1 RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi. Jl. Let. Jend Soeprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122, Indonesia. Telp. (0741) 61692 Fax. (0741) 60014 email: ichi.dean.hector@gmail.com
2 SMF Penyakit Dalam FK UNDIP, RSUP Dr. Kariadi. Jl. Dr. Sutomo No.16, Kota Semarang, 50244
3 Bagian Biokimia, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Dr. Sutomo No.16, Kota Semarang, 50244
4 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Dr. Sutomo No.16, Kota Semarang, 50244
5 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia. Telepon/ Faximile (024) 8453708 * Korespondensi : Email : ichi.dean.hector@gmail.com
Pengaruh  pemberian  minuman  lidah  buaya  terhadap  kadar  antioksidan total dan persentase lemak tubuh pada sindrom metabolik
Marisi  Elizabeth  R.  Silitonga 1,5* ,  K.  Heri  Nugroho  HS 2 ,  Kusmiyati  Tjahjono 3 , Nyoman  Suci  Widyastiti 4 ,  Diana  Nur Afifah 5

## ABSTRACT
Background: Metabolic  syndrome  is  related  to  glucose  metabolism  disturbance  (hyperglycemia),  lipid  (dyslipidemia),  high blood pressure, and central obesity. Metabolic syndrome implicates to heart attack, diabetes mellitus, hypertension, and death. Aloe  vera,  well  known  rich  of  polyphenol  and  vitamin,  has  a  pharmacological  effect  to  improve  insulin  resistance,  chronic inflammation, and oxidative stress.
Objective : To  prove  the  effect  of  Aloe  vera-based  drink toward  total  antioxidant  concentration  improvement  and  body  fat percentage reduction in metabolic syndrome subjects.
Methods: Thus study was pre-post randomized true experimental study with control group design. The subjects were divided by 2 groups, treatment group (n=19) and control group (n=19). Treatment group was given 165 g/d Aloe vera-based drink for 30 days. Both of groups were given nutrition education about metabolic syndrome management. Total antioxidant concentration and body fat percentage were assessed pre-post-test by ABTS and BIA respectively, while food intake and activity were assessed by  24-h  recall  and  GPAQ  respectively.  Independent  t-test  and  Mann  Whitney  test  were  used  to  compare  before  and  after treatment between control and treatment group.
Results: Total antioxidant concentration significantly improved (p=0.00) in treatment group from   1.2 to 2.0 mmol/L, while total  antioxidant  concentration  decreased  from  1.4  to  1.3  mmol/L  (p=0.074)  in  this  control  group.  Moreover,  there  was significant difference of total antioxidant between treatment and control groups in the end of study (p=0.00). Furthermore, body fat percentage was reduced significantly from 32.8 to 32,4 mmol/L (p=0.005) in treatment group, while the reduction of body fat percentage in control group was not significant  from 33.1 to 33,4 mmol/L (p=0.100). There was no difference of body fat percentage between two groups after intervention (p=0.358).
Conclusion: Aloe vera-based drink improved total antioxidant concentration in metabolic syndrome subjects.
Keywords: metabolic syndrome, Aloe vera-based drink, total antioxidant concentration, body fat percentage

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Sindrom  metabolik  melibatkan  kelainan  metabolisme  glukosa  (hiperglikemia),  lipid  (dislipidemia), peningkatan tekanan darah dan obesitas sentral. Sindrom metabolik berisiko tinggi terkena penyakit jantung, diabetes mellitus, hipertensi,  dan  kematian. Lidah  buaya  mengandung  sejumlah  besar  polifenol  dan  banyak  vitamin  yang  bermanfaat  dalam mencegah resistensi insulin, inflamasi kronis dan stres oksidatif.
Tujuan: Membuktikan pengaruh pemberian minuman lidah buaya terhadap peningkatan kadar antioksidan total dan penurunan persentase lemak  tubuh pada sindrom metabolik.
Metode: True experiment, open randomized, pre-post-test, control group design yaitu  kontrol (n=19) dan perlakuan (n=19) yang sindrom metabolik. Pemberian minuman lidah buaya (perlakuan) 165 gr/hari (30 hari). Pemeriksaan kadar antioksidan total (metode ABTS) dan persentase lemak tubuh (metode BIA) pada pre dan post penelitian, asupan makanan (recall 3x24 jam), aktivitas  fisik  (formulir  GPAQ).  Uji  beda  sebelum  dan  setelah  pemberian  antar  kelompok  menggunakan  independent  t-test (kadar antioksidan total) dan Mann-whitney-test (persentase lemak tubuh).
Hasil: Terjadi kenaikan kadar antioksidan total dari 1,2 mmol/L menjadi 2,0 mmol/L (p=0,00) pada kelompok perlakuan setelah pemberian  minuman  lidah  buaya,  sedangkan  kelompok  kontrol  terjadi  penurunan    dari  1,4  mmol/L  menjadi  1,3  mmol/L (p=0,061). Ada perbedaan kadar antioksidan total  setelah pemberian minuman lidah buaya (p=0,00) antara kedua kelompok. Terjadi  penurunan  persentase  lemak  tubuh  dari  32,8  mmol/L  menjadi  32,4  mmol/L  (p=0,005)  pada  kelompok  perlakuan, sedangkan  kelompok  kontrol  terjadi  kenaikan  dari  33,1  mmol/L  menjadi  33,4  mmol/L  (p=0,100).  Tidak  ada  perbedaan persentase lemak tubuh setelah pemberian minuman lidah buaya  (p=0,358) antara kedua kelompok.
Kesimpulan: Pemberian  minuman  lidah  buaya  terbukti  meningkatkan  kadar  antioksidan  total  tetapi  tidak  menurunkan persentase lemak tubuh pada sindrom metabolik.
