Uswatun Khasanah, Mardiati Nadjib (2023), Dampak Implementasi Pembayaran Berbasis Kinerja ( Pay-For- Performance )  Pada  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  (Fktp)  Terhadap  Kualitas  Layanan  Kesehatan  Di Berbagai Negara, 8 (5) , Http://Dx.Doi.Org/10.36418/Syntax-Literate. v8i5.12035 E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal  Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 8, No. 5, Mei 2023

## DAMPAK  IMPLEMENTASI  PEMBAYARAN  BERBASIS  KINERJA  (PAY-FOR- PERFORMANCE)  PADA  FASILITAS  KESEHATAN  TINGKAT  PERTAMA  (FKTP) TERHADAP KUALITAS LAYANAN KESEHATAN DI BERBAGAI NEGARA

## Uswatun Khasanah, Mardiati Nadjib
Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia jasminearganta@gmail.com

## Abstrak
Mekanisme  pembayaran  berbasis  kinerja  atu pay-for-performance (P4P)  merupakan strategi di sektor kesehatan untuk meningkatkan ketersediaan, kualitas dan pemanfaatan pelayanan kesehatan. Dalam P4P, insentif diberikan setelah mencapai serangkaian hasil yang telah disepakati dengan meningkatkan kinerja tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan. Tinjauan  literatur  ini  dilakukan  dengan  tujuan  untuk  mengetahui  dampak  dari implementasi pay-for-performance pada  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP) terhadap  kualitas  pelayanan  kesehatan  di  berbagai  negara.  Metode  dilakukan  dengan melakukan  penelusuran  ke  beberapa database yaitu  Pubmed,  Embase,  dan  Proquest dengan  intervensi  utamanya  yaitu  implementasi pay-for-performance .  Hasil  dari review difokuskan  pada  dampak  implementasi pay-for-performance pada  Fasilitas  Kesehatan Tingkat Pertama terhadap kualitas pelayanan kesehatan di berbagai negara. Dari penelitian ini  dapat  disimpulkan  bahwa pay-for-performance telah  digunakan  di  berbagai  negara dengan  jumlah  dan  bidang  ( domain )  indikator  yang  berbeda-beda  disesuaikan  dengan karakteristik pelayanan primer di suatu negara. Beberapa manfaat dari penerapan pay-for- performance adalah dapat merangsang peningkatan kualitas dalam perawatan klinis dan meningkatkan pengalaman pasien terhadap peran dokter umum dan sistem perawatan. P4P dapat meningkatkan proses dan hasil perawatan kardiovaskuler. Pemberian insentif dapat berpengaruh pada peningkatan kualitas kinerja pada praktek klinis. Pemberian insentif P4P dapat  memenuhi  ukuran  kualitas  perawatan  hipertensi  yang  direkomendasikan  oleh pedoman.  Di  Amerika  Serikat,  pemberian  insentif  P4P  dapat  meningkatkan  kepatuhan dokter untuk memberikan obat hipertensi sesuai pedoman. Pemberian insentif juga dapat berdampak pada peningkatan kontrol tekanan darah pada pasien hipertensi
Kata kunci : Pay-for-performance , kualitas pelayanan kesehatan, Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

## Abstract
The pay-for-performance (P4P) mechanism is a strategy in the health sector to increase the availability, quality and utilization of health services. In P4P, incentives are given after achieving a series of agreed outcomes by improving the performance of health workers in health facilities. This literature review was conducted with the aim of knowing the impact of  implementing  pay-for-performance  at  primary  care  (FKTP)  on  the  quality  of  health services in various countries. The method is carried out by searching several databases, namely  Pubmed,  Embase,  and  Proquest  with  the  main  intervention  being  the implementation of pay-for-performance. The results of the review focused on the impact of  implementing  pay-for-performance  at  First  Level  Health  Facilities  on  the  quality  of health  services  in  various  countries.  From  this  study  it  can  be  concluded  that  pay-for- performance  has  been  used  in  various  countries  with  different  numbers  and  areas (domains) of indicators adapted to the characteristics of primary care in a country. Some of  the  benefits  of  implementing  pay-for-performance  are  that  it  can  stimulate  quality improvement  in  clinical  care  and  improve  patient  experience  of  the  role  of  general practitioners  and  the  system  of  care.  P4P  can  improve  the  process  and  outcome  of cardiovascular treatment. Providing incentives can have an effect on improving the quality of  performance  in  clinical  practice.  Providing  P4P  incentives  can  meet  the  quality measures of hypertension care recommended by the guidelines. In the United States, the provision of P4P incentives can increase physician compliance to provide hypertension drugs according to guidelines. Providing incentives can also have an impact on improving blood pressure control in hypertensive patients.
Keywords: Pay-for-performance, quality of health services, primary are

