Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5342

## INSTRUMEN PENGUKURAN KELELAHAN PADA SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Bambang Aditya Nugraha 1 , Gusgus Ghraha Ramdhanie 2
Universitas Padjadjaran 1,2 bambang14005@unpad.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk untuk megidentifikasi instrumen pengukuran kelelahan pada SLE dalam rangka pengelolaan masalah tersebut sebagai upaya peningkatan kualitas hidup. Metode  yang  digunakan  adalah  naratif  review  dengan  menelusuri  database  EBSCO CINAHL  dan  Pubmed  dengan  kata  kunci  instrumen  pengukuran  kelelahan,  lupus eritematosus sistemik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebanyak 58 artikel (CINAHL) dan 27 artikel dari Pubmed namun hanya 5 artikel yang sesuai dengan fokus penelitian yang mengukur kelelahan pada pasien SLE. Simpulan, Functional Assesent for Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F), Fatigue Severity  Scale (FSS)  dan fatigue pro merupakan instrumen pengukuran kelelahan yang dapat digunakan pada pasien SLE.
Kata Kunci: Instrumen Pengukuran kelelahan, Lupus Eritematosus Sistemik

## ABSTRACT
This  study  aims  to  identify  instruments  for  measuring  fatigue  in  SLE  to  manage  this problem to improve quality of life. The method used is a narrative review by searching the EBSCO  CINAHL  and  Pubmed  databases  with  the  keyword  measurement  instrument  for fatigue,  systemic  lupus  erythematosus.  The  results  showed  that  there  were  58  articles (CINAHL)  and  27  articles  from  Pubmed,  but  only  five  pieces  fit  the  focus  of  the  study, which measured fatigue in SLE patients. In conclusion, Functional Assessment for Chronic Illness  Therapy-Fatigue  (FACIT-F),  Fatigue  Severity  Scale  (FSS),  and  fatigue  pro  are fatigue measurement instruments that can be used in SLE patients.
Keywords: Fatigue Measurement Instrument, Systemic Lupus Erythematosus

## PENDAHULUAN
Kelelahan  atau fatigue merupakan  salah  satu  permasalahan  yang  ditemukan  pada pasien dengan penyakit kronis. Dampak dari kelelahan adalah penurunan produktifitas dan kualitas  hidup. Fatigue diartikan  sebagai  ketidakberdayaan  secara  fisik  dan  psikologis berkaitan dengan penurunan cadangan energi strategis tubuh (Dey et al., 2021). Penurunan ini  dapat  berkaitan  dengan  malnutrisi,  inflamasi  baik  akut  maupun  kronis  dan  kondisi psikologis  yang  dapat  mempengaruhi  metabolisme  seperti  kecemasan  (Manning  et  al., 2022).  Salah  satu  kondisi  yang  menyebabkan  kelelahan  adalah  penyakit  kronis  seperti Systemic  Lupus  Erythematosus .  Pasien  Lupus  mayoritas  mengalami  kelelahan  berkaitan dengan dampak maupun perjalanan penyakitnya (Kawka et al., 2021).
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau yang biasa disebut dengan penyakit lupus adalah penyakit autoimmune inflamasi kronik yang dapat menyerang  banyak sistem  organ seperti  kulit,  sendi-sendi  dan  organ  dalam.  Penyakit  ini  dapat  digolongkan  dalam  skala ringan,  berat,  bahkan  mengancam  jiwa.  Lupus  lebih  banyak  menyerang  perempuan  di banding laki-laki. Ditemukan pada usia produktif secara reproduksi (15-44 tahun) (Barber et  al.,  2021).  Penyebab  lupus  belum  diketahui  secara  pasti,  dapat  disebabkan  kombinasi berbagai  faktor  seperti  genetik,  hormon,  infeksi,  dan  lingkungan.  Terjadi  reaksi  autoimun dimana sistem imun membentuk antibodi terhadap sel tubuh sendiri. Seperti pada penyakit autoimun  kronis  lainya,  pada  SLE  terjadi  reaksi  inflamasi  kronis  ditandai  dengan meningkatnya mediator di dalam tubuh (Arnaud et al., 2021).
