https://jurnal.umsb.ac.id/index.php/menaramedika/index

## KEJADIAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PAPS) DI RSUD RAJA AHMAD THABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Liza Wati ¹, Umu Fadhilah ², Endang Dwi Hastuti ³
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Jl.Baru Km.8 Tanjungpinang Timur
e-mail : liza_chintin@yahoo.com

## ABSTRAK
Pasien  Pulang  Atas  Permintaan  Sendiri  (PAPS)  merupakan  salah  satu  indikator  penilaian  mutu pelayanan  rawat  inap.    Menurut  Standar  Pelayanan  Minimal  (SPM)  tidak  boleh  lebih  dari  5  %. Meningkatnya  kasus  pasien  pulang  paksa  memiliki  dampak  terhadap  rumah  sakit  antara  lain adalah menurunkan kinerja dan citra Rumah Sakit, dalam jangka lama dapat penurunan pendapatan Rumah Sakit. Pulang paksa merupakan tanda adanya ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit. Selama  tahun  2017  kejadian  pasien  pulang  atas  permintaan  sendiri  didapatkan  sebanyak  2,4%  naik menjadi  2,7  %  ditahun  2018  di  RSUD  Raja  Ahmad  Tabib  Provinsi  Kepualauan  Riau.  Tujuan penelitian ini adalah mengetahui gambaran kejadian pasien  pulang atas permintaan sendiri di RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi Kepulauan Riau. Desain menggunakan metode deskriptif, Populasi dalam penelitian ini adalah pasien di ruang rawat inap dengan PAPS selama tahun 2018 sebanyak 43 orang. Pengambilan sampel menggunakan teknik Sampling Insidental. dengan jumlah  sampel sebanyak 27 responden. Alat pengumpulan data menggunakan kuesioner yang telah di uji validitas dan reliabilitas. Hasil penelitian menunjukkan  sebagian besar responden (77,8%) memiliki tingkat pendidikan rendah, sebagian  besar  (40,7)  usaha  kecil,  sebagian  besar  (62,9)  berpenghasilan  rendah,  lebih  dari  separuh responden (55,6%) tidak menggunakan asuransi kesehatan, lebih dari separuh (63%) responden puas dengan sikap petugas dan lebih dari separuh (59,3%) memiliki persepsi yang positif terhadap penyakit yang  dideritanya.  Rekomendasi  penelitian  adalah  memberikan  informasi  yang  jelas  kepada  pasien untuk  dapat  memanfaatkan  asuransi  kesehatan,  manfaat  bagi  perawat  memahami  setiap  kebutuhan pasien  baik  biopsikososialspiritual  dan  ekonomi  serta  memberikan  pengalaman  pertama  yang menyenangkan saat perawatan agar pasien tidak mengalami PAPS.
Kata Kunci : pulang atas permintaan sendiri  (paps),  rumah sakit, asuransi kesehatan

## ABSTRACT
The increase in cases of forced discharge patients has an impact on hospitals, including reducing the performance and image of the hospital, in the long term it can decrease hospital income. In 2017, the incidence  of  patients  Discharge  Against  Medical  Advice  (DAMA).  was  found  as  much  as  2.4%, increasing to 2.7% in 2018 at the Raja Ahmad Tabib Hospital, Riau Islands Province. The purpose of this study was to describe the incidence of patients Discharge Against Medical Advice (DAMA) at the Raja  Ahmad  Tabib  Hospital,  Riau  Islands  Province.  The  design  used  a  descriptive  method.  The population in this study were patients in the inpatient room who went DAMA during 2018 as many as 43 people. Sampling using the Incidental Sampling technique with a total sample of 27 respondents. The data collection tool used a questionnaire. The results showed that most respondents (77.8%) had a low level of education, most (40.7%) were small businesses, most (62.9%) had low income, more than half  of  respondents  (55.6%)  did  not  use  insurance.  In  terms  of  health,  more  than  half  (63%)  of respondents were satisfied with the attitude of the officers, and more than half (59.3%) had a positive perception of their illness. Research recommendations nurse must provide clear information about the advantage  of  health  insurance,  for  nurses  to  understand  each  patient's  needs  both  biopsychosocial- spiritual and economic.
