-kasus  lanjut telah terjadi perlengketan pada pembungkus tendon.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Papa JA. Conservative management of de Quervain’s stenosing tenosynovitis: A case report. JCCA. 2012;56:112-20
2.  Moore JS. De Quervain’s tenosynovitis. Stenosing tenosynovitis of the first dorsal compartment. J Occup Environ Med. 1997;39(10):990–1002
3.  Borg-Stein J, Dugan SA. Musculoskeletal disorders of pregnancy, delivery, and postpartum. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18:459-76
4.  Fedorczyk JM. Tendinopathies of the elbow, wrist, and hand: histopathology and clinical considerations. J Hand Ther. 2012;25(2):191–200
5.  Wolf JM, Sturdivant RX, Owens BD. Incidence of de Quervain’s tenosynovitis in a young, active, population. J Hand Surg. 2009;34(1):112–5.
6.  Ast M, Schaffer AA, Thoder J. De Quervain tenosynovitis of the wrist. J Am Acad Orthop Surg. 2008;15(12):757–64.
7.  McAuliffe JA. Tendon disorders of the hand and wrist. J Hand Surg Am. 2010;35(5):846–53. quiz 853
8.  Ilyas AM, Ast M, Schaffer AA. De Quervain tenosynovitis of the wrist. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:757-64
9.  Richie CA, Briner WW. Corticosteroid injection for treatment of de Quervain’s tenosynovitis: A pooled quantitative literature evaluation. JABFP. 2003;16:102-6
10.  Kwon BC, Choi SJ, Koh SH, Shin DJ, Beek GH. Sonographic identification of the intracompartmental septum in de Quervain’s disease. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468(8):2129–34.
11.  Ilyas A. Nonsurgical treatment of de Quervain’s tenosynovitis. J Hand Surg. 2009;34A:928–9
12.  Sawaizumi T, Nanno M, Ito H. De Quervain’s disease: Eficcacy of intra-sheath triamcinolone Injection. Springer. 2007;31:265-8
13.  Mehdinasab SA, Alemohammad SA. Methylprednisone acetate injection plus casting versus casting alone for the treatment of de Quervain’s tenosynovitis. Arch Iran Med. 2010; 13(4):270–4.
14.  Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injection for de Quervain’s tenosynovitis. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3):CD005616.
15.  Scheller A, Schuh R, Honle W. Long-term result of surgical release of de Quervain’s stenosing tenosynivitis. Springer. 2009;33:1301-3 16.  Lee MP, Sharif N, David Z. Surgeon’s and therapists management of tendonopathies in the hand and wrist. Rehabilitation of the Hand. 5 th ed. Vol 1.p.931-3
17.  Robinson BS. Rehabilitation of a cellist after surgery for de Quervain’s tenosynovitis and intersection syndrome. Med Probl Performing Artist. 2013;18:106-12 18.  Hartzell TL, Rubenstein R, Herman M. Therapeutic modalities-an update review for the hand surgeon. J Hand Surg. 2013;37A:597-621 19.  Jaworski CA, Krause M, Brown J. Rehabilitation of the wrist and hand following sports injury. Clin Sports Med. 2010:29:61-80 20.  Aid  my  carpal  tunnel  [Internet].  [Cited  2017  Nov  10].  Available  from:  http://www.aidmycarpaltunnel.com/ligament-tendon-muscle-injuries-in-the-hand- wrist-elbow-arm/de-quervains-tenosynovitis.php