e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index
Teknik 3D Conformal Radioterapi (3DCRT) Pada Keganasan Sinus Paranasal Dengan Modalitas Linac
Fitri Agustina 1 , Jeffri Ardiyanto 2 , Siti Masrochah 3
1 Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Dr. Sardjito Yogyakarta, Indonesia
2 3 Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Corresponding author: Fitri Agustina E-mail: najlaku14@gmail.com
Received: June 13 rd , 2020; Revised: June 17 th , 2020; Accepted: June 30 th , 2020

## ABSTRACT
Background: Radiotherapy is a radiation therapy action using ionizing radiation. To obtain the maximum dose  of  radiation  in  the  tumour  and  the  lowest  possible  dose  on  critical  organs  required  a  technique  of radiation  technique  3  Dimensional  Conformal  Radiotherapy  (3DCRT).  Radiotherapy  Unit  Radiology Installation  Dr  Sardjito  Hospital  Yogyakarta  using  3DCRT  technique.  This  research  aims  to  know  the radiotherapy procedure on paranasal sinus cancer using 3DCRT technique, to know the implementation of bolus beam modifier and dose optimization with the addition of electron radiation.
Methods : The type of research in this thesis is qualitative research with case study approach. The research was conducted at Radiotherapy Unit Radiology Installation Dr Sardjito Hospital Yogyakarta after published Ethical Clearance.  Methods of data collection in this study are observation, interviews, and documentation. Result: The results of this study indicate that the radiotherapy procedure in paranasal sinus cancer using 3DCRT  technique  can  produce  a  homogeneous  dose  distribution,  the  implementation  of  bolus  beam modifier is capable of generating dosage homogeneity on uneven target surfaces, and the distribution of doses with electron radiation on the target in the surface area can be optimal.
Conclusion: With these techniques, the goal of radiotherapy can be achieved is to give the maximum dose in the tumour and the minimum dose possible in healthy tissue located in the vicinity.
Keywords: 3DCRT; Bolus; Electron Radiation.

## Pendahuluan
Kanker sinus paranasal merupakan pertumbuhan  sel  (ganas)  yang  terjadi  pada  sinus paranasal  dalam  rongga  hidung  dan  dibatasi  serta dilindungi oleh tulang-tulang wajah sehingga tumor yang timbul di daerah ini sulit diketahui secara dini (Carrau, 2013; NN, 2017) . Tumor hidung dan sinus paranasal pada umumnya jarang ditemukan dengan prosentase  kanker  sinonasal  sekitar  1:  100.000 orang  pertahun  di  negara  berkembang  baik  yang jinak maupun yang ganas (Shavilla et al., 2016). Di Indonesia  dan  di  luar  negeri,  angka  kejadian  jenis yang ganas hanya sekitar 1% dari keganasan seluruh tubuh atau 3% dari seluruh keganasan di kepala dan leher. Asal tumor primer juga sulit untuk ditentukan, apakah  dari  hidung  atau  sinus  karena  biasanya pasien  berobat  dalam  keadaan  penyakit  telah mencapai  tahap  lanjut  dan tumor  sudah  memenuhi
rongga  hidung  dan  seluruh  sinus  (Siregar,  2005; Soepardi et al., 2007).
Pada umumnya ada beberapa metode pengobatan  kanker  sinus  paranasal  antara  lain pembedahan,  kemoterapi,  dan  radioterapi,  bahkan bisa dilakukan secara kombinasi antara pembedahan,  kemoterapi  dan  radiasi  (Lesmono, 2015;  Slomski,  2002).  Pembedahan  sebagai tindakan  kuratif  sejak  lama  telah  diterima  sebagai pengobatan terpilih dan pembedahan tidak dilakukan  apabila  dijumpai  keganasan  tumor  pada dasar tengkorak, keterlibatan nasofaring dan tumor yang masif dalam sinus sfenoidales (Dhingra, 2010). Saat  ini  kombinasi  pembedahan  dan  radiasi pascabedah  terbukti  memberikan  hasil  pengobatan yang lebih baik (Susworo, 2006).
Radioterapi  merupakan  tindakan  terapi  radiasi dengan  menggunakan  radiasi  pengion  yang  dapat dilakukan  pada  primer  pascabedah  maupun  primer
prebedah yang bertujuan untuk mematikan sel tumor sebanyak mungkin dengan melindungi organ sehat disekitarnya. Untuk mencapai tujuan tersebut, maka diperlukan  perencanaan  terapi  radiasi  yang  teliti, mengingat lokasi anatomis berdekatan dengan mata dan jaringan vital lainnya (Susworo, 2006).
