## Tuli Kongenital Diduga Akibat Infeksi Rubela dan Sitomegalovirus

## Dimas Adi Nugroho, Muyassaroh
Latar belakang : Tuli kongenital merupakan ketulian yang terjadi pada  bayi  disebabkan  faktor-faktor  yang  mempengaruhi kehamilan  maupun  saat  lahir.  Tuli  kongenital  dapat  disebabkan oleh infeksi virus rubela dan/atau sitomegalovirus (CMV). Tujuan case report ini untuk mengetahui patogenesis infeksi rubela dan CMV yang menyebabkan tuli kongenital.
Kasus : Dilaporkan seorang anak perempuan umur 4 tahun lahir prematur, riwayat kejang, tuli kongenital, dan katarak kongenital. Pasien  diduga  mengalami  infeksi  rubela  dan  sitomegalovirus kongenital.
Penatalaksanaan  : Dilakukan  pemberian  terapi  valgansiklovir, perawatan mata, dan terapi wicara untuk habilitasi komunikasi. Simpulan : Infeksi rubela dan CMV kongenital menyebabkan tuli kongenital. Diagnosis sindrom rubela kongenital pada kasus hanya dapat  ditegakkan  sampai  tahap probable ,  tidak  terkonfirmasi. Infeksi  CMV  kongenital  hanya  bisa  diduga  namun  tidak  dapat ditegakkan.  Hal  tersebut  disebabkan  karena  pasien  sudah berumur 4 tahun.
Kata kunci : Tuli kongenital, rubela kongenital, sitomegalovirus.
Bagian IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/SMF KTHT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Congenital deafness is deafness occured in newborn caused by various factors duringt pregnancy periode or delivery. Congenital deafness can occur because of infection of congenital rubella and/or cytomegalovirus (CMV). The aim of case report was to  understand  pathogenesis  of  congenital  rubella  and  CMV infections which cause congenital deafness.
Case  : Four  years  old  girl  born  prematurely  with  history  of convulsion,  congenital  deafness,  and  congenital  cataract. Probable congenital rubella and cytomegalovirus infections was found in this patient.
Management : Patient was given valgancyclovir, eye treatment, and speech therapy for habilitating communication.
Conclusion  : Congenital  rubella  and  CMV  infections  cause congenital deafness. In this case, congenital rubella syndrome can only  stated  in  probable  diagnosis,  not  a  confirmed  diagnosis. Congenital CMV infections can only be suspected not confirmed. The  diagnosis  can  not  be  confirmed  because  the  patient's  age already 4 years old.
Keywords  : Congenital  deafness,  congenital  rubella,

## Abstract
Congenital deafness caused by probable congeital rubella and cytomegalovirus infections
Case Report
Med Hosp 2014; vol 2 (2) : 130-136

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Tuli  kongenital  merupakan  ketulian  yang  terjadi  pada bayi  disebabkan  faktor-faktor  yang  mempengaruhi 1 kehamilan maupun saat lahir.  Prevalensi tuli kongenital di seluruh dunia dilaporkan berkisar antara 1–3 kejadian 2 dari  1000  bayi  lahir  hidup.   Survei  kesehatan  indera pendengaran  yang  dilakukan  Departemen  Kesehatan pada 7 propinsi di Indonesia (1994–1996) mendapatkan 3 prevalensi tuli kongenital sebesar 0,1%.  Tuli kongenital dapat  disebabkan  oleh  infeksi  virus  rubela  dan  atau sitomegalovirus.