## Pendahuluan
Selama  beberapa  dekade,  pembuat  kebijakan  di  Amerika  Serikat  merasakan  adanya kekurangan pada mekanisme pembayaran insentif dalam sistem pelayanan kesehatan. Sistem pembayaran fee  for  service yang  banyak  digunakan  pada  masa  itu  menyebabkan  terjadinya peningkatan biaya kesehatan (Beals, 2012).
Sistem  pembayaran fee  for  service memberikan  insentif  (penghargaan)  kepada penyedia  layanan  berdasarkan  volume  dan  kompleksitas  layanan  yang  diberikan,  padahal intensitas  perawatan  dan  pelayanan  yang  lebih  tinggi  tidak  selalu  menghasilkan  perawatan dengan kualitas yang lebih tinggi.
Selama  tahun  1990-an  pembayar  berfokus  untuk  merancang  perawatan  terkelola ( managed care ) untuk mengurangi perawatan yang berlebihan atau tidak diperlukan. Hal ini dilakukan dengan membayar penyedia layanan dengan sistem pembayaran kapitasi atau lump sum per pasien untuk serangkaian layanan tertentu (Beals, 2012). Namun,  sistem pembayaran ini  memunculkan  kekhawatiran  terhadap  kualitas  pelayanan  dan  kendala  pada  pasien  yang memiliki akses ke penyedia layanan kesehatan pilihan mereka.
Pada awal tahun 2000-an, bedasarkan penelitian oleh Institute of Medicine terjadi krisis kualitas perawatan kesehatan di Amerika Serikat. Hal ini memunculkan konteks pembayaran
berbasis kinerja atau Pay-for-Performance sebagai cara bagi pembayar untuk meningkatkan kualitas layanan kesehatan dengan harapan hal tersebut juga dapat mengurangi biaya.
Pembayaran Berbasis Kinerja atau Pay-for-Performance (P4P) adalah strategi di sektor kesehatan  untuk  meningkatkan  ketersediaan,  kualitas  dan  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan (Das et al., 2016). Dalam P4P, insentif diberikan setelah mencapai serangkaian hasil yang telah disepakati sebelumnya dengan meningkatkan kinerja tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan. Kinerja dalam program P4P diukur melalui luaran kesehatan, pemanfaatan layanan dan kualitas perawatan (Das et al., 2016). Selain itu, P4P juga memerlukan pemantauan hasil dalam jangka waktu yang ditentukan.
Di  negara-negara  berpenghasilan  rendah  dan  menengah,  P4P  umumnya  digunakan untuk mencapai tujuan pembangunan. Di Indonesia sendiri, penerapan P4P dilakukan dalam bentuk kapitasi berbasis komitmen pelayanan yang telah dilaksanakan secara bertahap sejak tahun  2016.  Agar  terdapat  perbaikan,  maka  pada  tahun  2018  dilakukan  pengembangan pelaksanaan  kapitasi  berbasis  komitmen  pelayanan  menjadi  kapitasi  berbasis  kinerja  (BPJS Kesehatan, 2019).
Pembayaran  berbasis  kinerja    atau Pay-for-Performance diterapkan  dalam  rangka meningkatkan  mutu  pelayanan  kesehatan  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  pada penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan, 2019).
Penilaian kualitas dalam Pay-for-Performance pada umumnya terbagi menjadi empat kategori  yaitu  ukuran  proses,  hasil,  pengalaman  pasien,  dan  struktur  (Beals,  2012).  Ukuran proses menilai kinerja yang telah dilakukan dalam kontribusi untuk mencapai luaran kesehatan yang  optimal  bagi  pasien,  misalnya  pemberian  aspirin  pada  pasien  serangan  jantung  atau pendidikan kesehatan kepada pasien untuk berhenti merokok. Ukuran tindakan mengacu pada efek  perawatan  terhadap  pasien,  misalnya  berdasarkan  hasil  laboratorium  gula  darah  pasien telah terkendali. Pengalaman pasien mengukur persepsi pasien tentang kualitas perawatan yang mereka terima dan kepuasan mereka dengan pengalaman perawatan. Ukuran struktur meliputi fasilitas, personel, dan peralatan yang digunakan dalam perawatan.
Penelitian  yang  ada  tentang  dampak  program  P4P  baru  terbatas  pada  pemanfaatan daripada kualitas pelayanan kesehatan. Bahkan di negara-negara berpenghasilan tinggi, bukti tentang dampak implementasi P4P pada kualitas pelayanan kesehatan sangat terbatas (Das et al.,  2016).  Oleh  sebab  itu,  perlu  dilakukan  penelitian  ini  guna  mengetahui  dampak  dari implementasi Pay-for-Performance pada  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP) terhadap kualitas pelayanan kesehatan di berbagai negara.

## Metode Penelitian Strategi Penelusuran
Penelusuran dilakukan dengan penelusuran lanjut ( advanced search ) melalui database online yaitu  Pubmed,  Embase  dan  Proquest  dengan  terlebih  dahulu  menetukan  MESH ( Medical  Subject  Headings )  dan  persamaan  kata  dan  istilah  ( terminology/synonims ). Manajemen basis data dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Mendeley Reference Manager .
Proses penelusuran artikel pada database elektronik menggunakan istilah yang terkait dengan PICO/PEO ( Population, Intervention/Exposure, Comparative, Outcome measure ).