Tujuan utama dari radioterapi adalah memberikan dosis yang letal kepada target volume tetapi dengan dosis sekecil-kecilnya pada organ at risk sekitar.  Untuk  mencapai  ini  maka  dapat menggunakan  teknik  konformal.  Dengan  teknik tersebut,  massa  tumor  dan  organ  kritis  dapat didelineasi dan terindentifikasi dengan baik dan arah sinar  dapat  dibuat  sedemikian  rupa  sehingga  dosis pada  organ  kritis  dapat  minimal dan  dosis  pada target dapat maksimal (Beyzadeoglu et al., 2010).
Untuk  menunjang  keberhasilan  suatu  terapi radiasi pada kanker sinus paranasal diperlukan suatu alat bantu yang disebut Beam Modifier dan radiasi elektron yang bertujuan untuk memodifikasi bentuk berkas  dan  distribusinya. Beam  modifier ini diantaranya  adalah  kolimator,  bolus, wedge  filter , dan  kompensator.  Bolus  merupakan  material  yang ekuivalen  dengan  jaringan  yang  ditempatkan didekat permukaan tubuh untuk meningkatkan dosis permukaan  atau  mengkompensasi  jaringan  yang hilang.  Elektron  adalah  partikel  sebuah  atom  yang bermuatan  negatif  dan  ketika  dipercepat,  dia dapat menyerap  ataupun  memancarkan  energi  dalam bentuk foton. Dalam terapi radiasi, berkas elektron dihasilkan oleh pemercepat linear accelerator untuk pengobatan  tumor  superficial.  Pada  kasus  kali  ini teknik radioterapi yang digunakan pada penyinaran kanker  sinus  paranasal  adalah  teknik  3DCRT  ( 3D Conformal Radioterapi) dengan penambahan bolus dan radiasi elektron (Aird & Conway, 2002) .

## Metode
Jenis penelitian pada skripsi ini adalah penelitian kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus  yang bertujuan  untuk  mengetahui  prosedur  teknik radioterapi  3DCRT  pada  pasien  kanker  sinus paranasal,  mengetahui  implementasi  penggunaan alat  bantu beam  modifier bolus,  dan  mengetahui optimalisasi hasil kurva isodosis dengan penggunaan elektron.
Subyek penelitian pada skripsi ini adalah 1 orang Dokter  Spesialis  Onkologi  Radiasi,  1  orang Fisikawan  Medis,  1  orang  Radioterapis  CT Simulator,  1  orang  Radioterapis  di  Penyinaran,  1 orang Dokter Pengirim, dan 1 orang pasien kanker sinus paranasal.
Metode  penelitian  dilakukan  dengan  cara observasi, wawancara, dan dokumentasi

## Hasil dan Pembahasan
1. Teknik  radioterapi 3D  Conformal Radioterapi (3DCRT) pada pasien kanker sinus paranasal
a. Paparan Kasus Seorang pasien perempuan umur 57 tahun dari  poliklinik  THT  dikirim  ke  Unit Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta  dengan  diagnosis  ca sinonasal
b. Perencanaan Radioterapi Tatalaksana  radioterapi kanker  sinus paranasal di  RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta dimulai  dari  pasien  datang  mendaftar, perencanaan radioterapi ,  saat  dilakukan penyinaran,  sampai  selesai radioterapi . Tatalaksana radioterapi kanker sinus paranasal ini dikerjakan oleh tim yaitu Dokter Onkologi Radiasi , Fisika Medis, Radiografer dan  petugas  lainnya.  Pemeriksaan  ini dilakukan secara terprogram dengan perjanjian waktu penyinaran.
c. CT Simulator
1) Posisi Pasien : supine diatas meja pemeriksaan
2) Kepala  diberi  fiksasi head  baseplate dan headrest dengan kode “3/4”
3) Mengatur  posisi  pasien  sedemikian  rupa sehingga  posisi  kepala  dan  tubuh  searah dengan  laser  sagital,  koronal  dan  aksial atau true AP dan true Lateral
4) Melakukan  proses dual  scanogram (AP dan  Lateral)  dari vertex sampai fossa supraklavikula .
5) Mereview  posisi  kepala  dan  leher  untuk true AP dan Lateral.
Gambar 2 . Dual Scanogram proyeksi AP dan Lateral
Gambar 1. Bantalan kepala
6) Setelah  didapatkan  posisi  true  AP  lalu dipasang fiksasi kepala dengan memakai Thermoplastik Mask 3 point .