Rubela atau campak Jerman disebabkan oleh virus rubela  golongan  rubivirus.  Infeksi  oleh  virus  rubela
sangat  menular.  Infeksi  rubela  yang  terjadi  saat kehamilan  dapat  menyebabkan  sindrom  rubela kongenital pada bayi yang dilahirkan. Manifetasi klinis sindrom rubela kongenital berupa kurang pendengaran sensorineural  (KPSN),  kelainan  kongenital  pada  mata (katarak,  glaukoma,  retinopati),  kelainan  jantung kongenital  (patensi  duktus  arteriosus,  stenosis  arteri pulmonalis),  retardasi  mental,  mikrosefali,  dan hepatosplenomegali.  Manifestasi  tersebut  dapat  terjadi 4 , 5 sebagian  atau  seluruhnya. Sitomegalovirus ( cytomegalovirus /CMV)  disebabkan  oleh  virus  dari golongan  herpesvirus.  Penularan  penyakit  CMV  dapat terjadi  melalui  saliva,  darah,  urin,  air  susu  ibu,  sekresi serviks atau semen. Penularan infeksi CMV yang terjadi
saat  kehamilan  akan  mengakibatkan  gejala  akut  saat lahir,  kecacatan  permanen,  atau  keduanya.  Salah  satu kecacatan paling sering yang timbul akibat infeksi CMV 6,7 kongenital adalah KPSN.  Maksud penulisan ini adalah melaporkan  kasus  seorang  anak  perempuan  4  tahun dengan  tuli  kongenital  dan  glaukoma  kongenital  yang diduga akibat infeksi rubela dan CMV. Tujuan penulisan ini  untuk  mengetahui  patogenesis  infeksi  rubela  dan CMV  yang  menyebabkan  KPSN  agar  teman  sejawat sekalian dapat memberikan penatalaksaan yang baik dan tepat.

## KASUS
Seorang  anak  perempuan  berumur  4  tahun  dibawa periksa oleh orang tuanya karena belum bisa bicara. Saat ini pasien hanya bisa mengucapkan ”pak-e” dan ”buk-e” namun hanya kadang kala. Pasien sering menggumam atau  mengoceh  tanpa  arti  yang  jelas.  Jika  dipanggil pasien  tidak  merespon,  jika  mendengar  suara  keras jarang  kaget.  Pasien  mengerti  jika  disuruh  dengan ditunjukkan  dan  diberi  isyarat.  Sejak  bayi  pasien  tidak merespon terhadap bunyi-bunyian di sekitarnya. Tidak ada riwayat sakit telinga atau keluar cairan dari telinga sebelumnya.
Pasien  anak  pertama  dan  belum  mempunyai saudara. Ibu berumur 30 tahun saat mengandung pasien. Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan atau jamu saat kehamilan. Terdapat riwayat demam tinggi saat hamil, namun  ibu  pasien  lupa  umur  kehamilannya  saat  sakit,
muncul  bintik-bintik  merah  di  badan  saat  demam disangkal.
Ibu  melahirkan  ditolong  oleh  bidan  saat  usia kehamilan  8  bulan.  Bayi  lahir  spontan,  langsung menangis, sesak (-), badan biru-biru (-), kuning (-). Berat badan  bayi  saat  lahir  2500  gr.  Sejak  lahir  terdapat kelainan pada mata kiri pasien. Riwayat setelah kelahiran terdapat  kejang  demam  sekali  pada  umur  4  tahun. Riwayat  demam  disertai  timbul  bintik-bintik  merah  di tubuh,  sakit  cacar,  herpes,  trauma  kepala  disangkal. Dilakukan operasi mata saat pasien berumur 1,5 tahun di RSUD  Demak.  Perkembangan  motorik  normal  sesuai umur. Pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi saat bayi.
Pemeriksaan  fisik  status  generalis  dalam  batas normal. Pemeriksaan mata kiri tampak kornea keruh dan menonjol.  Pemeriksaan  fisik  THT  dalam  batas  normal. Hasil  tes  Barany  negatif.  Pemeriksaan  timpanometri didapatkan  tipe  A  (normal)  pada  kedua  telinga, pemeriksaan OAE (otoacoustic emission) didapatkan refer (tidak  lulus)  pada  kedua  telinga.  Pemeriksaan  ABR (auditory  brainstem  response) didapatkan  gelombang  V tidak terdeteksi walaupun pada 100 dB di kedua telinga. Kesan pemeriksaan tes pendengaran didapatkan KPSN tipe koklear derajat sangat berat bilateral.
H a s i l   p e m e r i k s a a n   s e r o l o g i   T O R C H (toksoplasma,  rubela,  sitomegalovirus,  dan  herpes) didapatkan seperti ditunjukkan pada Tabel 1.
