Evaluasi  Konversi  Sputum  dan  Faktor  Korelasinya  pada  Pasien  Tuberkulosis  Paru  Kategori  I  dengan Diabetes Melitus
Oki Nugraha Putra*, Hardiyono, Eka Diah Putri Pitaloka Departemen Farmasi Klinik, Program Studi Farmasi, Universitas Hang Tuah, Surabaya, Indonesia
*Corresponding author: oki.nugraha@hangtuah.ac.id
Submitted: 14 Mei 2020 Accepted: 26 Agustus 2020 Published: 27 April 2021

## Abstract
Background:  The  prevalence  of  pulmonary  TB  increases  in  population  of  diabetes  mellitus  (DM).  DM patients are higher risk for TB disease. It is suspected that in TB patients with DM, the failure rate of sputum conversion is greater than in TB without DM. Sputum conversion is an important indicator for evaluating the success  of  TB  therapy.  Objective:  This  study  aims  to  evaluate  the  sputum  conversion  during  6  months  of treatment with antituberculosis drugs as well as the factors that correlate to sputum conversion.  Methods: This was a retrospective cohort study of category I pulmonary TB with DM with positive initial smear from 2017 to 2019. Data were collected from November 2019 to February 2020 in several health primary center in Surabaya. Results: There were 60 pulmonary TB with DM. There was a sputum conversion at the advanced phase of 96.6%. About 53% of patients fall into the normal BMI category and 37% of patients with a positive initial  smear 1 (+1). Body mass index (BMI) and the positivity level  of initial acid  fast bacilli (AFB) were significant factors related to sputum by Kendal-Tau test (P = 0.000), while sex was not. Another result was success rate of 96.6% and a cure rate of 86.6%. Conclusion: The conclusion of this study is that in TB patients with DM, there is no delay in sputum conversion during six months of treatment with first-line antituberculosis drugs with a percentage of sputum conversion of 96.6% at the end of the advanced phase.

## Keywords: pulmonary Tuberculosis, DM, sputum conversion, BMI, initial AFB

## Abstrak
Pendahuluan :  Prevalensi  tuberkulosis (TB) paru meningkat  seiring  dengan meningkatnya populasi pasien diabetes melitus (DM). Pasien DM lebih berisiko untuk terkena penyakit TB. Diduga pada pasien TB dengan DM,  tingkat  kegagalan  konversi  sputum  lebih  besar  dibandingkan  dengan  pasien TB  tanpa  DM. Konversi sputum  merupakan  indikator  penting  untuk  mengevaluasi  keberhasilan  terapi  TB. Tujuan :  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengevaluasi  keberhasilan  konversi  sputum  selama  pengobatan  6  bulan  dengan  obat antituberkulosis (OAT) serta faktor-faktor yang berkorelasi dengan konversi sputum. Metode : Penelitian ini ialah studi observasional analitik dengan desain cohort retrospektif menggunakan lembar catatan pengobatan pasien TB kategori I dengan DM BTA awal positif pada tahun 2017 hingga 2020. Data dikumpulkan mulai November 2019 hingga Februari 2020 di beberapa Puskesmas di Surabaya. Hasil : Didapatkan 60 pasien TB kategori I yang memenuhi kriteria inklusi. Setelah pemberian OAT selama 6 bulan, terjadi konversi sputum atau conversion  rate di akhir fase lanjutan sebesar 96,6%. Sebesar 53% pasien masuk dalam kategori BMI normal dan 37% pasien dengan BTA awal positif 1 (+1). Body mass index (BMI) dan tingkat kepositifan BTA awal  merupakan  faktor  signifikan  yang  berhubungan  dengan  konversi  sputum  di  akhir  fase  lanjutan  (P  = 0,000), sementara jenis kelamin  tidak berhubungan dengan konversi  sputum.  Hasil lainnya ialah diperoleh success rate sebesar 96,6% dan cure rate sebesar 86,6%. Kesimpulan : Pada penelitian ini dapat disimpulkan
bahwa  pasien TB dengan DM tidak ditemukan adanya keterlambatan konversi  sputum selama enam  bulan pengobatan  dengan  OAT  lini  pertama  dengan  persentase  konversi  sputum  sebesar  96,6%  di  akhir  fase lanjutan.
Kata kunci : TB paru, DM, konversi sputum, BMI, BTA awal

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang  disebabkan  oleh  bakteri Mycobacterium tuberculosis yang  juga  dikenal  sebagai  Basil  Tahan Asam  atau  BTA  (Kemenkes  RI,  2018).  Salah  satu faktor risiko untuk perkembangan maupun perburukan  penyakit  TB  adalah  Diabetes  Melitus (DM).  Diabetes  melitus  ialah  suatu  sindrom metabolik yang ditandai oleh gangguan metabolisme karbohidrat,  lemak,  dan  protein  (PERKENI,  2015). Prevalensi  penyakit  TB  meningkat  seiring  dengan peningkatan  jumlah  kasus  DM  dengan  angka mobiditas dan mortalitas yang tinggi (Cahyadi, 2011). Beberapa literatur menunjukkan bahwa penderita DM berisiko untuk berkembang menjadi TB paru hingga 8,9  kali  lebih  besar  dibandingkan  pasien  TB  tanpa DM.  Prevalensi  DM  pada  pasien  TB  paru  berkisar antara  5,4%  hingga  44,0%  (Mihardja  dkk.,  2015). Penelitian  oleh  Wijayanto  (2013)  menyebutkan bahwa prevalensi TB pada pasien DM tipe 2 sebesar 28,2% di RSUP Persahabatan, Jakarta.
