## FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN IBU MENGONSUMSI TABLET BESI-FOLAT SELAMA KEHAMILAN
(Factors Associated with Compliance Towards Maternal Iron-Folic Acid Supplementation Program)
Luh Ade Ari Wiradnyani 1* , Helda Khusun 1 , dan Endang Laksminingsih Achadi 2
1 Southeast Asian Minister of Education Organization-Regional Center for Food and Nutrition (SEAMEO-RECFON), Universitas Indonesia
2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia

## ABSTRACT
This review aims at compiling and summarizing findings of published studies that assessed factors associated with compliance of women to take recommended iron tablets during pregnancy. The review is done in 10 published  studies  (8  are  2002 — 2010  publications  and  2  are  1993 — 1994  publications)  indexed  in  Pubmed with the above objective. Low utilization of antenatal care/ANC services is found to be associated with low compliance as it prevents the women to receive recommended number of the iron tablets as well as decrease the opportunity of women to have encouragement from health staff to take the tablets. Supply of tablets becomes the issue since not all women receiving 30 tablets/ANC visits as recommended. Studies on influence of side-effects of taking the tablets to compliance show inconclusive findings.  Some studies found the effect is very minimal, and can be managed appropriately especially among more educated women and among women with adequate counseling. Studies also indicated that support from family is important to reduce possibility of pregnant women forgot to take the tablets, the other major factor of the low compliance.  Quality of counseling, e.g. clarity of the messages, is associated with compliance.  In conclusion, improving support from ANC provider (such as sufficient tablet supply, clear message on the tablets benefits) and support from family may contribute to better compliance of women towards maternal iron supplementation.
Keywords: compliance, iron supplementation, pregnancy

## ABSTRAK
Review ini bertujuan mengumpulkan temuan studi yang mengukur faktor yang berhubungan dengan kepatuhan ibu  dalam  mengonsumsi  tablet  besi  selama  kehamilan.  Review  dilakukan  pada  10  studi  (8  publikasi  tahun 2002—2010, 2 publikasi tahun 1993—1994) yang terdaftar di Pubmed.  Rendahnya partisipasi ibu hamil untuk memeriksakan kehamilannya/ANC berhubungan dengan rendahnya kepatuhan konsumsi tablet besi. Rendahnya kunjungan ANC membuat ibu tidak mendapat tablet dengan jumlah yang cukup dan mengurangi kesempatan ibu untuk mendapat dukungan dari petugas ANC untuk minum tablet besi sesuai anjuran. Suplai tablet juga menjadi penting karena tidak semua ibu mendapat 30 tablet pada setiap kunjungan ANC seperti seharusnya. Pengaruh efek samping konsumsi tablet besi terhadap kepatuhan ibu belum dapat disimpulkan. Pengaruh efek samping ditemukan sangat kecil dan dapat diatasi dengan baik terutama pada ibu dengan pendidikan yang lebih tinggi atau yang mendapat penyuluhan yang cukup. Studi juga menemukan bahwa dukungan keluarga sangat penting untuk membantu mengingatkan ibu untuk mengonsumsi tablet besi. Hal ini menjadi penting karena salah satu faktor utama rendahnya kepatuhan ibu adalah karena ibu lupa mengonsumsi tablet tersebut. Kualitas penyuluhan, misalnya kejelasan pesan dari petugas kesehatan, berhubungan dengan kepatuhan ibu. Sebagai kesimpulan, dukungan yang lebih baik pada ibu, baik dari petugas ANC (misalnya pemberian tablet besi dalam jumlah yang cukup, kejelasan pesan tentang manfaat tablet) maupun keluarga dapat berkontribusi pada kepatuhan yang lebih baik pada ibu hamil dalam mengonsumsi tablet besi.
Kata kunci: kehamilan, kepatuhan, suplementasi tablet besi
* Korespondensi: SEAMEO RECFON, Kampus Universitas Indonesia, Jalan Salemba Raya 6 Jakarta Pusat 104310, Email: awiradnyani@seameo-recfon.org; awiradnyani@gmail.com
JGP , Volume 8, Nomor 1, Maret 2013                                                                                                        63
ISSN 1978 - 1059 Jurnal Gizi dan Pangan, Maret 2013, 8(1): 63 — 70