Keywords : discharge against medical advice (dama), hospital, health insurance
Artikel Diterima : 03 Agustus 2021, Direvisi : 21 September 2021, Diterbitkan : 30 September 2021
https://jurnal.umsb.ac.id/index.php/menaramedika/index

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  adalah  institusi pelayanan kesehatan yang menyelnggarakan  pelayanan  kesehatan perorangan  secara  paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Permenkes 3 th 2020).  Pemerintah  telah  berupaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, dimana Rumah sakit yang
diselenggarakan  pemerintah  yang  tugas pokok  dan  fungsinya  dibidang  kesehatan (Permenkes  No  56  2014).    Standar pelayanan  minimal  (SPM)  merupakan ketentuan  tentang  jenis  dan  mutu pelayanan  dasar  yang  merupakan  hak yang  diperoleh  oleh  setiap  warga  secara minimal  (Permenkes,  2019).  Peran perawat sangat penting dalam peningkatan mutu pelayanan keperawatan di  ruang  rawat  inap.  Memahami kebutuhan pasien selama dirawat merupakan  hal yang  penting  di perhatikan oleh perawat (Uman,
Mukhlisah,&  Maryati,  2019).  Pasien pulang  atas  permintaan  sendiri  (PAPS) merupakan salah satu  indikator penilaian mutu  pelayanan  rawat  inap  dimana menurut  Standar  Pelayanan  Minimal (SPM) tidak boleh lebih dari 5 %. Gunawan (2013)
mengatakan bahwa  kasus  pasien  pulang  paksa merupakan  hal  yang  sering  terjadi  di rumah  sakit.  Pulang  paksa  merupakan tanda  adanya  perasaan  ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan-pelayanan yang diberikan  oleh  rumah  sakit  tersebut. Tingginya  kasus  pasien  pulang  paksa  di rumah  sakit  selain  akan  menimbulkan dampak  yang  negatif  di  lingkungan keluarga  pasien,  juga  akan  menimbulkan kesulitan  bagi  rumah  sakit  datam  hal mengevaluasi mutu pelayanan rumah sakit tersebut.  konflik  dalam  diri  pasien  dan keluarganya.  Pasien  selesai  perawatan keluar  dari  rumah  sakit  dikategorikan hidup  dan  mati.  Pasien  dikatakan  hidup jika pasien yang dipulangkan seizin dokter yang merawatnya.
Kekhawatiran akan hilangnya kepercayaan  pelanggan  dengan  berbagai konsekuensinya,  tidak  dapat  dipungkiri karena  rumah  sakit  pada  hakekatnya merupakan suatu organisasi bisnis kepercayaan.  Pertambahan  jumlah  rumah sakit  dari  2.045  unit  tahun  2016  menjadi 2.269  unit  di  tahun  2018,  ini  akan menjadikan  semakin  tingginya  tuntutan masyarakat,  mengharuskan  rumah  sakit saat  ini  harus  berkompetisi  dalam  meraih kepercayaan.  (Pusparina,  2020).  Isu tentang  pasien  pulang  paksa  atau Discharge Against Medical Advice (DAMA)  banyak  menghiasi  media  massa. Rumah  sakit  sebagai  pusat  layanan kesehatan banyak ditinggal oleh pelanggan,  padahal  tidak  ada  pasien  yang tidak  menaruh  harapan  untuk  menjadi sehat  kembali  setelah  dirawat  di  rumah sakit.  Tetapi  pada  kenyataanya  banyak pasien PAPS sebelum dinyatakan sembuh. Ruang  kelas  yang  penuh  menyebabkan pasien  harus  naik  kelas  2.  Sementara  obat tidak  tercover,  yang  menyebabkan  pasien pulang paksa (Suwarning, 2020).
Menurut Soedipo R (2014), dampak pasien PAPS terhadap rumah sakit antara  lain  adalah  penurunan  pendapatan rumah  sakit,  dalam  jangka  lama  dapat menurunkan  kinerja  rumah  sakit  dan  juga berpengaruh  terhadap  pengembangan  dan kelangsungan  hidup  rumah  sakit.  Pasien PAPS  juga  dapat  menyebabkan  citra  yang kurang bagus terhadap rumah sakit. Untuk pasien sendiri karena belum sembuh dapat bertambah  berat.  Penyebab  pasien  PAPS belum diketahui secara pasti, mungkin saja disebabkan  karena  faktor  keuangan, kurangnya  komunikasi  antara  tenaga kesehatan dengan pasien atau faktor sosial dan  ketidakpuasan  terhadap  pelayanan yang didapat.
Kejadian  pasien  pulang  atas permintaan  sendiri  (PAPS)  juga  banyak terjadi di negara lain  yang dikenal dengan
Discharge Against Medical Advice
(DAMA)  atau Leave  Against  Medical Advice (LAMA).  Kejadian  LAMA  di
https://jurnal.umsb.ac.id/index.php/menaramedika/index
Rumah sakit Pendidikan Saudi sebesar 648 kasus atau 4,1% dari 16.175 catatan pasien pulang.  Pada  tahun  2013  penelitian  di lakukan  di  Unit  Gawat  Darurat  di  Negara Iran  menemukan  5,6%  kasus  DAMA (Shah,et.al, 2017).
Jumlah  kasus  pasien  pulang  atas permintaan  sendiri  di  Amerika  Serikat meningkat  41%  dari  tahun  1997  sampai dengan 2011. Kejadian pada orang dewasa usia 45 sampai dengan 65 tahun meningkat dari  27%  pada  tahun  1997  menjadi  41% pada  tahun  2011,  bagi  peserta  asuransi medicare  terjadi  peningkatan  sari  25% menjadi  29%  namun  terjadi  penurunan bagi  peserta    asuransi  swasta  dari  21% menjadi 16% (Kumar, 2019). Pasien PAPS juga  terjadi  di  negara  berkembang  seperti Philadhelphia  mencapai  5,3%  dengan beberapa  alasan  antara  lain:  kurang percaya  pada  kemampuan  rumah  sakit, tidak  puas,  kurang  merasa  aman  dan nyaman, cemas akan keselamatannya serta tidak  mampu  membayar  biaya  pelayanan dan obat.