Diabetes  melitus  merupakan  salah  satu  faktor risiko  penyakit  TB.  Jika  dilakukan  pemeriksaan sputum  dan  didapatkan  hasil  BTA  positif,  maka diduga  waktu  konversi  sputum  dari  BTA  positif menjadi BTA negatif menjadi lebih lama dibandingkan  dengan  pasien  TB  tanpa  DM  yang berdampak pada peningkatkan risiko penularan serta risiko  timbulnya multi  drug  resistant tuberkulosis (MDR-TB)  (Wulandari  &  Sugiri,  2013).  Waktu pengobatan  TB  paru  yang  lama  juga  berkontribusi terhadap  risiko  tidak  tercapainya goal  therapy dari pengobatan TB (Kemenkes RI, 2014). Sejumlah studi menyebutkan bahwa pasien baru TB paru dengan DM yang  memiliki  tingkat  kepositifan  BTA  pada  fase intensif  yang  tinggi  akan  cenderung  mengalami terlambat  konversi  hingga  pada  akhir  fase  lanjutan (Dooley  dkk.,  2009).  Pada  pasien  TB  dengan  DM terjadi  perpanjangan  waktu  konversi  sputum,  dari BTA  positif  ke  negatif  menjadi  lebih  lama.  Pada pasien TB tanpa DM konversi sputum dapat terjadi di akhir fase intensif atau pada bulan ke dua hingga ke tiga,  akan  tetapi  pada  pasien  TB  dengan  DM  waktu
konversinya  akan  menjadi  lebih  lama  yaitu  pada bulan  ke  4  -  6.  Semakin  lama  terjadinya  konversi sputum akan berdampak terhadap lama terapi pasien TB (Baker dkk., 2011).
Angka  konversi  atau conversion  rate adalah suatu  parameter  atau  indikator  yang  dipakai  untuk memantau perkembangan dan keberhasilan terapi TB. Angka  ini  bermanfaat  untuk  mengevaluasi  dengan cepat dan akurat hasil pengobatan dan untuk menilai efektifitas Pengawas Menelan Obat (PMO) (Kemenkes RI, 2011). Studi terkait konversi sputum pada  pasien  TB  dengan  DM  dan  faktor-faktor  yang mempengaruhinya  telah  dilaporkan  di  Indonesia. Akan  tetapi,  studi  tersebut  mengevaluasi  konversi sputum pada akhir fase intensif, mengingat lamanya waktu pengobatan TB dengan DM, berkisar 6 sampai 8 bulan. Oleh karena itu pada penelitian ini dilakukan evaluasi konversi sputum pada pasien TB dengan DM hingga  pada  akhir  fase  lanjutan  dan  mengevaluasi variabel  lain  yang  berkorelasi  terhadap  konversi sputum pada akhir fase lanjutan.

## METODE
Penelitian  ini  ialah  studi  observasional  dengan jenis penelitian cohort retrospektif yang mengevaluasi Basil Tahan Asam (BTA) pada pasien TB  paru  kategori  I  dengan  DM  setelah  enam  bulan pengobatan  dengan  obat  antituberkulosis  (OAT). Sumber data yang digunakan pada penelitian ini ialah data  sekunder  berupa  buku  atau  lembar  registrasi pasien TB paru kategori I dengan DM yang ditandai dengan  adanya  pemeriksaan  BTA  pada  awal pengobatan, fase intensif dan akhir fase lanjutan. Data lembar  catatan  riwayat  pengobatan  yang  digunakan diambil  pada  periode  Januari  2017  sampai  Februari 2020.  Data  yang  dikumpulkan  pada  penelitian  ini ialah BTA awal sebelum pengobatan, BTA pada akhir fase intensif dan fase lanjutan, usia, tinggi badan dan berat badan pasien, profil dan dosis OAT serta profil pengobatan  untuk  penyakit  DM.  Selain  itu  pula, dilakukan perhitungan conversion rate , cure rate dan success rate . Untuk Conversion Rate dihitung sebagai berikut:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑇𝐵𝐶 𝐵𝑇𝐴 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑜𝑛𝑣𝑒𝑟𝑠𝑖 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒 𝑇𝐵𝐶 𝐵𝑇𝐴 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑏𝑎𝑡𝑖 𝑥 100%