Kata kunci: Sindrom metabolik, minuman lidah buaya, kadar antioksidan total, persentase lemak tubuh
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 7, No. 1, Desember 2018 (1-8) Submitted: 18 Juni 2018, Accepted: 16 Agustus 2018 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia
(The Indonesian Journal of Nutrition)

## PENDAHULUAN
Sindrom metabolik merupakan kelainan metabolik  yang  melibatkan  metabolisme  glukosa (hiperglikemia),  metabolisme  lipid  (dislipidemia), peningkatan tekanan darah dan obesitas sentral. Sindrom metabolik  berimplikasi  pada  risiko  tinggi  terkena penyakit  jantung,  diabetes  mellitus,  hipertensi,  kanker, demensia  dan  kematian.  Penderita  sindrom  metabolik berisiko  tiga  kali  lebih  besar  terkena  serangan  jantung atau  stroke,  risiko  untuk  terkena  diabetes  mellitus meningkat  lima  kali  lipat  dan  dua  kali  lebih  besar berisiko  meninggal  dunia  dibandingkan  dengan  orang- orang tanpa sindrom metabolik. 1,2
Prevalensi  sindrom  metabolik  di  seluruh  dunia meningkat,  diperkirakan  20-25%  orang  dewasa  di seluruh dunia menderita sindrom metabolik. 2 Prevalensi sindrom metabolik sebesar 17,5 %  pada penduduk yang bermukim  di  wilayah  perkotaan  di  seluruh  provinsi  di Indonesia. 3 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)  mendapatkan  prevalensi  sindrom metabolik  meningkat  dengan  meningkatnya  indeks massa  tubuh  (IMT)  yaitu  kejadian  sindrom  metabolik 9,3%  pada  subjek  dengan  berat  badan  normal;  33,1% subjek  dengan  overweight  dan  56,1%  subjek  dengan obesitas. 4
Stres  oksidatif  merupakan  penanda  risiko  dan kontributor  aktif  terhadap  langkah  awal  kejadian sindrom  metabolik  karena  peran  patologis Reactive Oxygen  Species (ROS)    dalam  resistensi  insulin, adipositas  viseral,  inflamasi  kronis,  kerusakan  endotel dan  metabolisme  lipoprotein.  Ketidakseimbangan prooksidan  dan  antioksidan  intraseluler  pada  stres oksidatif  yang  akan  mempengaruhi  kematian  sel  dan peroksidasi  lipid.  Antioksidan  dapat  melindungi  tubuh terhadap efek merugikan langsung dari oksidan, radikal bebas, mencegah inflamasi dengan cara menangkal ROS serta  mencegah  pembentukan    ROS  dengan mendonorkan elektron ke radikal bebas. Mengukur kadar antioksidan total dapat memprediksi status stres oksidatif di dalam tubuh. 5,6
Persentase lemak tubuh adalah persentase antara berat lemak total terhadap berat badan selain massa otot, rangka tulang  dan  kadar air tubuh.  Persentase lemak tubuh menggambarkan kondisi berat atau massa lemak yang ada di tubuh seseorang secara umum, baik lemak subkutan  maupun  lemak  viseral  (lemak  yang  terdapat pada  organ).  Peningkatan  stres  oksidatif  akibat akumulasi lemak tubuh yaitu peningkatan produksi ROS di  jaringan  adiposa,  peningkatan    ekspresi  oksidase Nikotinamida Adenin Dinukleotida Fosfat (NADPH) dan penurunan ekspresi enzim antioksidan. Persentase lemak tubuh  yang  tinggi  pada  obesitas  terkait  dengan peningkatan  risiko kematian akibat kardiovaskuler (2,2 kali  lipat),  prediabetes  dan  diabetes  mellitus  tipe  2 (DMT2). 7
Beberapa tahun terakhir terjadi peningkatan minat untuk  menemukan  antioksidan  alami  yang  dapat melindungi  tubuh  manusia  guna  meminimalisir tingginya radikal bebas dan menghambat perkembangan penyakit kronis. Penambahan antioksidan eksogen alami yang  berasal  dari  makanan  fungsional  perlu  dilakukan guna  mengatasi  keterbatasan  jumlah  antioksidan endogen. 8 Makanan  fungsional  adalah  makanan  atau minuman  olahan  yang  mengandung  satu  atau  lebih senyawa bioaktif yang memiliki fungsi biologis spesifik, berpotensi  untuk  mempertahankan  dan  meningkatkan kesehatan.    Makanan  fungsional    mempunyai karakteristik sensori berupa penampakan, warna, tekstur dan  citarasa  yang  dapat  diterima  oleh  konsumen (acceptable) serta tidak memberikan kontraindikasi atau efek  samping  sesuai  jumlah  penggunaan  yang dianjurkan. 9,10
Minuman  lidah  buaya  yang  diolah  pada  suhu blansing  70 0 C  memiliki  sifat  antioksidatif  yang  tinggi ditunjukkan  dengan  kemampuan  menangkap  radikal bebas  (metode 1,1-Diphenyl-2-picrylhydrazil (DPPH)) sebesar  15,79%  dan  penghambatan  oksidasi  lemak sebesar 25,00%. Secara organoleptik, pada suhu blansing ini lebih dapat diterima dan disukai oleh konsumen. Oleh karena itu, minuman lidah buaya layak disebut makanan fungsional. 11
Telah  banyak  penelitan  tentang  manfaat  lidah buaya sebagai terapi pengobatan pada beberapa diagnosa medis,  tetapi  belum  ada  penelitian  pengaruh  minuman lidah  buaya  terhadap  kadar  antioksidan  total  dan persentase  lemak  tubuh  pada  sindrom  metabolik. Penelitian  ini  bertujuan  membuktikan  pengaruh pemberian  minuman  lidah buaya  terhadap  peningkatan kadar antioksidan total serum dan penurunan persentase lemak  tubuh pada sindrom metabolik.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian true experiment dengan  rancangan open  randomized    pre- post-test  with  control  group  design. Rancangan  ini melibatkan  2  kelompok  yaitu  kelompok  kontrol  dan perlakuan  dengan  sindrom  metabolik  pada  pegawai Kepolisian  Republik  Indonesia  Daerah  Jawa  Tengah pada  bulan  September  2017  sampai  Juni  2018.  Kedua kelompok  mendapatkan  edukasi  gizi  mengenai tatalaksana  diet  bagi  sindrom  metabolik.  Kelompok perlakuan  mendapatkan  minuman  lidah  buaya  165 gram/hari  (variabel  bebas)  selama  30  hari.  Dosis  ini digunakan  karena  terbukti  lebih  efektif  dibandingkan dengan  dosis  yang  lebih  rendah. 12 Sebanyak  120 responden bersedia mengikuti skrining awal (menggunakan  hasil  pemeriksaan  rutin  bulan  Maret 2018) dan 75 responden yang mengikuti skrining lanjut (pemeriksaaan  lingkar  pinggang,  tekanan  darah,  kadar trigliserida, High  Density  Lipoprotein  Cholesterol
(HDL-C) dan  kadar  gula  darah  puasa).  Sebanyak  47 responden yang memiliki kriteria inklusi menjadi subjek penelitian,  namun  ada  2  responden  pada  kelompok perlakuan dan 7 responden pada kelompok kontrol yang drop  out karena  berhalangan  hadir  diambil  darahnya untuk post test dan tidak patuh mengkonsumsi minuman lidah buaya. Diakhir penelitian diperoleh 19 responden pada  kelompok  perlakuan  dan  19  responden  pada kelompok  kontrol,  jumlah  tersebut  telah  memenuhi sampel minimal penelitian.