Hasil  konsul  ke  Departemen  Ilmu  Kesehatan Anak  (IKA)  didapatkan assessment :  Katarak  kongenital OS, tuli kongenital tipe koklear, dan infeksi CMV. Hasil konsul  ke  Departemen  Mata  didapatkan  hasil pemeriksaan OS kornea keruh, menonjol, keratopati (+), buftalmos  (+),  tekanan  intraokuler  20,6.  Diagnosis  dari Departemen  Mata  adalah  OS  glaukoma  kongenital. Untuk diagnosis THT-KL adalah tuli kongenital diduga karena  infeksi  rubela  dan  CMV  kongenital. Penatalaksanaan  diberikan  terapi  valgansiklovir  2x185 mg  per  oral  selama  6  minggu  dari  Departemen  IKA. Terapi  dari  Departemen  Mata  diberikan  timolol  0,5%
Gambar  1. Tanda  klinis  kelainan  mata  pada  pasien (lingkaran kuning)
Negatif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Positif Positif

## TABEL 1
Hasil pemeriksaan serologi TORCH pada pasien
Anti Toksoplasma IgG

## Pemeriksaan

## Anti Toksoplasma IgM
Rubella IgG Rubella IgM Anti CMV IgG
Anti CMV IgM
Anti HSV IgG
Hasil Nilai batas normal Keterangan Anti HSV IgM
0,10 0,50
1,10 1,10 6,60  IU/ml 0,70  IU/ml 55,80  IU/ml 0,80  IU/ml 5,50  IU/ml 2,10  IU/ml 32,00 IU/ml 1,00 IU/ml 13,00 IU/ml 1,00 IU/ml 1,10 IU/ml 1,00 IU/ml

## TABEL 2 Kriteria diagnosis pada CRS
Bayi yang tidak memenuhi kriteria kasus probable atau terkonfirmasi, namun memiliki satu atau lebih temuan klinis berikut: Katarak kongenital, glaukoma kongenital, penyakit jantung kongenital, KPSN, retinopati pigmentosa, purpura, hepatosplenomegali, ikterus, mikrosefal, developmental delay , meningoensefalitis, radiolucent bone disease .
Suspek CRS
Bayi yang belum atau tidak memiliki hasil pemeriksaan laboratorium infeksi rubela namun memiliki temuan klinis dua atau lebih dari tanda klinis di sebelah kiri , atau memiliki temuan klinis sedikitnya satu dari tanda klinis di sebelah kiri dan satu atau lebih dari tanda klinis di sebelah kanan , tanpa penyebab lain yang mungkin.
- Katarak/glaukoma kongenital                       -  Purpura
-  Penyakit jantung kongenital                          -  Hepatosplenomegali
-  Kurang pendengaran sensorineural -  Ikterus -  Retinopati pigmentosa                                  -  Mikrosefal - Developmental delay -  Meningoensefalitis - Radiolucent bone disease

## Probable CRS
Bayi yang memiliki sedikitnya satu temuan klinis yang konsisten dengan sindrom rubela kongenital seperti yang telah disebut di atas dan ditunjang oleh bukti pemeriksaan laboratorium adanya infeksi rubela kongenital:
-  Isolasi virus rubela.
-  Deteksi antibodi imunoglobulin M (IgM) spesifik rubela.
-  Kadar  antibodi  rubela  bayi  yang  menetap  dengan  kadar  yang  lebih  tinggi  dan  jangka  waktu  lebih  lama  dari  yang diperkirakan pada transfer pasif antibodi saat kehamilan.
-  Spesimen dengan hasil PCR positif terhadap virus rubela.

## CRS terkonfirmasi
Bayi yang tidak memiliki gejala atau manifestasi klinis infeksi rubela namun terdapat bukti pemeriksaan laboratorium adanya infeksi rubela kongenital seperti yang disebut di atas
Hanya infeksi rubela
tetes mata 2x1 tetes OS dan KCl 3x35 mg per oral.
Edukasi  diberikan  kepada  keluarga  pasien, meliputi:
§ Hasil  pemeriksaan  tes  pendengaran  pada  pasien adalah KPSN tipe koklear derajat sangat berat pada kedua  telinga.  Kurang  pendengaran  pada  pasien bersifat permanen dan tidak dapat diobati.
§ Penanganan  selanjutnya  adalah  habilitasi  fungsi komunikasi  pasien  dengan  memberikan  terapi wicara.  Pemakaian  alat  bantu  dengar  (ABD)  dapat dicoba  dan  dievaluasi  kembali  untuk  pemakaian selanjutnya.