Untuk Succes Rate dihitung sebagai berikut:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑇𝐵𝐶 𝐵𝑇𝐴 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓 (𝑠𝑒𝑚𝑏𝑢ℎ + 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑜𝑏𝑎𝑡𝑎 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝) 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒 𝑇𝐵𝐶 𝐵𝑇𝐴 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑏𝑎𝑡𝑖 𝑥 100%
Untuk Cure Rate dihitung sebagai berikut:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑇𝐵𝐶 𝐵𝑇𝐴 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑚𝑏𝑢ℎ 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒 𝑇𝐵𝐶 𝐵𝑇𝐴 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑏𝑎𝑡𝑖 𝑥 100%
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini  ialah  pasien TB  paru  kategori  I  (diberikan  untuk  pasien  baru dengan BTA positif  dan pasien yang belum pernah diobati  dengan  OAT  atau  sudah  mendapatkan  OAT kurang  dari  4  minggu)  dengan  DM  yang  ditandai dengan  pemeriksaan  awal  BTA  positif  (+),  adanya hasil  pemeriksaan  BTA  di  akhir  fase  intensif  dan lanjutan  serta  usia  pasien  18  -  70  tahun.  Kriteria eksklusi  yakni  catatan  rekam  medik  yang  tidak lengkap yang bisa disebabkan oleh pasien tidak rutin kontrol, pasien pindah atau pindah ke layanan fasilitas kesehatan  lain  maupun  pasien  meninggal  dunia selama pengobatan TB kategori I; pasien TB dengan HIV  dan  TB  ekstra  paru.  Besar  sampel  yang digunakan ialah seluruh pasien TB paru dengan DM yang  memenuhi  kriteria  inklusi  berdasarkan  catatan pengobatan  pasien.  Penelitian  ini  dilakukan  di Puskesmas  Perak  Timur,  Puskesmas  Wonokusumo, Puskesmas Tanah Kalikedinding, Puskesmas Gading, dan  Puskesmas  Sawah  Pulo  Surabaya  pada  bulan Desember 2019 - Februari 2020.
Pasien  TB  dikatakan  sembuh  jika  pasien  telah menyelesaikan  terapinya  secara  lengkap  serta pemeriksaan  ulang  sputum  ( follow-up )  hasilnya negatif  pada  akhir  pengobatan  serta  setidaknya  satu pemeriksaan follow-up sebelumnya  hasil  BTA negatif. Sementara itu pengobatan dikatakan lengkap
jika pasien yang telah menuntaskan terapinya secara lengkap,  akan  tetapi  tidak  memenuhi  persyaratan sembuh  maupun  gagal.  Data  utama  ( primary outcome )  yang  didapatkan  pada  penelitian  ini  yakni data ordinal yaitu berupa data BTA pasien yang diuji statistik dengan uji chi-square . Untuk melihat apakah ada  korelasi  antara variable  independent terhadap konversi  sputum  di  akhir  fase  lanjutan,  maka dilakukan uji korelasi Kendal-Tau . Hasil uji statistik dinyatakan bermakna apabila nilai alfa ≤ 0,05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan, didapatkan 60 pasien TB dengan DM yang memenuhi kriteria inklusi dan datanya dinyatakan lengkap. Data demografi  pasien  pada  penelitian  ini  seperti ditunjukan  pada  Tabel  1.  Seluruh  pasien  pada penelitian ini mendapatkan terapi OAT dalam bentuk fix  dose  combination (FDC)  HRZE  selama  2  bulan, kemudian  H 3 R 3 selama  4  bulan  yang  semuanya termasuk  tepat  dosis  (Depkes  RI,  2005).  Profil penggunaan  OAT  pada  penelitian  ini  seperti ditunjukkan  pada  Tabel  2.  Hasil  pemeriksaan  basil tahan  asam  (BTA)  sebelum  pengobatan,  pada  akhir fase  intensif  dan  lanjutan  seperti  ditunjukan  pada Tabel  3.  Untuk  melihat  apakah  ada  korelasi  antara jenis kelamin, BTA awal serta BMI terhadap konversi sputum,  maka  dilakukan  uji  korelasi Kendal-tau seperti  pada  Tabel  4.  Pada  Tabel  4  menunjukan bahwa  variabel  BTA  awal  dan  BMI  yang  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  BTA  akhir (<  0,05),  sedangkan  jenis  kelamin  tidak  memiliki hubungan dengan BTA akhir. Hasil Conversion Rate, Succes Rate dan Cure Rate pada penelitian ini seperti ditunjukkan pada Tabel 5.