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  memiliki kombinasi    tiga  atau  lebih  komponen  faktor  risiko metabolik  sindrom  (NCEP  ATP-III)  yaitu  obesitas sentral,  peningkatan  tekanan  darah,  peningkatan  kadar trigliserida,  gula  darah  puasa  dan  penurunan  HDL-C. Kriteria  lain  adalah  usia  35-58  tahun,  laki-laki  dan perempuan,  bersedia  dan  menandatangani informed consent serta  tidak  mengkonsumsi  minuman  atau suplemen  antioksidan  dosis  tinggi  (3  bulan  terakhir). Kriteria eksklusi adalah ibu hamil/menyusui, merokok ≥ 20 batang/ hari, konsumsi obat untuk  menurunkan kadar gula  darah  dan  atau    menurunkan  tekanan  darah  serta minuman  beralkohol.  Kriteria drop  out adalah  tidak mengikuti  pemeriksaan  setelah  perlakuan  dan  tidak patuh mengkonsumsi minuman lidah buaya (<24 hari). Sebelum dan sesudah intervensi semua responden akan diperiksa kadar antioksidan total serum (variabel terikat) dan  persentase  lemak  tubuh  (variabel  terikat). Pemeriksaan lingkar pinggang ( myotape) , tekanan darah ( Sfigmomanometer digital merek Omron) dan persentase lemak  tubuh  ( Bioelectrical  Impedance  Analysis merek Omron  dengan  ketelitian  0,1 ) dilaksanakan  ditempat penelitian  dimana  dilakukan  kalibrasi  alat  sebelum  di gunakan.  Pemeriksaan  oleh  enumerator  dilakukan sebanyak dua kali dimana nilai rata-rata yang digunakan sebagai  nilai  pengukuran  akhir.  Pemeriksaan  kadar trigliserida  ( enzymatic  colorimetric ),  gula  darah  puasa (reaksi  enzimatik  polimetrik)  dan  HDL-C  ( enzymatic colorimetric) dilakukan di Laboratorium Sarana Medika. Wawancara variabel perancu yaitu asupan makanan dan aktivitas  fisik  dilaksanakan  oleh  enumerator  yaitu
mahasiswa Magister Ilmu Gizi  Universitas Diponegoro. Asupan  makanan  menggunakan  kuesioner food  recall 3x24 jam, yaitu 2 hari di hari kerja (tidak berurut) dan 1 hari  di  akhir  pekan  selama  penelitian  serta  dihitung menggunakan program Nutrisurvey 2007. Aktivitas fisik menggunakan  kuesioner global  physical  activity questionnaire (GPAQ).  Pengolahan  minuman  lidah buaya    dengan  suhu  blansing  70 0 C  selama  3-5  menit, pemberian  NaCl  selama  5  menit  dan  pencucian  untuk menghilangkan  NaCl  yang  dilakukan  oleh  peneliti dibantu  oleh  pembudi  daya  tanaman  lidah  buaya  di Yogyakarta. Pemeriksaan kadar antioksidan serum (2,2- azino-bis-3-ethylbenzthiazoline-6-sulphonic acid (ABTS)) dilakukan di laboratorim Terpadu.
Data dianalisis menggunakan program komputer. Analisis data dilakukan untuk melihat perbedaan lingkar pinggang,  tekanan  darah,  kadar  trigliserida,  gula  darah puasa kolesterol HDL, jenis kelamin, aktivitas fisik dan asupan makanan. Data diuji normalitasnya menggunakan Saphiro-Wilk .  Data  yang  hasilnya  tidak normal  dilakukan  transformasi  data  agar  data  menjadi normal  (dilakukan independent  t-test ),  akan  tetapi  jika hasilnya tidak normal maka dilakukan uji statistik non- parametrik Mann  Whitney  test .  Uji  beda  sebelum  dan setelah  pemberian  menggunakan paired  t-test (kadar antioksidan  total)  dan wilcoxon-test (persentase  lemak tubuh). Uji beda selisih sebelum dan setelah pemberian antar  kelompok independent  t-test (kadar  antioksidan total) dan Mann-whitney-test (persentase lemak tubuh). 13 Penelitian  ini  telah  memperoleh infomed consent dari responden  dan  telah  lulus  etik  oleh  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dengan sertifikat etik nomor 166/EC/FK-RSDK/IV/2018.

## HASIL

## Karakteristik Skrining Sindrom Metabolik
Data skrining sindrom metabolik masing-masing kelompok 19 responden, yaitu:
Tabel 1. Perbedaan responden menurut skrining sindrom metabolik pada awal penelitian
Varibel Perlakuan Kontrol p Lingkar Pinggang (cm) 94,9 ± 6,91 94,9 ±7,55 0,989 a Tekanan darah Sistolik (mmHg) 137,0 (110-160) 130,0 (100-150) 0,449 b Tekanan darah Diastolik (mmHg) 90,0 (70-90) 85,21 (70-96) 0,713 b Gula Darah Puasa (mg/dl) 118,0 (86-332) 115,0 (84-268) 0,559 b Trigliserida (mg/dl) 198,4 ± 101,26 195,6 ± 69,31 0,920 a HDL-C (mg/dl) 53,4 ± 9,02 51,1 ± 10,23 0,464 a
Data ditampilkan dalam mean ± SD atau median (min-max); a Independent sample t-test (data berdistribusi normal ) ; b Mann Whiteny (data tidak berdiistribusi normal)
Tabel  1  mendiskripsikan  sebaran  data  skrining sindrom metabolik tiap kelompok.  Menurut lima kriteria sindrom  metabolik  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan ( p >0,05)  lingkar  pinggang,  tekanan  darah  sistolik,
diastolik,  kadar gula darah puasa, trigliserida dan kadar HDL-C    antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol ( p >0,05) pada awal penelitian.