## REVIEW

## PENDAHULUAN
Meningkatnya kebutuhan asupan zat besi se- lama  kehamilan  menyebabkan  ibu  hamil  berisiko tinggi mengalami anemia kurang zat besi, penyebab utama anemia (McLean et al. 2007). Ibu yang anemia memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk memi- liki good pregnancy outcomes dibandingkan ibu yang tidak  mengalami  anemia  (WHO  2012),  risiko  yang lebih tinggi untuk melahirkan premature (Berger et al. 2011) dan juga melahirkan bayi dengan simpanan zat  besi  yang  50%  lebih  rendah  (WHO  2012).  WHO global  database tentang  prevalensi  anemia  tahun 1993—2005 melaporkan bahwa anemia dialami oleh 47.4% ibu hamil di dunia (WHO 2008). Di Indonesia, dengan prevalensi yang lebih besar dari 40%, yang berarti sekitar 2 juta orang, prevalensi anemia pada ibu hamil di Indonesia tergolong masalah kesehatan masyarakat yang serius/berat.
Program  suplementasi  tablet  besi  ( iron-folic acid  supplementation atau  IFAS)  pada  ibu  hamil merupakan  program  utama  pengendalian  anemia ibu  hamil  di  banyak  negara  yang  kebutuhan  asu- pan zat besinya tidak memungkinkan diperoleh dari makanan  sehari-hari  (WHO  2012),  seperti  di  Indo- nesia. Program IFAS pada ibu hamil di Indonesia te- lah dimulai sejak tahun 1975 (MoH 1999). Ibu hamil direkomendasikan untuk minum 1 tablet IFA (terdiri dari 60 mg elemental iron dan 0.25 mg folic acid ) tiap hari selama minimal 90 hari selama kehamilan hingga 42 hari pasca melahirkan.
Namun, prevalensi anemia pada ibu hamil di Indonesia,  dan  juga  di  negara  lainnya,  tetap  ting- gi  dari  tahun  ke  tahun  (>40%)  (Mason et  al. 2004; McLean et al. 2007), meskipun negara tersebut su- dah melaksanakan program IFAS di tingkat nasional (Deitchler et al. 2004b). Salah satu penyebab kon- disi ini adalah rendahnya cakupan program dan ke- patuhan  ibu  hamil  mengonsumsi  tablet  IFA  sesuai rekomendasi  (Deitchler et  al. 2004b;  Sanghvi et al. 2010).  Kepatuhan  dalam  mengonsumsi  tablet IFA  menjadi  penting  karena  berbagai  studi  efikasi menunjukkan  bahwa  efek  positif  IFAS  ditentukan oleh jumlah tablet IFA yang dikonsumsi (Deitchler et al. 2004b; Dibley et al. 2012). Penurunan prevalensi anemia pada ibu hamil diperkirakan baru dapat ter- capai  bila  setidaknya  80%  ibu  hamil  mengonsumsi tablet IFA dalam jumlah yang direkomendasikan (Yip 2002).
Survei  nasional  di  Indonesia  pada  tahun 2002/2003 dan juga 2007 menunjukkan bahwa seki- tar 23% ibu hamil tidak mendapatkan tablet IFA se- lama  kehamilannya,  dan  diantara  ibu  hamil  yang mendapatkan tablet IFA, hanya sekitar 29% ibu yang mengonsumsi minimal 90 tablet sesuai rekomendasi (BPS et al. 2007; 2003).
Pengawasan  kepatuhan  para  ibu  hamil  me- ngonsumsi tablet IFA pada program IFAS tidak mudah dilakukan (Deitchler et al. 2004a; Mason et al. 2004) bahkan pada beberapa negara yang program IFAS nya dianggap berjalan dengan baik seperti Thailand dan Vietnam (Sanghvi et al. 2010). Hampir semua nega- ra belum memiliki sistem untuk mengawasi jumlah aktual tablet IFA yang dikonsumsi (Deitchler et al. 2004a)  sehingga tingkat kepatuhan konsumsi tablet IFA  diukur  berdasarkan  ingatan  ibu  akan  konsumsi tablet tersebut pada kehamilan terakhir (Sanghvi et al. 2010).
Mengingat  pentingnya  kepatuhan  ibu  hamil dalam  mengonsumsi  tablet  IFA  selama  kehamilan dalam  menurunkan  risiko  mengalami  anemia  saat hamil,  informasi  mengenai  faktor-faktor  apa  yang membuat ibu hamil mengonsumsi tablet IFA dalam jumlah  yang  direkomendasikan  menjadi  sangat penting.  Tujuan studi ini adalah melakukan kajian pustaka/ literature  review tentang  faktor–faktor yang  berhubungan  dengan  tingkat  kepatuhan  ibu mengonsumsi tablet IFA selama kehamilan.

## METODE
Review dilakukan pada 10 studi yang tercan- tum pada PubMed bertujuan untuk mengetahui fak- tor  yang  berhubungan  dengan  kepatuhan  ibu  me- ngonsumsi tablet IFA selama kehamilan. Kata kunci yang  digunakan  saat  melakukan  pencarian  adalah ‘ compliance  iron  tablet  supplementation  during pregnancy ’, iron supplementation compliance ’ and iron-folic  acid  supplementation ’.  Delapan  studi diterbitkan tahun 2002—2010, satu studi diterbitkan pada  tahun  1993  dan  satu  studi  diterbitkan  tahun 1994. Kedua studi tersebut tetap dimasukkan pada review ini karena studi tersebut dilakukan di Indo- nesia (dimana tidak banyak publikasi internasional dengan topik ini dilakukan di Indonesia). Ringkasan studi tersebut disajikan pada Lampiran 1.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Studi  memperlihatkan  bahwa  banyak  faktor yang  berhubungan  dengan  kepatuhan  ibu  mengon- sumsi tablet IFA, misalnya kunjungan antenatal care (ANC), suplai tablet, efek samping dan manfaat yang dirasakan ibu setelah mengonsumsi tablet IFA, kon- seling dari petugas kesehatan, dukungan keluarga, kepercayaan tradisional, dan forgetfullness. Beri- kut adalah penjelasan dari masing-masing faktor.