Tabel 1 . Data demografi pasien TB kategori I dengan DM Variabel (n = 60) P value Jenis Kelamin , n (%) 0,245 * Laki-laki 35 (58%) Perempuan 25 (42%) Umur Rentang (tahun) 46 - 68 (Mean ± SD) tahun 52,4 ± 7,2 Berat Badan (Mean ± SD) Kg 52,8 ± 10,7 Tinggi Badan (Mean ± SD) m 1,5 ± 0,7 Body Mass Index (BMI) (Kg/m 2 ) 0,000 ** Underweight (n = 20) 16,3 ± 1,4 Normoweight (n = 32) 21,7 ± 1,5 Overweight (n = 2) 25,4 ± 0,6 Obeseweight (n = 6) 28,2 ± 1,4 Hasil pemeriksaan BTA awal , n (%) 0,000 *** (scanty 2) 3 (5%) (1+) 22 (37%) (2+) 19 (32%) (3+) 16 (26%) Profil Pengobatan DM OAD Insulin 44 16 Keterangan: * Binomial test ** One way anova test
*** Mc Nemar test
Tabel 2. Profil jumlah OAT pada pasien TB paru kategori I dengan DM
Jumlah OAT/ Hari n 60 (%) Berat Badan (Mean ± SD) Kg Fase Intensif Fase Lanjutan 2 tablet 4 FDC 2 tablet 4 FDC 4 (7%) 35,7 ± 1.5 3 tablet 4 FDC 3 tablet 4 FDC 31 (51%) 47,0 ± 4.9 4 tablet 4 FDC 4 tablet 4 FDC 22 (37%) 60,6 ± 5.2 5 tablet 4 FDC 5 tablet 4 FDC 3 (5%) 78,3 ± 2.8 Tabel 3. Hasil pemeriksaan BTA selama enam bulan pengobatan OAT Hasil BTA N = 60 Awal Pengobatan Akhir Fase Intensif (2 bulan) Akhir Fase Lanjutan (4 bulan) P value (Scanty 2) 3 (5%) 4 (7%) 1 (1%) 0,025 * (Scanty 3) - 1 (1%) - (1+) 22 (36%) 4 (7%) - (2+) 19 (32%) 1 (1%) - (3+) 16 (27%) - 1 (1%) (-) - 50 (84%) 58 (98%) ∑ = 60 ∑ = 60 ∑ = 60 Keterangan:
* BTA fase intensif - BTA fase lanjutan ( chi-square )
Tabel 4 . Hasil uji korelasi independent variable terhadap konversi sputum BTA Variabel R P value BTA awal -0,809 0,000 BMI 0,473 0,000 Jenis Kelamin 0,220 0,091 Tabel 5. Hasil conversion rate, success rate dan cure rate Conversion Rate Succes Rate Cure Rate Intensif Lanjutan 83,3% 96,6% 96,6% 86,6%
Telah dilakukan penelitian yang mengevaluasi basil tahan  asam  (BTA)  selama  6  bulan  pengobatan  dengan obat antituberkulosis (OAT) pada pasien TB kategori I dengan DM. Pada penelitian ini diperoleh 60 pasien TB kategori I dengan DM yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil studi ini menunjukkan bahwa proporsi pria lebih banyak (58%) dibandingkan dengan perempuan. Hal ini sejalan  dengan  penelitian  oleh  Nadliroh  dkk.  (2015), yang menyatakan bahwa pasien  TB  dengan DM rawat jalan di RSUP Dr. Kariadi Semarang, didapatkan bahwa pria lebih banyak terkena TB dengan DM sebesar 58,5% dibandingkan  dengan  perempuan.  Penelitian  oleh Alisjahbana dkk. (2007) juga mendapatkan hasil bahwa proporsi  pasien TB  dengan DM yang berjenis kelamin laki-laki  lebih  besar  (52%)  dibandingkan  dengan perempuan.
Prevalensi  TB  lebih  besar  dialami  oleh  laki-laki daripada  perempuan,  dikarenakan  laki-laki  memiliki kebiasaan  merokok  yang  jauh  lebih  tinggi  daripada perempuan.  Merokok  dapat  menurunkan  sistem  imun tubuh  sehingga  lebih  rentan  terpapar  bakteri  TB  dan ketika dilakukan pemeriksaan dahak menunjukkan hasil BTA  positif  (Kemenkes  RI,  2013).  Selain  itu  pada perempuan terdapat  hormon steroid  dan estradiol yang dapat mengaktifkan makrofag serta menghasilkan lebih banyak  interferon-gamma  (IFN-γ)  yang  berperan sebagai imunitas alamiah tubuh (Callippe dkk., 2008).
Pada penelitian ini, didapatkan usia rata-rata pasien ialah  52,4  ±  7,2  tahun.  Penelitian  oleh  Towhidi, menyebutkan bahwa prevalensi DM lebih banyak pada pasien  tuberkulosis  pada  umur  lebih  dari  45  tahun. (Towhidi  dkk.,  2008).  Penelitian  oleh  Kulsum  dkk. (2017),  melaporkan  bahwa  median  umur  pasien  TB dengan  DM  ialah  53,7  tahun.  Penelitian  lain  oleh Wijayanto  dkk.  (2015)  juga  didapatkan  rata-rata  usia pasien TB dengan DM ialah 58,6 tahun.  Penelitian oleh Alisjahbana  juga  melaporkan  median  usia  pasien  TB dengan DM lebih besar daripada pasien TB tanpa DM, yakni  45  tahun  dan  27  tahun  secara  berturut-turut (Alisjahbana  dkk.,  2007).  Hal  ini  dikarenakan  pada
pasien  lanjut  usia  terjadi  penurunan  barrier  mikroba pada  sistem  pernafasan.  Kondisi  hiperglikemia  yang tidak terkontrol juga akan mengganggu imunitas tubuh sehingga  menjadi  penyebab  tingginya  prevalensi  TB pada pasien DM yang lanjut usia (Nazulis, 2011).