## Jenis Kelamin, Aktivitas Fisik, Asupan Energi, Lemak dan Vitamin C
Tabel  2  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan karakteristik responden menurut jenis kelamin, aktivitas fisik,  asupan  energi,  lemak  dan  vitamin  C  ( p >0,05) antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Pada
tiap kelompok, jumlah responden laki-laki lebih banyak dibanding  perempuan  dan  ditemukan  aktivitas  ringan lebih  banyak.  Asupan  lemak  lebih  pada  kelompok perlakuan  dan  kontrol  pada  penelitian  ini  cukup  tinggi yaitu masing-masing 94,7% dan 89,5%.
Tabel 2. Perbedaan Responden Menurut Jenis Kelamin, Aktivitas Fisik dan Asupan Makanan antara Kelompok
Perlakuan dan Kontrol Variabel Perlakuan Kontrol p (n) % (n) % Jenis Kelamin Laki-laki 11 57,9 13 68,4 0,737 a Perempuan 8 42,1 6 31,6 Aktivitas Fisik Ringan 13 68,4 16 84,2 0,447 a Sedang 6 31,6 3 15,8 Asupan Energi Cukup 16 84,2 16 84,2 1,00 a Lebih 3 15,8 3 15,8 Asupan Lemak Cukup 1 5,3 2 10,5 1,00 a Lebih 18 94,7 17 89,5 Asupan Vitamin C Kurang 10 52,6 11 57,9 1,00 a Cukup 9 47,4 8 42,1
a Chi-Square Tests
Tabel 3. Perubahan Kadar Antioksidan Total Sebelum dan Setelah Pemberian Minuman lidah buaya
Kelompok Kadar Antioksidan Total p a Pre (Mean ± SB) Post (Mean ± SB) Perlakuan (mmol/L) 1,2±0,23 2,0±0,35 0,000* Kontrol (mmol/L) 1,4±0,32 1,3±0,25 0,061 p b 0,00*
a paired t-test; b Independent t-test; * Beda bermakna
Tabel 4. Persentase Lemak Tubuh Sebelum dan Setelah Pemberian Minuman lidah buaya
Kelompok Persentase Lemak Tubuh p a Pre (Mean ± SB) Post (Mean ± SB) Perlakuan (%) 32,8±4,54 32,4±4,64 0,005 * Kontrol (%) 33,1±4,71 33,4±4,44 0,100 p b 0,358
a Wilcoxon test; b Mann-Whitney test; * Beda bermakna

## Hasil Analisis Data Pemeriksaan Kadar Antioksidan Total
Pemeriksaan  kadar  antioksidan  sebelum  dan sesudah pemberian minuman lidah buaya dilakukan pada responden  penelitian,  baik  pada  kelompok  perlakuan maupun kontrol.
Uji  statistik  pada  tabel  3  menunjukkan  terjadi perbedaan  bermakna  ( p =0,00)  kadar  antioksidan  total sebelum  (1,2±0,23)  dan  sesudah  (2,0±0,35)  pemberian minuman  lidah  buaya  selama  30  hari  pada  sindrom metabolik  di  kelompok  perlakuan.  Uji  statistik menunjukkan  ada  perbedaan  bermakna  ( p =0,00)  kadar antioksidan  total  sebelum  dan  sesudah  diberikan minuman  lidah  buaya  pada  sindrom  metabolik  antara kelompok perlakuan dan kontrol.

## Hasil Analisis Data Pemeriksaan Persentase Lemak Tubuh
Pemeriksaan persentase lemak tubuh sebelum dan sesudah pemberian minuman lidah buaya dilakukan pada responden  penelitian,  baik  pada  kelompok  perlakuan maupun kontrol.
Uji  statistik  pada  tabel  4  menunjukkan  terjadi penurunan  yang  bermakna  ( p =0,005)  persentase lemak tubuh dari sebelum (32,8±4,54) dan setelah (32,4±4,64) pemberian  minuman  lidah  buaya  selama  30  hari  pada sindrom metabolik di kelompok perlakuan,  akan tetapi tidak  ada  perbedaan  bermakna  ( p =0,358)  persentase lemak  tubuh  sebelum  dan  sesudah  diberikan  minuman lidah  buaya  antara  kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol.