## Pemanfaatan Layanan ANC oleh Ibu Hamil
Tablet  IFA  diberikan  saat  ibu  hamil  melaku- kan  kunjungan  ANC.  Jadi,  cakupan  program  ter-
gantung  pada  kunjungan  rutin  para  ibu  untuk ANC agar  mendapat  tablet  dalam  jumlah  yang  cukup. Rendahnya partisipasi ibu untuk kunjungan ANC ber- hubungan dengan tingkat kepatuhan konsumsi tab- let IFA yang rendah (Galloway et al. 2002; Lutsey et al. 2008).  Sebuah  studi  di  Jawa  Barat  menemukan bahwa faktor biaya merupakan hambatan utama ibu hamil untuk melakukan ANC pada petugas kesehat- an, misalnya bidan (Titaley et al. 2010). Selain itu, ibu juga menganggap bahwa ANC hanya diperlukan bagi ibu yang mengalami masalah kehamilan.
Sebuah review menunjukkan bahwa sebagian besar wanita melakukan ANC pada trimester 2 akhir atau trimester 3 (Aikawa et al. 2006; Galloway et al. 2002). Keterlambatan ini membuat peluang ibu mendapatkan  tablet  IFA  dalam  jumlah  yang  seha- rusnya menjadi lebih kecil (Lutsey et al. 2008; Yip 2002).  Kunjungan ANC yang lebih jarang membuat frekuensi  ibu  mendapat  dukungan/motivasi  dari petugas kesehatan juga lebih jarang (Lutsey et al. 2008).  Hal  ini  senada  dengan  hasil  studi  pada  ibu hamil  di  Jakarta,  yaitu  ibu  dengan  frekuensi  ANC yang  sesuai  anjuran  memiliki  tingkat  kepatuhan yang lebih tinggi (Indreswari et al. 2008).

## Suplai Tablet IFA
Suplai tablet yang cukup merupakan titik awal ibu untuk dapat mengonsumsi tablet IFA sesuai an- juran. Salah satu faktor kunci keberhasilan program IFAS  di  Nikaragua  dan Thailand  adalah  tersedianya suplai tablet IFA dalam jumlah yang cukup (Sanghvi 2009).  Namun, studi menunjukkan bahwa ibu hamil terkadang tidak diberikan jumlah tablet yang cukup (Risonar et al. 2009; Schultink et al. 1993; Titaley et  al. 2010).  Dari  studi  kualitatif  di  Jawa  Barat, ditemukan bahwa beberapa ibu memang menerima tablet IFA setiap kali melakukan ANC, namun karena jumlah yang diterima bervariasi (antara 15—30 tab- let) tidak semua ibu mendapatkan total minimal 90 tablet  IFA  selama  kehamilan  (Titaley et  al. 2010). Analisa DHS dari beberapa negara tahun 2004—2007 juga menunjukkan bahwa 20—60% ibu yang melaku- kan  kunjungan  ANC  sebanyak  3  kali  atau  lebih mendapatkan kurang dari 90 tablet IFA (Sanghvi et al. 2010). ‘ Gap ’ ini menunjukkan banyaknya missed opportunities program ini. Studi di Jakarta memper- lihatkan bahwa ibu hamil yang memiliki kepatuhan yang  rendah  mengungkapkan  bahwa  alasan  untuk tidak mengonsumsi tablet IFA sesuai anjuran adalah karena  tidak  menerima  tablet  lagi  dari  penyedia layanan ANC (Schultink et al. 1993).

## Efek Samping setelah Mengonsumsi Tablet IFA
Efek samping setelah mengonsumsi tablet IFA yang  dialami  oleh  sebagian  ibu  hamil  telah  lama
diyakini sebagai salah satu faktor utama penyebab rendahnya  kepatuhan  ibu  (Galloway et  al. 2002; Hyder et al. 2002). Sebagian ibu hamil melaporkan bahwa  mereka  mengalami  mual  dan  muntah  sete- lah mengonsumsi tablet IFA, yang membuat mereka tidak  mau  melanjutkan  untuk  mengonsumsi  tablet IFA, seperti yang ditemukan pada studi di India, Ni- geria, dan Garut (Aikawa et al. 2006; Mason et al. 2012; Titaley et al. 2010).
Namun, review dan  beberapa  studi  menun- jukkan bahwa pengaruh efek samping  terhadap  ke- patuhan  ibu  mengonsumsi  tablet  IFA  hanya  sedikit (Hyder et  al. 2002;  Thorand et  al. 1994).  Sebuah studi  di  Bangladesh  juga  mendukung  pernyataan tersebut yang menunjukkan bahwa tidak ada perbe- daan tingkat kepatuhan ibu hamil mengonsumsi tab- let IFA antara kelompok yang mengalami dan tidak mengalami efek samping pada minggu-minggu awal suplementasi tablet IFA (Hyder et al. 2002). Selain itu, tingkat kepatuhan yang lebih rendah pada be- berapa  ibu  yang  mengalami  efek  samping  hanya terjadi  pada  ibu-ibu  dengan  tingkat  sosio-ekonomi yang rendah. Jadi, bila efek samping dapat disikapi dengan cara yang tepat maka pengaruhnya terhadap kepatuhan ibu adalah sangat minimal.
Hal  ini  juga  diperkuat  oleh  studi  lainnya yang  menemukan  bahwa  ibu  tetap  menunjukkan kepatuhan yang tinggi walaupun persentase ibu yang mengalami efek samping juga meningkat (Galloway et al. 2002; Risonar et al. 2009). Diantara ibu yang memiliki kepatuhan yang rendah, hanya sekitar 10% yang  disebabkan  karena  ibu  tersebut  mengalami efek samping (Galloway et al. 2002).