7) Dipasang  tanda  garis  bantu  midline kepala  dan  leher  pada thermoplastik mask .
8) Memasang  dan  menandai  titik  CT Reference sebagai  titik  referensi  untuk pergeseran  di  penyinaran  ( isosenter ) (Khan et al., 2014).
9) Selanjutnya  melakukan  proses  scanning kembali  dari  pembuatan  dual  scanogram dan  dilanjutkan  scanning  aksial  dari vertex sampai fossa  supraklavikula dengan ketebalan potongan ( slice thickness ) 2 mm.
10) Memastikan  pada  hasil  scanning  bahwa pada meja 0 cm terdapat juga gambaran 3 marker  pada  sisi  anterior,  lateral  kanan dan lateral kiri.
11) Setelah  selesai  proses  scanning,  semua gambar  potongan  aksial  dikirim  ke Treatment  Planning  System melalui DICOM pada Monaco ( Virtual Simulasi).
d. Treatment Planning System (TPS)
1) Setelah dilakukan perencanaan pada CT Simulator,  hasil  CT  dikirim  ke Virtual Simulator  Monaco  dan  Dokter  Onkologi Radiasi  melakukan delineasi (penandaan tumor  dan  organ  kritis)  pada  semua potongan  aksial  dalam  penentuan Gross
Target  Volume (GTV)  dan Clinical Target Volume (CTV).
2) Fisikawan Medis menentukan Planning Target  Volume (PTV),  yaitu Clinical Target  Volume dengan  ditambah  1-2  cm di  luarnya  CTV  untuk  mengurangi kesalahan menetapkan CTV dan pergerakan  organ.  Khusus  untuk  kepala penambahan margin hanya 0,5 cm.
Keterangan Gambar:
a. Lensa mata
b. Gross Target Volume (GTV)
c. Clinical Target Volume (CTV)
d. Brainstem
e. Cord 3) Selanjutnya
melalui Komputer
Treatment Planning  System Xio,  data tersebut  diolah  untuk  penentuan  arah, waktu,  dan  dosis  penyinaran  dengan mempertimbangkan organ sehat mendapatkan  dosis  yang  minimal  dan jaringan yang terkena kanker mendapatkan  dosis  yang  maksimal. Dalam  hal  ini  teknik  perencanaan  yang digunakan  adalah  dengan  menggunakan teknik 3 DCRT.
4) Data  yang  dihasilkan  oleh  komputer TPS Xio untuk pasien Ny. S kasus kanker sinus  paranasal  adalah  teknik  3DCRT dengan dosis 60 Gy (@2Gy/hari) adalah:
Pada  tabel  1  menunjukkan  hasil  dari perhitungan TPS yaitu: sudut gantry, energy, kolimator,  jarak  set  up,  ukuran  lapangan radiasi, dosis, MU (waktu radiasi).
b
a
Gambar 3. Penempatan Marker (a) pada posisi AP, (b) pada posisi lateral sebagai CT Reference.
a b c d e Marker
Gambar 4. Marker (3 buah) harus muncul pada salah satu potongan aksial
Gambar 5. Proses Delineasi di TPS
Tabel 1. Data Output Penyinaran dari TPS
Pada  gambar  6  menunjukkan  bentuk lapangan  dengan  blok  MLC  pada  masing- masing proyeksi penyinaran.
Kurva Dose Volume Histogram (DVH) dan tabelnya adalah:
Pada  tabel  2  terlihat  dosis  yang  didapatkan oleh organ orbita kanan dan kiri, cord, GTV, CTV, PTV, Brainstem.
Keterangan Gambar: a. Cord e. CTV b. Brainstem f.  PTV c. Right Eye g. GTV
d. Left Eye
Pada  gambar  7  menunjukkan  kurva  volume dosis  pada  organ  cord,  brainstem,  orbita kanan dan kiri, CTV, PTV, GTV.
Keterangan Gambar: a. Gross Target Volume (GTV) b. Clinical Target Volume (CTV)
c. Planning Target Volume (PTV)
Pada gambar 8 menunjukkan distribusi dosis pada target GTV, CTV, PTV dan organ at risk disekitar sinus paranasal.
e. Verifikasi Geometri
1) Posisioning  pasien  sesuai  dengan  data dari  CT  Simulator  dan  alat  bantu  fiksasi yang digunakan.
2) Memasang  bolus  pada  area  lapangan radiasi.