## Kriteria Inklusi
Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah Population (Populasi)  yaitu  fasilitas kesehatan  tingkat  pertama  ( primary  care ). Intervention (Intervensi)  adalah  pembayaran berbasis  kinerja  ( Pay  for  Performance ), Comparison dalam  penelitian  ini  tidak  dilakukan perbandingan, Outcome  measure adalah  dampak  terhadap  kualitas  pelayanan  kesehatan ( quality  of  care )  dan Studies adalah  seluruh  studi  yang  membahas  tentang  dampak implementasi pembayaran berbasis kinerja ( pay for performance ) kecuali literature review atau review lainnya.
Selanjutnya Penggunaan kata kunci ditampilkan dalam tabel 1 berikut:
Tabel 1 Strategi Penelusuran Berdasarkan PICO/PEO PIO Key Concept Terminology/Synonims Population Primary health care Primary healthcare, Primary health care facilit*, Primary healthcare facilit* Intervention Pay for Performance Pay for Performance Program Outcome Quality of care Quality  of  health  care,  Quality  of healthcare,  Healthcare  quality,  Health care quality
Kriteria inklusi  lainnya  yaitu artikel  dalam teks  lengkap, dalam bentuk  artikel  jurnal dan berbahasa Inggris. Artikel yang dipilih berada pada rentang waktu 01 Januari 2012 sampai 29 November 2022.

## Seleksi Artikel
Setelah  ditemukan  artikel  berdasarkan  kata  kunci  dan  diseleksi  berdasarkan  kriteria inklusi,  maka diperoleh sejumlah artikel  hasil seleksi. Artikel  terseleksi dari masing-masing database di  simpan  ke  dalam  Mendeley desktop untuk  selanjutnya  dilakukan  pengecekan terhadap duplikasi artikel.

## Penyajian Data
Penelitian  ini  mengikuti  ketentuan  PRISMA  Studi  literatur  dilakukan  secara  sistematis  dari artikel yang dipublikasikan tentang dampak dari implementasi pay-for-performance terhadap kualitas pelayanan kesehatan.

## Hasil
Hasil penelusuran artikel secara ringkas disajikan pada tabel 2 berikut:

## Hasil Penelusuruan Artikel
No Sumber Jurnal Jumlah awal Duplikat  Tidak Sesuai Desain Studi Fulltext Berbayar Tidak Sesuai PICO Sisa Artikel 1 Pubmed 22 0 2 2 15 3 2 Embase 31 1 0 10 14 6 3 Proquest 214 2 9 0 196 7 Total 267 3 11 12 225 16
Berdasarkan  hasil  penelusuran  pada  tiga database diperoleh  sebanyak  267  artikel. Sebanyak  16  artikel  terseleksi  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  yang  telah  ditetapkan.  Kriteria eksklusi  yang  paling  umum  ditemukan  antara  lain:  hasil  skrining  judul  dan  abstrak  tidak memenuhi kriteria PICO/PEO yang ditentukan, full text tidak dapat diakses karena berbayar, dan desain studi tidak sesuai. Hasil PRISMA proses screening disajikan pada bagan 1.