Aktivitas  mediator  akan  menstimulasi  peningkatan  laju  metabolisme  sehingga menurunkan  jumlah  cadangan  energi  strategis  tubuh  yang  akhirnya  akan  menyebabkan kelelahan (Kawka et al., 2021). Jika tidak dikelola dengan baik, kelelahan pada SLE akan menyebabkan penurunan produktivitas dan kualitas hidup (Pereira et al., 2020). Salah satu upaya  awal  dari  pengelolaan  kelelahan  adalah  melakukan  pengkajian  kelelahan  yang dialami sebelum menyusun strategi pengelolaan kelelahan pada pada pasien systemic lupus erythematosus .  Oleh  karena  itu,  dibutuhkan  instrumen  pengukuran  yang  akurat  dalam kuantifikasi kelelahan pada pasien dengan SLE.
Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi instrumen pengukuran kelelahan pada pasien systemic lupus erythematosus dalam rangka meningkatkan produktivitas dan kualitas hidup  orang  dengan  Lupus  (ODAPUS).  Penelitian  ini  dilakukan  dalam  rangka mengidentifikasi  alat  ukur  kelelahan  yang  paling  sesuai  pada  pasien  dengan  SLE  dengan mempertimbangkan  dinamika  aspek  kelelahan  berkaitan  dengan  perkembangan pengetahuan  serta  konteks  pandemi  COVID-19.  Pandemi  dapat  mempengaruhi  aspeki psikologis  pasien  mengingat  SLE  merupakan  masalah  imunitas  yang  dapat  menjadi komorbid COVID-19. Informasi dari hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sumber daya saat menyusun asuhan keperawatan pada pasien SLE yang mengalami kelelahan.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah narrative  review dengan  judul  “Instrumen  Pengukuran  Kelelahan  Pada  Penderita Systemic  Lupus Erythematosus (SLE)”.  Adapun  sumber  literatur  yang  digunakan  dalam  proses  pencarian artikel  yaitu  menggunakan  database  meliputi Pubmed dan  CINAHL  dalam  10  tahun terakhir  (2012-2022).  Pencarian  artikel  dilakukan  dengan  menggunakan  bahasa  inggris yaitu  (( Fatigue )  OR  ( fatigue  measurement )  OR  ( fatigue  scale ))  AND  (( Systemic  Lupus Erythematosus )  OR  ( lupus )).  Kriteria  inklusi  yang  digunakan  pada  literatur  review  ini antara  lain artikel full-text , artikel  berbahasa  Inggris,  tahun  terbit  artikel  10 tahun  terakhir (2012- 2022) dengan desain penelitian randomized control trial, quasi experiment dan cross sectional , artikel membahas mengenai kelelahan pada pasien Systemic lupus erythematosus . Kriteria eksklusi dalam literature review ini  yaitu artikel dalam bentuk review atau bukan original artikel. Hasil pencarian artikel didapatkan tujuh artikel yang sesuai dengan kriteria inklusi  yang  telah  ditentukan.  Hasil  pencarian  dianalisis  berdasarkan  konten  terutama instrumen pengukuran kelelahan yang digunakan dan jumlah sampel dan diasajikan dalam bentuk  tabel  setelah  menjalani  seleksi  dan  proses  ekstraksi.  Temuan  pada  penelitian  ini adalah kesimpulan dari hasil penelitian secara deskriptif.
Berikut  ini  adalah  bagan  alur  penelussuran  artikel,  dimulai  dari  fase  identifikasi, penyaringan, pengukuran dan ekstraksi hasil penelitian.
Gambar. 1 Langkah-Langkah Penelitian

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Hasil Literatur Review Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil penelitian Mahieu, M. A., Ahn, G. E., Chmiel, J. S., Dunlop, D. D., Helenowski, I. B., Semanik, P., Song, J., Yount, S., Chang, R. W., & Ramsey-Goldman, R. (2016). Fatigue, Patient Reported Cross sectional Hasil penelitian menunjukan adanya  korelasi  antara  kelelahan dengan status kesehatan. Instrumen  pengukuran    yang digunakan Fatigue  Severity  scale
(FSS)
Full text article assessed for eligibility (n=9)
Pubmed (n=58) CINAHL (n=27) Article after duplicate removed (n=19) Records screened (n=13) Studies include in quantitative (n=5) Article excluded (n=6) Full text Article excluded with reason (n=4) Ide nti fica ti on S cr ee ning Inc luded E li gibi li ty
Outcomes, and Objective Measurement of Physical Activity in Systemic Lupus Erythematosus Junker, C. I., Duch, K., Dreyer, L., Gregersen, J. W., &
Kristensen, S. (2020). Validation of the Modified Fatigue Impact Scale in Danish Patients with Systemic Lupus Erythematosus. Cohort Penelitian  ini  berfokus  pada  nilai validitas  dan  reliabilitas  FIS. Hasil  menunjukan  FIS  valid  dan reliable  dengan    nilai  alpha  0,97 dan spearman test 0,95. Instrumen  pengukuran    yang digunakan Fatigue  Impact  Scale (FIS)
Figueiredo-Braga, M., Cornaby, C., Bernardes, M., Figueiredo,
M., Mesquita, C. D. S., Costa, L.,
& Poole, B. D. (2018).