Di  Indonesia  didapatkan    data sebanyak  8%  pasien  yang  dirawat  dan pulang paksa disebabkan oleh pengetahuan, keterjangkauan biaya, sarana prasarana,  sikap  petugas,  dukungan keluarga  dan  persepsi  tentang  penyakit  ( Syahlefi  &  Asyiah,  2018).  Dari  data  di RSUD  Soetomo  terdapat  14.763  kasus pulang  paksa  sepanjang  tahun  2018.  Dan terbanyak  adalah  pada  rawat  inap  dewasa dan kritis. Webster et al.,(2017)
menyebutkan pada kasus kronik pasien dan keluarga  akan  cendrung  menyerah  dan berusaha menghentikan pengobatan.
Provinsi Kepulauan Riau khususnya  RSUD  Raja  Ahmad  Thabib yang  merupakan  rumah  sakit  rujukan  di Provinsi  Kepulauan  Riau.  Prevalensi pasien  pulang  atas  permintaan  sendiri tercatat  di  salah  satu  ruang  rawat  inap selama  tahun  2017  sebanyak  2,4%  dari total  1.521  pasien,  sedangkan  di  tahun 2018  tercatat  selama  tiga  bulan  terakhir yaitu  bulan  Januari  sampai  dengan  Maret
2018  mencapai  2,7%.  Jadi  diperkirakan mengalami  kenaikan  sekitar  0,3%  dari tahun  sebelumnya  (Rekam  Medik  RSUP, 2018).
Hasil  wawancara  secara  langsung dengan  beberapa  pasien  PAPS  di  ruang rawat  inap  RSUD  Raja  Ahmad  Thabib, ada beberapa faktor yang menurut mereka menjadi  pemicu  atas  keputusan  tersebut antara lain adalah diruang penyakit dalam masalah biaya terutama pada pasien yang belum  memiliki  kartu  BPJS  dan  pada pasien  yang  sudah  terminal.  Di  ruang Kebidanan  alasan  pasien  melilih  PAPS yaitu kurangnya ketersedian darah di PMI yang  mengharuskan  keluarga  mencari pendonor  sendiri.  Di  ruang  Bedah sebagian  besar  pasien  yang  mengalami patah  tulang  akibat  kecelakaan  lebih memilih  untuk  ke  alternatif  dikarenakan tidak ada biaya, selain pada pasien bedah urologi,  bedah  digestif  dan  bedah onkologi  alasan  yang  membuat  pasien lebih  memilih  PAPS  yaitu  keterbatasan alat  dalam  melakukan  tindakan,  tidak adanya  fasilitas  kemoterapi  serta  tidak adanya  subspesilis  bedah.  Namun  ada beberapa  pasien  yang  mampu,  lebih memilih  berobat  ke  negera  tetangga seperti  Malaysia  dan  Singapura  dengan alasan  lebih  bagus  dan  lengkap  dari  segi sarana dan prasarana.
Pasien yang di rawat di rumah sakit biasanya  pulang  setelah  diizinkan  oleh dokter  yang  merawat,  tetapi  pada kenyataanya  RSUD  Raja  Ahmad  Thabib masih  dijumpai  adanya  pasien  PAPS. Berdasarkan  latar  belakang  diatas,  maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang  Gambaran  kejadian  pasien  Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS) di Rumah Sakit Raja Ahmad Thabib Tanjungpinang.

## BAHAN DAN METODE
Desain  penelitian  ini  adalah  dengan metode  deskriptif.  Penelitian  deskriptif yaitu  penelitian  yang  dimaksudkan  untuk menyelidiki  suatu  kondisi,  keadaan,  atau peristiwa  lain  kemudian  hasilnya  akan
https://jurnal.umsb.ac.id/index.php/menaramedika/index
dipaparkan (Arikunto, 2019). Pada penelitian ini akan mencari gambaran dari data-data penelitian secara spesifik berdasarkan fenomena yang ada.
Populasi  dalam  penelitian  ini adalah  pasien  di  ruang  rawat  inap  yang Pulang  Atas  Permintaan  Sendiri  selama tahun  2018  adalah  adalah  sebanyak  43 orang.  Pengambilan  sampel  menggunakan teknik Sampling Insidental dimana pengambilan  data  dimulai    dari  bulan Februari  –  Agustus  2019  didapatkan sampel  yaitu sebanyak 27 responden. Alat pengumpulan  data  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  yaitu  dengan  menggunakan kuesioner  yang  telah  di uji  validitas  dan reliabilitas. Analisis  data  menggunakan analisis  univariat.  Analisis  univariat mendeskripsikan  karakteristik  responden, (pendidikan, pekerjaan, penghasilan), asuransi  kesehatan,  sikap  petugas,  dan persepsi responden.