Untuk  penegakan  diagnosis  TB,  maka  dilakukan pemeriksaan  dahak  mikroskopis  BTA.  Selain  untuk diagnosis,  maka  pemeriksaan  BTA  juga  dilakukan untuk  mengevaluasi  keberhasilan  terapi  dengan  OAT dan  menetapkan  risiko  kemungkinn  potensi  penularan (Depkes RI, 2005). Pada penelitian ini, BTA awal pasien atau initial  load secara  signifikan  paling  banyak  ialah positif  1  (+1)  sebesar  37%.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  oleh  Jiyani  dkk.  (2015),  yang  menyatakan bahwa  gambaran  awal  sputum  pasien  tuberkulosis dengan  DM  terbanyak yaitu +1 sebesar 44%. Semakin besar tingkat kepositifan BTA awal, akan menyebabkan waktu konversi sputum yang lebih lama. Penelitian oleh Nissapatorn  dkk. (2005),  juga melaporkan hasil bahwa semakin  besar  nilai  BTA  awal  sebelum  pengobatan memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan  waktu konversi sputum yang lebih lama.
Pada  penelitian  ini,  terdapat  perbedaan  bermakna body mass index (BMI) pada awal pengobatan. Sebesar 53%  pasien  TB  dengan  DM  berada  pada  BMI normoweight dengan rata-rata 21,7 ± 1,5 Kg/m 2 . Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Amare dkk. (2013) yang juga menyatakan pada pasien tuberkulosis disertai DM pada  fase  lanjutan  mayoritas  mempunyai  BMI normoweight, sedangkan pada pasien tuberkulosis tanpa DM cenderung mempunyai BMI underweight. Peningkatan BMI dengan bertambahnya usia merupakan  salah  satu  faktor  untuk  terjadinya  DM (Amare dkk., 2013).
Penelitian  oleh  Mega  dkk.  (2019)  menyebutkan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara body mass  index (BMI)  dengan  konversi  sputum  serta terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara body  mass index dengan  kadar  albumin  pada  pasien  TB  paru. Pasien  dengan  BMI  yang  normal  memiliki  kadar
albumin  di  atas  3,5  g/dL  sebanyak  66%  (Mega  dkk., 2019). Albumin  ialah salah satu  protein darah, dimana ketika terjadi suatu infeksi berkepanjangan, maka terjadi proses katabolisme  protein untuk  memperbaiki sel  dan jaringan  rusak  akibat  infeksi,  membentuk  imunitas tubuh  serta  untuk  menetralisir  radikal  bebas.  Jika kondisi  tersebut  berlangsung  berkepanjangan,  maka terjadi  penurunan  albumin  plasma  atau  hipoalbumin. Selain itu pula, nafsu makan yang menurun akibat salah satu  efek  samping  OAT,  kondisi  malnutrisi  dan malabsorbsi seringkali juga ditemukan pada pasien TB yang  dapat  mengakibatkan  hipoalbumin  (Memon  & Naz, 2014).
Salah  satu  parameter  keberhasilan  TB  adalah konversi sputum yang merupakan konversi BTA positif ke  negatif.  Konversi  sputum  adalah  salah  satu  hasil terpenting dalam kasus TB paru, selain hasil klinis. Pada penelitian  ini  didapatkan  hasil  bahwa  proporsi kegagalan  konversi  sputum  pada  bulan  kedua  di  akhir fase  intensif  yakni  16,6%.  Alisjahbana  dkk.  (2007) melaporkan  bahwa  kegagalan  konversi  sputum  pada akhir bulan kedua pada pasien TB dengan DM sebesar 18,1%,  sedangkan  pasien  TB  tanpa  DM  sebesar  10%. Tanpa melihat hasil BTA di  akhir fase intensif apakah positif  atau  negatif,  maka  pengobatan  langsung dilanjutkan ke fase lanjutan selama 4 bulan. Penelitian lain  oleh  Kalsum  didapatkan  hasil  bahwa  kegagalan konversi sputum yang secara signifikan lebih besar pada pasien  TB  dengan  DM,  yakni  sebesar  43,0% dibandingkan  dengan  pasien  TB  tanpa  DM,  22,7% dengan risiko relatif 1,8. Hal ini dikarenakan penelitian oleh  Kulsum  dkk.  (2017),  menggunakan  pasien  yang telah terdiagnosis DM kemudian memperoleh diagnosis tambahan TB. Jika pada akhir fase intensif tidak terjadi konversi  sputum,  maka  hal  tersebut  adalah  salah  satu prediktor terkuat untuk kegagalan terapi TB, meskipun hal  tersebut  bukan  indikator  terbaik  karena  nilai prediktifnya  yang  lemah  (Kuaban  dkk.,  2009).  Pada penelitian  ini  juga  diamati Conversion  rate,  Success rate, dan Cure  Rate.  Conversion  rate menunjukan seberapa  banyak  pasien  TB  dengan  BTA  positif  yang terkonversi  menjadi  BTA  negatif  setelah  menjalani pengobatan fase intensif maupun fase lanjutan. Success rate menunjukan  banyaknya  pasien  baru  TB  dengan BTA positif yang telah menyelesaikan pengobatan (baik yang  sembuh  maupun  pengobatan  lengkap). Cure  rate adalah banyaknya pasien TB baru dengan BTA positif yang  dinyatakan  sembuh  setelah  selesai  masa  terapi dengan OAT (Kemenkes RI, 2017).