Correlation between Physical
Markers and Psychiatric Health in A Portuguese Systemic Lupus Erythematosus Cohort: The Role of Suffering in Chronic Autoimmune Disease Cross sectional Hasil pada penelitian ini menunjukan adanya korelasi yang kuat  antara  kelelahan  dengan depresi.  Instrumen  pengukuran yang  digunakan Fatigue  Severity scale (FSS)
Elefante, E., Tani, C., Stagnaro, C., Ferro, F., Parma, A., Carli, L., Signorini, V., Zucchi, D., Peta, U., Santoni, A., Raffaelli, L., & Mosca, M. (2020). Impact of Fatigue on Health-Related
Quality of Life and Illness Perception in a Monocentric Cohort of Patients with Systemic Lupus Erythematosus. Cross sectional Penelitian  ini  menunjukan  bahwa adanya  korelasi  negatif    antara kualitas hidup dengan kelelahan. Instrumen  pengukuran    yang digunakan Functional Assessment of  Chronic  Illness  Therapy– Fatigue (FACIT-Fatigue)
Morel, T., Cano, S., Bartlett, S. J., Gordon, C., Haier, B., Regnault, A., Schneider, M., Stach, C., &
Cleanthous, S. (2022). The FATIGUE-PRO: A New Patient- Reported Outcome Instrument to Quantify Fatigue in Patients Affected by Systemic Lupus Erythematosus. Cross sectional Penelitian  ini  menunjukan  bahwa kemajuan  konseptual,  cakupan komprehensif, dan sifat psikometrik yang kuat dari FATIGUE-PRO akan secara signifikan memajukan pengukuran dan pengelolaan kelelahan pada SLE. Instrumen  pengukuran    yang digunakan FATIGUE-PRO
Saat  hasil  penelusuran  ditemukan  sebanyak  85  artikel  yang  berasal  dari  2  (dua) database  ( Pubmed dan  CINAHL)  yang  sesuai  dengan  fokus  penelitian  dan  kriteria pemilihan  artikel.  Setelah  dilakukan  proses  penyaringan  ditemukan  5  artikel  yang  sesuai dengan  tujuan  penelitian  yaitu  mengidentifikasi  instrumen  pengukuran  kelelahan  pada pasien systemic lupus erythematosus .
Berdasarkan tabel tersebut dapat diketahui bahwa seluruh instrumen dapat digunakan pada  pasien  Systemic Lupus  Erythematosus (SLE)  dengan  besar  sampel  yang  bervariasi. Mayoritas disain penelitian yang digunakan adalah cross sectional dengan tempat penelitian di luar  Indonesia. Kelelahan didefinisikan sebagai ketidak berdayaan secara fisik maupun psikologis  dengan  penyebab  multi  faktor.  Secara  umum,  setiap  instrumen  berbentuk kuesioner  yang  mengkaji  aspek  fisik  dan  psikologis  secara  bersamaan  dan  menghasilkan
data kelelahan secara kuantitatif. Selain itu, data hasil  penelusuran dapat digunakan untuk mengidentifikasi alat ukur kelelahan yang feasible digunakan pada pasien SLE.