## HASIL
Tabel 3.1
Distribusi Frekwensi Responden
Berdasarkan Pendidikan, Pekerjaan, Penghasilan, Asuransi Kesehatan, Sikap
Petugas, dan Persepsi Penyakit (n=27)
Variabel f % Pendidikan Tinggi Rendah 6 21 22,2 77,8 Pekerjaan Tidak bekerja Usaha Kecil Nelayan Tani/buruh PNS/TNI/POLRI 3 11 6 5 2 0,11 40,7 22,2 18,5 0,7 Penghasilan Tinggi Sedang Rendah 7 3 17 25,9 11,1 62,9 Asuransi Kesehatan: Ya Tidak 12 15 44,4 55,6 Sikap Petugas: Puas Tidak Puas 17 10 63,0 37,0 Persepsi Penyakit: Positif Negatif 16 11 59,3 40,7 Total 27 100 Berdasarkan  tabel  3.1  didapatkan sebagian besar responden (77,8%)
memiliki  tingkat  pendidikan  rendah, sebagian besar (40,7) usaha kecil, sebagian besar  (62,9)  berpenghasilan  rendah,  lebih dari  separuh  responden  (55,6%)  tidak menggunakan  asuransi  kesehatan,  lebih dari separuh (63%) responden puas dengan sikap  petugas  dan  lebih  dari  separuh (59,3%)  memiliki  persepsi  yang  positif terhadap penyakit yang dideritanya.

## PEMBAHASAN Asuransi Kesehatan
Dari  hasil  penelitian  didapatkan  lebih dari  separuh  responden  (55,6%)    tidak menggunakan  asuransi  kesehatan  sebagai jaminan kesehatan.
Asuransi  kesehatan  merupakan  sebuah jenis  produk  asuransi  yang  secara  khusus ,menjamin  biaya  kesehatan  dan  perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh  sakit  atau  mengalami  kecelakaan. Fungsi asuransi adalah memberi rasa aman dan perlindungan, dengan adanya asuransi kesehatan diharapkan pasien merasa  aman dan  terlindungi  dari  segi  pembiayaan selama  perawatan  di  Rumah  sakit.  Selain itu  juga  merupakan  tabungan  dan  sumber pendapatan  lain  Premi  yang  harus  dibayar oleh tertanggung memiliki unsur tabungan (Investopedia, 2019) .
Kendala  dalam  penggunaan  asuransi kesehatan berdasarkan kuesioner yang diisi repsonden adalah dalam pengurusan BPJS, kartu  baru  bisa  aktif  sepekan  setelah pendaftaran.  Padahal  pasien  yang  sakit harus  segera  dirawat  dan  diobati. Kemudian pasien hanya bisa memilih satu fasilitas  kesehatan  untuk  memperoleh
https://jurnal.umsb.ac.id/index.php/menaramedika/index
rujukan.  Rumitnya  alur  pelayanan  BPJS
Kesehatan karena menerapkan alur pelayanan berjenjang.  Ini  menjadi  kendala bagi  pasien  yang  datang  dari  luar  pulau  / daerah  Tanjungpinang  seperti  dari  pulau Anambas,  Natuna,  Lingga  dan  lain-lain. Untuk dirujuk mereka harus mengeluarkan biaya seperti transportasi, makan, penginapan dan lain-lain. Selain itu pasien juga  mengeluhkan  pembayaran  biaya pengobatan BPJS tidak ditanggung sepenuhnya.
Mulyadi  (2018),  biaya  adalah pengorbanan  sumber  ekonomis  yang diukur  dalam  satuan  uang,  yang  telah terjadi, sedang terjadi atau yang memungkinkan  akan  terjadi  untuk  tujuan tertentu.  Masalah  sumber  pembiayaan menjadi  hal  yang  sangat  penting  bagi pasien  atau  keluarga.  Biaya  pengobatan yang  tidak  sedikit  ditambah  lagi  dengan pendapatan  yang  kurang  menjadikan alasan pasien untuk PAPS. Sejalan dengan hasil  penelitian  Lubis  dan  Simanjorang (2018) variable yang paling mempengaruhi PAPS adalah keterjangkauan biaya dengan nilai Exp (β) sebesar 34,810
keterjangkauan biaya pasien lebih beresiko mengalami  PAPS  pada  pasien  umum daripada  pasien  yang  menggunakan asuransi.
Dari  hasil  penelitian  sebagian  besar  ( 62,9  %)  responden  dengan  pendapatan rendah,  sebagian  besar  responden  bekerja sebagai  usaha  kecil  (40,7%),  dan  nelayan (22,2%). Menurut Rosita (2014)
pendapatan  merupakan  salah  satu  faktor enabling terjadinya pulang atas permintaan sendiri              (PAPS).  Pendapatan  yaitu seluruh  penerimaan  baik  berupa  uang maupun  dari  hasil  sendiri.  Jadi  yang dimaksud pendapatan adalah suatu tingkat penghasilan  yang diperoleh dari pekerjaan pokok dan pekerjaan sampingan orang tua dan  anggota  keluarga  lainnya.  Dari defenisi  diatas  dapat  disimpulkan  bahwa pendapatan  adalah  jumlah  penghasilan baik  berupa  uang  maupun  barang  yang
diperoleh dari hasil pekerjaannya (Khalimah, 2007).