3) Pergeseran titik dari CT Reference Point berdasarkan data pergeseran dari TPS.
c b a
Gambar 6. Bentuk Lapangan dengan blok MLC
a b c d e f g
Gambar 7. Kurva Dose Volume Histogram
Gambar 8. Distribusi dosis pada kanker sinus paranasal dan organ at risk
Tabel 2. Dose Volume Histogram
Gambar 9. Posisioning Pasien dan Fiksasi
a
Gambar 10. Posisi Pemasangan Bolus (a)
4) Proses verifikasi set up penyinaran posisi
AP  dan  Lateral  (Gantry  0 0 dan  Gantry 270 0 )
5) Verifikasi dengan menggunakan software IView GT, pencocokan gambar radiograf/DRR  ( Digital  Reconstruction Radiograf )  proyeksi  AP  dan  Lateral dengan kondisi aktual penyinaran.
Gambar  14  Proses  pencocokan  gambar DRR  dengan  aktual  proyeksi  AP  dengan nilai  pergeseran  horizontal  sejauh  0  mm (tidak  ada  pergerseran),  vertikal  sejauh  0 mm  (tidak  ada  pergeseran),  rotasi  0  mm (tidak ada pergeseran).
Gambar  15  adalah  proses  pencocokan gambar  DRR  dengan  aktual  proyeksi Lateral dengan nilai pergeseran horizontal sejauh  0  mm (tidak  ada  pergerseran), vertikal  sejauh  0  mm  (tidak  ada pergeseran),  rotasi  0  mm  (tidak  ada pergeseran).
Gambar  16  adalah  proses  pencocokan gambar  DRR  dengan  aktual  proyeksi  AP elektron dengan nilai pergeseran horizontal  sejauh  0  mm  (tidak  ada pergerseran),  vertikal  sejauh  0  mm  (tidak ada  pergeseran),  rotasi  0  mm  (tidak  ada pergeseran).
6) Komputer  IView  GT  akan  mengambil kesimpulan sejauh mana pergeseran dari
c Gambar 13. Proses Pencocokan Gambar DRR (a) dan Aktual (b) Proyeksi Lateral Kanan dan Hasil Koreksinya (c)
a b c
Gambar 11. Proses Verifikasi set up penyinarandengan EPID Posisi AP (a), Lateral Kanan (b) dan Elektron (c)
a b c
Gambar 12. Proses Pencocokan Gambar DRR (a) dan Aktual (b) Proyeksi AP dan Hasil Koreksinya (c)
a b a b c
Gambar 14. Proses Pencocokan Gambar DRR (a) dan Aktual (b) Proyeksi AP dengan radiasi Elektron dan Hasil Koreksinya (c)
DRR  yang  dibuat  dari  TPS  dengan posisioning dalam penyinaran.
7) Setelah  tidak  ada  pergeseran  kembali, pergeseran titik sentrasi yang baru diberi
tanda untuk selanjutnya disebut sebagai titik Isocentre
8)
9) Untuk menjamin kualitas dan keakurasian  dalam  penyinaran,  proses verifikasi ini dilakukan pada penyinaran ke 1, 2, 3, 10, 20 untuk teknik 3DCRT.
10) Toleransi  pergeseran  untuk  teknik penyinaran 3DCRT adalah 0,2 cm.
f. Tata Laksana penyinaran 3DCRT pada pasien kanker sinus paranasal
1) Posisioning pasien sesuai dengan data dari CT Simulator dan alat bantu fiksasi yang digunakan.
2) Menempatkan  laser  sagital,  koronal  dan aksial  pada  tanda  isocentre  (tanda  plus warna  hitam  di  lingkari)  yang  ada  di thermoplastik mask.
3) Masuk ke komputer Sequencer Mosaiq
4) Klik Chart, Klik Treat dan akan muncul site set up untuk proses verifikasi apakah sudah  dilakukan  atau  belum  dan  klik record.
5) Pilih lapangan radiasi dan klik treat.
6) Dalam  radiasi  dengan  teknik  3DCRT dengan bantuan komputer Mosaiq, semua data  penyinaran  dapat  dilakukan  secara otomatis  dan  dikirimkan  ke  pesawat
Linac.
7) Setelah semua siap dan komputer Linac Control System tidak ada inhibits (warna
hijau di layar), siap untuk dilakukan proses radiasi.