§ Pendidikan  untuk  pasien  disarankan  masuk pendidikan khusus (SLB-B).
§ Pemeriksaan  skrining  TORCH  untuk  ibu  pasien, terutama bila menghendaki ingin memiliki anak lagi.

## PEMBAHASAN
Tuli  kongenital  merupakan  ketulian  yang  terjadi  pada bayi  disebabkan  faktor-faktor  yang  mempengaruhi
1 kehamilan maupun saat lahir.  Prevalensi tuli kongenital di seluruh dunia dilaporkan berkisar antara 1–3 kejadian
2 dari  1000  bayi  lahir  hidup.   Salah  satu  penyebab  tuli kongenital  adalah  infeksi  rubela  dan  CMV  saat
8 kehamilan.
Infeksi  rubela  saat  kehamilan  pada  trimester pertama akan menyebabkan sindrom rubela kongenital ( congenital rubella syndrome /CRS). Manifestasi klinis CRS antara  lain  berupa  kebutaan,  kurang  pendengaran,
5,9 penyakit  jantung  kongenital,  dan  retardasi  mental. Diperkirakan 238.000 anak di seluruh dunia lahir dengan CRS  setiap  tahun,  dan  sebagian  besar  di  negara berkembang.  Dilaporkan  bahwa  insiden  keseluruhan imunitas  terhadap  rubela  pada  ibu  dalam  tiga  bulan pertama  kehamilan  sebesar  55%  dan  hampir  45% perempuan rentan terhadap terjadinya CRS. Infeksi yang terjadi  pada  12  minggu  pertama  kehamilan  akan menyebabkan  infeksi  rubela  kongenital  sebesar  90% dengan risiko terjadinya defek kongenital hampir 100%. Infeksi  pada  minggu  ke-13  sampai  17  memiliki  risiko terinfeksi sekitar 60% dan risiko defek sekitar 50%. Infeksi pada minggu ke-18 sampai 24 berisiko terinfeksi sekitar
10 25% dan hampir tidak berisiko terjadi defek kongenital. Berdasarkan  manifestasi  klinis  dan  pemeriksaan laboratorium,  CDC (Center  of  Disease  Control  and
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 2, Mei 2014
B lo o d le ve ls Rubella serology timeline maternal IgG IgM E2 IgG Viraemia infectivity Age Trimester 1 2 3 Birth 2 4 6 8 10 weeks 3 months 1 2 3 years
Prevention) membagi  CRS  menjadi  empat  kriteria diagnosis  yaitu  suspek  (tersangka), probable 9 (kemungkinan), terkonfirmasi, dan hanya infeksi rubela. WHO (World  Health  Organization) memberi  nama  lain probable  CRS  dengan clinically-confirmed CRS, sedangkan  CRS  terkonfirmasi  dengan laboratory- 11 confirmed CRS.  Keterangan lebih lengkap dapat dilihat 9, 11 pada Tabel 2.
Pasien dalam kasus ini terdapat tanda klinis yang mendukung ke arah CRS, yaitu glaukoma kongenital dan KPSN. Hasil pemeriksaan antibodi mendukung adanya infeksi  rubela  dengan  didapatkan  kadar  IgG  positif, namun  tidak  dapat  memastikan  apakah  infeksi  terjadi kongenital  atau  akuisita  karena  saat  diperiksa  umur pasien  sudah  4  tahun.  Jika  pemeriksaan  antibodi dilakukan sebelum umur pasien 3 bulan, dan didapatkan kadar  IgG  dan  IgM  yang  positif  maka  diagnosis  CRS
5 dapat ditegakkan sebagai CRS terkonfirmasi.