Sesuai  dengan  hasil  penelitian Harahap,  dkk  (2020)  didapatkan  hasil regresi  logistic  variable penghasilan memperoleh  nilai  Exp  (β)  sebesar  14,175 sehingga dapat disimpulkan bahwa responden  yang  memiliki  penghasilan rendah  mempunyai  kemungkinan  14,175 kali  lebih  besar  mengalami  kejadian pulang  atas  permintaan  sendiri  (PAPS).
Hasil penelitian Suwarning (2020) mayoritas  pulang  paksa  adalah  pasien kurang  mampu  dengan  BPJS  tingkat  3. Sejalan  dengan  hasil  penelitian  Harahap, dkk  (2020)  didapatkan  faktor  yang  paling dominan mempengaruhi pasien pulang atas permintaan  sendiri  (  APS)  adalah  sumber pembiayaan  dengan  nilai  Exp  (β)  sebesar 15,392  sehingga  disimpulkan  bahwa responden  yang  tidak  menggunakan asuransi  mempunyai  kemungkinan  15,392 kali lebih besar mengalami kejadian pasien pulang  atas  permintaan  sendiri  (PAPS) dibandingkan  dengan  responden  yang memiliki asuransi.
Keterjangkauan  biaya  merupakan kemampuan  pasien  dalam  membayar  jasa terhadap pelayanan yang telah didapat atau kesanggupan individu  atau keluarga untuk memperoleh pelayanan kesehatan meliputi kewajaran  biaya,  kejelasan  komponen biaya,  biaya  pelayanan.  Lain  halnya  jika pasien  menggunakan  asuransi  kesehatan seperti BPJS dimana masalah  pembiayaan tidak  menjadi  masalah. Namun  pada  saat ini  ada  aturan  baru  bagi  pasien  yang menggunakan BPJS pulang atas permintaan  sendiri  biaya  tidak  dapat ditanggung  oleh  BPJS  meskipun  sudah menempuh  prosedur  yang  sesuai  artinya pasien harus membayar biaya sendiri.

## Sikap Petugas
Hasil penelitian menunjukkan lebih dari  separuh  (63%)  responden  puas dengan sikap petugas. Namun jika dilihat dari  standar  pelayanan  minimal  rumah sakit (Depkes RI, 2008) ini masih belum
sesuai  dengan  indikator  kepuasan  pasien dimana  pelayanan  berkualitas  jika kepuasan  pasien  ≥  90  %.  Jadi  masih terdapat  37  %  pasien  yang  belum  puas terhadap sikap petugas.
Azwar (2013) menjelaskan beberapa  faktor  yang  mempengaruhi terbentuknya  sikap  seseorang  yaitu pengalaman    pribadi,  kebudayaan,  orang lain yang dianggap penting, media massa, institusi  atau  lembaga  pendidikan  dan lembaga  agama,  faktor  emosi  dalam  diri individu.  Menurut  Widyanto  (2014), sikap  perawat  merupakan  unsur  yang memberikan  pengaruh  yang  paling  besar dalam menentukan kualitas dasar pelayanan yang di berikan kepada pasien di  rumah  sakit,  seperti  sebyum,  salam, dan  sapa.  Artinya  pasien  puas  atau  tidak puas bias dilihat dari sikap perawat  yang melayaninya.
Menurut  Suwarning  (2020)  salah satu  yang  menyebabkan  pasien  pulang paksa  adalah  kepuasan  pasien  dalam kategori  tidak  puas  (94%).  Sejalan dengan  hasil  penelitian  Irawan,  (2016) kejadian  pulang  paksa  disebabkan kurangnya  kepuasan  pasien  terhadap petugas dinilai dari kurangnya professional  petugas,  proses  diagnosis yang  lambat  dan  fasilitas  kurang memadai. Penelitian lain yang mendukung  adalah  penelitian  Gunawan (2013)  didapatkan  tingginya  PAPS disebabkan ketidakpuasan
dengan pelayanan  rumah  sakit.  Berbeda  dengan hasil  penelitian  Lubis  dan  Simanjorang,
2018  tidak  ada  hubungan  antara  sikap petugas  terhadap  pasien  pulang  atas permintaan sendiri (PAPS).
Dari hasil kuesioner item pernyataan B-3 mayoritas 81,4%
responden  menilai  sangat  puas  yaitu perawat  selalu  memberi  obat  pasien sesuai prosedur pemberian obat, dan item B-11  lebih  separuh  59,2%  menilai penampilan  dokter/perawat  bersih  dan rapi.  Item  yang  banyak  dinilai  kurang puas  62,9  %  adalah  item  B-2  yaitu
perawat  melaporkan  segala  perubahan pasien  setiap  melakukan  kunjungan, kemudian  item  pertanyaan  B-8  lebih separuh  55%  responden  kurang  puas yaitu  perawat meluangkan waktu khusus untuk  berkomunikasi  dengan pasien,  dan item  B-15  lebih  separuh  51,8  %  kurang puas yaitu dokter berusaha menenangkan rasa cemas pasien terhadap penyakit yang diderita.