## Bagan 1

## Diagram Seleksi Artikel Sesuai Panduan PRISMA
Pubmed (n = 22)
Embase (n = 31) Proquest (n = 214) Records after duplicates removed  (n = 264)
Full text article eligible (n = 17) Studies include in qualitative synthesis (n = 16)
Records exclude (n = 247)
• Screening title & abstract :
unmacthing with PICO/PEO (n = 225)
• Systematic review/Protocol study (n = 11)
• Fulltext unavailable (n = 12) S cre ening Ide nti fic ati on Eligi bil it y Inc lude Total (n = 267)
Karakteristik Artikel Hasil Seleksi No Peneliti Judul Negara Tujuan Hasil PUBMED 1 Petersen et al. (2017) Impact of a pay-for- performance program on care for black patients with hypertension: important answers in the era of the affordable care Amerika Serikat Untuk mengevaluasi pengaruh intervensi pay- for-performance pada kualitas
perawatan hipertensi yang diberikan kepada pasien kulit hitam. Intervensi pay-for- performance memberikan pengaruh positif terhadap perawatan hipertensi pada pasien kulit hitam. Tekanan darah pasien dapat terkontrol dengan baik. 2 Petersen et al. (2013) Effects of individual physician- level and practice-level financial incentives on hypertension care: a cluster randomized trial Amerika Serikat Untuk menguji pengaruh insentif keuangan dalam meningkatkan kepatuhan dokter terhadap pedoman perawatan hipertensi Pemberian insentif keuangan meningkatkan kepatuhan dokter pada penggunaan obat yang
direkomendasikan oleh pedoman. Pemberian insentif keuangan kepada dokter, berdampak kepada kontrol tekanan darah pasien yang lebih baik. 3 Bardach, et al (2013) Effect of pay- for performance incentives on quality of care in small pratices with electronic health records: A randomized trial Amerika Serikat Untuk menilai pengaruh insentif P4P yang mendukung EHR ( Electronic Health Record )
terhadap peningkatan
kualitas yang telah ditetapkan Program insentif
P4P dibandingkan dengan perawatan biasa menghasilkan
perbaikan dalam proses dan hasil perawatan kardiovaskular.
4 Kolozsvári et al. (2014) Do family physicians need more payment for woking better? Financial incentives in primary care Eropa Untuk menggambarkan dan membandingkan indikator perawatan primer yang ada saat ini dan pembayarannya di negara-negara Eropa. 10 negara telah menerbitkan indikator kualitas perawatan primer (QI) terkait dengan insentif keuangan. Jumlah QI
bervariasi dari 1 hingga 134 dan dapat mengubah keuangan dokter hingga 25% dari total pendapatan. Skema P4P berdampak positif pada proses klinis perawatan pasien. 5 Gill et al (2014) Primary care quality indicators for children: measuring quality in UK general practice Inggris Untuk meningkatkan kualitas perawatan yang diberikan untuk anak-anak dan remaja dengan menetapkan serangkaian indikator kualitas. Indikator kualitas perawatan primer untuk anak-anak memiliki potensi untuk meningkatkan standar pengasuhan primer bagi anak. 6 Saint-Lary et al. (2015) Patients’ views on pay for performance in France: a qualitative study in primary care Perancis Untuk mendapatkan pemahaman tentang pandangan pasien Perancis tentang pay for performance Sebagian besar pasien tidak memahami pay for performance dan menyatakan bahwa mereka tidak merasakan adanya perubahan dalam perawatan sejak sistem diterapkan.
Beberapa pasien merasakan manfaat dalam kualitas perawatan seperti peningkatan tindak
lanjut dan pencegahan,
informasi yang lebih baik diberikan oleh dokter umum, dan penurunan jumlah resep dan biaya kesehatan. 7 Kirsschner, et al. (2012) Design choices made by target users for a pay-for- performance program in primary care: an action research approach Belanda Untuk pengembangan program P4P Mencapai konsensus dan menetapkan pilihan desain program P4P untuk perawatan primer di Belanda. 8 Kirschner et al. (2013) Assessment of a pay-for- performance program in primary care designed by target users Belanda Untuk menilai perubahan kinerja setelah memperkenalkan program P4P partisipatif Menunjukkan perbaikan signifikan untuk indikator manajemen risiko kardiovaskuler +7,9%, +11,5% untuk asma. 5 indikator hasil meningkat secara signifikan . Tingkat vaksinasi influenza
dan serapan
skrining kanker serviks tidak terlihat ada peningkatan signifikan. 9 Minchin et al. (2018) Quality of care in the united kingdom after removal of financial incentives Inggris Untuk menguji pengaruh penghapusan insentif keuangan untuk indikator- indikator terhadap kualitas Terdapat penurunan kualitas perawatan pada 12 indikator di tahun pertama
setelah penghapusan insentif keuangan.
perawatan yang terdokumentasi secara keseluruhan. PROQUEST 10  Fernández Urrusuno et al. (2013) Compliance with quality prescribing indicators in terms of their relationship to financial incentives Spayol Untuk mengembangkan indikator peresepan berkualitas dan untuk menentukan kepatuhan terhadap indikator berinsentif dan non insentif Dirancang 14 indikator berdasarkan pemilihan obat dari kelompok terapeutik yang berbeda atau terkait
dengan klinis pasien. Kepatuhan terhadap indikator berdasarkan pemilihan obat yang dikaitkan dengan insentif keuangan lebih tinggi dibandingkan dengan indikator yang tidak terkait dengan insetif keuangan.
Kepatuhan yang lebih baik oleh dokter dengan indikator kualitas resep termasuk dalam program pay- for-performance . 11  Maharani et al. (2019) Primary care physicians’ satisfaction after health care reform: a cross- sectional study from two cities in Central Java, Indonesia
Indonesia  Untuk menilai kepuasan Primary Care Physicians (PCP) dan prediktornya di dua kota di Jawa Tengah, Indonesia setelah era reformasi JKN
PCP di dua kota di
Jawa Tengah memiliki tingkat kepuasan yang sedang setelah reformasi layanan kesehatan Indonesia. PCP yang berpraktik mandiri cenderung memiliki skor
kepuasan yang lebih tinggi. Tiga aspek yang paling tidak disukai PCP terkait dengan reformasi JKN. Pemerintah dan BPJS Kesehatan harus berupaya membenahi sistem JKN guna meningkatkan kepuasan PCP. 12  Kontopantelis et al. (2015) Investigating the relationship between quality of primary care and premature mortality in England: a spatial whole- population study Inggris Untuk mengukur hubungan antara program pay- for-performance dan seluruh penyebab kematian dini Seluruh penyebab kematian menurun selama periode studi. Kematian yang tinggi berhubungan dengan lokasi perkotaan, dan proporsi populasi non kulit putih yang
tinggi. Tidak ada hubungan yang signifikan antara kinerja pada indikator kualitas dan seluruh penyebab kematian. 13  Rudasingwa & Uwizeye (2017) Physicians’ and nurses’ attitudes towards performances- based financial incentives in Burundi: a qualitative study in the province of Gitega Burundi Untuk memperoleh bukti tentang bagaimana
tenaga medis
Burundi memandang skema PBF
( Performance-
Based
Financing ). Untuk menilai persepsi dokter
PBF telah memberikan motivasi positif untuk meningkatkan kualitas pelayanan, terutama dalam struktur dan proses pelayanan. Pemanfaatan layanan kesehatan dan hubungan antara praktisi kesehatan dan
dan perawat tentang pengaturan desain skema PBF pasien juga meningkat. Penambahan gaji merupakan dorongan paling signifikan untuk meningkatkan upaya dalam meningkatkan kualitas perawatan. Insentif keuangan yang kecil dan terkadang tertunda yang dibayarkan kepada dokter dan
perawat dikritik. Kesimpulan: PBF
memiliki potensi untuk memotivasi staf medis untuk meningkatkan pelayanan kesehatan. 14  Chimhutu et al. (2014) When incentives work too well: locally implemented pay for performance (P4P) and adverse sanctions toward home birth in Tanzania-a qualitative study Tanzania  Untuk mengetahui strategi petugas kesehatan dalam mencapai target kinerja  yang ditetapkan. Pemberian bonus P4P tidak berdasarkan kinerja, melainkan secara merata.Mekanisme P4P dapat
meningkatkan jumlah pelayanan tetapi tidak berbanding lurus dengan peningkatan kualitas. 15  Fleetcroft et al (2012) Incentive payments are not related to expected health gain in Inggris Untuk menguji hipotesis bahwa indikator kinerja dengan manfaat kesehatan bagi Tidak ada hubungan statistik yang signifikan antara expected health
gain dan insentif
the pay for performance scheme for UK primary care: cross- sectional analysis penduduk yang lebih besar akan menerima insentif keuangan yang lebih besar yang diperoleh dari peningkatan kinerja sebesar 1% baik dalam kerangka kualitas dan hasil versi 2004 dan 2006. T idak ada hubungan antara ukuran pembayaran finansial untuk pencapaian suatu indikator dan expected health gain pada ambang/ treshold kinerja untuk pembayaran maksimum yang diukur dalam kehidupan yang diselamatkan atau QALY 16  Kirschner et al. (2012) Design choices made by target users for a pay-for- performance program in primary care: an action research approach Belanda Selatan Untuk pengembangan program P4P Mencapai konsensus dan menetapkan pilihan desain program P4P untuk perawatan
primer di Belanda.