## PEMBAHASAN

## Karakteristik Skrining Sindrom Metabolik
Sindrom  metabolik  adalah  terjadinya  inflamasi kronis    sebagai  konsekuensi  interaksi  kompleks  antara faktor genetik dan gaya hidup (pola makan dan aktivitas fisik). Patofisiologi sindrom metabolik adalah resistensi insulin,  adipositas  viseral,  dislipidemia,  disfungsi endotel,  kerentanan  genetik,  tekanan  darah  tinggi, keadaan  hiperkoagulasi,  inflamasi  kronis  dan  stres oksidatif adalah beberapa faktor terjadinya sindrom ini. 14 Patofisiologi  yang  mendasari  terjadinya  sindrom metabolik  adalah  resistensi  insulin,  sebagai  akibat terjadinya lipolisis karena tingginya asam lemak bebas/ free fatty acid (FFA). Kurangnya responsivitas terhadap insulin  merupakan  prekursor  terhadap  perkembangan diabetes tipe 2. Awal prosesnya, untuk mempertahankan euglycemia maka sel beta akan mengkompensasi melalui peningkatan sekresi insulin sampai pada akhirnya terjadi dekompensasi. 15
Resistensi insulin penyumbang utama patogenesis sindrom  metabolik.  Akibat  resistensi  ini,  lipid terakumulasi di banyak sel terutama di hati dan pankreas yang  menyebabkan  stres oksidatif dan perubahan yang merusak  metabolisme  seluler.  Insulin  yang  berlebih menyebabkan  hipertensi  dan  terjadinya  proinflamasi yang  merupakan  karakteristik cardio  vascular  disease (CVD).  Pada  sindrom  metabolik,  kelebihan  jaringan adiposa  menyebabkan  peningkatan  produksi  hepatik glukosa  dan  trigliserida  dan  sekresi very  low  density lipoprotein (VLDL), yang pada gilirannya merangsang produksi  insulin,  mengurangi high  density  lipoprotein cholesterol (HDL-C),  meningkatkan low  density lipoprotein  cholesterol (LDL-C)  dan  lebih  lanjut memburuk aterosklerosis serta CVD. 16
Obesitas  berperan  dalam  peningkatan  stress oksidatif sistemik yang disebabkan oleh ketidakseimbangan  antara  produksi reactive  oxygen species (ROS) dan detoksifikasi dalam jaringan adiposa. Hal ini bertanggung jawab atas pengembangan sindrom metabolik  melalui  disregulasi  pelepasan  adipositokin dan dengan menghasilkan tegangan oksidatif sistemik. 17 Asupan makanan tinggi energi dapat
mengakibatkan sindrom metabolik dan dapat meningkatkan  massa  lemak  di  abdomen.  Hal  tersebut merupakan sumber asam lemak bebas yang masuk dalam sirkulasi darah yang mengakibatkan kelebihan  produksi ROS  karena  peningkatan  sekresi  adipositokin  seperti TNF-α,  angiotensinogen,  asam  lemak  non-esterifikasi yang  menyebabkan  keseimbangan  natrium  terganggu. Selain  itu,  peningkatan  adipositas  sentral  dapat meningkatkan  resistensi  pembuluh  darah,  termasuk arteri  ginjal,  secara  mekanis  merupakan  risiko  utama untuk  meningkatkan  tekanan  darah  serta  peningkatan aktivitas sistem renin angiotensi. 14,18
Jenis  Kelamin,  Aktivitas  Fisik,  Asupan  Energi, Lemak dan Vitamin C
Berdasarkan  Tabel  2,  responden  laki-laki  lebih banyak dibandingkan perempuan. Penelitian ini sejalan dengan penelitian di Eropa, bahwa ada variasi prevalensi sindrom  metabolik  antara  laki-laki  dan  perempuan,  di mana prevalensi laki-laki lebih tinggi dikarenakan laki- laki cenderung mengalami obesitas. 19 Asupan lemak lebih pada responden cukup tinggi, hal  ini  kemungkinan  dapat  meningkatkan  simpanan trigliserida  didalam  tubuh.  Asupan  lemak  yang  tinggi, jika tidak digunakan untuk energi akan disimpan  dalam bentuk trigliserida. Asupan lemak tinggi ini disebabkan pola  makan  dan  aktivitas  fisik  kedua  kelompok  yang hampir  sama,  yaitu  asupan  lemak  responden  berasal lemak jenuh dan trans, yaitu dari minyak kelapa sawit, santan  kental,  mentega,    daging  sapi  dan  jeroan.  Diet rendah energi (pengurangan asupan energi sebesar 500- 1000  kkal/hari)  dengan  asupan  rendah  lemak  trans, lemak  jenuh  dan  gula  sederhana  serta  peningkatan konsumsi buah, sayuran dan biji-bijian dianjurkan untuk sindrom  metabolik.  Diet  rendah  lemak  dan  rendah glikemik dapat menurunkan berat badan serta memiliki efek menguntungkan pada kadar HDL-C dan trigliserida. Diet  rendah  lemak  menurunkan  kadar  LDL-C  lebih banyak  daripada  makanan  dengan  kadar  glisemik rendah. Jenis lemak dalam makanan dapat mempengaruhi  lipid  serum.  Asam  lemak  trans meningkatkan kadar LDL-C, lipoprotein dan menurunkan  kadar  HDL-C.  Asam  lemak  jenuh meningkatkan kadar LDL-C dan HDL-C sedangkan diet MUFA  dan  PUFA  menurunkan  LDL-C  dan meningkatkan kadar HDL-C. 18
Asupan  vitamin  C  responden  tergolong  adekuat. Sumber  asupan  vitamin  C  pada  responden  adalah  dari buah-buahan  dan  sayur-sayuran.  Asupan  vitamin  yang cukup  berpengaruh  terhadap  cadangan  antioksidan didalam  tubuh  untuk  mempertahankan  sistem  imun, mencegah  infeksi  dan  menangkal  radikal  bebas. Peningkatan  konsumsi  buah,  sayuran  dan  biji-bijian dianjurkan untuk sindrom metabolik. 18

## Kadar Antioksidan Total
Berdasarkan  Tabel  3,  ada  perbedaan  bermakna ( p =0,00)  kadar  antioksidan  total  sebelum  dan  sesudah diberikan minuman lidah buaya pada sindrom metabolik antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol.  Penelitian  ini sesuai  dengan  penelitian  Enas  A.  K  Mohamed  (2011) menemukan  bahwa  pemberian  ekstrak  lidah  buaya secara  signifikan  ( p <0,05)  meningkatkan  kadar antioksidan total pada kelompok diabetes dibandingkan dengan  kelompok  kontrol.  Enas  A.  K  Mohamed  juga mengemukakan,  bahwa  pemberian  ekstrak  lidah  buaya memperbaiki  stres  oksidatif  yang  ditunjukkan  oleh penurunan tingkat MDA serum yang signifikan, hal ini