Perawat  sangat  memegang peranan penting  dalam  pelayanan  keperawatan  di ruang  rawat  inap.  Perawat  memberikan asuhan  keperawatan  24  jam  kepada pasien  dan  jumlah  perawat  mendominasi sehingga perawat harus mampu memberikan  pelayanan  yang  berkualitas (Nursalam, 2016). Memahami kebutuhan pasien  selama  dirawat  merupakan  hal yang penting di perhatikan oleh perawat. Pasien  yang  merasa  puas  dengan  sikap perawat  akan  kembali  berkunjung  untuk perawatan, jika pasien tidak merasa puas maka  mereka  akan  memberitahu  kepada orang  lain  tentang  pengalaman  buruknya selama  perawatan  di  Rumah  Sakit (Uman,  Mukhlisah,&  Maryati,  2019). Oleh  sebab  itu  pelayanan  keperawatan memiliki  kontribusi  yang  besar  dalam meningkatkan  mutu  pelayanan  rumah sakit.  Pasien  pulang  atas  permintaan sendiri  (PAPS)  merupakan  salah  satu indikator penilaian mutu pelayanan rawat inap  dimana  menurut  Standar  Pelayanan Minimal  (SPM)  tidak  boleh  lebih  dari  5 %.
Persepsi Pasien terhadap Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan  lebih  separuh  (59,3%)  pasien memiliki  persepsi  yang  positif  terhadap penyakitnya.         Persepsi adalah proses seorang individu memilih, mengorganisasikan  dan  menafsirkan masukan-masukan informasi untuk menciptakan  suatu  gambaran  yang bermakna  tentang  dunia  (Fentri,  2017). Persepsi  tentang  penyakit  adalah  sebuah proses  dimana  individu  menafsirkan tentang perkembangan penyakitnya.
Persepsi  tentang  penyakit  memiliki sifat  subyektif.  Menurut  Firmansyah (2018)  menyatakan  bahwa  informasi yang  pertama  kali  diperoleh  sangat mempengaruhi  pembentukan  persepsi. Oleh  karena  itu,  pengalaman  pertama yang tidak menyenangkan sangat mempengaruhi  pembentukan  persepsi seseorang.  Tetapi  karena  stimulus  yang dihadapi oleh manusia senantiasa berubah,  maka  persepsi  pun  dapat berubah-ubah  sesuai  dengan  stimulus yang diterima.
Berdasarkan  item  kuesioner  yang dijawab  oleh  responden  didapatkan persepsi  positif  sebagian  besar  66,7% pasien  pada  item    C-1  pasien  tidak merasa  malu  dengan  penyakitnya,  dan mayoritas  responden  85,1%  menjawab item  C-6  yaitu  pasien  meminum  semua obat  yang  diberikan  selama  dirawat. Namun  pasien  memiliki  persepsi  negatif lebih banyak pada item C-8 55,5 % akan melanjutkan  perawatan  di  rumah  setelah dinyakan boleh pulang oleh dokter.
Menurut  hasil  penelitian  Wijayanti
(2018)  didapatkan  sebagian  besar  (54%) pasien  memiliki  persepsi  yang  positif terhadap penyakitnya disebabkan responden  memiliki  mekanisme  koping yang  baik, support  system    y ang mendukung ditunjukkan dengan banyaknya  keluarga  dan  saudara  yang menemani  selama  dirawat,  responden banyak  mendapatkan  informasi  terkait penyakitnya. Hal ini berdasarkan jawaban responden pada kuesioner B-IPQ
pertanyaan no 4 rata-rata 7,65.
Menurut  penelitian  Lubis  dan Simanjorang  (2018)  tidak  ada  hubungan antara  persepsi  penyakit  terhadap  pasien pulang  atas  permintaan  sendiri  (PAPS). Persepsi  merupakan  proses  dari  kegiatan individu  dalam  menafsirkan  suatu  objek karena  adanya  stimulus  yang  diterima dan  dimulai  dari  indera  penglihatan hingga  terbentuk  tanggapan.  Menurut Notoatmodjo (2015) faktor yang mempengaruhi  persepsi  adalah  faktor
internal  dan  eksternal.  Faktor  internal meliputi  pengalaman  atau  pengetahuan baik  dari  masa  lalu  atau  dari  hasil pendidikan.
Dari  hasil  penelitian  didapatkan pendidikan    responden  sebagian  besar (77,8%)  rendah.  Menurut  Rosita  (  2014) pendidikan salah satu faktor predisposing terjadinya pulang atas permintaan sendiri (APS).  Menurut  Ramadhan  (2009) menyatakan  bahwa  informasi  yang pertama kali diperoleh sangat mempengaruhi  pembentukan  persepsi. Oleh  karena  itu,  pengalaman  pertama yang tidak menyenangkan sangat mempengaruhi  pembentukan  persepsi seseorang.  Tetapi  karena  stimulus  yang dihadapi oleh manusia senantiasa berubah,  maka  persepsi  pun  dapat berubah-ubah  sesuai  dengan  stimulus yang diterima.

## KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa :
Sebagian  besar  responden  (77,8%) memiliki  tingkat  pendidikan  rendah, sebagian  besar  (40,7)  usaha  kecil, sebagian  besar  (62,9)  berpenghasilan rendah,  lebih  dari  separuh  responden (55,6%)  tidak  menggunakan  asuransi kesehatan,  lebih  dari  separuh  (63%) responden  puas  dengan  sikap  petugas dan  lebih  dari  separuh  (59,3%) memiliki persepsi yang positif terhadap penyakit yang dideritanya.
Saran 1) Bagi Ilmu Keperawatan Bidang ilmu keperawatan khususnya  keperawatan  manajemen hendaknya  senantiasa  mengembangkan keilmuannya  terkait  dengan  konsep- konsep APS yang mana APS merupakan  salah  satu  indicator  mutu yang  dapat  mempengaruhi  kualitas pelayanan  keperawatan.  Masalah  ini juga  ysering  dihadapi  di  lingkungan rumah  sakit  dan  belum  dapat  dicegah
dengan  penyelesaian  masalah  mutu yang sesui manajemen mutu keperawatan.  Penelitian  ini  dapat menambah  wawasan  pembelajaran  dan materi  mengenai  PAPS  serta  dapat digunakan untuk mengembangkan wawasan mahasiswa keperawatan dalam  bidang  keperawatan  terkhusus tentang faktor-faktor yang mempengaruhi  pasien  pulang  atas permintaan  sendiri,  serta  tentang  sikap petugas  kesehatan,  jaminan  kesehatan dan komunikasi.
2) Bagi RSUD Raja Ahmad Thabib Hasil penelitian ini dapat  dijadikan sumber  informasi  terkait  alasan  pasien pulang atas permintaan sendiri di rumah sakit  RSUD  Raja  Ahmad  Thabib.  Bagi pihak  rumah  sakit,  penelitian  ini  dapat menjadi bahan masukan serta pertimbangan dalam membuat sosialisasi  mengenai  biaya  pengobatan yang  bekerja  sama  dengan  stakeholder lainnya,  agar  masyarakat  tidak  perlu takut  atau  bingung  terkait  biaya pengobatan  yang  mahal  jika  sudah memiliki kartu jaminan kesehatan.
3) Bagi Responden Terkhusus untuk pasien diharapkan dapat  lebih  memahami  bahwa  dengan pulang  APS  merupakan  tindakan  yang bisa  membawa  pengaruh  yang  besar terhadap  kesehatan  mereka  dan  dapat memungkinkan  pasien  untuk  kembali dirawat dalam jangka waktu  yang lebih lama dikarenakan pengobatan sebelumnya tidak maksimal. 4) Bagi Peneliti Selanjutnya Bagi peneliti selanjutnya diharapkan dapat melanjutkan penelitian ini dengan berbagai
perbaikan  sehingga  dapat  memberi manfaat  bagi  masyarakat  luas.  Secara lebih rinci, dilakukan pada sampel yang bervariasi  dengan  pemilihan  subjek yang  lebih  luas,  juga  menggunakan desain  dan  rancangan  penelitian  yang lain  pula,  agar  mendapatkan  hasil penelitian  yang  lebih  optimal.  Serta
dapat  melakukan  penelitian  kualitatif untuk  lebih  mendalami  alasan-alasan pasien pulang atas permintaan sendiri.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  yang  tak  terhingga  atas bantuan dan bimbingannya Direktur RSUD Raja  Ahmad  Tabib  Provinsi  Kepulauan Riau  dan  Ketua  Stikes  Hang  Tuah Tanjungpinang  serta  dari  berbagai  pihak yang  mendukung  terlaksananya  penelitian ini.

## KEPUSTAKAAN
Aditama,  T.  Y.  (2013). Tiga  aspek penilaian mutu pelayanan .
http://mutupelayanankesehatan.n et/index.php/component/content/
article/19 headline/1194-tiga- aspek-penilaian-mutu- pelayanan. Diakses pada tanggal 05 Mei 2018.
Anjaryani,  Wike  Diah,  (2009). Kepuasan
Pasien  Rawat  Inap  Terhadap Pelayanan  Perawat  di  RSU
Tugurejo Semarang . Tesis. Semarang: Universitas Diponegoro.
Arikunto,  S.  (2019).  Prosedur  Penelitian Suatu Pendekatan Praktik,Aneka
Cipta. Asih Eka Putri, (2014). Seri Buku Saku-2: Paham BPJS (Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial Kesehatan), iedrich-Ebert-
Stiftung.
Azwar, Saifuddin. (2013). Sikap Manusia :
Teori dan Pengukurannya . Yogyakarta: Pustaka Pelajar. Depertemen  Kesehatan  RI.  2008.  Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Nursalam.  2016.  Metodologi  Penelitian Ilmu  Keperawatan  Pendekatan Praktis Edisi.4. Jakarta : Salemba Medika.
https://jurnal.umsb.ac.id/index.php/menaramedika/index
Notoadmojo,  2018.  Metodologi  Penelitian Kesehatan.  Jakarta  :  PT  Rineka Cipta.