## Merasa  Mendapat  Manfaat  setelah  Mengonsumsi Tablet IFA
Kepatuhan  ibu  yang  lebih  baik  berhubungan dengan pengalaman ibu mendapat manfaat setelah mengonsumsi tablet IFA (Aikawa et al. 2006; Gallo- way et al. 2002; Sanghvi et al. 2010). Manfaat yang dirasakan membuat ibu di India tetap melanjutkan mengonsumsi  tablet  tersebut  walaupun  pada  saat yang sama sebagian ibu juga mengalami efek sam- ping (Ghanekar et al. 2002). Beberapa manfaat yang dirasakan  ibu  misalnya  berkurangnya  rasa  pusing, merasa lebih kuat, tidak lekas lelah, dan memiliki nafsu makan yang lebih baik.  Pada sebagian ibu di Vietnam,  perhatian  akan  kesehatan  janin  yang  di- kandung merupakan salah satu motivasi utama ibu untuk  mengonsumsi  tablet  IFA  sesuai  rekomendasi (Aikawa et al. 2006).
Studi menemukan bahwa merasakan manfaat dari mengonsumsi tablet IFA dipengaruhi oleh saat mulai mengonsumsi tablet tersebut. Bila dimulai di awal  kehamilan,  maka  akan  tersedia  cukup  waktu
JGP , Volume 8, Nomor 1, Maret 2013                                                                                                        65
bagi ibu untuk memperoleh dan merasakan manfaat tablet tersebut, yang dapat memotivasi mereka un- tuk melanjutkan konsumsi (Seck & Jackson 2008).

## Konseling dari Petugas Kesehatan
Konseling yang baik sangat diperlukan untuk mendorong  ibu  agar  ‘mematuhi’  anjuran  program IFAS. Arahan  dari  bidan  untuk  mengonsumsi  tablet IFA  serta  informasi  yang  disampaikan  bidan  bahwa tablet tersebut akan bermanfaat bagi kesehatan ibu adalah  faktor  yang  memotivasi  32%  ibu  di  Senegal untuk mengonsumsi tablet IFA (Seck & Jackson 2008). Di sisi lain, pada ibu dengan kepatuhan yang rendah, sekitar  20%  nya  disebabkan  karena  arahan  dari bidan yang tidak jelas. Studi di Filipina melaporkan sangat  sedikit  ibu  yang  menyatakan  mendapat informasi  dari  petugas  kesehatan  bahwa  konsumsi tablet  IFA  mungkin  menyebabkan  efek  samping pada  sebagian  ibu  (Lutsey et  al. 2008).  Sebagai tambahan,  studi  di  delapan  negara  berkembang, termasuk  Indonesia,  memperlihatkan  bahwa  ibu yang melakukan kunjungan ANC mengetahui adanya tablet IFA dan vitamin lain untuk masa kehamilan. Mereka  mengonsumsinya  sesuai  instruksi  petugas kesehatan, namun para ibu tersebut tidak mendapat penjelasan  mengapa  mereka  harus  mengonsumsi tablet tersebut (Galloway et al. 2002).
Pentingnya  memberikan  pesan  dan  arahan yang  jelas  dari  petugas  kesehatan  pada  ibu  juga ditekankan  oleh  temuan  studi  di  Vietnam  dimana hampir seluruh subjek mengonsumsi tablet IFA, yang mengindikasikan kesadaran yang baik.  Namun, para ibu tersebut tidak mengetahui bahwa mereka perlu mengonsumsi tablet IFA secara kontinyu dan mulai mengonsumsinya di awal kehamilan (Aikawa et al. 2006).  Monitoring dan konseling yang diberikan oleh community-based workers diyakini merupakan salah satu kunci kesuksesan program IFAS di Nikaragua, di- mana hampir semua subjek melaporkan bahwa me- reka mendapat instruksi yang jelas tentang konsum- si tablet IFA (Sanghvi 2009). Konseling yang baik juga diyakini berkontribusi terhadap tidak dilaporkannya efek samping sebagai masalah yang besar. Hal yang sama juga ditemukan pada studi di Filipina dan Se- negal dimana ibu yang mendapatkan konseling yang cukup dapat mengatasi efek samping dengan lebih baik (Risonar et al. 2009; Seck & Jackson 2008).

## Forgetfulness
Beberapa studi mengonfirmasi bahwa forget- fulness merupakan  alasan  utama  ibu  untuk  tidak mematuhi rekomendasi program IFAS (Lutsey et al. 2008;  Schultink et al. 1993;  Seck & Jackson 2008; Thorand et  al. 1994). Forgetfulness dapat  diarti- kan  sebagai  akibat  dari  motivasi  yang  rendah  dan pengetahuan yang masih kurang. Konseling diharap-
kan  menjadi  salah  satu  cara  untuk  mengatasi for- getfulness misalnya dengan memberi saran tentang strategi yang dapat membantu ibu mengingat (Seck &  Jackson  2008).  Hampir  seluruh  ibu  di  Vietnam melaporkan bahwa mereka sudah melakukan usaha untuk  mengurangi  kemungkinan  lupa  mengonsumsi tablet  IFA,  misalnya  dengan  meletakkannya  pada tempat yang mudah dan sering dilihat, minum tab- let pada jam yang sama, atau meminta suami untuk mengingatkan (Aikawa et al. 2006).

## Dukungan Keluarga
Keluarga  mempunyai  peran  yang  signifikan dalam  mendukung  ibu  untuk  mengonsumsi  tablet IFA secara rutin (Ghanekar et al. 2002; WHO 2012). Studi di India memperlihatkan bahwa ibu seringkali lupa untuk minum tablet IFA secara rutin, dan bah- kan berhenti untuk mengonsumsinya bila tidak ada dukungan dari keluarga. Pada studi tersebut sekitar 50%  anggota  keluarga  menyatakan  bahwa  mereka mengingatkan ibu untuk mengonsumsi tablet terse- but.
Dukungan dan motivasi memang sangat pen- ting bagi ibu mengingat bahwa tablet IFA harus dikon- sumsi setiap hari untuk jangka waktu yang lama. Bo- san dan perasaan bahwa mengonsumsi tablet IFA itu tidak menyenangkan, seperti yang disebutkan oleh para ibu di Bicol Filipina dan Senegal, sangat mung- kin  terjadi  dan  pada  sebagian  ibu  menjadi  alasan untuk  tidak  mengonsumsinya  (Lutsey et  al. 2008; Seck & Jackson 2008).