Keterangan Gambar: a. Bentuk MLC pada Gantry 235 0 b. Bentuk MLC pada Gantry 270 0 c. Bentuk MLC pada Gantry 320 0 d. Bentuk MLC pada Gantry 35 0 e. Bentuk MLC pada Gantry 90 0 f. Bentuk MLC pada Gantry 115 0 g. Bentuk MLC pada Gantry 180 0 h. Bentuk blok pada radiasi electron Gantry 0 0
Keterangan Gambar:
a. Gantry 235 0 e. Gantry 90 0 b. Ga ntry 270 0 f. Gantry
Gambar 16. Perubahan Bentuk Lapangan dengan pengaturan Multi Leaf Collimator (MLC)
a
b
Gambar 15. Titik CT Reference (a) tanda plus warna biru dan Isocentre tanda plus warna hitam di lingkari
(b) untuk radiasi elektron (tanda merah)
a g e c f d b h
Gambar 17. Arah Perputaran Gantry Penyinaran
b a c d g f e h
c. Gantry 320 0 g. Gantry
180 0 d. Gantry 35 0 h. Gantry 0 0
2. Implementasi  teknik  radioterapi  3DCRT  pada pasien kanker sinus paranasal dengan penggunaan alat bantu beam modifier bolus.
Penyinaran pada kanker sinus paranasal yang dilakukan  pada  penelitian  ini  menggunakan teknik  3DCRT  dengan  penambahan beam modifier bolus.  Bolus  yang  digunakan  terbuat dari bahan plastisin yang ukurannya disesuaikan dengan hasil perhitungan TPS yaitu 10 x 10 cm dan tebal 0,5 cm.
Bolus  dipasang  pada  area  radiasi  dengan  batas atas sinus frontalis dan batas bawah nasal.
Bolus  dipasang  pada  area  radiasi  yang permukaannya tidak rata. Tujuan dari penggunaan  bolus  ini  adalah  untuk  membuat radiasi menjadi homogen sehingga sebaran dosis pada target dapat optimal.
3. Optimalisasi hasil kurva isodosis dengan adanya penambahan radiasi elektron
Berdasarkan hasil perhitungan yang didapatkan dari TPS untuk mangatasi kekurangan  dosis  maka  dilakukan  optimalisasi dosis  pada  penyinaran  kanker  sinus  paranasal teknik  3DCRT  yaitu  selain  penambahan  bolus masih  perlu  ditambah  dengan  radiasi  elektron. Hal  ini  disebabkan  karena  letak  target  yang berada  hampir  di  permukaan  dan  berdekatan dengan  organ  kritis  (di  antara  dua  orbita) sehingga untuk hasil radiasi yang optimal harus ditambah dengan radiasi elektron.
Alasan  penggunaan  radiasi  elektron  karena karakteristik  daya  tembus  dari  radiasi  elektron yang pendek atau terbatas sehingga hanya efektif apabila digunakan untuk terapi radiasi permukaan.  Pada  penyinaran  dengan  radiasi elektron ini menggunakan energi 10 MeV, teknik SSD 100 cm, aplikator elektron ukuran 6 x 6 cm dengan blok individual, gantry 0 0 , collimator 0 0 , dan waktu radiasi 121,99 MU
1. Teknik  radioterapi  3DCRT  pada  pasien kanker  sinus  paranasal  di  Unit  Radioterapi Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta
Prinsip  tatalaksana  pelayanan  radioterapi dalam perencanaan terapi radiasi mengacu pada protap yang  ada yang telah disepakati di RSUP Dr  Sardjito,  dalam  hal  ini  prosedur  tindakan teknik radioterapi pada setiap pasien kanker sinus paranasal  yang  akan  mendapatkan  pengobatan radiasi  diawali  dengan  tindakan  CT  simulator, TPS,  Verifikasi  dan  Treatment  (pengobatan radiasi). Hal ini sesuai dengan teori (Beyzadeoglu  et  al.,  2010)  bahwa  radioterapi 3DCRT hanya mungkin dilakukan jika memiliki fasilitas Linear  Accelerator (Linac)  dengan multileaf  collimator (MLC)  dan  filter wedge terpadu, Treatment  Planning  System (TPS) 3DCRT,  dan  CT  Simulator multislice dan  laser bergerak (Mirul, 2016).
Pada tindakan TPS, data hasil CT simulator dengan kontras di transfer dari CT simulator ke komputer TPS melalui DICOM, untuk dilakukan delineasi  oleh  dokter  onkologi,  menentukan target  GTV  ( Gross  Tumor  Volume ),  CTV ( Clinical Tumor Volume ), PTV (Planning Tumor Volume ),  menentukan  organ  at  risk  disekitar tumor, dan melakukan perhitungan dari beberapa sudut lapangan radiasi oleh fisika medik. Setelah dilakukan  perhitungan,  didapatkan  hasil  nilai DVH  ( Dose  Volume  Histogram )  yang  dapat
Gambar 18. Bolus dari plastisin
a b c
Gambar 20 . Hasil delineasi untuk perencanaan elektron
Gambar 19. Letak pemasangan bolus
Keterangan Gambar:
a. GTV b. CTV c. Lensa
memberikan  nilai  optimum  dosis  radiasi  pada target maupun organ at risk disekitar tumor. Dari TPS kemudian di transfer ke Mosaiq pada Linac. Hal  ini  sesuai  teori  (Beyzadeoglu  et  al.,  2010) bahwa  proses  untuk  melakukan  radioterapi konformal  3D  perlu  keahlian  dari  spesialis onkologi radiasi untuk mendelineasi GTV, CTV dan PTV, serta organ kritis disekitar tumor/ organ at risk (OAR) (Perez, 2008; Surakardja, 2000). Pada tindakan verifikasi, data di peroleh dari server Mosaiq yang dikirim oleh TPS. Data yang diperoleh  dari  TPS  tidak  hanya  data  waktu penyinaran saja (MU) tetapi disertai dengan data Image  berupa  DRR  ( Digital  Reconstruction Radiograph ).  Dengan  adanya  data  DRR  maka dapat  dilakukan  verifikasi  terhadap  organ  yang akan disinar. Hal ini sesuai dengan teori Conway (2010) bahwa dua elemen utama simulasi virtual untuk  akurasi  dan  verifikasi  pengobatan  pasien individu  adalah  transfer  koordinat  (tanda isocenter,  tepi  lapangan,  posisi  blok),  dan pembuatan DRR.
Dalam  menjalani  penyinaran,  tidak  perlu adanya persiapan sebelum melakukan pemeriksaan,  akan  tetapi  penderita  harus kooperatif, dikarenakan penyinaran kanker sinus paranasal  memerlukan  waktu  yang  relatif  lama dan  tidak  boleh  ada  pergerakan,  sebelum dilakukan  penyinaran  pasien  harus  diberikan informasi jalannya penyinaran.
Kenyamanan disaat pelaksanakan penyinaran  sangat  diharapkan  bagi  pasien, dikarenakan waktu penyinaran yang relatif lama dan tidak boleh ada pergerakan, maka diperlukan sarana yang memadai untuk menunjang kenyamanan tersebut antar lain alat bantu berupa head  support,  masker,  selimut,  bisa  juga diperdengarkan  suara  musik  agar  pasien  tidak tegang dalam menjalani penyinaran.
Selain ketepatan teknik yang digunakan ada faktor  lain  yang  tidak  kalah  penting  yaitu keteraturan  dan  kedispilinan  pasien  dalam menjalani  terapi  radiasi.  Karena  apabila  terapi radiasi  tidak  dijalani  sesuai  perencanaan  hasil yang  didapatkan  tidak  akan  maksimal  sesuai yang diharapkan.
2. Implementasi    teknik  radioterapi  3DCRT pada  pasien  kanker  sinus  paranasal  dengan penggunaan alat bantu beam modifier bolus.
Pada  prinsipnya  pelaksanaan  penyinaran teknik  radioterapi  3DCRT  pada  pasien  kanker sinus  paranasal  dengan  penggunaan  alat  bantu beam  modifier bolus  sama  dengan  teknik penyinaran  teknik  radioterapi  3DCRT  pada pasien  kanker  sinus  paranasal  yang  tidak
menggunakan  bolus  dari  mulai  tindakan  CT Simulator,  TPS,  Verifikasi  dan  Treatment (pengobatan  radiasi),  hanya  pada  teknik penggunaan  bolus  tergantung  dari  letak  target dan  besar  target.  Pada  umumnya  letak  target disekitar  nasal  sampai  dengan  sinus  frontalis bentuk anatomi tubuh sangat tidak rata, sehingga dapat mengakibatkan sebaran dosis pada daerah tersebut tidak homogen dan tidak terjangkau.
Untuk  mendapatkan  sebaran  dosis  yang homogen  dan  terjangkau  maka  diperlukan  alat kompensasi  berupa  bolus  dari  bahan  plastisin yang  mempunyai  densitas  hampir  menyerupai densitas jaringan yaitu 1 gr/cm 3 selain itu bahan bolus  yang  digunakan  lunak  sehingga  mudah dibentuk, dapat disesuaikan dengan kontur target dan  diletakan  disekitar  daerah  nasal  sampai dengan sinus frontalis. Hal ini sesuai dengan teori (Beyzadeoglu  et  al.,  2010)  bahwa  bolus merupakan  material  yang equivalen dengan jaringan  yang  digunakan  utk  mengurangi kedalaman  D max .  Tebal  bolus  tergantung  dari hasil  perhitungan  di  TPS,  untuk  kasus  ini memerlukan  tebal  bolus  sebesar  0,5  cm  dengan ukuran 10 cm x 10 cm.