## Hasil dan Pembahasan
Dalam  upaya  meningkatkan  pelayanan  kesehatan,  baik  negara  maju  maupun berkembang  telah  mengusulkan  berbagai  reformasi  sistem  kesehatan.  Upaya  reformasi  ini terkait  berbagai  jenis  skema insentif seperti Pay-for-Performance (P4P) di  negara maju dan Performance-Based  Financing atau Result-Based  Financing (RBF)  di  negara  berkembang (Rudasingwa & Uwizeye, 2017).
Pay for performance merupakan strategi baru yang merupakan kontrak antara dokter dan sistem kesehatan. Penyedia dibawah P4P diberi penghargaan karena memenuhi target yang
telah  ditetapkan  sebelumnya  untuk  pemberian  layanan  ksehatan.  Model  pembayaran  ini memberikan  penghargaan  kepada  dokter,  rumah  sakit,  tenaga  medis,  dan  penyedia  layanan kesehatan  lainnya  karena  memenuhi  ukuran  kinerja  tertentu  untuk  kualitas  dan  efisiensi (Kolozsvári et al., 2014). Peran perawatan primer memiliki tugas dan fungsi sebagai gatekeeper yang  jika  dapat  berfungsi  dengan  optimal,  maka  dapat  mengurangi  jumlah  rujukan  dan menurunkan tingkat rawat inap pada pasien dengan penyakit kronis sehingga dapat menekan biaya  perawatan  kesehatan.  Skema  P4P  dapat  merangsang  peningkatan  kualitas  dalam perawatan klinis pasien.
Kualitas  perawatan  berperan  penting  dalam  penelitian  terkait  layanan  kesehatan  di seluruh  dunia,  tetapi  sulit  untuk  didefinisikan  dan  diukur.  Kualitas  perawatan  dapat ditingkatkan dengan program pelatihan berkelanjutan, menggunakan Evidence Based Medicine (EBM) atau pembuatan pedoman klinis dan penerapannya dalam praktik sehari-hari. Penilaian dan evaluasi berperan penting dalam penilaian objektif dan dapat meningkatkan kualitas. Alat pengukuran kuantitatif yang paling umum digunakan adalah Quality Indicator (QI). Indikator kualitas awalnya digunakan untuk penilaian kualitas perawatan rumah sakit. Namun, karena sebagian  besar  pertemuan  dokter-pasien  terjadi  di  pelayanan  primer  sehingga  diperlukan penerapan indikator pelayanan primer.
Kualitas pelayanan dari penerapan pay-for-performance berbeda-beda di setiap negara. Inggris  memperkenalkan  QOF  ( Quality  and  Outcomes  Framework )  dalam  sistem pay-for- performance sebagai kontrak dengan perawatan primer pada tahun 2004. Berdasarkan Quality and  Outcomes  Framework dari  Program pay-for-performance di  Inggris,  dihasilkan  bahwa program pay-for-performance tidak dapat mengurangi kematian dini pada 6 penyakit kronis, yaitu  diabetes,  gagal  jantung,  hipertensi,  penyakit  jantung  iskemik,  stroke,  penyakit  gagal ginjal (Kontopantelis et al., 2015). Sementara itu, di Amerika Serikat pemberian insentif P4P dapat  meningkatkan  kepatuhan  dokter  untuk  memberikan  obat  hipertensi  sesuai  pedoman. Pemberian insentif juga dapat berdampak pada peningkatan kontrol tekanan darah pada pasien hipertensi  (Petersen  et  al.,  2013).  Selain  itu,  pemberian  insentif  tidak  membuat  para  dokter untuk  menghindari  pasien  dengan  penyakit  kompleks  dalam  rangka  memenuhi  skor  kinerja dokter. Hal ini menunjukkan bahwa pemberian insentif P4P dapat memenuhi ukuran kualitas perawatan hipertensi yang direkomendasikan oleh pedoman (Petersen et al., 2017).
Dalam randomized trial study yang dilakukan di Amerika Serikat, menunjukkan bahwa P4P dapat meningkatkan proses dan hasil perawatan kardiovaskuler. Pemberian insentif dapat berpengaruh pada peningkatan kualitas kinerja pada praktek klinis (Bardach et al., 2013).
Insentif keuangan banyak digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk meningkatkan kualitas  pelayanan  atau  untuk  mencapai  target  tertentu.  Sistem pay  for  performance juga digunakan dalam perawatan kesehatan primer di banyak negara Eropa.
Dalam  penelitian  oleh  Kirschner  et  al  (2013)  di  Belanda,  program  P4P  dapat merangsang  peningkatan  kualitas  dalam  perawatan  klinis  dan  meningkatkan  pengalaman pasien terhadap peran dokter umum dan sistem perawatan.
Indikator kualitas pada pemberian insentif keuangan dapat menjadi alat yang berguna untuk  meningkatkan  kualitas  pelayanan  primer.  Jumlah  dan  bidang  indikator  yang  sesuai sangat penting untuk mengembangkan sistem pay-for-performance yang efisien (Kolozsvári et al.,  2014).  Sangat  penting  pula  untuk  mempertimbangkan  karakteristik  sistem  pelayanan primer di suatu negara. Seluruh pencapaian skema pay-for-performance harus di evaluasi di
tingkat  nasional  atau  regional,  sesuai  dengan  sistem  perawatan  kesehatan  dan  sumber  daya yang tersedia dengan pemantauan terus menerus