## PEMBAHASAN
Instrumen  pengukuran  kelelahan  pada Systemic  Lupus  Erythematosus (SLE)  yang ditemukan selama penelusuran adalah Fatigue Severity scale (FSS). Istrumen tersebut telah digunakan  untuk  mengukur  kelelahan  pada  SLE  sejak  beberapa  dekade  yang  lalu  seperti pada  penelitian  Krupp  yang  dilakukan  pada  tahun  1989  yang  mengukur  kelelahan  pada penyakit  autoimun  terutama  multiple  sklerosis  dan  SLE.  Instrumen  tersebut  terdiri  dari  9 (sembilan)  pertanyaan  yang  mengkaji  aspek  fisik  maupun  psikolgis  terkait  kelelahan (Gazzali  et  al.,  2022).  Hasil  uji  validitas Fatigue  Severity  Scale (FSS)  cukup  baik  jika digunakan pada kasus imun lainnya seperti fibromyalgia (Gulsen et al., 2022), begitu pula jika digunakan pada pasien dengan Systemic Lupus Erythematosus (SLE) seperti penelitian Gazzali  et  al.,  (2022)  yang  mendapatkan  bahwa  instrumen  FSS  reliabel  secara  statistik dengan  nilai alpha  cronbach sebesar  0,93.  Instrumen  ini  telah  diterjemahkan  ke  berbagai bahasa,  salah  satunya  bahasa  Indonesia  yang  dilakukan  oleh  Anindito  yang  menemukan bahwa FSS versi bahasa Indonesia valid secara statistik dengan nilai uji Spearman’s Rank Correlation  Coefficient  (rS)  kurang  dari  sama  dengan  0.25  dan  nilai alpha  croncbach sebesar  0.75.  Dengan  demikian,  instrumen  tersebut  dianggap  reliabel  untuk  digunakan berulang-ulang  dalam  mengukur  kelelahan  pasien systemic  lupus  erythematosus yang sehari-hari menggunakan bahasa Indonesia (Anindito et al., 2016).
Instrumen kedua yang ditemukan selama penelusuran adalah Fatigue Impact Scale (FIS). Instrumen tersebut terdiri dari 3 (tiga) sub skala, yaitu kognitif, fisik, dan psikososial (Gavrilov et al., 2018). Alat ukur ini terdiri dari 40 (empat puluh) item pertanyaan namun dieserhanakan menjadi 21 (dua puluh satu) item pertanyaan oleh konsil multipel sklreosis (Ng  et  al.,  2022).  Uji  validitas  instrumen Fatigue  Impact  Scale (FIS)  pada  pasien  dengan Systemic  Lupus  Erythematosus (SLE)  ditemukan  nilai  Sp earman’s  Rank  Correlation Coefficient (rS) kurang dari sama dengan 0.73 dan nilai alpha sebesar 0.97  (Junker et al., 2020). Dengan demikian, instrumen FIS dianggap valid dan reliabel jika digunakan untuk mengukur  kelelahan  secara  spesifik  pada  pasien  dengan systemic  lupus  erythematosus . Beberapa  penelitian  telah  melakukan  modifikasi  pada  instrumen  ini  dengan  tujuan menyederhanakan  dan  meningkatan  kesesuaian  alat  ukur  dengan  konteks  kelelahan  pada penyakit autoimun lainnya dengan nilai uji validitass dan reliabilitas yang dapat diterima.
Instrumen  Berikutnya  adalah    Fu nctional Assessment  of  Chronic  Illness  Therapy– Fatigue (FACIT-Fatigue)  yang  terdiri  dari 13  (tiga  belas)  item  pertanyaan  meliputi aspek fisik,  psikologis  dan  sosial  (Chung  et  al.,  2019).  Penggunaan Functional  Assessment  of Chronic  Illness  Therapy–Fatigue (FACIT- Fatigue )  pada systemic  lupus  erythematosus menunjukan  nilai  uji  validitas  dan  reliabilitas  yang  baik.  Evaluasi  kualitatif  validitas  isi FACIT- Fatigue mendukungnya sebagai ukuran yang tepat untuk menilai dampak kelelahan pada  kehidupan  sehari-hari  pasien  SLE  (Elefante  et  al.,  2020).  Alat  ini  mudah  dipahami oleh  pasien  dan  merupakan  sumber  yang  berharga  untuk  mengukur  gejala  umum  dan melemahkan gejala kelelahan yang dialami pasien  (Raymond et al., 2021).  Instrumen ini telah dialih bahasakan ke bahasa Indonesia dengan hasil uji validitas dan reliabilitas yang baik (Suparti et al., 2020).
Instrumen  pengukuran  kelelahan  terakhir  yang  ditemukan  selama  penelusuran adalah Fatigue Patient Reported Outcome (Fatigue-PRO). Instrumen tersebut terdiri dari 31 (tiga  puluh  satu)  item  pertanyaan  yang  meliputi  tiga  skala  kelelahan:  kelelahan  fisik  (9 item), kelelahan mental dan kognitif (11 item) dan kerentanan terhadap kelelahan (11 item).
FATIGUE-PRO  adalah  instrumen  PRO  baru  untuk  mengukur  kelelahan  pada  pasien dengan  SLE.  Instrumen  membutuhkan  waktu  5-10  menit  untuk  menyelesaikan  dan menghasilkan  skor  terpisah  untuk  tiga  skala  kelelahan  yaitu  kelelahan  fisik,  kelelahan mental  dan  kognitif,  dan  kerentanan  terhadap  kelelahan  berdasarkan  model  konseptual kelelahan yang baru-baru ini ditetapkan di SLE (Morel et al., 2022).

## SIMPULAN
Terdapat  3  (tiga)  instrumen  pengukuran  kelelahan  pada  pasien Systemic  Lupus Erythematosus (SLE). Instrumen tersebut diantaranya adalah Fatigue Severity scale (FSS), Faigue  Impact  Scale  (FIS),  Functional  Assessment  of  Chronic  Illness  Therapy– Fatigue (FACIT- Fatigue ) dan Fatigue patient reported outcome ( Fatigue -PRO).

## SARAN
Perawat diharapkan mampu melakukan pengkajian kelelahan ada pasien SLE secara komprehensif  menggunakan  instrumen  tersebut  diatas,  sesuai  dengan  kondisi  pasien sebagai  bagian  dari  proses  asuhan  keperawatan  pasien Systemic  Lupus  Erythematosus (SLE)  dengan  kelelahan  dalam  rangka  meningkatkan  produktivitas  dan  kualitas  hidup. Selain itu, perawat diharapkan melakukan kajian dan menggunakan instrumen pengukuran kelelahan yang menjadi temuan pada penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Anindito, B., Hidayat, R., Koesnoe, K., & Dewiasty, E. (2016). Validity and Reliability of Lupus Quality of Life Questionnaire in Patients with Systemic Lupus Erythematosus In Indonesia. Indonesian Journal of Rheumatology , 8 (2), 38–44. https://doi.org/10.37275/ijr.v8i2.60
Arnaud,  L.,  Mertz,  P.,  Amoura,  Z.,  Voll,  R.  E.,  Schwarting,  A.,  Maurier,  F.,  Blaison,  G.,
Bonnotte, B., Poindron, V., Fiehn, C., Lorenz, H. M., Korganow, A. S., Sibilia, J., & Martin,  T.  (2021).  Patterns  of  Fatigue  and  Association  with  Disease  Activity  and Clinical  Manifestations  in  Systemic  Lupus  Erythematosus. Rheumatology , 60 (6), 2672–2677. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keaa671
Barber, M. R. W., Drenkard, C., Falasinnu, T., Hoi, A., Mak, A., Kow, N. Y., Svenungsson, E., Peterson, J., Clarke, A. E., & Ramsey-Goldman, R. (2021). Global Epidemiology of  Systemic  Lupus  Erythematosus. Nature  Reviews  Rheumatology , 17 ,  515–532. https://doi.org/10.1038/s41584-021-00668-1
Chung,  H.,  Eek,  D.,  Krogh,  C.,  Blowfield,  M.,  Meyers,  O.,  &  Eyre,  T.  A.  (2019). Functional  Assessment  of  Chronic  Illness  Therapy-Fatigue  Scale  (FACIT-Fatigue): Cognitive Debriefing in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL). Blood , 134 (Supplement_1). https://doi.org/10.1182/blood-2019-122849
Dey, M., Parodis,  I., & Nikiphorou, E. (2021).  Fatigue in Systemic  Lupus Erythematosus and  Rheumatoid  Arthritis:  A  Comparison  of  Mechanisms,  Measures  and
Management. Journal of Clinical Medicine , 10 (16), 1-13.
https://doi.org/10.3390/jcm10163566
Elefante, E., Tani, C., Stagnaro, C., Ferro, F., Parma, A., Carli, L., Signorini, V., Zucchi, D., Peta, U., Santoni, A., Raffaelli, L., & Mosca, M. (2020). Impact of Fatigue on Health- Related  Quality  of  Life  and  Illness  Perception  in  a  Monocentric  Cohort  of  Patients with Systemic Lupus Erythematosus. BMJ Open Sport and Exercise Medicine , 6 (1),
1–7. https://doi.org/10.1136/rmdopen-2019-001133
Gavrilov, Y. V., Shkilnyuk, G. G., Valko, P. O., Stolyarov, I. D., Ivashkova, E. V., Ilves, A.