Pada penelitian ini, keseluruhan pasien TB dengan DM  dengan  BTA  awal  positif,  sebanyak  50  pasien terkonversi  menjadi  BTA  negatif  pada  akhir  fase intensif. Kemudian, 58 pasien terkonversi menjadi BTA negatif, atau naik sebesar 16% dari BTA pada akhir fase lanjutan.  Hasil  uji  statistk  dengan  uji chi-square , diperoleh  p- value sebesar  0,025  yang  menunjukan bahwa terdapat  perbedaan bermakna BTA pasien pada akhir fase intensif dan pada akhir fase lanjutan. Hal ini mengindikasikan  bahwa  pengobatan  dengan  OAT selama  6  bulan,  mampu  untuk  menyebabkan  konversi sputum  secara  signifikan. Conversion  rate pada  akhir fase intensif sebesar 83,3%, dan pada akhir fase lanjutan mengalami  kenaikan  menjadi  96,6%.  Hal  ini menunjukan  bahwa  pengobatan  pasien  tuberkulosis dengan  DM  mengalami conversion  rate melebihi standar  yang  ditetapkan  oleh  Kemenkes  RI,  yaitu minimal conversion  rate sebesar  80%  (Kemenkes  RI, 2011).  Penelitian  oleh  Alisjahbana  dkk.  (2007), menunjukan  bahwa conversion  rate pada  akhir  fase lanjutan  lebih  besar  daripada  pada  akhir  fase  intensif, sebesar 74,5% dan 71,3% secara berturut-turut. Pasien TB  pada  fase  lanjutan  selama  4  bulan,  mengkonsumsi OAT hanya 2 jenis, yakni rifampisin dan isoniazid yang bertujuan untuk membunuh bakteri  TB  yang kemungkinan  persisten  atau  belum  sepenuhnya  mati pada  fase  intensif,  sehingga  mencegah  timbulnya kekambuhan  ( relaps )  (Alisjahbana  dkk.,  2007).  Hasil studi  ini  berbanding  terbalik  dengan  hasil  yang ditunjukan oleh Baker, yang mana pada pasien TB tanpa DM, konversi sputum terjadi pada bulan ke 2 - 3 atau di akhir  fase  intensif,  sedangkan  pada  pasien  TB  dengan DM waktu konversinya baru terjadi pada bulan ke 4 - 6 (Baker dkk ., 2011). Hasil  uji  korelasi Kendal-Tau ,  didapatkan  hasil bahwa  variabel  BTA  awal  dan  BMI  yang  memiliki hubungan yang signifikan dengan BTA akhir (< 0,05), sedangkan  jenis  kelamin  tidak  memiliki  hubungan dengan  BTA  akhir.  Penelitian  oleh  Mega  dkk.  (2019), menunjukkan  bahwa  pasien  TB  paru  dengan  kategori BMI underweight (<  18,5  Kg/m 2 )  lebih  banyak  yang tidak  mengalami  konversi  sputum,  dibandingkan dengan  BMI normoweight (>  18,5  -  25  Kg/m 2 )  lebih banyak  yang  mengalami  konversi  sputum.  Dari  hasil tersebut menunjukkan bahwa salah satu hal yang cukup penting  yang  dapat  mempengaruhi  keberhasilan konversi sputum BTA pada pasien TB paru adalah status gizi  awal  pasien  sebelum  memulai  terapi  OAT  (Mega dkk,  2019).  Penelitian  oleh  Tama,  juga  menunjukkan hasil  bahwa  pasien  TB  paru  dengan  BTA  positif  pada
awal pengobatan dengan BMI kurang daru 18,5 Kg/m 2 memerlukan waktu yang lebih panjang untuk terjadinya konversi sputum dan 1,32 - 8,86 kali lebih besar risiko terjadinya kegagalan konversi jika dibandingkan pasien yang memiliki BMI lebih dari 18,5 Kg/m 2 (Tama dkk, 2016).