Menurut  pengamatan  penulis  penggunaan bolus  memerlukan  kecermatan  dan  ketelitian yang lebih dibandingkan penyinaran yang tanpa menggunakan  bolus,  karena  radioterapis  harus memasang  bolus  tersebut  tepat  pada  target  dan seluruh  lapangan  radiasi  harus  masuk.  Hal  ini menjadi  faktor  penyulit  dalam  penyinaran, karena  apabila  pemasangan  tidak  tepat  akan berakibat  sebaran  dosis  pada  target  tidak homogen dan tidak bisa optimal.

## 3. Optimalisasi  hasil  kurva  isodosis  dengan adanya penambahan radiasi elektron
Dari  hasil  perhitungan  TPS,  pada  organ target  yang  berada  tidak  jauh  dari  permukaan disekitar  daerah  nasal  sampai  dengan  sinus frontalis  dan  berada  diantara  dua  orbita mengakibatkan dosis pada target tidak terjangkau meskipun  sudah  diberi  bolus,  sehingga  perlu adanya  penambahan  radiasi  disekitar  daerah tersebut  dengan  menggunakan  energi  elektron, hal  ini  disebabkan  untuk  energi  elektron  paling baik digunakan pada target yang berada didaerah permukaan. Dengan adanya penambahan radiasi elektron maka  dosis pada target daerah tersebut mendapatkan dosis optimal sekitar 100%.
Hal ini sesuai dengan teori (Beyzadeoglu et al.,  2010)  bahwa  teknik  radioterapi  elektron adalah teknik radioterapi yang digunakan untuk pengobatan  atau  terapi  sel  kanker  atau  tumor ganas yang letaknya di permukaan tubuh. Hal ini
dikarenakan  karakteristik  daya  tembus  dari radiasi  elektron  yang  pendek  atau  terbatas sehingga hanya efektif apabila digunakan untuk terapi  radiasi  permukaan.  Dibutuhkan  alat aplikator  sebagai  aksesoris  yang  bertujuan supaya  dosis  radiasi  tetap  homogen  dan  tetap maksimal pada target tumornya.
Menurut  pengamatan  penulis  hal  tersebut sudah  sesuai  dengan  pelaksanaan  di  lapangan yaitu  radiografer  memasang  aplikator  elektron dengan  penambahan  blok  elektron  individual yang  bentuknya  dibuat  sesuai  dengan  hasil perhitungan TPS.

## Simpulan
Dari uraian tentang prosedur radioterapi dengan teknik 3DCRT pada kanker sinus paranasal dengan modalitas  Linac  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi    RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta    maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Teknik  3DCRT  pada  kanker  sinus  paranasal menggunakan 2 jenis radiasi yaitu radiasi foton 6 MV  dan  radiasi  elektron  10  MeV  dengan tambahan beam modifier bolus berukuran 10 x 10 cm ketebalan 0,5 cm. Radiasi foton menggunakan  teknik  SAD  100  cm  yang  terdiri dari 7 lapangan penyinaran dengan sudut gantry 235 0 , 270 0 , 320 0 , 35 0 , 90 0 ,115 0 dan 180 0 . Waktu penyinaran untuk masing-masing lapangan yaitu 39,99  MU,  9,21  MU,  24,99  MU,  25,31  MU, 41,34  MU,  42,07  MU  dan  24,41  MU.  Radiasi Elektron  menggunakan  teknik  SSD  100  cm dengan lapangan penyinaran berukuran 6 x 6 cm dan  blok  individual,  waktu  radiasinya  sebesar 121,99  MU.  Dalam  kasus  ini  digunakan  teknik 3DCRT karena pertimbangan letak target tumor yang berada di daerah yang dikelilingi organ at risk. Selain  itu  teknik  3DCRT  di  nilai mempunyai  distribusi  dosis  yang  homogen  dan merata dibandingkan dengan teknik 2D sehingga untuk  saat  ini  teknik  3DCRT  menjadi  pilihan terbaik untuk kasus kanker sinus paranasal.
2. Implementasi  penyinaran  teknik  radioterapi 3DCRT  pada  pasien  kanker  sinus  paranasal dengan  penggunaan  alat  bantu  beam  modifier bolus  sama  dengan  teknik  penyinaran  teknik radioterapi  3DCRT  pada  pasien  kanker  sinus paranasal  yang  tidak  menggunakan  bolus  mulai dari tindakan CT simulator, TPS, Verifikasi dan Treatment (pengobatan  radiasi),  hanya  pada teknik  penggunaan  bolus  tergantung  dari  letak target  dan  besar  target.  Pada  umumnya  letak target  disekitar  nasal  sampai  dengan  sinus
frontalis bentuk anatomi tubuh sangat tidak rata, sehingga perlu adanya bolus untuk mendapatkan sebaran dosis pada daerah tersebut homogen dan terjangkau  akibat  dari  target  yang  besar.  Bolus yang  digunakan  terbuat  dari  plastisin,  dengan ukuran 10 cm x 10 cm ketebalan 0,5 cm dipasang di daerah frontal sampai nasal.
3. Untuk  mendapatkan  hasil  kurva  isodosis  yang optimal  pada  teknik  radioterapi  3DCRT  pasien kanker  sinus  paranasal  diperlukan  adanya penambahan radiasi elektron, biasanya dilakukan pada  organ  target  yang  berada  tidak  jauh  dari permukaan disekitar daerah nasal sampai dengan sinus  frontalis  bertujuan  untuk  meningkatkan dosis  pada  target  permukaan,  sehingga  dengan adanya penambahan radiasi elektron didapatkan dosis yang optimal mendekati 100% pada daerah permukaan. Energi yang digunakan untuk radiasi elektron ini sebesar 6 MeV.

## Daftar Pustaka
Aird, E. G. A., & Conway, J. (2002). CT simulation for radiotherapy  treatment  planning. The  British Journal of Radiology , 75 (900), 937–949. https://doi.org/10.1259/bjr.75.900.750937
Beyzadeoglu, M., Ozyigit, G., & Ebruli, C. (2010). Basic Radiation  Oncology (1st  ed.).  Springer  Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642- 11666-7
Carrau,  R.  L.  (2013). Malignant  Tumors  of  the  Nasal Cavity . Otolaryngology and Facial Plastic Surgery. https://emedicine.medscape.com/article/846995- overview
Dhingra, P. L. (2010). Anatomy of Nose. in : Disease of Ear, Nose, and Throat . Elsevier Mosby.
Khan,  F.,  Reinstein,  L.  E.,  &  Podgorsak,  M.  B.  (2014). Treatment  Planning  in  Radiation  Oncology: Patient  Positioning  and  Immobilization (2nd  ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
Lesmono,  B.  (2015). Tumor  Sinonasal .  Fakultas kedokteran UNPAD.
Mirul,  K.  (2016). Prinsip  Kerja  Akselerator  Linier (LINAC) . http://k- sience.blogspot.co.id/2016/03/prinsip-kerja- akselerator-linier-linac.html
NN. (2017). Nasal Cavity and Paranasal Sinus Cancer . American Society of Clinical Oncology. http://www.cancer.net/cancer-types/nasal-cavity- and-paranasal-sinus-cancer
Perez.  (2008). Principles  and  Practice  of  Radiation Oncology (5th ed.). LW.
Shavilla, E., Aroeman, N. A., Dewi, Y. A., & Permana, A.  D.  (2016).  Prevalensi  Kanker  Sinonasal  di Poliklinik  THT-KL  RS.Hasan  Sadikin  Bandung, Januari  2013  –  Juli  2015. TUNAS  MEDIKA JURNAL  KEDOKTERAN  &  KESEHATAN , 3 (1).
http://jurnal.unswagati.ac.id/index.php/tumed/artic le/view/31 Siregar, B. (2005). Head and Neck, Breast, Soft Tissue, Skin  Tumor .  Oncology  Surgery  Dept.  of Hasanuddin University.
Slomski,  G.  (2002). Paranasal  Sinus  Cancer,  Gale Encyclopedia of Cancer . http://www.encyclopedia.com/c/2981-literature- and-arts.html
Soepardi, E. A., Iskandar, N., Bashiruddin, J., & Restuti, R.  D.  (2007). BUKU AJAR ILMU KESEHATAN :
TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA & LEHER Edisi 6 .
Surakardja,  I.  (2000). Onkologi  Klinik .  Fakultas kedokteran  Universitas  Airlangga/RSUD  Dr. Soetomo.
Susworo,  R.  (2006). Dasar-Dasar  Radioterapi  Tata Laksana Radioterapi Penyakit Kanker . Universitas Indonesia.