Banyak  penelitian  mengusulkan  insentif  berbasis  kinerja  sebagai  strategi  baru  yang berpotensi merangsang peningkatan layanan kesehatan, terutama di negara-negara berkembang yang kualitas perawatannya masih rendah. Di negara berkembang pada umumnya, penyediaan layanan kesehatan terhambat oleh banyak tantangan, seperti pemanfaatan layanan kesehatan yang rendah, motivasi profesional kesehatan yang rendah, ketersediaan layanan kesehatan yang rendah,  kualitas  perawatan  yang  buruk,  dan  pengaturan  organisasi  yang  tidak  efektif (Rudasingwa & Uwizeye, 2017).
Di  negara  berkembang  seperti  Burundi,  kinerja  kesehatan  dalam  berbagai  skema insentif  diukur  dengan  menggunakan  kuantitas  dan  kualitas.  Indikator  kuantitas  berkaitan dengan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, seperti jumlah konsultasi, jumlah persalinan yang ditolong oleh tenaga terlatih, dan jumlah kasus HIV dan tuberkulosis. Pengukuran  kualitas  terutama  berfokus  pada  indikator  kualitas  struktural  dan  proses  serta beberapa  indikator intermediate  health  outcomes setiap  fasilitas  kesehatan:  misalnya, kepatuhan penyedia terhadap standar nasional pengobatan penyakit; keadaan dan ketersediaan prasarana,  peralatan,  dan  bahan;  ketersediaan  dan  pengelolaan  obat;  dan  kepuasan  pasien. Pembayaran kinerja dari layanan kesehatan kuantitatif tidak terkait dengan target yang harus dicapai agar memenuhi syarat untuk mendapatkan insentif keuangan. Sebaliknya, pembayaran didasarkan pada layanan kesehatan yang diberikan dalam jangka waktu yang terukur. Indikator kuantitas  dievaluasi  dan  dibayar  setiap  bulan,  sedangkan  indikator  kualitas  dievaluasi  dan dibayar setiap tiga bulan (Rudasingwa & Uwizeye, 2017).
Total  pembayaran  dari  indikator  kuantitas  kesehatan  adalah  jumlah  uang  yang diperoleh dari semua indikator kuantitatif. Penilaian skor kualitas dari masing-masing indikator kualitas dilakukan dengan menggunakan indikator kualitas yang ditetapkan. Penyedia layanan kesehatan  harus  memenuhi  indikator  untuk  mendapatkan  bonus  finansial.  Kualitas  layanan kesehatan dinilai menggunakan 2 metode: indikator kualitas (60%) dan survey kepuasan pasien (40%).  Indikator  kualitas  mencakup  kualitas  teknis  fasilitas  kesehatan,  sedangkan  survey kepuasan pasien dapat memberikan kualitas subjektif dari perawatan yang diterima oleh pasien. Pasien diwawancarai secara random sampling untuk menilai kepuasan mereka pada berbagai aspek  kesehatan.  Bonus  kualitas  hanya  diberikan  jika  fasilitas  kesehatan  mencapai  kinerja kualitas 70% atau lebih. Untuk skor kualitas antar 50 dan 70%, tidak ada pembayaran bonus kualitas.
Pengukuran  dan  verifikasi  kinerja  adalah  proses  verifikasi  yang  berkesinambungan apakah  output  sesuai  dengan  apa  yang  ingin  dicapai  (hasil  yang  ditargetkan).  Hal  ini  dapat membantu mendesain ulang atau menyesuaikan skema insentif jika  diperlukan (Rudasingwa & Uwizeye, 2017).
Pada  1  Januari  2014,  Indonesia  mengimplementasikan  jaminan  kesehatan  nasional wajib  bagi  seluruh  warga  negara,  yang  disebut  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN).  Ini merupakan upaya untuk meningkatkan cakupan asuransi di dalam negeri. Hingga tahun 2012, hanya 62,1% penduduk Indonesia yang memiliki asuransi kesehatan dengan berbagai skema yang berbeda; sisa populasi tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan apa pun.
Sistem  baru  memperkenalkan  berbagai  kondisi  baru  untuk Primary  Care  Physicians (PCP). Sebelum reformasi sistem kesehatan, sebagian besar sistem pembayaran pada Primary Health  Care (PHC)  mengandalkan  sistem fee-for-service (FFS)  retrospektif,  dan  sebagian besar layanan dibayar out-of-pocket . Sistem pembayaran juga tidak memaksa pasien dan PCP untuk  mengikuti  aturan  sistem  rujukan  berjenjang.  Hanya  sebagian  kecil  PCP  (5,1%)  yang berpraktik  sebagai  dokter  keluarga  di  PT.  Askes  (asuransi  kesehatan  untuk  pegawai  negeri sipil) pada tahun 2012 dan dibayar dengan kapitasi.
JKN  mereformasi  sistem  pembayaran  menjadi  sistem  kapitasi  retrospektif.  Saat  ini, fasilitas  Puskesmas  harus  mengelola  pendapatan  mereka  berdasarkan  kapitasi  tidak  hanya untuk  layanan  kuratif  dan  rehabilitatif  tetapi  juga  untuk  layanan  preventif  dan  promotif. Reformasi juga memperkenalkan, antara lain, prosedur, sistem rujukan berjenjang yang lebih ketat  dan  menetapkan  standar  penyakit  non-spesialis  yang  harus  dirawat  di  fasilitas  PHC. Beberapa  program  kesehatan  baru  diluncurkan,  seperti  kunjungan  rumah,  skrining  riwayat kesehatan,  program  penanganan  penyakit,  dan  program  rujukan  balik.  PT.  Askes  diganti namanya menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) untuk Kesehatan, dan menjadi satu-satunya pembayar dalam JKN. BPJS Kesehatan mengevaluasi kinerja fasilitas Puskesmas dan  pada  awal  tahun  2016  menerapkan  sistem pay-for-performance (P4P)  untuk  fasilitas Puskesmas di ibu kota provinsi (Maharani et al., 2019).