G., Nikiforova, I. G., Shchelkova, O. Y., Vasserman, L. I., Vais, E. E., & Valko, Y. (2018).  Validation  of  the  Russian  Version  of  the  Fatigue  Impact  Scale  and  Fatigue Severity Scale in Multiple Sclerosis Patients. Acta Neurologica Scandinavica , 138 (5), 408–416. https://doi.org/10.1111/ane.12993
Gazzali,  I.,  Shahin,  M.  A.,  Islam,  A.,  Bandhan,  I.  H.,  Minhaj,  S.,  Moniruzzaman,  M., Yesmin,  S.,  Choudhury,  M.  R.,  Haq,  S.  A.,  &  Zaman,  M.  M.  (2022).  Translation, Cross-Cultural  Adaptation, and  Validation of  Fatigue  Severity  Scale  Into  Bangla  in Patients  with  Systemic  Lupus  Erythematosus. Indian  Journal  of  Rheumatology , 17 (3), 250–254. https://doi.org/10.4103/injr.injr-225-21
Gulsen, C., Soke, F., Eldemir, K., Apaydin, Y., Ozkul, C., Guclu-Gunduz, A., & Akcali, D. T.  (2022).  Effect  of  Fully  Immersive  Virtual  Reality  Treatment  Combined  with Exercise  in  Fibromyalgia  Patients:  A  Randomized  Controlled  Trial. Assistive Technology , 34 (3), 256-263. https://doi.org/10.1080/10400435.2020.1772900
Junker,  C.  I.,  Duch,  K.,  Dreyer,  L.,  Gregersen,  J.  W.,  &  Kristensen,  S.  (2020).  Fri0583 Validation  of  the  Modified  Fatigue  Impact  Scale  in  Danish  Patients  with  Systemic Lupus  Erythematosus. Annals  of  the  Rheumatic  Diseases , 79 (Suppl  1),  895-896. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-eular.1293
Kawka,  L.,  Schlenckerv,  A.,  Mertz,  P.,  Martin,  T.,  &  Arnaud,  L.  (2021).  Fatigue  in Systemic  Lupus  Erythematosus:  An  Update  on  its  Impact,  Determinants  and Therapeutic Management. Journal of Clinical Medicine , 10 (17), 1-8. https://doi.org/10.3390/jcm10173996
Manning,  K.,  Kauffman,  B.  Y.,  Rogers,  A.  H.,  Garey,  L.,  &  Zvolensky,  M.  J.  (2022). Fatigue  Severity  and  Fatigue  Sensitivity:  Relations  to  Anxiety,  Depression,  Pain Catastrophizing,  and  Pain  Severity  among  Adults  with  Severe  Fatigue  and  Chronic Low Back Pain. Behavioral Medicine , 48 (3), 181–189. https://doi.org/10.1080/08964289.2020.1796572 Morel,  T.,  Cano,  S.,  Bartlett,  S.  J.,  Gordon,  C.,  Haier,  B.,  Regnault,  A.,  Schneider,  M.,
Stach,  C.,  &  Cleanthous,  S.  (2022).  The  FATIGUE-PRO:  A  New  Patient-Reported Outcome  Instrument  to  Quantify  Fatigue  in  Patients  Affected  by  Systemic  Lupus Erythematosus. Rheumatology (Oxford, England) , 61 (8), 3329–3340. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keab920
Ng, S. S. M., Liu, T. W., & Tsoh, J. (2022). Translation and Initial Validation of Chinese (Cantonese)  Version  of  Modified  Fatigue  Impact  Scale  (MFIS-C)  in  People  with Stroke. BMC Neurology , 22 , 1–10. https://doi.org/10.1186/s12883-022-02832-w
Pereira, M. G., Duarte, S., Ferraz, A., Santos, M., & Fontes,  L. (2020). Quality of  Life in Patients  with  Systemic  Lupus  Erythematosus:  The  Mediator  Role  of  Psychological Morbidity  and  Disease  Activity. Psychology,  Health  and  Medicine , 25 (10),  1247– 1257. https://doi.org/10.1080/13548506.2020.1728350
Raymond,  K.,  Park,  J.,  Joshi,  A.  V.,  &  White,  M.  K.  (2021).  Patient  Experience  with Fatigue  and  Qualitative  Interview-Based  Evidence  of  Content  Validation  of  the FACIT-Fatigue  in  Systemic  Lupus  Erythematosus. Rheumatology  and  Therapy , 8 , 541–554. https://doi.org/10.1007/s40744-021-00292-1
Suparti,  S.,  Sodikin,  S.,  &  Endiyono,  E.  (2020).  The  Relationship  between  Dialysis Adequacy  and  Fatigue  in  Patients  on  Maintenance  Hemodialysis. Jurnal Keperawatan Padjadjaran , 8 (1), 1–8. https://doi.org/10.24198/jkp.v8i1.1165