Patogenesis terjadinya defek akibat infeksi rubela pada  masa  fetal  karena  kombinasi  kerusakan  seluler akibat  induksi  virus  rubela  dan  efek  virus  pada pembelahan sel. Infeksi plasenta yang terjadi saat viremia pada ibu hamil menyebabkan nekrosis di epitel vili-vili korion dan di sel-sel endotel kapiler. Nekrosis tersebut menyebabkan  deskuamasi  di  dalam  lumen  pembuluh darah  dan  ditransportasikan  ke  sirkulasi  fetal  sebagai emboli sel endotel yang terinfeksi, yang akhirnya akan menyebabkan  infeksi  dan  kerusakan  organ  fetal.  Pada
masa  kehamilan  awal,  mekanisme  pertahanan  fetal belum matang/imatur, sehingga timbul gambaran khas embriopati  rubela  pada  masa  awal  kehamilan  yaitu nekrosis  seluler  tanpa  adanya  respon  inflamasi.  Sel-sel yang terinfeksi rubela memiliki masa hidup yang lebih singkat  dibandingkan  sel  normal.  Kerusakan  jaringan akibat virus rubela juga dapat diinduksi karena proses apoptosis  pada  saat  virus  bereplikasi,  sehingga  terjadi 5 kematian sel.
Gejala  klinis  infeksi  rubela  tidak  khas  dan penegakan diagnosis dengan gejala klinis tidak akurat. Pemeriksaan  penunjang  untuk  mengetahui  kadar antibodi  (IgG  dan  IgM)  terhadap  rubela  memegang peran  penting  dalam  penegakan  diagnosis  rubela. Namun  pada  infeksi  kongenital  rubela,  tanda-tanda klinis  seperti  katarak  atau  galukoma  kongenital  dan penyakit  jantung  kongenital  dapat  dikenali  sebelum dikonfirmasi  dengan  pemeriksaan  antibodi.  Kurang pendengaran  akibat  infeksi  rubela  kongenital  dapat terjadi  segera  setelah  kelahiran  atau  timbul  lambat 4 sampai umur pasien empat tahun.
Obat  antiviral  yang  terbukti  efektif  terhadap infeksi rubela sampai sekarang belum ditemukan. Infeksi rubela  sendiri  bersifat self  limiting  disease .  Penanganan 5 infeksi rubela hanya berupa terapi suportif.  Penanganan pasien dengan CRS dilakukan sesuai defek yang timbul pada  pasien.  Pemberian hyperimmune  immunoglobulin dilaporkan  dapat  mengurangi  terjadinya  viremia
Gambar 2. Waktu timbulnya gejala klinis dan kenaikan titer antibodi pada infeksi rubela akuisita
5 (atas) dibandingkan pada infeksi rubela kongenital (bawah).
Viraemia Upper respiratory tract Infection 0 Virus shedding 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 90 Lymphadenopathy Arthralgia Rash Onset of fever IgM IgG
Time (days)
Tuli Kongenital Diduga Akibat Infeksi Rubela dan Sitomegalovirus
maternal  sehingga  mengurangi  jumlah  transmisi  virus. Pencegahan  merupakan  hal  yang  utama  untuk mengendalikan  insiden  CRS,  salah  satunya  dengan 8 program  imunisasi.   Infeksi  rubela  pada  pasien  yang dilaporkan  ini  sudah  tidak  aktif,  sehingga  tidak memerlukan  penanganan  khusus.  Penanganan  yang dilakukan  adalah  untuk  mengatasi  defek  yang  timbul pada  mata  dan  fungsi  pendengarannya.  Disarankan terapi  wicara  untuk  habilitasi  fungsi  komunikasi  pada pasien,  dan  dapat  dicoba  pemakaian  ABD.  Pendidikan untuk pasien disarankan di pendidikan khusus.
Infeksi CMV kongenital ( congenital CMV/CCMV) disebabkan oleh human cytomegalovirus (HCMV). Infeksi CCMV  terjadi  melalui  tiga  cara,  yaitu  intrauterin, 12,13 intrapartum,  dan  postnatal  (melalui  air  susu  ibu). Penularan  melalui  intrauterin  memiliki  risiko  terjadi kecacatan  lebih  tinggi,  sedangkan  penularan  melalui intrapartum  dan  postnatal  jarang  menimbulkan 4 kecacatan.   Kejadian  infeksi  CCMV  dilaporkan  sekitar
14 1% dari semua bayi lahir hidup di seluruh dunia,  jurnal lain menyebutkan kejadiannya berkisar antara 0,5%–2%
13 di negara berkembang.  Sebagian besar pasien dengan infeksi  CCMV  asimptomatik  saat  dilahirkan,  hanya
12,7%  infeksi  CCMV  intrauterin  yang  menimbulkan gejala.  40%  bayi  dengan  gejala  saat  dilahirkan  akan timbul  kecacatan  permanen  sedangkan  pada  bayi asimptomatik akan timbul kecacatan permanen sebesar 13,5%.  Bayi  paling  berisiko  timbul  kecacatan  bila transmisi  virus  terjadi  pada  trimester  pertama 12,15 kehamilan.