## Kesimpulan
Pay-for-Performance adalah  skema  pembayaran  yang  memberikan  penghargaan kepada dokter, rumah sakit, tenaga medis, dan penyedia layanan kesehatan lainnya karena telah memenuhi ukuran kinerja tertentu untuk kualitas dan efisiensi.  Program pay-for-performance yang  berbeda  telah  diimplementasikan  di  berbagai  negara  di  seluruh  dunia.  Banyak  negara berupaya meningkatkan kualitas pelayanan melalui imbalan finansial berdasarkan pemenuhan indikator.
Dampak dari penerapan pay-for-performance terhadap kualitas pelayanan kesehatan, berbeda-beda di setiap negara. Beberapa manfaat dari penerapan pay-for-performance adalah dapat merangsang peningkatan kualitas dalam perawatan klinis dan meningkatkan pengalaman pasien terhadap peran dokter umum dan sistem perawatan. P4P dapat meningkatkan proses dan hasil  perawatan  kardiovaskuler.  Pemberian  insentif  dapat  berpengaruh  pada  peningkatan kualitas kinerja pada praktek klinis. Pemberian insentif P4P dapat memenuhi ukuran kualitas perawatan hipertensi yang direkomendasikan oleh pedoman. Di Amerika Serikat, pemberian insentif P4P dapat meningkatkan kepatuhan dokter untuk memberikan obat hipertensi sesuai pedoman. Pemberian insentif juga dapat berdampak pada peningkatan kontrol tekanan darah pada pasien hipertensi
Jumlah dan bidang indikator yang sesuai sangat penting untuk mengembangkan sistem pay-for-performance yang  efisien.  Seluruh  pencapaian  skema pay-for-performance harus dievaluasi  di  tingkat  nasional  atau  regional,  sesuai  dengan  sistem  perawatan  kesehatan  dan sumber daya yang tersedia dengan pemantauan terus menerus. Di negara berkembang, kinerja kesehatan diukur dengan indikator kualitas dan kuantitas. Indikator kualitas pada pemberian insentif  keuangan  dapat  menjadi  alat  yang  berguna  untuk  meningkatkan  kualitas  pelayanan primer.