## Pengetahuan Ibu tentang Program IFAS
Pengetahuan  tentang  program  IFAS  dan manfaatnya jadi salah satu faktor yang mendorong ibu  untuk  patuh  (Lutsey et  al. 2008).  Hasil  studi di  Jakarta  memperlihatkan  bahwa  mayoritas  ibu yang  mengonsumsi  tablet  IFA  mengetahui  manfaat dan tujuan mengonsumsi tablet tersebut (Schultink et  al. 1993).  Selain  spesifik  tentang  program  IFAS, pengetahuan  ibu  tentang  anemia  juga  penting karena dapat menjadi motivasi untuk mengonsumsi tablet IFA selama kehamilan dan dapat mentoleransi efek  samping  yang  mungkin  dialami  ibu.  Studi  di 12  propinsi  di  Indonesia  menunjukkan  bahwa  baik di  kota  maupun  di  desa,  pengetahuan  ibu  tentang anemia berhubungan dengan kemungkinan yang lebih besar (ditunjukkan oleh odds ratio yang lebih besar) untuk  mengonsumsi  tablet  IFA  selama  kehamilan (Souganidis et  al. 2012).  Temuan  serupa  juga ditemukan  pada  studi  di  Jakarta  dimana  populasi dengan  tingkat  pengetahuan  gizi  dan  kesehatan yang lebih baik memiliki kesadaran yang lebih tinggi dalam  mengonsumsi  tablet  IFA  (Indreswari et  al. 2008).
Tabel 1.  Ringkasan Studi Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kepatuhan Ibu Mengonsumsi Tablet IFA se- lama Kehamilan
Referensi Tempat studi/ Desain/Subjek Hasil Utama Schultink et al. (1993) Jakarta, studi intervensi, 33 ibu hamil  42% ibu anemia saat baseline . Prevalensi tidak berubah setelah 2 bulan mengonsumsi tablet IFA. Salah satu penyebab utamanya adalah kepatuhan mengonsumsi tablet yang rendah o Hanya 48.5% melaporkan mengonsunsi 30 tablet/bulan
o Walaupun 64% ibu melaporkan mengonsumsi tablet IFA, hanya 36% yang menunjukkan hasil positif pada uji zat besi pada feses (uji untuk mengonfirmasi konsumsi tablet IFA)  Alasan ibu mengonsumsi <30 tablet/bulan ialah lupa atau tidak menerima tablet dari Puskesmas  75% ibu yang mengonsumsi tablet IFA menyatakan tahu tujuan mengonsumsi tablet tersebut. Thorand et al. (1994) Sulawesi Selatan, Indonesia, studi potong lintang, 107 ibu hamil  63.6% ibu mendapatkan ANC service. Diantara mereka, 72.1% menerima tablet IFA.  24.5% ibu menerima <30 tablet walaupun semua ibu memiliki kehamilan usia 6 bulan atau lebih  37.2% ibu tidak mengonsumsi seluruh tablet IFA yang diterima.  Alasan utamanya adalah lupa.  Efek samping tidak menjadi faktor yang penting Ghanekar et al. (2002) India, studi kualitatif dengan wawancara mendalam, 36 ibu hamil   Anggota keluarga berperan penting dalam ‘mengijinkan’ atau mendukung ibu mengonsumsi tablet IFA dan ibu cenderung tidak melanjutkan konsumsi bila tidak didukung keluarga  Merasakan manfaat mengonsumsi tablet memotivasi ibu untuk melanjutkan konsumsi  Hanya sedikit ibu yang melaporkan mengalami efek samping. Setelah menerima penyuluhan, beberapa dari mereka tetap meneruskan konsumsi karena mereka juga merasa mendapatkan manfaat dari tablet IFA Hyder et al. (2002) Bangladesh, studi intervensi, 209 ibu hamil  Kepatuhan ibu tidak berbeda antara ibu dengan status sosio-ekonomi yang berbeda  Ada tidaknya efek samping pada minggu 1—4 suplementasi tidak menghasilkan kepatuhan yang berbeda pada minggu 5—11, baik pada grup yang menerima suplementasi harian atau mingguan  Hanya ibu dengan status sosio-ekonomi (penghasilan dan pendidikan) rendah yang memiliki kepatuhan rendah saat mengalami efek samping setelah mengkonsumsi tablet IFA.  Ibu dengan status sosio-ekonomi lebih tinggi, efek samping tidak memengaruhi kepatuhan ibu Galloway et al. (2002) 8 negara berkem- bang termasuk Indonesia, studi kualitatif dan intervensi  Di Indonesia, ibu tidak menganggap anemia sebagai masalah kesehatan yang serius  Hanya sedikit ibu yang mengatakan anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi tablet besi  Hampir semua ibu yang melakukan ANC tahu tablet besi dan vitamin untuk ibu hamil lainnya. Mereka mungkin mengonsumsi sesuai instruksi, namun tak pernah dapat informasi alasannya.  Sebagian besar ibu yang mengonsumsi tablet IFA mengalami manfaat dari tablet tersebut  Alasan utama ibu tidak melanjutkan konsumsi tablet IFA adalah akses yang buruk untuk dapat tablet IFA (misal kunjungan ANC rendah, suplai tablet terbatas), bentuk tablet IFA (rasa, dan bau tidak enak), mengalami efek samping setelah mengonsumsi (misalnya gangguan saluran cerna), ketakutan personal (misal takut janin menjadi besar sehingga menyulitkan persalinan), perasaan pulih (misal merasa lebih baik setelah sehingga tidak melanjutkan konsumsi), dan perilaku (misal lupa atau menolak mengonsumsi)  Hasil studi intervensi o Sebagian besar ibu menunjukkan sikap positif dalam mengonsumsi tablet IFA selama 10—30 hari o Hanya sekitar 10% ibu menghentikan konsumsi tablet karena mengalami efek samping o Di Indonesia, masalah utama saat trial adalah ibu lupa mengonsumsi tablet IFA Aikawa et al. (2006) Vietnam, studi potong lintang dan studi kualitatif, 159 ibu  Hampir seluruh ibu menerima tablet IFA (97%)  Rerata durasi mengonsumsi tablet adalah 4.8 bulan  Faktor yang memotivasi ibu untuk patuh adalah tidak mengalami efek samping (50%), dan perhatian ibu pada kesehatan bayi (54%)
 Faktor yang menghalangi ibu untuk mulai mengonsumsi tablet IFA pada awal kehamilan adalah ibu tidak datang ke fasilitas kesehatan (39.6%), tablet IFA tidak diberikan (35.8%), ibu belum menyadari jika sedang hamil (11.3%)
 Lama konsumsi tablet IFA berhubungan dengan suplai tablet yang rutin, ibu tidak mengalami efek samping, perhatian ibu tentang kesehatan bayinya.  Karakteristik sosio-demografi (umur ibu, pendidikan ibu, jumlah anak) tak berhubungan dengan lamanya ibu mengonsumsi tablet Seck & Jackson (2007) Senegal, studi intervensi, 221 ibu hamil  Ibu yang memiliki kepatuhan yang tinggi, dimotivasi oleh: o Merasa mendapat manfaat dari tablet IFA o Mulai mengonsumsi tablet di awal kehamilan o Arahan dan informasi dari bidan bahwa tablet IFA bermanfaat bagi kesehatan o Ibu takut sakit  Ibu dengan kepatuhan yang rendah mengalami hambatan berikut: o Mengalami efek samping o Kurang mendapat penyuluhan o Ibu lupa o Kemampuan ekonomi (pada ibu yang tablet IFA didapat dengan cara membeli)
o Bosan
Lutsey et
al. (2008) Filipina, studi po- tong lintang,  346 ibu hamil  24% ibu mengalami efek samping (terutama mual), 26% ibu tidak menyukai rasa tablet (rasa seperti logam dan amis),  26% ibu merasa mendapat manfaat dari tablet, yaitu lebih kuat dan aktif  Tingkat kepatuhan ibu adalah 85% (dari self-reported) dan 70% (dari perhitungan jumlah tablet)  Ibu dengan kepatuhan lebih tinggi berhubungan dengan frekuensi ANC yang lebih sering, merasa mendapat manfaat dari tablet IFA, memiliki pengetahuan tentang program IFAS yang lebih baik  Beberapa alasan ibu tak mematuhi anjuran konsumsi ialah lupa (79%), mengalami efek samping (20.2%), merasa tidak nyaman/tidak suka dengan keharusan mengonsumsi tablet IFA (10.3%), tidak memiliki tablet IFA dalam jumlah cukup (9.9%)