Gambaran  klinis  infeksi  CCMV  paling  sering adalah ikterus, ptekie, dan hepatosplenomegali sehingga sering  disebut  sebagai  trias  klasik  infeksi  CCMV.13 Manifestasi  klinis  lainnya  antara  lain  prematur, intrauterine  growth  retardation (IUGR),  mikrosefal,  dan purpura. Kelainan lain pada sistem saraf sentral yang bisa timbul  permanen  diantaranya  adalah  KPSN,  retardasi mental, cerebral palsy , dan defek pada mata (korioretinitis, atrofi  nervus  optikus,  mikroftalmos,  katarak,  nekrosis retina). KPSN adalah kelainan neurologis paling sering yang berhubungan dengan infeksi CCMV, diperkirakan sekitar 60% bayi dengan infeksi CCMV yang simptomatik 8, 12 akan timbul KPSN.
Patogenesis infeksi CCMV berbeda dengan infeksi rubela kongenital, dimana infeksi CCMV hanya bersifat teratogenik  ringan  dan  malformasi  pada  CCMV  lebih
Gambar 3. Ilustrasi kelainan yang dapat terjadi pada pasien CRS (kiri). Katarak pada pasien CRS umur 9 bulan (kanan).
Gambar 4. Kiri: Penularan infeksi CMV dari ibu hamil ke janinnya melalui plasenta. Kanan: Gambaran mikroskopis infeksi CMV pada plasenta berupa sel yang terinfeksi CMV nampak berinti besar (tanda panah).
banyak  terjadi  karena  destruksi  jaringan  dibandingkan akibat gangguan organogenesis. Destruksi pada jaringan terjadi akibat kerusakan yang dimediasi oleh virus atau akibat respon imunitas seluler tubuh penderita terhadap infeksi  CCMV.  CMV  memiliki  kemampuan  untuk menginfeksi  berbagai  jenis  sel  seperti  sel  fibroblas, 8,12 makrofag, epitel, endotel, dan sel-sel otot. Penyebaran CMV  dari  ibu  hamil  ke  janinnya  melalui  plasenta,  dan menyebar secara hematogen. CMV masuk koklea melalui stria vaskularis dan menimbulkan labirintitis. Inflamasi pada koklea kadang terjadi secara kronik dan dapat aktif sampai  anak  menginjak  usia  sekolah,  sehingga  hal  ini menjelaskan  mengapa  terdapat  anak  dengan  infeksi 13 CCMV mengalami KPSN yang progresif.  Teissier et al. (2011)  yang  meneliti  enam  janin  hasil  aborsi  yang terinfeksi  CMV  mendapatkan  adanya  lesi  pada  koklea yang  dominan  pada  skala  media,  lesi  pada  lapisan  sel marginal  di  stria  vaskularis,  perubahan  permeabilitas membran  Reissner,  dan  reaksi  inflamasi  difus  pada organon korti. Mekanisme utama terjadinya KPSN yang diajukan  oleh  Teisser  et  al.  berdasarkan  hasil penelitiannya  adalah  adanya  perubahan  homeostasis kadar kalium akibat kerusakan pada stria vaskularis atau membran  Reissner  dengan  kerusakan  sekunder  pada organon  korti.  Keparahan  dan  lamanya  disregulasi kalium  di  kompartemen  endolimfe  berpengaruh 16 terhadap kejadian kurang pendengaran.