## BLILIOGRAFI
Bardach, N. S., Wang, J. J., De Leon, S. F., Shih, S. C., Boscardin, W. J., Goldman, L. E., & Dudley, R. A. (2013). Effect of pay-for-performance incentives on quality of care in small practices  with electronic health records: a randomized trial. JAMA , 310 (10), 1051–1059. https://doi.org/10.1001/jama.2013.277353
Beals,  B.  (2012).  Pay-for-performance. Journal  of  Hospital  Librarianship , 2 (3),  85–89. https://doi.org/10.1300/J186v02n03_10
BPJS Kesehatan. (2019). Petunjuk Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019). Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
Chimhutu,  V.,  Lindkvist,  I.,  &  Lange,  S.  (2014).  When  incentives  work  too  well:  locally implemented  pay  for  performance  (P4P)  and  adverse  sanctions  towards  home  birth  in Tanzania  -  a  qualitative  study. BMC  Health  Services  Research , 14 ,  23. https://doi.org/https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-23
Das, A., Gopalan, S. S., & Chandramohan, D. (2016). Effect of pay for performance to improve quality  of  maternal  and  child  care  in  low-  and  middle-income  countries:  A  systematic review. BMC Public Health , 16 (1), 1–11. https://doi.org/10.1186/s12889-016-2982-4
Fernández  Urrusuno,  R.,  Montero  Balosa,  M.  C.,  Pérez  Pérez,  P.,  &  Pascual  de  la  Pisa,  B. (2013). Compliance with  quality  prescribing indicators in  terms  of their relationship  to financial  incentives. European  Journal  of  Clinical  Pharmacology , 69 (10),  1845–1853. https://doi.org/https://doi.org/10.1007/s00228-013-1542-4
Fleetcroft, R., Steel, N., Cookson, R., Walker, S., & Howe, A. (2012). Incentive payments are not related to expected health gain in the pay for performance scheme for UK primary care: cross-sectional analysis. BMC Health Services Research , 12 , 94. https://doi.org/https://doi.org/10.1186/1472-6963-12-94
Gill,  P.  J.,  O’Neill,  B.,  Rose,  P.,  Mant,  D.,  &  Harnden,  A.  (2014).  Primary  care  quality indicators  for  children:  Measuring  quality  in  UK  general  practice. British  Journal  of General Practice , 64 (629), e752–e757. https://doi.org/10.3399/bjgp14X682813
Grigoroglou,  C.,  Munford,  L.,  Webb,  R.  T.,  Kapur,  N.,  Doran,  T.,  Ashcroft,  D.  M.,  & Kontopantelis,  E.  (2018).  Association  between  a  national  primary  care  pay-for- performance scheme and suicide rates in England: spatial cohort study. British Journal of Psychiatry , 213 (4), 600–608. https://doi.org/10.1192/bjp.2018.143
Kirschner, K., Braspenning, J., Akkermans, R. P., Annelies Jacobs, J. E., & Grol, R. (2013).
Assessment of a pay-for-performance program in primary care designed by target users. Family Practice , 30 (2), 161–171. https://doi.org/10.1093/fampra/cms055
Kirschner, K., Braspenning, J., Jacobs, J. E. A., & Grol, R. (2012). Design choices made by target  users  for  a  pay-for-performance  program  in  primary  care:  an  action  research approach. BMC  Family  Practice , 13 ,  25.  https://doi.org/https://doi.org/10.1186/1471- 2296-13-25
Kolozsvári, L. R.,  Orozco-Beltran, D., &  Rurik,  I. (2014).  Do family  physicians need more payment  for  working  better?  Financial  incentives  in  primary  care. Atencion  Primaria , 46 (5), 261–266. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2013.12.014
Kontopantelis, E., Springate, D. A., Ashworth, M., Webb, R. T., Buchan, I. E., & Doran, T. (2015).  Investigating  the  relationship  between  quality  of  primary  care  and  premature mortality  in  England:  a  spatial  whole-population  study. BMJ : British Medical Journal (Online) , 350 . https://doi.org/https://doi.org/10.1136/bmj.h904
Maharani,  C.,  Afief,  D.  F.,  Weber,  D.,  Marx,  M.,  &  Loukanova,  S.  (2019).  Primary  care physicians’ satisfaction after health care reform: a cross-sectional study from two cities in Central Java,
Indonesia. BMC
Health Services Research , 19 . https://doi.org/https://doi.org/10.1186/s12913-019-4121-2
Minchin, M., Roland, M., Richardson, J., Rowark, S., & Guthrie, B. (2018). Quality of care in the  United  Kingdom  after  removal  of  financial  incentives. New  England  Journal  of Medicine , 379 (10), 948–957. https://doi.org/10.1056/NEJMsa1801495
Petersen,  L.  A.,  Ramos,  K.  S.,  Pietz,  K.,  &  Woodard,  L.  D.  (2017).  Impact  of  a  Pay-for- Performance Program on Care for Black Patients with  Hypertension: Important Answers in  the  Era  of  the  Affordable  Care  Act. Health  Services  Research , 52 (3),  1138–1155. https://doi.org/10.1111/1475-6773.12517
Petersen, L. A., Simpson, K., Pietz, K., Urech, T. H., Hysong, S. J., Profit, J., Conrad, D. A., Dudley,  R.  A.,  &  Woodard,  L.  D.  (2013).  Effects  of  individual  physician-level  and practice-level  financial  incentives  on    hypertension  care:  a  randomized  trial. JAMA , 310 (10), 1042–1050. https://doi.org/10.1001/jama.2013.276303
Rudasingwa,  M.,  &  Uwizeye,  M.  R.  (2017).  Physicians’  and  nurses’  attitudes  towards performance-based financial incentives in Burundi: a qualitative study in the province of
Gitega. Global Health Action , 10 (1).
https://doi.org/https://doi.org/10.1080/16549716.2017.1270813
Saint-Lary,  O.,  Leroux,  C.,  Dubourdieu,  C.,  Fournier,  C.,  &  François-Purssell,  I.  (2015). Patients’ views on pay for performance in France: A qualitative study in primary care.
British Journal of General Practice , 65 (637), e552–e559.
https://doi.org/10.3399/bjgp15X686149

## Copyright holder:
Uswatun Khasanah, Mardiati Nadjib (2023)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: