## Feokromositoma: Seri Kasus
Linda Rachmat, 1 Anne Suwan Djaja, 1 Aida Rosita Tantri 2 1 Staf Anestesiologi Rumah Sakit Medistra-Jakarta, Indonesia
2 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta

## Abstrak
Feokromositoma adalah tumor penghasil katekolamin yang berasal dari sistem simpatoadrenal. Feokromositoma dapat  mengakibatkan  hipertensi  dan  dapat  berakibat  fatal.  Terapi  definitif  untuk  feokromositoma  adalah pembedahan. Anestesia dan tatalaksana perioperatif pada kasus feokromositoma membutuhkan pendekatan dan teknik khusus yang bertujuan untuk menghindari terjadinya krisis adrenergik selama induksi anestesia, laringoskopi, dan intraoperasi. Pada pembedahan pengangkatan tumor feokromositoma juga perlu diantisipasi perubahan hemodinamik yang terjadi saat manipulasi tumor. Seri kasus ini melaporkan tiga orang pasien feokromositoma; semuanya memiliki riwayat hipertensi berat. Pada pasien pertama didapatkan peningkatan katekolamin yang signifikan dalam urin 24 jam dan variasi tekanan darah (antara 80–140/40–90 mmHg) dan laju nadi (80–100x/ menit) intraoperasi. Pasien kedua mengalami peningkatan tekanan darah hingga 200/100 mmHg saat induksi. Pasien ketiga mengalami peningkatan katekolamin urin 24 jam dan peningkatan tekanan darah (220/100 mmHg) saat induksi. Setelah operasi ketiganya diekstubasi dan dirawat di ICU sebelum dipulangkan. Feokromositoma adalah salah satu tumor yang berakibat fatal apabila tidak ditatalaksana dengan baik sebelum dilakukan pembedahan. Hal ini dipicu oleh rangsang simpatis yang menyebabkan pelepasan katekolamin berlebihan saat induksi anestesia, laringoskopi, dan manipulasi tumor akibat pembedahan. Tatalaksana farmakologi sebelum operasi, pengawasan ketat selama pembedahan, dan keseimbangan antara vasodilatasi dan vasokonstriksi selama pembedahan sangat penting dalam tatalaksana perioperatif feokromositoma.
Kata Kunci: Adrenergik, anestesia, feokromositoma, hipertensi, katekolamin

## Pheochromocytoma: Case Series

## Abstract
Pheochromocytoma is a catecholamine-producing tumor derived from the sympathoadrenal system. Complete tumor removal is the main therapeutic goal. The perioperative objective is to avoid adrenergic crisis during anesthesia induction, laryngoscopy, and tumor manipulation.  This case series reported three patients with pheochromocytoma; in which all of them had severe hypertension history. The first patient had a significant cathecholamine increase in the 24 hours urine and a wide blood pressure range (between 80–140/40–90 mmHg). The heart rate also varied (80–100x/minute) intraoperatively. The second patient had a blood pressure increase up to 200/100 mmHg during anesthesia induction. The thirs patient had a significant cathecholamine increase in the 24 hours urine and a blood pressure increase up to 220/100 mmHg during anesthesia induction. After operation, all patients were extubated and admitted to ICU before going home. Pheochromocytoma is a catecholamine-producing tumor which may be lethal if not properly treated. Catecholamine release during anesthesia may happen during induction, laryngoscopy and tumor manipulation. Preoperative pharmacological intervention, intraoperative monitoring, and balanced between vasodilatation and vasoconstriction during surgery are essential in pheochromocytoma perioperative management.
Key words: Adrenergik, anesthesia, cathecolamine, hypertension, pheochromocytoma

## LAPORAN KASUS
Korespondensi: Linda Rachmat, dr., SpAn, Staf Anestesiologi Rumah Sakit Medistra– Jakarta, Indonesia, Taman Patra XIII No. 2, Kuningan, Mobile 0816913945, Email lindarachmat@yahoo.com

## Pendahuluan
Feokromositoma merupakan jenis tumor penghasil katekolamin yang berasal dari sistem simpatoadrenal. 1 Angka kejadian feokromositoma sangat jarang yakni sekitar 0,1% dari kasus hipertensi dewasa. Angka kejadian ditemukan sama antara laki-laki dan perempuan serta ditemukan di semua rentang usia dengan kejadian terbanyak adalah pada usia  dekade ke empat. Rule of ten dari feokromositoma yaitu 10%  bilateral,  10%  ekstraadrenal,  dan  10% ganas. Secara umum, feokromositoma memiliki tiga gejala khas yaitu sakit kepala, berkeringat banyak dan palpitasi. 2 Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis feokromositoma antara lain pemeriksaan katekolamin plasma, katekolamin urin, magnetic resonance imaging (MRI),  dan computed tomography (CT). Sekitar 95% kasus feokromositoma dapat ditegakkan melalui pemeriksaan katekolamin urin dan plasma. 3,4

## Presentasi kasus
Kasus pertama Anak  laki-laki,  usia  14  tahun,  dengan  berat badan  35  kg,  datang  dengan  keluhan painless hematuria dan massa di kandung kemih sejak tiga tahun sebelum masuk rumah sakit. Pasien memiliki  riwayat  penyakit  serebrovaskular  saat
biopsi kandung kemih dengan anestesia umum dan saat ini terdapat sekuele hemiparese kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan vanillylmandelic acid (VMA)  di  urin  24  jam lebih  dari  8  mg/24  jam.  Pemeriksaan  CT-scan abdomen menunjukkan massa kalsifikasi suspek ganas di kandung kemih dan hidronefrosis kiri. Pemeriksaan USG abdomen menunjukkan massa di kandung kemih dan batu kandung kemih. CT scan toraks menunjukkan nodul multipel di kedua paru suspek metastasis.
Berdasarkan keadaan klinis dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan ditegakkan diagnosis kerja feokromositoma. Pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan parsial sistektomi dengan optimalisasi kondisi terlebih dahulu.
Selama empat minggu sebelum operasi, pasien  diberikan  terazosin  dengan  titrasi  2–6 mg/hari, amLodipin 1x5 mg, klonidin 3x150 µg, ivabradine 2x5 mg, dan telmisartan 1x40 mg. Setelah empat minggu pemberian terapi maka dilakukan tindakan parsial sistektomi dengan anestesia umum kombinasi dengan blok epidural. Pasien diberikan premedikasi midazolam 2 mg dan  fentanil  100  µg,    lalu  dilakukan  induksi dengan propofol 70 mg dan rocuronium 30 mg. Anestesia  dipertahankan  dengan  sevofluran 2%  volume,  N 2 O  dan  oksigen  50%.  Anestesia kombinasi spinal epidural dilakukan pada L4–L5. Bupivakain 0,5 % hiperbarik 10 mg diinjeksikan
Gambar 1 Hasil Reseksi Tumor pada Kasus Pertama
Linda Rachmat, Anne Suwan Djaja, Aida Rosita Tantri
Feokromositoma: Seri Kasus
intratekal dan kateter epidural kemudian diinsersikan ke ruang epidural. Selama operasi dilakukan  pemantauan  tekanan  vena  sentral (TVS) dan tekanan darah arteri (TDA) kontinu.
Selama operasi, tekanan darah dipertahankan dengan menggunakan sodium nitroprusida, nikardipin dan norepinefrin dengan metode titrasi. Dosis sodium nitroprusida dalam rentang 0,3–10  mcg/kgBB/menit  diberikan  pertama kali, sebagai tambahan diberikan nikardipin 0,5–6  mcg/kgBB/menit.  Jika  terjadi  hipotensi, diberikan norepinefrin 0,01–2 mcg/kgBB/menit. Saat dilakukann induksi anestesi, tekanan darah melonjak hingga 210/100, setelah diberikan terapi, tekanan  darah  bervariasi  antara  80–140/40–90 mmHg dan laju nadi 80–100 kali/menit. Tekanan vena sentral selama operasi berada dalam rentang 7–10 cmH 2 O. Operasi berlangsung selama lima jam, dengan total perdarahan 600 mL, total cairan masuk kristaloid 1.800 mL, PRC 200 mL. Total urine 500 mL. Pascaoperasi pasien diekstubasi lalu pasien dirawat di ruang rawat intensif atau ICU. Ropivakain 0,1% dan fentanil 4 µg/mL diberikan melalui kateter epidural dengan kecepatan 4 mL/ jam. Pengawasan di ICU dilakukan selama 5 hari dengan total perawatan di rumah sakit selama 13  hari.  Selama  dirawat  di  ICU  hemodinamik stabil,  tekanan  darah  berada  dalam  rentang  90– 150/70–90  dengan  terapi  amLodipin  1x5  mg,
klonidin 3x150 mcg, dan terazosin 2x1 mg. Hasil pemeriksaan patologi adalah feokromositoma.

## Kasus kedua
Laki-laki, usia 31 tahun, dengan berat badan 80 kg, datang dengan keluhan dada berdebar dan sakit kepala sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit dengan tekanan  darah  tertinggi  adalah  230/120  mmHg. Tekanan darah saat pasien datang adalah 160/90 mmHg dengan nadi 100 kali/menit. Pemeriksaan laboratorium rutin dan elektrokardiografi (EKG) dalam batas normal. Pada pemeriksaan CT scan abdomen dengan kontras didapatkan massa di  adrenal  kiri  berdiameter  6,7  cm  dengan kecurigaan feokromositoma. Pemeriksaan katekolamin sebelum operasi tidak dilakukan karena pasien memiliki keterbatasan biaya. Pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan laparoskopi adrenalektomi. Sebelum operasi selama dua minggu pasien diterapi dengan α-blocker doksazosin 1x1 mg,  amLodipin 1x10 mg, dan atenolol 1x50 mg.
Operasi laparoskopi adrenalektomi dilakukan dengan anestesia umum dan epidural analgesia. Pasien  diberikan  premedikasi  midazolam  3  mg dan fentanil 300 µg, induksi dengan pemberian propofol 170 mg dan rokuronium 70 mg. Jarum
epidural  diinsersikan  di  L4–L5,  dan  kateter epidural dimasukkan ke dalam ruang epidural Ropivakain  0,375  %  10  diberikan  via  kateter epidural saat operasi akan dimulai. Anestesia dipertahankan selama operasi dengan sevofluran 2%  volume,  N 2 O  dan  oksigen  50%.  Selain monitor standar, dilakukan juga pengawasan TVS dan TDA kontinu. Pemantauan train of four (TOF)  kontinu.  Untuk  mengetahui  parameter hemodinamik  seperti  curah  jantung  ( cardiac output ,  CO),  volume  sekuncup  ( stroke volume, SV),  variasi  volum  sekuncup  ( stroke volume variation ,  SVV),  dan  tahanan  pembuluh  darah sistemik  ( systemic vascular resistance ,  SVR) dilakukan pemantauan dengan menggunakan alat ICON®.
Pada saat dilakukan induksi anestesia dengan menggunakan propofol, tekanan darah meningkat hingga  200/100  mmHg.  Untuk  mengendalikan tekanan darah selama operasi, diputuskan pemberian sodium nitroprusida dengan dosis 0,3–10  mcg/kgBB/menit,  dilanjutkan  dengan nikardipin  0,5–6  mcg/kgBB/menit  dan  klonidin 75–150  mcg  secara  titrasi.  Setelah  tumor diangkat,  tekanan  darah  turun  hingga  70/20 mmHg  pemberian  vasodilator  dihentikan,  dan norepinefrin diberikan secara titrasi dengan dosis 0,01–2 mcg/kgBB/menit.
Operasi  dilakukan  selama  5  jam  30  menit. Total  perdarahan  300  mL,  total  urin  1.000  mL. Total  cairan  masuk  kristaloid  2.000  mL,  PRC 200 mL, FFP 320 mL.  Setelah  operasi selesai,

## Tabel 1 Hasil pemeriksaan  ICON
R Selama Prosedur Laparoskopi Adrenalektomi pada Kasus Kedua Parameter Setelah Laringoskopi Saat Manipulasi Tumor Setelah Pengangkatan Tumor Nilai Normal Denyut jantung (bpm) 75 110 69 54–90 Volume sekuncup (mL) 78 80 57 72–120 Indeks volume sekuncup 0,95 WT 40 BSA 29 BSA 0,88–1,46 WT 36–61 BSA Curah jantung (L/min) 5,8 8,7 3,9 5,2–8,6 Cardiac index 0,07 WT 4,4 BSA 2 BSA 0,06–0,11 WT 2,6–4,4 BSA Indeks kontraktilitas 42,3 49,3 25,5 37,5–62,5 Variasi volume sekuncup (%) 8 8 14 5–15 Corrected flow time (ms) 345 327 324 300–500 Thoracic fluid content 19 19 19 25–35 Tahanan vaskular sistemik (dyns/cm5) 1227 1116 834 642–1070 Indeks tahanan vaskular sistemik (WT) - 2205 BSA 1648 BSA 1259–2114 BSA Rasio waktu sistol 0,44 0,42 0,47 0,3–0,5 Pre ejection period (ms) 137 101 134 89–115 Left ventricular ejection time (ms) 308 242 298 281–301 Cardiac power index 0,02 WT 1,3 BSA 0,24 BSA 0,01–0,02 WT 0,52–0,87 BSA Kandungan oksigen arteri (mL/dl) 18,4 18,4 18,4 15–25 Hantaran oksigen (mL/ min) 1074 1604 720 1038–1729 Indeks hantaran oksigen 13 WT 811 BSA 364 BSA 13–21 WT 525–875 BSA
Linda Rachmat, Anne Suwan Djaja, Aida Rosita Tantri
Feokromositoma: Seri Kasus
hemodinamik stabil tekanan darah dalam rentang 120–140/80–90mmHg, tekanan vena sentral 7–9 cmH 2 O,  pasien  diberikan  penawar  pelumpuh otot  sugammadex  200  mg.  Ketika  nilai  TOF mencapai  empat,  dan  TOF  ratio  100%,  pasien diekstubasi dan dirawat di ICU. Ropivakain 0,1% dan  fentanil  1  µg/mL  dengan  kecepatan  7  mL/ jam melalui kateter epidural, dan parasetamol 4x1  gram  intravena  diberikan  untuk  analgesia pascaoperasi.
Selama perawatan pascaoperasi di ICU selama tiga hari, kondisi pasien stabil dengan pemberian  norepinefrin  0,05–0,4  mcg/kgBB/ menit dan dobutamin 5–10 mcg/kgBB/menit  dan pasien dipulangkan tujuh hari setelah operasi. Hasil  pemeriksaan  patologi  menunjukkan feokromositoma.

## Kasus ketiga
Perempuan,  usia  44  tahun,  dengan  berat badan  60  kg,  datang  dengan  keluhan  massa  di pinggang. Pasien memiliki riwayat hipertensi urgensi berulang dalam dua bulan terakhir dengan  tekanan  darah  tertinggi  adalah  230/120 mmHg.  Pemeriksaan  fisik  berada  dalam  batas normal. Laboratorium rutin, foto rontgen dada dan  elektrokardiografi  (EKG)  berada  dalam batas normal. Pemeriksaan total katekolamin urin  meningkat  signifikan  yaitu  343  µg/24  jam (nilai normal <100 µg/24 jam), urine epinefrine 82  µg/24  jam  (nilai  normal  <20  µg/24  jam),
dan  urine  norepinefrine  261  µg/24  jam  (nilai normal <80 µg/24 jam). Total metanefrin adalah 7.895 pg/mL (nilai normal <206 pg/mL), plasma metanefrin  2217  pg/mL  (nilai  normal  <58  pg/ mL),  dan  plasma  normetanefrin  5678  pg/mL (nilai  normal  <149  pg/mL).  Pemeriksaan  USG abdomen menunjukkan massa di adrenal kanan berukuran  10,99x6,85  cm.  Pasien  didiagnosis feokromositoma dan mendapat terapi terasozin 2–8  mg  titrasi  serta  metoprolol  25  mg  perhari. Setelah mendapat terapi α dan β blocker, tekanan darah pasien  terkontrol menjadi 120–149/80–90 mmHg.
Pasien direncanakan tindakan operasi lapatoromi-thorakotomi adrenalektomi dengan anestesia umum dan kombinasi anestesia epidural. Selama operasi dilakukan pemantauan TVS, TDA, TOF, dan ICON®.
Pasien diberikan premedikasi dengan midazolam  4  mg  dan  fentanil  200  µg,  lalu dilakukan induksi anestesia dengan propofol 100  mg  dan  rokuronium  50  mg.  Anestesia dipertahankan dengan sevofluran 2% volume, N 2 O dan oksigen 50%. Jarum epidural diinsersikan di L4–L5 dan kateter epidural dimasukkan sedalam 5 cm, kemudian diinjeksikan 15 mL ropivakain 0,5% saat operasi akan dimulai.
Saat dilakukan induksi anestesia, pasca pemberian propofol tekanan darah naik hingga 220/100  mmHg,  sodium  nitroprusida  diberikan dengan  dosis  0,3–10mcg/kgBB/menit,  dan
Gambar 3 Tindakan Operasi Lapatoromi-Thorakotomi Adrenalektomi Kasus Ketiga
kemudian nikardipin diberikan dengan dosis 0,5– 6 mch/kgBB/menit secara titrasi. Setelah tumor diangkat tekanan darah turun hingga 80/40 mmHg dan norepinefrin titrasi diberikan dengan dosis 0,01–2 mcg/kgBB/menit. Lama operasi adalah 3 jam 45 menit. Total perdarahan 1.000 mL, total urin 1.000 mL. Total cairan masuk kristaloid 800 mL, koloid 500 mL dan FFP 300 mL.
Setelah operasi selesai, diberikan penawar pelumpuh  otot  dengan  suggamadex  200  mg. Setelah  TOF  mencapai  empat  dan  TOF  ratio 100%,  dilakukan  ekstubasi  dan  pasien  dirawat di ICU. Selama perawatan di ICU selama tiga hari, hemodinamik stabil dengan  norepinefrin 0,1–0,15  mcg/kgBB/menit.  Hasil  pemeriksaan patologi adalah feokromositoma. Pascaoperasi kondisi pasien stabil dan pasien dipulangkan lima hari setelah operasi.

## Pembahasan
Tatalaksana definitif untuk kasus feokromositoma adalah pembedahan. 5 Dibutuhkan kerjasama yang baik antara ahli bedah dan dokter anestesi dalam tatalaksana perioperatif karena persiapan perioperatif baik dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas perioperatif pada pasien feokromositoma. 1,5 Tatalaksana perioperatif dimulai  saat  evaluasi  preanestesi,  induksi anestesi, monitoring intraoperatif, dan monitoring postoperatif. 1,6 Perubahan hemodinamik yang dijumpai pada pasien feokromositoma berbeda-beda antar individu  akibat  perbedaan  jenis  katekolamin yang dilepaskan oleh tumor adrenal. Bila jenis katekolamin dominan yang dihasilkan, adalah norepinefrin,  α-adrenergik,  akan  timbul  gejala
Tabel 2 Hasil pemeriksaan ICON R Selama Prosedur Lapatoromi-Torakotomi Adrenalektomi pada Kasus Ketiga Parameter Setelah Laringoskopi Saat Manipulasi Tumor Setelah Pengangkatan Tumor Nilai Normal Denyut jantung (bpm) 87 123 90 54–90 Volume sekuncup (mL) 48 38 45 72–120 Indeks volume sekuncup 31 BSA 24 BSA 29 BSA 0,88–1,46 WT 36–61 BSA Curah jantung (L/min) 4,2 4,7 4,0 5,2–8,6 Cardiac index 2,7 BSA 3,0 BSA 2,6 BSA 0,06–0,11 WT 2,6–4,4 BSA Indeks kontraktilitas 32,4 28,7 30,8 37,5–62,5 Variasi volume sekuncup (%) 7 4 14 5–15 Corrected flow time (ms) 332 278 319 300–500 Thoracic fluid content 19 19 19 25–35 Tahanan vaskular sistemik (dyns/cm5) 1036 1777 590 642–1070 Indeks tahanan vaskular sistemik (WT) 1620 BSA 2777 BSA 922 BSA 1259–2114 BSA Rasio waktu sistol 0,40 0,42 0,43 0,3–0,5 Pre ejection period (ms) 109 86 109 89–115 Left ventricular ejection time (ms) 275 181 258 281–301 Cardiac power index 0,35 BSA 0,77 BSA 0,22 BSA 0,01–0,02 WT 0,52–0,87 BSA Kandungan oksigen arteri (mL/dl) 16,4 16,4 16,4 15–25 Hantaran oksigen (mL/min) 688 767 662 1038–1729 Indeks hantaran oksigen 440 BSA 491 BSA 424 BSA 13–21 WT 525–875 BSA Linda Rachmat, Anne Suwan Djaja, Aida Rosita Tantri
Feokromositoma: Seri Kasus
hipertensi sistol dan diastol. Bila epinefrin dan β  adrenergik  yang  dominan  dihasilkan  akan timbul gejala hipertensi sistol, hipotensi diastol, dan takikardia. Pelepasan katekolamin selama pembedahan kasus feokromositoma dapat mengakibatkan krisis adrenergik yang ditandai dengan tekanan darah yang sangat tinggi. Peningkatan tekanan darah yang tidak dapat dikendalikan berakibat tingginya mortalitas perioperatif. 1 Kadar katekolamin yang tinggi juga menyebabkan kerja jantung meningkat. Norepinefrin  akan  menyebabkan  vasokonstriksi sehingga  meningkatkan  SVR,  termasuk  pada pembuluh  darah  koroner.  Epinefrin  akan menyebabkan takikardia dan meningkatkan kontraktilitas  jantung.  Peningkatan  SVR, denyut nadi, dan kontraktilitas jantung akan meningkatkan kebutuhan oksigen jantung. Peningkatan kebutuhan oksigen jantung yang tidak  diimbangi  dengan  vaskularisasi  koroner yang baik akan menyebabkan iskemia jantung.
1 Evaluasi
preanestesi pada pasien feokromositoma terutama bertujuan untuk mengetahui derajat hipertensi, manifestasi terhadap  sistem  kardiovaskular,  dan  kerusakan target organ akibat kelebihan katekolamin yang berhubungan dengan mortalitas yang tinggi. 6
Selain itu, dilakukan tatalaksana farmakologi sebelum dilakukan operasi yang bertujuan untuk mengurangi rangsang simpatis berlebih sebelum, selama, dan setelah operasi berlangsung. 1
Pada kasus ini ketiga pasien prabedah mendapat  α- blocker untuk mengendalikan tekanan darahnya. Penilaian preoperatif dan pemberian  α- blocker merupakan aspek yang sangat penting dalam tatalaksana perioperatif feokromositoma. 5 Hipertensi  maligna  pada feokromositoma terutama disebabkan oleh SVR  yang  sangat  tinggi.  Pemberian  α- blocker bertujuan  untuk  menurunkan  SVR  dan tekanan darah dipertahankan dalam batas normal. 1,5 Pemberian  α- blocker harus dilakukan minimal dua minggu. Pada saat ini obat yang menjadi pilihan untuk feokromositoma adalah fenoksibenzamin. β-blocker dapat diberikan bila terjadi takikardia dan aritmia setelah pemberian α- blocker .  β- blocker tidak diberikan sebelum pemberian α- blocker karena dapat menyebabkan
vasokonstriksi  berat  dan  memicu  krisis hipertensi. 1,7
Pada ketiga pasien, pasien juga mendapat kombinasi obat antihipertensi lain prabedah. Pada kasus feokromositoma, bila pemberian α- blocker dan  β- blocker belum optimal dalam mencapai tekanan darah normal maka kombinasi dengan obat-obatan antihipertensi lain seperti calcium channel blocker (MLB) dan angiotensin converting enzyme (ACE)  inhibitor  dapat diberikan. 1 Pada kasus ini dijumpai peningkatan tekanan darah sesaat setelah induksi. Induksi anestesi, laringoskopi, intubasi, dan manipulasi tumor selama operasi merupakan tahapan-tahapan yang berisiko tinggi menimbulkan krisis adrenergik. 5 Induksi anestesia dan intubasi harus dilakukan dengan baik dan meminimalkan rangsang nyeri. Untuk mencapai hal tersebut, dilakukan pemberian sedasi, analgetik, dan pelumpuh otot yang cukup sebelum intubasi. Pengawasan kedalaman relaksasi otot dilakukan dengan penggunaan TOF watch . Selama operasi berlangsung, perubahan hemodinamik yang terjadi harus ditatalaksana sesuai dengan penyebabnya. Untuk mengetahui komponen penyebab perubahan hemodinamik, dilakukan pengawasan parameter-parameter kardiovaskular  antara  lain  SVR,  CO,  SV  dan SVV dengan menggunakan ICON®. Manipulasi tumor, ligasi pembuluh darah disekitar tumor, dan pengangkatan tumor menyebabkan fluktuasi  kadar  katekolamin  darah.  Hal  tersebut mengakibatkan peningkatan dan penurunan tekanan darah yang tiba-tiba. Untuk mengatasi peningkatan dan penurunan tekanan darah, obat- obatan vasodilator, vasokonstriktor, dan resusitasi cairan harus siap diberikan. 1,5,9
Pemberian nitroprusid karenanya pada kasus ini tepat. Nitroprusid akan menyebabkan penurunan tahanan sistemik dengan relaksasi otot  polos  pada  arteriol  dan  venula.  Relaksasi otot polos lebih dominan pada pembuluh darah vena daripada arteri. Venodilatasi mengakibatkan pengumpulan darah di pembuluh darah perifer dan penurunan aliran balik ke jantung. Dilatasi arteriol menyebabkan penurunan tahanan vaskular sistemik, penurunan tekanan sistol dan tekanan arteri rata-rata. Sebagai mekanisme
kompensasi dari penurunan tekanan darah, sodium nitroprusid menyebabkan peningkatan laju nadi. Sodium nitropruside akan memberikan efek dalam waktu satu atau dua menit setelah obat diinjeksikan dan akan berhenti segera setelah obat berhenti diberikan. 6 Pemberian nikardipin pada kasus ini bertujuan untuk menambah efek hipotensi dari sodium nitroprusida. Nikardipin termasuk golongan calcium channel blocker yang bekerja dengan cara menghalangi  influks  ion  kalsium  ekstraselular melalui membran sel miokardium dan membran sel pembuluh darah, sehingga menghambat kontraksi dari otot jantung dan sel otot polos pembuluh darah. 5 Nikardipin tepat tatalaksana hipertensi pada kasus feokromositoma karena mencegah  influks  ion  kalsium  yang  diperlukan untuk pelepasan katekolamin di jaringan medula adrenal, dan mengurangi kontraksi otot jantung dan otot polos pembuluh darah. Penggunaan nikardipin  sebagai  ajuvan  pada  pasien  yang telah diterapi dengn alfa bloker dan sodium nitropruside  akan  menambah  efektivitas  kedua obat tersebut karena nikardipin dapat mencegah pelepasan katekolamin disaat intubasi dan saat manipulasi tumor yang tidak didapat dari alfa bloker atau sodium nitropruside.