Fadare, J.O., Obimakinde, A.M., Oloagun, D.o., Afolayan, J.M., Olatunya , O.,  &  Ogunpide,  O.K.  (2014). Perception  of  Nurses  about Palliative Care: Experiencefrom South-West  Nigeria.  Annals  Of Medical  and  Health  Sciences Research . http://www.amhsr.org/temp/Ann MedHealthSciRes45723254236 8_004222.pdf.  Diakses  pada tanggal 05 Mei 2018.
Firmansyah,  2018.Perilaku  konsumen.
(Sikap dan pemasaran ), Deepublish :Yogyakarta. Gunawan Erdi, (2013). Pengaruh Kepuasan Atas Kualitas Pelayanan  Kesehatan  dan  Tarif Rumah  Sakit  Terhadap  Pasien Pulang Paksa . Sumedang: Universitas Padjajaran. Harahap,  dkk  (2020)faktor-faktor  yang mempengaruhi keputusan pulang  atas  permintaan  sendiri pasien di Rumah Sakit Kotapinang.
Irawan,  Sugeng  (  2016)  analisis  kejadian pulang atas permintaan  sedniri ( APS)  pada  pasien  peserta  BPJS yang  dirawat  di  RSUD  TAIS Kabupaten Seluma, UDM.
Kumar,  2019.  Public–private  partnerships for  universal  health  coverage?
The future of “free health” in Sri Lanka. Published  online  2019 Nov 28. doi: 10.1186/s12992- 019-0522-6 Lubis dan Simanjorang, 2018. Faktor yang mempengaruhi  kejadian  pulang atas permintaan sendiri ( PAPS) pada  pasien  rawat  inap  di  RSU Madani Kota Medan
Menap,  (2009). Analisis  alasan  pasien pulang paksa (Discharge Against  Medical  Advice)  di RSUD Praya Kabupaten
Lombok  Tengah .  Yogyakarta Universitas Gadjah Mada. Noohi,  K.,  Komsari,  S.,  Nakhaee,  N.,  & Yazdi  Feyzabadi,  V.  (2013). Reasons  for  Discharge  against Medical Advice: A Case Study of Emergency Departments in Iran. International  Journal  of  Health Policy  and  Management,  1(2), 137–42. http://doi.org/10.15171/ijhpm.20 13.25.  Diakses  pada  tanggal  05 Mei 2018.
Notoadmojo,  S.  (  2015  ). Metodologi penelitian  kesehatan .  Jakarta  : Rineka Cipta Nurhidayat  (2012). Persepsi  siswa  SMP Putra Bangsa terhadap perilaku merokok  di  Kelurahan  Kemiri Muka,  Depok .  Skripsi.  Depok.
Universitas Indonesia.
Peterson,  T.,  Donnelly,  J.  P.,  &  Lo,  a. (2013). Characteristics of
Patients  Leaving  an  Emergency Department  Against  Medical
Advice:  Analysis  of  a  National Database. Annals of Emergency Medicine, 62(4), S85. http://doi.org/10.1016/j.
annemergmed.2013.07.053. Diakses  pada  tanggal  05  Mei 2018.
Pusparisa,  2020.  Jumlah  rumah  sakit umum  di  Indonesia.  Statista :data  boks  diakses    tanggal  5
September 2021.
Ramadhan,  Ben  Fauzi.  (2009). Persepsi Siswa/I SMA Terhadap Keselamatan  Berkendara  Motor Tahun  2009 .  Skripsi.  Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Shah  et  al.,2017.  Exa Exacerbations  in Chronic  Obstructive  Pulmonary Disease: Identification and Prediction  Using  a  Digital Health System. NCBI  Literature
Resources
Shirani  F,  Jalili,  M,  Asl-E-Soleiman  H,
(2010). Discharge Againts Medical Advice From Emergency  Department  :  result from  tertiary  care  hospital  in tehran ; Iran :; http://www.clinicalky.com. Diakses  pada  tanggal  05  Mei
2018.
Sugeng  Haryono,  (2016). Pengaruh Kedisiplinan Siswa Dan Motivasi Belajar Terhadap Prestasi  Belajar  Siswa  Pada Mata Pelajaran Ekonomi. Faktor Jurnal Ilmiah Pendidikan.
Jakarta:  Universitas  Indraprasta PGRI. Soedipo  R,  (2014). Analisis  Kinerja Pelayanan  Rumah  Sakit  Tahun 2011-2013  Dengan  Pendekatan
Balance  Score  Card  di  RSU Cianjur . Thesis Jakarta: Universitas Indonesia. Suwarning  (2020)  gambaran  kejadian pulang  paksa  pasien  yang menjalani  perawatan  di  RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Universitas Airlangga. Wijayanti,  Wiwiek  (2018).  Hubungan persepsi pasien tentang penyakitnya  dengan  tingkat kecemasan  di  Poloklinik  Rawat Jalan RS Roemani Muhammadiyah Semarang. Youssef,  A.  (2012). Factors  associated with  discharge  against  medical advice  in  a  Saudi  teaching hospital .  Journal  of  Taibah University  Medical  Sciences, 7(1), 13–18. http://doi.org/10.1016/j.jtumed.2 012.07.006. Diakses
pada
tanggal 05 Mei 2018.