Diagnosis  infeksi  CCMV  dapat  ditegakkan  bila didapatkan  bukti  adanya  CMV  di  tubuh  bayi  sebelum usia  3  minggu,13  atau  kepustakaan  lain  menyebutkan 12 sebelum  usia  2  minggu.   Bukti-bukti  tersebut  adalah isolasi  virus  dari  material  urin  atau  saliva,  identifikasi DNA CMV (dari material urin, saliva, darah, atau cairan serebrospinal), atau deteksi antigen terhadap CMV (IgM 12,13 anti  CMV)  dalam  darah. Kasus  ini  pasien  datang
sudah  berumur  4  tahun,  sehingga  walaupun  hasil pemeriksaan serologis terhadap CMV (baik IgG dan IgM) positif  namun  tidak  dapat  menegakkan  apakah  infeksi CMV  terjadi  secara  kongenital.  Manifestasi  klinis  yang terjadi pada pasien antara lain lahir prematur, defek pada mata, riwayat kejang, dan KPSN masih bisa kita curigai sebagai  infeksi  CCMV.  Pemeriksaan  lain  yang  bisa mendukung  kecurigaan  CCMV  adalah  pemeriksaan aviditas  IgG  anti  CMV,  dimana  bila  aviditasnya  >65% menandakan  infeksi  CMV  yang  telah  lama  sedangkan bila aviditas <50% menandakan infeksi CMV yang terjadi 17 masih baru.  Pemeriksaan aviditas IgG anti CMV belum kami  lakukan  karena  pertimbangan  biaya  dan penanganan yang sama.
Terapi  untuk  infeksi  CMV  secara  umum  adalah 8 antiviral  gansiklovir,  famsiklovir,  dan  sidofovir. Gansiklovir  dan  turunannya,  valgansiklovir  per  oral, telah  diterima  sebagai  terapi  standard  untuk  infeksi CCMV.  Gansiklovir  diberikan  secara  intravena  dengan dosis  6  mg/kgBB  setiap  12  jam  selama  6  minggu. Valgansiklovir  per  oral  diberikan  dengan  dosis  15 mg/kgBB  setiap  12  jam  selama  6  minggu  memberikan efektifitas  terapi  yang  sama  dengan  pemberian 14 gansiklovir.   Kasus  ini  rencana  akan  diberikan valgansiklovir dengan dosis 2x185 mg selama 6 minggu. Pertimbangan  pemberian  antiviral  pada  pasien  ini karena  infeksi  CMV  masih  berjalan  aktif  dan  untuk mencegah  perkembangan  gangguan  pada  sistem  saraf lainnya  (defek  pada  mata  dan  gangguan  neurologis), walaupun kemungkinan besar tidak akan memperbaiki fungsi  pendengarannya.  Pemberian  gansiklovir  dan valgansiklovir  pada  infeksi  CCMV  dengan  gejala (simptomatik)  telah  disetujui  oleh  para  ahli,  namun pemberiannya pada infeksi CCMV asimptomatik masih kontroversial  walaupun  beberapa  penelitian  berhasil
Gambar 5. Gambaran lesi di koklea akibat infeksi CCMV. (a) Skala media memperlihatkan sel sitomegali dengan badan inklusi CMV yang khas di membran Reissner (anak panah). (b) Pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan sekelompok limfosit CD8 yang mengelilingi sel sitomegali di stria vaskularis (anak panah).
Tuli Kongenital Diduga Akibat Infeksi Rubela dan Sitomegalovirus
mendapatkan  efek  preventif  dan  perbaikan  dari gangguan di sistem saraf. Ciftdogan (2011) melaporkan pemberian  kombinasi  gansiklovir  dan  valgansiklovir pada  bayi  usia  15  hari  penderita  infeksi  CCMV asimptomatik dengan KPSN bilateral, dan mendapatkan perbaikan  pendengaran  setelah  dievaluasi  selama  satu 17 tahun.
Kasus ini pasien datang saat periksa sudah berusia 4 tahun, sehingga sulit untuk menegakkan apakah KPSN disebabkan  oleh  infeksi  rubela  kongenital  dan  CCMV. Diagnosis  CRS  hanya  dapat  ditegakkan  sampai  tahap propable, tidak terkonfirmasi. Infeksi CCMV pada kasus ini hanya bisa diduga namun tidak dapat ditegakkan.

## SIMPULAN
Telah  dilaporkan  seorang  perempuan  4  tahun  dengan diagnosis tuli kongenital diduga disebabkan oleh infeksi rubela  kongenital  dan  infeksi  CCMV.  Diagnosis  CRS hanya  bisa  menegakkan  sampai  tahap probable ,  tidak terkonfirmasi, berdasarkan tanda klinis yang ditemukan pada pasien sejak lahir (KPSN dan glaukoma kongenital). Tuli  kongenital  juga  diduga  akibat  infeksi  CCMV. Dugaan  tuli  kongenital  akibat  infeksi  CCMV  karena tanda-tanda kelahiran prematur, defek pada mata, dan riwayat  kejang.  Penyebab  CRS  dan  infeksi  CMV kongenital  tidak  dapat  terkonfirmasi  karena  pasien datang  sudah  berumur  4  tahun.  Infeksi  CMV  akuisita jarang menimbulkan KPSN. Penatalaksanaan pada kasus ini  meliputi  terapi  medikamentosa  dan  terapi  wicara untuk habilitasi komunikasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Soetjipto  D.  Tuli  kongenital.  Jakarta:  Komnas  PGPKT;  2007 [ c i t e d   2 0 1 3   J a n u a r y   2 8 ] ;   A v a i l a b l e   f r o m : http:/www.ketulian.com/v1/web/index.php?to=article&id =14.
2. Nelson  HD,  Bougatsos  C,  Nygren  P.  Universal  newborn hearing  screening:  Systematic  review  to  update  the  2001  US preventive  services  task  force  recommendation.  Pediatrics. 2008;122(1).
3. Sirlan F, Suwento R. Hasil survei kesehatan indera penglihatan dan pendengaran 1994–1996. Jakarta: Depkes RI; 1998.
4. Blacklow  NR,  Gershon  A.  Rubeola,  rubella,  mumps,  and parvovirus infections In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's manual of  medicine  16  ed.  New  York:  McGraw-Hill  Medical Publishing; 2005. p. 539–41.
5. Banatvala JE, Brown DWG. Rubella. Lancet 2004;363:1127–37.
6. Hirsch MS, Cohen JI. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's manual of medicine. 16  ed.  New  York  McGraw-Hill  Medical  Publishing;  2005.  p. 529–31.
7. Ross  DS,  Fowler  KB.  Cytomegalovirus:  A  major  cause  of hearing loss in children. The ASHA Leader. 2008.
8. Vallely  PJ,  Klapper  PE,  Cleator  GM.  Infectious  causes  of paediatric  hearing  impairment.  In:  Newton  VE,  editor. Paediatric audiological medicine. London: Whurr Publishers; 2002. p. 186–91.
9. McLean  H,  Redd  S,  Abernathy  E,  Icenogle  J,  Wallace  G. Congenital rubella syndrome. In: CDC, editor. Manual for the surveillance  of  vaccine-preventable  diseases.  5  ed.  Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2012.
10. Bhandary  SK,  Shenoy  MS,  Bhat  VS,  Shenoy  V.  Congenital rubella  syndrome:  It  still  exists  in  India.  J  Clin  Diag  Res. 2012;6(2):301–2.
11. Surveillance  of  CRS.  In:  Cutts  FT,  Best  J,  Siqueira  MM, Engstrom K, Robertson SE, editors. Guidelines for surveillance of  congenital  rubella  syndrome  and  rubella.  Geneva:  World Health Organization; 1999. p. 15–6.
12. Elliott SP. Congenital cytomegalovirus infection: An overview. Infect Disord Drug Targ. 2011;11:432–6.
13. Buonsenso D, Serranti D, Gargiullo L, Ceccarelli M. Congenital cytomegalovirus  infection:  Current  strategies  and  future perspectives. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16:919–35.
14. Lombardi  G,  Garofoli  F,  Stronati  M.  Congenital cytomegalovirus infection: Treatment, sequelae and follow-up. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23(S3):458.
15. Foulon I, Naessens A, Foulon W, Casteels A, Gordts F. Hearing loss in  children with  congenital  cytomegalovirus infection  in relation  to  the  maternal  trimester  in  which  the  maternal primary infection occurred. Pediatrics. 2008;122:e1123–e7.
16. Teissier  N,  Delezoide  AL,  Mas  AE,  Khung-Savatovsky  S, Bessieres  B,  Nardelli  J,  et  al.  Inner  ear  lesions  in  congenital cytomegalovirus  infection  of  human  fetuses.  Acta Neuropathol. 2011;122:763–74.
17. Ciftdogan DY, Vardar F. Effect on hearing of oral valganciclovir for asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Trop Ped. 2011;57(2):132-4.