## Tabel 1. Lanjutan
Referensi Tempat studi/ Desain/Subjek Hasil Utama Risonar et al. (2009) Filipina, studi intervensi, 1180 ibu hamil  Kelompok ibu yang dikunjungi ke rumah, diberi penyuluhan, dan diawasi konsumsi tablet IFA nya oleh petugas kesehatan memiliki proporsi yang lebih tinggi mengonsumsi tablet IFA (79.2% dan 57.4%)  Terjadi peningkatan kepatuhan mengonsumsi tablet walaupun saat yang sama terjadi peningkat- an proporsi ibu yang mengalami efek samping Titaley et al. (2010)** Jawa Barat, studi kualitatif, 295 responden  Tidak semua ibu melaporkan bahwa mereka menerima minimal 90 tablet IFA selama hamil  Jumlah tablet IFA yang diterima bervariasi antara 15—30 tablet untuk tiap kunjungan  Mengalami efek samping seperti rasa mual, dan traditional beliefs tentang pengaruh mengon- sumsi suplemen saat hamil juga menjadi alasan ibu tidak mematuhi anjuran program
** Tujuan utama studi ini adalah mengukur faktor yang memengaruhi ibu untuk melakukan kunjungan antenatal dan postnatal care . Na- mun studi juga menampilkan informasi tentang faktor yang memengaruhi ibu untuk mengonsumsi tablet IFA sebagai salah satu komponen ANC
Karakteristik  Sosio-ekonomi  dan  Demografi  Ibu dan Keluarga
Studi menunjukkan bahwa karakteristik sosio- ekonomi  dan  demografi  tidak  memiliki  hubungan yang signifikan dengan kepatuhan ibu mengonsumsi tablet  IFA.  Kepatuhan  mengonsumsi  tablet  tidak berbeda pada ibu dengan berbagai kondisi ekonomi rumah  tangga  (Hyder et  al. 2002).  Sebagian  besar ibu, termasuk ibu di Indonesia, mendapatkan tablet IFA  tanpa  membayar.  Namun,  bila  ibu  harus  mem- beli, seperti yang terjadi di Senegal, status ekonomi yang  kurang  dapat  menyebabkan  rendahnya  kon- sumsi tablet IFA (Seck & Jackson 2008).
Tingkat  pendidikan  formal  ibu  tidak  ber- hubungan signifikan dengan kepatuhan ibu, seperti yang ditemukan pada studi di Vietnam dan Bangla- desh  (Aikawa et  al. 2006;  Hyder et  al. 2002).  Be- gitu juga dengan jumlah anak yang dimiliki. Namun, studi di Filipina mengindikasikan bahwa ibu dengan jumlah anak yang lebih banyak memiliki kepatuhan yang lebih rendah. Hubungan ini diperkirakan seba- gai hubungan yang tidak langsung, yaitu ibu dengan jumlah anak yang lebih banyak melakukan kunjung- an ANC yang lebih sedikit (Lutsey et al. 2008).