Kemudian  untuk Success  rate didapatkan  hasil sebesar  96,6%,  yang  telah  memenuhi  standar success rate oleh  Kemenkes  RI,  yakni  minimal  sebesar  90%. Pada penelitian ini, didapatkan hasil bahwa sebesar 37% pasien  TB  dengan  DM  memiliki  BTA  awal  +1.  Pada akhir  fase  lanjutan  ditemukan  bahwa  pasien  dengan BTA  awal  +1,  semuanya  mengalami  konversi  sputum menjadi  BTA  negatif  yang  dengan  kata  lain  tidak terjadinya  keterlambatan  konversi  sputum.  Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian oleh Nwokeukwu  &  Awujo  (2013)  yang  menyebutkan bahwa pada pasien TB dengan BTA awal positif 2 dan positif  3  cenderung  untuk  terjadinya  keterlambatan konversi sputum pada bulan ke 6 bila dibandingkan pada pasien  dengan  BTA  awal  (1+)  dan  scanty.  Hal  ini mengindikasikan  bahwa  semakin  tinggi  tingkat kepositifan  BTA  awal,  semakin  lama  waktu  yang diperlukan untuk konversi sputum atau dengan kata lain terjadinya keterlambatan konversi sputum (Nwokeukwu & Awujo, 2013). Kemudian untuk Cure rate didapatkan sebesar  86,6%  yang  sudah  memenuhi  standar  dari Kemenkes RI, yaitu sebesar 85% (Kemenkes RI, 2011).
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yaitu, tidak  adanya  data  gula  darah,  nilai  HbA1c,  riwayat merokok,  serta  profil  obat  antidiabetes  (OAD)  pasien TB dengan DM yang secara tidak langsung juga dapat mempengaruhi  konversi  sputum.  Oleh  karena  itu diperlukan  penelitian  lanjutan  untuk  melihat  variabel- variabel  tersebut  terhadap  konversi  sputum  dengan jumlah sampel yang lebih besar.

## KESIMPULAN
Kesimpulan  yang  didapatkan  pada  penelitian  ini ialah  pada  pasien  TB  dengan  DM  tidak  ditemukan adanya  keterlambatan  konversi  sputum  selama  enam bulan  pengobatan  dengan  OAT  lini  pertama  dengan persentase konversi sputum sebesar 96,6% di akhir fase lanjutan.  Saran  yang  dapat  diberikan  untuk  penelitian kedepannya  ialah  perlu  dilakukan  pemeriksaan  gula darah  setidaknya  satu  kali  selama  pengobatan  OAT terutama untuk melihat pengaruhnya terhadap konversi sputum serta dilakukan penambahan tempat pengambilan  sampel  agar  didapatkan  jumlah  sampel
yang lebih banyak yang dapat menggambarkan populasi pasien TB dengan DM secara keseluruhan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada seluruh  staf  di  Puskesmas  Perak  Timur,  Puskesmas Wonokusumo, Puskesmas Tanah Kalikedinding, Puskesmas  Gading,  dan  Puskesmas  Sawah  Pulo Surabaya yang telah menyediakan tempat dan waktunya untuk pengambilan data penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Alisjahbana, B., Sahiratmadja. E., Nelwan. E. J., Purwa,
A. M., Ahmad, Y. & Ottenhoff, T. H. (2007). The Effect  of  Type  2  Diabetes  Mellitus  on  the Presentation  and  Treatment  Response  of Pulmonary  Tuberculosis. Clinical  Infectious Diseases; 45; 428–435.
Amare, H., Gelaw, A., Anagaw, B. & Gelaw B. (2013). Smear Positive Pulmonary Tuberculosis Among Diabetic Patients at the Dessie Refferal Hospital. Infections Disease of Poverty; 6 ; 90-96 Baker,  M.  A.,  Harries.  A.  D.,  Jeon.  C.  Y.,  Hart,  J.  E., Kapur,  A.,  Lönnroth  K.,  Ottmani,  S.  E., Goonesekera, S. D. & Murray. M.B. (2011). The Impact  of  Diabetes  on  Tuberculosis  Treatment Outcomes: A Systematic Review. BMC Medicine; 9; 81.
Cahyadi. A. V. (2011). Tuberkulosis  Paru pada  Pasien Diabetes  Melitus. Journal  of  the  Indonesian Medical Association; 4; 174- 176
Callippe,  B.,  Dounin-Echinard,  V.,  Laffargue,  M.  &
Laurell. H. (2008). Chronic Estradiol Administration in Vivo Promotes the Proinflammatory  Response  of  Macrophages  to TLR-4 Activation: Involvement of the Phosphatidylinositol  3-Kinase  Pathway. The
Journal of Immunology; 180 ; 7980-7988 Departemen  Kesehatan  RI  (Depkes  RI).  (2005). Pharmaceutical Care untuk Penyakit Tuberkulosis, Direktorat Bina Farmasi
Komunitas  dan  Klinik.  Jakarta:  Departemen Kesehatan RI.
Dooley, K. E., Tang, T., Golub, J. E., Dorman, S. E. & Cronin,  W. (2009). Impact  of Diabetes Mellitus on Treatment  Outcomes of Patients  with Active Tuberculosis. American  Journal  of  Tropical Medicine and Hygiene; 80; 634-639.