Sesaat setelah pengangkatan tumor, terjadi penurunan tekanan darah yang signifikan. Hal ini disebabkan oleh penurunan kadar katekolamin dalam darah. Penurunan kadar katekolamin darah akan menyebabkan vasodilatasi, sehingga terjadi penurunan tahanan vaskular sistemik. 8 Diantara berbagai pilihan anestesi inhalasi, sevofluran dan isofluran adalah anestesi inhalasi yang paling disukai karena tidak merangsang miokardium dan kurang bersifat aritmogenik. Tatalaksana nyeri akibat pembedahan dapat ditatalaksana dengan pemberian anestesia regional. 9
Kondisi pre dan intraoperatif menjadi pertimbangan untuk dilakukan ekstubasi setelah operasi. Pengawasan setelah operasi dilakukan di ruang rawat intensif atau ICU yang bertujuan untuk menjaga kestabilan hemodinamik pasien. Hipertensi setelah operasi seringkali berhubungan dengan nyeri, tingginya kadar katekolamin selama 7–10 hari setelah operasi, dan terdapatnya residu tumor. 1 Hipoglikemia terjadi akibat menurunnya
lipolisis dan glikogenolisis akibat rangsangan simpatis. Hipotensi dapat terjadi akibat turunnya kadar  katekolamin,  deplesi  cairan  intravaskular dan efek obat antagonis adrenergik preoperatif. 6 Pada kasus pertama, selama perawatan di ICU pasien masih mengalami hipertensi, obat anti hipertensi diberikan hingga tekanan darah berangsur normal setelah dua bulan pasca operasi. Pada kasus kedua dan ketiga terjadi penurunan tekanan darah sementara  pasca operasi dalam 24 jam pertama.

## Simpulan
Feokromositoma adalah kasus yang dapat berakibat letal bila tidak didiagnosis atau tidak ditatalaksana dengan baik, sebaliknya bila didiagnosis dan ditatalaksana sejak dini dan tepat, feokromositoma dapat disembuhkan dengan hasil akhir yang memuaskan. Pemantauan hemodinamik, baik dengan pemantauan standar maupun lanjut dengan menggunakan ICON R , serta tatalaksana hipertensi yang agresif merupakan hal penting dalam manajemen anestesia pada kasus feokromositoma.

## Daftar Pustaka
1.  Zuber a SM,  Kantorovich  V,  Pacak  K. Hypertension in pheochromocytoma: characteristics and treatment. Endocrinol Metab Clin N Am. 2011;40:295–311.
2. Hanna  NN, Kenady DE. Pheochromocytoma. Dalam:  Holzheimer  RG,  Mannick  JA, penyunting.  Surgical  treatment:  evidence- based and problem-oriented. Munich:
Zuckschwerdt; 2001.
3.  Parenti  G,  Zampetti  B,  Rapizzi  E,  Ercolino T, Giachè V, Mannelli M. Updated and new perspectives  on  diagnosis,  prognosis,  and therapy  of  malignant  pheochromocytoma/ paragangliona. J Oncol. 2012;2012:872713.
4.  Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez- Roqueplo AP,  Grebe  SK,  Murad  MH,  dkk. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915– 42.
5. Brunaud L, Boutami M, Nguyen-Thi PL,

## Linda Rachmat, Anne Suwan Djaja, Aida Rosita Tantri

## Feokromositoma: Seri Kasus
Finnerty  B,  Germain  A,  Weryha  G,  dkk. Both  preoperative  alpha  and  calcium channel  blockade  impact  intraoperative hemodynamic stability similarly in the management of pheochromocytoma. Surgery. 2014;156(6):1410–9.
6. Tsirlin A, Sharma R, Kansara A, Gliwa A, Banerji  MA.  Pheochromocytoma:  a  review. Maturitas. 2014;77:229–38.
7.  Torrey SP. Recognition and Management
of  Adrenal  Emergencies.  Emerg  Med  Clin North Am. 2005;23(3):687–702.
8.  Kinney M, Narr BJ, Warmer  MA. Perioperative management of pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16:359–69.
9.  Ramakrishna H. Pheochromocytoma resection: current concepts in anestheticmanagement. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31(3):1–7.