## Kepercayaan Tradisional/Turun Temurun
Kepercayaan tradisional/turun temurun yang dimiliki  ibu,  keluarga  atau  masyarakat  tentang tablet  IFA  dipandang  sebagai  hambatan  ibu  untuk patuh.  Para  ibu  di  Garut,  misalnya,  mengatakan bahwa tablet IFA dapat menyebabkan janin yang di- kandung menjadi besar sehingga akan menyulitkan proses  melahirkan  nantinya  (Titaley et  al. 2010). Kepercayaan  yang  sama  juga  terjadi  pada  ibu-ibu di  Nigeria  (Mason et  al. 2012).  Studi  di  India  dan di  delapan  negara  berkembang  lainnya  menunjuk- kan bahwa tablet IFA dianggap sebagai sesuatu yang ‘panas’  sehingga  dapat  membahayakan  bayi,  bah- kan dapat menyebabkan keguguran (Galloway et al. 2002; Ghanekar et al. 2002).
Persepsi ibu terhadap status kesehatannya se- lama kehamilan juga berperan. Hasil studi di di dua
area di Indonesia, yaitu Jawa Barat dan Kalimantan Selatan, para ibu tidak menganggap bahwa anemia adalah  suatu  masalah  kesehatan  yang  berbahaya (Galloway et al. 2002).

## Keterbatasan Studi
Review ini hanya terbatas pada 10 studi yang terindeks dalam PubMed. Keterbatasan ini disebab- kan karena keterbatasan penulis dalam mengakses artikel lain yang terindeks pada PubMed yang juga bertujuan untuk mengetahui faktor yang berhubung- an kepatuhan ibu mengonsumsi tablet IFA. Sehingga, faktor lain yang secara signifikan juga berhubungan dengan  kepatuhan  ibu,  tidak  dibahas  pada review ini.

## KESIMPULAN
Sebagai kesimpulan, dukungan yang lebih baik pada ibu, baik dari petugas ANC maupun dari kelu- arga dapat berkontribusi pada kepatuhan yang lebih baik pada ibu hamil dalam mengonsumsi tablet besi. Dua aspek berikut harus menjadi perhatian petugas kesehatan  saat  memberikan  ANC,  yaitu  pemberi- an  tablet  besi  dalam  jumlah  yang  cukup  pada  ibu hamil, kejelasan pesan tentang manfaat tablet dan bagaimana ‘mengelola’ efek samping yang mungkin dialami setelah mengonsumsi tablet IFA.
Selain  mendorong  ibu  untuk  melakukan ANC dalam  frekuensi  yang  cukup,  kualitas  pelayanan ANC khususnya untuk program IFAS harus ditingkat- kan. Pemberian tablet IFA dalam jumlah cukup, pe- nyampaian pesan dengan penekanan pada informasi manfaat  tablet  dan  bagaimana  ‘mengelola’  efek samping  pada  saat  penyuluhan,  serta  melibatkan keluarga saat ibu melakukan kunjungan ANC dapat menjadi strategi untuk meningkatkan kepatuhan ibu mengonsumsi tablet IFA selama kehamilan.

## DAFTAR PUSTAKA
Aikawa R, Jimba M, Nguen, KC, Zhao Y, Binns CW, & Lee MK. 2006. Why do adult women in Viet-
nam take iron tablets?. BMC Public Health 6, 144.
Berger J, Wieringa FT, Lacroux A, & Dijkhuizen MA. 2011.  Strategies  to  prevent  iron  deficiency and  improve  reproductive  health.  Nutr.  Rev. 69 Suppl 1, S78—86.
BPS,  National  Family  Planning  Coordinating  Board, Ministry of Health, ORC Macro. 2003. Indonesia Demographic  and  Health  Survey  2002—3003. BPS and ORC Macro, Calverton Maryland.
BPS,  National  Family  Planning  Coordinating  Board, Ministry of Health, ORC Macro. 2007. Indone- sia Demographic and Health Survey 2007. BPS and ORC Macro, Calverton Maryland.
Deitchler  M,  Mason  J,  Mathys  E,  Winichagoon  P,  & Tuazon  MA.  2004a.  Lessons  from  successful micronutrient programs. Part I: program ini- tiation. Food Nutr Bull 25, 5—29.
Deitchler  M,  Mathys  E,  Mason  J,  Winichagoon  P,  & Tuazon,  MA.  2004b.  Lessons  from  successful micronutrient programs. Part II: program im- plementation. Food Nutr Bull 25, 30—52.
Dibley  MJ, Titaley  CR,  d’  Este  C,  & Agho  K.  2012. Iron and folic acid supplements in pregnancy improve  child  survival  in  Indonesia.  Am.  J. Clin. Nutr, 95, 220—230.
Galloway R, Dusch E, Elder L, Achadi E, Grajeda R, Hurtado  E,  Favin  M,  Kanani  S,  Marsaban  J, Meda  N,  Moore  KM,  Morison  L,  Raina  N,  Ra- jaratnam J, Rodriquez J, & Stephen C. 2002. Women’s  perceptions  of  iron  deficiency  and anemia prevention and control in eight deve- loping countries. Soc Sci Med, 55, 529—544. Galloway R & McGuire J. 1994. Determinants of com- pliance with iron supplementation: supplies, side effects, or psychology? Soc Sci Med, 39, 381—390.
Ghanekar J, Kanani S, & Patel S. 2002. Toward bet- ter  compliance  with  iron-folic  acid  supple- ments:  understanding  the  behavior  of  poor urban pregnant women through ethnographic decision models in Vadodara, India. Food Nutr Bull 23, 65—72.
Hyder SMZ, Persson LA, Chowdhury AMR, & Ekström EC. 2002. Do side-effects reduce compliance to iron supplementation? A study of daily- and weekly-dose regimens in pregnancy. J Health Popul Nutr, 20, 175—179.
Indreswari  M,  Hardinsyah,  &  Damanik  RM.  2008.
Hubungan antara intensitas pemeriksaan ke- hamilan,  fasilitas  pelayanan  kesehatan,dan konsumsi tablet besi dengan tingkat keluhan selama kehamilan. Jurnal Gizi dan Pangan, 3, 12—21.
Lutsey  PL,  Dawe  D,  Villate  E,  Valencia  S,  &  Lopez O.  2008.  Iron  supplementation  compliance
among pregnant women in Bicol, Philippines. Public Health Nutr, 11, 76—82.
Mason  J,  Deitchler  M,  Mathys  E,  Winichagoon  P,  & Tuazon  MA.  2004.  Lessons  from  successful micronutrient programs. Part III: program im- pact. Food Nutr Bull 25, 53—78.
Mason  JB,  Saldanha  LS,  Ramakrishnan  U,  Lowe A, Noznesky  EA,  Girard  AW,  McFarland  DA,  & Martorell  R.  2012.  Opportunities  for  impro- ving  maternal  nutrition  and  birth  outcomes: synthesis  of  country  experiences.  Food  Nutr Bull, 33, S104—137.
McLean E, Egli I, Cogswell M, de Benoist B, & Wojdy- la D. 2007. Worldwide prevalence of anemia in preschool aged children, pregnant women and  non-pregnant  women  of  reproductive age, in: Kraemer, K., Zimmermann, M. (Eds.), Nutritional Anemia. Sight and Life Press, Swit- zerland, pp. 1—12.
MoH 1999. Iron-folic acid tablets and iron syrup dis- tribution: A guideline for health staff (Pedo- man  pemberian  tablet  besi-folat  dan  sirup besi bagi petugas), Third. ed. Jakarta.
Risonar MGD, Rayco-Solon P, Tengco LW, Sarol JN, Jr Paulino LS, & Solon FS. 2009. Effectiveness of a redesigned iron  supplementation  delivery system  for  pregnant  women  in  Negros  Occi- dental,  Philippines.  Public  Health  Nutr,  12, 932—940.
Sanghvi TG.  2009.  Maternal  iron-folic  acid  supple- mentation programs: Evidence of implemen- tation  and  impact.  In  the  Micronutrients, Health  and  Development:  Evidence-based programs.  The 2nd International Meeting of the Micronutrient Forum. Sight and Life Maga- zine 3 (supplement), 41—43.
Sanghvi  TG,  Harvey  PWJ,  &  Wainwright  E.  2010. Maternal iron-folic acid supplementation pro- grams: evidence of impact and implementa- tion. Food Nutr Bull, 31, S100—107.
Schultink  W,  Van  der  Ree  M,  Matulessi  P,  &  Gross R. 1993. Low compliance with an iron-supple- mentation program: a study among pregnant women  in  Jakarta,  Indonesia.  Am.  J.  Clin. Nutr, 57, 135—139.
Seck BC & Jackson RT. 2008. Determinants of com- pliance  with  iron  supplementation  among pregnant  women  in  Senegal.  Public  Health Nutr 11, 596—605.
Souganidis ES, Sun K, de Pee S, Kraemer K, Rah J-H, Moench-Pfanner R, Sari M, Bloem MW, & Sem- ba RD. 2012. Relationship of maternal know- ledge of anemia with maternal and child ane- mia and health-related behaviors targeted at anemia  among  families  in  Indonesia.  Matern Child Health J 16, 1913—1925.
JGP , Volume 8, Nomor 1, Maret 2013                                                                                                       69
Thorand B, Schultink W, Gross R, Sastroamidjojo S, & Wentzel S. 1994. Efficiency of the iron supple- mentation programme for pregnant women in Jeneponto, Sulawesi, Indonesia. Asia Pacific J Clin Nutr 3, 211—215.
Titaley  CR,  Hunter  CL,  Heywood  P,  &  Dibley  MJ. 2010. Why don’t some women attend antena- tal and postnatal care services?: a qualitative study of community members’ perspectives in Garut, Sukabumi and Ciamis districts of West Java  Province,  Indonesia.  BMC  Pregnancy Childbirth, 10, 61.
WHO. 2008. Worldwide prevalence of anaemia 1993- 2005: WHO Global database of anemia [WWW Document]. WHO. URL http://www.who.int/ vmnis/publications/anaemia_prevalence/ en/index.html (accessed 4.11.13).
WHO. 2012. Guideline: Daily iron and folic acid sup- plementation in pregnant women.
Yip R. 2002. Iron supplementation: country level ex- periences  and  lessons  learned.  J.  Nutr.  132, 859S—61S.