terjadi  karena  lidah  buaya  mengandung  antioksidan alami (total fenol, flavonoid total, vitamin C dan E). 20 Minuman  lidah  buaya  layak  di  sebut  makanan fungsional  karena  mengandung  senyawa  bioaktif (antioksidan)  yang  memiliki  fungsi  biologis  spesifik, berpotensi  untuk  mempertahankan  dan  meningkatkan kesehatan.  Makanan  fungsional  ini    mempunyai karakteristik sensori berupa penampakan, warna, tekstur dan  citarasa  yang  dapat  diterima  oleh  konsumen (acceptable) serta tidak memberikan kontraindikasi atau efek samping . 10,11
Struktur cincin antioksidan pada lidah buaya yaitu atom hidrogen dari gugus hidroksil dapat disumbangkan ke radikal bebas dan kemampuan senyawa tersebut untuk mendukung  elektron  yang  tidak  berpasangan.  Hal  ini berkhasiat  dalam  menangkal  radikal  bebas,  mengikat serta  membersihkan  logam,  menghambat  peroksidasi lipid  dan  oksidasi  DNA.  Karakteristik  struktural  yang bertanggung  jawab  untuk  pengaruh  antioksidan antosianin  terkait  dengan  jumlah  hidroksil  bebas  di sekitar  cincin  piramida  (jumlah  hidroksil  yang  lebih besar = kadar antioksidan yang lebih besar). 21 Antioksidan adalah senyawa bioaktif yang mampu menangkal  efek  oksidasi  radikal  bebas  yang menyebabkan  reaksi  berantai  dan  dapat  merusak  sel. Reaksi  berantai    tersebut  dapat  di  putuskan  oleh antioksidan  dengan  cara  teroksidasi  sendiri,  yaitu mendonorkan  satu  elektronnya  kepada  radikal  bebas. Aksi  antioksidan  ini  mampu  menginaktifkan  radikal bebas  yaitu  molekul  tidak  stabil  yang  dihasilkan  oleh berbagai  jenis  proses  kimia  normal  tubuh  atau  oleh radiasi  matahari,  asap  rokok  dan  pengaruh-pengaruh lingkungan lainnya sehingga dapat mencegah kerusakan oksidatif  dan  memperbaiki  kerusakan  sel.  Melalui aktivitas  antioksidan  ini  dapat  menurunkan  kelebihan produksi ROS dan species reactive nitrogen (RNS) yang dapat  menyerang  DNA,  protein  dan  asam  lemak  tak jenuh  ganda  dimana  dikaitkan  sebagai  kontributor terhadap  berbagai  kondisi  seperti  penuaan  seluler  dan penyakit  degeneratif  kronis  seperti  kanker,  diabetes, penyakit kardiovaskular dan neurovaskular. 5,6
Sifat  antioksidan  lidah  buaya  dari  beberapa senyawa  fenolik,  seperti  tanin,  dikaitkan  dengan kedekatan  banyak  cincin  aromatik  dan  gugus  hidroksil dan  fakta  bahwa  tanin  tidak  dapat  bertindak  sebagai prooksidan.  Senyawa  fenolik  berperan  sebagai penangkal  dari  berbagai  spesies  dan  bertindak  sebagai antioksidan  dengan  menyumbangkan  proton  ke  radikal bebas,  sehingga  menstabilkan  radikal  bebas  oleh resonansi  karena  adanya  cincin benzen yang memungkinkan  adanya  banyak  struktur  resonan. Menangkal radikal bebas oleh antioksidan dalam tubuh manusia  adalah  mekanisme  pelindungan,  mengurangi kerusakan patologis radikal bebas dan ROS pada DNA manusia dan molekul biologis lainnya seperti lipid. Salah satu efek menguntungkan dari antioksidan adalah peran
mereka dalam transkripsi seluler seperti AP-1 dan NFκB pada sel endotel. 5,6

## Persentase Lemak Tubuh
Berdasarkan  Tabel  4,  uji  statistik  menunjukkan tidak  ada  perbedaan  bermakna  ( p =0,358)  persentase lemak  tubuh  sebelum  dan  sesudah  diberikan  minuman lidah  buaya  antara  kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol. Hal ini tidak sesuai dengan penelitian Ho-Chun Choi (2013), yaitu pemberian kapsul daging lidah buaya mengurangi  massa  lemak  tubuh  pada  obesitas  dengan prediabetes  atau  DM  yang  tidak  diobati. 22 Hal  ini kemungkinan disebabkan tingginya persentase aktivitas fisik  kategori  ringan  pada  penelitian  ini,  yaitu  68,4% (perlakuan) dan 84,2% (kontrol) karena sebagian besar responden bekerja dengan posisi duduk dan waktu luang dihabiskan dengan menonton televisi, berbaring, berdiri dan  berbicara.  Aktivitas  fisik    dapat  mengurangi    dan memelihara  berat  badan,  meningkatkan  sensitivitas insulin,  meningkatkan  massa  otot  dan  mengurangi kelainan  metabolik  yang  terkait  dengan  obesitas  dan sindrom  metabolik. 18 Pada  penanganan  awal,  orang dengan sindrom metabolik dianjurkan untuk melakukan aktivitas tingkat sedang selama 30 menit, minimal 5 hari dalam  seminggu.  Kemudian  ditingkatkan  menjadi  60 menit  selama  5  hari  dalam  seminggu  dan  selanjutnya, sebaiknya dilakukan setiap hari. 23 Penatalaksaan penanganan obesitas dapat dilakukan  dengan  mengatur  pola  makan,  berolahraga, terapi  psikologis,  pengobatan  secara  farmakologi  dan terapi  pembedahan.  Berolahraga  jauh  lebih  baik menurunkan berat badan dibandingkan dengan mengatur pola makan dan terapi psikologis karena di dalam tubuh manusia  senantiasa  berlangsung  proses  biokimia  untuk memperoleh energi bagi tiap gerak kerja. 23 Studi  Ronald J. Sigal, dkk (2014) yang memberi intervensi  (olahraga)  selama  22  minggu  menemukan bahwa olahraga aerobik dan olahraga ketahanan masing- masing akan menghasilkan penurunan persentase lemak tubuh yang lebih besar daripada kontrol. 24 Hasil program modifikasi  gaya  hidup  (diet  dan  olahraga)    yang dilakukan di Québec Heart Institute menemukan terjadi pengurangan  lingkar  pinggang  sebesar  5  sampai  6  cm dan terjadi profil metabolik  yang  membaik disebabkan hilangnya  sejumlah  besar  lemak  viseral. 25 Penelitian Nele  (2013),  yaitu  efek  olahraga  pada  orang  dewasa sehat  dengan  sindrom  metabolik  menunjukkan  bahwa pelatihan  ketahanan  dinamis  memiliki  efek  yang  baik pada  sebagian  besar  faktor  risiko  kardiovaskular  yaitu penurunan  lingkar  pinggang,  tekanan  darah  dan peningkatan HDL-C. 26
Asupan  lemak  lebih  pada  kelompok  perlakuan dan  kontrol  pada  penelitian  ini  cukup  tinggi  yaitu masing-masing  94,7%  dan  89,5%  yang  kemungkinan dapat  meningkatkan  persentase  lemak  tubuh.  Setelah tahapan pencernaan, lipid dari intestinal  akan diangkut
oleh lipoprotein sebagai kilomikron dan dari hati sebagai VLDL  yang  kemudian  didistribusikan  keseluruh jaringan termasuk ke adiposa untuk penyimpanan. Lipid dari jaringan adiposa akan diangkut sebagai asam lemak bebas yang terikat dengan albumin yang disebut FFA. Di dalam  sel  hati  dan  jaringan  adiposa,  kilomikron  akan dipecah  menjadi  asam-asam  lemak  dan  gliserol  yang kemudian  mengalami  proses  esterifikasi  membentuk simpanan  trigliserida.  Jika  kebutuhan  energi  sudah tercukupi, maka lemak yang berasal dari makanan yang menjadi asetil KoA akan mengalami lipogenesis menjadi asam  lemak  dan  selanjutnya  disimpan  sebagai trigliserida. 27
Penelitian  Fatemeh  Bashipour  (2014)  yang mengekstraksi α-tokoferol menemukan bahwa kadar α- tokoferol  lebih  tinggi  pada    kulit  lidah  buaya dibandingkan  dengan  daging  lidah  buaya  yaitu  masing diperoleh 16,29 dan  1,53 mg / 100 g sampel kering. 28 Studi  telah  mencatat  aktivitas  antioksidan  lebih  tinggi pada  kulit  lidah  buaya  dibandingkan  daging  lidah buaya. 29
Penurunan  berat  badan  pada  2  bulan  pertama memiliki efek menguntungkan pada profil lipid seperti pengurangan  kadar  kolesterol  LDL  dan  trigliserida, apabila  penurunan  berat  badan  terus  berlanjut  maka terjadi  peningkatan  kadar  kolesterol  HDL.  Penurunan biomarker inflamasi yaitu CRP terlihat setelah 3 bulan sampai 2 tahun mengalami penurunan berat badan dan berhubungan  langsung  dengan jumlah  penurunan  berat badan,  massa  lemak  dan  perubahan  pada  lingkar pinggang,  serta  penurunan  IL-6,  IL-18,  P-selectin  dan TNF-α juga telah diamati setelah penurunan berat badan pada  individu  obesitas.  Penurunan  berat  badan  juga mengurangi  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik sehingga mencegah perkembangan hipertensi. Pada dua minggu  pertama  pada  program  penurunan  berat  badan terjadi  pelepasan air dan deplesi glikogen, apabila berat badan  turun,  kemungkinan  besar  yakni  lepasnya  air sebesar 55-65%. 18
Responden penelitian ini  ada sebesar 26% yang masih merokok (<20 batang/hari) yaitu masing-masing 5 orang  dalam  tiap  kelompok.  Merokok  meningkatkan kadar trigliserida dan menurunkan kolesterol HDL, serta menyebabkan perubahan kardiovaskular. Orang dengan sindrom  metabolik  dianjurkan  untuk  berhenti  dari kebiasaan  merokok.  Efek  merokok  dapat  menstimulasi sistem  saraf  simpatis  dan  peningkatan  kadar  hormon antagonis  insulin  seperti  kortisol  dan  hormon pertumbuhan.  Peningkatan  konsentrasi  kortisol  plasma dan  resistensi  insulin  dapat  menyebabkan  lokalisasi massa lemak viseral dan peningkatan lingkar pinggang. 23 Semua  responden  penelitian  ini  memiliki  IMT diatas  25  yang  dikategorikan  mengalami  obesitas. Karakteristik mendasar dari obesitas adalah ketidakseimbangan kronis antara asupan dan pengeluaran energi,  yang  mengakibatkan  penyimpanan
zat    gizi  trigliserida  dan  glikogen  yang  berlebih,  yaitu pengendapan  lemak ektopik pada  jaringan  adiposa viseral/  white  adipose  tissue (WAT),  hati, jantung  dan skeletal.  Hal  ini  mengakibatkan  disfungsi intrinsik  dan ekstrinsik sel. Gangguan keseimbangan ini karena faktor eksogen  (90%)  sebagai  akibat  asupan  makanan  dan faktor  endogen    akibat  kelainan  hormonal  atau  defek genetik (10%). Ketidakseimbangan antara produksi ROS dan  detoksifikasi  dalam  jaringan  adiposa,  FFA  yang dilepaskan  dari  lemak  viseral  dan  zat  antara  lipida bioaktif  akan  mengganggu  jalur  PI3K-Akt  dan meningkatkan  stres  oksidatif  sistemik  Hal  ini bertanggung  jawab  atas  pengembangan  sindrom metabolik  melalui  disregulasi  pelepasan  adipositokin dan dengan menghasilkan tegangan oksidatif sistemik. 15,30

## SIMPULAN
Pemberian  minuman  lidah  buaya  dengan  dosis 165 gr/ hari selama 30 hari terbukti meningkatkan kadar antioksidan  total  pada  sindrom  metabolik,  tetapi  tidak terbukti menurunkan persentase lemak tubuh.

## SARAN
Penelitian  selanjutnya  perlu  dipertimbangkan adanya  pengolahan  minuman  lidah  buaya  dengan menggunakan  daging  beserta  kulit  lidah  buaya  dan dikombinasi  dengan  aktivitas  fisik  secara  rutin  serta pengaturan  pola  makan  guna  menurunkan  persentase lemak tubuh.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Ranasinghe P, Mathangasinghe Y, Jayawardena R, Hills  AP,  Misra  A.  Prevalence  and  trends  of metabolic  syndrome  among  adults  in  the  asia- pacific region : A systematic review. BMC Public Health. 2017;17(101):1–9.
2.   Alberti, Sir GeorgeZimmet P, Shaw J, Grundy SM.
The  IDF  consensus  worldwide  definition  of  the metabolic syndrome. Int Diabetes Fed. 2006;1–24.
3.   Bantas  K,  Yosef  HK,  Moelyono  B.  Perbedaan gender  pada  kejadian  sindrom  metabolik  pada penduduk perkotaan di Indonesia urban. J Kesehat Masy Nas. 2007;7(5):219–26.
4.   Ervin  RB.  Prevalence  of  metabolic  syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race  and  ethnicity,  and  body  mass  index:  United States,  2003-2006.  Natl  Health  Stat  Report. 2009;(13)(13):1–7.
5.   Pizent A, Pavlovic M, Jurasovic J, Dodig S, Pasalic D,  Mujagic  R.  Antioxidants  and  metabolic syndrome  antioxidants,  trace  elements  and metabolic  syndrome  in  elderly  subjects.  J  Nutr
Health Aging. 2010;14(10):866–71. 6.   Panahi Y, Sadat M, Khalili N, Naimi E. Antioxidant and  anti-inflammatory  effects  of  curcuminoid- piperine  combination  in  subjects  with  metabolic syndrome :  A  randomized  controlled  trial  and  an updated meta-analysis. Clin Nutr. 2015;xxx:1–8.
7.   Hung S-P, Chen C-Y, Guo F-R, Chang C-I, Jan C- F.  Combine  body  mass  index  and  body  fat percentage  measures  to  improve  the  accuracy  of obesity  screening  in  young  adults.  Obes  Res  Clin Pract. 2017;11(1):11–8.
8.   Ahlawat  KS,  Khatkar  BS.  Processing,  food applications  and  safety  of  Aloe  vera  products:  a review. J Food Sci Technol. 2011;48(October):525– 33.
9.   BPOM. Peraturan kepala badan pengawas obat dan makanan  Republik  Indonesia.  Peraturan  Kepala Badan  Pengawas  Obat  dan  Makanan  Republik Indonesia. 2005. p. 1–13.
10.   Balthazar CF, Pimentel TC, Ferrão LL, Almada CN, Santillo  A,  Albenzio  M,  et  al.  Sheep  Milk: Physicochemical  characteristics  and  relevance  for functional food development. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2017;16(2):247–62.
11.   Riyanto, Chatarina W. Stabilitas sifat antioksidatif lidah  buaya  (Aloe  vera  var.chinensis)  selama pengolahan  minuman  lidah  buaya.  Agritech. 2012;32(1):73–8.
12.   Kusnanto,  Sriyono,  Astuti  DEP.  Jus  Aloe  vera menurunkan  kadar  gula  darah  penderita  diabetes mellitus tipe II. J Ners. 2008;3(1):14–20.
13.   Dahlan  MS.  Statistik  untuk  kedokteran  dan kesehatan. 6 th ed. Jakarta: Epidemiologi Indonesia; 2016. 137-271 p.
14.   Kaur  J.  A  comprehensive  review  on  metabolic syndrome. Hindawi Publ Corp. 2014;2014:1–21.
15.   McCracken  E,  Monaghan  M,  Sreenivasan  S. Pathophysiology  of  the  metabolic  syndrome.  Clin Dermatol. 2018;36(1):14–20.
16.   Meigs  JB.  The  metabolic  syndrome.  Bmj. 2003;327(7406):150–4.
17.   Peña-orihuela  P,  Camargo  A,  Rangel-zuñiga  OA, Perez-martinez P, Cruz-teno C, Delgado-lista J, et al.  Antioxidant  system  response  is  modified  by dietary fat in adipose tissue of metabolic syndrome patients. J Nutr Biochem. 2013;24(10):1717–23.
18.   Uize  LOG.  All-cause  mortality  associated  with specific  combinations  of  the  metabolic  syndrome according  to  recent  definitions.  Diabetes  Care. 2007;30(9):2381–7.
19.   Mittal  S.  The  metabolic  syndrome  in  clinical
practice. London: Springer-Verlag; 2008. 1-268 p. 20.   Mohamed
EAK.
Antidiabetic, antihypercholestermic  and  antioxidative  effect  of aloe vera gel extract in alloxan induced diabetic rats. Aust J Basic Appl Sci. 2011;5(11):1321–7.
21.   Njongmeta  NLA.  Extractability  profiling  and antioxidant activity of flavonoids in sorghum grain and non-grain materials (Disertasi). Off Grad Stud Texas A&M Univ. 2009;(May):1–232.
22.   Choi  H,  Kim  S,  Son  K,  Oh  B,  Cho  B.  Metabolic effects  of  aloe  vera  gel  complex  in  obese prediabetes and early non-treated diabetic patients : randomized controlled
trial. Nutrition.
2013;29(9):1110–4.
23.   Nadine  S,  Darrell  H.  Management  options  for metabolic  syndrome.  RN.com  All  Rights  Reserv. 2016;1–53.
24.   Sigal RJ, Alberga AS, Goldfield GS, Prud’homme D,  Hadjiyannakis  S,  Gougeon  R,  et  al.  Effects  of aerobic  training,  resistance  training,  or  both  on percentage  body  fat  and  cardiometabolic  risk markers  in  obese  adolescents:  The  healthy  eating aerobic and resistance training in youth randomized clinical  trial.  JAMA  Pediatr.  2014;168(11):1006– 14.
25.   Després J, Lemieux I, Bergeron J, Pibarot P, Larose E, Rodés-cabau J, et al. Abdominal obesity and the metabolic  syndrome :  contribution  to  global cardiometabolic  risk.  Arteroscler  Thromb  Vasc Biol. 2008;27:2276 –2283.
26.   Pattyn N, Cornelissen VA, Eshghi SRT, Vanhees L. The  effect  of  exercise  on  the  cardiovascular  risk factors  constituting  the  metabolic  syndrome:  A meta-analysis  of  controlled  trials.  Sport  Med. 2013;43(2):121–33.
27.   Devi  N.  Nutrition  and  food:  Gizi  untuk  keluarga. Jakarta: Kompas; 2010. 41-9 p.
28.   Bashipour  F,  Ghoreishi  SM.  Response  surface optimization  of  supercritical  CO2extraction  of  α- tocopherol  from  gel  and  skin  of  Aloe  vera  and almond  leaves.  Vol.  95,  Journal  of  Supercritical Fluids. 2014. p. 348–54.
29.   Abo-Youssef  AMH,  Messiha  BAS.  Beneficial effects  of  Aloe  vera  in  treatment  of  diabetes: Comparative in vivo and in vitro studies. Bull Fac Pharmacy, Cairo Univ [Internet]. 2013;51(1):7–11.
30.   Odegaard  JI,  Chawla  A.  Pleiotropic  actions  of insulin  resistance  and  inflammation  in  metabolic homeostasis.
NIH Public Access. 2014;339(6116):172–7.