Jiyani, M. R., Vadgama, P. K., Pandey, A. S. & Modh, D.  A.  (2015).  Clinical  Profile  and  Outcome  of
Tuberculosis in Patients with Diabetes. International  Journal of  Research  in  Medical Sciences; 4; 36-40.
Kemenkes RI. (2011). Profil Kesehatan Indonesia 2010. Jakarta: Kementrian Kesehatan Indonesia RI. Kemenkes RI. (2013). Laporan Riset  Kesehatan  Dasar
(Riskesdas)  Tahun  2013.  Jakarta:  Kementrian Kesehatan Indonesia RI.
Kemenkes  RI.  (2014).  Direktorat  Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan: Pedoman Nasional  Pengendalian  Tuberkulosis.  Jakarta:
Kementrian Kesehatan Indonesia RI
Kemenkes  RI.  (2017).  Direktorat  Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional  Pengendalian  Tuberkulosis.  Jakarta: Kementrian Kesehatan Indonesia RI
Kemenkes  RI.  (2018).  Pusat  Data  dan  Informasi
Kementrian  Kesehatan  RI.  Jakarta:  Kementrian Kesehatan Indonesia RI.
Kuaban,  C.,  Bame,  R.,  Mouangue,  L.,  Djella,  S.  &
Yomgni, C.  (2009). Non  Conversion  of Sputum Smears  in  New  Smear  Positive  Pulmonary Tuberculosis  Patients  in  Yaound ́e,  Cameroon.
East African Medical Journal; 5 ; 219–225.
Kulsum,  D.  I.,  Burhan,  E.  &  Rochismandoko.  (2017).
Factors  Affecting  Conversion  of  Microscopic BTA Sputum in Lung Tuberculosis Patients New
Cases with Diabetes Mellitus. Jurnal Respirologi Indonesia; 37 ; 109-118
Mega, J. Y., Sari. D. K. & Harahap. J. (2019). Korelasi Indeks Massa Tubuh dan Kadar Albumin Dengan Konversi Sputum Pasien Tuberkulosis. Indonesian  Journal  of  Human  Nutrition;  6 ;  96- 109.
Memon, A. R. & Naz, R. (2014). Protein and Albumin Level  in  Pulmonary  Tuberculosis  Sindh, Pakistan. New York Science Journal; 7 ; 8.
Mihardja,  L.,  Lolong,  D.  B.  &  Ghani,  L.  (2015). Prevalensi  Diabetes  Melitus  pada  Tuberkulosis dan Masalah Terapi. Journal of Health Ecology;
4; 350-358.
Nadliroh, Z., Kholis, F. N. & Ngestiningsih, D. (2015). Prevalensi  Terjadinya Tuberkulosis  pada  Pasien
Diabetes Melitus di RSUP Dr. Kariadi Semarang . Media Medika Muda; 4 ; 1714-1721.
Nazulis,  R.  A.  (2011). Drug  Related  Problems pada Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2  dengan Tuberkulosis  Paru  di  Bangsal  Penyakit  Dalam dan  Poliklinik  RSUP.  Dr.  M.  Djamil  Padang. Tesis; Fakultas  Farmasi  Universitas  Andalas,
Padang.
Nissapatorn, V., Kuppusamy, I. & Jamaiah, I., Fong, M.
Y.,  Rohela,  M.  &  Anuar,  A.  K.  (2005). Tuberculosis  in  Diabetic  Patients:  A  Clinical Perspective. The  Southeast  Asian  Journal  of Tropical  Medicine  and  Public  Health;  36; 213- 220.
Nwokeukwu, H. I. & Awujo, D. N. (2013). Association of Sputum Conversion and Outcome with Initial Smear  Grading  Among  New  Smear  Positive Tuberculosis  Patients  in  A  Tertiary  Health Facility,  South  East  Zone,  Nigeria. Journal  of Dental and Medical Sciences; 4; 4-9.
PERKENI.  (2015).  Konsensus  Pengelolaan  dan
Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di Indonesia. (2015). Jakarta: Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI).
Tama,  T.  D.,  Adisasmita,  A.  C.  &  Burhan,  E  (2016). Indeks  Massa  Tubuh  dan  Waktu  Terjadinya Konversi  Sputum  pada  Pasien  TB  Paru  BTA Positif di RSU Persahabatan. Jurnal Epidermiologi Kesehatan Indonesia; 1 ; 1-8. Towhidi,  M.,  Azarian,  A.  &  Asnaashari,  A.  (2008).
Pulmonary  Tuberculosis in  The  Elderly. Tanaffos; 7 ; 52-57.
Wijayanto, A. (2013). Faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya  Tuberculosis  Paru  pada  Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUP Persahabatan.
Tesis; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Wijayanto, A., Burhan, E., Nawas, A. & Rochsismandoko.  (2015).  Faktor  Terjadinya Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Respirologi Indonesia; 35 ; 1-11. Wulandari,  D.  R.  &  Sugiri.  Y.  J.  (2013).  Diabetes Melitus  dan  Permasalahannya  Pada  Infeksi Tuberkulosis. Jurnal  Respirologi  Indonesia;  2 ; 32.